Leerboek urologie [4th ed.] 978-90-368-2063-9, 978-90-368-2064-6 [PDF]

Zitiervorschau

Leerboek urologie Vierde, herziene druk

onder redactie van prof. dr. C.H. Bangma

Leerboek urologie

onder redactie van prof. dr. C.H. Bangma

Leerboek urologie Vierde, herziene druk

ISBN 978-90-368-2063-9 ISBN 978-90-368-2064-6 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-90-368-2064-6 © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2002, 2008, 2013, 2018 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 876 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord vierde druk De vierde druk van het Leerboek urologie is wederom een boek dat is voorbereid door hoogleraren urologie en wetenschappers afkomstig uit alle Nederlandse universiteitsklinieken. Het boek vormt daarmee de basis voor de onderwijsmodules die betrekking hebben op de urologie voor alle studenten geneeskunde in Nederland. De Nederlandse Vereniging voor Urologie, de beroepsvereniging van alle urologen die het onderwijs en de coschappen urologie verzorgen, heeft zich aan dit boek verbonden. Het uitgangspunt voor het onderwijs is de probleemgeoriënteerde benadering van patiënten met herkenbare en veelvoorkomende urologische klachten. Kennis van de menselijke anatomie en (patho)fysiologie is de start voor begrip van de toepassing van nieuwe beeldvormende technieken. De herziene en uitgebreide uiteenzetting over de moleculaire basis van urologische ziekten sluit aan bij de snelle ontwikkelingen in het vak urologie. Het nieuwe hoofdstuk over preventie van urologische tumoren is essentieel voor de praktijk van de basisarts. Voor studenten hebben wij oefenvragen toegevoegd om de opgedane kennis te testen. Dank gaat uit naar Daniel Osse, Ilse Groenendijk en Toscane Noordhoff (basisartsen in vervolgopleiding) voor het vervaardigen van de toetsvragen die digitaal beschikbaar komen bij dit boek. De verbinding met e-modules en e-books over urodynamica, het lichamelijk onderzoek, en de anatomie is uitgebreid. De bewegende beelden vergroten het begrip over deze onderwerpen. Een boek blijft echter een handzame functie behouden voor de praktijk, met overzichtelijke schema’s en een compacte tekst. Daarom glijdt het Leerboek urologie nog steeds gemakkelijk van de collegebank in de zak van de doktersjas. De Nederlandse hoogleraren en wetenschappers urologie wensen u veel plezier bij het lezen van de verschillende bijdragen en succes bij de toepassing ervan in de dagelijkse praktijk. Chris H. Bangma

Rotterdam, voorjaar 2018

Inhoud 1

Inleiding anatomie en diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1 1.2 1.3

R.C.M. Pelger en I.J. de Jong Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Synopsis anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Synopsis diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

2

Hematurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

P.F.A. Mulders, J.A. Witjes en R.J.A. van Moorselaar 2.1 Niercelcarcinoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.2 Blaascarcinoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.3 Prostaatkanker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.4 Trauma van de urinewegen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3

Pijnlijke mictie en urineweginfecties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

J.A. Nieuwenhuijzen 3.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.3 Pathogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.4 Anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.5 Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3.6 Prostatitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3.7 Acute urethritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3.8 Andere infecties van de lagere urinewegen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 3.9 Urineweginfecties bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 4

Pijn in de buik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

E.R. Boevé 4.1 Pijn in de buik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 4.2 Urolithiasis of niersteenlijden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.3 Pyelonefritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 5

Urine-incontinentie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

5.1 5.2 5.3

Ph. E.V.A. van Kerrebroeck en G.A. van Koeveringe Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Oorzaken en vormen van incontinentie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Behandeling van urine-incontinentie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

5.4

VII Inhoud

6

Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6

J.L.H.R. Bosch Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Vragenlijsten en mictiedagboek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Lichamelijk onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Aanvullend onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Blaashalsstenose, urethrastrictuur, meatusstenose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

7

Mannelijke infertiliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

G.R. Dohle 7.1 Inleiding en definitie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 7.2 Fysiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 7.3 Kliniek van subfertiliteit bij de man . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 7.4 Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 8

Zwelling van het scrotum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5

I.S.G. Brummelhuis en T.M. de Reijke Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Goedaardige subacute afwijkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Goedaardige acute afwijkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Zeldzame aandoeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Kwaadaardige afwijking: het testiscarcinoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

9

Erectiele disfunctie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

A.A.B. Lycklama à Nijeholt 9.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 9.2 De erectie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Prevalentie van erectiele disfunctie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 9.3 9.4 Indicatie voor onderzoek, anamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 9.5 Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 10

Afwijkingen van de penis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

10.1 10.2 10.3 10.4 10.5

S. Horenblas Afwijkingen van de voorhuid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Tumoren van de penis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Plaveiselcelcarcinoom van de penis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Urethracarcinoom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Aangeboren afwijkingen van de penis en urethra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Verworven afwijkingen van de penis en urethra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

10.6

VIII

Inhoud

11

Gestoorde nierfunctie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

J.M. Nijman 11.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 11.2 Antenatale diagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 11.3 Postnatale diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 11.4 Subpelviene stenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 11.5 Prevesicale obstructie (mega-ureter). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 11.6 Ureterokèle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 11.7 Urethrakleppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 11.8 Vesico-ureterale reflux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 11.9 Cysteuze nierafwijkingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 11.10 Nierfalen op latere leeftijd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 11.11 Nierfunctievervangende therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 12

Congenitale urogenitale aandoeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

J.M. Nijman en W.F.J. Feitz 12.1 De prevalentie van aangeboren afwijkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 12.2 Hoefijzernier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 12.3 Ureterectopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 12.4 Prune-belly syndrome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 12.5 Blaasextrofie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 12.6 Epispadie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 12.7 Hypospadie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 12.8 Phimosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 12.9 De niet-scrotale testis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 12.10 Cloacale malformaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 12.11 Micropenis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 13

Oud worden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

E.J.H. Meuleman 13.1 Urogenitale veroudering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 13.2 Metabool syndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 13.3 Hypogonadisme en het testosterondeficiëntiesyndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 13.4 In Nederland verkrijgbare testosteron. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 14

De moleculaire biologie van urologische tumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

G.W. Jenster 14.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 14.2 Moleculaire basisprincipes van kanker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 14.3 Belangrijke moleculaire cascades in urologische tumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 14.4 Technologische ontwikkelingen: genomics en proteomics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

IX Inhoud

15

Screening en preventie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

C.H. Bangma 15.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 15.2 Screening op prostaatkanker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 15.3 Primaire preventie van prostaatkanker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 15.4 Screening en preventie van blaaskanker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 15.5 Screening op niercelkanker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 15.6 Screening op testiscarcinoom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 15.7 Screening op peniscarcinoom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 15.8 Besluit: kwaliteit van leven. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

Bijlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

Redactie en Auteurs Redactie prof. dr. C.H. Bangma  Uroloog/Hoofd afdeling Urologie, Erasmus MC, Rotterdam, Nederland

prof. dr. I.J. de Jong  Uroloog, Hoofd afdeling Urologie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederland

prof. dr. ir. Ph. E.V.A. van Kerrebroeck  Auteurs prof. dr. C.H. Bangma 

Uroloog/Hoogleraar, Afdeling Urologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Nederland

Uroloog/Hoofd afdeling Urologie, Erasmus MC, Rotterdam, Nederland

prof. dr. G.A. van Koeveringe 

dr. E.R. Boevé 

Uroloog/Hoofd afdeling Urologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum, Nederland

Uroloog, Afdeling Urologie, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Rotterdam, Nederland

prof. dr. A.A.B. Lycklama à Nijeholt 

prof. dr. J.L.H.R. Bosch  Uroloog, Afdeling Urologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederland

Emeritus Hoogleraar urologie, Afdeling Urologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Nederland

prof. dr. E.J.H. Meuleman  drs. I.S.G. Brummelhuis  Arts-assistent, Afdeling Urologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederland

Emeritus Hoogleraar Andrologische Urologie, Afdeling Urologie, VUmc, Amsterdam, Nederland

prof.dr. R.J.A. van Moorselaar  dr. G.R. Dohle  Uroloog, Afdeling Urologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederland

Uroloog, Afdeling Urologie, VUmc, Amsterdam, Nederland

prof.dr. P.F.A. Mulders  prof. dr. W.F.J. Feitz  Hoogleraar Kinderurologie, Afdeling Urologie/ Kinderurologie, Radboudumc, Nijmegen, Nederland

Hoogleraar, Hoofd afdeling Urologie, Radboudumc, Nijmegen, Nederland

dr. J.A. Nieuwenhuijzen 

prof. dr. S. Horenblas 

Uroloog, Afdeling Urologie, VUmc, Amsterdam, Nederland

Hoofd afdeling Urologie, Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam, Nederland

prof. dr. J.M. Nijman 

prof. dr. ir. G. W. Jenster  Professor Experimentele Urologische Oncologie, Afdeling Urologie, Erasmus MC, Rotterdam, Nederland

Hoogleraar Urologie, Afdeling Urologie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederland

XI Redactie en Auteurs

prof. dr. R.C.M. Pelger  Hoogleraar/Hoofd afdeling Urologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Nederland

prof. dr. T.M. de Reijke  Uroloog, Afdeling Urologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam, Nederland

prof.dr. J.A. Witjes  Uroloog, Afdeling Urologie, Radboudumc, Nijmegen, Nederland

1

Inleiding anatomie en diagnostiek R.C.M. Pelger en I.J. de Jong

1.1 Inleiding – 2 1.1.1 Plaats van de urologie in het ziekenhuis – 2 1.1.2 Probleemgeoriënteerde benadering van de urologie – 2

1.2 Synopsis anatomie – 2 1.3 Synopsis diagnostiek – 2 1.3.1 Aandachtspunten algemene urologische anamnese – 2 1.3.2 Lichamelijk onderzoek – 3 1.3.3 Urineonderzoek en -sediment, bloedonderzoek – 6 1.3.4 Mictiedagboek – 6 1.3.5 Uroflowmetrie – 6 1.3.6 Blaasresidu na mictie – 6 1.3.7 Luiertest, stresstest – 6 1.3.8 Prostaatechografie – 6 1.3.9 Echografie van het scrotum – 6 1.3.10 Cystoscopie – 6 1.3.11 Visualisatie buikorganen en skelet – 7 1.3.12 Functieonderzoek urinewegen – 11 1.3.13 Urodynamisch onderzoek – 11 1.3.14 Histologisch onderzoek – 11 1.3.15 Urinecytologie en moleculaire markers – 13 1.3.16 Semenanalyse – 14 1.3.17 Functieonderzoek bij impotentie – 14 1.3.18 Katheterisatie – 14

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2064-6_1) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2064-6_1

1

1

2

Hoofdstuk 1 · Inleiding anatomie en diagnostiek

1.1

Inleiding

1.1.1

 laats van de urologie in het P ziekenhuis

Urologie is het vakgebied dat zich bezighoudt met de werking en afwijkingen van de mannelijke en vrouwelijke urinewegen. Het is ontstaan als een chirurgisch specialisme, waardoor vooral de afvloedstoornissen en stoornissen van het opvangsysteem (nierbekken, ureters, blaas, prostaat, urethra) traditioneel een belangrijke rol spelen. Nauw verwant aan de urologie is de nefrologie, de kennis en pathologie van de vorming van de urine in de nieren, een overwegend internistisch specialisme. De internist-oncoloog vormt veelal de spil voor de chemotherapeutische behandeling van de tumoren van de tractus urogenitalis. De chirurgische behandeling van nierafwijkingen behoort tot de urologie. Niertransplantaties worden veelal verricht door, of in samenwerking met vasculair chirurgen. De werking en de ziekteleer van de mannelijke geslachtsorganen (testis, epididymis, ductus deferens, vesicula seminalis, penis) vallen wat betreft de chirurgische behandeling eveneens onder de urologie. Steeds vaker wordt ook de medicamenteuze behandeling van stoornissen door de (andrologisch georiënteerde) uroloog verricht, in samenwerking met een seksuoloog of endocrinoloog, terwijl voortplantingsproblematiek een multidisciplinaire benadering van urologen en gynaecologen behoeft. Vanwege het eigen karakter van de behandeling van kinderen met aangeboren urologische afwijkingen heeft de kinderurologie in Nederland zich als apart deelspecialisme ontwikkeld. 1.1.2

Probleemgeoriënteerde benadering van de urologie

De onderverdeling van de urologie in aandachtsgebieden als andrologie, kinderurologie, oncologie, steenvorming en functionele urologie is weliswaar voor de logistiek in vele grotere centra begrijpelijk en bruikbaar, maar voor het onderwijs van de urologie is een andere benadering

vaak beter werkbaar. Vanwege de samenwerkingsverbanden tussen specialisten is het niet verwonderlijk dat anno 2017 een probleemgeoriënteerde benadering van de functie en pathologie van de tractus urogenitalis in het universitair onderwijs de voorkeur verdient. De symptomatologie van ziektebeelden van verschillende organen kan echter een sterke overlap vertonen, en derhalve blijft het nuttig voor het begrip van deze ziektebeelden uit te gaan van de anatomie en de pathofysiologie. De anatomie wordt aangeboden in de vorm van eenvoudige schema’s en checklists (7 par. 1.2). Indien dit voor een beter begrip nodig is, zullen we een en ander verder uitdiepen in samenhang met specifieke ziektebeelden. De pathofysiologie behandelen we in samenhang met de beschreven ziektebeelden. Als snelle referentiemogelijkheid hebben we ook een beknopt overzicht van de diagnostiek opgenomen (7 par. 1.3), die we de vorm van een checklist hebben gegeven. Om doublures te voorkomen wordt de diagnostiek zo veel mogelijk besproken in relatie met een passend ziektebeeld. Voor een uitvoerige beschrijving van diagnostische procedures verwijzen we naar websites met patiënteninformatie. 1.2

Synopsis anatomie

Zie de voor een synopsis van de anatomie . fig. 1.1, 1.2, 1.3 en 1.4. 1.3

Synopsis diagnostiek

1.3.1

Aandachtspunten algemene urologische anamnese

4 Pijn (7 H. 4). 4 Urine, afscheiding (7 par. 4.6). 4 Mictieverloop, defecatie (7 par. 6.2 en 5.3.1). 4 Stoornissen op seksueel gebied (7 par. 7.3.2 en 9.4).

3 1.3 · Synopsis diagnostiek

1

aorta abdominalis a. suprarenalis sinistra a. renalis v. renalis ureter a. testicularis sinistra v. spermatica interna dextra m. psoas major v. spermatica interna sinistra a. iliaca communis

a. iliaca interna a. pudenda interna a. rectalis medialis a. obturatoria a. vesicalis inferior a. vesicalis superior a. vesicalis superior ureterica

plexus pampiniformis funiculus epididymis testis + lagen

. Figuur 1.1  Schematische weergave van de vascularisatie van de tractus urogenitalis masculinus

1.3.2

Lichamelijk onderzoek

4 Algemeen (7 par. 7.3.3) (De hierbij gerefereerde video’s zijn instructief voor het lichamelijk onderzoek van de man (8-series), en van de vrouw (1-series).

4 (7 video Voorbereiding gynaecologisch ­onderzoek, 7 video Inspectie buik, 7 video ­Ascultatie buik, 7 video Percussie buik, 7 video Palpatie buik, 7 video Onderzoek liezen, 7 video Inspectie uitwendige genitaliën, 7 video Vaginaal toucher)

4

1

Hoofdstuk 1 · Inleiding anatomie en diagnostiek

aorta ureter

grensstreng

plexus hypogastrica superior n. hypogastrica

ruggenmerg

blaas plexus vesicalis plexus prostaticus prostaat

plexus sacralis

nn. splanchnici pelvini

corpus spongiosum

n. pudendus

. Figuur 1.2  Schematische weergave van de zenuwbanen in het kleine bekken in relatie tot de tractus urogenitalis

vesica urinaria

fundus apex corpus trigonum hals

symphysis pubica lig. suspensorium penis a. dorsalis penis (uit a. pudenda interna) v. dorsalis penis

corpus spongiosum corpus cavernosum fascie van Buck

glans penis preputium fossa navicularis tunica dartos . Figuur 1.3  Schematische weergave van de anatomie van de penis

1

5 1.3 · Synopsis diagnostiek

a

v. cava inferior

aorta lymfatische drainage van penis, scrotum en testis preaortale nodi

a. aliaca exterior nodus iliacus externus

funiculus

nodus van Cloquet diepe liesklieren oppervlakkige liesklieren testis

a. aliaca exterior

fossa obturatoria a. obturatoria

nodus iliacus externus blaas

prostaat

b

lymfatische drainage van prostaat

. Figuur 1.4  Schematische weergave van de lymfedrainage van de tractus urogenitalis masculinus, inclusief scrotum en bovenbeen

4 Specifiek: buik, externe genitaliën (bij de man: inclusief glans penis, 7 H. 10), inwendig onderzoek. Bij de man wordt het rectaal toucher (7 par. 6.3) in rugligging, zijligging of in staande houding uitgevoerd. Gebruik van voldoende glijstof is van belang. Hierbij wordt de prostaat afgetast en worden de volgende aspecten beoordeeld:

5 pijnlijkheid; 5 grootte: breedte geschat in vingerdiktes (één vinger komt ongeveer overeen met 10 g weefsel); 5 symmetrie, nodi; 5 consistentie: week, elastisch, vast.

1

6

Hoofdstuk 1 · Inleiding anatomie en diagnostiek

1.3.3

 rineonderzoek en -sediment, U bloedonderzoek

1.3.4

Mictiedagboek

7 Paragraaf 5.3.3 en 6.1.

Intermezzo 1.1 Creatinine Creatinine wordt in de spieren gevormd als afbraakproduct van creatinefosfaat, de energieleverancier voor spieren. Per dag wordt 1 tot 2 % creatine omgezet, dat in de circulatie komt. Bij een normale nierfunctie wordt creatinine door de glomeruli gefiltreerd en slechts in zeer geringe mate in de tubuli geresorbeerd. Het is daarbij een parameter voor de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Het serumcreatininegehalte wordt dus bepaald door spiermassa en nierfunctie. Pas wanneer minder dan de helft van de nierfunctie resteert (GFR  7,0 cm; beperkt tot de nier

T3

groei in de niervenen of in het ­perinefritische vet

Ts

invasie tot buiten de fascie van Gerota en/of de bijnier

N1

enkelvoudig

N2

meervoudig

zijn zeldzaam. Helaas wordt 25 tot 30 % van alle niercarcinomen in een reeds gemetastaseerd stadium gediagnosticeerd, en eenzelfde percentage ontwikkelt systemische ziekte gedurende de follow-up na initiële tumornefrectomie, vooral bij T3-tumoren. 2.1.3

 iagnosestelling – klinische D symptomen

Bij ongeveer 40 % van alle patiënten bestaat hematurie. De klassieke trias van flankpijn, hematurie en een palpabele tumor wordt bij minder dan 10 % van de patiënten aangetroffen. Door het frequent uitvoeren van echografisch onderzoek van de bovenbuik, waarbij ook de nieren worden afgebeeld, worden niercarcinomen vaker dan vroeger in een asymptomatisch, in de nier beperkt stadium gediagnosticeerd ( > 50 %). Dit noemen we ook wel incidentaloom. Van de symptomatische niercarcinomen worden de klinische symptomen en de frequentie daarvan weergegeven in . tab. 2.3. De pijn bij niercarcinoom kan worden veroorzaakt door bloedingen in de tumor, uitzetting van het nierkapsel en een stuwing van de hogere urinewegen ten gevolge van afscheiding van bloedstolsels. Een enkele keer ontstaat door druk op de v. spermatica of door trombose van de v. cava een zogenoemde symptomatische varicokèle. Bij een rechtzijdige varicokèle kan dit pathognomonisch zijn.

19 2.1 · Niercelcarcinoom

2

. Tabel 2.3  De symptomen van het niercelcarcinoom flankpijn palpabele tumor

35 % 9 %

hematurie

32 %

gewichtsverlies

15 %

hypertensie

17 %

koorts

10 %

paraneoplastische symptomen toevalsbevinding symptomentrias: flankpijn, palpabele tumor en hematurie

5 % 50 % 7 %

Laboratoriumonderzoek Specifieke tumormerkstoffen ontbreken. Een verhoogde BSE of CRP en een verlaagd Hb, zoals bij onze patiënt, worden vaak gezien. Niertumoren kunnen vrijwel alle biologisch actieve peptidehormonen aanmaken (parathormoon, renine, insuline, glucagon en erytropoëtine). Bij onze patiënt bestaat een verdenking op ectopische parathormoonproductie (verhoogd serumcalcium). De oorzaak van reversibele stoornissen van de leverfunctie (syndroom van Stauffer) is niet geheel bekend. Bij dit syndroom ziet men verhoogde concentraties van alkalische fosfatase, gamma-GT en alfa-2-globulinen, een verlaging van albumine en protrombine en een verkorte tromboplastinetijd. Al deze afwijkingen zijn bij afwezigheid van metastasen reversibel na een nefrectomie, maar wijzen op de aanwezigheid van metastasen indien na een nefrectomie geen verbetering optreedt. Vervolg casus     |         |

Er wordt een CT-scan vervaardigd, waarop een 14 cm grote niertumor in de rechternier wordt waargenomen (. fig.  2.2). Er zijn geen pathologische lymfomen en geen leverafwijkingen. Een X-thorax toont multipele longmetastasen beiderzijds. Er is geen mediastinale verbreding.

. Figuur 2.2  CT-scan van een patiënt met een ­niercarcinoom (rechts)

Beeldvormende diagnostiek Echografie is een zinvolle eerste stap in de beeldvormende diagnostiek. In 96 % van de gevallen kan de diagnose op een CT-scan worden gesteld. Color flow-dopplerechografie van de v. cava is geschikt om de mate van invasie van de niervene en de v. cava, of misschien zelfs een afsluiting daarvan, aan te tonen of uit te sluiten. Dit heeft consequenties voor de operatiestrategie. Een niercelcarcinoom zaait vooral uit naar de longen en lymfeklieren, minder frequent naar de botten, lever en hersenen. Een botscan is alleen zinvol indien het alkalisch fosfatase verhoogd is of als de patiënt last van botpijn heeft. Een CT-scan of MRI van de hersenen alleen als er symptomen zijn.

Differentiële diagnose Alle ruimte-innemende processen in de nier zijn differentiaaldiagnostisch van belang. Niercysten komen het meest voor, maar kunnen met behulp van echografie in het algemeen gemakkelijk van solide processen worden onderscheiden. Bij twijfel helpt een CT-scan of desnoods een punctie van de inhoud van de cyste. Puncties van niercarcinomen hoeven in de meeste gevallen niet te worden verricht. Ze dragen weinig bij tot de diagnose die op een CT-scan kan worden gesteld. In 1 tot 2 % van de gevallen bevat een cyste tumoren. In dat geval is het cystevocht in het algemeen bloederig

20

Hoofdstuk 2 · Hematurie

urotheelcelcarcinoom (12 %) leiomyosarcoom (2 %) wilmstumor (2 %)

2

diversen (2 %)

niercelcarcinoom (82 %)

. Figuur 2.3  Frequentie van maligne niertumoren

of kan de diagnose worden gesteld door cytologisch onderzoek van dat vocht. Aangeboren vormafwijkingen van de nier (foetale lobulatie, gehypertrofieerde columnae van Bertin) kunnen als niertumor imponeren. Tot de differentiële diagnose van solide massa’s in de nier behoren ook zeldzame solide afwijkingen, zoals weergegeven in . fig. 2.3. Angiomyolipomen zijn goed­ aardige tumoren die vooral bij jongere vrouwen voorkomen. De diagnose is met behulp van computertomografie gemakkelijk te stellen (vet). Xanthogranulomateuze pyelonefritis manifesteert zich als een vaatarme solide massa. In het algemeen wijst een voorgeschiedenis van urineweginfecties op deze diagnose. Vervolg casus     |         |

De patiënt wordt geopereerd, ondanks de aanwezigheid van longmetastasen. Patiënt had hematurie gehad en de niertumor was relatief groot ten opzichte van de metastasen. De rechternier wordt verwijderd. De patiënt herstelt goed na de operatie. Vervolgens wordt hij behandeld met angiogeneseremmers, omdat zijn longmetastasen op de zes weken postoperatieve scan progressief zijn.

2.1.4

Behandeling

Niercelcarcinoom is te genezen indien de tumor in een lokaal beperkt stadium wordt gediagnosticeerd en volledig wordt verwijderd.

Operatieve behandeling Een radicale nefrectomie is de behandeling van keuze. Hierbij wordt de gehele nier verwijderd, inclusief het vetkapsel en de fascie van Gerota. De bijnier wordt alleen verwijderd als deze op de CT-scan afwijkingen te zien geeft, dan wel dat er sprake is van directe doorgroei van de tumor. De regionale lymfeklieren worden alleen verwijderd als dit de morbiditeit niet verhoogt. Dit gebeurt alleen om een adequate stadiëring te bereiken, dus niet om een betere overleving te bewerkstelligen. Bij uitbreiding in de v. cava wordt de tumortrombus zo mogelijk ook verwijderd. Als deze zich uitbreidt tot in het rechteratrium, moet het hart hiervoor tijdelijk worden stilgelegd (extracorporele circulatie) en gebeurt de ingreep in samenwerking met de cardio-pulmonaal chirurg. Bij tumoren met een diameter van minder dan 7 cm kan een partiële nefrectomie worden uitgevoerd. Deze ingreep wordt vooral bij tumoren in solitaire nieren geadviseerd, maar ook bij een normaal functionerende contralaterale nier.

2

21 2.1 · Niercelcarcinoom

Zowel totale als partiële nefrectomie kan via een kijkoperatie worden uitgevoerd. Deze laparoscopische tumornefrectomie is nu behandeling van eerste keuze indien deze technisch uitvoerbaar is (bij relatief kleinere tumoren) en er hier voldoende ervaring mee is. Dit geldt in het bijzonder voor de partiële nefrectomie. Het herstel na een laparoscopische operatie is sneller, terwijl de oncologische resultaten dezelfde zijn. De waarde van een radicale nefrectomie bij aanwezigheid van metastasen geeft een betere overleving als patiënten daarna met immunotherapie worden behandeld. De rol van nefrectomie bij de toepassing van zogenoemde bloedvatremmers (angiogeneseremmers) is nog niet bewezen. De uitkomst van een gerandomiseerde studie hiernaar zal eind 2018 bekend worden. Tot die tijd wordt dit bij asymptomatische patiënten vooral geadviseerd indien de tumorload in de primaire tumor significant groter is dan in de metastasen.

Behandeling van gemetastaseerd niercelcarcinoom De prognose van patiënten met een gemetastaseerde niertumor is meestal infaust, met een mediane overleving van vijftien maanden en een vijfjaarsoverleving van 10 % (. tab. 2.4). De belangrijkste reden hiervoor is dat niertumoren ongevoelig zijn voor chemotherapie (door het multidrugresistentie-gen) en radiotherapie. Immunotherapie blijkt een succesvolle behandeling te zijn. Het genezingspercentage is echter niet hoger dan 5, en bij slechts een derde van de patiënten kan het ziektebeloop gunstig worden beïnvloed. Voor de behandeling zijn cytokinen als interleukine-2 en interferonen noodzakelijk. Deze zijn vooral effectief bij het heldercellig niercelcarcinoom. Er zijn verschillende nationale, maar vooral internationale trials uitgevoerd ter bepaling van het optimale behandelingsschema. Hieruit blijkt dat interferon-alfa de standaardbehandeling is. Opvallend is echter dat bij het gebruik van hoge dosis interleukine 25 % van de patiënten met uitgezaaide heldercellige niertumoren genezen, vooral als ze een hoge CAIX-expressie (carbonic anhydrase 9) hebben. Na de komst van de zogenoemde

. Tabel 2.4  Vijfjaarsoverleving van het ­adenocarcinoom van de nier tumor beperkt tot de nier

70–85 %

tumor buiten de nier, maar binnen de fascie van Gerota

55–65 %

tumortrombus in de v. renalis

50–60 %

tumortrombus in de v. cava, metastasen in lymfeklieren met of zonder tumortrombus in de v. cava

25–35 %

metastasen op afstand

0–20 %

bloedvatremmers wordt immunotherapie nog maar zelden voorgeschreven. Niertumoren hebben de karaktereigenschap om bloedvaten aan te trekken. Ze doen dit door een specifiek tumoreiwit, de vascular epithelial growth factor (VEGF). Dit eiwit kunnen we tegenwoordig blokkeren door middel van antilichamen (anti-VEGF) dan wel via middelen die de expressie hiervan in de cel verminderen (zogenoemde tyrosinekinaseremmers en MTOR-inhibitors). Inmiddels zijn er verschillende middelen die effectief zijn gebleken bij nierkankerpatiënten met uitzaaiingen: sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, evirolimus, temsirolimus. Het belangrijkste effect is het verminderen van progressie van de uitzaaiingen van de nierkanker. Dit gebeurt bij ongeveer 70 % van de patiënten met een gemiddelde duur van één jaar. De behandeling met deze TK-remmers (TKI) is chronisch. De middelen kunnen na elkaar worden toegediend, waarbij elk daarvan toch nog een positieve reactie kan geven (gemiddeld 5 maanden). De middelen, die meestal in tabletvorm zijn, geven helaas ook bijwerkingen. Deze zijn vooral moeheid, diarree, hypertensie, eczeem handen/voeten en irritatie van mondslijmvlies. Dit komt bij meer dan de helft van de patiënten in meer of mindere maten voor, en dient te worden gecorrigeerd om de behandeling zo acceptabel mogelijk te maken. In studies is gebleken dat angiogeneseremmers een betere overlevingskans geven dan immunotherapie bij de behandeling van het gemetastaseerde niercelcarcinoom.

22

2

Hoofdstuk 2 · Hematurie

Het is nog steeds moeilijk te bepalen welke patiënt nu het beste reageert op welke behandeling. Daarnaar wordt onderzoek gedaan door het bepalen van specifieke moleculaire markers. Helaas zijn er nog geen markers die nu in de kliniek gebruikt kunnen worden. Gezien de kleine kans op genezing, is onderzoek naar nieuwere vormen van behandeling nog steeds nodig. Meestal zijn die specifieker gericht tegen tumorcellen, in de hoop dat de systemische bijwerkingen minder ernstig zullen zijn en dat de effectiviteit groter zal zijn. Recent is gebleken dat zogenoemde checkpoint inhibitors effectief zijn bij de behandeling van niertumorpatiënten na TKIbehandeling. Een goede opruiming van tumorcellen door afweercellen wordt voorkomen door onder andere checkpoints (PD1/PDL1). Als deze geremd worden met antilichamen hiertegen ontstaat er een betere opruimreactie en een betere overleving van de patiënt. Eerstelijnsbehandeling en combinaties worden op dit moment onderzocht bij patiënten met gemetastaseerde niertumoren, maar ook in de adjuvante setting na tumornefrectomie. Andere voorbeelden van deze meer specifieke immunotherapie zijn onderzoeken met monoklonale antilichamen (G250), dendritische celvaccinaties met tumoreiwitten en gentherapieën. Momenteel worden diverse fase-I/II-onderzoeken uitgevoerd, maar er is nog geen doorbraak bereikt. De precieze plaats van deze nieuwere immunotherapie (vooral de checkpoint inhibitors) en behandeling met antiangiogenesemiddelen dient nog te worden bepaald. 2.1.5

Prognose

De prognose van het NCC is afhankelijk van het stadium waarin de tumor zich op het tijdstip van de diagnose bevindt. Alleen chirurgische behandeling en bij uitzondering immunotherapie bieden genezing. Bij veel patiënten kan de ziekte met angiogeneseremmers gedurende een bepaalde tijd gestabiliseerd worden. . Figuur 2.4 geeft representatieve overlevingscurven weer overeenkomstig de TNM-classificatie. In dit diagram staat G voor de maligniteitsgraad.

2.2

Blaascarcinoom

2.2.1

Epidemiologie

Blaaskanker komt bij mannen vaker voor dan bij vrouwen, hoewel dit verschil steeds kleiner wordt. De gegevens van de Nederlandse kankerregistratie laten de volgende incidentiecijfers zien voor 2000, 2010 en 2016. In 2000 hadden 1.815 mannen een invasief blaascarcinoom versus 525 vrouwen (ratio 3.6, totaal 2.340). Dit was in 2010 het aantal van 2.264 mannen versus 699 vrouwen (ratio 3.2, totaal 2.963), en in 2016 was dit 2.593 en 862 (ratio 3.0, totaal 3.455). Voor een niet-invasief blaascarcinoom waren deze getallen voor 2000 in het totaal 1.700 mannen versus 424 vrouwen (ratio 4.0, totaal 2.124), in 2010 was dit 2.423 mannen versus 633 vrouwen (ratio 3.8, totaal 3.056), en in 2016 was dit 2.905 en 780 (ratio 3.7, totaal 3.685). Het verschil tussen mannen en vrouwen wordt dus kleiner. De totale blaaskankerincidentie is dus gestegen van 4.464 in 2000 naar 6.019 in 2010, en 7.140 in 2016, een stijging van 60 % in zestien jaar! Het is belangrijk te weten dat de Nederlandse kankerregistratie Ta-tumoren en CIS (carcinoma in situ) registreert onder de niet-invasieve tumoren, terwijl T1- tot en met T4-tumoren geregistreerd worden onder de invasieve tumoren. T1-tumoren invaderen inderdaad de lamina propria, maar omdat het klinisch beloop veel meer lijkt op Ta-tumoren en CIS, en niet op T2- t/m T4-tumoren, worden T1-tumoren in de literatuur altijd gerangschikt onder de niet-invasieve tumoren. Formeel invaderen T1-tumoren wel de lamina propria van de blaaswand, maar niet de spierlaag. Om die reden wordt de Ta-, T1- en CIS-groep omschreven als niet-spierinvasieve tumoren, dit in tegenstelling tot de spierinvasieve tumoren (T2 t/m T4)! Bij de invasieve tumoren maakt blaaskanker bij mannen in 2016 ongeveer 4,6 % uit van de kankerdiagnoses, bij vrouwen is dit ongeveer 1,5 %. De sterfte aan blaaskanker was in 2000 in het totaal 1.112 (24,9 %) patiënten, in 2010 was dit 1.228 (20,4 %), in 2015 1.176 (17,7 %, over 2016 zijn de gegevens nog niet bekend. De gemiddelde leeftijd ten tijde van de diagnose is 60 tot 80 jaar. De incidentie neemt toe met de leeftijd, met een

2

23 2.2 · Blaascarcinoom

% 100

% 100

T1

80

80

60

T2

T3a

40

maand 0

20

40

60

80

100

120

140

160

80

80

60

60

40

M0

N2

N3

0 % 100

N0

N1

20

T4

0 % 100

40

T3b

20

60

0

20

40

60

80

maand 100

M1

maand

0 0

20

40

60

80

100

120

140

160

140

40

160

G1

G2

20

20

120

G3 maand

0 0

20

40

60

80

100

120

140

160

. Figuur 2.4  Prognose van het adenocarcinoom van de nier, afhankelijk van de TNM- en G-classificatie in maanden na de diagnose

piekincidentie tussen 75 en 79 jaar. Van de nietinvasieve blaastumoren is meer dan 95 % van het overgangsepitheeltype. Een recent artikel heeft de histologische subtypen van het invasieve blaascarcinoom in Nederland beschreven [1]. Van de bijna 30.000 patiënten, geregistreerd vanaf 1995 tot en met 2006, had 92,3 % een overgangscelcarcinoom, 2,5 % een plaveiselcelcarcinoom en 1,5 % een adenocarcinoom.

Natuurlijk beloop Het overgangscelcarcinoom van de blaas heeft een zeer wisselend klinisch beloop, variërend van niet-invasief groeiende, goed gedifferentieerde tumoren tot slecht gedifferentieerde, invasief groeiende tumoren met een grote kans op metastasen. Ongeveer twee derde van de tumoren is bij eerste presentatie niet-invasief in de blaasspier (Ta, T1 of CIS, zie verderop). Ongeveer 10 tot 15 % van de patiënten met een dergelijke tumor ontwikkelt in de loop van de tijd een spierinvasief groeiend of metastaserend carcinoom. Wel is het zo dat 60 tot 70 % van de patiënten met een niet-spier-invasieve blaastumor één of meer recidieven ontwikkelt

als de behandeling alleen uit een transurethrale resectie bestaat. De meeste recidieven zijn echter nieuwe tumoren die op verschillende plaatsen in de blaas ontstaan, hoewel ze meestal wel hetzelfde stadium en dezelfde differentiatiegraad hebben. In de groep van het niet-spierinvasief overgangscelcarcinoom komt ook CIS voor. Dit is gedefinieerd als een slecht gedifferentieerd, niet-invasief, vlak overgangscelcarcinoom, dat binnen de groep niet-spierinvasieve tumoren een belangrijke prognostische factor is voor recidivering en dé belangrijkste factor voor progressie naar spierinvasief blaascarcinoom. Bij de niet-spierinvasieve tumoren zijn de belangrijkste prognostische factoren voor het krijgen van een recidief het aantal tumoren in de blaas, de grootte van de tumor en het feit of een patiënt al eerder blaastumoren heeft gehad. De belangrijkste prognostische factoren voor progressie naar een spierinvasieve blaastumor zijn een slechte differentiatiegraad, een T1-tumor (versus een Ta-tumor, zie verderop) en de aanwezigheid van het eerdergenoemde CIS. Vooral de combinatie pT1 hooggradig en CIS heeft een slecht beloop (p betekent histologisch vastgesteld).

24

2

Hoofdstuk 2 · Hematurie

Bijna alle spierinvasieve tumoren hebben een slechte differentiatiegraad. Van deze patiënten heeft 80 tot 90 % géén voorgeschiedenis van niet-spierinvasieve blaastumoren. Helaas heeft ongeveer 50 % van deze patiënten reeds occulte, microscopische metastasen op afstand bij primaire presentatie. Dit beperkt de effectiviteit van alle lokale of locoregionale in opzet curatieve therapieën (zie ook adjuvante en neoadjuvante chemotherapie). Deze occulte metastasen worden meestal binnen één tot twee jaar klinisch manifest. De overgrote meerderheid van de patiënten met een gemetastaseerd overgangscelcarcinoom overlijdt binnen twee jaar aan de ziekte.

Etiologie en risicofactoren In het verleden, en mogelijk nog buiten Nederland, was beroepsmatige blootstelling aan carcinogenen een risicofactor voor het ontstaan van blaaskanker. Een voorbeeld is aniline en de metabolieten daarvan uit de kleurstoffen(textiel)industrie. De belangrijkste risicofactor anno 2017 is echter (mee)roken. Onder rokers is de incidentie van blaaskanker viermaal zo groot als onder niet-rokers. Er wordt een beperkte familiaire clustering van blaaskanker gezien, maar de genetische achtergrond hiervan is nog onduidelijk. 2.2.2

(. fig. 2.5), wordt de situatie in de blaas in principe bekeken met een urethrocystoscopie. Bij invasieve blaastumoren zijn de longen en de lymfeklieren in het kleine bekken de primaire locaties van metastasering. Daarom wordt stadiëringsonderzoek gedaan, in principe met een CT-scan van de buik en de longen. Beoordeling van de infiltratiediepte in de blaaswand zelf is met een CT-scan onvoldoende sensitief en specifiek. Zeker indien de CT-scan na de resectie wordt uitgevoerd, is de beoordeling van de blaaswand zeer moeizaam, omdat het CT-beeld door artefacten wordt verstoord. Magnetic resonance imaging (MRI) geeft vergelijkbare beelden als een CT-scan. Een voordeel is het ontbreken van stralingsbelasting en een goed spontaan contrast zonder dat er intraveneus een contrastmiddel (dat nefrotoxisch kan zijn) hoeft te worden toegediend. Een nadeel vormt de beperkte beoordeling van de longen, wat met een CT weer veel beter is.

Diagnostiek en behandeling

Beeldvormende technieken Conform de nieuwste richtlijnen (Nederlands, Europees) moet men alleen beeldvorming (CT-scan met intraveneus contrast) van de hogere urinewegen verrichten wanneer men een patiënt verdenkt van een spierinvasieve blaastumor of een agressieve niet-spierinvasieve tumor. Bij deze patiënten is de kans op een gelijktijdig voorkomen van een overgangscelcarcinoom van de ureter of van het nierbekken namelijk verhoogd. Verder suggereert obstructie van de ureters door de blaastumor dat het een spierinvasief carcinoom betreft. Hoewel men op dergelijke foto’s, net als met echografie, uiteraard ook grotere blaastumoren kan zien

. Figuur 2.5  Intraveneuze urografie (IVU) met uitsparingsbeeld in de blaas en normale hogere urinewegen

25 2.2 · Blaascarcinoom

2

. Tabel 2.5  Symptomen en bevindingen bij blaascarcinoom symptomen

bevindingen

– pijnloze macroscopische hematurie, eventueel met stolsels plassen

– macroscopische hematurie (85 %) of persisterende microscopische hematurie

– drangsensaties of toegenomen mictiefrequentie

– positieve urinecytologie

– hardnekkige urineweginfectie (symptomen)

– soms steriele leukocyturie

– flankpijn door stuwing van de nier bij invasief ­carcinoom ter hoogte van ureterostium in de blaas

– uitsparingsbeeld in de blaas op IVU of stuwing van de nier(en) bij invasief carcinoom ter hoogte van ureterostium

. Tabel 2.5 geeft een overzicht van symptomen en bevindingen bij een blaascarcinoom.

Behandeling In het kader van de diagnostiek is radicale chirurgische verwijdering van de blaastumor via transurethrale resectie (TUR) de hoeksteen van de behandeling. Indien de mogelijkheden daartoe lokaal aanwezig zijn, wordt het gebruik van fluorescentiecystoscopie of andere methoden die het beeld tijdens de behandeling verbeteren (zoals NBI, narrow band imaging, waarbij geselecteerde golflengten gebruikt worden om het contrast tussen normaal en afwijkende urotheel te vergroten) tijdens een TUR aangeraden. Fluorescentiecystoscopie vereenvoudigt de identificatie van tumoren, met als gevolg een betere en completere TUR. Dit vertaalt zich op zijn beurt in een lagere recidieffrequentie. Voor NBI zijn deze resultaten nog minder duidelijk. Tijdens de TUR wordt weefsel verkregen voor pathologisch onderzoek. Op basis van het resectiemateriaal en bimanuele palpatie onder narcose wordt de T-categorie (mate van spierinvasie) van de tumor bepaald, alsmede de aanwezigheid van het CIS, de maligniteitsgraad en andere prognostische factoren. De aanwezige tumoren worden, indien mogelijk, radicaal verwijderd. 2.2.3

Pathologische indeling

Het normale urotheel is opgebouwd uit drie tot zeven lagen overgangscellen.

Carcinoma in situ is een slecht gedifferentieerd overgangscelcarcinoom dat beperkt is tot het urotheel, zonder papillaire vormen. Histologisch is er sprake van een toename van het aantal cellagen, verlies van cellulaire cohesie, verbreding van de intercellulaire ruimten, loslating van de cellen van de basale membraan en verlies van de oppervlakkige paraplucellen. Dit is een van de redenen dat cytologisch onderzoek bij CIS bijna altijd afwijkend is. CIS wordt geregeld gezien in combinatie met hooggradige of invasieve blaastumoren, maar kan ook solitair voorkomen. Van de patiënten met blaaskanker heeft 5 tot 10 % solitair of gecombineerd CIS. De patiënten lopen een aanzienlijk risico een spierinvasief carcinoom te ontwikkelen. De klachten van irritatieve aard worden vaak miskend en abusievelijk geduid als bijvoorbeeld blaasontsteking. Papillair of solide overgangscelcarcinoom. De criteria voor het stellen van de diagnose overgangscelcarcinoom omvatten afwijkingen van epitheliale kenmerken, cytologische kenmerken en architectuurkenmerken. De maligniteit van overgangscelcarcinoom kan variëren van (benigne) papilloom tot zeer slecht gedifferentieerde, anaplastische carcinomen. De invasiediepte varieert van Ta (beperkt tot de mucosa) tot T4, groeiend door de blaaswand in een ander orgaan. Plaveiselcelcarcinoom. Het plaveiselcelcarcinoom ontstaat in het urotheel vanuit metaplasie van de overgangsepitheelcellen door chronische irritatie, zoals infecties of een langdurige katheter. De beste kans op genezing wordt verkregen met

26

2

Hoofdstuk 2 · Hematurie

een radicale cystectomie, gecombineerd met een klierdissectie. Chemotherapie is niet zeer effectief. Adenocarcinoom. Adenocarcinoom van de blaas is zeldzaam. Het wordt geclassificeerd als primair ontstaan in de blaaswand, in de urachus (afunctionele rest van de navelstreng) of als metastase vanuit een ander orgaan. Adenocarcinomen zijn vrijwel ongevoelig voor radiotherapie en chemotherapie. Ook hierbij geven radicale cystectomie en pelviene klierdissectie de beste kans op genezing. 2.2.4

T2 T1

T3a

T3b Ta T4 Tis

Klinische stadiëring: TNM

De overgangscelcarcinomen van de blaas worden klinisch gestadieerd op basis van lichamelijk onderzoek, bimanueel onderzoek onder narcose, beeldvormende technieken en endoscopisch en histologisch onderzoek van verwijderde weefsels (. fig. 2.6). Aldus wordt de lokale tumor (T) geëvalueerd, maar worden ook de lymfeklieren (N) onderzocht op aanwijzingen voor kankercellen. Tevens vindt onderzoek plaats naar eventuele metastasen op afstand (M). Op basis van het histologisch onderzoek wordt het tumorstadium, de histologische infiltratiediepte, bepaald. Een overgangscelcarcinoom dat zich beperkt tot de mucosa en niet door de lamina propria groeit, wordt als Ta gestadieerd. Een tumor die door de lamina propria heen groeit, maar nog niet de musculus detrusor invadeert, wordt als T1 gestadieerd. Ta- en T1-tumoren worden als niet-spier-invasieve tumoren beschouwd, samen met CIS. Is er sprake van spierinvasie, dan wordt de tumor als T2 gestadieerd bij invasie in de oppervlakkige (T2a) of diepe (T2b) spierlagen; T3 geldt voor microscopische (T3a) of macroscopische (T3b) invasie tot in het perivesicale vet. Dit onderscheid kan alleen worden gemaakt indien de patholoog in staat is de volledige dikte van de blaaswand te onderzoeken. Op basis van transure­ thraal resectiemateriaal kan dit onderscheid lang niet altijd worden gemaakt. Ook een palpabele massa na TUR wordt gestadieerd als T3. Bij invasie in naburige organen is sprake van een T4-tumor. Het beschreven systeem van stadiëring

. Figuur 2.6  TNM-systeem voor stadiëring van blaascarcinoom

is vastgelegd door de UICC in het kader van de zogenoemde TNM-classificatie (2009) van tumoren. De gradering wordt sinds 2004 weergegeven in laaggradig en hooggradig, in plaats van de lange tijd gehanteerde gradering in drie graden. Voor de patiënt is het belangrijk dat de tumor adequaat wordt gestadieerd en gegradeerd. Het tumorstadium correleert immers nauw met de prognose, terwijl de behandeling vanzelfsprekend op het tumorstadium wordt afgestemd. 2.2.5

Behandeling

Intravesicale chemo- en immunotherapie Bij een niet-spierinvasief groeiend overgangscelcarcinoom (pTa-pT1 en CIS) wordt met behulp van de hiervoor al aangehaalde prognostische factoren een indeling gemaakt in drie risicogroepen: 1. laag risico: 20 tot 30 % kans op een recidief binnen twee jaar, maar een zeer kleine kans op progressie naar een spierinvasieve tumor. Voorbeeld: een solitaire laaggradige Ta-tumor.

27 2.2 · Blaascarcinoom

2. intermediair risico: 50 tot 60 % kans op een recidief binnen twee jaar en  80 %. De negatief voorspellende waarde is ongeveer 40 % [2]. Dit betekent dat een positieve nitriettest een infectie redelijk betrouwbaar aantoont, maar een negatieve test niet per se geschikt is voor het verwerpen van de diagnose. Een positieve stick op leukocyten heeft een voorspellende waarde van ongeveer 60 %, de negatief voorspellende waarde is ongeveer 30 %. De combinatie van een negatieve stick voor nitriet én leukocyten sluit een urineweginfectie redelijk betrouwbaar uit. De dipstick zelf moet steriel worden bewaard en niet te oud zijn. Idealiter wordt het monster microscopisch onderzocht. De aanwezigheid van leukocyten met of zonder erytrocyten, en zeker de aanwezigheid van bacteriën, zijn een duidelijke aanwijzing voor een urineweginfectie. Bevat het urinemonster veel plaveiselcellen dan is het monster gecontamineerd met cellen uit de vulva en vagina. De behandeling van de infectie kan onmiddellijk worden ingesteld, de uitslag van de urinekweek hoeft niet te worden afgewacht. 3.4.3

Urinekweek

Urine kan direct op een dipslide worden gekweekt. Na 24 uur wordt de bacterie op ander kweekmateriaal overgebracht en onderzocht. Meestal is het mogelijk binnen 48 uur vast te stellen welke

3

bacterie in het spel is, vaak is na 72 uur de anti­ biotische gevoeligheid bekend. Voor het stellen van de diagnose ‘cystitis’ is alleen het urinesediment van belang. De urinekweek kan behulpzaam zijn bij het bepalen van het resistentiepatroon en het kiezen van het juiste antibioticum. De diagnose cystitis wordt vaak (onterecht!) verworpen als minder dan 105 kolonievormende eenheden (kve)/ml worden gekweekt. Urineweginfecties zijn echter ook mogelijk bij minder kve/ml (bijv. 103 of 104 kve/ml). Met name bij recidiverende klachten maar weinig kolonievormende eenheden kan dus toch antibiotische therapie worden overwogen. De uitslag ‘mengflora’ geeft aan dat er meerdere ( > 3) soorten groeien, en maakt de uitslag in feite onbetrouwbaar. Bij persisterende klachten dient dan opnieuw gekweekt te worden. Bij de verdenking op SOA’s kan het eerste deel van de urinestraal op chlamydia en/of gonorroe worden onderzocht met de NAAT-sneltest (7 par. 3.7). Standaard urineonderzoek (sediment of kweek) na antibiotica is niet zinnig als er geen symptomen meer zijn van een cystitis. Het klinisch beeld is immers bepalend bij de keuze wel of niet te behandelen. 3.4.4

Aanvullend onderzoek

Bij een eenmalige eenvoudige cystitis bij een volwassene is geen aanvullend onderzoek nodig. Als de infectie door een bijzondere bacterie wordt veroorzaakt, niet reageert op de antibioticumkuur of snel recidiveert, is aanvullend onderzoek nodig (. tab. 3.3).

Bloedonderzoek Bij het bloedonderzoek worden serumcreatinine, leukocyten en CRP bepaald. Het wordt vooral gebruikt om de ernst van de infectie en de nierfunctie in te schatten (bij sommige antibiotica moet de dosis worden aangepast bij verminderde nierfunctie!), verder is serologie van beperkte waarde. Bestaat er verdenking op stenen, bijvoorbeeld doordat er een Proteus-bacterie gekweekt is, dan kunnen bepalingen van calcium, fosfaat

50

Hoofdstuk 3 · Pijnlijke mictie en urineweginfecties

. Tabel 3.3  Indicaties voor aanvullend onderzoek bij cystitis – onvoldoende reactie op antibiotica

3

– doorgemaakte urineweginfecties als kind

Een mictiecystogram kan eventuele reflux aantonen. MRI-scans worden vooral gebruikt bij zwangerschap of bij verdenking op een urethradivertikel.

– verdenking op stenen (Proteus-infectie)

Cystoscopie

– recidiverende infecties, zonder duidelijke oorzaak

Een cystoscopie is aangewezen wanneer op de echo in de blaas structurele afwijkingen worden gezien of wanneer het urinesediment bij voortduring hematurie laat zien. Verder kunnen blaasstenen, een corpus alienum (bijv. een hechting na eerdere operatie), blaaspoliepen en urethrastricturen worden aangetoond met een cystoscopie.

– de aanwezigheid van complicerende factoren zoals genoemd in . tab.  3.2 – infectie met vreemde anaerobe bacteriën, Mycoplasma, schimmels

en urinezuur worden uitgevoerd. Bij verdenking op prostatitis kan een PSA worden bepaald (zie 7 par. 3.6.4).

Radiologisch onderzoek Als bij aanvullend en lichamelijk onderzoek geen oorzaak voor de persisterende of recidiverende urineweginfectie wordt gevonden, is de eerste stap echografie van de hogere en lagere urinewegen. Echografie van nieren en blaas geeft aanvullende informatie over de anatomie en eventuele dilatatie van de hogere urinewegen, blaasresidu of stenen in de blaas of hogere urinewegen. Een röntgenfoto van de nieren en een blaasoverzicht kunnen radio-opake stenen aan het licht brengen, maar hebben als onderzoek alleen (zonder echografie) geen plaats in de aanvullende diagnostiek, omdat alleen grote stenen kunnen worden aangetoond. Vroeger werd bij patiënten met een gecompliceerde urineweginfectie een intraveneus urogram (IVU) gemaakt. Dit is inmiddels vervangen door de CT-uro (dat wil zeggen: driefasen-CT-scan vóór, vroeg na en laat na i.v.-injectie van een contrastmiddel). In vergelijking met het gecombineerde echo-onderzoek en het X-nier/blaasoverzicht kan men bij de CT-uro het verzamelsysteem volledig in beeld brengen en een eventuele dilatatie van de pyela en ureters waarnemen. Ook stenen worden beter gezien. Een CT-uro kan eveneens een eventuele verdenking op pyelonefritis of ruimte-innemend proces bevestigen.

3.5

Behandeling

3.5.1

 ystitis bij een gezonde C vrouw (ongecompliceerde urineweginfectie)

Een cystitis kan self-limiting zijn en hoeft dus niet altijd te worden behandeld. Gekozen kan worden voor een ‘uitgestelde behandeling’; veel drinken met expectatief beleid, waarbij gestart wordt met antibiotica indien de klachten na 48 uur nog bestaan [2]. Antibiotische behandeling bestaat uit een korte kuur van één tot vijf dagen, met een antibioticum waar E. coli gevoelig voor is [4]: 4 eerste keus nitrofurantoïne (4 dd 50 mg of 2 dd 100 mg) gedurende vijf dagen; 4 tweede keus fosfomycine (3 g), eenmalig; 4 derde keus trimethoprim (1 dd 300 mg) gedurende drie dagen. Met deze medicatie kan 90 % van de blaasontstekingen worden bestreden. Wanneer een cystitis snel recidiveert, loont het de moeite een kweek in te zetten, zodat behandeld kan worden op geleide van het antibiogram. Als de infectie hierop niet of onvoldoende reageert, bestaat er verdenking op structurele afwijkingen en wordt nader onderzoek verricht. Met behulp van meerdere kweken kan een onderscheid worden gemaakt tussen persisterende en recidiverende

51 3.5 · Behandeling

infecties. Beide kunnen het gevolg zijn van structurele afwijkingen en verdienen nader onderzoek, maar bij de laatste is het waarschijnlijker dat de oorzaak steeds opnieuw opstijgend via de urethra is (bijv. coïtusgerelateerd), terwijl persisterende infecties vaak een bron binnen de tractus urogenitalis hebben. Treden meer dan drie infecties op in korte tijd, dan zal aanvullend onderzoek worden gedaan.

Profylaxe Bij meer dan drie urineweginfecties per jaar kan antibioticaprofylaxe worden overwogen (bijv. nitrofurantoïne 100 mg post coïtum of 1 dd 50 mg a.n., of 100  mg trimethoprim a.n. gedurende 6–12 maanden). Ook zelfbehandeling is een mogelijkheid: hierbij start de patiënte zelf met een kuur bij het herkennen van de klachten. Voor het gebruik van cranberry’s om de kans op symptomatische urineweginfecties te verkleinen (met name bij E. coli-infecties) is slechts beperkt bewijs. Probiotica, zoals lactobacillen, lieten bij postmenopauzale vrouwen in één studie een gelijke werkzaamheid zien als dagelijkse antibioticaprofylaxe met trimethoprim. 3.5.2

 ystitis bij patiënten met C verhoogde kans op gecompliceerd beloop (gecompliceerde urineweginfectie zonder weefselinvasie)

De behandeling van een cystitis zonder weefselinvasie bij risicofactoren kan geen ‘uitgestelde behandeling’ zijn vanwege de hogere kans op een gecompliceerd beloop. Om dat te voorkomen worden mannen, en patiënten met bijvoorbeeld diabetes mellitus (DM) langer behandeld: 4 mannen/DM: nitrofurantoïne (4 dd 50 of 2 dd 100 mg) gedurende zeven dagen; 4 zwangeren: nitrofurantoïne (4 dd 50 of 2 dd 100 mg) gedurende vijf dagen (niet  38,5 °C); 4 misselijk/braken; 4 urineonderzoek: bacteriurie en pyurie en erytrocyturie; 4 bloedonderzoek: leukocytose, CRP en bloedbezinking verhoogd. Bij zuigelingen en bij oudere patiënten presenteert een pyelonefritis zich vaak atypisch. Zuigelingen geven de pijn in de flank niet aan, hoewel het kind bij palpatie van de costolumbale hoek aan de aangedane zijde wel zal gaan huilen van de pijn. Zuigelingen en jonge kinderen zijn vaak zeer snel ernstig ziek en het is dan zaak de juiste diagnose te stellen en onmiddellijk met de behandeling te beginnen. Oudere patiënten met een hoge-urineweginfectie zijn vaak niet duidelijk ziek, maar eten minder, vallen af en hebben niet altijd hoge koorts. Indien zich een ernstige pyelonefritis bij oudere patiënten met diabetes mellitus voordoet, moet ook rekening worden gehouden met een emfysemateuze pyelonefritis. Dit is een acute necrotiserende infectie van de nier met gasvormende micro-organismen. De mortaliteit van deze aandoening is hoog (tot 70 %). De diagnose wordt bevestigd op CT-scan. Omdat de functie van de aangedane nier waarschijnlijk volledig verloren is, bestaat de behandeling uit een acute nefrectomie. Behandeling met percutane drainage van abcessen gecombineerd met breedspectrumantibiotica kan spoednefrectomie uitstellen. 4.3.2

 iagnostiek bij verdenking op D pyelonefritis

Urineonderzoek Bij verdenking op een urineweginfectie wordt uiteraard als eerste de urine onderzocht. Een leukocyturie is obligaat voor de diagnose pyelonefritis. Worden in de geplaste urine geen afwijkingen gevonden, dan zou er alleen in theorie een

79 4.3 · Pyelonefritis

pyelonefritis kunnen bestaan wanneer een ureter compleet is afgesloten. Behalve de leukocyturie worden meestal een erytrocyturie en bacteriurie gevonden. Bij voorkeur wordt een urinekweek ingezet vóórdat men met antibiotische behandeling begint. Bacteriurie kan ook worden aangetoond in het urinesediment en met een (positieve) nitriettest op een teststrook.

Bloedonderzoek Een verdenking op een pyelonefritis wordt met bloedonderzoek gesteund. Hierbij worden de volgende afwijkingen gevonden: 4 CRP en (later) bloedbezinking zijn verhoogd; 4 leukocytose (eventueel met linksverschuiving in de differentiatie); 4 creatinine normaal of licht verhoogd (bij een mononier loopt het creatininegehalte op). Bij een langdurige laaggradige infectie kan ook een anemie ontstaan. Bij verdenking op sepsis (koude rillingen, hoge koorts, tachypneu) worden drie bloedkweken afgenomen.

Echografie van de buikorganen met een röntgenfoto van de buik (X-BOZ) Bij patiënten met een ernstige hoge-urineweginfectie en met verdenking op stuwing in de urinewegen ten gevolge van urolithiasis óf die niet reageert op anti­ biotische behandeling na 48–72 uur, is beeldvorming aangewezen ter evaluatie van dilatatie van het verzamelsysteem, beoordeling van eventuele nier- of ureterstenen en abcesvorming in de nieren [6]. Zowel een echografie als CT-scan kan hiervoor gebruikt worden met hun eerder beschreven voor- en nadelen. Indien er sprake is van een geïnfecteerde nier met een obstructie van het verzamelsysteem, is spoeddecompressie vereist. Dit kan zowel door middel van een ureterstent als via een nefrostomiekatheter. Beide hebben hun specifieke voor- en nadelen. Ook indien er sprake is van obstructie van een mononier of bilaterale obstructie is spoeddecompressie geïndiceerd. Indien een geobstrueerd systeem ontlast wordt, is het belangrijk van de urine die ontlast wordt een kweek in te zetten om er het antibioticabeleid op aan te passen.

Vervolg casus 1     |         |

U wordt als dienstdoende arts-assistent twintig minuten later gebeld door de verpleegkundige van de SEH dat patiënte is gearriveerd en ziek is. Ze heeft 39,5 °C koorts en heeft zojuist een koude rilling doorgemaakt. Haar bloeddruk is 100/70 met een pols van 110/min regulair. De verpleegkundige heeft reeds een infuus ingebracht en bloed afgenomen voor laboratoriumonderzoek en bacteriologische kweken. Ze wil graag weten wat ze nu verder kan doen en verzoekt u snel te komen. Telefonisch vraagt u of ze het laboratoriumonderzoek CITO wil laten verrichten op leukocyten, trombocyten, natrium, kalium, creatinine en CRP. Daarnaast laat u alvast een blaaskatheter plaatsen en een urinesediment en een bloeden urinekweek inzetten. Bij patiënte aangekomen, ziet u een zieke 33-jarige vrouw. Ze vertelt behalve sinds vanochtend een progressief drukkende pijn in haar rechterflank en irritatieve mictieklachten geen andere klachten te hebben. De urine heeft ze steeds tijd keurig gezeefd, maar ze heeft geen steen opgemerkt. Wel heeft ze een enkele keer iets rode urine gezien. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat ze bleek ziet. Onderzoek van de thorax levert geen bijzonderheden op behalve een snelle hartslag. De rechterflank is drukpijnlijk en er is evident slagpijn rechts ten opzichte van links. Er is geen loslaatpijn of défense musculaire. Vaginaal en rectaal toucher zijn niet afwijkend. Gezien de verdenking op een pyelonefritis rechts wordt na afname van bloed- en urinekweken onmiddelijk gestart met antibiotica per infuus volgens lokaal ziekenhuisprotocol. Ook wordt direct een echografie verricht die een normale nier links laat zien en een uitgezet verzamelsysteem (toegenomen t.o.v. eerdere echo) tot aan de distale ureter rechts, waarvan de inhoud een wisselend echobeeld geeft passend bij pus. De distale uretersteen wordt nu wel gevisualiseerd. Er worden verder geen duidelijke afwijkingen abdominaal gezien.

4

Hoofdstuk 4 · Pijn in de buik

80

4

Na uitleg aan patiënte wordt een nefrostomiekatheter geplaatst, waaruit direct 350 cc troebele urine loopt die voor kweek wordt ingestuurd. Hierop knapt patiënte binnen enkele uren op. Volgens protocol wordt patiënte behandeld met antibiotica die na twee dagen op geleide van de urine- en bloedkweken (die beide een E. coli > 105 bacteriën/ml laten zien) omgezet wordt in amoxicilline/clavulaanzuur oraal voor een totale duur van tien dagen met goed resultaat. In overleg met patiënte wordt onder antibioticaprofylaxe een week later een ureterorenoscopie rechts verricht onder algehele narcose, waarbij een geïmpacteerde distale uretersteen wordt gevonden. Deze wordt met behulp van de Ho:YAG-laser gedesintegreerd en de fragmenten worden verwijderd. Vervolgens wordt in dezelfde opname de nefrostomiekatheter afgeklemd en verwijderd.

4.3.3

Behandeling van pyelonefritis

Een acute pyelonefritis met hoge koorts en flankpijn moet onmiddellijk met antibiotica worden behandeld in verband met de dreigende schade aan de nier met als gevolg (onherstelbaar) nierfunctieverlies. De behandeling wordt bij voorkeur ingesteld ná afname van urine voor kweek. Daarnaast is bij verdenking op pyelonefritis in de ziekenhuissituatie een bloedkweek geïndiceerd. Klinische behandeling met antibiotica i.v. vindt plaats bij het vermoeden van sepsis of wanneer de medicatie door misselijkheid en braken niet oraal kan worden toegediend. Het te kiezen antibioticum geeft bij voorkeur goede weefsel- en urinespiegels en dekt de algemene uropathogenen (gramnegatieve bacteriën). Middelen van eerste keuze zijn ziekenhuisafhankelijk. Veelgebruikt zijn tweedegeneratie cefalosporinen, cotrimoxazol, fluoroquinolonen en amoxicilline/clavulaanzuur. Na het bekend worden van de uitslag van de urine- of bloedkweek kan de blind ingestelde intraveneuze therapie meestal worden ­vervangen door een oraal toe te dienen antibioticum. De

behandeling van een pyelonefritis wordt zeven tot tien dagen volgehouden, ten minste tot drie dagen na het verdwijnen van de koorts. De behandeling wordt geëvalueerd op het klinisch beeld en met herhaling van het bloedonderzoek. Loopt de bezinkingssnelheid op en neemt de koorts niet snel af, maar daalt het CRP, dan kan toch nog op het effect van de behandeling worden gewacht. Een dalend CRP is het eerste teken dat de behandeling effectief is. Loopt het CRP onder antibiotische behandeling verder op, dan moet aan bacteriële resistentie of stuwing van geïnfecteerde urine worden gedacht. Bovendien is het mogelijk dat peri- of intrarenale abcesvorming, dan wel infectie in niercysten de oorzaak is van een onvoldoende respons op de antibiotische behandeling. Echografisch onderzoek van de urinewegen of herhaling van dit onderzoek is essentieel bij falende antibiotische therapie. Ook een verminderde nierfunctie kan de antibiotische therapie minder effectief maken. Bij een infectie in een gestuwde nier zal alleen antibiotische behandeling onvoldoende zijn. Om zo veel mogelijk schade aan de nier te voorkomen en de infectie zo goed mogelijk te behandelen zal de nier gedraineerd moeten worden. Dat kan meestal onder plaatselijke verdoving en binnen enkele uren gebeuren. 4.3.4

Urosepsis

Een pyelonefritis bij patiënten met een verminderde weerstand of bij stase van geïnfecteerde urine kan leiden tot een urosepsis. De klassieke symptomen zijn hoge koorts en koude rillingen, gevolgd door hypotensie, maar deze drie verschijnselen zijn bij slechts minder dan de helft van de patiënten met een sepsis aanwezig. Vaak is het eerste symptoom van sepsis een hyperventilatie ( > 20/min) met respiratoire alkalose tot gevolg. Daarnaast wordt een tachycardie ( > 90/ min) gevonden, maar soms is er een bradycardie ten gevolge van bacteriële toxinen. Oudere patiënten ontwikkelen wel eens een hypothermie in plaats van koorts. Later in het verloop van de sepsis ontstaan de typerende symptomen van onvoldoende orgaanperfusie zoals oligurie (  7

variabel

afhankelijk van inspanning

wisselend, vaak > 7

nycturie

meestal wel

soms

niet typisch

wisselend, vaak wel

van kleine hoeveelheden contrastvloeistof door de urethra (tijdens hoesten of bij overactieve detrusorcontracties). 5.4

Behandeling van urine-incontinentie

Er is een breed scala aan behandelingsmogelijkheden voor patiënten met incontinentie. Welke methode het geschiktst is, hangt af van een aantal factoren. Niet alleen het type en de objectieve ernst van de aandoening, maar vooral de mate waarin het dagelijks leven van de patiënt door het urineverlies wordt beïnvloed, zijn aanleiding een bepaalde behandelingsstrategie te volgen. Gezien het invasieve karakter van een aantal behandelingsvormen is een belangrijke vraag of de patiënt de incontinentie vervelend genoeg vindt om die te ondergaan. Behalve dat men een goede indruk moet hebben van het type incontinentie (zie . tab. 5.1) en van de subjectieve en objectieve ernst, en dat een gedegen onderzoek naar de eventuele oorzaak van de incontinentie moet worden uitgevoerd, is het derhalve van groot belang te weten wat de patiënt wil bereiken en tot welke prijs. Een jonge actieve vrouw is doorgaans eerder tot een operatie bereid om urineverlies het hoofd te bieden dan een 80-jarige vrouw. Evenzeer

is het van belang duidelijk te maken dat er geen behandeling voorhanden is die de incontinentie met 100 % zekerheid zal opheffen (ook geen operatieve ingreep!). De patiënt moet derhalve goed worden geïnformeerd over de kans van slagen bij een bepaalde behandeling, waarbij ook op mogelijke complicaties en eventuele neveneffecten moet worden gewezen. Zo kan het gebruik van anticholinergica tegen een overactieve blaas leiden tot een droge mond, terwijl door een operatieve ingreep bij stressincontinentie bij een patiënt die ook wat urgency-klachten heeft, bij een klein percentage de urgency-klachten kunnen toenemen. Zeker bij patiënten met een wat zwakke blaas is de scheidslijn tussen incontinentie en retentie zeer dun en kan een operatieve ingreep in verband met stressincontinentie retentie veroorzaken, zodat de patiënt zal moeten overgaan tot zelfkatheterisatie. Vanzelfsprekend moet in eerste instantie voor de minst invasieve effectieve behandeling worden gekozen. 5.4.1

Behandeling van stressincontinentie

De behandeling van stressincontinentie is afhankelijk van de oorzaak.

94

Hoofdstuk 5 · Urine-incontinentie

Hypermobiliteit van de urethra

5

Een hypermobiele urethra is verreweg de meest voorkomende oorzaak van stressincontinentie. Vooral bij geringe incontinentie is het de moeite waard te beginnen met bekkenbodemversterkende fysiotherapie. Het succes hiervan is sterk afhankelijk van de ernst van de incontinentie, maar vooral ook van de motivatie en discipline van de patiënt. Volgens de huidige gegevens heeft ongeveer twee derde van de patiënten op korte termijn baat bij deze aanpak. Een aantal therapieën is nog in een min of meer experimentele fase. Elektrische stimulatie van de bekkenbodem via de n. pudendus ter ondersteuning van de extrinsieke externe sfincter heeft bij 50 % van de vrouwen met geringe stressincontinentie succes. De acceptatie door de patiënten is echter gering. Farmacotherapie met alfa-1-agonisten lijkt soms effectief, maar de bijwerkingen zijn vaak niet acceptabel. De chirurgische behandeling van stressincontinentie als gevolg van hypermobiliteit van de blaashals heeft zich de laatste jaren sterk ontwikkeld. Men heeft de keuze uit een aantal suspensieoperaties, waarbij de endopelviene fascie en de m. levator ani aan weerszijden van de blaashals en urethra op verschillende manieren worden gefixeerd, teneinde de mobiliteit van de blaashals te minimaliseren en de ‘hangmatfunctie’ van de bekkenbodemstructuren te herstellen. De retropubische suspensie volgens Burch heeft goede resultaten op korte en lange termijn. Bij deze ingreep wordt de vaginawand via een Pfannenstiel incisie lateraal van de urethra en blaashals aan het ligament van Cooper gefixeerd. De laatste jaren vormen verschillende synthetische bandjes (tapes) een minder invasief alternatief voor deze klassieke open ingrepen. Naast verschillende materialen zijn ook enkele technieken beschreven. Een eerste is de TVT (tension-free vaginal tape). Hierbij wordt transvaginaal, eventueel onder lokale anesthesie, een kunststof matje als een lus onder de urethra gelegd en retropubisch naar abdominaal toe afgeleid. Een recenter alternatief is de TOT (transobturator tape). Bij deze techniek wordt het bandje door het foramen obturatorium naar de beide liezen afgeleid, ofwel van vaginaal uit naar buiten, dan wel van buiten naar binnen. ­Littekenvorming

zorgt ervoor dat het bandje op zijn plaats blijft. De korte- en langetermijnresultaten zijn goed. Complicaties beschreven met deze chirurgische technieken kunnen variëren van obstructie of de novo urgency-incontinentie tot ernstiger maar ook zeldzamer vaginale en urethrale erosies als gevolg van het gebruik van alloplastisch materiaal. De voorbije jaren is er commotie ontstaan over mogelijk ernstige complicaties (o.a. erosies en darmperforaties) bij het gebruik van alloplastisch materiaal voor (gynaecologische) reconstructies in het kleine bekken. Bij een goede indicatie en een correct uitgevoerde techniek zijn de risico’s bij vaginale synthetische bandjes beperkt. Bij ernstige stressincontinentie, als gevolg van een hypermobiele blaashals of urethra, maar ook in het geval van recidief na eerdere behandelingen of een aversie voor kunststof materiaal, kan een fascie-sling-operatie worden uitgevoerd, zeker als er ook een vorm van sfincterdeficiëntie in het spel is (zie hierna).

Sfincterletsel of sfincterdenervatie Denervatie of een letsel van de sfincter komt vooral voor na voorgaande operaties of een trauma van het kleine bekken. Een niet-invasieve behandeling heeft doorgaans een teleurstellend resultaat. Bij geringe incontinentie kan het echter toch de moeite waard zijn met bekkenfysiotherapie te beginnen. Soms kan de (gedeeltelijke) uitval van de intrinsieke externe sfincter door de extrinsieke externe sfincter worden gecompenseerd. De patiënt zal merken dat het vooral aan het einde van de dag moeilijker zal zijn urineverlies te voorkomen. Bulking, oftewel een periurethrale injectie van collageen, teflon, autoloog vet of silicone partikels, wordt met wisselend succes toegepast ter verhoging van de urethrale weerstand. Een chirurgische behandeling met een goed resultaat bij de vrouw is de fascie-sling-operatie. Hierbij wordt een strip van autoloog (fascie van de m. rectus abdominis of van de fascia lata) materiaal onder de overgang tussen blaashals en urethra doorgehaald en retropubisch of aan de abdominale fascie gefixeerd. Een sling van synthetisch materiaal, de retropubische, TVT, bij de vrouw en de retro-urethrale of suburethrale sling bij mannen

95 5.4 · Behandeling van urine-incontinentie

hebben inmiddels bij lichtere vormen van incontinentie ook hun effect bewezen. Een andere chirurgische behandeling die kan worden gebruikt, bestaat uit het plaatsen van een sfincterprothese. Dit gebeurt vooral bij mannen, maar ook in geval van recidief incontinentie of ernstige sluitspierdeficiëntie bij vrouwen. Een sfincterprothese bestaat uit een manchet die om de blaashals of (bij de man) om de bulbaire urethra wordt geplaatst. De manchet is verbonden met een pompje in het scrotum of in het labium majus, en met een vloeistofreservoir in de buikholte. De manchet is gevuld met vloeistof, waardoor de urethra en de blaashals worden dichtgedrukt. Bij compressie van het pompje wordt de vloeistof uit de manchet gepompt en kan de blaas geledigd worden. Door de druk in het reservoir loopt de manchet vervolgens weer vol. Als laatst mogelijke oplossing is er de afgelopen jaren in gespecialiseerde centra ervaring opgedaan met navulbare ballonnetjes die para-urethraal geplaatst worden via een perineale benadering. De ballonnetjes kunnen door de huid heen gevuld worden met een variabele hoeveelheid vloeistof en zorgen voor een gedoseerde compressie van de urethra. 5.4.2

Behandeling van urgency-incontinentie

Ook bij urgency-incontinentie is het van belang de oorzaak van de klachten te achterhalen. Een veelvoorkomende oorzaak van een kort bestaande urgency-incontinentie is een urineweginfectie. Het spreekt vanzelf dat een dergelijke infectie behandeld moet worden. Vaak is echter geen duidelijke oorzaak voor de overactiviteit van de blaas te vinden (idiopathische overactiviteit). Bij idiopathische overactiviteit zijn de drukken die in de blaas worden opgewekt door de detrusorcontracties niet zo hoog dat de hoge urinewegen hiervan schade kunnen ondervinden, hetgeen bij neurogene blaasoveractiviteit wel degelijk het geval kan zijn. De behandeling beoogt derhalve een verbetering van de kwaliteit van leven. Het verdient aanbeveling in eerste instantie terughoudend te zijn met invasieve behandelingen.

5

Blaastraining met of zonder een vorm van psychotherapie heeft op korte termijn wel enig effect, maar slechts weinig patiënten hebben hier blijvend baat bij. Anticholinergica en meer specifiek antimuscarinica zijn doorgaans het middel van eerste keuze. De middelen die tegenwoordig veelvuldig worden voorgeschreven, verminderen het abnormale vullingsgevoel van de blaas en hebben zo een remmend effect op het gladde blaasspierweefsel. De nieuwere anticholinergica (tolterodine, solifenacine (Vesicare), darifenacine (Emselex)) veroorzaken minder nevenwerkingen dan de oudere preparaten (oxybutynine). Toedieningsvormen met een gereguleerde afgifte geven in het algemeen minder aanleiding tot bijwerkingen dan deze met directe afgifte. Hoewel met antimuscarinica geen duidelijk urodynamische verbetering van de overactiviteit van de blaas wordt verkregen, nemen de klachten vaak wel merkbaar af. Iets recenter werd een middel van een andere farmacologische categorie dan de antimuscarinica geregistreerd voor de behandeling van een overactieve blaas, namelijk de β3-adrenerge receptoragonist mirabegron (Betmiga). Dit middel is geïndiceerd voor de symptomatische behandeling van abnormale aandrang (urgency), verhoogde mictiefrequentie en/of urgency-incontinentie. Mirabegron relaxeert via effect op de orthosympathische β3-receptoren van de blaas het gladde spierweefsel van de detrusor. Aangezien de β3receptoren een hoge expressie hebben ter hoogte van de lage urinewegen en minder ter hoogte van andere weefsels, is het risico op nevenwerkingen beperkt. Het is wel aanbevolen de bloeddruk te controleren vooraleer een behandeling met mirabegron te starten, omdat mirabegron de bloeddruk kan verhogen. Bij vrouwen in de menopauze met klachten van urgency-incontinentie kan een (tijdelijke) behandeling met oestrogeen overwogen worden. Zowel orale als vaginale toedieningsvormen van estriol zijn geregistreerd voor klachten van urogenitale atrofie (waaronder mictieklachten en incontinentie voor urine) bij oestrogeendeficiëntie of na ovariëctomie. De hypothese is dat door vermindering van de atrofie van de urethrale mucosa

96

5

Hoofdstuk 5 · Urine-incontinentie

en versteviging van nabijgelegen steunweefsels, de aandrang vermindert en de urethra beter afsluit tijdens de opslag van urine. Het is niet aangetoond dat oestrogenen effectief zijn bij OAB-klachten, maar het zou kunnen dat door de verbetering van de kwaliteit van het urotheel, andere vormen van medicamenteuze therapie effectiever zijn. Indien medicamenteuze therapie onvoldoende effect heeft, is neuromodulatie een doeltreffend middel om blaascontracties af te remmen. De mictiereflex kan worden geremd door elektrische stimulatie van de afferent somatische zenuwvezels die via de n. pudendus en de spinale zenuwen teruglopen naar het sacrale ruggenmerg. De stimulatie kan worden bewerkstelligd door middel van vaginale of anale plugs, met transcutane patches (TENS: transcutaneous electric nerve stimulation) of door stimulatie van de n. tibialis posterior met acupunctuurnaalden (PTNS: posterior tibial nerve stimulation). Met name de effecten op de lange termijn van al deze technieken zijn echter nog niet overtuigend aangetoond. Hoewel een aantal patiënten hierbij op korte termijn baat lijkt te hebben, neemt het effect op termijn af. Mogelijk is dat het gevolg van het intermitterende karakter van de elektrische stimulatie bij deze technieken. Continue stimulatie resulteert in recruitment van synapsen en verhoogde synaptische efficiëntie. Mogelijk verklaart dit het succes van de S3elektroden. Hierbij wordt percutaan een elektrode in het foramen sacrale III geplaatst, die in verbinding staat met een subcutaan geïmplanteerde pulsgenerator (pacemaker), zodat een continue stimulatie van de betreffende afferente vezels kan worden bewerkstelligd. Op deze wijze kan 80 % van de patiënten goed worden behandeld, van wie 60 % volledig droog wordt. Voor deze uiterst moeizaam te behandelen groep patiënten is dat een uitstekend resultaat, ook op de lange termijn. Een bijkomend voordeel van deze techniek is dat eventueel aanwezige fecale incontinentie ook verholpen wordt. Een andere mogelijke therapie is de injectie van botulinetoxine in de blaaswand. Deze behandeling is geregistreerd voor neurogene detrusoroveractiviteit en inmiddels ook voor idiopathische detrusoroveractiviteit. Dit toxine verlamt bepaalde zenuwvezels in de blaaswand en leidt tot het verdwijnen van de detrusoroveractiviteit. Hiernaast

zijn er inmiddels aanwijzingen dat botulinetoxine ook effect heeft op de sensibiliteit van de blaas. Het effect is echter meestal slechts tijdelijk (maximaal 6 tot 9 maanden). Herhaling van de behandeling is echter mogelijk. Wel bestaat er een risico op ­ retentie met de noodzaak tot intermittente ­katheterisatie. Wanneer de voorgaande behandelingen niet tot het gewenste resultaat leiden, kan men een veel ingrijpender therapie toepassen: de blaasaugmentatie of de urineafleiding. Bij de blaasaugmentatie wordt de blaas sagittaal of coronair gekliefd, waarna de ontstane opening wordt overbrugd met een darmpatch. Contractie van de blaaswand leidt niet tot drukverhoging in de blaas, omdat de contractie door de darmpatch wordt opgevangen (windketeleffect). Aangezien de mictiecontractie ook minder efficiënt is, ontstaat vaak een zich slecht ledigende blaas. In dat geval wordt de incontinentie ingeruild voor een chronisch residu, waardoor de patiënt zichzelf verschillende malen per dag moet katheteriseren. Bij een urineafleiding wordt de blaas volledig uitgeschakeld. Beide ureters worden van de blaas losgekoppeld en in een stuk vrijgelegd ileum ingehecht. Het distale uiteinde van de lis wordt vervolgens als stoma in de huid gehecht. Hierdoor ontstaat een niet-continent urostoma. Vanwege de relatieve eenvoud van de operatie wordt deze techniek vooral toegepast bij ouderen en bij mensen met een slechte algemene conditie. 5.4.3

 ehandeling van de neurogeen B gestoorde blaas

Bij een laesie boven het niveau van het pontiene mictiecentrum ontstaat een onwillekeurige gecoördineerde mictie. Omdat de onwillekeurige mictie niet kan worden beïnvloed, bestaat de behandeling uit het adequaat opvangen van de urine, bijvoorbeeld met een (condoom)katheter. Na de spinale shockfase bij een laesie tussen het pontiene en sacrale mictiecentrum, ontstaat doorgaans detrusoroveractiviteit met detrusor­ sfincterdissynergie. Als gevolg hiervan kunnen de blaasdrukken zodanig hoog oplopen dat vesicoureterale reflux ontstaat en de hoge urinewegen

97 5.4 · Behandeling van urine-incontinentie

worden bedreigd. Bij deze groep patiënten is het dan ook van belang dat de nierfunctie en het echografisch beeld van de urinewegen regelmatig worden gecontroleerd. Uiteraard moet de blaasfunctie met behulp van (video-)urodynamisch onderzoek in kaart worden gebracht. Aanvankelijk zal men de blaascontracties met anticholinergica behandelen. Bij onvoldoende effect kan de injectie van botulinetoxine in de blaaswand overwogen worden. Een geselecteerde groep patiënten heeft baat bij een zogenoemde ‘blaasstimulator’. Hierbij wordt eerst een dorsale rizotomie van de sacrale wortels S1–S5 uitgevoerd, zodat de mictiereflex wordt onderbroken. Vervolgens worden elektroden op de anterieure wortels geplaatst. Deze elektroden worden aangesloten op een subcutane ontvanger. Via de antenne van de externe stimulator wordt de ontvanger gestimuleerd, zodat het aan de zenuwen doorgegeven signaal tot een blaascontractie kan leiden. Bij het falen van de voorgaande behandelingen zal een blaasaugmentatie overwogen moeten worden om de nierfunctie te sparen. Bij een laesie distaal van het sacrale mictiecentrum ontstaat een acontractiele (slappe) blaas met urineretentie en overloopincontinentie. De behandelingsmogelijkheden zijn dezelfde als bij overloopincontinentie op basis van andere oorzaken. 5.4.4

Behandeling van overloopincontinentie

Indien de overloopincontinentie wordt veroorzaakt door een obstructie, moet die worden opgeheven (prostaatoperatie). Indien de oorzaak een zwakke detrusorspier is, is intermitterende zelfkatheterisatie of een permanente verblijfskatheter vaak de enige oplossing om tot een blaaslediging te komen. Bij zeer streng geselecteerde patiënten kan de grote rugspier om de blaas heen gewikkeld worden (latissimus dorsi detrusor myoplastiek of ‘wikkelblaas’) om zo de lediging te bevorderen. Het komt nogal eens voor dat urineretentie op basis van een obstructie een zodanige overrekking van de blaas tot gevolg heeft, dat de detrusor blijvend beschadigd is en dat de patiënt na desobstructie toch blijvend zelfkatheterisatie moet uitvoeren.

5

99

Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie J.L.H.R. Bosch

6.1 Inleiding – 100 6.2 Vragenlijsten en mictiedagboek – 104 6.3 Lichamelijk onderzoek – 105 6.4 Aanvullend onderzoek – 106 6.4.1 Laboratoriumonderzoek – 106 6.4.2 Beeldvormend onderzoek – 107 6.4.3 Endoscopische diagnostiek – 107 6.4.4 Functieonderzoek – 108

6.5 Behandeling – 109 6.5.1 Absolute en relatieve behandelindicaties – 110 6.5.2 Oplettend volgen – 110 6.5.3 Medicamenteuze therapie – 111 6.5.4 Bekkenfysiotherapie – 112 6.5.5 Operatieve therapie – 112

6.6 Blaashalsstenose, urethrastrictuur, meatusstenose – 114 6.6.1 Blaashalssclerose – 114 6.6.2 Urethrastrictuur – 114 6.6.3 Meatus urethrae stenose en pinpoint phimosis – 115

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2064-6_6) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2064-6_6

6

100

Hoofdstuk 6 · Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie

6.1

Inleiding

Casus     |         |

6

Een 59-jarige vertegenwoordiger heeft sinds negen maanden last met plassen. Het duurt langer voor de plas op gang komt en de straal is ook minder krachtig. Deze klachten zijn in de afgelopen maanden duidelijk toegenomen. Hij moest altijd al eenmaal ’s nachts het bed uit om te plassen, maar dat is nu twee- tot driemaal per nacht geworden. Doordat zijn nachtrust verstoord wordt, voelt hij zich vaker moe. Hij druppelt ook wat na, maar dat was eigenlijk al langer het geval. Hij heeft geen pijn bij het plassen en heeft nooit bloed in de urine gezien. Wel moet hij tijdens autoritten steeds vaker even stoppen om een toilet te zoeken. Als hij dat niet zou doen, zou dat wel eens tot lekkages kunnen leiden. Gelukkig is dat nog niet gebeurd, maar hij is er wel bang voor. Ook tijdens zakelijke gesprekken moet hij zich steeds vaker even verontschuldigen vanwege een noodzakelijke gang naar het toilet. Patiënt komt geregeld op het spreekuur van de huisarts in verband met controles van zijn bloeddruk. Hij gebruikt sinds vijf jaar antihypertensiva en een statine in verband met hypercholesterolemie. Sinds het gebruik van bloeddrukverlagende middelen is ook de erectie niet meer wat het geweest is.

Plasklachten komen vaak voor bij oudere mannen. Vroeger werd dit soort klachten vrijwel uitsluitend toegeschreven aan een vergrote prostaat. Omdat ook vrouwen de klachten kunnen hebben die werden aangeduid met de term ‘prostatisme’, worden dit soort klachten sinds enige jaren steeds vaker met de Engelse afkorting LUTS aangeduid (lower urinary tract symptoms, oftewel klachten die uitgaan van de lage urinewegen). Deze klachten kunnen veroorzaakt lijken te zijn door een subvesicale obstructie: ze worden dan obstructieve klachten genoemd. De klachten kunnen ook lijken uit te

gaan van de blaas zelf: dan spreken we over irritatieve klachten. Bewust wordt het woord ‘lijken’ in de voorgaande zinnen gebruikt; mictieklachten zijn namelijk slecht tot matig gecorreleerd aan meetbare fysiologische of anatomische parameters, zoals de sterkte van de urinestraal of de grootte van het prostaatvolume. Een bemoeilijkte mictie wordt vaak veroorzaakt door een subvesicale obstructie, bijvoorbeeld als gevolg van een vergrote prostaat. De oorzaak kan echter ook gelegen zijn in een zwakke blaas (slecht contraherende blaas). Soms is er sprake van een combinatie van een zwakke blaas én een subvesicale obstructie. Naast een bemoeilijkte mictie kan er bij deze patiënten sprake zijn van een urineresidu of incontinentieklachten. De typische klachten die uitgaan van de lage urinewegen zijn opgenomen in een bekende symptoomscore: de internationale prostaatsymptoomscore (IPSS). De IPSS-vragenlijst bevat zeven symptoomvragen en een levenskwaliteitvraag ook wel hinder(= bother)vraag genoemd (. tab. 6.1). De zeven symptomen die aan de orde komen, zijn de volgende: 1. het gevoel niet goed leeg te kunnen plassen (residugevoel); 2. vaak binnen twee uur opnieuw moeten plassen (toegenomen mictiefrequentie); 3. plassen met horten en stoten (onderbroken straal); 4. moeite met het even uitstellen van het plassen (verhoogde drang, imperatieve drang); 5. een zwakke straal; 6. moeten persen om de straal op gang te brengen (hesitatie); 7. ’s nachts het bed uit moeten om te plassen (nycturie). Daarnaast geven oudere mannen vaak aan dat ze last hebben van nadruppelen en soms ook van ongewenst urineverlies. Niet zelden gaan mictieklachten met pijn gepaard. Het kan dan gaan om pijn tijdens het plassen, ook wel algurie genoemd, om een pijnlijke bemoeilijkte mictie, ook wel

6

101 6.1 · Inleiding

. Tabel 6.1  Internationale prostaatsymptoomscore (IPSS) naam patiënt: _______

datum onderzoek: ________

internationale prostaatsymptoomscore (IPSS)

helemaal niet

minder dan 1 op de 5 keer

minder dan de helft van de keren

ongeveer de helft van de keren

meer dan de helft van de keren

bijna altijd

1. h  oe vaak had u in de afgelopen maand het gevoel dat uw blaas nog niet leeg was nadat u had geplast?

0

1

2

3

4

5

2. hoe vaak moest u in de afgelopen maand binnen 2 uur nadat u geplast had weer plassen?

0

1

2

3

4

5

3. hoe vaak merkte u in de afgelopen maand dat tijdens het plassen de straal enkele keren stopte en weer begon?

0

1

2

3

4

5

4. hoe vaak had u in de afgelopen maand moeite om het plassen uit te stellen?

0

1

2

3

4

5

5. hoe vaak had u in de afgelopen maand een zwakke urinestraal?

0

1

2

3

4

5

6. hoe vaak moest u in de afgelopen maand persen om de urinestraal op gang te brengen?

0

1

2

3

4

5

nooit

1 keer

2 keer

3 keer

4 keer

5 of meer keren

0

1

2

3

4

5

7. hoe vaak moest u in de afgelopen maand gemiddeld per nacht het bed uit om te plassen? totale IPSS-score: S =

102

Hoofdstuk 6 · Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie

. Tabel 6.1 Vervolg naam patiënt: _______

6

datum onderzoek: ________

internationale prostaatsymptoomscore (IPSS)

helemaal niet

minder dan 1 op de 5 keer

minder dan de helft van de keren

ongeveer de helft van de keren

meer dan de helft van de keren

bijna altijd

levenskwaliteit ten gevolge van symptomen van de urinewegen (hindervraag)

gelukkig

plezierig

over het algemeen tevreden

even tevreden als ontevreden: om het even

over het algemeen ontevreden

ongelukkig

als het plassen uw hele leven zou blijven zoals het nu is, hoe zou u zich daarbij voelen?

0

1

2

3

4

5

totale quality-of-life-score: L = .

. Tabel 6.2  Urologische differentiële diagnose bij mictieklachten blaas – zwakke blaas (verminderde contractiliteit) – detrusoroveractiviteit – blaassteen – blaastumor – blaasontsteking subvesicale oorzaken – blaashalsstenose – blaashalsdisfunctie – benigne prostaathyperplasie – prostatitis – overactieve bekkenbodemspieren – neurogene stoornissen van de functie van de lage urinewegen – urethrastrictuur – meatusstenose – phimosis

strangurie genoemd, of om pijnklachten in het bekkengebied die ook buiten de mictie kunnen aanhouden. In . tab. 6.2 zijn de urologische aandoeningen opgesomd waaraan men moet denken bij de differentiële diagnose van mictieklachten. Zoals hiervoor al is aangeduid, kunnen mictieklachten worden ingedeeld in obstructieve en irritatieve klachten. Irritatieve klachten hebben vooral betrekking op de vullingsfase van de mictiecyclus en obstructieve klachten op de ledigingsfase. Tot de obstructieve klachten rekenen we de zwakke straal, het residugevoel, de hesitatie en het nadruppelen, terwijl we de volgende klachten tot de irritatieve klachten rekenen: pollakisurie (vaak plassen), nycturie (’s nachts plassen), abnormale aandranggevoelens en aandrangincontinentie. De indeling blijft enigszins arbitrair, want een klacht als ‘residugevoel’ (die tot de obstructieve symptomen wordt gerekend), kan ook door de patiënt geuit worden als hij of zij met een korte tussenpoos opnieuw moet plassen; de patiënt denkt dan vaak dat de blaas de vorige keer niet helemaal leeggeplast werd. In zo’n geval zou de klacht eigenlijk eerder bij de irritatieve klachten moeten worden ingedeeld.

103 6.1 · Inleiding

Het ontstaan van obstructieve mictieklachten wordt meestal toegeschreven aan een toegenomen weerstand in het uitstroomkanaal, ook wel toegenomen urethrale weerstand genoemd. Het meest bekende voorbeeld van een aandoening die tot een verhoogde urethrale weerstand kan leiden, is benigne prostaathyperplasie (BPH). Ook andere aandoeningen kunnen hiertoe leiden, zoals een blaashalsdisfunctie, urethrastrictuur, meatusstenose en zelfs een extreme mate van phimosis, waarbij de opening in de voorhuid soms nog maar speldenknopgroot is. Obstructieve mictie is eigenlijk een urodynamische term, die betekent dat er in natuurkundige zin iets mis is met de mictie: er is sprake van een zwakke straal (slechte flow), terwijl de drukken in de blaas tijdens het plassen veel hoger zijn dan normaal. De blaas doet dus veel moeite om de obstructie te overwinnen, en dit resulteert toch slechts in een zwakke straal. Een slechte flow kan ook optreden bij patiënten die geen obstructie hebben maar wel een slechte blaascontractiliteit. Een slechte flow hoeft dus niet altijd op een obstructie te wijzen. Ook komt het geregeld voor dat patiënten met obstructieve mictieklachten geen obstructie in de urodynamische betekenis van het woord hebben. Vanwege deze discrepanties wordt wel gezegd dat BPH niet altijd met benigne prostaatobstructie (BPO) samengaat. Als ze maar oud genoeg worden, krijgen vrijwel alle mannen histopathologische veranderingen die passen bij een BPH. Bij ongeveer de helft van de mannen met BPH leidt dit proces ook tot prostaatvergroting. Bij een deel van deze mannen zal de vergroting aanleiding geven tot subvesicale obstructie van de urinestroom en mictieklachten. Ook andere urodynamische afwijkingen kunnen voorkomen, zoals detrusoroveractiviteit, onvolledige lediging van de blaas of zelfs een volledige urineretentie. Kli­ nisch presenteren deze patiënten zich vaak met de bekende lage-urinewegsymptomen (LUTS). Minder vaak staan secundaire complicaties op de voorgrond, zoals recidiverende urineweginfecties, urine-

6

incontinentie, verminderde nierfunctie of hematurie. Hoewel de complicaties zelden levensbedreigend zijn of worden, wordt BPH steeds vaker gezien als een langzaam progressieve aandoening. De aandoening is echter slechts bij een klein deel van de mannen die BPH hebben, gestaag progressief. Mictieklachten kunnen ook veroorzaakt worden door problemen buiten de urinewegen. Patiënten die extreem veel drinken, kunnen polyurie vertonen, met als gevolg een verhoogde mictiefrequentie. We spreken dan van psychogene polydipsiepolyurie. Polydipsie-polyurie kan ook het gevolg zijn van diabetes mellitus of diabetes insipidus. Een (subklinische) decompensatio cordis kan aanleiding geven tot nachtelijke polyurie, met als gevolg nycturie. Andere niet-urologische oorzaken van mictieklachten zijn: neurologische aandoeningen waarbij de mictiereflex wordt beïnvloed, (neuro)psychiatrische of psychologische aandoeningen – depressie gaat geregeld gepaard met een overactieve blaas. Ook veroudering heeft invloed op de blaasfunctie. Verschillende groepen van medicamenten beïnvloeden de functie van de lage urinewegen: anticholinergica, oftewel parasympathicolytica, remmen de blaasfunctie, diuretica leiden tot een (tijdelijke) polyurie, antipsychotica hebben vaak een anticholinergische bijwerking, lithiumgebruik kan tot polyurie leiden, NSAID’s verhogen de kans op blaasontledigingsstoornissen en SSRI’s (selectieve serotonineheropnameremmers) hebben soms moeilijk te verklaren mictieklachten tot gevolg. Vervolg casus     |         |

Evaluatie van de anamnese. Er is sprake van toenemende LUTS. De klachten van toegenomen drang en het feit dat hij vooral ’s nachts frequenter moet plassen hinderen de patiënt nogal. De erectiele disfunctie heeft mogelijk een cardiovasculaire oorzaak. Ook de toegenomen nachtelijke mictiefrequentie zou wel eens (ten dele) cardiovasculair bepaald kunnen zijn.

6

104

Hoofdstuk 6 · Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie

6.2

Vragenlijsten en mictiedagboek

De verschillende klachten die bij de anamnese kunnen worden uitgevraagd, zijn in de inleiding al uitgebreid aan de orde geweest. Er bestaat ook een aantal manieren om klachten meer objectief vast te leggen. De bekendste manier is het door de patiënt laten invullen van de IPSS. De IPSS bevat zeven symptoomvragen en één hindervraag. Per symptoomvraag kan de patiënt 0 tot 5 punten scoren. De maximaal haalbare IPSS bedraagt daarom 35 punten. Op de hindervraag kan de patiënt minimaal 0 en maximaal 6 punten scoren. De IPSS-score is opgedeeld in gebieden van spreiding: bij een score van 0 t/m 7 spreekt men van geen tot lichte klachten; bij een score van 8 t/m 19 is sprake van matige klachten en bij 20 t/m 35 punten spreekt men van ernstige klachten. Hoeveel punten vermindering of vermeerdering overeenkomen met een klinisch merkbare verbetering of verslechtering is nog steeds onderwerp van discussie. Wel wordt in de praktijk vaak aangehouden dat vier of meer punten verbetering een klinisch merkbare verbetering vertegenwoordigt. Epidemiologische onderzoeken onder de algemene bevolking hebben laten zien dat gemiddeld een toename van 0,2 IPSS-punt per jaar follow-up gevonden wordt. Verder blijkt dat na een follow-up van één tot vijf jaar, 50 tot 80 % van alle mannen symptomatisch verbeterd is of geen verandering gemerkt heeft, terwijl 20 tot 50 % van de mannen een toename van de ernst van de klachten meldt. Een mictiedagboek kan door de patiënt op eenvoudige wijze worden bijgehouden en levert belangrijke aanvullende informatie op. Aan de patiënt wordt gevraagd gedurende ten minste één volledige 24-uursperiode (maar liever gedurende 3 dagen) precies te noteren wanneer geplast wordt en hoe groot het geplaste volume is. Daartoe moet de plas worden opgevangen in een maatbeker die in de meeste huishoudens wel voorhanden is. De maatbeker kan na gebruik gemakkelijk schoon worden gemaakt in de afwasmachine of worden uitgekookt. De patiënt moet ook aangeven op welk tijdstip hij naar bed gaat om te slapen en wanneer hij ’s ochtends opstaat om aan de nieuwe dag te beginnen. Als zich urinelekkages (incontinentie) voordoen,

kan dat apart genoteerd worden; ook eventuele wisselingen van incontinentiemateriaal (inleggers of luiers) kunnen vastgelegd worden. Het is ook mogelijk de patiënt te laten noteren hoeveel er gedronken wordt, maar aan de hand van een optelsom van de volumina van alle geplaste porties kan men ook een goede indruk krijgen over de hoeveelheid vocht die een man per 24 uur tot zich heeft genomen, mits men daar nog ongeveer 800 ml bij optelt voor het insensible loss: vocht dat verloren wordt door transpiratie en met de uitademingslucht. Uit een goed bijgehouden mictiedagboek kan men onder andere het volgende afleiden: de mictiefrequentie overdag en ’s nachts en dus ook de 24-uursfrequentie, het geplaste volume gedurende 24 uur en het deel daarvan dat ’s nachts en overdag geloosd is, de grootste en de kleinste geplaste portie en eventuele variaties van dag tot dag als een meerdaags dagboek wordt bijgehouden. Bij de interpretatie van deze parameters moet men bedenken dat de normale mictiefrequentie van mannen tussen de 50 en de 80 jaar, overdag gemiddeld vijfmaal (spreiding 4–6) en ’s nachts gemiddeld 1,5 maal (spreiding 1–2) bedraagt. Tussen de 50 en de 60 jaar gaat ongeveer 30 % van alle mannen ’s nachts ten minste tweemaal het bed uit om te plassen en boven de 65 jaar is dit bij meer dan 55 % het geval. Als het ’s nachts geplaste volume (inclusief de eerste ochtendportie) meer dan een derde van het totaal gedurende een etmaal geplaste volume bedraagt, is een (bijdragende) cardiovasculaire oorzaak van de nycturie waarschijnlijk. Mannen tussen de 50 en 80 plassen gemiddeld circa 1.500 ml per 24 uur (spreiding 1.160–1.950). Iemand die daar significant boven zit en bijvoorbeeld meer dan 2.500 ml plast, heeft een polyurie. De uit het mictiedagboek afgeleide grootste geplaste portie is een goede representatie van de functionele blaascapaciteit van de man. De functionele blaascapaciteit bedraagt tussen de 50 en 80 jaar gemiddeld 400 (spreiding 300– 500) ml, en neemt met de leeftijd licht af. Wanneer het nodig is het drinkgedrag aan te passen (bijv. bij patiënten met polydipsie), kan de patiënt aan de hand van het mictiedagboek bepalen of de genomen maatregelen succesvol zijn.

105 6.3 · Lichamelijk onderzoek

Vervolg casus     |         |

Bij inspectie zijn er geen duidelijke afwijkingen aan buik en genitalia externa te bekennen. In het bijzonder is er geen sprake van phimosis en de meatus urethrae heeft een normaal kaliber. Bij percussie zijn er geen aanwijzingen voor een toegenomen blaasdemping. Bij het rectale toucher is de prostaat niet pijnlijk; hij voelt vast-elastisch aan en is symmetrisch vergroot, zonder palpabele knobbels of nodi.

6.3

Lichamelijk onderzoek

Inspectie van de buik kan aanwijzingen geven over het bestaan van een urineretentie. Als het op het eerste gezicht al duidelijk is dat de onderbuik mogelijk uitpuilt door een urineretentie, zit er vaak meer dan één liter urine in de blaas. Met percussie is soms ook een kleiner residu vast te stellen, maar minder dan 300 ml is met lichamelijk onderzoek niet detecteerbaar. (7 video Onderzoek blaas) Inspectie van de externe genitalia is van belang, omdat ook hiermee soms een obstructie kan worden vastgesteld; denk bijvoorbeeld aan een uitgesproken phimosis of een meatus urethraestenose; soms vindt men een hypospadie met nauwe meatus. Zwellingen van de scrotuminhoud kunnen ook aan het licht komen. Het rectaal onderzoek, ook wel rectaal toucher genoemd, geeft informatie over de grootte, symmetrie en consistentie van de prostaat en over eventuele anorectale afwijkingen. Het rectale onderzoek kan plaatsvinden in rug-, zij- of knie-elleboogligging. Een goed alternatief vormt de staande houding, waarbij de heupen ongeveer 90° geflecteerd zijn. Als vervolgens aan de patiënt gevraagd wordt om de voorvoeten enigszins naar elkaar toe te laten wijzen (adductie), is het voor de patiënt vrijwel onmogelijk om de bekkenbodemspieren aan te spannen. Daardoor kan het onderzoek gemakkelijker worden ­uitgevoerd. De grootte van de prostaat is moeilijk exact te schatten; wel kan de onder­zoeker aangeven of de prostaat al of niet duidelijk vergroot is. Uit

6

onderzoek is gebleken dat het goed mogelijk is te discrimineren tussen prostaten van meer of minder dan 50 cc. (7 video Anus en rectaal toucher) (7 video Onderzoek prostaat) Na de puberteit heeft de prostaat de grootte van een kastanje. Met het vorderen van de leeftijd neemt het volume bij de meeste mannen toe. Van alle mannen van 50 jaar of ouder heeft ongeveer de helft een prostaat van meer dan 20 cc; de helft daarvan heeft een volume van 30 cc of meer, en daar weer de helft van heeft een volume van 40 cc of meer. Prostaten van meer dan 50 cc komen bij minder dan 10 % van alle mannen voor. De consistentie van de prostaat is een belangrijk kenmerk. We noemen de consistentie van de prostaat normaal als bij het rectaal toucher het gevoel hetzelfde is als wanneer de toucherende vinger de duimmuis indrukt. Wanneer het gevoel overeenkomt met dat van de neuspunt, spreekt men van een vaste consistentie. Lijkt het gevoel op dat van het voorhoofd, dan is sprake van een harde prostaat. Als de prostaat hard en knobbelig aanvoelt, gaat het vaak om een (gevorderd) prostaatcarcinoom; ook is er dan dikwijls sprake van asymmetrie. De zaadblazen zijn normaliter niet te voelen; bij een carcinoom dat de vesiculae seminales eenzijdig of tweezijdig invadeert of bij een dilatatie van de zaadblazen, kunnen ze soms wel gevoeld worden. Na het rectale toucher moet gekeken worden of er urethrale uitvloed oftewel ecoulement bestaat. De relatie tussen de grootte van de prostaat en de ernst van mictieklachten is zwak. Ook is de positief voorspellende waarde voor prostaatkanker van een bij het rectale onderzoek gevonden knobbel duidelijk minder dan 50 %. Dat neemt niet weg dat er bij een afwijkend toucher een verdenking op prostaatkanker bestaat en dat de huisarts in dat geval de patiënt naar de uroloog zal moeten verwijzen voor verdere diagnostiek. De aanwezigheid van mictieklachten verhoogt de kans op het hebben van prostaatkanker ook niet. Het tegenovergestelde lijkt eerder waar: hoe meer plasklachten, hoe kleiner de kans op prostaatkanker. Patiënten denken echter vaak dat klachten wél op prostaatkanker kunnen duiden en vragen daarom om een bepaling van het prostaatspecifiek antigeen (PSA).

106

Hoofdstuk 6 · Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie

6.4

Aanvullend onderzoek

6.4.1

Laboratoriumonderzoek

Vervolg casus     |         |

6

Aanvullend onderzoek van de urine met een geïmpregneerde dipstick geeft negatieve uitslagen voor bloed, leukocyten, nitriet, eiwit en glucose. Het serumcreatininegehalte bedraagt 135 μmol/l en het serum-PSA-gehalte bedraagt 3,6 ng/ml. Patiënt hield een mictiedagboek bij, waaruit bleek dat hij overdag twaalf keer plaste en ’s nachts viermaal. Het totale volume dat hij in 24 uur plaste bedroeg 2.480 ml, waarvan 900 ml ’s nachts werd uitgeplast. De grootste geplaste portie per 24 uur bedroeg 250 ml.

Bij iedere klacht over het plassen is het van belang de urine te onderzoeken. In eerste instantie willen we natuurlijk weten of er sprake is van een infectie of een maligniteit. Met geïmpregneerde dipsticks is op een vrij eenvoudige manier vast te stellen of in het urinemonster een verhoogd aantal leukocyten en/of erytrocyten aanwezig is. Leukocyten en een verhoogd nitrietgehalte duiden op een urineweginfectie. Door middel van een urinekweek kunnen dan de bacteriële verwekker en het gevoeligheidsspectrum (antibiogram) bepaald worden. Een urineweginfectie moet antibiotisch behandeld worden. Erytrocyturie kan met een urinesediment bevestigd worden; bij meer dan 3 ery’s/hpf (high power field   =  400  × vergroting), zonder infectie, moet een verdere analyse volgen. In het serum kan het creatininegehalte bepaald worden. Onderzoek heeft echter uitgewezen dat nierfunctiestoornissen eigenlijk niet voorkomen als er geen erytrocyten, cilinders of eiwit in de urine gevonden zijn. Ook kan het PSA-gehalte bepaald worden. Het PSA wordt vooral gebruikt om prostaatkanker op te sporen. De meerwaarde van algemene screening op prostaatkanker door middel van PSA is niet onomstotelijk aangetoond (een uitgebreide bespreking van dit onderwerp is te vinden in 7 par. 2.3.3,

onder het kopje Vroege opsporing prostaatkanker). Deze serummarker is helaas niet prostaatkankerspecifiek. Het PSA kan ook bij prostatitis of bij BPH verhoogd zijn en bij een relatief laag PSA (  30 cc aangehouden) erg waarschijnlijk is als het serum-PSA boven de 1,5 ng/ml ligt (kans > 75 %). PSA is een betere maat voor het prostaatvolume dan het rectale onderzoek. Vanwege de verwevenheid met de kankerdiagnostiek kan het PSA voor dit doeleinde alleen binnen de spreiding van 1,5 tot 3 à 4 ng/ml gebruikt worden. Het is helaas nog niet mogelijk om bij individuele mannen het prostaatvolume op basis van het serum-PSA en de leeftijd te bepalen door gebruik te maken van een omrekeningsfactor. Het onderwerp PSA en prostaatkanker(screening) wordt eerder in dit boek uitgebreider behandeld (7 H. 2).

107 6.4 · Aanvullend onderzoek

6.4.2

Beeldvormend onderzoek

Beeldvormend onderzoek van de urinewegen kan worden uitgevoerd met ultrageluid, met röntgenstralen (al of niet met gebruik van contrastmiddelen) en met MRI (magnetic resonance imaging). Onderzoek van de hoge urinewegen (nieren, ureters) met behulp van een echografie van de nieren (eventueel in combinatie met een buikoverzicht), een IVP (intraveneus pyelogram) of een CT-urografie, is bij mannen met alleen maar een bemoeilijkte mictie slechts geïndiceerd als tevens hematurie gevonden is of als er sprake is van een nierfunctiestoornis. In het laatste geval moet wel rekening worden gehouden met het nefrotoxische aspect van röntgencontrastmiddelen. Routinematig wordt wel een echografisch onderzoek van de blaas verricht, met name na de mictie. In combinatie met een uroflowmetrie kan men het volume van het urineresidu na de mictie vaststellen. Ook kan men zien of er sprake is van een blaassteen of een in de blaas uitpuilende prostaatmiddenkwab; soms valt een blaastumor op. Transrectale echografie van de prostaat vindt wel plaats om de grootte ofwel het volume van de prostaat te bepalen. In verreweg de meeste gevallen wordt transrectale echografie ingezet bij het doen van echogeleide prostaatbiopten in het kader van de prostaatkankerdiagnostiek. Het mictiecysto-urethrogram is een beeldvormend onderzoek waarbij de blaas eerst via een transurethrale of suprapubische katheter met röntgencontrastmiddel gevuld wordt. Als de blaas vol is, wordt de transurethrale katheter weer verwijderd (of de suprapubische katheter afgesloten) en plast de patiënt het contrast uit. Met dit onderzoek kunnen vormafwijkingen van de blaas en de urethra worden vastgesteld. Ook vesicoureterale reflux kan aan het licht komen. Bij ernstige urethrastricturen lukt het niet om een transurethrale katheter in te brengen. Met behulp van een retrograad urethrogram, waarbij het contrast vanuit de distale urethra wordt ingebracht (kathetertje in de fossa navicularis), kan men toch de lengte, de plaats en het kaliber van urethra­ stricturen vaststellen. (7 video Katheteriseren man, 7 video Vervangen suprapubische katheter, 7 video Verwijderen katheter)

6.4.3

6

Endoscopische diagnostiek

De (urethro)cystoscopie is een onderzoek waarbij men direct in de urethra en blaas kan kijken met behulp van een optiek en een lichtbron. Het optiek kan in een starre metalen schacht worden geplaatst; we spreken dan van een starre cystoscoop. Gebruik van de starre cystoscoop is vanwege de korte urethra bij vrouwen de standaard. Bij mannen wordt tegenwoordig steeds vaker gebruikgemaakt van een flexibele cystoscoop. Op de scoop kan een camera worden geplaatst, zodat de beelden op een monitor te zien zijn; de patiënt kan dan meekijken. Bij sommige nieuwere scopen kan men niet meer door het optiek kijken, maar zijn de beelden standaard alleen op een monitor te zien. De endoscopische beelden kunnen ook op video worden vastgelegd. Bij gebruik van een flexibele cystoscoop hoeft de patiënt niet meer per se in steensnedeligging te worden gebracht, maar kan hij ook in liggende houding onderzocht worden. Dit vergroot de diagnostische mogelijkheden bij patiënten met een slechte mobiliteit. Hoewel endoluminale afwijkingen in de urethra en de blaas aan het licht kunnen komen, is de waarde van de cystoscopie beperkt in het kader van de diagnostiek rond BPH. Bij verdenking op stricturen kan extra informatie verkre­ gen worden en bij hematurie is de cystoscopie van groot belang bij de differentiële diagnostiek. (7video Katheterisatie vrouw) Wanneer een man kandidaat is voor een endoscopische behandeling van zijn klachten van bemoeilijkte mictie, wordt aan het begin van de procedure in elk geval een screenend endoscopisch onderzoek gedaan. Patiënten hoeven daar dus in de meeste gevallen niet voorafgaand aan de operatie mee belast te worden. 6.4.4

Functieonderzoek

Flowmetrie; urineresidu Het uroflowonderzoek, de flowmetrie, is een registratie van het aantal milliliters urine dat per seconde de urethra verlaat, het urinedebiet

flow rate ml/s

60

600

50

500

40

400

30

300

20

200

10

100

volume ml

Hoofdstuk 6 · Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie

108

0 0

10

20

30 s

40

50

60

. Figuur 6.1 Flowmetrie

6

(zie . fig. 6.1). Om deze registratie te kunnen doen, moet de patiënt in een flowmeter plassen. Dit instrument bestaat uit een trechter waarin de man plast en een voorziening om de flow te meten en te registreren. Een aantal parameters is belangrijk: de maximale flow rate (Qmax), de tijd die nodig is voor de totale mictie en het uitgeplaste volume. Er is een sterk verband tussen de Qmax en het blaasvolume aan het begin van de mictie. Globaal is de Qmax hoger als de blaasinhoud groter is. Vanaf een blaasvolume van ongeveer 400–500 ml neemt de maximale flow rate weer wat af. De flow rate neemt ook af met de leeftijd. Bij epidemiologisch onderzoek is gevonden dat de Qmax met 2 % per leeftijdsjaar afneemt. Een Qmax van ≥ 15 ml/sec wordt als normaal gezien. In sommige gevallen kan er ondanks een obstructie toch een goede flow zijn, als de blaas maar erg krachtig kan samentrekken. Bij een Qmax van  15 × 106/ml

motiliteit (%) progressief

5 %

> 32 %

niet-progressief

10 %

 70 % en percentage van embryonaal carcinoom van > 50 %.

Voor patienten die gemetastaseerd zijn, is een indeling gemaakt in prognotische groepen Goede prognose: 5 Seminoom: 90 % van de seminomen heeft een vijfjaarsoverleving van 86 %. Voor deze groep geldt dat de primaire tumor op elke willekeurige plek kan zitten en er geen extrapulmonale viscerale metastasen zijn. β-hCG en LDH kunnen elke waarde hebben. 5 Non-seminoom: 56 % van de non-seminomen heeft een vijfjaarsoverleving van 92 %. Deze tumoren voldoen aan alle volgende criteria: de primaire tumor is ontstaan in de testis of het retroperitoneum, er zijn geen extrapulmonale viscerale metastasen, α-FP  10 × N. 8.5.7

8

Therapie

Zoals reeds beschreven, gebeurt er in alle gevallen eerst een orchidectomie. Voor patiënten met seminoom zonder metastasen moet indien er geen risicofactoren zijn voor recidief worden gekozen voor regelmatige controles, waarbij pas wordt behandeld bij aangetoonde metastasen (‘surveillance’). De controles zijn gedurende de eerste drie jaar frequent, waarbij de tumormarkers worden bepaald en beeldvorming van het retroperitoneum en de longen wordt verricht. Bij aanwezigheid van risicofactoren kan behalve voor surveillance worden gekozen voor adjuvante chemotherapie door middel van één kuur carboplatin. Adjuvante radiotherapie moet niet worden aanbevolen vanwege verhoogde kans op secundaire, door radiotherapie geïnduceerde tumoren en bijwerkingen. Voor patiënten met non-seminoom zonder metastasen zijn er drie behandelingsmogelijkheden: surveillance, adjuvante chemotherapie of zenuwsparende retroperitoneale lymfeklierdissectie. Bij patiënten zonder risicofactoren (zoals vasculaire of lymfogene invasie) moet surveillance worden aangeraden. Wanneer risicofactoren aanwezig zijn, moet adjuvante chemotherapie met eenmalig cisplatin,

etoposide en beomycine (BEP) worden geadviseerd. Zenuwsparende retroperitoneale lymfeklierdissectie geeft 7 % meer kans op recidief dan adjuvante chemotherapie en moet alleen aan patiënten worden aangeboden met een contraindicatie voor adjuvante chemotherapie die ook niet openstaan voor surveillance. De therapie bij gemetastaseerde ziekte wordt bepaald door de histologie van de tumor en de prognostische groep (zoals beschreven in 7 par. 8.5.2). Bij metastasen van het seminoom kan adjuvante chemotherapie of radiotherapie worden geadviseerd; bij metastase van het non-seminoom adjuvante chemotherapie of zenuwsparende retroperitoneale lymfeklierdissectie. Na beëindiging van de chemotherapie kunnen er bij beeldvormend onderzoek nog restafwijkingen aanwezig zijn. Bij het seminoom kunnen deze eerst worden opgevolgd met beeldvorming, bij het non-seminoom moeten deze direct chirurgisch worden verwijderd. Restadiëring gebeurt met behulp van beeldvorming en de evaluatie van tumormarkers. In geval van een recidief moet worden behandeld met salvage chemotherapie eventueel gevolgd door resectie in geval van resterende tumor. In hoogvolumina ziekenhuizen met een goed functionerende tumorwerkgroep, waarin naast de uroloog ook de radiotherapeut, medisch-oncoloog en patholoog aanwezig zijn, blijken de resultaten van behandeling beter dan in laagvolumina ziekenhuizen. Daarom worden deze tumoren ook gecentraliseerd behandeld. Tot slot is het belangrijk dat de mannen die overleven na chemo- en/ of radiotherapeutische behandeling ook gecontroleerd worden op de langetermijneffecten, zoals secundaire tumoren, cardiovasculaire effecten en metabool syndroom.

141

Erectiele disfunctie A.A.B. Lycklama à Nijeholt

9.1 Inleiding – 142 9.2 De erectie – 142 9.3 Prevalentie van erectiele disfunctie – 143 9.4 Indicatie voor onderzoek, anamnese – 143 9.4.1 Lichamelijk onderzoek – 145 9.4.2 Laboratoriumonderzoek – 145 9.4.3 Specialistisch onderzoek – 145

9.5 Behandeling – 146 9.5.1 Medicamenteuze behandeling: orale medicatie – 146 9.5.2 Vacuümapparatuur – 147 9.5.3 Intracaverneuze injectietherapie – 148 9.5.4 MUSE – 148 9.5.5 Vasculaire operaties – 148 9.5.6 Penisprothesen – 149

Literatuur – 149

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7https://doi.org/10.1007/978-90-368-2064-6_9) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2064-6_9

9

Hoofdstuk 9 · Erectiele disfunctie

142

Casus     |         |

9

Hans, 58 jaar oud, komt balend thuis. Ria, zijn vrouw, weet dat hij het op zijn werk niet meer zo naar zijn zin heeft. Vandaag is hij ook nog bij de huisarts geweest voor een periodieke controle vanwege zijn suikerziekte en hoge bloeddruk. Als regel verlopen deze bezoekjes zonder ophef, omdat de controles meestal wel in orde zijn. ‘Vroeg hij nog wat speciaals?’ probeert ze. ‘Nee, dat is het juist.’ Ria weet dat Hans op zijn probleem doelt, iets waar hij niet gemakkelijk over praat. ‘Maar’, zegt Ria, ‘kon je er dan zelf niet over beginnen?’ Hans bloost een beetje. Hij maakt een wat moedeloze indruk. ‘Ze moeten toch weten dat je daar niet zo gemakkelijk over praat’, zegt hij. Het laatste jaar komt het steeds vaker voor dat Hans bij het vrijen geen goede erectie krijgt. Hij geneert zich hiervoor. Ria probeert hem dan op zijn gemak te stellen: ‘Het is toch al fijn dat we het samen zo intiem en gezellig kunnen hebben?’ Hans vindt dat echter een dooddoener. Ria merkt ook dat het steeds minder vaak van vrijen komt.

9.1

Inleiding

Impotentie of erectiele disfunctie wordt gedefinieerd als het probleem van een voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of vol te houden tot de voltooiing van de seksuele activiteit. Er zijn veel factoren die het ontstaan van een erectiestoornis in de hand kunnen werken (. tab. 9.1). (7 video Erectiele disfunctie) Medische factoren die bij Hans opvallen, zijn de hoge bloeddruk en diabetes mellitus. Ook de stress die hij de laatste tijd op zijn werk heeft, speelt een rol. De algemene relatie en ook de seksuele relatie met Ria zijn goed. De angst dat bij het vrijen de erectie niet zal lukken, drukt sterk op Hans en deze faalangst maakt het er niet beter op. Sinds sildenafil, de eerste erectiepil, in 1998 in Nederland op de markt kwam, is de bewustwording van het probleem erectiele disfunctie zowel

bij de behandelaars als bij de patiënten toegenomen. Dat de prevalentie van erectiele disfunctie wordt onderschat, kan ook het gevolg zijn van schaamte bij de patiënt om erover te praten. Uit een ‘schaamteonderzoek’, dat eind 1997 in Neder­ land werd uitgevoerd, bleek dat men seksuele disfunctie beschouwt als het moeilijkste probleem om met een arts te bespreken (16 %), gevolgd door urine-incontinentie (8  %), depressies (6  %) en prostaatklachten (4 %). 9.2

De erectie

Tijdens seksuele stimulatie komt in de corpora cavernosa onder invloed van het parasympathische zenuwstelsel, zowel bij de zenuwuiteinden als via het bekledend endotheel, stikstofmono-oxide (NO) vrij. In rusttoestand (detumescentie) circuleert in de corpora cavernosa maar weinig bloed met een veneuze zuurstofspanning. Bij een beginnende erectie stijgt de zuurstofspanning door toename van de bloed­ circulatie tot arteriële waarden, hetgeen noodzakelijk is voor de productie van NO. NO activeert het enzym guanylaatcyclase. Dit enzym zorgt voor omzetting van guanosinetrifosfaat (GTP) in de second messenger-stof cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP). Deze stof zorgt voor relaxatie van het gladde spierweefsel in het corpus cavernosum. Dit resulteert in een lagere vasculaire weerstand van dit weefsel, waardoor meer bloed naar dit sponsachtige gladde spierweefsel stroomt. Deze extra bloedtoevoer zorgt voor zwelling (tumescentie) van de penis, waardoor de afvoerende venen tegen de tunica albuginea worden dichtgedrukt. Als de zwelling maximaal is, leidt verdere bloedtoevoer tot nog meer stijging van de druk, met stijfheid (rigiditeit) van de penis als gevolg. Als deze druk op het niveau is gekomen van de systolische bloeddruk, stopt de arteriële bloedtoevoer. De erectogene werking van NO wordt ongedaan gemaakt door de stof fosfodiësterase type 5 (PDE5), die in het corpus cavernosum voor afbraak van cGMP zorgt.

143 9.4 · Indicatie voor onderzoek, anamnese

9

. Tabel 9.1  Oorzaken van erectiele disfunctie medische factoren

psychische factoren

seksuologische factoren

medicatie roken veroudering hart- en vaatziekten hypertensie diabetes mellitus overgewicht hyperlipidemie OK/trauma/radiotherapie in het kleine bekken penoscrotale afwijkingen neurologische ziekten prostaatklachten

stress depressie faalangst relatieproblemen verdriet (rouw) prestatiedwang

inadequate seksuele stimulatie beperkt erotisch repertoire irreële verwachtingen

9.3

 revalentie van erectiele P disfunctie

In de jaren negentig van de vorige eeuw kreeg het in Amerika uitgevoerde Massachussetts-onderzoek veel aandacht. In dit onderzoek werd een prevalentie van erectiele disfunctie gevonden van 52 % in de leeftijdsgroep van 40 tot 70 jaar. Bij een nadere uitsplitsing blijkt dat 10 % van de mannen een ernstige erectiele disfunctie heeft, 25 % een matige en 17 % een minimale. Bij een verdeling naar leeftijd blijkt het percentage ernstige erectiele disfunctie toe te nemen van 5 % bij 40-jarigen tot 15 % bij 70-jarigen. In Nederland zijn drie onderzoeken uitgevoerd naar de prevalentie van erectiestoornissen. Afhankelijk van de leeftijd en de ernst van de stoornis, maar ook van de vraagstelling – die per onderzoek verschillend was – varieert de prevalentie fors. Van de veertigers meldt 3 tot 6 % een erectie die meestal of altijd gestoord is. Dit lot treft 3 tot 10 % van de vijftigers en 10 tot 20 % van de zestigers. Bij mannen ouder dan 70 jaar loopt dit percentage op tot 40. Naarmate ze ouder worden, voelen mannen zich vaak minder gehinderd door een gestoorde erectie. Op basis van de gevonden prevalentiecijfers wordt het aantal mannen met een relevante erectiestoornis geschat op 200.000 in de leeftijdsgroep tussen 30 en 65 jaar en op 150.000 in de groep ouder dan 65 jaar. Medisch handelen, met name bij oncologische afwijkingen zoals blaascarcinoom en prostaatcarcinoom, kan ook frequent resulteren in erectiele disfunctie [1]

9.4

I ndicatie voor onderzoek, anamnese

Het is belangrijk te bepalen wanneer onderzoek en eventueel een behandeling geïndiceerd is, uiteraard in overleg met de patiënt en de partner. Leeftijd blijkt de belangrijkste predisponerende factor voor erectiestoornissen. Lang niet alle oudere mannen ervaren een erectiestoornis als een probleem waarvoor een behandeling noodzakelijk is. Nagegaan moet worden of de erectiestoornis wordt ervaren als een ziekte, waarvoor een behandeling geïndiceerd is, of als een te accepteren kwaal die ‘er nu eenmaal bij hoort als je ouder wordt’. Dit onderstreept het belang onderscheid te maken tussen enerzijds een min of meer constante erectiestoornis die als een ziekte beschouwd kan worden op basis van een organische en/of psychische stoornis, en anderzijds een falende erectie als een symptoom van psychosociale problemen, zoals stress op het werk of spanning in het huwelijk. In dat geval moet vanzelfsprekend het onderliggende probleem worden aangepakt en niet de uiting, de erectiestoornis. Het afnemen van een goede anamnese is dan ook van groot belang. Daarbij moet niet alleen naar de erectiestoornis gevraagd worden, maar ook op een gestructureerde wijze naar de seksuologische, psychosociale en somatische achtergrond (comorbiditeit). De seksuologische minianamnese van Moors kan daarbij een nuttig hulpmiddel zijn. Laat de patiënt in eerste instantie zijn

144

Hoofdstuk 9 · Erectiele disfunctie

seksuele klacht met eigen woorden omschrijven en stel zo nodig enige vragen ter verduidelijking. Het is wenselijk een aanvullende heteroanamnese af te nemen via de partner. Dat lukt bij de huisarts doorgaans wel, bij de specialist komt het er meestal niet van. Intermezzo 9.1 Seksuologische minianamnese

9

Kennelijk gaat er momenteel met de seks iets niet naar wens. Ik zou me met een paar vragen een beter beeld willen vormen van uw probleem. Kunt u mij nog eens precies vertellen wat er volgens u momenteel niet goed gaat? 4 Hebt u veranderingen in uw seksuele verlangens opgemerkt? 4 Is uw zin in seks de laatste tijd veranderd? 4 Kunt u even gemakkelijk als vroeger seksueel opgewonden raken? 4 Hebt u veranderingen in het stijf worden van uw penis of het vochtig worden van uw schede opgemerkt? 4 Hoe is het gesteld met uw nachtelijke en ochtenderecties? 4 Is de coïtus (nog steeds) bevredigend? Komt u wel eens te vroeg klaar? 4 Ervaart u pijn bij het inbrengen van de penis in de schede of tijdens de seksuele samenleving? 4 Bereikt u meestal een (bevredigend) orgasme? 4 Hoelang bestaan deze klachten? Zijn ze altijd en onder alle omstandigheden dat u seks wilt aanwezig? Of heeft u er ook wel eens geen last van? 4 Heeft uw partner, door ziekte of ouderdom, misschien ook een seksueel probleem waarover hij of zij niet graag praat? 4 Zijn er ziekten van uzelf of van uw partner waaraan u uw seksuele problemen toeschrijft? 4 Hoe ervaart u deze seksuele problemen? Gaat u of uw partner, of gaat u er misschien beiden onder gebukt? 4 Kunt u tot slot ook nog iets zeggen over wat er volgens u seksueel wel goed gaat? 4 Wilt u mij over uw seksualiteit nog iets vragen?

Erectiestoornissen zijn vaak multifactorieel bepaald. De Leidse Impotentie Screenings Test (LIST) is een betrouwbare vragenlijst om bij een patiënt na te gaan of de erectiestoornis vooral organisch dan wel psychogeen bepaald is. De LIST kan door de patiënt zelf worden ingevuld. LIST [2, 3] 1

Is de erectiestoornis snel of meer geleidelijk ontstaan? ⃞

⃞ 2

⃞ ⃞

⃞

⃞

nooit

(0)

eenmaal per maand of minder

(1)

meer dan eenmaal per maand

(2)

50 % of minder

(0)

meer dan 50 %

(1)

nee

(0)

ja

(1)

Had u gedurende het laatste halfjaar minder zin in seks dan in de periode vóór het ontstaan van de erectiestoornis? ⃞

6

(0)

Denkt u dat uw erectiestoornis iets te maken kan hebben met psychische problemen of zorgen? ⃞

5

in de loop van maanden

Hoe stijf is de penis gedurende het laatste halfjaar op zijn hoogst geweest bij het wakker worden ’s nachts of ’s morgens? ⃞

4

(1)

Hoe vaak hebt u gedurende het laatste halfjaar ochtenderecties gehad? ⃞

3

in de loop van weken

⃞

nee

(0)

ja

(1)

Vindt u dat uw penis kleiner is geworden sinds het ontstaan van de erectiestoornis? ⃞

⃞

nee

(1)

ja

(0)

145 9.4 · Indicatie voor onderzoek, anamnese

9.4.1 7

Heeft de erectiestoornis wel eens geleid tot spanningen tussen u en uw partner? (Doorgaan naar vraag 9 als u geen vaste partner hebt.) ⃞

8

⃞

⃞

nee

(0)

ja

(1)

⃞

nee

(0)

ja

(1)

Hoe vaak had u vóór het ontstaan van de erectiestoornis in het algemeen geslachtsgemeenschap? ⃞

⃞ 11

(1)

Bent u bij de laatste pogingen tot geslachtsgemeenschap wel eens te vroeg klaargekomen? (Doorgaan naar vraag 11 als u gedurende het laatste halfjaar geen geslachtsgemeenschap had of probeerde te hebben.) ⃞

10

(0)

ja

Hebt u er sinds de erectiestoornis wel eens aan gedacht uit elkaar te gaan of te gaan scheiden? ⃞

9

nee

eenmaal per maand of minder

(1)

meer dan eenmaal per maand

(0)

Hoe stijf is de penis op zijn hoogst geweest bij de laatste keren dat u masturbeerde? (Alleen invullen als u gedurende het laatste halfjaar aan zelfbevrediging hebt gedaan of geprobeerd heeft te doen.) ⃞

⃞

50 % of minder

(0)

meer dan 50 %

(1)

Het overgangsgebied ligt tussen 4 en 5 punten: een score van 4 of minder wijst op een organische oorzaak, een score van 5 of meer op een psychogene oorzaak. Bij patiënten die alleen de eerste zes vragen kunnen beantwoorden ligt het overgangsgebied tussen 3 en 4.

9

Lichamelijk onderzoek

De bijdrage van het lichamelijk onderzoek bij een patiënt met een erectiestoornis is als regel beperkt. Wel wordt de aandacht die men op die manier aan de patiënt besteedt meestal als positief ervaren. Van belang is te letten op cardiovasculaire (vooral bloeddruk) en endocriene factoren (onderzoek scrotum, kleinere testikels). Bij de penis moet worden gelet op voorhuidproblematiek en fibrose, passend bij de ziekte van Peyronie (7 par. 10.6.3). Bij deze afwijkingen is de anamnese echter wederom het belangrijkst: een verminderd libido kan duiden op testisatrofie, met een verlaagd testosterongehalte. Voorhuidproblematiek en fibrose kunnen bij onderzoek van een slappe penis onopgemerkt blijven en pas bij een erectie (anamnese!) resulteren in problemen als pijn en kromstand. 9.4.2

Laboratoriumonderzoek

Bij een erectiestoornis is gericht laboratoriumonderzoek doorgaans niet noodzakelijk. Belangrijker is de anamnese (libido!), wat een indicatie kan opleveren om het testosterongehalte te bepalen. Op basis van daarvoor geldende risicotabellen kan op grond van leeftijd, aanwezigheid van hypertensie, diabetes en rookgewoonten een bepaling van het cholesterolgehalte of van de HDL/cholesterolratio geïndiceerd zijn. Routinematig onderzoek naar diabetes mellitus is niet geïndiceerd. Vanzelfsprekend moet bij enige verdenking wel een nuchtere glucosespiegel worden bepaald. 9.4.3

Specialistisch onderzoek

Met behulp van de rigiscan kan de toename in tumescentie en rigiditeit van een penis worden gemeten. Deze meting kan realtime gebeuren, in combinatie met visuele erotische stimulatie (VES), bijvoorbeeld in de vorm van een erotische video. Bovendien kan de penis farmacologisch worden gestimuleerd met een intracaverneuze injectie of met een ‘erectiepil’. Dergelijke onderzoeken worden tegenwoordig niet vaak uitgevoerd. De rigiscan is met name geschikt voor de registratie

146

Hoofdstuk 9 · Erectiele disfunctie

van nachtelijke erecties tijdens de remslaap: NPT-meting (nocturnal penile tumescence). Omdat nachtelijke erecties afhankelijk zijn van een intact neurovasculair stelsel, duidt de aanwezigheid van nachtelijke erecties bij klachten van erectiele disfunctie op een psychogene erectiestoornis. Met een duplexscan kan de vasculaire conditie van de penis worden onderzocht. Na farmacologische stimulatie duidt een stroomsnelheid (PSV: peak systolic velocity) in de aa. cavernosae van meer dan 25 cm/s op een adequaat arterieel systeem. Wordt met deze test een verhoogde einddiastolische stroomsnelheid gemeten (EDV: end diastolic velocity), dan pleit dit voor ‘veneuze lekkage’. Cavernosometrie, cavernosografie, angiografie en neurofysiologisch onderzoek zijn zelden geïndiceerd.

9

9.5

Behandeling

Op basis van de hiervoor genoemde diagnostiek kan in overleg met patiënt en partner een behandelingsbeleid worden bepaald. Bij het maken van een behandelingskeuze moeten zowel de psychoseksuele als de medische factoren worden gewogen. Belangrijk is aandacht te schenken aan leefgewoonten, zoals geringe lichamelijke activiteit, roken, overmatig alcoholgebruik en drugs. Soms is ook wijziging van medicatie belangrijk. Vooral antihypertensiva en psychofarmaca kunnen de erectie nadelig beïnvloeden. Een complicerende factor hierbij is dat de onderliggende comorbiditeit zelf ook al een negatieve invloed heeft. Niet alle antihypertensiva hebben eenzelfde negatieve impact. Alfablokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers, diuretica en bètablokkers hebben in deze volgorde in toenemende mate een negatieve invloed. Het kan de moeite lonen een middel uit de staart van dit rijtje te vervangen door een eerdergenoemd middel. Psychofarmaca, vooral de middelen met een parasympathicolytische werking, kunnen de erectie zowel centraal als perifeer nadelig beïnvloeden. Als bij analyse van een patiënt relevante comorbiditeit naar voren komt, is het vanzelfsprekend van belang hieraan eerst aandacht te schenken. Eventueel wordt de patiënt verwezen naar een

psychiater, internist (cardioloog, endocrinoloog, diabetoloog), neuroloog of uroloog. Als de analyse opvallende seksuologische problematiek oplevert die professionele behandeling vereist, kan de patiënt verwezen worden naar een seksuoloog NVVS. Nadat aanpassing van leef- en werkgewoonten en medicatie, en de optie van specialistische of seksuologische verwijzing aan de orde zijn geweest, is bij erectiele disfunctie orale medicatie de behandeling van eerste keuze. Hiervoor zijn sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra) en avanafil (Spedra) geregistreerd. Bestaat er een contra-indicatie tegen deze medicatie of is het behandelresultaat onvoldoende, dan komen intracaverneuze injectietherapie, intraurethrale medicatie en vacuümapparatuur in aanmerking. Pas in laatste instantie moet gedacht worden aan operatieve behandelingen, zoals de implantatie van een penisprothese. Dat huisartsen momenteel een belangrijke rol spelen bij de initiële behandeling, blijkt uit het feit dat circa 90 % van de receptuur voor orale medicatie door huisartsen wordt uitgeschreven. Helaas komt het nogal eens voor dat na falen van orale medicatie het vervolgtraject stokt. Weinig huisartsen starten vervolgens een behandeling met injectietherapie of vacuümapparatuur. Een verwijzing naar de uroloog is dan het meest aangewezen; deze specialist heeft ervaring met alle eerdergenoemde vervolgbehandelingen. 9.5.1

Medicamenteuze behandeling: orale medicatie

Tot 1998 had men slechts de beschikking over beperkt werkzame medicamenten, zoals yohimbine. Deze stof wordt al honderd jaar als potentieverhogend middel gebruikt. Stress leidt tot sympathicusactiviteit en doet de relaxatie van het gladde spierweefsel in het corpus cavernosum teniet. Yohimbine werkt wellicht als ‘stressblokker’ vanwege alfa-2-sympathicolytische eigenschappen. Het middel werkt iets beter dan placebo. Sildenafil, tadalafil, vardenafil en avanafil zijn krachtige en selectieve remmers van PDE5. Bij seksuele stimulatie bevorderen ze de relaxatie van het gladde spierweefsel in het corpus cavernosum en

147 9.5 · Behandeling

daardoor de totstandkoming van een erectie. Deze middelen worden gebruikt voor on demandbehandeling. De werking van deze middelen vangt 15–30 minuten na inname aan. Avanafil werkt na inname het snelst. Sildenafil en vardenafil bereiken na 30–120 minuten maximale plasmaconcentraties, met een mediane tijd van 60 minuten. Daarom wordt geadviseerd deze middelen een uur voor het vrijen in te nemen. Tadalafil heeft een langere werkingsduur (window of opportunity, tot 36 uur), waardoor na inname het tijdstip van vrijen minder beperkt is. Voedsel kan bij sildenafil en vardenafil de resorptiesnelheid vertragen. Deze middelen versterken via hogere NO-spiegels de werking van organische nitraten, hetgeen kan resulteren in een hypotensieve reactie. Dit bloeddrukverlagend effect treedt alleen op in combinatie met nitraten, niet met andere vaatverwijdende geneesmiddelen. De PDE5-remmers kennen twee belangrijke contra-indicaties, namelijk gebruik van nitraatpreparaten en een verminderde cardiale conditie. Deze laatste contra-indicatie is relatief en geldt, vanwege de fysieke belasting van vrijen, voor iedere behandeling van erectiestoornissen. Seksuele opwinding en coïtus vormen een flinke cardiale belasting, zeker bij mannen die jarenlang seksueel minder actief zijn geweest. Als regel ­volstaan enkele globale vragen betreffende de cardiale c­ onditie (hoe zit het met traplopen, fietsen, wandelen?). Effectiviteit: PDE5-remmers zijn werkzaam bij de meeste vormen van erectiestoornissen. De effectiviteit varieert van 40 % na radicale prostatectomie tot 80 % bij andere situaties. Bijwerkingen: de meeste bijwerkingen zijn mild en gerelateerd aan een vaatverwijdend effect van PDE5-remming. In meer dan 10 % van de gevallen kan na inname van deze middelen sprake zijn van hoofdpijn, blozen of dyspepsie. Geregeld (1–10 %) is sprake van verstopte neus, duizeligheid, hartkloppingen, misselijkheid of spierpijn. Dosering: sildenafil (25, 50 en 100 mg), tadalafil (10 en 20 mg; en ook 5 mg, voor dagelijks gebruik), vardenafil (5, 10 en 20 mg) en avanafil (50, 100 en 200 mg) zijn leverbaar in verschillende sterkten; geadviseerd wordt om niet met de hoogste dosering te starten. Anderzijds moet bij uitblijven van een bevredigend effect niet geschroomd

9

worden om de hoogste dosering te proberen. Ook bij een psychogene erectiestoornis kan het gebruik van zo’n middel nuttig zijn, soms is de wetenschap dat het middel ‘op het nachtkastje ligt’ voldoende. Deze middelen zijn alleen op recept verkrijgbaar. Wel bestaat een levendige internethandel, maar dan is bij deze producten de kwaliteit niet zeker. Sinds 2013 is sildenafil, van de firma Pfizer, uit patent en kan ook het generieke sildenafil worden voorgeschreven. 9.5.2

Vacuümapparatuur

Een vacuümapparaat bestaat uit een koker, een vacuümpomp en constrictiebandjes. De koker wordt over de penis geschoven en luchtdicht tegen het os pubis gedrukt. Aan de andere zijde is een vacuümpomp aangesloten, die binnen enkele minuten onderdruk in de koker kan creëren. Daardoor wordt bloed in de penis gezogen en door deze stuwing ontstaat een erectie. Vervolgens wordt vanaf de basis van de koker een constrictiebandje afgeschoven, om de basis van de penis. Hierdoor blijft de stuwing in de penis gehandhaafd na het verwijderen van de koker. De eerste publicaties over deze behandeling waren retrospectief, waarbij alleen pati­ enten werden beoordeeld die het gebruik van vacuümapparatuur continueerden. Daardoor ontstond aanvankelijk een nogal positief oordeel over deze behandeling. Daar staan de wat teleurstellender ervaringen in Nederland tegenover: in Nijmegen en Leiden kregen respectievelijk 77 % en 43 % van de patiënten een erectie bij gebruik van het vacuümapparaat. Slechts 46 % respectievelijk 30 % van de patiënten was bereid het apparaat aan te schaffen en door te gaan met behandeling. De aanschafprijs was hier ook debet aan. Als bezwaren van het gebruik van het vacuümapparaat worden genoemd: omslachtig, niet acceptabel voor de partner, penis wel gezwollen maar instabiel aan de basis (zwabberen van de penis), pijn, gevoelloosheid, verminderde of pijnlijke ejaculatie en bloeduitstortingen. Slechts incidenteel wordt morbiditeit van enige importantie gezien. De techniek kan niet worden toegepast bij littekenvorming in de penis, bijvoorbeeld na injectietherapie,

148

Hoofdstuk 9 · Erectiele disfunctie

na een operatie of bij de ziekte van Peyronie. Een voordeel van deze behandeling is dat in principe alle overige patiënten met een erectiele disfunctie hiervoor in aanmerking kunnen komen. De laatste jaren is deze behandeling duidelijk op de achtergrond geraakt. In de praktijk bleek dat veel patiënten na aanschaf van een apparaat na enige tijd uit ontevredenheid met de behandeling stopten. Bij interesse in de behandeling kan het apparaat ook in een seksshop worden gekocht. 9.5.3

9

Intracaverneuze injectietherapie

Intracaverneuze injectietherapie is gericht op verslapping van het gladde spierweefsel na injectie van het werkzame middel in het corpus caver­ nosum. Na de introductie in het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw was injectietherapie, tot de introductie van sildenafil in 1998, de behandeling van keuze bij erectiele disfunctie. Met een 12 of 16 mm 25G-naald wordt één corpus aan de laterale zijde aangeprikt. Complicaties na injectie, zoals hematoom of infectie, zijn gelukkig zeldzaam. Anticoagulantiagebruik is geen contraindicatie. Angst voor priapisme (erectie die langer dan 6 uur aanhoudt) weerhoudt menig patiënt en arts met deze behandeling te starten, ondanks de geruststellend lage incidentie. De behandeling van priapisme bestaat achtereenvolgens uit koeling van de penis met ijs, punctie en aspiratie van bloed uit de corpora en, bij persisterende rigiditeit, uit het injecteren in het corpus van een sympathicomimeticum (10–20 µg adrenaline, 100–200 µg fenylefrine of 10–25 mg efedrine) of 50 mg methyleenblauw. Bij deze behandeling werd als eerste injectievloeistof papaverine gebruikt, een niet-selectieve fosfodiësteraseremmer met een rechtstreeks verslappend effect op glad spierweefsel. Papaverineinjectie geeft een relatief grotere kans op priapisme en op fibrosevorming in de corpora cavernosa. Fentolamine is een alfablokker, met voornamelijk een effect op de peniele arteriën. Vanwege een beperkte werkzaamheid wordt het middel alleen toegepast in combinatie met andere middelen. Toevoeging van 0,25 tot 1 mg f­entolamine aan 30 tot 60 mg papaverine geeft een effectiviteit van

70 tot 90 %. De combinatie van 1 mg fentolamine en 30 mg papaverine is in Nederland geregistreerd onder de naam Androskat. In combinatie met een auto-injectiepen bleek meer dan 70 % van de patiënten (zeer) tevreden. Priapisme trad bij slechts 1,8 % van de patiënten op [4]. Prostaglandine E1 (PGE1) is een natuurlijk voorkomend prostaglandine dat vasodilatatie veroorzaakt. Na intracorporale injectie van 10 tot 30 µg wordt een effectiviteit tot 90 % gezien. Priapisme en fibrose zijn zeldzaam, maar bij 10 % van de gebruikers is de erectie pijnlijk. Nadelen zijn de hogere kosten en de beperkte houdbaarheid. 9.5.4

MUSE

Eind vorige eeuw is MUSE (medicated urethral system for erection) op de Nederlandse markt gebracht. Het systeem bevat een applicator met een minuscule zetpil in het uiteinde. Dit pilletje bevat prostaglandine E1, in een dosering van 250, 500 of 1.000 µg. Het pilletje wordt met de applicator via de meatus in de distale urethra gebracht, waarna het oplost door de glans penis te masseren. De inwerking verloopt via het veneuze systeem van het corpus spongiosum en via de v. dorsalis penis profunda, waarna retrograad de corpora cavernosa worden bereikt. Na introductie van dit middel in Amerika en Europa werd na een aanvankelijk enthousiasme ook de nodige scepsis gemeld. In Nederland blijft de toepassing beperkt. 9.5.5

Vasculaire operaties

In een beperkt aantal centra zijn vasculaire operaties uitgevoerd bij patiënten met een erectiele disfunctie bij wie een vasculaire stoornis is aangetoond. Resectie van de v. dorsalis penis profunda werd gedurende enige tijd tamelijk frequent toegepast bij veneuze lekkage, maar is vanwege de beperkte blijvende resultaten weer vrijwel verlaten. Vaatreconstructies, bijvoorbeeld het aansluiten van de a. epigastrica inferior op de a. dorsalis penis of de v. dorsalis penis profunda, werden zelden uitgevoerd. Als geheel heeft vasculaire chirurgie haar waarde niet bewezen.

149 Literatuur

9.5.6

Penisprothesen

Implantatie van penisprothesen is in de jaren tachtig van de vorige eeuw tot ontwikkeling gekomen met het op de markt komen van de semirigide prothese (bijv. volgens Jonas) en de hydraulische prothese volgens Scott. De eerste prothese bestaat uit twee buigbare kunststofcilinders met daarin een aantal om elkaar gedraaide zilveren draden. Deze draden zorgen voor de rigiditeit. In elk corpus cavernosum wordt, na dilatatie, een cilinder geplaatst. De prothese resulteert in een stijve, maar buigzame penis. De hydraulische penisprothese bootst meer een natuurlijke erectie na. Deze prothese bestaat uit twee cilinders die met een pompje met vloeistof kunnen worden gevuld. Ook deze cilinders worden in de corpora cavernosa geplaatst. Ze zijn verbonden met een pompje in het scrotum en met een vloeistofreservoir in de onderbuik, naast de blaas. Wanneer coïtus gewenst is, worden – door in het pompje te knijpen – de cilinders gevuld met vloeistof uit het reservoir. Door de flinke druk die hierdoor in de cilinders ontstaat, komt de penis in erectiestand. Het voordeel van de hydraulische prothese boven de semirigide prothese is dat de penis in rust, wanneer geen erectie wordt verlangd, slap is. Daar staat tegenover dat het mechanisme ingewikkelder en kwetsbaarder is. Volgens de Leidse ervaringen met de Jonas prothese en de Nijmeegse ervaringen met de Scott prothese bleken de respondenten veelal tevreden (70–80 %). Over de lengte van de penis bestond de meeste ontevredenheid, maar die bestond ook al vóór implantatie. Respectievelijk 87 en 84 % van de patiënten had geen spijt van de operatie. De ervaringen op lange termijn blijken teleurstellend [5]. Het implanteren van een penisprothese als ultimum refugium heeft, ook vanwege financiële bezwaren, nooit een hoge vlucht genomen. In Nederland blijft het aantal operaties per jaar beperkt tot enkele tientallen. Vanwege de complexiteit is het verstandig de operatie uit te voeren in een gespecialiseerd centrum.

9

Literatuur 1

2

3

4

5

Bergh RCN, Korfage I, Roobol M, et al. Sexual function with localized prostate cancer: active surveillance vs radical therapy. BJU Int; 2012 Jan 19. 7 http://doi. org/10.1111/j.1464-410X.2011.10846.x. [Epub ahead of print] Slop AK, Buitenhuis EF, Gijs L, et al. Leiden Impotence Screening Test (LIST) in men with erectile dysfunction as a preselective method prior to psychophysiological diagnostic tests. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:581–6. Speckens AEM, Hengeveld MW, Lycklama à Nijeholt AAB. Discrimination between psychogenic and organic erectile dysfunction. J Psychosom Res. 1993;37:135–45. Boer BJ de, Lycklama à Nijeholt AAB, Kleinjans HAJ. Intracaverneuze auto-injectietherapie met papaverinefentolamine via een auto-injectiepen bij patiënten met een erectiestoornis: vergelijkbare resultaten bij huisarts en uroloog. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:783–7. Meuleman EJH, Deunk L, Schreuders Bais C, et al. Teleurstellende langetermijnervaringen van patiënten met een erectieprothese. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:787–90.

151

Afwijkingen van de penis S. Horenblas

10.1 Afwijkingen van de voorhuid – 153 10.1.1 Phimosis en paraphimosis – 153 10.1.2 Ontstekingen van de voorhuid en glans (postitis en balanitis) – 154

10.2 Tumoren van de penis – 154 10.2.1 Benigne tumoren: condyloom – 154 10.2.2 Atheroomcyste – 155

10.3 Plaveiselcelcarcinoom van de penis – 156 10.3.1 Incidentie en epidemiologie – 156 10.3.2 Etiologie – 156 10.3.3 Klinische presentatie – 156 10.3.4 Lichamelijk onderzoek – 157 10.3.5 Biopsie – 157 10.3.6 Stadiëring – 157 10.3.7 Behandeling – 158 10.3.8 Prognose – 160

10.4 Urethracarcinoom – 160 10.4.1 Incidentie en epidemiologie – 160 10.4.2 Klinische presentatie – 160 10.4.3 Stadiëring – 160 10.4.4 Behandeling – 161

10.5 Aangeboren afwijkingen van de penis en urethra – 161 10.5.1 Hypospadie – 161 10.5.2 Epispadie – 162

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7https://doi.org/10.1007/978-90-368-2064-6_10) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2064-6_10

10

10.6 Verworven afwijkingen van de penis en urethra – 162 10.6.1 Urethradivertikel – 162 10.6.2 Urethrastrictuur – 162 10.6.3 Kromstand van de penis – 162

153 10.1 · Afwijkingen van de voorhuid

10

Casus 1     |         |

Een 28-jarige jongeman bezoekt het spreekuur van zijn huisarts omdat hij in toenemende mate moeite heeft met het terugtrekken van de voorhuid. Na het vrijen bemerkt hij soms ook kleine wondjes en scheurtjes. Bij inspectie van de voorhuid valt op dat de huid wit verkleurd is. Er zijn verder geen tekenen van ontsteking. Inspectie van de glans laat geen bijzonderheden zien, behalve dat de uitmonding van de urethra erg nauw oogt. (7 video Onderzoek penis)

10.1

Afwijkingen van de voorhuid

10.1.1 Phimosis en paraphimosis

Phimosis is het onvermogen de voorhuid over de glans penis terug te trekken omdat de opening vernauwd is (. fig. 10.1). Bij zuigelingen en baby’s is dit normaal. Glans en voorhuid zijn in mindere of meerdere mate met elkaar verkleefd. Door normale erecties zal dit vanzelf worden opgeheven. Indien de voorhuid na ongeveer het zesde jaar nog niet volledig kan worden teruggetrokken, spreekt men van een niet-fysiologische phimosis die behandeling behoeft. Bij kinderen kan die behandeling bestaan uit lokaal toegediende cortico­ steroïdcrème. Er is een absolute noodzaak om een niet-fysiologische phimosis te behandelen. Normale hygiëne is anders niet mogelijk. Gevolgen hiervan kunnen ontstekingen zijn (balanopostitis) en plaveiselcelcarcinoom van de penis (zie 7 par. 10.3). De behandeling van een phimosis bestaat meestal uit een chirurgische correctie. Behalve de totale verwijdering van de voorhuid (circumcisie), een gebruik onder joden en islamieten, kan de voorhuid ook worden verwijd met behulp van een Z-plastiek. In Afrikaanse landen wordt de circumcisie opnieuw op grote schaal uitgevoerd, omdat besneden mannen minder gemakkelijk met hiv zouden worden besmet. Contra-indicaties voor circumcisie zijn het bestaan van een nog nietgecorrigeerde hypospadie en ernstige urethrale

. Figuur 10.1  Phimosis van de penis

obstructies. In die gevallen kan de voorhuid nodig zijn bij reconstructieve ingrepen. Een behandeling met corticosteroïden uit klasse IV is geïndiceerd indien er sprake is van een aspecifieke ontsteking, de zogenoemde lichen sclerosus et atrophicus. Zoals de benaming al zegt, gaat deze aandoening gepaard met verdikking, verharding en atrofie van de huid. Bij inspectie is de huid veranderd, meestal wittig. De aandoening is ook bekend bij de vulva. Deze aandoening, die ook op jeugdige leeftijd kan voorkomen, grijpt vaak over op de plasbuis die een vernauwing ondergaat. Een paraphimosis (‘Spaanse kraag’) ontstaat wanneer de voorhuid over de glans is teruggetrokken en niet meer wil terugschuiven. Meestal is er een vernauwing van de voorhuid met distaal hiervan een oedemateuze en pijnlijke zwelling die het terugschuiven belemmert (. fig. 10.2). Om een paraphimosis op te heffen, moet een zachte,

154

Hoofdstuk 10 · Afwijkingen van de penis

een pathologisch veranderde voorhuid en een meatusstenose. Er wordt een circumcisie verricht, waarbij de gehele voorhuid wordt verwijderd, en een verwijdingsplastiek van de urethra. Hiermee zijn de klachten verdwenen. Histologisch onderzoek van de voorhuid laat inderdaad lichen sclerosus zien.

10.1.2 Ontstekingen van de voorhuid

en glans (postitis en balanitis)

10

. Figuur 10.2  Paraphimosis met forse oedeemvorming distaal van de stenotische ring

maar voortdurende circulaire druk op de voorhuid ­worden gegeven om het oedeem weg te duwen. Soms moet de vernauwde ring onder plaatselijke verdoving worden ingesneden. Vervolg casus 1     |         |

Na behandeling gedurende twee weken met clobetasol (corticosteroïd, klasse IV) is er een duidelijke verbetering waar te nemen. Na het staken van de behandeling gaat het een lange tijd goed. Na twee jaar meldt de jongeman zich weer met dezelfde klachten. Ook nu heeft een kortdurende behandeling met clobetasol een goed effect. Vijf jaar na de eerste behandeling klaagt hij niet alleen over toenemende problemen met het terugschuiven van de voorhuid en wondjes na het vrijen, maar ook over een dunner wordende straal. Bij onderzoek ziet de voorhuid er wittig uit en is deze maar met moeite over een deel van de glans terug te trekken. De uitmonding van de plasbuis oogt opnieuw erg nauw. Hij wordt naar de uroloog verwezen. De uroloog vindt

Ontstekingen van voorhuid en glans komen meestal samen voor (balanopostitis). De slechte hygiëne als gevolg van een phimosis is meestal de oorzaak van een ontsteking. Ophoping van huidschilfers en degradatieproducten van de huid (smegma) vormen een goede voedingsbodem. Maar ook diabetes mellitus is een bekende oorzaak. De patiënten klagen over roodheid, lokaal oedeem, afscheiding, pijn en soms hebben ze moeite met plassen. Niet alleen een bacteriële infectie, maar ook een schimmel (candida-infectie bij glucosurie!) is vaak de verwekker. Afhankelijk van de verwekker zal een geschikt antibioticum of antimycoticum moeten worden gebruikt. Ook een scala aan aspecifieke ontstekingen kan de oorzaak zijn, zoals eczeem, lichen sclerosus et atrophicus en allergieën. 10.2

Tumoren van de penis

10.2.1 Benigne tumoren: condyloom

Condylomata acuminata, ‘genitale wratten’, zijn goedaardige tumoren die overal op de penis kunnen voorkomen. Ze komen het meest voor aan de voorhuid en op de glans (. fig. 10.3 en 10.4). Behalve als exofytische laesies kunnen condylomen zich ook manifesteren als vlakke papels. Voorts kunnen ze worden aangetroffen rond de anus en in de urethra. De afwijkingen kunnen zowel solitair als in grote conglomeraten voorkomen. Condylomata acuminata hebben een virale etiologie. Ze zijn gerelateerd aan een infectie met het zogenoemde laagrisico humaanpapillomavirus (HPV, vooral type 6 en 11).

155 10.2 · Tumoren van de penis

10

gedacht. De behandeling van kleine condylomata bestaat uit het wekelijks aanstippen met podofylline 1 % gedurende twee tot zes weken. Conglomeraten van condylomen worden met de laser uitstekend verwijderd. Gezien de seksuele origine is ook aandacht voor de partner essentieel. 10.2.2 Atheroomcyste

Een andere benigne zwelling aan de penis is de atheroomcyste. Deze cyste is een talgklier met een pathologische ophoping van talg als gevolg van een belemmerde afvoer. De belemmerde afvoer is soms als een zwart puntje herkenbaar, de zogenoemde comedo. Dit zijn geen tumoren in de strikte zin van het woord. Deze cysteuze zwellingen worden uiteraard alleen gevonden in de nabijheid van schaamhaar, dus meestal aan de penisschacht. Ook op het scrotum komen ze veelvuldig voor. Ze raken soms geïnfecteerd en kunnen daarbij veel last veroorzaken. Na incisie en drainage kan de cyste in een latere fase worden verwijderd met meenemen van een kleine huidovaal, waar de afvoergang van de talgklier is. . Figuur 10.3  Condylomata acuminata

. Figuur 10.4  Groot conglomeraat van condylomen op de glans

Condylomata acuminata zijn erg infectieus en worden meestal via seksueel contact overgedragen. Daarom komen condylomata acuminata vóór de puberteit zelden voor. Indien ze bij kinderen worden aangetroffen, moet aan seksueel misbruik worden

Casus 2     |         |

Een 75-jarige man bezoekt het spreekuur van de huisarts, omdat hij sinds enige tijd moeite heeft met het plassen. Ook heeft hij af en toe bloed gezien bij het begin van de mictie. Bij het doorvragen van de anamnese blijkt er een niet fris ruikende afscheiding te zijn, die vooral zijn vrouw is opgevallen, omdat ze vlekken in het ondergoed had opgemerkt. Bij het onderzoek valt meteen op dat de voorhuid en de glans penis gezwollen zijn. Van onder de voorhuid komt afscheiding tevoorschijn. De voorhuid is niet terug te schuiven, maar in de nauwe opening is een duidelijke afwijking zichtbaar. Bij palpatie is een vaste zwelling te voelen die een groot deel van de glans beslaat. De huisarts denkt aan een kwaadaardige tumor en kijkt ook de lymfeklieren na in de lies. In de linkerlies is een vaste lymfeklier te voelen. Onder verdenking van een naar de lymfeklieren gemetastaseerd peniscarcinoom wordt de patiënt doorverwezen naar de uroloog.

156

Hoofdstuk 10 · Afwijkingen van de penis

10.3

 laveiselcelcarcinoom van de P penis

10.3.1 Incidentie en epidemiologie

Het betreft hier in het overgrote deel van de gevallen een huidcarcinoom (plaveiselcelcarcinoom bij 95 % van de patiënten). Hoewel plaveiselcelcarcinomen frequent voorkomen, is de lokalisatie op de penis zeldzaam. De penishuid bedraagt slechts 1 % van het huidoppervlak en wordt niet vaak aan de zon blootgesteld (een van de risicofactoren voor plaveiselcelcarcinoom). In Nederland komt deze tumor ongeveer 100 keer per jaar voor. De incidentie is niet overal in de wereld gelijk. Vooral in Zuid-Amerika en Afrika is dit een veelvoorkomende tumor. In Nederland komt het peniscarcinoom meestal voor bij de ouder wordende man (vanaf het zesde decennium). Het wordt echter ook op jongere leeftijd waargenomen.

10

. Figuur 10.5  Peniscarcinoom. Een vroege laesie

10.3.2 Etiologie

Het is al heel lang bekend dat dit type kanker vrijwel niet voorkomt bij volksstammen of religies die een besnijdenis laten uitvoeren bij baby’s en jonge jongetjes. Er is een onmiskenbare associatie tussen een lang bestaande phimosis en peniskanker. Naar alle waarschijnlijkheid speelt de chronische balanopostitis hierbij een belangrijke rol. In bijna 40 % van de gevallen speelt infectie met het zogenoemde hoogrisico HPV (HPV 16 en 18) een etiologische rol, net zoals dit een etiologische rol heeft bij het cervixcarcinoom. Lichen sclerosus et atrophicus wordt beschouwd als een premaligne aandoening, predisponerend voor plaveiselcelcarcinoom. 10.3.3 Klinische presentatie

Het peniscarcinoom uit zich altijd als een huidafwijking aan de penis. In het overgrote deel betreft het een afwijking op de glans of een afwijking op de grens van de glans en de voorhuid (. fig. 10.5). Soms is het een wratachtige zwelling, soms een solide afwijking en soms een ulcus (zweer). Het

. Figuur 10.6  Peniscarcinoom. Een verlittekende, ­vernauwde voorhuid met purulente afscheiding onttrekt de laesie aan het oog

is belangrijk om bij elke niet-genezende afwijking van de penis aan huidkanker te denken. Doordat inspectie vaak niet goed mogelijk is, door de veelal bestaande phimosis, kunnen deze tumoren bij presentatie soms erg groot zijn (. fig. 10.6). Het vroegste symptoom van het peniscarcinoom is een rood verheven plekje dat maar niet verdwijnen wil. Differentiaaldiagnostisch moet men denken aan aspecifieke ontstekingen of dermatosen. Onbehandeld groeit de afwijking door en ontstaat er vaak ulceratie (uitgeponst defect door weefselverval) en invasie van de diverse structuren van de penis (corpus spongiosum, corpora cavernosa, urethra). Dit leidt soms tot destructie van de glans penis en in vergevorderde gevallen tot destructie van een deel van de gehele penis. Zoals alle plaveiselcelcarcinomen metastaseert het eerst naar de lymfeklieren. Pas in een zeer laat stadium ontstaan metastasen via de bloedbaan

157 10.3 · Plaveiselcelcarcinoom van de penis

(hematogene metastasen). Het eerste drainagestation bevindt zich altijd in de liezen. De periode tussen het ontstaan van de eerste symptomen van de ziekte en het moment waarop medische hulp wordt gezocht, is vaak lang. Bijna de helft van de patiënten wacht langer dan een jaar voordat een bezoek aan de dokter wordt gebracht. Schaamte, angst en onwetendheid spelen hierbij een grote rol. 10.3.4 Lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek wordt de exacte lokalisatie van de afwijking op de penis vastgelegd alsook de grootte, fixatie en betrokkenheid van de corpora. Ten slotte is een zorgvuldige palpatie van de liezen belangrijk. 10.3.5 Biopsie

Voordat een behandelingsplan kan worden opgesteld, is het noodzakelijk dat de diagnose histologisch wordt bevestigd. 10.3.6 Stadiëring

Voor een nauwkeurig behandelplan is een zo exact mogelijke stadiumbepaling van belang. In Nederland wordt gebruikgemaakt van het TNM-systeem (. tab. 10.1). Het lichamelijk onderzoek is voor de tumor aan de penis meestal voldoende. Bij twijfel over de uitbreiding kan echografisch onderzoek worden verricht of een MRI-scan. Bij het merendeel van de patiënten worden in de liezen geen afwijkingen gevoeld. Desalniettemin blijkt in die groep patiënten ongeveer 20 % reeds microscopische uitzaaiingen in de lymfeklieren te hebben. Om deze op te sporen wordt gebruikgemaakt van echo-onderzoek met een dunnenaaldbiopsie of een schildwachtklieronderzoek. Bij het schildwachtklieronderzoek wordt met behulp van een radioactieve tracer, die rond de tumor wordt ingespoten, een lymfescintigram gemaakt. Hierop worden de lymfebanen en lymfeklieren zichtbaar die direct in relatie staan met de tumor. Kort hierna wordt operatief in de liezen gezocht naar deze

10

klieren. Ter verduidelijking van de lymfevaten en de lymfeklieren wordt kort voor de operatie nog een blauwe kleurstof ingespoten. Tijdens de operatie wordt met behulp van een gammadetector de radioactiviteit in de klieren gemeten. Met deze methode kan de schildwachtklier met grote precisie worden gevonden en voor histologisch onderzoek worden opgestuurd (. fig. 10.7). Bij afwezigheid van tumorcellen in de schildwachtklier wordt ervan uitgegaan dat er geen uitzaaiingen zijn in de andere lymfeklieren. Bij patiënten die wel afwijkingen hebben in de lies, blijkt in 30 % dat de klieren geen uitzaaiingen bevatten. De klieren zijn vergroot als een normale reactie op de ontsteking rond de penistumor. Ook hier levert echo-onderzoek met een dunnenaaldbiopsie snel uitsluitsel indien metastasen door de patholoog worden gevonden. Aangezien foutnegatieve bevindingen veel voorkomen, mag men niet blind varen op een uitslag waarbij de cytoloog geen tumor vindt. Bij blijvende verdenking is op zijn minst herhaling van de echogeleide cytologische punctie noodzakelijk. In het geval van metastasen in de lies is aanvullend onderzoek met een PET-/CT-scan geïndiceerd om verdere metastasen in het bekken en/of retroperitoneum aan te tonen, dan wel uit te sluiten. Vervolg casus 2     |         |

Na onderzoek door de uroloog worden de bevindingen van de huisarts bevestigd. Er wordt een echo met cytologische punctie gedaan, die de uitzaaiing in de linkerlies cytologisch bevestigt. In aansluiting hierop volgt verder onderzoek om metastasen op te sporen. Een PET-/CT-scan laat behalve de afwijking in de linkerlies geen andere afwijkingen zien. De tumor wordt gestadieerd als T2N1M0. De behandeling bestaat uit een partiële penisamputatie, een liesklierdissectie links en een schildwachtklierprocedure rechts. De definitieve histologische uitslag laat zien dat het inderdaad gaat om een lokaal beperkt carcinoom met één metastase in de lies en een tumornegatieve schildwachtklier, definitief stadium: pT2N1Mx.

Hoofdstuk 10 · Afwijkingen van de penis

158

. Tabel 10.1  TNM-classificatie van het peniscarcinoom (UICC 2017) primaire tumor (T-stadium) Tx

de uitbreiding van de primaire tumor kan niet worden vastgesteld

T0

geen aanwijzingen voor een primaire tumor

Tis

carcinoma in situ

Ta

niet-invasief verrukeus carcinoom

T1a

de tumor infiltreert in het subepitheliale bindweefsel zonder lymfovasculaire invasie en is niet slecht gedifferentieerd

T1b

de tumor infiltreert in het subepitheliale bindweefsel met lymfovasculaire invasie of is slecht gedifferentieerd

T2

de tumor infiltreert in het corpus spongiosum met of zonder infiltratie in de urethra

T3

de tumor infiltreert in het corpus cavernosum met of zonder infiltratie in de urethra

T4

de tumor infiltreert in andere naburige organen

regionale lymfeklieren (N-stadium)

10

Nx

de uitbreiding in de regionale lymfeklieren kan niet worden vastgesteld

N1

mobiele metastase in een enkele lies lymfeklier

N2

meerdere mobiele metastasen in de lies aan een kant of bilaterale lymfeklieren

N3

gefixeerde metastasen in de lies of pelviene lymfeklier(en), unilateraal of bilateraal

metastasen op afstand (M-stadium) Mx

de aanwezigheid van metastasen op afstand kan niet worden vastgesteld

M0

er zijn geen metastasen op afstand aanwezig

M1

er zijn metastasen op afstand

10.3.7 Behandeling

De primaire tumor

. Figuur 10.7  De schildwachtklier: donkergrijs en ­radioactief, zoals gemeten met de gammadetector

Zo mogelijk wordt een penissparende behandeling ingezet. Natuurlijk zal dit sterk afhangen van het stadium van presentatie. De behandeling kan bestaan uit een eenvoudige excisie, behandeling met de laser of het verwijderen van al het epitheel van de glans met een reconstructie met een huidtransplantaat (zgn. resurfacing). Alle functies van de penis blijven hiermee behouden: normale mictie en normale erectie en sensibiliteit. Indien dit niet mogelijk is, kan de glans alleen

159 10.3 · Plaveiselcelcarcinoom van de penis

10

. Figuur 10.8  Patiënt na een totale penisamputatie en dubbelzijdige liesklierdissectie. De urethra is in het perineum ingehecht en er is een blaaskatheter ingebracht

worden verwijderd met een huidtransplantaat en een urethrareconstructie. Hiermee wordt relatief weinig lengte verloren en in principe blijven ook hier de seksuele functies behouden, zij het dat er een vermindering is van de sensibiliteit van de‚ neo-glans’. Is de tumor te groot, dan moet een partiële of soms zelf een totale penisamputatie plaatsvinden. Bij een partiële amputatie kan de patiënt staande plassen en is, met enige adaptatie, een coïtus mogelijk. Bij een totale amputatie wordt de urethra in het perineum ingehecht (. fig. 10.8). De patiënt moet dan zittend plassen. Een coïtus is natuurlijk niet meer mogelijk, maar het is goed om te bedenken dat een orgasme en zaadlozing mogelijk zijn.

Behandeling van lymfekliermetastasen De operatieve behandeling van lymfekliermetastasen is lange tijd een bron van controversen geweest. Dat had te maken met de onbetrouwbaarheid van het lichamelijk onderzoek en de onbetrouwbaarheid van de beeldvormende technieken. Kleine metastasen in de lies kunnen niet worden gevoeld of zichtbaar worden gemaakt en afwijkende klieren berusten vaak op een reactie op een ontsteking. Met de komst van moderne

echoapparatuur en de schildwachtklierprocedure zijn veel controversen opgehelderd. Patiënten bij wie lymfekliermetastasen worden ontdekt, moeten een lymfeklierdissectie van de lies ondergaan. Daarbij worden alle lymfeklieren in de lies verwijderd. Indien er meer metastasen in de lies aanwezig zijn, is ook een lymfeklierdissectie van de bekkenklieren, het tweede drainagestation, geïndiceerd. Bij patiënten die geen afwijkingen hebben in de lymfeklieren, kan met behulp van een echo, cytologische punctie en schildwachtklierprocedures in een zeer hoog percentage duidelijkheid worden verkregen over de aan- of afwezigheid van metastasen. Afhankelijk hiervan kan het verdere beleid worden uitgestippeld. Lymfeklierdissecties gaan nog steeds gepaard met een behoorlijk hoog aantal complicaties. Behalve de complicaties op de korte termijn, zoals wondgenezingsstoornissen, speelt vooral het lymfoedeem een belangrijke rol. Door de belemmerde afvloed van het lymfevocht ontstaat ophoping hiervan in het been (equivalent aan het lymfoedeem van de arm na een okselklierdissectie bij borstkanker). Soms is het een gering niet-invaliderend oedeem van het been, maar in andere gevallen is er sprake van een ­invaliderend

160

Hoofdstuk 10 · Afwijkingen van de penis

te genezen. Maar ook met een beperkt aantal metastasen is in zo’n 65 % van de gevallen genezing mogelijk. De overlevingskansen worden begrijpelijkerwijze steeds kleiner naarmate meer metastasen aanwezig zijn. Bij metastasen op afstand (hematogene metastasen) is genezing niet meer mogelijk en dient men zich te concentreren op het zo veel mogelijk verlichten van de klachten (palliatie). Dit kan, behalve uit pijnstilling in het algemeen, bestaan uit chirurgie om de lokale problemen zo veel mogelijk op te lossen, bestraling en/of chemotherapie, waarbij pijnstilling op de voorgrond staat. 10.4

Urethracarcinoom

10.4.1 Incidentie en epidemiologie . Figuur 10.9  Lymfoedeem van het scrotum na inguïnale lymfeklierdissectie beiderzijds

10

oedeem van beide benen en de genitale regio, dat het normale lopen bemoeilijkt (. fig. 10.9). Op basis van de bevindingen van de patholoog na de lymfeklierdissectie is een aanvullende behandeling nodig. Die kan bestaan uit bestraling of aanvullende chemotherapie. Bij primair inoperabele situaties kan met chemotherapie (zgn. inductiechemotherapie of neoadjuvante chemotherapie) een goed effect worden gesorteerd. In aansluiting hierop kan alsnog een poging worden ondernomen om de tumor chirurgisch te verwijderen. Naar analogie van andere plaveiselcelcarcinomen (cervix, hals- en hoofdtumoren) kan ook primair gekozen worden voor de combinatie van chemotherapie en bestraling (zgn. chemoradiatie). Gezien het specialistisch karakter van de behandeling en vanwege het zeldzame voorkomen van deze tumor wordt verwijzing naar een centrum met ervaring in de behandeling van deze tumor sterk geadviseerd. 10.3.8 Prognose

De prognose van patiënten met een peniscarcinoom wordt voornamelijk bepaald door de lymfekliermetastasen en niet door de primaire tumor. Zonder metastasen is deze vorm van kanker vrijwel volledig

Het plaveiselcelcarcinoom van de urethra is nog zeldzamer dan dat van de penis. Het is de enige urologische tumor die vaker bij vrouwen dan bij mannen voorkomt. Duidelijke etiologische factoren zijn niet bekend, maar chronische irritatie lijkt een rol te spelen. De meeste patiënten hebben een anamnese van langdurige urineweginfecties of urethrastricturen. 10.4.2 Klinische presentatie

Het urethracarcinoom manifesteert zich bij mannen vaak sluipend, met symptomen die eerder doen denken aan een benigne prostaatvergroting dan aan een maligniteit. Soms is er een bloederige afscheiding uit de penis. Een enkele keer kan een palpabele massa worden gevonden of zelfs een fistel. Bij vrouwen staan klachten als frequente mictie, hesitatie en obstructie op de voorgrond, terwijl bij vaginaal onderzoek een palpabele weerstand kan worden gevonden. Ook hier zijn de liesklieren het eerste drainagestation. 10.4.3 Stadiëring

De diagnose wordt gesteld door onder narcose biopten uit de tumor te nemen. Tevens kan de lokale uitbreiding van de tumor door middel van

161 10.5 · Aangeboren afwijkingen van de penis en urethra

10

. Tabel 10.2  TNM-classificatie van het urethracarcinoom (UICC 2009) primaire tumor (T-stadium) Tx

de uitbreiding van de primaire tumor kan niet worden vastgesteld

Ta

niet-invasief papillair, polypoïd of verrukeus carcinoom

T1

de tumor infiltreert in het subepitheliale bindweefsel

T2

de tumor infiltreert in het corpus spongiosum, prostaat of periurethraal

T3

de tumor infiltreert in het corpus cavernosum, buiten het prostaatkapsel of in de blaashals

T4

de tumor infiltreert in andere naburige organen

regionale lymfeklieren (N-stadium) Nx

de uitbreiding in de regionale lymfeklieren kan niet worden vastgesteld

N0

geen metastasen in de regionale lymfeklieren

N1

metastase in een enkele inguïnale lymfeklier  2 cm of meerdere lymfeklieren

metastasen op afstand (M-stadium) Mx

de aanwezigheid van metastasen op afstand kan niet worden vastgesteld

M0

er zijn geen metastasen op afstand aanwezig

M1

er zijn metastasen op afstand

cystoscopisch en bimanueel onderzoek worden vastgesteld. Voor het bepalen van de lokale uitbreiding is een MRI-scan het meest geschikt. Voor het detecteren van lymfeklieruitzaaiingen kan dezelfde strategie worden gevoerd als bij het peniscarcinoom: bij niet-afwijkende lymfeklieren: echografie met cytologische punctie bij verdenking. Bij afwijkende klieren wordt cytologisch onderzoek verricht, eveneens met behulp van de echo. Ook voor het urethracarcinoom is een TNM-stadiëring bekend (. tab. 10.2).

niet-chirurgisch alternatief. Bij niet-afwijkende lymfeklieren kan ook hier een schildwachtklierprocedure worden verricht ter bepaling van de noodzaak om een lymfeklierdissectie uit te voeren, overigens met de kanttekening dat hier wereldwijd vrijwel geen ervaring mee is. Ook hier geldt dat de prognose bepaald wordt door de lymfekliermetastasen. Voor de vroeg ontdekte urethracarcinomen is de prognose redelijk gunstig. Met chirurgische behandeling, al of niet gecombineerd met radiotherapie, wordt in meer dan 80 % van de gevallen een vijfjaarsoverleving bereikt.

10.4.4 Behandeling 10.5

De behandeling hangt af van de lokale uitbreiding. Bij kleine tumoren kan bestraling zeer effectief zijn. Bij een distale lokalisatie van de tumor is soms ook een chirurgische lokale verwijdering met sparen van de rest van de weefsels mogelijk. Bij meer proximale uitbreiding moeten in sommige gevallen uitgebreide resecties plaatsvinden van de gehele urethra, penis, vaginavoorwand en blaas. Ook hier is chemoradiatie een goed,

 angeboren afwijkingen van de A penis en urethra

10.5.1 Hypospadie

Een hypospadie is een aangeboren afwijking waarbij de uitgang van de urethra (meatus urethrae) bij de man niet op de top van de glans penis ligt, maar ergens ventraal op de penis (7 par. 12.7).

162

Hoofdstuk 10 · Afwijkingen van de penis

10.5.2 Epispadie

10.6.3 Kromstand van de penis

Een epispadie is een ontwikkelingsstoornis waarbij de urethra uitmondt op het dorsum van de penis (7 par. 12.6).

De ziekte van Peyronie is een fibroserende aandoening van het corpus cavernosum die gepaard gaat met pijn en kromstand van de penis in erectie. De fibrose is als een plaque palpabel in de wand van het corpus cavernosum en kan zich uitbreiden in het zwellichaam zelf. Door afname van de elasticiteit van de tunica albuginea ontstaat tijdens erectie een curvatuur van de penis. Uitbreiding van de fibrose in het corpus cavernosum leidt tot erectiestoornissen: een deel van het zwellichaam, meestal het distale deel, zal geen zwelling en stijfheid vertonen. Oorzaak is de vervanging van gladde spiercellen en sinussen door collageen en verhoogde veneuze bloedafvoer door verminderde elasticiteit van de tunica albuginea. De plaques zijn meestal gelokaliseerd aan de dorsale zijde van de penis en in het mediale/distale deel van het corpus cavernosum. De verkromming is dan gericht naar dorsaal, lateraal of beide. In een beginstadium is er een ontstekingsreactie, die pijn veroorzaakt. De verkromming die het gevolg is van bindweefselcontractie, moet worden onderscheiden van een ventrale verkromming van de penis in erectietoestand die optreedt bij congenitale curvatuur van de penis. Deze is het gevolg van een fibreuze verbinding (chorda) tussen de urethra en het corpus cavernosum. Soms gaat dit gepaard met hypospadie. De oorzaak van de ziekte van Peyronie is onbekend. Er bestaat overeenkomst met de dupuytrencontractuur en de voetzoolcontractuur. Mogelijk bestaat er een relatie met microtraumata van de penis tijdens coïtus. Het beloop van de ziekte van Peyronie is wisselend: na het acute (inflammatoire) stadium ontstaan in meer of mindere mate plaquevorming en intracaverneuze uitbreiding. Behandeling is vooral nodig indien de kromstand pijn oplevert bij de coïtus. Een chirurgische correctie van de kromstand is dan aangewezen.

10.6

 erworven afwijkingen van de V penis en urethra

10.6.1 Urethradivertikel

10

Een urethradivertikel is een holte die tegen de urethra aanligt en via een nauwe hals met de urethra is verbonden. Een urethradivertikel is gevuld met urine of met pus. Ook komen er wel eens steentjes in voor. De meeste urethradivertikels zijn verworven, maar ook aangeboren vormen komen voor. De oorzaak van een aangeboren divertikel is niet geheel duidelijk, maar is zeer waarschijnlijk een stoornis in de ontwikkeling van een gedeelte van de urethrale plaat. De meest gebruikte verklaring voor het ontstaan van een verworven urethradivertikel is ontsteking en abcedering van een periurethrale klier die vervolgens in de richting van de urethra perforeert. De meeste patiënten met een urethradivertikel klagen over pijn tijdens de mictie; deze pijn houdt enkele minuten aan. Daarnaast wordt wel urineverlies, nadruppelen (lekkage van urine uit het divertikel) en dyspareunie (pijn bij het vrijen) gemeld. Voor de uitbreiding van het urethradivertikel is een MRI-scan geïndiceerd. De behandeling bestaat uit het volledig verwijderen van het divertikel en sluiten van het defect in de urethra. Eenvoudiger is het om de nauwe divertikelhals ­ wijd te openen (marsupialisatie), waardoor het divertikel zich leegt en er geen vocht meer kan achterblijven. Dit kan door een transurethrale operatie, die vooral geschikt is voor distaal gelokaliseerde divertikels. 10.6.2 Urethrastrictuur 7 Hoofdstuk 6.

163

Gestoorde nierfunctie J.M. Nijman

11.1 Inleiding – 164 11.2 Antenatale diagnostiek – 164 11.3 Postnatale diagnostiek – 166 11.4 Subpelviene stenose – 166 11.5 Prevesicale obstructie (mega-ureter) – 168 11.6 Ureterokèle – 169 11.7 Urethrakleppen – 170 11.8 Vesico-ureterale reflux – 171 11.9 Cysteuze nierafwijkingen – 172 11.10 Nierfalen op latere leeftijd – 174 11.11 Nierfunctievervangende therapie – 174 Literatuur – 174

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2064-6_11

11

Hoofdstuk 11 · Gestoorde nierfunctie

164

Casus     |         |

Bij echografisch onderzoek in de 20e week van de zwangerschap wordt bij de foetus beiderzijds een wijd verzamelsysteem van de nieren gezien. Ook beide ureters zijn verwijd en de blaas lijkt aan de grote kant te zijn. Er is een normale hoeveelheid vruchtwater aanwezig. Het karyogram laat zien dat het om een jongetje gaat. Vorig jaar heeft moeder een spontane abortus gehad; ze heeft drie jaar geleden een gezonde dochter gekregen. Het onderzoek wordt vier weken later herhaald: de bevindingen zijn onveranderd. In de 36e week komt ze spontaan in partu en wordt een jongen geboren. De ademhaling komt wat moeizaam op gang; het kindje heeft extra zuurstof nodig. De eerste dag plast hij helemaal niet. De tweede dag komt er af en toe wat urine in de luier. De klinische toestand is verder bevredigend.

11.1

11

Inleiding

Voor het normaal functioneren van de nieren is het noodzakelijk dat er in het verzamelsysteem van de nieren een lage druk bestaat. Wanneer zich, door welke oorzaak dan ook, een hogere druk in het urineafvoersysteem ontwikkelt, zullen de urinewegen dilateren. Bestaat de hogere druk gedurende langere tijd, dan zal de nierfunctie afnemen. De meeste aangeboren afwijkingen van de urinewegen berusten ofwel op een obstructie, ofwel op een onjuiste aanleg en ontwikkeling. Een dilatatie op basis van een obstructie en het niet goed tot ontwikkeling komen van de nieren kunnen door middel van echografisch onderzoek tijdens de zwangerschap op een niet-invasieve en betrouwbare wijze worden aangetoond. De nieren ontstaan uit een complex samenspel van pronephros, mesonephros en metanephros en de daaruit voortkomende structuren. Het pronephros ontstaat in de derde week van de zwangerschap, is niet functioneel en verdwijnt grotendeels binnen twee weken, maar is belangrijk voor de vorming van het mesonephros (gang van

Wolff). Het mesonephros functioneert wel en produceert een geringe hoeveelheid urine. Het mesonephros induceert de vorming van de ureterknop en verdwijnt tussen de elfde en twaalfde week. De primitieve elementen van het metanephros, de ureterknop en het metanefrisch blasteem ontstaan in de vijfde week van de zwangerschap. De ureterknop komt voort uit de gang van Wolff, net boven de inmonding in de cloaca. Door de interactie tussen metanefrisch blasteem en ureterknop ontstaat een verdergaande differentiatie. Uit de ureterknop ontstaan de ureter, het pyelum, de calices en de verzamelbuisjes, terwijl de nefronen uit het metanefrisch blasteem ontstaan. Tegelijkertijd verplaatst de ontwikkelende nier zich in craniaalwaartse richting. De meeste afwijkingen kunnen worden verklaard door een abnormale interactie tussen de embryonale structuren in de verschillende stadia. Rond de veertiende week zijn nier en ureter duidelijk te herkennen; urineproductie vindt al eerder plaats. De ureter is aanvankelijk niet doorgankelijk. De rekanalisatie treedt op in de zevende week. Een week later is ook de inmonding van de ureter in de blaas doorgankelijk. Wanneer het doorgankelijk worden van deze structuren wordt vertraagd, zal tijdens de zwangerschap met behulp van echografisch onderzoek dilatatie kunnen worden waargenomen. Vooral met transvaginale echografie kunnen reeds in een vroege fase van de zwangerschap afwijkingen van de nieren worden vastgesteld. Vroeg in de zwangerschap is de urineproductie echter nog zeer beperkt en dilatatie en blaasvulling worden dan ook meestal in een latere fase gezien (vaak pas vanaf 16 à 18 weken). 11.2

Antenatale diagnostiek

Hydronefrose is de meest voorkomende afwijking van het urogenitale stelsel bij antenatale echografische screening en wordt bij 0,6 % tot 4,5 % van de zwangerschappen beschreven [1]. De prevalentie is afhankelijk van het tijdstip waarop echografisch onderzoek plaatsvindt, van het aantal onderzoeken en van de definitie van ‘afwijking’. Door de verdergaande technische

165 11.2 · Antenatale diagnostiek

ontwikkeling van de huidige apparatuur kan een ‘afwijking’ in een steeds vroeger stadium worden vastgesteld. Niet alleen afwijkingen van de nieren en van de urineafvoerwegen, maar ook afwijkingen van de geslachtsorganen kunnen antenataal worden gediagnosticeerd. Hiervoor is echter veel meer ervaring nodig dan voor het vaststellen van een verwijding van de afvoerwegen. In de praktijk zijn het ook meestal de verwijde systemen die aanleiding zijn tot verwijzing. Van alle afwijkingen van de urinewegen kan in de zestiende week echografisch slechts een deel worden vastgesteld. Na 28 weken ligt dit percentage op 80 à 90. Veruit de meeste afwijkingen worden dus pas vrij laat in de zwangerschap ontdekt. Dat houdt in dat wanneer op een echografie in de achttiende week van de zwangerschap geen afwijkingen van de urinewegen worden gevonden, dat niet betekent dat er ook geen afwijkingen zijn. Om hierover een uitspraak te kunnen doen, moet de echo in een latere fase worden herhaald. Een dilatatie van het pyelum tijdens de zwangerschap van meer dan 5 mm wordt als abnormaal beschouwd, evenals een zichtbare ureter en een vergrote blaas die niet leeg is. Omdat ruim 90 % van de hoeveelheid vruchtwater door de nieren wordt gevormd, is een oligohydramnion een ernstige bevinding die kan wijzen op ernstige nierdysplasie of infravesicale obstructie. Te weinig of geen urineproductie leidt tot een oligohydramnion, waardoor een normale longrijping kan uitblijven. Longhypoplasie bepaalt in eerste instantie de levensvatbaarheid van een baby met urologische afwijkingen. Het is dan ook logisch dat intra-uteriene interventie zich lange tijd in de eerste plaats heeft gericht op het voorkomen van longhypoplasie. Aangezien de ernstiger vormen van obstructieve uropathie zich pas later in de zwangerschap openbaren, is het intra-uterien opheffen van de obstructie (door middel van een draintje tussen blaas of nieren en de amnionholte) tot op heden in de meeste gevallen van weinig waarde gebleken. Wanneer de ureter en het metanefrisch blasteem niet goed met elkaar in contact komen, zal met name het blasteem zich niet goed differentiëren: er ontstaat nierdysplasie. Een dergelijke nier

11

zal in het algemeen niet of slechts matig functioneren. Toegenomen echogeniciteit van het nierparenchym kan wijzen op nierdysplasie en past bij een slechte prognose, maar deze bevinding moet altijd met de nodige zorg worden geïnterpreteerd. Gedurende de zwangerschap zal de gevonden afwijking in de meerderheid van de gevallen geen gevolgen hebben voor het obstetrische beleid. Slechts in een enkel geval zal na bespreking in het ‘antenatale team’ worden besloten het kind eerder dan op de uitgerekende datum geboren te laten worden [2]. Vervolg casus     |         |

Op de tweede dag na de geboorte wordt opnieuw een echo gemaakt. Vastgesteld wordt dat er beiderzijds fors uitgezette nieren en ureters aanwezig zijn. Ook de blaas is erg vol en de blaashals lijkt gedilateerd te zijn. Het serumcreatininegehalte is 85 µmol/l. De overige bloedwaarden zijn normaal. Er wordt een transurethrale katheter ingebracht, waarna er 100 ml urine uit de blaas loopt. In de daaropvolgende uren ontstaat een polyurie, waarvoor nauwkeurige observatie noodzakelijk is.

Een obstructie kan op verschillende plaatsen in de urinewegen voorkomen: op de overgang van pyelum naar ureter, op de overgang van ureter naar blaas, en infravesicaal. Een obstructie in het afvoersysteem zal verwijding boven het niveau van de obstructie veroorzaken. Zeker wanneer een obstructie acuut ontstaat (bijv. door een steen), zal dit gepaard gaan met hevige pijnklachten (kolieken). Een chronische obstructie kan symptoomloos zijn, maar meestal treedt een zeurende pijn op die wisselend aanwezig kan zijn. Een langdurige obstructie kan een verslechtering van de nierfunctie veroorzaken. Bovendien kan door stase van urine een urineweginfectie ontstaan. Een verhoogde druk in het afvoersysteem is, zeker in combinatie met een infectie, desastreus voor de nierfunctie en moet onmiddellijk worden behandeld (. fig. 11.1).

166

Hoofdstuk 11 · Gestoorde nierfunctie

obstructie

dilatatie

nierfunctieverlies

stase

infectie

stenen . Figuur 11.1  Het effect van een obstructie in het ­afvoersysteem op de nierfunctie

11.3

11

Postnatale diagnostiek

In vrijwel alle gevallen moet het eerste echogram pas drie tot vier dagen na de bevalling worden gemaakt [3]. Eerder uitgevoerd onderzoek kan een fout-negatieve uitkomst opleveren, omdat de pasgeborene relatief gedehydreerd en oligurisch is. De uitkomsten van het echografisch onderzoek bepalen het tijdstip waarop een mictiecystogram moet worden gemaakt: meestal na drie tot vier weken, maar bij bilaterale dilatatie of bij verdenking op een infravesicale obstructie moet dat eerder gebeuren. Een functioneel onderzoek, in de zin van renografie, kan het best worden uitgevoerd op de leeftijd van 3 à 4 weken. Meestal wordt in eerste instantie een MAG3-scan gemaakt om een idee te krijgen van de differentiële nierfunctie. Pas later zal, afhankelijk van de diagnose, eventueel worden gekozen voor een DMSA-scan (bijv. bij vesicoureterale reflux) of een diureserenogram (MAG3scan + Lasix) bij verdenking op obstructie. Bij de geboorte is de GFR (glomerulaire filtratiesnelheid) laag, maar deze neemt snel toe in de eerste levensmaanden. Op de leeftijd van 2 jaar worden volwassen waarden bereikt. Een paar dagen na de geboorte is de referentiewaarde voor het plasmacreatininegehalte 20–40 μmol/l. Kort na de geboorte heeft het creatinine nog de moederlijke waarde.

. Figuur 11.2  Intraveneuze urografie (IVU): subpelviene stenose rechts

11.4

Subpelviene stenose

Bij een subpelviene stenose is sprake van een obstructie tussen het pyelum en het proximale deel van de ureter (. fig. 11.2). In veruit de meeste gevallen is geen sprake van een echte anatomische obstructie, maar van een functionele obstructie, omdat de peristaltische golf vanuit het pyelum naar de ureter niet of onvoldoende wordt voortgeleid. Daardoor kan een sterk uitgezet nierbekken ontstaan, met het beeld van een obstructie, dat lang niet in alle gevallen gepaard hoeft te gaan met hoge drukken en functieverlies van de aangedane nier. Ook kan het pyelum zozeer zijn uitgezet dat de wanden niet goed tegen elkaar komen, zodat voortstuwing van urine in de richting van de ureter onmogelijk is. De oorzaak hiervan kan bijvoorbeeld het te laat doorgankelijk worden van de ureter zijn. Na de geboorte is de ureter normaal doorgankelijk, maar blijft de dilatatie bestaan.

167 11.4 · Subpelviene stenose

11

. Figuur 11.3  Schema van een pyelumplastiek volgens Anderson-Hynes

Wordt antenataal een subpelviene stenose vermoed, dan wordt enkele dagen na de bevalling echografisch onderzoek van de nieren herhaald; vanwege de geringe diurese vlak na de partus heeft het geen zin de echo eerder te verrichten. Wordt de dilatatie bevestigd, dan zal bij een eenzijdige afwijking verder onderzoek kunnen plaatsvinden als het kind ongeveer 4 weken oud is. Dit onderzoek bestaat uit een echo, nierscan (renogram met MAG3) en soms een mictiecysto-urethrogram. Alleen bij extreme dilatatie en een dunne nierschors, of bij een verhoogd serumcreatinine (een aantal dagen na de geboorte te bepalen) zal direct een beslissing moeten worden genomen of het nodig is een percutane nefrostomiedrain in te brengen. Dit laatste gebeurt in het algemeen alleen bij een zeer slecht functionerende nier (  40 % differentiële functie), dan wordt een conservatief beleid voorgestaan met regelmatig echografische controles en van tijd tot tijd een diureserenogram. Bij een afgenomen nierfunctie (minder dan 30–40 %), of toenemende dilatatie wordt een pyelumplastiek verricht. Daarbij wordt een deel van het gedilateerde pyelum samen met het vernauwde pyelo-ureterale overgangssegment verwijderd (. fig. 11.3). Daarna wordt een brede anastomose gemaakt tussen het resterende pyelum en de ureter (pyelumplastiek volgens Anderson-Hynes). Bij oudere kinderen en volwassenen worden de hiervoor genoemde onderzoeken uitgevoerd wanneer ze klachten hebben van flankpijn of infecties. Soms worden naast een subpelviene stenose ook stenen aangetroffen. In dat geval is operatieve behandeling aangewezen. De behandeling kan bestaan uit een pyelumplastiek, maar tegenwoordig kan de aandoening bij oudere kinderen en volwassenen ook worden verholpen door een laparoscopische operatie.

11

168

Hoofdstuk 11 · Gestoorde nierfunctie

11.5

Prevesicale obstructie (mega-ureter)

Bevindt de obstructie zich op de overgang van de ureter naar de blaas, dan ontstaat het beeld van een mega-ureter: een sterk verwijde ureter die soms geslingerd kan verlopen (. fig. 11.4). Door deze distale obstructie ontstaat meestal ook een hydronefrose. Ook wanneer er geen obstructie is maar een ernstige vesico-ureterale reflux, kan een mega-ureter ontstaan. Ook de combinatie van reflux en obstructie is mogelijk. In de meeste gevallen is sprake van een primair functioneel obstructieve mega-ureter, doordat het distale deel van de ureter onvoldoende contraheert, waardoor de peristaltiek niet wordt voortgeleid. Daardoor ontstaat een toenemende dilatatie van de in wezen gezonde proximale ureter (. fig. 11.5). Het vaststellen van de mate van obstructie is bij deze vorm van obstructieve uropathie zeer moeilijk. Door de enorme elasticiteit van de urinewegen kunnen deze zonder noemenswaardige drukverhoging fors uitzetten. Perfusiedrukmetingen leveren daarom niet altijd betrouwbare uitslagen op en ook het diureserenogram (met lasix) kan ons in de steek laten. Een combinatie van factoren is bepalend voor het al of niet chirurgisch corrigeren in de vorm van inkorten, reven en opnieuw implanteren van de ureter in de blaas, zoals: 4 de functie van de nier (renografie); 4 de mate van dilatatie (echografie); 4 de aanwezigheid van reflux (mictiecystografie); 4 het optreden van infecties ondanks antibiotische profylaxe (doorbraakinfecties); 4 het al of niet progressief zijn van de afwijkingen in de loop van de tijd. Een mega-ureter kan ook het gevolg zijn van hoge druk in de blaas en een verdikking van de blaaswand, zoals bij een neurogene blaas en urethrakleppen (infravesicale obstructie): onderzoek zal deze primaire oorzaken moeten uitsluiten. De behandeling is dan in eerste instantie gericht op het wegnemen van de oorzaak. Gebleken is dat veel van de zogenoemde primair obstructieve mega-ureters in de loop der jaren een spontane verbetering tonen, waarbij het

. Figuur 11.4  IVU: meisje met een solitaire linkernier met het typische beeld van een ernstige primair obstructieve mega-ureter. De aandoening werd met succes conservatief behandeld

. Figuur 11.5  Na vrijprepareren van de ureter uit de blaas is duidelijk het nauwe intravesicale deel van de ureter te zien met proximaal daarvan een gedilateerde ureter

aspect van de nier en de ureter nagenoeg normaal kan worden. In de praktijk betekent dit dat een mega-ureter in de meeste gevallen niet operatief wordt behandeld. Het accent ligt op infectiepreventie en nauwgezette controle.

169 11.6 · Ureterokèle

11.6

11

Ureterokèle

Een ballonvormige dilatatie van het intravesicale uretersegment wordt een ureterokèle genoemd. In de regel hoort de ureterokèle bij de bovenpool­ ureter van een verdubbeld systeem. Een ureterokèle kan echter ook bij een enkelvoudig systeem ontstaan. Het ostium van de kèle is zeer nauw (obstructie) en kan zelfs buiten de blaas liggen, zodat er sprake is van ectopie. De bovenpool van de nier die op de ureterokèle draineert, is meestal dysplastisch en functioneert slecht. Bij het zogenoemde adult orthotopic type is sprake van een ureterokèle en een niet-verdubbeld systeem. De mate van obstructie is dan vaak minder ernstig en de afwijking komt meestal pas later aan het licht door infecties of steenvorming. Een ureterokèle kan echoscopisch gemakkelijk worden aangetoond (. fig. 11.6), en is ook op het echogram doorgaans fraai te zien als een ronde uitsparing in de blaas (niet te verwarren met de opgeblazen ballon van een katheter). Bij zeer grote ureterokèles kan obstructie optreden van de andere ostia en ureters. Soms wordt reflux in een van de andere ureters gezien (. fig. 11.7). Bij meisjes kan de ureterokèle via de urethra naar buiten prolaberen. Ook bij jongens is het mogelijk dat de ureterokèle in de urethra prolabeert, hetgeen aanleiding kan geven tot ernstige mictieproblemen. De behandeling kan bestaan uit een trans­ urethrale incisie of punctie van de kèle, waarbij rekening moet worden gehouden met de mogelijkheid dat in de ureter reflux ontstaat. Velen prefereren excisie van de ureterokèle met re-implantatie van de onderpoolureter in combinatie met verwijdering van de afunctionele bovenpool en bijbehorende ureter. Bij een goede functie van de bovenpool is het mogelijk een pyelo-pyelostomie aan te leggen. Aangezien de ureterokèle dikwijls deel uitmaakt van een dubbele nieraanleg met een slecht functionerende bovenpool, kan men ook beslissen alleen een bovenpoolresectie uit te voeren en de kèle te laten collaberen en in situ te laten. In die gevallen zal eventuele reflux in de onderpoolureter vaak spontaan verdwijnen en in meer dan de helft van de gevallen is verdere behandeling niet noodzakelijk. De excisie van de ureterokèle met re-implantatie van de ureter en reconstructie

. Figuur 11.6  Antenaal echogram: in de blaas is een duidelijke ureterokèle te zien

. Figuur 11.7  IVU: grote ureterokèle in de blaas, ­behorend bij de niet-functionerende bovenpool rechts. Links is ook sprake van een complete verdubbeling: hydronefrose als gevolg van obstructie door de ureterokèle

van de blaashals is een uitgebreide operatie die tot goede resultaten kan leiden, mits het bijbehorende nierdeel goed functioneert. Het grote risico van een dergelijke ingreep is het ontstaan van blijvende incontinentie door beschadiging van het sfinctermechanisme.

Hoofdstuk 11 · Gestoorde nierfunctie

170

Vervolg casus     |         |

Na een paar dagen wordt nogmaals een echo van de buik gemaakt. Daaruit blijkt dat de hydronefrose duidelijk is afgenomen. Beiderzijds lijkt een goede nierschors aanwezig te zijn. Het serumcreatinine is inmiddels gedaald tot 34 µmol/l. Er wordt nu een mictiecystogram gemaakt, waarop links een enorme reflux (graad 5) zichtbaar is, rechts is er geen reflux. Als de katheter wordt verwijderd, worden er mictiefoto’s gemaakt. Op deze foto’s is te zien dat de urethra prostatica duidelijk verwijd is en dat er een kalibersprong is. Gezien de lokalisatie hiervan is sprake van het typische beeld van urethrakleppen.

11.7

11

Urethrakleppen

Kleppen in de urethra posterior komen alleen bij jongens voor. Ze bestaan uit halvemaanvormige membranen die meestal ontspringen aan de colliculus seminalis en zich langs de zij- en voorwand van de urethra naar distaal uitbreiden en in de mediaanlijn aan de ventrale zijde met elkaar zijn vergroeid. Over het ontstaansmechanisme bestaan vele theorieën (resten van de gang van Wolff), evenals over het moment waarop de kleppen zich vormen. Het is echter aannemelijk te veronderstellen dat de kleppen zich pas echt obstructief gaan gedragen (volgens sommigen pas rond de 24e week) wanneer de foetale diurese op gang is gekomen en nadat de urachus is gesloten. Anders zou de urachus ten gevolge van de hoge drukken waarschijnlijk openblijven. Meer dan de helft van de jongens met urethrakleppen heeft ernstige vesico-ureterale reflux. In het algemeen wordt aangenomen dat reflux, zeker in combinatie met dysplasie van de nieren, veel vroeger in de zwangerschap ontstaat door het verkeerd uitgroeien van de ureterknop. Bovendien zou secundaire reflux kunnen ontstaan door de verhoogde intravesicale druk. Deze vorm van obstructieve uropathie wordt dikwijls al in de zwangerschap ontdekt met behulp van echoscopisch onderzoek. Indien er sprake is

van een oligohydramnion, dreigt longhypoplasie met ernstige problemen na de geboorte. Het aanleggen van shunts tussen amnion en blaas heeft nog niet tot een verbetering van de prognose geleid. Post partum moet eerst worden zorg gedragen voor een goede blaasdrainage, waarna zorgvuldige evaluatie van de urinewegen moet plaatsvinden door middel van echografie, mictiecysto-urethrografie (. fig. 11.8) en renografie. Daarna zullen de kleppen transurethraal worden geïncideerd en wordt in de meeste gevallen het resultaat hiervan afgewacht. Na de klepresectie zal zowel de hydronefrose als de reflux bij een groot aantal jongens verminderen of verdwijnen. In 80–90 % is transurethrale klepincisie (of -ablatie) de enige chirurgische behandeling die noodzakelijk is. Bij een ernstig bedreigde nierfunctie is het soms noodzakelijk een ureterocutaneostomie of een vesicostomie aan te leggen. Het aanleggen van een dergelijke urinedeviatie leidt zelden tot behoud van nierfunctie; wel kan het moment waarop deze jongens afhankelijk worden van nierfunctievervangende therapie een aantal jaren worden verschoven. Het maakt een enorm verschil of een jongen op driejarige leeftijd of op de leeftijd van 7 jaar aan de dialyse moet. Bij circa een derde van de jongens zal vroeg of laat een terminale nierinsufficiëntie ontstaan. Dat gebeurt vaak tegen de puberteit, wanneer de jongens een groeispurt doormaken. Ze groeien als het ware uit hun nierfunctie. De insufficiëntie kan ook ontstaan bij jongens die in de eerste jaren een normale nierfunctie hebben. Blaasfunctiestoornissen lijken hierbij een belangrijke rol te spelen. Dilatatie van de hogere urinewegen is niet altijd een teken van obstructie of reflux, maar kan ook een gevolg zijn van polyurie en een slechte blaascompliantie. Het verrichten van een ureterre-implantatie is in die gevallen gecontraindiceerd. Een blaasaugmentatie kan noodzakelijk zijn bij een stugge of sterk overactieve blaas. Langdurige en zorgvuldige controle, inclusief urodynamisch onderzoek is van essentieel belang.

171 11.8 · Vesico-ureterale reflux

. Figuur 11.8  Mictiecystogram van de urethrakleppen: duidelijke kalibersprong in de urethra ter plaatse van de kleppen. Er is eveneens massale vesico-ureterale reflux

11.8

Vesico-ureterale reflux

Wordt bij antenataal onderzoek wisselende hydronefrose gevonden dan bestaat er een grote kans dat dit berust op vesico-ureterale reflux (VUR) of kortweg reflux. Na de geboorte wordt dit bevestigd door een mictiecystogram (7 H. 3, . fig. 3.1). Opvallend is dat het vaker bij jongens wordt gezien (ratio 5:1) en dat er, hoewel ze nog geen

11

infecties hebben gehad, toch al bij 10–20 % afwijkingen van de nieren worden gevonden. Direct na de geboorte wordt begonnen met antibioticaprofylaxe. Bij veel kinderen zal de reflux in een aantal jaren verdwijnen. Alleen wanneer er urineweginfecties optreden, of wanneer de functie van de aangedane nier(en) ernstig beperkt is, zal worden besloten tot een chirurgische correctie van de reflux. Het klassieke beeld van vesico-ureterale reflux wordt aangetroffen bij meisjes van 2–6 jaar die worden verwezen in verband met recidiverende urineweginfecties en incontinentie. De ernst van de reflux is vaak minder dan bij de antenataal gevonden vormen van reflux. Daarnaast is er vaak sprake van blaasfunctiestoornissen (detrusoroveractiviteit en dysfunctional voiding). Onderzoek en behandeling richten zich met name op het voorkomen van infecties en behandeling van de blaasfunctiestoornissen [4]. Wanneer deze conservatieve maatregelen niet tot het gewenste resultaat leiden, zal chirurgische behandeling plaatsvinden. De reflux kan worden behandeld door de ureter(s) op een andere manier in de blaas te plaatsen (met een lange tunnel onder het slijmvlies), of door onder het ostium een bulking agent te spuiten, zodat er een heuvel ontstaat waarop het ostium komt te liggen (. fig. 11.9). Aan deze laatste vorm van behandeling wordt indien mogelijk de voorkeur gegeven, omdat het in dagbehandeling kan plaatsvinden. Bij een deel van de kinderen (en volwassenen) met ernstige reflux is sprake van refluxnefropathie [4]. Dat betekent dat er littekens in de nieren zijn gevormd, zodat de functie van de nieren beperkt is. Deze littekens kunnen daarnaast hypertensie veroorzaken (in 15 % van de gevallen), die vaak pas later optreedt. Met name bij meisjes kunnen littekens tijdens de zwangerschap tot grote problemen leiden: ernstige hypertensie, pre-eclampsie en abortus. Van alle mensen die nierfunctievervangende behandeling nodig hebben, heeft ongeveer 15–20 % refluxnefropathie. Het blijft van groot belang om kinderen met reflux zorgvuldig te begeleiden, goed te behandelen en langdurig te controleren.

Hoofdstuk 11 · Gestoorde nierfunctie

172

a

b

c

. Figuur 11.9  Subostiale injectie met bulking agent ter behandeling van de reflux

11

11.9

Cysteuze nierafwijkingen

Er zijn vele vormen van cysteuze nierafwijkingen. Voor een samenvatting zie . tab. 11.1. Wanneer de ureter ondoorgankelijk is, zal de ontwikkeling van de nier sterk worden beïnvloed. Een bekende combinatie is de ontwikkeling van een multicysteuze nier en atresie van een deel van de ureter (. fig. 11.10). Er is dan sprake van een cysteus gedegenereerde afunctionele nier, bestaande uit grotere en kleinere cysten die met elkaar zijn verbonden door dysplastisch weefsel, bestaande uit bindweefsel, primitieve tubuli en kraakbeeneilandjes. De aandoening is meestal enkelzijdig en komt voor bij 1 op de 4.000 kinderen. Dubbelzijdig voorkomen is beschreven en is niet met het leven verenigbaar. Antenataal is de afwijking duidelijk vast te stellen, maar niet altijd te onderscheiden van een subpelviene stenose. Na de geboorte is het beeld op een echogram meestal vrij duidelijk te zien. Door de septa ontstaat een compleet ander beeld dan bij een hydronefrose. Omdat reflux (15 %) en andere afwijkingen van de niet-aangedane nier kunnen voorkomen, is ­zorgvuldig onderzoek (mictiecystogram

en nierscan) noodzakelijk. Een enkele maal gaat de multicysteuze nier vrij snel in regressie en kan hij na enkele maanden nauwelijks meer worden teruggevonden. Alleen wanneer de multicysteuze nier mechanische bezwaren veroorzaakt, of na enige tijd nog steeds aanzienlijk van omvang is, zal een nefrectomie worden uitgevoerd. Het niet-verwijderen betekent levenslange controle in verband met de kans op ontwikkeling van hypertensie en het pas laat optreden van symptomen bij maligne degeneratie van de ‘nier’ (alhoewel de kans hierop klein is). Polycysteuze nieren zullen, afhankelijk van het type, aanleiding geven tot het vroeg of laat optreden van terminale nierinsufficiëntie. Antenatale diagnostiek is hierbij van grote waarde, omdat dan in een vroeg stadium van de zwangerschap besloten kan worden tot vroegtijdige abortus (vooral van belang bij het infantiele type). Oudere en volwassen patiënten die een terminale nierinsufficiëntie ontwikkelen, komen in aanmerking voor nierfunctievervangende behandeling in de zin van dialyse en niertransplantatie. Omdat het in principe een erfelijke aandoening is, zullen de meeste aanstaande ouders tevoren een uitgebreid genetisch advies op prijs stellen. Of screening van familieleden altijd gewenst is, hangt van de individuele situatie af. Daarbij spelen naast ethische ook psychologische factoren een rol. Vervolg casus     |         |

Als het patiëntje voldoende is opgeknapt, wordt onder narcose een transurethrale incisie van de kleppen verricht. Hierna krijgt hij nog een verblijfskatheter, die na vier dagen, nadat opnieuw een mictiecystogram is gemaakt, wordt verwijderd. Het jongetje plast daarna met een goede krachtige straal en een week later mag hij met antibioticaprofylaxe (bijv. trimethoprim 2 mg/kg/dag) naar huis. In deze fase is het van groot belang dat hij geen urineweginfecties krijgt. Daarom zal hij deze medicijnen gedurende langere tijd moeten gebruiken. Na drie maanden wordt een controlecystoscopie uitgevoerd om eventuele restkleppen uit te sluiten; alles ziet er prima uit.

173 11.9 · Cysteuze nierafwijkingen

11

. Tabel 11.1  Indeling van cysteuze nierafwijkingen type cystenier

verschijnselen

erfelijkheid/bijkomende afwijkingen

neonatale polycysteuze nier

grote, sponsachtige nier; overlijden meestal binnen een jaar

recessief erfelijk; bilateraal ­vergrote nieren t.g.v. verwijding van de verzamelbuisjes; ­sponsachtig aspect

infantiele polycysteuze nier

eerste verschijnselen bij 3–6 ­ maanden; nierinsufficiëntie binnen tien jaar

(talloze kleine cysten); polycysteuze nieren; hepatosplenomegalie, met gedilateerde en in aantal toegenomen galgangen; vaak al antenataal te zien op de echo (te grote en te echogene nieren)

juveniele polycysteuze nier

eerste verschijnselen bij 0,5–5 jaar; nierinsufficiëntie binnen twintig jaar

multicysteuze nier

een klein aantal grotere en kleinere cysten; partiële atresie van de ureter

heterogene groep, gekenmerkt door nierdysplasie, soms ­segmentaal, soms bilateraal; 20 % afwijkingen in contralaterale nier/ureter

multiloculaire cyste

een lokaal in de nier gelegen gebied met kleine cysten, meestal door een kapsel omgeven

bijkomende afwijkingen: polydactylie, duodenumatresie, anusatresie, meningomyelokèle, anencefalie

dysplastische nier

bindweefsel, kleine cysten en kraakbeeneilandjes

vaak bij ernstige vesico-ureterale reflux

polycysteuze nier, volwassen type

talloze in grootte variërende cysten; nierinsufficiëntie voor het 40e jaar

autosomaal dominant, in de regel bilateraal; grote hobbelige nieren; bij 30 % van de patiënten ook levercysten

Iedere drie maanden wordt echografisch de dilatatie van de hogere urinewegen gecontroleerd. Na een halfjaar worden opnieuw een cystogram en renogram gemaakt. De dilatatie is inmiddels aanzienlijk afgenomen, maar de reflux is nog steeds aanwezig. Omdat de nierfunctie zich goed heeft hersteld en het patiëntje het ook klinisch goed maakt, zal voorlopig een expectatief beleid worden gevolgd.

. Figuur 11.10  Operatiepreparaat van een multicysteuze nier met een niet-doorgankelijke, sterk getordeerde ­proximale ureter

174

Hoofdstuk 11 · Gestoorde nierfunctie

11.10

Nierfalen op latere leeftijd

Behalve aangeboren nierafwijkingen kunnen op latere leeftijd verworven nieraandoeningen aanleiding geven tot nierinsufficiëntie. Daarnaast zijn er omstandigheden waarin de afvloed van urine uit de nieren belemmerd kan worden, waardoor de nierfunctie na verloop van tijd achteruitgaat. Belangrijke voorbeelden hiervan zijn: 4 processen in het kleine bekken die de urineafvloed belemmeren (retroperitoneale fibrose, tumoren van de blaas, uterus, cervix, vagina en de darmen); 4 late effecten van radiotherapie van de hiervoor genoemde maligniteiten; 4 langdurig bestaande urineretentie bij een vergrote prostaat of prostaatcarcinoom, alsmede in extreme gevallen prolaps bij de vrouw.

11

Ook wanneer door een bilaterale niertumor beide nieren moeten worden verwijderd, zal worden overgegaan tot nierdialyse. Daarom wordt indien mogelijk een niersparende ingreep uitgevoerd: technisch is dit echter niet altijd mogelijk. Langdurig steenlijden kan in sommige gevallen aanleiding zijn tot terminaal nierfalen. 11.11

Nierfunctievervangende therapie

Wanneer de klaring van de nieren dermate is afgenomen dat een niet meer met het leven verenigbare situatie ontstaat, zal worden overgegaan tot nierdialyse. In acute situaties zal dialyse via de bloedbaan plaatsvinden. Omdat gemiddeld drie keer per week toegang tot de bloedbaan noodzakelijk is, zal men al snel overgaan tot het aanleggen van een shunt, zodat deze toegang gemakkelijk kan worden verkregen, zeker wanneer chronisch via de bloedbaan moet worden gedialyseerd. In toenemende mate wordt gebruikgemaakt van peritoneale dialyse via een toegang tot de buikholte. Het voordeel hiervan is dat er in de thuissituatie ’s nachts gedialyseerd kan worden. Voor de pati­ enten betekent dit een enorme verbetering, omdat ze overdag in principe hun gang kunnen gaan.

Aan alle vormen van dialyse kleven echter ook grote nadelen: dialyse kan maar een beperkt deel van de normale nierfunctie overnemen (het uitscheiden van water en het uit het bloed filteren van bepaalde afvalstoffen). De nieren produceren ook belangrijke stoffen die van groot belang zijn voor onder andere de normale bloed- en botvorming. Dit kan niet door dialyse worden gecompenseerd en daarom moeten ‘nierpatiënten’ ook altijd aanvullende medicijnen innemen. Het is daarom van het grootste belang de eigen nierfunctie zo veel mogelijk te behouden en alles in het werk te stellen om het eindstadium van nierfalen zo lang mogelijk uit te stellen en dan zo snel mogelijk over te gaan tot een niertransplantatie, om de periode van dialyse zo kort mogelijk te houden. Literatuur 1

2

3

4

Nijman RG, Nijman JM. Follow-up van antenataal vastgestelde afwijkingen van het urogenitale stelsel. Praktische Pediatrie. 2008;1:21–7. Blok M, Winkel L, Nijman RG, Nijman JM. Een antenataal vastgestelde hydronefrose. Praktische. Pediatrie. 2016;2:108–12. Peters C, Rushton HG. Vesicoureteral reflux associated renal damage: congenital reflux nephropathy and acquired renal scarring. J Urol. 2010;184(1):265–73. Tekgül S, Riedmiller H, Hoebeke P, Kočvara R, Nijman RJ, Radmayr C, Stein R, Dogan HS. EAU guidelines on vesicoureteral reflux in children. Eur Urol. 2012;62:534–42.

175

Congenitale urogenitale aandoeningen J.M. Nijman en W.F.J. Feitz

12.1 De prevalentie van aangeboren afwijkingen – 176 12.2 Hoefijzernier – 176 12.3 Ureterectopie – 178 12.4 Prune-belly syndrome – 179 12.5 Blaasextrofie – 180 12.6 Epispadie – 182 12.7 Hypospadie – 184 12.8 Phimosis – 185 12.9 De niet-scrotale testis – 185 12.10 Cloacale malformaties – 187 12.11 Micropenis – 187 Literatuur – 188

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2064-6_12

12

12

176

Hoofdstuk 12 · Congenitale urogenitale aandoeningen

12.1

 e prevalentie van aangeboren D afwijkingen

Aangeboren aandoeningen van de urinewegen komen veelvuldig voor. Sommige zijn asymptomatisch en worden bij toeval ontdekt of bij foetaal echografisch onderzoek (agenesie van een nier, hoefijzernier, hydronefrose, polycysteuze of multicysteuze nierafwijkingen, blaasontledigingsstoornissen, genitale aanleg anomalieën), sommige veroorzaken vooral cosmetische problemen (glandulaire hypospadie, webbed penis) en weer andere leiden tot chronische symptomen (bijv. incontinentie bij ureterectopie), verval van de nieren (bijv. recidiverende urineweginfecties bij vesicoureterale reflux) of ernstig functieverlies van de urinewegen (bijv. urethrakleppen, cloacale malformaties en blaasextrofie). Sommige afwijkingen zijn al duidelijk voor de geboorte zichtbaar bij de prenatale screening rond de 20 weken (hydronefrose, multicysteuze nieren). Andere zijn pas zichtbaar en evalueerbaar na de geboorte en vragen om directe aandacht (disorder of sexual differentiation) [1, 2]. De meest voorkomende afwijkingen worden in . tab. 12.1 genoemd. Behandeling is noodzakelijk indien de afwijkingen tot klachten of tot nierinsufficiëntie kunnen leiden. Dat zal meestal het geval zijn als een obstructie of ernstige vesico-ureterale reflux aanleiding geeft tot stase van urine en onvolledige blaasontlediging, met als gevolg recidiverende infecties, steenvorming, en vervolgens verlies van nierparenchym. Ook ernstige aangeboren structurele aandoeningen van de urinewegen of omliggende structuren (bijv. anusatresie) worden operatief behandeld en vragen vaak om een levenslange zorgbegeleiding. De behandeling van complexe urologische aandoeningen gebeurt in Nederland in verschillende centra door kinderurologen met een specifieke kinderurologie-opleiding en specifieke expertise (7 www.espu.org/eapu-jcpu) [3].

Intermezzo 12.1 Embryologie van de lagere urinewegen en geslachtsorganen Onder invloed van hormonen uit de primitieve gonaden differentieert het urogenitale systeem van de foetus bij individuen met een Y-chromosoom in mannelijke richting. Androgenen uit de testes stimuleren de groei van de uitwendige geslachtsorganen en de prostaat. Bij vrouwelijke individuen ontwikkelen de uterus en de eileiders zich uit de gang van Müller onder invloed van placentaire oestrogenen van de moeder; de gang van Wolff gaat in regressie. Deze veranderingen vinden gedurende specifieke perioden tijdens de zwangerschap plaats (. tab.  12.2 en . fig.  12.1). Een blaasexstrofie is een voorbeeld van een afwijkende sluiting van weefsel van de voorwand van buik, bekken, blaas, blaas-sluitspier en plasbuis en betrokken structuren van de tractus urogenitalis. Epispadie en hypospadie (. fig.  12.2) zijn voorbeelden van minder ingrijpende sluitingsdefecten van de urethra en penis. De vorming van het scrotum en van de urethra vindt plaats vanaf de tiende embryonale week door fusie van de twee genitale plooien. Omgevingsfactoren (intra-uterien) en genetische factoren spelen een verschillende rol bij de etiologie van deze sluitingsdefecten.

12.2

Hoefijzernier

De bekendste vormafwijking van de nieren is de hoefijzernier: tussen de onderpolen van beide ­nieren is een parenchymbrug aanwezig. Meestal is deze afwijking een toevalsbevinding (echografie, renografie of bij een CT of MRI) die, als er geen klachten zijn, geen behandeling behoeft. Wanneer een van de ureters door de brug wordt afgeknikt, ontstaat obstructie, met als gevolg: 4 dilatatie; 4 stase van urine; 4 kans op infecties en steenvorming; 4 soms achteruitgang van de nierfunctie.

177 12.2 · Hoefijzernier

. Tabel 12.1  Overzicht van de meest voorkomende aangeboren afwijkingen van de tractus urogenitalis [4] ziektebeeld

frequentie

pathologie

gevolg

hoefijzernier

1:400–1.800

parenchymbrug tussen onderpolen van beide nieren

meestal toevalsbevinding; soms obstructie ureter(s) met als gevolg dilatatie, stase van urine, infecties en steenvorming

nieragenesie

onbekend

afwezigheid van een nier

geen, tenzij bilateraal

prune-belly syndrome

1:35.000–50.000

ontbreken van buikmusculatuur, dysplastische urinewegen, niet-ingedaalde testikels

vesico-ureterale reflux, mega-ureters, nierinsufficiëntie

ureterectopie

1:1.900

abnormale uitmonding ureterostium

vrouwen: incontinentie mannen: recidiverende epididymitis, u ­ rineweginfecties (UWI’s)

ureterokèle

1:500–4.000

ballonvormige dilatatie van intravesicaal ­ uretersegment, veelal behorend bij b ­ ovenpoolureter van verdubbeld systeem

afunctionele bovenpool, soms ureterobstructie, soms blaasuitgangobstructie

hypospadie

1:200–300

abnormale locatie meatus urethrae aan ventrale zijde van de penis, ontwikkelingsstoornis ­zwellichamen, penis huidaanleg stoornissen

ventrale verkromming bij erectie

epispadie

1:50.000

abnormale uitmonding urethra aan dorsale zijde penis bij jongens, bij meisjes gespleten clitoris

geïsoleerd of onderdeel van blaasextrofie; volledige incontinentie; dorsale verkromming bij erectie (jongens); diastase van os pubis

blaasextrofie

1:30.000

open blaas, epispadie, open blaas-sluitspier, open bekken

incontinentie, erectiestoornis

pyelo-ureterale overgangsstenose

1:800

obstructie van de pyelo-ureterale overgang

nierinsufficiëntie, UWI, stenen, pijn

multicysteuze nier

1:4.000

niercysten met partiële ureteratresie, soms ­geassocieerd met afwijkingen van contralaterale nier

afunctionele nier; dubbelzijdige afwijking; hypertensie

spina bifida

4,5:10.000

meningomyelokèle

neurogeen gestoorde blaasontlediging, ­infecties, reflux, nierinsufficiëntie

mega-ureter

1:1.000

obstructie overgang ureter-blaas (primair of secundair als gevolg van neurogene blaas of bijvoorbeeld urethrakleppen)

vesico-ureterale reflux; UWI; vaak spontane verbetering, soms progressieve verslechtering van nierfunctie

urethrakleppen

1:8.000

obstructieve membranen in prostatische urethra

vesico-ureterale reflux; UWI, incontinentie; nierinsufficiëntie

12

Hoofdstuk 12 · Congenitale urogenitale aandoeningen

178

. Tabel 12.2  Globale weergave van de embryonale ontwikkeling in relatie tot de zwangerschapsduur

12

orgaan

embryonale periode

activiteit

verwijzing

nier

5e week tot 5e maand

uitgroei nefronen uit metanephros, uitgroei verzamelbuisjes uit ureterknop

7 paragraaf  11.1

blaas

4e tot 7e week

uit cloaca vormt zich de sinus ­urogenitalis (voor) en de canalis ­anorectalis (achter)

. figuur  12.3

urethra

vanaf 6e week

vorming door sluiting van urethraplooien

. figuur  12.4

scrotum/labia

10e week

vorming door sluiting van genitale plooien

. figuur  12.4

penis/clitoris

10e week

vormt zich door groei uit het ­tuberculum genitale

. figuur  12.4c en d

gonaden

7e week

differentiatie in mannelijke of ­vrouwelijke richting

testes

2e maand tot partus

afdaling testes via lieskanaal tot in het scrotum

vas deferens

vanaf 6e week

ontstaat uit oernierbuis (gang van Wolff)

. figuur  12.3

prostaat

4e maand

ontstaat uit proximale urethra

. figuur  12.3

In deze gevallen zal de behandeling bestaan uit het klieven van de brug en het verrichten van een pyelumplastiek en steenbehandeling indien aanwezig. Behalve een hoefijzernier zijn er nog andere vormafwijkingen van de nieren die meestal geen nadelige gevolgen hebben. Ook liggingsafwijkingen (bekkennier, gekruiste ectopie) leiden niet altijd tot klinische verschijnselen. 12.3

Ureterectopie

Mondt een ureter niet op de normale plaats in de blaas uit, dan spreken we van ectopie. In de meeste gevallen gaat een ureterectopie gepaard met een dubbelsysteem. Ontstaan uit de gang van Wolff niet één, maar twee ureterknoppen (soms zelfs drie), dan zal ook het metanefrisch blasteem zich gaan verdubbelen. Tijdens de embryonale ontwikkeling verandert het verloop van de ureters: de ureter die tot het bovenpoolsegment behoort, zal langer ‘meelopen’ met de gang van Wolff. Het

ostium van deze ureter bevindt zich daardoor vaak in de blaashals, de urethra, het vestibulum vaginae en soms zelfs in de uterus (. fig. 12.5). Bij jongens kan het ostium bovendien in de vesiculae seminales gelokaliseerd zijn. Het ostium van de onderpoolureter bevindt zich te veel lateraal in de blaas. Deze ureter heeft een kort intravesicaal segment en toont daardoor vaak reflux. Bij prenatale echografie wordt vaak al herkend dat er sprake is van een dubbelsysteem als er dilatatie is van een van de delen van de nier of als in de blaas een ureterokèle zichtbaar is. Bij jongens treden meestal geen of pas laat klachten op. Meisjes daarentegen presenteren zich ofwel met infecties, ofwel met urine-incontinentie. Het mictiepatroon is normaal, maar de patiëntjes verliezen continu urine. Het bijbehorende bovenpoolsegment van de nier is dikwijls dysplastisch en gedilateerd (. fig. 12.6). Als de functie (renografie met MAG3) te verwaarlozen is, is de behandeling in eerste instantie een resectie van de bovenpool. De ureter wordt dan

12

179 12.4 · Prune-belly syndrome

conceptie: genetische sekse bepaald, bipotentiële gonade

46 XX

primitieve gonade: 5-6 weken

46 XY TDF, SRY gen

OVARIUM

TESTIS

hCG, placenta LH, foetaal

passieve involutie Wolff MTS > 7 wk sertolicellen follikels, 20-25 wk

testosteron leydigcellen max. bij 16 wk

passieve differentiatie

FSH gang van Müller uterus vagina 2/3 tubae

DHT

UG sinus

urethra vagina 1/3

genitiale tuberkel clitoris, labia minora en labia majora

UG sinus

regressie Müller

differentiatie gang van Wolff ves sem, vas def epididymis 8-12 wk

glans, penisschacht, scrotum 12-16 wk

urethra prostaat

. Figuur 12.1  Schematisch overzicht gonadale ontwikkeling

behorende deel van het trigonum en de blaashals is dan niet ontwikkeld (goed te zien bij cystoscopie). Zeker als de aandoening dubbelzijdig is, moet behalve een re-implantatie van de ureters ook een reconstructie van de blaashals worden uitgevoerd (blaashalsplastiek) en kan er ook een probleem met de ontwikkeling van de blaas zijn. 12.4 . Figuur 12.2  Proximale schachthypospadie en chorda

in situ gelaten. Alleen als de functie van de bovenpool goed is, kan óf een ureterre-implantatie worden uitgevoerd óf een pyelo-pyelostomie. Een enkele maal wordt een ureterectopie gevonden bij een niet-verdubbeld systeem. Het bij-

Prune-belly syndrome

Het geheel of gedeeltelijk ontbreken van de buikmusculatuur, in combinatie met dysplastische veranderingen van de urinewegen en nietingedaalde testikels wordt prune-belly syndrome genoemd (. fig. 12.7). Hierbij staan afwijkingen van de urinewegen op de voorgrond, maar er kunnen ook afwijkingen van luchtwegen, darmen

180

Hoofdstuk 12 · Congenitale urogenitale aandoeningen

oernierbuis

allantois primitieve sinus urogenitalis

ureterknop

membrana cloacalis

septum urorectale

a

einddarm

septum urorectale b

canalis anorectalis urachus

prostaat vesicula seminalis

urethra prostatica en urethra membranacea

12

ductus deferens

urethra in de penis (pars spongiosa) c . Figuur 12.3  Ontwikkeling van het urinestelsel. a de ureterknop groeit uit tot ureter. b verdeling van de cloaca. c de sinus urogenitalis wordt urethra, ontstaan van de prostaat

en extremiteiten voorkomen. Doordat het gladde spierweefsel van de urinewegen grotendeels vervangen is door collageen, zijn het pyelum, de ureters en de blaas vaak sterk gedilateerd. De ­peristaltiek is meestal slecht, evenals de blaasontlediging. Het gevolg is een enorme uitzetting van de hogere urinewegen en van de blaas; ook de proximale urethra is vaak sterk gedilateerd. Op het mictiecysto-urethrogram lijkt het beeld op dat van urethrakleppen (. fig. 12.8). De urethrale dilatatie ontstaat echter door stromaveranderingen van de prostaat. Slechts zeer zelden worden echte kleppen gevonden. Bij een aantal kinderen is sprake van een open urachus en soms is er een hypoplastische

urethra. In de meeste gevallen lukt het een dunne katheter via de urethra in de blaas op te voeren en de urethra geleidelijk te dilateren met behulp van steeds dikkere katheters. In verband met de uitgebreidheid en ernst van de urologische afwijkingen bij deze kinderen, zullen alle patiëntjes eerst uitvoerig moeten worden onderzocht met behulp van echo, mictiecystografie, renografie en urodynamisch onderzoek, waarna het behandelingsplan kan worden opgesteld. Het aanleggen van een urinedeviatie wordt alleen aanbevolen bij kinderen die ernstige ­nierfunctiestoornissen hebben, meestal in combinatie met dysplastische nieren. Bij het merendeel van de kinderen is weliswaar sprake van gedilateerde, maar geenszins van geobstrueerde urinewegen. De ureters zijn meestal dysplastisch en hypotoon. Daardoor zal een ureterre-implantatie dikwijls niet tot het gewenste resultaat leiden. Blaasontledigingsstoornissen kunnen behandeld worden met een incontinent blaasstoma, een katheteriseerbaar continent blaasstoma of intermitterende katheterisatie via de urethra afhankelijk van de leeftijd en mogelijkheden van de ouders. Een orchidopexie wordt bij voorkeur verricht vóór het tweede levensjaar. Aangezien de testikels meestal hoog in de buik gelokaliseerd zijn, worden eerst de testiculaire vaten met behulp van laparoscopie afgesloten met een clip. Hierdoor kan de bloedvoorziening van de testes worden verzorgd via een collaterale circulatie (via het vas ­deferens en peritoneum). Na 6 maanden worden de ­testikels op hun plaats gebracht door middel van laparoscopie of een laparotomie. 12.5

Blaasextrofie

Casus 1     |         |

Bij de geboorte à terme van een jongetje wordt tussen de balzak en de navel een licht bloedende zwelling aangetroffen. Een penis is niet herkenbaar. Er is een voortdurende afscheiding van helder vocht (. fig.  12.9).

12

181 12.5 · Blaasextrofie

tuberculum genitale

tuberculum genitale genitale wal

genitale wal

membrana urogenitalis

cloacale plooi

urethrale plooi

membrana cloacalis membrana analis

anale plooi

b

a

urethra-opening (ostium urethrae externum)

glans penis vergroeiingslijn (raphe) van de urethraplooien

phallus urethragroeve urethraplooi scrotale zwellingen

vergroeiingslijn van de scrotale zwellingen (septum scroti)

perineum

perineum anus

anale plooien c

d

. Figuur 12.4  Ontwikkeling van het mannelijk uitwendig geslachtsorgaan. a Vierde week; b zesde week; c tiende week; d pasgeborene

Een van de meest ernstige afwijkingen van de urinewegen is een open blaas (blaasextrofie). Bij een blaasextrofie ligt de blaas als het ware opengeklapt en is ook de voorste buikwand ter plaatse niet gesloten (zie . fig. 12.9). Er is geen blaashals en ook de blaassluitspier en urethra liggen open. Het bekken ligt ook open en de vagina en/of anus zijn naar ventraal verplaatst. Het betreft meestal een geïsoleerde afwijking, dat wil zeggen dat er geen andere aangeboren afwijkingen zijn. De eerste operatie, waarbij de blaas, buikwand en bekken worden gesloten, wordt binnen de eerste dagen tot weken na de geboorte uitgevoerd, omdat de symfyse dan nog goed kan worden gesloten, waarbij soms een bekkenosteotomie noodzakelijk is afhankelijk van de

stijfheid van de weefsels. Tijdens dezelfde operatie kan een reconstructie van de blaashals, de bekkenbodem en – bij jongens – een penisverlenging worden uitgevoerd afhankelijk van de ernst van de aanlegstoornis en lokale bloedvoorziening, wat beoordeeld wordt tijdens de operatieve correctie [2, 3]. Bij meisjes wordt een reconstructie van het vestibulum en van de clitoris uitgevoerd. Verdere reconstructie van de epispadie bij jongens kan later rond het tweede levensjaar plaatsvinden. Soms gebeuren deze operaties allemaal in een vroege fase, waarbij er een risico bestaat op doorbloedingsstoornissen. Door bij de primaire operatie de bekkenbodem en blaashals te reconstrueren zal een klein deel van de kinderen zonder aanvullende o ­ peraties

182

Hoofdstuk 12 · Congenitale urogenitale aandoeningen

12 . Figuur 12.5  Ectoop uitmondende ureter waarin een dunne katheter is opgeschoven

droog kunnen worden. Meestal functioneert het afsluitmechanisme echter slecht of is de blaascapaciteit veel te gering en zullen aanvullende behandelingen moeten volgen wanneer het kind daaraan toe is. Hierbij valt te denken aan blaasvergrotende operaties met darmweefsel in combinatie met een continent katheteriseerbaar stoma (appendix of getubulariseerd darmweefsel), al dan niet in combinatie met het afsluiten van de blaashals. Het is hierbij van groot belang het kind en de ouders goed op dergelijke ingrepen voor te bereiden, omdat de kans op complicaties en heroperaties groot is. In de toekomst bieden regeneratieve geneeskundige tissue engineering-technieken voor de ernstige gevallen mogelijk een alternatief door het kweken van blaasweefsel op een biomatrix of in situ weefselregeneratie.

. Figuur 12.6  Intraveneuze urografie (IVU): ­dubbelsysteem beiderzijds. De rechterbovenpoolureter mondt ectoop uit in de vagina, de linkerbovenpoolureter mondt uit in de blaashals

12.6

Epispadie

Een epispadie is een ontwikkelingsstoornis waarbij de urethra uitmondt op het dorsum van de penis. De afwijking is het gevolg van een verkeerde ontwikkeling van de cloacale membraan. Er treedt geen migratie op van het mesenchym vanuit de randen van de cloacale membraan naar mediaal, en de cloacale membraan migreert niet caudaalwaarts, waardoor de beide helften van het os pubis niet samenkomen. Bij een blaasextrofie is ook altijd sprake van een epispadie, maar de aandoening kan ook geïsoleerd voorkomen bij zowel jongens als meisjes. Bij jongens bevindt de urethraopening zich ergens tussen de onderrand van het os pubis en de top van de penis. De

183 12.6 · Epispadie

12

urethra ligt open en de penis is als het ware opengeklapt. Bij meisjes kan de urethraopening zich tussen de blaashals en de normale plaats van de meatus bevinden (. fig. 12.10). Bij meisjes is de clitoris gespleten en de meeste meisjes presenteren zich pas op wat latere leeftijd, omdat ze niet zindelijk worden. Operatieve correctie vindt plaats op de leeftijd van 1–2 jaar of wanneer de diagnose is gesteld en omvat het reconstrueren van de urethra, de bekkenbodem en meestal ook een blaashalsplastiek. Wanneer het onmogelijk is continentie te bereiken, zal de behandeling overeenkomen met die van de blaasextrofie. Casus 2     |         |

Een meisje van 6 jaar komt bij de huisarts omdat ze overdag nog steeds niet zindelijk is. ’s Nachts is ze helemaal droog. Ze is twee jaar geleden ook eens geweest, omdat ze een blaasontsteking had, maar die is met antibiotica snel genezen. Ze plast overdag een keer of zes en volgens de moeder gaat dat normaal. Wel heeft ze altijd natte onderbroeken. . Figuur 12.7  Pasgeboren jongen met het prune-belly syndrome. Ontbreken van de voorste buikwandspieren, cryptorchisme beiderzijds en een enorme dilatatie van de urinewegen

. Figuur 12.8  Mictiecystogram bij een jongen met het prune-belly syndrome: vesico-ureterale reflux, verwijde urethra prostatica, reflux in de linker ductus deferens en epididymis

Het lichamelijk onderzoek toont geen afwijkingen en ook de urine is schoon. Bij dit meisje is sprake van ongewenst urineverlies (incontinentie) op een leeftijd dat ze eigenlijk al zindelijk behoort te zijn. De specifieke mictieanamnese is hierbij essentieel. Hoe vaak plast ze normaal? Houdt ze de plas te lang op? Voelt ze normale aandrang en wanneer treedt het urineverlies op? Daarnaast moet altijd worden gevraagd naar verschijnselen die kunnen wijzen op een overactieve blaas (typische houding, altijd moeten rennen, gehaast plassen, net te laat zijn, afknijpgedrag met de benen) of dysfunctional voiding (in porties plassen, meer keren achter elkaar moeten plassen). Urineweginfecties en obstipatie moeten ook worden uitgesloten. Een zeer bruikbaar hulpmiddel is een mictielijst, waarop gedurende een aantal dagen de porties en tijdstippen van mictie worden bijgehouden. Ook de vochtinname, incontinentie en defecatie moeten worden genoteerd.

184

Hoofdstuk 12 · Congenitale urogenitale aandoeningen

. Figuur 12.9  Blaasextrofie bij een jongen

wisselend op gedurende de dag en is niet gerelateerd aan de mictie. Het lichamelijk onderzoek wordt nog eens herhaald: het vestibulum is vochtig en er lijkt eigenlijk continu een beetje urine uit te druppelen. Dit is een typisch verschijnsel van een ectoop uitmondende ureter: meestal de ureter van de bovenpool van een dubbel aangelegd systeem. Voor verdere analyse en behandeling wordt het meisje doorverwezen naar de kinderuroloog. Deze bevestigt de bevindingen van de huisarts. Er wordt nog een uroflowmetrie uitgevoerd – die normaal is – en echografisch onderzoek van de nieren bevestigt de diagnose ‘ureterectopie’; op een DMSA-nierscan is zichtbaar dat de bovenpool vrijwel geen functie meer heeft. Er wordt besloten tot het verwijderen van de bovenpool en hierna is het meisje direct droog. Het ectoop uitmondende stukje ureter wordt niet verwijderd, omdat het in het merendeel van de gevallen geen klachten veroorzaakt.

12.7

12

. Figuur 12.10  Epispadie bij een meisje

Vervolg casus 2     |         |

De mictielijsten maken duidelijk dat er sprake is van een normale mictiefrequentie en vochtinname: de incontinentie treedt

Hypospadie

Een hypospadie is een aangeboren aandoening waarbij de uitgang van de urethra (meatus urethrae) bij de man niet midden op de top van de glans penis ligt, maar ergens ventraal op de penis (. fig. 12.2). De opening kan overal in het traject van de urethra liggen. Daarbij is ook geen fusie van de voorhuid ontstaan, hetgeen resulteert in een gespleten deel van de voorhuid aan de ventrale zijde en een teveel aan voorhuid dorsaal. Er kan ook een perineale hypospadie zijn, waarbij het orificium zich onder het scrotum bevindt. In veel gevallen is ook sprake van een verkromming van de penis in ventrale richting. Dat kan een gevolg zijn van een huidtekort aan de ventrale zijde, van een verkromming van de corpora cavernosa of van een bindweefselplaat tussen de meatus en de glans. In het laatste geval spreken we van een chorda. Het al dan niet bestaan van een kromstand kan meestal pas onder narcose worden vastgesteld tijdens een zogenoemde artificiële erectie. Ook

185 12.9 · De niet-scrotale testis

zonder hypospadie kan een congenitale kromstand van de penis optreden, de zogenoemde hypospadie sine hypospadie. In dat geval is de urethra wel gesloten. Oorzaken van de hypospadie zijn gerelateerd aan omgevingsfactoren (intra-uterien, hormonen, tweeling, prematuriteit) en/of genetische factoren (de novo, vader, moeder). De incidentie is ongeveer 1 op 300 jongens. Er lijkt sprake te zijn van een duidelijke toename van het aantal jongens met een hypospadie, in sommige regio’s tot 1 op 200. Mogelijk spelen milieufactoren een rol, bijvoorbeeld een vergrote blootstelling aan exogene stoffen met oestrogene werking. Bij ongeveer 20–30 % van de jongens met een hypospadie is er sprake van een familiaire aandoening. De aandoening komt vaker voor bij blanke dan bij negroïde kinderen. De behandeling van de hypospadie is gericht op: 4 herstel van de vaak voorkomende kromstand van de penis; 4 reconstructie van de urethra, zodat normale mictie en ejaculatie mogelijk zijn; 4 herstel van het cosmetisch aspect: het eindresultaat mag bij oppervlakkige inspectie niet afwijken van de normale, gecircumcideerde penis. De correctie van de kromstand en reconstructie van de urethra en glans zijn in bijna alle niet-complexe gevallen in één tempo mogelijk. Bij sommige patiënten is ook een reconstructie van de voorhuid mogelijk en bij een ernstige penoscrotale hypospadie of complicaties zijn meestal meer operaties nodig. De operatie wordt meestal tussen de zesde en achttiende maand uitgevoerd. Operatietechnisch zijn er, bij goede techniek zonder complicaties (infectie, bloeding), geen argumenten voor correctie op latere leeftijd, waarbij er soms pas op latere leeftijd nog problemen kunnen optreden als de uitgroei niet normaal is. Psychologisch is vroege operatie wel voordelig. Tijdens de operatie wordt onder narcose vaak met behulp van een kunstmatige erectie gekeken of er inderdaad een verkromming bestaat: de chorda wordt verwijderd en eventueel wordt een correctie uitgevoerd van een intrinsieke verkromming van de corpora. De urethra kan meestal met

12

lokaal aanwezige huid worden gereconstrueerd: ofwel de urethrale plaat wordt over een katheter getubulariseerd, ofwel een stukje voorhuid met vaatsteel wordt naar ventraal gebracht om de urethra te reconstrueren. Het is daarom van groot belang dat jongens met een hypospadie geen circumcisie ondergaan. In zeer uitgebreide gevallen of na complicaties en daardoor mislukte ingrepen kan tegenwoordig een lapje mondslijmvlies tot urethra worden gemaakt. Bij scrotale lokalisatie is het soms verstandig de operatie in twee fasen uit te voeren. Omdat de urethra waterdicht moet genezen krijgen de kinderen gedurende een aantal dagen een katheter: ofwel een katheter via de urethra, ofwel een suprapubische katheter (zeker bij de wat uitgebreidere vormen). De katheter wordt dan poliklinisch na één tot twee weken verwijderd. In de toekomst kunnen regeneratieve geneeskundige tissue engineering-technieken voor de ernstige gevallen mogelijk een oplossing bieden. 12.8

Phimosis

Bij een phimosis is sprake van een ernstige vernauwing van de voorhuid. Bij 90  % van de pasgeboren jongens kan de voorhuid niet teruggetrokken worden door verklevingen tussen glans en binnenblad (dit is dus geen phimosis), bij de meeste op de leeftijd van 3 tot 4 jaar wel. De gevolgen en behandeling van phimosis zijn al eerder uitvoerig besproken (7 par. 10.1). 12.9

De niet-scrotale testis

Normaliter zullen de testes rond de geboorte indalen in het scrotum. Bij prematuur geboren jongens gebeurt dat echter pas na een aantal weken tot maanden. Bij voldragen jongens ligt de incidentie van niet-ingedaalde testes ten tijde van de geboorte rond 3 %. Na zes weken is dit percentage gedaald tot 1 %, na een jaar tot 0,8 %. Het indalingsproces staat onder invloed van testosteron, het antimulleriaans hormoon (AMH) en het hormoon INSL3, geproduceerd door de foetale testis.

186

Hoofdstuk 12 · Congenitale urogenitale aandoeningen

Niet-scrotaal gelokaliseerde testes kunnen ­ alpabel en niet palpabel (cryptorchisme, hetgeen p letterlijk betekent: de verborgen testis) zijn. De palpabele testikels (de aanduiding ‘testikel’ en ‘testis’ betekenen hetzelfde en worden door elkaar gebruikt) worden ingedeeld in: 4 retractiel (zijn in rust enige tijd scrotaal te brengen, maar schieten bij activiteit weer terug richting de lies); 4 ectoop (zijn het lieskanaal gepasseerd, maar buiten de normale route terechtgekomen, meestal opgeslagen gelegen op het lieskanaal); 4 retent (de indaling is gestopt, meestal in het lieskanaal, soms in de buikholte); 4 ascensus of verworven niet-ingedaald (de ingedaalde testis is na de geboorte ingedaald, maar stijgt naar de lies tijdens de groei van de jongen).

12

Een belangrijk probleem is dat palpatie van niet-ingedaalde testikels soms lastig is en dat de beoordeling van de positie van de testis onderzoekerafhankelijk is. Het onderzoek moet bij voorkeur herhaald worden uitgevoerd bij een rustige patiënt. De testis wordt met de linkerhand van boven de lies voorzichtig naar caudaal gestreken, waarbij de rechterhand probeert de testis te palperen. Gemakkelijker is het de patiënt met gespreide, opgetrokken benen op de onderzoektafel te laten zitten om vervolgens de testis naar beneden te strijken en te beoordelen of deze scrotaal aanwezig blijft. Bij kleine kinderen is het naar beneden strijken gemakkelijker als de hand glad wordt gemaakt met gel of olie. Bij twijfel kan onderzoek in een warm bad nuttig zijn. Histologisch onderzoek van niet-ingedaalde testes toont al vanaf zes maanden na de geboorte afwijkingen in het aantal kiemcellen. Bij intraabdominaal gelegen testes worden in meer dan de helft van de gevallen ook afwijkingen aan de epididymis gevonden: soms blijkt de testis dan geen verbinding te hebben met de epididymis (non-junction). Uiteraard is dit gegeven van invloed op de latere fertiliteit. De kans dat er later een normale fertiliteit blijkt, is bij een unilateraal niet-ingedaalde testis vergelijkbaar met de kans

op vaderschap bij een normale testisindaling. Bij bilateraal niet-ingedaalde testes is de kans op een normale fertiliteit echter sterk verlaagd: ongeveer 35 % van deze jongens zal later een spontane zwangerschap bereiken bij een partner. Vaak is geassisteerde voortplanting nodig bij deze patiënten of is er sprake van infertiliteit door afwezigheid van zaadcellen. Het risico dat zich in een niet-ingedaalde testis later een kwaadaardig gezwel ontwikkelt is groter dan in een normaal ingedaalde testis: 0,5 % van de jongens met niet-ingedaalde testis zal een testistumor ontwikkelen. Dit risico is wel afhankelijk van de leeftijd waarop de orchidopexie is verricht: naarmate de testis later in het scrotum is gebracht, stijgt het risico op een testistumor. Een kind met bilateraal cryptorchisme moet postnataal cytogenetisch gescreend worden en onderzocht op seksuele differentiatiestoornissen. Bij bilaterale afwezigheid van de testes bij een kind met een normaal karyogram is een hCG-test met bepaling van testosteronspiegels de eerste test om aan te tonen of er functioneel testisweefsel aanwezig is. Echografisch onderzoek van de liezen en het abdomen is aangewezen om de testes te lokaliseren. Een negatieve bevinding bij echografie sluit de aanwezigheid van een testis echter niet uit: een MRI valt dan te overwegen. Een testis kan ook ontbreken door een torsio testis vlak voor of tijdens de partus. Later is dan alleen nog het vas deferens te vinden in het lieskanaal, de zogenoemde vanishing testis. Vooral voor het stellen van de diagnose ‘retractiele testes’ is het belangrijk direct na de geboorte de positie van beide testes vast te leggen. De cremasterspier is nog niet actief in de eerste drie maanden, zodat goed kan worden bepaald of de testes zijn ingedaald. Overactieve cremasterspieren kunnen de testes in de richting van het lieskanaal trekken. Vrijwel al deze retractiele testes komen tegen de puberteit in het scrotum te liggen, zodat behandeling niet noodzakelijk is. Wel is het verstandig jaarlijks te controleren of de testes zich inderdaad normaal ontwikkelen en definitief ingedaald blijven. Soms treedt een ascensus van de testis op tijdens de groei

187 12.11 · Micropenis

van het kind en ontstaat er alsnog een nietingedaalde testis op latere leeftijd. De behandeling van niet-scrotale testikels is in principe eenduidig: na de leeftijd van 6 maanden is spontane indaling zeldzaam en is er een indicatie voor een orchidopexie. Gestreefd moet worden om de testis voor het tweede levensjaar scrotaal te brengen [5]. Daarbij worden de vezels van de musculus cremaster van de funiculus afgeprepareerd en wordt de testis in een onderhuidse scrotale pocket geplaatst, zodat deze niet kan terugschieten. Met betrekking tot de behandeling van verworven niet-scrotale testis of van hoog-retractiele testes zijn er discussies rond wel of niet onmiddellijk opereren of afwachten tot de puberteit. Bij minstens de helft van deze jongens zal de testis alsnog spontaan indalen rond de puberteit. Er bestaan diverse operatieve technieken om abdominale testikels scrotaal te brengen. Testikels van zeer slechte kwaliteit kunnen het best verwijderd worden vanwege de verhoogde kans op maligne ontaarding. Het voordeel van een scrotale positie van de testes is dat een eventueel maligne ontaarding tijdig is op te sporen, doordat deze zich in een palpabele positie bevindt. Het behandelingsscenario bij een niet-­palpabele testis die ook echografisch niet kan worden gelokaliseerd, kan op verschillende manieren worden opgezet. Het is gerechtvaardigd om als eerste keuze de lies te exploreren, waarbij in de meeste gevallen óf de testis óf rudimenten van een geatrofieerde testis kunnen worden aangetroffen. Indien geen testis of funiculus wordt gezien, kan door middel van laparoscopie gekeken worden of een testis abdominaal aanwezig is. Wanneer deze testis van voldoende kwaliteit is, kan geprobeerd worden hem naar beneden te brengen door een orchidopexie. Als de testiculaire vaten te kort blijken, kan gekozen worden voor de zogenoemde orchidopexie volgens Fowler-Stephens (FS), waarbij het vas deferens en de begeleidende arterie en vene worden gespaard en de rest van de funiculus wordt doorgenomen. Het vas deferens heeft vrijwel altijd voldoende lengte voor een scrotale positie. Bij 10 % van de patiënten leidt dit tot een testisatrofie, de meeste testes kunnen echter wel overleven op alleen de vaatvoorziening van het vas deferens.

12.10

12

Cloacale malformaties

Een cloaca is een gemeenschappelijke uitvoergang van de blaas, vagina en anus. Cloacale malformatie is een vrij zeldzame aandoening die in principe alleen bij meisjes voorkomt. Bij de cloacale extrofie is zowel de blaas, de tractus digestivus als het bekken niet gesloten. Dit gaat vaak samen met afwijkingen aan de lumbosacrale wervelkolom, met bijbehorende neurologische stoornissen. De behandeling dient zorgvuldig multidisciplinair te worden opgezet en individueel bepaald. Bij een sinus urogenitalis is er een gezamenlijk kanaal van urethra en vagina; deze komt derhalve alleen bij meisjes voor. Verdenking hierop moet rijzen wanneer bij inspectie van het genitaal geen duidelijke hymenring wordt gezien. Vaak gaat deze aandoening gepaard met clitorisvergroting. Een multidisciplinaire benadering is noodzakelijk. Daarbij moeten onderliggende endocriene oorzaken worden uitgesloten (bijv. adrenogenitaalsyndroom (AGS)). 12.11

Micropenis

Wanneer de gestrekte penislengte meer dan 2,5 maal de standaarddeviatie onder de gemiddelde lengte bedraagt, is sprake van een micropenis (. tab. 12.3). Ouders komen geregeld met de vraag of het formaat van de penis van hun zoon niet erg krap is. Meestal blijkt na het meten van de gestrekte penis slechts zelden sprake van een significante verkorting ten opzichte van het gemiddelde. Veelal imponeert de penis als klein door een afwijkende vorm van de voorhuid of de schachthuid, of door een abundante hoeveelheid presymfysair vet bij een adipeus kind. Hierbij spreekt men van een begraven penis (buried penis) als de penisschachthuid ontbreekt. Als er tevens een hoog aan de voorhuid aanhechtend scrotum is, is er sprake van een webbed penis. Is er echt sprake van een micropenis dan moet differentiaaldiagnostisch worden gedacht aan: 4 DSD (disorder of sexual differentiation); 4 hypogonadotroop hypogonadisme;

188

Hoofdstuk 12 · Congenitale urogenitale aandoeningen

. Tabel 12.3  Groeicurve van de penis; penislengte (gestrekt) bij normale jongens

12

leeftijd

gemiddelde +  SD (cm)

gemiddelde –  2,5 SD (cm)

pasgeborene, 30 weken

2,5 + 0,4

1,5

pasgeborene, 34 weken

3,0 + 0,4

2,0

pasgeborenen, voldragen

3,5 + 0,4

2,4

0 tot 5 maanden

3,9 + 0,8

1,9

6 tot 12 maanden

4,3 + 0,8

2,3

1 tot 2 jaar

4,7 + 0,8

2,6

2 tot 3 jaar

5,1 + 0,9

2,9

3 tot 4 jaar

5,5 + 0,9

3,3

4 tot 5 jaar

5,7 + 0,9

3,5

5 tot 6 jaar

6,0 + 0,9

3,8

Indien geen significante verkorting van de penis ten opzichte van het gemiddelde bestaat, kan men vaak wachten tot op latere leeftijd, wanneer door een veranderende vetverdeling de penis vanzelf tevoorschijn komt. Bij een echte webbed of buried penis is operatieve correctie noodzakelijk. Literatuur 1

2

6 tot 7 jaar

6,1 + 0,9

3,9

7 tot 8 jaar

6,2 + 1,0

3,7

8 tot 9 jaar

6,3 + 1,0

3,8

9 tot 10 jaar

6,3 + 1,0

3,8

10 tot 11 jaar

6,4 + 1,1

3,7

volwassene

13,3 + 1,6

9,3

4 partiële testosteronsynthesestoornis; 4 stoornis in de omzetting naar dihydrotestosteron (DHT); 4 ongevoeligheid van het eindorgaan voor testosteron. Aanvullend onderzoek dient te bestaan uit: 4 bepaling van serumtestosteron, luteïniserend hormoon (LH), follikelstimulerend hormoon (FSH), dihydrotestosteron (DHT), sekshormoonbindende globuline (SHBG); 4 bij laag serumtestosteron: hCG- of LHRH-test; bij hoog serumtestosteron: receptoronderzoek fibroblasten in genitaalhuid; 4 bij hoog testosteron en laag DHT: 5-alfa-­ reductase bepalen in genitaalhuidfibroblasten; 4 echografie van nieren en onderbuik; 4 karyotypering en multidisciplinair overleg.

3

4

5

Rieu PNMA, Feitz WFJ, Willemsen WNP, Kuyk EM van, Stikkelbroeck MML, Otten BJ. Reconstructieve chirurgische behandeling bij meisjes met disorders of sex development. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 2008;76(3):117–20. Wolffenbuttel KP, Feitz WFJ, Dessens AB, et al. Genitale chirurgie bij jongens met disorders of sex development. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde. 2008;76(3):121–9. Feitz WFJ, Gier RPE de (Ned. red.). De kern van de kinderurologie (Nederlandse editie van Thomas D, Rickwood A, Duffy P, Essentials of Pediatric Urology). Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2005. Feitz WFJ. Kinderurologie en concentratie van zorg; kijk over de grenzen! Tijdschrift voor Urologie 2017 [Epub 06-09-2017.] Horst HJR van der, Gier RPE de, Jong TPVM de, et al. De niet-scrotale testis, argumenten voor eerder behandelen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2008;152:253–8.

189

Oud worden E.J.H. Meuleman

13.1 Urogenitale veroudering – 190 13.2 Metabool syndroom – 190 13.2.1 Preventie en behandeling – 191

13.3 Hypogonadisme en het testosterondeficiëntiesyndroom – 191 13.3.1 Hypogonadisme en het metabool syndroom – 192 13.3.2 Behandeling van symptomatisch hypogonadisme – 192

13.4 In Nederland verkrijgbare testosteron – 194 Literatuur – 195

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2064-6_13

13

Hoofdstuk 13 · Oud worden

190

Casus     |         |

Een 58-jarige buschauffeur heeft als klacht dat zijn erectie hem de laatste tijd in de steek laat en dat hij minder zin in vrijen heeft. Bovendien heeft hij plasklachten. De straal is minder sterk dan vroeger, hij druppelt na en soms heeft hij opeens aandrang om te plassen. ’s Nachts moet hij er meestal eenmaal uit om te plassen. De klachten zijn begonnen nadat hij in verband met coronairsclerose een dotterprocedure van zijn coronairvaten met stentplaatsing heeft ondergaan. Sindsdien gebruikt hij als medicatie acetylsalicylzuur cardio, een antihypertensivum, een cholesterolverlager en een oraal antidiabeticum.

13.1

13

Urogenitale veroudering

Bij mannen boven de 50 jaar komen erectiestoornissen en plasklachten vaak in combinatie voor. Beide worden beschouwd als verschijnselen van een normaal verouderingsproces van de mannelijke tractus urogenitalis. Het fysiologische mechanisme dat daaraan ten grondslag ligt berust op een combinatie van een verhoogde sympathicotonus, atherosclerose en hypogonadisme. Het gevolg is verminderde doorbloeding, verlies van glad spierweefsel en fibrose. Comorbiditeit versnelt dit proces van urogenitale veroudering, waardoor plasklachten en erectiestoornissen in ernstiger mate en op jongere leeftijd optreden (al voor het 50e levensjaar) bij mannen met comorbiditeit (. tab. 13.1). Vervolg casus     |         |

Uit aanvullend onderzoek blijkt dat de buikomtrek 105 cm en de bloeddruk 135/85 bedraagt. Bij rectaal toucher is er een licht vergrote benigne prostaat palpabel. Aanvullend labonderzoek laat normale waarden zien voor triglyceriden, HDL-cholesterol en glucose. Het serumtestosteron is verlaagd (7,8 nmol/l) en het prostaatspecifiek antigeen (PSA) is 1,63 ng/l.

. Tabel 13.1  Comorbiditeit die het urogenitale verouderingsproces kan versnellen metabool syndroom diabetes mellitus chronisch infectieuze aandoeningen maligniteiten COPD nierfalen depressie

13.2

Metabool syndroom

Er zijn verschillende definities voor het metabool syndroom. De meest recente is weergegeven in . tab. 13.2. Globaal is het een combinatie van vier frequent voorkomende aandoeningen: diabetes mellitus type 2, hypertensie, dyslipidemie en viscerale obesitas. Een vijfde afwijking die er vaak mee gepaard gaat, is proteïnurie [1]. Als ten minste drie van deze symptomen zijn aangetoond, wordt van een metabool syndroom gesproken. Het metabool syndroom is een stofwisselingsziekte die mede veroorzaakt wordt door een onbalans tussen voedselopname en lichamelijke activiteit. Met andere woorden: te veel eten en te weinig beweging, mogelijk door een verstoring van de biologische klok die de stofwisseling, via het autonome zenuwstelsel, aan het dag- en nachtritme aanpast. Onder de westerse bevolking komt de aandoening vaak voor, met een duidelijke toename in absolute zin, samenhangend met de enorme toename van het overgewicht. Daarnaast spelen erfelijke eigenschappen een rol. Het metabool syndroom vormt de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten met een risico dat zestienmaal verhoogd is ten opzichte van mensen die niet lijden aan het metabool syndroom. Een myocardinfarct komt twee keer zo vaak voor in deze groep. Het staat dan ook op de eerste plaats als oorzaak voor mannelijke morbiditeit en veroorzaakt ongeveer 50 % van alle sterfte in de westerse wereld. Bovendien zijn er steeds meer aanwijzingen dat het

191 13.3 · Hypogonadisme en het testosterondeficiëntiesyndroom

. Tabel 13.2  Definitie metabool syndroom van het National Cholesterol Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (ATP-III) (2001) viscerale obesitas

buikomtrek man: > 102 cm vrouw: > 88 cm

bloeddruk (mmHg)

> 130/85 of een behandeling voor hypertensie

dyslipidemie (mmol/l)

triglyceriden > 1,7 HDL-cholesterol man:  0,54), ernstig hartfalen (New York Heart Association klasse 4). Nadat berichten over het mogelijk oncogene effect van oestrogeensuppletie bij postmenopauzale vrouwen de discussie over het mogelijk oncogene effect van testosteron op de prostaat had aangewakkerd, riep het feit dat verlaging van de T-spiegel een standaardbehandeling is voor mannen met gemetastaseerd prostaatcarcinoom de vraag op of suppletie kan leiden tot inductie van prostaatkanker, die bij meer dan 20 % van de mannen boven de 50 jaar occult voorkomt. Het feit dat in een recente registratiestudie waarin 999 hypogonadale mannen (T-behandeld en onbehandeld) gedurende 36 maanden gevolgd werden, niet meer kanker gevonden werd in de behandelde groep heeft deze angst weggenomen [2]. Voor mannen die behandeld zijn voor prostaatkanker raadt de EAU aan testosteronbehandeling te beperken tot mannen met een laag risico op recidief; dat wil zeggen, gleasonscore  Voorkomen is beter dan genezen… Tegeltjes wijsheden als ‘je kunt er maar beter vroeg bij zijn…’ zijn niet geboren uit het besef dat screening ook negatieve bijeffecten kan hebben, en dat zowel op individueel als op bevolkingsniveau een goede afweging gemaakt moet worden. Dat voorkomen beter is dan genezen blijft met deze overwegingen echter overeind…

Literatuur 1

2

3

4

Andermann A, Blancquaert I, Beauchamp S, Déry V. Revisiting Wilson and Jungner in the genomic age: a review of screening criteria over the past 40 years, Bull World Health Organ. Geneva: Public health classics; 2008 Apr; 86(4). Schröder FH, et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet. 2014 Dec 6;384(9959):2027–35. Bangma CH, et al. Outcomes of a bladder cancer screening program using home hematuria testing and molecular markers. Eur Urol. 2013;64(1):41–7. Elzinga-Tinke JE, Dohle GR, Looijenga LH. Etiology and early pathogenesis of malignant testicular germ cell tumors: towards possibilities for preinvasive diagnosis. Asian J Androl. 2015;17(3):381–93.

219

Bijlage Register – 220

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2064-6

220

Register

A

B

abces –– intrarenaal  82 –– perinefrisch  82 –– perinefritisch  38 –– retroperitoneaal  81 acute –– prostatitis  52 –– pyelonefritis  78, 80 –– urethritis  53 adenocarcinoom  26 adjuvante chemotherapie  29 afgietselsteen  75 afunctionele bovenpool  169 Aging Male Symptoms Scale (AMS)  192 5-alfa-dihydrotestosteron (DHT)  33, 111 5-alfa-reductaseremmer (5-ARR)  111 alfablokkers  85, 110 algurie  100 alkalische fosfatase (AF)  31 alkalose  80 amplificatie  199 anamnese  2 anatomie, synopsis  2 Anderson-Hynes, pyelumplastiek  167 androgeenreceptor  191, 203 androgenen  32, 203 anejaculatie  123 angiogenese  202 angiografie  10 aniline  24 antiandrogenen  204 antibioticum  52 apoptose  202 appendicitis  61 appendix epididymidis  135 appendix testis  135 arterioveneuze fistel  38, 74 aseptische botnecrose  127 asymptomatische bacteriurie  47, 51 atheroomcyste  155 atrofische vaginitis  47 auto-injectiepen  148 avanafil  146 azoospermic factor gen (AZF-gen)  126 azoöspermie  122

Bacillus Calmette-Guérin (BCG)  27 bacteriële prostatitis  52 bacteriurie, asymptomatisch  47, 51 balanitis  115 balanopostitis  153, 154, 156 balkenblaas  109 ballondilatatie van de prostaat  113 basenpaarverandering  199 bekkenfractuur  36, 114 bekkenfysiotherapie  112 bekkennier  178 benigne prostaathyperplasie (BPH)  103, 109 benigne prostaatobstructie (BPO)  103 bio-informatica  205 biopsie  30 blaasaugmentatie  90, 96, 170 blaasbiopsie  13 blaasextrofie  176, 177 blaashalsplastiek  179 blaashalssclerose  114 blaaskanker  22, 204 blaasontsteking  45 blaasoveractiviteit  87 blaaspijnsyndroom  55 blaasresidu  6 blaasspoeling  27 blaassteen  63 blaasstimulator  97 blaastrauma  39 blaasvervanging  27 bloed-testisbarrière  120 botpijn  19 botscan  10 botscintigram  31, 35 brachytherapie  28, 34 brickeroperatie  28 brushiet  69, 75 buikoverzichtsfoto  64, 65 buikpijn  60 –– lokalisatie van  61 bulbaire urethra  41, 114 bulbaire urethrastrictuur  114

C candida-infectie  154 castratie  35 castratieresistente ziekte  204

chemoradiatie  160 chemotherapie –– adjuvante  29 –– intravesicaal  26 –– neoadjuvante  29 Chlamydia  53, 54 chorda  162, 184 choriocarcinoom  137, 138 chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS)  52 chronisch –– blaaspijnsyndroom  54 –– prostaatontsteking  52 –– pyelonefritis  81 circumcisie  57, 153 cisplatine  28 clitorisvergroting  187 cloaca  187 colliculus seminalis  121, 170 columnae van Bertin  20 comedo  155 computertomografie  10 condylomata acuminata  154 confluentie  202 congenitale bilaterale afwezigheid van het vas deferens (CBAVD)  126 contactinhibitie  202 contrastallergie  9 corpus cavernosum  41, 142, 146, 162 CP/CPPS  52 creatinine  6 cremasterreflex  134 cryopreservatie van sperma  128 cryptorchisme  120 CT-scan  65 CT-uro  50 CT-urografie (CTU)  9 cysteuze nierafwijkingen  172 cystine  69 cystinurie  75 cystische fibrose (CF)  75, 123, 126 cystitis  45, 47, 49, 54 cystoscopie  6, 50, 107 cystoscopisch onderzoek  92

D deleties  199 detrusorblaashalsdissynergie  113 detrusoroveractiviteit  109, 171 detumescentie  142

221 Register

di-ethylstilbestrol (DES)  35 diabetes mellitus  127 diaphragma urogenitale  41 diclofenac  66 dipslide  49 dipstick  49 diureserenogram  166 DMSA-scan  166 DNA-sequencing  205 dooierzaktumor  137, 138 dopplerechografie  122 druk-flowonderzoek  108 ductus ejaculatorius  121 duplexscan  146 dwarslaesie  89 dysfunctional voiding  57, 171

E echografie –– antenatale  57 –– doppler-  122 –– transrectale  53 –– urinewegen  64 –– van nieren en blaas  7, 50, 56 –– van prostaat  6, 8, 107, 109 –– van scrotum  6, 124, 139 –– van testis  124 ectoop uitmondende ureter  85 ectopie  178 ejaculatie, retrograde  123 elektrovaporisatie  113 embryonaal carcinoom  137, 138 emfysemateuze pyelonefritis  78 endocriene behandeling  33 enkel-nucleotide polymorfismen (SNP)  199 enuresis nocturna  85 enzyme-linked immuno sorbent assay (ELISA)  207 epididymis  120, 131 epididymo-orchitis  133 epigenetische veranderingen  201 epispadie  162, 176, 177, 182 erectiele disfunctie, oorzaken  143 erectiestoornis  113, 142, 162, 190 Escherichia coli  47, 52 exonen  198 extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL)  68

F fascie-sling-operatie  94 fasciitis  135 fausses routes  40

fertiliteitsstoornis  121 fistel tussen blaas en vagina  85 flegmone  41 flowmetrie  107, 108 foetale lobulatie  20 fosfodiësterase type 5 (PDE5)  142, 146 Fournier, gangreen van  135 Freyer, methode volgens  112 FSH (follikelstimulerend hormoon)  119 funiculus  121 fusiegen  200

G gangreen van Fournier  135 gekruiste ectopie  178 gemetastaseerd niercelcarcinoom, behandeling  21 genitale plooien  176 genitale wratten  154 genomics  205 Gerota, fascie van  20 giggle incontinence  85 glomerulaire filtratiesnelheid (GFR)  6, 166 gonadotropine-‘releasing’ hormoon (GnRH)  119, 192 gonocyt  137 gonorroe  54 gonorroïsche urethritis  114 gramnegatieve bacteriën  132 green-lightlaser  113 groeifactoren  203 gynaecomastie  138

H hematurie  16, 29 hemospermie  41 hesitatie  100 high-intensity focused ultrasound (HIFU)  113 hoefijzernier  177 holmiumlaserresectie  113 Hryntschak, methode volgens  113 huidcarcinoom  156 humaan choriongonadotrofine (hCG)  127 humaan menopauzaal gonadotrofine (hMG)  127 humaanpapillomavirus (HPV)  154, 156 humane genoom project  205 Hunner, ulcus van  55 hydrokèle  130, 134 hydronefrose  164, 168

A– K

hyperoxalurie  75 hypogonadisme  191 hypogonadotroop hypogonadisme  127 hypospadie  161, 176, 177, 184 hypothalamus-hypofyse-testis-as  119 hypoxia  202 hysterectomie, stressincontinentie  86

I idiopathisch scrotaal oedeem  135 immunohistochemie  208 immunotherapie  26 impotentie  14, 41, 142 incidentaloom  18 incontinentie  34, 41, 104, 113, 169, 183 inductiechemotherapie  160 infectiesteen  75 injectietherapie, intracaverneus  146, 148 insertie  199 interferon-alfa  21 interleukine-2  21 internationale prostaatsymptoomscore (IPSS)  100 interstitiële cystitis  54 intracaverneuze injectietherapie  148 intrarenaal abces  82 intraveneus pyelogram (IVP)  107 intraveneus urogram (IVU)  8, 50 intronen  198 in-vitrofertilisatie (ICSI)  123 inversie  199

J Jonas prothese  149

K Kallmann syndroom  121 Kartagener syndroom  121 kiemceltumor  136, 204 kinderloosheid  118 Klinefelter syndroom  126 Koch kweken  54 koliek  60, 62, 165 kralensnoer  114 kristalgroei  76

222

Register

L

N

P

laesie distaal van de cauda equina  89 lasercoagulatie  113 laservaporisatie  113 leefstijlinterventie  191 Leidse Impotentie Screenings Test (LIST)  144 Lesch-nyhan syndroom  75 leukocyturie  78 Leydig cellen  119 LH (luteïniserend hormoon)  119 LHRH-antagonist  33 lichen sclerosus et atrophicus  153, 156 lipidomics  205 lobulatie, foetaal  20 Lord, operatie volgens  131 lower urinary tract symptoms (LUTS)  100, 103 luiertest  92 lymfekliermetastase  159

NAAT-sneltest  49 nachtzweten  16 necrotiserende fasciitis  135 nefrectomie  19, 78, 172 –– radicaal  20 nefrolithotripsie, percutaan  74 nefrostomie  67 nefrostomiedrain  167 neoadjuvante chemotherapie  29, 160 next generation sequencing (NGS)  206 nieragenesie  177 nierbekkenontsteking  78 nierbiopsie  13 niercelcarcinoom (NCC)  16, 204 nierdialyse  174 nierdysplasie  165 nierinsufficiëntie  170 nierscan  64, 167 nierscintigrafie  11 niersteen  62 –– -lijden  61 niersteenvergruizing, extracorporaal  68 niertransplantatie  172, 174 niertrauma  37 niertuberculose  81 niet-scrotale testis  185 niet-spierinvasieve tumor  22 nocturnal penile tumescence (NPT)  146 non-seminoom  137 nycturie  100 –– cardiovasculaire oorzaak  104

palliatie  160 Palomo, hoge ligatie  127 paraphimosis  153 parathormoon  19 parenchymdefecten  56 peniele urethra  40 penis –– amputatie  159 –– anatomie  4 –– kromstand  162 –– prothese  149 –– trauma  41 peniscarcinoom, prognose  160 perinefrisch abces  82 Peyronie, ziekte van  145, 148 Pfannenstiel incisie  94 phimosis  153, 185 PI-RADS  214 pinpoint phimosis  115 plasklachten  190 plaveiselcelcarcinoom  25, 156 podofylline 1 %  155 pollakisurie  92 polycysteuze nier  172 polydipsie-polyurie  103 polymorfisme  199 polyurie  103, 104 positronemissietomografie (PET)  10 pouch  28 priapisme  148 prolactine  124 promoter  199 pronephros  164 prostaatbiopsie  11 prostaatcarcinoom  29, 105, 110, 174, 203 –– behandelingsopties  33 –– incidentie  29, 198 –– preventie  214 –– screening  32 prostaathyperplasie  85 –– benigne (BPH)  29, 31 prostaathypertrofie  47 prostaatspecifiek antigeen (PSA)  31, 32, 105, 203 prostaatsymptoomscore (IPSS)  100 prostaatvergroting  103, 113, 160 prostaatvolume  6, 30, 106 Prostate Imaging Reporting And Data System (PI-RADS)  214 prostatectomie  112 –– radicaal  35 prostatitis  52 proteomics  205, 206 Proteus-bacterie  48

M MAG3-scan  14, 166 magnetic resonance imaging (MRI)  24 maligniteitsgraad  32 mannelijke subfertiliteit –– diagnostiek  121 –– medicamenteuze therapie  126 marsupialisatie  162 massaspectrometrie (MS)  207 meatusstenose  115 medicated urethral system for erection (MUSE)  148 mega-ureter  168, 177 mesonephros  164 messenger RNA (mRNA)  199 metabool onderzoek  76 metabool syndroom  190 metafylaxe  62, 74 metastasen  31 micropenis  187 mictiecysto-urethrografie  9, 107, 170, 180 mictiecystogram  50, 56, 114, 171 mictiedagboek  92, 104 Millin, methode volgens  112 Mitrofanoff procedure  90 MRI  10, 12 Müller, buis van  123, 135, 176 multicysteuze nier  172, 177 multiparametric magnetic resonance imaging (mMRI)  31 multipele sclerose  90 mutaties  198

O oestrogeensuppletie  194 oestrogenen  35, 176, 215 oligohydramnion  170 oligozoöspermie  126 oncogen  199 orchidectomie  135, 139 orchidopexie  138, 180 orchitis  133 overgangscelcarcinoom  23, 25 –– papillair of solide  25 overgewicht  126 overloopincontinentie  85 –– behandeling  97

223 Register

prothese –– Jonas  149 –– Scott  149 proto-oncogen  200 prune-belly syndrome  177, 179 PSMA  10 pyelo-pyelostomie  169, 179 pyelo-ureterale overgangsstenose  177 pyelografie  8 –– retrograde  9 pyelonefritis  48 –– acute  78 –– behandeling  80 –– bij zwangeren  51 –– chronisch  81 –– diagnostiek  78 –– emfysemateus  78 –– symptomen  78 –– xanthogranulomateus  20 pyelumplastiek volgens AndersonHynes  167 pyonefrose  81 pyurie, steriel  54

R radiotherapie  28 Randall’s plaque  62 rectaal toucher  5, 105 referred pain  61 refluxnefropathie  171 renale tubulaire acidose  75 renogram  14 retroperitoneaal abces  81 roken  24, 126 röntgenfoto van de nieren  50

S sarcoïdose  75 schokgolfgenerator  70 schrompelblaas  54 schrompelnier  54 scopolaminebutyl  66 Scott, penisprothese  149 scrotaal trauma  41 scrotale echografie  124 scrotum  130 sekshormoonbindend globuline (SHBG)  120 seksueel overdraagbare aandoening (SOA)  48, 54, 124 seksuologische minianamnese van Moors  143 semenanalyse  14, 122 seminoom  137, 138

sepsis  38 sertolicel  119 serumcreatininegehalte  6 sfincterprothese  95 sildenafil  146 smegma  154 spark-gap-elektrode  68 spermatogenese  120 spermatokèle  131 spina bifida  89, 177 stamcel  202 stansbiopsie  11 Stauffer syndroom  19 stenose, subpelvien  166 step-uptherapie  35 strangurie  102 stressincontinentie  84, 85 –– behandeling  93 stresstest  92 struviet  75, 77 subpelviene stenose  166 subtractieangiogram  13 suprapontiene laesie  89 symfysiotomie  39 syndroom van Stauffer  19

T tadalafil  146 Tamm-Horsfall proteïne  76 tbc-prostatitis  53 tbc van de urinewegen  54 telomeer  202 tension-free vaginal tape (TVT)  94 teratocarcinoom  138 teratoom  137 testis  130 –– biopsie  125 –– carcinoom  138 –– ruptuur  41 –– tumor  136, 204 testosteron  32, 111, 126, 188 testosterondeficiëntiesyndroom (TDS)  192 testosteronsuppletie bij het ouder worden  192 tight junctions  120 TNM-systeem, blaascarcinoom  26 torsio appendix testis  135 torsio testis  134 tractus urogenitalis –– lymfedrainage  5 –– vascularisatie  3 –– zenuwbanen  4 transcriptomics  205 translocatie  199 transobturator tape (TOT)  94

L– U

transrectale echografie  124 transrectale ultrasonografie (TRUS)  6, 109 transurethrale –– klepincisie  170 –– microgolfthermotherapie (TUMT)  113 –– naaldablatie met radiofrequentiegolven (TUNA)  113 –– prostatectomie  69 –– resectie (TUR)  25 –– resectie blaastumoren  39 –– resectie van de prostaat (TURP)  109, 112 trauma testis  135 Trichomonas vaginalis  53 tubulus, seminifeer  120 tumescentie  142 tumormerkstoffen  31, 138 tumorsuppressorgen  199 TUR-syndroom  112

U ulcus van Hunner  55 ultrasonogram  7 –– transrectaal  8 urachus  26 Ureaplasma urealyticum  54 ureter, dubbelsysteem  178 ureterectopie  177, 178 ureterknop  164, 178 uretero-ileocutaneostomie  27 ureterokèle  169, 177 ureterorenoscopie (URS)  70, 71 ureterre-implantatie  57, 170, 179 uretersteen  62 ureterstrictuur  54, 75 uretertrauma  38 urethracarcinoom  160 urethradivertikel  162 urethraklep  170 urethrasteen  63 urethrastrictuur  10, 54, 113, 114 urethratrauma  39 urethritis  54 urethrografie, retrograde (RUG)  9, 10 urethrotomia interna  41 urethrotomie  115 urge-incontinentie  84, 87 –– behandeling  95 urineafleiding  96 urinecytologie  13 urinedebiet  107 urinekweek  49, 79, 106 urineweginfectie  45, 165 –– epidemiologie  46

224

Register

urinoom  38 urodynamisch onderzoek  108, 170 uroflowmetrie  6 urolithiasis  61, 77 urosepsis  80 urostoma  96 24-uursurineonderzoek  76

V vacuümapparaat  147 vaginitis, atrofisch  47 vardenafil  146 varicokèle  18, 120, 127, 132 –– diagnose  125 vas deferens  121, 126 vascular epithelial growth factor (VEGF)  21 verblijfskatheter  97 vesico-ureterale reflux (VUR)  171 vesiculae seminales  121 visuele erotische stimulatie (VES)  145 vogelsteinmodel  200, 201 Von Hippel-Lindau, ziekte van  18

W waterintoxicatie  112 weddeliet  75 whewelliet  75 Winkelmann, operatie volgens  131 Wolff, gang van  120, 135, 164, 170, 176

X xanthinurie  75 xanthogranulomateuze pyelonefritis  81

Z Z-plastiek  153 zaadcel  120 zelfkatheterisatie  52 ziekenhuisinfectie  48 ziekte van –– Peyronie  145, 148, 162 –– Von Hippel-Lindau (VHL)  18, 200 zwangerschap  51