Leerboek anesthesiologie [4th ed.] 978-90-368-2112-4, 978-90-368-2113-1 [PDF]

Zitiervorschau

Leerboek anesthesiologie Vierde, herziene druk

onder redactie van: dr. P.J. Hennis dr. H.P.A van Dongen prof. dr. W.A van Klei

Leerboek anesthesiologie

onder redactie van: dr. P.J. Hennis dr. H.P.A. van Dongen prof. dr. W.A. van Klei

Leerboek anesthesiologie Vierde, herziene druk

ISBN 978-90-368-2112-4 ISBN 978-90-368-2113-1 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1 © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die ­eventueel in deze uitgave voorkomen. De uitgever blijft onpartijdig met betrekking tot juridische aanspraken op geografische aanwijzingen en gebiedsbeschrijvingen in de gepubliceerde landkaarten en institutionele adressen. NUR 876 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Eerste druk 2002 Tweede druk 2007 Derde druk 2013 Vierde druk 2018 Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voorwoord bij de vierde druk Wij prijzen ons gelukkig dat veel auteurs uit de universitaire en niet-universitaire ziekenhuizen met opleidingsbevoegdheid anesthesiologie een bijdrage aan dit boek hebben geleverd. In 1982 namen Joh. Spierdijk en G.A. Schurink, inmiddels beiden overleden, het initiatief tot de uitgave van Inleiding anesthesiologie, waarvan tot 1994 drie edities zijn verschenen. In 2002 werd onder redactie van P.J. Hennis en J.A. Leusink een volledig herziene uitgave uitgebracht met als titel Anesthesiologie. Van dit boek werd in 2007 een herziene en uitgebreide tweede druk uitgegeven. Na een wisseling van de wacht (H.P.A van Dongen en W.A. van Klei namen de redactie over van J.A. Leusink) verscheen in 2013 een herziene derde druk. Deze opnieuw herziene en geactualiseerde druk bestaat uit zes delen: 4 OK-complex, veiligheid, apparatuur en opleiding; 4 tijdens anesthesie gebruikte farmaca; 4 basisprincipes van anesthesie en intraoperatieve problematiek; 4 perioperatieve zorg; 4 anesthesie bij chirurgische ingrepen en speciële deelgroepen; 4 postoperatieve zorg, pijnbehandeling en spoedeisende hulp. Elk hoofdstuk begint met een korte inleiding, bevat discussies over controversiële onderwerpen in de anesthesiologie en eindigt met een samenvatting in kernpunten. In verband met de leesbaarheid spreken we bij verwijzingen naar ‘de patiënt’ en ‘de anesthesioloog’ en dergelijke steeds alleen van ‘hij’; hier kan uiteraard ook ‘zij’ worden gelezen. Het specialisme anesthesiologie blijft zich verdiepen en uitbreiden. Naast de ‘zorg van alledag’ voor relatief gezonde patiënten vragen kwetsbare jonge en oude patiënten veel aandacht, waarbij de anesthesioloog als perioperatieve specialist in samenspraak met snijdende en beschouwende collegae een regiefunctie heeft. Deze zorg beperkt zich niet tot de operatieve ingreep, maar wordt in toenemende mate ook in de periode daarvoor en daarna g­ eboden. Aandachtsgebieden als pijnbestrijding, intensive care, cardioanesthesie, neuroanesthesie, obstetrische anesthesie en pediatrische anesthesie krijgen steeds meer vorm in de opleiding tot anesthesioloog. De activiteiten van de anesthesioloog spelen zich in toenemende mate ook buiten het operatiekamercomplex af, bijvoorbeeld bij traumaopvang binnen en buiten het ziekenhuis en bij preoperatieve screening van patiënten op een polikliniek anesthesiologie. Anesthesie en sedatie bij minimaal invasieve therapeutische of diagnostische ingrepen in dagbehandeling zijn gemeengoed geworden. Dit boek volgt de ontwikkelingen die de anesthesiologie op al deze terreinen doormaakt op de voet. Wij hopen met deze uitgave allen die hun kennis van de anesthesiologie willen uitbreiden tegemoet te zijn gekomen. Voor op- en aanmerkingen houdt de redactie zich aanbevolen. De redactie

P.J. Hennis H.P.A van Dongen W.A van Klei

Inhoud Deel I OK-complex, v ­ eiligheid, apparatuur en opleiding 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

Operatiekamercomplex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 F. Boer en R.R. Schaad Het operatiekamercentrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Hygiëne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Veiligheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 OK-uitrusting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Logistiek patiënten en materiaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 OK-management. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Informatiesystemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2

Perioperatieve veiligheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.1 2.2 2.3 2.4

A.P. Wolff en S. Renes Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Fouten en onveiligheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Hoe is perioperatieve veiligheid te verhogen?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Hygiëne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

3

Infectieproblematiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3.1

G.J. Scheffer en J.A.J.W. Kluytmans Pathogenese en preventie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

4

Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8

R.A. Bouwman en C. Keijzer Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Standaard. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Cardiovasculaire monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Ventilatiemonitoring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Lichaamstemperatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Neuromusculaire monitoring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Monitoring van het centrale zenuwstelsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Point-of-care-monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

5

Apparatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

B.G.A.D.H. Heijnen en P.W.G. Elbers Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Gassamenstellingssysteem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Het patiëntencircuit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Beademingsmachines. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Behoud van vocht en warmte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

VII Inhoud

5.6 5.7 5.8 5.9 5.10

Scavengingsysteem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Verwarmingsapparatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Infusieapparatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Bronchoscopieapparatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Verslagleggingssystemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

6

Opleiding, onderwijs en anesthesieteam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10

J.T.A. Knape, H.P.A. van Dongen en R.J. Stolker Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Anesthesiologie nu en de toekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 De opleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Uitgangspunten van het moderne opleiden van medische specialisten. . . . . . . . . . . . . . . . 87 Onderwijsvormen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Toetsinstrumenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Implementatie van de modernisering van de medische vervolgopleiding . . . . . . . . . . . . . . 91 Leidt de modernisering nog tot het uniforme eindproduct ‘de anesthesioloog’?. . . . . . . . 92 Financiering van de opleidingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Tot slot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Deel II Tijdens ­anesthesie gebruikte farmaca 7

Farmacologische basisprincipes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

7.1 7.2 7.3

J. Vuyk Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 De farmacokinetiek van anesthetica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 De farmacodynamiek van anesthetica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

8

Inhalatieanesthetica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

8.1 8.2 8.3

C. Keijzer Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Werkingsmechanisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Farmaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7

Intraveneuze anesthetica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 K. Kuizenga Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Werkingsmechanisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Propofol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Thiopental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Etomidaat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Ketamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Midazolam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

VIII

Inhoud

10

Opioïden en antagonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6

A. Dahan Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Het opioïdsysteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Overzicht opioïden en antagonisten; farmacokinetiek en farmacodynamiek . . . . . . . . . 131 Opioïdantagonisten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Toedieningsvormen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Overige effecten van opioïden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

11

Spierrelaxantia en antagonisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

11.1 11.2 11.3 11.4

S. Schiere Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Fysiologie van de neuromusculaire overdracht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Farmacologie van spierrelaxantia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Veilig werken met spierrelaxantia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

12

Lokaal anesthetica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9

G.J. van Geffen en J. Bruhn De geschiedenis van de lokaal anesthetica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Werkingsmechanisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Absorptie en distributie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Klaring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Bijwerkingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Lokaal anestheticum en systemische toxiciteit (LAST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Overige werkingen van lokaal anesthetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Lokaal anesthetica met vertraagde afgifte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Maximale dosering van lokaal anesthetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

13

Autonome zenuwstelsel beïnvloedende en aanverwante farmaca . . . . . . . . . . . 167

13.1 13.2 13.3 13.4

L.M. Kropman en P.M.H.J. Roekaerts Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Het autonome zenuwstelsel: sympathisch en parasympathisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Farmacologie van het autonome zenuwstelsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Farmacologie van andere cardiovasculaire farmaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Deel III Basisprincipes van anesthesie en intraoperatieve problematiek 14

Algehele anesthesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

14.1 14.2 14.3

K. Kuizenga Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Werkingsmechanisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Voorbereiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

IX Inhoud

14.4 14.5 14.6 14.7 14.8 14.9 14.10

Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Positionering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Temperatuurregulatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Onderhoud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Preventie van postoperatieve pijn en misselijkheid en braken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Uitleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Recovery. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

15

Locoregionale anesthesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

15.1 15.2 15.3

G.J. van Geffen en J. Bruhn Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Lokale anesthesietechnieken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Perifere zenuwblokkades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

16

Procedurele sedatie en analgesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7

M. Vaneker en M.J.L. Bucx Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Sedatieniveaus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Veiligheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Preprocedurele screening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Anesthesie- en sedatiemethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Veelgebruikte sedativa en analgetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Monitoring en materialen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

17

Anesthesie op buitenlocaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

17.1 17.2 17.3 17.4

O.H.M. Beenen en M. Vaneker Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Aandachtspunten voor buitenlocaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Aandachtspunten bij specifieke procedures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Hybride operatiekamer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

18

Luchtwegmanagement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

18.1 18.2 18.3 18.4 18.5

E.J. Zeedijk, N. Koopmans, G.B. Eindhoven en G.I.R. Krenz Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Preoperatieve evaluatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Intra-operatief luchtwegmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Anesthesieplan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

19

Intraoperatief vochtbeleid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

19.1 19.2

P.J. Hennis Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Samenstelling lichaamsvloeistoffen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

X

Inhoud

19.3 19.4 19.5

Osmolariteit, osmolaliteit en oncotische druk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 De vochtbalans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Bloedverlies tijdens een ingreep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

20

Transfusiebeleid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

M.W.B. Horsting 20.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 20.2 Bloedgroepbepaling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 20.3 Bloedproducten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 20.4 Transfusiereacties en complicaties van transfusies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 20.5 Indicaties voor erytrocytentransfusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 20.6 Indicaties voor trombocytentransfusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 20.7 Indicaties voor vers plasma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 20.8 Bloedbesparende technieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 20.9 Weigering bloedtransfusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 20.10 Hemovigilantie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 21

Hemostase in de perioperatieve periode. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6

B.J.P. Janssen, S. Meier en J.K.G. Wietasch Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Fysiologie van de stolling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Stollingsonderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Hemostatica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Antihemostatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 Perioperatief beleid bij antistolling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

Deel IV Perioperatieve zorg 22

Preoperatief onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

M. Marsman 22.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 22.2 Dossiervorming. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 22.3 Polikliniek voor preoperatieve screening. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 22.4 Onderdelen van het preoperatief onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 22.5 Consultatie van andere specialisten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 22.6 Perioperatieve risico’s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 22.7 Optimaliseren van de gezondheidstoestand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 22.8 Medicatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 22.9 Nuchter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 22.10 Anesthesie- en zorgplan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 22.11 Behandelingsovereenkomst, voorlichting en informed consent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 22.12 Samenvatting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

XI Inhoud

23

De perioperatieve specialist. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

23.1 23.2 23.3 23.4

J.M. Dieleman Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Reductie van perioperatief risico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 De perioperatieve specialist als risicomanager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Organisatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

24

De patiënt met een aandoening van het centrale zenuwstelsel. . . . . . . . . . . . . . . 317

24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6 24.7

R.G. Hoff en R.V. Immink Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Bewustzijnsstoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Beroerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Alcohol- en drugsgebruik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Ziekte van Parkinson. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 Operaties aan de wervelkolom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Geraardpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

25

De cardiaal belaste patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 25.6

F. van Lier en R.J. Stolker Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Definitie van cardiale complicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Incidentie van cardiale complicaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Preoperatief inschatten van het cardiale risico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Preventie van perioperatieve cardiale complicaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Specifieke cardiale afwijkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342

26

De patiënt met hypertensie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

26.1 26.2 26.3 26.4

B. van Zaane en W.A. van Klei Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Hypertensie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 Anesthesie voor patiënten met hypertensie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348 Postoperatieve hypertensie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

27 27.1 27.2 27.3 27.4 27.5 27.6 27.7 27.8

De pulmonaal belaste patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 R.M.J. Wesselink Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Pathofysiologie van longziekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Longfunctieonderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Farmacologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Preoperatieve screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Preoperatieve voorbereiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Anesthesietechniek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Postoperatieve complicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

XII

28 28.1 28.2 28.3 28.4 28.5 28.6 28.7 28.8 28.9

Inhoud

De patiënt met een nierfunctiestoornis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 A.J. Meinders, W.T. Jellema en H.P.A. van Dongen Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Anatomie en fysiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369 Beoordeling van de nierfunctie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 Anesthesiologische overwegingen bij acute nierinsufficiëntie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Anesthesiologische overwegingen bij chronische nierinsufficiëntie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Preoperatief onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Farmaca bij een gestoorde nierfunctie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Effecten van anesthesie en chirurgie op de nierfunctie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Nefrotoxiciteit van geneesmiddelen, sepsis en rabdomyolyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380

29

De patiënt met een leverfunctiestoornis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

29.1 29.2 29.3 29.4 29.5

F. Boersma, O.C. Lühker en J.K.G. Wietasch Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 Anatomie en fysiologie van de lever. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 Pathofysiologische syndromen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 Anesthesie bij hepatobiliaire chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 Anesthesie bij patiënten met een leverfunctiestoornis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392

30

De patiënt met een endocriene stoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

30.1 30.2 30.3 30.4

M. Marsman Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Diabetes mellitus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 Corticosteroïdgebruik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Schildklieraandoeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408

31

Aan anesthesie gerelateerde ziektebeelden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

31.1 31.2 31.3 31.4 31.5 31.6

M.M.J. Snoeck Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Farmacogenetica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Maligne hyperthermie (MH). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410 Plasmacholinesterasedeficiëntie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Centraal anticholinerg syndroom (CAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Propofolinfusiesyndroom (PRIS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414

32

De oudere patiënt met meerdere aandoeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

32.1 32.2 32.3 32.4

P.J. Hennis Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 De oudere patiënt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Veranderingen tijdens veroudering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Preoperatieve screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420

XIII Inhoud

32.5 32.6

Premedicatie en afspraken voor de anesthesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 Informatie over morbiditeit en mortaliteit en behoud kwaliteit van leven . . . . . . . . . . . . 423 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425

Deel V Anesthesie bij chirurgische ingrepen en speciële deelgroepen 33

Anesthesie bij hoofd- en halschirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

33.1 33.2 33.3 33.4 33.5

J.E. Kruijswijk Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 Oogchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430 Keel-, neus- en oorchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Chirurgie in het halsgebied. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 Kaakchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437

34

34.1 34.2 34.3 34.4 34.5 34.6 34.7 34.8 34.9 34.10 35

35.1 35.2 35.3 35.4 35.5 35.6 35.7 35.8 35.9

Anesthesie bij abdominale chirurgie, urologische ingrepen, plastische en reconstructieve chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 A.C. Kroese en W.A. van Klei Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Laparoscopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 Laparotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Bariatrische chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 Urologische ingrepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 Transurethrale resectie van de prostaat (TURP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 Prostatectomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Anesthesie bij plastische en reconstructieve chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Liposuctie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Reconstructieve chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450

Anesthesie bij de partus en bij obstetrische en gynaecologische ingrepen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 N.M.A.A. Engel en B. Kantering Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 Analgesie bij de vaginale partus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456 Foetale monitoring tijdens de partus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460 Farmaca tijdens de zwangerschap en partus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462 Levensbedreigende situaties tijdens de zwangerschap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 Anesthesie voor operaties tijdens de zwangerschap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468 Gynaecologische ingrepen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474

XIV

Inhoud

36

Anesthesie bij orthopedische chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475

R. Stienstra en I.J. Bruaset 36.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 36.2 Algehele of regionale anesthesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 36.3 Ruggenmergbewaking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 36.4 Bloedbesparende technieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 36.5 Bloedleegte tijdens orthopedische ingrepen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 36.6 Fast-track-chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 36.7 Regionale anesthesietechnieken bovenste extremiteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 36.8 Regionale anesthesietechnieken onderste extremiteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 36.9 Zenuwblokkade in combinatie met sedatie of algehele anesthesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 36.10 Zenuwblokkade en zenuwschade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 37

Anesthesie bij zuigelingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

37.1 37.2 37.3 37.4

R.B.C.C. Damen en G. Jonker Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 Anatomie en fysiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 Preoperatieve screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 Peroperatieve zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493

38

Anesthesie bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495

38.1 38.2 38.3 38.4 38.5

G. Jonker en R.B.C.C. Damen Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 Anatomische en fysiologische aspecten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 Preoperatieve screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 Peroperatieve zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498 Postoperatief. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505

39

Anesthesie bij ingrepen in dagbehandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

39.1 39.2 39.3 39.4

J.H. Eshuis Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 Preoperatieve screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 Anesthesietechnieken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512 Postoperatief beleid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518

40

Anesthesie bij patiënten met traumata, brandwonden en verdrinkingen . . . 519

40.1 40.2 40.3 40.4 40.5 40.6

J.J.L.M. Bierens en S. Greuters Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 Organisatie van de acute zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 De stabilisatie en eerste opvang van het traumaslachtoffer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 Specifieke traumata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 Evaluatie van de brandwondenpatiënt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 Verdrinking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533

XV Inhoud

41

Neuroanesthesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535

41.1 41.2 41.3 41.4 41.5 41.6

R.V. Immink en R.G. Hoff Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 Cerebrale monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 Effecten van anesthesiologische middelen op het centrale zenuwstelsel . . . . . . . . . . . . . 538 Effecten van bloeddrukmodulatie op het centrale zenuwstelsel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Cerebrale protectie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Specifieke aspecten bij neurochirurgische procedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544

42

Anesthesie bij vaatchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545

42.1 42.2 42.3 42.4 42.5 42.6

H.P.A. van Dongen en E. Scholten Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Preoperatieve screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Carotisendarterectomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Perifere vaatchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 Abdominale aortachirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Thoracoabdominale aortachirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558

43

Cardioanesthesie en thoraxanesthesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559

43.1 43.2 43.3

L.J. Bras Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560 Cardioanesthesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560 Thoraxanesthesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579

44

44.1 44.2 44.3 44.4 44.5 44.6 44.7 44.8

Anesthesie bij de getransplanteerde patiënt en ten behoeve van orgaantransplantaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581 J.M.A.A. van der Maaten Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 Preventie van afstoting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 Immunosuppressieve medicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 Preoperatieve screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583 Preoperatieve voorbereiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585 Specifieke aandachtspunten bij de getransplanteerde patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586 Anesthesie ten behoeve van transplantaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588 Procedures met betrekking tot de uitname en preservatie van donororganen. . . . . . . . 590 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591

Deel VI P  ostoperatieve zorg, pijnbehandeling en spoedeisende hulp 45

Post Anesthesia Care Unit (PACU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595

45.1 45.2

H.J. Custers en M.J.L. Bucx Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596 Eisen aan een PACU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596

XVI

Inhoud

45.3 45.4 45.5 45.6 45.7 45.8 45.9 45.10

Transport en overdracht naar de PACU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596 Complicaties op de PACU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597 Gebruik van antagonisten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602 Monitoring op de PACU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602 Criteria voor extubatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603 Pijnbestrijding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604 Herstel na locoregionale anesthesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604 Ontslagcriteria PACU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605

46

Organisatorische aspecten van intensivecarezorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607

46.1 46.2 46.3 46.4 46.5

B.J.M. van der Meer en G.J. Scheffer Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608 Organisatie van een ic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608 Optimalisatie van ic-zorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611 Integratie van ic-zorg binnen het ziekenhuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615

47

Kosten, baten en behandelbeslissingen op de intensive care. . . . . . . . . . . . . . . . . 617

47.1 47.2 47.3 47.4 47.5

D. van Dijk Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618 De kosten van een intensivecarebehandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618 De baten van een intensivecarebehandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618 Het postintensivecaresyndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619 Besluitvorming rondom het starten of voortzetten van intensivecarebehandeling . . . 620 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623

48

Postoperatieve pijnbehandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625

48.1 48.2 48.3 48.4 48.5 48.6

M. Rijsdijk, J.F.M. van Dijk en F.J.P.M. Huygen Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626 Pathofysiologie van acute pijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626 Meting van pijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628 Organisatie van postoperatieve pijnbehandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629 Postoperatieve pijnbehandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630 Persisterende postoperatieve pijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638

49 49.1 49.2 49.3 49.4 49.5 49.6

Medicamenteuze behandeling van chronische pijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639 L. Timmerman en F.J.P.M. Huygen Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641 Pathofysiologie van acute en chronische pijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641 Pijntypen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 642 Stappenplan pijnbehandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643 Medicamenteuze pijnbehandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644 Medicamenteuze therapie bij enkele vormen van chronische pijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652

XVII Inhoud

50

50.1 50.2 50.3 50.4 50.5 50.6 50.7 50.8

Chronischepijnbehandeling: interventionele behandelingen en andere mogelijkheden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653 N.T. van Dasselaar, M.J.M.M. Giezeman en M.F.M. Wagemans Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655 Anesthesiologie en pijngeneeskunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655 Indicatiestelling voor interventionele technieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656 Blokkadetechnieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656 Type blokkade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657 Overige technieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662 TENS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664 Psychologische en reactiverende behandeling van pijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666

51

Rol van de anesthesioloog op de afdeling Spoedeisende Hulp . . . . . . . . . . . . . . . 667

51.1 51.2 51.3 51.4 51.5 51.6

I.C. Huig Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 668 Patiëntenpopulatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 668 De SEH-arts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 668 Ziektebeelden op de Spoedeisende Hulp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 668 Rolverdeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 670 Het Mobiel Medisch Team (MMT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671

52

De militaire anesthesiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673

52.1 52.2 52.3 52.4 52.5 52.6

P.J.A. Dirven en M. Kaya Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674 Patiëntenpopulatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674 Kwaliteit van de militair (anesthesiologische) zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674 Beperkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674 De geneeskundige keten en de militair anesthesioloog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675 Slotopmerking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678

53

Reanimatie van volwassenen en kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679

53.1 53.2 53.3 53.4 53.5 53.6

L.P. Reusen Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680 Basic Life Support. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680 Advanced Life Support. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682 Na de reanimatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691 Circulatiestilstand voorkomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691 Wel of niet starten van de reanimatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691 Geraadpleegde literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692

Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 694

Redactie en auteurs Redactie

Prof. dr. A. Dahan  LUMC, Leiden

Dr. H.P.A. van Dongen  St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Drs. R.B.C.C. Damen  UMC Utrecht, Utrecht

Dr. P.J. Hennis  UMC Utrecht/St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht

Dr. N.T. van Dasselaar  Reinier de Graaf Gasthuis, Delft

Prof. dr. W.A. van Klei  UMC Utrecht, Utrecht

Dr. J.M. Dieleman  UMC Utrecht, Utrecht

Auteurs

Prof. dr. D. van Dijk  UMC Utrecht, Utrecht

Dr. O.H.M. Beenen  UMC Utrecht, Utrecht

Dr. J.F.M. van Dijk  UMC Utrecht, Utrecht

Prof. dr. J.J.L.M. Bierens  Vrije Universiteit Brussel, Brussel, België

Drs. P.J.A. Dirven  Ministerie van Defensie, Den Haag

Dr. F. Boer  LUMC, Leiden

Dr. H.P.A. van Dongen  St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Drs. F. Boersma  UMCG, Groningen

Drs. G.B. Eindhoven  UMCG, Groningen

Dr. R.A. Bouwman  Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

Dr. P.W.G. Elbers  VU medisch centrum, Amsterdam

Drs. L.J. Bras  St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Drs. N.M.A.A. Engel  Maastricht UMC, Maastricht

Drs. I.J. Bruaset  Sint Maartenskliniek, Nijmegen

Drs. J.H. Eshuis  AMC, Amsterdam

Prof. dr. J. Bruhn  Radboudumc, Nijmegen

Dr. G.J. van Geffen  Radboudumc, Nijmegen

Dr. M.J.L. Bucx  Radboudumc, Nijmegen

Dr. M.J.M.M. Giezeman  Isala, Zwolle

Drs. H.J. Custers  Radboudumc, Nijmegen

Drs. S. Greuters  VU medisch centrum, Amsterdam

XIX Redactie en auteurs

Drs. B.G.A.D.H. Heijnen 

Drs. N. Koopmans 

St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Medisch Centrum Leeuwarden, Leeuwarden

Dr. P.J. Hennis 

Dr. G.I.R. Krenz 

UMC Utrecht/St. Antonius Ziekenhuis, Utrecht

UMCG, Groningen

Prof. dr. R.G. Hoff 

Drs. A.C. Kroese 

UMC Utrecht, Utrecht

UMC Utrecht, Utrecht

Drs. M.W.B. Horsting 

Drs. L.M. Kropman 

UMC Utrecht, Utrecht

VieCuri Medisch Centrum, Venlo

Drs. I.C. Huig 

Drs. J.E. Kruijswijk 

Erasmus MC, Rotterdam

Van Weel-Bethesda Ziekenhuis, Dirksland

Prof. dr. F.J.P.M. Huygen 

Dr. K. Kuizenga 

Erasmus MC, Rotterdam

Isala, Zwolle

Dr. R.V. Immink 

Dr. F. van Lier 

AMC, Amsterdam

Erasmus MC, Rotterdam

Drs. B.J.P. Janssen 

Dr. O.C. Lühker 

UMCG, Groningen

UMCG, Groningen

Dr. W.T. Jellema 

Drs. J.M.A.A. van der Maaten 

St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

UMCG, Groningen

Drs. G. Jonker 

Drs. M. Marsman 

UMC Utrecht, Utrecht

UMC Utrecht, Utrecht

Drs. B. Kantering 

Prof. dr. B.J.M. van der Meer 

Maastricht UMC, Maastricht

Amphia ziekenhuis, Breda, Oosterhout en Etten-Leur

Drs. M. Kaya  Ministerie van Defensie, Den Haag

Dr. Med. S. Meier  UMCG, Groningen

Dr. C. Keijzer  Radboudumc, Nijmegen

Drs. A.J. Meinders  St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Prof. dr. W.A. van Klei  UMC Utrecht, Utrecht

Dr. S. Renes  Radboudumc, Nijmegen

Prof. dr. J.A.J.W. Kluytmans  Amphia ziekenhuis, Breda

Drs. L.P. Reusen  St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Prof. dr. J.T.A. Knape  UMC Utrecht, Utrecht

Dr. M. Rijsdijk  UMC Utrecht, Utrecht

XX

Redactie en auteurs

Prof. dr. P.M.H.J. Roekaerts 

Dr. B. van Zaane 

Maastricht UMC, Maastricht

UMC Utrecht, Utrecht

Drs. R.R. Schaad 

Drs. E.J. Zeedijk 

LUMC, Leiden

UMCG, Groningen

Prof. dr. G.J. Scheffer  Radboudumc, Nijmegen

Dr. S. Schiere  Ziekenhuis Tjongerschans, Heerenveen

Drs. E. Scholten  St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Dr. M.M.J. Snoeck  Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen

Dr. R. Stienstra  Sint Maartenskliniek, Nijmegen

Prof. dr. R.J. Stolker  Erasmus MC, Rotterdam

Drs. L. Timmerman  St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Dr. M. Vaneker  Radboudumc, Nijmegen

Dr. J. Vuyk  LUMC, Leiden

Dr. M.F.M. Wagemans  Reinier de Graaf Gasthuis, Delft

Dr. R.M.J. Wesselink  St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

Prof. dr. J.K.G. Wietasch  UMCG, Groningen

Prof. dr. A.P. Wolff  UMCG, Groningen

1

Deel I OK-complex, ­veiligheid, apparatuur en opleiding Hoofdstuk 1

Operatiekamercomplex – 3 F. Boer en R.R. Schaad

Hoofdstuk 2

Perioperatieve veiligheid – 23 A.P. Wolff en S. Renes

Hoofdstuk 3

Infectieproblematiek – 37 G.J. Scheffer en J.A.J.W. Kluytmans

Hoofdstuk 4

Monitoring – 47 R.A. Bouwman en C. Keijzer

Hoofdstuk 5

Apparatuur – 63 B.G.A.D.H. Heijnen en P.W.G. Elbers

Hoofdstuk 6

Opleiding, onderwijs en anesthesieteam – 81 J.T.A. Knape, H.P.A. van Dongen en R.J. Stolker

I

3

Operatiekamercomplex F. Boer en R.R. Schaad

1.1 Het operatiekamercentrum – 5 1.1.1 Inleiding – 5 1.1.2 Zones in het OK-centrum – 5 1.1.3 De operatiekamer – 5

1.2 Hygiëne – 8 1.2.1 Maskers, mutsen, beschermende kleding – 8 1.2.2 Handhygiëne – 8 1.2.3 Richtlijn Veilig werken in de anesthesiologie – 9 1.2.4 Disposable materialen, slangen, filters, laryngoscopen, fibers – 9

1.3 Veiligheid – 10 1.3.1 Medicatieveiligheid – 10 1.3.2 Apparatuurveiligheid – 10 1.3.3 Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) – 10 1.3.4 Latexallergie – 11 1.3.5 Medewerkersveiligheid en veiligheid op de werkplek – 12

1.4 OK-uitrusting – 14 1.4.1 De OK-tafel – 14 1.4.2 De operatielamp – 15 1.4.3 Chirurgische apparatuur – 15 1.4.4 Pendels – 15 1.4.5 Gasevacuatie – 15

1.5 Logistiek patiënten en materiaal – 16 1.5.1 Patiëntenlogistiek – 16 1.5.2 Logistiek van goederen – 16 1.5.3 Steriele hulpmiddelen en netten – 16

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_1

1

1.6 OK-management – 16 1.6.1 De organisatie van het OK-centrum – 16 1.6.2 Productieplanning – 17 1.6.3 Plannen van electieve ingrepen – 18 1.6.4 Dagelijkse leiding, operationeel management – 18 1.6.5 OK-efficiëntie – 18 1.6.6 OK-benutting – 20

1.7 Informatiesystemen – 20 Geraadpleegde literatuur – 20

5 1.1 · Het operatiekamercentrum

1.1

Het operatiekamercentrum

1.1.1

Inleiding

Per jaar worden in Nederland meer dan een miljoen patiënten geopereerd, van wie 10–15 % een spoedingreep ondergaat. Operaties worden veelal uitgevoerd in een specifiek ingerichte ruimte, de operatiekamer. Onder het begrip operatiekamer (of de OK) wordt zowel de plaats verstaan waar patiënten feitelijk geopereerd worden als het gebied in een ziekenhuis waar behalve operatiekamers ook de holding, de voorbereidingskamer en de opdekruimten voor de chirurgie zich bevinden en de verkoeverkamer en/of Post Anesthesia Care Unit (PACU). Als het om die ruimere aanduiding gaat, dan spreekt men van het operatiekamercomplex of OK-centrum. Een OK-centrum wordt gekenmerkt door de beschikbaarheid van specifiek ingerichte ruimten, apparatuur, specifiek opgeleid ondersteunend personeel en een organisatiestructuur die erop gericht is om operaties te plannen en uit te voeren. De belangrijkste leidende principes binnen de OK zijn patiëntgericht werken, veilig werken (zowel in termen van patiëntveiligheid als van medewerkersveiligheid), efficiënt werken en zorgen voor een goede werkomgeving voor alle betrokkenen. In de operatiekamer werken verschillende disciplines samen: chirurgen, operatieassistenten, anesthesiologen, anesthesiemedewerkers en bij hartoperaties ook perfusionisten. Indien nodig zijn ook andere disciplines bij een operatie betrokken, zoals radiologisch assistenten, radiologen of neonatologen. Daarnaast werkt er verpleegkundig personeel op de operatiekamers, op de holding, verkoever of PACU, werken er secretaresses en schoonmakers als ondersteunend personeel en is er leidinggevend personeel, zoals teamleiders en het OK-management. Op een OK-centrum van zestien tot twintig OK’s werken gemakkelijk honderdvijftig tot tweehonderd fte’s (fulltime-equivalenten), de artsen niet meegerekend. Om veilig en efficiënt te kunnen werken, is een goede organisatie een vereiste. Het OK-centrum moet rekening houden met veel normen en richtlijnen. Een deel daarvan wordt in de literatuurlijst vermeld. De Inspectie

1

voor de Gezondheidszorg heeft in 2006 een toezichtkader voor het operatieve proces (TOP) ontwikkeld en maakt gebruik van de diverse veldnormen en richtlijnen van wetenschappelijke verenigingen. De IGZ handhaaft dat toetsingskader actief en bezoekt alle ziekenhuizen. We richten ons in dit hoofdstuk op het peroperatieve proces en daarbinnen op het anesthesiologisch proces. 1.1.2

Zones in het OK-centrum

We gaan in dit hoofdstuk uit van een operatiecentrum volgens OK-klasse 1 (zie .tab. 1.1). Binnen zo’n OK-centrum zijn drie zones met meerdere functies te onderscheiden, waarbinnen specifieke hygiënische eisen worden gesteld. 1. de steriele ruimten: de feitelijke operatiekamers en de opdekruimte. De regels zijn gericht op het minimaliseren van strooien van huidschilfers en bacteriën. Hier worden scrubsuites, mutsen, maskers en klompen gedragen en gedragseisen gesteld (zie later); 2. de schone ruimten: de wasruimte, de inleidings-/ voorbereidings-/uitleidingsruimte en de gangen rond de OK. De regels zijn gericht op beheersen van strooien van huidschilfers en bacteriën. Hier is het dragen van OK-kleding, mutsen en klompen verplicht, maar het dragen van maskers niet. Het dragen van maskers is buiten de steriele ruimten zelfs verboden; 3. de niet-schone ruimten: de holding, de verkoeverkamer en PACU, de kantoren en koffiekamers, de receptie, deuren en sluizen en toiletten. Hier hoeven in principe geen OK-kleding, klompen et cetera te worden gedragen, maar dit wordt door het personeel veelal wel gedaan om gemakkelijk naar de andere twee gebieden te kunnen lopen. Bezoekers krijgen hier vaak een overschort aan om besmetting over en weer te voorkomen. 1.1.3

De operatiekamer

Een operatiekamer moet voldoende ruim zijn met een oppervlakte van ten minste 36–42 vierkante meter. Een operatieafdeling met de diverse

6

1

Hoofdstuk 1 · Operatiekamercomplex

. Tabel 1.1  Overzicht van eisen per locatie voor het verrichten van (kleine) chirurgische ingrepen en invasieve ingrepen (Werkgroep Infectie Preventie 2006) OK-klasse 1

OK-klasse 2

zelfstandige behandelkamer

zone-indeling

drie zones

twee zones

geen zones

structuur

afgesloten van het ziekenhuis

afgesloten van het ziekenhuis

niet afgesloten van het ziekenhuis

sluizen

vier soorten sluizen

in ieder geval personeelssluis

geen sluis

verkoeverkamer

behoort bij niet-schone ruimten

moet dichtbij zijn

geen verkoeverkamer

ventilatiesysteem

niet-mengend

geen bijzondere luchtbehandeling

geen bijzondere luchtbehandeling

ventilatievoud

20×

6×

6×

filtering lucht

HEPA-filter

HEPA-filter

geen HEPA-filter

drukhiërarchie

overdruk A > B > C

overdruk A > B

geen overdruk

Ventilatievoud: aantal keer per uur dat de lucht in de ruimte volledig wordt ververst. HEPA: high-efficiency particulate air.

ruimten (holding, inleidingsruimte, verkoever, opslag, kantoren) is per OK zo’n 155 vierkante meter groot. De operatieafdeling moet via sluizen fysiek en luchttechnisch gescheiden worden van de rest van het ziekenhuis.

Luchtbehandeling De feitelijke operatiekamer is een afgeschermd gebied in het OK-centrum. De afscherming dient om de steriliteit zo veel mogelijk te waarborgen met behulp van luchtbehandeling en (geringe) overdruk. Op de operatiekamer wordt boven de operatietafel gefilterde lucht naar beneden geblazen via een speciaal plafonddeel van een bepaalde omvang, het zogenoemde plenum. Op nieuwe OK’s is het plenumgedeelte soms voorzien van zijstukken om de luchtstroom nog beter naar beneden te geleiden. Tijdens de ingreep moeten het te opereren gebied en alle steriele tafels zich onder het plenum bevinden, binnen het beschermde gebied. Operatielampen moeten van opzij geplaatst worden, zodat ze geen hinder vormen voor de vrije luchtstroom en de operatiewond.

De luchtbehandeling moet voldoen aan vier criteria: 5 beschermingsgraad: het verschil in het aantal deeltjes in de lucht ( > 0,5 µm) in het centrum van dat gebied en de rand van het gebied; 5 hersteltijd: als de verhouding tussen centrum en rand tijdelijk is verlaagd, dan moet dat binnen minuten worden hersteld – tot ten minste een factor 2 (10−2 = 0,01); 5 aantal vrije deeltjes per m3: dit moet beneden het toegestane maximum zijn. Binnen de operatiekamers klasse I wordt bovendien onderscheid gemaakt in het vereiste prestatieniveau van de luchtbehandeling (zie .tab. 1.2). Voor ingrepen waarbij de hoogste eisen worden gesteld aan de hygiëne (gewricht vervangende operaties, open plaatsing van endoprotheses) gelden de hoogste luchtbehandelingseisen (prestatieniveau 1). Voor andere ingrepen kan volgens de richtlijn een lager niveau worden aangehouden. De luchtstroom die de OK wordt ingeblazen, is nagenoeg kiemvrij omdat ze gefilterd wordt door HEPA-filters, die direct voor de ingang van de OK

7 1.1 · Het operatiekamercentrum

1

. Tabel 1.2  Prestatie-eisen aan luchtbehandeling (Werkgroep Infectie Preventie 2014) prestatie-eisen

prestatieniveau 1

prestatieniveau 2

beschermingsgraad beschermde gebied

≥ 3 in het centrum en ≥ 2 aan de rand van het beschermde gebied

geen norm gegeven

hersteltijd beschermde gebied (honderdvoudige reductie)

≤ 3 minuten midden in het beschermde gebied

≤ 20 minuten (gehele OK-ruimte)

ISO klasse beschermde gebied (voor deeltjes ≥ 0,5 µm)

klasse 5 of beter ( ≤ 3520 deeltjes per m3)

klasse 7 of beter ( ≤ 352.000 deeltjes per m3)

toepassing

open implantatie chirurgie (gewrichtsvervanging, endoprotheses)

overige open chirurgie

zijn geplaatst. De lucht wordt verwarmd tot de gewenste kamertemperatuur. Bij snelle verhoging van de inblaastemperatuur (bijvoorbeeld hoog zetten als een ingreep bij een kind wordt verwacht) ontstaat een warmtegradiënt en is de luchtbehandeling tijdelijk verstoord. Hoewel dat ook bij de warmtedekens met toevoer van warme lucht (forced warm air) het geval lijkt, is uit meerdere onderzoeken niet gebleken dat de bacteriële contaminatie van de lucht toenam. Dit is wel afhankelijk van het luchtbehandelingstype (wel ongunstiger bij laminaireflow-OK’s). Ook wanneer de OK-deur langere tijd heeft opengestaan, moet de lucht als verontreinigd worden beschouwd. Om die reden moet de OK-deur zo veel mogelijk gesloten blijven, ook bij leegstand. Let op de situatie ’s nachts: vaak wordt de luchtbehandeling ’s nachts uitgezet (om energie te besparen) en moet bij een spoedoperatie de luchtbehandeling worden aangezet. Dat houdt in dat er tijd nodig is om op voldoende luchtkwaliteit te komen. De luchtdruk in de operatiekamer en de opdek­ ruimte moet hoger zijn dan de druk in de schone omgeving (zogenoemde drukhiërarchie), zodat lucht niet naar binnen stroomt als een van de deuren wordt geopend. De overdruk is echter gering, 7–9 Pa (de normale atmosferische druk bedraagt ongeveer 100 kPa). De operatiekamer moet zijn voorzien van een meter waarop de druk is af te lezen en bij voorkeur een akoestisch alarm bij een te lage druk. Een te lage overdruk kan ontstaan bij het uitvallen van de luchtbehandeling, maar ook als de OK-deur openstaat.

Voor de andere ruimten binnen het OKcentrum gelden ook eisen ten aanzien van het ventilatievoud. Voor behandelkamers geldt een ventilatievoud van 10. Hier mogen geen open ingrepen worden uitgevoerd. In de verkoeverruimte geldt een ventilatievoud van 10, onder andere om de uitgeademde gassen en dampen af te voeren. Voor de overige ruimten, dus ook voor de holding, geldt een ventilatievoud van 6. Als aan die eis wordt voldaan, kunnen er ook regionale technieken met het achterlaten van katheters worden toegepast (conform de Richtlijn Veilig werken in de anesthesiologie). Bij uitzondering zijn deze regionale technieken toegestaan in ruimten met een lager ventilatievoud, zoals op de verloskamer of de traumakamer, omdat het vervoer van de patiënt hem zou kunnen benadelen.

In- en uitlopen, normering Wanneer de deuren van de operatiekamer worden geopend, veranderen de luchtstromen en de overdruk. Met rookproeven is aangetoond dat de flow vanaf het plenum vaak afbuigt naar een geopende deur in plaats van neerwaarts naar de operatietafel. Er wordt verondersteld dat dit leidt tot menging van de luchtstroom met partikels, waardoor besmetting van de wond mogelijk wordt. In de praktijk kan het aantal deurbewegingen gemakkelijk tot één per 3 minuten oplopen: bij een snijtijd van een uur dus in totaal twintig bewegingen. Er is een verband tussen het aantal deurbewegingen en het aantal (bacterie)kolonievormende eenheden (CFU). Verondersteld wordt dat daardoor de

8

1

Hoofdstuk 1 · Operatiekamercomplex

kans op postoperatieve wondinfecties (POWI) toeneemt. Daarom moet het aantal deurbewegingen zo veel mogelijk beperkt worden. Het is aan te bevelen om deurtellers aan te brengen en het aantal gemeten bewegingen te gebruiken om de discipline binnen de OK te versterken. Er is geen geaccepteerde norm voor deurbewegingen, maar het streven is zo laag mogelijk als redelijkerwijs haalbaar (ALARA: as low as reasonably acceptable). Maatregelen om het aantal deurbewegingen te verminderen zijn: 5 van tevoren zorgvuldig nagaan of alle benodigdheden in de OK aanwezig zijn, voor de operatie in de time-out (het teamoverleg met alle betrokkenen direct voor begin van de operatie); 5 gebruik van opslagkarren voor chirurgische materialen en implantaten; 5 pauzes zo plannen dat tijdens de ingreep geen teamwisselingen plaatsvinden; dit geldt in het bijzonder voor ingrepen van korte duur; 5 communicatie met personen buiten de OK via de intercom of telefoon laten verlopen.

Aanwezigen op de OK en gedrag Er is een rechtstreeks verband tussen het aantal kolonievormende eenheden en het aantal aanwezigen op de OK. Alleen de personen die voor de uitvoering van de operatie nodig zijn, mogen op de OK aanwezig zijn. Kijkers en bezoekers op de OK zijn in de regel overbodig. Zij hebben vaak via een videoverbinding beter zicht op de operatie. De aanwezigen op de OK moeten er rekening mee houden dat ze een belangrijke besmettingsbron van huidschilfers en bacteriën zijn. Vooral het lopen langs opgedekte tafels moet worden vermeden, omdat dan achter de persoon een turbulente luchtbeweging ontstaat die de tafels kan besmetten. Tot slot moeten apparaten in de operatiekamer zo veel mogelijk los van de ventilator staan, om verstoringen van de luchtstroom te voorkomen. Hoewel verwarming van patiënten essentieel is om wondinfecties te vermijden, moet het operatieteam zich realiseren dat bij warmeluchtsystemen een opstijgende warme luchtstroom rond de OK-tafel kan ontstaan.

1.2

Hygiëne

Naast directe hygiënische maatregelen zijn tal van andere factoren van invloed op het ontstaan van wondinfecties (zie .tab. 1.3). 1.2.1

 askers, mutsen, beschermende M kleding

Het op de operatiekamer aanwezige personeel draagt speciale kleding, mutsen, maskers en reinigbaar schoeisel. Het chirurgisch team draagt steriele jassen en handschoenen, waardoor de kans op besmetting verder wordt verminderd. Alleen wegwerpmutsen mogen worden gedragen; stoffen mutsen zijn niet toegestaan. OK-kleding mag niet of bij uitzondering buiten het OK-centrum worden gedragen, maar dan wel met een overjas. Bij een verblijf van langer dan 30 minuten buiten het OK-centrum moet de kleding bij terugkeer worden vervangen. Ook als de kleding tijdens een ingreep vervuild raakt, moet deze worden vervangen. Het chirurgisch mondneusmasker mag na verwijdering van het mondneusgebied niet meer gebruikt worden. De handen en de binnen- en de buitenkant van het masker kunnen besmet raken bij het opnieuw aanbrengen van het masker. Daarom mogen maskers niet worden gedragen buiten de operatiekamer. 1.2.2

Handhygiëne

Met goede handhygiëne kunnen kruisbesmettingen (van patiënt op medewerker, medewerker op patiënt en patiënt op medewerker op tweede patiënt) worden voorkomen. Anesthesiologen en hun medewerkers hebben veel contact met verschillende patiënten in een kort tijdsbestek en moeten daarom extra aandacht besteden aan dit punt. Voor een gedetailleerde beschrijving zie 7 H. 2.

9 1.2 · Hygiëne

1

. Tabel 1.3  Beïnvloedbare risicofactoren voor postoperatieve wondinfectie (Werkgroep Infectie Preventie 2010) risicofactoren algemene conditie van de patiënt, zoals overgewicht, ondervoeding en laag serumalbuminegehalte, roken, slecht gereguleerde diabetes mellitus en gebruik van immunosuppressiva neusdragerschap van Staphylococcus aureus infecties elders in het lichaam preoperatief verwijderen van haar onjuiste desinfectie van operatiegebied incorrecte preoperatieve handdesinfectie operatieteam inadequate reiniging en sterilisatie van instrumentarium antibiotica niet/te laat gegeven onjuiste kleding operatieteam (masker, handschoenen, et cetera) combineren van meerdere ingrepen chirurgische techniek (onder meer grootte wondbed, mate van weefselschade, gebruik van lichaamsvreemd materiaal en drains, wijze waarop ingreep wordt uitgevoerd) peroperatief toepassen van bloedtransfusies ondertemperatuur van de patiënt tijdens ingreep onvoldoende ventilatie van de operatiekamer inadequate drukhiërarchie op de OK

1.2.3

 ichtlijn Veilig werken in de R anesthesiologie

In de WIP-richtlijn Veilig werken in de anesthesiologie worden de aandachtspunten voor het anesthesiologisch werken genoemd (zie ook 7 H. 2). Een single shot locoregionale anesthesie mag op de OK en op een zelfstandige behandelkamer worden uitgevoerd. Locoregionale anesthesie met achterblijven van een katheter mag alleen in een operatieafdeling klasse 2 of hoger worden uitgevoerd. Een uitzondering geldt voor enkele ‘buitenlocaties’, zoals de verloskamer en de Spoedeisende Hulp. Beide locaties voldoen meestal niet aan de eisen van een operatieafdeling klasse 2, maar het is belastend voor een vrouw in partu of een patiënt op de Spoedeisende Hulp om naar een andere locatie gebracht te worden en ook is het vaak praktisch niet haalbaar voor het personeel. Bij technieken met katheter moet naast muts, masker en handschoenen ook een chirurgische jas worden gedragen.

1.2.4

 isposable materialen, slangen, D filters, laryngoscopen, fibers

Nagenoeg alle verbruiksartikelen zijn bestemd voor eenmalig gebruik, met uitzondering van het meeste chirurgisch instrumentarium en enkele anesthesiologische artikelen, zoals laryngoscopen (hoewel veel afdelingen ervoor kiezen om disposable bladen te gebruiken). Beademingssystemen en -slangen kunnen hergebruikt worden als tussen de patiënt (masker of tube) een bacterie-virusfilter wordt geplaatst. De systemen moeten na gebruik worden geïnspecteerd en gereinigd. Fiberscopen ondergaan na gebruik een desinfectieproces, waarbij de kanalen eerst worden gereinigd en dan worden drooggeblazen. Dit reinigingsproces moet zijn gevalideerd en de fiberscoopmoet bij elke reinigingsprocedure worden geregistreerd. Dit is praktisch alleen uitvoerbaar door een centrale sterilisatieafdeling.

1

10

Hoofdstuk 1 · Operatiekamercomplex

1.3

Veiligheid

De operatiekamer is een intrinsiek onveilige plaats voor patiënten en medewerkers. Dat is niet alleen het gevolg van mogelijke transmissie van bacteriën en virussen, maar ook door gebruik van potentieel gevaarlijke technieken, onveilig werken en een mogelijk slechte communicatie tussen betrokkenen. Voor het bevorderen van de veiligheid zijn persoonlijke inzet, teamfunctioneren en de algemene werkomstandigheden van belang (zie ook 7 H. 2). 1.3.1

Medicatieveiligheid

Binnen het ziekenhuis vinden de meeste incidenten met medicatieplaats (zie ook 7 H. 2). Een bijzonder punt van aandacht vormt de hygiëne bij de bereiding en de houdbaarheid van bereidingen (tijdstip van bereiding op de spuit noteren). Vooral bij propofol geldt dat het oplosmiddel zeer vatbaar is voor bacteriegroei. Propofol mag alleen per patiënt worden opgetrokken en toegediend; niet-gebruikte propofol moet direct worden verwijderd. 1.3.2

Apparatuurveiligheid

Het ziekenhuis moet geregeld hebben dat de keten van verwerving van nieuwe apparatuur tot afvoer van een oud apparaat geregeld is. Wanneer een arts een apparaat gebruikt, is hij verantwoordelijk voor het gebruik daarvan. Dit houdt in dat de arts het apparaat moet hebben gecheckt of moet hebben laten checken voor ingebruikname en zich ervan moet hebben overtuigd dat het apparaat goed is onderhouden. Apparatuur die niet functioneert, moet worden afgevoerd voor correctief onderhoud en mag pas worden vrijgegeven als door testen de goede werking is bevestigd. Bij alle apparatuur moet een Nederlandse gebruiksaanwijzing beschikbaar zijn en bij voorkeur wordt bij introductie van een nieuw apparaat een gebruikers­­ training gegeven. Apparaten mogen niet zomaar in gebruik genomen worden: voor zichtplaatsing

en leengebruik moet de procedure van het ziekenhuis gevolgd worden, zodat zeker is dat het betreffende apparaat veilig gebruikt kan worden. 1.3.3

Veiligheidsmanagementsysteem (VMS)

Ieder ziekenhuis is verplicht een Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) te hebben met als basiselementen: 5 veiligheidsbeleid en -strategie: de Raad van Bestuur van het ziekenhuis moet een expliciet veiligheidsbeleid formuleren met nadruk op beheersing van veiligheid, veiligheidsdoelen en rapportage van de afdelingen over het bereiken van die doelen; 5 het creëren van een ‘veilige’ cultuur: primair wordt het accent gelegd op het adagium ‘je werkt hier veilig of je werkt hier niet’; 5 het veilig melden van incidenten: in principe is ieder proces een incident als de procesgang afwijkt van de geplande procedure, ongeacht of het incident de patiënt heeft bereikt en ongeacht de uitkomst. Een complicatie verschilt van een incident in die zin dat de procedure als gepland verlopen is, maar de uitkomst ongepland was. Kritische incidenten (in de literatuur sentinel events) zijn incidenten die de dood of ernstige schade tot gevolg hebben. Deze vergen onmiddellijk en diepgaand onderzoek naar oorzaken en omstandigheden en moeten meestal aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg worden gemeld. Ook de niet-kritische incidenten moeten worden geanalyseerd en er moet een verbeterbeleid worden ingesteld om herhaling te voorkomen. Uiteraard is de melder niet gevrijwaard van straf als sprake is van verwijtbaar handelen: dan is sprake van opzet of had de medewerker het risico redelijkerwijs kunnen inschatten. Vermijdbare incidenten zijn voorvallen die kunnen worden voorkomen door veranderingen in de zorg (interventies); 5 prospectieve risico-inventarisatie: door een multidisciplinair team worden risico’s in een proces geïdentificeerd en geprioriteerd en

11 1.3 · Veiligheid

worden oplossingen aangedragen om risico’s te elimineren of te reduceren. Verbeteracties kunnen worden uitgezet voordat schade aan patiënten is opgetreden; 5 het blijvend verbeteren van (patiënt)veiligheid: veilig werken moet bestendigd worden in een organisatie; niet alleen door de hiervoor genoemde elementen van VMS in te voeren, maar ook door resultaten in de werkmethode te verwerken en op te nemen in werkprotocollen en door training en onderwijs. 1.3.4

Latexallergie

Bij een latexallergie bestaat er overgevoeligheid voor rubberproducten zoals handschoenen, condooms en ballonnen. De overgevoeligheid kan zich uiten als een contactallergie in de huid of een allergische, IgE-gemedieerde reactie in neus, ogen of longen. Latex bevat rubberpartikels, eiwitten en chemicaliën. Personen kunnen zowel voor de eiwitten als voor de chemicaliën allergisch worden. Sensibilisatie kan optreden door gebruik van latex handschoenen (ook professioneel) en chronische blaaskatheterisatie met latexhoudende katheters, maar ook door een kruisovergevoeligheid met tropisch fruit (het latex-fruitsyndroom). In het laatste geval is sprake van een overgevoeligheid voor fruit- en groentesoorten zoals bananen, kastanjes, kiwi’s, avocado’s, paprika’s, papaja’s, vijgen, tomaten en aardappelen. De klachten kunnen variëren van blaasjes op de tong tot anafylaxie. De prevalentie bij gezondheidswerkers wordt geraamd op 5 % en bij patiënten op minder dan 1 %. De klachten kunnen variëren van lokale urticaria op de handen (90 %) en hooikoorts (50 %) tot astma (20 %) en zelfs anafylactische shock (5 %). Meestal is er een progressie van lokale naar algemene symptomen. Risicogroepen zijn: 5 kinderen met spina bifida of congenitale urogenitale afwijkingen die vanaf de vroege jeugd frequent geopereerd moeten worden en regelmatig blaaskatheterisatie dienen te ondergaan. De prevalentie van latexallergie in deze kleine categorie loopt op tot 50 %. Het aantal operaties is een voorspellende factor;

1

5 werkers in de rubberindustrie: de prevalentie is 11 %; 5 gezondheidswerkers, bij wie de prevalentiecijfers sterk uiteenlopen op basis van de selectiecriteria en de wijze waarop de diagnose wordt gesteld (anamnese, huidtesten). Globaal lijkt 3 à 5 % aan latexallergie te lijden, waarbij artsen en personeel op operatiekamers een verhoogde kans hebben (10 à 17 %).

Primaire preventie Systematisch gebruik van poedervrije latexhandschoenen in het gehele ziekenhuis wordt aangeraden: de hoeveelheid latex in de lucht daalt, wat gepaard gaat met afname van het IgE bij gesensibiliseerden en vermindering van klachten. Voor steriele handschoenen gaat de voorkeur uit naar latexvrije handschoenen of poedervrije, gecoate latexhandschoenen. De coatinglaag zorgt ervoor dat contactallergieën minder voorkomen. Vooralsnog is de dichting van de latexhandschoen bij kleine perforaties groter dan bij de latexvrije handschoenen, wat een belangrijk argument is om eventueel latexhandschoenen te blijven gebruiken in de operatiekamer. Bij de niet-steriele handschoenen wordt de voorkeur gegeven aan vinyl- of nitrilhandschoenen.

Secundaire preventie Patiënten moet preoperatief systematisch gevraagd worden naar klachten die suggestief zijn voor latexallergie. Bij een suggestieve anamnese dient latexallergie uitgesloten te worden met huidtesten. Als hiervoor geen tijd is, dient de patiënt als latexallergisch beschouwd te worden. Indien de diagnose latexallergie wordt vastgesteld, moet hij een allergiepasje krijgen. De diagnose dient in het dossier vermeld te worden. Bij patiënten met een bekende latexallergie moet met latexvrije steriele handschoenen worden geopereerd. Alle materialen moeten latexvrij zijn (denk daarbij ook aan bloeddrukcuffs, ecg-kabels en andere contactelementen, die moeten worden afgeschermd). Gebruik een siliconen blaaskatheter. Indien het OK-centrum niet met poedervrije latexhandschoenen werkt, dient een patiënt die electief geopereerd wordt als eerste op het

12

1

Hoofdstuk 1 · Operatiekamercomplex

OK-programma te staan in verband met aanwezige latexpartikels. Op de deur van de operatiekamer dient de mededeling ‘latexvrij’ aangebracht te zijn. Denk ook aan latexvrij werken op de holding, de verkoeverkamer en de afdelingen. 1.3.5

Medewerkersveiligheid en veiligheid op de werkplek

Elektrische veiligheid Medisch gebruikte ruimten worden ingedeeld in de klassen 0, 1, 2 en 3. Bij de klassen 2 en 3 is sprake van galvanisch contact tot in de lichaamsvloeistoffen en bij klasse 3 reikt het contact tot in het hart, zoals de verbinding naar een centraalveneuze katheter of een pulmonaliskatheter. Daarom geldt voor nagenoeg alle patiëntenruimten binnen het OK-centrum een klasse-3-maatregel. De apparaten op een operatiekamer moeten elektrisch onafhankelijk van elkaar kunnen functioneren; er mogen geen potentiaalverschillen zijn tussen de diverse contactpunten, zoals stopcontacten. De meeste apparaten zijn ‘zwevend’; dat wil zeggen, aangesloten op een niet-geaard net, zodat er geen kortsluitstromen kunnen gaan lopen. Ter voorkoming van lekstromen worden tussen de apparaten galvanische scheidingen aangebracht. Omdat door apparatuur, maar ook door metalen oppervlakken op de operatiekamers magnetische velden en dus inductiestromen kunnen ontstaan, moeten eventueel ontstane potentiaalverschillen ‘verevend’ worden. Dit gebeurt onder andere via een sterconstructie, die verschillende potentiële inductoren met elkaar verbindt. Potentiaalverschillen en lek- of kortsluitstromen kunnen gevolgen hebben voor het functioneren van de apparaten zelf, maar ook fataal zijn voor patiënten met een pacemaker of een inwendige defibrillator. Ondanks alle bouwmaatregelen kan de operatiekamer onveilig worden door verkeerd gebruik. Het gebruik van stekkerdozen wordt ernstig afgeraden vanwege gevaar voor overbelasting, water op de vloer en risico van vallen over de snoeren. Wanneer de netsnoeren van apparaten beschadigd raken, moeten deze worden verwijderd.

Brandveiligheid De belangrijkste elementen voor het ontstaan van brand – brandstof, zuurstof en warmte – zijn ruim beschikbaar op de OK. Een klassiek voorbeeld vormt de brand die ontstaat onder afdekmateriaal bij een patiënt bij wie het wondgebied met alcohol gesteriliseerd is als de alcoholdamp ontbrandt bij gebruik van elektrocoagulatie. Een ander voorbeeld is de zuurstofbrand, waarbij een hoge concentratie zuurstof een vernietigende werking kan hebben op materiaal dat normaliter weinig brandbaar is. Daarom moeten de medewerkers op de OK zich zeer bewust zijn van de risico’s van brand, in het bijzonder bij gebruik van zuurstof (bijvoorbeeld een zuurstofkapje bij een patiënt onder lokale anesthesie). Bij de inrichting van een OK-complex moet met brandwerende materialen gewerkt worden en moeten op vaste afstanden brandwerende deuren zijn aangebracht. De gastoevoer en elektriciteit naar de operatiekamer moeten van buiten afgesloten kunnen worden. Bij rookontwikkeling moet de rook via de luchtbehandeling versneld worden afgevoerd. Er dient noodverlichting te zijn, omdat de elektriciteit bij brand vaak wordt afgesloten (om te kunnen blussen). Kleine brandblusmiddelen zoals blusdekens, poederblussers en haspelslangen moeten beschikbaar zijn. In gangen en uitgangen mogen geen obstakels staan die een snelle ontruiming verhinderen, iets waarop dagelijks gelet moet worden. Het OK-centrum moet beschikken over een plattegrond voor de brandweer en er moet een evacuatieplan zijn opgesteld. Het personeel dient voorbereid te zijn op ontruiming van het OK-centrum en er moeten brandoefeningen worden gehouden. Het OK-centrum moet personeel opleiden tot bedrijfshulpverleners om de staat van paraatheid te vergroten.

Stralingsbescherming Toepassing van röntgenapparatuur valt onder de Kernenergiewet en kent strikte regels. Apparatuur binnen de OK moet worden aangeschaft en beheerd door de afdeling Radiologie. Röntgenapparaten mogen alleen in specifieke ruimten worden gebruikt, onder andere vanwege vereiste loodbescherming in de muren, die op

13 1.3 · Veiligheid

hulpverrichtingkamers vaak ontbreekt. De apparatuur mag alleen worden gebruikt door bevoegde medewerkers en het gebruik ervan is een voorbehouden handeling. Een medewerker is pas bevoegd als hij een adequate opleiding heeft gevolgd (voor niet-radiologen een opleiding op niveau 4M) en dan alleen voor de toepassing die binnen dat kader valt. Radiologen hebben dus een veel ruimere bevoegdheid dan andere medisch specialisten. Het gebruik van de röntgendoorlichting moet gerechtvaardigd zijn en de toepassing moet gericht zijn op een zo laag mogelijke stralingsbelasting (ALARA). De specialist en medewerkers die regelmatig dicht bij het apparaat staan, moeten een persoonlijke dosimeter dragen. De meters moeten worden beheerd en maandelijks worden opgestuurd om de belasting uit te lezen. De jaarlijkse belasting moet kleiner blijven dan 1 millisievert; bij grotere blootstelling zullen de medewerkers intensief worden vervolgd dan wel tijdelijk van het gebruik van toestellen worden uitgesloten. Bij het gebruik van röntgen moeten alle aanwezigen een röntgenschort dragen. Bij voorkeur is dit een rondomschort, zodat ook de rug beschermd is, omdat het anesthesiepersoneel regelmatig met de rug naar de OK-tafel zal staan. Het is belangrijk te weten dat de stralingsbelasting afneemt met het kwadraat van de afstand (kwadratenregel). Bij een grote stralingsbelasting (bijvoorbeeld op de angiokamer) kan het verstandig zijn om een röntgenscherm te gebruiken.

Laserveiligheid Er zijn verschillende lasertypen in omloop, elk met een specifieke toepassing. Verschillende specialismen maken gebruik van laser, waaronder kno, longziekten, urologie, gynaecologie en oogheelkunde. Voorbeelden van toepassing zijn stenosen van de luchtweg ten gevolge van tumorgroei en hyperplasie. Bij gebruik van laser moeten veelal speciale brillen en maskers (FFP-2) worden gedragen. Bij rookvorming moet zo veel mogelijk aan de bron worden afgezogen met behulp van een rookafzuigsysteem. Bij chirurgie in de luchtwegen moeten maatregelen worden genomen om brand te voorkomen: een laag zuurstofpercentage van de beademingsgassen, de cuff vullen met water en natte doeken om de omgeving af te dekken.

1

Blootstelling aan gassen en dampen De anesthesioloog gebruikt gassen en dampen om de anesthesie in te leiden en te onderhouden. Hij moet hij zorgen dat de blootstelling aan de omgeving wordt beperkt. De grootste belasting ontstaat bij inleiding op de kap (jonge kinderen) en kan worden verlaagd bij goed kapgebruik, gebruik van een dubbelmaskersysteem, aansluiting van een scavengingsysteem op de beademingsset en gebruik van tubes en goed passende larynxmaskers. Ook het ventilatievoud van 20/uur helpt om eventueel vrijgekomen gassen en dampen af te voeren.

Chirurgische rook Bij toepassing van diathermie en laser wordt in het weefsel door snelle verhitting het kookpunt bereikt. Hierdoor verdampt het vocht en wordt de druk in de cel hoger. Door deze verhoogde druk barst het celmembraan en explodeert de cel. De celinhoud komt als rook vrij in de lucht. Deze ‘chirurgische’ rook bestaat voor 95 % uit waterdamp en voor 5 % uit biologische (waaronder eventuele virussen) en chemische (eventueel carcinogene, mutagene, giftige) deeltjes. Daarom moet rook bij voorkeur aan de bron worden afgezogen.

De patiënt met een besmettelijke aandoening Er worden regelmatig patiënten met besmettelijke aandoeningen aangeboden voor operatie. Hierbij gaat het vaak om ziekenhuisinfecties, zoals MRSA (meticillineresistente staphylococcus aureus), VRE (vancomycineresistente enterokok), ESBL (extendedspectrum bètalactamasebacteriën), BRMO (bijzon­ der resistente micro-organismen), Pseudomonas aeruginosa, Clostridium difficile en Acinetobacter baumanii. Daarnaast zijn er patiënten met hepatitis B, humaan immunodeficiëntievirus (hiv) of open tuberculose. Als sprake is van een besmette patiënt is het van belang dat dit duidelijk met de operatiekamer wordt gecommuniceerd. In het algemeen worden de beschermende maatregelen van de afdeling op de operatiekamer voortgezet. We onderscheiden beschermende isolatie (bij patiënten met een verlaagde weerstand), contactisolatie, druppelisolatie, aerogene isolatie en strikte isolatie. Bij strikte

14

1

Hoofdstuk 1 · Operatiekamercomplex

isolatie worden een mondneusmasker, handschoenen en een overschort met lange mouwen gedragen. Bij aerogene besmettingsroutes moet een speciaal mondneusmasker worden gedragen dat de lucht filtert, het FFP-2-masker. FF staat voor filtering facepiece en P voor particle, waarbij het getal verwijst naar de grootte van de partikels die worden weggevangen. Hoe hoger het getal, hoe kleiner de partikels. Afhankelijk van de aandoening en de bijbehorende maatregelen wordt de patiënt rechtstreeks op de operatiekamer ontvangen of op de operatiekamer verkoeverd en daarna naar de afdeling ontslagen. Postoperatieve zorg dient in een afgezonderd vertrek plaats te vinden.

Prikaccidenten Prikaccident is de verzamelnaam voor prik-, snij-, bijt of spatongevallen waarbij iemand in contact komt met het bloed, serum, plasma of kweekvloeistoffen van een ander. Door een prikaccident kan een risico bestaan van infectie met een van de drie belangrijkste via bloed overdraagbare aandoeningen, te weten het hepatitis-B en -C-virus en hiv. Prikaccidenten komen vooral voor op de operatiekamer en met name bij chirurgen. Daarnaast prikken anesthesiepersoneel, verpleegkundigen op de afdeling en andere medewerkers zich met enige regelmaat. Bij de transmissie van infecties speelt de naald een rol: de transmissiekans is het grootst bij holle injectienaalden. Na transmissie speelt de aard van een virus een rol bij het optreden van een daadwerkelijke infectie. Bij hepatitis B is de infectiekans 30 %, terwijl de infectiekans bij hiv kleiner is dan 1 %. Na een prikaccident moeten onmiddellijk maatregelen worden genomen, die meestal worden uitgevoerd door de Bedrijfsgeneeskundige Dienst of de afdeling Infectieziekten. De maatregelen bestaan uit het (met toestemming) afnemen van bloed bij de bron en bij de medewerker, eventueel toedienen van immunoglobuline, vaccinatie of medicatie (post-expositiebehandeling – PEP), een combinatie van anti-hiv-middelen). 1.4

OK-uitrusting

De uitrusting van de operatiekamer bestaat uit een operatietafel en operatielampen en anesthesie- en chirurgische apparatuur.

1.4.1

De OK-tafel

De patiënt ligt op een operatiekamertafel, die in diverse standen geplaatst kan worden: 5 trendelenburg: hoofd omlaag, benen omhoog. Deze positie wordt onder andere toegepast bij een lage bloeddruk als gevolg van hypovolemie of om een darmpakket uit het operatieterrein te houden; 5 antitrendelenburg: hoofd omhoog, benen omlaag. Deze positie wordt toegepast bij ingrepen aan het hoofd en de hals om de veneuze en capillaire druk en daarmee het bloedverlies laag te houden. De kans op luchtembolieën neemt hierdoor echter toe, omdat het hart gemakkelijker lucht kan ‘aanzuigen’; 5 diverse andere posities, zoals knik (hoofd omlaag, benen omlaag), jackknife (buikligging met knik ter hoogte van het bekken) en strandstoelpositie; 5 de tafel kan in zijn geheel omhoog en omlaag of naar links (left lateral tilt) en rechts kantelen. De tafel is meestal op een vaste zuil geplaatst. Het bed met de patiënt wordt naast de tafel gereden en de patiënt stapt over of wordt met een tilmat op de tafel getild. Aan de tafel kunnen voor ingrepen aan perineum, rectum, anus of vagina beensteunen bevestigd worden. De patiënt ligt dan in de lithotomiepositie (steensnedepositie). Op de rails aan de zijkant kunnen armsteunen worden bevestigd als de patiënt met uitgeslagen armen moet liggen. Als de patiënt in zijligging geopereerd moet worden, kunnen zijsteunen worden bevestigd. Beter is het in dat geval een korrelmatras (bean bag) onder de patiënt te leggen. Nadat de patiënt in de juiste positie is gebracht, wordt het matras vacuüm gezogen en blijft de patiënt in die positie liggen. Er zijn verschillende tafels met toepassingen voor bepaalde soorten chirurgie, bijvoorbeeld een tafel die over de gehele lengte kan verschuiven van en naar het hoofdeinde bij vaatchirurgie voor frequente angiografische controlemogelijkheden of een uitbouw op de tafel voor rugchirurgie.

15 1.4 · OK-uitrusting

1.4.2

De operatielamp

De operatielamp is speciaal gemaakt om licht af te geven over een groot vlak zonder dat er schaduwen ontstaan op het operatieterrein. De lichtbron is meestal halogeen, maar ook andere lampen komen voor, zoals ledlampen. Het licht moet gefocusseerd kunnen worden naar een verlicht veld van voldoende grootte, zonder te veel terugval van licht. Het plaatsen van de lamp pal boven de wond leidt ertoe dat de luchtbehandeling niet goed kan werken. Daarom wordt geadviseerd om met belichting van opzij te werken. Bij operaties in diepgelegen structuren (bijvoorbeeld leverchirurgie of thoraxchirurgie) kan beter met een hoofdlamp worden gewerkt. 1.4.3

Chirurgische apparatuur

Op een moderne OK wordt een scala aan chirurgische apparatuur gebruikt, zoals diathermie, argoncoagulatie, harmonic scalpel, ultrasone apparatuur, microscopen, videotorens, röntgen- en laserapparatuur en hart-longmachines. Deels is de apparatuur ingebouwd of opgehangen aan pendels, deels wordt deze in de buurt van de operatiekamers opgeslagen en vandaar naar de operatiekamer getransporteerd.

Diathermie Bij diathermie wordt gebruikgemaakt van twee elektrische geleiders (de diathermietip en de patiëntplaat); het weefsel fungeert als weerstand. Doordat de tip een klein contactoppervlak heeft, ontstaat een grote stroomdichtheid op de overgang van het metaal naar het weefsel, wat warmteontwikkeling veroorzaakt. De patiëntplaat aan de andere kant van het weefsel heeft een groot oppervlak; hier vindt dus nauwelijks warmteontwikkeling plaats. De geproduceerde warmte kan op twee manieren worden ingezet: voor snijden en voor coaguleren. Diathermie kan aanleiding geven tot disfunctioneren of zelfs defect raken van pacemakers en ICD’s. Disfunctioneren van een pacemaker kan optreden door het opvangen van onjuiste elektrische

1

signalen die aangezien worden voor cardiale elektrische activiteit, waardoor niet juist wordt gesensed en/of gestimuleerd. Het is mogelijk dat de pacemakerdienst een pacemaker vóór de operatie op een veilige modus instelt. Hierbij wordt de rate respons uitgezet en wordt de pacemaker op een vaste frequentie ingesteld. In aanwezigheid van een internal cardiac defibrillator (ICD) kan bij gebruik van diathermie storing optreden die als ventrikeltachycardie of ventrikelfibrilleren wordt gedetecteerd. Om onnodige shocktherapie te voorkomen, is het raadzaam de ICD uit te zetten voor de operatie. De patiënt is dan niet meer beveiligd, zodat bij voorkeur een externe defibrillator is aangesloten. Wanneer sprake is van spoed of de pacemakerdienst niet beschikbaar is, kan een magneet gebruikt worden. Als deze op de huid boven het apparaat wordt gehouden, zal de pacemaker of ICD overschakelen op fixed rate pacing, al dan niet gesensed. Het shockgedeelte van de ICD zal uitgeschakeld worden. Na gebruik van de magneet moet de pacemakerdienst de pacemaker weer activeren. 1.4.4

Pendels

Pendels bestaan uit scharnierende, holle armen waarin elektriciteits- en informatiekabels, maar ook gasslangen naar eindstandige stopcontacten en gastappunten worden geleid. Omdat de armen beweegbaar zijn en dus slijtage kan optreden aan scharnierende delen, kabels en slangen, moeten deze regelmatig worden gecontroleerd op defecten. 1.4.5

Gasevacuatie

Om de uitgeademde gassen weg te vangen, is de operatiekamer voorzien van een gasevacuatiesysteem, waarop handsets en de beademingsmachine kunnen worden aangesloten (zie ook 7 par. 5.6). In het gasevacuatiesysteem heerst een lichte onderdruk, die geïnspecteerd moet kunnen worden op correcte werking.

1

16

Hoofdstuk 1 · Operatiekamercomplex

1.5

Logistiek patiënten en materiaal

1.5.1

Patiëntenlogistiek

Patiënten moeten het OK-centrum kunnen binnenkomen via een ingang die gescheiden is van de personeelsingang. Patiënten worden veelal telefonisch besteld. Als de afdeling zich niet in de buurt van het OK-centrum bevindt, kunnen tientallen minuten nodig zijn om op het OK-centrum te komen. Er moet dus tijdig besteld worden om leegstand van de operatiekamers te voorkomen. Patiënten worden opgevangen bij de ingang, meestal door holdingpersoneel, waarbij de laatste informatie vanaf de afdeling wordt overgedragen. Daarvoor wordt een checklistprocedure gevolgd. Op de holding kunnen aanvullende controles worden uitgevoerd, infusen worden aangelegd, antibiotica worden toegediend en locoregionale technieken worden uitgevoerd. Na de operatie wordt de patiënt naar de verkoeverkamer gebracht. Ook hier dient een overdracht plaats te vinden. De anesthesiologische en chirurgische instructies voor het postoperatieve beleid moeten zijn gedocumenteerd. Als de patiënt voldoende is hersteld van operatie en anesthesie wordt hij naar de afdeling ontslagen. De patiënt verlaat het OK-centrum bij voorkeur via een uitgang (niet via de ingang). De patiënt wordt overgedragen aan de afdeling, inclusief de instructies van de artsen. Soms wordt de patiënt na OK direct naar een intensivecare- of highcareafdeling gebracht, zonder de verkoeverkamer te passeren. 1.5.2

Logistiek van goederen

Op de operatiekamer worden grote hoeveelheden wegwerpproducten verbruikt, zowel door de anesthesioloog als de chirurg. Rond de operatiekamer zijn tijdelijke voorraden opgeslagen, waaruit de medewerkers de kamers bevoorraden. Die tijdelijke voorraden moeten onder optimale condities in afgesloten kasten worden opgeslagen, dus niet los in netten. Op de operatiekamer worden de voorraden meestal in karren bewaard, die dicht bij de plaats van gebruik kunnen worden

gezet. In het voorraadbeheer is het belangrijkst dat de oudste voorraden het eerst gebruikt worden (first in first out – FIFO), dat de voorraadgrootte in afstemming is met het gebruik (groot gebruik, grote voorraad, klein verbruik, kleine voorraad) en dat scherp gemonitord wordt op de expiratiedatum. Dit geldt in het bijzonder voor medicatie. De logistiek van goederen en medicatie wordt vaak uitbesteed aan de ondersteunende diensten, die vaak het principe just in time hanteren: de juiste goederen op de juiste plaats en het juiste moment. Daarmee wordt voorkomen dat grote voorraden worden aangelegd waarvan de houdbaarheid verloopt en waarvoor bovendien vaak een nodeloos grote investering nodig is. 1.5.3

Steriele hulpmiddelen en netten

De service rond steriele goederen wordt veelal verzorgd door de sterilisatiedienst. Voor chirurgische instrumenten en hulpmiddelen (netten) werken de instrumenterenden intensief samen met deze dienst. De netten worden dubbel verpakt aangeboden en in de opdekruimte voor gebruik geopend. Na de operatie worden de netten via een afzonderlijke weg afgevoerd naar de sterilisatiedienst, zodat steriele en gebruikte netten nooit naast elkaar staan. De anesthesioloog heeft een relatie met de sterilisatiedienst voor de reiniging van bijvoorbeeld laryngoscoopbladen, fiberoptieken en andere instrumenten. Een belangrijk onderdeel voor sterilisatie vormt het principe track and trace: van elk net en elke scoop moet bekend zijn bij welke patiënt dit of deze is gebruikt. Het gehele desinfectie- en sterilisatieproces moet worden gemonitord en gedocumenteerd. 1.6

OK-management

1.6.1

 e organisatie van het D OK-centrum

In sommige ziekenhuizen is het OK-centrum een afzonderlijke ondersteunende afdeling, terwijl in andere ziekenhuizen de afzonderlijke operatiekamers sterk met de betreffende medische afdelingen

17 1.6 · OK-management

zijn verweven. Vaak wordt op meerdere locaties gewerkt, die al dan niet zelfstandig zijn en beschikken over een eigen management. De omvang van het OK-centrum speelt een belangrijke rol; in grote OK-centra met 20–25 operatiekamers werken twee- tot driehonderd fte-medewerkers en is de managementstructuur dikwijls formeler dan in kleinere OK-centra. Vaak is het management samengesteld uit een medisch manager en een ondersteunend manager, die als duaal management werken met daaronder teamleiders voor operatieassistenten, anesthesiemedewerkers, verkoeververpleegkundigen en eventueel perfusionisten. Men spreekt van integraal management als het managementteam verantwoordelijk is voor alle aspecten van management, zoals capaciteitsplanning, personeelsmanagement, kwaliteit- en veiligheidsmanagement en financieel management. Meestal is er een commissie van gebruikers van het OK-centrum: de OK-commissie, die optreedt als stuurgroep (met beslissingsbevoegdheid en opdrachtgeverschap) of als klankbordgroep (met advies- en informatierecht). De OK-commissie zal zich bezighouden met OK-capaciteit, toewijzing van capaciteit aan specialismen en OK-efficiëntie. Omdat de anesthesioloog een groot deel van zijn werktijd op de OK doorbrengt, hebben beslissingen van het OK-centrum of de OK-commissie voor hem veel consequenties. Daarom is het wenselijk dat hij veel invloed heeft op de besluitvorming. De anesthesioloog heeft doorgaans minder belang bij de verdeling van OK-tijd en wordt als relatief neutraal gezien door de diverse partijen. 1.6.2

Productieplanning

Bij productieplanning spelen verschillende tijd­ assen een rol. Wanneer een ziekenhuis de productie voor een jaar of langer plant, spreken we van strategische planning. Daarbij gaat het niet alleen om het aantal geopereerde of opgenomen patiënten, maar ook om planning van de benodigde capaciteit: het aantal benodigde bedden op de verpleegafdelingen en de medium- en

1

intensivecareafdelingen, het aantal operatiekamers en bijvoorbeeld het aantal benodigde röntgenvoorzieningen, operatiemicroscopen et cetera. Het gaat hier nadrukkelijk niet alleen om voorzieningen, maar ook om mensen aan het bed: personeelsplanning. Hoeveel operatietijd een specialisme invult, is meestal historisch bepaald. Afdelingen zullen immers niet van de ene op de andere dag meer gaan produceren. Ook de capaciteit op de verpleegafdelingen speelt een rol, want patiënten moeten daar voor en na de operatie terecht kunnen. Wanneer veranderingen worden gepland, moet de benodigde capaciteit voor verpleegbedden en OK-dagen worden aangepast. Uitgaande van historische of geschatte zittingstijden voor de nieuwe operatietypen kan de benodigde OK-capaciteit in dagen worden berekend: gewenst aantal  ×  zittingstijd = benodigde OK-tijd. Deze berekende capaciteit moet dan nog worden gecorrigeerd voor gewenst bezettingspercentage en wisseltijden. Op de benodigde tijd voor spoed komen we later terug. De snijdende specialismen zullen altijd willen beschikken over voldoende OK-capaciteit en deze dus ruim aanvragen. Dit kan leiden tot te laag gebruik van beschikbare tijd en daarmee tot onnodige kosten. Een te grote capaciteit kan ook leiden tot een hogere productie dan gepland met overbelasting van de verpleegafdelingen. Sommige ziekenhuizen laten de specialismen daarom OK-tijd inkopen, zodat de specialismen belang hebben bij een juiste schatting van OK-tijd. Om onnodige uitloop en daarmee nieuwe kosten te bestrijden, gebruiken sommige ziekenhuizen een bonusmalussysteem, waarbij uitlooptijd wordt opgeteld en op gezette tijden wordt ‘afgerekend’ door kamers voor het betreffende specialisme te sluiten. De daadwerkelijke invulling van de planning met patiënten vindt plaats tijdens de tactische planningsfase, dagen tot weken voor de uitvoering. Operatieroosters worden gevuld met patiëntnamen, operaties en OK-teamleden. In deze fase is afstemming tussen het OK-centrum en de afdelingen essentieel: de OK-planning moet leiden tot een evenwichtige verdeling van opnames op de afdelingen en de medium- en intensivecareafdelingen

18

1

Hoofdstuk 1 · Operatiekamercomplex

over de week, zodat er geen piekbelasting optreedt. Piekbelasting leidt namelijk tot afzeggingen van operaties omdat patiënten niet opgenomen kunnen worden op afdeling of ic. De organisatie op de dag van operatie zelf noemen we de operationele planning en organisatie. 1.6.3

Plannen van electieve ingrepen

De beschikbare OK-tijd per specialisme wordt meestal voor een langere periode vastgesteld, bijvoorbeeld voor een jaar. Die capaciteit wordt over de weken verdeeld in zogenoemde blokken. Een bloktijd kan bijvoorbeeld 8 uur zijn (de hele OK-dag) of korter. Binnen deze blokcapaciteit kunnen de specialismen vervolgens patiënten gaan plannen. Door bij iedere geplande operatie een OK-duur op te geven (de geplande OK-duur), kan de planner vervolgens kijken op welke dag de betreffende operatie kan worden uitgevoerd. Een combinatie van meerdere operaties per dag mag de duur van het blok niet overschrijden. In de planning moet rekening worden gehouden met wisseltijden en de planner moet uitgaan van zittingstijden (tijd tussen aankomst op de OK en vertrek van de OK) en niet van operatietijden (van incisie tot laatste hechting). Het tijdstip waarop de planning moet zijn vastgesteld, verschilt per OK-centrum. Vaak wordt een tussenplanning gemaakt (het voorlopige OKprogramma), waarbinnen nog verschuivingen en aanvullingen kunnen plaatsvinden. Het verschil tussen het definitieve programma en het voorlopige programma wordt vooral veroorzaakt door (semi)spoedoperaties en soms door veranderingen in de conditie van patiënten. De definitieve OK-planning moet in ieder geval de dag voor uitvoering bekend zijn. Sommige OK-centra kennen weinig spoed- en semispoedoperaties (binnen enkele dagen te opereren). Zij zullen daarmee in de planning geen rekening hoeven te houden en kunnen vroeg een definitief programma opstellen. In OKcentra met veel spoed worden verschillende tactieken gebruikt voor het plannen van capaciteit voor semispoedoperaties. De opties zijn: zo laat mogelijk vaststellen (en communiceren naar patiënten)

van het definitieve programma, reserveren van spoedtijd in het definitieve programma op basis van gemiddelde spoed (met risico op leegstand) of het niet-plannen van spoed met het risico van afzegging van geplande patiënten. Het doel moet steeds zijn het aantal afzeggingen van reeds geplande patiënten ter wille van een spoedpatiënt zo klein mogelijk te houden, waarbij ook de OK-capaciteit optimaal benut wordt. De juiste tactiek rond semispoed wordt vooral bepaald door het aandeel in de totale productie. Voor echte spoed (variërend van direct tot binnen 24 uur opereren) kan zo nodig ook capaciteit worden gepland, bijvoorbeeld door in de bloktijd de gemiddelde benodigde spoedtijd te reserveren zoals hiervoor beschreven (witte vlekken) of door het openhouden van een spoed-OK. Voor acute chirurgie moet meestal ingebroken worden in het OK-programma en wordt de patiënt bij voorkeur op de eerst vrijkomende operatiekamer geopereerd. 1.6.4

 agelijkse leiding, operationeel D management

De dagelijkse leiding van het OK-centrum heeft als doelen het programma efficiënt uitvoeren met het vermijden van uitloop en het toewijzen van capaciteit voor spoedoperaties. Meestal is de dagelijkse leiding in handen van een klein aantal inhoudelijk deskundige personen, die ervaren zijn in het oplossen van voorkomende problemen en die de deskundigheid kennen van het beschikbare personeel, met name van de instrumenterenden. 1.6.5

OK-efficiëntie

OK-efficiëntie heeft veel aandacht van chirurgen en bestuurders en wordt veelal afgemeten aan wisseltijden. De chirurg zal onder wisseltijd vaak de tijd verstaan die hij heeft tussen twee ingrepen, dus zonder inachtneming van de tijd nodig voor in- en uitleiden van patiënten. Per definitie is de wisseltijd de tijd tussen twee operaties, waarbij er geen patiënt op die operatiekamer is.

1

19 1.6 · OK-management

de zitting

inleidingstijd

start inleiding

opdektijd

einde inleiding

snijtijd

uitleidingstijd

einde operatie

incisie

aankomst patiënt

einde anesthesie vertrek patiënt

OK-dag zitting 2

zitting 1

late start

wisseltijd

zitting 3

leegstand

wisseltijd OK-benutting

0%

25 %

50 %

75 %

100 % brutobenutting nettobenutting snijbenutting

. Figuur 1.1  Verband tussen de zitting met de onderdelen daarvan en de verschillende vormen van berekening van de benutting van de operatiekamer

Onder anesthesietijd verstaan we de tijd die nodig is voor inleiding en uitleiding (blauw in .fig. 1.1). Het aandeel (in procenten) neemt toe naarmate de operatie korter duurt en bij ingrepen korter dan een halfuur kan het aandeel gemakkelijk boven de 50 % uitkomen. Daarom speelt de anesthesioloog een grote rol in het efficiënt werken bij programma’s met korte ingrepen. Bij ingrepen langer dan 4 uur is het aandeel van de anesthesietijd in de zittingsduur kleiner dan 20 %. Hoewel de anesthesioloog bij grote ingrepen vaak meer tijd gebruikt voor de inleiding (tot 100–200 % meer), is zijn invloed op de OK-efficiëntie gering. Hij kan zijn efficiëntie vergroten door gebruik van in- en uitleidingskamers, gebruik van de holding voor het aanleggen van regionale technieken en uitgekiend intraoperatief anesthesiologisch beleid (gebruik van kortwerkende middelen en tijdig toediening staken, eventueel gebruik van

BIS-monitoring). Voor elke interventie moet worden afgewogen of de kosten opwegen tegen het winnen van OK-tijd. Met name de inzet van extra ondersteunend personeel, dat vaak maar gedeeltelijk kan worden benut, is kostbaar. De chirurg speelt een belangrijke rol in de chirurgische voorbereidingstijd (positioneren en afdekken) en de snijtijd. De tijd voor positioneren is soms aanzienlijk, vooral bij orthopedie en neurochirurgie. Een goede voorbereiding (beschikbaarheid van materiaal en tafelstukken) en in één keer goed opstellen (protocol beschikbaar, alle relevante besluitvormers aanwezig) kunnen die tijd bekorten. De efficiëntie van de snijtijd wordt zelden in de discussie voor OK-efficiëntie betrokken, maar iedere ervaren anesthesioloog weet dat er snelle en langzamere snijders zijn en dit gegeven is ook in de literatuur onderbouwd.

1

20

Hoofdstuk 1 · Operatiekamercomplex

1.6.6

OK-benutting

Het benuttingspercentage zegt iets over het gebruik van de kamer en het beschikbare personeel (zie .fig. 1.1). Wanneer men het accent wil leggen op de direct toegevoegde waarde voor de patiënt, wordt de bezetting berekend door alle snij-uren van die dag op te tellen en dan te delen door de duur van het blok (de snijbenutting). Daarbij wordt geen recht gedaan aan het feit dat anesthesietijd en chirurgische voorbereidingstijd ook waarde toevoegen aan de behandeling van de patiënt. Dit gebeurt wel als de benutting wordt berekend door alle zittingstijden op te tellen en vervolgens te delen door de duur van het OK-blok (nettobenutting). Wanneer de tijd tussen start eerste ingreep en einde laatste ingreep wordt genomen voor de berekening, dan wordt de bruto OK-benutting berekend. Er is een verband tussen planning en bezetting: als de OK wordt volgepland (meer ingrepen per OK-dag), dan neemt de bezetting toe. De planning maakt gebruik van geschatte OK-tijden en deze zullen nooit precies worden waargemaakt op de OK-dag zelf. Daardoor ontstaat een verschil tussen de geplande en de gerealiseerde bezetting, met leegstand en uitloop als gevolg. Afhankelijk van het specialisme, de uitgevoerde operaties en de lengte van de zittingen is de spreiding tussen leegstand en uitloop groter. Cataractoperaties hebben een kleine spreiding met weinig leegstand en uitloop bij optimale planning. Grote neurochirurgische ingrepen vertonen veel spreiding en combineren veel uitloop met veel leegstand. Het management zal proberen om minder uit te lopen dan leeg te staan. Veel uitloop heeft namelijk consequenties voor het OK-personeel en overwerktijd moet weer worden teruggegeven, met consequenties voor electieve OK-tijd. 1.7

Informatiesystemen

In de moderne operatiekamer is het gebruik van informatiesystemen niet meer weg te denken. De anesthesioloog zal software gebruiken om het anesthesieverslag te maken (anesthesia information management system – AIMS – of patient data

management system – PDMS). De codering en het verslag van de ingreep zal de chirurg noteren in het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS). Daarnaast worden OK-tijden geregistreerd, die door het OK-management gebruikt worden om het OKgebruik te evalueren. Voor de planning van operaties wordt veelal software gebruikt, die ervoor zorgt dat de informatie bekend is bij alle betrokkenen bij een operatie (van afdelings- tot operatieassistent). Het actuele OK-programma wordt soms digitaal gepresenteerd (het ‘schipholbord’), net als de bezetting van kamers door patiënten (grafische patiëntenlijst – GPL). De beschikbaarheid van deze actuele informatie helpt de dagelijkse leiding bij het nemen van operationele beslissingen. Wanneer verschillende software wordt gebruikt, bestaat het risico van informatieverlies tussen de verschillende systemen. Adequate koppeling tussen systemen is dan nodig om dit probleem op te lossen. Geraadpleegde literatuur 1 Andersson AE, Bergh I, Karlsson J, Eriksson BI, Nilsson K. Traffic flow in the operating room: an explorative and descriptive study on air quality during orthopedic trauma implant surgery. Am J Infect Control. 2012;40(8):750–5. 2 College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen. Operatieafdeling: bouwmaatstaven voor nieuwbouw. Utrecht: College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen; 12 januari 2004. 3 Vereniging van ziekenhuizen. Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra. Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis. Utrecht: Vereniging van ziekenhuizen. Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra; 2011. 4 Houdenhoven M van. ‘Eenduidige tijdregistratie operatiekamers’. Definitiesysteem maakt vergelijking werkprocessen mogelijk. Medisch Contact. 2006;61(2):52–4. 5 Knobben BA, Horn JR van, Mei HC van der, Busscher HJ. Evaluation of measures to decrease intra-operative bacterial contamination in orthopaedic implant surgery. J Hosp Infect. 2006;62(2):174–80. 6 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Richtlijn Het peroperatieve traject. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde; 2011. 7 Werkgroep Infectie Preventie. Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen. Leiden: Werkgroep Infectie Preventie; 2006.

21 Geraadpleegde literatuur

8 Werkgroep Infectie Preventie. Preventie van postoperatieve wondinfecties. Leiden: Werkgroep Infectie Preventie; 2010. 9 Werkgroep Infectie Preventie. Veilig werken in de anesthesiologie. Leiden: Werkgroep Infectie Preventie; 2011. 10 Werkgroep Infectie Preventie. Reinigen en desinfectie anesthesie. Leiden: Werkgroep Infectie Preventie; 2007. 11 Werkgroep Infectie Preventie. Luchtbehandeling in operatiekamer en opdekruimte in operatieafdeling klasse 1. Leiden: Werkgroep Infectie Preventie; 2014.

1

23

Perioperatieve veiligheid A.P. Wolff en S. Renes

2.1 Inleiding – 24 2.2 Fouten en onveiligheid – 24 2.3 Hoe is perioperatieve veiligheid te verhogen? – 25 2.3.1 De standaard voor perioperatieve veiligheid – 26 2.3.2 Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) – 30 2.3.3 Indicatoren – 30

2.4 Hygiëne – 34 2.4.1 Inleiding – 34 2.4.2 Preventie van gezondheidszorggerelateerde infecties door persoonlijke en operatiekamerspecifieke hygiëne – 34 2.4.3 Preventie van gezondheidszorggerelateerde infecties door medicatiehygiëne – 35 2.4.4 Preventie van gezondheidszorggerelateerde infecties bij (anesthesiologische) invasieve handelingen – 35

Geraadpleegde literatuur – 36

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_2

2

2

24

Hoofdstuk 2 · Perioperatieve veiligheid

2.1

Inleiding

Een van de belangrijkste aanleidingen voor het ontstaan van de anesthesiologie is dat chirurgie dodelijk kan zijn en dat de patiënt beschermd moet worden tegen de schadelijke effecten van chirurgie. De afloop van een operatie was in het verleden ongewis, ondanks de toegepaste anesthesie; de patiënt leek een soort black box. De technologische ontwikkelingen op het gebied van stuurbaarheid van de anesthesie hebben het ondergaan van een operatie veel veiliger gemaakt, zodanig dat ook kwetsbare patiënten tegenwoordig ogenschijnlijk moeiteloos ‘op en van tafel gaan’. Patiënt(on)veiligheid kent echter vele gezichten. Zorgprofessionals kunnen helaas als bijwerking van medische zorg ook vermijdbare schade aan patiënten veroorzaken. Dit hoofdstuk gaat over veiligheid en vooral over wat en hoe we het samen goed moeten en kunnen regelen, zodat de operatiepatiënt de juiste medische zorg op het juiste moment op de juiste manier krijgt. De anesthesioloog neemt als perioperatieve deskundige een sleutelpositie in om samen met chirurgen, verpleegkundigen, OK- en anesthesiemedewerkers veilige, doelmatige en verantwoorde zorg aan de patiënt te leveren. 2.2

Fouten en onveiligheid

Wie heeft het niet gehoord van familie of vrienden of heeft het zelf meegemaakt: bij een patiënt is de verkeerde nier uitgenomen of het verkeerde been geopereerd; antibiotica zijn preoperatief niet gegeven terwijl deze wel geïndiceerd waren, met als gevolg een diepe wondinfectie; een patiënt is in een allergische shock geraakt na intraveneuze injectie van een antibioticum vlak voor de start van de operatie, omdat niet bekend was dat hij allergisch was voor bepaalde antibiotica. In het begin van de 21e eeuw worden in Nederland jaarlijks ongeveer 1,3  miljoen operaties verricht, waarbij de overall mortaliteit tot dertig dagen na de operatie 1,85 % is. Ongeveer 40 % daarvan wordt vermijdbaar geacht. In de

Nederlandse ziekenhuizen overlijden naar schatting tweeduizend patiënten aan zorggerelateerde schade, waarvan ruim de helft operatiepatiënt is. Helaas maken zorgverleners fouten. ‘To err is human,’ aldus het Amerikaanse Institute of Medicine in 1999. In de Verenigde Staten werd toen becijferd dat jaarlijks 44.000 tot 98.000 patiënten stierven door medische fouten en vermijdbare complicaties. Als er fouten worden gemaakt, speelt in ongeveer 80 % van de gevallen een menselijke factor een belangrijke rol. Hierbij moet gedacht worden aan zich vergissen in de dosering van ‘high risk’ medicatie of niet werken volgens afspraken, protocollen of richtlijnen. In 23 % van de gemaakte fouten betreft het organisatorische problemen. Er zijn bijvoorbeeld te weinig verpleegkundigen op een afdeling Chirurgie, waardoor de werkdruk te hoog is. Door in de drukte en haast geen dubbelcheck te doen, is een verkeerd medicijn gegeven of is een medicijn verwisseld met dat van een andere patiënt. Slechts in 10 % van de problemen zijn er technische of technologische oorzaken. Hierbij kan gedacht worden aan een niet goed functionerende infuuspomp, waardoor de ingestelde toedieningssnelheid niet overeenkomt met de bedoelde inloopsnelheid. Een veelgebruikt model om te begrijpen hoe fouten ontstaan en fouten te helpen verminderen, is de theorie van de ‘Zwitserse gatenkaas’ van James Reason (.fig. 2.1). Reason gaat ervan uit dat er in ons werk meerdere barrières aanwezig zijn om onbedoelde incidenten te voorkomen. Zo weet een jonge arts-assistent anesthesiologie of een leerling-­ anesthesiemedewerker nog niet alles; door hem goed in te werken met adequate supervisie worden zijn activiteiten in goede banen geleid. Als er echter een mankement optreedt aan de beademingsapparatuur en de onervaren medewerker onvoldoende weet hoe die apparatuur werkt, omdat er geen procedure was om hem met de apparatuur te leren werken en zijn supervisor ondanks zijn verzoek niet tijdig ter plaatse is, dan kan de patiënt in ernstige problemen raken. In dat geval werken enkele beschermingsmechanismen niet en wordt het beademingsprobleem niet opgelost.

2

25 2.3 · Hoe is perioperatieve veiligheid te verhogen?

toegepaste technieken

personeelsbeleid

ontwerp apparatuur

opleidingsbeleid

te weinig aandacht voor risico’s in opleidingen

uitkomst: incident

te weinig staf

techniek bij deze patiënt niet adequaat

inadequate supervisie

. Figuur 2.1  Model voor het ontstaan van incidenten en onbedoelde schade

Vaak gaat er meer fout voordat een incident tot schade leidt. Uit onderzoek blijkt dat er gemiddeld vier tot vijf incidenten zijn opgetreden voordat het laatste, kritische incident daadwerkelijk tot schade aan een patiënt leidt. 2.3

 oe is perioperatieve veiligheid H te verhogen?

‘Each system is designed to produce the results it produces.’ Het maken van fouten en het optreden van incidenten is deels gerelateerd aan het systeem waarin mensen werken. Volgens Reason maken mensen nu eenmaal fouten. Als we daarmee rekening houden, moeten we het systeem zodanig inrichten dat we minder fouten maken. Als we toch een fout maken, is het zaak deze tijdig te herkennen en moet de actie erop gericht zijn om de schade te beperken. Tevens is het een kans om ervan te leren, want in dat geval zijn we in staat om de kans op herhaling te verkleinen. We hebben van de luchtvaart kunnen afkijken hoe we veiliger kunnen werken. Er zijn diverse manieren om in de perioperatieve zorg de veiligheid te verhogen. Ten eerste moeten we onze werkprocessen transparant maken en inzicht krijgen in wat we doen: welke procedures hebben we, wanneer gebruiken we die en wie doet wanneer wat? Hebben wij dit goed vastgelegd? Is duidelijk wie wanneer waarvoor verantwoordelijk is? Is

bekend waar de patiënt zich bevindt in zijn operatieproces en wat er moet nog gebeuren? Is deze informatie bekend bij de professionals? Ten tweede kunnen we standaardiseren door te werken volgens richtlijnen, protocollen en checklists. Dit helpt te voorkomen dat we iets vergeten, helpt ongewenste variatie in het resultaat en fouten te verminderen en leidt tot meer efficiëntie. Daardoor houdt de professional meer tijd en aandacht over voor problematische situaties. Het gebruik van checklists verhoogt de patiëntveiligheid; er zijn minder ongewenste incidenten. Een voorbeeld is de invoering van de World Health Organisation (WHO) sign-in, time-out en sign-out op de operatiekamer. Doordat het operatieteam aan de hand van standaard checklists controleert of belangrijke zaken goed geregeld zijn bij binnenkomst van de patiënt op de operatiekamer, voor de incisie geplaatst wordt en voordat de patiënt de operatiekamer verlaat, dalen mortaliteit en morbiditeit met respectievelijk de helft (van 1,5 % naar 0,8 %) en een derde (van 11 % naar 7 %). Uitbreiding van het gebruik van checklists tot het pre- en postoperatieve traject blijkt eveneens de mortaliteit en morbiditeit te verminderen: meer dan de helft van de fouten en complicaties ontstaan buiten de operatiekamer. Het SURgical PAtient Safety System (SURPASS), een multidisciplinaire checklist ontwikkeld voor het chirurgische proces van opname tot aan ontslag, is daarvan een goed voorbeeld.

26

2

Hoofdstuk 2 · Perioperatieve veiligheid

Het derde wat we kunnen leren van de luchtvaart is werken aan een veiligheidscultuur. Dit betekent dat we elkaar niet moeten verwijten en straffen als we fouten maken. Een dergelijke cultuur en sterk hiërarchische verhoudingen kunnen ertoe bijdragen dat medewerkers fouten niet durven te melden. Een veiligheidscultuur houdt in dat we veilig fouten durven te melden en ervan leren. Ten vierde kunnen we het teamwork verbeteren. Slecht teamwork is geassocieerd met een hoger risico op complicaties en overlijden. Goed teamwork betekent elkaars werk begrijpen, meedenken, elkaar helpen en waarschuwen als iets niet goed dreigt te gaan of als er gevaar dreigt. Dit laatste betekent dat professionals elkaar durven aanspreken en zich laten aanspreken. De cultuur in het ziekenhuis is vaak hiërarchisch, zeker in en rond de operatiekamer. Professionals trekken het zich bijzonder aan als ze fouten maken en hebben niet geleerd er openlijk over te praten. Een veiligheidscultuur ontstaat niet vanzelf, maar moet getraind worden. 2.3.1

 e standaard voor D perioperatieve veiligheid

In 2007, 2008 en 2009 bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg drie rapporten uit over het pre-, per- en postoperatieve traject op basis van onderzoek in tientallen ziekenhuizen in Nederland, de zogenoemde TOP-rapporten: Toezicht Operatief Proces 1, 2 en 3. De conclusie was dat het perioperatief traject multidisciplinaire, gestandaardiseerde aanpak en teamvorming ontbeerde: de ­ patiënt stond onvoldoende centraal. Overdrachten, samenwerking en informatievoorziening waren onvoldoende gestandaardiseerd. De communicatie met de patiënt vond onvoldoende weerslag in het dossier, en dossiervoering en verslaglegging waren divers en onvolledig. Informatie ontbrak of was in meerdere ongelijke kopieën aanwezig. Daarnaast was sprake van onvoldoende aandacht en discipline met betrekking tot hygiëne onder de medewerkers. De veiligheid ten aanzien van medicatie, medische apparatuur en instrumentarium was eveneens onvoldoende geborgd. Volgens de IGZ leiden deze problemen tot verhoogde risico’s

voor de veiligheid van de operatiepatiënt. De ziekenhuizen kregen samen met de zorgverleners de opdracht om regels voor standaardisatie, regie en teamvorming op te stellen. Dit heeft geleid tot drie landelijke multidisciplinaire richtlijnen voor het pre-, per- en postoperatieve traject. De richtlijnen hebben betrekking op alle electieve en zo mogelijk ook spoedingrepen in Nederland, die door de WHO als volgt worden gedefinieerd: ‘Any intervention occurring in a hospital operating theatre involving the incision, excision, manipulation, or suturing of tissue, and that usually requires regional or general anaesthesia or profound sedation to control pain.’ Het preoperatief traject is onder te verdelen in het spreekuur van de operateur, de preoperatieve screening door de anesthesioloog, de planning van de ingreep, de opname en voorbereiding van de operatie. Het peroperatief traject, de periode van de operatie zelf, kent geen onderverdeling. Het postoperatief traject kan worden verdeeld in een fase direct postoperatief op de operatiekamer, het verblijf op de verkoeverkamer (eventueel Post Anesthesia Care Unit – PACU – of intensive of medium care unit), de fase dat de patiënt terug is op de verpleegafdeling en ten slotte het ontslag van de patiënt uit het ziekenhuis. Per onderdeel geven professionals aan welke informatie relevant is, wie informatie aanlevert, wie informatie moet ontvangen en wie verantwoordelijk is voor het aanleveren, verwerken of toepassen van informatie en voor het uitvoeren van bepaalde taken. Het gehele traject kent acht stop- en overdrachtsmomenten (.fig. 2.2). De overdrachten gebeuren aan de hand van checklists. De checklist moet minimaal de items bevatten zoals vastgesteld in de landelijke richtlijnen (.fig. 2.3 en 2.4). Een stopmoment is een overdrachtsmoment waarbij gecontroleerd wordt of aan de voorwaarden is voldaan om veilig de volgende fase van het traject in te gaan. Cruciaal is dat de patiënt daadwerkelijk niet doorgaat in het traject als de veiligheid onvoldoende gewaarborgd kan worden, omdat bepaalde afspraken of voorbereidingen nog niet zijn uitgevoerd. Voordat de patiënt verder mag, moet aan de voorwaarden voldaan worden. Zo mag een patiënt bijvoorbeeld niet doorgaan in het proces als bij de preoperatieve screening blijkt dat er relevante

27 2.3 · Hoe is perioperatieve veiligheid te verhogen?

0. Patiënt wordt verwezen 1. Patiënt wordt gezien door de operateur

Operatie ?

NEE

Geen operatie Terug naar verwijzer

2. Patiënt krijgt preoperatieve screening door anesthesioloog en verpleegkundige

STOP I Fiat operatie ?

NEE

Overleg operateur en anesthesioloog

3. Patiënt wordt gepland voor operatie

STOP II Fiat operatie ?

NEE

4. Patiënt wordt opgenomen en voorbereid op de operatie

STOP III Fiat operatie ?

NEE

5. Patiënt is besteld en komt aan op OK-complex

JA

Invasieve voorbereiding ?

STOP IVa Fiat operatie?

NEE

6. Patiënt komt operatiekamer binnen

STOP IV Fiat operatie ?

NEE

7. Patiënt ondergaat operatie

. Figuur 2.2  Routing en stopmomenten in het pre- en peroperatieve traject (de stopmomenten zijn in blauw aangegeven)

2

28

Hoofdstuk 2 · Perioperatieve veiligheid

8. Wond wordt gesloten en patiënt wordt uitgeleid

2 STOP V Fiat vertrek ?

NEE

Treffen van maatregelen

9. Patiënt verlaat operatiekamer

10. Patiënt op de verkoeverafdeling

STOP VI Fiat ontslag verkoever ?

NEE

10. Patiënt verlaat verkoever

11. Patiënt op verpleegafdeling

STOP VII Fiat ontslag verpleegafdeling ?

NEE

12. Ontslag uit ziekenhuis

. Figuur 2.2  Vervolg

informatie ontbreekt over zijn cardiale conditie, waardoor adequaat beleid niet kan worden vastgesteld. Of een patiënt mag nog niet geopereerd worden als bij de check op de verpleegafdeling, voordat hij naar de operatiekamer gebracht wordt, blijkt dat hij koorts heeft gekregen of niet nuchter is. Voor elke fase en voor elk stopmoment leggen de professionals vast wie eind- en wie taakverantwoordelijk is. Zo is de anesthesioloog eindverantwoordelijk voor het stopmoment waarmee de preoperatieve screening wordt afgesloten (.fig. 2.2). Hierbij moeten

alle voorbereidingen zo uitgevoerd zijn dat patiënt, chirurg en anesthesioloog hun akkoord kunnen geven, zodat het vervolg voor de patiënt veilig zal verlopen (al dan niet met ingecalculeerde risico’s). De anesthesioloog mag activiteiten uitbesteden aan competente medewerkers, maar blijft eindverantwoordelijk en ziet erop toe dat deze fase goed wordt afgerond. Hij mag een physician assistent als taakverantwoordelijke het gesprek met de patiënt laten voeren; een anesthesiemedewerker mag de sign-out (zie later) doen in afwezigheid van de anesthesioloog.

29 2.3 · Hoe is perioperatieve veiligheid te verhogen?

2

Time-out op operatiekamer Wanneer:

vóór start anesthesie/operatie bij wakkere patiënt Wie zijn minimaal aanwezig: operateur, anesthesioloog Wie is verantwoordelijk: operateur Wie geeft akkoord: operateur Wat wordt minimaal besproken en wie neemt waarvoor specifiek verantwoording? Allen: De patiënt begroeten en naam/functie noemen Controle identiteit van de patiënt Controle juiste operatie en zijde/locatie Aanwezigheid voldoende bloedproducten Juiste preoperatieve antibiotica 30 minuten (binnen 60 minuten) vóór start van de ingreep gegeven Bijzonderheden (alle): inschatting van te verwachten logistieke en/of medische/operatieve problemen Operateur: Beoogde positionering ten behoeve van de ingreep Implantaat/prothese (in juiste maat) aanwezig Relevante medische gegevens en beeldmateriaal gezien Duur ingreep Zijn er specifieke problemen te verwachten? Verwacht bloedverlies

Anesthesioloog: Anesthesieapparatuur gecontroleerd (evt. gedelegeerd aan anesthesiemedewerker) Premedicatie gegeven (evt. gedelegeerd aan anesthesiemedewerker) Tromboseprofylaxe/antistollingsbeleid uitgevoerd Allergieën/comorbiditeit Zijn er specifieke problemen te verwachten (bijv. aspiratie)? Positionering patiënt technisch mogelijk en veilig? OK-assistent: Apparatuur/materiaal/instrumentarium aanwezig Is instrumentarium steriel? Zijn er specifieke problemen te verwachten? Check telefonische bereikbaarheid evt. andere operateurs Bed voor postoperatieve zorg beschikbaar (indien niet eerder gegarandeerd)

. Figuur 2.3  Beschrijving van de time-out op de operatiekamer bij de wakkere patiënt

. Figuur 2.4  Het operatieteam doet gezamenlijk de timeout op de operatiekamer bij de wakkere patiënt

Als de patiënt op het operatiekamercomplex is aangekomen, kan hij invasieve behandelingen ondergaan voordat de operatie begint. Er wordt bijvoorbeeld een centraalveneuze katheter ingebracht of de patiënt krijgt locoregionale anesthesie toegediend. Omdat hierbij fouten kunnen worden gemaakt met mogelijk ernstige gevolgen, dient een pre-time-out te worden gedaan

door de anesthesioloog en degene die hem assisteert (.fig. 2.3). Onder andere de identiteit van de patiënt, plaats of zijde van de operatie en een mogelijk verhoogd risico op afwijkende bloedstolling dienen te worden gecontroleerd. De time-out op de operatiekamer is een laatste stopmoment om fouten te voorkomen (.fig. 2.3 en 2.4) en dient door het gehele operatieteam gedaan te worden in het bijzijn van de wakkere patiënt. Ook de patiënt kan nog een bijdrage leveren aan zijn veiligheid, hoewel hij mogelijk premedicatie heeft gehad. Ook na de operatie kunnen er incidenten of fouten optreden. Belangrijk is daarom dat het operatieteam aan het einde van de operatie, voordat de patiënt de operatiekamer verlaat, de zogenoemde sign-out doet. Hier worden bijzonderheden benoemd die tijdens de operatie zijn opgetreden en van belang zijn na de operatie. Ook wordt afgestemd of het instrumentarium compleet is en of er naalden of gazen missen om te voorkomen dat onbedoeld materiaal in de patiënt achterblijft. Tijdens de sign-out wordt het postoperatieve

30

2

Hoofdstuk 2 · Perioperatieve veiligheid

medische en medicatiebeleid afgestemd, evenals instructies ten aanzien van de verzorging van de wond of drains. De anesthesioloog is verantwoordelijk voor een goede informatieoverdracht naar de verkoeverkamermedewerkers. De informatie mag ook overgedragen worden door de anesthesiemedewerker. Degene die overdraagt, moet wel bij de sign-out op de operatiekamer aanwezig zijn geweest. 2.3.2

Veiligheidsmanagementsysteem (VMS)

Een tweede maatregel om in de Nederlandse ziekenhuizen schade aan de patiënt met 50 % te verminderen, was de landelijke invoering van het Veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Ziekenhuizen verrichten hierbij een prospectieve risicoanalyse van hun zorgsysteem, zodat daaruit voortvloeiende acties de risico’s kunnen verminderen. Daarnaast moeten ziekenhuizen beschikken over een meldsysteem voor incidenten, zodat geleerd kan worden van incidenten om de patiëntveiligheid te vergroten. Het VMS betreft elf thema’s waarbinnen de veiligheid verhoogd moet worden (.tab. 2.1). Deze thema’s zijn geïdentificeerd als risicovolle zorgaspecten waarbij vermijdbare schade werd berokkend aan patiënten. Een aantal is belangrijk voor de perioperatieve zorg en krijgt hier speci­ ale aandacht. Eén thema is het voorkomen van verwisseling van patiënt of operatiezijde, dus het voorkomen van een verkeerde operatie. Om de kans op verwisseling te voorkomen, dient bij elke patiënt op de huid gemarkeerd te worden waar de operatie moet plaatsvinden. Tevens dient de identiteit van de patiënt gecontroleerd te worden. Door de vele overdrachtsmomenten van patiëntinformatie tussen collegae, bijvoorbeeld als de patiënt van de verpleegafdeling naar het operatiekamercomplex wordt gebracht, krijgt de patiënt met veel en diverse professionals te maken. Deze kennen de patiënt niet allemaal even goed. Het komt regelmatig voor dat de ­operatie-indicatie door de ene chirurg is gesteld, maar dat een andere chirurg opereert. Dit kan tot vergissingen leiden.

Het tweede belangrijke VMS-thema is het voorkomen van postoperatieve wondinfecties (POWI). Het bestaat uit vier onderdelen: het operatiegebied mag alleen onthaard worden met een scheerapparaat om het ontstaan van wondjes bij gebruik van scheermesjes te vermijden. Peroperatief dient de temperatuur van de patiënt op 36–38 °C gehouden te worden. Indien antibiotica geïndiceerd zijn, dienen deze tussen 15 en 60 minuten voor incisie toegediend te zijn, zodat tijdig de juiste bloedspiegel is bereikt. Ten slotte dient het gedrag van de medewerkers ten aanzien van hygiëne adequaat te zijn. Men moet zich aan het handhygiëneprotocol en de kledingvoorschriften houden, mag geen sieraden dragen op het operatiekamercomplex en mag de operatiekamerdeur niet zonder goede reden openmaken, want dit kan de luchtflow op de operatiekamer onnodig verstoren. Een derde VMS-thema is de veiligheid van high-risk-medicatie. Fouten bij het klaarmaken en toedienen van medicatie vormen een groot deel van alle vermijdbare fouten en complicaties bij de patiënt. Zowel bij het prepareren als bij het toedienen dient een dubbelcheck te worden uitgevoerd door betrokken medewerkers: een tweede persoon controleert het type en de dosering van het medicament en parafeert eventueel het etiket op de spuit of infuuszak. Deze VMS-thema’s zijn ook opgenomen in de landelijke richtlijnen. 2.3.3

Indicatoren

In de landelijke Richtlijn Het perioperatief traject is de gewenste wijze van werken beschreven om veilige zorg voor patiënten te realiseren. Indicatoren zijn bedoeld om te meten of de wijze van werken met de gewenste wijze overeenkomt en om te signaleren waar mogelijkheden liggen voor verbetering. Indicatoren zijn meetbare elementen in de zorgverlening waarvoor bewijs of waarover consensus bestaat dat ze een aanwijzing geven over (de mate van) kwaliteit van geleverde zorg. Indicatoren kunnen de structuur van zorg betreffen, processen of uitkomsten van zorg. Een indicator heeft een signaalfunctie: het is geen directe maat voor kwaliteit, maar wijst op een bepaald aspect van het

31 2.3 · Hoe is perioperatieve veiligheid te verhogen?

2

. Tabel 2.1  Thema’s landelijk veiligheidsmanagementsysteem (VMS) 1

wondinfecties na een operatie voorkomen

2

lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis voorkomen

3

vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt

4

medicatieverificatie bij opname en ontslag

5

kwetsbare ouderen (o.a. voorkómen delier)

6

optimale zorg bij acute coronaire syndromen

7

vroege herkenning en behandeling van pijn

8

high-riskmedicatie: klaarmaken en toedienen van parenteralia

9

verwisseling van en bij patiënten

10

voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik van jodiumhoudende contrastmiddelen

functioneren en kan aanleiding zijn voor nader onderzoek. Indicatoren zijn van groot belang voor kwaliteitsverbetering en kwaliteitsborging.

Interne of externe indicatoren Indicatoren kunnen zorgaanbieders inzicht geven in de resultaten van het zorgproces en helpen bij interne sturing en verbetering. Men spreekt dan van interne indicatoren. Indicatoren kunnen ook worden gebruikt voor verantwoording tegenover de buitenwereld. De overheid (IGZ), zorgverzekeraars en patiënten/consumenten willen kunnen beoordelen of zorgaanbieders voldoende kwaliteit leveren. Prestaties van maatschappen, afdelingen of vakgroepen kunnen onderling worden vergeleken (benchmarken), waardoor voortdurende kwaliteitsverbetering wordt gestimuleerd. Indicatoren met dit doel worden externe indicatoren genoemd. De indicatoren die zijn ontwikkeld voor het pre-, per- en postoperatief traject zijn primair bedoeld als interne indicatoren. Indicatoren hebben als doel inzicht te verschaffen in waar de geleverde zorg afwijkt van de wenselijke zorg op het gebied van effectiviteit, tijdigheid of veiligheid. Deze domeinen zijn afgeleid van de criteria van het Institute of Medicine (IOM-criteria) die het begrip kwaliteit definiëren (.tab. 2.2). De belangrijkste focus voor de operatieve richtlijn is veiligheid, en dat geldt daarmee ook voor de gekozen indicatoren.

Gebruik van indicatoren Op basis van de richtlijn zijn indicatoren ontwikkeld voor het pre-, per- en postoperatief traject (.tab. 2.3). Zorgaanbieders zijn niet verplicht om alle indicatoren continu te registreren. Omdat de indicatoren bedoeld zijn om zorgaanbieders te helpen bij interne sturing en verbetering, dienen de aanbieders veelal zelf te bepalen welke indicatoren ze wanneer gebruiken. Ook kunnen deze indicatoren (of een subset daarvan) door wetenschappelijke verenigingen worden gebruikt bij hun kwaliteitsvisitatie. De indicatoren hebben betrekking op alle patiënten die een chirurgische procedure moeten ondergaan, behalve wanneer het spoedeisende karakter van de ingreep zodanig is dat het volgen van de richtlijn niet verantwoord is. Relatie patiëntveiligheid met gedrag, cultuur en regelgeving Patientveiligheid =(gedrag + cultuur) × regelgeving

De mate aan patiëntveiligheid is sterk afhankelijk van gedrag en cultuur. Een ‘just’ cultuur wil zeggen dat men zich optimaal en gemeend inzet voor patiëntveiligheid. Het hele systeem, inclusief organisatie en mensen vanaf het hoogste bestuurlijke niveau tot op de werkvloer, is gericht op veilig melden, continu leren en verbeteren. Hoe meer gedrag en cultuur

Hoofdstuk 2 · Perioperatieve veiligheid

32

. Tabel 2.2  Criteria Institute of Medicine (IOM-criteria) voor kwaliteit van zorg (Richtlijn Het postoperatief traject, 2012)

2

effectiviteit

de mate waarin (vooraf ) geformuleerde doelstellingen in de praktijk worden bereikt

tijdigheid

op het juiste tijdstip aanbieden van (preventieve) zorg en voorkomen van onnodige wachttijden na een positieve screeningsuitslag

efficiëntie

zorg die verspilling vermijdt

veiligheid

vermijden van schade bij interventies die bedoeld zijn voor het bevorderen van de gezondheid

toegankelijkheid

toegang tot (zorg)voorzieningen en interventies wordt niet belemmerd door persoonlijke kenmerken zoals geslacht of etniciteit

doelgroepgerichtheid

respecteren van voorkeuren, noden en waarden van doelgroepen en daarnaar handelen

. Tabel 2.3  Indicatorenset uit de landelijke Richtlijnen pre-, per- en postoperatief traject (Richtlijn Het postoperatief traject, 2012) nr

korte beschrijving van de indicator

type indicator

1

STOP-bundel (als geheel en als afzonderlijke stopmomenten) stopmoment I: preoperatief risicomanagement stopmoment II: planning stopmoment III: controle actuele situatie stopmoment IV: time-out stopmoment V: sign-out stopmoment VI: ontslag van verkoeverafdeling stopmoment VII: ontslag uit het ziekenhuis

proces

2A

antibiotica – lokaal protocol

structuur

2B

antibiotica – tijdigheid

proces

3

anticoagulantia – lokaal protocol

structuur

4

verantwoordelijkheden medische apparatuur

structuur

5

prospectieve risicoanalyses van medische apparatuur

structuur

6

OK-reglement

structuur

7A

surveillancesysteem voor postoperatieve wondinfecties

structuur

7B

postoperatieve wondinfecties (POWI)

uitkomst

8A

complicatie- en mortaliteitsregistratie

structuur

8B

postoperatieve mortaliteit

uitkomst

Proces: data verzamelen met betrekking tot de processen in uw ziekenhuis. Structuur: ja-/nee-vragen beantwoorden over de structuur in uw ziekenhuis. Uitkomst: data verzamelen met betrekking tot perioperatief gerelateerde patiëntenuitkomsten.

33 2.3 · Hoe is perioperatieve veiligheid te verhogen?

daadwerkelijk op de best bereikbare patiëntveiligheid gericht zijn, des te minder men hoeft terug te vallen op regelgeving. Belangrijke elementen voor patiëntveiligheid zijn: 1. standaardisatie waar mogelijk: transparantie over werkwijzen, samenwerking, taken en verantwoordelijkheden aan de hand van richtlijnen, protocollen en goede afspraken; 2. teamwork: goede samenwerking, onder meer te bereiken door training; 3. elkaar kunnen en zich laten aanspreken wanneer veiligheid en kwaliteit in het geding zijn, veilig melden van incidenten, gecombineerd met ondersteunend, inspirerend formeel en informeel leiderschap; 4. patiëntgerichtheid van alle medewerkers en activiteiten: niet de agenda van de dokter en de organisatie, maar die van de patiënt is leidend.

Cultuurverandering gericht op patiëntveiligheid Cultuurverandering = standaardisatie + teamwork

Standaardisatie van en transparantie in werkprocessen, afspraken, verantwoordelijkheden en optimale samenwerking waarin men elkaar durft en laat aanspreken als het om kwaliteit en veiligheid gaat, zijn belangrijke aspecten van de benodigde cultuurverandering die gericht is op best practice patiëntveiligheid. Goed teamwork van alle professionals die werkzaam zijn in operatieteams en in patiëntenketens (te bereiken door onder meer teamtraining), is een andere belangrijke bouwsteen. Van beide is aangetoond dat ze de (perioperatieve) patiëntveiligheid verhogen en de vermijdbare morbiditeit en mortaliteit verlagen.

> Kernpunten 5 ‘To err is human.’ 5 Als er schade ontstaat aan een patiënt, is dat meestal een gevolg van meerdere incidenten waarbij de vangnetten of barrières niet gewerkt hebben.

5 Door gebruik te maken van checklists bij de overdrachten en ‘stopmomenten’, zoals de time-out, kunnen de morbiditeit en mortaliteit gereduceerd worden. 5 Goede samenwerking en een cultuur waarin men elkaar veilig kan aanspreken en incidenten kan melden (zodat men ervan kan leren), bevorderen de patiëntveiligheid. 5 Met behulp van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) kan de schade aan de patiënt met 50 % gereduceerd worden. Het voorkomen van verwisseling van patiënt of operatiezijde en het voorkomen van postoperatieve wondinfecties zijn VMS-thema’s die ook in de perioperatieve zorg een prominente plaats hebben. 5 Indicatoren kunnen zorgaanbieders inzicht geven in de resultaten van het eigen zorgproces en helpen bij sturing en verbetering ervan.

Discussiekader Medische en paramedische professionals worden vooral op de inhoud van het vak opgeleid. ‘Je wordt dokter om patiënten beter te maken.’ Veiligheid heeft echter vooral te maken met hoe we de zorg samen organiseren en afstemmen. Doordat medische en paramedische professionals de principes van veiligheid niet in de basisopleiding geleerd hebben, vinden ze het moeilijk om deze toe te passen. De ervaring tot nu toe is dat men de veiligheidsmaatregelen vaak onzin vindt, te veel tijd vindt kosten en te veel vindt afleiden van het werk. Patiëntveiligheid wordt door velen niet als natuurlijk onderdeel van het werk gezien. Omdat indicatoren inzicht zouden moeten geven in de kwaliteit van werken, worden zorgprofessionals overspoeld met verzoeken om indicatoren aan te leveren ‒ tot vele honderden per jaar. De registratielast is dus groot, terwijl niet van alle indicatoren duidelijk is of ze een betrouwbare afspiegeling zijn van de werkelijkheid. Automatisering ervan ‘aan de achterkant’ van elektronische dossiervoering is dus van belang. Automatisering is echter pas goed mogelijk als professionals consensus

2

Hoofdstuk 2 · Perioperatieve veiligheid

34

2

hebben bereikt over de zorgprocessen, en deze consensus is niet altijd aanwezig. Goede kwaliteit van de lucht op de operatiekamer wordt als een belangrijke factor gezien in het voorkómen van postoperatieve wondinfecties. De kwaliteit van de lucht op de operatiekamer is van veel factoren afhankelijk, onder meer van luchtdruk en luchtflow, gebruik van een plenum en het aantal deurbewegingen tijdens de operatie. Omdat de kwaliteit van de lucht slechts een van de factoren is die bijdraagt aan het voorkómen van wondinfecties en omdat er geen hard bewijs is voor hoe deze maatregelen in samenhang met elkaar het aantal infecties kunnen reduceren, is er geen eenduidige mening over het nut van het stellen van normen voor deze maatregelen.

2.4

Hygiëne

2.4.1

Inleiding

Gezondheidszorggerelateerde infecties (oude term: nosocomiale infecties) zijn infecties die ontstaan als gevolg van een opname in het ziekenhuis; de incidentie is 5–10  %. Gezondheidszorggerelateerde infecties treden op door het doorbreken van de mucosale en/of huidbarrière ten gevolge van invasieve handelingen. De meest voorkomende zijn urogenitale infecties (meestal urinekatheter-gerelateerd), wondinfecties, bloedinfecties (sepsis, vaak gerelateerd aan intravasculaire katheters) en pneumonieën. Toepassing van hygiënemaatregelen binnen de anesthesie kan de incidentie van gezondheidszorggerelateerde infecties verminderen; tevens zorgen deze maatregelen voor bescherming van de hulpverleners. 2.4.2

Preventie van gezondheidszorggerelateerde infecties door persoonlijke en operatiekamerspecifieke hygiëne

Operatiekamerkleding en voorschriften Alle medewerkers dienen speciale operatiekamerkleding te dragen op het operatiecomplex,

die ondoordringbaar is voor vocht. Deze kleding wordt alleen gedragen op het operatiekamercomplex; indien de medewerker het operatiecomplex kortdurend verlaat (korter dan 30 minuten), mag hij de operatiekamerkleding aanhouden mits er een beschermende overjas over wordt aangetrokken. Voordat men het operatiecomplex betreedt, dient men ander schoeisel aan te trekken, dat alleen op het operatiecomplex gedragen wordt; tevens moet het hoofdhaar bedekt worden. Op de operatiekamer dienen alle aanwezigen een mondneusmasker te dragen. Het dragen van een mondneusmasker is bedoeld om de zorgverleners te beschermen tegen eventueel opspattend bloed of lichaamsvocht. Daarnaast beschermt het de patiënt tegen infecties door eventuele mond- en keelbacteriebesmetting van operatieteamleden.

Handhygiëne Recent is aangetoond dat er een correlatie bestaat van ziekenhuisinfecties en positieve bacteriekweken van anesthesiologische apparatuur en positieve bacteriekweken van de binnenzijde van infuusdoppen. Patiënten met een positieve bacteriekweek van infuusdoppen hebben een hogere incidentie van postoperatieve infecties en mortaliteit. Handdesinfectie is geïndiceerd voor alle kleine ingrepen waarbij de mucosale en/of huidbarrière is of wordt doorbroken, zoals het inbrengen van een infuus, een intubatie of een urinekatheter. Om een optimale handhygiëne te bereiken, is het niet toegestaan om ringen, armbanden, horloges en dergelijke te dragen. Dit geldt overigens niet alleen voor de operatiekamer, maar voor alle zorgverleners met direct patiëntencontact in het ziekenhuis. Handdesinfectie alléén is onvoldoende: niet-steriele handschoenen dienen gedragen te worden wanneer de handen van de zorgverlener in contact (kunnen) komen met bloed, lichaamsvocht, slijmvliezen, niet-intacte huid of andere lichaamsmaterialen. Dit geldt dus voor bloedafname, inbrengen van perifere infusen, kapbeademing en intubatie. Van belang is wel dat de niet-steriele handschoenen verwijderd worden voordat andere apparatuur of oppervlakten binnen de operatiekamer aangeraakt worden.

35 2.4 · Hygiëne

Het dragen van handschoenen is echter geen vervanging voor handhygiëne. Men dient zich te realiseren dat 1–4 % van alle niet-steriele handschoenen lek is vóór gebruik. Voor steriele handschoenen ligt het percentage lager.

Oogbescherming Het dragen van een spatbril of mondneusmasker met geïntegreerd spatscherm voorkomt contact van bloed of lichaamsvocht van de patiënt met het oog en beschermt de hulpverlener. Het dragen van een spatbril of spatscherm wordt geadviseerd bij bijvoorbeeld het uitzuigen van een endotracheale tube en bij detubatie.

Luchtbehandeling Op een operatiekamer wordt gebruikgemaakt van enkele bijzondere luchtbehandelingsmaatregelen om het risico op infecties door luchtcontaminatie met micro-organismen te reduceren (zie 7 H. 3). 2.4.3

Preventie van gezondheidszorggerelateerde infecties door medicatiehygiëne

Alhoewel het tegenwoordig nauwelijks is voor te stellen, was het tot in de jaren tachtig en begin jaren negentig van de vorige eeuw niet ongebruikelijk voor verschillende patiënten dezelfde spuit en soms naald te gebruiken. In de literatuur zijn in die periode meerdere meldingen gedaan van besmetting van patiënten met hepatitis C ten gevolge van verontreinigde infuuszakken en medicatieflacons. Deze besmettingen hebben ertoe geleid dat tegenwoordig algemene hygiënemaatregelen van kracht zijn bij het bereiden en toedienen van medicatie. 5 Gebruikte naalden en spuiten worden nooit hergebruikt voor andere patiënten. 5 Ook bij het optrekken van hetzelfde medicijn uit dezelfde flacon voor dezelfde patiënt worden een nieuwe spuit en naald gebruikt.

2

Er zijn meerdere redenen waarom voor dezelfde patiënt niet dezelfde medicatie mag worden opgetrokken met een gebruikte spuit: (1) hergebruik van een spuit is geassocieerd met een verhoogd contaminatierisico van de spuit; (2) de spuit kan per abuis als ongebruikt worden beschouwd en gebruikt worden voor een andere patiënt; (3) de medicatieflacon moet per definitie als verontreinigd worden beschouwd; en (4) als de zorgverlener een prikaccident heeft met de naald na het optrekken van het medicijn is sprake van een ‘vuile’ naald. Men moet zo veel mogelijk gebruikmaken van flacons voor eenmalig gebruik. Mocht men gebruikmaken van flacons voor meerdere toedieningen, dan behoren deze flacons niet in de nabijheid van de patiënt te staan, maar in een aparte ruimte. Het aanprikpunt van de flacons moet dan gereinigd worden met 70 % alcohol. De genoemde maatregelen zijn ook van toepassing voor (infuus)vloeistoffen. 2.4.4

Preventie van gezondheidszorggerelateerde infecties bij (anesthesiologische) invasieve handelingen

Perifere en centraalveneuze katheters

Voor het inbrengen van een perifeer infuus is desinfectie van de huid, bij voorkeur met chloorhexidine met 0,5 % in alcohol 70 % voldoende; de zorgverlener dient vervolgens niet-steriele handschoenen aan te trekken. Bij het inbrengen van een centraalveneuze katheter moeten maximale beschermingsmaatregelen worden genomen: adequate handhygiëne (wassen en desinfectans), steriele jas, hoofdhaar bedekt, neusmondmasker en steriele handschoenen. Het risico op een ‘lijninfectie’ bij een centraalveneuze katheter is afhankelijk van de plaats van inbrengen. Het inbrengen van een katheter in de vena subclavia is geassocieerd met de laagste infectieGebruikte spuiten en spuit-infuusslangen zijn in incidentie. Het inbrengen in de vena femoralis is 3,3 % van de gevallen verontreinigd met bloed; geassocieerd met de hoogste incidentie van ‘lijn67 % van deze verontreinigde spuiten en spuit-­ sepsis’. Een multilumen centraalveneuze katheinfuusslangen lijkt op het oog ‘schoon’. ter heeft een hogere incidentie van infectie dan

36

2

Hoofdstuk 2 · Perioperatieve veiligheid

een single-lumen katheter. Het aantal benodigde huidpuncties is gecorreleerd met het risico op een ‘lijninfectie’ bij een centraalveneuze katheter. Toepassing van echografie om de vene en de naald in real-time te visualiseren, leidt tot een aanzienlijke reductie van het aantal benodigde puncties en derhalve een verlaagde incidentie van ‘lijninfectie’. Voor neuraxis- en locoregionale technieken zijn desinfectie van de huid, adequate handhygiëne, bedekt hoofdhaar en het dragen van een neus-mondmasker en handschoenen minimaal vereist. Voor de verdere uitvoering van deze anesthesietechnieken wordt verwezen naar 7 H. 15. > Kernpunten 5 De incidentie van gezondheidszorggerelateerde infecties is 5–10 %; toepassing van algemene hygiënemaatregelen verlaagt de incidentie. 5 Toepassing van algemene hygiënemaatregelen beschermt tevens de zorgverlener. 5 Het dragen van handschoenen is geen vervanging voor handhygiëne. 5 Gebruikte naalden en spuiten worden nooit hergebruikt voor andere patiënten. 5 Ook bij het optrekken van hetzelfde medicijn uit dezelfde flacon voor dezelfde patiënt worden een nieuwe spuit en naald gebruikt.

Discussiekader Er bestaat veel discussie omtrent het nut van het dragen van een neusmondmasker door al het personeel op een operatiekamer. Er zijn geen wetenschappelijke publicaties die onomstreden aantonen dat het dragen van neusmondmaskers tot een afname van bacteriële gezondheidszorggerelateerde infecties leidt. Het dragen van een neusmondmasker beschermt wel de zorgverlener tegen accidenteel contact van de lip of het wangslijmvlies met bloed of lichaamsvocht van de patiënt. De incidentie van accidenteel contact met bloed of lichaamsvocht van de patiënt is 10,2 % voor chirurgen en operatieassistenten en 5,1 % voor het overige personeel op een operatiekamer.

Geraadpleegde literatuur 1 Noordzij PG, Poldermans D, Schouten O, et al. Postoperative mortality in The Netherlands: a population-based analysis of surgery-specific risk in adults. Anesthesiology 2010;112(5):1105–15. 2 Stackhouse RA, Beers R, Brown D, Brown M, Greene E, McCann ME, Tompkins BM (ASA Committee on Occupational Health Task Force on Infection Control). ASA recommendations for infection control for the practice of anesthesiology. 3rd edition; 2011. pp. 1–86. 7 www.asahq.org/For-Members/About-ASA/ASACommittees/Committee-on-Occupational-Health.aspx. 3 Vries EN de, Prins HA, Crolla RM, et al. Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. NEJM. 2010;363:1928–37. 4 Wagner C, Zegers M, Bruijne MC de. Unintentional and potentially preventive damage by cutting specialists. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;(153):327–33. 5 7 www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/ Richtlijnen/Infectieziekten/WIP_Richtlijnen/ Actuele_WIP_Richtlijnen/Ziekenhuizen/ WIP_richtlijn_Veilig_werken_Anesthesie_ZKH. 6 7 www.anesthesiologie.nl. 7 Reason J. Human error: models and management. BMJ 320(7237):768–70.

37

Infectieproblematiek G.J. Scheffer en J.A.J.W. Kluytmans

3.1 Pathogenese en preventie – 38 3.1.1 Algemene preventie – 38 3.1.2 Specifieke maatregelen – 39 3.1.3 Specifieke complicaties na anesthesiologische procedures – 40 3.1.4 Beroepsrisico’s voor de anesthesioloog en medewerkers – 40 3.1.5 Prik- of spataccidenten – 41 3.1.6 Multiresistente micro-organismen en Clostridium difficile – 44 3.1.7 Extended-spectrum bètalactamasedragende gramnegatieve staven (ESBL) – 45 3.1.8 Clostridium difficile – 45

Geraadpleegde literatuur – 46

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_3

3

3

38

Hoofdstuk 3 · Infectieproblematiek

3.1

Pathogenese en preventie

Infecties zijn verantwoordelijk voor een groot deel van de mortaliteit, morbiditeit en vermijdbare kosten na chirurgische ingrepen. Preventieve maatregelen om deze infecties te voorkomen zijn dus van groot belang. Een recente studie in Nederland toonde dat een relatief eenvoudige preventieve maatregel (neuszalf rondom de operatie) per behandelde patiënt een besparing van 1911 euro opleverde. Uitspraken over algemeen geldige risicofactoren zijn lastig, omdat er grote verschillen zijn wat betreft risico’s tussen operaties. De implantatie van een kunstheup, de verwijdering van een hersentumor, darmoperaties of een multitrauma hebben elk hun eigen risicoprofiel. In ieder geval geldt voor de preventie van postoperatieve wondinfecties dat gestreefd moet worden naar een zo kort mogelijke preoperatieve opnameduur en dat contaminatie van de wond tijdens de operatie zo veel mogelijk moet worden voorkomen. Het tijdig geven van de juiste peri­ operatieve profylaxe, het handhaven van een normale lichaamstemperatuur en discipline tijdens de ingreep zijn onderdeel van het veiligheidsmanagementsysteem in Nederland. Verder is een goede postoperatieve wondgenezing erg belangrijk en moet de patiënt voorafgaand aan een operatie in een zo goed mogelijke conditie worden gebracht door bijvoorbeeld te zorgen voor een optimale regulatie van de bloedsuikerspiegel en een zo optimaal mogelijke voedingstoestand. Er zijn nog tientallen andere maatregelen vastgelegd in de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP-richtlijnen). De verwekker van een postoperatieve wondinfectie komt vrijwel altijd tijdens de operatie in het wondgebied terecht. De bacterie kan van buiten komen of van binnenuit wanneer met bacteriën gekoloniseerde of geïnfecteerde lichaamsdelen tijdens de ingreep worden geopend. Of contaminatie van de wond met bacteriën leidt tot infectie hangt af van de virulentie van de bacterie, het aantal bacteriën in de wond, de mate van weefselschade, het al of niet aanwezig zijn van lichaamsvreemd materiaal en gastheerfactoren (zoals weerstand tegen infecties) en ongestoorde wondgenezing.

3.1.1

Algemene preventie

Preventie van contaminatie is de belangrijkste maatregel om postoperatieve wondinfecties te voorkomen. Bij het overdragen van microorganismen op de OK speelt de mens de voornaamste rol. Kleding- en schoeiselvoorschriften, het dragen van een mondneusmasker, haarbedekking en handschoenen en het niet-dragen van sieraden spelen daarom een belangrijke rol bij de preventie van contaminatie op de OK. Vergeten wordt vaak dat dit ook belangrijk is bij het voorkomen van besmetting van het personeel zelf. In dit kader is het dragen van oogbescherming een onderschat punt van aandacht. De meest effectieve maatregel om verspreiding van pathogene micro-organismen op verpleegafdelingen te voorkomen, is het consequent wassen en/of desinfecteren van de handen. Desinfectie van niet-zichtbaar verontreinigde handen met handalcohol heeft de voorkeur boven reiniging, omdat het meer huidvriendelijk is en handalcohol een grotere kiemreductie geeft. Desinfectie met handalcohol heeft ook als voordeel dat het op de plaats van verzorging kan gebeuren. Daarnaast zijn de kwaliteit van de technische voorzieningen ten behoeve van de luchtbehandeling, bouwkundige aspecten en de apparatuur op de OK van belang. Hierbij valt te denken aan: anesthesieapparatuur en anesthesietoebehoren, intubatiemateriaal, afzuigapparatuur, sondes, punctienaalden, transducers, hechtmateriaal, biomateriaal, desinfectantia, medicatie (propofol!), infuusvloeistoffen, verwarmers voor infuus en bloed, OK-matrassen en hetelucht­ dekens. De beheersing van het luchtstromingspatroon en de kwaliteit van de lucht in de operatiekamer vormen een essentieel onderdeel van de infectiepreventie. Door filtratie wordt de aangevoerde lucht van stof- en andere kiemdragende deeltjes ontdaan. Voor de operatiekamers en steriele opdek­ruimten dient deze voorbehandelde lucht nagefilterd te worden door een zogenoemd OK-eindfilter. De wijze van luchttoevoer en het circulatiepatroon in de operatiekamer moeten zodanig worden gekozen dat de lucht geen contaminatiebronnen ­ passeert alvorens in het operatiegebied te komen. Er is op dit moment discussie over de techniek

39 3.1 · Pathogenese en preventie

van luchtbeheersing die vanuit infectiepreventie oogpunt te prefereren is. Een recent review con­ cludeert dat er vooralsnog geen bewijs is dat unidirectionele flow gepaard gaat met minder infecties dan conventionele turbulente luchtaanvoer. Bij sommige operaties waren er zelfs meer infecties. 3.1.2

Specifieke maatregelen

Inbrengen van lijnen en katheters Bij het uitvoeren van anesthesiologische procedures zoals het inbrengen van lijnen en epiduraal katheters dienen de vigerende WIP-richtlijnen nauwkeurig gevolgd te worden. In het kort komt het erop neer dat strikte aseptische technieken vereist zijn bij plaatsing van intraveneuze katheters en arteriële lijnen. Dat wil zeggen: huiddesinfectie met chloorhexidine in alcohol, steriel inbrengen en adequate fixatie. Bij het inbrengen van centraalveneuze infusen zijn huiddesinfectie, masker, steriele handschoenen en steriel afdekmateriaal (waarbij de patiënt vrijwel geheel wordt afgedekt) vereist, net als het dragen van een steriele jas. Bij locoregionale anesthesie mogen geen puncties plaatsvinden in de buurt van lokale huidinfecties. De anesthesioloog draagt tijdens het aanbrengen van een katheter voor locoregionale technieken steriele handschoenen, een steriele jas, een chirurgisch mondneusmasker en hoofdbedekking. Als een infuus of katheter geplaatst is, moet de entreeplaats dagelijks worden geïnspecteerd: lokale roodheid, infectie en pijn ter plaatse zijn redenen om infuus of katheter te verwijderen en de tip te kweken. Bij sepsis in de postoperatieve periode dient altijd aan lijnen als oorzakelijk focus te worden gedacht.

Antibiotische profylaxe Bij het tijdig toedienen van de zogenoemde antibiotische profylaxe speelt de anesthesioloog een zeer belangrijke rol. Het doel van deze profylaxe is het voorkomen van wondinfecties door hoge lokale antibioticumconcentraties in het weefsel tijdens de ingreep na te streven.

3

Gewoonlijk wordt een langwerkend cefalosporine van de eerste generatie toegepast, vanwege de lage toxiciteit en het antimicrobiële spectrum. Dit antibioticum is werkzaam tegen de meest voorkomende pathogenen op de huid, in de tractus digestivus en urogenitalis. Voor een optimale effectiviteit van de profylaxe is het belangrijk dat vanaf het moment van de eerste incisie tot aan het sluiten van de wond een adequate concentratie van het antibioticum in het wondgebied aanwezig is. Als profylaxe ongeveer 30 minuten voor de eerste incisie of voor het opwekken van bloedleegte wordt toegediend, is bij de meeste antibiotica sprake van een goede weefselconcentratie ten tijde van de incisie. De huidige richtlijnen geven aan dat profylaxe 15–60 minuten voor de incisie wordt toegediend of voordat sprake is van bloedleegte. Bij een langdurige operatie dient de toediening elke 4 uur herhaald te worden. Gewoonlijk is intraoperatieve profylaxe voldoende. Bij sommige ingrepen wordt de profylaxe 24 uur gecontinueerd, zoals bij hartklepchirurgie. Bij darmchirurgie wordt het schema voor profylactische antibiotica aangepast aan de deels anaerobe flora van de darm. De kans op een allergische reactie op cefalosporinen is gering. Er bestaat weliswaar kruisallergie met penicillinen, maar de kans hierop is minimaal. Het is aan te raden om alleen bij een eerdere heftige anafylactische reactie op penicilline geen cefalosporinen te geven. Een alternatief is dan meestal vancomycine als infuus over 15–30 minuten te geven om histaminerelease en hypotensie te voorkomen. De begindosis is afhankelijk van het lichaamsgewicht; bij continuering dient men rekening te houden met een eventuele nierfunctiestoornis.

Antimicrobiële neuszalven Staphylococcus areus komt vooral in de neus en in kleine huidlaesies voor. Ongeveer 30 % van de bevolking is asymptomatisch drager en dat geldt ook voor patiënten in ziekenhuizen. Het percentage is hoger bij drugsgebruikers en diabetespatienten. Soms treden oppervlakkige huidinfecties op, zoals een furunkel. Ook komen wekedeleninfecties voor, zoals mastitis of een wondinfectie

40

3

Hoofdstuk 3 · Infectieproblematiek

na een chirurgische incisie. Dragers hebben een aanzienlijk (ongeveer acht keer) hogere kans op een infectie na een operatie dan niet-dragers. Het behandelen van dragers voorafgaand aan een operatie verlaagt het risico op een infectie na de operatie. Deze interventie is uitermate kosteneffectief gebleken. Per behandelde drager wordt een besparing van 1911 euro bewerkstelligd. Ook wordt een afname van de sterfte gevonden.

Endocarditisprofylaxe Patiënten met aangeboren hartafwijkingen, klepgebreken of kunststofprothesen van hart of thoracale vaten dienen voor sommige ingrepen antibiotische endocarditisprofylaxe te ontvangen. Hiervoor worden de richtlijnen van de Hartstichting (7 www.hartstichting.nl) gevolgd. Het doel van de profylaxe is bacteriëmieën tijdens de ingreep te voorkomen. De profylaxe wordt onder andere gegeven bij ingrepen in de mondholte en bovenste luchtwegen en incisie van wekedelen­ abcessen. De antibioticumkeuze wordt bepaald door de lokale microbiële flora (bijvoorbeeld amoxicilline – Clamoxyl) bij ingrepen in de mondholte) en wordt een uur voor de ingreep gegeven. 3.1.3

 pecifieke complicaties na S anesthesiologische procedures

Epiduraal abces Een epiduraal abces kan als complicatie van een epidurale punctie of katheter optreden, meestal na 48–96 uur. De symptomen zijn koorts, leukocytose, hoofd- en rugpijn, lokale drukpijn en pijnlijke rugspieren, soms paresthesieën, motorische uitval en meningeale prikkeling. Bij verdenking is consult van neuroloog en neurochirurg vereist. De diagnose wordt met behulp van MRI gesteld. Met een CT-scan kan extradurale compressie worden aangetoond. De therapie bestaat uit antibiotica op geleide van een kweek en eventueel een laminectomie om blijvende uitval te voorkomen.

Aspiratiepneumonie Als gevolg van aspiratie kan een pneumonie optreden veroorzaakt door een mengflora van bacteriën uit de maag- en mond-keelholte. De oorzaken kunnen velerlei zijn: verminderde tot afwezige beschermende reflexen door verminderd bewustzijn, neurologische aandoeningen, slikklachten, oesofagusafwijkingen of aanwezigheid van een maagsonde. De niet-nuchtere patiënt en de patiënt met darmproblematiek, zoals een ileus, lopen bij algehele anesthesie een hoog risico op aspiratie. De gevolgen van een aspiratie hangen af van de aard en de hoeveelheid van het aspiraat. Grote hoeveelheden zure maaginhoud veroorzaken een chemische pneumonitis met hypoxemie, die beademing noodzakelijk maakt. Aspiratie van grotere brokken leidt tot obstructie van de luchtwegen; kleiner materiaal tot atelectasen. Bij massale aspiratie is de kans op necrotisering en longabcesvorming groot. Bij bedlegerige patiënten in het ziekenhuis zijn naast de normale microbiële flora van de mond-keelholte vaak gramnegatieve staven aanwezig. Na aspiratie is direct uitgebreide bronchoscopie vereist. Blind spoelen met fysiologisch zout of 1,4 % bicarbonaat om het zuur te verdunnen of te neutraliseren wordt niet meer toegepast, omdat hierdoor verdere verspreiding van het aspiraat in de hand wordt gewerkt. Direct insturen van bronchiaal secreet voor kweek (ook op anaeroben) is noodzakelijk, omdat op grond hiervan de keuze voor gerichte antibiotische therapie kan worden bepaald. 3.1.4

 eroepsrisico’s voor de B anesthesioloog en medewerkers

Besmetting van operatiekamermedewerkers met micro-organismen kan plaatsvinden via direct contact, aerogeen of via prik- of spataccidenten. Het personeel dient door vaccinatie te worden beschermd tegen difterie, kinkhoest, polio, bof, mazelen, rubella en hepatitis B. Bij transmissie via direct contact kan een aantal verwekkers worden genoemd. Bijvoorbeeld: herpessimplexvirus type 1 is oorzaak van de koortslip,

41 3.1 · Pathogenese en preventie

orale herpesinfectie en conjunctivitis en herpessimplexvirus type 2 van genitale herpesinfecties. Ook kan een herpesinfectie op de beschadigde huid van de vingers optreden. Het virus kan uit de herpesblaasjes vrijkomen. De besmettingskans is voorbij als alle blaasjes volledig zijn ingedroogd. Scabiës of schurft is een door mijten veroorzaakte aandoening. Hinderlijke jeuk, vooral tussen de vingers, op de strekzijde van de ellebogen en de buigzijde van de polsen, is het belangrijkste symptoom. Ter plekke zijn erythematopapuleuze huidafwijkingen te zien met secundaire krabeffecten. De aandoening wordt vaak laat onderkend en sommige vormen zijn zeer besmettelijk. Een aantal infecties kan via de aerogene route besmetting veroorzaken. Mycobacterium tuberculosis veroorzaakt bij 10 % van de geïnfecteerde patiënten een symptomatische luchtweginfectie. Bij een deel van deze patiënten kan door verkazing van longhaarden een open tuberculose ontstaan waarbij grote hoeveelheden mycobacteriën uitgehoest kunnen worden. Bij iedere patiënt met onverklaarde chronische hoest, vooral als deze gepaard gaat met gewichtsvermindering en koorts, moet aan tuberculose worden gedacht. Voorzorgsmaatregelen moeten dan worden genomen om verdere besmetting te voorkomen tot tuberculose is uitgesloten via microscopie van sputum. Het influenzavirus leidt jaarlijks tot epidemische verheffingen van wisselende omvang. Bij de meeste mensen blijven de symptomen beperkt tot een bovenste luchtweginfectie met koorts en algemene malaise. Vooral bij oudere patiënten en patiënten met hart- en longaandoeningen bestaat een verhoogd risico op ernstige morbiditeit (secundaire bacteriële pneumonieën, myocardinfarcten en andere vasculaire incidenten) en mortaliteit. Door onderdiagnostiek en diagnostische vertraging wordt influenza nog vaak miskend, wat kan leiden tot ernstige epidemieën op verpleegafdelingen en ic’s. Dit is niet meer nodig, omdat sinds enkele jaren betrouwbare snelle diagnostiek mogelijk is. Deze moet wel gericht worden aangevraagd. In veel ziekenhuizen wordt vaccinatie van personeel gestimuleerd om personeel en kwetsbare patiëntengroepen te beschermen. Door een zogenoemde antigene shift treedt eens per twintig tot vijftig jaar een wereldwijde pandemie op met een

3

nieuw type influenzavirus, gekenmerkt door een sterk verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Deze nieuwe typen zijn meestal afkomstig van vogel- of pluimveepopulaties. Het varicellazostervirus (VZV) is een herpesvirus dat een persisterende infectie veroorzaakt. VZV veroorzaakt als primaire infectie waterpokken (varicella). Bij (tijdelijk) verminderde afweer kunnen zich lokale recidieven voordoen, herpes zoster (gordelroos) geheten, gekenmerkt door tot één of enkele dermatomen beperkte maculopapuleuze afwijkingen, later overgaand in blaasjes. Transmissie bij waterpokken treedt op van één tot twee dagen voor het optreden van de rash tot het indrogen van de blaasjes. Het transmissierisico bij herpes zoster is gering, tenzij de patiënt immuungecompromitteerd is. In gematigde klimaatzones is waterpokken een kinderziekte en is een groot deel van de volwassen populatie immuun. Personeel afkomstig uit tropische landen is vaak nog seronegatief en heeft een verhoogd risico op een primaire infectie bij contact met een virus uitscheidende patiënt. Waterpokken op volwassen leeftijd gaat vaak gepaard met ernstige morbiditeit. Bovendien bestaat bij zwangerschap kans op intra-uteriene infecties met een risico op ernstige congenitale afwijkingen bij het kind. 3.1.5

Prik- of spataccidenten

Een ander belangrijk risico voor besmetting zijn de zogenoemde prik- en spataccidenten. Studies hebben aangetoond dat anesthesiepersoneel een hoog risico loopt door beroepsmatige blootstelling aan bloed en andere besmettelijke lichaamsvloeistoffen. Op deze wijze kunnen besmettingen met bloed overdraagbare virussen, vooral hepatitis B en C (HBV en HBC) en het humane immunodeficiëntievirus (hiv) optreden. Het risico van een prikaccident wordt bepaald door de hoeveelheid geïnfecteerd materiaal. Bij de holle naald is het risico op transmissie van bloed veel hoger dan bij een solide chirurgische naald. Van alle prikaccidenten overkomt dit 82 % van het anesthesiepersoneel en 15 % van het chirurgiepersoneel. Omdat geen enkele behandeling na een prikaccident 100 % effectief is, blijft preventie

42

3

Hoofdstuk 3 · Infectieproblematiek

essentieel. Preventie houdt in: bewustzijn van de risico’s, vaste procedures, veilige materialen en preventieve maatregelen. De voorzorgsmaatregelen dienen niet alleen bij bekend positieve patiënten te worden toegepast, maar bij alle patiënten, omdat dragerschap van met bloed overdraagbare virussen lang niet altijd bij patiënt of behandelaar bekend is. Het terugzetten van beschermkapjes op naalden dient absoluut uitgebannen te worden, omdat dit de belangrijkste oorzaak van prikaccidenten is. Medicatie inspuiten via ventielen of driewegkraantjes vermindert het gebruik van naalden. Naalden en andere scherpe disposables dienen direct na gebruik in speciaal hiervoor ontworpen containers weggegooid te worden. Barrièremaatregelen voor bescherming van huid en slijmvliezen zijn het dragen van handschoenen, masker, oog- en gezichtsbescherming en jassen of schorten. Verder dient men de handen te wassen na blootstelling aan bloed of lichaamsvloeistoffen, ook na het uittrekken van de handschoenen. In ziekenhuizen dient een zogenoemd prikaccidentenprotocol aanwezig te zijn. Bij ieder prik- of spataccident dient door betrokkene zo spoedig mogelijk contact te worden opgenomen met de in dit protocol genoemde contactpersoon, veelal de arbodienst.

Hepatitis Er bestaan zes afzonderlijke hepatitisvirussen: A t/m E en G; deze worden aangeduid als HAV, HBV, enzovoort. De transmissie van HBV, HCV, HDV en HGV verloopt via bloed of seksueel contact. HGV is tot dusverre niet met ziekte geassocieerd. HBV en HCV kunnen een chronische infectie veroorzaken. HDV (deltavirus) is een defect RNA-virus waarmee HBV-geïnfecteerde patiënten geco-infecteerd kunnen worden, met soms een ernstige acute hepatitis tot gevolg. Hepatitis A is een acute infectie die meestal restloos geneest. Besmetting vindt plaats via de fecaal-orale route. Er is een geringe kans op overdracht via secreties en slijmvlies tijdens de incubatieperiode van 3 tot 6 weken. Behandeling is mogelijk met gammaglobuline binnen 2 weken na blootstelling. Preventie kan geschieden door passieve immunisatie met gammaglobuline of door vaccinatie.

Hepatitis E komt vooral in ontwikkelingslanden voor. Besmetting verloopt ook via de fecaalorale route. Het ziektebeeld is vergelijkbaar met dat van hepatitis A, maar kan zeer ernstig verlopen bij zwangere vrouwen. Hepatitis B heeft een incubatieperiode van 8–24  weken en begint als acute infectie met koorts, buikpijn, icterus en spierpijn. Transmissie geschiedt via bloed, slijmvliesoppervlak, lichaamsvloeistoffen, urine, speeksel en seksueel contact. HBV is erg stabiel en overleeft een week in gedroogd bloed. HBV is een DNA-virus, met een kern die bestaat uit DNA en eiwit (het hepatitis B core antigen), dat omgeven is door een lipoproteïnelaag (het hepatitis B surface antigen). In serum detecteerbare virale antigenen tijdens de acute infectie zijn: HBsAg, HBcAg en HBeAg, een antigeen dat tijdens virusreplicatie aantoonbaar is. Als HBsAg na de acute fase blijvend kan worden aangetoond, duidt dit op een chronische infectie of dragerschap. Als ook HbeAg blijvend wordt aangetoond, is sprake van verhoogde besmettelijkheid. Bij een HBeAg-positieve bron is de kans op overdracht via een prikaccident 30 %. Bij een HBeAg-negatieve bron is de kans 6 %. Van de algemene populatie is 0,1–0,5  % HBV-positief, van werkers in de gezondheidszorg is dat 0,5–1 %. Aanwezigheid van IgM-antistoffen tegen HBcAg (anti-HBc) duidt op een acute infectie. Bij de meeste patiënten ontstaan na de acute fase beschermende antistoffen tegen HbsAg (antiHBs), een aanwijzing dat de infectie met succes door de eigen afweer is bestreden. Beschermende anti-HBs-titers kunnen ook worden opgewekt door vaccinatie. Bij 90 % van de HBV-infecties treedt volledig herstel op, bij 5–10 % wordt de patiënt drager en bij 1 % kan een fulminante hepatitis met 60 % mortaliteit ontstaan.

Hepatitis-B-preventie Hepatitis B bij medewerkers heeft twee aspecten. Enerzijds moet voorkomen worden dat medewerkers besmet worden tijdens het werk en anderzijds mogen besmette medewerkers geen patiënten besmetten. Omdat HBV kan worden voorkomen met vaccinatie, is dit een essentieel hulpmiddel om HBV-overdracht in te perken.

43 3.1 · Pathogenese en preventie

Alle anesthesiologen en anesthesiemedewerkers moeten voor de aanvang van hun werkzaam­ heden in een ziekenhuis worden gescreend op hepatitis B. In geval van dragerschap (HBsAg-­ positief, al dan niet met HbeAg-positiviteit) moet overleg plaatsvinden met de arbo-arts over eventuele aanpassing van werkzaamheden in verband met risico’s voor patiënten. Vaccinatie van anesthesiologen en medewerkers is vereist, behalve als de anti-HBsAg-titer hoog genoeg is als gevolg van een eerder doorgemaakte infectie of eerdere vaccinatie. Vaccinatie leidt bij 95 % van de mensen tot beschermende titers van antilichamen gedurende minimaal 15 jaar en waarschijnlijk levenslang. Na blootstelling aan een HBsAg-positieve patiënt is behandeling afhankelijk van de immuunstatus van de medewerker. Bij een voldoende ­anti-HBs-titer hoeft geen verdere actie ondernomen te worden; er is dan immuniteit. Als na eerdere vaccinatie de titers onvoldoende hoog zijn, dient een boostervaccinatie plaats te vinden. Bij niet-­ geïmmuniseerde medewerkers en non-responders na vaccinatie dient passieve immunisatie met hepatitisB-immuunglobuline plaats te vinden, gevolgd door vaccinatie.

Hepatitis C Hepatitis C is verantwoordelijk voor de meeste andere gevallen van posttransfusiehepatitis (vroeger non-A-non-B-hepatitis genoemd). HCV komt voor bij tot 70 % van intraveneuze drugsgebruikers en bij 10–30 % van de chronisch dialysepatiënten. HCV leidt vaak tot chronische hepatitis en in 20 % van deze gevallen treedt levercirrose op. De kans op transmissie na een prikaccident is 3–5 %. Na een prikaccident kan het 12 weken tot 6 maanden duren alvorens seroconversie optreedt. De diagnose wordt gesteld door het aantonen van anti-HCV-antistoffen of viraal RNA. Het geven van interferon-alfa of immuunglobulines kan overwogen worden bij groot besmettingsgevaar, hoewel de effectiviteit van deze maatregelen onduidelijk is.

Aids Aids wordt veroorzaakt door het humaan immunodeficiëntievirus (hiv), een retrovirus. Dit virus infecteert de CD4-lymfocyten (‘T-helper’-cellen), monocyten en weefselmacrofagen, wat leidt tot een

3

persisterende infectie. Na infectie met hiv treedt soms gedurende enkele dagen een aspecifieke virale aandoening op met koorts, malaise, huiduitslag, gewrichtsklachten en lymfadenopathie, de zogenoemde primaire infectie. Tijdens deze fase zijn nog geen antistoffen aantoonbaar, maar kunnen wel virale antigenen of viraal RNA worden gedetecteerd. Na herstel volgt een lange asymptomatische periode, in veel gevallen met chronische lymfadenopathie. Seroconversie kan tot 6 maanden na de infectie optreden. Tijdens de asymptomatische fase is een verlies van CD4+-T-cellen en abnormale functies van T- en B-cellen en antigeenpresenterende cellen aantoonbaar. Vroege symptomen van de actieve ziekte zijn: gewichtsverlies, moeheid, anemie, leukopenie, diarree en progressieve dementie. De diagnose aids wordt gesteld indien door de voortschrijdende immuundeficiëntie opportunistische infecties optreden zoals Pneumocystis carinii-pneumonie, toxoplasmose, candidiasis, cytomegalie, gedissemineerde herpessimplexvirusinfecties en tuberculose. Aids kan zich ook presenteren als maligniteit: kaposisarcoom of non-hodgkinlymfoom. Progressieve multifocale leuko-encefalopathie kan eveneens optreden. Transmissie van hiv kan plaatsvinden via bloed, semen en vaginale secreties. Hoewel hiv is geïsoleerd uit speeksel, tranen en urine, is transmissie via deze vloeistoffen nooit aangetoond. De grootste risicogroep in West-Europa bestaat uit homoseksuele mannen, intraveneuze drugsgebruikers, kinderen van geïnfecteerde moeders, ontvangers van in het verleden niet-gescreende bloedproducten en seksuele partners van de hoogrisicogroepen. Ook is er een verhoogd risico bij patiënten afkomstig uit landen met een hoge incidentie (Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara, Zuidoost-Azië). In deze landen kan de seroprevalentie oplopen tot 20–30 % in de reproductieve leeftijd. De kans op seroconversie na een prikaccident met een hiv-besmet persoon is 0,1– 0,3 %. Risicofactoren voor seroconversie na een prikaccident zijn: 5 de aard en diepte van de laesie; 5 de aanwezigheid van bloed in de naald; 5 de hoeveelheid bloed die eventueel geïnjecteerd is;

44

3

Hoofdstuk 3 · Infectieproblematiek

5 de titer van het virus; 5 de gezondheid van de patiënt; 5 het gebruik van antivirale medicatie door de patiënt; 5 de behandeling na blootstelling, de zogenoemde PEP (post-expositieprofylaxe).

werkzaamheden in hun ziekenhuis te worden gescreend op hepatitis B en zo nodig te worden gevaccineerd. 5 Voor de diagnose aids is de aanwezigheid van een opportunistische infectie of maligniteit vereist. 5 Bij transmissie van hiv door prikaccidenten is in 90 % van de gevallen sprake van een holle naald. 5 Bij een groot risico op transmissie van hiv is post-expositieprofylaxe vereist.

Bij hiv-transmissie door prikaccidenten is in 90 % van de gevallen sprake van een holle naald. Het dragen van handschoenen beschermt met een factor 5 tegen blootstelling aan bloed, met twee paar handschoenen over elkaar wordt de kans nog eens gehalveerd. Het is belangrijk zich te realiseren dat iedere patiënt na infectie een periode van 3 maan- 3.1.6 Multiresistente microorganismen en Clostridium den kan hebben – de window-periode – waarin difficile nog geen antistoffen aantoonbaar zijn. Daarom dient iedere patiënt als potentieel geïnfecteerd te worden beschouwd en zijn bij alle Antimicrobiële resistentie is het onvermijdelijke patiënten preventieve maatregelen zoals hiervoor gevolg van de introductie van antibiotica in de klibeschreven noodzakelijk. Na zo spoedig mogelijke nische praktijk sinds de jaren vijftig van de vorige melding bij de contactpersoon voor prik-/­ eeuw. De laatste jaren worden ziekenhuizen in toespataccidenten volgens het lokale protocol dienen nemende mate geconfronteerd met multiresistente de volgende stappen te worden gezet: micro-organismen, vooral bacteriën. Dit zal steeds 5 protocollaire inschatting van het transmissieri- meer impact krijgen op de manier waarop patiënsico: verwaarloosbaar of niet-verwaarloosbaar; ten in het ziekenhuis worden verpleegd en behan5 zo mogelijk bloedafname bij de patiënt voor deld. De behandeling van patiënten met MRSA, bepaling van de hiv-infectiestatus; VRE, ESBL en Clostridium difficile op de operatie5 bloedafname bij de medewerker: baselinewaar- kamer heeft ingrijpende gevolgen voor de logistiek den en na 5 weken, 3 maanden en een jaar; (zie 7 H. 2). 5 PEP wordt alleen toegediend in geval van sigDe belangrijkste multiresistente bacteriën wornificant risico. Er wordt een afweging gemaakt den hierna besproken. tussen dit risico en de potentiële toxiciteit van Meticillineresistente Staphylococcus de PEP. Indien tot PEP wordt besloten, dient aureus (MRSA) deze therapie zo spoedig mogelijk te worden gestart, liefst binnen 1 tot 2 uur. De MRSA is een S. aureus-variant die vaak nog alleen met vancomycine of oxazolidinonen PEP bestaat uit een combinatie van antiretrovirale behandeld kan worden. In het buitenland is vaak middelen. De duur van de behandeling is 4 weken. al 30–40 % van de S. aureus-stammen meticilEr dient een 24-uursbeschikbaarheid van deze lineresistent. In Nederland ligt dit percentage al geneesmiddelen in het ziekenhuis te zijn geregeld. jaren rond de 1 % dankzij terughoudend antibioticumgebruik en goede infectiepreventiemaat> Kernpunten regelen (search and destroy). Verontrustend is 5 Bij het optreden van een prik- of dat de laatste jaren in toenemende mate MRSA-­ spataccident dient het prikaccidentenstammen in de gemeenschap worden aangetroffen. protocol direct opgevolgd te worden. Recent werd bekend dat bij personeel in de 5 Alle anesthesiologen en medewerkers ­varkens- en mestkalfhouderijen tot 40 % dragers dienen voor aanvang van hun worden aangetroffen. Strikte naleving van de

45 3.1 · Pathogenese en preventie

MRSA-protocollen, ook op de OK, is essentieel om verbreiding van MRSA in het ziekenhuis tegen te gaan.

Vancomycineresistente enterokok (VRE) Enterokokken zijn bij mens en dier aanwezig als commensaal in de tractus digestivus. Meestal veroorzaakt hun aanwezigheid geen problemen; in het ziekenhuis opgenomen patiënten kunnen, onder andere door het gebruik van breedspectrumantibiotica, wel infecties met enterokokken krijgen. In de VS zijn enterokokken de tweede oorzaak van gezondheidszorggerelateerde infecties; het meest voorkomend zijn urineweginfecties, wondinfecties (na buikoperaties) en bacteriëmie. In het begin van de jaren negentig was E. faecalis de meest voorkomende species (90 %) en werd E. faecium minder frequent geïsoleerd. Andere species werden zelden geïsoleerd bij humane infecties. In de afgelopen jaren is E. faecium vaker geïsoleerd en E. faecalis minder vaak. Daarnaast worden in toenemende mate andere species gezien. Er is de afgelopen jaren veel bekend geworden over de genen die coderen voor vancomycineresistentie, de verschillende resistentiemechanismen en het voorkomen en verspreiden van vancomycineresistente enterokokken (VRE).

Maatregelen 5 Vancomycine moet uiterst restrictief worden gebruikt. 5 Aangezien VRE-dragerschap veel voorkomt, lijkt screening van personeel niet zinvol, vooral omdat er op dit moment nog geen therapie voorhanden is die een einde maakt aan gastrointestinale kolonisatie. 5 Zodra VRE geïsoleerd wordt bij een patiënt komt deze in een kamer apart te liggen. Personeel en bezoekers moeten handschoenen en een schort dragen en bij vertrek de handen desinfecteren. Wanneer bij meerdere patiënten VRE geïsoleerd wordt, is cohortverpleging een optie. 5 Omdat de directe omgeving van een gekoloniseerde patiënt vaak gecontamineerd is met VRE, zijn goede reiniging en desinfectie noodzakelijk om verdere verspreiding tegen

3

te gaan. Al met al is het belangrijk om directe transmissie te voorkomen door een goede persoonlijke hygiëne en door desinfectie van gebruikt instrumentarium en de omgeving van een patiënt.

Behandeling Omdat de VRE niet of nauwelijks te bestrijden is met antibiotica, ligt het accent bij de behandeling van de VRE op preventie en beperking van de verspreiding van de bacterie. 3.1.7

Extended-spectrum bètalactamasedragende gramnegatieve staven (ESBL)

Deze vorm van bètalactamaseresistentie van coliforme bacteriën maakt hen ongevoelig voor de meeste bètalactamantibiotica (zoals penicillines en cefalosporinen), behoudens carbapenems (imipenem, meropenem). Soms wordt deze vorm van resistentie gecombineerd met resistentie tegen aminoglycosiden (bijvoorbeeld gentamicine) en fluorquinolonen (bijvoorbeeld ciprofloxacine  –  Ciproxin), waardoor infecties met dergelijke bacteriën bijna onbehandelbaar worden. ESBL-­ stammen worden overgebracht via direct contact. Contactisolatie en verpleging op een kamer apart worden aanbevolen om transmissie te voorkomen. 3.1.8

Clostridium difficile

Gebruik van antibiotica kan ook leiden tot kolonisatie met Clostridium difficile in de dikke darm. Toxines van deze anaerobe sporenvormende grampositieve staaf kunnen leiden tot diarree en pseudomembraneuze colitis. Door de verbreiding van desinfectieresistente sporen kan de bestrijding van een C. difficile-epidemie op een verpleegafdeling bijzonder moeizaam zijn. Cohortering van patiënten en sluiten van afdelingen voor nieuwe opnamen kunnen daarbij tijdelijk noodzakelijk zijn.

46

Hoofdstuk 3 · Infectieproblematiek

Geraadpleegde literatuur

3

1 Bode LGM, et al. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. New Engl J Med. 2010;362(92):9l. 2 Wolff A, Heideveld A, Scheffer GJ. Veilig opereren vraagt om eenduidige regels. Medisch Contact. 26 juni 2014;1320–2. 3 Hartstichting. Preventie bacteriële endocarditis, 2008. 7 webshop.hartstichting.nl. 4 Werkgroep Infectie Preventie. Richtlijn Postoperatieve wondinfecties. 7 www.wip.nl. 5 Werkgroep Infectie Preventie. Richtlijn Anesthesie. 7 www.wip.nl. 6 Werkgroep Infectie Preventie. Beheersplan luchtbehandeling voor de operatieafdeling. 7 www.wip.nl. 7 Rijen MM van, et al. Reduced costs for Staphylococcus aureus carriers treated prophylactically with mupirocin and chlorhexidine in cardiothoracic and orthopaedic surgery. PlosOne 2012;7:pone e43065.

47

Monitoring R.A. Bouwman en C. Keijzer

4.1 Inleiding – 48 4.2 Standaard – 48 4.3 Cardiovasculaire monitoring – 48 4.3.1 Elektrocardiogram (ecg) – 48 4.3.2 Bloeddrukmeting – 49 4.3.3 Cardiac output – 51 4.3.4 Hartfunctie: transoesofageale echocardiografie – 52

4.4 Ventilatiemonitoring – 52 4.4.1 Pulsoximetrie – 52 4.4.2 Capnografie – 54 4.4.3 Meting van anesthesiedampen – 56

4.5 Lichaamstemperatuur – 56 4.6 Neuromusculaire monitoring – 56 4.7 Monitoring van het centrale zenuwstelsel – 58 4.7.1 Elektro-encefalogram (eeg) – 58 4.7.2 Anesthesiedieptemonitoring – 58 4.7.3 Evoked potentials – 58 4.7.4 Cerebrale oximetrie – 59 4.7.5 Intracraniële drukmeting – 59 4.7.6 Venajugularisoximetrie – 59 4.7.7 Transcraniële doppler (TCD) – 60

4.8 Point-of-care-monitoring – 60 4.8.1 Glucosebepalingen – 60 4.8.2 Hemoglobinebepalingen – 60 4.8.3 Stollingsmonitoring op de operatiekamer – 61

Geraadpleegde literatuur – 61 © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_4

4

4

48

Hoofdstuk 4 · Monitoring

4.1

Inleiding

Het woord monitoring is afgeleid van het Latijnse werkwoord monére, dat letterlijk ‘waarschuwen, vermanen’ betekent en in overdrachtelijke zin ‘letten op … met een speciaal doel’. Hieruit zou men kunnen afleiden dat monitoringapparatuur op een patiënt let, maar niets is minder waar! Het lichaam geeft signalen af die we kunnen waarnemen, zoals de kleur van de huid en de kracht van de polsdruk. Deze signalen geven inzicht in de fysiologie en een combinatie van signalen kan helpen een diagnose te bevestigen of te verwerpen. Onze zintuigen geven slechts een kwalitatieve indruk en een groot aantal signalen kunnen wij zelfs helemaal niet waarnemen. Hiervoor is een systeem (een ‘monitor’) nodig, dat deze signalen waarneembaar maakt. Zo maken elektroden en versterkers de elektrische activiteit van het hart zichtbaar op een beeldscherm. Een transducer, zoals een druktransducer, kan een kwalitatief signaal omzetten in een kwantitatief signaal (bijvoorbeeld elektrisch), dat op een beeldscherm zichtbaar is. Monitoringapparatuur is dus niets anders dan een transducersysteem dat ons als het ware extra zintuigen geeft. De zorgverlener blijft zelf de monitor en zal de (combinatie van) signalen moeten interpreteren om een diagnose te bevestigen of verwerpen.

Het is vereist dat bij iedere patiënt die enige vorm van anesthesie krijgt de oxygenatie, ventilatie, circulatie en temperatuur bewaakt worden. Iedere patiënt behoort daarom minimaal bewaakt te worden met een O2-saturatiemeter, elektrocardiogram en automatische bloeddrukband. 4.3

Cardiovasculaire monitoring

4.3.1

Elektrocardiogram (ecg)

Het elektrocardiogram (ecg) dient ter bewaking van het hartritme en detecteert eventuele ischemie. Elektroden meten de elektrische geleiding over het hart, waarbij elke afleiding in een bepaalde richting meet. Bij perioperatieve ecg-bewaking wordt voornamelijk gebruikgemaakt van een drie- of vijfelektrodensysteem. Deze bevatten een rechterarm-, linkerarm- en linkerbeenelektrode voor het drie-elektrodensysteem. Voor het vijfelektrodensysteem komen daar een rechterbeen- en een V5-elektrode bij. Het drie-elektrodensysteem laat standaard afleiding I zien, waarbij men de elektrische activiteit ziet van de rechterarm naar de linkerarm. Hiermee kan men laterale ischemie detecteren. Met de instellingen op de ecg-module kan men ook kiezen voor afleiding II (rechterarmlinkerbeen) of III (linkerarm-linkerbeen). Het vijfelektrodensysteem kan zeven afleidingen in ­ beeld brengen: I, II, III, aVL (linkerzijde), aVF 4.2 Standaard (onderzijde), aVR (rechterzijde/onderzijde) en V5. Deze laatste afleiding geeft een beeld van de voorHuidige richtlijnen schrijven een minimumpak- wand van het hart, mits de V5-elektrode op de ket aan bewakingsapparatuur voor waarover een juiste positie geplaatst is (vijfde intercostale ruimte anesthesioloog moet kunnen beschikken in iedere in de voorste axillaire lijn). Met twee extra elektroruimte waar anesthesie gegeven wordt, bestaande den is het vijfelektrodensysteem in staat om zeven uit: elektrocardiogram, non-invasieve en intra-­ in plaats van drie afleidingen in beeld te brengen arteriële bloeddrukmeter, centraalveneuze druk- en daarmee is het nauwkeuriger en gevoeliger. Een meter, ademvolumemeter, beademingsdrukmeter, nog uitgebreider beeld wordt verkregen met tien pulsoximeter, capnograaf, elektronische thermo- elektroden, waarbij naast de extremiteitselektroden meter, meetapparatuur voor gassen en dampen in totaal zes elektroden op de thoraxwand worden en een zenuwstimulator voor het controleren van geplaatst. Hiermee worden in totaal twaalf afleidinde neuromusculaire geleiding bij gebruik van gen in beeld gebracht. De gevoeligheid voor ischemiedetectie van het continue twaalfafleidingen-ecg spierverslappers. is het hoogst, en heeft de voorkeur bij patiënten met een hoog cardiaal risico.

49 4.3 · Cardiovasculaire monitoring

4.3.2

Bloeddrukmeting

4

mmHg 15

Niet-invasieve bloeddrukmeting De bloeddruk kan niet-invasief gemeten worden door een manchet rond de bovenarm op te pompen tot de radialispols verdwijnt. Men laat de manchet leeglopen tot de pols weer wordt gevoeld: dit is de systolische bloeddruk (methodeRiva-Rocci). Voor het meten van de diastolische bloeddruk moeten tevens de pulsaties boven de arteria brachialis in de elleboogholte met een stethoscoop worden beluisterd (korotkoff-tonen). De eerste toon die wordt gehoord, is de systolische druk, de maximale toon is de gemiddelde druk. De diastolische druk wordt bepaald als de toon niet meer gehoord wordt. Automatische bloeddrukmeters gebruiken de oscillometrische ­ techniek en kunnen geprogrammeerd worden om op vaste intervallen de bloeddruk te meten. Is de bloeddrukmanchet te klein in relatie tot de omvang van de bovenarm, dan wordt de bloeddruk te hoog geschat; is hij te groot, dan wordt de bloeddruk te laag geschat. In geval van extreme vasodilatatie of vasoconstrictie wordt de bloeddruk respectievelijk onderschat dan wel overschat. Een andere beperking van deze methode is dat geen continue bloeddrukmeting mogelijk is. Er zijn verschillende monitorsystemen beschikbaar waarmee de bloeddruk niet-­invasief continu gemeten kan worden. Zo kunnen arteriële drukgolven geconstrueerd worden uit de vinger­ druk, die verkregen worden van een drukbandje om een vinger. Deze zogenoemde vingerbloeddrukmethoden lijken steeds betrouwbaarder te worden voor het meten van de a­ rteriële bloeddruk. Bij andere methoden worden ­arteriële bloeddrukken verkregen uit het meten van de arteriële pols (applanatietonometrie) of de voortgang van de polsgolf over het vaatstelsel ­(pulstransittijden). De betrouwbaarheid van deze methoden voor de dagelijkse klinische praktijk moet nog worden vastgesteld.

Invasieve bloeddrukmeting De bloeddruk kan invasief gemeten worden door een intra-arteriële katheter in te brengen. Hiervoor wordt meestal de arteria radialis gebruikt.

0 . Figuur 4.1 CVD-drukcurve

Indien dit niet mogelijk is, is ook de arteria brachialis, femoralis of dorsalis pedis geschikt, maar de kans op complicaties (arteriële trombose met als gevolg vaatafsluiting of vorming van een vals aneurysma) neemt wel toe. Afsluiting van de arteria radialis is niet ernstig mits de bloedstroom door de arteria ulnaris intact is. Dit kan men bepalen met de allentest: men laat de patiënt een stevige vuist maken, drukt zowel de arteria radialis als de arteria ulnaris dicht en laat de hand openen, die dan bleek is. Vervolgens heft men de druk op de arteria ulnaris op en indien de kleur van de hand binnen 10 seconden normaal is, is de arteria ulnaris waarschijnlijk intact. Na het inbrengen sluit men de katheter via een zo kort mogelijk slangetje aan op de druktransducer, die op harthoogte ligt. Wanneer de transducer op deze hoogte verbinding heeft met de buitenlucht, kan men het systeem ijken (‘nullen’), waarna men de transducer weer met de katheter verbindt. Men ziet dan de bloeddrukcurve op het scherm.

Centraalveneuze drukmeting (CVD) De CVD wordt gemeten met een intrathoracale katheter in het rechteratrium, die percutaan wordt ingebracht via de vena jugularis interna, de vena anonyma of de vena subclavia (.fig. 4.1). Normaal gesproken is de waarde 2–6 mmHg. Omdat men in een lagedruksysteem meet, is de juiste hoogte van de druktransducer essentieel. De CVD-meting wordt gebruikt om informatie te krijgen over de ‘vullingstoestand’ van de patiënt, hoewel de voorspellende waarde van de CVD ter discussie staat. Recent onderzoek laat zien dat polsgolf- en slagvolumevariatie de ‘vullingstoestand’ beter voorspellen dan CVD alleen en dat intraoperatief vochtbeleid gestuurd op basis van deze dynamische parameters postoperatieve complicaties lijkt te verminderen.

50

Hoofdstuk 4 · Monitoring

mmHg 15

0 a

4

mmHg 15

0 b

mmHg 15

0 c mmHg 15

0 d . Figuur 4.2  Verschillende drukcurven (a t/m d)

Drukmeting in de arteria pulmonalis Een arteriapulmonaliskatheter (swan-ganzkatheter) meet de bloeddruk in de pulmonale circu­ latie. Een dergelijke katheter wordt via dezelfde vene ingebracht als een CVD-katheter, maar wordt opgevoerd door het rechteratrium en rechterventrikel tot in de arteria pulmonalis. Wanneer de opgeblazen ballon op de tip in een tak van de arteria pulmonalis vastloopt, ontstaat een staande bloedkolom, die in ‘directe’ verbinding staat met het linkeratrium. De druk die dan gemeten wordt, wordt pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) of wiggendruk, genoemd. Dit is een maat voor de linker atriumdruk en geeft een indruk van de

preload van het linkerventrikel. Deze druk ligt onder fysiologische omstandigheden tussen de 0 en 15 mmHg. Laten we de ballon weer leeglopen, dan meten we de druk in de arteria pulmonalis, die een indruk geeft van de afterload van het rechterventrikel. Met een tweede lumen eindigend in het rechteratrium wordt de CVD gemeten. In .fig. 4.2 is een voorbeeld getekend van de verschillende drukcurven, respectievelijk (a) het rechteratrium; (b) het rechterventrikel; (c) de arteria pulmonalis; (d) de wiggendruk. Let vooral op de diastolische drukstijging in de arteria pulmonalis ten opzichte van het rechterventrikel. Discussiekader Swan-ganzkatheter Pro 5 Indien juist geïnterpreteerd kan de swan-ganzkatheter bij bepaalde patiënten nuttige klinische informatie geven (zoals continue arteria-pulmonalisdrukken bij slechte cardiale functie of pulmonale hypertensie). 5 Via de swan-ganzkatheter kan een externe pacedraad aangebracht worden. 5 Met de swan-ganzkatheter kunnen gemengd veneuze bloedsamples verkregen worden. Contra 5 Er zijn veel studies die laten zien dat de swan-ganzkatheter niet bijdraagt aan een betere uitkomst. 5 De complicaties van de swan-ganzkatheter zelf hebben een negatieve invloed op de uitkomst. 5 De swan-ganzkatheter geeft geen informatie over het hart zelf, zoals aandoeningen aan de hartkleppen en wandbewegingsstoornissen. Het inbrengen van een arteriapulmonaliskatheter is niet ongevaarlijk. Complicaties tijdens het inbrengen zijn vooral ritmes­­toornissen (veelal atriale en ventriculaire extrasystolen, maar ook ventrikelfibrilleren). Bij het gebruik van

51 4.3 · Cardiovasculaire monitoring

4

Minimaal-invasief de katheter en bij het langer in situ blijven van de katheter kunnen de volgende complicaties optreden: 5 arteriapulmonalisruptuur bij te hard opblazen van de ballon of terugtrekken van de katheter met opgeblazen ballon; 5 ventrikelruptuur; 5 intracardiale trombusvorming; 5 lijninfectie met als gevolg bacteriëmie en/ of endocarditis. Dit zijn zeer ernstige complicaties die niet vaak voorkomen, maar wel moeten leiden tot een juiste afweging tussen indicatie voor het gebruik van de arteriapulmonaliskatheter en het risico op complicaties.

4.3.3

Cardiac output

Invasief Arteriapulmonaliskatheters zijn proximaal van de tip voorzien van een temperatuurgevoelige weerstand. Door via de katheterpoort een bekende hoeveelheid koude vloeistof in te spuiten, ontstaat na menging met het bloed een golfstroom naar rechterventrikel en arteria pulmonalis met een lagere temperatuur. Deze temperatuurverlaging wordt over de tijd gemeten en via een computeralgoritme kan het hartminuutvolume worden berekend. De meting kent valkuilen en heeft onder optimale condities een reproduceerbaarheid van 15  %. Er zijn ook arteriapulmonaliskatheters beschikbaar die continu het hartminuutvolume meten door een verwarmingselementje in de katheter ter hoogte van het rechteratrium aan en uit te schakelen, waarbij tegelijkertijd aan de tip van de katheter de temperatuur gemeten wordt. Met een computeralgoritme kan het hartminuutvolume continu in beeld worden gebracht, waarbij dit getal iedere 30 tot 60 seconden ververst wordt. Doordat met deze methode het handmatig injecteren van een vloeistof niet meer nodig is, worden meetfouten voorkomen.

Er is een aantal minimaal-invasieve methoden om cardiac output te meten beschikbaar met als voordeel dat plaatsen van een centraalveneuze katheter overbodig is: 1. bio-impedantiemethode: hierbij meten elektroden systolische veranderingen in de elektrische weerstand over de thorax, waaruit met een complex algoritme het hartminuutvolume kan worden bepaald; 2. Doppler-methode: de snelheid van bewegende objecten kan bepaald worden met de dopplervergelijking uit de frequentieverandering van gereflecteerd ultrageluid. Er bestaan verschillende monitorsystemen waarmee met een oesofagusdopplerprobe de bloedstroomsnelheid in de thoracale aorta bepaald kan worden. Deze gemeten aortabloedstroom is een goede afspiegeling van het hartminuutvolume; 3. pulse-contourmethode: er bestaan verschillende monitorsystemen die met behulp van analyse van de arteriële drukgolf cardiac output bepalen. Er zijn systemen beschikbaar die hiervoor drukgolfanalyse van een arterielijn of zelfs niet-invasief verkregen vingerbloeddruk gebruiken. Voordeel van pulse-contoursystemen is dat een continue waarde verkregen wordt. Vaak kan ook slagvolumevariatie worden bepaald, wat volgens recente inzichten een betrouwbare maat is voor vullingsstatus; 4. CO2 -rebreathing: bij een geïntubeerde patiënt kan een CO2-monitoringsysteem worden aangesloten, dat zorgt dat uitgeademde gassen elke 3 minuten weer ingeademd worden. Hierbij stijgt de inspiratoire CO2-druk tot maximaal 3 mmHg. Met behulp van een fickvergelijking wordt het hartminuutvolume berekend op basis van de hoeveelheid geproduceerde kooldioxide (hartminuutvolume = CO2-productie/(veneuze CO2-­ hoeveelheid − arteriële CO2-hoeveelheid)). Deze methode lijkt redelijk betrouwbaar, maar is gevoelig voor meetfouten als beademingsinstellingen veranderen.

4

52

Hoofdstuk 4 · Monitoring

4.3.4

Hartfunctie: transoesofageale echocardiografie

Transoesofageale echocardiografie (TEE) kan perioperatief worden gebruikt om een betrouwbare indruk te krijgen van de vulling van het hart, het contractiepatroon en het functioneren van de hartkleppen. Met behulp van een ultrasone probe van 2–10 MHz in de slokdarm worden op 25–35 centimeter vanaf de tandenrij het hart en de grote vaten in dwarse en lengterichting zichtbaar gemaakt. De apparatuur beschikt over software waarmee aan de hand van de ventrikelgrootte tijdens systole en diastole de ejectiefractie en het hartminuutvolume berekend kunnen worden. Ischemie wordt gedetecteerd via afwijkingen van het contractiepatroon: hypokinesie, akinesie en paradoxale contractiepatronen. De tevens aanwezige dopplertechniek laat zien of er stenose of insufficiëntie van kleppen is. Daarnaast kunnen met TEE cardiac output en drukgradiënten betrouwbaar bepaald worden, zodat gedetailleerd inzicht verkregen kan worden in de cardiale functie, hemodynamiek en ventrikeldrukken. Deze techniek vereist training, kennis en ervaring, maar indien hieraan voldaan wordt, is TEE een zeer waardevolle perioperatieve monitortool. > Kernpunten 5 In iedere ruimte waar anesthesie gegeven wordt, dient de anesthesioloog te beschikken over een minimumpakket aan bewakingsapparatuur. 5 Iedere patiënt die enige vorm van anesthesie krijgt, dient aan de ‘standaardmonitoring’ aangesloten te worden: saturatiemeter, niet-invasieve bloeddrukmeter en ecg. 5 Hoewel ecg-bewaking met het vijfelektrodensysteem in de meeste gevallen gevoelig genoeg is voor de detectie van myocardischemie, wordt voor patiënten met een hoog risico op cardiale complicaties bewaking met een continu twaalf-afleidingen-ecg geadviseerd.

5 De voorspellende waarde van CVD alleen voor de vullingstoestand staat ter discussie: dynamische parameters, zoals polsgolf- en slagvolumevariatie, lijken betere voorspellers. 5 Bij toepassing van een arteriapulmonaliskatheter kunnen ernstige complicaties optreden. 5 Transoesofageale echocardiografie kan intraoperatief betrouwbare informatie verschaffen over de cardiale functie; toepassing ervan vereist gedegen kennis en ervaring.

4.4

Ventilatiemonitoring

4.4.1

Pulsoximetrie

Om een indruk te krijgen van de zuurstofsaturatie in het bloed wordt gebruikgemaakt van pulsoximetrie, een meetmethode die berust op de wet van Lambert-Beer. Deze wet stelt dat er een verband is tussen de intensiteit van licht dat door een oplossing wordt gezonden, de intensiteit van het uittredende licht en de concentratie van die oplossing (.fig. 4.3). Dit betekent dat men door het meten van de intensiteit van in- en uittredend licht de concentratie van een oplossing kan meten. Uit de extinctiecurven van hemoglobine en oxyhemoglobine (zie .fig. 4.4) blijkt dat er bij golflengten van 660 nm (rood licht) en 940 nm (infrarood licht) een meetbaar verschil bestaat tussen hemoglobine en oxyhemoglobine. .Figuur 4.5 toont een schematische doorsnede van een vinger met een lichtbron en een fotodetector. De lichtbron produceert licht met slechts twee golflengten, namelijk 660 nm en 940 nm. Op tijdstip A wordt een bundel van 660 nm door de vinger gestuurd, die door de fotodetector wordt gedetecteerd samen met het licht uit de omgeving. De lichtbron wordt vervolgens uitgeschakeld en op tijdstip B wordt een lichtbundel van 990 nm door de lichtbron uitgezonden, die samen met het omgevingslicht door de fotodetector wordt gedetecteerd. Op tijdstip C

53 4.4 · Ventilatiemonitoring

absorptie door het pulsatiele arteriële bloed

A C Iin

absorptie door het nietpulsatiele arteriële bloed

Itrans

C

Itrans = Iine−(D · C · aλ)  

. Figuur 4.3  De wet van Lambert-Beer: (Itrans: de intensiteit van het uittredende licht; Iin: de intensiteit van het intredende licht; D: de afstand die het licht door de oplossing aflegt; C: de concentratie van de oplossing; aλ: de extinctiecoëfficiënt van de oplossing)

4

absorptie door het veneuze en capillaire bloed

D C

absorptie door weefsel

. Figuur 4.6  Absorptie van het licht

extinctiecoëfficiënt 100

gereduceerd hemoglobine

1

0,10

0,01 600

oxyhemoglobine

640

680

720

760

800

840

880

920

960 1000 golflengte (nm)

. Figuur 4.4  De extinctiecurven van hemoglobine en oxyhemoglobine

. Figuur 4.5  Doorsnede van een vinger met bloedvoorziening, lichtbron en detector

wordt de lichtbron uitgeschakeld en detecteert de fotodetector alleen het licht uit de omgeving. Dit alles vindt plaats met een frequentie van 40 kHz; op deze wijze wordt interferentie met omgevingslicht tegengegaan. In .fig. 4.6 is schematisch weergegeven door welke weefsels de lichtbron gaat. Er is een pulsatiele component (AC), als gevolg van de arteriële pulsaties, en er zijn drie non-pulsatiele componenten (DC). Omdat we alleen geïnteresseerd zijn in de saturatie van de pulsatiele component, berekenen we de factor R (een maat voor de saturatie, zie .fig. 4.7). De relatie tussen R en de

Hoofdstuk 4 · Monitoring

54

5

4

. Figuur 4.7  Berekening van de saturatie SpO2 (%) 100

5

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 R

. Figuur 4.8  De non-lineaire relatie tussen R en de SpO2

saturatie (.fig. 4.8) is experimenteel bepaald, wat in de software van de pulsoximeter is opgenomen. Er wordt dus een berekende saturatie (SpO2) weergegeven en niet de actuele SaO2. Overigens is de relatie tussen R en de SpO2 niet lineair. Voor een juiste interpretatie en goed klinisch gebruik van pulsoximetrie is het essentieel de beperkingen van deze techniek te kennen (zie 7kader).

5 5

bij een verschuiving van de oxyhemoglobinedissociatiecurve de gemeten zuurstofsaturatie zakken, terwijl de zuurstofspanning niet verandert. Omgevingslicht met een frequentie rond 40 kHz en slecht contact van de sensor met de huid kunnen leiden tot een hogere SpO2 dan de actuele SaO2: een buitengewoon gevaarlijke situatie. De absorptiespectra van methemoglobine, carboxyhemoglobine en kleurstoffen, zoals methyleenblauw en indocyaninegroen, liggen in hetzelfde gebied als die van (oxy)hemoglobine, waardoor fouten in de SpO2-meting kunnen optreden: – methemoglobine: SpO2-meting lager dan actuele SaO2; – carboxyhemoglobine: SpO2-meting hoger dan actuele SaO2; – methyleenblauw: SpO2-meting lager dan actuele SaO2; – indocyaninegroen: SpO2-meting lager dan actuele SaO2; – blauwe nagellak en ‘black’ henna: SpO2-meting lager dan actuele SaO2. Een lage polsdruk leidt tot een zwak signaal, waardoor R niet kan worden berekend. Een veneuze pols, bijvoorbeeld bij tricuspidalisinsufficiëntie, impliceert dat ook de veneuze saturatie wordt berekend in R, zodat de SpO2 lager is dan de actuele SaO2.

Beperkingen pulsoximetrie Er kunnen discrepanties optreden tussen de gemeten SpO2 en de werkelijke SaO2. 5 Voor een saturatie boven de 70 % is de nauwkeurigheid van de gemeten saturatie circa 2 %. Bij een saturatie lager dan 70 % is de nauwkeurigheid lager. 5 Bij interpretatie van de gemeten saturatie is het belangrijk de fysiologie van de oxyhemoglobine dissociatiecurve in het achterhoofd te houden: enerzijds is uit een gemeten saturatie van 100 % niet de hoogte van de actuele zuurstofspanning af te leiden, anderzijds kan

4.4.2

Capnografie

Capnografie is een belangrijk instrument voor de dagelijks anesthesiologische praktijk. Na intubatie van een patiënt is een duidelijk, zichzelf herhalend capnogram bij beademing het enige harde bewijs dat men goed endotracheaal of eventueel endobronchiaal geïntubeerd heeft. Daarnaast is na het instellen van de ventilator bij een stabiele cardiovasculaire status van de patiënt af te leiden of de ventilatie adequaat is ingesteld: een capnogram met een laag percentage CO2 duidt meestal op hyperventilatie, een hoog %CO2 duidt op hypoventilatie.

55 4.4 · Ventilatiemonitoring

absorptie (%) H2O 100

CO2

N2O CO a

80 60

4

b

CO2

40

c

d

20 0

2

3

4

5

6

7 8 golflengte (m)

. Figuur 4.9  De absorptiespectra van CO2, H2O, N2O en CO

Andersom is bij een stabiele ventilatoire situatie een plotselinge daling in het capnogram een aanwijzing voor een plotselinge daling van het hartminuutvolume, aangezien CO2-uitademing hieraan rechtstreeks gekoppeld is. Meting van de CO2 in de in- en uitademingslucht is gebaseerd op infraroodabsorptieanalyse gebaseerd op de wet van Lambert-Beer (.fig. 4.3). .Figuur 4.9 toont de absorptiespectra van CO2, H2O, lachgas (N2O) en CO. In de praktijk meten we de absorptie van CO2 bij een golflengte van 4,3 µm. De capnograaf meet de concentratie van CO2 in de in- en uitademingslucht en geeft dit weer als percentage. Niettemin geven sommige fabrikanten hun schaal weer in kPa. Omdat 10 kPa bij een barometerstand van 760 mmHg gelijk is aan 1 % concentratie, maakt dit klinisch niet veel uit. Feitelijk is het echter onjuist, omdat de barometerstand niet overal op aarde dezelfde is en ook op één plaats niet constant is. We kennen twee typen capnografen: 5 side-streamcapnograaf: hierbij wordt het expiratiemengsel vanuit de endotracheale tube via een slang naar de meetkamer in het apparaat gevoerd. Men heeft dus een vertraging (enkele ms) en de sample flow kan het teugvolume verlagen, maar het voordeel is dat er geen zware sensor aan de tube bevestigd is; 5 mainstreamcapnograaf: hierbij bevindt de meetkop zich aan de endotracheale tube. Men heeft een actuele waarde en het teugvolume wordt niet verlaagd. Hoewel door technische ontwikkelingen de ontwerpen van

e

f

% EtCO2 5

0 g . Figuur 4.10  Voorbeelden van capnogrammen met: (a) een normale uitslag; (b) bronchospasme; (c) cardiogene oscillaties; (d) een normale uitslag gevolgd door een periode van apneu; (e) rebreathing van CO2 ‒ dit is zichtbaar doordat de basislijn bij het begin van de tweede uitademing hoger ligt; (f ) een dip in de curve ‒ dit kan duiden op een extra ademhalingspoging van de patiënt of chirurgische manipulatie; (g) in de eerste twee figuren een bijna normale capnogramconfiguratie, daarna verandert de vorm en krijgen de capnogramfiguren steeds minder inhoud. Dit capnogram duidt op een oesofageale plaatsing van de beademingstube. In een maag kan CO2 aanwezig zijn. Afhankelijk van de hoeveelheid kan het capnogram in het begin nog een normale vorm te zien geven, maar zal het snel afnemen tot nul

mainstreamcapnografen sterk zijn verbeterd, worden vaak als belangrijke nadelen genoemd: het gewicht, de kwetsbaarheid, toename van dode ruimte en het risico op brandwonden (vanwege het verwarmen van de meetkop ter voorkoming van condensatie van waterdamp). In .fig. 4.10 wordt een aantal voorbeelden gegeven van capnogrammen.

4

56

Hoofdstuk 4 · Monitoring

4.4.3

Meting van anesthesiedampen

Inhalatieanesthetica zijn gehalogeneerde koolwaterstofverbindingen. CH-, CCl-, CBr- en CFverbindingen hebben elk hun specifieke absorptiegolflengte. Die voor een CH-verbinding ligt bij 3,3 µm, die voor de overige tussen de 7 en 20 µm. Er zijn twee soorten meetapparatuur: 1. monochromatische apparatuur: meet alleen bij 3,3 µm. Het voordeel is dat de apparatuur eenvoudig en goedkoop is, maar er zijn twee belangrijke nadelen. Men moet aan de monitor laten weten welk inhalatieanestheticum men gebruikt, omdat alle anesthetica een CH-­ verbinding hebben. Daarnaast kan men andere CH-verbindingen meten, zoals CH4(darmgas) en C2H5OH (alcohol). Dit is klinisch relevant bij het gebruik van een low-flowanesthesiesysteem; 2. polychromatische apparatuur: meet ook bij hogere golflengten, waardoor het apparaat zelf het anestheticum herkent, omdat elk anestheticum zijn eigen specifieke absorptiespectrum heeft. Hierdoor vervallen de hiervoor genoemde nadelen. Moderne anesthesiemachines bevatten polychromatische apparatuur. > Kernpunten 5 Bij toepassing van een perifere zuurstofsaturatiemeting kan een aanzienlijke discrepantie optreden tussen de gemeten SpO2 en de werkelijke SaO2. 5 Capnografie dient onder andere gebruikt te worden ter controle van een juiste (endotracheale c.q. endobronchiale) intubatie en voor instelling van de beademing. 5 Capnografie verschaft eveneens informatie over daling of stijging van cardiac output, bronchospasmen en rebreathing.

4.5

Lichaamstemperatuur

Elke vorm van anesthesie gaat gepaard met temperatuurdaling als gevolg van vasodilatatie en warmteredistributie. Bij algehele anesthesie daalt de kerntemperatuur van de patiënt gemiddeld 0,5 tot 1,5 °C.

Een kerntemperatuur van minder dan 36 °C heeft nadelen voor de patiënt: 5 is oncomfortabel bij het ontwaken uit een anesthesie; 5 gaat gepaard met rillen en een verhoogd energieverbruik; 5 heeft een negatief effect op de bloedstolling; 5 verhoogt de kans op postoperatieve infecties. Het is dan ook belangrijk om bij iedere patiënt gedurende de ingreep maatregelen te treffen die afkoeling tegengaan. Voor permanente monitoring van de temperatuur wordt gebruikgemaakt van een temperatuurgevoelige weerstand als sensor. De daarmee lineaire stroomverandering (wet van Ohm) geeft de temperatuur op een display aan. Als maat voor de centrale of kerntemperatuur is de temperatuur in het bloed, gemeten via een ­arteriapulmonalis- of vena(bulbus)jugulariskatheter, het nauwkeurigst, gevolgd door die in de ­oesofagus (vlak bij het hart), de nasofarynx en het rectum. Op de PACU (Post Anesthesia Care Unit) wordt tegenwoordig voor eenmalige temperatuurmeting gebruikgemaakt van een infraroodoorthermometer die de temperatuur meet op het trommelvlies. Deze techniek heeft zich ontwikkeld tot een betrouwbare maat voor de kerntemperatuur. Om een indruk te krijgen van de perifere circulatie kan ook de huidtemperatuur gemeten worden. Gewoonlijk is er een temperatuurverschil met de kerntemperatuur van circa 5 °C. Vaak wordt de temperatuur van de grote teen gemeten. Deze perifere temperatuurmeting is nuttig om te controleren of een patiënt perifeer voldoende warm is, bijvoorbeeld na openhartchirurgie of na (perifere) vaatchirurgie. 4.6

Neuromusculaire monitoring

Neuromusculaire monitoring behoort tot de standaarduitrusting op de operatiekamer. De belangrijkste reden om spierrelaxatie te meten, is het voorkómen van restrelaxatie bij een wakkere patiënt. Niet alleen is restrelaxatie buitengewoon beangstigend en oncomfortabel, maar ook is aangetoond dat patiënten met restrelaxatie na een operatie meer kans hebben op hypoxische

4

57 4.6 · Neuromusculaire monitoring

perioden, atelectasen en pneumonieën als gevolg van niet goed diep kunnen inademen en hoesten. De meest gebruikte methode om spierrelaxatie te meten, is met behulp van een perifere zenuwstimulator. Door middel van twee elektroden op de huid van de pols in het gebied van de nervus ulnaris wordt deze zenuw gestimuleerd, waarna met behulp van een kracht- of snelheidsdetector op de duim de mate van adductie van de duim wordt geregistreerd. In plaats van gebruik te maken van een dergelijke sensor kan men ook aan de hand voelen hoe krachtig de contracties zijn. Deze subjectieve methode is uiteraard veel minder gevoelig dan de sensor. Er zijn verschillende methoden van stimulatie en relaxatiemeting: 1. single twitch: hierbij wordt om de 10 seconden een enkele stimulus gegeven. Hiermee kunnen het inwerken van het relaxans (de meting neemt bij elke twitch af tot nul) en het uitgewerkt raken (na enige tijd wordt er weer adductie gemeten tot deze niet meer verder stijgt) worden beoordeeld; 2. train-of-four-stimulation (TOF): hierbij wordt de zenuw viermaal kort achter elkaar gestimuleerd (iedere 0,5 seconden), waarbij een ratio wordt berekend tussen de vierde en de eerste adductiemeting (.fig. 4.11). Iedere 20 tot 30 seconden wordt de TOF herhaald, waarbij het uitwerken van een blok vanaf vier contracties in een percentage van de normale contractiekracht gemeten wordt. Men moet zich realiseren dat, indien de kracht van de contracties met de hand wordt ‘gemeten’, er vanaf een TOF-ratio van 70 % geen fading meer waarneembaar is. Bij een totaal neuromusculair blok zijn uiteraard geen contracties meetbaar. Als het neuromusculaire blok minder wordt, zal een contractie meetbaar zijn op de eerste stimulus, gevolgd door minder sterke contracties op respectievelijk de tweede, de derde en de vierde stimulus (fading). Zolang er geen vier contracties gemeten worden op een TOF, wordt op de monitor het aantal contracties getoond in plaats van het eerdergenoemde percentage.

A

B

2 Hz

A

B

2 Hz

. Figuur 4.11  De train-of-four-stimulation (links de controlewaarde in afwezigheid van spierrelaxatie (B/A  =  100 %), rechts een gedeeltelijke relaxatie (B/A  =  50 %))

3. tetanische stimulatie: hierbij wordt de zenuw gestimuleerd met een frequentie van 50 Hz gedurende 5 seconden. Er ontstaat een aanhoudende (tetanische) contractie die bij enige activiteit van niet-depolariserende spierrelaxantia uitdooft in deze 5 seconden (fading). Meting van restrelaxatie is met deze methode minder betrouwbaar dan met de TOF; 4. posttetanische contracties (PTC): deze methode wordt gebruikt om restrelaxatie te meten indien de TOF of single twitch (nog) geen contracties laat zien. Bij deze methode wordt een tetanische stimulatie uitgevoerd, 3 seconden later gevolgd door single twitches met een frequentie van 1 Hz. Bij een intens neuromusculair blok zullen ook deze twitches na de tetanische stimulatie geen contracties laten zien. Met het minder worden van het neuromusculaire blok zullen er contracties volgen na de tetanische stimulatie, waarbij verwacht kan worden dat bij tien PTC’s de TOF ook weer contracties zal laten zien. Tussen twee PTC-metingen moet steeds een periode van 6 minuten zonder stimulatie zitten, zodat het evenwicht in de synapsspleet zich kan herstellen na de grote uitstort van acetylcholine ten gevolge van de PTC;

58

Hoofdstuk 4 · Monitoring

5. double-burststimulatie: dit zijn twee korte tetanische stimulaties van 50 Hz met een interval van 750 ms. Bij gedeeltelijke relaxatie is tussen de twee contracties volgend op de stimulaties fading te meten.

4

4.7

 onitoring van het centrale M zenuwstelsel

4.7.1

Elektro-encefalogram (eeg)

Met het elektro-encefalogram (eeg) wordt met 21 elektroden de elektrische activiteit van de hersenen gemeten aan de oppervlakte van de schedel. Dit resulteert uiteindelijk in een zestienkanaals-eeg. Een eeg is moeilijk te interpreteren. Men kan na enige training op een eeg verschillende bewustzijnsstadia identificeren: wakker, slaap, bewusteloosheid en coma. Verder kunnen afwijkende patronen worden herkend, zoals focale epilepsie en asymmetrie als gevolg van een hersentumor of herseninfarct. Er is geen duidelijke correlatie tussen de anesthesiediepte tijdens algehele anesthesie en het eeg. Elk medicament dat gebruikt wordt in de anesthesiologie heeft een eigen effect op het eeg, waardoor dit instrument zich moeilijk leent om de diepte van anesthesie te bepalen. In het eeg worden drie basale parameters gemeten: 5 amplitude: de hoogte van het elektrische signaal; 5 frequentie: het aantal keren per seconde dat een golf de nullijn doorkruist; 5 tijdsduur. Om interpretatie van het eeg te vergemakkelijken, wordt het ruwe signaal veelal ‘bewerkt’, waarbij het analoge eeg omgezet wordt in een digitaal signaal waarmee ‘gerekend’ kan worden. De BIS-monitor is hiervan een voorbeeld. 4.7.2

Anesthesiedieptemonitoring

Op de markt zijn verschillende monitoren voor anesthesiediepte beschikbaar, waarvan de BIS-monitor het meest populair is. Andere monitorsystemen

geven dezelfde informatie met een vergelijkbare betrouwbaarheid. Kenmerkend voor commercieel beschikbare systemen is dat anesthesiediepte vaak wordt weergegeven met een getal, dat verkregen wordt door analyse van een beperkt eeg-­ signaal en een empirisch bepaald algoritme. Zo geeft de BIS-monitor een getal weer tussen de 0 en 100, waarbij een getal tussen de 40 en 60 adequate anesthesiediepte aangeeft en 100 een maat is voor de wakkere patiënt. De BIS-monitor lijkt de anesthesiediepte redelijk betrouwbaar te voorspellen bij anesthesie met propofol, maar wordt minder betrouwbaar bij vormen van anesthesie waarbij dampvormige anesthetica, opioïden en ketamine/ ketanest worden toegepast. Voor alle beschikbare anesthesiedieptemonitoren geldt dat betrouwbaarheid verbeterd kan worden door individuele verschillen in gevoeligheid voor anesthetica, eeg-­ effecten van zowel individuele als combinaties van anesthetica en verbeterde artefactrejectie in het algoritme mee te nemen. Toch stelt de American Society of Anesthesiologists dat dergelijke anesthesiedieptemonitoren op indicatie een toegevoegde waarde kunnen hebben, maar dat er nog te weinig bewijs is dat ze een evidente toegevoegde waarde hebben bij elke algehele anesthesie. 4.7.3

Evoked potentials

Met evoked potentials (EP) bedoelen we die signalen die kunstmatig zijn opgewekt en vervolgens verderop in het verloop van een zenuwbaan worden gemeten. Hiermee kunnen gedurende een operatie verschillende zenuwbanen worden getest die mogelijk beschadigd kunnen raken tijdens de operatie. Er zijn verschillende vormen van EP-monitoring: 1. Somato Sensory Evoked Potentials (SEP): bij deze techniek wordt een perifere zenuw kortdurend elektrisch gestimuleerd en wordt met schedelelektroden gemeten of deze stimulus centraal aankomt. Dit wordt steeds herhaald in een fase van de operatie waarbij in de buurt van of aan bepaalde zenuwgebieden geopereerd wordt. Door deze vorm van monitoring kan zorgvuldiger worden geopereerd en zenuwuitval worden voorkomen. SSEP-monitoring wordt bijvoorbeeld toegepast bij chirurgie aan de plexus

59 4.7 · Monitoring van het centrale zenuwstelsel

­ rachialis, de wervelkolom en het ruggenmerg. b Er is ook een toepassing bij arteria carotischirurgie of thoracoabdominale aortachirurgie, waarbij gedurende de klemtijd bekeken kan worden of respectievelijk de cortex of het ruggenmerg ischemisch wordt. Met behulp van SSEP bewaakt men het dorsale deel van het ruggenmerg. 2. Brain-stem Auditory Evoked Potentials (BAEP): hierbij wordt geluid in de vorm van ‘klikjes’ via een kleine oortelefoon aan één oor aangeboden en wordt met schedelelektroden ter hoogte van de temporale hersenkwab gemeten of dit signaal ook centraal aankomt. Deze vorm van monitoring wordt gebruikt bij operaties in het gebied waar de zenuwbanen voor het gehoor lopen. Dit kunnen dus zowel ooroperaties zijn als operaties binnen de hersenstam of aneurysma-­cerebri chirurgie in dit gebied. 3. Visual Evoked Potentials (VEP): hierbij worden lichtimpulsen aangeboden aan het oog, waarbij met schedelelektroden gemeten wordt of het signaal aankomt op de visuele cortex. Deze techniek kan gebruikt worden bij chirurgie in de buurt van de nervus opticus en het chiasma opticum. De techniek blijkt intraoperatief weinig betrouwbaar te zijn en wordt op de operatiekamer weinig toegepast. 4. Motor Evoked Potentials (MEP): hierbij wordt aan de schedel boven de motorische cortex een elektrische stimulus aangeboden, waarna met elektroden aan het ruggenmerg of een perifere zenuw gemeten wordt of dit signaal aankomt. Ook kan natuurlijk gemeten worden aan de spier waar deze prikkel naartoe leidt. Deze techniek kan van belang zijn omdat de motorische signalen over andere banen lopen dan de sensorische signalen. De techniek heeft vooral toegevoegde waarde bij chirurgie aan het ruggenmerg of daaraan gerelateerde structuren, zoals vervanging van de thoracoabdominale aorta. Hierbij kan de bloedvoorziening naar het ruggenmerg in het gedrang komen. Met behulp van de MEP bewaakt men het ventrale deel van het ruggenmerg. Voor alle sensorische EP-technieken geldt dat vooral dampvormige anesthetica demping geven van de prikkelgeleiding. Dit treedt vooral op bij

4

gebruik van meer dan een halve MAC (minimale alveolaire concentratie) dampvormig anestheticum. Ook intraveneuze anesthetica zoals thiopental hebben een dempend effect. Opioïden hebben een minder sterk effect maar kunnen wel verstorend werken bij hoge dosering. De MEP heeft minder last van deze verstorende effecten van anesthetica. 4.7.4

Cerebrale oximetrie

Dit is een niet invasieve techniek die net als bij pulsoximetrie de saturatie meet onder de sensor. Hiervoor worden twee sensoren geplaatst aan beide zijden van het voorhoofd. Het licht passeert niet alleen delen van het brein maar ook de er voor liggend huid en schedel. Dit maakt dat deze meting gevoelig is voor storing voor signalen van buiten het brein. De uiteindelijke saturatiemeting is een getal dat vooral de lokaal veneuze brein saturatie weergeeft. De metingen lijken een redelijk accuraat signaal te geven van adequate breinperfusie echter in vergelijking met klinische symptomen bij wakkere patiënten is er een hoog percentage vals positieve uitslagen. 4.7.5

Intracraniële drukmeting

Bij intracraniële drukmeting wordt een druksensor in de liquorruimte of in het hersenparenchym geplaatst bij operaties waarbij een drukstijging kan optreden ( > 20 mmHg) door ischemie van de hersenen. Ook wordt een druksensor geplaatst na een intracraniële bloeding of neurotrauma, waarbij men wil weten of er sprake is van een verhoogde intracraniële druk. Blijkt deze druk erg hoog te zijn, dan moet er direct gehandeld worden om verdere schade aan de hersenen te voorkomen. 4.7.6

Venajugularisoximetrie

Als een venajugulariskatheter naar craniaal wordt opgevoerd, komt deze in de bulbus jugularis te liggen. Met een standaardkatheter kan dan bloed worden afgenomen waarin de zuurstofsaturatie

60

Hoofdstuk 4 · Monitoring

bepaald wordt. Een saturatie van minder dan 50 % is indicatief voor hersenischemie. Er bestaan ook katheters die continu de zuurstofsaturatie kunnen meten zonder bloedafname. 4.7.7

4

Transcraniële doppler (TCD)

Met behulp van een dopplerprobe wordt op de schedel de snelheid van de bloedstroom in de grote cerebrale vaten gemeten. Bij aneurysmacerebri chirurgie kan dit een goede monitor zijn bij het zetten van een tijdelijke clip om te zien wat het effect hiervan is op de cerebrale bloedvoorziening. Ook zal men een afname van bloedstroomsnelheid zien bij het ontstaan van cerebrale vaatspasmen. TCD wordt ook toegepast bij chirurgie aan de ­arteria carotis (zie 7 H. 42). > Kernpunten 5 Neuromusculaire monitoring stelt in staat om intraoperatief spierrelaxatie te controleren en postoperatief restrelaxatie te voorkomen. 5 Het beoordelen van de hersenfunctie met behulp van een analoog eeg-signaal dient door een klinisch neurofysioloog te gebeuren. 5 Met behulp van evoked potentials is het mogelijk – ook tijdens anesthesie – het al dan niet intact zijn van zenuwbanen te controleren; kennis van de effecten van anesthesie op de EP is noodzakelijk.

4.8

toegevoegd worden. Sommige metingen, bijvoorbeeld glucosebepalingen, kunnen patiënten ook zelf uitvoeren. Naast het meten van glucose- en hemoglobinegehalte, is monitoring van de bloedstolling een belangrijke point-of-care-meting geworden, die regelmatig op de operatie kamer wordt verricht. 4.8.1

Perioperatieve veranderingen in de bloedglucosespiegel buiten de normale grenzen verhogen de kans op complicaties. Daarom worden de bloedglucosespiegels bij risicopatiënten (diabetes) frequent gecontroleerd in deze periode. Glucosemetingen worden vaak gedaan met point-of-care-apparaten, met als voordeel dat weinig bloedvolume nodig is voor een bepaling, de resultaten snel beschikbaar zijn en de bepalingen goedkoper kunnen worden verricht dan in het laboratorium. Bij deze point-of-care-­metingen wordt de glucose in een kleine druppel bloed ­aangebracht op een strip, omgezet in een kleurstof (reflectometrische methode) of in een elektrische stroom (amperometrisch). De kleurstof en de stroom zijn proportioneel aan de hoeveelheid omgezette glucose, zodat de glucosespiegel kan worden berekend. De betrouwbaarheid van deze metingen is goed als rekening gehouden wordt met factoren die de meting kunnen beïnvloeden, zoals hematocriet, slechte circulatie, houdbaarheid van reagentia en plaats/techniek van de bloedafname.

Point-of-care-monitoring 4.8.2

Technische ontwikkelingen hebben ertoe geleid dat er steeds meer apparaten beschikbaar zijn waarmee laboratoriumbepalingen verricht kunnen worden buiten het laboratorium. Dit wordt point-of-care testing genoemd en heeft als voordeel dat de meting naast of in de buurt van de patiënt gedaan kan worden, op elk tijdstip van de dag, en dat de resultaten snel beschikbaar zijn. De uitslagen kunnen vaak aan het digitale patiëntdossier

Glucosebepalingen

Hemoglobinebepalingen

Intraoperatieve hemoglobinemetingen zijn nuttig om te bepalen of in geval van bloedverlies tijdens een chirurgische ingreep bloedtransfusie noodzakelijk is. Volgens de huidige richtlijnen is automatische hemoglobineanalyse in het klinisch laboratorium met de cyaanmethemoglobine assay hiervoor de gouden standaard. De kwaliteit van deze metingen is hoog, maar tijd kan een

61 Geraadpleegde literatuur

Discussiekader

beperkende factor zijn. Draagbare apparaten, zoals de HemoCue, kunnen uit een klein bloedmonster (bijvoorbeeld verkregen uit een vingerprik) het hemoglobinegehalte bepalen: in een cuvette wordt de azide-methemoglobinereactie gecombineerd met lichtabsorptiemetingen. Deze metingen zijn redelijk betrouwbaar (nauwkeurigheid 1,5 %, correlatiecoëfficiënt 0.89 ten opzichte van de laboratoriummethode), en hebben als groot voordeel dat een uitslag binnen een minuut beschikbaar is. Relatief nieuw is een geheel niet-invasieve methode, waarbij, net als bij de zuurstofsaturatie bij pulsoximetrie, het hemoglobinegehalte aan de vinger wordt gemeten uit absorptiespectra van licht met verschillende golflengten. Voordeel is dat een continue meting verkregen wordt, maar de methode moet onder verschillende klinische condities nog gevalideerd worden. 4.8.3

BIS Pro 5 BIS-monitoring heeft op indicatie een toegevoegde waarde in de preventie van awareness. 5 Een lage BIS-waarde is geassocieerd met een slechtere overleving. 5 BIS-monitoring bespaart kosten, omdat awareness kan worden voorkomen, medicatiegebruik kan worden verlaagd en de tijd tot detubatie korter is. 5 Het is geen belasting voor de patiënt en baat het niet, dan schaadt het ook niet. Contra 5 BIS-monitoring voorkomt awareness niet beter dan inhalatieanesthesie, waarbij de expiratoire concentratie van het anestheticum minimaal 0,7 MAC of hoger gehouden wordt. 5 BIS-monitoring creëert een schijnzekerheid. 5 Een extra monitor geeft meer kans op fouten.

 tollingsmonitoring op de S operatiekamer

Trombo-elastografie is een point-of-carebepaling die inzicht geeft in de functie van de stollingscascade als geheel. Hiervoor wordt in een kleine hoeveelheid bloed de stolling geactiveerd en wordt de mate van stolling gekwantificeerd door het meten van rotatiekrachten van een roterende cup (TEG, Haemoscope) of pin (Rotem, Tem international). Op basis hiervan wordt een grafiek verkregen (zie .fig. 21.6) waaruit niet alleen informatie over de stollingstijd, maar ook over de sterkte en afbraak van het stolsel (fibrinolyse) kan worden afgelezen. Hiermee kan een keuze gemaakt worden voor gerichte therapie op basis van het onderliggende stollingsprobleem (bijvoorbeeld vierfactorenconcentraat bij te weinig stollingsfactoren, trombocyten bij verminderde sterkte van het stolsel en tranexaminezuur in geval van hyperfibrinolyse). Daarnaast zijn er point-of-care-apparaten beschikbaar, waarmee protrombinetijd (PT), geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT), geactiveerde stollingstijd (ACT) en trombocytenfunctie bepaald kunnen worden.

4

Geraadpleegde literatuur 1

2

3 4

5

6

Al-Shaikh B, Stacey S. Essentials of anaesthetic equipment. 3rd ed. Londen: Churchill Livingstone Elsevier; 2007. Avidan MS, Jacobsohn E, Glick D, Burnside BA, Zhang L, Villafranca A, Karl L, Kamal S, Torres B, O’Connor M et al. Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population. N Engl J Med. 2011;365(7):591–600. Landesberg G. Monitoring for myocardial ischemia. Best Prac Res Clin Anaesthesiol. 2005;19(1):77–95. Peyton PJ, Chong SW. Minimally invasive measurement of cardiac output during surgery and critical care: a meta-analysis of accuracy and precision. Anesthesiology. 2010;113(5):1220–35. Schwann NM, Hillel Z, Hoeft A, Barash P, Mohnle P, Miao Y, Mangano DT. Lack of effectiveness of the pulmonary artery catheter in cardiac surgery. Anesth Analg. 2011;113(5):994–1002. Rigamonti A, Scandroglio M, Minicucci F et al. A clinical evaluation of near-infrared cerebral oximetry in the awake patient to monitor cerebral perfusion during carotid endarterectomy. J Clin Anesth. 2005;17:426–30.

63

Apparatuur B.G.A.D.H. Heijnen en P.W.G. Elbers

5.1 Inleiding – 65 5.2 Gassamenstellingssysteem – 65 5.2.1 Gastoevoer – 65 5.2.2 Zuurstofalarm en zuurstof-failsafe – 67 5.2.3 Flowregelaars – 67 5.2.4 Verdampers – 67 5.2.5 Zuurstofflush – 68 5.2.6 Versgasuitgang (common gas outlet) – 69

5.3 Het patiëntencircuit – 69 5.3.1 Het cirkelsysteem – 69 5.3.2 CO2-absorbers – 70

5.4 Beademingsmachines – 71 5.4.1 Volume- en drukgestuurd – 71 5.4.2 Beademingsinstellingen – 72 5.4.3 Beademingsvormen – 74

5.5 Behoud van vocht en warmte – 75 5.6 Scavengingsysteem – 75 5.7 Verwarmingsapparatuur – 76 5.8 Infusieapparatuur – 76 5.8.1 Zwaartekrachtsystemen – 77 5.8.2 Infuuspompen – 77

5.9 Bronchoscopieapparatuur – 77

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_5

5

5.10 Verslagleggingssystemen – 78 5.10.1 Basale informatie – 78 5.10.2 Informatie voorafgaand aan de anesthesie – 79 5.10.3 Informatie over de anesthesie – 79 5.10.4 Informatie over de verkoeverperiode – 79

Geraadpleegde literatuur – 80

65 5.2 · Gassamenstellingssysteem

5.1

Inleiding

De anesthesioloog gebruikt op de operatiekamer veel verschillende apparaten. In dit hoofdstuk wordt allereerst het anesthesietoestel besproken. Daarna komen verwarmings-, bevochtigings- en infusieapparatuur aan bod. Andere apparatuur wordt in de desbetreffende hoofdstukken besproken. Hoewel bewakingsapparatuur ook deel uitmaakt van het anesthesietoestel, worden de principes daarvan in 7 H. 4 behandeld. Het anesthesietoestel is een complexe verzameling apparaten. In essentie heeft het drie componenten: een systeem om het inademingsgas samen te stellen, een patiëntencircuit om het samengestelde gas bij de patiënt te brengen (het cirkelsysteem zie .fig. 5.4) en een beademingsmachine. 5.2

Gassamenstellingssysteem

Dit systeem bestaat uit drie delen (zie .fig. 5.1), te weten een hogedrukdeel dat loopt van de gascilinders naar de reductieventielen, een werkdrukdeel dat loopt van pijpleiding en reductieventielen tot de flowregelaars en een lagedrukdeel dat loopt vanaf de flowregelaars tot aan de versgasuitgang. 5.2.1

Gastoevoer

Vrijwel alle ziekenhuizen hebben een centrale voorziening voor zuurstof, lachgas en perslucht (zie ook .fig. 5.1). Voordat deze gassen via pijpleidingen in de operatiekamers komen, worden de gasdrukken centraal bewaakt (4–5 atm). Dit is in principe ook de werkdruk van het anesthesietoestel. Bij sommige merken wordt deze druk door middel van reduceerventielen verlaagd tot een werkdruk van 2–2,8 atm. Volgens Europese en Nederlandse regelgeving zijn de aansluitingen uniek voor een bepaald gas en de gebruikte slangen kleurgecodeerd (om verwisseling te voorkomen). Mocht de centrale voorziening onverhoopt uitvallen, dan kunnen de standaard op elk anesthesietoestel aanwezige gascilinders (meestal met een inhoud van 10 liter) worden gebruikt. De

5

cilinder wordt aangesloten op een pin-indexsysteem: dit is een soort ‘stekker-stopcontact’-systeem met een eigen configuratie voor elk gas, wederom om vergissingen bij aansluiten onmogelijk te maken. De zuurstofcilinder wordt aangeleverd met een druk van 150 atm, de lachgascilinder met een druk van 50 atm. Via een reduceerventiel wordt deze hoge druk in de cilinder gereduceerd tot de ­werkdruk. Omdat de drukmeting met behulp van een mechanische manometer vrij grof is, wordt geadviseerd de zuurstofcilinder te wisselen zodra een druk van 50 atmosfeer is bereikt. Gassen en dampen Elke stof is opgebouwd uit deeltjes (bijvoorbeeld moleculen of atomen) en bevindt zich, afhankelijk van temperatuur en druk, in een bepaalde toestand: vast, vloeibaar of gas. Voor de anesthesie zijn vooral de gassen van belang. De deeltjes in een gas vliegen kriskras door elkaar en hebben in tegenstelling tot vaste en vloeibare stoffen geen aantrekkingskracht tot elkaar. Drie eigenschappen van gassen zijn van belang: druk (P), volume (V) en temperatuur (T). De druk is de kracht die botsende deeltjes op de wand van bijvoorbeeld een gascilinder uitoefenen. Er zijn vele eenheden voor druk: 1 atm  =  760 mmHg  =  1,01 bar  =  101 kPa  = gemiddelde luchtdruk op zeeniveau. Het volume wordt bepaald door de grootte van de container (bijvoorbeeld een gascilinder van 10 liter). De temperatuur op de operatiekamer is vrijwel altijd de kamertemperatuur. Deze eigenschappen beïnvloeden elkaar en worden beschreven door de algemene gaswet (wet van Boyle-Gay-Lussac): P1 × V1/T1 = P2 × V2/ T2. Voorbeeld 1 Een gascilinder met een volume van 10 liter is gevuld met zuurstofgas en heeft bij kamertemperatuur een druk van 150 atmosfeer. Als al dit gas ontsnapt naar een druk van 1 atmosfeer, dan neemt het volume 150 keer toe naar een volume van 1500 liter. Zo is dus altijd de voor de patiënt beschikbare hoeveelheid gas in

Hoofdstuk 5 · Apparatuur

66

perslucht pijplijn

N2O pijplijn D

D lage druk TV

D P

TV

TV

D RV

DK

R F

CGO

V

N2O

5

FC ZA P

TV

D RV

O2

TV

hoge druk

O2+

D

werkdruk

O2 flush

D O2 pijplijn . Figuur 5.1  Schematisch diagram van een eenvoudig anesthesietoestel: P: Pin Index Safety System; TV: terugslagventiel, voorkomt terugstroom; D: drukmeter; RV: drukreduceerventiel; D: unieke gasaansluiting; F: zuurstof-failsafe; ZA: zuurstof­ alarm; FC: flowcontroleklep; R: rotameter; V: variabele bypassverdamper; DK: dampkamer; CGO: versgasuitgang (common gas outlet)

een cilinder uit te rekenen als men de druk en het volume van de cilinder kent. Bij een druk van 75 atmosfeer bevat een cilinder van 10 liter 750 potentiële liters zuurstof. Twee andere belangrijke begrippen zijn damp en kritische temperatuur. De kritische temperatuur is de temperatuur waarboven een stof altijd een gas is, onafhankelijk van de druk. Zuurstof heeft een kritische temperatuur van −116 °C en is dus bij kamertemperatuur altijd een gas, hoe hoog de druk in de cilinder ook is. Lachgas is (ondanks de benaming) met een kritische temperatuur van 36,5 °C bij kamertemperatuur een damp. In een damp bevinden zich ook deeltjes in de gasfase, maar onder de kritische temperatuur bestaat er bij voldoende hoge druk (zoals in de

lachgascilinder) ook (lachgas)vloeistof. In een dergelijke situatie noemen we de gasfase van die stof een damp. Voorbeeld 2 Een gascilinder van 10 liter is gevuld met lachgas en heeft bij kamertemperatuur een druk van 50 atmosfeer. Omdat in de cilinder ook vloeistof zit, is het nu niet mogelijk om met de algemene gaswet de beschikbare hoeveelheid lachgas uit te rekenen. Dit is wel mogelijk door het gebruik van de wet van Avogadro, die stelt dat een bepaalde hoeveelheid deeltjes altijd eenzelfde volume inneemt. 6,022 × 1023 deeltjes (ook wel 1 mol) nemen bij kamertemperatuur en normale luchtdruk een volume van 24 liter

67 5.2 · Gassamenstellingsysteem

in. Dit is onafhankelijk van het soort gas. De hoeveelheid deeltjes in de cilinder is te vinden door deze te wegen. Lachgas in een volle 10 liter cilinder weegt 7,5 kg. Lachgas weegt 44 gram per mol. De potentiële hoeveelheid gas is dan 7,5  × 1000  × 24/44  = 4091 liter. Kritische temperatuur is iets anders dan het kookpunt. Het kookpunt is de temperatuur waarbij de verzadigde dampspanning (zie ook 7 par.  5.2.4) gelijk is aan de omgevingsluchtdruk. In dat geval ontstaan spontaan gasbellen in de vloeistof. Dit fenomeen noemen we koken (zie ook 7 par.  5.2.4).

5.2.2

 uurstofalarm en zuurstofZ failsafe

Mocht om de een of andere reden de zuurstof­ druk in het werkdruksysteem onder een bepaalde waarde dalen, dan sluit het anesthesietoestel automatisch de lachgastoevoer af (zuurstof-failsafe) en klinkt er een alarm. Zo wordt voorkomen dat er een zuurstofarm gasmengsel ontstaat. 5.2.3

Flowregelaars

De flowregelaar is de scheiding tussen het werkdruk- en lagedruksysteem van het toestel. ­ Hij bestaat traditioneel uit twee onderdelen. De flowcontroleklep reguleert de flow (in liters per minuut) van het desbetreffende gas. Deze klep kan meer of minder worden opengedraaid door de flowcontroleknoppen op het toestel. Deze knoppen zijn door vorm en kleur van elkaar te onderscheiden. Het tweede gedeelte is de flowmeter in de vorm van een glazen buis met daarin een vlottertje (rotameter). De sterkte van de flow kan afgelezen worden aan de hoogte van de vlotter. Statische elektriciteit, beschadiging of vervuiling van de vlotter kan de meting onnauwkeurig maken. Ook kunnen tegendruk (back pressure) vanuit het beademingscircuit of niet verticaal staan van de glazen buizen een onnauwkeurige meting veroorzaken. In het rotameterblok staat de

5

zuurstofflowmeter stroomafwaarts van de lachgasen de luchtflowmeter (zie .fig. 5.1). Indien dit niet zo is, kan bij lekkage vanuit een lachgas- of luchtflowmeter een hypoxisch mengsel ontstaan. De zuurstof- en lachgasflowregelaars zijn ook (mechanisch of pneumatisch) aan elkaar gekoppeld. Deze systemen maken het onmogelijk om een hy­poxisch mengsel te geven: bij het opendraaien van lachgas wordt automatisch zuurstof bijgegeven. Bij modernere anesthesietoestellen is de glazen rotameter vervangen door een digitale weergave van de flow. Bij sommige modellen zijn er helemaal geen flowcontroleknoppen meer, maar worden de flow en de samenstelling elektronisch ingesteld. 5.2.4

Verdampers

De verdamper bevindt zich stroomafwaarts van de flowregelaars (zie .fig. 5.1). De meest gebruikte verdampers zijn variabele bypassverdampers. Bij deze verdampers wordt een gedeelte van de gasstroom door de dampkamer geleid en bypasst een gedeelte deze. Met de draaischijf boven op de verdamper is de stroom door de bypasskamer te regelen. De verhouding tussen beide stromen bepaalt dan de concentratie (in procenten) van de damp in het gasmengsel. Dampvormige anesthetica zijn vloeistoffen bij kamertemperatuur. Verdamping (een temperatuurafhankelijk proces van overgaan van vloeistof in gas) vindt plaats in de dampkamer. De moleculen in de gasfase botsen tegen de wanden van deze kamer en veroorzaken een druk. Als evenveel moleculen de vloeistof verlaten als er de vloeistof ingaan, is het aantal moleculen in de gasfase constant. De dampdruk waarbij dit gebeurt, noemen we de verzadigde dampdruk. Het proces van verdampen kost warmte die onttrokken wordt aan de omgeving, met als gevolg dat de temperatuur van de mantel van de verdamper daalt. De lagere temperatuur zou als consequentie hebben dat de verdamping trager verloopt en dat de concentratie in het inademingsgas daalt. De verdampers hebben daarvoor een compensatie in de vorm van een op temperatuur reagerend bimetaal in de interne regelaars voor de gasstroom. Bij een lagere

68

Hoofdstuk 5 · Apparatuur

5

. Figuur 5.2  Anesthesietoestel Aisys (Anesthesia Integrated System, GE Healthcare): (a) beeldscherm met cardiovasculaire parameters (ecg en polsfrequentie, bloeddruk, SpO2 en temperatuur); (b) beeldscherm met ventilatoire parameters (rotameters, druk, flow, zuurstof, ventilatie-instellingen); (c) modulemeting ETCO2, O2 en flowsensoren; (d) aansluitingen invasieve drukken, ecg, SpO2, modules, eeg- (BIS- en entropie-) en emg-monitoring, temperatuur; (e) anesthesieregistratiesysteem; (f ) staande balg; (g) beademingssysteem en aansluitingen beademingsslangen; (h) canister met sodalime; (i) opbergruimte voor cassetteverdampers (isofluraan en desfluraan); (j) extra rotameter voor O2-toediening, onafhankelijk van beademingscircuit g; (k) cassetteverdamper met sevofluraan klaar voor gebruik; (l) extra O2-voorziening met links daarvan venturi-afzuigregelaar; (m) APL-klep (adjustable pressure limiter); daarachter (niet zichtbaar) een schakelaar om van hand- op machinebeademing over te gaan); (n) O2-flushknop; (o) externe A-conus (stuurt verse gasflow naar de geselecteerde gasuitgang); (p) aan- en standbyknop

temperatuur wordt er meer gas door de dampkamer geleid. Bovendien heeft de verdamper een dikke koperen mantel. Koper heeft als eigenschap gemakkelijk warmte op te nemen uit de omgeving en deze ook gemakkelijk weer af te staan aan het anestheticum. Ook dit gaat temperatuurdaling tegen. Een cassetteverdamper (zie ook .fig. 5.2) werkt volgens hetzelfde principe, maar kan eenvoudig in zijn geheel uit het systeem gehaald worden. Er zijn ook verdampers die anders werken. Het anestheticum kan computergestuurd in de gasstroom geïnjecteerd worden en er zijn speciale verdampers voor desfluraan. Desfluraan heeft namelijk een kookpunt in de buurt van

de kamertemperatuur, waardoor de verdamping onvoorspelbaar wordt. Daarom worden in een desfluraanverdamper, door verwarming en verhogen van de druk, controleerbare omstandigheden gecreëerd. 5.2.5

Zuurstofflush

Op alle anesthesietoestellen zit een zuurstofflushknop (zie .fig. 5.1). Met deze knop wordt een ventiel geopend waarmee de flowregelaars gebypassed worden en er 100 % zuurstof met hogere druk aangeboden wordt. Afhankelijk van het merk anesthesietoestel levert dit een zuurstofflow van 35

69 5.3 · Het patiëntencircuit

APL of ‘pop off’-klep

5

buitenslang

entree verse gasflow

masker/kap bij patiënt

ballon

. Figuur 5.3  Bain-systeem (gemodificeerd Mapleson-D-systeem). Tijdens spontane ademhaling moet een verse gasflow van twee- tot driemaal het AMV (ademminuutvolume)worden toegediend om rebreathing te voorkomen; bij beademing volstaat een verse gasflow van eenmaal het AMV

tot 75 liter per minuut op. Bij sommige toestellen bestaat bij de beademde patiënt dan het risico op barotrauma van de long. 5.2.6

 ersgasuitgang (common gas V outlet)

Uit de versgasuitgang komt het door de anesthesioloog samengestelde gas. Het wordt aangesloten op het patiëntencircuit (zie .fig. 5.3) om dit van zuurstof en anesthetica te voorzien. > Kernpunten 5 De samenstelling van het gas kan (binnen veiligheidsgrenzen) gereguleerd worden. 5 Het percentage damp in het verse gas wordt in de klassieke verdamper geregeld door de bypassstroom te variëren.

verwarrende classificatie en tegenwoordig wordt vrijwel altijd gebruikgemaakt van een cirkelsysteem. Uitzonderingen zijn de beademingsballon (Ambuballon), de Water-set (geclassificeerd als Mapleson C en gebruikt bij reanimaties en transport van beademde OK-patiënten) en het JacksonReessysteem (geclassificeerd als Mapleson F en gebruikt bij kinderanesthesie). De Ambuballon heeft het voordeel dat deze zonder versgastoevoer te gebruiken is en kan functioneren als back-up bij volledig falen van het anesthesietoestel. De oudere systemen onderscheiden zich van het moderne cirkelsysteem doordat er geen scheiding is van in- en expiratielucht (zie .fig. 5.3). Zo treedt er vermenging op van vers gas en uitademingsgas en is er een hoge verse gasflow nodig om het ­systeem te klaren en opnieuw inademen van CO2 ­(rebreathing) te voorkomen. 5.3.1

5.3

Het patiëntencircuit

Het patiëntencircuit voert het verse gas naar de patiënt en geeft de mogelijkheid om de patiënt te beademen via een op het circuit aangesloten beademingsmachine of ballon. Historisch worden beademingssystemen geclassificeerd als (half)open (etherkap en Mapleson-systemen) of (half)gesloten (cirkelsystemen). Dit is een vaak

Het cirkelsysteem

Bij het cirkelsysteem wordt gebruikgemaakt van in- en expiratiekleppen (zie .fig. 5.4). Op deze manier worden in- en uitademingslucht van elkaar gescheiden. Er kunnen dan lagere vers-gasflows gebruikt worden, omdat in- en uitademingslucht niet vermengd worden. Om echter economisch om te gaan met dampvormige anesthetica en zuurstof wordt de uitademingslucht niet afgevoerd maar teruggeleid naar de patiënt (de cirkel

Hoofdstuk 5 · Apparatuur

70

entree verse gasflow inspiratieklep

inspiratieslang

CO2-absorber

Y-stuk

ventilatiebalg

5 expiratieslang expiratieklep

knop om van hand- op machinale beademing over te gaan

APL of ‘pop off’-klep

ballon . Figuur 5.4  Het cirkelsysteem met diverse onderdelen

is rond). Deze lucht wordt in een CO2-absorber ontdaan van CO2. Het gebruik van kleppen en een CO2-absorber maakt het dus mogelijk om economisch en met zeer lage vers-gasflows te werken (low flow). Bij versgasflows boven het ademminuutvolume van de patiënt wordt de expiratielucht afgevoerd via een ‘spill valve’ (niet afgebeeld in .fig. 5.4) en wordt deze niet gebruikt bij de inspiratie. Het systeem is dan inefficiënt. De minimale flow dient in ieder geval te voorzien in het zuurstofverbruik van de patiënt. 5.3.2

CO2-absorbers

In de praktijk bestaan CO2-absorbers uit door de fabrikant met absorberend materiaal voorgevulde disposables, al bestaan er ook systemen die los kunnen worden bijgevuld. In moderne anesthesietoestellen kunnen de disposables gewisseld

worden zonder dat het cirkelsysteem onderbroken wordt. Er zijn verschillende soorten absorbers op de markt. Klassiek wordt gebruikgemaakt van calciumhydroxide in combinatie met de sterk alkalische stoffen natriumhydroxide (Sodalime) of bariumhydroxide (Baralyme) om het binden van CO2 te versnellen (met een theoretische bindingscapaciteit van 26 liter CO2 per 100 gram materiaal). Bij deze laatste twee bestaat het risico van CO-(koolmonoxide)vorming bij uitdroging van het absorberend materiaal. Er bestaan tegenwoordig ook absorbers zonder deze stoffen (bijv. Amsorb); deze hebben echter een lagere absorptiecapaciteit. Bij het gebruik van sevofluraan bestaat het gevaar op het ontstaan van het nefrotoxische compound A. Dit risico is verhoogd bij hoge concentraties sevofluraan en lage versgasflows. In de klinische praktijk lijkt compound A-vorming geen rol te spelen. Aan de absorber is een kleurstof (bijvoorbeeld ethyl violet) toegevoegd, die

71 5.4 · Beademingsmachines

5

onder invloed van een dalende pH van kleur verandert. De pH-daling wordt veroorzaakt door het binden van de CO2. Dat maakt een visueel snelle inschatting van de restcapaciteit van de absorber mogelijk. Men moet niet vergeten dat dit een grof meetinstrument is en dat andere tekenen van hypercapnie (als uiting van een verzadigde absorber) niet uit het oog verloren moeten worden. Het oplopen van de inspiratoire CO2-concentratie is zo’n teken van een verzadigde CO2-absorber. > Kernpunten 5 Historisch wordt onderscheid gemaakt tussen open en gesloten systemen. 5 Tegenwoordig wordt bijna uitsluitend gebruikgemaakt van een cirkelsysteem. 5 Uitzondering zijn de beademingsballon (Ambu), de Waters-set en het Jackson-Reessysteem. 5 Het gebruik van in- en expiratiekleppen en CO2-absorbers maakt low-flowanesthesie mogelijk.

5.4

Beademingsmachines

Om een patiënt te kunnen beademen, bouwen beademingsmachines (zie .fig. 5.5) een super­ atmosferische druk op in de bovenste luchtweg zodat lucht de longen instroomt. De positieve druk kan op twee manieren worden gegenereerd: door een blaasbalg of door een zuiger in een cilinder. Nieuw is een systeem met een turbinecompressor in het inspiratoire gedeelte (Draeger). Ook nieuw is een volumereflector (Maquet), waarbij hogedrukzuurstof wordt gebruikt om het gasmengsel voort te stuwen. De patiënt kan ook manueel beademd worden door middel van een ballon. Door een zogenoemde adjustable pressure limiter (APL-klep) meer of minder dicht te draaien, kan de superatmosferische druk in de ballon gereguleerd worden. Het is van belang dat de slangen van het patiëntensysteem een lage compliantie hebben en daardoor zo min mogelijk uitzetten door de positieve druk: het volume dat werkelijk aan de gaswisseling bijdraagt, kan kleiner worden door compressieverlies.

. Figuur 5.5  Beademingsinstellingen van een ICUventilator (Evita XL): (1) paneel met diverse menu’s; (b) combwheel; (c) beademingsinstellingen voor ASB en CPAP. Met de klok mee: inspiratoire zuurstoffractie (45 %), PASB (Pressure van ASB, assisted spontaneous breathing: 22 cmH2O), PEEP (10 cmH2O) en indicatie dat apneuventilatiemodus aanstaat; (d) display met ventilatieparameters en alarmgrenzen. Van boven naar beneden: ademminuutvolume (12,5 l), teugvolume (0,686 l), ademhalingsfrequentie (21 per minuut), piekbeademingsdruk (32 cmH2O), gemiddelde beademingsdruk (17 cmH2O) en PEEP (10 cmH2O); (3) analoog scherm met het beloop van het teugvolume en (daaronder) de flow in de tijd

5.4.1

Volume- en drukgestuurd

Beademingsmachines kunnen volumegestuurd en/of drukgestuurd zijn. Alle machines hebben in ieder geval een volumegestuurde ventilator. Bijna altijd is er ook een mogelijkheid om drukgestuurd te beademen. Een volumegestuurde ventilator geeft een vooraf ingesteld teugvolume (Vt), onafhankelijk van veranderingen in weerstand van de longen en de thoraxwand. De druk waarmee het ingestelde volume geleverd wordt, kan variëren: hierin ligt tevens de beperking van het principe besloten. Wanneer de mechanische eigenschappen van de longen (bijvoorbeeld door atelectasen of bronchoconstrictie) of de thoraxwand veranderen, kunnen hoge beademingsdrukken gegenereerd worden. Ook het instellen van een korte inspiratietijd resulteert in een hogere beademingsdruk. De alveoli zijn kwetsbaar en bij hoge beademingsdrukken bestaat het risico op schade (barotrauma).

72

5

Hoofdstuk 5 · Apparatuur

Een drukgestuurde ventilator levert een van tevoren ingestelde druk tijdens de inspiratie en het resulterende teugvolume is afhankelijk van de inspiratietijd, de luchtwegweerstand en de stugheid van de longen en/of thoraxwand. Het teugvolume is kleiner als de inspiratietijd afneemt, de luchtwegweerstand toeneemt en/of de longen of de thoraxwand een lage compliantie hebben (stijver zijn). Tegenovergesteld kunnen bij een hoge compliantie te grote teugvolumina gegeven worden en kunnen overrekking en schade van de alveoli ontstaan (volutrauma). Discussiekader Drukgestuurd versus volumegestuurd beademen Drukgestuurd beademen is in gerandomiseerde en verscheidene observationele studies vergeleken met volumegestuurd beademen. Hieruit bleek geen statistisch verschil in mortaliteit, oxygenatie of ademarbeid. Bij drukgestuurd beademen is er wel een associatie met lagere piekdrukken, een meer homogene gasverdeling over de alveoli (minder regionale overrekking van de alveoli), verbeterde patiënt-ventilatorinteractie en minder beademingsdagen bij intensivecarepatiënten. Voor volumegestuurd beademen spreekt dat er garantie is op een constant teugvolume en ademminuutvolume. De meeste studies gebruikten een constant flowpatroon voor de volumegestuurde beademing. Als volumegestuurde beademing met een decelererend flowpatroon werd vergeleken met drukgestuurde beademing, verdween de associatie met lagere piekdrukken. Ook bij laparoscopische chirurgie of éénlongbeademing is er geen verschil in uitkomsten tussen drukgestuurd en volumegestuurd beademen.

5.4.2

Beademingsinstellingen

Inspiratoire zuurstoffractie Bij inleiding van de anesthesie op de operatiekamer en bij respiratoire insufficiëntie op de intensive care wordt beademing begonnen met een fractie van 1,0 (100 %); op grond van de SpO2 of PaO2 wordt de fractie verlaagd. Zuurstof is in hoge concentraties toxisch voor de long (door de vorming van zuurstofradicalen). Er wordt aangenomen dat dit relevant wordt bij langdurige beademing (meer dan 6 uur) met inspiratoire fracties van meer dan 0,6.

Teugvolume (Vt) Bij een volumegestuurde machine wordt het teugvolume ingesteld en is het ademminuutvolume (AMV) de resultante van frequentie en teugvolume (AMV = Vt × frequentie). Bij een drukgestuurde machine is het teugvolume de resultante van de ingestelde druk en de tijdsduur waarin de inflatie plaatsvindt, de luchtwegweerstand en de compliantie van de longen en/ of thoraxwand. Het teugvolume dient gewoonlijk 6–8 ml/kg op basis van het ideale lichaamsgewicht te bedragen. Bij grote volumina is er kans op volutrauma.

Inflatiedruk Inflatiedruk is een afhankelijke waarde in een volumegestuurde machine, maar deze moet wel een maximum om barotrauma te voorkomen; daarboven – de pop-off pressure – wordt ‘overtollig’ volume naar de buitenlucht geëvacueerd. Incidentele pop-off kan duiden op hoesten of tegenademen. Regelmatige pop-off wijst op een meer continue hoge weerstand, zoals bij bronchospasme. Bij drukgestuurde beademing bepaalt de inflatiedruk het geleverde teugvolume. Deze druk dient onder 30 cmH2O te blijven om baro­ trauma te voorkomen. Bij sommige machines kan een ‘werkdruk’ of ‘drukopbouw’ worden ingesteld die het flowpatroon van de beademing mede bepaalt.

73 5.4 · Beademingsmachines

Beademingsfrequentie

5

Het aantal ademcycli per minuut wordt bij volledige beademing ingesteld. Bij spontane ventilatie bepaalt de patiënt de ademhalingsfrequentie.

wordt (vooral op de intensive care) gehanteerd. Door de korte expiratietijd ontstaat een vaak ongecontroleerd hoge positieve eindexpiratoire druk (PEEP).

Ademminuutvolume (AMV)

PEEP

Het ademminuutvolume kan variëren door ziekte of verandering van lichaamstemperatuur en de PaCO2 en kan worden aangepast op geleide van capnografie en arteriële bloedgasanalyse.

Bij alle beademingsvormen kan men de druk laten dalen tot een vooraf ingestelde positieve waarde: positive end-expiratory pressure (PEEP). PEEP voorkomt dat alveoli samenvallen en niet beschikbaar zijn voor gaswisseling. Door PEEP wordt voorkomen dat kleine(re) luchtwegen collaberen en atelectasen worden gevormd. Daardoor wordt daling van de PaO2 voorkomen of wordt de PaO2 zelfs verhoogd. Het nadeel van PEEP kunnen een daling van de cardiac output en een vermindering van de diurese zijn. De druk in de thorax vermindert de veneuze terugstroom naar het hart. De ‘ideale’ PEEP bedraagt gewoonlijk 4–8 cmH2O, maar bij ernstige ARDS moet soms een druk tot 15 cmH2O toegepast worden. Wanneer PEEP wordt gegeven bij spontane ademhaling, spreekt men van continuous positive airway pressure (CPAP).

(Inspiratoire) flow Bij volumegestuurde beademing is de flow (liters per minuut) van een gasmengsel constant of decelererend. De ingestelde flow en de inspiratietijd bepalen de verdeling van het volume over de alveoli. Het toegediende volume zal groter worden naarmate de flow groter is en/of langer aanhoudt. Afhankelijk van het flowpatroon zal de inspiratiedruk variëren. Bij drukgestuurde beademing is het flowpatroon altijd decelererend.

In-/expiratieverhouding (I:E-ratio) De inspiratie is opgebouwd uit twee fasen. In de flowfase wordt het gasmengsel in de longen geblazen en wordt de piekdruk bereikt. Tijdens de eindinspiratoire pauze stroomt geen gas naar de patiënt en zijn de aangeboden druk en de druk in de alveoli gelijk (plateaudruk). De expiratie kent een fase met expiratieflow en een fase zonder gasverplaatsing. De druk daalt tot de normale atmosferische druk; de expiratie is een passief proces dat vooral tot stand komt door de elasticiteit van longen en thoraxwand (recoil). Normaal gesproken is de inspiratie-expiratieverhouding 1:2. Bij een beademingsfrequentie van 10/min duurt elke ademcyclus dus 6 seconden. De inspiratietijd duurt dan 2 en de expiratie 4 seconden. De verhouding bij jonge kinderen is meestal 1:1. Bij patiënten met een obstructieve longaandoening krijgt de expiratie meer tijd en is de verhouding 1:3 of zelfs 1:4. Hoe langer de inspiratietijd, des te lager de beademingsdrukken. Dit kan van belang kan zijn bij langdurige beademing bij adult respiratory distress syndrome (ARDS) om barotrauma te voorkomen. Zelfs inverse ratio ventilation met een verhouding van 2:1 of 3:1

Trigger Bij een aantal beademingsvormen wordt de patiënt in staat gesteld zelf te ademen. De adempogingen gaan gepaard met een vergroting van het volume van de thorax en dus een daling van de intra-alveolaire druk. De adempogingen vereisen een zekere arbeid, die door de machine als een poging tot inademing wordt ervaren; dit wordt triggering genoemd; deze triggering kan reageren op druk of flow. Bij druktriggering kan de (verlaging van de) druk ingesteld worden van 0 tot −20 cmH2O. Men moet zich realiseren dat bij een instelling van bijvoorbeeld −2 cmH2O de patiënt een hogere negatieve inademingsdruk moet kunnen opbrengen om de machine te laten reageren, omdat de weerstand van de beademingstube moet worden overwonnen en de machine tijd nodig heeft om te reageren. Bij flowtriggering reageert de machine op een afname in de continu gegeven flow; deze vorm van triggering kost doorgaans minder ademarbeid.

Hoofdstuk 5 · Apparatuur

74

Discussiekader

5

Altijd PEEP? Algehele anesthesie leidt onvermijdelijk tot het ontstaan van atelectase (bijvoorbeeld door het geven van 100 % zuurstof ). Het geven van PEEP kan deze atelectasevorming voorkomen. Atelectase leidt, door een verslechterde gasuitwisseling, tot per- en postoperatieve hypoxemie. Bovendien wordt door atelectasevorming secreet verminderd afgevoerd en verslechtert door atelectase de lymfeflow. Deze laatste twee effecten leiden mogelijk tot een hoger risico op het ontstaan van infecties. Alles bij elkaar genomen lijkt het erop dat atelectase kan leiden tot respiratoir falen, pneumonie en overlijden en dat het geven van PEEP het risico hierop kan verlagen. Het geven van PEEP is echter niet zonder nadelen. Bij beschadigde longen (zoals bij acute lung injury/adult respiratory distress syndrome ‒ ALI/ARDS) veroorzaakt het uitrekking van nog gezonde longdelen zonder verbetering van de reeds beschadigde delen. De toegenomen intrapleurale druk verhoogt het risico op barotrauma en heeft een negatief effect op de veneuze return. Dit cardiovasculaire effect kan leiden tot extra cardiovasculaire ondersteuning en zo tot het toenemen van het perioperatieve cardiale risico. Ook kan de verminderde veneuze return leiden tot extra zwelling bij bijvoorbeeld aangezichtschirurgie en leverchirurgie.

heeft kunnen expireren, wat leidt tot airtrapping en auto-PEEP, waardoor de beademingsdrukken oplopen.

Volledige beademing De belangrijkste volledige beademingsvormen zijn: 5 volume control ventilation (VCV): vindt plaats door op de beademingsmachine een beademingsvolume, een beademingsfrequentie en een inspiratie-/expiratieverhouding in te stellen. Ook de inspiratoire flow en de maximale beademingsdruk zijn instelbaar. Deze instellingen kunnen niet door de patiënt beïnvloed worden en deze vorm is dus vooral geïndiceerd bij niet-ademende patiënten (intraoperatief door hypnotica en spierrelaxantia, postoperatief bij diverse ziekten); 5 pressure control ventilation (PCV): de ingestelde inspiratoire druk en de inspiratietijd (resultante van de I:E-ratio en ingestelde frequentie) bepalen het volume. Bij een lek in het systeem zal de ingestelde druk nooit worden bereikt en zal de machine in inspiratiestand blijven staan; 5 pressure regulated volume control (PRVC) en pressure control volume guaranteed (PCVG) zijn eigenlijk beademingsvormen die op de intensive care worden gebruikt. Op sommige van de nieuwste anesthesietoestellen zijn ze optioneel. Bij volumegestuurd beademen kiest de software van de ventilator de inspiratoire flow die de laagst mogelijke piekdruk geeft.

Partiële beademing 5.4.3

Beademingsvormen

Men onderscheidt vormen die de ademhaling geheel overnemen, ondersteunen of gedeeltelijk overnemen. Voor iedere patiënt zal een vorm van beademing worden ingesteld die tot een zo laag mogelijke beademingsdruk en ademarbeid leidt. Hoge beademingsdrukken kunnen leiden tot barotrauma, een verminderde veneuze terugvloed naar het hart en een toename van de intrapulmonale rechts-linksshunt. Ook is het mogelijk dat de patiënt aan het einde van de expiratie niet geheel

Partiële beademingsvormen stellen de patiënt in staat een groot deel van zijn AMV door eigen spierkracht te verkrijgen. 5 Bij synchronized intermittent mandatory ventialtion (SIMV) geeft de machine een ingesteld aantal teugen, maar heeft de patiënt de mogelijkheid om (volume- of drukondersteund) tussendoor zelf te ademen. Na een spontane ademteug wordt een eventueel volgende mechanische teug door de software getimed om niet te vroeg te komen. Mechanische teugen worden alleen gegeven als de spontane frequentie van de patiënt lager is dan de

75 5.6 · Scavengingsysteem

ingestelde frequentie. Deze vorm kan gebruikt worden bij het ontwaken, in de overgangsfase van volledige beademing naar spontane ademhaling. 5 Pressure-support-beademing (PS) of assisted spontaneous breathing (ASB) ondersteunt de spontane ademhaling; de patiënt moet zelf de inademing starten en bepaalt zelf de frequentie. De patiënt triggert de machine (druk- of flowtriggering), waarop de machine een inspiratoire flow afgeeft en drukopbouw plaatsvindt totdat de ingestelde druk is bereikt. Meestal worden inspiratoire drukken gehanteerd van 3–30 cmH2O. De hoogte van de PS hangt af van het Vt dat wordt bereikt. > Kernpunten 5 Men onderscheidt druk- en volumegestuurde beademing. 5 Het is van belang longbeschermend te beademen, zowel qua druk als qua volume. 5 Het geven van PEEP is hoogstwaarschijnlijk van toegevoegde waarde voor de patiënt.

5.5

Behoud van vocht en warmte

Normaal gesproken bevochtigen en verwarmen de bovenste luchtwegen en met name de neus de inademingslucht. Bij gebruik van een beademingstube of larynxmasker wordt dit systeem buitengesloten en moet het slijmvlies van de onderste luchtwegen deze taak overnemen. Dit leidt tot uitdrogen van het slijmvlies, vermindering van de trilhaarfunctie, indrogen van secreet en ontstaan van atelectase. Dat wordt in een cirkelsysteem tegengegaan, omdat hier niet alleen rebreathing is van gassen (behalve CO2), maar ook van vocht en warmte. Bovendien ontstaan door de chemische reactie in de CO2-absorber warmte en water die aan de inademingslucht meegegeven worden. Er kunnen extra maatregelen getroffen worden om het verlies van warmte en vocht te voorkomen, al lijkt bij kortdurende beademing, zeker met het cirkelsysteem,

5

uitdroging geen grote rol te spelen. Een goedkope en eenvoudige oplossing is het gebruik van de zogenoemde heat moisture exchanger (HME), vaak in combinatie met een bacterieel filter. HME-filters worden aan het einde van het Y-stuk geplaatst, houden de warmte en het vocht in de uitademingslucht vast en staan deze weer af aan de droge medicinale gassen in de inademingslucht. Bij langdurige beademing schieten de filters tekort en wordt de inspiratielucht via verwarmde luchtbevochtigers verwarmd en bevochtigd. Dit wordt vooral op de intensive care toegepast. 5.6

Scavengingsysteem

Lage concentraties van lachgas en inhalatieanesthetica hebben mogelijk effecten op de voortplanting. Hogere concentraties hebben effecten op de aanmaak van bloedcellen in het beenmerg en op het centrale zenuwstelsel. Er is daarom een maximum gesteld aan de hoeveelheid lachgas en inhalatieanesthetica die buiten het beademingscircuit in de operatiekamer terecht mag komen. Per tijdseenheid van 8 uur mag de concentratie lachgas een waarde van 80 ppm (parts per million) niet overschrijden; voor isofluraan en enfluraan is het maximum 20 ppm. Daartoe worden de volgende maatregelen genomen. 5 De verdampers en de vulsystemen zijn lekvrij. 5 Er wordt zo veel mogelijk gebruikgemaakt van gesloten anesthesiesystemen. 5 Wanneer het beademingscircuit wordt losgekoppeld van de patiënt, wordt de gasflow onderbroken. 5 Overtollige gassen worden afgezogen naar de buitenlucht, buiten het operatiekamercomplex. Afzuiging vindt plaats via een scavengingsysteem dat gedreven wordt door de (overdruk) in de popoff-klep of bij het expiratiedeel van het circuit. Het is een lagedruksysteem, dat via een reservoirfunctie bescherming biedt tegen grote fluctuaties in (positieve beademings- of negatieve afzuig)druk. De lagedrukcomponenten van het systeem worden apart getest bij de controleprocedure van het anesthesietoestel.

5

76

Hoofdstuk 5 · Apparatuur

5.7

Verwarmingsapparatuur

Afkoeling van de patiënt op de operatiekamer kan leiden tot daling van de (kern)temperatuur. Beneden 34–35 °C kunnen stollingsstoornissen, metabole ontregeling, vasoconstrictie en aritmieën optreden. Bovendien heeft een patiënt die postoperatief is afgekoeld een verhoogde zuurstofconsumptie, wat bij cardiaal gecompromitteerde patiënten door de verhoogde cardiac output en vasoconstrictie ongunstig is. Afkoeling kan plaatsvinden als gevolg van: 5 vermindering van de warmteproductie van de patiënt onder anesthesie; 5 warmteverlies ten gevolge van straling naar koude voorwerpen in de omgeving van de patiënt, de belangrijkste bron van warmteverlies; 5 convectie: warmteverlies door de koude luchtstroom die langs de patiënt gaat; 5 geleiding: overdracht van warmte aan de operatietafel of de koudere omgeving. Het verlies is groter naarmate het contactoppervlak groter is, zoals bij een open buik of thorax of bij het onbedekte, relatief grote hoofd van een neonaat. Een aantal maatregelen kan worden genomen om de patiënt te beschermen tegen afkoeling en hem in de gelegenheid te stellen zichzelf op te warmen. 5 De temperatuur van de operatiekamer kan worden verhoogd. 5 De operatietafel kan worden voorzien van een warmmatras dat elektrisch of via circulerend warm water verwarmd wordt. 5 Infusievloeistoffen kunnen verwarmd worden. 5 De beademingslucht kan verwarmd en bevochtigd worden. 5 De patiënt kan worden bedekt met folie of met voorverwarmde dekens. Ook kunnen lichtgewicht dekens worden toegepast die verwarmd worden met warme lucht (bair huggers). Meestal worden deze maatregelen gecombineerd. Warmmatrassen hebben als nadeel dat de matrassen zelf en het circulerende water een bron van infectie kunnen zijn. Het rendement van elektrische matrassen tussen operatietafel en patiënt is beperkt. De verhoogde operatiekamertemperatuur

heeft als relatief nadeel dat het comfort van de medewerkers, zeker onder warmte afgevende operatielampen, gering is. Infusievloeistoffen worden verwarmd als verwacht wordt dat de operatie uitgebreid is, er fors verlies van vocht gaat optreden en de hoeveelheid toe te dienen vocht inclusief bloedproducten groot is (groter dan 500 ml per uur). Verwarming van infusievloeistof vindt meestal plaats via elektrische verhitting, waarbij het oppervlak tussen de te infunderen vloeistof en de warmtebron zo groot mogelijk is. De temperatuur wordt ingesteld tussen 39 °C en 43 °C. Indien de hoeveelheid toe te dienen vloeistof zeer groot is, zoals bij grote operaties met groot bloedverlies, wordt apparatuur ingezet die vocht en bloedproducten niet alleen verwarmt, maar ook met behulp van overdruk met grote snelheid kan infunderen. Infusie tot boven 500 ml/min is mogelijk met behulp van systemen als de Level 1 en het Rapid Infusion System. De hoogste flow wordt bereikt met een intraveneuze toegangsweg met een grote diameter (1,4 tot 2 mm interne diameter, vergelijkbaar met 16–12 Gauge of 5–7 French). De hogere infusiesnelheden kunnen ten koste gaan van het rendement van de verwarming. Omdat bij overdruk lucht samen met de infusie de patiënt intravasculair kan binnenkomen, is de apparatuur voorzien van een luchtdetectiesysteem. Bij verwarming met warme lucht worden lichtgewicht, gecompartimentaliseerde dekens over die delen van de patiënt gedrapeerd die buiten het operatieterrein liggen (bair hugger). De lucht wordt in de deken geblazen met temperaturen die ingesteld worden tussen 32 °C en 43 °C. Voor delen van het lichaam die niet of slecht geperfundeerd worden, zoals de onderste lichaamshelft wanneer een klem geplaatst is op de distale aorta abdominalis, dient de temperatuur verminderd te worden wegens gevaar op verbranding. 5.8

Infusieapparatuur

Onder bepaalde omstandigheden moeten infusievloeistoffen gecontroleerd worden toegediend; vaak wordt dan gebruikgemaakt van infuussy­ stemen. Zo is de hoeveelheid vocht die per dag mag worden toegediend aan neonaten of aan

77 5.9 · Bronchoscopieapparatuur

patiënten met een nierinsufficiëntie of hartfalen aan een maximum gebonden. De toediening van farmaca geschiedt idealiter dusdanig dat een constante plasma- en weefselconcentratie wordt opgebouwd, dat wil zeggen via continue toediening. Voorbeelden zijn de toediening van inotropica, vaatverwijders, maar ook die van anesthetica. Vloeistof wordt meestal intraveneus toegediend; farmaca worden ook op andere wijze gegeven, bijvoorbeeld subcutaan of epiduraal dan wel intrathecaal (pijnbestrijding). Infusievloeistoffen met een hoge osmolaliteit en farmaca kunnen ook worden aangesloten op een centraalveneuze katheter, eventueel via een geïmplanteerde aanprikpoort. Infuussystemen kunnen werken met behulp van de zwaartekracht of via een infuuspomp. 5.8.1

Zwaartekrachtsystemen

De snelheid van zwaartekrachtsystemen wordt ingesteld in druppels per minuut en geregeld door een rolregelklem op de toevoerslang. Deze druppelinfusen worden gebruikt voor toediening van niet-kritische vloeistoffen zoals fysiologisch zout. 5.8.2

Infuuspompen

Infuuspompen kunnen werken op veerkracht of met behulp van elektriciteit. Pompen met een veermechanisme drukken een zak of spuit met infuusvloeistof langzaam leeg. Eenvoudige elastomere (wegwerp)pompjes gebruiken de veerkracht van de infuuszak zelf, die gemaakt is van een elastische kunststof. Van pompen op veerkracht is de snelheid van toediening eenvoudig maar niet erg nauwkeurig in te stellen en er zijn geen controle- of alarmfuncties. Deze pompen worden vooral gebruikt als gedurende een korte periode, één of enkele keren per dag, een bepaalde hoeveelheid in een bepaalde tijd moet inlopen. Infuuspompen met elektriciteit als energiebron zijn elektronisch instelbaar via een display en voorzien van alarmfuncties. Bij spuitenpompen wordt een wegwerpspuit gevuld met infuusvloeistof langzaam leeggedrukt. Daarnaast zijn er volumetrische pompen die een bepaald volume vloeistof per tijdseenheid pompen vanuit een vloeistofreservoir.

5

Dit reservoir kan een infuuszakje zijn of een voorgevulde cassette. Er zijn volumetrische pompen die vanuit meerdere vloeistofreservoirs kunnen pompen met afzonderlijk instelbare snelheden (multichannel). Elektronische pompen voor pijnmedicatie kunnen voorzien zijn van een PCA-functie (patient controlled analgesia) waarmee de patiënt zichzelf naar behoefte een extra dosis (bolus) pijnstillend middel kan toedienen, naast de ingestelde onderhoudsdosis. Tegenwoordig zijn alle pompen die elektriciteit als energiebron gebruiken (lichtnet, accu’s, batterijen) volumetrisch gestuurd. 5.9

Bronchoscopieapparatuur

Men onderscheidt de starre en de flexibele bronchoscoop. De klassieke starre bronchoscoop heeft direct licht als lichtbron; de flexibele bronchoscoop bevat fibers, dunne glasvezels die een dikte hebben die varieert van enkele honderdsten van 1 mm tot meer dan 4 mm. Fibers kunnen worden samengesteld tot optische componenten; men spreekt van fiber- of glasvezeloptiek. Het kenmerkende van een fiber is dat het licht en het bijbehorende beeld, dat aan één zijde van een fiber invalt, er aan de andere zijde weer uitkomen, ongeacht de lengte van de fiber. De resolutie van het beeld is afhankelijk van de afmetingen van elke afzonderlijke fiber. Hoe kleiner de afzonderlijke fibers zijn, des te natuurgetrouwer is de beeldoverdracht. De kern van een fiber is vervaardigd uit een glassoort met een hoge brekingsindex en de mantel is vervaardigd uit glas met een lage brekingsindex. De lichtstraal slingert zich dus als het ware door de fibers heen. De starre scoop wordt veelal door keel-, neus- en oorartsen en longartsen gehanteerd voor laserbehandeling van diverse aandoeningen en diagnostiek. De flexibele bronchoscoop wordt tevens door anesthesiologen gebruikt, vooral bij een bemoeilijkte toegang tot de luchtweg (flexibele fiberoptische intubatie, zie 7 H. 18), ter controle van de positie van een dubbellumentube of het plaatsen van een bronchusblokker (zie 7 H. 43), om selectieve lavage toe te passen van de longen of om slijmproppen en andere vloeibare corpora aliena af te zuigen. Vaste corpora aliena zoals pinda’s worden gewoonlijk met een starre bronchoscoop verwijderd.

78

Hoofdstuk 5 · Apparatuur

5

. Figuur 5.6  Registratie anesthesiebeloop tijdens een laparoscopische cholecystectomie. In het bovenste deel registratie van circulatoire parameters: hartfrequentie en bloeddruk. Daaronder registratie van ventilatoire parameters: zuurstofsaturatie (SpO2), concentratie CO2 in de uitademingslucht (Et CO2) en concentratie sevofluraan in uitademingslucht (ET). Daaronder registratie van toegediende medicatie. In het onderste deel gegevens over het beloop, zoals begin en einde van anesthesie, chirurgie en pneumoperitoneum

5.10

Verslagleggingssystemen

Van elke anesthesie wordt een verslag gemaakt. Het verslag is de anesthesioloog tot steun bij het anesthesiologische beleid en kan ook bij een eventueel volgende anesthesie waardevolle informatie bieden. In geval van complicaties of calamiteiten kan het verslag achteraf dienen voor reconstructie van de loop der gebeurtenissen (.fig. 5.6). Het anesthesieverslag is een essentieel onderdeel van het medisch dossier. Het dient wettelijk 10 jaar te worden gearchiveerd. In het verslag zijn alle aspecten van de anesthesievoering vermeld, met inbegrip van het relevante pre- en postoperatieve beleid. Een semiautomatisch verslagleggingssysteem dat de fysiologische parameters en andere relevante waarden automatisch overneemt van de

anesthesieapparatuur heeft de voorkeur boven een handgeschreven verslag. De volgende informatie maakt deel uit van het anesthesieverslag: 5 basale informatie; 5 informatie voorafgaand aan de anesthesie; 5 informatie over de anesthesie; 5 informatie over de verkoeverperiode 5.10.1 Basale informatie

De basale informatie bestaat uit: 5 naam van de patiënt, patiëntnummer, geboortedatum, geslacht, lengte en gewicht; data van het preoperatief onderzoek en de anesthesie; 5 naam van de anesthesiolo(o)g(en) en de anesthesiemedewerker(s) en iedere wisseling van

79 5.10 · Verslagleggingssystemen

anesthesioloog of anesthesiemedewerker. In geval van een assistent in opleiding diens naam en de naam van de supervisor; 5 naam van de operateur of degene die de verrichting uitvoert; de geplande en de werkelijk uitgevoerde procedure. 5.10.2 Informatie voorafgaand aan de

anesthesie

De informatie voorafgaand aan de anesthesie bestaat uit: 5 relevante medische voorgeschiedenis van de patiënt, allergieën, medicatiegebruik; 5 gegevens van het lichamelijk onderzoek, zoals bloeddruk en hartfrequentie (zie ook 7 H. 20); 5 beoordeling van de luchtweg, het gebit en het al dan niet nuchter zijn; 5 uitslagen van relevant laboratoriumonderzoek en uitslagen van consultatie van andere disciplines; 5 risicoschatting, in ieder geval de ASA-classificatie; 5 premedicatie, het tijdstip en de wijze waarop die wordt of is toegediend; 5 weergave van het preoperatieve gesprek met de patiënt of diens vertegenwoordiger; verkregen toestemming 5.10.3 Informatie over de anesthesie

De informatie over de anesthesie bestaat uit: 5 medicatie: gegevens over de toegediende medicatie (ook die door de operateur) met beschrijving van eventueel ongebruikelijke reacties; 5 techniek: alle gegevens over de gebruikte anesthesietechniek met een beschrijving van eventueel opgetreden problemen; 5 tijd: het tijdstip van relevante momenten tijdens de anesthesie of de operatie, waarnemingen en interventies, met inbegrip van het toedienen van medicamenten; 5 luchtweg: de maat en het type van elke gebruikte kunstmatige luchtweg, beschrijving van eventueel opgetreden luchtwegproblemen en de wijze waarop die werden opgelost;

5

5 beademing: eventuele methode van beademing, instellingen van beademingsmachine (frequentie, volume, druk); 5 vochtbeleid en intravasculaire toegang: plaats en maat van de intraveneuze canule en de aard en het volume van de geïnfundeerde vloeistoffen; gegevens over centraalveneuze en arteriële toegang; 5 bloedverlies: een schatting van bloed- en vochtverlies; 5 ligging: de wijze waarop de patiënt tijdens de operatie is gepositioneerd en de aandacht die is besteed aan een veilige ligging; 5 bewaking: de gebruikte bewakingsapparatuur; registratie van bewakingsdata dient voorzien te zijn van de gegevens van de patiënt; 5 eventueel andere interventies en bewaking, zoals temperatuur en urineproductie. 5.10.4 Informatie over de

verkoeverperiode

De informatie over de verkoeverperiode bestaat uit: 5 de hemodynamische, respiratoire en neurologische toestand en andere relevante informatie; 5 adviezen voor pijnbestrijding, vochtbeleid en zuurstoftherapie gedurende de eerste 24 uur postoperatief; 5 tijdens de verkoeverperiode opgetreden incidenten en complicaties en de wijze waarop die zijn behandeld; 5 post-anesthesiescore. > Kernpunten 5 Infusieapparatuur wordt enerzijds gebruikt om grote hoeveelheden vocht toe te dienen en anderzijds om via infuuspompen een constante toediening van farmaca of vocht toe te passen. 5 Bronchoscopieapparatuur wordt ingezet bij een bemoeilijkte toegang tot de luchtweg en ter controle van de positionering van bijzondere endotracheale tubes. 5 Patiëntengegevens worden bij voorkeur automatisch vastgelegd.

80

Hoofdstuk 5 · Apparatuur

Geraadpleegde literatuur 1 2

3 4

5

Barash PG. Clinical anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Lippincot, Willams & Wilkins; 2013. Dorsch JA, Dorsch SE. Understanding anesthetic equipment. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. Miller RD, Pardo MC. Basics of anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. Tobin MJ. Principles and practice of mechanical ventilation. 3rd ed. New York: McGraw Hill; 2013.

81

Opleiding, onderwijs en anesthesieteam J.T.A. Knape, H.P.A. van Dongen en R.J. Stolker

6.1 Inleiding – 83 6.2 Anesthesiologie nu en de toekomst – 83 6.2.1 Inleiding – 83 6.2.2 Taakverschuiving en taakherziening – 83 6.2.3 Veranderende anesthesiologische zorgverlening: het NVAverenigingstandpunt 2018 – 84

6.3 De opleiding – 84 6.3.1 De gemoderniseerde medische vervolgopleiding anesthesiologie – 85 6.3.2 Noodzakelijke veranderingen van onderwijsvormen – 86

6.4 Uitgangspunten van het moderne opleiden van medische specialisten – 87 6.4.1 Complexiteit van taken en supervisie – 87 6.4.2 Functioneren als medisch specialist vereist integratie van diverse competenties – 87

6.5 Onderwijsvormen – 87 6.5.1 Zelfstudie – 87 6.5.2 Leren op de werkplek – 87 6.5.3 Cursorisch onderwijs – 88 6.5.4 Patiëntbesprekingen – 88 6.5.5 Simulatieonderwijs – 88

6.6 Toetsinstrumenten – 88 6.6.1 Kennistoets – 89 6.6.2 Vaardigheidstoetsen – 89 6.6.3 Bekwaamverklaringen en EPA’s – 89

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_6

6

6.6.4 Korte klinische evaluatie (KKE) – 90 6.6.5 De 360° of multisource feedback – 90 6.6.6 Het portfolio – 91

6.7 Implementatie van de modernisering van de medische vervolgopleiding – 91 6.7.1 Kwaliteit in de opleiding – 92

6.8 Leidt de modernisering nog tot het uniforme eindproduct ‘de anesthesioloog’? – 92 6.9 Financiering van de opleidingen – 92 6.10 Tot slot – 93 Geraadpleegde literatuur – 94

83 6.2 · Anesthesiologie nu en de toekomst

6.1

Inleiding

De medisch-specialistische opleiding tot anesthesioloog heeft de afgelopen jaren een drastische wijziging ondergaan. De traditionele meester-gezelrelatie is verlaten om plaats te maken voor competentiegericht opleiden. Medisch handelen is niet meer de enige competentie waar het om draait. Nieuwe onderwijskundige inzichten, maar ook de veranderende behoefte vanuit de maatschappij aan medisch specialisten hebben hiertoe de aanzet gegeven. Bovendien is het tempo van de ontwikkelingen in het zorglandschap zo hoog dat de medische vervolgopleiding anesthesiologie snel en frequent moet worden aangepast. Regionalisatie en concentratie van zorg, afgedwongen door hoge kwaliteitseisen, hebben ertoe geleid dat complexe procedures nog slechts in een beperkt aantal centra worden uitgevoerd. De concentratie van laag tot midden-complexe zorg in algemene ziekenhuizen en de snelle opkomst van focusklinieken die zich toeleggen op het leveren van planbare zorg met een hoge kwaliteit in een beperkt domein van medische en operatieve zorg stellen nieuwe eisen aan de medisch specialist die in deze volstrekt verschillende werkomstandigheden excellent wil functioneren. De algemene allround anesthesioloog, werkzaam op één locatie, is hiermee voltooid verleden tijd. 6.2

 nesthesiologie nu en de A toekomst

6.2.1

Inleiding

Een goede medische vervolgopleiding leidt niet alleen op voor vandaag, maar houdt vooral rekening met de eisen van de toekomst, met maatschappelijke ontwikkelingen waaronder de demografie en de vergrijzing van de bevolking en met ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Dit alles wordt sterk bepaald door de politieke situatie, de economie en de financiële mogelijkheden. De anesthesioloog van vandaag heeft een compleet ander werkterrein dan de anesthesist van 50 jaar geleden. Veel kennis van toen is obsoleet geworden en veel kennis en techniek zijn toegevoegd. Organisatie,

6

regiefunctie en ondersteuning door informatietechnologie zijn een dominante plaats gaan innemen in de zorg. Het werkdomein is fors uitgebreid. Daar komt bij dat migratie van artsen en ander (para)medisch personeel in Europa enorm is toegenomen. Het is maar de vraag of de maatschappij verder kan en wil investeren in dure medische vervolgopleidingen om aan de toenemende zorgvraag tegemoet te komen. Met het de laatste paar jaren weer afnemend aantal opleidingsplaatsen zal de anesthesioloog van de toekomst naast het geven van perioperatieve zorg in de breedste zin een leidende positie moeten innemen op de terreinen van kwaliteit, veiligheid en taakverschuiving. De Nederlandse anesthesiologie heeft al in de jaren zestig van de vorige eeuw, in een tijd van schaarste aan specialisten, gekozen voor het concept van het ‘anesthesieteam’, bestaande uit artsen en goed opgeleide medewerkers in de zorg die geen arts zijn om samen kwalitatief goede anesthesiezorg tot stand te brengen. De ontwikkeling van de flexibele samenstelling van het anesthesieteam met in ieder geval een eindverantwoordelijke anesthesioloog en een anesthesieverpleegkundige of -medewerker heeft een efficiëntie en kwaliteit opgeleverd die tot de dag van vandaag zijn gehandhaafd en ook internationaal de toets der kritiek kunnen doorstaan. De competenties, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn duidelijk onderling afgesproken en worden wederzijds gerespecteerd. In veel andere Europese landen bestaat deze samenwerking niet of is deze anders ingevuld, waardoor internationale uitwisseling van anesthesiemedewerkers of anesthesia nurses zeer wordt beperkt. 6.2.2

Taakverschuiving en taakherziening

Tegen de achtergrond van een groeiende zorgvraag in de komende decennia (met een grotere groei dan de economie), onder meer door de vergrijzing van de bevolking en de technische vooruitgang, de beperkte financiële groeimogelijkheden in de zorg en een ook vergeleken met de rest van Europa relatief gering aantal anesthesiologen, zullen andere zorgvormen en andere

Hoofdstuk 6 · Opleiding, onderwijs en anesthesieteam

84

6

beroepen een ruimere plaats krijgen in de zorg. Daarbij is verschuiving van taken van artsen die tot nu toe binnen het medisch domein lagen naar nieuwere beroepen een onvermijdelijk gevolg. Voor de anesthesiologie is dat niets nieuws. De anesthesiologie heeft in Nederland al decennia geleden belangrijke zorgtaken overgedragen aan goed opgeleide anesthesieverpleegkundigen en later aan anesthesiemedewerkers zonder verpleegkundige achtergrond. Een belangrijke kans voor de anesthesiologie in dezen is het aanbieden van meer anesthesiologische diensten, waarbij de feitelijke werkzaamheden door een goed opgeleide niet-anesthesioloog worden uitgevoerd, maar onder eindverantwoordelijkheid en regie van een anesthesioloog. Voorbeelden zijn de preoperatieve screening, de postoperatieve pijnbestrijding en sedatie buiten de operatiekamers. De opleiding moet ook in deze veranderende regiefunctie trainen en daarom worden aangepast bij de reguliere herzieningen van het curriculum. 6.2.3

Veranderende anesthesiologische zorgverlening: het NVAverenigingstandpunt 2018

In verband met het veranderende zorglandschap heeft de wetenschappelijke vereniging een voorstel voor een verenigingstandpunt over de anesthesiologische zorgverlening in het perioperatieve proces geformuleerd. Hierin benadrukt zij de verantwoordelijkheid van de anesthesioloog voor niet alleen de anesthesiologische zorg, maar ook de organisatie van de afdeling Anesthesiologie en de uitvoering van de zorg die wordt geleverd door het gehele anesthesieteam waarvan de anesthesioloog deel uitmaakt. Het NVA-verenigingstandpunt 2018 5 Een afdeling Anesthesiologie behoort afdelingsbeleid en plannen voor afdelingsontwikkeling op te stellen voor het algemeen kwaliteitsbeleid, voor

het functioneren van de afdeling, voor het functioneren van de individuele anesthesioloog en voor supervisie en scholing van een acute pijnservice, sedatiepraktijkspecialisten en anesthesieverpleegkundigen. 5 Voor de anesthesiologische zorg gaat het om verantwoordelijkheden voor de risico-inschatting van patiënten in relatie tot de voorgenomen medische of chirurgische procedure, de preoperatieve evaluatie, de peroperatieve anesthesiologische zorg en de postoperatieve zorg. Daarnaast dient de afdeling schriftelijk afspraken te maken over de invulling van de perioperatieve zorg, rekening houdend met de zorgbehoefte van de individuele patiënt, de comorbiditeit en de ingreep. Kwaliteit van zorg en veiligheid zijn hierbij de uitgangspunten, naast efficiënt gebruik van mensen en middelen.

Opvallend in dit praktijkstandpunt is de dominante invloed van de patiëntveiligheid op de vormgeving van de individuele praktijk die enerzijds nieuwe beperkingen en eisen met zich meebrengt (zoals voor de anesthesiologische bemensing buiten kantooruren in een aantal ziekenhuizen) en anderzijds grotere verantwoordelijkheid toewijst aan goed opgeleide niet-medische professionals in de zorg (zoals anesthesieverpleegkundigen en sedatiepraktijkspecialisten onder eindverantwoordelijkheid van de afdeling Anesthesiologie). 6.3

De opleiding

De meester-gezelconstructie in de opleidingssituatie heeft lang standgehouden, maar had als belangrijk nadeel dat einddoelen vaak onvoldoende duidelijk en uitsluitend beperkt tot het medische domein waren geformuleerd. Verder was sprake van een te beperkte structuur om de voortgang van de opleiding adequaat te bewaken. Voor minder goed presterende artsen in opleiding tot

85 6.3 · De opleiding

specialist (aios) kwam onvoldoende progressie als knelpunt soms te laat in beeld en soms ontbraken voldoende objectieve criteria om aios bij te sturen of de opleiding te beëindigen. Dat was in het begin van het millennium de aanleiding om alle medische vervolgopleidingen, dus ook die van de anesthesiologie drastisch te herzien. Discussiekader Was modernisering van de opleiding noodzakelijk? Pro 5 De opleiding voldeed op een aantal onderdelen niet meer aan de behoefte van het veld aan aandachtsgebieden en verdere specialisering. 5 In de opleiding waren de criteria voor beoordelingen onvoldoende onderscheidend. 5 De opleiding tot een min of meer uniforme anesthesioloog bracht het gevaar met zich mee dat onvoldoende rekening werd gehouden met individuele kwaliteiten, ambities en persoonlijke omstandigheden. Contra 5 De aios krijgt in de moderne opleiding minder exposure aan klinische uitdagingen en ervaring. 5 De nieuwe opleiding kent geen uniform eindproduct, maar leidt tot versnippering van het specialisme. Dit kan leiden tot een onvoorspelbare ontwikkeling en bedreiging voor de arbeidsmarkt. 5 De nieuwe opleiding onderschat het belang van de ontwikkeling van de klinische blik en ervaring.

Het belangrijkste kenmerk van competentiegericht opleiden is het opleiden tot een gewenst competentieniveau. Wanneer opleidingen beschreven worden in termen van kenmerkende beroepstaken die certificeerbaar zijn – in het Engels aangeduid met Entrustable Professional Activities (EPA’s) –, kunnen de beroepstaken van de medisch specialist beter worden gedefinieerd. Niet de tijdsduur

6

van de opleiding is bepalend, maar het pakket aan bekwaamheidsverklaringen voor taken waarvoor men zich daadwerkelijk competent heeft getoond (Knape en Cate 2010). 6.3.1

De gemoderniseerde medische vervolgopleiding anesthesiologie

De in 2011 gemoderniseerde medische vervolgopleiding anesthesiologie wordt, zoals bij alle specialismen, gekenmerkt door een opbouw in een beperkt aantal themata die kenmerkend en uniek zijn voor het desbetreffende specialisme, door een modulaire opbouw en door gerichtheid op het verwerven van specialismespecifieke en algemene, discipline overstijgende competenties zoals gepresenteerd in de principes van CanMEDS (Canadian Medical Education Directives for Specialists). Discussiekader Verkorting van de opleiding tot anesthesioloog komt de kwaliteit niet ten goede Pro 5 Bij verkorting van de opleiding is er onvoldoende tijd om alle noodzakelijke competenties aan te leren. 5 Verkorting van de opleiding leidt tot burn-out. 5 De aios komt aan het eind van de opleiding kennis en vaardigheden te kort. 5 De afgestudeerde aios wordt beperkt in zijn werkkring. Contra 5 De aios wordt niet belast met onnodige ballast voor de uitoefening van zijn werk; kennis veroudert snel. 5 Verkorting van de opleiding stimuleert life long learning. 5 Verkorting van de opleiding dwingt de aios tot kiezen, tot profilering. 5 Verkorting van de opleiding biedt de aios kansen.

86

6

Hoofdstuk 6 · Opleiding, onderwijs en anesthesieteam

Verder zijn in de nieuwe opleiding enkele elementen ingebracht die ertoe moeten leiden dat de aios beter toegerust is om als arts te voldoen aan de eisen die de samenleving aan artsen stelt. Dit betreft vaardigheden op het terrein van medisch handelen, communicatie, samenwerking, organisatie, maatschappelijk handelen, kennis en wetenschap en professionaliteit. De leerdoelen op deze domeinen worden ten dele vormgegeven op de (perioperatieve) afdeling en ten dele in cursorisch discipline overstijgend onderwijs voor aiossen van alle specialismen. Daarnaast moeten die generieke competenties worden ingepast in het dagelijks handelen van de aios anesthesiologie. Deze vaardigheden zijn afgeleid van onderzoeken onder de bevolking (CanMEDS), waarin is nagegaan welke eigenschappen en kwaliteiten noodzakelijk zijn om als arts tegemoet te kunnen komen aan huidige en toekomstige vragen uit de maatschappij. In de nieuwe structuur is de verantwoordelijkheid voor de voortgang van de leercurve voor een belangrijk deel bij de aios gelegd; deze wordt begeleid door het opleidingsteam. Er zijn ­concrete leerdoelen geformuleerd en er zijn concrete ­onderwijs- en toetsvormen, maar de verantwoordelijkheid voor de realisatie daarvan ligt bij de aios zelf. Het belangrijkste kenmerk van het nieuwe opleiden is het proces van de frequente, gestructureerde en dagelijkse feedback tussen supervisor en aios. Dit moet de aios richting geven om te ­werken aan aspecten van zijn opleiding die verdere ­verbetering behoeven. In 2018 is de opleiding verder aangepast aan de moderne en toekomstige kwaliteitseisen. Dat gaat betekenen dat de basisopleiding na 3 jaar de mogelijkheid biedt om zich toe te leggen op drie hoofdrichtingen: perioperatieve geneeskunde, intensivecaregeneeskunde of pijn & palliatieve geneeskunde. Hiermee wordt tegemoetgekomen aan de vraag naar deskundigheid en veiligheid vanuit de praktijk. Dit zal leiden tot aanzienlijke aanpassingen van de leerdoelen voor de desbetreffende richtingen. De opleiding tot anesthesioloog duurt in principe 5 jaar en een op EPA’s en competenties gebaseerd curriculum moet leiden tot goede begeleiding, stimulatie en monitoring van de ontwikkeling van de aios.

6.3.2

Noodzakelijke veranderingen van onderwijsvormen

In de traditionele specialistenopleiding ontbraken duidelijke eindtermen. Toen er eenmaal eindtermen waren, was vaak onduidelijk hoe deze competenties en vaardigheden moesten worden verworven. Het meester-gezelprincipe (lear­ning by doing) was het onderwijskundige principe dat de boventoon voerde. De Nederlandse aios was in deze constructie een belangrijke ‘productiefactor’ in de kliniek, maar het leereffect van de klinische werkzaamheden was zeer wisselend en het leren stond zeker niet voorop. Ook nu nog zijn op dit gebied belangrijke verbeteringen te verwezenlijken. Het is gebleken dat het ‘learning by doing’ weliswaar de meeste aiossen het specialisme bijbrengt, maar gepaard gaat met lange werktijden, een lange opleiding en onvoldoende mogelijkheid tot regelmatige feedback. Het werkplekleren neemt nog steeds de belangrijkste plaats in de opleiding in. Het verschil met de oude meester-gezelsituatie bestaat uit de structuur van opleiden en feedback en kritische reflectie enerzijds en het expliciet inpassen van generieke competenties anderzijds. Gezien de hoge kosten en de aanzienlijke financiële overheidsbijdrage is het redelijk om te eisen dat het ‘leren’ in de opleiding een nog groter accent gaat krijgen, zeker bij de neiging de opleiding te verkorten. Het huidige Europese werktijdenbesluit verhindert werkweken van meer dan 48 uur voor aiossen. In het verleden was in een 80-urige werkweek niet ongebruikelijk, wat in de ons omringende landen nog altijd geldt. Vooral door het groter worden van de vakgroepen anesthesiologie en de toename van het deeltijd opleiden van een groeiend aantal aiossen en het deeltijd werken van docenten is een min of meer continue persoonlijke supervisie door een beperkt aantal docenten niet langer haalbaar. Aanpassing van de opleidingsmethodiek was dan ook noodzakelijk om de kwaliteit van het opleidingsproduct, de anesthesioloog, op een hoog peil te houden.

87 6.5 · Onderwijsvormen

6.4

 itgangspunten van het U moderne opleiden van medische specialisten

De toenemende complexiteit van taken gedurende de opleiding en de integratie van competenties zijn belangrijke uitgangspunten bij het moderne opleiden tot anesthesioloog. 6.4.1

 omplexiteit van taken en C supervisie

De opleiding begint met het verrichten van eenvoudige taken en de mate van complexiteit van taken die aios uitvoert, moet met de tijd toenemen. Dit moet tot gevolg hebben dat het bekwaamheidsniveau van de aios toeneemt, zodat de mate van supervisie door de begeleider afneemt. Steeds meer is sprake van supervisie op afstand. Dat betekent dat de aios in het begin of bij nieuwe taken en verantwoordelijkheden intensief wordt geobserveerd en intensief feedback krijgt. Later kan de supervisie meer op afstand worden uitgevoerd om de aios in de gelegenheid te stellen te leren om de eigen grenzen te leren kennen en te respecteren. Tegelijk neemt de complexiteit van de ingrepen en patiënten (kinderen, ouderen, comorbiditeit) toe. 6.4.2

 unctioneren als medisch F specialist vereist integratie van diverse competenties

Aan de aios moet inzichtelijk worden gemaakt dat veel van zijn activiteiten niet één enkel aspect (bijvoorbeeld medisch handelen) betreffen, maar ook elementen bevatten op andere essentiële terreinen. Veel relevante competenties kunnen alleen goed worden ingevuld als algemene competenties zoals samenwerking, communicatie, maatschappelijk handelen en professioneel gedrag nadrukkelijk aan de orde zijn geweest en zo nodig expliciet zijn aangeleerd. Het opleidingsprogramma is zodanig samengesteld dat een min of meer logische volgorde in het leerproces zichtbaar is. Voor het goed kunnen

6

aanleren van de inhoud van een bepaald thema zijn kennis en ervaring binnen een vorig onderdeel van het leerprogramma wenselijk en noodzakelijk. 6.5

Onderwijsvormen

Naast zelfstudie zijn leren op de werkplek, cursorisch onderwijs, patiëntbesprekingen en simulatieonderwijs noodzakelijk om zowel effectief leren als efficiënt leren mogelijk te maken. De opleiding moet een handvat zijn voor verdere studie en ontwikkeling. Dit is vergelijkbaar met de situatie bij het behalen van het rijbewijs: het examen is een basaal bewijs van vaardigheid en veiligheid en de competenties moeten in de tijd verder worden ontwikkeld. 6.5.1

Zelfstudie

Het ligt voor de hand dat de aios veel tijd moet investeren om zich de noodzakelijke kennis eigen te maken. Hij moet niet alleen patiënten kunnen behandelen, maar ook met collegae inhoudelijk kunnen discussiëren en zijn handelen zo veel mogelijk baseren op evidence (evidence-based medicine – EBM). E-learningprogramma’s krijgen meer en meer nadruk. 6.5.2

Leren op de werkplek

Het leren op de werkplek is en blijft het belangrijkste instrument om patiëntenzorg, wetenschap en de andere generieke competenties te integreren en toe te passen in de praktijk. Het is belangrijk dat het leren op de werkplek (preoperatieve poli, OK, polikliniek pijn en palliatieve geneeskunde, intensive care, PACU, verkoever en Spoedeisende Hulp) gestructureerd verloopt. De interactie tussen docent en aios is bepalend voor de effectiviteit van het leerproces. In een voortdurende dialoog tussen specialist en aios komen klinische beslissingen aan de orde. Gebruik van EBM-principes en dagelijkse wederzijdse feedback tussen docent en aios zijn hierbij een voorwaarde.

88

Hoofdstuk 6 · Opleiding, onderwijs en anesthesieteam

Doorslaggevend voor succes zijn het scheppen van duidelijkheid over wat er van de aios op de werkplek wordt verwacht, het stimuleren van een actieve inzet van de aios als lid van een behandelteam, de nadruk op samenwerking en coaching van de aios. De leerdoelen van de individuele aios worden afgeleid uit de vergelijking van de progressie met het opleidingsplan en de feedback die de aios krijgt. De invloed van het algemene, veilige opleidingsklimaat en van de inzet van de docent op het leerproces kan niet voldoende worden benadrukt.

6 6.5.3

Cursorisch onderwijs

Cursorisch onderwijs is een volgend belangrijk instrument in de medische vervolgopleiding. Dit onderwijs is niet alleen gericht op kennisoverdracht, maar in toenemende mate op zowel kennisverwerving als interactieve uitwisseling van kennis, argumenten en besluitvorming tussen de docent en de aios. Het is vooral gericht op het bevorderen van de uitwisseling van kennis tussen aiossen onderling en op het verkrijgen van een kritisch wetenschappelijke attitude. De meerwaarde van cursorisch onderwijs boven zelfstudie ligt in de interactieve vorm ervan. Het cursorisch onderwijs wordt op diverse niveaus aangeboden: lokaal in de opleidingsklinieken, in een gecombineerde onderwijsvorm van clusters van opleidingen en landelijk georganiseerd door de wetenschappelijke vereniging. Om dit onderwijs te stimuleren, is landelijk probleemgeïntegreerd onderwijs ontwikkeld (PGO). Hierbij wordt een bepaalde casus stapsgewijs besproken en wordt steeds meer informatie toegevoegd om de aios in de gelegenheid te stellen nieuwe informatie in een dialoog met voorgaande informatie te integreren. De wetenschappelijke vereniging NVA organiseert daarnaast landelijk cursorisch onderwijs dat is toegespitst op de Europese examens (EDAIC-cursus) en op de voorbereiding voor het landelijk examen op de latere beroepsuitoefening.

6.5.4

Patiëntbesprekingen

In de patiëntbesprekingen vindt eveneens kennisoverdracht plaats, maar komt vooral het klinisch redeneren aan de orde aan de hand van concrete vragen vanuit de individuele patiënt. Het gaat hierbij niet alleen om de dagelijkse patiëntbesprekingen, maar ook om regulaire casuïstiekbesprekingen. Hierbij komen zaken aan de orde die anders zijn gelopen dan was verwacht of gepland en deze worden in een breed verband bediscussieerd. De patiëntbesprekingen hebben primair een onderwijsdoel. 6.5.5

Simulatieonderwijs

Met de toename van het aantal aiossen in de afgelopen jaren en het min of meer gelijk blijven van het aantal operaties en ziekteprocessen kan de exposure van aios aan voldoende ingrepen om te leren onder druk komen te staan. Volgend op onderwijsvormen bij andere trainingen wordt in toenemende mate gebruikgemaakt van de ontwikkeling van vaardigheden door simulatieonderwijs en onderwijs in het skills-laboratorium. Het gaat hierbij niet alleen om ‘technische’ vaardigheden als het inbrengen van centrale lijnen en het aanleggen van regionale anesthesie onder echogeleiding, luchtwegmanagement en dergelijke, maar ook om het trainen van zeldzame gevaarlijke situaties (bijvoorbeeld maligne hyperthermie). De simulator is daarnaast vooral geschikt voor het aanleren van vaardigheden om te werken in een behandelteam van anesthesiologen en andere specialisten (de zogenoemde non-technical skills). De opvang van traumapatiënten, het diagnosticeren en de aanpak bij klein- en grootschalige calamiteiten zijn typische teamprestaties, en die kunnen met simulaties uitstekend worden nagebootst en onderwezen. 6.6

Toetsinstrumenten

Toetsing is het beeldvormingsproces van de wijze waarop de aios zich ontwikkelt in het gehele traject van arts tot anesthesioloog. Door toetsing

89 6.6 · Toetsinstrumenten

krijgt zowel de aios als het coachende opleidingsteam een nauwkeurig beeld van de aios in de tijd. Dit biedt een goede mogelijkheid om de aios optimaal te ondersteunen. Maar toetsen is moeilijk. Alle toetsinstrumenten hebben op zichzelf een beperkte validiteit. De combinatie van verschillende toetsvormen, de frequentie, het beloop in de tijd en het inzetten van verschillende beoordelaars zorgen voor een meer valide oordeel. Een goed uitgevoerd toetsingsproces met de juiste instrumenten geeft de aios een beeld van wat hij heeft gerealiseerd in de verschillende opleidingsfasen. Vooral een goed zicht op sterkten en zwakten stelt de aios in staat extra aandacht te besteden aan nog zwak ontwikkelde competenties. Eerlijke zelfreflectie door de aios op de individuele mogelijkheden is een van de belangrijkste voorwaarden voor het succes van de opleiding. Adequate toetsinstrumenten geven de aios ook zicht op het niveau waarop hij een bepaalde competentie beheerst: is alleen sprake van adequate kennis voor de desbetreffende competentie, beheerst de aios zowel kennis als vaardigheid of kan hij de betreffende competentie zelfs al aanleren en overdragen aan anderen? Om als supervisor een aios goed advies te kunnen geven over de voortgang van de opleiding is niet alleen frequente feedback op concrete leerdoelen noodzakelijk, maar zijn ook goede toetsinstrumenten belangrijk om de vorderingen van het leerproces zichtbaar te maken. 6.6.1

Kennistoets

De kennistoets is natuurlijk een bekende vorm van toetsen. Er zijn lokale toetsen en landelijke toetsen. De NVA was de eerste wetenschappelijke vereniging in Nederland die landelijke examens organiseerde met kennistoetsen, later met mondelinge eindtoetsen en daarna met consequenties. Ook in Europees verband was anesthesiologie het eerste specialisme met een Europees examen. In 2014 is de NVA ertoe overgegaan de eigen

6

landelijke examens in de eerste drie opleidingsjaren te vervangen door verplichte participatie aan het Europese examen (EDAIC). In het vierde op vijfde opleidingsjaar dient de aios het landelijke anesthesiologie-examen (voorheen het ‘D-examen’) af te leggen, waarbij niet alleen kennis, maar ook redeneervermogen wordt getest aan de hand van een concrete casus. Het behalen van dit examen is een voorwaarde voor het afronden van de opleiding tot anesthesioloog. 6.6.2

Vaardigheidstoetsen

Vaardigheidstoetsen dienen vaardigheden te toetsen, maar zijn tot op heden nog onvoldoende gestandaardiseerd en ontwikkeld. Andere specialismen gebruikten hiervoor al langer de OSATS (Objective Structured Assessment of Technical Skills) en de DOPS (Direct Observation of Procedural Skills). Bij de herziening van het opleidingsplan zullen deze meetinstrumenten ook binnen de anesthesiologie worden toegepast. 6.6.3

Bekwaamverklaringen en EPA’s

Competentiegericht leren op de werkplek gaat over ‘het leren uitvoeren van professionele activiteiten’. Entrustable Professional Activities (EPA’s) zijn gestructureerde beschrijvingen van afgebakende professionele activiteiten. Ten Cate (2015) geeft de volgende definitie van een EPA: ‘EPA’s zijn professionele taken of verantwoordelijkheden die stafleden toevertrouwen aan een aios om met beperkte of geen supervisie uit te voeren zodra de aios de benodigde competenties heeft verworven.’ EPA’s zijn steeds een combinatie van competenties op het gebied van kennis, vaardigheden en attitudes. Een stelsel van EPA’s in relatie tot de fase van de opleiding is uitstekend geschikt om bekwaamheidsverklaringen aan aios toe te kennen waarmee hij bevoegdheden verwerft voor omschreven kenmerkende domeinen van de anesthesiologie.

90

Hoofdstuk 6 · Opleiding, onderwijs en anesthesieteam

Discussiekader Bekwaamheidsverklaringen voegen niets toe aan bestaande toetsinstrumenten Pro 5 Er zijn al voldoende toetsinstrumenten voor aiossen beschikbaar. 5 Bekwaamheidsverklaringen dragen slechts bij tot meer papierwerk en bureaucratie. 5 Bekwaamheidsverklaringen zijn gevoelig voor willekeur.

6

Contra 5 Bekwaamheidsverklaringen worden gedragen door meerdere supervisors en de opleider. 5 Bekwaamheidsverklaring dienen een patiëntveiligheidsbelang. 5 Bekwaamheidsverklaringen integreren de uitspraken van toetsinstrumenten. 5 Bekwaamheidsverklaringen zijn niet alleen voor aiossen maar ook voor specialisten zinvol.

In vogelvlucht: een EPA Een EPA: 5 is een kernactiviteit van de professie, die je toevertrouwt aan een voldoende competente trainee/aios; 5 is een deel van professionele werkzaamheden in een specifieke context; 5 is zelfstandig uit te voeren, binnen een gestelde tijdsduur; 5 leidt tot een herkenbaar en meetbaar (proces- en eind-)resultaat van professioneel werken/handelen; 5 vereist specifieke kennis, vaardigheden en gedag, die gewoonlijk wordt verkregen door training; 5 doet een beroep op meerdere competenties, die gezamenlijk essentieel zijn om de EPA succesvol uit te voeren; 5 wordt gewoonlijk toevertrouwd aan gekwalificeerde professionals.

6.6.4

Daarvoor is het belangrijk dat het niet alleen gaat om de uitvoering van de vaardigheid of de toepassing van de kennis op zich, maar ook om het gehele daarmee samenhangende proces. Het gaat bijvoorbeeld niet alleen om de technische uitvoering van de intubatie, maar ook om de risicoschatting daarvoor, de informatievoorziening aan de patiënt, de voorbereiding van de noodzakelijke apparatuur, de time-out, de instructie aan de medewerkers, de formulering van een alternatief plan als het oorspronkelijke plan niet werkt en natuurlijk de vlekkeloze uitvoering van de intubatie op zich. Per EPA moeten meerdere supervisors hebben gedocumenteerd dat de betreffende aios het geheel van de uitvoering beheerst, voordat de opleider een bekwaamheidsverklaring afgeeft en de aios derhalve het privilege geeft om de vaardigheid zonder directe supervisie uit te voeren.

Korte klinische evaluatie (KKE)

De korte klinische evaluatie (KKE) beoordeelt in de dagelijkse setting een geïntegreerde medische activiteit, zoals ‘een eenvoudige algehele anesthesie bij een beperkte ingreep bij een ASA-I-patiënt’. Per KKE worden meerdere competenties geëvalueerd, maar om redenen van overzichtelijkheid worden er hooguit drie gekozen. In het zojuist genoemde voorbeeld zouden dat kunnen zijn: medisch handelen, communicatie en samenwerking. Het belangrijkste doel van een KKE is het geven van feedback aan de aios: ‘Wat deed je goed en wat zou je beter kunnen doen?’ Ten onrechte wordt de KKE nog te vaak gezien als beoordelingsinstrument. Dat is het nadrukkelijk niet, hoewel een serie van negatieve of positieve KKE’s natuurlijk wel een indicatie vormt. Enkele KKE’s die relevant zijn voor het beroep van anesthesioloog, die risicovol kunnen zijn en met ernstige complicaties gepaard kunnen gaan, zijn in een toetsingsmatrix over de gehele opleidingsperiode ingevuld, maar KKE’s kunnen ook over andere medische activiteiten worden gebruikt.

91 6.7 · Implementatie van de modernisering van de medische vervolgopleiding

6.6.5

De 360° of multisource feedback

De 360°- of multisource feedback (MSF) bestaat uit een zelfbeoordeling en de weergave van de beoordeling van het functioneren van de aios door een aantal personen uit verschillende disciplines (andere aios, medisch specialisten van andere disciplines, verpleegkundigen, anesthesiemedewerkers, polimedewerkers, patiënten) met wie de aios recent heeft samengewerkt. De MSF maakt gebruik van een gestructureerde elektronische vragenlijst die gericht is op de opleidingsfase, maar ook op de kwalificaties binnen de verschillende competenties. Het is een uitermate nuttig toetsinstrument gebleken vanwege de openheid waarmee geanonimiseerde medewerkers bereid zijn gebleken hun mening te geven en opbouwende kritiek te formuleren. In het voortgangsgesprek met de aios biedt de MSF van derden samen met de zelfevaluatie bruikbare informatie over de vraag in hoeverre de aios een beeld van zichzelf heeft dat overeenkomt met wat de werkomgeving van hem vindt. De MSF wordt jaarlijks herhaald, omdat de aios steeds in een verschillende werkomgeving functioneert en zich verder ontwikkelt. Discussiekader Multisourcefeedback (MSF) is een waardevol toetsinstrument, zowel voor de aios als voor de opleider Pro 5 Het is belangrijk om de aios inzicht te geven in het eigen functioneren, zowel vanuit zijn eigen perspectief als vanuit dat van de omgeving. 5 De MSF geeft de aios goed inzicht in zijn sterke en zwakke punten. Contra 5 De aios vraagt alleen vriendjes hem te beoordelen. 5 De omgeving geeft alleen sociaal wenselijke antwoorden. 5 De MSF zorgt voor bureaucratie.

6.6.6

6

Het portfolio

Een zeer belangrijk instrument voor een goed zicht op de vorderingen en op de knelpunten in de opleiding van de aios is het – tegenwoordig veelal elektronisch vormgegeven – portfolio. Het portfolio is niet alleen een registratie-instrument van de voortgang van de opleiding, maar dient vooral als een stuurinstrument voor de aios en de opleider. In het portfolio worden klinische evaluaties, examenresultaten, voordrachten en andere wetenschappelijke prestaties zichtbaar, evenals de zelfreflecties van de aios over zijn opleidingsfase, de informatie van buiten in de vorm van de 360°-feedback en de gespreksverslagen en afspraken van supervisors en opleiders. Door het zichtbaar worden van de vorderingen van de aios zijn de vorderingen, knelpunten en informatie van de aios en van derden meteen bespreekbaar. Daarom is het portfolio het belangrijkste instrument in de contacten tussen de opleider en de aios. De supervisor geeft feedback op het portfolio en bespreekt de evaluatie van de aios door andere betrokken partijen. Dat zijn natuurlijk andere supervisors, maar ook verpleegkundigen en collegae van de eigen en van andere disciplines. Op die wijze krijgen de aios en de supervisor of opleider gezamenlijk een goed beeld van de voortgang. Uit deze evaluatie volgen ook aanwijzingen voor noodzakelijke bijsturing en planning voor de komende periode. Het portfolio faciliteert een volwassen dialoog tussen aios en opleider. 6.7

I mplementatie van de modernisering van de medische vervolgopleiding

De invoering van een nieuw opleidingssysteem is een dynamisch proces en de invoering en uitwerking van de gemoderniseerde medische vervolgopleidingen op de werkvloer nemen enkele jaren in beslag. Een belangrijke factor in dezen is in hoeverre de docenten en de opleidingsstaf in staat zijn de rol van gevraagd en ongevraagd feedback gevende coach en stimulator op zich te nemen. Docentprofessionalisering is nodig om

92

Hoofdstuk 6 · Opleiding, onderwijs en anesthesieteam

daadwerkelijk de veilige opleidingssfeer te creëren en de competenties van de supervisor te trainen die voor een succesvolle opleiding noodzakelijk zijn. 6.7.1

6

Kwaliteit in de opleiding

Moderne onderwijskundige inzichten maken het mogelijk de kostbare opleiding tot medisch specialist doelmatiger en efficiënter en kwalitatief hoogwaardig vorm te geven. De groep van prof. Scherpbier heeft in 2009 een rapport gepresenteerd met kwaliteitsindicatoren voor de verschillende domeinen van de medische vervolgopleidingen. Elk domein wordt gekenmerkt door een aantal aspecten met kwalificaties. Deze kwalificaties beschrijven de verschillende fasen van ontwikkeling naar een steeds betere en professionelere kwaliteit en kunnen worden gebruikt als uitgangspunt voor de ontwikkeling van een kwaliteitssysteem. De kwaliteitsindicatoren zijn interessant omdat ze kunnen helpen om per opleiding een meerjarenstrategie te ontwerpen voor voortdurende kwaliteitsverbetering. Natuurlijk functioneert een nieuwe opleidingsvorm bij introductie niet onmiddellijk optimaal. Bij de introductie van de nieuwe opleiding in 2011 is dan ook gesteld dat daarvoor enkele jaren gebruikt zullen worden. Ook de vernieuwing van 2018 zal enkele jaren vergen om volledig zijn beslag te krijgen. Met kwaliteitsindicatoren in de hand kan een strategisch meerjarenplan worden ontworpen om op de opleiding stap voor stap te verbeteren. 6.8

 eidt de modernisering nog tot L het uniforme eindproduct ‘de anesthesioloog’?

De opleiding tot anesthesioloog leidt de aios in 5 jaar op tot een specialist die de uitdagingen van het specialisme aankan, maar zich daarna levenslang verder moet ontwikkelen. Het is tegenwoordig voor één persoon, zoals bij vele medische specialismen, niet langer mogelijk het specialisme anesthesiologie in de gehele omvang op kwalitatief hoog niveau uit te oefenen. In het verleden, toen

het werkterrein van de anesthesioloog beperkt was tot de operatiekamer, was dat nog wel mogelijk, hoewel kinder-cardioanesthesie en anesthesie bij levertransplantaties ook niet aan eenieder onderwezen en door iedereen beheerst werden. In enkele decennia heeft de anesthesiologie zich echter ontwikkeld tot een specialisme met als terreinen van deskundigheid niet alleen de peroperatieve zorg, maar ook de pre- en postoperatieve zorg, de intensivecaregeneeskunde, de spoedeisende geneeskunde, de pijngeneeskunde en de reanimatie. Momenteel worden de opleidingen geconfronteerd met nieuwe ontwikkelingen. Door het streven naar concentratie van zorg en regionalisatie wordt niet meer elke vorm van zorg in elk academisch of niet-academisch ziekenhuis aangeboden. In de nieuwe opleiding vanaf medio 2018 leiden de huidige hoge kwaliteitseisen vanuit de praktijk ertoe dat de aios na het derde opleidingsjaar kiest voor verdere ontwikkeling in hetzij de perioperatieve zorg, hetzij de pijngeneeskunde, hetzij de intensivecaregeneeskunde. Het is voor de opleiders een grote uitdaging om toch een zo uniform mogelijke opleiding te blijven bieden. Dit knelpunt zal moeten worden opgelost door nog nauwere samenwerking tussen de opleidingsklinieken (met volledige erkenning, met gedeeltelijke opleiding, met erkenning voor differentiatie van ic of pijn- en palliatieve geneeskunde) binnen de opleidingsclusters. 6.9

Financiering van de opleidingen

Niet alleen taakverschuiving en taakherschikking, maar ook andere, externe ontwikkelingen hebben invloed op de opleiding tot anesthesioloog. Het valt te verwachten dat beperking van de financiële middelen van de overheid op afzienbare termijn consequenties gaat hebben voor de opleiding tot medisch specialist. Een belangrijke mogelijkheid om te besparen op de opleidingskosten die tot nu toe geheel door de belastingbetaler worden opgebracht, is verkorting van de opleiding. Dit is een controversieel onderwerp dat niet zonder gevolgen is. De verandering van de opleiding met de drie differentiaties (perioperatieve zorg, intensive care en pijn & palliatieve geneeskunde) is daarvan een voorbeeld.

93 6.10 · Tot slot

In de afgelopen decennia is de opleidingsduur voor medische specialismen toegenomen: bij de anesthesiologie van 3,5 jaar in de jaren zeventig van de vorige eeuw tot 5 jaar nu, waarbij voor aandachtsgebieden als intensive care en pijn en palliatieve geneeskunde nog 6 tot 12 maanden werden toegevoegd. Terecht wordt de vraag gesteld of de huidige opleiding niet kan worden aangepast aan de huidige en toekomstige praktijk. Met de vermindering van het aantal ziekenhuizen in Nederland, de schaalvergroting van vakgroepen en maatschappen, de concentratie en de regionalisering wordt de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg in deelgebieden binnen vakgroepen om kwaliteitsredenen veelal bij één of enkele personen van de vakgroep neergelegd. Allen hebben natuurlijk nader te definiëren algemene vaardigheden, maar vrijwel iedereen heeft één of meer specifieke expertisegebieden. Door de vraag naar specialisten in expertisegebieden te vertalen naar de opleiding, zou met een kortere algemene opleiding kunnen worden volstaan en kunnen eerder vaardigheden en bekwaamheden in een specifiek aandachtsgebied worden opgebouwd in de werksituatie. Daarnaast zijn er generieke profielen: management, kwaliteitsbeleid, ontwerpen van zorgpaden, onderwijs en wetenschap. Hierop wordt met de vernieuwde opleiding ingespeeld. Dit concept sluit aan bij de noodzaak tot levenslang leren in de geneeskunde. Aan de andere kant worden de eisen die de maatschappij aan specialisten stelt steeds hoger. Er worden steeds hogere eisen gesteld aan de veiligheid van vooral de meest kwetsbare patiënten (jonge kinderen en ouderen met multimorbiditeit, de kwetsbare ouderen). De toenemende vraag naar specialisatie staat haaks op de wens om bij vooral de oudere patiënten het overzicht te behouden; met andere woorden: er is een dilemma tussen specialisatie en generalisatie. De basiseisen van het specialisme vloeien voort uit de Wet BIG: een anesthesioloog moet voor het publiek herkenbaar zijn. Door levenslang leren en onderwijzen concreet vorm te geven in de dagelijkse agenda van de medisch specialist blijft de anesthesioloog niet alleen deskundig op algemeen terrein, maar ook

6

op het terrein van zijn specifieke deskundigheid. Dat is samen met nascholing noodzakelijk voor een realistische herregistratie. 6.10

Tot slot

De medische vervolgopleiding anesthesiologie is een moderne, competentiegerichte opleiding. Hierdoor kan Nederland beschikken over anesthesiologen die goed op hun taken zijn voorbereid. Ontwikkelingen op allerlei terreinen gaan echter zo snel dat ook de medische vervolgopleiding anesthesiologie aan een continu kwaliteitsverbeteringsproces onderworpen is. De opleiding moet steeds worden aangepast aan eisen die in de nabije en verdere toekomst aan de beroepsgroep worden gesteld. Kwaliteit en veiligheid van de zorg aan de patiënt dienen daarvoor het uitgangspunt te zijn. > Kernpunten 1. De medische vervolgopleiding anesthesiologie leidt op tot de anesthesioloog die toegerust is om de behoeften van de anesthesiologische zorg nu maar zeker ook in de toekomst op een kwalitatief hoogwaardige en veilige wijze in te vullen. 2. Het nieuwe praktijkstandpunt van de Nederlandse Anesthesiologie 2018 legt een grote verantwoordelijkheid voor de organisatie, uitvoering en kwaliteitsbewaking bij elke afdeling Anesthesiologie, maar ook bij iedere anesthesioloog. 3. De vernieuwde opleiding anesthesiologie 2018 komt tegemoet aan de maatschappelijke behoefte aan hoog gespecialiseerde, maar ook aan breed georiënteerde anesthesiologische zorg. 4. EPA’s en bekwaamheidsverklaringen dienen niet alleen de kwaliteit van de opleiding tot anesthesioloog, maar in een latere fase ook die van de gehele landelijke anesthesiologische praktijkvoering.

94

Hoofdstuk 6 · Opleiding, onderwijs en anesthesieteam

Geraadpleegde literatuur

6

1 Meeusen V, Zundert AJ van, Hoekman J, Kumar C, Rawal N, Knape H. Composition of the anaesthesia team: a European survey. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:773–9. 2 Knape JTA, Cate O ten. Nog altijd te oud, te knap, te duur. Medisch Contact. 2010, 31 maart. 3 Cate O ten, Chen HC, Hoff RG, Peters H, Bok H, Schaaf M van der. Curriculum development for the workplace using Entrustable Professional Activities (EPA’s): AMEE Guide No 99. Med Teach. 2015;37:983–1002. 4 Wisman – Zwarter N, Schaaf M van der, Cate O ten, Jonker G, Klei WA van, Hoff RG. Transforming the learning outcomes of anaesthesiology training into entrustable professional activities. Eur J Anaesthesiol. 2016;33:559–67.

95

Deel II Tijdens ­anesthesie gebruikte farmaca Hoofdstuk 7

Farmacologische basisprincipes – 97 J. Vuyk

Hoofdstuk 8

Inhalatieanesthetica – 109 C. Keijzer

Hoofdstuk 9

Intraveneuze anesthetica – 119 K. Kuizenga

Hoofdstuk 10

Opioïden en antagonisten – 127 A. Dahan

Hoofdstuk 11

Spierrelaxantia en antagonisten – 141 S. Schiere

Hoofdstuk 12

Lokaal anesthetica – 155 G.J. van Geffen en J. Bruhn

Hoofdstuk 13 Autonome zenuwstelsel beïnvloedende en aanverwante farmaca – 167 L.M. Kropman en P.M.H.J. Roekaerts

II

97

Farmacologische basisprincipes J. Vuyk

7.1 Inleiding – 98 7.2 De farmacokinetiek van anesthetica – 98 7.2.1 Farmacokinetische basisprincipes – 98

7.3 De farmacodynamiek van anesthetica – 103 7.3.1 Het effectcompartiment – 104 7.3.2 Farmacodynamische interacties – 105

Geraadpleegde literatuur – 107

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_7

7

7

98

Hoofdstuk 7 · Farmacologische basisprincipes

7.1

Inleiding

In de dagelijkse praktijk worden anesthetica gedoseerd op basis van een ruwe inschatting van de behoeften van de individuele patiënt. Deze inschatting is gefundeerd op een basaal begrip van de farmacokinetiek en de farmacodynamiek van het gebruikte anestheticum en de patiëntvariabelen die hierop van invloed zijn. Een goede inschatting van de farmacokinetiek en de farmacodynamiek in de individuele patiënt is van groot belang, gezien de bijwerkingen van de meeste anesthetica. Onbedoeld lage anestheticaconcentraties kunnen tot onbewuste pijngewaarwording en/of ongewenst bewustzijn leiden tijdens de operatie, onbedoeld hoge anestheticaconcentraties kunnen aanleiding geven tot ongewenste cardiovasculaire of respiratoire depressie. In dit hoofdstuk worden de basale farmacokinetiek en farmacodynamiek beschreven die van toepassing zijn op de klinische anesthesiologische praktijk. 7.2

 e farmacokinetiek van D anesthetica

De farmacokinetiek beschrijft het transport van medicamenten in, door en uit het lichaam. Vaak wordt gezegd dat de farmacokinetiek beschrijft wat het lichaam doet met het medicament en dat de farmacodynamiek beschrijft wat het medicament doet met het lichaam. De reis van het medicament door het lichaam kan op puur mathematische wijze beschreven worden door het lichaam te verdelen in een aantal compartimenten. Daartussen verdeelt het medicament zich en van daaruit wordt het medicament geklaard. Distributie, redistributie en klaring zijn hierin belangrijke processen. Een andere wijze van beschrijven is die vanuit een meer fysiologische invalshoek door een fysiologische farmacokinetische analyse. Recirculatoire farmacokinetiek, ten slotte, combineert puur compartimentele analyse met fysiologische componenten zoals het hartminuutvolume.

7.2.1

Farmacokinetische basisprincipes

Vanaf de plaats van toediening legt het medicament een lange reis af en passeert vele membranen om uiteindelijk de plaats van werking te bereiken. Belangrijke processen hierin zijn absorptie van het geneesmiddel vanaf de plek van toediening, transport via het bloed naar de plaats van werking, extravasatie door diffusie of actief transport via transporteiwitten door de celmembraan en vervolgens hechting aan de receptor en/of de intracellulaire plaats van werking. De snelheid en het gemak waarmee dit transport plaatsheeft, zijn resultanten van drie factoren: 5 de vetoplosbaarheid; 5 de ionisatiegraad; 5 de mate van eiwitbinding van het medicament.

Vetoplosbaarheid en ionisatiegraad In algemene zin zijn anesthetica in geïoniseerde vorm matig vetoplosbaar, in tegenstelling tot de ongeïoniseerde vorm. Omdat celmembranen bestaan uit een bilipidenlaag die alleen gemakkelijk doorlaatbaar is voor vetoplosbare stoffen, is vetoplosbaarheid een belangrijke factor in het transport door het lichaam en de effectiviteit van anesthetica. De vetoplosbaarheid wordt gekarakteriseerd door de verdelingscoëfficiënt tussen water en olie. De mate van ionisatie van een stof is een resultante van de pKa van de stof in relatie tot de pH van de omgeving. Wanneer de pKa van de stof gelijk is aan de pH van de omgeving, zal 50 % van de stof in de geïoniseerde fase en 50 % van de stof in de ongeïoniseerde fase verkeren. Zwakke basen verkeren voornamelijk in de ongeïoniseerde fase wanneer de pH van de omgeving hoger is dan de pKa. Dit is het geval voor zwakke zuren wanneer de pH lager is dan de pKa. Zwakke basen zoals midazolam (pKa 6,1) en alfentanil (pKa 6,5) bevinden zich dus vooral in de ongeïoniseerde vetoplosbare fase bij fysiologische pH, net als propofol, dat een zwak zuur is (pKa 11).

Eiwitbinding De meeste anesthetica binden aan plasmaproteïnen. Alleen de ongebonden fractie is beschikbaar voor transport naar de plaats van werking.

99 7.2 · De farmacokinetiek van anesthetica

Opioïden binden vooral aan alfa-1-zure glycoproteïnen en zwakke zuren zoals propofol binden vooral aan albumine. De hoeveelheid aan proteïnen gebonden stof in het plasma is geen statisch gegeven, maar fluctueert met de leeftijd of het voorkomen van infectieziekten. De hoeveelheid albumine in het plasma daalt bijvoorbeeld met de leeftijd en bij ondervoeding. De concentratie alfa1-zure glycoproteïnen neemt toe in het beloop van diverse chronische ziekten, bij infecties en door perioperatieve stress. Deze fluctuaties in de plasma-eiwitconcentratie kunnen klinische consequenties hebben, vooral voor de vrije fractie van medicamenten die in hoge mate aan eiwitten binden. Zo kennen alfentanil en sufentanil een hoge mate van eiwitbinding, in tegenstelling tot een analgeticum als morfine, dat maar voor 20 % aan plasma-eiwitten gebonden is. De vrije fractie van een stof die tevens in de ongeïoniseerde vorm verkeert en dus gemakkelijk vetoplosbaar is, wordt ook wel de diffusable fractie genoemd. Deze fractie is dus beschikbaar voor transport naar de plaats van werking. Ten gevolge van de eiwitbinding en/ of de ionisatiegraad komt slechts 2–10 % van de intraveneus toegediende hoeveelheid morfine en van de opioïden fentanyl, sufentanil of alfentanil uiteindelijk beschikbaar op de plaats van werking: de µ-receptor.

Distributievolume Slechts enkele sterk hydrofiele stoffen, zoals indocyaninegroen, zijn niet in staat om bilipidenmembranen te penetreren en een vaatwand te passeren. Deze stoffen blijven daarom opgesloten in het bloedcompartiment van ongeveer vijf liter. Wateroplosbare medicamenten zoals de spierrelaxantia bewegen zich ook niet gemakkelijk door celmembranen en distribueren daarom voornamelijk in het extracellulaire vocht ter grootte van ongeveer twaalf liter in een niet-adipeuze volwassene. Andere niet-polaire, vetoplosbare medicamenten, waaronder de meeste anesthetica, verspreiden zich door het hele lichaam. Deze vetoplosbare medicamenten stapelen zich op door een hoge binding aan weefseleiwitten in de perifere weefsels. Omdat van medicamenten meestal slechts de concentratie in het bloed kan worden

7

gemeten, wordt de bloedconcentratie als maatstaf genomen voor het bepalen van de mate van distributie in het lichaam. Een hoge mate van binding aan eiwitten in de weefsels is geassocieerd met een relatief lage concentratie van het medicament in het bloed. Deze concentratie vertaalt zich in een relatief groot fictief distributievolume (het distributievolume als zou het medicament evenredig over het lichaam verdeeld zijn), dat zelfs het totale lichaamsvolume te boven kan gaan. Zo is het distributievolume van propofol tussen de 200–1.000 l. Dit grote distributievolume is dus een uiting van de hoge lipofiliteit van propofol en het gemak waarmee dit hypnoticum celmembranen passeert en zich bindt aan weefseleiwitten.

Metabolisme en uitscheiding Wateroplosbare medicamenten worden gemakkelijk onveranderd uitgescheiden door de nieren. De meer lipofiele anesthetica moeten eerst wateroplosbaar worden gemaakt door metabolisatie in de lever. Het belangrijkste enzymsysteem dat de oxidatie (wateroplosbaarheid) katalyseert, is het cytochroom P450. Dit enzymsysteem kent wel zestig subenzymen. Meestal ondergaan lipofiele medicamenten oxidatie, reductie en hydroxylering alvorens het product gekoppeld wordt aan een carrier als glutamine, een sulfaat of glucuronzuur. Dit complex kan vervolgens uitgescheiden worden via de urine of de gal. Voor de meeste stoffen staat metabolisatie gelijk aan inactivatie. Dit is echter niet het geval voor middelen als morfine, midazolam, ketamine of diazepam, die allemaal actieve metabolieten kennen. Het cytochroom-P450-enzymsysteem is onderhevig aan inhibitie en inductie door medicamenten. Bekende enzyminductoren zijn de anti-epileptica fenytoïne en fenobarbital en het antibioticum rifampicine. Deze middelen stimuleren het metabolisme (afbraak) van orale anticonceptiva en opioïden en beïnvloeden dus de effectiviteit van die medicamenten nadelig. Erytromycine en de calciumantagonist diltiazem zijn bekende remmers van het cytochroom-P450. Zij verminderen de metabolisatie van midazolam en alfentanil en verlengen daarmee bijvoorbeeld de slaapduur door midazolam.

100

Hoofdstuk 7 · Farmacologische basisprincipes

Compartimentele farmacokinetische analyse

7

De relatie tussen een dosis en het effect van die dosis kan worden opgesplitst in de farmacokinetiek, die de relatie tussen dosis en concentratie in de tijd beschrijft, en de farmacodynamiek, die de concentratie-effectrelatie beschrijft. Om het begrip van de verdeling en klaring van medicamenten te vergroten, kunnen deze beschreven worden door middel van een compartimentenmodel. Farmacokinetische modellen bieden de mogelijkheid de dosis-concentratieprofielen van verschillende medicamenten te vergelijken en het verloop van de bloedconcentratie in de tijd na toediening te voorspellen. Het aantal compartimenten in een kinetisch model is een resultante van de eigenschappen van de stof, methode en duur van de toediening en van het compromis tussen de nauwkeurigheid waarmee het dosis-concentratieprofiel beschreven dient te worden versus de toegestane complexiteit van het model. Doorgaans volgen fysiologische processen exponentiële curven. Dit betekent dat de concentratie in een bepaald tijdinterval met een constante fractie daalt volgens een zogenoemd eerste-ordeproces. Dit in tegenstelling tot een nuldeordeproces, waarbij in een bepaald tijdinterval de concentratie met een vaste absolute hoeveelheid daalt. De farmacokinetiek van anesthetica kent doorgaans een eerste-ordeproces; het tijdinterval waarbinnen de concentratie met 50 % daalt en dus naar elders is gedistribueerd en/of is gemetaboliseerd staat bekend als de halfwaardetijd (t1/2). Het eenvoudigste kinetische model is het ééncompartimentsmodel (.fig. 7.1). In dit ééncompartimentsmodel wordt het middel toegediend in het volume V1, waarbinnen de stof wordt geacht direct volledig te zijn verdeeld en vanwaar het medicament wordt verwijderd door middel van een eerste-ordeproces volgens de snelheidsconstante k10. De concentratie van het medicament in volume V1 op tijdstip t (C(t)) kan dan worden beschreven volgens de vergelijking:

C(t) = C0 .e−k10t De farmacokinetiek van anesthetica kan doorgaans niet adequaat beschreven worden met een ééncompartimentsmodel, omdat anesthetica zich

dosis

V1

k10 eliminatie . Figuur 7.1  Het ééncompartimentsmodel. Niet-lipofiele medicamenten treden niet uit de bloedbaan en verdelen zich slechts over één compartiment (V1), van waaruit zij geklaard worden volgens de eliminatieconstante k10

vrij over het lichaam kunnen verdelen. De kinetiek van anesthetica wordt doorgaans beschreven met twee- en driecompartimentenmodellen. In een tweecompartimentenmodel wordt het medicament toegediend in en geklaard vanuit het centrale volume V1, dat een representatie is van het bloedcompartiment en de goed doorbloede organen zoals de lever, de nieren en de hersenen. Vanuit V1 wordt het medicament vervolgens gedistribueerd van en naar het minder goed geperfundeerde volume V2 volgens de snelheidsconstanten k21 en k12. De concentratie op tijdstip t in V1 kan dan beschreven worden volgens de vergelijking:

C(t) = A.e−αt + B.e−βt De α-fase beschrijft de snelle initiële distributie van de stof. Direct na intraveneuze toediening daalt de concentratie in het bloed zeer snel omdat er een grote concentratiegradiënt heerst tussen V1 en V2, het volume waar zich vlak na de intraveneuze toediening nog geen stof bevindt. Tijdens continue infusie zal de nettohoeveelheid stof die V2 binnengaat vanuit V1 geleidelijk aan overeenkomen met die welke V2 verlaat naar V1. Dit

101 7.2 · De farmacokinetiek van anesthetica

7

CSHT (min) 70 fentanyl

60 50 40

sufentanil

30 20 10 0

remifentanil 0

60

120

180

240 tijd (min)

. Figuur 7.2  De context-sensitive half-time (CSHT) ofwel de infusieduurafhankelijke halfwaardetijd voor remifentanil, sufentanil en fentanyl

heeft tot gevolg dat met toenemende infusieduur de concentratiedaling in V1, na het staken van de infusie, steeds meer afhankelijk wordt van de metabolisatie en minder geschiedt door nettodistributie naar V2. De ß-fase in de concentratiedaling na toediening heeft betrekking op de eliminatiefase, die gekarakteriseerd wordt door een afnemende hellingshoek in het concentratie-tijdverloop. A, B, α en β zijn voor iedere stof uniek en kunnen proef­ ondervindelijk worden bepaald. De farmacokinetiek van de meeste lipofiele anesthetica wordt het best beschreven door middel van een driecompartimentenmodel waarbij het medicament wordt toegediend in V1, geleidelijk distribueert naar de snelle en langzame distributievolumina V2 en V3 en geklaard wordt vanuit V1. De concentratie op tijdstip t in V1 kan dan beschreven worden volgens de vergelijking:

C(t) = A.e−αt + B.e−βt + C.e−γ t Distributie, redistributie en eliminatie van de toegediende anesthetica vinden simultaan plaats. Initieel wordt de concentratie-tijdrelatie echter vooral bepaald door distributie, waarna na verloop van tijd redistributie en eliminatie belangrijker worden. De beëindiging van het effect van

anesthetica, bij een gemiddelde operatieduur van enkele uren, gebeurt voornamelijk door middel van redistributie. Postoperatief, na het ontwaken, is er nog veel anestheticum in het lichaam opgeslagen in vet en spierweefsel, ver van de plaats van het hypnotische effect in het centrale zenuwstelsel. De metabolisatie en klaring van het middel zorgen er vervolgens voor dat de stof die weer naar het bloedcompartiment redistribueert niet meer klinisch effectief kan worden. Wanneer anesthetica dagenlang worden toegediend, zoals op een intensivecareafdeling, wordt de eliminatie wel een belangrijke factor in de beëindiging van het effect. Vanwege het voorgaande is de eliminatiehalfwaardetijd een heel slechte maat om het beëindigen van het effect van anesthetica in een OK-setting te voorspellen. Thiopental heeft een eliminatiehalfwaardetijd van 11 uur. Na eenmalige toediening van 500 milligram is een patiënt echter doorgaans na enkele minuten weer wakker vanwege de sterke redistributie. Om een parameter te definiëren die een betere relatie heeft met de werkingsduur en de beëindiging van het effect van anesthetica is de infusieduurafhankelijke halfwaardetijd (context-sensitive half time – CSHT) in het leven geroepen (.fig. 7.2).

102

7

Hoofdstuk 7 · Farmacologische basisprincipes

De infusieduurafhankelijke halfwaardetijd is gedefinieerd als de tijd die nodig is om na het staken van de infusie van een anestheticum de concentratie in het bloed met 50 % te doen dalen. De infusieduurafhankelijke halfwaardetijd wordt na kortdurende infusies vooral bepaald door distributie en redistributie en na langdurige infusies (dagen) vooral door de eliminatie van het anestheticum. Voor sommige opioïden (zoals remifentanil) heeft de infusieduur nauwelijks invloed op de infusieduurafhankelijke halfwaardetijd, voor andere (zoals fentanyl) neemt de infusieduurafhankelijke halfwaardetijd sterk toe met een toenemende infusieduur. Remifentanil is dus vanuit farmacokinetisch oogpunt een opioïd dat veel meer geëigend is voor langdurige infusie dan bijvoorbeeld fentanyl.

Factoren van invloed op de farmacokinetiek van anesthetica De interindividuele variabiliteit in de distributie en eliminatie van anesthetica is in de orde van grootte van ongeveer 70 %. Factoren die deze variabiliteit verklaren, zijn onder andere genetische factoren, leeftijd, gewicht, geslacht en de interactie met andere medicamenten. In toenemende mate worden daarom de distributie en klaring van anesthetica beschreven op basis van populatie-farmacokinetische modellen, waarin factoren zoals leeftijd, gewicht, geslacht en bijvoorbeeld hartminuutvolume opgenomen zijn als deze invloed blijken te hebben op de farmacokinetiek van het beschreven medicament. Op deze wijze is het steeds beter mogelijk anesthetica te doseren naar de behoefte van de individuele patiënt. Zo wordt toenemend duidelijk dat voor lipofiele stoffen zoals propofol de dosering gebaseerd dient te zijn op het absolute lichaamsgewicht, terwijl voor de meer hydrofiele spierrelaxantia de dosering beter kan worden vastgesteld op basis van de vetvrije massa. Ook leeftijd speelt een belangrijke rol in de variabiliteit van de farmacokinetiek van anesthetica. Met het toenemen van de leeftijd, vooral na het veertigste levensjaar, daalt het hartminuutvolume met 1 % per jaar, vooral onder stress. De verminderde doorbloeding van weefsels vertaalt zich voor de meeste

anesthetica in een daling van de distributie naar de perifere weefsels en voor anesthetica met een hoge extractieratio (leveropname en klaring) (zoals propofol) in een afgenomen klaring als gevolg van een afgenomen leverdoorbloeding. Eenzelfde effect is beschreven voor het opioïd remifentanil; in dit geval neemt echter met de leeftijd de esteraseactiviteit in de weefsels af. Een gevolg is dus dat de concentraties van propofol en remifentanil na gelijke dosering bij de oudere patiënt hoger zijn dan bij een jongere patiënt. Om in een 80-jarige patiënt eenzelfde remifentanilconcentratie in het bloed te bewerkstelligen als in een 20-jarige, dient in de 80-jarige de oplaaddosis ongeveer 30 % lager te zijn dan in de 20-jarige. Tot slot beïnvloeden anesthetica ook elkaars farmacokinetiek. Zo is bekend dat in aanwezigheid van propofol de alfentanilconcentratie 15–20 % stijgt en dat midazolam de propofolconcentraties vergelijkbaar verhoogt. Wederom zijn hemodynamische factoren hier van invloed. Toediening van een tweede anestheticum leidt tot een daling van het hartminuutvolume en daarmee tot een afname van distributie en klaring. Dit heeft weer een verhoging van de concentratie van het medicament tot gevolg in het centrale compartiment: het bloed. Behalve een bevordering van de inschatting van de juiste dosis bij de juiste patiënt levert een goed beschreven farmacokinetiek van een anestheticum ook de mogelijkheid om deze klinisch toe te passen in een target-controlled infuuspomp (TCI). Voor propofol (DiprifusorpompTM), maar ook voor sufentanil en remifentanil zijn TCI-pompen klinisch beschikbaar. Deze bieden de mogelijkheid om op basis van populatiefarmacokinetische gegevens op nauwkeuriger wijze dan voorheen anesthetica en opioïden intraveneus toe te dienen. Tevens vormen TCIpompen een geweldig gereedschap voor het klinisch onderwijs in de farmacologie van anesthetica. > Kernpunten 5 De farmacokinetiek beschrijft wat het lichaam doet met het toegediende medicament: de distributie, redistributie en eliminatie in het lichaam.

103 7.3 · De farmacodynamiek van anesthetica

7

percentage van maximaal effect 100

75

γ

50

25

0

0

30

EC50

60

EC95 90

120

150 concentratie

. Figuur 7.3  De sigmoïde Emax-curven van een agonist (ononderbroken lijn) en partiële agonist (onderbroken lijn). De potentie van de twee medicamenten wordt weergegeven door hun plaats op de X-as en, in getal uitgedrukt, door de concentratie die 50 % en 95 % van het maximale effect weergeeft (EC50 en EC95). De maximale effectiviteit maakt het mogelijk agonist en partiële agonist te onderscheiden. De hellingshoek (γ) van de curven is gerelateerd aan het werkingsmechanisme van de medicamenten, ofwel de mate van receptorbinding

5 De distributie en de eliminatie van anesthetica worden met behulp van twee- of driecompartimentenmodellen beschreven. Deze modellen zijn een compromis tussen enerzijds de begrijpelijkheid en anderzijds de complexiteit en gewenste weergaveprecisie van de beweging van het medicament in het lichaam. 5 Lipofiliteit, ionisatiegraad en mate van eiwitbinding bepalen in hoge mate de relatie tussen de hoeveelheid farmacon op de plaats van toediening en de hoeveelheid op de plaats van werking. 5 De beëindiging van het effect van anesthetica geschiedt vooral door redistributie en in veel mindere mate door eliminatie. 5 De farmacokinetische variabiliteit, zoals veroorzaakt door onder andere genetische en hemodynamische factoren, is in de orde van grootte van 70–100 % en verklaart voor een deel de variabiliteit in de dosis-effectrelatie.

7.3

 e farmacodynamiek van D anesthetica

Na distributie vanuit het bloed naar het centrale zenuwstelsel zal het anestheticum de receptor bereiken en daar een effect bewerkstelligen. De relatie tussen de concentratie in het bloed en het effect wordt beschreven door de farmacodynamiek. Het meest gebruikte model om deze relatie in kaart te brengen, is het sigmoïde Emax-model:

E = Emax ×

Cγ Cγ + EC50 γ

Hierbij is E het effect, Emax het maximale effect, EC50 de concentratie die 50 % van het maximale effect bewerkstelligt en γ een dimensieloze parameter die de hellingshoek van de sigmoïde curve bepaalt (zie .fig. 7.3). De concentratie-effectrelatie van een anestheticum kan beschreven worden op basis van vier modaliteiten: 5 potentie; 5 effectiviteit; 5 hellingshoek van de concentratie-effectcurve; 5 variabiliteit.

104

7

Hoofdstuk 7 · Farmacologische basisprincipes

De potentie is een uiting van de gevoeligheid van het orgaan of de receptor voor de stof en wordt bepaald door de locatie van de concentratieeffectcurve ten opzichte van de X-as. De potentie wordt beschreven in termen van de EC50 of MAC (minimale alveolaire concentratie), die de mediane effectieve concentratie weergeeft voor intraveneuze anesthetica of inhalatieanesthetica. De effectiviteit of de maximale effectiviteit Emax geeft het (maximale) effect weer dat een stof kan bewerkstelligen. Met de Emax kunnen agonisten, partiële agonisten en antagonisten worden onderscheiden. 5 Agonisten realiseren het maximale effect vaak al wanneer slechts een deel van de receptoren bezet is. 5 Partiële agonisten realiseren slechts een fractie van het volledige effect, terwijl wel alle receptoren bezet zijn. 5 Antagonisten bezetten de receptor zonder enig effect te sorteren. In aanwezigheid van een agonist zal de toevoeging van een partiële agonist antagonistische effecten teweegbrengen. In competitie voor de receptoren zal de partiële agonist de agonist deels van de receptoren verdrijven. Omdat deze slechts een fractie van het maximale effect van de agonist teweegbrengt, zal het effect verminderen, wat zich uit als antagonisme. De hellingshoek of steilte van de concentratieeffectcurve γ is een maat voor de receptorbinding en een maat voor de concentratierange van geen effect naar een bijna maximaal effect. Hoe hoger γ, hoe steiler de concentratie-effectcurve. De standaarddeviatie of standard error van de EC50 of MAC is een maat voor de interindividuele variabiliteit in de concentratie-effectrelatie. 7.3.1

Het effectcompartiment

Anesthetica en opioïden worden intraveneus toegediend, maar oefenen hun effect uit in het centrale zenuwstelsel. Het transport van de plaats van toediening naar de plaats van werking kost tijd. Tussen de piekconcentratie in het bloed en het piek­­ effect wordt daarom voor de meeste anesthetica

een significante vertraging waargenomen. Gedurende deze tijd gaan de niet-eiwitgebonden ongeïoniseerde anestheticamoleculen vanuit het bloed door meerdere membranen naar de receptor. De vertraging in het effect kan gemodelleerd worden door middel van distributie naar een extra virtueel compartiment, het effectcompartiment (.fig. 7.4). Het volume van het effectcompartiment VE is oneindig klein. Dientengevolge zijn k1e en ke1 eveneens verwaarloosbaar klein. Dit heeft tot gevolg dat het modelleren van het effect binnen het farmacokinetische compartimentmodel geen invloed heeft op de distributie en eliminatie van het anestheticum. De vertraging in het effect wordt nu gemodelleerd met behulp van de snelheidsconstante ke0. De effectcompartiment-equilibratiehalfwaardetijd (t1/2ke0) kan worden beschreven volgens de vergelijking:

t1/2 ke0 =

ln 2 0.693 = ke0 ke0

De t1/2ke0 is de tijd die nodig is om bij een stabiele bloedconcentratie 50 % van het maximale effect van die concentratie te realiseren. Bij een stabiele bloedconcentratie zal, na het verstrijken van tweemaal de t1/2ke0, 75 % van het effect gerealiseerd zijn en na driemaal de t1/2ke0 87,5 %. Medicamenten zoals fentanyl, sufentanil en midazolam hebben een kleine ke0 en dus een relatief lange t1/2ke0, in de orde van 5 minuten. Voor deze medicamenten zal dus bij een stabiele bloedconcentratie het effect pas maximaal zijn na drie- tot viermaal de t1/2ke0, ofwel pas na 15 tot 20 minuten. Alfentanil, remifentanil, thiopental en etomidaat hebben allemaal een t1/2ke0 van ongeveer 1 minuut. Het effect van deze laatste medicamenten treedt dus veel sneller op na intraveneuze toediening en het titreren naar effect is met deze medicamenten eenvoudiger. Ook voor bijwerkingen is een effectcompartiment-equilibratiehalfwaardetijd te bepalen. Zo blijkt voor propofol de t1/2ke0 voor de hemodynamische depressie twee- tot viermaal langer dan de t1/2ke0 voor het hypnotische effect. Vooral in de oudere patiënt doet zich na de inductie van de anesthesie, nadat het hypnotische effect allang zijn maximum heeft bereikt, nog enkele minuten een verdere daling van de systolische bloeddruk voor ten gevolge van deze tragere hemodynamische effectequilibratie.

7

105 7.3 · De farmacodynamiek van anesthetica

k1e ke1

ke0

VE

dosis

k12

k13

V2

V3

V1 k21

k31

k10 eliminatie . Figuur 7.4  Het driecompartimentenmodel met hieraan gekoppeld het effectcompartiment VE. Lipofiele anesthetica verspreiden zich snel over het lichaam naar volume 2 en 3 en worden geklaard vanuit V1 volgens de eliminatieconstante k10

Om het begrip van de inductie en de beëindiging van het effect van anesthetica te vergroten, is de parameter ‘tijd tot het piekeffect’ geïntroduceerd. Deze parameter wordt door middel van computersimulatie bepaald en is een resultante van de vroegefasekinetiek zoals die vorm krijgt in een samenspel van V1, k12, k13 en ke0. De tijd tot het piekeffect is kort voor anesthetica met een korte t1/2ke0, een klein V1 en een ruime distributie naar perifere weefsels, hetgeen zich uit in een grote k12 en k13. De tijd tot het piekeffect is 1,2 minuut voor remifentanil, 2 minuten voor alfentanil, 5 minuten voor fentanyl en 7,5 minuut voor sufentanil. De snelheid waarmee met deze opioïden remming van onbewuste pijngewaarwording bereikt kan worden, is dus navenant snel of traag. 7.3.2

Farmacodynamische interacties

Interacties tussen anesthetica rond de receptor hebben grote invloed op het uiteindelijke effect van een anestheticum. Farmacodynamische interactie

tussen medicamenten kan in vier klassen van interactie worden onderscheiden. 5 Van een additieve interactie wordt gesproken wanneer de twee medicamenten naast elkaar werkzaam zijn en elkaars werking niet beïnvloeden. De potentie van het mengsel is dan gelijk aan de som van de potenties van de twee delen. Combinaties van inhalatieanesthetica oefenen doorgaans een additieve interactie uit. 5 Van potentiatie of synergisme of supraadditiviteit wordt gesproken wanneer het mengsel van twee anesthetica sterker werkt dan op grond van de werking van de afzonderlijke anesthetica verwacht mag worden. De interactie tussen hypnotica en opioïden verloopt doorgaans synergetisch, zoals de combinatie van propofol en remifentanil. 5 Van een infra-additieve interactie wordt gesproken wanneer het effect van het mengsel van twee anesthetica minder groot is dan op grond van de potenties van de afzonderlijke anesthetica verwacht zou worden.

106

Hoofdstuk 7 · Farmacologische basisprincipes

5 Van antagonisme wordt gesproken wanneer het effect van het mengsel van twee anesthetica minder sterk is dan dat van een van de anesthetica. Een voorbeeld is de interactie tussen alfentanil en naloxon, waarbij de werking van het mengsel minder is dan die van alfentanil alleen.

7

Op basis van farmacokinetisch-dynamisch onderzoek zijn voor de diverse opioïden in combinatie met propofol de optimale concentratiecombinaties bepaald. Deze optimale concentraties waarborgen adequate intraoperatieve anesthesie, maar leiden ook tot een zo snel mogelijk ontwaken na het staken van de infusie van het opioïd en het hypnoticum. Hoe korter werkend het opioïd, des te meer bij de combinatie hypnoticum-opioïd de nadruk op het opioïd komt te liggen, ten nadele van het hypnoticum. Zo is de optimale bloedpropofolconcentratie in combinatie met remifentanil 2,5 µg/ ml, terwijl deze in combinatie met fentanyl, dat veel trager in- en uitwerkt, 5 µg/ml is. > Kernpunten 5 De farmacodynamiek beschrijft de relatie tussen de concentratie van het medicament in het bloed en het effect ervan. Het beschrijft wat het medicament doet met het lichaam. 5 Anesthetica bewerkstelligen hun effect door binding aan een receptor. 5 De concentratie-effectrelatie wordt, veelal in de vorm van een sigmoïde Emax-curve, het krachtigst gedefinieerd door de EC50 en de EC95, de concentraties waarbij respectievelijk 50 % en 95 % van het maximale effect optreedt. 5 Het effect loopt achter bij het concentratieverloop in het bloed. Deze relatie wordt gekarakteriseerd door de t1/2ke0, de equilibratiehalfwaardetijd tussen de concentratie in het effectcompartiment en in het bloed. 5 De farmacodynamische variabiliteit, zoals veroorzaakt door onder andere genetische factoren en de interactie met andere anesthetica, is in de orde van grootte van 100–500 % en verklaart in belangrijke mate de variabiliteit in de dosis-effectrelatie.

Doseren op basis van lichaamsgewicht? Doseringsadviezen zijn doorgaans gebaseerd op totaal lichaamsgewicht. Voor volwassen patiënten met een normaal lichaamsgewicht is dit een goede methode, omdat voor hen het totale lichaamsgewicht, lean body mass (LBM = totale lichaamsgewicht min vetmassa) en het ideale gewicht (IBW = het gewicht waarbij de levensverwachting optimaal is bij een gegeven lengte) min of meer gelijk zijn. Voor obese patiënten ligt dit echter anders. Voor hen is de optimale dosering verschillend voor de verschillende anesthetica. Hypnotica, zoals propofol en thiopental, zijn zeer lipofiel. Zij verdelen zich snel over het lichaam, inclusief het vetweefsel. Voor beide hypnotica is het daarom raadzaam om de onderhoudsinfusie te baseren op het totale lichaamsgewicht. Bij de inductie neigt men dan echter tot overdosering. Voor de inductie met intraveneuze hypnotica is het raadzaam deze lipofiele anesthetica te doseren op geleide van de LBM. Opioïden zoals sufentanil en remifentanil zijn ook zeer lipofiel. De distributie van opioïden wordt sterk bepaald door het hartminuutvolume, dat gerelateerd is aan de lean body mass. De dosering van opioïden kan daarom het best gebaseerd worden op de lean body mass in plaats van op het totale lichaamsgewicht. Spierverslappers zoals rocuronium, atracurium en vecuronium zijn veel minder lipofiel dan opioïden of intraveneuze hypnotica. De verdelingsvolumina van deze spierverslappers zijn hierdoor veel kleiner. Spierverslappers dienen daarom gedoseerd te worden op basis van het ideale gewicht en zeker niet op basis van het totale lichaamsgewicht, want dan dreigt een ernstige overdosering. De depolariserende spierverslapper succinylcholine, die alleen bij inductie van de anesthestie gebruikt wordt, vormt hierop een uitzondering. Intubatiecondities zijn beter wanneer de succinylcholinedosis gebaseerd wordt op het totale lichaamsgewicht.

107 Geraadpleegde literatuur

Voorgaande adviezen dienen gezien te worden als een handreiking ter ondersteuning van de dosering van anesthetica in een populatie. De variabiliteit in de farmacokinetiek en farmacodynamiek tussen patiënten is echter groot. Effectmeting is daarom van groot belang. Vanuit deze effectmeting kan vervolgens door titratie van de dosering naar het beoogde effect ingezoomd worden op de individuele behoefte van de patiënt.

Geraadpleegde literatuur 1 Hughes MA, Glass PS, Jacobs JR. Context-sensitive halftime in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs. Anesthesiology 1992;76:334–41. 2 Ingrande J, Lemmens HJM. Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese. Brit J Anaesth. 2010;105(S1):i16–23. 3 Lichtenbelt BJ, Mertens MJ, Vuyk J. Strategies to optimise propofol-opioid anaesthesia. Clin Pharmacokinet. 2004;43(9):577–93. 4 Minto CF, Schnider TW, Gregg KM, Henthorn TK, Shafer SL. Using the time of maximum effect site concentration to combine pharmacokinetics and pharmacodynamics. Anesthesiology 2003;99:324–33. 5 Vuyk J, Mertens MJ, Olofsen E, Burm AGL, Bovill JG. Propofol anesthesia and rational opioid selection. Determination of optimal EC50-EC95 propofol-opioid concentrations that assure adequate anesthesia and a rapid return of consciousness. Anesthesiology 1997;87:1550–62.

7

109

Inhalatieanesthetica C. Keijzer

8.1 Inleiding – 110 8.2 Werkingsmechanisme – 110 8.2.1 Chemische en fysische eigenschappen – 110 8.2.2 MAC – 111 8.2.3 Farmacokinetiek en farmacodynamiek – 111 8.2.4 Ontwaken en herstellen van inhalatieanesthesie – 115

8.3 Farmaca – 115 8.3.1 Lachgas – 115 8.3.2 Isofluraan – 115 8.3.3 Sevofluraan – 115 8.3.4 Desfluraan – 116 8.3.5 Xenon – 116

Geraadpleegde literatuur – 117

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_8

8

8

110

Hoofdstuk 8 · Inhalatieanesthetica

8.1

Inleiding

Inhalatieanesthetica zijn de oudste synthetische farmaca die we nog steeds toepassen in de geneeskunde. Ether werd in 1600 door Paracelsus gesynthetiseerd uit zwavelzuur en alcohol. Hoewel hij het anesthetische effect ervan al bij kippen beschreef, heeft het officieel tot 1846 geduurd tot de toepassing door Morton bij de mens in het openbaar plaatsvond. Daarvoor, in 1832, was het overigens al gebruikt door Crawford Long, maar hij heeft dit nooit beschreven. Toch wordt in de Verenigde Staten, als pleister op de wonde, ieder jaar ter ere van Long op 31 maart Doctor’s Day gevierd. In het begin van de jaren dertig van de negentiende eeuw werd chloroform gesynthetiseerd; in 1847 paste Simpson dit middel als eerste toe in de verloskunde. Deze synthese vond plaats uit ethanol en chloride (CCl4), wat vervolgens werd gereduceerd tot CHCl3. Uit die tijd komt ook het lachgas, dat echter een te zwakke werking heeft om als monoanestheticum te worden gebruikt, maar soms nog als adjuvans wordt toegepast. Lange tijd zijn dit de enige beschikbare anesthetica geweest en het heeft lang geduurd voordat men de nadelen van deze farmaca herkende. Chloroform bleek hepatotoxisch, leidde tot hartritmestoornissen en wekte net als ether misselijkheid en braken op. Ether is brandbaar en werkt prikkelend op de luchtwegen en de inleiding van en het herstel na anesthesie nemen geruime tijd in beslag door de hoge bloed-gasverdelingscoëfficiënt. De moderne inhalatieanesthetica, die in de tweede helft van de twintigste eeuw zijn ontwikkeld, zijn chemisch gezien nauw verwant met ether en chloroform. De eerste was halo­ thaan (1956), dat een alkaanstructuur heeft. Alle daarna ontwikkelde anesthetica, zoals isofluraan, sevofluraan en desfluraan, hebben een etherstructuur.

8.2

Werkingsmechanisme

8.2.1

 hemische en fysische C eigenschappen

Het begrip ‘oplosbaarheid’ wordt gebruikt om te beschrijven hoe een gas of een damp zich in twee media verdeelt, bijvoorbeeld tussen bloed en gas of tussen weefsel en bloed. Een bloedgasverdelingscoëfficiënt van 2 wil zeggen dat bij eenzelfde partiële druk de concentratie van een inhalatieanestheticum in het bloed tweemaal zo hoog is als in een gas (wet van Henry). Bloed-gasverdelingscoëfficiënt Hoe belangrijk dit begrip is voor de klinische praktijk moge blijken uit de volgende voorbeelden (zie ook .fig. 8.1). Wanneer een gas totaal onoplosbaar is in bloed (gas A, bloed-gasverdelingscoëfficiënt  =  0), zal geen enkel molecuul in de circulatie worden opgenomen. Hierdoor zal de snelheid waarmee de alveolaire concentratie stijgt alleen worden bepaald door de alveolaire ventilatie en zal de alveolaire concentratie algauw gelijk zijn aan de inspiratoire concentratie. Wanneer een gas een lage bloed-gasverdelingscoëfficiënt heeft (gas B), zal een kleine hoeveelheid door het bloed worden opgenomen en zal zowel de alveolaire concentratie als de partiële druk snel stijgen. De partiële druk in het bloed zal ook snel stijgen, hoewel kwantitatief gezien maar weinig gas is opgelost. Lachgas en desfluraan zijn voorbeelden van anesthetica met een lage bloedgasverdelingscoëfficiënt. Wanneer men een bepaalde concentratie van die dampen toedient, zal snel diffusie plaatsvinden over het alveolaire membraan. Omdat vanwege de slechte oplosbaarheid van deze anesthetica maar een kleine hoeveelheid in het bloed wordt opgenomen, zal de alveolaire concentratie snel toenemen en daarmee zal de partiële druk snel stijgen; aangezien deze partiële druk in het bloed correleert

111 8.2 · Werkingsmechanisme

Naast de bloed-gasverdelingscoëfficiënt kennen we de olie-gasverdelingscoëfficiënt. Deze coëfficiënt blijkt een maat te zijn voor de potentie van een inhalatieanestheticum (minimale alveolaire concentratie – MAC). Hoe hoger deze coëfficiënt, des te lager is de MAC-waarde.

a 1,0

0,5

8.2.2 0

3

minuten

3

minuten

3

minuten

b 1,0

0,5

0 c 1,0

0,5

0

8

. Figuur 8.1  De toename van de ratio alveolaire/inspiratoire fractie (FA/FI) van een niet (a), een matig (b) en een goed (c) in bloed oplosbaar anestheticum

met de partiële druk in de hersenen zal de inleiding van de anesthesie weinig tijd in beslag nemen. Als een gas of een damp goed oplosbaar is in bloed (een hoge bloedgasverdelingscoëfficiënt heeft, gas C), zullen grote hoeveelheden in het bloed worden opgenomen, zodat de alveolaire concentratie niet snel toeneemt. Het gevolg is dat ook de alveolaire partiële druk slechts langzaam stijgt: de inleiding van de anesthesie duurt langer.

MAC

Inhalatieanesthetica geven een dosisafhankelijke depressie van zenuwweefsel. Een maat voor het klinische effect is de MAC: de minimale concentratie van een inhalatieanestheticum bij 1 atmosfeer, waarbij 50 % van de patiënten niet reageert op een standaard chirurgische stimulus (snede in de buikhuid). Het begrip MAC zegt dus iets over de onderdrukking van nociceptieve prikkels op het niveau van het ruggenmerg en is geen maat voor de ‘anesthesiediepte’. De MAC heeft geen fysische dimensie, maar is een concentratie: een deel van het geheel. De MAC is gedefinieerd bij 1 atmosfeer. Daalt de barometerstand, dan is de benodigde concentratie om het effect van 1 MAC te bereiken hoger; stijgt de barometerstand, dan is het omgekeerde het geval. Factoren die de MAC doen dalen, zijn het gebruik van opioïden en hypnotica, lachgas, hypothermie, hypothyreoïdie en toenemende leeftijd. Factoren die de MAC doen toenemen, zijn hyperthermie, hyperthyreoïdie en sympathicusstimulering. De MAC is additief: 0,5 MAC van anestheticum A en 0,5 MAC van anestheticum B resulteert in 1 MAC (.tab. 8.1). 8.2.3

Farmacokinetiek en farmacodynamiek

Het doel van inhalatieanesthesie is het bereiken van een kritische partiële druk van een anestheticum in de hersenen. Er blijkt een goede correlatie te bestaan tussen anesthesiediepte en andere farmacologische effecten van inhalatieanesthetica enerzijds en de partiële druk van dat anestheticum in

Hoofdstuk 8 · Inhalatieanesthetica

112

. Tabel 8.1  Enkele fysisch-chemische eigenschappen van verschillende inhalatieanesthetica lachgas

halothaan

enfluraan

isofluraan

sevofluraan

desfluraan

molecuulgewicht

44

197,4

184,5

184,5

200,1

168

kookpunt (°C)

–88

50

56

49

58,9

23,9

oplosbaarheida

0,45

2,5

1,9

1,4

0,60

0,42

oplosbaarheidb

1,4

220

98

97

55

18,7

MAC in O2 (%)c

–

0,75

1,7

1,15

2,0

6,0

105

0,29

0,57

0,50

0,66

3,0

–

20–45

2,5–8,5

0,2

3

0,02

MAC in N2O

(%)c

metabolisme (%) a

Bloed-gasverdelingscoëfficiënt. Olie-gasverdelingscoëfficiënt. c Volwassenen van 30–55 jaar. b

8

de hersenen anderzijds. Factoren die bepalend zijn voor het bereiken van deze partiële druk in de hersenen oefenen invloed uit op verschillende niveaus. Niveaus waarop de partiële druk in de hersenen wordt beïnvloed zijn: 5 partiële druk in het gasmengsel; 5 opname in de longen; 5 inspiratoire concentratie; 5 alveolaire ventilatie; 5 opname in het bloed; 5 cardiac output; 5 bloed-gasverdelingscoëfficiënt; 5 verschil partiële druk alveolair en veneus (A-V-verschil); 5 opname in het weefsel.

Partiële druk in het gasmengsel Factoren die de partiële druk van een inhalatieanestheticum in het inspiratoire gasmengsel bepalen, zijn het anesthesiesysteem en de verdamper.

Opname in de longen De partiële druk van een inhalatieanestheticum in de long is van essentiële betekenis, omdat deze een afspiegeling is van de partiële druk in de hersenen, met andere woorden: de anesthesiediepte en sommige bijwerkingen correleren met de partiële druk in de longen. De alveolaire partiële druk van een anestheticum is de resultante van enerzijds factoren die de aanlevering aan de longen bevorderen

en anderzijds factoren die verantwoordelijk zijn voor de opname vanuit de longen. De aanlevering wordt bepaald door de inspiratoire concentratie en de alveolaire ventilatie.

Inspiratoire concentratie De snelheid waarmee de partiële druk van een inhalatieanestheticum in de longen stijgt, heeft een directe relatie met de concentratie in het inspiratiemengsel (.fig. 8.2). Dit ‘concentratie-effect’ betekent dat de alveolaire concentratie sneller toeneemt naarmate de concentratie in het inspiratiemengsel hoger is. Wanneer bijvoorbeeld een alveolus een lage concentratie lachgas bevat (bijvoorbeeld 10 % in zuurstof), zal opname van de helft ervan de concentratie met de helft doen dalen. Is de concentratie van lachgas echter hoger (bijvoorbeeld 80 % in zuurstof), dan zal opname van de helft ervan de concentratie minder doen dalen. Een belangrijk voordeel bij het inwassen van een inhalatie­ anestheticum is dat de verdamper een veel hogere concentratie damp kan afgeven dan voor de effectconcentratie nodig is. Deze overdruk bij de inleiding is natuurlijk niet omgekeerd toepasbaar bij de uitleiding, aangezien we geen negatieve concentratie damp aan de patiënt kunnen aanbieden. Naast dit fenomeen speelt ook het second gas effect een rol. Wanneer bij de inleiding een grote hoeveelheid van een inhalatieanestheticum (bijvoorbeeld lachgas) vanuit de longen in het bloed

8

113 8.2 · Werkingsmechanisme

FA/FI 1,0

FA/FI 100%

alveolaire ventilatie (l/min) 8 4 2

1,0

75% 40% 1%

a

8 b 0,5

0,5

4

2 8

c

4 2 0

0

8

16 minuten

. Figuur 8.2  De invloed van de inspiratoire concentratie van een anestheticum op de FA/FI

wordt opgenomen, zal de alveolaire concentratie van een tweede gelijktijdig toegediend inhalatie­ anestheticum (bijvoorbeeld halothaan) toenemen. Praktisch gezien betekent dit dat de inleiding met lachgas hierdoor wordt versneld.

0

0

20

40 minuten

. Figuur 8.3  De invloed van de alveolaire ventilatie op de FA/FI van een slecht (a), een matig (b) en een goed (c) oplosbaar anestheticum

Toename van de cardiac output

Naarmate het ademminuutvolume groter is, zal de alveolaire concentratie sneller gelijk worden aan de inspiratoire concentratie (.fig. 8.3).

Omdat een anestheticum door het bloed uit de longen wordt weggenomen, leidt een toename van de CO tot een grotere opname, waardoor de alveolaire concentratie minder snel toeneemt. Net zoals dat geldt voor het effect van de alveolaire ventilatie, moet men het effect van de CO op de toename van de alveolaire concentratie in relatie zien met de bloed-gasverdelingscoëfficiënt.

Opname in het bloed

Bloed-gasverdelingscoëfficiënt

Factoren die verantwoordelijk zijn voor de opname vanuit de longen zijn de oplosbaarheid van het anestheticum in het bloed, de cardiac output (CO, hartminuutvolume) en het verschil tussen de partiële druk in het veneuze bloed en het alveolaire gasmengsel (A-V-verschil). Een toename van een van deze factoren bevordert de opname van een anestheticum in het bloed, maar leidt ook tot een vertraging van het bereiken van de gewenste alveolaire partiële spanning; het kost dus meer tijd om de MAC-waarde te bereiken.

De invloed van de CO is groter bij goed oplosbare dan bij slecht oplosbare anesthetica (.fig. 8.4).

Alveolaire ventilatie

Invloed van de cardiac output op de inleidingstijd Stel, we hebben een in bloed totaal onoplosbaar gas. Een verandering van de cardiac output (CO) zal geen invloed hebben op de alveolaire concentratie, omdat geen molecuul van dit gas in de circulatie aanwezig is. Hebben we echter

Hoofdstuk 8 · Inhalatieanesthetica

114

FA/FI cardiale output (l/min) 2 6 18

1,0

a

b 6

18 2

c

6

8

18 0

0

P – P a v P b

. Figuur 8.5  De opname van een inhalatieanestheticum: Ub: opname van een anestheticum in het bloed; λb: bloedgasverdelingscoëfficiënt; Q: cardiac output; Pa: partiële druk van het anestheticum arterieel; Pv: partiële druk van het anestheticum veneus; Pb: luchtdruk (barometerstand)

2

0,5

U =λ ·Q· b b

20

40 minuten

. Figuur 8.4  De invloed van de CO op de FA/FI van een slecht (a), een matig (b) en een goed (c) oplosbaar anestheticum

te maken met een gas dat zeer goed oplosbaar is in bloed, dan worden de meeste moleculen in de alveoli in het bloed opgenomen. Neemt de CO toe, dan worden per tijdseenheid meer moleculen opgenomen, met andere woorden: de alveolaire concentratie neemt minder snel toe en dientengevolge ook de alveolaire partiële druk. De inleiding van de anesthesie zal dus worden vertraagd. Klinische voorbeelden zijn extreem nerveuze patiënten en patiënten met hyperthyreoïdie; de inleiding met bijvoorbeeld ether vraagt bij deze patiënten meer tijd dan bij anderen. De inleiding van een anesthesie verloopt echter sneller bij een lage CO (zoals shock en mitralisstenose).

A-V-verschil Het A-V-verschil is de derde factor die bepalend is voor de opname van een anestheticum in het bloed. Tijdens de inleiding wordt het anestheticum door vrijwel alle weefsels opgenomen. Hierdoor is de

partiële druk ervan in het veneuze bloed laag, waardoor een groot verschil ontstaat tussen alveolaire partiële druk en veneuze partiële druk, wat de opname in het bloed bevordert. Naarmate de tijd verstrijkt, neemt de concentratie in de weefsels toe. Hierdoor stijgt de partiële spanning in het veneuze bloed, waardoor het alveolaire-veneuze partiële drukverschil afneemt. Daardoor neemt de opname van het anestheticum in het bloed weer af.

Hoe houden weefsels het anestheticum vast? De opname van een anestheticum uit de longen is gelijk aan de som van de opnamen door de individuele weefsels. Indien de weefsels geen anestheticum aan het bloed zouden onttrekken, zou het bloed naar de longen terugkeren met evenveel anestheticum als het oorspronkelijk had opgenomen. De alveolaire partiële druk zou even hoog zijn als de veneuze druk en er zou geen opname zijn, terwijl de alveolaire concentratie algauw gelijk zou zijn aan de inspiratoire concentratie. De capaciteit van de weefsels om een anestheticum vast te houden, hangt af van de oplosbaarheid van een anestheticum in de weefsels, de weefselbloedverdelingscoëfficiënt, de perfusie van de weefsels en het partiële drukverschil tussen bloed en de weefsels. De weefsel-bloedverdelingscoëfficiënt is veel minder variabel dan de bloedgasverdelingscoëfficiënt, zodat de partiële druk van een anestheticum in een weefsel voor het grootste deel wordt bepaald door de weefselperfusie. Vanuit dit gezichtspunt kan men de weefsels in drie groepen verdelen: de vaatrijke groep bestaat uit de vitale organen, de vaat-‘matige’ groep omvat de skeletspieren en de huid en tot de vaatarme groep behoren skelet, ligamenten en kraakbeen. Het vetweefsel in de vaatarme groep heeft een hoge oplosbaarheid.

115 8.3 · Farmaca

We kunnen de opname van een inhalatieanestheticum mathematisch samenvatten in de formule in .fig. 8.5. 8.2.4

 ntwaken en herstellen van O inhalatieanesthesie

Wanneer de toediening van een inhalatieanestheticum wordt stopgezet, zijn – voor zover het anestheticum niet wordt gemetaboliseerd – de factoren die voor de eliminatie zorgen dezelfde als die welke voor de opname hebben gezorgd. Het effect van de ventilatie – het verlagen van de alveolaire concentratie – wordt tegengegaan door dezelfde drie factoren die de opname beïnvloeden: de oplosbaarheid, de CO en het A-V-verschil. Een toename van een van deze factoren zal het effect van de ventilatie tegenwerken en dus de periode van ontwaken en herstel verlengen. Het concentratie-effect dat tijdens de opname operationeel was om de opname evenredig te laten plaatsvinden met de inspiratoire concentratie, heeft echter geen effect op de uitscheiding. Wel is er een concentratie-effect van niet-anesthetische gassen: de uitscheiding van lachgas aan het einde van de anesthesie kan leiden tot een verdunning van de alveolaire zuurstof, waardoor een diffusiehypoxie kan optreden. Om deze reden geven wij als routine aan alle patiënten in de postoperatieve fase extra zuurstof. 8.3

Farmaca

8.3.1

Lachgas

Lachgas (N2O) heeft een snelle in- en uitwas, maar een gering anesthetisch effect. De maximaal toe te dienen concentratie kan slechts 70 % zijn, omdat bij hogere concentraties hypoxie optreedt. Onder normobare omstandigheden kan 1 MAC dan ook nooit worden bereikt. Lachgas wordt daarom nooit als monoanestheticum gebruikt. Lachgas oxideert via de darmflora (Pseudomonas denitrificans) vitamine B12, waardoor methioninesynthetase wordt geïnactiveerd. Dit kan leiden tot een megaloblastaire anemie. Dan moet sprake

8

zijn van een langdurige blootstelling aan lachgas (dagen) van minimaal 1.000 ppm. De maximaal aanvaardbare concentratie in de operatiekamer is 50 ppm. Tot 450 ppm is geen invloed aangetoond op de methioninesynthetaseactiviteit. Er bestaat ook een neurotoxisch effect van lachgas, dat echter pas bij zeer langdurige blootstelling klinische symptomen geeft. 8.3.2

Isofluraan

Isofluraan (Forane, Aerrane) is een gehalogeneerd ether. Het is niet hepatotoxisch, geeft geen aanleiding tot hartritmestoornissen en heeft goede spierrelaxerende eigenschappen. Isofluraan heeft vanwege de etherstructuur een sterk prikkelende werking op de luchtwegen, waardoor het geen goed inductiemiddel is. Het heeft een minder deprimerend effect op de circulatie dan enfluraan en halothaan; het respiratoir deprimerende effect is vergelijkbaar met dat van halothaan. Isofluraan wordt voor 0,2 % in de lever gemetaboliseerd, waarbij ook fluoride vrijkomt. Piekconcentraties liggen echter onder de 5 µmol/l. 8.3.3

Sevofluraan

Sevofluraan (Sevorane) is een gehalogeneerd ether. De inleiding verloopt vlekkeloos, omdat het ondanks de etherstructuur geen prikkelend effect op de luchtwegen heeft; dankzij de lage bloedgasverdelingscoëfficiënt treedt snel bewusteloosheid in. Het is dan ook een uitstekend inductiemiddel voor zowel kinderen als volwassenen. Het herstel is eveneens snel. In vergelijking met isofluraan heeft sevofluraan minder cardiovasculaire effecten: de bloeddrukdaling is geringer en de hartfrequentie neemt eerder af dan toe. Sevofluraan leidt bovendien niet tot hartritmestoornissen en geeft voldoende spierrelaxatie voor endotracheale intubatie. Een nadeel van sevofluraan is dat het een instabiel molecuul is en in droge sodalime degradeert. Sevofluraan wordt gemetaboliseerd, maar de lage bloed-gasverdelingscoëfficiënt zorgt ervoor dat slechts kortdurende piekconcentraties fluoride van 20–35 µmol/l ontstaan.

8

116

Hoofdstuk 8 · Inhalatieanesthetica

8.3.4

Desfluraan

Desfluraan (Suprane) is een gehalogeneerd ether. Het kookpunt is slechts 23 °C, zodat hiervoor een speciale verdamper nodig is. Het is slechter oplosbaar dan sevofluraan: de bloed-gasverdelingscoëfficiënt is 0,42 en het herstel is dan ook sneller dan bij sevofluraan. Desfluraan werkt sterk prikkelend op de luchtwegen, zodat het niet geschikt is als inductiemiddel. Het prikkelende effect van desfluraan kan bij onvoldoende diepe anesthesie laryngospastisch werken, wat vooral optreedt bij onvoldoende intraveneuze inductie en het gebruik van een larynxmasker. Dit kan behandeld worden met verdiepen van de anesthesie met een intraveneus anestheticum of door over te gaan naar sevofluraan of totale intraveneuze anesthesie. Ook desfluraan werkt deprimerend op ademhaling en circulatie, maar geeft meer polsversnelling dan isofluraan. Desfluraan is niet hepato- en nefrotoxisch en wordt nauwelijks door de lever afgebroken. De concentraties van de biodegradatieproducten zijn tienmaal lager dan na een anesthesie met isofluraan. Desfluraan en koolmonoxide Desfluraan heeft als nadeel dat het een reactie kan aangaan met klassieke CO2-absorbers die uitgedroogd zijn, waarbij hoge concentraties koolmonoxide kunnen vrijkomen. Bij gebruik van desfluraan moet er daarom op gelet worden dat de klassieke CO2-absorber niet is uitgedroogd (bij twijfel vervangen door een verse container). Beter is het om bij gebruik van desfluraan een modernere CO2-absorber te gebruiken waarin geen koolmonoxide kan ontstaan. Deze is wel duurder in gebruik.

8.3.5

Xenon

Het edelgas kan gebruikt worden als anestheticum. Hiervoor is wel een apart gesloten anesthesiesysteem nodig om het gas zo efficiënt mogelijk te gebruiken. Vanwege deze speciale apparatuur wordt xenon nog niet veel gebruikt als anestheticum. De MAC van xenon ligt rond de 63 % en de bloed-gaspartitiecoëfficiënt is zeer laag, namelijk 0,115. Deze eigenschap

maakt dat xenon snel in- en uitwerkt bij patiënten. Xenon heeft nauwelijks effecten op het cardiovasculaire systeem en heeft een vergelijkbaar effect op het pulmonale systeem als lachgas. Discussiekader Voor- en nadelen van inhalatie- en intraveneuze anesthesie Inhalatie- en intraveneuze anesthesie worden verschillend toegepast in de kliniek. Ze zijn vergelijkbaar ten aanzien van het in- en uitwerkingsprofiel, maar er zijn ook belangrijke verschillen. Intraveneuze anesthesie 5 overal toepasbaar zonder gebruik van een anesthesiecirkelsysteem met narcose afzuigsysteem; 5 kent minder postoperatieve misselijkheid en braken; 5 de effect-siteconcentratie is niet op de operatiekamer meetbaar doordat er geen meetapparatuur is die continu plasmaconcentraties kan meten in de patiënt. Dampvormige anesthesie 5 kent een lagere incidentie-awareness dan propofol; 5 de effectconcentratie is goed meetbaar door middel van de eindexpiratoire concentratiemeting in het anesthesiesysteem, die weer overeenkomt met de alveolaire concentratie; 5 is bij goede gesloten anesthesiesystemen voordeliger in gebruik dan intraveneuze anesthesie; 5 aanwijzingen voor neuro- en cardioprotectie bij de patiënt; 5 een anesthesiesysteem met een narcose-afzuigsysteem is noodzakelijk en daardoor niet overal toepasbaar; 5 kent een interactie met droge klassieke CO2-absorbers, waardoor bijvoorbeeld bij gebruik van desfluraan hoge concentraties koolmonoxide kunnen vrijkomen. Bij alternatieve CO2-absorbers is dit niet het geval, maar deze zijn duurder in gebruik.

117 Geraadpleegde literatuur

> Kernpunten 5 Inhalatieanesthetica deprimeren zenuwweefsel dosisafhankelijk. 5 Inhalatieanesthesie heeft als doel een kritische partiële druk in de hersenen te bereiken, waarbij dit deprimerende effect optreedt. 5 De factoren die het bereiken van deze druk beïnvloeden, zijn de inspiratoire druk in het gasmengsel, de aanlevering van het anestheticum aan de longen en de opname uit de longen in het bloed. 5 Deze opname is afhankelijk van de oplosbaarheid van het anestheticum in het bloed, de cardiac output en de opname van het anestheticum in diverse weefsels. Die factoren beïnvloeden zowel de snelheid van de inleiding als het herstel van een inhalatieanesthesie. 5 Alle inhalatieanesthetica behalve lachgas en halothaan zijn etherverbindingen met verschillende effecten op hart- en respiratoire functie, de zenuwspierovergang en de nier. Zij worden in wisselende mate gemetaboliseerd.

Geraadpleegde literatuur 1 Campagna JA, Miller KW, Forman SA. Mechanisms of actions of inhaled anesthetics. N Engl J Med. 2003;348:2110–24. 2 Keijzer C, Perez RS, Lange JJ de. Carbon monoxide production from desflurane and six types of carbon dioxide absorbents in a patient model. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49(6):815–8. 3 Miller RD, editor. Miller’s anesthesia. 8th edition. Philadeplhia: Saunders, Elsevier; 2015.

8

119

Intraveneuze anesthetica K. Kuizenga

9.1 Inleiding – 120 9.2 Werkingsmechanisme – 120 9.3 Propofol – 120 9.4 Thiopental – 121 9.5 Etomidaat – 122 9.6 Ketamine – 123 9.7 Midazolam – 124 Geraadpleegde literatuur – 125

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_9

9

120

Hoofdstuk 9 · Intraveneuze anesthetica

9.1

Inleiding

Intraveneuze anesthetica zijn populair geworden met de introductie van thiopental in de jaren dertig van de vorige eeuw. De belangrijkste reden was dat thiopental het eerste intraveneuze inleidingsmiddel was dat een snelle inductie van en een snel ontwaken uit de anesthesie mogelijk maakte zonder veel bijwerkingen. Met de introductie van etomidaat en later propofol is het tevens mogelijk de anesthesie met intraveneuze anesthetica te onderhouden; deze middelen zijn relatief snel uitgewerkt na het staken van de toediening, ook na een continu infuus. 9.2

9

Werkingsmechanisme

Intraveneuze anesthetica werken, met uitzondering van ketamine, door stimulatie van GABA-receptoren (gamma-amino butyric acid, gamma-aminoboterzuur) in het centrale zenuwstelsel. Door de stimulatie wordt de hersenactiviteit gedempt en na hoge doseringen leidt dit zelfs tot een iso-elektrisch eeg. Ketamine antagoneert de NMDA-receptor (NDMA: N-methyl-D-aspartaat), waardoor een ‘dissociatieve’ anesthesie ontstaat: de hersenschors wordt als het ware geïsoleerd van de rest van het zenuwstelsel. Benzodiazepinen zijn in strikte zin geen intraveneuze anesthetica. Ze stimuleren de benzodiazepinereceptor, waardoor de gevoeligheid van de hersenen voor lichaams­eigen GABA sterk toeneemt. Hun werking lijkt daardoor veel op die van de andere intraveneuze anesthetica, maar zij kunnen niet dezelfde mate een onderdrukking van het zenuwstelsel bewerkstelligen. In combinatie met bijvoorbeeld opioïden is deze werking echter in veel gevallen voldoende voor een algehele anesthesie. De snelheid waarmee het effect optreedt, is onder andere afhankelijk van de snelheid van injectie, de dosis, cardiac output, mate van eiwitbinding en vetoplosbaarheid. Intraveneuze anesthetica moeten een hoge vetoplosbaarheid hebben om snel door de bloed-hersenbarrière te kunnen diffunderen en daardoor snel te werken. De werkingsduur na een enkelvoudige dosis wordt vooral bepaald door distributie naar andere delen van het

OH (CH3)2HC

CH(CH3)2

. Figuur 9.1 Propofol

lichaam die minder goed doorbloed zijn dan de hersenen, waardoor de concentratie in het plasma en in de hersenen snel daalt. Na langdurige toediening bepaalt de eliminatie van het middel uit het lichaam de werkingsduur. Hoe hoger de eliminatiesnelheid, hoe korter de werkingsduur. Propofol heeft de hoogste eliminatiesnelheid en thiopental de laagste. Propofol is daarom geschikt om als continue infusie toe te dienen voor het onderhouden van de anesthesie (.fig. 9.1). 9.3

Propofol

Propofol is sinds 1986 op de markt als 2,6 di-isopropylfenol in een vetemulsie. Het is een snel- en kortwerkend middel. Na een bolusinjectie treedt bewustzijnsverlies op zonder veel excitatieverschijnselen. Injectie van propofol kan pijnlijk zijn, vooral als het in een kleine vene wordt toegediend. Deze pijn is te ondervangen door toevoeging van 2 ml lidocaïne 2 % aan 20 ml propofol, of door deze dosis kort voor de propofol toe te dienen. De dosering van de propofol is 1–3 mg/kg voor volwassenen en 3–5 mg/kg voor kinderen. Wanneer propofol wordt gebruikt om de anesthesie te onderhouden, wordt na de inductiedosis begonnen met een infusie van 12 mg/kg/ uur, die geleidelijk wordt afgebouwd naar 4–6 mg/ kg per uur. De aanvankelijk hoge infusiesnelheid is nodig om te compenseren voor de distributie naar minder goed doorbloede organen; later moet alleen de geëlimineerde stof aangevuld worden om de concentratie op peil te houden. Er bestaan computergestuurde infusiepompen waarmee automatisch propofol wordt toegediend om een vooraf ingestelde plasmaconcentratie te bereiken. Deze TCI-pompen (TCI: target controlled infusion) maken gebruik van farmacokinetische parameters die bij groepen vrijwilligers en patiënten zijn

121 9.4 · Thiopental

vastgesteld. Uiteraard zijn dit gemiddelde waarden en zal de werkelijke concentratie bij de individuele patiënt in meer of mindere mate afwijken van de ingestelde waarde. Propofol veroorzaakt een dosis- en inspuitsnelheidafhankelijke daling van bloeddruk en cardiac output. Deze wordt veroorzaakt door een afname van de perifere vaatweerstand en door myocarddepressie. Door onderdrukking van de baroreceptorreflex worden deze effecten onvoldoende gecompenseerd door toename van de hartfrequentie. De daling van bloeddruk en cardiac output is sterker dan bij andere intraveneuze anesthetica. Ook veroorzaakt propofol een dosisafhankelijke ademdepressie. Door de dosering aan te passen, is het mogelijk propofol te gebruiken als sedatiemiddel bij regionale anesthesie, op de intensive care en bij belastende diagnostische ingrepen. Ontwaken uit een propofolanesthesie is meestal plezierig en patiënten lijken opvallend wakker. Het geheugen is echter enige tientallen minuten na het ontwaken nog gestoord. Propofol vermindert de kans op misselijkheid en wordt soms in lage doses (10 mg) gebruikt om postoperatieve misselijkheid te behandelen. Omdat propofol van alle intraveneuze anesthetica de luchtwegreflexen het krachtigst onderdrukt, is het mogelijk na toediening van een inductiedosis propofol het larynxmasker op grote schaal toe te passen, zonder dat daarvoor een diepe anesthesie noodzakelijk is. Ook veroorzaakt propofol een milde bronchusverwijding, waardoor het zeer geschikt is bij patiënten met astma. De vetemulsie van propofol is een uitstekende voedingsbodem voor micro-organismen. Het middel mag daarom pas kort voor toediening aseptisch opgezogen worden. Propofol kan een groenige verkleuring van de urine veroorzaken. Bij langdurige toediening met hogere doses kan het zogenoemde propofolinfusiesyndroom optreden, met een ernstige metabole acidose, rabdomyolyse, hyperkaliëmie, hyperlipidemie en hartfalen. De vetemulsie waarin propofol is opgelost, bevat onder andere sojaolie en ei-fosfatide, zodat bij allergie voor deze middelen propofol gecontraindiceerd is.

9

> Kernpunten 5 Propofol kan een forse bloeddrukdaling geven door vasodilatatie en myocarddepressie. 5 Propofol geeft een dosisafhankelijke ademdepressie. 5 Propofol heeft een hoge eliminatiesnelheid en is daarom geschikt voor continue infusie. 5 Propofol onderdrukt de luchtwegreflexen sterk en maakt gebruik van een larynxmasker goed mogelijk. 5 Propofol is zeer gevoelig voor contaminatie met micro-organismen.

9.4

Thiopental

Sinds de introductie van thiopental in de jaren dertig van de vorige eeuw is dit barbituraat erg populair geworden als inductiemiddel (.fig. 9.2). Het middel is niet pijnlijk bij inspuiten en geeft een snelle inleiding. Thiopental geeft van alle intraveneuze anesthetica het snelste bewustzijnsverlies (binnen 30–60 seconden) door de hoge vetoplosbaarheid en snelle distributie naar de hersenen. Om voor intraveneuze toediening goed wateroplosbaar te zijn, is het middel sterk alkalisch gemaakt met een pH > 10. Vanwege deze hoge pH kan het, als het samen met een ander middel gegeven wordt, neerslag in het infuus veroorzaken. Thiopental geeft net als propofol een dosisafhankelijke perifere vasodilatatie en myocarddepressie. Reflectoir treedt een tachycardie op die deze hemodynamische effecten deels compenseert. Doordat ook de baroreceptorreflex afneemt, is deze compensatie echter niet volledig. In equipotente doses is de hemodynamische depressie door thiopental minder sterk dan die van propofol. De ademdepressie is echter sterker dan die van propofol. Er bestaat een kleine kans op het uitlokken van een laryngospasme en/of bronchospasme. Bij patiënten met astma is dit middel daarom minder geschikt. Thiopental vermindert de elektrische activiteit van de hersenen en daarmee ook het cerebrale metabolisme en is zeer geschikt om epileptische insulten te

122

Hoofdstuk 9 · Intraveneuze anesthetica

H N

O

O CH2CH3

CH3CH2OC

S CHCH2CH2CH3

N O

N N CH3CH

CH3

. Figuur 9.2 Thiopental . Figuur 9.3 Etomidaat

9

onderdrukken. Het middel vermindert de intracerebrale druk meer dan de bloeddruk, waardoor de cerebrale perfusiedruk behouden blijft; het wordt bij patiënten met een slecht te behandelen verhoogde intracraniële druk gebruikt als een van de laatste mogelijkheden om de intracraniële druk te verlagen. Na een inductiedosis van 3–6 mg/kg verliest een patiënt binnen één minuut het bewustzijn. Door redistributie daalt de concentratie na 8–10 minuten tot een niveau waarbij de patiënt weer bij bewustzijn komt. Thiopental wordt door de lever vrijwel volledig gemetaboliseerd. Door de lage eliminatiesnelheid is het middel niet geschikt voor continue toediening. Omdat thiopental enzyminductie veroorzaakt, kan dit middel bij patiënten met porfyrie een acute aanval uitlokken en daarom is het bij patiënten met porfyrie gecontra-indiceerd. Als thiopental per ongeluk intra-arterieel wordt toegediend, veroorzaakt het middel door de hoge pH van de oplossing een ernstig vaatspasme met mogelijk necrose van het distaal van de arterie gelegen lichaamsdeel. Het vaatspasme moet in dat geval onmiddellijk behandeld worden. Met de introductie van propofol is het gebruik van thiopental sterk afgenomen. > Kernpunten 5 Thiopental is het snelst inwerkende inleidingsmiddel. 5 Het veroorzaakt bloeddrukdaling en een sterke ademdepressie. 5 Thiopental heeft een lage eliminatiesnelheid en is daarom niet geschikt voor herhaalde of continue toediening.

9.5

Etomidaat

Etomidaat is een imidazolpreparaat dat midden jaren zestig van de vorige eeuw geïntroduceerd is – aanvankelijk in een propyleenglycol-oplossing, die pijnlijk was bij injectie, en later als vetemulsie, waardoor de pijn bij injectie vrijwel verdwenen is (.fig. 9.3). Na een inductiedosis van 0,2 tot 0,4 mg/kg geeft het snel bewustzijnsverlies dat ongeveer 8 tot 12 minuten aanhoudt. De hemodynamiek wordt minder beïnvloed dan bij andere inductiemiddelen en ook de ademhaling wordt minder onderdrukt. Histaminevrijmaking treedt niet op. Het middel is daardoor mogelijk meer geschikt voor cardiaal en pulmonaal gecompromitteerde patiënten. De luchtwegreflexen worden nauwelijks onderdrukt. Etomidaat veroorzaakt bij ongeveer 40 % van de patiënten myoklonieën en ook hoesten en hikken komen regelmatig voor. Als eveneens opioïden worden toegediend, nemen deze bijwerkingen sterk af, maar de kans op misselijkheid neemt dan sterk toe. Etomidaat verlaagt het cerebrale metabolisme en de intracerebrale druk. Doordat het middel de systemische bloeddruk spaart, is het ook geschikt voor inductie bij patiënten met een verhoogde cerebrale druk. Etomidaat wordt in de lever gemetaboliseerd en door de nier uitgescheiden. De relatief hoge eliminatiesnelheid maakt het middel in theorie ook geschikt voor continue toediening en het is daarvoor ook wel gebruikt. Sinds duidelijk is dat het een voorbijgaande bijnierschorsdepressie geeft, wordt het momenteel alleen voor inductie van anesthesie gebruikt. Net als de vetemulsie van propofol is die van etomidaat een uitstekende voedingsbodem voor micro-organismen.

9

123 9.6 · Ketamine

> Kernpunten 5 Etomidaat is het meest cardiovasculair stabiele inleidingsmiddel. 5 Het geeft een geringe ademdepressie. 5 Het geeft frequent myoklonieën waardoor het moment van bewustzijnsverlies niet duidelijk vast te stellen is. 5 Het veroorzaakt vaker misselijkheid dan de andere middelen. 5 Het veroorzaakt een dosisafhankelijke bijnierschorsdepressie.

9.6

Ketamine

Ketamine is in de jaren zestig van de vorige eeuw geïntroduceerd als racemisch mengsel van R- en S-ketamine (.fig. 9.4). Met de komst van nieuwere intraveneuze anesthetica raakte het gebruik van ketamine op de achtergrond vanwege de wanen die regelmatig optraden bij het ontwaken uit een ketamineanesthesie. De incidentie van deze wanen is afgenomen door de ontwikkeling van S-ketamine, dat een krachtiger anesthetische werking heeft dan het racemische mengsel. Ketamine antagoneert de NMDA-receptoren en er treedt een dosisafhankelijk effect op. In lage doses (0,05–0,1 mg/kg) werkt ketamine als een krachtig analgeticum bij somatische pijn en het middel is daarom geschikt als analgeticum voor bijvoorbeeld kleine, relatief korte ingrepen zoals verbandwisselingen, lumbaalpunctie, fractuurrepositie en analgeticum bij transporten. Bij hogere doses (0,1– 0,25 mg/kg) treedt ook een bewustzijnsverandering op, waarbij de patiënt het gevoel kan hebben te zweven of uit zichzelf te treden. Bij nog hogere doses (0,5–1,5 mg/kg) treedt bewustzijnsverlies op. Een ketamineanesthesie wordt ook wel een dissociatieve anesthesie genoemd. Het middel heeft een snelle inwerkingstijd en is daarom geschikt als inleidingsmiddel. Doordat het een sympathicusstimulatie geeft, treden een hartfrequentiestijging en een bloeddrukstijging op. Het middel zelf is mild cardiodepressief. Dit kan tot uiting komen bij patiënten die in gecompenseerde shock zijn en bij wie de sympathicus al maximaal geactiveerd is. De bloeddruk kan dan onverwacht sterk dalen. De waanideeën bij het ontwaken

Cl

HN O CH3 . Figuur 9.4 Ketamine

kunnen worden onderdrukt door het toevoegen van midazolam of door na de inleiding over te gaan op andere anesthetica. Ketamine geeft bij inductie een verhoging van zowel de intracraniële druk als de intraoculaire druk. Met lichte hyperventilatie kunnen die echter eenvoudig gecorrigeerd worden. Bij een ketamine-inductie blijft de ademhaling meestal adequaat en blijven de luchtwegreflexen grotendeels intact. Ketamine is daarom ook toe te passen onder omstandigheden waarbij de anesthesie-uitrusting beperkt is en er toch geopereerd moet worden. Gebruik van ketamine biedt echter geen garantie tegen aspiratie. Ketamine veroorzaakt in anesthetische doses een bronchodilatatie en is daarom ook geschikt bij patiënten met astma. De speeksel- en sputumproductie nemen toe. Ketamine wordt door de lever gemetaboliseerd en door de nieren uitgescheiden. Een van de metabolieten van ketamine is norketamine, dat ook anesthetische activiteit heeft. Vanwege de krachtige analgetische werking wordt ketamine in lagere doseringen (0,05–0,2 mg/kg/ uur) ook wel als analgeticum gebruikt tijdens en na de operatie. Bijwerkingen kunnen dan hypertensie, hoofdpijn, misselijkheid en eventueel leverfuctiestoornissen zijn. > Kernpunten 5 Ketamine is een NMDA-antagonist met krachtige analgetische werking. 5 Het middel veroorzaakt een dissociatieve anesthesie. 5 Het veroorzaakt een hartfrequentie- en bloeddrukstijging door sympathicusstimulatie. 5 De spontane ademhaling blijft intact bij anesthetische doses.

Hoofdstuk 9 · Intraveneuze anesthetica

124

5 Het kan hallucinogene effecten hebben die beperkt kunnen worden met midazolam en combineren met andere anesthetica. 5 Het kan als analgeticum gebruikt worden.

9.7

9

N Cl

N

F

Midazolam

Midazolam, een benzodiazepine, hoort eigenlijk niet bij de intraveneuze anesthetica thuis omdat het als monoanestheticum niet bij alle patiënten bewustzijnsverlies veroorzaakt (.fig. 9.5). Als het echter samen met opioïden gebruikt wordt, geeft het vrijwel altijd voldoende bewustzijnsdaling voor de inleiding van de anesthesie. Het geeft een milde bloeddrukdaling en laat bij lagere doses de ademhaling voldoende intact. De tijd tot bewustzijnsverlies is langer dan bij de andere intraveneuze anesthetica doordat het doordringen in het cerebrum meer tijd kost. Na een inductiedosis van midazolam (0,15–0,3 mg/kg) duurt het beduidend langer totdat de patiënt weer een adequaat bewustzijn heeft dan bij de andere middelen (45– 120 minuten), wat het middel minder geschikt maakt voor korte ingrepen. Belangrijke voordelen zijn de geringe bloeddrukdaling en het gespaard blijven van de ademhaling. Bij het dalen van het bewustzijn kan echter wel een obstructie van de bovenste luchtweg ontstaan door tonusverlies van de mondbodem en farynxspieren, waardoor de ademhaling alsnog ernstig bedreigd wordt. Het middel wordt vaak in lagere doses (0,03–0,1 mg/ kg) gegeven als sedatie bij regionale anesthesie en het wordt in orale vorm vaak als premedicatiemiddel gegeven. Het verlaagt de intracraniële en intraoculaire druk en is een krachtige onderdrukker van epileptische activiteit. Het middel wordt in de lever gemetaboliseerd en wordt met de gal uitgescheiden. Een van de afbraakproducten, hydroxymidazolam, heeft ook sederende activiteit, wat de werkingsduur van midazolam verlengt. Midazolam is van de hier genoemde middelen het enige waarvan de werking geantagoneerd kan worden. De antagonist is flumazenil, dat in een begindosering van 0,2 mg en vervolgens in doses van 0,1 mg per minuut met een maximumdosis van

N

H3C

. Figuur 9.5 Midazolam

1 mg gegeven kan worden tot het gewenste effect bereikt is. De werkingsduur van flumazenil is echter korter dan die van midazolam, zodat rebound van de sedatie kan optreden wanneer de midazolamconcentratie nog niet voldoende is gedaald als flumazenil uitgewerkt raakt. De patiënt moet na toediening van flumazenil minimaal een uur geobserveerd worden om rebound uit te sluiten. > Kernpunten 5 Midazolam is een benzodiazepine en heeft vooral sederende en anticonvulsieve eigenschappen. 5 Het middel geeft milde bloeddrukdaling en een geringe ademdepressie. 5 Het heeft een tragere inwerking en een langere ontwaaktijd. 5 Het kan geantagoneerd worden met flumazenil.

Discussiekader Voor- en nadelen van target controlled infusion versus handmatige dosering Voordelen 5 De pomp doseert nauwkeurig de hoeveelheid propofol naar een ingesteld niveau. 5 De ingestelde concentratie wordt nauwkeurig gehandhaafd, ook bij wisseling van spuiten. 5 De pomp laat zowel de berekende plasmaconcentratie als de berekende effectcompartimentconcentratie (in de hersenen) zien.

125 Geraadpleegde literatuur

5 De tijd tot het bereiken van de concentratie van ontwaken na staken van de infusie wordt weergegeven en maakt snellere uitleiding mogelijk. 5 De totale dosis propofol is meestal lager door een nauwkeuriger toediening. Nadelen 5 De berekende concentratie is gebaseerd op metingen bij andere patiënten en kan aanzienlijk afwijken van de werkelijke waarde. 5 Alle propofol moet via de pomp gegeven worden om fouten in de berekening te voorkomen. 5 De anesthesioloog moet denken in termen van concentratie in plaats van in termen van dosis. 5 Bij technische problemen moet alsnog worden teruggevallen op handmatige instellingen.

Geraadpleegde literatuur 1 Aitkenhead AR, Moppett IK, Thompson JP. Textbook of anaesthesia. 6th edition. Londen: Churchill Livingstone; 2013. 2 Rathmell JP, Shafer S, Flood P. Stoelting’s pharmacology & physiology in anesthetic practice. 5th edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2014. 3 7 www.farmacotherapeutishkompas.nl.

9

127

Opioïden en antagonisten A. Dahan

10.1 Inleiding – 128 10.2 Het opioïdsysteem – 128 10.2.1 Pijnstilling – 128 10.2.2 Single nucleotide polymorphisms (SNP) van het opioïdgen – 130 10.2.3 Endogene opioïden – 130

10.3 Overzicht opioïden en antagonisten; farmacokinetiek en farmacodynamiek – 131 10.3.1 Morfine en afgeleiden – 131 10.3.2 Tramadol – 132 10.3.3 Tapentadol – 133 10.3.4 Fenylpiperidinederivaten – 133 10.3.5 Cebranopadol – 134 10.3.6 Partiële agonisten en agonisten/antagonisten – 134 10.3.7 Niet-opioïden met een MOP-effect – 135

10.4 Opioïdantagonisten – 135 10.4.1 Naloxon – 135

10.5 Toedieningsvormen – 136 10.6 Overige effecten van opioïden – 136 10.6.1 Ademdepressie – 137 10.6.2 Histaminerelease en spierrigiditeit – 138 10.6.3 Gastro-intestinale bijwerkingen – 138 10.6.4 Cardiovasculaire bijwerkingen – 138

Geraadpleegde literatuur – 139

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_10

10

128

Hoofdstuk 10 · Opioïden en antagonisten

10.1

Inleiding

Opiumderivaten (opioïden) zoals morfine en oxycodone behoren tot op de dag van vandaag tot de meest gebruikte geneesmiddelen voor de behandeling van acute en chronische pijn. De pijnstillende eigenschappen van opium en opiumextracten zijn al bekend sinds de steentijd (4000 v.Chr.). In Soemerische (2000 v.Chr.) en Griekse geschriften werd het gebruik van de papaverbol op lyrische wijze beschreven. In de Bijbel wordt voor het eerst de link gelegd tussen anesthesie, analgesie en chirurgie (Genesis 2–21):

»

10

Toen liet de Eeuwige God de mens in een verdovende slaap vallen, één van zijn zijden nam hij weg en sloot die plaats met vlees.

God, hier in zijn functie van anesthesioloog, zag het belang van een goede pijnstilling tijdens een chirurgisch trauma. In 1806 isoleerde de Duitse apotheker Sertürner morfine uit het opiumsap van de Papaver som­ niferum. Deze stabiele en goed in water oplosbare stof werd al snel populair in de behandeling van pijn. Morfine wordt nog altijd beschouwd als het prototype van de pijnstiller. Al snel werd duidelijk dat morfine en aanverwante stoffen die werden bereid uit het sap van de papaver naast het gewilde effect ook tal van bijwerkingen kenden, zoals afhankelijkheid en verslaving, ademdepressie, obstipatie en misselijkheid. (Semi)-synthetische opioïden zijn beschikbaar sinds 1919 met de eerste productie van oxycodone en later in 1939 van pethidine en methadon (1946). Pethidine lijkt in structuur niet op morfine en werd aanvankelijk ontwikkeld als vervanger van atropine. In 1953 deed het pethidinederivaat fentanyl zijn intrede. Het potente fentanyl werd als anestheticum gebruikt in combinatie met Droperidol als zogenoemde neuroleptanesthesie. Fentanyl behoort tot de fenylpiperidines, net als alfentanil, sufentanil en remifentanil.

10.2

Het opioïdsysteem

10.2.1 Pijnstilling

Het opioïdsysteem (.tab. 10.1) bestaat uit structureel gerelateerde endogene peptiden die hun werking hebben op drie receptoren: mu-opioïdproteïnereceptoren (MOP), kappa-opioïdproteïne­­ receptoren (KOP) en delta-opioïdproteïnereceptoren (DOP). Recent is een vierde atypische opioïdreceptor ontdekt met een sterke overeenkomst met de klassieke opioïdreceptoren, de nociceptineproteïnereceptoren (NOP). De NOP-receptor is atypisch, omdat deze in tegenstelling tot de overige drie opioïdreceptoren na activatie tot een agonist niet te antagoneren is door de opioïdantagonist naloxone. Het opioïdsysteem is betrokken bij pijnstilling en stressregulatie en heeft een modulerend effect op verschillende fysiologische functies, zoals de ademregulatie, de thermoregulatie, de voedselopname en de immuunrespons. De opioïdreceptor is aan de binnenzijde van de cel gekoppeld aan G-eiwitten. Deze reguleren na activatie de geleiding van ionen door de ionkanalen van de zenuwcel. Na binding van een opioïdagonist aan de opioïdreceptor worden de G-eiwitten geactiveerd en wordt de zenuwtransmissie geremd door: 5 remming van adenylaatcyclase met als gevolg een afname van het cAMP; 5 opening van K+-kanalen: dit leidt tot hyperpolarisatie van de postsynaptische cel; 5 sluiting van Ca2+-kanalen: dit leidt tot presynaptische afname van de afgifte van neurotransmitters (zoals substance P – SP – en glutamaat) in de synaps. Een belangrijk deel van de opioïdreceptoren komt voor op het membraan van neuronen in de achterhoorn van het ruggenmerg, meer specifiek in de lamina I en de substantia gelatinosa. Dit zijn de structuren waar de C-nociceptieve pijngeleidingsvezels het ruggenmerg binnenkomen. In deze structuren worden voornamelijk MOP- (70 %) en

129 10.2 · Het opioïdsysteem

10

. Tabel 10.1  Farmacologie van de opioïdreceptoren naam

MOP

KOP

DOP

NOP

andere naam

Mu, MOR, OP3

Kappa, KOR, OP2

Delta, DOR, OP1

ORL1

gen

OPRM1

OPRK1

OPRD1

ORL1

genlocatie

6q24-q25

8q11.2

1p36.1–p34.3

20q13.33

agonist

morfine

enadoline

deltorfine

–

endogene ligand

– bèta-endorfine – leu-enkefaline –endomorfine 1 en 2

dynorfine A

metenkefaline

nociceptine/orfanine FQ

dynorfine B

leu-enkefaline

effecten

supraspinale analgesie spinale analgesie

supraspinale analgesie

algesie, analgesie

spinale analgesie

ademdepressie

ademdepressie

ademdepressie

euforie, miosis

dysforie, miosis

euforie

anxiolyse

misselijkheid, braken

sedatie hallucinaties

bradycardie

anticonvulsief

immunomodulatie

remt hongergevoel

sedatie spierrigiditeit jeuk, urineretentie hypothermie euforie onverschilligheid hallucinaties excitatie (lage dosis) katatonie (hoge dosis)

DOP-receptoren (25 %) aangetroffen. Het effect van activatie van vooral de µ-opioïdreceptor op de pijnregulatie is vierledig: 1. remming van de geleiding van zenuwvezels betrokken bij het voelen van pijn (Cnociceptieve vezels); deze remming van ascenderende pijnbanen gebeurt enerzijds direct door activatie van μ-opioïdreceptoren en anderzijds door opioïdgeïnduceerde activatie van descenderende inhibitie (zie hierna);

2. onderdrukking van de centrale verwerking van pijn in de hersenen (thalamus en cortex); 3. onderdrukking van de emotionele component van pijn in de hersenen (het limbische systeem); 4. verlaging van het activatieniveau en onderdrukking van autonome pijnsymptomen zoals tachycardie, hypertensie, transpiratie en hyperventilatie in de formatio reticularis en locus coeruleus.

130

Hoofdstuk 10 · Opioïden en antagonisten

Het eerste effect, de remming van ascenderende pijnbanen, vindt voornamelijk plaats via de activatie van het descenderende pijninhibitiesysteem. Op vier niveaus activeren opioïden dit systeem: 1. in de hersenen ter plekke van de cortex singularis, thalamus en insula; 2. op hersenstamniveau (door activatie van zogenoemde pijnremmende OFF-cellen die pijnstimulerende ON-cellen remmen en zelf ook de remmende descenderende banen activeren; deze descenderende banen maken noradrenaline en serotonine vrij in de achterhoorn van het ruggenmerg waardoor α2-adrenerge en serotoninereceptoren geactiveerd raken die de voortgang van de pijnstimuli naar de hersenen remmen); 3. pre- en postssynaptisch in de achterhoorn van het ruggenmerg.

10

Met name de activatie van descenderende pijnremmende banen maakt opioïden zo effectief. Sommige opioïden hebben behalve een MOPeffect ook een remmend effect op de heropname van noradrenaline en/of serotonine, bijvoorbeeld Tapentadol en Tramadol. Ten slotte hebben sommige opioïden naast een centraal effect een belangrijk perifeer analgetisch effect. Dit effect is moeilijk aantoonbaar in experimentele studies, maar speelt een grote rol in de opioïde pijnstilling bij artritis en overige ontstekingsprocessen. In ontstoken weefsels komen opioïdreceptoren tot expressie. Het belang van de perifere analgetische werking van opioïden is de afwezigheid van tolerantie en centrale bijwerkingen. Na koppeling van een agonist aan de MOP vindt naast de intracellulaire activatie aan het G-eiwit ook activatie van het zogenoemde betaarrestinesysteem plaats. Deze activatie wordt verantwoordelijk gehouden voor de opioïd-specifieke bijwerkingen, zoals obstipatie en ademdepressie. Zogenoemde biased ligands activeren selectief het G-eiwitsysteem zonder interactie met betaarrestine. Een voorbeeld van een biased ligand is oliceridine, een opioïd dat mogelijk minder ademdepressie veroorzaakt dan morfine in equianalgetische doses.

10.2.2 Single nucleotide

polymorphisms (SNP) van het opioïdgen

Het opioïdreceptorgen vertoont een sterke overlap tussen de verschillende receptorgenvarianten. In de mens bevindt het gen dat codeert voor de MOPreceptor, OPRM1, zich op chromosoom 6q24–q25. Er is een groot aantal puntmutaties van het MOPreceptorgen bekend. We spreken van single nucleotide polymorphism of SNP (spreek uit: snip). Dergelijke SNP’s zijn van belang als ze aanleiding geven tot een verandering in de receptor van de persoon en een verandering in het fenotype (bijvoorbeeld een verandering in de potentie van een specifiek MOP) en als de frequentie in de populatie dermate groot is dat de anesthesioloog dit merkt in zijn praktijk. De belangrijkste SNP van het MOP-receptorgen is gelokaliseerd ter plekke van nucleotide 118 (frequentie varieert van 10–30 %). De nucleotide adenine (A) is hier vervangen door guanine (G), met als gevolg dat het aminozuur op positie 40 van het receptoreiwit, asparagine (Asn) wordt vervangen door aspartaat (Asp). Door de Human Genome Variation Society (7 www.hgvs.org) wordt deze SNP als volgt benoemd: OPRM1c.118A > G. De mutatie leidt tot vergaande verandering in de functionaliteit van de MOP-receptor. Morfine, M6G, alfentanil en methadon vertonen een verlaagde potentie in zowel heterozygote als homozygote dragers. De klinische relevantie van de 118A > G SNP is de noodzaak van hogere doses opioïd voor de behandeling van zowel acute als chronische pijn. Echter, de buitengewoon hoge variabiliteit in farmacokinetiek en farmacodynamiek door de grote (natuurlijke) variabiliteit in fysiologie (zoals variabiliteit in lichaamsgewicht, vetmassa, lever en nierfunctie) zijn veel groter dan het effect van de 118A > G SNP, met als gevolg dat het effect van deze mutatie nauwelijks klinisch relevant te noemen is. 10.2.3 Endogene opioïden

Er zijn vele endogene opioïden in het menselijk lichaam aanwezig, peptide en non-peptide. Het meest recent zijn endogene morfine en morfine6-glucuronide aangetoond in tal van celsystemen,

131 10.3 · Overzicht opioïden en antagonisten; farmacokinetiek en farmacodynamiek

10.3

HO

O

10

 verzicht opioïden en O antagonisten; farmacokinetiek en farmacodynamiek

10.3.1 Morfine en afgeleiden

H N

Morfine HO . Figuur 10.1 Morfine

waaronder glia- en bijniercellen. De endogene opioïdpeptiden uit .tab. 10.1 ontstaan uit propeptiden door enzymatische splitsing. Pro-opiomelanocortine is de voorloper van bètaendorfine; pro-enkefaline van met-enkefaline en leu-enkefaline; prodynorfine van dynorfine A en B. Analyse van de endogene opioïdpeptiden toont aan dat de eerste vier aminozuren (Tyr-, Gly-, Glu- en Phe-) van cruciaal belang zijn voor binding aan MOP- en KOP-receptoren, terwijl Arg op positie 6 en het einde van de peptide van belang zijn voor binding aan de DOP-receptor. Deze groep peptiden vertoont dezelfde (bij)werkingen als exogene non-peptide opioïden, zoals morfine. Het grote verschil tussen beide groepen is farmacokinetisch van aard: korte plasmahalfwaardetijd, slechte opname in het hersencompartiment en centrale inactivatie. Dit is de reden dat deze peptiden niet gebruikt worden in de behandeling van pijn. > Kernpunten 5 Potente opioïde pijnstillers zoals morfine en fentanyl werken via het endogene opioïdsysteem door activatie van de MOP-receptor. 5 Pijnstillers hebben een effect binnen het centrale zenuwstelsel op ruggenmergniveau en centraal in de hersenen via de thalamus. In geval van ontsteking kan er ook een additionele perifere component zijn. 5 Sommige opioïden hebben naast een MOP-effect ook een remmend effect op de noradrenalineheropname in het ruggenmerg. Dit zorgt voor een synergistisch analgetisch effect.

Morfine (.fig. 10.1) is matig vetoplosbaar. Het relatief grote verdelingsvolume (Vd, .tab. 10.2) hangt samen met de opname in hydrofiele weefsels, zoals het spierweefsel. Na intraveneuze toediening van morfine treedt niet direct een pijnstillend effect op. Deze traagheid of hysteresis is gerelateerd aan de relatief langzame passage van morfine door de bloed-hersenbarrière. De traagheid wordt uitgedrukt door de parameter t1/2ke0 (de bloed-‘effect-site’-equilibratiehalfwaardetijd, zie 7 H. 7). Voor morfine varieert de t1/2ke0 van 1 tot 2 uur. Om postoperatief toch direct afdoende pijnstilling te waarborgen, is het noodzakelijk om ruim voor het einde van de ingreep (45 tot 60 minuten) de morfine toe te dienen (dosis 0,15–0,20 mg/kg). Morfine wordt in de lever via glucuronidatie omgezet in twee wateroplosbare stoffen: morfine-3glucuronide (M3G) en morfine-6-glucuronide (M6G) (.fig. 10.2). Circa 70 % wordt omgezet in het niet-actieve M3G en 5–10 % wordt omgezet in M6G, een MOP-receptoragonist. Beide meta­ bolieten worden via transporteiwitten (Mrp2 en 3) enerzijds teruggepompt in de bloedbaan om via de nier het lichaam te verlaten en anderzijds­ afgevoerd via de galwegen naar het maag-darm­­ kanaal. In het maag-darmkanaal vindt deglucuroni­ datie plaats tot morfine. Deze morfine wordt deels opgenomen door de darmcel, waar ze opnieuw wordt gemetaboliseerd tot M3G en M6G alvorens ze via Mrp2 weer in de bloedbaan terechtkomt (enterohepathische kringloop). ­Patiënten met een gestoorde nierfunctie zijn niet in staat om M6G te klaren, wat aanleiding kan zijn tot langdurige sedatie en ademdepressie. In deze patiëntengroep moet de morfinedosis worden aangepast of moet pijnstilling via een andere weg worden gezocht.

132

Hoofdstuk 10 · Opioïden en antagonisten

. Tabel 10.2  Farmacokinetiek en farmacodynamiek van een aantal opioïden morfine

M6G

fentanyl

alfentanil

sufentanil

remifentanil

buprenorfine

Vd (L/kg)

2

0,2

4

0,8

3

0,2

2,5

klaring (mL/kg per min)

20

2

15

6

13

0,04

20

t1/2elim (h)

2

1,4

4

1,5

2,5

1

2

C50 (ng/ml)

160

800

1,5

140

0,2

13

1,5

t1/2ke0

1–2 h

4–6 h

5–6 min

0,2–1 min

5 min

0,6 min

1–2 h

piekeffect (min)

40–60

60–180

5

1

5

1

60

Vd distributievolume, t1/2elim eliminatiehalfwaardetijd, C50 een potentieparameter, t1/2ke0 een hysteresisparameter die de snelheid van effect aangeeft.

HO

10 O

N O

H 3C

HO O OH HO OH

O

. Figuur 10.2 Morfine-6-glucuronide

Codeïne Codeïne is een zogenoemde ‘prodrug’ en heeft zelf geen µ-receptoractiviteit. In de lever wordt dit middel omgezet in een aantal actieve componenten, waaronder morfine en codeïne-6-glucuronide. Ongeveer 80 % van de toegediende codeïne wordt via glucuronidatie gemetaboliseerd tot codeïne-6glucuronide en via N-methylering tot norcodeïne door het cytochroom P-450 CYP3A4 in de

lever. Slechts 10 % wordt door het CYP2D6systeem via O-demethylering omgezet in morfine. Het analgetische effect van codeïne wordt bijna volledig toegekend aan de omzetting in morfine. Belangrijk is dat variaties in de CYP2D6-genen tot disfunctionaliteit van de omzetting tot morfine kunnen leiden en daarmee tot een verschil in klinisch effect. Bijvoorbeeld: een patiënt met twee non-functionele allelen van het CYP2D6-gen zal slecht of in het geheel niet in staat zijn morfine aan te maken uit codeïne. Een persoon met één of twee functionele allelen zal een normaal metabolisme hebben, terwijl een persoon met een duplicatie of multiplicatie van de CYP2D6-genen een toegenomen metabolisme heeft en dus meer morfine zal produceren. Tevens is het van belang te weten dat het CYP3A4-systeem door tal van medicijnen, waaronder antibiotica, kan worden geremd. Metabolisme via het CYP2D6-systeem neemt dan toe. 10.3.2 Tramadol

Tramadol (Tramal) en de O-desmethyltramadolmetaboliet van de (+) enantiomeer van tramadol produceren analgesie via activatie van de µ-opioïdreceptor. Daarnaast produceert tramadol

10

133 10.3 · Overzicht opioïden en antagonisten; farmacokinetiek en farmacodynamiek

analgesie via remming van de heropname van noradrenaline en serotonine en activatie van de afgifte van serotonine in het descenderende pijninhibitiesysteem. Het adrenerge/serotonerge deel en het opioïddeel zijn elk voor 50 % verantwoordelijk voor de door tramadol veroorzaakte pijnstilling. Tramadol is een matig potente pijnstiller (orale dosis 25–150 mg per dag) en veroorzaakt net als morfine bijwerkingen zoals misselijkheid, sedatie, dysforie en ademdepressie. 10.3.3 Tapentadol

Dit opioïd onderscheidt zich van de andere opioïden door (naast het MOP-effect) ook een selectieve remming van de noradrenalineheropname in het ruggenmerg te veroorzaken. Noradrenaline stimuleert de descenderende inhibitie van de pijnsignalen en heeft een synergistische interactie met de MOP-receptor. De affiniteit voor deze receptor is echter vijftig maal kleiner dan die van morfine voor de MOP-receptor. Desondanks is tapentadol een krachtige pijnstiller (door de synergie tussen deze twee pijn inhiberende systemen), met minder bijwerkingen dan morfine. 10.3.4 Fenylpiperidinederivaten

Pethidine (Meperidine) is het prototype fenylpiperidinepreparaat. Het middel lijkt qua structuur op atropine en heeft een lokaal-anesthetische activiteit. Behoudens in de verloskunde wordt het in Nederland nog slechts weinig gebruikt. Het voordeel van pethidine is dat het parasympathicolytische effecten heeft. Fentanyl, alfentanil, sufentanil en remifentanil zijn alle fenylpiperidinederivaten die zijn afgeleid van pethidine. Ze worden gebruikt als intraveneuze analgetica tijdens de anesthesie, vaak in combinatie met andere anesthetica, zoals isofluraan, sevoflu­ raan of propofol. De toepassing van neuroleptanesthesie (de combinatie van fentanyl en Droperidol) is uit de mode geraakt. Het gebruik van fentanyl als monoanestheticum (50–100 µg/kg) en de combinatie fentanyl-N2O (in de cardioanesthesie) worden tegenwoordig niet meer toegepast gezien de grote kans op awareness bij de patiënt. De transdermale

O

N

N

. Figuur 10.3 Fentanyl

toediening van fentanyl is mogelijk door middel van een matrixpleister. Deze groep opioïden wordt in het plasma gebonden aan α1-zure glycoproteïnen. Tijdens sepsis en andere inflammatoire ziektebeelden (bijvoorbeeld M. Crohn) neemt de concentratie α1zure glycoproteïne toe en zal de dosis moeten worden verhoogd. Dit is belangrijk in de perioperatieve fase, omdat dosisaanpassing dan noodzakelijk is.

Fentanyl Fentanyl (.fig. 10.3) is circa honderd keer potenter dan morfine. Het passeert relatief snel de bloedhersenbarrière (t1/2ke0  =  5–6 minuten) door de hoge vetoplosbaarheid. Na intraveneuze toediening wordt een groot deel van de toegediende fentanyl opgenomen door de long, om vervolgens langzaam te worden afgestaan aan het bloed. De first-passopname in de long is circa 75 % en is gerelateerd aan een actief opnamemechanisme. Hoewel fentanyl volledig wordt geëlimineerd via de lever (de resulterende metabolieten zijn niet actief), is het mogelijk fentanyl te gebruiken bij leverinsufficiëntie (en nierinsufficiëntie). De fentanylgevoeligheid (parameter C50 in .tab. 10.2) neemt toe met de leeftijd.

Alfentanil Alfentanil (Rapifen) is equipotent aan morfine. Het middel passeert de bloed-hersenbarrière (t1/2ke0  =  0,2–1 minuut) sneller dan fentanyl, hoewel alfentanil slecht vetoplosbaar is (octanol-H2O partitiecoëfficiënt  =  130). De reden van snelle passage is dat slechts 10 % van de alfentanil in het bloed geïoniseerd is. De vrije fractie passeert de bloed-hersenbarrière gemakkelijk en snel.

134

Hoofdstuk 10 · Opioïden en antagonisten

Sufentanil Sufentanil (Sufenta) is potenter (factor 10) en meer vetoplosbaar dan fentanyl. Het middel werkt snel in (t1/2ke0  =  5 minuten) en is voor 80 % geïoniseerd in plasma. Het heeft een tienmaal grotere µ-opioïdreceptoraffiniteit dan fentanyl en kan ondanks de grote vetoplosbaarheid gebruikt worden als een continue infusie (20–60  µg/ uur), mits de infusieduur korter is dan 6–7 uur. Sufentanil kent een grote cardiovasculaire stabiliteit en wordt om deze reden veel gebruikt in de cardioanesthesie.

Remifentanil

10

Remifentanil (Ultiva) is sinds de jaren negentig van de vorige eeuw op de markt. Deze kortwerkende µ-agonist is uniek, omdat hij als enige van de hier genoemde fenylpiperidinederivaten een ester is en buiten de lever wordt afgebroken door niet-specifieke plasma- en weefselesterasen. Net als de overige fenylpiperidinen is remifentanil lipofiel, maar het middel heeft de kortste eliminatiehalfwaardetijd (een uur). In tegenstelling tot fentanyl, alfentanil en sufentanil is de afname van het effect niet afhankelijk van redistributie, maar vrijwel volledig van de metabole klaring. De t1/2ke0 is kort en de stapeling van het middel is minimaal, zodat toediening via een continu infuus noodzakelijk (en mogelijk) is. Het farmacodynamische profiel is gelijk aan de overige fentanylopioïden (.tab. 10.1). Remifentanil kan worden gebruikt tijdens algehele anesthesie bij kortdurende ingrepen (plasmaconcentraties van 2–10 ng/ml; 0,5–1 µg/kg per minuut, een oplaaddosis is niet nodig). Steeds meer wordt remifentanil gebruikt bij spontaan ademende patiënten voor korte ingrepen, vaak in combinatie met propofol (plasmaconcentraties 0,5–2 ng/mL; 0–0,5 µg/kg per minuut) of als pijnstiller in de verloskunde met een PCA-systeem (patient controlled analgesia). Men moet oppassen voor een overdosis remifentanil en de gevolgen hiervan: ademdepressie, apneu en spierrigiditeit. Voorzichtigheid is vooral geboden in de spontaan ademende patiënt. Een groot probleem rond het gebruik van remifentanil is het optreden van hoge pijnscores in de postoperatieve fase (opiaatgeïnduceerde hyperalgesie). Het is belangrijk dat de anesthesioloog hierop anticipeert en op tijd

(ca. 45–60 minuten voor het einde van de ingreep) morfine, methadon of een andere vorm van intraveneuze pijnstilling toedient. Contextafhankelijke halfwaardetijd De contextafhankelijke halfwaardetijd of C1/2 (context-sensitive half-life) is de tijd die nodig is om een daling van 50 % in de plasmaconcentratie te krijgen na beëindigen van een continue infusie die een constante plasmaconcentratie tot doel had. De context is hier de duur van de infusie. De C1/2 wordt als een belangrijke klinische maat beschouwd van de afnemende opioïdconcentratie na een continue infusie. Van de fenylpiperidinederivaten heeft remifentanil de kleinste C1/2 (3 minuten) die onafhankelijk is van de infusieduur. Bij de overige opioïden is de C1/2 wel afhankelijk van de infusieduur. Ter vergelijking: een 3 uur durende toediening van alfentanil leidt tot een C1/2 van 60 minuten (zie .fig. 10.2). De C1/2 komt goed overeen met de halfwaardetijd van effect, bijvoorbeeld het eeg-effect, pijnstilling of ademdepressie.

10.3.5 Cebranopadol

Cebranopadol is een MOP- en NOP-receptor­ agonist. Door deze combinatie is sprake van een synergistisch analgetisch effect, terwijl de ademdepressie beperkt is door de NOP-activatie. Cebranopadol heeft met name een rol in de behandeling van neuropathische pijn. 10.3.6 Partiële agonisten en agonisten/

antagonisten

Buprenorfine Buprenorfine (.tab. 10.2) is een semisynthetisch opioïd dat is afgeleid van thebaïne en sinds 1979 op de markt is. Het middel is een (partiële) agonist van de MOP-receptor en de NOP-receptor en een antagonist van de KOP-receptor. Een partiële agonist is een stof die bij maximale receptorbezetting

135 10.4 · Opioïdantagonisten

slechts een partieel effect laat zien. Tot voor kort werd buprenorfine gerekend tot de partiële agonisten-antagonisten, maar in de mens speelt het antagonisme van de KOP-receptor geen enkele rol. Buprenorfine is een krachtig analgeticum dat oraal, intraveneus (Temgesic), epiduraal en transdermaal (Transtec) kan worden toegediend. Wereldwijd is het gebruik van buprenorfine gestaag toegenomen als alternatief voor methadon in de behandeling van heroïneverslaving. Buprenorfine gedraagt zich in de mens als een volle MOP-receptoragonist. Het middel veroorzaakt onder meer pijnstilling, sedatie, misselijkheid en ademdepressie. In vergelijking met morfine en fentanyl is het farmacokinetische en dynamische profiel van buprenorfine uniek. Het middel heeft een extreem hoge affiniteit voor de MOP-receptor, gekoppeld aan een zeer langzame receptordissociatie. Het gevolg hiervan is dat het molecuul slechts met zeer grote moeite van de receptor te verdrijven is. Zeer hoge doses naloxon, toegediend als continue infusie, zijn noodzakelijk voor het omkeren van buprenorfine-geïnduceerde ademdepressie (3–4 mg/uur). Een aantal (maar zeker niet alle) dierexperimentele onderzoeken naar de effecten op pijn en ademhaling laat een dosis-responsrelatie zien die het best te beschrijven is als een omgekeerde U. Aanvankelijk neemt het effect toe, maar bij hoge doses bereikt het effect een maximum om bij verdere toename van de dosis af te nemen. In de mens is deze relatie alleen aangetoond voor het ademdeprimerende effect van buprenorfine. Een plafond in de ademdepressie (ceiling effect) treedt op vanaf 1 µg/kg. Voor het pijnstillende effect is in experimentele en klinische studies in de mens nooit een plafondeffect of U-vorm aangetoond.

Nalbufine Nalbufine (Nubaïne) lijkt wat zijn chemische structuur betreft op morfine en naloxon. In tegenstelling tot het sederende effect is het analgetische effect van dit middel gering. Na toediening in hoge dosis ( > 0,4 mg/kg) staat de sedatie voorop. Dierexperimenteel onderzoek suggereert een plafond­ effect in de bijwerkingen van nalbufine, vooral ademdepressie. Doet zich ademdepressie voor, dan is deze moeilijk te antagoneren met naloxon.

10

Waarschijnlijk werd dit middel gebruikt tijdens de antiterroristische acties in Moskou in 2002.

Pentazocine Pentazocine (Fortral) is een synthetisch opioïd, ontwikkeld als pijnstiller met minimale kans op verslaving. Het middel is een agonist van de KOP-receptor en een antagonist van de µ-receptor. In lage dosis zijn de effecten echter typisch voor een MOP-receptoragonist. Het middel is minder potent dan morfine (circa half zo potent) en is beschikbaar in orale en intraveneuze vorm. De belangrijkste bijwerking is dysforie, die gepaard kan gaan met dwanggedachten, angst, hallucinaties en nachtmerries. Deze bijwerking treedt vooral op bij intraveneuze doses groter dan 60 mg. Ondanks deze soms zeer bedreigende bijwerking wordt pentazocine in de Verenigde Staten met regelmaat voorgeschreven, vooral aan pijnpatiënten met verslavingsproblemen. Net als morfine kenmerkt pentazocine zich door een duidelijk sekseverschil in de analgetische eigenschappen, met een sterker effect bij vrouwen. 10.3.7 Niet-opioïden met een

MOP-effect

Ketamine is een anestheticum met een antagonistisch effect op de N-methyl-D-aspartaatreceptor. Echter, ketamine heeft ook een agonistisch effect op de MOP-receptor. Zo is het acuut analgetisch effect van ketamine beperkt in zogenoemde MOP-receptor-knock-outmuizen (muizen die door genetische manipulatie de MOP-receptor missen). In de mens is aangetoond dat de ademdepressie die ketamine in hoge doses veroorzaakt omgekeerd kan worden door toediening van de opioïdreceptor antagonist naloxon. 10.4

Opioïdantagonisten

10.4.1 Naloxon

Naloxon (Narcan) is een niet-specifieke opioïdantagonist (met andere woorden: alle opioïdreceptoren worden geantagoneerd). Naast het directe

136

10

Hoofdstuk 10 · Opioïden en antagonisten

opioïdantagonistische effect heeft naloxon tal van niet-opioïdgerelateerde effecten, zoals sympathicusactivatie en catecholaminerelease. Deze kunnen leiden tot tachyaritmie, hypertensie, longoedeem en transpiratie na relatieve overdosering. De naloxondosis is sterk afhankelijk van het type en de dosis van het opioïd waarvan de bijwerkingen (bijna altijd ademdepressie en spierrigiditeit, soms ook sedatie) moeten worden geantagoneerd. Opioïden met een hoge affiniteit voor de MOP-receptor, zoals buprenorfine, kunnen alleen geantagoneerd worden indien relatief hoge doses naloxon als continu ­in­fuus worden toegediend. Hetzelfde geldt na de infusie van zeer hoge doses fentanyl. De normale dosis naloxon wordt bepaald aan de hand van titratie met 40–80 µg i.v. per keer. Omdat naloxon een zeer korte eliminatiehalfwaardetijd heeft (circa 20–40 minuten) en de werkingstijd niet langer dan 30–45 minuten is, is het gewenst om ofwel een depot in het lichaam aan te leggen door intramusculaire toediening of de intraveneuze toediening na 30–45 minuten te herhalen. Indien de ademdepressie met behulp van naloxontitratie wordt opgeheven, is het effect op de analgesie beperkt. In geval van naloxonoverdosering zal echter ook de analgesie worden geantagoneerd. > Kernpunten 5 Tegenwoordig is er een groot aantal natuurlijke en synthetische opioïden beschikbaar voor de behandeling van pijn. 5 Morfine is de belangrijkste opioïde pijnstiller en het prototype µopioïdreceptoragonist. Het middel wordt veelvuldig gebruikt bij de behandeling van acute en chronische pijn. 5 Morfine wordt in de lever gemetaboliseerd tot morfine-3glucuronide en morfine-6-glucuronide. Alleen morfine-6-glucuronide is actief en veroorzaakt pijnstilling in de mens. 5 De fenylpiperidinederivaten, waartoe fentanyl, sufentanil en remifentanil behoren, zijn zeer potente pijnstillers, die in de perioperatieve fase gebruikt worden om pijn en autonome reacties zoals hypertensie en tachycardie te dempen.

5 Remifentanil is uniek in die zin dat dit middel noch hepatisch noch renaal geklaard wordt, maar door niet-specifieke weefsel- en plasma-esterasen wordt afgebroken.

10.5

Toedieningsvormen

Opioïden worden op verschillende manieren toegediend, sterk afhankelijk van het doel en van het middel. Potente opioïden die nodig zijn om perioperatief pijn en autonome reacties te dempen, worden intraveneus toegediend. De dosering varieert sterk en is afhankelijk van het gewicht, de leeftijd en de sekse van de patiënt. Kortwerkende middelen zoals remifentanil moeten via een continue infusie worden toegediend. Langer werkende middelen zoals fentanyl en sufentanil worden meestal intermitterend toegediend. In de perioperatieve fase worden opioïden ook epiduraal toegediend, vaak in combinatie met een lokaal anestheticum (bijvoorbeeld bupivacaïne + sufentanil of fentanyl). Pijnstilling die gericht is op de lange termijn (bijvoorbeeld bij de behandeling van maligne pijn) kan oraal, subcutaan, transdermaal of rectaal worden toegediend. De transdermale toediening neemt vanwege het gemak ervan in populariteit toe. Voor de behandeling van doorbraakpijn zijn fentanylneusspray en de fentanyl-lolly beschikbaar. Deze toedieningsvormen zorgen voor een snelle opname van fentanyl en daardoor voor een snel effect, zoals gewenst bij doorbraakpijn. 10.6

Overige effecten van opioïden

In .tab. 10.1 is een aantal van de meest voorkomende bijwerkingen van opioïden weergegeven in relatie tot de geactiveerde opioïdreceptor. Voor de kliniek belangrijke bijwerkingen en neveneffecten zullen hier verder worden besproken. Tolerantie en hyperalgesie Het is belangrijk onderscheid te maken tussen de acute effecten en bijeffecten van opioïden en de chronische effecten. Chronische effecten

137 10.6 · Overige effecten van opioïden

zijn bijvoorbeeld tolerantie en afhankelijkheid of verslaving. 5 Onder chronische tolerantie verstaan we de noodzaak van steeds hogere doses om een gelijk effect te sorteren. Dit effect treedt over een periode van dagen op. Chronische tolerantie ontstaat door veranderingen in de receptor als desensitisatie, internalisatie en G-eiwitontkoppeling. Ook spelen NMDA-receptoren (NMDA: N-methyl-D-asparaginezuur) en stikstofmonoxide (NO) een rol bij chronische tolerantie. 5 Acute tolerantie (tachyfylaxie) treedt op over een periode van uren en is gerelateerd aan cellulaire autoregulatieprocessen. 5 Tolerantie mag niet verward worden met pseudotolerantie (het voortschrijdende ziekteproces leidt tot meer pijn en een toenemende opioïdbehoefte) of hyperalgesie. 5 Hyperalgesie of een toename in de pijnrespons is een inherent fenomeen van vrijwel alle potente opioïden en ontstaat door NMDA-receptoractivatie. Het fenomeen kan postoperatief leiden tot een verminderde analgetische respons na toediening van morfine. De toevoeging van een NMDA-receptorantagonist als ketamine kan dan geïndiceerd zijn.

10.6.1 Ademdepressie

Het effect van opioïden en vooral MOP-receptor­ agonisten op de ademhaling is potentieel letaal. Opioïdreceptoren worden gevonden in de hersencentra die de ademhaling reguleren. Het effect van opioïden op de ademhaling is een afname van de ademfrequentie en een aanvankelijke toename in het ademteugvolume, gevolgd door een afname na hogere doses. Uiteindelijk zal de ademhaling onregelmatig worden, namelijk periodiek ademen afgewisseld met perioden van apneu, om ten slotte volledig te verdwijnen. Onder normale omstandigheden zullen opioïden geen fatale ademproblemen veroorzaken. Vooral als de patiënt pijn heeft, is de kans op ademdepressie minimaal doordat pijn

10

vaak, maar niet altijd, het effect van opioïden op de ademhaling opheft. Het optreden van problematische ademdepressie door opioïden is afhankelijk van de volgende factoren: 5 dosis: een overdosis door de arts of in geval van PCA door de familie van de patiënt (dit laatste wordt ook wel PCA by proxy genoemd); 5 het gelijktijdig gebruiken van meerdere opioïden: bijvoorbeeld PCA-morfine gecombineerd met een fentanylpleister; 5 overige (slaap)medicatie: de combinatie benzodiazepine en buprenorfine is berucht; 5 gelijktijdige consumptie van alcohol; 5 pijn: pijn kan de ademhaling zowel stimuleren als deprimeren; 5 onderliggende ziekten, zoals het obstructief slaapapneusyndroom; 5 leeftijd: ouderen zijn gevoeliger voor de ademdeprimerende effecten van opioïden. Pijn treedt vaak periodiek op. Vooral tijdens de remslaap, als de pijn afwezig is, kunnen ernstige problemen optreden. Helaas is het nog steeds zo dat fatale problemen met de ademhaling slecht of niet gerapporteerd worden of worden aangezien voor de natuurlijke progressie van het onderliggende chronische ziekteproces. Doet zich een ernstige opioïd-geïnduceerde ademdepressie voor (sterke toename van de arteriële of eind-expiratoire PCO2, afname van de zuurstofsaturatie, afgenomen of afwezige ademactiviteit), dan is onmiddellijke actie vereist. Neem de patiënt op de kap en ventileer met 100 % zuurstof, intubeer indien noodzakelijk. Medicamenteuze behandeling vindt plaats met naloxon. De naloxontoediening zal echter niet alleen de ademdepressie antagoneren, maar ook een negatief effect op de pijn hebben. Er zijn alternatieven voor naloxon in ontwikkeling. Het gaat hier om medicijnen die de ademhaling activeren zonder de MOP-receptor te antagoneren. Voorbeelden zijn ampakines en GAL021. Ampakines hebben een centraal stimulerend effect; GAL021 blokkeert kalium-kanalen in het glomuslichaampje, een orgaantje in de hals ter plekke van de bifurcatie van de arteria carotis dat een belangrijke rol speelt in de regulatie van de ademhaling. Blokkade van de kaliumkanalen veroorzaakt hyperventilatie, net zoals hypoxie tot hyperventilatie leidt.

138

Hoofdstuk 10 · Opioïden en antagonisten

10.6.2 Histaminerelease en

spierrigiditeit

Morfine en pethidine kunnen tot een histaminerelease leiden met als gevolg bronchospasme. Het vrijkomen van histamine uit de mestcel kan worden voorkomen door langzame toediening (morfine  Kernpunten 5 Naast het gewenste pijnstillende effect kennen alle potente opioïde pijnstillers een groot aantal bijwerkingen. 5 Een potentieel letale bijwerking is ademdepressie. De kans op ademdepressie is echter minimaal indien het opioïd op de juiste wijze wordt toegediend. Dat wil zeggen: titreren naar effect en gelijktijdig gebruik van verschillende opioïden vermijden.

Remifentanil voor baringspijn Het gebruik van remifentanil PCA voor het stillen van de pijn rond de partus heeft een plaats gekregen naast de epidurale analgesie, hoewel grote studies (RAVEL) laten zien dat de pijnintensiteit hoger en de patiënttevredenheid minder is tijdens het gebruik van remifentanil PCA in vergelijking met epidurale analgesie. Remifentanil is echter een potent opioïd en er is altijd een kans op ademdepressie. Mijn mening is dat indien de patiënt goed wordt bewaakt,

139 Geraadpleegde literatuur

bijvoorbeeld door een continue meting van de ademhalingsfrequentie en de mogelijkheid snel in te grijpen in het geval van een probleem (door een team dat in staat is de patiënt op de kap te nemen), remifentanil PCA een belangrijke rol kan spelen in de behandeling van de baringspijn. Ook is het belangrijk zich te realiseren dat (1) de additionele toediening van zuurstof het detecteren van een ademdepressie met behulp van pulseoximetrie vertraagt en (2) het toedienen van naloxon in het geval van een ademdepressie geen zin heeft, gezien de farmacokinetische eigenschappen van remifentanil.

Geraadpleegde literatuur 1

2

3

4

5

Niesters M, Mahajan RP, Aarts L, Dahan A. High-inspired oxygen concentration further impairs opioid-induced respiratory depression. Br J Anaesth. 2013;110:837–41. Dahan A, Niesters M, Smith T, Overdyk F. Opioids. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, editors. Clinical anesthesia. Philadelphia: Lippincott; 2017. Dahan A, Niesters M, Sarton E. Gender differences in opioid analgesia. In: Fillingim RB, Ness TJ, editors. Pain in women. New York: Oxford University Press; 2012. Schrier R van der, Roozekrans M, Olofsen E, Aarts L, Velzen M van, Jong M de, Dahan A, Niesters M. Influence of ethanol on oxycodone-induced respiratory depression: a dose-escalating study in young and elderly volunteers. Anesthesiology 2017;126:534–42. Dahan A. Potent opioid analgesia without respiratory depression – is it possible? Anesthesiology 2016;125:841–3.

10

141

Spierrelaxantia en antagonisten S. Schiere

11.1 Inleiding – 142 11.2 Fysiologie van de neuromusculaire overdracht – 142 11.3 Farmacologie van spierrelaxantia – 143 11.3.1 Werking – 143 11.3.2 Margin of safety – 143 11.3.3 Factoren die de werking van spierrelaxantia beïnvloeden – 144 11.3.4 Depolariserende spierrelaxantia – 144 11.3.5 Niet-depolariserende spierrelaxantia – 146

11.4 Veilig werken met spierrelaxantia – 148 11.4.1 Monitoring – 148 11.4.2 Onset – 149 11.4.3 Offset, herstel van spierkracht – 150 11.4.4 Bijwerkingen – 150 11.4.5 Antagoneren – 151

Geraadpleegde literatuur – 153

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_11

11

11

142

Hoofdstuk 11 · Spierrelaxantia en antagonisten

11.1

Inleiding

De introductie van spierrelaxantia in 1942 door Griffith en Johnson verliep stroef doordat kunstmatige beademing en intubatie van de trachea alleen bij hoge uitzondering werden toegepast. Optimale operatiecondities werden verkregen door het verdiepen van de anesthesie met bijvoorbeeld ether en later chloroform. Dit leverde gevaarlijke situaties op voor de patiënt ten gevolge van de ernstige bijwerkingen van het monoanesthesticum, zoals hypotensie, ritmestoornissen, hypoventilatie en pijn. De hoge mortaliteitscijfers van die tijd werden gerelateerd aan het gebruik van spierrelaxantia; pas later werd ernstige hypoventilatie door gebruik van spierrelaxantia zonder adequate ventilatie aangewezen als de werkelijke oorzaak. Hierna deden routinematige intratracheale intubatie en kunstmatige beademing hun intrede en werden de voordelen van het gebruik van spierrelaxantia in de anesthesie volledig benut. Het gebruik van spierrelaxantia bij geïntubeerde, geventileerde operatiepatiënten heeft de weg vrijgemaakt voor grote ontwikkelingen op het gebied van de chirurgie. Deze moderne balanced anesthesia bestaat uit de trias analgesie, hypnose en spierrelaxatie, later aangevuld met een vierde pijler: het beperken van de effecten van de stressrespons in reactie op chirurgisch of traumatisch letsel. De huidige anesthesiologische praktijk telt drie indicatiegebieden voor het gebruik van spierrelaxantia: 1. intubatie van de trachea (veilige luchtweg); 2. scheppen van veilige, optimale operatiecondities; 3. vergemakkelijken van kunstmatige beademing. Het gebruik van spierrelaxantia bij het intuberen van de trachea leidt tot betere intubatiecondities en minder postoperatieve heesheid. Vooral bij operaties in het abdomen en de thorax worden spierrelaxantia gebruikt om de operatiecondities te verbeteren en patiënten eenvoudig te kunnen beademen. Er is op dit moment onvoldoende bewijs dat door diepe spierrelaxatie de buikwandcompliantie substantieel toeneemt bij laparascopische ingrepen. Omdat dit protocol tevens routinematig inzet van sugammadex noodzakelijk maakt, heeft het wel economische repercussies.

Het gebruik van spierrelaxantia op de intensivecare-unit wordt om verschillende redenen het liefst vermeden, maar blijft soms kortdurend noodzakelijk om de ventilatie van de patiënt te verbeteren. 11.2

 ysiologie van de F neuromusculaire overdracht

Spierrelaxantia oefenen hun werking uit op de dwarsgestreepte spieren. Deze spieren hebben een geordende rangschikking van de contractiele structuren in de spiervezels, de sarcomeren, die voor het dwarsgestreepte uiterlijk zorgen. Bundels van spiervezels worden aangestuurd door een motorisch neuron (motoneuron), dat vanuit de motorische voorhoorn ontspringt. Deze gemyeliniseerde motoneuronen eindigen op één motorische eindplaat van een variabel aantal spiervezels, afhankelijk van de functie van de spier. Die motorische eindplaat vormt samen met het motoneuronuiteinde de neuromusculaire synaps die wordt omgeven door een schwann-cel (.fig. 11.1). De neurotransmitter acetylcholine (ACh) zorgt ter hoogte van de neuromusculaire synaps voor signaaloverdracht naar de spiervezels, waardoor deze uiteindelijk contraheren. De presynaptische actiepotentiaal leidt tot opening van spanningsafhankelijke calciumkanalen in het zenuwuiteinde, waardoor calciumionen kunnen instromen. Calcium veroorzaakt een reactieketen, waardoor uiteindelijk honderden ACh-vesikels fuseren met het presynaptische membraan en hun inhoud in de synaptische spleet storten. ACh diffundeert naar het postsynaptische membraan en bindt aan een nicotine-ACh-receptor. Elke muscle type nicotineACh-receptor (NmAChR) heeft twee bindingsplaatsen voor ACh. Twee ACh-moleculen zijn nodig om het receptorkanaal te openen, waardoor eerst voornamelijk natriumionen instromen. Indien voldoende depolarisatie optreedt, zullen de spanningsafhankelijke natriumkanalen in de eindplaat openen en leiden tot een actiepotentiaal, die over het spiervezelmembraan wordt voortgeleid. Daarbij glijden actine- en myosinefilamenten, door calcium gemedieerd, over elkaar heen volgens het fenomeen sliding filament, dat leidt tot contractie van de spier.

143 11.3 · Farmacologie van spierrelaxantia

11.3

11

Farmacologie van spierrelaxantia

11.3.1 Werking

mitochondrion acetylcholinereceptoren natriumkanalen actieve zone ACh-vesikel reservevoorraad ACh-vesikels

. Figuur 11.1  De neuromusculaire overdrachtsplaats

In de neuromusculaire synaps is ook het enzym acetylcholinesterase aanwezig, dat zorgt voor zeer snelle hydrolyse van ACh tot acetaat en choline. Op die manier blijft de receptor niet gedepolariseerd en kan de rustpotentiaal herstellen, waarna het systeem weer gereed is voor een volgende signaaloverdracht. Choline wordt grotendeels heropgenomen in het zenuwuiteinde waaruit samen met acetylcoenzym A weer ACh gesynthetiseerd wordt. Acetylcholinereceptoren Er zijn nicotine- en muscarine-ACh-receptoren. 5 Nicotinereceptoren bevinden zich in de neuromusculaire synaps en in sympathische en parasympathische autonome ganglia. Er zijn drie typen: neuronale nicotinereceptoren en intra- en extrajunctionele muscle type nicotinereceptoren. De extrajunctionele receptoren komen vooral voor in gedenerveerde spieren. 5 Muscarinereceptoren zijn vooral aanwezig in de postganglionaire parasympathische zenuwuiteinden. Zij spelen een rol in het autonome zenuwstelsel.

Spierrelaxantia voorkomen ter hoogte van het postsynaptische membraan de interactie van ACh met de NmACh-receptor met spierrelaxatie als gevolg. Ook blokkeren spierrelaxantia in meer of mindere mate de muscarinerge AChR, waardoor zich tekenen van vagolyse kunnen voordoen zoals tachycardie, maar ook cholinerg geïnduceerde bronchoconstrictie. Binding van ACh met presynaptische AChreceptoren speelt een rol in de feedback ter plaatse van de neuromusculaire overdracht waardoor verhoogde uitstort van ACh wordt geïnduceerd bij verhoogde prikkeling. De verminderde uitstort van ACh die door blokkade met spierrelaxantia van de presynaptische ACh-receptoren veroorzaakt wordt, leidt tot geleidelijke afname, (fading) van spierkracht bij aanhoudende stimulatie (zie 7 par. 11.4, 7 kader Fading). De huidige spierrelaxantia kunnen worden ingedeeld in niet-competitieve, depolariserende (succinylcholine) en competitieve, niet-depolariserende spierrelaxantia. 11.3.2 Margin of safety

In de humane spier-zenuwoverdracht ter hoogte van de neuromusculaire synaps is sprake van een overcapaciteit aan postsynaptische receptoren. Slechts een klein deel van deze receptoren (minder dan 15 %) hoeft geactiveerd te worden door acetylcholine om een spiercontractie te veroorzaken. Deze overcapaciteit wordt ook wel de margin of safety genoemd. Uit onderzoek blijkt, in lijn met deze theorie, dat receptorantagonisten, zoals de niet-depolariserende spierrelaxantia, minimaal 75 % van de receptoren moeten bezetten alvorens enige neuromusculaire blokkade optreedt.

144

Hoofdstuk 11 · Spierrelaxantia en antagonisten

. Tabel 11.1  Ziekten die invloed hebben op de werking van spierrelaxantia aandoening

gevoeligheid

oorzaak

ND

D

ND

D

myasthenia gravis

verhoogd

verlaagd

AChR verlaagd

AChR verlaagd

denervatie

verlaagd

verhoogd

AChR verhoogd

AChR verhoogd

myastheen syndroom

verhoogd

normaal

ACh verlaagd

–

eclampsie

verhoogd

verhoogd

ACh verlaagd

PsChE verlaagd

leveraandoening

verh/verl

verhoogd

Cl verlaagd

PsChE verlaagd

nieraandoening

verhoogd

normaal

Cl verlaagd

–

ND niet-depolariserend spierrelaxans, D depolariserend spierrelaxans, AChR acetylcholinereceptoren, Cl klaring, PsChE butyrylcholinesteraseactiviteit.

11.3.3 Factoren die de werking van

spierrelaxantia beïnvloeden

CH3

O

CH3

11

Diverse ziekten en medicamenten hebben invloed op de werking van spierrelaxantia (.tab. 11.1). Bij zenuw-spieraandoeningen worden de effecten in wisselende mate versterkt. Wanneer het aantal ACh-receptoren is afgenomen of de hoeveelheid ACh verminderd is, zijn patiënten gevoeliger voor niet-depolariserende spierrelaxantia. Patiënten met brandwonden of een dwarslaesie zijn gevoeliger voor succinylcholine door een toegenomen aantal extrajunctionele receptoren. De werking en werkingsduur van nietdepolariserende spierrelaxantia kunnen toegenomen zijn bij gebruik van onder andere inhalatieanesthetica, sommige antibiotica, lokale anesthetica, antiaritmica, diuretica, corticosteroïden en theofylline. De effecten zijn eveneens versterkt bij patiënten met hypothermie, hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypermagnesiëmie en respiratoire acidose en bij neonaten. 11.3.4 Depolariserende spierrelaxantia

Succinylcholine Succinylcholine (.fig. 11.2) is het enige depolariserende spierrelaxans dat nog in de kliniek wordt gebruikt. Het heeft een uniek werkingsprofiel,

O

CH3

H3C N CH2 CH2 O C CH2 CH2 C O CH2 CH2 N CH3 CH4

. Figuur 11.2 Succinylcholine

namelijk snel en kort. Succinylcholine bestaat uit twee gekoppelde ACh-moleculen en gedraagt zich initieel als een agonist. De postsynaptische receptoren worden tijdelijk bezet door succinylcholine, dat in de synaps(spleet) niet afgebroken kan worden. Daardoor blijft het membraan gedepolariseerd en is dit dus niet meer te activeren. De aanvankelijk door succinylcholine opgewekte contractie neemt snel af en gaat over in een paralyse. Dit fenomeen wordt ook wel fase-I-blok genoemd. Succinylcholine wordt gehydrolyseerd door het in plasma aanwezige enzym butyrylcholinesterase, ook wel pseudocholinesterase genoemd. De snelheid van hydrolyse is afhankelijk van de hoeveelheid en de activiteit van het enzym; deze bepaalt op haar beurt de diffusiesnelheid van succinylcholine uit de neuromusculaire synaps naar het plasma en daarmee de duur van de blokkade. Het effect van succinylcholine kan niet worden geantagoneerd. De hoeveelheid en de activiteit van butyrylcholinesterase kunnen verlaagd zijn, waardoor de werkingsduur van succinylcholine

145 11.3 · Farmacologie van spierrelaxantia

11

. Tabel 11.2  Ongewenste effecten van succinylcholine verschijnselen

oorzaak

fibrillatie, postoperatieve spierpijn

initiële asynchrone spiervezelcontracties

fasciculatie

retrograde activering van hele motorunits

ritmestoornissen

stimulatie van muscarinereceptoren

hyperkaliëmie

toegenomen aantal extrajunctionele receptoren

maligne hyperthermiea

genetisch abnormale calciumhuishouding

myoglobinurie, nierfalena

massaal spierverval

a Zeldzaam.

verlengd kan worden. Oorzaken van pseudocholinesterasedeficiëntie zijn: 5 hoeveelheid enzym verlaagd: 5 vrouwelijk geslacht; 5 zwangerschap; 5 laag geboortegewicht; 5 herhaalde plasmaferese; 5 comedicatie (o.a. anticonceptiva, metoclopramide, neostigmine); 5 verminderde enzymactiviteit: 5 zwangerschap; 5 genetische afwijkingen; 5 intrinsieke leverziekten; 5 hartinfarct; 5 nierinsufficiëntie; 5 ondervoeding; 5 brandwonden; 5 acute infectie; 5 carcinoom. Door genetische afwijkingen kan de activiteit zo laag zijn dat de werkingsduur sterk verlengd wordt. De bepaling van de plasmaspiegel meet de hoeveelheid en de bepaling van het dibucaïnegetal meet de activiteit van het enzym. Wanneer succinylcholine herhaaldelijk of langdurig wordt toegediend, ontstaat een toenemende receptorongevoeligheid. Dan is sprake van een sterk verlengd (fase-II-)blok.

Omdat na succinylcholine snel geïntubeerd kan worden, is dit middel geïndiceerd bij patiënten met een hoge kans op regurgitatie en aspiratie van maag- of darminhoud. Deze kans bestaat bij: 5 hernia diaphragmatica; 5 obesitas; 5 zwangerschap; 5 diabetes; 5 niet-nuchtere patiënten. Het is noodzakelijk om na het toedienen van succinylcholine minimaal 40 seconden te wachten met intubatie, omdat aanvankelijk, voordat de relaxatie intreedt, een myotone reactie van de kaakspieren optreedt die de laryngoscopie belemmert. Succinylcholine heeft diverse ongewenste effecten (zie .tab. 11.2). Bijwerkingen zijn een stijging van de intracraniële druk, maar ook van de druk in maag, oog, thorax en abdomen. Contra-indicaties voor het gebruik van succinylcholine zijn: allergie, spierziekten, uitgebreide traumata, brandwonden, neurologische aandoeningen gepaard gaande met denervatie, hemiplegie/paraplegie, ernstige abdominale infectie, hyperkaliëmie en langdurige bedlegerigheid (bijvoorbeeld ic-patiënten).

146

Hoofdstuk 11 · Spierrelaxantia en antagonisten

H3CO

CH3 +

N

H3CO

H O

CH2

C

C O (CH2)5 O C

OCH3

H 3C

O

CH2 CH2

+

N

H

OCH3

OCH3 H3CO

H3CO OCH3

. Figuur 11.3 Cisatracurium

11.3.5 Niet-depolariserende

spierrelaxantia

11

Niet-depolariserende spierrelaxantia functioneren als competitieve antagonisten, die de toegang van ACh tot de receptor blokkeren. De signaaloverdracht wordt pas effectief geblokkeerd als 80–90 % van de receptoren bezet is. De contemporaine spierrelaxantia worden onderverdeeld in twee groepen: de benzylisoquinolines (waartoe cisatracurium en mivacurium behoren) en de steroïdale spierrelaxantia (waartoe rocuronium, vecuronium en pancuronium behoren). Naar hun werkingsduur worden drie groepen onderscheiden: 5 kortwerkend: mivacurium; 5 middellangwerkend: vecuronium, rocuronium, cisatracurium; 5 langwerkend: pancuronium (in ongebruik geraakt en hier niet behandeld).

Cisatracurium Cisatracurium (Nimbex, .fig. 11.3) (startdosering 0,1 mg/kg) is een van de tien isomeren van atracurium en heeft een krachtige werking. Het werkt na 5–7 minuten en heeft een werkingsduur (tot een train-of-four-ratio – TOF – van meer dan 0.9, zie later) van 60–90 minuten. Dosisafhankelijke histaminevrijmaking treedt niet op. Cisatracurium ondergaat voornamelijk eliminatie via chemische degradatie (volgens Hofmann), terwijl de rest onveranderd door de nieren wordt uitgescheiden (zie .tab. 11.3).

Mivacurium Mivacurium (Mivacron, .fig. 11.4) (startdosering 0,15 mg/kg) werkt na 2–3 minuten en heeft een werkingsduur (TOF > 0.9) van 25–40 minuten. Mivacurium wordt door butyrylcholinesterase gehydrolyseerd. De hydrolysesnelheid is afhankelijk van de concentratie en de activiteit van het butyrylcholinesterase in plasma. Minder dan 5 % wordt onveranderd door de nieren uitgescheiden. De werkingsduur is verlengd bij nierfalen en leverziekten die gepaard gaan met vermindering van butyrylcholinesteraseactiviteit. Bij patiënten met een genetisch afwijkend cholinesterase kan een extreme verlenging van het blok worden gezien. Histaminevrijmaking kan leiden tot een passagère bloeddrukdaling.

Rocuronium Rocuronium (Esmeron, .fig. 11.5) (startdosering 0,6 mg/kg) werkt snel in (  0.9) van 55–80 minuten. Door de snelle inwerking kan rocuronium ook voor spoedintubatie gebruikt worden wanneer succinylcholine gecontra-indiceerd is, maar dan in een dosis van 0,9–1,2 mg/kg. Het gebruik van rocuronium neemt toe en dat van succinylcholine af door de introductie van sugammadex (vide infra). Bij een onverwacht moeilijke (spoed-) intubatie kan na toediening van de juiste dosering sugammadex het effect van rocuronium ­namelijk snel en effectief omgekeerd worden. De eliminatie is voornamelijk hepatobiliair (70 %).

11

147 11.3 · Farmacologie van spierrelaxantia

. Tabel 11.3  Farmacologie en fysicochemische eigenschappen van niet-depolariserende spierrelaxantia benzylisoquinolines

steroïdale spierrelaxantia

mivacurium

cisatracurium

rocuronium

vecuronium

1029

930

530

558

μM/kg

0,074

0,05

0,585

0,074

mg/kg

0,075

0,05

0,3

0,05

– 2 × ED95

(min)

2,5–4,5

3,0–6,0

1,5–2,5

2,0–3,0

– 4 × ED95

(min)

55–80

50–80

MW (cation) ED95

-cationa

ED95 onset na intubatiedosis

2,7

duur tot TOF-ratio ≥ 0,9 – na 2 × ED95

(min)

– na 4 × ED95

(min)

25–40

60–90 90

farmacokinetiek – metabolisme en eliminatie

butyrylcholinesterase

Hofmann

– lever

–

–

> 70 %

70–80 %

– nieren

Kernpunten 5 Diverse ziekten en medicamenten hebben invloed op de werking van spierrelaxantia. 5 Als het aantal ACh-receptoren en/of de hoeveelheid ACh is/zijn afgenomen, neemt de gevoeligheid voor spierrelaxantia toe. 5 Bij verminderde butyrylcholinesteraseactiviteit neemt de gevoeligheid voor succinylcholine en mivacurium toe.

In de dagelijkse praktijk kan nu onder bijna alle omstandigheden gekozen worden voor nietdepolariserende, competitieve spierrelaxantia, mits sugammadex eveneens beschikbaar is. 11.4

 eilig werken met V spierrelaxantia

11.4.1 Monitoring

Acceleromyografie van de m. adductor pollicis is in de dagelijkse anesthesiologische praktijk de meest toegepaste wijze om de mate van spierrelaxatie kwantitatief te meten. Een piëzo-elektrische transducer die geplaatst is op de volaire zijde van de distale phalanx van de duim meet de versnelling van de spiercontracties na stimulatie van de n.ulnaris ter hoogte van de pols. Volgens de tweede wet van Newton is kracht namelijk proportioneel aan de versnelling die een massa ondergaat (F = m.a). Er zijn verschillende stimulatiepatronen. Anesthesiologen gebruiken ter bewaking van de spierrelaxatie vaak het stimulatiepatroon trainof-four (TOF) (4 pulsen, 2 Hz, elke 12 seconden, 20–40 mA). Het aantal gemeten contracties ( ≤ 4) en de mate van fading (zie 7kader) geven betrouwbare informatie over de diepte van de spierrelaxatie. De TOF-ratio (0–1,0) van de vierde contractie ten opzichte van de eerste is de meest beschreven maat voor de diepte van de spierrelaxatie. Het stimulatiepatroon single twitch (1 puls, 0,1  Hz of 1  Hz, 20–40  mA) wordt regelmatig gebruikt vlak na toediening van het spierrelaxans (onset) en in wetenschappelijk onderzoek naar spierrelaxantia.

149 11.4 · Veilig werken met spierrelaxantia

In de moderne bewakingsapparatuur is acceleromyografie inmiddels volledig geïntegreerd. Fading Karakteristiek voor de werking van competitieve antagonisten is fading: de geleidelijke vermindering van de respons bij herhaalde zenuwstimulatie. Spiervezelcontractie is een ‘alles-of-niets’-fenomeen: elke spiervezel contraheert maximaal of helemaal niet. Fading ontstaat doordat ook nicotinereceptoren op het zenuweinde (presynaptisch) geblokkeerd worden, wat bij frequente stimulatie ( > 1 Hz) leidt tot een progressieve daling van de ACh-uitstorting. In aanwezigheid van competitieve antagonisten resulteert dit in een afname van de spiercontractie en de spierkracht op basis van een afname van het aantal spiervezels dat nog geactiveerd wordt. In afwezigheid van een competitief spierrelaxans is de ACh-uitstorting zo massaal dat enige daling van ACh-uitstorting, zoals die normaal optreedt bij frequente stimulatie (normale stimulatiefrequentie > 30 Hz), niet leidt tot uitval van spiervezels.

11.4.2 Onset

Het toedienen van anesthetica veroorzaakt hypoventilatie en uiteindelijk apneu. De tijd vanaf inductie van de anesthesie tot aan het veilig stellen van de luchtweg door middel van een tracheale intubatie en kunstmatige beademing dient daarom zo kort mogelijk te zijn. Preoxygenatie (het toedienen van 80–100 % zuurstof voorafgaand aan de inductie) dient om hypoxie, veroorzaakt door een periode van hypoventilatie en apneu, te voorkomen. Door preoxygenatie vullen de longen zich volledig met zuurstof en neemt de weefselzuurstofspanning toe. Op deze wijze levert goede preoxygenatie tijd op om een vorm van kunstmatige beademing toe te passen, bijvoorbeeld door kapbeademing, het plaatsen van een larynxmasker of intratracheale intubatie (zie 7 H. 14).

11

Spierrelaxantia worden gebruikt om de intubatie te faciliteren, maar veroorzaken zelf ook hypoventilatie en apneu. Een snelle inwerking (onset) is dus een belangrijke, zeer wenselijke eigenschap van spierrelaxantia, zodat het veiligstellen van de luchtweg en ventilatie van de longen vlot kan plaatsvinden. Dit is zeker het geval indien een patiënt niet nuchter is of indien het risico van aspiratie beperkt moet worden gehouden. De onset is de tijd vanaf toediening tot aan maximaal effect. De onset wordt hoofdzakelijk bepaald door de potentie van het middel en de snelheid waarmee het middel het effectcompartiment bereikt, wat gekarakteriseerd wordt door de snelheidsconstante ke0 (zie 7 H. 7). De ke0 wordt hoofdzakelijk bepaald door de fysicochemische eigenschappen van het middel, zoals vetoplosbaarheid, molecuulconformatie en mate van eiwitbinding. Deze eigenschappen zijn bepalend voor het farmacokinetische/ farmacodynamische profiel van het middel. Door de eerdergenoemde medicatie- en patiëntgerelateerde factoren is sprake van een grote variatie in onset (zie .fig. 11.7 en 11.8). Het spierrelaxans moet volgens de theorie van de margin of safety (zie 7kader) een groot aantal receptoren bezetten alvorens relaxatie optreedt. Laagpotente middelen, waarvan veel moleculen moeten worden toegediend om een volledige relaxatie te bereiken, vertonen een snelle onset, omdat snel veel moleculen diffunderen naar het effectcompartiment en deze snel > 90 % van de receptoren zullen bezetten (law of mass action). Een aantal farmacologische eigenschappen van een aantal middelen wordt weergegeven in .tab. 11.3. Door het voortijdig toedienen van een lage dosering van het spierrelaxans (priming), soms nog voor toediening van de inductiemiddelen, wordt een groot deel van de receptoren al vroegtijdig bezet en is volledige spierrelaxatie snel te bereiken als de rest van de dosis vlak na inductie en vlak voor intubatie wordt gegeven. Hiermee wordt de tijd tussen apneu en intubatie zo kort mogelijk gehouden. Hypoventilatie, oesofagussfincterdisfunctie en discoördinatie van de faryn-

Hoofdstuk 11 · Spierrelaxantia en antagonisten

150

spierkracht na single twitch stimulatie (%)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0

20

40

80 60 tijd (minuten)

100

120

140

. Figuur 11.7  Simulatie van individuele tijd-effect relaties na 2 × ED95 van rocuronium (gebaseerd op: Proost et al. 2007; met dank aan dr. D.J. Eleveld)

spierkracht na single twitch stimulatie (%)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0

11

20

40

60 80 tijd (minuten)

100

120

140

. Figuur 11.8  Simulatie van individuele tijd-effect relaties na 2 × ED95 van cisatracurium (gebaseerd op: Schmith et al. 1997; met dank aan dr. D.J. Eleveld)

geale beschermende spieren en reflexen maken priming een enigszins risicovolle handeling met een kans op aspiratie en discomfort voor de patiënt zolang inductie van de anesthesie niet heeft plaatsgevonden. In de larynxspieren is de onset van spierrelaxatie sneller dan in de m. adductor pollicis, de spierrelaxatie is wel minder diep bij submaximale doseringen en het herstel is sneller. 11.4.3 Offset, herstel van spierkracht

Het is noodzakelijk dat de spierkracht weer voldoende is teruggekeerd voordat de patiënt ­ ­ontwaakt uit de anesthesie en wordt geëxtubeerd.

Restrelaxatie (postoperatieve residual curarisation –  PORC) veroorzaakt tal van negatieve gevolgen, zoals: 5 spierzwakte en discomfort bij de patiënt; 5 verminderde coördinatie en kracht van faryngeale spieren en beschermende reflexen; 5 verminderde bovenste oesofagussfinctertonus; 5 verminderde hypoxische ademprikkel ten gevolge van een verminderde hypoxic ­ventilatory respons/drive; 5 verminderde luchtpassage en ademteugvolume. Deze gevolgen kunnen resulteren in hypoxemie, hypercapnie, aspiratie en atelectasevorming, waardoor patiënten zuurstof- en beademingsafhankelijk kunnen blijven en een verhoogde kans op een pneumonie hebben. De interindividuele variatie in offset is groot, zoals te zien is in .fig. 11.7 en 11.8. Extubatie bij een TOF > 0.9 is de enige goed gedocumenteerde wijze waarbij de hiervoor genoemde nadelige gevolgen met zekerheid voorkomen kunnen worden. Een moderne, veilige anesthesiologische praktijk meet daarom perioperatief op kwantitatieve wijze de mate van spierrelaxatie (zie ook 7Discussiekader). > Kernpunten 5 De TOF-ratio bepaald door acceleromyografie is een goede en betrouwbare maat voor de diepte van de spierrelaxatie. 5 Veilige extubatie vindt plaats bij een TOF-ratio van > 0.9.

11.4.4 Bijwerkingen

Anafylactische, allergische IgE-gemedieerde reacties treden zelden op, maar de incidentie na het toedienen van steroïdale spierrelaxantia is hoger dan na toediening van benzylisoquinolines. Lokale histaminerelease, met soms systemische effecten, door directe chemische irritatie en degranulatie van mestcellen in de vaatwand en het omliggende weefsel is een bekende bijwerking van

11

151 11.4 · Veilig werken met spierrelaxantia

benzylisoquinolines, waarbij cisatracurium de uitzondering vormt. Roodheid van de infuusarm en de thorax, bronchospasme en hypotensie kunnen optreden na mivacuriumtoediening als uiting van de histaminerelease. De histaminerelease is gerelateerd aan de piekconcentratie van mivacurium in het bloed. Langzame toediening van mivacurium wordt daarom sterk aanbevolen. Vagolyse, gekenmerkt door een lichte verhoging van de hartfrequentie, komt voor na het toedienen van rocuronium. 11.4.5 Antagoneren

CH3

O O

C

N CH3

H3C

N

CH3

CH3 . Figuur 11.9 Neostigmine

op de tonus van de bovenste luchtwegspieren en diafragmafunctie. Het lijkt daarom verstandig de dosis neostigmine te beperken tot 0,05 mg/kg en alleen dan toe te dienen indien twee van de vier TOF-twitches of meer voelbaar zijn of zichtbaar.

Acetylcholinesteraseremmers

Sugammadex

Een gedeeltelijke blokkade door niet-depolariserende relaxantia kan worden geantagoneerd door verhoging van de ACh-concentratie met behulp van een (acetyl)cholinesteraseremmer. Het verhogen van de ACh-concentratie leidt ook tot muscarine-effecten: bradycardie, bronchoconstrictie, toenemende secretie in de tractus respiratorius, salivatie en een toenemende peristaltiek van slokdarm, maag en darmen. Om muscarine-effecten te voorkomen, wordt een parasympathicolyticum zoals atropine of glycopyrrolaat aan de cholinesteraseremmer toegevoegd. Neostigmine (.fig. 11.9) is de meest gebruikte cholinesteraseremmer. Het maximale effect wordt in 5–10 minuten verkregen. De dosering is afhankelijk van de mate van restrelaxatie en bedraagt 0,02–0,08 mg/kg. Ter voorkoming van bradycardie dient gelijktijdig atropine (0,01–0,02 mg/kg) te worden toegediend. Een alternatief voor neostigmine is pyridostigmine (0,1–0,3 mg/kg). Deze stof heeft een langzamere inwerking (10–15 minuten) en een langere werkingsduur ( > 2 uur), maar minder cardiovasculaire effecten. Er zijn studies die suggereren dat hogere doseringen neostigmine ( > 0,06 mg/kg) kunnen leiden tot een toename van respiratoire complicaties door effecten van neostigmine zelf ter hoogte van spierzenuwovergang en door negatieve effecten

Sugammadex (Bridion) is een γ-cyclodextrine die na intraveneuze toediening rocuronium en vecuronium inactiveert door inkapseling van deze moleculen (.fig. 11.10). Het complex wordt snel renaal geklaard. De affiniteit voor rocuronium is groter dan voor vecuronium. Door de snelle intraveneuze inkapseling wordt de omkering van spierrelaxatie verder versneld, omdat een gradiënt ontstaat van het weefsel naar de bloedbaan. De spierkracht keert meestal 1–5 minuten na toediening volledig terug. Sugammadex kan, in tegenstelling tot acetylcholinesteraseremmers, ook worden ingezet bij de omkering van diepe niveaus van spierrelaxatie. Sugammadex heeft een relatief klein verdelingsvolume van 15 liter en een klaring van 100 ml/min. De stof is onschadelijk en praktisch inert en kent geen noemenswaardige bijwerkingen. Toremifeen en fusidinezuur kunnen verdringingsreacties geven en herstel vertragen. De werking van orale anticonceptie kan verminderen, zodat in dit geval toediening van sugammadex moet worden beschouwd als één overgeslagen dosis anticonceptivum. In combinatie met rocuronium is spierelaxatie nu zeer stuurbaar geworden. Snelle onset kan bereikt worden door hogere doseringen rocuronium te gebruiken, waarna op ieder gewenst

152

Hoofdstuk 11 · Spierrelaxantia en antagonisten

O Na+O–

Na+O–

O

S O

S

O S

O

O

Na+O–

O O O OH H

O

HO

O H

OH OH

HO HO

OH OH

HO

O S O

O

O S O

HO

O H O OH O– Na+

O– Na+

O

H HO O

O

11

O S

O– Na+

O O

S

O

O S

O O– Na+

O– Na+ O

. Figuur 11.10 Sugammadex

moment de spierkracht onmiddellijk kan terugkeren door sugammadex in voldoende dosering toe te dienen. Optimale operatiecondities kunnen hierdoor tot aan het einde van de operatie behouden blijven. Een dosering van 2  mg/kg sugammadex is ­voldoende indien twee van vier TOF-twitches teruggekeerd zijn. Een hogere dosering, 4–8 mg/kg, is

noodzakelijk bij diepere niveaus van spierrelaxatie. Deze combinatie rocuronium-sugammadex is een niet-depolariserend alternatief voor het dosiseffectprofiel van het depolariserende succinylcholine; ook in geval van spoedintubaties, verhoogde kans op regurgitatie en aspiratie en verwachte moeilijke intubaties. Het gebruik van sugammadex wordt afgeraden bij patiënten met terminale nierin­ sufficiëntie.

153 Geraadpleegde literatuur

Discussiekader Monitoring en antagoneren Herstel van spierkracht is noodzakelijk voor het vrijhouden van de luchtweg en een adequate spontane ademhaling. Kennis van de farmacologie van spierrelaxantia en van klinische tests (zoals 5 seconden optillen van het hoofd, tong uitsteken en knijpkracht) geven richting aan een klinisch oordeel over de mate van spierrelaxatie. Het alleen tactiel beoordelen van de TOF-ratio is betrouwbaar tot een gemeten TOF-ratio van 0.4. Daarboven kent het klinisch oordeel zijn beperkingen: een clinicus is niet in staat te differentiëren tussen een TOF van 0.4 en bijvoorbeeld 0.7 of 0.9. De variatie in tijd-­ effectrelatie is bovendien groot (.fig. 11.7 en 11.8). Het ademteugvolume heeft, in een populatie, een goede relatie met het herstel van de TOF-ratio tot 1.0. De variatie in ademteugvolume is echter groot tussen individuen, zodat dit klinisch geen bruikbare maat is, tenzij van tevoren het ademteugvolume van de individuele patiënt beoordeeld zou kunnen worden. De hypoxische ademprikkel wordt bovendien met ongeveer 30 % onderdrukt door het gebruik van spierrelaxantia bij een TOF  Kernpunten 5 Lokaal anesthetica remmen op reversibele wijze de impulsgeleiding in zenuwweefsel. 5 Men onderscheidt lokaal anesthetica met een amide- en een esterstructuur. Tegenwoordig worden meestal lokaal anesthetica uit de amidegroep gebruikt. Hun werking is afhankelijk van diverse fysisch-chemische factoren.

5 Systemische toxiciteitsreacties (LAST) zijn veelal het gevolg van accidentele vasculaire injectie of overdosering. Preventie is belangrijk om deze complicaties te vermijden. Op elke plaats waar lokaal anesthetica worden gebruikt, dienen resuscitatieapparatuur en vetemulsie direct beschikbaar te zijn.

12.9

 aximale dosering van lokaal M anesthetica

In bijsluiters van lokaal anesthetica en in verscheidene leerboeken worden maximale doseringen van lokaal anesthetica beschreven. Meestal wordt een totale hoeveelheid lokaal anestheticum beschreven, zoals 200 mg lidocaïne voor volwassenen in Europa. In de Verenigde Staten wordt een maximale dosis van 300 mg aanbevolen. De maximale dosering per kilogram lichaamsgewicht wordt vaak niet beschreven. Deze aanbevelingen zijn niet gebaseerd op gedegen wetenschappelijk onderzoek en worden in de praktijk meestal overschreden. Een volwassene van 70 kg krijgt niet zelden voor een axillair blok 40 ml lidocaïne 1,5 % (600 mg) geïnjecteerd. De validiteit van deze aanbevelingen is al vaker betwist. Ze houden namelijk geen rekening met verschillende patiëntfactoren, zoals leeftijd, gewicht, nier-, lever- of hartfalen, zwangerschap of interacties van lokaal anesthetica met andere medicatie. Bovendien heeft de plaats van injectie van het lokaal anestheticum grote invloed op de snelheid van absorptie en de hoogte van de maximale plasmaspiegels. De maximale hoeveelheid te injecteren lokaal anestheticum moet daarom op individuele basis berekend worden, waarbij rekening dient te worden gehouden met hiervoor genoemde factoren. Wanneer grote hoeveelheden lokaal anesthetica worden geïnjecteerd, kan adrenaline (1 µg/ml) worden toegevoegd om de absorptie van lokaal anestheticum te verminderen.

165 Geraadpleegde literatuur

Geraadpleegde literatuur 1 Cassuto J, Sinclair R, Bonderovic M. Anti-inflammatory properties of local anesthetics and their present and potential clinical implications. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:262–82. 2 Hadzic A. Textbook of regional anesthesia and acute pain management. New York: McGraw-Hill; 2006. 3 Neal JM, Bernards CM, Butterworth JF, et al. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:152–61.

12

167

Autonome zenuwstelsel beïnvloedende en aanverwante farmaca L.M. Kropman en P.M.H.J. Roekaerts

13.1 Inleiding – 168 13.2 Het autonome zenuwstelsel: sympathisch en parasympathisch – 168 13.2.1 Anatomie – 168 13.2.2 Neurotransmitters – 169 13.2.3 Fysiologie van de receptoren in het autonome zenuwstelsel – 171

13.3 Farmacologie van het autonome zenuwstelsel – 172 13.3.1 Agonisten van het sympathische zenuwstelsel – 172 13.3.2 Antagonisten van het sympathische zenuwstelsel – 175 13.3.3 Agonisten van het parasympathische zenuwstelsel – 176 13.3.4 Antagonisten van het parasympathische zenuwstelsel – 176

13.4 Farmacologie van andere cardiovasculaire farmaca – 176 13.4.1 Perifere vasodilatantia – 176

Geraadpleegde literatuur – 179

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_13

13

168

Hoofdstuk 13 · Autonome zenuwstelsel beïnvloedende en aanverwante farmaca

13.1

Inleiding

Het autonome zenuwstelsel speelt een belangrijke rol in de regulatie van het fysiologisch evenwicht in het lichaam (homeostase). In de perioperatieve periode wordt dit evenwicht uit balans gebracht door allerlei prikkels. Het doel van de anesthesiologische zorg is in deze periode het autonome zenuwstelsel dusdanig te moduleren, veelal met geneesmiddelen, dat een optimaal evenwicht en stabiliteit worden behouden. In dit hoofdstuk worden deze geneesmiddelen op beknopte wijze besproken. 13.2

13

 et autonome zenuwstelsel: H sympathisch en parasympathisch

Het autonome zenuwstelsel reguleert de systemen in het lichaam die niet vrijwillig gecontroleerd worden, zoals de circulatie, de ademhaling, de controle van de lichaamstemperatuur, het metabolisme en de secretie van diverse hormonen. Het autonome zenuwstelsel is opgebouwd uit het sympathische en het parasympathische zenuwstelsel. Het bereikt zijn eindorganen via een tweeneuronensysteem: de preganglionaire vezel vertrekt in het centrale zenuwstelsel en vormt in een ganglion een synaps met de postganglionaire vezel die naar het eindorgaan loopt. De zenuwuiteinden in het parasympathische zenuwstelsel scheiden acetylcholine uit en die in het sympathische zenuwstelsel overwegend noradrenaline (norepinefrine). De effecten van het sympathische en parasympathische zenuwstelsel zijn vaak, maar niet altijd, antagonistisch en staan onder controle van het centrale zenuwstelsel. Het sympathische zenuwstelsel wordt ook wel omschreven als het fight-or-flight-systeem. In situaties van extreme emoties of angst wordt het sympathische systeem gestimuleerd. Het mobiliseert dan energie en activeert diverse lichaamsfuncties om snel tot een agressieve actie of vluchtreactie te kunnen overgaan. De pupillen dilateren, de traansecretie wordt geïnhibeerd, de bloeddruk stijgt, de coronaire arteriën dilateren, de bronchiolen

worden verwijd, het ademminuutvolume neemt toe, de milt mobiliseert extra bloed naar de circulatie en de splanchnische bloedstroom neemt af, terwijl de bloedstroom naar de spieren toeneemt. Het parasympathische zenuwstelsel, ook wel het pleasure-systeem genoemd, reguleert de anabole activiteiten die zorgen voor het herstel en het behoud van de lichaamsenergie en zorgt tevens voor het herstel van vitale organen. 13.2.1 Anatomie

Een neuron bestaat globaal gezien uit dendrieten, een cellichaam en een axon. Dendrieten ontstaan uit het cellichaam, takken frequent af en kunnen zo een complexe, boomachtige structuur vormen. Het axon (gemyeliniseerd dan wel ongemyeliniseerd) komt tevens voort uit het cellichaam en kan een lengte hebben van meer dan een meter. Een cellichaam heeft maximaal één axon, maar multipele dendrieten. Een signaal komt binnen via een dendriet, wordt via het cellichaam doorgegeven aan het axon, om via de synaptische spleet (junction) overgedragen te worden aan een dendriet van een volgend neuron. De cellichamen van de preganglionaire sympathische neuronen bevinden zich in de anterolaterale cellenkolom van de grijze stof van de thoracale en eerste twee lumbale segmenten van het ruggenmerg. De preganglionaire vezels vormen een synaps in een sympathisch ganglion. Deze sympathische ganglia zijn veelal paravertebraal gelegen in de grensstreng, maar kunnen ook meer distaal gelegen zijn, zoals de ganglia mesenterica en het ganglion coeliacum. Een preganglionaire vezel kan eerst naar een hoger of een lager niveau lopen, voordat hij een synaps vormt in een of meer ganglia. De medulla van de bijnier is een gemodificeerd sympathisch ganglion. Dit ontvangt preganglionaire vezels die geen synaps vormen voordat ze de chroomaffiene cellen van de klier bereiken. Hier scheiden ze als transmitter acetylcholine uit, wat ertoe leidt dat adrenaline (epinefrine) wordt uitgescheiden in het extracellulaire

169 13.2 · Het autonome zenuwstelsel: sympathisch en parasympathisch

vocht, dat snel in de circulatie terechtkomt. Th1 en Th2 leveren de sympathische voorziening voor het hoofd en de nek, Th2–Th7 voor de bovenste extremiteiten, Th1–Th4 voor de thoracale organen, Th4–L2 voor de abdominale organen en Th11–L2 voor de onderste extremiteiten. De cellichamen van de preganglionaire parasympathische neuronen bevinden zich in de grijze stof van de hersenstam en in de tweede, derde en vierde sacrale segmenten van het ruggenmerg. De preganglionaire vezels lopen ononderbroken tot aan hun eindorgaan of vormen een synaps met ganglioncellen dicht bij of in de wand van hun eindorgaan. De hersenzenuwen III, VII en IX vormen een onderdeel van de parasympathische innervatie van het hoofd. De hersenzenuw X (nervus vagus) is de parasympathische zenuw voor longen, hart, slokdarm, maag, dunne darm, lever en pancreas. De nervus pelvicus is de parasympathische zenuw voor het colon descendens, de organen in het kleine bekken en de genitalia (.fig. 13.1). 13.2.2 Neurotransmitters

Sympathisch zenuwstelsel In het sympathische zenuwstelsel wordt adrenaline vooral in de bijnier geproduceerd en is noradrenaline de transmitter ter hoogte van de meeste postganglionaire sympathische zenuwvezels. De sympathische zenuwvezels in eindorganen bevatten kleine uitstulpingen (dendrieten). Het aminozuur tyrosine wordt actief getransporteerd naar het axoplasma (het cytoplasma in de axon van een neuron). Hierin wordt tyrosine gehydroxyleerd tot 3,4 dihydroxyfenylalanine (DOPA) en vindt decarboxylatie van DOPA tot dopamine plaats. Dopamine wordt opgeslagen in kleine vesikels en wordt door het enzym dopaminebètahydroxylase omgezet in noradrenaline. Het bijniermerg bevat het enzym fenylethanolamine-N-methyltransferase, dat noradrenaline kan omzetten in adrenaline. Wanneer een actiepotentiaal influx van Ca++ veroorzaakt in een zenuwuiteinde, resulteert dit in exocytose van noradrenaline uit de vesikels in de

13

synaptische spleet. Daar activeert noradrenaline zijn receptoren. De volgende mechanismen beëindigen de acties van noradrenaline: 5 heropname van noradrenaline in het zenuwuiteinde; 5 diffusie uit de neuro-effectorjunctie; 5 opname door extraneurale structuren; 5 O-methylatie aan de metahydroxylgroep en oxidatieve deaminatie door de enzymen catechol-O-methyltransferase (COMT) en monoamineoxidase (MAO).

Parasympathisch zenuwstelsel In het parasympathische zenuwstelsel is acetylcholine de neurotransmitter. Acetylcholine is tevens de transmitter in sympathische ganglia, het bijniermerg, zweetklieren, sommige bloedvaten en de neuromusculaire overgang. Wanneer acetylcholine wordt uitgescheiden in synapsen of neuro-effectorovergangen, bindt het aan zijn receptoren op het postsynaptische membraan. Hierdoor verandert de permeabiliteit voor ionen, waardoor een postsynaptische exciterende potentiaal ontstaat. Acetylcholine wordt gesynthetiseerd door acetylatie van choline met acetyl-CoA, gekatalyseerd door cholineacetyltransferase. Het zenuwuiteinde bevat vele mitochondriën, waar het acetyl-CoA wordt gesynthetiseerd. Choline wordt actief getransporteerd vanuit het extracellulaire vocht naar het axoplasma. Na de synthese in cholinerge zenuwvezels wordt acetylcholine opgeslagen in vesikels in het zenuwuiteinde. Wanneer het zenuwuiteinde gedepolariseerd wordt, komen grote hoeveelheden acetylcholine vrij door exocytose. Acetylcholine veroorzaakt postjunctionale effecten in de diverse eindorganen. Na uitscheiding van acetylcholine wordt de activiteit voornamelijk beëindigd door het enzym acetylcholine-esterase en door diffusie. Autonome zenuwstelsel: 5 parasympathisch: 5 preganglionair: acetylcholine; 5 postganglionair: acetylcholine; 5 sympathisch: 5 preganglionair: acetylcholine; 5 postganglionair: (veelal) noradrenaline; 5 postganglionair (naar bijvoorbeeld zweetklieren): acetylcholine.

170

Hoofdstuk 13 · Autonome zenuwstelsel beïnvloedende en aanverwante farmaca

parasympathische innervatie

pupilconstrictie

sympathische innervatie

pons

III

pupildilatatie medulla oblongata

ganglion cervicalis superior

speekselklieren

ganglion cervicalis inferior traanklieren speekselklieren hart

bloedvaten hoofd en hals

VII

cervicaal

nervi accelerantes

IX hart

ganglion stellatum

X

longen longen zweetklieren bloedvaten thorax

maag thoracaal

maag ganglion coeliacum

dunne darm

lever milt dunne darm

proximale colon

grensstreng

nervus splanchnicus ganglion mesentericum superior

bijnieren nieren colon sigmoïd

lumbaal

13

blaas

ganglion mesentericum inferior

geslachtsorganen

nieren ureter

nervus hypogastricus

blaas colon descendens sigmoïd

sacraal nervus pelvicus

geslachtsorganen

ruggenmerg

. Figuur 13.1  Het autonome zenuwstelsel

bloedvaten onderste extremiteiten

171 13.2 · Het autonome zenuwstelsel: sympathisch en parasympathisch

13.2.3 Fysiologie van de receptoren in

het autonome zenuwstelsel

Receptoren zijn macromoleculaire structuren op celmembranen. Door interactie met deze receptoren oefenen veel medicijnen en hormonen hun biologische effect uit. De reactie tussen receptor en agonist leidt tot een effect (respons), de reactie tussen receptor en antagonist voorkomt een agonistisch effect. Receptoren worden veelal ingedeeld op basis van hun affiniteit met diverse agonisten en antagonisten.

Sympathisch zenuwstelsel Catecholaminen veroorzaken twee soorten effecten en op basis hiervan onderscheidt men twee receptoren: de alfareceptor en de bètareceptor. Beide receptoren worden onderverdeeld in subtypen, respectievelijk een alfa1 en alfa2 en een bèta1, bèta2 en bèta3. Hoewel deze receptoren in zeer veel organen voorkomen, bespreken we in dit hoofdstuk alleen de effecten die in de perioperatieve periode van belang zijn. Voor de effecten van agonisten op de adrenerge receptoren zie .tab. 13.1. Belangrijk is het gegeven dat de bètareceptoren geen statische, maar dynamische entiteiten zijn: zij worden beïnvloed door medicijnen, hormonen en diverse (patho)fysiologische processen. Down-regulatie en up-regulatie De intensiteit van het effect van een agonist op een receptor kan met de tijd afnemen, ondanks de continue aanwezigheid van een stimulus (down-regulatie). Ook kan de intensiteit met de tijd toenemen, ondanks de continue aanwezigheid van een antagonist (up-regulatie). Een voorbeeld van down-regulatie van de bètareceptoren is de verminderde contractiele respons van het hart bij continue bèta-adrenerge stimulatie door afname van het aantal bètareceptoren. Een voorbeeld van up-regulatie van de bètareceptoren is de toename van het aantal receptoren en het gevoeliger worden van de receptor voor zijn agonisten bij continue bètablokkade door toename van het aantal bètareceptoren. Down- en up-regulatie speelt met name een rol bij bètareceptoren (in tegenstelling tot alfareceptoren).

13

Dopamine Dopamine is niet alleen een intermediair in de noradrenalinebiosynthese, maar oefent zelf ook alfa- en bèta-effecten uit. Bovendien bestaan er specifieke receptoren voor dopamine-1 (DA1) en dopamine-2 (DA2). DA1-receptoren bevinden zich postsynaptisch en veroorzaken relaxatie van de vasculaire gladde spieren in de nier, het mesenterium, de milt en de coronaire bloedvaten. Het vasodilaterende effect lijkt het grootst te zijn in de nieren en dopamine wordt dan ook gebruikt voor redistributie van renale bloedflow. DA1-receptoren in de tubuli moduleren natriurese. De DA2receptoren bevinden zich presynaptisch en kunnen de release van noradrenaline en van acetylcholine inhiberen. Er bestaan ook centrale DA2-receptoren die misselijkheid en braken kunnen mediëren. Het anti-emetische effect van Droperidol is gerelateerd aan zijn DA2-activiteit.

Parasympathisch zenuwstelsel Acetylcholine veroorzaakt twee soorten effecten en op basis hiervan onderscheidt men twee receptoren: de nicotinereceptoren en de muscarinereceptoren. Nicotinereceptoren bevinden zich in autonome ganglia, in het bijniermerg en in het centrale zenuwstelsel. Hier leidt stimulatie van de receptor tot postganglionaire activatie. Nicotinereceptoren bevinden zich ook in de neuromusculaire overgang. Hier leidt stimulatie van de receptor tot depolarisatie en contractie van de skeletspier. De muscarinereceptoren vindt men in autonome ganglia, in het centrale zenuwstelsel, in secreterende klieren, in gladde spieren en in het hart. Belangrijk zijn de cardiale muscarine-effecten. In de sinusknoop en in de atrioventriculaire knoop vertraagt de spontane depolarisatie en ontstaat vertraging van de sinusknoop en van de atrioventriculaire geleidingstijd. Stimulatie van de muscarinereceptoren in het atrium en het ventrikel leidt tot verminderde atriale en ventriculaire contractiliteit en dus tot bradycardie.

172

Hoofdstuk 13 · Autonome zenuwstelsel beïnvloedende en aanverwante farmaca

. Tabel 13.1  De effecten van agonisten op de adrenerge receptoren receptor

plaats receptor

(agonistische) werking

alfa1-receptor

postsynaptisch

vasoconstrictie

alfa2-receptor

pre-, extra- en postsynaptisch

verminderde noradrenalinerelease

gelokaliseerd in het perifere en centrale zenuwstelsel

verminderde ATP-release sedatie, analgesie, anxiolyse en vermindering van sympathische activiteit;

de presynaptische α2-receptoren lijken klinisch het meest relevant bèta1-receptor

postsynaptisch met name gelokaliseerd in het hart

toename hartfrequentie (chronotroop), geleidingssnelheid (dromotroop) en contractiliteit van het hart (inotroop)

bèta2-receptor

presynaptisch met name gelokaliseerd in de perifere bloedvaten en longen

relaxatie van gladde spiercellen, in bronchi (bronchodilatatie) en bloedvaten (vasodilatatie)

vetweefsel, skeletspieren, galblaas, (urine) blaas en bruin vetweefsel

lipolyse in vetweefsel en thermogenese in skeletspieren

bèta3-receptor

13

vasoconstrictie

> Kernpunten 5 In het autonome zenuwstelsel worden een sympathisch en een parasympathisch deel onderscheiden. 5 Het sympathische en het parasympathische zenuwstelsel verschillen in het type neurotransmitter (noradrenaline en acetylcholine) en de relatie tussen pre- en postganglionaire vezels. 5 De belangrijkste gevolgen bij stimulatie van de vier klassieke adrenerge receptorsubtypen zijn: 5 alfa1: vasoconstrictie; 5 alfa2: verminderde centrale sympathische activatie; 5 bèta1: toename contractiekracht van het hart en toename hartfrequentie; 5 bèta2: gladdespiercelrelaxatie, waardoor bronchodilatatie en vasodilatatie ontstaan. 5 In het parasympathische zenuwstelsel worden nicotine- en muscarinereceptoren onderscheiden.

13.3

 armacologie van het autonome F zenuwstelsel

Het werkingsspectrum van de agonisten en van de antagonisten van het sympathische en parasympathische zenuwstelsel kan gemakkelijk afgeleid worden uit hun relatieve werking op de diverse receptoren. In dit hoofdstuk zullen voornamelijk de cardiovasculaire effecten van deze middelen besproken worden. 13.3.1 Agonisten van het sympathische

zenuwstelsel

Adrenaline De werking van adrenaline op de adrenerge receptoren is als volgt: alfa1

alfa2

bèta1

bèta2

+

0

++

+

Gezien het geringe alfa-effect en bèta2-effect zal adrenaline de perifere vaatweerstand minder doen toenemen dan noradrenaline (zie later). In

173 13.3 · Farmacologie van het autonome zenuwstelsel

13

lage doseringen overheerst het bèta-effect (een toename van de contractiliteit en de hartfrequentie), maar in hoge doseringen overheerst het alfa-effect. Daarbij zal de cardiac output aanzienlijk toenemen door centralisatie van de circulatie. Adrenaline verhoogt de myocardiale zuurstofbehoefte. Het bijdragende effect van adrenaline bij een anafylactische reactie wordt veroorzaakt door stabilisatie van de mestcellen, waardoor minder histamine vrijkomt (bèta2-effect), met als gevolg bronchodilatatie en stijging van de bloeddruk. In de kliniek wordt adrenaline voornamelijk gebruikt bij reanimaties en bij levensbedreigende allergische reacties (dosering volwassene: 0,25–1 mg i.v.). Tevens wordt het toegevoegd aan lokaal anesthetica om systemische resorptie te verminderen (door vasoconstrictie) en de werkingsduur van de anesthetica te verlengen.

Tevens werkt dopamine op eigen DA1- en DA2-receptoren. De werking van dopamine is dosisafhankelijk. 5 In doseringen van 1–2 µg kg−1 min−1 heeft dopamine voornamelijk een effect op de bèta2receptor en de DA1-receptoren, met als gevolg renale vasodilatatie. Gebruik van dit middel voor deze indicatie is echter obsoleet. 5 In een dosering van 2–10 µg kg−1 min−1 heeft dopamine vooral bèta1-effecten en enige alfa-effecten, met als gevolg een toename van de cardiac output en hartfrequentie met een bloeddrukverhoging. Dit leidt tot verhoogde myocardiale zuurstofbehoefte en kan het hart sensibiliseren voor ritmestoornissen. 5 Bij doseringen boven de 10 µg kg−1 min−1 is het alfa-effect overheersend met forse vasoconstrictie.

Noradrenaline

De werking van dobutamine op de adrenerge receptoren is als volgt:

De werking van noradrenaline op de adrenerge receptoren is als volgt: alfa1

alfa2

bèta1

bèta2

+++

0

++

0

Naast zijn positieve inotrope en chronotrope effect op het hart via de bèta1-receptor veroorzaakt noradrenaline vasoconstrictie via zijn potente alfawerking. Het middel zal daarom de bloeddruk doen stijgen. Het is dan ook een cardiaal ondersteunend middel bij zeer lage systemische vaatweerstand, zoals bij de septische patiënt. Noradrenaline wordt toegediend in doseringen van 0,025 tot 0,5 µg kg−1 min−1 intraveneus. Bij ernstig zieke ic-patiënten kan de dosis echter worden verhoogd.

Dopamine De werking van dopamine op adrenerge receptoren is als volgt: alfa1 ++; bèta1 ++; bèta2 +. alfa1

alfa2

bèta1

bèta2

+++

0

++

+

Dobutamine

alfa1

alfa2

bèta1

bèta2

0

0

+++

+

Dobutamine stimuleert met name de bèta1receptor (inotroop en chronotroop) en daarnaast de bèta2-receptoren (vasodilatatie). De vasodilatatie is met name uitgesproken bij een ondervulde patiënt. Tachycardie kan wederom leiden tot een verhoogde myocardiale zuurstofbehoefte. Dobutamine wordt toegediend in een dosering van 3–15 µg kg−1 min−1.

Isoprenaline De werking van isoprenaline op de adrenerge receptoren is als volgt: alfa1

alfa2

bèta1

bèta2

0

0

+++

++

Isoprenaline kan als een ‘chemische pacemaker’ worden beschouwd. Het stimuleert de hartfrequentie en de prikkelgeleiding. Bradyaritmieën zijn de belangrijkste indicatie. Isoprenaline wordt toegediend in een dosering van 0,01–1,5 µg kg−1 min−1.

174

Hoofdstuk 13 · Autonome zenuwstelsel beïnvloedende en aanverwante farmaca

Efedrine De werking van efedrine op de adrenerge receptoren is als volgt: alfa1

alfa2

bèta1

bèta2

++

0

+

+

Deze werking vindt gedeeltelijk direct plaats op de receptoren, maar vooral indirect door vrijzetting van noradrenaline uit de noradrenerge zenuwvezels. De werkingsduur is langer dan die van adrenaline, maar efedrine werkt langzamer in en is minder potent. Het veroorzaakt een toename van de cardiale contractiliteit en van de hartfrequentie en vasoconstrictie. Efedrine heeft potente amfetamineachtige effecten in het centrale zenuwstelsel die kunnen leiden tot slapeloosheid, zenuwachtigheid, misselijkheid en agitatie. Na herhaalde toediening kan tachyfylaxie (plotse vermindering van effect van of respons op het geneesmiddel) optreden. Dit komt doordat de noradrenalinevoorraden uitgeput zijn. Efedrine kan op diverse manieren worden toegediend en wordt voornamelijk gebruikt om in bepaalde gevallen lage bloeddruk op te vangen, bijvoorbeeld bij een spinale blokkade. Hierbij worden i.v. doses van 5 tot 10 mg toegediend. Het middel kan ook gebruikt worden als neusdecongestivum, bij bronchiaal astma en als mydriaticum.

13

Fenylefrine De werking van fenylefrine op de adrenerge receptoren is als volgt: alfa1

alfa2

bèta1

bèta2

+++

0

+

+

Dit betekent dat de belangrijkste indicatie voor fenylefrine het verhogen van de bloeddruk is bij hypotensie als gevolg van vasodilatatie. Veelgebruikte doseringen zijn 50 tot 150 µg als eenmalige of herhaalde bolus.

Salbutamol Salbutamol (Ventolin), een selectieve bèta2agonist, veroorzaakt bronchodilatatie gedurende 4–6 uur wanneer het middel via een aerosol wordt

toegediend in een dosering van 100 µg. Cardiale bèta1-effecten worden gezien bij doseringen boven 400 µg.

Clonidine en Dexmedetomidine Clonidine (Catapresan) en dexmedetomidine (Dexdor) zijn agonisten van alfa2-receptoren in de bloeddrukregulatiesystemen van het centrale zenuwstelsel. Dexmedetomidine heeft een veel hogere α1:α2-selectiviteit dan clonidine: 1:1620 vs. 1:220. Dexmedetomidine heeft dus een achtmaal hogere affiniteit voor de alfa2-receptor. Verder is dexmedetomidine veel korter werkend dan clonidine: de halfwaardetijd van dexmedetomidine is slechts 2 uur, tegen 8 uur bij clonidine. Het hypotensieve effect van beide farmaca berust op een verminderde noradrenalinerelease. Tevens verhoogt het de uitstroom van kalium uit de cel, leidend tot hyperpolarisatie van de celmembraan. De alfa-receptoren zijn onderverdeeld in α2A-, α2B- en α2C-receptoren. Deze leiden tot analgetische, vasoconstrictieve en anxiolytische effecten, vooral door de locatie van de verschillende receptoren in het lichaam. Stimulatie van postsynaptische alfa2-receptoren leidt gedurende de eerste minuten na toediening tot een kortdurende bloeddrukstijging. De i.v. dosis van clonidine bedraagt 75 tot 150 µg als eenmalige dosis. Door de korte halfwaardetijd is dexmedetomidine een geschikt middel om via een perfusor toe te dienen. Het wordt voornamelijk gebruikt als sedativum op de intensive care. De dosering bedraagt 0,2–0,7 µg/kg/min. Discussiekader Sedatie met propofol-midazolam-dexmedetomidine op de intensive care Bij intensivecarepatiënten die mechanisch beademd worden, wordt veelal continue intraveneuze sedatie toegepast. Sedativa dienen getitreerd toegediend te worden, zodat de patiënt zich comfortabel voelt en intensieve therapie kan worden toegepast. Regelmatig dient het effect van het sedativum gemeten te worden met behulp van een

175 13.3 · Farmacologie van het autonome zenuwstelsel

sedatiescore en de dosering dient zo nodig aangepast te worden om de optimale sedatiediepte in te stellen. Tevens dient de indicatie voor sedatie dagelijks heroverwogen te worden. In Nederland wordt propofol vaak toegediend bij kortdurende postoperatieve sedatie gedurende een periode van enkele dagen. Midazolam wordt meer gebruikt voor langdurige sedatie. Dexmedetomidine als sedativum lijkt de beademingsduur te verkorten vergeleken met midazolam. Daarnaast lijkt een snellere extubatie mogelijk na stoppen van dexmedetomidine in vergelijking met propofol en midazolam. Het analgetisch effect van dexmedetomidine, het gunstige effect op de incidentie van delier en betere communicatiemogelijkheden van en met de patiënt zijn bijkomende voordelen van dexmedetomidine. Hypotensie en bradycardie treden minder op bij gebruik van midazolam, terwijl deze cardiovasculaire effecten bij propofol en dexmedetomidine vergelijkbaar zijn.

13.3.2 Antagonisten van het

sympathische zenuwstelsel

Fentolamine Fentolamine (Regitine) is een niet-selectieve competitieve antagonist van de alfareceptoren. Na toediening van 1 mg i.v. (zo nodig te herhalen) treden binnen 2 minuten vasodilatatie en bloeddrukdaling op, die circa 15 minuten aanhouden. Ook kunnen continue infusies gebruikt worden, hoewel nitroglycerine en nitroprusside veelal fentolamine vervangen hebben. Als gevolg van de bloeddrukdaling treedt vaak een reflextachycardie op. Prazosine (Minipress) en Doxazosine (Cardura) zijn specifieke alfa1-blokkers, die per os worden toegediend.

Metoprolol Metoprolol (Selokeen) behoort tot de bètaadrenerge receptorblokkers, waarvan propranolol

13

(Inderal) het eerste middel voor klinisch gebruik was. Het is een selectieve bèta1-competitieve antagonist, maar de selectiviteit is afhankelijk van de dosering, zodat toch een bèta-2-blokkerend effect kan optreden met als gevolg een verhoogde luchtwegweerstand. Het klinische gebruik van bètablokkers omvat: 5 behandeling van essentiële hypertensie; 5 behandeling van myocardischemie; 5 onderdrukking van cardiale ritmestoornissen; 5 preventie van extreme sympathische activiteit. Bij patiënten met een aangetoonde coronaire aandoening die een vaatoperatie moeten ondergaan, is het perioperatief gebruik van bètablokkers geïndiceerd. Metoprolol is in verschillende vormen beschikbaar: oraal, als slow-releasepreparaat, als zetpil en intraveneus. De belangrijkste contraindicaties voor het gebruik van bètablokkers betreffen patiënten met een atrioventriculair blok of met een bronchospasme.

Esmolol Esmolol (Brevibloc) is een kortwerkende bèta-1blokker voor intraveneus gebruik. Het is een ideaal middel om via continue infusie de hemodynamiek te sturen. Het werkt in na enkele minuten en is na het stopzetten van de infusie binnen 5 minuten volledig uitgewerkt als gevolg van hydrolyse door plasma-esterasen. Doses van 10–30 mg i.v. kunnen intermitterend worden toegediend. > Kernpunten 5 Bij patiënten die chronisch bètablokkers gebruiken, mag deze medicatie nooit plotseling gestopt worden vanwege de hypersensitiviteit van de receptoren na stopzetting, vaak met ernstige sympathische overactiviteit tot gevolg. Bètablokkers worden dus perioperatief steeds gecontinueerd. 5 Bij patiënten met een aangetoonde coronaire aandoening die grotere vaatchirurgie ondergaan, kan het perioperatief gebruik van bètablokkers geïndiceerd zijn (zie ook 7 H. 25).

176

Hoofdstuk 13 · Autonome zenuwstelsel beïnvloedende en aanverwante farmaca

13.3.3 Agonisten van het

Glycopyrrolaat

Carbachol

Glycopyrrolaat (Robinul) heeft een werking die vergelijkbaar is met die van atropine. Het middel is een semisynthetisch quaternair ammoniumderivaat. Het penetreert daarom nauwelijks het centrale zenuwstelsel. Het heeft een langere werkingsduur dan atropine. De dosering is 0,1–0,2 mg i.v.

parasympathische zenuwstelsel

Acetylcholine kent geen klinische toepassing wegens zijn zeer korte werkingsduur. Synthetische cholinerge agonisten hebben een beperkt indicatiegebied als stimulator van de gladde spieren in het maag-darmkanaal en de blaas. Carbachol (Miostat) wordt in de vorm van oogdruppels gebruikt bij glaucoom en om miose te veroorzaken bij oogchirurgie. 13.3.4 Antagonisten van het

parasympathische zenuwstelsel

Ipratropium Ipratropium (Atrovent) is een antimuscarinemiddel dat via een aerosol wordt gebruikt in de behandeling van astma en bronchospastische aandoeningen. Het is een quaternair ammoniumderivaat dat slecht geabsorbeerd wordt en dus nauwelijks extrapulmonale effecten heeft. De werkzaamheid varieert interindividueel sterk. 13.4

Atropine

13

Atropine is een anticholinergisch middel dat competitief de effecten neutraliseert van de neurotransmitter acetylcholine op de postganglionaire muscarinereceptoren. Deze receptoren zijn aanwezig in het hart, de speekselklieren en de gladde spieren van de tractus gastro-intestinalis en urogenitalis. Atropine (en scopolamine) zijn alkaloïden van de belladonnaplant. De belangrijkste indicaties voor het gebruik van atropine zijn: 5 vermindering van speekselvloed; 5 behandeling van bradycardie; 5 bescherming tegen de muscarine-effecten van anticholine-esterasen die gebruikt worden om de werking van niet-depolariserende spierrelaxantia te antagoneren. De dosering bedraagt 0,25–0,5 mg i.v. voor een gezonde volwassene. De orale dosering bedraagt 1–2 mg. Atropine kan ook centrale effecten hebben, zoals rusteloosheid, hallucinaties, somnolentie en bewusteloosheid. Antagoneren van dit centraal anticholinergisch syndroom kan met fysostigmine, een anticholinesterase dat de bloed-hersenbarrière kan passeren. Fysostigmine wordt ook gebruikt bij overdoseringen van anticholinergica.

 armacologie van andere F cardiovasculaire farmaca

13.4.1 Perifere vasodilatantia

Nitroglycerine Nitroglycerine is een organisch nitraat dat stikstofmonoxide (NO) produceert. NO activeert het enzym guanylaatcyclase, waardoor een verhoogde concentratie ontstaat van cyclisch guanosinemonofosfaat (GMP), dat relaxatie veroorzaakt in vasculaire gladde spiercellen. Daardoor treedt dilatatie op, voornamelijk in de veneuze capaciteitsvaten, met perifere pooling van bloed als gevolg. Het vermindert daardoor de hartgrootte en de wandspanning. Dit leidt tot een afname van het myocardiale zuurstofverbruik, waardoor nitroglycerine angineuze klachten verlicht bij patiënten met een vernauwing in de coronaire vaten. Bij doseringen boven 2 µg kg−1 min−1 treedt ook relaxatie op van arteriële vasculaire gladde spiercellen. Nitroglycerine kan dan ook worden ingezet bij de behandeling van acute hypertensie of om gecontroleerde hypotensie toe te passen rondom operaties.

177 13.4 · Farmacologie van andere cardiovasculaire farmaca

Nitroprusside Nitroprusside is tevens een organisch nitraat dat relaxatie veroorzaakt van arteriële en veneuze vasculaire gladde spiercellen. Aangezien het middel direct inwerkt en zeer potent is, wordt het via continue infusie toegediend onder voortdurende, bij voorkeur intra-arteriële, bloeddrukbewaking. De dosering ligt veelal tussen de 0,25 µg kg−1 min−1 en 2 µg kg−1 min−1, met een maximale dosering van 8 µg kg−1 min−1. Nitroprusside wordt gemetaboliseerd tot cyanide. Bij overdosering van nitroprusside kan cyanidetoxiciteit ontstaan. Dit treedt op doordat cyanide het weefselcytochroomoxidase inactiveert waardoor weefselhypoxie ontstaat. Aan cyanidetoxiciteit moet worden gedacht wanneer een patiënt een metabole acidose vertoont en niet meer reageert op nitroprussidetoediening. Men zal dan een toename zien van de veneuze zuurstofsaturatie, omdat de weefsels geen zuurstof meer kunnen opnemen. De nitroprussidetoediening dient onmiddellijk te worden stopgezet. Tevens kan thiosulfaat worden toegediend, waardoor cyanide wordt omzet in thiocyanaat.

Adenosine Adenosine (Adenocor) is een lichaamseigen purinenucleoside, dat effecten heeft op diverse receptoren in het hart. Door effecten op myocardiale adenosine-1-receptoren neemt de K+-efflux uit de cel toe, en adenosine voorkomt de influx van Ca2+-ionen, waardoor membraanhyperpolarisatie ontstaat in de SA- en de AV-knoop. Daardoor vermindert de automaticiteit van het hart en wordt de geleiding in de AV-knoop vertraagd. AV-re-entrytachycardieën kunnen bestreden worden met doses van 6–18 mg adenosine i.v. Door effecten op myocardiale adenosine-2-receptoren en door stimulatie van de endothelial derived relaxing factor (EDRF, NO) relaxeren vasculaire gladde spiercellen en treedt coronaire vasodilatatie op.

Fosfodi-esteraseremmers Fosfodi-esteraseremmers verhogen het intracellulaire cAMP (cyclisch adenosinemonofosfaat) door inhibitie van het enzym dat cAMP afbreekt. cAMP activeert proteïnekinasen, waardoor het intracellulaire Ca2+ toeneemt. In hartspiercellen leidt dit tot een positief inotroop effect. Tevens

13

vergemakkelijkt een verhoogd cAMP in de hartspier de diastolische relaxatie (lusitroopeffect) en dus de vulling van het hart. In vasculaire gladde spiercellen wordt het intracellulaire Ca2+ verlaagd, waardoor uitgesproken vasodilatatie optreedt. Daarom worden deze medicamenten ook wel inodilatantia genoemd. De dosering geschiedt op basis van het effect, waarbij de volgende doseringen indicatief zijn: enoximon (Perfan) 5–20 µg kg−1 min−1 en milrinon (Corotrope) (na een oplaaddosis) 0,5–0,75 µg kg−1 min−1.

Levosimendan Levosimendan is een nieuw inotroop en vasodilaterend middel. Het wordt vooral gebruikt bij acuut hartfalen. Het verhoogt niet de intracellullaire calciumconcentratie, maar wel de gevoeligheid voor calcium. Hierdoor is het een positief inotropicum dat minder leidt tot verhoogde myocardiale zuurstofconsumptie. Het wordt vooral gebruikt bij acuut hartfalen. 5 Door het binden van Ca2+ aan troponine C volgen enkele veranderingen in het troponinetropomyosine complex, die leiden tot de exposure van myosine-bindingsplaatsen op het actine-filament. Levosimendan bindt aan het cardiale troponine C, en vergroot hiermee voor Ca2+, waardoor de contractiliteit toeneemt. Het wordt ook wel een calciumsensitizer genoemd. 5 Het middel opent KATP-kanalen in myocyten en in gladde spiercellen, waardoor het werkt als een vasodilatator met anti-ischemische en anti-stunning-effecten. 5 Cardioprotectie door openen van kaliumkanalen in de mitochondriale membraan van cardiomyocyten.

Calciumantagonisten De extracellulaire calciumconcentratie is in een fysiologische situatie tienduizend maal hoger dan de concentratie intracellulair. Voor depolarisatie is een gladde spiercel afhankelijk van het verhogen van de intracellulaire concentratie via zowel L-type- als T-type-calciumkanalen. Calciumantagonisten remmen de langzame calciuminflux via specifieke calciumkanalen (veelal de L-typecalciumkanalen) in het celmembraan. Zij remmen

178

13

Hoofdstuk 13 · Autonome zenuwstelsel beïnvloedende en aanverwante farmaca

op deze wijze de activatie van de contractie van spiercellen, die wordt veroorzaakt door verhoging van de intracellulaire calciumconcentratie. Als verhinderd wordt dat extracellulair calcium het celmembraan passeert, zal vaatspierweefsel zijn tonus niet kunnen handhaven en relaxeren, wat vasodilatatie tot gevolg heeft. In myocardspierweefsel is de calciuminflux via L-type-kanalen belangrijk, maar meer als trigger voor het vrijmaken van intracellulaire depots. Onder invloed van calciumantagonisten is deze trigger minder sterk en zal het myocard minder krachtig contraheren. Depolarisatie van de cellen in de SA-knoop en de AV-knoop is ook sterk afhankelijk van de intracellulaire calciumconcentratie. Een verminderde calciuminflux via L-type- en T-type-kanalen resulteert dan ook in een vertraagde AV-geleiding en een lagere automaticiteit van de SA-knoop, met als gevolg een verlaging van de hartfrequentie. Het vaatspierweefsel, het myocard en de SAen AV-knoop hebben een uiteenlopende affiniteit voor de verschillende calciumantagonisten. In skeletspieren is het calcium dat de contractie op gang brengt voornamelijk afkomstig uit intracellulaire depots. Hierdoor is de skeletspier ongevoelig voor blokkade van de trage calciumkanalen. Er zijn grofweg drie soorten calciumkanaalblokkeres: 5 dihydropyridinen (nifedipine, Adalat en nicardipine, Cardene): blokkeren de L-typecalciumkanalen. Effect: contractiliteit, conductiesnelheid en hartfrequentie worden minimaal beïnvloed. Perifere vasodilatatie ++; 5 fenylalkylaminen (verapamil, Isoptin): zorgen naast een vertraagde instroom voor een verlenging van de refractaire periode van de L-type-calciumkanalen en geven behalve een vertraagde signaalgeleiding een tragere frequentie vanuit de SA- en AV-knoop. Effect: negatief inotroop, verlagen de conductiesnelheid, hartfrequentie: weinig effect, minimale perifere vasodilatatie; 5 benzothiazepinen (diltiazem, Tildiem). Effect: negatief inotroop (minder dan fenylalkylaminen), verlagen de conductiesnelheid. Hartfrequentie: weinig effect en minimale perifere vasodilatatie.

In principe resulteren alle calciumantagonisten in een verbeterde myocardiale zuurstofbalans, met normale coronaire bloeddoorstroming door enerzijds coronaire vasodilatatie en anderzijds een daling van het zuurstofverbruik. De belangrijkste indicaties voor het gebruik van calciumantagonisten zijn angina pectoris, supraventriculaire tachycardie, hypertensie en vasospasme na subarachnoïdale bloeding.

ACE-remmers en angiotensine-IIreceptorantagonisten In het renine-angiotensinesysteem zorgt ACE (angiotensineconverterend enzym) voor de omzetting van angiotensine I naar angiotensine II (AII) en in het kallikreïne-kininesysteem voor de omzetting van bradykinine naar inactieve peptiden. ACE heeft een cruciale functie bij de bloeddrukregulatie: het bevordert de vorming van het bloeddrukverhogende AII en de afbraak van het bloeddrukverlagende bradykinine. Het therapeutische effect van ACE-remmers lijkt vooral tot stand te komen door vermindering van de AII-concentratie ter hoogte van specifieke vasculaire receptoren, met als gevolg arteriolaire vasodilatatie en daarnaast enige veneuze dilatatie en toename van de compliantie van de grote arteriën. Ook de door ACE-remming veroorzaakte afname van de aldosteronsecretie draagt bij aan het therapeutische effect. De belangrijkste indicaties voor het gebruik van ACEremmers zijn hypertensie en decompensatio cordis. Wanneer sprake is van dubbelzijdige nierarteriestenose kunnen ACE-remmers aanleiding geven tot nierfunctieverlies. Captopril (Capoten) wordt toegediend in een dosering van 3 dd 6,25–25 mg oraal en enalapril (Renitec) 1 mg i.v. in 1 minuut kan om de 6 uur worden toegediend; per os een maximum van 40 mg per dag. Angiotensine II werkt door te binden aan de AII-receptor. De eerste AII-antagonist was losartan (Cozaar), maar inmiddels zijn er ­verschillende angiotensine II type 1- (AT1-) en type 2- (AT2-) receptorantagonisten ­ontwikkeld. ­Aliskiren (Rasilez) is een krachtige, selectieve remmer van het enzym renine, waardoor de omzetting van angiotensinogeen tot angiotensine I wordt voorkomen en de spiegels van ­angiotensine

179 Geraadpleegde literatuur

I en II afnemen. Aliskiren grijpt dus in op een andere plaats van het renine-angiotensinealdosteronsysteem (RAAS) dan de ACE-remmers en de AT1-antagonisten. Het toepassingsgebied van deze farmaca tijdens anesthesie is nog beperkt vanwege de afwezige c.q. geringe beschikbaarheid van intraveneuze toedieningsvormen.

Vasopressine Vasopressine veroorzaakt vasoconstrictie door stimulatie van de arginine-vasopressinereceptor 1A (AVPR1A) en wordt gebruikt bij ernstige hypotensie door vaatverwijding die niet reageert op stimulatie van de adrenerge receptoren. Terlipressine (Glypressin) is een analoog van het natuurlijke hypofyseachterkwabhormoon.

Pulmonale vaatverwijding: prostacyclin, sildenafil en stikstofmonoxide (NO) Verwijding in het longvaatbed kan aangewezen zijn bij pulmonale hypertensie en om de bloeduitstroom uit de rechter hartkamer te vergemakkelijken. Er is sprake van pulmonale hypertensie als de gemiddelde druk in de arteria pulmonalis meer dan 25 mmHg bedraagt. Er zijn drie groepen farmaca die in de praktijk gebruikt worden bij pulmonale hypertensie: 5 postacyclinederivaten: prostacycline activeert via de prostacyclinereceptor het adenylaatcyclase, waardoor het cyclisch AMP intracellulair wordt verhoogd en vasodilatatie in het pulmonale vaatbed optreedt. Prostacycline kan verneveld worden in de longen om bloeddrukdaling door systemische vaatverwijding te voorkomen (iloprost; Ventavis); 5 fosfodi-esteraseremmers; 5 sildenafil (Viagra): een selectieve inhibitor van het cGMP specifieke fosfodi-esterase type 5 (PDE5) die vasodilatatie in het pulmonale vaatbed veroorzaakt; 5 oplosbare guanylaatcyclasestimulatoren. NO stimuleert guanylaatcyclase met als gevolg vorming van cyclisch GMP en activatie van kinase G. Defosforylatie van myosineketens leidt dan tot relaxatie van de gladde spiercel.

13

Geraadpleegde literatuur

 

1

Aitkenhead A, Smith G, Rowbotham D, editors. Textbook of anaesthesia. 5th edition. Edinburgh: Churcill Livingstone; 2007. 2 Entjes R, Heunks L. Levosimendan: klinische indicaties en nieuwe ontwikkelingen. A & I. 2013;4:44–9. 3 Stoelting R, Hillier S, editors. Pharmacology and physiology in anesthetic practice. 4th edition. Philadelphia: Lippincot, Williams and Wilkins; 2005. 4 Vreden M, Eberl S. Dexmedetomidine. A & I. 2012;1:39–44.

181

Deel III Basisprincipes van anesthesie en intraoperatieve problematiek Hoofdstuk 14

Algehele anesthesie – 183 K. Kuizenga

Hoofdstuk 15

Locoregionale anesthesie – 195 G.J. van Geffen en J. Bruhn

Hoofdstuk 16

Procedurele sedatie en analgesie – 215 M. Vaneker en M.J.L. Bucx

Hoofdstuk 17

Anesthesie op buitenlocaties – 221 O.H.M. Beenen en M. Vaneker

Hoofdstuk 18 Luchtwegmanagement – 231 E.J. Zeedijk, N. Koopmans, G.B. Eindhoven en G.I.R. Krenz Hoofdstuk 19

Intraoperatief vochtbeleid – 247 P.J. Hennis

Hoofdstuk 20

Transfusiebeleid – 259 M.W.B. Horsting

Hoofdstuk 21

Hemostase in de perioperatieve periode – 275 B.J.P. Janssen, S. Meier en J.K.G. Wietasch

III

183

Algehele anesthesie K. Kuizenga

14.1 Inleiding – 184 14.2 Werkingsmechanisme – 184 14.2.1 Stadia van anesthesie – 184 14.2.2 Anesthesiedieptemeting – 185

14.3 Voorbereiding – 185 14.3.1 Preoperatief onderzoek – 185 14.3.2 Op de operatiekamer – 186

14.4 Inleiding – 186 14.4.1 Luchtwegmanagement – 187 14.4.2 Inleiding bij niet-nuchtere patiënten – 189

14.5 Positionering – 190 14.6 Temperatuurregulatie – 190 14.7 Onderhoud – 190 14.7.1 De ventilatie – 191 14.7.2 De hemodynamiek – 191

14.8 Preventie van postoperatieve pijn en misselijkheid en braken – 191 14.9 Uitleiding – 192 14.10 Recovery – 192 Geraadpleegde literatuur – 193

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_14

14

184

Hoofdstuk 14 · Algehele anesthesie

14.1

Inleiding

De algehele anesthesie is in de tweede helft van de negentiende eeuw geïntroduceerd met de toepassing van ether en chloroform. Die werden door middel van druppelsystemen toegevoegd aan de ingeademde lucht van patiënten, waardoor deze het middel via de longen in de bloedbaan opnamen en het bewustzijn verloren. Daardoor was het mogelijk ingrepen te verrichten die zonder anesthesie niet goed uitvoerbaar waren. In de loop van de jaren zijn de toedieningssystemen voor dampvormige anesthetica steeds verder geperfectioneerd en zijn nieuwe dampvormige anesthetica ontwikkeld met minder bijwerkingen. In de jaren dertig van de twintigste eeuw is thiopental geïntroduceerd, dat een snellere en minder onaangename inleiding tot een voldoende anesthesiediepte mogelijk maakte door toediening rechtstreeks in de bloedbaan, waarna de anesthesie met dampvormige anesthetica kon worden voortgezet. In de loop van de jaren zijn er meer en betere intraveneuze anesthetica op de markt gekomen, zodat nu ook volledig intraveneuze anesthesie gegeven kan worden. Door het beschikbaar komen van beademingsapparatuur en spierverslappende middelen is het ook mogelijk ingrepen te doen aan longen, hart en buikorganen. 14.2

14

Werkingsmechanisme

Bij een algehele anesthesie wordt de werking van het centrale zenuwstelsel door de gebruikte middelen zodanig gedempt dat bewustzijnsverlies optreedt en worden de reacties op schadelijke prikkels zodanig gedempt dat de patiënt niet of nauwelijks reageert. Deze demping is dosisafhankelijk. De benodigde dosis is afhankelijk van de leeftijd en de conditie van de patiënt, de gebruikte middelen en de mate en de aard van de prikkel. Voor de algehele anesthesie kunnen verschillende middelen gebruikt worden die allemaal hun eigen werkingsprofiel hebben en uiteraard ook hun eigen bijwerkingsprofiel. Anesthesie is opgebouwd uit twee basiselementen: bewustzijnsverlies en demping van de reactie op schadelijke prikkels. Intraveneuze hypnotica en dampvormige

a­ nesthetica zijn bij uitstek geschikt om het bewustzijn te verlagen en kunnen bij hoge tot zeer hoge dosis ook de reactie op pijnlijke prikkels onderdrukken. Opioïden zijn daarentegen veel beter in staat de reactie op pijnlijke prikkels te onderdrukken en geven pas bij zeer hoge doseringen bewustzijnsverlies. De verhouding tussen de middelen wordt bepaald door de duur van de ingreep, de mate van prikkel, de mate van postoperatieve pijn, de werkingsduur van de gebruikte middelen en de voorkeur van de anesthesioloog. Bij een aantal korte ingrepen wordt uitsluitend gebruikgemaakt van een hypnoticum/dampvormig anestheticum, maar bij de meeste ingrepen wordt een combinatie gebruikt van een intraveneus hypnoticum/ dampvormig anestheticum en een opioïd, eventueel aangevuld met andere middelen. Ook is het mogelijk om een belangrijk deel van de pijnstilling te verzorgen met regionale anesthesie, bijvoorbeeld epidurale anesthesie bij een bovenbuikoperatie. Bij niet-nuchtere patiënten en bij ingrepen waarbij spontane ademhaling beperkt of ongewenst is, wordt een spierverslapper aan de algehele anesthesie toegevoegd. Zo wordt het mogelijk een beademingsslang in te brengen om de patiënt te beademen en kan de chirurg de operatie goed uitvoeren. 14.2.1 Stadia van anesthesie

Bij de overgang van de wakkere toestand naar adequate anesthesie voor chirurgie wordt een aantal stadia doorlopen. Deze stadia zijn het meest duidelijk te onderscheiden als de concentraties van anesthetica langzaam veranderen, zoals het geval was bij dampanesthesie met ether. Deze stadia zijn destijds door Guedel beschreven met de bijbehorende verschijnselen: 5 stadium 1 – sedatie: de patiënt is in slaap, maar alle reflexen zijn nog intact; 5 stadium 2 – excitatie: de ademhaling wordt sneller en oppervlakkiger en er kunnen onwillekeurige bewegingen optreden. De ogen draaien naar boven en naar buiten en de pupillen zijn verwijd. In dit stadium kunnen prikkels apneu, laryngospasme, braken, hypertensie en tachycardie veroorzaken;

185 14.3 · Voorbereiding

5 stadium 3 – chirurgisch stadium: de ademhaling wordt rustiger, de pupillen worden weer nauwer en de ogen komen weer in de middenstand. In dit stadium kunnen chirurgische handelingen verricht worden zonder dat dit voor de patiënt gevaarlijke reacties oproept. Aan de hand van de intensiteit van de opgeroepen reacties kan nog een onderscheid gemaakt worden naar lichte, gemiddelde en diepe anesthesie; 5 stadium 4 – toxisch stadium: de ademhaling en de circulatie zijn sterk onderdrukt en zonder correctie door beademing en circulatieondersteuning zal de patiënt overlijden. Deze stadia worden bij het beëindigen van de anesthesie in omgekeerde richting opnieuw doorlopen met bijbehorende verschijnselen. Door het gebruik van verschillende anesthesiemiddelen hoeven niet alle verschijnselen bij iedere patiënt op te treden in een bepaald stadium. 14.2.2 Anesthesiedieptemeting

Om de anesthesiediepte te bepalen, wordt gekeken naar de reactie van de patiënt op de toediening van anesthetica en op de toediening van chirurgische prikkels. Bij onvoldoende anesthesie geeft de patiënt bij een chirurgische prikkel pijn aan, beweegt, ademt dieper en sneller, krijgt een snellere pols en hogere bloeddruk, traant en transpireert. De ademhalingsverandering, tachycardie, hypertensie, tranen en transpireren zijn uitingen van verhoogde activiteit van het sympathische zenuwstelsel. Bij voldoende anesthesie treden deze verschijnselen niet op. Bij een te diepe anesthesie worden ademhaling, hartfrequentie en bloeddruk te veel onderdrukt. Bij het gebruik van spierverslapping zijn beweging, geluid en spontane ademhaling afwezig. Daarom worden de hartfrequentie, de bloeddruk en ook de huidvochtigheid en het optreden van tranen regelmatig gecontroleerd. Al deze metingen meten indirect de anesthesiediepte. Onder bijzondere omstandigheden, bijvoorbeeld bij een krachtige bètablokkade of shock, zijn deze verschijnselen minder betrouwbaar en kan de patiënt zonder dat het opgemerkt wordt

14

een te lichte anesthesie hebben en zelfs delen van de operatie bewust waarnemen. Een eeg-meting met bijvoorbeeld een BIS-apparaat geeft aanvullende informatie over de demping van de hersenactiviteit en kan helpen onder- en overdosering te voorkomen. > Kernpunten 5 Anesthesie heeft als doel het veilig en efficiënt kunnen uitvoeren van chirurgische of diagnostische ingrepen. 5 Anesthesie is gebaseerd op twee principes: bewusteloosheid (door hypnotica en dampvormige anesthetica) en het onderdrukken van reacties op schadelijke prikkels (door pijnstillende middelen). 5 De indeling in anesthesiestadia volgens Guedel is een klinisch bruikbare methode om de anesthesiediepte te kwantificeren en bij te sturen. 5 Bij het gebruik van spierverslappers is de anesthesiediepte af te leiden uit de activiteit van het sympathische zenuwstelsel. 5 Met eeg-meting is het mogelijk de mate van bewusteloosheid nauwkeuriger te bepalen en te sturen.

14.3

Voorbereiding

14.3.1 Preoperatief onderzoek

Om de patiënt optimale zorg rondom de operatie te geven, dient van tevoren de algehele conditie van de patiënt onderzocht en zo nodig geoptimaliseerd te worden. De patiënt bezoekt daarvoor de preoperatieve polikliniek, waar een op de anesthesie gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek worden verricht. Zo nodig worden nader laboratoriumonderzoek en diagnostiek verricht en eventueel aanvullende consulten aangevraagd en/of een behandeling gestart ter optimalisatie van de conditie. Vervolgens wordt samen met de patiënt de voor de patiënt meest optimale anesthesietechniek gekozen en uitgelegd. Ook worden afspraken gemaakt over nuchterheid (zie .tab. 14.1) en over

186

Hoofdstuk 14 · Algehele anesthesie

. Tabel 14.1  Nuchterperiode voor een electieve ingreep soort voedsel

niet meer innemen vanaf

vast voedsel

6 uur voor de ingreep

borstvoeding

4 uur voor de ingreep

helder vloeibaar

2 uur voor de ingreep

de medicatie die doorgebruikt dient te worden tot welk moment. Er wordt uitleg gegeven over het toedienen van premedicatie in de vorm van analgetica en eventueel een anxiolyticum. Al deze gegevens worden vastgelegd, zodat ze voor en tijdens de operatie gebruikt worden om de anesthesie voor te bereiden en om tijdens de operatie onmiddellijk de relevante gegevens ter beschikking te hebben (zie ook 7 H. 22). 14.3.2 Op de operatiekamer

14

Aan de hand van het preoperatieve formulier wordt voor de komst van de patiënt op de ope­ ratiekamer de medicatie klaargelegd: een infuus­ naald en infuussysteem, beademingsmaterialen zoals een kap, larynxmasker en/of endotracheale tube, laryngoscopen met verschillende maten bladen, temperatuursondes en indien nodig aanvullende materialen zoals een urinekatheter en materialen om de invasieve drukken te kunnen meten (arteriële lijn, centrale lijn). Als ook een regionale anesthesie wordt toegepast, worden daarvoor de materialen klaargelegd. Dat wordt ook gedaan bij een te verwachten moeilijke intubatie. Omdat bij een algehele anesthesie de ademhaling altijd ondersteund moet kunnen worden, moeten alle apparatuur en benodigdheden dagelijks aan de hand van een checklist gecontroleerd worden. Als de patiënt op de operatiekamer aankomt, worden in aanwezigheid van het gehele operatieteam en de patiënt de identiteit, de ingreep, de ligging, eventuele allergieën, relevante comorbiditeit, de aanwezigheid van alle materialen en het gebruik van antibioticaprofylaxe gecontroleerd

(time-out). Vervolgens wordt de patiënt op de basisbewaking aangesloten: ecg, bloeddrukmeter, saturatiemeter en eventueel eeg-elektroden en worden uitgangsmetingen gedaan en vastgelegd. Daarna kan met de inleiding worden gestart. Bij kinderen wordt soms alleen de saturatiemeting aangebracht en vervolgens begonnen met een kapinleiding. Infuus en andere bewaking worden pas na de inleiding aangesloten. 14.4

Inleiding

Inhalatieanesthesie wordt toegepast bij de inleiding van kinderen en bij volwassenen die bijzonder moeilijk te prikken zijn of prikangst hebben. Ook bij patiënten die al een tube of tracheostoma hebben, kan eenvoudig een inhalatieanesthesie worden toegepast. Omdat bij een inhalatieanes­ thesie spontane ademhaling gehandhaafd blijft, is deze ook geschikt voor inleidingen als een ­intubatie- of beademingsprobleem wordt verwacht. Er wordt gezorgd voor een rustige omgeving en de patiënt wordt zo goed mogelijk gerustgesteld. Er wordt een saturatiemeter aangesloten en bij volwassenen ook de andere basisbewaking. Liggend op het bed of bij een van de ouders op schoot wordt een beademingsmasker op het gezicht gezet over de neus en de mond waarmee zuurstof en een inhalatieanestheticum worden toegediend. Tegenwoordig wordt als inhalatieanestheticum sevofluraan gebruikt, eventueel gecombineerd met lachgas. Als de patiënt voldoende diep onder anesthesie is, verlaat de ouder de ruimte. Vervolgens wordt alle verdere bewaking aangelegd en wordt een infuus aangelegd. Indien nodig worden ter aanvulling van het dampvormig anestheticum pijnstillers, intraveneuze anesthetica en spierverslappers gegeven. Vervolgens wordt de patiënt verder op de kap beademd en wordt een larynxmasker of een endotracheale tube ingebracht. Intraveneuze anesthetica worden gebruikt bij patiënten met een intraveneus infuus bij wie een spontane ademhaling tijdens de inleiding en anesthesie niet noodzakelijk is. Iedere patiënt wordt gepreoxygeneerd. Dit houdt in dat gedurende enkele minuten met behulp van een masker 100 % zuurstof ingeademd wordt, zodat de longen gevuld

187 14.4 · Inleiding

14

worden met een zo hoog mogelijke concentratie zuurstof. Op die manier is de voorraad zuurstof die na uitademing achterblijft in de longen (in de functionele residuale capaciteit: FRC) zo groot mogelijk. Door deze grotere zuurstofvoorraad wordt de tijdsduur verlengd waarin geen zuurstofsaturatiedaling van het bloed optreedt als beademing een tijdlang niet lukt, bijvoorbeeld bij een lastige intubatie. Bij een gezonde volwassene met een FRC van > 2 liter wordt deze tijd verlengd van 1–2 minuten tot 7–10 minuten. Na de preoxygenatie kan eerst een opioïd gespoten worden om de stressreactie die optreedt bij de intubatie te onderdrukken en wordt het inleidingsmiddel vervolgens langzaam gespoten tot de patiënt niet meer reageert op aanspreken en ook de wimperreflex verdwijnt. Als eveneens endotracheale intubatie nodig is, wordt daarna een spierverslapper gespoten om de intubatie te vergemakkelijken en de kans op stembandbeschadiging te verkleinen. Vervolgens wordt de patiënt met behulp van het masker beademd totdat de spierverslapper voldoende is ingewerkt.

patiënt goed doorgankelijk te zijn. Als de luchtweg door de anesthesie belemmerd raakt, bijvoorbeeld door de tong, moet deze worden vrijgehouden door het naar voren bewegen van de kaak of het inbrengen van een passend keelpijpje, een zogenoemde Guedel- of Mayotube (.fig. 14.1). Bij masker- of kapbeademing is één lid van het ­anesthesieteam voortdurend bezig met het open­ houden van de luchtweg van de patiënt en het toedienen van de beademingsgassen. Het beade­ mingsmasker geeft van alle beademingsmethoden de minste prikkeling aan de patiënt, maar geeft wel vaak lekkage door niet goed aansluiten op het gezicht. Op die manier ademt ook het OK-­ personeel anesthesiegassen in, wat uiteraard ongewenst is. Een deel van deze ontsnappende gassen kan worden weggevangen met een dubbel maskersysteem. Bij dit systeem bevindt zich een tweede masker rondom het eerste masker en wordt via dit masker het ontsnapte gasmengsel grotendeels weggezogen. Nadelen van dit systeem zijn dat het veel zwaarder is en daardoor lastiger te hanteren en dat het veel geluid maakt door de extra afzuiging.

14.4.1 Luchtwegmanagement

Larynxmasker

Tijdens de anesthesie kan sprake zijn van spontane ademhaling of van beademing. Om extra zuurstof en eventueel dampvormige anesthetica toe te dienen en als er beademd moet worden, kan dit bij korte ingrepen met het masker en een beademingsballon gebeuren. Bij langer durende ingrepen wordt meestal gebruikgemaakt van een larynxmasker. Bij ingrepen waarbij in de thorax of buikholte geopereerd moet worden of als tijdens de ingreep de luchtweg niet meer toegankelijk is, bijvoorbeeld in buikligging of bij ingrepen aan de kaak, wordt een beademingsslang (endotracheale tube) ingebracht tussen de stembanden door in de trachea en wordt deze gasdicht afgesloten met een opblaasbare cuff.

Beademingsmasker Het beademingsmasker wordt gebruikt om een goed sluitende verbinding te maken tussen het gezicht van de patiënt rond neus en mond en het beademingssysteem. Bij gebruik van het beademingsmasker dient de rest van de luchtweg van de

Het larynxmasker bestaat uit een beademingsslang die uitloopt in een soort elliptisch masker, al dan niet voorzien van een opblaasbare rand. Het larynxmasker wordt via de mond ingebracht met de punt in de oesofagusingang. De rest van het masker ligt over de glottis en de bovenrand ligt juist boven de epiglottis tegen de tongbasis. De opening van de beademingsbuis ligt boven de stembanden. Door het opblazen van de rand ontstaat een gasdichte afsluiting van de orofarynx die het mogelijk maakt met drukken tot ongeveer 20 cmH2O de longen te beademen. Uiteraard moet voor het inbrengen van het larynxmasker de anesthesie voldoende diep zijn. Propofol is hiervoor een zeer geschikt inleidingsmiddel, maar de anesthesie hoeft minder diep te zijn dan bij het gebruik van een endotracheale tube. Ook bij het ontwaken geeft een larynxmasker minder prikkeling dan een endotracheale tube. Nadelen van het larynxmasker zijn dat het de luchtwegen niet beschermt tegen eventueel omhoogkomende maaginhoud en dat het geen hoge beademingsdrukken mogelijk maakt (.fig. 14.2).

188

Hoofdstuk 14 · Algehele anesthesie

. Figuur 14.1  Beademingsmaterialen. Van links naar rechts: kap, guedeltube, larynxmasker, endotracheale tube (afd. Anesthesiologie, Universitair Medisch Centrum Groningen)

14 . Figuur 14.2  Larynxmasker in situ (Longnecker en Murphy 1997)

Endotracheale tube De endotracheale intubatie is de enige methode die de luchtweg zekert, dat wil zeggen: gas- en waterdicht aansluit op het beademingssysteem. Het is echter ook de meest invasieve en stressverhogende methode. Voor het inbrengen van de tube wordt een laryngoscoop gebruikt. Een laryngoscoop bestaat uit een handvat met een lichtbron waarmee de tong opzij- en omhooggehouden kan worden,

zodat de stembanden zichtbaar worden en de beademingsslang in de trachea geschoven kan worden (.fig. 14.3). Aan het uiteinde van de beademingsslang bevindt zich een cuff die opgeblazen kan worden en zo de ruimte tussen de slang en de tracheabinnenwand gas- en waterdicht afsluit. Na het opblazen van de cuff wordt de tube met pleisters of een koord gefixeerd en wordt direct gecontroleerd of deze goed geplaatst is. Bij een correcte plaatsing van de tube gaan bij de beademing beide thoraxhelften op en neer, beslaat de tube door de waterdamp in de uitademingslucht, is aan beide thoraxhelften ter hoogte van de voorste axillairlijn ademgeruis te horen en wordt CO2 gemeten in de uitademingslucht. De cuffdruk wordt gecontroleerd zodat de cuff goed afsluit, maar geen slijmvliesbeschadiging geeft door overdruk. Na het plaatsen van kap, larynxmasker of tube wordt de ademhaling gecontroleerd en indien nodig geassisteerd of volledig overgenomen. Dit laatste gebeurt met behulp van een beademingstoestel, waarbij de samenstelling van het gasmengsel, het teugvolume, beademingsdrukken en de ademfrequentie zo worden ingesteld dat de gaswisseling optimaal is.

189 14.4 · Inleiding

14

middel. Vervolgens drukt een assistent met duim en wijsvinger op het cricoïd om de oesofagus dicht te drukken tegen de wervelkolom. Er wordt niet beademd tussen het moment van stoppen van de spontane ademhaling en het correct geplaatst zijn van de tube en het opblazen van de cuff om drukverhoging in de maag door opblazen van de maag via de oesofagus te voorkomen. Pas nadat de correcte positie van de tube geverifieerd is, wordt de druk op het cricoïd opgeheven en worden opioïden gegeven. Daarna wordt meestal een maagsonde ingebracht om de maaginhoud zo veel mogelijk te verwijderen. Discussiekader . Figuur 14.3  Laryngoscoop in situ bij optimaal ­gepositioneerde patiënt (Longnecker en Murphy 1997)

Tijdens de inleiding worden de ogen beschermd tegen uitdroging en beschadiging met zalf, druppels en/of met pleister dichtgeplakt. Eventueel worden nog een maagsonde, urinekatheter, een arterielijn om bloeddrukken te meten en een centrale lijn ingebracht. 14.4.2 Inleiding bij niet-nuchtere

patiënten

Een bijzondere vorm van inleiding wordt toegepast bij niet-nuchtere patiënten, omdat deze een verhoogde kans hebben op terugvloed van maaginhoud naar de keelholte en van daaruit naar de longen. Bij deze patiënten wordt een rapid sequence induction (RSI) toegepast. Deze is bedoeld om de tijd tussen bewustzijnsverlies en intubatie zo kort mogelijk te laten zijn, braken en regurgitatie te voorkomen en de kans op aspiratie te verkleinen. Bij de klassieke rapid sequence induction wordt de patiënt geruime tijd gepreoxygeneerd. De tube is voorzien van een voersonde, zodat die niet later alsnog hoeft te worden gepakt, en de zuigbenodigdheden staan aan en liggen onder handbereik. Er worden geen opioïden van tevoren gegeven om de kans op misselijkheid en braken te minimaliseren. Van het slaapmiddel wordt een inductiedosis gegeven, onmiddellijk gevolgd door een snelwerkend spierverslappend

Voor- en nadelen van acties tijdens een rapid sequence induction Maagsonde inbrengen voor inductie Voordeel: 5 de maaginhoud wordt verkleind. Nadelen: 5 is belastend voor patiënt; 5 is geen garantie lege maag. Opioïden toedienen voor inductie Voordeel: 5 vermindert de stressrespons op intubatie. Nadelen: 5 verhoogt de kans op misselijkheid en braken; 5 kan bij patiënt in dreigende shock ernstige hypotensie veroorzaken. Cricoïddruk tot correct geplaatste tube Voordeel: 5 minder kans op regurgitatie (niet aangetoond). Nadelen: 5 lastig correct uit te voeren; 5 kan intubatie bemoeilijken. Niet beademen voor de intubatie Voordeel: 5 geen maaginsufflatie met verhoogde kans regurgitatie. Nadeel: 5 meer kans op desaturatie.

190

Hoofdstuk 14 · Algehele anesthesie

14.5

Positionering

Na de inleiding wordt de patiënt in de voor de operatie gewenste houding gelegd. Bekende posities zijn: rugligging, buikligging, zijligging en steensnedeligging. Bij iedere ligging moet zorg besteed worden aan het voorkomen van zenuwbeschadiging, overrekking van gewrichten en belemmering van de bloedsomloop. Operateur en anesthesioloog zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor een optimale positionering. Voorbeelden van schade door een niet goede positionering zijn: decubitus door vouwen in de lakens, beknelling van de zenuwen van de arm bij zijligging en uitval van de nervus peroneus bij het gebruik van beensteunen. Bij buikligging moet gelet worden op vrij liggen van de genitalia, mammae, hals, ogen en neus. De nek mag niet overstrekt worden en de tenen moet vrij liggen van de operatietafel. De fixatie van de tube moet bij buikligging zeer goed in de gaten gehouden worden, omdat deze kan verschuiven bij het draaien, maar ook kan losraken doordat slijm uit de mondholte kan lopen en de pleister kan losweken. 14.6

14

Temperatuurregulatie

Patiënten onder anesthesie koelen gemakkelijk af als gevolg van een groot aantal factoren: ze dragen geen kleding, de luchtbehandeling op de operatiekamer veroorzaakt een luchtstroom langs het lichaam, de huid wordt gedesinfecteerd met snel verdampende vloeistoffen, er worden droge en koude anesthesiegassen gebruikt en soms worden onverwarmde infuusvloeistoffen toegediend. De belangrijkste reden voor de afkoeling is echter de anesthesie zelf. Anesthesie verlaagt de temperatuur, waarbij het lichaam warmte probeert vast te houden en te produceren, de thermostaat wordt als het ware lager gezet en door vasodilatatie in koudere lichaamsdelen verliezen deze meer warmte aan de omgeving. Gevolgen van ondertemperatuur zijn onder andere een verminderde bloedstolling, een verhoogde kans op wondinfecties, een vertraagde eliminatie van geneesmiddelen en daardoor een vertraagd ontwaken en rillen

en een verhoogde zuurstofbehoefte na de operatie. Het is daarom belangrijk de temperatuur te meten en afkoelen te voorkomen door de patiënt zo veel mogelijk toegedekt te houden met behulp van warmeluchtdekens over de niet-geopereerde delen, de OK-temperatuur zo hoog mogelijk te houden, infuusvloeistoffen te verwarmen en beademingsgassen te bevochtigen en verwarmen. 14.7

Onderhoud

Na de inleiding wordt de anesthesie onderhouden met inhalatieanesthesie of intraveneuze anesthesie. Bij inhalatieanesthesie worden dampvormige anesthetica via het beademingssysteem toegediend. De anesthesiediepte wordt geregeld door de concentratie van het dampvormige anestheticum aan te passen aan de behoefte. Deze concentratie wordt continu gemeten en geeft een goede indruk van de concentratie in de hersenen, zodat de dosering eenvoudig aangepast kan worden. Bij intraveneuze anesthesie wordt de anesthesie onderhouden met intraveneuze middelen door middel van continue infusie. De concentratie in het bloed kan nog niet continu gemeten worden, zodat meestal met infusieschema’s gewerkt wordt of met computergestuurde pompen. Daarop kan een gewenste concentratie worden ingesteld en de pomp dient volgens ingebouwde rekenmodellen de propofol toe. Het betreft hier echter wel een berekende waarde en geen gemeten waarde. Bij de dosering van de hypnotica wordt ook vaak gebruikgemaakt van gecomputeriseerde eeg-signalen die de mate van demping van de hersenen weergeven. Voor de onderdrukking van de reactie op pijnprikkels worden opioïden toegediend. Bij de dosering wordt gelet op waarden en veranderingen van hartfrequentie, bloeddruk, CO2-productie, perifere vasoconstrictie, transpireren en tranen. Bij de keuze van de opioïden en de dosering wordt rekening gehouden met de duur van de operatie en de te verwachten postoperatieve pijn. Als na de intubatie aanvullende spierverslapping nodig is (bijvoorbeeld bij een buikoperatie) wordt deze gegeven met extra doses spierverslappende middelen. De werking van spierverslappers is goed te meten met

191 14.8 · Preventie van postoperatieve pijn en misselijkheid en braken

behulp van een train-of-four-registratie. Bij deze registratie worden regelmatig vier elektrische pulsen aan een zenuw gegeven en wordt gemeten hoe sterk de door de zenuw verzorgde spier daarop reageert. 14.7.1 De ventilatie

De ventilatie tijdens het onderhoud kan spontaan, geassisteerd of gecontroleerd zijn. Bij spontane en geassisteerde ventilatie heeft de patiënt eigen ademactiviteit. Bij geassisteerde ventilatie wordt deze handmatig of machinaal ondersteund om een adequate ventilatie in stand te houden. Bij gecontroleerde ventilatie wordt de ventilatie volledig overgenomen. Dat gebeurt vrijwel altijd met behulp van een beademingsmachine. Moderne anesthesietoestellen bieden veel beademingsmogelijkheden. De meest gebruikte zijn drukgecontroleerde en volumegecontroleerde beademing (7 H. 5). Bij alle beademingstechnieken wordt positieve eindexpiratoire druk (PEEP) gegeven om te voorkomen dat aan het einde van de uitademing longblaasjes samenvallen en atelectatische gebieden ontstaan, die een slechtere gaswisseling tijdens maar ook na de operatie veroorzaken. Hoeveel PEEP gegeven wordt, wordt bepaald door de lichaamsbouw en de conditie van de patiënt. PEEP kan vooral goed toegepast worden bij het gebruik van een endotracheale tube, omdat bij het gebruik van een masker of een larynxmasker sneller gaslekkage optreedt door een slechtere afdichting. De ventilatie wordt bewaakt met meting van de zuurstofconcentratie in de beademingsgassen, teugvolumina, beademingsdrukken, CO2-productie en saturatie. 14.7.2 De hemodynamiek

De hemodynamiek wordt bewaakt met behulp van de hartfrequentie, regelmatige bloeddrukmeting, zuurstofsaturatie, CO2-productie en urineproductie en soms aangevuld met cardiac-outputmeting. Negatieve hemodynamische effecten door preoperatief vochttekort, anesthesiemiddelen, positieve drukbeademing en bloed- en vochtverlies tijdens

14

de operatie worden gecorrigeerd met het geven van extra infusie van elektrolyten en/of colloïden. Bij groot bloedverlies worden bloed en bloedproducten gegeven. Als vaatverwijding bij adequaat getitreerde anesthesie de belangrijkste oorzaak is van de bloeddrukdaling, worden zo nodig bloedvatvernauwende middelen gegeven, zoals fenylefrine, efedrine of noradrenaline. 14.8

 reventie van postoperatieve P pijn en misselijkheid en braken

Na de uitleiding gaat de patiënt bij het weer wakker worden de pijn voelen die de operatiewond veroorzaakt. Het is daarom belangrijk reeds tijdens de operatie pijnstillers te geven om de postoperatieve pijn op te vangen. Vaak worden bij de premedicatie al een of meer pijnstillers gegeven zoals paracetamol en een NSAID. Als de verwachting is dat deze niet voldoende zijn voor de behandeling van de postoperatieve pijn moet tijdig begonnen worden met de toediening van langer werkende opioïden (vaak morfine), juist omdat deze een langere inwerkingstijd ( > 30 minuten) hebben dan de opioïden die tijdens de operatie gebruikt worden. Ook kan gebruikgemaakt worden van multimodale pijnbestrijding waarbij meerdere middelen met verschillende aangrijpingspunten op de pijnperceptie worden gegeven, zoals clonidine, esketamine, pregabaline, dexamethason en lidocaïne. Aanvullende regionale anesthesie, zoals epidurale anesthesie, een regionaal blok en lokale infiltratie van het operatiegebied, is hierbij van grote waarde. Tijdens de operatie moet ook worden geanticipeerd op eventueel optreden van postoperatieve misselijkheid. De kans hierop is afhankelijk van een aantal patiëntfactoren en van de aard van de operatie en de gebruikte middelen. De kans is groter bij vrouwen, niet-rokers, patiënten die gevoelig zijn voor wagenziekte, eerdere misselijkheid en braken na anesthesie, ingrepen aan oor- en evenwichtsorgaan, ingrepen in de buikholte, spoedoperaties, cosmetische operaties en het gebruik van opioïden in de postoperatieve periode. Aan de hand van de aanwezigheid van deze risicofactoren kan het risico op misselijkheid en braken voorspeld worden. De incidentie kan

192

Hoofdstuk 14 · Algehele anesthesie

verlaagd worden door het gebruik van een of meer anti-emetische middelen die op verschillende wijze misselijkheid en braken onderdrukken en zo elkaars werking ondersteunen. Hoe hoger het risico, hoe meer verschillende anti-emetica profylactisch gebruikt worden. Middelen die hiervoor gebruikt worden, zijn: 5-HT-antagonisten zoals ondansetron en granisetron, droperidol, dexamethason en propofol als anestheticum. 14.9

14

Uitleiding

Aan het einde van de operatie wordt begonnen met de uitleiding. De toediening van de anesthetica wordt gestaakt en de beademingsinstellingen worden aangepast, zodat het CO2 stijgt en er weer voldoende ademprikkel ontstaat om zelf te ademen. Omdat de anesthesiemiddelen niet onmiddellijk uitgewerkt zijn aan het einde van de operatie, is voor een vlot verlopen van het operatieprogramma goede onderlinge communicatie tussen operateur en anesthesieteam noodzakelijk. Zo kan tijdig worden begonnen aan het afbouwen van de dosering van anesthetica. Belangrijk is dat met name de spierverslappende middelen goed zijn uitgewerkt, zodat de patiënt voldoende kracht heeft om spontaan te ademen en de luchtwegen goed kan beschermen. Net als bij de inleiding wordt nu ook de zuurstofconcentratie in het beademingsmengsel verhoogd om na de detubatie meer tijd te hebben voor interventies in geval van een luchtweg- of ademhalingsprobleem. Tijdens de uitleiding doorloopt de patiënt in omgekeerde volgorde dezelfde anesthesiestadia als tijdens de inleiding. Sterke prikkels tijdens de excitatiefase kunnen een bronchospasme en/of laryngospasme veroorzaken. Detubatie wordt daarom meestal pas uitgevoerd als de excitatiefase voorbij is. Als de spontane ademhaling en de hemodynamiek weer adequaat en stabiel zijn, worden eventueel aanwezig slijm en bloed uit de bovenste luchtwegen weggezogen. Als de patiënt weer in voldoende mate beschikt over zijn beschermende reflexen wordt hij gedetubeerd. Na de detubatie wordt met een masker extra zuurstof gegeven en wordt de ademhaling geobserveerd. Als de vitale parameters goed blijven, kan de patiënt worden

losgekoppeld van de beademingsapparatuur en de bewaking en naar de recovery worden gebracht. Omdat een larynxmasker veel minder luchtwegprikkeling geeft dan een endotracheale tube, kan de patiënt met een larynxmasker spontaan ademend naar de recovery overgeplaatst worden. Het masker wordt aldaar verwijderd. > Kernpunten 5 De inleiding van de anesthesie kan zowel met intraveneuze als met inhalatieanesthetica plaatsvinden. 5 Een niet-nuchtere patiënt wordt op een speciale snelle manier (RSI) ingeleid om aspiratie van maaginhoud te voorkomen. 5 Zowel tijdens de inleiding als tijdens de uitleiding wordt de zuurstofconcentratie van het beademingsmengsel verhoogd om meer tijd te hebben in geval van beademings- of intubatieproblemen. 5 Zorgvuldige positionering van de patiënt moet gezamenlijk door chirurg en anesthesioloog plaatsvinden om letsel van de patiënt door onjuiste ligging te voorkomen. 5 De patiënt dient tijdens de anesthesie zorgvuldig beschermd te worden tegen afkoeling.

14.10

Recovery

Na de operatie gaat de patiënt naar de recovery. Als de afstand naar de recovery kort is en de patiënt stabiel is, vindt het transport meestal zonder aanvullende bewaking plaats. Als de afstand groot is of de patiënt nog niet stabiel is, wordt de patiënt bewaakt met een pulsoximeter en zo nodig ook met ecg, bloeddrukmeting en capnografie. In dat geval wordt ook altijd extra zuurstof toegediend. Op de recovery wordt de patiënt weer op de bewakingsapparatuur aangesloten en wordt extra zuurstof toegediend met behulp van een slangetje in de neus of met een masker. De patiënt wordt aan de hand van een checklist aan het recoverypersoneel overgedragen en het postoperatieve beleid wordt vastgesteld. Op deze checklist zijn in ieder geval de volgende punten

193 Geraadpleegde literatuur

opgenomen: identiteit van de patiënt, operatie en operateur, anesthesietechniek en anesthesioloog, relevante comorbiditeit, belangrijke peroperatieve gebeurtenissen, vitale functies, gegeven pijnstilling, gegeven anti-emetica, eventueel gegeven antagonisten, bloedverlies, postoperatief beleid met betrekking tot gewenst onderzoek, transfusie, infusie, pijnbestrijding en antibiotica, chirurgische aandachtspunten met betrekking tot ligging, drains en verbanden en of de familie door de operateur geïnformeerd is. Het recoverypersoneel bewaakt en verzorgt de patiënt totdat deze goed wakker is, de vitale parameters stabiel zijn, pijn en misselijkheid onder controle zijn en alle onderzoeken acceptabele uitkomsten hebben opgeleverd. Vervolgens wordt de patiënt overgeplaatst naar de verpleegafdeling, waarbij aan de hand van een soortgelijke checklist de informatie aan de verpleging wordt overgedragen. Zie verder 7 H. 45. Discussiekader Algehele anesthesie versus regionale anesthesie Veel chirurgische ingrepen kunnen goed onder een regionale anesthesie worden uitgevoerd. Voordelen van een regionale anesthesie zijn dat bewustzijnsverlies, beademing en intubatie vermeden kunnen worden en dat minder bijwerkingen als misselijkheid en braken optreden. De hemodynamiek wordt minder beïnvloed en de stressrespons is geringer. Bovendien is de pijnbestrijding de eerste uren na de operatie beter dan na een algehele anesthesie. Bij een aantal ingrepen is een algehele anesthesie niet te vermijden. Voorbeelden hiervan zijn bovenbuiklaparotomieën, thoracotomieën en uitgebreide rugoperaties. Ook zijn niet alle patiënten geschikt voor een regionale anesthesie. Denk hierbij aan zeer angstige patiënten, mentaal geretardeerde patiënten, patiënten met bewegingsonrust en kinderen. Regionale anesthesie kan niet gebruikt worden als de stolling niet adequaat is. Een epiduraal hematoom bij een spinale of epidurale anesthesie kan leiden tot een dwarslaesie.

14

Een langdurige regionale blokkade kan symptomen camoufleren van een compartimentsyndroom, bijvoorbeeld bij een onderbeenfractuur. Een regionale anesthesie kan ondanks een zorgvuldig uitgevoerde techniek leiden tot zenuwbeschadiging. De incidentie van postoperatieve verwardheid na operaties wordt door gebruik van regionale technieken niet duidelijk verminderd.

Geraadpleegde literatuur 1

2 3

Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Callahan MK, Stock C, Ortega R et al. Clinical anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Lippincot, Williams & Wilkins; 2017. Fleisher LA, editor. Evidence-based practice of anesthesiology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 2013. Longnecker DE, Murphy FL. Introduction to anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 1997

195

Locoregionale anesthesie G.J. van Geffen en J. Bruhn

15.1 Inleiding – 196 15.2 Lokale anesthesietechnieken – 196 15.2.1 Oppervlakte- of topicale anesthesie – 196 15.2.2 Infiltratieanesthesie – 196

15.3 Perifere zenuwblokkades – 197 15.3.1 Zenuwlokalisatietechnieken – 197 15.3.2 Perifere zenuwblokkade van de bovenste extremiteit – 198 15.3.3 Perifere zenuwblokkade aan de onderste extremiteit – 202 15.3.4 Paravertebraal blok – 205 15.3.5 Intraveneuze regionaal anesthesie – 206 15.3.6 Neuraxiale blokkades – 207

Geraadpleegde literatuur – 213

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_15

15

196

Hoofdstuk 15 · Locoregionale anesthesie

15.1

Inleiding

In 1848, jaren voordat lokale anesthesie praktisch mogelijk was, beschreef Simpson de potentiële voordelen van lokale anesthesie boven die van de algehele anesthesie met ether en chloroform: ‘If we could by any means induce a local anesthesia without that temporary absence of consciousness, which is found in the state of general anesthesia, many would regard this a greater improvement.’ Locoregionale anesthesie resulteert in een goede postoperatieve analgesie. Goede analgesie geeft een vermindering van de opioïdconsumptie en daardoor minder postoperatieve misselijkheid en braken. Daarnaast verloopt bij bepaalde ingrepen het herstel voorspoediger en is een sneller ontslag uit het ziekenhuis mogelijk. Dit alles leidt tot een grotere patiënttevredenheid. Helaas is het succes van regionale anesthesie nooit 100 %. Anesthesiologen moeten over een goede kennis van de anatomie en technische vaardigheden beschikken om locoregionale anesthesie in haar volle omvang te kunnen toepassen. Hoewel ze zeldzaam zijn, kunnen toch ook levensbedreigende complicaties optreden. Bij lokale anesthesietechnieken wordt onderscheid gemaakt tussen oppervlakteanesthesie van huid en slijmvliezen en infiltratieanesthesie. Bij regionale anesthesietechnieken wordt onderscheid gemaakt tussen perifere en centrale bloktechnieken. De meest gebruikte locoregionale anesthesietechnieken worden in dit hoofdstuk besproken.

15

15.2

Lokale anesthesietechnieken

15.2.1 Oppervlakte- of topicale

anesthesie

Bij oppervlakteanesthesie wordt een oplossing van een hoog geconcentreerd lokaal anestheticum op het slijmvlies aangebracht (neus, mond, trachea, larynx, urethra, blaas, rectum et cetera). Hiervoor worden veelal cocaïne en lidocaïne gebruikt. Vanwege de vasoconstricitieve eigenschappen wordt cocaïne, vaak gedrenkt in gazen, gebruikt

bij ingrepen aan neus en oor. Lidocaïne is veiliger en wordt gebruikt voor topicale anesthesie van oropharynx, larynx, urethra en rectum. Het wordt direct op de slijmvliezen gesprayd. Ook wordt het verneveld voor topicale anesthesie van de luchtwegen. Via de slijmvliezen wordt veel lokaal anestheticum geabsorbeerd. Het is dus van groot belang de dosering nauwkeurig te berekenen om systemische toxiciteit van het lokaal anestheticum te voorkomen. Om de intacte huid oppervlakkig te verdoven, kan Emla (emulsion of local anesthetics) gebruikt worden. Dit is een eutectisch mengsel van lidocaïne 2,5 % en prilocaïne 2,5 % in olie. Het mengsel wordt in water geëmulgeerd tot een crème. De Emlacrème wordt op de huid aangebracht en afgedekt met plastic folie. Na 60 minuten is dan een anesthesie van de huid verkregen tot enkele millimeters diep. Deze topicale anesthesie kan worden gebruikt bij oppervlakkige ingrepen zoals venapuncties of ten behoeve van postoperatieve pijnstilling zoals na een circumcisie. 15.2.2 Infiltratieanesthesie

Bij infiltratieanesthesie worden na subcutane of intradermale injectie de talrijke terminale sensibele zenuwbanen voor de innervatie van de huid en de subcutis diffuus geblokkeerd. Intradermale en subcutane anesthesie blokkeert alleen dunne perifere vezels. Daarom kan worden volstaan met een relatief laag geconcentreerde oplossing van het lokaal anestheticum. Vrijwel alle lokaal anesthetica kunnen gebruikt worden voor infiltratie (lidocaïne 0,5–1 %, prilocaïne 0,5–1 %, ropivacaïne 0,2 %). Hogere concentraties zijn onnodig. De werking treedt bijna onmiddellijk in na toediening, maar de duur van de anesthesie is wel verschillend. Toevoeging van adrenaline aan het lokaal anestheticum verlengt de werking van het kortwerkende lokaal anestheticum en leidt tot een lagere systemische resorptie. Hoewel het veilig is om lokaal anesthetica met adrenaline in eindorganen als oren, neus, vingers en penis te injecteren, wordt toch aangeraden dit te vermijden.

197 15.3 · Perifere zenuwblokkades

. Tabel 15.1  Gemiddelde werkingsduur in minuten van enkele lokaal anesthetica na infiltratieanesthesie middel en concentratie

zonder adrenaline

met adrenaline (5 ug/ml)

lidocaïne 0,5 %

75

240

prilocaïne 0,5 %

100

300

mepivacaïne 0,5 %

120

240

bupivacaïne 0,25 %

200

420

ropivacaïne 0,5 %

300

300

Een vergelijking van de gemiddelde werkingsduur van verschillende lokaal anesthetica is in .tab. 15.1 weergegeven. Een speciale vorm van infiltratieanesthesie is de postoperatieve lokale infiltratieanalgesie (LIA), waarbij na een chirurgische ingreep lokaal anesthetica in het wondgebied worden achtergelaten. Deze techniek kan worden toegepast na laparoscopische en artroscopische procedures en plaatsing van totale knieprothese, bij een sectio en bij liesbreukchirurgie als onderdeel van een multimodale pijntherapie. De werkingsduur van het lokaal anestheticum is echter beperkt. Deze kan worden verlengd door een katheter in het wondgebied achter te laten om zo een continu infuus van lokaal anesthetica toe te dienen. 15.3

Perifere zenuwblokkades

15.3.1 Zenuwlokalisatietechnieken

Elektrische zenuwstimulatie Lange tijd werd een percutane zenuwblokkade verricht door op basis van anatomische kennis de zenuw te zoeken, door te voelen naar clicks, plops of verlies van weerstand en te vragen naar tintelingen en prikkelingen of door het aspireren van arterieel bloed. In 1962 werd door Greenblatt de elektrische zenuwstimulator voor het lokaliseren van perifere zenuwen beschreven. Door elektrisch stimuleren van de zenuw wordt een motorische respons opgewekt wanneer de stimulatienaald in de buurt van de zenuw komt die moet worden geblokkeerd.

15

Deze ‘blinde’ technieken van zenuwlokalisatie, opwekken van paresthesieën en elektrische zenuwstimulatie, gaan uit van anatomische wetmatigheden, gebaseerd op oppervlakkige anatomische referentiepunten, zoals spieren en benige structuren. Er is echter een grote variatie in de ‘normale’ anatomie. Daarom is het niet verwonderlijk dat het met deze blinde technieken soms moeilijk kan zijn de zenuw te vinden en te blokkeren. Hoewel de elektrische zenuwstimulatietechniek steeds minder wordt gebruikt, is dit instrument nog altijd geschikt voor het onderwijs in perifere zenuwblokkades. Het gebruik van zenuwstimulatie geeft functionele informatie en kan gebruikt worden in aanvulling op andere technieken van ­zenuwlokalisatie.

Werking zenuwstimulator Perifere zenuwvezels kunnen worden onderverdeeld naar hun graad van myelinisatie, geleidingssnelheid, functie en chronaxie. Chronaxie is een maat voor de prikkelbaarheid van de verschillende typen zenuwweefsels. Deze wordt uitgedrukt in de tijd die een hoeveelheid elektrische lading nodig heeft om een elektrische respons op te wekken. De chronaxie van motorische (A-delta)vezels is lager (0,05–0,1 ms) dan die van de dunne pijnen temperatuurgeleidende C-vezels (0,40 ms). Bij de instelling van de zenuwstimulator kan hiervan gebruik worden gemaakt. Bij een stimulusintensiteit en een pulsduur van 0,1 ms zullen alleen de motorische vezels van de gemengde zenuw worden gepolariseerd en treden contracties op in de spieren in het verzorgingsgebied van de zenuw. De hoeveelheid stroom wordt vervolgens verminderd, totdat bij een stimulusintensiteit van minder dan 0,5 mA spiercontracties nog net zichtbaar zijn. Een stimulus van minder dan 0,2 mA moet worden vermeden, omdat de naaldpunt zich dan periof intrafasciculair kan bevinden en bij injectie van het lokaal anestheticum mogelijk schade optreedt. Sensibele zenuwen kunnen ook worden gestimuleerd. De zenuwstimulator wordt dan ingesteld op een pulsduur van 1 ms en de stroom wordt opgevoerd totdat de patiënt tintelingen en prikkelingen in het distributiegebied van de zenuw voelt. Er zijn geen elektrische zenuwstimulatiedrempelwaarden bekend voor sensibele zenuwen.

198

Hoofdstuk 15 · Locoregionale anesthesie

Elektrische zenuwstimulatie kan als pijnlijk worden ervaren. Daarom is goede uitleg aan de patiënt noodzakelijk.

Echografie

15

Het lokaliseren van de zenuw door middel van het opwekken van paresthesieën is moeilijk en vereist een coöperatieve patiënt. Elektrische zenuwstimulatie vereist intacte spieren en zenuwen, maar geeft een grotere kans op succes bij het lokaliseren van een zenuw. Injectie binnen en injectie buiten de zenuw zijn echter klinisch niet te onderscheiden. Vanwege deze onzekere naaldpositie wordt een grote hoeveelheid lokaal anestheticum geïnjecteerd om zo toch de zenuw te verdoven. Daarnaast kan een accidentele intravasculaire injectie niet worden voorkomen; het betreft tenslotte blinde technieken van zenuwlokalisatie. De introductie van de echografie in de regionale anesthesie maakte het mogelijk de zenuwstructuren in beeld te brengen. De naald kan onder direct zicht in de nabijheid van de zenuw gebracht worden, en vervolgens kan ook de verspreiding van het lokaal anestheticum worden gevolgd. De voordelen van het gebruik van echografie zijn duidelijk. Door de directe visualisatie is het mogelijk de zenuw en zijn omliggende structuren, zoals bloedvaten of long, in beeld te brengen en deze te vermijden bij het inbrengen van de naald. De precieze naaldplaatsing maakt het mogelijk een kleinere hoeveelheid lokaal anestheticum te injecteren. Daarnaast neemt de kans op een succesvol blok toe en kunnen potentiële complicaties worden vermeden. De voor- en nadelen van het gebruik van echografische zenuwlokalisatie staan vermeld in het kader. Discussiekader Voor- en nadelen delen van het gebruik van echografie in de regionale anesthesie Voordelen 5 Directe visualisatie van de zenuw en de omliggende anatomische structuren (arteriën, venen, long of andere zenuwen). 5 Anatomische variaties kunnen in beeld worden gebracht. 5 Subepineurale injectie kan worden gevisualiseerd.

5 Kleiner risico op viscerale of pleurapunctie. 5 Pijnlijke spiercontracties worden vermeden. 5 Injectie van een kleinere hoeveelheid lokaal anestheticum is mogelijk. 5 Grotere kans op succesvol blok. 5 Van grote waarde bij onderwijs en opleiding. Nadelen 5 Vereist goede oog-handcoördinatie. 5 Langere leercurve. 5 Niet alle zenuwen kunnen worden gevisualiseerd. 5 Echografie kan niet achter botstructuren visualiseren. 5 Zenuwen op diepte zijn moeilijk zichtbaar. 5 Artefacten kunnen de visualisatie van zenuwen hinderen. 5 Kostbare apparatuur.

15.3.2 Perifere zenuwblokkade van de

bovenste extremiteit

Kennis van de anatomie is een vereiste voor het succesvol uitvoeren van perifere zenuwblokkades – niet alleen van de topografische anatomie, maar ook zogeheten dwarsdoorsnedeanatomie.

Anatomie De brachiale plexus wordt gevormd door de ventrale rami van C5-Th1. De C5- en C6-wortels vormen de truncus superior, de C7-wortel vormt de middelste trunk en C8 en Th1 vormen de truncus inferior van de plexus brachialis. Echografisch is het moeilijk onderscheid te maken tussen wortels en trunci, maar zij lopen in de interscalene groeve die gevormd wordt door de voorste en middelste scalenusspier. Distaal in het supraclaviculaire deel van de plexus verdelen de drie trunci zich in anterieure (flexoren) en posterieure (extensoren) divisies. De divisies liggen boven en posterieur van de a. subclavia wanneer ze over de eerste rib lopen. Ter hoogte van de clavicula wordt uit de ventrale

199 15.3 · Perifere zenuwblokkades

15

C5 C6 C7 C8

n.dorsalis scapulae n.subclavius n.suprascapularis

Th1 n.thoracicus longus n.axillaris n.radialis n.thoracodorsalis nn.pectorales n.subscapularis

n.musculocutaneus n.medianus

n.cutaneus antebrachii n.cutaneus brachii n.ulnaris . Figuur 15.1  Schematische bouw van de plexus brachialis

divisies van de bovenste en middelste trunk (C5C7) de laterale cord gevormd. De mediale cord wordt gevormd uit de ventrale divisies van de onderste trunk (C8-Th1). De posterieure cord wordt gevormd uit de dorsale divisies van alle trunks (C5-C8). De laterale cord innerveert voornamelijk de proximale spierflexoren. De mediale cord innerveert de distale flexoren en de posterieure cord de distale extensoren. In het proximale infraclaviculaire deel van de plexus (direct onder het sleutelbeen) liggen de drie cords nog boven en dorsaal van de a. axillaris gegroepeerd. Meer naar distaal gaan de cords zich rondom de arterie verplaatsen. Ter hoogte van de pectoralis minor spier worden uit de drie cords de eindzenuwen van de arm gevormd, de n. musculocutaneus uit de laterale cord, de n. medianus uit de laterale en de mediale cord, de n. ulnaris uit de mediale cord en de n. radialis uit de posterieure cord. De bouw van de plexus brachialis en de vorming van alle eindzenuwen is schematisch weergegeven in .fig. 15.1.

Microscopische anatomie De microscopische anatomie van de plexus brachialis verklaart de echografische beelden. Perifere zenuwen bestaan uit verschillende fasciculi. De fasciculi bestaan uit individuele zenuwvezels of axonen omgeven door endoneurium en aan de buitenkant afgegrensd door een stevig perineurium. Een groep van fasciculi ligt in het epineurium. Het niet-neurale, epineurale bindweefsel geeft bescherming en stevigheid aan de zenuwen. De relatieve en absolute hoeveelheid niet-neuraal weefsel in de brachiale plexus neemt toe van proximaal naar distaal, in een verhouding van 1:1 proximaal naar 1:2 meer distaal. Wanneer een naald accidenteel in een zenuw geprikt wordt, zal deze zich dus niet altijd direct in zenuwweefsel bevinden, maar kan hij ook in het epineurium liggen. De interne architectuur van de zenuwen in de brachiale, maar ook sacrale plexus verklaart waarom bij proximale zenuwblokkades relatief meer zenuwschade voorkomt dan bij distale zenuwblokkades. De kans om accidenteel in zenuwweefsel te prikken, is bij proximale blokkades namelijk

200

Hoofdstuk 15 · Locoregionale anesthesie

groter; hier bevindt zich meer zenuwweefsel in de zenuw. De hoeveelheid bindweefsel en vetweefsel in en rond de zenuw neemt toe van proximaal naar distaal en vormt een barrière maar ook een reservoir voor lokaal anesthetica. Dit verklaart waarom de distale blokken langzamer inwerken maar wel langer duren.

Echobeeld van zenuwen

15

Het aantal en de grootte van de individuele fasciculi in de zenuw die kunnen worden gevisualiseerd met echografie hangen af van de gebruikte geluidsfrequentie en van de kenmerken van de individuele zenuw. Een vergelijking van het echobeeld met histologie van de zenuw heeft laten zien dat de hypo-echogene (zwarte) gebieden overeenkomen met zenuwweefsel. Dat wordt omgeven door hyperechogene (grijs/witte) structuren die overeenkomen met bindweefsel. De combinatie van de hypo-echogene fasciculi en het hyperechogene epi- en perineurium geeft de typische honingraatstructuur in het echobeeld van een zenuw. Bij de echografische visualisatie van zenuwen is het van belang de zenuw exact loodrecht te treffen met het echogeluid, anders wordt door de weerkaatsing van het geluid de zenuw niet optimaal weergegeven. De injectie van lokaal anestheticum kan echografisch geobserveerd worden. Wanneer 0,5 ml lokaal anestheticum subepineuraal geïnjecteerd wordt, is dit zichtbaar als een zwelling van de zenuw. Wanneer dan meer lokaal anestheticum geïnjecteerd wordt, zal de zwelling toenemen, zullen de fasciculi en/of bundels van fasciculi zich splitsen en kan het lokaal anestheticum proximaal en distaal van de injectieplaats in het verloop van de zenuw worden gevisualiseerd. Accidentele subepineurale injectie komt vaker voor bij de uitvoering van perifere zenuwblokkades. Neurologische schade werd niet aangetoond. Subepineurale injectie wordt echter niet bij alle zenuwblokkades aanbevolen.

Interscaleen blok De belangrijkste indicatie voor een interscaleen blok (ISB) is chirurgie van de schouder, laterale twee derde van de clavicula en proximale

humerus. Er zijn verschillende anterieure benaderingen om de plexus brachialis te verdoven: de klassieke benadering van Winnie, de modified lateral approach van Borgeat of Meier en het echogeleide interscaleen blok. De posterieure benadering naar de interscalene brachiale plexus (pippa-blok) wordt sinds de introductie van de echografie in de locoregionale anesthesie vrijwel niet meer gebruikt. Bij de klassieke benadering wordt een 5 centimeter lange naald ter hoogte van het cricoïd (C6) in de interscalene groeve ingebracht. De naald is enigszins naar dorsaal en caudaal gericht. De zenuwstimulator wordt aangezet en er wordt gezocht naar contracties van de m. deltoideus, triceps of biceps of een motorische reactie van de onderarm of hand. Bij contracties van het diafragma bevindt de naald zich te anterieur. Bij contracties van de m. trapezius wordt de n. accessorius gestimuleerd. De naaldpunt bevindt zich dan posterieur van de plexus. De naald mag nooit verder dan 2,5 centimeter worden opgevoerd om complicaties bij een te mediale naaldplaatsing zoals a. vertebralispunctie of injectie in de epidurale of spinale ruimte te voorkomen. De naald mag niet te veel naar caudaal geplaatst worden om een pneumothorax te voorkomen. Bij de modified lateral approach wordt de naald 2 tot 3 centimeter craniaal van Winnies naaldinsertiepunt onder een hoek van 30 graden met de huid ingebracht, waarbij de naald in de richting van midclaviculair wordt ingebracht. Op deze manier kan een accidentele epidurale of spinale punctie worden vermeden. Bij het echogeleide interscaleen blok worden de wortels of trunks in de interscalene groeve vaak, maar niet altijd gevisualiseerd als drie hypo-echogene ‘bollen’. Vervolgens wordt de naald posterieur van en tussen de C5- en C6-wortel geplaatst. Bij de klassieke methoden van zenuwlokalisatie wordt meestal 30 tot 40 ml lokaal anestheticum geïnjecteerd. Wanneer echogeleiding wordt gebruikt, kan het volume verlaagd worden tot 10 ml. Tijdelijke bijwerkingen van het interscaleen blok zijn diafragma-uitval als gevolg van parese van de n. phrenicus, hornersyndroom als gevolg van ganglion stellatumblokkade en heesheid door

201 15.3 · Perifere zenuwblokkades

n. recurrensparese. Door injectie van een kleine hoeveelheid lokaal anestheticum aan de posterieure zijde van de wortel C7 en door te vermijden dat het lokaal anestheticum zich buiten de interscalene groeve verspreidt, kunnen de incidentie van n. phrenicusblokkade en dus diafragmaparese worden verminderd. Ten behoeve van postoperatieve pijnstilling na schouderchirurgie kan ook gekozen worden voor een blokkade van de n. suprascapularis, een van de eerste aftakkingen van de C5-trunk. De afsplitsing is zichtbaar te maken met behulp van echografie en de hypo-echogene structuur kan gevolgd worden tot onder de m. omohyoideus, waar de zenuw met 5 ml lokaal anestheticum kan worden ­verdoofd.

Supraclaviculair blok Met het supraclaviculair blok is het mogelijk de gehele arm te verdoven. De supraclaviculaire brachiale plexus ligt oppervlakkig onder de huid en de fasciculi liggen dicht bij elkaar. Daarom wordt de plexus snel en krachtig verdoofd. Dit blok wordt ook wel de ‘spinaal van de arm’ genoemd. In verband met het risico op een pneumothorax werd dit blok nog maar sporadisch uitgevoerd met de klassieke zenuwlokalisatietechnieken. Met behulp van echografie kunnen de naald en de pleura worden gevisualiseerd, waardoor aanprikken van de long wordt vermeden. Bij het echogeleid supraclaviculair blok wordt eerst de a. subclavia gevisualiseerd en worden vervolgens de eerste rib en long in beeld gebracht. Hierbij wordt kleurendoppler gebruikt om vaatstructuren zichtbaar te maken en ze te vermijden bij punctie. Posterolateraal van de a. subclavia, boven de eerste rib, is de supracvlaiculaire brachiale plexus zichtbaar als ronde hypo-echogene structuren ­ (druiventros). De naald wordt van lateraal naar mediaal ingebracht. Wanneer het epineurium is gepuncteerd, worden kleine hoeveelheden lokaal anestheticum geïnjecteerd en wordt een hydrodissectie uitgevoerd. Op deze manier wordt een veilige weg door de brachiale plexus gebaand en wordt een intrafasciculaire injectie vermeden. De naaldpunt wordt in de hoek tussen eerste rib en a. subclavia gepositioneerd en vervolgens wordt 10 ml lokaal

15

anestheticum geïnjecteerd. Door deze injectie worden de onderste wortels van de brachiale plexus geblokkeerd. In totaal wordt ongeveer 20 ml lokaal anestheticum geïnjecteerd.

Infraclaviculair blok Het door middel van elektrische zenuwstimulatie uitgevoerde verticaal infraclaviculair blok (VIB) was lange tijd zeer populair in Nederland. Met een enkele injectie kan de gehele arm worden verdoofd. De referentiepunten zijn eenvoudig. De naaldinsertieplaats is halverwege de afstand tussen fossa jugularis en de ventrale apofyse van het acromion, 1 centimeter onder de clavicula. Vervolgens wordt een naald van maximaal 5 centimeter lengte ingebracht, exact loodrecht op het grondoppervlak. Op een diepte van 3–4 centimeter worden vervolgens contracties aan de arm gezien (biceps­ contracties). De naald wordt dieper ingebracht en dan wordt een distale flexierespons van de pols en hand (flexie en pronatie van pols en vingers) gezien of een distale extensierespons (extensie van de arm en duim). Wanneer geen contracties optreden, wordt de naald 5 millimeter lateraal en indien dan nog geen respons optreedt 5 millimeter meer caudaal ingebracht en wordt de procedure herhaald. Dertig tot 40 ml lokaal anestheticum wordt geïnjecteerd wanneer een distale motorische respons wordt geobserveerd bij elektrische stimulatie  1,009 zijn dus zwaarder en zullen naar caudaal bewegen na injectie in zittende positie. Door een kleine hoeveelheid hyperbaar lokaal anestheticum, bijvoorbeeld 1 ml bupivacaïne 0,5 % hyperbaar, te injecteren en de patiënt gedurende minimaal 15 minuten te laten zitten, kan een‘zadelblok’ worden verkregen. Dit is een spinale anesthesie waarbij vooral de lage lumbale en sacrale wortels worden verdoofd. Een unilateraal spinaal blok kan worden verkregen wanneer bij de patiënt in zijligging op de te opereren zijde, de bevel van de spinaal naald in de richting van de te verdoven zijde wordt gedraaid en langzaam een kleine hoeveelheid hyperbaar lokaal anestheticum, 1,5–2 ml bupivacaïne 0,5 % hyperbaar, wordt geïnjecteerd. Hierna wordt de patiënt minimaal 15 minuten in zijligging gehouden. Er dient echter altijd rekening te worden gehouden met het feit dat het lokaal anestheticum na draaien op de rugzijde toch naar de andere zijde ‘overloopt’. Het voordeel van deze techniek is dat er minder cardiovasculaire nevenwerkingen optreden. De hoogte die een spinaal blok bereikt, is afhankelijk van de hoeveelheid lokaal anestheticum en de hoeveelheid liquor. De hoeveelheid lokaal

212

Hoofdstuk 15 · Locoregionale anesthesie

. Tabel 15.3  Gebruikte lokaal anesthetica bij spinaal anesthesie lokaal anestheticum

dosis (mg)

onset (min)

duur (min)

chloroprocaïne 1 %

45

2–4

45–60

articaïne

50–70

3–5

60–120

prilocaïne

50–70

5–8

120–180

lidocaïne 2 %

50–75

3–5

60–120

bupivacaïne 0,5 %

12,5–15

5–8

120–180

ropivacaïne 0,75 %

15–22,5

5–8

100–160

anestheticum kan beïnvloed worden door de anesthesioloog. De hoeveelheid liquor is afhankelijk van een aantal factoren. De oudere patiënt heeft een kleinere spinale ruimte met minder liquor, die ook minder compliant is. Dus bij oudere patiënten wordt de dosis lokaal anestheticum verlaagd. Obesitas, zwangerschap en ascites zijn factoren die een verhoogde intra-abdominale druk geven. Dit leidt tot een toename van volume van de epidurale veneuze plexus met als gevolg een kleinere spinale ruimte, dus de gebruikelijke dosis lokaal anestheticum kan worden verminderd. In het algemeen geldt dat hyperbare oplossingen sneller inwerken maar korter duren dan isobare lokaal anesthetica.

Complicaties

15

De complicaties die kunnen optreden bij de uitvoering van een spinaal anesthesie zijn hetzelfde als die bij een epidurale anesthesie. Hypotensie, hoog spinaal blok en urineretentie zijn relatief vaak optredende nevenwerkingen bij een spinaal anesthesie. Indien adequaat behandeld, leiden ze zelden tot schade. Zenuwbeschadiging doordat tijdens de punctie de naald in direct contact komt met de wortels of cauda equina komt zelden voor. Wanneer een patiënt echter tijdens een spinaal punctie een paresthesie heeft, al dan niet met een motorische reactie, wordt de naald teruggetrokken. Indien liquor in de naald terugloopt en de paresthesie is verdwenen, kan men voorzichtig lokaal anestheticum injecteren. Treedt pijn of opnieuw een paresthesie of heftige motorische reactie op, dan

wordt de procedure gestaakt en wordt overgegaan op een andere vorm van anesthesie. Indien geen liquor terugloopt, wordt de naald gerepositioneerd en wordt de procedure herhaald. Treden opnieuw paresthesieën op, dan wordt de procedure afgebroken. > Kernpunten 5 Regionale anesthesietechnieken worden onderverdeeld in topicale, perifere en centrale blokkades. 5 Door toepassing van echografie kunnen vrijwel alle zenuwen worden gevisualiseerd en geblokkeerd met een lagere dosering lokaal anestheticum. 5 Echografie vergemakkelijkt het uitvoeren van zenuwblokkades en geeft een hogere slagingskans dan andere zenuwlokalisatietechnieken. 5 Echografie vermindert de kans op zenuwschade niet. 5 Intraveneuze regionale anesthesie is een effectieve locoregionale techniek voor kortdurende chirurgische ingrepen aan vooral de bovenste extremiteiten. 5 Voor centrale neuraxiale blokkades kan zowel de epidurale als spinale techniek worden toegepast. 5 Ernstige complicaties van de centrale neuraxiale technieken zijn het optreden van een epiduraal of spinaal hematoom en epiduraal abces. Snelle herkenning, MRI en behandeling zijn noodzakelijk om de kans op ernstige schade te voorkomen.

213 Geraadpleegde literatuur

Geraadpleegde literatuur 1

2

3

4

Brill S, Middleton W, Brill G et al. Bier’s block: 100 years old and still going strong! Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48:117–22. Enneking FK, Chan V, Greger J et al. Lower-extremity peripheral nerve blockade: essentials of our current understanding. Reg Anesth Pain Med. 2005;30:4–35. Neal JM, Gerancher JC, Hebl JR et al. Upper extremity regional anesthesia: essentials of our current understanding. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:134–70. Wong C. Spinal and epidural anesthesia. New York: The Mc Graw-Hill Companies; 2007.

15

215

Procedurele sedatie en analgesie M. Vaneker en M.J.L. Bucx

16.1 Inleiding – 216 16.2 Sedatieniveaus – 216 16.3 Veiligheid – 216 16.4 Preprocedurele screening – 217 16.5 Anesthesie- en sedatiemethoden – 217 16.6 Veelgebruikte sedativa en analgetica – 217 16.7 Monitoring en materialen – 218 Geraadpleegde literatuur – 219

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_16

16

216

Hoofdstuk 16 · Procedurele sedatie en analgesie

16.1

Inleiding

Met procedurele sedatie en analgesie (PSA) wordt bedoeld: het toedienen van een sedativum en/ of (sederend) analgeticum om een onaangename medische procedure beter te kunnen verdragen. De laatste jaren is sprake van een toenemende behoefte aan PSA vanwege de sterke groei van diagnostische en therapeutische medische procedures met een beperkt invasief karakter. Hierbij dient men te denken aan gastro-enterologie (zoals gastro- en coloscopieën), gynaecologie en cardiologie, maar ook interventieradiologie (zie 7 H. 17). Veel van deze op het eerste gezicht minimaalinvasieve interventies zijn toch belastend voor de patiënt; ze zijn pijnlijk en onaangenaam of vereisen dat de patiënt stil blijft liggen. Daarnaast is het belangrijk voor de behandelaar optimale werkcondities te verkrijgen, bijvoorbeeld het voorkomen van kokhalzen tijdens endoscopieën. Verder kunnen patiënten zonder PSA zo angstig worden dat zij niet meer in staat zijn om optimaal mee te werken. Hierdoor wordt de interventie technisch moeilijker en neemt deze meer tijd in beslag, wat kan leiden tot een suboptimaal eindresultaat. Sommige patiënten zullen zelfs volledig afzien van bijvoorbeeld een periodieke coloscopie bij een verhoogde kans op darmkanker, met alle gevolgen van dien. PSA biedt een goede oplossing voor deze problemen en levert daarmee een positieve bijdrage aan de kwaliteit van de zorg. Dit hoofdstuk behandeld de uitvoering van PSA en de daarvoor benodigde specifieke kennis en kunde. 16.2

16

Sedatieniveaus

In de praktijk worden de volgende sedatieniveaus gehanteerd: 5 lichte sedatie (anxiolyse): verlaging van het angst- en stressniveau, waarbij het bewustzijn intact blijft. Hoewel de cognitieve functies en de coördinatie verminderd kunnen zijn, zijn de respiratoire en cardiovasculaire functies onaangedaan. De patiënt reageert op verbale prikkels. Dit sedatieniveau is voornamelijk te bereiken met enkelvoudige orale medicatie;

5 matige sedatie: depressie van het bewustzijn, waarbij de patiënt nog steeds reageert op aanspreken of geringe tactiele prikkels. Dit sedatieniveau is voornamelijk te bereiken met meervoudige orale of intraveneuze medicatie; 5 diepe sedatie: depressie van het bewustzijn, waarbij de patiënt niet meer reageert op aanspreken, maar nog wel op (herhaalde) pijnlijke prikkels. De luchtwegreflexen en de ademhaling kunnen verminderd zijn en er kan gemakkelijk een luchtwegobstructie ontstaan. Dit sedatieniveau wordt bereikt met intraveneuze medicatie. Te ruime toediening van sedativa bij diepe sedatie kan ongemerkt overgaan in algehele anesthesie; 5 algehele anesthesie: depressie van het bewustzijn, waarbij de patiënt niet meer reageert op aanspreken en ook niet op pijnlijke prikkels. De beschermende luchtwegreflexen zijn verloren gegaan. Om een vrije ademweg te behouden, zijn hulpmiddelen nodig en kan beademing noodzakelijk zijn. Ook de circulatie kan onderdrukt zijn. Vanwege het inherente risico is het toedienen van anesthesie voorbehouden aan anesthesiologen. 16.3

Veiligheid

Om kwaliteit en veiligheid te garanderen, is het belangrijk dat PSA wordt toegepast volgens duidelijke en controleerbare criteria. Hiervoor is de landelijke Richtlijn Procedurele sedatie en analgesie buiten de operatiekamer opgesteld. Deze richtlijn werd 2012 geformaliseerd in navolging van de publicatie van een toetsingskader door de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Hierin wordt gesteld dat het geven van PSA een onafhankelijke medische handeling betreft. Degene die de PSA toedient en verantwoordelijk is voor de bewaking van de patiënt heeft dit als belangrijkste taak. Die taak mag enkel onderbroken worden door taken die de bewaking van de patiënt niet in de weg staan (zoals eenvoudige ondersteunende taken die direct te staken zijn). Daarnaast zal deze persoon kennis moeten hebben van verschillende PSA-technieken, medicatie, luchtwegmanagement, bewaking van vitale functies en cardiopulmonale resuscitatie.

217 16.6 · Veelgebruikte sedativa en analgetica

16.4

Preprocedurele screening

De patiënt die een procedure onder matige tot diepe PSA zal ondergaan, heeft evenveel recht op een adequate preoperatieve screening als de ­patiënt die een procedure onder algehele anesthesie zal ondergaan. Dat wil zeggen: een volledige anesthesiologische anamnese (o.a. klachten van hart of longen, allergieën, medicatie, voorgaande anesthesie-ervaringen), lichamelijk onderzoek (o.a. auscultatie hart en longen, anatomie van de luchtweg) en zo nodig extra informatie uit laboratoriumonderzoek of beeldvormende diagnostiek. Beoordeling op een preoperatieve polikliniek is medisch-technisch optimaal, maar in de praktijk lang niet altijd haalbaar. In een dergelijk geval dient de screening kort voor de procedure plaats te vinden. Deze screening is noodzakelijk om een inschatting te maken van het risico voor de patiënt en om een goede PSA-techniek te selecteren. Bij de screening dient gebruikgemaakt te worden van de ASA-classificatie. Bij patiënten zonder of met geringe comorbiditeit (ASA 1 of 2) is de kans op complicaties lager dan wanneer sprake is van een ernstige pre-existente orgaanaandoening (ASA 3 of 4). Verder is het belangrijk dat informed consent wordt verkregen, zodat de patiënt goed voorbereid is. Hierbij dient ook het nuchterbeleid besproken te worden, dat volledig conform aan dat van een operatieve ingreep dient te zijn. 16.5

Anesthesie- en sedatiemethoden

Als gesproken wordt over methoden om een ­patiënt een onaangename procedure beter te kunnen laten verdragen, denken hulpverleners vaak primair aan farmacologische interventies. Maar ook extra aandacht voor de patiënt en een goede voorlichting door de hulpverlener, al dan niet ondersteund door folders of filmpjes, kan veel angst wegnemen. Dit heeft vaak meer effect dan het toedienen van ­anxiolytische premedicatie. Bij het gebruik van farmacologische interventies dient men zich te realiseren dat er vaak grote verschillen bestaan tussen patiënten wat betreft de farmacokinetische en farmacodynamische effecten. Hierdoor is het noodzakelijk om door middel

16

van toedieningen van relatief kleine hoeveelheden farmaca het gewenste effect te bereiken; het zogenoemde titreren van het effect. Bij het oraal of rectaal toedienen van sedativa of analgetica verloopt de inwerking relatief traag en door verschillen in first-pass-effect en resorptie kan de hoeveelheid medicatie die daadwerkelijk effect heeft sterk verschillen. Titreren van sedatie en analgesie via deze routes is uiterst moeizaam en leidt dan ook vaak tot onvoldoende comfort of juist overmatige sedatie. Vanwege de zeer beperkte stuurbaarheid zijn deze methoden alleen acceptabel bij minimaal belastende procedures en eigenlijk obsoleet. Bij intraveneuze toediening van middelen met een korte werkingsduur kan het medicatie-effect veel beter op de behoefte van de patiënt worden getitreerd. Bij oudere patiënten zal het nodig zijn doseringen naar beneden bij te stellen. Indien gebruikgemaakt van combinaties van middelen, zoals midazolam of propofol met een opiaat, zal het risico op complicaties zoals ademdepressie of luchtwegobstructie door synergistische effecten toenemen. Bij dergelijke combinaties is adequaat titreren extra belangrijk. 16.6

 eelgebruikte sedativa en V analgetica

Soms kan het zinvol zijn om voorafgaand aan de procedure paracetamol en/of een NSAID oraal of rectaal toe te dienen. Dat kan de hoeveelheid intraveneuze medicatie en de hiermee verbonden complicaties reduceren en zal bovendien leiden tot een meer adequate pijnstilling na de procedure. Ditzelfde geldt voor het toedienen van lokaal anesthesie. Van sommige middelen is het mogelijk het effect te antagoneren. Echter, hierbij kan na enige tijd re-sedatie optreden, vandaar dat het afgeraden wordt dit routinematig toe te passen. Combinaties van middelen verhogen door synergisme de kans op complicaties zoals luchtwegobstructie. Zie ook 7 H. 9 en 10. Midazolam is een veelgebruikt benzodiazepine met sederende en anxiolytische werking. Het effect treedt bij intraveneuze toediening op binnen 1–2,5 minuten. Meestal wordt het m ­ iddel

218

16

Hoofdstuk 16 · Procedurele sedatie en analgesie

per intraveneuze dosis van 1 tot 2,5 milligram toegediend totdat het gewenste effect is bereikt. Bij hogere doseringen, ouderen en patiënten in een slechte conditie kan de werkingsduur flink oplopen tot enkele uren. Een belangrijk voordeel van midazolam is dat het effect geantagoneerd kan worden door flumazenil. Propofol is een veelgebruikt intraveneus sedativum/hypnoticum. Het effect hiervan treedt op binnen 1 minuut na toediening en houdt, afhankelijk van de gebruikte dosering, enkele minuten aan. Het is hierdoor mogelijk om het PSA-niveau snel aan te passen aan het gewenste niveau. Patiënten zullen snel ontwaken en weer snel helder kunnen denken. Toediening van propofol vindt plaats door middel van een continue infusie (0,5–4 mg/kg/hr), al dan niet aangevuld met intermitterende bolus (10– 20 mg). Een belangrijk nadeel van propofol is dat het een smalle therapeutische breedte heeft en er dus snel wordt over- of ondergedoseerd. In onervaren handen kunnen daardoor ernstige complicaties optreden. Een ander nadeel van propofol is dat het toedienen vaak gepaard gaat met pijn. Een goedlopend infuus en het vooraf toedienen van lidocaïne kan de kans hierop sterk verminderen. Het effect van propofol kan niet geantagoneerd worden. Alfentanil is een kortwerkend opioïd waarvan de werking binnen 1 tot 2 minuten optreedt. Meestal wordt het per intraveneuze dosis van 0,1 tot 0,5 milligram toegediend totdat het gewenste effect bereikt is. Het effect houdt, afhankelijk van de gebruikte dosering, ongeveer 10 tot 20 minuten aan en kan geantagoneerd worden door naloxon. Remifentanil is een ultrakortwerkend opioïd, waarvan de werking binnen 1 tot 2  minuten optreedt. Echter, anders dan bij onder meer alfentanil, is de afname van het effect niet afhankelijk van redistributie, maar vrijwel volledig van metabole klaring door plasma-esterasen. De korte werkingsduur (5–10 minuten na beëindigen van de toediening is geen activiteit meer aanwezig) en het feit dat vrijwel geen stapeling optreedt, maakt continue infusie mogelijk, waardoor dit opiaat zeer bruikbaar is bij korte procedures onder PSA. Meestal wordt voor PSA bij continue intraveneuze toediening 1,5–6 µg/kg/hr gebruikt, wat vanzelfsprekend afhankelijk is van de leeftijd en de comorbiditeit van de patiënt en de invasiviteit van de procedure.

Dexmedetomidine is een relatief nieuw sedativum dat sinds 2011 in Nederland geregistreerd staat voor sedatie van volwassen ic-patiënten, maar ook op indicatie geschikt is voor PSA. Door het werkingsmechanisme blijven patiënten wekbaar met een verbale prikkel. Dexmedetomidine geeft slechts een minimale ademhalingsdepressie. Wel versterkt het de werking van opioïden, benzodiazepines en anesthetica en daarmee ook de bijwerkingen zoals vermindering van de ademhalingsprikkel. Een nadeel is de relatief lange werkingsduur. 16.7

Monitoring en materialen

De eisen aan monitoring, materialen en verslaglegging bij PSA of anesthesie binnen of buiten het reguliere OK-complex zijn in principe hetzelfde (zie 7 H. 17). Daarbij dient men te bedenken dat de elektronische middelen die de vitale parameters registreren niets anders zijn dan hulpmiddelen. Degene die de PSA toedient, is de belangrijkste monitor van de patiënt; klinische observatie kan en mag nooit vervangen worden door een instrument. Een veelgebruikte schaal om de mate van sedatie vast te leggen, is de Observer’s Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S) (.tab. 16.1). Bij lichte sedatie kan volstaan worden met klinische observatie met pulsoximetrie (lichte sedatie: OAA/S: 4–5). Bij matige/diepe sedatie zijn pulsoximetrie en niet-invasieve bloeddrukmeting verplicht. Over het belang van ritmebewaking door middel van continue ecg-registratie bestaan grote verschillen van mening. In Nederland is deze bewaking bij laagrisico-ingrepen bij laagrisicopatiënten niet verplicht. In de overige situaties dient deze overwogen te worden (matige sedatie: OAA/S: 3–4; diepe sedatie: OAA/S: 1–2). Capnografie is in staat veranderingen in het ademhalingspatroon vast te stellen voordat saturatiedalingen optreden. Bij matige tot diepe sedaties wordt dat sterk aanbevolen, maar is het (nog) niet verplicht. Dit geldt wel voor het gebruik bij algehele anesthesie.

219 Geraadpleegde literatuur

16

. Tabel 16.1  Observer’s Assessment of Alertness/Sedation (OAA/S) score

reactie

spraak

gelaatsuitdrukking

ogen

5 (alert)

directe reactie op aanspreken met ­normaal stemvolume

normaal

normaal

helder, geen ptosis

4

trage reactie op aanspreken met normaal stemvolume

traag of ‘met dikke tong’

geringe reactie

glazige blik of geringe ptosis (minder dan half oog)

3

alleen reactie na luid en/of herhaaldelijk aanspreken

onduidelijke articulatie of zeer traag

duidelijke relaxatie, hangende kaak

glazige blik en duidelijke ptosis (half oog of meer)

2

alleen reactie na schudden

enkele herkenbare woorden

1

geen reactie op schudden

Het monitoren van de luchtweg en het bewustzijnsniveau vindt voornamelijk door klinische observatie plaats. Monitoring van het bewustzijnsniveau door middel van bispectraal analyse wordt niet aangeraden, omdat dit weinig zinvol is. Het is aannemelijk, maar vooralsnog onvoldoende aangetoond dat het routinematig toedienen van zuurstof bij sedaties invloed heeft op het voorkomen van cardiopulmonale complicaties; het wordt dan ook niet noodzakelijk geacht. Het is belangrijk dat men zich realiseert dat de toediening van extra zuurstof een respiratoire insufficiëntie (hypercapnie) kan maskeren, zeker als er geen capnografie wordt gebruikt. > Kernpunten 5 Met procedurele sedatie en analgesie (PSA) wordt bedoeld: het toedienen van een sedativum en/of (sederend) analgeticum om een onaangename medische procedure beter te kunnen verdragen. 5 De laatste jaren is sprake van een toenemende behoefte aan PSA vanwege de sterke groei van diagnostische en therapeutische medische procedures met een beperkt invasief karakter.

5 Voor de veiligheid van de patiënt is het belangrijk dat PSA wordt toegepast conform de landelijke Richtlijn Procedurele sedatie en analgesie buiten de operatiekamer. 5 De patiënt die een procedure met PSA zal ondergaan, heeft evenveel recht op een adequate preoperatieve screening als de patiënt die algehele anesthesie zal krijgen.

Geraadpleegde literatuur 1

2

3

Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Richtlijn Procedurele sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer, maart 2012. Melloni C. Anesthesia and sedation outside the operating room: how to prevent risk and maintain good quality. Curr Opin Anaesthesiol. 2007;20:513–9. Foehn ERM. Adult and pediatric anesthesia/sedation for gastrointestinal procedures outside of the operating room. Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28:469–77.

221

Anesthesie op buitenlocaties O.H.M. Beenen en M. Vaneker

17.1 Inleiding – 222 17.2 Aandachtspunten voor buitenlocaties – 222 17.3 Aandachtspunten bij specifieke procedures – 223 17.3.1 Cardioversie – 223 17.3.2 Endoscopieën – 224 17.3.3 CT (computertomografie) – 224 17.3.4 MRI (magnetic resonance imaging) – 225 17.3.5 Brachytherapie – 226 17.3.6 Angiokamer: interventieradiologie – 227 17.3.7 Angiokamer: neuro-interventieradiologie – 227 17.3.8 Hartkatheterisatiekamer – 228

17.4 Hybride operatiekamer – 229 Geraadpleegde literatuur – 230

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_17

17

17

222

Hoofdstuk 17 · Anesthesie op buitenlocaties

17.1

Inleiding

De vraag naar procedurele sedatie en analgesie (PSA) of algehele anesthesie door anesthesiologen buiten het reguliere operatiekamercomplex is de laatste jaren explosief gestegen. Dit hoofdstuk gaat in op de anesthesiologische uitdagingen die het werken op deze locaties met zich meebrengt vanwege de locatie buiten het vertrouwde operatiekamercomplex, de beperkte beschikbaarheid van ruimte en middelen, de onbekendheid met de procedure en een patiëntenpopulatie met de nodige comorbiditeit. De toename van ingrepen op zogenoemde ‘buitenlocaties’ is in de eerste plaats het gevolg van invoering van de Richtlijn Sedatie en/of analgesie op locaties buiten de operatiekamer, waarin strengere eisen worden gesteld aan het toedienen van sedatie door de behandelend specialist. Daar waar in het verleden veel specialisten zelf sedatie toedienden bij het uitvoeren van diagnostische en therapeutische procedures, wordt nu in toenemende mate PSA toegediend door praktijkspecialisten PSA onder supervisie van een anesthesioloog. Veelvoorkomende procedures onder PSA zijn cardioversies, endoscopische procedures, hartkatheterisaties en procedures zoals magnetic resonance imaging (MRI) en computertomografie (CT). PSA vindt ook plaats bij eicelcollectie, zwangerschapsonderbreking, lithotripsieën en verbandwisselingen, vooral bij brandwonden (zie 7 H. 16). Een tweede reden van de toename van de betrokkenheid van anesthesiologen op locaties buiten de operatiekamer is de groei van diagnostische en therapeutische procedures waarbij minimaal-invasieve ingrepen worden verricht. Daarmee samenhangend nemen de complexiteit en de diversiteit van PSA en anesthesie op deze locaties toe. Een voorbeeld hiervan is de interventieradiologie, een vakgebied dat zich volledig richt op minimaal-invasieve behandelingen. Deze procedures worden uitgevoerd onder geleide van een beeldvormende techniek zoals echografie, röntgendoorlichting of MRI- of CT-scan. Afhankelijk van de lokalisatie van de uit te voeren procedure, de daarmee samenhangende risico’s en de comorbiditeit van de patiënt vinden deze procedures

plaats onder PSA of algehele anesthesie. Vanwege de benodigde zeer geavanceerde en kostbare beeldvormende apparatuur die niet kan worden verplaatst, kunnen deze ingrepen niet op het reguliere operatiekamercomplex worden uitgevoerd. Andere minimaal-invasieve procedures onder PSA of anesthesie op locaties buiten de operatiekamer zijn radiotherapeutische procedures waarbij stralingsbronnen worden geïmplanteerd onder geleide van een beeldvormende techniek. Vanwege het gebruik van radioactief materiaal vinden deze ingrepen in het algemeen plaats in speciaal geïsoleerde ruimten. Het gevolg van de genoemde ontwikkelingen is dat het werkterrein van anesthesiologen zich van het operatiekamercomplex heeft uitgebreid naar verschillende locaties in het ziekenhuis, vaak aangeduid als ‘buitenlocaties’. In toenemende mate worden ook ingrepen buiten het ziekenhuis uitgevoerd, de zogenoemde office-based ingrepen. Hierbij gaat het vooral om cosmetische en tandheelkundige ingrepen. Deze categorie wordt in dit hoofdstuk buiten beschouwing gelaten. 17.2

Aandachtspunten voor buitenlocaties

De werkomstandigheden op buitenlocaties wijken vaak sterk af van die op het operatiekamercomplex. Vooral de volgende zaken vereisen extra aandacht: 5 de fysieke kenmerken van de werkomgeving: de werkomgeving leidt tot diverse uitdagingen, zoals de aanwezigheid van straling (röntgenstraling en ioniserende straling), een extreem krachtig magnetisch veld (MRI), harde geluiden (MRI) en weinig licht (angiografieën). Verder levert de toegankelijkheid van de patiënt vaak problemen op, doordat deze in een ’tunnel’ (MRI of CT) of tussen roterende doorlichtingsapparatuur ligt (angiografieën) of doordat ioniserende straling het noodzakelijk maakt dat de anesthesioloog tijdens de procedure op afstand blijft. Vaak is er weinig bewegingsruimte of ruimte om apparatuur te plaatsen. Door bewegende behandeltafels of

223 17.3 · Aandachtspunten bij specifieke procedures

doorlichtingsapparatuur is er een risico op het dislokeren van monitorbedrading, tubes, infusen en katheters. De behandeltafel kan vaak niet in de (anti)trendelenburgpositie worden geplaatst. In de praktijk komt het regelmatig voor dat bij de bouw van deze werkruimten geen rekening gehouden is met de anesthesiologische vereisten; 5 apparatuur, materialen en medicamenten: in elke ruimte waar anesthesie of PSA wordt gegeven, moet adequaat functionerende resuscitatieapparatuur aanwezig zijn: afzuigmogelijkheden, medisch gasaansluitingen en beademingsmogelijkheden. Indien er geen zuurstofleidingen aanwezig zijn, dan kunnen hiervoor zuurstofcilinders gebruikt worden. Reservecilinders moeten altijd beschikbaar zijn. Als er geen afzuigapparatuur is, dan moeten voor het afzuigen andere mogelijkheden gezocht worden. Verder dient een bewakingsmonitor beschikbaar te zijn en, indien er anesthesie gegeven wordt, ook een beademingsapparaat. Omdat sommige apparatuur op verschillende locaties wordt ingezet, is er een grotere kans dat apparatuur (door het transport) kapot gaat of niet aanwezig is. Bovendien wordt op buitenlocaties vaak gebruikgemaakt van oudere apparatuur. In sommige gevallen stelt de fysieke omgeving bijzondere eisen aan de apparatuur, zoals in verband met het sterke magneetveld van de MRI (zie 7 par. 17.3.4). Om de patiënt op verantwoorde wijze te observeren en te monitoren, moet soms gebruikgemaakt worden van camera’s en zogenoemde slave monitors. Uiteraard dienen alle gebruikelijke materialen en medicamenten aanwezig te zijn. Op buitenlocaties is extra aandacht nodig voor het adequaat aanvullen van alle materialen, het checken van de houdbaarheidstermijnen van medicatie en het reguliere onderhoud van de apparatuur. Ten slotte dient nog opgemerkt te worden dat standaardisatie van apparatuur en indeling van kasten met medicamenten en hulpmiddelen, in overeenstemming met de situatie op de operatiekamers, juist hier belangrijk bijdraagt aan de veiligheid;

17

5 deskundigheid van het personeel en hulp bij calamiteiten: het werken op de buitenlocaties vergt extra deskundigheid: niet alleen van de anesthesioloog, maar ook van de anesthesiemedewerker of de praktijkspecialist PSA. Het is daarbij noodzakelijk dat men vertrouwd is met de betreffende werkomgeving. Ook dient men zich te realiseren dat het vaak langer zal duren eer bij calamiteiten hulp aanwezig is of dat het moeilijker is om op de gebruikelijke manier – via mobiele telefoon of reguliere seinen (piepers) – contact op te nemen met de anesthesioloog, bijvoorbeeld in een MRI; 5 recovery-mogelijkheden: na de procedure moet de patiënt verkoeveren op een bewaakte locatie met daarvoor opgeleid personeel. In veel gevallen zal dit gebeuren op de reguliere uitslaapkamer van het operatiekamercomplex. Daartoe moet de patiënt bewaakt getransporteerd worden van de locatie waar de procedure heeft plaatsgevonden naar de betreffende uitslaapkamer. Na PSA wordt ook regelmatig gebruikgemaakt van nazorgruimten op de betreffende locaties met daarvoor geschoolde verpleegkundigen. Het voorgaande zal duidelijk hebben gemaakt dat het werken op de diverse ‘buitenlocaties’ bijzondere eisen stelt. Dit geldt niet alleen voor medischinhoudelijke, maar ook voor organisatorische aspecten. Het verdient dan ook sterk aanbeveling om hiervoor een vaste coördinerende anesthesioloog en anesthesiemedewerker aan te stellen: niet alleen om ervoor te zorgen dat de anesthesiologische hulpverlening optimaal verloopt, maar ook om de samenwerking tussen de diverse afdelingen te optimaliseren. In het navolgende zullen we ingaan op enkele buitenlocaties en hun specifieke aandachtspunten. 17.3

 andachtspunten bij specifieke A procedures

17.3.1 Cardioversie

De meeste elektrische cardioversies (ECV) worden uitgevoerd in verband met atriumfibrilleren of een atriumflutter; soms gaat het om een ventriculaire

224

17

Hoofdstuk 17 · Anesthesie op buitenlocaties

tachycardie. De locatie waar de cardioversie wordt uitgevoerd is meestal de CCU (coronary care unit), SEH (Spoedeisende Hulp) of een andere acute unit. Vooraf dient een ecg (elektrocardiogram) te worden gemaakt, alleen al om na te gaan of de indicatie voor deze procedure nog valide is. Een ECV is een zeer kortdurende pijnlijke procedure waarbij de stimulusintensiteit vergeleken wordt met die van een chirurgische incisie met minimale napijn. Onvoldoende sedatie tijdens de ECV is niet alleen uiterst onaangenaam voor de patiënt, maar leidt ook tot tachycardie en hypertensie, en kan zelfs ritmestoornissen induceren. Dat dient, juist bij deze groep patiënten met vaak ook ischemische hartaandoeningen, zo veel mogelijk vermeden te worden. Dit betekent dat kortdurende diepe sedatie dan wel anesthesie noodzakelijk is. Na de procedure wordt het hartritme van de patiënt nog enkele uren bewaakt. Omdat hij zich meestal op een acute unit bevindt, gebeurt dit ook op deze afdeling.

Endoscopieën onder PSA worden ook verricht door andere specialisten, zoals longartsen. In meerderheid betreft het bronchoscopieën, maar ook endobronchiale echografische procedures en stentplaatsingen komen steeds vaker voor. De manier waarop de luchtweg wordt gezekerd, zal per geval met de longarts overlegd moeten worden. Vaak zal de luchtweg ‘gezekerd’ worden door de starre endoscoop van de longarts. Soms zal de luchtweg gezekerd moeten worden door een tube, waardoorheen de longarts zijn instrumenten endotracheaal kan opvoeren. In dit geval vindt de ingreep plaats onder algehele anesthesie. Bij oncologische patiënten die van tevoren chemotherapie hebben gehad (bijvoorbeeld bleomycine), moet altijd nagegaan worden in hoeverre het toedienen van 100 % zuurstof problemen zal opleveren. Ook zal bij deze patiënten vooraf altijd helderheid moeten zijn over het al dan niet reanimeren. Het gaat hier immers vooral om patiënten met een korte levensverwachting.

17.3.2 Endoscopieën

17.3.3 CT (computertomografie)

De meeste endoscopieën onder PSA worden verricht door maag-darm-leverartsen op de endoscopiekamer. In sommige gevallen wordt primair gekozen voor het zekeren van de luchtweg. Dat gebeurt vooral als sprake is van een verhoogd aspi­ ratierisico, bijvoorbeeld door een hoge tractus digestivus bloeding, bij achalasie, bij extreme reflux, een ileus of een extreem slechte conditie. Ook bij meer ingrijpende interventies, zoals het behandelen van uitgebreide oesofagusvarices, zal dit eerder toegepast worden. Indien de luchtweg gezekerd moet worden, is sprake van algehele anesthesie. Tijdens de meeste endoscopieën is het licht in de behandelruimte gedempt. Dit maakt het extra belangrijk dat de werkomgeving zo opgeruimd mogelijk is en dat bijvoorbeeld beademingsslangen en andere snoeren niet kriskras door de ruimte lopen en adequaat gefixeerd zijn. Indien een ERCP wordt verricht, is de patiënt door de röntgenapparatuur minder goed bereikbaar en is er minder bewegingsruimte voor het personeel. Ook dit is een goede reden om de vrije ruimte zo opgeruimd mogelijk te houden.

Claustrofobie, extreme angst of onvermogen om stil te blijven liggen zijn redenen om PSA of anesthesie toe te dienen bij het verrichten van een diagnostische CT-scan. Daarnaast kan PSA of anesthesie nodig zijn bij minimaal-invasieve ingrepen die CT-geleid plaatsvinden, bijvoorbeeld biopsieën, het plaatsen van drains in vochtcollecties of abcessen en het percutaan behandelen van tumoren door middel van hitte (ablatie). Het is hierbij belangrijk dat de patiënt niet beweegt tijdens het maken van de opnames. Soms is zelfs een ademstilstand nodig om heel precies de juiste plek te lokaliseren of behandelen.

Anesthesie en monitoring De inductie van de PSA of anesthesie kan in de CT-ruimte zelf plaatsvinden. De patiënt ligt op een bewegende tafel die door een nauwe tunnel beweegt. Het is belangrijk monitorbedrading, infuus­lijnen en tubes goed te fixeren om knikken en dislokeren te voorkomen. Het is raadzaam om voor het maken van de opnames de patiënt een

225 17.3 · Aandachtspunten bij specifieke procedures

. Figuur 17.1  Zicht vanuit de bedieningsruimte van de CT op de patiënt

keer in en uit de CT-scan te bewegen om na te gaan of alle kabels en lijnen lang genoeg en goed gefixeerd zijn. Vanwege de röntgenstraling die vrijkomt tijdens het onderzoek of de behandeling heeft het de voorkeur tijdens de opnames buiten de CT-ruimte te verblijven. Omdat een deel van de patiënt zich in de röntgenbuis bevindt, is er beperkt zicht op de patiënt vanuit de bedieningsruimte van de CT (.fig. 17.1). De monitor moet zodanig geplaatst worden dat hij van buiten de CT goed zichtbaar is, maar het lezen van de informatie op het beeldscherm kan vanwege de afstand lastig zijn. Bovendien zijn alarmen vaak slecht hoorbaar. Eventueel kan gebruikgemaakt worden van een zogenoemde slave monitor. In zeldzame gevallen moet ervoor gekozen worden in de CT-kamer te blijven. Dan moet een loodschort gedragen worden.

17

de MRI-scanners de laatste jaren steeds krachtiger gemaakt. Het krachtige magneetveld en de opgewekte elektromagnetische pulsen hebben grote consequenties voor het gebruik van ferromagnetische materialen in deze omgeving. Metalen voorwerpen, zoals sleutels, veiligheidsspelden, scharen, brancards en zuurstofflessen, kunnen met grote kracht de MRI ingetrokken worden en ernstig letsel veroorzaken. Voor het verwijderen van deze materialen kan het zelfs nodig zijn om het magneetveld te beëindigen, wat enige tijd in beslag neemt en gezien het daarbij optredende verlies van het helium in de supergeleidende magneten erg kostbaar en tijdrovend is. Bankpassen en mobiele telefoons kunnen door het magneetveld beschadigd raken. Ook geïmplanteerde voorwerpen kunnen problemen opleveren, zoals endoprothesen, spiraaltjes, neurostimulatoren, intracraniële druktransducers, onderdelen van intracraniële shunts en clips, insulinepompen, intraoculaire metaaldeeltjes, metalen kunsthartkleppen, cochleaire implantaten en pacemakers. Wat betreft de pacemakers zijn de laatste jaren veel verbeteringen tot stand gebracht, waardoor een pacemaker niet langer altijd een absolute contra-indicatie is voor het maken van een MRI. Uiteraard dient men bij een patiënt met een pacemaker altijd contact op te nemen met de pacemakertechnicus en de MRI-veiligheidsdeskundige. Gezien voorgaande is het belangrijk zowel de patiënten als het medisch personeel op dergelijke voorwerpen te controleren. Uiteindelijk is het de radioloog die de eindverantwoordelijkheid heeft voor de beslissingen rondom het maken van de MRI.

17.3.4 MRI (magnetic resonance

Apparatuur

Voor het maken van een MRI moet een patiënt stilliggen in een nauwe en zeer lawaaiige tunnel. Bij jonge kinderen en claustrofobische of nietcoöperatieve volwassenen is vaak PSA of anesthesie nodig. Bij het werken in een MRI-omgeving staat het rekening houden met het sterke magneetveld centraal. Omdat een sterker magneetveld meer gedetailleerde opnamen mogelijk maakt, is dit veld in

Ook anesthesieapparatuur kan gaan disfunctioneren of onherstelbaar beschadigd raken. Daarom is alleen goedgekeurde apparatuur toegestaan. Tegenwoordig wordt gesproken van MRI safe als de apparatuur volledig veilig is in elke MRI-omgeving. MRI conditional betekent dat een apparaat alleen onder specifieke voorwaarden bij de MRI gebruikt mag worden. De aanduiding MRI unsafe spreekt voor zich. Als anesthesie wordt gegeven, dan moet MRI-conditional anesthesieapparatuur aanwezig zijn, inclusief verdamper en gascilinders. Bij inhalatieanesthesie moet

imaging)

226

Hoofdstuk 17 · Anesthesie op buitenlocaties

daarnaast een adequate gasafzuiging aanwezig zijn. Apparatuur dient in principe zo ver mogelijk van de magneet geplaatst te worden en zo mogelijk te worden gefixeerd. Dit maakt het gebruik van lange beademingsslangen noodzakelijk. Naast MRI-conditional monitoring en -afzuig­ apparatuur zijn MRI-conditional infuuspompen nodig. Als deze niet beschikbaar zijn, dan kunnen eventueel gewone infuuspompen met verlengde lijnen door een doorvoerpijp in de kooi van Faraday buiten de MRI-ruimte geplaatst worden. Uit veiligheidsoverwegingen is het belangrijk om alle niet-essentiële apparatuur te verwijderen voordat de MRI-ruimte in gebruik wordt genomen. Bovendien dient men zich te realiseren dat het magnetisch veld ook buiten de MRI-ruimte nog problemen kan opleveren.

Anesthesie en monitoring

17

De inductie van de anesthesie kan in of buiten de MRI-ruimte plaatsvinden. Als ervoor wordt gekozen om de patiënt buiten de MRI-ruimte in te leiden, moet in deze ruimte ook een mogelijkheid zijn tot beademing en moet afzuigapparatuur aanwezig zijn. Na de inleiding moet de patiënt dan verplaatst worden naar de MRI-ruimte. Meestal wordt gekozen voor een anesthesietechniek waarbij de patiënt spontaan blijft ademhalen en de luchtweg gezekerd wordt met een larynxmasker. Betreft dit een larynxmasker met een opblaasbare cuff, dan dient men deze zo veel mogelijk buiten het veld van de opname vast te plakken. Het metalen spiraaltje in het ventiel is weliswaar te klein om gevaar op te leveren, maar het kan wel tot artefacten in de MRI-beelden leiden. Monitoring van de patiënt tijdens anesthesie of PSA moet aan de standaardvoorwaarden voldoen. Hierbij zijn MRI-conditional pulsoxymeters en speciale ecg-elektrodes en kabels nodig. Het is belangrijk dat men zich realiseert dat ST-segment­ interpretatie onbetrouwbaar kan zijn vanwege interferentie door het magnetisch veld van de MRI. Daarnaast kan elektrische bedrading problemen geven doordat lussen in de bedrading een spoel vormen waardoor zij hoge elektrische voltages kunnen veroorzaken en brandwonden kunnen ontstaan. Deze draden mogen daarom tijdens de opnamen nooit op de blote huid liggen.

Bij de opnamen ontstaat veel lawaai, waardoor het nodig is om bij de patiënt gehoorbescherming aan te brengen. Ook is het belangrijk te weten dat MRI-contrastmiddelen soms tot anafylactische reacties kunnen leiden. Om de patiënt tijdens het MRI-onderzoek in een aangrenzende ruimte buiten het magneetveld te monitoren, is net als op de CT kamer een slave monitor handig. Als er geen direct zicht mogelijk is vanuit deze aangrenzende ruimte op de patiënt is ook een videocamera nodig. Bij een calamiteit dient de patiënt zo snel mogelijk uit de MRI-omgeving gehaald te worden. Het is immers te risicovol om de materialen die nodig zijn voor het behandelen van een calamiteit de MRI-omgeving in te brengen. De patiënt dient verkoeverd te worden totdat hij aan de ontslagcriteria voldoet. Hij kan getransporteerd worden naar de reguliere uitslaapkamer van het operatiekamercomplex of verkoeveren in een ruimte naast de MRI, in aanwezigheid van de anesthesioloog/anesthesiemedewerker of de praktijkspecialist PSA. Ten slotte is het belangrijk dat men zich realiseert dat de anesthesioloog niet telefonisch bereikbaar is als hij zich in de MRI-ruimte bevindt. Indien hij naast de patiëntenzorg op de MRI nog andere verantwoordelijkheden heeft, zal voor die momenten dan ook back-up geregeld moeten zijn. 17.3.5 Brachytherapie

Brachytherapie is een vorm van radiotherapie waarbij de stralingsbron in of naast het te behandelen gebied wordt ingebracht. Deze behandeling kan permanent of tijdelijk zijn. Als permanente brachytherapie wordt gebruikt, dan worden radioactieve bronnen (zaadjes) direct in het tumorweefsel aangebracht. Bij tijdelijke behandeling worden katheters of naalden in of nabij de tumor geplaatst waardoor een radioactieve bron kan worden ingebracht. Het voordeel van deze behandeling is dat zo lokaal één of meerdere malen een hoge dosis straling kan worden gegeven terwijl het gezonde weefsel zo weinig mogelijk belast wordt. Omdat

227 17.3 · Aandachtspunten bij specifieke procedures

het plaatsen van de stralingsbronnen en naalden een pijnlijke en zeer nauwkeurige procedure is waarbij het belangrijk is dat de patiënt stilligt, gebeurt dit onder anesthesie.

Anesthesie en monitoring Bij voorkeur wordt gekozen voor de anesthesietechniek die het minste risico voor de patiënt met zich meebrengt. De gebruikte techniek hangt af van het te behandelen lichaamsdeel en de duur van de benodigde pijnstilling. Ingrepen aan de onderste lichaamshelft gebeuren bij voorkeur onder regionale anesthesie. Langduriger pijnstilling (bijvoorbeeld bij de bestralingsbuisjes, die soms gedurende een paar dagen moeten blijven zitten), is mogelijk met systemische morfine of via een epiduraal katheter. Bij prostaatkanker worden met behulp van een echo holle naalden in de prostaat geplaatst. Via deze naalden worden jodium-125-zaadjes in de prostaat ingebracht. De naalden worden daarna verwijderd en de zaadjes blijven zitten. Meestal gebeurt dit onder spinaalanesthesie (zadelblok). Deze techniek brengt in het algemeen weinig hemodynamische veranderingen met zich mee en is daardoor zeer geschikt om op een buitenlocatie uit te voeren. Na de procedure kan de patiënt verkoeveren op een gewone recovery. De hoeveelheid straling die vrijkomt, is gering en vormt als de instructies van het brachypersoneel op stralingshygiënisch gebied gevolgd worden geen gevaar voor overige patiënten of personeel. Het is ook mogelijk onder anesthesie naalden of buisjes in te brengen in of nabij de tumor (cervix, prostaat, huidtumoren). Onder de MRI wordt de juiste positie bevestigd en een bestralingsplan uitgewerkt. Ook hier geldt dat de patiënt na het plaatsen van de naalden kan verkoeveren op een gewone recovery. Daarna gaat hij naar een speciale bestralingsunit waar de bestralingscyclus kan beginnen. Via de buisjes wordt dan van binnenuit één of meerdere malen bestraling toegepast. Na de bestraling worden de buisjes weer verwijderd. Soms is ook hiervoor PSA nodig.

17

17.3.6 Angiokamer:

interventieradiologie

Interventieradiologie is een zich snel ontwikkelende tak binnen de minimaal-invasieve geneeskunde. Door de toenemende diversiteit en complexiteit van de ingrepen, waarbij het soms van belang is dat de patiënt geheel stilligt en er weinig hemodynamische schommelingen zijn, is ook de vraag naar PSA en algehele anesthesie in dit vakgebied toegenomen. Het betreft soms spoedingrepen bij zeer instabiele patiënten die vanaf de OK, ic of SEH komen. Omdat geavanceerde röntgenapparatuur nodig is, vinden deze procedures niet plaats in het operatiekamercomplex, maar op de röntgenafdeling. Via een arterie (meestal de arteria femoralis) wordt een katheter opgevoerd waardoorheen een microkatheter naar de te behandelen plek geleid wordt. Er zijn globaal twee mogelijkheden: het openen van een bloedvat (o.a. ballondilatatie, het plaatsen van een stent of het wegzuigen van een trombus) of het afsluiten of emboliseren van een bloedvat (met behulp van een soort lijm of met coils, kleine spiraaltjes van zacht materiaal). De meest voorkomende reden om een embolisatie te verrichten is een bloeding. In die gevallen is sprake van spoedingrepen bij vaak zeer instabiele patiënten met veel bloedverlies, bijvoorbeeld gastro-intestinaal of post partum. In deze gevallen is het belangrijk dat er infusie-systemen voorhanden zijn om snel bloed en vocht te kunnen toedienen. Een embolisatie kan ook preventief uitgevoerd worden om de kans op bloedingen tijdens een operatie te verkleinen. 17.3.7 Angiokamer:

neuro-interventieradiologie

Een belangrijke tak van de interventie radiologie is de neuro-interventieradiologie. Dankzij geavanceerde materialen die gebruikt worden voor endovasculaire procedures kunnen complexe behandelingen uitgevoerd worden. Het kan gaan om electieve ingrepen, maar ook om spoedeisende en levensbedreigende situaties zoals het openen van een afgesloten bloedvat bij een CVA

228

Hoofdstuk 17 · Anesthesie op buitenlocaties

(cerebrovasculair accident) of het dichten (coilen) van een aneurysma om een subarachnoïdale bloeding of een recidief hiervan te voorkomen. Een grote neurochirurgische operatie kan daardoor soms voorkomen worden. Het betreft vaak kritisch zieke patiënten, met een verminderd bewustzijn en snel handelen is belangrijk. De anesthesioloog moet op de hoogte zijn van de neuroradiologische procedure, de potentiële complicaties en de behandeling hiervan.

Anesthesie en monitoring

17

Neuroradiologische interventies kunnen langdurige procedures zijn. De ingrepen worden uitgevoerd onder PSA of algehele anesthesie. Voordelen van algehele anesthesie zijn een vaak betere kwaliteit van de beeldvorming door het stilliggen van de patiënt, meer patiëntcomfort en betere controle van respiratoire en hemodynamische parameters. Door het minder bewegen van de patiënt is er bovendien minder kans op vaatschade of bloeding. Vaak betreft het spoedingrepen bij patiënten die vanwege een zeer matige neurologische conditie geïntubeerd moeten worden om risico op aspiratie te verkleinen. Een nadeel van algehele anesthesie is dat door endotracheale intubatie en na de procedure extubatie hypertensie en hoesten kunnen optreden, wat kan leiden tot een verhoogde intracraniële druk (ICP). Daarnaast is neurologische beoordeling niet mogelijk tijdens de procedure. Naast routinemonitoring kan aanvullende monitoring nodig zijn: een arterielijn om snel bloeddrukschommelingen te kunnen waarnemen, een centraalveneuze lijn om vasoactieve stoffen te kunnen toedienen, een blaaskatheter en temperatuurmeting bij langdurige procedures. Een intracraniële drukmeting of een externe ventrikeldrain voor liquordrainage kunnen aanwezig zijn bij patiënten met aanwijzingen voor een verhoogde intracraniële druk. Soms zijn bloeddrukaanpassingen nodig om de ingreep beter mogelijk te maken of complicaties te verminderen: gecontroleerde hypotensie kan nodig zijn bij het emboliseren van een arterioveneuze malformatie (AVM) en geïnduceerde hypertensie kan nodig zijn om adequate cerebrale perfusie te behouden bij een verhoogde intracraniële druk. Patiënten met een

acute intracraniële bloeding presenteren zich vaak met ecg-afwijkingen (ST-segmentelevatie) en vermindering van myocardcontractiliteit. Een plotselinge hemodynamische verandering kan een teken zijn dat een recidief van een cerebrale bloeding optreedt. Daarnaast dient hyperventilatie vermeden te worden om cerebrale vasoconstrictie en dientengevolge het optreden van cerebrale ischemie te voorkomen. Een goede communicatie tussen het anesthesieteam en de behandelend interventieradioloog is daarom zeer belangrijk. 17.3.8 Hartkatheterisatiekamer

Behandeling bij hartritmestoornissen Behandelingen bij hartritmestoornissen (pulmonaal vene isolaties of katheterablaties) kunnen langdurige procedures zijn. Dit is de reden dat ze soms onder PSA plaatsvinden. Via een katheter die onder röntgendoorlichting naar het hart geschoven is, wordt een radiofrequente stroom afgegeven die het hartweefsel verhit. Hierbij worden littekens in de binnenwand van het hart gemaakt. Deze littekens zorgen ervoor dat elektrische prikkels worden geblokkeerd die het hartritme verstoren. Tijdens de procedure worden soms bewust ritmestoornissen opgewekt door medicatie. Communicatie tussen de praktijkspecialist PSA en de cardioloog is daarom van groot belang. Vanwege een verhoogd risico op hartstilstand en levensbedreigende ritmestoornissen moet reanimatieapparatuur aanwezig zijn en moeten de medewerkers getraind zijn voor deze omstandigheden.

Percutane aortaklepimplantatie Een percutane behandeling van een disfunctionerende aortaklep vindt meestal plaats via de arteria femoralis (transfemorale aortic valve implantation: TF-AVI). Dit is een minimaal-invasieve procedure bij hoogrisicopatiënten die niet meer in aanmerking komen voor een klepvervanging middels een hartoperatie. Cardioanesthesiologen spelen een belangrijke rol in de perioperatieve zorg voor deze patiënten. De ingreep kan plaatsvinden onder algehele anesthesie of onder PSA – in dat geval niet door een

229 17.4 · Hybride operatiekamer

praktijkspecialist PSA, maar door een cardio-anesthesioloog en een anesthesiemedewerker. De voordelen van algehele anesthesie zijn betere controle over de luchtweg, minimale patiëntbeweging en minder stress voor de patiënt. Algehele anesthesie maakt ook het uitvoeren van een transoesophageale echo (TEE) mogelijk. Het voordeel van PSA is de mogelijkheid om de mentale status van de patiënt te monitoren als maat voor cerebrale perfusie tijdens de procedure. Daarnaast is de patiënt hierbij vaak hemodynamisch stabieler, met minder behoefte aan vasoactieve middelen. Daarom wordt vrijwel altijd gekozen voor PSA. De hoeveelheid sedativa die hiervoor nodig is, is minimaal. Naast invasieve monitoring (arterielijn) moeten transcutane defibrillator pads opgeplakt zijn. Tijdens de procedure worden transveneuze pacedraden door de behandelend cardioloog ingebracht in de rechterventrikel. Door snel te pacen (ongeveer 130–140 slagen per minuut), komt het hart kortstondig functioneel stil te liggen, waardoor de klep geplaatst kan worden. Met behulp van een TEE of TTE (transthoracale echo) wordt de positie van de klep gecontroleerd. In een aantal centra wordt transveneuze intracardiale echografie (ICE) gebruikt voor controle van de plaatsing van de aortaklepprothese. Duidelijke communicatie tussen de cardioloog en de cardioanesthesioloog is zeer belangrijk voor het slagen van de procedure. In geval van complicaties is een snelle beschikbaarheid van een cardiopulmonair bypass team (perfusionisten) belangrijk om zo nodig snel te kunnen converteren naar een open procedure. In dat geval moet de patiënt met spoed getransporteerd worden naar het operatiekamercomplex. Dit is niet nodig als de procedure wordt uitgevoerd op een hybride operatiekamer (zie 7 par. 17.4).

Percutane behandeling mitralisklep (Mitraclip) In geval van een insufficiënte mitralisklep bij een patiënt met een te hoog risico voor een hartoperatie kan een percutane behandeling plaatsvinden. Dit gebeurt onder algehele anesthesie, mede omdat continue TEE nodig is voor het plaatsen

17

van de clip. Via een katheter in de lies kan een clip naar het rechteratrium in het hart geschoven worden. Deze clip wordt daarna door het atriale septum via het linkeratrium op de slecht functionerende mitralisklep gebracht. Met behulp van TEE wordt de positie van de clip gecontroleerd. Als de clip goed zit, wordt hij vastgezet. Ook hier geldt dat duidelijke communicatie in het behandelend team zeer belangrijk is voor het slagen van de procedure. 17.4

Hybride operatiekamer

Om tegemoet te komen aan de vraag naar geavanceerdere vormen van minimaal-invasieve ingrepen worden in steeds meer ziekenhuizen hybride operatiekamers gebouwd. Dit zijn standaardoperatiekamers gecombineerd met zeer geavanceerde röntgenapparatuur. De allernieuwste hoogwaardige beeldvormende technieken kunnen hier worden gebruikt om conventionele en minimaal-invasieve ingrepen te verrichten. De technologie is zo veel mogelijk geïntegreerd in de wanden en de plafonds en de ruimte is groter dan een gebruikelijke operatiekamer. Voorbeelden van ingrepen die hier uitgevoerd worden, zijn percutane hartklepvervangingen en endovasculaire aortabuisvervangingen. Een groot voordeel is dat de patiënt als moet worden omgeschakeld naar een klassieke operatie niet vervoerd hoeft te worden naar het operatiekamercomplex; de operatie kan dan in dezelfde ruimte plaatsvinden. > Kernpunten 5 Het werken op locaties buiten het reguliere OK-complex stelt bijzondere eisen aan het personeel, de apparatuur en soms de communicatiemiddelen. 5 Het gaat hier om voor anesthesiologen uitdagende ingrepen vanwege de locatie buiten het operatiekamercomplex, de beperkte beschikbaarheid van ruimte en middelen, de onbekendheid met de procedure en een patiëntenpopulatie met de nodige comorbiditeit.

230

Hoofdstuk 17 · Anesthesie op buitenlocaties

5 Een goede communicatie tussen het anesthesieteam en de behandelend specialist is daarom zeer belangrijk. 5 Om medisch-inhoudelijke en organisatorische redenen wordt aanbevolen hiervoor een coördinerende anesthesioloog en anesthesiemedewerker aan te stellen.

Geraadpleegde literatuur 1 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Richtlijn Procedurele sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer, maart 2012. 2 Royal College of Anaesthetists. Guidance on the provision of anaesthetic care in the non-theatre environment, 2016. 3 Roessler B, et al. Anaesthesia for brachytherapy. Curr opinion Anesthesiol. 2008;21:514–8. 4 Lederer W, et al. Standards of anesthesiology practice during neuroradiological interventions. Open Med. 2016;11:270–8. 5 Afshar AH, et al. Periprocedural considerations of transcatheter aorti valve implantation for anesthesiologists. J Cardiovasc Thorac Res. 2016;8:49–55.

17

231

Luchtwegmanagement E.J. Zeedijk, N. Koopmans, G.B. Eindhoven en G.I.R. Krenz

18.1 Inleiding – 232 18.2 Anatomie – 232 18.2.1 Bovenste luchtwegen – 232 18.2.2 Lagere luchtwegen – 234

18.3 Preoperatieve evaluatie – 235 18.3.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek – 235 18.3.2 Aanvullend onderzoek – 236 18.3.3 Bijzondere ziektebeelden en omstandigheden – 236

18.4 Intra-operatief luchtwegmanagement – 237 18.4.1 Positionering – 237 18.4.2 Maskerbeademing – 238 18.4.3 Supraglottische luchtweginstrumenten – 239 18.4.4 Laryngoscopie en orotracheale intubatie – 240 18.4.5 Videolaryngoscopie – 241 18.4.6 Fiberoptische technieken – 243 18.4.7 Noodprocedures – 243

18.5 Anesthesieplan – 243 18.5.1 Aandachtspunten en strategie – 243 18.5.2 Extubatie – 244

Geraadpleegde literatuur – 245

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_18

18

232

Hoofdstuk 18 · Luchtwegmanagement

18.1

Inleiding

Een moeilijke luchtweg is volgens de ASA (American Society of Anesthesiologists) Task Force on Airway Management: ‘The clinical situation in which a conventionally trained anesthesia practitioner experiences difficulty with mask ventilation, difficulty with tracheal intubation, or both.’ De incidentie van een moeilijke endotracheale intubatie wordt, afhankelijk van de definitie, geschat op 3–18 %. Een belangrijk deel van de morbiditeit en mortaliteit tijdens anesthesieprocedures en traumazorg is te wijten aan mislukt luchtwegmanagement (mislukte maskerbeademing en mislukte intubatie). In dit hoofdstuk worden het herkennen van en het beleid bij een moeilijke luchtweg besproken. 18.2

Anatomie

De luchtweg kan worden onderverdeeld in de bovenste en de onderste (lagere) luchtwegen. De bovenste luchtweg wordt gevormd door de neusholte, de mond, de farynx (nasofarynx, orofarynx en hypofarynx) en de larynx (.fig. 18.1). De lagere luchtwegen beginnen onder het niveau van de stemspleet en worden gevormd door de trachea, de hoofdbronchi, de bronchioli en de alveoli. 18.2.1 Bovenste luchtwegen

De neusholte

18

De neusholte strekt zich uit van de neusingang (vestibulum nasi) tot en met de choanae, die de overgang naar de nasofarynx vormen. De neus heeft een belangrijke functie bij de reiniging, verwarming en bevochtiging van de ingeademde lucht. Daarnaast bevat de neusholte het reukorgaan (bulbus olfactorius). Het neustussenschot (septum nasi) verdeelt de neusholte in twee neusgangen (fossae nasales). De laterale wanden van de fossae nasales bestaan uit drie benige uitstulpingen die we de neusschelpen (conchae nasales) noemen. We onderscheiden beiderzijds een onderste, middelste en bovenste neusschelp. De ruimte tussen de

n. trigeminus

nasofarynx

n. glossopharyngeus

orofarynx

n. vagus

hypofarynx

. Figuur 18.1  Anatomie en innervatie van de farynx

onderste neusschelp en het harde gehemelte (palatum durum) heet de meatus inferior en vormt normaliter de grootste doorgang voor bijvoorbeeld een nasale tube of een neus-maagsonde. Door de patiënt afwisselend door één van beide neusgangen te laten ademen, kan worden achterhaald welke neusgang het meest doorgankelijk is. In de achterste neusholte bevinden zich de choanae, de neusamandel (adenoïd), het zachte gehemelte (palatum molle) en de huig (uvula). Het adenoïd bestaat uit rijk gevasculariseerd lymfatisch weefsel en vormt een barrière tegen infectieuze invloeden. Chronische zwelling van het adenoïd kan leiden tot (partiële) luchtwegobstructie en vormt een risico op hinderlijke neusbloedingen wanneer een instrument of tube via de neus wordt ingebracht. De choanae kunnen bij de geboorte afgesloten zijn (choane atresie), vaak met ernstige ademhalings- en voedingsproblemen tot gevolg. De uvula is de uitloper van het palatum molle. Samen sluiten zij tijdens het slikken de neusholte af van de mondholte, waardoor voedsel niet in de neusholte terechtkomt.

De mondholte De farynxbogen en de tonsillen vormen de overgang van de mondholte naar de orofarynx. Het voorste twee derde deel van de tong ligt in de mondholte. Het achterste deel, de tongbasis, ligt in de orofarynx. De tong is gefixeerd aan de symfyse van de onderkaak en aan het tongbeen (hyoïd). Tijdens een conventionele intubatie wordt de tong naar links-lateraal verplaatst, waardoor de zichtlijn op de larynx wordt verbeterd. De tong kan een belangrijk obstakel vormen tijdens het luchtwegmanagement.

233 18.2 · Anatomie

18

tong vallecula (ruimte ventraal van epiglottis) epiglottis ware stemband

valse stemband recessus piriformis

aryepiglottische plooi derde trachearing

processus cuneiforme

processus corniculatum

. Figuur 18.2  Anatomie van de larynx

De keelholte

Het strottenhoofd

De farynx wordt onderverdeeld in de nasofarynx, de orofarynx en de hypofarynx. Het is een buisvormige structuur die de neus- en mondholte verbindt met de proximale oesofagus en de larynx. De farynx bestaat uit een met mucosa beklede dubbele spierlaag: de buitenste spierlaag verloopt circulair en zorgt voor de (peristaltische) passage van voedsel, de binnenste spierlaag loopt longitudinaal en verkort de farynx tijdens slikken. Hierdoor wordt de larynx naar craniaal verplaatst, zodat de lagere luchtwegen door het strotklepje (de epiglottis) en de ware en de valse stembanden wordt afgesloten van de spijsweg. De epiglottis fungeert hierbij als een ‘dekseltje’. De slijmvliesplooi die ventraal van de epiglottis, tussen de farynxwanden en de tongbasis gelegen is, noemen we de vallecula. Bij directe laryngoscopie wordt het uiteinde van de laryngoscoop meestal in het midden van de vallecula geplaatst. De dorsale begrenzing van de farynx wordt gevormd door de wervelkolom. De beweeglijkheid van de wervelkolom speelt een belangrijke rol bij het al dan niet gemakkelijk kunnen intuberen van een patiënt (zie verder). De retrofaryngeale en prevertebrale ruimte zijn relatief losmazig en kunnen door infectie of bloeding opzwellen en de ruimte in de luchtweg ernstig beperken.

De larynx (strottenhoofd) bestaat naast het tongbeen (hyoïd) uit negen kraakbeenderen (epiglottis, thyroïd, cricoïd, twee arytenoïden, twee corniculaten en twee cuneïformen), die allen verbonden zijn door ligamenten en spieren. De belangrijkste functie van de larynx is slikken. Daarnaast beschermt dit orgaan de lagere luchtwegen tegen aspiratie van secreet, voedsel of een vreemd lichaam. De glottis fungeert als het stemvormende deel van de larynx (.fig. 18.2). Het schildkraakbeen (thyroïd) is bij de meeste volwassenen gemakkelijk herkenbaar (uitwendig en door palpatie). Bij palpatie vanaf het thyroïd in de mediaanlijn richting caudaal worden het membrana cricothyroidea en het onderliggende cricoïd bereikt. Via dit membraan kan een (nood)cricothyrotomie worden uitgevoerd. Het membraan heeft een hoogte van 6 tot 8 millimeter. Als men in het midden van het membraan puncteert, dan is dat slechts 3 tot 5 millimeter beneden stembandniveau. De arytenoïden, corniculaten en cuneïformen zijn kleine kraakbeenstructuren waarmee de stembanden en diverse intrinsieke laryngeale spieren zijn verbonden. Door de complexe bewegingen van deze structuren kunnen de lengte van en de afstand tussen de stembanden worden gevarieerd en wordt het stemgeluid beïnvloed.

234

Hoofdstuk 18 · Luchtwegmanagement

18.2.2 Lagere luchtwegen

Epiglottis

hoefijzervormig, langer, slapper en meer posterior gelegen, hierdoor vaak minder zicht op de stembanden bij laryngoscopie

Cricoïd

voorheen werd het cricoïd beschreven als nauwste punt van de luchtweg, maar recente studies wijzen meer richting de stemspleet als nauwste punt

Trachea

relatief kort, waardoor sneller te (on)diepe positie van de tube; tevens makkelijk comprimeerbaar (bijv. bij nekextensie). De carina is tot een leeftijd van circa 2 jaar symmetrisch door de onderliggende positie van het hart en grote vaten

De trachea en hoofdbronchi De trachea begint bij de onderrand van de cricoïdring en eindigt ter hoogte van de bronchiale bifurcatie (carina). De volwassen trachea is 1,5 tot 3,5 centimeter in doorsnede en 9 tot 13 centimeter lang. Ter oriëntatie: het kuiltje van het jugulum ligt halverwege de trachea, en de angulus Ludovici (de overgang tussen manubrium en corpus sterni) ligt ter hoogte van de carina. De trachea bestaat uit veertien tot negentien hoefijzervormige kraakbeenringen die aan de oesofageale zijde (dorsaal) worden gesloten door de musculus trachealis. Contractie van de m. trachealis leidt tot vernauwing van de trachea, waardoor bijvoorbeeld bij hoesten de stroomsnelheid van passerende lucht aanzienlijk wordt versneld. De rechter hoofdbronchus verloopt niet alleen verticaler dan de linker, maar heeft ook een grotere diameter. Bovendien ligt de carina enigszins links van het midden van de trachea, zodat een corpus alienum of een te diep geplaatste tube bij voorkeur in de rechter hoofdbronchus terecht zal komen. Anatomie bij kinderen De anatomie van de luchtweg bij kinderen en zuigelingen verschilt op enkele belangrijke punten van die van een volwassene. Het is belangrijk kennis te hebben van deze verschillen, zodat het luchtwegmanagement hierop aangepast kan worden. Kenmerkende eigenschappen in luchtweganatomie bij kinderen

18

Hoofd

relatief groot in verhouding tot de romp, waardoor in rugligging enige (ante)flexie van de nek kan optreden

Larynx

meer craniaal bij zuigelingen en kinderen (C2–C3) dan bij volwassenen (C4–C5), daarnaast ook meer anterieur; prominente arytenoïden

Innervatie De innervatie van de luchtwegen is complex en verloopt via verschillende (hersen)zenuwen. De voor de anesthesioloog belangrijkste zenuwen (van meest craniaal naar caudaal in de luchtweg) zijn (zie .fig. 18.1): 1. n. trigeminus (nervus V): verzorgt de sensibiliteit van de neus- en mondholte, het dak van de nasofarynx en een deel van het palatum molle en innerveert de kaakspieren; 2. n. glossopharyngeus (nervus IX): innerveert (motorisch en sensibel) het achterste deel van de tong, het achterste deel van het palatum molle, het bovenste deel van de epiglottis en de rest van de naso- en oropharynx; 3. n. vagus (nervus X): verzorgt de sensibiliteit en de motoriek van de meeste faryngeale, laryngeale en subglottische structuren van de luchtweg. Twee belangrijke afsplitsingen van de n. vagus zijn de n. laryngeus superior en de n. laryngeus recurrens. De n. vagus heeft daarnaast belangrijke parasympathische functies, waardoor prikkeling van de luchtweg parasympathische reflexen kan veroorzaken, zoals ernstige bradycardie.

235 18.3 · Preoperatieve evaluatie

18.3

Preoperatieve evaluatie

18.3.1 Anamnese en lichamelijk

LEMON-regel

toelichting

L

Let op de buitenkant

kleine mandibula, grote tong, lange voortanden, korte nek, baard, et cetera

E

Evalueer de 3-3-2-regel:

gebruik de vingers van de patiënt zelf

3: mondopening > 3 vingers breed

mondopening: orale toegang

onderzoek

Om eventuele problemen met luchtwegmanagement vroegtijdig op het spoor te komen, moet de luchtweg van te voren goed worden geëvalueerd. Daarbij moet worden nagegaan of er aanwijzingen zijn voor een te verwachten: 5 moeilijke maskerbeademing; 5 moeilijke laryngoscopie; 5 moeilijke intubatie; 5 moeilijke plaatsing van een supraglottisch luchtweginstrument; 5 moeilijke plaatsing van een noodtoegang: cricothyrotomie of tracheotomie. De klinische indruk van de patiënt en de medische voorgeschiedenis kunnen aanleiding zijn voor een specifieke luchtweganamnese. Daarbij kan bijvoorbeeld gevraagd worden naar stemverandering, slikklachten, symptomen van obstructief slaapapneusyndroom (OSAS), stridor of dyspnoe. Eventueel beschikbare eerdere anesthesieverslagen vormen een zeer waardevolle bron van informatie. Gedocumenteerde luchtwegproblemen in het verleden hebben de hoogste voorspellende waarde van alle testuitslagen. Patiënten kunnen een zogenoemd anesthesiepaspoort bij zich dragen waarop voorgaande luchtwegproblemen beschreven worden. Het lichamelijk onderzoek van de luchtweg omvat diverse luchtwegtesten. De sensitiviteit en de specificiteit van de individuele luchtwegtesten is vaak onvoldoende voor het opsporen van potentiële luchtwegproblemen. LEMON-regel Bij de preoperatieve beoordeling kan gebruikgemaakt worden van de ‘LEMON-regel’ (evaluatie moeilijke laryngoscopie en intubatie).

18

3: mandi­ bulaire ruimte > 3 vingers breed 2: afstand van thyroïd tot hyoïd 2 vingers

> 3 = normaal  3 = normaal  2 = larynx distaal van de tongbasis  10 %

O

Obstructie

– heteaardappelspraak? – slikproblemen? – stridor?

N

Nekmobiliteit

– CWK-letsel/immobilisatie? – obesitas? – bestraling in voorgeschiedenis? – ziekte van Bechterew? – reumatoïde artritis et cetera?

236

Hoofdstuk 18 · Luchtwegmanagement

klasse 1

klasse 2

klasse 3

klasse 4

. Figuur 18.3  Mallampati-classificatie. Klasse 1: palatum molle, uvula, keelholte, farynxbogen zichtbaar; Klasse 2: palatum molle, uvula, keelholte zichtbaar; Klasse 3: palatum molle, basis uvula zichtbaar; Klasse 4: alleen palatum durum zichtbaar. Opmerking: de oorspronkelijke mallampati-classificatie kende slechts drie klassen

In 1985 publiceerde Mallampati een simpel systeem om de mate van zichtbaarheid van een aantal orofaryngeale structuren te scoren. Deze ‘mallampaticlassificatie’ was gebaseerd op de gedachte dat de (relatieve) grootte van de tong(basis) bepalend is voor de mate van visualisatie van de glottis. Een mallampati-test (.fig. 18.3) wordt correct uitgevoerd als de patiënt: rechtop zit, de mond maximaal geopend heeft en de tong zo ver mogelijk uitsteekt terwijl er niet wordt gefoneerd. Ook de mallampati-classificatie is niet bijzonder sensitief of specifiek, maar ze is gemakkelijk en snel uitvoerbaar. Tijdens de preoperatieve beoordeling moet niet alleen de verwachte moeilijkheidsgraad van laryngoscopie en intubatie worden beoordeeld, maar ook die van maskerbeademing, plaatsing van een supraglottisch luchtweginstrument of een eventuele noodtoegangsweg. 18.3.2 Aanvullend onderzoek

18

Het routinematig verrichten van aanvullend onderzoek is niet geïndiceerd. Indien op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek een moeilijke luchtweg wordt verwacht, kan

beeldvormend onderzoek door middel van een X-thorax, CT- of MRI-scan van het hoofd-halsgebied zinvolle additionele informatie opleveren. Daarnaast kan directe (flexibele) laryngoscopie door de kno-arts behulpzaam zijn bij de beoordeling van de toegankelijkheid van de luchtweg. 18.3.3 Bijzondere ziektebeelden en

omstandigheden

Een groot aantal ziektebeelden en omstandigheden verdient speciale aandacht als het gaat om luchtwegmanagement. Er zijn bijvoorbeeld verschillende situaties denkbaar waarin de mandibulaire ruimte klein is ten opzichte van de grootte van de tong. De beperkte ruimte in de mondholte leidt dan bijvoorbeeld tot problemen bij de introductie en manipulatie van de laryngoscoop (bijvoorbeeld bij tong- of angio-oedeem, ‘hazentanden’, een hooggewelfd palatum of een hypoplastische mandibula), waardoor de visualisatie van de glottis wordt bemoeilijkt. Bij acromegalie is de mandibulaire ruimte klein, omdat de benige structuren in omvang zijn toegenomen. De tong zal hierdoor relatief groot zijn en dus minder

237 18.4 · Intra-operatief luchtwegmanagement

gemakkelijk tussen de mandibulaire bogen verplaatst kunnen worden. Kaakklem (trismus) belemmert de introductie van een laryngoscoop. Trismus kan ontstaan door intoxicatie, een abces in de mond-keelholte (reactief) of een afwijking van het kaakgewricht. Als trismus het gevolg is van een ontstekingsproces kan deze dikwijls door het toedienen van een spierrelaxans en/of een analgeticum verdwijnen. Dit is echter (vaak) niet het geval wanneer de trismus het gevolg is van een intoxicatie, verbening van het kaakgewricht of een fractuur van het jukbeen. Ook lager in de oro- en hypofarynx kunnen zich problemen voordoen – denk aan infectieuze processen zoals angina van Ludwig of lokale tumoren. Een groot aantal aan­ geboren afwijkingen kan gepaard gaan met ernstige luchtweg- en intubatieproblemen. Zo hebben patiënten met het syndroom van Down verscheidene kenmerken waardoor een moeilijke luchtweg te verwachten is. Een vergrote tong (macroglossie), hypertrofie van het adenoïd en de tonsillen en faryngeale spierhypotonie bemoeilijken de maskerbeademing en vergroten het risico op postoperatieve perioden met obstructieve apneu. Door hypersalivatie en macroglossie, eventueel in combinatie met micrognathie, kunnen de laryngoscopie en de intubatie lastig zijn. Soms kunnen luchtwegproblemen bij kinderen met aangeboren afwijkingen met het toenemen van de leeftijd verdwijnen, zoals bij kinderen met het syndroom van Pierre Robin (micrognathie, glossoptosis en een gespleten palatum molle). De problemen kunnen op oudere leeftijd ook juist groter worden, zoals in het ziektebeloop van patiënten met glycoproteïnestapelingsziekten (bijvoorbeeld het syndroom van Hunter-Hurler). Tumoren van de luchtweg vormen een uitdaging en vergen veel ervaring van het behandelteam. De plaats, de grootte van de tumor en de symptomatologie (het klinische beeld) zijn in hoge mate bepalend voor het uiteindelijke luchtwegbeleid. > Kernpunten 5 Een luchtwegprobleem of -obstructie kan men op het spoor komen door een

18

goede anamnese, gericht lichamelijk onderzoek en op indicatie aanvullende beeldvormende diagnostiek. 5 Bepaalde problemen in de luchtweg kunnen na de preoperatieve evaluatie snel in omvang toenemen. Men dient altijd bedacht te zijn op een veranderde situatie ten tijde van de anesthesie.

18.4

Intra-operatief luchtwegmanagement

18.4.1 Positionering

Voor het verkrijgen van optimale intubatieomstandigheden is het zorgvuldig positioneren van de patiënt essentieel. Het doel hierbij is het creëren van de zogenoemde sniffing position, waarbij de drie luchtwegassen zo veel mogelijk op één lijn gebracht worden (zie .fig. 18.4). Verscheidene patiëntgerelateerde omstandigheden kunnen deze positionering nadelig beïnvloeden. 5 De obese patiënt kenmerkt zich onder andere door een korte nek, een grote tong en verminderde pulmonale reserve. Inleiding van de anesthesie in halfzittende positie verbetert de pre-oxygenatie en vermindert het ontstaan van atelectase. Een speciaal ontworpen intubatiekussen (bijvoorbeeld het Oxford Head Elevating Laryngoscopy Pillow – HELP) kan helpen de ideale positie voor intubatie te verkrijgen; probeer de uitwendige gehoorgang en het jugulum op één horizontale lijn te krijgen. 5 De zwangere patiënt heeft veel luchtwegkenmerken die vergelijkbaar zijn met die van de obese patiënt. Een bijkomend probleem kan zijn dat de vaak korte afstand tussen borst (hypertrofe mammae) en mandibula de manipulatie met de laryngoscoop bemoeilijkt. Een speciaal verkort laryngoscoophandvat kan hierbij uitkomst bieden. Daarnaast kan vochtretentie gedurende de zwangerschap leiden tot mucosale zwelling in de (oro)farynx, waardoor laryngoscopie lastig kan zijn.

Hoofdstuk 18 · Luchtwegmanagement

238

a

OA FA

LA b

OA

FA LA

myelumschade. Daarnaast kan door prehospitale hulpverleners de CWK geïmmobiliseerd zijn met een harde nekkraag. Dit vergt een extra uitdaging voor het verkrijgen van optimale intubatieomstandigheden waarbij extensie van de hals zo veel als mogelijk vermeden dient te worden. 5 De anatomie van de luchtweg van kinderen verschilt op belangrijke punten van die van volwassenen (zie de tabel in het 7kader Anatomie bij kinderen). Aanpassingen in de positione­ ring (hoofd in neutrale positie, zo nodig een handdoekje onder de schouders) kunnen de intubatiecondities verbeteren. Daarnaast kan een kind angstig en moeilijk benaderbaar zijn, waardoor gekozen wordt voor inleiding van de anesthesie met het kind op schoot bij een van de ouders. Dit vereist zorgvuldige instructie van de ouder en een gedegen plan van aanpak. 18.4.2 Maskerbeademing

c

OA FA LA

18

. Figuur 18.4  Assentheorie. Luchtwegassen en positionering: (a) de orale as (OA), de faryngeale as (FA) en de laryn­ geale as vormen een zodanige hoek dat geen zicht op de larynxingang verkregen wordt; (b) hoofd, in neutrale positie, terwijl hoofd op kussentje is gelegd (flexie); de faryngeale (FA) en de laryngeale (LA) as zijn in lijn gebracht; (c) optimale positie om zicht op de larynxingang te verkrijgen; hoofd op kussen en extensie in de nek (sniffing position); de orale (OA), de faryngeale (FA) en de laryngeale (LA) as in lijn gebracht

5 Traumapatiënten worden vaak in suboptimale intubatieomstandigheden aangetroffen. Daarbij kan sprake zijn van potentieel letsel aan de cervicale wervelkolom (CWK) met risico op

Het beademen met een gezichtsmasker en ballon vereist een essentiële vaardigheid om de oxygenatie en de ventilatie van een patiënt te waarborgen als de spontane ademhaling ontbreekt of insufficiënt is. De effectiviteit van de beademing hangt voornamelijk af van een goede aansluiting van het masker op het gezicht (seal) en een vrije ademweg. Een luchtwegobstructie bij een comateuze patiënt in rugligging wordt meestal veroorzaakt door de tongbasis die ter hoogte van de orofarynx tegen de farynxachterwand komt te liggen en bijgevolg de luchtweg afsluit. Het toepassen van adequate jaw-thrust tijdens de maskerventilatie zal deze obstructie doorgaans opheffen. Wanneer een éénhandstechniek (C-E-greep) onvoldoende effectief is, kan gepoogd worden met twee handen (dubbele C-E-greep) adequate ventilatie te verkrijgen (zie .fig. 18.5). De tweehandstechniek is bewezen effectiever dan de éénhandstechiek, maar vereist een extra medewerker voor het hanteren van de ballon. Hulpmiddelen die kunnen worden toegepast om bij een supraglottische obstructie de effectiviteit van de maskerbeademing te verbeteren, zijn een naso- en/of oropharyngeale luchtweg.

239 18.4 · Intra-operatief luchtwegmanagement

18

. Figuur 18.5  Handgrepen maskerbeademing: (a) enkele C-E-greep, éénhandstechniek; (b) dubbele C-E-greep, tweehandstechniek

. Tabel 18.1  MOANS-regel: voorspelling moeilijke maskerbeademing M

Mask seal (man, mallampati-classificatie)

baard, aangezichtsvorm, etc.

O

Obesitas

BMI > 26

A

Age

leeftijd > 55 jaar

N

No teeth

edentaat

S

Stiff lungs

hoge luchtwegweerstand of laag-compliante longen

De incidentie van moeilijke maskerbeademing is ongeveer 2 % en bij ongeveer 0,15 % van de populatie zal maskerbeademing onmogelijk zijn. Het is dus belangrijk om de kenmerken van een moeilijke maskerbeademing tijdig te herkennen (.tab. 18.1). 18.4.3 Supraglottische

luchtweginstrumenten

Het larynxmasker (LMA) is een voorbeeld van een supraglottisch luchtweginstrument (supra­ glottic airway device – SAD). Het is ontwikkeld als alternatief voor een endotracheale tube. Via het instrument kan de patiënt spontaan ademhalen of beademd worden. Plaatsing van het instrument blijkt relatief simpel. Daarbij zijn laryngoscopie en veelal ook spierverslapping niet noodzakelijk. Bij toepassing van de juiste techniek blijkt plaatsing van het instrument minder traumatisch

dan endotracheale intubatie. Daardoor is de kans op postoperatieve keelpijn, heesheid, tandletsel en overige iatrogene luchtwegschade kleiner. Omdat de trachea niet door een cuff wordt afgesloten van de spijsweg is er altijd kans op aspiratie van maaginhoud. Dit wordt beschouwd als het grootste nadeel van een SAD. Nieuwe generaties larynxmaskers (bijvoorbeeld de iGel en LMA SupremeTM Airway) zijn ontwikkeld om het aspiratierisico te verminderen door een betere seal en een extra werkkanaal waardoor plaatsing van een maagslang mogelijk is. De belangrijkste (relatieve) contra-indicatie voor het gebruik van een SAD is de kans op aspiratie door onvolledige maagontlediging of verhoogde intra-abdominale druk. Denk daarbij aan laparoscopische ingrepen, obesitas, zwangerschap en de traumapatiënt. Operaties in buikligging zijn doorgaans niet geschikt voor een SAD vanwege een verhoogde kans op luxatie waarbij herpositionering vrijwel onmogelijk is. Met een larynxmasker van de

Hoofdstuk 18 · Luchtwegmanagement

240

. Tabel 18.2  RODS-regel: voorspelling moeilijke plaatsing van een supraglottisch luchtweginstrument R

Restricted mouth opening

beperkte mondopening (  10 %)

eerste generatie kan doorgaans maar tot een maximale druk van circa 20 cmH2O beademd worden, bij hogere drukken kan luchtlekkage ontstaan. Voorspellende factoren voor een moeilijke plaatsing van een supraglottisch luchtweginstrument staan in .tab. 18.2. SAD’s worden veelvuldig gebruikt bij electieve chirurgie en nemen bovendien een belangrijke plaats in bij de (onverwacht) moeilijke luchtweg en kunnen als noodinstrument gebruikt worden voor het (tijdelijk) oplossen van een luchtwegobstructie. Ook pre-hospitaal is veel ervaring opgedaan met het gebruik van SAD’s. Ze nemen daar een belangrijke plaats in binnen het luchtwegmanagement.

nu het blad naar boven en voorwaarts (lees: ‘van je af ’) te bewegen, wordt de glottis in beeld gebracht. De bekendste classificatie van de mate van zicht op de glottis is die volgens Cormack en Lehane (.fig. 18.6). Door een zorgvuldige preoperatieve evaluatie (zie 7kader LEMON-regel) kunnen kenmerken die een moeilijke laryngoscopie voorspellen soms herkend worden. Desondanks kunnen zich onvoorziene omstandigheden voordoen die de intubatie moeilijk of zelfs onmogelijk maken. Te denken valt aan regurgitatie van maaginhoud of kaakklem (trismus), al dan niet uitgelokt door toegediende anesthetica. Hulpmiddelen

18.4.4 Laryngoscopie en orotracheale

intubatie

18

Optimale positionering van de patiënt voor het uitvoeren van een directe laryngoscopie is heel belangrijk om een intubatie te doen slagen (zie 7 par. 18.4.1). Het laryngoscoopblad wordt via de rechterzijde van de mond ingebracht en de tong wordt naar links verplaatst. Bij gebruik van een gebogen (macintosh-)blad dient de tip in de vallecula geplaatst te worden; bij een recht (miller-) blad komt de tip posterieur van de epiglottis. Door

Wanneer een directe laryngoscopie (onverwacht) moeilijk is, kan gebruikgemaakt worden van diverse luchtweginstrumenten. Er bestaan verschillende soorten voersondes die zich onderscheiden in lengte, diameter, vorm, materiaal en wel of niet aanwezig zijn van een lumen. Deze voersondes kunnen op indicatie ook bij de extubatie gebruikt worden. Wanneer het niet mogelijk is de voersonde of tube adequaat te positioneren, kan een magillforceps worden gebruikt. Hiermee kan gepoogd worden de sonde of tube voorbij

241 18.4 · Intra-operatief luchtwegmanagement

de stemspleet te schuiven. Het verdient sterk de voorkeur een speciaal ingerichte luchtwegkar beschikbaar te hebben waarop geavanceerde luchtweginstrumenten zoals een videolaryngoscoop en/of flexibele bronchoscoop aanwezig zijn.

De BURP-techniek Door de positie van de larynx, de vorm van het ‘klassieke’ (rechter) laryngoscoopblad en de wijze waarop de laryngoscoop rechts in de mond-keelholte wordt geplaatst, zal de glottis (vaak) maar gedeeltelijk zichtbaar zijn – links in het zichtveld. Het zicht op de glottis tijdens laryngoscopie kan worden verbeterd door de ‘BURP’-manoeuvre toe te passen: backward, upward and rightward pressure op het strottenhoofd.

18.4.5 Videolaryngoscopie

De videolaryngoscoop heeft sterk aan populariteit gewonnen en het gebruik ervan is niet meer weg te denken uit het hedendaagse luchtwegmanagement. De werking van een videolaryngoscoop kenmerkt zich door indirecte visualisatie van de bovenste luchtwegen, die vervolgens wordt weergegeven op een (externe) monitor. Het grote voordeel van videolaryngoscopie is dat de orale en faryngeale as niet in één lijn gebracht hoeven te worden zoals, bij directe laryngoscopie; je kijkt met behulp van de camera (optiek) als het ware om een hoekje. Dit kan met name voordelig zijn bij patiënten met een beperkte mobiliteit van de nek, zoals bij adipositas, na een trauma met (potentieel) CWK-letsel of bij M. Bechterew. Door de snelle opkomst van de videolaryngoscopie is inmiddels een breed spectrum aan videolaryngoscopen van verschillende fabrikanten verkrijgbaar. Het is belangrijk om op de hoogte te zijn van de onderlinge verschillen en hieruit voortkomende mogelijkheden en beperkingen.

18

Enkele kenmerken van videolaryngoscopen zijn: 1. vorm van het blad: de meeste videolaryngoscopen hebben een gebogen blad (ca. 60°). Het blad wordt, in tegenstelling tot bij de conventionele laryngoscopie, in het midden van de mondholte over de tong ingebracht en valt door de gebogen vorm over de tongbasis heen. Door de positie van de camera distaal in het geanguleerde blad kan de glottis indirect in beeld worden gebracht. Op bepaalde videolaryngoscopen kan ook een macin­ toshblad gemonteerd worden, zodat naast de indirecte laryngoscopie desgewenst ook een klassieke directe laryngoscopie kan worden uitgevoerd. Door de specifieke vorm van het blad wordt als hulpinstrument bij een nasale intubatie een forceps volgens Boedeker geadviseerd in plaats van een magillforceps; 2. stilet of channel guided: wanneer geïntubeerd wordt met een 60° graden gebogen blad, dan is een voorgevormd stilet nodig dat dezelfde curvatuur heeft als het blad. Alleen zo kan de tube adequaat voor de glottis gepositioneerd en afgeschoven worden. Er zijn ook instrumenten op de markt die een geïntegreerd kanaal in het blad hebben waardoor de tube kan worden ingebracht (channel guided); een stilet is dan niet nodig; 3. plaats van de monitor: het beeld van de camera kan getoond worden op een losse monitor die naast de patiënt geplaatst kan worden. Soms is de monitor op het handvat van de laryngoscoop gemonteerd. Er bestaan ook modellen met een combinatie van beide. Discussiekader Videolaryngoscopie is een goed alternatief voor directe laryngoscopie en zou als eerste keus gebruikt moeten worden voor iedere endotracheale intubatie. Pro De videolaryngoscoop is de laatste decennia doorontwikkeld tot een geavanceerd luchtweginstrument en biedt vele voordelen ten opzichte van de klassieke laryngoscoop. Deze voordelen dragen bij aan een grotere patiëntveiligheid en daarom dient hiervan

242

Hoofdstuk 18 · Luchtwegmanagement

bij iedere laryngoscopie gebruikgemaakt te worden. We noemen de belangrijkste argumenten. 5 Endotracheale intubatie met een videolaryngoscoop kan gemakkelijker worden aangeleerd aan een nog onervaren persoon dan directe laryngoscopie. 5 Door het gebruik van een monitor is het (over)zicht tijdens laryngoscopie doorgaans groter en gedetailleerder. Daarnaast kan de omgeving meekijken op het beeldscherm, waardoor gerichter geassisteerd en geïnstrueerd kan worden. De videolaryngoscoop fungeert dus ook als ideaal leerinstrument. 5 Diverse studies hebben aangetoond dat videolaryngoscopie bij falen van directe laryngoscopie het aantal geslaagde intubaties bij een (on)verwacht moeilijke luchtweg doet stijgen. 5 Er is minder extensie van de cervicale wervelkolom vereist ten opzichte van directe laryngoscopie, hetgeen bij de populatie met een beperkte nekmobiliteit een groot voordeel kan bieden. 5 De stressrespons bij de patiënt lijkt bij videolaryngoscopie en intubatie kleiner te zijn dan bij directe laryngoscopie.

18

Contra Videolaryngoscopie biedt meerdere voordelen ten opzichte van directe laryngoscopie, maar deze voordelen zijn voornamelijk klinisch relevant bij een (on)verwacht moeilijke luchtweg (Cormack-and-Lehanegraad III-IV). Directe laryngoscopie heeft haar succes in het verleden bewezen met een overall succespercentage van > 95 % en zal dus in het overgrote deel van de intubaties veilig en efficiënt zijn. Het aantal geslaagde intubaties bij een patiënt met een normale luchtweg verschilt dan ook niet tussen de twee technieken. De tijd die noodzakelijk is voor een succesvolle

intubatie middels videolaryngoscopie lijkt zelfs enigszins toegenomen bij een normale luchtweganatomie. Wanneer videolaryngoscopie als eerstekeustechniek gebruikt wordt, zal de vaardigheid in directe laryngoscopie minder worden. Wanneer een intubatie met behulp van een videolaryngoscoop faalt, dan is mogelijk sprake van onvoldoende vaardigheid in het gebruik van een klassieke laryngoscoop als back-up. Te denken valt aan de volgende situaties. 5 Secreet, slijm en/of bloed op de camera kunnen het zicht beperken en zo intubatie met een videolaryngoscoop onmogelijk maken. 5 Videolaryngoscopen kunnen afhankelijk zijn van externe stroom en/of andere elektronische elementen die kwetsbaar zijn voor mankementen waardoor een intubatie kan falen. 5 Het visualiseren van de stembanden betekent niet dat sprake is van een succesvolle intubatie. Naast het videolaryngoscoopblad kan te weinig werkruimte zijn om de tube in te brengen. Daarnaast kan het moeilijk zijn de tube in dezelfde geanguleerde positie als het blad te krijgen, waardoor de glottis niet bereikt kan worden. Zoals eerder vermeld, is de anatomie van de luchtweg bij kinderen op belangrijke punten wezenlijk verschillend van die van volwassenen. De voordelen van de videolaryngoscoop bij volwassenen zijn niet één-op-één te vertalen naar de situatie bij kinderen en er is op dit moment nog onvoldoende aangetoond dat videolaryngoscopie bij kinderen even succesvol is als bij volwassenen. Directe laryngoscopie is een vaardigheid die men moet blijven trainen om ook bij kinderen veilig en adequaat te kunnen intuberen.

243 18.5 · Anesthesieplan

> Kernpunten 5 De videolaryngoscoop is een waardevol instrument met een bewezen hoog succespercentage bij een moeilijke luchtweg. 5 Weet wat de beperkingen van videolaryngoscopie kunnen zijn, zodat het luchtwegplan hierop van tevoren aangepast kan worden. 5 Zorg voor adequate training met een instrument in een niet-spoedeisende situatie.

18.4.6 Fiberoptische technieken

Een fiberoptische intubatie onder lokale anesthesie wordt nog steeds als de ‘gouden standaard’ beschouwd bij de herkende moeilijke luchtweg. Fiberoptische intubatie via de orale route heeft een hoger succespercentage en een lager complicatierisico dan via de nasale route. De patiënt met een beperkte mondopening of bij wie in de mond geen werkruimte is voor een laryngoscoopblad komt in aanmerking voor een nasale fiberoptische benadering. De procedure kan onder lokale anesthesie wakker worden uitgevoerd, maar is ook mogelijk bij een spontaan ademende patiënt onder inhalatieanesthesie, ketamine-S, dexmedetomidine of target controlled infusion (TCI). Wanneer de patiënt reeds met een masker geventileerd wordt, dan kan op het masker een membraan (mainzer-adapter) gemonteerd worden waar vervolgens doorheen gescopiëerd kan worden. Er zijn ook maskers verkrijgbaar met een voorgemonteerd membraan.

18

18.4.7 Noodprocedures

Ook tijdens een noodsituatie kan een SAD een vitale/cruciale rol spelen. In geval van een moeilijke of onmogelijke maskerbeademing of intubatie kan de patiënt met behulp van een SAD soms wèl adequaat geoxygeneerd en geventileerd worden. Wanneer een zogenoemd intubatielarynxmasker (iLMA) is gebruikt, kan vervolgens een tube door het masker in de trachea worden ingebracht, al dan niet met behulp van een flexibele intubatiescoop. Als vanwege hypoxemie de tijd ontbreekt om een niet-invasieve techniek toe te passen, zoals bij een niet-oplosbaar bovensteluchtwegprobleem, moet een invasieve noodtechniek worden toegepast. Daarbij dient gekozen te worden voor de techniek waarmee men zich het meest vertrouwd voelt. Invasieve noodtechnieken kunnen alleen veilig worden toegepast als hiermee onder niet-spoedeisende omstandigheden ervaring is opgedaan. Een voorbeeld van een invasieve noodtechniek is een cricothyrotomie met behulp van een Melker-set of Rush Quicktrach. Voor voorspellende factoren voor een moeilijke cricothyrotomie zie .tab. 18.3. Omdat de membrana cricothyroidea bij kinderen heel klein is, wordt bij deze patiëntencategorie een cricothyrotomie afgeraden. Een naaldcricothyrotomie of een tracheotomie verdient dan de voorkeur. Na naaldcricothyrotomie kan met behulp van een Ventrain adequater en veiliger geoxygeneerd en geventileerd worden dan met een jetpistool. Met een jetpistool is er (grotere) kans op barotrauma (subcutaan emfyseem of spanningspneumothorax) en is bovendien alleen oxygenatie mogelijk: de ventilatie/decarboxylatie is inadequaat.

Lokale anesthesie van de luchtweg Adequate lokale anesthesie is cruciaal bij het uitvoeren van een wakkere intubatietechniek. Eventuele hypersalivatie kan worden geremd met atropine of glycopyrrolaat. Na decongestie van de slijmvliezen met xylometazoline 0,1 % (of 0,05 % voor kinderen) wordt topicaal lidocaïne 1 % of 2 % toegediend met een vernevelaar of een mucosal atomization device (MAD Nasal™). Bij verneveling van lidocaïne bedraagt de maximale dosis 4 mg/kg.

18.5

Anesthesieplan

18.5.1 Aandachtspunten en strategie

Bij het overgrote deel van de patiënten zullen de maskerbeademing en/of de intubatie geen problemen opleveren. Ondanks een gedegen voorbereiding (anamnese en gericht lichamelijk onderzoek, eventueel aanvullend onderzoek en bestudering van eerdere anesthesieverslagen) moet echter

Hoofdstuk 18 · Luchtwegmanagement

244

. Tabel 18.3  SMART-regel: voorspelling moeilijke cricothyrotomie

18

S

Surgery

recente of eerdere chirurgie in het halsgebied

M

Mass

lokaal hematoom, abces of massa anderszins

A

Access, anatomy

obesitas, moeilijke anatomische identificatie, moeizame toegang anderszins

R

Radiation

lokale verandering door bestraling

T

Tumor

denk ook aan onderliggende luchtwegtumoren

altijd rekening worden gehouden met een nietherkende moeilijke luchtweg. Iedere benadering van de luchtweg vereist daarom een weloverwogen plan van aanpak, voorbereiding en communicatie. Hanteer een luchtwegalgoritme dat een duidelijk plan van aanpak beschrijft in de situatie van een herkende en niet-herkende moeilijke luchtweg. Dit biedt houvast in een kritische situatie waarin snel, zorgvuldig en efficiënt optreden vereist is. Met de snelle opkomst van de videolaryngoscopie en de voortdurende ontwikkeling van nieuwe medicamenten en hulpinstrumenten zijn de onderlinge verschillen tussen de luchtwegalgoritmen soms aanzienlijk. Daarbij spelen ook de lokaal beschikbare materialen, faciliteiten en afspraken een belangrijke rol. Een voorbeeld van een internationaal breed gedragen luchtwegalgortime is afkomstig van de Britse Difficult Airway Society (DAS) (zie .fig. 18.7). We noemen enkele aandachtspunten die aan de orde kunnen komen bij het maken van een luchtwegplan. 5 Neem het intubatieplan en de alternatieven door met de anesthesiemedewerker en/of collega-specialist. 5 Leg alle benodigde materialen en hulpmiddelen klaar en controleer ze. 5 Instrueer de patiënt over de risico’s, de complicaties en de procedure. 5 Overweeg bij een moeilijke luchtweg altijd om de spontane ademhaling (‘respiratoire brug’) in stand te houden. Om spontane ademhaling te behouden, verdient inhalatieanesthesie (of ketamine-S i.v. of dexmedetomidine) de voorkeur boven intraveneuze anesthesie met bijvoorbeeld propofol of remifentanil.

5 Beoordeel bij een herkende moeilijke luchtweg of de patiënt coöperatief is. Als de patiënt coöperatief is, beoordeel dan of de intubatie ‘wakker’ onder lokale anesthesie kan worden uitgevoerd. Als de patiënt niet coöperatief is, intubeer dan onder inhalatieanesthesie, al dan niet in combinatie met lokale anesthesie, ketamine-S, dexmedetomidine of target controlled infusion (TCI) 5 Als een endotracheale intubatie niet vereist is, kan men overwegen de ingreep of procedure met een SAD uit te voeren. Er dient altijd een luchtwegplan voorbereid te zijn voor het geval plaatsing van een SAD mislukt. 5 Een primaire chirurgische luchtweg (onder locoregionale anesthesie) is in sommige gevallen strikt geïndiceerd. 18.5.2 Extubatie

Een moeilijke luchtweg bij inleiding van de anesthesie (lastige maskerbeademing, laryngoscopie en/of intubatie) of ingrepen in de regio van de luchtweg kan leiden tot een moeilijke luchtweg bij uitleiding. Een goed doordacht extubatieplan is dan ook vereist. Wanneer verwacht wordt dat een potentiële luchtwegobstructie kan ontstaan na extubatie, bijvoorbeeld ten gevolge van oedeem, bloed of slijm, dan kan de tube over een sonde worden verwijderd. Hiervoor kan gebruikgemaakt worden van een gum-elastic-bougie of een speciaal voor dit doel ontwikkelde tubewisselaar. Er zijn tubewisselaars met een lumen (Frova –intubating introducer), waarover geoxygeneerd kan worden of high-frequency-jetventilatie kan worden

245 Geraadpleegde literatuur

Plan A: Facemask ventilation and tracheal intubation

Laryngoscopy

Succeed

18

Tracheal intubation

Failed intubation

Plan B: Maintaining oxygenation: SAD insertion

Supraglottic Airway Device

Succeed

Failed SAD ventilation

Plan C: Facemask ventilation

Final attempt at face mask ventilation

Succeed

STOP AND THINK Options (consider risks and benefits): 1. Wake the patient up 2. Intubate trachea via the SAD 3. Proceed without intubating the trachea 4. Tracheostomy or cricothyroidotomy

Wake the patient up

CICO

Plan D: Emergency front of neck access

Cricothyroidotomy

. Figuur 18.7  DAS difficult intubation guidelines 2015 – volwassenen (7 www.das.uk.com)

toegepast. De Ventrain™ biedt bij uitstek de mogelijkheid om via een nauw lumen veilig en adequaat te oxygeneren en te ventileren. > Kernpunten 5 Een SAD is, ook in noodsituaties, een belangrijk instrument in het luchtwegmanagement. 5 Na iedere mislukte intubatie moet worden overwogen om de procedure af te breken en de patiënt te laten ontwaken. Overweeg dan een wakkere flexibele fiberoptische intubatie of een chirurgische luchtweg onder locoregionale anesthesie. 5 Ook wanneer gekozen wordt voor een locoregionale techniek bij een (potentieel) moeilijke luchtweg dient er een gedegen luchtwegplan te zijn. Alle benodigde instrumenten moeten gecontroleerd zijn en binnen handbereik klaarliggen. Een locoregionale techniek lost een luchtwegprobleem niet op maar omzeilt het slechts!

5 Maxillofaciale chirurgie, carotis­­ endarteriëctomie en thyroïdectomie zijn voorbeelden van chirurgische procedures die gepaard kunnen gaan met een bemoeilijkt extubatietraject na een eerdere probleemloze intubatie.

Geraadpleegde literatuur 1 Benumof JL. Airway management. Principles and practice. St. Louis: Mosby; 2007. 2 Eindhoven GB, Dercksen B, Regtien JG, Borg PA, Wierda JMKH. A practical clinical approach to management of the difficult airway. Eur J Anaesthesiology Suppl. 2001;23:60–5. 3 Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK. Prediction and outcomes of impossible mask ventilation. Anesthesiology 2009;110(4):891–7. 4 Morris IR. Functional anatomy of the upper airway. Emerg Med Clin North Am. 1988;6(4):639–69. 5 Snijdelaar DG, Eindhoven GB. Probleemgeoriënteerd denken in het luchtwegmanagement. Een praktijkboek voor de opleiding en de kliniek. Utrecht: De Tijdstroom; 2012. 6 Koopman EM, Huitink JM. Videolaryngoscopie anno 2014. Ned Tijdschr Anesthesiol. 2014; 2–7. 7 Walls RM. Manual of emergency airway management. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

247

Intraoperatief vochtbeleid P.J. Hennis

19.1 Inleiding – 248 19.2 Samenstelling lichaamsvloeistoffen – 248 19.2.1 Elektrolytensamenstelling van ICV en ECV – 249

19.3 Osmolariteit, osmolaliteit en oncotische druk – 251 19.4 De vochtbalans – 252 19.4.1 Vochtverlies – 252

19.5 Bloedverlies tijdens een ingreep – 256 19.5.1 De 4-5-6-regel – 256

Geraadpleegde literatuur – 257

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_19

19

248

Hoofdstuk 19 · Intraoperatief vochtbeleid

19.1

Inleiding

In dit hoofdstuk worden de verdeling en de samenstelling besproken van lichaamsvloeistoffen over het intra- en extracellulaire volume en de verschillen in elektrolytenconcentratie. De begrippen osmolariteit, osmolaliteit en oncotische druk worden toegelicht. Ook komt aan de orde waarom patiënten gedurende een bepaalde periode voor de operatie nuchter gehouden moeten worden wordt uiteengezet. Indien voor een operatie vocht- of elektrolytentekorten bestaan, dienen deze te worden aangevuld met kristalloïde of colloïdale vloeistoffen; de samenstelling en indicaties van deze vloeistoffen worden hierna besproken. 19.2

19

Samenstelling lichaamsvloeistoffen

Het menselijk lichaam bestaat voor het grootste deel uit water. Bij een gezonde volwassene met een lichaamsgewicht van 70 kg is dat ongeveer 50 liter, dat wil zeggen 70 % van het lichaamsgewicht. De hoeveelheid water is afhankelijk van de leeftijd en het soort weefsel. Het percentage is het hoogst bij een pasgeborene, namelijk 80 %, en neemt af tot 60–70 % met het ouder worden. Het percentage water is 70 % in spierweefsel en 10 % in vetweefsel; bij zeer adipeuze mensen kan het percentage water afnemen tot 45 %. Het lichaamswater bevindt zich voor twee derde deel intracellulair (intracellulair volume, ICV, 35 l) en voor één derde deel extracellulair (extracellulair volume – ECV – 15 l). Tussen intra- en extracellulair bestaan grote verschillen in elektrolytconcentratie. Het ECV wordt onderverdeeld in een interstitieel volume, dat driekwart van het ECV in beslag neemt, een bloedvolume en een transcellulair volume (oogvocht, cerebrospinale vloeistof, pleura- en pericardvocht, urine, transpiratievocht, peritoneaal vocht en lymfe). De scheiding tussen bloed (volume) en het interstitium wordt gevormd door de vaatwand: een dubbelmembraan dat bestaat uit endotheel en glycocalyx. De glycocalyx is semipermeabel en onder

fysiologische omstandigheden alleen voor water en elektrolyten doorlaatbaar en ondergaat continue opbouw en afbraak. De functie van de glycocalyx kan verminderen ten gevolge van reperfusie na ischemie, ontstekingsprocessen, uitgebreide chirurgie en hypervolemie. Daarmee neemt het aantal poriën of fenestraties in het dubbelmembraan toe en wordt deze ook permeabel voor grote moleculen zoals albumine; wat zich intravasculair bevindt, gaat in toenemende mate lekken naar het interstitium. De permeabiliteit voor elektrolyten en eiwit varieert per orgaan en is het laagst voor de hersenen en het hoogst voor de lever. NB: De term interstitium wordt overigens ook op orgaanniveau gehanteerd en houdt dan meer in dan alleen vocht, bijvoorbeeld: in longweefsel bestaat het interstitium uit steunweefsel, alveolair epitheel, capillair endotheel, basaal membraan en perivasculair en perilymfatisch weefsel. Het bloedvolume bedraagt 6–8 % van het lichaamsgewicht, dus 5 liter voor een volwassene van 70 kg. Bij een hematocriet van 0,40 bedraagt het erytrocytenvolume 2 liter en bedraagt het plasmavolume 3 liter. Naast erytrocyten bevinden zich leukocyten, trombocyten en eiwitten in het bloed (zoals stollingsfactoren, transporteiwitten, hormonen en immunoglobulinen). Het grootste deel van het bloedvolume bevindt zich in het veneuze stelsel en het capillaire netwerk. De hoeveelheid water binnen de verschillende vloeistofcompartimenten wordt in stand gehouden door een continu proces van opname en uitscheiding, de zogenoemde homeostase. Het merendeel van de wateruitscheiding vindt plaats via de nieren; bij stijging van de temperatuur en bij inspanning wordt in toenemende mate water verloren via transpiratie en verdamping via de longen. Regulering vindt plaats via hormonale processen, die vooral aangrijpen op de nieren, zoals via het antidiuretisch hormoon (arginine-vasopressine), dat geproduceerd wordt in de hypothalamus en de hypofyseachterkwab. Daarnaast is sprake van continue waterverplaatsing via transsudatie en absorptie op capillair niveau.

19

249 19.2 · Samenstelling lichaamsvloeistoffen

. Tabel 19.1  Molecuulgewicht (MW), plasmaconcentratie (mmol/l), lichaamsvoorraad en behoefte per dag van de voornaamste elektrolyten bij een gezonde mens (70 kg) elektrolyt

MW

plasmaconcentratie (mmol/l)

voorraad

behoefte per dag

bijzonderheden

natrium

23

136–146

1 g/kg

60–150 mmol (1–3 g)

vooral ECV

kalium

39

3,8–5,0

3.500 mmol

60–150 mmol (3–6 g)

vooral ICV, 2 % ECV

calcium (geïoniseerd)

40

2,2–2,6 (1,15–1,32)

1,3 kg

25 mmol (0,9–1,2 g)

99 % in bot, 40 % aan albumine

magnesium

24

0,7–1,0

2.000 mmol

8–24 mmol (0,2–0,6 g)

50 % in bot, 1 % in ECV

fosfor (fosfaat)

31 (95)

0,8–1,45

7–10 mmol/1.000 kcal (0,8–1,2 g)

85 % in bot, rest vooral in ICV

chloride

35,5

99–108

2–5 g

19.2.1 Elektrolytensamenstelling van

ICV en ECV

De belangrijkste elektrolyten zijn natrium, kalium, chloride, calcium, magnesium en bicarbonaat. Op celniveau dragen zij met eiwit en fosfaat zorg voor het in stand houden van de nernstpotentiaal, het potentiaalverschil tussen intra- en extracellulaire vloeistof. Er zijn grote verschillen in intra- en extracellulaire concentraties. De belangrijkste extracellulaire elektrolyten zijn natrium, chloor en bicarbonaat. Kalium bevindt zich vooral intracellulair; slechts 2 % bevindt zich extracellulair. Omdat het meeste kalium zich intracellulair bevindt, is de totale hoeveelheid lichaamskalium een maat voor de lean body mass. De lichaamsvoorraad en dagelijkse behoefte aan deze elektrolyten worden vermeld in .tab. 19.1. De samenstelling van de elektrolyten in de diverse lichaamsvloeistoffen wordt vooral in stand gehouden door het renine-angiotensine-aldosteron­ systeem en de atriale natriuretische peptiden. Als elektrolyten worden verloren, wordt normaliter voldoende gecorrigeerd door mobilisering uit lichaamsvoorraden. Indien het verlies veel

groter is dan de opname, kunnen tekorten ontstaan. Zo kan langdurige diarree, een darmfistel of een ileus het normale proces van reabsorptie belemmeren, waardoor grote hoeveelheden vocht, zout en bicarbonaat verloren gaan. Hierdoor kan een metabole acidose ontstaan. Excessief braken of continu afzuigen van maaginhoud kan leiden tot verlies van grote hoeveelheden maagzuur, waardoor een metabole alkalose kan ontstaan. De hoeveelheid secreet en de concentratie van de diverse elektrolyten in darmsecreties worden vermeld in .tab. 19.2.

Natrium Natrium bepaalt vooral de osmolaliteit (zie verder) van het ECV. Onvoldoende opname met voedsel en vocht, overmatige transpiratie, braken en diarree en diuretica kunnen leiden tot een natriumtekort. Bij een serumconcentratie lager dan 136 mmol/l spreekt men van hyponatriëmie, met als symptomen krachtsverlies en malaise. Bij concentraties lager dan 120 mmol/l kunnen apathie en bewustzijnsdaling optreden. Een eventueel preoperatief tekort wordt gecorrigeerd op basis van lichaamsgewicht en de grootte van het deficit; de helft over een periode van 6–8 uur, de rest over 12–24 uur.

Hoofdstuk 19 · Intraoperatief vochtbeleid

250

. Tabel 19.2  Hoeveelheid en concentratie van diverse elektrolyten (mmol/l) van diverse lichaamssecreties secreet

ml per daga

Na

K

Cl

HCO3

speeksel

500–2.000

2–10

20–30

10–20

30

maag

1.000–2.000

60–100

10–20

100–130

–

pancreas

300–800

135–145

5–10

70–90

95–120

gal

300–600

135–145

5–10

90–130

30–40

jejunum

2.000–4.000

120–140

5–10

90–140

30–40

ileum

1.000–2.000

80–150

2–8

45–150

30

colon

–

60

30

40

–

a

Een groot gedeelte van de secreties wordt onder normale omstandigheden gereabsorbeerd. Bij pathologie zoals een fistel of een ileus vindt reabsorptie in veel mindere mate plaats en kunnen de vermelde hoeveelheden inclusief de elektrolyten verloren gaan.

Kalium

Magnesium

Het evenwicht tussen de kaliumconcentratie in het ICV en het ECV is vooral afhankelijk van het zuur-basenevenwicht, de sympathicusactiviteit en insuline. Alkalose, (chirurgische) stress en insuline bevorderen een kaliumshift van het ECV naar het ICV. Bij onvoldoende intake, door verlies in de darmen en eerdergenoemde shifts, kan een hypokaliëmie optreden (kalium lager dan 3,6 mmol/l). Bij een concentratie lager dan 2,5 mmol/l treden aritmie en krachtsverlies op. Eventuele tekorten worden aangevuld met een maximale snelheid van 10–20 mmol/ uur. Nierfalen en acidose kunnen leiden tot hyperkaliëmie (concentratie hoger dan 5 mmol/l). Bij concentraties hoger dan 6 mmol/l kunnen paralyse en levensbedreigende aritmieën optreden.

Magnesium is de ‘fysiologische’ calciumantagonist. Hypomagnesiëmie is meestal het gevolg van onvoldoende intake en leidt tot stimulatie van het centrale zenuwstelsel en epileptische insulten. Hypermagnesiëmie (hoger dan 1,0 mmol/l) is meestal iatrogeen en leidt tot depressie van het zenuwstelsel, spierrelaxatie en vasodilatatie.

Calcium

19

Verreweg het grootste deel van het calcium bevindt zich in bot. Het circulerende calcium is voor 40 % gebonden aan albumine en voor 10 % aan fosfaat. De overige 50 % is geïoniseerd en fysiologisch actief. De serumconcentratie is onderhevig aan de activiteit van parathyroïdhormoon in de bijschildklier en calcitonine in de schildklier. Hypocalciëmie kan optreden door onvoldoende intake, een laag albuminegehalte, bij infusie van grote hoeveelheden citraatbloed en bij hyperventilatie. Hypercalciëmie treedt meestal op door een hyperparathyreoïdie.

Chloride Verlies van chloride-ionen treedt meestal op door verlies van door de maag geproduceerd HCl als gevolg van langdurig braken of door het gebruik van diuretica. De verschijnselen zijn vergelijkbaar met die van hyponatriëmie. Bij darmproblemen of nierinsufficiëntie kan de uitwisseling tussen bicarbonaat en chloride verstoord raken; hierdoor kan een hyperchloremische acidose optreden.

Bicarbonaat en waterstof: het zuurbasenevenwicht De pH van het bloed wordt binnen nauwe grenzen gehouden via regulatie van de concentraties van waterstof, bicarbonaat en CO2 door nieren en longen. Fluctuaties van de pH worden beperkt door verscheidene buffers, waarvan het bicarbonaatkoolzuursysteem de belangrijkste is. Verstoringen van het zuur-basenevenwicht worden gedefinieerd in termen van het evenwicht tussen bicarbonaat en koolzuur. Stijging en daling van de

251 19.3 · Osmolariteit, osmolaliteit en oncotische druk

bicarbonaatconcentratie in het bloed worden respectievelijk metabole alkalose en acidose genoemd. Stijging en daling van PaCO2 worden respectievelijk respiratoire acidose en alkalose genoemd. 19.3

 smolariteit, osmolaliteit en O oncotische druk

De osmolariteit is de concentratie osmotisch actieve partikels in een vloeistof en wordt uitgedrukt in osmol/l. Omdat osmolariteit gerelateerd is aan volume en volume afhankelijk is van temperatuur, hanteert men veelal de term osmolaliteit (osmol/ kg). Als 1 mmol (180 g) glucose wordt opgelost in 1 kg water, is de osmolaliteit 1 mosmol/kg water. Als nu 1 mmol NaCl opgelost wordt, dissocieert NaCl in Na+ en Cl–: de osmolaliteit bedraagt 2 mosmol/kg water. In het ECV wordt de osmolaliteit vooral bepaald door Na en Cl, in het ICV vooral door K. Oplossingen met een osmolaliteit die gelijk is aan die van plasma (290 mosmol/kg water) noemt men iso-osmolair; die met een hogere of lagere osmolaliteit hyper- of hypo-osmolair. Het begrip toniciteit beschrijft de osmotische druk π; deze druk beschrijft het vermogen van osmotisch actieve deeltjes om vocht aan te trekken door specifieke membranen, zoals een celmembraan. De selectieve permeabiliteit voor die membranen wordt beschreven door de reflectiecoëfficiënt σ. Als het membraan doorlaatbaar is voor het solvens maar niet voor het partikel, is het semipermeabel voor dat specifieke partikel en is σ gelijk aan 1. Meestal is σ kleiner dan 1; bij anafylactische en anafylactoïde reacties en sepsis kunnen membranen echter volledig permeabel worden en kan σ bijna 0 zijn. Starling-landis-formule De starling-landis-formule beschrijft het vloeistoftransport van capillairen naar weefsels en vice versa: JA = Kh A [(PC − PW ) − σ (CODC − CODW )]

Hier is JA het netto vloeistoftransport tussen capillair en weefsel in µ3/min, A het oppervlaktemembraan van capillair, Kh de

19

geleidingsconstante in water, σ de reflectiecoëfficiënt (zie hiervoor), PC − PW het verschil tussen hydrostatische drukken in capillair en weefsel, ODC − CODW het verschil in colloïdosmotische druk tussen capillair en weefsel PC − PW en CODC − CODW de zogenoemde starlingkrachten, die het transport van water en daarin opgeloste partikels over het capillaire membraan dicteren. Aan de precapillaire zijde wordt door de hydrostatische drukgradiënt tussen de capillairen en het weefsel per dag 20 liter naar het weefsel gefiltreerd. Aan de postcapillaire zijde wordt vrijwel het gehele filtraat gereabsorbeerd door de oncotische drukgradiënt tussen capillair en weefsel; een klein deel wordt via de lymfebaan en de lymfeklieren weer aan het bloedvolume toegevoegd. Als de hydrostatische druk precapillair verlaagd is, zoals bij hypovolemie door bloedverlies, wordt minder water door de capillairwand gefiltreerd, zodat meer vocht in de bloedbaan blijft.

> Kernpunten 5 Het lichaam bestaat grotendeels uit water, dat over verschillende compartimenten verdeeld is; het grootste deel bevindt zich intracellulair. 5 Het extracellulaire volume bevindt zich grotendeels in het interstitium, een klein deel wordt in beslag genomen door het bloedvolume. 5 De hoeveelheid elektrolyten verschilt tussen het extra- en het intracellulaire volume. Geringe tekorten worden gecorrigeerd vanuit lichaamsvoorraden, grote tekorten kunnen leiden tot ernstige ziektebeelden en moeten daarom voor een operatie gecorrigeerd worden. 5 Osmolariteit, osmolaliteit en oncotische druk zijn afgeleid van het aantal opgeloste partikels in een vloeistof. 5 Door verschillen in hydrostatische en oncotische druk worden op capillair niveau per dag grote hoeveelheden water en elektrolyten uitgewisseld.

252

Hoofdstuk 19 · Intraoperatief vochtbeleid

19.4

De vochtbalans

De vochtbalans is het evenwicht tussen enerzijds de vochtopname of vochttoediening in een operatiekamer of intensivecare-unit en anderzijds het vochtverlies. 19.4.1 Vochtverlies

Normaal gesproken verliest een volwassene van 70 kg 2.500 ml vocht per 24 uur: 5 via de urine 1.500 ml; 5 via transpiratie 100 ml; 5 via feces 100 ml; 5 door verdamping met de ademhaling 400 ml; 5 via de huid 400 ml. Vochtverlies via de ademhaling en de huid noemt men insensible loss. Normaal gesproken wordt 600–800 ml per 24 uur verloren door een volwassene van 70 kg. Tijdens een operatie kan dit verlies aanzienlijk groter zijn door verdamping van vocht uit de buik- of borstholte (zie verder). Wanneer de lichaamstemperatuur stijgt, neemt het verlies van vocht en elektrolyten via verdamping en transpiratie toe met ongeveer 500 ml per °C. Verlies via gastro-intestinale secreties is meestal klein, maar kan substantieel zijn bij koorts, diarree en braken. Alle verliezen worden normaal gesproken aangevuld door orale opname van vocht en voedsel; een zeer klein deel (100 ml) wordt geproduceerd via de krebscyclus. Wanneer opname per os niet mogelijk is, kan vocht subcutaan of intraveneus worden toegediend. Nuchterbeleid

19

Voor een ingreep onder anesthesie worden patiënten gedurende enige tijd nuchter gehouden. Dit heeft zin, omdat bewustzijnsdaling door anesthesie leidt tot verlies van beschermende reflexen zoals de slikreflex. Bij niet-nuchtere patiënten kan de maaginhoud omhoogkomen in de slokdarm en in de longen terechtkomen, met als mogelijk gevolg een aspiratiepneumonie. De duur van het nuchter zijn is verschillend voor

vast en vloeibaar voedsel (maaltijden, alle melkproducten); vast en vloeibaar voedsel doen er langer over om de maag te passeren dan helder vloeibaar vocht. Voor een operatie worden tijden van nuchter zijn (6 uur voor vast voedsel en 2 uur voor heldere vloeistoffen) aangehouden. Als helder vloeibaar worden beschouwd: water, koffie of thee al dan niet met suiker (echter geen melk, dat de maag traag verlaat) en heldere frisdrank en limonade. Patiënten met een darmobstructie of een verhoogde kans op regurgitatie vormen een uitzondering op dit ‘nuchterbeleid’: om regurgitatie en eventuele aspiratie van maaginhoud te voorkomen, wordt een rapid sequence induction uitgevoerd (zie 7 H. 11).

Vochttoediening De hoeveelheid vocht is een optelsom van de basisbehoefte, het opvangen van vasodilatatie door de anesthesietechniek, de aanvulling van pre- en intraoperatief vochtverlies en het verlies in de ‘derde ruimte’ (.tab. 19.3). De basisbehoefte kan geschat worden met de ‘4-2-1’-regel: 4 ml/kg voor de eerste 10 kg van het lichaamsgewicht, 2 ml/kg voor de volgende 10 kg en 1 ml/kg voor elke kilogram daarboven. Wanneer de patiënt 80 kg weegt, is de basisbehoefte (10 × 4) + (10 × 2) + (60 × 1) = 120 ml per uur. Voor de effecten van de anesthesie wordt ‘gecompenseerd’ omdat de meeste anesthetica, inclusief lokale anesthetica, vasodilatatie veroorzaken en sommige de contractiliteit van het hart verminderen. Vooral venodilatatie verlaagt de vulling van het hart; daardoor wordt de normale frank-starlingrelatie beïnvloed. De resulterende bloeddrukdaling kan worden opgevangen door toediening van 10 ml/kg van een kristalloïde of colloïdale oplossing. Als bloedverlies te verwachten is, kunnen colloïdale oplossingen worden toegediend. Indien toediening van colloïden ongewenst is, zoals bij patiënten met een bedreigde nierfunctie of ernstige sepsis, dan verdienen kristalloïde oplossingen de voorkeur.

253 19.4 · De vochtbalans

19

. Tabel 19.3  Aanvulling van vochtverliezen aard vochtverlies

aanvullingsvorm

hoeveelheid

onderhoud

kristalloïd

‘4-2-1’-regel

vasodilatatie door anesthesie

colloïd of kristalloïd

10 ml/kg

aanvullen preoperatief tekort

kristalloïd/colloïd/bloed

afhankelijk van tekort

aanvullen intraoperatief verlies

kristalloïd/colloïd/bloed

afhankelijk van verlies

‘derderuimteverlies’

kristalloïd

1–5 ml/kg/uur

Men moet zich realiseren dat de effecten van anesthetica afnemen tegen het einde van de ingreep, wanneer de uitleiding wordt voorbereid en de toediening van anesthetica wordt verminderd of gestaakt. Eventuele vasodilatatie neemt dus ook af en overvulling en hartfalen kunnen optreden bij patiënten die volumebelasting (vooral bij toediening van colloïdale oplossingen) minder goed kunnen hanteren, zoals oudere patiënten en patiënten met een hartafwijking. Voor hen kan tijdelijke farmacologische vasoconstrictie te verkiezen zijn boven het ‘belasten’ met volume. Preoperatieve tekorten en intraoperatieve verliezen worden aangevuld naargelang de aard van het verlies: diarree of braaksel met kristalloïden, bloed met colloïden en bloedproducten. Tijdens grote chirurgische ingrepen (vooral bovenbuikchirurgie) begint vocht te lekken, waarschijnlijk door verhoogde afbraak en verminderde functie van de glycocalyx. Het dubbelmembraan wordt permeabel voor water, maar ook voor eiwitten. Vocht verdwijnt naar een ‘derde ruimte’, de darmwand, de darminhoud en de peritoneale holte. Bij een groot trauma kan vocht ‘verdwijnen’ in het weefseloedeem. Na transsudatie kan exsudatie optreden, vooral als gevolg van de toegenomen capillaire permeabiliteit, die op zich onderdeel is van de stressrespons op de ingreep. Behalve water en elektrolyten lekken ook eiwitten en colloïden uit de vaten. Het verlies kan tot vele liters per dag oplopen. Omdat tijdens de operatie de buik open is, verdampt er veel water: tot 5 ml/kg/uur. Daardoor kunnen de insensible loss en de vochtbehoefte tijdens de ingreep toenemen tot 500 ml/uur voor een volwassen patiënt. Aanvulling geschiedt in principe via kristalloïden.

Discussiekader Restrictief of liberaal vochtbeleid Er zijn aanwijzingen dat een restrictief vochtbeleid voordelen heeft boven een liberaal vochtbeleid. Om dit restrictieve beleid mogelijk te maken, speelt toediening van vaso-actieve farmaca zoals fenylefrine en noradrenaline een belangrijke ondersteunende rol. Het lijkt aangewezen om vocht toe te dienen op geleide van variabelen, die een meer objectiveerbare indruk geven van fluid responsiveness dan alleen de combinatie van bloeddruk, hartfrequentie en diurese. Bij de zogenoemde goal-directed vochttoediening wordt vocht toegediend op basis van meting van gemengd veneuze saturatie, slagvolume-index of non-invasieve meting van cardiac output. Hoewel er wat mortaliteit betreft geen verschillen zijn beschreven tussen restrictief en liberaal vochtbeleid bij patiënten met sepsis, zou de morbiditeit gunstig afsteken bij restrictief beleid, vooral wat betreft nierfunctie. Voor patiënten die buikchirurgie ondergaan, zou de duur van de ziekenhuisopname korter zijn bij een restrictief beleid.

Kristalloïden Kristalloïden zijn vloeistoffen die water en elektrolyten bevatten. Ze worden ingedeeld in hypotone, isotone en hypertone vloeistoffen. Deze indeling heeft te maken met het begrip osmolariteit (zie boven). Een hypertone oplossing zal extracellulair vocht naar intracellulair doen verplaatsen. Een

254

Hoofdstuk 19 · Intraoperatief vochtbeleid

. Tabel 19.4  Kristalloïde oplossingen (alle opgegeven per liter)

19

oplossing

bevat

osmolariteit

glucose-zoutoplossing

2,5 % glucose en 0,45 % NaCl of 3,3 % glucose en 0,3 % NaCl

hypo-osmolair

ringer-oplossing

147 mmol Na, 156 mmol Cl, 4 mmol K en 4,5 mmol Ca

310 mosm/l, licht hyperosmolair

ringer-lactaatoplossing

131 mmol Na, 111 mmol Cl, 5,4 mmol K, 1,8 mmol Ca en 29 mmol lactaat

273 mosm/l

fysiologisch zout (NaCl) 0,9 %-oplossing

154 mmol van zowel Na als Cl

308 mosm/l

glucose 5 %-oplossing

50 gr glucose

iets hypo-osmolair

hypertoon (7,5 %) zout

1.200 mmol Na en Cl

2.400 mosmol/l

kristalloïde, hypertone en NaCl bevattende oplossing kan dus een aanzienlijke osmotische druk uitoefenen. Na toediening aan een ‘gezonde’ patiënt zal gedurende enige uren een groot deel van de geïnfundeerde oplossing intravasculair blijven. Daarentegen leidt infusie van iso-osmolaire, isotone oplossingen, zoals fysiologisch zout (NaCl 0,9 %) of glucose 5 %, slechts tot een beperkte en tijdelijke vergroting van het intravasculaire, circulerende volume. Omdat deze oplossingen isotoon zijn, verdwijnt het merendeel snel (90 % binnen het uur) naar het interstitium, buiten de bloedbaan. Tevens wordt onderscheid gemaakt tussen wel en niet gebufferde oplossingen. Gebufferd wil zeggen dat de elektrolytensamenstelling en pH van de oplossing vergelijkbaar zijn met die van plasma. Er zijn geen verschillen in uitkomst (mortaliteit, nierfunctie, e.d.) tussen gebufferde en niet-gebufferde oplossingen. Wel is de incidentie van (hyperchlooridemische) acidose lager bij toepassing van gebufferde oplossingen zoals Ringer-lactaat dan bij toepassing van fysiologische zoutoplossing. Het patiëntcomfort is hoger, zoals blijkt uit een lagere incidentie van misselijkheid en braken, vooral na ingrepen in dagbehandeling. In .tab. 19.4 wordt een overzicht gegeven van de kristalloïde oplossingen die worden gebruikt. Wanneer men glucose 5 % toedient, wordt glucose gemetaboliseerd en blijft vrij water over. Er zal

echter geen hemolyse optreden, zoals te verwachten is wanneer men water zou infunderen. Omdat iso-osmolaire kristalloïde oplossingen snel uit de bloedbaan verdwijnen, dient men ter compensatie van intraoperatief bloedverlies met kristalloïden drie- tot viermaal het verloren volume toe om een (relatief kortdurende) toename van het circulerende volume te verkrijgen. Het spreekt voor zich dat men bij patiënten met diabetes mellitus zorgvuldig moet zijn met het toedienen van glucoseoplossingen. Bij patiënten met een beperkte cardiale reserve of een gestoorde nierfunctie dient men terughoudend te zijn met het toedienen van zout(oplossingen). Bij (zeer) jonge kinderen is de lever- en nierfunctie nog niet rijp en wordt gekozen voor een glucose-zoutoplossing om een te grote load van glucose en zout te vermijden.

Colloïden Wanneer ‘grote’ moleculen zoals eiwitten of gelatines een osmotische druk uitoefenen, wordt deze term vervangen door ‘oncotische’ of ‘colloïdosmotische’ druk. De colloïdale oplossingen worden dus ingedeeld in iso-oncotische en hyperoncotische oplossingen. Iso-oncotisch wil zeggen dat na infusie het volume-effect gelijk is aan het toegediende volume, hyperoncotisch dat het volume-effect groter is dan het toegediende volume. Colloïdale

255 19.4 · De vochtbalans

oplossingen bevatten deeltjes met een laag maar ook met een zeer hoog molecuulgewicht (MW). Het MW dat op een oplossing vermeld staat, is een gemiddelde daarvan. De grotere deeltjes worden afgebroken in deeltjes met een kleiner MW: hoe hoger het MW aanvankelijk is, hoe langer het duurt voordat ze zijn afgebroken en hoe langer de werking dus aanhoudt. De natuurlijke colloïden zoals albumine en gepasteuriseerde plasmaoplossing (GPO) zijn kostbaar en zelden of nooit in de anesthesiepraktijk geïndiceerd. Men onderscheidt de volgende synthetische colloïden: 5 gelatines: Gelofusine is een gelatineoplossing met een gemiddeld MW van 30.000 dalton. Deze oplossing is hyperoncotisch met een volume-effect van 100 %. Anafylactoïde reacties komen zelden (minder dan 0,1 %) voor; 5 hydroxyethylzetmelen: de structuur van hydroxyethylzetmeel komt sterk overeen met die van glycogeen. Door hydroxyethylering van het zetmeelmolecuul wordt het beter wateroplosbaar, neemt de waterbindingscapaciteit toe en wordt het intravasculair minder snel afgebroken door alfa-amylase. De mate van hydroxyethylering en de configuratie van het molecuul bepalen de degradatie en de eliminatie van het zetmeel en verklaren verschillen in hun werkingsprofiel. De hydroxyethyleringsgraad geeft de relatie aan tussen het aantal hydroxyethylgroepen en het aantal glucosemoleculen. 5 Elo-Haes is een oplossing van polyhydroxyethylzetmeel (hydroxyethylstarch – HES), afgeleid van amylopectine. Dit macromoleculaire polymeer bestaat eigenlijk uit gewoon stijfsel. De 6 %-oplossing wordt het meest gebruikt en heeft een gemiddeld MW van 200.000 dalton en een hydroxyethyleringsgraad van 0,62; de oplossing is hyperoncotisch met een volumeeffect van 150 % gedurende 3–4 uur na infusie van 10 ml/kg; 5 De Haes 10 %-oplossing heeft een gemiddeld MW van 450.000 en vergroot het intravasculair volume langer (6–8 uur na 10 ml/kg);

19

5 Voluven heeft een MW van 130.000 en een hydroxyethyleringsgraad van 0,42 en is iso-oncotisch met een volume-expanderend effect van 100 % in de eerste 4–6 uur na toediening; 5 Hextend (met hexastarch) en PentaLyte (met pentastarch) zijn 6 %-zetmeeloplossingen in combinatie met een fysiologische ‘gebalanceerde’ hoeveelheid elektrolyten, glucose en lactaat. 5 Dextranen: Dextran 70 (Macrodex, 6 %) en Dextran 40 (10 %) hebben een gemiddelde MW van 70.000 respectievelijk 40.000 dalton. Dextran 40 (Rheo-macrodex, 6 %) wordt soms nog toegepast als glucose- of NaCloplossing (Isodex) om de doorbloeding te bevorderen van bijvoorbeeld vrije lappen en zwaailappen bij reconstructieve plastische chirurgie en bij perifere vaatchirurgische ingrepen. De genoemde infuusvloeistoffen worden ook wel plasma-expanders genoemd. Omdat door de hyperoncotische werking het intravasculaire volume toeneemt, is voorzichtigheid geboden bij patiënten met (neiging tot) decompensatio cordis. Colloïdale oplossingen kunnen de bloedstolling negatief beïnvloeden; dit geldt meer voor de oplossingen gebaseerd op zetmeel dan voor de gelatines. Voluven zou de hemostase in iets mindere mate beïnvloeden dan zetmelen met een hoger MW. Colloïdale oplossingen kunnen de bloedgroeptypering beïnvloeden. Omdat door toediening van grotere volumina zetmeeloplossingen met een hoog MW-passagère nierfunctiestoornissen kunnen optreden, is het raadzaam een volume van 20 ml/kg lichaamsgewicht per dag niet te overschrijden. De symptomen van overgevoeligheidsreacties (anafylactoïde of anafylactische reacties) op colloïdale oplossingen kunnen variëren van een onschuldige huidrash tot een ademhalings- en circulatiestilstand.

Hoofdstuk 19 · Intraoperatief vochtbeleid

256

Discussiekader Colloïden versus kristalloïden Er zijn uitgesproken voor- en tegenstanders van colloïden. De voorstanders van kristalloïden wijzen erop dat colloïden en de afbraakproducten van colloïden, die de bloedbaan verlaten, via de lymfe in de lymfklieren van het longinterstitium terechtkomen. Dit zou kunnen leiden tot een toename van het interstitieel vocht tussen capillairen en alveoli in de longen, waardoor er meer kans is op het ontstaan van longoedeem. Bij patiënten met septische shock is toediening van colloïden geassocieerd met een achteruitgang van de nierfunctie. De voorstanders van colloïden opperen dat overvloedige infusie van kristalloïden leidt tot een verdunning van de plasma-eiwitten en een daling van de colloïdosmotische druk. Dit kan leiden tot toegenomen filtratie van vocht naar het interstitium, wat eveneens tot longoedeem kan leiden. De ontwikkeling van steeds nieuwe colloïden zorgt ervoor dat deze discussie voorlopig niet beëindigd is.

19.5

Bloedverlies tijdens een ingreep

Indien bloedverlies wordt verwacht, wordt bepaald welke minimale hematocrietwaarde nog geaccepteerd wordt en op basis daarvan wat het te accepteren bloedverlies mag zijn. Te accepteren bloedverlies:

bloedvolume =

Htbegin − Htminimum Htbegin

19.5.1 De 4-5-6-regel

19

Voor jonge, gezonde patiënten hanteert men een minimale Ht van 0,20 of een Hb van 4 mmol/l. Bij patiënten met een beperkte cardiale, pulmonale of

cardiale reserve hanteert men een hogere Htondergrens, meestal van 0,30 (Hb van 6 mmol/l). Bij een normaal uitgangs-Hb wordt bloedverlies primair opgevangen met kristalloïde en colloïdale oplossingen. Daarom zijn technieken ontwikkeld om het bloedverlies tijdens operaties en daarmee ook het gebruik van bloed en bloedproducten zo veel mogelijk te beperken (zie 7 H. 20). Voordat men deze technieken toepast, kan met enige voor de hand liggende maatregelen veel worden bereikt. 5 Medicatie die interfereert met de bloedstolling kan vaak preoperatief gestaakt worden. 5 Tijdens de operatie dient men te voorkomen dat de patiënt onderkoeld raakt, omdat de stolling sterk afhankelijk is van de lichaamstemperatuur. 5 Ook positionering, optimale beademing, adequate anesthesiediepte en keuze van de juiste anesthesietechniek zijn belangrijk. Bovenal is een vlotte en zorgvuldige operatietechniek van de snijdend specialist van groot belang. > Kernpunten 5 Om perioperatief de vochthuishouding in stand te houden, worden kristalloïde of colloïdale oplossingen toegediend. 5 Kristalloïde oplossingen worden onderscheiden naar osmolariteit en toniciteit; men dient bij voorkeur isotone oplossingen toe. 5 Colloïdale oplossingen worden vooral ingezet vanwege hun volume-effect; de bijwerkingen zijn zeldzaam, maar kunnen zeer ernstig zijn (anafylaxie). 5 Bloedverlies kan tot een minimaal hematocriet worden gesuppleerd met behulp van kristalloïden en colloïden. Daaronder is men aangewezen op erytrocytenconcentraat, stollingsfactoren en zo nodig trombocyten.

257 Geraadpleegde literatuur

Geraadpleegde literatuur 1 Annane D, Siami S et al. Review of article: Effects of fluid resuscitation with colloids versus crystalloids on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock the CRISTAL randomized trial. JAMA. 2013;310:1809–17. 2 Ansari BM, Zochios V, Falter F, Klein AA. Physiological controversies and methods used to determine fluid responsiveness: a qualitative systematic review. Anaesthesia. 2016;71:94–105. 3 The ProCESS investigators. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. NEJM. 2014;370(18):1683–93. 4 The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. NEJM. 2014;371(16): 1496-1506. 5 Doherty M, Buggy DJ. Intraoperative fluids: how much is too much? Br J Anaesth. 2012;109(1):69–79. 6 Burdett E. et al. Buffered versus non-buffered fluid administration for surgery in adults (Review). Cochrane Database of Syst Rev. 2012:12; CD0004089. 7 Myles P et al. Restrictive versus liberal fluid therapy in major abdominal surgery (RELIEF): rationale and design for a multicenter randomized trial. BMJ Open. 2017;7:e015358. 8 Guidet B, Soni N, Della Rocca G, Kozek S, Ballet B, Annane D et al. A balanced view of balanced solutions. Crit Care. 2010;14:325–43. 9 Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (Review). Cochrane Database of Syst Rev. 2013;2:CD000567. (7 www.acidbase.org). 10 Yates DRA, Davies SJ, Milner HE, Wilson RJT. Crystalloid or colloid for goal-directed fluid therapy in colorectal surgery. Br J Anaesth. 2014;112(2):281–9. 11 Strunden MS, Tank S, Kerner T. Perioperative fluid therapy: defining a clinical algorithm between insufficient and excessive. J Clin Anesth. 2016;35:384–91. 12 Qureshi SH, Rivzi SI, Patel NN, Murphy GJ. Meta-analysis of colloids versus crystalloids in critically ill, trauma and surgical patients. BJS. 2016;103:14–26. 13 Woodcock TE. Plasma volume, tissue edema, and the steady-state Starling principle. BJA. Education. 2017;17(2):74–8.

19

259

Transfusiebeleid M.W.B. Horsting

20.1 Inleiding – 261 20.2 Bloedgroepbepaling – 261 20.2.1 Antistoffen bij verkeerde bloedgroep – 261 20.2.2 Bloedgroepsystemen – 261 20.2.3 Antistofscreening – 261 20.2.4 Rhesusziekte bij het (ongeboren) kind – 262

20.3 Bloedproducten – 262 20.4 Transfusiereacties en complicaties van transfusies – 262 20.4.1 Signalering en procedure – 262 20.4.2 Acute hemolyse, NHTR, TRALI, TA-GVHD – 262 20.4.3 Bloedoverdraagbare ziekten – 263 20.4.4 Volumeoverbelasting – 263 20.4.5 Anafylactische transfusiereacties – 263 20.4.6 Posttransfusie purpura – 263 20.4.7 Nieuwe antistofvorming – 264 20.4.8 Immunologische effecten – 264 20.4.9 Bloedbesparende technieken en transfusiereacties – 264

20.5 Indicaties voor erytrocytentransfusie – 264 20.5.1 Perioperatieve anemie – 266 20.5.2 Transfusie bij anemie door aanmaakstoornissen – 266 20.5.3 Transfusie bij anemie door afbraakstoornissen – 266 20.5.4 Indicaties bij acute anemie – 267 20.5.5 Cardiovasculair belaste patiënten – 267 20.5.6 Cerebraal belaste patiënten – 267 20.5.7 Pulmonaal belaste patiënten – 267

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_20

20

20.5.8 Anemie bij de ic-patiënt – 267 20.5.9 Transfusie tijdens grote chirurgische ingrepen – 268 20.5.10 Massaal bloedverlies – 268 20.5.11 Behandeling massaal gecompenseerd bloedverlies – 269 20.5.12 Massaal gedecompenseerd bloedverlies – 269 20.5.13 Massaal bloedverlies bij de traumapatiënt – 269

20.6 Indicaties voor trombocytentransfusie – 269 20.6.1 Trombocytopenie – 270 20.6.2 Trombocytopathie – 270

20.7 Indicaties voor vers plasma – 270 20.7.1 Deficiënties in de stolling – 270 20.7.2 Overige stollingsstoornissen – 271

20.8 Bloedbesparende technieken – 271 20.8.1 Autologe donatie, autologe transfusie – 271 20.8.2 Hemodilutie – 271 20.8.3 Perioperatieve autotransfusie – 272 20.8.4 Erytropoëtine – 272 20.8.5 Factor VIIa – 272

20.9 Weigering bloedtransfusie – 272 20.10 Hemovigilantie – 273 Geraadpleegde literatuur – 273

261 20.2 · Bloedgroepbepaling

20.1

Inleiding

Anesthesiologen en hematologen zijn in Nederland de grootste voorschrijvers van bloedproducten. Omdat het inzicht in de veiligheid en de indicaties voor bloedproducten de laatste jaren sterk zijn gewijzigd en omdat er nog steeds grote verschillen in voorschrijfgedrag bestaan tussen artsen, maar ook tussen ziekenhuizen, is het belangrijk om dit voorschrijfgedrag te harmoniseren. Up-to-date kennis over de ontwikkelingen in de transfusiegeneeskunde is daarom van belang. Dit hoofdstuk behandelt alle voor anesthesiologen belangrijke aspecten van transfusiegeneeskunde. 20.2

Bloedgroepbepaling

Een goede organisatie van de logistiek van de bloedgroepbepaling is van groot belang: ongeveer de helft van de incidenten met transfusies wordt veroorzaakt door administratieve fouten bij de afname en verwerking van bloedmonsters. Het is belangrijk dat een patiënt compatibele bloedproducten krijgt toegediend. Bepaling van de bloedgroepen van het AB0-systeem en het rhesussysteem en bepaling van eventuele irregulaire antistoffen zijn daartoe noodzakelijk. 20.2.1 Antistoffen bij verkeerde

bloedgroep

Voordat de bloedgroepen werden ontdekt, was een bloedtransfusie vaak dodelijk. Wanneer het lichaam namelijk in contact komt met lichaamsvreemde stoffen maakt het antistoffen aan als natuurlijke beschermingsreactie. Het lichaam maakt ook antistoffen aan tegen de eiwitten op de erytrocyten die het zelf niet heeft. Dan ontstaat een transfusiereactie, waarbij de patiënt het ontvangen bloed probeert af te breken. Een transfusiereactie varieert van enige temperatuurverhoging tot overlijden. Het is dus heel belangrijk om voorafgaand aan een bloedtransfusie de bloedgroep van de patiënt en de donor te bepalen.

20

20.2.2 Bloedgroepsystemen

Het AB0-bloedgroepensysteem is in dat kader het belangrijkste systeem. Antistoffen kunnen hier ernstige tot fatale transfusiereacties veroorzaken. Bij het bepalen van de AB0-bloedgroep wordt zowel gekeken naar antigenen op de erytrocyt als naar de aanwezigheid van AB0-antistoffen in het plasma. Dit gebeurt in twee afzonderlijk afgenomen bloedmonsters, om de kans op administratieve fouten te verminderen. Het rhesussysteem is eveneens een belangrijk bloedgroepensysteem en ook hier kunnen antistoffen ernstige transfusiereacties veroorzaken. Antistoffen gericht tegen rhesus D kunnen leiden tot rhesusziekte en het is belangrijk om deze antistoffen vroegtijdig op te sporen in zwangere vrouwen. Ongeveer 84 % van de mensen heeft het rhesusD-antigeen (soms rhesus-D-factor genoemd) en is rhesus(-D-)positief. Bij de overige 16 % ontbreekt het rhesus D-antigeen, deze mensen noemen we rhesus(-D-)negatief. Andere bloedgroepensystemen die minder vaak, maar toch ook ernstige transfusiereacties kunnen geven zijn de Kell-, Duffy-, Kidd-, Lewis-, P-, MNS-, Lutheran- en I-systemen. 20.2.3 Antistofscreening

Vóór elke toediening van bloedproducten moet het bloed van de ontvanger worden getest op irregulaire antistoffen om reacties te voorkomen. Transfusieproducten kunnen meestal veilig aan patiënten worden toegediend zonder een kruisproef te verrichten wanneer zekerheid is verkregen over de AB0-bloedgroep en rhesus-D-typering en irreguliere antistoffen zijn uitgesloten (de ‘Type and Screen’-methode). In een aantal gevallen is wel een volledige kruisproef noodzakelijk, zoals bij pasgeborenen (jonger dan 3 maanden), patiënten met autoantistoffen of bij wie ooit klinisch relevante irreguliere antistoffen werden aangetoond, tot 3 maanden na een orgaantransplantatie, na een allogene stamceltransplantatie en bij intra-uteriene transfusies.

262

Hoofdstuk 20 · Transfusiebeleid

20.2.4 Rhesusziekte bij het (ongeboren)

kind

Tijdens een zwangerschap geeft de moeder via de placenta antistoffen aan haar ongeboren kind. Op die manier krijgt het kind de eerste afweer tegen allerlei ziekten via de moeder. Wanneer de rhesusD-negatieve moeder tijdens een vorige zwangerschap rhesus(-D-)antistoffen heeft aangemaakt, blijven deze in haar bloed aanwezig en kunnen ze bij een volgende zwangerschap via de placenta in de bloedsomloop van het (ongeboren) kind komen. Hierdoor kunnen problemen ontstaan wanneer zij een rhesus(-D-)positief kind verwacht. Deze antistoffen van de moeder breken de erytrocyten van het kind af en veroorzaken een anemie. In de 30e week van de zwangerschap en na de geboorte krijgt de moeder daarom een ampul anti-D toegediend (ook wel rhesusprik genoemd). De rhesusprik bevat antistoffen die de­ rhesus(-D)positieve erytrocyten van het kind afbreken die in de bloedbaan van de moeder zijn gekomen. Hierdoor heeft het lichaam van de moeder geen tijd om de erytrocyten van haar kind als lichaamsvreemd te herkennen. Daarom maakt ze geen antistoffen aan en wordt de rhesusziekte voorkomen. Dankzij de huidige methoden om rhesusziekte te voorkomen en te behandelen is de ziekte nog maar zelden dodelijk voor het kind. 20.3

20

Bloedproducten

Toediening van ontstold bloed van een volledige donatie (‘vol bloed’) vindt alleen nog plaats in de zogenoemde walking blood bank in het leger. In de Nederlandse ziekenhuizen maken we gebruik van componentenbloed, waarbij de erytrocyten, de trombocyten en het plasma apart gegeven kunnen worden. Concentraten van erytrocyten en trombocyten en geïsoleerd plasma dienen te worden voorgeschreven op nauwkeurig gedefinieerde indicaties. Overweeg bij elke transfusie de nadelen. Hoewel de basale kans heel klein is, blijkt het geven van bloed geassocieerd met verschillende schadelijke bijwerkingen, zoals acute hemolyse, allergische en anafylactische reacties, koortsreacties,

verspreiding van infectieuze ziekten en immuunmodulerende effecten. Dit laatste geeft een toename van postoperatieve infecties en is gerelateerd aan een langere opnameduur. 20.4

Transfusiereacties en complicaties van transfusies

20.4.1 Signalering en procedure

Transfusiereacties zijn ongewenste bijwerkingen en complicaties van transfusie van bloedproducten. Meestal treden ernstige transfusiereacties korte tijd na het starten van de transfusie op. Daarom is het noodzakelijk de patiënt gedurende de eerste 10 minuten na het starten van de transfusie te observeren. Wanneer een patiënt onder algehele anesthesie is en de symptomen gemaskeerd worden, is extra oplettendheid geboden. Indien verdenking bestaat op een transfusiereactie, dient de transfusie onmiddellijk gestopt te worden. Het infuussysteem dient vervangen te worden door een nieuw systeem. Het infuus moet blijven zitten als toegang voor het eventueel toedienen van noodmedicatie. Transfusiereacties moeten direct gemeld worden aan de behandelend arts en het bloedtransfusielaboratorium. Elk ziekenhuis is verplicht een hemovigilantiefunctionaris en -medewerker aan te stellen. Deze personen melden elke transfusiereactie aan de stichting Transfusie Reacties In Patiënten (TRIP). 20.4.2 Acute hemolyse, NHTR, TRALI,

TA-GVHD

Acute hemolytische reacties komen zelden voor, maar verlopen vaak ernstig. De belangrijkste oorzaak is AB0-incompatibiliteit en veelal zijn administratieve fouten de oorzaak. Acute koorts, rillingen, rugpijn en pijn bij het infuus kunnen de eerste signalen zijn. De incompatibiliteit kan leiden tot stollingsstoornissen, nierfunctiestoornissen en shock. De ernst van de transfusiereactie wordt bepaald door de hoeveelheid bloed die is toegediend en de snelheid waarmee handelend wordt opgetreden.

263 20.4 · Transfusiereacties en complicaties van transfusies

20

Een reactie van matige ernst is de nonhemolytische transfusiereactie (NHTR). Hierbij treedt koorts op met een temperatuurverhoging van meer dan 2 °C met of zonder koude rilling. De diagnose wordt gesteld na uitsluiting van andere mogelijke oorzaken. Transfusion related acute lung injury (TRALI) is een weliswaar zelden voorkomende, maar ernstige reactie. Deze immuungemedieerde reactie wordt meestal veroorzaakt door HLA en/of granulocytspecifieke antistoffen in het bloedproduct. Er treedt een longbeeld op dat sterk doet denken aan het Acute Respiratory Distress Syndrome. Sinds medio 2007 wordt uitsluitend vers bevroren plasma van nooit eerder getransfundeerde mannelijke donoren gebruikt voor transfusie. Hierdoor is het totaal aantal TRALI’s met ongeveer een derde afgenomen. Een aantal dagen na toediening van een bloedproduct kan zich een zogenoemde transfusion associated graft-versus-host reaction (TA-GVHR) ontwikkelen. Deze reactie is zeer zeldzaam, niet te behandelen en vaak letaal.

20.4.4 Volumeoverbelasting

20.4.3 Bloedoverdraagbare ziekten

Enkele dagen na een transfusie met erytrocyten of trombocyten kan een ziektebeeld optreden dat gekenmerkt wordt door ernstige voorbijgaande trombocytopenische purpura. Alloantistoffen gericht tegen human platelet antigen (HPA) op de trombocyten van de donor veroorzaken dit beeld waarschijnlijk. Na transfusie van deze trombocyten kunnen complexen ontstaan die zich ook binden aan de eigen trombocyten en vervolgens ook worden afgebroken. Posttransfusie purpura is zeer zeldzaam en treedt op bij ongeveer één op de driehonderdduizend transfusies. In het bloed kunnen specifieke HPA-antistoffen aangetoond worden. De behandeling is een hoge dosis intraveneus immunoglobuline. Bij levensbedreigende bloedingen dienen HPA-compatibele trombocyten toegediend te worden. De mortaliteit in de acute fase is 5–8 % en wordt voornamelijk veroorzaakt door het optreden van hersenbloedingen.

Overdracht van virusinfecties zoals hiv en hepatitis komt zelden voor. De kans op transmissie van het hepatitis-B-virus met getest bloed wordt geschat op één op de 200.000 transfusies, die van hiv en hepatitis-C-virus op ongeveer één op de één à twee miljoen transfusies. Een enkele keer kan bacteriële contaminatie van donorbloed aanleiding geven tot bacteriëmie of sepsis. Differentiaaldiagnostisch kan het lastig zijn een bacteriëmie/sepsis te onderscheiden van een acute transfusiereactie. Daarom moet bij symptomen van een transfusiereactie altijd een bloedmonster van de patiënt en het toegediende bloedproduct bacterieel worden gekweekt. Overdracht van de ziekte van CreutzfeldtJacob (CJD) door een bloedtransfusie kan niet worden beperkt door screeningstests. Wel worden effectieve voorzorgsmaatregelen genomen, zoals het weren van donoren die tussen 1980 en 1996 verbleven in endemische CJD-gebieden (bijvoorbeeld zoals het Verenigd Koninkrijk) en leukocytenverwijdering uit donorproducten.

Acuut longoedeem door acuut hartfalen is het kenmerkende symptoom van volumeoverbelasting en wordt gezien enkele uren na een snelle infusie bij met name kinderen en ouderen. Cyanose, tachycardie en oedemen aan benen en enkels kunnen eveneens optreden. 20.4.5 Anafylactische transfusiereacties

Anafylactische transfusiereacties kunnen zich zeer snel na het starten van een transfusie ontwikkelen in de vorm van hypotensie, dyspnoe, glottisoedeem en shock. Soms spelen IgA-antistoffen een rol, maar vaak zijn antistoffen tegen andere plasma-eiwitten de oorzaak van de anafylaxie. De incidentie is het hoogst bij trombocytenconcentraten, wat lager bij vers bevroren plasma en het laagst bij erytrocytenconcentraten. 20.4.6 Posttransfusie purpura

264

Hoofdstuk 20 · Transfusiebeleid

20.4.7 Nieuwe antistofvorming

Na het toedienen van een bloedtransfusie kunnen nieuwe klinisch relevante antistoffen tegen bloedgroepen op de rode bloedcel gevonden worden. Dit is de meest voorkomende transfusiereactie in patiënten en het aantal gerapporteerde gevallen neemt elk jaar toe, waarschijnlijk doordat veel ziekenhuizen deze transfusiereactie in het verleden niet actief meldden. Bij het overgrote deel treedt de antistofvorming op na het toedienen van een erytrocytentransfusie (irregulaire antistoffen). Antistofvorming komt echter ook voor na toediening van trombocytenconcentraten (HPA-antistoffen of HLA-antistoffen). 20.4.8 Immunologische effecten

Het staat vast dat bloedtransfusies immunologische effecten bij de ontvanger teweegbrengen, maar de klinische betekenis hiervan is onduidelijk. Bij patiënten die veel bloedtransfusies hebben gehad, blijken mononucleaire cellen minder te reageren op antigeenprikkeling. Er zijn aanwijzingen dat transfusie van een erytrocytenconcentraat gepaard gaat met een toename van postoperatieve infecties, sepsis en problemen met de wondgenezing. 20.4.9 Bloedbesparende technieken en

transfusiereacties

20

Sinds enkele jaren wordt er gekeken naar trans­ fusiereacties na het toedienen van bloed bij bloedbesparende technieken als cell saver en postoperatieve bloedopvangsystemen. De registratie van die reacties is echter nog slecht geïmplementeerd. De nieuwe CBO-richtlijn Bloedtransfusie 2011 beveelt hemovigilantie bij deze bloedbesparende technieken aan. De komende jaren zal dus meer bekend worden over transfusiereacties na deze autologe bloedtransfusies. Na toediening van niet-gewassen drainbloed uit postoperatieve bloedopvangsystemen wordt vooral de niet-hemolytische transfusiereactie gezien. Bij het

toedienen van cell-saverbloed kan gelokaliseerde roodheid met urticaria optreden, mogelijk veroorzaakt door geactiveerde cytokinen in het cellsaverbloed. > Kernpunten 5 Ongeveer de helft van de incidenten met transfusies wordt veroorzaakt door administratieve fouten bij de afname en verwerking van bloedmonsters. 5 Het is belangrijk dat een patiënt compatibele bloedproducten krijgt toegediend. Bepaling van de bloedgroepen van het AB0- en het rhesussysteem en bepaling van eventuele irregulaire antistoffen zijn noodzakelijk. 5 Koorts, koude rilling, jeuk, kortademigheid en hypotensie zijn symptomen die moeten doen denken aan een transfusiereactie, vooral wanneer zij tijdens en snel na toediening van een bloedproduct optreden.

20.5

Indicaties voor erytrocytentransfusie

De belangrijkste indicatie voor het geven van een bloedtransfusie is het herstellen of handhaven van een adequate zuurstofvoorziening, die is afgestemd op de behoefte van de weefsels. Het zuurstofaanbod wordt bepaald door het hartminuutvolume, het hemoglobinegehalte (Hb) en de arteriële zuurstofspanning. Een te laag Hb kan gecompenseerd worden door toename van de zuurstofextractie, verhoging van het hartminuutvolume en redistributie van de bloedstroom naar brein en hart ten koste van het splanchnicus(darmen)gebied en extremiteiten. De zuurstofopname in de weefsels is afhankelijk van het pH-verschil tussen de erytrocyt en het weefsel, de lichaamstemperatuur en het 2,3 difosfoglyceraat (2,3DPG) in de erytrocyt. Deze factoren beïnvloeden de verschuiving van de zuurstof-dissociatiecurve.

265 20.5 · Indicaties voor erytrocytentransfusie

Zolang de gebruikelijke reserve en compensatiemechanismen voldoende zijn om in de ­zuurstofbehoefte van de weefsels te voorzien, hoeft het Hb niet te worden verhoogd. Indien echter de vraag naar zuurstof groter is dan het aanbod, is het noodzakelijk om een bloedtransfusie te geven. De volgende vragen zijn van belang voorafgaand aan dit besluit. 5 Kan de circulatie van de patiënt voldoende compenseren? 5 Hoe is de functionaliteit van het cardiovasculaire systeem, zijn er tekenen van atherosclerose met eindorgaanschade? 5 Gaat er nog steeds bloed verloren? 5 Is sprake van een verhoogde zuurstofbehoefte, zoals bij koorts en sepsis? Bij acuut ontstane anemie kan de zuurstofvoorziening van de weefsels nog in stand blijven bij een Hb van 3 mmol/l, op voorwaarde dat het zuurstofgehalte van het bloed intact blijft en de circulatie zich aan de veranderde behoefte kan aanpassen. In geval van een chronische anemie stijgt het 2,3-DPG in de erytrocyten. Hierdoor verschuift de zuurstof-dissociatiecurve naar rechts en kan gemakkelijker zuurstof afgegeven worden aan de weefsels. Het UMCG heeft een leidraad ontworpen die in de praktijk in veel gevallen goed bruikbaar is en die is opgenomen in de CBO-richtlijn Bloedtransfusie 2011 (zie 7kader). 4-5-6-regel bij acuut (perioperatief) bloedverlies Overweeg een transfusie van erytrocyten als bij een Hb  5

postoperatief hartinfarct (gemiddeld risicochirurgie, zoals THP)

1–5

postoperatieve wondinfectie

5–30

postoperatieve pneumonie (bovenbuikchirurgie)

3–6

postoperatieve sterfte in het ziekenhuis (overall)

0,1–3

postspinale hoofdpijn

0,5–1

gemakkelijk toepasbaar in verschillende situaties. Het toenemend gebruik van elektronische patiëntendossiers maakt de toepassing van meer ingewikkelde voorspelmodellen steeds vaker mogelijk.

ASA-classificatie Het wereldwijd meest gebruikte model is de ASA-classificatie, die patiënten indeelt in zes cate­ gorieën. Hoewel deze classificatie is ontwikkeld om de fysieke toestand van een patiënt preoperatief samen te vatten en niet om risico’s in te schatten, wordt ze vaak wel gebruikt als risicoclassificatie. Meestal voorspelt de ASA-classificatie de algemene risico’s (zoals gecompliceerd postoperatief beloop of sterfte) redelijk goed, omdat een ervaren anesthesioloog zulke risico’s impliciet zal meewegen bij het toekennen van een ASA-klasse. Er kan een onderscheid worden gemaakt naar electieve en spoedpatiënten: bij spoedpatiënten wordt de code ‘E’ van emergency toegevoegd. Tussen anesthesiologen bestaat een grote spreiding in het toekennen van een klasse aan een bepaalde patiënt: een patiënt die door de één als ‘II’ wordt geclassificeerd, krijgt van de ander klasse ‘III’ en omgekeerd (.tab. 22.2).

305 22.6 · Perioperatieve risico’s

22

. Tabel 22.2 ASA-classificatie definitie

voorbeelden

ASA I

gezonde patiënt

niet roken, minimaal alcoholgebruik,   50 ml/min, > 70 jaar

ASA III

patiënt met een ernstige systeemziekte die substantiële functionele beperkingen geeft

slecht gereguleerde hypertensie, diabetes matig gereguleerd met eindorgaanschade, COPD Gold 3, morbide obesitas (BMI > 40 kg/m2), alcohol abusus, leverfalen Child-Pugh B, pacemaker, hartfalen met matige LVF-daling, dialyse, ex-prematuur (  3 maanden geleden hart- of herseninfarct, onbehandelde OSAS, perifeer vaatlijden

ASA IV

patiënt met ernstige systeemziekte die een constante levensbedreiging vormt

recent (  130 µmol/L, de ASA-classificatie en de leeftijd worden ingevuld.

Hoofdstuk 22 · Preoperatief onderzoek

306

Revised Cardiac Risk Index

22

De inzet van de Revised Cardiac Risk Index wordt aanbevolen bij: 5 hoogrisico-ingreep; 5 coronarialijden in voorgeschiedenis; 5 hartfalen in voorgeschiedenis; 5 eerder doorgemaakt cerebrovasculair accident; 5 insulineafhankelijke diabetes; 5 preoperatief nierfalen (creatinine > 175 micromol/l). Iedere factor telt als één punt in de score die loopt van 1 tot 4. De score is 1 bij afwezigheid van alle factoren, 2 bij aanwezigheid van één factor, 3 bij twee factoren en 4 bij drie of meer factoren.

gezondheidstoestand niet te verbeteren is, dient de situatie te worden geaccepteerd en kan zo nodig het perioperatief beleid worden aangepast. Aandoeningen die het postoperatieve herstel van de patiënt negatief kunnen beïnvloeden en soms wel te optimaliseren zijn, zijn onvoldoende behandeld hartfalen, coronarialijden, COPD, ontregelde diabetes, hypertensie (zie 7 H. 25–27 en 30) en anemie. In bijna alle gevallen verdient het de voorkeur een patiënt voor optimalisatie van een bepaalde aandoening terug te verwijzen naar de eigen specialist of naar de huisarts. Lever- en nierfunctiestoornissen zijn meestal niet goed te optimaliseren, maar bijvoorbeeld nierdialyse de dag voor de ingreep kan de operatiecondities wel verbeteren (zie 7 H. 28). 22.8

Pulmonale risicoschatting Ook voor het schatten van perioperatieve pulmonale risico’s zijn scoringssystemen ontwikkeld. Een voorbeeld is het risicoscoringssysteem van Arozullah, waarin het type ingreep (thorax of bovenbuikchirurgie), de leeftijd en de fysieke belastbaarheid (eigenlijk COPD en hartfalen) het belangrijkste zijn. Door de beroepsverenigingen van anesthesiologen, longartsen en chirurgen is een richtlijn voor de preventie van pulmonale complicaties na operaties samengesteld. 22.7

 ptimaliseren van de O gezondheidstoestand

Als bij het preoperatief onderzoek afwijkingen worden gevonden die het postoperatieve herstel van de patiënt negatief kunnen beïnvloeden, is de belangrijkste vraag of de gezondheidstoestand te verbeteren is. Om deze vraag te beantwoorden, is soms consultatie van andere specialisten noodzakelijk. Het is in dat geval belangrijk een duidelijke vraagstelling te formuleren en aan te geven wat de verwachtingen zijn ten aanzien van de mogelijkheden om de conditie of nevenaandoening van een patiënt te diagnosticeren of te optimaliseren. Als naar het oordeel van de anesthesioloog de

Medicatie

Een groot deel van de operatiepatiënten (80– 90 %) gebruikt medicamenten. Veel medicamenten kunnen interfereren met de (bijwerkingen van) anesthetica of met de operatie. Voorbeelden van medicamenten die interfereren met anesthetica zijn psychofarmaca. Middelen die worden gebruikt bij aandoeningen aan hart en bloedvaten, zoals antihypertensiva, kunnen in combinatie met anesthetica een sterkere daling van de bloeddruk geven. Middelen die de stolling beïnvloeden, kunnen resulteren in een toename van het bloedverlies tijdens en na de operatie. Het is dus belangrijk om goed geïnformeerd te zijn over het medicatiegebruik van de patiënt, zodat bij de anesthesie en bij de pijnbestrijding na de operatie rekening kan worden gehouden met de (bij)werking van de medicatie. Voor veel middelen geldt dat ze perioperatief kunnen worden doorgebruikt, wat wil zeggen dat de eigen medicatie van de patiënt op de morgen van de ingreep nog kan worden ingenomen en ’s avonds na de ingreep kan worden hervat. Hierop zijn enkele uitzonderingen. Bij diabetespatiënten die insuline gebruiken, hangt het insulinebeleid af van de soort insuline die zij gebruiken: kortwerkend, langwerkend, mixinsuline of een combinatie. Als basisregel kunnen zij meestal het best de avond voor de ingreep de halve tot de normale dosis langwerkende

307 22.11 · Behandelingsovereenkomst, voorlichting en informed consent

i­nsuline gebruiken en de ochtend van de ingreep geen kortwerkende insuline gebruiken. Wel dient hun glucose regelmatig te worden gecontroleerd en moet zo nodig kortwerkend insuline bijgespoten worden. Hiervoor moet een lokaal protocol aanwezig zijn, dat door de verantwoordelijke verpleegkundige van de verpleegafdeling kan worden toegepast. Orale antidiabetica kunnen op de ochtend van de ingreep meestal worden overgeslagen. Patiënten die vitamine-K-antagonisten gebruiken, dienen hiermee vaak drie tot vijf dagen preoperatief te stoppen, afhankelijk van het bloedingsrisico van de ingreep. Afhankelijk van de reden van gebruik en de nevenaandoeningen moeten deze patiënten soms tijdelijk worden behandeld met laagmoleculairgewichtheparine (bridging). Ook hiervoor dient een lokaal protocol aanwezig te zijn waarin duidelijk is vastgelegd wie waarvoor verantwoordelijk is. Trombocytenaggregatieremmers zoals acetylsalicylzuur en clopidogrel kunnen afhankelijk van de ingreep en de aard van de onderliggende aandoening worden doorgegeven (bijvoorbeeld vaatchirurgie) of moeten vijf tot tien dagen preoperatief worden gestopt (bijvoorbeeld neurochirurgie). Ook hier dient een lokaal protocol beschikbaar te zijn. Antihypertensiva zoals diuretica (furosemide, thiazide), angiotensine-enzymremmers (enalapril, captopril) en angiotensinereceptorblokkers (losartan, irbesartan) worden vaak gecontinueerd, ook op de dag van de operatie. Hoewel vaak wordt aangenomen dat deze middelen de normale daling van de bloeddruk tijdens anesthesie versterken, zijn er in de praktijk meestal weinig problemen als ze worden doorgebruikt. Aangenomen wordt dat patiënten die deze middelen gebruiken hierop zijn ‘ingesteld’ en dat het staken ervan ook een verstoring van het evenwicht veroorzaakt. 22.9

zwarte koffie, limonade, appelsap) en tot 6 uur voor de ingreep vast voedsel gebruiken. In veel ‘versneld herstel programma’s’ (ERAS) krijgen patiënten tegenwoordig zelfs 2 uur voor de operatie 400 ml koolhydraatrijke drank om te voorkomen dat zij katabool worden en om de kans op postoperatieve complicaties te verkleinen. Volgens sommige onderzoeken kunnen kinderen zelfs tot aan de operatie helder vloeibaar drinken. In bepaalde gevallen dient echter wel rekening te worden gehouden met een mogelijk vertraagde maagontlediging. Hiervan kan sprake zijn bij pijn, opiatengebruik, diabetes met autonome neuropathie en motoriekstoornissen van de tractus digestivus. 22.10

Anesthesie- en zorgplan

Op basis van alle beschikbare informatie over de gezondheidstoestand, de voorgenomen ingreep, de mogelijke risico’s en de wensen van de patiënt wordt een plan gemaakt voor de anesthesie en de perioperatieve zorg. Dit plan betreft niet alleen de soort anesthesie (algeheel en/of regionaal), maar bijvoorbeeld ook het tijdig stoppen van anticoagulantia en het bestellen van bloedproducten. Verder moet er een plan zijn voor het type bewaking van de vitale functies, zoals extra invasieve bloeddruk­ meting, een centraalveneuze lijn of intra-operatieve transoesofageale echocardiografie. Daarnaast moet worden nagedacht over de soort nazorg (‘gewone’ recovery, verlengde recovery of intensive care) en over de pijnbestrijding de eerste dagen na de operatie. In sommige gevallen is het nodig met de chirurg te overleggen over de omvang van de ingreep in relatie tot de gezondheidstoestand van de patiënt of over het postoperatief verblijf van de patiënt (dagbehandeling of een klinische opname).

Nuchter 22.11

Meestal wordt aangenomen dat de kans op aspiratie van (zure) maaginhoud kleiner is als de patiënt nuchter is. De tijd dat patiënten nuchter moeten zijn voor de ingreep is wel aanzienlijk korter dan vroeger. Volwassenen kunnen tot 2 uur voor de ingreep heldere vloeistoffen drinken (water, thee,

22

Behandelingsovereenkomst, voorlichting en informed consent

Volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) ontstaat tussen een patiënt die de hulp inroept van een bepaalde hulpverlener

308

22

Hoofdstuk 22 · Preoperatief onderzoek

en die hulpverlener een geneeskundige behandelingsovereenkomst. De hulpverlener kan een individuele arts zijn, maar ook het ziekenhuis waar de arts in dienst is. De patiënt geeft volgens de WGBO opdracht tot zorg en moet de zorgverlener zo goed en volledig mogelijk informeren en zo veel mogelijk meewerken. Van zijn kant heeft de patiënt recht op informatie, op toestemming en op inzage in het dossier. De informatie over de ziekte, de behandeling, de gevolgen en de risico’s en over eventuele alternatieven moet in begrijpelijke taal worden gegeven. Indien gewenst en noodzakelijk krijgt de patiënt de informatie ook schriftelijk. Het is belangrijk dat de informatie in alle rust wordt gegeven en dat de toestemming wordt verkregen op een moment dat de patiënt in staat is om te oordelen, dus voordat enige sedatieve (pre-)medicatie is toegediend. Het geven van informatie kost tijd en de informatievoorziening kan vooral bij ongeplande operaties in het gedrang komen. Het aangaan van de behandelingsovereenkomst volgens de WGBO voor de anesthesie vindt plaats tijdens het preoperatief onderzoek. Tijdens dat onderzoek wordt voorlichting gegeven over de risico’s van anesthesie en operatie in het licht van de aanwezige nevenaandoeningen, de in aanmerking komende anesthesietechnieken, de te verwachten postoperatieve complicaties en bijwerkingen zoals pijn en misselijkheid. Op basis van deze informatie kan de patiënt zijn toestemming verlenen voor de anesthesie. Tevens dient de patiënt toestemming te geven voor het gebruik van bloedproducten en dient hij geïnformeerd te worden dat de anesthesioloog op de poli zelden degene is die ook de daadwerkelijke anesthesie gaat geven. Bij kinderen moet de voorlichting ook worden gegeven aan de ouders of de wettelijk vertegenwoordiger. Afhankelijk van de leeftijd van het kind geven of alleen de ouders toestemming (kind  18 ng/L) is aanleiding om de (vaak subklinische) oorzaken hiervan te achterhalen en zo belangrijke complicaties zoals cardiale ischemie of longembolieën in een vroeg stadium op te sporen, en waar mogelijk te behandelen.

Voorbeelden uit de praktijk De perioperatieve anesthesioloog (UMC Utrecht) Sinds 2016 is in het UMC Utrecht dagelijks een anesthesioloog beschikbaar die zich in het bijzonder bezighoudt met het perioperatieve proces, met name waar dat zich afspeelt buiten de muren van de operatiekamer. Deze perioperatieve anesthesioloog heeft geen taken op de operatiekamer en is dus volledig voor deze taak beschikbaar. In de preoperatieve fase neemt hij deel aan multidisciplinaire (indicatie-)besprekingen van verschillende snijdende specialismen. Door de betrokkenheid bij de indicatiestelling voor een operatie kunnen patiënten met een verhoogd perioperatief risico al in een vroeg stadium worden geïdentificeerd. De perioperatieve anesthesioloog zorgt dat tijdig wordt begonnen met het proces van preoperatieve optimalisatie en betrekt daarbij ook de relevante specialismen. In de postoperatieve fase worden patiënten met een verhoogd risico routinematig gevolgd door de perioperatieve anesthesioloog. De selectie van patiënten hiervoor vindt plaats op twee verschillende manieren. Enerzijds gebeurt dit op klinische indicatie, zoals bij patiënten met een preoperatief duidelijk verhoogd risico of patiënten met een gecompliceerd beloop gedurende

Multidisciplinaire zorg voor de ernstig zieke zwangere vrouw (Erasmus MC) Het Erasmus MC in Rotterdam beschikt sinds een aantal jaren over de faciliteit Obstetric Critical Care, een multidisciplinaire samenwerking tussen de afdelingen Obstetrie en Anesthesiologie waarbij nauw wordt samengewerkt met de afdelingen Cardiologie en Vasculaire Interne Geneeskunde. De zorg binnen deze faciliteit richt zich met name op de ernstig cardiovasculair gecompromitteerde zwangere, zowel tijdens de zwangerschap als rondom de bevalling. In die periode bestaat een sterk verhoogde kans op foetale en maternale morbiditeit, die naar verhouding zeer snel kunnen optreden. Obstetric Critical Care vereist daarom een multidisciplinaire benadering, evidence based critical care decision making en een goed toegerust vast team van obstetrici, anesthesiologen, klinisch verloskundigen en verpleging. Binnen deze faciliteit kan de baring worden ingeleid, maar kan ook (zonder verplaatsing van de patiënt) met spoed een sectio caesarea worden uitgevoerd. De bewaking van de vrouw voorafgaand aan de inleiding en na de bevalling vindt plaats binnen hetzelfde verloskamercomplex op één van de drie hoogtechnologische obstetrischeintensivecarekamers.

316

Hoofdstuk 23 · De perioperatieve specialist

Geraadpleegde literatuur

23

1 Lagasse RS. Anesthesia Safety: Model or Myth? Anesthesiology. 2002;97(6):1609–17. 2 Kawashima Y, et al. Anesthesia-related mortality and morbidity over a 5-year period in 2,363,038 patients in Japan. Acta Anaesthesiol Scand. 2003;47(7):809–17. 3 Pearse RM, Holt PJE, Grocott MPW. Managing perioperative risk in patients undergoing elective noncardiac surgery. BMJ. 2011;343(2):d5759. 4 Khuri SF, Henderson WG, Depalma RG, Mosca C, Healey NA, Kumbhani DJ. Determinants of longterm survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Ann Surg. 2005;242:326–43. 5 Keenan JE, et al. Improving outcomes in colorectal surgery by sequential implementation of multiple standardized care programs. J Am Coll Surg. 2015;221(2):404–14.e1. 6 Feldheiser A, et al. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 2: consensus statement for anaesthesia practice. Acta Anaesthesiol Scand. 2016;60(3):289–334. 7 ERAS Society. ERAS Society Guidelines, Stockholm, ERAS Society; 2017 (7 http://erassociety.org.loopiadns.com/ guidelines/list-of-guidelines/). 8 Silber JH, Williams SV, Krakauer H, Schwartz JS. Hospital and patient characteristics associated with death after surgery. A study of adverse occurrence and failure to rescue. Med Care. 1992;30(7):615–29. 9 Loon K van. Monitoring vital instability in patients outside high care facilities. Utrecht: Utrecht University; 2017. 10 Nightingale Project Team. Nightingale, Nightingale; 2017 (7 www.nightingale-h2020.eu/). 11 Devereaux PJ, et al. Association of postoperative high-sensitivity troponin levels with myocardial injury and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA. 2017;317(16):1642–51. 12 O’Connor ME, Hewson RW, Kirwan CJ, Ackland GL, Pearse RM, Prowle JR. Acute kidney injury and mortality 1 year after major non-cardiac surgery. Br J Surg. 2017;104(7):868–76. 13 Gillies RJ, Kinahan PE, Hricak H. Radiomics: images are more than pictures, they are data. Radiology 2016;278(2):563–77. 14 Erasmus MC. Obstetric critical care (7 www.erasmusmcverloskunde.nl/index.php?page=l) (accessed: 29 Jun 2017), 2017.

317

De patiënt met een aandoening van het centrale zenuwstelsel R.G. Hoff en R.V. Immink

24.1 Inleiding – 318 24.2 Bewustzijnsstoornis – 318 24.3 Beroerte – 320 24.4 Alcohol- en drugsgebruik – 321 24.4.1 Alcohol – 322 24.4.2 Opiaten – 322 24.4.3 Cannabis – 323 24.4.4 GHB – 323 24.4.5 Cocaïne – 323 24.4.6 Ecstasy (xtc) – 324

24.5 Epilepsie – 324 24.6 Ziekte van Parkinson – 325 24.7 Operaties aan de wervelkolom – 326 Geraardpleegde literatuur – 328

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_24

24

24

318

Hoofdstuk 24 · De patiënt met een aandoening van het centrale zenuwstelsel

24.1

Inleiding

Het zenuwstelsel is opgebouwd uit de grote en de kleine hersenen, de hersenstam, het ruggenmerg, de hersenzenuwen, de zenuwwortels, de perifere zenuwen en de spier-zenuwovergang. Er bestaat een veelheid van aandoeningen van het zenuwstelsel, die op deze verschillende niveaus kunnen aangrijpen. Afhankelijk van de aard en ernst van de aandoening zal de anesthesioloog hiermee rekening moeten houden. Een neurologische aandoening kan acuut ontstaan, zoals een hersenbloeding, maar ook een chronisch beloop kennen, zoals een polyneuropathie bij een patiënt met diabetes mellitus. De aandoening kan een externe oorzaak hebben (bijvoorbeeld trauma, zuurstofgebrek of drugsgebruik) of een oorzaak in het zenuwweefsel zelf (bijvoorbeeld tumor of degeneratieve afwijking). Wanneer anesthesie wordt gegeven aan een patiënt met een neurologische aandoening dient de preoperatieve neurologische toestand goed te zijn beschreven: enerzijds om een perioperatieve achteruitgang goed te herkennen, anderzijds om medicolegale reden. Vooral bij neuraxiale technieken kan een discussie ontstaan over de vraag of een neurologische achteruitgang werd veroorzaakt door complicaties van de techniek. Bij de anesthesie voor patiënten met een neurologische aandoening wordt gekozen voor kortwerkende middelen, zodat neurologische beoordeling postoperatief snel mogelijk is. Er moet rekening worden gehouden met de eigen medicatie van de patiënt. Deze medicatie kan een interactie aangaan met de anesthetica, die immers ook op het zenuwstelsel inwerken. Vaak is het continueren van de eigen medicatie van belang om de neurologische situatie van de patiënt stabiel te houden. Het autonome zenuwstelsel disfunctioneert bij veel patiënten met een ernstige neurologische aandoening. Deze patiënten hebben een verhoogd risico op (orthostatische) hypotensie, ritmestoornissen en verstoring van de darmmotoriek. Patiënten met een verlaagd bewustzijn hebben een verhoogde kans op aspireren en ademhalingsproblemen.

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op een aantal frequent voorkomende neurologische aandoeningen. Anesthesie bij neurochirurgische ingrepen wordt behandeld in 7 H. 41. 24.2

Bewustzijnsstoornis

Men spreekt van een normaal bewustzijn wanneer een patiënt zich op een normale manier van het eigen bestaan bewust is en gericht op de omgeving kan reageren. Voor een intact bewustzijn zijn onderdelen van het zenuwstelsel in beide grote hersendelen en in de hersenstam actief. Het bewustzijn kan gestoord zijn in helderheid (bijvoorbeeld bij coma) of inhoud (bijvoorbeeld bij psychose of drugsgebruik). Een stoornis in het bewustzijn treedt vooral op wanneer beide grote hersendelen en/of de hersenstam zijn aangedaan. Een lokale beschadiging in de grote hersenen geeft meestal geen of slechts beperkte bewustzijnsdaling. Een bewustzijnsdaling is geen diagnose, maar een symptoom van een onderliggende aandoening. Deze aandoening kan binnen of buiten de schedel zijn gelokaliseerd en kan structureel zijn (bijvoorbeeld bloeding) of functioneel (bijvoorbeeld metabole oorzaak) (.tab. 24.1). De helderheid van het bewustzijn kan variëren van volledig wakker tot diep comateus. Voor het beschrijven van de diepte van bewustzijnsdaling wordt gebruikgemaakt van de Glasgow-comaschaal. Het openen van de ogen, het bewegen van de armen en het spreken worden beoordeeld en gescoord. De maximale score is EMV 15 (­patiënt volledig wakker), de laagste score is EMV 3 (diep comateus, patiënt vertoont geen reactie op prikkels). De Glasgow Coma Schaal is ontwikkeld voor het gebruik bij trauma, maar wordt vaak ook bij andere patiënten gebruikt. Bij een links-rechtsverschil dient de hoogste score voor het bepalen van de diepte van de bewustzijnsdaling (.tab. 24.2). Bij een score van EMV 8 of lager spreekt men van coma of bewusteloosheid. Bij deze patiënten zijn de vitale functies altijd bedreigd. Door de verlaagde spierspanning bij bewusteloosheid kan

319 24.2 · Bewustzijnsstoornis

. Tabel 24.1  Oorzaken van bewustzijnsdaling

. Tabel 24.2 Glasgow-comaschaal

oorzaak in de schedel

oorzaak buiten de schedel

E: openen van de ogen

trauma

ischemie

epiduraal hematoom

circulatiestilstand

subduraal hematoom

dissectie van hersenslagader

contusiehaard

hypertensieve encefalopathie

diffuus axonaal letsel

1

niet

2

op pijnprikkel

3

op aanspreken

4

spontaan

1

geen

2

strekken

3

abnormaal buigen

hypoxie

4

hersenschudding

verstikking, verdrinking

normaal buigen, terugtrekken

5

lokaliseren van pijn

infectie

koolmonoxideintoxicatie

6

opdrachten uitvoeren

1

geen

meningitis

temperatuur

2

encefalitis

hypothermie

kreunen, onverstaanbare klanken

abces

hyperthermie

3

vasculair

metabool

losse woorden, inadequaat

intracerebrale bloeding

hepatisch coma

4

verward

5

adequaat

subarachnoïdale bloeding

uremisch coma

ischemie hersenstam

hypercapnie

epilepsie

hypo-/hyperglykemie

tumor

hypo-/hypernatriëmie

primaire hersentumor

syndroom van Wernicke

tumormetastase

intoxicatie

psychogeen

alcohol sedativa opiaten

de luchtweg worden afgesloten door de tongbasis. Daarnaast bestaat er een verhoogde kans op het aspireren van maaginhoud door de verminderde luchtwegreflexen, zoals slikken en hoesten. Ook ademhalingsstoornissen en stoornissen in de bloedsomloop komen veel voor bij comateuze patiënten. Bij de opvang van een comateuze patiënt dienen de vitale functies direct te worden veiliggesteld. Frequent zijn hiervoor intubatie en beademing aan-

M: motoriek van de armen

V: verbale reactie

24

gewezen (zie 7Discussiekader). In dat geval dient een crash-inductie te worden uitgevoerd. Bij een traumapatiënt moet ervan worden uitgegaan dat mogelijk nekletsel aanwezig is. Het hoofd dient in lijn met het lichaam te worden gefixeerd. Bij een crash-inductie moeten een snelwerkend anestheticum en dito spierverslapper worden toegediend. De stress van de intubatie dient zo beperkt mogelijk te zijn, zeker bij patiënten met een mogelijk verhoogde druk in het hoofd of met een kans op een hernieuwde hersenbloeding. Hiertoe kan tegelijkertijd met de andere inleidingsmiddelen lidocaïne 1 mg/kg i.v. worden toegediend. De bloeddruk dient tijdens en na de intubatie stabiel te worden gehouden om de kans op secundaire hersenschade te beperken. Bij iedere comateuze patiënt geldt na het gebruikelijke ABC van de opvang ook DEFG: don’t ever forget glucose. Een niet-onderkende hypoglykemie kan immers snel tot onherstelbare hersenschade leiden.

Hoofdstuk 24 · De patiënt met een aandoening van het centrale zenuwstelsel

320

Discussiekader

24

Moet iedere patiënt met een comascore ≤ 8 worden geïntubeerd? Pro 5 Er is een grote kans op luchtwegproblemen bij een comateuze patiënt. 5 Er bestaat een verhoogde kans op aspiratie door verminderde luchtwegreflexen. 5 De ademhaling is bij comateuze patiënten vaak verminderd. 5 Tijdens transport moeten de vitale functies zijn veiliggesteld. Contra 5 Diverse aandoeningen geven slechts kortdurend bewustzijnsverlies. 5 Neurologische beoordeling wordt bemoeilijkt. 5 Het risico op aspiratie bij de intubatie is verhoogd. 5 Bij de geïntubeerde patiënt is steeds een beademingsplaats nodig.

24.3

Beroerte

Bij neurologische uitval door een acuut vasculair probleem in de hersenen is sprake van een beroerte, ook cerebrovasculair accident (CVA) genoemd. In een grote meerderheid van de gevallen, zo’n 80 %, gaat het om een acute afsluiting van een van de hersenslagaders. Het gevolg hiervan is dat een belangrijk deel van de hersenen aan de aangedane zijde ischemisch wordt, waarbij binnen korte tijd (minuten tot uren) uitval optreedt in de contralaterale lichaamshelft. Het typische beeld van een afsluiting van de linker arteria cerebri media resulteert in krachtsverlies of verlamming van de spieren van de rechter gelaatshelft, de rechterarm en het rechterbeen, vaak gecombineerd met een spraakstoornis (dysfasie). Meestal treedt geen hoofdpijn op. Een ernstige daling van het bewustzijn kan optreden wanneer de hersenstam ischemisch is. De afsluiting kan worden veroorzaakt doordat een bloedpropje uit een halsslagader of uit het hart (bij atriumfibrilleren) vastloopt in een hersenslagader of doordat een bloedprop

ontstaat op een vernauwing in een hersenslagader door atherosclerose. Bij uitzondering is een trombose in de veneuze sinussen in de hersenen de oorzaak van de doorbloedingsstoornis. Bij een kortdurende afsluiting kunnen de klachten binnen minuten tot uren volledig verdwijnen. Dan wordt gesproken van een transient ischemic attack (TIA). In dat geval dient zo spoedig mogelijk te worden bepaald of sprake is van ernstige atherosclerose van de halsslagaders of van atriumfibrilleren als bron van bloedpropjes. Bij atriumfibrilleren wordt gestart met antistolling. Bij een TIA met gedeeltelijke afsluiting van een halsslagader dient de patiënt bij voorkeur binnen enkele dagen te worden geopereerd om de halsslagader weer volledig open te maken. De operatie aan de halsslagader kan zowel onder locoregionale als onder algehele anesthesie worden uitgevoerd. Van groot belang is dat de bloeddruk tijdens de procedure op een voor de patiënt normaal niveau wordt gehouden, omdat de doorbloeding van de hersenen reeds bedreigd is. Ter monitoring wordt voorafgaand aan de inleiding een arterielijn ingebracht. Indien de afsluiting een grote hersenslagader betreft en de patiënt zich enkele uren erna in het ziekenhuis bevindt, kan intraveneus een trombolyticum worden toegediend (middel dat de bloedprop oplost). Ook kan een cerebrale angiografie worden verricht, waarbij een trombolyticum gericht wordt toegediend op de plaats van de afsluiting. In het laatste decennium is een nieuwe, veelbelovende therapie ontwikkeld: de intraarteriële trombectomie. Bij deze therapie wordt eerst met een angiogram gekeken in welke hersenslagader het stolsel zit. Daarna wordt via een slagader in de lies een draad opgevoerd tot in de slagader waar het stolsel zit en wordt dit stolsel eruit getrokken. Bij een afsluiting van een hersenslagader is altijd sprake van een acute situatie (time is brain). Wanneer de afsluiting niet snel wordt opgeheven, ontstaat een herseninfarct met blijvende schade. De patiënt verkeert in een slechte conditie door neurologische uitval, hypertensie en soms ook hartritmestoornissen en het risico op aspiratie is verhoogd. Daarom werd tot voor kort een angiogram altijd verricht onder anesthesie, waarbij de

321 24.4 · Alcohol- en drugsgebruik

luchtweg gezekerd was. Om de hersenperfusie in een situatie met ischemie zo optimaal mogelijk te houden, is het handhaven van de bloeddruk van belang. Recentelijk komen er steeds meer aanwijzingen dat anesthesie mogelijk nadelig is voor de mate van herstel van deze patiënten. Dit is de reden dat de behandeling bij wakkere patiënten wordt uitgevoerd. Een beroerte kan tevens worden veroorzaakt door een spontane bloeding in de schedel. In ongeveer driekwart van de gevallen bestaat dan een bloeding in het hersenweefsel, een intracerebrale of hersenbloeding. Deze kan spontaan optreden door het barsten van een kleine slagader, vaak in de basale kernen. Hier kan ook sprake zijn van een bloeding in een hersentumor of een bloeding in een arterioveneuze malformatie. Een bloeding in de schedel wordt in een kwart van de gevallen veroorzaakt door het barsten van een cerebraal aneurysma. In dat geval treedt een subarachnoïdale bloeding (SAB) op aan de oppervlakte van de hersenen, onder het spinnenragvlies (arachnoïdea) dat op de hersenen ligt. Bij een spontane bloeding stijgt de druk in de schedel snel. Hierbij ontstaan acuut ernstige hoofdpijn, misselijkheid, braken en bewustzijnsdaling. De ernst van de bewustzijnsdaling is een maat voor de grootte van de bloeding. Afhankelijk van de plaats van de bloeding treedt neurologische uitval op aan de contralaterale lichaamshelft. Indien de patiënt orale antistolling gebruikt, dient deze onmiddellijk te worden geantagoneerd, omdat het risico op uitbreiding van de bloeding groot is. De patiënt met een bloeding in de schedel moet soms met spoed worden geopereerd om het hematoom te ontlasten of om het aneurysma te behandelen. De anesthesie en de behandeling van verhoogde intracraniële druk worden beschreven in 7 H. 41. Na een beroerte is de autoregulatie van de hersendoorbloeding langere tijd gestoord. Hierdoor bestaat een verhoogd risico op een nieuwe beroerte. Na een ischemische beroerte wordt veelal een trombocytenaggregatieremmer (Aspirine) voorgeschreven. Perioperatief staken hiervan vergroot het risico op nieuwe ischemie. Om deze redenen dient electieve chirurgie bij voorkeur te worden uitgesteld tot 3 tot 6 maanden na een beroerte.

24

> Kernpunten 5 Time is brain. 5 Bij een beroerte zijn de vitale functies bedreigd. 5 Handhaven van de hemodynamiek is van belang om verdere schade te voorkomen.

24.4

Alcohol- en drugsgebruik

Een veelheid aan middelen wordt gebruikt vanwege het gevoel van welbevinden dat ze oproepen. In de westerse wereld is het gebruik van alcohol gemeengoed. Daarnaast worden diverse meer en minder illegale producten gebruikt. Het gaat hierbij zowel om middelen die dempend werken op de hersenen (o.a. opiaten, cannabis, GHB) als om stimulerende middelen (o.a. cocaïne, ecstasy) en middelen die de waarneming veranderen (o.a. lsd, hallucinogene paddenstoelen). Het is lastig om goed zicht te krijgen op het gebruik van alcohol en drugs door een patiënt. Gebruik van de illegale middelen wordt vaak ontkend of de gebruikte hoeveelheid is niet duidelijk. Het adagium is dat altijd meer wordt gebruikt dan wordt opgegeven. Vaak worden diverse middelen door elkaar gebruikt. Ook kunnen tabletten een combinatie van diverse werkzame stoffen bevatten, zodat de patiënt zelf niet weet wat ingenomen is. Bij een groot deel van de ongevallen in Nederland speelt alcohol- en/of drugsgebruik een rol. De anesthesioloog ziet op de Spoedeisende Hulp of de operatiekamer dan ook met regelmaat patiënten die onder invloed zijn van dergelijke middelen. Bij de anesthesie voor patiënten onder invloed worden bij voorkeur kortwerkende middelen gebruikt. Er moet rekening mee worden gehouden dat een middel met een dempend effect op de hersenen het effect van anesthetica kan versterken en verlengen. Daarnaast geldt dat chronisch gebruik vaak leidt tot tolerantie, waardoor een hogere dosering nodig is. Zo heeft een alcoholist een hogere dosis benzodiazepine nodig en een heroïnegebruiker meer morfine om een adequaat effect te bereiken. Postoperatief treden frequent onrust en agitatie op. Van belang is verder dat bij chronisch drugsgebruikers een verhoogd risico bestaat op hiv en op hepatitis B en C.

322

Hoofdstuk 24 · De patiënt met een aandoening van het centrale zenuwstelsel

24.4.1 Alcohol

24

Bij ongeveer 10 % van de chirurgische patiënten is in meer of mindere mate sprake van alcoholmisbruik. Bij patiënten met alcoholgerelateerde aandoeningen, zoals tumoren in mond/keelholte of in de oesofagus, ligt dit percentage aanzienlijk hoger. Chronisch alcoholgebruik verhoogt het risico op wondinfecties en sepsis door onderdrukking van de afweer. Door trombocytopenie, trombocytopathie en toegenomen fibrinolyse is sprake van een verhoogde kans op een nabloeding. Hierbij komen ook cardiale pompfunctiestoornissen en ritmestoornissen voor. Indien een van alcohol afhankelijke patiënt de dagelijkse hoeveelheid alcohol niet kan innemen, bijvoorbeeld door opname in het ziekenhuis, kan binnen één tot enkele dagen een alcoholonttrekkingssyndroom optreden. De patiënt wordt hierbij in toenemende mate verward, met hallucinaties en agitatie, een sterk verhoogd stressniveau en kans op epileptische insulten. Daarbij kan eenvoudig een gevaarlijke situatie ontstaan, zowel voor de patiënt als voor de behandelaars. Indien alcoholonttrekking wordt gediagnosticeerd, dient direct met de behandeling te worden begonnen. Bij bekend fors alcoholgebruik kan de behandeling ook reeds profylactisch worden ingezet. De behandeling is symptomatisch. De agitatie kan worden bestreden met benzodiazepinen. Clonidine is werkzaam bij het onderdrukken van de stressreactie. Hallucinaties worden bestreden met antipsychotica als haloperidol. Verwardheid bij alcoholgebruik kan ook worden veroorzaakt door een tekort aan thiamine (vitamine B1), het syndroom van Wernicke-Korsakov. Suppletie van deze vitamine is daarom aangewezen bij iedere patiënt die van chronisch alcoholgebruik wordt verdacht. Wanneer een patiënt met acuut fors alcoholgebruik wordt binnengebracht op de Spoedeisende Hulp is vaak sprake van bijkomende letsels als gevolg van een ongeval of een vechtpartij. Een zorgvuldig lichamelijk onderzoek kan erg lastig zijn bij een geagiteerde patiënt. Er moet steeds van worden uitgegaan dat er een andere oorzaak kan zijn voor de verwardheid dan alleen het alcoholgebruik, zoals een hersenletsel, totdat dit is

uitgesloten. Dit geldt des te sterker wanneer een patiënt comateus wordt binnengebracht. Een heteroanamnese van fors alcoholgebruik sluit andere letsels niet uit. Bij een dergelijke patiënt bestaat een groot risico op aspiratie. Indien intubatie noodzakelijk is, dient steeds een rapid sequence induction te worden uitgevoerd. Een alcoholintoxicatie kan samengaan met een ernstige hypoglykemie. Indien de glucosespiegel te laag blijkt, dient een geconcentreerde glucoseoplossing te worden toegediend. Hieraan voorafgaand moet dan thiamine 100 mg i.v. worden gegeven. 24.4.2 Opiaten

Opiaten zoals heroïne worden gebruikt als drug vanwege een gevoel van euforie, met een kalmerend en antidepressief effect. Bijwerkingen zijn misselijkheid en braken, obstipatie, jeuk en orthostatische hypotensie. Bij overdosering is sprake van een gedaald bewustzijn met sterke ademdepressie; de pupillen zijn sterk vernauwd. De werking van de opiaten kan worden geantagoneerd met naloxon. De gebruikte naloxondosering is vele malen hoger dan gebruikelijk bij het antagoneren van opiaten aan het einde van een operatie. Initieel kan 400–800 microgram naloxon worden gegeven, dit wordt herhaald tot voldoende effect is bereikt. Om te voorkomen dat de naloxon is uitgewerkt alvorens de opiaten dat zijn, wordt vervolgens een continue infusie met naloxon gestart. Bij verslaving aan opiaten is er een groot risico op onttrekkingsverschijnselen bij opname in het ziekenhuis. Hierbij is sprake van onrust, versterkte transpiratie, wijde pupillen, buikkrampen, diarree en krampen in de spieren. De behoefte van de patiënt om opiaten te verkrijgen (craving) is buitengewoon sterk. Om de onthoudingsverschijnselen te kunnen onderdrukken door middel van opiaattoediening, is het van belang een indruk te hebben van het dagelijks gebruik door de patiënt. Indien wordt overgegaan van het ene opiaat op het andere is vaak (tijdelijk) een kleinere hoeveelheid voldoende om hetzelfde effect te bereiken. Hiermee moet rekening worden gehouden wanneer de patiënt wordt overgezet van eigen intake van bijvoorbeeld heroïne naar therapeutisch toegediende morfine.

323 24.4 · Alcohol- en drugsgebruik

24.4.3 Cannabis

Marihuana en hasj zijn cannabispreparaten die worden gerookt of gegeten in zogenoemde spacecake. Effecten zijn een ontspannen gevoel, euforie en depersonalisatie; bij hogere dosering kunnen hallucinaties en bewustzijnsdaling optreden. Cannabis werkt anti-emetisch en wordt om die reden soms therapeutisch toegepast. Een bijwerking is vaatverwijding, met rode ogen, orthostatische hypotensie en tachycardie als gevolg. Recent gebruik versterkt het effect van sederende medicatie. 24.4.4 GHB

Gamma-hydroxyboterzuur (GHB) is in het verleden gebruikt als een anestheticum, maar wordt niet meer als zodanig toegepast vanwege de bijwerkingen. De laatste jaren wordt GHB in toenemende mate gebruikt als partydrug vanwege het gevoel van euforie en ontspanning dat het middel oproept. De therapeutische breedte van GHB is gering. Bij een overdosering treedt een bewustzijnsdaling op die gepaard gaat met een bradycardie, ademdepressie, hypothermie en braken. De pupillen kunnen vernauwd of verwijd zijn. De patiënt die door een overdosering van GHB diep comateus wordt binnengebracht in het ziekenhuis kan binnen korte tijd volledig ontwaken. Dit kan samengaan met sterke onrust, soms met agressie en de wens het ziekenhuis onmiddellijk te verlaten. Het bewustzijn kan ook langere tijd verminderd zijn, zeker wanneer een combinatie met andere middelen (bijvoorbeeld alcohol) is gebruikt. Er bestaat geen antidotum voor GHB. Indien medicamenteuze behandeling noodzakelijk is bij grote onrust, kan een benzodiazepine worden toegediend. 24.4.5 Cocaïne

Cocaïne is werkzaam als lokaal anestheticum en geeft daarbij vasoconstrictie. Bij kno-ingrepen in de neus wordt het gebruikt om het neusslijmvlies

24

te laten slinken. Cocaïne heeft tevens een stimulerend effect op het zenuwstelsel. Om die reden is het in de westerse wereld een van de meest gebruikte drugs. Het wordt veelal als fijn poeder opgesnoven. Cocaïne kan worden bewerkt tot crack en wordt dan gerookt voor een extra sterk effect. De gebruiker ervaart een gevoel van opwinding, welbevinden en toegenomen kracht. De pupillen zijn verwijd. Het effect kan enkele uren aanhouden. Bijwerkingen als misselijkheid, braken en buikpijn komen regelmatig voor. Cocaïne kan een epileptisch insult uitlokken. De werking als presynaptische noradrenaline-reuptakeremmer maakt dat cocaïne een stimulerende invloed heeft op de sympathicus. De hartfrequentie en bloeddruk kunnen sterk verhoogd zijn, met levensbedreigende ritmestoornissen. Hierbij kan een intracerebrale bloeding optreden. Myocardischemie komt vaak voor na cocaïnegebruik, door spasme van de coronairvaten en toegenomen trombusvorming. Herhaald cocaïnegebruik leidt tevens tot een versnelde coronairsclerose. Indien het noodzakelijk is om een patiënt die onder invloed is van cocaïne onder anesthesie te brengen, dient rekening te worden gehouden met de versterkte stressrespons die kan optreden bij bijvoorbeeld intubatie. Om dezelfde reden is ketamine gecontra-indiceerd, gezien het sympathicomimetisch effect van dit middel. Hypertensie en tachycardie mogen niet worden bestreden met de geïsoleerde toediening van een bètablokker, omdat dit kan leiden tot een toename van vasoconstrictie met verdere stijging van de bloeddruk. Ook is een verergering van coronair spasme beschreven bij gebruik van een bètablokker na cocaïnegebruik. Een betere keuze is labetalol (Trandate), een gecombineerde alfa- en bètablokker. Indien sprake is van myocardischemie kunnen een calciumantagonist en/of een nitroglycerinepreparaat worden toegediend. Het verminderen van onrust door toediening van een benzodiazepine is zinvol om de myocardischemie te verminderen. Bij een cocaïnegebruiker dient, ook bij een blanco voorgeschiedenis en afwezigheid van andere risicofactoren, laagdrempelig tot coronair angiografie te worden overgegaan.

324

24

Hoofdstuk 24 · De patiënt met een aandoening van het centrale zenuwstelsel

Epilepsie

24.4.6 Ecstasy (xtc)

24.5

Het stimulerende middel ecstasy (xtc) is afgeleid van amfetamine. Gebruik van xtc geeft gedurende enkele uren na inname euforie en energie. Tabletten met xtc hebben verschillende doseringen werkzame stof en vaak is de xtc in de tablet vermengd met andere stimulerende middelen. Hierdoor kan het effect moeilijk voorspelbaar zijn. Bijwerkingen treden bij de meeste gebruikers op. Hierbij gaat het om tachycardie, hypertensie, wijde pupillen, toegenomen zweetproductie en een droge mond. Ook onrust en agitatie komen veel voor. Zelfs bij eenmalig gebruik door iemand die voorheen gezond was, kunnen levensbedreigende bijwerkingen ontstaan. Ernstige ritmestoornissen komen voor. Een bekende bijwerking bestaat uit een syndroom met hoge koorts, rabdomyolyse en multi-orgaandisfunctie. Dit hangt samen met verhoogde lichamelijke inspanning in een warme omgeving in combinatie met een tekort aan vochtintake. De kennis bij gebruikers dat vocht­ intake bij xtc belangrijk is, heeft geresulteerd in andere complicaties. Het drinken van een overmatige hoeveelheid water en frisdrank bij xtc-gebruik kan leiden tot een ernstige hyponatriëmie met een levensbedreigend hersenoedeem. Behandeling is symptomatisch. Onrust en agitatie kunnen worden bestreden met een benzodiazepine. Bij een verhoogde lichaamstemperatuur dient zo spoedig mogelijk te worden gekoeld; bij een temperatuur boven de 39 °C kan dantroleen worden toegediend. Het bestaande vochttekort dient te worden aangevuld. Hypertensie en tachycardie kunnen worden bestreden met labetalol. Het toedienen van een selectieve bètablokker is potentieel riskant, omdat hiermee de bloeddruk initieel verder kan stijgen. Een hyponatriëmie na xtc gaat meestal samen met een ruime vullingstoestand. De behandeling hiervan bestaat uit een vochtbeperking, eventueel diuretica en toediening van een sterke zoutoplossing.

De ziekte epilepsie wordt gekenmerkt door aanvalsgewijze ontregelde elektrische activiteit in de hersenen. Een dergelijke aanval wordt een epileptisch insult genoemd. Indien beide delen van de grote hersenen hierbij betrokken zijn (een zogenoemd gegeneraliseerd insult) raakt de patiënt vrijwel acuut bewusteloos. Dit wordt soms voorafgegaan door een specifiek gevoel van onwelbevinden of door een vreemde zintuiglijke waarneming, bijvoorbeeld een vreemd geluid of een specifieke smaaksensatie. Terwijl de patiënt bewusteloos is, treden schokkende bewegingen op van de armen en benen en kan de patiënt op de tong bijten en de urine laten lopen. De ademhaling is tijdens de aanval insufficiënt, terwijl de zuurstofvraag van de weefsels door het verkrampen van de spieren juist hoog is. Een bloedgas dat wordt bepaald tijdens of kort na het insult toont meestal een extreme metabole en respiratoire acidose, waarbij de pH onder de 7 kan dalen; het lactaat kan verhoogd zijn tot boven de 10 mmol/l. In de meeste gevallen stoppen de bewegingen van de extremiteiten binnen één tot enkele minuten, waarna het bewustzijn terugkeert. De patiënt kan nog enige tijd verward zijn. Epilepsie kent naast het gegeneraliseerd insult nog andere uitingsvormen. De patiënt kan kortdurende wegrakingen (absences) hebben, waarbij hij geen besef heeft van zijn omgeving en stopt met de dingen waarmee hij bezig is. Ook kan slechts een deel van de hersenen betrokken zijn (focale/partiële epilepsie), waardoor de patiënt bijvoorbeeld tintelingen of onwillekeurige bewegingen krijgt in een deel van het lichaam, terwijl het bewustzijn behouden blijft. Een epileptisch insult kan optreden zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak, maar kan ook worden uitgelokt, bijvoorbeeld door drugsgebruik (cocaïne), alcoholonttrekking, hersenletsel of een hersentumor. Met name bij jonge kinderen kan een insult optreden bij hoge koorts, een zogeheten koortsstuip. Bij patiënten die bekend zijn met epilepsie kan een aanval vaak worden geprovoceerd door hyperventilatie, lichtflitsen of slaapgebrek. Indien een epileptisch insult niet binnen enkele minuten spontaan overgaat, kan sprake zijn van een status epilepticus. Deze kan worden uitgelokt door plotseling staken van anti-epileptische m ­ edicatie.

> Kernpunten 5 Gebruik van alcohol en drugs komt veel voor. 5 Deze middelen hebben een interactie met de anesthesiemedicatie. 5 Zowel gebruik als ontwenning van deze middelen kan gevaarlijke situaties opleveren.

325 24.6 · Ziekte van Parkinson

Anti-epileptica De behandeling van epilepsie is, behalve gericht op het wegnemen van een onderliggende oorzaak, vooral medicamenteus. Focale epilepsie wordt meestal behandeld met lamotrigine (Lamictal) of carbamazepine (Tegretol), bij gegeneraliseerde epilepsie wordt valproaat (Depakine) voorgeschreven. Bij onvoldoende effect wordt voor beide indicaties fenytoïne (Diphantoïne) of levetiracetam (Keppra) gebruikt. Het couperen van een gegeneraliseerd insult, indien dat niet direct spontaan overgaat, gebeurt meestal met een benzodiazepine, zoals clonazepam (Rivotril) 1 mg i.v. of diazepam (Valium) 5 mg i.v.

Wanneer een patiënt bekend met epilepsie onder anesthesie moet worden gebracht, is een aantal zaken van belang. Om te beginnen dient de eigen anti-epileptische medicatie zo mogelijk te worden doorgebruikt. Indien het niet mogelijk is om orale medicatie in te nemen, kan valproaat, diphantoïne of levetiracetam intraveneus worden toegediend in een dosering identiek aan de orale dosis. Van carbamazepine bestaat geen i.v.-vorm, maar zijn er wel zetpillen. Hierbij geldt dat 200 milligram oraal overeenkomt met een zetpil van 250 milligram carbamazepine. Van lamotrigine bestaat alleen een orale vorm; indien dit peroperatief niet kan worden gebruikt, dient het (in overleg met een neuroloog) te worden omgezet in een ander anti-epilepticum. Valproaat is een trombocyten­ aggregatieremmer. Om deze reden wordt het preoperatief soms omgezet in een ander middel. Vrijwel alle inleidingsmiddelen (m.u.v. de benzodiazepinen) kunnen in lage dosering epileptische activiteit uitlokken, terwijl bij hogere doseringen deze activiteit wordt onderdrukt. Van sevofluraan is beschreven dat juist bij hogere doseringen en bij kinderen een epileptisch insult kan worden uitgelokt. Isofluraan en desfluraan gelden hier als veilig, evenals propofol. Hyperventilatie bij de inleiding dient te worden voorkomen. Spierverslappers hebben geen invloed op de epileptische activiteit. Alle opiaten kunnen de epileptische activiteit versterken. Dit effect is het sterkst bij pethidine.

24

Bij een status epilepticus dient de aanval zo snel mogelijk te worden gecoupeerd. Hier is sprake van een levensbedreigende situatie. Luchtweg, ademhaling en bloedsomloop dienen te worden veiliggesteld. Indien de initiële therapie onvoldoende is, wordt in overleg met de neuroloog een tweede anti-epilepticum toegevoegd. Eventueel wordt de patiënt onder anesthesie gebracht om de epileptische activiteit te onderdrukken. 24.6

Ziekte van Parkinson

De ziekte van Parkinson is een neurodegeneratieve aandoening die relatief frequent voorkomt, vooral op oudere leeftijd. Zo’n 3 % van alle personen ouder dan 65 jaar heeft verschijnselen passend bij deze ziekte. Bij een deel van deze personen is de diagnose preoperatief nog niet bekend. Onderliggend aan deze aandoening is een progressief verlies van dopaminerge neuronen in de substantia nigra in de basale kernen in de hersenstam. Door verminderde aanwezigheid van de stimulerende dopaminerge neuronen ontstaat een disbalans waarbij de remmende invloed van de overige neurotransmitters (o.a. acetylcholine) op het brein gaat overheersen. Vooral de motoriek wordt hierbij aangedaan. De klassieke trias van symptomen bij de ziekte van Parkinson bestaat uit een rusttremor, spierrigiditeit en bewegingsarmoede. Verschijnselen beginnen enkelzijdig, wat verder in het beloop worden ze dubbelzijdig. De tremor is aan de handen vaak zichtbaar als een typische ‘geldtellenbeweging’. De rigiditeit van de spieren geeft aanleiding tot het zogenoemde tandradfenomeen, waarbij passief een flexie-extensiebeweging in de pols of elleboog wordt gemaakt. De patiënt ontwikkelt een karakteristiek uitdrukkingloos ‘maskergelaat’. De ­motoriek rond de bovenste luchtwegen is aangedaan, waardoor slikklachten, aspiratie en luchtweginfecties veel voorkomen. Daarnaast bestaan veelal een autonome disfunctie (orthostatische hypotensie; blaasfunctiestoornis) en verminderde houdingsreflexen. In een latere fase kan sprake zijn van depressie en cognitieve achteruitgang. De diagnose ziekte van Parkinson wordt gesteld op klinische gronden.

326

24

Hoofdstuk 24 · De patiënt met een aandoening van het centrale zenuwstelsel

Vergelijkbare klachten kunnen worden veroorzaakt door cerebrale ischemie, herhaald hersenletsel (boksen), een hersentumor, metabole aandoeningen of intoxicaties (koolmonoxide, koper). Dan is sprake van parkinsonisme. Een belangrijke oorzaak voor parkinsonisme is ook blokkade van de dopaminereceptoren door medicamenten, zoals fenothiazinen (chloorpromazine, phenergan), butyrofenonen (droperidol; haloperidol) en metoclopramide (Primperan). Bij een patiënt met de ziekte van Parkinson kunnen de klachten verergeren bij toediening van deze medicamenten. Antiparkinsonmiddelen Bij beginnende klachten kan de ziekte van Parkinson worden behandeld met amantadine (Symmetrel), dat een positief effect heeft op het dopaminergesysteem en centraal remmend werkt op de parasympathicus. Vervolgens wordt een middel als bromocriptine (Parlodel) toegevoegd, dat direct de postsynaptische dopaminereceptoren stimuleert. Bij voortschrijden van de ziekte wordt overgegaan op levodopa. Dit middel passeert de bloed-hersenbarrière en wordt in de hersenen omgezet in dopamine. Levodopa wordt toegediend in een combinatiepreparaat (Madopar; Sinemet), samen met een middel dat de omzetting van levodopa in de bloedbaan tegengaat, om systemische bijwerkingen te beperken. De optimale tijdstippen van toediening van levodopa variëren per patiënt; bij ziekenhuisopname moeten deze tijdstippen zo veel mogelijk worden gehandhaafd. Na enkele jaren wordt het effect van levodopa minder en ontstaan bijwerkingen zoals onwillekeurige bewegingen en plotseling optredende periodes van verstarring. Parkinson­ ismeklachten worden veelal behandeld met toediening van een parasympathicolyticum als biperideen (Akineton) en zo mogelijk met stopzetten van het uitlokkende medicament.

Bij het verzorgen van anesthesie bij de ziekte van Parkinson dient rekening te worden gehouden met de vaak gevorderde leeftijd en de comorbiditeit.

De eigen medicatie dient perioperatief zo mogelijk te worden gecontinueerd, bij voorkeur op de tijdstippen dat de patiënt normaliter de medicatie inneemt. Tijdens een langdurige ingreep kan de medicatie eventueel via een maagsonde worden toegediend. De voorkeur gaat uit naar het gebruik van regionale anesthesietechnieken. Wanneer toch een algehele techniek noodzakelijk is, dient gebruik te worden gemaakt van kortwerkende anesthetica om de invloed op het brein zo veel mogelijk te beperken. Er bestaat geen duidelijke voorkeur voor een bepaald inleidings- of onderhoudsmiddel, noch voor een specifieke spierverslapper. Alle opiaten kunnen bij inleiding de rigiditeit van de spieren van de patiënt doen toenemen. Er dient rekening te worden gehouden met de grote kans op hypotensie na inleiding en tijdens de ingreep. Restsedatie en restverslapping moeten worden voorkomen in verband met het hoge risico op aspiratie en luchtwegproblemen. Bij parkinsonpatiënten treedt vaak postoperatieve verwardheid op. Deze mag niet worden behandeld met middelen die een antido­ paminerg effect hebben. Zo nodig kan wel een kortwerkende benzodiazepine worden toegediend. 24.7

Operaties aan de wervelkolom

Er is een diversiteit van aandoeningen die ingrepen aan de wervelkolom nodig maken. Het gaat hierbij om traumatische letsels (o.a. wervelfractuur, epiduraal hematoom), congenitale afwijkingen (scoliose), degeneratieve beelden (HNP, wervelkanaalstenose), maligniteiten (wervelmetastasen) en infecties (epiduraal abces). Bij al deze aandoeningen kunnen het ruggenmerg of de zenuwwortels aangedaan zijn. Bij een trauma van de wervelkolom bestaat meestal bijkomend letsel van andere lichaamsdelen. Zo gaat nekletsel vaak samen met hoofdletsel en gaat een beschadiging van de thoracale wervelkolom gepaard met letsel van de thorax. Een aangeboren scheefstand van de wervelkolom (scoliose) kan op zichzelf staan, maar kan ook deel uitmaken van een syndroom als de spierdystrofie van Duchenne. Bij deze aandoening treedt reeds op de kinderleeftijd een progressief krachtsverlies op van de spieren van armen en benen, in een latere fase

327 24.7 · Operaties aan de wervelkolom

veelal gevolgd door een cardiomyopathie. Bij een forse scoliose ontstaat een restrictieve longfunctiestoornis, doordat de thorax niet op een normale manier kan uitzetten bij de ademhaling. Bij een operatie aan de nekwervels dient men extra bedacht te zijn op problemen met de luchtweg. Het bewegen van hoofd en nek kan beperkt zijn. Dit geldt helemaal wanneer het hoofd ten opzichte van de romp is gefixeerd met een zogenoemd halo-frame. Het hoofd staat dan onbeweeglijk in een neutrale positie, waardoor bij directe laryngoscopie de larynx niet of nauwelijks zichtbaar is. Videolaryngoscopie of flexibele fiberscopie kunnen dan uitkomst bieden. Wanneer intubatie niet mogelijk is, kan een larynxmasker levensreddend zijn. Operaties aan de nekwervels kunnen plaatsvinden in rugligging (anterieure benadering) of in buikligging. Operaties aan de thoracale en lumbale wervels vinden in buikligging plaats. Het positioneren in buikligging dient zorgvuldig te gebeuren. De inleiding van de anesthesie kan worden uitgevoerd terwijl de patiënt in rugligging in het eigen bed ligt. Tube, infuus en dergelijke dienen goed gefixeerd te zijn, want bij accidenteel verwijderen van een tube in buikligging kunnen levensbedreigende situaties ontstaan. Vervolgens wordt de patiënt door ten minste vier personen op de buik op de operatietafel gedraaid. Zeker wanneer de wervelkolom instabiel is, moet dit met de grootst mogelijke zorgvuldigheid gebeuren, waarbij het hoofd en het lichaam als een boomstam worden gedraaid. Hierbij wordt de patiënt gepositioneerd op een thorax- en een bekkenkussen, zodanig dat de hals volledig vrij is (het jugulum moet te voelen zijn), evenals de buik. Mammae moeten in een neutrale positie liggen, scrotum en penis moeten vrij liggen van het bekkenkussen. Het hoofd wordt ondersteund door bijvoorbeeld een gelring of foamkussen, of gefixeerd in een frame. Er mag geen druk worden uitgeoefend op de neus of ogen, tevens moet worden gecontroleerd of de tong niet bekneld zit tussen de tanden. Wanneer het ruggenmerg onder druk staat door bijvoorbeeld een hematoom of fractuur, is het van belang de doorbloeding zo veel mogelijk intact te houden. De bloeddruk dient op een voor de patiënt normaal niveau te worden gehouden.

24

Dit is extra lastig in buikligging, waarbij juist een grote kans bestaat op een daling van de bloeddruk door veneuze pooling van bloed in de lager gelegen benen en door compressie van de thorax. De vullingstoestand dient zich op een normaal niveau te bevinden, maar mag niet te ruim zijn. Stuwing van de aders rondom het ruggenmerg moet worden voorkomen, omdat hiermee de ingreep wordt bemoeilijkt en er meer bloedverlies zal optreden. Bij een cervicale of hoogthoracale dwarslaesie bestaat in de acute fase een vaatverwijding in het lichaam onder het niveau van de dwarslaesie door uitval van de sympathische innervatie van de bloedvaten. De bloeddrukdaling die hiervan het gevolg is, kan worden bestreden met een vaatvernauwer zoals noradrenaline. Bij een hypotensie door uitval van de sympathicus bestaat meestal een bradycardie, in tegenstelling tot de situatie bij bloedverlies, waarbij meestal een tachycardie optreedt. Bij een langer bestaande dwarslaesie kan bij een operatie een zogenoemde autonome hyperreflexie optreden. Indien de anesthesiediepte onvoldoende is, kan het autonome zenuwstelsel worden gestimuleerd door bijvoorbeeld het opblazen van de buik bij een laparoscopie. Hierbij treedt een sterke vasoconstrictie op in het deel van het lichaam boven het niveau van de dwarslaesie. De hypertensie die het gevolg is, kan leiden tot een hersenbloeding. Bij een dwarslaesie neemt binnen enkele dagen het aantal nicotinerge acetylcholinereceptoren sterk toe op de gedenerveerde spieren en treden veranderingen op in de motorische eindplaat. Toediening van succinylcholine kan in dat geval via stimulatie van deze receptoren leiden tot een levensbedreigende stijging van de kaliumspiegel in het plasma. Ditzelfde effect kan optreden bij patiënten die om een andere reden uitval hebben van de zenuwvoorziening van een groot deel van de spieren van het lichaam, bij aandoeningen van het spierweefsel zelf (zoals bij het syndroom van Duchenne) en bij langdurige bedlegerigheid. In al deze gevallen is succinylcholine gecontra-indiceerd. Indien een patiënt in het verleden een rugoperatie heeft doorgemaakt, zal het aanwezige litteken een neuraxiale anesthesietechniek lastiger maken. De lokalisatie is moeilijker. Er is een grotere kans

328

24

Hoofdstuk 24 · De patiënt met een aandoening van het centrale zenuwstelsel

op een incompleet blok, doordat verspreiding van het lokaal anestheticum wordt gehinderd door verklevingen. Spinale anesthesie is na een eerdere rugoperatie over het algemeen gemakkelijker uit te voeren dan een epidurale techniek. Bij een epiduraal is ook het risico op een dural tap wat verhoogd. Over het algemeen geldt dat een rugoperatie in de voorgeschiedenis een neuraxiale techniek lastiger maakt, maar geen absolute contra-indicatie is. Wanneer er een goede indicatie is voor een regionale techniek, zoals bij een sectio caesarea, kan hiervoor meestal wel worden gekozen. De aanwezigheid van een wervelkanaalstenose dient wel als een contra-indicatie te worden gezien voor een epidurale techniek. Wanneer de ruimte rondom het ruggenmerg immers erg beperkt is, kan het inspuiten van een relatief kleine hoeveelheid lokaal anestheticum al tot een toename van druk op het ruggenmerg leiden. > Kernpunten 5 Bij operaties aan de nekwervels bestaat vaak een moeilijke luchtweg. 5 Zorgvuldige positionering in buikligging is essentieel. 5 Een eerdere rugoperatie maakt een neuraxiale techniek lastiger maar niet onmogelijk.

Geraardpleegde literatuur 1 Kok F, Neumann T, Spies C. Perioperative management of patients with alcohol, tobacco and drug dependency. Curr Opin Anaesthesiol. 2010;23:384–90. 2 Nicholson G, Pereira AC, Hall GM. Parkinson’s disease and anaesthesia. Br J Anaesth. 2002;89:904–16. 3 Perks A, Cheema S, Mohanraj R. Anaesthesia and epilepsy. Br J Anaesth. 2012;108:562–71. 4 Raw DA, Beattie JK, Hunter JM. Anaesthesia for spinal surgery in adults. Br J Anaesth. 2003;91:886–904. 5 Vercauteren M, Heyten L. Anaesthetic considerations for patients with a pre-existing neurological deficit: are neuraxial techniques safe? Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51:831–8.

329

De cardiaal belaste patiënt F. van Lier en R.J. Stolker

25.1 Inleiding – 330 25.2 Definitie van cardiale complicaties – 330 25.3 Incidentie van cardiale complicaties – 330 25.4 Preoperatief inschatten van het cardiale risico – 331 25.4.1 De richtlijn van de European Society of Cardiology (ESC-richtlijn) – 332

25.5 Preventie van perioperatieve cardiale complicaties – 334 25.5.1 Bètablokkers – 334 25.5.2 Statinen – 334 25.5.3 Acetylsalicylzuur en P2Y12-remmers – 335

25.6 Specifieke cardiale afwijkingen – 336 25.6.1 Ischemische hartziekten – 336 25.6.2 Niet-cardiale chirurgie na coronaire revascularisatie – 338 25.6.3 Hartklepafwijkingen – 339 25.6.4 Hypertrofische cardiomyopathie en overige hartafwijkingen – 341

Geraadpleegde literatuur – 342

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_25

25

25

330

Hoofdstuk 25 · De cardiaal belaste patiënt

25.1

Inleiding

De incidentie van cardiale complicaties rondom niet-cardiale chirurgie varieert van 2 tot 25 %, vooral afhankelijk van de definitie die gevolgd wordt. Hiermee behoren postoperatieve cardiale complicaties tot een van de meest voorkomende complicaties bij niet-cardiale chirurgie. Cardiale complicaties gaan gepaard met een langere ziekenhuisopname, meer kosten en een mortaliteit die kan variëren van 10 tot 60 %. De meeste cardiale complicaties treden op in de vroege postoperatieve periode, maar deze complicaties kunnen ook nog dagen tot weken na de operatie optreden. Het preoperatieve beleid van de anesthesioloog is essentieel bij het optimaliseren van de conditie van de patiënt en zal in eerste instantie gericht zijn op preventie. De behandeling van patiënten met een verhoogd cardiaal risico vereist nauwe samenwerking tussen cardioloog, chirurg en anesthesioloog. 25.2

 efinitie van cardiale D complicaties

In de literatuur bestaan verschillende definities van postoperatieve cardiale complicaties. Hierbij worden verschillende eindpunten gehanteerd: instabiele angina pectoris, decompensatio cordis, aritmieën, myocardischemie, (niet fataal) myocardinfarct en cardiale sterfte. Van deze eindpunten worden de eerste vier vaak als ‘zachte’ eindpunt betiteld en de laatste twee als ‘harde’ eindpunten. Instabiele angina pectoris valt onder de groep acute coronaire syndromen (ACS). Bij instabiele angina pectoris is er echter geen blijvende schade aan het myocard. Daarnaast is de diagnose erg moeilijk te stellen. Vaak wordt de diagnose op basis van de anamnese gesteld, indien sprake is van kenmerkende angineuze klachten die ondanks therapie (nitroglycerine en rust) niet verminderen. Decompensatio cordis kan het gevolg zijn van perioperatieve myocardiale ischemie of overmatige perioperatieve vochtsuppletie bij een reeds pre-existente verminderde kamerfunctie. De diagnose is vaak subjectief en omvat onder andere: de

aanwezigheid van een verhoogde centraalveneuze druk, dyspnoe, crepitaties over de longvelden bij lichamelijk onderzoek, de aanwezigheid van typische radiologische kenmerken op een X-thorax en het objectief meten van een verlaagde cardiac ­output. Aritmieën komen frequent voor na chirurgie. De ware incidentie is moeilijk in te schatten, omdat dit continue ecg-monitoring (holter) vereist. Sommige aritmieën zullen nooit gedetecteerd worden zonder holter-monitoring, aangezien zij kortdurend en vaak self-limiting zijn. Myocardischemie is een relatief gemakkelijk te diagnosticeren eindpunt en de diagnose wordt gesteld door de detectie van (pathologisch) verhoogde waarden van cardiale enzymen in het bloed of door middel van continue ecg-­ monitoring. De diagnose myocardinfarct wordt gesteld indien sprake is van verhoogde cardiale enzymen in het bloed in combinatie met typisch angineuze klachten en/of ecg-afwijkingen en/of aanwijzingen voor myocardischemie bij beeldvormend onderzoek. Cardiale sterfte omvat de combinatie van plotseling en onverwacht overlijden, sterfte na reanimatie, sterfte na vastgestelde myocardiale ischemie en infarcering of aanwijzingen voor primair cardiaal falen bij obductie. 25.3

I ncidentie van cardiale complicaties

Hoe hoog de incidentie van cardiale complicaties is, hangt af van de definitie die gehanteerd wordt en is vooral afhankelijk van de comorbiditeit van de patiënt en het type operatie. In .fig. 25.1 wordt de incidentie beschreven van cardiale complicaties bij patiënten die een vaatchirurgische ingreep ondergingen. De vorm lijkt op die van een ijsberg: de ‘grote’ complicaties zijn duidelijk boven de waterlijn zichtbaar. Het grootste gedeelte bevindt zich echter onder de waterlijn en is alleen met aanvullend onderzoek te diagnosticeren.

25

331 25.4 · Preoperatief inschatten van het cardiale risico

(1,8 %) hartinfarct (2,6 %)

troponineafgifte (24 %)

. Tabel 25.1  Risicofactoren in de Revised Cardiac Risk Index (RCRI) hoogrisicochirurgie

vaatchirurgie, intrathoracale of intra-abdominale chirurgie

coronair lijden

ecg met pathologische Q’s, myocardinfarct, angina pectoris, nitraatgebruik of een positieve inspanningstest

decompensatio cordis

decompensatio cordis, longoedeem, paroxismale nachtelijke benauwdheid, perifeer oedeem, basale crepitaties over de longvelden, derde harttoon hoorbaar of aanwijzingen voor longoedeem op de X-thorax

cerebrovasculaire ziekte

TIA of CVA

. Figuur 25.1  Incidentie van cardiale complicaties na vaatchirurgische ingrepen

Gecorrigeerd voor preoperatieve risicofactoren zijn vaatchirurgische operaties de ingrepen waarbij de incidentie van postoperatieve cardiale complicaties het hoogst is, gevolgd door abdominale en thoracale chirurgie en dan orthopedische ­chirurgie. 25.4

 reoperatief inschatten van het P cardiale risico

Om preoperatief het risico op complicaties zo goed mogelijk in te schatten, zijn door de jaren heen meerdere risicomodellen ontwikkeld en geëvalueerd. In 1977 werd de risico-index volgens Goldman geïntroduceerd, die negen preoperatieve variabelen gebruikte voor het inschatten van het cardiale risico. Detsky verbeterde het risicomodel van Goldman in 1984 door twee variabelen toe te voegen. De daaropvolgende jaren volgden steeds nauwkeuriger modellen. Het is belangrijk om op te merken dat het ‘ideale risicomodel’ niet bestaat; het beste model zal bestaan uit een veelvoud aan continue (klinische en laboratorium)variabelen waarmee waarschijnlijk een (zeer) nauwkeurige schatting gemaakt kan worden. Een dergelijk model is vooral uit wetenschappelijk oogpunt interessant, maar niet bruikbaar in de dagelijkse praktijk. Een goed en gemakkelijk toepasbaar model is de Revised Cardiac Risk Index (RCRI) van Lee et al. (zie ook 7 H. 22).

insulineafhankelijke diabetes mellitus preoperatief serumcreatinineconcentratie > 177 µmol/l

. Tabel 25.2  Kans op cardiale morbiditeit bij patiënten: myocardinfarct, longoedeem, ventrikelfibrilleren of cardiac arrest, totaal AV-blok en cardiale mortaliteit na een ingreep, verdeeld over de verschillende risicogroepen risico­ klasse

aantal RCRIrisicofactoren

morta­ liteit (%)

morbidi­ teit (%)

I

0

0,3

0,5

II

1

0,7

1,1

III

2

1,7

4,6

IV

≥ 3

3,6

9,7

Halverwege de jaren negentig is op basis van een zestal preoperatieve risicofactoren de RCRI ontwikkeld (.tab. 25.1 en 25.2). Gebaseerd op het totaal aantal risicofactoren (0, 1, 2 of ≥ 3) kan het risico op cardiale morbiditeit en mortaliteit geschat worden.

332

Hoofdstuk 25 · De cardiaal belaste patiënt

25.4.1 De richtlijn van de European

Society of Cardiology (ESC-richtlijn)

25

In navolging van de Amerikaanse richtlijnen betreffende de preoperatieve cardiale beoordeling bij niet-cardiale chirurgie is in 2014 de meest recente Europese Richtlijn Preoperatieve evaluatie van de European Society of Cardiology verschenen. Deze verschilt op enkele details van de Amerikaanse richtlijn en gaat uit van zeven stappen die gevolgd dienen te worden bij het preoperatief inschatten van het cardiale risico (.fig. 25.2). Stap 1: Is sprake van een spoedindicatie?  Bij een

spoedindicatie is er onvoldoende tijd om de patiënt uitgebreid te optimaliseren voor de operatie en zal de chirurgische interventie zo snel mogelijk moeten plaatsvinden. De nadruk ligt op het continueren van de cardiovasculaire medicatie die preoperatief al door de patiënt gebruikt werd. Een voorbeeld is de patiënt met een geruptureerd dan wel symptomatisch aneurysma van de abdominale aorta.

hiervan valt echter buiten het bereik van de anesthesioloog en dient door de huisarts, cardioloog of internist te worden uitgevoerd. Stap 4: Wat is de inspanningstolerantie van de patiënt?  De inspanningstolerantie is belangrijk

om te kunnen inschatten welke inspanningen de patiënt in het dagelijks leven kan uitvoeren. De inspanningstolerantie wordt uitgedrukt in metabole equivalenten (MET). Stilzitten of liggen wordt gelijkgesteld aan 1 MET, het equivalent van 200 ml/min verbruikte zuurstof, terwijl hardlopen (10 km/uur) ongeveer gelijkstaat aan 10 MET. Het is moeilijk een arbitraire grens te trekken om aan te geven wanneer de conditie van de patiënt voldoende is om een operatie te doorstaan. In de richtlijnen is deze gesteld op 4 MET (zuurstofconsumptie van 800 ml/min), het equivalent van twee trappen oplopen. De inspanningstolerantie is vanzelfsprekend erg moeilijk in te schatten bij patiënten die zich ten gevolge van pijn in de onderste extremiteiten (orthopedische patiënten, vaatchirurgische patiënten) minder kunnen inspannen.

Stap 5: Wat is het type chirurgie?  Een select aantal

preoperatief actieve cardiale klachten en/of ‘nieuwe’ ecg-/hartklepafwijkingen heeft, dan is het raadzaam om de cardioloog in consult te vragen voor evaluatie en optimalisatie van de cardiale conditie.

ingrepen wordt gezien als hoogrisico-ingrepen en behoeft mogelijk nog verdere diagnostiek (zie ook de tabel uit de ESC-richtlijn in .fig. 25.3). Indien de ingreep gepaard gaat met een intermediair risico, dan zijn aanvullende onderzoeken naar provoceerbare ischemie waarschijnlijk niet zinvol.

Stap 3: Bepaal het risico van de procedure  Ingre-

Stap 6 en 7: Bepaal het aantal risicofactoren en overweeg aanvullende diagnostiek  Wordt de

Stap 2: Zijn er actieve cardiale klachten of elektrocardiografische afwijkingen?  Wanneer een patiënt

pen die gekenmerkt worden als laagrisicoingrepen (oogoperaties, kno- en kaakchirurgische ingrepen, plastische chirurgie en ‘kleinere’ gynaecologische/urologische/orthopedische/heelkundige ingrepen) kunnen plaatsvinden zonder dat verdere optimalisatie noodzakelijk is. Het risico van de ingreep verhoogt het reeds zeer geringe risico van cardiale complicaties dusdanig weinig dat verdere preoperatieve optimalisatie niet noodzakelijk is. Er dient wel aandacht geschonken te worden aan langetermijnpreventie (bijvoorbeeld patiënten met een niet goed gereguleerde hypertensie of diabetes mellitus). De behandeling

patiënt gepland voor een grotere vaatchirurgische ingreep, dan is het mogelijk zinvol een ischemieprovocatieonderzoek te verrichten voorafgaand aan de operatie. Dit heeft alleen zin indien de patiënt meerdere cardiale risicofactoren (RCRI) heeft. De meest bekende ischemieprovocatietest is de fietstest, waarbij de belasting voor de patiënt elke minuut opgevoerd wordt. Deze test is echter vaak niet bruikbaar bij orthopedische en vaatchirurgische patiënten in verband met pijn in de onderste extremiteiten. Naast de fietstest worden dobutamine stressechocardiografie en myocardiale perfusiescintigrafie gebruikt. Bij een positief

25

333 25.4 · Preoperatief inschatten van het cardiale risico

stap 1

spoed chirurgische ingreep

ja

gezien de urgentie van de ingreep is preoperatieve optimalisatie niet mogelijk.

ja

indien een patiënt preoperatief actieve cardiale klachten en/of ‘nieuwe’ ECG/hartklepafwijkingen heeft, is het raadzaam om de cardioloog in consult te vragen voor evaluatie en optimalisatie van de cardiale conditie.

laag

‘laagrisico ingrepen’ kunnen uitgevoerd worden, aangezien het risico van de ingreep, het reeds zeer geringe risico op cardiale complicaties niet of nauwelijks verhoogt. Verdere preoperatieve optimalisatie is niet noodzakelijk.

> 4 METs

bij patiënten met aanwijzingen voor atherosclerotisch vaatlijden kunnen bètablokkers en statines overwogen worden.

intermediair risico chirurgie

overweeg statines en bètablokkers bij patiënten met aanwijzingen voor atherosclerotisch vaatlijden. ACE-remmers kunnen geïndiceerd zijn bij patiënten met een verminderde linkerventrikelfunctie. een preoperatief ECG kan nuttig zijn om de uitgangssituatie vast te leggen.

≤2

statines en bètablokkers zijn mogelijk geïndiceerd bij patiënten met aanwijzingen voor atherosclerotisch vaatlijden. ACEremmers kunnen geïndiceerd zijn bij patiënten met een verminderde linkerventrikelfunctie.

nee

stap 2

zijn er actieve cardiale klachten of elektrocardiografische afwijkingen?

nee

stap 3

bepaal het risico van de procedure

intermediair of hoog

stap 4

wat is de inspanningstolerantie van de patiënt?

≤ 4 METs bepaal het risico van de procedure bij stap 5 patiënten met een beperkte inspanningstolerantie high-risk surgery

stap 6

bepaal het aantal cardiale risicofactoren volgens de RCRI ≤3

stap 7

overweeg non-invasieve testen. noninvasieve testen kunnen ook worden overwogen voor elke chirurgische procedure ter geruststelling van de patiënt, verandering van het perioperatief beleid, in relatie tot de voorgenomen ingreep of de voorgenomen anesthesietechniek.

ballonangioplastiek: chirurgie kan plaatsvinden 2 weken na de coronaire interventie mits aspirine gecontinueerd wordt.

geen of minimaal opwekbare ischemie

chirurgie hoeft niet uitgesteld te worden. statines en bètablokkers zijn geïndiceerd.

overweeg wat voor de betreffende patiënt de meest verstandige benadering zal zijn. preoperatieve revascularisatie vereist uitstel van de geplande ingreep en het continueren van trombocytenaggregatieremmers gedurende enkele maanden na revascularisatie.

ernstige opwekbare ischemie

bare-metal stent: chirurgie kan plaatsvinden 6 weken na de coronaire interventie. dubbele trombocytenaggregatieremming dient minimaal 6 weken gebruikt te worden, bij voorkeur echter 3 maanden. aspirine dient gecontinueerd te worden.

drug-eluting stent: chirurgie kan plaatsvinden 12 maanden na de coronaire interventie. dubbele trombocytenaggregatieremming dient bij voorkeur 12 maanden gebruikt te worden.

CABG

trombocytenaggregatieremmers altijd continueren rond de operatie, tenzij er sprake is van moeilijke hemostase of een neurochirurgische ingreep.

chirurgie

. Figuur 25.2  Richtlijn Preoperatieve evaluatie van de ESC

334

Hoofdstuk 25 · De cardiaal belaste patiënt

low-risk: < 1 %

25

– superficial surgery – breast – dental – endocrine: thyroid – eye – reconstructive – carotid asymptomatic (CEA or CAS) – gynaecology: minor – orthopaedic: minor (meniscectomy) – urological: minor (transurethral resection of the prostate)

intermediate-risk: 1–5 %

high-risk: > 5 %

– intraperitoneal: splenectomy, hiatal hernia repair, cholecystectomy – carotid symptomatic (CEA or CAS) – peripheral arterial angioplasty – endovascular aneurysm repair – head and neck surgery – neurological or orthopaedic: major (hip and spine surgery) – urological or gynaecological: major – renal transplant – intra-thoracic: non-major

– aortic and major vascular surgery – open lower limb revascularization or amputation or thromboembolectomy – duodeno-pancreatic surgery – liver resection, bile duct surgery – oesophagectomy – repair of perforated bowel – adrenal resection – total cystectomy – pneumonectomy – pulmonary or liver transplant

. Figuur 25.3  Surgical risk estimate according to type of surgery or intervention (ESCD/ESA 2014)

afwijkende stresstest en afwijkende coronairangiografie kan een preoperatieve cardiale revascularisatie door middel van coronary artery bypass grafting (CABG) of een percutane coronaire interventie (PCI) in een selecte populatie nuttig zijn. Dit betreft patiënten met een stenose van de hoofdstam of proximaal in de LAD. 25.5

 reventie van perioperatieve P cardiale complicaties

Zoals uit de eerdergenoemde richtlijn blijkt, is medicamenteuze therapie een van de belangrijkste pijlers bij de preventie van cardiale complicaties op de lange termijn bij patiënten die niet-cardiale chirurgie moeten ondergaan. Een aantal medicamenten wordt veelvuldig gebruikt ter preventie van cardiale complicaties. 25.5.1 Bètablokkers

Bètablokkers worden veelvuldig voorgeschreven voor de behandeling van onder andere hypertensie en hartfalen en ter (secundaire) preventie van ritmestoornissen en myocardinfarcten. Aangetoond is dat preoperatief starten van bètablokkers de kans op het krijgen van een hartinfarct rond de operatie verkleint. Het preventieve effect is het grootst bij patiënten met een voorgeschiedenis van

atherosclerotisch lijden en bij patiënten met een RCRI ≥ 2. Het nadeel van het perioperatief starten van bètablokkers is een verhoogde kans op een cerebrovasculair accident. Na dertig dagen is geen daling meer aantoonbaar van de mortaliteit. Wordt besloten preoperatief een bètablokker te starten, dan wordt aangeraden meer dan één week voor de operatie met een lage dosis te beginnen en deze te verhogen op geleide van de bloeddruk en de hartfrequentie van de patiënt. De voorkeur gaat uit naar een langwerkende bètablokker, zoals atenolol of bisoprolol. Als grenzen voor optimalisatie worden aangehouden: een hartfrequentie tussen 60 en 70 per minuut en een systolische bloeddruk hoger dan 100 mmHg. Bij patiënten met uitgebreid cardiovasculair lijden zijn bètablokkers zeer waarschijnlijk al voorgeschreven door de cardioloog. Het stoppen van deze medicatie leidt tot een zogenoemd rebound-effect en verhoogt juist de kans op perioperatieve cardiale complicaties. Patiënten die ingesteld zijn op bètablokkers dienen deze daarom altijd door te gebruiken rondom de operatie. 25.5.2 Statinen

3-Hydroxy-3-methylglutaryl-co-enzyme-A-reductaseremmers (statinen) worden zeer frequent voorgeschreven bij patiënten met een hoog risico op ischemische hartziekten. Daarnaast zijn

335 25.5 · Preventie van perioperatieve cardiale complicaties

statinen geïndiceerd bij patiënten met aanwijzingen voor perifeer vaatlijden (hier gedefinieerd als buiten het hart). Het werkingsmechanisme van statinen berust niet alleen op het verlagen van cholesterol. Statinen hebben ook gunstige effecten op de inflammatoire respons, de vaatwand en de stabilisatie van atherosclerotische plaques. Deze niet-cholesterolgerelateerde effecten worden ‘pleiotrope effecten’ genoemd. Er zijn enkele studies bekend waarin statinen preoperatief gestart werden ter preventie van cardiale complicaties. Bijna alle studies laten een positief effect zien op postoperatieve cardiale uitkomsten. Het initiëren van statinen is echter niet zonder gevaar: spierpijn na het starten van statinen komt frequent voor en een zeldzame, doch ernstige complicatie is rabdomyolyse. Daarom wordt geadviseerd patiënten te vervolgen na het starten van een statine. Op dit ogenblik lijkt er alleen een indicatie te zijn voor starten van statinen bij vaatchirurgische patiënten. Hoe lang voor de operatie dat dient te gebeuren, is onduidelijk. Het is zeker dat het gunstige, beschermende effect van statinen niet afgemeten kan worden aan de hoogte van het cholesterol, HDL- en LDL-gehalte. Mogelijk spelen andere, inflammatoire markers een rol bij het meten van de effecten van statinen. Patiënten die reeds een statine gebruiken, moeten deze gedurende de perioperatieve periode continueren. Het perioperatief stoppen van statinen verhoogt de kans op cardiale complicaties. Bij patiënten na grote abdominale chirurgie en bij patiënten met een postoperatieve ileus kan tijdelijk staken van statinen echter onvermijdelijk zijn, omdat er geen parenterale formule voor statinen beschikbaar is. 25.5.3 Acetylsalicylzuur en

P2Y12-remmers

Acetylsalicylzuur wordt veelvuldig voorgeschreven aan patiënten met bewezen atherosclerotisch lijden, waaronder perifeer vaatlijden en een eerder

25

doorgemaakt cerebrovasculair accident (CVA) of TIA. Er is een ‘harde’ indicatie voor het gebruik van acetylsalicylzuur bij patiënten na een recente cardiale stentplaatsing. Enkele jaren geleden werd acetylsalicylzuur bijna altijd protocollair gestopt vanwege de vergrote kans op perioperatief bloedverlies. Meerdere meta-analyses hebben echter aangetoond dat het perioperatief doorgebruiken weliswaar gepaard gaat met een grotere kans op bloedverlies, maar niet op complicaties. De kans op cardiale complicaties na het stoppen van acetylsalicylzuur is daarentegen verhoogd en stoppen wordt daarom afgeraden. Bij sommige (neurochirurgische) ingrepen kan minimaal bloedverlies al ernstige gevolgen hebben: bij dergelijke ingrepen worden alle medicamenteuze vormen van ontstollen ruim voor de operatie gestopt. De patiënt met recente coronaire stents die gepland staat voor een neurochirurgische ingreep, vormt dan een grote uitdaging. Clopidogrel, prasugrel en ticagrelor behoren tot de groep P2Y1-remmers en hebben een additief remmend effect op de trombocytenfunctie naast acetylsalicylzuur. Bij patiënten bij wie recent een PCI met stentplaatsing heeft plaatsgevonden, is dubbele trombocytenaggregatieremming geïndiceerd. Het preoperatief continueren van deze medicijnen gaat gepaard met een fors verhoogde kans op bloedverlies. Deze middelen kunnen meestal rond de operatie veilig tijdelijk gestopt worden, mits recentelijk geen PCI heeft plaatsgevonden. Dubbeltherapie (de combinatie van acetylsalicylzuur met een P2Y12-remmer) wordt vaak niet langer dan 6 tot 12 maanden gegeven na de stentplaatsing bij de PCI. Recente literatuur laat echter zien dat een selecte groep patiënten baat heeft bij voortzetten van dubbeltherapie voor een periode langer dan 12 maanden. Deze groep bestaat uit de patiënten die gestent zijn op basis van een hartinfarct. Bij patiënten die gestent zijn op basis van stabiel coronaria lijden lijkt een kortere periode van 3 tot 6 maanden dubbeltherapie zelfs voldoende.

Hoofdstuk 25 · De cardiaal belaste patiënt

336

Discussiekader

25

Bètablokkers en statinen bij patiënten met een RCRI van 0 of 1 In de internationale literatuur staat de waarde van bètablokkers en statinen om de kans op perioperatieve cardiovasculaire complicaties te verminderen nog steeds ter discussie. De preventieve werking van bètablokkers is het grootst bij patiënten met een RCRI ≥ 2. Bij patiënten met een RCRI van 0 of 1 lijken bètablokkers daarentegen geassocieerd te zijn met een negatieve uitkomst. Het is dus niet raadzaam om in deze groep patiënten preoperatief een bètablokker te starten. Preoperatief starten van statinen is effectief gebleken bij vaatchirurgische patiënten, maar er is onvoldoende bekend over de waarde van statinen bij patiënten met een RCRI van 0 of 1. Mocht er een indicatie voor een statine zijn op basis van langetermijnpreventie, bijvoorbeeld bij een patiënt met een slecht lipidenprofiel, dan is het natuurlijk raadzaam een statine voor te schrijven. Meestal wordt dit echter al door de huisarts gedaan. Patiënten die reeds een bètablokker of statine gebruiken, dienen deze in ieder geval in de perioperatieve periode door te gebruiken. Het plotseling stoppen van bètablokkers of statinen verhoogt de kans op perioperatieve cardiale complicaties.

25.6

Specifieke cardiale afwijkingen

25.6.1 Ischemische hartziekten

De meest voorkomende vormen van perioperatieve cardiale ischemie zijn type-1- en -2-ischemie. Type-1-ischemie heeft een primaire coronaire oorzaak, zoals een plaqueruptuur of dissectie. Type-2-ischemie ontstaat als gevolg van een disbalans tussen zuurstofaanbod en zuurstofvraag. De meeste perioperatieve cardiale complicaties treden op na langdurige perioden van myocardischemie en zijn dus als type 2 te classificeren. Ischemie

ontstaat als de zuurstofvraag het zuurstofaanbod overtreft. De determinanten van het zuurstofaanbod aan het myocard zijn: 5 de hartfrequentie; 5 het arteriële zuurstofgehalte, bepaald door het hemoglobinegehalte, de arteriële zuurstofsaturatie en zuurstofspanning; 5 de coronaire bloedflow, bepaald door de einddiastolische druk in het linkerventrikel, de diastolische bloeddruk en de coronaire vaatweerstand. De coronaire flow wordt bepaald door de ejectie van het linkerventrikel en de ‘zuigkracht’ die ontstaat door decompressie van de myocardiale microcirculatie. Deze kracht is bij patiënten met linkerventrikelhypertrofie minder. De belangrijkste determinanten van het myocardiale zuurstofverbruik zijn: 5 contractiliteit; 5 hartfrequentie; 5 systolische wandspanning, bepaald door de systolische bloeddruk, het ventrikelvolume en de wanddikte.

Oorzaken van myocardischemie Het ondergaan van vasten, chirurgie, intubatie, extubatie, pijn, hypothermie en een bloeding is vergelijkbaar met het ondergaan van een stresstest. Deze factoren initiëren tevens een inflammatoire reactie, hypercoagulabiliteit en verhoogde concentraties van catecholaminen en cortisol. Dit kan leiden tot een stressrespons, die wordt gekenmerkt door: 5 verhoging van de bloeddruk; 5 stijging van de hartfrequentie; 5 toename van coronaire shear stress (verhoogde wandspanning); 5 relatieve insuline-insufficiëntie; 5 verhoogde concentraties van vrije vetzuren; 5 verhoogd zuurstofverbruik; 5 een grotere kans op een ruptuur van atherosclerotische plaques en acute coronairtrombose. Hoewel type-2-ischemie het meest voorkomt in de perioperatieve periode, is het type-1-hartinfarct de belangrijkste oorzaak van acute cardiale

337 25.6 · Specifieke cardiale afwijkingen

mortaliteit na niet-cardiale chirurgie; ongeveer de helft van de fatale perioperatieve infarcten wordt veroorzaakt door de ruptuur van een atherosclerotische plaque.

Behandeling van myocardischemie Het is nog onbekend of snelle behandeling van myocardischemie ook leidt tot een betere behandelingsuitkomst. Totdat het tegendeel bewezen is, blijft desondanks het advies gelden om perioperatieve myocardischemie voortvarend te behandelen. Scholing blijft noodzakelijk: slechts 27 % van de Amerikaanse anesthesiologen behandelt gesimuleerde myocardischemie correct. Intraoperatieve type-2-myocardischemie, veroorzaakt door een disbalans tussen zuurstofaanbod – bijvoorbeeld als gevolg van hypoxemie – en zuurstofvraag – bijvoorbeeld door onvoldoende analgesie of onvoldoende sedatie –, dient men in eerste instantie te bestrijden met zuurstof, analgetica en sedativa. Als de myocardischemie dan niet verdwijnt, is een bètablokker het medicament van eerste keuze mits de hartfrequentie en de bloeddruk dit toelaten. Veelgebruikte middelen zijn metoprolol 2–5 mg i.v. en het kortwerkende esmolol 500 µg/kg i.v., gevolgd door infusie van 50–200 µg/kg/min. Bètablokkers verlagen de hartfrequentie en de bloeddruk, verlengen de duur van de diastole en verminderen de contractiliteit van het myocard. Mocht het gebruik van bètablokkers niet mogelijk zijn doordat ondanks adequate bètablokkade nog steeds sprake is van ischemie, dan is nitroglycerine een geïndiceerd middel. Nitroglycerine is geïndiceerd bij alle vormen van myocardischemie met uitzondering van myocardischemie bij een ernstige aortaklepstenose. Het werkt snel, is gemakkelijk titreerbaar en kan ook coronairspasme opheffen. Een dosis van 50–150 µg i.v. doet de myocardischemie meestal verdwijnen. Het is verstandig daarna de nitroglycerine continu toe te dienen in een dosering van 0,5–5 µg/ kg/min. Het medicament is ook zeer effectief bij een verhoogde arteriapulmonalisdruk en/of einddiastolische linkerventrikeldruk. Nitroglycerine verbetert vooral de subendocardiale perfusie door een direct effect op het coronairsysteem en door

25

indirecte ­verlaging van de preload. Nitroglycerine verhoogt ook de collaterale doorstroming in het coronairsysteem. Het kan, vooral bij patiënten die hypovolemisch zijn, hypotensie veroorzaken en daardoor nadelige effecten hebben op de coronairperfusie. Type 1 myocardiale ischemie, die zich uit in elevaties van het ST-segment op het ecg (STEMI), vereist bijna altijd behandeling door middel van acute PCI. Hierbij zijn vooral de eerste uren na het ontstaan van de klachten cruciaal. Hoe eerder reperfusie van het geoccludeerde vat plaatsvindt, des te groter is de kans op overleving. Trombolyse kan toegepast worden indien de reistijd naar een ziekenhuis met de mogelijkheid tot PCI-behandeling te lang is. In Nederland is de reistijd naar een centrum waar een acute PCI kan plaatsvinden zo kort dat er geen indicatie meer is voor trombolyse.

Anesthesiologisch beleid Het perioperatieve beleid is gericht op preventie van overmatige sympathicus- en parasympathicusstimulatie. Tijdens de anesthesie zal men bij patiënten met coronair lijden trachten het myocardiale zuurstofaanbod hoger te houden dan het zuurstofverbruik. Men kan het zuurstofaanbod optimaal houden door: 5 een adequate hemoglobineconcentratie te handhaven; 5 de zuurstofsaturatie en zuurstofspanning te optimaliseren; 5 de diastolische bloeddruk en de duur van de diastole optimaal te houden (door een lagere hartfrequentie). Het myocardiale zuurstofverbruik kan men verminderen door: 5 de afterload te verminderen; 5 de hartfrequentie te verlagen; 5 indien mogelijk de contractiliteit te verminderen. Er zijn op dit moment geen anesthesietechnieken waarvan duidelijk is bewezen dat ze gepaard gaan met een betere behandelingsuitkomst van patiënten met coronair lijden.

338

Hoofdstuk 25 · De cardiaal belaste patiënt

Discussiekader

25

Regionaal versus algeheel Voordelen algehele anesthesie: 5 optimale chirurgische omstandigheden creëren; bij de endovasculaire behandeling van het aneurysma aorta abdominale (EVAR-procedure) kan plaatsing van de endoprothese rond de nierarteriën dermate lastig zijn dat een ademstilstand geïndiceerd is om de prothese zo nauwkeurig mogelijk te plaatsen. Bij de spontaan ademende patiënt is dit lastig of onmogelijk; 5 vanwege de antistolling die door cardiovasculaire patiënten vaak doorgebruikt wordt rond de operatie, is bij een locoregionale techniek de kans op hematoomvorming vergroot. Centrale blokkades (spinale en epidurale anesthesie) zijn mogelijk zelfs gecontraindiceerd. Voordelen regionale anesthesie: 5 mogelijk geassocieerd met betere postoperatieve uitkomsten: in het bijzonder respiratoire complicaties lijken minder vaak voor te komen bij patiënten die regionale anesthesie hadden gekregen; 5 indien het in de bestaande organisatie mogelijk is, kan een goed geplaatst blok al ruim voor de operatie aangelegd worden en zijn snellere wisseltijden mogelijk tussen de operaties.

25.6.2 Niet-cardiale chirurgie na

coronaire revascularisatie

Wanneer niet-cardiale operaties worden verricht in de eerste maand na een coronairoperatie, is de kans op cardiale morbiditeit en mortaliteit aanzienlijk. Uitstel tot na de eerste maand kan de kans op cardiale morbiditeit en mortaliteit al fors verminderen. Als de operatie toch binnen een maand moet worden verricht, kunnen profylactisch bètablokkers en statinen gestart worden en dient de patiënt perioperatief intensief bewaakt te

worden. Bij contra-indicaties voor bètablokkers is een alfa-2-receptoragonist of calciumantagonist een effectief alternatief. Ook na een PCI is het verstandig te wachten alvorens niet-cardiale chirurgie te verrichten. Perioperatieve stenttrombose kan een groot probleem zijn bij patiënten die tijdens de PCI een stent hebben gekregen. Een probleem na ballondilatatie alleen is het vergrote risico op re-stenose op de behandelde plek; ter preventie hiervan werden de stents bedacht. Het lichaamsvreemde materiaal van de eerste metalen stents bleek soms een reactie uit te lokken waardoor de stent binnen korte tijd weer kon occluderen. Deze eerste stents staan bekend als bare-metalstents, ongecoate stents die zijn gemaakt van alleen metaal. Het probleem van stentocclusie werd opgelost door de stent te prepareren met een medicijn dat weefselvorming tegengaat. Dergelijke stents worden drug-eluting-stents (gecoate stents) genoemd. Ter preventie van stenttrombose is het gebruik van trombocytenaggregatieremmers essentieel. Met betrekking tot patiënten die niet-cardiale chirurgie moeten ondergaan na een eerdere PCI wordt het volgende geadviseerd. 5 De risico’s van niet-cardiale chirurgie zijn zeer hoog in de eerste weken na de PCI. Verricht niet-cardiale chirurgie bij voorkeur ten minste 3 maanden na een PCI met implantatie van een ongecoate stent en ten minste 12 maanden na implantatie van een gecoate stent (.fig. 25.4). 5 Continueer acetylsalicylzuur in de perioperatieve periode, tenzij er een contra-indicatie is. Het gebruik van acetylsalicylzuur is geassocieerd met een lagere perioperatieve mortaliteit. Stoppen vergroot de kans op stenttrombose, een acuut coronairsyndroom, myocardinfarct en mortaliteit. 5 Continueer de combinatie van acetylsalicylzuur en een P2Y12-remmer na implantatie van een gecoate stent bij voorkeur gedurende minimaal 12 maanden. 5 Gebruik low-molecular-weight-heparine (LMW-heparine) bij alle patiënten die niet-cardiale chirurgie moeten ondergaan als thromboprophylaxe. LMW-heparine alleen is echter onvoldoende om trombose van een gecoate stent te voorkomen.

25

339 25.6 · Specifieke cardiale afwijkingen

eerdere PCI

ballon angioplastiek

< 14 dagen

bare-metal stent

minimum ≥ 6 weken liefst ≥ 3 maanden

≥ 14 dagen

nietspoedchirurgische ingrepen dienen uitgesteld te worden

continueer Aspirine perioperatief

drug-eluting stent

< 6 weken

< 12 maanden

nietspoedchirurgische ingrepen dienen uitgesteld te worden

≥ 12 maanden

continueer Aspirine perioperatief

. Figuur 25.4  Advies met betrekking tot chirurgische interventies bij patiënten met een recente PCI

5 Binnen 3 maanden na implantatie van een gecoate stent dient een ingreep alleen te worden verricht als het leven wordt bedreigd; het stoppen van trombocytenaggregatieremmers in de eerste 3 maanden is onverstandig. 5 Statinen en bètablokkers kunnen de kans op een perioperatief myocardinfarct en cardiale mortaliteit verminderen bij patiënten die binnen 3 maanden na de PCI een niet-cardiale operatie ondergaan. 5 Beschouw alle patiënten met een recent geplaatste coronaire stent (niet-gecoate stent < 3 maanden, gecoate stent < 1 jaar) als hoogrisicopatiënten en consulteer zo nodig een interventiecardioloog. 5 Niet-cardiale chirurgie na een interventie met implantatie van een stent dient bij voorkeur plaats te vinden in een centrum dat beschikt over interventiecardiologische mogelijkheden om snel te kunnen ingrijpen bij een stenttrombose. 25.6.3 Hartklepafwijkingen

Aortaklepstenose Het cardiale risico van niet-cardiale chirurgie is het grootst bij patiënten met een aortaklepstenose; ongeveer 10 % van deze patiënten krijgt

complicaties en ongeveer 10 % overlijdt. Een patiënt met een ernstige stenose heeft bij een normale cardiac output een piekgradiënt > 50 mmHg over de aortaklep en een klepopening  Kernpunten 5 Een eenvoudig risicomodel voor het inschatten van het perioperatieve risico op cardiale complicaties is de Revised Cardiac Risk Index (RCRI). Patiënten met een RCRI van 0 of 1 hebben een (relatief) laag risico op cardiale complicaties, patiënten met een RCRI van 2 of hoger hebben een duidelijk verhoogde kans op perioperatieve cardiale complicaties. 5 Aanvullend preoperatief onderzoek is alleen geïndiceerd als de resultaten van invloed zijn op de behandeling van de patiënt en op een vermindering van het perioperatieve cardiale risico. 5 Trombocytenaggregatieremmers dienen perioperatief zo veel mogelijk gecontinueerd te worden. Indien recentelijk een PCI heeft plaatsgevonden, is het stoppen van trombocytenaggregatieremmers gecontra-indiceerd.

Geraadpleegde literatuur 1 Boersma E, Kertai MD, Schouten O, Bax JJ, Noordzij P, Steyerberg EW, et al. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am J Med. 2005;118(10):1134–41. 2 Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100(10):1043–9. 3 POISE Study Group, Devereaux PJ, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371(9627):1839–47. 4 Rodseth R, Devereaux PJ. Perioperative statins reduce perioperative MI and AF in statin-naïve patients. Review. Ann Intern Med. 2012;19;156(12). 5 Bittl JA, Baber U, Bradley SM, Wijeysundera DN, et al. Duration of dual antiplatelet therapy: a systematic review for the 2016 ACC/AHA guideline focused update

343 Geraadpleegde literatuur

on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on clinical practice guidelines. Circulation 2016;134(10):e156–78. 6 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014;35(35):2383–431,

25

345

De patiënt met hypertensie B. van Zaane en W.A. van Klei

26.1 Inleiding – 346 26.2 Hypertensie – 346 26.2.1 Prevalentie van hypertensie – 346 26.2.2 Oorzaken van hypertensie – 346 26.2.3 Langetermijngevolgen van hypertensie – 347 26.2.4 Behandeling van hypertensie – 347

26.3 Anesthesie voor patiënten met hypertensie – 348 26.3.1 Preoperatieve evaluatie – 348 26.3.2 Antihypertensieve medicatie: stoppen of doorgaan? – 349 26.3.3 Peroperatief – 350

26.4 Postoperatieve hypertensie – 351 Geraadpleegde literatuur – 351

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_26

26

346

Hoofdstuk 26 · De patiënt met hypertensie

26.1

Inleiding

Hypertensie is een van de belangrijkste oorzaken van overlijden en invaliditeit in veel westerse landen en de meest voorkomende comorbiditeit bij chirurgische patiënten, met een prevalentie van 20–25 %. Dit hoofdstuk bespreekt de oorzaken, gevolgen en behandeling van hypertensie, de preoperatieve evaluatie van de patiënt met hypertensie en de effecten van hypertensie tijdens anesthesie.

26

26.2

Hypertensie

Volgens de European Society of Hypertension is bij een diastolische bloeddruk (DBD) boven 90 mmHg of een systolische bloeddruk (SBD) boven 140 mmHg sprake van hypertensie. In .tab. 26.1 wordt een overzicht gegeven van de indeling van de bloeddruk en hypertensie. Er zijn verschillende richtlijnen voor hypertensie, maar de gebruikte afkapwaarden zijn steeds min of meer hetzelfde. De meeste richtlijnen beschouwen een bloeddruk > 140/90 mmHg als de grens voor behandeling. Bij geïsoleerde systolische hypertensie ligt de SBD boven 140 mmHg en is de DBD lager dan 90 mmHg, bij geïsoleerde diastolische hypertensie ligt de SBD onder 140 mmHg en is de DBD boven 90 mmHg. Een hypertensieve crisis is een ernstige verhoging van de bloeddruk tot een DBD van 120 à 130 mmHg, die gecompliceerd wordt door acute schade van hersenen, hart, nieren, grote bloedvaten of ogen. Maligne hypertensie is een ernstige verhoging van de bloeddruk tot meestal een DBD boven 120 mmHg met bilaterale retinabloedingen en/of exsudaten met of zonder papiloedeem. Bij beide laatste vormen van ernstige hypertensie is sprake van een noodsituatie en moet zo snel mogelijk worden behandeld. 26.2.1 Prevalentie van hypertensie

Wereldwijd hebben ongeveer een miljard mensen hypertensie en jaarlijks overlijden ongeveer zeven miljoen mensen aan de gevolgen van hypertensie.

De prevalentie neemt op dit moment toe en men schat dat er in 2025 wereldwijd ongeveer 1,6 miljard hypertensiepatiënten zullen zijn. Van deze patiënten leeft een derde in de ‘ontwikkelde’ landen en twee derde in ontwikkelingslanden. In Nederland komt hypertensie voor bij één op de vijf volwassenen in de leeftijdscategorie van 20 tot 60 jaar. De prevalentie van hypertensie bij patiënten die geopereerd moeten worden, hangt af van de leeftijd, de conditie van de patiënt en het soort ingreep, maar ook van de tijd waarin het onderzoek is verricht. Van de patiënten die grote niet-cardiale ingrepen ondergaan, heeft 4–36 % hypertensie. In een onderzoek onder patiënten ouder dan 40 jaar had 28 % hypertensie en in de groep ouder dan 50 jaar was de prevalentie ongeveer 50 %. Onder vaatchirurgische patiënten melden sommige studies een prevalentie van meer dan 80 %. 26.2.2 Oorzaken van hypertensie

Hypertensie is geen ziekte op zichzelf, maar een diagnose die bestaat uit een scala van risicofactoren. De meeste patiënten, ongeveer 95 % van alle mensen met hypertensie, hebben essentiële of primaire hypertensie. Dit wil zeggen dat de onderliggende oorzaak van de hypertensie niet duidelijk is. Pathofysiologische factoren die een rol spelen bij het ontstaan van hypertensie zijn: 5 verhoogde activiteit van het sympathische zenuwstelsel als reactie op stress; 5 overproductie van hormonen die natrium vasthouden en vasoconstrictoren; 5 te hoge natrium- en calciuminname; 5 verhoogde renine-uitscheiding; 5 deficiënties van vasodilatoren zoals prostaglandines en stikstofmonoxide (NO); 5 aanwezigheid van ziekten zoals diabetes mellitus en obesitas. Het belangrijkste gemeenschappelijke proces bij het ontstaan van essentiële hypertensie is de retentie van natrium en water. De overige 5 % van de mensen heeft hypertensie met een aanwijsbare oorzaak. Men spreekt dan van secundaire hypertensie. De belangrijkste

347 26.2 · Hypertensie

26

. Tabel 26.1  Indeling van de bloeddruk volgens de European Society of Hypertension diastole

systole

optimaal

 180 mmHg

geïsoleerde systolische hypertensie

 140 mmHg

hypertensie:

oorzaken zijn vasculaire afwijkingen (bijvoorbeeld een nierarteriestenose of een coarctatio aortae), endocriene stoornissen (bijvoorbeeld hyperaldosteronisme, de ziekte van Conn) een feochromocytoom of hypercortisolisme (syndroom van Cushing), nierziekten, gebruik van bepaalde geneesmiddelen en zwangerschapshypertensie. 26.2.3 Langetermijngevolgen van

hypertensie

Hypertensie is de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van cardiovasculaire ziekten – zelfs een belangrijkere risicofactor dan roken, dyslipidimie of diabetes mellitus, de andere belangrijke risicofactoren. Het risico op het ontstaan van hartfalen is direct gerelateerd aan de hoogte van de bloeddruk. Linkerventrikelhypertrofie wordt vaak gevonden bij patiënten met hypertensie en is geassocieerd met een verhoogde incidentie van hartfalen, ventriculaire aritmieën, overlijden na een hartinfarct en plotse hartdood. Hypertensie is tevens de meest voorkomende en belangrijkste risicofactor voor zowel een ischemisch als een hemorragisch CVA. Door effectieve behandeling van de hypertensie wordt de incidentie van CVA’s verlaagd. Hypertensie kan zowel direct schade aan de nieren veroorzaken (hypertensieve nefrosclerose) als het voortschrijden van een groot aantal nierziekten versnellen.

De kans op het ontstaan van de genoemde complicaties varieert met de hoogte van de bloeddruk. Een meta-analyse met meer dan één miljoen patiënten laat bijvoorbeeld zien dat een SBD > 115 mmHg en DBD > 75 mmHg al gepaard gaat met een grotere kans op mortaliteit door een CVA of ischemische hartziekte in alle leeftijdsgroepen. In oudere patiënten zijn de SBD en de polsdruk een krachtiger voorspeller voor het risico dan de DBD. De kans op cardiovasculaire complicaties is nog groter als de patiënt naast hypertensie ook diabetes mellitus heeft. Ongeveer 20–60 % van de diabetespatiënten heeft hypertensie. 26.2.4 Behandeling van hypertensie

Er bestaat geen twijfel dat behandeling van hypertensie leidt tot een verbetering van de langetermijnprognose van de patiënt. Door behandeling neemt het aantal CVA’s en cardiovasculaire complicaties duidelijk af en daarmee verbetert de vijfjaarsmorbiditeit en -mortaliteit substantieel. Voor de behandeling van hypertensie zijn veel geneesmiddelen beschikbaar. Deze zijn onder te verdelen in zes groepen, te weten: diuretica, angiotensineconverting-enzyme-remmers (ACE-remmers), calciumantagonisten, angiotensine-II-receptorblokkers, bètablokkers en alfa-2-agonisten. De keuze voor een bepaald middel hangt grotendeels af van het cardiovasculaire risicoprofiel van de patiënt. Over het

348

Hoofdstuk 26 · De patiënt met hypertensie

. Tabel 26.2  Overzicht medicatiekeuze bij comorbiditeit

26

kenmerk of conditie

voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie)

jonge leeftijd (  70 jaar)

diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB); keuze op basis van comorbiditeit en comedicatie

chronisch, stabiel hartfalen

1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. toevoegen diureticum 3. toevoegen bètablokker

chronische nierschade (inclusief microalbuminurie)

ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)

DM (zonder microalbuminurie)

1. thiazidediureticum 2. toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 3. toevoegen calciumantagonist

atriumfibrilleren

bètablokker

astma/COPD

diureticum

ACE angiotensine converted enzyme, ARB angiotensine receptorblokkeerder, DM diabetes mellitus, COPD chronic obstructive pulmonary disease.

algemeen zijn er voor de behandeling van hypertensie meerdere middelen nodig en maakt het niet heel veel uit met welk middel de behandeling wordt gestart. Bij patiënten met een laag risicoprofiel en een SBD boven 140 mmHg kan door lifestyleveranderingen geprobeerd worden de bloeddruk te verlagen, bij jonge mensen hoeft dit pas bij een SBD boven 160 mmHg. Patiënten met al bestaande hart- en vaatziekten, diabetes mellitus of familiaire hypercholesterolemie moeten altijd behandeld worden met één of meerdere antihypertensiva. In .tab. 26.2 wordt een overzicht gegeven van de medicatiekeuze bij comorbiditeit. De streefwaarde bij medicamenteuze behandeling van hypertensie is een SBD van minder dan 140  mmHg (150–170  mmHg bij gezonde 70plussers) en een DBD van minder dan 90 mmHg.

26.3

 nesthesie voor patiënten met A hypertensie

26.3.1 Preoperatieve evaluatie

Preoperatieve evaluatie van patiënten met essentiële hypertensie is erop gericht de effectiviteit van de antihypertensieve therapie te evalueren en eind­orgaanschade vast te stellen. Het lijkt redelijk om te streven naar normotensie voordat electieve chirurgie plaatsvindt (zie verder 7Discussiekader). Het stellen van de diagnose hypertensie op basis van één meting is niet mogelijk. Tijdens het preoperatieve onderzoek wordt de bloeddruk over het algemeen niet onder standaardomstandigheden bepaald en kan deze dus vals verhoogd zijn, bijvoorbeeld door stress vanwege de aankomende operatie. Volgens de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is de bloeddruk pas met zekerheid verhoogd als over een periode van enkele maanden de bloeddruk gemeten volgens de standaardmethode (twee keer per consult) meerdere malen te hoog is. Bij

349 26.3 · Anesthesie voor patiënten met hypertensie

zeer ernstig verhoogde bloeddruk ( > 200 mmHg) kan de diagnose worden gesteld op basis van drie metingen tijdens één consult. Een patiënt die tijdens de preoperatieve evaluatie een te hoge bloeddruk heeft, moet naar de huisarts verwezen worden voor aanvullende metingen van de bloeddruk en eventueel start van therapie (zie 7Discussiekader). Discussiekader Uitstel van electieve chirurgie bij een bloeddruk boven 180/110 mmHg De risico’s van hypertensie in de perioperatieve periode zijn niet helemaal duidelijk. In diverse studies is aangetoond dat graad-1- en graad-2-hypertensie geen onafhankelijke risicofactoren zijn voor perioperatieve cardiovasculaire complicaties. Een recente meta-analyse van dertig observationele studies vond een 1,4 keer zo grote kans op cardiale complicaties bij patiënten met hypertensie in vergelijking met normotensieve patiënten. De auteurs vonden dit wel een (statistisch) relevant resultaat, maar vonden de verschillen klinisch niet significant. Bij patiënten met graad-1- of -2-hypertensie is het uitstellen van de operatie op basis van alleen hypertensie daarom niet noodzakelijk. Hypertensie is echter sterk geassocieerd met hart- en vaatziekten, en omdat cardiale complicaties de hoofdoorzaak zijn van een ongunstige perioperatieve uitkomst, moet de perioperatieve behandeling van de hypertensieve patiënt gericht zijn op cardiale protectie en niet alleen op regulering van de tensie. Voor patiënten met graad-3-hypertensie is er veel minder bewijsvoering voor het perioperatieve beleid. Zij hebben vaker perioperatieve ischemie, aritmieën en cardiovasculaire instabiliteit, maar er is geen duidelijk bewijs of uitstellen van de operatie het risico hierop verlaagt. Voor deze patiënten zullen de potentiële voordelen van het uitstellen van de operatie voor optimale antihypertensieve behandeling afgewogen moeten worden tegen het risico van het uitstellen van de operatie. Er is geen voordeel

26

van het uitstellen van de operatie bij patiënten met bekende en behandelde hypertensie en met diastolische bloeddruk tussen 110 en 130 mmHg in vergelijking met directe preoperatieve reductie van de diastolische bloeddruk met behulp van nifedipine. Intussen is duidelijk geworden dat acuut dalen van de bloeddruk met nifedipine bij patiënten met coronairlijden juist gepaard kan gaan met een toegenomen kans op sterfte.

26.3.2 Antihypertensieve medicatie:

stoppen of doorgaan?

Diuretica De noodzaak van het gebruik van diuretica in de perioperatieve periode wordt bepaald door de conditie van de patiënt. Diuretica worden vaak voor de operatie gestopt, behalve bij recent ontstane decompensatio cordis. Men kan zich afvragen of het verstandig is diuretica te stoppen bij patiënten die goed zijn ingesteld op de medicatie.

Bètablokkers Bètablokkers hebben een duidelijk cardioprotectief effect bij patiënten die worden behandeld voor ischemische hartziekten. Er is ondubbelzinnig bewijs dat patiënten die chronisch bètablokkers gebruiken deze in de perioperatieve periode moeten blijven gebruiken. Patiënten die bèta­ blokkers gebruiken en in de perioperatieve periode een hartinfarct krijgen, hebben een betere kans op overleving. Bij patiënten met een hoog risico op cardiale complicaties en mortaliteit kan profylactische perioperatieve bètablokkade het risico op cardiale complicaties verminderen. In de literatuur is de controverse rondom profylactische perioperatieve bètablokkade echter nog niet beëindigd. Het lijkt erop dat de profylaxe met bètablokkade minder cardiale complicaties geeft, maar dat het intensief nastreven van het gewenste effect kan leiden tot een gecompromitteerde hemodynamiek met ernstige complicaties (sterfte, ischemisch CVA) tot gevolg. Het plotseling stoppen van chronische bètablokkade is onverstandig en kan gepaard gaan

350

Hoofdstuk 26 · De patiënt met hypertensie

met een twee tot zes dagen durende periode van verhoogde adrenerge activiteit met tachycardie, hypertensie en een verhoogde kans op myocardischemie, infarcering en mortaliteit.

ACE-remmers/ATII-blokkers

26

De interactie van ACE-remmers en ATII-blokkers met anesthetica kan in theorie leiden tot dalingen van de bloeddruk na de inleiding doordat het compensatoire mechanisme van het renineangiotensinesysteem is geblokkeerd. De meeste studies laten zien dat chronisch gebruik van ACE-remmers de kans op perioperatieve hypotensie vergroot en dat de kans op hypotensie tij­ dens de inleiding van de anesthesie kleiner is als de ACE-remmers en ATII-blokkers meer dan 10 uur voor de inleiding zijn gestopt. De hypotensie na inleiding houdt over het algemeen niet langer dan een halfuur aan en reageert goed op behandeling met vasoconstrictiva. Er is een verband gesug­ gereerd tussen het gebruik van ACE-remmers en ATII-blokkers en het optreden van postopera­ tieve hartinfarcten en sterfte. Nader en adequaat opgezet onderzoek zal moeten uitwijzen of dit verband daadwerkelijk bestaat. Als patiënten ook andere hypertensiva gebruiken, moet men zich realiseren dat de combinatie van medicamenten de kans op hypotensie doet toenemen. Bij patiënten die ACE-remmers gebruiken, kunnen hypotensie, hypovolemie, toediening van contrastvloeistoffen en NSAID’s de kans op nierinsufficiëntie vergroten. In de literatuur is er geen duidelijkheid over het al dan niet stoppen van ACE-remmers en ATII-blokkers. Vanwege de hemodynamische effecten tijdens de anesthesie wordt vaak aanbevolen ACE-remmers en ATII-blokkers bij patiënten die niet-cardiale chirurgie ondergaan 24 uur preoperatief te stoppen. Dit veroorzaakt geen onttrekkingssyndroom, maar men moet er wel rekening mee houden dat dan de (postoperatieve) hypertensie zal moeten worden behandeld. Gezien de goed te behandelen hypotensie en het afwezig zijn van een verband tussen het doorgebruiken van deze middelen en ernstige complicaties is het voor de patiënt duidelijker om alle antihypertensiva door te gebruiken, mede gezien de gunstige effecten van bètablokkers en calciumantagonisten.

Calciumantagonisten Meta-analyses laten zien dat calciumantagonisten perioperatieve cardiale complicaties kunnen voorkomen. Het gebruik van calciumantagonisten kan echter gepaard gaan met toegenomen bloedverlies, omdat calciumantagonisten, net als nitroglycerine en bètablokkers, de plaatjesaggregatie remmen. Calciumantagonisten kunnen de werkingsduur van spierrelaxantia verlengen, vooral als ook andere medicamenten worden gebruikt die dit effect hebben. Bij patiënten die na een myocardinfarct hypertensie en tekenen van hartfalen hebben, kunnen calciumantagonisten de mortaliteit verhogen. Het plotseling stoppen van calciumantagonisten kan myocardischemie, infarcering en mortaliteit veroorzaken. Over het algemeen wegen de nadelen van het doorgebruiken van een calcium­ antagonist op tegen de effecten van het stoppen en is het verstandig om deze medicatie door te geven in de perioperatieve periode.

Alfa-2-agonisten Het is verstandig om preoperatief met alfa-2agonisten te stoppen. Recente literatuur beschrijft dat bij het doorgebruiken van clonidine de mortaliteit of de kans op een myocardinfarct niet afneemt, maar dat er wel een duidelijke toename is van klinisch relevante hypotensie en niet-fatale hartstilstand.

Statinen Als patiënten statinen gebruiken, is het verstandig deze perioperatief te continueren, omdat dit de kans op cardiale morbiditeit en mortaliteit vermindert. 26.3.3 Peroperatief

Na inleiding met snelwerkende intraveneuze middelen kan een versterkte daling van de bloeddruk optreden door perifere vasodilatatie in combinatie met een verminderd intravasculair volume. De reactie op directe laryngoscopie en intubatie kan versterkt zijn met hypertensie en tachycardie tot gevolg, ook als patiënten normotensief zijn vóór inleiding van de anesthesie. Dit kan leiden

351 Geraadpleegde literatuur

tot cardiale ischemie. Patiënten die een grote kans hebben op het ontwikkelen van cardiale ischemie kunnen profijt hebben van maatregelen die tracheale reflexen en de autonome reacties op manipulatie van de trachea verminderen, zoals diepe inhalatieanesthesie, voldoende opioïden of lidocaïne ter voorkoming van deze reactie. Ook kan men preventief een bètablokker of een vasodilatator geven. De belangrijkste maatregel om de hypertensieve reactie te voorkomen, is een snelle intubatie met minder dan 15 seconden van directe laryngoscopie. Het lijkt verstandig om tijdens het onderhoud van de anesthesie grote bloeddrukschommelingen te voorkomen. Neuraxiale blokkade kan zeker worden gebruikt bij patiënten met hypertensie, maar kan bij een hoog sensorisch blok met de geassocieerde sympathicusblokkade eerder gemaskeerde hypovolemie onthullen met hypotensie als gevolg. Hypotensie tijdens het onderhoud van de anesthesie komt frequent voor en zal meestal behandeld worden. Dit kan door de diepte van de anesthesie te verminderen of door een vochtbolus te geven. Vaak is deze therapie niet voldoende en is het nodig om de hypotensie te behandelen met sympathicomimetica zoals efedrine, fenylefrine of noradrenaline om de perfusie van vitale organen te waarborgen. Ondanks het gebruik van antihypertensiva is het effect van sympathicomimetica voorspelbaar en betrouwbaar, ook bij ACE-remmers en ATII-blokkers. Ritmestoornissen die de opeenvolgende atrioventriculaire contractie verstoren, zoals atriumfibrilleren, kunnen ook hypotensie geven en moeten direct behandeld worden. Hypertensie tijdens het onderhoud van de anesthesie komt vaker voor bij patiënten met essentiële hypertensie dan bij niet-hypertensieve patiënten, ook als de patiënt goed is ingesteld op antihypertensiva. De meest voorkomende oorzaak van intraoperatieve hypertensie is een pijnlijke chirurgische stimulus in combinatie met een te lichte anesthesie. Het verdiepen van de anesthesie door het geven van meer anesthetica of opioïden is dan effectief.

26.4

26

Postoperatieve hypertensie

Veel patiënten ontwikkelen hypertensie direct postoperatief of in de eerste 48 uur na de operatie, meestal ten gevolge van sympathische activatie en volumeoverbelasting. De eerste stap in de behandeling is het bestrijden van de oorzaak, zoals rillen, hypoxemie, hypercapnie, stress en pijn. Als patiënten hypertensie in de anamnese hebben, worden analgetica en/of diuretica als eerste gegeven. Indien deze therapie het probleem niet oplost, kan een bètablokker toegediend worden, nicardipine (bij patiënten met een goede linkerventrikelfunctie), ketanserine, clonidine of nitroprusside. Bij vaatspasmen kan men het gebruik van een nitraat of een calciumantagonist overwegen. > Kernpunten 5 De meeste patiënten met hypertensie hebben primaire hypertensie. 5 Hypertensie is een risicofactor voor perioperatieve morbiditeit en mortaliteit; het is verstandig om hypertensie voor de operatie goed te behandelen. 5 Hemodynamische instabiliteit bij patiënten met hypertensie is geassocieerd met perioperatieve complicaties. 5 De interactie tussen sommige antihypertensiva en anesthetica kan leiden tot dalingen van de bloeddruk, het hartminuutvolume en de cerebrale perfusie. 5 Bij een bloeddruk hoger dan 180/110 mmHg lijkt het gerechtvaardigd een electieve operatie uit te stellen, eventuele eindorgaanschade te inventariseren en eerst de hypertensie en eventuele gevolgen ervan te behandelen.

Geraadpleegde literatuur 1 Aronson S, Fontes ML. Hypertension: a new look at an old problem. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19:59–64. 2 Howell SJ, Sear JW, Foex P. Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk. Br J Anaesth. 2004;92:570–83.

352

26

Hoofdstuk 26 · De patiënt met hypertensie

3 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281–357. 4 Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Richtlijn Preventie van perioperatieve cardiale complicaties bij niet-cardiale chirurgie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie; 2009. 5 Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol. 2014;31(10):517–73.

353

De pulmonaal belaste patiënt R.M.J. Wesselink

27.1 Inleiding – 355 27.2 Pathofysiologie van longziekten – 355 27.2.1 Obstructieve longziekten, COPD – 355 27.2.2 Restrictieve longziekten – 357 27.2.3 Pulmonale arteriële hypertensie – 357

27.3 Longfunctieonderzoek – 358 27.3.1 Spirometrie en bepaling residuvolume – 358 27.3.2 Doderuimteventilatie – 359 27.3.3 Ventilatie en perfusie – 359 27.3.4 Bloedgasanalyse – 360 27.3.5 X-thorax – 360 27.3.6 Compliantie – 360 27.3.7 Ademarbeid – 361

27.4 Farmacologie – 361 27.4.1 Bèta-adrenerge agonisten – 361 27.4.2 Parasympathicolytica – 361 27.4.3 Corticosteroïden – 361 27.4.4 Mucolytica – 361 27.4.5 Antibiotica – 361 27.4.6 Anesthetica – 362

27.5 Preoperatieve screening – 362 27.5.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek – 362

27.6 Preoperatieve voorbereiding – 363

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_27

27

27.7 Anesthesietechniek – 363 27.7.1 Locoregionale anesthesie – 363 27.7.2 Algehele anesthesie – 363

27.8 Postoperatieve complicaties – 364 Geraadpleegde literatuur – 366

355 27.2 · Pathofysiologie van longziekten

27.1

Inleiding

Pulmonale complicaties die gepaard gaan met hypoxemie en hypercarbie kunnen gemakkelijk optreden tijdens en na operaties, bijvoorbeeld als gevolg van een atelectase of een pneumonie. Het herstel wordt erdoor vertraagd en deze complicaties kunnen zelfs bijdragen aan het overlijden van een patiënt. Het is een van de taken van de anesthesioloog om de kans op deze complicaties te minimaliseren door toe te zien op goede preoperatieve voorbereiding, zorgvuldig uitgevoerde anesthesietechnieken en de juiste postoperatieve zorg. Patiënten met een om welke reden dan ook gestoorde longfunctie (zie 7kader over rokers) hebben een grotere kans op pulmonale complicaties. Daarom moet de anesthesioloog weten wat de aard van de longziekte is en of de patiënt voorafgaand aan een anesthesie in optimale pulmonale conditie verkeert. Bepaalde operaties, zoals thoracotomieën en chirurgische ingrepen in de bovenbuik, zullen de functie van de longen tijdelijk nadelig beïnvloeden. Patiëntgerelateerde risicofactoren voor het optreden van perioperatieve pulmonale complicaties (PPC) zijn: 5 leeftijd ( > 60 jaar); 5 chronic obstructive pulmonary disease (COPD); 5 instabiel astma; 5 hartfalen; 5 slechte functionele status (totale of partiële afhankelijkheid); 5 laag albuminegehalte (  2,5 uur); perioperatieve bloedtransfusie.

Het gebruik van een morbiditeitindex (ASA, Charlson-comorbiditeitsindex) wordt aanbevolen omdat het een voorspellende waarde geeft van de kans op het optreden van PPC’s. Bij het inschatten van het risico op postoperatief respiratoir falen is de risico-index van Arozullah voor respiratoir falen behulpzaam. 27.2

Pathofysiologie van longziekten

27.2.1 Obstructieve longziekten, COPD

Obstructieve longziekten komen het meest voor en worden gekarakteriseerd door een toegenomen luchtwegweerstand en een uitademingsstoornis door vernauwing van de luchtwegen. Dit kan acuut zijn, zoals bij asthma bronchiale, of chronisch, zoals bij emfyseem en chronische bronchitis. Veel van deze patiënten zijn al bij geringe inspanning kortademig en vertonen snel tekenen van hypoxemie en/of hypercarbie. Zij doen een permanent beroep op hun hulpademhalingsspieren. Bij een rustige ademhaling wordt 2–3 % van de opgenomen zuurstof gebruikt voor de ademarbeid; bij ernstige dyspnoe kan dit tot 20–30 % oplopen. De ademarbeid kan zo groot en de dyspnoe zo ernstig zijn dat er onvoldoende gegeten of gedronken wordt. Dat leidt tot een matige voedingstoestand en zelfs cachexie. De chronische vormen worden COPD genoemd. In de praktijk kunnen verschillende vormen tegelijk in een patiënt aanwezig zijn: vooral chronische bronchitis en emfyseem komen tegelijk voor (.tab. 27.1). Emfyseem wordt gekenmerkt door een verlies van elasticiteit van het longweefsel, waardoor de bronchioli niet open blijven staan tijdens de expiratie en de lucht er niet meer uit kan stromen. Dit wordt airway collaps genoemd, met als gevolg air-trapping. Het leidt tot toename van het closing volume (zie verder). Bij het ouder worden treedt

356

Hoofdstuk 27 · De pulmonaal belaste patiënt

. Tabel 27.1  GOLD-classificatie voor COPD stadia

karakteristieken

0: risicopatiënt

normale spirometrie chronische symptomen (hoesten, sputumproductie)

1: mild COPD

FEV1/FVC  of gelijk aan 80 % voorspelde waarden met of zonder chronische symptomen (hoesten, sputumproductie)

2: matig COPD

FEV1/FVC  1,5

1,0

U/P creatinineratio

 20/1

urine Naconcentratie

 60 mmol/l

28.4

28

Anesthesiologische overwegingen bij acute nierinsufficiëntie

Acute kidney injury (AKI) is de gangbare definitie van acute nierinsufficiëntie. AKI wordt gekenmerkt door een acute afname of uitval van de nierfunctie en kan gepaard gaan met anurie, oligurie (oligure AKI), een normale urineproductie of zelfs polyurie (non-oligure AKI). De oorzaken kunnen prerenaal, renaal of postrenaal zijn. Prerenale oorzaken zijn persisterende dehydratie en hypovolemie, shock, sepsis, lage cardiac output en hypotensie. Tijdige correctie (een belangrijke taak voor de anesthesioloog) kan de nierfunctie doen herstellen. Persisterende renale hypoperfusie leidt tot AKI en acute tubulusnecrose (ATN). Renale oorzaken zijn persisterende prerenale problemen, nefrotoxische stoffen, renovasculaire aandoeningen bij diabetes, hypertensie, atherosclerose, glomerulonefritis of interstitiële nefritis. Postrenale oorzaken zijn obstructies in de urinewegen door stenen, trombi of een prostaataandoening. Ook een verstopte urinekatheter moet vermeld worden als oorzaak van (postrenale) nierinsufficiëntie. De gevolgen kunnen zijn: 5 hypervolemie bij anurie; 5 hypovolemie bij polyurie; 5 elektrolytstoornissen zoals hyperkaliëmie; 5 gestoorde excretie van toxinen en medicatie; 5 AKI kan overgaan in chronisch renaal falen.

De mortaliteit van AKI is hoog. Het risico op een postoperatieve nierfunctiestoornis of AKI is verhoogd bij: 5 grote hart- en vaatchirurgie; 5 grote traumata of brandwonden; 5 chirurgische procedures na röntgencontrasttoediening; 5 ernstige dehydratie en hypovolemie; 5 obstetrische calamiteiten; 5 spoedoperaties bij instabiele patiënten, bijvoorbeeld in het kader van sepsis. 28.5

Anesthesiologische overwegingen bij chronische nierinsufficiëntie

Op basis van een Amerikaans kwaliteitsinitiatief (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative – KDOQI) worden nieraandoeningen in vijf stadia onderverdeeld. De indeling is gebaseerd op de herhaalde aanwezigheid van afwijkingen in de urine en op de hoogte van de GFR, geschat met de CKD-EPI-formule. Hierbij wordt voor alle stadia gesproken over chronic kidney disease (CKD), ook al is er geen sprake van een nierziekte, maar wel van nierschade. Deze schade uit zich bijvoorbeeld door eiwitverlies met de urine, hoewel de GFR niet is gedaald. In analogie met de Amerikaanse indeling wordt chronische nierinsufficiëntie tegenwoordig aangeduid als chronische nierschade (CNS). Stadium 3 wordt gekenmerkt door een permanent verlaagde GFR. In stadium 4 treden in toenemende mate uremische symptomen, metabole acidose en elektrolytstoornissen op. In stadium 5 is sprake van een preterminale nierinsufficiëntie waarbij op korte termijn gestart zal moeten worden met nierfunctievervangende therapie. De gevolgen zijn ingrijpend: 5 hypervolemie en hypertensie en versnelde atherosclerose kunnen leiden tot chronisch hartfalen; 5 de concentraties van K, Mg en fosfaat zijn verhoogd, die van Na en Ca zijn verlaagd. Er kan osteoporose optreden;

375 28.6 · Preoperatief onderzoek

28

5 door een gestoorde excretie van zuren treedt een metabole acidose op; 5 de afgenomen erytropoëtineproductie leidt tot anemie; 5 ernstige uremie leidt tot trombocytendisfunctie en een verlengde bloedingstijd; ook kan een uremische pericarditis ontstaan. Bij ernstige uremie treden encefalopathie en coma op; 5 de gevoeligheid voor infecties en de kans op een ulcus in maag of duodenum zijn verhoogd; 5 perifere en autonome neuropathieën kunnen voorkomen; de maagontlediging vertraagt.

5 Bij een GFR van  Kernpunten 5 De werking van farmaca kan bij een nierfunctiestoornis door vele factoren veranderd zijn. 5 Het optimaliseren van de circulatie is een belangrijke preventieve maatregel. 5 Lisdiuretica verhogen de urineproductie, maar beïnvloeden de uitkomst van AKI niet. 5 Het perioperatief profylactisch geven van een renal dose dopamine om de nierfunctie te beschermen, is niet geïndiceerd. 5 Manipulatie of infrarenale afklemming van de abdominale aorta vermindert de RBF in sterke mate. 5 Suprarenale aorta-afklemming langer dan 50 minuten leidt meestal tot een postoperatieve nierfunctieverslechtering. 5 Bij hartchirurgie bepaalt vooral de cardiale functie na CPB het verloop van de postoperatieve nierfunctie.

28.9

Nefrotoxiciteit van geneesmiddelen, sepsis en rabdomyolyse

28.9.1 Aminoglycosiden

Aminoglycosiden (gentamicine, tobramycine en amikamicine) zijn zelden de enige oorzaak van AKI. Er is altijd een bijkomend probleem: shock of lage CO, hartfalen, hoge leeftijd, diabetes, een al bestaande nierfunctiestoornis, gebruik van andere potentieel nefrotoxische geneesmiddelen zoals diuretica en cefalosporinen, elektrolytstoornissen of acidose. Gewoonlijk ontstaat een non-oligure AKI met verlies van concentrerend vermogen, langzaam dalende GFR en progressieve uremie. Dit leidt tot een nog grotere gevoeligheid voor nefrotoxische geneesmiddelen. De nefrotoxiciteit hangt vooral af van de hoogte van de dalconcentratie. Dit heeft geleid tot eenmalige toediening per dag met als resultaten een hoge effectieve piekconcentratie en een langdurig voldoende lage dalconcentratie. 28.9.2 NSAID’s

NSAID’s remmen COX-1 gedurende maximaal 24 uur. Omdat NSAID’s de PG-synthese blokkeren, slaat de balans van renale vasodilatatie als gevolg van PG’s door naar renale vasoconstrictie (zie eerder). Bij het bestaan van lichte hypovolemie neemt de vasoconstrictie verder toe en treden een ernstige daling van de GFR en zelfs anurie op. De nefrotoxiciteit neemt exponentieel toe bij aanwezigheid van additionele risicofactoren zoals röntgencontrast, aminoglycosiden of cardiovasculaire instabiliteit. Hoewel COX-2-remmers gunstiger zijn voor de maag, vormen zij een even groot risico voor de nier als klassieke NSAID’s. 28.9.3 Ciclosporine

Ciclosporine (Neoral; Sandimmune) is een immuunsuppressivum dat onder meer bij niertransplantaties wordt toegepast. Het stimuleert de

379 28.9 · Nefrotoxiciteit van geneesmiddelen, sepsis en rabdomyolyse

sympathicus in sterke mate met als gevolg hypertensie en renale vasoconstrictie. Vaak accepteert men bij de behandeling van transplantatiepatiënten enige nierfunctiestoornis ten gevolge van immuunsuppressie. 28.9.4 Röntgencontrastvloeistof

De renale schade wordt veroorzaakt door obstructie van kapotte erytrocyten en door tubulaire beschadiging door vrijkomende zuurstofradicalen. De kans op AKI is vergroot door bijkomende risicofactoren: diabetes, hypovolemie, hartfalen, et cetera. Röntgencontrast veroorzaakt een langzaam progressieve nierfunctiestoornis, met een maximum na 48 uur. Nierfunctievervangende therapie is echter zelden noodzakelijk. Preventieve maatregelen zijn: 5 een kritische indicatiestelling voor contrasttoediening en toediening van een zo klein mogelijk volume van laag-osmolair röntgencontrastmiddel; 5 zorgen voor goede hydratietoestand voor en na het onderzoek conform de daarvoor geldende richtlijn; 5 uitstel van grote, belastende chirurgische ingrepen; 5 vermijden van mannitol, dat de osmotische diurese van röntgencontrast potentieert en dehydratie in de hand werkt (volgens richtlijnen van veiligheidsmanagementsystemen van het ziekenhuis); 5 vermijden van diuretica en nefrotoxische medicamenten rondom de procedure: NSAID’s, aminoglycosiden en metformine. 28.9.5 Sepsis

Bij ernstige sepsis gaat de autoregulatie verloren. Hypotensie veroorzaakt activatie van het sympathicoadrenale systeem, het RAAS en AVP. AKI ontstaat ook zonder hypotensie door endotoxinemie. Endotoxinen veroorzaken release van endotheline, tromboxaan, PGF2 en de leukotrië­ nen C4 en D4. De gevolgen zijn intens: renale

28

vasoconstrictie en afname van de RBF, mesangiale vasoconstrictie en afname van de Kf (zie eerder) en GFR. De tubulusfunctie is verstoord en enzymen uit de tubulus verschijnen in de urine (tubulaire enzymurie). Om de nierfunctie gunstig te beïnvloeden, is het van belang de volume- en cardiovasculaire status optimaal te houden. Bij verlies van autoregulatie doet noradrenaline de renale perfusiedruk stijgen en de nierfunctie verbeteren. Een gemiddelde arteriële bloeddruk van 60 mmHg wordt nagestreefd. Als een septische shock refractair is voor noradrenaline, kan toediening van AVP de circulatie verbeteren. Bekend is dat bij langdurige hypotensie de AVP-voorraden uitgeput raken. In het verloop van een sepsis kan bijnierschorsinsufficiëntie optreden. Corticosteroïden hebben nauwelijks effect op de nierfunctie; wel kan de ureumconcentratie toenemen. Mogelijk remmen corticosteroïden de PG-synthese. NSAID’s kunnen via de eerder beschreven mechanismen de nierfunctie tijdens sepsis ernstig verslechteren en dienen vermeden te worden. 28.9.6 Rabdomyolyse

Myoglobinurie en hemoglobinurie kunnen een AKI veroorzaken. Rabdomyolyse en myoglobinemie kunnen optreden als gevolg van een trauma, ischemie van een ledemaat, compartimentsyndroom of tijdens toepassing van een intra-aortale ballonpomp. Er zijn ook metabole oorzaken, zoals hyperthermie, dehydratie en een status epilepticus. Gewoonlijk is er bij een lage concentratie (  Kernpunten 5 De nefrotoxiciteit van gentamicine wordt bepaald door een hoge dalconcentratie. 5 Het toedienen van NSAID’s verhoogt de kans op een verslechtering van de nierfunctie. 5 Door preventieve maatregelen kan schade aan de nier door röntgencontrast of door haempigmenten grotendeels worden voorkomen. 5 Als bij sepsis na adequate vochttoediening hypotensie blijft bestaan, leidt noradrenalinetoediening tot een hogere bloeddruk en RBF en herstel van de diurese. Bij onvoldoende effect kan toediening van AVP worden overwogen.

Geraadpleegde literatuur 1 Rose BD. Pathophysiology of renal disease. New York: Mc Graw-Hil; 1987. 2 Schaeffner ES, Ebert N, Delanaye P et al. Two novel equations to estimate kidney function in persons aged 70 years or older. Ann Intern Med. 2012;157(7):471–81. 3 Stafford-Smith M. Heart and kidneys: sharing more than just blood. Curr. Opin Anaesthesiol. 2007;20(1):65–9. 4  7 www.renal.org/clinical/guidelinessection/ AcuteKidneyInjury.aspx. 5 NVIC. Richtlijn Aanbevelingen voor het moment van starten en voor de dosering van continue nierfunctievervangende therapie bij ernstig zieke intensive care patiënten. Utrecht: NIVC; 2012. 6 Nederlandse Federatie voor Nefrologie; 7 www.nefro.nl/ richtlijnen.

381

De patiënt met een leverfunctiestoornis F. Boersma, O.C. Lühker en J.K.G. Wietasch

29.1 Inleiding – 382 29.2 Anatomie en fysiologie van de lever – 382 29.2.1 Functie in de stofwisseling en verwerking van voedingsnutriënten – 382 29.2.2 Synthese functie – 385 29.2.3 Metabolisatie, ontgifting en klaring – 385

29.3 Pathofysiologische syndromen – 386 29.3.1 Drie veelvoorkomende leveraandoeningen – 386 29.3.2 Diagnostiek – 387

29.4 Anesthesie bij hepatobiliaire chirurgie – 388 29.4.1 Cholecystectomie – 388 29.4.2 Pylorus sparende pancreaticoduodenectomie of  Whipple-operatie – 389 29.4.3 Hemihepatectomie – 389

29.5 Anesthesie bij patiënten met een leverfunctiestoornis – 390 29.5.1 Cardiovasculaire veranderingen – 390 29.5.2 Renale veranderingen – 390 29.5.3 Pulmonale veranderingen – 391 29.5.4 Immunologische veranderingen – 391 29.5.5 Anesthesie in de praktijk bij patiënten met een levercirrose – 392

Geraadpleegde literatuur – 392

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_29

29

382

Hoofdstuk 29 · De patiënt met een leverfunctiestoornis

29.1

Inleiding

Een verhoging van transaminasewaarden komt, meestal zonder een klinische relevantie, bij 1 tot 4 % van de bevolking voor. Bij de oudere patiënt kan er sprake zijn van een verminderde leverfunctie. Wereldwijd zijn overmatig alcoholgebruik, virussen en parasieten veelvoorkomende oorzaken van pathologische veranderingen van de leverfunctie. De incidentie van een klinisch relevante leverfunctiestoornis is 0,6 per 1000 patiënten en heeft vaak invloed op meerdere orgaansystemen. Daarom is het belangrijk voor de anesthesioloog om de fysiologische en pathofysiologische processen van de lever te kennen. 29.2

29

 natomie en fysiologie A van de lever

Een volwassen lever weegt 1200–1500 gram en neemt 2 % van het lichaamsgewicht in. Bij neonaten is de lever met 4–5 % van het lichaamsgewicht relatief groot. De lever bestaat uit acht segmenten, functioneel verdeeld in een linker leverkwab met segmenten I–IV en een rechter leverkwab met segmenten V–VIII. Elk segment wordt apart voorzien door een tak met nutriëntrijk bloed uit de vena portae (70–80 %) en zuurstofrijkbloed uit de arterie hepatica (20–30 %). Per segment vindt galafvloed plaats via de linker en rechter ductus hepaticus, die extrahepatisch de ductus hepaticus communis vormt en uiteindelijk de ductus choledochus wordt. De veneuze afvloed loopt via drie venae hepatica naar de vena cava. Uitzondering hierop vormt segment I, de lobus caudatus, met een directe afvloed naar de vena cava. De functionele indeling van de leversegmenten (.fig. 29.1) wordt gebruikt bij de verschillende typen leverresectie. Microscopisch is de lever opgebouwd uit lobjes. Bloed stroomt in een leverlobje van een distaal gelegen portadriehoekje, bestaande uit een tak van de vena portae, de arteria hepatica en een interlobulaire galduct via een sinusoid (levercapillair) naar de centraal gelegen vene (.fig. 29.2). Deze draineert in de vena hepatica. De sinusoiden

worden bekleed door gefenestreerde endotheliale cellen die permeabel zijn voor grote moleculen. De ruimte van Disse scheidt de endotheliale cellen van de sinusoid van de hepatocyten. De hepatocyt is de functionele cel van de lever. De galcanaliculus grenst ook aan de hepatocyt en draineert door de hepatocyt gesecreteerde galzouten en geconjugeerd bilirubine naar de galgang. De stroomrichting is tegengesteld aan die van de sinusoiden. In de wand van de sinusoid liggen Kupffercellen (macrofaagcellen) die bacteriën fagocyteren en daarmee een protectieve functie uitoefenen. In de ruimte van Disse liggen stelaatcellen (ook wel Ito-cellen) waarin onder meer vitamine A wordt opgeslagen. Bij ziekte spelen de stelaatcellen een belangrijke rol in de vorming van cirrose. De galcaniculus wordt gevormd door cholangiocyten, die de snelheid van galflow kunnen reguleren, bijdragen aan galzoutsynthese en een rol vervullen in de water- en elektrolytsecretie. Functioneel kan de lever beschreven worden aan de hand van een acinus. Hierin worden stroomgebieden rondom het portadriehoekje herkend met centraal een hoge zuurstoftoevoer en naar distaal een lagere toevoer. Per minuut stroomt er 1200 tot 1800 ml bloed door de lever, overeenkomend met 25 % van de cardiac output. Bloed stroomt onder een lage druk van 10 tot 14 mmHg in de vene portae en 4 tot 8 mmHg in de vena hepatica. 29.2.1 Functie in de stofwisseling

en verwerking van voedingsnutriënten

Eiwitstofwisseling Aminozuren worden opgenomen in de lever na absorptie in de darm of ontstaan in de lever door transaminering van ketonen. Ook worden eiwitten afgebroken in de lever; de aminozuren die hierbij ontstaan, worden deels gebruikt voor eiwitsynthese en deels gedesamineerd met vorming van ketozuren voor de gluconeogenese. Bij de eiwitstofwisseling wordt ammoniak gevormd.

383 29.2 · Anatomie en fysiologie van de lever

rechter achterste sector

rechter voorste linker mediale sector sector

rechter vena hepatica

29

linker laterale sector

middelste en linker vena hepatica

VII II

VIII I

IV III

VI

ductus hepaticus communis

V

vena cava inferior galblaas

ductus ductus cysticus choledochus vena portae

arteria hepatica

leversegmenten I-VIII segment I: lobus caudatus segment IV: lobus quadratus . Figuur 29.1  Anatomie en functionele indeling van de lever. Via de vena portae stroomt veneus bloed vanuit de darmen naar de lever. De arteria hepatica loopt parallel aan de vena portae en voorziet de lever van zuurstofrijk bloed. De afvoer van veneus bloed loopt via de levervenen naar de vena cava inferior. De intrahepatische galwegen monden uit in de ductus hepaticus communis en voeren gal via de ductus choledochus naar het duodenum (Siriwardena et al. 2014)

Koolhydraatstofwisseling De lever zorgt 24 uur per dag voor de beschikbaarheid van glucose. Na een maaltijd worden koolhydraten in de dunne darm gehydrolyseerd tot monosachariden (glucose, galactose en fructose). Na opname in de dunne darm bereiken de monosacheriden via de vena portae onder andere de lever. Ongeveer 10 % van de glucose wordt niet direct gebruikt en in het proces van glucogenese onder invloed van insuline opgeslagen in de hepatocyt als glycogeen. Na een periode van intestinale absorptie wordt het glycogeen afgebroken tot glucose en adenosinetrifosfaat (ATP). Na 24 uur

vasten zal de glycogeenreserve uitgeput raken en zal glucose gevormd worden middels glyconeogenese. Hierbij wordt onder invloed van glucagon, catecholaminen en corticosteroïden vooral uit aminozuren glucose gevormd. Glucogenese en gluconeogenese vinden ook plaats in de hersenen, spieren en nieren. Bij een patiënt met een leverfunctiestoornis kan de glycogeenvoorraad verlaagd zijn, met een hypoglycaemie tot gevolg. Stoornissen in het koolhydraatmetabolisme komen voor bij glycogeenstapelingsziekten (onder meer ziekte van Von Gierke en ziekte van Pompe), galactosemie en hereditaire fructose intolerantie.

384

Hoofdstuk 29 · De patiënt met een leverfunctiestoornis

vena centralis

sinusoid (lever capillair)

levercellen Kupffer-cel

ruimte van Disse

galcanaliculus

terminale lymfevaten

aftakking van vena portae lymfevat aftakking van arteria hepatica intrahepatische galweg

29

. Figuur 29.2  Schematische structuur en functionele anatomie van een leverlobje. Via de vena portae en de arteria hepatica stromen voedingsstoffen en zuurstofrijk bloed in de sinusoiden. Vocht, eiwitten en andere voedingsstoffen komen via de membraan in de ruimte van Disse. Gedeeltelijk worden ze daar opgenomen door de levercellen of de terminale lymfevaten. De levercellen zijn verantwoordelijk voor de verdere metabolisatie, onder andere in de vorm van galproductie. Gal stroomt via de galcanaliculus en intrahepatische galwegen uiteindelijk naar de galblaas of ductus choledochus. Nadat voedingsstoffen en zuurstof door de verschillende soorten cellen zijn opgenomen, stroomt het CO2-rijke bloed via de vena centralis en de vena hepatica naar de vena cava inferior (Gyton et al. 1975)

Na een ernstig trauma of sepsis of bij brandwonden kan een verminderde stofwisselingsfunctie van de lever optreden. Dit staat bekend als postagressiemetabolisme en zorgt voor veranderingen in het koolhydraatmetabolisme doordat stresshormonen effecten creëren die tegengesteld zijn aan die van insuline.

Vetstofwisseling Vanuit de voeding worden vetten als triglyceriden (niet-wateroplosbaar), fosfolipiden en cholesterol verpakt in door enterocyt gevormde chylomycronen. Vervolgens worden vetten via het lymfesysteem, de ductus thoracicus en de linker vene subclavia naar de systemische circulatie en lever getransporteerd. In de lever worden lipoproteïnen geproduceerd om de triglyceriden en het cholesterol te kunnen transporteren door het lichaam, waar zij onder meer dienen als onderdeel van celmembranen. De lever zelf bestaat voor 5 % uit vet. Bij sommige leverziekten, bijvoorbeeld niet-alcoholische

steatosehepatitis (NASH), kan dit oplopen tot 40–50 %, met levercirrose tot gevolg. NASH kan ontstaan door ziekten waarbij een gestoorde vetstofwisseling centraal staat, zoals (familiaire) hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie.

Opslag De lever is een opslagplaats voor veel verbindingen. De stelaatcellen slaan vitamine A op. In de hepatocyten worden vitaminen D, E, K, B12 en metalen zoals koper en ijzer opgeslagen. Onbehandeld kunnen ziekten waarbij er sprake is van een storing in de opslagfunctie, zoals de ziekte van Wilson (koperstapeling) en hemochromatose (ijzerstapeling), leiden tot levercirrose. Andersom kan een levercirrose leiden tot anemie, omdat er minder ijzer beschikbaar is om te binden aan het (tevens in de lever gesynthetiseerde) ijzerbindingseiwit apoferritine of het ijzertransporteiwit transferrine.

385 29.2 · Anatomie en fysiologie van de lever

29.2.2 Synthese functie

Albumine Albumine wordt uitsluitend door hepatocyten gesynthetiseerd en heeft als belangrijke functies het handhaven van de plasma oncotische druk en de distributie van hormonen, bilirubine, galzouten, medicamenten en vetzuren door deze te binden. Albumine heeft een halfwaardetijd van 18 tot 20 dagen, waarbij 4 % per dag wordt afgebroken. Door deze langzame turnover is albumine niet geschikt als maat voor acute of milde leverinsufficiëntie. Bij chronische ziekte is een verlaagd albuminegehalte indicatief voor ernstige leverschade, bijvoorbeeld levercirrose. Een uitzondering hierop is de patiënt met ascites; de synthesefunctie van albumine kan hierbij normaal of zelfs verhoogd zijn, maar er bestaat een verhoogd distributievolume. Hypoalbuminemie is niet specifiek voor leverziekte en kan ook voorkomen bij aandoeningen als malnutritie, chronische infecties en nefrotisch syndroom. Een hypoalbuminemie kan zorgen voor een verminderde binding van medicamenten met als gevolg een hogere vrije fractie met een verandering van de farmacodynamiek. Een sterk verminderde synthese van albumine zal leiden tot een verlaging van de colloïd osmotische druk. Hierdoor zal vocht zich gaan verplaatsen naar het interstitium en de intracellulaire ruimte. Dit kan leiden tot de vorming van gegeneraliseerd pitting- oedeem.

Stollingsfactoren Uitgezonderd factor VIII worden alle stollingsfactoren in de lever vanuit aminozuren gesynthetiseerd. Biosynthese van de factoren II, VII, IX en X is afhankelijk van vitamine K. Stollingsfactoren hebben een korte halfwaardetijd, variërend van 6 uur voor factor VII tot 5 dagen voor fibrinogeen (factor I). Hierdoor vormen zij een goede maat voor de synthesefunctie van de lever in de acute fase. De protrombinetijd (PT) meet de snelheid waarmee een fibrinestolsel wordt gevormd door de factoren II, V, VII en X en kan gebruikt worden voor dit doel. Een groot deel van deze factoren is echter vitamine K-afhankelijk. Een verlaging kan

29

daarom duiden op zowel een leverinsufficiëntie (verminderde eiwitsynthese) als cholestase (verminderde opname van het vet oplosbare vitamine K). In 7 H. 21 wordt uitgebreid ingegaan op dit onderwerp.

Acutefase-eiwitten In het geval van inflammatie en weefselschade worden cytokinen, bijvoorbeeld tumor-necrosefactor α (TNF-α) en Interleukine-6 (IL-6), geproduceerd door cellen van het immuunsysteem, zoals macrofagen en monocyten. Hierop vindt productie van acutefase-eiwitten plaats, die vrijwel allemaal door hepatocyten worden gesynthetiseerd. De acutefaseeiwitten hebben als doel het herstellen van de homeostase na infectie of inflammatie. Het betreft onder meer fibrinogeen (hemostatische functie), complementcomponenten en CRP (microbicide en primaire immuunfunctie). Onderzoek naar acutefase-eiwitten kan gedaan worden middels immuno-assays (bijvoorbeeld ELISA). Aangezien anti-inflammatoire cytokinen (ook negatief acutefase-eiwitten genoemd) de synthese van albumine onderdrukken, kan bij een inflammatie een hypoalbuminemie optreden. 29.2.3 Metabolisatie, ontgifting en

klaring

Metabolisatie en ontgifting De lever speelt een belangrijke rol in de detoxificatie en eliminatie van onder andere medicamenten, toxines en voedseltoevoegingen. Hierbij worden biochemische reacties fase 1 en fase 2 onderscheiden. Fase-1-reacties, zoals reductie, hydroxylatie, dealkylatie en oxidatie, worden gekatalyseerd door het cytochroom P450-systeem en zorgen voor wateroplosbaarheid. Fase-2-reacties, zoals conjugatie met glucuronzuur, sulfaat of glutathion, zorgen dat de metabolieten kunnen worden uitgescheiden. Bij oraal toegediende medicatie treedt tevens een first-pass-metabolisme op waardoor een lagere effectieve dosering beschikbaar is. Doordat de lever een metabole/oxidatieve functie heeft, produceert hij veel warmte. Bij een

386

Hoofdstuk 29 · De patiënt met een leverfunctiestoornis

leverziekte met een ernstig verlaagde functie kan daarom hypothermie optreden.

Bilirubine en ammoniak

29

Bilirubine is een afbraakproduct van haem dat ontstaat bij de afbraak van onder andere hemo­ globine in erythrocyten. Bilirubine is in het bloed gebonden aan albumine. Het wordt opgenomen in de hepatocyt, geconjugeerd aan glucaronzuur en uitgescheiden in de gal. In de darm vindt bacteriële deconjugatie en transformatie plaats tot urobilinogeen dat grotendeels wordt uitgescheiden met de feces. Icterus ontstaat bij een verhoogd plasmabilirubinegehalte. Hyperbilirubinemie wordt veroorzaakt door een verhoogd aanbod van bilirubine (hemolyse), door een stoornis in de hepatocellulaire opname, conjugatie of excretie van bilirubine of door een obstructie in de galwegen. Bij het frequent voorkomende en goedaardige syndroom van Gilbert is sprake van een stoornis in het enzym UDP-glucoronyltransferase. Hierdoor wordt een milde verhoging van het ongeconjugeerde bilirubine waargenomen. Bij het zeldzame syndroom van Crigler-Najjar is het glucuronyltransferase vrijwel totaal afwezig, waardoor sterke hyperbilirubinemie optreedt en behandeling is geïnduceerd. Ammoniak komt vrij bij het metabolisme van aminozuren in de nieren en de dunnedarmwand en tijdens spieractiviteit (spieren nemen in rust ammoniak op). Tevens ontstaat ammoniak door bacteriële desaminering in het colon. Ammoniak wordt in de lever opgenomen en enzymatisch omgezet in ureum. Ureum wordt grotendeels via het bloed door de nieren uitgescheiden, een klein deel diffundeert naar het darmlumen en wordt door bacteriële splitsing weer tot ammoniak gevormd. Bij leverziekte neemt de ureumvorming af en worden lage ureum- en hoge ammoniakconcentraties gevonden. Een overmaat aan ammoniak kan leiden tot een hepatische encefalopathie.

Galsecretie en galzuren Galzuren komen niet voor in het dieet. Ze worden in de lever gesynthetiseerd en hebben een functie in het oplossen van cholesterol en fosfolipiden. Er bestaan primaire en secundaire galzuren. Primaire galzuren worden vanuit cholesterol

in de lever gesynthetiseerd en geconjugeerd vóór actieve secretie in de galcanaliculus. Door de enterohepatische kringloop worden ongeveer 90 % van de primaire galzuren in de darm gereabsorbeerd. 10 % bereikt het colon. Hier leiden deconjugatie en bacteriële transformatie tot secundaire galzuren, die grotendeels worden gereabsorbeerd. De totale dagelijkse secretie van gal door de lever is 500 tot 800 ml. Hepatische gal is een isotone vloeistof met een elektrolytsamenstelling die lijkt op die van bloedplasma. Door elektrolyt en waterreabsorptie in de galblaas wordt de gal sterk geconcentreerd. Verminderde galzuursecretie en daarbij steatorroe kunnen voorkomen bij chronische leverziekten. 29.3

Pathofysiologische syndromen

29.3.1 Drie veelvoorkomende

leveraandoeningen

Veelvoorkomende leveraandoeningen zijn cholestase, hepatitis en cirrose. Alle drie kunnen leiden tot een leverinsufficiëntie. Met diagnostiek in de vorm van laboratoriumonderzoek, echografie en biopten kunnen deze aandoeningen worden herkend. Bij leverinsufficiëntie bestaan er scoringssystemen om de ernst te kwantificeren en de mortaliteit te voorspellen.

Cholestase Bij cholestase is sprake van een verminderde of geheel opgeheven galafvloed. De concentraties van alkalisch fosfatase (AF), gamma-glutamyltransferase (γ-GT) en galzuren zijn verhoogd. Bij een bilirubinewaarden van 50 µmol of hoger ontstaat icterus, andere symptomen zijn pruritis, steatorroe en vermagering. Cholestase kan van intrahepatische of extrahepatische origine zijn. Intrahepatische cholestase is het gevolg van een stoornis in de hepatocyt, galcanaliculus of kleine/middelgrote galductuli. Oorzaken hiervan zijn onder andere medicamenteus, tumoren en immuuncholangitis. Extrahepatische cholestase wordt gekenmerkt door een obstructie van de grote galwegen buiten de lever zoals cholelithiasis, tumoren (pancreas,

387 29.3 · Pathofysiologische syndromen

papil van Vater, ductus choledochus) of een strictuur na galblaaschirugie (primaire scleroserende cholangitis, pancreatitis). Icterus kan ontstaan als gevolg van een intra- of post-hepatische cholestase, maar ook pre-hepatisch bij een hyperbilirubinemie als gevolg van hemolyse of resorptie van een groot hematoom.

Hepatitis Hepatitis is een ontsteking van de levercellen. Vaak is geen sprake van ontsteking, maar van cytolyse (afsterven) of verandering van levercellen. Een verhoging van het plasmagehalte van alanineaminotransferase (ALAT) en aspartaataminotransferase (ASAT) treedt op bij hepatitis en cytolyse. De mate van verhoging is indicatief voor de ernst van het celverval. Een acute hepatitis kan ontstaan bij een eerder gezonde persoon door een virusinfectie, hypoxie of medicament. Een chronische hepatitis kan ontstaan door langdurig overmatig alcoholgebruik, persisterende virusinfecties en auto-immuunhepatitis.

Cirrose Chronische hepatitis kan leiden tot levercirrose wanneer de oorzaak persisteert. Hierbij treedt fibrose op die wordt gekenmerkt door verandering van de leverarchitectuur met de vorming van regeneratieve noduli. Door vermindering van hepatocellulaire massa verminderen de functie en de bloeddoorstroom. Een belangrijke complicatie van levercirrose is portale hypertensie, gedefinieerd als een druk in de vena portae > 12 mmHg. Portale hypertensie wordt veroorzaakt door twee gelijktijdig optredende processen: (1) verhoogde intrahepatische weerstand voor de doorstroom van bloed door cirrose en (2) verhoogde bloedflow in het splanch­nicusvaatbed secundair aan vasodilatatie alhier. Portale hypertensie is verantwoordelijk voor de grootste complicaties van levercirrose: varicesbloedingen en ascites. Overige symptomen zijn hepatomegalie, splenomegalie, icterus en encefalopathie. Oorzaken van portale hypertensie kunnen ingedeeld worden in prehepatische (vena-portaetrombose), intrahepatische obstructie (cirrose) en posthepatische veneuze afvloedbelemmering (Budd-

29

Chiari-Syndroom, rechterhartfalen). In 95 % is sprake van een intrahepatische obstructie.

Leverinsufficiëntie Leverinsufficiëntie kan acuut of chronisch optreden en kenmerkt zich door een verminderde synthese, ontgifting en galsecretie. Verder treden verlagingen op van de leverafhankelijke stollingsfactoren (verlengde protrombine tijd) en het albumine en treedt een verhoging op van bilirubine en ammoniak. Acute leverinsufficiëntie kan ontstaan bij een eerder gezonde persoon en kent een snel en desastreus beloop. Oorzaken zijn onder meer een virusinfectie (hepatitis A en B), intoxicatie (paracetamol, xtc, bepaalde paddenstoelen), idiosyncratische geneesmiddelenreacties (halothaan, valproaat, coumarinen) en immunologische ziekten. Chronische leverinsufficiëntie speelt bij cirrose met persisterende oorzaak (alcohol, hepatitis B of C) en bij chronische beschadiging door hypoxie of medicamenten. Door metabole veranderingen bij een sterk verminderde leverfunctie kan een hepatische encefalopathie ontstaan met een veranderd bewustzijn en functioneren (zowel cognitief als motorisch). 29.3.2 Diagnostiek

Laboratoriumonderzoek Laboratoriumonderzoek kan worden uitgevoerd om een leverafwijking en de ernst hiervan te bepalen (zie .tab. 29.1).

Beeldvorming en biopsie Wanneer middels laboratoriumonderzoek een afwijking van de leverfunctie is gevonden, kan verdere diagnostiek worden verricht. Een gevoelige peroperatieve methode om de leverfunctie te bepalen, is het meten van de indocyanine-groenklaring (ICG-klaring), die uitsluitend in de lever plaatsvindt. Beeldvorming naar de lever kan middels echografie, CT en MRI worden verricht, afhankelijk van de klinische verdenking. Hierbij is echografie een veelgebruikte, niet-invasieve en sensitieve methode voor diagnostiek naar

Hoofdstuk 29 · De patiënt met een leverfunctiestoornis

388

. Tabel 29.1 Referentiewaardena test

referentiewaarde

interpretatie

bilirubine

totaal  Kernpunten 5 Oudere en jongere patiënten onderscheiden zich in een aantal opzichten van elkaar. Bij het ouder worden verandert de samenstelling van het lichaam: vet neemt de plaats in van water. De veranderde verdeling van geneesmiddelen in het lichaam die daarvan het gevolg is, leidt ertoe dat minder anesthetica nodig zijn en dat deze trager inwerken. Omdat de functie van nieren en lever vermindert en de eliminatie afneemt, neemt de werkingsduur van anesthetica toe. 5 De cardiovasculaire functie neemt af; ouderen kunnen belasting met grote hoeveelheden vocht slecht hanteren.

32.4

Preoperatieve screening

Met het toenemen van de leeftijd is het inprentingsvermogen (het vermogen instructies te onthouden en geboden informatie te verwerken) verminderd. Bij het verstrekken van informatie op de preoperatieve screeningspolikliniek is de aanwezigheid van een partner of verzorger daarom aan te bevelen, niet in de laatste plaats bij het verkrijgen van informed consent voor een ingreep. 32.4.1 Algehele conditie en

beweging(sbeperking)

Een droge huid en droge slijmvliezen, een snelle pols en een verlaagde bloeddruk duiden op dehydratie en hypovolemie en mogelijk op een algemeen matige voedingsstatus. Dehydratie en ondergewicht zijn geassocieerd met aanzienlijke perioperatieve morbiditeit; zij dienen vóór electieve chirurgie gecorrigeerd te worden. Dat kan een reden zijn om een spoedingreep zoals met betrekking tot een gebroken femur uit te stellen totdat correctie plaatsgevonden heeft. Er moet gevraagd worden naar bewegingsbeperkingen. Treden beperkingen op door pijn of is er een contractuur; is de contractuur ontstaan door toename van bindweefsel of door spierspasme?

421 32.4 · Preoperatieve screening

Indien dit het geval is, dan wordt beoordeeld tot hoever de beweging mogelijk is, hetgeen gevolgen kan hebben voor positionering op de operatietafel. Denk bijvoorbeeld aan een bewegingsbeperking in de schouder of de halswervelkolom, waardoor bij positionering in buikligging de arm niet naar voren te bewegen is of de anteflexie van het hoofd beperkt wordt. Een beperkte mondopening kan optreden door ankylosering van het kaakgewricht of door reactief spierspasme bij pijn door ontsteking. De wervelkolom wordt beoordeeld op de (on)mogelijkheden voor regionale technieken. De dermis atrofieert bij ouderen met verlies van elasticiteit; gelet wordt op aanwijzingen voor ulceratie en decubitus. 32.4.2 Cardiovasculaire screening

Bij veel oudere patiënten wordt een souffle gehoord, vaak over de tweede intercostale ruimte rechts. Meestal is sprake van een aorta(klep) sclerose; de souffle wordt minder bij een valsalvamanoeuvre. Het laten maken van een ecg is verstandig. Indien hierop geen afwijkingen te zien zijn en de patiënt een redelijke inspanningstolerantie heeft, kan de ingreep zonder consultatie van een cardioloog plaatsvinden. Als de souffle niet minder wordt bij een valsalvamanoeuvre en er tevens voortgeleiding is over de carotiden, is de kans op een aortastenose groter. Bestaan er afwijkingen op het ecg en/of is de inspanningstolerantie van de patiënt beperkt, dan zijn consultatie van de cardioloog en een functieonderzoek zoals een echocardiogram nodig. Een patiënt heeft een slechte inspanningstolerantie als hij niet in staat is huishoudelijk werk te verrichten en een toename van de hartfrequentie heeft of hartkloppingen krijgt bij geringe activiteit. Geïnformeerd kan worden of de patiënt plat kan liggen zonder benauwd te worden: het hart kan in dat geval met een (redelijke) volumebelasting omgaan en er bestaat nog enige functionele reserve. Atriumfibrilleren komt voor bij 5–10 % van de oudere patiënten die een ingreep ondergaan, bij een minderheid wordt de aritmie bij toeval

32

gevonden. Consultatie van een cardioloog is nodig. Afhankelijk van de cardiovasculaire functie is trombo-embolische profylaxe vereist. Hiervoor wordt de CHADS2-score gebruikt (zie .tab. 32.2). Deze score wordt bepaald op basis van de aanwezigheid van Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabetes en vooraf bestaande Stroke (CVA, TIA). Elke nevenaandoening krijgt een punt en een vooraf bestaande stroke krijgt twee punten. Bij een CHADS2-score hoger dan 2–4 wordt antistolling geadviseerd. 32.4.3 Ventilatoire screening

De ernst van een longaandoening moet worden beoordeeld. Voortdurend ademhalen tussen twee woorden door duidt op een ernstiger longaandoening dan ademhalen tussen twee zinnen. Om de  postoperatieve reserve enigszins te kunnen voorspellen, probeert men een indruk te verkrijgen van de uitademingskracht en het vermogen tot hoesten. 32.4.4 Centrale zenuwstelsel

Beoordeeld wordt of de patiënt de beschikking heeft over alle zintuigen. Gevraagd wordt of er ooit een TIA of een CVA is doorgemaakt. Zijn er aanwijzingen voor neuropathie, hoe zijn de (protectieve) reflexen? Zijn er aanwijzingen voor depressie of afwijkingen die predisponeren voor postoperatief delier (zie 7kader)? 32.4.5 Medicatie

De prevalentie van diabetes en cardiovasculaire afwijkingen bij oudere patiënten die een ingreep ondergaan, is hoog: 10–20 %. Niet zelden worden vier tot tien verschillende farmaca gebruikt. Veel aandacht moet besteed worden aan uitleg over welke farmaca gecontinueerd en welke gestaakt moeten worden. Idealiter ligt de verantwoordelijkheid voor de uitvoering hiervan bij de apotheek, die een belangrijke rol speelt bij de preoperatieve

Hoofdstuk 32 · De oudere patiënt met meerdere aandoeningen

422

. Tabel 32.2  In de linkerhelft de CHA2DS2-VASc en in de rechterhelft het berekende additionele risicoa risicofactor

score

CHA2DS2VASc-score

berekende additionele risico (%/jaar)

C

Congestive heart failure

1

H

Hypertension

A

Age ≥ 75

1

0

0

2

1

1,3

D

Diabetes mellitus

1

2

2,2

S

Stroke/TIA/TE

2

3

3,2

V

Vascular disease

1

4

4,0

A

Age 65–74

1

5

6,7

Sc

Sex category – female

1

6

9,8

9

7

9,6

8

6,7

9

15,2

maximale score

a

Bij een CHA2DS2VASc-score > 4 punten is er een additioneel risico van meer dan 6 %. Dit wordt als een hoog risico beschouwd, waarbij bridging wenselijk wordt geacht.

32

screening. Specifiek wordt gelet op aanwijzingen voor intoxicatie en valneiging, al dan niet als gevolg van interacties tussen de gebruikte farmaca. 32.4.6 Aanvullend onderzoek

Laboratoriumonderzoek zal bestaan uit afname van bloed. Vaak wordt bepaling van glucose en serumcreatinine aangevraagd. Indien er kans bestaat dat er bloed moet worden toegediend, wordt ook de bloedgroep bepaald en wordt screening op antistoffen verricht. Bij gebruik van diuretica wordt het kalium bepaald. Een volledig ecg wordt gemaakt indien de inspanningstolerantie niet goed te beoordelen is en bij auscultatie een souffle gehoord is. Een thoraxfoto kan worden gemaakt als er twijfel is over de cardiale of pulmonale oorsprong van dyspnoe of om te bezien of verminderd ademgeruis berust op een atelectase.

32.4.7 Veiligheidsprogramma’s

In toenemende mate wordt aandacht besteed aan preventie van (vermijdbaar) functieverlies bij kwetsbare oudere patiënten. In de meeste ziekenhuizen wordt voorafgaand aan een (opname en) operatie de geriater in consult gevraagd en wordt het risico op delier, vallen, decubitus, ondervoeding en achteruitgang in cognitie in kaart gebracht. Hiertoe zijn diverse programma’s in het leven geroepen, zoals het VMS-veiligheidsprogramma ‘Kwetsbare ouderen’. 32.5

 remedicatie en afspraken voor P de anesthesie

Bij oudere patiënten moeten de voordelen van slaapmedicatie en premedicatie worden afgewogen tegen de nadelen, zoals verminderde reflexen

423 32.6 · Informatie over morbiditeit en mortaliteit en behoud kwaliteit van leven

en ademhalingsdepressie. Oudere patiënten kunnen paradoxaal reageren op benzodiazepinen: onrust en agitatie staan soms op de voorgrond en niet zozeer anxiolyse en sedatie. Er wordt een plan gemaakt voor de anesthesie en de bewaking rondom de operatie. Veel anesthesiologen geven de voorkeur aan een inleiding met etomidaat boven propofol, omdat de cardiovasculair-depressieve effecten daarvan geringer zijn. Bij hypotensie wordt de afterload normaal tot hoog gehouden met vasoconstrictiva, zoals fenylefrine (zie eerder). Bij grotere ingrepen wordt meestal een centraalveneuze drukbewaking afgesproken. Voor de meeste anesthetica, inclusief lokaal anesthetica, is de dosis bij oudere patiënten 30 % tot 40 % lager ten gevolge van een verhoogde gevoeligheid op receptorniveau (farmacodynamiek) en een verkleind distributievolume en verminderde klaring (farmacokinetiek). 32.6

I nformatie over morbiditeit en mortaliteit en behoud kwaliteit van leven

De mortaliteit gemeten tot dertig dagen postoperatief bedraagt bij patiënten ouder dan 65 jaar 5–10 %. Over een jaar gerekend is de mortaliteit verdubbeld. Risicofactoren zijn spoedeisende operaties, de aard van de ingreep en de gezondheid van de patiënt. Zo is de mortaliteit bij een spoedingreep met een factor 3–10 toegenomen, mogelijk omdat de omstandigheden bij een spoed­ ingreep minder gunstig zijn dan bij electieve chirurgie, omdat de patiënt vocht- en elektrolyttekorten heeft of omdat hij septisch en hypoxemisch is. Bij patiënten die in een slechte algemene conditie zijn (ASA-klasse 3 of 4), komen complicaties tienmaal vaker voor dan bij patiënten in een goede conditie (ASA-klasse 1 en 2). Hoe ouder de patiënt is, hoe groter de kans op ziekte en bijwerkingen van (combinaties) van geneesmiddelen: wanneer we oudere patiënten met jongere vergelijken is de kans op complicaties nog eens tienmaal groter. Wanneer we dus de vergelijking maken voor

32

zowel gezondheid als leeftijd, en zieke patiënten van 80 jaar en ouder vergelijken met gezonde patiënten van 20 jaar en jonger, is de kans op ­ sterfte aan complicaties bij vergelijkbare operaties honderdmaal hoger. Het identificeren van oudere patiënten met een verhoogd risico op complicaties in de postoperatieve fase blijft complex, en zeker het doen van voorspellingen omtrent de kwaliteit van leven als uitkomst na verschillende ingrepen vergt nog verder onderzoek. Postoperatief delier De effecten op de hersenen van anesthesie en anesthetica en die van de ingreep zijn moeilijk te onderscheiden van de effecten van het ouder worden zelf. Tijdens het ouder worden treden ook meer ziekten op die effecten hebben op de hersenen. Door opname in het ziekenhuis raken oudere patiënten ook zonder operatie sneller gedesoriënteerd en neemt de kans op depressie en hallucinaties toe. Depressie is positief gecorreleerd met postoperatieve mortaliteit. Met het ouder worden neemt het percentage patiënten dat lijdt aan dementie toe. In toenemende mate worden de patiënt en diens familie geconfronteerd met vragen over de zin van een behandeling c.q. een operatie. Dit heeft gevolgen voor afspraken met betrekking tot het resuscitatiebeleid. Bij 5 tot mogelijk 25 % van de oudere patiënten kan in de eerste dagen na een operatie een delier optreden. De incidentie is afhankelijk van patiëntencategorie, aard van de ingreep en opzet van het onderzoek. Het delier wordt gekenmerkt door: 5 een tijdelijke achteruitgang van de cognitie; 5 een wisselend bewustzijnsniveau; 5 veranderingen in de psychomotore activiteit; 5 een verstoord slaap-waakritme. De symptomen kunnen onopgemerkt blijven en geïnterpreteerd worden als een depressie. Als oorzaken worden gepostuleerd: een vermindering van de hoeveelheid

424

32

Hoofdstuk 32 · De oudere patiënt met meerdere aandoeningen

neurotransmitters in de hersenen en een stijging van cortisol als onderdeel van de stressrespons op chirurgie. Als risicofactoren voor een postoperatief delier worden beschouwd: 5 preoperatieve factoren: polyfarmacie, interacties tussen geneesmiddelen, inactiviteit, pre-existente depressie en angst, hersenpathologie, alcoholmisbruik en een auditieve of visuele beperking; 5 perioperatieve factoren: cerebrale hypoperfusie, hypoxemie, hypercarbie, inactiviteit, dehydratie, pijn, een volle blaas, elektrolytstoornissen, kleine luchtembolieën (cardiochirurgie) en vetembolieën (orthopedische ingrepen). De symptomen van een delier kunnen verergeren door het gebruik van anticholinergica, fenytoïne (Diphantoïne), H2-antihistaminica, lidocaïne, digitalis en benzodiazepinen. Om een delier te voorkomen, moeten de hiervoor genoemde risicofactoren worden vermeden. Een ingreep in dagbehandeling is te verkiezen boven een short stay of klinische opname, omdat de patiënt dan eerder in zijn bekende omgeving is. Farmaca met een korte halfwaardetijd hebben de voorkeur. Er is geen verschil in de incidentie na algehele of regionale anesthesietechnieken. Indien nodig heeft een quaternair amine als glycopyrrolaat (Robinul) of methylatropine de voorkeur boven atropine. Postoperatief ligt de nadruk op goede pijnbestrijding en personeel dat een delier in een vroeg stadium kan detecteren. Als behandeling wordt haloperidol 0,25–2 mg per os gegeven, 1–2 uur voor het slapen gaan; als de patiënt zeer geagiteerd is 0,5 mg i.m. of i.v. ieder uur. Bij patiënten met parkinsonisme wordt een benzodiazepine (olanzapine) voorgeschreven. De cognitieve achteruitgang is blijvend bij 10 % van de patiënten.

32.6.1 Postoperatieve cognitieve

disfunctie

Na ingrepen onder anesthesie treden niet zelden concentratie- en inprentingsstoornissen op. De achteruitgang in cognitief vermogen vindt vaak sluipend plaats, buiten het zicht van behandelaars. Er is een relatie met leeftijd en uitgebreidheid van de ingreep. De incidentie bedraagt 10–20 % en is gemeten tot 3 maanden na operaties van 1–2 uur niet verschillend tussen patiënten die algehele of locoregionale anesthesie ontvingen. Mogelijk spelen micro-emboli een rol bij het ontstaan van hersenschade. Er lijkt geen relatie te bestaan tussen het ondergaan van een algehele anesthesie op oudere leeftijd en het ontstaan van Alzheimer. Regionaal of algeheel? De vraag of locoregionale anesthesie ‘beter is’ dan algehele anesthesie, is lastig te beantwoorden. Onderzoek naar de effecten van anesthesie en chirurgie en ouder worden geeft geen eensluidende conclusies. Er zijn bijvoorbeeld geen onderzoeken waarin hard bewijs is gevonden dat inprenting en cognitie na ingrepen onder regionale technieken minder aangetast zijn dan na ingrepen onder algehele anesthesie. Wel is er mogelijk een relatie tussen perioden van lage bloeddruk, verminderde cerebrale perfusie en verminderde hersenfunctie en achteruitgang in cognitieve functies na de operatie. Regionale technieken bieden voordelen bij patiënten met een longafwijking en mogelijk ook ter voorkoming van trombo-embolische en cardiovasculaire complicaties als een CVA. Aangetoond is dat bij heup- en knievervanging minder infecties optreden als de ingreep onder een (voornamelijk) regionale techniek verricht wordt dan als dat onder uitsluitend algehele anesthesie gebeurt.

425 Geraadpleegde literatuur

> Kernpunten 5 De preoperatieve screening van een oudere patiënt richt zich op alle orgaansystemen. Het in kaart brengen van de functionele gezondheid kost veel tijd. 5 Het operatieve risico is hoger dan bij een jongere patiënt. Leeftijd, het type ingreep (zeker als het een spoedingreep betreft) en de toegenomen comorbiditeit zijn risicofactoren. 5 Interacties tussen geneesmiddelen spelen een rol bij postoperatieve complicaties en delier. 5 Er is geen verschil aangetoond tussen de effecten van algehele en regionale anesthesie op postoperatieve morbiditeit of mortaliteit.

Geraadpleegde literatuur 1 Duin C van, Stoeldrayer L. Projecties van de gezonde levensverwachting 2030. Den Haag/Heerlen: Centraal Bureau voor de Statistiek; 2014. 2 Agnoletti V, et al. Postoperative delirium after elective and emergency surgery: analysis and checking of risk factors. A study protocol. BMC Surg. 2005;5:12. 3 Gragasin FS, Bourque SL, Davidge ST. Vascular ageing and hemodynamic stability in the intraoperative period. Front Physiol. 2012;3(74);581–7. 4 Parker MJ, Handoll HH, Griffiths R. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Review. Cochrane Database Syst Rev. 2004;4:CD000521. 5 Seitz DP, Shah PS, Beyene J, Siddiqui N. Exposure to general anesthesia and risk of alzheimer’s disease: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatrics. 2011;11:83. 6 Vuyk J. Pharmacodynamics in the elderly. Review. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2003;17(2):207–18. 7 Guay J, Parker MJ, Gajendragadkar PR, Kopp S. Anesthesia for hip surgery in adults (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2016;2:CD000521. 8 White SM, Moppett IK, Griffiths R. Outcome by mode of anaesthesia for hip fracture surgery. An observational audit of 65.535 patients in a national dataset. Anaesthesia. 2014;96:224–30.

32

427

Deel V Anesthesie bij ­chirurgische ingrepen en speciële deelgroepen Hoofdstuk 33

Anesthesie bij hoofd- en halschirurgie – 429 J.E. Kruijswijk

Hoofdstuk 34 Anesthesie bij abdominale chirurgie, urologische ingrepen, plastische en reconstructieve chirurgie – 439 A.C. Kroese en W.A. van Klei Hoofdstuk 35 Anesthesie bij de partus en bij obstetrische en gynaecologische ingrepen – 451 N.M.A.A. Engel en B. Kantering Hoofdstuk 36

Anesthesie bij orthopedische chirurgie – 475 R. Stienstra en I.J. Bruaset

Hoofdstuk 37 Anesthesie bij zuigelingen – 483 R.B.C.C. Damen en G. Jonker Hoofdstuk 38

Anesthesie bij kinderen – 495 G. Jonker en R.B.C.C. Damen

Hoofdstuk 39

Anesthesie bij ingrepen in dagbehandeling – 507 J.H. Eshuis

Hoofdstuk 40 Anesthesie bij patiënten met traumata, brandwonden en verdrinkingen – 519 J.J.L.M. Bierens en S. Greuters

V

Hoofdstuk 41

Neuroanesthesie – 535 R.V. Immink en R.G. Hoff

Hoofdstuk 42

Anesthesie bij vaatchirurgie – 545 H.P.A. van Dongen en E. Scholten

Hoofdstuk 43

Cardioanesthesie en thoraxanesthesie – 559 L.J. Bras

Hoofdstuk 44 Anesthesie bij de getransplanteerde patiënt en ten behoeve van orgaantransplantaties – 581 J.M.A.A. van der Maaten

429

Anesthesie bij hoofd- en halschirurgie J.E. Kruijswijk

33.1 Inleiding – 430 33.2 Oogchirurgie – 430 33.2.1 (Patho)fysiologie – 430 33.2.2 Farmacologie – 430 33.2.3 Preoperatieve screening – 430 33.2.4 Anesthesietechniek – 431 33.2.5 Specifieke procedures – 432

33.3 Keel-, neus- en oorchirurgie – 433 33.3.1 Pathofysiologie – 433 33.3.2 Oorchirurgie – 433 33.3.3 Neuschirurgie – 434 33.3.4 Ingrepen in de keelholte en de bovenste luchtweg – 434

33.4 Chirurgie in het halsgebied – 436 33.5 Kaakchirurgie – 437 Geraadpleegde literatuur – 437

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_33

33

430

Hoofdstuk 33 · Anesthesie bij hoofd- en halschirurgie

33.1

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt de anesthesie behandeld bij operaties in het hoofd- en halsgebied: oogchirurgie, keel-, neus-, oorchirurgie, halschirurgie en kaakchirurgie.

corpus ciliare sclera choroïd iris

retina

lens cornea

33.2

Oogchirurgie

33.2.1 (Patho)fysiologie

33

In de oogheelkunde is de druk die in het oog heerst een belangrijke parameter. Deze intraoculaire druk houdt de vorm van het oog in stand; de normaalwaarde bedraagt 10–20 mmHg. De druk wordt gehandhaafd door het oogvocht, dat wordt geproduceerd in het corpus ciliare en wordt afgevoerd via het kanaal van Schlemm (.fig. 33.1). Bij hoesten, niezen of houdingsverandering kan de druk in het oog tijdelijk toenemen; dit kan geen kwaad bij een gesloten oog, maar kan bij een open oogtrauma schadelijk zijn. Als de oogdruk permanent te hoog is, spreekt men van glaucoom; dit kan visusstoornissen geven en uiteindelijk blindheid veroorzaken. Een acute glaucoomaanval bestaat uit hoofdpijn ter hoogte van de wenkbrauw, misselijkheid en braken, een rood oog, corneaoedeem en een middelwijde, lichtstijve pupil. Dit is een acute operatie-indicatie, waarbij de afvloed van het oogkamervocht via de kamerhoek wordt verbeterd. Medicamenteuze therapie voor glaucoom bestaat uit het verminderen van de aanmaak van oogvocht en/of het bevorderen van de afvoer van oogvocht. De afvoer wordt bevorderd door de pupil te laten vernauwen, waardoor het kanaal van Schlemm groter wordt. 33.2.2 Farmacologie

Mydriatica, miotica Prikkeling van de sympathicus geeft pupilverwijding of mydriasis, remming van de sympathicus geeft pupilvernauwing of miosis. Andersom geeft prikkeling van de parasympathicus juist miosis en remming van de parasympathicus mydriasis.

kanaal van Schlemm

n.opticus

. Figuur 33.1  Anatomie van het oog

Een mydriaticum kan sympathicomimetisch of parasympathicolytisch zijn en een mioticum is het tegenovergestelde, een sympathicolyticum of een parasympathicomimeticum. Mydriatica zoals atropine of fenylefrine worden gebruikt voor diagnostische doeleinden, bijvoorbeeld oogspiegelen door de vergrote pupil. Druppelen met deze middelen kan tachycardie, aritmie, hypertensie en een droge mond geven; een contra-indicatie voor het gebruik ervan is glaucoom. Bij pupilvergroting wordt de kamerhoek immers smaller en het kanaal van Schlemm kleiner, waardoor het oogvocht slechter afvloeit, met als gevolg verergering van het glaucoom.

Bèta-antagonisten, acetazolamide Timolol (o.a. Timoptol) is een bèta-antagonist en wordt gegeven tegen glaucoom. Het middel verlaagt de kamervochtproductie van het oog en vermindert hiermee de intraoculaire druk met ongeveer 25 %. Gebruik van dit middel kan bradycardie, hypotensie, decompensatio cordis en verergering van COPD geven. Met acetazolamide (Diamox), een koolzuuranhydraseremmer, wordt de oogboldruk verlaagd doordat de productie van oogkamerwater geremd wordt. Het middel veroorzaakt bij chronisch gebruik een metabole acidose. 33.2.3 Preoperatieve screening

Oogchirurgie betreft een uiteenlopende groep, van zeer jonge patiënten tot patiënten op hoge leeftijd. Bij het merendeel van de oogoperaties

431 33.2 · Oogchirurgie

is sprake van cataractchirurgie bij oudere mensen in dagbehandeling. Veel van deze ouderen hebben aanzienlijke comorbiditeit, zoals cardiovasculaire en pulmonale aandoeningen en/ of diabetes. De meeste oogoperaties kunnen onder lokale anesthesie plaatsvinden. Algehele anesthesie wordt dan ook alleen afgesproken indien er een contra-indicatie is voor lokaal anesthesie. Contra-indicaties zijn onder meer weigering, een niet-coöperatieve patiënt, eerdere complicatie met lokale anesthesie, niet stil en/of plat kunnen liggen, te lange operatieduur, te jonge leeftijd, oncontroleerbare hoest, angst, claustrofobie, tremoren en retardatie. Patiënten die onder druppelanesthesie geopereerd worden, hoeven niet preoperatief gescreend te worden. Bij de andere lokale technieken worden de patiënten wel gescreend en wordt aandacht besteed aan de ASA-classificatie, comorbiditeit, ontstolling, mentale conditie, et cetera. Deze patiënten moeten nuchter zijn volgens protocol. 33.2.4 Anesthesietechniek

33

een scherpe naald. Meestal wordt 5 ml toegediend, een combinatie van lidocaïne 2 % en bupivacaïne 0,5 %, eventueel aangevuld met hyaluronidase. Dit geeft een snelle blokkade van het ganglion ciliare, de sclera en de cornea en een motorisch blok van de externe oogspieren. De techniek kent complicaties zoals oogbolperforatie (door de lange oogas bij myopie), bloeding, nervus-opticusbeschadiging en subarachnoïdale verspreiding; zelfs cardiopulmonale arrest is beschreven. Bij het peribulbair blok wordt een groter volume lokaal anestheticum buiten de spierconus gelegd. Hierdoor is het blok veiliger met minder kans op schade. Een andere techniek is het subtenonblok. Hierbij wordt eerst de cornea verdoofd met een druppel lokaal anestheticum. Dan wordt een kleine incisie in de conjunctiva gemaakt aan de inferonasale kant. Tussen de sclera en het kapsel van Tenon wordt met behulp van een voorgebogen stompe naald een depot lokaal anestheticum achter het oog gelegd. Deze techniek kan veilig gebruikt worden, ook bij een INR  26 mm. Door de stompe naald kent deze techniek weinig complicaties en daardoor wint ze aan populariteit.

Lokale anesthesie

Algehele anesthesie

Er bestaan diverse lokale anesthesietechnieken: topicale (druppel)anesthesie, retrobulbair blok, peribulbair blok en subtenonblok. De Richtlijn Cataract (2013) geeft de voorkeur aan topicale anesthesie of een subtenonblok. Bij topicale anesthesie wordt de cornea gedruppeld met een lokaal anestheticum. Topicale anesthesie is de minst pijnlijke methode en gaat niet gepaard met de complicaties die bij een injectie horen. De pijnstilling is echter minder adequaat dan die bij de overige technieken en er treedt geen akinesie van het oog op – het oog staat dus niet stil. Eventueel kan bij onvoldoende analgesie intracameraal (in de voorste oogkamer) lokaal anestheticum worden bijgespoten. De andere technieken geven naast analgesie ook akinesie, dat wil zeggen: een stilstaand oog. Bij het retrobulbaire blok wordt een depot lokaal anestheticum achter het oog gelegd binnen de spierconus van het oog door middel van

Belangrijk is te voorkomen dat de intraoculaire druk toeneemt. Uitlokkende momenten hiervoor zijn: 5 als bij kapbeademing de kap strak op het gezicht wordt gedrukt; 5 laryngoscopie; 5 hoesten en ‘bokken’ tegen de tube; 5 gebruik van suxamethonium. Factoren die de intraoculaire druk doen afnemen, zijn: 5 inductiemiddelen zoals propofol en pentothal; 5 niet-depolariserende spierrelaxantia; 5 hoofd 15 graden omhoog; 5 matige hypocapnie. De anesthesie moet diep genoeg zijn en bij oudere patiënten moet tegelijkertijd de bloeddruk stabiel worden gehouden. Als er geen contra-indicatie

432

Hoofdstuk 33 · Anesthesie bij hoofd- en halschirurgie

bestaat, kan in overleg met de oogarts een larynxmasker in plaats van een tube worden gebruikt. Het nadeel hiervan is dat de kans op dislocatie groter is dan bij een tube. Het operatiegebied is met doeken afgedekt, waardoor er geen zicht is op het masker. De positionering van de patiënt is belangrijk: met het hoofd iets omhoog is de veneuze afvloed beter, wat bijdraagt aan verlaging van de oogboldruk. Het verdient de voorkeur om de patiënt ‘diep’ te extuberen aan het eind van de operatie, als hiervoor geen contra-indicaties zijn. Ook kan lidocaïne 1 mg/kg 1 à 2 minuten i.v. voor de extubatie worden gegeven om de hoestprikkel te verminderen. Tractie aan oogbolspieren of pijn aan het oog kan een oculocardiale reflex veroorzaken. Deze reflex loopt via de nervus trigeminus naar de nervus vagus en veroorzaakt bradycardie, hypotensie en soms asystolie. Het tijdelijk staken van de tractie aan de oogspier is meestal voldoende om dit te herstellen; zo nodig wordt atropine toegediend. 33.2.5 Specifieke procedures

Open oogtrauma

33

Als er een open oogtrauma bestaat en de patiënt gaat hoesten of ‘bokken’ tegen de tube, kan de ooginhoud door de verhoogde intraoculaire druk naar buiten komen met als gevolg een lensprolaps of een bloeding en definitieve schade aan het oog. Als een patiënt bij een traumatische oogperforatie geïntubeerd moet worden, veroorzaakt de laryngoscopie een stijging van de intraoculaire druk van ongeveer 10 mmHg. Dit effect blijft langer dan 5 minuten aanwezig. De stijging van de intraoculaire druk door laryngoscopie kan gedempt worden door intraveneuze toediening van remifentanil of lidocaïne vooraf. Beademing met een positief eindexpiratoire druk (PEEP) geeft – tot 15 cm H2O – geen significante toename van de intraoculaire druk. Gebruik van een larynxmasker doet de intraoculaire druk niet of nauwelijks stijgen, maar het gebruik van het masker is alleen mogelijk bij een nuchtere patiënt.

Discussiekader Gebruik van larynxmasker bij open oogtrauma Pro 5 geen verhoging intraoculaire druk 5 nauwelijks stress-respons 5 inbrengen is meestal een makkelijke en vlotte procedure Contra 5 kan ‘sta in de weg’ zijn voor de oogarts 5 kan dislokeren 5 geen gegarandeerde veilige luchtweg, dus niet geschikt voor niet-nuchtere patiënten

Strabismechirurgie Strabismechirurgie wordt vooral bij kinderen verricht. De oculocardiale reflex treedt vaak op als gevolg van het roteren van het oog en tractie aan de oogspier. Atropine (10 µg/kg) moet altijd klaarliggen. Omdat het oog een rijk geïnnerveerd orgaan is, zijn deze operaties erg pijnlijk. Meestal zijn perifeer werkende analgetica (paracetamol, NSAID’s) voldoende. Vaak leidt verlaging van de oogdruk met acetazolamide ook tot vermindering van de pijn. Perioperatief zijn anti-emetica aan te bevelen omdat misselijkheid en braken veel voorkomen.

Vitreoretinale chirurgie Meestal betreft vitreoretinale chirurgie oudere patiënten met veel comorbiditeit. Hier is sprake van lange operaties met perioden waarin weinig pijnprikkels worden toegediend. Toch is het zaak om een stabiele anesthesie te geven. In combinatie met lokale anesthesie kan dit doel gemakkelijker worden bereikt. > Kernpunten 5 De veelal oudere patiënten voor oogheelkundige ingrepen hebben gewoonlijk ernstige comorbiditeit. 5 Ernstig acuut glaucoom is een indicatie voor een spoedoperatie.

433 33.3 · Keel-, neus- en oorchirurgie

5 Bij oogoperaties is beheersing van de intraoculaire druk essentieel om beschadiging te voorkomen. Laryngoscopie en hoesten tijdens algehele anesthesie en bij extubatie verhogen de druk en dienen vermeden te worden. Goede positionering met aandacht voor de veneuze afvloed kan stijging van de druk voorkomen. 5 Bij manipulatie aan het oog kan de oculocardiale reflex tot bradycardie en hypotensie leiden. 5 Oogheelkundige ingrepen vinden altijd plaats onder lokale anesthesie, tenzij er contra-indicaties zijn

33.3

Keel-, neus- en oorchirurgie

33.3.1 Pathofysiologie

Bij kno-patiënten komt het relatief vaak voor dat de luchtweg veranderd of bedreigd is. Als de patiënt zichtbaar benauwd is en een hoorbare inademing heeft, spreekt men van een stridor. Deze treedt op wanneer meer dan twee derde van de diameter van de luchtweg is vernauwd. Dit kan bijvoorbeeld voorkomen bij doorgroei van een tumor in de larynx. Hierdoor neemt de kans op een moeilijke intubatie toe. Het is verstandig een eventueel aanwezige CT-scan te bekijken: waar zit de tumor en waar zit de obstructie; supraglottisch, glottisch of onder de glottis? In het eerste geval zijn de stembanden moeilijk à vue te krijgen en in het laatste geval bestaat dat probleem niet, maar kan de tube misschien niet onder de stembanden worden doorgeschoven. Het is ook mogelijk dat de patiënt een moeilijke luchtweg heeft door een afwijkende anatomie, bijvoorbeeld een terugwijkende kin of een forse overbeet, forse obesitas, slechte dentitie of eerdere operaties of bestraling in het gebied. Als een moeilijke intubatie verwacht wordt, moet er een actieplan zijn (zie 7 H. 17) en moeten apparatuur en hulpmiddelen gereedstaan om een veilige luchtweg te krijgen. Sommige kno-ingrepen kunnen zeer langdurig zijn, bijvoorbeeld oncologische chirurgie aan de hals of de nek, waarbij de anesthesioloog tij-

33

dens de operatie geen toegang heeft tot het gebied van de endotracheale tube en connecties. Het is dan ook belangrijk dat de tube met alle connecties goed gefixeerd en gecontroleerd is voordat ze worden bedekt met steriele doeken. Bij speekselklier- en halsoperaties moet de operateur soms een zenuwtak (n. facialis) opzoeken met behulp van een zenuwstimulator; de patiënt mag dan niet verslapt zijn. 33.3.2 Oorchirurgie

Middenoorchirurgie is chirurgie aan het trommelvlies en de gehoorketen. Deze operaties worden vaak met behulp van de microscoop uitgevoerd. Om goed zicht te houden, dient er zo weinig mogelijk bloedverlies te zijn. Dit kan bereikt worden door gecontroleerde hypotensie. Hierbij mag de bloeddruk dalen totdat de grens van autoregulatie wordt bereikt. Hoewel er geen duidelijk bewijs is over de hoogte van de bloeddruk, wordt vaak aangenomen dat de gemiddelde arteriële bloeddruk > 50 mmHg moet blijven en de systolische bloeddruk niet lager dan 85 mmHg mag worden; dit geldt voor mensen met een normale bloeddruk. Heeft de patiënt hypertensie, dan worden hogere waarden aangehouden. Gecontroleerde hypotensie kan worden bereikt door vasodilatantia of bèta-antagonisten. Andere manieren om bloedverlies tegen te gaan, zijn positionering van de patiënt met het hoofdeinde 10 tot 15 graden omhoog, infiltratie van het operatiegebied met adrenaline met als gevolg lokale vasoconstrictie en voorkomen dat de patiënt hoest of ‘bokt’ tegen de tube. Beademing met PEEP heeft tot 15 cmH2O nauwelijks invloed op veneuze stuwing in het halsgebied. Die wordt eerder veroorzaakt door rotatie van het hoofd; de veneuze stuwing neemt nog meer toe als de patiënt in trendelenburgpositie ligt. Het is onverstandig om bij middenooroperaties lachgas te gebruiken. Als het trommelvlies gesloten wordt, kan lachgas uit het bloed naar het met lucht gevulde middenoor diffunderen. Daardoor neemt de druk toe en komt het trommelvlies onder spanning te staan. Na middenooroperaties is de kans op misselijkheid en braken groot, dus preventie met anti-emetica is op zijn plaats.

434

Hoofdstuk 33 · Anesthesie bij hoofd- en halschirurgie

33.3.3 Neuschirurgie

33

Sommige ingrepen aan de neus kunnen zowel onder algehele anesthesie als onder lokale anesthesie worden verricht. Vaak wordt het wondgebied geïnfiltreerd met een combinatie van een lokaal anestheticum (cocaïne) en adrenaline. Zowel cocaïne als adrenaline geeft vasoconstrictie; hierdoor neemt de werkingsduur van het lokale anestheticum toe en treden minder bloedverlies en zwelling op. De operateur moet deze injectie altijd aankondigen, zodat de anesthesioloog kan letten op eventuele intoxicatieverschijnselen. Om te voorkomen dat bloed achter in de keel naar de maag gaat, kan de keelholte met een vochtig lang gaas worden getamponneerd. Dit draagt ook bij aan de fixatie van de tube. Hiervan wordt een notitie in het anesthesieverslag gemaakt. Aan het einde van de operatie wordt de keeltampon verwijderd voordat de patiënt wakker is en ook hiervan wordt een aantekening gemaakt. Als de tampon vergeten wordt en de patiënt wordt toch geëxtubeerd, dan kan een luchtwegobstructie ontstaan met alle gevolgen van dien. Het gebruik van keeltampons is de laatste jaren fors afgenomen in verband met het hiervoor genoemde risico. Een neusbloeding kan echter zo ernstig zijn dat deze anemie kan veroorzaken zonder zichtbaar bloedverlies. De patiënt slikt het bloed door en de aanwezigheid van bloed in de maag veroorzaakt hevige misselijkheid. 33.3.4 Ingrepen in de keelholte en de

bovenste luchtweg

Tonsillectomie (keelamandelen), adenotomie (neusamandelen) en adenotonsillectomie (ATE) worden ongeveer 70.000 keer per jaar uitgevoerd in Nederland; het merendeel bij jonge kinderen in dagbehandeling. De indicaties bij kinderen zijn recidiverende tonsillitiden en/of chronische nasale obstructie. Bij de preoperatieve screening moet gelet worden op stollingsstoornissen en eventueel aanwezige losse tanden. Een preoperatief stollingsonderzoek is niet zinvol bij kinderen die anamnestisch niet verdacht zijn; een vragenlijst geeft vaak voldoende informatie. Toediening van paracetamol en een NSAID wordt afgesproken voorafgaand aan de

ingreep. In Nederland worden twee operatietechnieken toegepast, de guillotinetechniek volgens Sluder en de dissectietechniek). De guillotinetechniek (‘sluderen’) wordt toegepast bij kinderen bij wie de tonsillen nog niet vastzitten in de tonsilnissen. Bij deze kortdurende ingreep moet de anesthesie diep genoeg zijn om de laryngeale reflexen te onderdrukken en kort genoeg om de patiënt snel wakker te laten worden. De Richtlijn Ziekten van adenoïd en tonsillen geeft aan dat de competentie van het operatieteam bepalend is voor de manier waarop er gesluderd wordt – met of zonder tube, liggend of zittend. Wel moet iedereen elke keer op dezelfde manier werken. De anesthesioloog is continu op de kamer aanwezig. Er is een toenemende tendens om liggend met tube te sluderen. Verder heeft de richtlijn een voorkeur voor aanleggen van een intraveneuze toegangsweg bij adenotomie of (adeno) tonsillectomie. Het is het veiligst om te extuberen wanneer de patiënt goed wakker is; de farynx/neusholte wordt goed uitgezogen. Het kind wordt na de ingreep met het hoofd laag in zijligging gelegd, zodat secretie en bloed niet richting stembanden gaan. Het bloedverlies wordt bij deze ingreep vaak onderschat, omdat veel bloed ongezien naar de maag kan gaan. Complicaties zijn pijn, misselijkheid, nabloeding en smaakverandering. Pijnstillers als opiaat en ketamine kunnen als alternatief of als aanvulling op de preoperatief toegediende paracetamol en NSAID worden gegeven bij de operatie. De pijn is de eerste 5 dagen het hevigst en neemt dan af. Bij een nabloeding wordt het bloed doorgeslikt en veroorzaakt misselijkheid; dexamethason en serotonine antagonist zijn hiervoor eerste keus als anti-emeticum. Wel moet bedacht worden dat deze middelen door het onderdrukken van de misselijkheid de nabloeding eventueel maskeren. De nabloeding treedt meestal binnen 12 uur op, maar soms tot 21 dagen postoperatief; vaak moet dan een heroperatie plaatsvinden. Ouders krijgen instructies om bij verdenking op een nabloeding (na telefonisch contact) direct naar het ziekenhuis te komen; in dagbehandeling mag de reistijd niet meer dan 30 minuten bedragen. De kans op heroperatie na een adenotomie is 1:250, na TE volgens Sluder 1:50 tot 1:200 en na TE totaal 1:25. Er moet voldoende vocht intraveneus worden gegeven en RSI wordt toegepast in verband met bloed in de maag.

435 33.3 · Keel-, neus- en oorchirurgie

Een peritonsillair abces geeft pijn, trismus en slikklachten. De toegang tot de luchtweg voor intubatie kan bemoeilijkt zijn door verandering van de anatomie, de trismus en het oedeem en door het ontlasten van het abces bij delaryngoscopie. Een plan en materiaal voor moeilijke intubatie moeten voorhanden zijn. Bij microlaryngoscopie moet de kno-arts goed zicht hebben in de mondkeelholte en niet gehinderd worden door een grote tube. Er wordt dan een kleine tube (maat 5 of 6) gebruikt. De ingreep kan therapeutisch zijn, bijvoorbeeld het weghalen van een poliep, of diagnostisch door het nemen van een biopt van een tumor. De anesthesie moet voor een korte tijd diep genoeg zijn om de luchtwegreflexen te verminderen, maar de patiënt moet wel snel wakker worden met terugkeer van deze reflexen. Een anesthesie met een combinatie van propofol en remifentanil leent zich hier goed voor. Als door manipulatie van de chirurg oedeem is ontstaan in het wondgebied, kan extubatie lastig zijn. Dexamethason kan gegeven worden om de oedeemvorming tegen te gaan. Oedeemvorming kan 24 uur later nog bestaan; aandacht blijft dus geboden. Laserprocedures hebben chirurgische voordelen, zoals minder bloeding en een betere precisie van het chirurgisch handelen. Het woord ‘laser’ is de afkorting van Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. De werking van de laser hangt af van de specifieke golflengte en de vorm van de puls: kort, lang of continu. De CO2-laser is bijvoorbeeld een continuepulslaser die daardoor in het weefsel tot 0,2 mm diepte kan branden en gebruikt wordt voor laesies rond en van de stembanden. De Nd:YAG-laser is een kortepulslaser die 4 tot 5 mm diep kan penetreren in het weefsel en daarom meer geschikt is voor retinachirurgie. Het personeel in de operatiekamer moet een speciale bril dragen ter bescherming tegen eventuele reflectie van de laserstraal en mondmaskers in verband met verspreiding van de rook die bij de behandeling vrijkomt. Laserstralen kunnen de endotracheale tubes perforeren en indien er meer dan 30 % O2 wordt gegeven, kan de laser het lucht-zuurstofmengsel doen ontbranden. Er is een incidentie van 0,4 % van luchtwegverbrandingen beschreven. Tegenwoordig worden speciale laserbestendige tubes gebruikt en wordt een fractionele

33

inspiratoire zuurstofconcentratie (FiO2) lager dan 0,25 toegediend. Mocht er toch een verbranding van de luchtweg ontstaan, dan moet de brandende tube verwijderd worden, moet re-intubatie plaatsvinden en moet met de bronchoscoop worden gekeken naar de eventuele schade. Oedeem kan voorkomen worden door een antitrendelenburgpositie van de patiënt, corticosteroïden en eventueel verneveling van adrenaline. > Kernpunten 5 Bij kno-ingrepen bestaat een verhoogde kans op een bedreigde luchtweg en een moeilijke toegang tot de luchtweg. 5 Bij delicate ingrepen in het (midden) oor worden maatregelen genomen om bloedverlies te beperken. 5 Bij laserbehandelingen worden speciale tubes gebruikt en worden maatregelen genomen om verbranding van de luchtweg te voorkomen.

Discussiekader Intubatie is de veiligste anesthesietechniek bij sluderen Pro 5 Intubatie geeft altijd een veilige luchtweg, er kan geen bloed of debris naar de longen lekken. 5 Intubatie geeft de operateur meer rust en tijd. 5 Het gaat om de veiligheid en niet om de snelheid. Contra 5 Bij intubatie verdwijnt de spontane ademhaling door gebruik van de spierverslapper, waardoor er meer kans op hypoxemie is. 5 Bij intubatie moet altijd een infuus worden geprikt, waardoor de procedure langer duurt. 5 Bij intubatie is er meer kans op bronchospasme en beschadiging van dentitie. 5 Bij uitleiden is er meer kans op bronchospasme.

33

436

Hoofdstuk 33 · Anesthesie bij hoofd- en halschirurgie

33.4

Chirurgie in het halsgebied

Het lastige van operaties in het hoofd-halsgebied is dat zij plaatsvinden in het gebied van de luchtweg en dat de anesthesioloog hier gedurende de operatie niet bij kan. Om te voorkomen dat disconnecties of accidentele extubaties ontstaan of dat de tube afknikt, is controle voorafgaand aan de operatie noodzakelijk. Alle connecties moeten worden gecontroleerd, de tube moet goed gefixeerd worden en eventueel wordt een gewapende tube gebruikt, die niet kan afknikken. Bij struma is sprake van een vergrote schildklier. Deze vergroting kan diffuus, multinodulair, benigne of maligne zijn. De functie van de schildklier kan normaal, te laag of te hoog zijn. De klachten bij een struma zijn cosmetisch van aard, patiënten hebben moeite met slikken (globusgevoel) en kunnen vooral ’s nachts benauwd zijn door tracheacompressie. Heesheid komt voor als de nervus recurrens in het proces betrokken is. Ook kunnen de bijschildklieren betrokken zijn met daardoor een gestoorde calcium- en fosfaathuishouding. De preoperatieve evaluatie bestaat uit het klinisch beoordelen of de patiënt euthyreoot is; dat wil zeggen, stabiel is met zijn schildkliermedicatie en de daarbij horende controles. De schildklierfuncties worden niet standaard bepaald; alleen als er klinisch aanwijzingen zijn dat iemand niet euthyreoot is. Indien verdenking bestaat op tracheacompressie moet vooraf een röntgenfoto of CT-scan worden gemaakt, zodat de toegang tot de luchtweg kan worden ingeschat. De moeilijkheid van de intubatie hangt af van de grootte van het struma (vooral van de vraag of er een tracheale stenose van meer dan 30 % bestaat) en van een eventueel gereduceerde mondopening. Bij schildklierchirurgie kunnen verschillende complicaties optreden: de kans op een nervus recurrensparalyse door (tijdelijk) oedeem of doorsnijden bedraagt 0,2 tot 3 %, hierdoor gaat de stemband in de middenstand staan en ontstaat heesheid. Beiderzijds uitval van de nervus geeft luchtwegobstructie met stridor en agitatie: re-intubatie en soms tracheotomie zijn noodzakelijk. Om dit te voorkomen, gebruikt men tijdens de operatie een NIM-tube (Nerve Integrity Monitor). Deze tube

heeft vier elektroden (twee paar) iets boven de cuff die worden verbonden met een EMGmonitor. De tube wordt à vue met behulp van een videolaryngoscoop (zoals een Glidoscope) ingebracht, zodat de chirurg en de anesthesioloog beiden de positie kunnen zien en controleren. De chirurg kan dan tijdens de operatie de nervus recurrens lokaliseren en stimuleren met een elektrisch stroompje. Als het werkelijk om de nervus gaat, zullen de stembanden bewegen en komt er een geluidssignaal terug via de elektroden. De kans op een nabloeding is ongeveer 1 %. Hypertensie, mannelijk geslacht, roken, leeftijd, maligniteit en operatieduur zijn predisponerende factoren voor een nabloeding. Deze treedt meestal 3 uur na de operatie op, maar soms ook later. De patiënt moet dan direct terug naar de operatiekamer, en de trachea wordt geïntubeerd om de luchtweg veilig te stellen. Het hematoom moet ontlast worden. Indien de situatie zeer ernstig is, kunnen de hechtingen al op de afdeling worden verwijderd. Euthyreote status Een euthyreote status van de patiënt is geassocieerd met een normale lichaamstemperatuur, een normale rusthartslag en een normale bloeddruk, geen vermoeidheid, geen intolerantie voor hitte en/of geen gewichtsverlies. Struma kan tracheaen oesophaguscompressie geven met verplaatsing. Voor het inschatten van de luchtweg is het belangrijk of de schildklier zichtbaar vergroot is en moet de nek gepalpeerd worden. Eventuele compressie van de luchtweg kan worden getest door de patiënt in rugligging te laten ademen: treden er klachten op van stridor, dysfagie, hoesten, druk in de nek of dyspneu dan is het aannemelijk dat er compressie bestaat. Deze kan door aanvullend onderzoek met een X-thorax of CT-hals bevestigd worden. Wakkere fiberoptische intubatie moet overwogen worden indien er een afwijkende, daardoor bemoeilijkte toegang tot de luchtweg bestaat.

437 Geraadpleegde literatuur

Patiënten die een radicale halsklierdissectie krijgen in verband met een maligniteit zijn vaak alcoholici, zware rokers met longemfyseem, ondervoeding en dehydratie. Soms hebben zij al eerder bestraling gehad in het operatiegebied, waardoor er veel bloedverlies kan optreden. Adequate positionering en gecontroleerde hypotensie kunnen dit verminderen. Bij de antitrendelenburgpositie kan een luchtembolie ontstaan als een grote vene accidenteel wordt geopend: lucht wordt door de negatieve druk in de vene gezogen. De kans hierop is klein, maar als het gebeurt, kunnen hypotensie en aritmieën optreden. Meestal wordt in het begin van de operatie een electieve tracheotomie aangelegd. > Kernpunt 5 Operaties in het halsgebied zijn gevaarlijk als de wond gaat zwellen door bijvoorbeeld een nabloeding. De patiënt kan door de luchtwegobstructie extreem benauwd worden. De spoedintubatie kan erg lastig zijn door zwelling en oedeem rondom de larynx en door verandering van de anatomie. Het hematoom moet direct worden ontlast en eventueel moet een spoedtracheotomie plaatsvinden.

33.5

Kaakchirurgie

Bij sommige kaakchirurgische ingrepen worden de kaken postoperatief gefixeerd met metalen draadjes, waardoor gedurende enkele weken stabilisatie van de kaken wordt verkregen ‒ de zogenoemde intermandibulaire fixatie. Bij extubatie moet de patiënt absoluut wakker zijn en weinig zwelling hebben rondom de tube. Er worden anti-emetica worden gegeven en mocht postoperatief toch een acute luchtwegobstructie ontstaan, dan moeten alle staaldraadjes snel worden doorgeknipt met behulp van een kniptangetje, zodat de mond geopend kan worden. Het tangetje moet altijd bij de patiënt aanwezig zijn. Vaak wordt de trachea nasaal geïntubeerd. Voor intubatie moet beoordeeld worden welk neusgat het meest doorgankelijk is. De grootte aan de buitenzijde correspondeert niet altijd met die aan de binnenzijde

33

van de neus rondom de conchae. Meestal wordt xylometazoline (Otrivin) gedruppeld om het neusslijmvlies te laten slinken. Om de tube vanuit de mondholte tussen de stembanden door te voeren, kan gebruikgemaakt worden van een tang volgens McGill. > Kernpunten 5 Bij kaakchirurgische ingrepen kan intermandibulaire fixatie plaatsvinden. Een kniptangetje moet altijd bij de patiënt aanwezig zijn om in noodsituaties de fixatie te kunnen opheffen. 5 Bij kaakchirurgie wordt de trachea vaak nasaal geïntubeerd.

Geraadpleegde literatuur 1 CBO. Richtlijn cataract. Utrecht: CBO; 2013. 2 Guay J, Sales K. Sub-Tenon’s anesthesia versus topical anesthesia for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015;8:CD00629. 7 https://doi. org/10.1002/14651858.cd006291.pub3. 3 CBO. Richtlijn ziekten van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn. Utrecht: CBO; revisie 2017. 4 Elisha S, Boytim M, Bordi S, Heiner J, Nagelhout J, Waters E. Anesthesia case management for thyroidectomy. AANA J Course 2010;78(2):151–60. 5 Morton RP, Mak V, Moss D, Ahmad Z, Sevao J. Risk of bleeding after thyroid surgery: matched pairs analysis. J Laryngol Otol. 2012;126(3):285–8.

439

Anesthesie bij abdominale chirurgie, urologische ingrepen, plastische en reconstructieve chirurgie A.C. Kroese en W.A. van Klei

34.1 Inleiding – 441 34.2 Laparoscopie – 441 34.2.1 Veranderingen in ventilatie en ademhaling, respiratoire complicaties – 441 34.2.2 Veranderingen in hemodynamiek – 442 34.2.3 Overige effecten pneumoperitoneum – 442 34.2.4 Anesthesie bij laparoscopie – 442

34.3 Laparotomie – 443 34.4 Bariatrische chirurgie – 443 34.4.1 Anesthesie bij bariatrische chirurgie – 444 34.4.2 Luchtwegmanagement bij bariatrische chirurgie – 445 34.4.3 Anesthetica en dosering – 445

34.5 Urologische ingrepen – 446 34.5.1 Positionering – 446

34.6 Transurethrale resectie van de prostaat (TURP) – 446 34.6.1 Anesthesie bij een TURP – 448

34.7 Prostatectomie – 448 34.8 Anesthesie bij plastische en reconstructieve chirurgie – 449

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_34

34

34.9 Liposuctie – 449 34.10 Reconstructieve chirurgie – 449 34.10.1 Anesthesie management bij reconstructieve chirurgie – 450

Geraadpleegde literatuur – 450

441 34.2 · Laparoscopie

34.1

Inleiding

In dit hoofdstuk zal de anesthesie bij buikchirurgie, urologische en plastische en reconstructieve chirurgie behandeld worden. Steeds meer buikingrepen vinden plaats via een kijkoperatie, de laparoscopie. De consequenties die dit heeft voor de anesthesie worden besproken, evenals de belangrijkste verschillen met de laparotomie. Er wordt dieper ingegaan op de anesthesie bij bariatrische chirurgie. Ten slotte worden de anesthesie en mogelijke complicaties bij enkele urologische en plastisch chirurgische ingrepen toegelicht. 34.2

Laparoscopie

Steeds meer operaties worden laparoscopisch uitgevoerd, omdat de laparoscopie enkele belangrijke voordelen kent ten opzichte van de laparotomie. Na laparoscopie is de metabole stressrespons minder groot dan na laparotomie. De duur van de postoperatieve ileus en de ziekenhuisopname zijn korter. Patiënten hebben postoperatief minder pijn en hebben daarom minder analgetica nodig. Tot slot geldt dat de afname in long- en diafragmafunctie, waarmee bovenbuikchirurgie gepaard gaat, na laparoscopie minder ernstig is en sneller herstelt dan na laparotomie. Er zijn ook nadelen aan de laparoscopie verbonden. Tijdens een laparoscopie wordt een pneumoperitoneum aangelegd met behulp van koolstofdioxide (CO2), wat zorgt voor belangrijke veranderingen in de ventilatie, respiratie en hemodynamiek die alle gevolgen hebben voor de anesthesie. De pathofysiologische veranderingen die deze verhoogde intra-abdominale druk met zich meebrengt, zullen achtereenvolgens behandeld worden. 34.2.1 Veranderingen in ventilatie

en ademhaling, respiratoire complicaties

Het pneumoperitoneum wordt aangelegd met CO2 met een druk tot 15 mm Hg. Dit zorgt voor een afname van de pulmonale compliantie tot 50 % en daarmee voor hogere beademingsvoorwaarden.

34

Na het begin van de CO2-insufflatie vindt een progressieve stijging plaats van de partiële arteriële CO2-druk (PaCO2). Deze bereikt bij mechanisch gecontroleerd beademde patiënten na ongeveer 30 minuten een plateaufase. De hoogte van de stijging is afhankelijk van de hoogte van de intra-abdominale druk. Bij gezonde patiënten voorzien het capnogram en de saturatiemeter in een betrouwbare monitoring van zowel de PaCO2 als de arteriële zuurstofsaturatie. De genoemde stijging van de PaCO2 wordt door meerdere factoren veroorzaakt. Het belangrijkste mechanisme in gezonde patiënten is de absorptie van CO2 uit de peritoneaalholte. Verminderde ventilatie en perfusie ten gevolge van het insuffleren van de buik met de daarbij behorende toegenomen luchtwegdrukken en positionering van de patiënt kunnen ook een rol spelen. Een belangrijke complicatie die kan optreden, is het subcutaan emfyseem (CO2 in subcutane weefsels). Dit ontstaat als bijwerking bij ingrepen waarbij extraperitoneale insufflatie nodig is, zoals liesbreukoperaties en nieroperaties. Het kan echter ook ontstaan ten gevolge van accidentele extraperitoneale insufflatie. Bij een stijging van het endtidal CO2 (ETCO2) na het initieel bereiken van de plateaufase dient aan deze complicatie gedacht te worden. Wanneer het ETCO2 te veel stijgt en correctie door het aanpassen van de beademingsvoorwaarden niet meer mogelijk is, moet de laparoscopie tijdelijk gestaakt worden. Als de hypercapnie gecorrigeerd is, kan de ingreep hervat worden met een lagere insufflatiedruk. Het aanleggen van het pneumoperitoneum kan leiden tot het ontwikkelen van een pneumothorax, een pneumomediastinum en een pneumopericard. Vanuit de embryonale ontwikkeling kunnen kanalen zijn overgebleven die de peritoneaalholte verbinden met de pleurae en het pericard. Bij een verhoogde intra-abdominale druk kunnen deze zich openen. Ook diafragmadefecten of zwakke plaatsen ter plaatse van de aortale of oeso­ fageale hiatus kunnen voor een mogelijke verbinding zorgen met de thoraxholte. Pneumothorax, pneumomediastinum en pneumopericard zijn elk potentieel ernstige complicaties die kunnen leiden tot hemodynamisch en respiratoir instabiele ­situaties.

442

34

Hoofdstuk 34 · Anesthesie bij abdominale chirurgie, urologische ingrepen, plastische …

Tijdens een pneumoperitoneum worden het diafragma en daarmee ook de carina door de verhoogde intra-abdominale druk naar boven verplaatst. Dit kan ervoor zorgen dat de tube te diep komt te zitten in een van de hoofdbronchi. De dan optredende shunt zorgt voor een daling van de O2-saturatie en (in het geval van volumegestuurde beademing) een toename van de beademingsdrukken. Een zeldzame, maar gevreesde complicatie is het optreden van een gasembolus door de insufflatie van gas in een bloedvat. Wanneer de embolus groot genoeg is, kunnen verschijnselen optreden als tachycardie, ecg-veranderingen (inclusief hartritmestoornissen), hypotensie, toegenomen centraalveneuze druk en cyanose. Bij een grote embolus kunnen zelfs de vena cava en het rechteratrium afgesloten worden, wat leidt tot een drastische afname van de veneuze return, de cardiac output en daarmee samenhangend het ETCO2. Tevens kan de acuut optredende rechterventrikelhypertensie ervoor zorgen dat het foramen ovale zich opent, wat kan leiden tot paradoxale gasembolieën naar de coronairen of de cerebrale circulatie. Behandeling van de gasembolus bestaat in de eerste plaats uit het onmiddellijk staken van de insufflatie en opheffen van het pneumoperitoneum. Indien mogelijk wordt de patiënt in trendelenburg- en linkerzijligging geplaatst. Zo verplaatst het gas zich gemakkelijker weg van het rechterventrikeloutflowtraject. De longen dienen geventileerd te worden met 100 % O2 om de hypoxemie te bestrijden. Afhankelijk van de ernst kan inotropie of hartmassage geïndiceerd zijn. 34.2.2 Veranderingen

in hemodynamiek

Het aanleggen van het pneumoperitoneum brengt significante veranderingen in de hemodynamiek met zich mee. Meestal treden een afname van de cardiac output (tot 30 %) en een toename van de bloeddruk en de systemische en pulmonale vaatweerstanden op. De afname van de cardiac output kent verschillende oorzaken. Een belangrijke verklaring ligt in de afname van de veneuze return na aanleg van het pneumoperitoneum. De verhoogde intra-abdominale druk resulteert in compressie

van de vena cava, pooling van bloed in het onderlichaam en toegenomen veneuze vaatweerstand. Het effect van deze afname in de veneuze return kan verminderd worden door tevoren extra vulling te geven. De toename van de systemische vaatweerstand wordt vermoedelijk veroorzaakt door zowel mechanische als neurohumorale factoren en zorgt voor een stijging van de bloeddruk. 34.2.3 Overige effecten

pneumoperitoneum

Tijdens laparoscopie nemen de renale plasmaflow en de glomerulaire filtratiesnelheid af tot minder dan de helft van de uitgangswaarden, waardoor ook de urineproductie afneemt. In diermodellen wordt een stijging van de intracraniële druk gezien tijdens CO2-pneumoperitoneum. Diermodellen laten bij een glaucoom slechts een lichte stijging van de intraoculaire druk zien. 34.2.4 Anesthesie bij laparoscopie

Preoperatief zal eerst de afweging gemaakt moeten worden of de patiënt een laparoscopische procedure kan ondergaan. Absolute anesthesiologische contra-indicaties zijn er niet. Wel is een laparoscopie ongewenst bij patiënten met een toegenomen intracraniële druk of ernstige hypovolemie. Bij patiënten met hartfalen zal nauwkeurig dienen te worden afgewogen of zij de genoemde hemodynamische consequenties goed kunnen doorstaan. Longpatiënten lijken baat te hebben bij een laparoscopische procedure gezien de verminderde postoperatieve longfunctiestoornissen. Zowel lokale als regionale en algehele anesthesie zijn toegepast bij laparoscopie. Ongetwijfeld de meest gebruikte en veilige anesthesietechniek is algehele anesthesie met gecontroleerde beademing. De beademingsvoorwaarden dienen zo aangepast te worden dat geen hypercapnie optreedt. Propofol en dampvormige anesthetica kunnen beide gebruikt worden. De intra-abdominale druk dient gemonitord te worden en in ieder geval onder de 20 mm Hg te blijven om zo min mogelijk respiratoire en hemodynamische veranderingen

443 34.4 · Bariatrische chirurgie

te induceren. Afhankelijk van de ingreep en de te verwachten postoperatieve pijn kan ervoor gekozen worden om naast de algehele anesthesie een locoregionale techniek toe te passen. Discussiekader Laparoscopie in plaats van laparotomie? Pro 5 verminderde stressrespons; 5 minder postoperatieve pijn; 5 minder longfunctiestoornissen; 5 kortere postoperatieve ileus en ziekenhuisopname. Contra 5 hogere beademingsvoorwaarden; 5 kans op ventilatie/perfusiemismatch; 5 afname cardiac output 5 kans op CO2 subcutaan emfyseem; 5 kans op pneumothorax, pneumomediastinum en pneumopericard; 5 kans op gasembolus. > Kernpunten 5 Het aanleggen van een pneumoperitoneum bij laparoscopische ingrepen heeft belangrijke ventilatoire, respiratoire en hemodynamische consequenties. 5 Meestal wordt een algehele anesthesietechniek toegepast met gecontroleerde beademing.

34.3

Laparotomie

Als anesthesietechniek wordt gekozen voor algehele anesthesie. Daarnaast wordt meestal een epidurale anesthesie afgesproken. Deze zorgt voor een betere pijnbestrijding en minder respiratoire complicaties, waarschijnlijk omdat patiënten na de ingreep beter kunnen doorzuchten en eventueel aanwezig sputum kunnen ophoesten. Bedacht moet worden dat epiduraal toegediende farmaca de blaasfunctie kunnen remmen. Daarom wordt vaak een blaaskatheter ingebracht die in situ blijft zolang de patiënt een epiduraal katheter heeft. De plaats van de

34

epidurale katheter wordt bepaald door het niveau van de postoperatieve pijn, dat vooral gekoppeld is aan de plaats van de operatiewond. Afhankelijk van de grootte van de ingreep, het te verwachten bloedverlies en de behoefte aan inotropica worden aanvullende zaken als invasieve bloeddrukmeting, een centraalveneuze lijn en extra infuus afgesproken. Discussiekader Wel of geen epiduraal katheter? Pro 5 betere pijnbestrijding; 5 minder respiratoire complicaties. Contra 5 kans op complicaties (epiduraal hematoom, epiduraal abces); 5 beperkt succespercentage (70 %); 5 beperking in mobilisatie door epiduraal katheter en blaaskatheter.

34.4

Bariatrische chirurgie

Overgewicht en obesitas komen steeds vaker voor in Nederland en zijn met diverse ziekten geassocieerd. Zo hebben mensen met obesitas meer kans op hypertensie, cardiovasculaire ziekten, artritis, type-2-diabetes, obstructief slaapapneusyndroom en bepaalde maligniteiten. In toenemende mate worden in Nederland operaties uitgevoerd voor morbide obesitas. Daarvoor moet aan bepaalde voorwaarden worden voldaan. Criteria om in aanmerking te komen voor bariatrische chirurgie 5 ten minste één poging gedaan om met conservatieve middelen duurzaam gewicht te verliezen 5 BMI  ≥ 40 kg/m2 of BMI 35–40 kg/m2 in combinatie met ernstige comorbiditeit 5 leeftijd van 18 tot 65 jaar 5 voldoende gezond om anesthesie en chirurgie te ondergaan 5 begrip van de noodzaak en bereidheid om mee te werken aan levenslange follow-up

444

34

Hoofdstuk 34 · Anesthesie bij abdominale chirurgie, urologische ingrepen, plastische …

Het betreft ingrepen als de maagbandplaatsing, de gastric bypass, de laparoscopische gastric-sleeveresectie, de biliopancreatische diversie en de duodenal switch. Deze ingrepen hebben behalve gewichtsreductie als doel te zorgen voor een afname van de pathofysiologische gevolgen van de obesitas en de daarmee samenhangende comorbiditeit. Bariatrische chirurgie wordt afgeraden indien patiënten lijden aan ernstige psychische problemen, verslaafd zijn aan alcohol of drugs, een behandelbare (endocriene) ziekte hebben die aan het overgewicht ten grondslag ligt of een ziekte hebben die op korte termijn levensbedreigend is. Bariatrische chirurgie bij patiënten boven de 65 jaar kan worden overwogen in uitzonderlijke gevallen. Er moet rekening gehouden worden met een verhoogd risico op complicaties en mortaliteit. In aanmerking voor chirurgie komen komen volwassen patiënten met een BMI ≥ 40 kg/m2 en volwassen patiënten met een BMI 35–40 kg/m2 in combinatie met ernstige comorbiditeit. Bariatrische chirurgie bij adolescenten kan worden overwogen in uitzonderlijke gevallen, na uitvoerig gedocumenteerd multidisciplinair overleg en bij voorkeur in een onderzoekssetting. Een vereiste is dat adolescenten gedurende minimaal 12 maanden in een gespecialiseerd centrum werden behandeld, maar desondanks faalden in het bereiken van significante gewichtsreductie. In aanmerking voor chirurgie komen patiënten met een BMI ≥ 40 kg/m2 of een BMI van 35–40 kg/ m2 in combinatie met ernstige comorbiditeit. Als minimale leef tijd geldt 13 jaar voor meisjes en 15 jaar voor jongens. Bovendien is van belang dat patiënten een volgroeid, volwassen skelet hebben en bereid zijn mee te werken aan medische en psychologische evaluatie voor en na chirurgie. Ze moeten voldoende gezond zijn om anesthesie en chirurgie te ondergaan en bereidwillig zijn om te participeren in een postoperatief multidisciplinair behandelprogramma en mee te werken aan levenslange follow-up.

34.4.1 Anesthesie bij bariatrische

chirurgie

Bij de preoperatieve evaluatie van deze patiënten dient gelet te worden op de aanwezigheid van hypertensie, diabetes, hartfalen en het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS). Waardevolle informatie kan verkregen worden uit de anesthesieverslagen bij voorgaande chirurgische ingrepen. Patiënten die lijden aan OSAS lopen een extra risico op complicaties rond de operatie. De STOP-BANG-vragenlijst kan gebruikt worden om te zoeken naar aanwijzingen voor het bestaan van OSAS. Wanneer deze daartoe aanleiding geeft (een score van  > 5), dient overwogen te worden of verder onderzoek en behandeling (zoals poly(somno-)grafie, bloedgasanalyse en een consult van de longarts) nodig zijn om OSAS te bevestigen. De behandeling van OSAS hangt af van de ernst van de aandoening. Bij patiënten met ernstig OSAS is CPAP-therapie (Continuous Positive Airway Pressure) de standaardbehandeling. Hierbij wordt met behulp van een CPAP-apparaat kamerlucht met constante druk in de bovenste luchtweg geblazen via de neus en eventueel via de mond. Door deze positieve druk in de bovenste luchtweg worden collaps van de bovenste luchtweg en dus obstructieve apneus en hypopneus voorkomen. In de direct postoperatieve periode heeft de patiënt met OSAS een verhoogd risico op hypoventilatie en ademobstructie, met als gevolg hypoxemie. De apneus kunnen het gevolg zijn van centrale ademdepressie of van ademobstructie. Patiënten met OSAS zijn verhoogd gevoelig voor de centrale ademdeprimerende effecten van opioïden en sedativa. Bovendien is van sedativa aangetoond dat zij de spiertonus van de bovenste luchtwegen verlagen. Het advies is dan ook om deze patiënten geen sedativa te geven als ­premedicatie. Door gebruik te maken van continue regionale technieken kan het gebruik van opiaten worden vermeden of in ieder geval worden verminderd. Het gebruik van NSAID’s wordt in het algemeen afgeraden vanwege hun bijwerkingen.

445 34.4 · Bariatrische chirurgie

Na de operatie dient het CPAP-gebruik gecontinueerd te worden. Continue bewaking van de zuurstofsaturatie wordt aanbevolen bij patiënten die opiaten krijgen, bekend zijn met OSAS of OHS (Obesitas-Hypoventilatiesyndroom) en patiënten die postoperatieve pijnstilling krijgen via epidurale anesthesie (eventueel zonder opiaat indien patiënt bekend is met ernstig OSAS). Bij patiënten die nachtelijke CPAP gebruiken, zou meting van de zuurstofsaturatie niet nodig zijn. STOP-BANG-vragenlijst S(nore): Snurkt u? Snurkt u luid (andere kamer te horen)? T(ired): Bent u overdag moe? Valt u overdag zomaar in slaap tijdens het tv-kijken/de krant lezen? O(bserved): Heeft uw partner gemerkt dat u stopt met ademen tijdens de slaap? Blood P(ressure): Bent u bekend met een hoge bloeddruk? B(ody Mass Index): > 35 kg/m2? A(ge): > 50 jaar? N(eck omvang): > 40 cm bij vrouwen, > 43 cm bij mannen? G(ender male): mannelijk geslacht?

34

mogelijk moeilijke luchtweg, zoals een wakkere fiberoptische intubatie, dienen overwogen te worden. Uiteraard moeten de benodigdheden voor een moeilijke luchtweg op de operatiekamer aanwezig zijn. Bij obese patiënten dient veel aandacht te zijn voor de longfysiologie. Zij desatureren sneller, vooral in periodes van apneu tijdens de inleiding, onder andere ten gevolge van atelectasevorming. Verschillende interventies om de oxygenatie op peil te houden en atelectases te voorkomen, zijn bestudeerd. Het is in ieder geval van belang om met positieve druk te preoxygeneren en te beademen met positief eindexpiratoire druk (PEEP). De positie van de tafel in antitrendelenburg helpt verder om atelectases te voorkomen. Wanneer dit peroperatief niet mogelijk is, dient de tafel in ieder geval aan het einde van de ingreep bij de uitleiding in deze positie gezet te worden. De patiënt wordt in principe pas gedetubeerd indien hij volledig wakker is. Zeker moet zijn dat de spierverslapping volledig is uitgewerkt (TOF watch), zo nodig moet deze geantagoneerd worden. Het advies is de patiënt in half zittende houding te detuberen. Na extubatie kan wederom positieve druk gegeven worden via het beademingsmasker of het CPAP-masker. 34.4.3 Anesthetica en dosering

34.4.2 Luchtwegmanagement bij

bariatrische chirurgie

Vaak wordt gesteld dat laryngoscopie en intubatie bij obese patiënten moeilijker zijn dan bij patiënten met een normale BMI, omdat deze patiënten vaak een korte dikke nek hebben, een grote tong en meer faryngeaal zacht weefsel. De literatuur is hierover echter niet eenduidig. Wel is duidelijk dat vooral in deze patiëntencategorie goede positionering van groot belang is om optimale intubatiecondities te creëren. De beste manier om te positioneren, is de zogenoemde ramped position waarbij oor en jugulum van patiënt op één lijn komen te liggen. Alternatieve technieken bij een

De fysiologische veranderingen die samenhangen met obesitas kunnen leiden tot veranderingen in de distributie, binding en eliminatie van veel geneesmiddelen. Het verdelingsvolume van geneesmiddelen in obese patiënten kan beïnvloed worden door verschillende factoren, zoals een toename in bloedvolume en cardiac output, een afname van het totaal aan lichaamswater, veranderde eiwitbinding en de vetoplosbaarheid van het middel. Het daadwerkelijke effect is echter lastig te voorspellen. De gebruikte anesthetica worden gedoseerd op totaal lichaamsgewicht, ideaal lichaamsgewicht of lean body weight. Gekozen wordt voor kortwerkende middelen die postoperatief zo min mogelijk effect hebben op het bewustzijn en de ademhaling.

446

Hoofdstuk 34 · Anesthesie bij abdominale chirurgie, urologische ingrepen, plastische …

> Kernpunten 5 Overwicht en obesitas vormen een toenemend probleem in Nederland. 5 De anesthesiologische zorg voor deze patiënten kent specifieke uitdagingen op onder andere het gebied van luchtwegmanagement en dosering van medicatie. 5 Extra aandacht dient besteed te worden aan de comorbiditeit in deze categorie patiënten.

34.5

Urologische ingrepen

Patiënten die anesthesie krijgen voor urologische ingrepen zijn vaak erg jong of juist oud. Bij jongeren gaat het vaak om aangeboren afwijkingen, bij ouderen om blaas- en prostaatziekten. Comorbiditeit als hart- en vaatziekten en longaandoeningen is in deze laatste groep gebruikelijk. Voor veel urologische ingrepen kan zowel een algehele als een locoregionale anesthesietechniek toegepast worden. 34.5.1 Positionering

34

Urologische ingrepen vinden plaats in rugligging, maar ook in zij-, buik- en steensnedeligging (de zogenoemde lithotomiepositie). Elk van deze liggingen kent specifieke fysiologische gevolgen en complicaties. Vooral de steensnedeligging kent de nodige risico’s. De patiënt ligt hierbij op de rug met flexie in de heupen en in de knieën. De benen worden in positie gehouden door beensteunen of opgehangen aan palen. Het optillen van de benen zorgt voor een toegenomen preload of volumebelasting van het rechterventrikel. Het tegenovergestelde vindt plaats wanneer de benen na de ingreep weer plat worden gelegd. Compensatiemechanismen werken minder goed tijdens een spinale anesthesie ten gevolge van de optredende sympathicolyse. Bij cardiaal belaste patiënten dienen deze positieveranderingen dan ook langzaam en met beleid uitgevoerd te worden. Door de positieverandering wordt het diafragma omhoog geduwd en kan, in

het geval van een algehele anesthesie met endo­ tracheale intubatie, de tube verschuiven. Men moet dan ook bedacht zijn op het dieper schuiven en het ontstaan van een endobronchiale intubatie met daarbij optredende shunt. Daarnaast zal de compliantie van de long afnemen, wat kan leiden tot lagere teugvolumes of hogere beademingsdrukken. Meestal is de druk op het sacrum bij steensnedeligging hoger dan bij rugligging, waarmee de kans op drukplekken toeneemt. De benen dienen zorgvuldig gepositioneerd en goed gepolsterd te worden om zenuwuitval door compressie of rek van de zenuw te voorkomen. In de steensnedeligging betreft zenuwuitval meestal de nervus femoralis, de nervus ischiadicus, de nervus peroneus, de nervus poplitea of de nervus tibialis posterior. Het is belangrijk te weten dat ook na goed positioneren en polsteren zenuwuitval kan optreden zonder aanwijsbare oorzaak. Bij langdurige operaties in steensnedeligging zijn rabdomyolyse en het ontstaan van een compartimentsyndroom ­beschreven. 34.6

 ransurethrale resectie van de T prostaat (TURP)

De transurethrale resectie van de prostaat (TURP) is een operatie waarbij prostaatweefsel via de urethra wordt verwijderd. De uroloog brengt daarvoor een resectoscoop in. Aan het eind van de resectoscoop zit een lusje, dat elektrisch kan worden verhit. Hiermee wordt het prostaatweefsel monopolair weggesneden. Met spoelvloeistof, die via de resectoscoop in de blaas komt, worden de weggesneden stukjes afgevoerd. Deze spoelvloeistof moet transparant, isotoon en niet-toxisch zijn. Bovendien is het van belang dat elektrische stroom niet geleid wordt. Veelgebruikte spoelvloeistoffen zijn glycine, sorbitol en mannitol. Complicaties die tijdens een TURP kunnen optreden, zijn bloeding, perforatie van de blaas, bacteriëmie, sepsis en hypothermie ten gevolge van de spoelvloeistof. Een zeldzame maar potentieel levensbedreigende complicatie is het transurethrale resectiesyndroom (zie 7kader). Het is tevens mogelijk een TURP bipolair uit te voeren waarbij fysiologisch zout als spoelvloeistof gebruikt kan worden. Een groot voordeel van deze techniek is dat er geen TUR-syndroom kan optreden.

447 34.6 · Transurethrale resectie van de prostaat (TURP)

34

. Tabel 34.1  Symptomen van het TUR-syndroom centraal zenuwstelsel

cardiovasculair en respiratoir

metabool en renaal

rusteloosheid

hypertensie

hyponatriëmie

hoofdpijn

tachycardie

hyperglycinemie

verwardheid

tachypnoe

hyperammoniëmie

visusstoornissen

hypoxie

hypo-osmolaliteit

misselijkheid en braken

longoedeem

hemolyse

convulsies

hypotensie

coma

bradycardie

Transurethrale resectiesyndroom Het TUR-syndroom is een complicatie die, hoewel klassiek beschreven bij de TURP, kan voorkomen bij alle procedures waarbij spoelvloeistoffen gebruikt worden. Voorbeelden zijn de transurethrale resectie van een blaastumor, de cystoscopie en de arthroscopie. De pathofysiologie is complex en wordt geïnitieerd door de absorptie van spoelvloeistof, die leidt tot acute veranderingen van het intravasculaire volume, de osmolaliteit en de plasma-elektrolytenconcentratie. Deze kunnen aanleiding geven tot belangrijke cardiovasculaire en metabole veranderingen en veranderingen van het centrale zenuwstelsel. Het klinisch beeld en de presentatie ervan zijn zeer variabel en afhankelijk van de gebruikte spoelvloeistof, de patiënt en de chirurgische factoren (.tab. 34.1). De meest gebruikte spoelvloeistoffen zijn glycine, sorbitol en mannitol. Glycine is een remmende neurotransmitter in de retina. Wanneer hiervan grote hoeveelheden geabsorbeerd worden, kan dit zorgen voor een vertraging van de transmissie van impulsen van de retina naar de cortex. Dat kan zelfs leiden tot passagère blindheid. Daarnaast is er een associatie met het optreden van myocardischemie. Glycine wordt onder andere afgebroken tot ammoniak, wat in patiënten met leverfunctiestoornissen zou

kunnen leiden tot hyperammoniëmie. Andere afbraakproducten van glycine kunnen toxisch zijn voor de nieren. Sorbitol wordt in de lever gemetaboliseerd tot fructose en glucose en is daarom gecontra-indiceerd bij mensen met een fructose-intolerantie. In ernstige gevallen kan het leverschade veroorzaken met coma en een fatale afloop als gevolg. De absorptie van spoelvloeistof leidt zoals gezegd tot een acute toename van het circulerend volume. Of en welk effect deze toename heeft, is zeer afhankelijk van de individuele patiënt, de hoeveelheid geabsorbeerde spoelvloeistof en de snelheid van de absorptie. Zowel hypo- als hypertensie kunnen ontstaan en zowel brady- als tachycardieën zijn gezien. Samengaand met de toename van het intravasculaire volume ontstaat een hyponatriëmie. Met het gebruik van iso-osmotische spoelvloeistoffen zijn acute plasma hypo-osmolaliteit en hemolyse tegenwoordig geen probleem. De symptomen van de hyponatriëmie hangen af van zowel de mate als de snelheid van daling. Een snelle grote daling van de plasmanatriumconcentratie kan aanleiding geven tot het ontstaan van hersenoedeem, toegenomen intracraniële druk en ernstige neurologische verschijnselen. Cardiovasculaire effecten van ernstige hyponatriëmie omvatten onder andere hypotensie en ritme- en geleidingsstoornissen.

448

Hoofdstuk 34 · Anesthesie bij abdominale chirurgie, urologische ingrepen, plastische …

Gezien de zeer ernstige complicaties moet men altijd waakzaam zijn op het optreden van het TUR-syndroom. Peroperatief dient daarom de geschatte hoeveelheid geabsorbeerde spoelvloeistof gemonitord te worden. Aan de spoelvloeistof kan ethanol toegevoegd worden om dit vervolgens te bepalen in de uitademingslucht van de patiënt. Het percentage ethanol in de uitademingslucht kan zo dienen om eventuele absorptie vast te stellen alsook de mate ervan te bepalen. Maatregelen die genomen kunnen worden om het TUR-syndroom te voorkomen, zijn het beperken van de operatieduur en positionering van de patiënt in antitrendelenburg. Wanneer het TUR-syndroom peroperatief gediagnosticeerd wordt, dient na hemostase de operatie zo snel mogelijk beëindigd te worden. De behandeling is afhankelijk van de ernst van de symptomen en bestaat meestal uit een lisdiureticum en vochtrestrictie. In zeer ernstige gevallen kan het nodig zijn de hyponatriëmie te behandelen, waarbij men als meest gevreesde complicatie van een te snelle correctie bedacht dient te zijn op het optreden van een centrale pontiene demyelinisatie. Op indicatie moet cardiovasculaire en respiratoire ondersteuning gegeven worden.

34

34.6.1 Anesthesie bij een TURP

Zowel algehele als locoregionale anesthesietechnieken kunnen worden toegepast. In de meeste gevallen wordt gekozen voor een locoregionale techniek. Het belangrijkste voordeel van deze keuze is de mogelijkheid om continu de cerebrale toestand van patiënten te kunnen beoordelen. Verschijnselen passend bij het optreden van het transurethrale resectiesyndroom (TUR-syndroom) kunnen zo eerder ontdekt worden (.tab. 34.1). Een andere complicatie is de blaasperforatie. Deze kan optreden door overrekking van de blaas door spoelvloeistof dan wel door trauma van de resectoscoop. Ook hiervoor geldt dat deze wellicht

eerder ontdekt wordt wanneer een locoregionale anesthesietechniek wordt toegepast, omdat de patiënt klachten passend bij de perforatie dan kan aangeven. Symptomen die bij een perforatie van de blaas kunnen horen, zijn onder meer schouderpijn, buikpijn, misselijkheid, bradycardie en hypotensie. Gezien de korte operatieduur en de beperkte postoperatieve pijnklachten wordt meestal gekozen voor een singleshot spinaal. Deze zorgt voor een goede anesthesie bij de ingreep en voldoende relaxatie van de bekkenbodem en het perineum. 34.7

Prostatectomie

De open radicale prostatectomie is altijd als de gouden standaard beschouwd voor de chirurgische behandeling van patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom. In steeds meer centra zijn echter de laparoscopische en de robotgeassisteerde laparoscopische prostatectomie (RALP) de standaard van zorg geworden. De beschikbare literatuur suggereert dat de meest significante uitkomsten (genezing, behoud van continentie en potentie) voor de robotgeassisteerde laparoscopische prostatectomie niet beter zijn dan voor de conventionele open radicale prostatectomie. Wel zijn er aanwijzingen dat robotchirurgie gepaard gaat met minder bloedverlies, operatietijd, duur van ziekenhuisopname en postoperatieve pijn. In deze paragraaf zal vooral ingegaan worden op de verschillende chirurgische en anesthesiologische aspecten die betrekking hebben op de RALP. In 2000 werd de eerste RALP uitgevoerd met de operatierobot Da Vinci. Vergeleken met de conventionele laparoscopie biedt het gebruik van de operatierobot een aantal voordelen. De operateur heeft een beter en driedimensionaal zicht, de robotinstrumenten hebben meer bewegingsmogelijkheden en de natuurlijke tremor van de operateur wordt opgeheven. Voor de anesthesie zijn de eerder in dit hoofdstuk beschreven effecten die het pneumoperitoneum heeft van belang. Daarnaast wordt de tafel in extreme trendelenburgpositie geplaatst. Ook dit brengt belangrijke veranderingen met zich mee. Respiratoir leidt de positie tot een a­fgenomen

449 34.10 · Reconstructieve chirurgie

compliantie van de longen, ventilatie-perfusiemismatch en afname van vitale capaciteit en functionele residuaalcapaciteit. De al genoemde effecten van het pneumoperitoneum worden zo versterkt. Een ander belangrijk gevolg is de toename van de intracraniële en intraoculaire druk. Wanneer de operatie gestart is, moet de patiënt beschermd worden tegen ongewenste bewegingen van de robotarmen. De positie van tafel en patiënt kunnen daarom niet meer gewijzigd worden, tenzij de robotarmen ontmanteld zijn en zich buiten de patiënt bevinden. Een laatste belangrijk aspect is dat in geval van nood de toegang tot de patiënt ten gevolge van de operatierobot beperkt is. Het operatieteam moet dan ook in staat zijn om de robot snel te verwijderen wanneer zich een noodsituatie voordoet, zodat bijvoorbeeld een snelle conversie in het geval van een grote bloeding mogelijk is. > Kernpunten 5 Voor veel urologische ingrepen kan zowel een algehele als een locoregionale anesthesietechniek toegepast worden. 5 Bij de lithotomiepositie dient men bedacht te zijn op het ontstaan van zenuwuitval, rabdomyolyse en een compartimentsyndroom. 5 Bij transurethrale ingrepen of andere ingrepen waarbij spoelvloeistof wordt gebruikt, kan een TUR-syndroom optreden. 5 Tijdens robotchirurgie dient er extra aandacht te zijn voor het vermijden van positieveranderingen van patiënt en tafel. 5 De beperkte toegankelijkheid van de patiënt tijdens de ingreep kan in geval van nood zeer beperkend zijn; een goed ingewerkt operatieteam dat de robot zo nodig snel kan verwijderen is van belang.

34.8

 nesthesie bij plastische en A reconstructieve chirurgie

Plastisch chirurgische operaties worden in Nederland op grote schaal verricht, variërend van kleine cosmetische ingrepen tot grote

34

reconstructieve ingrepen na oncologische chirurgie of trauma. Bij de cosmetische ingrepen betreft het meestal gezonde patiënten die vaak in dagbehandeling geopereerd worden. Veel van deze ingrepen gaan met weinig bloedverlies en postoperatieve pijn gepaard. 34.9

Liposuctie

Liposuctie is de meest uitgevoerde plastisch chirurgische ingreep in Nederland. Tijdens liposuctie wordt overtollig vetweefsel weggezogen met stompe canules die via kleine incisies in het onderhuidse vetcompartiment worden gebracht en aan een vacuümsysteem zijn verbonden. Deze ingreep kan zowel onder algehele anesthesie als onder lokale anesthesie plaatsvinden. Bij lokale anesthesie dient men bedacht te zijn op toxiciteit van het lokaal anestheticum dat in hoge doseringen wordt toegediend op de plaats van de liposuctie. Om toxiciteit tegen te gaan, wordt aan de spoelvloeistof adrenaline toegevoegd, zodat minder snel systemische opname plaatsvindt. Als lokaal anestheticum wordt vaak lidocaïne gebruikt in doseringen tot wel 55 mg/kg. 34.10

Reconstructieve chirurgie

Een belangrijk onderdeel van deze vorm van chirurgie zijn de transplantaties waarbij delen van het (eigen) lichaam getransplanteerd worden om elders een reconstructie van het lichaam te bereiken. Onderscheid wordt gemaakt tussen gesteelde transplantaten en vrije transplantaten. Bij een gesteeld transplantaat blijven de vaatvoorziening en innervatie ongewijzigd, maar wordt het transplantaat aan de zenuw- vaatvoorziening verplaatst over het lichaam. Deze transplantaties betreffen vaak stukken spier om defecten op te vullen. Voorbeelden van gebruikte spieren zijn de musculus pectoralis major en de musculus latissimus dorsi. Bij een vrij transplantaat wordt het weefsel geheel losgemaakt en wordt elders een nieuwe vaatvoorziening gemaakt.

450

Hoofdstuk 34 · Anesthesie bij abdominale chirurgie, urologische ingrepen, plastische …

34.10.1

34

 nesthesie management bij A reconstructieve chirurgie

Microchirurgische procedures, bijvoorbeeld voor het maken van nieuwe vaatanastomoses bij een vrij transplantaat, zijn een uitdaging voor de anesthe­ sioloog. De anesthesioloog kan het succes van de ingreep (een goed geperfundeerd transplantaat) beïnvloeden met een goed perioperatief beleid. Retrospectieve analyses hebben atherosclerose, diabetes mellitus, adipositas, roken en preoperatieve anemie (Hb  Kernpunten 5 hypotensie: left-lateral tilt, colloïden, fenylefrine, noradrenaline; 5 verhoogd risico op hypoxemie; 5 grotere kans op moeilijke intubatie; 5 beschouwen als niet-nuchter; 5 risico op trombo-embolische complicaties.

35.3

Analgesie bij de vaginale partus

Pijn is een onaangename sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met daadwerkelijke dan wel mogelijke weefselschade. Langdurige en/of ernstige pijn kan nadelige gevolgen hebben,

zoals het ontstaan van een hormonale stressreactie. Dit veroorzaakt door toename van onder andere adrenaline een daling van de uteriene bloedflow. Daarbij kan niet goed behandelde acute pijn leiden tot chronische pijn. De baring is het proces waardoor de foetus, de placenta en de vliezen worden uitgestoten. Dit proces wordt in vier perioden of tijdperken ingedeeld: 1. ontsluitingstijdperk; 2. uitdrijvingstijdperk; 3. nageboortetijdperk; 4. postplacentair tijdperk. Voor de anesthesioloog zijn de eerste drie perioden van belang. Tijdens een normale, nietgecompliceerde partus is pijnbestrijding tijdens het ontsluitingstijdperk belangrijk. De baringspijn wordt bij toenemende ontsluiting als sterker ervaren en wordt veroorzaakt door ischemie ten gevolge van de uteruscontracties en cervixdilatatie. De pijn wordt meestal in de buikwand, lage rug en billen gevoeld en verloopt voornamelijk via de ruggenmergsegmenten Th11–L1 na oprekken van het onderste uterussegment en de cervix. Dit wordt als scherper en pijnlijker ervaren. Vaginale pijn tijdens de uitdrijving van het voorliggende deel verloopt via de nervus pudendus en de ruggenmergsegmenten S2–S4. Tijdens de uitdrijving kan door verdere oprekking van weefsels ischemie ontstaan, waardoor het weefsel soms beschadigd raakt: dit resulteert in zeer heftige pijn. Tijdens de uitdrijvingsfase kan de pijn ook minder heftig zijn; na de geboorte van het kind neemt de pijn direct sterk af. Zeer heftig ervaren pijn of pijn die toeneemt ondanks maximale pijnstilling kan duiden op een disproportie van het kind ten opzichte van het geboortekanaal of een liggingsafwijking. Bij onhoudbare pijn bestaat een groter risico op een langdurige bevalling en op een kunstverlossing of keizersnede. Bij de stressrespons van moeder en kind op pijn komen adrenaline, noradrenaline en endorfinen vrij die de pijnsignalen naar de hersenen toe verminderen. De weeën hebben normaliter geen effect op de doorbloeding van de placenta of de foetale zuurstofvoorziening. Ernstige pijn en het

457 35.3 · Analgesie bij de vaginale partus

. Tabel 35.1  Contra-indicaties bij epidurale ­analgesie (EA) absolute contraindicaties

relatieve contraindicaties

weigering patiënte

ernstige foetale nood

allergie lokaal anestheticum

maternale koorts

infectie insteekplaats

neurologische aandoeningen

sepsis

aandoeningen van wervelkolom

ernstige stollingsstoornissen, trombocytopenie verhoogde intracraniële druk hemodynamische instabiliteit

vrijkomen van catecholaminen kunnen wel een negatieve invloed uitoefenen op de weeënactiviteit. Hierdoor duurt de ontsluiting langer en kunnen foetale hypoxemie en zuur-basenverstoring ontstaan. Preventie van deze ernstige pijn kan dit voorkomen. Het percentage thuisbevallingen daalt al jaren, tot 25 % in 2010, en is sindsdien stabiel. Hoewel de meeste bevallingen zich nu klinisch afspelen, wordt in Nederland relatief weinig gebruikgemaakt van medicamenteuze pijnbestrijding rondom de partus. Voor pijnstilling heeft regionale analgesie de voorkeur, maar er zijn alternatieven. De ideale pijnstilling is veilig voor moeder en kind, snelwerkend, voorspelbaar en eenvoudig in gebruik, titreerbaar naar gelang de pijnintensiteit, consistent in werking en geschikt voor alle fasen van de bevalling (inclusief een eventuele keizersnede) en veroorzaakt geen motorische blokkade, zodat de vrouw de positie kan innemen waarin zij wenst te bevallen. Epidurale analgesie is de gouden standaard met inachtneming van de algemeen geldende contra-indicaties (zie .tab. 35.1). Specifieke indicaties voor regionale analgesie bij de bevalling zijn: 5 verzoek van de zwangere; 5 verwachting van een moeilijke bevalling;

35

5 bepaalde cardiovasculaire aandoeningen (klepinsufficiëntie, myocardischemie); 5 ernstige respiratoire aandoeningen; 5 bepaalde neurologische aandoeningen (intracraniële AV-malformatie); 5 obstetrische aandoeningen (pre-eclampsie); 5 indien algehele anesthesie gepaard gaat met een hoog risico, in het bijzonder wanneer niet duidelijk is of snel regionale anesthesie toegediend zal kunnen worden (morbide obesitas). 35.3.1 Epidurale analgesie

Voordelen van epidurale analgesie (EA) zijn veiligheid voor moeder en kind, eenvoud van toediening, voorspelbaarheid en stuurbaarheid en een relatief snelle onset van 10 tot 15 minuten. Nadelen zijn: 5 motorische blokkade, die kan worden beperkt door: 5 het gebruik van synergistische middelen zoals opioïden en clonidine; hierdoor kan de dosering van het lokaal anestheticum worden verminderd; 5 het gebruik van patient controlled epidural analgesia (PCEA) of intermitterende topups (programmed intermittent bolus); 5 de keuze van het lokaal anestheticum: bij equimolaire dosering geeft ropivacaïne minder motorische blokkade dan bupivacaïne, maar het is minder sterk werkzaam als analgeticum. 5 de iets verhoogde kans op een vaginale kunstverlossing (NB: het risico op een keizersnede is niet verhoogd) en een verlenging van het uitdrijvingstijdperk; 5 het ontstaan van koorts e.c.i., overigens zonder repercussies voor moeder of kind (neonatale sepsis dient eerst uitgesloten te worden). Het tijdstip van starten van epidurale analgesie tijdens de partus mag niet afhangen van de mate van ontsluiting. Tijdens de uitdrijving kan de epiduraal analgesie gecontinueerd worden, mits lage concentraties lokaal anesthetica toegediend worden en er geen motorische blokkade is opgetreden. Zowel

458

Hoofdstuk 35 · Anesthesie bij de partus en bij obstetrische en gynaecologische ingrepen

ropivacaïne als (levo)bupivacaïne in lage doseringen is geschikt. Door toevoegen van opioïden als fentanyl of sufentanil zijn lagere concentraties van het lokaal anestheticum mogelijk. Wel ontstaat hiermee een hogere kans op jeuk, ademhalingsdepressie en beïnvloeding van het foetale ritme. De epidurale katheter wordt geplaatst ter hoogte van L3–L4 of L4–L5. De vrouw kan in zittende positie of in zijligging geprikt worden. Voorwaarden voor een epidurale techniek zijn monitoring van de hemodynamiek, saturatie, temperatuur, bijwerkingen, het CTG en het voorhanden zijn van resuscitatiemiddelen. 35.3.2 De combined spinal-epidural

techniek

35

Bij de gecombineerde spinale-epidurale techniek (CSE) wordt via de epiduraalnaald eerst een intrathecale injectie toegediend en vervolgens een katheter opgevoerd in de epiduraal ruimte. De techniek kan overwogen worden bij zwangeren met een niet-werkende epidurale anesthesie in het verleden, voor patiëntes die zeer veel pijn ervaren op het moment dat zij om pijnstilling vragen, als de bevalling ingeleid is, bij niet-vorderende ontsluiting, in geval van malpresentatie of obstructie van de foetus in het geboortekanaal en bij foetale nood tijdens de uitdrijvingsfase. Door de sequentiële techniek heeft de CSE een snelle onset van 4 tot 6 minuten, waarbij de pijn eerst via de spinale component van de techniek wordt bestreden gedurende 2 tot 3 uur. Later kan het blok verlengd worden via de epidurale katheter bij een langer durende bevalling of een sectio of als postoperatieve pijnstilling. Discussiekader Epidurale analgesie versus combined-spinal analgesia Voordelen CSE ten opzichte van EA: 5 snellere onset; 5 betere sacrale analgesie; 5 minder vaak hemiblok; 5 minder motorisch blok (vooral sensibel blok).

Nadelen CSE ten opzichte van EA: 5 testen epidurale component onmogelijk; 5 jeukklachten door de intrathecale opioïden; 5 foetale bradycardie, bij laag gedoseerde intrathecale opioïden zonder klinische betekenis. Geen klinisch significant verschil wat betreft: 5 maternale tevredenheid; 5 neonatale outcome; 5 mobilisatie; 5 maternale bijwerkingen (hypotensie, misselijkheid en braken, respiratoire depressie); 5 baringsbeloop; 5 noodzaak voor kunstverlossingen of sectio; 5 complicaties geassocieerd met de techniek.

35.3.3 Remifentanil

De meest toegediende pijnstilling is een neuraxiale vorm van analgesie. In geval van contraindicaties moet hiervan soms worden afgeweken. Opioïden geven in principe goede pijnstilling, maar hebben bijwerkingen die schadelijk kunnen zijn voor moeder en kind. Een te hoge dosering kan leiden tot sedatie, misselijkheid en braken, vertraagde maagontlediging, jeuk en respiratoire depressie met hypoxie voor moeder en kind. Remifentanilinfusie is momenteel in opmars. Remifentanil is een ultrakortwerkend opioïd met een snelle analgetische onset. Het middel kan worden toegediend in de vorm van patient controlled intravenous analgesia (PCIA). In 2015 werd in een grote Nederlandse multicenter-studie remifentanil PCIA vergeleken met epidurale analgesie (continue infusie). Hieruit bleek dat zwangeren met remifentanil meer pijn ervaarden en minder tevreden waren dan zwangeren met epidurale analgesie. Daarnaast was in de groep met remifentanil sprake van meer desaturaties en misselijkheidsklachten dan in de epidurale groep.

459 35.3 · Analgesie bij de vaginale partus

Discussiekader Remifentanil versus epiduraal analgesie Voordelen van remifentanil ten opzichte van epidurale analgesie: 5 in principe ook mogelijk als er geen anesthesioloog aanwezig is; 5 veilig bij stollingsstoornissen, alternatief bij contra-indicaties voor regionale techniek; 5 supplementair bij regionale en algehele anesthesie tijdens sectio; 5 hemodynamisch stabiel, veilig bij hartklepgebreken. Nadelen van remifentanil ten opzichte van EA: 5 minder intensieve analgesie; 5 afname maternale zuurstofsaturatie, kans op hypoxie; 5 observatie noodzakelijk door verloskundige of verpleegkundige met saturatiemonitoring. Geen verschil ten opzichte van EA: 5 patiënttevredenheid, ondanks minder effectieve pijnreductie door remifentanil.

Het gebruik van remifentanil op de verloskamers vereist duidelijke afspraken en goed getraind personeel. Zwangeren moeten goed gemonitord worden om signalen zoals insufficiënte ademhaling, bradycardie en saturatiedaling tijdig te kunnen herkennen. Het personeel moet ook getraind zijn in het adequaat met masker en ballon ventileren van de zwangere. 35.3.4 Pethidine

Een ander alternatief is meperidine (Pethidine) intramusculair. Dit is bij minder dan 25 % van de barenden een effectieve vorm van pijnstilling, maar heeft een aantal bijwerkingen zoals een sombere stemming en verminderd bewustzijn. Er zijn

35

aanwijzingen dat dit middel bij de neonaat ademdepressie kan veroorzaken als het 1 tot 3 uur voor de geboorte is gegeven. 35.3.5 Entonox/lachgas

Lachgas, 50  % in zuurstof, werd vele jaren gebruikt. Het heeft mogelijk enige analgetische werking, maar is vooral sederend: ‘Lachgas helpt niet omdat vrouwen minder pijn hebben, maar omdat de pijn hen minder interesseert.’ De verloskundige laat de vrouw de damp inademen en kan zo nodig de concentratie verhogen. Het middel werkt snel in (binnen 30–50 s) en kan gegeven worden in alle posities en in alle stadia van de bevalling. Het wordt gebruikt als enige vorm van pijnstilling dan wel in combinatie met lokale anesthesie om geboortekanaalscheurtjes te hechten. Bijwerkingen die veel voorkomen zijn misselijkheid en braken. Chronische blootstelling van vrouwelijke medewerkers aan lachgas zou hun vruchtbaarheid negatief kunnen beïnvloeden. Afzuigsystemen elimineren dit eventuele effect, maar zijn vaak niet aanwezig op de verloskamers. 35.3.6 Overige analgetische

mogelijkheden

Andere opties zijn pudendusblokkade en paracervicale blokkade (PCB), die in principe door de obstetricus gegeven worden. De diepe pudendus­ injectie zou meer geschikt zijn voor somatische pijn, maar heeft ernstige bijwerkingen: bradycardie, hartstilstand en overlijden van de foetus. De PCB kent amper bijwerkingen, geeft een snelle daling van de pijn en is effectiever. Mogelijk is deze vooral geschikt voor primipara’s, die meer viscerale pijn ervaren dan multipara’s. > Kernpunten 5 EA gouden standaard; 5 CSE snellere onset; 5 remifentanil bij contra-indicaties voor locoregionale anesthesie; cave hypoxie.

35

460

Hoofdstuk 35 · Anesthesie bij de partus en bij obstetrische en gynaecologische ingrepen

35.4

 oetale monitoring tijdens de F partus

Het doel van foetale monitoring is de neonatale outcome te verbeteren en mortaliteit maar ook morbiditeit te verlagen. Controles van de toestand van de foetus tijdens de partus kunnen intermitterend plaatsvinden met een stethoscoop of met dopplerapparatuur. De normale hartfrequentie van de foetus ligt tussen 120 en 160 slagen per minuut. Tachycardie bij de foetus kan veroorzaakt worden door maternale koorts, foetale cardiale aritmieën of foetale hypoxie. Bradycardie kan veroorzaakt worden door foetale cardiale geleidingsstoornissen, maternale medicatie (intrathecale opioïden), uteroplacentaire insufficiëntie en maternale hypothermie. Met behulp van cardiotocografie (CTG) worden de foetale hartfrequentie en de uterusactiviteit tegelijkertijd geregistreerd. Acceleraties zijn toenames van de foetale hartfrequentie met meer dan vijftien slagen per minuut. Deze treden acuut op en kunnen veroorzaakt worden door uteruscontracties en foetale bewegingen. Deceleraties komen in drie vormen voor en kunnen aanwijzingen zijn voor foetale nood. Uitwendige CTG-registratie geschiedt met behulp van twee op de buik van de moeder geplaatste transducers. De hartfrequentie wordt geregistreerd door een dopplertransducer; de uteruscontracties worden vastgelegd door een transducer die de vormveranderingen van de uterus waarneemt. Inwendige CTG-registratie gebeurt met een elektrode die wordt bevestigd op het voorliggende deel van de foetus en met een katheter waarmee de intrauteriene druk wordt gemeten. Deze inwendige metingen zijn alleen mogelijk bij gebroken vliezen tijdens de partus. 35.4.1 Cardiotocografie

Bij het CTG let men op het volgende: 5 De basale foetale hartfrequentie. 5 Tachycardie ( > 160 slagen per minuut) treedt onder andere op bij weeënremming door bètasympathicomimetica en bij een minder goede conditie van de foetus.

5 Bradycardie (  Kernpunten 5 late en variabele deceleraties zijn tekenen van foetale hypoxemie; 5 medebepalend in indicatie voor sectio.

461 35.5 · Farmaca tijdens de zwangerschap en partus

35.5

 armaca tijdens de F zwangerschap en partus

35.5.1 Oxytocica

Indien de contracties vanaf het begin van de ontsluiting tekortschieten in intensiteit, frequentie en duur, spreekt men van een primaire weeënzwakte. De oorzaak is onbekend. Soms wordt dan besloten om niet rustig af te wachten (zoals bij een meerlingzwangerschap), maar om de vliezen te breken en de weeën te stimuleren met behulp van oxytocica. 5 Oxytocine (Syntocinon) is het middel van eerste keus. Toediening leidt vaak tot vaso­ dilatatie en tachycardie, het laatste zeker indien het als bolus ( > 5 IE) intraveneus wordt toegediend tegelijk met andere medicamenten die een tachycardie kunnen veroorzaken, zoals efedrine. Deze effecten kunnen desastreus zijn bij patiënten met een gefixeerde cardiac output, zoals bij een aortastenose. Andere potentiële problemen bij langdurige toediening van oxytocine zijn vochtretentie en hyponatriëmie, omdat oxytocine een antidiuretisch effect heeft. De halfwaardetijd van oxytocine bedraagt ongeveer 10 minuten. 5 Ergometrine (o.a. methylergometrine, Methergin) werkt op glad spierweefsel en verhoogt de basale spanning, frequentie en omvang van de ritmische contracties. De uterus reageert vooral sterk in de terminale fase van de zwangerschap en post partum. Het middel wordt gebruikt ter profylaxe en therapie van uterusbloedingen na de bevalling en bij sectio caesarea, maar ook na abortus, curettage en andere intra-uteriene ingrepen. Door zijn sterk uterotone werking is het gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en de ontsluitings- en uitdrijvingsfase. In verband met de vasoconstrictieve werking en de kans op (pulmonale) hypertensie wordt het gebruik afgeraden bij patiënten met ernstige hypertensie. Andere bijwerkingen zijn braken, brady- en tachycardie en bronchospasme. 5 Prostaglandinen hebben een stimulerende ­werking op glad spierweefsel (bloedvaten, uterus, long, et cetera) en worden toegepast

35

wegens hun weeënopwekkende activiteit. Bij lokale applicatie kan een ongevoelige cervix uteri ‘gevoelig’ worden voor weeënactiviteitprikkels en reageren met verweking, verstrijking en ontsluiting. Dinoproston is het natuurlijke prostaglandine E2 en is geregistreerd voor het voorbereiden van de inleiding of het inleiden van de baring. De synthetische derivaten carboprost en sulproston (PGF2α) zijn geregistreerd voor het afbreken van de zwangerschap en intra-uteriene vruchtdood. Sulproston (Nalador) wordt ook gebruikt voor postpartale atonie van de uterus en nabloedingen. Cardiovasculaire risicofactoren vormen een contra-indicatie vanwege de zeldzame maar potentieel zeer ernstige bijwerkingen (zoals coronairspasmen, cardiale ischemie, longoedeem en pulmonale hypertensie). 35.5.2 Tocolytica

Stimulatie van bèta-2-adrenoreceptoren veroorzaakt een relaxatie van het myometrium bij een dreigende premature partus. Hierdoor kan tijd genomen worden om met steroïden de longen van de foetus versneld te laten rijpen voor de geboorte. De meest gebruikte middelen zijn terbutaline, salbutamol en ritodrine. Tijdens de toediening is monitoring van bloeddruk, pols en zuurstofsaturatie aangewezen. Excessieve vloeistoftoediening moet worden voorkomen en het gebruik van andere geneesmiddelen die een tachycardie kunnen veroorzaken (zoals efedrine bij epidurale of spinale anesthesie), moet met enige voorzichtigheid geschieden. Magnesiumsulfaat werkt tocolytisch via een direct effect op glad spierweefsel. Fenoterol is een parasympathicolyticum en wordt gebruikt ter preventie van uteruscontracties na een operatie tijdens de zwangerschap. 35.5.3 Farmaca en placentapassage

Het belangrijkste mechanisme dat ten grondslag ligt aan de passage (transfer) van geneesmiddelen, zoals anesthetica door de placenta, is passieve

462

Hoofdstuk 35 · Anesthesie bij de partus en bij obstetrische en gynaecologische ingrepen

diffusie. Het proces van diffusie vereist geen energie en de nettotransfer is afhankelijk van de concentratie of drukgradiënt over het placentamembraan. Een aantal factoren bepaalt de passieve diffusie: 5 molecuulgewicht: kleine moleculen (molecuulgewicht  500 Dalton; 5 vetoplosbaarheid: vetoplosbare middelen passeren de placenta sneller en beter dan wateroplosbare middelen; 5 ionisatiegraad: deze wordt bepaald door de pH/pKa-verhouding van de oplossing. Alleen de niet-geïoniseerde fractie kan de placenta passeren; 5 eiwitbinding: alleen de vrije of nieteiwitgebonden fractie kan de placenta passeren. Bij sterke vetoplosbaarheid is de eiwitbinding minder van belang en zal passage van de vrije fractie desondanks plaatsvinden. De mate waarin wordt bepaald door het concentratieverschil. Verder zijn placentafactoren als oppervlakte en dikte van het placentamembraan van belang voor de passieve diffusie. Bij het voortschrijden van de zwangerschapsduur neemt de geneesmiddelentransfer van de zwangere naar de foetus toe.

35

> Kernpunten 5 Tachycardie is een bijwerking van oxytocine. 5 Ergometrine is gecontra-indiceerd bij ernstige hypertensie. 5 Meerdere factoren bepalen farmacapassage over placentamembraan, vooral passieve diffusie.

35.6

Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap

Zwangerschapsgeïnduceerde hypertensie en preeclampsie treden op in 10 % van de zwangerschappen (twintigduizend zwangeren per jaar) en kunnen gepaard gaan met ernstige complicaties

zoals eclampsie, abruptio placentae, vroeggeboorte, HELLP-syndroom (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) en maternale of neonatale sterfte. Deze complexe aandoeningen met vele uitingsvormen gaan gepaard met perinatale morbiditeit en mortaliteit. Factoren van belang bij het ontstaan zijn van immunologische en genetische aard, waarbij endotheeldisfunctie, afwijkingen in placentaire innesteling en in vet-zuurstofwisseling en stollingsstoornissen een rol spelen. Bij zwangerschapshypertensie ontstaat de verhoogde bloeddruk tijdens de zwangerschap en zijn er geen andere verschijnselen van pre-eclampsie. De bloeddruk is systolisch ≥ 140 mmHg en di­ astolisch ≥ 90 mmHg na 20 weken zwangerschapsduur bij een vrouw die voordien een normale bloeddruk had. De bloeddruk normaliseert binnen 3 maanden post partum. 35.6.1 Pre-eclampsie

Pre-eclampsie is de combinatie van zwangerschapshypertensie en proteïnurie ( ≥ 300 mg/24 uur) als manifestatie van beschadiging van de nieren. Pre-eclampsie tast meerdere orgaansystemen aan en is te beschouwen als een systeemziekte. Het ontwikkelen van early onset pre-eclampsie is vaak progressief en zwangeren met deze vorm van pre-eclampsie hebben een snellere ziekteprogressie dan bij late onset pre-eclampsie. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een milde en een ernstige vorm. Bij milde pre-eclampsie is de diastolische bloeddruk  5 g/24 uur). Soms komt het voor dat de proteïnurie ondanks ernstige symptomen (nog) ontbreekt; de zwangere moet dan toch voor een ernstige pre-eclampsie behandeld worden. Complicaties bij pre-eclampsie kunnen zijn: oligurie (urineproductie  5 mmol/l. Hiernaast is het anesthesiologisch beleid afhankelijk van de mate van urgentie en de hemodynamische stabiliteit bij de zwangere. Ook hier geldt dat regionale anesthesie de voorkeur heeft. Is echter sprake van massaal bloedverlies of een acute foetale nood, dan wordt vaak gekozen voor algehele anesthesie. Maatregelen om het bloedverlies te reduceren, omvatten uterotonica, bimanuele

Placenta accreta Een placenta accreta is een zeer zeldzame aandoening. Het betreft een normaal gelokaliseerde placenta die door het ontbreken van de decidua van het endometrium direct insereert op het myometrium (placenta accreta) en tot in het myometrium kan groeien (increta) of zelfs hierdoorheen tot in de omliggende structuren (percreta). Vrouwen met een placenta praevia of sectio in de voorgeschiedenis hebben het hoogste risico. Echografisch en met kleurendoppler kan de placenta accreta het best worden gediagnosticeerd. Bij verhoogd risico op groot bloedverlies wordt de vrouw verwezen naar een centrum met voorzieningen voor een adequate opvang (ic, bloedbank, gynaecologische expertise en interventieradioloog). Door de ontbrekende decidua is de vergroeiing sterk en kan de placenta niet loslaten, wat kan resulteren in een levensbedreigende bloeding. Bij placenta percreta is in 95 % een uterusextirpatie tijdens de sectio noodzakelijk.

Placentaloslating Abruptio of solutio placentae is een voortijdige loslating van de een normaal gelokaliseerde placenta; deze loslating kan gedeeltelijk of volledig zijn. De oorzaak is een ruptuur van een spiraalarterie in de decidua, die tot een retroplacentaire bloeding leidt. Hierdoor ontstaat een sterke vermindering van de gasuitwisseling over de placenta met als gevolg foetale nood. Daarnaast ontstaat maternaal bloedverlies. Bij een ongecompliceerde bevalling ontstaat vasoconstrictie in de spiraalarteriën waardoor dit bloedverlies beperkt blijft. Risicofactoren zijn onder andere trauma, hoge leeftijd en multipariteit, eerdere placentaloslating of sectio, uterusanomalie, meerlingzwangerschap, hypertensie en pre-eclampsie en nicotine- en/of cocaïnegebruik door de moeder.

466

Hoofdstuk 35 · Anesthesie bij de partus en bij obstetrische en gynaecologische ingrepen

De symptomen kunnen bestaan uit vaginaal bloedverlies (bij 78 %), shockverschijnselen, buikpijn en foetale nood met risico op foetale sterfte kort na de loslating. Ook met epidurale analgesie kan bij een abruptio een forse doorbraakpijn gevoeld worden. Bij een totale loslating, waarbij foetale sterfte en maternale shock zijn opgetreden, is er een hoge kans op stollingsstoornissen. De uiteindelijke behandeling bestaat uit het geboren laten worden van foetus en placenta. Het beleid hangt af van de urgentie. Bij een milde vorm wordt vaak gekozen voor monitoring van de hemodynamiek, bloedonderzoek en bewaken van de foetale conditie door middel van CTG-registratie.

Beleid bij massaal bloedverlies tijdens de zwangerschap

35

Bij een zwangerschapsduur  32 weken wordt de zwangerschap zo snel mogelijk beëindigd, tenzij de foetale conditie het toelaat om de corticosteroïden te laten inwerken. Wanneer sprake is van intra-uteriene vruchtdood, bestaat een risico op het ontstaan van stollingsstoornissen en ernstige nierfunctiestoornissen met shockverschijnselen. Monitoring en volumesuppletie zijn essentieel. Pijn kan bestreden worden door patient controlled analgesia (PCA) met morfine; een epidurale techniek bij stollingsstoornissen is gecontra-indiceerd. Persisterend bloedverlies en een gedissemineerde stolling (DIS) zijn complicaties die kunnen optreden. De stolling herstelt zich na twee tot drie dagen, tenzij sprake is van een andere oorzaak (sepsis, HELLP). Gewoonlijk volgt een spontane partus, anders kan de bevalling worden ingeleid.

35.7.2 Fluxus post partum

Fluxus post partum wordt door de WHO gedefinieerd als meer dan 500 ml bloedverlies binnen 24 uur na de bevalling. In Nederland gaan we uit van een bloedverlies van > 1.000 ml binnen 24 uur. Dit komt voor bij 5 % van de bevallingen, het herhalingsrisico bedraagt 10–15 %. In geval van shockverschijnselen kan de diagnose fluxus post partum eerder worden gesteld. Patiënten met ernstige pre-eclampsie hebben een verminderd circulerend volume en vertonen sneller hemodynamische veranderingen. Het bloedverlies wordt onderverdeeld in vroeg (in de eerste 24 uur na de bevalling) en laat (tussen 24 uur en 6 weken post partum) bloedverlies.

Oorzaken van vroege fluxus post partum De oorzaken van vroege fluxus post partum: 5 uterusatonie: de meest voorkomende oorzaak van fluxus post partum is uterusatonie. Predisponerende factoren voor uterusatonie zijn overrekking van de uterus (bijvoorbeeld polyhydramnion, meerlingen), weeënzwakte tijdens de baring, macrosomie, grande multipariteit, chorioamnionitis, fundusexpressie en gebruik van uterusrelaxantia; 5 placentarest: bij placenta accreta en placentaafwijkingen, zoals een bijplacenta, komen achtergebleven placentaresten frequenter voor, evenals bij extreme vroeggeboorte. Voorts is er een verhoogd risico op achtergebleven placentaresten bij eerdere retentio placentae, manuele placentaverwijdering en fluxus; 5 retentio placentae: hiervan is sprake indien 1 uur na de geboorte de placenta nog niet los ligt. De kans dat dit alsnog spontaan gebeurt, is zeer klein en meestal is een manuele placentaverwijdering onder algehele anesthesie noodzakelijk; 5 trauma van cervix, vagina, vulva: een toegenomen risico op fluxus als gevolg van trauma komt voor na kunstverlossing, fundusexpressie, foetale macrosomie, episiotomie en sectio caesarea;

467 35.7 · Levensbedreigende situaties tijdens de zwangerschap

5 uterusruptuur: een toegenomen risico op uterusruptuur en het daarmee gepaard gaande bloedverlies bestaat bij voorafgaande uterusoperaties, versie en extractie, baringsonmogelijkheid als gevolg van wanverhouding, meerlingzwangerschappen, abnormale foetale presentatie en kunstverlossingen. Hoge pariteit is een extra risicofactor; 5 inversio uteri: complete inversio uteri is in het algemeen gemakkelijk te diagnosticeren. De diagnose incomplete inversio is moeilijker en wordt gesteld na gecombineerd abdominaal en vaginaal onderzoek en/of met echoscopisch onderzoek. Een incomplete inversio kan zich presenteren als een abnormale vorm van de uterus in combinatie met buikpijn en shock. Bij inversio uteri staat bloedverlies niet op de voorgrond, maar gaat het vooral om pijn en onbegrepen shock; 5 stollingsstoornis: fluxus post partum als gevolg van een stollingsstoornis wordt gezien bij abruptio placentae, vruchtwaterembolie, HELLP-syndroom, sepsis, acute leverinsufficiëntie en dead fetus syndrome. Ook patiënten met verworven of aangeboren stollingsstoornissen of een trombocytopenie of -pathie en patiënten die anticoagulantia krijgen, hebben een verhoogde kans op fluxus.

Management voor fluxus post partum 5 Hemodynamische monitoring van de patiënte en een goede voorbereiding bij (dreigend) massaal bloedverlies zijn essentieel. Zorg voor één dan wel twee intraveneuze toegangen en een blaaskatheter. 5 Voor de schatting van de hoeveelheid bloedverlies kunnen het best de gazen en de matjes worden gewogen, daarnaast moet men natuurlijk afgaan op tekenen van ondervulling of shock. 5 Voorkom een hypothermie. 5 Controleer de stollingsstatus. 5 De eerstelijns behandeling bestaat uit het toedienen van uterotonica, waarbij oxytocine de eerste keuze is (5 IE langzaam i.v.). 5 Transfundeer packed red cells, fresh frozen plasma en bij trombocytopenie eveneens trombocyten. Gebruik een cellsaver-techniek.

35

5 Fibrinogeen dient tijdig gesuppleerd te worden. Tranexaminezuur kan veilig vroeg gegeven worden. Zolang een afwijkende stolling niet gecorrigeerd is, kan chirurgische interventie bij een bloeding op basis van een systemische aandoening gevaarlijk zijn. 5 Voorts kunnen bimanuele compressie van de uterus, uterusmassage en compressie met behulp van hechtingen toegepast worden en wordt uterusrelaxerende medicatie (inhalatieanesthetica) gestaakt. Achtergebleven placentaresten dienen verwijderd te worden. Als een trauma van het geboortekanaal is opgetreden, wordt dit zo nodig gehecht of met een compressieverband getamponneerd. 5 Voor het gebruik van recombinantfactor VII kunnen geen aanbevelingen worden gedaan, omdat er nog weinig evidence voor bestaat; dit wordt alleen beschreven als ultimum refugium. 5 Secundaire interventies kunnen bestaan uit het tijdelijk plaatsen van een intra-uteriene ballon (bakri-ballon) waarmee de uterus getamponneerd wordt, chirurgisch onderbinden van de aa. iliacae internae, embolisatie van de a.uterina door een interventieradioloog en in het uiterste geval uterusextirpatie. 5 In geval van inversio uteri is een onmiddellijke poging tot repositie vereist, omdat dit zeer snel tot shock leidt. Stop het toedienen van uterotonica. Tocolytica kunnen zinvol zijn ter verkrijging van relaxatie, maar bij veel bloedverlies is terughoudendheid geboden vanwege het risico op hypotensie. Nadien kan de placenta verwijderd worden en uteruscontractie gestimuleerd worden.

Late fluxus post partum Bloedverlies dat optreedt na de eerste dag post partum kan verschillende oorzaken hebben: 5 placentaresten; 5 subinvolutio; 5 endometritis/endomyometritis; 5 infectie; 5 trofoblasttumoren/persisterende trofoblast; 5 stollingsstoornis;

468

Hoofdstuk 35 · Anesthesie bij de partus en bij obstetrische en gynaecologische ingrepen

De behandeling wordt bepaald door de oorzaak: 5 uterotonica; 5 manuela placentarestverwijdering/curettage onder antibiotische profylaxe; 5 correctie stollingsstoornissen; 5 embolisatie arteriële vaatvoorziening; 5 chirurgische exploratie. 35.7.3 Vruchtwaterembolie

35

Een vruchtwaterembolie, die ook wel bekendstaat als het ‘anafylactoïde syndroom van de zwangerschap’, heeft in Nederland een lage incidentie (2,5/100.000). De aandoening gaat gepaard met een hoge morbiditeit en mortaliteit en is mondiaal de vijfde meest voorkomende oorzaak van moedersterfte. Factoren die het risico vergroten, zijn inleiding van de bevalling en hoge maternale leeftijd. Placenta-afwijkingen maar mogelijk ook kunstverlossingen en sectio, eclampsie en polyhydramnion worden ook in de literatuur als risico genoemd. De pathologie is nog niet volledig begrepen. Doordat vruchtwater tijdens de bevalling, een sectio of manuele placentaverwijdering in het maternale bloed terechtkomt, ontstaat een inflammatoire reactie. Vruchtwatercomponenten stimuleren het vrijkomen van cytokinen en proen anticoagulatoire mediatoren en brengen daarmee een inflammatoire cascade op gang. Dit leidt tot een acute ontwikkeling van: 5 hypoxemie; 5 longoedeem; 5 pulmonale hypertensie; 5 rechter- en linkerventrikelfalen; 5 shock die aanvankelijk obstructief, cardiogeen of distributief kan zijn, maar later ook van hemorragische aard; 5 stollingsstoornissen (DIS); 5 neurologische achteruitgang: van rusteloosheid tot insulten en cerebraal infarct. Ernstig en persisterend bloedverlies, shock, respiratoir falen en een grote transfusiebehoefte kunnen uiteindelijk leiden tot SIRS, multiorgaanfalen en overlijden. Deze symptomen noodzaken behandeling. Bovendien moeten bloedonderzoek naar Hb en trombocytenaantal, stollingsafwijkingen en elektrolytstoornissen en een bloedgasanalyse verricht worden.

Verder behoren longembolie, myocardinfarct, anaphylaxis en sepsis tot de differentiaaldiagnose. Een ecg en transthoracale of transoesofageale echo worden aanbevolen. In 65 % van de gevallen is de vrouw nog niet bevallen en dient de bevalling zo spoedig mogelijk plaats te vinden om hypoxische schade aan de foetus zo veel mogelijk te voorkomen. Anesthesiologisch beleid is voornamelijk ondersteunend door optimalisatie van de hemodynamiek, oxygenatie en stolling. > Kernpunten 5 Massaal bloedverlies als gevolg van placenta-afwijkingen is de eerste oorzaak van overlijden. 5 De behandeling is deels symptomatisch en deels oorzakelijk. 5 Behalve voor uterotonica spelen ook stollingscomponenten en chirurgische/ radiologische technieken een rol. 5 Vruchtwaterembolie leidt tot longoedeem, pulmonale hypertensie, shock en DIS.

35.8

 nesthesie voor operaties A tijdens de zwangerschap

Minder dan 2 % van de zwangeren ondergaat een niet-obstetrische operatie. Indicaties kunnen zwangerschapgerelateerd (cervicale incompetentie, ovariële cysten en in toenemende mate foetale chirurgie) of niet-zwangerschapgerelateerd zijn. Meestal gaat het om acute buikproblemen zoals appendicitis of cholecystitis, maar ook ingrepen ten gevolge van trauma of maligniteiten komen voor. Het ondergaan van een operatie tijdens de zwangerschap geeft op zichzelf een klein risico op vroeggeboorte, groeivertraging en een laag geboortegewicht naast de mogelijke maternale complicaties. Het risico op maternale mortaliteit is  6 cm boven de fundus eventueel echogeleid, en vervolgens de pneumoperitoneale drukken niet boven de 12 mmHg te laten oplopen. Een acute appendicitis met peritonitis is overigens bewezen gevaarlijk voor de foetus. 35.8.3 Airway management

35

Moeizaam of onmogelijk verkrijgen van een luchtweg is het grootste risico op anesthesiegerelateerde mortaliteit in de zwangere populatie. De incidentie ligt tussen 1 en 16 %; de nietsuccesvolle intubatie komt voor in ongeveer 0,4 %, tien keer vaker dan in de niet-zwangere populatie. Hieraan liggen meerdere redenen ten grondslag: zwelling van het orofaryngeale weefsel, afname van de glottisopening voornamelijk vanaf het tweede trimester, toename van borstweefsel, gewichtstoename, diafragmaverplaatsing naar craniaal, verminderd FRC en toegenomen zuurstofconsumptie, verhoogd aspiratierisico en pre-eclampsie. Omdat voor obstetrische ingrepen de voorkeur uitgaat naar regionale anesthesie, wordt bij deze patiëntenpopulatie minder ervaring

opgedaan met algehele anesthesie. Complicaties die kunnen optreden ten gevolge van airwaymanagementproblemen zijn aspiratie van maaginhoud, oesofageale intubatie, inadequate ventilatie en respiratoir falen.

Beleid 5 Preoperatief beoordelen van de luchtweg. Schat in of maskerbeademing en intubatie mogelijk zijn. Overweeg bij een herkende moeilijke luchtweg een wakkere fiberoptische intubatie. Zie 7 H. 18. 5 Tijdig overleg met obstetrische collega’s. Een vroege epiduraal bij een vaginale bevalling is op zijn plaats om in geval van conversie naar acute sectio deze reeds functionerende epiduraal te kunnen gebruiken. Er is geen reden om te wachten tot 4–5 cm ontsluiting; vroege neuraxiale anesthesie voorziet in betere pijnstilling en een kortere duur van de normale bevalling. 35.8.4 Cervixcerclage

Een cervixcerclage kan geïndiceerd zijn in geval van een verkorte cervixlengte (  Kernpunten Bij het geven van anesthesie aan zuigelingen moet rekening gehouden worden met: 5 aanzienlijke verschillen in anatomie en fysiologie ten opzichte van een volwassene; 5 een vrije luchtweg of adequate ademhaling behouden is niet eenvoudig; verlies hiervan leidt snel tot hypoxie en aritmie of een circulatoir arrest; 5 afwijkende doseringen van medicamenten ten gevolge van een groter verdelingsvolume, een lagere eiwitbinding, een tragere klaring en tragere eliminatie;

5 voorbereiding is belangrijk: ‘Failing to prepare is preparing to fail’ (Benjamin Franklin).

Geraadpleegde literatuur 1 Gregory GA, Andropoulos DB. Gregory’s pediatric anesthesia. 5th edition. Oxford: Wiley-Blackwell; 2012 (7 www.kinderformularium.nl). 2 Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics. 19th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011.

495

Anesthesie bij kinderen G. Jonker en R.B.C.C. Damen

38.1 Inleiding – 496 38.2 Anatomische en fysiologische aspecten – 496 38.3 Preoperatieve screening – 496 38.3.1 Anamnese – 496 38.3.2 Lichamelijk onderzoek – 496 38.3.3 Aanvullend onderzoek – 497 38.3.4 Voorlichting – 497

38.4 Peroperatieve zorg – 498 38.4.1 Inductie – 498 38.4.2 Onderhoud – 502 38.4.3 Uitleiding – 503

38.5 Postoperatief – 503 38.5.1 Verkoeveren – 503 38.5.2 Postoperatieve pijn – 503 38.5.3 Postoperatieve misselijkheid en braken – 504

Geraadpleegde literatuur – 505

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2018 P. J. Hennis, H. P. A. van Dongen en W. A. van Klei (Red.), Leerboek anesthesiologie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2113-1_38

38

496

Hoofdstuk 38 · Anesthesie bij kinderen

38.1

Inleiding

Voor het verzorgen van anesthesie bij kinderen zijn specifieke kennis, vaardigheden en competenties nodig. Specifieke kennis behelst bijvoorbeeld de anatomie en fysiologie van vooral de jongste patiënten, maar ook van leeftijdsspecifiek materiaal. Specifieke vaardigheden omvatten onder andere de behandeling van laryngospasme en het aanbrengen van een caudale epidurale blokkade. Wat betreft competenties kan men denken aan de communicatie met kinderen van verschillende leeftijden en de omgang met chronisch zieke kinderen. Verder heeft men altijd te maken met de ouders/verzorgers. Het verzorgen van anesthesie bij zuigelingen wordt uitvoerig beschreven in 7 H. 37. 38.2

 natomische en fysiologische A aspecten

De verschillen in anatomie en fysiologie met die van de volwassene zijn het grootst voor de jongste kinderen: zuigelingen, dreumesen en peuters. In de daaropvolgende jaren worden de verschillen kleiner en vanaf de puberteit zijn de verschillen minimaal. De verschillen op het gebied van luchtweg, ademhaling, circulatie en andere orgaansystemen worden in 7 H. 37 beschreven. In dit hoofdstuk volstaan we met het noemen van enkele normaalwaarden voor kinderen (.tab. 38.1). 38.3

Preoperatieve screening

38.3.1 Anamnese

38

De anamnese beoogt een beeld te geven van de functionele capaciteit van het kind in het licht van eventuele comorbiditeit en congenitale afwijkingen. Een vooraf door de ouder en/of het kind ingevulde vragenlijst geeft de anamnese richting. Behandeling door andere artsen of behandelaars, medicatiegebruik, allergieën, blootstelling aan tabaksrook, gebruik van andere genotsmiddelen, eerdere anesthesieën en daarbij opgetreden problemen of vervelende ervaringen, (ex-)prematuriteit kunnen met een dergelijke lijst vlot worden uitgevraagd.

Ook contact met kinderziekten en de vaccinatiestatus komen aan bod. Na vaccinatie met dode kiemen wordt een interval van 2 volle dagen voor een electieve ingreep aangehouden. Een electieve ingreep dient niet plaats te vinden in de 2 weken volgend op vaccinatie met een levend verzwakt vaccin (bof/mazelen/rode hond, griep, gele koorts, varicellazoster- en rotavirus).Voor passieve immunisatie tegen RS-virus en tuberculosevaccinatie hoeft geen interval te worden aangehouden. Na (contact met) een kinderziekte wordt de electieve ingreep uitgesteld totdat de incubatietijd is verstreken of totdat het kind is hersteld en niet langer besmettelijk is voor anderen (zie .tab. 38.2). Jonge kinderen zijn vaak verkouden. Het ondergaan van een ingreep onder anesthesie tijdens of binnen 2 weken na een bovensteluchtweginfectie gaat gepaard met een hoger risico op (veelal goed behandelbare) respiratoire complicaties, zoals desaturaties, hoestbuien, slijmvorming, laryngospasme of bronchospasme. Per geval moet dan besloten worden om de ingreep wel of niet te laten doorgaan. Adenotonsillectomie is een ingreep die erop gericht is de frequentie van bovensteluchtweginfecties te doen afnemen en wordt bijna per definitie uitgevoerd bij een verkouden kind. Bij een ondersteluchtweginfectie of ernstige bovensteluchtweginfectie (hangerig, veel snot, hoesten, koorts hoger dan 38 °C, verminderde eetlust) moet een ingreep worden uitgesteld. 38.3.2 Lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek (zie ook 7 par.  37.3.2) wordt de luchtweg beoordeeld, wordt oriënterend cardiopulmonaal onderzoek verricht, worden lengte en gewicht gemeten en wordt bij oudere kinderen (of op indicatie) de bloeddruk gemeten. Het gemiddeld gewicht van een (Nederlands) kind kan worden berekend met de formule gewicht (kg) = (2,5 ×  leeftijd)   +  8. Kinderen tot en met de basisschoolleeftijd hebben een relatief lage body mass index van 14–21 kg/m2.

38

497 38.3 · Preoperatieve screening

. Tabel 38.1  Normaalwaarden naar leeftijd formule

1–2 jaar

2–3 jaar

4–5 jaar

6–9 jaar

10–12 jaar

12–18 jaar

(2,5 × leeftijd) + 8

10–13

13–16

18–21

23–30

30–40

> 40

ademhaling (per min)

25–35

25–30

25–30

20–25

18–22

14–18

hartfrequentie (per min)

110–130

100–120

90–110

90–110

80–100

60–90

90

90–95

95

95–105

100–110

110–120

55

55

55–60

60

60–65

60–70

gewicht (kg)

systolische bloeddruk (mmHg)

ondergrens: 70 + (2 ×  leeftijd)

diastolische bloeddruk (mmHg)

Bloeddruk: 50e percentiel, wakker en in rust gemeten. De formule voor de bloeddruk wordt veel gebruikt voor het bepalen van de ondergrens van een normale bloeddruk bij wakkere kinderen tot ongeveer 10 jaar.

. Tabel 38.2  Interval tussen contact met of doormaken van kinderziekten en anesthesie/chirugische ingreep

bof difterie

contact met kinderziekte

doormaken van kinderziekte

21 d

10 d

7d

tot start antibiotica

kinkhoest

21 d

4 wkn na begin hoesten

mazelen

14 d

8 d na start antibiotica

polio

35 d

2 mnd

rode hond

23 d

7 d na begin exantheem

vijfde ziekte

21 d

tot begin exantheem

waterpokken

21 d

3 wkn na begin blaasjes en tot laatste blaasje is ingedroogd

38.3.3 Aanvullend onderzoek

38.3.4 Voorlichting

Op indicatie wordt aanvullend onderzoek verricht, zoals kruisbloed bij verwacht groot bloedverlies. Vaak is door behandelaars van comorbiditeit al onderzoek verricht en volstaat het verzamelen van gegevens van anderen/elders.

Op het preoperatief spreekuur wordt informatie verschaft over de voorgestelde anesthesietechniek en eventuele alternatieven, zodat ouders en/of kind volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) geïnformeerd toestemming kunnen geven. Volgens de WGBO

498

Hoofdstuk 38 · Anesthesie bij kinderen

beslissen beide ouders over de behandeling van een kind tot 12 jaar. De arts moet ervan op de hoogte zijn wie het ouderlijk gezag heeft over het kind. Voor de behandeling van een kind van 12 tot en met 15 jaar is zowel de toestemming van de ouders als die van het kind vereist. Kinderen van 16 jaar en ouder geven zelf toestemming voor hun behandeling. De volgende aspecten komen specifiek aan bod: een ouder mag aanwezig zijn bij de inductie en bij het ontwaken op de verkoeverkamer. Eventuele premedicatie en de mogelijkheden van intraveneuze en inhalatie-inleiding worden besproken. Voor het prikken van een intraveneuze toegang kan EMLA (maximaal 2 g crème, 20 cm2 of twee pleisters, minstens 1 uur preoperatief) of Rapydan (vanaf 3 jaar, maximaal twee pleisters, minstens 30 minuten preoperatief) worden voorgeschreven. Voor anxiolyse kan begeleiding van een pedagogisch medewerker of psycholoog nuttig zijn of kan midazolam (0,5 mg/kg p.o. 30 minuten preoperatief, eventueel kan de vloeistof voor i.v.-toediening oraal worden gegeven) worden voorgeschreven. Ook wordt aandacht geschonken aan afspraken over gebruik van eigen medicatie en nuchter zijn. Het gebruik van voorlichtingsmateriaal, zoals een fotoboek, kapjes en websites, is voor kinderen nuttig. 38.4

Peroperatieve zorg

38.4.1 Inductie

Voorbereiding

38

De beademingsmachine moet van tevoren worden ingesteld op de juiste waarden voor de leeftijd en het gewicht van het kind. Het tidal volume is 8 ml/kg; voor de ademhalingsfrequentie verwijzen we naar .tab. 38.1. Medicatie en ook noodmedicatie dienen klaar te liggen en de te geven dosis moet bekend zijn. Het kan nuttig zijn om dit van tevoren uit te schrijven. Van al het luchtwegmateriaal (kapjes, laryngoscoopbladen, tubes en

larynxmaskers) dienen een maat groter en kleiner dan verwacht direct voor handen te zijn. Bij kleine kinderen wordt de omgevingstemperatuur van de operatiekamer verhoogd en zo nodig wordt apparatuur voor warmtemanagement klaargezet. De standaardmonitoring is hetzelfde als bij volwassenen, aangevuld met een temperatuurmonitor bij alle kinderen, behalve voor zeer korte ingrepen. Bij jonge kinderen of erg angstige kinderen kan worden overwogen om slechts een saturatiemeter aan te sluiten en direct na inductie de overige monitoring aan te sluiten. Klinische beoordeling is een belangrijke monitor. Vertraagde capillary refill, marmeren en koude extremiteiten zijn tekenen van ondervulling. Kijk ook naar oogstand, pupilgrootte en zweterigheid als extra informatie met betrekking tot anesthesiediepte en mate van analgesie.

Inhalatie of intraveneuze inductie De inductie kan plaatsvinden met dampvormige of intraveneuze anesthetica. Voor een inhalatie-inductie maakt men gebruik van sevofluraan. Isofluraan en desfluraan zijn te prikkelend voor de luchtwegen om voor inductie te kunnen gebruiken. Het komt voor dat kinderen weerstand bieden tijdens de inhalatie-inductie. Vasthouden van hoofd en handen is aangewezen. Bij een inhalatie-inductie valt de patiënt geleidelijk in slaap en gaat na bewustzijnsverlies door een excitatiefase. Deze fase wordt gekenmerkt door onwillekeurige bewegingen van de ledematen, wegdraaien van de ogen, divergerende oogstand, grote pupillen, geïnjiceerde conjuctivae en stridor. Kinderen onder anesthesie ontwikkelen snel een bovensteluchtwegobstructie en tijdens de excitatiefase kan gemakkelijk een laryngospasme optreden als gevolg van externe prikkels. Bij een dergelijke obstructie kan het moeilijk zijn de anesthesie te verdiepen (zie 7kader). Vermijd daarom tijdens deze fase prikkels als infuus prikken, jaw thrust of lichamelijk onderzoek door de operateur. Het gebruik van lachgas bij inductie versnelt het proces, maar het gebruik is aan strenge arboregels gebonden. Bij een intraveneuze inductie moet bij kinderen rekening gehouden worden met een korte

499 38.4 · Peroperatieve zorg

. Tabel 38.3  Doseringen van enkele veelgebruikte medicamenten thiopental

5–8 mg/kg

propofol

3–5 mg/kg; 6–15 mg/kg/uur

fentanyl

1–2 µg/kg

sufentanil

0,1–0,2 µg/kg

remifentanil

0,5–1,0 µg/kg; 0,15–0,25 µg/kg/min

succinylcholine

1–2 mg/kg intraveneus; 3–4 mg/kg intramusculair

rocuronium

0,6 mg/kg; 0,9–1,2 mg/kg voor intubatie  6 mnd. ex-prematuur geen bovengrens gewicht: body mass index (BMI)  50, Neck > 40 cm, (male) Gender (3 of meer = hoog risico). Indien OSAS-begeleidende comorbiditeit geoptimaliseerd is (hypertensie, aritmieën, hartfalen, cerebrovasculaire aandoeningen en metabool syndroom) en de patiënt een CPAP-masker kan gebruiken, wordt de patiënt geschikt bevonden voor dagchirurgie. Wel worden beperkingen genoemd in de aard van de ingrepen; vooral ingrepen die postoperatief analgesie met een opioïd vereisen, worden afgeraden. Ingrepen die onder locoregionale anesthesie of met non-opioïde pijnstilling uitgevoerd kunnen worden, zijn bij OSAS-patiënten mogelijk in dagbehandeling.

Hoofdstuk 39 · Anesthesie bij ingrepen in dagbehandeling

512

39.2.3 Instructies en informatie

Nauwkeurige voorlichting en afspraken over algemene aspecten van het proces ‘dagbehandeling’ en ingreepspecifieke bijzonderheden leggen een deel van de verantwoordelijkheid voor de logistiek bij de patiënt. Verbale en schriftelijke informatie over algemene zaken zoals tijd van opname, nuchter zijn en voorzieningen thuis zijn onderdeel van dit proces. Meestal is ook informatie te vinden op de website van instellingen. De instructies voor het nuchter zijn moeten nauwkeurig worden opgevolgd. Hier gelden de ASA-richtlijnen: 5 tot 2 uur tevoren zijn heldere vloeistoffen toegestaan; 5 tot 4 uur tevoren borstvoeding; 5 tot 6 uur tevoren vast voedsel, waaronder ook kunstmatige babyvoeding wordt verstaan. Voorgeschreven chronische medicatie moet meestal worden gecontinueerd. Dit geldt zeker voor antihypertensieve medicatie (bètablokkers). Soms wordt een uitzondering gemaakt voor diuretica en ACEremmers. Anticoagulantia vormen meestal geen contra-indicatie. Er zal steeds een individuele afweging moeten worden gemaakt tussen het risico op bloeding en de indicatie voor de therapie. Acetylsalicylzuur wordt meestal gecontinueerd. Profylaxe voor veneuze trombose is in dagbehandeling zelden geïndiceerd, tenzij patiënten een verhoogd risico op trombose hebben. Antidiabetica en langwerkende insulines kunnen met het preoperatief vasten gehalveerd of gestopt worden en na hervatten van het eten weer herstart. Recent gebruik van cocaïne en ecstasy zijn contra-indicaties voor (dag)chirurgie; cannabisen alcoholgebruik zonder leverfunctiestoornissen zijn dat niet, tenzij sprake is van addictiegedrag. 39.3

Anesthesietechnieken

39 Anesthesierisico Anesthesie bij chirurgie in dagbehandeling is veilig. Aangetoond is dat de mortaliteit na

45.000 patiënten die ambulante chirurgie ondergingen gelijk is aan die van een controlegroep die geen chirurgie onderging. Het type chirurgie is gewoonlijk electief en beperkt van omvang en betreft redelijk gezonde patiënten. Daardoor is het risico laag, maar worden ook anesthesieproblemen minder geaccepteerd. Daarom zal de nadruk bij de anesthesie liggen op: 5 veiligheid: werken volgens de standaarden van het specialisme en algemene veiligheidsstandaarden; 5 kwaliteit: prettig verlopende, snelle inductie, snel en helder ontwaken en geen tot weinig pijn en misselijkheid; 5 kosteneffectiviteit.

39.3.1 Premedicatie

Sederende premedicatie wordt in de dagbehandeling niet routinematig gegeven, omdat het ontwaken en het ontslag hierdoor vertraagd kunnen worden en de sedatie postoperatief kan leiden tot een te geringe alertheid om instructies voor het verblijf thuis in te prenten. Nervositeit kan doorgaans worden weggenomen door voorlichting en een begripvolle benadering bij de opname. Natuurlijk kan bij ernstige angst wel een benzodiazepine zoals midazolam oraal worden gegeven. Niet-opioïde analgetica (NSAID’s in combinatie met 1–2 g paracetamol) kunnen voorafgaand aan de ingreep gegeven worden, zodat aan het eind van de ingreep de plasmaconcentratie die nodig is voor pijnbestrijding optimaal is. Wanneer bij refluxklachten sprake is van een aspiratierisico, dient bedacht te worden dat aspiratie vaak na een maaltijd en minder vaak in nuchtere omstandigheden optreedt. Dit is van belang om een afweging te maken tussen het gebruik van een larynxmasker en een endotracheale tube. Indien noodzakelijk kunnen een H2-receptorantagonist, een protonpompremmer en een prokineticum worden ­gegeven. De monitoring bestaat uit de standaardregistratie van ecg, pulsoximetrie, capnografie, nietinvasieve bloeddrukmeting, inspiratoire zuurstof- en

513 39.3 · Anesthesietechnieken

eventueel dampconcentratie en parameters van de beademingsmachine zoals beademingsdruk en ademvolumina. Meestal is één intraveneuze lijn voldoende; centrale of intra-arteriële katheters worden niet gebruikt. Bij gebruik van spierrelaxantia wordt de train-of-four-meting (TOF-meting) aanbevolen. 39.3.2 Algehele anesthesie

De anesthesieplanning is gericht op kwaliteit voor de patiënt: een snelle, niet-belastende inductie en snel en helder ontwaken zonder rillen en excitatie, pijn of misselijkheid. Daarnaast is de planning gericht op de logistiek van dagbehandeling: goede stuurbaarheid, snel controleerbare anesthesiediepte, een minimum aan bijwerkingen en snel herstel. Hierdoor kan de verkoevertijd kort zijn, soms zelfs zodanig dat fast-tracking, het overslaan van de eerste verkoeverfase, mogelijk is. Welke anesthesietechniek ook gekozen wordt, de logistiek van dagbehandeling maakt het noodzakelijk om al voor de ingreep te beginnen met de postoperatieve analgesie. Deze moet bij voorkeur multimodaal zijn om te profiteren van additieve en synergetische effecten van pijnstillers met verschillende werkingsmechanismen. Tot de multimodale analgesie behoort ook het intraoperatief infiltreren van insteek- en wondopeningen met een lokaal anestheticum. Vervolgens kan worden gekozen voor algehele anesthesie, waarvoor veelal propofol als inleidingsmiddel wordt gebruikt. Het combineert een prettige geleidelijke inductie met een anti-emetische werking. Het onderhouden van de anesthesie kan met een TCI- of TIVA-techniek (target-controlled infusion resp. totale intraveneuze anesthesie) met propofol of met een inhalatieanestheticum zoals sevofluraan of desfluraan. Beide middelen zijn goed stuurbaar door een lage bloed-gasverdelingscoëfficiënt en daardoor zeer geschikt voor dagbehandeling. Er is wel meer kans op misselijkheid en braken (Post-Operative Nausea and Vomiting‒ PONV) bij het gebruik van dampen. Desfluraan is wegens zijn sterk prikkelende werking ongeschikt om als inleidingsmiddel te worden gebruikt, in tegenstelling tot sevofluraan, dat geschikt is bij kinderen en eventueel ook bij

39

volwassenen. Een infusie van systemische lidocaïne (1,5 mg/kg/uur) en esketamine (bolus 0,25 mg/kg) draagt bij aan de multimodale analgesie. Bij beide technieken dient een opioïd te worden toegevoegd. Alfentanil, fentanyl en sufentanil kunnen gebruikt worden en hebben postoperatief een pijnstillend effect. Remifentanil continu i.v. (0,2–0,4 µg/kg/min) is snel werkzaam en heeft een snelle klaring. Door de doseringssnelheid bij TCI te sturen, kan de targetconcentratie van propofol laag (rond 2,5 µg/ml) worden gehouden. Door de snelle klaring van remifentanil is tijdige toediening van een langer werkend opioïd belangrijk voor postoperatieve pijnbestrijding (bij voorkeur morfine in een dosis van 0,05–0,15  mg/kg ‒ afhankelijk van de verwachte postoperatieve pijn ‒ 30–45 minuten voor het einde van de ingreep). Bovendien is door toediening tijdens de anesthesie de kans op PONV lager dan bij toediening op de recovery. Een goed werkend niet-opioïd werkend analgeticum is het pyrazolonderivaat Metamizol i.v., per- of postoperatief toegediend in een dosis van 1–2 g. Het werkt krachtig analgetisch, antipyretisch en antiflogisitsch zonder de bijwerkingen van de NSAID’s. De logistiek van dagbehandeling vereist ook PONV-preventie, zeker als de kans hierop groot is. Het vermijden van emetogene medicatie (N2O, dampvormige anesthetica, hoge doses opioïden, neostigmine), het gebruik van locoregionale of propofolanesthesie, het toepassen van goede hydratie en het toepassen van multimodale analgesie verkleinen de incidentie van PONV. De kans op PONV kan geschat worden door aan de volgende factoren één punt toe te kennen: 5 vrouwelijk geslacht; 5 niet-rokerstatus; 5 eerder PONV; 5 reisziekte; 5 perioperatief opioïdgebruik; 5 de ingreep: oogheelkundige, kno- en laparoscopische ingrepen verhogen de kans. Per punt is de kans op PONV ongeveer 20 % toegenomen; bij een kans van meer dan 20 % lijkt profylaxe gerechtvaardigd. Dehydrobenzperidol (Droperidol) 10–15 µg/kg en ondansetron 4 mg (Zofran, een 5-HT3-antagonist) zijn effectief,

514

Hoofdstuk 39 · Anesthesie bij ingrepen in dagbehandeling

vooral indien ze worden toegediend bij de uitleiding, en goedkoop. Naarmate de kans op PONV toeneemt, is ook dexamethason 4 mg effectief vlak na inductie toegediend; in een dosis van 8–10 mg bovendien additief analgetisch. Algemene maatregelen zijn een goede hydratie, efedrine bij hypotensie bij spinale anesthesie en het vermijden van beweging en pijn. De meeste ingrepen laten het gebruik van een larynxmasker en spontane ademhaling toe. Hiermee worden spierrelaxantia en antagonisten vermeden. Rocuronium kan met sugammadex volledig snel en betrouwbaar geantagoneerd worden in een vroege fase; dat is veilig maar kostbaar. Endotracheale tubes zijn gereserveerd voor grotere laparoscopische en sommige kno- en oogheelkundige ingrepen en operaties in buikligging. 39.3.3 Locoregionale anesthesie

In dagbehandeling is dit een ideale vorm van anesthesie: uitstekende pijnstilling en een wakkere patiënt met weinig of geen bijwerkingen van de medicamenten, waardoor een probleemloos en snel ontslag mogelijk is. Het meest wordt spinale anesthesie toegepast met het kortwerkende lidocaïne. Discussiekader

39

De TNS-controverse lidocaïne spinaal bij dagchirurgie Lidocaïne is het middel van keuze voor het induceren van spinale anesthesie bij ambulante chirurgie vanwege de snelle werking, de intense zenuwblokkade en de korte werkingsduur. De mogelijke bijwerkingen van spinale anesthesie bij volwassenen zijn (naast rugpijn en postdurale punctiehoofdpijn) voorbijgaande neurologische symptomen (TNS), die door lichte tot ernstige pijn in de billen en benen gekarakteriseerd wordt. TNS-symptomen ontwikkelen zich binnen een periode die varieert van een paar uur tot 24 uur na de anesthesie. De naam is misleidend, omdat er géén neurologische

afwijkingen gevonden worden. De klachten verdwijnen vanzelf en bestaan bij de meeste patiënten maximaal twee dagen. Uit een Cochrane-studie (2009) blijkt dat lidocaïne meer kans op TNS geeft dan bupivacaïne, prilocaïne en procaïne. Mepivacaïne lijkt dezelfde kans te geven op TNS. Toch wordt vaak gekozen voor lidocaïne bij ambulante spinale anesthesie. De andere middelen hebben namelijk langer aanhoudende lokale anesthetische effecten met als gevolg een vertraagd ontslag met urineretentie en noodzaak tot katheterisatie en zijn daarom niet wenselijk voor ambulante patiënten. Lage doses bupivacaïne al dan niet met additieven leiden niet zelden tot insufficiënte blokkade. Het gebruik van articaïne, dat