Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010 [1 ed.] 978-90-313-7784-8, 978-90-313-7785-5 [PDF]

Zitiervorschau

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

Reeks Praktische huisartsgeneeskunde Redactie: Prof.dr. P.J.E. Bindels Prof.dr. A. Prins Mw.dr. A. De Sutter Dr. M. Brueren Verschenen Cardiologie Gastro-enterologie Gynaecologie Klinische genetica Kindergeneeskunde KNO-heelkunde Longziekten Neurologie Oogheelkunde Psychiatrie Reizen en ziekte Reumatologie Sportgeneeskunde Urologie Vasculaire geneeskunde Meer informatie over de delen in deze reeks treft u aan op www.bsl.nl/phg

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

onder redactie van: dr. J.N. Keeman dr. J.A. Mazel prof. dr. F.G. Zitman

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. isbn 978 90 313 7784 8 nur 870 Ontwerp omslag en lay-out: Bottenheft Automatische opmaak: Pre Press Media Groep Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

1

2

Auteurs en redactie Redactie Auteurs

1 1 1

Woord vooraf

3

De rol van de eerste lijn bij patie ¨nten met een persoonlijkheidsstoornis 1 Persoonlijkheidsstoornissen 2 Rol van de eerste lijn Literatuur

5 6 13 16

Medische zorg voor illegalen 1 Gezondheidszorg voor illegale vreemdelingen in Nederland 2 Hulp aan de zieke vluchteling Literatuur

20 24 30

3

De halfwaardetijd van waarheid 1 Wat is waarheid? Conclusies Literatuur

33 34 42 42

4

Gevaarlijke bacterie ¨n: MRSA en ESBL 1 Dragerschap van MRSA en andere resistente bacterie ¨n Literatuur

45

Partydrugs en problematisch alcoholgebruik 1 (Chronisch) gebruik van partydrugs: effecten en neveneffecten

49

5

19

46 47

50

VI

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

2 Het herkennen van intoxicaties 3 Problematisch alcoholgebruik Conclusie Literatuur 6

7

8

Totale heupvervanging door hip resurfacing en/of minimaal invasieve chirurgie: waar is de evidence? 1 Nieuwe inzichten in de heupprothesiologie: Een evidence-based benadering 2 Heup Resurfacing Artroplastiek (HRA) Literatuur

57 60 65 65

69 70 74 79

Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) 1 NOTES bij cholecystectomie 2 Voor- en nadelen van NOTES 3 Andere mogelijkheden van NOTES 4 Transumbilicale benadering van de galblaas 5 Algehele conclusies Literatuur

85 86 88 97 99 100 101

Medische beroepsuitoefening: laveren tussen vrijheid en regulering 1 Monopolisering van de beroepsuitoefening 2 De Wet BIG: een nieuw systeem 3 Ten slotte Literatuur

105 106 108 113 114

Auteurs en redactie

Redactie Dr. J.N. Keeman Chirurg n.p., adviseur Raad van Bestuur, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam Dr. J.A. Mazel Arts i.r., Borne Prof. dr. F.G. Zitman Psychiater, Afdeling Psychiatrie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Auteurs Dr. M.I. van Berge Henegouwen Gastro-intestinaal chirurg, Afdeling Chirurgie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. L.M.C. van den Bosch Klinisch psycholoog-psychotherapeut, RCG de Braamberg, Arnhem; Projectleider DGT, Centrum voor Specialistische Psychotherapie, Leiden/Oegstgeest Prof. dr. M.A. Cuesta Hoofd Sectie gastro-intestinale en minimaal invasieve chirurgie, VU medisch centrum, Amsterdam Prof. dr. W.L.J.M. Deville´ Bijzonder hoogleraar Vluchtelingen en Gezondheid, Medische Antropologie, UvA/Pharos, Amsterdam/Utrecht; programmaleider International & Migrant Health, NIVEL, Utrecht

2

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

Prof. mr. dr. D.P. Engberts Jurist en ethicus, Sectie Ethiek & Recht van de Gezondheidszorg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Drs. C.P. van der Hart Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam I. Hazemeijer Psychiater en filosoof. Dimence (voorheen Zwolse Poort), instelling voor GGZ, Zwolle Dr. M.G.R. Hendrix Arts-microbioloog, Laboratorium Microbiologie Twente, Enschede Dr. P. Lens Huisarts, Kruispost Centrum voor medische en psycho-sociale hulpverlening Amsterdam, Amsterdam Dr. A. Korzec Psychiater, Afdeling Psychiatrie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam Drs. M.G. Nijs Psychiater, Directeur Behandelzaken, Centrum voor Specialistische Psychotherapie, Leiden/Oegstgeest Drs. M.S. van Noorden Psychiater, Afdeling Psychiatrie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Dr. R.W. Poolman Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Medisch Centrum Jan van Goyen, Amsterdam Prof. dr. J.J. Rasker Reumatoloog, emeritus hoogleraar Psychosociale aspecten van reumatische aandoeningen, Faculteit Gedragswetenschappen, Afdeling Psychologie en communicatie van gezondheid en risico, Universiteit Twente, Enschede Drs. T. Waning Aios Psychiatrie, Afdeling Psychiatrie, Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam

Woord vooraf

Voor de editie 2010 van het Jaarboek Huisartsgeneeskunde hebben de redacties van het Jaarboek Huisartsgeneeskunde en van de reeks Praktische huisartsgeneeskunde weer een zorgvuldige selectie gemaakt en acht thema’s uitgezocht. Persoonlijkheidsstoornissen komen ook in de eerste lijn veel voor. Bij 13,5% van de algemene bevolking kan minimaal e´e´n persoonlijkheidsstoornis worden vastgesteld. Diagnostiek en behandeling van deze patie¨nten, die het veelal moeilijk met zichzelf hebben maar die vooral ook moeilijk zijn voor anderen, zijn niet zo eenvoudig. Daarbij komt dat veel persoonlijkheidsstoornissen gepaard gaan met een verhoogde zorgbehoefte. In het eerste hoofdstuk komt deze problematiek in de eerste lijn aan bod. In ons land verblijven tussen de 5000 en 9000 illegalen, die tot de groep mensen behoren voor wie de toegang tot de medische zorg niet vanzelfsprekend is. Zij hebben immers niet officieel de status van inwoner van Nederland. Dat zijn onder anderen de ‘illegaal’ in ons land verblijvende vluchtelingen, de asielzoekers zonder verblijfsvergunning. Voor hen die tijdelijk in asielzoekerscentra (AZC) wonen, is er weliswaar een basisverzekering via e´e´n zorgverzekeraar, maar deze regeling geldt niet voor vluchtelingen zonder status die niet wettelijk in Nederland verblijven. Zij zijn onder andere aangewezen op artsen en zorgverleners die hun hulp vrijwillig aanbieden. Deze tot droefheid stemmende problematiek wordt door Lens en Deville´ besproken. Nieuwe methoden, technieken, nieuwe ziekten en nieuwe geneesmiddelen blijken lang niet altijd het eeuwige leven te hebben, zodat we kunnen spreken van een ‘halfwaardetijd’ van deze zaken. De waarheid heeft in de geneeskunde toch maar een beperkte levensduur. Van behandelmethoden met een aanvankelijk zeer groot succes horen we na enige tijd niets meer. Na 45 jaar blijkt ten minste de helft van de standaardbehandelingen niet alleen maar onjuist te zijn geweest maar zelfs tot de categorie ‘kunstfout’ te behoren. De ‘eeuwige’ waarheid in de geneeskunde wordt nog eens tegen het licht gehouden.

4

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

De grote schrik van ziekenhuizen zijn inwoners die ten enenmale ongewenst zijn, daar zij niet reageren op de gebruikelijke antibiotica. Door het veelvuldig antibioticagebruik buiten het ziekenhuis komen deze typische ziekenhuisbacterie¨n thans ook onder niet-patie¨nten voor. Een zorgwekkend probleem. Ter stimulering van het uitgaansleven zijn voor sommige jeugdigen, afhankelijk van de leeftijd, verschillende middelen van belang. Op ongeveer veertienjarige leeftijd begint het met alcohol en tabak, waarna een jaar later marihuana volgt. Vervolgens komen op wat oudere leeftijd cocaı¨ne, speed, LSD en paddenstoelen in beeld. Hoe zorgelijk is dit eigenlijk, of is dit een patroon dat hoort bij het volwassen worden in een ‘permissive society’ als de Nederlandse? Het vervangen van het osteoartrotische heupgewricht door een totale heupprothese is inmiddels een procedure met een stevig gefundeerde standaard. Toch zijn er ontwikkelingen die deze veilige procedure lijken te gaan vervangen. Zijn daar gegronde beweegredenen voor? Is er, om het maar eens in de huidige terminologie uit te drukken, ‘evidence’ voor? De tendens om door steeds kleinere openingen chirurgie te bedrijven lijkt geen halt toe te roepen. Chirurgie via de menselijke orificia is thans aan de orde. Cholecystectomie via slokdarm en maag zonder een zichtbaar litteken achter te laten, is geen theoretische mogelijkheid meer maar blijkt een realiteit. Deze zogenoemde Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) wordt aan een kritische beschouwing onderworpen. Ten slotte is de geneeskunde ook het onderwerp van een toenemende juridische observatie geworden. In hoeverre is de medische beroepsuitoefening geheel onafhankelijk en geheel naar het eigen inzicht van de arts? Wat is de betekenis van protocollen? Wordt het door de wet BIG en de WGBO laveren tussen vrijheid van inzicht en aanpassing aan de regelgeving? december 2009 redactie jaarboek Huisartsgeneeskunde 2009 redactie Praktische huisartsgeneeskunde De artikelen in deze uitgave verschenen eerder in Het medisch jaar 20092010 de uitgever

j 1

De rol van de eerste lijn bij patie ¨nten met een persoonlijkheidsstoornis

Inleiding van de redactie Eind 2008 kwam de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen ter beschikking.[1] Daarmee werd, zo veel mogelijk op basis van evidentie, orde gebracht in de vaak nogal willekeurig verlopende diagnostiek en behandeling van een groep patie¨nten die het niet alleen heel moeilijk hebben met zichzelf, maar voor anderen vaak ook erg moeilijk zijn. Zulke patie¨ nten komen ook in de eerste lijn veel voor. Bij 13,5% van de algemene bevolking kan minimaal e´e´n persoonlijkheidsstoornis worden gediagnosticeerd en veel persoonlijkheidsstoornissen gaan gepaard met een toegenomen zorgbehoefte.[1] Ook in de eerste lijn zorgen persoonlijkheidsstoornissen voor complicaties bij de behandeling en bejegening. In dit hoofdstuk wordt de rol van de eerste lijn aan de hand van de volgende vragen besproken: 1 Welke persoonlijkheidsstoornissen zijn er, wat is er bekend over hun prevalentie in de eerste lijn en hoe kunnen ze in de eerste lijn worden vastgesteld? 2 Welke vuistregels zijn er voor de communicatie en omgang met mensen met persoonlijkheidsstoornissen en hoe kunnen die in de eerste lijn worden gebruikt? 3 Zijn er effectieve methoden om persoonlijkheidsstoornissen te behandelen? 4 Welke rol kan de eerste lijn (inclusief de eerstelijnspsycholoog) spelen bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen?

6

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010 1 j

Persoonlijkheidsstoornissen

1 Welke persoonlijkheidsstoornissen zijn er, wat is er bekend over hun prevalentie in de eerste lijn en hoe kunnen ze in de eerste lijn worden vastgesteld? Inleiding Persoonlijkheidsstoornissen zijn veelvoorkomende chronische psychiatrische aandoeningen die niet alleen psychiaters en psychotherapeuten kopzorgen kunnen bezorgen, maar ook huisartsen en somatisch ingestelde medisch specialisten. Het lijden van mensen met een persoonlijkheidsstoornis is aanzienlijk en ze ervaren in belangrijke mate beperkingen in hun sociaal en beroepsmatig functioneren. Geschat wordt dat 13,5% van de algemene bevolking een persoonlijkheidsstoornis heeft.[1] Slechts 2% van die mensen komt in behandeling in een reguliere ggz-instelling. We mogen gevoeglijk vooronderstellen dat in een gemiddelde huisartsenpraktijk veel vaker een persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd kan worden. De weinige gegevens die daarover beschikbaar zijn, spreken van een persoonlijkheidsstoornis bij e´e´n op de vier patie¨nten.[2-4] In een huisartsenpraktijk wordt bij slechts 10 tot 15% van de patie¨nten een somatische oorzaak gevonden voor hun klachten. Onderzoek wijst uit dat er een duidelijk verband bestaat tussen psychologisch ongemak en het vo´o´rkomen van onverklaarbare lichamelijke klachten, en tussen het vo´o´rkomen van die klachten en hoge scores op de persoonlijkheidsdimensie ‘neuroticisme’.[5] Niet alle persoonlijkheidsstoornissen komen in gelijke mate voor en sommige patie¨nten met een persoonlijkheidsstoornis zoeken vaker behandeling dan anderen. De behandeling wordt vaak voor andere doeleinden gezocht dan voor de persoonlijkheidsstoornis zelf. Daarbij moeten we denken aan medisch onverklaarbare symptomen,[6,7] stemmingsstoornissen, angststoornissen, somatisatiestoornissen, alcohol- en middelenafhankelijkheid, verslaving, eetstoornissen en in sommige gevallen kortdurende psychoses (lifetime-prevalenties varie¨ren van 50 tot 80%). Hieruit valt dan ook af te leiden dat persoonlijkheidsstoornissen veelvuldig voorkomen bij psychiatrische patie¨nten. Bij 60,4% van de patie¨nten die lijden aan een psychiatrische as-Istoornis en bij 56,5% van de verslaafden- kan minimaal e´e´n persoonlijkheidsstoornis worden vastgesteld.[2] De zorgconsumptie bij persoonlijkheidsstoornissen is zeer groot.[8]In een kosteneffectiviteitsstudie werd in Groot-Brittannie¨ in 1986 berekend dat de jaarlijkse kosten van persoonlijkheidsstoornissen voor de NHS (National Health Service) meer dan 61 miljoen Britse Ponden bedroegen.[9] In een huisartsenpraktijk zorgen patie¨nten met een persoonlijkheidsstoornis in vergelijking met patie¨nten zonder persoonlijkheidsstoornis hoofdelijk voor dubbele kosten.[10] In Nederland worden de economische lasten van persoonlijkheidsstoornissen geschat op meer dan 3,6 miljard euro per jaar. Hieronder vallen medische kosten, justitie¨le kosten en absenteı¨sme.[11] Mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben gemiddeld een lager inkomen, zijn minder hoog opgeleid en zijn vaker werkloos; ze zorgen voor de nodige

1 De rol van de eerste lijn bij patie¨nten met een persoonlijkheidsstoornis

maatschappelijke overlast, zijn vaker verslaafd en vaker alleenstaand en verzorgen zichzelf slechter. Naast de grote zorgconsumptie worden huisartsen en andere medisch specialisten met nog vier bijkomende problemen opgezadeld: 1 beperkte kennis van de problematiek;[12] 2 de communicatie met deze patie¨nten zorgt geregeld voor moeilijkheden; 3 behandelingen van de syndromale stoornissen bij deze patie¨nten kent een slechtere prognose;[13-16] 4 op grond van vermeende onbehandelbaarheid van deze patie¨nten wordt hen regelmatig essentie¨le hulp onthouden en dreigt het gevaar van sociaal isolement. De beperkte kennis over persoonlijkheidsstoornissen bij huisartsen leidt tot onderdiagnose en onderbehandeling, soms tot overbehandeling met negatief iatrogeen effect. Sommige patie¨nten worden door de huisarts al snel als veeleisend, manipulerend en uitbuitend ervaren. Sommige huisartsen raken dan gefrustreerd omdat deze patie¨nten soms disproportioneel veel zorg claimen en disproportioneel veel zorg afwijzen (non-responders op farmacotherapie,[17] gebrek aan compliance, weinig tot geen motivatie voor behandeling). Het resultaat kan zijn dat de huisarts op dit zorgvragende en tegelijkertijd zorgafwijzende gedrag reageert door de patie¨nt terechte hulp te onthouden. Andere patie¨nten proberen te verleiden, verkennen de grenzen van het professionele kunnen en testen de integriteit van de hulpverlener met verhulde of openlijke seksuele avances en met (auto)destructief of claimend gedrag. Daardoor bestaat de kans dat de hulpverlener afglijdt in een ongezonde afhankelijkheidsrelatie met de patie¨nt en het destructieve gedrag bekrachtigt. Dit alles is voldoende reden om stil te staan bij de mogelijkheden en onmogelijkheden van het begeleiden van patie¨nten met een persoonlijkheidsstoornis in de huisartsenpraktijk en de praktijk van de somatisch georie¨nteerde medisch specialist.[18] Achtereenvolgens wordt een korte beschrijving gegeven van de verschillende persoonlijkheidsstoornissen volgens de DSM-IV-TR-classificatie en van de wijze waarop deze stoornissen zich manifesteren en kunnen worden gediagnosticeerd. Een persoonlijkheidsstoornis laat zich volgens het dominante classificatiesysteem van psychiatrische stoornissen, de DSM-IV-TR als volgt definie¨ren: de persoon in kwestie laat een duurzaam systeem zien van gedragingen en innerlijke ervaringen die duidelijk afwijken van de verwachtingen binnen de cultuur van betrokkene, en dat patroon wordt zichtbaar op twee of meer van de volgende terreinen: . cognities (wijze van waarnemen van zichzelf, anderen, gebeurtenissen); . affecten (intensiteit, labiliteit, betekenis en context); . intermenselijke contacten (terugtrekken, conflicten); . beheersing van impulsen. Dat starre patroon van gedragen en beleven moet leiden tot een belangrijke mate van sociaal en/of beroepsmatig disfunctioneren, het moet over de tijd

7

8

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

heen stabiel zijn en teruggevoerd kunnen worden op een ontstaan in de vroege volwassenheid. De DSM-IV-TR beschrijft tien specifieke persoonlijkheidsstoornissen, ondergebracht in drie clusters (A, B en C). Naast de specifieke persoonlijkheidsstoornissen wordt in de DSM-IV-TR ook nog aandacht besteed aan drie persoonlijkheidsstoornissen ‘niet anders omschreven’ (NAO); zij kunnen klinisch relevant zijn, maar ze zijn niet als afzonderlijke en erkende stoornis opgenomen in de officie¨le classificatie omdat er de nodige twijfels zijn over validiteit en betrouwbaarheid. Cluster-A-persoonlijkheidsstoornissen (schizoı¨de, paranoı¨de en schizotypisch) worden gekenmerkt door enerzijds vervormingen in de waarneming en het denken, anderzijds defecten op het gebied van vertrouwen, intimiteit en hechting. Patie¨nten met een dergelijke problematiek worden vaak als vreemd en zonderling aangeduid. Ze leiden meestal een teruggetrokken bestaan en hebben nauwelijks vrienden. Mensen met deze stoornis willen liever geen professionele en sociale relatie aangaan. Ze richten zich dan vrijwel altijd tot de hulpverlening omdat er in de structuur van hun leven een breuk gekomen is. Door verstoring van hun netwerk of van hun persoonlijke omgeving raken zij uit evenwicht. Verlies van werk, verlating door een echtgeno(o)t(e) en dergelijke zorgen ervoor dat het individu niet meer weet hoe verder. Meestal door anderen daartoe aangezet, melden ze zich voor hulp omdat het echt niet meer anders kan. Het B-cluster (antisociaal, narcistisch, borderline en theatraal) manifesteert zich door instabiliteit op verschillende terreinen: op het gebied van affectregulatie (labiliteit), impulscontrole (slechte planning, agressiedysregulatie, verslaving, autodestructie, enz.), relatievorming (heftige, instabiele en soms manipulatieve relaties) en zelfregulatie (identiteitsverwarring). Patie¨nten uit dit cluster zijn grillig en gedragen zich onvoorspelbaar. Ze kunnen vaak op geen andere manier hulp vragen dan door een wanhoopsdaad te stellen (bedreiging, suı¨cidepoging, enz.). Bij deze groep patie¨nten is overbelasting van de omgeving een frequent terugkerend thema. Het C-cluster (ontwijkend, afhankelijk en obsessief-compulsief) is het cluster van de angststoornissen (geen acute angst maar chronische). Angst kan zich op de meest uiteenlopende wijzen openbaren: als vermijdend, aanklampend, of als overmatig controlerend, als overdreven emotioneel. Ze zijn bang om bekritiseerd te worden of te worden afgewezen. Ze voelen zich minderwaardig, leunen veel op anderen, laten belangrijke beslissingen maar ook de meest banale door anderen nemen. Soms zijn ze overdreven perfectionistisch, gepreoccupeerd met details en scrupuleus. De drie niet erkende persoonlijkheidsstoornissen zijn de gemengde, de depressieve en de passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis. In tabel 1.1 staat een samenvatting van de bestaande persoonlijkheidsstoornissen met hun respectievelijke prevalentie.[19] Van de in de DSM-IV-TR opgenomen persoonlijkheidsstoornissen komen de cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen in de algemene populatie het meeste voor, op de voet gevolgd door cluster-B-stoornissen. Cluster-A-persoonlijkheidsstoornissen komen het minst frequent voor. Maar de klinische

1 De rol van de eerste lijn bij patie¨nten met een persoonlijkheidsstoornis

Tabel 1.1

9

Persoonlijkheidsstoornissen en hun prevalentie.

persoonlijkheidsstoornis

% normale populatie (mediaan*)

paranoı¨de persoonlijkheidsstoornis

0,4-1,8 (1,7)

schizoı¨de persoonlijkheidsstoornis

0,4-0,9 (0,7)

schizotypische persoonlijkheidsstoornis antisociale persoonlijkheidsstoornis

0-3 (0,7) 0,2-3 (2,2)

borderlinepersoonlijkheidsstoornis

1,1-1,7 (1,7)

theatrale persoonlijkheidsstoornis

1,3-3 (1,7)

narcistische persoonlijkheidsstoornis

0-3,9 (0)

ontwijkende persoonlijkheidsstoornis

1,1-5,2 (1,3)

afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

0,4-1,7 (1,5)

obsessieve-compulsieve persoonlijkheidsstoornis

1,7-2,6 (2,2)

* mediaan = de waarde waar 50% van de meetuitkomsten boven en 50% onder ligt.

praktijk is weerbarstiger dan mooie classificatiesystemen. De gemengde persoonlijkheidsstoornis, of de persoonlijkheidsstoornis Niet Anders Omschreven is de meest voorkomende persoonlijkheidsstoornis in de psychiatrie.[20] Hoe komen huisartsen en medisch specialisten patie¨nten met een persoonlijkheidsstoornis op het spoor? Er zijn risicogroepen die speciale aandacht vragen. Allereerst zijn daar de patie¨nten met een psychiatrische stoornis (depressies in engere zin, angststoornissen). Mocht de behandeling niet aanslaan, dan is het zaak meer diagnostiek te doen naar persoonlijkheidsproblematiek. Ook bij patie¨nten met ernstige sociale problematiek moet de arts bedacht zijn op persoonlijkheidspathologie. Te denken valt aan: (huiselijk) geweld, kindermishandeling en verwaarlozing, verslaving, prostitutie, zelfbeschadiging, schulden, enzovoort. En dan zijn er de frequente bezoekers van het spreekuur en de zonderlinge bezoekers die je nog nauwelijks kent. Eerst iets over de frequente bezoekers op het huisartsenspreekuur.[21] Een huisarts besteedt ongeveer 80% van zijn tijd aan 20% van zijn patie¨nten.[22] De mensen die vaak op het huisartsenspreekuur verschijnen kunnen in vijf subgroepen worden onderverdeeld: patie¨nten met zuiver somatisch lijden (28%), patie¨nten met een duidelijke psychiatrische ziekte (21%), patie¨nten in

10

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

tijdelijke crisis (10%), chronisch somatiserende patie¨nten (21%) en patie¨nten met multipele problemen (20%).[23] Vier van deze vijf groepen zijn verdacht voor het hebben van persoonlijkheidsproblematiek. Allereerst weten we dat de comorbiditeit van acute psychiatrische ziektebeelden met persoonlijkheidsstoornissen groot is. Zeker als er onvoldoende respons is op de behandeling van het acute ziektebeeld (heel vaak angst en depressie), verdient het aanbeveling gerichter naar de persoonlijkheidspathologie te kijken. Vervolgens is er de groep die kampt met multipele problemen. Een van de kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis is dat deze patie¨nten zijn vastgelopen op meerdere levensgebieden; multipele problemen zijn hier schering en inslag. Dan de groep van de chronisch somatiserende patie¨nten: ook hier kan persoonlijkheidspathologie in het geding zijn. Ten slotte zijn er de patie¨nten in tijdelijke crisis. Vooral diegenen die in crisis wat zonderling gedrag vertonen en niet of nauwelijks in de praktijk bekend zijn, vragen in het licht van het detecteren van persoonlijkheidsstoornissen bijzondere aandacht. Bejegening van mensen met een persoonlijkheidsstoornis 2 Welke vuistregels zijn er voor de communicatie en omgang met mensen met persoonlijkheidsstoornissen en hoe kunnen die in de eerste lijn worden gebruikt? Vaak worden mensen met een persoonlijkheidsstoornis ervaren als de lastigste en meest frustrerende categorie patie¨nten voor de hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg, waarbij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis veruit de meeste aandacht krijgt. Maar ook in de praktijk van de eerste lijn worden deze patie¨nten als belastend ervaren.[24,25] Het is moeilijk om een goede relatie op te bouwen of te bewaren wanneer de patie¨nt zich claimend of dwingend opstelt, adviezen wegwuift als niet haalbaar, of keer op keer terugkeert met een nieuwe klacht. Deze patie¨nten confronteren de hulpverlener vaak met de eigen persoonlijkheid en met tegenoverdrachtsgevoelens zoals machteloosheid en boosheid. Goede bejegening van deze patie¨nten moet dan ook een punt van aandacht zijn voor hulpverleners in de eerste lijn en onderwerp van na- en bijscholing. In de eerste lijn is de eerste vraag niet hoe de problematiek te behandelen, maar hoe de stoornissen te herkennen, waardoor doorverwijzing mogelijk wordt. Hoe manifesteren de stoornissen zich? Alle persoonlijkheidsstoornissen uiten zich in problemen op intermenselijk gebied, maar aard en ernst van de stoornis kunnen sterk verschillen. Zo kan iemand met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis haar automutilatie soms zo goed verbergen dat zij ogenschijnlijk ‘normaal’ functioneert. Wanneer patie¨nten hulp vragen is dat dan ook vaak niet vanwege de (onderliggende) stoornis, maar omdat ze klachten hebben die uit de symptomen van de stoornis voortkomen (‘het lukt mij maar niet een relatie te hebben’, ‘ik wil niet meer in de gevangenis terechtkomen’). Toch kan globaal onderscheid worden gemaakt in de wijze waarop de intermenselijke problemen geuit worden en dat biedt handvatten voor de praktijk.[26] De manier waarop de patie¨nt in de eerste lijn kan worden tege-

1 De rol van de eerste lijn bij patie¨nten met een persoonlijkheidsstoornis

moetgetreden, hangt met de kernkarakteristieken van de stoornis samen. Maar in algemene zin gelden voor de bejegening van mensen met persoonlijkheidsstoornissen veel van de vuistregels die ook voor de bejegening bij andere psychische problematiek geldt.[27] Vuistregels zijn: een open, niet veroordelende houding aannemen: vragend, geı¨nteresseerd en doelgericht. Voor alle stoornissen geldt als eerste vuistregel: cree¨er een goede werkrelatie. De mechanismen die daarbij werken zijn vrijwel universeel te noemen. Consequent zijn in uw houding jegens de patie¨nt en hem behandelen als gelijkwaardige partner die ook vaardigheden bezit, dragen bij aan een goed contact. Zaken als de tijd nemen voor de patie¨nt, deze ‘valideren’,[28] onbevooroordeeld luisteren naar de klachten en proberen er een lijn in te ontdekken, oog hebben voor de omstandigheden (gezinssituatie, culturele achtergrond) waarin de klachten opgetreden zijn en het tijdsverloop, zorgvuldige en feitelijke informatie geven en helder zijn over eigen grenzen, positieve feedback geven en realistisch blijven, ook waar het om het oplossen van de problemen gaat, scheppen een sfeer waarin de patie¨nt zich veilig voelt en gehoord. Het in acht nemen van deze regels zal vrijwel altijd leiden tot een werkbare relatie en tot het verkrijgen van goede informatie op grond waarvan mogelijke behandeling of verwijzing kan plaatsvinden. Dominant gedrag, invullen voor de ander wat niet gezegd is, of ergernis en ongeduld laten blijken, maakt het scheppen van een goede werkrelatie uiterst moeizaam en kan een vijandige of juist onderdanige houding van de patie¨nt teweegbrengen. De verantwoordelijkheid overnemen leidt onvermijdelijk tot een passieve houding of tot strijd. Misschien de belangrijkste vuistregel is: accepteer dat je als hulpverlener feilbaar bent, het soms ook niet weet, en vraag zo nodig om een second opinion. Als laatste kan aangeraden worden om bij het vermoeden van een persoonlijkheidsstoornis de clie¨nt te vragen gedurende een paar weken bij te houden welke klachten optreden of welke problemen hij ervaart. Dergelijke informatie maakt het gemakkelijker om samen met de clie¨nt tot een probleembeschrijving te komen die behandeling of verwijzing mogelijk maakt. Behandeling 3 Zijn er effectieve methoden om persoonlijkheidsstoornissen te behandelen? In de eerste lijn is de eerste vraag niet hoe persoonlijkheidsstoornissen te behandelen, maar hoe deze stoornissen te herkennen, waardoor doorverwijzing naar een ggz-instelling (tweede lijn) of een gespecialiseerde derdelijnsvoorziening mogelijk wordt. In de recent (2008) verschenen Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen wordt psychotherapie genoemd als eerste behandelkeuze.[1] Het kan gaan – afhankelijk van de ernst van de persoonlijkheidspathologie – om individuele ambulante psychotherapie, ambulante groepspsychotherapie, ambulante groepsvaardigheidstraining, psychotherapie in een dagklinische

11

12

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

setting of klinische psychotherapie. Naast de verschillende behandelsettings wordt in de richtlijn aandacht besteed aan de dosis waarin de behandeling verstrekt kan worden. Daarbij speelt een aantal principes een rol: het stepdown-principe, het stepped-care-principe, het matched-care-principe en de beı¨nvloeding die van subjectieve of praktische factoren uitgaat bij het bepalen van de meest geschikte behandeling. Individuele ambulante psychotherapiee¨n met verschillende theoretische (cognitief-gedragstherapeutisch of psychodynamisch) orie¨ntaties zijn effectief gebleken bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Deze behandelvormen zorgen ervoor dat de klachten van patie¨nten – met uiteenlopende persoonlijkheidsstoornissen – verminderen en hun sociaal functioneren verbetert. Het theoretische referentiekader lijkt niet bepalend voor de mate van effectiviteit. Veel belangrijker is dat het consistent en consequent wordt toegepast en voor hulpverlener en patie¨nt een begrijpelijk kader vormt waarbinnen e´e´n taal gesproken wordt. Voor borderlinepersoonlijkheidsstoornissen zijn er vier behandelprogramma’s effectief gebleken. De dialectische gedragstherapie (DGT) van Masha Linehan is het best onderzocht (7 RCT’s).[29] DGT combineert cognitieve en gedragsmatige technieken met een filosofische (dialectiek en Zen) en theoretische (biosociale model) visie op borderlineproblematiek. Deze therapie is effectief gebleken bij het terugdringen van suı¨cidaal en parasuı¨cidaal gedrag, bij het terugdringen van het aantal hospitalisatiedagen en het verbeteren van het sociaal functioneren. Vanuit cognitief-gedragsmatige hoek zijn nog andere therapiee¨n effectief gebleken. Zo is de schemagerichte therapie (SGT) van J. Young een van de mogelijke behandelvormen.[30] SGT combineert cognitieve gedragstherapie met specifieke technieken zoals ‘limited parenting’ en experie¨ntie¨le technieken gericht op pijnlijke ervaringen uit de kindertijd. Ook de psychodynamische psychotherapie kent een lange traditie bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Een expertgroep rond Fonagy en Bateman heeft in Engeland een dagklinisch programma (Mentalisation Based Treatment, MBT) van 18 maanden ontwikkeld, gevolgd door 18 maanden intensieve psychoanalytische groepstherapie, en kan mooie behandelresultaten laten zien.[31] Een groep psychoanalytici uit de Verenigde Staten heeft, onder het inspirerende voorzitterschap van Otto Kernberg, een geprotocolleerde behandeling opgezet met de nadruk op de doorwerking van de overdracht in de relatie met de therapeut TFP (Transference Focused Psychotherapy).[32] Ook deze therapievorm heeft zijn effectiviteit bewezen in, tot nu toe, e´e´n gerandomiseerde trial. Dagklinische en klinische psychotherapie zijn bewezen effectieve behandelingen voor de verschillende persoonlijkheidsstoornissen. Uiteraard komen voor deze intensieve vormen van psychotherapie alleen ernstige en complexe stoornissen in aanmerking die onvoldoende reageerden op eerdere, minder intensieve behandelingen. Farmacotherapie en psychosociale interventies zijn als adjuvans te zien van de hierboven beschreven gespecialiseerde vormen van psychotherapie.

1 De rol van de eerste lijn bij patie¨nten met een persoonlijkheidsstoornis

Met het voorschrijven van psychofarmaca moet men uiterst terughoudend zijn. Verschillende redenen liggen hieraan ten grondslag: het beperkte effect, de te verwachten aanzienlijke bijwerkingen, de kans op verslavingen. In sommige gevallen kan een lage dosering van (atypische) antipsychotica een uitkomst bieden (behandeling van cognitief-perceptuele symptomen, impulsief en agressief gedrag, dysforie en angstklachten), in andere gevallen een SSRI (stemmingswisselingen, impulsiviteit en agressief gedrag). Recent is er kritiek gekomen op de multidisciplinaire richtlijn.[33,34] De kern van de kritiek gaat over de centrale plaats die de psychotherapie inneemt binnen het geheel van interventies. Zijn alle mensen met een persoonlijkheidsstoornis te behandelen? Zijn alle mensen met persoonlijkheidsstoornissen te motiveren voor psychotherapie? Wat doen we met mensen die niet te motiveren zijn? Hoe zit het met het psychiatrisch management van persoonlijkheidsstoornissen in crisis? Dit heeft binnen de richtlijn een wat marginale plaats gekregen. Het zal duidelijk zijn dat hieraan in de toekomst meer aandacht besteed gaat worden.

2 j

Rol van de eerste lijn

4 Welke rol kan de eerste lijn (inclusief de eerstelijnspsycholoog) spelen bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen? Het behoort tot de taken van de eerstelijnshulpverlener om persoonlijkheidsproblematiek te herkennen en voor doorverwijzing te zorgen. De patie¨nt moet daarbij niet zelden gemotiveerd worden en gesteund in zijn worsteling, waarbij de familie niet vergeten mag worden. Psycho-educatie aan de patie¨nt en zijn familie, partner en soms relevante derden, kan hierbij een ondersteunende rol spelen. Tot slot horen ook intervenie¨ren bij crisissituaties en het voorko´men van crisissituaties door de-escalatie bij de taken. Zeker dit laatste biedt mogelijkheden voor de huisarts. Wanneer de vraag beantwoord moet worden welke rol de eerste lijn speelt bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, is het van belang onderscheid te maken tussen de verschillende spelers in het veld. De rol van de huisarts is immers een andere dan die van de eerstelijnspsycholoog of maatschappelijk werker. Alleen al de klacht waarmee patie¨nten zich tot de hulpverlener richten verschilt. De verschillende taken zijn bij de diverse beroepsverenigingen beschreven en hoeven hier niet herhaald te worden. Bij alle beroepsgroepen is echter in de aanpak van patie¨nten van wie vermoed wordt dat ze aan een persoonlijkheidsstoornis lijden een aantal algemene stappen aan te bevelen. Aan de hand van een voorbeeld zullen ze beschreven worden.

Een nieuwe patie¨nte, 43 jaar oud, meldt zich bij de huisarts en klaagt over aanhoudende slapeloosheid, buikpijn, misselijkheid en angst (o.a. op basis

13

14

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

van eerdere trauma’s). Zij is pas verhuisd. Ze vertelt dat ze zich eerder tot hulpverleners heeft gericht om van haar angstklachten af te komen, maar tot nu toe heeft niets geholpen. Behandeling is vooral gericht geweest op het protocollair behandelen van de angstklachten zegt patie¨nte, en ze heeft het gevoel eerder traumabehandeling nodig te hebben. In het eerste gesprek is niet veel ruimte voor een anamnese, want patie¨nte vertelt huilend over een aantal van haar trauma’s (o.a. misbruik als kind door een buurman). De huisarts geeft opdracht tot een lichamelijk onderzoek en geeft aan in een vervolgafspraak naar een psychotherapieverwijzing te willen gaan kijken. Acuut verwijzen is niet noodzakelijk: patie¨nte maakt weliswaar de indruk aan het eind van haar Latijn te zijn, maar zij kan goed verwoorden wat er met haar aan de hand is en lijkt voldoende controle te hebben over zichzelf. Wanneer zij vertrokken is merkt de arts dat haar verhaal hem geraakt heeft. Na twee dagen belt de patie¨nte en vraagt duidelijk in paniek om een spoedconsult, het is niet uit te houden. In de praktijkkamer probeert de huisarts patie¨nte gerust te stellen en na een kwartier lukt dat ook wel. Ze zal een nieuwe afspraak maken om over de verwijzing te praten. Patie¨nte is duidelijk blij met deze interventie. Dezelfde avond belt ze naar de praktijk en spreekt in dat ze zo dankbaar is dat er iemand is die haar begrijpt en respecteert. Maar de volgende morgen belt zij opnieuw met de assistente: er moet nu ´ iets gebeuren. Omdat patie¨nte zo duidelijk in paniek is, zegt de huisarts toe haar later te zullen terugbellen. Als hij dat doet, krijgt hij een scheldkanonnade over zich heen. Hij maakt duidelijk daar niet van gediend te zijn. Na een half uur belt patie¨nte om haar excuses te maken en zegt dat het ook moeilijk is omdat er steeds opnieuw zaken misgaan. De aanvankelijke zorg van de huisarts is inmiddels aan het veranderen in irritatie.

Aanpak van de problematiek Stap 1.[35] Het is aan te bevelen eerst afstand te nemen van wat de patie¨nte verteld en getoond heeft en een analyse van de klachten te maken. Dit voornemen kan helpen voorkomen dat de hulpverlener vervalt in de voor de hand liggende reacties die juist bij persoonlijkheidsstoornissen zo vaak tot problemen in de werkrelatie leiden, of zelfs tot verergering van de klachten. In bovenstaand voorbeeld zou het de huisarts geholpen hebben als hij geprobeerd had het probleem in een zin te verwoorden, het te ontdoen van emotionele kleuring. De kern van het probleem is dan: ‘Hoe kan ik voorkomen dat ik geı¨rriteerd raak door deze patie¨nte en niet aan de behandeling toekom’; ‘Hoe kan ik ervoor zorgen dat er niet over mijn grenzen gegaan wordt’; ‘Hoe kan ik ervoor zorgen dat ik me aan mijn afspraken houd’. Stap 2 is gericht op het helder in beeld krijgen van de emoties die bij de hulpverlener zelf spelen. Analyse zal aan het licht brengen dat binnen zeer korte tijd een verandering heeft plaatsgevonden van ‘redder’, degene die zorg kan bieden, naar ‘slachtoffer’, degene van wie misbruik wordt gemaakt. Clie¨nte heeft grenzen

1 De rol van de eerste lijn bij patie¨nten met een persoonlijkheidsstoornis

overschreden, maar die zijn ook niet zo duidelijk aangegeven en besproken omdat het erop leek dat dat ook niet nodig was. Stap 3 gaat vervolgens over de vraag, op basis van analyse van de gebeurtenissen, hoe de hulpverlener in deze positie terechtgekomen is. Analyse brengt aan het licht dat de huisarts zo onder de indruk was van zowel de presentatie van patie¨nte als van haar heldere hulpvraag, dat hij niet nagevraagd heeft welke behandelingen ze verder allemaal gehad heeft, noch hoe ze gee¨indigd zijn. Ook heeft hij verzuimd eerst te praten over de begrenzing van het contact, hoe om te gaan met crisissituaties en dergelijke. Evenmin heeft hij een collega geraadpleegd. Hij was ‘geraakt’ door haar verhaal. Ook ontbrak een eenduidige houding. Enerzijds geeft de arts aan dat er grenzen zijn (vervolgafspraak), maar anderzijds gaat hij direct op haar appel in, maakt extra afspraken, staat telefonisch contact toe. Van belang is om te beseffen dat in de interactie met een patie¨nte de helft daarvan door de hulpverlener wordt ingevuld. Stap 4 bestaat uit vervolmaking van de analyse. De gebeurtenissen worden, zonder er een oordeel aan te hechten, op een rij gezet, totdat het verhaal logisch en begrijpelijk is.[28] Een hypothese over de achtergrond van het gedrag wordt geformuleerd. De reeks gebeurtenissen ziet er dan bijvoorbeeld als volgt uit: Patie¨nte meldt zich aan – er is sprake van gemengde klachten – hulpvraag is eenduidig* – zij presenteert zich als competent – gebruikt woorden die duiden op ervaring in de hulpverlening* – legt direct haar hulpvraag op tafel – clie¨nte maakt een wanhopige indruk – verregaande openheid: in de sessie worden direct trauma’s op tafel gelegd* – de werkrelatie lijkt meteen tot stand gekomen te zijn: direct instemming met voorgestelde route* – huisarts voelt zich emotioneel betrokken – clie¨nte belt na afspraak om dankbaarheid te uiten – arts voelt zich gestreeld – enzovoort. (* De sterretjes geven aan dat dit een sleutelmoment is geweest waarop geconstateerd had kunnen worden dat er iets niet klopt.) Zichtbaar wordt dat deze patie¨nte minder competent en rationeel is dan zij lijkt (eerder erg emotioneel), nauwelijks grenzen kent, idealiseert, impulsief reageert, heftige boosheid ervaart en uit, en een dwingend appel doet op de hulpverlener. Van belang is ook dat er een patroon van afstoten en aantrekken lijkt te ontstaan, met als resultaat dat de hulpverlener zich klem voelt zitten en afstand probeert te cree¨ren. De hypothese is dat er sprake kan zijn van een persoonlijkheidsstoornis, of van PTSS. De handelwijze naar de patie¨nte toe wordt daardoor verklaarbaar. Stap 5: toetsing van de hypothese. In de eerste plaats is het van groot belang patie¨nte te laten blijken dat de verantwoordelijkheid voor de behandeling bij de professional ligt, niet bij haar. Dat kan gemakkelijk gerealiseerd worden door aan patie¨nte duidelijk te maken dat de arts verzuimd heeft een anamnese af te nemen en de klachten in perspectief te plaatsen. Maar ook moet hij bespreken dat hij in gebreke gebleven is in het verhelderen van zijn grenzen, bijvoorbeeld dat het voor hem niet toelaatbaar is dat patie¨nte buiten de afspraken om een beroep op hem doet. Maar het belangrijkst is het de patie¨nte duidelijk te maken wat haar gedrag oproept: in

15

16

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

plaats van de door haar gewilde nabijheid ontstaat de duidelijke behoefte aan afstand. Tot slot lijkt het erg verstandig als de huisarts patie¨nte vraagt enkele vragenlijsten in te vullen op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen, maar ook vragenlijsten waarin de klachten systematisch in beeld worden gebracht, om daarna een behandelplan op te stellen, of door te verwijzen naar tweedelijns zorg.

Literatuur 1 Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patie¨nten met een persoonlijkheidsstoornis. Onder auspicie¨n van de Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ. FVGZ, NHG, NIP, NVvP, NVP, in samenwerking met deelnemende clie¨nten/ familieorganisaties en beroepsverenigingen. Utrecht: Trimbos instituut/CBO, 2008. 2 Casey PR, Tyrer P. Personality disorder and psychiatric illness in general practice. Br J Psychiatry 1990;156:261-5. (Aan meer dan de helft van deze patie¨nten kan een persoonlijkheidsstoornis worden toegeschreven.) 3 Moran P, Jenkins R, Tylee A, Blizard R, Mann A. The prevalence of personality disorder among UK primary care attenders. Acta Psychiatr Scand 2000; 102:52-7. 4 Hueston WJ, Werth J, Mainous III AG. Personality disorder traits: prevalence and effects on health status in primary care patients. Int J Psych Med 1999;29(1):63-74. 5 Katon WJ, Walker ED. Medically unexplained symptoms in primary care. J Clin Psychiatry 1998;59(suppl 20):15-21. 6 Reid S, Whooley D, Crayford T, Hotopf M. Medical unexplained symptoms. GP’s attitudes towards their cause and management. Fam Pract 2001; Vol. 18, 5: 519-23. 7 Sansone RD, Tahir NA, Bucker VR, Wiederman MW. The relationship between borderline personality symptomatology and somatic preoccupation among internal medicine outpatients. Prim Care Comp J Clin Psych 2008;10(4):286-90. 8 Bender DS, Dolan RT, Skodol JM, Sanislow CA, Dyck IR, McGlashan TH, et al. Treatment utilization by patients with personality disorders. Am J Psychiatry 2001; 158:295-302. 9 Smith K, Shah A, Wright K, Lewis G. The prevalence and costs of psychiatric disorders and learning disabilities. Br J Psychiatry 1995;166:9-18. 10 Rendu A, Moran P, Patel A, Knapp M, Mann A. Economic impact of personality disorders in UK primary care attenders. Br J Psychiatry 2002;181:62-6. 11 Soeterman DI, Verheul R, Busschbach JJ van. Persoonlijkheidsstoornissen: een prijzige stoornis. Med Contact 63;4:160-3. 12 Gross R, Olfson M, Gameroff M, Shea S, Feder A, Fuentes M, et al. Borderline personality disorder in primary care. Arch Intern Med 2002;162:53-60. 13 Milrod BL, Leon AC, Barber JP, Markowitz JC, Graf E. Do comorbid personality disorders moderate panic-focused psychotherapy? J Clin Psychiatry 2007;68:885-91. 14 Newton-Howes G, Tyrer P, Johnson T. Personality disorder and the outcome of depression: meta-analysis of published studies. Br J Psychiatry 2006;188:13-20. 15 Alpert JE. Social phobia, avoidant personality disorder and atypical depression: cooccurrence and clinical implications. Psychological Medicine 1997;27(3):627-33.

1 De rol van de eerste lijn bij patie¨nten met een persoonlijkheidsstoornis 16 Patience DA, McGuire RJ, Scott AIF, Freeman CPL. The Edinburgh Primary Care Depression Study: Personality disorder and outcome. Br J Psychiatry 1995;167:324-30. 17 Thase ME. The role of Axis II comorbidity in the management of patients with treatment-resistant depression. Psychiatr Clin North Am 1996;19(2):287-309. 18 Nijs MG. Persoonlijkheidsstoornissen en comorbide psychiatrische stoornissen. Een overzicht voor de huisarts over vo´o´rkomen, benadering en behandeling. Bijblijven 2005;02:1-24. 19 Jong A de, Brink W van den, Ormel J, et al. (red.). Handboek psychiatrische epidemiologie. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom, 1999. 20 Verheul R, Bartak A, Widiger TA. Prevalence and construct validity of personality disorder not-otherwise-specified (PDNOS). J Pers Disord 2007;21:359-70. 21 Smits FTM, Wittkampf KA, Schene AH, Bindels PJE, Weert HCPM van. Interventions on frequent attenders in primary care. A systematic literature review. Scand J Prim Health Care 2008;26:111-6. 22 Neal RD, Heywood PL, Morley S, Clayden AD, Dowell AC. Frequency of patients consulting in general practice and workload generated by frequent attenders: Comparisons between practices. Br J Gen Pract 1998;48:895-8. 23 Karlsson H, Joukamaa M, Lahti I, Lehtinen V, Kokki-Saarinen T. Frequent attenders profiles: Different clinical subgroups among frequent attender patients in primary care. J Psychosom Res 1997;42:115-30. 24 Steinmetz D, Tabenkin H. The ‘difficult patient’ as perceived by family physicians. Fam Pract 2002;18:495-500. 25 Ward RK. Assessment and management of personality disorders. Am Fam Phys 2004; 70:1505-12. 26 Verheul R. Nieuwe inzichten in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Psychopraxis 2003;5:65-72. 27 Gabbard GO, Beck JS, Holmes J (eds). Oxford textbook of psychotherapy. Oxford: Oxford University Press, 2005, pp. 261-341. 28 Bosch LMC van den. Valideren, een vak apart. TCgP 2007;45:4:39-50. 29 Linehan MM. Cognitive behavioural treatment of borderline patients. New York: The Guilford Press, 1993. 30 Young J. Cognitive therapy for personality disorders: a schema-focused approach. Sarasota FL: Professional Resource Press, 1994. 31 Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for personality disorders. Oxford: Oxford University Press, 2004. 32 Yeomans FE, Clarkin JF, Kernberg OF. A primer of transference focused psychotherapy for the borderline patient. Northvale: Jason Aronson, 2002. 33 Bie A de, Kaasenbrood A, Fiselier J, Soons M. Randvoorwaarden voor de sociaalpsychiatrische begeleiding van patie¨nten met ernstige persoonlijkheidsstoornissen. MGv 2009;64:39-53. 34 Meekeren E van. De multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen. Een kritische beschouwing. MGv 2009;64:286-97. 35 Hellinga G. Lastige Lieden. Een inleiding over persoonlijkheidsstoornissen. Amsterdam: Boom, 1999.

17

j 2

Medische zorg voor illegalen

Inleiding van de redactie Iedere arts legt bij het artsexamen de eed van Hippocrates af, waarbij hij belooft iedereen, zonder aanzien des persoons, geneeskundige hulp te verlenen. In de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens (1948) staat dat ‘ieder mens recht heeft op geneeskundige verzorging en de noodzakelijke sociale diensten, alsmede het recht op voorziening in geval van werkloosheid, ziekte, invaliditeit, overlijden van de echtgenoot, ouderdom of een ander gemis aan bestaansmiddelen, ontstaan ten gevolge van omstandigheden onafhankelijk van zijn wil’. In de westerse landen, waaronder ook Nederland, is die verzorging voor de meeste inwoners goed geregeld met een al of niet verplichte ziektekostenverzekering. Toch zijn er ook mensen voor wie de toegang tot de medische zorg niet vanzelfsprekend is omdat zij niet officieel de status van inwoner van Nederland hebben. Dat zijn onder anderen de ‘illegaal’ in ons land verblijvende vluchtelingen, de asielzoekers zonder verblijfsvergunning. Voor hen die tijdelijk in asielzoekerscentra (AZC) wonen, is er een basisverzekering via e´e´n zorgverzekeraar, maar deze regeling geldt niet voor vluchtelingen zonder status die niet wettelijk in Nederland verblijven. Zij zijn onder andere aangewezen op artsen en zorgverleners die hun hulp vrijwillig aanbieden. Zo kent Amsterdam de ‘Kruispost’ waar vluchtelingen terecht kunnen voor medische zorg. Verder is Pharos het landelijke kenniscentrum dat gespecialiseerd is op het gebied van de gezondheidsbevordering van vluchtelingen en nieuwkomers, de toegankelijkheid en de aansluiting en kwaliteit van zorg voor deze groepen en interculturalisatie van de zorg. Zij verzorgen ook trainingen voor zorgverleners. De kosten van de zorg werden tot eind 2008 voor een deel geregeld via een speciaal fonds. Vanaf 1 januari 2009 is er een wijziging in de Zorgverzekeringswet aangebracht die de terugbetaling van onkosten voor zorg aan illegalen regelt, zowel voor de eerste en tweede lijn als voor de farmaceutische kosten. Omdat iedere arts in Nederland te maken kan krijgen met de hulpvraag van vluchtelingen, heeft de redactie de volgende vragen aan een aantal deskundigen voorgelegd.

20

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

1 Hoe groot is het probleem van de medische zorg aan illegale vluchtelingen? Om hoeveel mensen gaat het? 2 Welke rechten op medische zorg hebben illegale vluchtelingen in Nederland momenteel en wat moet er of gaat er veranderen? 3 Hoe is deze zorg in andere Europese landen geregeld? 4 Hoe werken instellingen als de ’Kruispost’, wie werken er en met welke hulpvragen komen de bezoekers? 5 Hoe is de financiering van de zorg, van medisch onderzoek en bij ziekenhuisopname geregeld?

1 j

Gezondheidszorg voor illegale vreemdelingen in Nederland

‘Illegalen’, ‘niet-gedocumenteerden’ of ‘sans-papiers’ Dit zijn drie synoniemen om al dan niet politiek correct mensen te omschrijven die zich in dezelfde penibele onwettige situatie bevinden. Om verschillende redenen komen buitenlanders naar Nederland om zich hier tijdelijk of blijvend te vestigen. Hun motieven zijn van sociaaleconomische, politieke of humanitaire aard. Gezinshereniging, gezinsvorming en asielaanvraag scoren het hoogst.[1] Volgens een algemene definitie is iedereen ‘illegaal’ die langer dan drie maanden in Nederland verblijft zonder een geldige verblijfsvergunning. Tot deze groep behoren onder meer illegale arbeidsmigranten, afgewezen asielzoekers en mensen die zich hier bij hun familie hebben gevoegd, terwijl ze geen (recht op een) verblijfsvergunning hebben.[2] Sinds de strengere Vreemdelingenwet van 2001 komen meer asielzoekers in de illegaliteit terecht. Zowel omvang als samenstelling van deze groep is onduidelijk en lastig in te schatten. In 2006 kwam een schatting op basis van een politieregistratiesysteem op een aantal van 88.116 illegale niet-Europeanen en 40.791 Europese illegale vreemdelingen. Deze laatste groep laat een sterke daling zien, die door de recente uitbreiding van de Europese Unie nog verder zal doorzetten.[3] Uit een lopend onderzoek van het NIVEL blijkt dat 30% van de 229 responderende huisartsen ervaring heeft met illegale vreemdelingen. Gemiddeld hebben deze praktijken twaalf illegale patie¨nten gehad in 2007. Sinds 2006 moet iedereen die legaal in Nederland verblijft zich verplicht verzekeren tegen ziektekosten. Door het veelal ontbreken van een adequate verzekering tegen ziektekosten bestaat er voor illegale vreemdelingen een drempel om van de reguliere gezondheidszorg gebruik te maken. Dit werd eerder al versterkt door de invoering van de zogenoemde Koppelingswet per 1 juli 1998. Was een deel van de illegalen daarvo´o´r nog verzekerd via hun werk of uitkering, met deze wet werd die mogelijkheid afgesloten. Illegalen behouden echter wel toegang tot gezondheidszorg als ze de kosten zelf betalen of als de zorg ‘medisch noodzakelijk’ wordt geacht.

2 Medische zorg voor illegalen

Medisch noodzakelijke zorg in Nederland In 2007 herformuleerde de Commissie Medische Zorg voor (dreigend) uitgeprocedeerde asielzoekers en illegale vreemdelingen (de commissie-Klazinga) de definitie van medisch noodzakelijke zorg in het rapport Arts en Vreemdeling.[4] Naar het oordeel van de commissie moet ‘medisch noodzakelijke zorg’ gedefinieerd worden als ‘verantwoorde en passende medische zorg’: ‘Deze zorg is doeltreffend en doelmatig, wordt patie¨ntgericht verleend en is afgestemd op de ree¨le behoefte van de patie¨nt...’ (...) ‘Zij kunnen bij zorg die uitgesteld kan worden in combinatie met de verwachting van kort verblijf in Nederland, de behandeling beperkt houden of afzien van de behandeling’. De commissie erkent verder dat indien dit laatste onduidelijk of langdurig is, de continuı¨teit van adequate medische zorg belangrijker is. Hoe het er in de praktijk aan toegaat, is nog onduidelijk. In een onderzoek dat we in 2008-2009 bij het NIVEL lieten uitvoeren, blijkt dat meer dan 90% van de huisartsen die ervaring hebben met het leveren van zorg aan illegale vreemdelingen deze patie¨nten net zo behandelt als alle andere patie¨nten en alleen bij uitzondering onder de bijkomende voorwaarde van contante betaling. Nederland in vergelijking met andere Europese landen Gezien de heel verschillende regelingen in Europa is het lastig om de landen in categoriee¨n onder te verdelen, waar het de toegang tot de zorg voor ‘illegalen’ betreft. PICUM (Platform for International Cooperation on Undocumented Migrants (UDM), gefinancierd door de Europese Commissie) heeft toch een onderscheid kunnen maken in vijf verschillende categoriee¨n:[5] 1 Landen waar alle zorg enkel tegen betaling wordt geleverd, zoals Oostenrijk en Zweden. Voor specifieke groepen of in specifieke situaties maakt men echter een uitzondering: in Zweden worden de kosten gemaakt voor de gezondheidszorg van kinderen of afgewezen asielzoekers vergoed; in Oostenrijk is de behandeling voor infectieziekten zoals tuberculosis vrij toegankelijk. 2 Een tweede groep landen biedt gratis gezondheidszorg in een zeer beperkt aantal gevallen, zoals Hongarije en Duitsland. In Duitsland echter moeten overheidsambtenaren, die te maken hebben met gezondheidsdossiers van illegale vreemdelingen, deze aangeven. Dit geldt ook voor de sociale dienst. 3 Een derde categorie landen biedt een iets ruimere mogelijkheid tot gezondheidszorg maar de regelgeving is toch eerder restrictief, ambigu en laat veel ruimte voor onzekerheid (Verenigd Koninkrijk en Portugal). 4 Andere landen, zoals Belgie¨ en Frankrijk, hebben net als Nederland een parallel administratief en financieringssysteem opgezet, terwijl illegale vreemdelingen toegang hebben tot de reguliere gezondheidszorg. 5 Ten slotte bieden Italie¨ (tot nog toe) en Spanje de ruimste toegang tot de gezondheidszorg. Zeker in Spanje is het in de geest van de wet om ieder-

21

22

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

een universele toegang te geven tot de gezondheidszorg, inclusief illegale vreemdelingen. Het onderzoek van PICUM toonde ook aan dat de uitvoering van veel regelgevingen uiteindelijk tot de bevoegdheden van lokale autoriteiten behoort. Dit leidt vaak tot grote verschillen in interpretatie en toepassingen door gebrek aan specifieke kennis van mogelijkheden en rechten van illegale vreemdelingen. Rechten worden vaak slechts gewaarborgd en beschermd op initiatief en onder druk van specifieke belangenorganisaties. Financiering van de zorg aan illegalen vanaf 2009 Op 22 april 2008 heeft de Tweede Kamer ingestemd met wijziging van de Zorgverzekeringswet in verband met de verstrekking van bijdragen aan zorgaanbieders die inkomsten mislopen ten gevolge van het verlenen van medisch noodzakelijke zorg aan bepaalde groepen vreemdelingen en van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) met het oog op verzekering van bepaalde groepen minderjarige vreemdelingen.[6] Samengevat komt de Wetswijziging hier op neer dat er e´e´n financieringsfonds komt voor alle medisch noodzakelijke zorg aan illegalen, dat beheerd zal worden door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Uitgangspunt blijft dat de illegale patie¨nt zelf dient te betalen voor de aan hem/haar verleende zorg en van de zorgverlener wordt verwacht dat deze de rekening aan de patie¨nt voorlegt. Als de kosten niet betaald kunnen worden, wordt er onderscheid gemaakt tussen directe zorg (geen verwijzing nodig) en indirecte zorg, en ook tussen acute zorg en planbare zorg. Acute zorg kan door elke zorginstelling verleend worden, planbare zorg en farmaceutische zorg kunnen enkel door gecontracteerde instellingen en apotheken worden verleend. Verloskundige zorg en zorg door gecontracteerde instellingen worden voor 100% vergoed, de overige zorg maar voor 80%. Bij het vaststellen of het om planbare en dus uitstelbare zorg gaat, moet ook de te verwachten duur van het verblijf van de patie¨nt afgewogen worden. Tot 1 januari 2009 konden artsen en hulpverleners in de eerstelijnszorg, maar ook instellingen die vanuit de AWBZ werden gefinancierd, die medisch noodzakelijke zorg hadden verleend aan illegale patie¨nten, een beroep doen op de Regeling Stichting Koppeling (ook wel Koppelingsfonds of Illegalenfonds genoemd) voor een financie¨le vergoeding.[7] Algemene ziekenhuizen en ook ambulancediensten, die onder het regime van de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) vallen, konden tot 1 januari geen beroep doen op het Koppelingsfonds. Binnen het kader van de WTG-richtlijnen hadden deze instellingen de mogelijkheid om een vergoeding te krijgen voor hun onbetaalde rekeningen via de budgetpost afschrijving kosten ‘dubieuze debiteuren’. Daar is dus sinds januari 2009 verandering in gekomen. (zie ook: http:// www.cvz.nl/default.asp?verwij-zing=/financiering/zorg_aan_illegalen/)

2 Medische zorg voor illegalen

Actuele situatie Zoals eerder werd aangegeven, kunnen illegalen dus in geval van bepaalde gezondheidsproblemen een beroep doen op de gezondheidszorg. Voor de meeste gezondheidsproblemen is de huisarts de eerst aangewezen hulpverlener. Illegalen gaan echter voor hun gezondheidsproblemen vaak rechtstreeks naar spoedeisendehulpafdelingen en passeren daarbij de huisarts. Uit onderzoek in de vier grote steden blijkt dat er veelal sprake is van een concentratie van hulpvragen bij enkele huisartsen.[8] Een onderzoek onder landelijke (koepel)organisaties van zorgverleners en zorginstellingen heeft dit ook bevestigd.[1] Vooral huisartsen in achterstandswijken blijken verhoudingsgewijs veel contacten met illegale patie¨nten te hebben.[1] Dit kan leiden tot veel extra werk voor deze hulpverleners, waarvoor zij veelal geen vergoeding krijgen. Dit heeft mogelijk consequenties voor hun beleid ten aanzien van deze groep. Wat de spoedeisendehulpafdelingen van ziekenhuizen betreft, is het van belang om erachter te komen wat het huidige beleid is wanneer illegale patie¨nten met minder ernstige klachten bij de afdeling binnenkomen in vergelijking met het jaar 2000, zeker ook in het licht van de ingevoerde identificatieplicht. In welke mate dit beleid dan weer zijn weerslag heeft op het gebruik van huisartsenposten door deze doelgroep is helema´a´l onbekend. Vrouwen zonder verblijfsvergunning weten vaak niet dat zij recht hebben op verloskundige zorg en kraamzorg, met als gevolg dat tot 60% geen kraamzorg had, 30% uit de zwangerschapscontrole verdwijnt voordat ze bevallen zijn.[2,9,10] Er zijn aanwijzingen dat ziekenhuizen steeds minder bereid zijn om in niet-levensbedreigende situaties onverzekerden te behandelen en op te nemen. Verschillende recente berichten in de media en publicaties in medische tijdschriften[8,11] lijken erop te wijzen dat het voor illegale, niet verzekerde vreemdelingen steeds moeilijker wordt om toegang te krijgen tot het ziekenhuis, zeker sinds de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet in 2006. De invoering van de nieuwe wijzigingen in de financiering met gecontracteerde zorg in de tweede lijn zou deze processen kunnen beı¨nvloeden. Aan de andere kant wil de illegale patie¨nt zelf vaak niet verwezen worden, of geen gebruik maken van de verwijzing, wat weer nadelige gevolgen kan hebben voor de gezondheidssituatie van de betrokkene. Het kan een huisarts dus veel tijd en energie kosten om een illegale patie¨nt te verwijzen. Bij verloskundigen kunnen de mogelijke kosten van verwijzing nu leiden tot uitstelgedrag in twijfelgevallen. Tot 30% van de zwangeren kon niet doorverwezen worden naar de huisarts.[12] Daarnaast spelen kosten een rol wanneer het gaat om het voorschrijven van medicijnen of het aanvragen van laboratoriumonderzoek. Uit onderzoek komt naar voren dat huisartsen hier verschillend mee omgaan.[13] Sommige huisartsen schrijven een recept uit op naam van een verzekerd familielid. Anderen doen dit uit principe niet en gaan ervan uit dat de patie¨nt de kosten zelf betaalt. Sommige huisartsen geven artsenmonsters mee. In het geval van dure medicijnen en laboratoriumonderzoek kan dit echter een knelpunt zijn. Ook voor verloskundigen spelen kosten een rol in geval van diagnos-

23

24

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

tische verrichtingen (bijvoorbeeld uitgebreid bloedonderzoek) en het laten maken van een echo. Ook bij de spoedeisende hulp doen zich dergelijke problemen voor. Hierbij betreft het vooral het verlenen van noodzakelijke nazorg, zoals opname in de kliniek of het regelen van thuiszorg. Algemeen kunnen we stellen dat de financiering van de zorg voor illegalen in de eerste lijn redelijk geregeld is in vergelijking met veel andere Europese landen. Problemen deden (of doen) zich vooral voor in de continuı¨teit en de verwijzing naar de tweede lijn. Als de invoering van de nieuwe wet leidt tot een behoorlijke nationale dekking van gespecialiseerde en farmaceutische zorg door het voldoende contracteren van deze zorg, dan zou een deel van deze problemen opgevangen kunnen worden. Het is noodzakelijk dat de invoering van de nieuwe wet, de uitvoering daarvan op het terrein van de gezondheidszorg en de gevolgen voor de toegankelijkheid daarvan voor deze kwetsbare groep goed worden opgevolgd. Daarom heeft het NIVEL eind 2008-begin 2009 een meting uitgevoerd onder huisartsen, verloskundigen, huisartsenposten en spoedeisendehulpafdelingen alvorens de wetswijziging van start ging. De resultaten zullen vo´o´r de zomer van 2009 gepubliceerd worden.

2 j

Hulp aan de zieke vluchteling

1 Hoe groot is het probleem van de medische zorg aan illegale vluchtelingen? Om hoeveel mensen gaat het? 5 Hoe is de financiering van de zorg, van medisch onderzoek en bij ziekenhuisopname geregeld?

Het is een vreemdeling zeker die verdwaald is zeker, ik zal eens even vragen naar zijn naam. Hij heet America en komt uit Sie¨rra Leone. Hij heeft pijn op de borst, spierpijn, hoofdpijn, last van nachtmerries en slapeloosheid. Hij vertelt in gebrekkig Engels: ‘Mijn ouders zijn vermoord en mijn dorp is platgebrand. Ik werd meegenomen door de rebellen en gedwongen zware munitie te dragen. Ik was toen 13 jaar, of zo iets, want ik weet mijn geboortejaar niet. Na twee jaar wist ik te ontsnappen, om kort daarop weer opgepakt te worden. Voor straf werd ik gemarteld. Brandend plastic werd op mijn borstkas gedrukt’. Patie¨nt toont de littekens, veel keloı¨d en een tepel die verdwenen is. ‘Toen ik een tweede keer wist te ontsnappen, ben ik naar mijn geboortedorp teruggegaan. Mijn broertjes en zusjes waren verdwenen. Niemand wist waar ze waren. In Sie¨rra Leone heb ik niets meer te zoeken. In Nederland ben ik niet echt welkom.’ America huilt, hij ziet geen toekomst meer. Hij zou er wel een eind aan willen maken. Afrika huilt.

2 Medische zorg voor illegalen

25

Hoe het met America zal aflopen weten we nog niet. De rechter heeft gemeend dat hij wel naar het land van herkomst terug kan. Zijn advocaat is in beroep gegaan, psychiatrische hulp is vergeefs door ons gevraagd. ‘We beginnen niet aan patie¨nten van wie de verblijfsstatus zo onzeker is’, aldus de benaderde instelling. Van Sie¨rra Leone naar de Kruispost in Amsterdam is een lange reis. Uiteindelijk wisten vreemdelingen uit 62 landen ons in 2008 te vinden. Het aantal Nederlandse patie¨nten is dalende en bedraagt nu ongeveer 5%. Het aandeel illegale asielzoekers is 95%. De artsen handelden in 2008 7164 consulten af (figuur 2.1). Dit aantal wisselt sterk: van de start in 1983 met 2900 consulten tot een uitschieter in 1993 met 8779.

aantal consulten 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0

83 985 987 989 991 993 995 997 999 001 003 005 007 2 2 1 1 1 1 19 2 2 1 1 1 1 jaar Figuur 2.1 Aantal consulten Kruispost, 1983-2008.

De Kruispost verleent medische en psychosociale hulp aan onverzekerden uit Amsterdam. Bij het sluiten van het Binnengasthuis in 1981 ontstond bij de bewoners in het centrum van Amsterdam het idee dat een eerstehulppost ter plekke wenselijk was. De communautaire gemeenschap Oudezijds 100 nam onder leiding van de charismatische Ds. Rolf Boiten het initiatief en stichtte de Kruispost. Hij ondervond daarbij steun van de Johanniter Orde en de Malthezer Orde, twee adellijke genootschappen stammend uit de middeleeuwen. De leden leggen een gelofte af het goede te zullen nastreven. Voor zover we weten is de Kruispost de enige vrijwillige organisatie in Nederland die op grote schaal medische hulp aan vluchtelingen verleent.

26

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

Tabel 2.1

Morbiditeit Kruispost 2008 in vergelijking met doorsnee huisartsenpraktijk (Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk – NIVEL/RIVM).[14]

ICPC-

omschrijving

aantal Kruispost

% Kruispost

code

% huisartsenpraktijk

A

niet gespecificeerd, missing

838

11,4

4,7

B

bloed en bloedvormende organen

85

1,2

0,9

D

spijsverteringsorganen

699

9,5

7,0

F

oog

184

2,5

3,0

H

oor

166

2,3

4,5

K

hart- en vaatstelsel

863

11,8

6,7

L

bewegingsapparaat

656

8,9

15,6

N

zenuwstelsel

152

2

2,9

P

psychische problemen

411

5,5

4,9

R

luchtwegen

866

11,8

12,5

S

huid

979

13,4

14,2

T

hormonen en stofwisseling

358

4,9

2,9

U

urinewegen

251

3,4

2,5

W

zwangerschap, bevalling, anticonceptie

727

10,0

7,7

X

geslachtsorganen vrouw

411

5,6

6,9

Y

geslachtsorganen man

185

2,5

2,1

Z

sociale problemen

154

2,1

1,0

Is de Kruispost een huisartsenpraktijk? Als we de aangeboden morbiditeit vergelijken met de huisartsenpraktijk, ja (tabel 2.1). De frequenties van de aandoeningen verschillen: Luchtweginfecties komen meer voor, evenals huidaandoeningen en ziekten van hart- en vaatstelsel. Dit is al jaren zo. De oorzaak is onbekend. Een ander verschil met de huisartsenpraktijk is het geringe aantal jonge kinderen en bejaarden. De

2 Medische zorg voor illegalen

voorwaarden voor hen om te vluchten zijn kennelijk niet aanwezig. Veel mensen vluchten binnen de regio. Veel problemen zijn psychosociaal en hangen samen met de vlucht. Moorden, brandstichten en verkrachten zijn vaste thema’s in de vluchtverhalen. Niet dat migranten hierover gemakkelijk praten. Ze zijn eerder terughoudend en schamen zich, zeker de vrouwen die verkracht zijn. Als ze zwanger zijn, vragen ze meestal een abortus. Eenmaal in Nederland is een bron van stress de onzekerheid of ze wel mogen blijven.

Mevrouw Nusaba komt uit Azerbeidzjan. Ze is 26 jaar. Via Georgie¨ is ze in Turkije terechtgekomen, daar heeft ze de oversteek naar Europa gemaakt. Haar man was lid van een oppositiepartij, werd een paar keer gearresteerd en besloot daarna onder te duiken. Ze weet niet of hij nog in leven is. Deze informatie komen we te weten via de tolkentelefoon. Mevrouw vraagt of het mogelijk is bij het volgende gesprek een vrouwelijke tolk in te schakelen. Het lukt om dit te organiseren. In dat gesprek zegt patie¨nte door de politie, die nog steeds op zoek is naar haar man, driemaal verkracht te zijn. Ze wilde dit niet nog eens meemaken en besloot te vluchten. Tijdens de lange tocht naar Turkije is ze ook door de chauffeurs verkracht. Als ze niet bereid was geweest aan de wensen van deze mannen te voldoen, zou ze zijn achtergelaten. In Nederland aangekomen heeft ze asiel aangevraagd. Ze bleek zwanger te zijn; van wie was na de vele verkrachtingen niet duidelijk. Ze vraagt om een abortus. Deze is elders verricht en er is toen een IUD geplaatst. Ze komt nu op het spreekuur omdat ze vloeit. Ze heeft last van slapeloosheid en nachtmerries. Vindt zichzelf een last voor iedereen. ‘Was ik maar dood.’ Ze logeert bij een vriendin. ‘Die wordt helemaal gek van mij, ik moet daar weg. Maar waar naartoe?’

De problemen Problemen die we op de Kruispost ondervinden bij het bieden van hulp: 1 De meeste patie¨nten zijn onverzekerd (tabel 2.2). Op de Kruispost betalen ze over het algemeen 5 euro. Dat is voor de meesten nog wel op te brengen. Mocht zelfs 5 euro te veel zijn, dan is hulp gratis. Moeilijker wordt het als patie¨nten naar een ziekenhuis worden verwezen. In acute situaties wordt altijd wel een ziekenhuis gevonden dat bereid is een ernstig zieke patie¨nt op te nemen. Sinds 1 januari 2009 is er een nieuwe financiering van deze hulp die de kosten grotendeels dekt (zie elders in dit hoofdstuk). De baten bestonden in 2008 voor 55% uit giften, subsidies (18%) en bijdragen van patie¨nten (27%). Dat is 5 euro per patie¨nt. De uitgaven bestonden in 2008 voor 55% uit salarissen voor de fulltime medisch coo¨rdinator en het maatschappelijk werk. 22% werd besteed aan patie¨ntenzorg en 10% aan huisvesting. Uiteindelijk resulteert een negatief saldo. Dit wordt naar wij hopen door het Koppelingsfonds weggewerkt.

27

28

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

Tabel 2.2

Verzekeringsstatus bezoekers Kruispost 2008.

status Kruispost: verzekerde Nederlanders

44

onverzekerde Nederlanders

286

verzekerde buitenlanders

144

onverzekerde buitenlanders

6690

totaal:

7164

Een patie¨nt afkomstig uit Iran kon, nadat hij in september 2007 door de politie is afgerammeld, zijn linkerbeen niet meer belasten. Ondanks zijn handicap ontvluchtte hij zijn land. Omdat hij onverzekerd was, durfde hij in Nederland niet naar een arts te gaan. De fysiotherapeut die hem behandelde, vertrouwde het niet en verwees hem in januari 2008 naar de Kruispost. Bij onderzoek bleek er een beenverkorting en crepiteren bij flexie van de heup. Alles wees op een collumfractuur. In het ziekenhuis werd dit bevestigd. De patie¨nt kreeg een nieuwe heup, kosten 15.000 euro. Er werd een afbetalingsregeling getroffen. De patie¨nt loopt weer. 1 De continuı¨teit van zorg is een groot probleem. De Kruispost is op werkdagen open van 10:00 uur tot 12:30 uur en van 19:00 uur tot 21:30 uur. Buiten die uren zijn de patie¨nten aangewezen op de reguliere zorg. Telkens twee artsen hebben op de Kruispost dienst. De kans om bij een vervolgconsult dezelfde arts te treffen is klein, er werken immers 45 artsen bij toerbeurt. Van afspraken met patie¨nten voor een vervolgconsult komt vaak weinig terecht. Elke patie¨nt heeft een dossier. Dit is niet elektronisch, om twee redenen: veel oudere artsen zijn onhandig met de computer en patie¨nten wantrouwen een elektronisch dossier, ook als we zeggen dat de politie van ons geen informatie krijgt. Om de zorg op elkaar af te stemmen, is afgesproken de NHG-richtlijnen te volgen. 2 Het vinden van een patie¨ntenkaart stelt de receptionisten soms voor grote problemen: – De naam klopt niet door transcriptie van het Arabisch in het Nederlands. – De naam is bewust veranderd door de patie¨nt. – De geboortedatum klopt niet; patie¨nt weet de datum niet. – Patie¨nt heeft geen vast adres. – Patie¨nt is analfabeet. 3 Soms is er een taalbarrie`re. Met de tolkentelefoon (Landelijk Tolk- en Vertaal Centrum (TVCN) tel. 074 2555222) is dit bijna altijd op te lossen. Vaak komt er een familielid mee dat Nederlands spreekt, vaak een dochter. Plat Amsterdams klinkt dan vanachter een sluier. Als de taalbarrie`re te

2 Medische zorg voor illegalen

groot is, proberen we met gebarentaal en lichamelijk onderzoek tot een diagnose te komen. Soms nemen we onze toevlucht tot laboratoriumonderzoek. Niet lege artis, maar het komt voor dat zo een thalassemie of een hepatitis wordt ontdekt. 4 Onze patie¨nten hebben een groot vertrouwen in antibiotica. Het kost de nodige overtuigingskracht om uit te leggen dat deze bij virale infecties geen zin hebben. Soms wordt een ‘total body scan’ gevraagd. Dit wordt niet gehonoreerd. 5 Patie¨nten met een islamitische achtergrond hebben soms een sterk schaamtegevoel. De vrouwelijke patie¨nt vraagt de man die haar begeleidt toestemming voor een lichamelijk onderzoek. De man wendt de blik af en gaat achter het scherm staan. Als een vrouwelijke arts aanwezig is, zal die bij voorkeur het onderzoek verrichten. 6 Het verwijzen naar de tweede lijn is vooral bij psychiatrische problematiek moeilijk. Omdat de verblijfsstatus van de vluchteling vaak onzeker is, neemt een ggz-instelling liever geen illegale vluchtelingen in therapie. Noodgedwongen nemen artsen en maatschappelijk werk van de Kruispost deze taak dan op zich. Het maatschappelijk werk Het maatschappelijk werk vormt een belangrijke steun voor patie¨nten op de Kruispost. Zij zijn op de hoogte van de wet- en regelgeving rond de migratieproblematiek, behartigen de belangen van de hulpvragers bij instanties en bemiddelen of verwijzen de hulpvragers door naar de juiste instantie voor onder andere werk, huisvesting of opvang als dat nodig is. Zij benaderen de advocatuur, voeren steunende gesprekken en maken de patie¨nt wegwijs in de Nederlandse gezondheidszorg (zie tabel 2.3). Dit werk wordt verricht door vijf maatschappelijk werkers, 1,5 fte betaald, de rest op vrijwillige basis. De Kruispost zou zonder de grote inzet van het maatschappelijk werk niet kunnen functioneren. De receptionisten De receptionisten vormen de eerste opvang van de zieke vluchteling. Ze schrijven de patie¨nt in en proberen hem gerust te stellen door uit te leggen dat de gegevens vertrouwelijk zijn. Na afloop van het consult nemen zij de donatie in ontvangst. De belangrijkste eigenschappen benodigd om dit werk te kunnen doen zijn compassie met de patie¨nten en overwicht in chaotische situaties: soms zijn de patie¨nten agressief door drank of drugs, of menen zij met voorrang behandeld te moeten worden. Helaas is er een tekort aan baliemedewerkers. De artsen op de Kruispost Op het ogenblik werken er 45 artsen als vrijwilliger. De meesten zijn huisarts of gepensioneerd huisarts. Maar een chirurg, een psychiater, een sociaal ge-

29

30

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

neeskundige, een longarts en een geriater werken er ook. De motivatie om dit werk te doen, naast een drukke baan in een ziekenhuis of een huisartsenpraktijk, wisselt. De meeste artsen zeggen dat ze het doen omdat deze speciale patie¨ntenpopulatie hen trekt. De 65-plussers vinden dat ze nog te jong en te vitaal zijn om ermee op te houden. Behalve de artsen die de reguliere spreekuren draaien, zijn er enkele consultatieve artsen: een dermatoloog, een chirurg en sinds kort een tandarts. Met de GG en GD, het crisiscentrum en daklozenopvang bestaat nauw contact. Voor de coo¨rdinatie van al deze werkzaamheden is een vaste arts in dienst die hier een dagtaak aan heeft. Oud-huisartsen leveren het leeuwendeel van de zorg. Een zorgelijke ontwikkeling is de verplichte periodieke registratie als arts in het BIG-register. Deze herregistratie zal op 1 januari 2010 ingaan. Om voor registratie in aanmerking te komen, moet de arts in vijf jaar minimaal 2080 uur patie¨ntgebonden werkzaamheden hebben verricht. Dat komt neer op acht uur per week. De meeste gepensioneerde artsen zullen dat niet halen. Dat betekent dat zij bijvoorbeeld geen recepten meer mogen ondertekenen. Het ontnemen van de bevoegdheden en de titel ‘arts’ stuit op groot verzet bij de artsen.[15] Voor de Kruispost betekent dit het einde. Nabeschouwing Veel vluchtelingen beginnen de tocht naar Europa met het idee dat ze het hier zullen gaan maken. Soms worden aanzienlijke bedragen bijeengespaard om een familielid in staat te stellen de reis te maken. Eenmaal in Nederland komen ze in de administratieve molen, om soms na jaren te horen dat ze terug moeten naar het land van herkomst. Ze weten de terugkeer te traineren en blijven. Dat betekent de status van illegaal, geen inkomen, geen dak boven het hoofd en een voortdurende dreiging om opgepakt te worden en alsnog uitgezet. Zo lang de rijkdom op deze aarde zo slecht verdeeld is, zullen de vluchtelingen blijven komen en zal het werk op de Kruispost nodig blijven.

Literatuur 1 Reijneveld S, Herten L van. Toegankelijkheid van zorg voor illegalen. Leiden: TNO, 2000. 2 Muijsenbergh M van den. Ziek en geen papieren. Gezondheidszorg voor mensen zonder geldige verblijfspapieren. Utrecht: Pharos, 2004. 3 Heijden PGM van der, Gils G van, Cruijf M, Hessen D. Een schatting van het aantal in Nederland verblijvende illegale vreemdelingen in 2005. Utrecht: IOPS-Utrecht, 2006. 4 Klazinga NS, Bloemen EJJM, Buuren JJM van, et al. Arts en vreemdeling. Rapport van de Commissie medische zorg voor (dreigend) uitgeprocedeerde asielzoekers en illegale vreemdelingen. Utrecht: Pharos, 2007. 5 PICUM: Platform for International Cooperation on Undocumented Migrants. Access to Health Care for Undocumented Migrants in Europe. Brussels: PICUM, 2007.

2 Medische zorg voor illegalen

Tabel 2.3

31

Kruispost Maatschappelijk Werk Statistiek 2008. 2008

2009

aantal hulpvragers op psychosociale hulp

320

317

daarvan nieuwe aanmeldingen

258

264

1961

1669

1404

–

aantal vrouwen

125

120

aantal mannen

195

197

aantal (directe) contacten hulpvragers met hulpverleners aantal (indirecte) contacten

Contactduur eenmalige contacten

43,75%

42%

korte begeleiding (tot drie maanden)

25,94%

32%

langdurige begeleiding (langer dan drie maanden)

30,31%

26%

Hulpvraag* lichamelijke gezondheid

54

39

190

174

59

72

3

9

10

16

relatieproblemen

2

4

besteding

2

2

steungesprekken, counseling

239

194

informatie- en adviesgesprekken

268

283

maatschappelijke zorg psychische spanning huisvesting inkomen

arbeid/overige Dienstverlening**

32

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

bemiddeling bij medische hulp

160

121

bemiddeling bij rechtshulp

114

116

bemiddeling bij remigratie

13

16

bemiddeling richting CWI, DWI, SVB e.d.

41

45

schuldsanering

59

56

hulp bij vinden van nachtopvang, huisvesting e.d.

58

65

overige (waaronder overleg ziektekostenverzekering,

47

62

jeugdzorg)

* De eerste hulpvraag wordt weergegeven, ´e´en hulpvraag per hulpvrager. ** Genoteerd zijn ´e´ e n of meer diensten verleend per hulpvrager.

6 Tweede Kamer. Wijziging van de Zorgverzekeringswet in verband met de verstrekking van bijdragen aan zorgaanbieders die inkomsten derven ten gevolge van het verlenen van medisch noodzakelijke zorg aan bepaalde groepen vreemdelingen en van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten met het oog op verzekering van bepaalde groepen minderjarige vreemdelingen. Voorstel van Wet. Tweede Kamer, vergaderjaar 2008-2009, 31 249, nr 2. 7 Stichting Koppeling. Koppelingswet en Stichting Koppeling. http://www.stichtingkoppeling.nl 17-06-2008. 8 Kok M, Sikken F. Tweedeling op straat. Medisch contact 2006;61:843. 9 Kraus S. Leven zonder vangnet. De gevolgen van de Koppelingswet voor vrouwen en meisjes. Den Haag: E-Quality, 2000. 10 Duim O. Vrouwen zonder verblijfsvergunning en het recht op gezondheidszorg. Doctoraalscriptie Open Universiteit Nederland, 2002. 11 Otter JJ den, Tavenier D. Gelijke rechten op gezondheidszorg. Medisch contact 2006; 61:1316-8. 12 Oort M van, Kulu-Glasgow I, Weide M, Bakker D de. Gezondheidsklachten van illegalen. Een landelijk onderzoek onder huisartsen en Spoedeisende Hulpafdelingen. Utrecht: NIVEL, 2001. 13 Burgers J, Dam J ten. Gezondheid en zorg. In: Burgers J, Engbersen G (red.), De ongekende stad: Illegale vreemdelingen in Rotterdam. Amsterdam: Boom, 1999. 14 Linden M van der, Schellevis F, Westert G. Morbidity in the population and in general practice. In: Westert GP, Jabaaij L, Schellevis FG, eds. Morbidity, performance and quality in primary care. Oxford: Radcliffe Publishing, 2006. 15 Lutke Schipholt I. De houdbaarheid van de dokter. Medisch Contact 64;9:365-7.

j 3

De halfwaardetijd van waarheid

De houdbaarheidsdatum van diagnostische en therapeutische technieken en van nieuwe ziekten Inleiding van de redactie Tijdens de studie geneeskunde wordt er veel aandacht besteed aan het aanleren van kennis en vaardigheden die de aanstaande dokter moet beheersen wanneer hij straks zelfstandig praktijk gaat uitoefenen. Het voorbeeld van de docent speelt daarbij vaak een cruciale rol. Deze heeft immers de ervaring en hij heeft ‘het altijd met succes zo gedaan’. In de geneeskunde staat de ontwikkeling van nieuwe methoden en technieken niet stil. Nieuwe diagnostische tests, medicijnen en operatietechnieken met geavanceerde apparatuur doen regelmatig hun intrede. Meestal gaan daar uitgebreide onderzoeken aan vooraf waarmee moet worden bewezen dat de geteste behandeling of techniek even goed of beter is dan de tot nu toe gangbare. Evidencebased medicine heet de nieuwe waarheid dan. Door publicaties en nascholingscursussen probeert de dokter zich de nieuwe methode eigen te maken en deze in zijn praktijk in te voeren. Voor patie¨nt en dokter kan de nieuwe techniek een echte aanwinst zijn, maar het komt ook voor dat na enige tijd blijkt dat er toch tekortkomingen en bijwerkingen zijn die nopen tot bijstelling/beperking van de indicatie(s) voor het gebruik ervan of zelfs tot afschaffing. Bovenstaande geldt zeker ook voor nieuwe, met veel gejuich begroete geneesmiddelen die na korte of langere tijd wegens (soms ernstige) bijwerkingen weer van de markt verdwijnen (bijvoorbeeld Vioxx) en voor nieuwe ziekten (zoals RSI) die na een hype opeens niet meer lijken te bestaan. De levensvatbaarheid van nieuwe methoden en technieken en van nieuwe ziekten en geneesmiddelen kan worden aangegeven met de bij geneesmiddelen gebruikelijke term ‘halfwaardetijd’. Hoe lang is ‘de halfwaardetijd van waarheid’ in de geneeskunde? Hoe lang houdt waarheid in de geneeskunde stand?[1] Vijfenveertig jaar na hun invoering blijkt ten minste de helft van de standaardbehandelingen niet alleen maar onjuist te zijn geweest maar zelfs een kunstfout. Dat wil zeggen dat de helft van de adviezen die we als jonge arts

34

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

gaven, aan het eind van onze carrie`re achteraf verkeerde adviezen blijken te zijn geweest. Bescheidenheid past ons dokters. De redactie heeft ons de volgende vragen ter beantwoording voorgelegd: 1 Wat betekent de halfwaardetijd van waarheid in de geneeskunde voor patie¨nt en arts? 2 Wanneer mogen we spreken van een nieuwe ziekte, waarvan mag worden aangenomen dat deze werkelijk bestaat? 3 Welke waarde mogen we hechten aan nieuwe, evidence-based methoden en technieken? En aan nieuwe geneesmiddelen? 4 Welke rol speelt de farmaceutische industrie in dit proces?

1 j

Wat is waarheid?

1 Wat betekent de halfwaardetijd van waarheid in de geneeskunde voor patie¨nt en arts? Van Dale geeft vier omschrijvingen van het begrip waarheid, waaronder ‘waarheid is iets dat waar is’. Alleen al op de zoekmachine Google op internet zijn er 372.000 meldingen over waarheid te vinden, zoals: ‘Waarheid is betrekkelijk, wat op zijn eenvoudigst uitgedrukt wil zeggen dat wat waar is voor Jan, onwaar kan zijn voor Piet’ en: ‘Waarheid is niets anders dan een rode slagboom waarachter onzekerheid ligt’. Het hypothetico-deductieve model van Karl Popper stelt: ‘Een bewering is waar als hij beantwoordt aan of in overeenstemming is met de feiten’. Omdat ‘de feiten in de loop van de tijd veranderen, is de waarheid relatief. In deze kijk op de gebeurtenissen schrijdt de wetenschap voort in de loop van de tijd via een reeks van theoriee¨n (paradigma’s) die voor waar worden gehouden totdat ze vervangen worden door een betere benadering van de werkelijkheid. Hieruit volgt dat sommige ‘‘waarheden’’ langer zullen bestaan dan andere’.[2,3] Wat is halfwaardetijd? Een periode van bruikbaarheid of populariteit van iets, voorafgaand aan verval en geleidelijk verdwijnen. Wat is de halfwaardetijd van waarheid? Een periode van bruikbaarheid of populariteit van een wetenschappelijke visie, voorafgaand aan verval en geleidelijk verdwijnen. Geografisch gezien kan de halfwaardetijd zelfs 0 zijn; de huidige waarheid in Duitsland wijkt soms af van die waarheid in Nederland of Japan. Wat nu zeker is, is dat over een aantal jaren zeker niet meer. Hoe lang houdt een waarheid stand in de geneeskunde? Voor zover ons bekend, is dat nog niet uitgezocht in de reumatologie, maar wel vrij breed in de chirurgie en ook in de hepatologie. In de chirurgie blijkt de halfwaardetijd van waar-

3 De halfwaardetijd van waarheid

heid 45 jaar te zijn,[4] net als in de hepatologie.[5] De halfwaardetijd van waarheden aangaande hepatitis en levercirrose blijkt ook 45 jaar te zijn.[5] Zou deze halfwaardetijd een algemeen gangbare periode zijn in de geneeskunde en daarmee ook in de reumatologie? Als de halfwaardetijd van een zekerheid circa 45 jaar is, kun je er als arts van uitgaan dat de helft van wat je leerde in je studententijd bij je pensionering gewoon onwaar is. Waar blijft ons vertrouwen in de dokter? In de adviezen? Dat heeft ook grote consequenties voor de patie¨nt, die dus vaak zijn gezond verstand moet gebruiken bij zijn beslissing om een advies op te volgen. De halfwaardetijd van ziekten 2 Wanneer mogen we spreken van een nieuwe ziekte, waarvan mag worden aangenomen dat deze werkelijk bestaat? Veel ziekten komen en gaan, bijvoorbeeld de railway spine die rond 1850 ontstond. Hierbij kregen mensen door het zitten in de trein allerlei klachten, die werden toegeschreven aan het schudden maar vooral aan de psychische stress van het zich onnatuurlijk snel verplaatsen. De ziekte verdween, net als de telegraafpols. Rond 1900 werd de arc de cercle beschreven, een vorm van hysterie die zich kenmerkte door aanvallen waarbij de patie¨nt een rugstand aannam in de vorm van een cirkelboog zoals men die nog wel eens in het circus of bij het turnen ziet, steunend op achterhoofd en hielen. Boog en hysterie zijn verdwenen. Wij leerden dit ziektebeeld overigens nog in 1957 tijdens het college psychiatrie. In het Royal Free Hospital in Londen kreeg in 1955 een groot deel van de patie¨nten en het personeel allerlei klachten. Velen meldden zich ziek en complete afdelingen moesten worden gesloten. Totdat men vaststelde dat er niets aan de hand was. De klachten verdwenen op slag. Wel deden de patie¨nten de vooronderstelling dat er sprake was van spierpijn met iets in het zenuwstelsel en het etiket myalgische encefalitis (ME) was geschapen, een etiket zonder organisch aantoonbare afwijking. Dit was het begin van de ME-hype, in de Verenigde Staten ‘Chronisch Vermoeidheids Syndroom’ gedoopt, beide termen vervangers van het inmiddels verlaten begrip neurasthenie.[6] Een duidelijk voorbeeld van het komen en gaan van een aandoening is ook de Repetitive Strain Injury (RSI). In Australie¨ was RSI begin jaren negentig van de vorige eeuw een ware epidemie. Redacties van kranten, afdelingen van kantoren, alles kwam stil te liggen. Totdat de Hoge Raad oordeelde dat RSI geen ziekte was en geen grond voor een uitkering. De kwaal verdween als sneeuw voor de zon. Het is opmerkelijk dat in Nederland in 2004 van een epidemie van RSI werd gesproken en in Duitsland de diagnose niet wordt gesteld. In dat jaar werd de term RSI uitgebannen, omdat deze te veel een bepaalde oorzaak suggereert, en vervangen door de term CANS (complaints of arm, neck and shoulder).[7] Sindsdien lijkt hetzelfde te gebeuren als destijds in Australie¨ en wordt de diagnose steeds minder vaak gesteld. Op dit moment

35

36

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

wordt wereldwijd de diagnose fibromyalgie vaak gesteld. Om deze reden gaan we er hier dieper op in. Enkele ziekten die kwamen en gingen:[8] . railway spine . schrijverskramp en telegraafpols . hysterie, arc de cercle . epidemische neuromyasthenie . royal free epidemic . RSI-epidemie Australie ¨ . multiple chemical sensitivities . pseudohypoglykemie . whiplash-syndroom . neurasthenie . homoseksualiteit (sinds 1974 geen stoornis meer) . chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) of myalgische encefalitis (ME) . golfoorlogsyndroom . meervoudige persoonlijkheidsstoornis (dissociatieve identiteitsstoornis) . fibromyalgiesyndroom Fibromyalgie Het klinische beeld van fibromyalgiepatie¨nten – bijna altijd vrouwen – is dat ze overal in het lichaam pijn hebben, zich moe voelen en tal van nevenklachten hebben als obstipatie, hoofdpijn, krampen en pijn in de buik, tintelingen in de vingers, slaapstoornissen, maar dat allerlei apparatuuronderzoeken en laboratoriumtests niets aantonen. Stellen deze mensen zich aan? Nee! Hebben ze wel wat? Ja, ze hebben ree¨le klachten.[9] De schijnbare paradox is echter dat er bij orie¨nterend onderzoek (per definitie) geen afwijkingen worden gevonden. Dat heeft tot gevolg dat hun naar de opvatting van veel arbodiensten en het Uitkeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) niets kan mankeren. Dit berust echter op een misvatting. Immers bij mensen met chronische pijn worden wel degelijk afwijkingen gevonden, bijvoorbeeld in pijnbeleving en ook in de liquor cerebrospinalis, bij PET-scanning, bij MRI[10] enzovoort. Deze afwijkingen zijn niet specifiek voor een bepaald pijnsyndroom, noch kan er causaliteit uit geconcludeerd worden, maar het zijn wel degelijk afwijkende bevindingen.[8] Wij willen er geen misverstand over laten bestaan dat mensen met fibromyalgiesyndroom geen aanstellers zijn en wel degelijk ernstige klachten kunnen hebben. In 1990 stelden Amerikaanse reumatologen ten aanzien van fibromyalgie zogenoemde ACR (American College of Rheumatology) classificerende criteria op.[11,12] Deze zijn ongeschikt om in de kliniek te worden toegepast, maar alleen maar te gebruiken voor research. Het belangrijkste criterium, dat van de pijnpunten, geeft de echte pijn niet weer en is onbruikbaar voor de dagelijkse praktijk.[13] Desondanks worden deze ACR-criteria vaak in de kliniek gebruikt en sindsdien is het aantal patie¨nten dat het etiket kreeg opgeplakt enorm gestegen. Uit een recent groot onderzoek is bovendien ge-

3 De halfwaardetijd van waarheid

bleken dat fibromyalgie niet af te grenzen is van andere pijnziekten en dat er dus geen reden is om de diagnose te stellen.[14]

Figuur 3.1 Schema van de drukpunten bij fibromyalgiesyndroom volgens de criteria uit 1990 van het American College of Rheumatology, aangegeven op de drie gratie¨n. (Uit: Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, e.a. The American College of Rheumatology 1990. Criteria for the Classification of Fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.)

Onze stelling is, dat op het moment dat je met allerlei onduidelijke pijn-

37

38

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

klachten de therapeutische ruimte binnenkomt – zeg maar de spreekkamer van een arts, maar ook het lab of de ro¨ntgenkamer, het internet enzovoort –, de diagnose fibromyalgie als een schim rondwaart. Op het moment dat de diagnose ook daadwerkelijk wordt genoemd, word je patie¨nt. De therapeutische ruimte legitimeert dat je je gedraagt als (fibromyalgie)patie¨nt. En door die erkenning word je ook ziek en steeds zieker. Je wo´rdt als het ware je ziekte. En tegen die ziekte is geen kruid gewassen.[8] Sommigen beweren dat fibromyalgie nog steeds een te weinig herkende aandoening is. Ze vooronderstellen dat fibromyalgie bestaat en altijd bestaan heeft, maar soms verborgen bleef en door de meeste artsen over het hoofd werd gezien. Wij waarschuwden tegen deze vooronderstelling.[8] Het feit dat 7% van de Amish-gemeenschap in de VS voldoet aan de ACR-criteria voor fibromyalgie, bewijst alleen maar dat we veel mensen ziek kunnen maken door ze te labelen met deze diagnose. In de filosofie wordt dit ‘whig history’ genoemd; iemand vooronderstelt dat iets (in dit geval fibromyalgie) bestaat en dat het wordt veroorzaakt door factoren die kunnen worden beschreven en uitgelegd. Dit is een positivistisch uitgangspunt, een circulaire argumentatie die begint met iets evident te noemen dat op dit moment alleen een veronderstelling is en deze te verklaren uit voorbije gebeurtenissen.[15] Waartoe dit soort diagnoses kan leiden Sommige pijn lijkt onbehandelbaar. Mensen worden verwezen naar pijncentra waaruit ze tevreden terugkomen omdat ze hun klachten lijken te accepteren, zij het vaak in een rolstoel. Steeds vaker worden mensen met fibromyalgie of RSI behandeld met opiaten, in de VS, Canada en Duitsland, maar ook in Nederland. Door de drukke praktijk worden deze medicijnen eerder voorgeschreven, vaak op dubieuze indicatie, en er wordt slecht gee¨valueerd of ze wel werken. Het gaat om dikwijls hoge doseringen opiaten, voorgeschreven aan mensen met chronische pijn zonder een terminale aandoening, vaak zonder dat er enige aanwijzing is dat de pijn of de mate van functioneren erdoor verbetert. Hoewel we tot voor kort dachten dat een onbeperkte verhoging van de dosis ten minste veilig was, zijn we er nu zeker van dat behandeling met hoge doses opiaten vaak noch veilig noch effectief is.[16] Wat betekent ‘wetenschappelijk bewezen’ in de geneeskunde? 3 Welke waarde mogen we hechten aan nieuwe, evidence-based methoden en technieken? En aan nieuwe geneesmiddelen? Laten we een voorbeeld geven. Na het aanmeten van een geavanceerd gehoorapparaat overlijdt binnen vijf jaar meer dan 40% van de mensen die een dergelijk apparaat hebben gehad. De vijfjaarsoverleving van deze ingreep is dus slechter dan die van vele vormen van kanker.[17] Het is bewezen: dit is een gevaarlijke ingreep, evidence-based. Maar het

3 De halfwaardetijd van waarheid

zijn vooral ouderen die zo’n apparaat krijgen en die overlijden eerder. Dit voorbeeld laat zien dat je op je hoede moet zijn bij het trekken van conclusies. Voor een leek kan het lijken alsof men wel degelijk de absolute waarheid kan vinden wanneer men alle resultaten die bekend zijn over een onderzoek bij elkaar voegt. Het blijkt echter dat de halfwaardetijd van deze zogeheten meta-analyses juist erg kort is: na twintig jaar is meer dan de helft van de conclusies (57%) niet meer geldig en zelfs onjuist![1] Opvallend is dat gerandomiseerde trials er niet beter afkomen dan nietgerandomiseerde onderzoeken, mogelijk zelfs slechter. Dit betekent dat goede methodiek geen garantie is voor grotere betrouwbaarheid.[1] Evidence-based medicine Evidence-based medicine is het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal bij het nemen van beslissingen voor individuele patie¨nten. Evidence-based medicine heeft veel goede kanten, vooral omdat het de individuele ‘ervaring’ van de arts in een ander daglicht stelt; het heeft veel waarde bij het beoordelen van het effect van verrichtingen en operaties. Voor medicamenten geldt dat in principe ook maar de zogenoemde evidence-based besluitvorming, waarbij onderzoeksresultaten worden toegepast in de klinische praktijk, kan snel tot iets anders verworden. Onderzoek naar medicamenten is namelijk erg kostbaar en vrijwel alleen maar mogelijk als de (farmaceutische) industrie geld geeft (research bias) aan vooraanstaande artsen in een bepaald wetenschapsgebied. Het gevolg is ‘eminence-based’ geneeskunde, geneeskunde gebaseerd op de mening van eminente ofwel beroemde artsen. Sommigen van hen worden door de industrie betaald om slechts een gedeelte van de waarheid te vertellen, namelijk de ‘waarheid’ volgens deze industrie. Voor de industrie ongunstige waarheden worden verzwegen door deze ‘knappe’ dokters. Het is stuitend om vooraanstaande wetenschappers uiteenlopende of zelfs tegenstrijdige voordrachten te horen houden, soms zelfs tijdens een en dezelfde conferentie. We herinneren ons allemaal nog het Vioxx-schandaal. In de eerste publicatie over dit middel was al te lezen dat het potentieel gevaarlijk was voor het hart. Toch is het in de handel gebracht als veilig voor mensen met hart- en vaatziekten en ook gepropageerd door veel Nederlandse ‘eminent doctors’.[18] Selling sickness 4 Welke rol speelt de farmaceutische industrie in dit proces? Er kan een boel geld verdiend worden door gezonde mensen te laten geloven dat ze ziek zijn. Farmaceutische industriee¨n gaan dan ziekten sponsoren en promoten bij voorschrijvers en bij consumenten. Dit wordt ‘selling sickness’ genoemd.[19] Een recent voorbeeld hiervan zijn twee geneesmiddelen bij fibromyalgie

39

40

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

waarvan de Food and Drug Administration in de Verenigde Staten heeft erkend dat ze werken. Sindsdien zijn beide firma’s, Lilly en Pfizer, bezig om artsen bewust te maken van deze aandoening met de stelling dat er nu een werkzaam middel is tegen fibromyalgie dat ze niet aan hun patie¨nten mogen onthouden. In het kader van onderwijs worden grote symposia over fibromyalgie georganiseerd voor diverse soorten artsen en specialisten. Veel onderzoek wordt gesponsord door de industriee¨n en lezingen worden gesponsord op congressen. De fibromyalgiemarkt, zoals de industrie het noemt, zal van 367 miljoen dollar in 2006 groeien naar 1,7 miljard dollar in 2016. In de eerste negen maanden van 2008 heeft Lilly 128 miljoen dollar aan advertenties uitgegeven voor Cymbalta en Pfizer meer dan 125 miljoen dollar om het middel Lyrica en de ziekte fibromyalgie te promoten. Het gaat misschien nog sneller. Door deze activiteiten is de verkoop in de eerste drie maanden van 2007 en de laatste drie maanden van 2008 gestegen van 395 miljoen naar 702 miljoen dollar voor Pfizers Lyrica en van 442 miljoen naar 721 miljoen dollar voor Lilly’s Cymbalta. De bedoeling van de industrie is om de artsen ervan te overtuigen dat fibromyalgie een echte aandoening is, te zorgen dat zij de diagnose vaker gaan stellen bij patie¨nten met spier- en gewrichtspijnen en zo de definitie van fibromyalgie oprekken. Het is zorgelijk dat er nog geen resultaten bekend zijn omtrent de toepassing van deze middelen gedurende langere tijd. Waarom is dit zo zorgelijk? Cymbalta (duloxetine) is slechts drie maanden onderzocht, in een streng geselecteerde groep patie¨nten met 40% uitvallers. Het middel blijkt niet werkzaam bij mannen en de FIQ (Fibromyalgie Impact Questionnaire) voor pijn verbetert niet. Op andere wijze gemeten verminderde de pijn met 10%, wat zo weinig is dat een mens dat vrijwel niet merkt.[20] Lyrica (pregabalin) is getest in een onderzoek van acht weken, bij een geselecteerde groep patie¨nten. Onder meer werd een secundaire vorm van fibromyalgie bij voorbaat uitgesloten. Ook hier was er een uitval van 25% en geen intention to treat. Men vond een significante maar voor de patie¨nt onmerkbare verbetering na twee weken, die na zes weken was verdwenen bij alle doseringen. Met andere woorden, na twee weken is er geen verbetering meer te verwachten. De vermoeidheid verbeterde -3.5 op een schaal van 50 (!!), dus voor een patie¨nt niet merkbaar. Er blijkt dus geen indicatie voor behandeling van vermoeidheid en zeker niet voor chronisch vermoeidheidssyndroom, zoals de firma suggereert.[21] Ongetwijfeld krijgen veel mensen met eenvoudige, voorbijgaande pijnklachten die niet voldoen aan de criteria van fibromyalgie, deze medicijnen straks ook in Nederland voorgeschreven als gevolg van de indirecte advertenties gericht op de consument via tv-reportages of artikelen in glossy tijdschriften over gelukkige patie¨nten. Het gevolg is dat de diagnostische criteria worden opgerekt. Bovendien kunnen deze medicijnen, nog afgezien van de werkzaamheid, vaak bijwer-

3 De halfwaardetijd van waarheid

kingen geven. Lyrica kan slaperigheid, duizeligheid, wazig zien, gewichtstoename, concentratiestoornissen, zwelling van handen en voeten en een droge mond veroorzaken. De bijwerkingen van Cymbalta zijn misselijkheid, droge mond, slaperigheid, obstipatie, verminderde eetlust en toegenomen zweten.[22] Wij zijn van mening dat deze medicaliserende activiteiten van de industrie corrupt zijn en schadelijk voor de maatschappij. Ze zijn schadelijk voor de (familie van de) patie¨nt door de kosten en door de illusie waarmee ze verkocht worden, namelijk dat ze genezend zouden zijn. Het is zeker dat ze de patie¨nten niet genezen en het effect op de langere termijn is niet bewezen en zelfs onwaarschijnlijk. Is de waarheid te vinden door consensus? De definitie van consensus is: ‘overeenstemming van gevoelens of opvattingen’ (Van Dale). Consensus wordt vaak gezocht met de zogenoemde Delphi-methode; naar onze mening wordt daarmee alleen maar vastgesteld wat een groep mensen die zichzelf deskundig vindt op een bepaald moment denkt over een bepaald onderwerp, zoals een behandelstrategie. Graag citeer ik hierbij twee niet-medische deskundigen. De eerste is Geert Mak. ‘Ieder zingt elkaar na, consensus is een vorm van rem op de vooruitgang, bevestiging van ‘‘de´ waarheid’’.’[23] De tweede is Marten Toonder, als hij het heeft over de wijsheden van het eiland Trottel waar men verder is dan andere volkeren.[24]

Figuur 3.2 Prof Prlwytzkofsky en Smoris Trot.

Travelijn Trot: ‘Wij Trotten zijn eensgezind,’ sprak hij. ‘Eendracht maakt macht. Daardoor zijn we verder dan andere volkeren. Nooit ruzie, nooit meningsverschillen. De meerderheid heeft altijd gelijk. Ee´n is geen, zeggen we altijd. We zijn zo voorgeraakt,

41

42

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

dat niemand me´e´r weet dan de meerderheid.’ ‘Der meerderheid weet niets,’ sprak professor Prlwytzkofsky. Hij zat niet ver van daar met Smoris Trot op de bank en trachtte het ventje te bemoedigen. ‘Gans Niets,’ verzekerde hij. ‘Treur daarom niet, kleiner Trot. Ee´n persoon weet altijd meer dan een menigte.’ ‘Zou het?’ vroeg Smoris hoopvol. ‘Ik heb dat ook wel eens gedacht, maar de meerderheid was er altijd tegen.’

Conclusies .

.

.

.

.

.

We moeten afstand nemen van het huidige systeem in de geneeskunde dat berust op ‘ziekten behandelen’, het diagnose-therapiemodel. Dat geeft een schijnzekerheid aan zowel de dokter als de patie¨nt. Beiden hebben het gevoel ‘alles onder controle’ te hebben, ook al is de diagnose onaangenaam. Hierdoor komen we op fundamentele vragen: – Wanneer is iemand patie¨nt? Vanaf het moment dat hij zich tot een dokter heeft gewend om advies? (voor die tijd is hij per definitie geen patie¨nt). Zodra er een diagnose is gesteld? Is dat zo? – Wat is ziekte? De grens tussen wat wel en wat geen ziekte is, is niet scherp te trekken: Het is gemakkelijk om nieuwe ziekten te cree¨ren en nieuwe therapiee¨n, omdat veel normale levensprocessen kunnen worden gemedicaliseerd, zoals geboorte, oud worden, seksualiteit, ongelukkig zijn, dood.[25,26] De halfwaardetijd van ziekten moet ons artsen leren bescheiden te zijn. De helft van de adviezen die we als jonge arts gaven, blijkt aan het eind van onze carrie`re achteraf verkeerd te zijn geweest. Waarheid is niets anders dan een rode slagboom waarachter onzekerheid ligt (Google). Bewaar je gezond verstand, laat je niet meeslepen door de waan van de dag, niet door het monster Trotteldrom, de mening van de massa.[23] Pas op voor de waarheid zoals de farmaceutische industrie die aan ons probeert te verkopen. Leven is schipperen, goed leven stuurmanskunst.

Literatuur 1 Rasker JJ. Reumatoloog. Reuma en de halfwaardetijd van de waarheid. Rede uitgesproken bij het afscheid als hoogleraar Psycho-sociale aspecten van reumatische aandoeningen waaronder patie¨nten- en publieksvoorlichting aan de faculteit Gedragswetenschappen, afdeling Communicatiewetenschap van de Universiteit Twente op 25 juni 2004. 2 Popper KR. The myth of framework: in defense of science and rationality. London & New York: Routledge, 1994, p. 174. 3 Polanyi M. Science, faith and society. Chicago & London: University of Chicago Press, 1946.

3 De halfwaardetijd van waarheid 4 Hall JC, Platell C. Half-life of truth in surgical literature. Lancet 1997;350:1752. 5 Poynard Th, Munteneanu M, Ratziu V, Benhmou Y, Di Martino V, Taleb J, et al. Truth survival in clinical research: An evidence-based requiem. Ann Intern Med 2002;136: 888-95. 6 Shorter E. From paralysis to fatigue. A history of psychosomatic illness in the modern Era. New York & Toronto: The Free Press, 1992. 7 Huisstede B, Miedema H, et al. Delphi onderzoek multidisciplinair consensus traject arm-, nek-, schouderklachten. Rotterdam: Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Klachten Bewegingsapparaat, 2004. 8 Hazemeijer I, Rasker JJ. Fibromyalgia and the therapeutic domain. A philosophical study on the origins of fibromyalgia in a specific social setting. Rheumatology 2003; 42:507-15. 9 Rasker JJ, Jacobs JWG, Griep EN. Fibromyalgie: een ziektebeeld met recht op een naam. Ned Tijdschr Fysiother 1995;105:64-70. 10 Emad Y, Ragab Y, Zeinhom F, El Khouly G, Abo-Zeid A, Rasker JJ. Hippocampus dysfunction may explain symptoms of fibromyalgia syndrome. A study with SingleVoxel Magnetic resonance spectroscopy. J Rheumatol 2008;35:1371-7. 11 Jacobs JWG, Rasker JJ, Bijlsma JWJ. Classificatie van fibromyalgie: de criteria van het American College of Rheumatology. Capita Selecta. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136: 9-12. 12 Wolfe F, Rasker JJ. Fibromyalgia. In: Firestein GS, Budd RC, Harris Jr ED, McInnes IB, Ruddy S, Sergent JS, editors. Kelley’s textbook of rheumatology. 8th ed. New York: Elsevier, 2008. p. 555-570. 13 Wolfe F. Stop using the American College of Rheumatology criteria in the clinic. J Rheumatol 2003;30:1671-2. 14 Wolfe F, Rasker JJ. The Symptom Intensity Scale, fibromyalgia and the meaning of fibromyalgia like symptoms. J Rheumatol 2006;33:2113-4. 15 Hazemeijer I, Rasker JJ. The fibromyalgia problem. A Latin American point of view: reply. Rheumatology 2004;43:1313-14. 16 Ballantyne JC, Mao J. Opioid therapy for chronic pain. Review article. N Engl J Med 2003;349:1943-53. 17 Graef W, directeur Audiologisch Centrum, Hengelo (persoonlijke mededeling), 2004. 18 Bemt BJF van de, Benraad HB, Rasker JJ. Cardiovasculaire en gastro-intestinale risico’s bij selectieve en niet-selectieve NSAID’s. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1062-7. 19 Moynihan R, Heath I, Henry D. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ 2002;324:886-91. 20 Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, et al. A double-blind multicenter trial comparing Duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive disorder. Arthritis Rheum 2004;50:2974-84. 21 Crofford LJ, Rowbotham MC, Mease PJ, et al. Pregabalin for the treatment of fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 2005;52:1264-73. 22 Avorn J. Drug warnings that can cause fits. New Engl J Med 2008;359(10):991-4. 23 Mak G. De eeuw van mijn vader. Amsterdam: Uitgeverij Atlas, 1999, pp. 70-71. 24 Toonder M. Tom Poes en het monster Trotteldrom. NRC 1964:5237-5300. 25 Illich I. Limits to medicine. Medical nemesis: the expropriation of health. Harmondsworth: Penguin Books, 1976.

43

44

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010 26 Smith R. In search of a non-disease. Br Med J 2002;324:883-5.

j 4

Gevaarlijke bacterie ¨n: MRSA en ESBL

Inleiding van de redactie Wie wel eens na een verblijf in een buitenlands ziekenhuis voor verdere behandeling in een Nederlands ziekenhuis is opgenomen, weet dat er dan drastische maatregelen worden genomen vanwege de mogelijkheid van een in het buitenland opgelopen besmetting met de MRSA-bacterie (methicillineresistente Staphylococcus aureus). Nederlandse ziekenhuizen staan niet te springen om deze patie¨nten op te nemen in verband met daaraan verbonden organisatorisch-verpleegkundige (isolatie), financie¨le en psychosociale aspecten. Soortgelijke problemen bestaan er ook bij andere tegen antibiotica resistente bacterie¨n, zoals ESBL (extended spectrum betalactamase), VRE (vancomycineresistente enterokokken) en MDR-TBC (multi drug resistant tuberculosis). Het probleem van de MRSA-patie¨nt lijkt niet van voorbijgaande aard. Integendeel, door de steeds uitgebreidere reismogelijkheden, de reisdrift van veel Nederlanders en het nog steeds toenemende gebruik van antibiotica zullen er steeds meer MRSA-dragers bijkomen. Vooral de toegenomen tendens om patie¨nten snel in het buitenland te laten behandelen om economische redenen (van de verzekeraars), zal het MRSA-probleem ook in de Nederlandse gezondheidszorg steeds groter maken. Dit betekent dat Nederlandse artsen er steeds vaker mee te maken zullen krijgen. De antwoorden op de volgende vragen kunnen artsen helpen bij de voorlichting en begeleiding van patie¨nten die drager zijn van MRSA of een andere resistente bacterie. 1 Hoe groot is het probleem van dragerschap van MRSA en andere resistente bacterie¨n? 2 Welke maatregelen moet een ziekenhuis treffen wanneer er een patie¨nt na verblijf in een buitenlands ziekenhuis wordt opgenomen? 3 Hoe groot is de belasting voor ziekenhuis, patie¨nt en familie? 4 Wat moet de huisarts weten en doen wanneer een patie¨nt na verblijf in een buitenlands ziekenhuis niet in een Nederlands ziekenhuis wordt opgenomen maar naar huis gaat?

46

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010 1 j

Dragerschap van MRSA en andere resistente bacterie ¨n

1 Hoe groot is het probleem van dragerschap van MRSA en andere resistente bacterie¨n? Het probleem van dragerschap van multiresistente micro-organismen lijkt in eerste instantie onbeduidend, immers dragerschap is nog geen infectie c.q. ziekte. Er is echter een aantal studies, zeker bij MRSA, dat duidelijk aangeeft dat er wel degelijk een probleem kan uitgaan van simpel dragerschap. Zo zijn er diverse artikelen die duidelijk aantonen – en ook de dagelijkse praktijk laat dat zien – dat dragerschap voldoende is voor verspreiding van de multiresistente organismen naar andere patie¨nten. Een al in 2004 verschenen zeer interessant onderzoek is dat van Davis en anderen.[1] In dit onderzoek werden electieve chirurgische patie¨nten bij opname gescreend op de aanwezigheid van Staphylococcus aureus of MRSA in de neus. Alle patie¨nten werden vervolgens standaard behandeld. Uit de analyse bleek dat patie¨nten met S. aureus in de neus 2% kans hadden op het krijgen van een postoperatieve wondinfectie (POWI), terwijl patie¨nten met MRSA in de neus daarop maar liefst 25% kans hadden, ofwel een 13 keer zo hoog risico. Daarnaast kosten de patie¨nten met een POWI veroorzaakt door MRSA ook nog eens ongeveer € 20.000 extra, vooral aan extra ligdagen en behandeling.[2] Inmiddels zijn de eerste mededelingen gedaan die erop wijzen dat voor ESBL hetzelfde verhaal zal gaan gelden. 2 Welke maatregelen moet een ziekenhuis treffen wanneer er een patie¨nt na verblijf in een buitenlands ziekenhuis wordt opgenomen? De maatregelen die een Nederlands ziekenhuis moet treffen bij overname van een patie¨nt uit een buitenlands ziekenhuis zijn goed omschreven: patie¨nten moeten altijd in isolatie opgenomen worden. Dat betekent: in een eenpersoonskamer met sluis en onderdruk, waarbij iedereen die de kamer binnenkomt beschermende kleding dient te dragen in de vorm van overjas, handschoenen, muts en chirurgisch mondmasker (www.wip.nl). Dit blijft zo totdat de patie¨nt bewezen MRSA-negatief is; is de patie¨nt echter bewezen MRSA-positief, dan blijven de maatregelen van kracht. Het is dus verstandig, indien mogelijk natuurlijk, om de patie¨nt direct op de aanwezigheid van MRSA te kweken als hij in Nederland terugkomt om op die manier zo min mogelijk isolatiedagen te veroorzaken. 3 Hoe groot is de belasting voor ziekenhuis, patie¨nt en familie? De belasting voor een ziekenhuis is enorm. De kosten voor MRSA-verpleging zijn vaak dubbel zo hoog als de kosten voor normale verpleging. Daarnaast hebben zieke MRSA-dragers een verhoogde kans op morbiditeit (zie boven). Voor de familie is het vaak ook verschrikkelijk. Naast een calamiteit in het buitenland, worden ze ook nog eens met een situatie geconfronteerd waarin het lijkt alsof hun familielid de pest heeft meegebracht. Zeer vaak krijgen

4 Gevaarlijke bacterie¨n: MRSA en ESBL

MRSA-dragers en hun familie weinig informatie[3] en zij blijven vooral met heel praktische vragen zitten. Door de informatieachterstand lijkt de situatie alleen nog maar erger te worden. De website MRSA-net blijkt hier in een enorme behoefte te voorzien (www.MRSA-net.nl). 4 Wat moet de huisarts weten en doen wanneer een patie¨nt na verblijf in een buitenlands ziekenhuis niet in een Nederlands ziekenhuis wordt opgenomen maar naar huis gaat? Wanneer een patie¨nt in een buitenlands ziekenhuis opgenomen is geweest en zich bij een huisarts meldt, is het verstandig de volgende zaken te overwegen: . moet de patie ¨ nt tussen nu en twee maanden in een ziekenhuis gezien worden? . heeft de patie ¨ nt nog wonden, ernstige acne, ernstig eczeem of psoriasis? Als e´e´n of beide vragen met ja beantwoord worden, is het verstandig direct een MRSA-screening in te zetten. Dit betekent een kweek afnemen van: neus, keel, perineum en eventueel aanwezige wonden of insteekopeningen van lijnen (dus ook urinewegkatheters) en deze in te sturen met de vraag: MRSA (www.wip.nl). Vaak zijn de patie¨nten negatief en kunnen zij vervolgens zonder extra maatregelen in een ziekenhuis worden opgenomen.

Literatuur 1 Davis KA, Stewart JJ, Crouch HK, Florez CE, Hospenthal DR. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) nares colonization at hospital admission and its effect on subsequent MRSA infection. Clin Infect Dis 2004;39:776-82. 2 Engeman JJ, Carmeli Y, Cosgrove SE, Fowler VG, Bronstein MZ, Trivette SL, et al. Adverse clinical and economic outcomes attributable to methicillin resistance among patients with Staphylococcus aureus surgical site infection. Clin Infect Dis 2003;36: 592-8. 3 Verhoeven F, Vonderhorst S, Hendrix MGR, Gemert-Pijnen L van. MRSA-dragers in het ongewisse - onbekendheid en onbegrip verhinderen goede zorg. Medisch Contact 2009; 64(4):150-4.

47

j 5

Partydrugs en problematisch alcoholgebruik

Inleiding van de redactie Om het uitgaansleven wat te bevorderen, zijn voor sommige jeugdigen verschillende middelen van belang. Op ongeveer 14-jarige leeftijd begint het met de consumptie van alcohol en tabak. Gemiddeld een jaar later wordt er kennisgemaakt met marihuana. Met ecstasy wordt gemiddeld voor het eerst begonnen op 17-jarige leeftijd en op ongeveer 18-jarige leeftijd komen naast ecstasy cocaı¨ne, speed, LSD en paddenstoelen in beeld. Het eerste partydrugsgebruik geschiedt meestal uit nieuwsgierigheid. Het percentage XTC-gebruikers is het grootst onder 21- tot 24-jarigen. Het grootste deel van deze groep heeft een vriendenkring waarin bijna iedereen partydrugs gebruikt. Mannen zijn vaker drugsgebruiker dan vrouwen, ook al worden de verschillen steeds kleiner. Overwegend blanke, mannelijke jongvolwassenen met verschillende sociale achtergronden zijn in deze groep te vinden. Toen heroı¨ne nog in het uitgaansleven gebruikt werd, was dat dus evenzeer een partydrug te noemen, maar tegenwoordig wordt onder deze omstandigheden bijna geen heroı¨ne meer gebruikt. De narcosemiddelen GHB (gammahydroxyboterzuur) en ketamine kunnen momenteel tot de partydrugs worden gerekend, net als de al eerder genoemde middelen ecstasy, cocaı¨ne, speed, LSD en paddo’s. Ook alcohol moeten we in deze categorie plaatsen. Alcohol heeft als extra bezwaar de hoge graad van sociale acceptatie. Jongeren vinden immers dat roken en drugsgebruik een groter gevaar vormen voor de gezondheid dan alcohol. Ze zien alcohol als een minder grote bedreiging. Pubers die in korte tijd veel alcohol tot zich nemen, hebben echter een verhoogd risico om op latere leeftijd aan alcohol verslaafd te raken. Dit gedrag bevordert tevens het risico op overmatig drank- en drugsgebruik en psychische klachten. Naar aanleiding van deze overwegingen heeft de redactie de volgende vragen: 1 Welke bijverschijnselen geven de bovengenoemde drugs en welke gevaren kleven aan een chronisch gebruik van deze middelen? 2 Hoe zijn intoxicaties te herkennen? 3 Welke symptomen duiden op een overgang van incidenteel naar problematisch alcoholgebruik?

50

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010 1 j

(Chronisch) gebruik van partydrugs: effecten en neveneffecten

1 Welke bijverschijnselen geven de bovengenoemde drugs en welke gevaren kleven aan een chronisch gebruik van deze middelen? Inleiding De term ‘partydrugs’ verwijst naar psychoactieve middelen die frequent gebruikt worden in het uitgaanscircuit. In de literatuur wordt ook wel gesproken van ‘club drugs’. Partydrugs zijn te onderscheiden in stimulantia, narcosemiddelen en hallucinogenen. Tot de stimulantia worden doorgaans gerekend: 3,4-methyleendioxymethamfetamine (MDMA, ecstasy), cocaı¨ne en (meth)amfetamine, tot de narcosemiddelen gammahydroxyboterzuur (GHB) en ketamine, en tot de hallucinogenen lyserginezuur di-ethylamide (LSD) en hallucinogene paddenstoelen (paddo’s) (zie tabel 5.1). Ook de minder gebruikte middelen fencyclidinehydrochlorine (PCP), di-stikstofmonoxide (lachgas), nitrieten zoals amylnitriet (poppers) en flunitrazepam (Rohypnol) kunnen worden beschouwd als partydrugs. Deze laatste middelen blijven hier echter buiten beschouwing. In het algemeen worden alcohol, tabak en cannabis niet gerekend tot de partydrugs, hoewel de prevalentie van het gebruik van deze middelen in het uitgaansleven hoog is. Vanzelfsprekend beperkt het gebruik van partydrugs zich niet uitsluitend tot het uitgaansleven.

Tabel 5.1

Gangbare partydrugs en hun straatnamen of synoniemen.

drug

straatnamen/synoniemen

groep

MDMA

ecstasy, ‘E’, XTC, adam

stimulantia

cocaı¨ne

coke, pak, snow, wit

stimulantia

speed, pep, (crystal) meth,

stimulantia

(meth)amfetamine

ice GHB

‘G’, liquid E

narcosemiddelen

ketamine

special-K, vitamine K, ‘K’

narcosemiddelen

LSD

acid, microdots

hallucinogenen

paddo’s

psylo’s, kaalkopjes, magic

hallucinogenen

mushrooms

Achtereenvolgens wordt van elk middel besproken de prevalentie van het

5 Partydrugs en problematisch alcoholgebruik

gebruik in Nederland, het farmacologische profiel, de gewenste en ongewenste effecten en het chronisch gebruik. Voor alle partydrugs geldt dat gecombineerd gebruik tot onvoorspelbare of synergistische effecten kan leiden. Veel gebruikers van partydrugs gebruiken desondanks meerdere stoffen naast elkaar. Combinaties van stimulerende partydrugs (‘uppers’) gecombineerd met dempende stoffen (‘downers’) zijn gangbaar. Ook worden veel partydrugs vaak in combinatie met alcohol, tabak en cannabis gebruikt. Specifieke interacties tussen diverse middelen vallen buiten het bestek van dit boek. Stimulantia MDMA 3,4-methyleendioxymethamfetamine, MDMA of ecstasy, is een synthetische psychoactieve stof met stimulerende en hallucinogene eigenschappen. Door gebruikers worden daarnaast de ‘empathogene en erotogene’ eigenschappen geroemd. MDMA is onlosmakelijk verbonden met het uitgaanscircuit. De drug werd populair in de ‘house-scene’ die eind jaren tachtig van de vorige eeuw overwaaide vanuit de VS. Na een jarenlange opmars van het gebruik in de uitgaanswereld tot een hoogtepunt eind jaren negentig is in het nieuwe millennium het gebruik weer wat gedaald. Uit het meest recent gepubliceerde Nederlandse prevalentieonderzoek naar middelengebruik blijkt dat de lifetime-prevalentie van MDMA in de algemene bevolking 4,3% bedraagt.[7] Gegevens over het gebruik van MDMA in het uitgaanscircuit zijn schaarser. Naar schatting gebruikte in 2003 ongeveer 20% van de Amsterdamse stappers regelmatig MDMA.[8] MDMA is verkrijgbaar als tablet, poeder en capsule. Meest gangbaar zijn gekleurde pillen met diverse vormen en afbeeldingen. Het wordt oraal gebruikt. MDMA is een sympathicomimetisch werkende amfetamine die structurele overeenkomsten vertoont met serotonine. Het veroorzaakt naast noradrenaline- en dopamineafgifte een verhoogde afgifte van serotonine en een blokkade van de serotonineheropname in het presynaptische neuron. Deze serotonerge werking is verantwoordelijk voor de psychotrope effecten.[9] Na inname van MDMA treedt een maximaal effect op na e´e´n tot twee uur. Het effect kan ongeveer zes uur aanhouden. De gebruiker wordt verhoogd alert, minder moe en wordt overspoeld door een gelukzalig gevoel, verhoogde gevoeligheid voor aanraking en een sensuele prikkeling. Naast deze psychotrope effecten kan MDMA een verhoogde bloeddruk en pols, misselijkheid, accommodatiestoornissen, bruxisme en ataxie veroorzaken.[10] Bij overdosering kunnen cardiovasculaire complicaties optreden zoals ernstige hypertensie en tachycardie, intracranie¨le bloedingen en myocardinfarct. Het gevaar van ernstige hyperthermie en dehydratie bestaat wanneer de gebruiker te weinig water drinkt en langdurig danst in een warme om-

51

52

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

geving. Bij te veel water drinken bestaat het gevaar van hyponatrie¨mie, die versterkt wordt door de antidiuretische werking van MDMA. Ernstige hyponatrie¨mie kan leiden tot hersenoedeem. MDMA kan door zijn sterk serotonerge werking een serotoninesyndroom veroorzaken, gekenmerkt door agitatie, angst, hypertensie, hyperthermie, rabdomyolyse, nierfalen, gedissemineerde intravasculaire stolling en intracranie¨le bloedingen.[11] Chronisch gebruik van MDMA leidt bij proefdieren en waarschijnlijk ook bij mensen tot neurocognitieve schade.[12] Onderzoek naar deze langetermijneffecten is lastig te interpreteren door het ontbreken van goede controlegroepen en vaak voorkomend gebruik van meerdere psychotrope middelen. Recente neuro-imagingstudies laten specifieke schade aan het serotonerge systeem zien.[9,11,13] Chronische gebruikers klagen onder meer over een verminderd leervermogen, wisselende stemmingen en een gebrekkige concentratie. Cocaı¨ne Cocaı¨ne is een stof die wordt gewonnen uit bladeren van de cocaplant, die voornamelijk in het Andes-gebergte in Zuid-Amerika groeit. De stimulerende werking van cocabladeren is al meer dan tweeduizend jaar bekend bij de lokale bevolking. Cocaı¨ne heeft het laatste decennium een flinke opmars gemaakt in Nederland. Volgens recente gegevens zou er sprake zijn van een stabiliserend gebruik in het Amsterdamse uitgaanscircuit.[8] Cocaı¨ne is echter in tegenstelling tot MDMA veel minder verbonden aan uitgaan en wordt ook vaak door de week gebruikt. In 2005 bedroeg de lifetime-prevalentie van het gebruik van cocaı¨ne in de algemene Nederlandse bevolking 3,4%.[7] Cocaı¨ne is verkrijgbaar als zout en als base. De farmacologische effecten van beide vormen zijn gelijk, maar de fysieke eigenschappen verschillen, waardoor diverse toedieningswijzen mogelijk zijn. Het zout is een poeder dat gemakkelijk in water oplost. Dit poeder wordt vaak intranasaal gebruikt of in water opgelost en geı¨njecteerd. De goedkopere base-coke of ‘crack’ is geschikt om te roken. Cocaı¨ne is een sterke remmer van de heropname van dopamine, noradrenaline en serotonine door blokkade van de transporters van deze monoaminen in het presynaptische neuron. De sterke psychologische effecten treden op door een dopaminerge werking in het corticomesolimbische circuit of ‘dopamine reward system’.[14,15] De snelheid van het intreden van de acute effecten van cocaı¨ne is afhankelijk van de wijze van toediening. Bij roken en injecteren treedt vrijwel direct een roes op die ongeveer een half uur duurt. Bij intranasaal gebruik treedt het effect wat langzamer in en duurt het ongeveer een uur. Cocaı¨ne veroorzaakt een verhoogde alertheid, verhoogde energie en een intense euforie. Er is een toegenomen sociale interactie en een verminderde slaapbehoefte en eetlust.[15] Ongewenste bijwerkingen treden op bij repeterend gebruik en hoge doseringen. Er kan dan sprake zijn van angst en prikkelbaarheid, depressie,

5 Partydrugs en problematisch alcoholgebruik

paranoı¨die, slaapstoornissen, psychotische symptomen, rusteloosheid, agitatie, tremor en acathisie (‘crack-dance’). Bij chronisch gebruik van cocaı¨ne kunnen sensitisatie en tolerantie ontstaan. Door tolerantie kunnen gebruikers in korte tijd overgaan tot ‘binge’gebruik: het in korte tijd tot zich nemen van grote hoeveelheden cocaı¨ne. Chronisch gebruik van cocaı¨ne leidt voornamelijk tot een psychologische afhankelijkheid.[15] (Meth)amfetamine Methamfetamine is een sympathicomimetisch amine dat net als het zwakker werkende amfetamine een stimulerende werking heeft op het centrale zenuwstelsel. De oppeppende werking van de stof is al geruime tijd bekend. Piloten in de Tweede Wereldoorlog kregen methamfetamine toegediend om wakker en alert te blijven tijdens langdurige gevechtsmissies. (Meth)amfetamine heeft momenteel slechts een bescheiden plaats in de Nederlandse partydrug top tien. Het is in Nederland relatief moeilijk verkrijgbaar en heeft een slecht imago vanwege de vele ‘horrorverhalen en -foto’s’ die te vinden zijn op het internet.[8] Van de Nederlandse bevolking gaf 2,1% aan ooit (meth)amfetamine gebruikt te hebben,[7] maar de jaarprevalentie was erg laag. In de Verenigde Staten daarentegen is methamfetaminemisbruik sinds de jaren zestig een belangrijk gezondheidsprobleem. Methamfetamine is verkrijgbaar in tablet- en poedervorm en wordt oraal of intraveneus gebruikt. De stof heeft een lange halfwaardetijd van 10-30 uur en de psychoactieve werking berust op de stimulatie van dopaminerge en noradrenerge receptoren in het brein.[9] Na toediening van methamfetamine krijgt de gebruiker binnen een half uur een euforisch gevoel, verhoogde alertheid, toegenomen energie en activiteit, verminderde slaapbehoefte en verminderde eetlust. Lichamelijke effecten bestaan uit toegenomen bloeddruk, pols, ademhalingsfrequentie en lichaamstemperatuur. Het gebruik van hogere doseringen kan leiden tot intracranie¨le bloedingen, insulten, psychose, extreme onrust en agitatie en coma. Fatale overdoseringen zijn ook gerapporteerd.[16] Chronisch gebruik van methamfetamine kan irreversibele hersenbeschadigingen tot gevolg hebben,[17] veroorzaakt door dopaminedepletie in voornamelijk de nucleus caudatus en in mindere mate in het putamen.[18] Dit kan resulteren in psychiatrische en neurologische symptomen zoals angst, depressie, psychose, suı¨cidaliteit, verwardheid en geheugen- en leerstoornissen. Cardiovasculaire complicaties zijn cardiomyopathie en myocardinfarct. Daarnaast treden uiterlijke veranderingen op, zoals sterke vermagering, dermatologische problemen zoals abcessen, wondjes en de zogenoemde ‘meth-mouth’ gekenmerkt door laesies van het tandvlees en beschadigde tanden door bruxisme.[17]

53

54

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

Narcosemiddelen Gammahydroxyboterzuur Gammahydroxyboterzuur is een endogene inhibitoire neurotransmitter die bindt aan de GABA-receptor. Synthetisch GHB heeft lange tijd een toepassing gehad als anestheticum en heeft nu nog een bescheiden plaats in de behandeling van narcolepsie.[19] In de jaren negentig van de vorige eeuw is GHB verkrijgbaar geweest als ‘over the counter’ preparaat in reformwinkels. Het werd toen gebruikt als slaapmiddel en als spierversterker door bodybuilders vanwege de groeihormoonbevorderende eigenschappen die de stof bezit. Na het verbod op de commercie¨le handel in GHB is de stof in het illegale circuit beland en heeft deze een zekere populariteit opgebouwd in de uitgaanswereld. Ook worden sindsdien GHB-analogen gebruikt (gammabutyrolacton of GBL en 1,4-butaandiol of 1,4-BD), die in het lichaam tot GHB worden geconverteerd. GHB heeft een reputatie verworven als ‘date-rape drug’ vanwege berichten over seksueel misbruik waarbij slachtoffers bedwelmd waren door het drinken van met GHB aangelengde drankjes.[20] Er zijn weinig gegevens bekend over de prevalentie van GHB-gebruik. In de grote prevalentieonderzoeken is het gebruik van GHB niet gemeten. In de Amsterdamse uitgaanswereld stijgt het gebruik weliswaar nog steeds licht,[8] maar is het middel duidelijk minder populair dan MDMA en cocaı¨ne. GHB wordt voornamelijk gebruikt in clubs en op dansfeesten, maar ook thuis door vriendengroepen. GHB is verkrijgbaar als poeder en vloeistof, verpakt in kleine buisjes. Ook is het gemakkelijk zelf te maken; recepten zijn te vinden op het internet. Ingestie van GHB heeft een inhibitoire werking op de neurotransmissie door binding van de stof aan de GABA-receptor. GHB heeft een korte halfwaardetijd van nog geen uur en is moeilijk te doseren vanwege het smalle therapeutische venster en de wisselende concentraties waarin het verkocht wordt.[9,20] Indien juist gedoseerd, zijn de effecten van GHB vergelijkbaar met die van MDMA. Gebruikers beschrijven een gelukzalig sensueel gevoel en een verhoogde gevoeligheid voor aanraking. Het werkt ontspannend en sociaal ontremmend.[9] Bij overdosering treedt slaperigheid op, snel gevolgd door coma. Ook kunnen insulten optreden. De meeste gebruikers van GHB beperken het gebruik tot de uitgaansavonden. Soms neemt het gebruik echter toe in frequentie en hoeveelheid. Chronisch hoogfrequent gebruik kan leiden tot tolerantie en afhankelijkheid. Vanwege de korte halfwaardetijd nemen zware gebruikers een buisje om de twee a` vier uur ‘around the clock’ om onthoudingsverschijnselen tegen te gaan.[9,20] Het plotseling staken van intensief GHB-gebruik kan leiden tot een ernstig onthoudingssyndroom, door een plotselinge toename van de exitatoire neurotransmissie vanwege het wegvallen van de GABA-inhibitie.[21] Het onthoudingssyndroom wordt gekenmerkt door tremor, tachycardie, angst, agitatie en onrust, slapeloosheid, hypertensie, misselijkheid en braken, en in

5 Partydrugs en problematisch alcoholgebruik

ernstige gevallen wanen, hallucinaties en delirium. Rabdomyolyse en insulten zijn beschreven. De behandeling van het GHB-onthoudingssyndroom bestaat uit opname in een algemeen ziekenhuis, ondersteunende maatregelen en hoge doseringen benzodiazepinen.[21] Ketamine Ketamine is een derivaat van fencyclidinehydrochlorine (PCP), dat ontwikkeld is als anestheticum. Momenteel wordt het voornamelijk in de veterinaire geneeskunde gebruikt. In de humane geneeskunde is het vanwege de bijwerkingen minder gangbaar geworden. Als partydrug is ketamine populair in de netwerken die eveneens GHB en MDMA gebruiken.[8] Net zoals voor GHB het geval is, ontbreken precieze prevalentiecijfers over het gebruik van ketamine in de algemene bevolking en in de uitgaanswereld. Volgens insiders is ketamine iets minder populair dan GHB.[8] Ketamine is beschikbaar als poeder en als vloeistof. Meestal wordt het poeder gesnoven. De vloeistof kan ook intraveneus of intramusculair gebruikt worden. Ketamine werkt op de N-methyl-D-Aspartaat (NMDA) -receptor en remt onder meer glutamaatactivatie.[22] In de literatuur bestaat een controverse over de mogelijke neurotoxiciteit van ketamine bij mensen. Bij proefdieren is deze neurotoxiciteit duidelijk aangetoond.[23] De gewenste effecten van ketamine treden op bij lage doseringen. Vooral een verhoogde stemming, lichte derealisatie, hallucinaties en levendige dromen komen voor. Bij hogere doseringen krijgt de gebruiker last van braken, starre motoriek, moeizame spraak, palpitaties, tachycardie, agitatie en delirium.[24,25] Een langdurige dissociatieve toestand na het gebruik van ketamine wordt ‘K-hole’ genoemd. De meeste gebruikers vrezen die toestand omdat het zeer beangstigend kan zijn. Sommigen zoeken de ‘K-hole’ juist op. Hallucinaties en flashbacks kunnen tot weken na het gebruik van ketamine voorkomen. Tolerantie en afhankelijkheid van ketamine bij chronisch gebruik zijn gerapporteerd, maar systematisch onderzoek hiernaar ontbreekt.[9] Er is geen bewijs voor het optreden van een onthoudingssyndroom.[26] Hallucinogenen LSD Lyserginezuur di-ethylamide (lysergic acid diethylamide; LSD) is het prototype van de hallucinogenen. LSD heeft in de geneeskunde experimentele toepassingen gekend in de jaren vijftig, waaronder de toepassing als adjuvans bij psychotherapie. In de jaren zestig en zeventig raakte het recreatieve en spirituele gebruik van LSD in zwang. Daarna daalde het gebruik fors, om in de jaren negentig weer een kleine opleving door te maken op de studentencampus. In Nederland gaf 1,4% van de bevolking aan ooit LSD te hebben gebruikt.[7] In de uitgaanswereld speelt LSD een marginale rol. Het gebruik komt vooral voor in een bepaalde muziekscene (‘psychotrance’).[8]

55

56

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

LSD is verkrijgbaar als vloeistof en als ‘papertrips’. Deze met LSD doordrenkte, rijkelijk gedecoreerde stukjes papier worden op de tong gelegd, waarna de ‘trip’ begint. Het werkingsmechanisme van LSD is complex. LSD werkt als een 5-HT(serotonine)receptoragonist op 5-HT-receptoren in de locus caeruleus, de serotonineproducerende raphekernen in de middenhersenen en in de cortex. De hallucinogene werking berust op agonisme van de 5-HT-receptor.[27] Na inname van LSD treden sterke psychologische effecten op die tot tien uur kunnen aanhouden. Gebruikers beschrijven onder meer een veranderde staat van bewustzijn, met euforie, verhoogde introspectie, heftige levendige dromen, (pseudo)hallucinaties en illusies, een veranderd denkvermogen en verstoorde tijdsperceptie. Er bestaat een kans op het doormaken van een ‘bad trip’, een traumatische ervaring waarbij de gebruiker nog tijden last kan houden van flashbacks en een gedaalde stemming.[27,28] De kans op het optreden van deze verschijnselen is groter bij gebruikers met een predispositie voor het ontwikkelen van psychopathologie.[28] Lichamelijke verschijnselen die acuut optreden bij het gebruik van LSD zijn milde autonome veranderingen zoals mydriasis, hyperthermie, tachycardie en verhoogde respiratie. Bij frequent gebruik van LSD kan tolerantie optreden. Paddo’s Paddo’s is een verzamelnaam voor paddenstoelen die psychedelische eigenschappen bezitten. De werkzame stoffen in paddo’s zijn psilocybine en psilocine. Diverse soorten paddenstoelen die in Nederland voorkomen bevatten deze stoffen. De bekendste is Psilocybe cubensis of ‘kaalkopje’. Sinds 1 december 2008 is het produceren, verhandelen en bezitten van verse paddo’s in Nederland verboden, nadat zich een aantal incidenten had voorgedaan waarbij gebruikers onder invloed van paddo’s zichzelf of anderen ernstig hadden verwond.[29] Gedroogde paddo’s waren al langer verboden. Prevalentiecijfers betreffende het gebruik van paddo’s zijn nauwelijks voorhanden. Tot 1 december 2008 waren verse paddo’s verkrijgbaar in zogenoemde ‘smartshops’. Ze werden vooral door buitenlandse toeristen gekocht. In de Amsterdamse uitgaanswereld worden paddo’s niet vaak gebruikt. Meestal vindt gebruik thuis in kleine kring plaats.[8,29] Psilocybine wordt in het lichaam omgezet in het farmacologisch actieve psilocine. Dit is in werking vergelijkbaar met LSD, maar ongeveer honderdmaal minder potent. Psilocine remt de serotonerge neurotransmissie door activatie van de presynaptische 5-HT-receptoren. Hierdoor neemt indirect de dopamineafgifte in het striatum toe.[30] Na ingestie van paddo’s treden binnen een half uur psychologische en autonome effecten op. Deze effecten houden tot ongeveer zes uur aan. Levendige visuele hallucinaties, andere tijdsperceptie, spirituele ervaringen, desorie¨ntatie, angst, paniek, verwardheid en agressie zijn beschreven. Autonome effecten zijn onder meer tachycardie, hypertensie, hyperthermie, my-

5 Partydrugs en problematisch alcoholgebruik

driasis en transpireren.[31] De effecten zijn dosisafhankelijk en hangen tevens af van individuele gevoeligheid. Net als bij LSD bestaat het gevaar van het doormaken van een ‘bad trip’, gekenmerkt door angst, depressie, hallucinaties, flashbacks en een vervreemd gevoel. Er zijn weinig gegevens over chronisch gebruik van paddo’s. Bij snel herhalen van een dosering paddo’s treedt tolerantie op. De meeste gebruikers van paddo’s doen dit zeer sporadisch.[8,31]

2 j

Het herkennen van intoxicaties

2 Hoe zijn intoxicaties te herkennen? Inleiding Intoxicaties met partydrugs komen veelvuldig voor. Van een intoxicatie spreken we als er sprake is van een al dan niet opzettelijke overdosering van een middel, die leidt tot een ziektetoestand. De Amsterdamse GGD is in 2004 meer dan vijfhonderd keer met de ambulance uitgerukt vanwege een intoxicatie met partydrugs (zie tabel 5.2). De meeste intoxicaties met partydrugs komen voor in de nachtelijke weekenduren. In de meerderheid van de gevallen betreft het jonge, blanke mannen. Stimulantia Intoxicaties met de sympathicomimetische middelen MDMA, cocaı¨ne en (meth)amfetamine veroorzaken klinische beelden die moeilijk van elkaar te onderscheiden zijn. Door agitatie is het verkrijgen van een anamnese vaak moeilijk. Bij verdenking op een intoxicatie kan een heteroanamnese vaak waardevolle informatie verschaffen over de gebruikte middelen. MDMA De patie¨nt met een acute MDMA-intoxicatie is vaak geagiteerd en onrustig. Bij lichamelijk onderzoek is sprake van transpireren, hypertensie, tachycardie en hyperthermie.[9,11,22] Insulten kunnen voorkomen evenals alle symptomen van een serotoninesyndroom (zie eerder in dit hoofdstuk). Bij laboratoriumonderzoek vindt men een hyponatrie¨mie en kan het creatininekinase sterk verhoogd zijn, wat wijst op rabdomyolyse. Leverfunctiestoornissen en stollingsstoornissen kunnen optreden bij zeer ernstige intoxicaties. Behandeling bestaat uit ondersteunende maatregelen zoals koeling en intraveneuze vochttoediening en benzodiazepinen ter bestrijding van agitatie. Toxicologische screening van urine en bloed is mogelijk, maar heeft als nadeel dat een positieve test een intoxicatie met andere middelen niet uitsluit. Ook is de test niet sensitief voor stoffen verwant aan MDMA, die frequent verkocht worden onder de noemer MDMA.

57

58

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

Tabel 5.2

Ambulance-interventies gerelateerd aan alcohol- of drugsgebruik in Amsterdam, 2003 en 2004. Naar: Brussel GHA van, Buster MCA. OGGZ Monitor Amsterdam, 2001-2004, GGD Amsterdam, 2005.

drug MDMA

2003

2004 39

59

257

239

74

98

amfetamine

7

8

LSD

1

4

paddo’s

60

55

cannabis

257

320

1733

1825

29

54

cocaı¨ne/heroı¨ne GHB

alcohol overige drugs

Cocaı¨ne Een acute intoxicatie met cocaı¨ne kan effecten hebben op nagenoeg alle orgaansystemen, voornamelijk door hemodynamische effecten. De patie¨nt is vaak onrustig en geagiteerd. Hypertensie en tachycardie treden bijna altijd op, ook kan hyperthermie aanwezig zijn. De pupillen zijn vaak verwijd. Focale neurologische afwijkingen kunnen wijzen op een cerebrovasculair accident.[32] Het roken van crack kan onder meer een pneumothorax tot gevolg hebben.[33] Het ecg kan gestoord zijn, met tekenen van ischemie. Behandeling van een cocaı¨ne-intoxicatie hangt af van de ernst van het klinisch beeld en bestaat uit ondersteunende maatregelen en benzodiazepinen. Cocaı¨negebruik gedurende dagen kan worden aangetoond in de urine, echter een acute intoxicatie kan gemist worden. (Meth)amfetamine Acute (meth)amfetamine-intoxicaties gaan gepaard met zweten, verwijde pupillen, ernstige onrust en agitatie, hypertensie, hyperthermie, tachycardie en psychose. In ernstige gevallen treden rabdomyolyse en metabole acidose op. Ook bij deze intoxicatie kunnen zeer veel orgaansystemen aangedaan zijn, en de behandeling bestaat uit ondersteunende maatregelen en op ge-

5 Partydrugs en problematisch alcoholgebruik

leide van het klinisch beeld soms hoge doseringen intraveneuze benzodiazepinen. Urinetoxicologie is mogelijk.[16] Narcosemiddelen Gammahydroxyboterzuur Door de steile dosisresponscurve (geringe therapeutische breedte), snel intredende werking en de sterk wisselende concentratie waarin het verkocht wordt, komen intoxicaties met GHB frequent voor. Bij een te hoge dosering van GHB vindt depressie van het centrale zenuwstelsel plaats. De patie¨nt kan snel comateus worden.[9,20,25] Paradoxaal wordt ook een beeld gezien gekenmerkt door agitatie, vooral als naast GHB ook andere middelen zijn gebruikt. Vanwege de korte halfwaardetijd komt het vaak voor dat een comateuze patie¨nt op de spoedeisende hulp spontaan ontwaakt.[34] Vaak is de patie¨nt dan verward en geagiteerd en bestaat er een amnesie voor het gebeurde. Bij lichamelijk onderzoek dient men alert te zijn op hypotensie, bradycardie, hypothermie en een verlaagde respiratie. Insulten bij een intoxicatie zijn beschreven.[20] Differentiaaldiagnostisch dienen andere oorzaken van coma overwogen te worden. Omdat een routinematige toxicologische screening GHB-intoxicaties niet kan aantonen, is een heteroanamnese vaak onontbeerlijk. Een gaschromatografie/massaspectrometrie kan GHB detecteren, maar biedt in acute situaties geen uitkomst. De behandeling van een patie¨nt met een GHB-intoxicatie bestaat uit ondersteunende maatregelen en eventueel intubatie en beademing, fixatie en sedatie.[20,34] Ketamine Intoxicaties met ketamine kunnen leiden tot grillige beelden, afhankelijk van de dosering varie¨rend van milde agitatie tot coma. De verschijnselen kunnen abrupt eindigen. Angst, verhoogde speekselproductie, spierrigiditeit, palpitaties, pijn op de borst en hallucinaties zijn vaak beschreven.[22,25] Bij de comateuze patie¨nt dient de differentie¨le diagnostiek van coma te worden doorlopen. Een heteroanamnese kan ook hier helderheid verschaffen. Een toxicologische test om een ketamine-intoxicatie op te sporen is niet voorhanden. Ook bij een intoxicatie met ketamine bestaat de behandeling uit monitoren van de patie¨nt en de eerder beschreven ondersteunende maatregelen.[25] Hallucinogenen LSD Lichamelijke symptomen van een acute LSD-intoxicatie zijn transpireren, pupilverwijding, tachycardie, palpitaties, tremoren, accommodatiestoornissen en coo¨rdinatiestoornissen.[27,28] De patie¨nt kan daarnaast angstig, onrustig en psychotisch zijn. Geregeld is er sprake van derealisatie of deperso-

59

60

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

nalisatie. Als er sprake is van een ‘bad trip’, staat angst vaak op de voorgrond. Het is dan belangrijk om de patie¨nt op zijn gemak te stellen door te proberen contact te maken en uitleg te geven. Benzodiazepinen kunnen behulpzaam zijn in het reduceren van de angst. Haloperidol kan een verergering veroorzaken van de flashbacks.[28] Paddo’s Bij een intoxicatie met paddo’s kan de patie¨nt erg angstig zijn. Deze angst kan gepaard gaan met depressie, desorie¨ntatie en vervreemding. Een ‘bad trip’ kan gepaard gaan met een kortdurende hevige psychotische toestand, waarbij de patie¨nt roekeloos gedrag kan vertonen.[29] Als de patie¨nt eenmaal in het ziekenhuis is, is de prognose van een intoxicatie met paddo’s goed, omdat blijvende orgaanschade niet optreedt, de autonome effecten klein en van korte duur zijn en in het ziekenhuis voldoende mogelijkheden bestaan voor bestrijding van de angst en psychose.[29-31]

3 j

Problematisch alcoholgebruik

3 Welke symptomen duiden op een overgang van incidenteel naar problematisch alcoholgebruik? ‘We should ring the bells of victory every time a theory is refuted.’ Karl Popper Inleiding Een arts kan eenvoudiger een diagnose stellen wanneer een ziekte verder is voortgeschreden. Ook de zekerheid van de diagnose is dan groter en de kans dat de diagnose gemist wordt kleiner. Omgekeerd is als een ziekte nog niet ver is voortgeschreden de diagnose moeilijker te stellen, wordt zij vaker gemist en wordt de zekerheid van de diagnose ook kleiner. Dit geldt ook voor alcoholisme. De vraag op welke symptomen een arts dient te letten om de eerste tekenen van problematisch alcoholgebruik te onderkennen, brengt klassieke diagnostische problemen met zich mee. Meer specifiek zijn dat problemen die samenhangen met vroegdiagnostiek. Vroegdiagnostiek van alcoholproblemen brengt twee moeilijkheden met zich mee: 1 Het optreden van vermoeden. Het diagnostisch proces bestaat uit drie stappen: men begint met een hypothese of vermoeden, vervolgens doet men aanvullend onderzoek, met als doel kansvergroting of kansverkleining van de hypothese, en tot slot wil de clinicus de hypothese bewijzen of aannemelijk maken. Het eerste probleem bij beginnend alcoholisme betreft de eerste stap van de diagnostiek: hoe krijgt een arts een vermoeden?

5 Partydrugs en problematisch alcoholgebruik

Een bijzonder lastig probleem daarbij is dat alcoholisme een anosognostische ziekte is. Zelfs als voor iedereen duidelijk is dat er sprake is van alcoholisme, weet de patie¨nt zelf vaak niet dat er iets aan de hand is. Een arts kan niet hopen dat een patie¨nt met beginnende alcoholproblemen uit eigen beweging gegevens aandraagt. Vroegdiagnostiek begint in de praktijk met een intuı¨tief denkproces van de dokter. Het proces is non-analytisch en vindt plaats door patroonherkenning (herkenning van beelden). Dit denkproces is gebaseerd op het opmerken van holistische overeenkomsten en niet op het opmerken van afzonderlijke symptomen. De afzonderlijke symptomen van beginnend alcoholisme zijn non-specifiek. De kans op het krijgen van een vermoeden wordt verhoogd door alert te zijn op een aantal beelden. Deze beelden zijn lastig te herkennen, in de praktijk ontstaat de herkenning meestal door klinische ervaring (waaronder gemiste diagnoses) bij eerdere patie¨nten. 2 Een sensitieve screeningsprocedure. Als er eenmaal een vermoeden is gerezen, is de strategie gericht op vervolgonderzoek. Vroegdiagnostiek van alcoholisme bestaat uit een aanvullende (sensitieve) screeningsprocedure. Vermoeden Alcoholmisbruik en -afhankelijkheid komen vaak voor, de prevalentie onder de Nederlandse bevolking is 5%.[1] Het loont dus de moeite om, onafhankelijk van de setting waarin men werkt, te letten op die beelden die een vermoeden van problematisch alcoholgebruik kunnen oproepen. Hieronder volgt een lijst van zeven klachten, signalen en beelden waarop een arts een vermoeden kan ontwikkelen: . slaapstoornissen; . frequent gebruik van tranquillizers en hypnotica; . relatieconflicten; . regelmatig ongevallen; . regelmatig afspraken afzeggen; . verminderde zelfverzorging; . roken. Uiteraard is deze lijst niet volledig. Patie¨nten die bovengenoemde kenmerken vertonen, behoren tot de groep met een verhoogd risico (> 5%) op problematisch alcoholgebruik. In de klinische werkelijkheid zal in de meerderheid van de gevallen het vermoeden in het vervolgtraject worden ontkracht. Communiceren over een vermoeden van problematisch alcoholgebruik is een delicate aangelegenheid, die professioneel moet worden aangepakt. De NHG-richtlijn Problematisch alcoholgebruik (http://nhg.artsennet.nl) raadt aan om te beginnen met de volgende vraag: Bij mensen die dezelfde klachten hebben als u, kunnen deze klachten verband houden met alcoholgebruik. Hoe staat het met uw alcoholgebruik?

61

62

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

Vervolgens kan men bij aanhoudende twijfel of vermoeden doorgaan met de volgende zeven sensitieve vragen.

Vragenlijst problematisch alcoholgebruik 1 Drinkt u bijna elke dag alcohol? (ja = 2 punten) 2 Hoeveel alcoholische dranken gebruikt u gemiddeld op een dag waarop u alcohol drinkt? (vier of meer = 1 punt) 3 Hebt u in de afgelopen maanden wel eens gedacht dat u minder zou moeten drinken? (ja = 1 punt) 4 Vindt uw partner (ouder, kind of iemand in de naaste omgeving) dat u te veel alcohol gebruikt? (ja = 1 punt) 5 Voelt u zich na gebruik van vier drankjes nog nuchter? (ja = 1 punt) 6 Hoe vaak hebt u in de afgelopen maand meer dan acht alcoholische drankjes op een avond gedronken? (e´´en keer = 1 punt; meer dan ´e´en keer = 2 punten) 7 Drinkt u ook graag alleen? (1 punt) Bij 4 punten of meer is het vermoeden van problematisch alcoholgebruik gerechtvaardigd (hier geschat als een kans groter dan 10%) en is het goede geneeskunde om een vervolgonderzoek te doen.

Vervolgonderzoek Er zijn drie manieren om aanvullend onderzoek te doen, wanneer er sprake is van een vermoeden: 1 onderzoeken of er sprake is van controleverlies bij het drinken; 2 onderzoek doen naar klinisch chemische verschijnselen die wijzen op overmatig alcoholgebruik; 3 onderzoeken of er sprake is van een subsyndromale diagnose. De laatste stap is pas nuttig als de resultaten van de eerste twee stappen aanvullende aanwijzingen voor problematisch alcoholgebruik genereren. Dan is er voldoende reden om de diagnose problematisch alcoholgebruik te stellen en dient men de ernst van de alcoholproblemen in kaart te brengen. Vroegdiagnostiek van controleverlies: Controleverlies is de waterscheiding tussen sociaal gebruik en verslaving. Het proces is sluipend en kan zich over een jaar of langer uitstrekken. Een bekend Japans spreekwoord illustreert bondig de laatste twee stappen van alcoholisme: ‘eerst neemt de man een drankje, dan neemt het drankje een drankje, dan neemt het drankje de man’. De tweede stap in het spreekwoord verwijst naar controleverlies in de betekenis van automatisme (in het strafrecht is automatisme een gebruikelijke verdediging tegen aansprakelijkheid, de interessante kwestie van morele aansprakelijkheid bij alcoholisme valt buiten het bestek van dit stuk). De derde stap verwijst naar controleverlies in de betekenis van verslaving. Om-

5 Partydrugs en problematisch alcoholgebruik

dat dit hoofdstuk vroegdiagnostiek tot onderwerp heeft, noemen we hier alleen de verschijnselen van controleverlies in de betekenis van automatisme: . elke dag drinken; . alle ´ e´n drinken; . nooit alcohol overslaan op receptie, verjaardag en bij cafe ´ bezoek; . het gevoel dat sociale contacten minder zijn zonder alcohol; . gebruik van alcohol zonder effect, vanuit gewoonte. Als twee van deze punten aanwezig zijn, is er sprake van een subtiel controleverlies, dat meestal voor iedereen onzichtbaar is. Biologische vroegdiagnostiek. De term alcoholisme verwijst naar diverse stoornissen. Het geheel van stoornissen kan opgedeeld worden in twee elkaar conceptueel overlappende domeinen. 1 Het eerste domein omvat psychiatrische diagnoses en benadrukt verslaving, sociale, psychologische en lichamelijke schade (= stoornissen in het gebruik van alcohol c.q. Alcohol Use Disorders, AUD). Momenteel zijn de belangrijkste psychiatrisch-diagnostische systemen waarmee stoornissen in het alcoholgebruik kunnen worden aangeduid het DSM-systeem en het ICD-systeem.[2,3] Beide systemen zijn nosologisch van aard, dat wil zeggen dat een aandoening wordt gedefinieerd als discrete eenheid aan de hand van een beperkt aantal criteria dat bij de betreffende aandoening moet voorkomen. 2 Het tweede domein benadrukt drinkpatronen die riskant of schadelijk zijn voor de gezondheid (riskant en schadelijk alcoholgebruik). Een gebruik van vier tot acht alcoholische eenheden per dag blijkt riskant voor de gezondheid te zijn, meer dan acht blijkt schadelijk te zijn. Bij vrouwen is dit getal respectievelijk drie tot zes (riskant) en meer dan zes (schadelijk).[4,5] Biologische vroegdiagnostiek verwijst naar het stellen van de diagnose riskant of schadelijk alcoholgebruik. Hierbij wordt gebruikgemaakt van de toxische effecten die alcohol op het lichaam heeft. Bij overmatig gebruik worden al na enkele weken diverse orgaansystemen overbelast. Het lichaam past zich aan deze overbelasting aan. Diverse celfuncties raken verstoord, met als gevolg verandering van de hoeveelheid vrij circulerende enzymen of veranderingen in de structuur van bepaalde enzymen. Lichamelijke afwijkingen zoals structurele leverafwijkingen, met alle consequenties van dien, doen zich pas erg laat in het beloop van alcoholisme voor. In de praktijk bestaat het klinisch-chemisch onderzoek uit het afnemen van biomarkers zoals g-glutamyltransferase (gGT), alanineaminotransferase (ALAT), aspartaataminotransferase (ASAT), mean corpuscular volume (MCV) en koolhydraatdeficie¨nt transferrine (CDT). Afzonderlijke verhoging van een van deze markers is onvoldoende reden om de diagnose riskant of schadelijk alcoholgebruik te stellen. Dit is pas mogelijk als er eerst een vermoeden van problematisch alcoholgebruik is; pas dan is een verhoging van een of meer van deze waarden een aanwijzing voor

63

64

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

de aanwezigheid van de diagnose. Met een computerprogramma wordt de nauwkeurigheid van de diagnose groter.[6] Criteria DSM-IV voor alcoholafhankelijkheid en alcoholmisbruik Afhankelijkheid van een middel is een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals blijkt uit drie of meer van de volgende punten, die zich op een willekeurig moment in dezelfde periode van twaalf maanden voordoen: 1 tolerantie; 2 onthouding; 3 het middel wordt vaak in grotere hoeveelheden of gedurende een langere periode gebruikt dan het plan was; 4 er bestaat de aanhoudende wens, of er zijn – weinig succesvolle – pogingen, om het gebruik van het middel te verminderen of in de hand te houden; 5 een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten nodig om aan het middel te komen, aan het gebruik van het middel, of aan het herstel van de effecten ervan; 6 belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of verminderd vanwege het gebruik van het middel; 7 het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend lichamelijk of psychisch probleem is, dat waarschijnlijk door het middel wordt veroorzaakt of verergerd. Misbruik wordt gedefinieerd als een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit ten minste e´e´n (of meer) van de volgende punten: 1 herhaaldelijk gebruik van het middel met als gevolg dat het niet meer lukt om in belangrijke mate te voldoen aan verplichtingen op het werk, school of thuis; 2 herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is; 3 herhaaldelijk in samenhang met het middel in aanraking komen met justitie; 4 voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op sociaal of intermenselijk terrein veroorzaakt of verergert door de effecten van het middel. Diagnostiek naar een subsyndromale diagnose. In het algemeen wordt een subsyndromale diagnose gesteld, wanneer een patie¨nt aan minder criteria voldoet dan vereist voor de diagnose of wanneer de symptomen korter van duur zijn en niet zo frequent voorkomen als vereist voor de diagnose. Zo ook bij stoornissen in het alcoholgebruik. De syndromale diagnose stoornis in het alcoholgebruik wordt in de DSM onderverdeeld in alcoholafhankelijkheid en misbruik van alcohol (zie kader). Kortweg kan gezegd worden dat alco-

5 Partydrugs en problematisch alcoholgebruik

holafhankelijkheid zich onderscheidt van alcoholmisbruik, doordat het laatste vooral problemen geeft op maatschappelijk vlak, terwijl het eerste hiernaast ook psychische en fysieke gevolgen heeft. In de praktijk zal een niet gespecialiseerde arts pas de elf in het kader beschreven criteria uitvragen als er al een sterk vermoeden van problematisch alcoholgebruik is ontstaan.

Conclusie Het is mogelijk om met relatief eenvoudige middelen en ouderwets klinisch redeneren de vroegdiagnose problematisch alcoholgebruik te stellen. Het is te verwachten dat met de voortschrijdende digitalisering van klinische gegevens de diagnose in de toekomst minder vaak dan nu zal worden gemist.

Literatuur 1 Bijl RV, Zessen G van, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS onderzoek. II Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2453-60. 2 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association Press, 1994. 3 ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization, 1992. 4 Saunders JB, Lee NK. Hazardous alcohol use: its delineation as a sub-threshold disorder, and approaches to its diagnosis and management. Compr Psychiatry 2000;41: 95-103. 5 Conigrave KM, Degenhardt LJ, Whitfield JB, Saunders JB, Helander A, Tabakoff B. CDT, GGT, and AST as markers of alcohol use: The WHO/ISBRA collaborative project. Alcohol Clin Exp Res 2002;26:332-39. 6 Korzec S, Korzec A, Conigrave K, et al. Validation of the Bayesian Alcoholism Test compared to single biomarkers in detecting harmful drinking. Alcohol 2009;Mar 16:15. [Epub ahead of print] 7 Rodenburg, G, Spijkerman, R, Eijnden R van den, Mheen D van de. Nationaal Prevalentie Onderzoek Middelengebruik 2005. Rotterdam: IVO, 2005. 8 Nabben T, Benschop A, Korf DJ. Antenne 2007. Trends in alcohol, tabak en drugs bij jonge Amsterdammers. Amsterdam: Rozenberg Publishers, 2008. 9 Freese TE, Miotto K, Reback CJ. The effects and consequences of selected club drugs. J Subst Abuse Treat 2002;23:151-6. 10 Thompson JP. Acute effects of drugs of abuse. Clin Med 2003;3:123-6. 11 Maxwell JC. Party drugs: properties, prevalence, patterns, and problems. Subst Use Misuse 2005;40:1203-40. 12 Reneman L, Booij J de, Reitsma JB, Wolff FA de, Gunning WB, Heeten GJ den, et al. Effects of dose, sex, and long-term abstention from use on toxic effects of MDMA (ecstasy) on brain serotonin neurons. Lancet 2001;358:1864-69.

65

66

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010 13 Verbaten MN. Specific memory deficits in ecstasy users? The results of a meta-analysis. Hum Psychopharmacol 2003;18:281-90. 14 Dackis CA, O’Brien CP. Cocaine dependence: a disease of the brain’s reward centers. J Subst Abuse Treat 2001;21:111-7. 15 Mendelson JH, Mello NK. Management of cocaine abuse and dependence. N Engl J Med 1996;334:965-72. 16 Chan P, Chen JH, Lee MH, Deng JF. Fatal and nonfatal methamphetamine intoxication in the intensive care unit. J Toxicol Clin Toxicol 1994;32:147-55. 17 Winslow BT, Voorhees KI, Pehl KA. Methamphetamine abuse. Am Fam Phys 2007;76: 1169-74. 18 Moszczynska A, Fitzmaurice P, Ang L, Kalasinsky KS, Schmunk GA, Peretti FJ, et al. Why is parkinsonism not a feature of human methamphetamine users-? Brain 2004; 127:363-70. 19 Lammers GJ, Arends J, Declerck AC, Ferrari MD, Schouwink G, Troost J. Gammahydroxybutyrate and narcolepsy: a double-blind placebo-controlled study. Sleep 1993;16: 216-20. 20 Snead OC, III, Gibson KM. Gamma-hydroxybutyric acid. N Engl J Med 2005;352:272132. 21 Noorden MS van, Dongen LCAM van, Zitman FG, Vergouwen ACM. Gamma-hydroxybutyrate withdrawal syndrome: dangerous but not well-known. Gen Hosp Psychiatry 2009;31:394-6. 22 Smith KM, Larive LL, Romanelli F. Club drugs: methylenedioxymethamphetamine, flunitrazepam, ketamine hydrochloride, and gamma-hydroxybutyrate. Am J Health Syst Pharm 2002;59:1067-76. 23 Bhutta AT, Venkatesan AK, Rovnaghi CR, Anand KJ. Anaesthetic neurotoxicity in rodents: is the ketamine controversy real? Acta Paediatr 2007;96:1554-6. 24 Britt GC, Cance-Katz EF. A brief overview of the clinical pharmacology of ‘club drugs’. Subst Use Misuse 2005;40:1189-201. 25 Vroegop MP, Dongen RT van, Vantroyen B, Kramers C. Ketamine as a party drug. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:2039-42. 26 Jansen KL. A review of the nonmedical use of ketamine: use, users and consequences. J Psychoactive Drugs 2000;32:419-33. 27 Passie T, Halpern JH, Stichtenoth DO, Emrich HM, Hintzen A. The pharmacology of lysergic acid diethylamide: a review. CNS Neurosci Ther 2008; 14:295-314. 28 Strassman RJ. Adverse reactions to psychedelic drugs. A review of the literature. J Nerv Ment Dis 1984;172:577-95. 29 Attema-de Jonge ME, Portier CB, Franssen EJ. Automutilation after consumption of hallucinogenic mushrooms. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:2869-72. 30 Passie T, Seifert J, Schneider U, Emrich HM. The pharmacology of psilocybin. Addict Biol 2002;7:357-64. 31 Hasler F, Grimberg U, Benz MA, Huber T, Vollenweider FX. Acute psychological and physiological effects of psilocybin in healthy humans: a double-blind, placebo-controlled dose-effect study. Psychopharmacology (Berl) 2004;172:145-56. 32 Hollander JE. Cocaine intoxication and hypertension. Ann Emerg Med 2008;51:S18S20.

5 Partydrugs en problematisch alcoholgebruik 33 Haim DY, Lippmann ML, Goldberg SK, Walkenstein MD. The pulmonary complications of crack cocaine. A comprehensive review. Chest 1995;107:233-40. 34 Rij CM van, Wilhelm AJ, Loenen AC van. Recognition and treatment of gamma hydroxybutyric acid poisoning. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:844-6.

67

j 6

Totale heupvervanging door hip resurfacing en/of minimaal invasieve chirurgie: waar is de evidence?

Inleiding van de redactie Hip resurfacing is voor zowel patie¨nt als chirurg een aantrekkelijke vorm van vervanging van het artrotische heupgewricht. Patie¨nten vinden deze methode aantrekkelijk daar zij menen dat deze ingreep misschien minder invasief is en daarom tot een sneller herstel zal leiden. Chirurgen zien zonder meer in dat een hip-resurfacingimplantaat met een groot metaal-op-metaal draagvlak een uitstekende verdraagbaarheid over vele jaren zal bieden met een goede stabiliteit en grote beweeglijkheid. Dit nodigt echter wel uit tot een vergelijking van deze nieuwe methode voor heupgewrichtverbetering met de al jaren bestaande totale heupprothese, waarmee al zo lang een zeer goede ervaring bestaat. Het aantal publicaties hierover is nog betrekkelijk gering. Australisch en Amerikaans onderzoek liet zien dat revisieoperaties vaker voorkwamen bij patie¨nten met een resurfacing, vooral bij ouderen (> 65 jr.), vrouwen en patie¨nten die een operatie hadden ondergaan voor andere oorzaken dan artrose van het heupgewricht.[1] Minimaal invasieve chirurgie bij heupvervanging heeft als voordeel een geringer weefseltrauma, verminderd bloedverlies, kleinere huidincisies, korter ziekenhuisverblijf en snellere revalidatie. Maar gegevens die deze claims kunnen rechtvaardigen en die kunnen aantonen dat deze technieken op de lange termijn een beter resultaat geven dan de conventionele, tot voor kort gangbare technieken, zijn er eigenlijk niet of nauwelijks.[2] Desondanks hebben patie¨nten vaak het idee dat de meest recente techniek veelal iets beters betekent. Ondanks hun wens om complicaties te vermijden en een langdurend aanwezige prothese te krijgen, menen zij vaak dat een nieuwe techniek en een nieuwe ontwikkeling de voorkeur verdienen, zeker wanneer ze daartoe worden verleid door mededelingen in de media. Naar aanleiding van deze overwegingen heeft de redactie de volgende vragen: 1 Welke voordelen heeft de minimale toegangschirurgie? 2 Welke voordelen heeft de hip resurfacing boven de totale heupprothese? 3 Kan deze operatietechniek ook uitgevoerd worden met navigatie? 4 Welke indicaties bestaan hiervoor?

70

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

5 Zijn hiervan al langetermijnresultaten bekend?

1 j

Nieuwe inzichten in de heupprothesiologie: Een evidencebased benadering

1 Welke voordelen heeft de minimale toegangschirurgie? Om deze vraag te kunnen beantwoorden voor de individuele patie¨nt, moet hij worden omgezet in een beantwoordbare voorgrondvraag.[3] Volgens de huidige inzichten van de evidence-based medicine (EBM) benaderen we deze vraag met een vijfstappenmethode.[3,4] Deze vijf stappen beginnen en eindigen bij de patie¨nt. De eerste stap is het identificeren van het klinische probleem. Hiervoor is klinische kennis, ‘expertise’ nodig. Immers, het identificeren en omschrijven van een klinisch probleem is slechts weggelegd voor geschoolde artsen met een klinische blik. Vervolgens wordt het probleem omgezet in een beantwoordbare vraag in een PICO (Patient Problem, Intervention, Comparison, Outcome). Daarna volgt een zoektocht in de medische literatuur, om vervolgens de gevonden artikelen op hun methodologische waarde te beoordelen. Hier wordt de ‘best evidence’ geselecteerd. Daarna is de clinicus (expert) weer nodig om te beoordelen of de gevonden ‘evidence’ inderdaad toepasbaar is op het probleem van de individuele patie¨nt. Van klinisch probleem tot beantwoordbare vraag In de inleidende vraagstelling wordt een patie¨nt met invaliderende artrose van het heupgewricht voorgesteld; dit is de P van onze PICO. Vervolgens kijken we welke interventie beoordeeld moet worden: de I. In ons geval is dat ‘minimaal invasieve toegangschirurgie’ voor het plaatsen van een totale heupprothese. De minimaal invasieve toegangschirurgie valt te verdelen in drie benaderingen: ‘posterolateraal’, ‘anterolateraal’ en de ‘twee-incisiemethode’.[5] Deze nieuwe technieken moeten zijn vergeleken met een bewezen standaardtechniek voor het plaatsen van de heupprothese, vertaald in de PICO als C. Er bestaan verschillende standaardbenaderingen voor het plaatsen van een totale heupprothese. Hierbij is onderscheid te maken tussen de anterieure, anterolaterale, direct-laterale en posterolaterale benadering veelal vernoemd naar de chirurg die de benadering heeft beschreven.[6] Om onze vraag compleet te maken, moeten we een uitkomstmaat kiezen. Zoals in de introductie besproken werd, zijn er verschillende claims gedaan door voorstanders van de minimaal invasieve chirurgie. Zo zouden een geringer weefseltrauma, verminderd bloedverlies, kleinere huidincisies, korter ziekenhuisverblijf en snellere revalidatie tot de voordelen behoren. Uit deze claims moeten we een uitkomstmaat (O: outcome) kiezen om de PICO compleet te maken. Om een goede uitkomstmaat te kunnen kiezen, moeten we eerst dieper ingaan op de basisprincipes van de uitkomstevaluatie. Uitkomstmaten

6 Totale heupvervanging door hip resurfacing en/of minimaal invasieve chirurgie: waar is de evidence?

kunnen onderverdeeld worden volgens het concept van Wilson en Cleary, waar vijf niveaus worden benoemd.[7,8] Zij onderscheiden uitkomstmaten gestoeld op biologische en fysiologische factoren op cellulair en orgaanniveau zoals loslating, te zien op een ro¨ntgenfoto of bot-scan, metaalionen in het bloed, of het hemoglobinegehalte. Vervolgens wordt het concept toegepast op het organisme als geheel en worden symptomen gee¨valueerd. Hierbij spelen de biologische factoren van het eerste niveau een rol, naast het complexer worden van de uitkomstmaat. Zo heeft een patie¨nt met osteoporose een afwijking op het eerste niveau maar geen symptomen, en een patie¨nt met lage rugpijn geen afwijkingen maar wel symptomen. Symptomen kunnen worden beı¨nvloed door psychologische en sociale factoren, maar ook door patie¨nt-dokterinteracties. Het derde niveau is functioneren. Een symptoom, zoals pijn, heeft invloed op het functioneren van een individu. Echter, niet ieder individu reageert hetzelfde op pijn. Zo zijn persoonlijke factoren van invloed, bijvoorbeeld persoonlijkheid en motivatie. Aan de andere kant speelt ook de aanwezigheid of juist het gebrek aan sociale en economische ondersteuning. Een duidelijke relatie tussen symptomen en functioneren bestaat, maar de variaties in functioneren kunnen niet altijd verklaard worden. Algemene gezondheidsperceptie is het volgende niveau van Wilson en Cleary. Deze perceptie is de som van de hiervoor besproken factoren. De grote variatie in de door een individu ervaren gezondheidsstatus wordt verklaard door omgevingsfactoren en individuele factoren, zoals hiervoor beschreven, evenals door de ernst van de biologische afwijking en symptomen. Het vijfde niveau ten slotte is het meest complex; dit beschrijft het algemeen welbevinden van het individu. Dit betreft een groot gebied van ervaringen en gevoelens die een mens kan hebben. Interessant is bijvoorbeeld dat individuen met een beperkt functioneren niet per definitie ongelukkig zijn. Zo is het bekend dat patie¨nten met artrose zich aan hun ziekte aanpassen in de loop van de tijd en niet ongelukkiger worden.[9] Om een goed beeld te krijgen van het succes van een interventie, dient de uitkomst op alle vijf niveaus van Wilson en Cleary bepaald te worden. Hierbij is het van belang om te onthouden dat de verschillende niveaus even belangrijk zijn en naast elkaar moeten worden gezien, dit in tegenstelling tot de zogenoemde ‘levels of evidence’ waarin wel een duidelijke hie¨rarchie is. Zo komen we terug bij onze PICO en kiezen uitkomsten uit alle vijf niveaus voor de O Outcome. De claims uit de inleiding kunnen zo ook worden gerubriceerd: geringer weefseltrauma, verminderd bloedverlies, kleinere huidincisies, korter ziekenhuisverblijf en snellere revalidatie. Op cellulair niveau is het hemoglobinegehalte een van de uitkomstmaten. Een symptoom na plaatsen van een THA is pijn. Op orgaanniveau kan naar de stand van de prothese worden gekeken en naar de lengte van de huidincisie. Een goed functionerende patie¨nt zal een snellere revalidatie en kortere ziekenhuisopname hebben, dus een beter functioneren. Ten slotte zal het algemeen welbevinden van de patie¨nt hier ook invloed van ondervinden. Om bovenstaande vragen te beantwoorden, wordt in PubMed gezocht naar

71

72

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

systematische reviews. Systematische reviews waarin een meta-analyse wordt verricht van gerandomiseerde trials van hoge kwaliteit worden gezien als het hoogste niveau van bewijsvorming.[10] Om de juiste literatuur te vinden gebruiken we eerst ‘MeSH headings’ om zo veel mogelijk artikelen te includeren. De resultaten van de termen ‘hip arthroplasty’ en ‘minimaly invasive surgery’ geven ‘Arthroplasty, Replacement, Hip’Mesh en ‘Surgical Procedures, Minimally Invasive’Mesh om vervolgens te worden gecombineerd met de ‘history’-functie. Daarna worden de gecombineerde zoekresultaten in ‘Clinical Queries’ ingevoerd om alleen relevante en methodologisch sterk opgezette systematische reviews te vinden. Deze zoekstrategie levert vijf systematische reviews op waarvan er vier relevant zijn voor het beantwoorden van onze PICO.[11-14] Met ‘related articles’ vinden we nog een recente meta-analyse.[15] Daarnaast wordt via dezelfde zoekstrategie naar RCT’s gezocht om te evalueren of er relevante studies ontbreken in de door ons geselecteerde meta-analyse. Dit levert 17 hits op waarvan 12 relevant lijken op basis van titel en abstract.[16-27] Welke meta-analyse kiezen we? We hebben de keuze uit vijf systematische reviews. Deze keuze is gebaseerd op de studievraag in de meta-analyse.[28,29] Heeft de meta-analyse geprobeerd de vragen te beantwoorden waarin wij geı¨nteresseerd zijn? Nu moeten we onderscheid maken tussen de reviews die alle dezelfde vraag proberen te beantwoorden. We kiezen de meta-analyse die het meest up-to-date is en het grootste aantal primaire studies heeft geı¨ncludeerd. Zo komen we op de studie van Cheng.[15] Kan de geselecteerde meta-analyse ons helpen om de vragen te beantwoorden? Om dit te beoordelen moeten we eerst de meta-analyse evalueren op zijn methodologische kwaliteit.[28-30] Hiervoor is de index van Oxman en Guaytt een gevalideerd hulpmiddel.[30,32] Tabel 6.1 toont de index van Oxman en Guyatt voor de door ons geselecteerde systematische review. Hier is te zien dat de onderzoeksvraag gefocust en helder beschreven is en de literatuurzoekactie systematisch en reproduceerbaar, net als de studieselectie. Voorts zijn de eigenschappen van de geı¨ncludeerde studies beschreven en is de kwaliteit van de geı¨ncludeerde studies beoordeeld. Hieruit blijkt dat de primaire studies van matige kwaliteit zijn. De uitkomstmaten waren objectief en klinisch relevant te noemen, echter niet alle niveaus van functioneren volgens Wilson en Cleary zijn beschreven. Zo zijn we niet geı¨nformeerd over de bloedwaarden als uitkomst op cellulair niveau. Wel wordt informatie verkregen over de operatieduur, intraoperatief bloedverlies, postoperatieve complicaties, duur van opname en de Harris Hip Score. Was de onderzoeksvraag gefocust en helder beschreven? Ja, het doel van de studie was een meta-analyse uit te voeren om intra- en postoperatieve uitkomsten te vergelijken van gerandomiseerde of quasigerandomiseerde stu-

6 Totale heupvervanging door hip resurfacing en/of minimaal invasieve chirurgie: waar is de evidence?

dies die minimaal invasieve techniek vergeleken met standaardtechniek bij patie¨nten die een totale heupprothese kregen.

Tabel 6.1

Resultaat Oxman & Guyatt Index[32] voor Cheng e.a.[15]

Was de literatuurzoekactie systematisch

Ja, er werd een search gedaan in Medline,

en reproduceerbaar?

Embase, CBMdisc, de Cochrane database en Google Scholar.

Was de studieselectie systematisch?

Ja, door twee van de auteurs.

Zijn de eigenschappen van de geı¨nclu-

Ja.

deerde studies beschreven? Is de kwaliteit van de geı¨ncludeerde studies

Ja, met de Jadad-score.

beoordeeld? Waren de uitkomstmaten objectief en kli-

Ja, echter niet alle niveaus van Wilson en

nisch relevant?

Cleary zijn meegenomen.[7]

Zijn de statistische methoden om de stu-

Ja.

dies te combineren gerapporteerd? Waren de gepoolde studies homogeen?

Nee.

Indien niet, is er een sensitiviteitsanalyse

Ja.

verricht om bronnen van heterogeniteit te beoordelen? Is de publicatiebias gevalueerd?

Nee.

De statistische methoden om de studies te combineren zijn netjes door de auteurs gerapporteerd en ook op een juiste wijze uitgevoerd. De gepoolde studies zijn voor het grootste deel zeer heterogeen. Ondanks correct uitgevoerde sensitiviteitsanalyses kon geen verklaring worden gevonden voor deze heterogeniteit. De auteurs beschrijven de heterogeniteit weliswaar, maar gaan toch over tot het poolen van de data. De resultaten van de gepoolde data met ernstige heterogeniteit zonder dat hiervoor een verklaring in de sensitiviteitsanalyse is gevonden, kunnen ons niet leiden bij onze klinische besluitvorming. De auteurs hebben een sensitiviteitsanalyse verricht op basis van studiekwaliteit en op basis van gekozen chirurgische benadering (posterolaterale benadering). Ook evalueerden de auteurs het effect van minimaal twaalf maanden follow-up. Zo blijven alleen de resultaten over postoperatieve complicaties overeind voor de gehele groep, waarbij er geen verschil kon worden aangetoond (odds ratio 1,08 (95% betrouwbaarheidsinterval: 0,59 tot 1,97)). Uit de sensitiviteitsanalyse komt naar vo-

73

74

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

ren dat, voor studies waarin de mini-posterolaterale benadering is vergeleken met de standaardbenadering, de operatieduur in de minigroep korter is (weighed mean difference (WMD): -4,73 (95%-BI: -7,37 tot -2,09)). Ook was er minder bloedverlies in de minigroep (WMD: -45,75 (95%-BI: -65,07 tot -26,43)). Ten slotte hebben de auteurs niet de kansen op publicatiebias gee¨valueerd. Concluderend kan op basis van de sterke heterogeniteit tussen de geı¨ncludeerde studies geen conclusie worden getrokken. De bron voor de heterogeniteit dient gezocht te worden in de verschillen in chirurgische benadering. Daarnaast is de methodologische kwaliteit van de tot nu toe gepubliceerde studies matig. De follow-up is te kort om een zinnige uitspraak voor de lange termijn te kunnen doen. De meta-analyse van Cheng e.a. benadrukt de noodzaak van goed opgezette toekomstige RCT’s om een definitief antwoord te kunnen geven. Op basis van de huidige bevindingen kan gesteld worden dat de minimaal invasieve techniek niet tot meer complicaties lijkt te leiden. De uitkomsten op de verschillende niveaus van Wilson en Cleary blijven onzeker tot er nieuwe, goed opgezette en uitgevoerde trials voorhanden zijn. Nieuwe trials, die na de publicatie van Cheng e.a. verschenen zijn, vergelijken alleen minimaal invasieve technieken met elkaar en helpen ons dus ook niet verder.[16,17,19] Claims dat de minimaal invasieve techniek superieur is kunnen absoluut niet hard gemaakt worden met het huidige aanwezige bewijs in de literatuur. Hopelijk is de halfwaardetijd van deze meta-analyse kort.[33]

2 j

Heup Resurfacing Artroplastiek (HRA)

Inleiding De vervanging van de artrotische heup heeft in de twintigste eeuw een grote ontwikkeling gekend sinds Sir John Charnley in de jaren vijftig de ‘low friction arthroplasty’ introduceerde.[34] Grote winst was en is het pijnvrije functieherstel dat hiermee wordt bereikt. Sindsdien zijn talloze prothesen geı¨mplanteerd met goede resultaten. Met de introductie van maatregelen die de kans op een postoperatieve infectie tot minder dan 1% reduceerden, werd de overlevingskans van een heupprothese verhoogd tot meer dan 90% na een follow-up van twintig jaar. De belangrijkste oorzaak van loslating blijkt de ontwikkeling van kleine partikels te zijn, die voornamelijk bestaan uit fragmenten van het polyethyleen dat, met de metalen of keramische kop van de femurcomponent, tot op heden nog steeds de zwakke schakel vormt in het articulerende oppervlak (de ‘bearing surface’). Het recent ontwikkelde highly cross-linked polyethyleen heeft de resultaten nog verder verbeterd. De ‘particle disease’ die in de jaren zeventig nog werd toegeschreven aan cementpartikels (in die jaren cement disease genoemd) is verantwoordelijk voor de lytische botveranderingen die uiteindelijk kunnen leiden tot een aseptische loslating van de prothese en aanleiding kunnen zijn voor een revisieprocedure. Door het botverlies is de

6 Totale heupvervanging door hip resurfacing en/of minimaal invasieve chirurgie: waar is de evidence?

revisieprocedure technisch moeilijker en is de overleving van deze prothese beduidend korter dan bij de primaire prothese-implantatie. De resurfacingtechniek van de heup dateert al van de jaren veertig en vijftig van de vorige eeuw maar de toen gebruikte materialen als teflon, acryl, glas, bakeliet en polyethyleen en later metaal bleken niet te resulteren in goede langetermijnresultaten. Vooral de duurzaamheid van de materialen bleek onvoldoende te zijn en de roestvrij metalen (RVS) prothesen waren van een mindere kwaliteit dan de tegenwoordige, door een robot vervaardigde componenten van hoogwaardige metaallegeringen. De wagner-prothese gaf in de begintijd van resurfacing nochtans slechte resultaten.[35,36] De conventionele femursteel met daarop vastzittende metalen kop (een zogenoemde monoblockprothese), articulerend met een metalen acetabulumcomponent (McKee-Farrar-prothese) die met cement werden gefixeerd in acetabulum en femurschacht, had goede korte- en middellangetermijnresultaten maar kon de resultaten van de gangbare prothesen zoals die van Charnley niet evenaren. Na tien jaar functioneerde 76% van de patie¨nten nog goed.[37-40] De radiologische resultaten waren slechter maar correleerden niet met de functionele belastbaarheid van de prothese want die bleek vaak goed te zijn. In de jaren negentig werden resurfacing van de heup en de metaal/ metaal bearing-surface-prothesen verenigd in een nieuw concept. Dit is de prothese die tegenwoordig wordt gebruikt. Belangrijke pioniers waren Derek McMinn in Engeland en Harlan Amstutz in Amerika. Er kwam een nieuwe wending in de prothesechirurgie van de heup. Een belangrijk argument daarbij was het botsparende karakter aan de femorale zijde van deze nieuwe benadering. De mogelijkheid van een toekomstige vervanging van de femurcomponent, indien noodzakelijk, werd ook eenvoudiger geacht. Immers resectie van de kop maakt het mogelijk om later alsnog een intramedullaire steel te gebruiken. Andere voordelen zijn: betere proprioceptie, beter behoud van de heupbiomechanica, betere weerstand tegen slijtage van de ‘bearing surface’, een kleinere luxatiekans door de grotere maat femurcomponent, betere mogelijkheid tot activiteiten in werk en sport en een gemakkelijke revisie indien dit noodzakelijk zou zijn.[41] Is heupresurfacing een nieuw concept in de prothesiologie? Nee, de totale en hemi-knieprothese zijn in feite ook resurfacings en voor de schouder is inmiddels ook een resurfacingprothese ontwikkeld (figuur 6.1). De kernvraag is of de resurfacingartroplastiek de meer conventionele gecementeerde of ongecementeerde heupartroplastiek met een articulerend oppervlak van polyethyleen/metaal of polyethyleen/keramiek zou kunnen vervangen. Om deze vraag te beantwoorden, zochten we in PubMed via ‘Clinical Queries’ naar systematische reviews en gerandomiseerde trials waarin conventionele heupartroplastieken worden vergeleken met resurfacingartroplastieken. Naast de Clinical Queries werd met ‘related articles’ voorkomen dat relevante publicaties werden gemist.[42] Onze zoekactie leverde twee systematische reviews op met data van vo´o´r 2002[43,44] en zeven RCT’s, die hierna worden besproken.[45-51]

75

76

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

Figuur 6.1 Voorbeeld van resurfacing.

Indicaties en contra-indicaties voor resurfacing De indicaties voor resurfacing van de heup zijn gelijk aan de indicaties voor de conventionele prothese waarbij de heupkop en een gedeelte van de nek worden verwijderd. De belangrijkste redenen om niet te opteren voor een resurfacing zijn avasculaire necrose van de heupkop, grote cysteuze veranderingen van de heupkop (figuur 6.2), ernstige vormafwijkingen van de heupkop of het heupgewricht in zijn geheel (na een osteotomie van heup en/ of bekken), osteoporose (cave vrouwelijke patie¨nten) en reumatoı¨de artritis. Deze contra-indicaties worden als richtlijn aanbevolen maar door ervaren operateurs worden de grenzen van de indicaties voor resurfacing langzaam verschoven. Zo worden ook de meer complexe anatomische afwijkingen met de nieuwe techniek behandeld en ook avasculaire necrose van de heupkop, mits de necrose niet meer dan 30% van de heupkop omvat. In het laatste geval wordt dan voorafgaand aan de operatie wel met de patie¨nt het risico besproken dat peroperatief geconverteerd moet worden naar een conventionele heupprothese. Met de grotere diameter van de femurcomponent is de kans op een luxatie van de prothese kleiner (< 2%). Dit wordt ten onrechte als argument gebruikt om patie¨nten met een resurfacing onbeperkt te laten sporten. Het is dan ook niet juist om van een sportheup te spreken. Vooral de coxartrose bij jonge mannen, die vaak erfelijk bepaald is maar ook wordt gezien na intensieve sportbeoefening, is een goede indicatie voor resurfacing. Er is vaak sprake van een ‘pistolgrip deformity’, een vormafwijking van de heupkop die gelijkenis vertoont met een toestand na epifysiolyse op tienerleeftijd (figuur 6.3).

6 Totale heupvervanging door hip resurfacing en/of minimaal invasieve chirurgie: waar is de evidence?

Deze vorm van artrose leidt vaak tot behoorlijke functiebeperkingen met relatief weinig pijnklachten. De operatieve benadering voor een resurfacingprocedure is beduidend groter dan bij de conventionele heupprothese. Bij een resurfacingprocedure

Figuur 6.2 Peroperatieve foto: Cyste in de heupkop waardoor resurfacing niet mogelijk is.

Figuur 6.3 Een 34-jarige man met rechts een duidelijke coxartrose.

77

78

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

worden de heupkop en een gedeelte van de nek niet verwijderd en is de grotere incisie nodig om de heupkop uit het operatiegebied te verschuiven om de acetabulumcomponent te kunnen implanteren. Meestal wordt ook een volledige release van het heupkapsel verricht en soms ook de aanhechting van de bilmusculatuur (pees van de M. gluteus maximus) losgemaakt. De toegangsweg bij een resurfacing kan dan ook niet als een minimaal invasieve procedure worden bestempeld. Bovendien is het met de resurfacingtechniek niet mogelijk om een beenlengteverschil te compenseren. De conventionele heupprothese heeft door zijn modulariteit (verschillende koplengtes, offset e.d.) meer mogelijkheden om verstoorde anatomische verhoudingen te herstellen. Zo kunnen beenlengte en ook een afwijkende anteversie en retroversie van de heupkop respectievelijk de offset van de heup worden aangepast indien dit gewenst is. Operatietechniek De leercurve bij resurfacing is langer dan bij de conventionele heupprothesen. Aan de operateur worden bij de resurfacingtechniek hoge eisen gesteld omdat precieze positionering cruciaal is voor het succes van de behandeling. Recent onderzoek van Cobb e.a. heeft aangetoond dat computernavigatie deze leercurve kan verkorten.[48] Meestal vindt een achterste benadering volgens Kocher Langenbeck plaats. Onterecht stellen de orthopedisch chirurgen die de conventionele heupprothese gebruiken, dat er bij een resurfacingartroplastiek meer bot wordt weggefreesd in het acetabulum. Met de huidige dunwandige acetabulumcomponenten is dat niet het geval. Er wordt gestreefd naar de oorspronkelijke anatomie van het heupgewricht en het oorspronkelijke zogeheten centrum van rotatie. Op de foto is het resultaat van een resurfacing afgebeeld. Bij anatomische misvorming van de heupkop kan ook gebruik worden gemaakt van navigatie. In de standaardprocedures, waar sprake is van bijna normale anatomische verhoudingen, biedt navigatie geen direct voordeel boven de huidige moderne richtinstrumenten. Een zorgvuldige chirurgische techniek kan heterotope botvorming voorkomen.[51] Klinische resultaten: Wat is de evidence? De klinische resultaten van de als een technisch moeilijke procedure omschreven operatie zijn goed. De overleving van de prothesen ligt met de huidige follow-up van ruim twaalf jaar boven de 98%.[52,53] Daarbij moet wel een onderscheid gemaakt worden tussen de resultaten van de zogenoemde inventor surgeons (o.a. De Smet, Baule´, Amstutz, Mont, McMinn en Tracy) en de multicenter-resultaten respectievelijk de kleinere series patie¨nten. De voorstanders van de resurfacingtechniek hanteren vooral de resultaten van deze pioniers in resurfacing. Er zijn tot op heden geen vergelijkende klinische studies waarin de superioriteit van resurfacings op lange termijn wordt aangetoond. De positionering van de beide componenten blijkt uiterst kritisch te zijn. De leercurve (minimaal 50 resurfacings) is dan ook langer dan

6 Totale heupvervanging door hip resurfacing en/of minimaal invasieve chirurgie: waar is de evidence?

bij de conventionele prothesen waarbij de femurkop wordt gereseceerd en de toegang tot het acetabulum eenvoudiger is. Een acetabulumcomponent die niet optimaal gepositioneerd is (te steil, te ondiep), of botapposities (osteofyten) die niet zijn verwijderd, kunnen klachten geven door wrijving met de pees van de iliopsoas (impingement) die hierdoor geı¨rriteerd raakt en diepe liespijn kan veroorzaken. Een steile positie van de acetabulumcomponent wordt ook geassocieerd met verhoogde concentraties metaalionen in het bloed. Aan de femurzijde is het inzagen van het collum femoris (notching) soms een oorzaak van een collumfractuur (figuur 6.4). Ook een positionering in varus verhoogt het risico op collumfracturen. Met het verbeterde richtinstrumentarium wordt dit probleem minder gezien. In het algemeen is het risico van een peroperatieve fractuur hoger dan bij de conventionele heupprothesen. Dat geldt vooral bij vrouwen en bij de in een procedure dubbelzijdig geopereerde heupen. Een belangrijk argument om de resurfacing aan een sportieve patie¨nt te adviseren is de grotere bewegingsvrijheid die de prothese zou bieden. Dit blijkt echter in vergelijkende studies niet het geval te zijn.[54,55] Een belangrijk voordeel, vooral bij jonge, sportieve patie¨nten, is het veel kleinere luxatierisico. Dit is wel gerelateerd aan de grootte van de femurcomponent. De kopdiameter bij een conventionele heupprothese is meestal 28 of 32 mm en bij de resurfacings 40 tot 56 mm. Door deze grotere kopdiameter is de intrinsieke stabiliteit bij de resurfacingheupen groter. Een bijzondere ervaring is de constatering dat resurfacingpatie¨nten vaak aangeven nauwelijks het gevoel te hebben dat ze geopereerd zijn. Daar schuilt meteen ook het gevaar in: het te snel hervatten van intensieve activiteiten. Uit een Canadese studie blijkt dat patie¨nten na een resurfacing meer aan sport doen, echter dat dit niet zo sterk verschilde met sporthervatting na conventionele heupvervanging.[49] Er zijn immers ook publicaties over sporthervatting na conventionele heupvervanging en uit een consensusrichtlijn blijkt dat hiertegen geen bezwaar is.[56] Uit de systematische reviews komt naar voren dat er nog geen langetermijnresultaten zijn, maar dat de kortetermijnresultaten gunstig lijken.[43,44] Nieuwere RCT’s hebben nog niet tot een duidelijker antwoord geleid.[46,47,49]

Figuur 6.4 Collum-femorisfractuur na plaatsen van een resurfacingartroplastiek.

79

80

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

Wel is uit een recente gerandomiseerde – ook weer Canadese – studie, waarbij conventionele heupprothesen werden vergeleken met HRA, naar voren gekomen dat ernstige heterotopische ossificatie (Brooker-graad 3-4) in 12,6% van de gevallen in de HRA-groep aanwezig was versus 2,1% in de conventionele prothesegroep (P = .02).[51] Graad 4 heterotopische ossificatie werd uitsluitend in de HRA-groep gevonden (4,9%). De patie¨nten met ernstige heterotopische ossificatie hadden significant slechtere functionele uitkomstscores.[51] Metaalionen Een te steile plaatsing van de acetabulumcomponent kan gepaard gaan met hogere bloedserumniveaus metaalionen. De betekenis hiervan is nog niet bekend maar hoge metaalionenspiegels in het gewricht kunnen een overgevoeligheidsreactie op de metaalionen ontketenen die kan leiden tot klachten en uiteindelijk ook tot botresorptie (aseptic lymphocytic vasculitis associated lesion of ALVAL)[57] en pseudotumoren. De pseudotumoren hebben geen maligne kenmerken maar zijn het resultaat van een afweerreactie in het gewricht tegen metaalionen. Patie¨nten geven pijn aan die diep in de lies is gelokaliseerd. Soms is er ook daadwerkelijk sprake van een zwelling in de lies of de bursa trochanterica, die met echografisch onderzoek of MRI kan worden aangetoond. Metaalionen kunnen de placenta passeren. De gevolgen voor het ongeboren kind zijn niet bekend maar tot op heden zijn geen nadelige gevolgen beschreven in de literatuur. Aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd wordt wel geadviseerd minimaal een jaar te wachten met een eventuele kinderwens. De prothese kent vooral in het eerste jaar een periode van ‘wearing-in’, waarbij de gladgepolijste metalen oppervlakken grotere concentraties metaalionen produceren. De metaalionenspiegels zijn tevens gerelateerd aan de mate van activiteit, ook weer vooral in het eerste jaar na implantatie. Conclusie Is resurfacing op dit moment de nieuwe ‘state of the art’ in de heupprothesiologie? Met andere woorden, kan de resurfacing worden beschouwd als de vervanging van de conventionele gecementeerde of ongecementeerde heupprothese? Het antwoord is nee. Tot op heden is nog niet gebleken dat de resurfacingheup betere resultaten geeft dan de meer gangbare conventionele heupprothese. Er zijn geen langetermijnresultaten bekend. De populariteit wordt vooral gevoed door de marketingstrategiee¨n van grote orthopedische firma’s. Bekende sporters zijn in dat opzicht een belangrijke troef gebleken. Er zijn echter wel redenen om in geselecteerde casus te kiezen voor een heupresurfacing. Het activiteitenniveau van een patie¨nt kan daarbij een belangrijk argument zijn. Langetermijnresultaten worden met belangstelling afgewacht.

6 Totale heupvervanging door hip resurfacing en/of minimaal invasieve chirurgie: waar is de evidence?

Literatuur 1 MacDonald SJ. Hip resurfacing: yet to be proven. Orthopedics 2008;31:879-81. 2 Ogonda L, Archbold P, Lawlor M, Humphreys P, O’Brien S, Beverland D. A minimal incision technique in total hip arthroplasty does not improve early postoperative outcomes. J Bone Joint Surg (A) 2005;87:701-10. 3 Poolman RW, Kerkhoffs GM, Struijs PA, Bhandari M, Group OB. Don’t be misled by the orthopedic literature: Tips for critical appraisal. Acta Orthop 2007;78(2):162-71. 4 Poolman RW. Moving towards evidence-based orthopaedic surgery. Evaluation of the quality of reporting in the orthopaedic literature. Proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2007. 5 Backstein D. What are the facts and fiction of minimally invasive hip and knee arthroplasty surgery? In: Wright JG, editor. Evidence-based orthopaedics. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008, p. 572-9. 6 Jolles BM, Bogoch ER. Posterior versus lateral surgical approach for total hip arthroplasty in adults with osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD003828. 7 Wilson IB, Cleary PD. Linking clinical variables with health-related quality of life. A conceptual model of patient outcomes. JAMA 1995;273(1):59-65. 8 Poolman RW, Swiontkowski MF, Fairbank JC, Schemitsch EH, Sprague S, Vet HC de. Outcome instruments: rationale for their use. J Bone Joint Surg Am 2009;91(Suppl 3): 41-9. 9 Johnson SR, Archibald A, Davis AM, Badley E, Wright JG, Hawker GA. Is self-reported improvement in osteoarthritis pain and disability reflected in objective measures? J Rheumatol 2007;34(1):159-64. 10 Petrisor BA, Keating J, Schemitsch E. Grading the evidence: Levels of evidence and grades of recommendation. Injury 2006;37(4):321-7. 11 Wall SJ, Mears SC. Analysis of published evidence on minimally invasive total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2008;23(7 Suppl):55-8. 12 Mahmood A, Zafar MS, Majid I, Maffulli N, Thompson J. Minimally invasive hip arthroplasty: a quantitative review of the literature. Br Med Bull 2007;84:37-48. 13 Huo MH, Gilbert NF, Parvizi J. What’s new in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2007;89(8):1874-85. 14 Vavken P, Kotz R, Dorotka R. Minimally invasive hip replacement: a meta-analysis. Z Orthop Unfall 2007;145(2):152-6. 15 Cheng T, Feng JG, Liu T, Zhang XL. Minimally invasive total hip arthroplasty: a systematic review. Int Orthop 2009 Mar 11. [Epub ahead of print] 16 Wohlrab D, Droege JW, Mendel T, Brehme K, Riedl K, Leuchte S, et al. Minimally invasive vs. transgluteal total hip replacement. A 3-month follow-up of a prospective randomized clinical study. Orthopade 2008;37(11):1121-6. 17 Meneghini RM, Smits SA, Swinford RR, Bahamonde RE. A randomized, prospective study of 3 minimally invasive surgical approaches in total hip arthroplasty: comprehensive gait analysis. J Arthroplasty 2008;23(6 Suppl 1):68-73. 18 Kiyama T, Naito M, Shitama H, Shinoda T, Maeyama A. Comparison of skin blood flow between mini- and standard-incision approaches during total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2008;23(7):1045-9. 19 Pagnano MW, Trousdale RT, Meneghini RM, Hanssen AD. Slower recovery after two-

81

82

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010 incision than mini-posterior-incision total hip arthroplasty. A randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 2008;90(5):1000-6. 20 Musil D, Stehlik J, Verner M. A comparison of operative invasiveness in minimally invasive anterolateral hip replacement (MIS-AL) and standard hip procedure, using biochemical markers. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2008;75(1):16-20. 21 Pour AE, Parvizi J, Sharkey PF, Hozack WJ, Rothman RH. Minimally invasive hip arthroplasty: what role does patient preconditioning play? J Bone Joint Surg Am 2007; 89(9):1920-7. 22 Dorr LD, Maheshwari AV, Long WT, Wan Z, Sirianni LE. Early pain relief and function after posterior minimally invasive and conventional total hip arthroplasty. A prospective, randomized, blinded study. J Bone Joint Surg Am 2007;89(6):1153-60. 23 Kim YH. Comparison of primary total hip arthroplasties performed with a minimally invasive technique or a standard technique: a prospective and randomized study. J Arthroplasty 2006;21(8):1092-8. 24 Zhang XL, Wang Q , Jiang Y, Zeng BF. Minimally invasive total hip arthroplasty with anterior incision. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2006;44(8):512-5. 25 Chimento GF, Pavone V, Sharrock N, Kahn B, Cahill J, Sculco TP. Minimally invasive total hip arthroplasty: a prospective randomized study. J Arthroplasty 2005;20(2):13944. 26 Ogonda L, Wilson R, Archbold P, Lawlor M, Humphreys P, O’Brien S, et al. A minimalincision technique in total hip arthroplasty does not improve early postoperative outcomes. A prospective, randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2005; 87(4):701-10. 27 Hart R, Stipcak V, Janecek M, Visna P. Component position following total hip arthroplasty through a mini invasive posterolateral approach. Acta Orthop Belg 2005; 71(1):60-4. 28 Poolman RW, Abouali JA, Conter HJ, Bhandari M. Overlapping systematic reviews of anterior cruciate ligament reconstruction comparing hamstring autograft with bonepatellar tendon-bone autograft: why are they different? J Bone Joint Surg Am 2007; 89(7):1542-52. 29 Jadad AR, Cook DJ, Browman GP. A guide to interpreting discordant systematic reviews. CMAJ 1997;156(10):1411-6. 30 Zlowodzki M, Poolman RW, Kerkhoffs GM, Tornetta P, III, Bhandari M. How to interpret a meta-analysis and judge its value as a guide for clinical practice. Acta Orthop 2007;78(5):598-609. 31 Bhandari M, Guyatt GH, Montori V, Devereaux PJ, Swiontkowski MF. User’s Guide to the orthopaedic literature: How to use a systematic literature review. J Bone Joint Surg Am 2002;84(9):1672-82. 32 Oxman AD, Guyatt GH. Validation of an index of the quality of review articles. J Clin Epidemiol 1991;44(11):1271-8. 33 Poynard T, Munteanu M, Ratziu V, Benhamou Y, Di M, V, Taieb J, et al. Truth survival in clinical research: an evidence-based requiem? Ann Intern Med 2002;136(12):888-95. 34 Charnley J. Arthroplasty of the hip. A new operation. Lancet 1961;1(7187):1129-32. 35 Bell RS, Schatzker J, Fornasier VL, Goodman SB. A study of implant failure in the Wagner resurfacing arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1985;67(8):1165-75. 36 Howie DW, Campbell D, McGee M, Cornish BL. Wagner resurfacing hip arthroplasty.

6 Totale heupvervanging door hip resurfacing en/of minimaal invasieve chirurgie: waar is de evidence? The results of one hundred consecutive arthroplasties after eight to ten years. J Bone Joint Surg Am 1990;72(5):708-14. 37 Brown SR, Davies WA, DeHeer DH, Swanson AB. Long-term survival of McKee-Farrar total hip prostheses. Clin Orthop Relat Res 2002;(402):157-63. 38 Visuri T. Long-term results and survivorship of the McKee-Farrar total hip prosthesis. Arch Orthop Trauma Surg 1987;106(6):368-74. 39 Jacobsson SA, Djerf K, Wahlstrom O. A comparative study between McKee-Farrar and Charnley arthroplasty with long-term follow-up periods. J Arthroplasty 1990;5(1):9-14. 40 August AC, Aldam CH, Pynsent PB. The McKee-Farrar hip arthroplasty. A long-term study. J Bone Joint Surg Br 1986;68(4):520-7. 41 Vale L, Wyness L, McCormack K, McKenzie L, Brazzelli M, Stearns SC. A systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness of metal-on-metal hip resurfacing arthroplasty for treatment of hip disease. Health Technol Assess 2002;6(15):1-109. 42 Zlowodzki M, Zelle BA, Keel M, Cole PA, Kregor PJ. Evidence-based resources and search strategies for orthopaedic surgeons. Injury 2006;37(4):307-11. 43 Wyness L, Vale L, McCormack K, Grant A, Brazzelli M. The effectiveness of metal on metal hip resurfacing: a systematic review of the available evidence published before 2002. BMC Health Serv Res 2004;4(1):39. 44 Vale L, Wyness L, McCormack K, McKenzie L, Brazzelli M, Stearns SC. A systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness of metal-on-metal hip resurfacing arthroplasty for treatment of hip disease. Health Technol Assess 2002;6(15):1-109. 45 Howie DW, McGee MA, Costi K, Graves SE. Metal-on-metal resurfacing versus total hip replacement – the value of a randomized clinical trial. Orthop Clin North Am 2005;36(2):195-201, ix. 46 Girard J, Lavigne M, Vendittoli PA, Roy AG. Biomechanical reconstruction of the hip: a randomised study comparing total hip resurfacing and total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 2006;88(6):721-6. 47 Vendittoli PA, Lavigne M, Girard J, Roy AG. A randomised study comparing resection of acetabular bone at resurfacing and total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 2006;88(8):997-1002. 48 Cobb JP, Kannan V, Brust K, Thevendran G. Navigation reduces the learning curve in resurfacing total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2007;463:90-7. 49 Lavigne M, Masse V, Girard J, Roy AG, Vendittoli PA. Return to sport after hip resurfacing or total hip arthroplasty: a randomized study. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2008;94(4):361-7. 50 Girard J, Vendittoli PA, Roy AG, Lavigne M. Femoral offset restauration and clinical function after total hip arthroplasty and surface replacement of the hip: a randomized study. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2008;94(4):376-81. 51 Rama KR, Vendittoli PA, Ganapathi M, Borgmann R, Roy A, Lavigne M. Heterotopic ossification after surface replacement arthroplasty and total hip arthroplasty: a randomized study. J Arthroplasty 2009;24(2):256-62. 52 Schmalzried TP, Silva M, Rosa MA de la, Choi ES, Fowble VA. Optimizing patient selection and outcomes with total hip resurfacing. Clin Orthop Relat Res 2005;441: 200-4. 53 Beaule PE, Le DM, Campbell P, Dorey FJ, Park SH, Amstutz HC. Metal-on-metal

83

84

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010 surface arthroplasty with a cemented femoral component: a 7-10 year follow-up study. J Arthroplasty 2004;19(8 Suppl 3):17-22. 54 Kluess D, Zietz C, Lindner T, Mittelmeier W, Schmitz KP, Bader R. Limited range of motion of hip resurfacing arthroplasty due to unfavorable ratio of prosthetic head size and femoral neck diameter. Acta Orthop 2008;79(6):748-54. 55 Bengs BC, Sangiorgio SN, Ebramzadeh E. Less range of motion with resurfacing arthroplasty than with total hip arthroplasty: in vitro examination of 8 designs. Acta Orthop 2008;79(6):755-62. 56 Klein GR, Levine BR, Hozack WJ, Strauss EJ, D’Antonio JA, Macaulay W, et al. Return to athletic activity after total hip arthroplasty. Consensus guidelines based on a survey of the Hip Society and American Association of Hip and Knee Surgeons. J Arthroplasty 2007;22(2):171-5. 57 Counsell A, Heasley R, Arumilli B, Paul A. A groin mass caused by metal particle debris after hip resurfacing. Acta Orthop Belg 2008;74(6):870-4.

j 7

Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)

Inleiding van de redactie De ‘natural orifice translumenal endoscopic surgery’ (NOTES) is een paradigma voor een verdere ontwikkeling van de minimaal invasieve chirurgie. De invoering van de laparoscopische chirurgie heeft een ware omwenteling teweeggebracht in de heelkunde, niet alleen van organen in de abdomen, maar ook in het algemene denken over de chirurgische benadering van afwijkingen in het menselijk lichaam. Incisieloze, pijnloze, littekenloze chirurgie werd de Heilige Graal van de moderne minimale toegangschirurgie. Sinds een aantal decennia wordt een groot aantal ziekelijke afwijkingen via een minimale toegang (lees kleine incisie) benaderd en behandeld. Daarbij rees al spoedig de vraag of conventionele laparoscopische procedures ook zonder incisie uitgevoerd zouden kunnen worden, gebruikmakend van de flexibele endoscooptechnologie en de buikholte benaderend via natuurlijke orificia zoals mond, anus, vagina of zelfs urethra. In experimenten bleek dat zeer wel mogelijk en in september 2007 publiceerde de op het terrein van de minimaal invasieve chirurgie prominent aanwezige chirurg Marescaux uit Straatsburg als eerste in de Archives of Surgery over ‘Surgery without scars’, aangaande een cholecystectomie via een transvaginale benadering. Het postoperatieve beloop was zonder problemen. Hoewel deze chirurgie zonder zichtbare littekens al actualiteitenprogramma’s op tv heeft gehaald, lijkt uitvoerig (experimenteel) onderzoek noodzakelijk alvorens deze operaties veilig en met voordeel voor de patie¨nt op uitgebreide schaal kunnen worden toegepast. Naar aanleiding hiervan heeft de redactie de volgende vragen: 1 In hoeverre is de NOTES thans een ree¨le optie voor cholecystectomie? 2 Wat zijn de voor- en nadelen? 3 Bij de invoering van de laparoscopische cholecystectomie steeg landelijk het aantal choledochusletsels. Is dit bij NOTES-cholecystectomie ook te verwachten? 4 Welke andere mogelijkheden bestaan er zowel wat betreft diagnostiek als behandeling bij NOTES? 5 Is hiervoor speciaal (duur) instrumentarium noodzakelijk?

86

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

6 Heeft de transumbilicale benadering van de galblaas geen grotere voordelen? Deze vragen worden in eerste instantie beantwoord door Dr. M.I. van Berge Henegouwen, gastro-intestinaal chirurg uit het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. Prof. dr. M.A. Cuesta uit het VUmc geeft daarnaast zijn visie in aparte kaders.

1 j

NOTES bij cholecystectomie

1 In hoeverre is NOTES thans een ree¨le optie voor cholecystectomie? Een van de eerste publicaties over chirurgie via natuurlijke lichaamsopeningen (natural orifice translumenal endoscopic surgery ofwel NOTES) was van Kalloo e.a. en liet in een diermodel zien dat een peritoneoscopie en het verrichten van enkele simpele intra-abdominale procedures transgastrisch (via de maag) mogelijk was.[1] Het maken van een toegang via de maag naar de abdominale ruimte was natuurlijk niet zo revolutionair, maar het moedwillig openen van een gezond orgaan om vervolgens met een apparaat (de endoscoop) dat hiervoor niet bedoeld was intraperitoneale procedures uit te voeren, mag toch wel een originele denkwijze genoemd worden. Zie voor het concept ook figuur 7.1. In navolging hiervan zijn er al vele publicaties gevolgd; in eerste instantie volgden vooral case reports bij proefdieren (het varkensmodel is hierbij vooral populair), maar de laatste jaren volgden veel verslagen van humane case reports en recent ook wat grotere series. Proefdierstudies In de meeste proefdierstudies staat het verrichten van procedures centraal (bijvoorbeeld cholecystectomie, gastro-enterostomie, peritoneoscopie, nefrectomie, splenectomie, tubaligatie, enzovoort), waarbij de technische haalbaarheid wordt onderzocht in studies waarbij de proefdieren aan het eind van het onderzoek worden geofferd. In een volgende fase zijn de meeste studies herhaald waarbij naar overleving van de proefdieren werd gekeken. Deze resultaten laten ook zien dat het verrichten van een enterotomie via een van de natuurlijke lichaamsopeningen en het uitvoeren van een intraperitoneale procedure tot de mogelijkheden behoren. NOTES in humane situaties Het bekendste case report over een humane NOTES-procedure is waarschijnlijk het verslag van de groep van Marescaux uit Straatsburg.[2] Hierin werd een transvaginale cholecystectomie beschreven bij een vrouw, waarbij behoudens enkele hulptrocarts de procedure volledig transvaginaal endoscopisch werd uitgevoerd. Hoewel dit niet de eerste NOTES-cholecystectomie was, was dit wel de eerst beschreven procedure in de wereldliteratuur,

7 Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)

87

oesofagus

lever maag

endoscoop

dunne darm

Figuur 7.1 Schematische weergave van een transgastrische procedure volgens het principe van ‘natural orifice translumenal endoscopic surgery’ (NOTES).

waarbij de auteurs benadrukten dat zij vooraf een uitvoerig proces hadden gevolgd van proefdieronderzoek en toetsing door de lokale medisch-ethische commissie. Marescaux en zijn team lieten hierbij zien dat bij de invoering van nieuwe technieken anno 2007 niet meer kan worden volstaan met directe toepassing in de humane situatie.[3] Hiernaast zijn er nog andere procedures beschreven die al in de humane situatie zijn toegepast. Enkele hiervan zijn al in grotere series beschreven; bij de meeste echter is het beperkt gebleven tot case reports. Het meest in het oog springend zijn wel beschrijvingen van een transvaginale gastric-sleeveresectie (maagverkleiningsprocedure bij morbide obesitas),[4] een transvaginale leverresectie,[5] een transvaginale peritoneoscopie met biopten[6] en een transvaginale sigmoı¨dresectie voor een sigmoidcarcinoom.[7] Het is onduidelijk of de auteurs van alle genoemde studies hiervoor uitgebreide dierexperimentele studies hadden afgerond of toestemming hadden verkregen

88

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

bij de lokale medisch-ethische commissie. Ook is de klinische en vooral oncologische effectiviteit van dergelijke procedures allerminst aangetoond (dit wordt nu pas duidelijk voor de laparoscopisch minimaal invasieve benadering) en vereist dan ook een zeer voorzichtige benadering. NOTES-cholecystectomie De NOTES-cholecystectomie wordt al sinds enkele jaren toegepast in meerdere centra binnen en buiten Europa. De voor- en nadelen van deze techniek zijn nog niet volledig uitgekristalliseerd. De technische aspecten en mogelijke toename van het risico op galwegletsels zullen in de komende paragrafen worden besproken. Een belangrijk probleem dat naast de verschillende technische aspecten voorlopige invoering in de weg zal staan, vormt de samenstelling van het behandelteam. Waar nu een cholecystectomie wordt verricht door een chirurg of assistent chirurgie in opleiding (AIOS), zijn bij de zogenoemde NOTES-cholecystectomie momenteel nog meerdere specialisten betrokken (naast de chirurg een maag-darm-leverarts en in het geval van de transvaginale benadering vaak ook nog een gynaecoloog). Prof. dr. Cuesta zegt hierover het volgende: Op dit moment bevindt cholecystectomie met NOTES zich in een experimentele fase. Toepassing in de huidige praktijk zou dus te voorbarig zijn. In de literatuur worden tot nu toe alleen case reports beschreven van deze benadering. Bovendien worden veel van de patie¨nten geopereerd met een hybride vorm, dat wil zeggen een flexibele scoop transvaginaal ingebracht, geassisteerd door een of twee andere, conventionele trocarts (transabdominaal ingebracht). Door deze conventionele trocarts (meestal 5 mm of kleiner) worden standaard laparoscopische instrumenten of de laparoscoop gebruikt.

2 j

Voor- en nadelen van NOTES

2 Wat zijn de voor- en nadelen? Voordelen Sneller herstel Voor de minimaal invasieve chirurgie is vooral de snelheid van herstel uitgebreid onderzocht en voor het coloncarcinoom zijn hier duidelijke voordelen voor aangetoond. Hiertegenover staan studies waarbij in open colonchirurgie een snel herstelprogramma wordt gevolgd en die mogelijk vergelijkbare resultaten opleveren. In enkele NOTES-studies is ook de immunologische respons onderzocht en deze lijkt afgenomen te zijn ten opzichte van laparoscopische procedures.[8] Of dit zich ook werkelijk zou vertalen in sneller herstel bij een klinische NOTES-procedure is nog onvoldoende onderzocht. Een belangrijke klinische vraag is of een laparoscopische cholecystectomie in dagbehandeling wat betreft herstel kan worden verbeterd

7 Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)

door eenzelfde procedure via de NOTES-benadering. Figuur 7.2 laat enkele scopiebeelden zien van een laparoscopisch geassisteerde, transgastrisch uitgevoerde cholecystectomie in een varkensmodel. Voorkomen van littekenbreuken en adhesies Hoewel de kans op littekenbreuken bij de minimaal invasieve chirurgie kleiner is dan bij open chirurgie, is dit risico nog altijd in de orde van ongeveer 5%. Bij een zuivere NOTES-procedure zonder additionele trocarts (waarbij de buikwand niet beschadigd wordt) komen littekenbreuken niet voor. Het NOTES-concept geeft een goede mogelijkheid om de buikwand als orgaan te zien en de integriteit hiervan te respecteren. Pham e.a. onderzochten de formatie van adhesies in een varkensmodel waarin een maagperforatie behandeld werd via transgastrische NOTES-toegang, in vergelijking met een laparoscopische en een open benadering. Ondanks de peritonitis kwamen er in deze groep NOTES-behandelde dieren minder adhesies voor. Daarnaast was er een voordeel ten aanzien van de diameter van de adhesies.[9] Cosmetiek en voorkeur van de patie¨nt Cosmetiek is een niet te onderschatten onderdeel van de kans op het doorbreken van de genoemde NOTES-procedures. Aangezien er bij een zuivere NOTES-procedure geen trocarts worden gebruikt, zijn er geen zichtbare littekens. In een aantal studies is dit aspect onderzocht. Een van deze studies vroeg de participanten in een vragenlijst of zij ook bij een toegenomen risico op complicaties nog een NOTES-procedure wilden ondergaan. De participanten bleken minder geneigd te zijn een dergelijke procedure te ondergaan bij een mogelijke toename van complicaties, maar een toegenomen risico op complicaties van 10% vonden de deelnemers nog acceptabel. Een tekortkoming van deze studie is dat de ernst van deze complicaties niet apart werd besproken, maar het geeft aan dat cosmetiek een belangrijke plaats heeft in het beeld van de te behandelen patie¨nt en derhalve van de behandelaar. Geen algehele anesthesie? Indien er aan een aantal belangrijke voorwaarden wordt voldaan (zie bij Nadelen) en er in de nabije toekomst een plaats komt voor NOTES, is het niet ondenkbaar dat procedures zonder algehele anesthesie worden uitgevoerd. Onder propofolsedatie kunnen patie¨nten dan in hetzelfde diagnostische traject als bijvoorbeeld een endosonografie of endoscopie een diagnostische peritoneoscopie ondergaan. Leverbiopten werden immers al jaren geleden door hepatologen peritoneoscopisch onder lokale anesthesie verricht. Het is wel de vraag of grotere ingrepen zoals een cholecystectomie of appendectomie op eenzelfde wijze kunnen worden uitgevoerd, aangezien pijn van bijkomende peritoneale prikkeling tijdens de procedure mogelijk onvoldoende wordt onderdrukt.

89

90

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

7 Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)

91

92

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

7 Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)

93

Figuur 7.2 NOTES transgastrische, laparoscopisch geassisteerde cholecystectomie in een varkensmodel. a Gastrotomie met ballondilatatie en introductie van de endoscoop in de peritoneale holte. b Het vrijprepareren van de galblaas uit het galblaasbed. c-d Het endoscopisch plaatsen van clips op de ductus cysticus. e Het doornemen van de ductus cysticus en arteria cystica. f Het endoscopisch verwijderen van de galblaas door de maag. g Het endoscopisch sluiten van de maag. Alle figuren zijn laparoscopische beelden, gemaakt tijdens de hybride procedure.

Nadelen Hoewel er veel potentie¨le voordelen zijn, is er ook een aantal nadelen verbonden aan de introductie van een nieuwe benadering als NOTES. De Amerikaanse werkgroep die werd opgericht door een samenwerking tussen de vereniging van endoscopisten (ASGE; American Society of Gastrointestinal Endoscopy) en de vereniging van laparoscopisch chirurgen (SAGES – Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) kreeg als toepasselijke naam NOSCAR (Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research). De werkgroep onderzocht de voorwaarden waaraan deze techniek moest voldoen om klinisch toepasbaar te worden. Deze voorwaarden werden in een document gepubliceerd (een zogenoemd ‘white paper’).[11] Dit artikel beschrijft onder andere twaalf punten die problemen kunnen geven bij de klinische toepassing van NOTES. Deze punten zijn: . problemen of complicaties ten gevolge van de opening van de peritoneale holte;

94

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010 . . .

. . . . .

. . .

problemen bij de sluiting van deze opening (maag/colon/vagina/blaas); infectiepreventie; noodzaak tot het ontwikkelen van speciale endoluminale hechtapparatuur; speciale endoluminale anastomoseapparatuur (‘staplers’); problemen met de ruimtelijke orie¨ntatie; noodzaak voor het gebruik van een goed platform dat stabiel is; problemen bij het adequaat behandelen van intraperitoneale bloedingen; problemen bij het adequaat behandelen van andere intraperitoneale iatrogene complicaties; fysiologische veranderingen; compressiesyndromen ten gevolge van het pneumoperitoneum; problemen bij het adequaat trainen van de specialisten die de NOTESprocedures moeten gaan uitvoeren.

De genoemde punten spreken min of meer voor zich, waarbij opgemerkt dient te worden dat het sluiten van de opening die gemaakt wordt om de peritoneale holte te bereiken een conditio sine qua non is voor het klinisch toepasbaar worden van NOTES. Zelfs een zeer lage incidentie van lekkage van bijvoorbeeld maar 1% is een bedreiging voor de klinische toepasbaarheid van deze techniek. Veel onderzoek is dan ook hierop gericht. Een recente studie van Voermans e.a. uit de Amsterdamse onderzoeksgroep onderzocht zeven sluitingsmodaliteiten in een in-vitromodel. Daarbij kwam er een aantal als veelbelovend naar voren, met gelijke ‘burst pressures’ – gemeten in mmHg – in vergelijking tot chirurgische hechtingen (de gouden standaard in deze studie).[13] Ook de introductie van de endoscoop in de peritoneale holte kan met complicaties gepaard gaan zoals perforatie van aangrenzende structuren of bloedingen. Daarnaast bestaat er de kans dat de introductie van een nieuwe techniek zoals de transvaginale cholecystectomie leidt tot een toename van infertiliteit en dyspareunie in de groep jonge vrouwelijke patie¨nten die via deze benadering wordt behandeld. In de eerste patie¨ntenseries zijn hiervoor geen aanwijzingen, maar deze (essentie¨le) punten worden niet specifiek in de onderzoeksvraag benoemd. Ook de minister van Volksgezondheid waarschuwt in het kader van het in 2007 verschenen rapport: ‘Risico’s minimaal invasieve chirurgie onderschat’ specifiek voor gevaren van weer nieuwe technieken (‘zoals chirurgie via natuurlijke lichaamsopeningen’) en roept de vraag op of deze technieken in de toekomst tot de verzekerde zorg zouden moeten behoren als de effectiviteit ervan niet is aangetoond (brief minister Klink aan de Tweede Kamer, november 2007). De visie van prof. dr. Cuesta op deze vraag is de volgende: De afwezigheid van abdominale incisies kan het postoperatieve herstel bevorderen en een snellere hervatting van de dagelijkse activiteiten bewerkstelligen. Daarnaast kan de afwezigheid van littekens tot een grotere patie¨nttevredenheid leiden door een uitstekende cosmetiek.

7 Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)

Nadelen liggen in het feit dat de veiligheid gewaarborgd dient te worden. De kans op lekkage bij de transgastrische benadering is daar een voorbeeld van. Een andere kan zijn de mogelijke dyspareunie als de scoop transvaginaal geı¨ntroduceerd wordt. Bovendien zou slechts 50% van de patie¨nten (vrouwen) op deze manier geopereerd kunnen worden. Het is de vraag of dit nadeel een u¨berhaupt acceptabel risico is. Daarnaast kan het operatiegebied mogelijk niet optimaal gevisualiseerd worden: visualisatie en chirurgische interventie vinden plaats met behulp van een endoscoop. Een toevoeging van een tweede endoscoop wordt wel gebruikt, maar leidt dus in wezen tot een hybride vorm van chirurgie. De directe behandeling van complicaties kan, indien de NOTES alleen door een gastro-enteroloog wordt uitgevoerd, leiden tot risicovolle situaties. Multidisciplinaire behandeling kan dit probleem ondervangen. 3 Bij de invoering van de laparoscopische cholecystectomie steeg landelijk het aantal choledochusletsels. Is dit bij NOTES-cholecystectomie ook te verwachten? Algemeen De laparoscopische cholecystectomie werd in het voorjaar van 1992 in ons land geı¨ntroduceerd. Er werd bij een eerste vragenlijst onder alle Nederlandse chirurgen – met een uitzonderlijk responspercentage van 100 – een hoog percentage galwegletsels gezien van 0,86.[12] In een volgende vragenlijst bleek dit percentage hoger te zijn dan gezien werd bij de conventionele cholecystectomie. Om het percentage galwegletsels terug te dringen werd in de richtlijn ‘Behandeling van galstenen’ een ‘best practice cholecystectomie’ opgenomen. Hierin werden het beste beschikbare bewijs en de consensus van de chirurgische gemeenschap samengebracht in een richtlijn met een aantal stappen, die ervoor moeten zorgen dat de incidentie van complicaties en in het bijzonder het galwegletsel zal afnemen.[14,15] Een van de belangrijkste stappen hierin is de zogenoemde ‘critical view of safety’ (CVS), voor het eerst beschreven door Strasberg, waarbij het infundibulum van de galblaas uit het leverbed wordt vrijgeprepareerd en de arteria cystica en ductus cysticus pas mogen worden geclipt en doorgenomen als er zekerheid is over de anatomie.[16] Hierbij zou het risico op het toebrengen van een galwegletsel beduidend afnemen. Figuur 7.3 laat schematisch de CVS zien. Notes-cholecystectomie De NOTES-cholecystectomie is technisch gezien niet eenvoudig. De belangrijkste reden hiervoor is dat de huidige endoscopische apparatuur nog niet is toegerust om intraperitoneaal procedures uit te voeren. Vooral lichtopbrengst en manoeuvreerbaarheid van deze endoscopische apparatuur zijn beperkende factoren. De overzichtsbeelden van tot op heden gepubliceerde NOTES-cholecystectomiee¨n laten wat betreft de ‘critical view of safety’ nog te wensen over (ook in het geval van NOTES-pionier Marescaux, zoals te zien is in het begeleidende beeldmateriaal).[2] De best practice cholecystectomierichtlijn is duidelijk over de te verkrijgen

95

96

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

deel van het galblaasbed na vrijprepareren van de galblaashals

CVS

Figuur 7.3 Critical view of safety bij galblaaschirurgie. (Wauben LSGL. Evaluation of Protocol Uniformity Concerning Laparoscopic Cholecystectomy in The Netherlands. World J Surg.2008 Apr; 32(4):613-20).

‘critical view of safety’ bij een laparoscopische galblaasoperatie.[15] Er is dan ook geen enkele reden om andere of minder adequate veiligheidsregels te betrachten wanneer een NOTES-cholecystectomie wordt uitgevoerd. Als de genoemde richtlijn op een adequate wijze wordt gevolgd, zal de incidentie van galwegletsels niet veranderen. De onderzoeksgroep uit het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam laat in hun nog ongepubliceerde uitkomsten van overlevingsonderzoek na hybride cholecystectomiee¨n in een varkensmodel een percentage van 100 zien voor behaalde ‘critical view of safety’ (R.P. Voermans, Van Berge Henegouwen e.a., nog niet gepubliceerde data). Prof. dr. Cuesta:

7 Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)

Het realiseren van de critical view of safety (CVS) van Strasberg is de basis van de minimaal invasieve benadering bij de cholecystectomie. Letsels van de choledochus kunnen hier dus ook optreden. De leercurve van NOTES-cholecystectomie kan zowel voor de chirurg als de gastroenteroloog een aanzienlijke hindernis vormen voor het behalen van de critical view of safety.

3 j

Andere mogelijkheden van NOTES

4 Welke andere mogelijkheden bestaan er zowel wat betreft diagnostiek als behandeling bij NOTES? Algemeen De verwachte voordelen bij de NOTES-cholecystectomie zijn, zoals ook uit de vorige paragraaf blijkt, beperkt en lijken zich, hoewel niet onbelangrijk, te beperken tot het cosmetische aspect. De winst op een belangrijke klinische parameter, postoperatief herstel, zal in vergelijking met de cholecystectomie in dagbehandeling beperkt zijn. Diagnostiek Wat betreft de diagnostische NOTES-procedures is de diagnostische peritoneoscopie op dit moment de meest voor de hand liggende procedure. Het zou bij patie¨nten met een hepatopancreatobiliaire maligniteit een winst in het diagnostische proces kunnen zijn wanneer de diagnostische peritoneoscopie (om bijvoorbeeld peritoneale metastasen aan te tonen dan wel uit te sluiten) in e´e´n sessie met een endoscopie of endosonografie kan worden uitgevoerd. In recent onderzoek lieten Voermans e.a. zien dat een transgastrische peritoneoscopie technisch goed uitvoerbaar is, met een uitstekende opbrengst van peritoneale afwijkingen in een proefdiermodel. Het in beeld brengen van vooral de caudale leversegmenten bleek lastig in dit varkensmodel en behoeft voor klinische toepassing verdere ontwikkeling.[17] Vooral de retroflexie, die vanuit de maagopening richting de lever moet worden uitgevoerd, levert de endoscopist problemen op bij de visualisatie van de onderste leversegmenten. Procedures Een ingreep die al enkele jaren wordt toegepast en die ook tot het NOTESinstrumentarium gerekend mag worden is de endoscopische behandeling van pancreasnecrose na een acute pancreatitis. Bij patie¨nten met een geı¨nfecteerde necrose kan via een gastrotomie aan de achterkant van de maag de bursa omentalis bereikt worden waarna deze ruimte endoscopisch in een aantal sessies kan worden uitgeruimd.[18] Deze procedure wordt momenteel

97

98

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

in een gerandomiseerd onderzoek in ons land vergeleken met de populairste minimaal invasieve chirurgische benadering: de videogeassisteerde retroperitoneale drainage (VARD). Een andere ingreep die mogelijk in de toekomst een effectieve NOTESinterventie zou kunnen zijn, is de gastro-enterostomie. Bij het verrichten van een transgastrische peritoneoscopie wordt immers al een perforatie van de maag gemaakt (evenals bij een gastro-enterostomie). Als het jejunum hierop zou worden aangesloten (via endoscopische anastomoseapparatuur), geeft dit een NOTES-gastro-enterostomie. Voorwaarden hiervoor zijn wel dat er adequate staplerapparatuur ontwikkeld is die zonder schade aan het nasofarynx- en oesofagustraject in de maag ingebracht kan worden en dat de juiste jejunumlis voor deze anastomose geı¨dentificeerd kan worden. Zo zou bijvoorbeeld bij patie¨nten met een gastroduodenale obstructie (carcinoom van pancreas, maag of duodenum) zonder mogelijkheid voor een curatieve resectie een bypass worden verricht. Eenzelfde gastro-enterostomie zou ook kunnen worden uitgevoerd in het kader van chirurgie bij morbide obesitas (bariatrische chirurgie; bijvoorbeeld de gastric bypass). Hoewel er in de literatuur al bericht is over NOTES ‘gastric sleeve’-resecties in het kader van bariatrische chirurgie, zijn dit slechts sporadische berichten en zal verder onderzoek nog afgewacht moeten worden.[4] Spin-off Het beste voorbeeld van andere mogelijkheden die het recente NOTES-onderzoek heeft opgeleverd zijn nieuwe technieken en apparatuur die in de huidige minimaal invasieve chirurgie en interventionele endoscopie gebruikt kunnen worden. De huidige ontwikkelingen laten nieuwe endoscopen zien waarbij er beter in triangulatie gewerkt kan worden (ten opzichte van de huidige endoscopen met de rechte werkkanalen). Tevens zijn er geavanceerde endoscopische instrumenten ontwikkeld zoals prepareerklemmen, scharen en instrumenten om bloedvaten te coaguleren. Er is al een groot aantal sluitingsmodaliteiten op de markt voor het sluiten van de gemaakte enterotomiee¨n.[13] Sommige hiervan worden al toegepast in klinische situaties waarbij bijvoorbeeld iatrogene of spontane perforaties van maag of colon worden gesloten. Dit opent de deur voor endoscopisten om grotere endoscopische procedures uit te voeren en iatrogene complicaties zelf te behandelen, en voor de laparoscopisch chirurg om een beperkter operatief trauma toe te brengen door kleinere incisies te gebruiken. Prof. dr. Cuesta: Een bijdrage van NOTES aan de diagnostiek kan liggen bij de inspectie van het abdomen. Voorbeelden hiervan zijn stagering bij maligniteiten (gastro-intestinaal, ovarieel). Al enkele jaren worden NOTES-achtige behandelingen toegepast: PEGplaatsing en transgastrisch drainage van pseudocysten van de pancreas. Ook de´bridement van geı¨nfecteerd necrotisch pancreasweefsel is op deze manier mogelijk.

7 Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)

Transgastrische appendectomie en sterilisatie zijn inmiddels ook gerapporteerd. Een transvaginale benadering is al gepubliceerd. Instrumentarium 5 Is hiervoor speciaal (duur) instrumentarium noodzakelijk? Zoals uit het voorgaande blijkt, is er voor deze nieuwe vorm van endoscopische chirurgie een grote noodzaak tot nieuw instrumentarium. Het gaat hierbij om geavanceerde endoscopen die zich ook buiten het lumen van een orgaan goed laten besturen en stabiliteit geven en bovendien de benodigde lichtopbrengst geven om de procedures veilig te kunnen uitvoeren. Tevens moet gedacht worden aan endoscopiegerelateerd instrumentarium waarbij triangulatie kan worden gegeven op de weefsels, maar waarmee ook gecoaguleerd, geprepareerd en gedissecteerd kan worden. Tevens is er een noodzaak voor veilige staplerapparatuur, waarbij de nietjes voor de aan te leggen anastomose- of enterostomiesluiting ook over deze grotere afstand betrouwbaar kunnen worden afgevuurd. Uit de introductie van de laparoscopische chirurgie is al duidelijk dat de laparoscopische benadering gepaard gaat met hogere kosten van de operatie zelf, al lijkt het erop dat deze kosten bij een sneller herstel terugverdiend kunnen worden door een kortere opname en een snellere terugkeer in de maatschappij. De ontwikkelingen in NOTES zullen gezien de benodigde apparatuur ook aanleiding geven tot hogere kosten. Verder onderzoek naar mogelijke toepassingen, sneller herstel, maar ook kwaliteit van leven, zullen moeten uitwijzen of de noodzakelijke investeringen opwegen tegen de winst van deze nieuwe techniek. Prof. dr. Cuesta: Aangepaste endoscopen, (speciale en) veilige sluiting van de translumenale incisies behoren tot de eventuele hogere kosten. Een langere operatietijd, duurdere instrumenten en een mogelijk kortere opnameduur dienen in een economische evaluatie geanalyseerd te worden. Een directe multidisciplinaire benadering van chirurgen en gastro-enterologen leidt tevens tot hogere personele kosten.

4 j

Transumbilicale benadering van de galblaas

6 Heeft de transumbilicale benadering van de galblaas geen grotere voordelen? De transumbilicale benadering van de galblaas kent een aantal benamingen, zoals ‘single incision laparoscopic surgery’ (SILS) of ‘single port access’ (SPA). Deze benadering werd ontwikkeld met het idee dat volgens enkele voorstanders de umbilicus een natuurlijke lichaamsopening is en derhalve een natuurlijke toegangsweg in het kader van NOTES.

99

100

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

Procedure De procedure behelst het inbrengen van een enkele trocart in een ongeveer 2 tot 3 centimeter grote incisie onder of in de navel. Daarbij kent de enkele trocart drie separate openingen waardoor laparoscopisch instrumentarium en de camera kunnen worden opgevoerd. Tevens bevindt zich op deze poort een aansluiting voor de CO-toevoer. De ingreep (meestal een cholecystectomie, maar bijvoorbeeld een appendectomie is ook mogelijk) wordt dan op de gee¨igende wijze laparoscopisch uitgevoerd. Omdat de drie openingen in deze trocart dicht bij elkaar zitten, kan het lastig zijn de instrumenten ten opzichte van elkaar te manoeuvreren. Hierop is ingesprongen door diverse firma’s met het ontwerpen van gebogen instrumentarium en camera’s, zodat de instrumenten op een goede wijze ten opzichte van elkaar kunnen worden gebruikt. Resultaten Enkele studies laten zien dat de resultaten van deze techniek gelijkwaardig zijn aan die van de huidige laparoscopische cholecystectomie, waarbij cosmetisch gezien het litteken in de meeste gevallen vrijwel onzichtbaar is ter plaatse van de navel.[19,20] Zie hiervoor ook figuur 7.4. Hierbij moet opgemerkt worden dat er van deze techniek nog geen langetermijnresultaten bekend zijn en dat de grotere incisie ter plaatse van de navel ten opzichte van de ‘gewone’ laparoscopie (hierbij maximaal 1 cm) potentieel een grotere kans op littekenbreuk oplevert. Ook deze procedure gaat gepaard met de noodzaak tot het aanschaffen van nieuwe, veelal disposable instrumenten en zou aanleiding kunnen geven tot hogere kosten. Ook deze techniek moet daarom onderwerp zijn van aanvullend klinisch onderzoek. Prof. dr. Cuesta: Het gebruik van (exclusief) de navel om een orgaan zoals de galblaas of een stuk colon te verwijderen, is een uitstekend alternatief voor NOTES. De huidige ontwikkeling van een drieport-trocart (single site laparoscopic surgery) dat door de umbilicus geı¨ntroduceerd wordt, is duidelijk in opkomst. De navel is ook een natuurlijke opening in de buik en ligt bovendien centraal. Bovendien kan het een transvaginaal of door de maag geı¨ntroduceerde scoop niet nodig maken en zo kosten sparen en mogelijk complicaties voorkomen. Bij ons wordt in het INVISIBLE-project gewerkt aan het ‘single port’concept, met de bedoeling alle belangrijke laparoscopische operaties transumbilicaal te verrichten.[19]

5 j

Algehele conclusies

Chirurgie via natuurlijke lichaamsopeningen ofwel NOTES is een veelbelovende nieuwe techniek met veel mogelijkheden voor nieuwe toepassingen. In deze nieuwe techniek schuilt ook gevaar, waarbij een van de belangrijkste

7 Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)

Figuur 7.4 Trocart voor laparoscopische chirurgie via ´e´e n incisie. Poort zonder (a) en met (b) laparoscopische instrumenten. De figuren werden beschikbaar gesteld door Covidien Nederland NV.

problemen het sluiten van de opening naar de peritoneale holte is. De al ontwikkelde en nog te ontwikkelen nieuwe instrumenten en apparatuur zijn een grote uitdaging voor de ingenieurs die deze ontwikkelingen tot stand brengen en ook voor de specialist die hiermee op verantwoorde en veilige wijze moet zien om te gaan. NOTES-cholecystectomie zal de reguliere laparoscopische cholecystectomie niet op korte termijn vervangen, gezien de nog te beantwoorden onderzoeksvragen ten aanzien van sluiting van de enterotomie, veiligheid van de procedure en de bewijzen ten aanzien van mogelijke voordelen wat betreft herstel, cosmetiek en kwaliteit van leven. Al zijn de NOTES-procedures die klinisch op grote schaal toepasbaar zullen worden vooralsnog niet bekend, er is al wel een grote spin-off van nieuwe materialen, technieken en apparatuur waarmee zowel de endoscopie als de minimaal invasieve chirurgie haar voordeel kan doen en in enkele gevallen al doet. Dankwoord Auteur Van Berge Henegouwen dankt collega dr. B.A. Wagensveld, chirurg, voor zijn waardevolle aanmerkingen en revisie van dit hoofdstuk.

Literatuur 1 Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, Niiyama H, Hill SL, Vaughn CA, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004;60(1):114-7. 2 Marescaux J, Dallemagne B, Perretta S, Wattiez A, Mutter D, Coumaros D. Surgery

101

102

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010 without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being. Arch Surg 2007;142(9):823-6. 3 Asakuma M, Perretta S, Allemann P, Cahill R, Con SA, Solano C, et al. Challenges and lessons learned from NOTES cholecystectomy initial experience: a stepwise approach from the laboratory to clinical application. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009 Apr 10. [Epub ahead of print] 4 Lacy AM, Delgado S, Rojas OA, Ibarzabal A, Fernandez-Esparrach G, Taura P. Hybrid vaginal MA-NOS sleeve gastrectomy: technical note on the procedure in a patient. Surg Endosc 2009 Feb 26. [Epub ahead of print] 5 Noguera JF, Dolz C, Cuadrado A, Olea JM, Vilella A. Transvaginal liver resection (NOTES) combined with minilaparoscopy. Rev Esp Enferm Dig 2008;100(7):411-5. 6 Zorro´n R, Soldan M, Filgueiras M, Maggioni LC, Pombo L, Oliveira AL. NOTES: transvaginal for cancer diagnostic staging: preliminary clinical application. Surg Innov 2008;15(3):161-5. 7 Lacy AM, Delgado S, Rojas OA, Almenara R, Blasi A, Llach J. MA-NOS radical sigmoidectomy: report of a transvaginal resection in the human. Surg Endosc 2008;22(7): 1717-23. 8 McGee MF, Schomisch SJ, Marks JM, Delaney CP, Jin J, Williams C, et al. Late phase TNF-alpha depression in natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) peritoneoscopy. Surgery 2008;143(3):318-28. 9 Pham BV, Morgan K, Romagnuolo J, Glenn J, Bazaz S, Lawrence C, et al. Pilot comparison of adhesion formation following colonic perforation and repair in a pig model using a transgastric, laparoscopic, or open surgical technique. Endoscopy 2008;40(8): 664-9. 10 Hagen ME, Wagner OJ, Christen D, Morel P. Cosmetic issues of abdominal surgery: results of an enquiry into possible grounds for a natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) approach. Endoscopy 2008;40(7):581-3. 11 ASGE; SAGES. ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery White Paper October 2005. Gastrointest Endosc 2006;63(2):199203. 12 Gouma DJ, Go PM. Bile duct injury during laparoscopic and conventional cholecystectomy. J Am Coll Surg 1994;178(3):229-33. 13 Voermans RP, Worm A, Berge Henegouwen MI van, Breedveld P, Bemelman WA, Fockens P. In vitro comparison and evaluation of seven gastric closure modalities for natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES). Endoscopy 2008;40:595601. 14 Werkgroep Endoscopische Chirurgie. Evidence-based richtlijn Onderzoek en behandeling van galstenen. Utrecht: NVVH, 2007. 15 Werkgroep Endoscopische Chirurgie. Best practice cholecystectomie. Evidence-based richtlijn Onderzoek en behandeling van galstenen. Appendix D. 82-82. Utrecht: NVVH, 2007. 16 Strasberg SM. Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9(5):543-7. 17 Voermans RP, Sheppard B, Berge Henegouwen MI van, Fockens P, Faigel DO. Comparison of transgastric NOTES and laparoscopic peritoneoscopy for detection of peritoneal metastases. Ann Surg 2009;250(2):255-9.

7 Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) 18 Romanelli JR, Desilets DJ, Earle DB. Pancreatic pseudocystgastrostomy with a peroral, flexible stapler: human natural orifice transluminal endoscopic surgery anastomoses in 2 patients (with videos). Gastrointest Endosc 2008;68(5):981-7. 19 Cuesta MA, Berends F, Veenhof AA. The ‘invisible cholecystectomy’: A transumbilical laparoscopic operation without a scar. Surg Endosc 2008;22(5):1211-3. 20 Rao PP, Bhagwat SM, Rane A, Rao P. The feasibility of single port laparoscopic cholecystectomy: a pilot study of 20 cases. HPB 2008;10(5):336-40.

103

j 8

Medische beroepsuitoefening: laveren tussen vrijheid en regulering

Inleiding van de redactie In 2001 overleed Sylvia Millecam op 45-jarige leeftijd aan de gevolgen van borstkanker, die bijna twee jaar eerder bij haar was vastgesteld. Ze had zich laten behandelen in het alternatieve circuit. Een internist die haar behandelde met magneetveldtherapie werd door het Regionaal Tuchtcollege in 2006 voor zes maanden geschorst. Hij ging tegen deze beslissing in hoger beroep bij het Centraal Tuchtcollege. Dat ontnam hem in 2007 zijn artsentitel omdat hij als arts en medisch specialist Millecam de noodzakelijke zorg had onthouden. Een andere arts was al in 2006 door het Regionaal Tuchtcollege uit zijn vak gezet. En een derde arts, ook betrokken bij de behandeling van Millecam, mocht zijn vak een jaar lang niet uitoefenen. Bij de behandeling van Sylvia Millecam waren ook alternatieve genezers betrokken die geen arts waren. Een van hen is het medium Jomanda. Zij zou samen met anderen Millecam hebben wijsgemaakt dat ze een niet-kwaadaardig gezwel had en dat een operatie niet nodig was. Jomanda deelde haar tijdens healings in bij mensen die een bacterie¨le infectie hadden en niet bij de kankerpatie¨nten. Daarmee zouden de verdachten schuldig zijn aan onder meer het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel en het onthouden van de benodigde medische zorg, aldus het openbaar ministerie. Justitie vervolgt het drietal overigens niet geheel vrijwillig. Het OM besloot in 2006 nog dat niet te doen omdat er onvoldoende bewijzen zouden zijn voor strafbare feiten. Het gerechtshof in Amsterdam sprak in april 2008 echter uit dat het OM er wel een zaak van moest maken.[1] Inmiddels heeft de rechtbank in Amsterdam Jomanda vrijgesproken van de beschuldiging de gezondheid van Millecam te hebben geschaad.[2] Wel zou volgens de rechtbank Jomanda haar zorgplicht hebben geschonden door zich uit te spreken over het wel of niet aanwezig zijn van kanker, door Millecam niet te wijzen op de noodzaak zich onder behandeling van artsen te stellen en, meer algemeen, door actief te zijn binnen het medische domein. Waarom is het zo moeilijk om iemand die geen arts is te vervolgen, als hij of zij verdacht wordt van betrokkenheid bij het toebrengen van zwaar lichamelijk letsel en het onthouden van medische zorg? In dit hoofdstuk

106

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

wordt ingegaan op de reikwijdte van de Wet BIG, onder meer waar het betreft het bestrijden van het onterecht uitoefenen van de geneeskunst. De uitkomsten zijn verrassender dan de redactie dacht.

1 j

Monopolisering van de beroepsuitoefening

Van de talrijke hulpverleners in de gezondsheidszorg is het de arts die het meest specifiek is verbonden met de medische beroepsuitoefening. Het woord arts is ontleend aan het Griekse iatros en is nog herkenbaar in woorden als psychiatrie en pediatrie. In het Nederlands werd ook wel gesproken van geneeskundige of geneesheer – veel vrouwen waren er toen nog niet aan te treffen onder de beroepsbeoefenaren – maar deze begrippen klinken tegenwoordig gedateerd. Daarnaast bestaat het neutraal klinkende ‘medicus’. Met de invoering in 1995 van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg, verder aan te duiden als de Wet BIG, is in de Nederlandse wetgeving de aanduiding ‘geneeskundige’ vervangen door ‘arts’. In het dagelijkse spraakgebruik wordt als synoniem van ‘arts’ vaak ‘dokter’ gebruikt, een woord dat ook te vinden is in tal van uitdrukkingen en samenstellingen, zoals: naar de dokter gaan, doktersjas, doktersverklaring enzovoort. Het woord ‘dokter’ heeft zich in de loop van de tijd verwijderd van zijn oorspronkelijke betekenis: de medicinae doctor: de universitair geschoolde medicus die zijn studie had afgesloten met een promotie tot doctor in de geneeskunde. Geschiedenis[3] De graad van doctor in de geneeskunde kon men in Nederland van oudsher verwerven aan de universiteiten; daarnaast kon geneeskunde worden gestudeerd aan zogeheten athenae of illustere scholen, maar de doctorstitel kon alleen aan de universiteit worden verworven. Naast de universitair opgeleide doctores werd gezondheidszorg geleverd door onder meer chirurgijns, apothekers, vroedvrouwen en vroedmeesters, die hun eigen stedelijke opleidingsstructuren hadden. Naast deze reguliere beroepsbeoefenaren was een onoverzichtelijk geheel van doorgaans slecht geschoolde praktizijns werkzaam. Na de Franse tijd In het begin van de negentiende eeuw, toen Nederland een eenheidsstaat was geworden en niet meer een samenwerkingsverband van autonome regio’s, ontstond de behoefte aan ordening van het aanbod aan gezondheidszorg. Als vanouds waren er de universiteiten die opleidden tot de graad van doctor in de geneeskunde. Er werd nu zelfs onderscheiden in drie verschillende doctoraten: in de geneeskunde, in de heelkunde en in de verloskunde. Opmerkelijk was dat de geneeskundige praktijk (modern gezegd: interne

8 Medische beroepsuitoefening: laveren tussen vrijheid en regulering

geneeskunde) niet door e´e´n persoon mocht worden gecombineerd met de heelkundige (chirurgische) en/of verloskundige praktijk, zelfs niet als iemand de daarbij behorende doctorstitels had verworven. Naast de universiteiten ontstond een tweede type medische opleiding, in het bijzonder bedoeld voor het opleiden van hulpverleners die op het platteland zouden gaan werken: de klinische of geneeskundige scholen. Dergelijke scholen werden opgericht in onder andere Amsterdam, Rotterdam, Haarlem, Alkmaar, Hoorn en Middelburg. De toelatingseisen waren niet hoog: mannelijk geslacht, minimaal 16 jaar, onbesproken van gedrag en beheersing van het lezen en schrijven. De opleiding duurde vier jaar: twee jaar theorie en twee jaar praktijk. De klinische scholen leidden op tot heelmeester of vroedmeester. Beide kwalificaties werden gevolgd door de toevoeging ‘voor een stad’ of ‘ten plattelande’. De toevoeging ‘ten plattelande’ had het meeste gewicht. De gedachtegang was dat bij de praktijkuitoefening in de stad zo nodig altijd een beroep zou kunnen worden gedaan op de deskundigheid van een apotheker of van een universitair opgeleide medicus. Op het platteland waren deze deskundigen schaars, zodat de beroepsopleiding voor hulpverleners daar breder behoorde te zijn. Verder verzorgden de klinische scholen een tweejarige opleiding tot vroedvrouw en opleidingen tot tandmeester en oogmeester. De sfeer van deze vrij onbekende medische praktijkvoering op het platteland en de rol van de klinische scholen is mooi beschreven in de roman De dokters Andrian van Willem Melchior (2003).[7] Keerpunt Inmiddels bleven de universitair opgeleide medici zich als de enige echte medische hulpverleners beschouwen. Hun gezamenlijke belangen, waaronder het belang om een exclusieve positie te verwerven in de gezondheidszorg, werden sinds 1849 behartigd door de Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Dit streven naar exclusiviteit had succes en werd in 1865 gecodificeerd in de Wet Uitoefening Geneeskunst (WUG). De kern van deze wettelijke regeling was dat de uitoefening van de genees-, heel- en verloskunde werd voorbehouden aan universitair opgeleide geneeskundigen, met uitzondering van beperkte deelbevoegdheden voor tandheelkundigen en verloskundigen. Het sluitstuk van deze wettelijke regeling was de opneming van een art. 436 in het Wetboek van Strafrecht (oud) dat onbevoegde uitoefening van de geneeskunst strafbaar stelde. Bezwaren De WUG bood een duidelijk model van bevoegdheidsverdeling, maar was in de praktijk niet altijd gemakkelijk toepasbaar. In de eerste plaats was er de behoefte om van tijd tot tijd nieuwe paramedische beroepen een plaats te geven binnen het systeem, waarvoor dan nieuwe wetgeving nodig was. Zo ontstonden regelingen met betrekking tot tal van beroepen, zoals fysiotherapeuten, die¨tisten, logopedisten, oefentherapeuten enzovoort.

107

108

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

In de tweede plaats was er steeds een zekere spanning waar het het verrichten van medische handelingen door verpleegkundigen betrof. Omdat het uitoefenen van de geneeskunst was voorbehouden aan artsen, was er grond voor de bewering dat verpleegkundigen zich schuldig maakten aan overtreding van art. 436 WvSr, elke keer dat zij een medische handeling verrichten. Theoretisch werd dat bezwaar ondervangen door te stellen dat de verpleegkundige die een medische handeling verricht moet worden beschouwd als de verlengde arm van de arts die de opdracht daartoe had gegeven. Fraai was die constructie niet, maar het werkte wel. Er is nooit een verpleegkundige strafrechtelijk vervolgd vanwege het enkele feit dat zij in opdracht van een arts een medische handeling had verricht. Maar de redenering behield iets onbevredigends, vooral voor verpleegkundigen. En strikt genomen was niet aan te geven op grond waarvan een verpleegkundige een opdracht van een arts tot het verrichten van een medische handeling mocht aanvaarden. Er was nog een derde bezwaar in verband met het functioneren van de WUG. Tal van zogenoemde alternatieve behandelaren beoefenden de geneeskunst en overtraden daarmee art. 436 WvSr. Toch kwam het maar zelden tot strafvervolging. Het Openbaar Ministerie maakte geen prioriteit van het vervolgen van overtreders van deze strafbepaling en dat zal wel geen toeval zijn geweest. Op grote schaal werd gebruikgemaakt van de diensten van deze alternatieve behandelaren, zodat het maatschappelijk draagvlak voor strafrechtelijk optreden goeddeels ontbrak. Trouwens, als in aanmerking wordt genomen hoeveel mensen positief staan ten opzichte van alternatieve behandelwijzen, kan de conclusie niet anders zijn dan dat zich onder de leden van het Openbaar Ministerie ook een aantal aanhangers moet hebben bevonden.

2 j

De Wet BIG: een nieuw systeem

Na een lange voorbereiding van ruim twintig jaar trad vanaf 1995 de Wet BIG in werking ter vervanging van de WUG en een flink aantal andere wetten. Het vertrekpunt van de Wet BIG is diametraal anders dan dat van de WUG. In plaats van de exclusieve bevoegdheid voor artsen tot beoefening van de geneeskunst werd nu het uitgangspunt dat het in beginsel iedereen vrijstaat de geneeskunst te beoefenen. Radicaler kon de verandering nauwelijks zijn. Toch is het goed om te bedenken dat de radicaliteit van de verandering in de praktijk wordt getemperd door een aantal inperkingen van het uitgangspunt. Daarbij gaat het onder andere om (a) titelbescherming, (b) het systeem van voorbehouden handelingen en (c) strafbaarstelling van (potentieel) gevaarlijk handelen. Over deze drie belangrijke inperkingen het volgende. [5,6]

Titelbescherming[8] De vrijheid die de Wet BIG aan de burger biedt om zelf de hulpverlener van zijn voorkeur te kiezen, veronderstelt dat de burger weet waarvoor hij kiest.

8 Medische beroepsuitoefening: laveren tussen vrijheid en regulering

Anders gezegd: hij moet zich een beeld kunnen vormen van de deskundigheden en kwaliteiten van degene die zich als hulpverlener aanbiedt. Een belangrijk hulpmiddel daarbij is het systeem van titelbescherming: wie een bepaalde titel voert, garandeert daarmee tevens een bepaald niveau van beroepsuitoefening. De Wet BIG kent twee typen van titelbescherming. In de eerste plaats is er beroepstitelbescherming. Die betreft acht beroepen, genoemd in art. 3 Wet BIG. Het kenmerkende hiervan is dat de titel pas wordt verkregen door inschrijving in het hiervoor in het leven geroepen register (constitutieve registratie) dat wordt beheerd door de minister van VWS, in het dagelijks leven aangeduid als het BIG-register.

Beschermde beroepsaanduidingen De beroepen waarvan op grond van art. 3 Wet BIG de beroepsaanduiding is beschermd, zijn: Arts, tandarts, apotheker, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verloskundige, verpleegkundige.

De beoefenaren van de beroepen die worden genoemd in art. 3 Wet BIG, zijn ook onderworpen aan het in dezelfde wet geregelde tuchtrecht. Ook wordt het deskundigheidsgebied van deze beroepsbeoefenaren omschreven en wordt hun verboden daarbuiten te treden. Wie niet in het BIG-register is ingeschreven, mag niet een van deze titels voeren – en ook niet een van de erkende specialistentitels – en evenmin een titel die daarop lijkt en per abuis de indruk zou kunnen wekken dat het om een beschermde beroeps- of specialistentitel gaat. Wie niet als arts is geregistreerd, mag zich daarom niet ‘dokter’ of ‘geneeskundige’ noemen, omdat daardoor de indruk zou kunnen ontstaan dat de betrokkene arts is.

Een basisarts die cosmetische operaties verricht in een prive´kliniek noemt zich ‘cosmetisch chirurg’, een niet bestaande specialistentitel. Na een klacht, ingediend door een plastisch chirurg, veroordeelt het Centraal Tuchtcollege de arts en geeft hem een berisping.

Een tweede type van titelbescherming is de opleidingstitelbescherming (art. 34 Wet BIG). Het recht op het voeren van een dergelijke titel ontstaat door het voltooien van een door de minister van VWS erkende opleiding. Inschrijving in een openbaar register vindt niet plaats, er is geen zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen en degenen die deze titels voeren zijn niet onderworpen aan het tuchtrecht van de Wet BIG. Desalniettemin gaat het ook hier om beschermde titels, waaraan het publiek de zekerheid kan ontlenen dat de drager ervan een bepaalde door de overheid goedgekeurde opleiding heeft voltooid. Het regime van opleidingstitelbe-

109

110

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

scherming is onder meer van toepassing verklaard op logopedisten, die¨tisten, ergotherapeuten, radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laboranten, apothekersassistenten en optometristen. Voorbehouden handelingen[8] De Wet BIG heeft weliswaar als uitgangspunt dat het in beginsel iedereen vrijstaat beroepsmatig als hulpverlener in de gezondheidszorg op te treden maar, naast de beperkingen die worden gesteld aan het voeren van titels, wordt bovendien een flink aantal potentieel riskante handelingen uitgezonderd van de algehele vrijheid van beroepsuitoefening. De uitvoering van deze handelingen wordt voorbehouden aan een beperkt aantal deskundige beroepsbeoefenaren, doorgaans artsen. Voorbehouden handelingen De voorbehouden handelingen volgens art. 36 Wet BIG zijn: . heelkundige handelingen; . verloskundige handelingen; . endoscopiee ¨ n; . katheterisaties; . injecties; . puncties; . onder narcose brengen; . gebruik van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende straling uitzenden; . electieve cardioversie; . defibrillatie; . elektroconvulsieve therapie; . steenvergruizing voor geneeskundige doeleinden; . handelingen met humane geslachtscellen en embryo’s gericht op het op niet-natuurlijke wijze tot stand brengen van een zwangerschap; . het voorschrijven van UR-geneesmiddelen. Van al deze voorbehouden handelingen geldt dat artsen een zelfstandige bevoegdheid hebben deze te verrichten. Tandartsen en verloskundigen hebben sommige van deze bevoegdheden voor zover het hun deskundigheidsgebied betreft en de laatste voorbehouden handeling, het voorschrijven van UR-geneesmiddelen, mag – na een recente wetswijziging – op beperkte schaal en onder strikte voorwaarden ook worden verricht door verpleegkundigen. Belangrijk is dat een bevoegdheid tot het verrichten van een voorbehouden handeling vervalt als de betreffende persoon, bijvoorbeeld een arts, de feitelijke bekwaamheid mist om die handeling naar behoren uit te voeren. Deze regeling wordt wel uitgedrukt in de slagzin ‘Onbekwaam maakt onbevoegd’. Er is niet veel fantasie voor nodig om te bedenken dat de gezondheidszorg niet zou functioneren als de 14 categoriee¨n handelingen die in art. 36 Wet

8 Medische beroepsuitoefening: laveren tussen vrijheid en regulering

BIG worden genoemd, alle uitsluitend zouden mogen worden verricht door artsen. Daarom voorziet de Wet BIG in een systeem feitelijke uitvoering van voorbehouden handelingen kan plaatsvinden door anderen dan artsen. Daartoe moet aan vier voorwaarden worden voldaan. 1 Er moet een opdracht zijn van een arts. Een eenmalige opdracht hoeft niet schriftelijk te zijn vastgelegd. Als een opdracht een meer structureel karakter heeft, is het noodzakelijk haar schriftelijk of elektronisch vast te leggen in een (afdelings)protocol, dat voorschrijft dat in bepaalde situaties bij bepaalde patie¨nten een bepaalde voorbehouden handeling moet worden verricht. Bij het verstrekken van de opdracht moet de opdrachtgever zich ervan vergewissen dat de opdrachtnemer de bekwaamheid heeft om de opdracht uit te voeren. Omgekeerd moet de opdrachtnemer van zichzelf vaststellen dat zijn bekwaamheid toereikend is. 2 De arts moet aanwijzingen geven over de wijze waarop de opdracht moet worden uitgevoerd. Ook hier kunnen zich eenmalige situaties voordoen waarin de aanwijzingen mondeling worden gegeven en meer structurele situaties waarin de aanwijzingen ook schriftelijk of elektronisch zijn vastgelegd. 3 De arts moet toezicht houden op de uitvoering van de voorbehouden handeling. Dat betekent niet per definitie dat de arts de uitvoering van de verrichting persoonlijk moet observeren, maar het impliceert wel dat de structuur van de zorgorganisatie zodanig moet zijn dat ondeskundig of riskant handelen tijdig wordt opgemerkt. 4 Hiermee houdt verband de voorwaarde dat moet zijn voorzien in de mogelijkheid van tussenkomst, dat wil zeggen dat de organisatie van de zorg zodanig moet zijn dat tijdig wordt geı¨ntervenieerd als schade voor de patie¨nt dreigt te ontstaan. Als de vraag zou worden gesteld wat het wezenlijke verschil is tussen het bestaan van de verlengde-armconstructie tijdens de WUG en de systematiek van het delegeren van voorbehouden handelingen volgens de Wet BIG, dan is het antwoord dat dat verschil maar betrekkelijk is. In de Wet BIG is de systematiek expliciet uitgeschreven en is er niet langer twijfel over dat een niet zelfstandig bevoegde onder voorwaarden de opdracht tot het doen van een voorbehouden handeling mag uitvoeren.

Een variant: functionele zelfstandigheid Art. 39 Wet BIG biedt de mogelijkheid om bij Algemene Maatregel van Bestuur aan bepaalde categoriee¨n hulpverleners die een beschermde beroepstitel of opleidingstitel hebben, collectief een zelfstandige uitvoeringsbevoegdheid (of: functionele zelfstandigheid) toe te kennen waar het de uitvoering betreft van bepaalde voorbehouden handelingen. Deze functionele zelfstandigheid houdt in dat bij de opdracht tot het uitvoeren van die

111

112

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

voorbehouden handeling niet meer hoeft te worden voldaan aan de voorwaarden van toezicht en mogelijkheid tot tussenkomst. Deze regeling is vooral bedoeld voor werksituaties waar niet structureel een arts aanwezig of bereikbaar is, zoals in de ambulance. De regeling is, met onderlinge verschillen, toegepast op verpleegkundigen, mondhygie¨nisten en ambulanceverpleegkundigen. Het is niet het voornemen de regeling op brede schaal te gaan toepassen.

Strafbaarstelling van (potentieel) schadelijk handelen[8] Naast titelbescherming en het systeem van voorbehouden handelingen is er nog een derde manier waarop het publiek wordt beschermd tegen ondeskundig en riskant handelen van professionals in de gezondheidszorg: strafbaarstelling van (potentieel) schadelijk handelen (art. 96 Wet BIG). Deze strafbaarstelling richt zich – noodsituaties daargelaten – tot iedereen die beroepsmatig werkzaam is in de gezondheidszorg (inclusief de zogenoemde alternatieve behandelaren), zowel degenen die niet in een register staan ingeschreven als degenen die dat wel zijn en in hun beroepsuitoefening de grens van hun deskundigheidsgebied overschrijden. Toekomstbestendig? De Wet BIG heeft ten behoeve van de professionele hulpverlening in de gezondheidszorg een kader tot stand gebracht dat genuanceerd en weloverwogen is. Toch is af en toe forse kritiek te horen op onderdelen ervan, maar ook op de wettelijke regeling als zodanig. Enkele kritiekpunten worden hier kort aangestipt. . De Wet BIG is een gedetailleerde en moeilijk leesbare wet die alleen kan worden begrepen in samenhang met tal van uitvoeringsmaatregelen. Dat maakt het geheel moeilijk toegankelijk en is ook niet in overeenstemming met de meer globaal en beknopt geformuleerde kwaliteitswetgeving van later datum. . Het publiekrechtelijke tuchtrecht zoals dat voor dragers van beroepstitels in de Wet BIG is geregeld, staat eigenlijk permanent bloot aan kritiek. Aan een min of meer ingrijpende herziening van het tuchtrecht wordt dan ook al geruime tijd gewerkt. . De positie van de zogeheten alternatieve behandelaren valt buiten het bereik van de Wet BIG voor zover deze behandelaren niet tevens een positie als reguliere hulpverlener hebben. Weliswaar is er de systematiek van de voorbehouden handelingen, die vooral de meer invasieve verrichtingen betreft, maar afgezien daarvan worden hun activiteiten eigenlijk alleen bestreken door de strafbepaling inzake (potentieel) schadelijk handelen. Het nadeel daarvan is dat het dan altijd gaat om reactief optreden en bovendien is er het probleem dat strafrechtelijk optreden vaak wordt bemoeilijkt door de omstandigheid dat patie¨nten zich uit eigen beweging

8 Medische beroepsuitoefening: laveren tussen vrijheid en regulering

.

.

weloverwogen en goed geı¨nformeerd hebben toevertrouwd aan de zorg van deze behandelaren. In de praktijk blijkt het lastig de nieuwe beroepen in de gezondheidszorg een plaats te geven binnen de systematiek van de Wet BIG. De nurse practitioner en de physician assistant bestonden nog niet ten tijde van de totstandkoming van de Wet BIG en zijn daarin niet zo gemakkelijk in te passen. Weliswaar is de nurse practitioner gekwalificeerd als verpleegkundige, maar de vraag is of zijn/haar werkzaamheden als verpleegkundig kunnen worden aangemerkt. De physician assistant is gekoppeld aan een medisch specialisme en werkzaam binnen het medische domein. Soms is hij/zij geregistreerd als verpleegkundige of fysiotherapeut, soms ook niet, maar in ieder geval heeft hij/zij geen zelfstandige bevoegdheid waar het het uitvoeren van voorbehouden handelingen betreft, terwijl het verrichten van die handelingen wel tot het reguliere pakket van werkzaamheden behoort.[4] Het referentiekader van de Wet BIG is de individuele beroepsbeoefenaar. Dat is begrijpelijk, maar niet altijd gemakkelijk te hanteren in de structuren van de hedendaagse gezondheidszorg. Veel behandelingen, vooral in instellingen, vinden plaats in teamverband, waarbij het beleid in gezamenlijk overleg wordt vastgesteld en door verschillende hulpverleners wordt uitgevoerd. Daarnaast is er sprake van gestructureerde en in elkaar overlopende zorgtrajecten of zorgketens die zich afspelen binnen de context van verschillende afdelingen en van verschillende rechtspersonen en organisaties. Het begrip individuele verantwoordelijkheid moet daar als het ware worden herijkt, zowel wat betreft de tuchtrechtelijke aansprakelijkheid als wat betreft de opdrachtgever-opdrachtnemersystematiek bij de uitvoering van voorbehouden handelingen.

3 j

Ten slotte

De regulering van de professionele hulpverlening in de gezondheidszorg laat een pendelbeweging zien. Enerzijds is er de tendens om mondige burgers vrij te laten in hun keuze van de hulpverleners aan wie zij de zorg voor hun gezondheid willen toevertrouwen. Anderzijds is er het streven om burgers te beschermen tegen ondeskundige hulpverleners. Als calamiteiten plaatsvinden, neemt de roep om regulering, toezicht en sanctionering toe. Treffende voorbeelden daarvan waren te zien na het overlijden van de actrice Sylvia Millecam, die op een pijnlijke en ontluisterende wijze overleed aan de gevolgen van borstkanker, waarvoor zij zich alleen alternatief had willen laten behandelen. Overigens kan worden betwijfeld of de rechtbank Amsterdam in haar uitspraak van 12 juni 2008 het probleem helder in beeld heeft. De rechtbank verwijt in die uitspraak Jomanda dat zij haar zorgplicht ten opzichte van Millecam heeft geschonden door zich op medisch terrein te begeven en haar niet naar de reguliere medische zorg te verwijzen. Die opvatting staat echter haaks op de systematiek van de Wet BIG. Uit de Wet BIG volgt namelijk dat als iemand niet op grond van art. 96 kan worden

113

114

Jaarboek huisartsgeneeskunde 2010

veroordeeld wegens het (potentieel) toebrengen van schade, het zo iemand vrijstaat de geneeskunde te beoefenen zo lang hij niet een titel voert die hem niet toekomt of voorbehouden handelingen verricht. Aanvaarding van een zorgplicht voor alternatieve behandelaren zoals de rechtbank Amsterdam die formuleert, is niet verenigbaar met de huidige systematiek van de Wet BIG. Ook persberichten en inspectierapporten over disfunctionerende hulpverleners en ontregelde instellingen wakkeren de roep om strikte regelgeving en verscherpt toezicht aan. Als de commotie over dergelijke incidenten is weggee¨bd, neemt de publieke vraag naar overheidsregulering en -ingrijpen doorgaans af. Deze pendelbeweging is nog niet tot rust gekomen en zal waarschijnlijk resulteren in een voortgaande ontwikkeling van de regelgeving met betrekking tot de medische beroepsuitoefening.

Literatuur 1 Hof Amsterdam 9 april 2008, Ned. Jurisprudentie 2008, 599 (met noot J. Legemaate), Tijdschr v Gezondheidsrecht 2008, 37 (met noot B. Sluijters), LJN BC9170. 2 Rechtbank Amsterdam 12 juni 2008, LJN BI7445. 3 Delprat CC. Het ontstaan der Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunst en haar rol bij de herziening der Geneeskundige Staatsregeling van 1818. In: Gedenkboek der Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst bij haar vijf-en-zeventig jarig bestaan den leden aangeboden. Amsterdam, 1924. 4 Dorscheidt JHHM, Die AC de. De toekomst van de Wet BIG. Preadvies Vereniging voor Gezondheidsrecht, 2008. Den Haag: Sdu Uitgevers, 2008. 5 Engberts DP, Kalkman-Bogerd LE (red). Gezondheidsrecht. Tweede druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. 6 Leenen HJJ, Dute JCJ, Kastelein WR. Handboek gezondheidsrecht. Deel II. Gezondheidszorg en recht. Vijfde druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008. 7 Melchior W. De dokters Andrian. Amsterdam/Antwerpen: Atlas, 2003. 8 Sluijters B, Biesaart MCIH, Groot GRJ de, Kalkman-Bogerd LE (red). Tekst & Commentaar Gezondheidsrecht. Derde druk. Deventer: Kluwer, 2008.