Libro Radiologia Toracica [PDF]

Zitiervorschau

Radiologia toracica per principianti

Iacopo Carbone - Michele Anzidei Rosa Maria Ammendola, Paolo Baldassarri, Giovanni Barchetti, Fabrizio Boni, Isabella Ceravolo, Alessandro Ferrazza, Andrea Fiorelli, Angelo Iannarelli, Vincenzo Noce, Carola Palla, Andrea Porfiri

ISBN 9791220015967

L’illustrazione di copertina e gli “avatar” degli Autori sono stati realizzati da Isabella Ceravolo

Radiologia toracica per principianti

Iacopo Carbone - Michele Anzidei Rosa Maria Ammendola, Paolo Baldassarri, Giovanni Barchetti, Fabrizio Boni, Isabella Ceravolo, Alessandro Ferrazza, Andrea Fiorelli, Angelo Iannarelli, Vincenzo Noce, Carola Palla, Andrea Porfiri

Dedicato al Professor Roberto Passariello

Ideatori ed Editor del Progetto: Iacopo Carbone, Michele Anzidei Iacopo Carbone Professore associato in diagnostica per immagini Dipartimento di Scienze Radiologiche, Oncologiche ed Anatomo-Patologiche Sapienza Università di Roma Michele Anzidei Ricercatore Universitario Dipartimento di Scienze Radiologiche, Oncologiche ed Anatomo-Patologiche Sapienza Università di Roma Hanno collaborato gli specializzandi della Scuola di specializzazione in Radiodiagnostica, Sapienza Università di Roma, diretta dal Professor Carlo Catalano: Rosa Maria Ammendola, Paolo Baldassarri, Giovanni Barchetti, Fabrizio Boni, Isabella Ceravolo, Alessandro Fearrazza, Andrea Fiorelli, Angelo Iannarelli, Vincenzo Noce, Carola Palla, Andrea Porfiri

L’immortalità è la capacità di sopravvivere in eterno. Ne esistono almeno due tipi: quella fisica e quella intellettuale. Se l’immortalità del corpo, per il momento, ci è negata, quella dell’intelletto può essere un ragionevole premio di consolazione. Lo sanno bene quei poeti, quei pittori, quei musicisti che hanno trovato nella loro arte un passaporto per l’eternità. Ma lo sanno anche quei protagonisti della storia le cui gesta rimarranno per sempre nel ricordo dell’umanità. Anche l’insegnamento può rappresentare un buon lasciapassare, perlomeno per un’eternità provvisoria, permettendo agli insegnanti di vivere nel ricordo dei loro discenti. Con questo manuale di radiologia non pretendiamo dunque di aspirare a una, seppur provvisoria immortalità, ma vorremmo darci una spiegazione della nostra pulsione didattica, che ci illude di farci sopravvivere, almeno quanto i nostri maestri vivranno nei nostri ricordi. Iacopo Carbone Michele Anzidei

Questo manuale è stato pensato e scritto da Principianti della radiologia toracica ed è destinato a tutti i Colleghi Specializzandi che si avvicinano ad un campo di studio estremamente vasto e complesso. Il manuale vuol essere una guida leggera (ma soprattutto tascabile) e di pronta consultazione per la gestione diagnostica dei pazienti con patologia toracica. Il testo è stato preparato in stretta collaborazione con gli Specializzandi della Scuola di Radiodiagnostica dell’Università Sapienza di Roma e gli argomenti sono stati selezionati ed approfonditi in base alle necessità quotidiane della nostra realtà didattica. Nonostante le inevitabili differenze nella pratica clinica delle Scuole di Specializzazione dei vari centri ospedalieri Universitari, siamo fiduciosi che gli argomenti trattati possano essere universalmente di interesse, cosi come lo sono stati per noi e per gli Specializzandi della nostra Scuola. La nostra maggior soddisfazione è però quella di immaginare qualche radiologo senior sfogliare il manuale di nascosto dai propri Specializzandi … … un po’ come facciamo noi … Buona lettura !

Indice CAPITOLO 1 – ANATOMIA TORACICA ..................................................................................................... 7 Isabella Ceravolo, Michele Anzidei CAPITOLO 2 – GLOSSARIO ...........................................................................................................................21 Isabella Ceravolo, Michele Anzidei CAPITOLO 3 – NODULI POLMONARI .....................................................................................................37 Andrea Porfiri, Carola Palla CAPITOLO 4 – STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE POLMONARI ..............................................55 Angelo Iannarelli CAPITOLO 5 – MASSE MEDIASTINICHE ................................................................................................71 Andrea Fiorelli, Giovanni Barchetti CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST CHIRURGIA, ............................................................85 RADIOTERAPIA E CHEMIOTERAPIA Fabrizio Boni CAPITOLO 7 – POLMONITI E BRONCHIOLITI ..................................................................................105 Alessandro Maria Ferrazza, Paolo Baldassarri CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE .............115 Alessandro Maria Ferrazza, Paolo Baldassarri CAPITOLO 9 – PATOLOGIA PLEURICA .................................................................................................139 Vincenzo Noce, Rosa Maria Ammendola CAPITOLO 10 – INTERPRETAZIONE DELLA RADIOGRAFIA DEL TORACE ......................145 Vincenzo Noce, Rosa Maria Ammendola

CAPITOLO

1

ANATOMIA TORACICA Isabella Ceravolo, Michele Anzidei

Trachea e bronchi principali

1. Trachea 2. Carena 3. Bronco destro 4. Bronco sinistro 5. Bronco lobare superiore 6. Bronco lobare inferiore 7. Bronco lobare medio Figura 1.1 La trachea ha la forma di cilindro appiattito posteriormente, costituito da quindici/venti anelli cartilaginei tra loro connessi da lamine fibrose. Origina a livello di C6-C7, circa 4 cm sotto l’osso ioide, estendendosi per circa 10-12 cm fino T3-T4, dove si biforca nei bronchi principali (carena).

1. Lobo superiore 2. Lobo medio 3. Lobo inferiore

Figura 1.2

8

CAPITOLO 1 – ANATOMIA TORACICA

Scissure e Lobi Polmonari Il parenchima polmonare è suddiviso in lobi dalle scissure polmonari. Ogni lobo ha una sua indipendenza anatomica e funzionale. Il polmone sinistro presenta due lobi (superiore e inferiore), separati dalla scissura principale. Il polmone destro presenta tre lobi (superiore, medio e inferiore) separati tra loro da due scissure: la scissura secondaria (o orizzontale), che passa orizzontalmente tra lobo superiore e medio, e la scissura principale, che separa il lobo medio dall’inferiore.

Figura 1.3 – La scissura principale o scissura obliqua (freccia bianca) origina nella parte superiore dell’ilo, si dirige in alto ed in dietro, oltrepassa il margine posteriore, attraversa la faccia laterale, si porta obliquamente in basso fino alla base; attraversa quindi la base e continua sulla faccia mediale per terminare nella parte inferiore dell’ilo.

Figura 1.4 – La scissura secondaria od orizzontale (freccia gialla): si stacca da quella principale (freccia bianca) sulla faccia laterale a livello della 4° costa, attraversa orizzontalmente la faccia laterale, oltrepassa il margine anteriore, decorre obliqua verso l’alto e termina nell’ilo.

9

CAPITOLO 1 – ANATOMIA TORACICA

Segmenti polmonari

POLMONE DESTRO Lobo superiore 1. Apicale 3. Anteriore 2. Posteriore Lobo Medio 4b. Laterale 5b. Mediale Lobo Inferiore 8. Basale Anteriore 9. Basale Laterale 7. Basale mediale 10. Basale posteriore

POLMONE SINISTRO Lobo superiore 1. Apicale Posteriore 3. Anteriore 4a. Lingulare superiore 5a. Lingulare inferiore Lobo Inferiore 7. Basale Antero mediale 9. Basale Laterale 10. Basale posteriore

Figura 1.5

I segmenti polmonari sono territori lobari resi anatomicamente indipendenti tra loro da una vascolarizzazione (ramo arterioso polmonare) e ventilazione (bronco) e rete venosa propria.

10

CAPITOLO 1 – ANATOMIA TORACICA

Divisione bronchiale e segmenti POLMONE SINISTRO Lobo superiore 1. Apicale Posteriore 3. Anteriore 4a. Lingulare superiore 5a. Lingulare inferiore Lobo Inferiore 6. Basale Superiore 7. Basale Antero 9. Basale Laterale

Figura 1.6

POLMONE DESTRO Lobo superiore 1. Apicale 3. Anteriore 2. Posteriore Lobo Medio 4b. Laterale 5b. Mediale Lobo Inferiore 6. Basale superiore 8. Basale Anteriore 9. Basale Laterale Figura 1.7

11

CAPITOLO 1 – ANATOMIA TORACICA

1. Mediastino superiore 2. Mediastino anteriore 3. Mediastino medio 4. Mediastino posteriore

Figura 1.8

Compartimenti mediastinici Il mediastino si trova nella porzione mediana del torace, compreso antero-posteriormente tra sterno e colonna vertebrale, limitato inferiormente dalla cupola diaframmatica, e superiormente dal piano orizzontale che passa per la prima vertebra toracica, tangente al margine superiore della prima costa. Il mediastino è divisibile in quattro compartimenti. Nel mediastino anteriore (spazio pre-vascolare) sono presenti: timo, vasi mammari interni, pericardio, legamenti sterno-pericardici, tessuto connettivo lasso, linfonodi. Nel mediastino superiore sono presenti: arco dell’aorta, arteria brachiocefalica, arteria carotide comune di sinistra, arteria succlavia sinistra, parte superiore della vena cava superiore, parte superiore del dotto toracico, dell’esofago e della trachea, linfonodi, tessuto adiposo. Il mediastino medio (spazio vascolare) è occupato da: cuore, pericardio, aorta ascendente, arterie e vene polmonari, vena cava superiore e inferiore, nervo frenico, vago e laringeo ricorrente, carena tracheale, bronchi principali, linfonodi. Infine, nel mediastino posteriore si localizzano: aorta discendente, esofago, dotto toracico, vena azygos ed emiazygos, strutture nervose, linfonodi.

1. Sternali/sopraclaveari 2. Para-tracheali superiori 4. Para-tracheali inferiori 5. Sub-aortici 6. Para-aortici 7. Subcarenali

Figura 1.8

9. Del legamento polmonare 10. Ilari 11. Interlobari 12. Lobari 13.Segmentali 14.Subsegmentali

12

CAPITOLO 1 – ANATOMIA TORACICA

Stazioni linfonodali La mappa delle stazioni linfonodali proposta è la medesima presentata dall’International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) nel 2014. La conoscenza delle stazioni linfonodali è fondamentale nella stadiazione di varie neoplasie per intraprendere il corretto approccio terapeutico. 3p. Linfonodi retrotracheali 3a. Linfonodi pre-vascolari

Figura 1.10 Stazione 1: Linfonodi cervicali inferiori, sopraclavicolari, sternali – L’area della stazione 1 è delimitata superiormente dal margine inferiore della cartilagine cricoide; inferiormente dalle clavicole e dal bordo superiore del manubrio. L’asse mediano della trachea separa le stazioni linfonodali destre e sinistre. • Zona superiore Stazione 2: Linfonodi paratracheali superiori di destra – Il bordo superiore di questa zona è delimitato lateralmente dall’apice del polmone destro e centralmente dal bordo superiore del manubrio. Il bordo inferiore è rappresentato dal piano passante per l’intersezione tra margine caudale della vena brachiocefalica e asse medio della trachea. Stazione 2: Linfonodi paratracheali superiori di sinistra – Il bordo superiore è rappresentato lateralmente dall’apice del polmone di sinistra, e medialmente dal margine superiore del manubrio. Il margine inferiore si trova in corrispondenza del bordo superiore dell’arco aortico. • Zona vascolare: Stazione 3A: Linfonodi prevascolari – Il bordo superiore della zona pre-vascolare è l’apice del torace. Inferiormente arriva a livello della carena. Anteriormente è delimitato dalla parete posteriore dello sterno, e posteriormente dal bordo anteriore della vena cava superiore a destra, e dall’arteria carotide a sinistra. Stazione 3P: Linfonodi retrotracheali – Sono linfonodi collocati nella regione retrotracheale. Il bordo superiore è l’apice toracico, l’inferiore giunge a livello della carena. • Zona inferiore: Stazione 4R: Linfonodi paratracheali inferiori di destra – Il bordo superiore di questa re-

13

CAPITOLO 1 – ANATOMIA TORACICA

gione è delimitato dall’intersezione del margine della vena innominata e la trachea. L’inferiore è il margine inferiore della vena azygos. Stazione 4L: Linfonodi paratracheali inferiori di sinistra – Il bordo superiore è il margine superiore dell’arco aortico. L’inferiore è costituito dal margine superiore dell’arteria polmonare di sinistra. Stazione 5: Linfonodi subaortici – La finestra aortopolmonare è delimitata superiormente dal bordo inferiore dell’arco aortico, e inferiormente dal margine superiore dell’arteria polmonare di sinistra. Stazione 6: Linfonodi para-aortici – Discendono antero-lateralmente rispetto al decorso dell’aorta ascendente e l’arco aortico. Stazione 7: Linfonodi subcarenali – Il bordo superiore è la carena e il margine inferiore della trachea. Inferiormente è delimitata dal bordo del bronco inferiore a sinistra e del bronco intermedio a destra. Stazione 8: Linfonodi paraesofagei – Giacciono adiacenti alle pareti dell’esofago, dal margine inferiore del bronco inferiore di sinistra e del bronco intermedio di destra, distalmente fino al diaframma. Stazione 9 : Linfonodi del legamento polmonare – Si trovano lungo il legamento polmonare, dalla vena polmonare inferiore fino la cupola diaframmatica. • Zona ilare: Stazione 10: Linfonodi ilari – Discendono adiacenti ai bronchi principali e i vasi ilari. Superiormente si estendono fino il margine inferiore della vena azygos a destra, ed al margine superiore dell’arteria polmonare a sinistra. Inferiormente giungono fino le regioni interlobari. Stazione 11: Linfonodi interlobari – Si distribuiscono dall’origine dei bronchi lobari. A destra è presente un’ulteriore suddivisione per i linfonodi localizzati tra lobo superiore ed intermedio, ed intermedio e inferiore. Stazioni 12, 13, 14: Linfonodi lobari, segmentali e subsegmentali – Seguono i bronchi lobari, segmentali e subsegmentali bilateralmente.

1. Aorta ascendente 2. Aorta discendente 3. Tronco polmonare 4. Vena cava superiore 5a. Arteria polmonare destra

5b. Arteria polmonare sinistra 6. Atrio Sinistro 7a. Vene polmonari (destra) 7b. Vene polmonari (sinistra) Figura 1.11 – Albero vascolare.

14

CAPITOLO 1 – ANATOMIA TORACICA

Tavole anatomiche Nelle pagine seguenti sono presentate una serie di immagini TC assiali. In ciascuna pagina, l’immagine in alto presenta una finestra polmonare e vi saranno indicate le principali strutture del polmone, l’immagine in basso, rappresentante lo stesso piano assiale, è stata ricostruita con tecnica volume rendering, e vi saranno indicate le principali strutture mediastiniche e stazioni linfonodali. Abbreviazioni Ln: Linfonodo - dx: destro - sx: sinistro

1. Lobo superiore destro 2. Lobo superiore sinistro 3. Trachea

1. Vena brachiocefalica destra 2. Vena brachiocefalica sinistra 3. Arco aortico 4. Arteria brachiocefalica 5. Esofago (*): Carotide comune sinistra (Verde): Ln tracheali superiori (Azzurro): Ln para-aortici

Figura 1.12

15

CAPITOLO 1 – ANATOMIA TORACICA

1. Lobo superiore (dx/sx) 2. Lobo inferiore (dx/sx) 3. Bronco principale (dx/sx) (Freccie): Scissura principale (*): Diramazioni anteriori del bronco superiore (dx/sx)

1. Aorta ascendente 2. Aorta discendente 3. Tronco polmonare 4. Arteria polmonare destra 5. Arteria polmonare sinistra 6. Vena cava superiore (Azzurro): Ln ilari (Blu): Ln pre-vascolari (Giallo): Ln sub-aortici (Verde): Ln subcarenali Figura 1.13

16

CAPITOLO 1 – ANATOMIA TORACICA

1. Lobo superiore (dx/sx) 2. Lobo medio 3. Lobo inferiore (dx/sx) 4. Bronco principale di destra 5. Bronco principale di sinistra (Freccia gialla): Scissura secondaria (Frecce bianche): Scissure principali (*): Bronco segmentale anteriore del lobo superiore sx 1. Aorta ascendente 2. Aorta discendente 3. Tronco polmonare 4. Arteria polmonare di destra (Verde): Linfonodi sub-carenali (Azzurro): Linfonodi ilari

Figura 1.14

17

CAPITOLO 1 – ANATOMIA TORACICA

1. Lobo superiore (dx/sx) 2. Lobo medio 3. Lobo inferiore (dx/sx) (*): Bronco del lobo inferiore (dx/sx) (Freccia gialla): Scissura secondaria (Freccie bianche): Scissure principali

1. Aorta ascendente 2. Aorta discendente 3. Atrio destro 4. Vene polmonari destre 5. Ventricolo sinistro 6. Atrio sinistro (Verde): Ln Para-esofagei

Figura 1.15

18

CAPITOLO 1 – ANATOMIA TORACICA

1. Lobo superiore sinistro 2. Lobo medio 3. Lobo inferiore (dx/sx) 5. Bronco principale di sinistra (Freccia bianca): Scissura principale

1. Atrio destro 2. Atrio sinistro 3. Aorta discendente 4. Ventricolo destro 5. Ventricolo sinistro 6. Setto interventricolare

Figura 1.16

19

CAPITOLO 1 – ANATOMIA TORACICA

1. Lobo inferiore destro e sinistro 2. Fegato 3. Stomaco 4. Milza 5. Aorta discendente addominale

1. Aorta addominale 2. Fegato 3. Vena porta 4. Milza

Figura 1.17

Bibliografia Netter’s Correlative Imaging: Cardiothoracic Anatomy by Michael B. Gotway. The WHO manual of diagnostic imaging Radiographic Anatomy and Interpretation of the chest and the pulmonary System by Stephen M. Ellis, Christopher Flower. WHO manuals of diagnostic imaging. Pocket Atlas of Cross-sectional Anatomy: Thorax, Abdomen and Pelvis by T Moller. International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) Lymph Node Map: Radiologic Review with CT Illustration by El-Sherief et al. Radiographics. 2014;34:1680–1691.

CAPITOLO

2

GLOSSARIO Isabella Ceravolo, Michele Anzidei

Chi parla male, pensa male e vive male. Bisogna trovare le parole giuste: le parole sono importanti! Nanni Moretti Riuscire ad identificare un segno radiologico e correlarlo ad un quadro patologico preciso è essenziale per indirizzare il paziente verso una rapida diagnosi ed un’eventuale cura in ogni ambito clinico. La Radiologia Toracica ha dato origine ad un’ampio panorama di segni, pattern e metafore per descrivere l’anatomia ed i principali quadri patologici, forse più di ogni altra sottospecialità radiologica. Questo piccolo glossario, adattato e semplificato sulla base del suo “fratello maggiore” della Fleischner Society, ha l’intento di chiarire il lessico necessario a descrivere i principali reperti diagnostici nella TC del torace, fornendo il termine più corretto per indicare una struttura anatomica, un’alterazione o un pattern patologico in correlazione con i dati clinici ed anatomo-patologici. Nella stesura del referto sono tutt’ora spesso utilizzati termini come “aspetto ad albero in fiore” o “vetro smerigliato” senza associarli al quadro patologico relativo ed a volte confondendone il significato; sotto molti punti di vista, non riuscire ad esprimere con brevità, efficacia e comprensibilità le conclusioni di un esame TC è altrettanto grave che trascurare i segni radiologici. Una chiara comunicazione del reperto al paziente ed al clinico (con o senza metafore) è pertanto indispensabile quanto l’abilità nell’identificarlo ! Buona lettura… Acino L’acino è l’unità strutturale del polmone, posta distalmente rispetto al bronchiolo terminale. Contiene i dotti alveolari e gli alveoli. Un lobulo contiene tra i tre a i venticinque acini. In condizioni fisiologiche, gli acini non sono visibili con metodiche di imaging a causa delle ridotte dimensioni, tuttavia le arteriole acinari possono essere occasionalmente identificate in HRTC. L’accumulo di materiale patologico negli acini può risultare in opacità nodulari evidenti alla radiografia toracica o in TC. Aspetto ad acciottolato (crazy-paving pattern) L’aspetto ad acciottolato del parenchima polmonare è prodotto dalla sovrapposizione dei setti interlobulari e delle linee intralobulari ispessite e iperdense, su uno sfondo di opacità a vetro smerigliato. Questo aspetto patologico è circoscritto da aree di parenchima risparmiato. È stato riportato per la prima volta in pazienti con proteinosi alveolare, ma può essere una ma-

22

CAPITOLO 2 – GLOSSARIO

nifestazione di altre patologie polmonari che coinvolgono contemporaneamente l’interstizio e gli spazi aerei. Aspetto ad albero in fiore (tree-in-bud pattern) In TC l’aspetto ad albero in fiore è dovuto all’ispessimento delle strutture centrolobulari ed all’ insulto endo- e peri-bronchiolare, con deposizione di muco compatto, infiammazione e/o fibrosi, che fa assomigliare le ramificazioni bronchiolari ad un albero in fiore. Solitamente questo aspetto è più pronunciato a livello periferico, ed accompagnato ad anomalie delle vie aeree prossimali. È comune nel quadro di pan-bronchiolite, infezione micobatterica endobronchiale diffusa o fibrosi cistica. Aspetto ad attenuazione a mosaico (mosaic attenuation pattern) Questo aspetto appare caratterizzato da regioni di differente attenuazione parenchimatosa, che possono corrispondere ad aree di patologia interstiziale, obliterante delle piccole vie aeree, od occlusiva vascolare. L’intrappolamento aereo secondario ad ostruzione bronchiale o bronchiolare può produrre zone focali di ridotta attenuazione, apparenza meglio evidenziabile alle scansioni TC effettuate in espirazione. L’ aspetto ad attenuazione a mosaico si riferisce anche a quadri di oligoemia a mosaico o perfusione a mosaico (vedi oltre). Questa apparenza può, inoltre, essere il risultato di una patologia interstiziale, con numerose aree di opacità a vetro smerigliato. Aspetto nodulare L’aspetto nodulare è caraterizzato, in radiografia toracica, dalla presenza di numerose piccole opacità nodulari di vario diametro (dai 2 ai 10 mm), diffusi ubiquitariamente nel parenchima polmonare. In TC può essere classificato a seconda della distribuzione anatomica in: centrolobulare, linfatica o casuale. Atelettasia L’atelettasia è una ridotta ventilazione di una parte o della totalità del parenchima polmonare. Una delle cause più comuni è il riassorbimento di aria distalmente ad un’ostruzione delle vie aeree. La parola collasso è considerata interscambiabile col termine atelettasia, soprattutto quando si presenta con un importante aumento di densità polmonare. In Rx e TC si può evidenziare una riduzione di volume ed aumento dell’opacità/densità nella zona di polmone affetta. L’atelettasia è spesso associata a spostamenti delle scissure polmonari, dei bronchi, dei vasi, del diaframma, del cuore e del mediastino. La distribuzione può essere lobare, segmentale o subsegmentale. Può essere descritta come lineare, discoide, rotonda o a placca. Atelettasia lineare L’atelettasia lineare è un’area focale di atelettasia di forma lineare, solitamente estesa fino al profilo pleurico. Assume un’apparenza orizzontale, raramente obliqua o verticale. Lo spessore può variare dai pochi millimetri a più di un centimetro. Può essere descritta come discoide od a placca a seconda della sua distribuzione.

CAPITOLO 2 – GLOSSARIO

23

Atelettasia rotonda L’atelettasia rotonda è un collasso polmonare rotondeggiante associato a pleura fibrotica invaginata e setti interlobulari ispessiti. È spesso conseguenza di versamento pleurico essudativo legato ad asbestosi, e successiva cicatrizzazione pleurica, tuttavia, può presentarsi in qualsiasi patologia associata a fibrosi pleurica. Alla radiografia toracica, l’atelettasia rotonda appare come una massa sporgente dalla superficie pleurica, solitamente localizzata a livello del segmento posteriore del lobo inferiore. Il livello della retrazione lobare dipende dal volume del polmone atelettasico. È associata quasi invariabilmente con altri segni di fibrosi pleurica (ad esempio, obliterazione del seno costofrenico). La trama vascolare può essere distorta e convergere sulla massa (segno della cometa). In TC con mezzo di contrasto, si apprezza un potenziamento del polmone atelettasico. Segno del setto a corona di rosario (beaded septum sign) Questo segno consiste in un ispessimento irregolare e nodulare dei setti interlobulari, che ricorda una collana di perle o corona di rosario. Può essere osservato in una diffusione linfagitica da parte di lesione tumorale, o, meno frequentemente, nella sarcoidosi. Bleb Piccolo spazio a contenuto aereo nella pleura viscerale o nel contesto del parenchima polmonare subpleurico, ( 8 mm hanno una probabilità di malignità > 25 %. E’ opportuno sottolineare, in particolare ai fini del follow-up, come i noduli maligni in pazienti fumatori crescono più rapidamente dei noduli maligni in non fumatori. 2. Morfologia-Forma-Posizione: un nodulo con forma poligonale o ovoidale, localizzato perifericamente o adiacente alla pleura, presenta un’elevata probabilità di essere benigno (Fig.3.2A). La localizzazione nei lobi superiori risulta invece associata ad una maggiore probabilità di malignità. I noduli che presentano margini regolari hanno una prevalenza di malignità intorno al 20-30 % (Fig.3.2A); tale valore cresce al 33-100% nel caso di lesioni con margini lobulati/irregolari o spiculati (Fig. 3.2B).

CAPITOLO 3 – NODULI POLMONARI: IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE DEL RISCHIO

39

Fig. 3.2a – Nodulo solido di forma ovoidale, adiacente alla pleura, con margini regolari, di natura benigna. 3.2b) Nodulo solido localizzato al lobo superiore di destra a margini irregolari, di natura maligna. 3. Densità: i noduli possono essere francamente solidi, presentare un aspetto subsolido (ground glass opacity, GGO) (fig. 3.3b) o misto (mixed ground glass opacity, mGGO) , qualora sia presente una componente solida nel contesto di un’area subsolida (fig. 3.3a). I noduli subsolidi o misti sono più spesso caratterizzabili come lesioni maligne o potenzialmente maligne, tra cui l’adenocarcinoma pre-invasivo o precocemente invasivo (precedentemente descritto come variante bronchioloalveolare o BAC) e l’iperplasia adenomatosa atipica, e meno frequentemente come localizzazioni infiammatorie/infettive o aree di fibrosi focale. In particolare, la prevalenza della malignità in questi noduli varia in base alla composizione: in un nodulo parzialmente solido è del 63% ed in un nodulo non solido del 18%, mentre nei noduli completamente solidi è solo del 7%.

Figura 3.3a – nodulo misto ; 3.3b) nodulo ground glass.

40

CAPITOLO 3 – NODULI POLMONARI: IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE DEL RISCHIO

4. Crescita: In caso di malignità, il tempo di raddoppiamento volumetrico (o volume doubling time, VDT) dei noduli solidi è di circa 149 giorni (fig. 3.4)

Fig. 3.4 – Nodulo solido. A) Nodulo osservato al primo controllo; B) TC di controllo a 10 mesi, nodulo visibilimente cresciuto.

Il VDT dei noduli non solidi è generalmente più lungo, con una media di 813 giorni (fig. 3.5).

Fig. 3.5 – Nodulo “non solido” a lenta crescita. A) nodulo osservato al primo controllo; B) follow-up dopo 6 mesi e C) dopo 12 mesi, con riscontro di lenta crescita. Approfondimento diagnostico con agobiopsia: nodulo di iperplasia adenomatosa atipica con nidi di cellulle di carcinoma bronchioloalveolare.

CAPITOLO 3 – NODULI POLMONARI: IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE DEL RISCHIO

41

I noduli misti infine presentano un VDT di valore intermedio tra i primi due, di circa 457 giorni (fig. 3.6).

Fig. 3.6 – Nodulo misto. A)Primo riscontro; B) rivalutazione a 10 mesi: crescita dei diametri e della componente solida.

Linee guida nella gestione del nodulo polmonare In passato linee guida prevedevano uno stretto follow-up TC di ogni nodulo polmonare indeterminato (3, 6, 12, 18 e 24 mesi dalla diagnosi), indipendentemente dai fattori di rischio pretest e dalle caratteristiche morfologiche e dimensionali del nodulo. Questo tipo di follow-up ha determinato un aumento indiscriminato degli esami TC e dell’esposizione a radiazioni, un aumento dei costi di gestione ed una riduzione della credibilità clinica dei radiologi. Si è pertanto reso indispensabile lo sviluppo di nuove linee guida, tenendo in considerazione nuovi parametri, tra cui le dimensioni e la tipologia del nodulo (solido, subsolido, misto) ed i fattori di rischio. Nodulo polmonare solido Nel caso dei noduli solidi è dimostrato che la stabilità morfologica e dimensionale a due anni dalla diagnosi è indice di benignità e non giustifica test diagnostici aggiuntivi, mentre la crescita richiede una diagnosi istologica salvo specifiche controindicazioni cliniche. Attualmente esistono due linee guida di riferimento che prendono in considerazione le dimensioni del nodulo ed i fattori di rischio: Fleischner Society (2005), per noduli di dimensioni inferiori o uguali a 8 mm nei pazienti a basso rischio: il follow-up con esame TC deve essere effettuato in base alle dimensioni del nodulo (tab.3.1)

42

CAPITOLO 3 – NODULI POLMONARI: IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE DEL RISCHIO

Tab. 3.1 – Linee guida della Fleischner Society per pazienti a basso rischio. Dimensione nodulo

Management

≤ 4 mm

No FUP

> 4-6 mm

FUP CT a 12 mesi; se invariato, non ulteriore FUP

> 6-8 mm

FUP CT a 6-12 mesi, poi a 18-24 mesi se invariato

> 8 mm

FUP TC a 3,9, e 24 mesi, TC con mdc, PET, e/o biopsia*

* in base alle competenze e alle strumentazioni di cui si dispone. Fleischner Society (2005), per noduli di dimensioni inferiori o uguali a 8 mm nei pazienti ad alto rischio: il follow-up con esame TC deve essere più frequente e prolungato nel tempo (Tab. 3.2): Tab. 3.2 – Linee guida della Fleischner Society per pazienti ad alto rischio. Dimensione nodulo

Management

≤ 4 mm

FUP CT a 12 mesi; se invariato, non ulteriore FUP

> 4-6 mm

FUP CT a 6-12 mesi, poi a 18-24 mesi se invariato

> 6-8 mm

FUP CT a 3-6 mesi, poi a 9-12 e 24 mesi se invariato

> 8 mm

FUP TC a 3,9, e 24 mesi, TC con mdc, PET, e/o biopsia*

* in base alle competenze e alle strumentazioni di cui si dispone. American College of Chest Physicians (2007), per noduli di dimensioni superiori a 8 mm: per i noduli con dimensioni comprese tra 8 e 30 mm valgono le seguenti raccomandazioni in base ai fattori di rischio pre-test: • bassa probabilità (inferiore al 5%): follow-up TC a 3, 6, 12 e 24 mesi • probabilità intermedia (5-60%): raccomandati test diagnostici aggiuntivi (TC con mdc, PET-TC) • alta probabilità (superiore al 60%): raccomandato prelievo bioptico prima della chirurgia o della VATS. Casi particolari nella gestione dei noduli polmonari incidentali indeterminati 1. Pazienti con neoplasia nota o sospetta: in caso di neoplasia che possa essere causa di metastasi polmonari si dovrebbe seguire il follow-up secondo il protocollo della neoplasia in questione.

CAPITOLO 3 – NODULI POLMONARI: IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE DEL RISCHIO

43

2. Pazienti giovani: nei pazienti di età inferiore ai 35 anni il carcinoma polmonare è molto raro, ed i rischi per l’esposizione alle radiazioni sono maggiori. In assenza di una diagnosi di neoplasia nota, l’esposizione a TC per il follow-up di piccoli noduli incidentali è sconsigliata. In questi casi si ritiene più indicato un singolo follow-up TC a bassa dose di radiazioni entro 6-12 mesi dal primo riscontro. 3. Pazienti con febbre di natura da determinare: in alcuni casi un nodulo polmonare può rappresentare una localizzazione infiammatoria o infettiva in fase attiva. In questi casi un follow-up a breve distanza o la possibilità di un diverso approccio diagnostico (broncoscopia con broncolavaggio) devono essere presi in considerazione. Nodulo polmonare non solido o parzialmente solido Il nodulo polmonare “non solido” è definito come un ‘area di opacità nodulare del polmone, a margini indifferentemente bene o mal definiti, attraverso la quale le normali strutture parenchimali, vasi e vie aeree, possono essere visualizzati. Questi noduli possono rappresentare delle lesioni a carattere benigno infiammatorio, delle lesioni di carattere pre-maligno (Iperplasia adenomatosa atipica o adenocarcinoma in situ) oppure lesioni maligne vere e proprie (adenocarcinoma minimamente invasivo o adenocarcinoma invasivo). E’ noto che tali tumori possano avere un lungo tempo di raddoppiamento e che il follow-up a due anni non esclude la malignità. Tuttavia, il grado di aggressività è di significato incerto e potrebbe non diventare mai significativo nella vita del paziente. Alcune raccomandazioni vengono riportate di seguito: • Le dimensioni non sono l’unico criterio da valutare; per le decisioni sul management del nodulo anche la morfologia è importante • Le lesioni miste (parzialmente solide) non dovrebbero essere valutate come “esiti infiammatori” o “lesioni aspecifiche”. Richiedono una decisione e un intervento diagnostico. • Visto che i noduli non-solidi crescono più lentamente, questi durante il follow-up devono essere interpretati con maggior attenzione, e l’intervallo del follow-up deve essere aumentato per poter osservare la crescita. Nel 2013 sono state redatte della Fleischner Society delle linee guida di riferimento che prendono in considerazione la morfologia del nodulo , differenziando i noduli ground glass puri (pGG) dai i noduli ground glass con componente solida, la dimensione del nodulo ed il numero di noduli (se singolo o se multipli) (Tab.3.3). E’ interessante notare come, a differenza di quanto detto per i noduli solidi, per i noduli “non solidi” non esiste una sostanziale differenziazione tra individui fumatori e non fumatori; questo è dovuto in parte all’aumento di incidenza di adenocarcinomi in pazienti giovani e non fumatori.

44

CAPITOLO 3 – NODULI POLMONARI: IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE DEL RISCHIO

Tab. 3.3 – Linee guida della Fleischner Society per il management dei noduli non solidi Tipo di nodulo

Management

Note aggiuntive

Nodulo solitario pGG ≤ 5 mm

No FUP

Ricostruzioni a 1 mm per confermare che il nodulo sia un pGG

Nodulo solitario pGG > 5 mm

FUP a 3 mesi per confermare la TC-PET non raccomandata persistenza del nodulo, poi FUP annuale con TC per 3 anni

Nodulo solitario parzialmente solido

FUP TC a 3 mesi per confermare la persistenza. Se componente solida 10 mm

Noduli multipli pGG ≤ 5 mm

FUP TC a 2 e 4 anni

Considerare diagnosi alternative per noduli multipli pGG

Noduli multipli pGG > 5 mm senza lesione dominante

FUP TC a 3 mesi per confermare TC-PET non raccomandata la persistenza, poi FUP annuale TC per almeno 3 anni

Noduli multipli con una o più lesioni dominanti o mGGO

FUP TC iniziale a 3 mesi per confermare la persistenza. Biopsia o resezione per lesioni confermate con componente solida > 5 mm.

Considerare chirurgia per pazienti con sospetta lesione maligna dominante

NODULI POLMONARI MULTIPLI Nei casi in cui non sia riferita in anamnesi una patologia oncologica attuale o pregressa e non vi sia la possibilità di effettuare una diagnosi di patologia infiammatoria/infettiva/granulomatosa, i noduli polmonari multipli possono risultare difficilmente inquadrabili, in assenza di linee guida dettagliate per la diagnosi ed il follow-up. Alcuni piccoli studi sono stati condotti su popolazioni specifiche, in particolare nei pazienti immunodeficienti/immunosoppressi o con AIDS, nei pazienti con infezioni polmonari note ed in quelli con patologia polmonare diffusa non neoplastica, ma non consentono di trarre conclusioni definitive. Gli unici risultati significativi e la miglior evidenza clinica sull’argomento sono stati ottenuti in due studi: • Il modello di Brock utilizzato con dati del Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study è l’unica analisi multivariata che include noduli polmonari multipli ed ha

CAPITOLO 3 – NODULI POLMONARI: IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE DEL RISCHIO

45

dimostrato una modesta correlazione negativa tra noduli multipli e probabilità di malignità. • Il trial Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek (NELSON) ha proposto l’utilizzo di un algoritmo diagnostico basato sulle caratteristiche morfologiche del nodulo di maggiori dimensioni in presenza di noduli polmonari multipli. Nei casi in cui sia invece nota una patologia oncologica attuale o pregressa, i noduli polmonari multipli possono essere spesso più facilmente inquadrati come di natura secondaria, presentando caratteristiche variabili in relazione al tumore primitivo. Permane comunque generalmente valido l’approccio diagnostico basato sui dati anamnestici e sulle caratteristiche morfologiche e di localizzazione dei noduli, al fine di effettuare una diagnosi differenziale tra i vari tipi di neoplasia polmonare primitiva ad esordio multifocale. I quadri neoplastici multifocali più frequenti sono discussi a seguire.

Adenocarcinoma polmonare invasivo L’adenocarcinoma polmonare rappresenta la variante più frequente tra le neoplasie polmonari, costituendo in alcune casistiche anche più del 50% di tutti gli istotipi. Appartiene alla categoria dei carcinomi polmonari non a piccole cellule (NSCLC), si riscontra con maggior frequenza nelle donne e nei non fumatori e presenta uno sviluppo prevalentemente periferico. Recentemente è stata proposta una nuova classificazione per l’adenocarcinoma (IASLC/ATS/ ERS, 2011, tabella 3.4) che considera, oltre all’adenocarcinoma invasivo, forme pre-invasive comprendenti l’iperplasia adenomatosa atipica, l’adenocarcinoma in situ (corrispondente al carcinoma bronchioloalveolare della precedente classificazione) e l’adenocarcinoma minimamente invasivo. L’iperplasia adenomatosa atipica (Atypical Adenomatous Hyperplasia, AAH) consiste nella proliferazione localizzata di pneumociti di tipo II atipici o cellule di Clara disposte lungo la parete alveolare ed i bronchioli respiratori. Radiologicamente, questa entità si presenta di solito come un nodulo non solido di piccole dimensioni (fino a 5 mm) che può mantenersi stabile per anni. L’adenocarcinoma in situ (AIS), distinto nella variante mucinosa e non mucinosa, è costituito da cellule neoplastiche che tendono a diffondere lungo strutture anatomiche pre-esistenti, conservando intatta l’architettura alveolare, in assenza di invasione stromale o vascolare (crescita lepidica). Radiologicamente si manifesta come una lesione localizzata, di aspetto generalmente non solido e solo raramente misto, di dimensioni fino a 3 cm, priva di aspetti infiltrativi. L’adenocarcinoma minimamente invasivo (MIA) presenta una crescita prevalentemente lepidica, una componente invasiva inferiore ai 5 mm e dimensioni inferiori ai 3 cm. L’aspetto TC è quello di un nodulo misto con prevalente componente non solida e piccola componente solida (inferiore a 5 mm).

46

CAPITOLO 3 – NODULI POLMONARI: IDENTIFICAZIONE E VALUTAZIONE DEL RISCHIO

Il carcinoma invasivo comprende vari pattern istologici, tra cui quello a crescita lepidica, l’acinare, il papillare, il micropapillare e quello a componente prevalentemente solida; sono tuttavia molto frequenti le varianti istologiche miste. Radiologicamente, la forma invasiva dell’adenocarcinoma può presentarsi come nodulo polmonare singolo, area di consolidamento parenchimale segmentaria/lobare, o patologia polmonare diffusa a prevalente distribuzione interstiziale. In quest’ultimo caso l’aspetto TC più frequente è quello di noduli parenchimali multipli di aspetto più o meno definito, a densità solida o semisolida, spesso associati ad halo sign, comunemente a distribuzione broncocentrica; la forma diffusa può inoltre manifestarsi con multiple aree di consolidamento parenchimale, con possibile broncogramma aereo (figure 3.7 e 3.8). Tab. 3.4 Classificazione adenocarcinoma polmonare IASLC/ATS/ERS 2011 Lesioni pre-invasive Iperplasia adenomatosa atipica AAH ( 3 cm ma ≤ 7 cm. Tumore che infiltra una delle seguenti strutture: • Pleura viscerale • Bronco principale ≥ 2 cm dalla carena Tumore associato a atelettasia o polmonite ostruttiva ma che non coinvolgono l’intero polmone

T2a

Tumore > 3 cm ma≤ 5 cm

T2b

Tumore > 5 cm ma ≤ 7 cm

T3

Tumore > 7 cm. Tumore che infiltra una delle seguenti strutture: • Parete toracica; • Diaframma

CAPITOLO 4 – STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE POLMONARI

57

• Nervo frenico • Pleura mediastinica • Pericardio parietale • Bronco principale < 2 cm dalla carena ma che non infiltra la carena Tumore associato a atelettasia o polmonite ostruttiva che coinvolgono l’intero polmone T4

Tumore di qualsiasi dimensioni che infiltra una delle seguenti strutture: • Mediastino; • Cuore; • Grossi vasi; • Trachea; • Nervo laringeo ricorrente; • Esofago; • Corpo vertebrale; • Carena; Nodulo distinto in un lobo diverso ma nello stesso polmone

Sono molte le novità introdotte nel T staging dal nuovo TNM e riguardano dimensioni e localizzazione del tumore primitivo e presenza di noduli satelliti (Tabella 4.2). La vecchia classificazione divideva i tumori in 2 classi con un valore soglia di 3 cm. Il nuovo sistema prevede 5 classi categorizzate con cut-off di 2, 3, 5 e 7 cm. Tumori minori di 2 cm sono classificati come T1a; tra 2-3 cm come T1b (Figura 4.4). I T2 sono divisi nelle sottoclassi T2a (3-5 cm) e T2b (5-7 cm). I tumori maggiori di 7 cm sono considerati T3. Il tumore di Pancoast è classificato come T4 se è presente infiltrazione delle radice nervose di C8 o di metameri di più alti, del plesso brachiale, dei vasi succlavi, delle vertebre. Viceversa, è classificato come T3 se coinvolge solamente le radici nervose toraciche (livelli D1 o D2). La nuova classificazione non tiene conto della infiltrazione di una scissura da parte di un singolo tumore, in quanto la presenza di questa caratteristica non determina modificazioni della prognosi. Pazienti con nodulo satellite nello stesso lobo del T primitivo e non in contatto con esso sono considerati T3 (figura 4.5) (in precedenza T4); se il nodulo satellite è localizzato in un diverso lobo ma nello stesso polmone, si tratta di un T4 (Figura 4.6) (in precedenza M1) ed è pertanto candidabile a pneumonectomia. Noduli nel polmone controlaterale sono considerati come metastasi intratoraciche (M1a) e questi pazienti hanno una prognosi migliore rispetto a quelli con diffusione extratoracica (M1b).

58

CAPITOLO 4 – STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE POLMONARI

Tab. 4.2 – Riassunto delle novità introdotte nel 7° TNM Caratteristica

Vecchia classificazione Nuova (6° TNM, 2002-2009) classificazione (7° TNM, 2010)

Razionale della revisione

Tumore < 2 cm

T1

T1a

Sopravvivenza a 5 anni = 77%

Tumore > 2 cm < 3 cm

T1

T1b

Sopravvivenza a 5 anni = 71%

Tumore > 3 cm < 5 cm

T2

T2a

Sopravvivenza a 5 anni = 58%

Tumore > 5 cm < 7 cm

T2

T2b

Sopravvivenza a 5 anni = 49%

Tumore > 7 cm

T2

T3

Sopravvivenza a 5 anni = 35%

Tumore – satellite stesso lobo

T4

T3

Sopravvivenza a 5 anni = 28%

Tumore – satellite diverso lobo, stesso polmone

M1

T4

Sopravvivenza a 5 anni = 22%

Versamento neoplastico

T4

M1a

Sopravvivenza a 5 anni = 2%; Sopravvivenza media = 10 mesi

Nodulo controlaterale

M1

M1a

Sopravvivenza a 5 anni = 3%; Sopravvivenza media = 10 mesi

Metastasi extratoraciche

M1

M1b

Sopravvivenza media = 6 mesi

CAPITOLO 4 – STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE POLMONARI

59

Novità nella stadiazione dei linfonodi regionali (N staging) La stadiazione N descrive il grado di diffusione ai linfonodi regionali ed è rimasta invariata rispetto alla precedente edizione (Tabella 4.3). In particolare, si ricorda che il coinvolgimento di una stazione linfonodale extratoracica (es. linfonodi ascellari o laterocervicali) è considerato come M1b. La IASLC ha effettuato ulteriori analisi per valutare se il coinvolgimento di una particolare stazione linfonodale all’interno della stesso stadio N potesse avere un particolare impatto sulla sopravvivenza ma nessuna correlazione è stata evidenziata. In particolare non sono state osservate differenze di sopravvivenza tra pazienti con metastasi linfonodali intrapolmonari o peribronchiali e pazienti con metastasi ilari omolaterali (entrambi N1). Viceversa, il numero di stazioni linfonodali interessate sembra avere un impatto sulla prognosi. Pazienti con metastasi in una singola stazione N1 hanno una migliore sopravvivenza rispetto a quelli con coinvolgimento di più stazioni, seppur sempre nell’ambito dello stadio N1 (sopravvivenza a 5 anni, 48 v 35%; p < .09). Tuttavia questa variabile non è stata tenuta in considerazione a causa del numero troppo esiguo di queste sottopopolazioni di pazienti.

Tab. 4.3 – 7° TNM, N staging N0

No metastasi linfonodali

N1

Metastasi o coinvolgimento per contiguità delle seguenti stazioni linfonodali • Peribonchiali omolaterali • Ilari omolaterali • Intrapolmonari omolaterali

N2

Metastasi o coinvolgimento per contiguità delle seguenti stazioni linfonodali • Mediastiniche omolaterali • Carenali

N3

Metastasi o coinvolgimento per contiguità delle seguenti stazioni linfonodali • Mediastiniche e/o ilari controlaterali • Linfonodi scaleni omo o controlaterali • Sopraclaveari omo o controlaterali

L’unica novità introdotta nella nuova classificazione riguarda la nomenclatura delle diverse stazioni linfonodali, al fine di omogeneizzare il linguaggio di comunicazione tra radiologo e clinico (Figura 4.1 e 4.2). Sono state definite le seguenti stazioni linfonodali: sovraclaveare (stazione 1), mediastinica superiore (stazioni 2-4), aortopolmonare (stazioni 5 e 6), sottocarenale (stazione 7), mediastinica inferiore (stazioni 8 e 9), ilare (stazione 10 e 11); zona periferica (stazione 12-14). La stazione sottocarenale è stata definita in maniera più chiara come zona al di sotto della linea passante tra l’origine del bronco principale di sinistra e l’origine del bronco per il lobo medio. Il confine tra lato sinistro e destro per i linfonodi paratracheali è dato dal bordo late-

60

CAPITOLO 4 – STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE POLMONARI

rale sinistro della trachea (non dalla linea mediana). La stazione R4 si estende dal margine inferiore della vena innominata al margine inferiore della vena azygos; la stazione L4, dall’arco aortico al margine superiore dell’arteria polmonare sinistra; la stazione 2, dal bordo del livello 4 al margine superiore del manubrio sternale; la stazione sovraclaveare, dal margine inferiore della clavicola al margine inferiore della cricoide. Diverse tecniche sono state utilizzate per la valutazione del coinvolgimento linfonodale. Alcuni autori hanno riportato una sensibilità e una specificità di TC e PET del 60% e 81% e del 84% e 89%, rispettivamente.

Fig. 4.1

Fig. 4.2

CAPITOLO 4 – STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE POLMONARI

61

La biopsia dei linfonodi in mediastinoscopia è considerata il “gold standard” ma è una metodica invasiva e ha limitazioni tecniche per quanto riguarda il campionamento dei linfonodi localizzati nel mediastino posteriore ed inferiore. La sensibilità della mediastinoscopia è riportata intorno al 80-90% con una frequenza di falsi negativi del 10-15%. La biopsia con guida ecografica trans-bronchiale (EBUS-TBNA: EndoBronchial UltraSound-TransBronchial Needle Biopsy) ha una sensibilità del 85% e un valore predittivo negativo del 90%. Rintoul et al hanno riportato una sensibilità, specificità e accuratezza del 85%, 100% e 89%, rispettivamente. Hanno inoltre ipotizzato che una combinazione di EBUS e ecografia endoscopica (EUS) possa portare migliori risultati, consentendo un approccio anche ai linfonodi non accessibili con mediastinoscopia. Per una adeguata stadiazione patologica dei linfonodi, AJCC e UICC (American Joint Committee on Cancer / Union fo International Cancer Control) raccomandano il campionamento di almeno 6 stazioni linfonodali. La IASLC raccomanda, più specificatamente, la valutazione di 3 stazioni mediastiniche (incluso il livello 7) e tre linfonodi della zona N1. Tuttavia, stabilire quale sia il numero adeguato per una corretta stadiazione patologica è argomento di discussione. Se tutti i linfonodi esaminati risultano negativi lo stadio sarà pN0, a prescindere dal numero. Se all’interno di un campione con meno di 6 linfonodi un singolo linfonodo risultasse positivo, bisognerebbe attenersi alla stadiazione clinica (cN). Al fine di semplificare la gestione di tali pazienti, un’ altra strategia di comportamento è stata proposta nel pannello ACCP (American College of Chest Physicians) che suggerisce di aggiungere alla stadiazione patologica un descrittore di incertezza (ec. pN0(un)). La biopsia del linfonodo sentinella (previa localizzazione dello stesso con metodica di medicina nucleare) è considerata una tecnica adeguata al fine di stadiare il coinvolgimento linfonodale. Essa descrive come pN0(sn) il risultato negativo e come pN1-3(sn) il risultato positivo, a seconda della sede della stazione bioptizzata. Tuttavia, tale metodica, per quanto abbai mostrato risultati incoraggianti, è poco diffusa nella pratica clinica. Novità nella stadiazione delle metastasi (M staging) La stadiazione M (Tabella 4.4) definisce la presenza di metastasi oltre i linfonodi regionali. Nel nuovo sistema TNM la disseminazione pleurica o pericardica (versamento neoplastico provato alla citologia o noduli visualizzabili all’imaging) non è più considerata come T4 ma è stata up-stadiata nella nuova categoria M1a (metastasi intratoraciche). M1a infatti include i versamenti pleurici o pericardici neoplastici (Figura 4.8) (sopravvivenza media di 8 mesi) e i noduli nel polmone controlaterale (sopravvivenza media di 10 mesi). M1b si riferisce a metastasi extra-toraciche e la sopravvivenza media in questi pazienti è di 6 mesi. Si noti come questo dato sia distante dalla sopravvivenza media di 13 mesi riportata nei pazienti con noduli nello stesso polmone ma in un lobo diverso (T4M0 con qualsiasi N), prima considerati M1.

62

CAPITOLO 4 – STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE POLMONARI

Tab. 4.4 – TNM, M staging M0

No metastasi a distanza

M1

Metastasi a distanza presenti

M1a

Metastasi a distanza intratoraciche: • Nodulo nel polmone controlaterale • Versamento maligno, pleurico o pericardico

M1b

Metastasi a distanza extratoraciche

Tab. 4.5 – Gruppi prognostici in base al 7° TN Stadio

T

N

M

Ia

T1a

N0

M0

T1b

N0

M0

Ib

T2a

N0

M0

IIa

T1a

N1

M0

T1b

N1

M0

T2a

N1

M0

T2b

N0

M0

T2b

N1

M0

T3

N0

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N2

M0

T3

N1

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

T1

N3

M0

T2

N3

M0

T3

N3

M0

T4

N3

M0

T Any

N Any

M1a or 1b

IIb IIIa

IIIb

IV

CAPITOLO 4 – STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE POLMONARI

63

Impatto della nuova stadiazione sulla gestione dei pazienti Nella pratica clinica le differenze apportate dal nuovo criterio di stadiazione potrebbero tradursi nell’allocazione di un determinato paziente in un diverso gruppo (Tabella 4.5). Per esempio i pazienti con nodulo nello stesso lobo del tumore primitivo potranno avvalersi di un trattamento chemioterapico adiuvante dopo la chirurgia. Potrebbe inoltre essere riconsiderato il ruolo della chirurgia nei pazienti con nodulo omolaterale ma in un diverso lobo del tumore primitivo, precedentemente classificati come stadio IV e attualmente III A. Limiti della nuova stadiazione La prima limitazione è di carattere geografico e riguarda la distribuzione dei pazienti arruolati nel mondo; infatti non sono stati inclusi pazienti provenienti dall’ Africa, dal Sud America, dall’Indonesia, dalla Cina, dalla Russia e dall’India. Il secondo grande limite è in relazione al fatto che non si tiene conto della PET e PET-TC come metodica di stadiazione nonostante la ormai ampia diffusione. Infine, è opinione comune che la linfangite carcinomatosa sia un carattere prognostico negativo ma non sono riportate evidenze statistiche sufficienti per la sua inclusione come parametro del nuovo TNM. Quali novità saranno introdotte nell’ 8° TNM? Il principale obiettivo che la IASLC si pone di raggiungere è l’introduzione della PET-TC nella valutazione dell’estensione della malattia, con novità attese soprattutto per quanto riguarda la stadiazione dei linfonodi. Al fine di ottimizzare e velocizzare la raccolta dei dati necessari per la stesura dell’ 8° TNM, è stato ideato un sistema online per rendere più facile la sottomissione delle informazioni da parte dei centri che collaboreranno a tale iniziativa. Infine, il nuovo sistema di stadiazione terrà conto anche di altri istotipi, meno frequenti, come i tumori neuroendocrini e i mesoteliomi. Malattia resecabile e non resecabile La valutazione della resecabilità di una neoplasia polmonare è un processo analitico complesso ed i criteri utilizzati sono tuttora argomento di dibattitto. Le metodiche di imaging hanno sicuramente un ruolo centrale e raramente si rende necessaria la tipizzazione istologica di un tessuto per valutare l’estensione di malattia. La nuova stadiazione TNM, oltre a permettere un stratificazione prognostica, può essere utile nella valutazione della resecabilità della neoplasia polmonare. In generale gli stadi I e II sono sempre resecabili mentre lo stadio IV è non resecabile per definizione (Tabella 4.6). Gli stadi IIIa e IIIb descrivono entrambi una patologia “localmente avanzata”, in assenza di localizzazioni a distanza. In questi casi spesso non è sufficiente una semplice divisione schematica ed è pertanto necessario valutare le caratteristiche individuali di ciascun paziente, al

64

CAPITOLO 4 – STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE POLMONARI

fine di pianificare la strategia terapeutica migliore, anche prendendo in considerazione la possibilità di un trattamento neoadiuvante. Tab. 4.6 – Stadio e resecabilità Stadio

Resecabilità

Ia Ib IIa

Tumore resecabile

IIb IIIa IIIb

Tumore non resecabile

IV Tipi di resezione La strategia chirurgica viene pianificata in base alle caratteristiche del tumore e alla compliance del paziente. Negli stadi I si può optare per resezioni di minima come la segmentectomia o la “wedge resection”. Se da una parte la “wedge resection” (o resezione atipica) assicura una migliore compliance postoperatoria, con una minore incidenza di insufficienza respiratoria nei pazienti con funzionalità polmonare ridotta, dall’altra parte la segmentectomia ha mostrato risultati migliori in termini di minore tasso di recidiva loco-regionale. Questo può essere spiegato dal fatto che essa assicura una completa rimozione dei vasi linfatici che drenano il tumore 16, che invece rimangono in sede nella “wedge resection”. La maggior parte dei tumori del polmone viene comunque trattata con lobectomia, tecnica che assicura un risultato oncologico migliore rispetto alle metodiche di minima prima elencate; la pneumonectomia si rende necessaria nei casi in cui la lobectomia non risulti sufficiente all’eradicazione completa della neoplasia. La pneumonectomia è generalmente indicata nei casi in cui il tessuto neoplastico infiltra la grande scissura determinando un coinvolgimento sia del lobo superiore che dell’inferiore. Inoltre, l’infiltrazione delle strutture ilari come l’arteria polmonare principale, le vene polmonari superiori e inferiori e/o il bronco principale, rende mandatoria la pneumonectomia. Una particolare eccezione è rappresentata dai casi di infiltrazione del solo bronco principale in cui è possibile optare per una lobectomia previo utilizzo della tecnica “sleeve resection” caratterizzata da asportazione e broncoplastica. Alla stessa maniera, un coinvolgimento focale della arteria polmonare principale può essere trattato con resezione ed angioplastica. Ovviamente, nei casi in cui si rendesse obbligatoria la pneumonectomia sarà necessario valutare la tollerabilità del paziente a tale intervento, soprattutto nei casi di insufficienza cardiaca e di scarsa riserva polmonare.

CAPITOLO 4 – STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE POLMONARI

65

Resecabilità in considerazione dell’estensione del tumore primitivo Coinvolgimento del mediastino Nonostante la designazione come T4 (stadio III, malattia localmente avanzata), un focale coinvolgimento della pleura mediastinica e del grasso mediastinico non preclude la possibilità di una resezione chirurgica. Tuttavia la rimozione di una vasta quota di tessuto adiposo mediastinico dovrebbe essere considerata come condizione di non resecabilità, in considerazione dell’alto tasso di recidive locoregionali. In TC si dovrebbe parlare di coinvolgimento mediastinico quando si riscontrano le seguenti caratteristiche: >3 cm di contatto tra tumore e mediastino; estensione vera e propria del tumore al tessuto adiposo mediastinico; ispessimento pericardico e pleurico. Sfortunatamente la TC presenta bassa accuratezza nel diagnosticare infiltrazioni mediastiniche di minima entità. E’ riportato che un pneumotorace indotto, nei casi sospetti, con scansioni in inspirazione ed in espirazione, può aumentare la sensibilità della metodica. L’invasione delle strutture vitali (cuore, grossi vasi, esofago, vertebra o trachea) è generalmente una controindicazione alla chirurgia. Criteri di imaging di infiltrazione sono >90° di contatto con l’aorta, obliterazione del piano adiposo tra tumore e struttura mediastinica, presenza di effetto massa. Alcuni autori hanno riportato l’equivalenza tra TC e RM nella valutazione dell’infiltrazione mediastinica tuttavia entrambe le metodiche presentano bassa accuratezza in considerazione del fatto che spesso non è possibile discriminare tra infiltrazione e contiguità. Esistono alcune eccezioni alla regola secondo cui l’infiltrazione delle strutture vitali esclude la chirurgia: nei casi di infiltrazione della carena, alcune volte, è possibile resecare i 3-4 cm distali della trachea, con pneumonectomia e broncoplastica “sleeve” (con anastomosi termino-terminale tra bronco principale controlaterale e trachea). Inoltre, una porzione focale di atrio sinistro può essere resecata in caso di invasione. Per di più, una estensione di malattia al segmento intrapericardico delle arterie polmonari può essere resecato a patto che la porzione non coinvolta sia abbastanza lunga per il clampaggio (Figura 4.7). Per quanto riguarda il coinvolgimento dell’aorta, se questo è limitato all’avventizia, si può ricorrere ad una accurata dissezione avventiziale. L’infiltrazione della vena cava superiore può essere operata utilizzato dei graft. Infine, una focale infiltrazione di un corpo vertebrale può essere rimossa “en bloc”. Coinvolgimento della parete toracica Stoelben and Ludwig hanno dimostrato che l’invasione della parete toracica è una evenienza rara, che interessa il 5% dei pazienti resecati per cancro del polmone; nei pazienti T3N0M0 sottoposti a chirurgia, i livelli di sopravvivenza sono alti. Pertanto generalmente l’invasione della parete toracica non controindica la resecabilità. Diversamente a quanto si pensava in passato, infatti, diversi autori hanno dimostrato un netto miglioramento della sopravvivenza nei pazienti (anche N2) con invasione della parete toracica sottoposti a chirurgia, con margini di resezione negativi. In TC l’unico criterio di certezza per diagnosticare una infiltrazione della parete toracica è la visualizzazione diretta dell’estensione del tessuto patologico al di fuori della gabbia toracica

66

CAPITOLO 4 – STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE POLMONARI

stessa, con o senza erosione costale o vertebrale. Come per quanto concerne lo studio del mediastino, l’induzione di un pneumotorace può aiutare nella visualizzazione dell’invasione parietale. Nei casi di tumori di Pancoast la RM ha mostrato risultati lievemente migliori in termini di sensibilità rispetto alla TC nella valutazione delle strutture limitrofe. E’ opinione comune che nei casi di sospetta infiltrazione del solco superiore è raccomandabile eseguire radioterapia e chemioterapia prima di sottoporre il paziente a chirurgia. Infiltrazione del diaframma L’opinione di molti autori è che i pazienti con infiltrazione del diaframma, in buone condizioni generali e senza coinvolgimento linfonodale, dovrebbero essere resecati con asportazione “en bloc” del diaframma. Rocco et al. hanno riportato che nei casi di infiltrazione diaframmatica una ottima strategia è l’asportazione con largo margine di sicurezza, seguito da posizionamento di una protesi diaframmatica artificiale; con questa strategia è riportata dagli autori una sopravvivenza a 5 anni del 20%. Resecabilità in considerazione del coinvolgimento linfonodale I pazienti con metastasi mediastiniche omolaterali (N2) sono considerati resecabili almeno che non si tratti di un interessamento tipo “bulky”. Tuttavia, non esiste una definizione univoca di malattia “bulky”. In letteratura le espressioni più spesso proposte sono lo seguenti: linfonodo dominante con asse minore > 25 mm (secondo altri autori > 30 mm); linfonodi con estensione extracapsulare del tessuto neoplastico; due o più stazioni linfonodali N2 coinvolte (Figura 4.3).

Fig. 4.3 – N2 “bulky” a. Linfonodo sottocarenale > 25 mm. b. Linfonodo sottocarenale e ilare omolaterale > 25 mm.

CAPITOLO 4 – STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE POLMONARI

67

I pazienti con malattia linfonodale N2 tipo “bulky” vengono sottoposti a chemioterapia neoadiuvante e solo se le masse linfonodali regrediscono adeguatamente può essere presa in considerazione la chirurgia; in caso contrario il trattamento definitivo è la radioterapia. I pazienti con linfoadenopatie mediastiniche e ilari controlaterali, scalene o sopraclaveari (N3) vengono allocati nello stadio IIIb e sono pertanto considerati inoperabili.

Fig. 4.4 – T 2-3 cm. T1b.

Fig. 4.5 – Nodulo satellite nello steso lobo. T3.

68

CAPITOLO 4 – STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE POLMONARI

Fig. 4.6 – Satelliti omolaterali lobo diverso. T4.

Fig. 4.7 – Infiltrazione arteria polmonare. T4.

69

CAPITOLO 4 – STADIAZIONE DELLE NEOPLASIE POLMONARI

Fig. 4.8 – Versamento neoplastico. M1a.

Bibliografia The revised TNM staging system for lung cancer by R Rami-Porta et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2009; 15: 4-9 The IASLC Lung Cancer Staging Project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming 7th edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2009;4(5):568-. Lung cancer: assessing resectability by Leslie E Quint. Cancer Imaging (2003) 4, 15–18. Treatment of non-small cell lung cancer-stage IIIA: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition), American College of Chest Physicians by LA Robinson et al. Chest. 2007;132(3 Suppl):243S.

CAPITOLO

5

MASSE MEDIASTINICHE Andrea Fiorelli, Giovanni Barchetti

La valutazione radiologica delle masse mediastiniche necessita di un approccio complesso, richiedendo un’ottima conoscenza delle strutture anatomiche e dei compartimenti regionali del mediastino. Nonostante le diagnosi di lesioni espansive mediastiniche siano nella maggioranza dei casi del tutto incidentali (in particolare per le lesioni del mediastino anteriore), qualora esista un concreto sospetto clinico, l’RX standard del torace è ancora oggi la prima indagine richiesta e consente di valutare deformazioni dei profili mediastinici e dislocazioni di strutture anatomiche normali. Per quanto reperti tipici possano consentire un’iniziale differenziazione della localizzazione e della tipologia di lesioni espansive mediastiniche, il ricorso alla TC è comunque indispensabile in presenza di alterazioni radiografiche significative. Indicazioni alla TC La TC è indicata per confermare e caratterizzare le alterazioni espansive mediastiniche di natura neoplastica e non neoplastica identificate radiograficamente, consentendo di definire correttamente la localizzazione dell’alterazione, i suoi rapporti anatomici mediastinici ed extra-mediastinici, le sue caratteristiche tissutali (cistica, vascolarizzata, calcificata, adiposa) e la coesistenza di reperti ancillari utili alla diagnosi. Per quanto in alcuni casi non sia raggiungibile una diagnosi pre-operatoria certa, la TC contribuisce in ogni caso a porre le opportune indicazioni alle successive procedure diagnostiche (PET, biopsia, mediastinoscopia, chirurgia). Nei pazienti con sintomatologia rilevante e concorde con il sospetto di una lesione espansiva mediastinica ma con RX negativo, la TC può essere comunque indicata anche sulla sola base del dato clinico (i.e. miastenia gravis e sospetto timoma). Indicazioni alla RM La miglior capacità di caratterizzazione tissutale associata all’elevata risoluzione di contrasto della RM ne suggerisce l’applicazione nella differenziazione delle lesioni mediastiniche a contenuto misto o che originano da strutture anatomiche non adeguatamente valutabili con TC, con particolare riguardo alle lesioni originanti dalle strutture del mediastino posteriore (esofago, nervi mediastinici e spinali, vertebre), dal cuore (tumori cardiaci, pericardite) e dai grossi vasi (vasculiti). Indicazioni ulteriori sono rappresentate dall’impossibilità di utilizzare i mezzi di contrasto iodati e da problematiche di radioprotezione in pazienti pediatrici.

72

CAPITOLO 5 – MASSE MEDIASTINICHE

Patologia Mediastinica Le patologie mediastiniche possono essere diagnosticate utilizzando un approccio anatomico, in relazione al compartimento di origine (Tab 5.1): • Il mediastino anteriore è spesso indicato come lo spazio delle “4 T”, in quanto interessato da patologie della tiroide, del timo, dai teratomi e linfomi (“terrible lymphoma”). • Il mediastino medio è sede principalmente delle patologie del cuore e dei grossi vasi. • Il mediastino posteriore è sede delle patologie dell’esofago, della colonna vertebrale e delle strutture nervose. Il mediastino può inoltre essere sede di complicanze secondarie a patologie originanti in altre regioni anatomiche, tra cui parete toracica, collo ed addome; in particolare, processi infiammatori non controllati possono estendersi nel mediastino e determinare mediastiniti e pneumomediastino. Tab. 5.1 – Classificazione delle lesioni mediastiniche su base anatomica, in relazione al contenuto (fluido, adiposo) ed alla pertinenza vascolare Compartimento mediastinico

Tipo di lesione

Componente Fluida

Anteriore

Timoma

Timoma Cistico Teratoma

Linfoma

Componente Adiposa

Origine Vascolare Aorta ascendente

Timolipoma Linfoma Cistico

Teratoma Cisti pericardica Gozzo Tiroideo Medio

Linfonodi

Linfonodi necrotici

Lipoma Esofageo

Arco dell’aorta

Cisti da duplicazione

Cisti da duplicazione

Lipomatosi

V. Azygos Cuore

Posteriore

Aorta ascendente

Recesso pericardico

T. Neurogeni

Schwannoma

Osso

Meningocele

Ematopoiesi extramidollare

Aorta discendente

CAPITOLO 5 – MASSE MEDIASTINICHE

73

Timoma Il timoma è il più comune tumore primitivo del mediastino anteriore. Si manifesta nei pazienti con più di 20 anni di età ed è ugualmente comune nei due sessi; circa la metà dei pazienti con timoma sono asintomatici. Il timoma è associato nel 40% dei casi con sindromi paraneoplastiche, incluse miastenia gravis (30%), aplasia eritrocitaria pura (5%) ed ipogammaglobulinemia (5-10%). Le dimensioni di un timo fisiologico variano in relazione con l’età e, pertanto, distinguere un fisiologico residuo timico o un timo giovanile da una piccola massa può risultare difficile, in particolare nei pazienti pediatrici e nei giovani adulti. Nella diagnosi differenziale è necessario considerare l’iperplasia timica (rebound) post-chemioterapia (10%), che può mimare una massa del mediastino anteriore. Nella radiografia standard del torace il timoma si può presentare come un’opacità di forma ovalare a crescita lenta, in sede mediastinica anteriore, e può simulare una cardiomegalia. La proiezione laterale può essere di aiuto in quanto la presenza di un timoma può determinare una riduzione o un’obliterazione dello spazio retrosternale (Fig 5.1).

Fig. 5.1 – RX Torace (Proiezioni Standard): nella proiezione PA si osserva uno slargamento del profilo mediastinico sinistro, mentre nella proiezione L-L si osserva un’obliterazione dello spazio retrosternale. All’esame TC, il timoma benigno si presenta come una massa omogenea, ovalare o lobulata, a margini regolari; può essere o meno visibile una capsula periferica. Nel 25% dei casi sono presenti calcificazioni puntiformi; nelle lesioni invasive le calcificazioni possono essere periferiche con aspetto “a guscio d’uovo”.

74

CAPITOLO 5 – MASSE MEDIASTINICHE

Nel circa il 30% dei casi, e generalmente nei tumori di notevoli dimensioni, (Fig 5.2). Prima della somministrazione del mezzo di contrasto il timoma mostra un’attenuazione di circa 45-75 HU (simile a quella della muscolatura della parete toracica), e dopo la somministrazione del m.d.c. presenta un potenziamento lieve ed omogeneo; il timoma invasivo mostra invece un potenziamento eterogeneo, in relazione alla presenza di aree necrotiche. Altre patologie che coinvolgono il timo sono le cisti, che rappresentano circa l’1% delle masse mediastiniche. Le più comuni sono congenite, uniloculari, secondarie alla presenza di un dotto timofaringeo pervio; quelle acquisite sono invece solitamente multiloculari e dovute a processi infiammatori. Il timo può essere sede di origine o di coinvolgimento secondario da parte di patologie linfoproliferative, con ingrandimento di entrambi i lobi o insorgenza di lesioni di tipo cistico che possono essere difficili da discriminare dal timoma.

Fig. 5.2 – Esempio di Timoma cistico: lesione cistica localizzata nello spazio cardiofrenico di destra con associato tessuto solido vascolarizzato.

Linfoma Le linfoadenopatie del mediastino anteriore possono essere associate a patologie linfoproliferative come il linfoma di Hodgkin (LH) e non-Hodgkin (LNH), a sarcoidosi ed altre condizioni infiammatorie, ad infezioni ed a metastasi, costituendo nel complesso la causa più comune di masse mediastiniche anteriori. Le linfoadenopatie del mediastino anteriore sono di più comune riscontro nel LH, specialmente la variante a sclerosi nodulare (70% circa) (Fig 5.3). Poiché le masse linfomatose sono composte di frequente da multiple linfoadenopatie conglobate, esse presentano contorni lobulati o policiclici: questo aspetto può aiutare a differenziare i linfonodi patologi da altre masse mediastiniche. Le masse linfomatose hanno normalmente densità omogenea, ma quando raggiungono dimensioni considerevoli possono mostrare una componente necrotica (aree di minor attenuazione) o emorragica (aree di aumentata attenuazione). Alcune caratteristiche

CAPITOLO 5 – MASSE MEDIASTINICHE

75

dei linfomi possono mimare quelle della sarcoidosi in quanto entrambe le condizioni causano linfoadenopatie mediastiniche; tuttavia la sarcoidosi, rispetto ai linfomi, si presenta raramente con linfonodi nel mediastino anteriore, raramente si associa con versamento pleurico e coinvolge prevalentemente linfonodi bronchiali più distali rispetto a quelli coinvolti nel linfoma.

Fig. 5.3 – Esempio di LH localizzato nel mediastino anteriore. Il tessuto appare omogeneo a circondare a manicotto le strutture vascolari. Dopo la terapia si possono riscontrare diffuse calcificazioni. Tumori a cellule germinali I tumori a cellule germinali insorgono più comunemente tra la II e la IV decade, con un’alta prevalenza di forme benigne nel sesso femminile e di forme maligne nel sesso maschile. Solitamente queste neoplasie originando dal mediastino anteriore e successivamente si estendono per continuità al mediastino medio e posteriore, specialmente nelle forme maligne. All’esame TC si presentano come masse rotondeggianti e lobulate; le forme benigne mostrano una bassa attenuazione e una densità omogenea, mentre quelle maligne possono avere calcificazioni con aree necrotiche, cistiche o emorragiche. L’obliterazione dei piani di clivaggio adiposi che separano le strutture vascolari mediastiniche può essere indicativa della malignità della lesione, anche se i tumori benigni possono ugualmente obliterare tali spazi per la presenza di aderenze fibrose della massa ai vasi: sono questi i motivi per cui la TC non è in grado di distinguere accuratamente una massa maligna da una benigna. I più comuni tumori a cellule germinali del mediastino anteriore sono il teratoma, il seminoma ed il non-seminoma. 1) Teratoma E’ una lesione riscontrata spesso incidentalmente in pazienti asintomatici e rappresenta il 60% dei tumori a cellule germinali. Si può presentare in forme diverse tra cui quella matura (solida), cistica (cisti dermoide), immatura, maligna (teratocarcinoma) e mista. Circa il 75% dei teratomi sono del tipo solido maturo e sono più comuni nel sesso femminile, mentre

76

CAPITOLO 5 – MASSE MEDIASTINICHE

la forma maligna è più comune nel sesso maschile. Tali lesioni sono considerate ad origine mediastinica primitiva in assenza di localizzazioni di analoga natura in sede testicolare o retroperitoneale. La TC è generalmente in grado di identificare e caratterizzare l’origine della lesione ma può non essere in grado di predirne la benignità/malignità, necessitando indispensabilmente la correlazione con i markers ed i dati istologici. Più significativo il ruolo dell’imaging nella valutazione della risposta alla terapia e nell’identificazione delle recidive (Fig 5.4).

Fig. 5.4 – Esempio di Tumore a cellule germinali (teratoma variante solida matura) localizzata nel mediastino anteriore. La lesione appare disomogenea con presenza di varie componenti tissutali (tessuto cartilagineo, osseo, adiposo e ghiandolare).

2) Seminoma Rappresenta il 20% dei tumori a cellule germinali ed è una patologia esclusiva del sesso maschile, più frequente nella III decade di vita, ed esordisce spesso con dolore toracico e dispnea. Si presenta come una voluminosa lesione localizzata in sede mediastinica anteriore, a struttura omogenea e margini regolari; le calcificazioni e l’invasione della parete toracica sono rari, mentre più frequenti risultano le metastasi ad ossa, polmoni e linfonodi toracici. 3) Tumori non-seminomatosi Rappresentano il 10 % dei tumori a cellule germinali, e sono più frequenti tra la III e la IV decade di vita nei pazienti di sesso maschile, con sintomi respiratori all’esordio. Possono essere associati a neoplasie ematologiche ed a sindrome di Klinefelter. Si presentano come una voluminosa lesione localizzata in sede mediastinica anteriore, a margini scarsamente definiti. In

CAPITOLO 5 – MASSE MEDIASTINICHE

77

più del 50% dei casi la lesione mostra un’area di necrosi centrale e può obliterare i piani adiposi circostanti, associandosi a versamento pleurico/pericardico e metastatizzando ai polmoni. Patologie della Tiroide I gozzi immersi rappresentano il 10% delle masse mediastiniche, e si estendono nella maggioranza dei casi nel mediastino anteriore, coinvolgendo solo raramente il mediastino posteriore. La maggior parte dei pazienti sono asintomatici, mentre in alcuni casi possono esser presenti sintomi secondari alla compressione tracheale, come la dispnea, sibili e lo stridore respiratorio. Nella radiografia del torace la lesione si presenta come una massa mediastinica in sede antero-superiore o postero-superiore a cui può esser associata una latero-deviazione e della trachea a livello dello stretto toracico superiore. Si tratta più frequentemente di gozzi benigni o di adenomi che all’esame TC si presentano come masse in continuità con la ghiandola tiroidea ed hanno aspetto multinodulare, con calcificazioni nel contesto (grossolane, focali o ad anello) e piccole aree di degenerazione colloide. Le neoplasie maligne della tiroide, al contrario, raramente si estendono in sede mediastinica, presentandosi in questi casi come masse voluminose nel mediastino superiore ed anteriore, con possibile invasione diretta delle strutture circostanti (laringe, esofago, trachea). Le metastasi ai linfonodi del collo e del mediastino sono particolarmente frequenti soprattutto nei carcinomi papillari e midollari (fino al 50%) (Fig 5.5).

Fig. 5.5 – Neoplasia papillifera della tiroide in fase avanzata, con coinvolgimento del mediastino antero-superiore, linfoadenopatie patologiche laterocervicali ed infiltrazione della trachea.

78

CAPITOLO 5 – MASSE MEDIASTINICHE

Cisti pericardica Le cisti pericardiche sono più frequentemente secondarie ad un difetto dell’embriogenesi della cavità celomatica, ma si possono anche riscontrare in seguito ad episodi infiammatori con interessamento del pericardio. Si localizzano elettivamente a livello dell’angolo cardiofrenico destro e risultano prevalenti negli adulti tra i 30 ed i 40 anni, quasi sempre asintomatici; solo in una piccola percentuale di casi si hanno sintomi dovuti alla compressione delle strutture adiacenti. L’aspetto TC è quello di una massa uniloculare, ben definita, a contenuto fluido. La forma può essere ovale, rotonda, triangolare e le dimensioni possono raggiungere i 30 cm di diametro (Fig 5.6).

Fig. 5.6 – Esempio di cisti pericardica localizzata nello spazio cardiofrenico di destra. L’esame RM mostra un contenuto fluido della lesione, mentre nell’esame TC con mdc non si osservano significativi potenziamenti parietali.

Mediastinite Fibrosante La mediastinite fibrosante è un’infiltrazione fibrotica diffusa del mediastino anteriore, medio o posteriore. Il picco di incidenza si ha tra la II e la V decade. Tra i sintomi vi sono tosse, dispnea, emottisi e disfagia. L’eziologia è solitamente infettiva (istoplasmosi, nocardiosi, tubercolosi), ma può anche essere autoimmune o secondaria ad ostruzione linfatica. La TC dimostra infiltrazione del mediastino da parte di tessuto fibroso che avvolge e spesso comprime i grossi vasi, tra cui la VCS; si possono riscontrare masse ilari con attenuazione simile a quella del tessuto infiltrante, a volte con dense calcificazioni. Trachea e bronchi possono essere compressi, con conseguenti atelettasie e polmoniti.

CAPITOLO 5 – MASSE MEDIASTINICHE

79

Patologie Infiammatorie Ascesso Di solito è una complicanza della sternotomia e occupa il mediastino anteriore. Spesso i pazienti sviluppano sepsi, con una mortalità che raggiunge il 70%. Tubercolosi Le linfoadenopatie mediastiniche tubercolari si presentano più comunemente nei pazienti pediatrici e nei pazienti con immunodeficienza acquisita. Tali linfoadenopatie mostrano un’area centrale ipodensa, che corrisponde alla componente necrotica, e si localizzano più comunemente in sede paratracheale destra o anche nel mediastino anteriore ed in sede ilare (Fig 5.7). Dopo la fase acuta i linfonodi tendono a calcificare.

Fig. 5.7 – Esempio di linfoadenopatie mediastiniche tubercolari: è possibile riscontrare un’area ipodensa centrale che corrisponde alla componente necrotica. Sarcoidosi Fino all’80-90% dei pazienti hanno linfoadenopatie toraciche. La TC di solito mostra linfonodi ingranditi con margini ben definiti in sede paratracheale e ilare bilaterale. Le calcificazioni sono rare e solo nei casi a decorso cronico si possono osservare calcificazioni a guscio d’uovo.

80

CAPITOLO 5 – MASSE MEDIASTINICHE

Metastasi Il carcinoma broncogeno è la prima causa di linfoadenopatie mediastiniche metastatiche. Altri tumori primitivi extratoracici che possono metastatizzare al mediastino sono il tumore della mammella, il tumore a cellule reanali, il melanoma ed i tumori del testa-collo. L’esame TC non permette una precisa caratterizzazione della linfoadenopatia, ma esistono tre criteri che permettono di identificare un linfonodo “sospetto” per metastatico: 1) criterio dimensionale (> 9 mm di diametro, misurato sull’asse corto del linfonodo); tale criterio non tiene tuttavia conto delle metastasi linfonodali di piccole dimensioni, soprattutto nelle fasi iniziali, e dei linfonodi infiammatori di grandi dimensioni; 2) criterio morfologico: un linfonodo infiammatorio presenta generalmente forma ovale, con una netta differenza tra i suoi diametri, mentre un linfonodo metastatico ha una forma rotondeggiante con diametri equivalenti. 3) criterio densitometrico: la necrosi può essere più spesso associata a linfoadenopatie metastatiche, in particolare se di grandi dimensioni; alcune patologie infiammatorie, tra cui la tubercolosi sono tuttavia frequentemente associate a linfoadenopatie necrotiche. Patologie Vascolari Le più comuni patologie vascolari originanti dai vasi del mediastino sono quelle dei grossi vasi, in particolare dell’aorta toracica, ed includono l’aneurisma, l’ematoma intramurale e la dissezione. Sono patologie di interesse prevalentemente vascolare e non saranno trattate in questo testo. Ematoma Gli ematomi mediastinici sono causati più spesso da lesioni venose in seguito a un traumi chiusi o meno frequentemente in seguito a lesioni iatrogene dirette. Si possono anche riscontrare ematomi spontanei in pazienti in cura emodialitica. In TC l’ematoma si presenta come una raccolta fluida iperdensa in condizioni basali, in possibile associazione a bolle d’aria. Possono associarsi edema dei tessuti molli della parete toracica, fratture sternali o costali. Nella maggioranza dei casi il mezzo di contrasto permette di identificare la localizzazione e la natura del sanguinamento. Patologie dell’esofago Cancro dell’esofago La neoplasia esofagea può apparire sia come una massa intraluminale sia come un ispessimento della parete con o senza stenosi del lume. La TC è utile nella stadiazione dei carcinomi dell’esofago toracico e può mostrare lo spessore e l’estensione longitudinale del tessuto patologico, il coinvolgimento del tessuto periesofageo, dei linfonodi e dell’albero tracheobronchiale (Fig 5.8).

CAPITOLO 5 – MASSE MEDIASTINICHE

81

Fig. 5.8 – Esempio di cancro esofageo: lesione intraluminale esofagea che determina distensione fluida dell’esofago a monte. Dilatazione dell’esofago Le cause di dilatazione esofagea diffusa possono essere divise in 2 principali categorie: - Secondarie a disordini della motilità esofagea (acalasia, sclerodermia, lupus sistemico eritematoso, neuropatia alcolica, effetti di farmaci anticolinergici, esofagite etc.) - Secondarie a ostruzione distale (stenosi benigna o maligna o compressione causata da una massa estrinseca). La TC è utile per dimostrare l’ispessimento della parete secondario all’infiltrazione da parte del tumore (pseudoacalasia) o alla compressione estrinseca. Nell’acalasia o in altri disordini della motilità esofagea lo spessore della parete dell’organo dovrebbe essere conservato, tuttavia in alcuni casi si può osservare un ispessimento simmetrico della parete alla giunzione gastro-esofagea come conseguenza di una distensione inadeguata, pregresse procedure di dilatazione, miotomia o esofagite, con difficile differenziazione rispetto ad un’infiltrazione tumorale. Cisti dell’intestino anteriore Le cisti mediastiniche che originano dall’intestino anteriore costituiscono fino al 10% delle masse mediastiniche primitive. Le cisti mediastiniche sono conseguenza di aberrazioni embriologiche e sviluppi anomali dell’intestino anteriore primitivo e del primitivo albero bronchiale. Lo spettro delle malformazioni broncopolmonari include le cisti broncogene, le duplicazioni esofagee e le cisti neurenteriche. - Le cisti broncogene sono le più comuni cisti dell’intestino anteriore intratoraciche e sono più comunemente localizzate nella regione carenale, seguita dalla regione paratracheale, dalla parete esofagea e dalla regione retrocardiaca. - Le cisti da duplicazione esofagea sono di solito localizzate lungo l’esofago nella porzione inferiore del mediastino posteriore. - Le cisti neurenteriche comunicano con le meningi e sono associate al dismorfismo spinale, come le vertebre a farfalla o emivertebre e scoliosi.

82

CAPITOLO 5 – MASSE MEDIASTINICHE

Masse adipose Ernia di Bochdalek L’ernia di Bochdalek è un difetto congenito postero-laterale che risulta nella persistenza del canale pleuro-peritoneale. Sono di solito localizzate sul lato sinistro, con un rapporto di 9:1 a causa della chiusura precoce del canale pleuroperitoneale destro e la protezione relativa fornita dal fegato. Gli organi coinvolti nell’erniazione possono essere lo stomaco, il piccolo o grosso intestino, l’omento o il rene. Alla TC una piccola ernia di Bochdalek contenente grasso è osservata nel 6% dei pazienti circa. Lipomatosi mediastinica Questa entità è dovuta a infiltrazione adiposa del mediastino secondaria a malattia di Cushing, terapia cortisonica ad alto dosaggio, obesità. L’infiltrazione può essere localizzata nel mediastino anteriore, in prossimità della vena azygos e dell’aorta ma anche nell’area paravertebrale e nello spazio extrapleurico adiacente alle coste. Tumori neurogeni I tumori neurogeni di solito si presentano come masse mediastiniche localizzate nel mediastino posteriore, in particolare a livello delle logge paravertebrali, lungo il decorso dei nervi intercostali e simpatici. Possono essere suddivisi divisi in tre categorie: 1) tumori che originano dai nervi periferici (schwannoma 32% e neurofibromi 10%), più comune negli adulti (Fig 5.9); 2) tumori che originano dai gangli simpatici (ganglioneuroma 25%, ganglioneuroblastoma nel 14%, e neuroblastoma nel 15%), più comuni nella popolazione pediatrica; 3) tumori che originano dai paragangli (paraganglioma, chemodectoma nel 4%). I tumori neurogeni possono mostrare un’estensione intraspinale determinando un ingrandimento del forame neurale o l’erosione della costa adiacente. Ci possono essere calcificazioni nel contesto della massa tumorale e le forme maligne hanno spesso margini mal definiti. All’esame TC i tumori che originano dai nervi periferici hanno valori di attenuazione più bassi dei muscoli della circostante parete toracica a causa della gran quantità di lipidi presenti nel tessuto nervoso, del fluido interstiziale e della degenerazione cistica. Il potenziamento dopo mdc non permette di distinguere una lesione benigna da una maligna. Una forma particolare è la neurofibromatosi plessiforme: questa entità ha l’aspetto di una massa infiltrante che coinvolge il mediastino lungo la distribuzione delle catene del simpatico e del frenico, del nervo laringeo ricorrente e dei nervi vaghi.

CAPITOLO 5 – MASSE MEDIASTINICHE

83

Fig. 5.9 – Esempio di Schwannoma: la lesione si presenta iperintensa nelle sequenze T2 pesate (a) e mostra potenziamento dopo la somministrazione di mdc (b e c).

Spondilite infettiva Le infezioni dello scheletro assile sono spesso causate dallo Staphylococcus aureus e da altri agenti gram-positivi. La spondilite tubercolare è probabilmente la forma di tubercolosi muscoloscheletrica di più frequente riscontro. Infezioni fungine come la coccidioidomicosi possono simulare la tubercolosi sia clinicamente sia radiologicamente. I reperti TC della spondilite infettiva sono quelli di un coinvolgimento diffuso o focale dei tessuti molli paravertebrali e di una distruzione osteolitica delle vertebre con o senza sclerosi marginale. Se l’infezione è causata da batteri piogeni si possono osservare bolle aeree nell’osso o nei tessuti molli. Tumori della colonna vertebrale I tumori primitivi o metastatici della colonna vertebrale solitamente si accrescono nel corpo vertebrale, possono infiltrare lo spazio paravertebrale, apparendo come una massa occupante lo spazio paravertebrale stesso. I reperti TC di una lesione neoplastica sono il coinvolgimento degli elementi posteriori della colonna, con la concomitante presenza di alterazioni ossee osteoblastiche o osteolitiche. Trauma spinale La TC ha un importante ruolo in caso di trauma per la valutazione degli elementi posteriori del mediastino, dell’ematoma paravertebrale e dei frammenti ossei nel canale spinale; la TC è

84

CAPITOLO 5 – MASSE MEDIASTINICHE

inoltre utile nella classificazione delle lesioni e nella determinazione del sito della decompressione chirurgica. Ematopoiesi extramidollare Si associa ad alcune forme di anemia emolitica cronica come la talassemia, la sferocitosi ereditaria, l’anemia falciforme in omozigosi o nei casi di massiva sostituzione del midollo osseo da parte di carcinomi o linfomi. La TC mostra delle masse paravertebrali unilaterali o bilaterali, spesso lobulate, lungo la colonna dorsale inferiore, senza erosione dei corpi vertebrali. La presenza di alterazioni ossee tipiche può aiutare nella diagnosi di talassemia o anemia falciforme.

Bibliografia Imaging Evaluation of Mediastinal Masses in Children and Adults: Practical Diagnostic Approach Based on A New Classification System by PG Thacker et al. J Thorac Imaging. 2015 Jul;30(4):247-67. MR Imaging of Mediastinal Masses by JB Ackman. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2015 May;23(2):141-64. A diagnostic approach to mediastinal abnormalities by CR Whitten et al. Radiographics. 2007 MayJun;27(3):657-71. Imaging of cystic masses of the mediastinum by MY Jeung MY et al. Radiographics. 2002 Oct;22 Spec No:S79-9.

CAPITOLO

6

REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA Fabrizio Boni

L’imaging riveste un ruolo chiave nell’iter diagnostico-terapeutico del paziente sottoposto a chirurgia polmonare e\o radio-chemioterapia, tanto nella valutazione dell’efficacia della procedura quanto nell’identificazione precoce (o tardiva) delle complicanze. L’utilizzo dell’RX è principalmente indicato nel monitoraggio post-chirurgico precoce, consentendo di identificare alterazioni patologiche correlate all’intervento quali versamento, pneumotorace e polmoniti e permettendo di valutare il posizionamento dei device intratoracici (drenaggi, cateteri vascolari, etc.). La valutazione delle complicanze peri- e post-procedurali complesse e la valutazione della risposta al trattamento, sia esso chirurgico o radio-chemioterapico, sono invece demandate alla TC. Al fine di una corretta diagnosi è richiesta al Radiologo un’ampia conoscenza tecnica delle procedure chirurgiche, della modalità d’azione dei principali chemioterapici, delle moderne applicazioni della radioterapia, dei quadri radiologici “normali” e delle relative complicanze.

La chirurgia polmonare Una varietà di tecniche operatorie sono attualmente disponibile nell’ambito della Chirurgia Toracica, tra cui la pneumonectomia (intrapleurica, extrapleurica, intrapericardica e la sleeve pneumonectomy), la lobectomia, le resezioni anatomiche limitate (sleeve lobectomy, segmentectomia) e le resezioni non anatomiche (sleeve resection). In base all’approccio si possono ulteriormente distinguere gli interventi open, che richiedono una sternotomia o una toracotomia, e quelli mini-invasivi, che richiedono l’uso del toracoscopio (Tab. 6.1) Tab. 6.1 – Classificazione degli interventi in Chirurgia Toracica Classificazione degli interventi toracici

86

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

A. Pneumonectomia: La tecnica intrapleurica è la più comune e consiste nella resezione del polmone e della pleura viscerale. La pneumonectomia extrapleurica comprende la resezione en-bloc del polmone, della pleura parietale e mediastinica, del pericardio e del diaframma. La pneumonectomia intrapericardica prevede l’asportazione del polmone con legatura della porzione intrapericardica dell’arteria e/o della vena polmonare; si associa l’asportazione di qualsiasi porzione di pericardio infiltrata e la chiusura del difetto pericardico con rete sintetica. Si rende necessaria nei casi in cui il tessuto patologico, invadendo l’ilo, richieda l’asportazione del pericardio per rimuovere l’estensione prossimale del tumore e/o la parte del pericardio coinvolta. La sleeve pneumonectomy è un intervento aggressivo eseguito in presenza di carcinomi bronchiali estesi all’angolo broncocarenale o alla porzione distale della trachea; la continuità anatomica viene ricostituita mediante anastomosi termino-terminali, eventualmente con posizionamento di lembi a protezione. Nell’imaging post-pneumonectomia il quadro anatomico muta drasticamente: è pertanto fondamentale avere familiarità con tali variazioni e con la loro evoluzione cronologica al fine di riconoscere precocemente le complicanze ed altresì non confondere come quadri patologici le fasi della normale evoluzione post-chirurgica. L’evoluzione del paziente post-pneumonectomia può essere efficientemente seguita con l’RX che, nelle prime fasi, dimostrerà una trachea posizionata medialmente, una modesta congestione ilare controlaterale e un cavo chirurgico occupato da fluido e gas; il grado di accumulo di aria e gas è estremamente variabile, sebbene nei primi 4-5 giorni approssimativamente la metà dell’emitorace risulterà occupato ed in una settimana si stabilirà il classico livello idro-aereo. Successivamente si inizia ad osservare uno shift mediastinico omolateralmente al lato operato per la coesistente iperespansione compensatoria del polmone controlaterale e l’iniziale riassorbimento del gas nel cavo chirurgico (il progressivo shift nelle settimane successive dimostrerà il continuo riassorbimento del gas nel cavo). La totale obliterazione del cavo si verifica abitualmente nell’arco di settimane-mesi. Una volta avvenuta l’obliterazione, il cuore ruota posteriormente e il polmone controlaterale ernia oltre la linea mediana, disponendosi anteriormente al cuore e all’aorta. Risulta perciò importante sottolineare come un rapido shift mediastinico verso il polmone residuo nell’immediato post-operatorio vada considerato come patologico e fortemente sospetto per atelettasia del polmone controlaterale o per accumulo massivo di gas e/o fluido nel cavo (da fistola, emorragia o empiema). Nelle fasi successive, uno shift verso il parenchima residuo sarà indicativo di una delle possibili complicanze tardive. B. Resezioni polmonari limitate e lobectomia: L’obiettivo di una resezione polmonare limitata (e di una lobectomia) è quello di preservare quanto più possibile la funzione polmonare residua, garantendo al contempo la radicalità dell’intervento; come già descritto, si distinguono resezioni anatomiche limitate (sleeve lobectomy, segmentectomia) e resezioni non anatomiche (sleeve resection). La fattibilità dell’intervento e la scelta tra le diverse opzioni dipende dalla localizzazione e dall’estensione di malattia e dal quadro clinico di base. La lobectomia prevede l’asportazione di un lobo (o due lobi in caso di bi-lobectomia) con

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

87

contemporanea rimozione dall’albero bronco-vasale tributario e della pleura circostante, utilizzando suturatrici meccaniche per prevenire leak aerei. Similmente, la segmentectomia prevede l’asportazione del segmento polmonare sede della neoformazione con bronco e arteria corrispondenti; la più comune segmentectomia è quella delle regioni apicali, risultando queste le più facilmente accessibili chirurgicamente. La sleeve lobectomy si propone come alternativa alla pneumonectomia in pazienti con carcinoma broncogeno con localizzazione a livello di un orifizio lobare; il lobo viene resecato en-bloc con una porzione della via aerea comune. Infine, la wedge resection è generalmente una resezione a V o U di una porzione di parenchima polmonare, non corrispondente a un segmento lobare; il bronco e l’arteria segmentarie sono tipicamente preservati. Similmente a quanto descritto per il post-operatorio di una pneumonectomia, anche dopo una resezione polmonare il quadro radiologico muta drasticamente, sebbene in modo meno eclatante; anche in questo caso l’RX del torace consente un’affidabile valutazione del post-operatorio (figura 6.1).

Fig. 6.1 – Fasi evolutive post-lobectomia. Il primo radiogramma precoce (A) mostra un cavo chirurgico occupato prevalentemente da liquido con presenza di drenaggio pleurico; notare il sollevamento dell’emidiaframma. Nei due controllo successivi (B-C) si osserva riespansione del parenchima residuo con obliterazione del cavo. C. Chirurgia pleurica: La chirurgia della pleura si avvale di diverse tipologie d’intervento. Il più frequente è la pleurodesi, ossia la produzione (chirurgica) di una pleurite adesiva sterile con obliterazione del spazio pleurico potenziale dopo la completa evacuazione del liquido pleurico. Le indicazioni all’esecuzione della pleurodesi sono: versamento pleurico ricorrente, specialmente se neoplastico e pneumotorace ricorrente. Esistono tre diverse tipologie di pleurodesi: • Sclerosante: Talco (in polvere), bleomicina, doxiciclina • Citostatica: Cisplatino • Meccanica: Abrasione con bovie scratch pads (tamponi graffianti), utilizzato in pazienti giovani con malattia benigna.

88

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

D. Complicanze post-chirurgiche: La conoscenza del normale iter post-operatorio e delle sue variazioni consente un più facile riconoscimento delle possibili complicanze che, per definizione, vengono distinte in precoci e tardive. - Complicanze precoci 1. Edema polmonare: si tratta di una condizione potenzialmente mortale che può complicare una pneumonectomia, con un tasso di prevalenza pari al 2.5-5% (meno frequente in caso di bi-lobectomia, raro in caso di lobectomia, meno dell’1% dei casi) e una mortalità dell’80-100%. Il meccanismo patogenetico risulta in gran parte sconosciuto sebbene un incremento della pressione idrostatica e un’alterata permeabilità capillare abbiano senza dubbio un ruolo chiave. Tra le concause si registrano: sovraidratazione in corso di intervento, insufficienza ventricolare sinistra, ipoprotidemia, danno capillare settico, prolungata esposizione ad alte concentrazioni di ossigeno. Pazienti sottoposti a pneuomonectomia destra hanno maggiore probabilità di sviluppare un edema polmonare probabilmente perché l’accumulo di liquido nel cavo chirurgico determina un incremento del flusso ematico verso il polmone di sinistra, che normalmente riceve invece solo il 45% della gittata e contiene approssimativamente il 45% del sistema linfatico polmonare. La diagnosi di edema polmonare post-pneumonectomia, in un paziente che sviluppa rapidamente dispnea ed ipossia, è sostanzialmente una diagnosi di esclusione clinica e radiologica rispetto ad cause infettive (comprese polmoniti da aspirazione), tromboembolismi, fistole bronco-pleuriche e altre cause di ARDS. Radiografie toraciche seriali dimostreranno, nei casi più severi, una tipica comparsa di opacità parenchimali del tutto sovrapponibile ad altre forme di ARDS. Nei casi più lievi i segni saranno quelli classici dell’edema polmonare, con strie di Kerley, ispessimento delle cuffie peribroncovasali e salienza degli ili vascolari. Qualora si rendesse necessario l’uso della TC, gli aspetti salienti saranno rappresentati da ispessimento dei setti interlobari e delle cuffie e opacità polmonari diffuse; solo se il fluido accumulato supera il circolo linfatico si avrà la comparsa di versamento pleurico. 2. Emotorace: se nell’immediato post-operatorio una piccola quantità di sangue può essere normalmente presente in virtù della lesione di piccoli vasi in corso di intervento, sanguinamenti di maggior volume rappresentano invece una temibile complicanza e sono dovuti a un’inadeguata emostasi di un’arteria bronchiale o della parete toracica (molto più raramente a un sanguinamento da una legatura polmonare). La mortalità legata ad un sanguinamento incontrollato è comunque inferiore allo 0,1%. L’emotorace si manifesta come versamento pleurico a rapida progressione; alla TC si potrà inoltre apprezzare quali- e quantitativamente l’aumentata densità del versamento stesso. La tendenza alla coagulazione dell’emotorace può dar luogo alla comparsa di depositi di fibrina a disposizione sub-pleurica, con la comparsa di pseudo-masse, facilmente distinguibili da ispessimenti pleurici di altra natura per via dell’alto valore in UH alla TC basale.

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

89

3. Chilotorace: è definito come un accumulo di chilo nello spazio pleurico in conseguenza alla lesione del dotto toracico o di una delle sue branche principali. Un segno radiografico caratteristico ma che non consente la differenziazione certa rispetto a versamenti di altra natura è rappresentato dal rapido riempimento del cavo pleurico dopo pneumonectomia. La TC (figura 6.2) non consente una diagnosi di natura, avendo il chilotorace densità variabili; la morfologia polilobata del versamento può però essere un elemento presuntivo importante. La linfoangiografia rimane lo strumento diagnostico di riferimento sebbene l’integrazione con dati di laboratorio consenta allo stesso modo una diagnosi di certezza (concentrazione di trigliceridi > 110 mg/dL).

Fig. 6.2 – Esempio di chilotorace postchirurgia toracica; notare la morfologia polilobata del versamento.

4. Fistola bronco-pleurica (FBP): è una complicanza potenzialmente fatale con una prevalenza del 2-13% e un tasso di mortalità del 16-23%. La causa di morte in questi pazienti è generalmente dovuta a polmoniti da aspirazioni associate con conseguente ARDS. Si verifica più comunemente dopo una pneumonectomia destra piuttosto che sinistra in relazione alle diverse caratteristiche anatomiche dell’albero bronchiale di destra (in primo luogo dovute al diverso calibro). Questa complicanza può in realtà essere annoverata sia tra quelle precoci che tra le tardive, dovuta nel primo caso ad una deiscenza della sutura, nel secondo ad una recidiva o infezione peri-anastomotica. I segni radiologici in presenza di FBP possono essere rappresentati da: continuo aumento del residuo aereo intrapleurico, comparsa di un livello idroaereo o variazioni nel contesto di un livello idroaereo già presente, sviluppo di un pneumotorace iperteso, discesa > 1,5-2 cm del livello idroaereo nel cavo chirurgico. Quindi, poiché un aumento dell’aria e un decremento del fluido sono segni importanti di FBP, è fondamentale monitorare i cambiamenti del livello idroaereo in pazienti che hanno subito una pneumonectomia. L’HRCT ha un’importanza chiave in questi pazienti, non solo nella diagnosi ma anche nel planning del trattamento, consentendo spesso, grazie anche alle ricostruzioni multiplanari, la diretta visualizzazione del tramite fistoloso tra il lume bronchiale e il cavo chirurgico (figura 6.3).

90

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

Fig. 6.3 – Paziente sottoposto a lobectomia superiore destra. La scansione TC post-operatoria dimostra la presenza di un tramite fistoloso bronco-pleurico (freccia); la ricostruzione MinIp conferma l’esistenza di un cavo aereo.

5. Empiema: è una seria ma non frequente complicanza, con un’incidenza del 2-16% (più frequente nei casi di completamento di pneumonectomia dopo precedente lobectomia) e con una mortalità del 16-71%. La mortalità risulta ovviamente maggiore se associata a FBP. Pur essendo essenzialmente una complicazione precoce, può talora incorrere anche a mesi o anni dall’intervento. Alla radiografia l’empiema può presentarsi con la comparsa di multipli livelli idroaerei nel contesto del cavo; tuttavia nei casi in cui inizialmente non ci siano alterazioni in tal senso, la radiografia può non essere diagnostica. La TC (figura 6.4) risulta senza dubbio superiore nella valutazione dei pazienti con sospetto clinico di empiema, mettendo in evidenza un’espansione del cavo chirurgico (il comportamento risulta in effetti analogo a quello di un processo espansivo); altri segni saranno rappresentati da: versamento complicato, ispessimento irregolare della pleura parietale residua (con evidenza di potenziamento di parete in caso di somministrazione e.v. di m.d.c.), convessità o parziale perdita della normale concavità del profilo mediastinico del cavo, dimostrazione di una FBP (eventualmente associata).

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

91

Fig. 6.4 – Versamento pleurico saccato in paziente sottoposto a lobectomia inferiore destra. Notare l’ispessimento pleurico con associato potenziamento post-contrastografico; nel contesto della raccolta si apprezzano multipli livelli idroaerei. Il quadro depone per empiema. 6. Leak aereo persistente: virtualmente, in tutti i pazienti sottoposti a lobectomia o segmentectomia è opportuno attendersi un modesto leak aereo post-operatorio (ancor di più in presenza di scissure incomplete o assenti), tendente alla risoluzione spontanea. In caso di leak di entità più significativa la radiografia e la TC (figura 6.5) mostreranno pneumotorace persistente con eventualmente associati pneumomediastino o enfisema sottocutaneo. La quasi totalità dei leaks originati alla periferia del polmone si autolimitano nell’arco di 24-48h, quando il parenchima residuo va a riempire completamente la cavità pleurica; si definisce persistente un leak ancora presente in VII giornata post-operatoria. Questa condizione tuttavia non ha significativi impatti sulla mortalità post-chirurgica.

Fig. 6.5 – Leak aereo persistente in paziente sottoposto a lobectomia superiore destra, in XXX GPO; notare il tramite fistoloso pleuro-sottocutaneo. 7. ARDS: è riconosciuta come una complicanza fatale, con prevalenza di circa il 5% (nelle pneumonectomie) e tasso di mortalità dell’80% (rispetto al 65% delle ARDS in pazienti non operati). La diagnosi, in presenza di clinica concorde, viene raggiunta mediante radiografie seriali che dimostreranno la rapida comparsa di opacità diffuse nel parenchima

92

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

residuo; la TC permette inoltre l’identificazioni di aree a vetro smerigliato, ispessimento dei setti interlobari, con un gradiente di sviluppo di alterazioni antero-posteriore. L’ARDS può svilupparsi come tale o coesistere con altre complicanze come la polmonite, la FBP con o senza empiema. 8. Polmonite: presenta una prevalenza post-toracotomia compresa tra il 2 e il 22% ed è associata ad un tasso di mortalità fino al 25%. Le eziologie più comuni sono l’aspirazione di secrezioni gastriche e la colonizzazione batterica di parenchima polmonare atelettasico; intubazione e ventilazione invasiva sono fattori predisponenti (specialmente per la polmonite da aspirazione). Nel paziente operato, segni, sintomi e quadro radiologico possono talora portare a un over-diagnosi di polmonite post-operatoria; d’altra parte l’errore opposto (polmonite misconosciuta) può risultare fatale. A complicare il quadro, in alcune occasioni una radiografia negativa non può escludere con certezza un processo pneumonico che può manifestarsi radiologicamente dopo la comparsa dei primi sintomi. In linea di principio, i segni radiologici vanno da focolai di aumentata opacità, a quadri di broncopolmoniti fino a polmoniti lobari (meno comune). Polmoniti da aspirazione possono evolvere in quadri necrotizzanti con formazione di ascessi. 9. Gossypiboma: il termine è utilizzato per descrivere una massa di natura iatrogena e riconducibile a tessuto di granulazione circostante garze chirurgiche. Lo spazio pleurico è il sito più comunemente coinvolto, anche se la massa può talora invaginarsi all’interno del polmone e simulare una lesione parenchimale. La TC dimostrerà una massa con frequente potenziamento parietale e porzione centrale iperdensa; spesso può essere presente aria centrolesionale (figura 6.6). Nel post-operatorio precoce, la massa può essere confusa radiologicamente con un ascesso, un empiema loculato, un ematoma complicato o un sieroma. In caso di riscontro tardivo, tra le diagnosi differenziali andranno considerate infezioni croniche, processi granulomatosi o neoformazioni.

Fig. 6.6 – Esempio di gossypiboma post-chirurgia toracica; ben evidente la garza chirurgica in sede paratracheale, con raccolta fluida circostante nel cui contesto si apprezza componente gassosa.

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

93

10. Atelettasia: può essere il risultato di una mancata ventilazione del parenchima residuo in caso di resezioni polmonari parziali; si verifica in circa il 5-10% dei casi di sleeve resection e può conseguire alla formazione di edema a livello del sito anastomotico, all’interruzione dell’epitelio ciliare e dei vasi linfatici o alla parziale denervazione del lobo. La TC dimostrerà aree di opacità a vetro smerigliato o franchi consolidamenti nell’area atelettasica. 11. Altro: tra le complicanze precoci meno frequenti ma meritevoli di considerazioni vanno ricordate la torsione polmonare, l’erniazione cardiaca o la deiscenza anastomotica. - Complicanze tardive: 1. Sindrome post-pneumonectomia: si tratta di una complicanza tardiva caratterizzata da compressione delle principali vie aeree intratoraciche, in conseguenza ad una esagerata risposta compensatoria che si sviluppa dopo una resezione polmonare. I soggetti giovani, essendo maggiormente responsivi, risulteranno più facilmente affetti. La stenosi bronchiale produce stridore obiettivabile e facilita lo sviluppo di infezioni. La radiografia del torace può mostrare depiazzamento di trachea, mediastino e cuore nel cavo chirurgico. La TC e la broncoscopia forniscono un’eccellente documentazione della compressione aerea; la TC inoltre, grazie alla visione panoramica, dà anche informazioni specifiche sul sito di ostruzione bronchiale. 2. Fistola esofago-pleurica: si tratta di una complicanza devastante che occorre in circa lo 0.21% dei pazienti sottoposti a pneumonectomia. Sebbene possa verificarsi anche come complicanza precoce (da danno iatrogeno o da compromissione dell’apporto arterioso), si tratta più comunemente di una complicanza tardiva dovuta ad un’infiammazione cronica a livello esofageo o perianastomotico o ad una recidiva di malattia. La radiografia convenzionale risulta spesso inadeguata nella diagnosi; l’esofagografia può mettere in evidenza la fistola. Tuttavia la TC risulta senza dubbio la metodica migliore poiché consente non solo di valutare la presenza del tramite, ma visualizza anche la causa sottostante e l’empiema eventualmente associato. 3. Stenosi dell’anastomosi bronchiale: si tratta di una complicanza potenzialmente molto seria ed è la più comune delle complicanze dopo una sleeve resection (oltre il 18%). E’ dovuta all’interruzione dell’apporto ematico a livello del segmento bronchiale distale e alla conseguente parziale deiscenza anastomotica con formazione di tessuto di granulazione. La TC (in modo molto più preciso della radiografia) può mettere in evidenza la stenosi del sito anastomotico. 4. Infezioni: sebbene molto meno frequenti rispetto alla fase precoce, le infezioni tardive possono manifestarsi come FBP o come empiema pleurico. 5. Recidiva: la recidiva di malattia può essere rappresentata da localizzazioni patologiche nel parenchima residuo, linfoadenopatie mediastiniche ipsilaterali, recidive della parete toracica o della pleura parietale, localizzazioni di malattia a livello dei margini chirurgici (possibili anche in caso di margini sufficientemente distanti dalla localizzazione ed indenni al momento dell’esame istologico). La TC è senza dubbio la metodica standard nella valutazione delle re-

94

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

cidive (figura 6.7); tuttavia in caso di recidive di piccole dimensioni, non ben definite e in assenza di depiazzamento delle strutture circostanti, la differenziazione con la fibrosi post-chirurgica può non essere agevole; la correlazione con l’esame broncoscopico e l’eventuale valutazione con PET-TC può essere di aiuto, così come la valutazione seriale in corso di follow-up.

Fig. 6.7 – Recidiva in paziente sottoposto a resezione atipica; notare l’ispessimento nodulare a margini irregolari lungo la catenella chirurgica.

La radioterapia polmonare La radioterapia (RT) rappresenta attualmente una possibilità terapeutica in pazienti con tumore del polmone; può essere proposta con differenti obiettivi: intento curativo (stadio I-II non operabili per altre ragioni), terapia adiuvante o neoadiuvante (stadio IIIa), intento palliativo. Le classiche tecniche di RT portavano ad un rilascio significativo di dose radiante oltre i margini del tumore con conseguente significativo rischio di danno polmonare radiazione-indotto (radiation induced lung disease, RILD) sul parenchima sano circostante. Al fine di ridurre gli effetti tossici dell’esposizione radiante, sono state sviluppate tecniche terapeutiche innovative, come la 3D-conformal radiation therepy (CRT) e la terapia stereotassica (SBRT); entrambe le tecniche utilizzano fasci di radiazione multipli che generano una distribuzione della dose strettamente confinata al target. Nonostante i significativi benefici dovuti a queste tecniche innovative, la possibilità di danno parenchimale da radiazione è tutt’ora un rischio concreto nei pazienti sottoposto a terapia radiante per neoplasie di tutto l’ambito toracico; il rischio di danno da radiazione risulta strettamente correlato alla dose radiante, al sito tumorale e a fattori paziente-specifici (come ad esempio un coesistente trattamento CHT, poiché farmaci come l’actinomicina D, il busulfano e la bleomicina possono potenziare il danno attinico). La correlazione tra dose e danno radiante non è lineare ma generalmente si osserva un incremento della prevalenza al di sopra di un certo cut-off. Il parenchima polmonare difficilmente viene danneggiato per dosi totali inferiori a 20 Gy (dose subcritica), mentre è comune il riscontro di alterazioni per dosi di 30-40 Gy e praticamente costante per dosi maggiori a 40 Gy.

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

95

L’intero spettro della tossicità radiante è riassunto nella tabella 6.2. Il danno polmonare da radiazioni, oltre ad un possibile effetto tossico molto precoce, vede due possibili distinti quadri clinico-patologico-radiologici, riconoscibili sulla base della distanza delle manifestazioni dal trattamentoSi riconosceranno pertanto una fase precoce (early radiation pneumonia), usualmente nel range temporale di 1-6 mesi dal completamento della terapia, e una fase cronica (chronic radiation fibrosis), 6 e 12 mesi dopo il termine del trattamento. Tab. 6.2 – Possibili manifestazione del danno da terapia radiante Fase immediata: effetti precoci Timing

Clinica

Pattern

Ore/giorni dopo la RT

Asintomatica

Edema polmonare Alveolite essudativa Ipersecrezione

Danno polmonare acuto: polmonite da radiazione Timing

Clinica

Pattern

3-6 dopo la RT

Dispnea mediosevera Tosse non produttiva (60%) Febbricola (10%)

Insufficienza restiratoria Ipertensione polmonare

Danno polmonare cronico: fibrosi da radiazione Timing

Clinica

Pattern

6 mesi/anni dopo la RT

Asintomatica o Dispnea di vario grado

Insufficienza polmonare cronica

Segni radiologici alla HRCT Lesioni confinante all’area trattata: – Ground glass – Consolidamento parenchimale

– Consolidamento parenchimale con bronogramma aereo, perdita di volume e atelettasia – Pseudomass: perdita di volume e consolidazione – Fibrosi pseudocicatriziale: lesione lineare

A. Danno polmonare acuto: Il danno polmonare acuto in seguito ad un trattamento radioterapico standard si manifesta radiologicamente come opacità vetro smerigliato, consolidamento parenchimale, o entrambe (usualmente a livello del polmone irradiato); occasionalmente, in corso di polmonite radiante, può associarsi un versamento pleurico ipsilaterale con fenomeni atelettasici (figura 6.8). Con lo sviluppo delle nuove tecniche come la CRT e la SBRT cambia il quadro del danno polmonare da RT (da cui l’importanza del dato anamnestico sul tipo di trattamento in sede di refertazione). Di fatto, poiché queste due tecniche liberano la dose terapeutica nel tumore attraverso differenti fasci, il possibile danno radiante differirà da quello della RT classica

96

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

Fig. 6.8 – Processo eteroplasico a livello del lobo superiore destro (A); il paziente viene sottoposto a lobectomia (B) con successiva radioterapia convenzionale adiuvante. A distanza di 1 mese si osserva consolidamento parenchimale con broncogramma aereo e aree di ground-glass periferiche (C-D); reperti compatibili con danno polmonare acuto. in termini di morfologia, caratteristiche, localizzazione, estensione e distribuzione. I danni radianti dopo CRT e SBRT vengono descritti come inusuali o atipici. Dopo CRT, la polmonite radiante può manifestarsi come opacità a vetro smerigliato focale o nodulare, consolidamento parenchimale o con entrambi i pattern ma con segni limitati all’area tumorale trattata e all’immediato parenchima sano circostante; tuttavia ci sono dati in letteratura che riportano danni da CRT anche a distanza dal sito trattato e/o al polmone controlaterale. Dopo SBRT, non si osservano comunemente alterazioni polmonari a distanza dal sito trattato; in virtù del ripido gradiente di dose tra la periferia dell’area target (high-dose area) e i tessuti sani circostanti (low-dose area), i danni post-SBRT sono usualmente limitati alla regione trattata e tipicamente ricalcano la forma della lesione. Questo tipo di danni radianti sono stati classificati da Ikezoe in 4 patterns: diffuse consolidation, diffuse ground-glass opacities, patchy consolidation and ground-glass opacities and patchy ground-glass opacities.

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

97

B. Fibrosi polmonare cronica: Dopo un trattamento RT convenzionale le classiche alterazioni da polmonite radiante solitamente si risolvono gradualmente nel corso dei 6 mesi successivi; nel caso in cui il danno fosse limitato non si registrano sequele radiologiche mentre in caso di danni più estesi si osserva comunemente una progressione verso la fibrosi. La fibrosi polmonare cronica appare radiologicamente come una ben definita area di perdita di volume con una cicatrice lineare o un consolidamento parenchimale; si associano aree di distorsione parenchimale e bronchiectasie da trazione. La fibrosi può poi stabilizzarsi o progredire per oltre 24 mesi. La riduzione dimensionale del consolidamento parenchimale fibrotico o la comparsa di un netto vallo di demarcazione rispetto al parenchima sano circostante rappresentano ulteriori modalità di evoluzione del danno. Occasionalmente questi segni possono associarsi a un depiazzamento omolaterale del mediastino e ispessimento/versamento pleurico circostante (figura 6.9).

Fig. 6.9 – Processo eteroplasico a livello del segmento dorsale del lobo superiore destro (A); il paziente viene sottoposto a lobectomia (B) con radioterapia adiuvante. A distanza di 8 mesi, si osserva consolidamento parenchimale con perdita di volume e bronchiectasie da trazione (C-D); reperti compatibili con fibrosi radioterapia-correlata.

98

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

Dopo CRT e SBRT la fibrosi polmonare cronica può svilupparsi in accordo con uno dei tre patterns descritti: conventional modified, mass-like, scar-like. - Il pattern conventional modified consiste in un’area di ben demarcato consolidamento parenchimale con perdita di volume e bronchiectasie da trazione; è così definito perché molto simile al pattern post-RT classica, da cui tuttavia differisce per la minore estensione. - Il pattern mass-like è una derivazione del precedente; quando infatti le alterazioni precedentemente descritte sono focali e confinate ad un’area di 2 cm perifericamente alla lesione trattata si parla di mass-like pattern. Usualmente l’alterazione mass-like appare di dimensioni maggiori rispetto alla lesione trattata in origine. - Il pattern scar-like consiste in un’opacità lineare, di larghezza < 1 cm, associata ad una moderata/severa perdita di volume; questa alterazione permane a livello del sito tumorale trattato anche quando la lesione risulta completamente (o quasi) scomparsa. Rappresenta il pattern più difforme da quelli classici descritti dopo un trattamento convenzionale. C. Diagnosi differenziali: La diagnosi di tossicità radiante risulta spesso difficile da porre con certezza poiché un’infezione o una recidiva possono manifestarsi clinicamente e radiologicamente in modo sovrapponibile. La precisa conoscenza del timing, tipologia e dose di trattamento radioterapico è fondamentale per implementare l’accuratezza diagnostica. - Polmoniti: la presenza di un’infezione deve essere presa in considerazione in presenza di una TC che dimostri opacità polmonari prima del completamento della RT o anomalie parenchimali diffuse o bilaterali. Altri segni suggestivi di infezione possono essere noduli controlobulari, indicativi di processi bronchiolitici (tree-inbud), talora associati a consolidamenti o cavitazioni (comuni in caso di TBC). In alcuni casi una sovra-infezione può complicare una tossicità da radiazione; spesso in questi casi compaiono fenomeni di cavitazione. Nella diagnosi differenziale va ricordato il decorso più indolente della polmonite radiante rispetto a quella infettiva; un esordio improvviso dei sintomi (e dei reperti radiologici) depone maggiormente per processo infettivo. - Linfangite carcinomatosa: può mimare clinicamente un’anomalia da RT causando dispnea; tuttavia la maggiore severità e la più rapida progressione dei sintomi in presenza di linfangite, in associazione ad un pattern radiologico rappresentato da ispessimento irregolare dei setti interlobulari e delle cuffie peribronchiali, versamento pleurico e linfoadenopatie mediastiniche, consente di ottenere una diagnosi confidente. - Recidiva: solitamente si manifesta entro 2 anni dal trattamento e dipende dalle dimensioni della lesione trattata, dal suo stadio, istotipo nonché dal tipo di trattamento eseguito. La diagnosi di recidiva risulta spesso molto difficile alla TC in pazienti che hanno sviluppato alterazioni fibrotiche post-RT, specialmente nelle forme mass-like. Un consolidamento parenchimale con margini regolari e bronco-

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

99

gamma aereo è un segno TC classico di fibrosi da radiazione stabile; un’alterazione nei margini e/o nelle dimensioni dell’area fibrotica, la comparsa di un’opacità omogenea senza broncogramma e con margini convessi sono segni di sospetto per una recidiva loco-regionale. Ovviamente, in presenza di altri segni di recidiva di malattia (noduli in altre sedi del parenchima ipsi/controlaterale, versamento pleurico, linfoadenopatie mediastiniche, ecc...) la diagnosi diventa più semplice. In alcuni casi né la radiografia del torace, né la TC né la RM consentono una distinzione certa tra residuo/recidiva e danno da radiazione; la PET con 18-FDG rappresenta in questi casi un valido strumento diagnostico permettendo una differenziazione tra il tessuto tumorale (metabolicamente attivo) e la fibrosi post-RT (metabolicamente inattiva). Poiché la polmonite da radiazione può portare ad un aumentato uptake del FDG che potrebbe essere mal interpretato come residuo/ recidiva di malattia, la PET non dovrebbe essere effettuata prima dei 3 mesi dal completamento della RT, al fine di ridurre al minimo il rischio di falsi positivo. Va infine ricordato come in rari casi si possa avere una captazione fino a 15 mesi dal termine del trattamento in assenza di recidiva tumorale; in questi casi si rende indispensabile la valutazione bioptica. D. Tossicità RT in altri distretti: Una serie di altre alterazioni possono svilupparsi nel contesto delle strutture toraciche in pazienti sottoposti a RT (polmonare o in altri distretti come il mediastino o la mammella); le principali manifestazioni sono riassunte nella tabella 6.3.

Tab. 6.3 – Possibili manifestazione della tossicità extra-polmonare da terapia radiante. Tossicità radiante extrapolmonare Sede

Alterazione

Timo

Cisti timiche

Linfonodi

Diffuse calcificazioni (indice di risposta alla terapia)

Cuore

Versamento pericardico Pericardite cronica Valvulopatia

Esofago

Discinesie motorie Stenosi

Scheletro

Fratture costali Osteiti

Muscoli

Miositi

100

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

La chemioterapia polmonare Nel management del paziente con neoplasia polmonare la CHT riveste senza dubbio un ruolo chiave; in pressoché tutte le classi di pazienti infatti trova spazio il trattamento chemioterapico, sia come terapia neoadiuvante (stadi IIIa e IIIb), che adiuvante (stadio I, II e III). I classici farmaci inibiscono la divisione cellulare ed hanno pertanto come target le cellule in rapida proliferazione; al contrario, le nuove classi (target therapy) sono dirette a specifiche molecole responsabili dell’attività cellulare, sia a livello della membrana che in sede intracellulare. I chemioterapici citotossici interferiscono con la sintesi di DNA ed RNA o con la divisione cellulare, alterando la crescita cellulare con vari meccanismi. Tra questi i più comuni comprendono agenti classici come il ciclofosfamide (agente alchilante), il cisplatino (agente DNA-intercalante), il fluorouracile (antimetabolita), la doxorubicina (antraciclina) e la bleomicina; tra quelli di più recente introduzione ricordiamo la gemcitabina (antimetabolita), l’oxiplatino (analogo del platino), il paclitaxel e il docetaxel (taxani, agenti antimitotici) e l’irinotecano (inibitore della topoisomerasi). Se il danno indotto dal farmaco alla cellula è troppo ingente per essere riparato, l’esito sarà la necrosi o l’apoptosi; l’obiettivo è un effetto maggiore sul tessuto tumorale anziché su quello sano. Le terapie molecolari si sono sviluppate grazie all’incremento delle conoscenze sulla biologia dei tumori; il loro target è rappresentato da antigeni (nel caso di anticorpi monoclonali) o molecole di segnale (nel caso di inibitori di kinasi). Di questi gruppi fanno parte farmaci diretti contro EGFR (un fattore di crescita cellulare coinvolto nella proliferazione tumorale) e contro il gene ALK (un recettore di membrana che produce uno stimolo di crescita per le cellule) oppure farmaci che bloccano l’angiogenesi (target: VEGF). Un ultimo farmaco (immunofarmaco) è il Nivolumab, il primo e unico inibitore di checkpoint immunitario PD-1, attualmente in uso in pazienti con tumore non a piccole cellule squamocellulare. Un riassunto delle principali classi di farmaci utilizzati nel trattamento delle neoplasie polmonari e dei possibili aspetti di tossicità parenchimale sono riassunte nelle tabelle 6.4 e 6.5.

Tab. 6.4 – Principali classi di farmaci chemioterapici utilizzati nelle neoplasie polmonari Principali chemioterapici utilizzati nella neoplasia polmonari Analoghi del platino

Cistiplatino, carboplatino

Antimetaboliti

Gemcitabina, pemetrexed

Alcaloidi della vinca

Vinorelbine

Taxani

Docetaxel, paplitaxel

Inibitore topoisomerasi

Etoposide, topotecan

Inibitore tyr-kinasi

Gefitinib, erlotinib, afatinib, crizotinib

Inibitore PD-1

Nivolumab

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

101

Tab. 6.5 – Possibili manifestazione della tossicità polmonare da chemioterapici Tossicità radiante extrapolmonare Manifestazione

Farmaci

Infiltrati polmonari

Bleomicina, methotrexate, gemcitabina, paclitaxel, oxaplatino, everolumus/ temsorilimus, gefitinib, erlotinib, rtuximab

Edema polmonare

Acidi trans-retinoici, gemcitabina, interleukina-2, interferon

Emorraggia polmonare

Bevacizumab

Versamento pericardio

Acidi trans-retinoici, imatinib

La conoscenza dei basilari meccanismi d’azione di questi farmaci garantisce da un lato una maggiore accuratezza nella valutazione della risposta (o meno) alla terapia, dall’altra una pronta diagnosi (quanto meno di sospetto) di eventuali eventi avversi. Ad esempio, riguardo il primo punto, sarà importante nella valutazione di un paziente in trattamento con immunofarmaco essere consapevoli di come un aumento dimensionale della lesione ad un primo, ravvicinato follow-up possa rappresentare una possibile risposta alla terapia (attivazione immunitaria intratumorale). Riguardo il secondo punto, se c’è attualmente una buona dosa di prevedibilità per quanto riguarda la tossicità dei farmaci classici, non si può dire lo stesso per le terapie target, i cui effetti tossici appaiono spesso meno prevedibili. Tossicità polmonare: In un paziente in trattamento chemioterapico per neoplasia polmonare, la comparsa di alterazioni parenchimali possono dipendere da tossicità del farmaco, infezioni o dalla patologia primitiva. Tra le alterazioni farmaco-indotte si possono riconoscere differenti pattern: - Infiltrati polmonari: possono manifestarsi con esordio precoce con infiltrati parenchimali, edema polmonare e reazione da ipersensibilità o versamento pleurico, sia con esordio tardivo (2 o più mesi dopo la terapia) con infiltrati e fibrosi. La tossicità di alcuni farmaci di vecchia generazione può essere dose dipendente (dose cumulativa per bleomicina e carmustina). All’esame TC si possono distinguere 4 differenti tipi di infiltrato polmonare farmaco-correlato: aree aspecifiche di opacità a vetro smerigliato, multiple aree di consolidamento parenchimale, aree sparse di opacità a vetro smerigliato con ispessimento dei setti interlobulari e estese aree di vetro smerigliato bilaterali o consolidamento parenchimale con bronchiectasie da trazione (figura 6.10). Il pattern più comune è rappresentato da aree aspecifiche di opacità a vetro smerigliato, mentre quello associato ad un più alto tasso di mortalità è costituito da estese aree di vetro smerigliato bilaterali, indicative di danno alveolare diffuso.

102

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

Fig. 6.10 – Infiltrati polmonari a livello del lobo medio (A-B) in paziente con tumore polmonare in terapia con bleomicina; risoluzione pressoché completa 3 mesi dopo la sospensione del farmaco (C-D). - Emorragia polmonare: si tratta di una complicanza potenzialmente fatale riportata in pazienti con NSCLC, in trattamento con bevacizumab (incidenza fino al 5%). Il meccanismo con cui questo farmaco provochi emorragie non è del tutto noto, ma alcuni studi hanno identificato come possibili fattori di rischio pre-trattamento la presenza di necrosi e/o cavitazioni intralesionali. Inoltre il tumore squamocellulare sembra più comunemente dar luogo a questa complicanza, motivo per il quale viene attualmente considerato come un criterio di esclusione al trattamento.

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

103

- Capillary leak syndrome: questa sindrome è caratterizzata da edema generalizzato, ipotensione, disidradatazione e ipoproteineima. La causa è una improvvisa iperpermeabilità con extravasazione di plasma dallo spazio intravascolare a quello extravascolare. Il pattern radiologico è dovuto all’aumento della permeabilità vascolare che conduce ad extravaso di fluido e proteine dal letto capillare, determinando di fatto un quadro di edema interstiziale caratterizzato da multiple opacità a vetro smerigliato confluenti (figura 6.11).

Fig. 6.11 – Paziente in trattamento con gemcitabina: addensamenti bilaterali a vetro smerigliato, a prevalente distribuzione peri-ilare, ampiamente confluenti; diffuso ispessimento dei setti interlobulari. Reperti compatibili con capillary leak syndrome. Risulta frequente l’evoluzione ad ARDS ed edema polmonare non cardiogeno; la diagnosi differenziale con le altre forme di tossicità polmonare è importante perché questa forma richiede utilizzo di diuretici (oltre a sospensione del farmaco e cortisone). Il chemioterapico più frequentemente responsabile è la Gemcitabina.

104

CAPITOLO 6 – REPERTI POLMONARI POST-CHIRURGIA, CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA

Bibliografia Chest CT for suspected pulmonary complications of oncologic therapies: how I review and report by S Diederich et al. Cancer Imaging. 2016 Apr 11;16(1):7. Radiographic and CT Findings in Complications Following Pulmonary Resection by EA Kim et al. RadioGraphics 2002; 22:67–86. Radiographic and CT Findings of Thoracic Complications after Pneumonectomy by Eun Jin Chae et al. RadioGraphics 2006; 26:1449–1467. Lung Abnormalities at Multimodality Imaging after Radiation Therapy for Non–Small Cell Lung Cancer by Anna Rita Larici et al. RadioGraphics 2011; 31:771–789.

CAPITOLO

7

POLMONITI E BRONCHIOLITI Alessandro Maria Ferrazza, Paolo Baldassarri

I processi infettivi del tratto respiratorio inferiore possono rimanere localizzati a livello delle vie aeree (tracheiti, bronchiti e bronchioliti) o raggiungere il parenchima polmonare (polmoniti). Sebbene nella diagnosi di un processo pneumonico la radiografia standard del torace risulti comunemente uno strumento diagnostico sufficiente, in molti casi (e in particolare in presenza di processi atipici o di interessamento bronchiolare), si rende necessario l’approfondimento con esame HRCT. Polmoniti In base alla localizzazione e alla tipologia di interessamento parenchimale distinguiamo differenti forme di infezione polmonare. Tipologie di infezione polmonare Definizione

Descrizione

Polmonite lobare

Il più comune agente eziologico è lo S. pneumoniae. La base patogenetica del processo risiede in una rapida produzione di edema con modesta reazione cellulare. Il consolidamento tende ad interessare inizialmente la regione periferica, adiacente alla pleura viscerale, con successiva diffusione dell’edema da un acino all’altro attraverso i pori di Kohn. I bronchi di maggior dimensioni rimangono pervi dando luogo al segno del broncogramma aereo (Fig. 7.1). Un segno che permette di distinguere un consolidamento flogistico da un’atelettasia è la mancata perdita di volume delle strutture addensate. Talora la quantità di essudato può essere tale da causare un aumento volumetrico del lobo causando il segno della dislocazione della scissura.

Broncopolmonite I più comuni agenti patogeni sono lo S. aureus, i Gram negativi e alcuni funghi. Da un punto di vista anatomo-patologico si distingue dalla polmonite lobare per la rapida produzione e diffusione di essudato che si accumula a livello dei piccoli bronchi membranosi e respiratori, da cui la tipica distribuzione bronchiolocentrica del processo. Si manifesta con ispessimento delle cuffie peribronchiali ed alterazioni nodulari scarsamente definite. Poiché interessa le vie aeree, è frequentemente causa di riduzione volumetrica del segmento/lobo interessato. In caso di confluenza di diversi focolai può divenire difficilmente differenziabile da una polmonite lobare.

106

CAPITOLO 7 – POLMONITI E BRONCHIOLITI

Ascesso Polmonare

I più comuni agenti patogeni sono i batteri anaerobi. Può presentarsi in diverse forme, dal semplice riscontro microscopico, all’estensione lobare. Si presenta come cavità singole o multiple, isolate o all’interno di una zona di consolidamento. Livelli idro-aerei sono evidenti nel 72% dei casi.

Polmonite Interstiziale

I più comuni agenti eziologici sono i virus e lo P. jiroveci; è caratterizzata da edema ed infiltrato infiammatorio a localizzazione interstiziale (setti e tessuto peri-broncovasale). L’associazione con una bronchiolite può dar luogo ad opacità centrolobulari di tipo nodulare o lineare.

Fig. 7.1 – Segno del broncogramma aereo nella polmonite lobare.

L’utilizzo della TC torace permette la visualizzazione di alcuni segni particolari che possono permettere di guidare la diagnosi eziologica del processo pneumonico. Si descrivono i seguenti fenotipi radiologici: 1. Batteri: Cocchi Gram positivi - Streptococcus pneumoniae: è il patogeno più comune (40% circa). L’aspetto tipico è una polmonite lobare tipica; in una minoranza di casi si presenta come una broncopolmonite. Complicanze come escavazione, gangrena o pneumatoceli sono molto rare; infrequente anche il versamento pleurico (10% circa). - Staphilococcus aureus: responsabile del solo 3% dei casi di polmonite comunitaria ma frequentemente riscontrato nelle polmoniti nosocomiali. Si presenta più spesso come broncopolmonite segmentaria e il consolidamento può assumere andamento “a macchia di leopardo” o un aspetto omogeneo in caso di focolai confluenti. Il coinvolgimento delle vie aeree determina la frequente comparsa di atelettasia. La sovrapposizione di fenomeni bronchiolitici dà luogo a noduli centrolobulari ed opacità ramificate (aspetto “ad albero in fiore”). L’ascesso è una complicanza non rara (15-30%). Lo sviluppo di pneumato-

CAPITOLO 7 – POLMONITI E BRONCHIOLITI

107

celi (cavità ripiena d’aria a pareti sottili) è comune, osservandosi nel 50% dei pazienti pediatrici e nel 15% degli adulti; comunemente si sviluppano nella prima settimana e regrediscono spontaneamente in settimane o mesi. Un quadro particolare è la polmonite stafilococcica su base ematogena, caratterizzata da noduli/masse bilaterali, con margini scarsamente definiti o confluenti, a prevalente localizzazione subpleurica e con frequente tendenza alla cavitazione; in circa il 70% dei casi questi noduli si sviluppano in prossimità di un vaso arterioso (segno del vaso afferente, Fig. 7.2).

Fig. 7.2 – Segno del vaso afferente in presenza di embolismo settico polmonare. Nonostante il fenomeno sia diagnostico di diffusione ematogena di un processo, può però verificarsi anche in casi differenti dall’embolismo settico, come nell’infarto polmonare, nell’aspergillosi angio-invasiva, nelle vasculiti, nell’embolia polmonare e nella MAV. 2. Batteri: Cocchi Gram negativi - Klebsiella pneumoniae: frequente in soggetti alcolisti cronici o con comorbidità. Si manifesta più spesso come polmonite lobare, similmente alla pneumococcica, rispetto alla quale mostra tuttavia una maggior produzione di essudato infiammatorio con conseguente espansione lobare e dislocazione delle scissure; la comparsa di versamento pleurico (70%) e di fenomeni ascessuali sono inoltre molto più frequenti. - Pseudomonas aeruginosa: è la forma più comune (e letale) di polmonite nosocomiale. Si manifesta radiologicamente come broncopolmonite con consolidamenti multifocali e bilaterali; i lobi inferiori sono le regioni più colpite. Il versamento pleurico è di comune riscontro che raramente evolve in empiema. 3. Batteri: Coccobacilli Gram negativi - Haemophilus influenzae: responsabile del 5-20% delle polmoniti comunitarie. La presentazione radiologica è estremamente eterogenea: 50% broncopolmonite con aree di consolidamento segmentarie (uni o bilaterale), 30% polmonite lobare, 20% polmonite interstiziale. Il versamento pleurico è presente nel 50% dei casi mentre fenomeni di cavitazione solo nel 15%. - Legionella: più comune in pazienti con comorbidità. La presentazione radiologica tipica è una polmonite lobare con rapida tendenza alla progressione omo e controlaterale (ele-

108

CAPITOLO 7 – POLMONITI E BRONCHIOLITI

mento importante nella diagnosi differenziale dallo Pneumococco). La formazione di ascessi è comune solo nei pazienti immunodepressi. 4. Batteri: Anaerobi Sono la causa del 20-35% delle polmoniti comunitarie. Il pattern radiologico tipico è quello della broncopolmonite con aree di consolidamento segmentarie. In caso di polmonite anaerobica da aspirazione di materiale contaminato (comune in terapia intensiva), la localizzazione tipica riflette il flusso gravitazionale (segmenti posteriori dei lobi inferiori). La percentuale di escavazione è compresa tra 20-60%. 5. Micobatteri: Mycobacterium tubercolosis Tubercolosi primaria: la manifestazione iniziale è rappresentata dal focolaio di Ghon. Sebbene nella maggior parte dei soggetti immunocompetenti l’infezione primaria sia silente da un punto di vista radiologico, in alcuni casi può divenire manifesta con 4 diverse modalità di coinvolgimento: - Parenchimale: consolidamento parenchimale, con prevalenza dei lobi superiori. - Linfonodale: linfoadenopatie ilari e spesso monolaterali (presenti fino al 90% dei casi di TBC primaria in età pediatrica). Relativamente caratteristico è il riscontro di un enhancement periferico con bassi valori di UH nella regione centrale del linfonodo. - Vie aeree: possibili fenomeni atelettasici per compressione bronchiale da parte di pacchetti linfonodali. - Pleurico: versamento pleurico è riportato nel 5-10% dei bambini e fino al 40% negli adulti; generalmente associato a coinvolgimento parenchimale. Tubercolosi post-primaria: viene così definita la riattivazione di un focolaio di infezione acquisito in una fase precedente della vita; a differenza della precedente, la post-primaria tende a progredire con estensione dei focolai di flogosi e necrosi. Una caratteristica tipica dell’infezione è l’iniziale predilezione per i segmenti apicali e posteriori dei lobi superiori. Le modalità di presentazione radiologica sono molteplici: - Consolidamento degli spazi aerei: aree di consolidamento focale si riscontrano nel 5070% dei casi; solitamente limitata ad uno o più segmenti di un lobo, raramente coinvolge un intero lobo (polmonite lobare tubercolare) o si estende per via aerea a diversi lobi (broncopolmonite tubercolare). Meno frequente l’associazione con le linfoadenopatie ilari. - Escavazione: possono essere singole o multiple, a pareti sottili o spesse e nel 20% dei casi presentano un livello idro-aereo (Fig. 7.3). Dopo adeguata terapia possono scomparire; un’escavazione persistente dopo terapia non indica necessariamente uno stato attivo di malattia. - Tubercoloma: opacità rotondeggiante, più spesso localizzata al LSD, di dimensioni maggiori a 1 cm; nell’80% dei casi si associano noduli satellite. Solitamente rimangono stabili e tendono a calcificare. - Opacità nodulari focali: di dimensioni tra 2-10 mm, localizzate in 2 o più segmenti e so-

CAPITOLO 7 – POLMONITI E BRONCHIOLITI

109

litamente associate a zone di consolidamento. Presentano una distribuzione centrolobulare e si associano spesso ad opacità lineari dando luogo ad un aspetto “ad albero in fiore”. - Miliare tubercolare: caratterizzata da noduli ben definiti, di diametro tra 1-4 mm a distribuzione random bilaterale (Fig. 7.4).

Fig. 7.3 – Lesione tubercolare cavitata con livello idro-aereo nel contesto.

Fig. 7.4 – Miliare tubercolare, con noduli millimetrici ed omogenei noduli parenchimali, bilateralmente localizzati con distribuzione random.

110

CAPITOLO 7 – POLMONITI E BRONCHIOLITI

6. Micobatteri atipici Come nella TBC, i pattern radiologici possono essere eterogenei. Una forma comune è rappresentata da cavitazioni singole o multiple (20-60% dei casi). Un secondo pattern è rappresentato da piccole (< 1 cm) opacità nodulare bilaterali, con distribuzione centrolobulare e distribuite a chiazze; frequente inoltre il riscontro di bronchiectasie ed opacità a vetro smerigliato. 7. Micoplasmi Il Mycoplasma pneumoniae causa il 15% delle polmoniti comunitarie. Presenta un pattern simile a quello delle polmoniti virali, con opacità alveolo-interstiziali (con aspetto a vetro smerigliato), ispessimento delle cuffie peribroncovasali e consolidamenti lobari o segmentari. Le linfoadenomegalie sono rare; più comune il versamento pleurico (20%), comunque unilaterale e modesto. 8. Funghi - Histoplasma capsulatum: le manifestazioni cliniche e radiologiche sono estremamente variabili. Le manifestazioni tipiche sono: - Istoplasmosi acuta: zone scarsamente definite di consolidamento parenchimale. Comune la linfoadenopatia ilare (frequentemente calcifiche); possono associarsi bronchioliti. - Istoplasmoma: Nodulo a margini netti di 0.5-3 cm, nella maggior parte dei casi a livello di un lobo inferiore; talora associato a piccoli noduli satelliti. Spesso presentano una calcificazione centrale (a bersaglio) o diffusa. - Istoplasmosi cronica polmonare: zone di consolidamento segmentario a localizzazione apicale; si può avere la colonizzazione di bolle aeree con livelli idroaerei. - Istoplasmosi cronica mediastinica: masse iliari o mediastiniche con componenti calcifiche; si possono avere fenomeni ostruttivi a livello delle strutture bronco-vasali. - Pneumocystis jirovecii: determina un polmonite clinicamente significativa nei soggetti con comorbidità (particolarmente in pazienti con AIDS). Nelle fasi iniziali la polmonite presenta un pattern granulare in particolare in sede peri-ilare; nelle fasi avanzate mostra un pattern di consolidamento aereo, con frequenti alterazioni reticolo-granulari perifericamente. Il processo è spesso bilaterale e localizzato ai lobi superiori; l’aspetto tipico è quello di opacità bilaterali a vetro smerigliato che possono presentarsi in modo diffuso o con pattern a mosaico (Fig. 7.5). Nel 20-50% dei casi si associa ispessimento dei setti interlobari. Con il progredire del processo si possono avere aree di consolidamento completo. Linfoadenomegalie e versamento pleurico sono poco frequenti. Esiste anche una forma di polmonite cistica, con cavità a pareti sottili, possibile causa di pneumotorace. - Aspergillo fumigatus: l’aspergillosi può presentarsi in 3 diverse forme cliniche e radiologiche.

CAPITOLO 7 – POLMONITI E BRONCHIOLITI

111

Fig. 7.5 – Polmonite da Pneumocistis jiroveci, caratterizzata da diffusi addensamenti a vetro smerigliato.

Infezioni da Aspergillus fumigatus Presentazione

Descrizione

Aspergillosi saprofitica: micetoma

Conglomerato di ife fungine commisto a materiale mucoide e cellulare situato all’interno di una cavità polmonare (nel 2550% dei casi su una TBC pre-esistente) o di un bronco ectasico. Appare come massa solida, rotondeggiante, separate dalla cavità in cui si sviluppa da un riconoscibile spazio aereo (segno della semiluna, talora non visibile se la massa occupa interamente la cavità); solitamente mobile con i movimenti del paziente. (Fig. 7.6)

Aspergillosi allergica

Caratterizzata prevalentemente da bronchiectasie ed impatti mucoidi; in caso di dilatazione bronchiale massiva può svilupparsi un micetoma. Altre anomalie meno frequenti comprendono consolidamenti e atelettasie

Aspergillosi invasiva

Può manifestarsi come: - Broncopolmonite acuta: consolidamenti bilaterali peribronchiali, con noduli di 2-5 mm a distribuzione centrolobulare e scarsamente definiti. - Aspergillosi angioinvasiva: nodulo solido circondato da alone di attenuazione a vetro smeriglio (halo sign, Fig. 7.7), correlato a fenomeni emorraggici che circondano una zona di parenchima necrotico (segno tipico, presente tuttavia anche in altre condizioni neoplastiche o infettive); può progredire con escavazioni conclamate.

112

CAPITOLO 7 – POLMONITI E BRONCHIOLITI

Fig. 7.6 – Aspergilloma, frequentemente descritto come “fungus ball”, si presenta come lesione simil-massa localizzata all’interno di una cavità presistente, da cui rimane parzialmente separata per mezzo di uno spazio aereo (segno della semiluna). Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 8679.

Fig. 7.7 – Aspergillosi angioinvasiva, halo sign; si presenta con formazioni a carattere pseudonodulare circondate da un alone di opacità a vetro smerigliato, indicativo di fenomeni emorragici periferici. Nell’immagine coesistono aree di groundglass bilaterali.

9. Virus - Citomegalovirus: rara causa di polmonite in pazienti immunocompententi, diviene comune in pazienti immunodepressi (AIDS o post-trapianto). Il quadro è solitamente caratterizzato da zone di attenuazione a vetro smerigliato, consolidamenti parenchimali e opacità reticolonodulari a sviluppo bilaterale (Fig. 7.8).

CAPITOLO 7 – POLMONITI E BRONCHIOLITI

113

- Varicellavirus: si presenta con opacità nodulari di 5-10 mm, generalmente disposte nelle zone periferiche ma con tendenza alla coalescenza in sede peri-ilare; può verificarsi una progressione verso il consolidamento. Più raramente può presentarsi con focolai di calcificazioni diffuse in entrambi i polmoni.

Fig. 7.8 – Polmonite atipica di origine virale che mostra multiple opacità a vetro smerigliato a localizzazione bilaterale.

Bronchioliti Diverse patologie polmonari si manifestano con flogosi dei bronchioli membranosi e respiratori; ne consegue che gli aspetti radiologici delle bronchioliti siano estremamente variabili. L’ispessimento delle pareti dei bronchioli o il riempimento degli stessi genera un quadro caratterizzato da noduli centrolobulari e opacità lineari (aspetto “ad albero in fiore”, Fig. 7.9); questo aspetto è comune delle bronchioliti acute infettive e può associarsi ad opacità alveolo-interstiziali. Inoltre il restringimento del lume bronchiolare determina una riduzione della ventilazione con vasocostrizione riflessa; la redistribuzione del flusso ematico genera aree di parenchima con diversa attenuazione con aspetto a mosaico (“mosaic perfusion”). Un elemento caratteristico della bronchiolite obliterante con polmonite organizzativa (BOOP) è invece il consolidamento parenchimale (mono o bilaterale). Aree di opacità a vetro smerigliato sono altresì comuni nelle bronchioliti respiratorie e nella BOOP. La seguente tabella riassume i diversi tipi di bronchiolite e il corrispettivo aspetto radiologico e anatomo-patologico.

114

CAPITOLO 7 – POLMONITI E BRONCHIOLITI

Fig. 7.9 – Aspetto ad albero in fiore, rappresentazione di multipli noduli a sviluppo centrolobulare associati ad opacità lineari.

Classificazioni delle bronchioliti Classificazione

Descrizione

Bronchiolite acuta

Infiammazione acuta bronchiolare associata a un grado variabile di flogosi del parenchima polmonare adiacente; si presenta con opacità nodulari lineari ramificate con distribuzione a chiazze o diffusa.

Bronchiolite cronica

Infiammazione cronica e fibrosi; è il principale quadro istologico che si riscontra nei fumatori cronici e si manifesta con noduli centrolobulari.

Bronchiolite respiratora

Accumulo di macrofagi a livello bronchiolare con associata infiltrazione linfocitaria e fibrosi; è la prima alterazione osservata nei fumatori. Si manifesta con opacità a vetro smerigliato ed opacità centrolobulari mal definite, prevalentemente localizzate ai lobi superiori.

Bronchiolite obliterante (con polmonite organizzativa, BOOP)

Fibrosi bronchiolare con conseguente stenosi del lume; si può arrivare fino alla necrosi bronchiolare con occlusione del lume aereo. Il parenchima polmonare sviluppa iniziali alterazioni del rapporto ventilazione-perfusione (con aspetto a mosaico) fino alla formazione di addensamenti e opacità a vetro smerigliato.

Bibliografia Viral pneumonias in adults: radiologic and pathologic findings by EA Kim et al. Radiographics. 2002 Oct;22 Spec No:S137-49. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: Pathogenesis, clinical features, imaging and therapy review by Sara Al-Ghanem Sara et al. Ann Thorac Med. 2008 Apr-Jun; 3(2): 67–75. Imaging of pulmonary viral pneumonia by T Franquet et al. Radiology. 2011 Jul;260(1):18-39.

CAPITOLO

8

SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE Alessandro Maria Ferrazza, Paolo Baldassarri

Le malattie interstiziali diffuse sono un gruppo eterogeneo di patologie diffuse polmonari che spesso si presentano con caratteristiche cliniche sovrapponibili. Radiologi e patologi hanno cercato la chiave per avere la diagnosi. La combinazione di pattern e distribuzione spesso permette di ottenere una lista di possibili diagnosi che comunque vanno correlate con i dati clinici. I principali pattern radiologici sono: • pattern nodulare • pattern settale • pattern cistico • pattern alveolare (ground-glass) • pattern reticolare • honeycombing Per la corretta interpretazione delle immagini HRCT, tuttavia, è necessario conoscere la struttura fondamentale da ricercare ed analizzare: il lobulo polmonare secondario (SPL). Esso si riferisce alla più piccola unità strutturale del polmone delimitata da setti di tessuto connettivo, a morfologia grossolanamente poliedrica e delle dimensioni comprese tra 1 e 2 cm. Presenta dimensioni maggiori e forma più regolare nelle regioni mantellari, risultando più piccolo ed irregolare nelle regioni centrali. Esso è costituito a sua volta da 3-15 acini e 30-50 alveoli. Ogni lobulo secondario è rifornito da un piccolo bronchiolo pre-terminale e da una analoga diramazione dell’arteria polmonare che decorrono parallelamente nella sua porzione centrale, e vengono pertanto definite centro-lobulari. Alla periferia, nel contesto dell’interstizio inter-lobulare, troviamo, invece, le diramazioni venose ed i vasi linfatici. Nelle immagini HRCT, tale struttura è l’elemento fondamentale da ricercare ed analizzare per poter comprendere i pattern radiologici. Possiamo immaginare il lobulo secondario come una struttura composta da 3 componenti: – I setti inter-lobulari che in condizioni normali hanno uno spessore di circa 0,1 mm e pertanto non risultano visibili all’HRCT, ad eccezione delle regioni polmonari più periferiche dove presentano uno spessore lievemente maggiore e possono essere appena apprezzabili. Le diramazioni venose che vi decorrono hanno, invece, un calibro di circa 0,5 mm e possono, pertanto, essere visualizzate. In considerazione di ciò, patologie dei sistemi linfatico e venoso polmonari determineranno alterazioni a tale livello (es. i pattern “perilobulari”). – Le strutture centro-lobulari, ovvero le diramazioni bronchiali ed arteriose intralobulari; in condizioni normali è possibile visualizzare l’a.lobulare (1 mm), l’a.terminale (0,7 mm) e l’a. acinare (0,5 mm). Contenendo aria le diramazioni bronchiali non sono

116

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

apprezzabili, in quanto il loro spessore parietale è al di sotto dei limiti di risoluzione della metodica (0,15 mm). Quando il lume bronchiolare si riempie di materiali densi come liquido, sangue o pus, si forma una sorta di calco delle diramazioni intralobulari, che è visualizzabile all’HRCT come una struttura ramificata che termina con dei piccoli noduli (“tree-in-bud”). – Parenchima lobulare ed acini, non visibili all’HRCT in condizioni fisiologiche e che comprendono le unità funzionali del polmone, ovvero gli alveoli ed il letto capillare con le rispettive strutture di sostegno connettivali (interstizio intra-lobulare). In alcune patologie, ad esempio infiammatorie, l’interessamento dell’acino può essere visualizzato come piccola opacità nodulare intralobulare di circa 0,6-1 mm.

Pattern nodulare Noduli inferiori al centimetro con distribuzione e caratteristiche variabili. A sua volta può essere suddiviso in base alle caratteristiche e alla distribuzione dei noduli in: • Noduli con pattern random (Fig. 8.1) • Noduli con pattern miliare (Fig. 8.1 e 8.2) • Noduli con pattern centrolobulare (o broncovascolare) (Fig. 8.3) • Noduli con pattern linfatico o perilinfatico (Fig. 8.4)

Fig. 8.1 – Noduli con pattern random.

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

117

Noduli con pattern random Generalmente dovuti a patologie a diffusione ematogena quindi: • Diffusi (mai focali come può essere nel pattern broncovascolare); • Più numerosi in periferia (entro 2-3 cm dalla pleura) e alle basi (maggior flusso di sangue); • Può esserci un feeding vessel, ovvero un vaso arterioso che arriva nel nodulo (Fig. 8.1 – al centro). Se sono pochi in numero può essere difficile distinguerlo dal pattern centrolobulare o perilinfatico.

Fig. 8.2 – Paziente con disseminazione miliare di tubercolosi.

118

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

Diagnosi Differenziale Noduli con pattern random Diagnosi comuni Metastasi ematogene

Forma e grandezza variabile dei noduli. Le neoplasie più frequenti sono quelle del tratto gastrointestinale, polmone, seno, melanoma e sarcoma. Le metastasi ematogene calcifiche sono prevalentemente da colon e ovaio specialmente se trattati con CHT, condrosarcoma ed osteosarcoma. Alone ground-glass: è apprezzabile in caso di emorragia perilesionale. In caso di metastasi miliari si osservano numerosi noduli della stessa grandezza (tumori tipici sono il midollare della tiroide, renale, testa e collo, ovarico e testicolare e melanoma).

Infezioni miliari

Micobatteriche, da istoplasmosi o virali.

Emboli settici

Associati a febbre. Cavitano in genere entro 24 ore (Fig. 8.1 – in alto). Prevalentemente in pazienti con linee centrali, endocardite destra, abuso droghe e.v.

Talcosi intravenosa

Noduli pin-point ad alta densità (dovute all’utilizzo di droghe e.v. tagliate con talco). Diagnosi meno comuni

Vasculiti

Noduli dovuti a macrofagi repleti di emosiderina secondari a emorragie localizzate. Alla TC visibili come aree di ground glass (in genere distribuzione centrolobulare).

Noduli con pattern miliare Dovuto a disseminazione ematogena. Hanno le seguenti caratteristiche: • piccoli noduli (< 5mm), troppo numerosi per essere contati (Fig. 8.1 – in basso, 8.2); • distribuzione random all’interno lobulo polmonare secondario. La radiografia del torace può essere negativa per le piccole dimensioni dei noduli.

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

119

Diagnosi Differenziale Noduli con pattern miliare Diagnosi comuni Tubercolare primaria o post-primaria

Prevalentemente in pazienti immunocompromessi. Espettorato in genere negativo, biopsia transbronchiale spesso necessaria per arrivare alla diagnosi.

Micobatteriosi Atipiche

Spesso noduli centrolobulari ma occasionalmente può dare un quadro miliare.

Infezioni virali

In genere influenza e CMV.

Varicella ed Istoplasmosi

Dopo la guarigione si può presentare con noduli miliari calcifici.

Infezioni fungine

Si può osservare nelle forme disseminate in pazienti immunocompromessi.

Blastomicosi

Simile a tubercolosi.

Metastasi

Dai seguenti tumori: midollare della tiroide, renale, testa e collo, ovarico e testicolare, melanoma. Diagnosi meno comuni

Talcosi

Secondaria ad abuso di droghe e.v.

Microlitiasi alveolare

Noduli calcifici con risparmio della regione immediatamente subpleurica (segno della pleura nera).

Sarcoidosi e silicosi

In genere noduli perilinfatici ma possono sembrare miliari.

Istiocitosi a cellule del Langherans

In genere noduli centrolobulari ma possono sembrare miliari.

Polmonite da ipersensibilità

In genere noduli centrolobulari ma possono sembrare miliari.

Carcinoma bronchioloalveolare

Noduli ground glass generalmente centrolobulari, ma anche random e miliari in caso di disseminazione ematogena.

Noduli densi o calcifici con pattern miliare possono essere dovuti alle seguenti patologie: Istoplasmosi guarita, Varicella guarita, metastasi tiroidee dopo trattamento con I-131, Talcosi, Microlitiasi alveolare.

120

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

Diagnosi differenziale tra miliare micobatterica e da metastasi

Micobatterica

Metastasi

Aspetto

< 5mm

Più grandi e definiti

Ground glass di background

Comune

Rara

Disposizione

Lobi superiori

Lobi inferiori

Noduli con pattern centrolobulare Sono una manifestazione tipica di malattie polmonari interstiziali bronchiolocentriche o bronchiolitiche. Sono noduli localizzati nel core broncovascolare del SPL (Fig. 8.3) con le seguenti caratteristiche: • posizionati ad almeno a 5-10 mm dalla superficie pleurica o dalle fessure interlobari o dai margini dell’SPL; • generalmente a densità ground-glass; • associati ad altri segni di bronchiolostruzione: – Opacità tree-in-bud: bronchioli dilatati con contenuto denso - muco, pus o liquido - e infiammazione peribronchiale – Mosaic pattern: dovuto ad iperinflazione di alcuni SPL • Comuni nelle bronchiectasie da qualsiasi causa.

Fig. 8.3 – Noduli con pattern centrolobulare.

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

121

Diagnosi Differenziale Noduli con con pattern centrolobulare Diagnosi comuni Bronchiolite infettiva

Secondaria ad infezione batterica, virale, fungina o micobatterica – tipica nella forma tubercolare con diffusione endobronchiale.

Bronchiolite respiratoria

Patologia correlata a fumo (almeno 2 anni di storia di fumo), caratterizzata da macrofagi pigmentati intorno ai bronchioli respiratori. Interessamento prevalente dei lobi superiori con noduli centrolobulari ed evoluzione in enfisema.

Polmonite da ipersensibilità subacuta

Formazione di granulomi in risposta ad antigeni di vario tipo (polmone del contadino o dell’allevatore di uccelli). Interessamento prevalente dei lobi superiori con risparmio delle zone inferiori e dell’angolo costofrenico (aspetto tipico) con noduli centrolobulari che evolvono in cisti a pareti sottili. Si può associare mosaic pattern.

Granulomatosi a cellule del Langherans

Patologia correlata con fumo verosimilmente legata a risposta allergica ad alcune componenti del fumo. Interessamento prevalente dei lobi superiori con risparmio delle zone inferiori e dell’angolo costofrenico con noduli centrolobulari che evolvono in cisti a parete sottile che possono aggregarsi forma bizzarra.

Bronchiolite follicolare

Legata ad iperplasia del tessuto linfoide associato ai bronchi (BALT) in patologie come artrite reumatoide, sjogren, AIDS, infezioni, reazioni di ipersensibilità. Noduli centrolobulari associati a noduli subpleurici e cisti a pareti sottili e aree di ground glass. Si può associare ispessimento dei setti interlobulari. Diagnosi meno comuni

Aspirazione

In genere aspirazione cronica di polveri di legumi. Caratterizzato da noduli centrolobulari nei segmenti declivi.

Carcinoma bronchiloalveolare

Può avere aspetto di noduli centrolobulari quando è di piccole dimensioni.

Vasculiti

Noduli centrolobulari ad opacità ground glass legati alla presenza di macrofagi repleti di emosiderina secondari a emorragie localizzate.

Ipertensione polmonare

In tutte le forme di ipertensione polmonare si possono avere noduli centrolobulari dovuti ad arteriopatia plexogenica nell’ipertensione arteriosa primitiva, a dilatazione capillare nella PVOD e a proliferazione capillare nella PCH.

Insufficienza renale

Si possono osservare noduli calcifici spesso raccolti a rosette negli stadi più avanzati di insufficienza renale.

Papillomatosi laringea

Si osservano nell’1% e sono dovuti ad inseminazione del polmone per via endobronchiale. Noduli centrolobulari che tendono a cavitare in cisti.

122

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

Noduli con pattern linfatico o perilinfatico Noduli localizzati intorno ai linfatici e alle strutture che li accolgono (Fig. 8.4, 8.5). I noduli hanno le seguenti caratteristiche: • noduli ben definiti (2-5 mm); • localizzazione assiale: nell’interstizio peribroncovascolare dall’ilo alla periferia; • localizzazione periferica: nell’ interstizio subpleurico, delle scissure e del contorno del SPL; • associati a coinvolgimento dei linfonodi mediastinici. Alcune patologie possono iniziare come pattern broncovascolare (per inalazione) ed evolvere in pattern linfatico (per disseminazione).

Fig. 8.4 – Noduli con pattern linfatico o perilinfatico.

Fig. 8.5 – Noduli con pattern perilinfatico in paziente affetto da sarcoidosi.

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

123

Diagnosi Differenziale Noduli con pattern perilinfatico Diagnosi comuni Sarcoidosi

Noduli perilinfatici a localizzazione assiale dall’ilo con adenopatia ilare e mediastinica. Possono aggregarsi in masse (alveolar sarcoids) che possono contenere calcificazioni - tipico segno della galassia con massa centrale circondata da piccoli noduli. Progredisce in fibrosi con quadro reticolare.

Berilliosi

Identico a sarcoidosi ma con esposizione professionale a Berillio.

Inalazione di Noduli perilinfatici a localizzazione assiale dall’ilo con linfoadenopatia particelle di forma ilare. Possono aggregarsi in masse in sede dorsale. Progredisce in rotonda fibrosi. Prevalenza nei lobi superiori (più ventilati). Le forme più tipiche sono silicosi, pneumoconiosi da carbone (tipiche calcificazioni eggshell ilari nel 5% dei casi), talcosi e siderosi. Linfangite carcinomatosa

Pattern perilinfatico prevalentemente assiale (75%). In genere legato ad adenocarcinomi. Differisce dalle pneumoconiosi perché in genere risparmia interi lobi o un intero polmone, l’architettura polmonare è risparmiata (mentre è distorta in sarcoidosi e silicosi), può essere presente versamento pleurico (mai presente nelle pneumoconiosi). Diagnosi meno comuni

Linphocytic Interstitial Pneumonia (LIP)

Idiopatica o secondaria a infezioni HIV, EB, disproteinemia o S. Sjogren. Si presenta con noduli a pattern perilinfatico, cisti a pareti sottili (80% dei casi), e opacità ground-glass (100% dei casi).

Linfoma

Non Hodgkin (25% dei casi) o Hodgkin (40% dei casi) con coinvolgimento polmonare. Noduli polmonari > 1 cm spesso con broncogramma.

Infezioni miliari

Virali da CMV, tubercolari e fungine. Micronoduli polmonari più spesso con pattern random o miliare ma possono mimare pattern perilinfatico.

Bronchiolite follicolare

Più spesso noduli con pattern centrolobulari associati a noduli subpleurici, cisti a pareti sottili, aree di ground glass, ispessimento setti interlobulari. Può mimare il pattern perilinfatico.

Sarcoma di Kaposi In pazienti con AIDS. Noduli con margine attenuato prevalentemente periilari. Amiloidosi

Si può presentare con noduli perilinfatici a localizzazione periferica (subpleurici) con ispessimento nodulare delle strutture peribroncovasali ed ispessimento settale.

124

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

Diagnosi differenziale dei pattern nodulari La differenziazione dei pattern nodulari si basa prevalentemente sulla posizione, la distribuzione e l’aspetto dei noduli, ma anche sulla presenza di segni accessori di ostruzione delle vie aeree come il mosaic pattern e le opacità tree-in-bud che si associano frequentemente ai noduli con pattern centrolobulare mentre sono rari negli altri pattern. Differenze tra pattern nodulari

Random

Centrolobulare

Perilinfatico

Eziologia

Ematogena

Vie aeree

Passaggio a linfatici

Posizione

Lobi inferiori (maggior flusso)

Lobi superiori (maggior ventilazione)

Variabile

Distribuzione

Random

Al centro del SPL

Perilinfatici assiali o periferici

Aspetto dei noduli

Variabile - può essere Se ground glass presente feeding indicativo  vassel

Più densi e netti

Segni di ostruzione vie aeree

Assente

Assente

Presente

Opacità tree-in-bud (TIB) Appaiono come noduli centrolobulari (2-4mm) abbastanza netti da cui si diramano opacità lineari con 3-4 branche a forma di V o Y (Fig. 8.6). Correla con patologie bronchiolari e sono dovute al lume bronchiolare dilatato, repleto di muco, pus o liquido e con pareti ispessite. Raramente secondario a patologie a diffusione ematogena: tumori metastatici o abusi di sostanze illecite e.v. che possono causare dilatazione dell’arteriola.

Fig. 8.6 – Opacità tree-in-bud in paziente con tubercolosi.

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

125

Opacità tree-in-bud (TIB) Possibili diagnosi con vie aeree normali Bronchiolite infettiva

Aspirazione

Cause bronchiali rare

Cause vascolari

E’ la causa più frequente di TIB pattern. Frequente ritrovamento dei germi al BAL (da eseguire se la causa non è immediatamente chiara). Le eziologie più frequenti sono: • Micobatteri pneumoniae o atipici; • Micoplasma pneumoniae; • Polmoniti virali, influenza; • Altre batteriche, virali, fungine; • Panbronchiolite diffusa: da causa ignota, può causare insufficienza respiratoria. Pattern TIB con distribuzione nei segmenti declivi: • Aspirazione esogena: pazienti incoscienti, alcolismo, disordini della deglutizione (segmenti posteriori in pz. supino, segmenti basilari in pz. in ortostatismo); • Aspirazione endogena: da materiale in caverne di M. tubercolosis (da caverne apicali a segmenti basilari o controlateralmente). Altre cause rare di TIB con bronchi normali possono essere: • Bronchiolite follicolare (aspetto tipico noduli centrolobulari); • Linfoma polmonare primitivo (simile a bronchiolite follicolare); • Carcinoma bronchioloalveolare (aspetto tipico ground glass con broncogramma); • Asma: si osservano in crisi asmatiche gravi tardivamente. Sono rare e si caratterizzano per assenza di air trapping, e per la presenza di arterie polmonari ingrandite: • Metastasi intravascolari (un segno distintivo è che le branche del TIB hanno un angolo di 90 gradi): angiosarcoma, carcinoma renale, carcinoma epatiche l’allarme; • Abuso di droghe e.v.: reazione granulomatosa a sostanze iniettate e.v.

Possibili diagnosi in presenza di bronchiectasie ed ispessimento delle pareti bronchiali prossimali (il patter TIB è visibile nel 25% dei pazienti con bronchiectasie) Bronchiolite infettiva Fibrosi cistica, Sindrome delle cilia immobili Aspergillosi broncopolmonare allergica Immunodeficienza variabile cronica

In genere nella forma da M. avium complex. Localizzate prevalentemente a livello del lobo medio e della lingula. Localizzazione a livello dei lobi superiori.

Localizzazione a livello dei lobi superiori.

Secondario ad infezioni ricorrenti bronchiali.

126

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

Attenuazione a mosaico (mosaic pattern) Aree corrispondenti a SPL che presentano attenuazione (Fig. 8.7) per diverse possibili cause: • Ostruzione delle piccole vie aeree: aree di enfisema per air-trapping. • Malattie occlusive vascolari: aree meno irrorate. In genere in queste aree si associa anche broncocostrizione con air trapping perché il polmone tenta di mantenere il rapporto ventilazione perfusione entro limiti fisiologici. • Malattie polmonari patchy (a chiazze): ground glass solo di alcuni SPL. • Misto: malattia interstiziale e delle piccole vie aeree. Si può osservare nel 60% dei soggetti normali in espirazione (massimo 1 lobulo per sezione TC prevalentemente a livello lobi superiori e ventrali). Può essere difficile da riconoscere se i lobuli sono quasi tutti iperdistesi.

Fig. 8.7 – Attenuazione a mosaico. Differenze tra Mosaic pattern di diversa eziologia

Bronchiale

Vascolare

Patchy ground glass

Sintomi

Dispnea, tosse e sibili

Dispnea, no tosse o sibili

Dispnea, possibile tosse o sibili

Prove funzionali

Quadro ostruttivo, Normali flussi, DLCO molto DLCO normale ridotta

Quadro restrittivo, DLCO variabile

Calibro dei vasi nelle zone con minor attenuazione (difficile da vedere)

Ridotto

Ridotto

Normale

Air trapping alla TC in espirazione

Prominente

Nessuno (eccezione di Nessuno embolia polmonare acuta per broncocostrizione riflessa)

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

127

Mosaic Pattern Forme broncogene Bronchiolite obliterante

Si osserva attenuazione a mosaico nel 50% dei casi. Può essere criptogenica, postinfettiva (in genere virale), tossica (da inalazione di fumi come nel polmone dei riempitori di silos o da penicillamina), secondaria a trapianto di midollo e polmonare (50% dei casi) o da artrite reumatoide e malattie infiammatorie croniche intestinali.

Polmonite da ipersensibilità acuta-subacuta

Formazione di granulomi in risposta ad antigeni di vario tipo (polmone del contadino o dell’allevatore di uccelli, hot tub lung). Caratterizzato da: • noduli centrolobulari ground-glass che evolvono in cisti a pareti sottili (1-14 cisti); • mosaic pattern presente nell’85% dei casi; • interessamento prevalente dei lobi superiori con risparmio delle zone inferiori e dell’angolo costofrenico (aspetto tipico).

Bronchiolite infettiva (virale)

In genere nelle forme virali. L’aspetto tipico sono i noduli centrolobulari ma si può associare mosaic pattern.

Normale invecchiamento del polmone

L’attenuazione a mosaico si può osservare nel 25% dei soggetti anziani e non correla con l’abitudine tabagica.

Fibrosi cistica

In genere associato a bronchiectasie.

Mosaic patten spurio

Artefatto che si può osservare in caso di settaggio troppo piccolo della finestra polmonare.

Asma bronchiale

Il mosaic pattern è raro, si osserva nel 3% dei casi, soprattutto nelle forme di asma grave.

Enfisema panlobulare

In genere si osservano solo zone di minor attenuazione. Il mosaic pattern si può osservare nei lobi inferiori. Forme arteriose

Ipertensione arteriosa polmonare

• Da cause vascolari (75%): tromboembolismo cronico, vasculiti,

ipertensione polmonare primitiva, malattia polmonare veno occlusiva (PVOD), emangiomatosi capillare polmonare (PCH). In particolare le forme post-capillari (PVOD e PCH) hanno caratteristiche aggiuntive: – Ispessimento setti interlobulari – Versamento pleurico – Adenopatia mediastinica • Da cause cardiache (10%) • Da cause polmonari (5%)

128

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

Septal pattern Ispessimento dei setti interlobulari dei SPL e sono visibili come brevi linee nella periferia del polmone che arrivano alla pleura. Possono avere diversa morfologia: sfumati, nodulari, irregolari. Le diagnosi più comuni sono: • Edema polmonare: sfumati (Fig. 8.8 A, 8.9). • Fibrosi polmonare: irregolare. • Linfangite carcinomatosa: sfumato o nodulare (Fig. 8.8 B). Si associano i seguenti quadri: – prevalentemente pattern settale con ispessimento irregolare e nodulare; – spesso risparmiati interi lobi o il polmone controlaterale; – linfoadenopatia ilare. Il Septal Pattern si può associare ad opacità ground-glass dando un quadro definito “Crazy paving” pattern (Fig. 8.8 C) inizialmente descritto nella proteinosi alveolare dove il groundglass dipende da parziale riempimento alveolare con materiale proteinaceo ed il septal pattern è dovuto ad ispessimento dei setti del SPL o accumulo di materiale alla periferia degli spazi aerei.

Fig. 8.8 – Septal pattern A – ispessimento liscio dei setti; B – ispessimento nodulare dei setti; C – ispessimento dei setti associato a ground glass, anche chiamato “crazy paving pattern”.

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

129

Septal pattern (forme acute) Diagnosi comuni Edema cardiogenico

Interessamento prevalente in zone declivi ed associato a versamento. La prevalenza del crazy paving è del 10-20%.

Polmonite da Pneumocistis

Interessamento prevalente delle zone periilari e dei lobi superiori. Associato alla presenza di pneumatoceli (osservati solo in pz HIV).

Acute Interstitial Pneumonia (AIP), ARDS e Diffuse Alveolar Damage (DAD)

Causa di insufficienza respiratoria acuta che necessita di ventilazione meccanica (DAD è il quadro istologico di AIP e ARDS). Il quadro radiologico è caratterizzato prevalentemente da opacità ground glass ma si può osservare anche crazy paving (30-66%).

Emorragia alveolare diffusa

E’ caratterizzata da varie fasi: • Emorragia negli spazi alveolari (consolidazione o ground glass); • Rimozione del sangue da macrofagi (2-3 giorni) che migrano nell’interstizio e nei setti con aspetto a crazy paving (10-20%); • Rimozione dei macrofagi da parte dei linfatici (7-14 giorni).

Polmonite eosinofila acuta

Aree di ground glass migranti, meno frequentemente crazy paving (10-20%).

Diagnosi meno comuni

Fig. 8.9 – Septal pattern con ispessimento liscio dei setti in paziente con edema polmonare non cardiogeno da CHT.

130

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

Septal pattern (forme subacute-croniche) Diagnosi comuni Proteinosi Alveolare Polmonare (PAP)

Quadro diffuso di crazy paving. Caratteristicamente sintomi meno severi rispetto al quadro radiografico (tosse e dispnea). Diagnosi meno comuni

Non Specific Interstitial Pneumonia (NSIP)

Primitiva o secondaria (sclerodermia, artrite reumatoide, malattia polmonare correlata a farmaci). Caratterizzata prevalentemente da ground glass, pattern reticolare e bronchiectasie da trazione ma si può associare ispessimento settale più evidente alle basi e periferica (Caratteristico è il risparmio dell’area immediatamente subpleurica nelle regioni dorsali).

Criptogenic Organizing Pneumonia (COP)

Patologia caratterizzata da crescita di strutture polipoidi granulomatose all’interno dei bronchi. Si possono osservare i seguenti pattern: • Opacità consolidate o ground glass subpleuriche e peribronchiali (90%) con broncogramma aereo di forma variabile e dimensioni da pochi cm a interi lobi, con carattere migrante; • Pattern perilobulare: opacità o ground glass alla periferia del SPL che può mimare il septal pattern; • Opacità multiple o singola con segno dell’alone inverso (ground glass interno e consolidazione esterna - almeno 2mm); • Ground glass (più comune di crazy paving - 10-20%) in sede periferica.

Polmonite eosinofila cronica

Si manifesta più frequentemente con opacità ground-glass ma può presentarsi con crazy paving in sede periferica (10-20%).

Linfangite carcinomatosa

In genere interessamento asimmetrico di uno o più lobi.

Cystic pattern Caratterizzato da spazi contenenti aria (o fluidi) con pareti più o meno definite. Per gravità si ha maggior stiramento delle zone superiori quindi si localizzano prevalentemente a livello dei lobi superiori. Tutte le patologie che causano un pattern cistico aumentano il rischio di pneumotorace. Alle prove funzionali si osserva inizialmente si osserva riduzione della diffusione di CO, poi un quadro ostruttivo.

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

131

Cistic Pattern Diagnosi comuni Enfisema polmonare

Dilatazione permanete degli spazi aerei distali fino ai bronchioli terminali (fumo, deficit di alfa1AT, abuso di droghe ev). Può essere centrolobulare, parasettale o panlobulare.

Granulomatosi a cellule Noduli centrolobulari che evolvono in cisti a parete sottile del Langherans e possono aggregarsi forma bizzarra con risparmio delle zone inferiori e dell’angolo costofrenico (correla con fumo, probabilmente risposta allergica ad alcune componenti del fumo) (Fig. 8.10 - sinistra). Pneumatoceli

Cisti a pareti sottili transitorie con risoluzione nell’arco di mesi. Le principali cause sono: • Polmonite da stafilococco • Polmonite da Pneumocystis jirovecii in pz con AIDS (30%) • Trauma Diagnosi meno comuni

Linfangioleiomiomatosi Esclusivamente osservata nelle donne. Quadro TC caratterizzato (LAM) da cisti uniformi su tutto il polmone che viene lentamente sostituito (Fig. 8.10 - destra). Può dare come complicazioni pneumotorace e versamento chiloso. Polmonite da Evoluzione dei noduli centrolobulari in cisti a pareti sottili ipersensibilità subacuta (in genere 1-14 cisti si osservano nel 10% dei casi). Lynphocytic Interstitial Pneumonia (LIP)

Forma idiopatica o secondaria ad infezioni (HIV, EB), disproteinemia e S. Sjogren. Aspetto TC di cisti a pareti sottili (80% dei casi in genere meno di 20 in numero), ground glass (100%), noduli a pattern perilinfatico.

Desquamative Interstitial Pneumonia (DIP)

Eziologia ignota, prevalenza maggiore nei forti fumatori. caratterizzata da cisti a pareti sottili (80%), in genere di piccole dimensioni, a livello dei lobi inferiori ed opacità ground-glass.

Idiopatic Pulmonary Fibrosis (IPF)

Quadro di honeycombing in sede basale o periferica (cisti su più file delle dimensioni di 0,3-1 cm). Può mimare il pattern cistico.

Papillomatosi laringea

Caratterizzato da noduli centrolobulari a distribuzione gravitaria che possono evolvere in cisti.

Coccidioidomicosi

Infezione fungina endemica nelle regioni sud ovest degli USA (Valley Fever). Caratterizzata nella sua forma tardiva da cisti a pareti sottili spesso singole nei lobi superiore.

132

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

Fig. 8.10 – Cistic pattern Al sinistra: granulomatosi a cellule di Langherans. Cisti caratteristicamente dismorfiche a pareti sottili. A destra: linfangioleiomiomatosi.

Alveolar pattern - opacità ground glass I quadri alveolari sono l’opacità ground glass e la consolidazione parenchimale. Le opacità ground glass sono caratterizzate da aumento dell’opacità del parenchima polmonare senza nascondere le strutture sottostanti (Fig. 8.11). Nella consolidazione polmonare le strutture broncovascolari sono oscurate Le opacità ground glass rappresentano un processo acuto o una fase acuta di un processo cronicizzato e l’aspetto radiologico è dovuto alle seguenti cause: • parziale riempimento degli spazi aerei (edema, emorragia, pus); • ispessimento dell’interstizio per edema, infiammazione o fibrosi (in genere associato a quadro reticolare o a bronchiectasie da trazione); • crescita tumorale con conservazione delle strutture parenchimali.

Fig. 8.11 – Alveolar pattern. Opacità ground glass in paziente con NSIP.

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

133

Alveolar Pattern (Opacità ground glass) Diagnosi comuni Forme Acute Polmonite atipica

Prevalentemente in pazienti immunocompromessi. Le eziologie più comuni sono Pneumocystis jirovecii e le infezioni virali (CMV).

Edema polmonare cardiogenico

Ground glass con ispessimento settale liscio (prevalente in zone declivi) associato a versamento.

Edema polmonare non cardiogenico (ARDS)

Aree di ground glass in più del 50% del polmone.

Emorragia alveolare diffusa

Ground glass lobulare associato ad aree di consolidazione.

Metastasi emorragiche

In genere da tumori renali.

Apergillosi angio-invasiva

Può associarsi ad aree di ground glass.

Polmonite da ipersensibilità

Il mosaic pattern è presente nell’85% dei casi, ma si può osservare anche ground glass.

Polmonite eosinofila acuta

Si osservano opacità ground glass a carattere migrante con ispessimento settale e versamento pleurico.

Reazione a farmaci

Può dare diversi quadri (ARDS, polmonite da ipersensibilità, emorragia polmonare).

Non Specific Interstitial Pneumonia (NSIP)

Forma primitiva o secondaria a sclerodermia, artrite reumatoide, o correlata a farmaci. Caratterizzata prevalentemente da ground glass, pattern reticolare e bronchiectasie da trazione. Si può associare ispessimento settale più evidente alle basi e periferica (risparmio dell’area immediatamente subpleurica in regioni dorsali).

Polmonite eosinofila cronica

Si osserva consolidazione (100%) e ground glass (90%) in sede periferica e a carico dei lobi superiori con risparmio delle porzioni immediatamente subpleuriche.

Forme Croniche

Desquamative Interstitial Eziologia ignota, prevalenza maggiore nei forti fumatori. Pneumonia (DIP) caratterizzata da cisti a pareti sottili (80%) in genere di piccole dimensioni a livello dei lobi inferiori ed opacità ground-glass. Lymphocytic Interstitial Pneumonia (LIP)

Forma idiopatica o secondaria ad infezioni (HIV, EB), disproteinemia e S. Sjogren. Aspetto TC di cisti a pareti sottili (80% dei casi in genere meno di 20 in numero), ground glass (100%), noduli a pattern linfatico.

Proteinosi alveolare primitiva

Il quadro tipico è il crazy paving ma può osservarsi anche solo ground glass.

134

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

Diagnosi meno comuni Carcinoma bronchioloalveolare

Area di ground glass focale poco demarcato rispetto alle strutture circostanti o ground glass associato a tessuto solido (part-solid nodule). Può essere presente broncogramma aereo.

Atypical Adenomatous Hyperplasia (AAH)

Forma spesso precancerosa con prevalenza 3-7% nella popolazione (maggiore negli anziani). Opacità ground galss con aspetto sferico rispetto a carcinoma bronchioloalveolare

Reticular pattern Il reticular pattern è caratterizzato da innumerevoli piccole opacità lineari intralobulari. Con la progressione della patologia si osservano ispessimento dei setti interlobulari e bronchiectasie da trazione.

Fig. 8.12 – Reticular pattern in paziente con NSIP.

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

135

Reticular Pattern Diagnosi comuni Campi inferiori

Idiopatic Pulmonary Fibrosis (IPF)

Patologia idiopatica con quadro istologico di Usual Interstitial Pneumonia (UIP). Temporalmente il pattern varia in diverse zone. Può essere primitiva (IPF), secondaria a farmaci (CHT, nitrofurantoina, paraquat). Quadro radiologico caratterizzato da pattern reticolare più evidente alle basi e in sede subpleurica, bronchiectasie da trazione con distorsione di pleura e strutture broncovascolari ed evoluzione in honeycombing subpleurico (cisti di 2-25 mm disposte su più strati).

Non Specific Interstitial Pneumonia (NSIP)

Primitiva o secondaria a sclerodermia, artrite reumatoide, polimiosite/ dermatomiosite. Temporalmente il pattern è lo stesso in diverse zone. Quadro radiologico caratterizzato da opacità ground glass che evolvono in pattern reticolare con ispessimento settale più evidente alle basi e periferica (risparmio dell’area immediatamente subpleurica in regioni dorsali). Si associano bronchiectasie da trazione sproporzionate rispetto al pattern reticolare (Fig. 8.12). Campi superiori

Polmonite da ipersensibilità cronica

Può mimare IPF e NSIP. Pattern reticolari con piccoli setti fibrosi che si estendono dal bronchiolo centrolobulare alla periferia del lobulo. La distribuzione è prevalente a livello delle regioni medie del polmone in caso di esposizione cronica (allevatori di uccelli), o a carico delle regioni superiori in caso di esposizione intermittente (contadino). Si possono associare bronchiectasie da trazione (20%).

Sarcoidosi

Si può osservare un quadro reticolare nelle fasi tardive (IV stadio) a livello delle regioni perilari e delle zone superiore e media con distorsione e bronchiectasie. Il quadro tipico è caratterizzato da noduli con pattern perilinfatico e linfonodi perilari e mediastinici che si riducono con l’evolvere della fibrosi. Diagnosi meno comuni

Asbestosi

Interessamento prevalente dei lobi inferiori. Si associano placche pleuriche.

Spondilite anchilosante

Interessa prevalentemente i lobi superiori.

Linfangite In genere septal pattern ma mimare il reticular pattern. Interessamento carcinomatosa asimmetrico di uno o più lobi.

136

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

Honeycombing Polmone distrutto e fibrotico che caratterizza l’end-stage lung disease. Si presenta con multiple piccole cisti (3-10mm fino a 2.5 cm) ben definite della stessa grandezza imbricate tra di loro a grappoli associato a bronchiectasie da trazione (Fig. 8.13). La diagnosi è difficile perché in genere rappresentano quadri avanzati di una patologia polmonare e la biopsia in genere non è dirimente.

Fig. 8.13 – Honeycombing in paziente con IPF.

CAPITOLO 8 – SEMEIOTICA E QUADRI DIAGNOSTICI DELLE INTERSTIZIOPATIE

137

Honeycombing Diagnosi comuni Campi inferiori

Idiopatic Pulmonary Fibrosis (IPF)

Evolve sempre in honeycombing.

Non Specific Interstitial Pneumonia (NSIP)

Raramente evolve in honeycombing alla TC ma frequente a livello istologico si osserva un quadro chiamato honeycombing microscopico.

Asbestosi

Simile a IPF per la presenza di quadro istologico di UIP. Le caratteristiche distintive sono le placche pleuriche (80%), fibrosi centrata al bronchiolo respiratorio (dove si depositano le fibre) con ramificazioni alla pleura, opacità periferiche omogenee a forma di gobba o zeppa dovuti a ostruzione dei bronchioli respiratori, air trapping lobulare (infrequente nella IPF). L’evoluzione in honeycombing è poco frequente. Campi superiori

Sarcoidosi IV stadio

Può sviluppare honeycombing prevalentemente ai lobi superiori. Tralci fibrosi dall’ilo lungo i tronchi broncovascolari.

Polmonite da ipersensibilità cronica

Può sviluppare honeycombing nelle zone superiori e medie con risparmio delle zone sotto il domo diaframmatico. Si associano noduli centrolobulari (non comuni in IPF) ed air trapping lobulare (non comune in IPF). Diagnosi meno comuni

Radiazioni ionizzanti

Secondario a radioterapia sul torace.

Diffuse alveolar damage (ARDS)

Evoluzione per riparazione fibrotica del danno acuto e per il barotrauma indotto dalla ventilazione a pressione positiva.

Bibliografia What Every Radiologist Should Know about Idiopathic Interstitial Pneumonias by Christina Mueller-Mang et al. RadioGraphics 2007;27:595-615. CT staging and monitoring of fibrotic interstitial lung diseases in clinical practice and treatment trials: a position paper from the Fleischner Society by DM Hansell et al. Lancet Respir Med. 2015 Jun;3(6):483-96 A practical approach to high-resolution CT of diffuse lung disease by H Nishino M et al. Eur J Radiol. 2014 Jan;83(1):6-19 Diffuse lung diseases. Clinical features, pathology, HRCT by Mario Maffessanti Giorgia Dalpiaz Alessandra Cancellieri.

CAPITOLO

9

PATOLOGIA PLEURICA Vincenzo Noce, Rosa Maria Ammendola

L’approccio semeiologico alla patologia pleurica presuppone la localizzazione di un reperto in sede intrapleurica o extrapleurica: per quanto siano frequenti casi di estensione intraparenchimale di patologia pleurica e viceversa che rendono difficile un’iniziale identificazione della sede di origine della patologia, è generalmente utilizzabile un semplice segno diagnostico basato sulla tipologia dell’angolo formato tra un processo espansivo e la sua superficie di origine per ottenere una corretta attribuzione anatomica del reperto. In particolare, nel caso in cui una lesione origini dal piano pleurico presenterà angoli ottusi alla sua base; nel caso in cui una lesione origini dal parenchima polmonare infiltrando o prendendo contatto solo secondariamente con la pleura gli angoli alla sua base saranno acuti (Figura 9.1).

Fig. 9.1 – Lesione pleurica, con angoli di contatto con la pleura ottusi. B. Lesione polmonare, angolo di rapporto con la pleura di tipo acuto. Le alterazioni patologiche della pleura, indipendentemente dal fattore eziologico, si manifestano secondo quattro pattern principali: versamento, pneumotorace, ispessimento e masse.

Versamento L’accumulo di fluido nel cavo pleurico può avere numerose cause. Dal punto di vista citologico e clinico si distingue il trasudato (basso contenuto proteico, inferiore a 3 g/dl), frequentemente determinato da cause sistemiche e più spesso bilaterale, dall’essudato (elevato contenuto proteico, superiore a 3 g/dl), correlato a fattori irritativi locali. La visualizzazione in RX del versamento pleurico dipende dalla posizione del paziente e dall’entità del fluido nel cavo pleurico. In ortostatismo una ridotta quota di versamento pleurico si localizza in sede postero-basale e può essere visibile in proiezione L-L come obliterazione del recesso costofrenico poste-

140

CAPITOLO 9 – PATOLOGIA PLEURICA

riore; in proiezione P-A la sua visualizzazione può essere più complessa, manifestandosi come segno dello ‘pseudodiaframma’ (elevazione e lateralizzazione della cupola emidiaframmatica del lato affetto, Figura 9.2 A). Quantità più cospicue di versamento pleurico si manifestano con la linea di Daimoiseau-Ellis (Figura 9.2 B), determinando deviazione controlaterale delle strutture mediastiniche ed estensione intrascissurale nella proiezione L-L. Nel paziente supino, la disposizione del fluido è prevalente in sede posteriore secondo gravità e pertanto la sua visualizzazione in RX può essere difficoltosa, manifestandosi come sfumatura del profilo emidiaframmatico o come obliterazione dei recessi costo-frenici laterali (per quote più cospicue di versamento). La TC garantisce una maggiore accuratezza nell’identificazione del versamento pleurico, valutandone l’estensione con maggiore precisione e consentendo un’immediata visualizzazione di eventuali reperti associati (ispessimenti pleurici, anomalie cardio-vascolari etc.). L’empiema costituisce un’entità patologica indipendente e determinata dall’accumulo di materiale purulento nel cavo pleurico. Si manifesta come versamento ‘saccato’, ossia una raccolta fluida loculata, con morfologia lenticolare ed angoli ottusi con la superficie pleurica; lo studio TC con mdc permette di visualizzare la vascolarizzazione delle pareti e gli eventuali fenomeni flogistici dei tessuti molli adiacenti.

Fig. 9.2 – Segno dello ‘pseudodiaframma’ (*), caratteristico per versamento di entità moderata\lieve. B. Linea di Daimoiseau-Ellis (^), come si osserva in quote di versamento più cospicue. Pneumotorace Viene definito come pneumotorace la presenza di aria all’interno del cavo aereo. L’aria endopleurica si localizza in sede antideclive e la sua distribuzione è influenzata della posizione del paziente e dell’eventuale presenza di aderenze pleuriche.

CAPITOLO 9 – PATOLOGIA PLEURICA

141

Nel sospetto clinico di pneumotorace (trauma toracico e\o clinica suggestiva) l’esame diagnostico di primo livello è l’RX, accurato e di facile esecuzione anche in condizioni di urgenza o emergenza. All’esame RX in ortostasi, il pneumotorace si evidenzia come una falce radiotrasparente, nel cui contesto non sono presenti sle normali trutture vascolari, e determina deviazione controlaterale delle strutture mediastiniche. Occasionalmente è possibile identificare una linea radiopaca a sottendere la radiotrasparenza del cavo pleurico (segno della pleura viscerale; Figura 9.3 A). Nel paziente supino il pneumotorace è di più difficile individazione, risultando come raccolta aerea nei recessi costofrenici, delimitata dalle strutture medistiniche e diaframmatiche (deep sulcus sign, Figuta 9.3 B). L’approfondimento con TC è solitamente richiesto per dirimere reperti dubbi all’RX o in casi di pneumotorace ricorrente e di eziologia non determinata.

Fig. 9.3 – Distribuzione dell’aria endopleurica (evidenziata) nel Paziente eretto (A) e localizzata nel recesso costofrenico (B).

Ispessimenti e masse pleurici Masse ed ispessimenti pleurici sono manifestazioni patologiche caratterizzate dalla presenza di tessuto solido (infiammatorio, fibrotico, neoplastico) all’interno dello spazio pleurico. Sulla base dell’estensione del coinvolgimento pleurico si differenzia una massa (focale) da un ispessimento (diffuso). L’individuazione all’esame TC di un ispessimento pleurico inferiore al centimetro, in associazione a versamento, indica unicamente la natura essudativa del versamento stesso, ma non é attribuibile ad una patologia pleurica specifica.

142

CAPITOLO 9 – PATOLOGIA PLEURICA

La fibrosi pleurica è frequentemente legata alla risoluzione cicatriziale di un pregresso insulto infettivo pleuritico, specie se di tipo purulento. Spesso la fibrosi pleurica si manifesta come ispessimento focale, con margini netti e regolari, meglio identificabile con TC. Se localizzata a livello dei recessi costofrenici posteriori, la fibrosi focale non è distinguibile da una piccola quota di versamento pleurico. Le placche pleuriche (Figura 9.4 A) sono depositi di matrice collagene acellulare, con possibile deposizione di sali di calcio. Sono classicamente associate all’esposizione all’asbesto e la loro estensione correla con l’intensità dell’inalazione cronica. Il loro aspetto all’imaging è caratteristico, poiché presentano una maggiore estensione verticale, parallelo al decorso delle coste; possono interessare la pleura diaframmatica ma risparmiano gli apici ed i recessi costodiaframmatici. L’asbestosi pleurica è anche associata allo sviluppo dell’atelettasia rotonda. L’ispessimento fibrotico diffuso (Figura 9.4 B) può essere legato all’asbestosi, ovvero essere conseguenza di emotorace, pleuriti infettive massive (spesso ad etiologia tubercolare) ed empiemi. All’imaging si rileva un ispessimento pleurico marcato, spesso associato a calcificazioni grossolane e significativa perdita di volume dell’emitorace affetto. Tali quadri possono determinare significativa morbilità per sviluppo di deficit ventilatori marcati.

Fig. 9.4 – Placche pleuriche diffuse da asbestosi (Dott.Hani al Salam); B. Fibrosi pleurica a destra, ad etiologia post-infettiva tubercolare (Dott.F.Gaillard).

Neoplasie pleuriche Le neoplasie pleuriche possono essere primitive (tumore fibroso solitario, mesotelioma) o secondarie (metastasi da neoplasie polmonari, mammarie, dei tessuti molli toracici). Il versamento pleurico é frequentemente associato a neoplasie primitive o metastatiche della pleu-

CAPITOLO 9 – PATOLOGIA PLEURICA

143

ra. Nell’80-90% dei casi la citologia sul versamento é positiva per cellule neoplastiche. Le cause più frequenti di versamento maligno sono le metastasi pleuriche da neoplasia mammaria e polmonare. Un ispessimento pleurico circonferenziale, con profili policiclici o che presenti uno spessore superiore al centimetro pone il forte sospetto di quadro neoplastico pleurico. Mesotelioma E’ una neoplasia pleurica primitiva con prognosi infausta, evidentemente correlata all’esposizione all’asbesto (prevalenza del 5% nella popolazione esposta). L’istotipo epitelioide (50% de casi) presenta una migliore prognosi ed abbondante versamento associato; l’istotipo sarcomatoide (25%) è caratterizzato da modesto o assente versamento. Il mesotelioma è solito propagarsi per continuità alla pleura ed alle scissure adiacenti; nel 50% dei casi possono essere presenti localizzazioni metastatiche ematogene. All’RX del torace il reperto più comune il versamento pleurico, in possibile associazione a ispessimento pleurico a morfologia lobulata o concentrica, espressione di massa solida pleurica o versamento saccato (Figura 9.5).

Fig. 9.5 – Versamento pleurico massivo a sinistra in paziente affetto da mesotelioma. Un segno caratteristico è quello del ‘mediastino congelato’, ossia un’assente deviazione mediastinica anche in presenza di un versamento massivo unilaterale, espressione di infiltrazione pleurica diffusa, anche sul versante mediastinico. La TC del torace presenta nel 75% dei casi versamento pleurico, mentre nel 90% dei casi è evidente un ispessimento pleurico. Il tipico ispessimento pleurico da mesotelioma ha aspetto concentrico, continuo, e profilo policiclico; nelle fasi precoci della malattia l’ispessimento può apparire a profilo regolare e discontinuo (Figura 9.6). Metastasi pleuriche Le neoplasie che più frequentemente si localizzano al cavo pleurico sono istologicamente degli adenocarcinomi (polmone oltre 40%, mammella 20%, ovaio, linfoma, stomaco).

144

CAPITOLO 9 – PATOLOGIA PLEURICA

Fig. 9.6 – Studio TC in paziente affetto da mesotelioma; versamento associato ad ispessimento solido, vascolarizzato dei foglietti pleurici. Il versamento pleurico è quasi sempre evidente. L’ispessimento pleurico può essere presente in forma lineare, macronodulare o circonferenziale. L’aspetto di infiltrazione multinodulare diffusa della pleura viene descritto abitualmente come carcinosi pleurica (Figura 9.7). Tale condizione, espressione di un processo altamente invasivo, è spesso associata ad essudato siero-emorragico e secondaria a neoplasie mammarie.

Fig. 9.7 – Esempi di malattia metastatica pleurica: A. Impianti nodulari solidi pleurici da neoplasia timica; B. Interessamento pleurico diffuso (carcinosi pleurica) in paziente affetta da neoplasia ovarica. Bibliografia Imaging of pleural disease by NR Qureshi et al. Clin Chest Med. 2006 Jun;27(2):193-213. Complex disease of the pleural space: radiographic and CT evaluation by JE Kuhlman et al. RadioGraphics 1997; 17:63-79. Imaging of the pleura by EJ Helm et al. J Magn Reson Imaging. 2010 Dec;32(6):1275-86.

CAPITOLO

10

RX TORACE Vincenzo Noce, Rosa Maria Ammendola

La radiografia (o colloquialmente RX) del torace è l’esame più comunemente richiesto in ‘prima linea’ nell’iter diagnostico di numerosi scenari clinici, in ragione della sua estesa diffusione, della scarsa invasività in termini di dose di radiazioni per il paziente e dei costi contenuti. L’esame RX permette di confermare sospetti clinici circostanziati ed indicati da un’accurata ed imprescindibile ricerca di segni e sintomi, ma senza una corretta fase diagnostica pre-radiologica, la sua accuratezza scade drasticamente. Esso riveste inoltre un ruolo determinante nel monitoraggio dei pazienti in terapia intensiva, specie per la valutazione di posizionamento dei dispositivi ‘intensivistici’ (cateteri venosi, cannule per la ventilazione etc.).

Considerazioni tecniche Lo studio radiografico del torace può essere eseguito mediante un ampio numero di proiezioni; l’RX standard ne prevede, tuttavia, solo due: una postero-anteriore (P-A) ed una latero-laterale (L-L) (Figura 10.1 A-B). Per ottimizzare la tecnica dell’esame standard è necessario che tutte le proiezioni siano acquisite dopo un‘inspirazione forzata profonda, con il paziente posto ad una distanza dalla sorgente radiogena di 180 cm. La proiezione AP può essere ottenuta con paziente in decubito, in semi-decubito o paziente seduto, in relazione al grado di compliance all’esame; è tuttavia gravata da un’alterazione delle proporzioni anatomiche, principalmente legate all’immagine cardiovascolare che può apparire falsamente ingrandita e coprire processi patologici sottostanti (Figura 10.1 C). La LL consente una esplorazione più completa delle strutture mediastiniche (in particolare degli ili) e dei recessi polmonari non evidenti all’esame postero-anteriore; inoltre è possibile utilizzarla come strumento di conferma e localizzazione tridimensionale per reperti individuati nel radiogramma AP. Alcune proiezioni dedicate non incluse nell’esame standard: • Proiezione in espirazione forzata, in grado di mettere in maggiore risalto falde di pneumotorace. • Proiezione apicale, ottenuta con incidenza supero-inferiore del raggio di fotoni X per una migliore rappresentazione delle regioni apicali. • Proiezione obliqua, ottenuta con paziente orientato a 45° rispetto al fascio radiante, finalizzata allo studio degli archi laterali costali e dello sterno.

146

CAPITOLO 10 – RX TORACE

Fig. 10.1 – Proiezione postero-anteriore standard; B. Proiezione latero-laterale standard; C. Proiezione antero-posteriore, ottenuta con dispositivo portatile a letto del paziente. L’adeguatezza tecnica dell’esame RX standard tiene conto di alcuni parametri nell’immagine ottenuta in proiezione PA, sono riassunti nel pannello della Figura 10.2.

Fig. 10.2 – Parametri di adeguatezza nella proiezione postero-anteriore del torace.

Anatomia L’immagine che si ottiene dopo acquisizione di un radiogramma del torace è effetto della sommazione delle strutture contenute nel volume irradiato, proiettate sulla base della loro posizione rispetto ai raggi X incidenti. Per questo, le informazioni anatomiche risultanti dall’RX del torace risultano ‘indirette’ rispetto all’acquisizione volumetrica ottenibile con la TC. No-

CAPITOLO 10 – RX TORACE

147

nostante ciò, molte delle strutture toraciche possono essere individuate ed esaminate con un esame radiografico: Vie aeree maggiori La trachea, la carena ed i bronchi principali sono discernibili sul radiogramma come strutture radiotrasparenti, mediane. Il bronco principale destro ha un decorso orientato in senso cranio-caudale mentre il sinistro descrive un angolo più deciso verso l’ilo. Strutture ilari Gli ili contengono i bronchi principali ed i vasi polmonari; i linfonodi non devono essere visibili nel torace fisiologico. Caratteristicamente, l’ilo di destra è in posizione più caudale rispetto al controlaterale con il vaso arterioso che decorre anteriormente rispetto al bronco principale destro. L’arteria polmonare sinistra decorre superiormente al bronco omolaterale e, nella proiezione L-L, è visibile come un arco a concavità diretta antero-inferiormente e delimita, con l’arco aortico, la finestra aorto-polmonare. Le diramazioni lobari inferiori delle arterie polmonari devono essere visibili come due dita puntate verso gli emidiaframmi (Figura 10.3).

Fig. 10.3 – Schema delle principali strutture ilari, nelle due proiezioni PA (Pannello A) e LL (Pannello B). 1, arteria polmonare di destra; 2, arteria polmonare di sinistra; 3, arteria polmonare lobare inferiore destra; 4, arteria polmonare lobare inferiore di sinistra; 5, atrio destro; 6, vene polmonari di destra; 7, vene polmonari di sinistra; 8, bronco principale di destra; 9, trachea; 10 arco aortico; 11 finestra aorto-polmonare.

148

CAPITOLO 10 – RX TORACE

Mediastino Il mediastino contiene cuore e grandi vasi nello spazio denominato mediastino medio, che è collocato tra gli spazi anteriore (contiene il timo ed i vasi mammari) e posteriore (contiene esofago, aorta discendente, le vene azygos ed emi-azygos. Sulla proiezione postero-anteriore si indicano cinque archi mediastinici, due sulla destra e re sulla sinistra. Inoltre è possibile individuare alcune linee che è necessario esaminare in ogni studio RX del torace poiché possono essere l’unica alterazione visibile per un processo patologico sottostante (Figura 10.4).

Fig. 10.4 – Schema dei principali contorni mediastinici. 1, linea para-tracheale destra; 2, arco aortico; 2, finestra aorto-polmonare; 4, tronco polmonare; 5, parete libera del ventricolo sinistro; 6, recesso azygo-esofageo; 7, linea para-spinale destra; 8 linea para-aortica.

La linea azygo-esofagea, sulla destra, e la linea para-aortica sinistra delimitano lo spazio mediastinico postero-inferiore che può essere coinvolto da numerosi processi patologici (ernia iatale, processi neoplastici esofagei/neurogeni, linfoadenopatie). La finestra aorto-polmonare, che può essere agevolmente identificata nella proiezione postero-anteriore, rappresenta una riflessione pleuro-mediastinica che nella vita fetale è occupata dal dotto di Botallo; nell’RX normale è delimitata da un profilo concavo verso il polmone o rettilineo, se alterata è spesso indice di patologia in sede mediastinica antero-superiore (linfoadenopatie, timoma etc.). La linea paratracheale destra segue il contorno laterale destro della trachea ed è un altro utile punto di riferimento per l’interpretazione del mediastino; nella norma non deve mai superare i 3 mm di larghezza. Le linee paraspinali decorrono bilateralmente ai lati della colonna vertebrale dorsale, spesso è evidenziabile soltanto la destra che funge da riferimento per patologie ad origine dalle vertebre.

CAPITOLO 10 – RX TORACE

149

Parenchima polmonare L’approccio analitico allo studio del parenchima polmonare in RX prevede la sua divisione in tre regioni (campi polmonari superiore, medio ed inferiore, Figura 10.5) ed una valutazione sistematica della simmetria in termini di densità e di morfologia. La localizzazione lobare dei processi patologici richiede, imprescindibilmente, la correlazione tra le due proiezioni postero-anteriore e latero-laterale.

Fig. 10.5 – Rappresentazione schematica della suddivisione zonale del parenchima polmonare; l’approccio all’esplorazione del parenchima polmonare presuppone un’analisi comparativa della densità zona per zona.

Pleura Le superficie pleuriche parietale e viscerale hanno uno spessore compreso tra 0,2 e 0,4 mm, per questo non sono visibili all’esame RX standard in condizioni fisiologiche (risultando oltre il potere risolutivo della TC multidetettore, allo stesso modo). La valutazione dei recessi costofrenici (laterali e posteriori) e degli apici polmonari sono la base dello studio RX degli spazi pleurici. Emidiaframmi Nella norma il muscolo diaframma, che presenta uno spessore compreso tra 2 e 3 mm, non è visualizzabile all’RX del torace. L’emidiaframma destro si trova normalmente in posizione più craniale del controlaterale; il sinistro può essere evidenziato dalla presenza di aria nel fondo gastrico (‘bolla gastrica’) e, nella proiezione L-L, il suo contorno è cancellato dalla sovrapposizione anteriore dell’ombra cardiaca. Entrambi gli emidiaframmi descrivono due angoli costo-frenici con la parete toracica (laterali e posteriori).

150

CAPITOLO 10 – RX TORACE

Cuore e pericardio Le dimensioni cardiache sono solitamente valutate facendo riferimento al rapporto cardio-toracico, normalmente inferiore al valore di 0,5 (Figura 10.6). Nello studio RX delle camere cardiache va sempre tenuto a mente che ventricolo sinistro ed atrio destro sono meglio esaminabili nella proiezione frontale, mentre ventricolo destro ed atrio sinistro sono i contorni valutabili in proiezione latero-laterale. Il pericardio non è visualizzabile con l’RX torace in condizioni fisiologiche; lo sviluppo di un versamento pericardico di entità significativa determina uno slargamento dell’ombra cardiaca, tuttavia non sono riconosciuti segni RX specifici per questa entità.

Fig. 10.6 – Calcolo del rapporto cardiotoracico, rappresentato schematicamente.

Quadri patologici comuni nell’RX torace Patologia pleurica Il reperto di maggiore impatto clinico che è possibile rilevare all’’RX torace è lo pneumotorace (PNX), ossia la presenza di una quota aerea nell’ambito dello spazio pleurico; le sue cause principali risultano essere traumi toracici associati a fratture costali o rottura spontanea di bolle d’enfisema. L’aspetto caratteristico del PNX è una banda più o meno cospicua di radiotrasparenza in sede pleurica, priva della normale vascolatura polmonare, spesso sottesa da una linea radiopaca che rappresenta la pleura viscerale. (Figura 10.7). Il depiazziamento controlaterale delle strutture mediastiniche rispetto all’emilato affetto indica la presenza di pneumotorace iperteso, ossia rifornito attivamente di aria ad ogni atto respiratorio, che costituisce una condizione di emergenza. Nel paziente supino, lo pneumotorace si dispone in regione ipocondriale (segno del solco profondo, Figura 10.7).

CAPITOLO 10 – RX TORACE

151

Fig. 10.7 – Esempi visivi dell’aspetto dello pneumotorace in paziente eretto (1) ed in paziente supino (2).

Il versamento pleurico di entità significativa (volume maggiore di 2 litri) disegna, caratteristicamente, un addensamento con menisco a concavità inferiore (linea di Daimoseau-Ellis), con depiazzamento controlaterale delle strutture mediastiniche e nessuna perdita di volume nell’emitorace. Nelle quantità più esigue di versamento pleurico si osserva l’opacamento dei recessi costofrenici (Figura 10.8).

Fig. 10.8 – Versamento pleurico abbondante (*) con evidenza della linea di Daimoiseau-Ellis (nero). Notare le strutture mediastiniche di sinistra (linea rossa), sostanzialmente non depiazzate, per associazione di componente atelettasica.

L’ispessimento pleurico può avere numerose cause; se bilaterale e con interessamento delle pleure diaframmatiche può essere determinato dall’asbestosi, se monolaterale è dovuto ad infezioni tubercolari, empiema o emorragia. Un singolo ispessimento pleurico focale deve sempre porre sospetto di neoplasia pleurica.

152

CAPITOLO 10 – RX TORACE

Patologia parenchimale Le patologie parenchimali possono essere classificate in cinque pattern differenti: consolidamento, atelettasia, radiotrasparenza, interstiziopatia, nodulo\massa (Figura 10.9).

Fig. 10.9 – Rappresentazione schematica dei pattern di patologia parenchimale, come visualizzabili in RX. 1, Pneumotorace; 2, Consolidamento; 3°, nodulo; 3b, massa; 4, impegno interstiziale; 5, atelettasia. Il consolidamento è, per definizione, un’area di ipodiafania, a margini irregolari, ma che rispetta la suddivisione lobare e non determina significativa perdita di volume. La sua causa è la sostituzione dell’aria alveolare con materiali a maggiore densità (sangue, trasudato, sangue, cellule). Nella polmonite lobare è possibile visualizzare le piccole vie aeree nell’ambito del consolidamento (segno del broncogramma aereo). Nell’edema polmonare acuto le aree di consolidamento sono bilaterali, con confluenza peri-ilare ed associate a versamento pleurico bilaterale. Noduli e masse sono aree ipodiafane focali, a margini netti; per definizione sono denominati noduli quelli inferiori a 3 cm di dimensione massima, mentre le masse sono più estese. Lo studio RX delle interstiziopatie è molto complesso, spesso non rilevabile anche nei quadri clinicamente conclamati. I pattern predominanti sono quello reticolare e micronodulare, che talora possono sovrapporsi. L’atelettasia è il collasso del parenchima polmonare determinato da occlusione bronchiale (neoplasia, tappi di muco etc.). All’RX l’atelettasia appare come un’area di addensamento a margini netti, priva di broncogramma aereo e determinante perdita di volume ed attrazione delle strutture mediastiniche. Bibliografia The Chest X-Ray: A Survival Guide by Gerald de Lacey et al. Lines and Stripes: Where Did They Go? From Conventional Radiography to CT by Jerry M. Gibbs et al. RadioGraphics 2007;27:33-48. Chest Radiology Plain Film Patterns and Differential Diagnoses by James C. Reed. Thoracic Imaging: Pulmonary And Cardiovascular Radiology by Richard Webb and Charles Higgins.

cod. mag. 86101891 – cod. L.IT.COM.07.2016.1517

Con il contributo non condizionato di: