Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand [1 ed.] 978-90-368-0746-3, 978-90-368-0747-0 [PDF]

Dit praktijkgerichte boek besteedt uitgebreid aandacht aan de diagnostiek en behandeling van veel voorkomende blessures

163 22 6MB

Dutch Pages 143 [142] Year 2015

Report DMCA / Copyright

DOWNLOAD PDF FILE

Table of contents :
Front Matter....Pages I-XI
Inleiding....Pages 1-2
Een 40–jarige man met hevige pijn ter hoogte van het distale deel van de bovenarm bij een worp tijdens honkbal....Pages 3-7
Een 51–jarige vrouw met geleidelijk ontstane pijn aan de laterale zijde van de elleboog, ten gevolge van tennis....Pages 9-15
Laterale elleboogpijn bij een 30-jarige powerlifter....Pages 17-20
Een voetballer die zijn elleboog luxeert door een ongelukkige val op het veld....Pages 21-24
Een 62-jarige golfer met laterale elleboogpijn slaat met zijn golfclub in de grond....Pages 25-34
Een 14-jarige judoka valt op haar linkerelleboog en is niet meer in staat verder te sporten....Pages 35-39
Mediale elleboogpijn, acuut ontstaan tijdens speerwerpen....Pages 41-46
Zeer geleidelijk ontstane eindstandige extensiebeperking van de ellebogen bij een 42-jarige bankdrukker....Pages 47-52
Geschiedenis van een tennisspeelster met elleboogklachten die op haar veertiende jaar ontstonden, met een follow-up tot haar dertigste jaar....Pages 53-59
Geleidelijk toenemende pijn in de rechteronderarm tijdens motorracen....Pages 61-66
Pijn aan de dorsoradiale zijde van de onderarm, vlak boven de pols, ontstaan na een roeiwedstrijd....Pages 67-72
Een 47-jarige man met aanhoudende pijn in de linkerelleboog na een val van de mountainbike....Pages 73-80
Chronische polsklachten bij een 27–jarige hockeyer....Pages 81-88
Pijn en zwelling van de duim na een val op de skipiste....Pages 89-95
Een 49-jarige mountainbiker met kramp en controleverlies in beide handen....Pages 97-105
Een 22-jarige rugbyer die tijdens een wedstrijd zijn vingertop blesseert....Pages 107-111
Addendum: jersey finger....Pages 113-123
Pijn in de ringvinger bij een 23-jarige jongen, acuut ontstaan tijdens het klimmen in een boulderhal....Pages 125-131
Back Matter....Pages 133-143

Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand [1 ed.]
 978-90-368-0746-3, 978-90-368-0747-0 [PDF]

  • 0 0 0
  • Gefällt Ihnen dieses papier und der download? Sie können Ihre eigene PDF-Datei in wenigen Minuten kostenlos online veröffentlichen! Anmelden
Datei wird geladen, bitte warten...
Zitiervorschau

Koos van Nugteren Dos Winkel Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand

Redactie: Koos van Nugteren Dos Winkel

Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand Met bijdragen van: Patty Joldersma Peter Mijts Rogier van Riet Willeke Trompers Frederik Verstreken

Houten 2015

ISBN 978-90-368-0746-3    © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 894 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Inhoud 1  Inleiding���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  1

Koos van Nugteren en Dos Winkel 2  Een 40–jarige man met hevige pijn ter hoogte van het distale deel van de bovenarm bij een worp tijdens honkbal ���������������������������������������������������������������������������  3

Dos Winkel 2.1  Interpretatie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  4 2.2  Inspectie�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  4 2.3  Palpatie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5 2.4  Functieonderzoek�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5 2.5  Interpretatie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5 2.6  Aanvullend onderzoek �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5 2.7  Bespreking�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  5 2.8  Therapie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  7 3  Een 51–jarige vrouw met geleidelijk ontstane pijn aan de laterale zijde van de elleboog, ten gevolge van tennis�������������������������������������������������������������������������������������������  9

Dos Winkel en Koos van Nugteren 3.1  Inspectie�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  10 3.2  Algemene palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  10 3.3  Functieonderzoek�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  10 3.4  Interpretatie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  10 3.5  Specifieke palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  10 3.6  Therapie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  12 3.7  Follow-up ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  12 3.8  Bespreking�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  14 Literatuur ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  15

Laterale elleboogpijn bij een 30-jarige powerlifter����������������������������������������������������������  17 4  Koos van Nugteren 4.1  Inspectie�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  18 4.2  Algemene palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  18 4.3  Functieonderzoek�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  18 4.4  Interpretatie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  18 4.5  Aanvullend klinisch onderzoek���������������������������������������������������������������������������������������������������������������  19 4.6  Specifieke palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  19 4.7  Interpretatie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  19 4.8  Therapie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  20 4.9  Follow-up ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  20

Literatuur ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  20 5  Een voetballer die zijn elleboog luxeert door een ongelukkige val op het veld���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  21

Rogier van Riet 5.1  Therapie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  22

VI

Inhoud

5.2  Revalidatie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  22 5.3  Follow-up ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  24 Literatuur ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  24 6  Een 62-jarige golfer met laterale elleboogpijn slaat met zijn golfclub in de grond���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  25

Rogier van Riet en Koos van Nugteren 6.1  Inspectie en algemene palpatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������  26 6.2  Functieonderzoek�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  26 Interpretatie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  26 6.3  6.4  Specifieke palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  26 6.5  Therapie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  27 6.6  Follow-up ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  27 6.7  Inspectie en algemene palpatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������  27 6.8  Functieonderzoek�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  27 6.9  Interpretatie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  28 6.10  Aanvullend onderzoek �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  29 6.11  Interpretatie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  29 6.12  Therapie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  33 6.13  Revalidatie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  33 Literatuur ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  34 7  Een 14-jarige judoka valt op haar linkerelleboog en is niet meer in staat verder te sporten �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  35

Rogier van Riet 7.1  Inspectie en algemene palpatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������  36 7.2  Functieonderzoek�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  36 7.3  Aanvullend onderzoek �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  36 7.4  Therapie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  36 7.5  Follow-up ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  38 Bespreking�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  38 7.6  8  Mediale elleboogpijn, acuut ontstaan tijdens speerwerpen �������������������������������������  41

Rogier van Riet 8.1  Inspectie en algemene palpatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������  42 8.2  Functieonderzoek�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  42 8.3  Specifieke palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  42 8.4  Aanvullend onderzoek �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  42 8.5  Therapie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  43 8.6  Follow-up ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  44 8.7  Bespreking�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  44

Literatuur ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  46 9  Zeer geleidelijk ontstane eindstandige extensiebeperking van de ellebogen bij een 42-jarige bankdrukker���������������������������������������������������������������������������������  47

Koos van Nugteren 9.1  Inspectie en algemene palpatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������  48 9.2  Functieonderzoek�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  48

VII

Inhoud

Specifieke palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  48 9.3  9.4  Interpretatie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  50 9.5  Aanvullend onderzoek �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  50 9.6  Therapie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  51 9.7  Follow-up ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  51 9.8  Bespreking�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  52 Literatuur ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  52 10  Geschiedenis van een tennisspeelster met elleboogklachten die op haar veertiende jaar ontstonden, met een follow-up tot haar dertigste jaar �������������  53

Dos Winkel 10.1  Beeldvormend onderzoek�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  54 10.2  Therapie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  54 10.3  Follow-up ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  54 10.4  Bespreking�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  57 Literatuur ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  59 11  Geleidelijk toenemende pijn in de rechteronderarm tijdens motorracen���������  61

Koos van Nugteren 11.1  Inspectie en algemene palpatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������  62 11.2  Functieonderzoek�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  62 11.3  Specifieke palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  62 11.4  Interpretatie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  62 11.5  Aanvullend onderzoek �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  63 11.6  Therapie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  63 11.7  Follow-up ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  63 11.8  Bespreking�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  63 Literatuur ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  65 12  Pijn aan de dorsoradiale zijde van de onderarm, vlak boven de pols, ontstaan na een roeiwedstrijd���������������������������������������������������������������������������������������������������������  67

Willeke Trompers en Koos van Nugteren 12.1  Inspectie�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  68 12.2  Algemene palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  68 12.3  Functieonderzoek�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  68 12.4  Specifieke palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  69 12.5  Therapie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  70 12.6  Bespreking�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  71 Literatuur ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  72 13  Een 47-jarige man met aanhoudende pijn in de linkerelleboog na een val

van de mountainbike�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  73 Koos van Nugteren, Peter Mijts en Rogier van Riet 13.1  Algemene palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  74 13.2  Functieonderzoek�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  74 13.3  Specifieke palpatie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  74 Interpretatie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  74 13.4  13.5  Aanvullend onderzoek �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  75

VIII

Inhoud

13.6  Verder verloop ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 75 13.7  Aanvullend onderzoek ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 75 13.8  Therapie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 77 13.9  Follow-up ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 78 13.10  Bespreking����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 79 13.11  Klinisch onderzoek������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 80 14  Chronische polsklachten bij een 27–jarige hockeyer����������������������������������������������������� 81

Koos van Nugteren en Dos Winkel 14.1  Inspectie en algemene palpatie ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 82 14.2  Functieonderzoek��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 82 14.3  Specifieke palpatie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 82 14.4  Interpretatie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 82 14.5  Aanvullend onderzoek ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 85 14.6  Therapie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 86 14.7  Follow-up ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 86 14.8  Bespreking����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 87 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 88 15  Pijn en zwelling van de duim na een val op de skipiste ����������������������������������������������� 89

Frederik Verstreken 15.1  Inspectie en algemene palpatie ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 90 15.2  Beeldvormend onderzoek����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 90 15.3  Functieonderzoek����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   90 15.4  Interpretatie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 90 15.5  Specifieke palpatie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 93 15.6  Therapie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 93 15.7  Revalidatie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 93 15.8  Bespreking����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 94 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 95

E en 49-jarige mountainbiker met kramp en controleverlies in 16  beide handen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 97 Koos van Nugteren 16.1  Inspectie en palpatie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   98 16.2  Functieonderzoek����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   98 16.3  Interpretatie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   98 16.4  Aanvullend onderzoek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   99 16.5  Therapie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 100 16.6  Bespreking����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 101 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 105 17  Een 22-jarige rugbyer die tijdens een wedstrijd zijn vingertop blesseert ������� 107

Patty Joldersma 17.1  Inspectie��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 108 17.2  Palpatie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 108 Functieonderzoek��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 108 17.3  17.4  Interpretatie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 108

IX

Inhoud

Aanvullend onderzoek ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 109 17.5  17.6  Therapie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 110 17.7 Follow-up �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 111 18  Addendum: jersey finger������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 113

Patty Joldersma 18.1  Inleiding ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 114 18.2 Anatomie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 114 18.3  Etiologie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 114 Classificatie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 117 18.4  18.5  Diagnostiek��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 117 18.6  Therapie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 119 18.7  Postoperatieve complicaties ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 122 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 123 19  Pijn in de ringvinger bij een 23-jarige jongen, acuut ontstaan tijdens het klimmen in een boulderhal ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 125

Koos van Nugteren 19.1  Inspectie en algemene palpatie ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 126 19.2  Functieonderzoek��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 126 19.3  Palpatie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 126 19.4  Interpretatie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 126 19.5  Therapie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 128 19.6  Bespreking����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 128 Literatuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 131

Bijlagen

Bijlage 1 De tenniselleboog: oefenprogramma���������������������������������������������������������������������� 135



Verwijzingen naar eerder verschenen Orthopedische casuïstiek ����������������������������� 139



Register ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 141

XI

Lijst van auteurs Patty Joldersma, fysiotherapeut en fitnessinstructeur. Gespecialiseerd in handrevalidatie. Werkzaam in een particuliere praktijk te Nijmegen. Peter Mijts, geriatriefysiotherapeut. Werkzaam in een fysiotherapiepraktijk te Nijmegen. Koos van Nugteren, fysiotherapeut. Specialisatie: orthopedische aandoeningen. Werkzaam in een particuliere praktijk te Nijmegen. Prof. dr. Rogier van Riet, orthopedisch chirurg. Specialisatie: elleboogchirurgie. Verbonden aan het AZ Monica te Deurne en de Université Libre de Bruxelles, Brussel, België. MSc. Willeke Trompers, bewegingswetenschapper en fysiotherapeut. Werkzaam bij Stichting Zorgcentra Rivierenland te Tiel. Dr. Frederik Verstreken, orthopedisch chirurg. Specialisatie: hand, pols en voet. Verbonden aan het O.L.V. Ziekenhuis Middellares te Deurne-Antwerpen en het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Dos Winkel, orthopedisch fysiotherapeut. Oprichter van de International Academy of Orthopaedic Medicine, waarvan hij van 1978 tot maart 2005 president was.

1

Inleiding Koos van Nugteren en Dos Winkel

Introductie Dit hoofdstuk vormt een korte inleiding op het boek en beschrijft kort de risico’s op het krijgen van sportblessures van arm en hand.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_1, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

1

2

1

Hoofdstuk 1 • Inleiding

Voor veel mensen is sport onderdeel geworden van het dagelijks leven. Sporten heeft veel voordelen: fysieke inspanning vormt een goede compensatie voor een passieve leefstijl. Daar staat echter tegenover dat in bepaalde takken van sport gemakkelijk blessures ontstaan. Acute letsels van arm en hand ontstaan onder andere bij sporten waarbij risico op vallen bestaat en de arm probeert de val op te vangen. Minder acute blessures ontstaan door sportactiviteiten waarbij de arm langdurig en/of zwaar belast wordt zoals bij roeien, turnen, tennis, krachtsport en dergelijke. Dit boek beschrijft orthopedische casuïstiek van veelvoorkomende sportblessures van arm en hand.1

1

Sportblessures van de onderste extremiteit en sportblessures van de schouder zijn beschreven in eerder verschenen uitgaven in de serie Orthopedische Casuïstiek.

3

Een 40–jarige man met hevige pijn ter hoogte van het distale deel van de bovenarm bij een worp tijdens honkbal Dos Winkel

Introductie Sporten waarbij men met maximale kracht een bal moet werpen of slaan, zijn riskant voor diverse anatomische structuren in schouder en elleboog. Er worden enorme krachten gegenereerd die – bij een slechte techniek of bij onvoldoende sterkte van het weefsel – letsel kunnen veroorzaken in spier, pees, ligament of zelfs bot. De eerste casus gaat over een honkballer met acute pijn in het distale deel van de bovenarm, ontstaan tijdens het werpen van een bal. Ondanks hevige pijn gedurende de eerste zeven weken na het trauma is nog steeds niet duidelijk wat er aan de hand is. Uiteindelijk wordt het letsel toch gevonden: de diagnose is zeer verrassend.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_2, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

2

4

2

Hoofdstuk 2 • Een 40–jarige man met hevige pijn ter hoogte van het distale deel van …

>> Tijdens het werpen van een honkbal voelde een zeer musculaire 40–jarige man, die al jaren honkbal speelde, een hevige pijn in het distale deel van zijn bovenarm. De arm werd vrijwel direct dik en de pijn was zo hevig, dat hij naar het ziekenhuis ging. De dienstdoende arts vermoedde een spierscheur van de biceps, maar met het oog op de hevige pijn liet hij toch maar een röntgenfoto maken, die echter negatief was. De patiënt kreeg pijnstillers mee naar huis. Omdat enkele dagen later de pijn nog nauwelijks was verminderd, bezocht de patiënt zijn eigen huisarts die, gezien het inmiddels grote hematoom dat ontstaan was, vermoedde dat de elleboog uit de kom was geweest. De huisarts verwees de patiënt naar de fysiotherapeut. De fysiotherapeute kon aanvankelijk niet veel meer doen dan voorzichtige effleurages geven. Oefenen was onmogelijk, aangezien elke beweging zeer pijnlijk was. Na enkele weken was een normaal functieonderzoek wegens de pijn nog altijd niet mogelijk. Zes weken na het ontstaan van de klachten was de elleboogfunctie enigszins hersteld, maar elke poging tot wat grotere inspanning werd direct afgestraft door pijn. Zeven weken na het trauma werd de patiënt voorgesteld op het wekelijkse problemenspreekuur. zz Status praesens

Zodra de patiënt zijn spieren aanspant, komt de pijn op. In rust is er geen pijn (meer). Zodra de activiteit gestaakt wordt, verdwijnt ook de pijn. 2.1 Interpretatie

Het klachtenpatroon doet niet denken aan een totale peesruptuur, omdat de hevige pijn nog lang na de traumatische worp werd gevoeld. Het is mogelijk dat de grote bloeduitstorting deze pijn veroorzaakte, maar aan de andere kant is er nu, zeven weken later, nog altijd veel pijn tijdens bewegen. Een partiële ruptuur is mogelijk ook een optie, maar dan zou er ook ná inspanning nog enige tijd pijn moeten blijven. De klachten doen nog het meest denken aan een compartimentsyndroom: hierbij neemt de pijn tijdens beweging toe en vermindert direct nadat de activiteit is gestopt. Een compartimentsyndroom ontstaat als gevolg van verhoogde druk in een spierloge of -compartiment. Oorzaken kunnen zijn: bloeding, ontsteking, verkalking, tumor enzovoort. In dit geval is misschien de ernstige bloeding verantwoordelijk voor de klachten. Nog weer een andere mogelijkheid is myositis ossificans als eventueel gevolg van een ruptuur van de m. brachialis. Daarbij is behalve het functieonderzoek eveneens röntgenonderzoek geïndiceerd. 2.2 Inspectie

De arm is duidelijk dikker dan de niet-aangedane arm. De patiënt is rechtshandig en speelt al jaren honkbal en daarom is deze bevinding misschien niet relevant.

2.7 • Bespreking

2.3 Palpatie

In het bijzonder de flexoren van de elleboog zijn harder dan de zeer soepele spieren van de (niet-aangedane) linkerarm. 2.4 Functieonderzoek

Flexie van de elleboog is zowel actief als passief ongeveer 30° beperkt; extensie eveneens ongeveer 30°. De rotaties zijn vrij. Voor zover dit kan worden onderzocht, lijkt de elleboog stabiel te zijn. De weerstandstests zijn negatief en zelfs de kracht lijkt behoorlijk. 2.5 Interpretatie

Dit is niet het typische capsulaire patroon van de elleboog dat men verwacht na een luxatie. Het beeld past eerder bij myositis ossificans, waarbij ook meestal het onderzoek tegen weerstand negatief is. Er worden opnieuw röntgenfoto’s gemaakt om myositis ossificans te bevestigen of uit te sluiten. 2.6 Aanvullend onderzoek

De röntgenfoto toont een grote – onverwachte en onaangename – verrassing: er blijkt sprake te zijn van een grote spiraalfractuur van de humerus met lichte verplaatsing en hoekstand (.  figuur 2.1). Op de eerste röntgenopname was hiervan niets te zien! De verplaatsing moet dus later zijn opgetreden. Diagnose

Grote spiraalfractuur van de humerus als gevolg van een worp tijdens honkbal.

2.7 Bespreking

Wanneer een krachtig gebouwde en ervaren honkbalspeler tijdens het (niet eens geforceerd) werpen een fractuur van de humerus oploopt, dient dit te worden beschouwd als een spontane fractuur. Dat wil zeggen dat er een pathologische verzwakking van het bot bestaat in de vorm van bijvoorbeeld een botcyste, tumor of fibreuze dysplasie. Verder onderzoek in de zin van beeldvorming zoals CT-scan en bloedonderzoek is dan aangewezen. Deze onderzoeken hebben echter niets opgeleverd, zodat de verklaring van dit probleem onduidelijk blijft.

5

2

6

Hoofdstuk 2 • Een 40–jarige man met hevige pijn ter hoogte van het distale deel van …

2

. Figuur 2.1  Conventionele röntgenopname toont een grote spiraalfractuur van de humerus, met lichte verplaatsing en hoekstand.

. Figuur 2.2  Deze röntgenopname toont de situatie drie weken na constatering van de fractuur.

2.8 • Therapie

. Figuur 2.3  Deze röntgenopname toont de situatie zes weken na constatering van de fractuur.

. Figuur 2.4  Deze röntgenopname toont de situatie elf weken na constatering van de fractuur. Er is een behoorlijke consolidatie opgetreden.

2.8 Therapie

Men nam een afwachtende houding aan en besloot de situatie eens per maand röntgenologisch te evalueren, (. figuur 2.2, . figuur 2.3 en . figuur 2.4) tonen de röntgenfoto’s na drie weken, zes weken en elf weken. Gedurende deze periode werd de patiënt fysiotherapeutisch begeleid met oefeningen binnen de pijngrens en doorbloedingstimulerende maatregelen. De consolidatie verliep voorspoedig en de patiënt is drie maanden na het constateren van de fractuur geheel klachtenvrij en kan weer vrij zwaar werk verrichten. Hij heeft nog geen honkbal gespeeld.

7

2

9

Een 51–jarige vrouw met geleidelijk ontstane pijn aan de laterale zijde van de elleboog, ten gevolge van tennis Dos Winkel en Koos van Nugteren

Introductie Het klassieke verhaal van een 51-jarige vrouw met elleboogpijn ontstaan door tennis. De casus wordt gevolgd door de laatste stand van zaken voor wat de therapie bij een tenniselleboog betreft. Moet je nu wel of niet – excentrische – spierversterkende oefeningen geven?

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_3, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

3

10

3

Hoofdstuk 3 • Een 51–jarige vrouw met geleidelijk ontstane pijn aan de laterale zijde …

>> Al snel nadat een 51-jarige vrouw met tennissen was begonnen (nu een half jaar geleden), kreeg zij last van haar rechterelleboog. De pijn werd bij alle slagen gevoeld, maar ook ná het tennissen had zij vaak nog lang pijn (. tabel 3.1). Zij bezocht hiervoor de huisarts, die haar direct naar een fysiotherapeut verwees. Deze behandelde haar met ‘rust’ (niet tennissen), dwarse fricties, rekkingsoefeningen en een tenniselleboogbandage. De klachten verbeterden hierdoor snel, maar kwamen weer terug toen zij na twee maanden weer begon te tennissen. De patiënte besloot toen zelf met tennissen te stoppen. zz Status praesens

Momenteel heeft zij weinig last. Met de speciale bandage kan zij haar huishouden redelijk doen. ’s Morgens is haar arm erg stijf, maar de rekkingsoefeningen die zij dan uitvoert, geven snel verbetering. Zij vindt het wel erg jammer dat zij niet meer kan tennissen, maar heeft zich daar eigenlijk al bij neergelegd. 3.1 Inspectie

Geen bijzonderheden, met name geen zichtbare zwelling. 3.2 Algemene palpatie

Normale lokale huidtemperatuur. 3.3 Functieonderzoek

Alleen extensie en radiale abductie van de pols tegen weerstand zijn pijnlijk. 3.4 Interpretatie

De patiënte heeft waarschijnlijk een klassieke tenniselleboog, die in dit geval ontstaan is door tennis. 3.5 Specifieke palpatie

Nauwkeurige palpatie (. figuur 3.1) bevestigt de vermoedelijke diagnose: er is sterke drukpijn ter hoogte van de aanhechting van de m. extensor carpi radialis brevis aan het anterieure aspect van de laterale epicondyl. Diagnose

Tenniselleboog.

3.5 • Specifieke palpatie

. Tabel 3.1  Stadia van tendopathie. Stadium 1

Lichte pijn na inspanning die gewoonlijk na enkele uren weer verdwijnt.

Stadium 2

Matige pijn aan het begin en na inspanning. Klachten blijven langer aanwezig.

Stadium 3

Pijn aan het begin van inspanning die wel minder wordt tijdens inspanning, maar niet geheel verdwijnt. Na sporten kan de pijn dagen aanhouden.

Stadium 4

De pijn die tijdens inspanning optreedt, is zo ernstig, dat de sport- of werkprestatie eronder te lijden heeft.

Stadium 5

De pijn is blijvend aanwezig, ook in rust.

Stadium 6

Ruptuur. Dit stadium is arbitrair, omdat een peesruptuur vaak ontstaat zonder voorafgaande klachten.

. Figuur 3.1  Palpatie van de laterale epicondyl van de elleboog, de origo van de m. extensor carpi radialis brevis.

Terminologie De terminologie voor een tenniselleboog (of tennisarm) is zeer divers. Vaak wordt nog gesproken van een epicondylitis, een verwarrende term omdat de uitgang ‘itis’ een inflammatie suggereert. Er is echter zelden sprake van inflammatie. Wel vindt men bij histologisch onderzoek tekenen van degeneratie ofwel tendinose. Daarom wordt tegenwoordig steeds vaker de term epicondylose of epicondylalgia gebruikt.

11

3

12

Hoofdstuk 3 • Een 51–jarige vrouw met geleidelijk ontstane pijn aan de laterale zijde …

3.6 Therapie Krachttraining en rekken

3

De maat van het racket

Techniek

De conservatieve therapie voor een tenniselleboog is excentrische krachttraining (.  figuur 3.2) in combinatie met rekken van de polsextensoren (.  figuur 3.3).[1] De krachttraining gebeurt bij voorkeur excentrisch omdat er dan meer kracht kan worden gegenereerd door de onderarmextensoren. Doel hiervan is de peescellen aan te zetten tot nieuwvorming van collageen: de kwaliteit van de pees wordt hierdoor beter. De krachttraining wordt uitgevoerd in – bij voorkeur – vier series van vijftien herhalingen, minimaal twee keer per dag. Tussen de series in kan men de onderarmextensoren rekken. Dit oefenprogramma duurt drie maanden. Tennis is alleen toegestaan als de patiënt tijdens het sporten de techniek niet hoeft aan te passen vanwege de pijn. In de praktijk betekent dit dat uitsluitend geringe pijn wordt geaccepteerd. De dikte van de grip van een tennisracket heeft invloed op de mate van kracht die de polsextensoren moeten genereren tijdens tennissen.[2] Het racket waarmee de patiënte speelde, was een oversized racket, waarvan de grip duidelijk te dun was: de vingertoppen van haar wijs- en middelvinger raakten de thenar. De afstand tussen de thenar en de vingertoppen behoort ongeveer een vingerbreedte te zijn. Verder vertelde ze dat ze vaak erg hard in de grip van het racket moest knijpen om de bal te kunnen sturen. Op mijn vraag of ze goed de bal volgde voordat ze hem sloeg, antwoordde ze dat ze dat niet zou weten. In ieder geval had nog nooit iemand haar daarop gewezen. Zij had ook nooit tennislessen genomen. Uit onderzoek is gebleken dat bij recreatieve tennissers veel grotere krachten door de onderarmmusculatuur moet worden geabsorbeerd dan bij ervaren toptennissers met een goede techniek.[3] Recreatieve tennissers krijgen dan ook veel vaker een tenniselleboog.[6] Er werd afgesproken dat de patiënte tennislessen zou nemen. Maar eerst diende zij zich een ander racket aan te schaffen en zich daarbij goed te laten adviseren. 3.7 Follow-up

De patiënte doet trouw haar excentrische krachttraining en rekkingsoefeningen. Na een maand is de pijn al wat minder en krijgt zij haar eerste tennisles. De tennistrainer besteedt daarbij veel aandacht aan het zo belangrijke oog–balcontact. Wanneer dit optimaal is, zal de bal het racket in het midden raken en zal er dus veel minder knijpkracht nodig zijn om het racket in de hand te stabiliseren. Ook zijn dan de vibraties die via de pols naar de elleboog worden geleid aanzienlijk minder. Hoewel de elleboog nog iets gevoelig blijft, kan de patiënte haar tennislessen tweemaal per week voortzetten. De klachten zijn na drie maanden volledig verdwenen. Zij gebruikt dan nog wel de bandage, hoewel dat – medisch gezien – eigenlijk niet nodig is, maar het geeft haar een zeker gevoel.

3.7 • Follow-up

. Figuur 3.2  Excentrische spierversterking van de polsextensoren. A: De hand van de aangedane arm wordt met dumbell naar boven getild door de contralaterale hand. B: De hand wordt op eigen kracht rustig, in ongeveer twee seconden, naar beneden bewogen: hierbij contraheren de polsextensoren excentrisch.

. Figuur 3.3  Eenvoudige methode om de polsextensoren te rekken: extensie en pronatie van de elleboog in combinatie met palmairflexie van de pols.

Excentrisch spierversterken: stand van zaken Culinane et al. (2014)[4] onderzochten of excentrisch spierversterken zinvol is bij patiënten met een tenniselleboog. Zij gebruikten daarvoor een selectie van twaalf wetenschappelijke publicaties. Elf publicaties toonden verbetering in pijn, functie en knijpkracht bij de patiëntengroepen die behandeld waren met

13

3

14

Hoofdstuk 3 • Een 51–jarige vrouw met geleidelijk ontstane pijn aan de laterale zijde …

excentrische spierversterking. Eén publicatie van relatief lage kwaliteit toonde geen significante verbetering. Conclusie van de auteurs: Excentrisch spierversterken hoort deel uit te maken van de therapie bij patiënten met een tenniselleboog. Verhoging van de belasting gedurende de drie maanden training en therapietrouw zijn hierbij belangrijk. Dit is nodig om de pees de noodzakelijke stimulus te geven om gezond collageen aan te maken.[5] Therapietrouw blijkt daarbij zeer belangrijk te zijn. Als de patiënt minder oefent dan is voorgeschreven, wordt het effect snel minder. Regelmatig een controleafspraak bij de fysiotherapeut om de patiënt te stimuleren, de oefeningen te controleren en eventueel te verzwaren wordt aanbevolen; dit blijkt effectiever te zijn dan alleen huiswerkoefeningen.[1] Bij therapieresistente patiënten verdient het aanbeveling opnieuw nauwkeurig te onderzoeken of er werkelijk sprake is van een geïsoleerde tenniselleboog: de symptomen van een n. radialis-entrapment of een probleem van het radioulnaire of radiohumerale gewricht kunnen namelijk verraderlijk sterk lijken op de symptomen van een tenniselleboog.1

3

In 7 bijlage 1 staat het volledige oefenprogramma.

3.8 Bespreking Tenniselleboog en tennis

Hoewel de term ‘tenniselleboog’ suggereert dat de aandoening vooral bij tennissers voorkomt, blijkt dat circa 95% van de tennisellebogen gezien wordt bij niettennissers. Wel lopen tennissers een zeer verhoogd risico. Dat geldt vooral voor de recreatieve sporters. Ongeveer de helft van de recreatieve tennissers krijgt wel eens te maken met een tenniselleboog terwijl dit onder de toptennissers circa 13% is.[6] 3.8.1 Wel of niet injecteren met corticosteroïden?

Op korte termijn kunnen corticosteroïden wonderbaarlijk goed resultaat opleveren, op lange termijn valt het resultaat echter vaak tegen.[7,8] Vanwege dit nadelige effect op de langere termijn worden corticosteroïdinjecties sinds 2009 afgeraden in de richtlijnen van de Nederlands Huisartsen Genootschap Standaarden. Als de patiënt vooraf is geïnjecteerd met corticosteroïden, is het resultaat van excentrisch spierversterken vermoedelijk ook minder gunstig.[9] 3.8.2 Braces, dwarse fricties Braces

Het nut van tenniselleboogbandjes of een ander type brace is dubieus. Duidelijk effect kan niet goed worden aangetoond in wetenschappelijke studies.[10] Echter, als 1

Uitgebreide informatie hierover is te vinden in een eerder verschenen uitgave van Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van elleboog en onderarm.

Literatuur

een patiënt een brace als prettig ervaart tijdens het tennissen, kan het geen kwaad er een te dragen. Voor het nut van dwarse fricties, bedoeld om het gedegenereerde weefsel af te breken, bestaat geen goede wetenschappelijke onderbouwing: sommige patiënten hebben de indruk dat de situatie hierdoor juist verslechtert.[5] 3.8.3 Operatie

Soms blijft de pijn, ondanks de fysiotherapie, voortduren en wordt een operatie overwogen. Dit gebeurt pas als conservatief beleid na 6 tot 12 maanden nog steeds geen resultaat heeft opgeleverd. Een operatie bestaat uit het losmaken van de origo van de pees en/of het verwijderen van pathologisch peesweefsel. De operatie kan open, artroscopisch of percutaan gebeuren. De minder invasieve percutane en artroscopische methoden kennen een kortere revalidatietijd.[11,7] Ongeveer 80% van de geopereerde tenniselleboogpatiënten heeft baat bij een operatie. Literatuur 1.

2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

Stasinopoulos D, Stasinopoulos I, Pantelis M, Stasinopoulou K. Comparison of effects of a home exercise programme and a supervised exercise programme for the management of lateral elbow tendinopathy. Br J Sports Med. 2010 Jun;44(8):579-83. Rossi J, Vigouroux L, Barla C, Berton E. Potential effects of racket grip size on lateral epicondylalgy risks. Scand J Med Sci Sports. 2014 Mar;20. Wei SH, Chiang JY, Shiang TY, Chang HY. Comparison of shock transmission and forearm electromyography between experienced and recreational tennis players during backhand strokes. Clin J Sport Med. 2006 Mar;16(2):129-35. Cullinane FL, Boocock MG, Trevelyan FC. Is eccentric exercise an effective treatment for lateral epicondylitis? A systematic review. Clin Rehabil. 2014 Jan;28(1):3-19. Nimgade A, Sullivan M, Goldman R. Physiotherapy, steroid injections, or rest for lateral epicondylosis? What the evidence suggests. Pain Pract. 2005 Sep;5(3):203-15. Hutson M, Speed C. Sports injuries. New York: Oxford University Press, 2011. Solveborn SA, Buch F, Mallmin H, Adalberth G. Cortisone injection with anesthetic additives for radial epicondylalgia (tennis elbow). Clin Orthop. 1995;(316):99-105. Eygendaal D. The elbow. The treatment of basic elbow pathology. Nieuwegein: Arko Sports Media, 2009. Svernlöv B. Adolfsson L. Non-operative treatment regime including eccentric training for lateral humeral epicondylalgia. Scand J Med Sci Sports. 2001;11:328–34. Struijs PA, Kerkhoffs GM, Assendelft WJ, Dijk CN van. Conservative treatment of lateral epicondylitis: brace versus physical therapy or a combination of both-a randomized clinical trial. Am J Sports Med. 2004 Mar;32(2):462-9. Lo MY, Safran MR. Surgical treatment of lateral epicondylitis: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2007 Oct;463:98–106.

15

3 Dwarse fricties

17

Laterale elleboogpijn bij een 30-jarige powerlifter Koos van Nugteren

Introductie Een powerlifter die zeer intensief traint met zware gewichten, krijgt laterale elleboogpijn. Is hier nu sprake van een klassieke tenniselleboog, of is er meer aan de hand? Het verhaal achter de casus laat zien dat de diagnose ‘tenniselleboog’ niet te gemakkelijk gesteld mag worden. Goed klinisch onderzoek, dat niet alleen gericht is op het aantonen of uitsluiten van een tenniselleboog, blijkt weer uiterst belangrijk te zijn voor het stellen van de juiste diagnose.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_4, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

4

18

4

Hoofdstuk 4 • Laterale elleboogpijn bij een 30-jarige powerlifter

>> Geleidelijk ontstond pijn aan de laterale zijde van de rechterelleboog bij een 30-jarige man die zeer frequent en intensief trainde in het fitnesscentrum. Vaak had hij al meegedaan met powerliftingwedstrijden1 op internationaal niveau. Recent had hij nog een negende plek verworven op de wereldkampioenschappen. Na deze kampioenschappen voelde hij voor het eerst geringe elleboogpijn. Hij nam enkele dagen rust en begon daarna weer met krachttraining, zes keer per week. Steeds kreeg hij echter na de training last van de rechterelleboog; de pijn nam toe in de loop van de daaropvolgende zes weken. Toen hij ook tijdens het trainen last kreeg, besloot hij de fysiotherapeut te raadplegen. zz Status praesens

In rust heeft de patiënt geen pijn. Als hij echter een 5 kg dumbell met een licht gebogen arm en bovenhands voor zich houdt, voelt hij direct pijn optreden. 4.1 Inspectie

Geen bijzonderheden. 4.2 Algemene palpatie

De aangedane rechterelleboog voelt iets warmer dan die aan de heterolaterale zijde. 4.3 Functieonderzoek

55 Het bewegingsonderzoek toont geen bewegingsbeperkingen. 55 Dorsaalflexie van de hand tegen weerstand provoceert onmiddellijk herkenbare pijn. 55 Radiaalabductie tegen weerstand is in mindere mate ook pijnlijk. 55 Ulnairabductie is in geringe mate pijnlijk. 55 Bij krachtig knijpen wordt herkenbare pijn geprovoceerd. 4.4 Interpretatie

Het functieonderzoek wijst op een tenniselleboog. Aangezien deze patiënt zeer intensief traint, is degeneratie van de polsextensoren echter onwaarschijnlijk. Eerder verwacht men een miniruptuur of overbelasting van pees en/of peesaanhechting. De verhoogde temperatuur bij de algemene palpatie ondersteunt deze visie. Aangezien er nooit sprake is geweest van een acuut moment moet er eerder worden gedacht aan een overbelasting dan aan een ruptuur. Gezien de enorme belastingen die de elleboog van deze patiënt moet ondergaan tijdens de trainingen, worden ook de gewrichtsbanden getest. 1

Powerlifting is een krachtsport bestaande uit drie onderdelen: kniebuigen (met een halter op de schouders), bankdrukken en deadliften (kniebuigen met een halter in de handen).

4.7 • Interpretatie

. Figuur 4.1  Dorsaalflexie van de hand tegen weerstand provoceert onmiddellijk herkenbare pijn.

4.5 Aanvullend klinisch onderzoek

55 De valgusstresstest is negatief. 55 De varusstresstest (. figuur 4.1) provoceert direct herkenbare pijn. 4.6 Specifieke palpatie

Nauwkeurige palpatie van het ellebooggewricht toont drukpijn op de laterale epicondyl ter plaatse van de origo van de m. extensor carpi radialis brevis. Verder bestaat er herkenbare drukpijn ter plaatse van de radiohumerale gewrichtsspleet. 4.7 Interpretatie

Hier is sprake van overbelasting van twee structuren: 55 de origo van de m. extensor carpi radialis brevis; 55 de radiohumerale ligamenten (ligamentum collaterale radiale). Beide structuren stabiliseren het radiohumerale gewricht tijdens varusstress: de m. extensor carpi radialis brevis doet dit actief en het ligamentum collaterale radiale doet dit passief. Zij kunnen elkaar dus ondersteunen. Dit betekent ook dat disfunctie van de ene structuur leidt tot overbelasting van de andere structuur.

19

4

20

Hoofdstuk 4 • Laterale elleboogpijn bij een 30-jarige powerlifter

Varusstress treedt vooral op bij het heffen van een zwaar voorwerp vóór het lichaam. Deze patiënt traint veelvuldig met zeer zware dumbells en zal dus ook vaak dit type belasting ondergaan. Nimura et al. (2014)[1] onderzochten de anatomische structuren rondom de origo van de m. extensor carpi radialis brevis. Een deel van deze origo, het gewrichtskapsel en het ligamentum anulare radii delen een gemeenschappelijke band van ongeveer een centimeter breed die zijn oorsprong heeft van de humerus. Dit onderstreept nog eens de relatie die kan bestaan tussen de m. extensor carpi radialis brevis en de laterale kapselbanden van de elleboog.

4

Diagnose

Overbelasting van de origo van de m. extensor carpi radialis brevis en van het ligamentum collaterale radiale van de elleboog.

4.8 Therapie

Therapie is er allereerst op gericht de overbelaste structuren te laten herstellen; dat betekent gedoseerde rust. Daarna zal de patiënt tijdens de training moeten letten op de volgende zaken: 55 Er mag geen grote varusstress ontstaan op de elleboog. Hij zal dus bij het pakken van zware voorwerpen varusstress moeten vermijden. Varusstress ontstaat vooral als een zwaar voorwerp met een gebogen elleboog voor het lichaam gehouden wordt. 55 Het is verstandig om de m. biceps brachii voorlopig minder intensief te trainen dan hij gewend was: deze spier insereert immers aan de radius en zou in principe het radiohumerale en het radio-ulnaire gewricht kunnen ‘lostrekken’. 55 De polsextensoren moeten worden ontzien; contractie van deze spieren treedt vooral op bij zeer krachtig knijpen in voorwerpen zoals halters en dumbells. In een bovenhandse greep is deze contractie het sterkst. 4.9 Follow-up

De patiënt houdt zich aan bovenstaande regels. De situatie verbetert snel: zes weken later doet hij weer mee met de Nederlandse kampioenschappen. Literatuur 1.

Nimura A, Fujishiro H, Wakabayashi Y, Imatani J, Sugaya H, Akita K. Joint capsule attachment to the extensor carpi radialis brevis origin: an anatomical study with possible implications regarding the etiology of lateral epicondylitis. J Hand Surg Am. 2014 Feb;39(2):219-25.

21

Een voetballer die zijn elleboog luxeert door een ongelukkige val op het veld Roger van Riet

Introductie Een voetballer valt door een tackle van de tegenstander en ontwricht zijn elleboog. Hij wordt direct naar het ziekenhuis gebracht. De casus maakt duidelijk wanneer bij een elleboogluxatie conservatief beleid wordt gevolgd en wanneer geopereerd moet worden. Het slot van de casus toont een revalidatieprogramma dat gebruikt kan worden na een elleboogluxatie.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_5, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

5

22

Hoofdstuk 5 • Een voetballer die zijn elleboog luxeert door een ongelukkige val op het veld

>> Een 25-jarige voetballer komt ongelukkig terecht op het veld na een tackle door de tegenstander. Hij voelt hevige pijn in zijn linkerelleboog en ziet direct dat deze is ontwricht. Een poging tot reductie op het veld mislukt en de patiënt wordt met de ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Na een eerste onderzoek van de neurovasculaire toestand van de arm worden röntgenfoto’s gemaakt (. figuur 5.1).1 Deze tonen duidelijk de luxatie. Er is geen fractuur te zien. Diagnose

Luxatie van de elleboog.

5

5.1 Therapie

Om reductie van de elleboog gemakkelijker te laten plaatsvinden wordt de patiënt even onder volledige narcose gebracht. De reductie verloopt vlot. Vervolgens wordt de mate van flexie en extensie beoordeeld. Gewoonlijk is een elleboog na reductie volledig stabiel in flexiestand. Bij bewegen naar extensie kan echter opnieuw een luxatie optreden. Bij deze patiënt is volledige extensie mogelijk zonder dat opnieuw luxatie optreedt. Weer worden er röntgenfoto’s gemaakt en een CT-scan. Deze tonen een goede stand en geen fracturen: conservatief beleid is dus mogelijk. Bij een elleboogluxatie ontstaat vaak letsel van de collaterale ligamenten. Dit kan leiden tot ernstige instabiliteit met grote kans op recidivering van de luxatie. Soms is operatieve reconstructie van de gescheurde ligamenten nodig. Het is dan ook van belang om na reductie van een luxatie de stabiliteit te beoordelen. Men test hiervoor, vanuit maximale flexie van de elleboog, de mate van extensie die mogelijk is zonder dat opnieuw luxatie optreedt. 55 Als de elleboog tijdens het extenderen spontaan luxeert bij een flexiestand van meer dan 60°, is operatie noodzakelijk. 55 Als de elleboog luxeert tussen 30° en 60° en de patiënt is geen sporter, kan men conservatief beleid volgen. 55 Als de elleboog luxeert tussen 30° en 60° en de patiënt is een sporter, wordt een operatie in het algemeen aangeraden. 55 Als de elleboog luxeert tussen 30° en 0° flexiestand of als de elleboog niet meer luxeert, wordt conservatief beleid gevolgd.

5.2 Revalidatie De eerste twee weken

Er wordt een dynamische elleboogbrace (.  figuur 5.2) aangelegd die de flexie van de elleboog volledig toestaat en de extensie blokkeert vanuit een 60° flexiestand. 1

MoRe foundation: Stichting Orthopedie AZ Monica (Antwerpen): stichting ter ondersteuning van klinisch-wetenschappelijk onderzoek binnen de vakgebieden orthopedie en traumatologie.

5.2 • Revalidatie

23

. Figuur 5.1  (Met toestemming van MoRe foundation.) Conventionele röntgenfoto’s van de geluxeerde elleboog, voor-achterwaartse opname (A) en laterale opname (B). Er is geen fractuur te zien.

. Figuur 5.2  Een dynamische elleboogbrace. (Met toestemming van de MoRe foundation overgenomen uit: Riet R van, Verborgt O (2011). Schouder en elleboog.[1]

5

24

Hoofdstuk 5 • Een voetballer die zijn elleboog luxeert door een ongelukkige val op het veld

Twee weken − vier weken Vier weken − zes weken

5 Na zes weken

­ arus- en valgusbewegingen worden tegengegaan door de brace. Gedurende de eerV ste twee weken is mobiliseren van de elleboog toegestaan van maximale flexie tot 60° flexiestand.2 Een fysiotherapeut/kinesitherapeut kan hierbij eventueel begeleiden. De brace wordt na twee weken zodanig ingesteld dat extensie mogelijk is tot een 30° flexiestand. De patiënt uit deze casus begint al met lichte voetbaltraining zonder dat contact plaatsvindt met een andere voetballer. De brace wordt nu zodanig ingesteld dat volledige extensie mogelijk is. De mobiliteit bij deze patiënt is snel volledig. Nu kunnen ook spierversterkende oefeningen worden toegepast teneinde de musculaire stabiliteit te optimaliseren. Onder directe begeleiding van een fysiotherapeut/kinesitherapeut mag ook zonder brace worden geoefend. Varus- en valguskrachten dient men echter nog te vermijden. De patiënt intensiveert de voetbaltrainingen. De brace is nu niet meer nodig. Spierversterkende en stabiliserende oefeningen worden geïntensiveerd. 5.3 Follow-up

De patiënt speelt na acht weken als invaller korte tijd mee tijdens een wedstrijd wanneer een teamgenoot onverwacht uitvalt. Enkele maanden later speelt hij weer zonder problemen volledige voetbalwedstrijden en is klachtenvrij. Literatuur 1.

Riet R van, Verborgt O. Schouder en elleboog, chirurgie en postoperatieve revalidatie. Leuven/ Den Haag: Acco, 2011.

2

In ernstiger gevallen wordt eerst gedurende één tot twee weken de elleboog volledig geïmmobiliseerd.

25

Een 62-jarige golfer met laterale elleboogpijn slaat met zijn golfclub in de grond Rogier van Riet en Koos van Nugteren

Introductie Weer een verhaal van laterale elleboogpijn die geleidelijk is ontstaan, ditmaal bij een golfer. Uiteraard mag men hierbij niet aan een golferselleboog denken: bij de golferselleboog zit de pijn immers aan de mediale zijde: een tenniselleboog is veel waarschijnlijker bij deze golfer. De pijn neemt acuut toe door een krachtige slag met de golfclub in de grond. De pijn is zo hevig, dat de patiënt naar het ziekenhuis wordt gebracht. De vraag is welk letsel deze hevige pijn veroorzaakt.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_6, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

6

26

Hoofdstuk 6 • Een 62-jarige golfer met laterale elleboogpijn slaat met zijn golfclub in de grond

>> Zonder aanwijsbare oorzaak ontstond pijn aan de laterale zijde van de elleboog bij een 62-jarige man. Hij was sinds kort met vervroegd pensioen en deed geen bijzonder zware bezigheden. Wel was hij een fervent golfer. Tijdens het slaan van de golfbal had hij betrekkelijk weinig last van de elleboog. Wel merkte hij dat het bovenhands optillen van voorwerpen pijn provoceerde. Aangezien de pijn niet hevig was, besteedde hij er in eerste instantie niet veel aandacht aan. Toen na een half jaar de pijn nog niet weg was, besloot hij een fysiotherapeut te raadplegen. zz Status praesens

In rust is geen sprake van pijn.

6

6.1 Inspectie en algemene palpatie

Geen bijzonderheden. De temperatuur van de aangedane arm komt overeen met die aan de heterolaterale zijde. 6.2 Functieonderzoek

55 Alle passieve bewegingen zijn normaal mogelijk. 55 Weerstand tegen flexie en extensie van de elleboog: geen bijzonderheden. 55 Extensie van de hand tegen weerstand provoceert direct pijn. Deze test wordt uitgevoerd met de elleboog in flexie en in extensie. De patiënt geeft duidelijk meer pijn aan wanneer deze test in extensie wordt uitgevoerd. 55 Radiaalabductie van de hand is − in mindere mate − ook pijnlijk. 55 Ulnaire abductie van de hand tegen weerstand is in geringe mate pijnlijk. 55 Supinatie tegen weerstand geeft milde pijn. Pronatie is pijnloos. 55 Verlengde supinatie tegen weerstand gedurende 1 minuut toont geen neurologisch geïnduceerde zwakte (n. interosseus posterior).1 55 Stabiliteitstests zijn negatief. 6.3 Interpretatie

Dit is het klassieke beeld van een tenniselleboog. De specifieke palpatie kan de ­diagnose bevestigen. 6.4 Specifieke palpatie

Er is sprake van forse drukpijn op de laterale epicondyl.

1

Nadere informatie hierover is te vinden in een eerder verschenen uitgave van Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van de elleboog 7 hoofdstuk 5.

6.8 • Functieonderzoek

Diagnose

Tenniselleboog (epicondylosis lateralis).

6.5 Therapie

Excentrisch uitgevoerde spierversterkende oefeningen en stretchen van de polsextensoren. De patiënt mag blijven golfen als dit zijn techniek niet nadelig beïnvloedt. 6.6 Follow-up

De patiënt begint met spierversterkende oefeningen en stretchen. Een tijdlang is er een duidelijke vermindering van de klachten. Bij een krachtige slag met golf gaat het echter mis: hij slaat met de golfclub hard in de grond, voelt een ‘krak’ in de elleboog en heeft nu hevige laterale elleboogpijn. Hij is niet meer in staat om verder te spelen. Hij gaat direct naar de spoedeisende hulp van een dichtbijgelegen ziekenhuis, waar een röntgenfoto wordt gemaakt. Deze is negatief. Vervolgens wordt de elleboog nauwkeurig klinisch onderzocht. zz Status praesens

De elleboog is pijnlijk en voelt stijf aan. De meeste pijn wordt gevoeld aan de laterale zijde. 6.7 Inspectie en algemene palpatie

De elleboog is mild gezwollen, warm en enigszins rood aan de laterale zijde. 6.8 Functieonderzoek

55 Passieve bewegingen zijn pijnlijk: er is sprake van een pijnlijke extensie- en flexiebeperking, beide ongeveer 20°. 55 Pro- en supinatie zijn alleen eindstandig pijnlijk. 55 Weerstandstests zijn pijnlijk in de elleboog, zowel van bovenarm- als onderarmmusculatuur. 55 De weerstandstest voor de polsextensoren is nauwelijks uit te voeren vanwege de pijn. 55 de varusstresstest (. figuur 6.1) provoceert direct pijn en er is enige speling waarneembaar. 55 De posterieure schuifladetest is positief (. figuur 6.2). 55 Het stoelteken is positief (. figuur 6.3). 55 De table top-test (. figuur 6.4) is positief. 55 De pivot shift-test (. figuur 6.5) toont apprehensie maar geen duidelijke luxatie.

27

6

28

Hoofdstuk 6 • Een 62-jarige golfer met laterale elleboogpijn slaat met zijn golfclub in de grond

6 . Figuur 6.1  Uitvoering van de varusstresstest: de onderzoeker geeft varusstress bij een circa 20° gebogen elleboog en palpeert daarbij de laterale gewrichtsspleet.

. Figuur 6.2  Uitvoering van de posterieure schuifladetest: De onderzoeker oefent een dorsaalwaarts gerichte kracht uit op de radiuskop van de gesupineerde onderarm. Pijn en/of subluxatie van de radiuskop wijst op posterolaterale rotatoire instabiliteit.

6.9 Interpretatie

Er was sprake van een epicondylosis lateralis. Door de verminderde kwaliteit van het weefsel aan de laterale zijde van de elleboog heeft de varusstress bij het raken van de grond er waarschijnlijk voor gezorgd dat er een lateraal bandletsel resulteerde. Een echografie en eventueel een MRI is nodig om deze klinische diagnose te bevestigen.

6.11 • Interpretatie

29

. Figuur 6.3  Uitvoering van het stoelteken: De patiënt zit op een leunstoel en steunt met geabduceerde armen en gesupineerde onderarmen op de leuningen van de stoel. Vervolgens drukt de patiënt zich op totdat de armen gestrekt zijn. Pijn, afweer en/of subluxatie radiohumeraal wijzen op een posterolaterale rotatoire instabiliteit.

6.10 Aanvullend onderzoek

Het echogram bevestigt de ruptuur van het laterale collaterale ligament. Verder blijkt sprake van een scheur van de polsextensoren ter plaatse van hun origo op de epicondylus lateralis. 6.11 Interpretatie

De stabiliteit tegen varuskrachten in de elleboog wordt tot stand gebracht door: 55 Actieve stabiliteit. Vooral de m. extensor carpi ulnaris en de m. extensor carpi radialis longus en brevis, die hun aanhechting hebben op de laterale epicondyl, verzorgen de laterale stabiliteit. Dit geldt in het bijzonder als men bovenhands een gewicht voor het lichaam optilt. De m. brachialis en de m. biceps brachii

6

30

Hoofdstuk 6 • Een 62-jarige golfer met laterale elleboogpijn slaat met zijn golfclub in de grond

6

. Figuur 6.4  Uitvoering van de table top-test:[1] A: De patiënt leunt met een gesupineerde en gestrekte arm op de hoek van een tafel. Vervolgens buigt de patiënt de arm, leunend op de tafel. Bij posterolaterale rotatoire instabiliteit van de elleboog ontstaat pijn rond 40° flexie. B: De test wordt herhaald, maar nu duwt de onderzoeker tegen het kopje van de radius teneinde deze op de plaats te houden (relocation-test). Patiënten met posterolaterale rotatoire instabiliteit van de elleboog vinden deze test duidelijk minder pijnlijk. C: Tijdens het steunen op de geflecteerde elleboog haalt de onderzoeker de duim weg. In geval van posterolaterale rotatoire instabiliteit ontstaat opnieuw pijn (reversed relocation-test).

. Figuur 6.5  Uitvoering van de pivot shift-test: De onderzoeker beweegt de maximaal gesupineerde arm van de patiënt van extensie naar flexie (zwarte pijl) terwijl axiale druk wordt gegeven (paarse pijl) en een valguskracht op de elleboog wordt toegepast (groene pijlen). De radiuskop wordt hierdoor naar dorsaal geduwd. De test is positief als de radiuskop (sub)luxeert of als herkenbare pijn optreedt.[2]

31

6.11 • Interpretatie

laterale ligamenten

ligamentum collaterale radiale

Radius

Ulna ligamentum collaterale ulnare laterale

ligamentum anulare radii

. Figuur 6.6  Het laterale bandapparaat bestaat uit drie delen: het ligamentum collaterale radiale, het ligamentum collaterale ulnare laterale en het ligamentum anulare radii.

verzorgen wat minder specifiek de laterale stabiliteit maar wel de algehele stabiliteit van de elleboog doordat zij de ulnohumerale gewrichtsoppervlakken op elkaar drukken. 55 Passieve stabiliteit. Het laterale bandapparaat bestaat uit drie delen: het ligamentum collaterale radiale, het ligamentum collaterale ulnare laterale en het ligamentum anulare radii (. figuur 6.6). Als een van beide systemen niet goed functioneert, zal het andere systeem extra op de proef worden gesteld zodra varuskrachten op de elleboog inwerken. In geval van deze patiënt was er sprake van epicondylosis lateralis. Er was dus degeneratie van de polsextensoren ter plaatse van hun origo op de epicondylus lateralis. Het actieve stabiliserende systeem was dus verzwakt. Vermoedelijk kwam hierdoor tijdens het trauma alle kracht op het passieve ligamentaire systeem, dat het daardoor begaf. De volgende factor kan eveneens een rol spelen: een epicondylosis kan een verzwakt ligamentair systeem veroorzaken. Een chronische tenniselleboog gaat namelijk vaak gepaard met synovitis intra-articulair en een toename van gewrichtsvocht. Het is dus waarschijnlijk dat de degeneratie van het laterale weefsel ook invloed heeft op de kwaliteit van de laterale banden, die deel uitmaken van het kapsel van de elleboog. Dit, en de verminderde actieve stabiliteit zijn beide factoren die kunnen leiden tot het type letsel bij deze patiënt.

6

32

Hoofdstuk 6 • Een 62-jarige golfer met laterale elleboogpijn slaat met zijn golfclub in de grond

A

B

C

gap

gap

6

. Figuur 6.7  Bij een posterolaterale rotatoire instabiliteit kan de radius ten opzichte van de humerus naar dorsaal (sub)luxeren (zwarte pijlen). Omdat de ulna met de radius meebeweegt, ontstaat in het ulnohumerale gewricht een gap (rode pijlen). A toont een normale situatie, B en C respectievelijk een lichte en een forse posterolaterale rotatoire instabiliteit.

Diagnose

55 Ruptuur van het ligamentum collaterale radiale en het ligamentum collaterale ulnare laterale. 55 Ruptuur van de pees van de m. extensor radialis brevis en longus ter plaatse van hun origo op de epicondylus lateralis humeri.

Posterolaterale rotatoire instabiliteit Bij een ruptuur of laxiteit van de laterale ligamenten van de elleboog kan posterolaterale rotatoire instabiliteit ontstaan. Hierbij kan de radius ten opzichte van de humerus naar dorsaal (sub)luxeren bij maximale supinatie. Omdat de ulna met de radius meebeweegt, ontstaat in het ulnohumerale gewricht een gap (. figuur 6.7). Het is de meest voorkomende vorm van instabiliteit in de elleboog.[2] Toch wordt dit type instabiliteit lang niet altijd herkend.[1] Er zijn verschillende klinische tests ontwikkeld om posterolaterale rotatoire instabiliteit aan te tonen. De belangrijkste hiervan zijn de in dit hoofdstuk beschreven table toptest, het stoelteken, de posterieure schuifladetest en de pivot shift-test. Ook bij deze patiënt kunnen we spreken van een posterolaterale rotatoire instabiliteit.

33

6.13 • Revalidatie

6

. Tabel 6.1  Schema voor het instellen van de brace (naar Van Riet en Verborgt (2011).[3]) postoperatieve week

max. flexie

max. extensie

rotatie

0-2

vrij

60°

vrij

2-4

vrij

30°

vrij

4-6

vrij

vrij

vrij

6-8

Als de patiënt het prettig vindt, mag de brace nog gedragen worden in speciale situaties, bijvoorbeeld openbaar vervoer of in een winkel. Eigen onderzoek heeft uitgewezen dat ongeveer de helft van de patiënten de brace voor deze situaties nog even blijft gebruiken.

6.12 Therapie

Een operatie is nodig om de stabiliteit van de elleboog te herstellen en de onderarm­ extensoren te re-insereren. De patiënt wordt gepland voor een operatie. 6.13 Revalidatie

Na operatief herstel van de mediale en/of laterale band volgt men gewoonlijk de volgende procedure:[1] 55 Eén dag immobilisatie met een spalk. 55 Tot zes à acht weken na de operatie: een dynamische elleboogbrace (7 figuur 5.2). Deze kan zodanig worden afgesteld, dat een bepaalde mate van flexie en extensie wordt toegelaten. In de loop van de tijd wordt een steeds grotere mate van flexie en extensie toegestaan. Een typisch schema voor het opbouwen van de brace is te zien in . tabel 6.1. Spierversterking is de eerste zes weken niet toegestaan. Daarna wordt een voorzichtig opbouwend schema gehanteerd. Varus- en valguskrachten zijn niet toegestaan. Ook bij mobilise­ rende oefeningen binnen het toegestane traject zijn varus- en valguskrachten verboden. Varuskrachten ontstaan bij het vóór het lichaam tillen van voor­ werpen, valguskrachten ontstaan vooral bij werpbewegingen (. figuur 6.8A en . figuur 6.8B). 55 Zes weken tot drie maanden: de brace kan nu af. De mobiliteit kan verder worden vergroot. Enige terughoudendheid hierin wordt aanbevolen; de el­ leboog kan in dit stadium beter iets te stijf dan iets te laks zijn. Verder worden de elleboogflexoren, elleboogextensoren en dorsale onderarmspieren getraind, zodat ze kunnen zorgen voor een goede dynamische stabiliteit. Opbouw van geslotenketenoefeningen naar openketenoefeningen wordt aanbevolen. Voor wat de polsextensoren betreft, dient men bij de patiënt uit deze casus nog te­ rughoudend te zijn met krachttraining omdat de origo van de polsextensoren operatief is gere-insereerd en nog niet de maximale trekkracht aankan. Het duurt ongeveer 100 dagen voordat het collageen in het litteken van de pees vol­ doende belastbaar is. Bij een geïsoleerd lateraal bandletsel wordt krachttraining

Eerste dag Twee dagen tot acht weken

Zes weken tot drie maanden

34

Hoofdstuk 6 • Een 62-jarige golfer met laterale elleboogpijn slaat met zijn golfclub in de grond

6 . Figuur 6.8  A: Varuskrachten ontstaan bij het voor het lichaam tillen van voorwerpen. B: Valguskrachten ontstaan vooral bij werpbewegingen.

Drie maanden tot een half jaar

Na een half jaar

van de polsextensoren juist aanbevolen omdat het laterale collaterale ligament juist wordt ontlast door het aanspannen van de polsextensoren. 55 Na drie maanden: de sportspecifieke revalidatie kan beginnen. De manier van revalideren is sterk afhankelijk van het type sport dat men bedrijft. Men moet zich realiseren dat werp- en racketsporten de mediale gewrichtsbanden van de elleboog zwaar belasten. Bij de backhandslag bij tennis wordt vooral de laterale band belast. Dat geldt ook voor die activiteiten waarbij men gewichten voor het lichaam moet optillen. Een juiste techniek bij het slaan of werpen is uiteraard uiterst belangrijk. 55 Na een half jaar kan men meestal weer voorzichtig beginnen met sporten. Volledige sterkte van de banden wordt echter vaak pas na een jaar bereikt. Literatuur 1. 2. 3.

Arvind CH, Hargreaves DG. Table top relocation test. New clinical test for posterolateral rotatory instability of the elbow. J Shoulder Elbow Surg. 2006 Jul-Aug;15(4):500–1. O’Driscoll SW. Classification and evaluation of recurrent instability of the elbow. Clin Orthop Relat Res. 2000 Jan;(370):34–43. Van Riet R, Verborgt O. Schouder en elleboog, chirurgie en postoperatieve revalidatie. Leuven/ Den Haag: Acco, 2011.

35

Een 14-jarige judoka valt op haar linkerelleboog en is niet meer in staat verder te sporten Rogier van Riet

Introductie Bij veel sporten loopt men risico te vallen en moet men proberen te voorkomen dat men valt. Bij sommige sporten, zoals judo, is het juist de bedoeling de tegenstander te laten vallen: het is dus niet verwonderlijk dat veel arm- en handblessures tijdens judowedstrijden ontstaan. De 14-jarige judoka van deze casus valt, hoort een ‘krak’ in de elleboog en wordt met hevige pijn naar het ziekenhuis gebracht. De röntgenfoto is echter negatief…

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_7, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

7

36

Hoofdstuk 7 • Een 14-jarige judoka valt op haar linkerelleboog …

>> Tijdens een toernooi wordt een 14-jarige judoka door haar tegenstander op de grond geworpen. Zij komt daarbij ongelukkig terecht op haar linkerelleboog. Zij voelt en hoort een ‘krak’, heeft hevige pijn en is niet meer in staat de wedstrijd voort te zetten. Op de eerstehulpafdeling van het plaatselijke ziekenhuis worden röntgenfoto’s gemaakt (. figuur 7.1). Deze tonen echter geen afwijkingen. Vervolgens wordt zij onderzocht door de orthopeed.

7.1 Inspectie en algemene palpatie

De elleboog is enigszins gezwollen en er is een hematoom zichtbaar aan de mediale zijde rond de epicondyl. De elleboog voelt warm aan in vergelijking met de nietaangedane zijde.

7

7.2 Functieonderzoek

55 De flexie is nagenoeg volledig mogelijk. 55 De extensie is eindstandig pijnlijk. De patiënt laat volledige extensie niet toe vanwege de pijn. 55 De valgusstresstest (. figuur 7.2) is positief: er is sprake van een uitgesproken valguslaxiteit. 7.3 Aanvullend onderzoek

MRI toont een ‘vergrijzing’ van het mediale collaterale ligament met vocht er rondom heen (. figuur 7.3). Dit wijst op een ruptuur. Het ligament lijkt echter niet volledig te zijn losgerukt. Diagnose

Partiële ruptuur van het mediale collaterale ligament van de elleboog.

7.4 Therapie

Na twee weken Na vier weken

Aangezien het ligament niet volledig is afgescheurd, wordt besloten conservatief beleid te volgen. De patiënte krijgt een brace (7 figuur 5.2) voorgeschreven die de flexie volledig toelaat. Extensie wordt toegestaan tot 60°. Na twee weken wordt de brace zodanig afgesteld, dat extensie tot 30° mogelijk is. Na vier weken mag de patiënte de elleboog volledig strekken. 7.4.1 Fysiotherapie/kinesitherapie

Met fysiotherapie/kinesitherapie wordt al direct begonnen als de patiënte de brace draagt. Er wordt een opbouwend schema gevolgd met initieel de nadruk op vermin-

7.4 • Therapie

37

7

. Figuur 7.1  (Met toestemming van MoRe foundation.) Een conventionele röntgenfoto toont noch op de laterale opname (links), noch op de voor-achterwaartse opname (rechts) afwijkingen.

. Figuur 7.2  Uitvoering van de valgusstresstest: terwijl de onderzoeker valgusstress op de licht gebogen elleboog uitoefent, palpeert hij de mediale gewrichtsspleet.

dering van de inflammatie en het behouden van de mobiliteit. Zodra mogelijk wordt gestart met spierversterkende oefeningen. Na zes weken mag de brace af en worden de oefeningen intensiever. Valgusstress dient de patiënte nog even te vermijden. Valgusstress ontstaat met name tijdens bovenhands werpen en slaan zoals bij handbal of tennis. Deze sporten zijn overigens in dit stadium van de revalidatie nog niet toegestaan. Verder dient men enigszins terughoudend te zijn met mobiliserende oefeningen in de eindstanden van het gewricht. Enige resterende stijfheid van het gewricht levert een beter resultaat op dan een te mobiele elleboog.

Na zes weken

38

Hoofdstuk 7 • Een 14-jarige judoka valt op haar linkerelleboog …

7

. Figuur 7.3  (Met toestemming van MoRe foundation.) MRI toont een vergrijzing van het mediale collaterale ligament (vergelijk met . figuur 7.4).

Na drie maanden Na zes maanden

Na drie maanden wordt begonnen met sportspecifieke revalidatie en de patiënte mag weer voorzichtig de training hervatten. Na zes maanden is de eerste wedstrijd weer toegestaan. 7.5 Follow-up

Na een jaar wordt bij een controleafspraak een MRI gemaakt. Deze toont een mooi genezen ligament (. figuur 7.4). De patiënte is op dat moment volledig klachtenvrij. 7.6 Bespreking

De mediale gewrichtsbanden van de elleboog worden zwaar belast tijdens het bovenhands werpen of slaan van een bal of shuttle. Hierdoor kan in de loop van de tijd laxiteit ontstaan. Soms echter is een trauma de oorzaak zoals een ongelukkige val tijdens sport.

7.6 • Bespreking

39

7

. Figuur 7.4  (Met toestemming van MoRe foundation.) Na een jaar toont de MRI-opname een mooi genezen ligament.

Bij deze judoka werd conservatief beleid gevolgd omdat het aangedane ligament niet volledig was afgescheurd. Bij totale laesies wordt, afhankelijk van het type sport, soms besloten het ligament operatief via botankers of bottunnels te re-insereren.

Totale laesies

41

Mediale elleboogpijn, acuut ontstaan tijdens speerwerpen Rogier van Riet

Introductie Acute pijn aan de mediale zijde van de elleboog tijdens het speerwerpen suggereert een mediaal bandletsel; de mediale ligamenten worden immers zwaar belast tijdens de worp. Bij deze studente is echter na drie maanden nog steeds geen herstel opgetreden. Er blijkt meer aan de hand te zijn.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_8, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

8

42

Hoofdstuk 8 • Mediale elleboogpijn, acuut ontstaan tijdens speerwerpen

>> Bij een poging het persoonlijke record speerwerpen te verbeteren voelde een 18-jarige studente plotseling hevige pijn aan de mediale zijde van de rechterelleboog. De pijn ontstond tijdens de worp. Verder sporten was niet mogelijk. Een plaatselijke arts vermoedde een ligamentletsel van het mediale collaterale ligament en adviseerde de speerwerpster een tijdje rust te nemen. Zij kreeg verder geen brace en ook geen oefeningen. Aangezien na drie maanden de pijn nog niet weg was en de patiënt ook nog niet durfde te sporten, werd zij verwezen naar orthopedie.

8.1 Inspectie en algemene palpatie

Geen bijzonderheden. 8.2 Functieonderzoek

8

55 55 55 55

Passieve flexie en rotaties: geen afwijkingen. Passieve eindstandige extensie is pijnlijk. Weerstandstests: geen afwijkingen. Valgus- en varusstresstests zijn negatief.

8.3 Specifieke palpatie

Er is sprake van drukpijn op de mediale epicondyl. 8.4 Aanvullend onderzoek

Echografie toont aanwijzingen voor een oude verrekking of partiële ruptuur van het mediale collaterale ligament. Op het moment van het onderzoek is het ligament echter (weer) intact. De röntgenfoto toont een afwijking van de tip van het olecranon (.  figuur 8.1). Om beenderige pathologie uit te sluiten wordt besloten een CT-scan te maken. De CT-scan toont een onverplaatste fractuur van de tip van het olecranon (. figuur 8.2) en calcificatie ter hoogte van de aanhechting van het mediale collaterale ligament (. figuur 8.3). Deze bevindingen wijzen op een valgustrauma van de elleboog waardoor naast een ligamentletsel ook een fractuur is ontstaan van de tip van het olecranon. Het gaat hierbij om een extreme vorm van valgusoverloadsyndroom, waarbij de tip van het olecranon, na het scheuren van het ligamentum collaterale mediale, hard in aanraking komt met de mediale rand van de fossa olecrani (. figuur 8.6). Diagnose

Status na partiële ruptuur van het ligamentum collaterale mediale van de elleboog, en een fractuur van de tip van het olecranon.

8.5 • Therapie

43

8

. Figuur 8.1  (Met toestemming van MoRe foundation.) De röntgenfoto toont een afwijking van de tip van het olecranon.

. Figuur 8.2  (Met toestemming van MoRe foundation.) De CT-scan toont een onverplaatste fractuur van de tip van het olecranon.

8.5 Therapie

Hier is meer tijd nodig om volledige genezing te verkrijgen. De patiënte wordt aangeraden te stoppen met werpen om de fractuur volledig te laten genezen. Tegelijkertijd krijgt zij een oefenprogramma gericht op verbetering van kracht van de

Oefenprogramma

44

Hoofdstuk 8 • Mediale elleboogpijn, acuut ontstaan tijdens speerwerpen

8 . Figuur 8.3  (Met toestemming van MoRe foundation.) De CT-scan toont calcificatie ter hoogte van de aanhechting van het mediale collaterale ligament.

Na een maand

aangedane arm en stabiliteit van de elleboog. Nadruk ligt op spierversterking van de polsflexoren en de m. pronator teres omdat deze spieren meehelpen valgusstress te voorkomen. Ook de m. brachialis kan men versterken. Krachttraining van de m. triceps brachii moet zeer voorzichtig opgebouwd worden, omdat deze insereert aan het olecranon. Met name geforceerde of plotselinge extensie dient te worden vermeden tot de tip van het olecranon volledig is genezen. Daarna is krachttraining van de musculatuur van de gehele arm toegestaan. Geleidelijk werkt men tijdens de fysiotherapie/kinesitherapie toe naar functioneel werpen (. figuur 8.4). 8.6 Follow-up

Drie maanden later wordt de speerwerptraining zonder problemen hervat. 8.7 Bespreking

Bovenhands werpen (of slaan) gaat gepaard met valgusstress, waarbij extreme tractie kan ontstaan op de mediale bandstructuren van de elleboog, en compressie van het radiohumerale gewricht aan de laterale zijde (.  figuur 8.5). Verder kan aan de dorsale zijde het olecranon zijwaarts langs de fossa olecrani van de humerus schuiven (. figuur 8.6). Dit mechanisme kan resulteren in overbelasting of letsel van: 55 mediaal:[1] 55 het ligamentum collaterale ulnare;

8.7 • Bespreking

45

. Figuur 8.4  Geleidelijk werkt men tijdens de fysiotherapie/kinesitherapie toe naar functioneel werpen.

lateraal

mediaal . Figuur 8.5  Rechterelleboog, voorzijde. Valgusstress veroorzaakt aan de mediale zijde tractie aan de bandstructuren. Aan de laterale zijde veroorzaakt het compressie van het radiohumerale gewricht.

55 bij tieners: de mediale apofyse in de mediale epicondyl;1 55 pezen en spieren, met name de m. pronator teres; 55 zenuwen: n. ulnaris en n. medianus;

1

Meer informatie hierover is te vinden in een eerder verschenen uitgave van Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van elleboog en onderarm, 7 hoofdstuk 1.

8

46

Hoofdstuk 8 • Mediale elleboogpijn, acuut ontstaan tijdens speerwerpen

valgus

8

. Figuur 8.6  Rechterelleboog, achterzijde: Tijdens extreme valgusstress kan de posteromediale tip van het olecranon naar mediaal schuiven (zwarte pijl) en tegen de rand van de fossa olecrani ‘botsen’.

55 bot: posteromediaal schuift de tip van het olecranon naar mediaal tegen de rand van de fossa olecrani (. figuur 8.6). Vermoedelijk heeft dit mechanisme de fractuur veroorzaakt bij de patiënte uit deze casus. 55 Lateraal: 55 bij kinderen: de ziekte van Panner ofwel osteochondrose van het capitulum humeri, veroorzaakt door overmatige compressie; 55 bij tieners en adolescenten: osteochondrosis dissecans, vermoedelijk veroorzaakt door overmatige compressie bij verminderde belastbaarheid. 8.7.1 Sport

Risicosporten zijn: speerwerpen, honkbal, tennis, squash, badminton en volleybal. Literatuur 1.

Eygendaal D, Safran MR. Postero-medial elbow problems in the adult athlete. Br J Sports Med. 2006 May;40(5):430–4.

47

Zeer geleidelijk ontstane eindstandige extensiebeperking van de ellebogen bij een 42-jarige bankdrukker Koos van Nugteren

Introductie Powerliften is een krachtsport bestaande uit drie onderdelen: kniebuigen, deadliften en bankdrukken. Bij al deze onderdelen worden enorme krachten gegenereerd door de musculatuur. Pezen, peesaanhechtingen en bot worden tot het uiterste belast. Bij een goede opbouw van de training zullen deze structuren steeds sterker worden. Soms echter gaat er iets mis. Deze bankdrukker komt met een opmerkelijke klacht: tijdens kampioenschappen worden zijn beurten steeds afgekeurd omdat hij zijn ellebogen niet goed kan strekken; eindstandige strekking provoceert pijn. Wat is hier aan de hand?

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_9, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

9

48

Hoofdstuk 9 • Zeer geleidelijk ontstane eindstandige extensiebeperking …

>> Al jarenlang scoorde deze krachtsporter hoog op de Nederlandse kampioenschappen bankdrukken (. figuur 9.1). Vaak eindigde hij bij de beste vijf. In de loop van de jaren werden zijn beurten bij het bankdrukken steeds vaker afgekeurd omdat hij zijn ellebogen niet volledig gestrekt kon houden in de beginpositie en evenmin bij de eindpositie van de beurt (. figuur 9.2). De linkerarm was hierbij iets meer beperkt dan de rechterarm. Eenmaal voelde hij tijdens de warming-up van een wedstrijd acute elleboogpijn die verhinderde dat hij aan de wedstrijd kon meedoen. Toen het enkele jaren later vrijwel onmogelijk werd om nog goedgekeurde beurten tijdens wedstrijden te maken, overwoog hij te stoppen met de wedstrijdsport en minder intensief te gaan trainen. Eerst echter wilde hij advies van een fysiotherapeut. Deze gaf hem uitgebreide rekoefeningen door middel van hangen en passieve angulaire mobilisaties. De oefeningen provoceerden steeds pijn en de beweeglijkheid nam niet toe. Vooral tijdens bankdrukken met zeer zware gewichten bleef de extensie enigszins beperkt. Na een jaar vergeefs oefenen, bezocht de patiënt een andere fysiotherapeut voor een second opinion. zz Status praesens

9

De patiënt heeft in het dagelijks leven en dus ook op het moment van onderzoek geen pijn. Als hij zelf probeert de arm passief te strekken, ontstaat dorsale elleboogpijn. Soms lijkt de linkerarm te blokkeren als hij deze naar extensie beweegt, aldus de patiënt. Tijdens bankdrukken valt op dat de ellebogen, links meer dan rechts, niet perfect gestrekt kunnen worden. 9.1 Inspectie en algemene palpatie

Het betreft een zeer zwaar gebouwde man met een gespierd bovenlichaam. Er zijn op het eerste gezicht geen afwijkingen te zien aan de ellebogen. Er is geen sprake van zwelling of abnormale warmte van het gewricht. 9.2 Functieonderzoek

55 De passieve flexie van de elleboog is in orde. 55 De passieve extensie van de elleboog is de laatste 10° pijnlijk beperkt (. figuur 9.3). De beperking voelt enigszins verend aan. Het is hierbij niet duidelijk of de patiënt de extensie zelf tegenhoudt door aanspanning van de elleboogflexoren. De pijn wordt gevoeld aan de posterieure zijde van de elleboog. 9.3 Specifieke palpatie

Nauwkeurige palpatie toont drukpijn aan de dorsale zijde van het humero-ulnair gewricht, direct proximaal van het olecranon.

9.3 • Specifieke palpatie

. Figuur 9.1 Bankdrukken.

. Figuur 9.2  Vooral tijdens bankdrukken met zeer zware gewichten bleef de extensie enigszins beperkt.

49

9

50

9

Hoofdstuk 9 • Zeer geleidelijk ontstane eindstandige extensiebeperking …

. Figuur 9.3  De passieve extensie van de elleboog is de laatste 10° pijnlijk beperkt.

9.4 Interpretatie

Bij het bankdrukken op topniveau wordt het ellebooggewricht zeer zwaar belast. Het gaat hierbij om gewichten van meer dan 200 kg die verdeeld over de beide ellebogen zorgen voor kortdurende, zeer hoge compressiekrachten. Hierdoor kan gemakkelijk verbreding van het gewricht optreden doordat osteofyten ontstaan aan de rand van het humero-ulnair gewricht. Als hierbij ook het kapsel geïrriteerd wordt, kan gemakkelijk enige kapselwoekering met inklemming van het posterieure gewrichtskapsel optreden tijdens eindstandige extensie. Dit zou de klacht van deze bankdrukker kunnen verklaren. Op dezelfde plaats bevindt zich echter ook de insertie van de m. triceps; het is vooral deze insertieplaats die enorme krachten te verwerken krijgt. Niet zelden ontstaat hier botvorming die doorgroeit naar proximaal in de tricepspees. Dit wordt een tractiespoor genoemd. Dit is lang niet altijd pijnlijk, maar het zou voor een minimale beperking van de extensie kunnen zorgen. Een tractiespoor dat breekt, veroorzaakt meestal wel acuut pijn. Beeldvorming kan een tractiespoor aantonen of uitsluiten. 9.5 Aanvullend onderzoek

Er wordt een conventionele röntgenfoto gemaakt. Hierop is duidelijk een tractiespoor zichtbaar, zowel links als rechts (. figuur 9.4). Het spoor is aan de linkerzijde gefragmenteerd. Vermoedelijk is het tractiespoor gebroken toen de patiënt enkele jaren geleden tijdens een warming-up acute pijn in de linkerelleboog voelde.

9.7 • Follow-up

51

. Figuur 9.4  Er is een duidelijk tractiespoor zichtbaar aan beide ellebogen; het spoor is aan de linkerzijde gefragmenteerd.

Diagnose

Tractiespoor in de distale tricepspees beiderzijds. Fragmentatie van het tractiespoor aan de linkerzijde.

9.6 Therapie

Een tractiespoor dat problemen geeft in het dagelijks leven, kan operatief worden verwijderd. De belastbaarheid voor de extensie van de elleboog neemt hierbij echter af; er wordt immers een (beenderig) deel van de tricepspees verwijderd. Voor belastingen die een elleboog ondergaat in het dagelijks leven, is dat gewoonlijk geen probleem. Echter, voor krachtsporters betekent dit meestal het eind van de topsportcarrière aangezien de belasting op de triceps bij deze mensen bovennatuurlijk hoog is. Als deze patiënt de foto’s ziet en de uitleg erbij verneemt, is zijn besluit snel genomen. Hij blijft nog wel bankdrukken om goed in conditie te blijven, maar niet meer op hoog niveau. Hiermee zijn tevens zijn problemen opgelost. 9.7 Follow-up

De follow-up op korte termijn is opvallend: de patiënt streeft niet meer naar het drukken van gewichten boven 200 kg. Toch doet hij een maand later mee met de Nederlandse kampioenschappen en drukt de tweede beurt 177,5 kg. De derde beurt met 180 kg wordt weer afgekeurd. Aangezien het aantal deelnemers in zijn gewichtsklasse vrij klein is en de grootste concurrent drie foute beurten maakt, eindigt hij op de derde plaats en krijgt dus toch een medaille.

9

52

Hoofdstuk 9 • Zeer geleidelijk ontstane eindstandige extensiebeperking …

Tractiespoor of osteofyt? Een tractiespoor is geen osteofyt: osteofyten ontstaan als reactie op hoge drukbelasting binnen een gewricht. Het gewricht reageert door overmatige botvorming aan de randen van de gewrichtspartners. Hierdoor wordt het gewricht breder. Een tractiespoor ontstaat echt door tractie aan een bot en is een uiting van een insertietendopathie.

9.8 Bespreking

9

Bij bankdrukken op hoog niveau worden enorme krachten gegenereerd ter plaatse van de insertie van de m. triceps. Dit kan een insertietendopathie veroorzaken, en op lange termijn een tractiespoor. Dit laatste hoeft niet altijd problemen op te leveren. Naast bankdrukken zijn werpsporten een risico voor het krijgen van een tricepsinsertietendopathie.[1] Werpsporters en racketsporters kunnen dus ook een tractiespoor krijgen. Als een tractiespoor problemen oplevert bij het sporten, is conservatief beleid − zoals rust en aanpassing van de techniek − op lange termijn meestal niet succesvol. Zodra er weer extreme krachten door de m. triceps worden gegenereerd, ontstaan vaak opnieuw klachten. Soms wordt een tractiespoor operatief verwijderd. Na de operatie is zeer geleidelijke opbouw van de belasting noodzakelijk, aangezien excisie van het tractiespoor in eerste instantie leidt tot verzwakking van de aanhechting. Rupturen van de m. triceps brachii zijn zeldzaam.[2] Literatuur 1. 2.

Jafarnia K, Gabel GT, Morrey BF. Triceps tendinitis. Operative Techniques in Sports Medicine. 2001 Oct;9(4):217-21. Rineer CA, Ruch DS. Elbow tendinopathy and tendon ruptures: epicondylitis, biceps and triceps ruptures. J Hand Surg Am. 2009 Mar;34(3):566-76.

53

Geschiedenis van een tennisspeelster met elleboogklachten die op haar veertiende jaar ontstonden, met een follow-up tot haar dertigste jaar Dos Winkel

Introductie Als in de tienerjaren overbelastingsblessures ontstaan, dient men te denken aan andere aandoeningen dan bij volwassenen. Er kunnen, anders dan bij volwassenen, aandoeningen ontstaan in het groeiende, kraakbenige bot. Groeiend bot is minder belastbaar dan ‘volwassen’ botweefsel. Soms zijn groeischijven aangedaan, en soms aanhechtingsplaatsen van pezen: de apofysen. Deze 14-jarige tennisspeelster krijgt last van het ellebooggewricht. De aandoening blijkt voor deze vrouw nog gevolgen te hebben op 30-jarige leeftijd: een casus met een ongebruikelijk lange follow-up.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_10, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

10

54

Hoofdstuk 10 • Geschiedenis van een tennisspeelster met elleboogklachten die ...

>> Een veertienjarige, zeer veelbelovende, rechtshandige tennisspeelster had uitgesproken klachten van haar rechterelleboog. Zij klaagde over pijn en soms ook bewegingsbeperking. De pijn was lateraal ‘diep’ gelokaliseerd. Af een toe dreigde de elleboog te blokkeren. Bij het functieonderzoek was er een – op dat moment – opvallend mobiele elleboog. Er was sprake van een matige hyperextensie en een maximaal mogelijke flexie. De elleboog was niet gezwollen en ook niet warm. De waarschijnlijkheidsdiagnose moest dus vooral worden gesteld op grond van het verhaal van de patiënte: klinisch was er sprake van osteochondrosis dissecans van het capitulum humeri.

10.1 Beeldvormend onderzoek

Conventionele tomografie toont een opheldering ter hoogte van het articulerende deel van het capitulum humeri, kenmerkend voor osteochondrosis dissecans (. figuur 10.1). Diagnose

Osteochondrosis dissecans van het capitulum humeri.

10

10.2 Therapie Conservatieve behandeling

Artroscopische behandeling

De behandeling bestaat in eerste instantie uit een periode van relatieve rust: de patiënte mag gedurende drie maanden niet tennissen en ook geen andere, voor haar elleboog belastende activiteiten uitoefenen. Hierna mag zij geleidelijk haar tennistraining hervatten, maar niet smashen en niet serveren. Aanvankelijk lijkt alles goed te gaan, maar als de belasting groter wordt, krijgt de patiënte opnieuw klachten. Als na nog eens een rustperiode en het opnieuw progressief opbouwen van de belasting de klachten opnieuw recidiveren, wordt besloten tot artroscopische behandeling. Het defect is tijdens de artroscopie goed te zien (.  figuur 10.2) en het dissecaat1 wordt zo volledig mogelijk geshaved (.  figuur 10.3). Daarna wordt het gewricht intensief gespoeld in verband met kleine kraakbenige corpora libera. 10.3 Follow-up

Na drie maanden Vijf jaar later

Na drie maanden revalidatie hervat de patiënte de tennistraining. Nog eens drie maanden later speelt zij weer haar eerste competitiewedstrijd. Ruim vijf jaar lang gaat het goed – de patiënte is inmiddels twintig jaar oud – maar dan ontstaan toch geleidelijk weer klachten. Na het tennissen wordt haar elleboog dik en is er sprake van pijn en bewegingsbeperking. De flexie is daarbij meer beperkt dan de extensie. Deze capsulaire beperking is na drie dagen weer verdwenen. 1 Dissecans = weefselsplijtend. Dissecaat = het loslatende deel.

10.3 • Follow-up

55

. Figuur 10.1  Voor-achterwaartse conventionele tomografie van de rechterelleboog toont een opheldering ter hoogte van het articulerende deel van het capitulum humeri, kenmerkend voor osteochondrosis dissecans.

. Figuur 10.2  Artroscopische opname toont een kraakbeendefect, typisch voor osteochondrosis dissecans (A). De volle omvang van het kraakbeendefect wordt duidelijk wanneer het letsel meer naar posterieur wordt bekeken (B).

Computertomografie toont nu een vrij goed herstel van het oorspronkelijke letsel (.  figuur 10.4). Waarschijnlijk betreft het een oppervlakkig kraakbeenletsel met lokale synovitis als gevolg, vandaar de capsulaire beperking. Driedimensionale computertomografische reconstructie toont de omvang van het letsel nog beter dan een computertomografische coupe (. figuur 10.4 en . figuur 10.5).

10

56

Hoofdstuk 10 • Geschiedenis van een tennisspeelster met elleboogklachten die ...

. Figuur 10.3  Artroscopische opname toont de status na de shaving.

10

. Figuur 10.4  Computertomografie toont een vrij goed herstel van het oorspronkelijke letsel.

10.4 • Bespreking

10

57

. Figuur 10.5  Driedimensionale computertomografische reconstructie toont de omvang van het letsel nog beter dan een computertomografische coupe. A: Lateraal aanzicht. B: Aanzicht van voren.

Het advies luidt nu: stoppen met tennis, of opnieuw een artroscopie. De patiënte vindt dat zij ten volle genoten heeft van haar tenniscarrière en besluit met deze sport te stoppen. Tien jaar later meldt de patiënte zich opnieuw, maar nu voor een andere klacht. Haar elleboog functioneert probleemloos, maar een tennisracket heeft zij nooit meer aangeraakt. 10.4 Bespreking

Deze casus is een goed voorbeeld van hoe osteochondrosis dissecans van de elleboog kan verlopen. Sommige patiënten hebben na een artroscopische ingreep nooit meer klachten, terwijl anderen hun carrière beëindigd zien. Ook zonder artroscopie kan, wanneer men zich gedurende enkele jaren (!) van belastende sport onthoudt, soms toch nog herstel optreden. Osteochondrosis dissecans kan ook bestaan, zonder dat zich klachten voordoen, bij personen die het aangedane gewricht nauwelijks belasten. Op latere leeftijd kan dan een plotselinge zware belasting alsnog tot klachten leiden. 10.4.1 Sport

Osteochondrosis dissecans ontstaat vooral onder jongeren en adolescenten kort nadat het capitulum humeri (grotendeels) is geossificeerd. De vermoedelijke oorzaak is een opeenvolging van microtraumata van het subchondrale bot, meestal van de dominante arm.[1] In de Verenigde Staten lopen vooral honkbalwerpers risico. Werpen veroorzaakt immers forse compressie in het radiohumerale gewricht. In Europa zijn het meer de racketsporters en gewichtheffers bij wie het probleem zich kan voordoen. Bij vrouwen ziet men de aandoening soms bij turnsters.

Tien jaar later

58

Hoofdstuk 10 • Geschiedenis van een tennisspeelster met elleboogklachten die ...

De ziekte van Panner De ziekte van Panner lijkt enigszins op osteochondrosis dissecans. Het is niet uitgesloten dat de ziekte van Panner2, waarbij een diffuse epifysaire necrose van het capitulum humeri (. figuur 10.6) optreedt, qua ontstaansmechanisme in feite dezelfde aandoening is als een osteochondrosis dissecans van de elleboog.[2] De ziekte van Panner treft echter vooral jongens op jongere leeftijd bij wie de epifysairschijf nog niet volledig is geossificeerd: vier tot zestien jaar met een piek rond het tiende levensjaar. Qua symptomen, röntgenbeeld en prognose verschilt de ziekte van Panner van de osteochondrosis dissecans.

10

. Figuur 10.6  De cirkel toont de voorkeurslocatie van een avasculaire necrose van de elleboog (ziekte van Panner): de epifysairschijf in de laterale epicondyl. 2

H.J. Panner (1871-1930) was een arts uit Denemarken die de aandoening beschreef.

Literatuur

Literatuur 1. 2.

Hutson M, Speed C. Sports injuries. New York: Oxford University Press inc, 2011. Eichenauer M, Wödlinger R. Aseptische Necrosen und Osteochondrosis dissecans des Ellbogengelenkes. Der Orthopäde. 1988;17:374–81.

59

10

61

Geleidelijk toenemende pijn in de rechteronderarm tijdens motorracen Koos van Nugteren

Introductie Motorracen is een gevaarlijke sport, vooral voor wat het risico op vallen betreft. Men verwacht niet zo snel overbelastingblessures. Tocht lijkt bij deze patiënt overbelasting van de onderarm te ontstaan tijdens motorracen: hoe langer hij op de motor zit, des te erger wordt de pijn. Wat kan hier precies aan de hand zijn?

Dit verhaal is gebaseerd op: Goubier JN, Saillant G. Chronic compartment syndrome of the forearm in competitive motor cyclists: a report of two cases. Br J Sports Med. 2003;37(5):452–3; discussion 453–4. Hetzelfde verhaal werd beschreven in een eerder verschenen deel uit de serie Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van elleboog en onderarm. K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_11, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

11

62

Hoofdstuk 11 • Geleidelijk toenemende pijn in de rechteronderarm tijdens motorracen

>> Een 28-jarige professionele motorracer kreeg in de loop van enkele maanden steeds meer last van de rechteronderarm tijdens het motorracen. Gedurende de eerste tien minuten kon hij zonder problemen rijden. Daarna nam de pijn echter snel toe. Hierdoor nam naarmate de race vorderde de prestatie steeds verder af. Naast de pijn ontstond tevens een gevoel van krachtverlies of machteloosheid in de rechterhand. Als hij stopte met racen, verdween de pijn vanzelf binnen een kwartier. Vier maanden na het begin van de klachten werd EMG-onderzoek gedaan. Dit leverde echter geen bijzonderheden op. zz Status praesens

De patiënt heeft geen pijn in rust. Er zijn ook geen neurologische verschijnselen. 11.1 Inspectie en algemene palpatie

Geen bijzonderheden. 11.2 Functieonderzoek

Het functieonderzoek is volledig negatief. 11.3 Specifieke palpatie

11

Afgezien van een vrij stevig ontwikkelde onderarm valt niets bijzonders op tijdens de palpatie. 11.4 Interpretatie

Aangezien het functieonderzoek geen bijzonderheden toont, moeten we ons vooral baseren op het verhaal van de patiënt. De klachten ontstaan geleidelijk tijdens langdurig spannen van zijn onderarmspieren en verdwijnen vrij snel in rust. Dit suggereert een chronisch compartimentsyndroom. Vrij bekend is het acute, traumatisch ontstane compartimentsyndroom bijvoorbeeld ten gevolge van een intracompartimentele bloeding. Het hier beschreven chronische compartimentsyndroom is echter vrij zeldzaam en wordt daardoor ook niet vaak herkend. Veel bekender is het chronische compartimentsyndroom van de onderbenen.1 De klacht kan worden geprovoceerd door de patiënt met handoefenmateriaal frequent te laten knijpen. Daarna kan door middel van diepe palpatie in de aangedane musculatuur meestal herkenbare pijn worden opgeroepen. Een drukmeting binnen het compartiment bevestigt gewoonlijk de diagnose.

1

Een casusbeschrijving van het compartimentsyndroom van het onderbeen is te vinden in een eerder verschenen deel uit de serie Orthopedische Casuïstiek: Onderzoek en behandeling van spieraandoeningen en kuitpijn.

11.8 • Bespreking

Een compartiment is de ruimte waarbinnen een of meer spieren gelegen zijn. Zo’n compartiment wordt omsloten door de spierfascie en eventueel door bot. Als binnen een compartiment zwelling optreedt, komt het intracompartimentele weefsel onder druk te staan, wat aanleiding geeft tot een verstoorde veneuze afvoer en verminderde arteriële doorbloeding. Als gevolg van deze ischemie ervaart de patiënt pijn en een gevoel van onmacht in de betrokken musculatuur.

11.5 Aanvullend onderzoek

Intracompartimentele drukmeting toont verhoogde druk in het palmaire compartiment na enige tijd ‘knijpen’, en daarna een vertraagde terugkeer naar de normaalwaarde. Diagnose

Chronisch compartimentsyndroom van het palmaire compartiment van de rechteronderarm.

11.6 Therapie

Er wordt een fasciotomie toegepast van het oppervlakkige en diepe palmaire compartiment van de rechteronderarm. 11.7 Follow-up

Na de operatie heeft het weefsel enige tijd nodig om te herstellen. Zeven weken na de operatie is de motorcoureur volledig hersteld en kan hij zonder problemen weer racen. Twee jaar later ontstaat hetzelfde probleem aan zijn linkerarm; nu wordt de klacht direct juist gediagnosticeerd en wordt de patiënt vervolgens ook aan de linkerarm succesvol geopereerd. 11.8 Bespreking

Er worden gewoonlijk drie onderarmcompartimenten beschreven:[1] 1. het anterieure flexorcompartiment; 2. het posterieure extensorcompartiment; 3. het laterale compartiment, ook wel de ‘mobile wad’ genoemd (. figuur 11.1).  Soms wordt het flexorcompartiment nog onderverdeeld in een diep en een oppervlakkig compartiment en wordt ook het extensorcompartiment onderverdeeld in

63

11

64

Hoofdstuk 11 • Geleidelijk toenemende pijn in de rechteronderarm tijdens motorracen

oppervlakkige pols- en vingerflexoren m. brachioradialis

R U m. extensor carpi radialis longus en brevis

diepe vingerflexoren vingerextensoren m. abductor pollicis longus m. extensor carpi ulnaris

. Figuur 11.1  Compartimenten van de onderarm.

11

twee aparte compartimenten. In dat geval kan men spreken van vijf verschillende compartimenten[2] in de onderarm. In principe kan in ieder compartiment een compartimentsyndroom optreden. 11.8.1 Ontstaanswijze Acuut

Chronisch

RSI?

Een acuut compartimentsyndroom ontstaat meestal na een letsel, een operatie of als complicatie van ernstige brandwonden. Hierbij treedt overmatige zwelling op binnen het compartiment. Andere beschreven oorzaken zijn slangenbeten, fracturen, beschadigingen van arteriën en intraveneuze en intra-arteriële injecties. Deze externe traumatische factoren kunnen direct of indirect leiden tot zwelling binnen het compartiment van de betreffende spier(en) en dus tot drukverhoging. Een chronisch compartimentsyndroom ontstaat zonder voorafgaand trauma. Vooral in het onderbeen wordt deze aandoening gezien, met name bij langeafstandswandelaars en hardlopers. Een chronisch compartimentsyndroom in de onderarm, zoals bij deze motorcoureur, wordt vaak niet herkend. Regelmatig wordt deze aandoening ‘gediagnosticeerd’ met de pseudodiagnose RSI2, CANS3 of WRULD4. 2 RSI = repetitive strain injury. 3 CANS = complaints of arm neck and/or shoulder. 4 WRULD = work related upper limb disorder.

Literatuur

Intracompartimentele drukmeting toont zowel bij patiënten als bij gezonde personen verhoging van de druk zodra met een provocerende activiteit wordt begonnen. Bij patiënten loopt de druk echter hoger op dan bij gezonde personen. Heel kenmerkend voor het compartimentsyndroom is dat na staken van de activiteit de druk nog enige tijd te hoog blijft. Bij gezonde personen daalt deze vrijwel onmiddellijk tot de normale rustwaarde.[3, 4]

65

11 Drukmeting

11.8.2 Sport

Een verhoogd risico lopen: motorcrossers, motorrijders, steilewandklimmers, roeiers en gewichtheffers. Niet-sporters met een compartimentsyndroom van de onderarm zijn vaak personen die een beroep uitoefenen waarbij men veelvuldig de onderarmmusculatuur moet contraheren, bijvoorbeeld lopendebandwerk. Ook werkzaamheden met toetsenbord en muis zijn een risicofactor.[5] 11.8.3 Therapie

Conservatieve behandeling bestaat uit het achterwege laten van pijnprovocerende activiteiten; hiermee lost het probleem zich vanzelf op. Soms kunnen ergonomische aanpassingen op het werk zinvol zijn. Als het probleem optreedt tijdens sport, kunnen vermindering van frequentie en duur of mate van belasting tot vermindering van klachten leiden. In geval van motorrijden kan men denken aan een aanpassing van de motor zodat de trillingen van de wielen minder sterk op het stuur worden overgedragen. Als de pijnprovocerende activiteiten niet kunnen worden veranderd, kan men in milde gevallen proberen intracompartimentele zwelling te verminderen door middel van een corticosteroïdinjectie. Operatieve therapie bestaat uit een eenvoudige chirurgische ingreep; een incisie wordt gemaakt van de aangedane spierfascie. Wanneer een open operatie wordt toegepast, puilt de aangedane spier naar buiten zodra de incisie gemaakt is. Drukmetingen tijdens de operatie tonen een onmiddellijke normalisering van de intramusculaire druk. Drukmetingen na de operatie tonen tijdens contraheren van de aangedane spier eveneens weer een normale drukval tussen de herhaalde contracties, zoals dat ook bij gezonde musculatuur het geval is. Het is tegenwoordig mogelijk om de incisie van de spierfascie subcutaan te laten plaatsvinden: er wordt een zeer kleine incisie gemaakt door de huid. Vervolgens wordt subcutaan met een soort tornmesje de fascie onderhuids gekliefd. Het grote voordeel hiervan is een klein operatielitteken. Nadeel is dat ‘blind’ moet worden geopereerd. Literatuur 1. 2.

Ronel DN, Mtui E, Nolan WB 3rd. Forearm compartment syndrome: anatomical analysis of surgical approaches to the deep space. Plast Reconstr Surg. 2004 Sep 1;114(3):697–705. Fröber R, Linss W. Anatomic bases of the forearm compartment syndrome. Surg Radiol Anat. 1994;16(4):341–7.

Conservatief

Corticosteroïd­ injectie Operatie

Subcutane incisie

66

Hoofdstuk 11 • Geleidelijk toenemende pijn in de rechteronderarm tijdens motorracen

3.

Seiler JG 3rd, Womack S, De L’Aune WR, Whitesides TE, Hutton WC. Intracompartmental pressure measurements in the normal forearm. J Orthop Trauma. 1993;7(5):414–6. 4. Schoeffl V, Klee S, Strecker W. Evaluation of physiological standard pressures of the forearm flexor muscles during sport specific ergometry in sport climbers. Br J Sports Med. 2004 Aug;38(4):422–5. 5. Pritchard MH, Williams RL, Heath JP. Chronic compartment syndrome, an important cause of work-related upper limb disorder. Rheumatology (Oxford). 2005 Nov;44(11):1442–6.

11

67

Pijn aan de dorsoradiale zijde van de onderarm, vlak boven de pols, ontstaan na een roeiwedstrijd Willeke Trompers en Koos van Nugteren

Introductie Sommige aandoeningen komen regelmatig voor maar worden vaak niet herkend door artsen of fysiotherapeuten. Zo ook bij deze patiënt met pijn in de onderarm na afloop van een roeiwedstrijd. Er blijkt hier meer aan de hand te zijn dan alleen spierpijn.

Deze casus is eerder is beschreven in de hoofdstukken 3 en 3a van Onderzoek en behandeling van elleboog en onderarm, eveneens uit de serie Orthopedische Casuïstiek. K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_12, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

12

68

Hoofdstuk 12 • Pijn aan de dorsoradiale zijde van de onderarm, vlak boven de ...

>> Een 23-jarige, sportieve man roeide vijf maal per week forse afstanden. Nooit had hij blessures gehad. Echter, na een roeiwedstrijd van 100 kilometer (!) ontstond pijn iets proximaal van zijn rechterpols. De pijn was gelokaliseerd aan de dorsoradiale zijde van het distale deel van de onderarm. De pijn voelde hij vooral als hij tijdens bezigheden in huis de hand bewoog. In rust had hij geen pijn. Vier dagen nadat de pijn ontstond roeide hij, ondanks zijn klachten, opnieuw een wedstrijd. De pijn nam hierdoor verder toe. Hij maakte zich zorgen omdat hij drie weken later een belangrijke wedstrijd moest roeien. In eerste instantie raadpleegde hij daarom de huisarts, die hem twee weken rust voorschreef. Omdat hij zich afvroeg of hij niet al eerder zijn trainingen kon hervatten, besloot hij een fysiotherapeut te raadplegen. Die ziet de patiënt precies een week na zijn eerste klachten.

Roeien Een roeiriem bestaat uit een steel met één blad. De riem draait om een draaipunt dat bevestigd is aan de zijkant van de boot. Tijdens roeien kijkt men altijd tegengesteld aan de vaarrichting; dit in tegenstelling tot kanoën. De patiënt hanteerde de roeiriem die aan de linkerzijde van hem in het water lag. De rechterpols (binnenpols) roteert daarbij het blad van de riem door de afwisselende extensie en flexie van de pols.

zz Status praesens

De patiënt heeft in rust geen pijn. Alleen tijdens bewegingen wordt de pijn gevoeld.

12

12.1 Inspectie

Aan de dorsolaterale zijde van het distale deel van de onderarm is een zwelling waarneembaar. Deze zwelling bestaat niet aan de contralaterale zijde. 12.2 Algemene palpatie

Op het moment van het onderzoek is er geen sprake van temperatuurverschil tussen de linker- en rechteronderarm. De zwelling is wel enigszins warm geweest volgens de patiënt. 12.3 Functieonderzoek

55 De mobiliteit van elleboog en pols is normaal. 55 De spierkracht van de onderarmmusculatuur is uitstekend. Tijdens isometrische weerstandstests wordt geen pijn geprovoceerd. 55 Pijn ontstaat bij actieve afwisselende dorsaal- en palmairflexie van de hand en bij duimbewegingen: afwisselende carpometacarpale duimbewegingen lijken de klacht het meest op te roepen. 55 De test van Finkelstein is negatief.

12.4 • Specifieke palpatie

69

12

. Figuur 12.1  Lokalisatie van het intersectiesyndroom (rode cirkel).

12.4 Specifieke palpatie

Specifieke palpatie van de onderarm toont een drukpijnlijke zwelling van de spierpeesovergang van de m. extensor pollicis brevis en de m. abductor pollicis longus. De meer naar distaal gelegen pezen, zijn ter hoogte van de pols niet drukpijnlijk. Als de patiënt zijn duim beweegt, ontstaat ter plaatse van de zwelling crepitatie. De m. extensor pollicis brevis en de m. abductor pollicis longus vertonen een schuin verloop ter plaatse van de spierpeesovergang vlak boven de pols; zij kruisen daarbij de onderliggende spierbuiken van de m. extensor carpi radialis longus en brevis (.  figuur 12.1). Repeterende krachtige aanspanning van deze twee spiergroepen veroorzaakt onderlinge frictie en soms ook irritatie met pijn. Pols- en duimbewegingen gaan vaak gepaard met een gevoel van crepitatie. Gewoonlijk is er dan sprake van een tenomyosynovitis ter plaatse van de spierpeesovergang van de beide duimpezen. Deze aandoening wordt het intersectiesyndroom1 genoemd, of roeierspols (oarsman’s2 wrist)[1] omdat de aandoening veel voorkomt bij roeiers en kanoërs.[2] Roeien is een risicosport omdat hierbij zeer frequent en krachtig palmair- en dorsaalflexiebewegingen van de pols worden uitgevoerd. Een aandoening van De Quervain kunnen we hier uitsluiten aangezien de meer naar distaal gelegen pezen niet drukpijnlijk zijn en de test van Finkelstein (. figuur 12.2) negatief is. Diagnose

Intersectiesyndroom.

1 Intersection  = kruising, kruispunt. 2 Oarsman  = roeier.

Interpretatie

70

Hoofdstuk 12 • Pijn aan de dorsoradiale zijde van de onderarm, vlak boven de ...

12

. Figuur 12.2  Test van Finkelstein. De patiënt voert een ulnairdeviatie – in lichte dorsaalflexie van de pols − uit terwijl de duim in de vuist wordt geklemd. Als hiermee herkenbare pijn wordt geprovoceerd aan de radiale zijde van de pols, is er vermoedelijk sprake van de aandoening van De Quervain.

12.5 Therapie

Follow-up

De patiënt krijgt uitleg over de aard en oorzaak van de aandoening. Hij krijgt het advies om nog een week niet te roeien, zodat de tenomyosynovitis tot rust kan komen. In die week wordt hij één keer behandeld met massage om de trofiek van het weefsel te bevorderen. Wanneer de pijn na een week (vrijwel) verdwenen is, mag hij geleidelijk, in twee weken tijd de belasting weer opvoeren. Als hierbij geen recidief optreedt, mag hij over drie weken wedstrijdroeien. Verder wordt geanalyseerd of hij iets kan veranderen aan de roeitechniek; extreme dorsaalflexie tijdens het roeien wordt afgeraden; hij gaat in ieder geval proberen de roeiriem in iets minder dorsaalflexiestand vast te houden. Het herstel verloopt voorspoedig en de patiënt is drie weken later in staat om zonder problemen de wedstrijd te volbrengen.

12.6 • Bespreking

71

12

12.6 Bespreking

Roeierspols, peritendinitis crepitans, bugaboo-onderarm, abductor pollicis longus bursitis, cross-oversyndroom, oarsman’s wrist, adventitial bursitis, teno(myo)synovitis van de polsextensoren en subcutane perimyositis zijn allemaal synoniemen voor het intersectiesyndroom.[3, 2] Over de oorzaak op weefselniveau van het intersectiesyndroom bestaan verschillende theorieën. De belangrijkste oorzaak die tot in de jaren tachtig van de vorige eeuw werd genoemd, is die van frictie tussen de spierbuiken van m. abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis enerzijds en de peesschedes van mm. extensor carpi radialis longus en brevis anderzijds.[4] Verder werd stenose (vernauwing) van de peesscheden van de spieren van het tweede dorsale compartiment genoemd als oorzaak.[5] Er bestaat nog controversie over welk mechanisme de oorzaak is. Mogelijk spelen beide mechanismen een rol. Uit MRI-onderzoek[6] blijkt dat een niet-infectieuze peritendinitis3 en een geassocieerde lokale tenosynovitis4 aanwezig zijn bij patiënten met de klinische symptomen van het intersectiesyndroom. Deze inflammatoire verschijnselen kunnen op langere termijn een stenose5 van de peesschede veroorzaken; de aandoening wordt dan meer chronisch van aard. In recenter MRI-onderzoek[7] werd bij enkele van zes onderzochte personen oedeem van de spierbindweefselbekleding en spieroedeem gevonden. De pezen en bindweefselbekleding van zowel het eerste als het tweede compartiment bleken afwijkingen te vertonen op MRI. Dat beide dorsale compartimenten betrokken zijn, is duidelijk, maar hoe de pathofysiologische veranderingen daar ontstaan, is dat niet. Wel is duidelijk dat de veranderingen zowel veroorzaakt kunnen worden door een korte als een langdurige overbelasting. De gradatie van de aandoening in toenemende ernst is:[2] 1. pijn bij volledige actieve palmairflexie en dorsaalflexie; 2. lokale gevoeligheid en zwelling ter hoogte van de aangedane pezen bij actieve palmairflexie en dorsaalflexie; 3. lokale gevoeligheid, zwelling en crepitatie ter hoogte van de aangedane pezen en beperkte palmairflexie en dorsaalflexiebeweging. Tijdens bewegingsonderzoek kan er afhankelijk van het stadium dus sprake zijn van een pijnlijke en/of pijnlijk beperkte actieve palmairflexie- en dorsaalflexiebeweging.[4, 7] Het ballen van de vuist in combinatie met een dorsaalflexie kan de pijn ook oproepen.[2] Bij de patiënt uit deze casus was (onder andere) carpometacarpale duimbeweging klachtprovocerend. Casusbeschrijvingen in de literatuur noemen dit symptoom niet.[1, 4] Bij het lichamelijk onderzoek worden geen neurologische symptomen als zwakte en paresthesie gevonden.

3 Peritendinitis  = tendovaginitis = ontsteking van de fibreuze bindweefselbekleding van pezen (in dit geval ook van de spierpeesovergang). = inflammatie van het synoviale deel van de peesschede. 4 Tenosynovitis  = vernauwing. 5 Stenose 

Oorzaak

Gradatie

Bewegings­ onderzoek

72

Hoofdstuk 12 • Pijn aan de dorsoradiale zijde van de onderarm, vlak boven de ...

12.6.1 Therapie Conservatieve therapie

De conservatieve therapie bestaat, afhankelijk van de ernst van de aandoening, uit: 55 rust; 55 eventueel een spalk, om de pols tot rust te dwingen; de pols wordt daarbij gespalkt in 15 of 20 graden extensie;[3, 4, 5] 55 vermindering of aanpassing van provocerende activiteiten; 55 NSAID’s; 55 bij onvoldoende resultaat eventueel een corticosteroïdinjectie.

Operatieve therapie

De meeste patiënten reageren goed op conservatieve behandeling. Operatie is controversieel[4] en wordt alleen toegepast als de klachten door conservatief beleid niet verdwijnen en andere aandoeningen zijn uitgesloten. Operatie kan bestaan uit het vrijleggen van het tweede dorsale compartiment met synovectomie van de beide polsextensorpeesscheden.[4] 12.6.2 Roeiers

Techniek

12

Een goede getraindheid verkleint de kans op een intersectiesyndroom; goed getrainde spieren en pezen zijn immers beter belastbaar. Een betere belastbaarheid zorgt ervoor dat roeien, met een juiste techniek, langer vol kan worden gehouden. Omgevingsfactoren zoals snelstromend water en harde wind zijn omstandigheden die een juiste techniek in de weg staan.[2] Bovendien komt de pols hierbij gemakkelijk in hyperextensie, wat een risicofactor is voor het krijgen van de aandoening. Dit geldt ook voor vermoeidheid van het spierpeesapparaat, bijvoorbeeld bij meerdaagse wedstrijden of trainingen. De kans op een ‘roeierspols’ neemt ook hierdoor vanzelfsprekend toe. Literatuur 1.

Descatha A, Leproust H, Roure P, Ronan C, Roquelaure Y. Is the intersection syndrome ian occupational disease? Joint Bone Spine. 2008 May;75(3):329-31. 2. Du Toit P, Sole G, Bowerbank P, Noakes TD. Incidence and causes of tenosynovitis of the wrist extensors in long distance paddle canoeists. Br J Sports Med. 1999 Apr;33(2):105-9. 3. Pantukosit S, Petchkrua W, Stiens SA. Intersection syndrome in Buriram hospital: a 4-yr prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2001;80(9):656-61. 4. Hanlon DP, Luellen JR. Intersection syndrome: a case report and review of the literature. J Emerg Med 1999;17(6):969-71. 5. Grundberg AB, Reagan DS. Pathologic anatomy of the forearm: intersection syndrome. J Hand Surg 1985;10A:299–302. 6. Costa CR, Morrison WB, Carrino JA. MRI features of intersection syndrome of the forearm. Am J Roentgenol 2003;181:1245–9. 7. Lee RP, Hatem SF, Recht MP. Extended MRI findings of intersection syndrome. Skeletal Radiol 2009;38:157–63.

73

Een 47-jarige man met aanhoudende pijn in de linkerelleboog na een val van de mountainbike Koos van Nugteren, Peter Mijts en Rogier van Riet

Introductie Een mountainbiker vliegt over de kop en blesseert bij het neerkomen zijn elleboog. Hij is ervan overtuigd dat de arm gebroken is, maar de röntgenfoto is negatief. Toch blijft hij in de daaropvolgende weken veel last houden van de elleboog. Wat is er mis?

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_13, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

13

74

Hoofdstuk 13 • Een 47-jarige man met aanhoudende pijn in de linkerelleboog na een val van de mountainbike

>> Tijdens mountainbiken botste een 47-jarige, sportieve man met zijn voorwiel tegen een boomstronk; de mountainbike stond direct stil en hij werd over het stuur van zijn fiets gelanceerd. Hij probeerde zijn val op te vangen met een gestrekte linkerarm en zijn hand in dorsaalflexie. Dit resulteerde in een korte, heftige stoot. Direct voelde hij pijn in de elleboog. Aangezien hij niet meer op zijn linkerarm kon steunen vanwege de pijn, fietste hij steunend op zijn rechterarm voorzichtig naar huis. Opvallend was dat hij initieel zijn elleboog nog redelijk goed kon bewegen maar naarmate de tijd vorderde, werd dit steeds pijnlijker. Hij is fysiotherapeut van beroep en probeerde thuis zelf te achterhalen wat er aan de hand was. zz Status praesens

De elleboog voelt stijf aan en is gezwollen. Er is sprake van pijn in rust en bij bewegen neemt de pijn toe. Steunen op de arm is vanwege de pijn nog steeds nauwelijks mogelijk. De meeste pijn wordt posterolateraal in de elleboog gevoeld en daar is ook de zwelling het meest uitgesproken. 13.1 Algemene palpatie

De elleboog is gezwollen en warm. De zwelling is binnen een kwartier opgetreden en ging samen met toename van de pijn en vermindering van de beweeglijkheid. 13.2 Functieonderzoek

13

55 Flexie is 30 graden beperkt en pijnlijk. 55 Extensie is circa 20° beperkt en pijnlijk. 55 Supinatie in combinatie met extensie is extreem pijnlijk, maar er is geen mechanische blokkade. 55 Weerstandstests zijn niet goed uit te voeren vanwege de pijn. 55 Er is sprake van asdrukpijn. 13.3 Specifieke palpatie

Er is drukpijn op de radiuskop, vooral als tijdens het palperen een pro- en supinatiebeweging wordt gemaakt. 13.4 Interpretatie

Het verhaal en de onderzoeksresultaten zijn kenmerkend voor een radiuskopfractuur. Dit is ook de conclusie van de patiënt zelf. Hij wil echter toch nog even afwachten of na een nacht rust de pijn verdwijnt. Aangezien het inmiddels avond is, voelt hij er ook weinig voor om nog een arts te bezoeken. De volgende dag is de pijn echter nog steeds in hevige mate aanwezig. De patiënt bezoekt de huisarts, die hem doorstuurt naar het ziekenhuis voor een röntgenfoto.

13.7 • Aanvullend onderzoek

Radiuskopfractuur1 Kenmerken van een radiuskopfractuur: 55 de oorzaak is meestal een val op een uitgestrekte hand; 55 direct na de val ontstaat zwelling van het gewricht door een bloeding: haem­ arthros; 55 er is drukpijn op de radiuskop, vooral tijdens pro- en supinatiebewegingen; de kop beweegt dan onder de palperende vinger door. Op een röntgenfoto is de fractuur vaak niet direct zichtbaar. De haemarthros is bij een goede röntgenopname altijd zichtbaar als een posterieur fat pad sign (. figuur 13.4). Dit is bijna pathognomonisch voor een radiuskopfractuur als de foto negatief is. Onderzoek van de mediale zijde van de elleboog is eveneens belangrijk omdat een radiuskopfractuur vaak samen gaat met een mediaal bandletsel.

13.5 Aanvullend onderzoek

Er wordt een röntgenfoto gemaakt: deze toont vlak onder de radiuskop een klein ‘trapje’ (.  figuur 13.1). De radiodiagnost interpreteert dit echter als een restant van een oude fractuur in het verleden en niet als een recente fractuur. De huisarts vermoedt een kneuzing en kiest voor conservatief, afwachtend beleid. 13.6 Verder verloop

De patiënt werkt als fysiotherapeut in een ziekenhuis en enigszins aangepast zet hij zijn werkzaamheden voort. Ervan uitgaande dat er niets ernstigs aan de hand is, legt hij een week na het trauma een laminaatvloer in zijn huis, wat opnieuw de pijn doet opvlammen. In de weken die volgen blijft hij last houden. Hij kan geen kracht zetten met zijn linkerarm en steunen blijft een probleem. Hij heeft ook moeite een goede houding in bed te vinden. Drie weken na het trauma spreekt hij op zijn werk een orthopeed aan. Deze vindt het verhaal zo kenmerkend voor een radiuskopfractuur, dat hij opnieuw een röntgenfoto laat maken. 13.7 Aanvullend onderzoek

De röntgenfoto toont nu duidelijk een subcapitale fractuur van de radiuskop met zeer geringe dislocatie (.  figuur 13.2 en .  figuur 13.3). Er zijn geen intra-articulaire fractuurlijnen zichtbaar.

1

Meer informatie over dit onderwerp is te vinden in de eerder in deze serie Orthopedische Casuïstiek verschenen uitgave Onderzoek en behandeling van elleboog en onderarm, 7 hoofdstuk 8.

75

13

76

Hoofdstuk 13 • Een 47-jarige man met aanhoudende pijn in de linkerelleboog na een val van de mountainbike

. Figuur 13.1  De voor-achterwaartse (A) en de laterale (B) röntgenfoto tonen vlak onder de radiuskop een klein trapje (pijlen).

Het trapje op de eerste röntgenfoto werd dus ten onrechte aangezien voor een oude fractuur.

13

Diagnose

Subcapitale radiuskopfractuur links.

De radioloog die de eerste röntgenfoto interpreteerde, werd op het verkeerde been gezet om twee redenen: 1. De fractuur lijkt oud omdat de breuk is geïmpacteerd. Het bot is als het ware in elkaar geschoven. Dat wil zeggen dat de trabekels worden opgestapeld: daardoor ontstaat er een klein bultje. De radioloog heeft dit ten onrechte geïnterpreteerd als callus. 2. Bij een radiusfractuur ontstaat altijd een bloeding. Dit is op een röntgenfoto zichtbaar als een iets donker gekleurde driehoek aan de achterzijde van de humerus (. figuur 13.4). De radioloog zag echter geen haemarthros op de foto en ging ervan uit dat er dus geen verse fractuur kon zijn. Omdat deze röntgenfoto echter niet perfect parallel met de humerus werd genomen, is de

13.8 • Therapie

. Figuur 13.2  Voor-achterwaartse röntgenfoto: de pijlen tonen de locatie van een subcapitale radiusfractuur.

haemarthros niet zichtbaar maar wordt het fat pad sign verborgen ten gevolge van de geroteerde humerus. De positie van de elleboog op deze röntgenfoto was dus niet voldoende om de haemarthros zichtbaar te maken. Verder ziet men bij een halsfractuur van de radius vaak minder bloed in het gewricht dan bij een fractuur van het gewrichtsoppervlak zoals in . figuur 13.4.

13.8 Therapie

De stand van de radiuskop is acceptabel. Er hoeft dus niet operatief te worden ingegrepen. De patiënt krijgt het dringende advies om de arm de komende maand niet meer zwaar te belasten. Vooral knijpen in combinatie met pro- en supineren moet worden vermeden, alsook steunen op de arm. Hij mag de belasting slechts heel

77

13

78

Hoofdstuk 13 • Een 47-jarige man met aanhoudende pijn in de linkerelleboog na een val van de mountainbike

. Figuur 13.3  Ook de laterale röntgenfoto toont de fractuur.

13 . Figuur 13.4  Lateraal zicht van een radiuskopfractuur (zwarte pijl) in het gewricht bij een andere patiënt. De haemarthros is zichtbaar als een iets donker gekleurde driehoek aan de achterzijde van de humerus (witte pijlen). Dit wordt het fat pad sign genoemd.

Non-union

geleidelijk opbouwen op geleide van de pijn. Deze fracturen kunnen namelijk resulteren in een non-union. De kop van de radius maakt dan definitief geen verbinding meer met de schacht. Radiografische follow-up is zeer belangrijk om er zeker van te zijn dat goede consolidatie plaatsvindt voordat de arm weer volledig belast wordt. 13.9 Follow-up

Na zes weken

Vooral in de eindstanden van het gewricht voelt de patiënt nog lange tijd enige restpijn. Na zes weken is de mobiliteit nagenoeg volledig hersteld. Alleen bij maximale extensie en supinatie is een geringe restbeperking waarneembaar, zowel actief als passief. Deze heeft echter geen gevolgen voor het functioneren van de elleboog.

13.10 • Bespreking

Een controlefoto toont nu goede consolidatie. Na twaalf weken zit de patiënt weer op de mountainbike. De eerste paar maanden is hij nog uiterst voorzichtig. Hij durft nog geen lastig parcours te rijden uit angst opnieuw te vallen. Bij een hobbelig parcours durft hij nog lange tijd niet voluit op de aangedane arm te steunen. 13.10 Bespreking

Radiuskopfracturen zijn de meest voorkomende fracturen van de elleboog. Een radiuskopfractuur ontstaat meestal door een axiaal trauma. Opvallend is dat patiënten direct na het trauma de arm nog redelijk goed kunnen bewegen. Daarna neemt de beweeglijkheid af en de pijn toe. Dit komt omdat het bot begint te bloeden en de bloeding pas stopt als het kapsel tegendruk geeft. Het kapsel van de elleboog is goed geïnnerveerd en rek van het kapsel door de hemartrose is erg pijnlijk. Behalve de pijn, is er ook een mechanisch probleem dat de beweeglijkheid zal verminderen. In een kadaverstudie is aangetoond dat de elleboog twee graden mobiliteit verliest per milliliter vloeistof in het gewricht. De elleboog kan ongeveer 25 ml bevatten, dus puur mechanisch is er al een beperking van 50 graden als het kapsel vol zit. Vooral posterolateraal is de zwelling palpabel en waarneembaar. Men noemt deze locatie de soft spot. Dit is de plaats waar de haemarthros als het ware naar buiten kan. Dit is ook de plaats waar een arts een punctie kan doen.2 Als er na het trauma een mechanische blokkade tegen pro- en supinatie bestaat, kan het zijn dat er een los stuk kraakbeen vastzit tussen de fractuurfragmenten van de radiuskop. Als de fractuur optreedt, stoot de radiuskop tegen het capitulum. De fragmenten openen even, happen als het ware een stukje kraakbeen van het capitulum en sluiten direct erna weer. Het losse stukje kraakbeen steekt dan omhoog en kan de rotatie van de elleboog blokkeren. Dit is niet zichtbaar op een röntgenfoto en in eerste instantie is dit dus een klinische diagnose. Het is belangrijk dit in de differentiaaldiagnose op te nemen, omdat dit eventueel een indicatie kan zijn om toch een operatie uit te voeren bij een ogenschijnlijk niet verplaatste fractuur. Rotatie kan ook beperkt zijn ten gevolge van pijn en dus niet zozeer door een zuiver mechanische blokkade. Dit is bij een recente fractuur soms moeilijk te bepalen. Bij twijfel kan men de test herhalen na toediening van een lokaalanestheticum. Na het uitschakelen van de pijn wordt de rotatie opnieuw getest. Als de ‘blokkade’ een gevolg van de pijn is, zal de patiënt nu wel kunnen bewegen. Is er een echte blokkade, dan is een artroscopie geïndiceerd. 13.10.1 Behandeling

De behandeling is grotendeels afhankelijk van twee factoren: 55 Ten eerste: de verplaatsing van de fragmenten ten opzichte van elkaar. Er wordt algemeen aangenomen dat een verplaatsing van minder dan 2 mm, conservatief behandeld kan worden. Als de verplaatsing groter is dan 2 mm, is een operatie aangewezen. Indien mogelijk worden de fragmenten gefixeerd met schroefjes of eventueel een plaat met schroeven. Als er meer dan drie 2

Punctie: afzuigen van vloeistof met een naald.

79

13 Na twaalf weken

80

Hoofdstuk 13 • Een 47-jarige man met aanhoudende pijn in de linkerelleboog na een val van de mountainbike

fragmenten zijn, is het in het merendeel van de gevallen beter de radiuskop te verwijderen en te vervangen door een metalen prothese. 55 De tweede factor is het bestaan van geassocieerde letsels. Ligamentaire letsels komen vaak voor, maar vooral andere fracturen, zoals fracturen van de processus coronoideus kunnen de behandeling beïnvloeden. Bij de minste twijfel wordt dan ook een CT-scan gemaakt. Ten slotte kan ook een kraakbeenletsel voor een mechanische blokkade zorgen. Passieve pronatie en supinatie van de onderarm zijn over het algemeen weinig pijnlijk en slechts licht beperkt bij een niet verplaatste radiuskopfractuur. Als er toch een duidelijke mechanische blokkade is tegen passieve pronatie en supinatie, dan kan zelfs bij een niet verplaatste radiuskopfractuur een operatie noodzakelijk zijn. 13.10.2 Conservatieve therapie van een direct herkende

radiuskopfractuur

Punctie

Mobilisering

13

Resultaten

De behandeling van een niet verplaatste radiuskopfractuur is functioneel. Een punctie van het gewricht − kort na het trauma − met evacuatie van de hemartrose kan aanzienlijke pijnvermindering geven en de mobiliteit van de elleboog zal direct toenemen. Uiteraard is een punctie alleen aangewezen als dit kan gebeuren in strikt aseptische omstandigheden. De elleboog dient direct gemobiliseerd te worden om het beste resultaat te krijgen. Een draagdoek wordt gegeven en dient in principe als pijnstillende maatregel. De patiënt wordt aangeraden de elleboog regelmatig uit de draagdoek te nemen en te bewegen binnen de pijngrens. De eerste vier tot zes weken worden steunen, heffen en wringen niet toegestaan omwille van het risico op secundaire verplaatsing. Na een en twee weken wordt ter controle opnieuw een röntgenfoto gemaakt om secundaire verplaatsing uit te sluiten. Als er na vier tot zes weken geen volledige mobiliteit is, is fysiotherapie aangewezen ter mobilisatie van de elleboog. De resultaten van de conservatieve behandeling van een niet verplaatste radiuskopfractuur zijn goed tot zeer goed. Er kan volledig functioneel herstel worden verwacht bij de meerderheid van de patiënten. Een klein percentage zal een milde bewegingsbeperking houden, die echter zelden functionele problemen geeft. 13.11 Klinisch onderzoek

Deze casus toont, zoals zo vaak, het belang van klinisch onderzoek. Een goed klinisch onderzoek is vaak betrouwbaarder dan beeldvorming. Röntgenfoto’s die gemaakt zijn vlak na een trauma, zijn soms vals-negatief. Een herhaling van de foto, een of enkele weken later, wordt aangeraden als er symptomen blijven bestaan die wijzen op een fractuur.

81

Chronische polsklachten bij een 27–jarige hockeyer Koos van Nugteren en Dos Winkel

Introductie Pijn in de pols is vaak moeilijk klinisch te diagnosticeren. Niet zelden wordt bij vage polsklachten de pseudodiagnose RSI of KANS gebruikt. Toch bestaan er allerlei differentieerbare orthopedische aandoeningen, zoals scafolunaire instabiliteit (DISI), scafoïdfractuur, necrose van het os lunatum (ziekte van Kienböck), letsel van het triangulaire fibrocartilagineuze complex (TFC-complex), letsel van de hamulus ossis hamati of compressie in het kanaal van Guyon. De patiënt uit deze casus was jarenlang keeper in een hockeyteam en viel dus frequent op zijn handen. De pijn in zijn pols is iets ulnair van het midden gelokaliseerd. Wat kan hier aan de hand zijn?

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_14, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

14

82

Hoofdstuk 14 • Chronische polsklachten bij een 27–jarige hockeyer

>> Al zeker negen jaar had deze sportieve man last van zijn rechterpols. Hoe het precies ontstaan was, wist hij niet met zekerheid te vertellen. Wel was hij vaak gevallen. Dat hoorde bij zijn favoriete sport: hij speelde sinds zijn jeugd veldhockey en was jarenlang keeper geweest. Omdat hij in de loop van de jaren steeds meer last van zijn pols kreeg, en bang was op zijn rechterhand te vallen, was hij gestopt met keepen en stond hij sinds enkele maanden in het veld. Hij had weliswaar eerder fysiotherapie gehad, maar dit had niet veel geholpen. Een duidelijke diagnose was nooit gesteld. De patiënt zit vaak achter de computer, maar daarbij heeft hij geen last, ook niet als hij intensief met de muis werkt. zz Status praesens

In rust voelt hij in geringe mate pijn, die toeneemt als hij op de hand steunt. Ook krachtig knijpen provoceert enige pijn. De pijn bevindt zich iets ulnair van het midden van de pols en straalt soms uit naar proximaal. Er zijn geen neurologische symptomen. 14.1 Inspectie en algemene palpatie

Geen bijzonderheden. 14.2 Functieonderzoek

14

55 Het onderzoek van het distale radio-ulnaire gewricht (passieve pro- en supinatie van de onderarm) is negatief. 55 Passieve pro- en supinatie van de proximale carpalia ten opzichte van de gefixeerde onderarm zijn pijnlijk. 55 Passieve extensie van de pols is eindstandig licht gevoelig. Passieve eindstandige ulnaire abductie in lichte extensie is pijnlijk. 55 De press-test is zeer positief. Bij deze test moet de patiënt zich met de handen (in extensie) van een stoel of tafel opdrukken (. figuur 14.1). 55 De pijn wordt bij alle positieve tests juist distaal van het distale radio–ulnaire gewricht aangegeven. 55 De weerstandstests zijn negatief. Het verdere onderzoek is negatief. 14.3 Specifieke palpatie

Er is sprake van herkenbare drukpijn direct distaal van het kopje van de ulna. 14.4 Interpretatie

De ulnair gelokaliseerde polspijn in combinatie met een pijnlijke passieve pro- en supinatie van de proximale carpusrij ten opzichte van de gefixeerde onderarm, en vooral ook de positieve press-test, zijn kenmerkend voor een letsel van het triangu-

14.4 • Interpretatie

. Figuur 14.1  Uitvoering van de press-test: de patiënt moet zich met de handen (in extensie) van een stoel of tafel opdrukken.

laire fibrocartilagineuze complex (TFC–complex of TFCC; . figuur 14.2). De specifieke palpatie bevestigt dit vermoeden. Een letsel van het TFCC kan gemakkelijk ontstaan door frequent vallen op de hand. Mensen die een relatief lange ulna hebben, een ulna-plus variant (. figuur 14.3, . figuur 14.4 en . figuur 14.5), lopen verhoogd risico op overbelasting of beschadiging van het TFCC omdat bij hen de ruimte tussen ulna en carpus minder groot is dan normaal. Als sprake is van een laesie van het TFCC, dan is de press-test altijd positief. Een positieve press-test kan echter ook op een andere polsaandoening wijzen, maar in die gevallen is de pijn niet ulnair gelokaliseerd. Zo is de test vaak positief bij een ganglion van de pols, maar ook bij lunatomalacie. De pijn is dan meer mid-dorsaal gelokaliseerd.

83

14

84

Hoofdstuk 14 • Chronische polsklachten bij een 27–jarige hockeyer

lig. collaterale carpi ulnare centrale discus pees / peesschede van de m. ext. carpi ulnaris

TFCC: triangulaire fibrocartilagineuze complex

kapselband van het distale radio-ulnaire gewricht

. Figuur 14.2  Het TFCC bestaat uit de volgende fibrocartilagineuze structuren: – kapselbandapparaat van het distale radio-ulnaire gewricht; – discus articularis; – ligamentum collaterale carpi ulnare; – peesschede van de m. extensor carpi ulnaris.

14

. Figuur 14.3  De voor-achterwaartse röntgenfoto toont een lichte ulna-plus variant.

14.5 • Aanvullend onderzoek

85

. Figuur 14.4  Ulna-plus variant (links), een ‘normale’ ulna (midden) en een ulna-min variant (rechts).

. Figuur 14.5  Twee voor-achterwaartse röntgenfoto’s van de pols. Let op de afstand tussen ulnakop en os lunatum. A: De patiënt uit deze casus: een lichte ulna-plus variant. B: Iemand met een geringe ulna-min variant.

14.5 Aanvullend onderzoek

Een röntgenfoto van de pols toont een ulna-plus variant: de ruimte tussen ulna en carpus is hierbij relatief klein. Diagnose

Laesie van het triangulaire fibrocartilagineuze complex (TFC–complex of TFCC.)

14

86

Hoofdstuk 14 • Chronische polsklachten bij een 27–jarige hockeyer

14.6 Therapie

Artroscopie

Laesies van het TFCC zijn min of meer vergelijkbaar met meniscus- en labrumlaesies. Ook de behandeling is in principe dezelfde. Als het letsel zich in het centrale avasculaire deel bevindt, is een artroscopische ingreep mogelijk. Daarbij worden partieel afgescheurde delen verwijderd en worden onregelmatigheden ‘geshaved’. Dit gebeurt nu ook bij deze patiënt. Tijdens artroscopie wordt een vrijwel losliggend deel van de discus articularis carpi verwijderd; dit is het frequentst gelaedeerde deel van het TFCC. 14.7 Follow-up

Direct postoperatief wordt een gipsspalk aangelegd. Na een week mag deze al worden verwijderd, waarna de pols geleidelijk gemobiliseerd wordt. Twee maanden na de ingreep is de patiënt klachtenvrij. Hij besluit om nooit meer als keeper in het team te functioneren. Hij blijft definitief veldspeler.

Conservatieve therapie

14

Conservatief beleid verdient de voorkeur als de laesie zich in de periferie van het TFCC bevindt: dit deel wordt namelijk goed gevasculariseerd en kleine scheurtjes in dit gebied kunnen zich nog herstellen (vergelijk de meniscus van de knie). Overwegingen voor de fysiotherapeut/kinesitherapeut hierbij: 55 Duidelijke uitleg aan de patiënt over de aard en het verloop van de aandoening. 55 Essentieel is het vinden van de oorzaak van de pathologie. Indien geen trauma aan de aandoening is voorafgegaan, dient men alert te zijn op provocerende momenten in het dagelijks leven van de patiënt: geforceerde ulnairabductie, pronatie, axiale belasting, veelvuldig pro- en supineren kunnen de klacht oproepen. Bepaalde sporten kunnen de oorzaak van het probleem vormen. De therapeut kan helpen bij het vinden van creatieve oplossingen hiervoor. Techniekverandering bij sport kan noodzakelijk zijn (racketsporters!). 55 Na weefselbeschadiging door een trauma zal een reparatieproces in het gelaedeerde gebied op gang komen: eerst zal een ontstekingsreactie optreden (normaliter 1-7 dagen; in deze periode wordt rust voorgeschreven), waarna proliferatie van nieuw weefsel plaatsvindt (vanaf circa drie dagen tot drie weken na het letsel licht belast bewegen tot de pijngrens). Ten slotte zal het weefsel zich versterken tijdens een periode van maturatie (rijping) en remodellering van nieuwgevormd weefsel. Deze periode kan zeer lang duren, maanden tot zelfs meer dan een jaar. Nu wordt geleidelijk de belastbaarheid van het TFCC verhoogd, waarbij rekening gehouden wordt met variatie van bewegen en een zeer geleidelijke opbouw van de oefeningen. Uiteindelijk kan in deze periode ook weer sportspecifieke training worden gegeven.

14.8 • Bespreking

87

14

14.8 Bespreking

De eerste degeneratieve verschijnselen van het TFCC kunnen al ontstaan na het twintigste levensjaar.[1] Na het vijftigste levensjaar is er vrijwel altijd sprake van enige vorm van degeneratie van het TFCC. Dit hoeft echter lang niet altijd aanleiding te geven tot klachten. Hoge axiale druk op het TFCC en frequente microtraumata − bijvoorbeeld tijdens turnen − kunnen leiden tot beschadigingen van de discus en/of het gewrichtskraakbeen van lunatum of ulnakop. Een dergelijk letsel wordt ook wel ulnar abutment of ulnocarpaal abutmentsyndroom genoemd. De kans op ulnar abutment is groter als de ulna relatief lang is ten opzichte van de radius (.  figuur 14.3, .  figuur 14.4 en . figuur 14.5). Er bestaat dan minder ruimte tussen de ulna en de carpus; het TFCC is daarbij dunner dan normaal[2] en krachten op de pols worden in hogere mate via de ulna opgevangen. Normaliter wordt bij axiale belasting op de pols ongeveer 80% door de radius en 20% door de ulna (via het TFCC) opgevangen.[3] De krachten op de ulna kunnen echter oplopen tot 40% van het totaal als er sprake is van een ulnaplus variant. De kans op beschadiging van het TFCC wordt daarbij vanzelfsprekend groter. NB: Ook een volledig uitgevoerde pronatie resulteert in een relatief lange ulna ten opzichte van de radius omdat de radius dan rond de ulna draait, diagonaal komt te liggen ten opzichte van de ulna en daardoor korter wordt dan de ulna ter hoogte van de pols. Traumata waarbij men op een geproneerde pols valt – zoals bij een val voorover − zijn dus extra riskant voor het TFCC. 14.8.1 Symptomen bij TFCC-pathologie

Symptomen zijn uiteraard afhankelijk van de ernst van het letsel. Bij degeneratieve veranderingen ontstaat de pijn geleidelijk. Bij een traumatisch TFCC-letsel is sprake van acute pijn. Dan kunnen ook andere letsels optreden. De volgende klinische symptomen zijn kenmerkend voor een TFCC-letsel: 55 pijn aan de ulnaire zijde van de pols, vooral bij bewegen; 55 crepitatie bij bewegen; 55 pijnlijke ulnairdeviatie; 55 pijnlijke stabiliteitstest van het distale radio-ulnairgewricht (translatie toepassen tussen radius en ulna); 55 press-test is pijnlijk: in zit probeert de patiënt zich op te drukken op een geproneerde en geëxtendeerde pols (. figuur 14.1); 55 pijn bij krachtig grijpen; 55 krachtverlies van de hand; 55 pijn bij palpatie van het TFCC. De diagnose kan alleen door artroscopie met zekerheid bevestigd worden. MRI heeft een sensitiviteit van 79%.[4] Beschadiging van het TFCC door een eenmalig trauma komt voor in alle takken van sport waarbij men risico loopt te vallen. Risicosporten waarbij frequente microtraumata het TFCC kunnen beschadigen, zijn turnen en tennis, vooral als sprake is van een ulna-plus variant. Deze casus toont dat ook keepers door frequent op de handen te vallen een verhoogd risico lopen.

Turnen

88

Hoofdstuk 14 • Chronische polsklachten bij een 27–jarige hockeyer

Literatuur 1.

Mikic ZD. Age changes in the triangular fibrocartilage of the wrist joint. J Anat. 1978 Jun; 126(Pt 2):367–84. 2. Palmer AK, Glisson RR, Werner FW: Relationship between ulnar variance and triangular fibrocartilage complex thickness. J Hand Surg [Am] 1984 Sep;9(5):681–2. 3. Palmer AK, Werner FW. Biomechanics of the distal radioulnar joint. Clin. Orthoped. 1984;187:26–35. 4. Lester B, Halbrecht J, Levy IM, Gaudinez R. ”Press test“ for office diagnosis of triangular fibrocartilage complex tears of the wrist. Ann Plast Surg. 1995.

14

89

Pijn en zwelling van de duim na een val op de skipiste Frederik Verstreken

Introductie Skiën is een risicosport voor knieën, maar zeker ook voor handen. Dat ervaart deze 39-jarige chirurg als hij ongelukkig op zijn handen terechtkomt bij een val op de skipiste. Oorzaak van het handletsel is vermoedelijk de skistok die hij tijdens de val stevig blijft vasthouden. Hij blesseert zijn duim en de diagnose is dan ook prompt: ‘skiduim’. Dit is de meest voorkomende blessure van de bovenste extremiteit bij skiërs. Wat is een skiduim precies en hoe onschuldig is het? Uit deze casus blijkt dat niet iedere skiduim hetzelfde is: een bepaald type skiduim leidt onbehandeld zelfs tot definitieve instabiliteit van het metacarpofalangeale-Igewricht.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_15, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

15

90

Hoofdstuk 15 • Pijn en zwelling van de duim na een val op de skipiste

>> Een 39-jarige chirurg loopt bij een skiongeval een letsel op aan de rechterduim. De duim werd vermoedelijk bij de val door het handvat van de skistok in radiaalabductie geduwd. Direct ontstaat hevige pijn. De duim wordt snel dik en er is subjectief krachtvermindering bij gebruik van de duim.

15.1 Inspectie en algemene palpatie

Er is sprake van een warme, gezwollen duim, vooral rond het metacarpofalangealeI-gewricht. 15.2 Beeldvormend onderzoek

Er wordt een röntgenfoto gemaakt om fracturen uit te sluiten. Dit moet gebeuren voordat het functieonderzoek wordt uitgevoerd. Er is immers een risico dat een onverplaatste fractuur verplaatst wordt door manipulatie van de duim, vooral tijdens de stresstests. De meeste fracturen zijn avulsiefracturen van het ulnaire collaterale ligament aan de basis van de proximale falanx. Dit type fracturen dient operatief behandeld te worden als er verplaatsing is. De röntgenfoto is echter negatief. Er is geen fractuur en het functieonderzoek kan dus plaatsvinden. 15.3 Functieonderzoek

55 Flexie en extensie zijn eindstandig pijnlijk beperkt, vermoedelijk door de zwelling. 55 Weerstandstests tonen licht verminderde kracht in zowel extensoren als flexoren. De pezen zijn allemaal nog intact. 55 De stresstest naar radiaalabductie toont, bij 40° flexie, forse laxiteit van het metacarpofalangeale gewricht (. figuur 15.1).

15

Het testen van de collaterale ligamenten van het metacarpofalangeale gewricht dient te gebeuren met het gewricht in 40° flexie, omdat het ulnaire collaterale ligament dan onder maximale spanning staat en om stabilisatie van het gewricht door de volaire plaat uit te schakelen (. figuur 15.2). Verder is het belangrijk ook de andere zijde te testen. Criteria suggestief voor een volledige ruptuur zijn: 55 Minstens 30° laxiteit. 55 Een toename in laxiteit van 15° in vergelijking met de niet-aangedane zijde. 55 Geen duidelijk eindpunt bij het testen van de laxiteit.

15.4 Interpretatie

De laxiteit van het metacarpofalangeale gewricht wijst op een ruptuur van het ligamentum collaterale ulnare. Bij een volledige ruptuur kan het afgescheurde ligament zich verplaatsen. De stomp van het ligament schiet dan onder de overliggende

91

15.4 • Interpretatie

. Figuur 15.1   A: Uitvoering van de stresstest naar radiaal met een gestrekte duim. Geringe laxiteit is waarneembaar. B: Uitvoering van de stresstest met een gebogen duim: nu is er forse laxiteit waarneembaar.

proximale falanx I

ligamentum collaterale ulnare teugelligamenten ligamentum collaterale accessorium

volaire plaat

os metacarpale I . Figuur 15.2  Metacarpofalangeaal gewricht van de duim, ulnair aanzicht. Bij een flexiestand van 40° staat het ligamentum collaterale maximaal onder spanning. De volaire plaat en de hieraan insererende ligamenten zijn bij deze flexiehoek niet goed in staat om laterale stress tegen te gaan.

15

92

Hoofdstuk 15 • Pijn en zwelling van de duim na een val op de skipiste

A pees van de m. extensor pollicis longus

ligamentum collaterale ulnare pees van de m. adductor pollicis (adductoren aponeurose)

B

15

C

D

. Figuur 15.3  Naar Stener (1963).[2] Mechanisme van het stenerletsel. Dorsaal aanzicht van de rechterduim. A: Normale situatie. Het ligamentum collaterale ulnare wordt bedekt door de adductorpees. B: Een geforceerde radiaalabductie veroorzaakt een ruptuur van het ligamentum collaterale ulnare. C: Door extreme radiaalabductie komt de ligamentstomp vrij te liggen van de adductorpees (cirkel). D: Bij herstel van de anatomische positie van de duim ontstaat interpositie van de adductorpees tussen de ligamentstomp en de locatie van insertie. Een normaal fysiologisch herstel is niet meer mogelijk.

15.7 • Revalidatie

93

15

pees van de m. adductor pollicis vandaan, en komt omgeklapt subcutaan te liggen (. figuur 15.3). Dit is gewoonlijk palpabel als een knobbel. Men noemt dit type letsel een stenerletsel.[1] 15.5 Specifieke palpatie

Er is een pijnlijke nodulus palpabel aan de ulnaire zijde van het metacarpofalangeale gewricht van de duim. Diagnose

Ruptuur van het ligamentum collaterale ulnare van het metacarpofalangeale I- gewricht (skiduim), type stenerletsel.

15.6 Therapie

Er is weinig discussie over de behandeling van een skiduim. Partiële letsels van het ligament zonder instabiliteit kunnen conservatief behandeld worden met tijdelijke immobilisatie gedurende vier weken. Volledige avulsies kunnen het best operatief behandeld worden, zeker wanneer er een stenerletsel aanwezig is. Heling is dan onmogelijk en een operatieve ingreep met re-insertie van het ulnaire collaterale ligament is noodzakelijk om chronische pijn, instabiliteit en krachtvermindering te vermijden. Het onderzoek bij deze patiënt was suggestief voor een volledige avulsie van het ulnaire collaterale ligament met stenerletsel en hij werd dus ingepland voor een heelkundige behandeling. Deze operatie is semiurgent en kan het best binnen 14 dagen na het trauma plaatsvinden. Tijdens de ingreep werd inderdaad een volledige avulsie van het ulnaire collaterale ligament met stenerletsel vastgesteld (. figuur 15.4). Het ligament werd na openen van de adductor weer op zijn anatomische positie gefixeerd met een botanker en de adductorpees werd boven het ligament gesloten. 15.7 Revalidatie

De nazorg bestaat uit een immobilisatie van het metacarpofalangeale-I-gewricht in een thermoplastische spalk gedurende vier weken. Het interfalangeale gewricht blijft hierbij vrij om adhesies1 van de extensorpees en verstijving te vermijden. Na twee weken kan onder begeleiding van een fysiotherapeut begonnen worden met passieve en actieve mobilisatie uit de brace, zonder de duim naar radiaal te abduceren. Na zes weken kan de duim vrij bewogen worden. De brace kan gedurende risicoactiviteiten nog best een week of vier worden gedragen. Enige verstijving van het metacarpofalangeale gewricht kan maanden aanhouden.

1

Adhesie = verkleving.

Na 2 weken

Na 6 weken

94

Hoofdstuk 15 • Pijn en zwelling van de duim na een val op de skipiste

. Figuur 15.4  Tijdens de ingreep werd een volledige avulsie van het ulnaire collaterale ligament met stenerletsel vastgesteld: de ligamentstomp ligt oppervlakkiger dan de adductorpees.

15.8 Bespreking Skiën

15

Mechanisme

Andere sporten

Diagnostiek

De groeiende populariteit van skiën heeft ook een toename van het aantal skiletsels met zich meegebracht. Een skiduim is het meest voorkomende skiletsel van de bovenste extremiteit. Vaak wordt dit afgedaan als een banale verstuiking en wordt onderzoek weken uitgesteld.[3,4] Dat kan leiden tot definitieve problemen van het gewricht. Ernstige, niet behandelde rupturen, zoals in geval van deze casus, kunnen onbehandeld leiden tot chronische instabiliteit van de duim. Vooral het stenerletsel is berucht, omdat het ligament na een dergelijk letsel niet spontaan geneest. Interpositie van de m. adductor pollicis tussen de stomp van het gescheurde ligament en zijn insertie voorkomt een fysiologische genezing. Het letsel ontstaat vaak door een val op de skipiste. Men probeert de val met de hand op te vangen, terwijl de skistok nog wordt vastgehouden. Het handvat van de skistok zit dan meestal nog aan de hand vast met een lus. Krachten die hierbij ontstaan, zijn groot genoeg om het ulnaire collaterale ligament van het metacarpofalangeale I-gewricht te ruptureren.[3] Hoewel de naam ‘skiduim’ suggereert dat het letsel vooral voorkomt onder skiërs, ziet men het ook vaak bij sporten als rugby, voetbal, handbal, basketbal, volleybal, en zelfs na een onhandig krachtige handdruk.[4] De diagnose en behandeling kunnen vrijwel altijd bepaald worden op basis van klinisch onderzoek, doch bij twijfel kan een echografie[5] de diagnose bevestigen. In uitzonderlijke gevallen is een MRI-onderzoek aangewezen.

Literatuur

Literatuur 1.

Stener B. Displacement of the ruptured ulnar collateral ligament of the metacarpophalangeal joint. J Bone Joint Surg Am. 1962;44B(4):869–79. 2. Stener B. Skeletal injuries associated with rupture of the ulnar collateral ligament of the metacarpophalangeal joint of the thumb: a clinical and anatomic study. Acta Chir Scand. 1963;125:583–6. 3. Smet L de, Driessens M, Stoffelen D, Ransbeeck H van, Veldhoven G van. Handchirurgie. Leuven/Apeldoorn: Garant, 1999: 75–7. 4. Madan SS, Pai DR, Kaur A, Dixit R. Injury to ulnar collateral ligament of thumb. Orthop Surg. 2014 Feb;6(1):1-7. 5. Melville DM, Jacobson JA, Fessell DP. Ultrasound of the thumb ulnar collateral ligament: technique and pathology. AJR Am J Roentgenol. 2014 Feb;202(2).

95

15

97

Een 49-jarige mountainbiker met kramp en controleverlies in beide handen Koos van Nugteren

Introductie De mountainbiker uit deze casus had vaak nekpijn. Tijdens een fietsvakantie in de bergen kreeg hij last van tintelingen en krachtverlies in de handen. Hij was arts van beroep en dacht direct dat er sprake was van een cervicobrachialgie. Het probleem bevond zich echter op een heel andere plaats en komt veel voor onder mountainbikers en wielrenners.

Deze casus is gebaseerd op een beschrijving van Capitani D, en Beer S. Handlebar palsy–a compression syndrome of the deep terminal (motor) branch of the ulnar nerve in biking. J Neurol. 2002 Oct;249(10):1441-5.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_16, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

16

98

Hoofdstuk 16 • Een 49-jarige mountainbiker met kramp en controleverlies in beide handen

>> Een 49-jarige arts had de gewoonte om regelmatig met zijn mountainbike de bossen in te gaan. Tijdens een vakantie in de bergen kreeg hij de mogelijkheid om zich met een lift naar boven te laten brengen en vervolgens over hobbelige bergpaden met zijn mountainbike naar beneden te fietsen. Na twee dagen intensief − vooral bergafwaarts − fietsen kreeg hij een gevoel van kramp en krachteloosheid in beide handen. Er was geen sprake van pijn of tintelingen. Toen hij na twee weken vakantie weer aan het werk ging, had hij moeite met het vastpakken en hanteren van kleine instrumenten. Verder kon hij ook geen piano meer spelen. Het was alsof hij de bewegingen van zijn vingers niet goed onder controle had. Aangezien hij vaak nekpijn had, vermoedde hij een radiculopathie en liet een MRI-scan maken van de cervicale wervelkolom. Deze toonde echter geen afwijkingen. Twee maanden na het begin van zijn klachten wordt hij nog eens nauwkeurig klinisch onderzocht. zz Status praesens

Hoewel de klachten wat minder zijn dan tijdens zijn vakantie, bestaat er nog steeds controleverlies van beide handen, dat zich vooral uit tijdens pianospelen. Er is geen pijn. De gevoelens van kramp ervaart hij soms ook als hij nauwkeurige bezigheden met zijn vingers uitvoert. 16.1 Inspectie en palpatie

55 Inspectie toont beiderzijds een ‘ingevallen’ hand tussen de eerste en tweede straal. Dit wijst op atrofie van de m. interosseus dorsalis I (. figuur 16.1). 55 De handen zien er ‘vlak’ uit. In ontspannen toestand zijn de metacarpofalangeale gewrichten gestrekt en de interfalangeale gewrichten gebogen. 55 Palpatie: geen bijzonderheden. 16.2 Functieonderzoek

16

55 De mobiliteit van pols- en vingergewrichten is in orde. 55 De kracht van de onderarmmusculatuur is in orde. 55 Er is krachtverlies merkbaar bij het spreiden en sluiten van de vingers tegen weerstand. 55 Actieve flexie van de metacarpofalangeale gewrichten tegen weerstand is verzwakt als de interfalangeale gewrichten gestrekt worden gehouden. 55 De sensibiliteit van handen en vingers is normaal. 55 Abductie van de pink tegen weerstand is beiderzijds goed mogelijk. 16.3 Interpretatie

Het verhaal van de patiënt en het onderzoek wijzen op uitval van de diepe tak van de n. ulnaris ter plaatse van het kanaal van Guyon. Deze diepe tak innerveert vrijwel alle kleine handspiertjes zoals de mm. interossei, mm lumbricales III en IV, m. adductor pollicis en het caput profundum van de m. flexor pollicis brevis. Een parese van deze spieren resulteert in een vlakke klauwhand zoals beschreven bij de inspectie.

16.4 • Aanvullend onderzoek

. Figuur 16.1  Atrofie van de m. interosseus dorsalis I van de rechterhand (pijl) bij een andere patiënt.

. Figuur 16.2  Teken van Froment. Uitvoering: de patiënt probeert aan een stuk papier te trekken met de duim gestrekt (rechts op de foto). De hand links op de foto trekt aan het papier met de duim gebogen (gestrekt lukt niet). Dit betekent dat de n. ulnaris niet in orde is. In geval van een parese zal de patiënt de test dus foutief uitvoeren, zoals de hand links op de foto.

16.4 Aanvullend onderzoek

55 Het teken van Froment (. figuur 16.2) is positief. 55 De patiënt is niet in staat zijn vingers te kruisen (. figuur 16.3). 55 De patiënt heeft moeite om met zijn vlakke hand op een tafel de vingers te spreiden en te sluiten. 55 EMG-onderzoek toont partiële denervatie van de diepe tak van de n. ulnaris. Diagnose

Compressieneuropathie (beiderzijds) van de ramus profundus nervi ulnaris ter plaatse van het kanaal van Guyon.

99

16

100

Hoofdstuk 16 • Een 49-jarige mountainbiker met kramp en controleverlies in beide handen

. Figuur 16.3  De crossed-fingertest: als de patiënt de wijsvinger en middelvinger niet kan kruisen, is er sprake van zwakte of uitval van de mm. interossei.

16.5 Therapie

16

Schade aan axonen van zenuwen, axonotmesis (. figuur 16.4), kan spontaan herstellen als de omhulling van de axonen nog intact is. De duur van herstel is afhankelijk van de afstand tussen de plaats van zenuwlaesie en de motorunit van de paretische spier. Een zich herstellende zenuw na axonotmesis groeit 0,5 tot 3 mm per dag. In geval van deze patiënt is de afstand tussen laesie en motorunit betrekkelijk klein. De geschatte hersteltijd is enkele maanden tot hooguit een jaar. De snelheid van re-innervatie is niet te beïnvloeden. Belangrijk is dat tijdens het herstel en daarna niet opnieuw beschadigingen optreden. Preventieve maatregelen zijn dus nodig om recidivering te voorkomen. De behandeling bestaat uit: 55 De instructie om de komende maanden af te zien van wielersport.[1] 55 De patiënt kan enkele oefeningen doen om de atrofische kleine handspieren die inmiddels gere-innerveerd zijn, te trainen. Als hierdoor echter pijn in de handof vingergewrichten optreedt, is deze oefentherapie gecontra-indiceerd. 55 Zodra de patiënt weer gaat fietsen: inspectie en eventuele aanpassing van de mountainbike: 55 het handvat mag niet te hard zijn; 55 een handvat dat meerdere handvattingen mogelijk maakt, wordt aangeraden;

101

16.6 • Bespreking

zenuw

compressie op zenuw

axon gezond axon, gedenerveerd gezonde schede van Schwann aangedane schede van Schwann . Figuur 16.4  Axonotmesis: er is sprake van een lokale onderbreking van de axonen. Het distale deel van de onderbroken axonen sterft af. Re-innervatie is alleen mogelijk als de omhulling van de axonen nog intact is.

55 het zadel mag niet te hoog staan, dan komt er te veel gewicht op de handen; 55 de afstand zadel-stuurpen moet correct zijn; 55 de vering van de mountainbike moet goed in orde zijn. 55 Speciale handschoenen met een zacht handbed dragen tijdens het fietsen. 55 Regelmatig wisselen van handpositie. 55 Lange afdalingen over hobbelige paden vermijden: bergop fietsen is veel minder riskant omdat hierbij minder gewicht op de polsen terechtkomt, doordat een deel van het lichaamsgewicht overgedragen wordt op de voeten. Zodra volledige re-innervatie is opgetreden, kan men, rekening houdend met hiervoor genoemde punten, weer beginnen met wielersport. 16.6 Bespreking

Bergaf fietsen over een onverhard pad veroorzaakt een sterke trilling van het stuur; de trilling wordt direct overgebracht op de pols, vooral als deze in extensie gehouden wordt. Omdat de ulnaire zijde van de pols vaak het meest wordt belast, resulteert dit in frequente microtraumata ter plaatse van het kanaal van Guyon. Dit gebeurt zowel bij mountainbikers als bij wielrenners. Mountainbikers hebben het nadeel dat zij gewoonlijk over slechtere wegen rijden en een type stuur gebruiken dat slechts één handvatting mogelijk maakt. Het mountainbikestuur is vrijwel recht en dwingt de pols in extensie, waarbij de ulnaire zijde van de pols het meest op het stuur rust. Wisseling van de houding van de hand is vrijwel niet mogelijk. Wielrenners gebruiken een ander type stuur dan mountainbikers. Wielrenners kunnen de positie en houding van de hand afwisselen, wat het risico op een compressieneuropathie verkleint. Daar staat tegenover dat een racefiets geen vering heeft en daardoor gemakkelijker

16

102

Hoofdstuk 16 • Een 49-jarige mountainbiker met kramp en controleverlies in beide handen

kan gaan trillen. Daarom kan ook bij wielrenners de nervus ulnaris door frequente microtraumata beschadigd worden. Patterson et al. (2003)[4] onderzochten de handen van 25 wielrenners en mountainbikers voor en na een fietstocht van 600 km. In 70% van de gevallen werden na afloop motorische en/of sensorische symptomen gevonden in een of beide handen. De onderzoekers vonden in de meeste gevallen alleen motorische uitval (36%), minder vaak een combinatie van motorische en sensorische uitval (24%) en het minst vaak alleen sensorische uitval (10%). Het onderzoek toonde geen duidelijk verschil in risico op motorische uitval tussen wielrenners en mountainbikers. Ook bestond er geen duidelijk verschil tussen ervaren en minder ervaren wielersporters.[4] Wel hadden de mountainbikers iets vaker sensorische uitval dan wielrenners. Vermoedelijk heeft dit te maken met de vorm van het mountainbikestuur. Verder bleek uit het onderzoek dat het kanaal van Guyon veel vaker was aangedaan dan de carpale tunnel. Eenzelfde type onderzoek van Akuthota et al. (2005)[2] onder veertien personen die een zesdaagse fietstocht van 420 km maakten, toonde eveneens afwijkingen in de zenuwgeleiding van vooral de ramus profundus van de n. ulnaris. In mindere mate werden ook afwijkingen in de n. medianus gevonden. In ongeveer de helft van de gevallen ondervond de fietser hinder van de verminderde zenuwgeleiding.

16

Een compressieneuropathie in het kanaal van Guyon kan ontstaan: 55 door frequente microtraumata als gevolg van steunen op een stuur tijdens fietsen, mountainbiken, motorrijden of motorcrossen; 55 bij personen die zwaar op krukken (of een rollator) moeten steunen;[3] 55 in geval van werkzaamheden waarbij zwaar op de ulnaire zijde van de handpalm moet worden gesteund; 55 door ruimte-innemende processen rond het kanaal van Guyon, zoals[4]: 55 trombangiitis van de ulnaire bloedvaten, 55 een ganglion van de pols, 55 een lipoom, 55 tenosynovitis1 of tendovaginitis2 ter hoogte van de pols, 55 oedeem, 55 artrose of artritis, 55 een polsfractuur, of fractuur van de hamulus ossis hamati. Opmerkelijk is dat meestal alleen de diepe tak (ramus profundus) van de n. ulnaris is aangedaan. Minder frequent is de oppervlakkige ramus superficialis aangedaan. De oppervlakkige tak innerveert de huid van de pink en de ulnaire zijde van de ringvinger. Daarnaast innerveert deze tak de korte spieren van de pink (. figuur 16.5).[5, 6]

1 2

Tenosynovitis: ontsteking van het synoviale deel van de peesschede. Tendovaginitis: ontsteking van het fibreuze deel van de peesschede.

103

16.6 • Bespreking

= kanaal van Guyon

ramus profundus motorisch: kleine handspieren

= hamulus ossis hamati = os pisiforme

ramus superficialis sensibele takken: pink en ulnaire zijde ringvinger

ramus superficialis motorische tak: spieren van de pinkmuis

n. ulnaris

. Figuur 16.5  Vertakkingen van de n. ulnaris rond het kanaal van Guyon.

Abductie van de pink is dus normaal mogelijk bij een geïsoleerde uitval van de ramus profundus. Ongeacht welke ulnaire tak is aangedaan, de prognose is vrijwel altijd gunstig. De meeste patiënten herstellen binnen enkele weken tot maanden als zij stoppen met de provocerende activiteiten. 16.6.1 Anatomie van het kanaal van Guyon

Het kanaal van Guyon wordt begrensd door de volgende structuren: Ulnair:

Het os pisiforme en de pees van de m. flexor carpi ulnaris.

Radiaal:

De hamulus ossis hamati.

Dorsaal:

Het ligamentum pisohamatum: dit is de ‘bodem’ van het kanaal.

Palmair:

Het ligamentum carpi palmare (proximaal) en de m. palmaris brevis (distaal): dit is het ‘dak’ van het kanaal.

16

104

Hoofdstuk 16 • Een 49-jarige mountainbiker met kramp en controleverlies in beide handen

n. medianus

Handpalm

n. ulnaris

n. ulnaris

n. medianus

n. radialis

Handrug

. Figuur 16.6  Huidinnervatie van de hand.

Aan de distale zijde van het kanaal splitst de ramus superficialis van de n. ulnaris zich in: 55 een motorische tak voor de spieren van de pinkmuis; 55 een sensibele tak voor de sensibiliteit van pink en ringvinger. 16.6.2 Classificatie

Er worden, volgens de classificatie van Shea en McClain (1969)[7], drie typen nervus ulnariscompressies beschreven, op grond van hun lokalisatie: Type I:

Proximaal van of in het kanaal van Guyon. Dit geeft motorische uitval van vrijwel alle kleine handspieren inclusief die van de pinkmuis en sensorische uitval van pink en ulnaire zijde van de ringvinger.

Type II:

In de tunnel van Guyon. Meestal geeft dit alleen uitval van de diepe handspieren die worden geïnnerveerd door de ramus profundus.

Type III:

Distaal in of distaal van de tunnel van Guyon. Alleen het sensorische deel van de ramus superficialis wordt gecomprimeerd met sensorische uitval van pink en ulnaire zijde van de ringvinger als gevolg (. figuur 16.6).

16

Literatuur

Literatuur 1.

Cherington M. Hazards of bicycling: from handlebars to lightning. Semin Neurol. 2000;20(2):247–53. 2. Akuthota V, Plastaras C, Lindberg K, Tobey J, Press J, Garvan C. The effect of long-distance bicycling on ulnar and median nerves: an electrophysiologic evaluation of cyclist palsy. Am J Sports Med. 2005 Aug;33(8):1224–30. 3. Ginanneschi F, Filippou G, Milani P, Biasella A, Rossi A. Ulnar nerve compression neuropathy at Guyon’s canal caused by crutch walking: case report with ultrasonographic nerve imaging. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Mar;90(3):522–4. 4. Patterson JM, Jaggars MM, Boyer MI. Ulnar and median nerve palsy in long-distance cyclists. A prospective study. Am J Sports Med. 2003 Jul-Aug;31(4):585–9. 5. Lohman AHM. Vorm en Beweging. Negende druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum. 2000:233–5. 6. Capitani D, Beer S. Handlebar palsy − a compression syndrome of the deep terminal (motor) branch of the ulnar nerve in biking. J Neurol. 2002 Oct;249(10):1441–5. 7. Shea JD, McClain EJ. Ulnar-nerve compression syndromes at and below the wrist. J Bone Joint Surg Am. 1969 Sep;51(6):1095–103.

105

16

107

Een 22-jarige rugbyer die tijdens een wedstrijd zijn vingertop blesseert Patty Joldersma

Introductie Een casusbeschrijving van een rugbyspeler met een blessure aan zijn vingertop. Een rugbyspeler zou dit kunnen ervaren als een lichte blessure. Er blijkt echter sprake te zijn van een letsel dat bijna altijd moet worden geopereerd.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_17, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

17

108

Hoofdstuk 17 • Een 22-jarige rugbyer die tijdens een wedstrijd zijn vingertop blesseert

>> Tijdens een rugbywedstrijd bleef een 22-jarige jongen tijdens een tackle met zijn vingertop haken achter het shirt van zijn tegenstander. Onmiddellijk ontstond er acute, hevige pijn in het eindkootje van zijn ringvinger. Bewegen van de ringvinger was door de pijn en zwelling niet meer goed mogelijk. Omdat het om een belangrijke wedstrijd ging, bleef de rugbyspeler na het voorval doorspelen. Een paar uur na de wedstrijd viel het hem op dat er een bloeduitstorting en zwelling aan de volaire zijde van het eindkootje van zijn ringvinger zichtbaar waren. Tevens kon het eindkootje niet gebogen worden. Aangezien de pijn de dag erna niet veel verminderde, maakt hij een afspraak met de fysiotherapeut. Deze ziet de patiënt twee dagen na het trauma. zz Status praesens

De pijn is gelokaliseerd in de gehele ringvinger, met name in het distale kootje. Het vingertopje kan nog steeds niet gebogen worden. 17.1 Inspectie

De ringvinger is gezwollen en er is een hematoom zichtbaar ter hoogte van de distale falanx. De vinger wordt in gestrekte positie gehouden. 17.2 Palpatie

De ringvinger voelt warm aan. Er bestaat drukpijn aan de volaire zijde van digitus IV in zijn geheel en met name ter hoogte van de distale falanx. 17.3 Functieonderzoek

17

55 Actieve flexie van het distale interfalangeale gewricht (. figuur 17.1) is onmogelijk. 55 Passieve flexie van het distale interfalangeale gewricht is eindstandig wat gevoelig. 55 Flexie tegen weerstand en actieve flexie van het proximale interfalangeale gewricht (. figuur 17.2) zijn goed mogelijk, evenals passieve flexie. 55 Flexie tegen weerstand en actieve flexie van de metacarpofalangeale gewrichten zijn goed mogelijk. 55 In rust blijft digitus IV in strekstand staan in vergelijking met de andere vingers. Dit is vooral goed zichtbaar bij het maken van een vuist (. figuur 17.3). 55 De sensibiliteit is intact. 17.4 Interpretatie

Het klinisch beeld van deze patiënt wijst op een jersey finger of peesruptuur van de m. flexor digitorum profundus ter hoogte van zijn insertie aan de distale falanx (.  figuur 17.4). De acute, hevige pijn die bij deze rugbyer ontstond tijdens het vast-

17.5 • Aanvullend onderzoek

. Figuur 17.1  Test van de m. flexor digitorum profundus: de onderzoeker fixeert het middelste kootje van de aangedane vinger tegen een vlakke ondergrond en vraagt de patiënt het distale interfalangeale gewricht te buigen. Als flexie onmogelijk is, wijst dit op functieverlies van de m. flexor digitorum profundus.

. Figuur 17.2  Actieve flexie van het proximale interfalangeale gewricht is goed mogelijk. De onderzoeker fixeert hierbij de vingers die niet getest worden in een gestrekte toestand op een vlakke ondergrond. Als flexie onmogelijk is, wijst dit op functieverlies van de m. flexor digitorum superficialis. Hier wordt de middelvinger getest.

grijpen van het shirt van zijn tegenstander in combinatie met het onvermogen tot het flecteren van het DIP-gewricht van zijn ringvinger wijst duidelijk op een jersey finger. 17.5 Aanvullend onderzoek

Conventioneel röntgenonderzoek van de hand toont geen avulsiefractuur van de distale falanx van digitus IV. MRI bevestigt een totale ruptuur van de pees van de m. flexor digitorum profundus ter hoogte van zijn insertie aan de distale falanx en

109

17

110

Hoofdstuk 17 • Een 22-jarige rugbyer die tijdens een wedstrijd zijn vingertop blesseert

. Figuur 17.3  Bij het maken van een vuist blijft het distale interfalangeale gewricht van digitus IV gestrekt.

toont dat de peesstomp teruggetrokken is naar proximaal tot aan het proximale interfalangeale gewricht. Diagnose

Jersey finger type II van digitus IV (zie 7 tabel 18.2).

17.6 Therapie

De patiënt wordt vijf dagen na het trauma geopereerd. Het distale uiteinde van de flexorpees had zich teruggetrokken tot aan het proximale interfalangeale gewricht. Tijdens de operatie blijkt dat de pees nog lang genoeg is om weer terug aan de basis van de distale falanx gehecht te worden. De dag na de operatie wordt een kleinertspalk (7  figuur  18.6) voor de patiënt gemaakt. Dit is een dynamische spalk waarin de aangedane vinger passief gebogen wordt door middel van een elastiekje, vastgehecht aan de nagel. Zo komen er geen trekkrachten op de geopereerde pees te staan, terwijl de vinger wel actief gestrekt kan worden. 17.6.1 Revalidatie

17 Eerste vijf weken

Tijdens het gehele revalidatietraject bezoekt de patiënt twee keer per week een fysiotherapeut/kinesitherapeut die gespecialiseerd is in handrevalidatie. De oefentherapie tijden de eerste vijf weken bestaat uit het 10 keer per uur actief maximaal strekken van de aangedane vinger in de spalk. Dit om verklevingen en contracturen te voorkomen. De vinger mag in dit stadium niet actief gebogen worden vanwege kans op het opnieuw scheuren van de nog te zwakke buigpees. Tevens krijgt de patiënt mobilisatieoefeningen voor elleboog en schouder om deze mobiel te

111

17.7 • Follow-up

17

jersey finger

ruptuur

. Figuur 17.4  De illustratie toont de locatie van de ruptuur bij een jersey finger.

houden. Daarnaast wordt geadviseerd om de hand zo veel mogelijk hoog te houden in verband met het oedeem. Na vijf weken mag de patiënt zijn spalk afdoen en rustig beginnen met het actief buigen van de aangedane vinger. Krachtig buigen moet nu nog voorkomen worden. Daarnaast wordt met de patiënt het maken van verschillende vuisten (7 figuur 18.7) geoefend om de buigpezen in hun peeskoker, ten opzichte van elkaar en van de omgeving te laten glijden en bewegen. Dit mag de patiënt ook thuis oefenen. Ook moet er elk uur geoefend worden om de gewrichten mobiel te houden en verklevingen te voorkomen. Twee maanden na de operatie begint de patiënt rustig met spierversterkende oefeningen voor hand en vingers. Hierbij wordt onder andere met putty, elastische knijpklei, geoefend. Zodra de kracht wat is opgebouwd en de patiënt weer redelijk normaal kan functioneren tijdens dagelijkse bezigheden, hervat hij zijn werk en bouwt hij het sporten rustig op. In eerste instantie houdt hij het bij hardlooptrainingen om zijn conditie op te bouwen. Vijf maanden na de operatie pakt hij zijn rugbytrainingen met succes weer op. 17.7 Follow-up

Vijf maanden na het trauma kan de patiënt weer het veld op om zijn rugbycarrière voort te zetten. Dit is mogelijk zonder pijn en resterende functiebeperking van zijn ringvinger. In eerste instantie vermijdt hij het tackelen (en vastgrijpen van het shirt) van zijn tegenstander zo veel mogelijk, maar zodra de blessureangst verdwijnt, krijgt hij het tackelen weer onder de knie.  7 H. 18 gaat dieper in op de jersey finger.

Na vijf weken

Na twee maanden

Na vijf maanden

113

Addendum: jersey finger Patty Joldersma

Introductie Dit hoofdstuk gaat dieper in op de jersey finger of ruptuur van de pees van de m. flexor digitorum profundus ter plaatse van zijn insertie. Besproken worden onder andere de anatomie van de vingers, classificatie van verschillende types rupturen, de diagnostiek, en de therapie. Verder wordt een revalidatieprogramma beschreven zoals dat kan worden toegepast na een operatieve behandeling.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_18, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

18

114

Hoofdstuk 18 • Addendum: jersey finger

18.1 Inleiding

Als een patiënt onmogelijk zijn distale vingerkootje kan buigen, moet men in eerste instantie denken aan een jersey finger. De jersey finger wordt ook wel een gesloten buigpeesletsel van de m. flexor digitorum profundus genoemd. Het betreft een ruptuur van de diepe buigpees ter plaatse van zijn insertie aan de basis van de distale falanx, zonder dat er een open wond aanwezig is. Hierbij kan er sprake zijn van een partiële of totale peesruptuur, of een avulsiefractuur. In dit laatste geval scheurt een botfragment mee los van de distale falanx (. figuur 18.1). 18.2 Anatomie

Er bevinden zich twee flexorpezen in de tweede tot en met vijfde vinger: 55 De oppervlakkige buigpees van de m. flexor digitorum superficialis, die insereert aan de basis van de middelste falanx. Deze pees zorgt voor het flecteren van zowel het metacarpofalangeale als het proximale interfalangeale gewricht. 55 De diepe buigpees van de m. flexor digitorum profundus, die insereert aan de basis van de distale falanx. Deze pees heeft dezelfde functie, maar zorgt daarnaast ook voor het flecteren van het distale interfalangeale gewricht (. figuur 18.2). De flexorpezen lopen door peeskokers, die zorgen voor een goede glijfunctie en voeding van de pezen. De peeskokers worden verstevigd door pulleys (. figuur 18.5). Deze fibreuze tunnels drukken de pezen dicht tegen de beenderen aan en optimaliseren zo de buigfunctie van de vingers. Via de carpale tunnel komen de beide flexorpezen vanuit de onderarm de hand binnen. Iets proximaal van de metacarpofalangeale gewrichten treden de flexorpezen de peesschede binnen. De pees van de m. flexor digitorum superficialis ligt hierbij oppervlakkig ten opzichte van die van de m. flexor digitorum profundus. Iets distaal van de metacarpofalangeale gewrichten perforeert de pees van de m. flexor digitorum profundus die van de m. flexor digitorum superficialis. De pees van de m. flexor digitorum profundus insereert vervolgens aan het eindkootje van de vinger, de distale falanx. De hand is aan de volaire zijde onderverdeeld in vijf zones (.  tabel  18.1 en .  figuur  18.3). Deze zones worden bepaald door de relatie die de flexorpezen tot elkaar hebben en tot het omliggende weefsel. Voorheen werd zone II aangeduid als ‘no man’s land’ in verband met de tegenvallende resultaten van chirurgie, ondanks goed uitgevoerde operaties. Zone II is het deel waar beide flexorpezen gezamenlijk in de peesschede van de vinger verlopen, waardoor er na een operatie in dit gebied een groot risico bestaat op adhesies (verklevingen) en functionele beperkingen.[1] Een jersey finger is een (gesloten) flexorpeesletsel in zone I van de hand.

18

18.3 Etiologie

De jersey finger is veelal sportgerelateerd en ontstaat vaak als men met een grijpende vinger in flexiestand ergens achter blijft haken. Klassiek is de tackle bij rugby of

115

18.3 • Etiologie

avulsiefractuur

. Figuur 18.1  Bij een jersey finger kan er sprake zijn van een avulsiefractuur. De ingetekende spier is de m. lumbricalis die zijn oorsprong heeft aan de m. flexor digitorum profundus.

m. flexor digitorum superficialis

m. flexor digitorum profundus

. Figuur 18.2  De diepe en oppervlakkige buigpees van de vinger. Iets distaal van het metacarpofalangeale gewricht perforeert de pees van de m. flexor digitorum profundus die van de m. flexor digitorum superficialis.

. Tabel 18.1 Flexorpeesletselzones. Zone I:

Distaal van de insertie van de m. flexor digitorum superficialis; alleen het distale deel van de pees van de m. flexor digitorum profundus.

Zone II:

Vanaf de A1-pulley tot en met de insertie van de m. flexor digitorum superficialis aan de middelste falanx; bekend als ‘no man’s land’.

Zone III:

Handpalm.

Zone IV:

Carpale tunnel.

Zone V:

Distale onderarm.

American football, waarbij de speler het shirt (Engels: jersey) van zijn wegrennende, zich lostrekkende tegenstander vastgrijpt en met zijn vingertop in het shirt blijft haken.[2] Dit resulteert in een geforceerde extensie van een gebogen vingertop.[2] Er wordt dan plotseling een enorm krachtige, excentrische contractie door de m. flexor digitorum profundus uitgevoerd. Door de te grote trekkrachten die hierbij ontstaan op de aanhechting van de diepe buigpees op het bot van de grijpende vinger, kan deze gedeeltelijk of volledig afscheuren, eventueel met een botfragmentje ter hoogte van zijn insertie aan het distale kootje.

18

116

Hoofdstuk 18 • Addendum: jersey finger

. Figuur 18.3  De hand is aan de volaire zijde onderverdeeld in vijf zones.

De jersey finger wordt ook wel een sweater finger of een rugby finger genoemd. Gezien het traumamechanisme is het een letsel dat vooral voorkomt bij jonge, mannelijke sporters. Als gevolg van dit type buigpeesletsel lukt het niet meer om de vinger actief te buigen in het distale interfalangeale gewricht. Dit leidt ertoe dat de aangedane vinger in ruststand in extensie blijft staan in vergelijking met de andere vingers. Actieve flexie van het proximale interfalangeale gewricht en metacarpofalangeale gewricht blijft wel mogelijk omdat de pees van de m. flexor digitorum superficialis nog intact is.

18 Mallet finger

Een jersey finger is het tegenovergestelde van een mallet finger , waarbij juist de extensorpees van het distale kootje afscheurt, waardoor het vingertopje afhangt (. figuur 18.4). Dergelijke letsels ontstaan vaak als een bal onverwacht op een gestrekte vinger terechtkomt en het distale interfalangeale gewricht plotseling

117

18.5 • Diagnostiek

18

mallet finger

. Figuur 18.4  De mallet finger.

wordt geflecteerd. Risicosporten zijn onder andere volleybal, handbal en basketbal. De mallet finger kan in het algemeen goed conservatief worden behandeld met een speciaal spalkje.

Bij de jersey finger is in 75% van de gevallen de ringvinger aangedaan. Dit komt doordat deze het meest uitsteekt wanneer de vingers gebogen zijn tijdens het grijpen.[3,4] Tevens is de insertie van de ringvingerpees anatomisch gezien zwak vergeleken met die van de middelvinger.[2,5] In tegenstelling tot de mallet finger kan bij de jersey finger de geruptureerde buigpees zich gemakkelijk naar proximaal terugtrekken. De peesstomp kan zich in extreme gevallen tot in de handpalm terugtrekken. In geval van een avulsiefractuur trekt de stomp zich gewoonlijk niet verder terug dan de middelste falanx.[6] 18.4 Classificatie

De mate van terugtrekking en het al of niet aanwezig zijn van een avulsiefractuur bepalen van welk type jersey finger sprake is. Dit gebeurt volgens de classificatie van Leddy en Packer, die drie subtypes hebben beschreven. Hier is later nog een vierde subtype aan toegevoegd (. tabel 18.2).[4] 18.5 Diagnostiek

Op basis van de anamnese en eenvoudig klinisch onderzoek kan de diagnose gesteld worden. Toch wordt de aandoening in de acute fase regelmatig gemist en wordt de diagnose te laat gesteld, omdat er geen sprake is van een klassieke deformiteit van de vinger en doordat de pijn en zwelling het verlies aan actieve flexie van het distale interfalangeale gewricht maskeren. Daarom wordt het letsel vaak als een distorsie gediagnosticeerd. Ook gebeurt het regelmatig dat de patiënt in eerste instantie denkt dat het wel meevalt en er pas laat mee naar de dokter gaat. Tijdens de anamnese is het van belang het traumamechanisme te achterhalen.

Ringvinger

118

Hoofdstuk 18 • Addendum: jersey finger

A5

A4

A3

A2

A1

. Figuur 18.5  De pulleys (ringbanden) zorgen ervoor dat de pezen dichtbij het bot gelokaliseerd blijven. Van proximaal naar distaal worden de pulleys genummerd van A1 tot A5. Ter plaatse van de cirkel doorboort de diepe flexorpees de oppervlakkige flexorpees.

. Tabel 18.2  Classificatie van jersey fingers volgens Leddy en Packer.

18

Type I:

Het peesuiteinde trekt zich terug tot in de handpalm. Dit type is het ernstigst, omdat hierbij vasculair letsel kan ontstaan. Tijdig ingrijpen is gewenst.

Type II:

Dit is het meest voorkomende type. Het peesuiteinde trekt zich terug tot aan het proximale interfalangeale gewricht.

Type III:

Er is sprake van een avulsie van een groot botfragment van de distale falanx, die zich terugtrekt tot aan de A4-pulley (. figuur 18.5).

Type IV:

Dit is een avulsiefractuur die gepaard gaat met een gelijktijdige avulsie van de flexorpees ten opzichte van het botfragment.

Het lichamelijke onderzoek bestaat in eerste instantie uit inspectie van de aangedane vinger. Gelet wordt op aanwezigheid van zwelling en een hematoom aan de volaire zijde van de distale falanx. De aangedane vinger is (druk)pijnlijk, met name ter hoogte van de volaire zijde van het eindkootje. Eventueel voelt de vinger warm aan en is er een verdikking zichtbaar en palpabel in het verloop van de pees van de m. flexor digitorum profundus. De peesstomp is soms voelbaar in de vinger of handpalm. Deze is vaak drukgevoelig. Dit is het niveau tot waar de flexorpees zich teruggetrokken heeft. Er bestaat een onvermogen om de vingertop te buigen; de aangedane vinger blijft in rust in extensie staan in vergelijking met de andere vingers. De belangrijkste test waarmee een ruptuur of avulsiefractuur van de pees van de m. flexor digitorum profundus gediagnosticeerd kan worden, is geïsoleerde actieve flexie van het distale interfalangeale gewricht, waarbij de rest van de vinger in extensie wordt gefixeerd door de therapeut (7 figuur 17.1).[1] Het onvermogen tot actief flecteren van het distale interfalangeale gewricht duidt op een jersey finger. Als actieve flexie van het distale interfalangeale gewricht tegen weerstand wel mogelijk maar pijnlijk is, kan er sprake zijn van een partiële ruptuur van de pees van de m. flexor digitorum profundus of van een pulleyletsel. Verder wordt de pees van de m. flexor digitorum superficialis getest (7 figuur 17.2). Ten slotte voert men een sensibiliteitsonderzoek uit en let men op tekenen van eventuele vasculaire problemen.

18.6 • Therapie

18.5.1 Aanvullende diagnostiek

Röntgenopnamen kunnen een eventuele avulsiefractuur van de basis van de distale falanx van de vinger aantonen. Met behulp van MRI kan de geruptureerde pees zichtbaar gemaakt worden, inclusief het niveau tot waar de peesstomp zich teruggetrokken heeft. Echter, aanvullende diagnostiek in de zin van MRI, CT-scan of echografie is niet nodig voor het diagnosticeren van een jersey finger. Daarvoor is de anamnese in combinatie met het klinisch onderzoek voldoende. 18.6 Therapie

Een jersey finger is een absolute operatie-indicatie. Vroegtijdige diagnostiek en behandeling zijn erg belangrijk bij dit type letsel, met name bij een jersey finger van type I of II. Een jersey finger dient altijd operatief te worden behandeld omdat de geruptureerde flexorpees zich gemakkelijk naar proximaal kan terugtrekken. Hoe verder de peesstomp zich teruggetrokken heeft richting handpalm, des te sneller er operatief ingegrepen moet worden. Als de diagnose snel gesteld wordt en het letsel nog niet zo lang bestaat, gaat de voorkeur uit naar het hechten of direct terugplaatsen van de pees op het distale kootje. Het refixeren kan gebeuren met behulp van een botanker. Als er voldoende lengte van de pees is en het lukt om de peesuiteinden weer bij elkaar te brengen, kan er gehecht worden. Hoe verder de peesstomp is teruggetrokken en hoe langer geleden het letsel heeft plaatsgevonden, des te moeilijker wordt het om de pees operatief naar zijn oorspronkelijke insertie toe te trekken en te refixeren; de prognose is dan slechter.[7] De resultaten zijn het best wanneer de operatie binnen 72 uur na het trauma wordt uitgevoerd. Dit geldt vooral voor het type-I-letsel, waarbij de pees is teruggetrokken tot in de handpalm. Sommige auteurs zijn van mening dat primair herstel van de flexorpees 7 tot 10 dagen of zelfs nog langer na het trauma ook nog mogelijk is.[4,8,9] Als de pees te lang geleden is gescheurd (> 10 dagen), bestaan er verschillende behandelopties, afhankelijk van het type letsel, de tijd die zit tussen het trauma en de diagnose, de leeftijd, leefstijl en sportcarrière van de patiënt: 55 Er kan een peesreconstructie plaatsvinden. Hiervoor zijn minimaal twee operaties nodig.[1] Tijdens de eerste operatie wordt er een tunneltje voor de pees gemaakt. Hiervoor wordt een spacer gebruikt, een siliconen buisje dat op de oude plek van de pees wordt gelegd. Het lichaam maakt hier zelf een nieuwe peeskoker van bindweefsel omheen. Na drie maanden volgt een tweede operatie waarbij de spacer wordt verwijderd en een pees elders uit het lichaam wordt getransplanteerd naar de aangedane vinger. Dit peestransplantaat wordt door de nieuw ontstane bindweefseltunnel gehaald en wordt tussen de twee oude peesuiteinden gehecht. Na de peesreconstructie volgt een langdurige en zeer intensieve revalidatie. Een dergelijke peesreconstructie geeft minder goede resultaten dan primair herstel van de pees.[1] 55 Artrodese (vastzetten) van het distale interfalangeale gewricht. 55 De arts kan besluiten niets te doen.

119

18

120

Hoofdstuk 18 • Addendum: jersey finger

Uitzondering op operatieve behandeling vormt een partieel flexorpeesletsel. In geval van een partiële ruptuur kan er conservatief behandeld worden met behulp van een spalkje, NSAID’s en fysiotherapie/handtherapie. In alle andere gevallen dient chirurgie toegepast te worden. 18.6.1 Postoperatieve revalidatie

18

0-4 weken na de operatie

De revalidatie na een flexorpeesletsel is een zeer intensief en langdurig traject met een behandelfrequentie van twee keer per week en duurt in het algemeen ongeveer drie maanden. De revalidatie is er enerzijds op gericht de herstelde buigpees te beschermen en de kans te geven te genezen zodat deze niet opnieuw ruptureert, en anderzijds op het laten bewegen van de pees en gewrichten om adhesies1 en contracturen te voorkomen.[1] Tijdens het genezingsproces ontstaat er littekenweefsel rondom de herstelde pees. Dit is nodig voor het herstel. Echter, het littekenweefsel kan in de vingers al behoorlijk snel zorgen voor adhesies, omdat het geen onderscheid maakt tussen de verschillende ten opzichte van elkaar bewegende structuren. Dit kan leiden tot adhesies van de pees ten opzichte van zijn peeskoker, ten opzichte van de oppervlakkige flexorpees en ten opzichte van omliggende weefsels. Bij adhesies kan de vinger niet meer volledig gestrekt of gebogen worden, wat leidt tot forse functionele beperkingen. Preventie van adhesies is dan ook zeer belangrijk na een flexorpeesletsel. De kans op adhesies kan verkleind worden door de pees zo snel mogelijk frequent door de peeskoker te laten glijden en ten opzichte van zijn omgeving te laten bewegen. Met voldoende beweging en specifieke peesglij-oefeningen wordt ervoor gezorgd dat de pezen goed in hun peeskoker en ten opzichte van elkaar kunnen glijden. Als toch verkleving optreedt, is in sommige gevallen een operatie nodig om de verklevingen weer los te maken. Vroegtijdig beginnen met intensieve handrevalidatie is dan ook zeer belangrijk. Na de operatie is de hechting nog zwak. De eerste twaalf weken is voorzichtigheid geboden, omdat het risico bestaat dat de pees opnieuw scheurt als er te vroeg te veel kracht op de pees komt te staan. Omdat de hechtingen nog niet sterk genoeg zijn om de vinger onbeschermd te gebruiken, wordt na de operatie een dynamische spalk, de kleinertspalk (.  figuur 18.6), gemaakt. De vingertop is met de spalk verbonden door een elastiek dat met een haakje, een hechting of een soort lijm aan de nagel bevestigd is. Door het elastiek wordt de vinger vanzelf gebogen, zodat er geen krachten worden uitgeoefend op de flexorpees. Daarnaast voorkomt de spalk dat de vinger te ver gestrekt wordt. Het resultaat van de operatie is niet alleen afhankelijk van het soort letsel, de zone van het letsel en de leeftijd van de patiënt, maar ook de bereidheid van de patiënt voldoende te oefenen.[1] Met de kleinertspalk kan men al direct beginnen met actief strekken en passief buigen van de vinger. Strekken gebeurt door de vinger zelf, buigen met behulp van het elastiekje. Tijdens het buigen en strekken van de vinger glijdt de pees naar proximaal en distaal in zijn peeskoker. Tijdens het strekken ontspannen de flexorpezen. 1 Adhesie = verkleving.

18.6 • Therapie

18

121

. Figuur 18.6  Principe van de kleinertspalk: de vingertop is aan de spalk verbonden met een elastiek (rode lijn). De blauwe stippellijn toont een gemodificeerde kleinertspalk waarbij de vingertop door het elastiek richting handpalm wordt getrokken.

De eerste vier weken mag de vinger niet actief gebogen worden vanwege de nog zwakke hechtdraad, die in deze periode nog niet al te veel trekkracht kan weerstaan. De pees kan dan opnieuw scheuren. Het is de bedoeling dat de patiënt de eerste weken na de operatie ieder uur minimaal tien keer de vinger in de spalk strekt, tegen weerstand van het elastiek, totdat de vinger de spalk raakt. Hierbij moeten zowel het distale als het proximale interfalangeale gewricht volledig gestrekt worden. Eventueel kan men met hulp van de andere hand de spanning van het elastiek verminderen tot maximale extensie bereikt is. Belangrijk is dat het proximale interfalangeale gewricht maximaal gestrekt wordt, anders dreigt er een flexiecontractuur te ontstaan. Op deze manier kan de gehechte pees onbelast in de spalk bewegen. Het zwakste moment tijdens het genezingsproces van een pees is vijf tot tien dagen na de operatie.[1] Hier dient rekening mee gehouden te worden. De kleinertspalk wordt tot vier à zes weken na de operatie 24 uur per dag gedragen en wordt alleen afgedaan tijdens de therapie. Verder mag de patiënt in deze fase niet fietsen, autorijden en de hand niet gebruiken bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Vanwege oedeem is het raadzaam de arm geregeld hoog te leggen. Naast het actief strekken van de aangedane vinger in de spalk is het tijdens de revalidatie van belang dat de overige gewrichten, zoals elleboog en schouder, voldoende mobiel blijven. Na vier tot zes weken wordt het elastiek verwijderd en kan de patiënt beginnen met de vinger actief te buigen. De vinger mag nog niet krachtig gebogen worden, omdat de pees nog niet sterk genoeg is. Dit moet rustig opgebouwd worden. Tevens is het maken van verschillende vuisten een belangrijke (glij)oefening voor de pezen.

4-8 weken na de operatie

122

Hoofdstuk 18 • Addendum: jersey finger

. Figuur 18.7  Vanuit volledige extensie (A) buigt de patiënt de vinger naar diverse ‘vuistposities’ (B tot en met E) toe.

8-12 weken na de operatie Na 12 weken

Vanuit volledige extensie buigt de patiënt de vinger naar diverse vuistposities toe (.  figuur 18.7). Ook in deze periode moet er weer elk uur geoefend worden. Geleidelijk aan mag men na ongeveer zes weken rustig beginnen met het uitvoeren van normale dagelijkse activiteiten. Na acht weken begint de patiënt met het opbouwen van kracht in de hand. Hierbij kan onder andere worden geoefend met putty, een niet-plakkende knijpklei. Na twaalf weken mag men de vinger weer normaal belasten, kan men weer autorijden en kan men het werk langzamerhand gaan hervatten, afhankelijk van het soort werk. Fysiek zware, krachtige activiteiten mogen weer worden opgepakt en activiteiten als het tillen van voorwerpen, zoals een boodschappentas, en andere activiteiten waarbij grote krachten op de pees komen te staan, worden in deze periode weer opgebouwd. Na ongeveer vier maanden is sporten weer mogelijk, afhankelijk van de soort sport. Met het hier beschreven kleinertprotocol worden na primair herstel van de pees goede functionele resultaten behaald in geval van flexorpeesletsels in zone I tot en met IV van de hand.[10] Het kleinertprotocol is een veelgebruikt protocol in de handrevalidatie na buigpeesletsels. Er bestaan ook andere revalidatieprotocollen voor buigpeesletsels van de hand. 18.7 Postoperatieve complicaties[1,11]

18

Complicaties die kunnen optreden tijdens het revalidatieproces zijn: 55 recidivering van de peesruptuur; 55 adhesies tussen de geopereerde pees en de peesschede of adhesies tussen de oppervlakkige en diepe flexorpees onderling. Adhesies beperken de actieve range of motion van de vinger en zijn de meest voorkomende postoperatieve complicaties; 55 flexiecontractuur van de interfalangeale gewrichten met als gevolg verstijving van de vinger; 55 ruptuur van een of meer pulleys, met als gevolg het ontstaan van bowstringing (7 figuur 19.5), waardoor men de vinger wat minder ver kan buigen of waardoor het buigen van de vinger pijnlijk kan zijn;

Literatuur

55 trigger finger (aandoening van De Quervain); 55 complex regionaal pijnsyndroom.2 Literatuur 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

2

Griffin M, Hindocha S, Jordan D, Saleh M, Khan W. An overview of the management of flexor tendon injuries. Open Orthop J. 2012;6:28–35. Hankin FM, Peel SM. Sportrelated fractures and dislocations in the hand. Hand Clin. 1990;6:429–53. Leggit JC, Meko CJ. Acute finger injuries: part II. Fractures, dislocations, and thumb injuries. Am Fam Physician. 2006;73(5):827-34. Henry SL, Katz MA, Green DP. Type IV FDP avulsion: lessons learned clinically and through review of the literature. Hand (N Y). 2009 Dec;4(4):357-61. Manske PR, Lesker PA. Avulsion of the ring finger flexor digitorum profundus tendon: an experimental study. Hand. 1978 Feb;10(1):52-5. Wang QC, Johnson BA. Fingertip injuries. Am Fam Physician. 2001;15;63(10):1961–6. Mastey RD, Weiss AP, Akelman E. Primary care of hand and wrist athletic injuries. Clin Sports Med. 1997;16:705–24. Shippert BW. A »complex jersey finger«: case report and literature review. Clin J Sport Med. 2007 Jul;17(4):319-20. Lieshout J van, Ritt MJPF. Atlas van de hand. Baarn: HB uitgevers, 2007: 59–60. Hundozi H, Murtezani A, Hysenaj V, Hysenaj V, Mustafa A. Rehabilitation after surgery repair of flexor tendon injuries of the hand with Kleinert early passive mobilization protocol. Med Arh. 2013;67(2):115-9. Lilly SI, Messer TM. Complications after treatment of flexor tendon injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2006 Jul;14(7):387-96.

Complex regionaal pijnsyndroom wordt ook wel CRPS genoemd of (voorheen) posttraumatische dystrofie.

123

18

125

Pijn in de ringvinger bij een 23-jarige jongen, acuut ontstaan tijdens het klimmen in een boulderhal Koos van Nugteren

Introductie Sommige typen letsels zijn zeldzaam onder een gemiddelde populatie maar komen juist veel voor bij mensen die een bepaalde sport beoefenen. Dat geldt in het bijzonder voor klimmers. Klimmen in een klimhal (met touw) of boulderen (zonder touw) wint de laatste jaren aan populariteit. Het zal duidelijk zijn dat de vingers het soms zwaar te verduren krijgen.

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0_19, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

19

126

Hoofdstuk 19 • Pijn in de ringvinger bij een 23-jarige jongen …

>> Tijdens het klimmen van een moeilijke route in een boulderhal (. figuur 19.1), moest een 23-jarige student een ‘overhang’ passeren. Hij hing daarbij op een bepaald moment volledig aan zijn middelvinger en ringvinger. Hij voelde op een zeker moment pijn ontstaan in zijn ringvinger en moest loslaten. Hij klom daarna nog enkele gemakkelijke routes maar merkte dat er bij gebruik van zijn rechterringvinger steeds pijn ontstond ter plaatse van het distale kootje. Aangezien hij na een week nog steeds weinig kracht kon zetten met zijn ringvinger, bezocht hij zijn fysiotherapeut. zz Status praesens

De patiënt heeft in rust geen pijn. 19.1 Inspectie en algemene palpatie

De ringvinger ziet er niet afwijkend uit. Wel is er in vergelijking met de linkerringvinger sprake van geringe temperatuurverhoging van het distale kootje. 19.2 Functieonderzoek

55 De mobiliteit van hand- en vingergewrichten is normaal. 55 De weerstandstest van de m. flexor digitorum profundus provoceert pijn rond het distale interfalangeale gewricht van de aangedane ringvinger. De patiënt kan wel enige kracht ontwikkelen, maar deze is verminderd vanwege de pijn. Vooral kracht zetten met een sterk gebogen interfalangeaal gewricht provoceert pijn. 55 Alle andere weerstandstests zijn negatief. 19.3 Palpatie

Er is sprake van geringe drukpijn aan de palmaire zijde van het distale interfalangeale gewricht. 19.4 Interpretatie

19

Op grond van het verhaal kan men in eerste instantie denken aan een ruptuur van de insertie van de m. digitorum profundus, ofwel een jersey finger ( 7 H. 17). Het functieonderzoek toont echter aan dat er nog duidelijk flexiekracht aanwezig is in het distale interfalangeale gewricht. De pees kan dus niet volledig geruptureerd zijn. Het is veel waarschijnlijker dat de pulley (ringband) die de pees op de plaats houdt, ofwel de vagina fibrosa van de peesschede, is beschadigd (. figuur 19.2). Het betreft in dat geval een letsel van de A5-pulley (7  figuur 18.5). De pulley wordt het meest belast tijdens het krachtig buigen van een al gebogen vinger. Dat is de positie waarin de patiënt de meeste pijn aangeeft tijdens de weerstandstest.

127

19.4 • Interpretatie

fibreuze deel van de peesschede

synoviale deel van de peesschede

. Figuur 19.1  Een boulderhal is een klimhal waarbij op geringe hoogte geklommen wordt zonder zekering.

. Figuur 19.2  Doorsnede door een peesschede en een vingerkootje: de illustratie toont het synoviale en het fibreuze deel van de peesschede. Het fibreuze deel wordt ook wel vagina fibrosa, pulley of ringband genoemd.

19

128

Hoofdstuk 19 • Pijn in de ringvinger bij een 23-jarige jongen …

Diagnose

Letsel van de A5-pulley van de m. flexor digitorum profundus.

19.5 Therapie

Tapen

Belangrijk is dat de beschadigde pulley gedurende de eerste drie weken geen krachten te verwerken krijgt. Soms wordt een vinger gespalkt om externe krachten op de pulley te voorkomen. In dit geval is spalken echter niet nodig. De patiënt kan de aangedane vinger immers goed gebruiken zolang hij geen kracht hoeft te zetten. De behandeling bestaat dus uit gedoseerde rust en vermijden van pijnlijke activiteiten. Na drie weken mag de patiënt proberen de belasting op te bouwen. Thuis maakt hij een soort rekstok. Een maand na het letsel trekt hij zich dagelijks op aan de rekstok om zijn klimconditie enigszins op peil te houden. Hij voelt hierbij geen pijn doordat hij het distale kootje van de aangedane vinger tijdens het optrekken niet gebruikt. Kracht zetten met het distale kootje provoceert bij hem nog enige pijn tot drie maanden na het ontstaan van het letsel. Daarna bezoekt hij weer de klimhal en begint daar met de relatief gemakkelijke klimroutes. Het regeneratieproces begint met een kortdurende inflammatie, gevolgd door een proliferatiefase die zeker drie weken kan duren. In de proliferatiefase wordt collageen III, een soort reparatiecollageen in het gelaedeerde gebied aangemaakt. Voor gewone omstandigheden is de vinger dan weer goed te gebruiken. Daarna wordt geleidelijk het collageen III omgezet in het oorspronkelijke, sterke collageen I. Voordat dit volledige proces voorbij is, kan meer dan een half jaar voorbij zijn. Pas dan is de pulley weer op volledige sterkte. Uiteraard is de genezingsduur afhankelijk van de uitgebreidheid van het letsel. Een circulaire tape rond de gelaedeerde pulley kan enige steun geven; hiermee wordt de kans op recidivering van het letsel verminderd. Probleem hierbij is wel dat een strakke tape weliswaar de pulley goed ondersteunt, maar ook de circulatie kan afknijpen. De kunst is dus om de tape netjes, voldoende strak − maar niet te strak − aan te leggen (. figuur 19.3). 19.6 Bespreking

19

Pulleyletsels zijn de meest voorkomende blessures bij rotsklimmers.[1] Ongeveer een kwart van de intensieve klimmers maakt dergelijke blessures wel eens mee. In Nederland wordt de aandoening vooral gezien bij indoor sportklimmers en indoor boulderaars (.  figuur  19.1).1 Pulleys zijn sterke bindweefselstructuren die niet gemakkelijk scheuren. Letsels treden meestal op als de klimmer controle verliest over de handgreep. De meest beschreven pulleyletsels betreffen de A1-tot en met A4-pulley. Het letsel van de hier beschreven A5-pulley komt dus wat minder voor. 1

Boulderen: op lage hoogte klimmen zonder te zekeren met touw.

19.6 • Bespreking

129

19

. Figuur 19.3  Tapeconstructie ter ondersteuning van de A3-pulley. A: Tweemaal circulair rond de proximale falanx. B: De tape kruist vervolgens palmair naar de middelste falanx. C: Circulair rond de middelste falanx. D: De tape kruist palmair naar de proximale falanx, waar opnieuw tweemaal circulair wordt getaped.

Het hier beschreven distale pulleyletsel ontstaat meestal tijdens een zogeheten pocket hold: dit is een greep waarbij de klimmer aan een of meer vingers hangt, meestal de middelvinger in combinatie met de ringvinger. De distale interfalangeale gewrichten zijn hierbij geflecteerd, terwijl de proximale interfalangeale gewrichten gestrekt zijn (.  figuur 19.4).[2] Ook de crimp hold (.  figuur 19.4) is riskant. Hierbij zijn de proximale interfalangeale gewrichten gebogen. De meer proximaal gelegen pulleys komen nu onder spanning te staan. In zeldzame gevallen kan een pulleyletsel ontstaan bij bowlers, als er iets misgaat bij het gooien.[3] In verreweg de meeste gevallen is afwachtend beleid, gedoseerde rust en geleidelijke opbouw van de belasting voldoende om de aandoening te laten genezen. Terugkeer naar hetzelfde niveau van klimmen is vrijwel altijd mogelijk. Een complicatie kan zijn dat door littekenvorming een flexiecontractuur optreedt van het distale interfalangeale gewricht. Als een spalk niet helpt en de patiënt te veel problemen ervan ondervindt, kan men overwegen een operatieve reconstructie van de pulley uit te voeren. Na een pulleyletsel ontstaat soms bowstringing. De pees staat dan als een koord te ver af van het overbrugde gewricht (. figuur 19.5). Tijdens flexie van de vinger wordt de flexorpees door de gescheurde pulleys niet meer tegen het vingerkootje gefixeerd. Dit is goed palpabel. Biomechanisch hoeft dit op langere termijn geen probleem te

Therapie

Complicaties

Bowstringing

130

Hoofdstuk 19 • Pijn in de ringvinger bij een 23-jarige jongen …

. Figuur 19.4  Twee handposities waarbij pulleyletsel kan optreden: A: De crimp hold: vooral de A3-pulley wordt hierbij zwaar belast. B: De pocket hold: vooral de A5-pulley wordt hierbij zwaar belast.

bowstringing

19 . Figuur 19.5  Bowstringing: pulley A3 en pulley A4 zijn gescheurd.

Literatuur

zijn, integendeel: biomechanisch kan de pees dan juist meer kracht genereren op de gebogen vinger. Bowstringing ontstaat als meerdere pulleys gescheurd zijn, bijvoorbeeld A3 en A4 (. figuur 19.5). De afstaande pees is dan palpabel ter plaatse van het proximale interfalangeale gewricht als deze met kracht wordt gebogen. Als een enkele pulley scheurt, bijvoorbeeld alleen A5, ontstaat gewoonlijk geen bowstringing maar wel pijn. Deze casus is een voorbeeld hiervan. Literatuur 1. 2. 3.

Schöffl V, Hochholzer T, Winkelmann HP, Strecker W. Pulley injuries in rock climbers. Wilderness Environ Med. 2003 Summer;14(2):94–100. Rohrbough JT, Mudge MK, Schilling RC. Overuse injuries in the elite rock climber. Med Sci Sports Exerc. 2000 Aug;32(8):1369–72. Patel P, Schucany WG, Toye L, Ortinau E. Flexor tendon pulley injury in a bowler. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2012 Jul;25(3):282–4.

131

19

133

Bijlagen Bijlage 1 De tenniselleboog: oefenprogramma – 135 Verwijzingen naar eerder verschenen Orthopedische casuïstiek – 139 Register – 141

135

Bijlage 1 De tenniselleboog: oefenprogramma

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

136

Bijlage 1 De tenniselleboog: oefenprogramma

. Figuur 1  A: Uitgangshouding. B: De beweging. C: Eindpositie D: Passief rekken. E: Actief rekken.

Excentrische spierversterking en rekkingsoefeningen In dit voorbeeld is sprake van een tenniselleboog rechts. Uitgangshouding: Zit aan een tafel; de onderarm ligt op de tafel terwijl de hand over de rand van de tafel gehouden wordt. In deze hand houdt men een halter vast (. figuur 1). Uitvoering van de oefening  A: De hand van de niet-aangedane zijde tilt de aangedane hand

met de halter omhoog.

Bijlage 1 De tenniselleboog: oefenprogramma

137

B: De aangedane hand die de halter vasthoudt beweegt op eigen kracht omlaag (circa 2 seconden). C: Eindpositie. Vervolgens wordt de aangedane hand weer omhoog getild (A). Oefenfrequentie  4 series van 15 herhalingen, twee keer per dag. Zodra de oefening gemakkelijk en zonder pijn uitgevoerd kan worden, gebruikt men een zwaardere dumbell. Het volledige oefenprogramma duurt drie maaanden. Lichte pijn tijdens het oefenen wordt geaccepteerd. Voor en na het oefenen rekt men de onderarmspieren. Men kan dit passief (D) of actief (E) doen; de onderarm naar binnen draaien en vervolgens de vingers en hand buigen terwijl de elleboog gestrekt gehouden wordt.

139

Verwijzingen naar eerder verschenen Orthopedische casuïstiek

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

140

Verwijzingen naar eerder verschenen Orthopedische casuïstiek

Soms wordt in het boek verwezen naar eerder verschenen patiëntencasuïstiek. Deze casuïstiek is via internet te raadplegen door abonnees van Orthopedische Casuïstiek. Nadere informatie hierover is te vinden op de website van: 55 de uitgever: 7 www.bsl.nl 55 de redactie van Orthopedische Casuïstiek: 7 www.orthopedischecasuistiek.nl

In dezelfde serie verschenen De kwetsbaarheid van het jeugdige skelet: onderste extremiteit ISBN 9789031344093 Onderzoek en behandeling van lage rugklachten ISBN 9789031342457 Onderzoek en behandeling van peesaandoeningen: tendinose ISBN 9789031347636 Onderzoek en behandeling van de hand: het polsgewricht ISBN 9789031348767 Onderzoek en behandeling van de schouder ISBN 9789031350339 Onderzoek en behandeling van de heup ISBN 9789031351152 Onderzoek en behandeling van spieraandoeningen en kuitpijn ISBN 9789031352043 Onderzoek en behandeling van de knie ISBN 9789031352050 Onderzoek en behandeling van artrose en artritis ISBN 9789031362301 Valkuilen in de orthopedische diagnostiek ISBN 9789031374755 Onderzoek en behandeling van de voet ISBN 9789031375837 Onderzoek en behandeling van middenhand en vingers ISBN 9789031380787 Onderzoek en behandeling van anterieure kniepijn ISBN 9789031385867 Onderzoek en behandeling van elleboog en onderarm ISBN 9789031388486 Onderzoek en behandeling van de nek ISBN 9789031390229 Onderzoek en behandeling van het bewegingsapparaat bij ouderen ISBN 9789031391882 Onderzoek en behandeling van sportblessures van de onderste extremiteit ISBN 9789031391905 Onderzoek en behandeling van het bekken ISBN 9789036803557 Onderzoek en behandeling van de thorax ISBN 9789036804882 Onderzoek en behandeling van sportblessures van de schouder ISBN 9789036806176

141

Register

K. van Nugteren, D. Winkel (Red.), Onderzoek en behandeling van sportblessures van arm en hand, DOI 10.1007/978-90-368-0747-0, © 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

142

Register

A

adhesie 120 adventitial bursitis  71 American football  115 axonotmesis  100, 101

B

bankdrukken 49 boulderaar 128 boulderhal  126, 127 bowler 129 bowstringing  129, 130 brace 15 bugaboo-onderarm 71 buigpeesletsel 114

C

CANS 64 capitulum humeri  54, 55 chronisch compartimentsyndroom 63 complex regionaal pijnsyndroom 123 compressieneuropathie  99, 102 computertomografie 56 corticosteroïden 14 crimp hold  129, 130 crossed-fingertest 100 cross-oversyndroom 71

D

F

fasciotomie 63 fat pad sign  78 fietsen 100 Finkelstein  69, 70 flexorpeesletselzone 115 fractuur 42 fractuur van de tip van het olecranon 43

G

golfclub 25

H

m. abductor pollicis longus  71 m. adductor pollicis  94, 98 m. extensor carpi radialis brevis  11, 19, 20 m. extensor pollicis brevis  71 m. flexor digitorum profundus  109, 115, 128 m. flexor digitorum superficialis  109, 115 m. interosseus dorsalis  98, 99 mallet finger  116 metacarpofalangeaal gewricht  90, 91 mm. interossei  100 motorcrosser 65 motorracer 62 mountainbiken 74 mountainbiker  97, 101

honkbal 3 humerus  5, 6

I

N

intersectiesyndroom  69, 71

n. ulnaris  102 no man’s land  114 non-union 78

J

O

jersey finger  110, 111, 114, 115 judoka 35

K

De Quervain  69 discus articularis  84 drukmeting 65 duim 90 dynamische elleboogbrace  22, 33

kanaal van Guyon  98, 101, 103 kanoën 68 keeper 82 kleinertspalk  110, 120 kraakbeendefect 55 krachttraining 12

E

L

elleboogluxatie 22 epicondyl 10 epicondylalgia 11 epicondylose 11 epicondylosis lateralis  27 epifysaire necrose  58 excentrisch spierversterken  13

M

ligamentum collaterale carpi ulnare 84 ligamentum collaterale radiale  19, 20 littekenweefsel 120 luxatie 22 luxatie van de elleboog  22

oarsman’s wrist  69, 71 olecranon 42 onderarmcompartimenten 63 osteochondrosis dissecans  46, 54, 57 osteofyt 52

P

peesglij-oefening 120 peritendinitis crepitans  71 pink 103 pivot shift-test  30, 32 pocket hold  129, 130 posterieure schuifladetest  28, 32 posterolaterale rotatoire instabiliteit 32 powerlifter 17 press-test 83 processus coronoideus  80 pulley  114, 127, 128 pulleyletsel 129 punctie 80

143

Register

R

racket 12 radio–ulnaire gewricht  82 radiuskopfractuur 78–80 ramus profundus nervi ulnaris  99 rekken 12 ringband 127 ringvinger  108, 117, 126 roeien 68 roeierspols  69, 71 RSI 64 rugby 114 rugby finger  116 rugbyer 107 ruptuur van het ligamentum collaterale radiale  32 ruptuur van het mediale collaterale ligament  36

S

shaving 56 skiduim 93 skiën 94 spacer 119 spiraalfractuur  5, 6 sportklimmer 128 stenerletsel  92, 93 stenose 71 stoelteken  29, 32 subcapitale radiusfractuur  77 subcapitale radiuskopfractuur  76 subcutane perimyositis  71 sweater finger  116

T

table top-test  30, 32 teken van Froment  99 tennisarm 11 tenniselleboog  10, 26 tennisracket 12 tennissen 10 teno(myo)synovitis 71 TFCC 83–85 TFC–complex  83, 85 trabekel 76 tractiespoor 51 tractiespoor in de distale tricepspees 51 triangulaire fibrocartilagineuze complex  83, 85 trigger finger  123 turnen 87

U

ulna-plus variant  84

V

vagina fibrosa  127 valgusstresstest  36, 37 varusstress 20 varusstresstest 28 veldhockey 82 vuistpositie 122

W

wielersport 100 wielrenner 101 WRULD 64

Z

ziekte van Panner  46, 58

A–Z