Leidraad huisartsgeneeskunde. 978-90-313-4261-7, 978-90-313-6526-5 [PDF]

Zitiervorschau

Leidraad huisartsgeneeskunde

Leidraad huisartsgeneeskunde Drs E.M. Kruys Dr H.G.L.M. Grundmeijer Drs O.J.M. Lackamp

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2005

© 2005 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

ISBN 90 313 4261 0 978 90 4261 7 NUR 871 Disclaimer De informatie in dit boekje is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld op basis van de gerefereerde literatuur. Het is echter een selectie uit talrijke gegevens en kan nooit de NHG-Standaarden en leerboeken vervangen. De redactie kan geen aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele schade ten gevolge van het gebruik van de informatie in dit boekje. 1e druk 2005 1e druk, licht herziene oplage 2008

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Voorwoord Een witte jas met uitpuilende zakken is het kenmerk van de coassistent. Die uitpuilende zakken zijn gevuld met aantekenboekjes met belangrijke rijtjes symptomen en differentiaaldiagnoses. Iedere opleider zorgt ervoor dat daaraan weer een nieuw rijtje wordt toegevoegd. Daarnaast zitten in die zakken natuurlijk ‘handige’ ringbandjes met honderden rijtjes uiteenlopende diagnoses bij afwijkende bloeduitslagen en zeldzame symptomen. Je kunt niet zonder, want stel je voor dat je een zeldzame maar ernstige aandoening mist… Heeft de co-assistent huisartsgeneeskunde of de huisarts in opleiding hier iets aan? Nauwelijks, want het blijkt niet zozeer te gaan om een complete differentiaaldiagnostiek, of om die zeldzame aandoening die gedestilleerd moet worden uit de veelheid van laboratorium- en andere onderzoeksgegevens. Als huisarts ben je veelal het eerste aanspreekpunt voor patiënten die op het spreekuur komen met een ongedifferentieerde klacht of vraag. De interactie en communicatie met de patiënt staan centraal. Consultvoering is dan ook misschien wel het belangrijkste instrument van de huisarts bij diagnostiek en behandeling. Niet voor niets wordt dus in deze leidraad expliciet aandacht besteed aan communicatie en consultvoering. Huisartsgeneeskunde is echter meer dan het voeren van een simpel gesprek. Het ongedifferentieerde aanbod van klachten in de huisartsenpraktijk geeft een ander epidemiologisch perspectief dan bij een geselecteerde populatie in bijvoorbeeld een GGZ-instelling of ziekenhuis. Dat vraagt om een op de huisartsenpraktijk toegesneden diagnostisch en therapeutisch proces. Voor een belangrijk deel is dit vastgelegd in wetenschappelijk onderbouwde (farmacotherapeutische) richtlijnen, waaronder de NHG-Standaarden, maar ook in publicaties vanuit de universitaire huisartsinstituten, zoals De diagnostiek van alledaagse klachten en Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Daarin is de huisartsgeneeskundige benadering van vragen en klachten in de praktijk vastgelegd. Het is ook de basis van deze leidraad: een voor de co-assistent nuttig, bruikbaar en op

6

VOORWOORD

de dagelijkse praktijk toegesneden boek, dat bij gebrek aan witte jas in de huisartsenpraktijk zijn plek ongetwijfeld zal vinden in de visitetas. Voorjaar 2005 A.E. Timmermans, huisarts, medisch directeur Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Verantwoording De Leidraad huisartsgeneeskunde is geen leerboek en pretendeert niet volledig te zijn. Het comprimeert de kennis uit de NHGStandaarden en de relevante literatuur voor co-assistenten en huisartsen in opleiding: – NHG-Standaarden http://nhg.artsennet.nl – Jongh de TOH,Vries de H, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van Alledaagse Klachten I. Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002. – Vries de H, Jongh de TOH, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van Alledaagse Klachten II. Bouwstenen voor rationeel probleemoplossen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003. – Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verheij ThJM (red). Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2001. – Leeuwenberg A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Amsterdam/Overveen: Boom/Belvédère, 1997. De onderwerpen die niet in de bovengenoemde literatuur aan de orde komen, zijn geschreven met behulp van de literatuur zoals vermeld in de bronvermeldingen aan het eind van ieder hoofdstuk. Ook is in een aantal gevallen gebruikgemaakt van de kennis en ervaring van specialisten. Wie meer achtergrondinformatie wil, verwijzen wij naar deze bronnen. Zie ook onze aanbevelingen in paragraaf 3.14. De keuze van de onderwerpen en de wijze van extractie is de verantwoordelijkheid van de redactie, geadviseerd door de redactieraad. Edwin Kruys, huisarts. Hans Grundmeijer, huisarts en coördinator basiscurriculum afd huisartsgeneeskunde. Divisie Klinische methoden & Public Health AMC/ UvA, Amsterdam. Olga Lackamp, huisarts en coördinator co-assistentschappen afd huisartsgeneeskunde Divisie Klinische methoden & Public Health AMC/UvA, Amsterdam.

De redactieraad DR. E.H. VAN DE LISDONK UMC St Radboud Nijmegen

DR. F.W. BELTMAN Universitair Medisch Centrum Groningen

MW. A.M.C. RAAT Universitair Medisch Centrum Utrecht

DR. P.J. ZWIETERING Universiteit Maastricht

DR. F.P.M.J. GROENEVELD Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

MW. M.W. OTTENHOFF-DE JONGE Leids Universitair Medisch Centrum

H.J.V. KOLSTEE VU Medisch Centrum, Amsterdam

B. TRUM Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam Wij zijn de volgende personen zeer erkentelijk: Just Eekhof, huisarts LUMC Leiden, voor zijn commentaar op de kleine kwalen. Anton Leeuwenberg, gepensioneerd chirurg, Amsterdam, voor zijn tips bij de chirurgische onderwerpen. Remco Knol, arts-assistent Nucleaire Geneeskunde AMC Amsterdam, voor de fantastische illustraties. Arno Timmermans, huisarts en voorzitter van het Nederlands Huisartsen Genootschap, voor het voorwoord. Hüseyin Kayapinar, psychosociaal hulpverlener MEE Amsterdam, voor de vertaling in het Turks. Zoubair Boussaid, maatschappelijk werker MEE Amsterdam, voor de vertaling in het Arabisch en Marokkaans.

Hoe deze leidraad te gebruiken De Leidraad huisartsgeneeskunde is bedoeld als handboek waarin snel informatie opgezocht kan worden. Het is geschreven voor de co-assistent die de basisopleiding bijna heeft afgerond, maar is ook geschikt voor de eerstejaars huisarts in opleiding die het in de visitetas met zich mee kan dragen. – Het startpunt van deze leidraad vormt de Quickscan Differentiaaldiagnoses (hoofdstuk 1). Hiermee kan de gebruiker snel een differentiaaldiagnose maken en eventueel meer informatie opzoeken over een ziektebeeld in het ziektegeoriënteerde hoofdstuk 2. Achter sommige diagnoses in de Quickscan staat een paginaverwijzing naar de bespreking van het betreffende ziektebeeld in hoofdstuk 2. – In hoofdstuk 2 zijn de meest voorkomende ziektebeelden in de huisartspraktijk op alfabetische volgorde opgenomen aan de hand van drie vragen: wanneer moet je eraan denken? Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? En wat is de therapie? Het aantal plusjes of minnetjes (+/-) geeft aan hoe (on)waarschijnlijk dit de diagnose maakt en een uitroeptekentje (!) betekent dat het betreffende symptoom, de klacht of het onderzoek obligaat is voor het stellen van de diagnose. – In hoofdstuk 3 staat informatie over de huisartspraktijk, zoals consultvoering, tips voor het doen van spreekuur, en tijdmanagement. – Hoofdstuk 4 bespreekt een aantal vaardigheden. Het hangt in de praktijk uiteraard sterk af van de huisartspraktijk en de opleider in welke mate de vaardigheden tijdens een stage aan bod zullen komen. – In hoofdstuk 5 (de kerntabellen) is informatie te vinden zoals de risicotabellen, groeicurves en bijwerkingen en interacties van geneesmiddelen. – Hoofdstuk 6, achter in de leidraad, behandelt de spoedgevallen in de huisartspraktijk. Spoedmedicatie is snel op te zoeken op de achterflap.

Inhoud Hoofdstuk 1: Quickscan Differentiaaldiagnoses 19 Hoofdstuk 2: Ziektebeelden 39 2.1 Acne vulgaris (jeugdpuistjes) 39 2.2 Anemie 42 2.3 Angina pectoris 48 2.4 Angststoornis, gegeneraliseerd 50 2.5 Astma bij kinderen 52 2.6 Astma bij volwassenen 55 2.7 Atriumfibrilleren, paroxismaal en chronisch 59 2.8 Bijtwonden 62 2.9 Bursitis trochanterica 64 2.10 Carpale tunnelsyndroom 65 2.11 Cervixuitstrijken 66 2.12 Cholesterol, verhoogd 68 2.13 Chondropathia patellae (patellofemorale pijnsyndroom) 70 2.14 Clavus (likdoorn, eksteroog) 72 2.15 COPD 73 2.16 CVA, na de acute fase 75 2.17 Depressie 77 2.18 Diabetes mellitus type 2 80 2.19 Diabetes mellitus type 2, insulinetherapie 83 2.20 Diarree, acuut 85 2.21 Diarree, chronisch 88 2.22 Enkeltrauma (distorsie, ruptuur, fractuur) 92 2.23 Erytheem bij kinderen met koorts 94 2.24 Erythemen bij volwassen 96 2.25 Fissura ani (anaal kloofje) 98 2.26 Hartfalen 100 2.27 Hepatitis A, B, C 103 2.28 Herpes labialis (koortslip) 106 2.29 Hormonale anticonceptie 108 2.30 Hypertensie 111 2.31 Jicht 115 2.32 Knieproblemen bij kinderen en adolescenten, niet-traumatisch 118

14 2.33 2.34 2.35 2.36 2.37 2.38 2.39 2.40 2.41 2.42 2.43 2.44 2.45 2.46 2.47 2.48 2.49 2.50 2.51 2.52 2.53 2.54 2.55 2.56 2.57 2.58 2.59 2.60 2.61 2.62 2.63 2.64 2.65 2.66 2.67 2.68

INHOUD Knieproblemen bij volwassenen, niet traumatisch 120 Knieproblemen, traumatisch 124 Kraambed 126 Lymfeklieren, vergrote 131 Mammogram 134 Mastopathie 136 Migraine 137 Miskraam 141 Mononucleosis infectiosa (ziekte van Pfeiffer) 143 Niersteen 144 Opvliegers 145 Otitis externa 147 Otitis media 149 Otitis media met effusie 151 Paniekstoornis 153 Paronychia (omloopje) 155 Prikkelbare-darmsyndroom (Irritable Bowel Syndrome, spastische dikke darm) 156 Refluxziekte, gastro-oesofageaal 158 Refractieafwijkingen 159 Restless legs 162 Reumatoïde artritis 163 Rugpijn, laag, aspecifiek 167 Schildklieraandoeningen, hyperthyreoïdie 170 Schildklieraandoeningen, hypothyreoïdie 173 Schimmelinfectie van de nagel (onychomycose) 176 Sinusitis maxillaris 177 Slapeloosheid en slaapmiddelen 178 Subfertiliteit (uitblijven zwangerschap) 181 Ulcus cruris venosum 184 Ulcusziekte (maag/duodenumzweer) 185 Urineweginfectie 187 Voetproblemen, hielpijn 190 Voetproblemen, pijn in de voorvoet 192 Wratten (verrucae vulgares) 196 Zwangerschap, medisch beleid bij klachten 197 Zwangerschapstest (eerste consult bij positieve zwangerschapstest) 198

INHOUD

15

Hoofdstuk 3: De Huisartspraktijk 201 3.1 In de huisartspraktijk 201 3.2 De Nederlandse huisarts in cijfers 203 3.3 Consultvoering 209 3.4 Consultvoering: slecht nieuws 216 3.5 Dokter en computer: werken met het HIS 217 3.6 Spreekuur 220 3.7 Huisvisites: wanneer wel en wanneer niet? 222 3.8 Telefonische triage: bepalen van urgentie 226 3.9 Preventie in de huisartspraktijk 229 3.10 Zorg voor chronisch zieke patiënten 238 3.11 Praktijkassistente, werkzaamheden 241 3.12 Samenwerking in de eerste lijn 242 3.13 Juridische problemen 245 3.14 How to keep up to date? Medische informatie via internet 250 3.15 Verleidingen van de farmaceutische industrie 254 3.16 Tijdmanagement: wat zijn jouw prioriteiten? 256 3.17 Solliciteren voor de huisartsopleiding 260 Hoofdstuk 4: Vaardigheden 263 Vaardigheden, diagnostisch 263 4.1 Audiogram maken en beoordelen 263 4.2 Bioptstans 267 4.3 Bloedglucosemeting 268 4.4 Centraal veneuze drukmeting 269 4.5 Keelspiegelen 272 4.6 Spirometrie: een flow-volumecurve maken 273 Vaardigheden, therapeutisch 277 4.7 Aandachtspunten bij het verrichten van electieve chirurgische verwijdering van kleine huidtumoren 277 4.8 Aambeien ligeren 279 4.9 Aambei (incisie van getromboseerde aambei) 281 4.10 Abcesincisie en drainage 282 4.11 Atheroomcyste verwijderen 283 4.12 Blaaskatheter inbrengen 285 4.13 Chalazion verwijderen 288 4.14 Compressietherapie, ambulante (zwachtelen) 289 4.15 Corpus alienum oculi, verwijderen van 292

16 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.25 4.26 4.27 4.28

INHOUD Elektrocauter 293 Enkel tapen 296 Infuus inbrengen 298 Inhalatie-instructie 300 Nagelextractie, partieel met fenolisatie 303 Neusbloeding, stelpen van een persisterende 305 Oor uitspuiten 308 Paronychia, acuut 309 Pessarium (vrouwenring) plaatsen 312 Schouderinjecties 314 Spiraal (IUD) inbrengen 315 Wondbehandeling 317 Zondagmiddagelleboog, repositie 320

Hoofdstuk 5: Kerntabellen 323 5.1 Body-mass index (= Quetelet-index) 323 5.2 Communiceren met allochtonen 324 5.3 Geneesmiddelen, dosering bij kinderen 327 5.4 Geneesmiddelen tijdens zwangerschap en lactatie 329 5.5 Geneesmiddelen, veel voorkomende interacties 332 5.6 Glasgow Coma Scale (EMV-score) 334 5.7 Groeicurven 336 5.8 ICPC 340 5.9 Referentiewaarden laboratoriumbepalingen 342 5.10 Minimale Interventie Strategie (MIS) 344 5.11 Ontwikkelingsschema, Van Wiechen-schema 344 5.12 Pijnbestrijding, medicamenteus 348 5.13 Preventietabellen hypertensie 350 5.14 Tetanus, post-expositieprofylaxe 354 Hoofdstuk 6: Spoedgevallen 355 6.1 Spoedgevallen: take your own pulse 355 6.2 ABCDE-schema: eerste onderzoek en behandeling 356 6.3 Anafylactische reactie/shock 360 6.4 Atriumfibrilleren, acuut 362 6.5 Brandwonden 363 6.6 Coronair syndroom, acuut (ACS) 367 6.7 CVA of TIA 369

INHOUD 6.8 Delirium 372 6.9 Epileptisch insult (Grand mal) 376 6.10 Hartfalen, acuut 377 6.11 Hypoglykemie 378 6.12 Koortsconvulsie 379 6.13 Pseudokroep (laryngitis subglottica) 381 6.14 Psychose, acuut 382 6.15 Reanimatie van kinderen 384 6.16 Reanimatie van volwassenen 385 6.17 Vergiftigingen 386 6.18 Visusdaling, acuut 388 Register 391

17

Hoofdstuk 1 Quickscan Differentiaaldiagnoses Huisartsen worden met een breed scala, vaak ongedifferentieerde, klachten geconfronteerd. Op grond van de epidemiologie in de huisartspraktijk moet snel een differentiële diagnose gegenereerd worden. De meest waarschijnlijke diagnoses én de ziektes die uitgesloten moeten worden, worden als eerste geëxploreerd. In dit hoofdstuk zijn klachten gekoppeld aan diagnoses, waarbij aangegeven is hoe vaak huisartsen deze diagnoses stellen. Per klacht is de a priori kans aangegeven in drie categorieën. 1 Vaak 2 Soms 3 Zelden Daarnaast is cursief aangegeven welke diagnoses in elk geval niet gemist mogen worden en meestal (met spoed) uitgesloten moeten worden. Interpretatie – Frequentie: · Het gaat er niet om of de aandoening vaak voorkomt, maar de kans op de aandoening bij de betreffende klacht. Binnen de onderverdelingen in vaak, soms en zelden is geen hiërarchie in frequentie aangebracht, maar staan de uit te sluiten aandoeningen bovenaan, de andere zijn alfabetisch gerangschikt. · Per klacht kan een van de categorieën ontbreken. · Leeftijd, geslacht en ras kunnen invloed hebben op de frequentie van een gestelde diagnose. Daarnaast zijn natuurlijk altijd de context (voorgeschiedenis, werk en dergelijke) medebepalend. Daar wordt in dit hoofdstuk geen rekening mee gehouden, hoewel dat bij de consultvoering uiteraard wel een rol speelt. – De diagnose ‘onverklaard’ betekent dat huisartsen bij deze klacht een symptoomdiagnose (blijven) stellen, dus ‘diarree’ blijft na afsluiting van het consult ook ‘diarree’. De basis van dit hoofdstuk is gevormd door gegevens uit:

20

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

1 Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Amsterdam, 1998 Uitgeverij Coutinho. 2 Jongh TOH de, Vries H de, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten deel I. Houten, 2002 Bohn Stafleu van Loghum. 3 Vries H de, Jongh TOH de, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten deel II. Houten, 2003 Bohn Stafleu, Van Loghum. 4 Hopcroft K, Forte V. Symptom Sorter. Oxford, 2003 Radcliff Medical Press. 5 Een consensusprocedure onder veertien ervaren huisartsen.

Vaak

Soms

Afvallen Maligniteit Bij eindstadium COPD Depressie, angst, surmenage Onverklaard

Hyperthyreoïdie (p. 170) IBD Alcoholisme Bij Z.van Parkinson Diabetes mellitus (p. 80) Drugsverslaving Refluxoesofagitis Maag-/ duodenumulcus

Anale pijn Fissura ani (p. 98) Getromboseerde aambei (p. 281) Anale jeuk Onverklaard Oxyuriasis Perianaal eczeem Borst, pijn op de Intercostaal neuralgie

Zelden

Perianaal abces Proctalgia fugax

Dermatomycose

Lichen sclerosus

Angina pectoris (p. 48)

Longembolie Pericarditis

HOOFDSTUK 1 QUICKSCAN DIFFERENTIAALDIAGNOSES

Vaak Myalgie Syndroom van Tietze

Soms

21

Zelden

Myocardinfarct Pneumothorax (p. 367) Thorax-aortadissectie Gastro-intestinale reflux Herpes zoster Psychiatrisch (meestal paniekstoornis (p. 153)) Ribkneuzing

Buikpijn, acute bovenbuikspijn Gastro-enteritis Cholecystitis Galsteenkoliek Myocardinfarct Niersteenkoliek (p. 367) NSAP (Non Specific Pyelitis Abdominal Pain) Bloeding / trauma van de buikspieren Maagzweer

Acute pancreatitis Gebarsten aneurysma buikaorta Diverticulitis Gerefereerde pijn (vanuit pneumonie) Maagperforatie Mechanische ileus Mesenteriaaltrombose

Acute onderbuikspijn Appendicitis Blaasretentie Acute ischemie van de EUG darmarteriën Pelvic Inflammatory Hernia inguinalis Disease (ingeklemd) Adhesies na infectie/ Ovulatiepijn operatie PrikkelbareBuikwandpijn darmsyndroom Diverticulitis Dreigende, beginnende miskraam (p. 141) Urineweginfectie

22

Vaak

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Soms

Buikpijn, Chronische bovenbuikspijn Non Ulcer dyspep- Cholecystitis sie / gastritis / Ulcusziekte (p. 185) aspecifieke maagklachten Prikkelbare-darmsyndroom (p. 156) Refluxziekte (p. 158) Buikpijn, Chronische onderbuikspijn Angst en depressie Adhesies (p. 50 en 77) Diverticulose/itis Obstipatie Infectieuze colitis Prikkelbare-darm- IBD, Colitis ulcerosa syndroom (p. 156) en de ziekte van Urineweginfectie Crohn (p. 157) LactoseOnverklaarde chro- intolerantie nische buikpijn bij kinderen Dysmenorroe (meestal acuut, recidiverend)

Diarree, acuut (p. 85) Acute infectueuze Bacteriële infectie gastro-enteritis (voedselvergiftiging, rotavirus) Bijwerking antibiotica

Zelden

Chronische pancreatitis

Angina abdominalis Coloncarcinoom Ovarium tumor Pelvic inflammatory disease Coeliakie Chronische urineweginfecties bij bejaarden Endometriose Grote gynaecologische tumoren (myomen etc.) door druk Nierstenen Rectushematoom

Diverticulitis Bij een appendicitis (buikpijn staat op voorgrond) Tropische infecties

HOOFDSTUK 1 QUICKSCAN DIFFERENTIAALDIAGNOSES

Vaak

Soms

23

Zelden

IBS Onverklaard Psychogeen (bijv. rijexamen) Diarree, chronisch (p. 88) Bijwerking medicatie Alcoholabusis (amoxicilline etc.) Chronische infectie Onverklaard (Giardiasis) Prikkelbare-darm- Lactose-intolerantie syndroom (p. 156) Laxantiamisbruik Paradoxe diarree Peuterdiarree

Duizeligheid, draaierigheid, vertigo B(enigne) P(aroxys- Bij CVA/TIA male P(ositie) (p. 75) D(uizeligheid) Chronische otitis Reisziekte media (p. 149) Neuritis vestibularis

Duizeligheid, licht in het hoofd Angststoornis Ernstige anemie (p. 50) (p. 42) Orthostatische Alcoholmisbruik hypotensie Hypoglykemie – jonge meisjes / Postcommotioneel jonge vrouwen Multiple sensory – ouderen deficit (door ouderen – medicatie (antisoms duizeligheid hypertensiva, genoemd)

Crohn/colitis (bloedbijmenging) Hyperthyreoïdie (p. 170) Maligniteit Coeliakie Malabsorptie (lactoseintolerantie, bacteriële woekering)

Brughoektumor Bij cerebellaire processen Bij multiple sclerose Ziekte van Ménière Bij migraine (p. 137)

Aortastenose Cardiomyopathie Ritmestoornis (p. 59 en 362) CO-vergiftiging Subclavian steel syndrome

24

Vaak

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Soms

Zelden

psychotrope Bij virusziekte stoffen) Posturale hypotensie Vasovagale collaps Dyspnoe Zie kortademigheid Eczeem Atopisch eczeem Dishydrotisch Asteatotisch eczeem Contacteczeem eczeem Juveniele plantaire Seborroïsch eczeem Hypostatisch eczeem dermatose Intertrigineus eczeem Lichen simplex Pytiriasis alba Tylotisch eczeem Elleboogsklachten Epicondylitis lateralis

Bursitis olecrani Radiaal Epicondylitis tunnelsyndroom medialis Onverklaarde brachialgie, neuralgie

Erytheem, gegeneraliseerd bij kinderen (p. 94) Urticaria (netelroos, Erythema infectiosum Morbilli (mazelen) galbulten) (Vijfde ziekte) Rubella (rode hond) Andere aspecifieke Exanthema subitum Scarlatina (roodvonk) virale exanthemen (Zesde ziekte) Erytheem, gegeneraliseerd bij volwassenen (p. 97) Urticaria Bijwerkingen Flushes bij carcinoïd en Zenuwvlekken medicijnen feochromocytoom Zonnebrand Flushes (overgang) Secundaire lues Erythema multiforme Lupus erythematodes

HOOFDSTUK 1 QUICKSCAN DIFFERENTIAALDIAGNOSES

Vaak

Soms

Zelden

Erytheem, lokaal (p. 98) Intertrigo/ Erysipelas / cellulitis Erythema chronicum luieruitslag Rosacea migrans (ziekte van Insectenbeet Lyme) Erythema palmare Erythema nodosum Gehoorsverlies Cerumen Otitis media met effusie (p. 151) Presbyacusis

Hartkloppingen Bonzen met een normaal ritme Onverklaard Bij overmatig koffiegebruik Boezemextrasystole (BES) Sinustachycardie: angst en paniek Ventriculaire extrasystole (VES)

Otitis media acuta (p. 149) Otitis externa (p. 147)

Brughoektumor Bijwerking geneesmiddelen (strepto-/ gentamycine) Cholesteatoom Lawaaidoofheid Otosclerose (Baro)trauma Ziekte van Ménière

Boezemfibrilleren (BF) (p. 59, 362) Andere supraventriculaire tachycardie Bijwerking geneesmiddelen (bètasympathicomimetica) Cocaïne Bij koorts

Boezemflutter Ventriculaire tachycardie Sinustachycardie bij anemie Sinustachycardie bij hyperthyreoïdie

25

26

Vaak Hielpijn (p. 190) Bursitis calcanea (dorsaal van de achillespees) Fasciitis plantaris

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Soms

Zelden

Artritis / artrose van het subtalaire gewricht Gevoelige hielpolstering (calcaneodynie)

Apophysitis van de calcaneus (M Sever) Bursitis retrocalcanea (ventraal van de achillespees) Haglundse exostose (‘pump bump’) Tarsaal tunnelsyndroom Tendosynovitis van m tibialis posterior Tendosynovitis mm peronei

Hoesten Bovenste luchtweg- Bij hartfalen infectie / bronchitis Pneumonie Hoesten onverklaard Acute / chronische sinusitis (p. 177) Astma (p. 52) COPD (p. 73) Irritantia (rook, verflucht etc.) Bij reflux (p. 250) Bijwerking van ACE-remmer Laryngitis subglottica (p. 381) Psychogeen Bij rhinitis (post nasal drip)

Bronchiolitis Cystic fibrosis Bij corpus alienum Longcarcinoom Longembolie Longfibrose (Sarcoidosis, boerenlong) Tuberculose Kinkhoest Verkeerd stemgebruik

HOOFDSTUK 1 QUICKSCAN DIFFERENTIAALDIAGNOSES

27

Vaak

Soms

Zelden

Hoofdpijn Hoofdpijn onverklaard Acute / chronische sinusitis (p. 177) Migraine (p. 137) Spanningshoofdpijn Bij oververmoeidheid, slaapdeprivatie

Geneesmiddelbijwerking (anticonceptie, pijnstillers) Hersenschudding / posttraumatisch Bij virale ziekten / bovenste luchtweginfecties

Arteriitis temporalis Bij hypoglykemie Intracranieel proces Meningitis, encefalitis Pre-eclampsie Subarachnoïdale bloeding Sub/epiduraal hematoom Clusterheadache Refractieafwijkingen

Huidzwelling, bruin (zwart) Naevus Gepigmenteerd Verucca basaalcelcarcinoom seborrhoicum Atypische naevus Dysplastische naevus Huidtumor, huidkleurig Atheroomcyste Basaalcelcarcinoom (p. 283) in vroeg stadium Lipoom (eigenlijk Chondrodermatitis subcutaan) nodularis helicis Mollusca contagiosa Condylomata Verruca vulgaris acuminata (p. 196) (p. 196) Keloïd Milium

Maligne melanoom Dermatofibroom Fibroma molle Tierfell naevus

Plaveiselcelcarcinoom in vroeg stadium Epidermale cyste Keratoacanthoom Neurofibroom

Huidzwelling, rood en wegdrukbaar Naevus Lichen planus teleangiectaticus Naevus flammeus Spider naevus Tubereus hemangioom

28

Vaak

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Soms

Huidzwelling, rood en niet wegdrukbaar Furunkel Basaalcelcarcinoom Hydranitis (p. 267) Purpura

Icterus Hepatitis A (p. 103) Icterus van de pasgeborene

Choledochussteen Pancreaskopcarcinoom Leverfalen door geneesmiddelen Syndroom van Gilbert

Zelden

Plaveiselcelcarcinoom Caverneus hemangioom Granuloma teleangiectaticus

Levercelcarcinoom Metastasen van bijv. coloncarcinoom Ernstige cirrose G6PD-deficiëntie Hemolyse Hepatitis B (p. 103) Hepatitis C (p. 103) Zwangerschapsicterus

Incontinentie voor urine bij kinderen Enuresis nocturna Vesico-ureterale reflux Aangeboren bekkenPsychogeen Recidiverende bodemdysfunctie urineweginfecties Urge incontinentie Incontinentie voor urine bij volwassen Stressincontinentie Overloopincontinen– bij een zwakke tie bij afvloedbelembekkenbodem mering (meestal (vooral bij vrou- vergrote prostaat) wen met kinderen) – na hysterectomie Urge incontinentie – bij prostaatlijden – bij een urineweginfectie – bij angst

Reflexincontinentie bij ruggenmerglaesies Bij tumoren in het kleine bekken

HOOFDSTUK 1 QUICKSCAN DIFFERENTIAALDIAGNOSES

Vaak

Soms

Zelden

Bacteriële keelontsteking Mononucleosis infectiosa (p. 143)

Aften Herpes simplex in keelholte

– bij diuretica – bij overactieve blaas Keelpijn, acute Irritatie Virale keelontsteking

Keelpijn, langer bestaande Pijn door Gebits- of tandvlees- Larynxcarcinoom surmenage of problemen Refluxziekte angst / functionele Pusafvloed (p. 158) klacht (bij sinusitis; kan ook kort bestaan) Roken / inademen droge lucht (laryngitis sicca) Verkeerd stemgebruik / keelschrapen / overmatig gebruik zuigtabletten Koorts bij kinderen Bovenste luchtweg- Gastro-enteritis infectie / bronchitis Tonsillitis Otitis media (p. 149) Virusziekte

Meningitis Pneumonie Sepsis Urineweginfectie (p. 187)

29

30

Vaak Kniepijn (p. 118) Distorsie / contusie Gonarthrose Onverklaard Chondropathia patellae (p. 70)

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Soms

Zelden

Kniebandletsel Artritis (collateraal en kruisband) (p. 124) Acuut meniscusletsel Bursitis pre/ suprapatellaris Tr. Iliotibialis frictiesyndroom Jumper’s knee Osgood-Schlatter’s disease

Knobbel in de borst (p. 134) Fibroadenoom Mammacarcinoom Mastopathie Mastitis (puerperalis) Mammacyste Kortademigheid Astma (p. 52) Exacerbatie COPD (p. 73) Hartfalen (p. 100) Paniekstoornis (p. 153)

Pneumonie Dyspnoe onverklaard. Laryngitis subglottica (pseudokroep) (p. 381) Overgewicht / slechte conditie

Allergische alveolitis Congenitale hartziekte Ernstige anemie Diabetische (keto)acidose Longembolie Ernstige nierinsufficiëntie Pleuritis (carcinomatosa) Pneumothorax Sarcoïdose

HOOFDSTUK 1 QUICKSCAN DIFFERENTIAALDIAGNOSES

Vaak

Soms

31

Zelden

Lymfeklieren, vergroot gegeneraliseerd (p. 131) Mononucleosis Cytomegalievirus HIV infectiosa Hodgkin-lymfoom Lymfatische leukemie Lupus erythematodes, Sarcoïdose Non-Hodgkinlymfoom Tropische ziekten Tuberculose Geneesmiddelen (fenytoïne, carbamazepine, allopurinol) Kattenkrabziekte Lymfogranuloma venerum Toxoplasmose Misselijkheid en braken Bovenste luchtweg- Alcoholmisbruik infectie bij kleine Angst en depressie kinderen (p. 50 en p. 77) Gastro-enteritis Medicatie (digoxine, metformine) Vestibulair probleem Zwangerschap, (p. 197)

Acuut glaucoom Appendicitis Diabetische ketoacidose Hypercalciëmie Meningitis Myocardinfarct (p. 367) Obstructie ileus Pylorusstenose Verhoogde intracraniële druk Postcontusioneel Radiotherapie Ulcusziekte (p. 185)

32

Vaak Moeheid Angst (p. 50) Depressie / down (p. 77) Bij een kortdurende infectieziekte Onverklaard Surmenage Slaaptekort (wisseldiensten, jetlag)

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Soms

Zelden

Hartfalen (p. 100) Leverinsufficiëntie Schildklierlijden Multiple sclerose (p. 170) Nierinsufficiënte Ernstige anemie Polymyalgia reumatica (p. 42) Terminale fase van Bijwerking genees- carcinoom middel (bètablokkers) Parkinsonisme Chronische infectie, Chronisch vermoeidzoals Z.v. Crohn, R.A. heidssyndroom COPD (p. 73) Na behandeling voor Diabetes mellitus maligniteit (p. 80) Langdurige infectieziekte (Pfeiffer, hepatitis, Lyme) Bij neoplasma

Obstipatie bij kinderen Psychogeen Gebrekkige vochtintake Angst voor defecatie bij anaal fissuur Obstipatie bij ouderen Bewegingsarmoede Gebrekkige Geneesmiddelen vochtintake (opiaten, ijzer) Onverklaard Prikkelbare-darmsyndroom (p. 156) Vezelarm dieet

M.Hirschsprung Anusatresie

Colon/rectumcarcinoom Hypothyreoïdie (p. 170) Hypercalciëmie

HOOFDSTUK 1 QUICKSCAN DIFFERENTIAALDIAGNOSES

Vaak Oedeem, pitting Onverklaard Statisch oedeem Veneuze insufficiëntie

33

Soms

Zelden

Diepe veneuze trombose Hartfalen (p. 100) Bijwerking geneesmiddelen (ca-antagonist, ace-remmer)

Compressie door processen in abdomen/kleine bekken Nefrotisch syndroom Immobilisatie Levercirrose Ondervoeding Bij nierziekten

Lymfoedeem (bij obstructie door tumor, infectie etc.)

Myxoedeem (bij schildklierafwijkingen) (p. 173)

Cornea-erosie Droge-ogensyndroom Keratitis (bij o.a. contactlensgebruik) Subconjunctivale bloeding Pterygium

Acuut glaucoom Contusio bulbi Iridocyclitis Scleraperforatie (Epi)scleritis Uveïtis Bij systeemziektes

Dentogeen Furunkel/carbunkel Kaakgewrichtsproblemen Referred pain vanuit de nek

Cholesteatoom Corpus alienum Herpes zoster Mastoiditis Trigeminusneuralgie (Baro)trauma

Oedeem, non pitting

Oog, rood Conjunctivitis (infectieus/allergisch) Corpus alienum Irritatie (door blefaritis, chalazion, hordeolum, en/ ectropion)

Oorpijn Otitis media acuta (p. 149) / Myringitis Otitis externa (p. 147)

34

Vaak Pijn bij het plassen Cystitis (p. 187)

Pustels Acne vulgaris (jeugdpuistjes) (p. 39) Acne conglobata

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Soms

Zelden

Psychogeen Prostatitis Uretritis

Als onderdeel van een M.Reiter Epidydimitis Hypertone bekkenbodem Interstitiële cystitis Uretrasteen Vaginitis

Impetigo vulgaris (krentenbaard) Folliculitis Herpes simplex Herpes zoster (gordelroos) Rosacea Varicella (waterpokken)

Folliculitis (sycosis) barbae Psoriasis pustulosa Pustulosis palmaris et plantaris

Rectaal bloedverlies Bloedverlies e.c.i. Fissura ani (p. 98) Hemorroïden Gastro-enteritis (p. 279) Poliepen Anticoagulantia

Rugpijn, lage Aspecifieke lage rugpijn (p. 167) Artrose

Lumboradiculair syndroom (HNP) Inzakking/fractuur wervel

Rectumcarcinoom Colitis Anale seks Angiodysplasieën Divertikels Thermometerlaesie

Maligniteit (vaak metastase mamma / prostaatcarcinoom) M.Kahler

HOOFDSTUK 1 QUICKSCAN DIFFERENTIAALDIAGNOSES

Vaak

35

Soms

Zelden

Niersteen (p. 144)

M.Bechterew Spondylolystesis Wervelkanaalstenose

Schouderpijn (niet traumatisch) Bursitis (p. 64) Capsulitis / Nek-schouderFrozen shoulder probleem Rotator-cuff Supraspinatus tendinitis tendinitis Tendinitis van de lange bicepskop

Gleno-humerale artrose Referred pijn (bijv. door diafragmaprikkeling)

Vaginaal bloedverlies, overvloedig Metrorragie des Myomen of poliepen Pelvic inflammatory vièrges Bijwerking disease Perimenopause geneesmiddel Bij gebruik koper- – Anticoagulantia houdend IUD – Acetylsalicylzuur – Oestrogenen/ progestagenen – Corticosteroïden Vaginaal bloedverlies, intermenstrueel IUD (m.n. de eerste Endometritis maanden bij hor(chlamydia) moonhoudend IUD) Poliepen Onverklaard Spotting (OAC) Vaginaal bloedverlies, contactbloedingen Onverklaard Cervixcarcinoom Chlamydia Cervixpoliep

Cervixcarcinoom Ovulatiebloeding Innestelingsbloeding

36

Vaak

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Soms

Vaginaal bloedverlies, postmenopauzaal Onverklaard Atrofie Druk/ontsteking door ring Endometrium-/ cervix-poliep Vaginaal bloedverlies, in zwangerschap Miskraam (p. 141) Deciduabloeding Onverklaard Extra-uteriene graviditeit

Zelden

Endometriumcarcinoom

Molazwangerschap Placenta previa

Visusdaling, acute (p. 388) Glasvochtbloeding Glaucoom Neuritis van de Retina-vaatNetvliesloslating n.Opticus afsluitingen Amaurosis fugax (TIA in stroomgebied a.carotis interna) Conversie Hemianopsie bij CVA Visusdaling, geleidelijke Refractieafwijkingen Chronisch glaucoom (p. 159) Diabetische – Myopie retinopathie – Astigmatisme – Hypermetropie – Presbyopie Cataract Bij diabetes mellitus (p. 80) Maculadegeneratie

Cornea laesie Melanoom Uveïtis Keratoconus Retinis pigmentosa

HOOFDSTUK 1 QUICKSCAN DIFFERENTIAALDIAGNOSES

Vaak

Soms

37

Zelden

Voetklachten (excl. hielklachten, zie daar) (p. 192) Blaren Ischemie Bunionette Clavi (p. 72) Abnormale stand Exostose van Haglund Fasciïtis plantaris teen 2-4 Sesamoiditis Hallux valgus – Hamerteen Stressfractuur Ingegroeide – Klauwteen Tarsale teennagel – Malletteen tunnelsyndroom Metatarsalgie Abnormale stand van teen 5 Artritis Hallux rigidus Neurinoom van Morton Polyneuropathie Wegraking Orthostatische hypotensie (flauwvallen) – bij ouderen (mictie, defecatie) – Medicatie Onverklaard Reflexsyncope (vasovagale collaps) – Angst, pijn, emotie – Lang staan – Na inspanning – Alcoholmisbruik

Hypovolemie/ bloedverlies Ritmestoornis Verminderde pompfunctie bij een myocardinfarct Epilepsie Bij heftige pijn Narcolepsie Slaapapnoe

Aortastenose Hypoglykemie TIA (p. 369)

Hoofdstuk 2 Ziektebeelden In dit hoofdstuk worden de volgende symbolen gebruikt

Voorgeschiedenis

Anamnese

Lichamelijk onderzoek

Aanvullend onderzoek + ++ !

—

maakt de diagnose meer waarschijnlijk maakt de diagnose zeer waarschijnlijk dit symptoom, bevinding, is obligaat voor het stellen van de diagnose; bij aanvullend onderzoek betekent het: bewijzend (maar niet onontbeerlijk) maakt de diagnose minder waarschijnlijk maakt de diagnose zeer onwaarschijnlijk

Toelichting Veel onderwerpen zijn gebaseerd op de NHG-Standaarden: http://nhg.artsennet.nl.

2.1 Acne vulgaris (jeugdpuistjes) Wanneer moet je aan de diagnose denken? Puistjes en/of comedonen in gezicht, op rug en schouders. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Leeftijd 15-24 Gebruik van corticosteroïden, anabole steroïden, anti-epileptica Verblijf in vochtige warmte (sauna, massage)

++ + +

40

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Wat is de therapie? Voorlichting – Invloed van voeding of stress: geen wetenschappelijk bewijs. – Acne is niet besmettelijk. – Seks heeft geen invloed. – NHG-Patiëntenbrief Acne, jeugdpuistjes. – Indien medicatie: NHG-Patiëntenbrief Acne, behandeling met medicijnen. Advies – Voorzichtig wassen met lauw water en zeep, droogdeppen. – Liever geen cosmetica. Indien toch gewenst: op waterbasis. Medicamenteus – Middelen aanbrengen op droge, schone huid. – Na minimaal 4 weken het effect beoordelen, soms eerst verergering – Bij anticonceptiewens is cyproteronacetaat/ethinyloestradiol (Diane) het meest effectief tegen acne.

Middelen bij overwegend comedonen (C) of overwegend ontstekingsverschijnselen (O) Stap Middel 1

Informatie

(C en O) Benzoylperoxide Dun aanbrengen. Bij goed gel 5% (evt. 10% op de romp) verdragen tweemaal daags voor de nacht Niet na zonnen, niet op slijmvliezen en op beschadigde huid. (Bijwerking: kan haren en kleding bleken.) (C) Salicylzuur sol. 1% of 2% in lanettewascrème, kan verhoogd tot 10% een tot tweemaal daags

Met name in het begin: droogheid, schilfering, branderig gevoel van de huid

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

41

Stap Middel

Informatie

2

Soms treedt aanvankelijk verergering van de acne op Niet in zwangerschap Niet na zonnen, niet op slijmvliezen en op beschadigde huid Bij irritatie verlagen tot 0,02% Maximaal 3 maanden gebruiken

(C+O) Tretinoïne 0,05% in crème of solutio eenmaal daags dun

(O) Solutio clindamycine 1% (C+O) Bij onvoldoende FNA of Solutio erytromycine effect ’s ochtends een lokaal antibioticum en ’s avonds benzoylperoxide 3

(O) Tetracycline, 4 dd 250 mg, bij gunstig effect dosis stapsgewijs verlagen, na 6 maanden behandeling staken. Bij intolerantie: Erythromycine, 2 dd 500 mg met stapsgewijze verlaging

Waarschuw voor verminderde betrouwbaarheid OAC Altijd combineren met benzoylperoxide

4

(O) Isotretinoïne tablet Teratogeen DUS gecon0,5 mg/kg/dag in 1 of 2 doses, traïndiceerd bij kans op bij bijwerkingen 0,2 mg/ zwangerschap. Let ook op kg/dag andere contra-indicaties en bijwerkingen (zie Farmacotherapeutisch Kompas)

Controle Bij alleen benzoylperoxide: niet nodig.

42

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Bij andere middelen: – Na 2-4 weken: bij bijwerkingen dosis aanpassen. – Bij onvoldoende effect volgende stap toepassen. – Verdere controles 1 keer per 3 maanden.

Tip Voor uitdrukken ‘rijpe’ mee-eter kan een comedonenquetscher gebruikt worden. Dit is een lepeltje met een gaatje. Het is bij een drogist te verkrijgen. Eerst de huid schoonmaken met lauw water.

Bronnen NHG-Standaard Acne vulgaris. Farmacotherapeutisch Kompas 2004.

2.2 Anemie Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Recent hevig (vaginaal) bloedverlies. – Ouderen: maagklachten, algehele malaise, (bloedig) braken, gevoel dat het eten niet wil zakken, melaena, buikpijn, bloedverlies bij defecatie, onbedoeld gewichtsverlies. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Afwijkend voedingspatroon (veganisme, deficiënte voeding bij alcoholmisbruik) Kinderen: infectieziekte in voorgaande maand Risicogroep voor thalassemie of erfelijke vormen van anemie bij eerste- of tweedegraads familieleden Risico op ‘anemie door een chronische ziekte’: reumatoïde artritis, osteomyelitis, endocarditis, maligne aandoeningen recente acute luchtweg-, urineweg- of maag-darminfecties Voor leeftijd en geslacht te laag Hb

+ + +

+ + (!)++

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

43

Anemie kan wijzen op een maligniteit. Let op: – Colorectale maligniteiten bij eerstegraads familieleden. – Icterus, vergrote lymfeklieren (hals, oksels, liezen), vergrote lever of milt. – Afwijkingen bij onderzoek abdomen (inspectie, auscultatie en palpatie) en/of rectaal toucher.

Normaalwaarden Hb in mmol/l Neonaat 3 maanden Kleuter Schoolkind Man Vrouw MCV (volwassenen)

10 - 12 6-7 6,5 - 7,5 7 - 8,5 8,5 - 11,0 7,4 - 10,0 81 - 99 fl.

Waarden kunnen regionaal verschillen tussen laboratoria.

Aanvullend onderzoek bij laag Hb? In eerste instantie niet bij: – Overvloedig vaginaal bloedverlies bij pre-menopauzale vrouw. – Kind met milde anemie, niet uit risicogroep voor thalassemie, geen kans op ‘anemie door een chronische ziekte’. – Kind met milde anemie met infectieziekte in voorgaande maand. Wel: – In alle andere gevallen: zie algoritme (figuur 2.1). – Als na 1 maand ijzersuppletie (in de eerste twee bovengenoemde gevallen) of na 1 maand afwachten (in het derde geval) het Hb nog te laag is: zie algoritme. – IJzergebreksanemie bij ouderen: sigmoïdoscopie, bij normale uitslag coloscopie (bij maagklachten eerst gastroscopie, dan coloscopie).

44

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Wat is de therapie? Voorlichting en advies – Tekort aan ‘zuurstoftransporterende rode bloedkleurstof in het bloed’. – Belang van oorzaak achterhalen bespreken (meestal ijzertekort). De oorzaak ligt slechts zelden in voeding (bijvoorbeeld veganisme). – NHG-Patiëntenbrief Bloedarmoede. Medicamenteus 1 IJzergebreksanemie: volwassenen: ferrofumaraat 200 mg 3 dd 1/2 (bij inname tijdens of na maaltijd 3 dd 1). Kinderen: ferrofumaraat 65 mg of suspensie 20 mg/ml.

Dosering ferrofumaraat suspensie 20 mg/ml bij kinderen 3 - 12 maanden 1 - 3 jaar 3 - 10 jaar 10 - 15 jaar

3 dd 0,5 - 2 ml 3 dd 1 - 3 ml 3 dd 2 - 5 ml 3 dd 4 - 8 ml of 3 dd 1 tablet (65 mg)

Hb-controle: na 4 weken. Als Hb genormaliseerd is ijzersuppletie 8 tot 10 weken continueren.

2 Anemie door vitamine-B12-deficiëntie: hydroxocobalamine 1 mg intramusculair, 10 injecties met interval van ten minste 3 dagen, daarna 1 mg eens per 2 maanden. Controleer Hb na 4 weken (te verwachten stijging Hb ten minste 10%) en na 8 tot 10 weken. Als oorzaak deficiëntie onherstelbaar is (pernicieuze anemie), suppletie levenslang voortzetten.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

45

3 Anemie door foliumzuurdeficiëntie: foliumzuur 0,5 mg 1 dd. Controleer Hb na 4 weken (te verwachten stijging Hb ten minste 10%) en na 8 tot 10 weken. Continueer suppletie 6 tot 12 weken nadat Hb is genormaliseerd, mits oorzaak deficiëntie is weggenomen. 4 Anemie door een chronische ziekte: geen behandeling van de anemie. Consulteer specialist bij ernstige anemie (i.v.m. bloedtransfusie), hemolytische anemie, vermoeden op een maligniteit, wanneer therapie niet aanslaat of in geval van kinderwens bij partners met dragerschap van thalassemie of sikkelcelanemie.

46

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Figuur 2.1 Algoritme behorende bij de NHG-Standaard Anemie (H&W 2003;46(1):23)

MCV < 80 fl

UITKOMST

FERRITINE

BEPALING

UITKOMST

BEPALING

UITKOMST

DIAGNOSE†

FERRITINE < 15 μg/l

FERRITINE > 15 μg/l

Bij verhoogd risico op dragerschap thalassemie: – Hb-elektroforese of chromatografie

afwijkend

IJzergebreksanemie

15 < ferritine < 100 én serumijzer ↓ én transferrine ↑

Bij verhoogd risico op ACD: – serumijzer – transferrine

15 < ferritine < 100 én serumijzer ↓ én transferrine ↑

thalassemie

Algoritme* * Dit algoritme is van toepassing indien in de huisartsenpraktijk een te laag Hb is vastgesteld en vervolgens aanvullend bloedonderzoek geïndiceerd is. Er zijn diverse patiëntengroepen die zonder verder onderzoek behandeld kunnen worden: zie hoofdtekst Standaard. Aanvullend onderzoek. † Dit algoritme geeft de evaluatie van de meest gangbare combinaties van uitslagen weer: bij andere combinaties is interpretatie vaak moeilijker en wordt desgewenst overlegd met een specialist.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

47

Bron: Met toestemming overgenomen uit de standaard Anemie, Nederlands Huisartsen Genootschap.

Hb, MCV

80 < MCV < 100 fl

MCV > 100 fl

FERRITINE

FERRITINE < 15 μg/l

FERRITINE > 15 μg/l

– – – –

ferritine > 100 én serumijzer ↓ én transferrine ↓ of N

ACD

reticulocyten trombocyten leukocyten LDH

– – – – – –

reticulocyten trombocyten leukocyten LDH vitamine B12 foliumzuur

reticulocyten ↓ én leukocyten ↓ of ↑ én trombocyten ↓ of ↑

reticulocyten ↑ én N < LDH 3 × N én vitamine B12 en/of folimzuur ↓

anemie door vitamine B12en/of foliumzuurdeficiëntie

ACD: anemie door een chronische ziekte meest frequente diagnoses (en derhalve diagnostische trajecten) in de huisartsenpraktijk

48

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

2.3 Angina pectoris Wanneer moet je aan de diagnose denken? Kortdurende aanvallen van snoerende, drukkende pijn achter het borstbeen Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?  Leeftijd > 65 Roken in voorgeschiedenis Diabetes in voorgeschiedenis Hypercholesterolemie in voorgeschiedenis Bekend met ander vaatlijden Beklemmende snoerende pijn Pijn optredend bij inspanning, kou, emoties Pijn die binnen 15 minuten afzakt in rust Pijn die afzakt met nitroglycerine Uitstraling naar een van beide armen Uitstraling naar schouder, hals, epigastrium, tussen de schouderbladen Houdingsafhankelijke pijn Ademhalingsafhankelijke pijn Stekende, scherpe pijn Lokale drukpijn Positief inspannings-ECG

+ + ++ ++ + ++ (!)++ (!)++ (!)++ (!)++ + + — — +

Kans op angina pectoris Symptoom- Niet AP pijn Aspecifieke loos pijn (2 obligate sympt) Leeftijd Man Vrouw 30-39 2 0 40-49 5 1 50-59 10 3 60-69 12 7

Man Vrouw 5 1 14 3 21 8 28 19

Man Vrouw 22 4 46 13 59 32 67 54

Typische AP (3 obligate symptomen) Man Vrouw 68 26 87 55 92 79 94 91

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

49

Inspannings-ECG alleen laten doen bij atypische AP (kans 30-70%) vanwege risico van foutpositieve of foutnegatieve uitslag. Wat is de therapie? Voorlichting – AP is geen hartaanval. – AP is goed met medicijnen te behandelen (behandeldoel). – Alleen in ernstige gevallen dotteren. – Belang van preventie, bewegen. – NHG-Patiëntenbrieven Angina Pectoris. Advies – Stoppen met roken. – Afvallen. – Beperking alcohol. – 5 maal per week halfuur flink wandelen/fietsen. – Duurt het langer dan 15 minuten: contact opnemen met huisarts. Medicatie – Aanval: 5 mg Isosorbidedinitraat 5 mg/0,4 mg nitroglycerinespray (tot maximaal 3 maal na 5 en 10 minuten). – Chronisch (indien meer dan 2 aanvallen per week): · Metoprolol ZOC 1dd 50-200mg. · Isosorbide mononitraat MGA 1 dd 60 mg. · Diltiazem MGA (XR) 2 dd 200 mg. · Acetylsalicylzuur 80 mg. · Risicofactoren aanpakken (cholesterol, hypertensie, diabetes). Bron NHG-Standaard Angina pectoris.

50

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

2.4 Angststoornis, gegeneraliseerd Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Frequent spreekuurbezoek voor wisselende klachten. – Aanhoudende aspecifieke klachten, zoals vermoeidheid, gespannenheid, prikkelbaarheid, labiliteit, concentratieproblemen, lusteloosheid of slaapproblemen. – Verzoek om slaapmiddelen of kalmerende middelen. – Alcohol- of drugsproblemen. – Somberheid. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Sinds 6 maanden frequent aanwezige buitensporige angst of bezorgdheid over een aantal gebeurtenissen of activiteiten (werk, school e.d.) Klachten leiden tot sociaal/beroepsmatig disfunctioneren

+ +

Angst/bezorgdheid gaat samen met 3 of meer van de volgende symptomen: 1 Rusteloosheid, agitatie 2 Snel vermoeid zijn 3 Concentratie/geheugenproblemen 4 Prikkelbaarheid 5 Hoge spierspanning 6 Slaapstoornis Wat is de therapie? Voorlichting – Leg indien nodig een verband tussen lichamelijke klachten en angst. – Benadruk dat het goed is dat hiervoor hulp wordt gezocht en dat je de (lichamelijke) klachten serieus neemt. – Het is een veel voorkomende aandoening die nogal eens onderschat wordt. – Bespreek vicieuze cirkel, factoren die angst uitlokken/in stand houden, ontstaansmechanisme. – NHG-Patiëntenbrief Gegeneraliseerde angststoornis.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

51

Advies – Bij bezorgdheid laagdrempelig toegang tot huisarts. Niet-medicamenteus – Cognitieve gedragstherapie door huisarts, psycholoog, psychiater. Medicamenteus – Zie het onderstaande kader. Geef uitleg over toename klachten in eerste 2 weken, schrijf in deze periode eventueel ook diazepam/oxazepam voor. – Onvoldoende effect van antidepressiva na 6 weken: antidepressiva ophogen naar maximale dosis. – Indien 6 weken na instellen op maximale dosis onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen: afbouwen en ander middel voorschrijven. – Als SSRI of TCA niet effectief is: venlafaxine XR. – Bij voldoende effect: 6-12 maanden continueren, daarna afbouwen in 1-2 maanden.

Medicatie bij gegeneraliseerde angststoornis

Paroxetine (SSRI) Clomipramine (TCA) Venlafaxine XR Oxazepam

Startdosis gedurende 2 weken (mg/dag)

In 2 weken ophogen tot streefdosis (mg/dag)

Bij onvoldoende effect na 6 weken ophogen tot (mg/dag)

10-20 ’s morgens 25 a.n.

20-40 ’s morgens 100-150 a.n.

60 ’s morgens

75 30-100/150

Evt. 2 x 75

Evt. 3 x 75

250 a.n.

Bronnen NHG-Standaard Angststoornissen (M62). Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV-TR. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V., 2001.

52

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

2.5 Astma bij kinderen Wanneer moet je bij kinderen aan astma denken? – Aanhoudend hoesten. – ‘Vol zitten’. – Kortademigheid met piepen. – Snel moe bij inspanning. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Bekend met constitutioneel eczeem Astma / hooikoorts / eczeem bij eerstegraads familieleden Recidiverende klachten (ca. 5 x per jaar, gedurende 10 dagen hoesten) Verergering na contact met dieren / stoffige omgeving Verergering na virale infectie Verergering bij koude, mist, rook, inspanning Rokende ouders Verbetering op luchtwegverwijder Bij ausculatie verlengd piepend expirium en ronchi Cardiale souffle Positieve phadiatop test (> 4 jaar)

++ ++ ++ ++ + + + + ++ ++

< 1 jaar: overweeg ook andere diagnosen (congenitale hartafwijking, reflux, cystic fibrose). < 4 jaar: diagnose vaak onzeker: geef proefbehandeling. > 6 jaar: overweeg gebruik piekstroommeter. Tweemaal daags meten om dagvariabiliteit op te sporen. (Zie gebruik piekstroommeter bij 2.6 Astma bij volwassenen.)

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

53

Wat is de therapie? Voorlichting – In principe goed behandelbare aandoening, waarbij klachten vaak optreden bij luchtweginfecties, allergene prikkels en aspecifieke prikkels als vocht, kou en inspanning. – Bespreek dat de diagnose bij heel jonge kinderen vaak niet gesteld kan worden, want dat het pas in de loop van de tijd duidelijk wordt of er wel of niet astma is. – Over de prognose: bij het merendeel van de kinderen komt astma op latere leeftijd niet voor. In geval van ernstige astma en eczeem op kinderleeftijd, ontstaan van klachten na tweede levensjaar en familiair astma is het risico verhoogd. – NHG-Patiëntenbrieven Astma. Advies – Stoppen met roken van ouders. Als dat niet lukt: niet in nabijheid van kind. – Bij aanwijzingen voor allergie: · Adviseer stofvrij maken van slaapkamer, raam open in herfst en winter. · Geen harige huisdieren aanschaffen. – NHG-Patiëntenbrieven Allergie en Huisstofmijt. Medicamenteus Kortwerkende bronchusverwijder op ‘zo nodig’ basis: (bij kinderen geen langwerkende bronchusverwijders).

Duur

1-2 weken

Enkele weken

Leeftijd

kinderen < 4 jaar = proefbehandeling!

kinderen > 4 jaar:

bronchusverwijder > 1x per week of > 2 per dag gedurende 1-2 weken nodig? Voeg gedurende twee weken inhalatiecorticosteroïd toe: 4-7 jr Beclomethason aërosol met kamer 100 mcg 2 dd 2 puffs > 7 jr Beclomethason poederinhalator 200 mcg 2 dd 1 inhaleren

4-7 jr Salbutamol aërosol met inhalatiekamer 100-200 mcg, zn tot 4 dd 1 puff

> 7 jr Salbutamol poederinhalator 100-400 mcg, zn tot 4 dd 1 puff

1 Effect onvoldoende: heroverweeg diagnose 2 Effect onvoldoende, maar astma waarschijnlijker (familieanamnese, eczeem, snel recidief na staken): inhalatiecorticosteroïd toevoegen: Beclomethason aërosol met kapje of kamer100 mcg 2 dd 2 puffs

ß2-sympathicomimeticum als dosisaërosol met inhalatiekamer en masker Salbutamol aërosol met kapje (of kamer): 100mcg zn tot 4 dd 1 puff. Eventueel drank (0,4 mg/ml): 1ml/ kg/dag in 4 doses

ß2-sympathicomimeticum:

Evaluatie

Middel

Medicatie: indicatie en dosering

54 LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

55

Controleer kinderen > 4 jaar eenmaal per 3 maanden tot het behandeldoel bereikt is, jongere kinderen vaker. Influenzavaccinatie alleen geïndiceerd als chronisch corticosteroïden worden gebruikt.

Beleid m.b.t. inhalatiecorticosteroïden bij kinderen: – Begin met hoge dosis en bouw af op geleide van de klachten (stepdown-benadering). – Laat de mond spoelen (en uitspugen) na inhalatie. – Bij onderhoudsbehandeling: eventueel groeicurve controleren.

Voor inhalatie-instructie: p. 300. Bron NHG-Standaard Astma bij kinderen.

2.6 Astma bij volwassenen Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Herhaaldelijk of langdurig hoesten. – Kortademigheid. – Piepende ademhaling. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Eczeem op jongere leeftijd Astma/atopie in naaste familie Vaak hoesten als kind Bekend met hooikoorts In beroep werkzaam met fijn stof (steen, metaal) Klachten erger bij koude, mist, (tabaks)rook, smog, baklucht, verflucht, parfum Verergering van klachten in stoffige of vochtige omgeving Ontstaan van klachten na contact met kat, hond of ander dier Klachten uitsluitend tijdens of na lichamelijke inspanning

+ + + + + + + + +

56

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE Eerste klachten op oudere leeftijd Kortademigheid continu aanwezig Verlengd expirium bij auscultatie Verzwakt ademgeruis over beide longen Multi Rast test positief Reversibiliteit van de piekstroom of FEV1 Verhoogde piekstroom variabiliteit

— — + — ++ ++ (!) +

Longfunctieonderzoek Piekstroom:

Procedure

Interpretatie

maximale volumestroom bij geforceerde uitademing vanuit volledige inademing

Zo krachtig mogelijk blazen vanuit maximale inademing. Herhaal 3 maal. Noteer hoogste waarde

Globale indruk: vergelijk met referentiewaarde of bij followup met persoonlijke beste waarde

Spirometrie: Zie bij (vaardigheid) FEV1: volume spirometrie geblazen in één seconde bij geforceerde uitademing vanuit volledige inademing

Vergelijk met van lengte en leeftijd afhankelijke grenswaarde. N.B. normale FEV1 sluit astma niet uit

* Reversibiliteit: testen vóór en 10 minuten na inhaleren van salbutamol 400 mcg (bij mensen > 60 jr 80 mcg ipratropium). Als er gedeeltelijke reversibiliteit is, maar de longfunctie ook na diagnostische steroïdtest niet normaal wordt, is er sprake van astma met persisterende bronchusobstructie.

Wat is de therapie? Voorlichting – Benauwdheid, veroorzaakt door vernauwing van de luchtwegen, als reactie op bepaalde prikkels. – Doel van het beleid: zo min mogelijk klachten, zodat dagelijkse activiteiten goed uitgevoerd kunnen worden, er goede nachtrust is en zo min mogelijk bijwerkingen van de medicatie. – NHG-Patiëntenbrieven: Astma algemeen en Leven met astma.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

Specifieke mogelijkheden

57

Wanneer is er reversibiliteit?*

Piekstroomvariabiliteitstest: Reversibiliteit staat vast bij Piekstroom ná opstaan en vóór toename van ≥ 15% ten opnaar bed gaan gedurende 1 week. zichte van uitgangswaarde Verhoogde variabiliteit is aanwezig bij variatie tussen ochtend- en avondwaarde ≥ 15% (op 2 ≥ dagen). Vervolgen van ziektebeeld Diagnostische steroïdtest FEV1 vóór en ná prednis(ol)on (30 mg 1 dd, 14 dagen). Indien dan normale longfunctie: astma

Indien er toename is met > 9% van de referentiewaarde. Indien er een gedeeltelijke reversibiliteit bestaat: diagnostische steroïdtest uitvoeren

Advies – Bij roken: geef advies te stoppen (zie ook het kader op pagina 354 Minimale interventie Strategie). – NHG-Patiëntenbrief Stoppen met roken bij astma. – Zorg voor goede lichamelijke conditie. – Bij allergie: neem maatregelen om de prikkels te vermijden. – NHG-Patiëntenbrieven Astma en Allergie, Huisstofmijt.

58

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Medicamenteus – Zie het onderstaande kader. – Besteed uitvoerig aandacht aan uitleg en instructie over de werking en toedieningsvorm van de gekozen medicatie (patiëntenbrief met inhalatie-instructie). – Kies bij voorkeur voor poederinhalatie, bij onvoldoende inspiratiekracht aërosol met voorzetkamer (zie inhalatie-instructie). – Bij vervolgbeleid de patiënt medicatie laten meenemen naar het spreekuur.

Stappenplan voor medicatie Ernst

Gebruik

Vervolg

Stap 1: intermitterend astma: symptomen < 1 x per week

Zo nodig bèta-2sympathicomimeticum Salbutamol 400 mcg tot 6 x dd (voorkeur poederinhalatie) Bij inspanningsastma: 1-2 inhalaties 15 min vóór inspanning

Als gedurende 2-4 weken 2 of meer inhalaties per dag nodig zijn: stap 2

Stap 2: mild persisterend astma >1 x per week symptomen

Voeg lage of matige dosis inhalatiecorticosteroïd toe: beclomethason 400 mcg 2 dd

Als doel (zie boven bij voorlichting) niet bereikt is: stap 3 of: diagnose heroverwegen / verder onderzoek

Stap 3: matig persisterend astma

Langwerkend bèta-2sympathicomimeticum toevoegen (salmeterol 50 mcg 2 dd1-2), óf verhogen corticosteroïd

Als na 3 maanden geen verbetering optreedt: verwijs naar longarts

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

59

– Ga bij toename van klachten of onvoldoende reactie na: · hoe de therapietrouw is; · of de inhalatietechniek goed is; · of uitlokkende factoren voldoende vermeden (kunnen) worden. – Controleer 1 maal per 3 maanden (bij ernstige astma frequenter) tot het streefdoel bereikt is, daarna 1-2 maal per jaar. – Griepvaccinatie. Bron NHG-Standaarden COPD en Astma bij volwassenen: diagnostiek; Astma bij volwassenen: behandeling.

2.7 Atriumfibrilleren, paroxismaal en chronisch Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Onregelmatig en veelal versneld hartritme. – Aanvallen van hartkloppingen. – Verminderde inspanningstolerantie. – Duizeligheid, wegraking. – TIA/ CVA. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Leeftijd > 75 jaar  Hartklepafwijkingen, hartfalen, ischemische hartziekten Recent myocardinfarct of hartoperatie Hypertensie Hyperthyreoïdie Diabetes mellitus Uitlokkende factor zoals anemie, fors alcoholgebruik, koffie, drugs, koorts Gebruik van bètasympathicomimetica, levothyroxine, theofylline Onregelmatig versneld hartritme (100-160 pm) Polsdeficit ECG: atriumfibrilleren (zie kader)

+ + + + + + + + + ++ ++ ++ (!)

60

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

ECG bij atriumfibrilleren – Volledig onregelmatig QRS-complex (onregelmatige prikkelgeleiding AV-knoop). – Afwezige p-toppen. – Basislijn met onregelmatige fibrillatiegolven zonder herkenbaar patroon.

Wat is de therapie? Voorlichting – Vermijd uitlokkende factoren (zie boven). – Bij een snelle hartslag kunnen medicijnen klachten doen verminderen en is inspanning beter mogelijk. – Antistolling nodig vanwege risico op CVA door stolsels. Daardoor wel groter risico op bloedingen, maar voordeel groter dan nadeel. – NHG-Patiëntenbrief. Paroxismaal atriumfibrilleren Starten met bloedverdunners via trombosedienst of acetylsalicylzuur. Frequente aanvallen, als behandeling daarvan gewenst is: verwijzing naar cardioloog om contra-indicaties voor anti-arrhythmica uit te sluiten.

Behandeling ter verlaging van de ventrikelfrequentie Geen hartfalen

eerste keus: bètablokker

metoprolol 50-200 mg

tweede keus: calciumantagonist* (Mogelijk) hartfalen

verapamil of diltiazem 120-360 mg (diltiazem voorkeur bij Ca-antagonist) digoxine: eerste dag 0,75 mg, daarna 1 dd 0,25 mg; bij 0,125 mg; hoogbejaarden eventueel 1 dd 0,0625 mg.

* Ca-antagonist niet met bètablokker combineren i.v.m. negatief inotroop effect.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

61

Chronisch atriumfibrilleren Hartslag > 90 pm in rust, klachten bij inspanning en hartslag > 110 bij geringe inspanning: verlaging van ventrikelfrequentie. Gelijktijdig starten met bloedverdunners via trombosedienst of acetylsalicylzuur. Dosering ophogen op geleide van ventrikelfrequentie, controleren tot behandeldoel bereikt is. Let op tekenen van hartfalen.

Antitrombotische behandeling bij paroxismaal en chronisch atriumfibrilleren – Eerder TIA/ischemisch CVA coumarinederivaten – Verhoogd risico op trombo-embolie: INR tussen 2,0-3,0 hypertensie, diabetes mellitus, hartfalen, coronaire hartziekte – Reumatische hartklepafwijking – Geen verhoogd risico op tromboacetylsalicylzuur embolie 1 dd 80 mg – Contra-indicatie voor coumarinederivaten

Verwijzen naar de cardioloog – Voor echo: · bij souffles op vermoeden op hartklepafwijkingen; · bij onduidelijkheid over bestaan van hartfalen.

evt. digoxine toevoegen (creatinine en kalium bepalen), indien Ca-antagonist, dan halvering dosis digoxine*

Bij verhoogd risico op toxiciteit: eerste dag 3 dd 0,125 mg, daarna 1 dd Ca-antagonisten gecontra-indiceerd.

62

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

– Voor meer ingrijpende behandeling als, ondanks maximale medicamenteuze therapie, klachten en/of symptomen blijven bestaan. Bron NHG-Standaard Atriumfibrilleren (M79).

2.8 Bijtwonden Waar moet je op letten? – Wond is vaak dieper dan het lijkt. – Letsel door de druk van de kaak (vooral hondenbeet). – Infectierisico door sterk pathogene mondflora. Wat maakt de kans op infectie groter? Leeftijd > 50 Hand- en armverwonding Scherpte van de tand (kat) Verminderde afweer (corticosteroïden, diabetes)

+ ++ + +

Wat is de therapie? X-foto indien verdenking op botletsel door kaak. 1 Reinigen – Wondtoilet is essentieel: debridement verwijderen. Eventueel onder locale anesthesie, indien nodig met borstel. – Ruim spoelen met water of fysiologisch zout (geen H2O2). Boven bekken wanneer grote hoeveelheid nodig is. Eventueel injectiespuit gebruiken om met meer kracht te wond schoon te spoelen. – Bij verdenking op rabiës (endemisch in sommige streken): met zeepoplossing reinigen en spoelen. 2 Excisie Bij uitgebreide wonden en hoge mate van verontreiniging is ruime excisie onder anesthesie nodig om minder vitaal weefsel te verwijderen.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

63

Speciale aandacht voor kleine kattenbeet (vaak al weer dicht): – Verdoven met chloorethyl. – Omsnijden met 3-4 mm stans. – Vochtig verband en mitella. – Amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 5 dagen. – Controleer dagelijks en verwijs met spoed bij pijn en zwelling.

3 Hechten? Hoofdwond wel. Andere wonden niet hechten, maar twee dagen openlaten met vochtig verband en rust. Eventueel wel hechtingsdraad inbrengen, maar pas knopen als wond niet infecteert. Alternatief: een of enkele approximerende hechtingen zonder wond volledig te sluiten of steristrips. 4 Verbinden Beschermend verband; gaasverband. Bij diffuse bloeding compressieverband. Verbandwissel en controle van de wond: eerst dagelijks. Vanwege infectierisico: rust, eventueel spalk bij vinger- of handverwonding. 5 Antibiotica Diepe bijtwonden die langer dan 6 uur bestaan. Oude snijwonden door vlees- of vismessen. Profylactisch bij immuungecompromiteerde patiënten. Handverwondingen. 6 Tetanusvaccinatie Zie het kader op pagina 354. Bron Leeuwenberg A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Amsterdam/ Overveen: Boom, 1997.

64

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

2.9 Bursitis trochanterica Wanneer moet je aan de diagnose denken? Vage pijn ter hoogte van het trochanter, soms uitstralend naar de laterale zijde van het bovenbeen. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? , middelbare leeftijd Obesitas Langeafstandloper Bekend met artrose van de rug of heup Pijn in rust Pijn bij veel lopen Lokale drukpijn Pijn bij ab/adductie tegen weerstand

+ + + + + + +

Wat is de therapie? Voorlichting Gaat meestal vanzelf over. Medicamenteus Injectie met lidocaïne/triamcinolon. Gebruik lange naald, loodrecht op de pijnlijke plek injecteren, waaiervormig infiltreren.

Versleten heup? Mensen met een bursitis denken vaak dat ze een versleten heup hebben. Deze pijn zit echter in de lies. Let wel op co-morbiditeit: bursitis komt vaker voor bij coxartrose.

Bron Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartsen praktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

65

2.10 Carpale tunnelsyndroom Wanneer moet je aan de diagnose denken? Doof, tintelend gevoel of pijn in vingers, hand en onderarm. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk?  Zwangerschap Activiteiten zoals typen Oude pols(Colles)fractuur Reumatoïde artritis Hypothyreoïdie Diabetes mellitus Symptomen ’s nachts of ’s ochtends In begin vooral wijs- en middelvinger Later uitstralend in hele arm Moeite met wassen, scheren, aankleden Klachten verminderen met handen wapperen Proef van Tinel, polsextensieproef Duimmuisatrofie/zwakte van duimmuisspieren EMG

+ + + + + + + + + + + + + ++ ++ (!)

Wat is de therapie? Lichte klachten: – Activiteiten aanpassen. – Extensiespalkje ’s nachts. – Pijnstilling. Ernstige klachten: – Decompressie van de n. medianus d.m.v. klieven van ligamentum transversum door neurochirurg. Bron Hijdra A, Koudstaal PJ, Roos RAC. Neurologie. Utrecht: Bunge 3e dr., 1998.

66

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

2.11 Cervixuitstrijken Wanneer een cervixuitstrijk maken? – Contactbloedingen. – Onverklaard tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus. – In het kader van het bevolkingsonderzoek (BVO).

Wanneer is een cervixuitstrijk niet zinvol? – Op verzoek van de vrouw, zonder indicatie. – Vaginaal bloedverlies. – Suspecte portio: direct verwijzing naar gynaecoloog. – BVO: · Als er minder dan 1 jaar geleden een uitstrijk op indicatie is gemaakt, waarbij geen afwijkingen zijn gevonden. · Zwangerschap: uitstellen tot 6 maanden na bevalling. · Borstvoeding: uitstellen tot na het beëindigen van de borstvoeding. · Als de vrouw in behandeling is bij de gynaecoloog wegens cervixpathologie, of als deze behandeling korter dan 6 maanden geleden is afgesloten.

Wat is de therapie? Bij een uitstrijk op indicatie – Maak een controle afspraak. – P5 of hoger: neem contact op met de vrouw en verwijs naar de gynaecoloog. – P2 tot en met P4: herhaal na 6 weken, verwijs als de uitslag bij herhaling hetzelfde is. – Uitstrijk niet afwijkend maar nog wel klachten: herhalen. Overweeg een verwijzing. – Uitstrijk niet afwijkend en geen klachten: adviseer volgende oproep BVO af te wachten.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

67

BVO (praktijkassistente) – Elke 5 jaar. De oproep wordt vaak door de gemeente geregeld. – Bij geringe afwijkingen (P2-4): herhaling na 6 maanden, indien dan nog zelfde uitslag: gynaecoloog. – Bij matig ernstige afwijkingen of carcinoma in situ: verwijzing naar gynaecoloog. – NHG-Patiëntenbrief.

KOPAC-B-classificatie De uitslag van de uitstrijk wordt gegeven volgens de KOPAC-Bclassificatie. Interpretatie K = kompositie: van 1 endocervix tot 8: uitsluitend plaveiselepitheel. O = ontstekingsverschijnselen: indien aanwezig wordt vermeld welke. P = plaveiselepitheel: 0: geen afwijkingen tot 9: carcinoma in situ (zie hieronder). A = andere afwijkingen van endocervix en endometrium. C = beoordeling van het endocervicaal epitheel. B = beoordeelbaarheid: 1 goed beoordeelbaar 2 voldoende beoordeelbaar, maar beperkt (door…) 3 niet beoordeelbaar (door...) Classificering van het plaveiselepitheel 1 geen afwijkingen 2 abnormale plaveiselepitheelcellen 3 atypische squameuze metaplasie 4 geringe dysplasie 5 matige dysplasie 6 ernstige dysplasie 7 carcinoma in situ 8 micro-invasief

68

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Soms wordt de uitslag in de PAP-classificactie gegeven. Deze kan als volgt omgezet worden in de KOPAC-classificatie.

Vertaling PAP-classificatie naar KOPAC-codering PAP-classificatie

KOPAC-codering

PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3A PAP 3B PAP 4 PAP 5

K0 (B3) P1 A1-2 C1 P2-3 C3 P4-5 A3-5 C4-5 P6 C6 P7 A6 C7 P8-9 A7-8 C9

Bron NHG-Standaard Cervixuitstrijk.

2.12 Cholesterol, verhoogd Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Coronair vaatlijden, CVA, perifeer arterieel vaatlijden (PAV). – Diabetes mellitus of rokende mannen > 50 jaar met hypertensie. – Hypercholesterolemie in de familie (FH).

Bij primaire preventie: de cholesterolratio (totaal cholesterol gedeeld door het HDL) is de maat waarmee het totaal risico en daarmede de behandelindicatie bepaald wordt. Bij secundaire preventie: het totaal cholesterol beneden de 5 mmol/l. Het beleid bij een verhoogd tryglyceridengehalte is nog onduidelijk. Komt voor bij alcoholabusis en schildklierfunctiestoornis.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

69

Wanneer wordt het medicamenteus behandeld? Bij HVZ: – Bepaal het (niet-nuchtere) cholesterol. – Herhaal na 1-2 weken. – Wacht na infarct 3 maanden indien > 5 mmol: behandelen. Zonder HVZ: – Bepaal de (niet-nuchtere) cholesterol/HDL-cholesterolratio. – Herhaal na 1-2 weken. – Bepaal de gemiddelde ratio en lees in de risicotabel af of er een indicatie voor een statine bestaat (p. 350). Bij verdenking op FH (peesxanthomen of arcus lipoïdes < 40 jaar of met eerstegraads familieleden met FH of CHZ < 60 jaar of ratio > 8): – Bepaal het (niet-nuchtere) cholesterol. – Herhaal na 1-2 weken. Wat is de therapie? Voorlichting – Verhoogd cholesterol is geen ziekte maar een risicofactor voor HVZ. – NHG-Patiëntenbrieven. Niet-medicamenteus – Stoppen met roken (statines misschien overbodig). Zie ook het kader op pagina 354 Minimale interventie strategie. – Alcoholgebruik maximaal twee consumpties per dag. – Afvallen bij een Quetelet index ≥ 27 kg/m2. – Bewegen. Medicamenteus – 1 dd simvastatine 20-40 mg of 1 dd pravastatine 40 mg dd. – niet bij levensverwachting < 5 jaar, leeftijd > 70 jaar (mannen) of > 75 jaar (vrouwen). Controle bij medicamenteuze therapie – Bij simvastatine 20 mg: na 3 mnd: cholesterol (ratio hoeft niet). Indien > 5,0 mmol/l: verhoog tot 40 mg dd. Verdere dosisverhoging niet aangewezen.

70

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

– Controles jaarlijks: compliantie? Veranderd risicoprofiel? – Lab. niet nodig. Bron NHG-Standaard Cholesterol.

2.13 Chondropathie patellae (patellofemorale pijnsyndroom) Wanneer moet je aan de diagnose denken? Pijn op of rond de patella. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk?  Jonge leeftijd Verergering bij lang zitten met gebogen knieën en hurken, knielen, traplopen of fietsen (met tegenwind) Vermindert bij rust en strekken van de knie

+ +

++ ++

De volgende vaak vermelde testen hebben weinig diagnostische waarde: Signe de Rabot (pijnlijk bij actief verschuiven) Patella-loslaattest Symptoom van Sohlen (patella-inhibitietest) Pattella apprehension sign Patellapeesproef Patellapeesproef tegen weerstand Q-hoek (tussen quadriceps en patellapees) > 15 graden

Wat is de therapie? Voorlichting – Pijnklachten komen vaker terug; beloop is gunstig. – X-foto of arthroscopie: geen therapeutische consequenties.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

71

Advies – (Sport)activiteiten die pijn uitlokken gedurende een maand verminderen. Tijdelijk minder belastende sportactiviteiten adviseren. – Als klachten verminderen: (sport)activiteiten geleidelijk opvoeren. – (Isometrische) spierversterkende oefeningen voor de musculus quadriceps tien maal achtereen met pauzes van tien seconden, gestrekt boven de grond te houden; herhaal de oefening drie- tot viermaal per dag. Bron Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartsen praktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.

Figuur 2.2

72

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

2.14 Clavus (likdoorn, eksteroog) Wanneer moet je aan de diagnose denken? Pijnlijke plekken aan voeten t.p.v. drukpunten. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Voetafwijking (spreidvoeten, hallux rigidus, hallux valgus, hamertenen) Metatarsalgie Harde pijnlijke plek op kop van hamertenen Harde pijnlijke plek op voetzool onder de MTP-gewrichten Zachte clavus op vochtige plaatsen (vooral tussen de 4de en de 5de teen)

++ + +++ ++ ++

Wat is de therapie? Onderliggende oorzaken behandelen: – Standsafwijkingen corrigeren: verwijzing podoloog. – Druk verminderen (wijdere schoenen). Vilten of rubberen drukringetjes of op maat gemaakte siliconen beschermer (podoloog). Verwijderen van de clavus: – Eventueel voorbereiden met 40% salicyl in collodium elasticum. – Lokaal anesthesie meestal niet nodig. – Met scherp, puntig mesjes verwijderen, net binnen de callusrand rondgaand. (Bij pijn en bloed zit je te diep.) – Afdekken met hydrocolloïd. Bron Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003. Leeuwenberg A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Amsterdam/ Overveen: Boom, 1997.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

73

2.15 COPD Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Recidiverende luchtweginfecties met hoesten en opgeven van slijm. – Kortademigheid. – Progressief verminderd uithoudingsvermogen. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?  Leeftijd > 40 Roken Werk in stoffige omgeving Voorgeschiedenis van astma Verergering door allergische prikkels Hypersonore percussie Laagstaande en weinig bewegende longgrenzen Verzwakt ademgeruis over beide longen Spirometrie: FEV1 < 80% van voorspelde waarde Geen reversibiliteit en het niet bereiken van normale longfunctie, ook niet na diagnostische steroïdtest Normale FEV1 Reversibiliteit

+ ++ +++ + + + + ++ +++ (!) — —

Wat is de therapie? Ernstige klachten en geringe longfunctie afwijkingen: X-thorax om andere longaandoeningen en hartfalen uit te sluiten. Voorlichting – Prognose wordt sterk bepaald door rookgedrag. – NHG-Patiëntenbrieven: COPD algemeen, Leven met COPD en Adviezen bij COPD. Advies – Stop met roken. Zie ook het kader op pagina 354 Minimale interventiestrategie. – NHG-Patiëntenbrief Stoppen met roken. – Probeer de conditie te verbeteren door dagelijks een halfuur fietsen of wandelen. – Jaarlijks influenzavaccinatie.

74

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Medicamenteus Onderhoudsbehandeling. Bronchusverwijders: – Poederinhalatoren bij krachtige inademing, bèta-2-mimeticum, bijvoorbeeld salbutamol 200-400 mcg 4 dd 1-2 caps. Indien kracht ontbreekt:aërosol: salbutamol 200 mcg 4 dd 2 pf. bij goede ooghandcoördinatie. Anders de aërosol met voorzetkamer. – Uitproberen of anticholinergicum, ipratropiumbromide poederinhalatie 40 mcg 4 dd 1-2, of bèta-2-mimeticum beste werkt. – Combinatie kan ook. – Bij nachtelijke benauwdheid: langwerkend bèta-2-mimeticum, bijvoorbeeld Formoterol 1 dd 6-12 mcg. Frequente exacerbaties: – Beclomethason 800 mcg-1600 mcg/dag in 2-4 doses of Acetylcysteïne 1 dd 600 mg. – Ernstige exacerbatie: Salbutamol 1 pf per keer, oplopend tot 10 pfs. Met voorzetkamer. – Indien onvoldoende verbetering: orale prednison 1 dd 30 mg gedurende 10 dagen. – Breedspectrumantibioticum bij algemeen ziek zijn, zeer slechte longfunctie en als na 4 dagen geen verbetering optreedt: amoxicilline 3 dd 500 mg ged. 1 week. Zie voor inhalatie-instructie pagina 300. Controle Twee weken na wijziging van behandeling, eerder indien ernstige benauwdheid. Vraag naar effect van behandeling op functioneren. Let op co-morbiditeit: verhoogd risico hartfalen en longcarcinoom. Uitgebreid onderzoek bij mensen < 50 jr, FEV1 < 50% van voorspeld en/of snel progressief beloop. Zie voor meer informatie over spirometrie pagina 273. Bron NHG-Standaarden COPD en Astma bij volwassenen: diagnostiek en COPDbehandeling.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

75

2.16 CVA, na de acute fase Wat is de therapie? – Medicatie: 30 mg acetylsalicylzuur bij ischemisch infarct. – Schakel op indicatie in: fysiotherapie, ergotherapie, logopedie, wijkverpleging, maatschappelijk werk. – Zorg voor noodzakelijke aanpassingen in huis (valpreventie): stok, beugels, rollator, kruk, halsalarm. – Spreek jaarcontrole af voor tensie, glucose, cholesterol (secundaire preventie) Zie ook het kader op p. 354. Minimale interventiestrategie. – Ondersteun de patiënt in het verlies van mogelijkheden. – Wees alert op depressie. – Geef voorlichting aan de partner en familie: · over de gevolgen van het CVA voor het functioneren van de patiënt; · over de mogelijkheden voor hulp: thuiszorg, dagopvang, vrijwilligers, vakantieopvang; · NHG-Patiëntenbrieven over beroerte. – Ondersteun de partner vanwege de verandering in gedrag en karakter van de patiënt.

Hoe onderscheid je de verschillende stoornissen en gevolgen en welke benadering past daar bij? Stoornis

Mogelijke gevolgen en beperkingen

Benadering

Cognitieve

Geheugenstoornis, mentale traagheid

Hulpmiddelen, agenda Tijdsdruk vermijden

Emotioneel

Vervlakking van emotie, depressie, angst Snellere geëmotioneerdheid, overmatige emotie

Voorlichting, begrip voor onvermogen van de patiënt Actief vragen naar ‘moeilijke’ emoties

Gedragsmatig

Impulsiviteit, onaangepastheid, chaotisch gedrag

Partner ook alleen uitnodigen voor gesprek Lotgenotencontact

76

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Vervolg Stoornis

Mogelijke gevolgen en beperkingen

Benadering

Hemiplegie links

Stoornissen ruimtelijke oriëntatie: ‘links’ afwezig. Soms ook ontkennen van de hemiplegie. Taal: begripsstoornis: nuance (emotie, humor in taal)

Instructie van de omgeving; rechts aanbieden van gebruiksvoorwerpen

Hemiplegie rechts Afasie

Communicatie stoornis, zie onderstaand kader Afasie

Verschillende typen afasie, stoornissen en benadering Typen afasie Stoornis

Benadering

Globale afasie

Niet spreken, slecht Rustige omgeving, zoek oogbegrijpen contact, gebruik gebaren Niet of nauwelijks Stel meerkeuzevragen, schrijf lezen en schrijven belangrijke woorden op

Wernicke

Snel, maar zonder verband Flarden van woorden

Broca

Moeite met vinden Aanmoedigen, soms van juiste woorden, lukt schrijven wel, goed onvolledige zinnen doorvragen om misverstanden te voorkomen

Amnestische afasie

Niet op het woord kunnen komen

Korte, gerichte vragen Herhaal gezegde op andere manier, schrijf trefwoorden op

Tijd geven, niet snel onderbreken, laten omschrijven

Voor beleid in acute fase zie pagina 369.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

77

Bronnen NHG-Standaard CVA 2004. Wachters-Kaufmann CSM, Visser-Keizer AC ea. Blijvende neuropsychologische gevolgen; herkenning en aanpak door de huisarts. Bijblijven 2004/20/2. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Lindhout M, Woldman C. Afasie. Bijblijven 2004/20/2. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

2.17 Depressie Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Sombere stemming. – Sombere indruk door weinig oogcontact, monotone spraak en trage motoriek. – Frequent spreekuurbezoek en wisselende klachten. – Aanhoudende moeheid of klachten zonder lichamelijke oorzaak. – Chronische pijnklachten. – Klachten van nervositeit, slapeloosheid, verzoek om slaapmiddelen of kalmerende middelen. – Bij patiënten met: · depressieve stoornis of suïcidepogingen in het verleden; · (eerstegraads) familieleden met een depressieve stoornis of suïcidepogingen; · ernstige lichamelijke ziekte; · alcohol- of drugsproblemen; · angst- en paniekstoornis. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Gedurende ten minste twee weken bijna dagelijks optreden van vijf of meer van de volgende symptomen, waarvan ten minste één van de twee eerste symptomen obligaat is. Depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag ++ (!) Duidelijke vermindering van interesse of plezier in bijna alle activiteiten ++ (!) Duidelijke gewichtsvermindering of gewichtstoename + Slapeloosheid of overmatig slapen + Psychomotorische agitatie of remming +

78

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE Moeheid of verlies van energie Gevoelens van waardeloosheid Concentratieproblemen of besluiteloosheid Buitensporige of onterechte schuldgevoelens Gedachten aan de dood Suïcidegedachten of -plannen Ingrijpende gebeurtenissen in het verleden Levens- of werkproblemen Verhoogd TSH Dementie/M.Parkinson

+ + + + ++ ++ + ++ -

Beleid bij suïcidale patiënten – Maak non-suïcide-afspraak. – Zorg dat de patiënt niet alleen is: familie, vrienden mobiliseren. – Zeg toe bij paniek en suïcidedwang snel te reageren op telefoontje (en draag dit over aan collega’s). – Bespreek gevolgen van suïcide voor naasten (kinderen): vaak effectief. – Het bespreken van suïcide zou de doodswens (tijdelijk) doen afnemen. – Verwijs snel in geval van: uitgesproken doodswens, dwingende suïcidegedachten, uitgewerkt suïcideplan, eerdere suïcidepogingen, suïcidepogingen in de familie en gestoorde impulscontrole bij manie of wanen/hallucinaties.

Wat is de therapie? Voorlichting – Depressieve stoornis komt frequent voor. – De stoornis kan beschouwd worden als ziekte en is geen persoonlijke zwakte of karakterafwijking. – Het beloop is redelijk gunstig, de helft van de patiënten herstelt in drie tot vier maanden. – NHG-Patiëntenbrief.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

79

Advies – Stel niet te veel eisen aan jezelf. – Richt de blik vooral op het heden. – Zorg voor structuur in de dag: blijf, als het even kan, werken, naar school gaan. – Voldoende lichaamsbeweging, voldoende sociale contacten. – Vermijd overmatig alcoholgebruik. Niet-medicamenteus – Besteed aandacht aan teleurstelling, verdriet, krenking of woede en uitlokkende factoren. – Stel haalbare dagelijkse doelen en moedig aan te doen waar men nog wél plezier in heeft. – Verwijs bij verwerkingsprobleem e.d. naar psycholoog. – Suggereer bij chronische depressie lotgenotengroep. Medicamenteus Amitryptiline (vooral bij ernstige depressie, extrapiramidale verschijnselen, NSAID- of antipsychoticagebruik). – 75 mg voor het slapen, in twee weken geleidelijk verhogen tot 150 mg. – Bij ouderen starten met 25 mg, verhogen tot 75 mg. – Bij onvoldoende effect na vier tot zes weken de dosis verhogen met 25 mg per twee tot drie dagen tot effect optreedt. – Maximale dosis 300 mg. Paroxetine 20 mg ’s morgens (vooral bij recent hartinfarct, hartfalen, hartritmestoornissen, bemoeilijkte mictie, onbehandeld glaucoom). – Bij onvoldoende effect na vier tot zes weken de dosis verdubbelen. – Maximale dosering 60 mg per dag. – Bij geen respons of onacceptabele bijwerkingen de medicatie vervolgens uitsluipen en eventueel een antidepressivum uit de andere groep proberen. – Behandel tot zes maanden na het verdwijnen van de depressie; daarna uitsluipen in vier weken. – Bij angst of agitatie, vooral in het begin optredend, zo nodig benzodiazepine voorschrijven, maximaal twee tot zes weken. – Bij recidiverende of chronische depressie: overweeg een onderhoudsbehandeling.

80

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Controle In het begin (twee)wekelijkse contacten, later geleidelijk minder frequent. Evalueer steeds het beloop. Bron NHG-Standaard Depressie.

2.18 Diabetes mellitus type 2 Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Dorst. – Polyurie. – Vermagering. – Pruritus vulvae op oudere leeftijd. – Sensibele stoornissen. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Leeftijd > 45 Zwangerschapsdiabetes in verleden of kinderen met geboortegewicht > 4000 g Vetstofwisselingsstoornissen en/of obesitas (QI >27) DM type 2 bij ouders, broers of zussen Etnische belasting zoals Hindoestanen, Turken en Marokkanen 2 x gestoorde glucosewaarde

Er is sprake van diabetes mellitus bij de volgende glucosewaarden

nuchter glucose niet nuchter

capillair volbloed

veneus plasma

> 6,0 > 11,0

> 6,9 > 11,0

+ + + ++ ++ (!) ++

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

81

Wat is de therapie? Voorlichting en advies – Gebruik de checklist voor de eerste consulten na het stellen van de diagnose. – NHG-Patiëntenbrieven. Stap 1: niet-medicamenteuze behandeling – Afvallen, verwijzing diëtist en oogarts, behandelen van cholesterol, hypertensie, aandacht voor lichaamsbeweging en stop roken. Zie ook pagina 354 Minimale interventiestrategie. Stap 2: medicamenteuze behandeling QI < 27 sulfonylureumderivaat, bijvoorbeeld tolbutamide, 500 mg 1 dd, max. 1000 mg 2 dd. QI > 27 metformine 500 mg 1 dd, max. 1000 mg 3 dd; start met laagste dosis, verhoog per 2-4 wkn tot streefwaarde bloedglucose. Controleer de leverfunctie. Stap 3: combinatie van sulfonylureumderivaat en metformine

Streefwaarden Nuchter (mmol/l) capillair volbloed 2 uur postprandiaal (mmol/l) capillair volbloed glyHb/HbA1c (%) Totaal cholesterol (mmol/l) Quetelet-index (BMI) (kg/m2) RR (mmHg) Roken Alcoholconsumptie Lichaamsbeweging

4-7 (aanvaardbaar: 7-8) < 9 (aanvaardbaar: 9-10) < 7 (aanvaardbaar: 7-8.5) met HVZ < of gelijk 5 zonder HVZ: zie risicotabel ≤ 27 ≤ 150/85 Stop Max. 2 EH/dag 5 x per week 30 min fietsen, tuinieren o.i.d.

82

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Creatinineklaring (GFR) Bij elke patiënt met verdenking op nierinsufficiëntie wordt bepaling van de creatinineklaring aanbevolen. Man: 1,23 x (140-leeftijd (jaar)) x (lichaamsgewicht (kg)) / (serumcreatinine (μmol/l)) Vrouw: 1,04 x (140-leeftijd (jaar)) x (lichaamsgewicht (kg)) / (serumcreatinine (μmol/l))

Diabetes checklist bij start episode (gebruik meerdere consulten om lijst af te werken) 1 Bepalen individuele risicoprofiel Anamnese  Hartinfarct / CABG / PTCA  Angina pectoris  Hartfalen  Claudicatio intermittens/ arteriële vaatoperaties  CVA / TIA Lichamelijk onderzoek  Queteletindex (kg/cm2)  Bloeddruk  Voetonderzoek, o.a. sensibiliteit Semmes Weinstein monofilament

 HVZ eerstegraads familie voor 60ste levensjaar  Voedingsgewoontes  Roken  Alcoholgebruik  Lichaamsbeweging Laboratoriumbepalingen  Nuchter glucose (veneus plasma)  Geglycolyseerd-Hb (glyHb/HbA1c)  Totaal cholesterol, HDLcholesterol, triglyceriden  Creatinine (indien >130 μmol/l: bepaal creatinineklaring, zie appendix)  < 50 jaar: albumine/ creatinine-ratio in eerste ochtendurine

Bepaal a.d.h.v. bovenstaande gegevens risico m.b.v. risicotabel op p. 350

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

2 Educatie o.b.v. individueel risico  Achtergronden ziekte, thera-  pie, controlebeleid  Prognostische factoren   Stop roken  Richtlijnen gezonde voeding,  nut van lichaamsbeweging, afvallen   Streefwaarden glykemische parameters, lipiden,  bloeddruk  Voetinspectie, goed passend schoeisel

83

Belang regelmatige oogheelkundige controle Signalen hyper- en hypoglykemie en hoe te reageren Instructie bij ziekte, koorts, braken, verre reizen Mogelijkheden zelfcontrole en zelfregulatie www.diabetesvereniging.nl, NHG-Patiëntenbrieven DM

3 Actieplan  Afspraken over afvallen  Eventueel recepten  Vervolgafspraak huisarts  Verwijzing diëtist/oogarts/eventueel podotherapeut met diabetesaantekening  Afspraak vaste controles/jaarcontrole bij assistente/POH

Bron NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 (M01).

2.19 Diabetes mellitus type 1, insulinetherapie Wanneer moet je starten met insulinetherapie? – Te hoog HbA1c bij een combinatie van maximaal gedoseerde orale middelen. – Bij hoge initiële glucosewaarden/intercurrente aandoening kan tijdelijk insuline nodig zijn.

84

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Checklist voor start insulinetherapie  Aandacht voor angst/onzekerheid m.b.t. insuline/zelfinjecties  Oogheelkundige status is bekend  Begeleiding diëtist  Begeleiding POH/diabetesverpleegkundige  Patiënt beheerst zelfcontrole m.b.v. bloedglucosemeter  Instructie injectietechniek  Instructie hypo-, hyperglykemie, reizen, sport en ziekte (‘braken is bellen’)  Streefwaarden zijn bekend  Recept insuline + pen + naaldencontainer + naaldjes (slank: 6mm, gemiddeld: 8 mm, obesitas: 12 mm)  Start op maandag of dinsdag

Insulineschema’s 1 Combinatietherapie – Handhaaf orale medicatie. – Start middellangwerkend NPH-insuline: 8-12 EH voor de nacht. – 1 x per 1-3 dagen: 4-puntsdagcurve (nuchter en 2 uur na de 3 hoofdmaaltijden). – Zo nodig dosering per 2-3 dagen aanpassen met 2-4 EH o.b.v. nuchtere bloedglucosewaarden. – Indien meer dan 30-40 EH per dag nodig zijn: 2 dd middellangwerkend NPH-insuline: 12-20 EH voor ontbijt, 6-10 EH voor avondeten. – Streef eerst naar nuchtere bloedglucosewaarden van 4,0-7,0 mmol/l (avonddosering) en daarna naar postprandiale waarden < 10,0 mmol/l (ochtenddosering). – Zo nodig dosering per 2-3 dagen aanpassen met 2-4 EH. – Staak/bouw orale medicatie af. 2 Uitsluitend 2 dd insuline – Start insulinemix 30/70: 12 EH voor ontbijt, 6 EH voor avondeten.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

85

– Staak/bouw orale medicatie af bij de start met insuline. – 1 x per 1-3 dagen: 4-puntsdagcurve (nuchter en 2 uur na de 3 hoofdmaaltijden). – Zonodig dosering per 2-3 dagen aanpassen met 2-4 EH. – Streef eerst naar nuchtere bloedglucosewaarden van 4,0-7,0 mmol/l en vervolgens naar postprandiale waarden < 10,0 mmol/l. Bron NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 (M01).

2.20 Diarree, acuut Definitie Plotselinge toename van frequentie, hoeveelheid en watergehalte van de ontlasting, maximaal 14 dagen. Wat vraag je (telefonisch)? 1 Risicogroep of risicoleeftijd (< 2 of > 70)? 2 Personen in omgeving ook diarree? 3 Ontlasting: consistentie, frequentie en duur? 4 Koorts: duur, hoe hoog, hoe gemeten? 5 Braken: duur, frequentie? 6 Vochtopname: hoeveel t.o.v. normaal voor/tijdens ziekteperiode? 7 (Verhoogd risico op) dehydratie: dorst? Suf? Verward? (Neiging tot) collaps bij volwassenen? Diureticagebruik? 8 Complicerende omstandigheden: aanhoudende buikpijn (pijn die tussen de buikkrampen aanhoudt)? Bloed of slijm bij de ontlasting? Chronische ziektes (DM)? 9 Verhoogd besmettingsgevaar voor anderen: patiënt werkzaam in voedselbereiding, verpleging of verzorging of verblijft de patiënt in een kinderdagverblijf, verzorgingstehuis of een andere instelling waar al twee of meer gevallen van diarree zijn? 10 Vraag tijdens consult/huisbezoek ook naar KNO-klachten (kinderen), recent bezoek aan de tropen en recente start met medicijnen.

86

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Wanneer is een telefonisch advies verantwoord? Indien anamnestisch geen aanwijzingen zijn voor (een verhoogd risico op) dehydratie of complicerende omstandigheden. Dit is meestal het geval bij leeftijd ≥ 2 en ≤ 70. Wanneer moet je een patiënt dezelfde dag nog onderzoeken? Als er een of meer van de volgende aanwijzing zijn voor dehydratie: – Drie dagen waterdunne, frequente diarree (1 dag bij leeftijd < 2 of > 70 jaar). – Diarree en 3 dagen temp. ≥ 39 °C (1 dag bij leeftijd < 2 of > 70 jaar). – Waterdunne, frequente diarree met aanhoudend braken, minimale vochtopname of andere tekenen van (dreigende) dehydratie. Waar let je op bij lichamelijk onderzoek? – Slechte algemene toestand. – Droge slijmvliezen. – Verwardheid of verminderd bewustzijn. – Ingezakte fontanel. – Verminderde turgor van de buikhuid. – Vertraagde capillary refill van duimnagelbed. – Bij bejaarden: RR, duizeligheid bij het opstaan of tachycardie in afwezigheid van koorts. – Bij andere oorzaak van de acute diarree dan een gastroenteritis: nader (hier niet verder beschreven) lichamelijk onderzoek. Laboratoriumonderzoek van feces? Feceskweek op Salmonella, Shigella, en Campylobacter bij: – ernstig zieke patiënten, zodat bij een eventuele opname de verwekker eerder bekend is; – patiënten met verhoogd besmettingsgevaar voor anderen, wanneer naar het oordeel van de huisarts gevaar voor verspreiding van de infectie aanwezig is.

Microscopisch onderzoek op protozoa in verse ontlasting: diarree ≥ 10 dagen met name bij kinderen, na verblijf in de (sub)tropen of bij personen met verminderde weerstand.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

87

Wat is de therapie? Voorlichting – Duur meestal 3 tot 10 dagen. – Patiënt mag alles eten (bij krampen: kleine porties), dieet dus niet nodig. – Verminderde betrouwbaarheid van OAC, anti-epileptica, lithium en digoxine. Advies – Veel drinken in kleine hoeveelheden. – Hygiënische maatregelen. – Gebruik van diuretica tijdelijk staken. – Indien verhoogd besmettingsgevaar voor anderen: contact met voedsel en drinken in de werksituatie vermijden. Als dit niet lukt: adviseer ziekmelding. – Indien van toepassing: NHG-Patiëntenbrief Reizigersdiarree. Medicamenteus

Indicatie en dosering van ORS Indicatie

Dosering ORS

Opmerking

Verhoogd risico ≤ 6 jaar: 10 ml/kg/keer Na elke waterdunne op dehydratie > 6 jaar: tot 300 ml/keer diarree, tot ontlasting niet waterdun meer is Dehydratie

10-25 ml/kg/uur

Na verbetering: zie advies verhoogd risico

Eventueel loperamide. Volwassenen: aanvankelijk 4 mg, vervolgens zolang de diarree aanhoudt 2 mg elke 2 uur; max. 16 mg per dag. Kinderen vanaf 8 jaar: aanvankelijk 2 mg, vervolgens zolang de diarree aanhoudt 2 mg elke 2 uur, max. 0,3 mg/kg lichaamsgewicht per dag (= 3 caps. per 20 kg) (< 8 jaar gecontraïndiceerd). Bron NHG-Standaard Acute Diarree (M34).

88

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

2.21 Diarree, chronisch Wanneer spreek je van chronische diarree? Defecatiestoornis die langer duurt dan twee weken of recidiveert.

Aanvullend onderzoek bij chronische diarree – Bloedonderzoek: Hb/Ht, Na, K, creatinine, glucose, BSE, leukocytentelling + differentiatie, TSH. Overige bepalingen op indicatie. – Feceskweek (Salmonella, Shigella en Campylobacter). Ontlasting op kamertemperatuur bewaren, binnen 12 uur inleveren. – Microscopisch parasitologisch onderzoek van verse ontlasting op protozoa, helminthen, wormeieren en larven. – Sigmoïdoscopie, coloscopie bij verdenking op colitis ulcerosa, M.Crohn, maligniteit en eventueel bij laxantiamisbruik. – H2-ademtest bij vermoeden op lactose-intolerantie.

Oorzaken en behandeling van chronische diarree Oorzaak

Toelichting

Onverklaard

Prikkelbare-darmsyndroom

Peuterdiarree

Groeicurven niet afwijkend. Zie pagina 336.

Obstructie

Obstipatie, maligniteit

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

89

Bronnen Jongh TOH de, Vries H de, Grundmeijer HGLM (red). Diagnostiek van alledaagse klachten I. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002. Persijn JP (red). SAN memoboek. Voor diagnostiek in de eerste lijn. Haarlem/Baarn: Samenwerkende Artsenlaboratoria in Nederland, 2001. Reitsma WD, Elte JWF, Overbosch D (red). Compendium differentiële diagnostiek in de interne geneeskunde. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000.

Aspect feces

Therapie

Afwisselend diarree en obstipatie, soms slijmbijmenging. Flatulentie

Zie pagina 156.

Waterdunne diarree soms onverteerde voedselresten

Voorlichting/geruststelling: onrijpheid darmen, gaat vanzelf over. Niet te veel koolhydraten (rijst, appelsap, banaan)

Paradoxale diarree: obstipatie afgewisseld met diarree

Obstipatie: bisacodyl, microlax-klysma Verdenking maligniteit: verwijzing

90

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Vervolg Oorzaken en behandeling van chronische diarree Oorzaak

Toelichting

Recent bezoek aan de tropen

Giardiasis, amoebiasis, cryptosporidium parvum, tropische spruw (postinfectieus tropisch malabsorptiesyndroom), secundaire lactose-intolerantie, campylobacter spp, strongyloïdes stercoralis, isospora belli

Geneesmiddelen

Antibiotica, laxeermiddelen, digitalis, bètablokkers, NSAID’s, diuretica, colchicine, cytostatica, magnesiumzouten, kruidenmengsels, acarbose, metformine, laxeermiddelen, misoprostol, xenical, zware metalen

Intoxicaties

Alcohol, koffie, drugs

Inflammatoire darmziekten

M. Crohn, colitis ulcerosa

Malabsorptie

1 Lactose-intolerantie na darminfectie. Toename bij niet-gefermenteerde melkproducten 2 Bacteriële woekering na operaties, adhesies, divertikels: gistingsdiarree 3 Coeliakie: abnormale immuunrespons op gluten. Groeiachterstand op kinderleeftijd. Vage klachten bij volwassenen 4 Koemelkallergie

Hormonale stoornissen

Hyperthyreoïdie, M. Addison, carcinoïdsyndroom

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

Aspect feces Giardiasis: breiig, vettig Amoebiasis: bloederig, zonder koorts

91

Therapie Metronidazol Giardiasis: volwassenen: 3 dd 250 mg, 5-7 dagen óf 1 dd 2 g, 2-3 dagen; evt. na 7 dagen herhalen. Kinderen: 15 mg/kg/dag in 2-3 doses, 7 dagen, evt. verlengen Amoebiasis: volwassenen: 3 dd 750 mg, 5-10 dagen óf 1 dd 2,5 g, 2-3 dagen. Kinderen: 50 mg/kg/ dag in 2-3 doses, 7 dagen evt. verlengen

Waterig

Medicatie aanpassen en effect beoordelen

Waterig

Intake aanpassen

Bloed- en slijmbijmenging

Verwijzen

Gistingsdiarree: zurige lucht waterig, flatulentie, levendige peristaltiek, meteorisme Bij (ernstige) coeliakie: vettig

Dieet aanpassen (melkproducten/gluten mijden). Evt. verwijzing diëtist

Waterig

Onderliggende stoornis corrigeren, zo nodig verwijzen

92

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

2.22 Enkeltrauma (distorsie, ruptuur, fractuur) Wanneer moet je aan een enkeldistorsie/-ruptuur/-fractuur denken? Zwelling en pijn van de voet/enkel na (inversie)trauma. Wat maakt de volgende diagnoses meer of minder waarschijnlijk? Distorsie Goede belastbaarheid (lopen), geringe zwelling en pijn Zwelling aan laterale zijde Geen hematoomverkleuring Positieve voorste schuifladetest

+ + + —

Enkelbandruptuur (Stel diagnose uitsluitend na herbeoordeling na 4-7 dagen) Pijn bij palpatie van de voorzijde van de laterale malleolus én hematoomverkleuring of positieve voorste schuifladetest

++

Voorste schuifladetest Uitvoering Positie patiënt: in rugligging met bovenbeen op onderzoeksbank en onderbeen afhangend of zittend met afhangend been. – Omvat hiel, ondersteun voetzool met onderarm; breng voet vanuit nulstand (voet in 90 graden ten opzichte van onderbeen) in 10 tot 15 graden plantairflexie. – Omvat met andere hand voorzijde onderbeen ca. 10 cm boven enkel. – Vraag patiënt te ontspannen. – Beweeg voet naar ventraal bij gefixeerd onderbeen. Interpretatie Positief als voet ten opzichte van onderbeen circa 1 cm of meer naar ventraal beweegt in vergelijking met gezonde zijde.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN Fractuur Standsafwijking voet Onvermogen enkele stappen te lopen direct na trauma Pijn bij palpatie van achterzijde van onderste zes cm van laterale of mediale malleolus Pijn basis os metatarsale V of os maviculare

93

++ + + +

Wat is de therapie? Distorsie (enkelband ‘uitgerekt’) – Hervatten normale bezigheden binnen 1-2 weken mogelijk. – Specifieke behandeling niet nodig. – Controle bij klachten. Ruptuur (enkelband gescheurd) – Desgewenst pijnstillers (paracetamol). – Tapebandage (pagina 296). · Principe: voorkomt inversie, afwikkelen voet blijft mogelijk. · Duur 6 weken; controleer en verwissel iedere 2 weken. · Geef instructies: eerst onbelast bewegen (plantair- en dorsaalflexie voet). · Daarna belast oefenen (lopen met normale afwikkeling voet), bij toename pijn stoppen en volgende dag opnieuw beginnen. – Adviseer sporters ter secundaire preventie een enkelbrace. Fractuur Verwijs naar (orthopedisch) chirurg. Bron NHG-Standaard Enkeldistorsie.

94

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

2.23 Erytheem bij kinderen met koorts Diagnose

Verspreiding / incubatietijd

Verschijningsvorm

Rubella (derde ziekte = rode hond)

Druppelinfectie 2-3 weken

Fijnvlekkig Maculopapuleus, vlekjes conflueren op romp en gelaat

Vijfde ziekte Erythema infectiosum

Druppelinfectie 1-2 weken

Eerst scherp begrensd, later confluerend centrale verbleking, rode wangen, neusgebied vrij

Zesde ziekte DruppelExanthema infectie subitum/roseola 15 dagen infantum

Licht lenticulair, licht confluerend, begint op romp, later op armen

Roodvonk Scarlatina

2-5 dagen

Folliculair (kippenvel) kleinvlekkig later confluerend. Begint in lichaamsplooien ‘Narcosekapje’ vrij

Waterpokken Varicella

10-21 dagen

Maculae op romp en gelaat; gaat snel over in blaasjes en crusteuze laesies

Bron Vries H de, Jongh TOH de, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten II. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

95

Andere symptomen

Bijzonderheden

2 dagen koorts Klieren in hals

Zeldzaam door vaccinatie. riskant voor zwangeren

Nauwelijks koorts

Bij volwassen kan het tot gewrichtspijnen leiden

Ontstaat na 3 dagen hoge koorts, na daling temperatuur

Voornamelijk bij zuigelingen

Koorts, braken na angina of ontstoken wond

Rode tong (frambozentong). Na exantheem schilfering handen en voeten

2 dagen koorts, conjunctivitis

Gaat vaak met jeuk gepaard. Na 2 weken zijn laatste laesies restloos genezen

96

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

2.24 Erythemen bij volwassen Gegeneraliseerde erythemen Diagnose

Verschijningsvorm

Urticaria

Erythemateuze vlakke oedeempapels met centrale bleekheid, grillig gevormd

Lupus erythematodes

Rood van kleur met of zonder papels/ schilfering en atrofie

Erythema multiforme

Target- of irisvormig

Secundaire lues

Gegeneraliseerd, symmetrisch, aspecifiek

Flushes

Vluchtige roodheid

Geneesmiddelen exantheem

Polymorf

Gelokaliseerd erytheem Naam en oorzaak Vorm

Voorkeursplaats

Erysipelas Klassiek door streptokokken

Scherp begrensde rood- Het gelaat of de heid, bij palpatie pijnlijk, onderbenen warm en geïndureerd, soms blaren

Eysipelas door stafylokokken

Minder scherp begrensd

Vaker op onderbeen

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

97

Lokalisatie

Bijkomende symptomen

Lokaal of generaliseerd Vaak wisselend van lokalisatie

Heftige jeuk, vluchtig

Voorkeur voor de aan zonlicht blootgestelde huid

Alle organen kunnen aangedaan zijn, maar vooral de huid

Symmetrisch verspreid over het lichaam

Jeukend of branderig Een vesiculobulleus beeld kan ontstaan

Handpalmen, voetzolen en de hals

Geen jeuk

Vooral gelaat

Perimenopauzaal. Zeldzaam carcinoïd, feochromocytoom

Gehele lichaam

Treedt bij penicilline op na de kuur, meestal na eerdere expositie. Vaak jeuk

Andere symptomen

Bijzonderheden

Hoge koorts, koude rillingen, algemene malaise, hoofdpijn en braken

Soms leidend tot necrotiserende fasciitis (verwijzen) Recidiveert makkelijk. Meestal gevoelig voor feneticilline

Veel minder ziek

Flucloxacilline, bij twijfel amoxiciline/ clavulaanzuur

98

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Vervolg Gelokaliseerd erytheem Naam en oorzaak Vorm

Voorkeursplaats

Erythema chronicum migrans (ziekte van Lyme)

Ronde rode macula die langzaam grotere rode ring vormt

Vooral op onbeschermde huid

Intertrigo candida albicans

Felrood, scherp begrensd, vochtig met schilferende randen

Lichaamsplooien, waar de huid warm en vochtig is

Contacteczeem

Aspecifieke roodheid Altijd in relatie met Vaak met schilfering en externe factor, bijvoorin de acute fase blaasjes beeld nikkel: sieraden, horloge

Zonneallergie

Papuleuze roodheid, soms wel vesiculae

Door zon beschenen gebied

Bron Vries H de, Jongh TOH de, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten II. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003.

2.25 Fissura ani (anaal kloofje) Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Scherpe pijn tijdens en na de stoelgang. – Helderrood bloedverlies per anum, aan het toiletpapier of in kleine hoeveelheden in de toiletpot.

Probleem bij fissuur is: hypertonie in rust, onvoldoende relaxatie bij defecatie.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

99

Andere symptomen

Bijzonderheden

Vermoeidheid, spier- en gewrichtspijn, hoofdpijn, koorts, lymfadenopathie (in latere fase: neuropathie)

7-10 dagen na een tekenbeet Verdwijnt spontaan na 8 weken

Bijzondere vorm luieruitslag: felrood met wit beslag met randactiviteit en eilandjes voor de kust

Ontstaat door verminderde weerstand in huidplooien, na overdadig zeep- of antibioticum gebruik

Jeuk

Jeuk

In het begin van de zomer

Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Obstipatie Fissuur streepvormig zichtbaar bij spreiden anus en laten persen, meestal aan posterieure zijde Soms: reactieve skintag rond de fissuur

+

++ ++

N.B. Rectaal toucher is gecontra-indiceerd vanwege de pijn! Wat is de therapie? Advies – Voldoende lichaamsbeweging. – Voldoende plantaardige vezels (zemelen, fruit, bruinbrood e.d.) en veel vochtintake.

100

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

– Ontlasting niet ophouden. – Warme zitbaden na de stoelgang kunnen pijn verminderen. Medicamenteus – Obstipatie behandelen met bulkvormers, niet met lactulose. – Lidocaïne 30 mg/g crème dun aanbrengen voor iedere stoelgang of emlacrème: effect matig. – Isosorbidedinitraatvaselinecrème 5 dd aanbrengen (elke 3 uur, behalve ’s nachts) rondom de anus. Behandelingsduur: 6-12 weken. Pas op bij migraine- en hartpatiënten. Chirurgisch Laterale sfincterotomie of excisie van de chronische fissuur met interne sfincterotomie. Terughoudendheid is geboden i.v.m. risico op fecale incontinentie. Bronnen Keeman, JN. Casuïstische heelkunde in beeld. De symptomatologie van chirurgische ziekten uit de dagelijkse praktijk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998. Leeuwenberg A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Amsterdam/ Overveen: Boom, 1997.

2.26 Hartfalen Wanneer moet je aan de diagnose denken? Dyspnoe in rust Orthopnoe Dyspnoe d’effort Dikke benen Nachtelijk delier, slaapstoornissen bij bejaarden

++ +++ + + +

Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Oud myocardinfarct Verleden met COPD Verleden met hypertensie Hartfiguur (ictus) buiten de MC-lijn CVD > 6 cm H2O

+ + ++ ++

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN CVD 0,5 of stuwing op de X-thorax Ejectiefractie < 40% op echocardiogram, of weinig wandbeweging Normaal ECG Verhoogd BNP of NT-BNP Normaal BNP of NT-BNP

101 + + + + + ++ — + —

Spoor de oorzaken op! – Bij acuut hartfalen zonder coronair verleden: hypertensie (pagina 111)? – Bij acuut hartfalen en pijn op de borst: AMI (pagina 367)? – Bij onregelmatige pols en deficit: boezemfibrilleren (pagina 59)? – Bij holosystolisch geruis: aortastenose of mitralisinsufficiëntie? – Bij geïsoleerd rechtzijdig hartfalen: cor pulmonale (zeer zeldzaam).

Wat is de therapie? Voorlichting – Afvallen. – Elke dag gewicht bijhouden. – Pas op met kant-en-klaar voedsel (zout). – Pillen moeten het hele leven geslikt worden. – NHG-Patiëntenbrieven.

102

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Medicamenteuze behandeling 1 Ontwateren: – Bij ernstige dyspnoe: furosemide 80 mg iv – Bij matige dyspnoe: furosemide 1 dd 40 mg (bij voorkeur 16.00 u.) – Bij lichte dyspnoe of prostaatlijden: hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg 2 Daarna instellen: – Hydrochloorthiazide: 25 mg met spironolacton 25 mg – Eventueel furosemide: 1 dd 40 mg (bij voorkeur 16.00 uur) – Enalapril: 1 dd 2,5 mg naar 2 dd 10 mg, nadat een dag diureticum gestopt is 3 Na twee weken toevoegen: bij NYHA II-IV (matig tot zeer ernstig hartfalen): – Metoprolol: NYHA II: 25 mg klimmend naar 200 mg NYHA III-IV: 12,5 mg klimmend naar 200 mg 4 Bij NYHA III en IV (ernstig tot zeer ernstig hartfalen): – Spironolacton: 25-50 mg mits creatinine < 200 mmol/l en een normaal kalium 5 Indien onvoldoende effect: – Digoxine: opladen met 0,75 mg daarna 1 dd 0,25 mg > 70 jaar of < 55 kg dosis halveren

Oorzaken, complicaties, co-morbiditeit Acuut hartfalen: pagina 377 Boezemfibrilleren: pagina 59 Aortastenose: verwijzen Hyperthyreoïdie: pagina 170 Anemie: pagina 42

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

103

Angina pectoris: pagina 48 Risicofactoren: pagina 350 Bron NHG-Standaard Hartfalen.

2.27 Hepatitis A, B, C Wanneer moet je aan de diagnose denken? Icterus en/of algemene malaise bij risicogroep of risicocontact voor virushepatitis. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Risicogroep/contact Hepatitis B of C in het verleden Problematisch alcoholgebruik Geneesmiddelengebruik (recent gestart) Malaise Moeheid Koorts Verminderde eetlust Misselijkheid en braken Intolerantie voor vet, alcohol, tabak Cholestatische jeuk Arthralgieën Pijn rechter bovenbuik Vergrote, pijnlijke lever Gele huid en sclerae Soms ontkleurde ontlasting Donkere urine Rash Icterus met koliekpijnen Pijnloze icterus met gewichtsverlies ALAT/GGT meer dan 2x verhoogd

++ + + + + + + + + + + + + + + + +

104

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Laboratoriumonderzoek bij verdenking op virushepatitis Uitslag test

IgM-antiHAV pos.

IgM-antiHAV neg

HbsAg pos

HBsAg neg./ IgM-anti-HBc neg.

Conclusie Hep. A Hep. A Hep. B Hep. B aangetoond uitgesloten aangetoond uitgesloten *Anti-HCV kan in acute stadium negatief zijn; gebruik dan HCV-RNA marker.

Risicogroepen en risicocontacten voor virushepatitis A, B en C A Risicogroepen: – Reizigers (schoolgaande kinderen) naar endemisch gebied. – Homoseksuele mannen met wisselende oro-anale contacten. – Gezinsleden, verzorgers, partners van patiënten met hepatitis A. – Bewoners en medewerkers van tehuizen voor verstandelijk gehandicapten. B Risicogroepen: – (Ex-)druggebruikers (intraveneus). – Personen werkzaam in de gezondheidszorg. – Kinderen van hepatitis B positieve moeders. – Personen met wisselende seksuele partners. – Bewoners van tehuizen voor verstandelijk gehandicapten. Risicocontacten: – Prikaccidenten. – Niet steriel uitgevoerde ingrepen zoals: tatoeage, piercing, acupunctuur. – Seksueel contact met patiënt met hepatitis B. C Risicogroepen: – Als bij hepatitis B*. – Allochtonen van de eerste generatie. Risicocontacten: – Bloedtransfusie of orgaantransplantatie, prikaccident, dialyse of endoscopie vóór 1992*. * Overdracht via bloed-bloedcontact. Kans op hepatitis C via seksueel contact is verwaarloosbaar klein.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

105

HBsAg neg./ IgM-anti-HBc pos

anti-HCV pos.

anti-HCV neg.*/HCVRNA neg

anti-HCV neg.*/ HCV-RNA pos.

Hep. B recent genezen

Hep. C aangetoond

Hep. C uitgesloten

hep. C recent ontstaan

Wat is de therapie? Voor hepatitis A, B en C geldt een aangifteplicht (binnen 24 uur). Voorlichting – Besmettelijke virusinfectie van de lever. – Hepatitis A is vrijwel altijd goedaardig. – Bij hepatitis B soms en bij hepatitis C vaak blijvende leverschade. – Langdurige moeheid kan voorkomen. – Cave medicatie die door lever wordt afgebroken (acute stadium). Geen alcohol bij hepatitis C. – NHG-Patiëntenbrief Hepatitis A, B, C. Advies Hepatitis A (patiënt): Strikte hygiëne en thuisblijven tot 1 week na het ontstaan van icterus. Hepatitis A (omgeving): Strikte hygiëne tot één week na het ontstaan van icterus. Directe bescherming d.m.v. toediening immunoglobuline (passieve immunisatie) zo snel mogelijk (< 2 wkn). Hepatitis B of C (patiënt): Veilige seks met niet-gevaccineerden. Kans op overdracht van hepatitis C bij seksueel contact is verwaarloosbaar klein. Voorkom bloedcontact. Werk, school, dagverblijf: geen speciale maatregelen. Hepatitis B of C (omgeving): Voorkom bloedcontact. Controle/verwijzing Acute hepatitis A: maak controleafspraak (lab niet nodig). Acute hepatitis B: na 6 mnd opnieuw HbsAg (indien pos.: chronische hepatitis B).

106

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Chronische hepatitis B: verwijzing specialist (behandeling interferon of andere antivirale therapie). Hepatitis C: verwijzen naar specialist.

Preventie hepatitis A en B Vaccinatie hepatitis A – Actief: risicogroep/risicocontacten (kind < 2 jaar: passief), chronische leverziekte, stollingsstoornis. – Passief: kort verblijf in endemisch gebied, vertrek naar endemisch gebied op korte termijn. Vaccinatie hepatitis B – Actief: risicogroep. – Passief: pasgeborene van HBsAg positieve moeder, prikaccident, seksueel geweld door/onveilig seksueel contact met hepatitis B patiënt.

Bron NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen (M22).

2.28 Herpes labialis (koortslip) Wanneer moet je aan de diagnose denken? Roodheid, blaasjes of gelige korstjes rond mond, op lippen of tandvlees. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Herkenbare klachten van eerdere episode Jeuk, tintelingen of branderigheid voorafgaand aan de huidafwijking Afwezigheid prodromale verschijnselen of blaasjes Huidafwijking is onveranderd, langer dan 1 week aanwezig

+

+ -

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN Voorkeurslocatie (zie boven) Vesicula (heldergeel vocht) op erythemateuze ondergrond Later: indrogende gelige crustae Soms: secundaire bacteriële infectie Soms: afwijkingen rond ogen, op de conjunctiva of cornea Soortgelijke huidafwijkingen elders op het lichaam Aanwezigheid van papels en/of pustulae Viruskweek

107 + + + + + (!) ++

Wat is de therapie? Voorlichting en advies – Geneest vanzelf in 1-2 weken. – Recidiverend karakter. – Soms uitlokkende factoren (zonlicht, koorts, stress). – Besmettelijk totdat huidafwijkingen opgedroogd zijn (hygiënische maatregelen). – Herpes labialis (herpes simplex type I) kan door orale seks ook genitale klachten veroorzaken. Medicamenteus – Symptomatisch: 2 dd zinkoxidezalf (100 mg/g) of -smeersel (600 mg/g), 2 dd zalf hydrofoob of 2 dd Lidocaïne hydrogel (20 mg/g). – Alleen in prodromale fase (zo snel mogelijk beginnen): 5 dd Aciclovircrème 50 mg/g gedurende min. 5 dgn. – Bij secundaire impetiginisatie: Fusidinezuurcrème 20 mg/g. Verwijzing – Uitgebreide infectie/ziek zijn bij neonaten. – Oculaire uitbreiding van de infectie. Bron Simon C, Everitt H, Birtwistle J, Stevenson B. Oxford Handbook of General Practice. New York: Oxford University Press, 2002. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verheij ThJM (red). Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2001.

108

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

2.29 Hormonale anticonceptie Waar moet je op letten bij verzoek om eerste recept? Zijn er absolute contra-indicaties voor de combinatiepil? – Doorgemaakt myocardinfarct, ischemisch cerebrovasculair accident, diepe veneuze trombose of longembolie. – Stollingsfactordeficiëntie. – Mamma- of endometriumcarcinoom. – Ernstige leverfunctiestoornissen. – Cholestatische icterus tijdens zwangerschap. Zijn er relatieve contra-indicaties voor de combinatiepil? – Twee of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekte. – Rokende vrouw, >35 jaar (risicofactoren voor hart/vaatziekte). – Medicatie die OAC minder betrouwbaar maakt (met name antiepileptica en tuberculostatica). – Familiaire veneuze trombo-embolie op jonge leeftijd: mogelijk stollingsfactordeficiëntie, overleg met internist over eventueel verder onderzoek. Contra-indicaties voor anticonceptie met alleen progestagenen (prikpil, implantatiestaafje, minipil, hormoonspiraal): – Actuele veneuze trombo-embolische aandoening. – Onverklaard vaginaal bloedverlies. – Progestageenafhankelijke tumoren (mammacarcinoom). – Ernstige leverfunctiestoornissen. Beleid – Lichamelijk/aanvullend onderzoek alleen nodig bij klachten of risicofactoren. – Bij twee of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekten: overweeg alternatieve anticonceptiemethoden. – Adviseer rokende vrouwen, zeker > 35 jaar, het roken te staken. Indien dit niet lukt: wijs op een niet-hormonale methode (bijvoorbeeld een koperhoudend spiraal).

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

109

Orale anticonceptie Voorlichting – Betrouwbaarheid van de pil is hoog, mits dagelijks ingenomen. – Wanneer directe werking gewenst is: start op de eerste dag van de menstruatie (als weekend zonder menstruatie gewenst is: starten in weekend). – Indien niet op eerste dag van menstruatie wordt gestart: eerste 7 dagen condooms gebruiken tijdens geslachtsverkeer. – Bij ziekte (o.a. diarree) condooms gebruiken wegens verminderde betrouwbaarheid. – Onttrekkingsbloeding kan uitgesteld worden door pil te blijven slikken in de stopweek. – Bijwerkingen zijn gering: soms tussentijds bloedverlies, gespannen borsten en enige vochtretentie. – Het risico op hart/vaatziekten neemt toe met het ouder worden, vooral bij rooksters. Overweeg andere vorm van anticonceptie. – Vrouwen ouder dan 21 jaar moeten de pil zelf betalen. – NHG-Patiëntenbrief De anticonceptiepil. Welke pil en wanneer? Recept combinatiepil: voorkeur tweede generatie eenfase sub 50 pil. (bijvoorbeeld microgynon 30). Bij vrouwen, die anti-epileptica of tuberculostatica gebruiken: 50 pil. Acne vulgaris: eventueel pil met cyproteronacetaat (Diane). Controle is niet nodig. Herhalingsrecepten via de apotheek. Bij verandering van de pil is wel een nieuw recept nodig. Bij doorbraakbloedingen: let op regelmaat van inname en overweeg de mogelijkheid van chlamydia-infectie. De minipil (met alleen desogestrel) is betrouwbaar, mits zeer nauwkeurig op zelfde tijdstip van de dag ingenomen. Bijwerkingen lijken vergelijkbaar met die van combinatiepil. Na de bevalling: – Bij flesvoeding twee weken na de bevalling starten met combinatiepil. – Bij borstvoeding (mits volledig: maximaal 6 uur tussen de voedingen) en bij ontbreken van vaginaal bloedverlies: start 6 maanden na de bevalling, minipil ook geschikt.

110

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Vergeten van de pil < 12 uur: pil alsnog innemen zonder verlies aan betrouwbaarheid. > 12 uur: zie hieronder. Week 1 Geen coïtus* Pil alsnog nemen, strip afmaken en aanvullende anticonceptie gedurende zeven dagen Wel coïtus* Pil alsnog nemen, strip afmaken en morning-aftermethode: levonorgestrel 750 microgram, twee tabletten ineens, zo snel mogelijk (in elk geval < 72 uur na coïtus). Week 2 < vier pillen vergeten ≥ vier pillen vergeten

Pil alsnog nemen, strip afmaken, verder geen speciale maatregelen. Pil alsnog nemen, strip afmaken en aanvullende anticonceptie gedurende zeven dagen.

Week 3

Pil alsnog nemen en zonder stopweek doorgaan met nieuwe strip óf kiezen voor een vervroegde pauzeweek (maximaal 7 dagen).

* 48 uur vóór tot 48 uur na moment waarop de pil had moeten worden genomen.

De prikpil (Depo-Provera) Voorlichting – Elke twaalf weken een injectie. – Betrouwbaarheid is hoog. – In het begin vaak onregelmatig bloedverlies, na verloop van tijd meestal amenorroe.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

111

– Als zwangerschap gewenst is binnen 1-2 jaar moet de prikpil ontraden worden omdat na stoppen vruchtbaarheid verminderd is gedurende vele maanden. – Let op de contra-indicatie progestagenen (zie boven). Recept prikpil: Depo-Provera 150 mg/ml i.m. eenmaal per 3 maanden. Vaginale ring Nog weinig wetenschappelijk onderzoek over veiligheid en bijwerkingen. Kan door vrouw zelf ingebracht worden. Drie weken laten zitten, dan verwijderen gedurende een week, waarbij bloedverlies optreedt. Betrouwbaarheid vergelijkbaar met koperhoudend spiraal. Implantatiestaafje Inbrengen direct onder de huid van de bovenarm, door de arts na goede instructie. Geschikt voor vrouwen die pil steeds vergeten. Direct betrouwbaar als ingebracht op dag 1-5 van cyclus. Kan drie jaar blijven zitten. Na verwijdering binnen een maand weer vruchtbaar. Als bijwerking: onregelmatig bloedverlies, op de duur vaak amenorroe. Morning-after-pil 1,5 mg levonorgestrel in één dosering. Bron NHG-Standaard Hormonale anticonceptie.

2.30 Hypertensie Wanneer is er sprake van hypertensie? RR gemiddeld > 140/90 mmHg (bij gezonde 60-plussers 160/90 mmHg).

112

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Meet in 5 vervolgconsulten de bloeddruk met 2 standaardmetingen. Indien > 180/100 mmHg: 3 vervolgconsulten.

Methode voor standaardmeting bloeddruk – Zittende patiënt na ten minste vijf minuten rust. – Praat niet tijdens de meting. – Arm van de patiënt vrijwel horizontaal ter hoogte van het midden van het sternum. – Cuff omspant ten minste 80% van de omtrek van de bovenarm. – Lees met een nauwkeurigheid van 2 mmHg af bij Korotkoff fase I en V. – Neem bij een verschil van ≥ 10 mmHg tussen beide armen de hoogste waarde.

Welke diagnostiek bij vastgestelde hypertensie? – Oorzaken: · Alcohol- of dropgebruik, medicatie (zoals oestrogenen, corticosteroïden, NSAID’s) · Creatinine. – Andere risicofactoren: · Roken, hart- en vaatziekten bij ouders, broers en zusters voor het zestigste levensjaar. Lichaamsbeweging en sportactiviteiten. · Quetelet-index; · Glucose, totaal cholesterol en HDL-cholesterol. – Reeds aanwezige vaatschade: · Hartinfarct, TIA, CVA of perifeer arterieel vaatlijden, angina pectoris, hartfalen en claudicatio nieraandoeningen. · Auscultatie hart en palpatie puntstoot. · Centrale veneuze druk en crepitaties; arteriële pulsaties · Eiwit in ochtendurine (met dipstick), bij positieve uitslag infectie uitsluiten. – Met het oog op evt. medicatie: kalium.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

113

Wat is de therapie? Voorlichting – Hypertensie is geen ziekte maar risicofactor, geeft geen klachten. – Schade ontstaat op lange termijn; voor het bereiken van een goede instelling kan enige tijd worden genomen. – Voor- en nadelen van behandeling, werking en bijwerkingen van medicamenteuze behandeling, belang van therapietrouw en controles. – NHG-Patiëntenbrieven over hoge bloeddruk. Advies – Roken staken levert meer gezondheidswinst op dan behandeling van hypertensie. Zie ook het kader op pagina 354 Minimale interventie strategie. – Alcoholgebruik beperken tot maximaal 2 consumpties per dag. – Veel bewegen, afvallen. – Voeding conform de richtlijnen goede voeding, met spaarzaam gebruik van zout. – Zo mogelijk staken oestrogenen, NSAID’s en corticosteroïden. Medicamenteus Indicatie. N.B. Een diastolische druk van > 100 mmHg vormt altijd een indicatie voor medicamenteuze therapie. Streef naar een systolische bloeddruk < 140 mmHg (< 160 mmHg bij gezonde 60-plussers) en een diastolische bloeddruk van ≤ 90 mmHg. Stappenplan: 1 Hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg, evt 1 dd 25 mg. Bij K < 3,5 mmol/l en bij digitalisgebruik: triamtereen/hydrochloorthiazide. 50/25 mg. 2 Bij onvoldoende effect metoproplol ZOK 1 dd 50-100 mg (zelden 100 mg) toevoegen. 3 Bij onvoldoende effect ACE-remmer (bijv. enalapril 5 mg) of (bij optreden van kriebelhoest) een angiotensine-II-antagonist toevoegen (losartan 50 mg). Bepaal vooraf en na twee weken creatinine. Pas op met k-sparende diuretica. 4 Bij contra-indicaties/bijwerkingen: Amlodipine 1 dd 5-10 mg.

114

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Bij co-morbiditeit geldt soms een andere voorkeursvolgorde van antihypertensiva.

Antihypertensiva afhankelijk van de co-morbiditeit Eerste keus

Tweede keus Derde keus

Geen co-morbiditeit thiazide of diabetes mellitus

bètablokker

RAS-remmer*

Coronair lijden (zonder hartfalen)

bètablokker

thiazide

RAS-remmer*

Hartfalen

thiazide met bètablokker RAS-remmer*

Astma/COPD

thiazide

Recidiverende jicht bètablokker

Ca-antagonist

RAS-remmer* Ca-antagonist RAS-remmer* Ca-antagonist

* RAS-remmer: ACE-remmer of bij prikkelhoest een angiotensine-II-antagonist.

Controle Tijdens instellen: vier- tot zeswekelijks. Gemiddelde van twee bloeddrukwaardes noteren. Bij een goede instelling: drie- tot zesmaandelijks: – Vraag naar welbevinden, therapietrouw, bijwerkingen van de medicatie en beïnvloedbare risicofactoren (roken, gewicht, alcoholgebruik). Jaarlijks: risicofactoren in kaart brengen: – Controleer glucose, kalium en creatinine in het bloed en eiwit in de ochtendurine. – Cholesterolratio minder frequent. Eigenlijk nooit meer. Cholesterol blijft het hele leven nagenoeg hetzelfde. – Na een jaar goede instelling verlaging/stoppoging. Jaarlijks: patiënten zonder medicijnen. Bron NHG-Standaard Hypertensie.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

115

2.31 Jicht Wanneer moet je aan de diagnose denken? (Sub)acute heftige pijn in een of meer gewrichten, meestal het basisgewricht van de grote teen. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk?  Middelbare leeftijd Positieve familieanamnese Eerdere monoartritis < 3 weken genezen Urinesteenlijden Chronisch alcoholgebruik Diuretica Acetylsalicylzuur, ciclosporine, levodopa, pyrazinamide, ethambutol Verminderde nierfunctie Recent gewrichtstrauma Klachten binnen enkele uren tot een dag ontstaan Typische acute monoartritis (MTP I) Mono-/oligoartritis op niet-typische lokalisaties (middenvoet, enkel, knie, pols, hand) Bewegingsbeperking gewricht Aanwezigheid van tophi Urinezuurgehalte in bloed ≥ 0,38 mmol/l (> 4 weken na aanval) Gewrichtspunctie: uraatkristallen

+ + + + + + + + + + ++ ++ + + ++ ++ ++

Differentiaaldiagnostische overwegingen Postinfectieuze artritis Na recente infectie (keel, urinewegen, maag-darm). Artritis bij een chronische aandoening Asymmetrisch in grote gewricht(en) onderste extremiteiten of SI-gewrichten, op jongere leeftijd, zonder koorts (M Crohn,

116

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

colitis ulcerosa, M. Bechterew), in distale kleine gewrichtsgroepen (psoriasis). Reumatoïde artritis (pagina 163) Symmetrische artritis, meerdere gewrichtsgroepen, chronisch beloop. Artrose Chronisch, knie, heup, MCP-1 of wervelkolom, incidenteel artritiden, benige verdikkingen aan gewrichten, startstijfheid. Pseudo-jicht Neerslag calciumpyrofosfaatkristallen. Minder acuut, complete genezing < 8 weken, met name knie of gewrichten van bovenste extremiteiten, oudere leeftijd, chondrocalcinosis op röntgenfoto. Bacteriële artritis Monoartritis, meestal groot gewricht, verminderde weerstand, hoge leeftijd, diabetes mellitus, bestaande gewrichtsaandoening, gewrichtsprothese, (huid)infectie elders, recente invasieve ingreep, verhoogde BSE.

Wat is de therapie? Voorlichting – Neerslag urinzuurkristallen in gewricht. – Aanval kan 1-3 weken duren. – Wisselend en recidiverend beloop. – Pijnstilling staat centraal. – Tophi verdwijnen binnen 6-12 maanden. – Relatie met vochtintake of voeding is onvoldoende onderzocht. – NHG-Patiëntenbrief Jicht. Advies Bij veel pijn rust nemen. Overmatige alcoholconsumptie minderen.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

117

Medicamenteus Indien mogelijk: stop geneesmiddelen die acute jicht kunnen veroorzaken. Geen aspirine (kan aanval verlengen). Vervang (lis)diuretica 4 weken na de aanval door thiazidediureticum. Acute jicht Eerste keus: NSAID. (Ibuprofen (4 dd 600 mg, vervolg met 3 dd 400 mg), diclofenac (100 mg ineens, vervolg met 3 dd 50 mg) of naproxen (750 mg ineens, na 8 uur 500 mg, vervolg met 3 dd 250 mg). Tweede keus: Colchicine, start met 1 mg en vervolg met 2 tot 3 dd 0,5 mg tot pijn is verdwenen. Derde keus: Monoartritis: intra-articulaire injectie depotsteroïd. Oligo-artritis of bezwaren tegen intra-articulaire injecties: prednison oraal 1 dd 30 mg gedurende 10 dagen of eenmalig 50 mg triamcinolon i.m. Gecompliceerde jicht Definitie: > 3 jichtaanvallen/jr of tophi of uraatstenen, evt. met continue gewrichtsklachten. 1 Allopurinol 1 dd 100 mg, tot max. 700 mg (per gift max. 300 mg). Bij verminderde nierfunctie lagere dosis. 2 Bij allergie/contra-indicatie allopurinol: benzbromaron 1 dd 50 mg bij ontbijt, tot max. 300 mg 1 dd. Geen benzbromaron bij creatinineklaring < 25 ml/min of nierstenen. Start vier weken na acute aanval, controleer bij instellen iedere vier weken urinezuur tot waarde van < 0,38 mmol/l is bereikt. Bron NHG-Standaard Jicht (M72).

118

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

2.32 Knieproblemen bij kinderen en adolescenten, niet-traumatisch Diagnose

Wanneer moet je aan de diagnose denken?

Genua vara

Ouders bezorgd over beenstand, looppatroon kind

Genu valga

Ouders bezorgd over beenstand, looppatroon kind

Ziekte van Osgood-Schlatter

Voorste kniepijn

Jumper’s knee

Voorste kniepijn

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?

119

Wat is de therapie?

– Mediale femurcondylen – Voorlichting over fysioraken elkaar niet + logische standsontwikkeling – Normale ontwikkeling – Controle na 1 jaar (zie kader op pagina 120) + – Bij afwijkingen van normale – Asymmetrie – ontwikkeling: verwijzing – Intoeing – – Versterkte endorotatie tibia – – Co-morbiditeit: nierinsufficiëntie, rachitis, operaties – – Mediale malleoli raken – Voorlichting over fysioelkaar niet + logische standsontwikkeling – Normale ontwikkeling – Controle na 1 jaar (zie kader op pagina 120) + – Bij afwijkingen van normale – Asymmetrie – ontwikkeling: verwijzing – Intoeing – – Versterkte endorotatie heup – –  rond puberteit – Pijn + zwelling t.h.v. tuberositas tibiae + – Groeispurt + – Sporter + – Hydrops – – Slotverschijnselen –

– Voorlichting: klachten verdwijnen na groeispurt – Zwelling kan langdurig blijven bestaan – Alternatieve sportbeoefening gedurende 4 weken

– Drukpijn onder/bovenrand patella + – Pijn bij extensie tegen weerstand +

– Voorlichting: spontane genezing na verminderen belasting – Alternatieve sportbeoefening gedurende 4 weken

120

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Vervolg Diagnose

Wanneer moet je aan de diagnose denken?

Patello-femorale pijnsyndroom

Pijn op of rond patella

Fysiologische standsontwikkeling van de knieën 0 tot 2 jaar genua vara (O-benen) 2 jaar rechte beenstand 2 tot 7 jaar genua valga (X-benen) 7 jaar en ouder rechte beenstand

Bron NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij kinderen en adolescenten (M65).

2.33 Knieproblemen bij volwassenen, niet traumatisch Diagnose

Wanneer moet je aan de diagnose denken?

Bursitis prepatellaris

Pijnlijke zwelling knie

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? – – – – –

121

Wat is de therapie?

Pijn bij springen + Sporter + Overbelasting + Hydrops – Slotverschijnselen –

– Pijn bij buiging knie + – Rustpijn –

Voor instructie van quadricepsoefeningen aan de patiënt p. 71.

Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?

Wat is de therapie?

– – – –

Stoten, veel knielen (beroep) + – Aantal dagen vermijden Acuut, pijnlijk + druk/ wrijving Chronisch recidiverend + – Aspiratie bij strak gespannen Prepatellaire zwelling + bursa

122

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Vervolg Diagnose

Wanneer moet je aan de diagnose denken?

Tractus iliotibialis frictiesyndroom

Pijn buitenzijde knie

Bakerse cyste

Zwelling knieholte

Gonartrose

Pijn in of rond de knie

Jicht

pagina 115

Reumatoïde artritis pagina 163

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

123

Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?

Wat is de therapie?

– Slotverschijnselen – – Hydrops –

– Afhankelijk van beroep: kniebeschermers – Roodheid, pijn, koorts: flucloxacilline 3 dd 500, 7 dgn

– Hardloper/wielrenner + – Pijn t.h.v. laterale femurcondyl bij inspanning + – Slotverschijnselen – – Hydrops –

– Tijdelijk alternatieve sportbeoefening – Daarna voorzichtig weer opbouwen hardlopen/ wielrennen

– Niet pijnlijke, fluctuerende zwelling knieholte + – Tevens artrose, RA, meniscusletsel +

– Geen behandeling – Wel beleid t.a.v. evt. onderliggende aandoening

– Hogere leeftijd + – Pijnperiodes van aantal maanden + – Overgewicht + – Startpijn + – Pijn bij belasting + – Ochtendstijfheid + – Genua vara/valga + – Benige verbreding gewricht + – Crepitaties bij onderzoek +

– Voorlichting beloop (ups en downs) en behandeling – Regelmatig/voldoende lichaamsbeweging (3 x p. week 1 uur fietsen, wandelen, zwemmen) – Fysiotherapie – Gewichtsreductie – Evt. wandelstok – Paracetamol 3 dd 1000 mg – Evt. intra-articulaire injectie corticosteroïden – Operatie alleen bij ernstige beperkingen

124

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Bron NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen (M67).

2.34 Knieproblemen, traumatisch Eerste beoordeling na trauma: aanwijzingen voor fractuur? Binnen enkele uren ontstane intra-articulaire zwelling bij kinderen en adolescenten kan wijzen op een fractuur. Tweede beoordeling na 1 week.

Diagnose

Wanneer moet je aan de diagnose denken?

Contusie, distorsie Pijn, lichte zwelling en beperkte beweeglijkheid na trauma

Collaterale pijn bandletsel (meestal mediaal)

Kruisbandletsel (meestal voorste)

Pijn, lichte zwelling en beperkte Beweeglijkheid na trauma

Hydrops of haemarthros na trauma met grote inwerkende kracht

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

125

Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?

Wat is de therapie?

– Belastbaar + – Fors ballottement – – Duidelijke vermindering passieve beweeglijkheid –

– Belasten op geleide van de pijn – Evt. pijnstilling

– Pijn bij palpatie mediale

– Belasten op geleide van de

– – – –

– – – –

(laterale) band + Tijdens sporten + Valgus (varus) test pos. + Fors ballottement – Duidelijke vermindering passieve beweeglijkheid –

– Evt. pijnstilling

Zwelling binnen enkele uren + Tijdens sporten + Fors ballottement + Duidelijke vermindering passieve beweeglijkheid +

– Elleboogskrukken ±1 week – Daarna: belasten op geleide van de pijn – Evt. pijnstilling – Evt. oefentherapie – Controles om de 1-2 weken – Verwijzen bij aanhoudende klachten, beperking of ballottement

126

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Vervolg Diagnose

Wanneer moet je aan de diagnose denken?

Meniscusletsel (meestal mediaal)

Hydrops of haemarthros na trauma met grote inwerkende kracht

Patellaluxatie (meestal lateraal)

(Anamnestische) verplaatsing knieschijf

Bron NHG-Standaard Traumatische knieproblemen (M66).

2.35 Kraambed Kraamcontroles – Bij bevalling in eigen praktijk: om de dag vanaf dag 1-4 tot dag 10. – Mictie, ontlasting, temperatuur en voeding van moeder en kind. – Lichamelijk onderzoek pasgeborene alleen op indicatie. – Hielprik op de 4e - 7e levensdag. Problemen bij de moeder Borstvoeding – Vitamine-K-toediening aan de baby: dagelijks 25 microgram. – Geen geneesmiddelen. – Borstvoeding moet de tijd krijgen om op gang te komen. – Kort na de geboorte aanleggen, rooming-in, voeden op verzoek en niet bijvoeden.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

127

Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?

Wat is de therapie?

– Zwellingen binnen enkele uren + – Slotstand + – Ballottement + – Duidelijke vermindering passieve beweeglijkheid +

– Elleboogskrukken ±1 week – Daarna: belasten op geleide van de pijn – Evt. pijnstilling – Evt. oefentherapie – Controles om de 1-2 weken – Verwijzen bij slotstand of aanhoudende klachten, beperking of ballottement

– Geforceerde beweging (sport) + – Belasten op geleide van de – Vlakke laterale femurcondyl + pijn – Bandlaxiteit +

– Wegen voor en na de voeding is niet nodig. – Eventueel oxytocine-neusspray: 4 IE (eenmaal verstuiven) in één van de neusgaten enkele minuten voor het zogen. om toeschietreflex te stimuleren. – Bij tepelkloven: · Eerst aanleggen aan de minst pijnlijke borst. · Na toeschieten, aanleggen aan de pijnlijke zijde. · Tepels droog en schoon houden. – Bij stuwing: · Strakke bh, evt. kolven ter ontlasting. · Bij pijn paracetamol of koelen met ijs. – Mastitis: · Zonder koorts: beginnen met de voeding aan de pijnlijke borst. · Met koorts: – Doorgaan met voeden. – Flucloxacilline 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen, of bij overgevoeligheid één van de macroliden, bijv. erytromycine 4 dd 500 mg gedurende 7-10 dagen. · IJskompressen.

128

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

· Bij abces: incisie. – Overstappen op flesvoeding de eerste week geleidelijk opvoeren tot 150 ml/kg/24 uur, verspreid over 6 voedingen, borstvoeding geleidelijk stoppen. Overmatig vloeien – Kind aan de borst te leggen. – Ergometrine is niet geïndiceerd. – Bij ernstig vloeien verwijzen. Anemie – Bepaal Hb bij ijzergebreksanemie in zwangerschap, fluxus post partum na 10 dagen. Stinkende afscheiding – Zonder koorts: afwachtend beleid. – Met koorts, amoxicilline 2 dd 750 mg + metronidazol 2 dd 500 mg gedurende 7 dagen. – Controleer dagelijks, verwijs als de vrouw ernstig ziek is. Bij hoofdpijn, visusklachten of bovenbuikpijn de eerste dagen post partum – Cave pre-eclampsie/HELLP-syndroom. Meet RR. Bij perineumpijn door de hechtingen: – Koeling, eventueel paracetamol. – Pijnlijke hechtingen eventueel reeds op de 5e dag post partum verwijderen. Infectie van ruptuur of episiotomie – Verwijder de hechtingen en reinig dagelijks met water. Obstipatie – Vezelrijke voeding en veel drinken. Eventueel de ontlasting op gang helpen met een microklysma. Aambeien – Zorg dat de ontlasting goed op gang komt. Eventueel lidocaïnevaselinezalf.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

129

Urineretentie – Tijdelijk op handen en knieën plassen. – Soms een of enkele malen katheteriseren. Incontinentie voor urine – Is doorgaans tijdelijk. – Bij persisteren zijn oefeningen van de bekkenbodemspieren aangewezen. ‘Huildagen’ – Regulatie van het bezoek. Angsten en paniekklachten – Ga na of er traumatische ervaringen in het verleden zijn. Wanen, paranoia – Denk aan puerperale psychose (p. 382). Voorlichting en advies NHG-Patiëntenbrief Moeder in de kraamtijd. Problemen bij het kind Obstipatie – Binnen 36 uur na de geboorte moet meconium of binnen 24 uur urine worden geloosd. – Bij flesvoeding aanlengen met extra water of voeding met meer lactose geven. Braken – Meestal door overvoeding. – Regurgitatie is onschuldig. – Explosief braken door pylorusspasme ontstaat pas na enkele weken. ‘Diarree’ – Zonder slecht drinken, braken of koorts berust meestal op overbelasting van de darm. Eventueel voeding meer verdelen.

130

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Icterus – Fysiologisch hoogtepunt op de 3e of 4e levensdag. – Bij twijfel over de mate van icterus: bepaal de totale serumbilirubineconcentratie (TSB).

Tijd

TSB

Beleid

0-24 uur

Niet bepalen

Verwijzing kinderarts

24-48 uur

> 260 < 260

Verwijzing kinderarts Controle TSB na 4-6 uur

49-72 uur

> 310 en (of) > 50 gestegen

Verwijzing kinderarts, anders controle TSB na 4-6 uur

> 72 uur

> 340 en (of) > 50 gestegen

Verwijzing kinderarts, anders controle TSB na 4-6 uur

Lokaal vergrote lymfeklier(en) oorzaken Plaats

Drainagegebied

Suboccipitaal

Hoofdhuid

Pre-auriculair

Oogleden, conjunctiva, huid, slaap, gehoorgang

Retro-auriculair Huid van gehoorgang Hoofdhuid

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

131

Navelinfectie Preventie: – De stomp zo min mogelijk met de handen aanraken, – Boven de luier uitsteken – Reinigen met water en zeep. – Een rood opgezwollen rand om de navel met temperatuurverhoging: sepsis. ‘Pusoogjes’ – Dagelijks enkele malen reinigen met water en leegdrukken van de traanzak. – Bij ontstaan binnen 10 dagen post partum: kweek op gonorroe of chlamydia. – Bij duur langer dan 14 dagen: dacryostenose. Voorlichting en advies NHG-Patiëntenbrief Kind in de kraamtijd. Zie ook het kader op pagina 329 Geneesmiddelen tijdens zwangerschap en lactatie. Bron NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode.

2.36 Lymfeklieren, vergrote Lokaal vergrote lymfeklier(en) oorzaken

Voorkomen

Mogelijke oorzaken

Vaak

Bijna altijd infectie in het KNO-gebied of van de hoofdhuid. Toxoplasmose. Zelden maligne

Soms

Vaak infectie van oog, oor, parotis. Zelden maligne

Soms

Past ook bij rode hond

132

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Vervolg Lokaal vergrote lymfeklier(en) oorzaken Plaats

Drainagegebied

Submentaal

Onderlip, mondbodem, tongpunt

Submandibulair Tong, speekselklier, lip, mond, conjunctiva

Hals, Anterior/ oppervlakkig

Tonsillen, oor, parotis Schedel, nek, schildklier, mondholte, hypofarynx en larynx

Hals, Huid van armen en thorax. Posterior/dieper Diepe structuren: slokdarm secundair vanuit hogere stations Laag cervicaal

Larynx en secundair vanuit mond-keelholte

Supraclaviculair Schildklier Rechts: mediastinum, longen en oesophagus. Links: thorax, buik, geslachtsorganen (via ductus thoracicus) Bij de elleboog

Mediale kant onderarm

Oksels

Arm, borstwand, mamma

Liezen

Penis, scrotum, vulva, perineum, bilstreek, anus, onderste buikwand, navel, benen

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

133

Voorkomen

Mogelijke oorzaken

Soms

Infecties in de mond of tanden

Heel vaak

Meestal infectie in mond, keel of tanden. Zelden maligne

Vaak

Bij gegeneraliseerde virusinfecties. Bij kinderen soms lymfadenitis colli, door streptokok of stafylokok. Kan abcederen

Vaak

Cave: solitaire klieren in de hals bij volwassene. Mogelijk metastase van solide tumor in het hoofd/halsgebied of primair maligne lymfoom

Zeldzaam

Verdacht voor metastasering

Zeer zeldzaam

Verdacht! Kan passen bij maligniteiten in long, maag, mamma, ovarium en prostaat

Zeer zeldzaam

Ziekte van lymfeweefsel of bindweefsel van de onderarm

Soms

Zelden verdacht, op voorwaarde dat ze klein en losliggend zijn. Meestal t.g.v. infecties arm en hand. Kan echter ook passen bij mammacarcinoom! Bij ouderen wel verdacht

Vaak

Zelden verdacht, vaak t.g.v. infecties of wondjes in been, voet of geslachtsdelen. Vaak palpabel zonder duidelijke oorzaak

134

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Gegeneraliseerd vergrote lymfeklieren Infecties – Viraal (mononucleosis infectiosa, cytomegalievirus): veel voorkomend. – Parasitair (toxoplasmose): zeldzaam. – Bacterieel (lymfadenitis colli, tuberculose, tropische aandoeningen, geslachtsziekten, kattenkrabziekte): soms. Systeemziekten – SLE, sarcoïdose: zeldzaam. Maligniteit van het lymfeklierstelsel – Hogdkin-lymfoom, Non-Hogdkin-lymfoom, lymfatische leukemie: zeldzaam. Geneesmiddelen – Fenytoïne, carbamazepine, allopurinol: zeldzaam. Vaak treden hierbij andere allergische verschijnselen op, zoals huiduitslag en artralgieën. Bron Jongh de TOH, Vries de H, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten I. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002.

2.37 Mammogram Wanneer moet je een mammogram laten maken? – Lokale, palpabele afwijking maar geen aanwijzing voor maligniteit: · Indien verdacht mammogram: verwijzing chirurg of mammateam/-poli. · Indien gunstig mammogram: controle na drie maanden; indien nog aanwezig of groter: alsnog verwijzing. – Gelokaliseerde pijn/gevoeligheid in een borst: controle na twee weken en bij aanhoudende klachten na drie maanden; indien de klachten persisteren: mammogram. – Diffuus knobbelige borsten bij vrouwen > 30 jaar indien bij palpatie onzekerheid. – De vrouw voelt een knobbeltje, de huisarts niet:

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

· ·

135

Controle na twee weken; als de vrouw iets blijft voelen: alsnog mammografie. Bij aanhoudende klachten verwijzing naar een chirurg of mammateam/-poli.

In welke gevallen hoef je geen mammogram te maken? – Diffuus pijnlijke/gevoelige borsten beiderzijds. – Een- of dubbelzijdige tepeluitvloed, helder of melkachtig. – Als de afwijking verdwenen is in een andere fase van de cyclus.

Beleid bij familiaire belasting voor mammacarcinoom Aantal verwanten met mammacarcinoom 1 eerstegraads* 2 eerstegraads* 3 eerstegraads* 1 tweedegraads*

Mammacarcinoom bij ten minste één familielid ontdekt < 50 jaar

Periodiek onderzoek † Consultatie ‡ Verwijzing ‡ Geen (extra) onderzoek 2 tweedegraads* Consultatie ‡ 3 tweedegraads* Consultatie ‡

Mammacarcinoom bij alle familieleden ontdekt ≥ 50 jaar Geen (extra) onderzoek Periodiek onderzoek † Verwijzing ‡ Geen (extra) onderzoek Periodiek onderzoek † Consultatie ‡

* Familie: – Eerstegraads familieleden: dochters, moeder, zusters. – Tweedegraads familieleden: dochters van broers en zusters, grootmoeders, tantes, kleindochters. † Periodiek onderzoek: – < 35 jaar: geen mammogram. – van 35 tot 50 jaar: jaarlijkse palpatie en mammografie. – van 50 tot en met 75: standaard tweejaarlijkse bevolkingsonderzoek. ‡ Consultatie: Afdeling Klinische Genetica.

Indien er zowel een ovariumcarcinoom als een mammacarcinoom onder eerste- of tweedegraads familieleden voorkomt, wordt vanwege de grote kans op het aantreffen van een genetische oorzaak altijd overlegd met een Afdeling Klinische Genetica/Polikliniek Erfelijke Tumoren.

136

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Wanneer is een directe verwijzing naar de chirurg geïndiceerd? – Aanwijzingen voor maligniteit (onregelmatige of slecht afgrensbare tumor, een tumor vast aan de huid en/of onderlaag, schilfering of eczeem van de tepel, huid- en/of tepelintrekking, regionale lymfeklierzwelling, non-puerperale mastitis). – Eenzijdige tepeluitvloed, bruin of bloederig. Bron NHG-Standaard Mammografie.

2.38 Mastopathie Wanneer moet je aan de diagnose denken? Pijn in de mammae. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?  in de fertiele leeftijd (Post-)menopauzale  Verergering klachten voor menstruatie Pijn, niet gekoppeld aan beweging of aanraking Pijn bij palpatie Korrelige/hobbelige structuur Beide mammae aangedaan

+ + + ++ + +

Wat is de therapie? Voorlichting – In principe enkele maanden afwachten. Gaat vaak vanzelf over. – De angst voor borstkanker bespreken. De kans daarop is niet verhoogd. Niet-medicamenteus Een mammogram kan soms geruststelling geven. Medicamenteus Hormonale anticonceptie kan soms verlichten, maar soms verergeren de klachten juist.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

137

Chirurgisch/overig Bij hardnekkige klachten (zeer zeldzaam): verwijs voor hormonale of chirurgische therapie. Bron Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartsen praktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.

2.39 Migraine Wanneer moet je aan de diagnose denken? Herhaalde aanvallen van bonzende hoofdpijn met meestal misselijkheid en/of braken. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?  Positieve (eerstegraads) familieanamnese Chronisch analgeticagebruik Aanvalsduur 4-72 uur Toename bij lichamelijke activiteit Aura Premonitory signs Eenzijdige hoofdpijn Intolerantie licht/geluid Uitlokkende factoren Aanvalsduur < 4 uur en > 72 uur Drukkende/klemmende hoofdpijn Dubbelzijdig Milde/matige pijn Geen misselijkheid/braken Geen toename bij lichamelijke activiteit Medicijnafhankelijke hoofdpijn (bètablokkers, nitraten) Halfzijdige heftige pijn rond (tranend) oog en verstopte neus (cluster headache?) Temporale (druk)pijn en malaise bij oudere patiënt (arteriitis temporalis?)

+ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + — — -

138

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Aura Focaal neurologisch symptoom, meestal visuele sensaties (patroon van sterretjes en flitsen). Ontstaat ongeveer een half uur voor de hoofdpijn, ontwikkelt zich geleidelijk in 5-20 minuten en duurt maximaal 1 uur. Daarna volgt de hoofdpijn (soms na een kort symptoomvrij interval). Premonitory signs Uren tot dagen voorafgaand aan hoofdpijn. Hypo- of hyperactiviteit, depressieve gevoelens of hypomane stemming, trek in bepaalde voedingsmiddelen of geeuwen.

Wat is de therapie? Voorlichting – ‘Aanleg’ en ‘verwijding en vernauwing van bloedvaten met bonzende hoofdpijn als gevolg’. – Chronische aandoening, niet schadelijk. – Eventueel angst voor andere aandoeningen (hersentumor, beroerte e.d.) bespreekbaar maken. – Medicamenteuze behandeling vaak trial and error. – NHG-Patiëntenbrief Migraine. Advies – Vermijd uitlokkende factoren. – Ontspanningsoefeningen en cognitieve therapie kunnen effectief zijn. – Aanvallen tijdens stopweek: pil doorslikken. – Verergering door OAC: pil met andere hormoonsamenstelling proberen. – NHG-Patiëntenbrief Hoofdpijndagboek. Medicamenteus (bij eerste teken van aanval innemen) Eerste keus: metoclopramide 20 mg of domperidon 60 mg rectaal + paracetamol 1000 mg of carbasalaatcalcium 1200 mg. Tweede keus: bij onvoldoende effect stap 1: paracetamol vervangen door ibuprofen 600 mg, naproxen 500 mg of diclofenac 50-100 mg oraal (evt. rectaal).

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

139

Derde keus: onvoldoende effect stap 2: sumatriptan oraal 50 of 100 mg. Intranasaal: 1 dosering (20 mg/dosis) in één neusgat, max. 2 doseringen van 20 mg per 24 uur. Rectaal: 25 mg, max. 2 doseringen van 25 mg per 24 uur. Preventieve behandeling bij twee of meer aanvallen per maand Metoprolol 100 mg 1-2 dd of propranolol 80 mg 1-2 dd. Preventieve behandeling bij migraine rond menstruatie Drie dagen voor menstruatie tot einde menstruatie: metoprolol 100 mg 1-2 dd of propranolol 80 mg 1-2 dd of een NSAID. Andere optie: estradiol 2-4 mg p/dag gedurende hele menstruatie. Kan ook transdermaal worden gedoseerd.

Controleer na 2-3 weken het effect van de medicatie, ga zo nodig over op ander middel. Wees alert op middelengeïnduceerde hoofdpijn bij routinematig (telefonisch) herhalen van analgetica, ergotamine of triptanen.

Verwijzing Bij alarmsymptomen, het onderstaande kader. In geval van abrupte veranderingen van migrainekarakteristieken, duidelijke toename van aanvalsfrequentie of bij diagnostische of therapeutische problemen. Alarmsymptomen Alarmsymptomen

Differentiële diagnose

Nieuwe hoofdpijn > 50 jaar

Hersentumor, arteriitis temporalis

Eerste migraineaanval > 40 jaar

Hersentumor

Hoofdpijn < 6 jaar

Hersentumor, hydrocefalus

Ouderen met pijn temporaal

Arteriitis temporalis

140

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Vervolg Alarmsymptomen Alarmsymptomen

Differentiële diagnose

Zwangerschap en onbekende hoofdpijn

Pre-eclampsie

Toename van hoofdpijn na een ongeval

Sub/epiduraal hematoom

Heftige hoofdpijn + zeer hoge RR

Maligne hypertensie

Acuut ontstane, zeer heftige pijn

Meningitis, CVA, subarachnoïdeale bloeding

Hoofdpijn + koorts (+ gedaald bewustzijn)

Meningitis

Nekstijfheid/neurologische afwijkingen

Meningitis, hersentumor

Hoofdpijn + tekenen van drukverhoging

Hersentumor

Focale neurologische afwijkingen Hersentumor Ochtendbraken; braken niet gerelateerd aan hoofdpijn

Hersentumor

Persoonlijkheidsveranderingen/ Hersentumor achteruitgang schoolprestaties Migraine-aura steeds aan dezelfde kant

Bron NHG-Standaard Hoofdpijn (M19).

Hersentumor

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

141

2.40 Miskraam Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Vaginaal bloedverlies bij vrouw die (mogelijk) zwanger is – Zwangerschapsduur < 16 weken. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Hogere leeftijd vrouw Eerdere miskramen gehad Bloedverlies hevig met stolsels en weefselresten Uitpuilende vruchtzak in ostium Poliep cervix Positieve zwangerschapstest

+ ++ ++ ++ +/-

Miskraam of extra-uteriene graviditeit? Wanneer is er bij bloedverlies in het eerste trimester een vergroot risico op extra-uteriene graviditeit? – Zwangerschapsduur < 8 weken + – Belaste voorgeschiedenis: · PID in voorgeschiedenis ++ · EUG in voorgeschiedenis +++ · Tubachirurgie in voorgeschiedenis +++ · Zwangerschap tijdens IUD-gebruik of na sterilisatie +++ · Zwangerschap tijdens behandeling voor fertiliteitsproblemen (IVF) ++ · Moeder met DES (bij vrouwen, geboren vóór 1976) ++ – Shockverschijnselen +++ – Hevige pijn bij toucher, pijnlijke adnexen en/of cavum Douglasi ++ – Tekenen van peritoneale prikkeling ++ Bij verdenking op EUG: met spoed verwijzen.

142

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Wat is de therapie? Voorlichting – Bij bloedverlies de eerste 4 maanden : kans op intacte zwangerschap: ongeveer 50%. – Als de vrouw meer zekerheid wil: echoscopie, bij voorkeur transvaginaal (vanaf 6 weken), transabdominaal vanaf 8 weken, doptonen vanaf 11-12 weken. – Vitale vrucht bij echo-onderzoek: 95% kans op een intacte zwangerschap. – Geen vitale vrucht bij echo-onderzoek: 40% kans op spontane uitdrijving binnen een week, kan afgewacht worden. Als de vrouw dit te belastend vindt of bij hevig bloedverlies: curettage. – Bloedverlies stopt meestal binnen een week, is meestal hevigst in het begin. Spotting kan nog langer duren. – Miskraam komt voor bij ca. 10% van de zwangerschappen; de oorzaak is vaak een afwijking van de vrucht. – NHG-Patiëntenbrief Bloedverlies in de eerste drie maanden van de zwangerschap. Advies – Bij hevig bloedverlies, toenemende pijnklachten en koorts opnieuw contact opnemen. – Bij pijn: pijnstilling, voorkeur voor paracetamol. Controle Controle na één week. Een miskraam heeft waarschijnlijk plaatsgevonden indien: – er binnen een week bloedverlies is geweest met stolsels; – bloedverlies is gestopt; – de portio is gesloten; – er geen pijn en of koorts is. Indien twijfel bij langduriger bloedverlies: echo. Bij achtergebleven weefselresten: curettage overwegen. Nazorg – Besteed aandacht aan de emotionele beleving van de vrouw. – Na twee of meer miskramen: genetisch onderzoek in overweging geven.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

143

Rhesusfactor Bij zwangerschap > 8 weken en onbekende bloedgroep: bloedgroep en Rh-factor bepalen. Alle rhesusnegatieve zwangeren die miskraam hebben na tiende zwangerschapsweek: antirhesus D immunoglobuline ampul van 375 IE i.m., bij voorkeur < 48 uur na miskraam (kan nog tot 2 weken na miskraam).

Bron NHG-Standaard Miskraam.

2.41 Mononucleosis infectiosa (ziekte van Pfeiffer) Wanneer moet je aan de diagnose denken? Keelpijn, opgezette hals- en nekklieren en koorts. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Leeftijd 15-25 Reeds eerder aangetoonde Pfeiffer gehad Duur > 7 dagen Algehele malaise Chronische moeheid als enige symptoom (Asymmetrische) tonsillitis/faryngitis Hepatosplenomegalie Icterus Ernstig zieke indruk (Acute fase): lymfocytose (> 20% atypisch) + IgM + IgG verhoogd

+ — + + + + + ++

Wat is de therapie? – Voorlichting over gunstige spontaan beloop. Slechts zelden langdurige moeheid. – Penicillines zijn gecontra-indiceerd. Bron NHG-Standaard Acute keelpijn (M11).

144

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

2.42 Niersteen Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Aanval van acute enkelzijdige pijn in de flank met bewegingsdrang. – Hematurie. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?  Leeftijd 20-60 Eerdere aanval Familiair voorkomen van urinestenen Koliekpijn Pijn straalt uit naar nierloge of lies Klam, zweterig, onrustig, bewegingsdrang Koorts Druk- of slagpijn in nierloges Peritoneale prikkelingsverschijnselen Urineonderzoek (stick of sediment): erythrocyturie

+ + + + ++ ++ ++ — — — +++

Wat is de therapie? Voorlichting – Spontane lozing in ca. 90% binnen een week. – Kans op recidief aanzienlijk. Advies – Niet te veel drinken tijdens de aanval, vocht geeft meer stuwing. – Eerder contact opnemen bij koorts of pijnlijke frequente mictie. – Eventueel proberen steen op te vangen door te plassen door zeefje of in fles. – Preventie niet goed mogelijk; veel drinken en normaal gebruik van calcium zou gunstig effect hebben. Verwijzing Bij koorts, onbehandelbare pijn, slagpijn nierloge, peritoneale prikkeling.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

145

Medicamenteus – Pijnstilling: diclofenac supp 100 mg (max 2 zetpillen/24 uur). – Bij onvoldoende effect: morfine 10 mg supp. Controle – Controle na 5-7 dagen op hematurie. – Indien steen geloosd of pijn over en schoon sediment: episode afgesloten. – Bij aanhoudende pijn en/of hematurie: X-abdomen in combinatie met echo geeft voldoende informatie over aanwezigheid van steen met of zonder dilatatie. Beleid dan verder afhankelijk van grootte van de steen en dilatatie: 1 Bij ernstige dilatatie spoedverwijzing. 2 > 8 mm: verwijzen. 3 < 8 mm, afhankelijk van dilatatie (zie NHG-Standaard). 4 Bij geen steen en geen dilatatie: herhaal urineonderzoek na 4 weken. Bron NHG-Standaard Urinesteenlijden.

2.43 Opvliegers Wanneer moet je aan de diagnose denken? Kort, plotseling, hevig gevoel van warmte, soms gevolgd door transpireren of (nachtelijke) transpiratieaanvallen. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?  van middelbare leeftijd Postmenopauze Onregelmatig menstruatiepatroon Roodheid in gezicht en hals en/of de borst Angstklachten Gebruik van kortwerkende nitraten of calciumantagonisten Overmatig alcoholgebruik Klachten passend bij hyperthyreoïdie Verlaagde TSH (op indicatie)

++ ++ ++ + -

146

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Wat is de therapie? Voorlichting – Opvliegers zijn normaal en zeer veel voorkomend in de overgang. – Klachten kunnen in wisselende mate aanwezig zijn tot vele jaren na de menopauze. – NHG-Patiëntenbrief De overgang in het algemeen. Medicamenteus – Eerste keus: clonidine 0,05-0,75 mg per dag, met 12 uur tussenpauze. Indien na 3-4 weken geen effect: stoppen. Veel bijwerkingen, o.a. sedatie. – Bij ernstige belemmeringen door opvliegers: hormoonsubstitutie gedurende 3-6 maanden. Daarna stoppen, indien nog veel last: kortdurend verlengen. · Indien perimenopauzaal nog anticonceptie nodig is: lichte combinatiepil, bijv. microgynon30. · Bij vrouwen met intacte uterus voorkeur voor gebruik van een laaggedoseerd sequentiepreparaat, met oestradiol 2 mg/dag of geconjugeerde oestrogenen 0,625 mg/dag, bijv. femoston 1 dd. · Bij vrouwen zonder uterus: oestradiol 1 dd 2 mg.

Hormoongebruik in de overgang – Het risico op borstkanker door hormoongebruik is anderhalf tot twee keer verhoogd. Risicoverhoging ook al bij relatief kortdurend gebruik. – Na stoppen risico na één jaar nog licht verhoogd, dit normaliseert zich binnen vijf jaar. – Ook verhoogd risico op hart- en vaatziekten. – Alleen hormoongebruik bij ernstige belemmeringen in het dagelijks functioneren. – Indien hormonen worden voorgeschreven: na een half jaar op proef staken.

Bronnen NHG-Standaard De overgang. NHG-Standpunt Hormoongebruik in de overgang.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

147

2.44 Otitis externa Wanneer moet je aan de diagnose denken? Bij pijn, jeuk, afscheiding uit de gehoorgang, eventueel in combinatie met gehoorverlies. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Eerdere otitis externa Zwemmen Irritatie door oorpeuteren, oorreiniging, zeep, shampoo, hoorapparaat, walkman Psoriasis of eczeem Cholesteatoom Oorpijn Jeuk in het oor Otorroe Gehoorverlies Zwelling, schilfering, roodheid, vesiculae Erosies van oorschelp en gehoorgang Perforatie van het trommelvlies Pijn bij tractie aan de oorschelp Positieve kweek op schimmels, gisten en bacteriën Positief KOH-preparaat

++ + + + + + ++ + + ++ + + ++ + ++

Wat is de therapie? Voorlichting – Otitis externa geneest met behandeling meestal binnen 7 tot 14 dagen. – Vermijd oorpeuteren en reinigen van de gehoorgang. – Bij frequent recidiverende of langdurende otitis externa: water na zwemmen of douchen uit oor te laten lopen en oorwatjes met vaseline of beschermende oordopjes tijdens zwemmen. – NHG-Patiëntenbrief: Ontsteking van de uitwendige gehoorgang. Niet-medicamenteus – Irritatie of vermoeden op contactallergie: vermijd het betreffende agens of laat het hoorapparaat controleren.

148

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

– Debris of pus: · Spuit de gehoorgang voorzichtig uit met lauw water gericht op de achterwand. Droog vervolgens met wattenpluimpje. · Bij mogelijke trommelvliesperforatie of status na middenoorchirurgie: reinig met wattenpluimpje of uitzuigapparaat. Medicamenteus Bij een schilferende droge otitis, zonder zwelling of veel debris: – Alucet-oordruppels FNA 3 dd 3 dr. Forse zwelling: – Tamponeer met gaasstrookje doordrenkt met alucet-oordruppels FNA. – Instrueer tampon nat te houden met alucet-oordruppels gedurende 24 uur; daarna verwijderen. – Geef na reinigen en tamponeren alucet-oordruppels FNA 12% 3 dd 3 dr gedurende 1 week (bij perforatie 1,2%). – Indien geen verbetering: reinig en tamponeer opnieuw. Herhaal dit zo nodig gedurende maximaal 7 dagen. Trommelvliesperforatie: – Alucet-oordruppels FNA 1:10, d.w.z. verdunde alucet-oordruppels. Hevige jeuk: – Zure oordruppels FNA met hydrocortison 1% 3 dd 3 dr gedurende 1 week. Koorts en algemeen ziek zijn: – Flucloxacilline 4 dd 500 mg ged. 1 week naast alucet-oordruppels FNA. Preventie bij frequente recidieven en onvoldoende effect conservatieve maatregelen: – Na het zwemmen aluminiumacetotartraat-oordruppels FNA (alucet-oordruppels FNA 12%, bij perforatie 1,2%). Bron NHG-Standaard Otitis externa.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

149

2.45 Otitis media Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Oorpijn of loopoor. – Jonge kinderen bij temperatuurverhoging, prikkelbaarheid, nachtelijke onrust en/of gastro-intestinale verschijnselen als buikpijn, diarree, braken, anorexie. Wat maakt de diagnose meer en/of minder waarschijnlijk? Rood of bomberend trommelvlies Trommelvlies met duidelijk links-rechts verschil in roodheid Kort bestaande otorroe met trommelvliesperforatie Vaatinjectie van trommelvlies

++ ++ ++ +/-

Wat is de therapie?

Volstaan met een telefonisch advies in goed overleg met de (ouders van de) patiënt is verantwoord in de volgende gevallen: – Leeftijd > 6 maanden. – Duur < 3 dagen. – Uitsluitend niet-ernstige symptomen (snotneus, hoesten, keelpijn) en niet ernstig ziek. – Geen risico op afwijkend beloop zoals bij een kind < 2 jaar met recidief otitis media acuta binnen 12 maanden of een kind met het syndroom van Down, palatoschisis of gecompromitteerd immuunsysteem.

Voorlichting en advies – Gaat vanzelf over binnen 4 dagen. – Voor de pijn, die meestal ’s avonds het ergst is, paracetamol. – Als er een loopoor ontstaat, mag er twee weken vuil uit blijven komen. – Contact opnemen bij: · toenemend ziek zijn of oorpijn, slechter drinken (dan amoxiciline gedurende 1 week);

150

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

·

geen verbetering na 3 dagen (dan amoxicilline gedurende 1 week). – NHG-Patiëntenbrief Middenoorontsteking algemeen en eventueel NHG-Patiëntenbrief Loopoor. Medicamenteus Dosering paracetamol: Leeftijd dosering oraal 3-12 maanden 1-2 jaar 2-4 jaar 4-6 jaar 6-9 jaar 9-12 jaar > 12 jaar

60 mg 4-6 dd 120 mg 4-6 dd 120-180 mg 4-6 dd 180 mg 4-6 dd 240 mg 4-6 dd 360 mg 4-6 dd 500-1000 mg (max. 4 dd)

dosering rectaal 120 mg 2-3 dd 240 mg 2-3 dd 240 mg 3 dd 240 mg 4 dd 500 mg 2-3 dd 500 mg 3 dd 1000 mg 2-3 dd

Amoxicilline gedurende 1 week bij: – leeftijd < 6 maanden; – kind < 2 jaar met recidief otitis media acuta binnen 12 maanden; – kind met syndroom van Down, palatoschisis of gecompromitteerd immuunsysteem; – otorroe > 2 weken.

1 jaar (10 kg) 4 jaar (20 kg) ≥ 10 jaar

3 dd 125 mg 3 dd 250 mg 3 dd 375 mg

Bij contra-indicaties voor amoxicilline: erytromycine of cotrimoxazol.

Controle Onderzoek trommelvlies na perforatie en otorroe die spontaan of onder invloed van antibiotica gestopt is, twee maanden na het ontstaan. Consultatie/Verwijzing – Verdenking op mastoïditis of meningitis. – Uitblijven van verbetering 24-48 uur na starten van antibioticumkuur.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

151

– Persisteren van loopoor langer dan 2 weken na antibioticumkuur. – Persisteren van trommelvliesperforatie 2 maanden na ontstaan van loopoor. – Patiënten met frequente recidieven (drie of meer episodes per jaar). Bron NHG-Standaard Otitis media.

2.46 Otitis media met effusie Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Gehoorvermindering (als klacht en/of bevinding CB/schoolarts). – Spraakontwikkelingsstoornissen, leerproblemen, gedragsproblemen. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Recidiverende middenoorontsteking(en) + Vaak neusverkouden + Gewoonlijk door mond ademen, snurken in slaap + Eerder klachten over slechthorendheid; afwijkende uitslagen van gehoortests van CB/schoolarts + Aanwezigheid van immuunstoornis, palatoschisis of syndroom van Down + Gehoorvermindering ++ Gevolgen slechthorendheid op dagelijks functioneren zoals gedragsproblemen + Verloop spraakontwikkeling (beoordeling door CB/schoolarts) + Problemen op school; oordeel van de leerkracht over ontwikkeling en functioneren + Vloeistofspiegel achter trommelvlies, luchtbel(len) achter trommelvlies ++ Normale lichtreflex Doorschijnend trommelvlies Aanwezigheid openmondademhaling + Grote tonsillen + Tympanometrie afwijkend ++ Afwijkende uitslag bij audiometrie (bij kinderen < 6 jaar in audiologisch centrum of > 6 jaar in huisartspraktijk)

152

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Wat is de therapie? Voorlichting – Het is een aandoening met vocht achter het trommelvlies. Beloop is doorgaans gunstig: binnen 3 maanden bij helft van kinderen spontaan verbetering en binnen 6 maanden bij driekwart; aandoening kan leiden tot wisselend gehoorverlies. – Roken en crèchebezoek verhogen kans op ontwikkelen van otitis media met effusie. – Behandeling met trommelvliesbuisjes meestal niet nodig; medische interventie pas aanbevolen als klachten nadelige invloed hebben op functioneren en ontwikkeling van kind. Trommelvliesbuisjes (bij dubbelzijdige OME) – Als doofheid langer dan 9 maanden aanhoudt. – Als de gehoorsvermindering consequenties heeft voor de communicatie of het gedrag, of als het kind op school niet mee kan komen.

Advies bij trommelvliesbuisjes – Zwemmen mag, ook met hoofd onder water, niet diep duiken, douchen zonder zeepwater in oor. – Otorroe treedt regelmatig op; indien er anamnestisch en otoscopisch geen andere afwijkingen zijn, is er geen bezwaar tegen antibioticabevattende oordruppels enige dagen. Overleg bij twijfel of onvoldoende resultaat met KNO-arts. – Na 6-12 maanden worden trommelvliesbuisjes vanzelf uitgestoten; trommelvlies sluit zich vrijwel altijd spontaan; klinische relevantie van restverschijnselen lijkt beperkt.

Bron NHG-Standaard Otitis media met effusie.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

153

2.47 Paniekstoornis Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Hartkloppingen. – ‘Hyperventilatie’-klachten. – Frequent spreekuurbezoek voor wisselende klachten. – Aanhoudende functionele lichamelijke klachten. – Verzoek om slaapmiddelen of kalmerende middelen. – Alcohol- of drugsproblemen. – Depressie. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Plotseling ontstane (binnen 10 minuten) paniekaanvallen Recidiverend karakter Tijdens aanval minimaal 4 van de symptomen uit de vragenlijst (zie hieronder) Tussendoor angst voor nieuwe aanval Vermijdingsgedrag/agorafobie Angst/vermijdingsgedrag in een of enkele situaties (specifieke fobie) Angst/vermijdingsgedrag alleen in sociale situaties (sociale fobie) Dwanggedachten/handelingen (obsessieve stoornis)

++ ++ ++ + + -

Vragenlijst paniekaanval Welke van de volgende kenmerken hebt u tijdens de aanval ervaren?  Hartkloppingen, een bonzend hart of snelle hartslag  Transpireren  Trillen of beven  Ademnood: het gevoel geen lucht te krijgen of te zullen stikken  Kortademigheid, benauwdheid of naar adem snakken  Pijn of een onaangenaam gevoel op de borst  Misselijkheid of last van uw maag of buik  Duizeligheid, een licht gevoel in uw hoofd, het gevoel onvast op uw benen te staan of flauw te zullen vallen

154

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

 Een gevoel van onwerkelijkheid, een gevoel uzelf niet te zijn of los van uzelf te staan  De angst om de controle over uzelf te verliezen of gek te worden  De angst om dood te gaan  Een verdoofd of tintelend gevoel  Het plotseling erg warm of juist erg koud krijgen, ‘opvliegers’ of koude rillingen

Wat is de therapie? Voorlichting – Veel voorkomende aandoening, vicieuze cirkel, factoren die angst uitlokken/in stand houden, ontstaansmechanisme. – NHG-Patiëntenbrief Paniekstoornis. Niet-medicamenteus – Cognitieve gedragstherapie door huisarts, psycholoog, psychiater. – Paniekstoornis zonder agorafobie: voorkeur voor niet-medicamenteuze behandeling. Medicamenteus Medicatie bij paniekstoornis Startdosis gedurende 2 weken (mg/dag) Paroxetine (SSRI) Clomipramine (TCA) Oxazepam

10-20 ’s morgens 25 a.n. 30-100/150

– Geef uitleg over toename klachten in eerste 2 weken, schrijf in deze periode eventueel tijdelijk oxazepam voor. – Indien onvoldoende effect van SSRI of TCA na 6 weken: ophogen naar maximale dosis.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

155

– Indien 6 weken na instellen op maximale dosis onvoldoende effect of onacceptabele bijwerkingen: afbouwen en ander middel voorschrijven. – Bij voldoende effect: 6-12 maanden continueren, daarna afbouwen in 1-2 maanden. Bronnen NHG-Standaard Angststoornissen. Beknopte handleiding bij de Diagnostische Criteria van de DSM-IV-TR. Lisse: Swets & Zeitlinger BV, 2001.

2.48 Paronychia (omloopje) Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Pijnlijke, meestal purulente zwelling en roodheid van de nagelwal, soms tot proximaal van nagelriem – Kan zowel acuut als chronisch voorkomen Predisponerende factoren – Nagel/nagelrandbijten – Contact chemische/irriterende stoffen – Contact water/sop – Preëxistent wondje/beschadiging – Psoriasis, diabetes mellitus

In 2 weken ophogen tot streefdosis (mg/dag)

Bij onvoldoende effect na 6 weken ophogen tot (mg/dag)

20-40 ’s morgens 100-150 a.n.

60 ’s morgens 250 a.n.

156

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Wat is de therapie? Acuut paronychia Indien pus: Chirurgisch: pagina 309. Bij afwezigheid van pus: – Expectatief beleid. – Nat houden. – Eventueel losmaken van nagelriem met bokkenpootje in zeepbadje. – Eventueel: amoxicilline clavulaanzuur 3 dd gedurende 1 week.

Chronisch paronychia Een positief KOH-preparaat/schimmelkweek bevestigt de diagnose (meestal candida albicans). Denk aan een subunguaal melanoom als de behandeling niet aanslaat. – Uitlokkende factoren vermijden. – Miconazolcrème. – Indien tevens schimmelnagel(s): zie aldaar.

Bronnen Leeuwenberg A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Amsterdam/ Overveen: Boom/Belvédère, 1997. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verheij ThJM (red). Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2001.

2.49 Prikkelbare-darmsyndroom (Irritable Bowel Syndrome, spastische dikke darm) Wanneer moet je aan de diagnose denken? Langere tijd bestaande continue of recidiverende buikpijn. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Oudere patiënten met voor het eerst klachten Colorectaal carcinoom bij eerstegraads familieleden Opgeblazen gevoel Wisselend ontlastingspatroon Slijm zonder bloedbijmenging in de ontlasting

— + + +

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN Flatulentie Bij palpatie een drukpijnlijk colon Diarree >2 weken Rectaal bloedverlies Onbedoeld gewichtsverlies (> 3 kg in een maand) Ernstig zieke patiënt Koorts Bij palpatie of rectaal toucher (linkszijdige) weerstand

157 + + — — -

In de huisartspraktijk wordt voor het stellen van de diagnose geen tijdscriterium gebruikt, maar wordt de diagnose gesteld als de langer bestaande buikpijn gecombineerd is met een van de klachten van afwijkend defecatiepatroon, aspect of passage van feces of opgeblazen gevoel. De tijdsduur is vooral van belang bij het doen van wetenschappelijk onderzoek.

Aanvullende diagnostiek? – Bij twijfel over ernstige pathologie (indien één van bovenstaande met – of – beschreven klachten voorkomt). – BSE, leuco’s en diff. bij verdenking op IBD. – Sigmoïdoscopie of coloscopie of verwijzing bij verdenking op maligniteit. Wat is de therapie? Voorlichting en advies – Lastige maar onschuldige en veel voorkomende aandoening. – Beloop langdurig, wisselend en onvoorspelbaar. – Oorzaak onbekend. – Bespreek eventueel aanwezige angst(stoornis). – Bespreek eventueel aanwezige stress. – Adviseer over regelmatige, gezonde voeding, voldoende vochtinname, lichaamsbeweging. – NHG-Patiëntenbrief Prikkelbare darm.

158

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Medicamenteus Niet effectief. Alleen bij obstipatie: een vezelrijk dieet of bulkvormers (zoals psyllium) met ruime vochtinname of lactulose 1 dd 15-30 ml of magnesiumsulfaat 1 dd 10-30 g. Bron NHG-Standaard Prikkelbare-darmsyndroom.

2.50 Refluxziekte, gastro-oesofageaal Wanneer moet je aan de diagnose denken? Zuurbranden en/of regurgitatie. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Eerdere episode, goede reactie op behandeling Roken (In verleden) endoscopisch aangetoonde hernia diafragmatica en/of reflux oesofagitis Brandend of drukkend gevoel achter het borstbeen Toename in liggende houding of bij bukken Toename bij inspanning Uitstraling naar kaken, schouder, arm

+ + ++ ++ ++ —

Wat is de therapie? Eerste episode (< 2-3 maanden) Voorlichting – Ontstaansmechanisme bespreken. – NHG-Patiëntenbrief Refluxklachten. Advies Stop roken, let op uitlokkende voedingsmiddelen. Zo nodig afvallen, hoest en obstipatie bestrijden, zonodig hoofdeinde van het bed omhoog.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

159

Medicamenteus – Milde klachten: antacidum, bijv. algeldraat/magnesium(hydr)oxide-suspensie 4 dd 15 ml, 1 uur na iedere maaltijd en voor de nacht of zo nodig op geleide van klachten. – Hevige klachten: H2 receptorantagonist, bijv. ranitidine 2 dd 150 mg of 1 dd 300 mg. – Na 8 weken afbouwen, ook als er nog milde klachten zijn. Persisterende of recidiverende klachten (> 2-3 maanden) – Proefbehandeling met bijv. pantoprazol 1 dd 40 mg gedurende 2-4 weken. – Indien voldoende effect: behandeling voortzetten tot in totaal 8 weken, daarna: gebruik naar behoefte/intermitterend. Evalueer halfjaarlijks het effect van de behandeling. – Indien onvoldoende effect: overweeg functionele maagklachten. Bij diagnostische twijfel: endoscopie. Bronnen NHG-Standaard Maagklachten.

2.51 Refractieafwijkingen Wanneer moet je aan refractieafwijkingen denken? Langzaam verminderde visus veraf of dichtbij, vermoeide ogen en soms hoofdpijn. Figuur 2.3

a Myopie (bijziendheid): verminderd scherp zien in de verte (lange oogas). Correctie met (verkleinende) minglazen. b Emmetropie: geen refractieafwijking. c Hypermetropie (verziendheid): verminderd scherpe zien dichtbij (korte oogas). Correctie met (vergrotende) plusglazen. Bijzondere vorm: presbyopie (ouderdomsverziendheid) door falend accommodatievermogen.

160

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Wat maakt een refractieafwijking meer of minder waarschijnlijk? Grote refractieafwijkingen, strabisme of amblyopie bij ouders ++ Leeftijd 5-14 (myopie) + Leeftijd 45-64 (presbyopie) + Leeftijd ≥ 65 Acute visusdaling Visusdaling binnen enkele weken Passagère acute visusdaling Anticholinergica, antidepressiva Dubbelzien Rood oog -

Interpretatie visusonderzoek m.b.v. diagnostisch refractioneren Visus

+S +0,5 D +S -0,5 D

+SO

Interpretatie

< 1,0 en > 0,2

slechter

beter

beter

myopie

beter

slechter

beter

hypermetropie

geen effect

geen effect

beter

astigmatisme / staar

geen effect

geen effect

geen effect

geen refractieafwijking, andere oogaandoening

≥ 1,0

niet slechter

latente hypermetropie

slechter

presbyopie (vermoedelijk)

Toelichting: +S +0,5 D met sferisch lensje van +0,5 dioptrie, +S -0,5 D met sferisch lensje van -0,5 dioptrie, +SO met stenopeïsche opening.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

161

Andere oorzaken van geleidelijke visusdaling – Cataract – Macula-afwijkingen – Retinopathie t.g.v. DM/hypertensie – Vergevorderd glaucoom – Ontregelde DM

Wat is de therapie?

Beleid bij afwijkende visus per leeftijdsgroep Leeftijd

Uitslag visusonderzoek Beleid

< 6 jr

Verminderde visus een Binnen 4 weken verwijzing of beide ogen orthoptiste of oogarts i.v.m. mogelijke hypermetropie, amblyopie, strabisme

6-19 jr

Myopie, soms astigma- Verwijzing opticien of tisme of hypermetropie optometrist

20-64 jr

Latente hypermetropie en klachten

Verwijzing opticien voor plusglazen

Presbyopie

Leesbriladvies

Overige gevallen

Verwijzing oogarts

≥ 65

Verwijzing oogarts i.v.m. verhoogde kans op andere oorzaken van visusdaling

Alle Visus ≤ 0,2 leeftijden Visus ≥ +/-7 sferisch of +/-3 cilindrisch

Verwijzing oogarts Verwijzing oogarts

N.B. Myopie en hypermetropie worden meestal duidelijk op jonge leeftijd. Soms doen de klachten zich voor het eerst op wat latere leeftijd voor. Zie voor acute visusdaling pagina 388.

162

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Bron NHG-Standaard Refractieafwijkingen.

2.52 Restless legs Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Onaangename (branderige, kriebelende) gevoelens in de benen. – Neiging om de benen te bewegen. – Vooral ’s nachts, waardoor slaapstoornissen. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Leeftijd: middelbaar of ouder Familiair voorkomen Zwangerschap Sterke neiging om door benen te bewegen de gevoelens te verminderen Toename klachten in rust

++ + + +++ +++

Sluit de volgende oorzaken uit: – Anemie – Polyneuropathie – Chronische ziekten (diabetes, nierinsufficiëntie, Parkinson) – Veneuze insufficiëntie – Medicatie (anticonvulsiva, antidepressiva, bètablokkers, neuroleptica) – Alcohol, caffeïne, tabak

Wat is de therapie? Indien mogelijk oorzaak (zie boven) behandelen. Voorlichting Bij idiopathische vormen: geen genezing mogelijk. Vaak wisselend beloop. Van geen enkel advies is met zekerheid effect aangetoond. Advies Vermijden van koffie, alcohol en nicotine kan helpen.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

163

Medicamenteus Terughoudendheid met medicatie is gepast (in zwangerschap gecontra-indiceerd). Er is nog veel twijfel over de effectiviteit van medicatie en alle middelen hebben veel bijwerkingen. Geringe klachten: – Clonazepam startdosering 1 dd 0,25 mg 1-2 uur voor bedtijd, evt. na een week verhogen met 0,25 mg. – Of clonidine 1 dd 0,1 mg, evt. wekelijks verhogen met 0,1 mg-1 mg. Ernstige klachten: – Carbamazepine 1 dd 200-400 mg, levodopa 100 mg /carbodopa 25 mg in een tablet. Bronnen National institute of neurological disorders and stroke: Restless legs syndrome fact sheet 6 aug 04. American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder. Sleep 1999 Nov 1;22(7):961-8. www.geneesmiddelenbulletin.nl nummer 10, 2004.

2.53 Reumatoïde artritis Wanneer moet je aan de diagnose denken? Pijnlijke stijve gewrichten. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Stel diagnose bij ≥ 4 van de volgende 7 criteria (de eerste 4 criteria moeten ten minste 6 weken aanwezig zijn): Ochtendstijfheid gedurende minimaal 1 uur ++ Artritis simultaan aanwezig in drie of meer gewrichtsgroepen ++ Artritis van ten minste één handgewricht ++ Symmetrische artritis ++ Subcutane reuma-noduli + Reumafactor aantoonbaar + Radiologische veranderingen (op X-hand/pols of voorvoet) +

164

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Verschijnselen bij lichamelijk onderzoek die wijzen op artritis. Vergelijk links met rechts Gewricht

Inspectie

Algemeen

Let op roodheid, zwelling, atrofie, standsafwijkingen

PIP

Spoelvormige zwelling

MCP

Ruimte tussen de knokkels opgevuld, later ulnaire deviatie

Pols

Diffuse zwelling aan de dorsale zijde van de pols en handrugatrofie intrinsieke musculatuur, later radiaire deviatie

MTP/PIP

Diffuse zwelling van de dorsale zijde van de voorvoet, uiteenwijken (spreidstand) tenen

Enkel

Circulaire zwelling van onderste en bovenste spronggewricht

Knie

– Zwelling boven en naast de patella door verdikking van synovia en hydrops – Zwelling aan achterzijde (Bakerse cyste)

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

165

Palpatie

Bewegingsonderzoek m.n. passief

Let op warmte, zwelling, pijn

Let op capsulair patroon

Pijnlijke gewrichtsspleet en zwelling

Flexie meer beperkt dan extensie

– Moeilijk te palperen gewrichtsspleet distaal van de knokkel bij geringe flexie – Pijn bij ‘handen geven’: tangentiële drukpijn

Verminderde knijpkracht, niet volledig kunnen sluiten van de vuist, flexie meer beperkt dan extensie

Pijnlijke gewrichtsspleet aan de dorsale zijde juist distaal van de proc. styloïdeus radii en ulnae; warmte en zwelling

Beperking bij flexie en extensie in gelijke mate

– Tangentiële drukpijn – MTP- en PIP-gewrichten afzonderlijk palperen in licht gebogen stand

Flexie en extensie beperkt

Pijnlijke gewrichtsspleet op de wreef en onder de malleoli; warmte

Plantairflexie meer beperkt dan extensie

– Pijnlijke gewrichtsspleet – juist boven het tibiaplateau en naast het ligamentum patellae – – Ballottement patella – Warmte (huidtemperatuur vergelijken met de temperatuur boven de quadriceps)

Flexie meer beperkt dan extensie Bij geringe artritis alleen pijn in de uiterste standen

166

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Welk aanvullend onderzoek? – Reumafactoren (latexfixatietest of immunochemische Rfbepaling): 1 Als diagnose op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek onduidelijk is. Let op: normale Rf sluit Ra niet uit. 2 Na het stellen van de diagnose als prognostische parameter (positieve waarde aan begin van ziekte is prognostisch ongunstig). – De latexfixatietest of immunochemische RF-bepaling is positief indien > 25 IU/ml. – Antiperinucleaire factor (ANA of ANF), Waaler-Rose-test, antistreptolysinetiter (AST): geen toegevoegde waarde. – BSE: verhoogde waarde maakt artritis meer waarschijnlijk. Normale BSE sluit RA niet uit. Gebruik BSE bij het vervolgen van vastgestelde reumatoïde artritis. – X-handen/polsen en voorvoeten: als diagnose op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratorium onderzoek (negatieve Rf) onduidelijk is. Wat is de therapie? Voorlichting – Ontsteking van de gewrichten, oorzaak onbekend. Beloop met ups en downs. Erfelijkheid speelt nauwelijks een rol. – NHG-Patiëntenbrieven Vermoeden op reumatoïde artritis en Reumatoïde artritis. Advies – Indien geen ontstekingsverschijnselen: dagelijks bewegen en oefenen, evt. na aanbrengen warme kompressen. Alternatief: zwemmen en oefenen in warm water. – Bij toename ontstekingsverschijnselen: gewricht niet belasten. Warme gewrichten: koude kompressen of ijspakkingen. Niet-medicamenteus – Verwijzing fysiotherapie, oefentherapie Cesar of Mensendieck. Ergotherapie voor aanpassingen en hulpmiddelen.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

167

Medicamenteus – Start in diagnostische fase met hoge dosis NSAID: bijv. ibuprofen 4 dd 600 mg. – Onvoldoende effect: ander NSAID. Bouw na 4 weken op geleide van pijnklachten af tot onderhoudsdosering. – Risico op NSAID-complicaties: protonpompremmer, misoprostol of hooggedoseerde H2-antagonist, of overweeg selectieve COX-2-remmer (in het uiterste geval, indien geen (risico voor) hart- en vaatziekten. Verwijzing/consultatie reumatoloog – Aanhoudende twijfel over de diagnose. – Artritis die met NSAID’s niet binnen 6-12 weken geheel tot rust komt. – Optreden van bijwerkingen of exacerbaties tijdens de instelling op medicatie. – Complicaties zoals deformatie van een gewricht, peesruptuur of -luxatie. – Extra-articulaire complicaties. Bron NHG-Standaard Reumatoïde artritis.

2.54 Rugpijn, laag, aspecifiek Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Rugpijn die verergert door bewegen. – Pijn vanaf schouderblad tot bilplooi. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Leeftijd 20-50 Ouder dan 50 en nooit eerder rugpijn (metastase/fractuur?) Eerdere episodes van lage rugpijn Maligniteit (mamma, prostaat) in voorgeschiedenis (metastase?) Langdurig corticosteroïdgebruik (fractuur?)

+ — + — -

168

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE Uitstralende pijn in het (hele) been (LRS?) Klachten nemen toe bij bewegen Klachten nemen toe bij drukverhoging (HNP?) Nachtelijke pijn (spondylitis?) Sterke vermagering (metastase?) Algemene malaise (metastase?) Krachtverlies (LRS?) reflexafwijkingen (LRS?) positieve laseque (LRS?) Palpabele trapje L4-5 (spondylolystesis?) normale BSE

— + — — — — — — +

Sluit de volgende mogelijke oorzaken uit: – radiculair syndroom (h.n.p.) – tumor of metastase – fractuur / osteoporotische inzakking – spondylitis ankylopoietica – ernstige spondylolystesis

Wat is de therapie? Doel: dagelijks functioneren zo min mogelijk beperken.

Niet pijn maar tijd De pijn is niet het uitgangspunt voor beleid, maar de tijd. Geef vaste termijnen aan voor oefenen, uitbreiden van activiteiten en gebruik van medicijnen.

1 Analyse – Ga na hoe de patiënt omgaat met de pijn en wat hij zelf gedaan heeft tot nu toe. – Ga na of er psychosociale factoren zijn die van invloed kunnen zijn. – Inventariseer beloop en behandeling van eerdere episodes.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

169

2 Acute fase Voorlichting – Oorzaak: vaak overbelasting. – Meestal vermindert de ergste pijn snel in 1-2 weken, na ca. 6 weken is de pijn meestal vrijwel weg. – NHG-Patiëntenbrief Gewone lage rugpijn. Advies – Bewegen is niet schadelijk. Wissel houdingen die weinig pijn geven af. – Wees voorzichtig met bukken en draaien tegelijk en met zwaar tillen. – Warmte kan helpen. – Bij erge pijn kortdurend bedrust, niet langer dan 2 dagen. – Breid de activiteiten geleidelijk uit, onafhankelijk van de pijn. Medicatie – Wanneer de patiënt dit wil, niet op geleide van de pijn, maar gedurende een tot twee weken op vaste tijdstippen. – Paracetamol 3-6 dd 500 mg of 3 dd 1000 mg. – Tweede keus: NSAID, bijv. naproxen 2 dd 250-500 mg. – 3-6 dd codeïne 10 mg toevoegen of 3 dd 50-150 mg tramadol. In acute fase is fysiotherapie (oefentherapie, manueel therapie) niet zinvol. Controle Niet noodzakelijk, maar wel: – Nieuw contact als disfunctioneren sterk toeneemt of er uitstralende pijn tot voorbij de knie of krachtsverlies optreedt. (Beleid wordt dan niet zo veel anders, maar alertheid op cauda equina syndroom of progressieve parese – waarvoor verwijzing noodzakelijk is – is dan geboden.) – Na 1 week als de ernstige pijn niet afneemt. – Na 3 weken als de klachten niet minder geworden zijn. – Na 6 weken, als er geen verbetering optreedt of de patiënt nog niet als vanouds functioneert.

170

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

In bovenstaande gevallen anamnese en onderzoek herhalen en nagaan wat belemmerende factoren voor genezing zijn. Bij een volgend consult wordt nagegaan of de pijn veranderd is, hoe het dagelijks functioneren is en wat de opvattingen van de patiënt zijn over de pijn. 3 Subacute fase Wanneer de rugpijn > 6 weken en < 12 weken duurt, spreekt men van subacute fase: – Besteed veel aandacht aan het functioneren en probeer blijvend disfunctioneren te voorkomen door activiteiten geleidelijk te laten opbouwen onafhankelijk van de pijn. – Verwijs naar fysio-, oefen- of manuele therapie voor activerende behandeling. – Overleg zo nodig met de arbo/bedrijfsarts. 4 Chronische fase Wanneer de rugpijn > 12 weken duurt: – Herhaal anamnese en onderzoek. Bespreek eventuele angsten en belemmeringen in het functioneren: – Probeer de patiënt de pijn en hinder te laten accepteren. – Voorkom onnodige behandeling, zoals massage. – Zoek naar een beter evenwicht in de activiteiten. – Verwijs eventueel naar oefentherapie, revalidatiearts, ergotherapeut, psycholoog, rugschool. Bron NHG-Standaard Lage rugpijn.

2.55 Schildklieraandoeningen, hyperthyreoïdie Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Gejaagdheid – Hartkloppingen – Moeheid – Gewichtsverlies – Langdurige diarree – Exophthalmus en/of pijn achter ogen

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Leeftijd > 60  Radiotherapie in het hoofd/halsgebied in voorgeschiedenis Recente partus Bekend met auto-immuunziekte Gebruik van lithium, amiodaron, jodiumbevattend Angst/paniekstoornis Menopauzale klachten Transpireren Ophthalmopathie, exophtalmus Tachycardie Fijne tremor aan tong en vingers Klamme, warme huid Struma Verlaagde TSH Verlaagde TSH en verhoogd vrij T4*

171

+ + + + + ++ + ++ ++ ++ ++ ++ ++ (!)++

* In zeer zeldzame gevallen is TSH verhoogd en vrij T4 verhoogd

Interpretatie van de resultaten van het laboratoriumonderzoek TSH

Vrij-T4

normaal

Conclusie schildklierfunctiestoornissen vrijwel uitgesloten, euthyreoïdie

verlaagd

verhoogd

hyperthyreoïdie

verlaagd

normaal

subklinische hyperthyreoïdie

verlaagd

verlaagd

zeldzaam, centrale hypothyreoïdie

verhoogd verhoogd

zeldzaam, TSH-producerend adenoom hypofyse of perifere resistentie schildklierhormoon

172

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Directe opname in geval van thyreotoxische crisis (zeer heftig beeld met koorts, tachycardie, bewustzijnsstoornissen, psychose, maag-darmstoornissen).

Aanvullend onderzoek In geval van subklinische hyperthyreoïdie (TSH laag, vrij T4 normaal): zoeken naar andere oorzaak van de klachten – Verdenking thyreoïditis: bij pijn in schildklierregio en koorts bepalen BSE en leucocytenaantal. Indien verhoogd: subacute thyreoïditis (viraal en selflimiting). Medicatie: salicylaten, bijv. 4 dd ascal 600 mg. – Ophthalmopathie, m.n. exophthalmus: voor verder onderzoek altijd verwijzen. – Overige vormen van hyperthyreoïdie (Graves en multinodulair struma): differentiatie van diagnose mogelijk m.b.v. isotopenscan. Wat is de therapie? Milde klachten: afwachten. Als medicatie oorzaak is: staken middel in overleg met voorschrijvend arts (effect daarvan doorgaans na 12 weken, bij amiodaron langer). Voorlichting Werking van de schildklier toelichten. Drie vormen van behandeling: medicamenteus, radioactief jodium en operatie. Bij ziekte van Graves 50% kans op langdurige remissie. Medicamenteuze behandeling veroorzaakt geen hypothyreoïdie, andere behandelingsmogelijkheden geven sneller resultaat, maar ook kans op hypothyreoïdie op langere termijn. Medicamenteus 1 Schildklier stilleggen met thiamazol 1 dd 30 mg. Bij hevige klachten in begin bètablokker bijgeven, bijv. atenolol 1 dd 50 mg. 2 Na 6 weken vrij T4 bepalen, klachten meestal over. Indien vrij T4 verhoogd: aanvangsdosis nog 6 weken continueren, dan weer controle. Tijdens deze periode bètablokker uitsluipen. Indien T4

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

173

normaal: substitutie met levothyroxine 1 dd 1, 6 μg/kg/dag, is 100-125 μg (half uur vóór het ontbijt). 3 Controle 6 weken na aanvang levothyroxine; dosering thyroxine zo nodig aanpassen op geleide vrij T4. Eerste jaar: controle elke 3 maanden. 4 Indien multinodulair struma: levenslang beide middelen continueren. 5 Indien ziekte van Graves: beide middelen na een jaar abrupt stoppen. Daarna 3 maandelijks TSH-controle. Indien TSH afwijkend: vrij T4. Afhankelijk van uitslag behandelen. Wanneer de TSH normaal is, alleen controle bij klachten.

Patiënt moet voorgelicht worden over bijwerkingen van thiamazol. Ernstige bijwerking is agranulocytose, kan in eerste twee maanden optreden. Instructie: bij koorts en keelpijn direct contact opnemen. Dan cito bloed bepalen. Andere bijwerkingen zijn: overgevoeligheidsreacties, misselijkheid, exantheem, paresthesieën, gewrichtspijnen of voorbijgaande leucopenie.

Verwijzen – Centrale vormen van schildklierfunctiestoornissen. – Cardiale problemen (hartfalen, angina pectoris). – Zwangerschap(swens). Bron NHG-Standaard Functiestoornissen van de schildklier.

2.56 Schildklieraandoeningen, hypothyreoïdie Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Moeheid / malaise. – Depressie. – Dementie. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?  Leeftijd > 60 Behandeld voor hyperthyreoïdie

+ +

174

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE Depressie in voorgeschiedenis Recente partus Radiotherapie hoofd/halsgebied Gebruik van lithium, jodiumhoudende medicatie (bijv. amiodaron) Syndroom van Down Auto-immuunziekte (ook DM I) Obstipatie Onverklaarde gewichtstoename Droge, koude, bleke huid Haaruitval Trage pols Struma Myxoedeem TSH verhoogd* Vrij T4 verlaagd

+ ++ + ++ + + + + + + + ++ (!)++ (!)++

* Heel zelden – bij centrale hypothyreoïdie – is TSH verlaagd.

Interpretatie van de resultaten van het laboratoriumonderzoek TSH

Vrij-T4

Conclusie

normaal

schildklierfunctiestoornissen vrijwel uitgesloten, euthyreoïdie

verhoogd verlaagd

hypothyreoïdie

verhoogd normaal

subklinische hypothyreoïdie

Wat is de therapie? Afwachtend beleid is gerechtvaardigd bij geringe klachten, licht afwijkende waarden, post partum optreden van klachten. Bij subklinische hypothyreoïdie (TSH verhoogd maar vrij T4 normaal) zoeken naar een andere oorzaak van de klachten. Als die er niet is: proefbehandeling overwegen. Als medicatie oorzaak is: staken middel in overleg met voorschrijvend arts (effect daarvan doorgaans na 12 weken, bij amiodaron langer).

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

175

Voorlichting – Werking van de schildklier toelichten. – Als oorzaak behandeling in verleden is: levenslang substitutie nodig. – In andere gevallen: herstel soms mogelijk (meestal is ziekte van Hashimoto de oorzaak, dan geen herstel mogelijk). – Meestal, na instelling op medicatie klachtenvrij. Medicamenteus – Begin met levothyroxine 1 dd 25 μg een halfuur voor het ontbijt. Verhoog per twee weken met 25 microgram (bij ouderen met 12,5 μg). – Wees voorzichtig met ophogen bij ernstig, langdurig bestaande situatie. – Geef informatie over mogelijke overdosering: hartkloppingen, diarree, gejaagdheid. – Zes weken na laatste medicatiewijziging TSH en vrij T4 bepalen. – Indien de klachten verdwenen zijn en het TSH is genormaliseerd: dosering handhaven. Anders een of meer malen dosis ophogen met 12,5 μg en steeds na zes weken controle van TSH en vrij T4. – Gemiddelde onderhoudsdosis per dag voor volwassenen: 100-125 μg. – Controle driemaandelijks tijdens het eerste jaar na het jaar van instellen, daarna jaarlijks. In enkele gevallen (bij stille lymfocytaire vorm) kan medicatie afgebouwd worden. Verwijs kinderen, volwassenen met cardiale problemen en diabetes mellitus, vrouwen met zwangerschap(swens). Bron NHG-Standaard Functiestoornissen van de schildklier.

176

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

2.57 Schimmelinfectie van de nagel (onychomycose) Wanneer moet je aan de diagnose denken? Geel/witte verkleuring van de nagel. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Diabetes mellitus Zweetvoeten Loslating van de nageluiteinden Hyperkeratose onder de nagel Totale nageldystrofie Soms bijkomend paronychium Totale destructie van de nagel Schimmeldraden in KOH-preparaat

± ± + + + ± ++ ++

Hoe diagnosticeer je schimmelnagels? – Schilfers (onder de nagel weghalen) of een stukje aangedane nagel op object glaasje leggen. – Enkele druppels KOH 30% toevoegen. – Dekglaasje aanbrengen, anderhalf uur laten liggen (niet in koelkast). – Bij 100 x vergroting onder de microscoop: lichtbrekende vertakte draden met knopvormige uiteinden zijn kenmerkend voor de diagnose.

Wat is de therapie? – Geen mechanische bezwaren: geen behandeling. – Cosmetische bezwaren: nagellak. – Bij oppervlakkig schimmelplekje: afvijlen van schimmel en miconazol tinctuur 2 dd gedurende twee maanden. – Bij voetnagelschimmel: terbinafine 1 dd 250 mg gedurende drie maanden. – Bij vingernagelschimmel: terbinafine 1 dd 250 mg gedurende zes weken.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

177

Bron Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartsen praktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.

2.58 Sinusitis maxillaris Wanneer moet je aan de diagnose denken? Pijn of drukkend gevoel in het gebied rond de bovenkaak. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?

Voor het stellen van de diagnose zijn ten minste 3 van de volgende 5 symptomen noodzakelijk: 1 Voorafgaande verkoudheid/griep. 2 Gekleurde rhinorroe. 3 (Eenzijdige) maxillaire pijn. 4 Pijn bij kauwen/kiespijn. 5 Toename bij voorover bukken.

Duur > 5 dagen Duur < 5 dagen Niet-gekleurde rhinorroe Hooikoorts of mogelijk allergene oorzaak Jeuk in neus, verhemelte, ogen Frontale hoofdpijn Spanningshoofdpijn Migraine Post-nasal drip Neuspoliepen X-foto: ‘vloeistof spiegel’ of ‘volledige sluiering’ X-foto: ‘heldere sinussen’ X-foto: ‘slijmvlieszwelling’

+ + + + — -

Wat is de therapie? Voorlichting – Leg uit: ontstaanswijze, spontaan herstel 1-4 weken. Roken kan de genezing vertragen.

178

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

– Geen relatie met allergie, werkomstandigheden, stress, zwemmen, vliegen, duiken, tocht, luchtverontreiniging, chronische rhinitis, septumdeviatie, gebitsontstekingen of chronisch gebruik van decongestiva. – NHG-Patiëntenbrief Kaakholte-ontsteking. Niet-medicamenteus Onvoldoende bewijs voor alle niet-medicamenteuze behandelingen incl. stomen en neusdruppelen met fysiologisch zout. Medicamenteus Doel is symptoomverlichting. – Pijnverlichting: paracetamol. – Xylometazoline: · vanaf 6 jr: 2-3 druppels of 1 spray van de 0,1%-oplossing in elk neusgat 1-3 dd, max. 6 dd; · 2-6 jaar: 1-2 druppels of 1 spray van de 0,05%-oplossing in elk neusgat 1-2 dd, max. 3 dd; · tot 2 jaar: 1-2 druppels van de 0,025%-oplossing in elk neusgat 1-2 dd, max. 3 dd. – Ernstige klachten > 5 dgn: amoxicilline 3 dd 375 mg of doxycycline 1 dd 100 mg (eerste dag 200 mg) gedurende 1 week. Kinderen: aangepaste dosering. De werkzaamheid van antibiotica bij sinusitis is onvoldoende aangetoond. Bron NHG-Standaard Sinusitis (M33).

2.59 Slapeloosheid en slaapmiddelen Indicatie behandeling slapeloosheid Functioneren overdag wordt door slecht slapen nadelig beïnvloed. Waar vraag je naar? – Duur van de klachten: · Bij korte (< 3 weken) duur meestal duidelijke oorzaak. · Bij lange duur: overweeg chronische lichamelijke en/of psychische problemen, als achterliggende oorzaak (vaak niet duidelijk meer voor de patiënt).

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

179

– Slaapmiddelen, hoe vaak, en wat zijn de ervaringen en opvattingen? – Is er sprake van restless legs, slaapapnoe of depressieve symptomen? – Gebruikt de patiënt medicijnen die slaapstoornissen kunnen veroorzaken? Lipofile bètablokkers (nachtmerries), NSAID’s, paradoxale reactie bij slaapmiddelen en codeïne. – Gebruikt de patiënt ’s avonds veel koffie of alcohol? Wat is de therapie? Voorlichting – Individueel zijn er grote verschillen in slaapbehoefte (5-10 uur). – Kortdurend wakker worden is normaal. – Bij ouderen neemt slaapbehoefte af. (Maar ouderen willen vaak juist langer slapen.) – NHG-Patiëntenbrieven Slaapproblemen.algemeen en Wel of geen slaapmiddelen? Advies – Naar bed gaan als je slaap hebt, maar zoveel mogelijk streven naar regelmatig ritme. – Niet slapen overdag. – Vermijden van koffie en alcohol ’s avonds. – Laatste uur voor slapengaan geen overmatige lichamelijke of geestelijke inspanning. – Zorg voor koele, rustige slaapkamer. – Eventueel eerst lezen. – Slaapmiddelen vaak niet nodig. – Eventueel (bandjes met) ontspanningsoefeningen of slaapcursus. Niet medicamenteus – Bij kortdurende problemen: lichamelijke klachten als oorzaak (pijn, frequente mictie, jeuk?) gericht behandelen. – Bij langer durende slapeloosheid: chronische somatische en psychosociale aandoeningen zoveel mogelijk gericht behandelen. – Ga na of medicatie die slaapprobleem kan veroorzaken, gestaakt kan worden.

180

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

– Ga na of de patiënt overspannen is of een depressie heeft: in dat geval adviseren/behandelen. Medicamenteus – Indicatie: soms bij psychosociale problemen, bij chronische somatische aandoeningen of passagère verstoring dag-nachtritme. – Kortwerkende middelen: eerste keus: bijv. temazepam capsules 1 dd 10-20 mg a.n. (ouderen 10 mg), tweede keus: zolpidem 1 dd 10 mg a.n. (ouderen 5 mg). – Geef maximaal 10 tabletten. – Indien sedering overdag geen probleem is, een langwerkend middel bijvoorbeeld nitrazepam 5 mg (ouderen 2,5 mg). – Bij jetlag voor 2 dagen medicatie voorschrijven. – Geen herhaalmedicatie via de assistente. Hoe kun je patiënten helpen met staken van chronisch slaapmiddelgebruik? – Stel vast of motivatie tot stoppen aanwezig is. – Geef NHG-Patiëntenbrief over stoppen met slaapmiddelen. – Staken kan abrupt, maar stoppen door halveren dosis of gebruik op alternerende dagen geeft vaak minder problemen. – Leg uit dat onttrekkingsverschijnselen maximaal 2 weken duren. – Bij veel last van onttrekkingsverschijnselen kan het kortwerkende middel door een langwerkend middel vervangen worden. Uitsluipen duurt dan wel langer. – Begeleid het stoppen door eens per 1-2 weken een consult aan te bieden. Bron NHG-Standaard Slapeloosheid en slaapmiddelen.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

181

2.60 Subfertiliteit (uitblijven zwangerschap) Begrippen < 12 maanden: uitblijven van zwangerschap. > 12 maanden: subfertiliteit. Op zoek naar de oorzaak Bij man en vrouw – Meerdere maanden onbeschermde coïtus? – Normale coïtusfrequentie (2-3 per week) met intravaginale zaadlozing? – Beleving van seksualiteit. – Kennis over vruchtbaarheid en verwachtingen t.a.v. onderzoek en behandeling. Bij vrouw – Onregelmatige cyclus. – Eerdere zwangerschappen. – Chlamydia of gonorroe, PID. – Niet-vrouwelijke lichaamsbouw/beharing. – Buikoperatielittekens. – Opvallend over- of ondergewicht. – Afwijkende fluor. – Anatomische afwijkingen, ligging en grootte van genitalia interna. – Zo nodig basale temperatuurcurve (BTC). Bij man – Klachten? – Eerder kinderen? – Niet bij uitblijven zwangerschap, tenzij duidelijke afwijkingen. – Subfertiliteit: spermaonderzoek of post-coïtumtest. – Chlamydia-antistoftest indien na 6 maanden zwangerschap uitblijft en er geen aanwijzingen zijn voor tubapathologie.

182

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Bij afwijkende bevindingen van sperma; onderzoek herhalen en bij man nagaan: – Koortsende ziekte laatste 12 weken. – Chlamydia, gonorroe, epididymitis of (bof)orchitis. – Geneesmiddelen (cimetidine, salazosulfapyridine, anabole steroïden, cytostatica). – Radiotherapie, schadelijke stoffen. – Afwijkingen testis, epididymis, ductus deferens/cryptorchisme, trauma of operatie. Wat is de therapie? Voorlichting In geval van subfertiliteit en normale bevindingen: – Bij regulaire cyclus na half jaar kans op zwangerschap 70%, na 1 jaar 80%, na 2 jaar 90%. – Zwangerschapskans neemt na dertigste jaar af, met name na vijfendertigste sterke daling. – NHG-Patiëntenbrieven Subfertiliteit. Verwijzing – Bij gevonden afwijkingen (ovulatiestoornisssen en afwijkend sperma) en bekende tubapathologie (infecties en operaties in de onderbuik) in de voorgeschiedenis. – Indien geen afwijkingen: · Bij vrouwen < 35 jaar als > 2 jaar kinderwens. · Bij vrouwen > 35 jaar > anderhalf jaar kinderwens.

Spermaonderzoek – bewaren tussen 20 en 30 °C (in broekzak). – Binnen 2 uur na lozing op praktijk brengen. – Bepaal volume met injectiespuit. – Druppel ejaculaat op objectglas bij 400 x vergroting (niet draaien aan stelschroef tijdens tellen).

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

183

– Normaal: volume 2 ml of meer en 20 spermatozoën per gezichtsveld, waarvan 50% krachtig, rechtlijnig bewegend. – Bij verminderde kwaliteit: herhaal onderzoek circa 12 weken later. – Bij onzekerheid eigen beoordeling: herhaal in laboratorium. – Bij afwezigheid van spermatozoën: ga na of instructies correct zijn opgevolgd.

Basale temperatuurcurve (BTC) BTC is niet zinvol bij regulaire cyclus. Bij onregelmatige cyclus: er is sprake van een bifasische (dus ovulatoire) cyclus indien 0,3 of meer °C stijging gedurende meer dan 12 dagen.

Post Coïtum Test (PCT) – 1-2 dagen vóór ovulatie. – Verricht onderzoek ’s ochtends na coïtus voorafgaande avond. – Breng speculum in; zuig met tuberculinespuitje endocervixslijm op; fixeer spuitje eventueel met korentang. – Breng druppel slijm op objectglas; trek vanaf glaasje met spuit slijmdraad, bepaal maximale lengte hiervan. – Leg dekglaasje op preparaat, zoek bij vergroting van 400 x naar spermatozoën. – Normaal pre-ovulatoir cervixslijm: kristalhelder, rekbaarheid 10 cm. Bij twijfel over pre-ovulatoire fase: herhaal test binnen 2 dagen: · PCT normaal: 1 progressief bewegende spermatozoe per gezichtsveld. · PCT afwijkend: geen (progressief bewegende) spermatozoe mits verricht in pre-ovulatoire fase. · Geen spermatozoën: informeer naar intravaginale ejaculatie.

Bron NHG-Standaard Subfertiliteit.

184

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

2.61 Ulcus cruris venosum Wanneer moet je aan de diagnose denken? Huiddefect van het onderbeen (o.b.v. chronische veneuze insufficiëntie) met slechte genezingstendens. Duur > 2 weken. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk?  Leeftijd > 45 Eerdere episode ulcus cruris Risicoverhogende aandoeningen: diabetes mellitus, hartfalen, hypertensie, paresen Risicoverhogende factoren: immobiliteit, langdurig staan, roken, overgewicht, slechte voedingstoestand Ulcus aan mediale zijde Scherp begrensde wondrand zonder ondermijning Andere tekens van veneuze insufficiëntie: varices, atrofie blanche, hyperpigmentatie, oedeem, tromboflebitis, orthostatisch eczeem Ulcus op drukplek Tekenen van neuropathie: verminderde sensibiliteit, verlaagde achillespeesreflex Tekenen van arteriële insufficiëntie: claudicatio intermittens, ulcus lateraal of pretibiaal, verminderde perifere arteriële pulsaties, geen dopplersignaal arteriële pulsaties, koude huid, arteriële vaatoperaties

+ + ++ + + ++ +

+ -

-

Bij 30% van patiënten boven de 60 jaar met een ulcus cruris is ook sprake van arteriële insufficiëntie. Ambulante compressietherapie is gecontra-indiceerd bij een enkel/arm index lager dan 0,6.

Wat is de therapie? Voorlichting Oorzaak, belang van langdurig zwachtelen en elastische kousen. Het gebruik van diuretica wordt niet aanbevolen. Tachtig procent van de ulcera is binnen 3 maanden gesloten.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

185

Advies – Bij rusten benen hoog leggen. – Veel lopen. – Langdurig staan vermijden. – Alternatief voor veel lopen: buig- en strekoefeningen van knie en enkel. Niet medicamenteuze behandeling Indien nodig stok, looprek, rollator of oefentherapie. Wondbehandeling Pagina 317. Ambulante compressietherapie Pagina 289. Medicamenteus – Adequate pijnstilling. – Bij koorts, roodheid en pijnlijke zwelling rond de wond (cellulitis): flucloxacilline 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen. Zo mogelijk ook met ambulante compressietherapie starten. Nazorg Voldoende lichaamsbeweging. Elastische kous klasse II/III. Bron NHG-Standaard Ulcus Cruris Venosum (M16).

2.62 Ulcusziekte (maag/duodenumzweer) Wanneer moet je aan de diagnose denken? – (Nachtelijke) pijn in de bovenbuik. – Pijn die vermindert of toeneemt na eten. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk?  Hogere leeftijd (In verleden) aangetoond peptisch ulcus Roken NSAID/acetylsalicylzuur/prednisongebruik

+ + ++ + ++

186

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE Persisterende maagklachten 2-3 maanden na initiële behandeling Misselijkheid, opboeren of braken Verminderde eetlust, vermagering Opgeblazen gevoel Melena Positieve H. pylori-test (ELISA serologie) Endoscopisch aangetoond peptisch ulcus

++ + + + ++ ++ (!)++

Wat is de therapie? Voorlichting – Mogelijke oorzaken, onderzoek en medicamenteuze therapie bespreken. – NHG-Patiëntenbrief Maagzweerklachten en Helicobacter pylori. Advies Stop roken. Vermijden van alcohol, vet en sterk gekruid eten, pepermunt, chocolade, koffie, zure of koolzuurhoudende dranken als dit klachten geeft. Medicamenteus – Positieve H. pylori-test: tripletherapie gedurende 7 dagen: indien geen overheersende refluxklachten. 1 Pantoprazol 1 dd 80 mg. 2 Amoxicilline 2 dd 1000 mg. 3 Claritromycine 2 dd 500 mg. – Doseringen kunnen regionaal afwijken i.v.m. resistentiepatroon. – Bij aanhoudende klachten en aangetoonde persisterende infectie: quadrupeltherapie. Indien geen effect: endoscopie met kweek en resistentiebepaling. – Negatieve H. pylori-test: proefbehandeling protonpompremmer, bijv. pantoprazol 1 dd 40 mg. Indien geen effect: endoscopie. – Bij alarmsymptomen of behoefte aan diagnostische zekerheid (> 55 jaar): endoscopie. Bron NHG-Standaard Maagklachten (M36).

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

187

2.63 Urineweginfectie Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Pijn bij plassen. – Koorts bij kinderen > 3 dagen zonder duidelijke oorzaak. – Groeivertraging bij kinderen. – Malaise, koorts en delier bij ouderen. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Eerdere urineweginfecties Bekend met afwijkingen aan urinewegen Frequente, pijnlijke, branderige mictie Afscheiding Jeuk Pijn in de rug of onderbuik Eerdere episodes met vergelijkbare klachten Urineonderzoek (midstream, mictie < 2 uur geleden of in koelkast bewaard): Laat eventueel achterwege als een vrouw klachten van ongecompliceerde urineweginfectie herkent (mits geen verhoogd soa) Positieve nitriettest Indien negatieve nitriettest dipslide met > 104 kolonies per ml (indien mengflora) In afwachting uitslag zo nodig dipslide leukotest of beoordeling urinesediment Kweek met resistentie bepaling alleen bij gecomliceerde infectie of klachten na tweede kuur voor ongecompliceerde infectie

++ ++ +++ + +

++++ +/+++ — +

Wanneer moet je denken aan gecompliceerde urineweginfectie of andere aandoening? – Koorts > 38,5 °C. – Koude rillingen, algemeen ziekzijn, flank/perineum pijn. – Bij kinderen: kans op congenitale afwijkingen, m.n. reflux, en daardoor blijvende nierbeschadiging. – Oudere mannen: prostaathyperplasie of prostatitis.

188

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

– Bij vrouwen met verzakking of atrofie van vaginaslijmvlies. – Neurologische afwijkingen, verminderde weerstand (immunosuppressiva) verblijfskatheter. – Bij pijnlijke, frequente mictie zonder bewezen urineweginfectie, denk aan chlamydia. – Wees alert op een refentieblaas of peritoneale prikkeling, dehydratie en schok. – Bij mannen en jonge kinderen: uitwendig genitaal onderzoek – Vrouwen met frequente recidieven: vaginaal onderzoek Wat is de therapie? Voorlichting NHG-Patiëntenbrief Blaasontsteking. Advies Veel drinken, regelmatig plassen, niet ophouden. Plassen na de coïtus. Bij ongecompliceerde infecties: contact opnemen bij koorts of ziekworden. Bij gecompliceerde infecties: contact opnemen indien binnen twee dagen geen verbetering optreedt, of bij (toenemend) ziekworden. Medicamenteus Ongecompliceerde urineweginfectie > 12 jaar

1e keus: Nitrofurantoïne MGA 2 dd 100 mg 5 dagen; trimethoprim 1 dd 300 mg gedurende drie dagen

Mannen, meisjes 5-12 jaar en diabeten 7 dagen

1e keus: nitrofurantoïne 2e keus: trimethoprim

Zwangeren

amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg 7 dagen

Gecompliceerde urineweginfecties (koorts, koude rillingen, ziekzijn, flankpijn, perineumpijn)

1e keus: amoxicilline-clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg 2e keus: co-trimoxazol 2dd/960 mg (niet in zwangerschap)

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

Profylaxe bij > 3 ongecompliceerde urineweginfecties binnen een jaar.

189

of nitrofurantoïne (50-100 mg) of trimethoprim (100 mg) voor de nacht of < 2uur postcoitum 6-12 maanden; 1 tablet nitrofurantoïne 50-100 mg of trimethoprim 100 mg of zelfbehandeling nitrofurantoïne (5 dagen) of trimethoprim (3 dagen) bij eerste tekenen van infectie; of postmenopauzaal: vaginaal oestriol (1 dd 0,5 mg; na vier weken afbouwen tot 1 dd 5 mg 2x per week).

Controle – Bij aanhoudende klachten (en ongecompliceerde infectie): geef bij afwijkend urineonderzoek andere eerste-keusmiddel. – Kweek en resistentiebepaling bij: 1 aanhoudende klachten na tweede kuur voor ongecompliceerde urineweginfectie; 2 gecompliceerde infecties 3-5 dagen na kuur dipslide. Verwijzen direct – Kinderen < 6 maanden. – Zwangeren met pyelonefritis. – Patiënten met pyelonefritis die niet op therapie reageren. – Bij urosepsis. Verwijzen voor nadere diagnostiek – Jongens < 12 jaar, meisjes < 5 jaar. – Meisjes van 5-12 jaar met recidief of pyelonefritis. – Mannen > 12 jaar met > 1 urineweginfectie in betrekkelijk korte tijd. – Vermoeden op onderliggende aandoening. – Onvoldoende effect van profylactische behandeling. Bron NHG-Standaard Urineweginfecties.

190

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

2.64 Voetproblemen, hielpijn Plaats van de pijn Fasciitis plantaris

Aanhechting van de plantaire fascie op de calcaneus

Calcaneodynie

Doffe pijn onder de hiel

Apophysitis calcanei

Pijn na belasting rond de insertie van de achillespees

Tarsale tunnelsyndroom

Pijn in de hiel mediaal, mediale enkel en uitstraling naar de voorvoet

Tendosynovitis tibialis posterior

Mediale en laterale zijde van de achtervoet: in het verloop of bij de aanhechting van de pees

Tendinitis van de achillespees

In de hypovasculaire zone van de pees ongeveer 4 centimeter proximaal van de calcaneus Ook mogelijk ter hoogte van de insertie aan de calcaneus

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

191

Aanvullende gegevens

Therapie

Pijn vaak maximaal bij eerste stappen uit bed. Vaak standsafwijkingen van de voet. Drukpijn aanhechting fascie

Mechanische ontlasting Antiflogistica, NSAID, Rekkingsoefeningen, Viscoelastische demping onder de hiel, inlegzooltjes

Eerste stappen in de ochtend pijnlijker Eventueel standsafwijking van de voet.

Zachte elastische inlegzooltjes Kortdurend NSAID’s Eventueel een lokale injectie met een corticosteroïd (effect omstreden)

Bij jongens (voetballers)

Bij gedoseerde rust treedt spontaan herstel op

Branderig gevoel, tintelingen en doofheid. Pijn is in de nacht soms erger.

Bestrijden van de oorzaak, soms rust. Eventueel operatief.

Soms verdikking voelbaar bij de aanhechting op het os naviculare Bij veel pijn kan de patiënt niet op de tenen omhoog komen

Ondersteunen mediale voetgewelf (inlegzooltjes) Eventueel operatief (tenosynovectomie en versterken van de pees)

Bij actieve sporters, soms zwelling Eerste stappen ’s ochtends pijnlijker Pijn ter hoogte van insertie meestal bij ouderen en minder geoefenden

Acuut: koude applicatie, antiflogistica en elevatie, minder belasten Chronisch: idem en rekkingsoefeningen, verbetering schoeisel en eventueel inlegzooltjes

192

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Vervolg Plaats van de pijn Hielbursitis

Pijn achterzijde hiel Drukpijn ter plekke van de bursa

Exostose van Haglund

Pijn en zwelling ter plaatse van de tuberositas calcanei, juist lateraal van de aanhechting van de achillespees

Bronnen Verhaar JAN, Linden AJ van der (red.), Orthopedie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartsen praktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.

2.65 Voetproblemen, pijn in de voorvoet Lokalisatie Hallux valgus

Pijn ter hoogte van het caput metatarsale 1

Hallux rigidus en hallux limitus

Pijn in het MTP1-gewricht bij afwikkelen Pijn elders in de voorvoet

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

Aanvullende gegevens

193

Therapie

De hiel kan, meestal door te krappe Druk vermijden schoenen, geïrriteerd zijn T.g.v. wrijving meestal door een te harde schoenrand

Aanpassen schoenen Soms is operatie nodig

Bijzonderheden

Therapie

Valgusstand van de proximale falanx t.o.v. het eerste os metatarsale Lokaal kan een bursitis en eeltvorming ontstaan

Aanpassen schoenen Steunzolen Ringpolstering Soms is operatie wenselijk

Gezwollen gewricht te zien. Vaak is de voet daardoor breder en ontstaan likdoorns (vooral tussen 4 en 5)

Aanpassing schoeisel Verstijving van de zool Soms operatie, afhankelijk van de ernst

194

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Vervolg Lokalisatie Metatarsalgie

Lokale pijn ter hoogte van de bal van de voet

Standsafwijkingen van tenen (hamerteen, klauwteen, malletteen, varusstand vijfde teen)

Pijn ter plekke van de clavi en de interfalangale gewrichtjes Pijn elders in de voorvoet door veranderde belasting

Neuroom van Morton

Pijn in de voorvoet met mogelijk uitstraling van de pijn naar digitum 3 en 4 met daarbij een doof gevoel

Stressfractuur

Pijn in de voorvoet

Unguis incarnatus en Clavi (zie daar). Voetklachten kunnen een onderdeel zijn van een systemische aandoening: Artrose Reumatoïde artritis Psoriasis Ankyloserende spondylitis Diabetes mellitus Jicht Vascularisatiestoornis Neurologische aandoeningen

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

195

Bijzonderheden

Therapie

Eeltvorming t.h.v. de capiti metatarsaliae 2, 3 en 4 Vaak een insufficiënt mediaal lengtegewelf of (bij ouderen) een verstreken dwarsgewelf

Inlegzooltjes

Afwijkende stand

Inlegzool, eventueel operatie

Beklemming zenuw: treedt op na een eind lopen. Schoeisel verergert de pijn door compressie. Bij druk op de tussenruimte van de derde en vierde straal straalt de pijn vaak uit naar de tenen

Schoenadvies Steunzolen Soms corticosteroïd-injectie Operatie zelden nodig

Fractuur door ongewone belasting of osteoporose van meestal het tweede en derde os metatarsale Lokale zwelling

Gedoseerde rust

Bronnen Verhaar JAN, Linden AJ van der (red.). Orthopedie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.

196

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

2.66 Wratten (verrucae vulgares) Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Rond, scherp begrensd, sterk verhoornend, bloemkoolachtig aspect. – Voorkeurslocatie: handen, knieën, voet(zolen), soms ellebogen en gezicht. – Verruca plantaris: voetzool (oppervlakkig: mozaïekwrat; diep: doornwrat). – Verruca plana: vlakke huidkleurige of lichtbruine wrat op gezicht en extremiteiten. – Verruca filiformis: gesteelde uitstulping op lippen, neus of oogleden.

Differentiaaldiagnostische overwegingen – In anogenitaal gebied: overweeg condylomata acuminata (venerische wratten). – Op romp, extremiteiten en gezicht, maar niet op handen of voetzolen, doorschijnend, halfbolvormig aspect met delle, al dan niet geïnfecteerd of met omringend eczeem: overweeg molluscum contagiosum (waterwratten). – Op de hiel, onder MTP-gewrichten, interdigitaal 4-5 of op hamerteen, hallux valgus of buitenkant kleine teen (drukplekken) met harde centrale kern: overweeg clavus (eksteroog/likdoorn) (p. 72).

Wat is de therapie? – Indien geen hinder: afwachtend beleid. – Salicylzuur (collodium acidi salicylici 20% FNA): eerst weken in warm water en verwijderen huidschilfers, dan 1 druppel salicylzuur op wrat aanbrengen, laten drogen en afdekken met pleister. Contact met omringende huid vermijden. Gedurende 1 week dagelijks nieuw laagje aanbrengen. – Cryotherapie: 10 seconden aanstippen met wattenstokje met vloeibare stikstof. Zonodig herhalen na 2 weken. – Excochleatie met scherpe lepel. Verdoven met lidocaïne crème/chloorethylspray.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

197

Bron Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verheij ThJM (red). Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2001.

2.67 Zwangerschap, medisch beleid bij klachten Hoofdpijn en/of bovenbuikpijn, al of niet met misselijkheid en braken In de 2e helft van de zwangerschap. Denk aan pre-eclampsie/HELLP-syndroom. Controleer RR, eiwit in urine. Anemie Indien Hb < 6,8 mmol/l in de eerste t/m de zeventiende week (< 6,3 bij negroïde vrouwen) of indien Hb < 6,5 mmol/l vanaf de achttiende week t/m dag tien post partum (< 6,0 bij negroïde vrouwen): ijzersgebreksanemie: – Ferrofumaraat 2 dd 200 mg een half uur voor de maaltijd, controle na 4 weken, ga nog 2 weken door. – Na normalisatie van het Hb therapie 6 weken continueren. Indien na 6 weken ijzer nog laag Hb: zoek andere oorzaken: – Hemoglobinopathie (met name bij allochtone zwangeren) (MCV verlaagd en ferritine normaal). – Anemie door foliumzuurgebrek (MCV verhoogd): foliumzuur 1 dd 2t 0,5 mg tot 12 weken na normalisatie van het Hb. Zuurbranden en misselijkheid Antagel zn 15 ml. Urineweginfecties – Kweek en resistentiebepaling. – Geef intussen nitrofurantoïne 2 dd 100 mg 1 week. – Bij contra-indicaties of weeënactiviteit amoxicilline clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg. – Controleer na kuur eenmalig met dipslide. Emesis gravidarum – Ontdekken welke voeding zij het beste verdraagt. – Cyclizine 1-3 dd 50 mg (controle ketonen).

198

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Obstipatie – Vezelrijke voeding, veel vocht. – Lactulosepoeder (sachets) 1-2 dd 12 g. Fluor vaginalis – Schimmel: clotrimoxal 1 dd 500 mg vaginaal tablet, partner niet mee behandelen. – Bacteriële vaginose: metronidazol 4 dd 500 mg, eenmalig; partner niet mee behandelen. – Trichomonas vaginalis: metronidazol 4 dd 500 mg, eenmalig; partner mee behandelen. – Chlamydia trach.: erytromycine 2 dd 1000 mg, 7 dagen partner mee behandelen. Bekkenpijnsyndroom Op geleide van de klachten mobiliseren, eventueel paracetamol, ‘bekkenband’, of: Oefentherapie. Spataderen Steunkousen. Bron NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode.

2.68 Zwangerschapstest (eerste consult bij positieve zwangerschapstest) Zwangerschapsduur en de a terme datum – Bereken de zwangerschapsduur en a terme datum op grond van de eerste dag van de laatste menstruatie en de duur/regelmaat van voorafgaande cycli. Gebruik schijfje of tel 9 maanden en 1 week op bij de eerste dag van de laatste menstruatie. – Echoscopie bij onduidelijkheid of indien de laatste of voorlaatste bloeding een postpil-onttrekkingsbloeding betrof.

HOOFDSTUK 2 ZIEKTEBEELDEN

199

Wat is de nadere diagnostiek? – Medische en obstetrische voorgeschiedenis. – Psychosociale omstandigheden. – Gebruik van geneesmiddelen (inclusief zelfmedicatie), roken, alcohol, drugs. – RR. – Eenmalig bloedgroep, rhesusfactor, rubellatiter (alleen bij niet-gevaccineerden). – Elke zwangerschap: · Irregulaire erytrocytenantistoffen, luesserologie en HBsAg. · Bekend met schildklierfunctiestoornis: TSH, het vrije T4 en, op indicatie, de TSH-receptorantistofspiegel. · Eventueel HIV-test. – Prenatale diagnostiek: · Bij zwangeren die bij een zwangerschapsduur van 18 weken 36 jaar of ouder zijn. · Bij erfelijke aandoeningen in de naaste familie van zwangere of partner. Voorlichting NHG-Patiëntenbrief Zwangerschap. Wat kan kwaad? – Roken alcohol, drugs (dus ook zelfmedicatie). – Eten van (half)rauw vlees, ongewassen groente, (zachte kazen van) rauwe melk. – Tuinwerkzaamheden, verschonen van de kattenbak (handschoenen dragen). – Waterpokken of een andere virusinfectie met huiduitslag: contact opnemen. – Beroepsmatig contact met toxische stoffen of straling (schilders, röntgenlaborantes).

200

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Wat is goed? – Foliumzuur 1 dd 0,5 mg (van het staken van de anticonceptie tot 8 weken na conceptie). – Op het gebied van sport, voeding en seks geen beperkingen. Naar verloskundige in week 12. Zie ook het kader op pagina 329 Geneesmiddelen tijdens zwangerschap en lactatie. Bron NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode.

Hoofdstuk 3 De Huisartspraktijk 3.1 In de huisartspraktijk Geachte dokter Deter, mijn zwindzucht is over. Maar sinds vorige week lijd ik opeens aan rode schraag. Wat nu? Uit: Toon Tellegen, Dokter Deter. Amsterdam, Querido, 1997. Inleiding Wat nu? De jonge dokter in opleiding die een spreekuur meemaakt in de praktijk van de huisarts, moet vaak wennen. Patiënten komen met allerlei klachten, maar ook met vragen, ongerustheden en verzoeken die in een tijdsbestek van 10 minuten aan bod moeten komen. Hieronder een aantal typerende kenmerken van de huisartsgeneeskunde. Ongeselecteerd aanbod en continuïteit Het ongeselecteerde aanbod aan klachten en de continuïteit van de relatie met de patiënt zijn de meest wezenlijke kenmerken van de huisartspraktijk. Iedereen, van jong tot oud, kan met elke klacht, in elk stadium van een ziekte de hulp van de huisarts inroepen. De huisarts kent zijn patiënten lang, soms wel twintig of dertig jaar. Patiënten die aan de dokter in opleiding te kennen geven dat ze de eigen huisarts willen spreken, vormen geen uitzondering. Dat is niet zo vreemd, want patiënten streven continuïteit na (ook in landen waar men niet op naam staat ingeschreven bij een vaste huisarts). Dat is een gezond streven, zo blijkt. Patiënten die steeds dezelfde arts bezoeken, gebruiken minder medicijnen, zijn eerder gerustgesteld en tevreden en rapporteren eerder vermindering van hun klachten. De huisarts behandelt het grootste deel van de gezondheidsklachten zelf: ongeveer 4% van de problemen wordt verwezen. In 2,5% van de contacten verwijst de huisarts naar een specialist. Tien-minutenconsulten De consulten duren gemiddeld tien minuten. De huisarts kent de meeste patiënten en kan rekening houden met de voorgeschiedenis en omstandigheden als leef- en werksituatie.

202

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

De consultduur maakt het noodzakelijk om snel tot de kern te komen. Wat is de hulpvraag van de patiënt en waarom komt hij nú met deze klacht? Voor het stellen van de diagnose is medische kennis, kennis over de patiënt maar ook kennis van de epidemiologie van belang. (Deze leidraad kan daarbij behulpzaam zijn.) Misschien lijkt het onbegonnen werk om in korte tijd anamnese en onderzoek uit te voeren, een conclusie te trekken en het daaruit voortvloeiende beleid vast te stellen. En dat op een verantwoorde en voor de patiënt bevredigende manier. Toch lukt het ook co-assistenten om de consultvoering redelijk binnen de tijd onder de knie te krijgen. Visites aan huis Als een patiënt te ziek is om naar de praktijk te komen, brengt de huisarts een visite aan huis. Huisartsen beschouwen de medische zorg voor mensen met een chronische ziekte, ouderen en terminale patiënten in hun eigen omgeving als een belangrijk onderdeel van het takenpakket. Medisch maatwerk: veel weten om weinig te doen De huisarts doet aan medisch maatwerk: zoveel mogelijk evidence-based, maar wel toegespitst op het individu. Patiënten met hetzelfde klachtenpatroon kunnen op verschillende wijzen worden benaderd of behandeld. De interventies zijn niet alleen gericht op de ziekte, maar ook op de persoon en diens directe omgeving, waarbij een belangrijk principe het achterwege laten van nietgeïndiceerd handelen is. Anders gezegd: je kunt veel diagnostische en therapeutische handelingen op een patiënt afvuren, maar de vraag is altijd hoeveel zin het heeft en wie je hier een plezier mee doet. De rollen van de huisarts Naast medicus, vertrouwenspersoon en gesprekspartner heeft de huisarts ook een ‘zeeffunctie’ (selectie voor verwijzing), is hij ‘gids’ (wie kan welk gezondheidsprobleem het beste oplossen?), ‘regisseur’ (overzicht en aansturing) en vaak ook nog manager van de praktijk. Er is een grote variatie in de wijzen waarop huisartsen spreekuur doen en hun praktijk managen. Dit hangt nauw samen met werkstijl, interessegebieden en subspecialisaties. Onderwerpen

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

203

als kleine chirurgie, elektrocardiografie en verloskunde wisselen sterk per praktijk. Maar er is één grote gemene deler: de huisartsgeneeskunde is het enige generalistische specialisme binnen de gezondheidszorg. Een boeiend maar complex vak. Bron Terug naar Woudschouten. H&W artikelen over de kern van de huisartsgeneeskunde. Utrecht: Redactie Huisarts & Wetenschap, 2002.

3.2 De Nederlandse huisarts in cijfers Voorkomen – Van alle klachten in de bevolking wordt ongeveer 10% bij de huisarts gepresenteerd. Voor 90% van hun klachten zoeken mensen geen reguliere medische hulp. – Ruim driekwart van de Nederlanders komt minstens één maal per jaar bij de huisarts. Gemiddeld komt de Nederlander 4 maal per jaar bij de huisarts. – Van alle contacten bestaat 74% uit een consult, 11% uit een telefonisch consult en 9% uit een visite. – Per consult worden er een tot twee redenen voor komst gepresenteerd. De redenen voor komst kunnen zijn: een klacht (buikpijn), een symptoom (icterus), een probleem (relatieprobleem), een verrichting (bloeddruk meten), puur administratief (een verwijskaart) of een controle (diabetes). – Het bijzondere is dat elk probleem op elk moment, zonder voorafgaande selectie gepresenteerd kan worden. Dit heeft consequenties voor de diagnostiek (zie hierna). – De huisarts heeft te maken met ongeveer 400 ziektebeelden.

204

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Incidentie en prevalentie van clusters van aan de huisarts gepresenteerde klachten en aandoeningen per 1000 patiënten per jaar. Bron: Tweede Nationale Studie.

Verkoudheid Nek- en rugklachten Acute urineweginfectie Bronchi(o)tis/pneumonie Ontsteking amandelen Infectie maag-darmkanaal Depressie Angststoornissen Psychische problemen kinderen/jongeren Artrose Coronaire hartziekten CVA COPD Gehoorstoornissen SOA vrouwen SOA mannen Maagzweer Schizofrenie

Incidentie

Prevalentie

93 96 34 28 11 11 11 10 5

100 100 39 33 13 13 26 23 10

5 4 3 3 3 1 1 1 0,3

13 16 8 15 5 2 1 2 1

Incidentie: het aantal nieuwe gevallen van een bepaalde ziekte per 1000 patiënten per jaar. Prevalentie: het aantal mensen per 1000 patiënten dat per jaar een bepaalde ziekte heeft. Life time prevalentie: het aantal mensen per 1000 patiënten dat ooit in hun leven een bepaalde ziekte heeft gehad. Puntprevalentie: het aantal mensen per 1000 patiënten dat op een bepaald moment de ziekte heeft.

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

205

Diagnostiek bij de huisarts Bij de huisarts komt een relatief gezonde populatie. De kans op ziekte is laag door de afwezigheid van voorselectie. Bij een dergelijke lage prevalentie (lage a-priorikans) moet men vooral beducht zijn voor het risico van fout-positieve testuitslagen. (Elke anamnesevraag, elk lichamelijk onderzoek en elk laboratoriumonderzoek is een test.) De huisarts maakt daarom het liefst gebruik van testen met een hoge specificiteit om ziekte uit te sluiten. Om niet onnodige ongerustheid te zaaien zal de huisarts proberen het aantal fout-positieven te verminderen. Dit doet hij door: – positieve testen te herhalen; – de tijd als diagnosticum te laten werken. Van elke hoester bij wie geen duidelijke diagnose gesteld kan worden, zou een röntgenfoto van de longen gemaakt kunnen worden. De huisarts zal dit pas doen als het hoesten langer dan bijvoorbeeld 4 weken aanhoudt; – alleen te testen als het zinvol en nodig is: routinematig testen probeert hij te vermijden. Verschil met de tweede lijn De specialist heeft te maken met een hoge kans op ziekte in zijn populatie door voorselectie van de huisarts. Bij een hoge prevalentie (hoge a-priorikans) moet men vooral beducht zijn voor foutnegatieve testuitslagen. Een specialist zal dus langer doorgaan met testen om een ziekte met voldoende zekerheid te kunnen uitsluiten.

+ –

Totaal zieken

Terecht-positieven Fout-negatieven

a c

b d

Ziekte

Totaal niet zieken

Fout-positieven Terecht-negatieven

– Totaal met positieve test Totaal met negatieve test

Prevalentie (= a-priorikans): a+c/a+b+c+d. Sensitiviteit: het percentage zieken dat een afwijkende testuitslag heeft, a/(a+c) × 100%. Specificiteit: het percentage niet-zieken dat een niet-afwijkende testuitslag heeft, d/(b+d) × 100%. Fout-positieve testuitslag: afwijkende testuitslag bij een patiënt die in werkelijkheid de ziekte niet heeft (b). Fout-negatieve testuitslag: niet afwijkende testuitslag bij een patiënt die in werkelijkheid de ziekte wel heeft (c). Voorspellende waarde van een positieve testuitslag of a-posteriorikans: de kans dat een patiënt met een afwijkende testuitslag inderdaad ziek is, dus a/(a+b). Voorspellende waarde van een negatieve testuitslag: de kans dat een patiënt met een niet afwijkende testuitslag inderdaad niet ziek is, dus d/(c+d). Diagnostische winst (van een testuitslag): het verschil tussen de a priori kans en de a posteriori kans. Likelihoodratio voor een positieve test: sensitiviteit/1-specificiteit: de kans dat iemand met een positieve test de ziekte heeft t.o.v de kans dat iemand met een positieve test de ziekte niet heeft. Likelihoodratio voor een negatieve test: 1-sensitiviteit/specificiteit.

Test

+

Basisregel: Test niet als de a-priorikans erg laag is (te veel kans op fout-positieven) of erg hoog is (te veel kans op fout-negatieven). 206 LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

207

Variaties waarmee rekening gehouden moet worden bij de interpretatie van testuitslagen Referentiewaarden: het interval waarbinnen een uitslag als niet afwijkend wordt beschouwd. Biologische variatie: variatie van testuitslagen als gevolg van fysiologische veranderingen zonder dat er sprake is van verandering in de activiteit van de ziekte. Analytische variatie: variatie die berust op de wijze van voorbereiding van de patiënt, meetfouten of onnauwkeurigheid van de meetinstrumenten of de waarnemers. Kritisch verschil: het verschil dat (naar schatting) minimaal vereist is om met 95% zekerheid te kunnen stellen dat een gevonden verschil tussen twee metingen te wijten is aan meer dan de normale biologische en analytische variaties.

Kritisch verschil van enkele veelvoorkomende laboratoriumtesten Test

Kritisch verschil (percentages)

glucose (nuchter) cholesterol triglyceriden bilirubine creatinine kalium

15 17 43 49 14 14

Therapie Zie ook paragraaf 3.3. – 43% van de contacten eindigt zonder recept of andere therapie. – Huisartsen zijn minder geneigd therapieën toe te passen. Dit komt omdat huisartsen door hun continue, jarenlange relatie met de patiënt vaker geconfronteerd worden met niet-werkzame of zelfs schadelijke therapieën. Er is geen enkele therapie die altijd werkt. Een antidepressivum werkt maar bij 20% van de depres-

208

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

sieve patiënten, een antihypertensivum voorkomt (gemeten over een periode van 10 jaar) maar bij een op de twintig hypertensieve patiënten een CVA of een hartinfarct. – Huisartsen zijn zich goed bewust van de eventuele schadelijkheid en kosten van een therapie en leggen het afkappunt, bij welke NNT (zie kader) een behandeling zinvol is, daarom vaak wat hoger.

Te onderzoeken therapie Placebo

Genezen Niet genezen a b Behandelgroep (a+b) c d Controlegroep (c+d)

Genezingskans met de te onderzoeken therapie: a/a+b Genezingskans met placebo: c/c+d Werkzaamheid van therapie: – Absolute vergroting van de kans beter te worden door de therapie: a/a+b minus b/c+d maal 100%. – Relatieve vergroting van de kans beter te worden door de therapie: absolute reductie gedeeld door de kans in de placebogroep. Wordt ten onrechte vaak alleen door de farmaceutische industrie in advertenties gebruikt, waardoor de werkzaamheid van een therapie mooier voorgesteld wordt. – Numbers Needed to Treat (NNT): het aantal mensen dat behandeld moet worden om één geval van ziekte te voorkomen: 100/absolute verbetering van de kans door de therapie.

Verwijzen Grofweg 4% van de problemen wordt verwezen: – In 1,6% van alle contacten wordt verwezen naar de eerste lijn (vooral fysiotherapie). – In 2,5% van de contacten vindt een verwijzing naar de specialist plaats.

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

209

Percentage verwijzingen onderverdeeld per specialisme Dermatologie Chirurgie KNO Oogheelkunde Orthopedie Neurologie Internist Gynaecologie/verloskunde Urologie Cardiologie

12% 11% 11% 10% 10% 9% 8% 7% 5% 4%

Bronnen Tweede Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk, Utrecht: NIVEL, 2004. Grundmeijer HGLM, Reenders K, Rutten GEHM. Het Geneeskundig Proces. Klinisch redeneren van klacht naar therapie. Maarssen, Elsevier, 2003.

3.3 Consultvoering Het consult in de huisartspraktijk bestaat uit een aantal fasen. a Het verhelderen van de hulpvraag. b Het afnemen van de anamnese, het verrichten van lichamelijk onderzoek en het uitvoeren/aanvragen van aanvullend onderzoek. c Het stellen van de diagnose. d Het therapeutisch beleid. Bij elke fase passen andere gespreksvaardigheden. a Het verhelderen van de hulpvraag Het gegeven dat iedereen naar de huisarts kan gaan met elke klacht op elk moment, maakt de vraag ‘waarom komt deze patiënt nu met deze klacht?’ relevant. Als co-assistent zul je geregeld patiënten zien met een klacht waarvan je denkt: daar zou ik zelf nooit mee naar de huisarts zijn gegaan. Als gekeken wordt naar klachten in de

210

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

algemene bevolking, blijkt dat slechts een minderheid van de patiënten met hun klacht een arts bezoeken. Mensen kunnen verschillende vragen, ideeën, angsten, verwachtingen hebben bij hun bezoek aan de huisarts. Dit noemen we de hulpvraag. Vaak wordt de hulpvraag echter niet openlijk gesteld, maar gaat verscholen achter een andere vraag of verzoek. Het is van belang om de hulpvraag en de reden voor komst te achterhalen om effectief en efficiënt spreekuur te doen. Je voorkomt hiermee dat je onnodig tijd en energie besteedt aan problemen die in het consult niet relevant zijn.

Voorbeelden van hulpvragen Medische vragen – Heb ik een ernstige ziekte? – Is het besmettelijk? – Kan het gevaar voor mijn zwangerschap? – Loop ik geen risico als dit in de auto gebeurt? Contextuele vragen – Is dit een reden om me ziek te melden? – Ik moet morgen optreden, kan dat wel? Wensen en verwachtingen – Ik denk dat ik naar de specialist verwezen moet worden. – Ik wil iets zodat ik door kan werken.

Voor veel mensen is het antwoord op de (hulp)vraag belangrijker dan de precieze diagnose. De hulpvraagverheldering komt niet in de plaats van de anamnese, maar gaat meestal daaraan vooraf. De regels voor de volgorde van het consult hoeven niet rigide toegepast te worden. Soms ligt het meer voor de hand eerst een aantal anamnestische vragen te stellen. Belangrijkste is dat je erachter komt wat een patiënt precies wil van de huisarts. Een consult kan sneller verlopen als de hulpvraag snel duidelijk wordt.

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

211

Maar hoe stel je de goede vragen? Is het vreemd om te vragen wat de patiënt zelf denkt? Zal de patiënt antwoorden dat hij daarvoor juist hier is gekomen? Dit blijkt in de praktijk wel mee te vallen. Als je een dergelijk antwoord krijgt, kun je zeggen dat het belangrijk voor je is om te weten wat de wensen en verwachtingen zijn van de patiënt, zodat je na afloop van het consult hierop kunt antwoorden. De meeste patiënten hebben een hulpvraag waar je als co-assistent wel achter komt als je voldoende geïnteresseerd bent en de juiste vragen stelt. Niet alle mensen hebben overigens een bewuste hulpvraag.

Voorbeelden van vragen Open vragen

(Half)gesloten vragen

Reflectie op het gevoel

Wat is de reden dat u vandaag bent gekomen? Hebt u zelf al een idee wat er aan de hand kan zijn? Wat denkt u dat ik voor u kan doen? Was er een aanleiding (of reden) om nú deze afspraak te maken? Bent u hier ongerust over (over deze pijn bijvoorbeeld)? Hebt u zelf al informatie opgezocht? Wat is voor u het meest hinderlijk? Belemmert dit u? U maakt op mij de indruk dat u er niet gerust op bent, klopt dat? Bent u ervan geschrokken?

Tip Verschillende manieren om de hulpvraag te verhelderen: – Stilte laten vallen (waardoor de patiënt het woord neemt). – Samenvatten wat de patiënt heeft verteld. – Rechtstreeks vragen (zie halfgesloten vraag). – Vragen of de patiënt met andere mensen over de klachten heeft gesproken.

212

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

b Anamnese en het lichamelijke onderzoek De anamnese is gericht. Op dit punt in het consult ga je met behulp van je medische kennis na wat de oorzaak van klacht kan zijn en stel je een diagnose. Op grond van de klacht en patiëntgebonden factoren (leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis, levenswijze) zul je snel een aantal meest waarschijnlijke hypothesen genereren. Het is belangrijk op grond daarvan gerichte vragen te stellen. De tijd is soms beperkt. Hetzelfde geldt voor het lichamelijke onderzoek. Vraag je af: kan dit onderzoek bijdragen aan het stellen van de diagnose? Anderzijds voer je vaak onderzoek uit om de patiënt gerust te stellen of om hem het gevoel te geven dat je de klacht serieus neemt. In de meeste gevallen gebeurt diagnostiek in de huisartspraktijk volgens de methode van patroonherkenning en hypothesegericht werken. Hoofdstuk 1 van deze leidraad geeft je de differentiaaldiagnose die hoort bij een bepaalde klacht (alfabetisch gerangschikt). Voor meer informatie over de mogelijke diagnoses wordt verwezen naar hoofdstuk 2. Zelden zal gewerkt worden volgens de sleepnetmethode. Een handig ezelsbruggetje voor het afnemen van de anamnese is VALTIS. Als je nog geen goede indruk van het probleem hebt, loop je dit standaardrijtje af:

VALTIS Voorgeschiedenis Aard van de klacht Lokalisatie van de klacht Tijdsbeloop Intensiteit Samenhangende klachten

Een bijzondere categorie wordt gevormd door de ongedifferentieerde klachten als moeheid, duizeligheid en hoofdpijn. Deze klachten kunnen veel oorzaken hebben, zowel lichamelijke als psychische. Met name bij deze klachten is het van belang in het begin van het consult te bespreken dat je beide soorten oorzaken overweegt. Het is voor patiënten verwarrend als eerst het lichamelijke spoor gevolgd wordt en pas als dit niets oplevert, wordt geconclu-

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

213

deerd dat psychische problemen of spanningen de oorzaak zullen zijn. Het heeft ook weinig zin om te concluderen dat de klachten veroorzaakt worden door psychische problemen als de patiënt zelf dat niet zo ziet. Bij het tweesporenbeleid wordt bij de anamnese al geanticipeerd op die mogelijke uitkomst. Het is een misverstand om te denken dat de patiënt zich niet serieus genomen voelt als niet eerst alle mogelijke lichamelijke oorzaken worden uitgezocht. De patiënt voelt zich serieus genomen als de arts laat merken dat hij betrokken is en het belang van de patiënt voorop stelt. c De diagnose Aan het eind van het consult kan een pathologisch-anatomische diagnose (furunkel), een pathofysiologische (hypertensie) of een syndromale (nosologische) diagnose (depressie) gesteld worden Heel vaak is het niet mogelijk een diagnose te stellen en blijft de diagnose op symtoomniveau (onverklaarde moeheid, onverklaarde rugpijn). Soms is dat voldoende: de prognose kan wel geschat worden en wat belangrijker is, de precieze diagnose kan weliswaar niet gesteld worden, maar een ernstige oorzaak is wel uitgesloten. d Therapeutisch beleid Geruststelling Als bij de hulpvraag blijkt dat de patiënt ongerust is, moet niet alleen informatie gegeven worden, maar ook expliciet aandacht worden geschonken aan de emotionele beleving. Wat doe je als je niets vindt, dat wil zeggen: geen oorzaak voor de klacht en dus ook geen diagnose hebt? Kun je de patiënt dan wel geruststellen? Of ontbreekt de kennis en schieten onderzoeksmethoden te kort? Voor een patiënt kan het verontrustend zijn als er niets gevonden wordt. Moet je hem dan terug laten komen? Of versterkt dat juist zijn gevoel? Probeer te achterhalen wat het gevoel is van de patiënt over het verloop van het consult en benadruk dat het vervelend voor hem is, maar dat het wel geruststellend is dat er geen aanwijzingen zijn voor een ernstige aandoening. Leg uit wat je overwegingen zijn. Het maken van een controleafspraak zonder duidelijk doel heeft niet veel zin.

214

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Uitleg Ga na welke kennis al aanwezig is en sluit daarbij aan. Niet iedereen wil uitvoerig geïnformeerd worden. Bespreek eerst wat de diagnose betekent. De normale functie van het lichaam kan besproken worden en vervolgens wat er afwijkend of veranderd is bij deze patiënt en wat voor gevolgen dit heeft. En als de oorzaak duidelijk is – en dat willen veel mensen ook weten – kan daarop ingegaan worden. Voorlichting Veel patiënten willen informatie over hun klacht. Wat kunnen ze er zelf aan doen? Hierbij komt ook de prognose aan de orde. Wat betekent deze klacht voor mij? Hoe lang gaat het duren? Heeft het gevolgen voor mijn gezondheid? Uitspraken doen over de prognose is voor co-assistenten vaak moeilijk. In de gewone leerboeken wordt daar vrijwel nooit iets over vermeld. In de NHG-Standaarden wordt daar vaak wel aandacht aan besteed. NHG-Patiëntenbrieven, NHG-voorlichtingsmateriaal en ander informatiemateriaal zijn voor veel klachten en aandoeningen beschikbaar. In deze Leidraad wordt in hoofdstuk 2 steeds aangegeven of bij een bepaald probleem een NHG-Patiëntenbrief beschikbaar is. Advies Advies geven is een belangrijk onderdeel van beleid. Dit kan ongevraagd gegeven worden. Met name leefstijladviezen zijn vaak onderdeel van het behandelingsplan. Als bij de verheldering van de hulpvraag naar voren is gekomen dat de patiënt iets speciaals verwacht (bijvoorbeeld: kan ik op vakantie?), dan kan hier expliciet op ingegaan worden. Het kan variëren van advies tot zelfmedicatie (neusdruppels en pijnstilling bij een oorontsteking) tot drastische maatregelen als verandering van werkkring (bijvoorbeeld bij kapperseczeem). Afwachten Met name ‘watchful waiting’ wordt veel door de huisarts gebruikt. Veel ziektes zijn self-limiting, maar ernstige aandoeningen mogen niet gemist worden. Bij klachten waarvan nog niet goed is vast te stellen of het een vroeg symptoom van een ziekte is, wordt aan de

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

215

patiënt duidelijk gemaakt wanneer hij weer contact moet opnemen. (‘Als de koorts over twee dagen nog niet gedaald is, neem dan opnieuw contact op.’) Vooral alarmsymptomen moeten uitgelegd worden. De tijd wordt als diagnosticum gebruikt. Farmacotherapie Let op werkzaamheid en doeltreffendheid. Is de patiënt bekend met overgevoeligheid voor bepaalde medicijnen? Zijn er contraindicaties? Gebruikt hij al medicijnen: let dan op interacties. In veel gevallen zal de computer daarover waarschuwen. Leg uit wat het te verwachten effect is (en op welke termijn) en geef informatie over bijwerkingen. De compliance wordt bevorderd door eerst de motivatie van de patiënt voor het gebruik van medicatie na te gaan en vervolgens goede instructie te geven. Andere therapeutische mogelijkheden Bijvoorbeeld kleine chirurgie, oefenadviezen, gebruik van verbandmiddelen en gebruik van andere hulpmiddelen, zoals rollators of een kruk. Net als bij medicatie moet de motivatie nagegaan worden en moet duidelijk geïnstrueerd worden. Verwijzing De huisarts verwijst naar een specialist, GGZ, fysiotherapeut, maatschappelijk werk of psycholoog, diëtist, podotherapeut enzovoort (zie ook paragraaf 3.12). Een goede vraagstelling is net zo belangrijk als uitleg aan de patiënt over wat hij kan verwachten. Een verwijzing om gerust te stellen is soms niet te voorkomen, maar blijkt in de praktijk in het algemeen niet tot geruststelling te leiden. Patiënten blijken nogal eens te denken dat de dokter niet verwezen zou hebben als hij zelf niet zou denken dat er toch iets ernstigs aan de hand is. Begeleiding/gesprek Het begeleiden van de patiënt is vooral aan de orde bij chronische patiënten. Emotionele steun, praktische adviezen en zo goed mogelijk symptomen bestrijden vormen onderdelen van de continue zorg. Bij psychische tijdelijke problematiek (overspannenheid, depressie, rouw) is dit het belangrijkste onderdeel van de behandeling. Een aparte categorie vormen de mensen met een diffuse angst-

216

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

stoornis. Deze aandoening leidt vaak tot herhaalde bezoeken aan de huisarts, omdat elk symptoom voor hen alarmerend kan zijn. Als co-assistent kun je hierop bedacht zijn als iemand veelvuldig het spreekuur bezoekt. Voor het begeleiden van mensen met een angststoornis is begrip, uitleg en de verzekering dat hun klachten altijd serieus genomen zullen worden belangrijk.

3.4 Consultvoering: slecht nieuws Slecht nieuws komt meestal niet geheel onverwacht. Als tijdens een consult of visite klachten en bevindingen lijken te passen bij een ernstige ziekte, zal meestal eerst een aanvullend onderzoek plaatsvinden om het vermoeden op die diagnose te bevestigen. De huisarts en de patiënt kunnen dan anticiperen op het slechtnieuwsgesprek. Dat maakt het mogelijk om een afspraak te maken waarbij extra tijd wordt ingepland en bij voorkeur ook de partner of andere naaste betrokkenen worden uitgenodigd. Zorg ook voor privacy en rust; laat je niet telefonisch storen. Regels voor het slechtnieuwsgesprek 1 Vertel de diagnose duidelijk en meteen De patiënt is meestal enigszins voorbereid op een ongunstige boodschap. Draai er niet omheen. Laat merken dat je het moeilijk voor de patiënt vindt om dit nieuws te horen. Herhaal de boodschap zo nodig. 2 Stel de situatie niet optimistischer voor dan ze is Geef geen valse hoop. Maar loop ook niet vooruit op zaken. Een ongunstige prognose hoeft niet benadrukt te worden als de patiënt daar nog niet aan toe is. 3 Geef ruimte voor emoties Praat niet te lang. Naast schrik en verdriet is het ook mogelijk dat er boosheid is, bijvoorbeeld over het te laat stellen van een diagnose. Laat blijken dat je de emotie opmerkt en er begrip voor hebt. Ga geen discussie aan. Het kan ook zijn dat de patiënt ‘geblokkeerd’ raakt, niets meer hoort. Reageer daar dan op door te zeggen dat je dat ziet en neem er

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

217

de tijd voor om de boodschap te laten bezinken. Zorg dat de patiënt snel bij je terecht kan, als hij daar aan toe is, om het gesprek te vervolgen. 4 Geef niet te veel praktische informatie Hevige emoties maken het onmogelijk om veel informatie op te nemen. Beperk je tot de belangrijkste zaken van dit moment en reageer op vragen. Betrek de partner erbij en schrijf eventueel de hoofdzaken op. 5 Maak vervolgafspraken Maak direct duidelijk dat je de patiënt wilt begeleiden en maak duidelijke afspraken, ook over de communicatie met andere betrokkenen, bijvoorbeeld de specialist. Bron Grundmeijer HGLM, Reenders K, Rutten GEHM. Het geneeskundig proces. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, tweede druk 2004.

3.5 Dokter en computer: werken met het HIS Inleiding In vrijwel alle huisartspraktijken staat een computer op het bureau van de dokter, vaak ook met toegang tot het internet. Er is allerlei programmatuur op de markt voor huisartsen, van reizigersadvisering tot risico-inventarisatie en spirometrieanalyse. De belangrijkste basisprogramma’s zijn echter de diverse Huisarts Informatie Systemen (HIS). Hoewel de systemen onderling verschillen, is de functionaliteit vergelijkbaar. Waarom registreren? Registreren is nuttig voor het eigen overzicht: je kunt bijvoorbeeld snel alle contacten bekijken die horen bij een bepaald probleem, episode of diagnose. Zorgvuldig registreren is ook belangrijk in de overdracht naar collega’s. Maar er zijn meer voordelen: als het HIS goed wordt gebruikt, controleert het ook recepten die je voorschrijft en stuurt deze door naar de apotheek. Last but not least kan het HIS informatie over de praktijkpopulatie teruggeven. Handig voor o.a. wetenschappelijk onderzoek of voor feedback op het eigen handelen.

218

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Tip Het Huisarts Informatie Systeem kan je vertellen hoeveel patiënten je aan het eind van de dag of week hebt gezien en welke diagnoses je hebt gesteld. Maar er zijn nog veel meer mogelijkheden om met behulp van het HIS feedback te krijgen op je beleid. Overleg met je opleider wat je graag zou willen weten en waarom.

SOEP In een HIS worden consulten veelal geregistreerd volgens de SOEPmethode. De verschillende onderdelen van het consult, zoals anamnese en lichamelijk onderzoek worden op een eigen regel in het journaal gezet.

SOEP-methode S Subjectief: klachten en/of hulpvraag. O Objectief: resultaten van onderzoek, zoals bloeddruk, hemoglobine of glucose, maar ook van observaties zoals onrust, verdriet. E Evaluatie: (werk)diagnose + ICPC-code. P Plan: therapie, afspraken, beleid, pro-memorie aantekeningen.

Probleemlijst Alle systemen hebben de mogelijkheid een probleemlijst aan te maken. Deze lijst laat in een oogopslag zien wat de belangrijkste problemen zijn van de patiënt op dit moment (actieve problemen) en eventueel ook in het verleden (passieve problemen). Deze kunnen somatisch, psychosociaal of van andere aard zijn. Het gaat om chronische problemen (langer dan 6 maanden), permanente problemen (geen volledig herstel verwacht), problemen van blijvend belang voor de gezondheidstoestand van de patiënt of om frequent optredende tijdelijke problemen. Ook bestaat de mogelijkheid om ‘episodes’ aan te maken. Daarbij gaat het niet om chronische problemen, maar om een probleem

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

219

waarvoor een patiënt gedurende een aantal consulten contacten heeft met de huisarts, bijvoorbeeld overspannenheid. Bij probleem- of episodegericht registreren worden de consulten die bij het betreffende probleem horen daarbij ‘aangehaakt’ en ingevoerd onder het betreffende probleem of de episode. ICPC-codering Diagnoses worden gecodeerd volgens de International Classification of Primary Care (ICPC). Op de ‘E’-regel kun je door de eerste letters van de diagnose in te tikken de code opzoeken, selecteren en deze in het journaal zetten. Als de diagnose nog niet bekend is, kun je hier ook de klacht coderen, bijvoorbeeld hoesten. Met de code kan het EVS worden opgeroepen. Dit is het Elektronisch Voorschrijf Systeem. Hierdoor komt niet alleen de bij de code passende medicatie in beeld, maar kunnen ook direct de bijbehorende NHG-Standaarden, Patiëntenbrieven en folders bekeken en uitgeprint worden. Door het coderen wordt het ook mogelijk om aan toetsing en onderzoek mee te doen door vragen te beantwoorden als: hoeveel diabetespatiënten hadden het afgelopen jaar een HbA1c boven de 7,0? Of: hoeveel patiënten met sinusitis zag ik de afgelopen winter en hoe vaak gaf ik ze antibiotica? Andere functies van het HIS waar je mee te maken krijgt, zijn bijvoorbeeld controle op je voorschrijfgedrag (medicatie-interacties) en het genereren van verwijsbrieven met probleemlijst, actuele medicatie en een selectie uit het journaal. Tip: houd de hoeveelheid informatie bij een verwijsbrief beknopt. Persoonlijk contact? Er zijn mensen die vinden dat met de komst van de computer het contact tussen arts en patiënt minder persoonlijk is geworden. Kijk dus niet vaker naar je beeldscherm dan naar de patiënt. Een goede gewoonte is om voor binnenkomst de recente gegevens van de patiënt te bekijken en na afsluiting van het consult de gegevens in te voeren. Bronnen Werf G van der, Haan J de. De praktijkvoering in Huisarts en Wetenschap; een historische beschouwing. Huisarts Wet 2002; 45: 676-681.

220

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Meer V van der, Waal MWM de, Timmers AP, Bock GH de, Springer MP. Hoe up-to-date is het medisch dossier? Een onderzoek op vijf locaties. Huisarts Wet 2001; 44: 194-197. Lam, HM. Het HIS: een r(el)ationele indringer. Over de relaties tussen patiënt, HIS en huisarts. Huisarts Wet 2001; 44: 51-53. NHG. ICPC introductie beginners. http://nhg.artsennet.nl.

3.6 Spreekuur Het spreekuur is de ‘core-business’ van de huisarts. De huisarts maakt gebruik van gesprekstechnieken, informatie over de voorgeschiedenis en typische problemen van de patiënt, een breed diagnostisch, therapeutisch en preventief arsenaal en ook de nodige praktische vaardigheden. Je moet weten wanneer en hoe je mensen binnen de eerste of tweede lijn verwijst en je moet grenzen kunnen stellen. Daarbij is het gewenst dat je gedurende dit alles enige rust en vertrouwen uitstraalt en de patiënt het gevoel geeft dat hij/zij gehoord wordt. Kortom: in de korte tijd van een huisartsgeneeskundig consult gebeurt er veel. Het is dus niet verwonderlijk dat het even duurt voor je het in de vingers krijgt. Hoewel de organisatie van het spreekuur zal afhangen van persoonlijke stijl en voorkeur, zijn er toch enkele algemene aanwijzingen te geven om efficiënt en effectief spreekuur te doen. Tips voor het spreekuur in de huisartspraktijk 1 Als je tegelijkertijd met je opleider spreekuur doet, bepaal dan wat je leerdoelen zijn tijdens het spreekuur en spreek af wanneer je zelf het woord doet. Zorg dat je een actieve rol krijgt, dit maakt het leerrendement groter en voorkomt dat je in slaap valt. Spreek af dat de opleider jou observeert en andersom. 2 Als je zelfstandig spreekuur doet, overleg dan met je opleider en de doktersassistente hoeveel patiënten er per uur worden ingepland en pas dit zonodig aan als blijkt dat je meer/minder tijd nodig hebt. Je kunt verder afspreken met de assistente dat ze een bepaalde groep patiënten (bijvoorbeeld kinderen) steeds bij jou laat komen als je daar meer ervaring mee op wilt doen. 3 Zorg voor voldoende naslagwerken in de spreekkamer: patiënten vinden het over het algemeen niet vervelend als je tijdens het consult wat opzoekt in een boek of op internet. Wij raden je uiter-

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

4

5

6 7

8

9

10

11 12

13

14

15

221

aard aan deze Leidraad huisartsgeneeskunde in ieder geval bij de hand te houden. Weet waar je spullen staan: handschoenen, spatels, specula en dergelijke. En waar je voorlichtingsmateriaal kunt vinden. Dit voorkomt onnodig gezoek en tijdverlies in bijzijn van de patiënt. Zorg dat op de computer het HIS, de NHG-Patiëntenbrieven, de NHG-Standaarden en het Farmacotherapeutisch Kompas tegelijkertijd actief zijn. Lees de probleemlijst door en de aantekeningen van het laatste consult voordat je een patiënt binnenroept. Wees beleefd en toon respect, haal de patiënt op in de wachtkamer, stel je voor met naam en functie, houd de deur open, verontschuldig je als je tijdens een consult de telefoon opneemt en dergelijke. Wees terughoudend met tutoyeren. Sommige patiënten hebben veel begeleiders bij zich. Bedenk van tevoren hoeveel mensen je maximaal in je spreekkamer toelaat zodat je nog lekker kunt werken. Vraag ouders vriendelijk of ze schreeuwende en spelende kinderen in je spreekkamer tot de orde willen roepen. Kondig aan wat de procedure is tijdens het consult. Bijvoorbeeld dat je na afloop zult overleggen met je opleider of dat je de opleider erbij zult vragen mocht je dit nodig vinden. Vraag je steeds weer af wat de reden is dat de patiënt komt en wat jij wel/niet voor de patiënt kunt doen. Dit voorkomt verspilling van energie en tijd van zowel dokter als patiënt. Structureer, om dezelfde reden, het consult steeds weer volgens het consultvoeringsmodel (zie paragraaf 3.3). Kijk en luister de eerste twee minuten naar de patiënt en voorkom dat je steeds naar het beeldscherm van de computer kijkt. Veel patiënten storen zich aan beeldschermgetuur en bovendien mis je informatie als je de patiënt niet observeert. Als de patiënt geëmotioneerd raakt (bijvoorbeeld begint te huilen), wees dan even stil maar niet te lang. Ga na ongeveer 10 seconden op de emotie in en vervolg het consult. Kondig een lichamelijk onderzoek aan, zeg wat je gaat doen en laat de patiënt zich uitkleden achter het gordijn/scherm. Vertel welke kledingstukken hij uit moet doen. Praat niet te lang achter elkaar. Gebruik geen medisch jargon. Alleen het eerste en laatste deel van de informatie blijft hangen en bovendien kosten lange monologen van de dokter veel tijd.

222

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

16 Als een consult te veel dreigt uit te lopen, vraag dan of de patiënt op een later moment terug wil komen. Mocht je toch uitlopen, meld dit in de wachtkamer (of vraag de assistente om dat te doen) en verontschuldig je tegenover degenen die lang op je hebben gewacht. 17 Wat je niet moet accepteren: – Patiënten die een mobiele telefoon in de spreekkamer gebruiken. – Patiënten die iets, bijvoorbeeld een onderzoek of verwijzing, van je eisen zonder dat je dat begrijpt of weet waarom. – Verzoek om geneeskundige verklaringen (voor huisvesting, annuleringsverzekering, ziekteverzuim e.d.). – Racistische opmerkingen.

Het is nuttig als af en toe een consult geheel geobserveerd wordt door de opleider. De opleider moet dan: – Met de co-assistent van tevoren afspreken of het inhoudelijk overleg over het consult samen met de patiënt besproken wordt. – De patiënt uitleggen dat het gehele consult door de co-assistent gedaan wordt en dat hij tussendoor niet zal ingrijpen. – Uit het zicht van de patiënt gaan zitten. – Na afloop feedback geven. Als er maar één spreekkamer is: kijk of je in de behandelkamer of in een ruimte van de assistentes kunt werken, of gebruik om en om de spreekkamer.

3.7 Huisvisites: wanneer wel en wanneer niet? De doktersassistente of huisarts zal zich bij de beoordeling van de noodzaak van een visite laten leiden door de volgende 4 principes. 1 Urgentie Levensbedreigend: vitale functies zijn in gevaar. Spoed: er bestaat reële kans dat de toestand van de patiënt op korte termijn verslechtert.

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

223

Urgente (levensbedreigende/spoed) situaties – Verlaagd bewustzijn – Hevige onrust/paniek – Acute heftige pijn op de borst, in de rug of de buik – Recent ontstaan CVA – Onderkoeling/oververhitting – Convulsie – Hevige, acute hoofdpijn – Ernstige benauwdheid – Overlijden – Grote fracturen (bijvoorbeeld heup) – Meestal: hartkloppingen – Soms: acute en hevige koliekpijn – Vermoeden op trombosebeen (risico op trombosebeen) – Acute draaiduizeligheid

2 Fysieke noodzaak Bedlegerige patiënten, zuurstofafhankelijke patiënten of patiënten met valgevaar. 3 Efficiëntie Bezoek oudere of chronisch zieke patiënten zonder urgent ziektebeeld die niet bedlegerig zijn, omdat ze slecht ter been zijn, geen vervoer hebben of vanwege geringe ziekteverschijnselen sneller minder mobiel worden. 4 Effectiviteit Patiënten die geen visite krijgen (lage rugpijn, oorpijn enzovoort) moeten een duidelijk telefonisch advies kunnen krijgen, al dan niet met afspraken over alarmsymptomen en omstandigheden waarbij hernieuwd contact met de praktijk nodig is, of er wordt een afspraak voor het spreekuur gemaakt op verantwoorde termijn. Is dit niet mogelijk, dan is een visite alsnog geïndiceerd. Een visite is niet vanzelfsprekend geïndiceerd bij: geen vervoer, koorts, griep, keelpijn, eenzaamheid, depressie of ziekenhuisopname.

224

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Leg een visite af in de volgende bijzondere situaties – Dreigend telefonisch conflict over wel/geen visite (ga niet in discussie, dit voorkomt narigheid achteraf). – Bij twijfel over de noodzaak of de diagnose/toestand van de patiënt. – Wanneer iemand 2 keer belt. Hierover moeten met de assistente duidelijke afspraken gemaakt worden.

Tien tips bij het maken van een visite 1 Zorg dat de assistente weet waar je bent. Rij voorzichtig. Breng jezelf of anderen nooit in gevaar. 2 Neem een uitdraai van het dossier mee, inclusief adres en telefoonnummer van de patiënt of degene die heeft gebeld. 3 Blijf telefonisch bereikbaar. 4 Zeg bij spoedvisites na zonsondergang dat men de buitenverlichting van het huis of de knipperlichten van de auto aanzet en de gordijnen opent, zodat je het adres snel kunt vinden. 5 Vraag bij verzorgingshuizen of iemand van de verzorging/verpleging je bij de ingang of centrale balie op wil wachten. 6 Vraag zo nodig of men de deur op een kier wil laten staan. 7 Zorg dat je een kaart en schijnwerper in de auto hebt. Satellietnavigatiesystemen zijn handig, maar vergissen zich ook wel eens. 8 Zorg ervoor dat je uitrusting compleet is (o.a. ampullen, belangrijke telefoonnummers). 9 Maak nooit alleen een visite als de situatie onveilig zou kunnen zijn. Vraag dan assistentie van de politie. 10 Let tijdens een visite niet alleen op de patiënt maar ook op familieleden, buren, het huis (hygiëne) en waar/hoe de medicijnen worden bewaard/gebruikt. Bij vermoeden van verwaarlozing geeft de inhoud van de koelkast soms handige informatie.

Service-tip Bel patiënten na een ziekenhuisopname om te kijken of een visite gewenst is.

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

225

Inhoud visitetas Handschoenen Bloeddrukmeter Stethoscoop Oto/ophthalmoscoop Thermometer Urineteststrips Bloedsuikermeter + strips + naaldjes + pleisters Naaldencontainer of oud buisje urineteststrips Reflexhamer Monofilament Stemvork Veneuze boog Ooglampje Tongspatels Desinfectans Verband + pleister Verbandschaar Stitchcutter Neustampon Injectiepuiten + naalden Infuusnaalden + fixatiemateriaal + ampul NaCl 0,9% Stuwband Ampullenetui met spoedmedicatie (zie achterflap) Glucagoninjectiespuit in doosje Salbutamol (aërosol) Corticosteroïd (aërosol) Voorzetkamer Diazepam rectiole 10 mg en 5 mg Tabletten: aspirine, paracetamol, metoprolol of atenolol, furosemide, clemastine, prednisolon, haloperidol Nitrobaatspray Glijmiddel Zwangerschapstest Katheters + katheterzak/slang + inbrengset Reservebatterijen Receptenblok + pen Aanvraagformulieren laboratorium, röntgen, ECG e.d. Briefpapier + enveloppen Telefoonnummers Leidraad huisartsgeneeskunde De visitetassen in de dienstauto’s hebben een uitgebreidere uitrusting met o.a. hechtsets, infuusvloeistoffen, zuurstoffles, automatische defibrillator enzovoort.

226

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Bronnen Duijn NP van. Wanneer een huisbezoek afleggen? Over valkuilen, niet-pluisgevoelens en ervaring. Bijblijven 1999; 15: 7-13. Korthals RLM, Bastmeijer J. Medisch kwaliteitsbeleid huisartsenposten, een aanzet. Koningsbosch: uitgeverij Korthals, 2002.

3.8 Telefonische triage: bepalen van urgentie Telefonische triage heeft als doel te bepalen welke medische zorg een patiënt op welke termijn nodig heeft. Triageren is dus niet hetzelfde als het (telefonisch) stellen van een diagnose. Triage is ook niet hetzelfde als het telefonisch spreekuur. Meestal wordt er door de assistente getriageerd op de huisartsenpost. Maar ook in sommige praktijken triageert de assistente en bepaalt zij of de patiënt een telefonisch advies, afspraak voor het spreekuur of een (spoed)visite krijgt. Daarvoor is de NHG-telefoonwijzer ontwikkeld, waarin aanwijzingen worden gegeven voor de triage van een groot aantal klachten. Aangegeven is daarbij welke vragen gesteld moeten worden om een onderscheid te kunnen maken tussen spoedeisend, dringend en routine. In lastige situaties moet de dokter het soms van de assistente overnemen. Daarom hieronder een handleiding met enkele praktische voorbeelden van zinsconstructies die gebruikt kunnen worden om efficiënt en effectief te triageren via de telefoon. 1 – – –

Begroeting + gegevens Noem naam organisatie, eigen naam en functie. Patiënt bij naam begroeten. Heb je de juiste naam, geboortedatum, adres en telefoonnummer? Eventueel gegevens erbij pakken.

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

227

2A Spoedgeval: probleemverheldering Houd het gesprek in geval van spoed kort, maar zorg dat je voldoende informatie krijgt. Een patiënt die veel pijn heeft, zeer kortademig klinkt of in paniek is, stel je enkele korte vragen om een globale indruk te krijgen van de (differentiaal)diagnose en de mate van spoed. Probeer alleen vragen te stellen die bijdragen aan je besluitvormingsproces. Voorbeelden: ‘Hoe lang hebt u nu een drukkend gevoel op de borst?’ ‘Straalt het uit naar de kaken of de arm?’ ‘Bent u misselijk, of moet u overgeven?’ ‘Bent u hartpatiënt?’ ‘Herkent u deze klachten?’ Instructies en actie Geef vervolgens (niet te veel) instructies, vertel wat je gaat doen en wanneer je ter plaatse zult zijn. Herhaal dit zo nodig als de patiënt in paniek is. Voorbeeld: ‘Ga rustig op de bank zitten en neem een tabletje onder de tong. Ik ben over 10 minuten bij u.’ Eventueel kan de assistente met de patiënt aan de telefoon blijven terwijl jij naar hem toe gaat. Zie ook de instructies voor het doen van visites, paragraaf 3.7.

2B Geen spoedgeval: probleemverheldering + hulpvraag Vat het probleem inclusief de hulpvraag samen. Probeer uit de samenvatting te laten blijken dat je de reden van de patiënt om nu te bellen hebt gehoord. Voorbeeld: ‘Uw dochtertje heeft koorts en vlekjes in het gezicht, en u wilt nu graag langskomen omdat u denkt aan hersenvliesontsteking.’

228

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Als het probleem, de vraag van de patiënt of de reden om te bellen je niet duidelijk is, vraag dan door. Probeer het woord ‘waarom’ te vermijden. Voorbeelden: ‘U hoest nu al sinds 1 week en u hebt nauwelijks geslapen vannacht. Dat lijkt me inderdaad vermoeiend. Wilt u iets tegen de hoest?’ ‘…en wat is de reden dat u nu belt?’ ‘Bent u bang voor…?’ 3 Aanvullende anamnese + samenvatting Deze stap is soms nodig om de mate van urgentie in te schatten en meer zekerheid over een diagnose te krijgen. Zorg dat in stap 2 de hulpvraag is verhelderd, anders krijg je antwoorden die bedoeld zijn om je ergens van te overtuigen (bijvoorbeeld spoed) in plaats van te informeren. Leid deze fase kort in, zodat de patiënt begrijpt waarom je de vragen stelt en meewerkt. Voorbeeld: ‘Ik wil u graag een paar korte vragen stellen over uw hoofdpijn, zodat ik kan inschatten wat er aan de hand is.’ Sluit af met een samenvatting. Laat de patiënt eventueel aanvullingen of correcties geven. Voor jezelf moet je nu de mate van urgentie kunnen inschatten en zo mogelijk een waarschijnlijkheidsdiagnose hebben. 4 Beleid vertellen Vertel de patiënt kort en bondig wat je indruk van het probleem is en beantwoord de hulpvraag. Voorbeeld: ‘Uw klachten lijken het meest op een migraineaanval. Ik zal een recept naar de apotheek faxen.’ Vergeet niet, indien van toepassing, terug te komen op de reden van de patiënt om nu te bellen. Dit bevordert angstreductie waardoor men eerder akkoord kan gaan met je beleid.

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

229

Voorbeeld: ‘U zei dat u aan hersenvliesontsteking denkt, maar de klachten van uw dochtertje passen daar gelukkig niet bij omdat…’ Soms is je beleid slecht nieuws voor de patiënt. Breng je boodschap ondubbelzinnig over, maar geef wel meteen een alternatief. Voorbeeld: ‘Dit is geen reden om een visite af te leggen, dus ik kom niet bij u langs. Wat ik u wel adviseer is 3 maal daags 1000 mg paracetamol te nemen.’ Besluit eventueel met voorlichting over het te verwachten beloop en (alarm)symptomen wanneer opnieuw contact met je opgenomen moet worden (ongerustheid, toename van ziek-zijn e.d.). Houd de uitleg altijd kort en gebruik geen medische termen. 5 Check + afsluiting Check of de afspraken duidelijk zijn en of er nog vragen leven bij de patiënt. Als alle vragen zijn beantwoord, sluit dan af met het noemen van de naam van de patiënt.

3.9 Preventie in de huisartspraktijk Huisartsen besteden naar schatting 25% van hun tijd aan preventie. De belangrijkste preventiegebieden zijn: 1 Vaccinaties. 2 Vroegopsporing van ernstige ziekten, met name kanker. 3 Beïnvloeding van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten. 1 Vaccinaties a Rijksvaccinatieprogramma bij kinderen (wordt meestal uitgevoerd door consultatiebureaus)

230

Leeftijd 2 maanden 3 maanden 4 maanden 11 maanden 14 maanden 4 jaar 9 jaar

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Injectie 1 DKTP-Hib DKTP-Hib DKTP-Hib DKTP-Hib BMR DTP DTP

Injectie 2 Hep B* Hep B* Hep B* Men C aK BMR

* Alleen voor kinderen met minstens één ouder die geboren is in een land waar hepatitis-B veel voorkomt en voor kinderen met een moeder die drager is van het virus.

Vaccinatie Toelichting Men C i.m. meningokokken groep C-vaccin

Bijwerkingen Lokale reactie/ koorts

BMR

s.c. bof, mazelen en rodehond-vaccin

Lokale reactie en na 5-12 dagen koorts en verkoudheidsbeeld, soms vlekjes

DTP

i.m. difterie, tetanus en polio-vaccin

Lokale reactie en een dag koorts

aK

i.m. acellulair kinkhoestvaccin

Lokale reactie

DKTP-Hib i.m. combinatievaccin difterie, kinkhoest, tetanus, polio en Hib-ziekte (haemophilus influenzae type b)

Lokale reactie en een dag koorts

Hep B

Lokale reactie

i.m. tegen hepatitis B-vaccin

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

231

b Tetanus Pagina 354. c Influenza – Deze vaccinatie wordt meestal in november door de huisarts georganiseerd. – Wordt i.m. gegeven, kan lokale reacties geven. – Indicaties: patiënten met: · pulmonale aandoeningen · cardiale aandoeningen · diabetes mellitus · chronische nierinsufficiëntie · recidiverende furunculose · verminderde weerstand tegen infecties: recente beenmergtransplantatie, hematologische nieuwvormingen, HIV-infectie en tijdens cytostaticabehandeling of radiotherapie · verblijvend in verzorgingshuizen en verpleeghuizen · personen van 65 jaar en ouder d Reizigersvaccinaties Dit verschilt per land. Zie voor actuele informatie http://www.lcr.nl 2 Vroegdiagnostiek De vroegdiagnostiek op cervixcarcinoom wordt door de huisarts georganiseerd en uitgevoerd. De screening op mammacarcinoom wordt meestal van overheidswege uitgevoerd, maar de huisarts heeft te maken met de afwijkende uitslagen. Het probleem van screening is dat het rendement laag is. Door de lage a-priorikans is het aantal fout-positieven bovendien hoog.

30-60 jaar elke 5 jaar Via huisarts

Cervixcarcinoom

Niet significant tot zeer gering

Niet significant

Niet significant

NNS voor dood (totale sterfte)

Niet significant tot zeer gering

2451

1274

NNS voor ziektespecifieke dood

Vroege sexarche, meerdere partners

Familiaire belasting

Familiaire coloncarcinoom/ poliposis

Risicogroepen

* Number needed to screen (NNS): Het aantal mensen dat gescreend moet worden gedurende 5/10 jaar om één ziekte/dood te voorkomen.

Van overheidswege

Vrouwen 50-70 jaar elke 2 jaar

Mammacarcinoom

Wordt overwogen

> 50 jaar

Organisatie

Coloncarcinoom

Groep

Numbers Needed to Screen (NNS)* bij aselecte screening gedurende vijf jaar met de risicogroepen waarbij door screening hoger rendement te halen is.

232 LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

233

3 Risicofactoren voor hart- en vaatziekten Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn een van de belangrijkste oorzaken van voortijdige sterfte in Nederland. Er is een groot aantal risicofactoren bekend voor het krijgen van hart- en vaatziekten. Enkele zijn niet te beïnvloeden, zoals mannelijk geslacht en familiaire belasting. Een aantal is wel te beïnvloeden door veranderingen in leefstijl en of door medicatie. Deze interventies verminderen niet alleen de kans op HVZ maar ook op andere aandoeningen, met name kanker en COPD. Bijdrage van beïnvloedbare risicofactoren

Bijdrage (in %) van acht belangrijke determinanten aan sterfte en DALY’s (jaren van ziek zijn, gewogen voor de ernst van de ziekte, d.w.z. in welke mate worden deze als verloren jaren beschouwd). Risicofactor

% van de Disability totale sterfte Adjusted Life Year

Roken 15 Voeding: te veel verzadigd vet 5 Voeding: te weinig groente en fruit 5 Lichamelijke inactiviteit 6 Overmatig alcoholgebruik 1 Verhoogde bloeddruk 6 Ernstig overgewicht 5 Verhoogd totaalcholesterol 2

14,7 4,6 3,9 4,5 6,6 6,4 5,7 2,5

234

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Het effect van interventies: in welke waarden worden deze uitgedrukt? De volgende maten komen voor een gedeelte overeen met die van therapeutische interventies.

Preventiemaatregel Placebo

Ziek Niet ziek a b Totaal behandelden c d Totaal placebo Totaal zieken Totaal niet-zieken

Uitgangsrisico of basisrisico (c / c + d) Het risico dat mensen onbehandeld lopen een ziekte te krijgen (placebogroep) binnen 5/10 jaar. Absolute RisicoReductie (ARR = c/c+d minus a/a+b) De reductie van het uitgangsrisico dat mensen bij toepassen van preventiemaatregel gedurende 5/10 jaar hebben. Relatieve RisicoReductie (RRR): ARR/uitgangsrisico × 100 De farmaceutische industrie gebruikt vaak de relatieve risicoreductie voor het door hun gepropageerde medicijn, dat een zeer geflatteerde indruk van de effectiviteit geeft. Voorbeeld: Door ons middel X daalt het risico op hart- en vaatziekte met 25%. Als het uitgangsrisico van een patiënt 4% is, dan daalt het (met 25%) van 4% naar 3% = 1%. Dat stelt niet veel voor. Absolute toegenomen gezondheidswinst (100 minus ARR) De toename van de kans gezond te blijven bij toepassen van preventiemaatregel gedurende 5/10 jaar. Numbers needed to treat NNT (100 gedeeld door ARR) Het aantal mensen waarbij de preventiemaatregel gedurende 5/10 jaar toegepast moet worden om bij een persoon ziekte of dood te voorkomen. Number needed to screen NNS Het aantal mensen dat gedurende 5/10 jaar gescreend moeten worden om bij een persoon ziekt en/of dood te voorkomen.

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

235

Het verminderen van risicofactoren a Roken – Stoppen met roken door een 40-jarige reduceert het risico op hart- en vaatziekte na 4 jaar tot het risico van een niet-roker. – Die reductie wordt minder naarmate de patiënt ouder is. – De kans op een rookvrij jaar na een stoppoging: spontaan 2-5% actieve interventies zoals MIS 5-40% nicotinekauwgom 10% nicotinepleister 10-15% amfebuton 10-14% nortryptiline 14% b Lichamelijke activiteit – 5 maal per week een halfuur flink wandelen en fietsen geeft een absolute risicodaling van kans op een cardiovasculair event in 10 jaar bij diabeten van 16% (beter dan pillen en insuline). – Ook bij niet-diabeten een van de meest effectieve interventies. – Advies: naar het werk fietsen, een hond kopen. c Overgewicht – Het risico begint te stijgen bij een BMI van 27 en neemt sterk toe bij een BMI boven de 30. d Hypertensie (pagina 111) – Rendement van screenen op hypertensie: NNS = 274 (in een populatie van mannen van middelbare leeftijd). – Begonnen wordt met medicamenteus behandelen bij een uitgangsrisico van 20%.

236

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

De kans op HVZ binnen tien jaar voor mannen, zonder vaatschade en zonder enige andere risicofactor op basis van de Framingham tabellen met een cholesterol/HDL ratio van 5. Systolische RR 40 jaar 50 jaar 60 jaar 70 jaar

100-120

6 12 20 27

160-180 Absolute risicoNNT bij sysRR reductie bij 170 mmHg sysRR 170 mmHg* 13 23 33 43

-3,2 -5,8 -8,2 -10,9

33 17 12 9

* De risicoreductie bij optimale behandeling gedurende 10 jaar is 25% relatieve risicodaling.

e – – –

Hypercholesterolemie NNS is 418 (in populatie van mannen van middelbare leeftijd). Voedsel aanpassen doet niet veel op individueel niveau. Statines doen het relatieve risico dalen met ongeveer een derde en het absolute risico met 10%, uitgaande van een basisrisico van 30%. – Medicamenteuze behandeling wordt geadviseerd als het uitgangsrisico 30% is (bij mensen zonder vaatschade).

Wanneer is er een indicatie om met statines te behandelen? Vrouwen zonder diabetes en hart- en vaatziekten

Nooit

Mannen zonder diabetes en hart- en vaatziekten

Zelden (p. 350)

Familiare hypercholesterolemie (bijna altijd een tot. Chol. > 8 mmol/l)

Altijd

Diabeten

> 50 jaar bijna altijd (p. 350)

Mensen met vaatschade (AP, AMI, CVA e.d.)

Bij een totaal chol. > 5mmol/l

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

237

f Diabetes mellitus II

Het effect van interventies bij diabetes mellitus II op basis van de UKPDS en 4S. Ziektebeeld

Interventie

Daling van risico HVZ in 10 jaar

Alleen diabetes

SU/insuline 4 u per week wandelen Metformine Diureticum e.d. Statine Stoppen

38% ns 38% > 22% 39% > 27% 67% >51% 46% > 31% 50% > 38%

+ obesitas + hypertensie + hoog chol. + roken

g Combinatie van risicofactoren – ‘The deathly trio’: roken, hypertensie, hypercholesterolemie. – ‘The deathly quartet’: idem met diabetes. h Secundaire preventie bij vaatschade

Doeltreffendheid bij secundaire preventie van infarct/CVA. Interventie

Uitgangsrisico op infarct/ CVA (in %)

Relatieve risicoreductie (in %)

Absolute risicoreductie (in %)

Number Needed to Treat (in 5 jaar)

Acetylsalicylzuur na infarct

25

12

3

33

Statine na infarct

25

35

8

12

ACE-remmer bij 40 patiënten met hartfalen na infarct

16

4,5

22

238

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Bronnen www.RIVM.nl NHG-Standaard Influenza. www.minvws.nl Grundmeijer HGLM, Reenders K, Rutten GEHM. Het Geneeskundig Proces. Klinisch redeneren van klacht naar therapie. Maarssen: Elsevier, 2003.

3.10 Zorg voor chronisch zieke patiënten Voor een co-assistent, die een korte periode in de huisartspraktijk doorbrengt, kan het moeilijk zijn om zicht te krijgen op de problematiek van chronisch zieke patiënten en de begeleiding die de huisarts deze patiënten biedt. Toch ziet de co-assistent deze patiënten. Wat is een chronische ziekte? Een ziekte zonder uitzicht op volledig herstel, die zich over een langere periode uitstrekt en het dagelijks functioneren van de patiënt negatief beïnvloedt.

Chronisch ziek of risicofactor? Lang niet alle patiënten die in de huisartspraktijk regelmatig gecontroleerd worden, zijn chronisch zieke patiënten. Er is een grijs gebied tussen patiënten met een risicofactor (hoge bloeddruk, verhoogde glucose) en patiënten die een myocardinfarct hebben doorgemaakt en om die reden regelmatig gecontroleerd worden. Ook zijn er mensen, bijvoorbeeld met hypothyreoïdie, die weliswaar medicatie gebruiken, maar zichzelf niet als patiënt zien.

Dé chronische patiënt bestaat niet! Patiënten met chronische ziekten doen soms nauwelijks een beroep op de huisarts. Zij zijn vaak beter op de hoogte van hun ziekte en de mogelijkheden voor behandeling en hulp dan de huisarts. Mensen met bijvoorbeeld diabetes mellitus I, IBD en neurologische aandoeningen zijn vaak, met hulp van de specialist, zeer wel in staat hun ziekte zelf te ‘managen’.

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

239

Aan de andere kant van het spectrum zijn degenen die grotendeels afhankelijk zijn van de begeleiding en zorg van anderen, zoals ouderen en patiënten met psychiatrische stoornissen. Oudere patiënten hebben niet alleen veel vaker een chronische ziekte, zoals COPD, hartfalen of artrose, maar ook dikwijls een combinatie van ziekten (co-morbiditeit) en de daarbij horende polyfarmacie. Een derde van alle chronische patiënten heeft co-morbiditeit en ongeveer een zelfde aantal heeft psychosociale problemen. Patiënten met een maligniteit hebben in een eindstadium vaak palliatieve zorg aan huis. Top-5 van chronische aandoening onder controle bij de huisarts 1 Cardiovasculaire aandoeningen 2 Chronische longziekten 3 Ziekten van het bewegingsapparaat 4 Diabetes mellitus 5 Chronisch psychiatrische aandoeningen Bron: Lamberts H. In het huis van de huisarts. Lelystad: Meditekst, 1991 pag. 84.

Wat is het beleid van de huisarts? Monitoring Systematische controle (1 x per 3 maanden of per jaar) waarbij standaard een lichamelijk of laboratoriumonderzoek plaatsvindt. Vooral bij diabetes en cardiovasculaire risicofactoren. Dit onderzoek kan gedeeltelijk gedelegeerd worden aan praktijkondersteuners en assistenten. Begeleiding Bij alle chronisch zieke patiënten is het belangrijk om duidelijke afspraken te maken over: – De eigen verantwoordelijkheid van de patiënt (soms is controle niet nodig). – Communicatie: wie neemt initiatief tot contact: patiënt of arts? – Wie coördineert de zorg (huisarts, patiënt zelf, partner, wijkverpleegkundige)? – Hoe verloopt overleg tussen specialist en huisarts?

240

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Aandachtspunten bij het begeleiden van chronisch zieke patiënten Somatisch – Informatie over ziekte en te verwachten beloop. – Klachten en symptomen onderzoeken, zowel ziektespecifiek als generiek (moeheid). – Letten op co-morbiditeit: invloed daarvan op behandeling en begeleiding. – Geneesmiddelen: indicatie, interactie, bijwerkingen nagaan. – Functiebeperkingen nagaan, mogelijkheden voor revalidatie bespreken. – Wat zijn de mogelijkheden voor palliatieve behandeling. Psychisch – Emotionele steun bij slecht nieuws, accepteren van ziekte en beperkingen. – Opvattingen over de ziekte, verwachtingen, hoop bespreken. – Stemming: depressie, angst? Sociaal – Behoefte aan autonomie, ondersteuning daarbij, zelfzorg? – Invloed op maatschappelijke participatie, belemmeringen op werk of school. – Voldoende ondersteuning van de omgeving (praktisch, emotioneel)? – Lotgenotencontact. – Ondersteuning van partner en andere mantelzorg.

Bronnen en aanbevolen literatuur Graeff A de, Verhagen EH ea. Oncologieboek; Deel I Tumorspecifieke richtlijnen; Deel II Richtlijnen palliatieve zorg. Utrecht: IKMN, 2000. Bos GAM van den, Danner SA ea. Chronisch zieken en gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier, 2000. Grundmeijer HGLM, Reenders K, Rutten GEHM. Het geneeskundig proces; Hoofdstuk 8 Begeleiden. Maarssen: Elsevier.

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

241

3.11 Praktijkassistente, werkzaamheden Functie en takenpakket van de praktijkassistente kunnen per praktijk sterk uiteenlopen.

Communicatie met patiënten – De telefoon bedienen. – Afspraken maken. – Eenvoudige adviezen geven met behulp van NHG-telefoonklapper. Administratief – Herhalingsrecepten uitschrijven. – Het patiëntendossier (brieven e.d.) beheren. – Uitslagen (lab/röntgen) invoeren. – Voorraden bijhouden. – De rekeningadministratie – De organisatie van de jaarlijkse griepvaccinatie. Medisch – Controle bloeddrukken en bloedsuikers. – Laboratorium meestal Hb, BSE en glucose. Urinesticks, sediment, dipslide, zwangerschapstest. – Oren uitspuiten. – Wratten aanstippen. – Vaccinaties geven. – Uitstrijkjes maken. – Wondverzorging. – Hechtingen verwijderen. – Assisteren bij kleine chirurgie. – Audiometrie. – ECG maken. – Spirometrie. – Doppleronderzoek.

Financiering

Vergoed via huisartstarieven

Meestal gratis

AWBZ

Meestal beperkt of niet vergoed

Functie

Praktijkondersteuner (POH) Neemt aparte positie in: is deelnemer aan de praktijk

Algemeen maatschappelijk werk

Wijkverpleegkundige

Psycholoog

Niet-psychiatrische problemen met identiteit, seksualiteit, relatievorming en lichte gedragsproblemen

Chronische ziektes en beperkingen

Relatieproblemen, problemen met financiën, werk

Chronische problemen als diabetes mellitus, astma/COPD, hypertensie, post-AMI

Problemen

Counseling, gestructureerde psychotherapie, gedragstherapie Individueel, kortdurend

Ambulante verpleegkundige zorg aan huis

Counseling, praktische bemiddeling

Monitoring, counseling, adviezen

Methode

Afhankelijk van verzekering

Nee

Nee

Is in dienst bij huisarts of samenwerkingsverband

Verwijzing nodig van huisarts

242 LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

3.12 Samenwerking in de eerste lijn

Meestal vergoed Problemen van het (aanvullende bewegingsapparaat ZF-verzekering)

Vergoed

Vergoed

Vergoed

Vergoed

Fysiotherapie

Cesartherapie Mensendiecktherapie

Manuele therapie (kraker), vaak fysiotherapeut

Ergotherapie

Verloskundige

Ongecompliceerde zwangerschap

Mensen met ADLbeperkingen

Geïsoleerde pijn van het bewegingsapparaat

Klachten van het bewegingsapparaat die samenhangen met houding of beweging

Gratis voor Diabetes, overgewicht, leden thuiszorg- anorexia/cachexie organisatie

Diëtist

Pijn bij voetafwijkingen, clavusvorming

Meestal niet vergoed

Podotherapeut Ja

Nee

Begeleiding vanaf 12 weken

Instrumentele aanpassingen in huis/op werk

Corrigerende manipulaties

Houdingsadviezen, oefentherapie

Nee

Ja

Nee

Ja

Oefentherapie, massage, Niet duidelijk soms met behulp van warmte, ultrakortegolfbestraling

Counseling, adviezen

Steunzolen, schoenaanpassingen

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK 243

Vergoed

AWBZ

Logopedie

Consultatiebureau

Preventieve zorg voor zuigelingen en kleuters

Stotteren, slissen, dyslexie, te snel praten, fatische stoornissen, heesheid

Problemen

Screening op lichamelijke afwijkingen, ontwikkelingsstoor nissen, opvoedingsproblemen e.d. Vaccinaties

Oefentherapie

Methode

De financiering en verplichte verwijzing door de huisarts is aan voortdurende veranderingen onderhevig.

Financiering

Functie

Vervolg

Nee

Ja

Verwijzing nodig van huisarts

244 LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

245

3.13 Juridische problemen Wanneer mag het medisch beroepsgeheim doorbroken worden? De zwijgplicht van de arts is een recht van de patiënt. Tegenover de rechter mag een arts zwijgen over wat hem is toevertrouwd (verschoningsrecht). De zwijgplicht mag doorbroken worden in de volgende gevallen: – Na toestemming van de patiënt. – Bij een wettelijke plicht tot gegevensverstrekking, met name bij besmettelijke ziekten waarvoor aangifteplicht geldt. – In overleg met andere hulpverleners, mits die deel uitmaken van de behandeleenheid. – Bij conflict van plichten (schade voor een ander, bijvoorbeeld bij kindermishandeling). Op welke leeftijd mogen kinderen zelf beslissen over hun onderzoek en behandeling en wanneer moeten hun ouders geïnformeerd worden? Tot 12 jaar: Ouders (voogd) beslissen alleen. Uitzondering: Als de arts denkt dat het belang van het kind geschaad wordt door een beslissing van de ouders, kan ondertoezichtstelling worden aangevraagd. Tussen 12-16 jaar: Ouders en kind beslissen gezamenlijk. Een verrichting kan echter zonder toestemming van ouders worden uitgevoerd om nadelige gevolgen voor de patiënt te voorkomen, bijvoorbeeld in geval van geslachtsziekte, anticonceptie, vaccinatie. Geadviseerd wordt om dan met een collega te overleggen en de beslissing in het dossier vast te leggen. Vanaf 16 jaar: Geen toestemming meer nodig. Volgens de wet WGBO is een 16-jarige bekwaam tot het aangaan van een behandelingsovereenkomst (civielrechtelijk ligt de grens bij 18 jaar). Hoe lang moet het medisch dossier bewaard blijven? – 10 jaar vanaf het tijdstip van het laatste consult of brief. – Of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed arts voortvloeit, zoals bij chronische ziekten en erfelijke ziekten.

246

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

– Een verzoek van de patiënt tot vernietiging op een eerder tijdstip moet ingewilligd worden. De arts is echter gerechtigd na vernietiging een kopie voor zichzelf te bewaren als hij dat nodig acht, bijvoorbeeld bij te verwachten juridische problemen waar hij zelf bij betrokken is. Wie heeft inzagerecht in het medisch dossier? De patiënt heeft recht op inzage in zijn dossier en recht op afschrift. Gegevens van anderen mogen alleen in het dossier worden opgenomen als dit van belang is voor de behandeling van de patiënt. Daarvoor geldt geen inzagerecht. Voor persoonlijke werkaantekeningen geldt ook geen inzagerecht. (Dit komt in de huisartspraktijk zelden voor. Voor alles wat genoteerd wordt in de computer of op de kaart, geldt het inzagerecht.) Inzage in het dossier van een overledene kan alleen als de overledene hiervoor toestemming heeft gegeven of dit, naar het oordeel van de arts, gedaan zou hebben. Nabestaanden kunnen hierover niet beslissen. De huisarts moet zich hierover een oordeel vormen. Wel of niet een medische verklaring? Een patiënt kan vragen om een briefje voor school- of werkverzuim, annuleringsverzekering, huisvesting enzovoort. Dan gaat het om een medische verklaring: dit is een op medische gegevens gebaseerd waardeoordeel. Een medische verklaring dient door een andere dan de behandelend/begeleidend arts afgegeven te worden, bijvoorbeeld door een GGD-arts of verzekeringsarts. De huisarts is niet objectief en bovendien zou de vertrouwensrelatie met de patiënt geschaad kunnen worden. Wel heeft de patiënt recht op een afschrift uit het dossier, zonder toelichting. Bij de KNMG zijn standaard weigeringsbriefjes voor het afgeven van een medische verklaring in verschillende talen beschikbaar (zie figuur 3.1).

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK Figuur 3.1

Bron www.knmg.artsennet.nl.

247

248

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Welke eisen worden gesteld aan het verstrekken van inlichtingen aan derden? Inlichtingen aan artsen uit de niet-curatieve sector mogen alleen verstrekt worden als de patiënt daartoe uitdrukkelijk toestemming heeft gegeven (mondeling is voldoende). Op een specifieke vraag wordt alleen relevante, feitelijke informatie verstrekt. In het algemeen is een diagnose geen waardeoordeel; een prognose wel. Hoe ligt de verantwoordelijkheid van de arts voor de doktersassistente en praktijkondersteuner? Het beroep doktersassistente valt niet onder de wet BIG. De praktijkondersteuner ook niet, behalve als zij een verpleegkundige is. De huisarts delegeert taken, maar blijft medisch verantwoordelijk. Hij moet ervoor zorgen dat er een duidelijke omschrijving van de taken is en dat de praktijkassistenten voldoende kennis hebben en worden bijgeschoold. De praktijk moet zo zijn georganiseerd, dat de arts voor ruggespraak bereikbaar is. Bij voorbehouden handelingen (injecties en venapuncties en wondtoilet) moet hij in de praktijk aanwezig zijn. Als een praktijkassistent zelfstandig afwegingen maakt die aan de arts zijn voorbehouden, kan de arts daarvoor tuchtrechtelijk ter verantwoording worden geroepen. Als de huisarts duidelijke afspraken heeft gemaakt over de taken van de assistente en de uitvoering ervan, en de assistente maakt hierin fouten, dan is zij zelf verantwoordelijk. Zij kan echter niet beoordeeld worden door het medisch tuchtcollege. Bijzondere situaties Kindermishandeling Bij vermoeden Overleg met collega (kinderarts of vertrouwensarts). Als twijfel blijft bestaan: vraag advies aan vertrouwensarts van Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Gegevens van arts worden vastgelegd, patiënt blijft anoniem.

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

249

Bij melding De arts vraagt toestemming aan ouders en/of kind voor het verstrekken van inlichtingen aan de vertrouwensarts. De anonimiteit van de patiënten wordt doorbroken en het AMK wordt medeverantwoordelijk voor het beleid. Als de arts besluit zonder toestemming van betrokkenen gegevens te verstrekken, schendt hij zijn beroepsgeheim. In dat geval moet dit besluit getoetst worden aan wettelijk vastgelegde criteria. Dit zijn: – Het is niet mogelijk toestemming te vragen dan wel te verkrijgen. – De arts komt in gewetensnood als hij zijn beroepsgeheim niet doorbreekt. – Zwijgen kan voor de minderjarige ernstige (verdere) schade opleveren. – Doorbreken van het beroepsgeheim kan deze schade voorkomen. – Het beroepsgeheim wordt zo min mogelijk geschonden. – De arts ziet geen andere weg om het probleem op te lossen. Overlijden Voor het vaststellen van de dood zijn (met uitzondering van de hersendood) geen juridische regels. Ook niet-artsen kunnen dat. Maar alleen een arts mag een officiële doodsverklaring afgeven en moet door lijkschouwing vaststellen of er sprake is van een natuurlijke of een niet-natuurlijke dood. Bij vermoeden op niet-natuurlijke dood (geweld, suïcide, lijkvinding) moet direct de gemeentelijke lijkschouwer ingeschakeld worden. De arts is verplicht om na te gaan of de overledene een donorverklaring heeft. Daartoe kan het donatieregister geraadpleegd worden (tel. 045-5679200). Wanneer de huisarts of de waarnemend huisarts een natuurlijke dood vaststelt, moet hij twee formulieren invullen: – Formulier A: verklaring van overlijden. Deze bevat enkel persoonsgegevens. De verklaring is nodig om van de ambtenaar van de burgerlijke stand toestemming tot begraven of crematie te verkrijgen. Na sluiting van de envelop A moet de huisarts zijn handtekening over de sluiting plaatsen.

250

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

– Formulier B: verklaring over de doodsoorzaak. Deze bevat geanonimiseerde medische gegevens t.b.v. gezondheidsstatistiek. Als de waarnemend huisarts niet genoeg weet om formulier B in te vullen, moet hij contact opnemen met de eigen huisarts om ontbrekende gegevens aan te vullen. Dat kan ook de volgende dag. Beide formulieren worden aan de begrafenisondernemer gegeven. Bronnen KNMG Vademecum. Glimmerveen F. Taakdelegatie aan assistente alleen onder voorwaarden. De huisarts in Nederland 1998:12.

3.14 How to keep up to date? Medische informatie via internet Protocollen http://nhg.artsennet.nl De NHG-Standaarden bestrijken een groot deel van de huisartsgeneeskunde. Geplastificeerde kaartjes met een samenvatting in een blauw klappertje zijn aanwezig in de spreekkamer om snel te kunnen raadplegen, maar online is de volledige standaard beschikbaar. Bestudering hiervan – inclusief de noten – is aan te raden. Nieuwe standaarden verschijnen drie maanden na publicatie in het tijdschrift Huisarts & Wetenschap op de site. Je kunt er tevens patiëntenbrieven uitprinten. De standaarden zijn ook handig voor op je PDA. www.cbo.nl Het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO geeft medische richtlijnen uit. Soms een goede aanvulling op de NHG-Standaarden. Ze zijn als pdf-bestand te downloaden, je hebt dus Acrobat Reader nodig. www.oncoline.nl Veel richtlijnen over diagnostieken behandeling van maligniteiten.

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

251

On line tijdschriften www.henw.org Huisarts & Wetenschap is het Nederlandstalige vakblad voor de huisarts, toegespitst op de Nederlandse huisartsgeneeskunde. Misschien kun je van je opleider een password en username krijgen voor de elektronische fulltext versie. www.ntvg.nl De site van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde behoeft geen introductie. De studenteneditie staat op www.ntvg-s.nl (gratis fulltext artikelen). www.bmj.com Het British Medical Journal is voor de Nederlandse huisartspraktijk vaak erg relevant. Belangrijk voordeel: alle artikelen zijn fulltext toegankelijk. Handig is de e-mail alert-service. Kijk op www.studentbmj.com voor de studenteneditie. www.emedicine.com Amerikaans on line tijdschrift met een grote database met overzichtsartikelen. Je moet eerst registreren maar daar zijn geen kosten aan verbonden. www.annfammed.org Vrij toegankelijk Amerikaans huisartsentijdschrift.

Aanbevolen literatuur 1 NHG-Standaarden (http://nhg.artsennet.nl) 2 Kleine kwalen in de Huisartspraktijk 3 Alledaagse klachten in de Huisartspraktijk deel 1 & 2 4 Het Geneeskundig proces 5 Ziekten in de Huisartspraktijk

252

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Medicijnen www.fk.cvz.nl Het Farmacotherapeutisch Kompas on line. Handig voor tijdens het spreekuur. Als je helemaal de weg kwijt bent, kun je een indicatie intoetsen en zo op de betreffende medicijnnaam komen. Andere kompassen zijn te vinden via www.kompassen.cvz.nl www.formularium.nl Een verzameling formularia. Tik je diagnose in, de bijbehorende ICPC-code wordt opgezocht en je kunt het recept schrijven. Het systeem geeft voorschriften per leeftijdsklasse. www.geneesmiddelenbulletin.nl Voorlichting over geneesmiddelen is vooral afkomstig van de farmaceutische industrie. Het geneesmiddelenbulletin wil daarom neutrale informatie over medicijnen geven. Inclusief zoeksysteem. Handige site voor meer achtergrondinformatie. Diagnostiek Diagnostisch Kompas Dit kompas helpt je bij het bepalen van de (on)zin van aanvullend onderzoek. Dit onmisbare boek heeft elke huisarts ook op papier. http://memoboek.dynapaper.nl/ De digitale versie van het SAN-memoboek voor huisartsen geeft veel informatie over diverse laboratoriumonderzoeken: klinische chemie, hematologie, bacteriologie, parasitologie, medicijnspiegels en nog veel meer. Literatuur-search www.pubmed.nl Dit is de Nederlandse toegang tot Pubmed. Ook veel andere links, o.a. gratis on line tijdschriften.

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

253

http://sumsearch.uthscsa.edu Intelligent zoeksysteem dat verschillende zoekstrategieën combineert. De resultaten geven links naar studieboeken, overzichtsartikelen, protocollen, systematische reviews en onderzoeksartikelen. www.tripdatabase.com Ook de tripdatabase verdeelt resultaten van een zoekopdracht in verschillende categorieën. Leuk zijn de ‘medical images’. Als je niet geregistreerd bent, kun je op één computer vijf keer per week een search uitvoeren (tenzij je je cookies verwijdert). Overige sites www.gpnotebook.com Een Engelse on line medische database voor huisartsen met een schat aan informatie. Snel en handig zoeken! Het Amerikaanse broertje van deze site is www.fpnotebook.com. www.medcalc.com Diverse online calculators. Je kunt hier snel en eenvoudig BMI, uitgerekende datum maar ook het risico op hart- en vaatziekten uitrekenen. www.rivm.nl Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is het onderzoeksinstituut van de overheid op het gebied van volksgezondheid en milieu. Betrouwbare informatie over onder andere infectieziekten, vaccinaties en vergiftigingen. www.linh.nl Het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) is een netwerk van 93 geautomatiseerde huisartspraktijken met zo’n 360.000 ingeschreven patiënten. De LINH-huisartsen verzamelen op continue basis gegevens over aandoeningen (ICPC-gecodeerde diagnose), aantallen contacten, geneesmiddelvoorschriften en verwijzingen.

254

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

www.artsennet.nl, www.medischcontact.nl, www.huisartsvandaag.nl Medisch nieuws, iedere dag up-to-date. Voor wie bij wil blijven of op de vrijdagmiddagborrel mee wil kunnen praten. www.dromedaris.nl Honderden medische internetsites per vakgebied, overzichtelijk gerangschikt. www.co-motions.nl Behoeft geen introductie. Een van de beste Nederlandse websites voor co-assistenten.

3.15 Verleidingen van de farmaceutische industrie Het staat vast dat dokters niet zonder de farmaceutische industrie kunnen. Maar de farmaceutische industrie kan ook niet zonder dokters. Huisartspraktijken worden frequent bezocht door goedlachse, aantrekkelijke jonge dames en heren die op overtuigende wijze hun waar (lees: geneesmiddelen) aan de man (lees: huisarts) brengen. Vergezeld van glossy folders, proefmonsters, wetenschappelijke en minder wetenschappelijke publicaties willen veel artsenbezoekers je graag uitleggen dat hun nieuwste product sneller en beter werkt, gemakkelijker voor dokter en patiënt is en minder bijwerkingen heeft dan de vertrouwde middelen. Wanneer je nog niet voor hun charmes of overtuigend ogende bewijzen bent gezwicht, hebben ze leuke aanbiedingen voor je: pennen, tassen, speelgoed voor de kinderen, verrekijkers, satellietnavigatiesystemen, nascholingen met gratis diner en drank, interessante rondleidingen en rondvaarten, gesponsorde skivakanties en nog veel meer. Sommige farmaceuten willen je zelfs geld betalen als je hun middel voorschrijft of naar hun brainstormsessies komt. Wordt de patiënt hier beter van? Nee. Die is immers gebaat bij een dokter die rationeel voorschrijft volgens richtlijnen, standaarden en protocollen, gebaseerd op objectieve wetenschappelijke informatie.

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

255

Tips voor het omgaan met de farmaceutische industrie Informatie over nieuwe geneesmiddelen – De meeste zijn nieuwe ‘me-too’-geneesmiddelen (zelfde middel van een andere fabrikant). – Nieuwe geneesmiddelen worden objectief besproken en beoordeeld in het Geneesmiddelenbulletin: www.geneesmiddelenbulletin.nl. – Wees conservatief als het om geneesmiddelen gaat: er zijn genoeg drama’s zoals met Softenon, Prepulsid, Glifanan of laat ontdekte bijwerkingen zoals bij de cox-2-remmers. – Ga nooit op artikelen af die de industrie je verstrekt. Het gaat zelden om een goed gerefereerde meta-analyse. Cursussen/trainingen door de farmaceutische industrie Dit gaat heel subtiel. Middelen worden zelden genoemd, alleen terloops. Het effect van deze nascholingen is dat dokters daarna nieuwe me-too’s voorschrijven. Deze nascholingen blazen soms problemen op en beïnvloeden ongefundeerd het beleid van dokters: – Met de komst van Silfadenil heeft ineens iedereen een erectieprobleem. – Met de komst van Xatral moesten we ineens bij iedere man de urineflow gaan meten. – Met de komst van de bètasympathicomimetica moesten we bij iedere hoester peakflow laten meten. – Met de komst van de SSRI’s werd de indicatie uitgebreid naar verlegenheid, onbegrepen pijnen, angst, IBS en premenstrueel syndroom zonder gedegen onderzoek. Artsenbezoekers – Ook dit gaat geraffineerd. Jonge aantrekkelijke vrouwen worden ingezet voor de mannelijke huisartsen. – Niemand, ook jij niet, kan hun informatie goed beoordelen: dit vraagt uitgebreide studie en meestal een meta-analyse. – Zo eenzaam ben je echt niet.

256

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Cadeautjes Omkopen past niet in de Nederlandse cultuur. Daaraan meedoen maakt je als professional ongeloofwaardig. Ben je zo arm, dat je je eigen pen, peakflowmeter of vakantie niet kunt betalen?

3.16 Tijdmanagement: wat zijn jouw prioriteiten? Inleiding Zinvol omgaan met je tijd is belangrijk. Tijdens (en na) de medische opleiding ontstaat meestal een spanningsveld tussen werk en privé. Hoe ga je daarmee om? Er zijn veel vormen van tijdmanagement, hier beperken we ons tot een methode van Stephen R. Covey. Deze methode geeft geen kortetermijnoplossingen of tips voor tijdgebrek, maar helpt je om je bewust te worden van wat belangrijk is in jouw leven. Als je de methode toe kunt passen (daar is zelfdiscipline voor nodig), ben je in staat prioriteiten te stellen en daarmee een duidelijke richting te geven aan je werk en privé-leven. Uitgangspunt: kwadrant II activiteiten Zaken die belangrijk zijn, hebben vaak een niet-dringend karakter, zoals relaties met vrienden en familie opbouwen en onderhouden, bepaalde hobby’s, studie enzovoort. Dit zijn meestal zaken die je op eigen initiatief wilt ondernemen (‘pro-actief’) en waar je niet toe gedwongen wordt (‘reactief’). Kijk nu naar de tijdmanagementmatrix (tabel 3.15). Het is de kunst je tijd vooral pro-actief aan kwadrant II te besteden: belangrijk, maar niet dringend. Dit voorkomt dat je het gevoel hebt altijd achter de zaken aan te lopen. Houd kwadrant I zo klein mogelijk, deze activiteiten zijn meestal een reactie en kosten veel energie (hoewel ze wel een tijdelijke kick kunnen geven). Waak ervoor te veel dringende en niet-dringende activiteiten te onder nemen die onbelangrijk zijn (kwadrant III en IV), hoe verleidelijk deze activiteiten soms ook zijn.

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

257

Tijdmanagementmatrix van Stephen R. Covey. Het is de kunst je tijd vooral aan kwadrant II te besteden. Dringend

Niet dringend

Belangrijk

I ACTIVITEITEN – Crises – Urgente problemen – Projecten waarvoor een deadline geldt

II ACTIVITEITEN – Voorzorgsmaatregelen – Werken aan relaties – Nieuwe mogelijkheden onderkennen – Planning, recreatie

Niet belangrijk

III ACTIVITEITEN – Interrupties, sommige telefoontjes – Sommige post, sommige rapporten – Sommige vergaderingen – Aanstaande kwesties

IV ACTIVITEITEN – Beuzelarijen – Sommige post – Sommige telefoontjes – Tijdverdrijf – Plezierige activiteiten

Stappenplan succesvol tijdmanagement 1 Bedenk wat voor functies of rollen je op dit moment vervult die je belangrijk vindt, bijvoorbeeld: 1 partner; 2 zoon/dochter; 3 aspirant-dokter; 4 onderzoeker; 5 coach roeivereniging. Maak een lijstje op volgorde van belangrijkheid. In het hiernavolgende wordt uitgelegd hoe je ervoor kunt zorgen dat dit lijstje ook werkelijk de aandacht krijg die je er graag aan wilt geven. 2 Bedenk per rol welk doel je de komende week wilt realiseren. Vaak is één doel al meer dan voldoende. Als je de methode consequent invoert, zul je immers iedere week enkele doelen kunnen verwezenlijken. 3 Maak een schema waarin je noteert wanneer je deze doelen de komende week wilt realiseren (zie kader op pagina 258) of schrijf het op in je agenda. Doe dit bijvoorbeeld steeds op zondagavond. Let op: omdat het activiteiten zijn die jij belangrijk vindt, zal het je geen moeite kosten om ze te realiseren.

258

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

4 Overige activiteiten of verplichtingen plan je hier zo veel mogelijk omheen. Hiermee zijn de doelen die voortkomen uit wat jij belangrijk vindt, veilig gesteld. Probeer – als de aard van de verplichting dat toelaat – steeds te bedenken of andere activiteiten binnen de rollen vallen die jij belangrijk vindt en besluit op grond daarvan of je er tijd aan besteedt. Wordt dus bijvoorbeeld geen secretaris van de tennisvereniging als dit niet op een of andere manier in jouw prioriteitenlijstje terug te vinden is, hoe vlijend het ook kan zijn dat men je voor een dergelijke functie vraagt.

Voorbeeld weekschema. Je prioriteiten heb je gepland zodat je aan alle voor jou belangrijk rollen voldoende aandacht besteedt. Overige bezigheden plan je hieromheen, mits je ze voldoende belangrijk vindt. Rollen

Doelen komende week

1 Partner

Samen uit eten bij La Rive Belastingformulieren samen invullen Video huren

2 Zoon/ dochter

Bezoek schoonfamilie

3 Aspirant- dokter

Moeder van Michiel A. terugbellen over uitslag lab Bij mevrouw P. langs gaan (longen ausculteren) Werkingsmechanisme biguaniden en sulfonylureumderivaten opfrissen Hoofdstuk 6 Leidraad Huisartsgeneeskunde en NHG-Standaard Acuut Coronair Syndroom doornemen

4 Onderzoeker

Tweede versie concept onderzoeksvoorstel becommentariëren

5 Coach roeivereniging Training voorbereiden

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

259

Planning in de war geschopt? Wat doe je als er iets dringends tussenkomt? Uiteraard komt het voor dat je planning in de war wordt geschopt, ondanks een kritische schifting. Dat is niet erg, omdat je iedere week weer opnieuw activiteiten plant die je belangrijk vindt. Het gaat erom dat je niet in beslag wordt genomen door dringende zaken en er pas laat achter komt dat je nooit tijd had voor belangrijke zaken die een positief effect hebben op je leven. Hoe jij je tijd besteedt, is een gevolg van de manier waarop jij je prioriteiten ziet (Stephen R. Covey).

M

D

W

D

V

Z

Z

19.30 20.00 ’s avonds 11.30 11.00 13.30 20.00

± 20.30 ± 20.30 09.00

260

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Bron Covey SR. De zeven eigenschappen van effectief leiderschap. Amsterdam/ Antwerpen: Uitgeverij Business Contact, 1993/2002.

3.17 Solliciteren voor de huisartsopleiding De huisartsopleiding duurt drie jaar als deze voltijds wordt gevolgd. Het volgen van de opleiding in deeltijd is mogelijk, evenals het verkrijgen van vrijstellingen voor delen van de opleiding op grond van voorafgaande opleiding en klinische en niet-klinische praktijkervaring. Aan beide zijn voorwaarden verbonden. Nadere informatie is verkrijgbaar bij de diverse opleidingsinstituten. Procedure Een aanmeldingsformulier is verkrijgbaar bij het Bureau van de Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC), of via het secretariaat of de website van een van de opleidingsinstituten. Ook kan het formulier worden gedownload van de website van de KNMG: www.knmg.nl/ore. Aanmelding geschiedt door inzending van het volledig ingevulde aanmeldingsformulier, vergezeld van een sollicitatiebrief waarin de motivatie om huisarts te worden beschreven staat. Aanmelding mag plaatsvinden voorafgaand aan het artsexamen, mits men bij aanvang van de huisartsopleiding in het bezit is van de BIG-registratie.

HOOFDSTUK 3 DE HUISARTSPRAKTIJK

261

Locaties De huisartsopleiding kan op alle medische universiteiten worden gevolgd: Rijksuniversiteit Groningen: www.huisartsopleiding.rug.nl Universiteit Maastricht: www.hag.unimaas.nl Universitair Medisch Centrum St. Radboud (Nijmegen): www.voha.nl AMC Universiteit van Amsterdam: www.amc.uva.nl Vrije Universiteit: www.med.vu.nl/edu/gpnh Universitair Medisch Centrum Utrecht: www.juliuscenter.nl: zie educatie/general practice vocational training Leids Universitair Medisch Centrum: www.lumc.nl Erasmus Medisch Centrum (Rotterdam): www.erasmusmc.nl/huisartsgeneeskunde HVRC Postbus 20054 3502 LB Utrecht Telefoon (030) 282 33 58 Fax (030) 289 85 72 Deze informatie is beschikbaar gesteld door de HVRC.

Hoofdstuk 4 Vaardigheden Dit hoofdstuk is gebaseerd op: 1 Leeuwenberg A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Amsterdam/Overveen: Boom, 1997, nu verkrijgbaar via [email protected]. 2 Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2001. 3 Jongh de TOH, Vries de H, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten I. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002. 4 De standaarden en patiëntenbrieven van het Nederlands Huisarts Genootschap. 5 Meer van der J, Laar van ’t A. Anamnese en Lichamelijk onderzoek. Utrecht: Bunge, 1997. 6 De bij elke paragraaf vermelde literatuur.

Vaardigheden, diagnostisch 4.1 Audiogram maken en beoordelen Indicatie Wanneer er sprake lijkt van verminderd gehoor, wordt eerst otoscopie (en eventueel fluisterspraaktest en stemvorkonderzoek) gedaan. Vervolgens kan meer informatie verkregen worden door een audiogram te maken. Dit kan vanaf zesjarige leeftijd, bij sommige kinderen jonger. Bij verdenking op OME zijn de kinderen bijna altijd te jong, en kan met anamnese en otoscopie volstaan worden.

264

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Achtergrondinformatie In de huisartspraktijk wordt gebruik gemaakt van een screeningsaudiometer. Deze maakt een toonaudiogram (zie figuur 4.1), waarbij een curve wordt gemaakt door bij verschillende toonhoogten de hoordrempel te noteren. Het verschil tussen minimaal en maximaal verdraagbare geluiden bedraagt 120 dB. Het minimaal waarneembare is voor elke toonhoogte verschillend, maar de audiometer is zo geconstrueerd, dat het moment waarop de toon het eerst hoorbaar is, standaard voor elke toon op 0 is afgesteld, zodat direct zichtbaar wordt hoe groot het gehoorverlies is in decibels. Met de koptelefoon wordt alleen de luchtgeleiding gemeten.

Wat heb je nodig? – Een audiometer met bijbehorende kaartjes, waarop het audiogram wordt genoteerd. – Stille ruimte. Techniek – Leg de patiënt uit dat hij een koptelefoon op krijgt (rood is rechts, links is blauw). – Vertel de patiënt dat hij ‘ja’ moet zeggen of de vinger op moet steken zodra hij iets hoort. – Zorg dat de patiënt zodanig zit, dat hij de bediening van de audiometer niet kan zien. – Start bij frequentie 1000 Hz, daarna 2000 en 4000 Hz: eventueel naar 6000 en 8000 en 500 Hz. – Begin met 60 dB. Vraag of de patiënt de toon hoort. – Verlaag dan met telkens 10 dB om te bepalen bij welke sterkte de patiënt de toon nog net kan horen. – Kies eventueel opnieuw een niveau hoger en daarna weer een niveau lager om te controleren of de patiënt consistente antwoorden geeft. – Noteer bij welke sterkte de patiënt de toon nog net kan horen op het kaartje. Het rechteroor wordt aangegeven met een rondje, het linkeroor met een kruisje.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

265

– Bepaal het gemiddelde gehoorverlies door het aantal dB verlies bij 1000 Hz, 2000 Hz en 4000 Hz bij elkaar op te tellen en daarna te delen door drie.

Interpretatie Een gemiddeld gehoorverlies van minder dan 30 dB heeft geen consequenties. Bij een gemiddeld gehoorverlies van meer dan 30 dB is verder beleid noodzakelijk. Bij presbyacusis kan dan een gehoorapparaat geïndiceerd zijn. Typerende vormen van gehoorverlies: – Lawaaidoofheid: lawaaidip bij 4000 Hz (kan soms 50 dB bedragen). – Presbyacusis: hogetonenverlies.

Bron Jongh de TOH, Vries de H, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten I. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002.

266

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Figuur 4.1 Drie voorbeelden van veel voorkomende vormen van gehoorverlies

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

267

4.2 Bioptstans Indicatie Diagnostiek naar basocellulair carcinoom/plaveiselcelcarcinoom bij verdachte huidafwijking. Wat heb je nodig? – Desinfectans – Lidocaïne 1% met adrenaline – 2 cc spuit met naald 0,6 – Stansje 4-6 mm (bij voorkeur wegwerpstansje) – Klein chirurgisch pincet – Steriel mesje – Potje voor pathologische anatomie (meestal met formaline) – Aanvraagformulier voor PA Techniek – Desinfecteer. – Verdoof de plaats van het te nemen biopt. – Let op: bij een zeer oppervlakkig plekje kan door de verdovingsvloeistof de plek zo verbleken, dat niet meer goed zichtbaar is waar het biopt genomen moeten worden. – Draai het stansje tussen duim en wijsvinger rond met een licht drukkende beweging in de huid. – Pak het biopt voorzichtig vast met het pincet en snijd het biopt horizontaal af. (Als alternatieve methode kan het stansje al draaiend gekanteld worden om de basis van het biopt door te snijden.) – Deponeer het preparaat in het PA-potje. – Hechten is niet nodig. Op cosmetisch belangrijke plaatsen de wondranden approximeren met een klein stukje steristrip. – Verbinden met een klein, goed drukkend propje verband.

268

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Biopteren en behandelen van huidkwaadaardigheden Hierover is geen eenstemmigheid. Een gulden middenweg is: – Alles kan gebiopteerd worden, behalve zwaar gepigmenteerde plekken. – Bij voorkeur niet te diep stansen om zo de kans op verspreiding te verminderen. – Basocellulaire carcinomen kunnen ook door de huisarts behandeld worden, behalve die in het gelaat. – Spinocellulaire carcinomen en natuurlijk de melanomen worden verwezen.

4.3 Bloedglucosemeting Indicatie Sneldiagnostiek bij verdenking op (ontregeling van) diabetes mellitus. Wat heb je nodig? Bloedglucosemeter. Teststrip, bloedprikapparaat inclusief lancet, watten of pleisters, naaldenbeker. Techniek – Laat de patiënt de handen wassen (zeep, lauw water) om eventueel aanwezige zoetigheid en dergelijke te verwijderen en de vaten te verwijden. – Breng ondertussen het bloedprikapparaat in gereedheid (lancet aanbrengen, diepte instellen). – Breng de meter in gereedheid. – Prik in de zijkant van de ringvinger, masseer (‘melk’) de vinger eventueel om meer bloed te verkrijgen. – Houd de teststrip tegen de bloeddruppel, de juiste hoeveelheid bloed wordt opgezogen. – De meter telt automatisch af en geeft de waarde op de display. – Plak zo nodig pleister op de vinger.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

269

Achtergrondinformatie glucosemeter Er is veel variatie tussen bloedglucosemeters onderling en de wijze van bediening. Bovenstaande techniek kan dus afwijken per meter. De range van de meeste bloedglucosemeters varieert van 0,6-1,1 tot 25-33,3 mmol/l. De meetfout van meters ligt rond de 10-15%. Controleer of de meter de waarden weergeeft als capillair volbloed of omrekent naar veneus plasma. De meter behoort jaarlijks geijkt te worden in het laboratorium. Het onderling vergelijken van meters is niet zinvol. Het bloedprikapparaat moet geschikt zijn voor het prikken van verschillende personen, zodat besmettingsgevaar vermeden wordt.

– Controleer hoe en binnen hoeveel seconden de bloeddruppel op de teststrip aangebracht moet worden (dit verschilt per meter). – Teststrips in een flacon moeten direct weer worden afgesloten. Let op houdbaarheid. Bron Hermedico Diabeteshulpmiddelen ProductPocket. Doesburg: Hermedico, 2004.

4.4 Centraal veneuze drukmeting Welke informatie levert de hoogte van de centraal veneuze druk? De druk in de grote venen bij het linker atrium wordt gemeten. Als referentiepunt geldt de angulus Ludovici (de knik in het sternum ter hoogte van de aanhechting van de tweede rib). Dit punt ligt 5 cm boven het atrium. In de huisartspraktijk vindt men een verhoogde druk voornamelijk in situaties waarbij het (rechter)hart niet in staat is het bloed voldoende ‘door te pompen’. Geïsoleerd rechts falen, bij longembolie, cor pulmonale, is zeldzaam. Vaak secundair aan links falen: bij infarct, kleplijden.

270

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Indicatie Hulpmiddel bij diagnostiek en het beoordelen van het effect van de therapie bij met name hartfalen. Wat heb je nodig? Eventueel veneuze boog en zaklampje. Zonder deze middelen kan het ook. Techniek – Laat de patiënt in gestrekte houding plat liggen, met het hoofd iets naar links gedraaid (geen kussen onder het hoofd, eventueel wel plat kussen onder de schouder). – Zoek de v. jugularis externa. – Indien de v. jugularis geheel gestuwd is (dan is de druk in elk geval te hoog), kan de patiënt overeind gezet worden om de hoogte van de druk vast te stellen. (N.B. het hele bovenlichaam hoger zetten.) – Druk de v. jugularis voorzichtig dicht onder de kaakhoek (leegstrijken niet nodig). – Bepaal het punt waar de ader tijdens inspiratie dichtvalt. Zijwaarts bijlichten met het lampje kan helpen om dit punt vast te stellen. Meten zonder boog – Schat de afstand in verticale richting tussen de angulus Ludovici en het ‘dichtvalpunt’ door zo diep naast de patiënt te knielen dat de ogen ter hoogte van de hals van de patiënt zijn. Gebruik het bed of een vensterbank voor de horizontale oriëntatie. Is het ‘dichtvalpunt’ meer dan een cm boven de angulus Ludovici, dan is de druk meer dan 6 cm water en daarmee de kans op hartfalen groot. Meten met gebruik van de boog (zie figuur 4.2) – Plaats de boog op de angulus Ludovici met de puntjes aan de sternumkant en het andere uiteinde ter hoogte van de plaats waar de ader dicht valt. – Stel op de boog vast waar de luchtbel zich bevindt. Elk punt op de boog staat voor 1 cm. – Noteer deze waarde. R is het punt midden op de boog.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

271

– Noteer als: CVD (r) : R -..cm. – Indien druk hoger wordt dan R, moet de boog andersom gezet worden en afgelezen als R+..cm. Normaalwaarde: tussen R-4 en R-9 cm. Figuur 4.2 Centraal veneuze drukmeting

Problemen Door verschil in lichaamsbouw: – Bij grote V-A-diameter van de thorax: gemeten CVD lager dan in werkelijkheid. – Bij korte of lange hals: uiteinde van de boog ‘haalt’ het punt van samenvallen van de vene niet. In dat geval vanuit het punt een denkbeeldige horizontale lijn doortrekken, evenwijdig aan de lengteas van het lichaam, en daar uiteinde van de boog neerzetten.

Bron Meer J. van der, Laar A. van ’t. Anamnese en Lichamelijk onderzoek. Utrecht: Bunge, 1997.

272

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

4.5 Keelspiegelen Indicatie Heesheid, globusgevoel. Wat heb je nodig? – Keelspiegel op een lange steel. – Gaasjes. – Druppelflesje vloeibare zeep of een brillenschoonmaakdoekje om het beslaan van de spiegel te voorkomen. – Voorhoofdslamp op batterijen. – Eventueel lidocaïnespray. Techniek (zie figuur 4.3) – Druppel een paar druppels vloeibare zeep op de keelspiegel of wrijf de spiegel in met een anticondensdoekje. – Zet de voorhoofdslamp op. – Laat de patiënt de tong uitsteken en pak die met een gaasje vast. – Leg de steel van de spiegel in de laterale mondhoek om steun te hebben. – Breng de spiegel onder een hoek van 45 graden vlak voor het zachte gehemelte. – Vraag de patiënt tijdens het invoeren al te foneren met een è (zoals in hek) om de wurgreflex te voorkomen. – Draai de spiegel zo nodig om de stembanden a vue te krijgen en laat de patiënt voortdurend foneren.

Stembanden a vue Ervaren KNO-artsen krijgen de stembanden in 50% a vue. De wurgreflex kan te sterk zijn, ondanks het gebruik van lidocaïnespray. In de andere 50% krijg je stembanden zo goed te zien, dat een beoordeling (symmetrisch bewegen van de stembanden, al dan niet een stembandknobbel of zelfs een larynxcarcinoom) goed uitvoerbaar is.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

273

Figuur 4.3 Keelspiegelen

Bron Vries H de, Jongh TOH de, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten II. Houten, Bohn Stafleu Van Loghum, 2003.

4.6 Spirometrie: een flow-volumecurve maken Indicatie – Diagnostiek COPD en astma. – Controle therapie COPD en astma. Het onderzoek geeft een direct zichtbaar antwoord op de volgende vragen: – Is er obstructie of restrictie? – Is de obstructie reversibel? Zo ja, in welke mate? – Hoe is het effect van behandeling? – Is er snelle afname van de longfunctie? (Prognose!)

274

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Begrippen Flow = luchtstroom in liters per seconde. FEV1 = één seconde waarde = Forced expiratory volume per seconde: het volume dat in één seconde bij geforceerde uitademing na volledige inademing wordt geblazen. VC = Vitale capaciteit: het volume dat, rustig, maximaal in- en uitgeademd kan worden. (F)VC = (Forced) vital capacity: Het volume dat maximaal geforceerd kan worden uitgeademd, na maximale inademing. FVC meestal lager dan VC t.g.v. ‘air trapping’. Tiffeneauwaarde = FEV1/(F)VC. Diagnostische steroïdtest = longfunctie meting vóór en na 14 dagen 30 mg predniso(lo)n per dag. De meeste spirometers geven, behalve de waardes, ook grafisch de uitkomsten weer: de flow-volumecurve. N.B. De waardes van FEV1 en FVC zijn niet zichtbaar in de curve, omdat er geen tijdas aanwezig is. De vorm van de curve De curve vertoont een opgaande lijn: de maximale stroom, een neergaande lijn (het totale uitademingvolume bevindt zich tussen het oppervlak van de neergaande lijn en de horizontale as) en een beneden langs ‘teruglopende lijn’ (onder de horizontale as wordt het totale inademingsvolume weergegeven). De piekstroom is zichtbaar als het maximale punt, dat de curve op de Y-as bereikt. De normaalwaarde van de longfunctietest is afhankelijk van leeftijd, lengte, geslacht en ras: de voorspelde waarde. Deze gegevens worden ingevoerd en deze referentiecurve wordt dan weergegeven achter de curve die door de patiënt geblazen wordt. Bij beoordelen van de flow-volumecurve kan aan de vorm gezien worden of er goed geblazen is.

Voorbereiding De patiënt mag de dag waarop het onderzoek plaatsvindt, geen bronchusverwijders gebruiken.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

275

Techniek Juiste uitvoering is niet eenvoudig, maar essentieel voor bruikbare informatie. De test wordt tweemaal uitgevoerd: een keer zonder bronchusverwijder en een keer tien minuten nadat een bronchusverwijder is toegediend, om de reversibiliteit te testen. Patiënt moet juist geïnstrueerd en aangemoedigd worden om een maximale ademinspanning te leveren. Voordoen is aan te bevelen. – Rechtop zitten of staan met hoofd iets achterover. – Lippen en tanden goed om mondstuk, tong niet voor opening. – Maximaal inademen. – Maximaal krachtig en vloeiend uitademen gedurende minimaal 6 seconden. Hoesten proberen te vermijden. – Hoofd niet buigen. – Drie maal blazen moet dezelfde waardes/curve opleveren. – Top van de curve moet spits zijn. – Piek moet vloeiende lijn hebben, geen bobbels.

Astma Astma COPD Restrictie

FEV1

Reversibel met b2-mimeticum

Steroïdtest

↓ ↓ < 80% ↓

> 9% < 9% -

Niet nodig Normale functie Geen verbetering Geen effect

VC↓

Interpretatie van de gegevens (zie figuur 4.4) Astma 1 FEV1 verminderd en – ruim 10 minuten na inhalatie van een bèta-2-mimeticum – reversibiliteit met meer dan 9% van de voorspelde waarde. 2 FEV1 verminderd en onvoldoende reversibiliteit, maar normale longfunctie na diagnostische steroïdtest.

276

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Astma met persisterende bronchusobstructie Wel enige maar onvoldoende reversibiliteit en geen normale longfunctie na diagnostische steroïdtest. COPD FEV1 < 80% van de voorspelde waarde. Blijvende afwezigheid van reversibiliteit en persisterende obstructie na diagnostische steroïdtest. Normale FEV1 sluit COPD uit. Restrictie Longcapaciteit kleiner dan normaal, bijvoorbeeld bij longfibrose. VC dus verlaagd. Maar FEV1 ook, zodat verhouding (Tiffeneauwaarde) normaal is, of soms zelf hoog. De curve bij een kleine long is smal. Figuur 4.4 Spirometrie

Bron NHG-Standaard Astma bij volwassenen en COPD: diagnostiek.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

277

Vaardigheden, therapeutisch 4.7 Aandachtspunten bij het verrichten van electieve chirurgische verwijdering van kleine huidtumoren Waar moet je alert op zijn bij het stellen van de indicatie? Bestaat er kans op maligniteit? – Indien duidelijk verdacht, dan verwijzen. – Niet waarschijnlijk, maar niet uitgesloten: PA-onderzoek. Zijn er factoren, die de wondgenezing nadelig kunnen beïnvloeden? – Arteriële insufficiëntie? Vraag naar rustpijn. Bij twijfel: bij heffen van het been neemt pijn toe bij arteriële insufficiëntie en af bij ontsteking. – Diabetes mellitus? Wees zeer terughoudend met ingrepen aan de voeten. Verder geen probleem te verwachten. – Gebruik van antistolling? Bij kleine ingrepen geeft dit meestal geen problemen. Eventueel kan acenocoumarol dosering gedurende drie dagen voor de ingreep gehalveerd worden en acetylsalicylzuur een week gestaakt. – Is gestoorde wondgenezing te verwachten, met name keloïdvorming? Let op eerdere littekens vooral bij negroïde mensen. Voorbereiden voor de ingreep – Zorg dat alle benodigdheden klaar liggen. – Zorg voor goede verlichting. – Laat de patiënt liggen, nadat je uitgelegd hebt welke kleding hij uit moet trekken. – Haren wegknippen vaak in beperkte mate nodig. Is beter dan scheren. – Binnenkanten van verpakkingsmateriaal en steriele gazen kunnen als steriele doek gebruikt worden. – Anticipeer op bloed of pus, dat tijdens de ingreep kan stromen. Houd hier gaas bij de hand. – Gebruik plastic handschoenen, vooral om bloedcontact te vermijden. Steriele handschoenen niet strikt nodig in de huisartspraktijk. – Vraag de patiënt of hij wil dat je steeds vertelt wat je gaat doen.

278

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Desinfecteren – Vetvrije huid nodig. Ontvet zo nodig met petroleumether. – Als desinfectans: povidonjodium, alcohol 70% of chloorhexidine 1% in water. – Vraag naar jodiumallergie. – Desinfectans ruim aanbrengen en 1-2 minuten laten inwerken op de huid. Verdoven Oppervlakkige anesthesie – Chloorethylspray: alleen werkzaam in huid. · Spuiten vanaf ca. 15 cm afstand tot de huid helemaal wit is. · Werkt heel kort. · Niet in gezicht. · Nooit een elektrocauter bij gebruiken. – Emlacrème: werkzaam tot in bovenste subcutis. · Moet op huid 1 uur van tevoren aangebracht onder huishoudfolie, op slijmvliezen 15 minuten. Infiltratie-anesthesie – Met lidocaïne 1% en adrenaline. Werkt binnen enkele minuten en werking houdt ca. 1 uur aan. Oberst-anesthesie alleen met lidocaïne 2%; moet 10 minuten inwerken. – Spuit met dunne naald (eerst ombuigen is vaak gemakkelijker) langzaam in vloeiende beweging kleine hoeveelheden in. – Bij open wond vanuit de wondranden spuiten. Als meer injecties nodig zijn vanuit eerder verdoofde gebied. – Test altijd met naald of mespunt of er gevoelloosheid is! – Houd er rekening mee dat de anesthesie in ontstoken weefsel langzamer en minder effectief werkt. Geef direct na de ingreep pijnstilling, paracetamol of bij grotere ingrepen of traumata NSAID. Hechten – Gebruik voor de huid: niet resorbeerbaar: ethylon 3/0, 4/0, 5/0 (het dunst) met snijdende naald.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

279

– Voor subcutis: Resorbeerbaar: Vicryl rapide 4.0 met ronde naald (verliest na ongeveer een week de treksterkte). – Noteer het aantal hechtingen in het behaarde hoofd, omdat die naderhand soms moeilijk terug te vinden zijn. – Hechtingen verwijderen. Ook afhankelijk van de grootte van de wond, mechanische belasting en vascularisatie. (Algemene) regels: voor gezicht 5-7 dagen, behaarde hoofd 7-10 dagen, romp en extremiteiten 10-14 dagen. Wondverzorging – Direct na excisie is vaak enige compressie gewenst. Bij grotere wonden, om oedeemvorming tegen te gaan. Met steriel gaasje, opgerold onder rekbaar pleister. – Droog steriel verband met name onder kleding en op plaatsen waar het kan smetten. – Op behaarde hoofd niet verbinden. Haar wassen mag weer na vier dagen. Verband moet verwijderd als het nat wordt. Anders pas na enkele dagen inspectie, daarna geen verband meer nodig. Bron Leeuwenberg A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Amsterdam/ Overveen: Boom, 1997.

4.8 Aambeien ligeren Indicatie Inwendige aambeien die blijven bloeden ondanks voldoende laxatie. Wat heb je nodig? – Rubber bandje. – Conus om rubber bandje op te rekken (A). – Ligator (B) met ring ( C). – Allisklem voor het aanhaken van aambei (D). – Proctoscoop (E) met obturator (F) (= bolle knop met handvat, die in de proctoscoop aangebracht wordt om het inbrengen in de anus mogelijk te maken). – Assistentie om de scoop vast te houden.

280

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Techniek (zie figuur 4.5) Voorbereiding – Schuif het bandje op de conus (A) tot aan de rand van het breedste gedeelte van de conus. – Breng de ring (C) van de ligator rond het smalle cilindrische deel van de conus. – Schuif het bandje met enige snelheid op de ring van de ligator. Ligatie – De patiënt ligt in knie-ellebooghouding of in zijligging. – Een goede lichtbron beschijnt de anus. – De proctoscoop wordt met glijmiddel in de anus gebracht en wordt voorzichtig teruggetrokken, zodat de te ligeren aambei goed in het zicht ligt. – De assistente houdt de proctoscoop in deze stand. – De aambei wordt vastgepakt door de ring van de ligator met de Allis-klem. – De ring van de ligator wordt om de aambei gelegd. – Als de aambei (niet al te strak) door de ring getrokken is, wordt het bandje ‘afgeschoten’ met de hendel aan de ligator.

De patiënt hoort niets meer te voelen. Als de patiënt een onaangenaam gevoel heeft, zit het bandje te laag: doorknippen en opnieuw ligeren. Na 5-7 dagen sterft de geligeerde aambei af. Meer dan drie aambeien per keer is niet gewenst. Na 10 dagen kan zo nodig de volgende aambei geligeerd worden.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

281

Figuur 4.5 Ligeren van aambeien

4.9 Aambei (incisie van getromboseerde aambei) Indicatie Pijn in hard aanvoelende aambei in de acute fase. Wat heb je nodig? – Dun naaldje 0,4 met 2 cc spuit. – Lidocaïne 1% met adrenaline. – Puntig mesje (nr. 11). – Enkele gaasjes. Techniek – Vraag de patiënt in knie-ellebooghouding met opgetrokken knieën of zijligging plaats te nemen op de behandeltafel. – Verdoof met een dun naaldje de oppervlakte van de aambei. – Geef een kleine incisie in de lengterichting van de aambei. – Exprimeer met enkele gaasjes de aambei. Donkere stolsels zullen naar buiten komen. – Hechten is niet nodig.

282

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

– Bij flinke bloeding 20 minuten laten afdrukken met stapel gaasjes en een paraffinegaasje op de aambei.

Na enkele dagen is het stolsel georganiseerd en kan de aambei niet meer leeg gedrukt worden. Dan rest afwachten al dan niet met pijnstilling (paracetamol of lidocaïnezalf), zitbaden, ijsapplicatie. De aambei verdwijnt vaak geheel. Soms blijft skintag over.

Bron Leeuwenberg A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Amsterdam/ Overveen: Boom, 1997.

4.10 Abcesincisie en drainage Indicatie Rijp abces (gespannen, fluctuerend tussen 2 vingers). Bij twijfel over aanwezigheid van pus: puncteren met dikke naald. Wat heb je nodig? Desinfectans, chloorethylspray of lidocaïne 1% met adrenaline, injectiespuit en dun 0,4 naaldje, puntig mesje (nr. 11), pincet of schaar, gaasjes, NaCl spoelvloeistof, (handschoen)drain en eventueel hechting. Techniek – Desinfecteer. – Anesthesie: spray bij oppervlakkig abcesje, intracutane infiltratie bij groter abces, veldblokanesthesie bij groot abces. In een ontstoken gebied duurt het meestal langer voordat de verdoving volledig is. – Knijp voorzichtig in de huid als huidplooien niet goed zichtbaar zijn. – Maak een ellipsvormige incisie met de huidlijnen in het dak van het abces. Bij klein abces is enkele incisie voldoende. Houd bij gespannen abces een gaasje ervoor. – Draineer de holte en breek met pincet of schaar eventueel aanwezige schotten door.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

283

– Spoel de holte zo nodig schoon met een injectiespuitje gevuld met fysiologisch zout. – Breng bij een groot abces een draintje in: gaasje of afgeknipt stukje handschoenrand, eventueel fixeren met hechting of pleister. – Overweeg bij ernstige abcessen flucloxacilline 4 x 500 mg 1 week. Nazorg De verdoving is na een uur uitgewerkt. Eventueel direct na de ingreep pijnstilling nemen (bijvoorbeeld 2 tabletten paracetamol). Drain kan meestal na een dag verwijderd worden. Voorlichting: wondholte spoelen onder de douche. Bij koorts of toename van pijn of zwelling: arts raadplegen. Bron Leeuwenberg A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Amsterdam/ Overveen: Boom/Belvédère, 1997.

4.11 Atheroomcyste verwijderen Indicatie Niet ontstoken atheroomcyste.

Deze procedure kan toegepast worden bij alle onderhuids gelegen en met de huid samenhangende zwellingen. Met uitzondering van voor dermoïdcyste verdachte afwijkingen (los van huid liggende afwijkingen in mediaanlijn), omdat deze vaak veel uitgebreider zijn. Terughoudendheid is niet geboden omdat de afwijkingen anders vaak groter worden en meer kans op ontsteking geven. Een ontstoken atheroomcyste incideren en pas verwijderen na genezing.

Wat heb je nodig? – Desinfectans. – Lidocaïne 1% met adrenaline (5-10 ml). – Naald 0,6. – Mesheft en mes met half ronde punt (nr. 15).

284

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

– Chirurgisch pincet, prepareerschaar. – Voor hechten: ethilon of zijde 4,0 (voor dikke huid of behaarde hoofd 3,0). – Naaldvoerder. – Anatomisch pincet. – Rechte schaar. – Verbandgaas. Techniek (zie figuur 4.6) – Teken de incisie eventueel af met een smalle ellips om de uitvoergang. – Op het behaarde hoofd haren ter plaatse wegknippen en aftekenen over centrum van zwelling. – Huidlijnen aanhouden. – Desinfecteer. – Breng lokaal anesthesie aan. Steek de naald in de huid naast de ingetekende incisie, spuit langzaam in. Breng de naald vervolgens verder horizontaal in, dan naald in subcutis invoeren, aspireren. Dan langzaam spuitend naast en onder de afwijking verder gaan en terugtrekkend verder spuiten. Spuit langs de atheroomcyste, niet erin. Bij grote cysten is soms veldblokanesthesie nodig. – Enkele minuten wachten. – Huid vrij oppervlakkig ellipsvormig incideren. Voorkom aanprikken van de cyste. – Pak het huidlapje met pincet bij de punt vast en prepareer dan langs cystewand. – Gebruik prepareerschaar (gesloten insteken en punten langzaam spreiden) om cyste aan alle kanten vrij te leggen. – Neem cyste eruit. Als cystewand knapt: alle inhoud en wandresten verwijderen. – Onderhuids hechten vrijwel nooit nodig. Hecht de huid. – Snijd de verwijderde cyste open: als talgbrij aanwezig is, is PAonderzoek niet nodig. Nazorg De verdoving is na een uur uitgewerkt. Eventueel direct na de ingreep pijnstilling nemen (bijvoorbeeld 2 tabletten paracetamol). Als er toch bloed in de holte ophoopt, komt dat er na een paar dagen vanzelf uit. Dit kan geen kwaad.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

285

Afspraak voor verwijderen hechtingen na 7 dagen (als er spanning op de wond staat, langer). Figuur 4.6 Het verwijderen van een atheroomcyste

Bron Leeuwenberg A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Amsterdam/ Overveen: Boom, 1997.

4.12 Blaaskatheter inbrengen Indicatie in de huisartsenpraktijk – Urineretentie (of om deze bij twijfel vast te stellen), tenzij deze berust op doorgemaakt trauma of urethritis. – Soms om praktische redenen bij patiënten met ziekten in het terminale stadium. – Verwisselen van verblijfskatheter elke 6-8 weken. Wat heb je nodig? – Bekkentje (voor het opvangen van de urine). – Handschoenen. – Instillagel 10 cc (ter verdoving van de urethra en als glijmiddel). – Aqua destillata of kraanwater (voor insufflatie van de katheterballon).

286

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

– Enkele wattenbolletjes of gaasjes. – Siliconenkatheter. Charrière 18 voldoet meestal. (Houd een Ch 16 bij de hand voor noodgevallen). – Indien men van tevoren weet dat het een eenmalige katheterisatie betreft, kan een eenmalige disposable katheter gebruikt worden. – Urinezak met slang, dopje en eventueel beenelastieken. In de standaard wordt desinfectans (chloorhexidine 0,05%) voor reiniging vermeld. Reinigen met kraanwater is doorgaans afdoende. Techniek bij de man – Leg een (papieren) doek onder de penis. (Vaak wordt al een ‘gatdoek’ bij een katheterset geleverd). – Schuif het preputium in het geheel terug over de glans. – Maak de glans en meatus urethrae schoon met enkele watten gedrenkt in water of desinfectans. – Ledig langzaam de gehele inhoud van de spuit met instillagel in de urethra. – Haal de katheter uit het plastic zonder deze aan te raken en leg hem op de steriele doek. – Trek steriele handschoenen aan en pak met één hand de katheter vlak achter de tip vast, of neem een steriel pincet. – Houd met de andere hand de penis gestrekt en omhoog. Breng de katheter naar binnen tot de Y-splitsing om te voorkomen dat de katheter niet ver genoeg ingebracht wordt (met het risico dat de ballon in de urethra opgeblazen wordt). – Als de katheter de prostaat moeilijk passeert, wordt de penis naar caudaal bewogen. – Insuffleer de ballon met 10 cc aqua destillata of kraanwater, maar geen fysiologisch zout. – Gebruik het bekkentje om te controleren of er urine via de katheter afloopt en noteer de hoeveelheid in geval van retentie. – Trek de katheter zachtjes terug tot weerstand te voelen is. – Sluit de katheter aan op het opvangsysteem. Techniek bij de vrouw – Maak de labia met watjes gedrenkt in water schoon. Vervolgens de labia spreiden en de meatus externus van voor naar achteren eveneens reinigen.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

287

– Breng verdovende gel (Instillagel) in de meatus urethrae. – Pak met handschoenen de katheter en breng deze in de urethra. – Vervolgens zelfde procedure als bij de man.

Het is soms lastig de opening van de urethra te vinden. Bedenk dan ook goed de anatomie: ligging clitoris, urethra en vagina. Met behulp van vaginaal toucher is de urethra iets in ventrale richting te manipuleren waardoor deze goed zichtbaar wordt.

Nazorg Instrueer de patiënt hoe de zak te verwisselen, leeg te laten lopen en bestel voldoende urinezakken. Afhankelijk van de indicatie blijft het bij een eenmalige katheterisatie of zal besloten worden tot een verblijfskatheter. Acute retentie Bij een acute retentie is het verstandig de verblijfskatheter ongeveer een week in te laten en op een ochtend te verwijderen, zodat, mocht de patiënt weer ‘vastlopen’, gedurende de dag weer een katheter ingebracht kan worden. In dat laatste geval moet de patiënt zo spoedig mogelijk. naar de uroloog verwezen worden. Geef in de eerst week en ook daarna een alfablokker.

De NHG-Standaard adviseert verwijdering na 48 uur, maar de onderbouwing is discutabel, gezien de noot. Bij een patiënt met een urineweginfectie, obstipatie, geneesmiddelen- of alcoholgebruik blijft de katheter in situ tot de onderliggende oorzaak van de retentie is opgeheven. Omdat de nieren reflectoir veel water kunnen doorlaten, is het noodzakelijk dat de patiënt de urineproductie in de gaten houdt nadat de retentie is verholpen. Heel zelden kan er een polyurie ontstaan van vele liters en als de patiënt dit niet kan ‘bijdrinken’, moet hij/zij hiervoor worden opgenomen. Het is niet te voorspellen welke patiënt met een retentie een polyurie zal ontwikkelen.

288

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Verblijfskatheter Als de patiënt langere tijd een katheter heeft, zal er in bijna alle gevallen een urineweginfectie aanwezig zijn. Deze wordt alleen behandeld wanneer deze symptomatisch is (koorts, epididymitis)! Wanneer de patiënt last heeft van blaaskrampen of lekkage langs de katheter, dient men eerst de doorgankelijkheid van de katheter te testen en indien deze goed is, kan men hiervoor bijvoorbeeld anticholinergica voorschrijven. Het heeft geen zin een dikkere katheter in te brengen, want dat verergert zelfs de klachten. Geef bij ambulante patiënten een kraantje of een stop, zodat de zak af en toe afgedaan kan worden. Bron NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen.

4.13 Chalazion verwijderen Indicatie Zwelling in de tarsus (de bindweefselplaat ter versteviging van de oogleden) in het ooglid, die na een tijdje afwachten niet geresorbeerd is. Wat heb je nodig? – Lidocaïne 1-2% met adrenaline. – Injectiespuit met klein naaldje 0,4. – Chalazionklem met een gesloten gedeelte aan de ene kant en een ringvormig gedeelte aan de andere kant. – Oxybuprocaïne oogdruppels. – Puntig mesje. – Kleine lepelguts. – Drukverband. Techniek – Breng de verdovende druppeltjes aan onder het onderste ooglid. – Teken met een pen de omvang van de zwelling. Door de verdoving wordt de contour van het chalazion vager. – Verdoof het ooglid door in te spuiten rond de zwelling (bij voorkeur aan de binnenzijde).

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

289

– Klem het klemmetje met de ring om de binnenzijde van het chalazion en de buitenzijde om het gemarkeerde rondje. – Klap met de ring het ooglid om. – Geef een kleine incisie met een scherp mesje verticaal over het chalazion, loodrecht op de ooglidrand. – Lepel het chalazion leeg met de guts. – Hechten is niet noodzakelijk. – Geef een recept met oculentum chlooramfenicol. – Drukverband gedurende 2 uur. Bron Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.

4.14 Compressietherapie, ambulante (zwachtelen) Indicatie Perifeer lymfoedeem, ulcus cruris op basis van veneuze insufficiëntie, nabehandeling erysipelas. Wat heb je nodig? – Twee korte rekzwachtels 5 m × 10 cm. – Vliespolsterwindsel. – Onderkous of buisverband. – Kleeftape. – Verbandschaar. – Vaseline. – Gazen voor op de wond bij ulcus cruris. Handig zijn de complete compressieboxen. Techniek (zie figuur 4.7) – Meet en noteer de dikte van het onderbeen om later het effect goed te kunnen beoordelen. – Breng laagje vaseline aan op de intacte huid. – Knip een stuk buisverband af met dezelfde lengte als het onderbeen (of gebruik de onderkous) en trek het over het onderbeen. – Polster dunnere delen van het been, zodat druk van zwachtels evenredig wordt verdeeld. Uitstekende delen (scheenbeenrand, achillespezen) met polster beschermen.

290

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

– Eerste zwachtel: · Voet in maximale dorsaalflexie. · Begin bij MTP1-gewricht boven op voet, neem hiel mee, ga door tot onder de knie. · Zwachtel van binnen naar buiten, van distaal naar proximaal. · Volg de spontane loop van de zwachtel om het been. · Houd tijdens zwachtelen gelijkmatige spanning op de rol, de druk neemt toe van tenen naar de knie, maximale druk boven de malleoli. · Zet de zwachtel vast met kleeftape. – Tweede zwachtel wordt op dezelfde wijze van buiten naar binnen aangelegd. Nazorg Zwachtel 2 à 3 keer per week. (1 keer per week als oedeem verdwenen is). Binnen 2 weken moet oedeem verminderen. Patiënt moet voldoende lopen voor optimaal effect. Alternatief: buig- en strekoefeningen. Vervolg met therapeutische elastische kous, compressieklasse II/III.

Arteriële insufficiëntie is een relatieve contra-indicatie. Bij twijfel (huidafwijkingen, koude voeten en geen palpabele voetarteriën) een E/A-index bepalen. Deze moet ten minste 0,6 zijn. Veel pijn kort na het zwachtelen kan wijzen op arteriële problematiek.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

291

Figuur 4.7 Ambulante compressietherapie (= zwachtelen)

Bronnen NHG-Standaard Ulcus Cruris Venosum. Conceptrichtlijn Ulcus Crusis Venosum. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications BV, 2003.

292

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

4.15 Corpus alienum oculi, verwijderen van Indicatie Pijn en roodheid van het oog, vooral na het rijden op (brom)fiets, slijpen, schuren waarbij corpus alienum wordt gezien. Wat heb je nodig – Dubbele voorhoofdsloep. – Sterke lichtbron. – ‘Minim’ fluoresceïne/oxybuprocaïne. – Gaasjes om de tranen te drogen. – Droog stokje (voor het omklappen van bovenste ooglid). – Vochtig wattenstokje. – Freesje op batterijen. Techniek Bij een corpus alienum op het bindvlies – Inspecteer het oogwit met de loep. – Kijk onder het onderste ooglid door de huid onder het oog naar beneden te trekken. – Kijk onder het bovenste ooglid door · de ogen te laten sluiten; · het stokje in de plooi boven het bovenste ooglid te leggen; · het ooglid aan de wimpers omhoog te trekken, met een draaiende beweging om het stokje en de patiënt naar beneden laten kijken. – Met een vochtig wattenstokje kan het corpus alienum verwijderd worden. – Zit het erg vast dan het corpus alienum met de frees schuin op het bindvlies na verdoving wegfresen. Bij een corpus alienum op de cornea – Eerst verdoven met enkele druppels fluoresceïne/oxybuprocaïne. (Zeg tegen de patiënt dat het enkele seconden prikt.) – Vervolgens het corpus alienum met wattenstokje weghalen. – Lukt dat niet, of is er een roestringetje ontstaan, dan kan men met het freesje het corpus alienum loodrecht op de cornea wegfresen. – De eerste dag een oogverband met daaronder vaseline om het oog wat rust te geven.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

293

– Een recept voor oculentum chlooramfenicol meegeven en de patiënt dat thuis zo spoedig mogelijk via het onderste ooglid laten aan brengen. Daarna 3 dd gedurende 5 dagen. Nazorg Bij een ernstige cornealaesie het oogverband 24-48 uur laten zitten (patiënt moet oog gesloten houden).

Als het corpus alienum niet te vinden is, gebruik dan de fluoresceïnedruppels en kijk met blauw licht. Een beschadiging of het corpus alienum licht dan meestal goed op. Soms blijft het corpus-alienumgevoel bestaan nadat het al spontaan met het tranen naar buiten gekomen is. De achtergebleven erosie geeft dan het corpus-alienumgevoel.

Bron o.a. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2001.

4.16 Elektrocauter Achtergrondinformatie elektrocauter Een apparaat waarmee door een hoogfrequente wisselstroom met een hoog voltage en een laag ampèrage een vonkenbrug wordt gecreëerd tussen de elektrode en het lichaam. De hitte die daardoor ontstaat, doet het weefsel verdrogen en verbranden. Voordeel is dat het een steriele methode is (door de hitte) en een bloedeloze (bloedvaatjes worden onmiddellijk dichtgeschroeid). Er kan zeer nauwkeurig worden gewerkt en de littekenvorming is gering. Bij sommige apparaten is het noodzakelijk een plaatvormige elektrode als aarde tegen het lichaam van de patiënt te houden, of de patiënt erop te laten liggen. Het apparaat kan alleen gebruikt worden indien men ervan overtuigd is dat er geen sprake is van een maligniteit.

294

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Methode

Hoe werkt het?

Indicatie

Dissecatie

Een fijne naaldelektrode Kleine hemangiwordt in het weefsel gestoken, oompjes , wratjes, zodat men het weefsel dat men condylomata behandelen wil verbrandt. De behandelde plaats geneest zonder verdere interventie binnen enkele dagen

Fulguratie

Hierbij wordt een (dikkere ) elek-trode vlak boven het te behandelen oppervlak gehouden. Een voortdurende stroom vonkjes verbrandt het weefsel

Grotere huidvormsels, zoals fibromen

Fulguratie Met een elektrode met een met een lusvormig draadje aan het luselektrode eind zijn poliepen goed te verwijderen door het lusje om de poliep te leggen en de steel al terugtrekkend weg te branden

Poliepen, kleine skintags, kleine gesteelde fibromen

Coagulatie

Verwijderen van vaatrijke tumoren, die makkelijk bloeden; teleangiëctasieën, spidernaevi

Binnen twee polen wordt het tussenliggende gebied gecoaguleerd. Werkt vooral goed bij bloedende wondjes

Geen van alle methoden is geschikt voor vormsels in lichaamsplooien of groter dan twee centimeter!

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

295

Techniek Voorlichting – Leg de patiënt uit wat er gaat gebeuren. – De patiënt zal een knetterend geluid horen en mogelijk verbrande huid ruiken. – Alleen de eventuele infiltratie met lidocaïne doet pijn. Anesthesie – Kleine tumoren hoeven niet verdoofd te worden (bij rustige patiënten). – Grotere zwellingen zoveel mogelijk om de tumor infiltreren en zo min mogelijk in de tumor met lidocaïne 1-2% met adrenaline. – Nooit verdoven met chloorethyl vanwege ontploffingsgevaar! – Kleine multiple plekjes verdoven door emlacrème een uur van te voren met occlusie (huishoudfolie) aan te brengen. Cauteren – Zorg voor goed licht. – Zet de juiste elektrode op het apparaat. – De benodigde stroomsterkte hangt af van de dichtheid en vochtigheid van het weefsel en de afstand tussen de elektrode en het weefsel . Zet daarom in het begin de transformator laag. – Breng de elektrode in of boven de huid. – Druk op de voetpedaal (nooit langer dan 30 sec, wil de transformator niet verbranden). – De vonken veroorzaken een knetterend geluid en bij grotere zwellingen een brandlucht. – Is de tumor te groot of te diep: na de eerste fulguratie, eerst het necrotische weefsel met de scherpe lepel verwijderen, en daarna verder behandelen. – Bij het gebruik van de luselektrode bij een fibroma pendulum het fibroom met een pincet gestrekt houden. – Houd de elektrode schoon (debris geeft weerstandsverhoging).

296

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Tip Maakt na het cauteren de wond schoon met een alcoholgaasje of desnoods de scherpe lepel om te zien of voldoende weefsel verwijderd is.

4.17 Enkel tapen Indicatie Enkelbandruptuur (dag 4-7 na inversietrauma). Wat heb je nodig? Niet-elastisch sporttape, 4 cm breed. Eventueel rolletje underwrap 7 cm breed (= niet-klevend, ademend schuimmateriaal om de huid te beschermen tegen trekkracht van tape) en eventueel scheermesje.

Tape-tips – Voet is schoon, droog en onthaard (vraag patiënt onderbeen van tevoren te scheren). – Voordeel van underwrap: tape gemakkelijk te verwisselen, er blijven geen taperesten op de huid achter en scheren is niet nodig. – Voet 90 graden ten opzichte van onderbeen, in lichte eversie. – Werk altijd van mediaal naar lateraal. – Laat alle tapelaagjes dakpansgewijs overlappen, voorkom ongedekte plekken en rimpels (blaren!). – Scheur tape af tussen duimen en wijsvingers.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

297

Techniek (zie figuur 4.8) 1 Twee proximale ankers: om onderbeen ter hoogte van overgang achillespees-m. gastrocnemius. 2 Twee distale ankers: om voorvoet, proximaal van MTP1-gewricht. 3 Eerste stijgbeugel: over malleoli (mediaal-lateraal) onder voet door. Zet spanning op laterale zijde (voet in lichte eversie). 4 Eerste hoefijzer: van mediale zijde voorvoet over de hiel naar laterale zijde voorvoet. 5 Herhaal stap 3 en 4 enkele malen, laat de tapelaagjes overlappen. 6 ‘Het achtje’: begin op de wreef en ga via mediale zijde onder de voet door, proximaal van het caput van MTP V, lateraal omhoog, weer over de wreef, via mediale malleolus achter het onderbeen langs en over de laterale malleolus. Je komt weer uit bij het startpunt op de wreef. Je maakt zo een achtje waarvan de twee helften in een hoek van 60 graden staan. Herhaal dit ongeveer 3 keer, dakpansgewijs (maak ‘wit voetje’). Zet niet te veel spanning op de achillespees, houd de voet in dorsiflexie en lichte eversie. 7 ‘Heel lock’: begin op de wreef en ga via mediale zijde onder de voet door in de richting van de calcaneus, lateraal omhoog (trek de laterale voetrand omhoog), over de aanhechting van achillespees aan calcaneus, gedeeltelijk over de mediale malleolus, terug naar de wreef. Dit is de laterale heel lock. Eventueel kun je zonder het tape te scheuren nog een mediale heel lock in spiegelbeeld aanleggen (die voorkomt extreme eversie). Opmerking Er zijn veel varianten mogelijk op de hier beschreven tapetechniek. Het belangrijkste doel van tapen is echter steeds het verhinderen van inversie. Nazorg Tape iedere twee weken verwisselen (eerder als deze te strak/los zit). Duur van behandeling: zes weken. Tape drooghouden. Bron NHG-Standaard Enkeldistorsie.

298

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Figuur 4.8 Enkel tapen

4.18 Infuus inbrengen Indicatie Intraveneuze toegang in spoedsituaties op de praktijk, de huisartsenpost of bij de patiënt thuis. De infuusnaald kan gebruikt worden om infuusvloeistof toe te dienen, om medicatie toe te dienen of als waakinfuus tot de ambulance is gearriveerd.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

299

Wat heb je nodig? Infuusnaald. De katheter-over-de-naald (venflon), groen 18G is de naald die in de huisartspraktijk gebruikt wordt. De vleugelnaald of butterfly kan gebruikt worden indien prikken niet lukt en bij baby’s. (De intracath, waar de katheter in de naald zit, wordt zelden gebruikt in de huisartspraktijk.) Stuwband, desinfectans, transparant infuus fixatieverband, naaldencontainer (er bestaan naaldencontainers voor in de visitetas, alternatief: leeg busje van lange urineteststrips), NaCl 0,9% om de katheter door te spoelen. Techniek – Zorg dat je er goed voor zit en dat de hand/arm van de patiënt in een geschikte positie ligt. – Neem (ook in spoedsituaties) voldoende tijd om een goed vat te zoeken op beide handen, polsen of onderarmen. Zoek naar een ‘vorkje’, vermijd rollende venen. – Breng de stuwband aan en maak ondertussen de naald gereed. Vraag eventueel of de patiënt een vuist wil maken. – Houd de naald vast met de duim tegen de afsluitdop en de wijsen middelvinger tegen de zijvleugels (driehoekje). Alternatief: met duim en wijsvinger het injectieventiel en opstaande vleugeltje vasthouden. – Fixeer het gestuwde vat met wijs/middelvinger en duim van de hand waarmee je niet prikt, zonder het vat dicht te drukken. – Kondig aan dat je gaat prikken en prik het vat aan met een vloeiende beweging (‘tunnelen’ mag, maar hoeft niet in spoedsituaties). De bloedkamer vult zich nu. – Schuif de naald enkele millimeters verder, zodat de plastic katheter die om de naald zit ook in de vene ligt. – Trek de naald terug terwijl je met de andere hand de katheter fixeert en schuif daarna de katheter op in het vat. – Maak de stuwband los, druk de vene dicht en trek de naald uit de katheter. Gebruik het afsluitdopje van de naald om het infuus af te sluiten. – Leg de naald op een veilige plek (niet tussen de dekens of benen van de patiënt) of gebruik een naaldencontainer en plak het infuussysteem af. – Stop de naald niet terug in de dop; deze is nu te kort en er bestaat kans dat je jezelf prikt.

300

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

– Om te controleren of de katheter in het vat zit, kun je ‘flushen’ (doorspoelen) met 10 cc NaCl. Hiermee voorkom je tevens dat de naald verstopt raakt.

Tip Wanneer de naald met katheter onvoldoende is opgeschoven, kan bij het terugtrekken van de naald een hematoom ontstaan op de plaats waar het vat is aangeprikt. Schuif de naald terug in de katheter en probeer dan alsnog voorzichtig het infuus enkele mm op te schuiven in het vat. Als vervolgens de naald teruggetrokken wordt en de katheter zich soepel verder op laat schuiven, zit het infuus goed (controleer dit later door te flushen met NaCl). Ga niet verder als het opschuiven niet soepel verloopt. Maak dan eerst de stuwband los, druk het vat met de vinger af, verwijder naald en katheter en druk stevig af met een gaasje. Alternatief: leg de stuwband aan over het gaasje om af te drukken, terwijl je alvast een ander geschikt vat zoekt. Dit is vooral handig bij patiënten die bloedverdunners gebruiken en als je haast hebt.

4.19 Inhalatie-instructie Indicatie Toedienen van luchtwegverwijders en corticosteroïden bij patiënten met astma en COPD. Voorlichting over het gebruik en controle ervan zijn essentieel voor de behandeling. Poederinhalatoren hebben de voorkeur. Maar als inademing niet krachtig genoeg kan zijn of de hand-oogcoördinatie onvoldoende is (kinderen, oude mensen en bij ernstige exacerbaties), lukt dit niet. Dan aërosol met voorzetkamer of vernevelaar gebruiken. Techniek Voor alle middelen geldt: – Staand of zittend innemen. – Eerst volledig uitademen. – Mondstuk tussen tanden, lippen goed sluiten. – Hoofd beetje achterover.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

301

– Inhaleren, adem 5 seconden vasthouden. – Langzaam uitademen. Bij corticosteroïden: – Na gebruik mond spoelen.

Instructie Poeder- Single dose inhalator Een capsule in het apparaatje brengen. Door draai en druk wordt de capsule geopend en komt het poeder vrij. Voor elke inhalatie opnieuw deze handeling verrichten

Onderhoud Apparaatjes reinigen: meeste spoelen met warm water (1 × pm) en goed drogen, maar sommige apparaatjes mogen helemaal niet nat!

Multi dose Apparaat bevat meerdere doses of inhalaties (diskus, diskhaler, turbuhaler): – Inhalator horizontaal houden – Diep uitademen – Krachtig en diep inademen – Adem 5-10 tellen vasthouden Dosisaërosol zonder voorzetkamer

– Busje schudden – Busje omhoog houden (opening naar beneden) – Diep uitademen – Direct na begin inademing op busje drukken, doorgaan met inademen – 5 seconden adem vasthouden – Z.n. herhalen: – 5 tellen tussen 2 puffs en opnieuw schudden – Langzaam en diep inademen

Schoonmaken: plastic houder eenmaal per week onder warm water. Goed droog laten worden

302

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Vervolg Instructie

Onderhoud

Aërosol – Busje schudden Eenmaal per week en voor- – Dosisaërosol met mondstuk met water. Niet afzetkamer naar beneden op voorzetdrogen, maar drogen kamer aanbrengen aan de lucht – Diep uitademen – Sprayen (niet meer dan 1 puff) – Binnen 5 seconden eerste inademing – Voorzetkamer: totaal 5 × inen uitademen – Aërochamber: 1 × in- en uitademen – (Eventueel procedure herhalen met nieuwe puff) (Tikkende klep geeft aan dat er voldoende binnenkomt)

Tip Bij twijfel of het busje met de aërosol leeg is: Met CFK: Schudden: pufje op spiegel spuiten, droog laten worden. Indien wit poeder zichtbaar, dan is er nog geneesmiddel aanwezig. Zonder CFK: In bak met water: zinken is vol, verticaal drijven is half leeg, horizontaal drijven is leeg.

Bron NHG-Patiëntenbrief Inhalatiemedicijnen.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

303

4.20 Nagelextractie, partieel met fenolisatie Indicatie Unguis incarnatus (ingegroeide nagel). Wat heb je nodig? – 5 ml injectiespuit. – Naald 0,6 30 mm lang. – Lidocaïne 1%. – Jodium. – Steriele doek. – Slauchje/postelastiek en klem. – Schaar. – Naaldvoerder. – Dun wattenstokje. – Vaseline of verbandspray. – Fenol liquefactum. – Gaasjes, paraffine/zalfgaasjes, rol smal verband, pleister. Techniek – Desinfecteer. – Geleidingsanesthesie volgens Oberst (2-4 ml lidocaïne 1% rechts en links van teenbasis). Wacht 10 minuten. – Creëer bloedleegte met slauchje/postelastiekje en klem. – Bescherm de omliggende huid met vaseline tegen overlopend fenol. – De nagelriem voorzichtig van de nagel losmaken en terugduwen. – Test de pijnzin. Soms moet nog eens lidocaïne gespoten worden. – Knip de nagel langs de aangedane zijde in tot onder de nagelriem zonder deze te beschadigen. Het inknippen gebeurt op ongeveer een kwart van de breedte van de nagel. – Pak de losgeknipte nagel stevig met de naaldvoerder en trek hem met een wrikkende beweging langzaam los. – Reinig de loze ruimte met een gaasje op een pincet. Verwijder achtergebleven nagelresten volledig, ter voorkoming van een recidief, met scherpe lepel of mesje. – Het (dunne) wattenstokje met fenol moet 2-3 minuten stevig aangedrukt en langzaam rondgedraaid worden in de loze ruimte (zie figuur 4.9).

304

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

– Als tijdens het aandrukken fenol over de huid van de teen loopt kunnen er brandwonden ontstaan. Haal dit direct weg met een gaasje. – Na het verwijderen van het wattenstokje het wondgebied schoonspoelen met spuitflesje met alcohol 70% om de werking van fenol op te heffen. Eventueel resterend granulatieweefsel hoeft niet verwijderd te worden. – Leg een vet gaas dubbelgevouwen op het nagelbed, verwijder het slauchje/elastiek en leg meteen een stevig verband aan. Nazorg Voorlichting: been op operatiedag hoog leggen. Verband volgende dag verwijderen, als het vastplakt aan de wond eerst nat maken met zeepwater. Wondgebied eerste drie dagen regelmatig spoelen onder douche, goed drogen en luchtig verbinden.

Let op: arteriële insufficiëntie is een contra-indicatie. Doe geen ingrepen aan de voeten bij diabetespatiënten.

Bronnen Leeuwenberg, A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Amsterdam/ Overveen: Boom/Belvédère, 1997. Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verheij ThJM. Kleine kwalen in de huisartspraktijk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001. Dieudonne M, Eekhof JAH, Knuistingh Neven A. Ingegroeide teennagel (Kleine kwalen). Huisarts Wet 2002; 45:138-9.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

305

Figuur 4.9 Partiële nagelextractie met fenolisatie

4.21 Neusbloeding, stelpen van een persisterende Dichtknijpmethode Indicatie Neusbloedingen die niet spontaan overgaan. Techniek Patiënt: – staat licht voorover gebogen. – snuit goed uit boven wasbak. – knijpt 10 minuten het zachte gedeelte onder het neusbotje dicht (horloge erbij). Nazorg 2 dagen niet snuiten of peuteren.

306

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Tamponade met merocel Indicatie Als de dichtknijpmethode niet helpt. Wat heb je nodig? – Merocel. – Watje. – Lidocaïne met adrenaline. Techniek Vraag naar mogelijk corpus alienum in neus, stollingsstoornissen of antistollingsmiddelen. – Verdoof het neusgat met een in lidocaïne/adrenaline gedrenkt watje. – Neem een merocelstrip. – Maak eventueel het puntje nat. – Breng de merocel snel horizontaal in het neusgat (anders zwelt het al te veel op). – Na twee dagen verwijderen. – Nog enkele dagen indifferente neuszalf gebruiken. Tamponade met lintgaas Wat heb je nodig? – Lintgaas. – Vaseline. – Bajonetpincet. Techniek – Lintgaas horizontaal inbrengen met bajonetpincet (zie figuur 4.10). – Laagje voor laagje horizontaal inbrengen. – Stopt de bloeding niet, dan zit de bloeding waarschijnlijk achter in de neus: naar KNO-arts.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

307

Figuur 4.10 Het stelpen van een persisterende neusbloeding met een merocel

Coagulatie Indicatie Bij recidiverende bloedingen indien ter hoogte van de locus Kieselbach op het septum erosie, een granuloom of wat uitgezette bloedvaatjes te zien zijn. Wat heb je nodig? – Watje/gaasje. – Lidocaïne 2%. – Xylometazoline 0,1%. – Trichloorazijnzuur 50%. – Voorhoofdspiegel of (handiger) voorhoofdslampje op batterijen. – Oortrechter (bijvoorbeeld de grote trechter van de Heine-otoscoop).

308

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Techniek – Breng eventueel van te voren een watje/gaasje met xylocaïne 4% bij (te verwachten) pijn aan. – Breng eventueel van te voren een watje/gaasje xylometazoline 0,1% bij erg gezwollen slijmvlies aan (combinatie!). – Doop een wattenstokje in trichloorazijnzuur 50%. – Stip door een ruime oortrechter de plek aan. – Houd het wattenstokje 5 seconden tegen het plekje. – Zuig eventueel met een tissuepuntje overmatig zuur weg. Bron Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Verhey ThJM. Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2001.

4.22 Oor uitspuiten Indicatie Cerumen, leidend tot gehoorsverlies. Ernstige otitis externa met veel debris. Wat heb je nodig? – Oorspuit. – Nierbekken. – Bakje of wastafel om warm water in klaar te hebben. – Handdoek. – Otoscoop. Techniek – Leg een handdoek in de nek van de patiënt om nat worden van kleren te voorkomen. – Maak handwarm water klaar in wasbak of bakje. – Zuig de spuit vol met warm water. Doe dit niet te snel om het aanzuigen van lucht te voorkomen. – Houd de spuit verticaal met de punt naar boven en druk de lucht eruit. – Neem de spuit in een hand. – Trek met duim en wijsvinger van de andere hand de oorschelp naar achter en naar boven, en steun met die hand op het hoofd van de patiënt.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

309

– Breng het spuitstuk horizontaal in de gehoorgang en houd met de middelvinger van de ‘oorschelphand’ de cilinder van de spuit op afstand om verwonding bij plotseling bewegen van het hoofd van de patiënt te voorkomen. – Spuit vrij krachtig tegen de achterwand van de gehoorgang. – Herhaal dit zo nodig enkele malen en controleer de gehoorgang.

Tips In de praktijk is het week maken van de oorprop met slaolie of met water (het effect van olie en water is het zelfde) niet nodig als maar voldoende krachtig gespoten wordt. Spuit niet bij (de verdenking op) een gat in het trommelvlies. Verwijder dan de prop door uitzuigen of verwijs naar de KNO-arts.

4.23 Paronychia, acuut Indicatie Heftige pijn bij purulente zwelling en roodheid van de nagelwal, soms tot proximaal van nagelriem. (Zie voor behandeling van niet pussend en chronisch paronychia pagina 155.) Wat heb je nodig? – 5 ml injectiespuit. – Naald. – Chloorethylspray of lidocaïne 2%. – Desinfectans. – Steriele doek. – Schlauchje/elastiek en klem. – Puntig mesje. – Schaar. – Naaldvoerder. – Wattenstokje. – Vettig gaas. – Verbandgaas.

310

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Techniek (zie figuur 4.11) 1 Pus in de nagelwal: – Desinfecteer. – Verdoof met chloorethylspray. – Lengte-incisie van de mediale nagelwal. – Punt van het mes van het nagelbed afhouden. – Bij de minste twijfel partiële nagelextractie. 2 Pus onder (zijkant van) nagel: – Partiële nagelextractie. 3 Pus proximaal van nagelriem: – Incisie van abcesdak in dwarse richting. – Bij pijn door druk of diepe abcesholte ook proximale nagelverwijdering (zie 4). 4 Pus onder nagelriem: – Knip de nagel dwars door, net distaal van de nagelriem. – Verwijder proximale stukje nagel. – Zorg dat nagelriem en nagelbed nooit beschadigen. Nagelextractie (2, 3 en 4): – Geleidingsanesthesie volgens Oberst. – Schlauchje aanleggen. – Nagelriem voorzichtig losmaken. – Breng schaar voorzichtig onder nagelrand en knip de nagel stapje voor stapje door. – Trek met Kocher of naaldvoerder het te verwijderen stuk nagel al wrikkend los. – Maak met gaaspuntje of wattenstokje de ruimte onder de nagelriem goed schoon. – Verbind het nagelbed met een vettig gaasje. Nazorg – Vanaf de volgende dag zeepbadjes en zacht masseren van de nagelriem om pusretentie te voorkomen. – Laat de distale falanx veelvuldig buigen. – Terugkomen als verbetering uitblijft (overweeg herdrainage, antibiotica). – Routinecontrole na 4 dagen.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

311

Figuur 4.11 Chirurgische behandeling van diverse vormen van paronychia

Bron Leeuwenberg, A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Amsterdam/ Overveen: Boom/Belvédère, 1997.

312

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

4.24 Pessarium (vrouwenring) plaatsen Indicatie Prolaps van de vagina voor- en/of achterwand in combinatie met klachten (urine incontinentie, verzakkingsgevoel) en descensus uteri. Bij contra-indicatie voor operatie, of wanneer patiënten geen operatie willen, en ter overbrugging van de periode tot operatie is de ring een goede oplossing.

Tips Bij slappe bekkenbodemspieren heeft oefentherapie de voorkeur Dit kan getest door de vrouw bij toucher te laten aanspannen. Bij goede bekkenbodemspieren kan zij de vingers van de onderzoeker vastknijpen. Vitale vrouwen kunnen goed leren om zelf de ring te plaatsen.

Wat heb je nodig? – Ronde siliconen- of vinylringen in verschillende maten: 50-90 mm. Eventueel glijmiddel. – Handschoenen. N.B. Ringen worden niet vergoed. Techniek (zie figuur 4.12) – Patiënte in steensnedeligging laten plaatsnemen op onderzoeksbank. – Grootte van de benodigde ring wordt geschat (trial and error). Begin niet te groot, bijvoorbeeld met nummer 65. – De ring eerst onder warme kraan buigzamer maken. – De samengeknepen ring diagonaal in vagina inbrengen om urethra te vermijden. – Bij droge vagina glijmiddel gebruiken aan de inbrengzijde. Bij te veel glijmiddel glijdt de ring uit de hand weg. – Na loslaten ontvouwt de ring zich. – De ring drukt tegen vagina voor- en achterwand en ‘rust’ met de voorste rand achter de symfyse. – Patiënte met ring in laten lopen en laten zitten met over elkaar geslagen benen. De ring moet goed blijven zitten, niet uitvallen en niet voelbaar zijn.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

313

– Wanneer de ring te groot is of niet goed zit, veroorzaakt dit pijn: kies een andere maat. – Schrijf bij postmenopauzale vrouwen oestrogeen ovules voor. – Gebruikte pasringen huishoudelijk reinigen en desinfecteren. Niet in sterilisator. Nazorg Het is gebruikelijk om elke drie maanden te controleren. Wijsvinger achter de ring haken aan de perineumzijde en diagonaal eruit trekken. Ring reinigen en vagina inspecteren om decubitus vroegtijdig op te sporen. Bij irritatie oestrogeen lokaal voorschrijven.

Bij coïtus geeft het pessarium geen problemen als het goed zit.

Bron Lammes FB. Praktische gynaecologie (7e druk). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000.

Figuur 4.12 Pessarium

314

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

4.25 Schouderinjecties Indicaties 1 Painful arc syndrome: pijn aan het eind van de abductie of beperkte abductie: injectie in bursa subacromialis. 2 (Voornamelijk) beperkte exorotatie: intra-articulaire injectie in glenohumerale gewricht.

Tips Injecteer wanneer pijnstillers onvoldoende helpen. Start bij mengbeelden met een injectie in de bursa subacromialis.

Wat heb je nodig? – 5 ml injectiespuit. – lange naald (5 cm) 0,8 voor de intra-articulaire injectie een naald van 4 cm. – 1 ml triamcinolonacetonide 40 mg/ml, plus 2 ml lidocaïne 2% (of combinatieampul). Techniek Injectie in bursa subacromialis (zie figuur 4.13) 1 Laat de patiënt de schouders ontspannen en de arm naast het lichaam hangen. 2 Prik horizontaal 1-2 cm onder het midden van de laterale rand van het acromion (a). 3 Voer de naald op tot je ruim onder het acromion zit. 4 De naald bereikt de bursa als je de weerstand minder voelt worden. 5 Infiltreer de bursa op meerdere punten maar houd de naald horizontaal. Intra-articulaire injectie (benadering vanaf rugzijde) 1 Palpeer vanaf de rugzijde van de patiënt met wijs- en middelvinger de processus coracoideus en zet je duim op de dorsolaterale hoek van het acromion. 2 Steek de naald met de andere hand circa 1 cm onder de positie van je duim in de richting van de processus coracoideus.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

315

3 Schuif de naald op tot aan de humeruskop en infiltreer de glenohumerale gewrichtsruimte. Nazorg Voorlichting: bespreek mogelijke bijwerkingen (pijn dag na injectie, zeldzaam: opvliegers, vaginaal bloedverlies). Schouder en arm mogen niet geïmmobiliseerd worden. Bij voorkeur slingeroefeningen instrueren. Bij onvoldoende verbetering: injectie herhalen na 2 weken. Maximaal 3 injecties. Figuur 4.13 Injectie in de bursa subacromialis. Prik horizontaal 1-2 cm onder het midden van de laterale rand van het acromion (a).

Bronnen NHG-Standaard Schouderklachten (M08). Leeuwenberg A. Chirurgische ingrepen in de huisartspraktijk. Amsterdam/ Overveen: Boom/Belvédère, 1997.

4.26 Spiraal (IUD) inbrengen Indicatie Anticonceptie. Kan bij iedere vrouw, ongeacht pariteit. Bij nullipara is het inbrengen lastig.

316

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Wat heb je nodig? – Fixeerbaar speculum. – Tampontang. – Steriele gazen met povidonjood. – Aanhaaktang. – Uterussonde. – Lange, gebogen schaar. – Maandverband. – Spiraal (reserve spiralen, waarvan een korte).

Plaatsing kan op ieder moment in cyclus, post partum na 6 weken i.v.m. kans op uterusperforatie. Koperhoudend is ook als morning-after te gebruiken. Levonorgestrel afgevend spiraal (Mirena) bij vrouwen met hevig menstrueel bloedverlies en/of dysmenorroe. Contra-indicatie: infecties in kleine bekken. Contra-indicatie voor hormoonhoudend spiraal: leverziekte, trombo-embolie, endometriose. Profylactisch antibiotica niet aanbevolen. Bij kans op SOA eerst kweek op chlamydia en gonorroe. Geef patiëntenbrief mee en recept voor de spiraal die de patiënte zelf meebrengt.

Techniek – Uitleg over de procedure: vertel dat de plaatsing pijnlijk kan zijn. – Leg alle benodigdheden na opening verpakking onder handbereik. – Vaginaal toucher om ligging en grootte van de uterus te bepalen en ontsteking uit te sluiten. – Speculum inbrengen en portio goed a vue brengen. – Portio reinigen (nut van povidonjood twijfelachtig). – Bovenlip van de portio aanhaken (bij retroflectie de onderlip). De aanhaaktang op lichte spanning houden. – Spiraaltje met constante lichte druk inbrengen tot de weerstand van de fundus gevoeld wordt. (Voor mirena zie uitgebreide aanwijzing in de verpakking.) Ca. 1 cm na insertie wordt vaak een lichte weerstand gevoeld: dit is het ostium internum. – Tang afhaken, eventuele bloeding stelpen.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN – – – –

317

Draadjes afknippen op ongeveer 3 cm. Speculum verwijderen en maandverband geven. Patiënte nog even laten liggen i.v.m. eventuele collaps. Uitleg geven: buikpijn en bloedingen normaal; bij koorts, erge buikpijn en afscheiding contact opnemen i.v.m. mogelijke infectie.

Sonde niet als routine gebruiken. Wel als vaginaal toucher onduidelijk is, spiraal eerder werd uitgedreven, of gewone spiraal niet past. Bij sondelengte < 6 is korte spiraal geïndiceerd. Welke complicaties kunnen optreden? – Ostium internum kan moeilijk doorgankelijk zijn. Dan voorzichtig en geleidelijk drukken, maar vooral niet forceren i.v.m. risico op perforatie. – Perforatie: in dat geval ontbreekt het ‘fundusgevoel’. Pijn en bloedverlies kan ontbreken. Verwijzen naar gynaecoloog. – Vasovagale collaps, soms met tonisch-clonische krampen. Procedure afbreken; vrouw plat leggen. Nazorg Eenmalig na 6 weken: controle of draadjes in situ zijn en spiraal niet gedeeltelijk uitgedreven (dan puntje voelbaar). Indien draadjes onzichtbaar: echo. Als spiraal in cavum ligt, is er geen probleem. Verdere controle niet nodig. Koperhoudend spiraal kan 10 jaar blijven zitten, mirena 5 jaar. Leg uit dat de eerste maanden na het inbrengen van levonorgestrel afgevend spiraal kleine onregelmatige bloedingen kunnen optreden. Bron NHG-Standaard Het spiraaltje.

4.27 Wondbehandeling Zie ook brandwonden en bijtwonden, pagina 363 en 62. Verse wonden – Wonden inspecteren.

318

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

– Grote verwondingen of wonden met pees/zenuwletsel: steriel bedekken, eventueel hemostase door drukverband, en naar ziekenhuis doorsturen. – Kleinere wonden: wondtoilet. – Schone wonden en hoofdwonden: sluiten. – Wonden die langer dan 6 uur bestaan en sterk gecontamineerde wonden open laten voor secundaire wondgenezing. Wonden die al langer bestaan Necrose verwijderen: – Weke necrose met pincet en schaar. – Harde, zwarte necrose scherp met mes en/of schaar verwijderen, bij voorkeur eventueel na een tot enkele dagen verweking met hydrocolloïd. – Dunne, necrotische laag met alginaatproducten behandelen. Deze werken niet bij droge, zwarte necrose.

Verbandschema bij open wonden

Oppervlakkig

Schoon

Vies

Necrotisch

Vaselinegaas (zonder jodium of betadine)

Spoelen met kraanwater en/of gazen gedrenkt in kraanwater + wondrandbescherming (zie hierna) + absorberend verband* dagelijks wisselen

NaCl 0,9%

Folie*

Hydrocolloïd* Bij veel exsudaat: schuimverband, dextraAlginaat of nomeren* of alginaat* aquacel Bij weinig exsudaat: hydrocolloïd, hydrogel, alginaten*

Hydrocolloïd* Hydrogels* of dextranomeer*

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

Schoon

Vies

319

Necrotisch

Bij schimmels: op gazen alumiumacetotart 12% 10 × verdunnen Diep

Alginaat

Idem als bij oppervlakkige wond

Wondranden beschermen Daarbij ook hydro(zie hierna) actieve verbanden*

Idem als bij oppervlakkige wond

Eventueel hydrogel* * Zie het kader op pagina 320.

Wondrandbescherming Wanneer de wond vochtig is, of met natte gazen behandeld wordt, altijd wondranden beschermen met zinkzalf om maceratie te voorkomen. Wanneer verbandwisseling? – Zo weinig mogelijk. – Inspectie en reiniging van de wond. – Verband dat doorweekt is of hard door bloed. Wanneer antibiotica voorschrijven? – Bij verdenking op erysipelas (scherpe begrenzing, koorts, veel pijn): fenethicilline. – Bij progressieve ontsteking aan de hand: drainage, kweken en starten met flucloxacilline en naderhand zo nodig bijstellen op geleide van de kweek. – Bij diepe, slecht te reinigen bijtwonden, bijtwonden in het gelaat: amoxycilline/clavulaanzuur. Kattenbeten infecteren eerder dan hondenbeten. – Bij diepe, slecht te reinigen verwonding door vlees- of vismessen. – Bij mensen die endocarditis profylaxe nodig hebben.

320

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Toelichting verbandvormen (er zijn veel meer merken dan hier genoemd) Absorberend kompres Alginaten Dextranomeren Folies Hydroactieve verbanden Hydrocolloïd Hydrogel Schuimverband

Cutinova, Exsupad, Mesorb Melgisorb, Seasorb alginaat, algosteril Debrisan, dermaproof Cutifilm, opsite, lyofoam Cutinova thin, Aquacel Comfeel plus, duoderm, tegasorb Normigel, hypergel, comfeel deo Cutinova foam, lyofoam

Bron NHG-bouwsteen Verbandmiddelen en wondbehandeling in de huisartspraktijk.

4.28 Zondagmiddagelleboog, repositie Indicatie Subluxatie van het radiuskopje. Kind (2-6 jaar) dat de arm niet gebruikt en pijn heeft ter hoogte van de elleboog. De oorzaak is meestal tractie aan de gestrekte arm (optillen aan een arm). Techniek (zie figuur 4.14) 1 Buig de aangedane elleboog tot 90 graden. 2 Supineer (naar buiten draaien) de onderarm met de ene hand. 3 Druk met de andere hand op het radiuskopje. 4 Bij repositie is meestal een klik voelbaar. 5 De kans op een recidief is mogelijk kleiner als het kind kortdurend een mitella draagt.

De pijn verdwijnt meestal direct na de repositie. Laat het kind 15 minuten in de wachtkamer spelen om te controleren of de arm weer wordt gebruikt. Wanneer de subluxatie langer bestaat, kan het soms enkele dagen duren voordat de arm weer volledig wordt gebruikt.

HOOFDSTUK 4 VAARDIGHEDEN

321

Figuur 4.14 Repositietechniek en een zondagmiddagelleboog (subluxatie radiuskop)

Bron Werken Chr van der. Letsels van het steun- en bewegingsapparaat. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2000.

Hoofdstuk 5 Kerntabellen 5.1 Body-mass index (= Quetelet-index) BMI is gewicht in kilo’s gedeeld door de lengte in meters in het kwadraat. Een BMI van 25 is ideaal. Een BMI van 27 wordt nogal eens gebruikt in studies. (Bij diabetes mellitus II wordt bij een BMI > 27 metformine voorgeschreven.) Een BMI van 30 geeft obesitas aan, waarbij het risico op hart- en vaatziekten substantieel gaat toenemen.

Lengte 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200

BMI = 25

BMI = 27

56 60 64 69 72 76 80 85 90 96 100

60 64 68 74 77 83 86 92 97 103 109

BMI = 30 68 73 77 82 88 92 96 103 108 115 120

Tip De oude vuistregel voor de BMI van 25 (het ideaal gewicht = de lengte in cm min 100) blijkt vanaf 170 cm aardig te kloppen.

324

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

5.2 Communiceren met allochtonen Goede communicatie tussen arts en patiënt werkt gezondheidsbevorderend. Wanneer een gesprek niet mogelijk is, komen belangrijke zaken als onderliggende angsten, begrip over oorzaken van ziekte en het nut van gezond gedrag niet aan bod. Dit heeft gevolgen voor o.a. het vertrouwen in de dokter, de informatie die aan de dokter wordt gegeven en de therapietrouw. Zorg dat de patiënt een familielid of kennis meebrengt die kan vertalen, of bel/reserveer de tolkentelefoon. Onderstaande zinnen kunnen behulpzaam zijn, maar benadrukt wordt dat het gebruik ervan zonder tolk geen oplossing is voor een communicatieprobleem.

Tip Tolkentelefoon: Tolk- en vertaalcentrum Nederland, www.tvcn.nl – Voor huisartsen gratis. – 7 x 24 uur beschikbaar. – Voor directe hulp tel. 074-2555233. – Reserveren tolk via tel. 088-2555222.

Turks 1 Hoeveel dagen bent u ziek? Kaç gündür hastasınız? (Uitspraak: katsj gun-dur has-ta-se-nez?) 2 Hebt u deze klachten vroeger ook al eens gehad? Bu s¸ikayetinizden geçmis¸tede rahatsız oldunuzmu? (boe sjka-je-ti-niz-den getsj-misj-te-de ra-hat-sez ol-doe-noez-moe) 3 Welke medicijnen gebruikt u? Hangi ilaçları kullanıyorsunuz? (han-gi ilatsj-lare koel-la-ne-yor-soe-noez)

HOOFDSTUK 5 KERNTABELLEN

325

4 Vergeet u de medicijnen wel eens in te nemen? Ilaçlarınızı almayı unuttugunuz zaman oluyormu? (ilatsj-la-re-ne-ze al-ma-ye oenoet-toe-goe-noez za-man o-loeyor-moe) 5 Ik moet u lichamelijk onderzoeken, vindt u dat goed? Vucutunuzda arastırma yapmak zorundayım, kabul edermisiniz? (woe-dzjoe-toe-noez-da a-ras-ter-ma yap-mak zo-roen-da-yem, ka-boel e-der-mi-si-niz) 6 Kunt u met een vinger aanwijzen waar de pijn zit? Agrıyan yerinizi parmagınızla gösterebilirmisiniz? (agre-yan ye-ri-ni-zi par-ma-gı-nız-la geus-te-re-bi-lir-mi-si-niz) 7 Wilt u de volgende keer een tolk meenemen? Gelecek sefer tercuman getirirmisiniz? (ge-le-dzjek sè-fèr ter-dzjoe-man ge-ti-rir-mi-si-niz) 8 Zal ik de volgende keer de tolkentelefoon reserveren? Gelecek sefer, telefonlu tercuman rezerve etmemi istermisiniz? (ge-le-dzjek sè-fèr, te-le-fon-loe ter-dzjoe-man re-zer-we et-me-mi is-ter-mi-si-niz) 9 Wilt u bij de assistente een nieuwe afspraak met mij maken? Asistandan, benimle yenibir randevu yapmanız gerekiyor? (a-sis-tan-dan, be-nim-le ye-ni-bir ran-de-woe yap-ma-nez gere-kiyor) 10 U moet met dit formulier naar het ziekenhuis voor onderzoek. Bu formla, ara?tırma için hastaneye gitmeniz gerekiyor. (boe form-la, a-rasj-ter-ma i-tsjin has-ta-ne-ye git-me-niz ge-rekiyor)

326

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Richtlijnen voor de uitspraak van het Turks c = dzjè ç = tsjè e= è g = gè i = ie ı = stomme ‘e’ j = zjè o = o (kort) ö = eu s = sè s¸ = sjè u = oe ü = uu v = wè

Arabisch en Marokkaans (fonetisch) 1 Hoeveel dagen bent u ziek? Arabisch: Kam – min – jaoum – anta – marid? Marokkaans: Sjhaal – hadi – anta – mrid? 2 Hebt u deze klachten vroeger ook al eens gehad? Arabisch: Hal – konta – tasjtaki – min – hada – almarad – fi – elmadi? Marokkaans: ouach – kan – fik – hada – elhrik – min – kbil? 3 Welke medicijnen gebruikt u? Arabisch: Maa – hooua – daouae – ladi – tastamiloho? Marokkaans: Sjmin – doua – tistamil? 4 Vergeet u de medicijnen wel eens in te nemen? Arabisch: Hal – tansa – agda – eldaoua – baeda – elmaraat? Marokkaans: ouach – katensa – doua – chi – mara? 5 Ik moet u lichamelijk onderzoeken, vindt u dat goed? Arabisch: Ana – orido – an – afhasa – gismak? Marokkaans: Ana – gisni – choof – gism – dialek?

HOOFDSTUK 5 KERNTABELLEN

327

6 Kunt u met een vinger aanwijzen waar de pijn zit? Arabisch: Hal – yomkinoka – an – tochira – biasbouika – ila – aloujaa? Marokkaans: Faien – andek – el – hrik? 7 Wilt u de volgende keer een tolk meenemen? Arabisch: Hal – beimkanika – an – taeti – be – motarjim – al – marata – alkadima? Marokkaans: Ouach – yemken – el – mara – maja – tjib – meaak – be – tourjmaan? 8 Zal ik de volgende keer de tolkentelefoon reserveren? Arabisch: Hal – ahjizo – laka – motarjim – abra – alhatif – lil – marati – al – kademat? Marokkaans: Ouach – nihjiz – lik – torjmaan – betelefoon – mara – maja? 9 Wilt u bij de assistente een nieuwe afspraak met mij maken? Arabisch: Hal – youmkinouk – achde – mi – aad – jadid – inda – mossa idati? Marokkaans: Kol – al – moussa ida – dyali – ta etik – mi aad – jdid? 10 U moet met dit formulier naar het ziekenhuis voor onderzoek. Arabisch: Satadhabo – bi hadihi – alouarakat – ela – al – mostachfa – min – ajli – al fahs. Marokkaans: bhaad – alouerka – temchi – le sbitar – bach – douez.

328

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

5.3 Geneesmiddelen, dosering bij kinderen Deze tabel is een versimpeling. Er is geen rekening gehouden met geslacht en etnische afkomst. Voor zeer riskante geneesmiddelen is de tabel dan ook niet geschikt. Het gemiddelde gewicht van een kind is gegeven. Stel de dosis extrapolerend bij voor kinderen die voor hun leeftijd extreem groot of klein zijn.

Leeftijd 3 maanden 6 maanden 9 maanden 1 jaar 18 maanden 2 jaar 3 jaar 4 jaar 5 jaar 6 jaar 7 jaar 8 jaar 9 jaar 10 jaar 11 jaar 12 jaar 13 jaar 14 jaar 15 jaar 16 jaar

Gewicht 7 8 10 11 12 13 15 17 18 21 23 25 27 30 32 37 42 47 50 55

Dosering in procenten 15 20 22 26 28 31 35 40 44 46 53 55 57 60 64 70 75 82 85 90

Bron Farmacotherapeutisch Kompas. College voor Zorgverzekeringen. Diemen, 2004.

HOOFDSTUK 5 KERNTABELLEN

329

5.4 Geneesmiddelen tijdens zwangerschap en lactatie Classificatie van schadelijkheid tijdens zwangerschap en lactatie voor geneesmiddelen

Schadelijkheid tijdens zwangerschap Categorie A Categorie B

Categorie C

Categorie D

Veel gebruikt en tot dusver geen schade voor de vrucht. Niet veel gebruikt, maar tot dusver geen schade voor de vrucht. B1: studies geen aanwijzing. B2: onvoldoende gegevens. B3: studies wel schade, maar betekenis voor mens onzeker. Geneesmiddelen waarvan bekend is of vermoed wordt dat ze wèl een risico vormen voor de vrucht, hoewel ze niet rechtstreeks teratogeen zijn. Met bekende schade.

Schadelijkheid tijdens lactatie I Geneesmiddel gaat niet over in de moedermelk. II Geneesmiddel gaat over in de moedermelk, maar in normale therapeutische doseringen niet schadelijk. III Geneesmiddel gaat over in de moedermelk, en, bij normale therapeutische doseringen, is schade niet uitgesloten. IV a: onbekend of het middel overgaat in de moedermelk, of b: onvoldoende gegevens beschikbaar.

330

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Veel voorgeschreven geneesmiddelen in de huisartspraktijk

Analgetica Acetylsalicylzuur Paracetamol NSAID Morfine (neurologisch en psychisch) Anti-epileptica Benzodiazepinen Lithium Neuroleptica Slaapmiddelen SSRI’s fluvoxamine TCA Tr. circulatorius ACE-remmers Amiodaron Bètablokkers Ca-antagonisten Clonidine Digoxine Diuretica Methyldopa Nitraten Spironolacton Tr. digestivus Antacida H2-remmers Protonpompremmers

Zw

La

C A C C

II II II II

D C D C C B3 B1

III II o III III III II III III CII-III

D C C C A A C A B1 A

Iva III II o III III o IV III II III tot IVa III IVa II

A B1 ome B1 panto B3

I III IVa

HOOFDSTUK 5 KERNTABELLEN

331

Zw

La

Anti-emetica (metoclopramide/ domperidon) Loperamide B3 en II

B2 (of C, discussie) B3

II II

Tr. respiratorius Beclomethason e.a. Codeïne en noscapine Salmeterol Formoterol B3 en IVa Salbutamol e.a. Terbutaline Prednison

B3 A B1 B3 A A C

IVa II Ivb IVa Ivb II II

Tr. urogenitalis Clotrimazol Flu-, itra- II keto conazol Miconazol Metronidazol

A B3 A B2

I IV IVa II

Bloed Antistolling oraal (acenocoumarol, warfarine) Acetylsalicylzuur Foliumzuur Laagmoleculaire heparinen Statines

D C A B1 B3

II II IVa IVa III-IVa

Dermatologie Cortico’s m.u.v. hydrocortison (A en II) Tretinoïne en acitreciine

C D

II-IV II

Antibiotica Amoxycilline Amoxycilline en clavulaanzuur Azitromycine

A B1 B1

II II IVa

332

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Ciprofloxacine Claritromycine Doxymycine Erythromycine Nitrofurantoïne Penicillines smal spectrum Tetracycline Trimetoprim

Zw

La

B3 B3 D A A A D B3

II IVb II II I II II II

Vaccins niet geven, met uitzondering van: Cholera Hepatitis A en B Influenza Poliomyelitis Tetanus

Bron Farmacotherapeutisch kompas 2004.

5.5 Geneesmiddelen, veel voorkomende interacties Bètablokkers

Thiazide diuretica

Calciumantagonisten: vertraging AV-geleiding, AV-blokkade Salbutamol: onderdrukken bronchospasmolytisch effect Adrenaline: onderdrukken van de werking ACE-remmers: sterke tensiedaling AII-antagonisten: sterke tensiedaling Digoxine: hypokaliëmie, ritmestoornissen (digitalisintoxicatie)

HOOFDSTUK 5 KERNTABELLEN

333

Calciumantagonisten Bètablokker: vertraging AV-geleiding, AV-blokkade Digoxine: accumulatie, digitalisintoxicatie Cimetidine: ophoping verapamil of diltiazem ACE-remmers/ Kaliumsparende diuretica: hyperkaliëmie AII-antagonisten Insuline/orale antidiabetica: risico op hypoglykemie NSAID’s: antihypertensief effect neemt af Sint-Janskruid Paroxetine, fluoxetine, sertraline, ciclosporine: toename toxiciteit Salicylaten Orale anticoagulantia: bloedingen Heparine: bloedingen NSAID’s Orale anticoagulantia, heparine: bloedingen antihypertensiva: effect ACE/AII-remmers verminderd Lisdiuretica: diuretisch effect verminderd Orale Amiodaron, androgenen, cimetidine, anticoagulantia co-trimoxazol, kinidine, metronidazol, tamoxifen, proteaseremmers: bloedingen NSAID’s, salicylaten, heparine: bloedingen Rifampycine, barbituraten, anti-epileptica, vitamine K: verminderde werking orale anticoagulantia Antacida Alendroninezuur (bifosfonaten), tetracyclines, cefalosporines, chinolonen, itraconazol, ketoconazol, digoxine, fenytoïne, cimetidine, salycilaten: minder effect van deze middelen Domperidon Parasympathicolytica, antacida: minder effect van domperidon Bisacodyl Digoxine, thiazide diuretica: hypokaliëmie, hartritmestoornissen Chinolonen Sucralfaat, Mg, Ca, Al, Fe: verminderde werking chinolonen

334

Macroliden

Sulfonamiden

Tetracyclines

Breedspectrumpenicillinen

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Carbamazepine, coumarinederivaten: versterkte werking carbamazepine en coumarine Orale antidiabetica: versterkte hypoglykemische werking Trimethoprim: versterkte bactericide werking Orale anticonceptiva: verminderd effect anticonceptie Al, Mg, Fe: verminderd effect tetracyclines Orale anticonceptiva: verminderd effect anticonceptie

Bronnen Farmacotherapeutisch kompas 2004. Zwieten, van PA. Geneesmiddelen interacties. Nieuwegein: Endemar Communicatie, 2002.

HOOFDSTUK 5 KERNTABELLEN

335

5.6 Glasgow Coma Scale (EMV-score) Kies één respons per categorie

Score

Openen van de ogen (E)  spontaan  op aanspreken  op pijnprikkel  niet

4 3 2 1

Motorische reactie (M)  voert opdrachten uit  lokaliseert pijn  trekt terug  buigt abnormaal  strekkrampen  geen

6 5 4 3 2 1

Verbale reactie (V)  georiënteerde conversatie  verwarde conversatie  onsamenhangend  onverstaanbaar  geen

5 4 3 2 1

Totale score

3 tot 15

Interpretatie totale score: ≤ 8: ernstig letsel 9-12: matig ernstig letsel 13-15: licht letsel Definitie coma: een patiënt die de ogen niet opent op een pijnprikkel, geen opdrachten uitvoert en geen verstaanbare woorden spreekt. Dit komt overeen met een GCS-score van 8 of minder.

336

5.7 Groeicurven

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

HOOFDSTUK 5 KERNTABELLEN

337

338

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

HOOFDSTUK 5 KERNTABELLEN

339

340

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

5.8 ICPC De International Classification of Primary Care (ICPC) maakt het mogelijk de meest voorkomende symptomen en klachten, diagnosen en interventies in de huisartspraktijk te benoemen en te coderen. De ICPC is een twee-assig classificatiesysteem: de ene as wordt gevormd door 17 hoofdstukken, elk met een lettercode; de andere as bestaat uit zeven componenten met een tweecijferige code. De 17 hoofdstukken zijn: A: Algemeen B: Bloed, bloedvormende organen en immuunstelsel D: Spijsverteringsorganen F: Oog H: Oor K: Cardiovasculair stelsel L: Bewegingsapparaat N: Zenuwstelsel P: Psychische problemen R: Luchtwegen S: Huid T: Endocriene klieren, stofwisseling en voeding U: Urinewegen W: Zwangerschap, bevalling en geboorteregeling X: Geslachtsorganen vrouw, inclusief borsten Y: Geslachtsorganen man, inclusief borsten Z: Sociale problemen De 7 componenten zijn: 1: Symptomen en klachten (01-29) 2: Diagnostische/preventieve verrichtingen (30-49) 3: Medicatie/therapeutische verrichtingen (50-59) 4: Uitslagen van onderzoek (60-61) 5: Administratieve verrichtingen (62) 6: Verwijzingen/andere verrichtingen (63-69) 7: Omschreven ziekten (70-79)

HOOFDSTUK 5 KERNTABELLEN

341

In de praktijk worden vooral symptomen en klachten (component 1) en de meest voorkomende ziekten (component 7) gebruikt als codes in het huisarts-informatiesysteem. Voorbeelden: Hoesten Angst voor borstkanker Mammabiopsie Hoestdrank Uitslag mammogram Borstkanker Carpale tunnelsyndroom

R05 (R = Luchtwegen, 05 de klachtcode) X26 (klacht geslachtsorganen vrouw, incl. borsten) X37 R50 X60 X76 (ziekte) N93 (ziekte zenuwstelsel)

342

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

5.9 Referentiewaarden laboratoriumbepalingen Bepaling

Referentiewaarde Lokale waarde

ALAT (SGPT) Albumine Alk. fosfatase Amylase (totaal) APTT ASAT (SGOT) Bilirubine BSE

< 30 U/l 35-50 g/l < 90 U/l 30-160 U/l

Calcium Cholesterol (totaal) C(P)K (creatininekinase)

< 30 U/l < 17 μmol/l  12 mm/uur  28 mm/uur 2,2-2,6 mmol/l < 6,5 mmol/l HVZ < 5 mmol/l  < 120 U/l  < 100 U/l 0,3-1,6 mg/l

CRP Differentiatie leukocyten: – Leukocyten 4-10 x 109/l – Eosinofiele granulocyten < 0,5 x 109/l – Basofiele granulocyten < 0,2 x 109/l – Neutrofiele granulocyten 1,5-7,5 x 109/l – Lymfocyten 1,0-3,5 x 109/l – Monocyten 0,1-1,0 x 109/l Erytrocyten (telling)  4,5-6,0 x 1012/l  3,9-5,4 x 1012/l Ferritine (serum)  20-300 μg/l  15-150 μg/l Foliumzuur (folaat) 7-20 mmol/l FSH (postmenopauze) > 40 U/l FT4 13-25 pmol/l Gamma-GT < 50 U/l Glucose (nuchter) < 6,9 Hb  8,5-11,0 mmol/l  7,4-11,0 mmol/l HbA1c 2 seconden

Meet de polsfrequentie < 90 mmHg Meet de bloeddruk > 90 mmHg (systolisch) Halsvenen gestuwd? Ja / nee

D Disability (onvermogen) Kort AVPU

PEARLL (Pupils Equal and Round, Reactive to Light)?

A: alert V: reageert op aanspreken P: reageert op pijnprikkels U: reageert niet op pijnprikkels

Ja / nee

358

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Vervolg ABCDE-schema: onderzoek Uitgebreid

Glasgow Coma Scale (zie ook het kader op pagina 334 en 335): – Openen van de ogen

– Motorische reactie

– Verbale reactie

Spontaan (4) Op aanspreken (3) Op pijnprikkel (2) Niet (1) Voert opdrachten uit (6) Lokaliseert pijn (5) Trekt terug (4) Abnormaal buigen (3) Strekkrampen (2) Geen (1) Georiënteerd (5) Verward (4) Onsamenhangend (3) Onverstaanbaar (2) Geen (1)

E Expose and protect (zichtbaar maken en beschermen) Kort Onderzoek hele patiënt Zonder instrumenten: – Kijken – Voelen – Luisteren Normale lichaamstemperatuur (geschat)? Ja / nee Uitgebreid Meet temperatuur

Hypothermie: < 36,5 °C Koorts: > 38,5 °C

HOOFDSTUK 6 SPOEDGEVALLEN

359

ABCDE-schema: behandeling A Airway (luchtweg) Vrijmaken luchtweg: – Bij corpus alienum in luchtweg: handgreep van Heimlich en protocol verstikking – Mondinspectie, loszittende gebitsprothese verwijderen, uitzuigen – Jaw thrust, neck lift, head tilt, chin lift, bij trauma: trauma jaw thrust, trauma chin lift – Stabiele zijligging – Endoctracheale intubatie – Zo nodig: coniotomie Stabiliseren van de wervelkolom: – Handgreep volgens Zäch – Aanbrengen harde halskraag of nekspalk B Breathing (ademhaling) – Zuurstof 100% via mondkap. Volwassene: 15 l/min, kind: 6-15 l/min – Bij benauwdheid patiënt rechtop laten zitten of in halfzittende houding brengen – Beademen via mond-op-mondmethode – Beademen met masker en ballon + zuurstof – Beademen via endotracheale tube met ballon, eventueel + zuurstof C Circulation (bloedsomloop) – Toepassen van hartmassage – Infuusnaald inbrengen – Infuusvloeistof inbrengen – Patiënt plat neerleggen bij forward failure D Disability (onvermogen) Leidt niet tot acute behandeling in ABCDE-schema E Expose and protect (zichtbaar maken en beschermen) – Voorkom verdere afkoeling – Toepassen van specifieke therapie (vervolgacties) volgens bestaande protocollen

360

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Bronnen Kesteren RG van, Wulterkens ThW (red). Spoedeisende hulpverlening. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003. Waldeck KJJ, Fraanje WL, Kesteren RG van (red). Acute klachten. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001.

6.3 Anafylactische reactie/shock Wanneer moet je aan de diagnose denken? Snel ontstane klachten (zie onderstaand kader) na een uitlokkend moment zoals bepaalde voedingsmiddelen of medicijnen of een insectensteek.

Verschijnselen bij lokale en anafylactische reactie Soort reactie

Verschijnselen

Lokale reactie bij insectenbeet

Pijn, zwelling, lokale roodheid (soms hele extremiteit), malaise, subfebriele temperatuur

Anafylactische reactie Fase 1: (jeukende) huidreactie, rood bij voedsel/medicijnen hoofd, duizeligheid, hoofdpijn, tremor soms ook na insectenbeet Fase 2: misselijkheid, braken, kortademigheid, hartkloppingen Fase 3: piepende ademhaling, klam, bleek en zweterig Fase 4: niet meer aanspreekbaar

Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Bekende ernstige allergie (geneesmiddelen, voeding, insecten) Patiënt heeft auto-injector adrenaline gebruikt/op zak Snel ontstaan van klachten (2-20 min.) Gastro-intestinale klachten Voortekenen van shock (duizeligheid, hartkloppingen e.d.) Erytheem, urticaria Angio-oedeem (opgezette oogleden en lippen) Dikke tong Tachypneu, inspiratoire stridor of bronchospasme

++ ++ + + + + + + +

HOOFDSTUK 6 SPOEDGEVALLEN

361

Tachycardie Hypotensie (incl. bleekheid of cyanose) Onrust

+ + +

Wat is de therapie? Oorzaak verwijderen is vaak niet mogelijk en angel verwijderen zinloos (gif zit na 2 seconden in de huid). Bij huidverschijnselen (milde vorm van anafylaxie): 1 Clemastine 2 mg oraal, i.m. of i.v., bij kinderen 0,025 mg/kg i.m. in 2 giften. 2 Zeer forse zwelling: prednison 40 mg/dag. 3 Pijnstilling en koude kompressen. 4 Zwelling van de tong en/of pharynx: patiënt ter observatie insturen. Bij dyspneu (algemene reactie): 1 Leg de patiënt neer en maak luchtweg vrij Adrenaline 1:1000 0,30,5 mg i.m. of s.c. Zo nodig na 10-15 minuten herhalen. Kinderen 0,01 mg/kg s.c. (of EpiPen en voor kinderen EpiPen jr. i.m. in bovenbeen). 2 Breng infuus (of infuusnaald) in. 3 Clemastine 2 mg i.v., langzaam toedienen, 2-3 min per ampul. Kan ook s.c. of i.m. 4 Bij bronchospasme: inhalatie bètasympathicomimeticum, bijv. salbutamol 100 mcg 2 puffs met voorzetkamer (na 30 minuten weer 2 puffs). 5 Dexamethason 1 mg/kg i.v. of 8 mg i.v. (kinderen 0,1 mg/kg i.v.), of prednisolon 50 mg i.v. (kinderen 25 mg i.v.). 6 Beoordelen van noodzaak van transport naar ziekenhuis.

Adrenaline werkt vasoconstrictief, bronchusverwijdend en remt de degranulatie van mestcellen. De werkzaamheid van adrenaline is verminderd bij patiënten die een bètablokker gebruiken. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een cardiale voorgeschiedenis. Bij kinderen wordt de dosering aangepast (0,01 mg/kg). Corticosteroïden voorkomen eventuele late reacties. In het acute stadium hebben ze geen toegevoegde waarde.

362

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Nabehandeling – Adviseren EpiPen. – Indien wespensteek de oorzaak is: desensibilisatiekuur adviseren. Bronnen Thijs LG, Delooz HH, Goris RJA (red). Acute geneeskunde. Een probleemgerichte benadering in acute genees- en heelkundige situaties. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999. Acute boekje. Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van acute aandoeningen op de afdeling Inwendige Geneeskunde. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications BV, 2002. Müller S. Memorix Emergency Medicine. London: Chapman & Hall Medical, 1997. Groot H de. Allergie voor insecten. Huisarts Wet 2002; 45:362.

6.4 Atriumfibrilleren, acuut Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Onregelmatig en veelal versneld hartritme korter dan 48 uur bestaand. – Aanvallen van hartkloppingen. – Verminderde inspanningstolerantie. – Duizeligheid, wegraking. – TIA/CVA. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Leeftijd > 75 jaar  Hartklepafwijkingen, hartfalen, ischemische hartziekten Recent myocardinfarct of hartoperatie Hypertensie Hyperthyreoïdie Diabetes mellitus Uitlokkende factor zoals koorts, anemie, fors alcoholgebruik, koffie, drugs Gebruik van bètasympathicomimetica, levothyroxine, theofylline Onregelmatig versneld hartritme (100-160 pm) ECG: atriumfibrilleren (zie kader)

+ + + + + + + + + ++ ++ (!)

HOOFDSTUK 6 SPOEDGEVALLEN

363

ECG bij atriumfibrilleren – Volledig onregelmatig QRS-complex (onregelmatige prikkelgeleiding AV-knoop). – Afwezige p-toppen. – Basislijn met onregelmatige fibrillatiegolven zonder herkenbaar patroon.

Wat is de therapie? Instabiele patiënt (POB, ernstige dyspneu, shock e.d.) – Transport naar ziekenhuis. Stabiele patiënt met eerste aanval (binnen 48 uur): 1 ≤ 65 jaar: overleg met cardioloog voor nadere diagnostiek naar mogelijk onderliggende cardiale aandoening en over indicatie voor cardioversie. 2 > 65 jaar: sluit onderliggende uitlokkende ziekte uit. a hartslag > 90 p.m. + geen klachten: Wacht spontaan herstel af gedurende 2 dagen. b hartslag > 90 p.m. met klachten. Medicamenteuze behandeling, afhankelijk van ernst van de klacht (bij paroxismaal en chronisch atriumfibrilleren: pagina 59). c hartslag > 200 p.m.: overleg cardioloog (denk aan WPW-syndroom). Controle na twee dagen. Bij nog bestaand atriumfibrilleren pagina 59: atriumfibrilleren, paroxismaal en chronisch. Bron NHG-Standaard Atriumfibrilleren (M79).

6.5 Brandwonden Bij telefonische melding – Eerst adviseren. – Koelen gedurende minimaal 5 minuten met lauw water onder de stromende kraan, nog zinvol tot halfuur na verbranding. – Dan steriel afdekken (schoon linnengoed) en naar praktijk laten komen.

Enige beschadiging

Dermis beschadigd

Hele huid tot in het vetweefsel

Oppervlakkig tweedegraads

Diep tweedegraads

Derdegraads

Wit of zwart Droog, leerachtig

Bleekrood en wit afwisselend, nat

Rood, nat, soms blaarvorming

Rood, droog, soms lichte zwelling

Aspect huid

–

+/–

+

++

Pijngevoel (pinpricktest)

Zweetklieren, haarfollikels en wondranden

Zweetklieren, haarfollikels en wondranden

Resten epitheel

Resten epitheel

Herstel vanuit:

Nee

Nee, tenzij klein oppervlak en pinpricktest +

Ja, tenzij > 5% (= 5 x handgrootte) van lichaamsoppervlak, of tenzij op gezicht, handen, perineum, bij gewrichten

Ja

Behandeling in huisartspraktijk verantwoord:

Cave heetwaterverbranding is vaak dieper dan geschat! Vaak diepe tweede- tot derdegraads verbrandingen.

Nauwelijks, alleen epidermis

Eerstegraads

Mate van beschadiging

364 LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Hoe stel je de ernst van de verbranding vast en wat betekent dit?

HOOFDSTUK 6 SPOEDGEVALLEN

365

Regel van negen De omvang van de verbranding wordt met de regel van 9 vastgesteld. Als meer dan 10% van het lichaamsoppervlak is verbrand, is er sprake van een levensbedreigende situatie. De regel van 9 (bij volwassenen): Hoofd: 9 Arm: 9 Romp: 4 x 9 (2 x borst voor- en achterkant en 2 x buik voor- en achterkant) Been: 2 x 9 N.B. bij kinderen is het hoofd relatief groter; dit gaat ‘ten koste van’ de oppervlakte van de benen.

Wat is de therapie? Algemeen – Koelen (als dat nog niet gedaan is), zo lang mogelijk (totdat pijn is afgenomen) minstens 5 minuten, lauw, zachtstromend water. Zo mogelijk langer. Cave onderkoeling kleine kinderen. – Blaren: intact laten, behalve als bij twijfel over diepte van verbranding pinpricktest nodig is. – Als blaar functionele belemmering vormt: steriel doorprikken en vervolgens (half)gesloten behandeling. Verwijzen – Diepe tweede- en derdegraads brandwonden. – Uitgebreide (> 5% lichaamsoppervlak) oppervlakkige verbranding. – Brandwond op kwetsbare locatie. Verbinden 1 Eerstegraads: – Geen specifieke behandeling nodig. Eventueel vaselinegaas. 2 Oppervlakkig tweedegraads: a Open behandeling: bij kleine verwondingen.

366

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

b In meeste gevallen: Halfgesloten behandeling: – Vaselinegaas. – Bedekken met hydrofiel of absorberend verband. c Gesloten behandeling: – Hydroactief verband (polyurethaangel) of folies op de wond inclusief ruime rand op de gezonde huid. – Blaren leeg puncteren en bedekken met hydrocolloïd (duoderm) of opsite. 3 Diepere tweede- en derdegraads verwondingen: – Bij vervoer naar ziekenhuis: kleding niet lostrekken, maar afknippen, wel sieraden af, wonden steriel bedekken. Voorlichting – Verband mag niet nat worden. – Bij hydrocolloïd verband: gel gaat vervloeien, dit is geen pus, maar is gevolg van werking van het verband. – Advies over medicamenteuze pijnbestrijding (pagina 348). – Eerstegraads wond geneest binnen een week. – Oppervlakkige tweedegraads wond geneest binnen 2-3 weken. Controle – Bij twijfel (heet water!) na een dag herbeoordelen. – Bij diepere of grotere tweedegraads verwondingen: dagelijks gedurende eerste dagen (controle van diepte), daarna om de paar dagen. (Hoe verloopt de genezing? Is er geen infectie?) – Bij ongecompliceerd verloop: · Verbandwisseling: onderste zalfgaas niet verwisselen tot het vanzelf losgaat. Bedekkend gaas om 3-5 dagen. · Hydrocolloïd verwisselen na aantal dagen en bij lekkage. · Folies: als randen gaan omkrullen. Bronnen Keeman JN, Schadé E, Spoedeisende geneeskunde (tweede druk). Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1997. Arnold IA, Eekhof JAH, Knuistingh Neven A, Oppervlakkige brandwonden, H&W 2004: 47: 107-10. NHG-bouwsteen Verbandmiddelen en wondbehandeling in de huisartspraktijk.

HOOFDSTUK 6 SPOEDGEVALLEN

367

6.6 Coronair syndroom, acuut (ACS) (Acute myocardinfarct, instabiele angina pectoris) Wanneer moet je aan de diagnose denken? Pijn retrosternaal, of in de linker arm gelokaliseerd. Wat maakt een AMI of een instabiele angina pectoris meer waarschijnlijk? Zowel AMI als instabiele angina pectoris – Hogere leeftijd. – Mannen. – Ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis. – Risicofactoren: ischemische hart- en vaatziekten bij eerstegraads familieleden voor het zestigste levensjaar, roken, diabetes mellitus, hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte. – Uitstraling van de pijn, bijvoorbeeld naar arm(en), schouder, hals of kaken is vergelijkbaar met pijn van een eerder MI of van AP. – Bij ouderen, vrouwen en patiënten met diabetes mellitus kan het klachtenpatroon minder duidelijk zijn. Instabiele angina pectoris (de eerste aanval van AP of een in frequentie en ernst toenemende AP) – Toename van de pijn bij inspanning. – Verlichting van de klachten bij gebruik van nitraten sublinguaal. – Afnemend en verdwijnen in rust. Acuut myocardinfarct – Pijn houdt meer dan 30 minuten aan. – Verschijnselen van cardiogene shock: · Zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauw zien. · Snelle pols. · Systolische bloeddruk < 90-100 mmHg. – Verschijnselen van hartfalen: · Duizeligheid, collapsneiging, bewustzijnsverlies, kortademigheid, niet plat kunnen liggen. · Acute benauwdheid, acuut hoesten en/of een reutelende ademhaling, koude klamme huid, bleek of grauw zien. · Crepitaties, verminderd ademgeruis basale longvelden. · Derde toon, souffles, pericardwrijven.

368

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Wat is de therapie? Bij een acuut myocardinfarct – Bel direct een ambulance met A1-indicatie en ga zelf ook naar de patiënt. – Bij pijn: · Nitroglycerinespray of isosorbidedinitraat 5 mg tablet. · Herhaal dit bij aanhoudende pijn na 5 en 10 minuten. · Contra-indicaties zijn een systolische bloeddruk < 90 mmHg in combinatie met een hartfrequentie < 50 slagen per minuut. · Geef bij onvoldoende reactie op nitraten zo nodig morfine 5-10 mg, langzaam intraveneus, of fentanyl 50 μg. – Acetylsalicylzuur 160 mg per os bij patiënten die nog geen acetylsalicylzuur gebruiken (ook degenen die cumarinederivaten gebruiken). – Breng zo mogelijk een waaknaald in; spuit de waaknaald door met 2 cc NaCl 0,9%. – Bij bradycardie met hemodynamische gevolgen (hartfrequentie < 50 slagen per minuut): · 0,5 mg atropine intraveneus. – Bij dyspnoe en/of cyanose: · Zuurstof. – Bij bijkomend acuut hartfalen: · Zie voor het beleid de NHG-Standaard Hartfalen. – Bij een circulatiestilstand: · Reanimatie. – Blijf bij de patiënt tot de ambulance is gearriveerd. – Schriftelijke overdracht met: · Medicatiegebruik, zoals acetylsalicylzuur, cumarinederivaten, antiarrhythmica. · Co-morbiditeit, zoals diabetes mellitus, COPD, CVA/TIA, hypertensie, aneurysma aortae, allergie voor acetylsalicylzuur, astma. · Intoxicaties. · Vul zo mogelijk alvast de regionaal afgesproken lijst met indicaties en contra-indicaties voor trombolyse in. – Verwijs patiënten direct als ze persisterende klachten hebben van pijn op de borst of van hartfalen meer dan 24 uur tot 5 dagen na het optreden van de eerste symptomen van een AMI.

HOOFDSTUK 6 SPOEDGEVALLEN

369

Bij instabiele angina pectoris – Verwijs binnen 24 uur naar de cardioloog. – Medicamenteuze behandeling: · 160 mg acetylsalicylzuur (zie hierboven). · Recept voor nitroglycerinespray of isosorbidedinitraat 5 mg tablet voor recidief. · Metoprolol 2 dd 50 mg tablet. Bron NHG-Standaard Acuut Coronair Syndroom.

6.7 CVA of TIA Wanneer moet je aan de diagnose denken? Acuut ontstaan van focale neurologische uitval. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Hoge leeftijd Mannelijk geslacht Negroïde ras Eerder doorgemaakt CVA Hypertensie Diabetes Atriumfibrilleren Insulten Visuele prodromen (flikkeringen, lichtflitsen) Aanvallen van geïsoleerde draaiduizeligheid Plotseling verlies van kortetermijngeheugen met behoud van herinneringen uit verleden Bewustzijnsverlies zonder uitvalsverschijnselen Spraakstoornis Gezichtsvelduitval Eenzijdige parese van gelaat, arm en/of been Irregulair hartritme Incontinentie

+ + + + ++ + ++ –– – – – –– + + ++ ++ –

FAST-test (Face-Arm-Speech-Time Test) Met deze test kunnen de patiënt, zijn familie of omstanders een CVA snel zelf herkennen.

370

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Afwijkingen bij vraag 1, 2 of 3 maken een CVA waarschijnlijk. 1 Gezicht. Vraag de patiënt zijn tanden te laten zien. Let op of de mond scheef staat en een mondhoek naar beneden hangt. 2 Arm. Vraag de patiënt om beide armen tegelijkertijd horizontaal naar voren te strekken en de binnenzijde van de handen naar boven te draaien. Let op of een arm wegzakt of rondzwalkt. 3 Spraak. Vraag of er veranderingen zijn in het spreken (onduidelijk spreken of niet meer uit de woorden kunnen komen). 4 Tijd. Vraag de patiënt hoe laat de klachten zijn begonnen of probeer er op een andere manier achter te komen. Wat is het beleid? Onderscheid de volgende situaties bij aankomst bij de patient: De verschijnselen zijn verdwenen Er was waarschijnlijk een TIA. Bepaal tensie, bloedglucose en cholesterolratio, controleer na een paar dagen. Verwijzen naar neuroloog: – Indien uitval in gebied arteria carotis interna: hemiplegie, al dan niet in combinatie met sensibiliteitsstoornis en/of hemianopsie, afasie (bij linkshandigen), amaurosis fugax indicatie voor duplexscan, bij voorkeur binnen één werkdag. – Bij atriumfibrilleren en cardiale souffle: indicatie voor antistolling na uitsluiting van bloeding d.m.v. CT-scan. De verschijnselen zijn sterk verbeterd Op dat moment is er sprake van een (gering) CVA met spontane neiging tot herstel. Het beleid is als bij patiënten met een TIA. De verschijnselen zijn nog aanwezig en niet verbeterd De mogelijkheden zijn dan als volgt: 1 Er is evidente, maar geen massale uitval en de patiënt komt mogelijk in aanmerking voor trombolyse: spoedverwijzing naar een stroke-unit. Geen trombolyse indien: – geen behandeling mogelijk binnen 3 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen; – gedaald bewustzijn; – CVA of trauma capitis in de voorafgaande 3 maanden; – grote operatie in de afgelopen 14 dagen;

HOOFDSTUK 6 SPOEDGEVALLEN

371

– intracraniale bloeding in het verleden; – snelle spontane verbetering van de uitvalsverschijnselen; – gastro-intestinale of urogenitale bloeding in de afgelopen 21 dagen; – epileptisch insult bij het ontstaan van de klachten; – gebruik van orale anticoagulantia. 2 Er is evidente uitval, maar de patiënt komt niet (meer) in aanmerking voor trombolyse: opname, zo mogelijk op een stroke-unit. 3 Massale uitvalsverschijnselen die op korte termijn infaust lijken (diep gedaald bewustzijn, blazende ademhaling, dwangstand van de ogen en incontinentie) en ernstige co-morbiditeit kunnen reden zijn van opname af te zien. 4 Er is discrete uitval van geringe omvang die niet onmiddellijk bedreigend is voor de zelfstandigheid van de patiënt. Verwijs de patiënt voor evaluatie door de neuroloog, bij voorkeur op een TIA-service. Voorlichting (aan familie) – NHG-Patiëntenbrief CVA algemeen. – Opname op stroke-unit (ongeveer 2 weken) vermindert kans op sterfte of blijvende invaliditeit (met ruim 20%). – Prognose afhankelijk van ernst (uitval, bewustzijnsverlies) en algemene conditie. Eerste maand is kritiek. (25% overlijdt). – Meeste herstel te verwachten in eerste 6 weken, na 2 jaar eindtoestand. (Na een jaar ca. 60% zelfredzaam.) – Na ziekenhuisopname meestal ofwel verpleeghuis of tijdelijk revalidatiecentrum. Hoge bloeddruk: niet meteen verlagen (compensatie mechanisme). Bronnen Franke CL. Grenzen vervagen: TIA of CVA. Bijblijven 2004/20/1. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. NHG-Standaard TIA M45 2004. NHG-Standaard CVA M81 2004.

372

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

6.8 Delirium Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Verminderde helderheid van het besef van de omgeving. – Verminderd vermogen aandacht vast te houden, te richten en te wisselen (vragen moeten herhaald worden; of het antwoord wordt herhaald). – Verminderde alertheid, reactie op prikkels in de omgeving. – Gedaald bewustzijn. Daarvan zijn drie vormen: · Agitatie, onrust en verwardheid, meestal met hallucinaties. · Apathie. · Mengvorm: afwisselend onrust en apathie.

Delirium of psychose? Bij verschijnselen van een acute psychose moet een delirium uitgesloten worden. Bovenstaande symptomen én het vinden van een somatische oorzaak zijn kenmerkend voor een delirium. Essentieel verschil is dat bij psychose het bewustzijn niet gedaald is en bij delier wel.

Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Hoge leeftijd Terminale ziekte Bestaande ernstige ziekte Dementie Alcohol- of drugsintoxicatie Onttrekking van alcohol of benzo’s Acuut ontstaan Fluctuerend beloop Verstoord slaap/waakritme Desoriëntatie in tijd Aandachtsstoornis Motorische onrust en angst Teruggetrokkenheid/apathie Trage, brokkelige spraak Ernstige somberheid en suïcidaliteit Diabetes mellitus, waarvoor medicatie

+ + + + ++ + ++ ++ ++ ++ ++ + + + –– –

HOOFDSTUK 6 SPOEDGEVALLEN

373

Wat is het beleid? – Als patiënt niet bekend is: neem heteroanamnese af om pre-morbide persoonlijkheid in beeld te brengen. – Vertel de patiënt en zijn omgeving dat een delirium een uiting van een lichamelijke aandoening is (NHG-Patiëntenbrief over delier bij ouderen geldt voor alle patiënten met een delier.) – Regel opname bij: ernstig ziek-zijn, onvoldoende mogelijkheid tot onderzoek, behandeling en als er geen (mantel)zorg aanwezig is. Zoek de oorzaak op en behandel deze! Altijd neurologisch en lichamelijk onderzoek. In huisartspraktijk vooral: urineweginfectie, pneumonie, retentie en medicatie. Zie het onderstaande kader. Mogelijke oorzaken

Iatrogeen

Mogelijke aandoeningen

Onderzoek

Medicatie (morfine!) Postoperatief/narcose Medische ingreep, trauma

Bekijk alle gebruikte geneesmiddelen kritisch. (Anticholinergisch werkzaam?) Recente wijzigingen?

Blaasretentie Prostaatlijden, (meest langdurige bedrust frequente oorzaak)

Palpatie/percussie, bij twijfel diagnostische katheterisatie

Infecties

Pneumonie, urosepsis

Koorts, urine, BSE of CRP, leuco’s

Metabole ontregeling

Dehydratie Nierfunctiestoornis Leverfunctiestoornis Elektrolytstoornis

Creatinine, Na, K, calcium, ALAT, gamma GT

374

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Endocriene stoornissen

Hypo- en hyperglykemie Hypercalciëmie Schildklierfunctiestoornis

Glucose, Ca, TSH

Onttrekking

Alcohol, drugs, geneesmiddelen

Denk m.n. aan opiaten, corticosteroïden in hoge dosering en psychofarmaca

Hypoxie cerebraal

Hartfalen, lobaire pneumonie en exacerbatie COPD

RR, onderzoek hart en longen. Hb

Overig(of Obstipatie bevorderend) Slaaptekort Zintuigstoornissen Deficiënties

Vitamine B, foliumzuur

Advies aan de omgeving

Rust

Beperk het aantal aanwezigen. Praat op een rustige toon, vertel welke dag het is, waar de patiënt is. Niet meegaan in waandenkbeelden, maar ook geen discussie daarover.

Regelmaat

Zorg voor regelmatig dag- en nachtritme, overdag goed licht, ’s nachts schemerlampje.

Herkenbaarheid Vertrouwde personen, omgeving niet verandevan de omren, herkenningspunten (klok, foto’s). Denk geving eraan bril en gehoorapparaat te laten gebruiken.

HOOFDSTUK 6 SPOEDGEVALLEN

375

Medicatie Doel: slaap-waakritme herstellen, angst en onrust bestrijden, voorkomen van letsel, behandeling mogelijk maken.

Medicamenteus beleid Beleid Intoxicatie door middelen

Middel staken

Licht delier

Slaapstoornis behandelen, bijvoorbeeld met lorazepam 1 mg voor de nacht Symptomatisch bij psychomotore onrust en eerst haloperidol 0,5-5 mg oraal in twee giften

Let op

Geen haloperidol bij Z. van Parkinson Als symptomen van het delier verergeren: bedenk dat dat een bijwerking van haloperidol kan zijn!

Ernstig 5-10 mg haloperidol delirium i.m. of i.v. in 2 giften (crisissituatie) Alcohol- of benzodiazepineonttrekking

Lorazepam 1-2 mg/ 2 uur oraal of parenteraal Bij alcohol: Vit. B1 100 mg i.m. en Vit. BC i.m. zolang het delier duurt

Ziekte van Parkinson

Overleg over saneren antiparkinsonmedicatie met de neuroloog Eventueel kortdurend oxazepam 10 mg 3 x daags

Op geleide van symptomen

Controle – Frequente controle nodig. Indien onderliggende oorzaak goed behandeld kan worden, treedt meestal snel verbetering op. – Let op complicaties (dehydratie, vallen, decubitus).

376

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

– Houd rekening met fluctuaties. – Bespreek, nadat het delirium is opgeklaard, met de patiënt en de familie wat deze episode voor hen betekend heeft. Bronnen NHG-Standaard Delier bij ouderen. Mast van der RC, Slaets JPJ. Behandelingsstrategieën bij organisch-psychiatrische stoornissen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999.

6.9 Epileptisch insult (Grand mal) Wanneer moet je aan de diagnose denken? Trekkingen en/of wegraking. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Patiënt is bekend met epilepsie Cerebrale tumor/metastasen Focale of gegeneraliseerde tonisch-clonische trekkingen Bewustzijnsverlies tijdens aanval Incontinentie tijdens aanval Schuim op de lippen Tongbeet Post-ictale verwardheid Kind met koorts (niet bekend met epilepsie) Ritmestoornissen (AF) Souffle over carotiden Paresen Aanwijzingen voor vasovagale collaps Bloedglucose < 3,5 mmol/l

++ + ++ + + + + + + – – – – –

Wat is de therapie? Tijdens de aanval patiënt niet verplaatsen. Indien weer bij bewustzijn: stabiele zijligging. 1 Volwassenen: diazepam 10 mg in rectiole. Kinderen < 10 kg: niet aanbevolen. Kinderen 10-15 kg: 5 mg (tube tot halverwege inbrengen). Kinderen > 15 kg: 10 mg. Eventueel na 10 minuten herhalen.

HOOFDSTUK 6 SPOEDGEVALLEN

377

2 Clonazepam 1 mg/5 min. i.v. of als druppels in wangslijmvlies masseren. 3 Indien geen verbetering: transport naar ziekenhuis. Eventueel zuurstof 5 l/min en infuus. 4 Verwijzen ter uitsluiting van proces in hersenen. Bij afwezigheid van aantoonbare afwijkingen is medicatie niet geïndiceerd. Zie voor koortsconvulsie pagina 379. Bronnen Waldeck KJJ, Fraanje WL, Kesteren RG van (red). Acute klachten. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. Acute boekje. Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van acute aandoeningen op de afdeling Inwendige Geneeskunde. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications BV, 2002.

6.10 Hartfalen, acuut Wanneer moet je aan de diagnose denken? Acuut ontstane dyspnoe in rust. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Hypertensie Myocardinfarct in het verleden Ook pijn op de borst (een myocardinfarct) Verleden met COPD Verleden met hypertensie Patiënt wil per se rechtop zitten Een hoorbare, reutelende ademhaling, een klamme, koude huid en profuus transpireren Hartfiguur (ictus) buiten de MC-lijn CVD > 6 cm CVD < 6 cm H2O Crepitaties Snelle pols Hoge tensie Derde toon

++ + ++ – + ++ + ++ ++ – + + + ++

378

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Wat is de therapie? – Zet patiënt rechtop met, indien mogelijk, de benen uit bed. – Begin met furosemide 80 tot 120 mg i.v. – Geef tevens een snelwerkend nitraat sublinguaal; herhaal dit zo nodig elke 5 minuten een of meer malen. – Geef, indien mogelijk, zuurstof (5 l/min), en eventueel 10 mg morfine s.c. voor subjectief welbevinden. – Verwijs bij onvoldoende resultaat, bij ontoereikende zorgmogelijkheden of bij verdenking op een myocardinfarct.

Oorzaak? Acuut hartfalen komt steeds minder voor. Vroeger ontstond het vooral ten gevolg van een ‘verwaarloosde’ hypertensie. Ook nu nog is dat de belangrijkste reden. Daarnaast is er sprake van een gebrekkige compliance met een plotselinge zoutinname: ’s avonds lekker gedineerd en de pillen vergeten. Hartfalen zonder een vers myocardinfarct verbetert snel op de furosemide en het nitraat en behoeft zelden ingestuurd te worden. Een analyse van wat de oorzaak was, kan later in alle rust geschieden.

Bron NHG-Standaard Hartfalen.

6.11 Hypoglykemie Wanneer moet je aan de diagnose denken? Iedere wegraking/bewustzijnsdaling bij een onbekende patiënt of een diabetespatiënt. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Diabetespatiënt met koorts, braken, diarree Gebruik insuline/langwerkende orale antidiabetica Recente (nachtelijke) hypoglykemieën Transpireren, tremor, tachycardia Gedragsveranderingen, sufheid, insulten, coma Bloedglucosespiegel < 3,5 mmol/l Cave: meetfout glucosemeter. Zie ook pagina 268.

++ ++ + ++ ++ (!)

HOOFDSTUK 6 SPOEDGEVALLEN

379

Wat is de therapie? Bij bewustzijn – Druivensuiker en koolhydraatrijke drank met ten minste 30 gram suiker. Zo nodig na 10 minuten herhalen. Verlaagd bewustzijn 1 20-40 ml van een 50% glucoseoplossing intraveneus (via infuusnaald). 2 Als stap 1 (door onrust van de patiënt) niet mogelijk is: 1 mg glucagon s.c. of i.m. Effect 10-15 minuten afwachten. 3 Als weer bij bewustzijn: patiënt boterham met zoetigheid o.i.d. laten eten. 4 Afhankelijk van oorzaak hypoglykemie verder beleid bepalen (instructie patiënt en huisgenoten, medicatie wijzigen e.d.). Bij gebruik langwerkende sulfonylureumderivaten (m.n. gliclazide en glimepiride): let op recidief hypoglykemie binnen enkele uren. Bij insulineafhankelijke diabetespatiënt met dehydratie, braken, sufheid: overleg met specialist. Bronnen Rutten GEHM, Verhoeven S, Heine RJ, Grauw WJC de, Cromme PVM, Reenders K, Ballegooie E van, Wiersma Tj. NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2 (M01). Huisarts Wet 1999; 42: 67-84. Acute boekje. Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van acute aandoeningen op de afdeling Inwendige Geneeskunde. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications BV, 2002.

6.12 Koortsconvulsie Wanneer moet je aan de diagnose denken? Bij tonisch-clonisch insult bij een kind. Wat maakt de diagnose meer waarschijnlijk? Leeftijd 3 maanden tot 5 jaar Convulsie tijdens snel oplopen van de temperatuur

++ ++

380

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

Een koortsconvulsie is atypisch bij: – duur convulsie > 15 minuten – focale kenmerken – recidief tijdens dezelfde koortsperiode

Wat is de therapie? Tijdens telefonisch contact instrueren over vrijhouden van de ademweg: kind in buikligging of zijligging met het hoofd omlaag. Medicamenteus Indien convulsie bij aankomst nog niet voorbij: diazepam rectaal, in rectiole of injectiespuit zonder naald: < 3 jaar 5 mg, > 3 jaar 10 mg. Laat ook (het recept voor) een rectiole achter voor het geval van een recidief. Opname als kind langer dan 15 minuten trekkingen vertoont en bij andere atypische kenmerken.

Koortsconvulsie is ‘goedaardig’ Een koortsconvulsie verloopt bijna altijd goedaardig. Incidentele koortconvulsies hebben geen voorspellende waarde voor de kans op latere epilepsie. Een verwijzing naar de neuroloog bij een incidentele koortsconvulsie is dus niet nodig. Soms kan een koortsconvulsie het begin zijn van een meningitis. Waarschuw de ouders daarvoor en bouw een (telefonische) controle daarvoor in.

Bron NHG-Standaard Koorts bij kinderen M29, 1999.

HOOFDSTUK 6 SPOEDGEVALLEN

381

6.13 Pseudokroep (laryngitis subglottica) Wanneer moet je aan de diagnose denken? Bij kleine kinderen met blafhoest en benauwdheid. Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Leeftijd 1-4 jaar Jongetje Blafhoest met inspiratoire stridor Acuut begin Heesheid Tijdstip: later in de avond Temperatuur > 38 °C Ernstig ziek zijn

++ ++ ++ ++ ++ ++ – –

Wat is de therapie? Voorlichting – Als benauwdheid niet ernstig is, is herstel binnen enkele uren te verwachten. – Rust creëren is belangrijk. Het advies het kind naast een stomende douche te houden is niet evidence based. Het heeft wel het voordeel dat de ouders iets kunnen doen. – Prognose is goed. Medicamenteus Bij verhoogde ademarbeid en ernstige stridor. Prednison 0,5 mg/kg oraal of dexamethason 0,15 mg/kg of 5-10 pufjes corticosteroïd per inhalatie m.b.v. voorzetkamer. Effect binnen halfuur te verwachten. Verwijzen – Als de benauwdheid ernstig is (cyanose, ernstige intercostale intrekkingen en verminderd bewustzijn): ziekenhuisopname. – Bij onvoldoende reactie op corticosteroïd: verwijzen. Bron NHG-Standaard Acuut hoesten.

382

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

6.14 Psychose, acuut Wanneer moet je aan de diagnose denken? – Stoornis in denken en waarnemen (de werkelijkheid wordt anders beleefd). – Ernstige verwardheid en angst. – Wanen en hallucinaties, zonder inzicht in het pathologische karakter daarvan.

Delirium of psychose? Essentieel verschil is dat bij psychose het bewustzijn niet gedaald is en bij delier wel. Zie ook bij Delirium.

Wat maakt de diagnose meer of minder waarschijnlijk? Leeftijd 15-35 jaar Bekend met schizofrenie Eerdere psychose Drugsgebruik Ziekte-inzicht Verlaagd bewustzijn Gestoorde oriëntatie

++ ++ ++ + – – –

Voor de patiënt kan de angst ondraaglijk zijn. Voor de omgeving (en de arts!) kan het gedrag levensgevaarlijk zijn.

Wat is de therapie? Let op je eigen veiligheid. – Zorg dat je niet alleen bent. – Schakel bij een agressieve of paranoïde patiënt, voordat je bij de patiënt bent, de politie in, zodat die in de buurt kan zijn. – Houd oogcontact. – Let op vluchtwegen. Grijp snel in om de psychose te couperen.

HOOFDSTUK 6 SPOEDGEVALLEN

383

Probeer de patiënt te kalmeren en op zijn gemak te stellen. – Praat op rustige toon tegen de patiënt. – Formuleer eenduidig en maak korte zinnen. – Probeer bij een wanhopige patiënt of fysieke nabijheid geruststellend is. – Houd bij paranoïde en agressieve patiënten afstand. Geef medicatie (zo mogelijk na overleg met crisisdienst). – Als dat mogelijk is: oraal een benzodiazepine: clorazepinezuur (Tranxène) 50 mg. – Per injectie: · Combinatie van haloperidol 5 mg en promethazine 50 mg in één spuit. · Of: zuclopentixol 10 of 20 mg (= cisordinol) i.m. Meestal psychiatrische opname noodzakelijk. Schakel crisisdienst in (afhankelijk van plaatselijke situatie). N.B. Onbekende psychotische patiënten blijken vaak bij psychiatrie bekend. Draag zorg voor de familie of andere aanwezigen.

Speciale vormen van psychose Post-partumpsychose

Zeer wisselende uitingsvormen van in zichzelf gekeerd tot agressief gedrag Risico’s op doden kind en zelfmoord: reden voor spoedopname Manische psychose Vaak depressieve periodes in voorgeschiedenis Reden voor opname Psychose bij anti-epileptica Zeldzaam

Bronnen Keeman JN, Schadé E. Spoedeisende geneeskunde (tweede druk). Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1997. Farmacotherapeutisch Kompas 2004. Kaplan en Sadock.Concise textbook of clinical psychiatry. Williams & Wilkins, 1996.

384

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

6.15 Reanimatie van kinderen 1 Stimuleer en beoordeel reactie 

2 Luchtweg vrijmaken Hoofd kantelen/chinlift (kaak omhoog) 

3 Controleer ademhaling Kijk, luister, voel 



4 Beadem Geef 2 effectieve beademingen 

 Indien de borstkas niet opkomt: • Repositioneer de luchtweg • Opnieuw 2 × effectief beademen

Indien normaal ademend: Plaats in stabiele zijligging

Indien geen succes: Behandel als luchtwegobstructie 5 Teken van circulatie? (beweging ± pols) Maximaal 10 seconden





JA Ga verder bij 2

Nee Thoraxcompressie 5:1 ratio compressie: beademing 100 compressies per minuut

Bron Richtlijnen voor de basale reanimatie van kinderen. In: Richtlijnen Reanimatie 2002 in Nederland. Den Haag: Nederlandse Reanimatie Raad, 2002.

HOOFDSTUK 6 SPOEDGEVALLEN

385

6.16 Reanimatie van volwassenen Controleer bewustzijn Schudden en aanspreken 

Open de ademweg Hoofd kantelen/chinlift (kaak omhoog) 

Controleer ademhaling Maximaal 10 seconden Kijk, luister, voel 



Indien normaal ademend: Plaats in stabiele zijligging

Beadem Geef 2 effectieve beademingen 

Controleer circulatie Maximaal 10 seconden





CIRCULATIE AANWEZIG Ga door met beademen Controleer de circulatie iedere minuut

GEEN CIRCULATIE Borstcompressie 15:2 ratio compressie: beademing 100 compressies per minuut

Bron Richtlijnen voor de basale reanimatie van de volwassenen. In: Richtlijnen Reanimatie 2002 in Nederland. Den Haag: Nederlandse Reanimatie Raad, 2002.

2-3-4 2-3-4 2-3 1-5 1-2 2-3 1-2 2-3 1-2 1-5 2-3-4 2-3 2-3

Luciferkoppen Modelbouwlijm Motorolie Muggenolie Muggenstift Nagellak Neusdruppels Paracetamol Parfums Petroleum Ruitenreiniger Schuurmiddelen vloeibaar Shag

Niet laten braken Water drinken (geen melk) Braken opwekken (bij kinderen over de knie leggen) Norit Koffieroom of klontje boter om schuimvorming te voorkomen Vloeibare paraffine (1-2 lepels) Azijn op wespensteek, ammonia op bijensteek

Aanmaakblokjes Aceton Aftershave Afwasmiddelen (hand) Afwasmiddelen (machine,) Alcohol Ammonia Anticonceptiepil Azijn Badschuim Benzodiazepiden Bleekwater Brandspiritus

1 2 3 4 5 6 7 2-3-4 1-6 1-6 1-6 2-3 2-3-4 2-3-4 2-3 2-3 1-6 1-2 1-2 2-3-4

386 LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

6.17 Vergiftigingen

Informatie is dag en nacht te verkrijgen via het Vergiftigingen Informatie Nummer van het RIVM, tel. 030-2748888.

Bijensteek Carbolineum Chloorwater Dieselolie Eau de cologne Fluortabletten (Hierna wel melk geven) Gootsteenontstoppers Haarlotions Inkt Insecticide Kamerplantenmest (vast) Kamerplantenmest (vloeibaar) Kamperfoelie Kunstgebitreiniger Kwastontharder Lakken Lampolie Laxeermiddelen 1-2 2-3 2-3-4 2-3-4 2-3-4 1-2 1-2-3 1-2 2-3-4 1-6 1-6 2-3

7 1-2 1-2 1-6 2-3 2-3

Shampoo Soda Soldeervloeistof Spiritus Tabak Terpentine Thinner Typp-ex Vaatwasmiddel (hand) Vaatwasmiddel (machine) Verf Vitamine A/D Wasbenzine Wasmiddelen Wasverzachter WC-reiniger WC blokken

1-5 1-2 1-2 2-3 2-3 1-6 1-6 3-4 1-5 1-2 1-6 2-3 1-6 1-2 1-2 1-2 2-3 HOOFDSTUK 6 SPOEDGEVALLEN 387

Uren

Lichtstijf Afwezig Normaal

Pupilreacties

Peracuut Urendagen

–

Duur van ontstaan

–

+

–

Roodheid

–

+

Pijn

Vertraagd

Enkele dagen

–

–

Normaal

Peracuut

–

–

Veneuze Glasvochtafsluiting bloeding

Binnen een etmaal

Glaucoom Arteriële Ablatio afsluiting retinae

Direct ingrijpen

Vertraagd

Sec tot minuten en herstel

–

–

Amaurosis fugax

Hoe zijn de verschillende aandoeningen te herkennen en hoe snel moet actie ondernomen worden?

Bij belichting bdz pupilvernauwing

Urendagen

–

–

Neuritis retrobulbaris

Binnen een week

388 LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

6.18 Visusdaling, acuut

Acute vermindering van de gezichtscherpte is zeldzaam.

Oogdruk keihard

Extra gegeven

Rood/ grijs

VoorHyperHypergeschiedenis metropie tensie DM

Rood

Fundusreflex

Myopie/ afakie

Vaak met lichtflitsen, gordijn

Grijs/ rood

Hypertensie DM

Rood

Hypertensie DM, antistolling

Soms zwarte vlekken

Zwart

Hypertensie DM, atriumfibrilleren

Rood

Neurologische symptomen

Rood

HOOFDSTUK 6 SPOEDGEVALLEN 389

Bron Stilma JS, Voorn ThB. Oogheelkunde, praktische huisartsgeneeskunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002.

Register aambei 281 aambei incideren 281 aambeien ligeren 279 ABCDE-schema 356 abcesincisie 282 acne vulgaris 39 ACS (Acuut Coronair Syndroom) 367 afasie 76 afvallen 20 agitatie 79 agressie 356 alcoholproblemen 50, 77 algemeen maatschappelijk werk 242 allergie 57 allochtonen – communiceren met 324 AMI (Acuut Myocard Infarct) 367 amoebiasis 90 anaal kloofje 98 – zie ook fissura ani anafylactische reactie 360 anafylactische shock 360 anale jeuk 20 anale pijn 20 anamnese 212 anemie 42 anemie tijdens zwangerschap 197 angina pectoris 48 angst 79 angststoornis 77 angststoornis, gegeneraliseerd 50 apophysitis calcanei 190 Arabisch vragenlijst 326

artritis 115 – reumatoïde 116 – bacteriële 116 artrose 116 astigmatisme 160 astma 52, 55 atheroomcyste verwijderen 283 atriumfibrilleren 59 atriumfibrilleren, acuut 362 audiogram 263 aura 138 bakerse cyste 122 bandletsel 124 basale temperatuurcurve 183 beroepsgeheim 245 beroerte – acuut 369 beroerte na de acute fase 75 bevolkingsonderzoek 66 bijtwonden 62 bijziendheid 159 – zie ook myopie biologische variatie 207 bioptstans 267 blaaskatheter 285 blindheid – acuut 388 bloedarmoede tijdens zwangerschap 197 bloedglucosemeting 268 BMI 83 body-mass index 323 borst, pijn op de 20 borstvoeding 126 brandwonden 363 Broca 76 buikpijn, acute bovenbuikspijn 21

392

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

buikpijn, chronische bovenbuikspijn 22 buikpijn, chronische onderbuikspijn 22 bursitis prepatellaris 120 bursitis trochanterica 64

COPD 73 coronair syndroom, acuut 367 – zie ACS creatineklaring 83 Crohn M. 90 CVA 60, 68, 75, 369 cystic fibrose 52

calcaneodynie 190 carpale tunnelsyndroom 65 centraal veneuze druk 269 cervixuitstrijken 66 cesartherapie 243 chalazion verwijderen 288 cholesterol 68 chondropathie patellae 70 – zie ook patellofemorale pijnsyndroom chronische aandoening 239 chronische aandoeningen – top 5 239 chronische patiënten – zorg voor 238 chronische pijn 77 clavus 72 – zie ook likdoorn – zie ook eksteroog coderen 340 coeliakie 90 colitis ulcerosa 90 collaterale pijn 124 colorectale maligniteiten 43 coma 335 comedonen 40 compressietherapie, ambulante 289 congenitale hartafwijking 52 constitutioneel eczeem 52 consultatiebureau 244 consultvoering 209, 216 contactbloedingen 66 contacteczeem 98 contusie, distorsie 124

dehydratie 85 delirium 372 depressie 77 diabetes mellitis 59, 68 diabetes mellitis type 2 80, 83 diagnostiek bij de huisarts 205 diagnostische steroïdtest 73 diarree, accuut 22, 85 diarree, chronisch 23, 88 diëtist 342 dokterstas 225 donorregistratie 249 draaierigheid 23 drugsproblemen 77 duizeligheid 23 duizeligheid, licht in het hoofd 23 duodenum 185 dyspnoe 24 ECG 60 eczeem 24 eerstelijn – samenwerking in de 242 eksteroog 72 – zie ook clavus elektrocauter 293 elleboogsklachten 24 emesis gravidarum 197 EMV-score 334 enkel tapen 296 enkelbandruptuur 92 enkeldistorsie 92 enkeltrauma 92

REGISTER epileptisch insult 376 – zie ook grand mal episiotomie 128 ergotherapie 243 erysipelas 96 erytheem 94, 96 erytheem, gegeneraliseerd bij kinderen 24 erytheem, gegeneraliseerd bij volwassenen 24 erytheem, lokaal 25 erythema chronicum 98 erythema multiforme 96 erythema subitum 94 exostose 192 extra-uteriene graviditeit 141 farmaceutische industrie 254 fasciitis plantaris 190 feceskweek 86, 88 fissura ani 98 – zie ook anaal kloofje fluor vaginalis tijdens zwangerschap 198 flushes 96 fobie 153 foliumzuurdeficiëntie 45 functionele klachten 153 fysiotherapie 243 gegeneraliseerde angststoornis 50 gehoorsverlies 25 gehoorvermindering 151 geneesmiddelen 332 geneesmiddelen bij kinderen 327 geneesmiddelen exantheem 96 geneesmiddelen tijdens lactatie 329 geneesmiddelen tijdens zwangerschap 329

393 genu valga 118 genua vara 118 gesprekstechnieken 209 giardiasis 90 Glasgow Coma Scale 334 glucosemeting 268 gonartrose 122 grand mal 376 – zie ook epileptisch insult groeicurven 336 hallucinaties 78 hallux limitus 192 hallux rigidus 192 hallux valgus 192 hartfalen 59, 100 hartfalen, acuut 377 hartinfarct 367 hartkloppingen 25, 154 HELLP 128 hematurie 145 hemiplegie 76 hepatitis A 103 hepatitis B 103 hepatitis C 103 herpes labialis 106 – zie ook koortslip hielbursitis 192 hielpijn 26, 190 HIS 217 hnp 168 hoesten 26 hondenbeet 62 hoofdpijn 27 – middelengeïnduceerde 139 hooikoorts 52, 55 hormonale anticonceptie 108 huidtumor, huidkleurig 27 huidzwelling, bruin (zwart) 27 huidzwelling, rood en niet wegdrukbaar 28

394

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

huidzwelling, rood en wegdrukbaar 27 huisartspraktijk 201 huisartsenpraktijk – preventie in de 229 huisartsopleiding 260 huisvisites 202, 222 hulpvraag – verhelderen van de 209 HVRC 260, 261 hypercholesterolemie 68 hypermetropie 159 – zie ook verziendheid hypertensie 59 hyperthyreoïdie 59, 170 hyperventilatie 154 hypoglykemie 378 hypothyreoïdie 173

intoxicaties 90, 386 inzagerecht 246 irritable Bowel Syndrome 156 – zie ook prikkelbare-darmsyndroom IUD inbrengen 315

ICPC 219, 340 icterus 28, 43 icterus, neonalorum 130 ijzergebreksanemie 43, 44 implantatiestaafje 111 incidentie 204 incontinentie voor urine 129 incontinentie voor urine bij kinderen 28 incontinentie voor urine bij volwassen 28 inflammatoire darmziekten 90 influenzavaccinatie 55, 73 infuus inbrengen 298 inhalatiecorticosteroïden 55 inhalatie-instructie 300 injecties schouder 314 inspannings-ECG 49 insulinetherapie 83 interacties, veelvoorkomende 332 internet 250 intertrigo 98

jicht 115 jumper’s knee 118 juridische problemen 245 kattenbeet 63 keelpijn, acute 29 keelpijn, langer bestaande 29 keelspiegelen 272 kindermishandeling 248 knie 124 kniepijn 30 knieproblemen bij kinderen – niet traumatische 118 knieproblemen bij volwassenen – niet traumatische 118, 120 knieproblemen, traumatisch 124 knobbel in de borst 30 koemelkallergie 90 koorts bij kinderen 29 koortsconvulsie 379 koortslip 106 – zie ook herpes labialis KOPAC-B-classificatie 67 koperhoudend spiraal 108 kortademigheid 30 kraambed 126 kraker 243 kritisch verschil 207 kruisbandletsel 124 laboratoriumbepalingen 341 lactatie – geneesmiddelen tijdens 329 lactose-intolerantie 90

REGISTER laryngitis subglottica 381 – zie ook pseudokroep likdoorn 72 – zie ook clavus literatuur-search 252 logopedie 244 loopoor 149 lupus erythematodes 96 lymfeklieren – vergrote 131, 134 – lokaal vergrote 131, 134 – gegeneraliseerde 134 lymfeklieren, vergroot gegeneraliseerd 31 maag 185 malabsorptie 90 mammacarcinoom 135 mammogram 134 manuele therapie 243 Marokkaans – vragenlijst 326 mastitis 126 mastopathie 136 matatarsalgie 194 medisch dossier 245 medische verklaring 246 melaena 42 meniscusletsel 126 mensendiecktherapie 243 merocel 306, 307 metatarsalgie 72 migraine 137 migrans 98 minimale interventie strategie 57, 81, 343 miskraam 141 misselijkheid en braken 31 moeheid 32 mononucleosis infectiosa 143 – zie ook ziekte van Pfeiffer morfine (omrekentabel) 348

395 morning-after-pil 111 multinodulair struma 172 myocardinfarct 367 myopie 159 – zie ook bijziendheid nagelextractie, partieel 303 navelinfectie 131 negen – regel van 365 neuroom van Morton 194 neusbloeding 305 niersteen 144 nitrofurantoïne 188 NNS 232, 234 – zie numbers needed to screen NNT 208, 234 – zie numbers needed to treat normaalwaarden – laboratoriumbepalingen 341 numbers needed to screen 232, 234 – zie NNS numbers needed to treat 208, 234 – zie NNT obstipatie bij kinderen 32 obstipatie bij ouderen 32 oedeem, non pitting 33 oedeem, pitting 33 omloopje 155 – zie ook paronychia onderbuikspijn, acute 21 online tijdschriften 251 ontwikkelingsschema, Van Wiechen 344 onychomycose 176 – zie ook schimmelinfectie van de nagel oog, rood 33 oor uitspuiten 308

396

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

oorpijn 33 opvliegers 145 orale anticonceptie 109 ORS 87 orthopnoe 100 otitis externa 147 otitis media 149 otitis media met effusie 151 ouderdomsverziendheid – zie ook presbyopie overgang 146 overlijden 249

praktijkondersteuner 21 pre-eclampsie 128 presbyopie 159 – zie ook ouderdomsverziendheid prevalentie 204 – life time 204 – punt- 204 preventietabellen hypertensie 350 prikkelbare-darmsyndroom 156 – zie ook Irritable Bowel Syndrome prikpil 110 prioriteiten stellen 256 probleemlijst 218 problematisch alcoholgebruik 103 protozoa 86 pruritis vulvae 80 pseudo-jicht 116 pseudokroep 381 – zie ook laryngitis subglottica psycholoog 242 pusoogjes 131 pustels 34

paniekstoornis 77, 153 PAP-classificatie 68 paradoxale diarree 89 paronychia 155 – zie ook omloopje paronychia, acuut 309 paroxismaal atriumfibrilleren 60 patellaluxatie 126 patellofemorale pijnsyndroom 70, 120 – zie ook chondropathie patellae PAV – zie perifeer arterieel vaatlijden 68 perifeer arterieel vaatlijden 68 pernicieuze anemie 44 pessarium plaatsten 312 peuterdiarree 88 piekstroom 56 pijn bij het plassen 34 pijn in de voorvoet 192 pijnbestrijding, medicamenteus 348 podotherapeut 243 post coïtum test 183 praktijkassistente 241

Quetelet-index 323 rabiës 62 radiculair syndroom 168 radiuskop – subluxatie 321 reanimatie van kinderen 384 reanimatie van volwassenen 384 rectaal bloedverlies 34 referentiewaarden 207, 341 reflux 52 refluxziekte 158 refractieafwijkingen 159

REGISTER regel van negen 365 registreren 217 restless legs 162 reumafactoren 166 reumatoïde artritis 162 rhesusfactor 143 RisicoReductie – absolute 234 – relatieve 234 rode hond 94 roodvonk 94 roseola infantum 94 rubella 94 rugpijn, laag 167 rugpijn, lage 34 samenwerking 242 scarlatina 94 schildklieraandoeningen hyperthyreoïdie 170, 173 hypothyreoïdie 173 schimmelinfectie van de nagel 176 – zie ook onychomycose schouderinjecties 314 schouderpijn (niet traumatisch) 35 schuifladetest 92 secundaire lues 96 sinusitis maxillaris 177 slaapmiddel 50, 178 slapeloosheid 178 slecht-nieuwsgesprek 216 SOEP-methode 218 spastische dikke darm 156 sperma-onderzoek 182 spiraal inbrengen 315 spirometrie 56, 73, 273 spoedgevallen 355 spondylitis ankylopoietica 168 spreekuur – tips 220

397 staar 160 stansbiopt 267 stuipen – koorts 379 subfertiliteit 181 subklinische hypothyreoïdie 174 subluxatie – radiuskop 321 suïcide 78 tarsale tunnelsyndroom 190 telefonische triage 226 tendinitis van de achillespees 190 tendosynovitis tibialis posterior 190 tepelkloven 126 tepeluitvloed 135 testuitslagen – variaties 207 tetanus 230, 354 thalassemie 42 thyreoïditis 172 thyreotoxische crisis 172 TIA 369 tijdmanagement 256 Tinel 65 tolkentelefoon 324 tractus iliotibialis frictiesyndroom 122 triage – telefonische 226 trombo-embolie 61 trommelvliesbuisjes 152 Turks – vragenlijst 324 ulcus curis venosum 184 ulcusziekte 185 urgentie – bepalen van 226

398

LEIDRAAD HUISARTSGENEESKUNDE

urinesteen 144 urineweginfecties 187 urineweginfecties – tijdens zwangerschap 197 urticaria 96

visitetas 225 visusdaling, acute 36 visusdaling, acuut 388 visusdaling, geleidelijke 36 vitamine-B12-deficiëntie 44 voetklachten 37 voetproblemen 190, 192 vroegdiagnostiek 231 vrouwenring 312, 313

vaccinaties 229 vaginaal bloedverlies 43 vaginaal bloedverlies, contactbloedingen 35 vaginaal bloedverlies, in zwangerschap 36 vaginaal bloedverlies, intermenstrueel 35 vaginaal bloedverlies, overvloedig 35 vaginaal bloedverlies, postmenopauzaal 36 vaginale afscheiding – tijdens zwangerschap 198 vaginale ring 111 Van Wiechen-schema 344 varicella 94 veiligheid van de dokter 224, 356 verbrandingen 363 vergiftigingen 386 verklaring – geneeskundige 246 verloskundige 243 verrucae vulgares 196 – zie ook wratten vertigo 23 verwijdering kleine huidtumoren 277 verziendheid 159 – zie ook hypermetropie vijfde ziekte 94 virushepatitis 103 visites 202, 222

wanen 78 waterpokken 94 website – medische 250 wegraking 37 wernicke 76 Wiechenschema – van 344 wijkverpleegkundige 242 wondbehandeling 317 wratten 196 – zie ook verrucae vulgares ziekte van Graves 172, 173 ziekte van Lyme 98 ziekte van Osgood-Schlatter 118 ziekte van Pfeiffer 143 – zie ook mononucleosis infectiosa zondagmiddagelleboog, repositie 320 zonneallergie 98 zuigeling 129 zuurbranden – tijdens zwangerschap 197 zwangerschap 197 – geneesmiddelen tijdens 329 zwangerschapsdiabetes 80 zwangerschapstest 198 – positieve 198

Vervolg belangrijke telefoonnummers Locatie

Telefoonnummer Overige informatie

Doktersdienst/callcenter Huisartsenpost: • collegalijn • patiëntenlijn • spoedlijn • fax • Dienst GSM • Dienstauto Ambulance spoed Ambulance ziekenvervoer Politie Crisisdienst Vergiftigingencentrum

030-2748888

Ziekenhuis algemeen: • spoedeisende hulp • röntgenafdeling • functieafdeling • huisartsenlaboratorium

Meldpunt kindermishandeling, AMK Donorregistratie Tolkentelefoon

0900-1231230 045-5679200 088-2555222

www.tvcn.nl