Leerboek kinderverpleegkunde [4th ed] 978-90-368-1431-7, 978-90-368-1432-4 [PDF]

Zitiervorschau

leerboek Redactie R. Ulijn-ter Wal

kinder verpleeg kunde

Vierde, ongewijzigde druk

Leerboek kinderverpleegkunde

Leerboek kinderverpleegkunde redactie Rolinka Ulijn-ter Wal

BOHN STAFLEU VAN LOGHUM, HOUTEN

ISBN 978-90-368-1431-7 © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Omslagontwerp: Anke van Haarlem, Utrecht Basisontwerp binnenwerk: Martin Majoor, Arnhem Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 897 De eerste en tweede druk zijn verschenen onder de titel Basisboek kinderverpleegkunde. Eerste druk, eerste oplage, Elsevier/De tijdstroom, Maarssen 1998, tweede tot en met vierde oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2000-2003 Tweede druk, eerste en tweede oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2004 en 2008 Derde druk, Reed Business Education, Amsterdam 2013 Vierde (ongewijzigde) druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Voorwoord

De zorg voor kinderen gaat ons allen aan. Het verplegen van kinderen is een vak apart en kan niet vergeleken worden met de zorg aan volwassenen en hun naasten. Het kind is immers niet alleen, het is onderdeel van een gezin voor, tijdens en na een ziekenhuisopname. Het is dan ook logisch dat de kinderverpleegkundige in haar benadering van het zieke kind altijd rekening houdt met het gezin als krachtige factor bij het geven van zorg en bij het herstel van de ziekte. Wat het kind meemaakt tijdens de opname laat een onuitwisbare indruk achter bij het kind en zijn familie. Deze indruk vormt de manier waarop het gezin in de toekomst zal omgaan met acute situaties die te maken hebben met ziekte en gezondheid. Al sinds 1928 is het vak van de kinderverpleegkundige erkend en maatschappelijk algemeen gewaardeerd. Voor onze maatschappij zijn kinderen de toekomst en voor ouders en verzorgers zijn hun kinderen het meest kostbare dat ze hebben. Hun zieke kind met een gerust hart aan het ziekenhuis toevertrouwen, kan alleen als zij ervaren dat kinderverpleegkundigen hen met respect tegemoet treden, kennis van zaken hebben, luisteren naar wat zij te vertellen hebben en optimaal samenwerken met andere disciplines. Daarbij verwachten ouders doelgerichte, veilige zorg en de mogelijkheid om daarin te participeren. Het vak van kinderverpleegkundige blijft bij de tijd, professionalisering is vanzelfsprekend. Sinds de vorige

eeuw levert de beroepsvereniging van kinderverpleegkundigen, de V&VN Kinderverpleegkunde, daaraan een belangrijke bijdrage. Naast vakinhoudelijke kaders stimuleert zij wetenschappelijk onderzoek zodat men in de praktijk evidence-based kan werken. Ook levert de vereniging een bijdrage aan het opleidingsprofiel van de hedendaagse kinderverpleegkundigen en stimuleert continue scholing zodat steeds de nieuwste ontwikkelingen bekend zijn bij hen die in de praktijk werken en zij die nieuwe kinderverpleegkundigen opleiden. Aan dit Leerboek kinderverpleegkunde hebben naast professionals ook een aantal leden van V&VN kinderverpleegkunde een belangrijke bijdrage geleverd. De zorg voor zieke kinderen gaat de auteurs dusdanig aan het hart dat zij hun kennis en ervaring graag blijven delen met degenen die daarin geïnteresseerd zijn. Dat was al zo bij de eerste en tweede druk, nu opnieuw bij de derde druk. Sinds 1928 is er veel veranderd. Een boek is niet langer alleen maar een boek, maar een hulpmiddel om kennis over te brengen zowel in print als digitaal. Dit boek beveel ik van harte aan; het is bruikbaar voor alle basis- en vervolgopleidingen en voor degenen die al enige ervaring hebben als kinderverpleegkundige. Jacobien Wagemaker MSc Voorzitter V&VN Kinderverpleegkunde 2013

Inleiding

Bij de derde druk De eerste druk van het Basisboek kinderverpleegkunde verscheen in 1998. In de daaropvolgende jaren stonden de ontwikkelingen in de kinderverpleegkunde niet stil, waardoor algauw de behoefte ontstond de inhoud van het boek te actualiseren. Dat gebeurde dan ook in 2004 in de tweede druk. In deze derde druk is de opzet van het boek opnieuw gewijzigd. Voor een aantal hoofdstukken zijn nieuwe auteurs geworven die de recentste ontwikkelingen op het gebied van de kinderverpleegkunde hebben beschreven, en daarnaast zijn enkele onderdelen vervallen. Alle auteurs zijn deskundigen uit het veld. De vorm en de indeling van het boek zijn gewijzigd. De hoofdstukken zijn doorgenummerd en de indeling in delen is vervallen. De bijlagen zijn vervallen, omdat de allerlaatste versies van de groeidiagrammen, de groeicurves en de Van Wiechenschema’s tegenwoordig op websites te vinden zijn. De figuren zijn tegen het licht gehouden en in een aantal gevallen geschrapt, waardoor het boek handzamer is geworden. Het aantal internetsites waar de allerlaatste informatie te vinden is, is de afgelopen jaren spectaculair gegroeid. Het raadplegen van websites bij de studie is gemeengoed geworden. De redactie speelt hierop in door gebruik te maken van de laatste mogelijkheden op digitaal gebied. Aan het eind van elk hoofdstuk treft de lezer een lijst aan van actuele websites gerelateerd a­ an

het besproken onderwerp, die uitnodigt om de geboden leerstof verder uit te diepen. Daarnaast heeft het boek vanaf nu ook een digitale leeromgeving. Daarin zijn toetsvragen te vinden aan de hand waarvan de lezer kan beoordelen of de stof begrepen is, samenvattingen, en informatieve deeplinks. Daarmee past dit boek in de huidige tijd. Het commentaar dat wij van studenten, docenten en andere gebruikers in Nederland en België hebben gekregen op de vorige druk van het Basisboek kinderverpleegkunde was ook nu waardevol bij de herziening. Wij hopen dat u ons kritisch zult blijven volgen waar het gaat om inhoud en bruikbaarheid en dat u het aan ons meldt als u vindt dat informatie geactualiseerd moet worden. Langs deze weg wil de redactie alle auteurs bedanken die aan de eerste en tweede druk hebben meegewerkt en nu geen bijdrage meer konden leveren. Daarnaast wil de redactie de vele deskundige auteurs die de derde druk hebben gereviseerd en geactualiseerd, danken voor hun enthousiaste bijdrage en inzet. Met name willen we hier noemen: Conny van Velden en Ine de Kock-van Beerendonck die ten behoeve van de digitale leeromgeving zorgden voor de verrijkingen in de vorm van deeplinks, vragen en samenvattingen. De redactie Juni 2013

Redactie en auteurs

Redactie R. Ulijn-ter Wal, kinderverpleegkundige, docente verpleegkunde en werkzaam in het UMCN St Radboud medium care kinderen

Auteurs T. Bollé, hoofdverpleegkundige, afdeling Grote Kinderen, Emma Kinderziekenhuis/AMC, Amsterdam M.A. Daane, kinderverpleegkundige en opleider, Zorgacademie Erasmus MC, Rotterdam C.G. van den Hoed-Heerschop, docent, Hogeschool Utrecht, Utrecht W.P.M. Jobben-Ebbelaar, pedagogische zorg, Emma Kinderziekenhuis/AMC, Amsterdam I. de Kock-van Beerendonck, kinderverpleegkundige, opleidingscoördinator (1998-2012), Zorgacademie Erasmus MC, Rotterdam, redactielid en auteur van leerboeken op het gebied van kindergeneeskunde en kinderverpleegkunde, Reed Business Education

kinderverpleegkundige met als specialisatie kinderoncologie, psycholoog en lid van Stichting Pal (Platform Palliatieve Zorg voor Kinderen) M. de Neef, klinisch onderzoeker, verpleegkundig onderzoeker, Intensive Care voor Kinderen, Emma Kinderziekenhuis/AMC, Amsterdam; voorzitter fractie wetenschap V&VN kinderverpleegkunde K. den Ridder, kinderverpleegkundige, senior-opleider cluster vrouw en kind verpleegkundige vervolgopleidingen, trainer patiëntveiligheid, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Opleidingscentrum, Utrecht A.E.J. Theelen, kinderverpleegkundige/neonatologieverpleegkundige, High Care Neonatologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen S.L. Ulijn, leerkracht speciaal onderwijs & speciaal voortgezet onderwijs, cluster 4

C. Mantel, kinderverpleegkundige, Medium Care Kinderen, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

K. in ’t Veld-Rentier, kinderverpleegkundige, opleidingscoördinator (1982-2001), Zorgacademie Erasmus MC, Rotterdam, voorzitter VVKV (19942001), redactielid en auteur van leerboeken op het gebied van kinderverpleegkunde, Reed Business Education

F. Meulenbroeks, orthopedagoog/GZ-psycholoog, Pedagogisch Sociaal Werk (PSW), Roermond

C. van Velden, kinderverpleegkundige en gezondheidswetenschapper, eigenaar Coziny, Garderen

C. Molenkamp, gespecialiseerd verpleegkundige Oncologie en Palliatieve Zorg, Evean Zorg, Purmerend;

A. Westmaas, stafmedewerker, JGZ Zuid-Holland West, Zoetermeer

Inhoud Kijk voor toetsvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

1 De zorg voor zieke kinderen   21 1.1 1.2 1.3 1.4

Inleiding  21 Intramurale zorg   21 1.1.1 Voorbereiding op een ziekenhuisopname   21 1.1.2 Opname  21 1.1.3 Medisch onderzoek   22 1.1.4 Betrokkenheid van andere disciplines   24 1.1.5 Ouders van kinderen in het ziekenhuis   25 1.1.6 Onderwijs aan zieke kinderen   28 1.1.7 De Kinderombudsman   29 Ontslag  29 1.2.1 Organisatorische voorbereiding   29 1.2.2 Voorlichting over emotionele reacties en ­veranderd gedrag   30 1.2.3 Verwerking van de ziekenhuisperiode   30 1.2.4 Overplaatsing  31 Transmurale zorg   31 1.3.1 Inleiding    31 1.3.2 Transmurale zorg in de kinderverpleegkunde   31 1.3.3 Polikliniek  32 1.3.4 Dagbehandeling  34 Revalidatie  35 1.4.1 Behandelmethoden  36 1.4.2 Betrokken disciplines   36 1.4.3 Specifieke aandachtspunten   36 1.4.4 Taak van de verpleegkundige   36 Literatuur  37

2 Jeugdgezondheidszorg  41 2.1 Jeugdgezondheidszorg en Centra voor Jeugd en Gezin   41 2.1.1 Historie en visie    42 2.1.2 Professionals    43 2.1.3 Wetgeving    44 2.2 Uitvoering jeugdgezondheidszorg 0 tot 19 jaar   44 2.2.1 Monitoren en signaleren   45 2.2.2 Inschatten van de zorgbehoefte   46 2.2.3 Screening en vaccinatie   48 2.2.4 Voorlichting, advies, instructie en begeleiding   51 2.2.5 Beïnvloeden van gezondheidsbedreigingen   52 2.2.6 Zorgsysteem, netwerken, overleg en samenwerking   52

2.3 Werkvormen   53 2.3.1 Reguliere contactmomenten   53 2.3.2 Zorg buiten de reguliere contactmomenten   53 2.4 Voorlichtingsprogramma’s   54 2.4.1 Voeding   54 2.4.2 Verzorging    55 2.4.3 Veiligheid   55 2.4.4 Roken en middelengebruik (alcohol, drugs)   55 2.4.5 Opvoedingsondersteuning    56 2.4.6 Collectieve taken   56 2.5 Ontwikkelingen in de jeugdgezondheidszorg   57 Literatuur   57

3 Communicatie   61

Inleiding   61 3.1 Communicatie   61 3.1.1 Factoren die de communicatie bevorderen of belemmeren   62 3.1.2 Communicatie met kinderen   63 3.1.3 Communicatie met ouders   74 3.1.4 Communicatie met anderstalige ouders en kinderen   76 3.2 Spel en spelen   78 3.2.1 Ontwikkeling van het spel   78 3.2.2 Functies van het spel   80 3.2.3 De rol van spel bij ziekte en ­ziekenhuisopname   82 3.3 Het voorbereiden van kinderen op ziekenhuisopname   85 3.3.1 Voorbereiden als doorlopend proces   85 3.3.2 Beleving van een ziekenhuisopname   85 3.3.3 Doel van voorbereiden   86 3.3.4 Belangrijke factoren bij de voorbereiding   87 3.3.5 Tot slot   88 Literatuur   89

4 Verpleegkundige vaardigheden   91 4.1 4.2 4.3

Inleiding   91 Observeren van het lichaam   92 4.1.1 Meten van de lengte   92 4.1.2 Bepalen van het gewicht   93 4.1.3 Meten van de schedelomtrek   94 4.1.4 Meten van de buikomvang   95 4.1.5 Bepalen van het gezichtsvermogen   95 4.1.6 Bepalen van het gehoor   95 4.1.7 Bepalen van de psychomotorische ­ontwikkeling   96 Meten van de vitale functies   96 4.2.1 Tellen van de ademhalingsfrequentie   97 4.2.2 Tellen van de hartfrequentie   98 4.2.3 Meten van de lichaamstemperatuur   98 4.2.4 Meten van de bloeddruk   100 Lichaamsverzorging   101 4.3.1 Oppakken en dragen van de baby   101 4.3.2 Baden van de baby   102 4.3.3 Masseren van de baby   105

4.3.4 Inbakeren van de baby   106 4.3.5 Tandenpoetsen   108 4.4 Uitscheiding   109 4.4.1 Aanleggen van een luier   109 4.4.2 Inbrengen van een tampon   110 4.4.3 Omdoen van een condoom   111 4.5 Voeding   112 4.5.1 Aanleggen aan de borst   112 4.5.2 Afkolven van moedermelk   115 4.5.3 Geven van gekolfde borstvoeding   117 4.5.4 Klaarmaken van flesvoeding   120 4.5.5 Geven van flesvoeding   121 4.6 Toepassen van warmte   122 4.6.1 Gebruik van kruik en warmwaterzak   122 4.7 Afnemen routinemonsters ten behoeve van diagnostiek   123 4.7.1 Afnemen van een urinemonster   124 4.7.2 Afnemen van een fecesmonster   127 4.7.3 Afnemen van een bloedmonster   128 4.7.4 Afnemen van een sputummonster   129 4.7.5 Maken van uitstrijkjes   130 4.7.6 Afnemen van maaginhoud   131 4.7.7 Afnemen van een zweetmonster   131 4.7.8 Afnemen van liquor   131 4.8 Toedienen van sondevoeding   132 4.8.1 Indicaties   132 4.8.2 Soorten sondevoeding   133 4.8.3 Inbrengen van de sonde   133 4.8.4 Geven van sondevoeding   136 4.8.5 Van sondevoeding naar orale voeding   138 4.9 Toedienen van geneesmiddelen   139 4.9.1 Farmacokinetiek   140 4.9.2 Principes bij de toediening van geneesmiddelen   140 4.9.3 Toedieningsvormen   140 4.9.4 Orale toediening van geneesmiddelen   141 4.9.5 Rectale toediening van geneesmiddelen   142 4.9.6 Toedienen van oog-, oor- en neusdruppels   143 4.9.7 Het toedienen van medicijnen per inhalatie   144 4.9.8 Toedienen van geneesmiddelen per injectie   146 4.10 Intraveneuze therapie   148 4.10.1 Voordelen en nadelen   148 4.10.2 Indicaties    148 4.10.3 Perifeer infuus   148 4.10.4 Centraalveneuze lijn   149 4.10.5 Verpleegkundige zorg   149 4.10.6 Totale parenterale voeding   151 Literatuur   152

5 Veiligheid, pijn, angst en reanimatie   155 5.1

Inleiding   155 Veilig opgroeien   155 5.1.1 Complexiteit van zorg   156

5.2 5.3 5.4

5.1.2 Een veilige omgeving voor kinderen van 0 tot 6 jaar   157 5.1.3 Ongevallen bij jonge kinderen   157 5.1.4 Ongevallen bij kinderen van 6 tot 18 jaar   161 Pijn   162 5.2.1 Wat is pijn?    163 5.2.2 Pijn en de kinderverpleegkundige   163 5.2.3 Beoordelen van pijn   164 5.2.4 Pijn en de rol van de ouders   166 5.2.5 Verpleegkundige begeleiding bij pijn    166 5.2.6 Factoren bij de beleving van pijn    166 5.2.7 Pijnmeting   167 5.2.8 Behandeling van pijn   176 5.2.9 Multidisciplinaire benadering van pijn    181 Angst   181 5.3.1 Generieke kinderangst   182 5.3.2 Specifieke kinderangst   183 5.3.3 Diagnostiek   183 5.3.4 Meetinstrumenten   184 5.3.5 Verpleegkundige interventies   185 5.3.6 Rol van de ouders   186 5.3.7 Angst bij bijzondere groepen kinderen   186 5.3.8 Multidisciplinair samenwerken bij angst   187 Reanimatie   188 5.4.1 Oorzaken adem- en hartstilstand   188 5.4.2 Behandeling van adem- en hartstilstand    189 5.4.3 Overige aspecten    195 5.4.4 Evaluatie    198 Literatuur   199

6 Het gezonde kind    201 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

Inleiding    201 Zuigeling    201 6.1.1 Normale ontwikkeling  6.1.2 Zorgaspecten    206 6.1.3 Zorgproblemen    210 Peuter    213 6.2.1 Normale ontwikkeling  6.2.2 Zorgaspecten    216 6.2.3 Zorgproblemen    219 Kleuter    221 6.3.1 Normale ontwikkeling  6.3.2 Zorgaspecten    224 6.3.3 Zorgproblemen    226 Schoolkind    228 6.4.1 Normale ontwikkeling  6.4.2 Zorgaspecten    231 6.4.3 Zorgproblemen    232 Puber en adolescent    234 6.5.1 Normale ontwikkeling  6.5.2 Zorgaspecten    240

  201

  213

  221

  228

  234



6.5.3 Zorgproblemen    243 Literatuur   246

7 De pasgeborene met gezondheidsproblemen    249 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

Inleiding    249 Opname van de pasgeborene in het ­ziekenhuis   249 7.1.1 Voorbereiding van de afdeling   250 7.1.2 Observaties tijdens de opname   251 7.1.3 Verpleging in de couveuse   253 7.1.4 Toedienen van zuurstof   254 7.1.5 Fototherapie   254 Ontslag van de pasgeborene   255 De premature pasgeborene   256 7.3.1 Uiterlijke kenmerken   256 7.3.2 Verpleegkundige zorg   256 De dysmature pasgeborene   262 7.4.1 Uiterlijke kenmerken   262 7.4.2 Verpleegkundige zorg   262 De serotiene pasgeborene   262 7.5.1 Uiterlijke kenmerken   263 7.5.2 Verpleegkundige zorg   263 Literatuur 263

8 Zorg bij opname voor een operatie of ingreep    265

Inleiding   265 8.1 Vormen van chirurgie   265 8.1.1 Endoscopische chirurgie   265 8.1.2 Conventionele chirurgie   266 8.2 Verpleegkundige zorg in de preoperatieve fase   266 8.2.1 Voorbereiding preoperatief   266 8.2.2 Premedicatie   267 8.2.3 Nuchter zijn   268 8.2.4 Inleiden van de anesthesie   268 8.2.5 Hypothermie   269 8.2.6 Transport   269 8.2.7 Ouderparticipatie   269 8.3 Verpleegkundige zorg in de postoperatieve fase   270 8.3.1 Postoperatieve aspecten   270 8.3.2 Voorkomen van complicaties   271 8.3.3 Bewaking   271 8.3.4 Wondverzorging   271 8.4 Dagbehandeling   273 8.4.1 Preoperatief spreekuur   273 8.4.2 Nazorg   274

9 Zorg bij gezondheidsproblemen door interne stoornissen    277 9.1 9.2

Inleiding   277 De polikliniek   277 Stoornissen in voeding en uitscheiding   277 9.2.1 Voedingsstoornissen   278

9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8

9.2.2 Koemelkeiwitallergie   279 9.2.3 Coeliakie   279 9.2.4 Obstipatie   280 9.2.5 Stoornissen aan nieren en urinewegen   280 9.2.6 Urineweginfectie   280 Stoornissen van de respiratie   281 9.3.1 Benauwdheid   281 9.3.2 Bronchiolitis   282 9.3.3 Pneumonie   283 9.3.4 Astma   283 Stoornissen in de circulatie   283 9.4.1 Decompensatio cordis   283 9.4.2 Aangeboren hartafwijkingen   284 Stoornissen in het bewustzijn   285 9.5.1 Diagnostiek   285 9.5.2 (Koorts)convulsie   286 9.5.3 Epilepsie   286 9.5.4 Meningitis   287 Stoornissen in houding en beweging   288 9.6.1 Juveniele idiopathische artritis   289 9.6.2 Acuut reuma   289 9.6.3 Neuromusculaire aandoeningen   290 Groei- en ontwikkelingsstoornissen   290 9.7.1 Hypothyreoïdie   290 9.7.2 Diabetes mellitus   291 Isolatieverpleging   292 9.8.1 Vormen van isolatie   292 9.8.2 De betekenis van isolatie voor het kind en zijn ouders   295 9.8.3 Preventie   295 Literatuur   295

10 Zorg bij gezondheidsproblemen door chronische ziekte    297

Inleiding   297 10.1 Definiëring en prevalentie   297 10.1.1 Definitie   297 10.1.2 Aantal chronisch zieke kinderen en aandoeningen   297 10.2 Problematiek bij chronisch zieke ­kinderen   298 10.2.1 Crisismomenten   298 10.2.2 Belasting voor de ouders   298 10.2.3 Opvoedingsproblemen   299 10.3  Chronische ziekte en cultuur   299 10.3.1 Oorzaken van ziekte of handicap   300 10.3.2 Zorg voor het kind   300 10.4 Verpleegkundige zorg bij ziekenhuisopname   300 10.4.1 Eerste opname   300 10.4.2 Heropname   302 10.5 Ontwikkelingen in de zorgverlening   302 10.5.1 Intramurale zorg   302 10.5.2 Transmurale zorg   302 10.5.3 Extramurale zorg   303 10.5.4 Knelpunten   303

10.6 10.7

Vormen van preventie   303 10.6.1 Verpleegkundige preventie   303 10.6.2 Preventie volgens de NCCZ   304 Transitie van zorg   304 Literatuur   306

11 Zorg bij gezondheidsproblemen door psychische en psychiatrische problematiek    309 11.1 11.2 11.3

Inleiding   309 Zorgverlening   309 11.1.1 Multidisciplinair team   310 Psychische stoornissen   310 11.2.1 Classificatiesysteem   310 11.2.2 Psychische stoornissen bij kinderen in het ziekenhuis   311 Verpleegkundige zorg   313 11.3.1 Observeren van gedrag   313 11.3.2 Signaleren van problemen   313 11.3.3 Bevorderen van ziekte-inzicht   314 11.3.4 Communicatie met het kind   314 Literatuur   314

12 Het kind met een lichamelijke handicap    317 12.1 12.2 12.3 12.4

Inleiding   317 Wat is een lichamelijke handicap?   317 Zintuiglijk gehandicapte kinderen   318 12.2.1 Visueel gehandicapte kinderen   318 12.2.2 Auditief gehandicapte kinderen   319 12.2.3 Zorgverlening aan zintuiglijk gehandicapte kinderen   320 Motorisch gehandicapte kinderen   321 12.3.1 Verschijnselen van een motorische handicap   321 12.3.2 Gevolgen van een motorische handicap   321 12.3.3 Zorgverlening aan motorisch gehandicapte kinderen   321 Specifieke aandachtspunten   323 Literatuur   323

13 Het kind met een verstandelijke handicap    325

Inleiding   325 13.1 Wat is een verstandelijke handicap?   325 13.1.1 Indeling in ernst van beperkingen   325 13.2 Ontwikkeling van kinderen met een verstandelijke handicap   326 13.3 Onderzoek naar de oorzaken   327 13.3.1 Aangeboren verstandelijke handicap   327 13.3.2 Verworven verstandelijke handicap   327 13.3.3 Onderzoek   327 13.4 Het verstandelijk gehandicapte kind in het ziekenhuis   328 13.4.1 Specifieke aandachtspunten bij de opname   328 13.4.2 Specifieke aandachtspunten tijdens het ­verblijf   329 13.4.3 Specifieke aandachtspunten bij het ontslag   330 13.5 Zorg voor het verstandelijk ­gehandicapte kind   331 13.5.1 Maatschappelijke ontwikkelingen   331 13.5.2 (Vroegtijdige) onderkenning van de ­verstandelijke handicap   331 13.5.3 Zorgverlening   332

13.6

Financiering   333 13.7 Voorlichting en informatie   334 13.7.1 Klinisch-genetisch centrum   334 13.7.2 Ouderverenigingen   334 Literatuur   334

14 Het stervende kind    337 14.1 14.2 14.3

Inleiding   337 Enkele sterftecijfers   337 Verpleegkundige zorg   338 14.2.1 Palliatieve en terminale zorg   338 14.2.2 Terminale zorg in het ziekenhuis of thuis?   342 14.2.3 De stervende pasgeborene   342 14.2.4 Culturele verschillen   342 14.2.5 Rouwzorg   343 Specifieke aandachtspunten   343 14.3.1 Het kind   343 14.3.2 Het gezin   345 14.3.3 Grootouders, naaste familie en vrienden   347 14.3.4 Klasgenootjes, bekenden en anderen   347 14.3.5 Verpleegkundigen   347 Literatuur   348

15 De rechten van het kind en kindermishandeling    351 15.1 15.2 15.3 15.4

Inleiding   351 De rechten van het kind   351 15.1.1 Het VN-Verdrag inzake de Rechten van het Kind   351 15.1.2 Voogdij en voorlopige voogdij   354 Kindermishandeling   354 15.2.1 Vormen van kindermishandeling   354 Signalering van kindermishandeling   356 15.3.1 Gedrag   356 15.3.2 Lichamelijke klachten en afwijkingen   357 Vermoedens van kindermishandeling   357 15.4.1 Reacties en blokkades bij hulpverleners   357 15.4.2 Beleid bij vermoedens   359 15.4.3 Protocollair handelen   361 15.4.4 Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK)   362 Literatuur   365

Illustratieverantwoording     367 Register   369

1  De zorg voor zieke kinderen I. de Kock-van Beerendonk

Inleiding

In dit hoofdstuk worden zowel de intramurale zorg voor het kind beschreven als de poliklinische en de transmurale zorg. Ook is er aandacht voor dagbehandeling en revalidatie.

1.1  Intramurale zorg Een kinderafdeling van een ziekenhuis verschilt in menig opzicht van een afdeling voor volwassenen. De inrichting en de indeling zijn aangepast aan kinderen. Overal hangen tekeningen, het interieur is vol vrolijke kleuren, er worden allerlei knutselwerkjes tentoongesteld en er hangen posters van geliefde tienersterren aan de muur. Je hoort er huilen, maar ook lawaai en vrolijkheid, en er ligt speelgoed verspreid over de bedden of op de grond. De vele glaswanden vergroten de contactmogelijkheden tussen de kinderen onderling en de observatiemogelijkheden van de verpleegkundigen, maar dragen ook bij aan de gezellige, vriendelijke, soms rommelige en ongedwongen sfeer. De kinderafdeling van een ziekenhuis staat apart van de afdelingen voor volwassenen en is soms gelegen op een andere verdieping (bijvoorbeeld de bovenste) of in een aparte vleugel van het gebouw, maar bevindt zich bij voorkeur op de begane grond. Dat laatste heeft als voordeel dat kinderen naar buiten kunnen en dat er direct contact is met de buitenwereld. Is de kinderafdeling op een verdieping gelegen, dan is er vaak een balkon aanwezig, zodat ook hier de mogelijkheid bestaat om naar buiten te gaan.

1.1.1  Voorbereiding op een ziekenhuisopname Het geven van voorlichting vormt een belangrijk onderdeel van de te verlenen zorg. Dit begint al op de polikliniek, zodra de specialist met de ouders en het kind de noodzaak van een opname bespreekt. De specialist geeft uitleg over de te verwachten (medische) gang van zaken, de geschatte opnameduur, het doel en de betekenis van de ingreep en de

­ ehandelingsduur. Bij het maken van de afspraak b over de opname ontvangen het kind en de ouders ook informatie over de gang van zaken in het ziekenhuis en op de kinderafdeling. Dit is bijvoorbeeld informatie over de bezoekregeling, over routinehandelingen zoals temperatuur opnemen, wegen, meten en bloeddruk meten, over het identificatiebandje met naam en geboortedatum en ook over het meenemen van vertrouwde speeltjes of knuffels. Aan ouders wordt in dit stadium ook gevraagd of zij bij ingrepen/ onderzoeken aanwezig willen zijn. In het geval van jongere kinderen wordt de informatie aan zowel de ouders als het kind gegeven, zodat de ouders de informatie later nog eens met hun kind kunnen doornemen. Voor kinderen vanaf 12 jaar moet de informatie op zodanige wijze worden aangeboden dat zij zelf de beslissingen kunnen nemen over aanstaande onderzoeken en/of ingrepen. Kinderen willen veel weten maar durven niet altijd alles te vragen, vooral als het gaat om zaken die de privacy raken. Het is daarom belangrijk dat de zorgverlener de informatie uit eigen beweging geeft (zie ook de hoofdstukken 3 en 8). Het geven van voorlichting is geen eenmalige aangelegenheid die alleen voorafgaand aan een behandeling of opname plaatsvindt. Het is een voortdurend proces (kort) voor, tijdens en zeker ook na een behandeling of onderzoek.

1.1.2 Opname Opname in het ziekenhuis kan noodzakelijk zijn als een bepaalde klacht niet poliklinisch verklaard of behandeld kan worden. Soms kan de arts alleen een goed beeld krijgen als het kind langer geobserveerd wordt. In een dergelijke situatie wordt er een datum afgesproken waarop het kind zal worden opgenomen. Er is dan sprake van een geplande opname Wanneer een kind onverwacht met spoed naar het ziekenhuis wordt gebracht, spreken we van een acute opname. In verband met het risico op besmetting is

R. Ulijn-ter Wal (Red.), Leerboek kinderverpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1432-4_1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

22   L eer boek

ki nderverp leegkun de

het niet wenselijk om kinderen met kinderziekten (bijvoorbeeld waterpokken) op te nemen, tenzij het verloop van de ziekte bij het betreffende kind levensbedreigend is. Als een acute opname bij een besmettelijke kinderziekte noodzakelijk is, kunnen geplande opnames worden uitgesteld en wordt het kind geïsoleerd verpleegd.

Geplande opname Soms is het noodzakelijk dat een onderzoek of een behandeling tijdens een klinische opname plaatsvindt, bijvoorbeeld een liesbreukoperatie, een urologisch onderzoek of de observatie van buikklachten. De opname kan tot spanningen leiden in het gezin. Het opgenomen kind kan meer aandacht vragen en dit kan in sommige gevallen ten koste gaan van de rest van het gezin. Betekent een opname een afscheid voor enkele dagen, enkele weken of misschien langer? De ouders geven een deel van hun verantwoordelijkheid af aan mensen die ze nauwelijks kennen. Aan de ene kant kan er een gevoel van opluchting zijn, omdat er nu iets aan het probleem zal worden gedaan. Anderzijds kunnen deze gevoelens van geruststelling, hoop voor de toekomst en vertrouwen in de deskundigheid van de medisch specialist worden doorkruist door gevoelens van ongerustheid en angst over de aard van de ziekte en de toestand van het kind. Het verstrekken van informatie, een goede voorbereiding op onderzoeken en ook gesprekken met de betreffende specialist zijn daarom belangrijk. Kinderen kunnen op verschillende manieren reageren als ze weten dat zij worden opgenomen in het ziekenhuis. De reacties hangen af van de ernst van het probleem en van de leeftijd en de aard van het kind. Er zullen kinderen zijn die het wel interessant vinden en erover zullen vertellen aan vriendjes en vriendinnetjes. Andere kinderen worden misschien juist stiller en willen er liever niet over praten. Er kan sprake zijn van angst en ongerustheid vanwege eerdere ervaringen of angstaanjagende verhalen van anderen. Het kind spelenderwijs voorbereiden op het verblijf in het ziekenhuis vermindert angstgevoelens doorgaans aanzienlijk.

Acute opname Wanneer een gezond kind plotseling uitgesproken ziekteverschijnselen vertoont, zoals hoge koorts, benauwdheid, stuipen of bewusteloosheid, of een ernstig ongeluk krijgt, wordt het zo snel mogelijk in het ziekenhuis opgenomen. De ouders moeten op stel

en sprong hun dagelijkse bezigheden onderbreken om het kind naar het ziekenhuis te begeleiden of, als het per ambulance naar het ziekenhuis is vervoerd, hun kind te bezoeken. De ouders hebben plotseling huis of werk moeten verlaten en wel of geen opvang kunnen regelen voor eventuele overige kinderen. Zij kunnen geagiteerd en nerveus zijn en allerlei vragen stellen, waarop niet altijd een antwoord kan of mag worden gegeven. Waar de ouders in eerste instantie behoefte aan hebben, is informatie. Wat gaat er gebeuren en wat is er al gebeurd? Een gesprek arrangeren met de betreffende specialist is dan belangrijk. Als de ouders alle informatie over de behandeling van hun kind hebben ontvangen, kunnen zij zich wat meer concentreren op andere zaken, zoals opvang regelen voor de eventuele andere kinderen thuis, het op de hoogte brengen van familie, het contact opnemen met school en het begeleiden van hun zieke kind.

1.1.3 Medisch onderzoek De verpleegkundige zorg aan kinderen is gekoppeld aan allerlei medische aspecten zoals: Welke aandoening heeft het kind? Wat is de ziektegeschiedenis? Wat zijn de klachten? Hiertoe verricht de arts medisch onderzoek en vindt er mogelijk een behandeling plaats. De onderdelen van het medisch onderzoek worden hierna behandeld.

Anamnese Voor het stellen van de medische diagnose is in de eerste plaats de voorgeschiedenis of anamnese van het kind van belang. Op systematische wijze worden aan de ouder en/of het kind vragen gesteld die een beeld moeten geven van de hoofdklacht van het kind en eventuele bijkomende klachten. Door verder te vragen, probeert de arts erachter te komen op welk terrein de oorzaak van de klacht vermoedelijk ligt. Bij opname van een kind in een ziekenhuis wordt altijd eerst een anamnese afgenomen, tenzij het kind in een levensbedreigende situatie verkeert. In dat geval wordt eerst geprobeerd de toestand van het kind te stabiliseren, maar zelfs dan worden de direct noodzakelijke vragen aan de ouders gesteld om een beeld te krijgen van de oorzaak van de huidige situatie. Kinderen in de leeftijdsgroep tot 6 jaar kunnen zelf moeilijk aangeven wat zij precies voelen. Vaak noemen zij buikpijn om aan te geven dat zij zich niet lekker voelen, ook al zit de pijn of het ongemak heel ergens anders. Om deze reden is de informatie die de ouders geven erg waardevol; zij kennen het kind

1  D e zorg voor zieke kinderen  

immers het beste. Bij de anamnese wordt ook altijd aandacht besteed aan de groei en de ontwikkeling van het kind en aan de sociale achtergrond. Groei en ontwikkeling van kinderen (zowel lichamelijk als geestelijk) zijn onlosmakelijk met de kindergeneeskunde en de kinderverpleegkunde verbonden. Groei omvat de toename van de lichaamsafmetingen en de ontwikkeling naar ontplooiing of persoonsvorming. Ofschoon groei en ontwikkeling twee afzonderlijke begrippen zijn, hangen zij nauw met elkaar samen. Een kind kan zindelijk worden (ontwikkeling) wanneer onder meer zijn spierstelsel zich voldoende ontwikkeld heeft (groei). Een kind kan de wereld ontdekken wanneer het zich zelfstandig kan verplaatsen. Bij de sociale achtergrond wordt onder meer gekeken naar de gezinssamenstelling en bijvoorbeeld de schoolsituatie. Vooral bij kinderen die gepest worden, kan de ontwikkeling achterlopen en kunnen lichamelijke klachten worden gebruikt als een excuus om niet naar school te hoeven. Bij kinderen die medicatie gebruiken, is het ook wenselijk om de ouders hierover uit te vragen. Een lijst met de medicatie, uitgedraaid door de apotheek, is meestal niet voldoende. Van belang is ook medicatie die het kind gebruikt zonder doktersrecept (huismiddeltjes) en bij adolescenten het gebruik van genotmiddelen als cannabis, xtc enzovoort. Een betrouwbaar overzicht voorkomt verkeerde medicatie. Bij kinderen die voedingsproblemen, buikpijn of obstipatie hebben, neemt de verpleegkundige ook een voedingsanamnese af.

Lichamelijk onderzoek Na de anamnese onderzoekt de arts het kind lichamelijk. Het gaat hierbij om een algemene indruk. Ziet het kind er ziek uit, hoe is de ontwikkeling, wat is de kleur? Ziet het kind er verzorgd uit? Vaak grijpen kinderen naar de plaats waar het pijn doet (bijvoorbeeld naar hun oor bij een oorontsteking), of bewegen zij het betreffende lichaamsdeel minder om pijn te voorkomen. Vooral bij kinderen die nog niet over voldoende verbale vermogens beschikken om aan te geven wat precies de klachten zijn, is de observatie uiterst belangrijk. Vervolgens gaat de arts systematisch alle lichaamsdelen inspecteren. Hij probeert het kind daarbij op zijn gemak te stellen en te laten ontspannen, enerzijds om het kind niet onnodig angstig te maken en anderzijds omdat de arts het kind alleen goed kan onderzoeken

23

als het meewerkt. Als kinderen niet meewerken, kan het gebeuren dat de arts de volgorde van het onderzoek wijzigt of dat een lichamelijk onderzoek zelfs wordt uitgesteld tot het kind gekalmeerd is. Soms worden hulpmiddelen bij het onderzoek gebruikt, zoals een tongspatel bij de inspectie van de keel en een oorlamp bij de inspectie van de trommelvliezen. Door voorzichtig te tasten, kan de arts afwijkingen in de inwendige organen opsporen, vooral in de borsten de buikholte, bijvoorbeeld een vergrote lever of milt. Een dergelijk onderzoek is lastig uit te voeren bij een huilend kind, omdat het dan de buikspieren aanspant, waardoor de organen moeilijk te voelen zijn.

Aanvullend onderzoek Met de gegevens die de arts nu heeft, wordt een differentiaaldiagnose opgesteld, een inventarisatie van de mogelijke oorzaken van de klachten. Ook stelt de arts een voorlopige diagnose, die als leidraad dient voor verder onderzoek. Als de arts overtuigd is van de gestelde diagnose, zal de behandeling worden gestart. Meestal zal echter nog aanvullend onderzoek nodig zijn. Dit kan in de eerste plaats laboratoriumonderzoek zijn van bijvoorbeeld bloed, urine, feces en/of sputum, maar ook van liquor of beenmerg. Een diagnose kan ook worden bevestigd door andere onderzoekstechnieken, zoals röntgenonderzoek (eventueel een CT-scan), onderzoek met radioactieve isotopen, functieonderzoek (eeg, ecg, longfunctie), scopie (rectumscopie, oesofagoscopie), (provocatie) tests (allergietest, groeihormoontest). In toenemende mate wordt gebruikgemaakt van Magnetic Resonance Imaging (MRI). Vooral bij kleine kinderen wordt er soms voor gekozen een kind te sederen of onder narcose te brengen bij een onderzoek. Voor alle onderzoeken geldt de noodzaak van een goede voorbereiding (zie hoofdstuk 3).

Behandeling Is de diagnose eenmaal gesteld, dan kan de behandeling beginnen. Deze zal zich bij voorkeur richten op de oorzaak van de ziekte, maar dat is niet altijd mogelijk. Er is bijvoorbeeld geen behandeling voor de oorzaak van diabetes mellitus; er zijn echter wel behandelingen voor de bestrijding van de symptomen. De behandeling kan bestaan uit medicatie, een operatie, radiotherapie of een combinatie van deze behandelingen. Ook kan de arts de hulp inroepen van paramedici zoals een diëtist of een fysiotherapeut,

24   L eer boek

ki nderverp leegkun de

voor respectievelijk dieetmaatregelen of bewegingsoefeningen. Sneller dan bij volwassenen kunnen bij kinderen ten gevolge van het ziek zijn de vitale functies van het lichaam bedreigd worden. Deze moeten in dat geval ondersteund worden door bijvoorbeeld het toedienen van zuurstof. Soms moeten de vitale functies zelfs worden overgenomen door een beademingsapparaat. Ook hierbij kan ondersteuning van medicijnen nodig zijn. Bij het voorschrijven van medicatie zal de arts bij de toedieningsvorm en de dosering rekening houden met de leeftijd van het kind. Operatieve ingrepen bij kinderen vragen om specifieke vaardigheden van de betreffende specialist en anesthesist. Operaties zijn bij kinderen technisch moeilijker uitvoerbaar omdat kinderen kleiner zijn dan volwassenen. Daarnaast zijn er ingrepen die alleen bij kinderen worden uitgevoerd, bijvoorbeeld de correctie van aangeboren afwijkingen. Hierin is er ook weer grote variëteit, van het sluiten van een lipspleet tot het corrigeren van een ernstige hartafwijking. Bij het geven van anesthesie aan kinderen kan het intuberen problemen geven door de afwijkende anatomie; er moet ook steeds rekening worden gehouden met de kwetsbaarheid van de vitale functies en de biochemie (het interne milieu) van het kind. De reservecapaciteiten van kinderen zijn beperkt, bijvoorbeeld de longreservecapaciteit, en dit maakt hen extra kwetsbaar. Bij een groot aantal aandoeningen bij kinderen zijn meerdere organen aangedaan. Bij bijvoorbeeld een spina bifida (gespleten wervelkolom of open rug) kan het kind naast een afwijking van het zenuwstelsel ook klompvoeten hebben. Het kan daarnaast, door de afwijking van het zenuwstelsel, blaasproblemen hebben en terugkerende urineweginfecties. Vaak ontwikkelen deze kinderen ook een hydrocefalus (waterhoofd). Al deze afwijkingen vragen om specialistische kennis. De behandeling gebeurt dan ook vaak door een multidisciplinair team. Alle deelspecialisten en paramedici die betrokken zijn bij de behandeling van een kind, wisselen regelmatig hun bevindingen uit en stellen daarop hun behandeling af, om lacunes en tegenstrijdigheden te voorkomen.

1.1.4  Betrokkenheid van andere disciplines Afhankelijk van de aard van het probleem waarvoor kinderen zijn opgenomen, worden andere disciplines betrokken bij het behandelings- en beleidsplan. In deze interdisciplinaire teams werken samen: kinderartsen, kinderverpleegkundigen, pedagogisch

medewerker (zie hoofdstuk 3), maatschappelijk werkende, psycholoog, psychiater, diëtist, logopedist, ergotherapeut en fysiotherapeut. Enkele van deze disciplines zullen we hier nader bespreken.

Maatschappelijk werkende Er is vaak een maatschappelijk werkende aan een kinderafdeling verbonden om in samenwerking met behandelend artsen, verpleegkundigen en ouders oplossingen te zoeken voor de sociale problemen die zich kunnen voordoen, en om nazorg te geven. Soms is het nodig dat de maatschappelijk werkende op huisbezoek gaat, omdat ouders in de eigen omgeving dikwijls beter in staat zijn om over hun problemen te praten. Zo kan er gericht gesproken worden over welke instanties moeten worden benaderd om financiële tegemoetkomingen te krijgen, bijvoorbeeld bij langdurige ziekte of blijvende invaliditeit.

Psycholoog en psychiater Soms worden kinderen met ernstige emotionele stoornissen ter observatie opgenomen. In een dergelijke situatie is gerichte begeleiding nodig van een kinderarts in samenwerking met de kinderpsycholoog of -psychiater. De observaties en gedragingen van het kind en de reacties daarop worden besproken en tegelijkertijd worden de doelstelling van de behandeling en de verpleegkundige zorg bepaald en in het verpleegplan verwerkt.

Diëtist De diëtist is belast met de voedings- en dieetvoorschriften, uit te schrijven op verzoek van en na overleg met de kinderarts. Daarnaast geeft zij voedings- en dieetadviezen aan ouders en kinderen en dat is ook haar taak in het overleg met de andere disciplines zoals artsen, verpleegkundigen en voedingsassis­tenten. Zij geeft adviezen over de samenstelling en bereiding van de voeding, rekening houdend met het gezondheidsprobleem van het kind, de leeftijd en de sociale omgeving.

Logopedist De logopedist houdt zich bezig met het gehoor, de primaire mondfuncties, de ademhaling en stemgeving, het spreken en de taalhantering. De logopedist wordt ingeschakeld bij (dreigende) problemen met de primaire mondfuncties, zoals zuigen, slikken, happen van een lepel, drinken uit een beker, afbijten en kauwen. In overleg en in samenwerking met de

1  D e zorg voor zieke kinderen  

kinderverpleegkundige, de kinderarts en de ouders vinden onderzoek, overleg, advisering, begeleiding en/of therapie plaats.

Ergotherapeut De ergotherapeut kan een belangrijke bijdrage leveren aan de behandeling van patiënten met functiestoornissen zoals bewegingsbeperkingen en verminderde kracht en coördinatie. Doelen van de ergotherapie zijn het activeren van het kind, herstel of verbetering van de gestoorde functies, of het kind leren leven met de restfunctie. De ergotherapeut en de revalidatiearts proberen in nauw onderling overleg het doel van de behandeling te bereiken, rekening houdend met de leeftijd en handicap van het kind. Er wordt gebruikgemaakt van diverse hulpmiddelen, spelletjes en spelmateriaal. Met medewerking van de ouders kan de therapie thuis worden voortgezet.

Fysiotherapeut De fysiotherapeut behandelt afwijkingen met behulp van fysische middelen, zoals elektriciteit, water, straling, licht, diathermie, massage, oefeningen, warmte en koude. Daarnaast adviseert de fysiotherapeut de kinderverpleegkundige op het gebied van begeleiding, ondersteuning en mobilisatie. De begeleiding op het gebied van de ademhaling kan bijvoorbeeld bestaan uit: r houdingsdrainage na een operatie. Het kind wordt met regelmatige tussenpozen in een andere houding gelegd. Door wisselligging krijgt het sputum minder kans om op één plaats te blijven en kan het daardoor niet indikken en geen afsluiting veroorzaken; r ondersteuning bij de ademhaling en bij het ophoesten van sputum.

1.1.5 Ouders van kinderen in het ziekenhuis Tijdens een ziekenhuisopname van een kind is de aanwezigheid van (een van) de ouders van groot belang. Hun aanwezigheid komt tegemoet aan de meest elementaire behoefte van het kind, namelijk die aan veiligheid en geborgenheid.

25

Bij ouderparticipatie is een positieve houding van de verpleegkundige noodzakelijk, een houding die erop gericht is de ouders te verwelkomen en te integreren in de zorg, vanuit de overtuiging dat dit in het belang van het kind is. Aan de ouders wordt verteld welke mogelijkheden het ziekenhuis biedt om in de zorg te participeren en wat hun taak is bij de ondersteuning van hun kind. Het is verstandig die afspraken tussen ouders en verpleegkundige te noteren, zodat hierover geen onduidelijkheid kan ontstaan. Ouderparticipatie kan de opnameduur voor het kind verkorten en is erop gericht om gevoelens van angst en verdriet te voorkomen. Deze gevoelens treden op als een kind wordt gescheiden van zijn ouders. Ouderparticipatie draagt bij aan het voorkomen van problemen in het gedrag en de ontwikkeling van het kind op langere termijn ten gevolge van de ziekenhuisopname. Het biedt de ouders tevens de mogelijkheid om daadwerkelijk iets voor hun kind te doen. Dit kan variëren van het verschonen van een luier en het geven van voeding tot het spuiten van insuline als zij dat thuis ook al deden. Het is belangrijk dat ouders worden geïnformeerd over de gevolgen die het verblijf in het ziekenhuis voor hun kind kan hebben. Ouders mogen echter nooit onder druk worden gezet om een actieve bijdrage in de zorg te leveren. Om allerlei redenen kunnen zij hiertoe niet in staat zijn. Om ouderparticipatie te kunnen volhouden, hebben ouders de steun van de verpleegkundige nodig. Bij een geplande opname kunnen de ouders voorbereidingen treffen voor de thuissituatie en zo veel mogelijk in de zorg participeren. Om ouderparticipatie goed te laten verlopen, zijn duidelijke afspraken nodig. Tijdens het regelmatige overleg tussen de ouders en de verpleegkundige kunnen de volgende zaken worden besproken: r het dagritme en de gewoonten van het kind; r de verwachtingen van de ouders; r het speelgoed en andere eigen spullen van het kind; r de ziekenhuisregels en het schoolwerk. Deze afspraken worden in de verpleegkundige rapportage vastgelegd, zodat iedere zorgverlener weet wat ouders wel of niet doen.

Ouderparticipatie Ouderparticipatie houdt in dat ouders tijdens de opname van hun kind deelnemen aan de zorg; ze geven die zorg die zij thuis ook gewend zijn te geven. De verpleegkundige biedt deskundigheid en blijft verantwoordelijk voor de totale zorg tijdens de opname.

Kanttekeningen bij ouderparticipatie Soms laten de omstandigheden thuis of in de werksituatie het participeren van de ouders in de zorg niet toe. Ouders kunnen zich hierover schuldig voelen. Het komt ook voor dat de andere kinderen thuis zich

26   L eer boek

ki nderverp leegkun de

tekortgedaan voelen doordat de ouders veel bij het broertje of zusje in het ziekenhuis zijn. De mogelijkheden en onmogelijkheden van ouders om in de zorg voor hun kind te participeren, roepen wel eens vragen op bij de professionele verzorgers die betrokken zijn bij het zieke kind. Op deze vragen zijn geen pasklare antwoorden te geven. Wel is van belang dat ouders en hulpverleners samenwerken, omdat dit een basis vormt die het zieke kind vertrouwen geeft. Hierdoor hebben de ouders meer mogelijkheden om op de juiste (belangrijke) momenten aanwezig te zijn.

Ouderparticipatie bij zuigelingen Voor de moeder betekent de opname van een pasgeboren baby in de couveuse vaak een teleurstelling, omdat zij niet in staat is geweest een gezonde (of voldragen) baby ter wereld te brengen. Zij kan dat ervaren als een persoonlijk falen. Daarbij komen nog de onzekerheid en de angst van de ouders over de toekomst van het kind. Het is in deze situatie belangrijk dat de ouders regelmatig bij hun kind mogen zijn, dat zij het kunnen aanraken en voeden en er zo veel mogelijk voor kunnen zorgen. Dit is nodig om het moeder- en vadergevoel een kans te geven zich te ontwikkelen. Het is eveneens van belang dat de ouders de mogelijkheid krijgen om het kind op de borst te leggen, te strelen en te wiegen, het zogeheten kangoeroeën. Het kind ontvangt dan de prikkels die het in een normale situatie ook zou krijgen en die maken dat het zich prettig voelt bij de ouders. Bij baby’s van 0 tot 6 maanden zijn het opbouwen en in stand houden van de band tussen de ouders en hun kind van essentieel belang. Baby’s ouder dan 6 maanden hebben zich al sterk gehecht aan de ouders en hun naaste omgeving. Het is daarom belangrijk dat er tijdens een ziekenhuisopname een ouder bij het kind blijft en dat deze zo veel mogelijk met het kind omgaat zoals het dat thuis gewend is. Dit zal de normale ontwikkeling stimuleren.

Ouderparticipatie bij peuters, kleuters en ­basisschoolkinderen Ouderparticipatie bij de opname van het iets oudere kind (peuter, kleuter, schoolkind) is in beginsel noodzakelijk, zeker voor de peuter en de kleuter. Er moet dan ook alles aan worden gedaan om dit voor ouders mogelijk te maken. Peuters en kleuters zullen een ziekenhuisopname als zeer bedreigend ervaren. De ouders zijn het beste in staat om gevoelens van angst en onmacht bij hun kind te herkennen en hiermee om te gaan. Ook bij schoolkinderen moet het belang van de aanwezigheid van ouders door de verpleegkundige worden

onderkend. Kinderen van deze leeftijd worden al snel gezien als grote kinderen, maar ook zij hebben hun ouders nodig tijdens een ziekenhuisopname. Het betekent voor ouders een grote inspanning om tijdens een opname het kind tot dagelijkse steun te zijn, zeker als die opname lang duurt. De wijze waarop de ouders invulling geven aan de participatie, kan verschillen. Continuïteit in de dagelijkse omgang met het kind is gewenst, omdat dit het kind zekerheid en veiligheid biedt.

Ouderparticipatie bij adolescenten Voor adolescenten betekent een ziekenhuisopname niet dat zij hun ouders niet meer nodig hebben. Zij verkeren echter wel in een levensfase waarin zij zich losmaken van thuis en zelfstandigheid hebben verworven, en dat maakt de situatie gecompliceerd. Bij de opname worden de ouders betrokken; zij vervullen de rol van beschermer, verzorger en regelaar en dat kunnen adolescenten niet altijd accepteren. Tegelijkertijd is de adolescent soms afhankelijk van de ouders en wil hij af en toe wel ‘bemoederd’ worden. De aanwezigheid van de ouders is vooral gewenst op moeilijke momenten, zoals de inleiding van de narcose en het daaruit ontwaken. Ook tijdens een ingrijpend onderzoek of bij een zware behandeling en soms gedurende de nacht heeft een adolescent graag een van zijn ouders bij zich. Zodra echter vrienden en vriendinnen op bezoek komen, is de afwezigheid van de ouders wenselijk. Contact met leeftijdgenoten is van groot belang en daar heeft de adolescent liever geen ouders bij.

Rooming-in Rooming-in betekent dat een ouder ’s nachts naast het bed van het kind kan blijven slapen. Een goed Nederlands woord voor deze Angelsaksische term is er nog niet. Al voor de opname worden de ouders geïnformeerd over deze mogelijkheid en dit is vaak een geweldige troost voor het kind. Redenen voor rooming-in zijn onder andere de ernst van de ziekte, de voorbereiding op aanstaande onderzoeken en ingrepen, de leeftijd, de ontwikkeling en de behoefte bij kind en ouder. Rooming-in is voor kinderen van 0 tot 5 jaar heel belangrijk. Het feit dat een ouder dicht bij het kind blijft, voorkomt mogelijke nadelige gevolgen voor de relatie en stoornissen in de ontwikkeling van het kind. Voor de maaltijden kan de ouder­ gebruikmaken van de maaltijdvoorziening van het ziekenhuis, al dan niet tegen betaling. Ook voor oudere kinderen is rooming-in van belang. Dit heeft vooral te maken met het feit dat kinderen als gevolg van hun

1  D e zorg voor zieke kinderen  

ziekte regressief gedrag kunnen gaan vertonen. Bij alle emoties die met hun ziekte verbonden zijn, kunnen zij de steun van een van hun ouders ook gedurende de nacht dringend nodig hebben.

Kenmerken van ouderparticipatie en rooming-in Ouderparticipatie en rooming-in hebben onder meer de volgende kenmerken. r Het contact tussen ouders en kind blijft bestaan. r Ouders hebben niet het gevoel dat zij hun kind afstaan en in de steek laten, juist nu het hen zo hard nodig heeft. r Ouders zijn beter op de hoogte van wat het kind allemaal meemaakt en kunnen er bij thuiskomst gemakkelijker over praten. Zij kunnen bijdragen aan en aanwezig zijn bij de voorbereiding op onderzoeken en ingrepen. r Jonge kinderen ervaren de opname als minder traumatisch. Ouders zijn een schakel in de totstandkoming van een goed contact tussen het kind en de medewerkers van de afdeling. r Het kind uit zich meestal gemakkelijker met een ouder in de buurt. r Ouders zijn voldoende ingewerkt in de zorg, waardoor het kind sneller naar huis kan en de ouders thuis de verzorging zelfstandig kunnen voortzetten.

Ze worden van elkaar gescheiden op een moment dat ze elkaar juist hard nodig hebben. Ouders willen dicht bij hun zieke kind blijven. Gelukkig kunnen ze daarvoor gebruikmaken van de Ronald McDonald Huizen (figuur 1.1). Een Ronald McDonald Huis staat altijd op loopafstand van een kinderafdeling of -ziekenhuis en biedt ouders en familieleden van ernstig zieke kinderen een thuis ver van huis. Hier kunnen ouders zich terugtrekken, bijkomen en overnachten. Zij vinden er steun en troost bij andere ouders, de huismanager en de vrijwilligers die in het huis helpen. Maar vooral belangrijk is dat zij dicht bij hun kind zijn. Bovendien blijft de gezinssituatie enigszins intact omdat ook broertjes en zusjes er kunnen logeren. Op dit moment zijn er in Nederland vijftien Ronald McDonald Huizen, veelal bij kinderziekenhuizen en ziekenhuizen met grote kinderafdelingen.

Aandachtspunten bij ouderparticipatie en ­rooming-in Bij ouderparticipatie en rooming-in zijn er de volgende aandachtspunten. r Ouders kunnen oververmoeid raken en worden dan nerveus en prikkelbaar; zij eten en slapen slecht doordat zij de hele dag met hun kind bezig zijn. Dit betekent dat ouders ook zelf rust moeten nemen op de tijden dat dit voor hen nodig is, anders zijn zij te moe als het kind thuiskomt, terwijl er dan nog veel moet gebeuren wat de opvang en verdere begeleiding van hun zieke kind betreft en ook van eventuele broertjes en zusjes. r Het gezin thuis kan aandacht tekortkomen en daardoor kunnen problemen ontstaan. r Als het kind weer thuis is, kan het veel aandacht opeisen van de ouders; in het ziekenhuis kreeg het kind immers wel veel aandacht.

Ronald McDonald Huis Wanneer een kind ziek is en moet worden opgenomen in een (academisch) ziekenhuis, geeft dit veel onzekerheid bij ouders en kind en vaak ook verdriet.

27

Figuur 1.1  Een ‘thuis ver van huis’

28   L eer boek

ki nderverp leegkun de

Nut en noodzaak Wetenschappelijk onderzoek naar nut en noodzaak van het Ronald McDonald Huis heeft aangetoond dat deze huizen voor alle betrokkenen, zowel binnen als buiten het ziekenhuis, nuttig en nodig zijn. Naast ouders van zieke kinderen zijn ook professionals uit de kinderklinieken (artsen, verpleegkundigen en psychosociaal medewerkers) in het onderzoek meegenomen. De belangrijkste conclusie was dat door het verblijf van de ouders in een Ronald McDonald Huis de behandeling van het zieke kind beter aanslaat. Voor verpleegkundigen heeft het verblijf als bijkomend voordeel dat de communicatie met het kind beter verloopt.

Stichting Kind en Ziekenhuis De Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis (K&Z; figuur 1.2) werd in 1977 opgericht door ouders die van mening waren dat het in het belang van het kind was als zij meer bij de opvang en de begeleiding in het ziekenhuis zouden worden betrokken. Na een besluit in de Algemene Ledenvergadering en de noodzakelijke juridische stappen is de vereniging K&Z op 26 september 2008 een stichting geworden. De nieuwe rechtsvorm past beter bij het huidige en toekomstige karakter van K&Z en de activiteiten die voor de komende jaren op het programma staan. Stichting Kind en Ziekenhuis is een landelijke patiënten-/ consumentenorganisatie die zich inzet om de kwaliteit van de zorg aan kinderen in het ziekenhuis te verbeteren. De stichting wil het welzijn van kinderen vóór, tijdens en na een bezoek aan of opname in het ziekenhuis bevorderen. Net als volwassenen hebben kinderen recht op goede medische en verpleegkundige zorg en een patiëntvriendelijke benadering. Kinderen verschillen echter anatomisch en fysiologisch van volwassenen en reageren ook in emotioneel opzicht anders op ziekte en letsel. Wanneer hiermee rekening wordt gehouden, voelen kinderen zich prettiger en kunnen emotionele problemen of stoornissen in hun ontwikkeling worden voorkomen. K&Z wil haar doelstelling bereiken door het geven van voorlichting en het behartigen van de belangen van alle kinderen die in een ziekenhuis worden opgenomen en/of behandeld. In toenemende mate richt K&Z haar activiteiten ook op de eerstelijnszorg, aangezien ook daar veel kinderen een medische behandeling krijgen. Het betreft dus kinderen die incidenteel in een ziekenhuis of bij een medische professional komen, kinderen met ­chronische

Figuur 1.2  Logo van de Stichting Kind en Ziekenhuis

aandoeningen én kinderen die in het ziekenhuis worden geboren. Bij alle activiteiten worden het Handvest Kind en Ziekenhuis en de ervaringen van kinderen en ouders als uitgangspunt genomen. Het handvest, inmiddels een internationaal erkende ‘standaard’, is voortgekomen uit het Verdrag inzake de Rechten van het Kind van de Verenigde Naties en staat bekend onder de naam EACH-Charter.

1.1.6 Onderwijs aan zieke kinderen Een kind dat ziek is, heeft recht op onderwijs. De school is hiervoor verantwoordelijk. Te vaak wordt ervan uitgegaan dat een ziek kind andere dingen aan het hoofd heeft dan onderwijs. Maar een kind wil vaak juist bezig zijn met school; dat is toekomstgericht en het komt het genezingsproces ten goede. Het belangrijkste is het contact houden met de eigen klas. Na een lange periode van afwezigheid moet het kind snel weer zijn plek vinden en dat is lastig als het al die tijd niet betrokken is geweest. Onderwijs aan een zieke leerling is in eerste instantie een taak van de leerkracht van de reguliere school (dit bepaalt de Wet Ondersteuning Onderwijs Zieke Leerlingen (WOOZL), die in 1999 is ingevoerd). De leerkracht kan hierin ondersteund worden door de educatieve voorzieningen en/of de schoolbegeleidingsdiensten.

Educatieve voorzieningen Er zijn in Nederland zeven educatieve voorzieningen, gehuisvest in de academische ziekenhuizen. In deze ziekenhuizen liggen veel kinderen die niet uit de directe omgeving van het ziekenhuis komen en

1  D e zorg voor zieke kinderen  

van wie de reguliere school dus ver weg is. De leerkrachten die bij de educatieve voorzieningen werken, adviseren de leerkrachten van de reguliere school, nemen een deel van hun taken over en helpen de leerlingen in het ziekenhuis met de leerstof.

Schoolbegeleidingsdiensten De leerkrachten van het primair, voortgezet en beroepsonderwijs (PO, VO, BVE) kunnen advies vragen bij de schoolbegeleidingsdiensten. Bij een groot aantal daarvan zijn consulenten Onderwijs aan Zieke Leerlingen werkzaam. Deze gespecialiseerde consulenten weten wat de consequenties voor het onderwijs zijn als een leerling ziek is. Zij kunnen antwoord geven op de vragen die een leerkracht heeft. Consulenten kunnen tevens de samenwerking coördineren tussen de betrokken personen en instanties. Aan deze ondersteuning zijn geen kosten verbonden.

29

Verpleegkundige Het is van belang dat de verpleegkundige het onderwijs aan zieke kinderen stimuleert, zodat het onderwijsleerproces en het ontwikkelingsproces zo optimaal mogelijk kunnen verlopen. Interesse tonen voor de school kan een middel zijn om contact te leggen met het kind.

1.1.7 De Kinderombudsman

Alle consulenten en hun coördinatoren zijn verenigd in Ziezon (figuur 1.3), het landelijk netwerk ziek zijn en onderwijs. Ziezon is een breed netwerk dat verder gaat dan de consulenten en coördinatoren. Diverse belangenorganisaties en experts in het veld op het gebied van bepaalde ziektebeelden zijn verbonden aan Ziezon. Via de website informeert Ziezon alle betrokkenen over relevante zaken in relatie tot ziek zijn en onderwijs. Ook ontwikkelt Ziezon in samenwerking met andere organisaties initiatieven om het onderwijs aan zieke kinderen zo optimaal mogelijk te kunnen aanbieden, zoals KlasseContact en Webchair.

De Kinderombudsman controleert of de kinderrechten in Nederland worden nageleefd door de overheid, maar ook door organisaties in het onderwijs, de kinderopvang, de jeugdzorg en de gezondheidszorg. De kinderrechten zijn vastgelegd in het Verdrag inzake de Rechten van het Kind van de Verenigde Naties. De Kinderombudsman maakt volwassenen, kinderen en jongeren bewust van de kinderrechten. Zo verbetert hij structureel de positie van kinderen en jongeren in Nederland. De Kinderombudsman doet zelf onderzoek naar onderwerpen die te maken hebben met schending van de kinderrechten. Hij kan ook een onderzoek beginnen naar aanleiding van klachten die binnenkomen over individuele gevallen. Op basis van signalen en onderzoeken adviseert hij het parlement en instanties, gevraagd en ongevraagd. Hij probeert structurele oplossingen te vinden voor problemen die met de rechten van kinderen te maken hebben. Het is belangrijk dat iedereen weet dat er kinderrechten zijn en wat deze inhouden. Dat geldt dus zowel voor de kinderen en jongeren zelf als voor hun ouders, scholen, de overheid en instanties.

Figuur 1.3  Ziezon, het landelijk netwerk ziek zijn en onderwijs

1.2 Ontslag

Ziezon

Een goede voorbereiding op het ontslag begint bij de opname! Na ontslag is de situatie in het gezin niet meer dezelfde als voor de opname. Iedereen is uit zijn normale ritme geweest en heeft onder spanning gestaan. Thuis zal weer naar een nieuw evenwicht gezocht moeten worden.

1.2.1 Organisatorische voorbereiding Zodra bekend is wanneer het kind met ontslag gaat, moeten voorbereidingen worden getroffen om de overgang naar huis goed te laten verlopen. Elke instelling heeft een eigen beleid rond de ontslagregeling. Deze paragraaf is geen volledige weergave van een ontslagprocedure, maar geeft aspecten aan die bij een ontslag aan de orde komen.

30   L eer boek

ki nderverp leegkun de

De ouders bespreken met de arts bijvoorbeeld medicijnenbeleid of activiteiten na ontslag. Ook de verpleegkundige evalueert met de ouders en het kind het verblijf in het ziekenhuis, het ontslaggesprek. Bij dit alles is het van belang dat de ouders weten waar zij met vragen terechtkunnen nadat hun kind ontslagen is. Voor de afdeling is het ontslaggesprek van belang om de zorg te kunnen optimaliseren. Ouders hebben tijdens het verblijf in het ziekenhuis eventueel instructies gekregen en geoefend met bijvoorbeeld het inbrengen van een sonde of het geven van insuline. Zo nodig wordt de verpleegkundige van de thuiszorg vooraf geïnformeerd en worden de ouders en het kind door deze verpleegkundige verder begeleid. Ook wanneer prematuur geboren baby’s naar huis gaan, is het mogelijk dat ouders nazorg krijgen. Het gaat hier dan om enkele uren per dag, waarbij een in couveusenazorg gespecialiseerde verpleegkundige de ouders begeleidt tijdens de eerste dagen dat hun baby thuis is. Dit is wel afhankelijk van de voorwaarden van de zorgverzekering.

1.2.2 Voorlichting over emotionele reacties en ­veranderd gedrag Al bij de opname, maar ook bij het ontslag, wordt er met de ouders gesproken over mogelijke emotionele reacties en veranderd gedrag van hun kind. Zo kunnen kinderen bij thuiskomst reacties op het ziekenhuisverblijf vertonen die de ouders niet van hen gewend zijn. De ziekenhuisopname heeft inbreuk gemaakt op de relatie met de vaste verzorger. In het ziekenhuis heeft het kind zich ogenschijnlijk goed aangepast, maar thuis kunnen er toch sterke gedragsreacties optreden. Zuigelingen, en vooral te vroeg geborenen, vertonen de eerste dagen tot weken thuis aanpassingsproblemen. Zij zijn bijvoorbeeld gewend aan de geluiden in het ziekenhuis en de stilte thuis is onbekend, waardoor zij vaker wakker zijn, misschien gaan huilen en slechter drinken. Bij jonge kinderen (1-3 jaar) kunnen boosheid en angst optreden, wat tot uitdrukking komt in huilen, schreeuwen, roepen om moeder, rusteloosheid, eindeloos uitkijken naar de terugkeer van iemand aan wie het kind gehecht is, passiviteit, een sterke behoefte aan knuffels, aangehaald willen worden, aandacht willen, of juist reacties van protest of afwijzen van diegene met wie het kind de sterkste band heeft opgebouwd, verdriet en verlangen naar de verzorger die het kind denkt te zijn kwijtgeraakt en afwijzing van vervangende verzorgers. Bij peuters, kleuters en oudere kinderen kan er ook sprake zijn

van verlies van vertrouwen in de ouders, onverwerkte boosheid en scheidingsangst. Dit kan zich uiten in het zich krampachtig vastklampen aan degene van wie het kind houdt en op wie het vertrouwt. Kinderen raken bijvoorbeeld in paniek als hun moeder uit het zicht is verdwenen of houden haar voortdurend in het oog. Ook komt gedrag voor zoals niet naar bed gebracht willen worden, bedplassen terwijl het kind voor de opname ’s nachts zindelijk was, of ’s nachts in paniek wakker schrikken. Dat de relatie verstoord is komt tot uiting in ongehoorzaam gedrag, driftbuien, het pesten van broertjes of zusjes, of agressief en onbeheerst gedrag tegen anderen terwijl het kind voor de opname juist rustig en lief was. De meest zekere manier om de aandacht van de ouders te trekken is negatief gedrag zoals niet willen eten, niet naar bed willen of kattenkwaad uithalen. Ook regressieverschijnselen kunnen optreden, zoals duimzuigen, onzindelijkheid, stot­t­eren en fobieën, weigeren naar school te gaan. Het spreekt vanzelf dat er veel variatie is in het optreden en de duur van dergelijke verschijnselen, afhankelijk van de leeftijd van het kind en de duur van de opname. Peuters en kleuters blijken meer of ernstiger problemen te ondervinden dan zuigelingen en oudere kinderen.

1.2.3  Verwerking van de ziekenhuisperiode De ziekenhuisperiode kan verwerkt worden met behulp van bijvoorbeeld boekjes waarin verteld wordt over het ziekenhuis, of door het naspelen van deze periode met vriendjes en vriendinnetjes. Ook regelmaat in het leefritme geeft het kind houvast, zoals vaste tijden voor eten en slapen. Regelmaat betekent voor het kind voorspelbaarheid, zekerheid en vertrouwen. Gezamenlijke activiteiten kunnen helpen om de normale gezinsverhoudingen te herstellen. Langzamerhand wordt het bezoek aan crèche, peuterspeelzaal of school (weer) opgebouwd. Wanneer veranderd gedrag langdurig blijft bestaan en door de ouders als een probleem wordt ervaren, kunnen zij hierbij hulp krijgen via het ziekenhuis of de eerstelijnszorg (huisarts, consultatiebureau). Ziekte en tegenslag horen bij het leven, het zijn zogeheten life events; die zijn soms vreugdevol en soms niet. Een opname in het ziekenhuis en de confrontatie met ziekte kunnen enerzijds misschien traumatiserend werken voor zowel het kind als de ouders, maar kunnen hun anderzijds ook leren om actief problemen op te

1  D e zorg voor zieke kinderen  

lossen. Samen problemen het hoofd bieden en er sterker uit komen, verstevigt niet alleen de band die men met elkaar heeft, maar bevestigt ook het gevoel van eigenwaarde en kracht. Vooral verpleegkundigen kunnen kinderen en ouders helpen deze kracht te mobiliseren.

1.2.4 Overplaatsing In sommige situaties zijn er minder mogelijkheden aanwezig om specifieke medische en verpleegkundige zorg te verlenen. Kinderen worden dan overgeplaatst naar bijvoorbeeld een academisch kindercentrum, een speciaal centrum (brandwonden), een kinderrevalidatie-instelling of een andere kinderafdeling binnen het ziekenhuis. Het is de taak van de arts en de verpleegkundigen om de overplaatsing goed te regelen.

Voorbereiding op de overplaatsing Bij de voorbereiding van een overplaatsing zijn de volgende punten van belang. r De instelling waarnaar het kind wordt overgeplaatst, ligt zo dicht mogelijk bij de woonplaats, zodat het heen en weer reizen voor ouders en bezoekers beperkt blijft. r Er bestaat voor de ouders (en het kind) de mogelijkheid om de nieuwe afdeling vooraf te bezoeken. r Er wordt informatie gegeven over de (naam van de) nieuwe afdeling en de behandelend arts. r Er is schriftelijke en mondelinge overdracht van medische en verpleegkundige gegevens. r Er wordt vervoer geregeld naar de andere instelling/afdeling, waarbij de ouders hun kind kunnen vergezellen. r Ouders en kind krijgen uitleg over de reden voor overplaatsing naar een ander ziekenhuis of andere afdeling. Dit gebeurt ruim op tijd, zodat er ruimte is voor de ouders en het kind om hun eventuele vragen en problemen te kunnen uiten tegen de hulpverleners die voor hen tot dan toe vertrouwd waren. Bij de overplaatsing van een kind vanuit een andere instelling of een andere afdeling worden de volgende voorbereidingen getroffen. r Er wordt informatie ingewonnen over het kind en over het verloop van de behandeling tot d ­ usver. r Aan de ouders en (eventueel) het kind wordt gevraagd hoe de zorg tot nu toe is verlopen. In deze periode moeten ouders en kind weer wennen

31

aan de nieuwe situatie en dat is niet gemakkelijk. Geduld en begrip kunnen hierbij helpen.

1.3 Transmurale zorg 1.3.1  Inleiding Steeds vaker blijven zieke kinderen zo lang mogelijk thuis, of ze gaan vanuit het ziekenhuis zo snel mogelijk weer naar huis en wordt daar de behandeling voortgezet. Hierdoor treedt er een verschuiving op in de zorg; zorg die altijd in het ziekenhuis gegeven werd, wordt nu verplaatst naar huis, ook als het om verpleegtechnisch handelen gaat. Door deze verplaatsing is het noodzakelijk dat verschillende zorginstellingen (intra- en extramuraal) en hulpverleners met elkaar samenwerken en afspraken maken. Daarnaast komen er steeds meer verpleegkundig specialisten die een eigen spreekuur hebben op de kinderpolikliniek, bijvoorbeeld voor diabetes of astma. Ook deze verpleegkundigen werken indien nodig nauw samen met andere disciplines in en buiten het ziekenhuis, om de zorgbehoeften van het kind en zijn ouders in beeld te krijgen en tussen alle betrokkenen af te stemmen. Deze combinatie van afstemming en samenwerking tussen intra- en extramurale hulpverleners, dus zorg over de muren van het ziekenhuis heen, wordt ook wel transmurale zorg genoemd. De Nationale Raad voor de Volksgezondheid (1995) definieert transmurale zorg als: ‘(…) vormen van zorg die, toegesneden op de behoefte van de patiënt, verleend wordt op basis van afspraken over samenwerking, afstemming en regie tussen generalistische en specialistische zorgverleners, waarbij sprake is van een gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid met expliciete eindverantwoordelijkheden.’

1.3.2 Transmurale zorg in de kinderverpleegkunde Binnen de kinderverpleegkunde is er een verschuiving aan het ontstaan in de zorg voor het zieke kind. Stond in het verleden de ziekte van het kind centraal, de laatste jaren staat het kind met een aandoening centraal. Was altijd het belangrijkste doel een kind te genezen van zijn ziekte, tegenwoordig is dat niet meer voldoende. Het streven is dat het kind met een aandoening tijdens de behandeling kind kan blijven en dat het leven van het kind niet alleen beheerst wordt door ziek zijn en ziekenhuisbezoek. Wanneer de aandoening en de thuissituatie het toelaten, is het kind vaak het beste af in zijn eigen omgeving, bij ouders en eventuele broertjes en zusjes. Om dit

32   L eer boek

ki nderverp leegkun de

te bereiken, probeert men de behandeling zo veel mogelijk poliklinisch, in dagbehandeling of thuis te laten plaatsvinden; het sociale leven van het kind gaat op deze manier zo veel mogelijk door. Dit kan betekenen dat het kind naar huis gaat terwijl er nog intensieve zorg nodig is, of dat gekozen wordt voor een behandeling thuis die gewoonlijk in het ziekenhuis plaatsvindt. Op die momenten komt het kind voor transmurale zorg in aanmerking.

Voorwaarden Bij transmurale zorg is het een voorwaarde dat de betrokken hulpverleners met ouders en kind samenwerken en tot afspraken komen. Soms zullen handelingen in het ziekenhuis worden aangeleerd aan ouders en kind, zodat zij deze daarna zelfstandig thuis kunnen uitvoeren (zoals het geven van sondevoeding of darmspoelen). Bij complexere zorg zullen verschillende hulpverleners vanuit de thuissituatie (huisarts, wijkverpleegkundige, apotheker) samenwerken met hulpverleners uit het ziekenhuis (zoals diëtist, kinderverpleegkundige, kinderarts). Er zullen afspraken gemaakt moeten worden over samenwerking en het uitvoeren van de hulp. Verder moet duidelijk zijn wie de zorg coördineert, wie de eindverantwoordelijkheid voor het geheel draagt en wie voor welk deel verantwoordelijk is. Ook moet voor iedereen duidelijk zijn wat ieders taak is en wie er voor de ouders 24 uur per dag bereikbaar is bij calamiteiten.

Voor- en nadelen

hen te zwaar wordt, zij dit kunnen aangeven en dat er dan een oplossing zal worden gezocht (bijvoorbeeld respijthulp). Bij transmurale zorg zal de kinderverpleegkundige het kind en de ouders centraal stellen en kijken welke zorg nodig is, welke hulpverleners die zorg kunnen bieden en wat daarvoor geregeld moet worden. Bij transmurale zorg die geregeld voorkomt, wordt steeds vaker volgens een vooraf vastgestelde procedure gewerkt, waarin de taken en verantwoordelijkheden van de verschillende hulpverleners zijn beschreven. Door gebruik te maken van een procedure, kan transmurale zorg geïmplementeerd worden binnen reguliere zorginstellingen, waardoor ouders en kinderen optimaal gebruik kunnen maken van de geboden zorg op maat. Transmurale zorg kan niet alleen meerwaarde hebben voor kind en ouders, ook zorgverleners kunnen er baat bij hebben. Het leidt tot verbreding van de deskundigheid van de betrokken zorgverleners. Het denken vanuit het belang van het kind wordt gestimuleerd. De samenwerking met andere disciplines blijkt te leiden tot wederzijdse beeldvorming, een vermindering van vooroordelen en een groter vertrouwen in elkaars manier van werken. De zorg verbetert en geeft meer voldoening. Zowel voor de hulpverlener als voor het kind en de ouders is de grens tussen intra- en extramuraal gemakkelijker te passeren, zodat crisissituaties kunnen worden voorkomen en het kind meer passende (na)zorg kan krijgen. Op basis hiervan kan men stellen dat de toename van transmurale zorg zowel voor kind en ouders als voor de kinderverpleegkundige een positieve ontwikkeling is. Belangrijk daarbij is wel dat het voor het kind en de ouders steeds een keuze moet zijn. Voor de kinderverpleegkundige is het van belang dat de zorg goed omschreven staat, met duidelijke taken en verantwoordelijkheden.

Het verplaatsen van de zorg voor een kind naar de thuissituatie zal (mits goed geregeld) winst opleveren voor de ouders en het kind, bijvoorbeeld: r het kind is in de eigen, vertrouwde omgeving; r de ouders kunnen een groot deel van de zorg voor hun kind op zich nemen; r het gezinsleven kan doorgaan, ook voor de andere kinderen.

1.3.3  Polikliniek

De zorg thuis kan echter ook een verzwaring betekenen. De ouders moeten bij hun kind (verpleegkundige) handelingen verrichten die als vervelend worden ervaren (bijvoorbeeld het inbrengen van een sonde). Ouders kunnen het gevoel krijgen dat ze hulpverlener zijn geworden in plaats van ouder, of dat hun huis is veranderd in een ziekenhuis. Deze aspecten zullen vooraf goed moeten worden besproken. Ouders moeten ook weten dat wanneer de zorg voor

De Nederlandse ziekenhuizen hebben verschillende functies. Er zijn algemene, topklinische en academi­sche ziekenhuizen. Ook kent Nederland kinderziekenhuizen; deze vormen nauwe samenwerkingsverbanden met de academische ziekenhuizen. In de praktijk betekent dit dat de omvang van de poliklinieken divers is, zowel wat betreft het aantal bezoeken als het type aandoeningen en het aantal verschillende specialismen binnen de kindergeneeskunde. Door deze verschillen is de verwijzing per ziekenhuis

1  D e zorg voor zieke kinderen  

ziekenhuis

transmuraal

33

thuis

A.B.-behandeling in het ziekenhuis opgestart

de transferverpleegkundige wordt ingeschakeld

het medisch-technischhandelen-team coördineert de overgang van ziekenhuis naar thuiszorg

thuis wordt de behandeling voortgezet terwijl het kind het dagelijks leven voortzet Figuur 1.4  Schema transmurale zorg

anders geregeld. Natuurlijk kent iedere kliniek haar eigen verzorgingsgebied (adherentiegebied) waarbinnen in eerste instantie wordt verwezen. Daarnaast is, afhankelijk van het type ziekenhuis, verwijzing mogelijk voor een second en een third opinion, topklinische en/of topreferente zorg en specifieke deskundigheid. Voor alle poliklinieken voor kinderen in Nederland geldt dat er een groeiend aantal bezoeken is. Landelijk wordt bij 43% van alle eerste polikliniekbezoeken de behandeling in de klinische setting of in de

setting van dagbehandeling voortgezet. Dit houdt in dat een groot deel van de kinderen die een polikliniek bezoeken, geen klinische opname en/of dagbehandeling ondergaat. Voor veel kinderen en ouders geldt dus dat de polikliniek het ‘enige’ contact met het ziekenhuis is. Dit maakt de polikliniek tot het visitekaartje van de instelling, een gegeven dat in de praktijk van kliniek en polikliniek nogal eens wordt onderschat. Bij de organisatie en de inrichting van een polikliniek voor kinderen moet hiermee zeker rekening worden gehouden.

34   L eer boek

ki nderverp leegkun de

Visie op poliklinische zorg Een polikliniek is een strak georganiseerde afdeling die druk bezocht wordt en voortdurend geëvalueerd wordt op haar prestaties. Het is de vraag of in een dergelijke setting de belangen van het kind wel gediend worden. Daartoe moet een visie worden neergelegd die recht doet aan het kind en de afdeling. Als uitgangspunt zou kunnen dienen dat het kind centraal staat, al moet daarbij nog wel worden vastgesteld wat dat precies inhoudt. Het consequent centraal stellen van het kind heeft gevolgen voor de bouw van de afdeling en de organisatievorm van de polikliniek. Een polikliniek voor kinderen moet anders zijn dan de gebruikelijke poliklinieken. Het kleurig aankleden van de ruimte, het aanpassen van hoogtes en het inrichten van speelhoeken zijn van essentieel belang om het kind zich beter thuis te laten voelen. Het wegnemen van onveiligheid (door bijvoorbeeld ronde hoeken, het wegwerken van stopcontacten, het materiaal op de vloer) is belangrijk, evenals de beschikbaarheid van speelgoed voor elke leeftijdscategorie. Ook de organisatievorm kan ertoe bijdragen dat kinderen zich beter op hun gemak voelen. Vanwege de functie leent de polikliniek zich zeer goed voor het opknippen van dit proces in allerlei deelprocessen. Dit kan drempelverlagend werken en het gehele proces sneller laten verlopen. Eén ding is echter duidelijk: hoe leuk je een kinderpoli ook maakt, het kind wil er maar zo kort mogelijk zijn. Pedagogisch medewerkers hebben een functie op de polikliniek en bezoekjes van clowns worden ook hier gewaardeerd. De visie dat het kind centraal staat, kan in beleidsplannen worden uitgewerkt, in de vorm van beleid ten aanzien van veiligheid voor het kind, deskundigheidsbevordering van het personeel en optimalisering van de proceslogistiek.

Voorlichtingsfunctie Spreekuren zijn de kernactiviteit van de polikliniek. Er kunnen echter ook nog andere functies van toepassing zijn, afhankelijk van de organisatie. Zo beschikt een polikliniek over veel voorlichtingsmateriaal. Op basis van de geldende afspraken met de afdeling patiëntenvoorlichting kan de polikliniek ook verantwoordelijk zijn voor een bepaald gedeelte van de voorlichting. Zoals al aangegeven, komt het merendeel van de kinderen en hun ouders en/of verzorgers alleen maar op de polikliniek. Voor specifieke inform­ atiebehoefte zullen zij dan ook meestal de polikliniek benaderen. Polikliniekmedewerkers moeten daarom

op de hoogte zijn van de wegen om aan informatie te komen en van maatschappelijke vraagstukken die een rol kunnen spelen. Tijdens de laatste landelijke vaccinatiecampagne tegen meningokokken (2002) bijvoorbeeld werden de poliklinieken veel gebeld door verontruste ouders. Niet alleen kinderen en ouders, maar ook diverse functionarissen uit de eerste lijn zien de polikliniek als een schakelpunt tussen intra- en extramurale zorg. Bereikbaarheid van de polikliniek en specifieke service in de vorm van bijvoorbeeld een huisartsenlijn zijn dan ook essentieel. Van de polikliniekbezoeken worden verslagen gemaakt, die worden opgeslagen in het ziekenhuisdossier en verstuurd naar de verwijzer en naar medebehandelaars. Daarnaast fungeert de polikliniek als vraagbaak voor onder anderen verwijzers, de eigen organisatie en ziektekostenverzekeraars.

1.3.4 Dagbehandeling Dagbehandeling betekent dat de patiënt een onderzoek of een behandeling ondergaat als gevolg waarvan hij gedurende enkele uren ziekenhuisverpleging nodig heeft. Allereerst is er het onderscheid tussen het wel of niet ondergaan van narcose. Narcose wordt toegediend bij chirurgische ingrepen en bij speciale onderzoeken (scopie, MRI-scan, liquoronderzoek, beenmergpunctie). Ook bij veel diagnostische onderzoeken (tests) wordt in overleg eventueel sedatie toegepast. Het tweede onderscheid dat wel gemaakt wordt, is dat tussen de kinderchirurgische en de kindergeneeskundige dagbehandeling. De mogelijkheden voor dagbehandeling zijn de laatste jaren enorm toegenomen. Nu ook in relatie tot financiering deze vorm van behandelen rendabel wordt, zal de ontwikkeling een sterk stijgende lijn blijven vertonen. Daar dagbehandeling voortkomt uit reguliere klinische behandelingen, zijn ook veel procedures afgeleid van afdelingsprotocollen. Het eerste artikel van het handvest van de Landelijjke Vereniging Kind en Ziekenhuis (zie paragraaf 1.1.5) luidt: ‘Kinderen worden niet in het ziekenhuis opgenomen als de zorg die zij nodig hebben, thuis in dagbehandeling of poliklinisch kan worden verleend.’ De toename van de mogelijkheden tot dagbehandeling voor kinderen is dan ook een gewenste ontwikkeling. De stichting K&Z heeft ook kwaliteitskenmerken geformuleerd voor dit type zorg. Deze kenmerken spitsen zich vooral toe op de ruimtelijke indeling en op de deskundigheid van het verplegend personeel.

1  D e zorg voor zieke kinderen  

Algemene voorwaarden voor dagbehandeling bij kinderen Om kinderen in dagbehandeling te kunnen opnemen, moet aan een aantal algemene voorwaarden worden voldaan.

Ruimtelijke indeling Zoals gebruikelijk is bij klinische opnames, is de scheiding van kinderen en volwassenen bij dagbehandeling noodzakelijk. Een kind heeft een andere omgeving nodig dan een volwassene. Ook als de zorg maar enige uren duurt, dient dit gegeven gehonoreerd te worden. Ook een scheiding tussen kinderen die wel en kinderen die niet onder narcose gaan, is aan te bevelen. Kinderen die narcose hebben gehad, dienen in een rustige omgeving wakker te worden. Zo is in de ruimte waar postnarcosekinderen zijn opgenomen de aanwezigheid van bijvoorbeeld monitoren, zuurstof-, perslucht- en vacuümaansluitingen van belang. Het kan ook zijn dat een dagbehandelingsafdeling bestaat uit twee units: een unit waar kinderen na narcose (chirurgie en diagnostiek) worden opgenomen en een unit voor kinderen die geen narcose hebben gehad (kindergeneeskunde).

Organisatie Gezien de indicatiestelling voor dagbehandeling (kleine ingrepen, diagnostische tests en medicatietoediening) in relatie tot de beperkingen in de openingstijden, is het duidelijk dat dagbehandeling een strakke organisatie verlangt. Opname, ingrepen, controles en dergelijke dienen op tijd te gebeuren om de dag soepel te laten verlopen en uitloop te voorkomen. Veel zorg zal dan ook protocollair geschieden. Van de organisatie mag verwacht worden dat de behandeling op een zo kindvriendelijk mogelijke manier geschiedt. Kinderverpleegkundig (deskundig) personeel en assistentie van pedagogisch medewerkers en ouders zijn hierbij noodzakelijk. Speciale aandacht zal moeten worden besteed aan voorlichting, rapportage en controle achteraf. Bij een klinische opname bestaat de mogelijkheid om tijdens de opname informatie te verstrekken. Bij een dagbehandeling moet vanaf het moment van binnenkomst alles duidelijk zijn. Dit betekent dat de mondelinge voorlichting, die voornamelijk op de polikliniek gegeven wordt, duidelijk en volledig moet zijn. De kwaliteit van de informatieboekjes die worden meegegeven, moet hoog zijn. De bevindingen tijdens de dagbehandeling worden gerapporteerd op de daarvoor

35

ontworpen formulieren. Ook deze rapportage dient duidelijk en volledig te zijn. Voor controle achteraf kan een checklist worden gebruikt. De Nederlandse Vereniging van Anesthesie (NVA) heeft een dergelijke lijst ontwikkeld voor controle een dag na dagbehandeling. De patiënt (ouder en/of verzorger) wordt gebeld en de vragenlijst wordt doorlopen. Dit is een goede manier om controle achteraf uit te voeren en om een beeld te krijgen van hoe de dagbehandeling ervaren is.

1.4 Revalidatie Kinderrevalidatie is een specialisme in de geneeskunde dat zich richt op die kinderen die in hun ontwikkeling worden bedreigd door beperkingen, voornamelijk op basis van motorische stoornissen. Kinderrevalidatie beoogt herstel van de (potentieel) verstoorde interactie met de omgeving en het bereiken van een optimale graad van autonomie en sociale integratie. Het onderzoek en de behandeling vinden plaats in een pedagogisch kader en richten zich zowel op de ontwikkeling van het kind als op de gevolgen voor het gezin. De ouders, het kind en/ of de behandelaar hebben een hulpvraag. Deze kan zijn: de aanwezigheid van een stoornis, beperking of handicap en/of een behoefte aan duidelijkheid/ inzicht, voorlichting, inzicht in de prognose en/ of behandeling. Verder moeten de behandeldoelen binnen afzienbare tijd worden bereikt. Kinderen en jongeren komen op verschillende manieren in aanraking met de kinderrevalidatie. Revalidatie is niet aan leeftijd gebonden. Bij sommige kinderen wordt al bij de geboorte een diagnose gesteld en maken het kind en de ouders al vroeg kennis met de kinderrevalidatie. In andere gevallen verloopt de motorische ontwikkeling van het kind aanvankelijk normaal, maar wordt er pas later een stoornis in de ontwikkeling gesignaleerd. Ook kan bij kinderen of jongeren een achterstand ontstaan als gevolg van een ongeluk of van een ziekte, zoals een hersenvliesontsteking of een vergiftiging. Een kind met een tijdelijke of permanente stoornis op lichamelijk en/of cognitief gebied kan zijn aangewezen op revalidatiebehandeling. Ieder mens is uniek en stoornissen kunnen daarom bij ieder individu verschillende beperkingen met zich meebrengen. Ook de leeftijdsfase heeft gevolgen voor de mate van gehandicapt zijn. Zo zal een spastisch kind (cerebrale parese) in verschillende leeftijdsfasen andere beperkingen ondervinden. De beperking kan in de

36   L eer boek

ki nderverp leegkun de

babyfase naar voren komen bij het voeden, in de peuterfase bij het kruipen, staan en lopen, en kan in de schoolfase tot leerproblemen leiden. De beperking in de puberteit kan zich manifesteren op het terrein van sociaal gedrag of seksuele beleving. Via revalidatie wordt getracht de handicap met de beperking dusdanig in te passen in het leven van het kind en zijn ouders dat zij zo normaal mogelijk kunnen functioneren.

1.4.1  Behandelmethoden Het grootste deel van de voor revalidatie aangemelde kinderen wordt poliklinisch behandeld. Alleen in situaties waarbij poliklinische behandeling niet mogelijk is of onvoldoende resultaat geeft, zal klinische behandeling volgen. Voor poliklinische behandeling kunnen kinderen terecht in alle revalidatieafdelingen en -centra; klinische kinderrevalidatie is echter alleen mogelijk in negen specialistische centra. De poliklinische zorg omvat enkelvoudige behandeling (bijvoorbeeld fysiotherapie in verband met loopstoornissen) en multidisciplinaire behandeling (bijvoorbeeld fysiotherapie in verband met loopstoornissen plus ergotherapie in verband met rolstoelaanvraag). Daarnaast bestaat ook de mogelijkheid van een dagbehandeling in combinatie met peuteropvang of mytylschool. De mytylschool is een school voor kinderen met een lichamelijke handicap en de tyltylschool is een school voor kinderen met een lichamelijke en een verstandelijke handicap.

1.4.2  Betrokken disciplines De revalidatiearts is de hoofdbehandelaar en heeft de supervisie over een team van deskundigen, zoals (kinder)verpleegkundige, pedagogisch medewerker, fysiotherapeut, logopedist, maatschappelijk werkende, orthopedagoog/psycholoog en sport-/ zweminstructeur. Binnen het revalidatieteam vinden afstemming en onderling overleg plaats in zogenoemde RAPbesprekingen. RAP staat voor Revalidatie Activiteiten Profiel. In een RAP worden de behandeldoelstel­lingen geëvalueerd en wordt een vervolgplan opgesteld. Dit gebeurt in samenspraak met de ouders, die ook deelnemen aan dit overleg. Verwijzingen naar een revalidatiecentrum voor klinische opname verlopen via de revalidatiearts, de huisarts, de kinderarts, de consultatiebureauarts of de schoolarts. Kinderen worden aangemeld bij een opnameteam, waarna binnen het team besloten wordt tot klinische of

­ oliklinische behandeling. Wordt poliklinisch aangep meld, dan zal de revalidatiearts het kind eerst zien om te bepalen of er een indicatie tot revalidatie bestaat.

1.4.3 Specifieke aandachtspunten Cultuur en levensbeschouwing Binnen de kinderrevalidatie krijgt de verpleegkundige te maken met diverse culturen en levensbeschouwingen en de gebruiken daarvan. Het is van belang dat de verpleegkundige op de hoogte is van de diverse gebruiken, omdat deze invloed kunnen hebben op het revalidatieproces. Zo is het in sommige culturen de gewoonte om een kind dat gehandicapt is, te zien als een ziek kind en het als zodanig te behandelen. Dit kan tot problemen leiden. Bijvoorbeeld: het kind leert in het revalidatiecentrum zo zelfstandig mogelijk te eten, terwijl het thuis steeds weer geholpen zal worden. Binnen het revalidatieteam moet dit worden besproken en zullen er conclusies uit moeten worden getrokken. Dit kan leiden tot aanpassing van het revalidatieplan.

Zelfstandigheid De kinderrevalidatie streeft ernaar het kind met een handicap zo zelfstandig mogelijk te laten functioneren. Dit houdt in dat verpleegkundige handelingen zo veel mogelijk door het kind zelf of door de directe verzorgers zullen worden verricht. De afhankelijkheid van derden wordt zo beperkt mogelijk gehouden. Daarnaast is hulp bij de extramurale zorg in de thuissituatie onontbeerlijk ter ondersteuning van de vaak zeer intensieve taak van de ouders en/of verzorgers, of bij overname van de zorg in noodsituaties.

1.4.4 Taak van de verpleegkundige Naast het verrichten van de specifieke verpleegkundige handelingen heeft de verpleegkundige ook een belangrijke taak als schakel bij en tussen de therapieën. De oefeningen houden niet op bij een half uur therapie. Het geleerde moet geïntegreerd worden in de leefregels en het dagprogramma van het kind. De verpleegkundige ziet er daarbij op toe dat het kind ruimte houdt om kind te zijn door het creëren van spel- en rustmomenten in het dagprogramma. In eerste instantie zullen de interventies van de verpleegkundige gericht zijn op de eerste zorgbehoefte van het kind. Als deze afneemt, door herstel en stabilisatie, krijgt de verpleegkundige een meer coachende rol naar het kind en de ouders.

1  D e zorg voor zieke kinderen  

Figuur 1.5  Logo van de beroepsvereniging V&VN Kinder­ verpleegkunde

Verpleegkundige Vervolgopleiding tot Kinderverpleegkundige Verpleegkundigen verantwoorden hun beroepsuitoefening door middel van een beroepsprofiel. Het beroepsdeelprofiel voor de kinderverpleeg­kundige is opgesteld door de beroepsvereniging V&VN Kinderverpleegkunde (voorheen Vereniging Van Kinder­ Verpleegkundigen, VVKV). Aan het beroepsdeelprofiel voor de kinderverpleegkundige is een beroepsopleidingsprofiel gekoppeld. In 1998 heeft de toenmalige VVKV dit beroepsop­leidingsprofiel geschreven en het is in 1999 goedgekeurd door de Algemene Ledenvergadering van de VVKV. In 2011 is dit beroepsopleidingsprofiel herschreven en getoetst aan de op dat moment geldende opleidingseisen. Kinderverpleegkundigen zijn verpleegkundigen die na de mbo- of hbo-basisberoepsopleiding de Verpleegkundige Vervolgopleiding tot Kinderverpleegkundige hebben gevolgd. Het kinderverpleegkundig beroep maakt een continue ontwikkeling door, waarop de opleiding dient in te spelen. Hierbij valt te denken aan verandering van inzichten rondom (verpleegkundige) behandeling, intensievere zorg, kwaliteitseisen en wetgeving. De verpleegkundige vervolgopleidingen werden voorheen op verschillende manieren aangestuurd en er waren grote verschillen in de kwaliteitsbewaking. Daarom hebben in 2003 de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) op het gebied van de medisch ondersteunende en verpleegkundige opleidingen de krachten ­gebundeld. Daartoe is het College Ziekenhuis Opleidingen (CZO) in het leven geroepen (sinds 2010 College Zorg Opleidingen). In 2005 heeft het CZO de Landelijke Regeling Verpleegkundige Vervolgopleidingen (LRVV) overgenomen en ­daarnaast een ­eenduidige erkenningssystematiek ontwikkeld. Het doel van deze

37

erkenningssystematiek is het bewaken van de kwaliteit van de medisch ondersteunende en verpleegkundige vervolgopleidingen en een impuls geven aan de ontwikkeling van de opleidingen in de komende jaren. Het college houdt toezicht op de kwaliteit en capaciteit van andere verpleegkundige vervolgopleidingen en regelt zodoende de erkenning van de diploma’s in de verschillende ziekenhuizen waar verpleegkundigen worden opgeleid tot kinderverpleegkundige. De Verpleegkundige Vervolgopleiding tot Kind­ erverpleegkundige was een van de eerste erkende verpleegkundige vervolgopleidingen. De zorg voor kinderen strekt zich uit van de pasgeborene tot en met de adolescent. Binnen de verschillende leeftijdscategorieën heeft de verpleegkundige te maken met diverse ontwikkelingsniveaus. Ieder ontwikkelingsniveau vraagt een eigen benadering. Naast het verplegen van zieke kinderen is de begeleiding van de ouders een belangrijke taak van de kinderverpleegkundige. De ouders hebben recht op een deskundige, ondersteunende en begeleidende rol van de kinderverpleegkundige. Het verplegen van zieke kinderen vereist specifieke kennis, vaardigheden en attitudes. Tijdens de Verpleegkundige Vervolgopleiding tot Kinderverpleegkundige leert de verpleegkundige zich deze specifieke deskundigheid op het gebied van het zieke kind en zijn ouders eigen te maken. De opleiding tot kinderverpleegkundige bestaat dan ook uit een theoretische en een praktische component. Literatuur Door Cliënten Bekeken van Onderzoeksbureau ARGO (Rijksuniversiteit Groningen) is het kwaliteitstraject voor het meten en verbeteren van de kwaliteit van zorg vanuit cliëntperspectief. Door Cliënten Bekeken voor Eerstelijnszorgcentra is sinds 2007 beschikbaar en sindsdien bij honderd centra uitgevoerd; aansluiting bij de CQ-index (de gestandaardiseerde methode voor onderzoek naar ­cliëntervaringen) vormt een belangrijk aandachtspunt. In 2011 is het traject omgevormd tot een driejarig traject, waarbij ieder jaar een onderzoek wordt uitgevoerd. EACH, European Association for Children in Hospital. Dit is de koepelorganisatie waarin 13 nationale ­verenigingen/ stichtingen participeren, waaronder Stichting Kind en Ziekenhuis. Binnen deze organisatie zijn afspraken gemaakt over de rechten van een ziek kind in het ziekenhuis. Dit heeft geresulteerd in de EACH-Charter. De Nederlandse versie (Handvest Kind en Ziekenhuis) is een weergave hiervan, opgesteld door de Vereniging Kind en Ziekenhuis, nu Stichting Kind en Ziekenhuis.

38   L ee r boek

ki n de r ve rp lee g k un de

Meihuizen-de Regt MJ, Moor JMH de, Smulders AHM. Kinderrevalidatie. Assen: Van Gorcum; 2009. Websites www.czo.nl: College Zorg Opleidingen. www.each-for-sick-children.org: EACH-Charter. www.kindenziekenhuis.nl: Stichting Kind en Ziekenhuis.

www.kinderverpleegkunde.venvn.nl: V&VN Kinderverpleegkunde. www.revalidatie.nl: Revalidatie Nederland, alles over Revalidatie. www.ziezon.nl: Ziezon, landelijk netwerk ziek zijn en onderwijs.

Kijk voor toetsvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

2  Jeugdgezondheidszorg A. Westmaas

Jonge ouders Dania en Kerim zijn de trotse ouders geworden van Lina. Twee weken na de geboorte van Lina komt de jeugdverpleegkundige van het consultatiebureau langs. Dania is daar heel blij mee; de kraamverzorgster is alweer een week weg en ze heeft veel vragen. De jeugdverpleegkundige vraagt van alles over de zwangerschap en de bevalling, maar ze kijkt vooral hoe het nu gaat met Lina en haar ouders. Dania heeft veel vragen: hoe vaak moet Lina drinken en krijgt ze wel genoeg borstvoeding binnen? Ze spuugt zo veel en ze huilt ook regelmatig, vooral ’s nachts. De jeugdverpleegkundige gaat uitgebreid op deze vragen in en stelt de ouders gerust. Ook vraagt ze hoe het met henzelf gaat, hoe ze zelf zijn opgevoed en hoe ze denken over de opvoeding van Lina. Het uur vliegt voorbij en Dania is een stuk geruster na het bezoek van de verpleegkundige. Over twee weken gaan ze naar de jeugdarts op het consultatiebureau en als ze Lina tussendoor wil wegen, kan ze naar het inloopspreekuur gaan.

In dit hoofdstuk wordt de jeugdgezondheidszorg (JGZ) behandeld. De achtergrond van de jeug­d­ gezondheidszorg is terug te voeren op het Verdrag inzake de Rechten van het Kind (in 1989 aangenomen door de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties). Veel van deze rechten zijn terug te vinden in de wettelijke kaders die de basis vormen voor de preventieve gezondheidszorg voor de jeugd. De jeugdgezondheidszorg volgt kinderen en jong­eren tot en met de leeftijd van 18 jaar in hun ontw­ikkeling en probeert problemen tijdig te signaleren en te voorkomen. Steeds vaker start de jeugdgezond heidszorg in de leeftijd van -9 maanden, dus al

tijdens de zwangerschap van de aanstaande moeder. Vanuit historisch perspectief komen aan de orde de huidige visie op en uitgangspunten van de jeugdgezondheidszorg en de wetgeving hieromtrent. Het Basistakenpakket wordt nader uitgewerkt, met aandacht voor de verschillende werkvormen.

2.1 Jeugdgezondheidszorg en Centra voor Jeugd en Gezin

Elk jaar worden er in Nederland ongeveer 185.000 kinderen geboren (ter vergelijking: rond de laatste eeuwwisseling waren dit ongeveer 200.000 kinderen). Al deze kinderen hebben recht op gezond opgroeien en hun ouders hebben recht op ondersteuning. Daarvoor is het jeugdgezondheidszorgsysteem ingericht, bij het grote publiek meestal beter bekend als ‘consultatiebureau’ en ‘schoolarts’. In elke gemeente in Nederland zijn er, afhankelijk van de omvang van die gemeente, een of meer consultatiebureaus en schoolgezondheidscentra. Zo is er voor iedereen altijd een consultatiebureau en een schoolgezondheidscentrum in de buurt. In de kabinetsperiode 2007-2010 is onder leiding van minister Rouvoet van het programmaministerie voor Jeugd en Gezin gestart met het realiseren van minimaal één Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) per gemeente. In 2011 was dit in alle gemeenten gerealiseerd. Vanuit het CJG wordt de preventieve zorg voor kind en ouders vormgegeven. De jeugdgezondheidszorg is een van de kernpartners van het CJG, samen met jeugd- en schoolmaatschappelijk werk, algemeen maatschappelijk werk, aanbieders van opvoedingsondersteuning, kinderopvang, welzijnsorganisaties en Bureau Jeugdzorg. In iedere gemeente wordt dit lokaal ingevuld.

R. Ulijn-ter Wal (Red.), Leerboek kinderverpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1432-4_2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

42   L eerbo e k

k inderver p leeg kunde

Basisfuncties Centrum voor Jeugd en Gezin Een CJG bundelt de lokale functies en taken op het gebied van gezondheid, opgroeien en opvoeden. In het basismodel CJG staat welke functies een CJG minimaal moet bieden: r jeugdgezondheidszorg (consultatiebureaus en GGD’en); r de vijf preventieve WMO-taken op het terrein van opvoedings- en opgroeiondersteuning: –– geven van informatie en advies; –– (vroeg)signaleren van problemen; –– verwijzen naar het lokale en regionale hulpaanbod; –– bieden van lichte pedagogische hulp; –– coördineren van de zorg voor jongeren en gezinnen; r schakel met Bureau Jeugdzorg; r schakel met het onderwijs, vaak via de zorgen adviesteams. Een CJG richt zich op kinderen en jongeren van -9 maanden tot 23 jaar en hun ouders. Bron: www.samenwerkenvoordejeugd.nl. Gezamenlijke website van de ministeries van VWS, OCW en V&J.

De gemeenten zijn verantwoordelijk voor het realiseren van een CJG, minimaal conform het basismodel (zie kader). Dit houdt in dat gemeenten de regie voeren over de realisatie van een CJG en afspraken maken met partijen die lokaal de uitvoering verzorgen. Jeugdgezondheidszorg is laagdrempelig, iedereen kan er zonder meer gebruik van maken. Elke gemeente is er zelf verantwoordelijk voor en voert er de regie over. Voorheen werd de zorg voor het jonge kind (0-4 jaar) voornamelijk uitgevoerd door thuiszorgorganisaties en die voor het schoolgaande kind (4-19 jaar) door de GGD. De laatste jaren wordt in steeds meer gemeenten de jeugdgezondheidszorg van 0 tot 19 jaar door één organisatie uitgevoerd. Daardoor zijn diverse organisatievormen ontstaan. In ongeveer de helft van Nederland is de jeugdgezondheidszorg voor kinderen van 0 tot 4 jaar, die voorheen werd verleend door de thuiszorg, ingelijfd bij de jeugdgezondheidszorg voor kinderen van 4 tot 19 jaar van de GGD. In de andere helft

van Nederland is de situatie nog als vanouds (0-4 bij thuiszorg en 4-19 bij de GGD). In de regio’s Rijnmond en Zuid-Holland West is een stichting Jeugdgezondheidszorg opgericht die de jeugdgezondheidszorg van 0 tot 19 jaar verricht, los van de algemene GGD-taken in de betreffende regio (bron: VNG-site, www.vng.nl). Een verpleegkundige in de jeugdgezondheidszorg is een ‘jeugdverpleegkundige’; zij vormt een team samen met een jeugdarts en een assistente. De jeugdverpleegkundige werkt outreachend, dat wil zeggen dat zij de kinderen thuis bezoekt. De jeugdverpleegkundige van het consultatiebureau bezoekt alle pasgeborenen thuis en nodigt de ouders uit om gebruik te maken van het consultatiebureau. De jeugdverpleegkundige voor de schoolgaande jeugd bezoekt alle scholen in haar werkgebied.

2.1.1 Historie en visie De jeugdgezondheidszorg is ontstaan aan het eind van de negentiende eeuw als antwoord op de grote epidemieën uit die tijd en de onhygiënische situatie onder andere op scholen. Om het hoge sterftecijfer onder zuigelingen terug te dringen ontstonden rond 1900 de disciplines moederschapszorg en kinderhygiëne. De opening van het eerste consultatiebureau in Den Haag in 1901 wordt over het algemeen gezien als startpunt van de jeugdgezondheidszorg. De eerste schoolartsencentra volgden weldra. In de eerste jaren werd vooral aandacht besteed aan de verzorging van kinderen, later verschoof het accent naar het zo vroeg mogelijk onderkennen van stoornissen in de groei en de ontwikkeling van kinderen. Dit werd steeds verder uitgewerkt en later aangevuld met de ondersteuning en begeleiding van ouders bij het opvoeden van hun kinderen. Het unieke aan de jeugdgezondheidszorg in Nederland is dat alle kinderen in zorg zijn bij de jeugdgezondheidszorg en dat er outreachend gewerkt wordt, om ook daadwerkelijk alle kinderen in beeld te hebben en te houden. De jeugdgezondheidszorg is ingericht volgens het zogeheten model van Lalonde. Marc Lalonde, voormalig minister van Volksgezondheid in Canada, ging ervan uit dat in de gezondheidszorg veel kwalen behandeld worden die het gevolg zijn van ongezonde gewoonten of van een ziekmakend milieu. De voornaamste ziekten en doodsoorzaken komen voort uit de aanleg, de omgeving en de leefstijl van mensen.

2  Jeu gdgezondheidszo rg  

Het model van Lalonde gaat ervan uit dat de gezondheid van mensen bepaald wordt door: r intern milieu: erfelijke aanleg, groei en ontwikkeling; r extern milieu: de fysische en sociale omgeving, waarop je als individu vrijwel geen invloed kunt uitoefenen; r leefstijl: keuzes die een mens maakt ten aanzien van de manier van leven, rust en ontspanning, wel of niet bewegen, veilig vrijen, alcohol, drugs, gedrag in het verkeer; r zorgsysteem: het gebruik van het geheel van diensten en voorzieningen. De jeugdgezondheidszorg is analoog aan dit systeem ingericht naar: kind, gezin, omgeving, leefstijl en zorgsysteem. De legitimatie van de jeugdgezondheidszorg is terug te voeren op het Verdrag inzake de Rechten van het Kind, in 1989 aangenomen door de Algemene Vergadering van de Verenigde Naties. De wettelijke kaders die de basis vormen voor de preventieve gezondheidszorg voor de jeugd, zijn gebaseerd op artikelen uit dit verdrag. Maar de artikelen van het verdrag geven de jeugdverpleegkundige ook de plicht om zich ongevraagd te bemoeien (bemoeizorg) en zo nodig in te grijpen bij verwaarlozing, mishandeling en misbruik van kinderen. De jeugdverpleegkundige houdt zich bezig met preventie. Uitgaande van de Beroepscode Verpleging en Verzorging betekent preventie: het bevorderen van gezondheid, het voorkomen van ziekte, het herstellen van gezondheid en het verlichten van lijden. De jeugdverpleegkundige is voornamelijk met de eerste twee onderdelen belast: het bevorderen van gezondheid en het voorkomen van ziekte. Jeugdgezondheidszorg is te karakteriseren met zes begrippen. 1 Jeugdgezondheidszorg is collectief: het gaat om alle kinderen in het desbetreffende werkgebied, c.q. alle kinderen in Nederland; er wordt outreachend gewerkt om alle kinderen te bereiken. 2 Jeugdgezondheidszorg is preventief: het gaat om het voorkomen van achterstanden en het bevorderen van gezondheid. 3 Jeugdgezondheidszorg wordt programmatisch aangeboden, met zo mogelijk wetenschappelijk verantwoorde programma’s.

43

4 Jeugdgezondheidszorg wordt actief aangeboden: er wordt niet gewacht tot de ouder met een hulpvraag komt; dit in tegenstelling tot de curatieve zorg. 5 Jeugdgezondheidszorg is vraaggestuurd: er wordt uitgegaan van wat de ouder van het kind precies vraagt, waarbij ook non-verbale signalen van risico en de door de professional gesignaleerde problemen worden gebruikt om die vraag te kunnen duiden. 6 Er is preventie op maat, dus zorg bij specifieke hulpvragen.

Resultaten van preventie Dankzij preventieve screening wordt ieder jaar een betere ontwikkeling van 2200 kinderen gerealiseerd en worden 20 sterfgevallen voorkomen. Door de hielprik worden per jaar 200 kinderen behoed voor een handicap en 30 sterfgevallen voorkomen. Dankzij preventieve voorlichting worden jaarlijks 170 sterfgevallen door wiegendood voorkomen. Bron: Nederlands Centrum Jeugdgezondheidszorg, www.ncj.nl

2.1.2  Professionals Jeugdverpleegkundigen zijn verpleegkundigen op hbo-niveau. Daarnaast wordt verwacht dat de verpleegkundige is afgestudeerd in een relevant opleidingsgebied met betrekking tot jeugd, preventie en maatschappelijke gezondheidszorg. Sinds de invoering van de bachelor-masterstructuur zijn hierbij vele varianten mogelijk, afhankelijk van de hogeschool: publieke gezondheid en wijkgericht werken, kind en jeugd, maatschappelijke gezondheid, preventieve zorg enzovoort. Daarnaast biedt een aantal hogescholen de post-hbo-opleiding jeugdgezondheids­zorg, aan, of de post-hbo-opleiding Sociaal Verpleegkundige, waarbij de jeugdgezondheidszorg onderdeel uitmaakt van de opleiding. Jeugdartsen hebben zich na de studie geneeskunde gespecialiseerd door de eerste fase van de opleiding arts Maatschappij en Gezondheid (M&G), profiel jeugdgezondheidszorg, te volgen. Dit is een tweejarige opleiding. Desgewenst kan ook een tweede fase arts M&G gevolgd worden. Deze laatste opleiding kan als beroepsgerichte fase worden uitgevoerd of als een fase waarin de nadruk ligt op beleid, management, innovatie en wetenschap.

44   L eerbo e k

k inderverp leeg kunde

Jeugdverpleegkundigen en jeugdartsen werken zelfstandig en vormen een werkeenheid samen met de assistente en maken deel uit van een team met verschillende collega’s.

2.1.3  Wetgeving Wet publieke gezondheid (Wpg) Sinds 1 december 2008 vervangt de Wet publieke gezondheid (Wpg) de Wet collectieve preventie volksgezondheid die vanaf januari 2003 in werking was. In de Wpg wordt aangegeven welke taken de JGZ heeft op het terrein van de publieke gezondheidszorg voor 0- tot 19-jarigen. In het Besluit publieke gezondheid zijn de gemeentelijke taken uit de Wpg verder uitgewerkt. Deze taken staan beschreven in het Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar (zie verder paragraaf 2.2) Aanvullend is op 1 juli 2010 een wetsartikel in werking getreden dat de JGZ verplicht stelt om de gegevens bij de uitvoering van de taken digitaal op te slaan. De Nederlandse gemeenten zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de jeugdgezondheidszorg en de afstemming van de zorgbehoefte van groepen kinderen en jongeren binnen het lokale jeugdbeleid. De taken van de JGZ zijn ondergebracht bij de GGD, een thuiszorgof een JGZ-organisatie in de betreffende gemeente.

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is erop gericht mensen in het dagelijks leven te ondersteunen en hun participatie in de maatschappij te bevorderen. De wet regelt dan ook ondersteuning op vele vlakken in het dagelijks leven, variërend van zo lang mogelijk zelfstandig kunnen blijven wonen (door bijvoorbeeld hulp in de huishouding, hulpmiddelen, ondersteuning van mantelzorgers) tot het mee kunnen blijven doen in de samenleving (ondersteuning van vrijwilligers, bevorderen van onderlinge betrokkenheid enzovoort). De Wmo is sinds 1 januari 2007 van kracht en kent negen prestatievelden. In prestatieveld 2, ‘Preventieve ondersteuning jeugd’, gaat het om: ‘op preventie gerichte ondersteuning van jeugdigen met problemen met opgroeien en van ouders met problemen met opvoeden’. In dit prestatieveld ligt de link met de JGZ en het CJG, daar deze instellingen gezamenlijk optreden in het preventieve veld. Door

de uitvoering van de volgende vijf functies wordt hier invulling aan gegeven: 1 informatie en advies; 2 signalering; 3 toeleiding naar hulp; 4 lichte pedagogische hulp; 5 coördinatie van zorg (onder andere gezinscoaching, opvoedingsondersteuning). Door eenduidige informatie en advies, goede signalering en toeleiding en/of lichte pedagogische hulp, die indien van toepassing gecoördineerd worden, wordt zwaardere zorg zoals jeugdzorg voorkomen. Naast de Wpg en de Wmo, waar de JGZ specifiek mee te maken heeft, zijn ook de volgende wetten van toepassing: r Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) r Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) r Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp)

2.2 Uitvoering jeugdgezondheidszorg 0 tot 19 jaar

De jeugdgezondheidszorg wordt steeds vaker integraal aangeboden aan de hele groep van 0 tot 19 jaar. In veel gemeenten begint deze zelfs al tijdens de zwangerschap, in de vorm van zwangerschapscursussen, voorlichting over aanstaand ouderschap en borstvoeding en extra ondersteuning van gezinnen in risicosituaties. De zorg voor kinderen van 0 tot 4 jaar vindt plaats via de consultatiebureaus, die veelal gesitueerd zijn in de Centra voor Jeugd en Gezin. De zorg start met de berichtgeving van geboorte. Deze berichtgeving wordt via de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) doorgegeven aan de JGZ. De JGZ zorgt vervolgens voor het eerste contactmoment, te weten de neonatale screening. Vervolgens neemt de jeugdverpleegkundige contact op met het gezin om een afspraak te maken voor het zuigelingenhuisbezoek als de baby ongeveer twee weken oud is. Tijdens dit huisbezoek start de monitoring van het betreffende kind door het aanmaken van het digitale dossier. Tijdens dit huisbezoek vraagt de jeugdverpleegkundige hoe de bevalling verlopen is en observeert ze het kind. De gegevens over de zwangerschap, de geboorte en de gezondheidstoestand van het kind en de ouders noteert zij in het dossier, met toestemming van

2  Jeu gdgezondheidszorg  

de ouders. Tevens wordt naar algemene gegevens over het gezin, de opleiding van de ouders en de eigen jeugd van de ouders gevraagd. Tot slot wordt stilgestaan bij hoe het nu met kind en ouders gaat. Vervolgens nodigt de jeugdverpleegkundige de ouders uit om gebruik te maken van het consultatiebureau en maakt zij een afspraak voor een eerste bezoek. De meeste ouders (95-98%) geven hier gevolg aan. Sommige ouders willen niet gebruikmaken van het reguliere consultatiebureau maar bezoeken een antroposofisch consultatiebureau of de huisarts, of hun kind is al onder behandeling van een kinderarts. Ouders bezoeken het consultatiebureau vervolgens regelmatig tot hun kind 4 jaar oud is. De ene keer hebben zij een afspraak met de arts, de volgende keer met de verpleegkundige. Op de leeftijd van 5 jaar (groep 2) vindt het eerste reguliere contactmoment plaats in de schoolleeftijd plaats. In veel gemeenten vindt dit contactmoment plaats op het CJG, maar dit kan ook op de school zijn. De contactmomenten in groep 7 van de basisschool en klas 2 van het voortgezet onderwijs vinden wel vaak plaats op de school van het betreffende kind. Naast de drie reguliere contactmomenten in de schoolleeftijd wordt in veel gemeenten ook een logopedisch onderzoek afgenomen rond de leeftijd van 5 jaar. De vaccinaties op de schoolleeftijd (9 jaar voor alle kinderen en 12 jaar alleen voor de meisjes) vinden wisselend plaats via vaccinatiespreekuren in het CJG of via een massavaccinatie in bijvoorbeeld een sporthal. Op de leeftijd van 15 à 16 jaar bestaat er incidenteel nog een contactmoment. Het is de bedoeling dat dit contactmoment nadere invulling krijgt, vooral om problematiek rondom overgewicht, middelengebruik en voortijdig schoolverlaten op tijd te kunnen aanpakken.

Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg Tijdens alle contactmomenten staat het Basistaken­ pakket Jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar centraal. Hierin staat de preventieve gezondheidszorg voor elk in Nederland woonachtig kind omschreven. Het Basistakenpakket bestaat uit de volgende productgroepen: r monitoring en signalering; r inschatten zorgbehoefte; r screening en vaccinatie; r voorlichting, advies, instructie en Basistaken­ pakket Jeugdgezondheidszorgbegeleiding;

45

r beïnvloeden van gezondheidsbedrei­gingen; r zorgsysteem, netwerken, overleg en samenwerking. De producten zijn enerzijds uniforme gezondheidsprogramma’s op basis van landelijke protocollen en standaarden voor alle kinderen. Anderzijds zijn zij maatwerk in de vorm van programma’s voor specifieke risicogroepen of individuele gezondheidsproblemen.

2.2.1  Monitoren en signaleren Bij monitoren en signaleren gaat het om het systematisch volgen van de ontwikkelingen in de gezondheidstoestand van individuele kinderen, groepen kinderen en de hele populatie kinderen in een werkgebied. Op individueel niveau is het doel hiervan om bij een niet normaal verlopende ontwikkeling te interveniëren, bij risicogroepen om specifieke activiteiten op te zetten en op collectief niveau om gezondheidsprofielen op te stellen zodat gezondheidsbeleid kan worden ontwikkeld. Van elk kind in Nederland wordt een dossier bijgehouden, voorheen het Integraal Dossier JGZ; sinds 1 juli 2010 is het verplicht om een digitaal dossier bij te houden. Hiervoor is de Basis Dataset (BDS) ontwikkeld, waarin de items zijn opgenomen die minimaal geregistreerd moeten worden. De BDS zorgt voor eenduidigheid van alle digitale dossiers in Nederland. Dit houdt ook in dat de dossiers onderling kunnen worden uitgewisseld, want niet iedere organisatie werkt met hetzelfde digitale pakket. Nederland is uniek ten opzichte van andere landen wat betreft deze Basis Dataset. De BDS geldt als landelijke standaard waarvoor gegevens gevolgd en vastgelegd moeten worden. Van de gezondheidssituatie van het kind wordt het volgende longitudinaal bijgehouden: r algemene anamnese; r lichamelijke verschijning; r groei; r ontwikkeling (psychisch, motorisch, cognitief, sociaal, spraak-taal, seksueel); r functies (lichamelijk, psychisch, emotioneel, sociaal); r medisch-biologisch; r gedrag; r sociaal milieu; r fysiek milieu.

46   L eerbo e k

k inderver p leeg kunde

De jeugdverpleegkundige ziet Ben op het con­ sultatiebureau. Ben is 11 maanden en zit in een buggy. De verpleegkundige vraagt of Ben uit de buggy kan worden gehaald. Ze ziet vervolgens een baby die op schoot zit en geen aanstalten maakt om te bewegen, terwijl baby’s van deze leeftijd juist vaak van schoot af willen. Bens moeder geeft aan dat hij ook nog niet goed los kan zitten en snel omvalt. Ben is nog niet begonnen met bewegen, laat staan kruipen of staan. Dit valt buiten de normale ontwikkeling van een kind en de jeugdverpleegkundige verwijst de ouders van Ben, in overleg met de jeugdarts, door naar Integrale Vroeghulp, waar een multidisciplinair team Ben gaat onderzoeken (www.integralevroeghulp.nl). De jeugdverpleegkundige weet welke ontwikkelingsstadia een gezond kind doorloopt en ze weet dat elk kind dat doet in zijn eigen tempo. Zij observeert de kinderen en signaleert afwijkingen in de groei en de ontwikkeling. Omdat de jeugdverpleegkundige zo veel gezonde kinderen ziet, weet zij snel wanneer een kind afwijkt van het gezonde gemiddelde. Er wordt hierbij gesproken van een ‘pluis’- en een ‘niet pluis’gevoel. Om dat gevoel te concretiseren wordt een en ander nagevraagd en worden onder andere de huid, de houding, de motoriek en de voedingstoestand van het kind nagekeken. De jeugdverpleegkundige herkent afwijkingen in de groeicurve, bespreekt een afbuigende gewichtscurve met de ouders en geeft advies. Tevens voert zij het Van Wiechen-ontwikkelingsonderzoek uit om de ontwikkeling van het kind te volgen en tijdig een achterstand in de ontwikkeling te kunnen opsporen. Bij afwijkingen verwijst de jeugdverpleegkundige de ouders naar de jeugdarts voor verder onderzoek. In de schoolleeftijd wordt geen Van Wiechen-ontwikkelingsonderzoek uitgevoerd. Bij het onderzoek in groep 2, waarbij ouders aanwezig zijn, ligt de nadruk meer op de opvoeding en bij de contactmomenten in groep 7 (meestal zonder ouders) en klas 2 (zonder ouders) op het psychosociale vlak. Diverse onderwerpen worden besproken, zoals hoe het kind zich voelt thuis, op school en in de groep, voeding, roken, alcohol/drugs en seksualiteit. Naast het gesprek verzamelt de jeugdverpleegkundige via vragenlijsten informatie bij ouders, kinderen of leerkrachten. Op basis van deze informatie wordt een inschatting van risicofactoren gemaakt en wordt zo nodig aanvullende zorg ingezet (zie paragraaf 2.2.2).

Als een gezin verhuist naar een andere woonplaats, wordt het dossier, na toestemming van de ouders, doorgestuurd naar de betreffende JGZ-organisatie. Wanneer ouders geen toestemming verlenen voor het doorsturen van het dossier, wordt dit in het dossier vermeld, zo mogelijk met reden. Tevens wordt de JGZ-organisatie in de nieuwe woonplaats van de ouders ervan op de hoogte gesteld dat het dossier niet wordt overgedragen. Als er zorgen bestaan over het gezin, wordt het gezin in de Verwijsindex Risicojongeren (VIR) gemeld. Dit mag zonder toestemming van de ouders. De VIR is een digitaal systeem dat signalen van hulpverleners over jongeren in risicosituaties (tot 23 jaar) bij elkaar brengt. Als er een match is tussen de signalen, mag alleen met toestemming van de ouders overleg tussen hulpverleners plaatsvinden, tenzij er een conflict van plichten bestaat.

2.2.2 Inschatten van de zorgbehoefte De geboorte en de opvoeding van een kind zijn gebeurtenissen die mensen enorm uit hun evenwicht kunnen brengen. Sommige kinderen zijn gemakkelijk, andere hebben een sterk temperament, sommige ouders hebben steun in hun sociale omgeving, andere staan er helemaal alleen voor. Om gezond te zijn en te blijven, moet de verhouding tussen de draaglast en de draagkracht in evenwicht zijn. Bij het inschatten van de zorgbehoefte wordt onderzocht in welke mate de ouders de verzorging en opvoeding van het kind aankunnen. Het kan gaan om een moeilijk kind, onervaren ouders, een jongere in een isolement of groepen probleemjongeren. Ook wordt ingeschat in welke mate ouders behoefte hebben aan voorlichting. Het behoren tot een risicogroep kan tot ongewenste gezondheidsrisico’s leiden, bijvoorbeeld het hebben van een bepaalde afwijking of het wonen in een achterstandswijk. Deze afweging wordt in feite bij elk contact opnieuw gemaakt, maar specifiek bij het eerste contact. Voor het inschatten van de draagkracht en de draaglast en het vaststellen van risicogroepen wordt onder andere gebruikgemaakt van het Balansmodel van Bakker (figuur 2.1). Daarnaast zijn er diverse andere vragenlijsten beschikbaar om een inschatting te kunnen maken: de Vragenlijst Stevig Ouderschap, het DMO-protocol van Samen Starten, het Kort Instrument voor de Pedagogische en Psychologische Probleem Inventarisatie (KIPPPI), de Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), de Korte Indicatieve Vragenlijst voor Psychosociale problematiek bij Adolescenten (KIVPA) enzovoort. Sommige groepen kinderen en hun ouders lopen meer gezondheidsrisico's dan andere. Zij verkeren

2  Jeu gdgezondheidszo rg  

in een achterstandssituatie. Bij prematuren, dysmaturen en chronisch zieke kinderen ligt de oorzaak van een mogelijke achterstand bij het kind zelf. Ouderkenmerken die het risico op achterstand bij kinderen vergroten, zijn: alleenstaand ouderschap,

tienermoeders, langdurige werkloosheid, arbeidsongeschiktheid, verslaving en psychische problematiek. Risicovolle omgevingsfactoren die een rol spelen, zijn: allochtone afkomst, buitenlandse adoptie, asielzoekers- of vluchtelingenstatus en illegaliteit. Deze

Figuur 2.1  Balansmodel (Bakker e.a., 1997)

D r aagl ast

D r aagk r ach t

ontwikkelings-, opvoedings- en levenstaken

kind, ouder- en gezinsvaardigheden

Beschermende factoren (+)

Risicofactoren (–) I Microsysteem handicap negatief zelfbeeld laag geboortegewicht ziekte/stoornis verslaving negatief zelfbeeld jeugdtrauma’s autoritaire opvoedingsstijl echtscheiding conflicten

1 kindfactoren

hoge intelligentie positief zelfbeeld

2 ouderfactoren

stabiele persoonlijkheid goede gezondheid positieve jeugdervaringen

3 gezinsfactoren

opvoedingscompetentie affectieve gezinsrelaties

II Mesosysteem isolement conflicten gebrekkige sociale bindingen sociale desintegratie verpaupering slechte sociale (buurt)voorzieningen

4 sociale (gezins)factoren

5 sociale (buurt)factoren

sociale steun familie/vrienden goede sociale bindingen sociale cohesie goede en toegankelijke sociale en pedagogische infrastructuur onderwijs, zorg, welzijn

III Macrosysteem armoede gebrekkige opleiding culturele minderheidsgroep afwijkende subculturele normen en waarden economische crisis werkloosheid discriminatie

47

6 sociaal-economische gezinsfactoren 7 culturele factoren

8 maatschappelijke factoren

goed inkomen/opleiding normen en waarden in overeenstemming met dominante cultuur stabiel sociaal en politiek klimaat open tolerante samenleving

48   L eerb o e k

k inderver p leeg kunde

risicogroepen zijn in de Nederlandse literatuur beschreven. Er zijn meer groepen te bedenken, maar daarover is geen Nederlandse literatuur voorhanden.

2.2.3 Screening en vaccinatie Neonatale screening De neonatale screening bestaat uit de hielprik en de gehoortest en wordt uitgevoerd bij alle kinderen die in Nederland worden geboren.

Hielprik Alle pasgeborenen worden door de hielprik gescreend op achttien ziekten, te onderscheiden in endocrinologische aandoeningen zoals congenitale hypothyreo­ idie (CHT) en adrenogenitaal syndroom (AGS), en stofwisselingsziekten zoals fenylketonurie (PKU), sikkelcelanemie en cystische fibrose (CF). Voor uitgebreide informatie over de diverse soorten ziekten wordt verwezen naar hoofdstuk 5 van het Basisboek Jeugdgezondheidszorg (2010).

Tabel 2.1  Contactmomenten 0-19 jaar Leeftijd

Contactmoment

Tijdens contactmomenten te leveren producten/te verrichten taken

4e tot 7e dag

huisbezoek

screening: • hielprik • perceptief gehoorverlies

2e week

huisbezoek

• • • • • •

4e week

consult

• algemene anamnese, specifiek: –– controle aangeboren/erfelijke afwijkingen –– uitdiepen anamnese –– medische achtergrond • groei • autorisatie RVP

8e week

consult

• RVP (DKTP-Hib-HepB + Pneu) • groei

3 maanden

consult

• RVP (DKTP-Hib-HepB + Pneu) • ontwikkelingsonderzoek • groei

4 maanden

consult

• RVP (DKTP-Hib-HepB + Pneu) • groei

6 maanden

consult

• ontwikkelingsonderzoek • groei

7,5 maanden

consult

functies, specifiek: • voedingsadviezen • mondgedrag ontwikkeling, specifiek: • motoriek • spraak/taal

algemene anamnese sociaal milieu inschatten verhouding draagkracht/draaglast bepalen risicogroepen wettelijk verplichte voorlichting dossiervorming

>>

2  Jeu gdgezondheidszorg  

>> Leeftijd

Contactmoment

Tijdens contactmomenten te leveren producten/te verrichten taken

9 maanden

consult

• ontwikkelingsonderzoek • groei • vroegtijdige onderkenning visusstoornissen (VOV)

11 maanden

consult

• RVP (DKTP-Hib-HepB + Pneu) • groei

14 maanden

consult

• • • • •

18 maanden

consult

• functies, specifiek: –– opvoedingsvragen –– pedagogische observatie –– anticiperende voorlichting –– toeleiding voor- en vroegschoolse educatie

2 jaar

consult

• groei • ontwikkelingsonderzoek, specifiek: spraak en taal • functies, specifiek: opvoedingsvragen

3 jaar

consult

• ontwikkelingsonderzoek, specifiek: spraak en taal • functies, specifiek: –– opvoedingsvragen –– pedagogische observatie –– opsporing visuele stoornissen

3,9 jaar

consult

• • • •

5 jaar

screening

screening spraak- en taalstoornissen

5 jaar of groep 2 basisonderwijs

PGO

• groei • ontwikkeling, specifiek: –– motorisch –– relaties, omgang met andere kinderen • functies, specifiek: –– psychosociale ontwikkeling –– emotioneel functioneren –– sociaal functioneren • opsporing visuele stoornissen

9 jaar

massaal

RVP (DTP + BMR)

49

RVP (BMR + MenC) groei ontwikkelingsonderzoek afsluiting zuigelingenperiode inschattingen zorg peuterperiode

groei bepalen ontvangen zorg RVP (DKTP) opsporing visuele stoornissen

>>

50   L eerb o e k

k inderverp leeg kunde

>> Leeftijd 10 jaar of groep 7 basisonderwijs

Contactmoment

Tijdens contactmomenten te leveren producten/te verrichten taken

PGO

•

•

•

groei, specifiek: –– houdingsafwijkingen –– ontwikkeling functies, specifiek: –– psychosociale ontwikkeling –– emotioneel functioneren –– sociaal functioneren gedrag, specifiek: –– pesten/geweld

12 jaar

PGO

RVP (HPV in 3 doses volgens schema 0-1-6 maanden) (alleen meisjes)

13 jaar of klas 2 voortgezet onderwijs

PGO

• • •

groei, specifiek: houdingsafwijkingen ontwikkeling, specifiek: puberteit gedrag, specifiek: schoolverzuim

speciaal onderwijs

PGO

• • •

PGO bij aanmelding/toelating voor het (V)SO < 8 jaar: tweejaarlijks een PGO 8-19 jaar: driejaarlijks een PGO

RPV = Rijksvaccinatieprogramma; DKTP = difterie, kinkhoest, tetanus, polymyelitis; Hib = Haemophylus influenzae type B; HepB = hepatitis B; BMR = bof, mazelen, rode hond; DTP = difterie, tetanus, polymyelitis; MenC = meningokokken C; PGO = preventief gezondheidsonderzoek; VSO = (voorgezet) speciaal onderwijs; HPV = humaan papillomavirus; Pneu = pneumokokken.

De hielprik kan vanaf drie dagen na de geboorte worden gegeven en bij voorkeur vóór de achtste dag. Wanneer de hielprik gecombineerd wordt met de gehoorscreening, vindt dit plaats vanaf de vierde dag na de geboorte. Bij de hielprik wordt bloed afgenomen, dat in een streeklaboratorium wordt onderzocht. Bij een positieve uitslag wordt de hielprik zo snel mogelijk herhaald. Wanneer de tweede hielprik ook een positieve uitslag geeft, wordt het kind direct verwezen naar de kinderarts, opdat zo snel mogelijk begonnen kan worden met de behandeling. Door vroegtijdig te starten met de behandeling van bijvoorbeeld fenylketonurie kan hersenbeschadiging worden voorkomen. Vroegtijdige behandeling van congenitale hypothyreoïdie voorkomt een groeien ontwikkelingsachterstand. De hielprik wordt thuis uitgevoerd door de jeugdverpleegkundige, kraamverzorgende of verloskundige. Als het kind nog in het ziekenhuis ligt, wordt de screening door de kinderverpleegkundige uitgevoerd.

Screening gehoor Screening van het gehoor vindt plaats omdat gehoorstoornissen de spraak- en taalontwikkeling bij

kind­eren belemmeren. Zo vroeg mogelijk screenen leidt ertoe dat zo snel mogelijk de juiste behandeling kan worden ingezet. Alle in Nederland geboren kinderen worden gescreend. De kinderen die direct na hun geboorte zijn opgenomen op een neonatale intensivecare-unit (NICU), worden daar gescreend. Alle andere kinderen worden thuis, in combinatie met de hielprik, tussen de vierde en de achtste dag gescreend, of de gehoorscreening wordt in de tweede of derde week op het consultatiebureau gedaan. Voor de eerste en tweede screening (bij een negatieve eerste screening) wordt gebruikgemaakt van de oto-akoestische emissietest (OAE-methode). Voor de derde screening wordt de AABR-methode gebruikt. Na een negatief resultaat bij de derde screening wordt het kind doorverwezen naar een audiologisch centrum voor nader onderzoek en diagnostiek.

Screening spraak- en taalontwikkeling Om het normale verloop van de spraak- en taalontwikkeling te testen worden de taalitems uit het Van Wiechen-schema gebruikt. Daarnaast is het zogeheten VTO-screeningsinstrument ontwikkeld. Dit instrument wordt nog getest op bruikbaarheid in de praktijk. Valt dit positief uit, dan zal dit

2  Jeu gdgezondheidszo rg  

instrument in alle JGZ-organisaties geïmplementeerd worden. Wanneer de spraak- en taalontwikkeling niet goed op gang komt, wordt de ouders verteld hoe zij deze ontwikkeling bij het kind kunnen stimuleren. Zo nodig wordt het kind verwezen naar voor- en vroegschoolse educatie (VVE). Op peuterspeelzalen en in kinderdagverblijven met VVE wordt extra aandacht besteed aan taalstimulering.

Screening visus Wanneer een kind 3 jaar oud is, wordt het gezichtsvermogen (de visus) bepaald met de Amsterdamse plaatjeskaart en nogmaals op de leeftijd van 4 en 5 jaar met de Landolt-C-kaart (zie ook paragraaf 4.1.5). Onderzoek naar andere oogafwijkingen wordt door de jeugdarts gedaan en wordt hierna besproken.

Overige screenings De overige screenings worden uitgevoerd door de jeugdarts en behoren niet tot de taken van de jeugdverpleegkundige. Het gaat dan om onderzoek naar oogpathologie (amblyopie en visus), maldescensus testis, congenitale hartafwijkingen en congenitale heupdysplasie. Om visuele stoornissen zoals een lui oog (amblyopie) tijdig op te sporen, wordt de screening van oogafwijkingen gedaan op de leeftijd van 9 en 18 maanden.

Vaccinaties De uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma is de ruggengraat van de jeugdgezondheidszorg. De contactmomenten zijn erop afgestemd. Het Rijksvaccinatieprogramma wordt door de minister vastgesteld na advisering door de Gezondheidsraad. Kinderen worden ingeënt tegen infectieziekten omdat het doormaken van sommige infectieziekten dodelijk kan zijn en omdat eventuele complicaties blijvende schade kunnen veroorzaken. In Nederland bestaat geen vaccinatieplicht, wel een vaccinatierecht. Van alle ouders laat 95% hun kinderen (vrijwillig) vaccineren. Deelname aan het Rijksvaccinatieprogramma is gratis. Vaccinaties zijn voorbehouden handelingen. Jeugdverpleegkundigen zijn conform de Wet BIG bevoegd om te vaccineren wanneer zij daartoe bekwaam zijn, er een uitvoeringsverzoek van de jeugdarts is en er geen contra-indicatie voor de vaccinatie bestaat. De jeugdarts geeft autorisatie

51

door middel van een notitie in het Digitaal Dossier JGZ.

2.2.4 Voorlichting, advies, instructie en begeleiding De overgangen tussen voorlichten, adviseren, instrueren en begeleiden zijn vloeiend, maar in alle gevallen staat de preventieve aard van de interventie voorop. Er vindt geen behandeling plaats. De gezondheidsvoorlichtingprogramma’s worden naar hun aard onderscheiden in: r risicoreducerende voorlichting; r ontwikkelingsondersteunende voorlichting; r zorggerichte voorlichting. Voorlichting komt tijdens alle contactmomenten aan de orde. De voorlichting is anticiperend en wordt altijd afgestemd op de voorlichtingsbehoefte en de op dat moment al aanwezige kennis bij de ouders. Sommige ouders willen informatie over het gedrag en de ontwikkelingsfase waarin het kind zich nu bevindt, andere ouders willen weten wat hun te wachten staat in de volgende ontwikkelingsfase. Met anticiperende voorlichting wordt het vergroten van kennis en inzicht bij de ouders nagestreefd, zodat zij kunnen bepalen hoe zij met het gedrag van hun kind willen omgaan. De verantwoordelijkheid voor de hierin te maken keuzes ligt uiteraard bij de ouders. Voorlichting gebeurt ook in groepsverband, in de vorm van themabijeenkomsten, groepsbureaus en oudercursussen. Groepsbijeenkomsten hebben als meerwaarde dat ouders onderling ervaringen kunnen uitwisselen. Ze kunnen zich in de ervaring van een ander herkennen en van elkaar leren. Dit vergroot de draagkracht van ouders, waardoor zij hun eigen opvoedingssituatie beter aankunnen. Tijdens themabijeenkomsten wordt één bepaald onderwerp behandeld, bijvoorbeeld huilen of koppigheid, en steeds vaker ook het omgaan met social media en de gevolgen van internetgebruik. Oudercursussen bestaan uit een aantal bijeenkomsten verspreid over een langere periode. Voorbeelden van cursusonderwerpen zijn: Aanstaand­eoudercursus (tijdens de zwangerschap), Omgaan met je baby, Peuter In Zicht, Opvoeden & Zo, Puberoudercursus. Veelal zijn cursussen gericht op een specifieke ontwikkelingsfase, al dan niet aangepast aan een specifieke doelgroep, bijvoorbeeld allochtone ouders of kinderen met ADHD.

52   L eerbo e k

k inderver p leeg kunde

2.2.5  Beïnvloeden van gezondheidsbedreigingen Omgevingsfactoren kunnen de gezondheid van een kind bedreigen, bijvoorbeeld slechte huisvesting of armoede, maar ook ouders die moeite hebben hun kind op te voeden of die hun kind structureel verwaarlozen of mishandelen. Ook de wijdere omgeving speelt een rol: een gevaarlijke verkeerssituatie, gebrek aan speelmogelijkheden of aan voorzieningen voor jeugdigen. In de Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van Kinderen en Jeugdigen wordt gemeld dat jaarlijks 107.200 kinderen te maken hebben met een vorm van kindermishandeling. De studie baseert dit cijfer op de meldingen van 1100 informanten die beroepsmatig met kinderen te maken hebben in diverse soorten organisaties. Onder kindermishandeling wordt verstaan elke bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard. De meest voorkomende vorm van kindermishandeling is verwaarlozing. Genitale verminking bij meisjes is een specifieke vorm van kindermishandeling. De gevolgen van kindermishandeling zijn ernstig. Deze kinderen houden hun leven lang lichamelijke, psychische en sociale problemen. Jeugdverpleegkundigen zien vaak signalen van opvoedingsincompetentie en dreigende mishandeling. Het bespreken van dit soort signalen met ouders is een kwestie van openheid, het met de ouders delen van zorgen over het kind, respect behouden, niet veroordelen, erop vertrouwen dat ouders de problemen met een beetje steun van buitenaf kunnen oplossen. Die steun zal dan geregeld moeten worden. Er zijn situaties waarin het contact met de jeugdgezondheidszorg niet (meer) aanwezig is. Bij veel organisaties wordt dan extra zorg ingezet, bijvoorbeeld in de vorm van bemoeizorg. Bij bemoeizorg gaat een verpleegkundige outreachend op zoek naar het gezin en probeert (opnieuw) contact te leggen en het gezin te motiveren om weer naar de jeugdgezondheidszorg te gaan. Soms zijn er vele andere problemen in het gezin en dan wordt doorverwezen naar andere hulpverleningsinstanties. Wanneer de situatie ernstig is en de ouders geen hulp accepteren, zal de jeugdverpleegkundige na raadpleging van collega’s en eventuele andere beroepskrachten die zich met dat gezin bezighouden, een melding doen bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) (zie ook hoofdstuk 15). Voor de JGZ is in 2010 de richtlijn Secundaire

Preventie Kindermishandeling verschenen (www.ncj.nl). Zie ook hoofdstuk 15.

2.2.6 Zorgsysteem, netwerken, overleg en samenwerking De JGZ is betrokken bij vele netwerken en overlegstructuren. Als kernpartner in het Centrum voor Jeugd en Gezin en als enige organisatie waarbij alle kinderen in zorg zijn, is de JGZ een spin in het web voor langdurige zorg en begeleiding aan gezinnen. Niet alle zorg die gezinnen nodig hebben, kan door de JGZ worden uitgevoerd. Het is dan ook belangrijk om gezinnen te kunnen toeleiden naar andere vormen van zorg of behandeling. Met de komst van de CJG’s zijn in veel gemeenten gemeentelijke zorgnetwerken ontstaan waar de zorg gecoördineerd wordt. Veelal staan die netwerken onder voorzitterschap van een zorgregisseur, die regelt dat de zorg voor de gezinnen opgepakt en uitgevoerd wordt op basis van ‘één gezin, één plan’. Afhankelijk van de zorg die in het gezin nodig is, wordt de betreffende discipline/organisatie ingezet. Dit kan zijn op het gebied van maatschappelijk werk, thuisbegeleiding, gezinscoaching of preventieve programma’s in de jeugdhulpverlening. Is zwaardere zorg nodig, dan wordt het gezin toegeleid naar Bureau Jeugdzorg voor een indicatie voor jeugdhulpverlening. Al deze partners zijn in het zorgnetwerk vertegenwoordigd. Naast de gemeentelijke zorgnetwerken zijn er ook zorg- en adviesteams (ZAT’s) die georganiseerd worden vanuit de scholen voor voortgezet en middelbaar beroepsonderwijs. De jeugdverpleegkundige is deelnemer in de ZAT’s en vormt, samen met de eventueel aanwezige school-/jeugdmaatschappelijk werker, de link met het gemeentelijke zorgnetwerk, omdat beide disciplines in deze netwerken participeren. Veel gemeenten hebben afspraken gemaakt over welke problematiek besproken wordt in het ZAT (veelal gerelateerd aan school en leren) en welke in het zorgnetwerk (vaak multiproblematiek en gezinsproblematiek). Behalve in casusgerelateerd overleg, neemt de JGZ ook deel in diverse overlegstructuren met aanpalende sectoren, om activiteiten af te stemmen ten behoeve van gezamenlijke beleidsontwikkeling en het stroomlijnen van zorg. Tegenwoordig wordt dit overleg veelal georganiseerd vanuit het CJG door de CJG-coördinator.

2  Jeu gdgezondheidszorg  

Organisaties en disciplines waarmee de JGZ contact heeft, zijn: verloskundige, kraamzorg, diëtiste, (ortho)pedagoog, psycholoog, huisarts, (kinder-) fysiotherapeut, logopedist, kinderarts, kinderverpleegkundige, (gespecialiseerde) gezinsverzorging, peuterspeelzaal en kinderdagverblijf, leerkrachten, maatschappelijk werk, welzijnsinstellingen (buurthuizen, jongerenwerk, opbouwwerk), jeugdhulpverleningsinstanties, Bureau Jeugdzorg, het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK), de Raad voor de Kinderbescherming, organisaties die thuisbegeleiding uitvoeren, MEE (een organisatie die mensen met een (verstandelijke) beperking en een chronische aandoening en hun netwerk ondersteunt; zie paragraaf 13.5.3), orthopedagogische centra en kindercentra, het VTO-team en de Integrale Vroeg­ hulp.

2.3  Werkvormen Het werk van de jeugdverpleegkundige bestaat voornamelijk uit het voeren van gesprekken met ouders en kinderen enerzijds, om informatie te verzamelen en te bundelen, anderzijds uit het geven van voorlichting en het interveniëren in risicovolle situaties.

2.3.1 Reguliere contactmomenten De meeste reguliere contactmomenten zijn indivi­ dueel met kind en ouders en vanaf groep 7 alleen met het kind. Deze individuele gesprekken vinden plaats bij gezinnen thuis, in het CJG of op school.

Huisbezoeken De gesprekken bij de gezinnen thuis worden huisbezoeken genoemd. Bij iedere zuigeling vindt het zuigelingenhuisbezoek plaats.

Consulten De gesprekken in het CJG of op school worden consulten of contactmomenten genoemd. Volgens een vast schema worden de kinderen en hun ouders opgeroepen (zie tabel 2.1).

Vaccinatiespreekuren of massavaccinatie In plaats van het geven van vaccinaties tijdens een regulier contactmoment zijn er ook specifieke spreekuren voor vaccineren. Dit is vooral in de schoolleeftijd het geval. De vaccinaties met 9 jaar en 12 jaar worden ook vaak tijdens een massavaccinatie gegeven, bijvoorbeeld in een sporthal.

53

Groepsbijeenkomsten en lessen in de klas De JGZ verzorgt veel groepsbijeenkomsten over uiteenlopende onderwerpen, voor ouders en ook voor leerlingen, vooral van groep 7 en klas 2. Deze groepslessen zijn bedoeld ter voorbereiding op het individuele contactmoment op deze leeftijd en algemene informatie wordt dan klassikaal gegeven.

Telefonisch spreekuur JGZ-organisaties zijn voor ouders op vaste tijdstippen structureel telefonisch bereikbaar voor vragen over (borst)voeding, huilen, opvoeding, bijwerkingen van vaccinaties enzovoort.

Inloopspreekuur JGZ-organisaties hebben op vaste tijdstippen inloopspreekuren op het consultatiebureau. De inloopspreekuren worden veel gebruikt voor het stellen van korte vragen, het tussendoor extra laten wegen van de baby, opvoedingsvragen en dergelijke. Ook zijn er op veel CJG-locaties inlooppunten, balies of spreekuren waar ouders en jongeren van 0 tot 23 jaar kunnen binnenlopen. Inloopspreekuren worden ook wel op de zogenoemde vindplaatsen van kinderen gehouden, zoals op kinderopvang- of peuterspeelzaallocaties of in de ouderkamer (ontmoetingsplek voor ouders) van de school.

2.3.2 Zorg buiten de reguliere contactmomenten Naast de reguliere contactmomenten heeft de jeugdverpleegkundige de mogelijkheid om extra consulten of huisbezoeken te doen wanneer daar behoefte aan is: consult of huisbezoek op indicatie. Dat kan gaan om een specifieke hulpvraag van de ouders of van het kind, of om een door de professional gesignaleerd probleem bij ouders of kind. Consulten op indicatie gaan veelal over achterblijvende groei of overgewicht, een uitgestelde vaccinatie, een onvoldoende visustest, taal-/spraakachterstand of een mogelijke achterstand in de ontwikkeling. Een huisbezoek is de gelegenheid om onduidelijke probleemsituaties te verhelderen door een uitgebreide verpleegkundige anamnese af te nemen. Samen met de ouders wordt het probleem verkend en zo mogelijk gedefinieerd (de verpleegkundige diagnose). Het gaat hierbij vaak om opvoedkundige problemen, bijvoorbeeld huilen, slecht slapen, slecht eten, koppigheid of onzindelijkheid. De jeugdverpleegkundige doet de ouders een aanbod voor

54   L eerbo e k

k inderverp leeg kunde

de hulpverlening. Opvoedingsproblemen voortkomend uit faseproblematiek, bijvoorbeeld huilbaby’s of koppige peuters, pakt de jeugdverpleegkundige zelf op. Zij gaat dan een aantal keren achtereen op huisbezoek en adviseert, instrueert en stimuleert de ouders. Wanneer de problemen de deskundigheid en mogelijkheden van de jeugdverpleegkundige te boven gaan, verwijst zij de ouders door naar een andere vorm van hulpverlening, bijvoorbeeld een pedagogisch spreekuur, orthopedagoog, maatschappelijk werk of Bureau Jeugdzorg. Ook bestaat de mogelijkheid om collega’s van andere instanties te raadplegen; dat kan op ad-hocbasis of in de gemeentelijke zorgnetwerken. Extra zorg wordt ook besteed aan het opsporen van ‘non-gebruikers’, kinderen van wie de ouders zo vaak verhuizen dat zij uit beeld dreigen te raken, of die zich vanwege schulden, psychische problemen, criminele activiteiten of verslaving afsluiten voor alle bemoeienis van buitenaf. Eerste signalen hiervan zijn het meerdere malen niet verschijnen zonder bericht, het niet reageren op schriftelijke uitnodigingen en de onmogelijkheid om telefonisch contact te leggen. Vaak wordt dan een huisbezoek afgelegd om alsnog met ouders in contact te komen en hen te motiveren in zorg te blijven bij de JGZ, of om met hen te kijken welke zorg het kind of het gezin nodig heeft. Een specifieke groep waaraan aandacht wordt besteed, wordt gevormd door ouders die hun kind geen toestemming geven om naar de onderzoeken in de schoolleeftijd te gaan. Als niet bekend is dat ouders geen zorg willen van de JGZ, wordt in ieder geval contact met hen opgenomen om de reden van weigering te vernemen. Wanneer de school zorgen heeft, wordt alsnog zorg ingezet, hetzij via het zorgen adviesteam, hetzij via de JGZ.

2.4 Voorlichtingsprogramma’s De JGZ werkt samen met instituten als het Voedingscentrum, Veiligheid.nl (Consument en Veiligheid), Stichting Wiegedood, STIVORO, het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ), het Ivoren Kruis en het Nederlands Jeugdinstituut (NJi). Samen met deze organisaties zijn diverse onderwerpen die belangrijk zijn op een bepaalde leeftijd, uitgewerkt en al dan niet gepubliceerd als richtlijn of als voorlichtingsprogramma. Deze informatie wordt aangeboden aan de ouders van alle kinderen in Nederland, aangepast aan hun specifieke situatie.

2.4.1 Voeding Voeding en voedingsgewoonten vormen een onderwerp dat in de voorlichting veel aandacht krijgt, met als doel kinderen in een goede voedingstoestand te houden en het risico op ziekten als obesitas, hart- en vaatziekten, diabetes en dergelijke te verkleinen. De voorlichting is erop gericht dat ouders zich bewust worden van de positieve en negatieve invloeden van voeden en gevoed worden op de sociale en emotionele ontwikkeling van hun kind. De voorlichting over voeding kent vele facetten. Bijvoorbeeld: r voorlichting geven over de voordelen van borstvoeding en ouders ondersteunen bij de keuze die zij hebben gemaakt; r ouders vertrouwen geven om flexibel om te gaan met voeding; in de babytijd gaat het om de afweging tussen voeden volgens een vast tijdschema en voeden op afroep, later om vaste eet- en drinkmomenten en kennis van gezonde voeding; r ouders leren voedingsproblemen te onderkennen en daarop adequaat te reageren; r ouders begeleiden bij voedingsproblemen zoals koemelkeiwitallergie, glutenallergie, ondervoeding/ anorexia en overgewicht/obesitas; deze begeleiding wordt veelal in samenwerking met een kinderarts en/of diëtiste gedaan; r ouders voorlichten over normaal eetgedrag van zuigelingen, peuters en kinderen en hun leren afwijkend eetgedrag te herkennen; r zo nodig ouders instrueren over het bereiden van voeding en het gebruik van hulpmiddelen, bijvoorbeeld borstkolven en het gebruik van bestek voor kinderen met een lip- en/of verhemeltespleet. Voedingsvoorlichting wordt zowel individueel als groepsgewijs aangeboden en ondersteund met schriftelijk voorlichtingsmateriaal van het Voedingscentrum, vaak in samenwerking met een diëtiste. De jeugdverpleegkundige geeft voorlichting over gezonde en gevarieerde voeding (Schijf van Vijf ), eetmomenten in relatie tot bewegen en de leeftijd van het kind. Onder andere is er veel aandacht voor een goed ontbijt. Dit levert de nodige energie voor concentratie op school. Voor specifieke doelgroepen, waaronder kleine kinderen, zijn aanvullende vitaminen van belang, zoals de vitaminen K en D. De jeugdverpleegkundige houdt bij allochtonen rekening met andere voedingsgewoonten en respecteert deze als cultureel erfgoed. Vanuit de Inspectie

2  Jeu gdgezondheidszorg  

voor de Gezondheidszorg (IGZ) is in samenwerking met het Voedingscentrum het document Voeding voor zuigelingen en peuters uitgegeven, dat geldt als landelijke standaard. Borstvoeding wordt aangeraden conform de code van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). In Nederland zorgt Stichting Zorg voor Borstvoeding voor naleving van deze code met behulp van de zeven stappen. JGZ-instellingen kunnen het WHO/Unicefcertificaat behalen als zij voldoen aan de richtlijnen. De zeven stappen houden in dat instellingen: 1 een borstvoedingsbeleid op papier hebben dat standaard wordt bekendgemaakt aan alle medewerkers; 2 alle betrokken medewerkers de vaardigheden aanleren die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van het beleid; 3 alle zwangere vrouwen voorlichting geven over de voordelen en de praktijk van het borstvoeding geven; 4 vrouwen die borstvoeding geven, daarin stimuleren en ondersteunen, met aandacht voor de preventie en het oplossen van problemen; 5 aan vrouwen uitleggen dat het kind tot de leeftijd van ongeveer 6 maanden over het algemeen geen andere voeding nodig heeft dan moedermelk en dat daarna de borstvoeding, gecombineerd met andere voedingsmiddelen, kan doorgaan zo lang moeder en kind dat wensen; 6 voorlichting geven over de mogelijkheden om borstvoeding te combineren met werk of studie buitenshuis; 7 contacten onderhouden met andere instellingen en disciplines over de begeleiding van borstvoeding en dat zij de ouders verwijzen naar borstvoedingsorganisaties. Daarnaast is er de JGZ-richtlijn Overgewicht, waarin zowel preventie, signalering, als interventie door de JGZ aan de orde komen.

55

borstvoeding, 0 tot 4 jaar, 4 tot 14 jaar en puberteit. De mondelinge toelichting op algemene hygiëne en de lichamelijke verzorging van het kind vindt plaats op geleide van de informatie in het groeiboekje. Voorlichting over deze onderwerpen wordt ook vaak gegeven tijdens themabijeenkomsten op peuterspeelzalen, scholen en dergelijke. Onder dit punt valt ook de voorlichting over mondhygiëne. De jeugdverpleegkundige geeft bijvoorbeeld advies over het gebruik van flessen en fopspenen. Voor de goede ontwikkeling van de mondmotoriek wordt vanaf de leeftijd van 9 maanden drinken uit een beker geadviseerd. Langdurig gebruik van een flesje met zoete limonade of melk kan al op jonge leeftijd cariës veroorzaken. De jeugdverpleegkundige informeert de ouders over de invloed van de hele dag door eten en drinken op het gebit, poetsgedrag, het gebruik van fluoridetandpasta en bezoek aan de tandarts. Voorlichting wordt zowel individueel als groepsgericht aangeboden en wordt ondersteund met schriftelijk voorlichtingsmateriaal van het NIGZ/Ivoren Kruis.

2.4.3 Veiligheid Kinderen kunnen soms ineens meer dan hun ouders weten: omrollen, klimmen en klauteren. De ontwikkeling van kinderen gaat snel, waardoor gevaarlijke situaties kunnen ontstaan die ouders vaak niet voorzien. Jonge kinderen zien geen enkel gevaar en zijn voor hun veiligheid volledig afhankelijk van anderen. Daarom lopen zuigelingen en peuters een verhoogd risico op ongevallen in en om het huis. De jeugdverpleegkundige geeft voorlichting aan ouders over de risico’s op ongevallen en over de mogelijkheden een veilige leefomgeving in en om het huis te creëren. Hierbij houdt zij rekening met de ontwikkelingsfase van het kind. Op verschillende leeftijden krijgen ouders zogeheten Veiligheidskaarten. Zie verder hoofdstuk 5.

2.4.4 Roken en middelengebruik (alcohol, drugs) 2.4.2 Verzorging Voorlichting over verzorging is veelomvattend. Alle ouders ontvangen een groeiboekje, waarvan verschillende varianten in gebruik zijn (Groeiboek, GroeiGids, GroeiOp!). Hierin komt een scala van verzorgingsonderwerpen aan de orde, per leeftijd geclusterd. De boekjes zijn beschikbaar in verschillende talen en worden regelmatig geactualiseerd. Ook zijn er boekjes over verschillende leeftijdsfasen: kinderwens, zwangerschap, kraamperiode,

Meerokende kinderen kunnen sneller aandoeningen krijgen aan de luchtwegen. Het gezondheidsvoorlichtingsprogramma onder de naam: Rookvrij opgroeien. Roken? Houd kinderen er buiten heeft tot doel kinderen te beschermen tegen blootstelling aan tabaksrook. In het programma is praktisch uitgewerkt hoe ouders huisregels kunnen opstellen. Tijdens het zuigelingenhuisbezoek stelt de jeugdverpleegkundige een rookprofiel op, peilt of ouders bereid zijn het roken in aanwezigheid van kinderen te beperken en ondersteunt

56   L eerbo e k

k inderver p leeg kunde

hen bij het opstellen en naleven van huisregels. Het voorlichtingsprogramma is ontwikkeld en wordt onderhouden door STIVORO. In de contactmomenten in groep 7 en klas 2 wordt ook aandacht besteed aan roken en middelengebruik. Met de kinderen wordt besproken wat de gevolgen zijn, hoe je kunt omgaan met groepsdruk enzovoort. Ouders hebben vooral behoefte aan informatie over hoe ze kunnen signaleren dat hun kind rookt of middelen gebruikt en hoe ze daarover het beste met het kind kunnen praten.

2.4.5 Opvoedingsondersteuning Tijdens ieder contactmoment met ouders is opvoedingsondersteuning onderdeel van het gesprek. Hoe is het om ouder te zijn van dit kind op dit moment? Waarin kan de JGZ-medewerker de ouder ondersteunen om de opvoeding en de ontwikkeling van het kind zo goed mogelijk te laten verlopen? Het domein van opvoedingsondersteuning in de JGZ ten opzichte van Jeugdzorg beperkt zich tot ‘opvoedingsvragen’ en ‘opvoedingsspanning’. ‘Opvoedingscrisis’ en ‘opvoedingsnood’ behoren tot het terrein van Jeugdzorg (indeling Kousemaker). De opvoedingsondersteuning in de JGZ bestaat uit het verstrekken van informatie en voorlichting over de ontwikkeling en opvoeding van kinderen, pedagogische advisering en licht pedagogische hulp, versterking van het zelfbeeld van ouders, empowerment, het regelen van sociale ondersteuning rondom kinderen en ouders, het vroegtijdig onderkennen van structurele, grote opvoedingsproblemen en het motiveren van ouders om daarvoor hulp te zoeken.

Zowel vragen over de normale ontwikkelingsfasen van kinderen als vragen over de lastige situaties die je daarbij kunt tegenkomen, kunnen door de uitgangspunten van Triple P (zie kader) op een positieve manier met de ouders worden besproken. Soms is het reguliere aanbod niet toereikend. De jeugdverpleegkundige heeft dan altijd de mogelijkheid om bij de ouders op huisbezoek te gaan. Thuis kan zij met behulp van een uitgebreide analyse inzicht krijgen in de aard van de pedagogische hulpvraag. De JGZ kan dan een interventie zoals Video-hometraining (VHT) of Stevig Ouderschap inzetten. Bij VHT komt een video-hometrainer thuis video-opnames maken van dagelijkse situaties. Na bestudering van de beelden worden deze met de ouders nabesproken, waarbij vooral nadruk wordt gelegd op de positieve interactie. Het geeft ouders visueel inzicht in hun eigen positieve krachten, die zij dan ook leren inzetten bij de aanpak van hun opvoedingsproblemen. Ouders leren op deze manier een adequate opvoedingsstijl aan die bij hen past, en oplossingsstrategieën die zij ook bij eventuele volgende problemen kunnen inzetten. Stevig Ouderschap is een interventie die bestaat uit zes huisbezoeken, waarmee gestart wordt als de baby ongeveer 3 maanden is en die wordt afgesloten op de leeftijd van ongeveer 18 maanden. Deelnemende gezinnen worden geselecteerd op basis van een vragenlijst aan de hand van mogelijke risicofactoren. De interventie is preventief van opzet, waarbij de rol van de ouders bij de opvoeding in relatie met elkaar en met omgevingsfactoren centraal staat.

2.4.6  Collectieve taken Triple P Een van de manieren om ouders te ondersteunen bij de opvoeding is het Positief Opvoeden (ook wel Triple P genoemd). Positief Opvoeden biedt tips en hulp om: –– de band tussen ouders en kinderen te versterken; –– kinderen nieuwe vaardigheden aan te leren; –– goed gedrag bij kinderen te bevorderen; –– kinderen beter te leren luisteren; –– duidelijke regels te stellen in de opvoeding; –– consequent te reageren op ongewenst gedrag; –– disciplinemaatregelen te gebruiken die effectief zijn; –– meer te genieten van het opvoeden. Bron: www.positiefopvoeden.nl

Peuterspeelzalen en de kinderopvang zijn de partners in de voorschoolse periode. Jeugdverpleegkundigen werken intensief samen met deze instanties om ouders daarover goed te kunnen adviseren. Kin­deren met een taalachterstand worden verwezen naar Voor- en Vroegschoolse Educatie, waar taalstimulerings­programma’s worden uitgevoerd. De jeugdverpleegkundige geeft advies aan de peuterspeelzaalleidsters bij kinderen met opvallend gedrag. Op verzoek van peuterspeelzalen en kinderopvang verzorgt de jeugdverpleegkundige themabijeenkomsten. Bovendien maakt zij deel uit van zorgnetwerken waarin diverse vormen van zorg voor kwetsbare kinderen worden gecoördineerd. Voor groepen ouders verzorgt de jeugdverpleegkundige een heel scala van opvoedcursussen, bijvoorbeeld Peuter in Zicht!, Opvoeden & Zo of de

2  Jeu gdgezondheidszo rg  

Puber oudercursus. Voor het doorbreken van het opvoedingsisolement en het versterken van de sociale context kan de jeugdverpleegkundige gebruikmaken van Moeders Informeren Moeders (MIM), het huisbezoekprogramma door paraprofessionals, of programma’s als Home-Start en Opstapje. Vanaf de basisschoolleeftijd wordt ondersteuning geboden aan scholen of klassen waar specifieke problematiek aanwezig is, bijvoorbeeld pestgedrag. Dit kan zich ook uitstrekken tot de leefomgeving van kinderen buiten de school, dus de buurt. Zeker bij overlast van jongeren kan de JGZ betrokken zijn om het leefmilieu te verbeteren, vaak in samenwerking met het welzijnswerk, buurthuizen en de politie. GGD-organisaties verzamelen daarnaast gegevens over de gezondheid van de inwoners van hun gemeente. Deze onderzoeken worden eenmaal per vier jaar uitgevoerd, zowel onder kinderen (via de ouders) als onder jongeren, volwassenen en ouderen. De gegevens uit deze onderzoeken worden gebruikt om beleid te maken in de betreffende gemeente.

2.5 Ontwikkelingen in de jeugdgezondheidszorg

Op dit moment (2013) staat de jeugdgezondheidszorg voor een aantal uitdagingen. Een daarvan is de flexibilisering van het Basistakenpakket. Dit wordt onderzocht door onder andere het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ). De financiering van de uitvoering van het Basistakenpakket en ook het maatwerk staan enigszins onder druk, waardoor het niet altijd haalbaar is alle kinderen op alle contactmomenten te zien. Vooral de extra zorg en aandacht voor kinderen en gezinnen die het echt nodig hebben, komt hiermee in het gedrang. In maart 2013 is het rapport Een stevig fundament. Evaluatie van het basistakenpakket jeugdgezondheidszorg gepresenteerd. In dit rapport worden uitspraken gedaan over welke taken binnen het preventieve veld van de jeugdgezondheidszorg vallen. Tevens worden aanbevelingen gedaan om deze taken nader in te vullen binnen een herzien Basistakenpakket.. Door de spilfunctie van de JGZ binnen het CJG wordt ook steeds meer een beroep gedaan op de JGZ om gezamenlijk zorg te leveren voor kinderen en gezinnen. Dit wordt nog belangrijker als in 2015 de regie van de Jeugdzorg bij de gemeenten gelegd gaat worden. Er zal steeds meer nadruk komen op de preventieve taken, om zo de zwaardere zorg door de jeugdhulpverlening (waaronder residentiële

57

­ ulpverlening) te voorkomen. De JGZ en de zorg die h nu nog valt onder de Wet Jeugdzorg worden in het rapport Een stevig fundament ook nadrukkelijk met elkaar verbonden. Een andere uitdaging vormen de veranderende opvattingen en behoeften van ouders, kinderen en jeugdigen ten aanzien van de jeugdgezondheidszorg. Ouders willen ondersteund en bevestigd worden in hoe zij hun opvoedtaken uitvoeren, waarbij vooral aangesloten wordt bij hun specifieke situatie in plaats van dat er algemene adviezen gegeven worden. Ook is er steeds meer behoefte aan digitale informatie en communicatie via social media en websites. Van uitwisseling met andere ouders en informatie via internet wordt al veelvuldig gebruikgemaakt, getuige de vele fora en websites met inhoudelijke informatie. De JGZ zal hier zelf ook steeds meer mogelijkheden toe moeten bieden. Literatuur Commissie evaluatie basistakenpakket jeugdgezondheidszorg. Februari 2013, via www.ncj.nl. HiraSing RA, Leerdam FJM van (red.). Basisboek Jeugdgezondheidszorg. Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg; 2010. Ministerie van VWS. Basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg. Den Haag: VWS; 2002. Schuil PB (red.). Nederlands leerboek jeugdgezondheidszorg. Deel A: Organisatie. Deel B: Inhoud. Assen: Van Gorcum; 2005. Websites www.borstvoeding.nl: Informatie over borstvoeding, zowel ouderverenigingen als ondersteuning van professionals. www.cbpweb.nl: College Bescherming Persoonsgegevens. www.dmo-protocol.nl: DMO-protocol en Samen Starten. www.ivorenkruis.nl: Informatie over mondverzorging. www.kipppi.nl: De KIPPPI-vragenlijst. www.mee.nl: organisatie voor ondersteuning van leven met een beperking. www.ncj.nl: Nederlands Centrum Jeugdgezondheid, voor informatie over de jeugdgezondheidszorg, waaronder de JGZ-richtlijnen. www.nigz.nl: Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie, Gezonde School. www.nji.nl: Nederlands Jeugdinstituut, voor informatie over opvoeden en opgroeien. www.nsdsk.nl: specialist voor taal en gehoor, waaronder de neonatale gehoorscreening. www.positiefopvoeden.nl: opvoedingsondersteuning vanuit de methodiek Positief Opvoeden (Triple P).

58   L eerb o e k

k inderver p leeg ku nde

www.rivm.nl: informatie over de hielprik, gehoorscreening en vaccinaties. www.samenwerkenvoordejeugd.nl: website van de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW) en Veiligheid en Justitie (VJ).

www.stevigouderschap.nl: informatie over de interventie Stevig Ouderschap. www.stivoro.nl: informatie over stoppen met roken. www.veiligheid.nl: informatie over veiligheid en preventie van ongevallen bij kinderen (Consument en Veiligheid). www.voedingscentrum.nl

Kijk voor toetsvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

3  Communicatie A. Westmaas

Inleiding

Het omgaan met mensen vormt een belangrijk en aantrekkelijk onderdeel van het verpleegkundig beroep. In de normale menselijke omgang heeft men sociale vaardigheden nodig. Omgaan met mensen die ziek zijn, vereist daarnaast inzicht in het psychisch functioneren. Dat geldt nog sterker voor het omgaan met zieke kinderen. Zo is het bijvoorbeeld van belang dat een kinderverpleegkundige weet welke momenten in de zorg of de behandeling angst kunnen oproepen en hoe men met deze gevoelens kan omgaan. Daarnaast neemt de kinderverpleegkundige op sommige momenten de rol van opvoeder van de ouder over. Kennis van de ontwikkelingsfasen van het kind en de rol van de opvoeder zijn dan ook van belang. In het eerste deel van dit hoofdstuk wordt het onderwerp communicatie behandeld. Communicatie mag worden beschouwd als het belangrijkste onderdeel van de relatie tussen mensen. Communicatie kent diverse vormen en is afhankelijk van verschillende factoren, die alle ruimschoots aan bod komen. De volgende paragraaf gaat over spel en spelen. Ingegaan wordt op de ontwikkeling en de functies van het spel. Kennis hiervan is noodzakelijk, omdat bij ziekte of bij een opname in het ziekenhuis veranderingen in het spelgedrag kunnen optreden. Ook kan het spel gebruikt worden bij de voorbereiding en de verwerking van een ziekenhuisopname of een behandeling. Het laatste onderdeel van dit hoofdstuk betreft het voorbereiden van kinderen. Een goede voorbereiding van een kind op een opname of een ingreep is van groot belang, zo zal in dit boek meermalen worden gesteld. In deze paragraaf wordt kort uiteengezet waaruit deze voorbereiding bestaat, wat het doel ervan is en hoe de voorbereiding in de praktijk plaatsvindt, dit alles bij kinderen in diverse leeftijdscategorieën.

3.1  Communicatie Communicatie betekent verbinding. Mensen die met elkaar omgaan, op elkaar reageren, naar elkaar luisteren

en met elkaar praten, communiceren. Dit betekent dat bij communicatie meer personen betrokken zijn. Communicatie kan op veel manieren plaatsvinden: via de taal, maar ook via klanken en gebaren. Zo laat een baby die honger heeft, dat duidelijk merken. Hij huilt hard, trappelt flink en zuigt op zijn vingers. Zijn moeder hoort hem en ziet aan het gedrag dat hij honger heeft; zij zal daar ook naar handelen. Bij communicatie is er sprake van een wisselwerking. De boodschap van de gever moet door de ontvanger begrepen worden. Gebeurt dit niet of niet goed, dan is er geen communicatie of een communicatiestoornis. Hieruit kunnen misverstanden voortkomen. In de kinderverpleegkunde is een goede communicatie noodzakelijk maar niet eenvoudig. Kinderen kunnen veelal niet zeggen wat hen dwarszit. De kinderverpleegkundige heeft de taak erachter te komen wat de kinderen bedoelen. De steun van de ouders is hierbij nodig, zij kennen hun kind het beste en voelen aan wat het bedoelt. Overleg met ouders en goed doorvragen wat het normale gedrag van het kind is, geeft een beeld van het kind en het gedrag op dit moment. Daarop aansluitend wordt aanvullende informatie gegeven aan kind en ouders. Ouders van kinderen die in een ziekenhuis zijn opgenomen, hebben recht op informatie. Het geven van informatie is ook een vorm van communicatie, in dit geval tussen kinderverpleegkundige en ouders. De kinderverpleegkundige informeert de ouders regelmatig over de toestand van het kind, hoe het geslapen of gegeten heeft, of de koorts gezakt is, wanneer de arts langskomt enzovoort. Daarnaast hebben ouders vragen over hun kind en over de dagelijkse gang van zaken, maar ook over medische en verpleegkundige zaken. En ouders hebben natuurlijk emoties. Er komt in een ziekenhuis veel op hun kind en op hen af, en dit moeten zij verwerken. Ieder doet dit op zijn eigen manier en de kinderverpleegkundige wordt daarmee ­geconfronteerd. Het

R. Ulijn-ter Wal (Red.), Leerboek kinderverpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1432-4_3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

62   L eer boek

ki nderverp leegk un de

is de taak van de kinderverpleegkundige de ouders daarbij te ondersteunen en zo nodig adviezen te geven of door te verwijzen naar de juiste personen (zie ook paragraaf 3.2.1 en paragraaf 3.3). In deze paragraaf komen als eerste de factoren aan bod die de communicatie bevorderen of belemmeren. Vervolgens wordt de communicatie met kinderen in de verschillende ontwikkelingsfasen besproken, met in aansluiting hierop een ontwikkelingsstoornis van het spreken, het stotteren. De communicatie met ouders vraagt van de kinderverpleegkundige gespreksvaardigheden; diverse vormen van het gesprek krijgen daarom de aandacht. Tot slot volgt een beschrijving van de communicatie met ouders en kinderen met een andere moedertaal dan de Nederlandse. Er wordt in deze paragraaf gesproken over ouders. In voorkomende gevallen worden hiermee ook verzorgers bedoeld.

3.1.1 Factoren die de communicatie bevorderen of belemmeren Er zijn verschillende factoren die de communicatie kunnen bevorderen of belemmeren, namelijk gedrag, gespreksvaardigheden, houding, omgeving en de manier waarop de boodschap gebracht wordt.

Gedrag Gedrag dat de communicatie met kinderen bevordert is uitnodigend, zoals het maken van oogcontact, een rustige mimiek, knikken met het hoofd en een rustige houding van armen en benen. Ook aanraken is een vorm van gedrag. Bij kinderen is aanraken een wezenlijk onderdeel van de communicatie. De lichamelijke verzorging van kinderen, en vooral van jonge kinderen, vormt een belangrijk onderdeel van het verpleegkundig handelen. Dit is dan ook een uitstekende gelegenheid om met het kind te communiceren. De manier van aanraken laat het kind zien hoe men tegenover hem staat. Bij jonge baby’s is babymassage, een combinatie van lichamelijke aanrakingen en het praten hierbij, een fijne vorm van communicatie. Oudere kinderen vinden het prettig om voorgelezen te worden op schoot of tegen hen aan geleund op bed. Het vermijden van oogcontact werkt belemmerend in de communicatie. Vaak is dit een teken van onzekerheid of desinteresse. Ook communiceren met een hand voor de mond werkt belemmerend, evenals het zwaaien met een been.

Gespreksvaardigheden Bevorderend voor een goede communicatie zijn de volgende gespreksvaardigheden: r luisteren; r samenvatten; r doorvragen; r reflecteren. Goed luisteren is een kunst. Bij luisteren gaat het niet alleen om wat er gezegd wordt, maar ook om wat er niet gezegd wordt. De signalen die mensen uitzenden, corresponderen niet altijd met de uitgesproken boodschap. Soms hebben mensen andere, verborgen, bedoelingen. Duidelijkheid wordt verkregen door het stellen van (open) vragen, door samen te vatten en door reflectie. Bij reflectie wordt de boodschap in eigen woorden weergegeven. De ander kan vervolgens controleren of de boodschap goed is overgekomen. De manier waarop iets gezegd wordt, de intonatie, is bij communicatie ook belangrijk. Spreekt iemand snel, langzaam of aarzelend, luid of zacht; dit alles zegt iets over de boodschap en de daarbij horende emoties. Zeker bij kinderen die nog niet alles goed onder woorden kunnen brengen, is het van belang te letten op hun reacties. Het is dan belangrijk dat de volwassene onder woorden brengt wat het kind bedoelt. Slecht luisteren belemmert de communicatie. Voorbeelden van slecht luisteren zijn: r met een half oor luisteren: het gesprek eigenlijk niet interessant vinden, of uit beleefdheid luisteren, maar niet echt horen wat er gezegd wordt en daarop ingaan; r verdedigend luisteren: in de verdediging gaan over wat er gezegd wordt, niet samen een oplossing zoeken, maar steeds weer argumenten ter verdediging aanvoeren.

Houding Voorwaarden voor een goede communicatie zijn: r gelijkwaardigheid; r vertrouwen; r inlevingsvermogen; r openstaan voor de ander; r respect. Er is geen gelijkwaardigheid in een situatie waarbij de kinderverpleegkundige tijdens een gesprek blijft staan, terwijl de ouder op een stoel zit met haar kindje op schoot. De ouder moet opkijken en de

3  Commu nicatie  

kinderverpleegkundige kan neerkijken. Deze situatie is ook van toepassing in de communicatie met kinderen. Degene die lager zit of staat, wordt in een meer luisterende positie gedwongen. Kinderen zijn nu eenmaal kleiner en de kinderverpleegkundige zal zich daaraan dienen aan te passen door bijvoorbeeld te hurken of zich naar het kind toe te buigen. Vertrouwen kan men geven door echt te zijn; dat wat men zegt moet in overeenstemming zijn met het gedrag. En informatie die in vertrouwen is verteld, moet ook vertrouwelijk blijven! Zich inleven in andermans situatie vraagt veel energie. Toch kunnen prachtige gesprekken ontstaan op het moment dat nieuwsgierigheid naar iemands mening de ander stimuleert om te vertellen wat hem bezighoudt. Dit geldt eveneens voor het openstaan voor de ander, voor diens gevoel, mening, onmacht enzovoort. Tot slot is ook respect voor de ander een onderdeel van de communicatie. Luisteren zonder oordelen; ook al is men het niet eens met de ander, respect tonen blijft noodzakelijk.

Omgeving Een goede communicatie is mede afhankelijk van de omgeving. Een onrustige omgeving kan zeer belemmerend werken. Denk maar eens aan een gesprek dat gehouden wordt in een ruimte waar veel mensen langslopen, waar de telefoon regelmatig rinkelt, of waar men mensen hoort praten en lachen. Een dergelijk gesprek wordt al onrustig als gevolg van de storende elementen. Voor het voeren van een gesprek dient men ook zelf rustig te zijn. Het tijdstip waarop een gesprek kan plaatsvinden is hierbij van belang. Wanneer men op het moment van het gesprek nog vijf andere dingen moet doen, werkt dat zeker belemmerend op de communicatie. Op een horloge of klok kijken tijdens een gesprek is uit den boze! De ander merkt dit direct en het gesprek is meteen afgelopen. Het storen van een collega die in gesprek is met bijvoorbeeld ouders, dient men te vermijden. De mededeling dat er koffiegedronken kan worden, betekent ook vaak het einde van het gesprek, in ieder geval vanuit de ouder gezien.

Manier waarop de boodschap wordt gebracht Communicatie moet duidelijk zijn. Veel mensen pakken echter hun boodschap in. Zij zeggen niet rechtstreeks wat ze bedoelen en draaien eromheen.

63

De beste manier om de boodschap te laten overkomen, is door te spreken in de ik-vorm. Dit is lastig, omdat men daarmee iets van zichzelf weggeeft en dat maakt kwetsbaar. Toch is men op deze manier eerlijk en het levert vertrouwen van de ander op. Een voorbeeld is een moeder die bij haar kind slaapt. De kinderverpleegkundige vindt dat zij er moe uitziet en dringt erop aan dat zij thuis gaat slapen. Als de kinderverpleegkundige alleen tegen haar zegt: ‘U kunt rustig naar huis gaan om te slapen, want uw zoontje slaapt toch de hele nacht door’, is dit geen duidelijke boodschap voor de moeder, want de moeder kan zich afvragen waarom de kinderverpleegkundige dat tegen haar zegt. Het is beter om uit te leggen waarom het goed is dat de moeder thuis gaat slapen: ‘Ik vind dat u er moe uitziet. Is het het misschien een idee om vannacht thuis te slapen?’ Dit is een kwetsbare opstelling, want het zegt iets over de eigen observatie van de kinderverpleegkundige. De moeder kan door de duidelijke boodschap direct hierop reageren. De mogelijkheid bestaat dus dat deze observatie niet juist is en dat de moeder zelf helemaal niet vindt dat zij er moe uitziet. Maar het kan ook zijn dat de moeder zich bevestigd voelt in haar gevoel en, omdat de ander dit ziet, toch besluit om thuis te gaan slapen. Beide uitkomsten zijn mogelijk en kunnen door deze duidelijke boodschap worden uitgesproken.

3.1.2  Communicatie met kinderen Via taal kunnen mensen met elkaar communiceren. Het is een manier om anderen duidelijk te maken wat men denkt, voelt of vindt. Taal is onmisbaar bij het denken en bij begripsvorming. Communicatie bij volwassenen bestaat voornamelijk uit de gesproken taal, waarbij non-verbaal invulling wordt gegeven aan de manier waarop dit contact verloopt. Bij kinderen is dit echter anders. De taal is niet hun enige communicatiemiddel. Jonge kinderen kennen de taal nog niet; zij zijn de taal aan het leren en het duurt een aantal jaren voordat ze die begrijpen en een ruime woordenschat is opgebouwd, waarmee zij hun emoties onder woorden kunnen brengen. Hoe kan er dan toch contact worden opgebouwd met een zuigeling, een peuter of een kleuter? Wat begrijpt een kind op de basisschool en hoe wordt het taalgebruik aangepast aan de belevingswereld van de jongere? Al deze elementen maken de communicatie met kinderen ingewikkelder, maar het is ook een uitdaging om met kinderen in alle ontwikkelingsfasen te kunnen communiceren.

64   L eer boek

ki nderverp leegk un de

Figuur 3.1  ‘Mamama…’

Men kan het contact met een kind niet los zien van de ontwikkelingsfase waarin het zich bevindt. In het kort zal een aantal aspecten uit de verschillende leeftijdsfasen naar voren komen. Tevens wordt onderscheid gemaakt tussen de hoorbare en de zichtbare communicatie van kinderen en hoe de kinderverpleegkundige daarmee kan omgaan. De belangrijkste stelregel bij het communiceren met kinderen is dat het kind gezien wordt als gesprekspartner. Hierbij maakt het niet uit hoe oud het kind is en in welke ontwikkelingsfase het zich bevindt.

Zuigelingen Ontwikkeling De zuigelingenperiode wordt ook wel de preverbale fase genoemd. In deze periode maakt het kind geluid, maar er is nog geen sprake van taalgebruik. Het is belangrijk dat de baby geluiden om zich heen hoort, dit geeft prettige gevoelens bij het kind. De baby begrijpt nog niet wat er gezegd wordt, maar hoort wel hoe iets gezegd wordt. Dit laatste is belangrijk, van hieruit leert het kind de betekenis van woorden. Bij zuigelingen tot 3 maanden is de reactie van het kind op zijn ouders beperkt, hoewel het wel degelijk laat horen en zien hoe het zich voelt. Een baby die zich prettig voelt, laat dit zien door te glimlachen. Hij slaapt rustig en als hij wakker is, heeft hij zijn ogen open en kijkt hij graag naar gezichten. Hij kan hardop lachen en geluidjes maken.

Als de baby zich niet prettig voelt, laat hij dat ook zien door te huilen en zijn ogen dicht te knijpen. De baby heeft een rood hoofd, naar beneden getrokken mondhoeken, gebalde vuisten en stijve armen en benen. Bij de iets oudere zuigeling, van 4 tot 6 maanden, komt er al meer reactie op de omgeving en die reactie is sterker. Een zuigeling van deze leeftijd die zich prettig voelt, speelt met zijn handjes en kleding, reageert op de fles, glimlacht, lacht luid op acties van de verzorger. Hij spreidt zijn armen uit, strekt zijn romp, richt zijn kin op en gaat zich omrollen. Hij brabbelt daarbij in zijn eigen babytaaltje, zegt ‘uh, uh…’ en lacht hardop. Een zuigeling van deze leeftijd die zich niet prettig voelt, krijgt sterkere reacties, is bijvoorbeeld driftiger en trappelt krachtiger met zijn beentjes. Afkeer van voedsel wordt duidelijker en bij het zien van vreemde gezichten kijkt hij vaak aandachtig en lacht niet direct. Hij sputtert meer tegen, hoest en huilt. Het is de baby die begint met geluidjes maken. Van daaruit komt een samenspel op gang tussen ouder en baby doordat zij om de beurt geluidjes gaan maken. Zij gaan op elkaar reageren. Alle baby’s maken geluidjes met hun mond, ook dove kinderen. De klanken die baby’s maken, hoeven niet in hun moedertaal voor te komen. Medeklinkers en klinkers worden met elkaar gecombineerd en steeds weer herhaald: ‘mamamama…, dadadada…’, het zogeheten brabbelen. De eerste verschillen in ritme en intonatie ontstaan. De baby probeert door zijn geluidjes contact te maken met de omgeving.

3  Commu nicatie  

Vanaf 7 maanden gaat de fase van eenkennigheid optreden. Dit is duidelijk te zien in de mimiek van de baby, bijvoorbeeld kwaadheid als een bekende persoon wegloopt. Dit zal ook duidelijk hoorbaar zijn in de vorm van protesterend huilen. Een baby van deze leeftijd die zich prettig voelt, is rustig bezig en heeft een tevreden gezichtje. Hij kraait, brabbelt en lacht en begint met het zeggen van de eerste babywoordjes. Het brabbelen van baby’s lijkt overal ter wereld op elkaar. Als de eerste woordjes gezegd gaan worden, worden de klanken die niet bij de moedertaal horen vergeten. Het kind gaat steeds meer nabootsen wat het hoort. Bij dove kinderen is het in deze fase opvallend dat zij ophouden met brabbelen en geluidjes maken. Bij oudere zuigelingen wordt de mogelijkheid tot interactie steeds duidelijker. Zij gaan reageren op anderen, zowel kinderen als volwassenen, door bijvoorbeeld hun stemmen na te doen. Ze vertellen hele verhalen die niet verstaanbaar zijn, op enkele woorden na, maar het is wel duidelijk in welke taal zij spreken. Dit wordt expressief babbelen genoemd. Baby’s kunnen nu ook duidelijk laten zien wat hun aanstaat. Als ze bijvoorbeeld hun eerste stapjes zetten, laten ze zien dat ze blij zijn met wat ze kunnen, en ook dat ze gevoelig zijn voor de reacties van anderen, zoals prijzen. Oudere zuigelingen kunnen ook steeds beter aangeven wat zij niet prettig vinden. Hun hoorbare reacties zijn duidelijker, maar ook het gedrag, zoals zich verzetten bij het aankleden.

Communicatie thuis Het reageren van het kind op geluid dient gestimuleerd te worden door de ouders. Als de omgeving van het kind weinig geluid voortbrengt, zal het kind niet gestimuleerd worden om zelf te reageren. Dit kan een van de redenen zijn waardoor het een taalachterstand oploopt. Geluid heeft ook een signaalfunctie voor het kind. Plotselinge geluiden of bewegingen kunnen het kind laten schrikken. Een moeder die tegen haar kind praat als er bijvoorbeeld iemand binnenkomt, voorkomt dat het kind zal schrikken. De stem is dan een signaal dat er iets gaat gebeuren. Hoe ouder de zuigeling wordt, hoe meer hij de signalen die de omgeving hem geeft, gaat begrijpen. De signalen die met de stem worden gegeven (gesproken taal), krijgen meer inhoud door ondersteuning met nietgesproken taal, zoals wijzen, schudden of knikken met het hoofd. Het kind leert hierdoor sneller

65

wat lichaamstaal inhoudt en wat er met bepaalde woorden wordt bedoeld, bijvoorbeeld ja-knikken en nee-schudden. Het taalgebruik naar baby’s toe dient eenvoudig te zijn, op een rustige, vriendelijke manier en met veel herhalingen. Ook is het goed om het kind te leren dat actie reactie betekent. De moeder zegt iets en vervolgens is het kind aan de beurt. Dit houdt in dat zij het kind ook de ruimte moet geven om te kunnen reageren. Dus zal zij zelf even stil zijn om het kind deze kans te bieden. Het beurtwisselen is iets wat al vanaf de vroege zuigelingenleeftijd kan worden toegepast en wat het kind voorbereidt op gesprekken voeren met anderen op een latere leeftijd. Het is niet goed om in het brabbeltaaltje van het kind mee te gaan. Reageer positief op wat het kind zegt, maar gebruik de juiste woorden. Gebruik hierbij geen ingewikkelde zinnen en zinsconstructies. In het eerste levensjaar groeit het besef van taal, hoewel een kind dan natuurlijk nog niet alles kan begrijpen en verwoorden; het is de eerste stap op weg naar gesproken taal. Volwassenen kunnen soms moeite hebben om tegen baby’s te praten. Zij denken, ten onrechte, dat baby’s hen niet begrijpen, dus waarom dan iets zeggen? Zeker als anderen het ook nog kunnen horen. Het is echter voor baby’s belangrijk om de gesproken taal te horen, die rechtstreeks tot hen gericht wordt. Daarnaast kan het voor de persoon zelf rustgevend zijn om tegen een baby te praten. Men kan baby’s veel toevertrouwen zonder dat zij iets terugzeggen. Als in een gezin meerdere talen worden gesproken, krijgt de ouder het advies om in zijn eigen moedertaal met het kind te spreken. Het kind leert zo twee talen en weet precies tegen en met wie hij welke taal spreekt. Op deze leeftijd kan dat een extra belasting zijn omdat het kind meerdere klanksys­ temen moet leren. In eerste instantie worden de talen door elkaar gebruikt. Later gaat het kind de talen scheiden.

Communicatie in het ziekenhuis Een zuigeling heeft nog geen begrip van ziekte. Vertellen over een ziekenhuisopname heeft daarom geen zin. Zuigelingen hebben echter wel door dat er iets aan de hand is. Ze merken dat hun ouders van slag zijn en dat ze niet in hun eigen bedje met hun eigen knuffels liggen. Ze zien veel (vreemde) gezichten en voelen zich niet lekker om welke reden dan ook.

66   L eer boek

ki nderverp leegk un de

Veiligheid en geborgenheid zijn noodzaak bij zuigelingen, ook in een ziekenhuis. Ouders kunnen deze bieden door rustig te blijven, dicht bij het kind te zijn en er veel tegen te praten. Als een kind blijk geeft van onlustgevoelens, tracht men de oorzaak daarvan op te sporen. Zo kan men een fles geven of een luier verschonen. Als het kind gespannen is, helpt rustig praten. Een vertrouwd muziekje als het kind alleen wordt gelaten, geeft een gevoel van geborgenheid. Eigen knuffels en kleding geven eveneens een gevoel van veiligheid en vertrouwdheid. Het is belangrijk te observeren of kinderen geluidjes maken en brabbelen, zeker rond de leeftijd van 10 à 12 maanden, om eventuele doofheid of slechthorendheid uit te sluiten. Daarnaast kunnen ouders in geval van weinig taalstimulering het advies krijgen om te praten met hun kind, voor te lezen, liedjes te zingen enzovoort.

Peuters Ontwikkeling Bij kinderen in de peuterfase (1-4 jaar) gaat het taalgebruik flink vooruit. Zij gaan niet alleen meer woordjes zeggen, maar krijgen ook meer taalbegrip. De peuter heeft in de zuigelingenfase al veel begrippen en woorden gehoord. Begrijpen doet hij deze nog niet allemaal, maar het is de basis van waaruit hij nu verdergaat.

Rond het eerste jaar gaat de peuter de eerste betekenisvolle woordjes gebruiken, die hij combineert met mimiek en gebaren. In de eenwoordfase gebruiken kinderen woorden die verwijzen naar mensen, voorwerpen of gebeurtenissen in vooral het hier en nu: mama – papa – auto – koekje. Daarna volgt uitbreiding naar kleine zinnen. In eerste instantie zijn dit, zo rond het tweede jaar, de tweewoordzinnen: ‘mama drinken, papa zitten’. Dit breidt zich steeds verder uit naar zinnen met meer woorden erin, die vaak nog wel grammaticale fouten bevatten. Bij het spreken imiteert de peuter de volwassenen in zijn omgeving. Zo kan het gebeuren dat ouders hun eigen stem, intonatie en stopwoordjes bij hun peuter terughoren. De peuter leert dat elk ding een naam heeft. Hij zal eerst de concrete dingen leren, datgene wat hij kan zien of voelen, bijvoorbeeld delen van zijn lichaam, water enzovoort. Vervolgens komen de meer abstracte zaken aan de orde, bijvoorbeeld: water is nat. De oudere peuter leert het woordje ‘ik’. Hij gaat begrijpen dat hij dat zelf is en dat papa en mama niet ‘ik’ zijn. Hiermee gaat hij aangeven wat hij wel of niet wil. De woordenschat van een peuter breidt zich snel uit van twee- tot driehonderd woorden als hij 2 jaar oud is, tot negenhonderd woorden op de leeftijd van 3 jaar. Dit zijn gemiddelden, die dus sterk per kind kunnen verschillen, maar het geeft wel aan dat de peuter veel leert in betrekkelijk korte tijd.

Figuur 3.2  Veiligheid en geborgenheid zijn noodzaak bij zuigelingen, ook in het ziekenhuis

3  Commu nicatie  

Op de leeftijd van ongeveer 3 jaar gaat de peuter steeds meer grammatica gebruiken, voornamelijk hoofdzinnen, nog geen bijzinnen. Veelal wordt de verleden tijd nog niet juist gebruikt: ‘Oma, ik heb mijn beker leeg gedrinkt.’ De peuter gaat vragen stellen, vooral ‘wat-wie-waar-vragen’. Het kind krijgt steeds meer zicht op zijn omgeving en wil die begrijpen. Ook ontstaat besef van tijd, waardoor woorden gebruikt worden als gisteren, morgen enzovoort. Het tijdsbesef is wel nog heel ruim, gisteren kan ook vorige week geweest zijn. De peuter gebruikt taal nu ook steeds meer om te vertellen wat hij heeft meegemaakt. Er ontstaan hele verhalen, maar vaak zijn die nog onsamenhangend. Als je als moeder bij de situatie was waar het kind over praat, kun je het volgen, maar voor een buitenstaander kan het nog een behoorlijk onsamenhangend verhaal zijn. Peuters willen nog wel eens te snel spreken, waardoor zij de controle over hun ademhaling en hun spraakmotoriek kwijtraken. Daarnaast moeten ze bedenken wat ze willen zeggen, welke woorden ze nodig hebben en welke volgorde en grammatica daarbij horen. Een complex geheel. Daarom komt het voor dat peuters niet uit hun woorden komen of de eerste woorden een aantal keren herhalen. In de meeste gevallen gaat dit over als de kinderen eenmaal een grotere woordenschat krijgen en zich kunnen concentreren op wat ze willen vertellen. Driekwart van de taal van 4-jarigen is voor buitenstaanders goed te volgen.

67

ontwikkeld of uitgeschakeld door bijvoorbeeld langdurige beademing. Ook een schisis die weliswaar gesloten is, kan gevolgen hebben voor de taal- en spraakontwikkeling. Deze kinderen begrijpen vaak veel, maar kunnen zich niet voldoende uiten of verstaanbaar maken. r Belemmering van de neurologische ontwikkeling. Stoornissen zoals een verstandelijke handicap, autisme enzovoort kunnen tot gevolg hebben dat een kind zich niet conform zijn leeftijd ontwikkelt. Het kind is dan nog niet in staat te begrijpen wat er gezegd wordt en is er zelf nog niet aan toe om zich via taal te uiten. r De omgeving van het kind. – De omgeving kan belemmerend werken als er te weinig prikkels zijn of juist te veel. Zo kunnen de naaste verzorgers het kind niet stimuleren om te praten of te reageren. Ook kan de omgeving zoveel prikkels produceren dat het kind niet de gelegenheid krijgt om te reageren, bijvoorbeeld doordat de radio of de televisie altijd aanstaat. Het kind leert dan niet dat het zelf geluid kan maken en kan reageren op de ander. Tv-kijken is passief en is niet bevorderlijk voor de taalontwikkeling, tenzij naar specifieke programma’s gekeken wordt zoals Sesamstraat of Zandkasteel. – Slechthorendheid of taalzwakte van de ouders kan een rol spelen.

Communicatie thuis Belemmeringen in de taalontwikkeling Al in de zuigelingenfase kunnen factoren aanwezig zijn die belemmerend werken op het verdere verloop van de taalontwikkeling van een kind. De gevolgen van deze belemmerende factoren zullen in de peuterleeftijd steeds duidelijker worden. Hierna worden enkele van deze factoren genoemd. r Het gehoor van het kind. Het eerste levensjaar is vooral gericht op de non-verbale communicatie. Het niet kunnen horen zal in deze periode niet opvallend zijn. Het gemis valt pas op als kinderen niet zelf gaan reageren of woordjes zeggen. r Het luistergedrag van het kind. Als een kind een onrustig karakter heeft en erg temperamentvol is, is het moeilijk in staat om rustig te luisteren; dit belemmert het opvangen en rustig uitspreken van woorden. r De ontwikkeling van de spraakorganen. Bij sommige kinderen zijn deze organen onvoldoende

Ouders hebben grote invloed op de taalontwikkeling van hun kind. Kinderen leren de taal hoofdzakelijk door te herhalen wat zij horen. Het is belangrijk om de dingen die de peuter doet of aanwijst, te benoemen. De peuter breidt daardoor zijn woordenschat uit en krijgt ook steeds meer begrip van dingen en situaties. Stimuleer de peuter om zich te uiten. Praat niet mee in het babytaaltje van de peuter, spreek woorden die nog niet op de juiste manier gezegd worden goed uit. Gebruik daarnaast korte, duidelijke zinnen en beloon goed uitgesproken woorden. Boekjes lezen is een goed middel om peuters hun woordenschat te laten uitbreiden. De eerste boekjes voor peuters bestaan niet zozeer uit verhaaltjes maar uit plaatjes. Plaatjes van alledaagse dingen waar men samen over kan praten en die het kind kan herkennen en benoemen in zijn eigen omgeving.

68   L eer boek

ki nderverp leegk un de

Als de peuter iets ouder is, kan men boeken gebruiken waarin meerdere plaatjes op een of twee bladzijden staan, bijvoorbeeld de boerderij met alle dieren, een straat met allerlei voertuigen ­enzovoort. Voor peuters is het moeilijk om een verhaal te volgen zonder plaatjes erbij, omdat zij de begrippen vaak nog niet gecombineerd hebben en er zich geen voorstelling van kunnen maken. Via internet zijn veel digitale prentenboeken te vinden die zo gemakkelijk in het gebruik zijn dat de peuter zelf de bladzijden kan ‘omslaan’. Naast uitbreiding van zijn woordenschat is ook van belang dat het kind de juiste zinsbouw leert kennen. Als een peuter twee of drie woorden zegt, is het aan de ouder om deze woorden in de juiste volgorde te herhalen en er een grammaticaal juiste zin van te maken. Het lukt de peuter meestal om concrete dingen duidelijk te maken, maar als het te complex wordt niet meer. Hoe breng je gevoelens onder woorden als je alleen nog maar dingen kunt benoemen? Voor ouders is dit een reden om de emoties van de peuter onder woorden te brengen en te concretiseren, waardoor de peuter alleen maar ja of nee hoeft te zeggen. Daarom is het van belang dat de ouders zich proberen in te leven in de peuter. Bij meertaligheid gaat de peuter nu de talen van elkaar onderscheiden en schakelt hij automatisch over van de ene naar de andere taal, afhankelijk van wie hij voor zich heeft. Daarnaast leert hij het woord voor een begrip in beide talen. Het is belangrijk dat een ouder, als hij met het kind alleen is, consequent zijn eigen moedertaal gebruikt. De peuter kan zich prima twee talen naast elkaar eigen maken, mits hij de taal juist aangeboden krijgt. Daarom is het belangrijk dat de ouder in zijn eigen moedertaal met het kind spreekt. Als beide ouders geen Nederlands met het kind spreken, is het van belang dat het kind vanaf ongeveer het tweede jaar met de Nederlandse taal in aanraking komt, bijvoorbeeld via de peuterspeelzaal of via trajecten als Instapje, Spel aan Huis of SamenTaal. Bij deze trajecten komt een vrijwilliger bij de ouders thuis om samen voor te lezen en spelletjes te doen waarin veel taal wordt aangeboden. Na deze trajecten stroomt het kind door naar de peuterspeelzaal, bij voorkeur een VVE-peuterspeelzaal. VVE staat voor Voor- en Vroegschoolse Educatie. Op de peuterspeelzaal wordt gewerkt met specifieke programma’s als Puk en Ko of Piramide, die gericht

zijn op de taalontwikkeling. Deze programma’s lopen door in groep 1 en 2 van de basisschool (vroegschoolse educatie). In aanmerking komen onder anderen kinderen van ouders wier opleidingsniveau lager is dan vmbo Theoretische leerweg (mavo), kinderen uit gezinnen waar thuis geen Nederlands wordt gesproken en kinderen die een taal- en/of spraakachterstand hebben op de leeftijd van 1,5 à 2 jaar. Deze zogeheten doelgroepbepaling vindt veelal plaats op het consultatiebureau en is afhankelijk van de doelgroepcriteria die per gemeente worden vastgesteld.

Communicatie in het ziekenhuis Bij kinderen in de peuterleeftijd is een goede voorbereiding op een ziekenhuisopname van belang. Een opname is voor peuters al snel een angstige ervaring; zij begrijpen immers nog niet zo veel. Het is goed om samen met de peuter de spullen in te pakken en te vragen wat hij mee wil nemen als hij ergens anders gaat slapen. Ook kunnen met peuters boekjes worden gelezen ter voorbereiding op de ziekenhuisopname en het spelen met een dokterssetje kan eveneens helpen. Herkenning geeft veiligheid. In het ziekenhuis is het van belang dat ouders zo veel mogelijk veiligheid bieden. Mondelinge uitleg over de gang van zaken is moeilijk, omdat peuters nog zo weinig begrijpen. Spelen helpt wel vaak ter voorbereiding (zie paragraaf 3.2.3 en paragraaf 3.3.2). Het heeft geen zin om een kind een dag van tevoren voor te bereiden. Peuters hebben een beperkt besef van tijd.

Kleuters Ontwikkeling De woordenschat van een kleuter (4-6 jaar) neemt met ongeveer zeshonderd woorden per jaar toe. De grammatica wordt steeds beter beheerst, bijzinnen worden gebruikt. De kleuter vraagt veel en zoekt naar verklaringen, vooral waaromvragen spelen nu een rol. Kleuters zijn nieuwsgierig naar alles wat er om hen heen gebeurt, zij willen het begrijpen. Ze kennen nog niet alle abstracte begrippen, maar leren snel. Het geweten komt in deze fase tot ontwikkeling, waarden en normen van het gezin worden overgenomen. Dit kan voor de kleuter moeilijke momenten opleveren. Hij wil wel lief zijn voor anderen, maar dat lukt niet altijd.

3  Commu nicatie  

De begrippen ik en jij worden nu vaker gebruikt. De kleuter heeft inzicht gekregen in de communicatie tussen personen. Aan het eind van de kleutertijd beheerst de kleuter een groot deel van zijn moedertaal wat het spreken betreft. Hij weet hoe de woorden uitgesproken moeten worden en hoe hij zinnen moet vormen. De kleuter kent al veel situaties, die hij ook kan benoemen. De belevingswereld van een kleuter wordt gekenmerkt door fantasieën en dromen. Spoken, tijgers en krokodillen kunnen prominent aanwezig zijn in de (slaap) kamer, in de auto enzovoort. Samen wegjagen of ‘wegboeven’ helpt de kleuter om de baas te blijven. Hoewel deze beelden zijn terug te voeren op de werkelijkheid, zijn zij voor volwassenen irreëel. Voor de kleuter kunnen deze fantasieën en dromen echter wel de werkelijkheid betekenen. Fantaseren is voor hem noodzaak om een beter beeld van de werkelijkheid te kunnen ontwikkelen en grip op een situatie te krijgen.

Communicatie thuis De kleuter vindt het heerlijk om te worden voorgelezen en hij is zelf ook bezig met het lezen van woordjes. Voor het voorlezen kunnen nu steeds meer verhaaltjes gebruikt worden, maar die mogen nog niet te lang zijn of ingewikkelde zinnen of onderwerpen bevatten. Jip en Janneke vinden kleuters bijvoorbeeld prachtig. De voorleesboekjes uit de peutertijd kunnen

69

gebruikt worden om zelf de woordjes te lezen en er vervolgens verhaaltjes van te maken. Ook voor kleuters zijn er vele boeken op internet te vinden waar ze zelf naar kunnen luisteren en kijken. Ook zijn er filmpjes via Sesamstraat, Z@ppelin, Koekeloere, Nijntje en dergelijke waarmee de kleuter zijn woordenschat kan uitbreiden. Kleuters houden ook van zingen. Ze zingen graag liedjes mee van een cd of via internet. Het is goed voor de muzikale vorming om met kleuters te zingen, op school of thuis, en het schept een band tussen ouder en kind. Kleuters hebben een groter taalbezit dan zij kunnen uiten. Het is voor hen nog moeilijk om alles op een rijtje te zetten. Ze kunnen al veel details vertellen en de structuur van het verhaal is ook veelal kloppend, maar tegelijkertijd vergeten ze andere details, waardoor het verhaal toch onduidelijk is voor degenen die er niet bij waren. Volwassenen kunnen een kind helpen door het rustig zijn verhaal te laten vertellen. Om wat duidelijkheid te scheppen in de verwarring, kan de ouder nog eens herhalen wat de kleuter heeft verteld. Op deze manier laat de ouder zien dat hij het begrepen heeft. Omdat kleuters de begrippen verleden, heden en toekomst nog niet altijd goed gebruiken, is het zinvol om deze begrippen er wel bij te betrekken, maar ze ook te laten rusten als de kleuter zijn verhaal kwijt wil en alles door elkaar vertelt. Op school worden de

Figuur 3.3  Volwassenen kunnen kinderen helpen door hen r­ ustig hun verhaal te laten vertellen

70   L eer boek

ki nderverp leegk un de

dagen van de week vaak aangeduid met kleuren. De kleuters weten op een gegeven moment heel goed dat de rode dag de eerste dag van de week is (maandag), de roze dag een halve dag is (woensdag) en dat ze op de groene dagen altijd vrij zijn (zaterdag en zondag). Kleuters worden graag uitgenodigd hun handelingen te benoemen. Het stimuleert hen in hun bezigheden en in het praten. Bij meertaligheid blijft het in deze fase belangrijk dat het kind de moedertaal aangeboden krijgt, naast het Nederlands op school. Niet alleen het spreken is hierbij van belang, maar ook boekjes voorlezen en liedjes zingen in de andere taal.

Communicatie in het ziekenhuis Bij de voorbereiding op een opname, een operatie of een onderzoek dient rekening te worden gehouden met de fantasieën en dromen in de belevingswereld van de kleuter. Zo vertelt de kinderverpleegkundige bijvoorbeeld dat er een slangetje door de neus van de kleuter (sonde) of in zijn arm (infuus) wordt gebracht. De kleuter kan zich hierbij voorstellen dat het om een echte slang gaat. Dat geldt bijvoorbeeld ook bij het verhaal van beestjes in het bloed (bacteriën) die de kleuter ziek maken. Deze voorstellingen van de kleuter kunnen behoorlijk beangstigend voor hem zijn. Kleuters kunnen vaak nog niet klokkijken, maar herkennen soms wel de cijfers. Ook hebben ze besef van een dagritme, bijvoorbeeld wakker zijn en slapen. Zo kan het gebeuren dat een kleuter te horen krijgt dat hij na nog één nachtje slapen naar huis mag. Men moet dan niet vreemd opkijken als het kind midden in de nacht weg wil, nadat het wakker is geworden. Het heeft nu toch geslapen? Ook het verschil tussen slapen ’s nachts en slapen tijdens een operatie begrijpt een kleuter niet. Bij de voorbereiding wordt bijvoorbeeld verteld dat het kind bij de dokter gaat slapen en dat er dan geopereerd wordt. De kans is groot dat de kleuter nu ’s nachts niet meer wil slapen. Hij is namelijk vergeten dat er ook verteld is over een andere pyjama, rijden met het bed naar een andere kamer, en dat papa of mama erbij is. Voor de kleuter betekent slapen maar één ding, en dat is slapen. Bij de voorbereiding is het daarom goed om foto’s te gebruiken die laten zien dat het kind een andere pyjama aanheeft of in een andere kamer is.

Basisschoolkinderen Ontwikkeling Schoolkinderen (6-12 jaar) leren steeds meer hun moedertaal te gebruiken en deze ook om te zetten in geschreven taal. Daarnaast leren ze lezen. Hierdoor wordt hun luistervaardigheid ontwikkeld en breiden ze hun woordenschat sterk uit. Voor ouders ligt de nadruk niet meer op het bijbrengen van begrippen en woordjes. Van hen worden nu gespreksvaardigheden gevraagd. Wat zegt een kind, wat zit erachter, waarom zegt het kind dit? Op school leren de kinderen veel en zij zullen met nieuwe vragen thuiskomen. Ouders merken ineens dat hun kind onderweg in de auto borden leest, of vragen stelt over de betekenis van de verkeersborden. De drang tot kennisvergaring is groot en zo krijgt het passieve woordbezit van de kinderen steeds meer betekenis. De kinderen spreken hun moedertaal goed. Tevens leren zij dat je met taal kunt spelen. Gezegdes en uitdrukkingen worden niet meer letterlijk opgevat, zoals ‘ga je mond spoelen’. Kinderen in de schoolleeftijd vragen om zekerheden. Via complimentjes kunnen ouders hen bevestigen in wat zij doen. De kinderen van deze leeftijd zijn daar gevoelig voor. Aan de andere kant moeten kinderen ook weten wat niet mag, en daar dient men duidelijkheid over te geven. Uitvallen tegen een kind omdat het iets niet goed heeft gedaan, zonder te vertellen wat dat dan is, geeft onduidelijkheid en onzekerheid bij kinderen. Dat kan onder andere belemmeringen opleveren in het functioneren van het kind in contact met anderen. Het gaat er dus om dat de grenzen voor het kind duidelijk zijn. Voor de ouders betekent dit: consequent met die grenzen omgaan; anders weet het kind niet waar het aan toe is en gaat het zijn omgeving u ­ itproberen. Schoolkinderen zijn al minder op het gezin aangewezen. Zij gaan steeds meer met andere kinderen om, op school, op straat en in clubverband. Hierdoor worden de invloeden van buitenaf op het kind groter. Dit betekent dat er thuis meer gepraat (of gediscussieerd) wordt. Vaak in de trant van: ‘Waarom mag mijn vriendje dat wel en ik niet?’ Dat vraagt om een duidelijke uitleg over het hoe en waarom. Tegelijkertijd wordt het kinderen op deze leeftijd ook steeds duidelijker dat anderen anders en vooral beter kunnen zijn, op school, in een sport en ­dergelijke. Hun zelfvertrouwen kan hierdoor

3  Commu nicatie  

afnemen en de manier waarop er met hen gecommuniceerd wordt kan dit bevestigen en nog versterken, bijvoorbeeld als de nadruk ligt op de dingen die ze niet hebben gedaan of niet kunnen, in plaats van op de dingen waar ze juist goed in zijn.

Communicatie met volwassenen Schoolkinderen vragen aandacht voor hun mening en het is van belang deze centraal te stellen. Dit betekent niet dat het kind overal gelijk in moet krijgen, maar ­luisteren

Figuur 3.4  De drang tot kennisvergaring is groot

71

naar wat het te vertellen heeft, staat in deze periode wel voorop. Dat is niet altijd gemakkelijk. Het vraagt van de volwassene om een actieve manier van luisteren. Actief luisteren betekent: proberen erachter te komen wat het kind bedoelt. Omdat kinderen zich niet altijd goed kunnen uitdrukken, stelt de volwassene vragen. Wat bedoelt het kind eigenlijk, wat zit erachter? Meer duidelijkheid kan men krijgen door zelf te verwoorden wat men denkt dat het kind bedoelt en vervolgens het kind ruimte te geven om daarop te reageren.

72   L eer boek

ki nderverp leegk un de

Het Nederlands op school krijgt steeds meer een centrale plek in het leven van het kind. Willen ouders dat het kind bij meertaligheid ook de andere taal nog blijft beheersen, dan zullen ze die met het kind moeten blijven spreken. Wanneer het kind eenmaal een beetje kan lezen, kunnen ook boeken in de andere taal worden aangeboden, zodat die taal niet alleen een spreektaal blijft, maar het kind deze ook leert lezen. Dit vergt de nodige inspanning van de ouder(s) van wie deze taal de moedertaal is.

Communicatie in het ziekenhuis Schoolkinderen geven al snel de indruk dat ze groot zijn en veel begrijpen. Dit kan echter een valkuil zijn. Ze weten zeker nog niet alles en zijn erg bezig om allerlei begrippen te doorgronden. Ook kunnen ze gevoelens zoals angst en verdriet niet altijd goed onder woorden brengen. Enerzijds willen ze groot zijn en niet huilen als een klein kind, anderzijds is ook voor hen het ziekenhuis een onveilige omgeving, waarin ze hun weg nog moeten leren vinden. Het voorbereiden op wat er gaat gebeuren neemt nog steeds een belangrijke plek in, waarbij ondersteuning met foto’s of materialen gewenst blijft. Observaties ten aanzien van de taal zijn gericht op afwijkende vormen, zoals beheersing van de Nederlandse taal en spraak-taalproblemen als stotteren, dysartrie (niet goed kunnen spreken door een hoge of lage tonus als gevolg van een cerebrale parese) en afasie (niet kunnen begrijpen en uiten van taal door niet-aangeboren hersenletsel). Zie ook het Leerboek specialistische kinderverpleegkunde: Gedragsproblemen en handicaps, hoofdstuk 11. Bij spraak-taalproblemen dient altijd een logopediste te worden ingeschakeld. Kinderen kunnen afwijzend reageren als er te veel vragen op hen worden afgevuurd. Ook kunnen zij vaak slecht antwoord geven op een waaromvraag. Zij slaan dan dicht. Beter zijn de vragen: ‘Hoezo?’, ‘Wat was er dan?’ en ‘Wat bedoel je?’. Dit zijn open vragen, maar niet zo open dat een kind niet weet waar hij moet beginnen met vertellen. De vraag ‘Hoe ging het vandaag?’ kan in dit geval te breed zijn. Ook in een ziekenhuissituatie hebben kinderen soms hulp nodig om te verwoorden wat zij bedoelen. Gerichte, open vragen helpen daarbij. In het voorbeeldgesprekje in het kader zitten open en gesloten vragen.

Wel of geen honger Ans heeft dagdienst en ziet om 8 uur ’s morgens nog een bordje met een boterham staan bij Joram van 7 jaar. Zij vraagt: ‘Heb je geen honger?’ Nee, schudt het jongetje. Verkeerde vraag, denkt Ans, natuurlijk schudt Joram nee. Ze heeft zelf het antwoord in zijn mond gelegd. Ze stelt de volgende vraag: ‘Eet je thuis ook altijd een bruine boterham met kaas?’ Nee, schudt Joram weer. Ans: ‘O, wat eet je thuis dan?’ ‘Een witte boterham met hagelslag,’ zegt Joram verlegen. ‘Zal ik dan zo’n boterham voor je halen?’ vraagt Ans. Ja, knikt Joram. Vijf minuten later is de boterham op. Hij had dus inderdaad honger, denkt Ans, en ze geeft Joram een aai over zijn bol. Goed dat ze even door heeft gevraagd. Neuriënd haalt ze het lege bordje weg.

Op een gesloten vraag geeft een kind het meest voor de hand liggende antwoord, ook al is dat niet datgene wat het kind uiteindelijk bedoelt. De kinderverpleegkundige moet doorvragen en goed kijken naar het non-verbale gedrag van het kind.

Pubers en adolescenten Ontwikkeling Kinderen in de puberteits- en adolescentiefase (12-22 jaar) trekken veel op met leeftijdgenoten. Er ontstaat een taalgedrag in bepaalde groepen dat soms zo gecodeerd is dat alleen dit groepje het begrijpt. Jongeren creëren vaak een nieuwe taalcultuur, zoals turbotaal of de taal die gebruikt wordt om te sms’en, te pingen en te whatsappen. Wil men als volwassene kunnen communiceren met jongeren, dan zal men moeten weten welke taal zij gebruiken. Deze is vaak wat agressiever en brutaler dan die van het jongere kind. Veel jongeren zetten zich af tegen hun ouders en de manier van communiceren gaat hier duidelijk in mee. Een jongere wil ruimte om zijn eigen identiteit te ontwikkelen, buiten de invloedssfeer van zijn ouders. Dat wil niet zeggen dat hij zich afzet tegen zijn ouders. Hij vraagt van hen wel begrip voor waar hij mee bezig is, maar de boodschap wordt niet altijd

3  Commu nicatie  

duidelijk uitgesproken. De jongere verpakt die boodschap en de volwassenen om hem heen zullen hun best moeten doen om erachter te komen wat hij eigenlijk bedoelt. Een kind in deze leeftijdsfase is onzeker, hij ontwikkelt zich buiten het gezin om, en dat is niet altijd gemakkelijk. Hij sluit zich dan ook graag aan bij leeftijdgenoten. Zo is hij niet alleen. Met hen heeft hij eindeloze gesprekken, die al heel diep kunnen gaan.

Communicatie met volwassenen Een kind in de puberteits- of adolescentiefase vraagt om ruimte en begrip. Van belang is dat er naar hem geluisterd wordt zonder dat de volwassene direct zijn eigen mening geeft. Jongeren willen graag raad, maar zullen daar niet openlijk om vragen. Als ouders niet direct met hun mening klaarstaan, zullen zij ervaren dat de jongeren bij hen terugkomen om hun mening te horen. Hierbij is het voor de puber belangrijk om gezichtsverlies te voorkomen. De opmerking ‘Ik heb je nog zo gewaarschuwd’ is voor de puber geen uitnodiging om nog eens om raad te komen. In deze periode ontstaan vaak conflicten. De ouders en de jongere zitten niet op één lijn. De jongere zet zich af tegen die ‘stomme’ regels van bijvoorbeeld op tijd thuis zijn. Als er een conflict ontstaat, is het van belang dat de ouders rustig blijven en goed naar hun kind en zijn probleem luisteren. Samen kunnen zij proberen om een oplossing te vinden waarmee beide partijen tevreden zijn.

73

Een valkuil in de communicatie met pubers is dat er veel gecommuniceerd wordt over dingen die misgaan of die risico’s of gevaren met zich mee kunnen brengen. Vooral ten aanzien van de social media, die de laatste jaren sterk in opkomst zijn geweest en een heel nieuw soort gedrag met zich meebrengen. Pubers kunnen uit zichzelf niet altijd overzien wat de gevolgen zijn van hun uitingen op media als Facebook en andere sociale netwerken. Het is van belang pubers daarvan bewust te maken. Tegelijkertijd hebben de social media ook nieuwe mogelijkheden met zich meegebracht waar de puber voordeel van heeft. Ze hebben het taalgebruik van de puber ontwikkeld en het communiceren met velen buiten het directe fysieke netwerk sterk ­uitgebreid. Om een ‘goed’ gesprek te voeren met pubers is het prettig om een situatie te creëren waarin je elkaar niet direct hoeft aan te kijken. Samen iets doen of samen in de auto zitten is een manier om met elkaar in gesprek te komen. Luister vooral en probeer het verhaal te volgen, maar breek niet steeds in met (verduidelijkings)vragen. Geef geen oplossingen, maar stimuleer de puber juist om zelf na te denken. Blijf proberen contact te houden met de puber, ook al lopen de gesprekken vaak op niets uit. Steeds weer het gesprek aangaan, niet vanuit het negatieve, maar omdat je contact wilt blijven houden, geeft de puber in ieder geval het gevoel dat hij altijd op zijn ouders kan terugvallen.

Figuur 3.5  Jongeren in de puberteits- en adolescentiefase trekken veel op met leeftijdgenoten

74   L eer boek

ki nderverp leegk un de

Communicatie in het ziekenhuis Adolescenten willen graag geaccepteerd worden. Tijdens een ziekenhuisopname zoeken zij aansluiting bij anderen, bijvoorbeeld bij de kinderverpleegkundige. Als het leeftijdsverschil niet al te groot is, lukt dat vaak goed. De grenzen moeten echter duidelijk zijn en de kinderverpleegkundige moet daar ook consequent in zijn, anders loopt zij het risico bespeeld te worden. Openstaan voor de belevingswereld van de jongere is belangrijk. Adolescenten kunnen al behoorlijk met zware onderwerpen bezig zijn, zeker als zij een chronische ziekte hebben. Zich afzetten tegen alles wat bij die ziekte hoort, komt veel voor. Zij kunnen hun situatie goed onder woorden brengen en tegen hun argumenten is niet altijd wat in te brengen. Vaak zit er iets achter wat hen meer bezighoudt. Als reactie daarop verzetten zij zich tegen hun ziekte. Luisteren en respect tonen zijn opnieuw belangrijke sleutelbegrippen. Een eigen plek in het ziekenhuis waar pubers en adolescenten zich met leeftijdgenoten kunnen terugtrekken geeft vertrouwen en ruimte voor hun eigen verhalen.

3.1.3  Communicatie met ouders Deze paragraaf gaat in op een aantal aspecten van de communicatie van de kinderverpleegkundige met anderen dan het kind zelf. Zo mag de kinderverpleegkundige niet met iedereen spreken over een kind dat is opgenomen in het ziekenhuis, moet zij verschillende soorten gesprekken kunnen voeren met de ouders van een kind en moet zij inzicht hebben in de diverse aspecten die de communicatie met ouders kunnen belemmeren.

Informatierecht De kinderverpleegkundige heeft altijd te maken met de ouders van een kind. De ouders zijn de wettelijke vertegenwoordigers van hun kind en hebben dan ook recht op informatie (zie ook paragraaf 2.1.3). Er zijn enkele uitzonderingssituaties waarbij men niet met de ouders te maken heeft. r Ouders kunnen nog minderjarig zijn; zij hebben dan zelf nog een wettelijke vertegenwoordiger die recht op informatie heeft. r Ouders kunnen uit de ouderlijke macht zijn ontzet en daardoor geen recht op informatie hebben. r Behalve met ouders, kan men ook te maken hebben met de verzorgers van een kind dat is opgenomen in een instelling. Ook deze verzorgers kunnen recht hebben op informatie.

Uitgangspunt is dat er alleen informatie wordt verstrekt aan de wettelijke vertegenwoordigers van het kind. Deze wettelijke vertegenwoordigers, meestal dus de ouders, kunnen toestemming geven om ook informatie aan derden te geven, bijvoorbeeld aan de grootouders. Dit is meestal niet gestandaardiseerd door middel van een vraag op het anamneseformulier. In de praktijk is men dan ook zeer terughoudend in het verstrekken van informatie aan derden. Dit kan soms moeilijke situaties opleveren. Wat zeg je bijvoorbeeld tegen een huilende oma aan de telefoon, als zij haar dochter niet kan bereiken om te vragen hoe het met haar kleinkind is en de dochter net even niet aanwezig is op de afdeling? En wat zeg je tegen iemand die getuige was van een ongeluk waarbij het kind betrokken was, en die vertelt dat hij er ’s nachts niet van geslapen heeft? Mag de verpleegkundige zeggen dat het kind het goed maakt? Dit zijn dilemma’s waarvoor men kan komen te staan en waarmee men zorgvuldig dient om te gaan. De als voorbeeld genoemde personen hebben geen recht op informatie en men kan niet altijd de gevolgen overzien van het toch verstrekken daarvan. Zo kan de dochter wel helemaal geen contact meer willen met haar moeder. En de getuige kan wel een journalist zijn. Een gezonde dosis wantrouwen kan dus geen kwaad. Het is het beste om de informatie steeds via de ouders te laten doorspelen.

Gesprekken In de communicatie met de ouders heeft de verpleegkundige een begeleidende en voorlichtende taak. Beide taken doen een groot beroep op de gespreksvaardigheden van de kinderverpleegkundige. In de gesprekken met ouders is het van belang om hun beginsituatie in te schatten. Wat weten ze al, wat houdt hen bezig, wat zijn hun vragen? De beginsituatie vormt het uitgangspunt van waaruit de communicatie met ouders plaatsvindt. Gesprekken kunnen fysiek gevoerd worden of per telefoon. Bij telefonische gesprekken moet men trachten gevoelige onderwerpen te vermijden. Men mist dan namelijk het non-verbale deel van de communicatie. Daardoor is het moeilijker om de reacties van de ander te peilen. De meeste gesprekken die telefonisch plaatsvinden, zullen informatieve gesprekken zijn.

Informatieve gesprekken In informatieve gesprekken wordt aan de ouders verteld hoe het met hun kind gaat, en dan vooral

3  Commu nicatie  

wat de dagelijkse dingen betreft: de verzorging, de ­temperatuur, het leegdrinken van flesjes, het eten of de activiteiten van het kind, het al dan niet in de speelkamer mogen enzovoort. De medische zaken zijn voor de arts. Bij dit laatste is er sprake van een grijs gebied waarin men voor dilemma’s kan komen te staan (zie kader).

Welke informatie wordt gegeven? Er wordt een kind opgenomen met benauwdheid. Op de polikliniek is een thoraxfoto gemaakt. De kinderverpleegkundige krijgt telefonisch van de arts te horen dat de foto niet goed is en dat zij moet gaan beginnen met sprayen. De arts zal deze uitslag nog aan de ouders vertellen. Wat zegt de kinderverpleegkundige tegen de ouders? Zij mag geen medische informatie geven – dat is de taak van de arts – maar zij zal haar handelen wel moeten toelichten. Zonder in te gaan op de medische zaken zal de kinderverpleegkundige iets tegen de ouders moeten zeggen over de spray die zij aan het kind wil geven. Dit kan bijvoorbeeld als volgt. ‘De arts heeft zojuist doorgebeld dat zij de röntgenfoto van de longen gezien heeft. Het is noodzakelijk dat uw kind zo snel mogelijk begint met deze medicijnen, die de benauwdheid verminderen. De arts zal met u nog de uitslag van de foto bespreken, en ook hoe de behandeling er precies zal gaan uitzien. Ik zal u uitleggen hoe het sprayen in zijn werk gaat.’ Door dit te zeggen gaat de kinderverpleegkundige niet in op wat er op de foto te zien is of hoe de behandeling zal zijn. Zij gaat wel in op de werking van de medicijnen. Deze uitleg over het juiste gebruik en de (bij)werking van de medicijnen, in dit voorbeeld de spray, behoort tot de taken van de kinderverpleegkundige. Bij vragen van ouders over de uitslag van de foto en de specifieke behandeling dient de kinderverpleegkundige door te verwijzen naar de arts.

Voorlichtende gesprekken In de voorlichtende gesprekken staat uitleg over een bepaald onderwerp centraal. Dit kan van alles zijn, bijvoorbeeld het verloop van een opname in het ziekenhuis, de voorbereiding op een onderzoek of operatie, uitleg over een verpleegtechnische handeling, leefregels voor de thuissituatie enzovoort. De

75

kinderverpleegkundige brengt kennis en ervaring over aan de ouders en, afhankelijk van de leeftijd, ook aan het kind. Vaak wordt bij deze gesprekken gebruikgemaakt van hulpmiddelen en ondersteunend materiaal, zoals folders, brochures, fotoboeken, protocollen enzovoort. Deze hulpmiddelen alleen zijn niet voldoende. Er wordt daarnaast uitleg gegeven en ingegaan op de vragen van de ouders.

Probleemverkennende gesprekken In de probleemverkennende gesprekken geven ouders direct of indirect aan dat zij problemen ervaren. Deze problemen kunnen zeer verschillend van aard zijn. Soms zijn ze direct gerelateerd aan de ziekte en de opname van het kind, maar er kunnen ook achterliggende problemen zijn in de relatie met de partner of de familie. In een periode van stress kunnen deze problemen gemakkelijker op de voorgrond treden, terwijl er voorheen wellicht goed mee kon worden omgegaan. De kinderverpleegkundige zal proberen erachter te komen wat er precies aan de hand is. Hiervoor zijn specifieke vaardigheden nodig, die ook al bij de communicatie met kinderen aan de orde zijn gekomen. Luisteren, doorvragen en samenvatten zijn de belangrijkste van deze vaardigheden. Het probleem helder krijgen is van groot belang, veel meer dan het oplossingsgericht bezig zijn. Wanneer de oplossing vanuit de ouders zelf komt, zal deze beter navolging vinden. Belangrijk bij deze probleemverkennende gesprekken is dat men het probleem laat waar het ligt. Als ouders relatieproblemen hebben, kan de kinderverpleegkundige daar niets aan doen, behalve een luisterend oor bieden. Dat lucht vaak al op. Bij problemen tussen ouders en andere zorgmedewerkers (zoals een andere kinderverpleegkundige, een arts of een medewerker van de röntgenafdeling) kan de kinderverpleegkundige een bemiddelende rol spelen. Zij moet daarbij niet tussen de partijen in gaan staan, maar trachten hen weer met elkaar in gesprek te brengen. Het komt voor dat ouders zich afreageren op de kinderverpleegkundige. Dit is vaak het gevolg van een gevoel van machteloosheid over de situatie waarin zij en hun kind verkeren en doorgaans niet persoonlijk bedoeld. De kinderverpleegkundige kan proberen te achterhalen wat de ouders precies dwarszit en eventueel doorverwijzen naar de persoon die hen daarbij kan helpen.

76   L eer boek

ki nderverp leegk un de

Een boze ouder Het is halfvier, de avonddienst is net begonnen en de kinderverpleegkundige maakt haar eerste ronde langs alle kinderen. Bij de 2-jarige Shirley wordt ze geconfronteerd met een boze vader. Hij is boos omdat er (alweer) geen luiers zijn en dat komt behoorlijk agressief over bij de verpleegkundige. Ze voelt het als een persoonlijke aanval terwijl ze nog maar net met haar dienst is begonnen en er niets aan kan doen dat de luiers niet zijn aangevuld. In een vervelende situatie als deze ligt het voor de hand om direct in de verdediging te schieten. Dit zal de communicatie met de vader er niet beter op maken. Verstandiger is het om rustig te blijven en luiers te halen, maar vooral naar het verhaal achter deze uitbarsting te luisteren. Waarom is de vader zo boos? Mogelijk heeft hij al een paar keer misgegrepen naar de luiers, mogelijk heeft hij al bij verschillende verpleegkundigen aangegeven dat er geen luiers zijn en is hij geïrriteerd omdat ze nog steeds niet zijn aangevuld. Maar ook de stress van de situatie kan de oorzaak zijn. De uitdaging voor de kinderverpleegkundige is erachter te komen wat specifiek de reden is voor de uitbarsting en daarop te anticiperen. Daarbij mogen zeker ook ouders op grenzen worden gewezen. Verbaal ‘geweld’ is onacceptabel. In steeds meer organisaties is een protocol Geweld en agressie van kracht en kunnen deze incidenten gemeld worden. Het doel blijft dat de communicatie met de ouders moet kunnen worden voortgezet.

Adviesgesprekken Veel adviesgesprekken zullen door ervaren kinderverpleegkundigen worden gevoerd. Deze kinderverpleegkundigen zijn vaak gespecialiseerd in een bepaald ziektebeeld, inclusief alles wat daarbij komt. De onderwerpen van advisering zijn verschillend van aard, bijvoorbeeld voedingsadviezen voor thuis of het omgaan met het kind na een ziekenhuisopname. Ook medewerkers van andere disciplines, zoals de fysiotherapeut, de pedagogisch medewerkster, de maatschappelijk werker en de psycholoog, kunnen elk op hun vakgebied adviezen geven aan ouders.

Moeilijke gesprekken Tot slot zijn er de moeilijke of slechtnieuwsgesprekken die de kinderverpleegkundige moet voeren. Deze worden vaak gezien als gesprekken waarin leven en dood ter sprake komen, maar dit is niet altijd het geval. Ook andere onderwerpen kunnen aan de orde komen. Zo zal

de kinderverpleegkundige de ouders bijvoorbeeld duidelijk willen maken dat zij zich aan de bezoekregeling moeten houden (wat het aantal bezoekers betreft), of dat zij niet meer zelf koffie uit de keuken mogen pakken. Dit zijn absoluut geen gemakkelijke gesprekken. Het is belangrijk om de boodschap zo duidelijk mogelijk te brengen, waarbij men vanuit zichzelf spreekt (ik-boodschap). Benoem hierbij heldere argumenten. Geef vervolgens de ouders de ruimte om te reageren en hun emoties of reacties te uiten. Blijf altijd respect voor de ander houden. De kinderverpleegkundige mag zeker grenzen aangeven in de manier waarop ouders haar bejegenen. Maak het bespreekbaar als ouders over deze grenzen heen gaan. Ouders kunnen al snel moeilijke ouders worden. Vooroordelen op een afdeling zijn snel gevormd. Het begrip ‘moeilijke ouder’ is niet te definiëren; er kunnen immers allerlei omstandigheden zijn waarin een ouder als moeilijk kan worden ervaren. Het is goed deze omstandigheden te bespreken, waarbij ook de rol van de kinderverpleegkundigen en van de afdeling naar voren komt. Het probleem ligt zeker niet altijd alleen bij de ouders. De communicatie met deze ouders openhouden is van groot belang. Het is de taak van de kinderverpleegkundige om signalen op te vangen en bespreekbaar te maken.

3.1.4 Communicatie met anderstalige ouders en kinderen De communicatie met anderstalige ouders en kinderen kan sterk belemmerd worden doordat men elkaars taal en/of cultuur niet kent. De kinderverpleegkundige komt veel in aanraking met kinderen en ouders uit andere landen. Een aantal jaren geleden betrof dit veelal Turkse en Marokkaanse kinderen, tegenwoordig zijn er ook steeds meer kinderen van vluchtelingen en asielzoekers in ons land. Dit brengt een diversiteit aan culturen met zich mee.

Taalbarrière Door de taalbarrière kan het zijn dat mensen elkaar niet verstaan of begrijpen. Dit belemmert de informatieverstrekking van ouders naar kinderverpleegkundige en andersom. Doordat de informatieverstrekking veel energie en tijd kost, wordt meestal alleen de essentiële informatie verstrekt en komen de achterliggende gevoelens niet aan bod. Daarnaast kan ook de essentiële informatie onvoldoende overkomen. Dit alles werkt altijd ten nadele van de kwaliteit van de zorgverlening, en dus ten nadele van het kind en zijn ouders.

3  Commu nicatie  

Familielid als tolk De taalbarrière kan redelijk eenvoudig worden opgeheven door het inschakelen van een persoon die zowel de taal van ouders en kind beheerst als de Nederlandse taal. Er zijn verschillende mogelijkheden wie deze persoon zou kunnen zijn. Het meest voor de hand liggend is een Nederlandssprekend familielid van de ouders en het kind. Zij spreken immers dezelfde taal. Er kleven echter grote nadelen aan een tolk uit dezelfde familie. Als deze tolk een kind is, kan het tolken de verhoudingen in het gezin verstoren (dit kan overigens ook voor andere familieleden gelden). Het kind moet dingen aan de vader of moeder vragen of zeggen die erg gevoelig kunnen liggen. Ook is het de vraag of het kind wel begrijpt waar het over gaat, en of alles goed wordt doorverteld. Men kan van een kind niet verwachten dat het de leefregels voor thuis vertaalt, waarbij het zijn ouders moet vertellen hoe zij thuis met hun zieke kind moeten omgaan. Zo zullen bijvoorbeeld ook taboeonderwerpen in bedekte termen worden doorgegeven of zelfs helemaal niet. Bij dit alles heeft de kinderverpleegkundige er geen controle over of de boodschap overkomt. Daarbij komt nog dat kinderen en familieleden vaak allerlei specifiek medische en kinderverpleegkundige termen niet kennen in de Nederlandse taal of deze niet weten te vertalen naar de moedertaal. Door al deze factoren kunnen dus communicatieproblemen ontstaan.

Tolk- en vertaalcentrum Het inschakelen van een tolk van het Tolk- en Vertaal­ centrum voorkomt problemen. Dit inschakelen kan op verschillende manieren. In de meeste situaties is telefonisch contact de meest voor de hand liggende methode om de juiste informatie te verstrekken of na te vragen. De tolkentelefoon is eenvoudig te gebruiken, 24 uur per dag en 7 dagen per week bereikbaar en afstandelijk, wat de anonimiteit van de ouders bevordert.

Persoonlijke tolk Een tolk kan ook uitgenodigd worden om fysiek bij het gesprek aanwezig te zijn. Dit zal het geval zijn bij slechtnieuwsgesprekken of gesprekken waarbij bijvoorbeeld met visueel materiaal veel uitgelegd moet worden (bijvoorbeeld het leren insuline spuiten bij kinderen met diabetes mellitus). Ook als gesprekken langer dan een uur zullen duren of bij huisbezoeken kan een persoonlijke tolk gevraagd worden aanwezig te zijn.

77

Wanneer er een tolk bij het gesprek aanwezig is, is het van belang dat het gesprek gevoerd wordt met de ouders en niet met de tolk. De tolk heeft geheimhoudingsplicht; het is belangrijk dit naar de ouders uit te spreken.

Schriftelijk vertalen Het is ook mogelijk om via het Tolk- en Vertaalcentrum teksten te laten vertalen die van direct belang zijn voor de zorg voor het betreffende kind, bijvoorbeeld dieetvoorschriften of leefregels. Ook kunnen teksten uit de moedertaal van de ouders die betrekking hebben op de gezondheidssituatie van het kind vertaald worden in het Nederlands. Helaas zijn sinds 2012 de diensten van het Tolken Vertaalcentrum niet meer gratis voor de zorgsector. Uitzonderingen zijn gemaakt voor asielzoekers en voor de vrouwenopvang.

Culturele verschillen Naast de taalbarrière bestaan er tussen groepen mensen ook culturele verschillen. In de westerse wereld is men open en direct in de omgang met elkaar. Men stelt elkaar openlijk vragen. Er worden veel waaromvragen gesteld, en er wordt gevraagd om uitleg en informatie. De nadruk ligt vooral op de inhoud van de informatie die wordt uitgewisseld. In andere culturen is men dat niet altijd gewend. Daar ligt de nadruk meer op de goede vorm en op het voorkomen van gezichtsverlies. Het kan dan ook gebeuren dat men geen antwoord op vragen krijgt, of een ontwijkend antwoord. Men zal dus op een indirecte manier achter gegevens moeten komen.

Voorkomen van gezichtsverlies Het is in bepaalde culturen onbeleefd om nee te zeggen. Veel ouders zullen dus ja zeggen of knikken op de vraag of zij de boodschap hebben begrepen. Naast het feit dat het onbeleefd is, kan het nee zeggen dus ook gezichtsverlies inhouden. Voor henzelf omdat zij iets niet goed hebben begrepen, of voor de ander omdat die het niet goed heeft uitgelegd. Om erachter te komen of de ouders de boodschap hebben begrepen, kan men hun vragen de boodschap terug te vertellen. Zoals gezegd is het voorkomen van gezichtsverlies bij ouders van belang. Daarom dient men hun gedrag niet af te keuren. Beter kan men advies geven over, of laten zien, hoe het ook anders kan. Als blijkt dat iets niet is overgekomen, ga dan niet in discussie. Laat in het midden wiens schuld of fout het is en begin opnieuw.

78   L ee r boek

ki n de rve rp leegk un de

Omgaan met andere uitingsvormen en inzichten In sommige culturen is er weinig expliciet gedrag. Onderwerpen worden niet nadrukkelijk uitgelegd of beredeneerd, problemen en mededelingen worden niet rechtstreeks gebracht. Voor kinderverpleegkundigen houdt dit in dat er nog meer dan normaal door de woorden van het verhaal heen moet worden geluisterd. Wat bedoelen ouders met dit verhaal, waarom vertellen zij dit? Hierbij moet ook worden onthouden dat het uiten van emoties in deze culturen ongebruikelijk is, zeker tegenover vreemden. Ervoor openstaan en doorvragen zijn opnieuw belangrijke vaardigheden in de communicatie met deze ouders. De indirecte wijze van benadering in bepaalde culturen heeft ook gevolgen voor de uitleg over een behandeling die moet worden ondergaan. Zo kunnen ouders de uitleg over of voorbereiding op een onderzoek of operatie overbodig vinden, zeker die voor het kind. Dit kan indruisen tegen de normen en waarden van de kinderverpleegkundige, die weet dat het goed is om voor te bereiden. Een goede voorbereiding vermindert angst bij kinderen en zij kunnen de ervaring er later beter door verwerken. Ook het vertrouwen van het kind in de ouders blijft intact als er eerlijk wordt uitgelegd wat er gaat gebeuren en waarom. Ouders uit andere culturen weten dit niet altijd en de kinderverpleegkundige zal hen hierover dan eerst moeten informeren voordat zij het nut ervan inzien. Voor ouders met een andere culturele achtergrond kan een preventieve behandeling van hun kind, of een behandeling om erger te voorkomen, een probleem vormen als zij het niet nodig vinden. Als het kind nu niet ziek is, hoeft het zich ook niet aan voorschriften of aan medicatie te houden. Ook dit is een reden waarom er duidelijke uitleg naar de ouders moet zijn.

Richtlijnen bij het voeren van gesprekken De communicatie met ouders en kinderen uit een ander land kan dus belemmerd worden door een taalbarrière en door culturele verschillen. Om deze belemmerende factoren zo veel mogelijk te beperken, kan de kinderverpleegkundige in de communicatie met deze kinderen en hun ouders de volgende richtlijnen gebruiken. r Treed ouders rustig tegemoet. r Spreek rustig en gewoon Nederlands. r Gebruik korte zinnen, waarin moeilijke woorden worden vermeden.

r Geef geen overbodige informatie maar alleen datgene wat noodzakelijk is, anders bestaat de kans dat de ouders de essentie niet begrijpen. r Ondersteun het verhaal met gebaren en het aanwijzen van bepaalde zaken; doe zo veel mogelijk handelingen voor. r Stel vragen niet in een negatieve vorm, zoals: Heeft uw kind nog niets gedronken vandaag? Het ja of nee is dan geen duidelijk antwoord. r Probeer zo veel mogelijk open vragen te stellen. Bij gesloten vragen is de kans groter dat er uit beleefdheid met ja geantwoord wordt. r Vermijd vragen die beginnen met waarom; deze kunnen verwijtend overkomen. Beter zijn vragen die beginnen met waardoor, wanneer, wat, waar en hoe. r Let op het non-verbale gedrag van ouders. r Zich verdiepen in de verschillende culturele achtergronden is noodzaak. Communicatie met kinderen uit een ander land of een andere cultuur kost tijd en energie, maar is noodzakelijk omdat het kind en de kwaliteit van de geleverde zorg centraal staan.

3.2  Spel en spelen M.J. Bollé en W.P.M. Jobben-Ebbelaar Spel is belangrijk voor een kind. Spelenderwijs ontdekt het kind de wereld om zich heen. Het heeft een aangeboren drang om voorwerpen, mensen, dieren en planten te voelen en te bekijken. Daarnaast wil het ontdekken hoe alles werkt. Spelen doet het kind voor zijn plezier, maar onbewust werkt het daarmee zelf aan zijn ontwikkeling. Voldoende gelegenheid tot spelen in de jeugd is zonder twijfel de basis voor een gezonde ontwikkeling. De eerste vijf levensjaren van een kind zijn zeer belangrijk. In deze periode van relatief snelle groei wordt de basis gelegd voor het verdere leven.

3.2.1 Ontwikkeling van het spel Tot hun tweede jaar spelen kinderen vaak alleen, we noemen dit solitair spel. Het spel is geconcentreerd, maar meestal niet van lange duur. De herhaling en het op zichzelf geconcentreerd zijn staan centraal. Vanaf het derde jaar kan een kind in kleine groepjes naast een ander spelen. We spreken hier van parallel spel. Langzamerhand leert het kind deel te nemen aan

3  Commu nicatie  

79

Figuur 3.6  Spelend kind

groepsactiviteiten. Associatief spel betekent dat het spel nog niet echt gericht is op de groep. Wel nemen de kinderen ideeën van elkaar over en wisselen zij onderling speelgoed uit. Naarmate ze ouder worden gaan kinderen meer met elkaar samenwerken en vindt er een taakverdeling plaats. Er is een duidelijk doel dat met elkaar moet worden bereikt. Door dit coöperatieve spel leert een kind zich aan te passen, leiding te geven en samen te werken met anderen.

Verschillen in speelwijze Kinderen spelen overal. De meeste kinderen zijn van nature actief en nieuwsgierig. Zij hebben zin om te spelen, te onderzoeken en te ontdekken. De manier waarop kinderen spelen, kan echter verschillen. Dit hangt af van hun aard, hun ontwikkeling, de omgeving en de situatie.

Aard Sommige kinderen zijn druk en beweeglijk, andere zijn stil en kijken de kat uit de boom. Dit is ook te

merken aan hun spel. Drukke kinderen spelen onrustig en fladderen soms van het ene speeltje naar het andere. Rustige kinderen spelen aandachtig, vaak onopvallend en geduldig.

Ontwikkeling Wanneer er problemen of achterstanden zijn op lichamelijk en/of geestelijk gebied, zal de ontwikkeling van het spel anders verlopen. Het spelmateriaal dat wordt aangeboden, dient afgestemd te zijn op het ontwikkelingsniveau van het kind.

Omgeving De manier waarop kinderen spelen, hangt ook samen met de plaats waar zij geboren zijn en met waar zij opgroeien. Zo kunnen klimaat, leefomstandigheden, ideeën over opvoeden, spelen enzovoort per land sterk verschillen. En al komen kinderen uit hetzelfde land, dan nog maakt het uit of het kind opgroeit in de stad of op het platteland, in een groot huis of in een flat, alleen of te midden van broertjes en zusjes.

80   L eer boek

ki nderverp leegk un de

Situatie

Spelmateriaal

Ziekte beïnvloedt het spel. In de eerste plaats kan de ziekte zelf het kind afremmen in het spelen en daarnaast zijn kinderen die bijvoorbeeld veel in bed liggen, beperkter in hun spelmogelijkheden.

Aan het spelmateriaal wordt een aantal eisen gesteld. Het materiaal moet: r overeenstemmen met de situatie; r de nieuwsgierigheid prikkelen en uitnodigen tot onderzoek; r tegemoetkomen aan de spelbehoefte; r veilig, hygiënisch en sterk zijn.

Problemen bij het spel Er kunnen diverse redenen zijn waarom een kind niet speelt. Zo kan een volwassene zelf een bepaald idee over spelen hebben, waardoor het voor hem lijkt alsof het kind alleen maar nutteloos bezig is. Een deurtje twintig keer open- en dichtdoen is echter ook een spel. In een ander geval is het kind misschien uit zijn doen. Het kan moe, hangerig of ziek zijn. Soms bestaan er ruzie en spanningen in een bepaalde situatie. Geduld hebben en proberen te ontdekken wat er aan de hand is, is hier de ­oplossing. Het komt ook voor dat een kind zo veel speelgoed heeft dat het niet weet waarmee het moet beginnen. Het speelt dan weer hier- en dan weer daarmee. In dit geval kan men het beste een deel van het speelgoed wegleggen, waardoor het geheel voor het kind overzichtelijker wordt. Soms is het kind uitgespeeld en aan iets nieuws toe, of heeft het behoefte aan een andere omgeving waarin het nieuwe ideeën kan opdoen. Ten slotte kan het zo zijn dat er te veel op het kind wordt gelet of dat het uit zijn spel wordt gehaald, waardoor het te weinig kans krijgt om rustig te spelen. De lust om te spelen is dan snel verdwenen.

Stimuleren van het spel Volwassenen kunnen kinderen stimuleren tot spelen. Hierbij is het van belang dat het kind de ruimte krijgt en met rust wordt gelaten. Kinderen hebben het nodig om op hun eigen manier en in hun eigen tempo te kunnen spelen. Wanneer er binnen niet genoeg gelegenheid tot spelen is, kan men ook met kinderen naar buiten gaan, naar een zandbak of een park. Een peuterspeelzaal biedt eveneens uitkomst. Daarnaast is het voor de ontwikkeling van het spel goed als kinderen de mogelijkheid krijgen met elkaar te spelen. Natuurlijk kunnen zij in hun eigen spel veel ervaring opdoen en het meespelen van volwassenen is vaak aantrekkelijk en stimulerend. Maar het spelen met leeftijdgenootjes geeft weer veel andere mogelijkheden en nieuwe ideeën. Voor spelen is spelmateriaal nodig. Van belang is dat dit op het juiste moment aan het kind wordt aangeboden. Het kind moet eraan toe zijn en er belangstelling voor hebben.

3.2.2  Functies van het spel Spel is belangrijk voor de ontwikkeling van het kind. Het is een middel om: r kennis te maken met de wereld om hem heen; r nieuwe ervaringen op te doen; r zich af te reageren; r gevoelens uit te drukken; r ervaringen te verwerken, te begrijpen en te leren hanteren. Voor de professional is spel een middel om op een voor het kind veilige manier contact op te bouwen en te kunnen observeren. Spel is van invloed op de lichamelijke, verstandelijke en sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind (tabel 3.1).

Lichamelijke ontwikkeling Grove motoriek Door te voelen, te kruipen en te springen, oefenen kinderen hun lichaam. Zij leren hun lichaam steeds beter te hanteren en worden steeds handiger. Bij de jongste kinderen gaat het voornamelijk om het bewegen, de actie zelf. Grotere kinderen kunnen hun bewegingen steeds beter beheersen.

Fijne motoriek Door kleine voorwerpen op te rapen, op hun tenen te lopen, plaatjes te bekijken, of van alles in de mond te stoppen, oefenen kinderen hun ogen, oren en handen. Door het gebruik van de zintuigen ­prikkelende ­materialen worden de bewegingen gerichter en verfijnder; de oog-handcoördinatie neemt toe.

Verstandelijke ontwikkeling Ruimtelijk inzicht Door middel van zintuiglijke waarneming leren kinderen dat voorwerpen glad, ruw, hard of zacht zijn. Door te bouwen krijgen zij inzicht in ­verhoudingen,

3  Commu nicatie  

81

Tabel 3.1  Spel en speelgoed voor kinderen van alle leeftijden Leeftijd

Behoefte

Spel en speelgoed

baby 0-1 jaar

ontwikkeling van de zintuigen

felgekleurde mobiles, rammelaars, muziekdoosjes, piepbeesten, bijtring, middelgrote bal

peuter 1-4 jaar

ontwikkeling van spel en motorische ontwikkeling

zandbak met speelgoed, loopfiets, driewieler, hobbelpaard, knuffelbeesten, auto’s, stoffen en hardkartonnen boekjes, voorlezen, kinderliedjes; constructief materiaal zoals vormenstoof en blokken; creatief materiaal zoals verf en multimedia

kleuter 4-6 jaar

ontwikkeling van creativiteit en actief spel

verven, knippen, plakken, fantasie-Duplo®, verkleden, rollenspel, poppenkast, kleutergymnastiek, zwemles, autootjes, poppen, muziek en opzegversjes, puzzelen, voorlezen, eenvoudige gezelschapsspelletjes, multimedia

schoolkind 6-9 jaar

ontwikkeling van mentale en fysieke vaardigheden

handenarbeid, gezelschapsspelletjes, puzzelen, Lego®, fietsen, elektrisch speelgoed, sportclubs, lezen, multimedia

schoolkind 9-12 jaar

ontwikkeling van mentale en fysieke vaardigheden vaak in teamverband

hobby-, sport- of scoutingclubs, competitiesport, moeilijkere gezelschapsspelletjes, lezen, muziekles, het zoeken van uitdaging, multimedia

jonge adolescent (puber) 12-15 jaar

ontwikkeling van zelfstandigheid

mechanica, mutimedia, make-up, competitiesport, popmuziek, informatieve boeken

adolescent 15-22 jaar

ontwikkeling van zelfstandigheid

beroepskeuze, uitgaan, sport, literatuur, muziek en multimedia

maten en evenwicht. Naarmate kinderen ouder worden kunnen zij ook materialen gebruiken die door bepaalde verbindingen aan elkaar blijven zitten (bijvoorbeeld modelbouw).

Taal De taalontwikkeling begint al direct bij de geboorte. Ouders die met hun baby bezig zijn, praten tegen hem en zingen liedjes. In de peutertijd lezen zij boekjes voor en worden de plaatjes bekeken. Langzamerhand leren kinderen dat alles een naam heeft. Rond de kleuterleeftijd hebben zij de taal aardig onder de knie. Zij kunnen zelf duidelijk maken wat zij willen en zijn in staat om te denken in woorden en begrippen. Oudere kinderen vinden woordspelletjes leuk.

Sociaal-emotionele ontwikkeling Gedrag Tijdens het opgroeien leren kinderen dat zij niet alleen op de wereld zijn en dat zij rekening moeten houden met anderen. Zij merken dat er regels zijn, thuis en later op school. Van jongs af aan vinden kinderen het heerlijk om samen spelletjes te doen (klap eens in je handjes,

paardje in galop, kiekeboe). Op de peuterleeftijd kan het kind voor korte tijd een spelletje doen met twee of drie andere kinderen. Zij vinden het leuk, maar spelregels zijn er niet bij. Het gaat ook nog niet om het winnen of verliezen. Naarmate kinderen ouder worden, kunnen zij de spelregels beter hanteren, begrijpen, onthouden en toepassen. Op dat moment zijn zij aan gezelschapsspelletjes toe. Het plezier in spelen moet wel vooropstaan. Veel spelletjes bevatten het element van winnen en verliezen, en verliezen blijft vaak moeilijk. Daarom is het van belang dat er ook spelletjes worden gedaan waarbij andere vaardigheden aan bod komen.

Fantasie Kinderen hebben van nature fantasie. Een voorbeeld hiervan is een rollenspel. Door het nadoen van anderen (volwassenen) leren kinderen bepaalde vaardigheden, en ook worden bij een rollenspel emoties verwerkt. Bij kleine kinderen kunnen werkelijkheid en fantasie gemakkelijk in elkaar overlopen. Naarmate zij ouder worden, verandert dat. Vanaf ongeveer 5 jaar krijgen kinderen meer vat op de werkelijkheid. De fantasie blijft wel, maar staat meer naast de werkelijkheid. In het begin hebben kinderen genoeg aan huis-, tuin- en keukenmaterialen. Daarna wordt de behoefte

82   L eer boek

ki nderverp leegk un de

materialen kunnen kinderen uiting geven aan hun emoties (zand, klei, vingerverf). Ook muziek en dans zijn vormen van expressie.

aan andere materialen groter (dierfiguren, poppenkastpoppen, dokterskoffer). Naarmate de kinderen ouder worden, zullen zij meer werelden scheppen die zij niet zelf beleefd hebben. De materialen die zij daarbij nodig hebben, kunnen zij zelf bij elkaar zoeken of maken.

3.2.3 De rol van spel bij ziekte en ­ziekenhuisopname

Creativiteit en expressie

Veranderingen in het spelgedrag

Door middel van creativiteit kunnen kinderen zich uiten. Zij tekenen bijvoorbeeld een hond zoals zij hem zelf zien en beleven. Met behulp van ­ongevormde

De invloed van ziekte en een ziekenhuisopname op het spelgedrag is afhankelijk van de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind, het ziekteproces,

Figuur 3.7  Voorlezen

3  Commu nicatie  

de ziektebeleving en hoe het kind hierin begeleid wordt, en tot slot van eerder opgedane ervaringen. Er zijn echter specifieke kenmerken voor het spelgedrag van het zieke kind. r Het kind kan zich minder goed concentreren, het is vaak eerder moe. Hierdoor kan het ook terugvallen in een lager spelniveau. r Door de vermoeidheid maakt het kind het spel waarmee het bezig is, vaak niet af; het heeft een korte spanningsboog. r Het kind toont minder initiatief en exploratiedrang. Vaak moet het spel ook op gang gebracht en gestimuleerd worden. Het kind heeft meer begeleiding nodig. r Er is vaak sprake van een wisselvallige spelkeuze. r Het kind heeft behoefte aan aandacht en wil in sommige gevallen vaker samen spelen.

Aangepast spelmateriaal In een ziekenhuis worden aan het spelmateriaal de volgende eisen gesteld: r het is afgestemd op de mogelijkheden van het kind op dat moment; r het is uitdagend en aantrekkelijk; r het is hanteerbaar wat grootte en vorm betreft en te overzien in tijd; r het is goed te reinigen, wat belangrijk is in verband met gevaar voor kruisinfecties.

Functies van spel bij ziekte Zoals al eerder werd gezegd, heeft het spel een belangrijke functie in de lichamelijke, verstandelijke en sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind. Wanneer een kind in een ziekenhuis is opgenomen, betekent dit een onderbreking in zijn normale ontwikkeling. Voor een zo goed mogelijke verwerking van deze periode kan het spel als middel worden ingezet. Het spel heeft een functie bij de: r voorbereiding; r verwerking; r therapie; r ontspanning; r communicatie; r observatie; r ontlading van energie.

Voorbereiding Voorbereiden vergroot het gevoel van veiligheid bij het kind doordat het de voorspelbaarheid en de controle vergroot. Dit is bij medische handelingen en ingrepen

83

van belang, omdat deze zich kenmerken door een, soms sterke, beleving van controleverlies. Voorbereiden is erop gericht om, afgestemd op de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind, inzichtelijk te maken wat er gaat gebeuren, wie daarbij aanwezig zullen zijn, en wat het kind of de ouder hierbij kan of mag doen om de situatie comfortabeler en meer voorspelbaar te maken. De wijze van voorbereiding kan bijvoorbeeld bestaan uit: r praten en uitleg geven; r spel (poppen, ziekenhuismaterialen); r fotoboeken/tablets met interactieve spelletjes; r voorbereidings-DVD’s.

Verwerking Het spel heeft zowel in de voorbereiding als tijdens en na een opname een belangrijke functie in de verwerking van de gebeurtenissen en emoties. Het spelen met doktersmaterialen geeft het kind de gelegenheid om zelf de dominante rol op zich te nemen. Het kind is de dokter, het deelt de drankjes uit en geeft de prikken. Het spelen van deze rollen creëert een situatie waarin het kind controle heeft. Met behulp van concrete materialen die uitnodigen tot het uitvoeren van bepaalde handelingen, kan het kind zijn angst uiten en mogelijke frustraties kwijt. Het kind kan de situatie waarin het zich hulpeloos voelt, leren beheersen en vormgeven. Bij het verwerkingsspel is begeleiding gewenst in verband met observaties en interacties.

Therapie Als kinderen iets leuk vinden, gaan zij daar vaak heel serieus op in. Van dit gegeven kan men gebruikmaken bij het oefenen van bepaalde vaardigheden (fysiotherapie, revalidatie). Het spelmateriaal dient zodanig te worden aangeboden dat het kind de oefeningen uitvoert omdat het ze leuk vindt.

Ontspanning Door spel kan men op een kinderafdeling een sfeer scheppen van gezelligheid en rust. Dit kan bijvoorbeeld door gebruik te maken van multimedia, ziekenhuisclowns, poppenspeelsters of het op bezoek laten komen van de dieren van de kinderboerderij. Als kinderen zich ondanks hun ziekte kunnen ontspannen en zich prettig kunnen voelen, zal dit de opname en de verwerking daarvan zeker vergemakkelijken.

84   L eer boek

ki nderverp leegk un de

Communicatie De normale sociale contacten van het kind (broertjes/zusjes, school) zijn bij een ziekenhuisopname niet meer vanzelfsprekend. Er kan een isolement ontstaan en in sociaal opzicht kan een kind onzeker worden. Open bezoektijden en het gebruik van multimedia kunnen hierbij belangrijke hulpmiddelen zijn. Ook gezamenlijke activiteiten en het spelen met andere kinderen kunnen deze gevoelens beperken. Via het spel leert het kind de andere kinderen op de afdeling (en de mensen die er werken) kennen. Lotgenotencontact kan ondersteunen.

Observatie Observatie van het spel is van belang om: r het spel zo goed mogelijk te kunnen begeleiden; r het gedrag beter te kunnen begrijpen; r eventueel een bijdrage te kunnen leveren aan de totstandkoming van een diagnose. Bij het observeren worden de volgende vragen gesteld. r Hoe speelt het kind (rustig, intensief, alleen)? r Is het spel vluchtig of geconcentreerd? r Zit er continuïteit in het spel of is het chaotisch? r Speelt het kind spontaan en uit zichzelf, of moet het gestimuleerd worden? r Is er in het spel gemakkelijk contact met het kind te leggen? r Hoe gaat het kind met het spelmateriaal om? r Hoe beweegt het kind zich, soepel of houterig? Vertoont de motoriek ook opvallende ­afwijkingen?

Pedagogisch leefklimaat Een ziekenhuisopname betekent voor een kind een onderbreking in zijn normale ontwikkeling. Deze onderbreking zal in de meeste gevallen geen blijvende gevolgen hebben voor het kind wanneer er een goed pedagogisch leefklimaat heerst op de kinderafdeling. Onderzoek heeft aangetoond dat kinderen die werden opgenomen in ziekenhuizen waar geen goede spelmogelijkheden waren, meer gedragsstoornissen vertoonden dan kinderen die waren opgenomen in ziekenhuizen waar deze voorzieningen wel bestonden. Zelfs drie maanden na de opname vertoonde de eerste groep nog altijd meer angsten en afhankelijkheidsgedrag. Hieruit blijkt opnieuw dat spel voor een kind noodzaak is!

Willen ziekenhuizen erin slagen een pedagogisch leefklimaat te scheppen, dan zullen er ook mensen moeten werken die de pedagogische begeleiding van het zieke kind en zijn ouders als hun functie beschouwen. Binnen deze functie zullen speciaal opgeleide werkers een antwoord moeten geven op de orthopedagogische hulpvraag van kind en ouders. Het begeleiden van het spel van zieke kinderen is een belangrijk onderdeel van het antwoord op deze hulpvraag, omdat het spel de continuïteit van het gewone kinderleven waarborgt en de verstoorde dialoog tussen het kind en de hem omringende wereld kan herstellen. Het pedagogisch leefklimaat in het ziekenhuis dient zo te zijn dat het kind mogelijkheden krijgt aangereikt om ziekte en opname te integreren in zijn leven. Aan ouders moet het de mogelijkheid bieden om deze ongewenste situatie in de opvoeding op hun eigen wijze te kunnen begeleiden. Voorwaarden voor een pedagogisch leefklimaat zijn: r aanwezigheid van personeel dat zich richt op het werken met kinderen en daarvoor een gerichte opleiding heeft gevolgd; r een goed functionerend psychosociaal team en een goede samenwerking tussen alle betrokken disciplines; r aanwezigheid van pedagogisch medewerkers en een goede spelvoorziening.

De pedagogisch medewerker De pedagogisch medewerker neemt de begeleiding van het spel bij het zieke kind onder zijn hoede. De naamgeving, taakomschrijving, salariëring en opleidingseisen kunnen per instelling verschillen. Algemene vaardigheden die van de pedagogisch medewerker worden gevraagd, zijn: r inzicht in de pedagogische en psychosociale problematiek van het kind en zijn ouders in het ziekenhuis; r specialisatie in spelvormen, spelmaterialen en de begeleiding van het spel, vooral bij zieke ­kinderen; r enige medisch-biologische kennis. De pedagogisch medewerker zal met de volgende doelen spel en spelmateriaal aanbieden: r recreatief; r informatief; r diagnostisch; r therapeutisch.

3  Commu ni catie  

3.3 Het voorbereiden van kinderen op ziekenhuisopname

M.J. Bollé, W.P.M. Jobben-Ebbelaar Een ziekenhuisopname, gepland of met spoed, maakt op kinderen altijd een grote indruk. Een eerste opname bepaalt vaak de manier waarop het kind nu en later als volwassene tegenover ziekenhuizen en artsen zal staan. Een goede voorbereiding van zowel het kind als de ouders is dus van groot belang.

3.3.1 Voorbereiden als doorlopend proces Voorbereiden is een doorlopend proces, dat niet kan worden beperkt tot één moment, één plaats of één persoon. Ouders zijn de eerst aangewezen personen om het kind op een ziekenhuisopname voor te bereiden. Zij kennen het kind het beste en weten wat het eerder heeft doorgemaakt. Voor veel ouders is een opname van hun kind een aangrijpende gebeurtenis. Meestal hebben zij geen ervaring met de ziekenhuissituatie en beschikken zij niet over alle relevante informatie om hun kind optimaal voor te bereiden. Zij zullen daarin geholpen en gesteund moeten worden door de ziekenhuismedewerkers. De aanwezigheid van pedagogische kennis rond het voorbereiden van ouders en kind is daarom nodig voor alle betrokkenen. Een goede voorbereiding vereist onderlinge afstemming, continue samenwerking en het maken van goede onderlinge afspraken. Wat de ouders thuis hebben verteld moet kloppen met wat in het ziekenhuis gezegd wordt. Denk hierbij ook aan het gebruik van multimedia. Veel (kinder)ziekenhuizen hebben een website die informatie bevat met betrekking tot de voorbereiding van kinderen.

3.3.2 Beleving van een ziekenhuisopname Elk kind beleeft een ziekenhuisopname en de medische behandeling anders. De meest kwetsbare groep in een ziekenhuis vormen de jonge kinderen (zuigeling en peuter). Bij het jonge kind staat de angst voor het gescheiden worden van de ouders centraal. Vanaf ongeveer 6 maanden heeft de baby een goed ontwikkeld beeld van zijn ouders. Nieuwe gezichten kunnen dan als vreemd worden ervaren. Bij de zuigeling en de peuter staat angst voor onbekenden centraal. Zij zijn in alle opzichten nog helemaal afhankelijk van hun ouders. Wanneer kinderen in deze ontwikkelingsfase in het ziekenhuis worden opgenomen, is dit heel

85

ingrijpend. Zij begrijpen niet dat ze ergens anders naartoe moeten omdat ze ziek zijn. Deze kinderen kunnen het idee hebben dat ze gestraft worden, of ze voelen zich in de steek gelaten. Door dit alles zijn ze boos en verdrietig. Deze gevoelens kunnen zelfs omslaan in wantrouwen tegenover de ouders. Deze jonge kinderen kun je laten spelen met ziekenhuismateriaal (bijvoorbeeld OK-muts, zuurstof­ kapje); de herkenning van materialen tijdens onder­ zoeken en ingrepen kan stressverlagend werken. Verbaal uitleggen wat er gaat gebeuren tijdens een onderzoek heeft bij zeer jonge kinderen geen effect. De aanwezigheid van de ouders bij ingrepen verhoogt wel het gevoel van veiligheid bij het kind. Ook kleuters begrijpen nog niet wat er in het ziekenhuis met hen gebeurt. Op deze leeftijd kunnen zij de vreemdste fantasieën en verklaringen ontwikkelen. Zij kunnen denken dat zij naar het ziekenhuis moeten omdat hun ouders hen niet meer lief vinden en hen kwijt willen, bijvoorbeeld wanneer er net een broertje of een zusje geboren is. Veel kinderen denken dat zij er zelf schuld aan hebben dat ze moeten worden opgenomen, of ze hebben het idee dat ze zullen doodgaan in een ziekenhuis. Een begrijpelijke angst wanneer bijvoorbeeld opa of oma daar is gestorven. Angsten en fantasieën ontstaan omdat kleine kinderen zo weinig weten van hun eigen lichaam. In hun beleving kan een prik dezelfde uitwerking hebben als een speld op een ballon. Door een gat in je lijf zou je wel eens leeg kunnen lopen! Het is belangrijk aan kinderen uit te leggen dat iemand zomaar ziek kan worden zonder dat hij daar zelf iets aan kan doen. Bij deze uitleg hoort ook de geruststelling dat een ziekenhuisopname geen straf is. Bij kinderen vanaf een jaar of 7 kan men meer gaan uitleggen over het hoe, wat en waarom van bepaalde handelingen. Zij hebben al meer inzicht in de redenen waarom iets moet gebeuren. Pas na hun 11e jaar begrijpen kinderen het werkelijke doel van hun behandeling. In deze ontwikkelingsfase kan angst bestreden worden door uitleg te geven over feiten. In de adolescentiefase beseffen kinderen wat doodgaan is en zij willen daarover gerustgesteld worden. Ook vrees voor aantasting van hun uiterlijk en angst om lichamelijk minder aantrekkelijk te worden, schijnen bij adolescenten universeel voorkomende gevoelens te zijn. Daarnaast willen zij ook meedenken, meebeslissen en controle houden over hun eigen lichaam en emoties. Vaak zijn zij bang deze controle te verliezen.

86   L eer boek

ki nderverp leegk un de

3.3.3 Doel van voorbereiden Het kind wordt voorbereid in een rustige omgeving die is afgestemd op de situatie. Het doel van voorbereiden is het kind de stressvolle gebeurtenis zodanig te laten doorstaan dat het zijn emoties kan hanteren en verwerken. Overigens betekent dit niet dat een voorbereid kind zonder angst en tegenstribbelen een onderzoek of behandeling zal ondergaan. Wel zullen kinderen die goed zijn voorbereid, minder vaak problematisch gedrag vertonen als ze weer thuis zijn. Ook het vertrouwen in de ouders en ziekenhuismedewerkers zal blijven bestaan, omdat het kind merkt dat alles wat hem verteld is, ook werkelijk zo gebeurt. Een goede voorbereiding neemt niet alle spanning weg, maar in de meeste gevallen wordt het kind er wel rustiger door. Uiteindelijk zal het dan ook beter meewerken aan een onderzoek. Voorbereiden neemt de pijn niet weg, maar maakt een kind emotioneel sterker.

Aanpak bij het individuele kind Het voorbereiden van kinderen gebeurt niet volgens een standaardprocedure. Ieder kind is uniek en kan anders op een ziekenhuisopname reageren. Van invloed kunnen zijn: milieu, gezinssituatie, cultuur, persoonlijkheid, temperament, eerdere ervaringen, leeftijd en ontwikkelingsniveau.

Zuigelingen en peuters Bij de voorbereiding op een onderzoek en/of ingreep wil men het kind vertrouwd maken met alle vreemde zintuiglijke ervaringen die daarbij kunnen optreden. De aanpak daarvan verschilt per leeftijdscategorie. Ook op deze jonge leeftijd kan een vertrouwde persoon spelenderwijs medisch materiaal aanbieden. Vanaf ongeveer de leeftijd van 3 maanden kan men al met een baby spelen, waarbij als materiaal een stethoscoop of een OK-muts kan worden gebruikt. De volwassene doet de handelingen eerst voor bij zichzelf en laat daarna het kind wennen aan de handelingen en de materialen. De handelingen worden regelmatig herhaald, wat zorgt voor vertrouwen en herkenning. Kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 1,5 jaar hebben nog weinig begrip van de taal. Deze kinderen worden tijdens hun spel gevolgd, waarbij men ook spelenderwijs op hen kan reageren. Wanneer men de aandacht van het kind heeft, kan men voorzichtig een bepaald materiaal introduceren. Het kind moet de kans krijgen het nieuwe speelgoed te onderzoeken (sabbelen, frommelen). Men kan het kind ook laten

zien dat het kapje op de neus moet, de muts op het hoofd enzovoort. Een knuffel of speelgoedbeer kan nu bij het spel betrokken worden. Het kiekeboespelletje maakt duidelijk dat onder het mutsje en het kapje gewoon weer de ouder, de kinderverpleegkundige of de beer zit. Bij kinderen in de leeftijd van 1,5 tot 2,5 jaar kan meer gebruik worden gemaakt van spel. Het kind kan zich al identificeren met de zieke beer die in zijn bedje ligt. De volwassene kan het kind steunen door de beer te strelen en geruststellende woordjes te spreken. Men kan zelfs al een aantal handelingen bij de beer voordoen en deze begeleiden met eenvoudige taal, bijvoorbeeld samen spelen dat de beer in slaap valt omdat hem het kapje is voorgehouden. Wel is het van belang om dit spel af te ronden: de beer moet dus ook weer wakker worden. Het is belangrijk dat het kind in een veilige omgeving in aanwezigheid van de ouders kennismaakt met het komende onderzoek. Het kind geeft daarbij zelf wel aan wat het eng of juist interessant vindt.

Kleuters Kinderen in de leeftijd van 4 tot 6 jaar nemen informatie het best spelenderwijs op. Zij nemen alles wat hun verteld wordt letterlijk. Een eenvoudige woordkeuze is belangrijk. Woorden en uitdrukkingen die voor tweeërlei uitleg vatbaar zijn, moeten worden vermeden. Het is goed als een kind weet wat er gaat gebeuren, maar dat wil niet zeggen dat het alle medische details moet weten, ter voorkoming van allerlei fantasieën. Ook hoeft het kind niet alles in één keer te horen. Probeer uit te leggen wat het zal ervaren en hoe het zich zal voelen. Vertel wat het kan zien, horen, ruiken, hoe iets smaakt en wie erbij mogen blijven tijdens het onderzoek. Wanneer er sprake is van een operatie, is het belangrijk dat het negatieve, de pijn, benoemd wordt. Koppel dit wel steeds aan iets positiefs, namelijk de verzekering dat de pijn overgaat. Het kind wordt preoperatief voorbereid op het meten van pijn met een pijnscore-instrument. Pijnmedicatie wordt afgestemd op de pijnscore van het kind. Doel hiervan is het kind zo min mogelijk pijn te laten hebben en het vertrouwen en controle te geven (zie verder hoofdstuk 5). Daarnaast moet mondelinge informatie zo veel mogelijk verduidelijkt worden met visuele voorbeelden. Dit kan door spel, prentenboeken, een eigen pop of beer en demonstraties. Het kind zelf laten vertellen wat er gaat gebeuren is bij kinderen van deze leeftijd ook een optie.

3  Commu nicatie  

Basisschoolkinderen Over het algemeen zijn basisschoolkinderen leergierig en nieuwsgierig. Zij willen van alles het hoe en waarom en de eventuele gevolgen weten. Leesmateriaal op het juiste niveau, anatomisch correcte poppen en echte ziekenhuismaterialen kunnen bij de voorbereiding gebruikt worden. De informatie moet duidelijk en in de juiste volgorde worden gegeven. Herhaal zo vaak als nodig is. Eerlijkheid is belangrijk. Liegen en dreigen maken het kind wantrouwig en angstig. Veel kinderen hebben het nodig dat er na een ingreep met hen wordt nagepraat. Zij gaan daardoor hun ervaringen in de juiste proporties zien. Ook het naspelen van de opgedane ervaringen is van positieve invloed op toekomstige ziekenhuiservaringen.

Adolescenten Een voorbereidingsprogramma voor adolescenten (tot deze groep behoren ook de pubers) moet zowel bevestigend als stimulerend werken op hun behoefte om zelf beslissingen te nemen en verantwoordelijkheid te dragen voor hun eigen gedrag. Dit wordt bereikt door het geven van uitgebreide informatie over dagindeling, regels, opnameprocedure, gang van zaken voor en na een operatie, bezoekregeling enzovoort. Adolescenten willen wel alles weten, maar durven lang niet alles te vragen. Zij zijn bang dat hun vragen stom of lastig gevonden zullen worden. Zij moeten daarom aangemoedigd worden vragen te stellen over hun behandeling. Dan kunnen zij zelf beslissen welke informatie zij willen hebben en dat versterkt hun zelfvertrouwen. Naarmate kinderen ouder worden, gaan zij meer in groepsverband doen. Leeftijdgenoten worden een belangrijke informatiebron. Het gedrag van kinderen op deze leeftijd kan worden beïnvloed door voorbeelden van het gewenste gedrag te laten zien. Het gebruik van bijvoorbeeld films waarin leeftijdgenoten optreden die tegen de (gespeelde) ziekenhuissituatie zijn opgewassen, blijkt een positieve invloed te hebben op het gedrag van kinderen die een soortgelijke behandeling of ingreep moeten ondergaan.

Verwerking van de medische ingreep Hoewel bij zeer jonge kinderen (pasgeborenen en zuigelingen) niet gesproken kan worden van verwerken, dienen de pijn en de stress na afloop van een onderzoek of behandeling gecompenseerd te worden door positieve aandacht en/of sensaties. Zo kan men de baby wiegen, de speen aanbieden, met sussende woordjes

87

toespreken, wat rondlopen enzovoort. Dit alles draagt ertoe bij dat het kind weer rustig wordt. Een goede voorbereiding geeft niet automatisch de garantie dat de medische ingreep geen nare, vervelende en misschien pijnlijke ervaring voor het kind zal zijn. Daarom is het van belang dat voor het verwerken van de ervaring het (oudere) kind na afloop opnieuw met die ervaring in contact wordt gebracht, bijvoorbeeld door het naspelen van de gebeurtenis. Hierbij kunnen dezelfde materialen als bij de voorbereiding worden gebruikt, bijvoorbeeld: r operatiekleding, mondkapje, mutsje, sloffen; r operatieoverall voor de ouders; r narcosekapje; r pleister; r speelgoedkoffer; r knuffelbeer en/of pop; r plaatjesboek; r infuuszak met slang; r poppenbedje.

3.3.4 Belangrijke factoren bij de voorbereiding Voor een goede voorbereiding zijn drie factoren van belang: 1 het kind vertrouwen geven in de komende situatie; 2 het kind laten begrijpen wat er gaat gebeuren; 3 zorgen dat het kind controle over de situatie heeft.

Het geven van vertrouwen Uit onderzoek is gebleken dat jonge kinderen in paniek raken als zij met nieuwe ervaringen worden geconfronteerd waarbij de voor hen vertrouwde personen ontbreken. Vandaar ook het grote belang van de aanwezigheid van ouders bij medische ingrepen. Ook bij kleine behandelingen, zoals het afnemen van bloed, dient het kind te worden voorbereid door de eigen kinderverpleegkundige of pedagogisch medewerker. Deze zal altijd even met het kind praten over de betreffende behandeling. Ook al vindt een behandeling dagelijks plaats, het blijft van belang dat het kind erop wordt voorbereid. Een kind moet kunnen begrijpen waar het om gaat als er iets wordt verteld of uitgelegd. Het kind moet ook weten wat er precies te gebeuren staat. Ook moet het weten wat het zelf kan en wat het wel of niet moet doen tijdens een onderzoek. De informatie moet wel eenvoudig blijven. Het is belangrijk dat de mondelinge informatie gecombineerd wordt

88   L eer boek

ki nderverp leegk un de

met andere hulpmiddelen. Met behulp van poppen, voorleesboekjes of doktertje spelen kan men zorgen dat het kind zich een reëel beeld kan vormen van wat hem te wachten staat.

Het wegnemen van angst Angst is een normale menselijke emotie, maar deze moet wel in verhouding staan tot de angstopwekkende situatie. Voor menig kind is een opname in een ziekenhuis een indrukwekkende gebeurtenis, en angst speelt hierin een rol. Is er sprake van een operatie, dan is angst een belangrijk aspect. Het kind kan last hebben van scheidingsangst, want het kan denken dat het zijn ouders nooit meer zal terugzien. Misschien vraagt het kind zich af wat er wordt weggehaald en hoe groot het litteken zal zijn (mutilatieangst). Kinderen kunnen ook bang zijn om nooit meer wakker te worden (doodsangst). Vaak wordt de anesthesioloog bij kinderen op de afdeling geïntroduceerd als de ‘slaapdokter’. Kinderen kunnen bijvoorbeeld van zichzelf weten dat zij ’s nachts wel eens wakker worden, en vragen zich dan bezorgd af of dit ook kan gebeuren als de slaapdokter hen in de operatiekamer in slaap heeft gebracht. Door zo duidelijk mogelijk (zie paragraaf 5.3) aan het kind uit te leggen wat er gaat gebeuren, zal veel van deze angst worden weggenomen. Naast de voorbereiding van het kind is het belangrijk ook ouders goed voor te bereiden. Goed voorbereide ouders kunnen hun kind, hoe klein ook, beter steunen.

Het geven van controle Het is belangrijk dat een kind het gevoel krijgt dat het controle heeft over de situatie. In plaats van een passief slachtoffer voelt het zich een actieve deelnemer. Denkt een kind na een eerste onderzoek: het viel niet mee, maar ik heb het toch maar gedaan, dan geeft dat vertrouwen voor eventuele volgende behandelingen. Het is belangrijk dat men het kind voortdurend ondersteunt en stimuleert in die richting. Tijdens het doktertje spelen kan men het kind leren hoe het bij een vervelend onderzoek de aandacht op iets anders kan richten. Het is de taak van de kinderverpleegkundige of de pedagogisch medewerker de ouders en het kind te ondersteunen tijdens de ingreep en bijvoorbeeld te helpen met het afleiden. Een andere mogelijkheid om het kind een situatie te laten controleren, is het kind zelf bepaalde keuzes te laten maken. Zo kan men het kind laten kiezen in welke arm of vinger de prik wordt gegeven, welke

pleisters erop moeten, wat hij wil gaan doen als alles achter de rug is, en waarmee hij dan wil spelen. Op deze manier krijgt het kind het gevoel dat het de situatie zelf in de hand heeft. Het zelfvertrouwen neemt daardoor toe. Kinderen moeten tijdens en na een onderzoek geprezen worden en het helpt wanneer zij na afloop iets kleins als beloning krijgen.

3.3.5 Tot slot Een goede voorbereiding stimuleert het kind zijn ervaringen tijdens een ziekenhuisopname en bij een medische behandeling op een goede manier te verwerken. Met de verkregen informatie, zowel verbaal als spelenderwijs, kan het kind de juiste verwachtingen opbouwen. Mede hierdoor worden de voorspelbaarheid van en de controle over een situatie vergroot. Het resultaat hiervan kan zijn dat een kind zich minder gespannen en hulpeloos voelt. Op deze wijze kunnen de traumatische gevolgen van een ziekenhuisopname zo veel mogelijk worden gereduceerd. Een goede voorbereiding van het kind maakt de aanwezigheid van de ouders tijdens een onderzoek of een behandeling echter niet overbodig. Integendeel, de aanwezigheid van vertrouwde personen bij de voorbereiding en ook tijdens en na een onderzoek of behandeling is van wezenlijk belang (dit geldt ook voor zeer jonge kinderen). De meeste ouders vinden het ook prettig om hierbij betrokken te worden. Hun aanwezigheid tijdens ingrepen en gedurende de ziekenhuisopname is de beste psychologische manier om pijn, angst en stress bij een kind te reduceren. Het is dan ook van belang dat ook de ouders worden voorbereid op een onderzoek of behandeling van hun kind, zodat zij in staat worden gesteld het zo goed mogelijk op te vangen en te begeleiden. De kinderverpleegkundige en/of pedagogisch medewerker kan samen met de ouders meegaan naar een onderzoek. Voor het kind en ook voor de ouders is het geruststellend als er iemand bij blijft die zij kennen. Het enkel verstrekken van informatie aan ouders en kind helpt niet om angst en ongerustheid weg te nemen en kan de angst zelfs vergroten. Daarom moet alle informatie vergezeld gaan van ondersteunende uitleg en persoonlijke aandacht. Met behulp van middelen en technieken moeten aan de voorbereiding vorm en structuur worden gegeven. Hierin ligt voor de kinderverpleegkundige en de pedagogisch medewerker een belangrijke taak. Zij zijn degenen die continuïteit in de voorbereiding van ouders en kind kunnen garanderen.

3  Commu ni catie  

Literatuur Bruna D. Nijntje in het ziekenhuis. 12e druk. Utrecht: Mercis Publishing BV; 1996. Delfos MF. Ik heb ook wat te vertellen! Gespreksvoering met pubers en adolescenten. Amsterdam: SWP; 2011. Delfos MF. Luister je wel naar mij? Gespreksvoering met kinderen tussen vier en twaalf jaar. Amsterdam: SWP; 2011. HiraSing RA, Leerdam FJM van. Basisboek jeugdgezondheidszorg. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg; 2010. Mulder J, Westmaas A. Leerboek specialistische kinderverpleegkunde: Gedragsproblemen en handicaps. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2002. RIVM. Standpunt. Signaleren van taalachterstanden door de Jeugdgezondheidszorg. RIVM Rapport 295001006. Bilthoven: RIVM; februari 2009. Schuil PB (red.). Nederlands leerboek voor de jeugdgezondheidszorg. Assen: Van Gorcum; 2005. Websites www.kaleidoscoop.org: Informatie over VVE-programma Kaleidoscoop. www.kindentaal.nl: Informatie over spraaktaalontwikkeling en meertalig opvoeden.

89

www.leesmevoor.nl: Een van de sites waarop digitale prentenboeken te vinden zijn. www.mijnkindonline.nl: Kenniscentrum jeugd en media. www.pukenko.nl: Informatie over VVE-programma Puk en Ko. www.stapprogramma.nl: Informatie over Instapje, Opstapje, Opstap. www.tvcn.nl: Informatie over het Tolk- en Vertaalcentrum. www.lerendoorspelen.com: Per levensjaar van het kind een overzicht wat het in dat jaar leert. Achtergrondinformatie over wat je allemaal van spelen leert. www.kinderpleinen.nl: Een website met heel veel mogelijkheden voor kinderen om zelf te doen, te leren, te lezen en te ontdekken. www.opvoedadvies.nl: Informatie over opvoeding, ontwikkeling en problemen van kinderen tussen de 0 en 18 jaar. www.kindenziekenhuis.nl: De stichting Kind en Ziekenhuis zet zich in voor het welzijn van het kind vóór, tijdens en na een opname in het ziekenhuis. www.kennisring.nl: Een website met begrijpelijke informatie over gezondheid, zorg, werk, geld en rechten. www.king.com: De spelletjeswebsite voor kinderen. www.fodok.nl: Nederlandse Federatie van Ouders van Dove Kinderen.

Kijk voor toetsvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

4  Verpleegkundige vaardigheden M.A. Daane

Inleiding

Een verpleegkundige die met kinderen werkt, zal terdege moeten beseffen dat het verrichten van technische handelingen altijd moet samengaan met een goede pedagogische begeleiding. In eerste instantie heeft de verpleegkundige de medewerking van het kind nodig, maar daarbij moeten de soms traumatische gevolgen voor de belevingswereld van het kind op de langere termijn niet uit het oog worden verloren. Zelfs zeer eenvoudige handelingen die geen pijn doen, kunnen voor het jonge kind beangstigend zijn. Zaken zoals een bepaalde ontwikkelingsfase (bijvoorbeeld de koppigheidsfase) of het plotseling moeten verblijven in een vreemde omgeving (bijvoorbeeld het ziekenhuis) maken dat er nog meer aandacht moet worden gegeven aan de pedagogische begeleiding. Veel handelingen worden verricht in samenwerking met de ouders. Enerzijds is het voor het kind veel veiliger als papa of mama mag meehelpen, anderzijds kan de verpleegkundige op deze manier aandacht schenken aan het instrueren en begeleiden van de ouders. Basishandelingen die de ouders gewend zijn thuis te verrichten, zoals wassen of temperaturen, kunnen al snel door hen worden overgenomen als zij richtlijnen hebben gekregen hoe zij dit in deze situatie moeten doen. Specifiekere handelingen, zoals het geven van sondevoeding, kunnen ook door de ouders zelf worden verricht als zij hiervoor duidelijke instructies hebben gekregen en hebben geoefend onder begeleiding van een verpleegkundige. Hoewel de ouders veel zorgtaken van de verpleegkundige kunnen overnemen, moet de verpleegkundige steeds attent blijven op het ondersteunen van de ouders bij deze taken. Tijdens een ziekenhuisopname heeft de verpleegkundige te allen tijde de eindverantwoordelijkheid voor de te verlenen zorg.

Ter voorbereiding op iedere handeling dient de verpleegkundige zich goed op de hoogte te stellen van de volgende zaken. r In welke ontwikkelingsfase bevindt het kind zich? Op welke wijze kan er voorlichting worden gegeven? Is het kind al in staat om mee te helpen of iets zelf te doen? Beschikt het zelf over mogelijkheden om onaangename handelingen draaglijker te maken, bijvoorbeeld zichzelf ontspannen, praten over angst voor de handeling? Hiervoor kan de verpleegkundige de ouders raadplegen, het dossier inzien of zichzelf theoretisch op de hoogte stellen (zie hoofdstuk 3). r Wat kan de rol van de ouders zijn bij deze handeling? Welke afspraken zijn er gemaakt? In hoeverre hebben de ouders begeleiding nodig? Op welke wijze kunnen de ouders worden geïnstrueerd? De verpleegkundige kan zich hiervoor op de hoogte stellen van de afdelingsregels, welke afspraken er genoteerd staan in het dossier met betrekking tot de ouders, informeren bij de ouders en zich theoretisch in de onderwerpen verdiepen (zie hoofdstuk 1 en 5). r Op welke wijze wordt de handeling verricht? Doet de handeling pijn bij het kind? Wat zijn de mogelijke gevaren bij het uitvoeren van deze handeling? Zijn er ten aanzien van dit kind afwijkingen in de uitvoering en waarom? De verpleegkundige moet zich hiervoor op de hoogte stellen van het schema van de normale handelingen, de protocollen. In dit hoofdstuk worden deze handelingen beschreven. Ten aanzien van de laatste vraag dient de verpleegkundige het dossier te raadplegen. In dit hoofdstuk komen eerst de basisvaardigheden aan bod, te beginnen met het verrichten van de observaties. Daarna worden de vaardigheden met betrekking tot de basiszorg beschreven. Deze vaardigheden zullen gericht zijn op zowel de thuissituatie als de ziekenhuissituatie.

R. Ulijn-ter Wal (Red.), Leerboek kinderverpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1432-4_4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

92   L eer boe k

k i nderverp leegkun de

Vervolgens komen de specifiekere vaardigheden voor het voetlicht. In dit boek zijn dat die vaardigheden die zeer veel voorkomen op de kinderafdeling en die de kinderverpleegkundige moet verrichten of waarvan de beginnende kinderverpleegkundige op de hoogte moet zijn. De uitwerking van complexere vaardigheden voert te ver binnen het kader van dit boek.

4.1  Observeren van het lichaam Het observeren van het lichaam heeft tot doel de mate van groei en ontwikkeling van het kind in kaart te brengen en afwijkingen hierin tijdig te signaleren. Bij het gezonde kind ligt hier een belangrijke taak voor de consultatiebureaus (zie hoofdstuk 2). De normale ontwikkeling in de diverse leeftijdsstadia en de problemen hierbij staan beschreven in hoofdstuk 5. Om de gevonden waarden goed te kunnen interpreteren, moet dit onderdeel bestudeerd zijn. Bedenk bij het interpreteren van de gemeten waarden dat de normaalwaarden verkregen zijn binnen de westerse samenleving. Kinderen uit andere landen kunnen ook andere waarden vertonen, die voor die bevolkingsgroep volstrekt normaal zijn. Nieuw groeionderzoek zal ook curven opleveren voor Turkse, Marokkaanse en Aziatische kinderen.

Voorbereiding Bereid het meten als volgt voor. r Raadpleeg de ouders en het dossier om de vragen te beantwoorden zoals gesteld in de inleiding van dit hoofdstuk. r Informeer de ouders en het kind over wat er gaat gebeuren. r Verzamel de benodigdheden. r Was de handen. r Leg het celstof matje of de katoenen luier op de onderlaag van de meetbak. r Meet het kind met blote voeten; doe ook sokjes of kousen uit.

Uitvoering liggende meting Liggend meten gaat als volgt. r Laat de zuigeling op de meetlat liggen met het hoofd tegen de bovenrand en de voeten bij het schuifbare gedeelte. r Vraag de ouder het hoofdje recht vooruitkijkend vast te houden tegen de bovenrand. r Strek de benen door de bovenbenen op de onderlaag te drukken. r Schuif de meetplank tegen de voetzolen, zodanig dat de voeten in een hoek van 90 graden omhoog wijzen. r Lees het aantal centimeters en millimeters af.

4.1.1 Meten van de lengte De lichaamslengte kan liggend of staand worden gemeten. De keuze is afhankelijk van de motorische ontwikkeling van het kind. Meestal wordt er tot 24 maanden liggend gemeten. De eerste drie maanden wordt de zuigeling op het consultatiebureau niet gemeten, omdat het overstrekken van de heupen kan leiden tot een heupluxatie. Bij een ziekenhuisopname kan het bepalen van de lichaamslengte voor de derde levensmaand wel wenselijk zijn, bijvoorbeeld voor het berekenen van de dosering van medicatie. De lengte wordt uitgedrukt in centimeters met één cijfer achter de komma.

Benodigdheden Voor het meten van de lengte moet het volgende aanwezig zijn: r meetlat (staande meting)/meetbak (liggende meting); eventueel centimeter bij liggende meting in bed; r bij de liggende meting: celstof matje of katoenen luier (uit hygiënisch oogpunt); r de groeicurve die past bij de leeftijd en het geslacht.

Uitvoering liggende meting in bed Liggend meten in bed gaat als volgt. r Laat het kind tegen de spijltjes van het bed of tegen de achterkant van de couveuse liggen. r Strek de beentjes van het kind met de voeten in een hoek van 90 graden. r Zet een streep op de onderlaag bij de hielen van het kind. r Meet met een centimeter de afstand van de achterkant van het bed/spijltjes tot aan de streep.

Uitvoering zittende meting Zittend meten gaat als volgt. r Zithoogtemeter klaarzetten (meetlat met daaraan een zitstoel). r Laat het kind rechtop zitten met de benen in een hoek van 90 graden. Laat de benen afhangen zonder ondersteuning. r Zorg dat de meetlat tegen de rechte rug is geplaatst. r Voer de meting uit zoals beschreven bij de staande meting.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

Uitvoering staande meting Staand meten gaat als volgt. r Laat het kind zodanig onder de meetlat staan dat hielen, billen en rug de muur raken. r De hielen van het kind staan tegen elkaar, de voeten staan op tien voor twee. r Laat het kind recht vooruitkijken, zodat een denkbeeldig getrokken lijn van de ooghoek naar de aanhechting van het oor horizontaal loopt. r Moedig het kind aan goed rechtop te staan. r Druk de meetplank zachtjes op het hoofd en lees de lengte op de millimeter nauwkeurig af.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Was de handen en ruim het materiaal op. r Indien verder onderzoek niet nodig is, mag het kind worden aangekleed. r Vertel de gemeten lengte aan de ouders en aan het kind. r Zet de gemeten lengte als volgt uit op de curve. –– Zoek de juiste leeftijd op de horizontale as. –– Zoek de juiste lengte op de verticale as. –– Trek twee denkbeeldige lijnen. –– Plaats een stip op het snijpunt van de lijnen. –– Verbind met een lijn de voorgaande meting met de nieuwe meting.

Aandachtspunten Let bij het meten van de lengte op het volgende. r Let er tijdens de liggende meting op dat het hoofd niet loskomt van de bovenrand van de meetlat en dat er niet aan het hoofd getrokken wordt. Als het niet lukt om beide benen vast te houden, mag er gemeten worden met één been. Let wel op het scheeftrekken van het kind. r Wanneer de meting een groot lengteverschil geeft of een liggende meting niet kan worden uitgevoerd, wordt een zittende meting gedaan. r Een zittende meting wordt uitgevoerd zonder luier. Bij dikke kinderen wordt het zitvlak dunner bij vermagering, bij toename van vet kan het zitvlak dikker worden. Dit beïnvloedt de meting. r Laat bij de staande en zittende meting het kind eerst zien dat een plankje zachtjes op zijn hoofd wordt gedrukt, wat voorkomt dat het kind tijdens de meting naar boven wil kijken.

93

r Kinderen met X-benen mogen de voeten zo wijd uit elkaar zetten dat zij niet de ene knie voor de andere knie hoeven houden. r Let erop dat de voeten plat op de grond blijven. r Opgebonden haar (bijvoorbeeld paardenstaartje) moet worden losgemaakt. r Vraag zo nodig medewerking van de ouders als het kind niet wil meewerken.

4.1.2 Bepalen van het gewicht Het gewicht kan liggend in een weegschaal, zittend of staand worden gemeten. Het gewicht is een belangrijke uitgangswaarde bij het bepalen van de hoeveelheid voeding bij de zuigeling. In het ziekenhuis wordt het gewicht tevens gebruikt bij het berekenen van de dosering van de medicatie, het bepalen van het vasthouden van vocht (oedeem) en de mate van dehydratie (uitdroging). Het gewicht van de zuigeling wordt weergegeven in grammen (bijvoorbeeld 7560 gram) of met twee cijfers achter de komma (7,56 kilogram). Het gewicht vanaf 15 maanden of boven de 12,5 kilogram wordt weergegeven in kilogrammen met één cijfer achter de komma.

Benodigdheden Voor het bepalen van het gewicht van de zuigeling moet het volgende aanwezig zijn: r babyweegschaal (tot 12,5 kilogram), digitale weegschaal voor liggend of zittend gebruik, digitale opstapweegschaal; r bij liggende of zittende meting een celstof matje (weegpapier) of een katoenen luier; r groeicurve passend bij de leeftijd en het geslacht.

Voorbereiding Bereid het bepalen van het gewicht als volgt voor. r Raadpleeg de ouders en kijk in het dossier om de vragen te beantwoorden zoals gesteld in de inleiding van dit hoofdstuk. r Informeer de ouders en het kind over wat er gaat gebeuren. r Laat de zuigeling volledig uitkleden. Het grotere kind mag een onderbroekje aanhouden. Een tienermeisje wil mogelijk ook haar bh aanhouden. r Verzamel de benodigdheden. r Was de handen. r Leg vanuit hygiënisch oogpunt een celstof matje of een katoenen luier in de weegschaal als het kind liggend of zittend wordt gewogen.

94   L eer boek

k i nderverp leegkun de

Uitvoering Het bepalen van het gewicht gaat als volgt. r Zet de digitale weegschaal aan. Controleer of de weegschaal op nul staat. r Leg bij een liggende of zittende meting een celstofmatje of een katoenen luier in de weegschaal. Zet de weegschaal weer op nul. r Plaats het kind liggend, zittend of staand op de weegschaal. r Wacht een moment af waarop het kind niet beweegt en lees het aantal kilogrammen tot één of twee cijfers achter de komma af. r Vergelijk het gewicht met het voorgaande gewicht. Weeg bij grote afwijkingen het kind nogmaals.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Was de handen en ruim het materiaal op. r Als het kind niet verder onderzocht hoeft te worden, mag het worden aangekleed. r Vertel het gemeten gewicht aan de ouders en aan het kind. Rapporteer afwijkingen van de normale groeicurve van het kind direct aan de arts. Het gemeten gewicht kan op twee manieren in een curve worden gezet. 1 Bij zuigelingen: zet het gewicht op dezelfde wijze uit als de lengte. 2 Bij baby’s vanaf 1 jaar wordt het gewicht gerelateerd aan de lengte. Zoek hiervoor op de diagonaal verlopende as de gemeten lengte van het kind en trek een denkbeeldige lijn naar boven. Zoek op de verticale as het gemeten gewicht en trek een denkbeeldige horizontale lijn. Zet een stip op het snijpunt van de twee lijnen. Verbind met een lijn de voorgaande meting met de nieuwe meting.

r Gebruik bij dagelijks wegen bij voorkeur dezelfde weegschaal. Weeg het kind zo veel mogelijk op hetzelfde tijdstip. r Houd drains, sondes en dergelijke omhoog om deze niet mee te laten wegen. r Als het kind gewogen wordt met sondes, drains, spalken of gips: noteer dit. r Wanneer het kind niet meewerkt, kunnen kind en ouder gezamenlijk worden gewogen. Hierna wordt het gewicht van de ouder van het totale gewicht afgetrokken.

4.1.3 Meten van de schedelomtrek Door de snelle toename van de hersenen is de groei van de schedel de eerste twee jaar het grootst. Op het consultatiebureau wordt dan ook de eerste twee jaar de schedelomtrek gemeten. In het ziekenhuis wordt ook op oudere leeftijd de schedelomtrek gemeten om afwijkingen zoals micro- of macrocefalie te constateren. Wanneer er processen in het hoofd gaande zijn, kan dagelijkse of wekelijkse meting noodzakelijk zijn. Dit is alleen relevant als de fontanellen nog niet zijn gesloten. Om een schedelomtrek goed te kunnen beoordelen, moet deze in verband worden gebracht met andere gegevens, zoals een gespannen fontanel, wijkende schedelnaden, braken en de stand van de ogen (het zogeheten sunsetfenomeen, waarbij de oogbollen naar beneden draaien zodat het wit aan de bovenzijde zichtbaar is). De gemeten schedelomtrek wordt genoteerd in centimeters met één cijfer achter de komma.

Benodigdheden Voor het meten van de schedelomtrek moet het volgende aanwezig zijn: r een oprolbaar meetlint; r een zuigelingencurve passend bij het geslacht; r zo nodig een pen.

Aandachtspunten

Voorbereiding

Let bij het bepalen van het gewicht op het volgende. r Probeer een erg beweeglijke zuigeling af te leiden met een speeltje boven zijn hoofd. Scherm de weegschaal af of zet deze op een rustige plaats. r Plaats het kind precies midden op de weegschaal. r Het kind dat staande wordt gewogen, mag zich nergens aan vasthouden en niet vooroverbuigen, omdat dit het gewicht beïnvloedt.

Bereid het meten van de schedelomtrek als volgt voor. r Raadpleeg de ouders en het dossier om de vragen te beantwoorden zoals gesteld in de inleiding van dit hoofdstuk. r Informeer de ouders en het kind over wat er gaat gebeuren. r Verzamel de benodigdheden. r Was de handen.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

95

Het meten van de schedelomtrek gaat als volgt. r Laat het kind liggen of zitten bij de ouder op schoot. r Leg het meetlint op de onderrand van het schedeldak, boven de oren over de slaap naar het voorhoofd. r Meet horizontaal en direct op de hoofdhuid. (Let op eventueel verband of touwtjes. Dit vermelden bij de meetgegevens.) r Leg het meetlint op het voorhoofd zodanig over elkaar dat de omvang kan worden afgelezen. r Meet de schedelomvang driemaal achter elkaar. Bepaal de gemiddelde omtrek op 0,1 cm nauwkeurig.

de buikomvang gemeten als er vermoedens zijn dat deze omvang zal veranderen; er is dan sprake van een proces in de buik. De uitvoering gaat als volgt. r Haal de centimeter onder de rug door. Als het kind veel pijn heeft, blijft deze centimeter liggen. Let dan wel op drukplekken. r Meet de buikomvang net boven de navel. r Herhaal deze meting driemaal. Bepaal de gemiddelde omvang op 0,1 cm nauwkeurig. r Zet bij de eerste meting aan weerskanten van de buik onder en boven de centimeter strepen. Herhaal dit als de strepen vervagen. r Voer de handeling voorzichtig uit. De buik kan erg pijnlijk zijn. r Noteer de bevindingen.

Nazorg

4.1.5 Bepalen van het gezichtsvermogen

De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Was de handen, reinig het meetlint en ruim het materiaal op. r Vertel de ouders de gemeten omtrek. r De gemeten omtrek wordt op dezelfde wijze in een curve gezet als het gewicht en de lengte bij zuigelingen.

Het gezichtsvermogen (visus) is een belangrijke voorwaarde voor een normale ontwikkeling. Slecht zien kan leiden tot allerlei gedragsproblemen of lichamelijke klachten. Screening, vooral gericht op vroegdiagnostiek, wordt al uitgevoerd vanaf de leeftijd van 1 maand en gaat door tot het zevende levensjaar. Na de eerste levensmaand vindt de eerste VOV-test (Vroegtijdige Onderkenning Visusstoornissen) plaats. Deze wordt uitgevoerd door de arts. Het oog wordt geïnspecteerd en er wordt gekeken naar de pupilreactie, de lichtdoorgankelijkheid, de oogstand en volgbewegingen. Voor het bepalen van het gezichtsvermogen zijn verschillende kaarten mogelijk: r de Amsterdamse plaatjeskaart (voor kinderen vanaf 3 jaar); r de landholt-ringenkaart (voor kinderen vanaf 3,5 jaar); r de letterkaart (wordt gebruikt vanaf 19 jaar).

Uitvoering

Aandachtspunten Let bij het meten van de schedelomtrek op het volgende. r Een te snelle schedelgroei kan ouders ernstig verontrusten. Bied zo nodig de mogelijkheid aan om met de arts te overleggen. r Bij het bewaken van de schedelomtrek, dat plaatsvindt als men problemen verwacht, wordt de schedelomtrek dagelijks gemeten. Omdat de plaatsing van het meetlint dan zeer nauwkeurig moet gebeuren (hoger of lager rond de schedel meten maakt veel uit), kan op het hoofdje een klein streepje worden aangebracht met behulp van een ballpoint. r Als bij het oudere kind de schedelomtrek wordt gemeten, wordt de omvang alleen bewaakt maar niet in een curve gezet. In dit geval vindt de meting plaats omdat het geen normale groei van de schedel betreft.

4.1.4 Meten van de buikomvang Het meten van de buikomvang is geen standaardhandeling op de consultatiebureaus. Hier zijn dan ook geen standaardcurven van. In het ziekenhuis wordt

Sinds 2010 heeft TNO in samenwerking met de jeugdgezondheidszorg (JGZ) richtlijnen ontwikkeld voor het afnemen van een visustest. Deze test wordt afgenomen door daarvoor specifiek getrainde verpleegkundigen.

4.1.6 Bepalen van het gehoor Voor het kind is horen een belangrijke voorwaarde voor een normale ontwikkeling van taal en spraak. Stoornissen van het gehoor moeten dan ook zo snel mogelijk worden opgespoord. Omdat bekend is dat gehoorverlies bij ongeveer 0,1% van de gezonde pasgeborenen voorkomt, wordt

96   L eer boek

k i nderverp leegkun de

gelijktijdig met de hielprik de gehoortest afgenomen. De basis voor de spraak wordt namelijk al veel eerder gelegd dan vroeger werd aangenomen. Het is daarom heel belangrijk om zo vroeg mogelijk een gehoorverlies op te sporen; momenteel komen zelfs neonaten in aanmerking voor een gehoortest. Dit kan met de OAE-methode of met de AABR-methode. Met de OAE-methode (oto-akoestische emissie) worden kleine geluidssignaaltjes gemeten die worden gemaakt in het gezonde oor als reactie op geluid. Hiermee wordt het functioneren van het gehoor gemeten tot in het binnenoor. Worden hierbij problemen gevonden, dan kan er een uitgebreidere test worden gedaan met de zogeheten AABR-methode. De naam AABR-methode is afgeleid van het apparaat waarmee de test wordt uitgevoerd. De methode berust op het meten van hersengolven in de hersenstam (Automated Auditory Brainstem Response). Met behulp van oorkapjes krijgt het kind zachte klikgeluidjes te horen (zo’n 70 keer per seconde). Als het gehoor deze geluiden opvangt, ontstaan hersengolven die te meten zijn als elektrische activiteit. De reactie op het aangeboden geluid is hiermee te volgen tot op hersenstamniveau. Hiermee worden niet alleen gehoorstoornissen gemeten die worden veroorzaakt door disfunctie van het uitwendige oor, het midden- of het binnenoor, maar ook stoornissen met een oorzaak die in het auditieve systeem of het centrale zenuwstelsel is gelegen. Alle pasgeborenen op het consultatiebureau, in het ziekenhuis en op de NICU worden onderzocht. Beide tests zijn niet belastend en kunnen tijdens de slaap worden uitgevoerd. De JGZ screent op de consultatiebureaus met de OAE-methode. Als het resultaat onvoldoende is, wordt de test een week later nog eens herhaald. Wanneer er geen verbetering is, wordt de baby doorgestuurd voor een test met de AABR-methode. Voor baby’s die op de algemene afdelingen liggen en langer dan vijf weken in het ziekenhuis verblijven, komt de regiocoördinator naar het ziekenhuis. NICU-medewerkers voeren de gehoorscreening uit met een eigen protocol dat niet onder het RIVM valt.

4.1.7 Bepalen van de psychomotorische ­ontwikkeling Vanaf 4 weken tot en met 4 jaar en 6 maanden kan de ontwikkeling van het kind worden gevolgd met behulp van het Van Wiechen-schema. Bij ieder bezoek aan het consultatiebureau wordt dit schema ingevuld door de jeugdarts, een verpleegkundig specialist of

de verpleegkundige ouder- en kindzorg. Het gehele schema bestaat uit twee formulieren: 1 een formulier met 37 items, verdeeld over zeven momenten, voor kinderen vanaf 4 weken tot 65 weken (15 maanden); 2 een formulier met 39 items, verdeeld over zes momenten, voor kinderen vanaf 18 maanden tot 4 jaar en 6 maanden. Het schema omvat de volgende ontwikkelingsvelden: r grove motoriek (beweging van romp, armen en benen); r fijne motoriek (beweging van de handen en de vingers); r adaptatie (oog-hand- en mond-handcoördinatie, gebruik van de fijne motoriek); r spraak en taal (klanken, woorden, zinnen); r ontwikkeling van de persoonlijkheid en de sociale vaardigheden. Voor kinderen van 5 en 6 jaar is de zogenoemde BaeckeFassaert Motoriektest (BFMT) ontwikkeld. Het gebruik van deze test sluit goed aan bij de integrale jeugdgezondheidszorg, waarbij geen scheiding meer wordt gemaakt tussen de zorg op het consultatiebureau (0-4 jaar) en de zorg vanuit de schoolartsen. Bij 90% van de kinderen kunnen de aangegeven items op de aangegeven leeftijd worden verricht. Als een kind nog niet het benodigde niveau heeft bereikt, kan niet worden gesteld dat de ontwikkeling verstoord is. Wel verdient het kind dan extra aandacht. Voor het op de juiste manier afnemen van ontwikkelingstests zijn goed getrainde verpleegkundigen (en jeugdartsen) noodzakelijk. Sinds 2010 ontwikkelt TNO daarom in samenwerking met de jeugdgezondheidszorg en sinds 2011 ook met de jeugdzorg richtlijnen voor het afnemen van ontwikkelingstests.

4.2 Meten van de vitale functies De vitale lichaamsfuncties worden op de consultatiebureaus niet gemeten. Wel zal de jeugdarts altijd luisteren naar het hart en de longen. Tijdens de kraamperiode wordt de pasgeborene regelmatig getemperatuurd om te zien of het kind in staat is zichzelf op de juiste temperatuur te houden. De gevonden waarden worden in een curve gezet. In het ziekenhuis behoort het meten van de vitale functies tot de standaardhandelingen. Ieder kind dat

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

wordt opgenomen, wordt bij opname gecontroleerd op in ieder geval het gewicht, de lengte, de lichaamstemperatuur en de hartslag. De waarden verschillen per leeftijd. Om de gevonden waarden te kunnen interpreteren, kan tabel 4.1 worden geraadpleegd. Tevens zal gekeken worden naar het gehele verloop van de metingen bij het individuele kind om plotselinge afwijkingen te kunnen signaleren.

97

r Leg het kind en de ouders uit dat de controles gedaan moeten worden. Vertel niet dat de ademhalingsfrequentie wordt geteld. r Laat het kind rustig liggen of zitten zoals het dat zelf wil. r Verzamel de benodigdheden. r Was de handen.

Uitvoering Tabel 4.1  Normale vitale parameters bij kinderen leeftijd

ademhalingsfrequentie (ademhaling/ minuut)

hartfrequentie bloeddruk(hartactie/ waarden minuut) (mmHg)

pasgeborene

30-50

120-140

70-50

zuigeling

25-40

100-130

90-60

peuter

25-30

100-110

100-60

kleuter

20-25

80-100

100-70

schoolkind

18-20

80-90

110-70

volwassene

16-18

70-80

120-80

Tel de ademhalingsfrequentie als volgt. r Observeer het gedrag van het kind: Is het onrustig? Huilt het? (Emoties beïnvloeden namelijk de meting.) Vermeld dit op de lijst. r Tel gedurende 15 seconden de ademhalingsfrequentie door te kijken naar het dalen en rijzen van de buik. Leg bij de zuigeling, als de ademhaling niet zichtbaar is, een hand op de buik. r Observeer de wijze van ademhalen. Let op: geluid, regelmaat en diepte, symmetrie van de borstkas, eventueel gebruik van hulpademhalingsspieren, transpiratie op de neus, en kleur.

4.2.1 Tellen van de ademhalingsfrequentie

Nazorg

Het observeren en het tellen van de ademhalingsfrequentie kunnen vooral bij het jonge kind lastig zijn omdat deze kinderen vaak angstig en huilerig zijn. Het gunstigste moment is tijdens de slaap. Het kleine kind slaapt meerdere malen per dag. Hier kan in het controleschema rekening mee worden gehouden. Het spreekt vanzelf dat de ademhaling vóór het meten van de lichaamstemperatuur moet gebeuren, omdat veel kinderen huilen bij temperaturen. Kinderen hebben meestal een buikademhaling.

De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Was de handen en ruim het materiaal op. r Vermenigvuldig de getelde waarde met vier (één minuut) en noteer dit op de controlelijst. r Noteer afwijkingen zoals intrekkingen of asymmetrie van de borstkas; neusvleugelen en hulpademhaling; stridor, piepen, kreunen, rochelen of hoesten; afwijkingen in ritme of diepte (kuss­ maul, cheyne-stokes, hyperventileren). r Vertel het kind en de ouders de gemeten waarde.

Benodigdheden

Aandachtspunten

Voor het tellen van de ademhalingsfrequentie moet het volgende aanwezig zijn: r polsteller, horloge/klok met secondewijzer of stopwatch; r scorelijst; r zo nodig een stethoscoop.

Let bij het tellen van de ademhaling op het volgende. r Een in- en uitademing telt als één ademhaling. r Indien de ademhaling met het oog slecht zichtbaar of met de hand slecht voelbaar is, kan een stethoscoop worden gebruikt. Let op dat het kind dit niet als beangstigend ervaart. Maak de stethoscoop vooraf warm met de hand. r Het rustig neerleggen van de hand op de buik ervaart het jonge kind vaak als rustgevend; start de meting pas als het kind ontspannen is. r Plotselinge afwijkingen in de frequentie of de wijze van ademhalen moeten direct worden gerapporteerd aan de arts.

Voorbereiding Bereid het tellen van de ademhalingsfrequentie als volgt voor. r Raadpleeg de ouders en het dossier om de vragen te beantwoorden zoals gesteld in de inleiding van dit hoofdstuk.

98   L eer boe k

k i nderverp leegkun de

r Bij intensieve bewaking kan gestart worden met monitorbewaking.

r Tel de polsslag gedurende 15 seconden. r Let op de kwaliteit van de polsslagen, zoals ritme, vulling, regelmaat.

4.2.2 Tellen van de hartfrequentie Het tellen van de hartfrequentie bij zuigelingen en peuters is moeilijk uit te voeren aan de pols. Hiervoor zijn drie redenen. 1 De hartslag heeft een nog te kleine output om aan de pols voelbaar te zijn. 2 De pols heeft nog te veel onderhuids vet om de polsslag waar te nemen. 3 Een peuter vindt het vaak onaangenaam om vastgehouden te worden. Dit betekent dat de hartfrequentie op een andere locatie gevoeld moet worden, bijvoorbeeld met de vingertoppen op de slaap of met een hand op de borstkas van het kind. De hartslag kan ook beluisterd worden met behulp van een stethoscoop. Bij oudere kinderen kan de pols op dezelfde wijze geteld worden als bij volwassenen.

Benodigdheden Voor het tellen van de hartfrequentie moet het volgende aanwezig zijn: r polsteller, horloge/klok met secondewijzer of stopwatch; r scorelijst; r zo nodig een stethoscoop.

Voorbereiding Bereid het tellen van de hartfrequentie als volgt voor. r Raadpleeg de ouders en het dossier om de vragen te beantwoorden zoals gesteld in de inleiding van dit hoofdstuk. r Leg het kind en de ouders uit dat de controles gedaan moeten worden. r Zorg dat het kind, voor zover mogelijk, een kwartier van tevoren rustig is. r Laat het kind rustig liggen of zitten zoals het dat wil. r Verzamel de benodigdheden. r Was de handen.

Uitvoering Tel de hartfrequentie als volgt. r Observeer het gedrag van het kind; een hoogrode kleur, transpireren, huilen of andere emoties beïnvloeden de meting. Vermeld dit op de lijst. r Leg de hand op de borstkas, zet de vingertoppen op de slaap van het kind, of pak de pols vast op identieke wijze als bij volwassenen.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Was de handen, reinig de stethoscoop en ruim het materiaal op. r Vermenigvuldig de getelde waarde met vier (één minuut) en noteer dit op de scorelijst. r Noteer afwijkingen in boven- of onderwaarde gerelateerd aan de leeftijd en in vulling of regelmaat en rapporteer deze direct aan de arts. r Vertel het kind en de ouders de gemeten waarde.

Aandachtspunten Let bij het tellen van de hartfrequentie op het volgende. r Gebruik bij het moeizaam kunnen voelen van een hartslag een stethoscoop. r Tel de hartslag bij kinderen met een hartafwijking gedurende een minuut. r Sluit het kind bij intensieve bewaking aan op een monitor.

4.2.3 Meten van de lichaamstemperatuur De lichaamstemperatuur kan bij het kind zeer snel wisselen. Dit hoeft niet altijd koorts te zijn; vooral bij de zuigeling komt ook ondertemperatuur als reactie op een infectie vaak voor (tabel 4.2). Een kind in het ziekenhuis met een ondertemperatuur of koorts wordt vaker dan tweemaal daags getemperatuurd. Tabel 4.2  Temperatuurwaarden bij kinderen normale waarde

Rectaal

Oksel/lies

36,5-37,5 °C

0,5 °C lager 0,2 °C lager dan rectale dan rectale waarde waarde

Oor

afwijkende waarden ondertemperatuur

lager dan 36 °C

verhoging

37,5-37,9 °C

koorts

hoger dan 38 °C

hoge koorts

40-41 °C

Bij voorkeur wordt de temperatuur rectaal gemeten, maar omdat de meeste kinderen dit als onaangenaam

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

ervaren en omdat het lang duurt (drie minuten), wordt op de meeste kinderafdelingen een elektronische oorthermometer gebruikt. Het voordeel van deze manier van meten is dat de temperatuur in enkele seconden is af te lezen. Bij kinderen jonger dan 1 jaar wordt er nog wel rectaal gemeten. Bij twijfel, op verzoek van de arts of bij een flinke ondertemperatuur wordt bij het grotere kind de temperatuur ook rectaal gemeten. Bij ondertemperatuur (< 32 °C) wordt een speciale ondertemperatuurmeter of kwikthermometer gebruikt. In de thuissituatie wordt meestal gebruikgemaakt van een digitale thermometer omdat deze zowel rectaal als axillair gebruikt kan worden. Er bestaat nog veel twijfel over de nauwkeurigheid van deze digitale (goedkope) oorthermometers. Bij rectaal meten bij een zuigeling tot ongeveer 6 maanden kunnen de beentjes in vorkgreep worden genomen. Bij de oudere zuigeling en de peuter moeten de billen op de onderlaag worden gedrukt, omdat deze kinderen zeer beweeglijk zijn. Vaak lukt de meting goed in buikligging. Grotere kinderen kunnen op hun zij liggen met opgetrokken knieën. Veel kinderen vinden temperaturen een vervelende bezigheid en vinden het prettiger om door een ouder getemperatuurd te worden. In sommige culturen wordt het kleine kind in buikligging op schoot genomen met afhangende beentjes. Als het kind hierdoor rustiger is, is dit een goede houding.

Benodigdheden Voor het meten van de lichaamstemperatuur moet het volgende aanwezig zijn: r een thermometer; controleer of de meter is afgeslagen (kwikthermometer), op start staat en of de batterij is opgeladen (elektronische thermometer); r een disposable inbrenghulsje; r water of vaseline; r scorelijst.

Voorbereiding Bereid het meten van de lichaamstemperatuur als volgt voor. r Raadpleeg de ouders en het dossier om de vragen te beantwoorden zoals gesteld in de inleiding van dit hoofdstuk. r Leg het kind en de ouders uit wat er gaat gebeuren. r Verzamel de benodigdheden. r Was de handen.

99

r Vraag de ouders de luier los te doen of het kind het broekje naar beneden te doen.

Uitvoering Meet de lichaamstemperatuur als volgt. r Leg het kind in de juiste houding, afhankelijk van de leeftijd. r Neem de thermometer uit de cassette en controleer of de batterij goed werkt. Sla de kwikthermometer af. r Breng de inbrenghuls aan. r Maak de punt van de meter wat vochtig met water, of wat vet met vaseline. r Zet de digitale meter aan. De elektronische meter gaat vanzelf aan bij het uitnemen uit het apparaat. r Breng de meter op geleide van de vingers evenwijdig aan de wervelkolom in, voorbij het kwikreservoir of ongeveer 1,5 cm. r Lees de temperatuur bij de kwikthermometer af als de temperatuur niet meer oploopt (3 minuten) en bij de digitale en de elektronische thermometer als het signaal gaat. r Verwijder de meter, gooi de inbrenghuls weg of maak de punt schoon. r Noteer de temperatuur op de scorelijst. Bij een axillaire meting is de werkwijze als volgt. r Neem de thermometer uit de cassette en controleer of de batterij goed werkt. r Breng de inbrenghuls aan. r Droog zo nodig de oksel van het kind met een droog washandje. r Zet de digitale meter aan. De elektronische meter gaat vanzelf aan bij het uitnemen uit het apparaat. r Leg de thermometer horizontaal aan in de oksel. r Let erop dat er geen kleding tussen de oksel en de thermometer komt. r Zorg dat het kind de arm gedurende de meettijd (tot het signaal) tegen het lichaam houdt, zodat de oksel gesloten blijft. r Lees de temperatuur bij de kwikthermometer af als de temperatuur niet meer oploopt (10 minuten!) en bij de digitale en de elektronische thermometer als het signaal klinkt. r Verwijder de meter, gooi de inbrenghuls weg. r Noteer de temperatuur op de scorelijst. Bij meting via het oor zijn de volgende punten van belang.

100   L eer boe k

k i nderverp leegkun de

r Alleen kinderen ouder dan 1 jaar worden gemeten met een oorthermometer. r Let op of het oor geen oorsmeer bevat en niet ontstoken is. r De meter moet nauwkeurig in de gehoorgang worden geplaatst voor een goede meting. Trek hiervoor de oorschelp iets omhoog en naar voren. r Plaats de meter voldoende diep in het oor.

De bloeddruk kan gemeten worden met de kwikkolom volgens Riva-Rocci, met een elektronische bloeddrukmeter of met een oscillometrische bloeddrukmeter. De laatste heeft zeker bij baby’s en peuters de voorkeur, omdat bij hen de hartslag soms zeer moeilijk te horen is. (Omdat diverse soorten apparaten in de handel zijn en omdat deze steeds worden vernieuwd, wordt het gebruik hiervan niet in detail beschreven.)

Nazorg

Benodigdheden

De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Was de handen en ruim het materiaal op. r Vertel het kind en de ouders de gemeten waarde. r Het kind mag worden aangekleed en eventueel uit bed.

Voor het meten van de bloeddruk moet het volgende aanwezig zijn: r tensieband passend bij de grootte van het kind en de wijze van meten; r kwikkolom, elektronische tensiemeter of oscillometrische tensiemeter; r bij gebruik van de elektronische tensiemeter: geleidingsgel; r bij gebruik van de kwikkolom: een stethoscoop.

Aandachtspunten Let bij het meten van de lichaamstemperatuur op het volgende. r Opwinding kan de temperatuur omhoog brengen. Als het kind erg angstig is, kan het meten beter worden uitgesteld. r Bij een zeer afwijkende waarde of een onjuiste meting wordt de meting opnieuw uitgevoerd. r Het aflezen van een kwikthermometer voor de ondertemperatuur moet direct gebeuren, omdat bij deze thermometer het kwik meteen terugloopt in het reservoir. r De kwikthermometer moet altijd helemaal worden afgeslagen. r Bij het niet-zindelijke kind kan de luier beter onder de billen blijven liggen, omdat het kind vaak tijdens de meting urine of feces produceert. r Bij kinderen tot ongeveer 10 jaar moet de verpleegkundige de thermometer blijven vasthouden.

Voorbereiding Bereid het meten van de bloeddruk als volgt voor. r Raadpleeg de ouders en het dossier om de vragen te beantwoorden zoals gesteld in de inleiding van dit hoofdstuk. r Zorg dat het kind voor de meting twee tot drie minuten rustig kan worden. r Verzamel de benodigdheden. r Was de handen. r Leg het kind en de ouders uit wat er gaat gebeuren. Vertel dat de meting geen pijn doet, maar wel een strak gevoel geeft om de arm. r Maak de bovenarm bloot door een wijde mouw omhoog te doen of de bovenkleding te laten uittrekken bij een strakke mouw.

Uitvoering 4.2.4 Meten van de bloeddruk Het meten van de bloeddruk wordt op de consultatiebureaus nooit gedaan. In het ziekenhuis wordt de bloeddruk gemeten als hiervoor een indicatie is, bijvoorbeeld postoperatief of bij een kind met nier- of hartproblemen. Bij de meting is het belangrijk dat de juiste maat tensieband wordt gebruikt, omdat de gemeten waarde hierdoor wordt beïnvloed. Bij herhaaldelijk meten bij hetzelfde kind moet steeds dezelfde band worden gebruikt. De juiste maat beslaat twee derde deel van de bovenarm. Er zijn vijf verschillende maten in omloop.

Meet de bloeddruk met behulp van een kwikkolom als volgt. r Let op het gedrag van het kind; emoties kunnen de meting beïnvloeden. r Controleer of de maat van de tensieband goed is. r De manchet moet vooraf volledig ontlucht worden. r Doe de tensieband goed circulair om. r Let op dat de slangen niet zijn afgekneld. r Plaats de stethoscoop in de elleboogholte. Fixeer deze met de duim, terwijl de vingers onder de elleboog zorgen dat de arm gestrekt blijft.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

r Neem een zodanige houding aan dat de kwikkolom op ooghoogte kan worden afgelezen. r Pomp de manchet op tot ongeveer 30 mmHg boven de druk waarop de hartslag verdwijnt. r Draai het ventiel een kwartslag open en laat de kwikkolom zakken met 2-3 mmHg per hartslag. r Bij de eerste zacht kloppende tonen wordt de systolische druk afgelezen. Bij het verdwijnen van de tonen de diastolische druk. r Laat de manchet snel leeglopen en verwijder deze. Meet de bloeddruk met behulp van de elektronische of oscillometrische tensiemeter als volgt. r Let op het gedrag van het kind; emoties kunnen de meting beïnvloeden. r Controleer of de maat van de tensieband goed is. r Sluit de slang aan op de daarvoor bestemde plug in het apparaat. r Sluit het apparaat aan op de netspanning. r Ontlucht de manchet volledig. r Leg de tensieband goed circulair om. Breng bij de elektronische tensiemeter geleidingsgel aan op de pool en plaats deze goed in de elleboogholte. r Let op dat de slangen niet zijn afgekneld. Zet bij de elektronische bloeddrukmeter de schakelaar op ‘on’. Pomp de manchet op en laat deze langzaam leeglopen. Door middel van duidelijke hartslagen in de ruimte is het verloop van de bloeddruk op dezelfde wijze te meten als bij de kwikkolom. r Zet bij de oscillometrische meter de schakelaar op ‘on’. Na twintig seconden vindt de meetcyclus plaats. Op de daarvoor bestemde plaatsen verschijnen de systolische en de diastolische druk, de hartslag en de gemiddelde arteriële bloeddruk (de zogeheten meanwaarde).

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Was de handen en ruim het materiaal op. r Vertel het kind en de ouders de gemeten waarde. r Het kind mag de mouw naar beneden doen of worden aangekleed en eventueel uit bed.

Aandachtspunten Let bij het meten van de bloeddruk op het volgende. r Meet de bloeddruk zo mogelijk om de rechterarm. Zorg dat de elleboog ter hoogte van het hart ligt.

101

r Bij kleine of tengere kinderen is de hartslag soms te horen tot het nulpunt. Mogelijk wordt de stethoscoop dan te hard of niet gelijkmatig drukkend in de elleboogholte geplaatst. r Probeer het kind stil te houden. Bij het wat grotere kind lukt dit door het kind verwachtingsvol aan te kijken met een zacht ‘sst…’. Veel kinderen wachten af of zij ook iets zullen horen. r Bij de oscillometrische methode kunnen de grenzen worden aangegeven waarbinnen de bloeddruk moet blijven. Bij overschrijding hiervan alarmeert het apparaat. r Tevens kunnen deze tensiemeters worden ingesteld op frequent meten, bijvoorbeeld om het kwartier. De tensieband moet dan natuurlijk om blijven.

4.3 Lichaamsverzorging Het geven van lichaamsverzorging aan het kind is een taak die veel ouders en het kind plezier kan geven. Het is vertederend om zo’n blote baby in bad te zien spartelen en het voelt prettig aan om de baby met de handen te wassen of te masseren. Ouders of verzorgers moeten echter wel zichzelf de rust gunnen om hiervoor oog te krijgen en ervan te kunnen genieten. Veel ouders en ook beginnende beroepsbeoefenaren hebben, in onze tijd van kleinere gezinnen, in de eigen jeugd niet veel geleerd over de lichaamsverzorging van baby’s. De pasgeborene lijkt nog heel kwetsbaar en velen zijn bang om de baby op te pakken, uit te kleden en te baden. Vooral in het begin is het belangrijk om de techniek van het baden van zo’n kleine baby goed te leren beheersen. Na verloop van tijd krijgt de jonge ouder letterlijk meer de handen vrij om tijdens het baden ook met het kindje te spelen. In deze paragraaf worden de vaardigheden ten aanzien van de lichaamsverzorging behandeld. De theoretische achtergrond hiervan wordt voor de verschillende leeftijdsfasen beschreven in hoofdstuk 6 en dient vooraf bestudeerd te zijn.

4.3.1  Oppakken en dragen van de baby Een baby is al een klein mensje met eigen gevoelens en een eigen beleving, en niet slechts een bundeltje met kleren. In de manier van oppakken en dragen kan men dit tot uiting laten komen. Vooral vanuit de haptonomie is er veel aandacht besteed aan het oppakken en dragen van de baby. Het bekken speelt hierin een belangrijke rol.

102   L eer boek

k i n derverp leegkun de

Al door de manier van optillen kan men de jonge baby laten ervaren wat de juiste balans is voor een harmonisch evenwicht. Het kind ervaart dan dat zijn ouders hem lief en goed vinden en het wordt gesteund in de basis. Men kan als volgt te werk gaan. r De baby wordt behoedzaam en teder opgetild, door de ene hand onder het hoofdje en de andere hand tussen de beentjes te schuiven. r De baby wordt opgeschept en naar de drager toe gekanteld. r De ene hand schuift door zodat het hoofdje in de holte van de elleboog komt te liggen. r De andere hand schuift tussen de beentjes door en steunt de billen, het zogeheten basisbevestigend dragen (figuur 4.1). Ook vanuit buikligging kan de baby op deze wijze worden opgetild en rondgedragen. Het hoofdje wordt opzij gedraaid als de baby het niet kan of wil optillen, en rust in de holte van de elleboog. De tweede hand steunt de onderbuik (figuur 4.1). De baby stopt dan vaak met huilen en kan zo rondkijken. Veel baby’s met buikkrampjes vinden het fijn zo gedragen te worden. De beschreven methode is een totaal andere wijze van oppakken dan het optillen van de baby onder de okseltjes, waardoor het hoofd meestal een knikje achterover maakt. Bij deze wijze van optillen is het kind een passief bundeltje kleren. Figuur 4.1 Oppakken en dragen van de baby

De baby kan gedurende de dag ook worden rondgedragen in een draagdoek of een draagzak. In andere culturen is het een volstrekt normale gewoonte het kind mee te dragen tijdens de werkzaamheden. Het kind doet op deze wijze vele verschillende indrukken en ervaringen op die het op een veilige plek kan verwerken, tegen de moeder aan. Veel onrustige baby’s en huilbaby’s worden rustiger als ze zo worden meegedragen.

4.3.2 Baden van de baby Baden kan plezier geven en is nodig vanuit hygiënisch oogpunt, en het biedt daarnaast de gelegenheid het kind goed te observeren. Zo kan men problemen ten aanzien van de huid opmerken, afwijkingen in de huidskleur signaleren en opletten hoe het kind zich motorisch gedraagt. Theoretische achtergronden hiervan worden behandeld in hoofdstuk 6. In dit gedeelte wordt het baden in een badje of in de bademmer besproken, maar de grotere zuigeling kan thuis ook meegenomen worden onder de douche. Grotere kinderen gaan in het ziekenhuis meestal onder de douche of in bad. Er zijn slechts enkele uitzonderingen (bijvoorbeeld als het kind een grote wond heeft of diverse slangen) die het noodzakelijk maken dat het kind op bed wordt gewassen. Het wassen van de baby zal de eerste keren door de kraamverzorgster of de verpleegkundige in het ziekenhuis worden verricht. Na instructie moeten de ouders in staat zijn dit zelf te doen.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

Benodigdheden Voor het baden van de baby moet het volgende aanwezig zijn: r een goed warme kamer (minimaal 20 °C) of zo nodig een warmtelamp; r een aankleedkussen met daarop een handdoek en een katoenen luier; r eventueel een washandje, babyzeep; r oliedoekjes of olie met watten, eventueel babyzalf/ lotion en een kruik om de kleertjes te verwarmen; r kleertjes: r een hemdje met voorsluiting of een rompertje; r een luier naar wens (zie paragraaf 4.4.1); r eventueel een luiertruitje en een flanellen omslagdoek voor de pasgeborene; r een boxpakje of kleertjes naar wens; r een haarborstel en eventueel babyshampoo en haarlotion; r een badje of bademmer gevuld met water van ongeveer 37 °C; r een afvalemmer en een emmer/zak voor het vuile goed.

Voorbereiding Bereid het baden van de baby als volgt voor. r Vraag de ouders die nog niet weten hoe zij de baby moeten baden, mee te kijken om de handeling te leren. r Raadpleeg het dossier om te kijken of er specifieke acties zijn ten aanzien van de lichaamsverzorging (bijvoorbeeld het verzorgen van een luieruitslag). r Zorg dat de eerste tien dagen de kleertjes voor het aankleden warm zijn, om afkoeling van de baby te voorkomen. Hiervoor kunnen de kleertjes bijvoorbeeld om een kruik worden gerold. r Verzamel de benodigdheden. r Was de handen. r Trek in het ziekenhuis onsteriele handschoenen aan om kruisinfectie te voorkomen en maak het badje schoon met alcohol 70%. Spoel na met water.

Uitvoering Baad de baby als volgt. r Zet zo nodig de warmtelamp aan. r Pak de baby op de juiste wijze uit de wieg en leg hem op het aankleedkussen. r Maak contact met de baby door te praten en oogcontact te zoeken.

103

r Maak de luier los en laat deze onder de billen liggen als de baby getemperatuurd moet worden. r Neem notitie van de inhoud van de luier, weeg deze en noteer dit op de lijst. r Reinig zo nodig de billen met oliedoekjes. r Kleed de baby verder uit. r Weeg de baby als dit is afgesproken r Beoordeel de kleur en de toestand van de huid. Controleer een nog aanwezige navelstomp op doorbloeden of infectie (zie verderop). r Was de baby van schoon naar vuil. Begin bij het gezichtje en was de billen als laatste. r Was het gezichtje met alleen water. Ogen, oren en neus kunnen met een punt van de washand of met een opgerold watje worden gereinigd. r Zeep de eigen handen of een washandje in. Was het lijfje, de armen en de benen met de handen of de washand. r Was de billen met eventueel een washandje. r Spoel de eigen handen af met water. r Til de baby in het water door met de ene hand onder het hoofdje door te schuiven en het armpje in de oksel vast te pakken en met de andere hand de baby tussen de beentjes door onder de billen op te tillen. r Laat de baby op de bodem van het badje zitten. Blijf het hoofdje omhooghouden door, met de hand achter het hoofdje langs, de bovenarm in de oksel vast te houden. In de bademmer kan de baby ook met een vorkgreep rond de hals losjes worden vastgehouden (figuur 4.2). r Spoel met de andere hand het lijfje schoon. Zo nodig kunnen met deze hand de haartjes worden gewassen en gespoeld. r Was de labia van het meisje van voor naar achteren. Het huidsmeer mag blijven zitten; fecesresten worden natuurlijk verwijderd. r Bij jongetjes wordt geadviseerd de voorhuid niet terug te trekken; bij twijfel een arts raadplegen. r Laat de baby lekker dobberen in het water. Met een liedje erbij is het helemaal prachtig. r Leg de baby met dezelfde tiltechniek als eerder beschreven op de schone luier. r Droog de baby deppend met de luier van boven naar beneden. Let extra op de huidplooien in de nek, de oksels en de liezen en achter de oren. r Verwijder de nu natte afdroogluier. r Inspecteer indien deze nog aanwezig is de navelstomp op bloeden, roodheid en vochtige

104   L eer boek

k i n derverp leegkun de

Figuur 4.2 Baden van de baby

afscheiding en na het afvallen van de stomp op navelgranuloom (de groei van wild vlees). Doe dit ook bij iedere luierwisseling. Het advies is om de navelstrengstomp zo veel mogelijk te laten drogen aan de lucht. Gebruik geen gaasjes en geen navelbandjes. Eventueel kan de luier een klein stukje worden teruggeslagen, zodat alleen het rompertje over de navelstrengstomp komt. r Nadat de navelstrengstomp goed is ingedroogd (na 48 uur, de stomp ziet donkerbruin tot zwart), de navelklem verwijderen met behulp van de navelklemtang. r Verzorg eventueel luieruitslag of smetplekken. r Doe de baby een hemdje of een rompertje aan. r Leg de luier aan (zie paragraaf 4.4.1). r Trek de zuigeling de gewenste kleding aan. r Borstel de haartjes met eventueel wat lotion.

Nagels knippen Een moeder van een tweeling verzuchtte eens: ‘Een tweeling betekent veertig nageltjes knippen’, om hiermee aan te geven hoe lastig zij dit vond. De eerste weken is het vaak niet nodig de nagels te knippen. Bij de pasgeborene die last heeft van losse stukjes nagel, kunnen deze voorzichtig worden weggeknipt. Wanneer de baby zichzelf krabt, kunnen de mouwtjes van zijn truitje over de handjes worden getrokken. Bedenk wel dat dit hem belemmert in het experimenteren met de

handen. Na enige weken moeten de nageltjes toch worden geknipt met een nagelschaartje met een stompe punt. Dit lukt bij een jonge zuigeling goed als hij slaapt, bij de oudere zuigeling is afleiden door een tweede persoon vaak nodig. Wanneer het verschil tussen de nagel en het nagelbed moeilijk is waar te nemen, kan het helpen om wat talkpoeder onder de nageltjes te doen.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Leg of zet de baby op een veilige plaats (in de wieg of bij moeder in bed; het grotere kind in de box of op de grond). r In het ziekenhuis en tijdens de kraamdagen wordt nu het bedje schoongemaakt en verschoond. r Was de handen en ruim het materiaal op. r Noteer de bevindingen rond de productie van urine en feces, het gewicht en de lichaamstemperatuur op de daarvoor bestemde lijst. Beschrijf eventueel de problemen ten aanzien van de huid in het dossier. Rapporteer plotselinge afwijkingen in de huidskleur direct.

Aandachtspunten Let bij het baden van de baby op het volgende. r Wijs ouders erop dat zij tijdens het baden prima kunnen praten met de baby. Het stemgeluid, het strelen en het vasthouden maken dat de baby zich de hele badbeurt prettig voelt.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

r In het ziekenhuis en tijdens de kraamdagen wordt voorafgaand aan het baden de lichaamstemperatuur gemeten en het gewicht bepaald. r Bij een ondertemperatuur van < 36,6 °C kan de baby beter niet in bad worden gedaan. r Bij een (dreigende) lage lichaamstemperatuur wordt in het schone bedje een nieuwe kruik gelegd. De baby krijgt een mutsje op. r Vooral bij de pasgeborene moet het baden beperkt blijven tot ongeveer vijftien à twintig minuten, omdat een pasgeborene zeer snel kan afkoelen. r Bij de kleine baby moet het bad niet te vol zijn, zodat de baby steun kan ervaren door met de billen op de bodem te zitten. Beneden de 6 maanden is het baden in een bademmer een goed alternatief voor de angstige, gespannen of onrustige baby. r Als de afdroogluier diagonaal wordt neergelegd, kunnen de punten gebruikt worden voor het afdrogen. r Houd rekening met de badrituelen van allochtone ouders. Sluit hier zo veel mogelijk bij aan (zie hoofdstuk 6).

4.3.3 Masseren van de baby Vanuit India is de Shantala-babymassage naar het Westen gekomen. Ook in de Surinaamse/Hindoe­ staanse cultuur is het de gewoonte om de baby met olie te masseren. Dat is niet zo verwonderlijk, want de huid is bij de baby het communicatiemiddel bij uitstek. Vooral de gebieden rond de mond (zoekreflex), het onderste deel van de buik, de handpalmen en de voetzolen zijn zeer gevoelig. Door waarneming van het eigen lichaam wordt bij de baby de ontwikkeling van het ik-bewustzijn in gang gezet. Dit gebeurt optimaal bij het masseren van de baby. Bovendien ervaren de meeste baby’s de massage als heel plezierig. Vaak valt de baby hierna in een diepe, tevreden slaap. Baby’s en ook grotere kinderen die erg gespannen zijn, worden rustiger door de massage. In de thuissituatie kan de ontklede baby op de blote bovenbenen van de ouder worden gelegd. De ouder zit op het bed of op de vloer met de benen gestrekt. De baby ervaart hierdoor lijfelijk contact met de ouder. In het ziekenhuis zal het geven van babymassage overlegd moeten worden met de arts. Mogelijk zijn er contra-indicaties (bijvoorbeeld snel afkoelen) die een massage ongewenst maken.

105

Benodigdheden Voor het masseren van de baby moet het volgende aanwezig zijn: r een goed verwarmde ruimte van ongeveer 25 °C; r een grote badhanddoek om op te zitten; r een kleine handdoek of katoenen luier om de handen zo nodig schoon te maken; r amandelolie in een wijd kommetje.

Voorbereiding Bereid het masseren van de baby als volgt voor. r Vraag de ouders die nog niet weten hoe zij de baby kunnen masseren, mee te kijken om de handeling te leren. Tegenwoordig worden in veel buurthuizen en bij thuiszorgorganisaties lessen aangeboden in Shantala-babymassage. r Bespreek met de ouders of zij zelf de babymassage willen leren, of liever willen dat de verpleegkundige de massage doet. r Raadpleeg in het ziekenhuis het dossier om te kijken of de babymassage voor deze baby wenselijk is. Deze handeling behoort (nog) niet tot de standaardhandelingen in het ziekenhuis. r Verzamel de benodigdheden. r Zorg dat de olie op kamertemperatuur is. r Was de handen. r Kleed de baby volledig uit.

Uitvoering Masseer de baby bij de Shantala-babymassage zoals hierna beschreven. De volgende handelingen gelden voor massage van het lichaam. r Leg de baby ruggelings op je bovenbenen met de beentjes naar je toe. r Praat tegen de baby en probeer oogcontact te maken. r Doop je handen in de amandelolie. Herhaal dit steeds zodra de handen stroef worden. r Plaats de handen op het midden van de borst en strijk uit naar opzij. Herhaal dit enkele keren. r Strijk over de borst, van de linkerflank naar de rechterschouder en van de rechterflank naar de linkerschouder. De pink glijdt langs de hals van de baby. Maak langzaam de druk iets steviger en blijf een traag tempo houden. r Leg de baby iets op de zij. Pak met de linkerhand het bovenliggende handje vast en met de rechterhand de schouder. Omvat met de hand het armpje geheel. Glijd met de rechterhand naar de pols en

106   L eer boek

k i n derverp leegkun de

pak nu met de linkerhand de schouder vast. Glijd nu om en om met beide handen naar de pols toe. Maak een vloeiende beweging. Herhaal de massage bij het andere armpje. r Pak met beide handen het bovenarmpje vast en maak soepele schroefbewegingen, steeds lager naar de pols toe. Geef de pols extra aandacht. Herhaal de massage bij het andere armpje. r Strijk het handje uit door de duim te plaatsen in de handpalm en naar de vingers toe te strijken. Om en om met beide handen. Vouw het handje tot slot dicht. Herhaal de massage bij het andere armpje. r Strijk over de buik, van de onderkant van de borstkas naar de onderkant van de buik. Werk om en om met beide handen. r Pak de voetjes vast in de linkerhand en strijk met de rechteronderarm over het buikje. r Masseer de beentjes op identieke wijze als de armpjes. r Strijk de voetzool op dezelfde wijze uit en strijk ten slotte met de volle hand van de hiel naar de tenen. r Leg de baby op de buik dwars over de benen met het hoofdje naar links. r Plaats beide handen ter hoogte van de schouders. Masseer over de breedte van de rug om en om met beide handen. Gebruik vooral de handpalmen. Werk langzaam naar de billen toe en weer terug. r Strijk met de linkerhand in de lengterichting over de rug, van de nek naar de billen. De rechterhand geeft onder de billen tegendruk. r Strek de baby door met de rechterhand de voetjes te pakken. Strijk nu met de linkerhand van de nek tot de hielen. Maak trage maar krachtige bewegingen. De volgende handelingen gelden voor massage van het hoofd. r Leg de baby weer op de rug. r Strijk met de vingertoppen vanuit het midden van het voorhoofd naar de zijkanten van het gezicht. Volg de lijn van de wenkbrauwen. r Strijk vanaf de slapen om de ogen heen langs de wangen. r Masseer de neuswortel door de duimen langs beide kanten omhoog en naar beneden te strijken. Leg een lichte nadruk op de naar boven gaande beweging. r Zet de duimen heel licht op de gesloten ogen en strijk van daaruit naar beneden via de neusplooien naar de mondplooien.

De handelingen voor een ontspannende massage zijn de volgende. r Laat de borstkas ontspannen door de armpjes over de borstkas te kruisen en open en dicht te bewegen. r Laat de wervelkolom ontspannen door het linkervoetje en het rechterhandje te pakken. Breng het voetje naar de rechterschouder en het handje naar de linkerheup. Maak open-en-dichtbewegingen. r Laat de heupgewrichten ontspannen door beide voetjes vast te pakken. Kruis de beentjes in kleermakerszit voor de buik. Maak open-en-dichtbewegingen. Er kunnen ook losse onderdelen uit deze uitgebreide massage worden uitgevoerd.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r De baby mag gebaad worden, maar voor veel kleine baby’s is dit te veel van het goede. r Leg de baby op een veilige plaats. r Was de handen. r Kleed de baby aan en leg hem in het bedje om te slapen. r Ruim de benodigdheden op.

Aandachtspunten Let bij het masseren van de baby op het volgende. r Dring ouders de babymassage nooit op en overleg altijd met hen. Zij kunnen het zonder overleg masseren van hun baby ervaren als een inbreuk op de relatie met hun kind. r Doe de massage ruim voor of na de maaltijd. r De baby moet zichzelf goed op temperatuur kunnen houden. In de thuissituatie begint men met massage vanaf ongeveer 6 weken. r Zorg dat er steeds voldoende olie op de handen zit, zodat deze soepel glijden. r Voer de bewegingen in een zeer rustig tempo uit. Met gehaast werken schiet men het doel van de massage, namelijk ontspanning, voorbij. r Zachte achtergrondmuziek kan het ontspannende effect verhogen. r Stop met de massage als de baby aangeeft moe te worden of het niet meer leuk te vinden.

4.3.4   Inbakeren van de baby Al in de oudheid werden baby’s ingebakerd. In de moderne tijd verdween dit gebruik, omdat men meer oog kreeg voor de motorische ontwikkeling van de

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

baby. Toch zijn de laatste jaren onder invloed van de antroposofie de wikkeldoeken weer uit de kast gehaald. Onrustige baby’s blijken namelijk moeite te ondervinden bij het begrenzen van hun eigen lichaam; zij kunnen zich niet voldoende afsluiten voor hen omringende prikkels. Door de baby in doeken te wikkelen, krijgt deze een letterlijke begrenzing aangeboden. Het kind kan niet meer met de armpjes en beentjes zwaaien. Hierdoor wordt het rustig en valt in slaap (figuur 4.3). Baby’s met onrustig zuiggedrag kunnen ook tijdens het voeden worden ingebakerd. Ook grotere kinderen kunnen baat hebben bij inbakeren. Kinderen die hyperactief gedrag vertonen, leren hierdoor een vast dagritme en rust ervaren. Het is wel zaak om het kind goed in te bakeren, omdat foutief inbakeren een risico zou kunnen geven op verstikking. Om de veiligheid van het inbakeren te vergroten zijn er kant-en-klare wikkeldoeken en zelfs hele pakjes ontwikkeld, maar ook een in een punt gevouwen luier kan goed als inbakerdoek dienen. Het inbakersysteem mag bij de à terme geboren baby ’s avonds en ’s nachts gebruikt worden. Overdag kan het inbakeren beter beperkt blijven om de motoriek zo veel mogelijk te stimuleren. Voor het gebruik in het ziekenhuis moeten ouders toestemming geven en de fysiotherapeut beoordeelt of er eventuele contraindicaties zijn.

Benodigdheden Voor het inbakeren van de baby moet een juiste maat van het inbakersysteem gebruikt worden. Let hierbij goed op de richtlijnen van het ziekenhuis. Figuur 4.3  Ingebakerde baby

107

Bereid het inbakeren van de baby als volgt voor. r Overleg eerst met de ouders over het inbakeren. Ouders vinden inbakeren vaak zielig en zijn dan minder gemotiveerd, wat kan leiden tot minder stevig inbakeren, met alle gevaren van dien. r Vraag de ouders mee te kijken als zij nog niet weten hoe het inbakeren moet. Gebruik bij een eerste demonstratie voor de ouders een pop. r Raadpleeg het dossier om te kijken of er contraindicaties zijn voor het inbakeren. r Sluit uit dat het kind koorts of honger heeft. Contraindicaties voor inbakeren zijn: na een stuitbevalling, bij de diagnose heupdysplasie, Erbse parese, convulsies, fracturen, eczeem, gebruik van centrale lijnen/ Port-a-Cath en dergelijke. Thuis kunnen ouders na vaccinaties ook beter niet inbakeren. r Leg de benodigdheden klaar. r Was de handen en baker de baby in volgens de richtlijnen van het gekozen systeem. Zorg ervoor dat het systeem goed aansluit (niet te los, niet te strak).

Aandachtspunten Let bij het inbakeren op het volgende. r Kort het voeteneind in. Hierdoor ontstaat er een begrensde ruimte, zodat de baby een optimaal gevoel van geborgenheid krijgt. r Leg het kind niet te warm te slapen: geen dekbed, een dun dekentje volstaat. r Gebruik het inbakersysteem alleen voor slaapmomenten. Baker het kind in zodra je merkt dat het vermoeid is.

108   L eer boe k

k i nderverp leegkun de

r Vanaf 5 maanden kan de baby omrollen, zorg dan dat de armen worden vrijgehouden. r Het inbakersysteem moet regelmatig worden gewassen. Per baby moeten twee tot drie systemen beschikbaar zijn. r Armpjes die te veel gebogen liggen, kunnen afgekneld raken. r Ga tijdens de eerste keren inbakeren regelmatig bij het kind kijken. r Noteer hoe de baby reageert op het inbakeren.

4.3.5 Tandenpoetsen Zodra het kind voldoende tanden en kiezen heeft en vooral wanneer het zoete etenswaren eet, moeten de tanden worden gepoetst. Veel kleine kinderen moeten wennen aan het gefrunnik met een borstel in hun mond. Om die reden is het verstandig het kind al snel met een tandenborstel te laten spelen en te laten meekijken tijdens tandenpoetsen. Zoals bij iedere vorm van lichaamsverzorging moet ook hier een routine ontstaan: ’s morgens na het ontbijt en in ieder geval voor het slapengaan. ’s Middags poetsen is wenselijk maar niet altijd haalbaar. Aangeraden wordt om gedurende twee tot drie minuten te poetsen, maar voor een kind is dit al gauw erg lang. Net zolang poetsen tot de borstel is verkleurd of het muziekje is afgelopen, behoort tot de trucjes die tegenwoordig door de fabrikant worden bedacht om het tandenpoetsen te stimuleren. Doordat met een elektrische tandenborstel een kortere poetstijd volstaat, is dit misschien voor sommige kinderen een goede optie. Ieder kind behoort zijn eigen borstel te hebben met een kleine poetskop, zodat alle plekjes in de nog kleine mond goed bereikbaar zijn. Voor kinderen bestaat er een speciale kindertandpasta met een aangepast fluoridegehalte. Mondverzorging bij kinderen met een verminderde afweer is extra belangrijk. Zij kunnen snel een stomatitis ontwikkelen.

Benodigdheden Voor het tandenpoetsen moet het volgende aanwezig zijn: r een tandenborstel met een kleine, ronde poetskop (eenmaal per kwartaal een nieuwe); r kindertandpasta tot de leeftijd van 6 jaar, daarna normale tandpasta; r plastic bekertje; r eventueel een opstapkrukje of een stoel;

r een washand en een handdoek; r als er in bed moet worden gepoetst een bekkentje en een extra doekje.

Voorbereiding Bereid het tandenpoetsen als volgt voor. r Leg het kind uit dat de tanden gepoetst moeten worden en waarom dit noodzakelijk is. In de thuissituatie kan het poetsen worden ingepast in het gehele ritueel van voor het slapengaan. Mogelijk kan het poetsen worden begeleid met geluiden (‘zzzz…’ en ‘ah…’) of een liedje. In het ziekenhuis kunnen de ouders hun kind zelf naar bed brengen en het tandenpoetsen continueren. Bij het kind met een verminderde afweer wordt altijd vooraf de mond geïnspecteerd en wordt de mondstatusscore ingevuld. r Verzamel de benodigdheden. r Plaats het kind op de goede hoogte voor een spiegel, neem het op schoot of laat het rechtop in bed zitten.

Uitvoering Poets de tanden als volgt. r Voer eventueel de mondstatusscore uit met behulp van een lampje en een spatel. Let op: slijmvlies van mond, tong en lippen; beslag op de tong en in de wangzakken; speekselvloed; pijn en snel bloeden. r Neem het kind op schoot met de rug naar de ouder of verpleegkundige toe, of ga achter het kind staan. r Druk met een hand op het voorhoofd het hoofdje tegen de schouder van de volwassene. Doe dit rustig en dwing niet. r Vraag het kind de mond open te doen of maak geluiden en vraag het kind deze na te doen. r Plaats de borstel in een hoek van ongeveer 45 graden tegen de rand van het tandvlees. r Maak korte schrobbende of draaiende bewegingen op een kies of een tand. Druk hierbij niet of nauwelijks. r Plaats de borstel steeds een tand of kies verder en werk de hele buitenkant langs. r Poets de binnenkant op dezelfde wijze. Plaats bij het poetsen van de voortanden de borstel recht vooruit en maak voor- en achterwaartse bewegingen. r Poets de kauwvlakken met schrobbende bewegingen.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking en zeg dat het lekker ruikt. r Laat het kind de mond spoelen. Vaak heeft het de tandpasta al doorgeslikt, maar het leert nu wel dat het moet spoelen en uitspugen. Vanaf ongeveer 3 jaar lukt dit meestal wel. Wees voor die tijd matig met tandpasta. r Was zo nodig het gezicht schoon. r Ruim de benodigdheden op.

Aandachtspunten Let bij het poetsen van de tanden op het volgende. r Vanaf ongeveer 5 jaar willen veel kinderen zelf poetsen. Blijf het resultaat tot ongeveer 10 jaar wel controleren. Vaak zal zelf napoetsen nodig zijn. Let vooral op plak en voedselresten bij de overgang van de tand naar het tandvlees. r Kleine kinderen vinden poetsen niet leuk. Maak er een spelletje van en dwing hen nog niet te veel, om geen machtsstrijd te veroorzaken. r Let op dat de borstel niet te ver in de keel wordt gestoken; dit wekt kokhalzen op. Het kind zal hierdoor het poetsen onaangenaam gaan vinden. r Gebruik niet te veel tandpasta op een droge borstel; dit voorkomt te veel schuim. Vooral kinderen die moeilijk kunnen spoelen vinden dit plezieriger. r Blijf bij bloedend tandvlees juist wel poetsen. Dit wordt namelijk veroorzaakt door tandplak en mogelijke pockets in het tandvlees. r Tandenpoetsen bij kinderen die spastisch zijn of hun mond niet kunnen spoelen, kan problemen geven. Het beperken van de hoeveelheid tandpasta op een droge tandenborstel voorkomt schuimvorming.

4.4 Uitscheiding Bij de uitscheiding wordt vooral gedacht aan urine en feces, maar ook menstruatievocht en sperma vallen hieronder. In deze paragraaf behandelen we dan ook instructies voor het inbrengen van een tampon en het omdoen van een condoom. Bij het verschonen van het kind is het observeren van de urine en de feces een belangrijke taak van de verpleegkundige. De normale hoeveelheden urine en feces en het aspect van de feces worden beschreven in hoofdstuk 6. Dit dient vooraf bestudeerd te zijn.

109

Het opvangen van urine en feces voor onderzoek wordt beschreven bij het afnemen van routinemonsters ten behoeve van de diagnostiek (zie paragraaf 4.7.1 en paragraaf 4.7.2).

4.4.1 Aanleggen van een luier Het niet-zindelijke kind moet worden geholpen met het opvangen van de urine en de feces. Van oudsher werd de baby gewikkeld in katoenen doeken (daar komt de uitdrukking ‘nog in de luren liggen’ vandaan). Vanuit economisch oogpunt gezien was en is dit een goede en goedkope oplossing. Tegenwoordig wordt er nog zelden gekozen voor de katoenen luier. Er zijn wegwerpluiers in diverse soorten en maten (aangegeven in kilogrammen gewicht van het kind) en luiers voor bij het zindelijk worden (kunnen als broekje worden aangetrokken). Vanuit de milieuhoek wordt gepleit voor biologisch afbreekbare of katoenen luiers. De jonge zuigeling wordt bij iedere voeding verschoond. Het oudere niet-zindelijke kind moet ook om de drie uur worden verschoond. Urine en feces kunnen inwerken op de tere babyhuid en zo luieruitslag veroorzaken. Dit stelt specifieke eisen aan de verzorging. Lees daarom de zorgaspecten van de zuigeling eerst zorgvuldig door. Het verschonen van de luier zal de eerste keren door de kraamverzorgster of de verpleegkundige in het ziekenhuis worden verricht. Na instructie moeten de ouders in staat zijn dit zelf te doen.

Benodigdheden Voor het aanleggen van de luier moet het volgende aanwezig zijn: r een luier naar keuze in de juiste maat; r een kommetje met lauw water en een washandje; r eventueel oliedoekjes; r zo nodig babyzalf.

Voorbereiding Bereid het aanleggen van de luier als volgt voor. r Vraag ouders die nog niet weten hoe de luier verschoond moet worden, mee te kijken om de handeling te leren. r Raadpleeg het dossier om te kijken of er specifieke acties zijn ten aanzien van de uitscheiding (bijvoorbeeld het meten van de hoeveelheid). r Verzamel de benodigdheden. r Was de handen. Trek onsteriele handschoenen aan om kruisinfectie te voorkomen.

110   L eer boe k

k i nderverp leegkun de

Uitvoering Leg de luier als volgt aan. r Leg het kind op de aankleedtafel. r Kleed het kind als het niet wordt gewassen alleen van onderen uit. r Maak de luier los en inspecteer de inhoud. r Pak de voetjes in vorkgreep en beweeg deze naar de buik. Hierdoor komen de billen vanzelf omhoog. r Maak de billen en de verdere omgeving schoon met lauw water, gebruik bij feces eerst zo nodig een oliedoekje. r Dep de huid goed droog, vooral in de liesplooien en in de bilnaad. Bij een geïrriteerde huid kan een dun laagje zalf worden aangebracht. r Schuif de schone luier onder de billen van het kind en vouw de luier naar voren. r Sluit de luier door de zijkanten naar voren te halen. r Maak de luier vast. r Het hemdje met broekje of het rompertje komt over de luier; sluit het rompertje tussen de beentjes. r Trek de verdere kleding aan.

Vorkgreep Bij de jonge zuigeling (jonger dan 3 maanden) kunnen de beentjes gemakkelijk uit de kom getrokken worden. Til de billen niet omhoog aan de beentjes, maar schep de billen zo nodig omhoog. Het omhoogtrekken aan de enkels is pijnlijk voor het kind en de heup kan erdoor uit de kom getrokken worden.

r De meeste zuigelingen plassen ongeveer een half uur na de voeding. Vooral bij luieruitslag is het gunstig hierna te verschonen. r Let er bij meisjes op dat de vulva schoon is en geen fecesresten bevat. r Breng niet routinematig zalf aan, maar alleen bij een geïrriteerde huid. Zalf sluit de huid af. r Bij het verschonen van de luier kan gelijktijdig de lichaamstemperatuur worden gemeten.

4.4.2  Inbrengen van een tampon Tampons zijn te koop van verschillende merken en in verschillende maten, naar gelang de sterkte van het bloedverlies. Doordat er een opening is in het maagdenvlies, kan ook het meisje dat nog geen geslachtsgemeenschap heeft gehad tampons gebruiken, bijvoorbeeld een minitampon. Aangeraden wordt om altijd de kleinst mogelijke tampon te gebruiken. Er kan een keuze worden gemaakt voor de tampon die met een vinger wordt ingebracht of voor een tampon die met behulp van een inbrenghuls in de vagina wordt geschoven. De tampon moet gedurende hevige menstruatie (meestal de eerste dagen) om de twee tot vier uur worden verschoond. Bij een lichtere menstruatie moet dit om de vier tot acht uur. Overigens sluit de tampon de vagina niet af. Wanneer de tampon is verzadigd, zal het menstruatiebloed naar buiten lekken. Voor het slapengaan en bij het opstaan dient altijd de tampon te worden verschoond.

Uitvoering Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Leg of zet het kind op een veilige plaats (wieg, box, grond). r Was de handen en ruim het materiaal op. r Noteer de bevindingen rond de urine, de feces en de huid (bijvoorbeeld hoeveelheid, diarree, uitslag) op de daarvoor bestemde lijst. Geef grote afwijkingen direct door (bijvoorbeeld ernstige diarree).

Aandachtspunten Let bij het aanleggen van een luier op het volgende. r Bij de jonge zuigeling (jonger dan 3 maanden) kunnen de beentjes gemakkelijk uit de kom getrokken worden (vorkgreep). r Sommige kinderen krijgen uitslag van de oliedoekjes; was daarom altijd na met lauw water.

Omdat de verpleegkundige meestal niet zelf de tampon zal inbrengen, volgen hieronder instructies voor het inbrengen die de verpleegkundige aan het meisje kan geven. r Kies een tampon in de juiste maat, met een inbrengsysteem dat de gebruikster zelf plezierig vindt. Bij het inbrengen met de vinger kan men beter voelen wat men doet. r Was vooraf altijd de handen. Was zo nodig de schaamstreek. r Haal zo kort mogelijk van tevoren het cellofaan van de tampon door het trekbandje te verwijderen. r Haal het koordje los en trek er even kort en krachtig aan. r Plaats de vingertop van de wijsvinger in de holte van de tampon. Houd het koordje strak met de andere vingers.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

r Spreid met de andere hand de schaamlippen en plaats de tampon in de opening van de vagina. De vagina ligt achter de urineopening en voor de anus. r Goed ontspannen is belangrijk, dit kan door rustig in en uit te ademen en een prettige houding te zoeken, bijvoorbeeld: –– staand met een voet op een verhoging (stoel of wc-rand); –– hurkend of liggend; –– met de benen gespreid zittend op toilet of stoel. r Schuif de tampon in schuin achterwaartse richting omhoog bij een staande of zittende houding, zo diep als de wijsvinger lang is. Bij een liggende houding moet de tampon schuin omlaag in achterwaartse richting geduwd worden. Het koordje blijft buiten de vagina. r Blijf bij weerstand van de bekkenbodemspieren ontspannen. Na enkele centimeters komt de tampon in het elastische gedeelte van de vagina. In dit gedeelte is de tampon niet voelbaar. r De tampon kan verwijderd worden door aan het koordje te trekken in schuin voorwaartse richting. Wanneer de tampon niet soepel naar buiten glijdt, is deze nog niet verzadigd en hoeft deze nog niet vervangen te worden. In ieder geval wordt om de acht uur een schone tampon ingebracht in verband met infectiegevaar. r Wanneer het koordje niet te vinden is, kan men wachten tot de tampon volledig is verzadigd. Hierna kan de tampon naar buiten worden geperst en met de vingers worden gepakt. Een tampon die niet naar buiten komt, moet zo snel mogelijk door de huisarts worden verwijderd. Een tampon met inbrenghuls bestaat uit twee gedeelten: het dikkere gedeelte met daarin de tampon en een dunner gedeelte dat in het dikkere stuk kan worden geschoven. Hiermee wordt de tampon op de juiste plaats gebracht. Het inbrengen gaat als volgt. r Tref dezelfde voorbereiding als boven beschreven. r De dikke inbrenghuls wordt in de vagina geschoven. r Hierna wordt de dunnere huls in de dikkere huls geschoven, waardoor de tampon de inbrenghuls verlaat en in de vagina terechtkomt. Zorg ervoor dat beide hulsdelen worden vastgehouden en verwijderd.

111

r De inbrenghuls wordt voorzichtig uit de vagina getrokken. Een koordje vanuit de tampon komt mee naar buiten en blijft uit de vagina hangen.

4.4.3  Omdoen van een condoom Er zijn verschillende soorten condooms in de handel, bijvoorbeeld met zaaddodend glijmiddel of met een antibacteriële werking. De keuze hiervan hangt af van de voorkeur. Sinds de ontdekking van het aidsvirus zijn er ook condooms in de handel voor anaal gebruik. Het zal duidelijk zijn dat de jongere die anale seks bedrijft, gewezen moet worden op het bestaan van dit type condoom. Condooms zijn vooraf goed getest, maar de fabrikant geeft nooit 100 procent zekerheid dat een zwangerschap hiermee kan worden voorkomen. Ter voorkoming van een zwangerschap moet de jongere worden geleerd dat ieder contact tussen penis en vagina moet worden vermeden voordat het condoom is aangebracht. Het zogeheten voorvocht, dat vrijkomt voor de eigenlijke zaadlozing, bevat namelijk ook zaadcellen. Ook met sperma aan de vingers kunnen zaadcellen naar binnen worden gebracht. Ieder condoom zit apart verpakt en is geschikt voor eenmalig gebruik. Omdat condooms zijn gemaakt van latex, zijn zij niet bestand tegen oliën en vetten, dus vaseline, olie of crèmes kunnen niet gebruikt worden als glijmiddel. De condooms zijn gemaakt van zeer dun materiaal en kunnen snel beschadigen. De volgende punten zijn van belang. r Knip nooit de verpakking open met een schaartje. r Rol nooit vooraf het condoom uit om het te testen. r Let op scherpe of gescheurde nagels. r Indien het condoom niet goed is aangebracht, moet bij een volgende poging een nieuw condoom worden gebruikt. Condooms moeten bewaard worden bij kamertemperatuur, dus niet te koud (koelkast) of te warm (handschoenenkastje van de auto). Condooms zijn, mits op de juiste wijze bewaard, ongeveer vijf jaar houdbaar.

Uitvoering De verpleegkundige kan de jongen de volgende instructies geven voor het omdoen van een condoom. r Het condoom kan pas worden omgedaan als de penis volledig stijf is.

112   L eer boe k

k i nderverp leegkun de

r Scheur de verpakking open en haal het opgerolde condoom eruit. De opgerolde rand is de buitenkant van het condoom. r Plaats het nog opgerolde condoom op de top van de penis en knijp de top van het condoom dicht. In dit luchtvrije reservoir wordt straks het sperma opgevangen (bij lucht in het reservoir kan het sperma naar boven en naar buiten gestuwd worden). r Rol het condoom af over de gehele lengte van de penis, tot aan de basis. r Na de zaadlozing, voor het slap worden van de penis, moet de penis worden teruggetrokken. r Houd bij het terugtrekken de rand van het condoom vast, zodat er geen sperma gemorst kan worden. r Wikkel het condoom na gebruik in een tissue en gooi het weg in een vuilnisbak. Een condoom kan niet door het toilet worden gespoeld.

4.5 Voeding Een belangrijk onderdeel van de totale verzorging van het kind is het geven van voeding. Vanaf de geboorte tot aan de volgroeide leeftijd vraagt de voeding steeds om aanpassing, zowel in de wijze van toediening als in de samenstelling en de hoeveelheden. In hoofdstuk 6 is voor iedere levensfase informatie te vinden over de voeding. Ook problemen die rond de voeding kunnen ontstaan, zijn terug te vinden in paragraaf 6.2.3, Zorgproblemen. In deze paragraaf wordt vooral de techniek van het geven van voeding aan de zuigeling behandeld. Allereerst wordt beschreven hoe de baby kan worden aangelegd aan de borst en hoe in bepaalde situaties de moedermelk uit de borst kan worden gekolfd. In het tweede gedeelte worden het klaarmaken en geven van flesvoeding geïnstrueerd.

Het aanleggen van haar kind is dus voor de moeder geen reflexmatig gedrag, maar de baby beschikt wel over een aantal aangeboren reflexen die het voeden mogelijk maken, zoals een zoek-, een zuig- en een slikreflex. Bij het aanleggen van de baby moet gebruikgemaakt worden van deze reflexen. De moeder moet oog krijgen voor het gehele samenspel van factoren rond het voeden van haar kind. Beiden zullen ze tijd nodig hebben om te oefenen, zodat zij goed op elkaar afgestemd raken. Dit lukt het beste in een rustige omgeving met voldoende tijd, in een ontspannen houding en met af en toe wat morele steun.

Houdingen De borstvoeding kan gegeven worden in verschillende houdingen. Soms kan een wijziging in de houding een oplossing zijn voor een probleem bij de borstvoeding. In deze paragraaf worden kort enkele houdingen behandeld.

Liggend op de zij De kenmerken van zijligging bij het geven van borstvoeding zijn als volgt. r Dit is een plezierige houding voor de moeder die pas bevallen is, en voor ’s nachts. r De rug wordt gesteund met kussens en tussen de knieën kan een kussen worden gelegd. r Het hoofdkussen wordt stevig tot op de schouder onder het hoofd getrokken. r De onderste arm ligt om de baby of onder het hoofdkussen. r Moeder en kind vormen samen een V, de beentjes liggen tegen de moeder aan. r Zo nodig heeft de baby een opgerolde handdoek of een kussentje in de rug.

Liggend op de rug 4.5.1 Aanleggen aan de borst Een goed verloop van de borstvoeding is mede afhankelijk van het goed aanleggen van de baby. Het aanleggen van de baby is echter iets wat de moeder moet worden aangeleerd. In vroeger tijden waren vrouwen veel meer vertrouwd met het geven van borstvoeding. De jonge moeder kon de kunst afkijken en met haar vragen terecht bij haar eigen moeder of een buurvrouw. Tegenwoordig ligt dit wat lastiger, hoewel er steeds meer verenigingen komen die het geven van borstvoeding stimuleren.

De kenmerken van rugligging bij het geven van borstvoeding zijn als volgt. r Dit is een goede houding bij een heftige toeschiet­ reflex of een grote melkproductie. r De moeder ligt iets omhoog, gesteund door wat kussens. r De baby ligt op de buik van de moeder of gedeeltelijk op een kussen. r De moeder steunt het voorhoofd van de baby, zodat het neusje niet in de borst zakt. r Het kinnetje ligt vlak tegen de borst aan.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

Madonnahouding De kenmerken van de madonnahouding (figuur 4.4) bij het geven van borstvoeding zijn als volgt. r Dit is de bekende zittende houding waarbij de moeder in een drukke omgeving het kind toch wat kan afschermen van de buitenwereld. r De moeder zit goed rechtop zodat de baby de tepel goed kan pakken. De rug en de ellebogen worden gesteund door voldoende kussens. Vaak wordt een zogenoemd voedingskussen gebruikt (figuur 4.4). De zittende houding op de stoel gaat vaak beter dan een zittende houding in bed. Bij voeden op een stoel raken de voeten de grond. r De arm waarop de baby ligt wordt voldoende gesteund door een kussen. r Een (voedings)kussen op schoot kan de baby op de goede hoogte brengen. r Het armpje waar de baby op ligt, gaat achter de rug van moeder langs. Zo ligt de baby goed naar de borst toe gedraaid en liggen het hoofd en het lichaam in één lijn.

Rugbyhouding De kenmerken van de rugbyhouding bij het geven van borstvoeding zijn als volgt. r Dit is een zittende houding met de baby onder de arm. r Het is een prettige houding bij vrouwen met zware borsten of vlakke tepels, en ook om de baby beter te kunnen observeren. Figuur 4.4 Borstvoeden met voedingskussen

113

r De baby ligt met de beentjes onder de arm van de moeder geschoven. r Het hoofdje rust in de handpalm van de moeder. Het ruggetje wordt door haar onderarm gesteund. r Zo nodig geven een extra kussen opzij van de moeder en een kussen in haar schoot extra ondersteuning.

Benodigdheden Voor het aanleggen aan de borst moet het volgende aanwezig zijn: r een rustige ruimte; r een gemakkelijke stoel of een bed; r extra kussens of voedingskussen; r een spuugdoekje; r eventueel iets te drinken voor de moeder.

Voorbereiding Bereid het aanleggen aan de borst als volgt voor. r Informeer naar wat de moeder zelf al weet van het geven van borstvoeding en welke beleving zij daarbij heeft. Geef hierbij zo nodig extra uitleg. r Vraag in welke houding de moeder wil voeden. r Help de moeder zich in deze houding te installeren (zie hierna). r Laat de moeder de borst ontbloten die aan de beurt is. r Was de handen. r Pak de baby uit de wieg en geef hem een schone luier. r Was nogmaals de handen.

114   L eer boe k

k i nderverp leegkun de

Uitvoering Leg de baby als volgt aan. r Controleer of de moeder goed gesteund en ontspannen zit. r Leg de baby met het gehele lijfje goed gesteund naar de moeder toe gekeerd. Het hoofd en het lichaam liggen in één lijn. r De baby ligt met het gezicht recht voor de tepel, met het mondje er iets onder. Schuif zo nodig een kussen onder de baby om hem op de juiste hoogte te brengen. r De moeder ondersteunt haar borst met de zogeheten C-greep. Hierbij liggen de vingers onder de borst bij het kinnetje van de baby. De duim rust boven op de borst bij het neusje van de baby. r Geef de baby de ruimte en de tijd om te zoeken. Hiervoor moet hij het hoofd vrij kunnen bewegen. Raak eventueel met de tepel het wangetje aan. r Wacht tot de baby de mond goed opendoet. Soms helpt het om de onderlip zachtjes te kietelen of zacht op het kinnetje te drukken. r Laat als de mond goed open is de moeder de baby naar zich toe trekken. Breng niet de tepel naar de mond. Pak niet het hoofdje van de baby vast om het te sturen. r Door prikkeling van het verhemelte zal de baby de tepel met de tepelhof naar binnen zuigen en melkende bewegingen maken. r De moeder kan nu een lichte pijn ervaren die na enige tellen hoort te verdwijnen; anders is de baby niet goed aangelegd. Controleer daarom de volgende aspecten. –– Het mondje blijft wijd opengesperd en glijdt niet op en neer over de tepelhof. –– Zowel tepel als tepelhof wordt naar binnen gezogen. –– De onderlip is naar buiten gekruld, de tong ligt over de onderkaak en vormt een gootje rond de tepel. –– Het hoofdje ligt iets achterover. Hierdoor komt het neusje net tegen de borst en het kinnetje ligt in de borst. Zo blijft de ademweg vrij. –– De tong maakt ritmische bewegingen onder de tepel en de tepelhof, de wangen worden niet naar binnen gezogen. –– Bij een volle mond slikt de baby en haalt daarna adem, zonder de tepel los te laten. r Als de toeschietreflex eenmaal is geweest, drinkt de baby met duidelijke teugen ongeveer eenmaal

per seconde. Wanneer de baby oppervlakkig zuigt (tweemaal per seconde) is hij waarschijnlijk niet goed aangelegd en krijgt hij niet voldoende voeding. r Hoe lang de baby wil drinken, geeft hij zelf aan. In het begin kort aanleggen om de tepels te oefenen is een achterhaald principe. Als de baby zorgvuldig is aangelegd en niet sabbelt maar drinkt, zal hij kunnen drinken tot hij aangeeft voldaan te zijn. r Wil de moeder voordien toch de voeding stoppen, dan moet zij het vacuüm opheffen door een vinger in de mondhoek van de baby te plaatsen.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Laat de baby eventueel een boertje doen. Dit is echter na een goed uitgevoerde borstvoeding vaak niet nodig. r De baby kan nog even nagenieten bij de moeder. Sommige baby’s zijn moe en voldaan, maar bij het groter worden kunnen zij alerter reageren. Dit is een mooi moment om weer contact te maken. r Laat de moeder de borsten verzorgen. r Als de baby wil slapen, kan hij in de wieg worden gelegd.

Aandachtspunten Let bij het aanleggen aan de borst op het volgende. r Leer de moeder kijken naar het hongergedrag van de baby. Als de baby de handjes naar de mond brengt en zuigbewegingen maakt, wil hij gevoed worden. Borstvoeding kan vooral in het begin het beste op vraag worden gegeven (on demand). r Door de baby rustig en continu te laten drinken, zal hij tijdens een voeding ook toekomen aan de vette achtermelk. Hierdoor groeit de baby goed. r De baby moet door de neus kunnen ademen om te kunnen drinken. Het neusje moet daarom vrij liggen. De moeder bereikt dit niet door de borst in te drukken, maar door de positie van het hoofd en het lichaam iets te wijzigen. De baby moet niet met een gebogen rug liggen. Een verstopte neus kan verholpen worden door een zoutoplossing in de neus te druppelen (zie paragraaf 6.1.3). r De moeder moet het hoofdje van de baby niet richting de tepel dwingen. Dit heeft een averechts effect. Wanneer de baby de tepel en de tepelhof niet goed naar binnen zuigt, wordt de zuigkracht niet goed verdeeld, met het risico op tepelkloven.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

r Bij zware borsten moet de moeder de borst ondersteunen, omdat anders de tepel en de tepelhof een knik kunnen maken, of de baby veel moeite moet doen om de tepel vast te houden. r Bij het ondersteunen moet geen druk worden uitgeoefend op de borst. De hand ligt tegen de ribben, de vingers vormen met de duim een C. De duim ligt voldoende verwijderd van de tepelhof. r De houding van de baby kan worden gecorrigeerd door de heupjes naar de moeder toe te trekken. r Een goede hygiënische verzorging van de borsten en schone handen zijn voldoende om problemen te voorkomen. Gebruik van extra zeep of water kan als gevolg hebben dat het moederluchtje verdwijnt. Mogelijk zoekt de baby niet alleen op de tast maar ook op de geur de tepel. r Leer de moeder alert te zijn op beginnende signalen van een borstontsteking.

Voeden met een tepelhoedje Soms kan het nodig zijn om bij het voeden (tijdelijk) gebruik te maken van een tepelhoedje. Dit is bijvoorbeeld het geval bij: r baby’s die last hebben van tepel-speenverwarring; r premature baby’s die moeite hebben met het vasthouden van de speen; r vlakke of ingetrokken tepels van de moeder; r baby’s met een te kort tongriempje; r ernstige pijn. Het gebruik van een tepelhoedje heeft nadelen. Daarom kan dit beter niet worden toegepast in de oefenfase. De moeder moet eerst leren om de baby correct aan te leggen, zodat de voeding goed op gang kan komen. Ook bij pijnlijke tepels in de beginfase moet niet direct naar een tepelhoedje worden gegrepen. Het tepelhoedje is namelijk een omstreden middel. Het zuigen lijkt gemakkelijker te gaan, maar het risico op tepelkloven en ondervoeding wordt juist groter, omdat de baby niet de volledige tepelhof in de mond kan nemen. De verpleegkundige moet dan ook ervaring hebben met het gebruik van een tepelhoedje. Het tepelhoedje wordt op de volgende wijze gebruikt. r Kies een goede maat tepelhoedje, liefst zo klein mogelijk. r Plaats het tepelhoedje op de tepel.

115

r Help de moeder bij het aanleggen, zoals eerder beschreven. r Observeer het juist aanleggen en de drinktechniek van de baby. r Kolf de borst na om stuwing te voorkomen en de borst tot productie te stimuleren.

Aandachtspunten bij gebruik tepelhoedje Let bij het gebruik van een tepelhoedje op het volgende. r De baby wordt voor en na de voeding gewogen; hij kan namelijk minder effectief zuigen doordat hij niet de volledige tepelhof in de mond kan nemen. r De groei moet extra worden bewaakt. r Maak een plan om het tepelhoedje weer te ontwennen. Baby’s raken snel gewend aan het tepelhoedje en leren de zuigtechniek van het zuigen aan de borst af. r De borsten worden eenmaal per 24 uur na de voeding gekolfd om ze soepel te houden.

4.5.2 Afkolven van moedermelk Er zijn verschillende redenen waarom de moedermelk af en toe of langere tijd achtereen moet worden afgekolfd. De belangrijkste reden is als de moeder op het tijdstip van de voeding niet zelf aanwezig kan zijn, bijvoorbeeld door haar werk. (Hoewel zij vanuit de wetgeving enige uren per dag vrijgesteld is van haar werkzaamheden voor het voeden van de baby.) Een andere reden kan zijn dat een ziek of te vroeg geboren kind tijdelijk geen moedermelk drinkt, of te zwak is om zelf de moedermelk uit de borst te zuigen. Om toch de moedermelkproductie op gang te houden en omdat de moeder last kan krijgen van te volle borsten, moeten de borsten worden gekolfd. Het kolven van moedermelk kan ook worden ingezet om de productie te stimuleren als de moeder nog te weinig voeding heeft. De gekolfde melk kan direct na het kolven op een andere wijze worden gegeven, of worden ingevroren tot het tijdstip dat de baby deze melk wel mag/kan drinken. Voor het kolven van de borsten zijn verschillende materialen verkrijgbaar. De eenvoudigste borstkolf wordt met de hand bediend en beschikt over een zuigcilinder waarmee een vacuüm kan worden getrokken. Moet er echter regelmatig gekolfd worden, dan kan er gebruik worden gemaakt van een elektrische pomp of een pomp op batterijen.

116   L eer boe k

k i nderverp leegkun de

Ook in het ziekenhuis maakt men gebruik van deze systemen, omdat hiermee schoner gewerkt kan worden. Materiaal om te kolven kan worden gehuurd of gekocht. Veel ziekenhuizen hebben kolfmateriaal op de afdeling.

–– –– ––

r

Benodigdheden Voor het afkolven van moedermelk moet het volgende aanwezig zijn: r een washandje dat nat gemaakt is met schoon leidingwater; r kolfmateriaal, dat wil zeggen een opvangcilinder met passend daarin: –– zuigcilinder; –– rubber inzetring; –– plastic inzetring; –– schroefdop met afdekplaatje en speen; r een steriele zuigfles; r etiketten met de naam van de baby en een pen. Of: r r r r r

een elektrisch kolfapparaat; een disposable afnamesysteem; een steriele opvangfles of zuigfles; etiketten met de naam van de baby en een pen; borstkompressen.

r r

r

r

r

r

Voorbereiding Bereid het afkolven van moedermelk als volgt voor. r Geef de moeder gelijktijdig instructie als zij nog nooit heeft gekolfd. Voor de moeder is het plezierig om schriftelijke instructies mee te krijgen. r Ook bij kolven is het belangrijk dat de toeschiet­ reflex optreedt. Dit lukt vooral in een rustige omgeving. Sommige moeders zijn erbij gebaat een foto of iets anders van de baby bij de hand te hebben. Als de moeder eenmaal begrijpt hoe zij moet kolven, vindt zij het misschien plezieriger alleen te zijn. r Raadpleeg het dossier om te zien of de voeding mag worden gegeven of dat deze moet worden ingevroren. r Zet de benodigdheden klaar. r De moeder wast de handen en maakt de tepel schoon met leidingwater.

Uitvoering Kolf de melk als volgt af. r Zet het kolfmateriaal in elkaar:

r r

r

zet op de kleinste cilinder de rubber inzetring; schuif nu de twee cilinders in elkaar; maak de trechter die op de borst wordt geplaatst zo nodig kleiner met behulp van de plastic inzetring. Sluit de elektrische kolf aan op het lichtnet. Sommige apparaten functioneren direct, zet anders de schakelaar op ‘aan’. Sluit het afnamesysteem aan op de zuignippel en schroef het opvangflesje aan het afnamesysteem. De moeder masseert de borst door vanaf de borstkas naar de tepel toe te strijken. De trechter van het cilindersysteem of het afnamesysteem wordt op de borst geplaatst met de tepel goed in het midden. De cilinder wordt langzaam naar buiten getrokken. Niet ineens hard trekken, maar de cilinder ritmisch in en uit schuiven (melken). Dit steeds herhalen. De elektrische pomp kan zelf het ritme van zuigen regelen of de moeder regelt dit door een opening bij het afnamesysteem dicht te drukken. Hierdoor wordt een vacuüm opgebouwd. Het duurt vaak één tot twee minuten voor de toeschietreflex komt en de melk toeschiet. Vaak begint de melk pas na vijf minuten goed te stromen. Laat de moeder zich goed ontspannen. Wanneer de borst geen melk meer geeft, kan de trechter wat verplaatst worden of kan de borst nogmaals worden gemasseerd. Zorg dan dat het vacuüm eerst wordt verbroken. Bij de cilindermethode moet de gekolfde melk steeds in de zuigfles worden gegoten. Bij de elektrische pomp wordt de melk opgevangen in de aangesloten zuigfles. Leeg deze regelmatig, zodat er geen melk in de zuigslangen kan komen. Als de borst geen melk meer geeft, wordt de andere borst gekolfd. Eventueel kan nogmaals de eerste en dan weer de tweede borst gekolfd worden.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Laat de borsten drogen aan de lucht. De tepelhof hoeft niet te worden schoongemaakt. r Laat de moeder de borsten verzorgen en zich aankleden. Geef bij nalekken van de borst een borstkompres. r De gekolfde melk bewaren in de koelkast tot de eerstvolgende voeding of direct invriezen, nadat

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

de etiketten zijn geplakt met daarop de naam van de baby en datum/tijdstip van afkolven. r Haal de cilinder uit elkaar en maak deze huishoudelijk schoon. r Het afnamesysteem wordt in het ziekenhuis gedurende 24 uur gebruikt en gedurende die tijd bewaard in een schone doek. Na 24 uur wordt een nieuw systeem in gebruik genomen. r In de thuissituatie wordt het afnamesysteem huishoudelijk schoongemaakt. Bij langer dan drie maanden kolven krijgt men iedere drie maanden een schoon apparaat en een nieuw kolfsysteem.

Aandachtspunten Let bij het afkolven van moedermelk op het volgende. r Het elektrische kolfapparaat maakt geluid. Sommige vrouwen voelen zich gemolken. Wees attent op negatieve gevoelens hierover. Schaamte werkt averechts op de toeschietreflex. r Het borstweefsel is zeer kwetsbaar. Een te hoog vacuüm leidt niet tot meer melkproductie, maar wel tot blauwe plekken. In principe mag het kolven geen pijn doen. r Een goede hygiëne is belangrijk voor de kwaliteit van de voeding en voor het voorkomen van een borstontsteking. r In de thuissituatie kan de gekoelde borstvoeding tot 48 uur worden bewaard. In het ziekenhuis gelden strengere regels: daar is de bewaartermijn meestal 12 tot 36 uur. r In de thuissituatie kan de melk in een bakje voor ijsklontjes of in een plastic zakje worden ingevroren. De bevroren blokjes kunnen met datum in een invrieszakje gedurende vier maanden worden bewaard in een vrieskast met vier sterren, in het vriesvak van de koelkast ongeveer veertien dagen. Ieder blokje bevat ongeveer 10 ml melk. Zo kan de melk per 10 ml worden gedoseerd en worden ontdooid. Zorg dat de gekolfde melk binnen vier uur wordt gekoeld. r In het ziekenhuis wordt de gekolfde melk op naam bewaard in de koelkast. Het transport van gekolfde melk van thuis naar het ziekenhuis moet gekoeld gebeuren. Eenmaal ontdooide melk moet binnen twaalf uur worden gegeven. Bij prematuur geboren kinderen gelden speciale regels; deze staan beschreven in het specialistische boek Kinderverpleegkunde (De Kock-van Beerendonk et al., 2006). r Moedermelk wordt langzaam ontdooid in de koelkast en opgewarmd met warm stromend water

117

of een flessenwarmer. Over het opwarmen in de magnetron bestaan verschillende meningen; volg hierbij de richtlijn van het ziekenhuis. Afgekolfde moedermelk verliest gunstige bestanddelen bij temperaturen boven de 50 ºC.

4.5.3 Geven van gekolfde borstvoeding De laatste jaren wordt het steeds meer wenselijk geacht het kind dat borstvoeding krijgt, geen voedingen tussendoor te geven met behulp van de fles. Het zuigen aan de borst vraagt namelijk een totaal andere techniek dan het zuigen uit een fles. Het reflexmatige gedrag dat de pasgeborene vertoont bij het drinken aan de borst, kan verstoord raken door het aanbieden van de fles. De pasgeborene weet dan niet goed meer hoe hij uit de borst moet drinken en zal minder krachtig zuigen. Gekolfde borstvoeding kan dan ook op een andere manier worden gegeven, waarbij het juiste reflexmatige gedrag in stand blijft. Wanneer er toch gekozen wordt voor het combineren van drinken uit de borst én uit de fles, zijn er tegenwoordig uitstekende spenen voor op de fles voorhanden die het zuigen aan de borst prima imiteren. Soms is drinken uit de fles voor de moeder juist een hulpmiddel om het borstvoeden vol te houden, ook als ze weer gaat werken. Als de baby eenmaal goed uit de borst drinkt, is dit prima te combineren. Ook wanneer de moeder tepelkloven of iets dergelijks heeft, kan het uitkomst bieden als tijdelijke oplossing. Per ziekenhuis kan de wijze van bijvoeden verschillen. Oriënteer je op de methode die in het ziekenhuis wordt gebruikt. Hierna worden twee methoden beschreven: het zogeheten vingervoeden en de cup-feeding.

Vingervoeden Bij deze methode zuigt de pasgeborene op de vinger of de pink van de moeder, vader of verzorger. Met behulp van een sonde of een spuitje wordt de borstvoeding langs deze vinger of pink naar binnen gedruppeld (figuur 4.5). Deze methode kan niet zomaar worden toegepast, omdat ze om een goede techniek vraagt van de ouders en/of de verpleegkundige. Deze methode is bovendien lastiger hygiënisch uit te voeren in het ziekenhuis, omdat de vinger in het mondje wordt gestoken. Ze wordt dan ook vooral gebruikt bij het diagnosticeren van het zuigprobleem, bij het geven van zuigtraining, of bij een noodzaak tot bijvoeden

118   L eer boe k

k i nderverp leegkun de

Figuur 4.5  Vingervoeden

van een grotere hoeveelheid voeding (> 30 ml). Bij baby’s met de volgende problemen is deze wijze van voeden ongeschikt: r baby’s die ongecoördineerd ademen, zuigen en slikken; r baby’s die cardiaal, respiratoir of neurologisch niet stabiel zijn; r baby’s die afwijkingen hebben in de mond of aan het maag-darmkanaal.

Benodigdheden Voor het vingervoeden moet het volgende aanwezig zijn: r een spuit met een verlengde spuitmond van 20 cc, gevuld met melk; Of: r een spuit van 20 cc met een sonde van 4 of 6 charrière; r een pleister of tape; r moedermelk of flesvoeding.

Voorbereiding Bereid het vingervoeden als volgt voor. r Geef de ouders goede uitleg over het vingervoeden als zij nog nooit op deze wijze gevoed hebben. r Raadpleeg het dossier om te zien of de voeding mag worden gegeven. r Zet de benodigdheden klaar. r Was de handen of laat de ouder de handen wassen.

Uitvoering Vingervoeden gaat als volgt. r Trek een hoeveelheid afgekolfde moedermelk of flesvoeding op in de spuit. r Maak een keuze voor een vinger of pink. De maat die het best overeenkomt met de tepel is de goede. r Knip bij gebruik van de sonde de bovenkant van de sonde recht af, zodanig dat er aan de zijkant geen lumen meer is. r Plak de sonde langs de gekozen vinger, zodanig dat de sonde niet uitsteekt. De pleister moet buiten het mondje van de pasgeborene blijven. r Plaats de spuit op de sonde of werk direct met een spuit met verlengde spuitmond. r Leg een spuugdoekje onder de kin van de pasgeborene. r Breng de vinger voorzichtig in het mondje met de nagel (zorg voor een korte nagel) op de tong. Laat de pasgeborene zelf happen. Hij zal de vinger in de juiste positie zuigen, namelijk tot aan de rand van het harde verhemelte. Dit is tot ongeveer het tweede vingerkootje. r Laat de pasgeborene eerst 30 seconden op de enkele vinger zuigen. Zo leert hij wachten op de toeschietreflex. r Let op de golvende tongbeweging van de pasgeborene bij de vinger. r Wanneer de pasgeborene krachtig zuigt, zal meespuiten niet nodig zijn.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

119

r Spuit bij niet voldoende zuigen door de pasgeborene voorzichtig mee in het ritme van de zuigbewegingen. r Observeer de pasgeborene goed en laat het kind zelf het tempo bepalen.

baby’s met een lage spiertonus of een neurologisch probleem is deze methode niet geschikt. Bij cup-feeding vindt geen zuigtraining plaats en het bevredigt ook niet de zuigbehoefte. Het moet dus kort worden toegepast.

Nazorg

Benodigdheden

De nazorg bestaat uit het volgende. r Dezelfde nazorg kan worden gegeven als bij het geven van borstvoeding. r Spoel de sonde door met water en berg deze op in een schone doek tot het volgende gebruik. Gebruik in de ziekenhuissituatie iedere 24 uur een schone sonde.

Voor cup-feeding moet het volgende aanwezig zijn: r een klein kopje of borrelglaasje, een diepe lepel of een medicijnglaasje (geen medicijncupje; de randen hiervan zijn te scherp); r een omslagdoek of molton; r moedermelk of flesvoeding.

Voorbereiding Aandachtspunten Let bij het vingervoeden op het volgende. r Bij moeilijk zuigende baby’s kan een grotere maat sonde gebruikt worden. r Vooral bij een spuit met een verlengde spuitmond kan het slijmvlies van de mond gemakkelijk beschadigd raken. r Er is een gerede kans op verslikken en aspireren bij het te snel spuiten van de melk. r Bij langdurig gebruik kan er gewenning optreden, die moeilijk is af te leren. r Doordat er gevoed wordt met de vinger (verschillende personen), kan deze methode minder hygiënisch zijn.

Cup-feeding Bij deze manier van voeden likt de pasgeborene als het ware de voeding op vanuit een kopje. Voordelen hiervan zijn dat de zuig- en slikreflex onderhouden worden en dat er geen tepel-speenverwarring optreedt bij de baby die kortstondig geen borstvoeding kan krijgen. De methode wordt bijvoorbeeld gebruikt wanneer de moeder geen borstvoeding kan geven, wanneer de baby te weinig energie heeft om aan de borst te zuigen, of wanneer een baby (in het ziekenhuis) die te veel is afgevallen tijdelijk wat bijvoeding nodig heeft. Deze vorm van voeden is alleen geschikt voor kleine hoeveelheden (< 30 ml). Voor de premature pasgeborene (tussen de 30-34 weken) die nog niet goed in staat is te zuigen, kan dit een goede voorbereiding op het leren drinken van borstvoeding zijn. Alle baby’s die op deze manier gevoed worden, moeten over een goede coördinatie van ademen, zuigen en slikken beschikken. Bij grotere hoeveelheden voeding en bij

Bereid de cup-feeding als volgt voor. r Geef de ouder instructie als die nog nooit op deze wijze gevoed heeft. Voor veel ouders is het plezierig om schriftelijke instructies mee te krijgen. r Raadpleeg het dossier om te zien of de voeding mag worden gegeven of dat deze moet worden ingevroren. r Zet de benodigdheden klaar. r Was de handen of laat de ouder de handen wassen.

Uitvoering Cup-feeding gaat als volgt. r Vul het kopje voor de helft met moedermelk of flesvoeding. r Neem de baby op schoot en zorg dat hij goed rechtop zit. Sla zo nodig een omslagdoek om zodat de baby het kopje niet kan wegslaan. r Leg een spuugdoekje onder de kin tegen het knoeien. (Bij kleine baby’s en voor bijvoeding moet dit doekje vooraf en achteraf worden gewogen om te weten wat de daadwerkelijke intake is geweest.) r Plaats het kopje op de onderlip en goed in de mondhoeken. Zorg dat de melk bij de mondhoeken direct beschikbaar is. r Wacht tot de baby de melk ruikt en op onderzoek uitgaat. De baby zal de melk naar binnen likken of slurpen. r Houd het kopje in de juiste positie. Haal het kopje niet weg als de baby even stopt en giet de melk niet naar binnen. r Laat de baby zelf het tempo bepalen. r Stop als de baby moe wordt, niet meer wil drinken of nadat er vijftien minuten is gevoed.

120   L eer boek

k i n derverp leegkun de

Nazorg

Benodigdheden

De nazorg bestaat uit het volgende. r Dezelfde nazorg kan worden gegeven als bij het geven van borstvoeding. r Maak het kopje huishoudelijk schoon.

Voor het klaarmaken van flesvoeding moet het volgende aanwezig zijn: r de gewenste babyvoeding met maatschepje; r eventueel een schoon mes; r voldoende gekookt water, afgekoeld tot ongeveer 37 °C; r een zuigfles met afsluitdeksel, of r een maatbeker met garde.

Aandachtspunten Let bij cup-feeding op het volgende. r De melk moet niet naar binnen worden gegoten, anders bestaat het risico op verslikken. r Laat de baby voldoende boeren. Bij cup-feeding kan lucht mee worden ingeslikt, met darmkramp­ jes tot gevolg. r Deze methode is heel geschikt voor de te vroeg geborene die elke twee uur gevoed wordt (niet vaker). r Weeg zo nodig het spuugdoekje voor en na de voeding om de juiste intake te bepalen. r Laat de baby wel regelmatig zuigen aan de borst om te oefenen en de zuigreflex te onderhouden. r Zorg dat de moeder zo snel mogelijk het borstvoeden (weer) kan oppakken.

4.5.4  Klaarmaken van flesvoeding Rond babyvoeding is een belangrijke markt ontstaan van allerlei soorten voeding en mogelijke vormen van toediening. De belangrijkste soorten flesvoeding zijn beschreven in paragraaf 6.1.2. Op de consultatiebureaus worden de ouders geholpen met het maken van een keuze. Ook wordt hier de hoeveelheid voeding vastgesteld op geleide van het gewicht van de baby (tabel 4.3). De voeding wordt geleverd in droge poedervorm, die voor gebruik moet worden aangelengd met gekookt water. In de verpakking wordt voor het afmeten van de juiste hoeveelheid een maatschepje bijgeleverd. Een maatschepje poeder wordt opgelost in 30 ml water. De voeding kan per fles worden klaargemaakt of in een maatbeker voor 24 uur tegelijk. In het ziekenhuis wordt de voeding in de zogeheten melkkeuken voor 24 uur tegelijk klaargemaakt op naam van de baby. Tabel 4.3  Benodigde hoeveelheid babyvoeding op basis van leeftijd leeftijd

hoeveelheid

0 t/m 3 maanden

150 ml/kg/per dag

4 t/m 6 maanden

140 ml/kg/per dag

6 t/m 9 maanden

130 ml/kg/per dag

Voorbereiding Bereid het klaarmaken van flesvoeding als volgt voor. r Kook zo veel water als nodig. Bij het klaarmaken van de voeding voor 24 uur de hoeveelheid flesvoeding vermenigvuldigen met het aantal voedingen. r Reken uit hoeveel maatschepjes nodig zijn. r Spoel de zuigfles met deksel en speen of de maatbeker om met heet water. r Zet de overige benodigdheden klaar. r Was de handen.

Uitvoering Flesvoeding klaarmaken gaat als volgt. r Schenk de benodigde hoeveelheid water in de fles of de maatbeker. r Neem schepjes poeder met het maatschepje en strijk deze af met een schoon mes of langs de schone binnenzijde van het blik. r Druk de poeder niet aan. r Voeg precies het juiste aantal schepjes toe aan het gekookte water. r Draai de dop met het afsluitdeksel op de fles. r Schud de fles tot alle poeder is opgelost. r De flesvoeding kan nu worden gegeven. Of: r Schep precies het aantal schepjes voor 24 uur in een kommetje en voeg dit daarna toe aan de maatbeker met water. (Als er dan een fout gemaakt is, kan deze nog hersteld worden.) r Klop de poeder door het water met de garde. r Zet de maatbeker afgedekt weg in de koelkast tot gebruik.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Ruim de materialen op.

Aandachtspunten Let bij het klaarmaken van flesvoeding op het volgende.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

r Schep nooit extra poeder in het water. De voeding wordt daardoor te geconcentreerd voor de nieren. Bij erg warm weer, koorts of obstipatie mag wel extra water worden toegevoegd. r In geval van onbetrouwbaar water, bijvoorbeeld in het buitenland, kan beter gebruikgemaakt worden van mineraalwater zonder koolzuurgas. r De poeder moet droog en koel worden bewaard, maar niet in de koelkast.

4.5.5 Geven van flesvoeding Voor het geven van flesvoeding zijn er kleine flessen (ongeveer 150 ml) en grote flessen (ongeveer 250 ml) te koop, in plastic of glazen uitvoering. Tevens bestaat er inmiddels een scala van spenen, met kleine, grote of meerdere gaatjes, of anatomisch gevormd. De meeste spenen zijn gemaakt van siliconen. De ouder zal zelf moeten ontdekken wat het kind een plezierige speen vindt. De speen past in een ring die op de fles kan worden gedraaid. Tevens wordt bij iedere fles een afsluitdopje geleverd dat in de ring past. Bij sommige merken bestaat er ook een beschermkapje voor over de speen.

Benodigdheden Voor het geven van flesvoeding moet het volgende aanwezig zijn: r een zuigfles naar keuze met een speen naar keuze; r opgeloste zuigelingenvoeding; r eventueel een flessenwarmer, een pannetje heet water of een magnetron; r een slabbetje of een spuugdoekje.

Voorbereiding Bereid het geven van flesvoeding als volgt voor. r Vraag ouders die nog niet weten hoe de fles moet worden gegeven, mee te kijken om de handeling te leren. r Raadpleeg het dossier om te kijken of er specifieke voorwaarden zijn ten aanzien van de voeding. r Wanneer de voeding uit de koelkast komt, moet deze eerst worden opgewarmd. r Was de handen. r Roer de voeding door met een schone lepel. r Schenk de juiste hoeveelheid voeding in de zuigfles en schroef de speen met ring op de fles.

121

Of: r Neem de flesvoeding op naam uit de koelkast. r Schud de al ingeschonken voeding goed door in de fles. Of: r Neem een kant-en-klare flesvoeding en voorzie deze van een speen. Deze voeding wordt niet in de koelkast bewaard en is al op kamertemperatuur. r Verwarm de voeding tot lichaamstemperatuur. Schud de fles door om de warmte te verdelen. Controleer de warmte door een druppel voeding op de binnenkant van de pols te laten vallen. r Pak de baby uit de wieg en geef hem een schone luier. r Was nogmaals de handen.

Uitvoering Flesvoeding geven gaat als volgt. r Zoek een rustige plaats met een gemakkelijke stoel. r Neem de baby in halfzittende houding op schoot. Laat het hoofdje op de arm rusten of leg de baby op de knieën met de beentjes naar het eigen lichaam gericht. Zet dan de voeten op een voetenbankje zodat de knieën omhoog komen. (Deze techniek werkt goed bij slaperige baby’s.) r Praat tegen de baby en probeer oogcontact te maken. r Doe het slabbetje om of leg het spuugdoekje onder de kin. r Controleer nogmaals de warmte. r Steek de speen in de mond, zodanig dat de tong onder de speen ligt. r Houd de fles half schuin zodat de speen met melk gevuld blijft. Controleer of er belletjes blijven borrelen in de speen. r Laat de baby halverwege de fles even boeren. Leg hiertoe een spuugdoekje op de schouder en til de baby net iets boven de schouder uit. Wrijf of klop zachtjes op de rug van de baby. r Vervolg de flesvoeding tot de fles leeg is, of tot de baby niet meer wil drinken. r Laat de baby nogmaals boeren.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Leg de baby op een veilige plaats. r Spoel de fles om en reinig de binnenkant met de flessenborstel (thuissituatie). Haal de speen uit de ring en spoel beide schoon met ruim water.

122   L eer boe k

k i nderverp leegkun de

r Spoel de fles na met heet water en zet deze tot een volgend gebruik weg in de koelkast. r Noteer in het ziekenhuis of tijdens de kraamdagen de gegeven hoeveelheid voeding.

Aandachtspunten Let bij het geven van flesvoeding op het volgende. r Het voeden duurt gemiddeld vijftien tot twintig minuten. –– Is de baby sneller klaar, dan is het gat in de speen misschien te groot en komt de baby niet toe aan zijn zuigbehoefte. –– Als de voeding te lang duurt, kan het gat in de speen te klein zijn. –– Als de baby niet meer wil drinken, heeft langer voeden na twintig minuten geen zin meer. r Voeden is een sociaal gebeuren: neem de tijd en maak het gezellig. r Eenmaal per dag moeten alle spenen gedurende één minuut en alle flessen gedurende drie minuten worden uitgekookt. Schone en lege flessen met de spenen bewaren in de koelkast. In het ziekenhuis wordt wegwerpmateriaal gebruikt, of wordt iedere fles na gebruik gesteriliseerd. r Vitaminen of medicijnen mogen nooit aan de voeding worden toegevoegd. Men weet immers niet of de baby alle voeding zal drinken en dus alle medicijnen zal innemen. r Restjes voeding worden weggegooid. Buiten de koelkast is de flesvoeding nog twee uur houdbaar. r Kleine baby’s kunnen afkoelen van een te koude voeding. r Bij gebruik van de magnetron kan de fles koel aanvoelen terwijl de voeding heet is, met het risico van verbranding van het mondslijmvlies. r Iedere baby ontwikkelt een voorkeur ten aanzien van het voeden, bijvoorbeeld koude of warme voeding, meer liggend of meer zittend, snel drinkend of langzaam. Houd hier rekening mee.

4.6 Toepassen van warmte Sterke afkoeling kan vooral het jonge kind in grote problemen brengen. Reden om de lichaamstemperatuur goed te observeren en zo nodig tijdig in te grijpen door het toevoeren van warmte. Ook het oudere kind kan baat hebben bij extra warmte, bijvoorbeeld bij het bestrijden van pijn (bij de zogeheten groeipijn kan het helpen om het pijnlijke lichaamsdeel warm te houden).

Warmte kan op verschillende manieren worden toegevoerd: r voldoende warme kleding, met eventueel een hoofddoek of een mutsje en een flanellen omslagluier om de beentjes; zo nodig kan de kleding vooraf extra worden verwarmd; r het geven van een warme voeding bij een te koude zuigeling; r verwarmde doeken, bijvoorbeeld bij oorpijn; r kruiken, dichtgesmolten en verwarmd door een kruikenmoeder, of met dop en schroefdeksel om te vullen met heet water; r warmwaterzakken, gevuld met heet (niet kokend) water; r een warmtematras, warmtebed of couveuse; deze worden alleen in ziekenhuizen gebruikt.

4.6.1 Gebruik van kruik en warmwaterzak In ziekenhuizen wordt meestal gebruikgemaakt van de dichtgesmolten kruik, die wordt opgewarmd in de zogeheten kruikenmoeder. De kruikenmoeder moet niet te warm zijn afgesteld. De kruik wordt met behulp van een speciale handgreep uit de kruikenmoeder genomen en in een kruikenzak gedaan. In de thuissituatie gebruikt men meestal een kruik of een warmwaterzak met heet water.

Benodigdheden Het klaarmaken van een kruik of een warmwaterzak wordt hier beschreven. Hiervoor moet het volgende aanwezig zijn: r een kruik of een warmwaterzak; r een kruikenzak of een hoes voor de warmwaterzak van slecht geleidende dikke stof, bijvoorbeeld flanel; r een doek om te drogen; r heet water, zoveel als nodig is.

Voorbereiding Bereid het geven van een kruik of een warmwaterzak als volgt voor. r Vraag de ouders mee te kijken als ze nog niet weten hoe de kruik of de warmwaterzak kan worden klaargemaakt. Zo kunnen zij de handeling leren. r Raadpleeg het dossier om te kijken of er specifieke redenen zijn waarom het niet wenselijk zou zijn warmte toe te voeren. r Verzamel de benodigdheden.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

r Kijk of de (ring van de) kruik of de warmwaterzak gaaf is. Deuken of scheurtjes kunnen wijzen op lekkage. r Was de handen.

Uitvoering Een kruik of een warmwaterzak wordt als volgt gevuld. r Draai de schroefdop met bijpassende ring of plaatje van de kruik af. r Controleer of de ring of het plaatje aanwezig is en geen gebreken vertoont. r Zet de kruik op een onderlaag die water kan opvangen (doek of litermaat). r Schenk de kruik vol. Let erop dat de lucht kan ontsnappen. r Vul bij tot het vloeistofniveau bol staat. Of: r Vul de warmwaterzak met heet water. Let op dat de straal kleiner is dan de vulopening. r Druk op de warmwaterzak zodat de lucht eruit borrelt en de vloeistofspiegel omhoogkomt tot aan de rand. r Sluit de kruik of de warmwaterzak met de schroefdop en de rubberring of het plaatje. r Droog de kruik of de warmwaterzak af. r Controleer op lekken door met de kruik of de warmwaterzak te schudden. r Doe de kruik of de warmwaterzak altijd in een beschermende hoes. r Leg de kruik of de warmwaterzak tussen de dekens met de opening naar het voeteneinde. r Leg bij gebruik van meerdere kruiken de minst warme bij de buik en de warmste bij de voeten.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Controleer regelmatig op problemen, bijvoorbeeld toevoer van te veel warmte of het lekken van de kruik. r Controleer of een kruik nog noodzakelijk is door het kind regelmatig te temperaturen.

Aandachtspunten Let bij het geven van een kruik of een warmwaterzak op het volgende. r Vooral bij de zuigeling die niet in staat is ­zichzelf af te wenden van een te warme kruik, is extra controle op de toevoer van warmte nodig.

123

r Wiegendood kan optreden bij kinderen die te warm te slapen worden gelegd. Controleer de zuigeling daarom vaker. r Wees zeer voorzichtig met het gebruik van een kruik bij zeiltjes. Bij het lekken van de kruik blijft het water op het zeiltje liggen. r Wanneer de rubberring of het plaatje ontbreekt of niet gaaf is, bestaat het risico op lekken van heet water. r Kinderen die wel in staat zijn de kruik te manipuleren maar niet kunnen inschatten welke gevolgen dit kan hebben, moeten geen kruik krijgen (bijvoorbeeld peuters of kinderen met een verstandelijke handicap).

4.7 Afnemen routinemonsters ten behoeve van diagnostiek

C. van Velden Diagnostisch onderzoek wordt uitgevoerd om de behandelend arts van het kind in staat te stellen de oorzaak en de aard van de ziekte te bepalen en hiervoor een adequate behandeling te geven. De verpleegkundige is niet degene die het diagnostisch onderzoek bepaalt en interpreteert, maar degene die het kind en de ouders voorbereidt, in een aantal gevallen het laboratoriummateriaal afneemt, of de arts of de analist assisteert bij het afnemen van het onderzoeksmateriaal. De gegevens verkregen uit diagnostisch onderzoek worden vergeleken met de zogeheten normaalwaarden: standaardgegevens over onderzoeksresultaten bij het gezonde kind. Bij kinderen kunnen de waarden afwijken per leeftijd en ten opzichte van de waarden die voor volwassenen gelden. Om zorgvuldig een diagnose te kunnen stellen, is het van belang dat er uniformiteit is in het afnemen van het onderzoeksmateriaal. Standaardisering van protocollen en richtlijnen stelt verpleegkundigen in staat om de procedures hiervoor op de juiste manier uit te voeren. De afname van het materiaal kan de verpleegkundige voor problemen stellen. Kinderen zijn immers niet altijd coöperatief, door bijvoorbeeld angst of onrust. Daarnaast kunnen andere problemen spelen, zoals incontinentie, waardoor bijvoorbeeld het opvangen van urine bij een pasgeborene of een beweeglijke peuter creativiteit en inventiviteit vraagt van de verpleegkundige.

124   L eer boek

k i n derverp leegkun de

Optimaal samenwerken met de ouders is een vereiste, want in sommige gevallen zullen onderzoeken regelmatig moeten plaatsvinden, misschien zelfs thuis. Een voorbeeld van dat laatste is de bloedsuikercontrole bij kinderen met diabetes mellitus. Verschillende onderzoeken worden bij het kind zelf verricht. Voorbeelden zijn monsterafname van de lichaamsprocessen (onder andere voor bepaling van de stofwisselingssnelheid), onderzoek van elektrische impulsen in hersenen en hart, het maken van röntgenfoto’s, of psychologisch onderzoek. Op al deze onderzoeken moet het kind worden voorbereid (zie paragraaf 3.3). De frequentst afgenomen monsters voor diagnostisch onderzoek bij kinderen betreffen: urine, feces, bloed, sputum, maaginhoud, zweet, liquor en uitstrijkjes van lichaamsweefsels. Bij kinderen met een infectie of een verdenking daarop dienen voorzorgsmaatregelen genomen te worden om kruisinfecties te voorkomen. Dit gebeurt door het dragen van overschorten, handschoenen en mondmaskers (snoetjes). Bij het afnemen van routinemonsters spelen de volgende overwegingen mee. r Zijn kind en ouders voorbereid? r Wie doet de afname: de arts, de analist of de verpleegkundige? r Moet het kind nuchter zijn voor de afname? En is het dat ook? r Zijn er contra-indicaties voor het afnemen van materiaal? Bijvoorbeeld cytostaticagebruik of onderzoeken waarbij radioactief gelabelde contrastvloeistoffen worden gebruikt? r Op welk tijdstip moet het materiaal worden afgenomen? Past dit binnen het dagprogramma van het kind? r Zijn medicijnen van invloed en moet dit vermeld worden, bijvoorbeeld op de laboratoriumformulieren? r Zijn er extra beschermende maatregelen nodig voor de verpleegkundige? r Hoeveel en welk afnamemateriaal is minimaal nodig? r Hoe lang gaat de afname duren? Is het een momentopname of moet het onderzoek meerdere dagen achtereen worden gedaan? r Op welke wijze moet het materiaal opgevangen worden? Hoe vindt het vervoer naar het laboratorium plaats en wat is het transportmedium? r Welke etiketten met daarop de gegevens van de patiënt en welke laboratoriumaanvragen moeten het materiaal vergezellen?

r Moet het materiaal meteen naar het laboratorium gebracht worden, of kan het tijdelijk in de koelkast, de vriezer of bijvoorbeeld in een broedstoof geplaatst worden? r Naar wie moet de uitslag worden gestuurd of doorgebeld? r Wie informeert het kind en de ouders over de uitslag, en wanneer? r Wat moet er gerapporteerd worden over het onderzoek?

4.7.1 Afnemen van een urinemonster Urinemonsters kunnen worden afgenomen per portie of gedurende langere tijd, bijvoorbeeld 24 uur tot drie dagen. (Bij verdenking op een urineweginfectie is één portie voldoende. Voor metabole of endocrinologische onderzoeken is opvang van urine gedurende langere tijd noodzakelijk.) Macroscopisch kan gekeken worden naar kleur, geur en bijmengingen (slijm, bloed). Het opvangen van urinemonsters bij kinderen die zindelijk zijn, is over het algemeen geen probleem. Bij niet-zindelijke kinderen worden speciale opvangzakjes gebruikt, afgestemd op geslacht en/of de duur van de te sparen portie. Zuigelingen plassen tijdens of ongeveer een half uur na de voeding. Het voor de voeding aanbrengen en verwijderen van opvangmateriaal heeft de voorkeur (minimal handling (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) (NIDCAP)). Bij preterme pasgeborenen kan urine opgevangen worden met een gaasje op een omgekeerde wegwerpluier. Bij peuters is er meer variatie in de tijd die zit tussen inname van voeding en uitplassen. Bij het verzamelen van 24-uursurine van niet-zindelijke kinderen is het belangrijk dat er geen druppel verloren gaat. Dit vraagt van de verpleegkundige veel creativiteit, want het fixeren van een opvangzak bij (kleine) kinderen gedurende 24 uur (of langer) geeft nogal eens problemen. Afleiding alleen is vaak niet voldoende om het verzamelen te doen slagen. Overleg met de behandelend arts en het laboratorium kan soms noodzakelijk zijn om een bij een kind passende oplossing te vinden. In sommige gevallen kan een gereduceerde tijd of een bepaalde hoeveelheid urine toch voldoende informatie bevatten om diagnostiek te doen. Steriele urine neemt de arts af door middel van een blaaspunctie of katheterisatie. Een baby of een klein kind wordt in principe op dezelfde wijze gekatheteriseerd als een volwassene. Maar omdat er een flinke dosis handigheid voor nodig is (de urethra van de vrouwelijke baby

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

buigt naar achteren af) en de gevolgen van een urineweginfectie ernstig zijn, gebeurt het katheteriseren van kinderen door de arts en niet door de verpleegkundige. Het is lastig om bij kinderen die niet zindelijk zijn, een schone portie urine op te vangen. Als uit de uitslag(en) blijkt dat er (steeds) sprake is van contaminatie door huidbacteriën of feces, zal de kinderarts overgaan tot het doen van een blaaspunctie.

Afnemen urinemonster bij zindelijke kinderen Over het algemeen wordt de voorkeur gegeven aan de opvang van een zogeheten gewassen middenplas (zie bij Aandachtspunten). Oorspronkelijk werd op deze manier urine opgevangen om een infectie van de urinewegen vast te stellen. De gewassen plas wordt nu echter ook gebruikt voor vele andere onderzoeken, omdat het hier gaat om een zo goed als onbesmet urinemonster dat verkregen is zonder dat daarvoor een katheter is ingebracht.

Benodigdheden Bij het afnemen van een urinemonster bij zindelijke kinderen moet het volgende aanwezig zijn: r een handdoek of een onderlegger; r schone gaasjes of een schoon washandje; r niet-steriele handschoenen; r een monsterpotje met deksel, met gegevens van de patiënt, datum, tijd en soort onderzoeksmateriaal; r leidingwater; r eventueel een schone po of urinaal als er geen gebruik wordt gemaakt van het toilet.

Voorbereiding Bereid het afnemen van een urinemonster bij zindelijke kinderen als volgt voor. r Leg het kind en de ouders uit waarom er een urinemonster moet worden afgenomen en hoe dat wordt gedaan. Zeg dat het kind zich niet hoeft te schamen. Maak de afspraak met kind en ouders dat er gewaarschuwd moet worden als het kind aandrang voelt om te plassen. r Verzamel de benodigdheden. r Maak etiketten klaar, met daarop de gegevens van de patiënt en laboratoriumaanvragen. r Reinig en desinfecteer de handen voorafgaand aan de afname.

Uitvoering Het afnemen van een urinemonster bij zindelijke kinderen gaat als volgt. r Bewaak de privacy door de bedgordijnen te sluiten.

125

r Was labia of penis met washandje of gaasje en leidingwater. Verwijder eventuele zalfresten. r Leg het deksel van het potje omgekeerd op een schone ondergrond. r Doe een handschoen aan voor het geval het kind naast het potje plast (kruisinfectie). r Laat het kind in het potje plassen (0,5 ml is meestal voldoende). r Sluit het potje af. Maak het schoon als het aan de buitenkant bevuild is.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Reinig en desinfecteer de handen en ruim het materiaal op. r Plak het etiket op het potje. r Noteer het afnemen van het urinemonster in het dossier. r Doe de gordijnen open en laat het kind de handen wassen. r Zorg voor transport van het monster naar het laboratorium of plaats het tijdelijk in een speciale koelkast of vriezer.

Aandachtspunten Let bij het afnemen van een urinemonster op het volgende. r Leg tijdens het wassen het kind op de rug. r Gebruik lauwwarm water voor het wassen; dit werkt ontspannend en bevordert het plassen. r Spreid bij het meisje de labia met duim en wijsvinger en was daarna met het eerste gaasje de linkerkant van de labia, met het tweede gaasje de rechterkant en met het derde gaasje de urethramond. Elk gaasje mag maar één keer gebruikt worden en er moet van voor naar achter geveegd worden om te voorkomen dat het genitale gebied in aanraking komt met feces (bacteriën). r Laat meisjes tijdens het urineren de labia spreiden. r Trek bij de jongen voorzichtig de voorhuid van de penis terug en veeg met elk gaasje een keer van de urethramond af. Forceer het terugtrekken van de voorhuid niet. Bij peuters, kleuters of jongens met een verkleefde voorhuid is alleen wassen voldoende. Laat jongens tijdens het urineren hun voorhuid terugtrekken (als zij dat kunnen). r Laat het kind een beetje plassen in de po, het urinaal of het toilet. De eerste urine spoelt bacteriën uit de urethra en de urethramond weg. Daarna houdt het kind de urine even op en loost vervolgens wat urine in het potje. Bij deze afname wordt

126   L eer boek

k i n derverp leegkun de

gesproken van de gewassen middenplas. Peuters en kleuters vinden het stoppen met plassen vaak erg moeilijk. Zij mogen in één keer uitplassen; de verpleegkundige houdt tijdig het potje eronder. r Voorkom dat het potje tijdens het plassen de huid raakt. r Urine verontreinigd met menstruatiebloed of feces is niet bruikbaar. r Start pas met sparen van 24-uursurine na uitplassen. Houd alvorens te starten rekening met de openingstijden van het laboratorium en met de bewaarcondities. r Als een totale hoeveelheid opgevangen of gemeten moet worden (bijvoorbeeld bij een vochtbalans), vermeld dan de opgevangen hoeveelheid van het urinemonster in het dossier. r Het per ongeluk weggooien van een portie urine kan betekenen dat het verblijf van het kind in het ziekenhuis alleen om die reden verlengd moet worden. Daarom is het belangrijk dat iedereen die met het kind te maken heeft, op de hoogte is van het onderzoek. Bordjes aan het bed en op het toilet, of stickers of buttons op de kleding van het kind met de tekst ‘ik spaar urine’ kunnen daarbij helpen. r Zet de verzamelfles met urine in de daarvoor bestemde koelkast. r Als de bewaartemperatuur van 24-uursurine laag moet zijn, moet het systeem zeer regelmatig geleegd worden. Het gebruik van een bak met ijs om urinemonsters in te leggen kan dan handig zijn. r Waarschuw de arts als de urine afwijkend is ten aanzien van kleur, geur en bijmengingen. r Het gebruik van cytostatica en de toediening van een radioactief gelabelde stof voor een onderzoek behoren tot de contra-indicaties voor het opvangen van urine. Overleg in een dergelijke situatie met de arts.

Afnemen urinemonster bij niet-zindelijke kinderen Het opvangen van een schoon urinemonster bij een niet-zindelijk kind is lastig maar niet onmogelijk. Het gebruik van opvangzakjes vraagt erom dat de verpleegkundige secuur te werk gaat. Vraag de ouder of een collega om te helpen de beentjes van het kind te spreiden of het kind te fixeren tijdens het aanbrengen van de opvangzak. Als een kind rode, geïrriteerde of kapotte billen heeft, kan er geen opvangmateriaal

gebruikt worden. De huid van sommige kinderen reageert erg snel op de vaak agressieve plakstrip. De plakstrip kan de toestand van de huid verslechteren. In dergelijke gevallen zal een andere oplossing gezocht moeten worden. Het plakken van een beschermende onderlaag in de vorm van een zogeheten hydrocolloïd plak kan preventief werken.

Benodigdheden Bij het afnemen van een urinemonster bij niet-zindelijke kinderen moet het volgende aanwezig zijn: r een handdoek of onderlegger/luier; r een schoon gaas of washandje; r een opvangzakje voor eenmalig gebruik voor jongen of meisje; r een monsterpotje met deksel, met gegevens van de patiënt, datum, tijd en soort onderzoeksmateriaal; r eventueel een naald en een spuit om de urine uit het zakje op te trekken; r leidingwater.

Voorbereiding Bereid het afnemen van een urinemonster bij nietzindelijke kinderen als volgt voor. r Leg aan het kind en de ouders uit waarom een urinemonster moet worden afgenomen en hoe dat zal gebeuren. r Maak etiketten klaar met daarop de gegevens van de patiënt en laboratoriumaanvragen. r Reinig en desinfecteer de handen voorafgaand aan het bevestigen van het opvangzakje.

Uitvoering Het afnemen van een urinemonster bij niet-zindelijke kinderen gaat als volgt. r Was labia of penis met washandje/gaasje en leidingwater. Verwijder eventuele zalfresten. r Maak de huid goed droog (deppend drogen). r Spreid bij meisjes de labia en plak het opvangzakje nauwkeurig vast. Bij jongens kan de penis en soms het scrotum door de opening van het zakje geschoven worden. Gebruik eventueel een onderlaag om de huid te beschermen. r Als er urine in het zakje zit, verwijder deze dan voorzichtig (gebruik hiervoor eventueel een spuit met naald). r Doe de urine in het potje.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

r Sluit het potje af. Maak het schoon als het aan de buitenkant bevuild is. r Verwijder voorzichtig plakresten en verzorg de huid van het kind. r Doe het kind een schone luier om.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Reinig en desinfecteer de handen en ruim het materiaal op. r Noteer het afnemen van het urinemonster in het dossier. r Plak het etiket op het potje. r Zorg voor transport van het monster naar het laboratorium of plaats het tijdelijk in een speciale koelkast.

Aandachtspunten Let bij het afnemen van een urinemonster bij nietzindelijke kinderen op het volgende. r Als de totale hoeveelheid urine moet worden opgevangen en/of gemeten (bijvoorbeeld bij een vochtbalans), vermeld dan de opgevangen hoeveelheid van het urinemonster in het dossier. r Het materiaal van de hydrocolloïd plak kan bij sommige metabole onderzoeken (mucopolysachariden) de bepaling verstoren. r Urine verontreinigd met menstruatiebloed of feces is niet bruikbaar. r Start pas met het sparen van 24-uursurine na uitplassen. Houd alvorens te starten rekening met de openingstijden van het laboratorium en met de bewaarcondities. r Het per ongeluk weggooien van een portie urine kan betekenen dat het verblijf van het kind in het ziekenhuis alleen om die reden verlengd moet worden. Daarom is het belangrijk dat iedereen die met het kind te maken heeft, op de hoogte is van het onderzoek. Bordjes aan het bed en op het toilet, of stickers of buttons op de kleding van het kind met de tekst ‘ik spaar urine’ kunnen daarbij helpen. r Zet de verzamelfles met urine in de daarvoor bestemde koelkast. r Voor de opvang van 24-uursurine kan een speciale zak gebruikt worden, die te legen is met behulp van een kraantje of een spuit. Zo hoeft niet steeds een nieuwe zak geplakt te worden.

127

r Wanneer de bewaartemperatuur van 24-uurs­ urine laag dient te zijn, moet het systeem zeer regelmatig geleegd worden. Het gebruik van een bak met ijs om de opvangzak in te leggen kan dan handig zijn. r Waarschuw de arts als de urine afwijkend is ten aanzien van kleur, geur en bijmengingen. r Het gebruik van cytostatica en de toediening van een radioactief gelabelde stof voor een onderzoek behoren tot de contra-indicaties voor het opvangen van urine. Overleg in een dergelijke situatie met de arts.

4.7.2 Afnemen van een fecesmonster Ontlasting kan worden opgevangen en onderzocht op de aanwezigheid van bloed, wormeieren en andere parasieten, vet, gal, pathogene bacteriën of onverteerd voedsel. Observatie van onder andere de kleur, de consistentie, de geur en eventuele bijmengingen kan aandoeningen als maag-darmbloedingen, infecties en vetdiarree aan het licht brengen. Fecesmonsters kunnen worden afgenomen per portie of gedurende langere tijd, bijvoorbeeld 72 uur. (Bij verdenking op parasieten is een portie vaak voldoende. Bij verteringsstoornissen is opvang van feces gedurende langere tijd noodzakelijk.) Het opvangen van fecesmonsters bij kinderen die zindelijk zijn, is over het algemeen geen probleem. Bij niet-zindelijke kinderen kan de feces uit de luier geschept worden. Bij kinderen met heel dunne defecatie kan men een stukje plastic in de luier leggen en hieruit feces scheppen. Een alternatief is een luier omgekeerd aandoen, met de plastic kant naar binnen (andere luier eromheen). Ook kan er een uitstrijkje gemaakt worden. Met een spatel brengt men een voldoende hoeveelheid feces in een klein potje, dat stevig wordt afgesloten. De meeste kinderen hebben dagelijks ontlasting, meestal op een vaste tijd. Veel jonge kinderen defeceren na de maaltijd. Overleg met de ouders over het tijdstip kan afname vergemakkelijken. Bij het verzamelen van ontlasting gedurende een langere periode is het belangrijk dat het kind weet dat het moet waarschuwen als het aandrang voelt. De uitslagen van enkele onderzoeken worden beïnvloed door urine in het fecesmonster. Soms is het noodzakelijk het monster warm te houden totdat het wordt onderzocht. Speciale instructies dienen opgevolgd te worden.

128   L eer boe k

k i nderverp leegkun de

Benodigdheden

Aandachtspunten

Voor het afnemen van een fecesmonster moet het volgende aanwezig zijn: r een po; r een monsterpotje met schepje en deksel, met gegevens van patiënt, datum en soort onderzoeksmateriaal; r niet-steriele handschoenen.

Let bij het afnemen van een fecesmonster op het volgende. r Voorkom dat er ontlasting wordt weggegooid; maak hiervoor geheugensteuntjes (bijvoorbeeld kaartjes aan het bed of in de spoelkeuken). r Als er over een langere periode feces verzameld moet worden, noteer dan goed in het dossier wanneer er begonnen is met sparen en tot welke periode er verzameld moet worden. r Bij infectieuze aandoeningen moet het potje aan de buitenkant worden gereinigd met alcohol voordat het de patiëntenkamer verlaat. r Bij kinderen die nog niet zindelijk zijn, kan vetvrij papier in de luier het intrekken van de feces voorkomen. r Urine remt de groei van fecale bacteriën. Toile­tpapier bevat bismut, een stof die de onderzoeksresultaten kan beïnvloeden. r Zet fecesmonsters voor onderzoek naar worm­ eieren en andere parasieten niet in de koelkast; deze ontlasting moet meteen worden onderzocht. r Waarschuw de arts als de ontlasting afwijkend is ten aanzien van kleur, geur en consistentie. r Het gebruik van cytostatica is een contra-indicatie voor het opvangen van feces. Overleg in een dergelijke situatie met de arts. Stel je ook op de hoogte van de ziekenhuisregels over het schoonmaken van de po.

Voorbereiding Bereid het afnemen van een fecesmonster als volgt voor. r Leg het kind en de ouders uit waarom een fecesmonster moet worden afgenomen en hoe dat zal gebeuren. r Laat het kind van tevoren urineren. r Zeg dat het kind zich niet hoeft te schamen. r Verzamel de benodigdheden. r Maak etiketten klaar met daarop de gegevens van de patiënt en laboratoriumaanvragen. r Reinig en desinfecteer de handen voorafgaand aan de afname.

Uitvoering Het afnemen van een fecesmonster gaat als volgt. r Laat het kind zelf of de ouders waarschuwen als het kind moet poepen. Laat het kind in de po defeceren. r Zet de po afgedekt weg of gooi de luier na afname gesloten weg. r Verzorg de anaalstreek. r Doe handschoenen aan en schep met een spateltje wat feces uit het midden van de ontlasting. r Doe dit in het potje, schroef het deksel erop. r Spoel de po om.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Trek de handschoenen uit, reinig en desinfecteer de handen en ruim het materiaal op. r Noteer het afnemen van het fecesmonster in het dossier. r Plak het etiket op het potje. r Laat het kind de handen wassen. r Zorg voor transport van het monster naar het laboratorium.

4.7.3 Afnemen van een bloedmonster Na een goede voorbereiding van het kind zet de verpleegkundige alles klaar wat nodig is, brengt een pijnstillende crème aan en assisteert bij de bloedafname door kinderarts of analist. Men kan bloed afnemen met de vinger-, teen- of hielprik, of door een venapunctie uit arm, hoofd, lies of hals (figuur 4.6). Het monster wordt van een etiket voorzien, tijdelijk in de koelkast gezet of direct naar het laboratorium gebracht. Oudere kinderen krijgen als beloning vaak een leuke pleister als afdekking van de punctieplaats. Jonge kinderen kunnen een pleister op de vingers of de hand eraf sabbelen en erin stikken. Het kan voor het kind zeer geruststellend zijn als een van de ouders het vasthoudt of bij het onderzoek aanwezig is. Kinderen bij wie regelmatig bloed wordt afgenomen, kunnen daar steeds meer tegen op gaan zien.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

129

van de keel geeft geen goed resultaat. Bij kinderen met chronische longaandoeningen kan de fysiothe­ rapeut het kind leren wanneer en hoe op te hoesten. Als het niet lukt sputum te produceren, zijn er andere mogelijkheden, zoals het uitzuigen van de trachea, het afnemen van een keel-­neusuitstrijk (de zogeheten nasofarynxkweek, een monster van de bovenste luchtwegen), het afnemen van een neusspoelsel (bijvoorbeeld bij verdenking op het res­piratoir syncytieel virus (RS-virus)) of het opzuigen van maaginhoud als men ziet dat het kleine kind het sputum steeds inslikt na gehoest te hebben.

Benodigdheden

Figuur 4.6  Afnemen van bloed

Bij het afnemen van een sputummonster moet het volgende aanwezig zijn: r een steriel monsterpotje met gegevens van patiënt, datum, tijd en soort onderzoeksmateriaal; r tissues; r een beker water.

Aandachtspunten

Voorbereiding

Bij het afnemen van een bloedmonster zijn de volgende punten van belang r Bij slechtziende of blinde kinderen mag men nooit in de vingers prikken in verband met braille lezen. r De verpleegkundige dient altijd voorzichtig om te gaan met bloed. Het dragen van handschoenen is essentieel om besmetting te voorkomen. r Kinderen met diabetes mellitus leren zichzelf te prikken om hun bloedsuiker te bepalen. Dit gebeurt soms al op jonge leeftijd. Uiteraard moeten ook de ouders in staat zijn bloed af te nemen en een bloedsuikerbepaling te doen.

Bereid het afnemen van een sputummonster als volgt voor. r Leg het kind en de ouders uit waarom een sputummonster moet worden afgenomen en hoe dat zal gebeuren. r Zeg dat het kind zich niet hoeft te schamen. r Verzamel de benodigdheden. r Maak etiketten klaar met daarop de gegevens van de patiënt en laboratoriumaanvragen. r Reinig en desinfecteer de handen voorafgaand aan de afname.

Uitvoering 4.7.4 Afnemen van een sputummonster Sputum is een afscheiding geproduceerd door de slijmvliezen die de binnenkant van de bronchioli, de bronchi en de trachea bekleden. Het sputum biedt de luchtwegen bescherming tegen infecties. Door het te onderzoeken kan de aanwezigheid van ziekteverwekkers in de luchtwegen worden aangetoond. Voor kinderen onder de schoolleeftijd is het nagenoeg onmogelijk sputum te produceren door op te hoesten. Zij begrijpen nog niet wat er van hen verwacht wordt. Voor kinderen vanaf de schoolleeftijd is goede instru­c-­ tie nodig om een monster te verkrijgen. Het schrapen

Het afnemen van een sputummonster gaat als volgt. r Laat het kind van tevoren de mond spoelen met water. r Laat het kind goed ophoesten en het sputum in het potje deponeren. r Sluit het potje af.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Reinig en desinfecteer de handen en ruim het materiaal op.

130   L eer boe k

k i nderverp leegkun de

r Noteer het afnemen van het sputummonster in het dossier. r Plak het etiket op het potje. r Laat het kind de mond afvegen en de handen wassen. r Geef iets te drinken. r Zorg voor transport van het monster naar het laboratorium of plaats het zolang in de koelkast.

Benodigdheden

Aandachtspunten

Voorbereiding

Let bij het afnemen van een sputummonster op het volgende. r De binnenkant van het potje en het deksel mogen niet aangeraakt worden vanwege de steriliteit. r Bij verdenking op tuberculose moet het kind nuchter zijn. r Er dient meestal eerst sputum te worden afgenomen alvorens met antibiotica mag worden begonnen. Overleg dit met de arts.

Bereid het maken van een uitstrijkje als volgt voor. r Leg het kind en de ouders uit waarom een uitstrijkje moet worden afgenomen en hoe dit zal gebeuren. r Zeg het kind dat het zich niet hoeft te schamen. r Verzamel de benodigdheden. r Maak etiketten klaar met daarop de gegevens van de patiënt en laboratoriumaanvragen. r Reinig en desinfecteer de handen voorafgaand aan de afname. r Doe indien nodig handschoenen aan.

4.7.5 Maken van uitstrijkjes Het maken van een uitstrijkje houdt in dat afscheiding of een monster van (ontstoken) weefsel wordt genomen met behulp van een wattenstaafje of een ander absorberend materiaal, om ziekteverwekkers te identificeren. Na afname van het materiaal moet het wattenstaafje meteen in een steriel transportmedium worden geplaatst. Dit transportmedium kan een kweekbodem bevatten. Het afnemen dient zo steriel mogelijk te gebeuren om besmetting te voorkomen. Kinderen zijn niet altijd coöperatief tijdens het afnemen. Soms vinden zij het zelfs eng. Naast een rustige, doortastende houding van de verpleegkundige is hulp van de ouders of een collega-verpleegkundige bij het fixeren van het kind onontbeerlijk om steriel te kunnen werken. Bij kinderen worden regelmatig uitstrijkjes gemaakt. Het betreft: r keel; r neus; r nasofarynx; r wangslijmvlies; r oog; r oor; r wond; r huid; r peritoneum; r vagina; r rectum.

Bij het maken van een uitstrijkje moet het volgende aanwezig zijn: r handschoenen, eventueel steriel; r een (speciaal) steriel wattenstaafje; r een steriel kweekbuisje, eventueel met een kweekbodem, met gegevens van patiënt, datum en soort onderzoeksmateriaal.

Uitvoering Een uitstrijkje maken gaat als volgt. r Haal het steriele wattenstaafje uit de verpakking. r Strijk langs de plaats waarvan het monster genomen moet worden. r Doe het wattenstaafje in het transportmedium, breek het gedeelte dat in aanraking is geweest met de handen eraf. r Sluit het transportmedium af. r Doe de handschoenen uit.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Reinig en desinfecteer de handen en ruim het materiaal op. r Noteer het afnemen van het monster in het dossier. r Plak het etiket op het transportmedium. r Zorg voor transport van het monster naar het laboratorium of plaats het zolang in de koelkast.

Aandachtspunten Let bij het maken van een uitstrijkje op het volgende. r Maak een uitstrijkje van keel- of wangslijmvlies of een nasofarynxkweek niet vlak na de maaltijd

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

of voeding in verband met een mogelijke braakreflex. r Een keeloperatie is een contra-indicatie voor het afnemen van een nasofarynxkweek. r Gebruik bij een keeluitstrijkje een gaasje of een spatel om de tong naar beneden te houden. Laat het kind ‘aaa…’ zeggen. r Kokhalzen bij het afnemen van een keelkweek is niet altijd te voorkomen. Soms gaan kinderen braken. Wees alert op aspiratie. Laat het kind iets drinken na het braken en verzorg het gebit; zure braakresten zijn slecht voor het tandglazuur. r Zorg dat er voorafgaand aan een wondkweek geen antiseptische middelen in de wond aanwezig zijn, bijvoorbeeld ten gevolge van wondverzorging. r Ooguitstrijkjes dienen genomen te worden uit de conjunctivale zak. Trek hiervoor voorzichtig het onderste ooglid naar beneden.

131

(minstens 100 mg), wordt de hoeveelheid zout in het zweet bepaald. Bij een goede voorbereiding is dit onderzoek nauwelijks belastend voor het kind.

4.7.8 Afnemen van liquor Liquor wordt onder andere afgenomen bij verdenking op meningitis of encefalitis. Bij een zogeheten lumbaalpunctie of cisternapunctie (ruggenprik) brengt de kinderarts een korte, holle naald in de subarachnoïdale ruimte in om liquor af te nemen voor onderzoek. De kinderverpleegkundige heeft hierbij een assisterende functie. Haar taak bestaat uit het voorbereiden van kind en ouders, het fixeren van het kind tijdens de punctie en het geven van nazorg. Als het kind gefixeerd moet worden, is een tweede kinderverpleegkundige nodig voor het assisteren van de arts.

Voorbereiding 4.7.6 Afnemen van maaginhoud De maaginhoud moet worden onderzocht bij vergiftiging, bloeding of obstructie van de ingewanden, of omdat men de zuurgraad (pH) wil weten. Maaginhoud kan men verkrijgen door het opvangen van braaksel of door het gebruik van een maagsonde (zie paragraaf 4.8.3). Maaginhoud kan men macro­ scopisch bekijken op bijmengingen zoals bloed, en bij verdenking op vergiftiging zoals bij het eten van medicijnen, giftige planten, bessen, sigaretten enzovoort.

4.7.7 Afnemen van een zweetmonster Men neemt een zweetmonster af om uit te zoeken of een patiëntje cystische fibrose (CF) heeft of drager is van deze ziekte. Het zweet van kinderen met deze aandoening heeft een hoog zoutgehalte. De zweettest of iontoforese wordt meestal poliklinisch op het laboratorium uitgevoerd. Bij de zweettest wordt op de huid van de onderarm een gaasje met de stof pilocarpine aangebracht. Pilocarpine stimuleert de aanmaak van zweet. Een ander gaasje wordt in een andere oplossing gedrenkt en op de bovenarm geplaatst. Tussen beide gaasjes laat men vervolgens zo’n zes minuten een zeer zwak stroompje lopen. Dit versterkt de werking van pilocarpine. Daarna verwijdert men de gaasjes en wordt op de arm een droog gaasje aangebracht, ingepakt in plastic. De huid zal daarna gaan zweten. Het zweet dat vrijkomt uit de huid wordt gedurende een half uur opgevangen. Als er genoeg zweet is vrijgekomen

Leg een celstofmat onder de rug. Draai het kind op de zij met de rug naar de arts toe. Beide schouders en heupen van het kind liggen loodrecht ten opzichte van de behandeltafel.

Uitvoering Breng het hoofd van het kind naar de borst en maak de rug zo rond mogelijk (foetushouding) door de knieën op te trekken. Help het kind hierbij door je armen in zijn knieholtes en om zijn nek te houden. Bij baby’s kun je dit met je handen doen. Fixeer het kind tegen de tafel aan en zorg dat het stil ligt tijdens de procedure. Deze gedwongen onprettige houding veroorzaakt vaak stress en angst. Laat de ouders het kind troosten en observeer en informeer het kind. Zodra de punctie klaar is, mag het kind zich strekken en op de rug gaan liggen.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Reinig en desinfecteer de handen en ruim het materiaal op. r Noteer het afnemen van het monster in het dossier. r Plak het etiket met de gegevens van de patiënt op het transportmedium. r Zorg voor transport van het monster naar het laboratorium of plaats het zolang in de koelkast.

132   L eer boek

k i n derverp leegkun de

Aandachtspunten Let bij het afnemen van liquor op het volgende. r Laat het kind de eerste 24 uur na de punctie rustig aan doen. r Observeer op hoofdpijn, nekpijn, spierpijn (door de houding) en misselijkheid. r Geef zo nodig pijnstilling. r Overleg met de arts bij overige klachten. r Controleer de punctieplaats op roodheid en nalekken.

4.8 Toedienen van sondevoeding Kinderen hebben voldoende voedingsstoffen nodig, niet alleen voor het onderhouden van hun lichaam, maar ook om te kunnen groeien en zich te ontwikkelen. Kinderen hebben maar een beperkte mogelijkheid tot het opslaan van voedingsstoffen, terwijl de behoefte groot is. Daarom is bij ziekte het risico op tekorten reëel. Het geven van sondevoeding ter aanvulling van de normale voeding of als volledige voeding komt dan ook regelmatig voor. Sondevoeding kan worden toegediend via de neusmaagsonde, de gastrosonde of de jejunumsonde. Toediening via de neus-maagsonde is het meest gebruikelijk. De gastrosonde en de jejunumsonde worden via een operatief gemaakte opening in respectievelijk de maag en de dunne darm geplaatst. Hierbij gaat het om de zogeheten PEG-katheter (percutane endoscopische gastrostomie) en de button. Bij de PEG-katheter wordt door de buik een rechtstreekse verbinding gemaakt naar de maag en wordt een slangetje via de maag naar buiten getrokken. Door deze katheter kan de voeding in de maag worden gebracht. De button is een wat verfijndere uitvoering, waarbij alleen een dopje op de buikwand zichtbaar is. Bij het toedienen van de voeding wordt een katheter in de button gebracht. Een van de voordelen van de button ten opzichte van de PEG-katheter is dat het kind tijdens het spelen niet gehinderd wordt door de katheter. In deze paragraaf wordt verder ingegaan op het geven van sondevoeding via een neus-maagsonde. Het inbrengen van de sonde of voedingskatheter is beslist niet zonder risico’s (kinderen kunnen gaan braken, er kan aspiratie optreden of sprake zijn van een verkeerde ligging van de sonde). In het ziekenhuis is de kinderverpleegkundige de aangewezen persoon om de sonde in te brengen en de sondevoeding toe te dienen. In veel ziekenhuizen wordt echter ook de ouders toegestaan om, onder begeleiding van de kinderverpleegkundige, een sonde in te brengen en sondevoeding aan hun kind toe te dienen.

Het komt steeds vaker voor dat kinderen met sondevoeding naar huis gaan. Op deze manier kunnen zij in hun eigen omgeving een optimale voedingstoestand opbouwen of behouden. Alle handelingen met betrekking tot het geven van sondevoeding kunnen, mits zij dat willen, door de ouders worden aangeleerd en uitgevoerd. Uiteraard moeten ouders niet alleen goed geïnformeerd zijn maar ook de vaardigheid van het inbrengen van de sonde en het geven van voeding beheersen en zich daartoe bekwaam voelen. In de thuissituatie kunnen ouders ondersteuning krijgen van een verpleegkundige van de technische thuiszorg. Bij grotere kinderen kan een eenvoudig (door henzelf) te bedienen draagbaar voedingspompje in een speciale rugzak ervoor zorgen dat zij gewoon als elk ander kind kunnen spelen en naar school gaan. De kosten voor de voeding en de benodigde materialen (pomp, systeem) worden in de meeste gevallen door de zorgverzekeraars vergoed. Het toedienen van sondevoeding vereist een goede samenwerking tussen kinderarts, diëtiste en kinderverpleegkundige. Er worden afspraken gemaakt over de toedieningsvorm, de hoeveelheid vocht en de eiwit- en energiebehoefte van het kind. Sondevoeding kan gegeven worden door middel van: r porties, verdeeld over de dag en/of de nacht; r een continu druppelende voeding (de zogeheten drip) met behulp van een pompsysteem; r een combinatie van beide, bijvoorbeeld porties overdag en ’s nachts dripvoeding. Dripvoeding bij kinderen is niet zonder risico. Kinderen kunnen aan de sonde trekken, waardoor de voeding in de longen kan terechtkomen. Van verpleegkundigen worden dan ook goede observatie en controle verwacht en een juiste inschatting van risicoverhogende omstandigheden, om calamiteiten te voorkomen. Het fixeren van jonge kinderen, bijvoorbeeld bij zuigelingen tijdens het laten inlopen van de sondevoeding sokjes over de handen doen zodat zij niet aan de sonde kunnen trekken, lijkt een simpele oplossing, maar is dit niet, omdat het consequenties heeft voor de ontwikkeling.

4.8.1  Indicaties Voor volledige sondevoeding komen de volgende kinderen in aanmerking. r Kinderen die (tijdelijk) niet kunnen eten: –– prematuur geboren kinderen die nog geen zuigreflex hebben (na een zwangerschap van minder dan 34 weken);

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

––

zuigelingen met afwijkingen aan het aangezicht en zuig- en slikstoornissen, zoals choaneatresie (afsluiting van de achterste neusopening) of ernstige lip-, gehemelte- of kaakspleten; –– kinderen met zuig- en slikstoornissen, bijvoorbeeld kinderen met spierziekten, ver­s­tandelijk gehandicapte kinderen, kinderen in coma of kinderen met mucositis (ontsteking van het mondslijmvlies) door chemotherapie en/of radiotherapie. r Kinderen die niet mogen eten: –– na operatie; bijvoorbeeld na correctie van een oesofagusatresie krijgen kinderen een steunsonde waardoor zij gevoed kunnen worden; –– wegens strictuurvorming in de oesofagus, die ontstaat na het drinken van logen en zuren. Deze kinderen krijgen een sonde om verkleving te voorkomen. Door deze sonde kunnen zij ook gevoed worden. r Kinderen die niet willen eten: –– bij ernstige voedselweigering, onder andere bij anorexia nervosa. Voor aanvullende sondevoeding komen de volgende kinderen in aanmerking. r Kinderen die niet in staat zijn voldoende voedingsstoffen tot zich te nemen, bijvoorbeeld doordat ze: –– te zwak zijn om alle voeding tot zich te nemen (prematuren, kinderen met een hartafwijking, ernstig zieke kinderen); –– extra calorieën nodig hebben, bijvoorbeeld bij chronische ziekten (onder andere cystische fibrose) of brandwonden, na een grote operatie of door kanker.

2

3

133

en bevat eiwitten, vetten en koolhydraten in hoogmoleculaire vorm. Oligomeer: De eiwitten, vetten en koolhydraten in deze vloeibare voeding zijn vooraf verteerd en daarom geschikt voor kinderen met ernstige verterings- en absorptieproblemen. Monomeer: Deze voeding wordt gebruikt bij ernstige voedselallergieën. De eiwitten zijn afgebroken tot hun kleinste bouwstenen.

De laatste jaren zijn er veel soorten sondevoeding bij gekomen speciaal voor kinderen. Energieverrijkingen, supplementen en speciale toevoegingen afgestemd op specifieke pathologie leveren samen met allerlei nieuwe hulpmiddelen een bijdrage aan de optimale voedingstoestand van het zieke kind. Prematuur geboren kinderen: r afgekolfde moedermelk (op voorschrift van de arts aangevuld met zogeheten supplementen); r volledige prematurenvoeding (verschillende soorten). Zuigelingen 0-12 maanden: r afgekolfde moedermelk (eventueel met aanvullingen); r volledige zuigelingenvoeding (verschillende soorten, afhankelijk van de vereiste toevoegingen). Kinderen van 1-12 jaar: r kindersondevoeding (de samenstelling is afhankelijk van de problematiek). Kinderen ouder dan 12 jaar: r kindersondevoeding, eventueel met aanvullingen; r sondevoeding voor volwassenen.

4.8.3  Inbrengen van de sonde 4.8.2 Soorten sondevoeding Het volume en de samenstelling van sondevoeding zijn sterk afhankelijk van: r de lengte en de leeftijd van het kind; r het ziektebeeld; r de individuele behoefte aan vocht, eiwitten, energie en voedingsstoffen van het kind. Verder is er (naast afgekolfde moedermelk voor pasgeborenen en zuigelingen) keuze uit drie groepen sondevoeding. 1 Polymeer: Deze voeding is geschikt voor een (nagenoeg) normaal functionerend maag-darmkanaal

Het inbrengen van een sonde of voedingskatheter vinden de meeste kinderen niet plezierig. Vooral bij grotere kinderen is het belangrijk dat zij duidelijke informatie krijgen over wat er gaat gebeuren. Tijdens het inbrengen worden de armen licht gefixeerd. Het kind wordt afgeleid en aangemoedigd te slikken, bijvoorbeeld door het drinken van een slokje water. Het inbrengen van de sonde kan via een neusgat gebeuren of via de mond. Omdat pasgeborenen ademhalen door de neus, lijkt het logisch dat bij inbrengen door de mond minder onrust ontstaat dan bij inbrengen door de neus. Bovendien kan bij inbrengen door de

134   L eer boek

k i n derverp leegkun de

neus de nervus vagus worden geprikkeld, met als gevolg een bradycardie. Meestal wordt echter gekozen voor het inbrengen via een neusgat, omdat zuigelingen zo veel mogelijk in staat moeten worden gesteld hun zuigbehoefte te bevredigen. Ook is de sonde op deze manier beter te fixeren. Bij grote kinderen heeft een sonde via een neusgat altijd de voorkeur (kinderen kunnen de sonde in de mond kapot bijten).

Benodigdheden Voor het inbrengen van de sonde moet het volgende aanwezig zijn: r een sonde of voedingskatheter, bij voorkeur met centimeteraanduiding; lengte en diameter zijn afhankelijk van lengte en leeftijd van het kind en het soort voeding of medicatie. Gebruik voor prematuren, zuigelingen en jonge kinderen 5 charrière, voor oudere kinderen 6 tot 10 charrière; r een kleine spuit (2-5 ml); r een (kinder)stethoscoop (zie bij Aandachts­punten); r fixatiemateriaal zoals pleisters, hydrocolloïd plak of polyurethaanfolie.

Voorbereiding Bereid het inbrengen van de sonde als volgt voor. r Leg kind en ouders uit waarom en hoe de sonde wordt ingebracht. Maak afspraken over wie het kind vasthoudt. Vraag eventueel een collega om de armen van het kind te fixeren. r Een zuigeling kan op de rug worden gelegd. Een ouder kind kan op schoot worden genomen. Zorg zo veel mogelijk voor een halfzittende houding (gebruik bij kleine kinderen eventueel een wandelwagen of een babyzitje) met het hoofd licht naar voren gebogen. Vraag hulp bij het ondersteunen van het kind. r Verzamel de benodigdheden (knip alvast pleisters op maat). r Reinig en desinfecteer de handen.

Uitvoering Het inbrengen van de sonde gaat als volgt. r Trek onsteriele handschoenen aan. r Bepaal de benodigde lengte van de sonde. Er zijn twee methoden, waarbij de eerste de voorkeur heeft. 1 Bepaal de lichaamslengte. Lees de daadwerkelijk in te brengen lengte van de sonde af op de Praktijkkaart (kinderen) Richtlijn Neusmaagsonde (V&VN, november 2011).

2 Neem het uiteinde van de sonde en meet de lengte vanaf het puntje van de neus via de oorlel naar halverwege het uiteinde van het borstbeen en de navel (NEM; nose-ear lobe-mid xyphoid/umbilicus). Gebruik bij pasgeborenen (< 2 weken) en kinderen kleiner dan 46 cm altijd deze tweede methode (NEM-methode). r Noteer de benodigde lengte van de sonde en markeer, wanneer er geen ­centimeteraanduiding is, altijd de lengte met een watervaste stift op de sonde. Het inbrengen van de neus-maagsonde gaat als volgt. r Bepaal of het neusgat doorgankelijk is door, als dat mogelijk is, het kind te vragen de neus te snuiten of om en om door één neusgat te ademen. Overweeg bij het inbrengen van een nieuwe sonde deze in te brengen in het andere neusgat. r Overweeg bij baby’s toediening van sucrose 24% op de tong of in de wangzak direct voorafgaand aan het inbrengen van de sonde (0,5 ml voor kinderen < 1500 gram; 1 ml voor kinderen ≥ 1500 gram). r Bevochtig de sonde met kraanwater om het inbrengen te vergemakkelijken. Gebruik voor prematuren steriel water. Sla wel de druppels eraf om aspiratie tijdens het inbrengen te voorkomen. r Vraag het kind, als dat mogelijk is, slikbewegingen te maken (indien toegestaan eventueel door het slikken van water; kleine kinderen bijvoorbeeld laten zuigen op een speentje of zachtjes in het gezicht blazen) en schuif de sonde tijdens het slikken telkens een stukje verder op, tot de vastgestelde lengte wordt bereikt (tijdens slikken wordt telkens de luchtpijp afgesloten). r Controleer tussendoor of de sonde niet opkrult in de mondholte. r Fixeer de sonde, let op dat er geen huidbeschadiging kan optreden door pleister(s) en/of decubitus aan de neusvleugel ten gevolge van druk door de sonde. Overweeg een hydrocolloïd plak ter bescherming van de huid. r Fixeer bij neonaten de sonde altijd op de wang in verband met het grote risico op schade aan de neus. Gebruik eventueel een speciale fixatiepleister. Bevestig de sonde ook met een pleister/ veiligheidsspeld aan de kleding op circa 20 tot 25 cm afstand. r Zorg ervoor dat de sonde kan meebewegen met slik- en draaibewegingen.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

Bepalen positie van de neus-maagsonde Het bepalen van de positie van de neus-maagsonde kan op twee manieren: 1 door middel van pH-meting en beoordeling van het aspiraat (zo nodig röntgenfoto); 2 door middel van visuele inspectie.

1 pH-meting en beoordeling van het aspiraat Deze manier van positiebepalen vindt plaats: r direct na het inbrengen; r bij aanwijzingen voor een mogelijke dislocatie; r bij afwijkingen ten aanzien van het markeringspunt op de sonde (aantal cm). Controleer het markeringspunt op de sonde bij elke handeling aan de sonde en bijvoorbeeld na hoesten, niezen of braken; r bij klinische verschijnselen (benauwdheid, blauwverkleuring van de huid, hoesten, pijn, ernstig ongemak, zweten, angst).

135

­ verweegt afhankelijk van de situatie om de sonde te o verwijderen en een nieuwe in te brengen, of een röntgenfoto te laten maken. Beoordeel de uitslag van de pH-meting als volgt. r Bij een afkappunt van pH ≤ 5,5 ligt de sonde met zeer grote waarschijnlijkheid in de maag. r Zuurremmers hebben geen effect op de accuraatheid van dit afkappunt. r Bij hevel: wacht wanneer de pH > 5,5 is tot circa 10 minuten na het inbrengen van de sonde en doe een nieuwe pH-meting. r Is de pH > 5,5: start nog niet met voeden en herhaal de pH-meting na 30-60 minuten. r Als de pH weer > 5,5 is: vraag advies aan de aanvragend arts. Deze overweegt, afhankelijk van de situatie, om de sonde te verwijderen en een nieuwe in te brengen, of een röntgenfoto te laten maken.

2 Door visuele inspectie Let op: klinische verschijnselen zijn niet altijd (goed) zichtbaar en observatie hierop biedt geen 100 procent zekerheid. Wees extra voorzichtig bij kinderen die zelf geen klachten kunnen aangeven. Overleg zo nodig met de aanvragend arts over het laten maken van een röntgenfoto. Werkwijze pH-meting en beoordeling aspiraat Trek aspiraat als volgt op. r Spuit met een 5-50-ml spuit de sonde door met 2-5 ml lucht. r Trek enkele druppeltjes aspiraat op. r Bepaal de pH: gebruik een pH-strip met waarden in ieder geval tussen 2,0 en 9,0 en stapjes van 0,5 punt; lees voor gebruik de gebruiksaanwijzing. r Beoordeel het aspiraat met behulp van de Praktijkkaart (kinderen) Richtlijn Neusmaagsonde (V&VN, november 2011). Als er geen aspiraat kan worden verkregen: r zorg dat het kind op de (andere) zij gaat liggen; r wacht 15-30 minuten; r trek enkele druppels maagsap op volgens bovenstaande instructie. Als nog steeds geen aspiraat wordt verkregen: r breng de sonde 5-10 procent van de ingebrachte lengte verder in of trek terug; r trek aspiraat op volgens bovenstaande instructie. Vraag, wanneer helemaal geen aspiraat kan worden verkregen, advies aan de aanvragend arts. Deze

r Voer bij elke handeling aan de neus-maagsonde (bijvoorbeeld aanhangen nieuwe voeding, medicatietoediening enzovoort) een visuele inspectie uit van het markeringspunt, de fixatie en, indien mogelijk, de mond-/keelholte. r Bij afwijkingen is er mogelijk sprake van dislocatie. De werkwijze van de visuele inspectie is als volgt. r Controleer de fixatie van de pleister; fixeert de pleister inderdaad de sonde (hangt de sonde er niet los tussen)? r Controleer het vastgestelde markeringspunt op de sonde dat de juiste ingebrachte lengte aangeeft. r Inspecteer zo mogelijk de mond-/keelholte; ligt de sonde zichtbaar in de keel en niet opgekruld? Pas geen auscultatie toe om de positie van de neusmaagsonde te bepalen. Overweeg een PEG-sonde bij kinderen bij wie herhaaldelijk geen zekerheid over een juiste positie te krijgen is, bij onrustige/gehandicapte kinderen en bij kinderen die langdurig sondevoeding krijgen. Benauwdheid, hoesten en cyanose duiden op een ligging van de sonde in de trachea. Deze dient dan dichtgeknepen verwijderd te worden.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Reinig en desinfecteer de handen en ruim het materiaal op.

136   L eer boek

k i n derverp leegkun de

r Noteer het inbrengen van de sonde in het dossier. r Troost het kind. Kinderen kunnen als reactie op het inbrengen tranen krijgen, veeg deze weg.

het kind zijn handen niet kan gebruiken voor andere activiteiten zoals duimen. Daarom moet fixatie altijd terughoudend worden toegepast.

Aandachtspunten

4.8.4 Geven van sondevoeding

Let bij het inbrengen van de sonde op het volgende. r Breng bij voorkeur de sonde in als de ouders/ vertegenwoordigers aanwezig zijn. Laat oudere kinderen het zelf doen onder begeleiding of laat ze deels de regie overnemen door mee te tellen tot het moment van inbrengen. r Bij zuigelingen dient men attent te zijn op het openhouden van de neusgaten (verkoudheid, neusademhaling). Druppel de neus indien nodig met fysiologisch zout. r Het kind dient voor het inbrengen van de sonde een lege maag te hebben. Een gevulde maag vergroot het risico op braken en aspiratie. r Gebruik nooit olie om de katheter beter te laten glijden. De druppels kunnen gemakkelijk in de longen terechtkomen, waardoor een pneumonie kan ontstaan. r Een sonde die te lang is, kan in het duodenum terechtkomen, of opkrullen en in de oesofagus komen. Een sonde die te kort is, komt niet verder dan de oesofagus, waardoor het kind bij het inlopen van de voeding kan gaan spugen en aspireren. r Fixeer de sonde niet te strak rondom de neus. Dit is erg onplezierig voor het kind en bovendien kan dit necrotische plekjes veroorzaken. r Bij het vernieuwen van de sonde dient rekening te worden gehouden met afwisselend inbrengen in de neusgaten. Streef zo veel mogelijk naar perioden waarin het kind zonder sonde is. r Sondes zijn verkrijgbaar in verschillende materialen en diktes. r Voor kortdurend gebruik zijn pvc-sondes geschikt. Verwisselen is noodzakelijk na zeven tot tien dagen omdat het materiaal dan hard en stug wordt. Voor langdurig gebruik is een dunne, zachte sonde van polyurethaan (PUR) het meest geschikt. Deze moet gemiddeld na zes weken vernieuwd worden. Omdat bij pasgeborenen meer kans op druknecrose bestaat, wordt de sonde bij hen regelmatig verwisseld. r Verwijderen van de sonde dient altijd dichtgeknepen en snel te gebeuren, vanwege het risico op aspiratie door het druppelen van de voeding in de trachea en de longen. r Kinderen kunnen onbedoeld de sonde verwijderen. Fixeren van de handjes heeft als nadeel dat

We kunnen stellen dat sondevoeding kan worden gegeven op dezelfde tijden dat andere kinderen de maaltijd gebruiken. Bij pasgeborenen wordt rekening gehouden met de voedingstijden, afhankelijk van de hoeveelheid per keer en het aantal malen per dag. Als het kind ’s nachts voeding krijgt, kan het gewoon doorslapen. De overgang van sondevoeding naar volledige orale voeding dient geleidelijk te gebeuren. Aanvullende sondevoeding dient pas gegeven te worden nadat het kind oraal voeding tot zich heeft genomen.

Benodigdheden Voor het geven van sondevoeding moet het volgende aanwezig zijn: r voeding op kamertemperatuur of licht verwarmd; r een grote spuit zonder stamper (50 of 60 ml); r een kleine spuit (2-5 ml); r een beetje water; r een pH-strip met waarden in ieder geval tussen 2,0 en 9,0 en met stapjes van 0,5 punt.

Voorbereiding Bereid het geven van sondevoeding als volgt voor. r Leg aan kind en ouders uit waarom en hoe de sondevoeding gegeven wordt. r Afhankelijk van de situatie kan het kind op schoot worden genomen of op de rug liggen. r Verzamel alle benodigdheden. r Reinig en desinfecteer de handen.

Uitvoering r Controleer de voedingssonde (zie paragraaf 4.8.3) met de kleine spuit. r Sluit de grote spuit aan op de voedingssonde. r Vul de spuit en laat de voeding langzaam inlopen. r Spuit de voedingssonde na met een kleine hoeveelheid schoon water.

Nazorg r Prijs het kind voor de medewerking. r Reinig en desinfecteer de handen en ruim het materiaal op. r Noteer de hoeveelheid toegediende voeding in het dossier.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

Aandachtspunten Verstopping van de neus-maagsonde wordt als volgt voorkomen. r Spuit vier- tot zesmaal daags de sonde door met maximaal 5 ml (kraan)water en bij prematuren met maximaal 2 ml steriel water, en bovendien telkens voor en na het toedienen van voeding en medicatie. Overleg bij een vochtbeperking met de arts. r Spoel bij een verstopping van de neus-maagsonde de sonde door met lauw water met behulp van een 5 ml-spuit (geen kleinere spuit in verband met het risico op het ‘opblazen’ van de sonde). Gebruik voor deze 5 ml-spuit de hoeveelheid water die past bij de leeftijd van het kind. r Voer geen voerdraad op en gebruik geen koolzuurhoudende dranken om een verstopping op te heffen. r Vervang de sonde als doorspoelen niet lukt. Let bij het geven van sondevoeding op het volgende. r Kinderen die volledige sondevoeding krijgen, lopen een groot risico op ontstekingen van het mondslijmvlies (stomatitis, spruw), daarom is een regelmatige adequate mondverzorging noodzakelijk. r Om de ontwikkeling van de mondmotoriek te stimuleren bij pasgeborenen en zuigelingen, laat men hen zo veel mogelijk op een speen zuigen. Daarnaast kunnen mondmotoriekspelletjes gedaan worden (zie paragraaf 4.8.5). r Het laten inlopen van voeding heeft de voorkeur boven het inspuiten van de voeding. Vooral de laatste manier gaat vaak veel te vlug voor kinderen. Het geven van de voeding dient langzaam te gebeuren. Uitgangspunt moet zijn de tijd die het kind nodig zou hebben om gevoed te worden per speen, gemiddeld zo’n twintig minuten. Door te snel ingelopen sondevoeding kan het kind gaan spugen of ademhalingsproblemen krijgen. r Kinderen kunnen in anti-trendelenburghouding verpleegd worden. Dit bevordert de verwerking van de voeding. r De maagretentie dient regelmatig gecontroleerd en gemeten te worden om te achterhalen of het kind de aangeboden hoeveelheid voeding aankan. –– Behalve naar de hoeveelheid wordt ook gekeken naar het aspect van de retentie. –– Belangrijk is om te onderscheiden of er sprake is van een verteringsproces. Soms wordt de

137

retentie aangevuld tot de hoeveelheid voeding die het kind per keer krijgt. In dat geval loopt het kind het risico niet de totale hoeveelheid voeding per 24 uur binnen te krijgen. Elke retentie dient daarom te worden gemeld en er dient overleg met de kinderarts te worden gevoerd over hoe te handelen. –– Het onttrekken van voor de vertering noodzakelijke elektrolyten door het verwijderen van opgetrokken maaginhoud heeft tekorten tot gevolg. Bij kleine kinderen kan dat zelfs resulteren in een metabole alkalose. Geef opgetrokken retentie altijd terug, behalve als er vers of oud bloed bij zit of als de arts het anders aangeeft. r De zogeheten tabakssliertjes (sliertjes oud bloed) kunnen ontstaan door irritatie van het slijmvlies van de maag en de oesofagus. Hoe kleiner het volume van de spuit bij het optrekken van de maaginhoud, hoe groter de kracht en hoe groter het gevaar van beschadiging van het slijmvlies. Ook te warme voeding kan irritatie veroorzaken. r Bij kinderen die volledige sondevoeding krijgen, kunnen medicijnen via de sonde worden toegediend. De medicijnen worden vermalen en in water opgelost en meestal aan het begin van de voeding gegeven.

Het geven van sondevoeding met een spuitje Het is raadzaam om de sondevoeding te geven met een speciaal spuitje (figuur 4.7; niet-luerlock). Elk jaar sterven er in Europa en de VS kinderen (en volwassenen) doordat zij medicatie en voeding intraveneus of lumbaal krijgen toegediend die bedoeld is voor het geven per sonde. Dit komt doordat voor de enterale weg (sonde) en de parenterale weg (infuus) hetzelfde systeem wordt gebruikt. Een vergissing is snel gemaakt, vooral tijdens een hectische situatie of als spuiten niet goed gelabeld zijn. Om dit te voorkomen, worden er speciale voedings- en medicatiespuitjes gebruikt, anders van kleur en niet passend op het IV-systeem (zie figuur 4.7). De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) raadt verpleegkundigen aan voor het geven van voeding en medicatie per sonde altijd deze speciale spuitjes te gebruiken. Voor het gebruik van spuitpompen met luerlockaansluiting (als er echt geen aparte voedingspomp beschikbaar is) wordt geadviseerd de lijnen bij het aansluitpunt te voorzien van een label, gekleurde lijnen te gebruiken en bij het aansluiten altijd een dubbelcheck te doen.

138   L eer boe k

k i nderverp leegkun de

Situatieschets Gea maakt in de medicijnkamer de medicatie klaar voor Kevin, een baby van 9 maanden die sondevoeding krijgt. Ze heeft IV-medicatie voor zijn infuus en medicatie die oraal via de sonde gegeven moet worden. Ze rekent alles zorgvuldig na, voorziet elke spuit van een sticker en laat haar collega alles controleren. Ze loopt naar Kevin om hem medicatie en sondevoeding te geven. Terwijl ze daarmee bezig is, wordt ze gestoord door de kinderarts die een korte vraag heeft. Als ze het laatste spuitje IV-medicatie heeft gespoten, ontdekt ze tot haar schrik dat ze een spuit met orale antibiotica intraveneus heeft gespoten.

4.8.5 Van sondevoeding naar orale voeding Een kind beweegt zijn mond al in de baarmoeder. Uit onderzoek is gebleken dat bij stimulatie van het mondgebied een foetus van 8 tot 10 weken de mond open- en dichtdoet. Deze orale reflexbeweging ontwikkelt zich onder invloed van de rijping van het centrale zenuwstelsel. In de laatste weken van de zwangerschap drinkt een kind 15 tot 20 ml vruchtwater per uur. Ook zuigt het kind in de baarmoeder al op vingers en tenen. Na de geboorte is het mondgebied als gevolg van rijping van het centrale zenuwstelsel zover

ontwikkeld dat de zuigeling in staat is alle voeding tot zich te nemen. Dit is in de eerste levensmaanden een reflexmatig bewegen dat geleidelijk overgaat in willekeurig bewegen. Behalve voor het opnemen en verwerken van voedsel dient de mond van een zuigeling als tastorgaan. Het verkennen van de wereld, te beginnen met de eigen handen en voeten en later met voorwerpen, gebeurt eerst in en met de mond. De op deze wijze opgedane bewegings- en gevoelservaringen dragen bij tot een gunstige sensomotorische ontwikkeling van de mond. Voedselopname en tastspelletjes zijn activiteiten die de ontwikkeling stimuleren. Wanneer zuigelingen om welke reden dan ook sondevoeding krijgen, zullen zij deze normale leerervaringen missen. Hierdoor kan een achterstand in de sensomotorische ontwikkeling optreden. Een ander probleem is dat men wil voorkomen dat aan de sonde getrokken wordt. Maar door fixeren van de handjes kan geen hand-mondcontact worden gemaakt. Ook het sociale aspect, het contact met de omgeving tijdens het voeden, kan door het geven van sondevoeding verstoord raken. Bij overschakeling van sondevoeding op orale voeding ondervindt men vooral bij jonge kinderen regelmatig problemen. Het gaat hierbij om kinderen die direct na de geboorte via een sonde gevoed worden tot ongeveer vier maanden (à terme) of langer daarna.

Figuur 4.7  Aansluitsysteem voor sondevoeding. Het spuitje past niet op de luerlock IV-aansluiting en heeft een afwijkende kleur. Daardoor is het risico op verwisseling geminimaliseerd.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

De problemen bestaan vaak uit het afweren van voedsel in de mond of een onhandig hanteren van de speen en/of voedsel in de mond. Meestal lukt het in dat geval niet voldoende voeding per os binnen te krijgen. Gevolg is dat de kinderen nog langer sondevoeding moeten krijgen. Een logopedist kan in dat geval onderzoek doen naar de oorzaken van deze problemen. In veel gevallen blijkt er een ervaringstekort te zijn ontstaan, vooral op het gebied van de sensibiliteit in het mondgebied. Door heel gerichte spelletjes in het mondgebied te doen, kan dit mogelijk voorkomen worden.

Logopedische interventie In sommige gevallen kan met hulp van een logopedist voorkomen worden dat een sonde wordt geplaatst. Vooral bij kinderen met een hersenbeschadiging of een gespleten lip of gehemelte kan, door het kiezen van de geschikte voedingsmethode en het geven van houdingsadviezen, voeding per os mogelijk worden gemaakt. Bij kinderen met hartaandoeningen of longproblemen wordt een logopedist vaak pas ingeschakeld als de overschakeling van sondevoeding naar voeding per os niet lukt. Er is dan al veel tijd verloren gegaan. In deze tijd had het kind ervaringen in het mondgebied kunnen opdoen, andere ervaringen dan via de voedselopname.

Preventie De overschakeling van sondevoeding naar orale voeding kan gemakkelijker verlopen door in de periode van sondevoeding het kind te laten wennen aan prikkels in het mondgebied. De verpleegkundige kan hieraan een grote bijdrage leveren, zowel in de eigen omgang met het kind als in het geven van speladviezen aan de ouders. Heel eenvoudige spelletjes kunnen hierbij van groot nut zijn. Daarnaast is het zinvol nauwkeurig in de gaten te houden wanneer met de gedeeltelijke orale voeding gestart kan worden.

Mondmotoriekspelletjes Deze spelletjes dienen om het kind te helpen zijn mond te ontdekken, te leren bewegen met de tong en lippen en te wennen aan de diverse gevoelservaringen in de mond. Hieronder volgen enkele van deze spelletjes (hierbij is een goede hygiëne van belang). r Geef, indien mogelijk, tijdens de sondevoeding de baby een fopspeen en laat hem op pink of vinger (van de ouder) zuigen.

139

r Help de baby de eigen handjes, vingers of knuistjes naar de mond te brengen. Doe op deze wijze spelletjes met wangen, lippen en tong. r Doe zelf spelletjes met de wangen, lippen en tong van het kind. –– Denk bij aanraken eraan dat zacht strelen een sterkere prikkeling is dan stevig aanraken, dat wil zeggen dat als het kind onrustig reageert, men wat steviger moet drukken. –– Bij duidelijke afweer van het kind kan het beste tijdelijk gestopt worden. Sommige kinderen hebben wat meer tijd nodig om te wennen. r Geef grotere kinderen materiaal dat in de mond gestopt kan worden, zoals rammelaars, bijtringen, speen en dergelijke (geen kleine voorwerpen). Stimuleer of help het kind het speelgoed in de mond te stoppen. r Maak zelf eenvoudige brabbelgeluidjes, vooral met klanken die het kind goed kan zien, zoals ‘mamamama, babababa, mmm, brr, wawa, dada…’ enzovoort. –– Imiteer de geluiden die het kind maakt. –– Zorg dat er oogcontact is (hierdoor wordt tevens de belangstelling voor het maken van geluiden gewekt en het communicatieve aspect ervan ervaren). r Bied, indien mogelijk, zeer kleine hoeveelheden voedsel aan. –– Doe dit bijvoorbeeld met de pink (met handschoen of vingercondoom). Smeer het voedsel op de lippen van het kind of in de mond, waarbij het niet gaat om het eten, maar om het opdoen van enkele smaak- en substantie-ervaringen, bijvoorbeeld sondevoeding, vla, fruithapje, groente uit een potje (voor de jongste baby’s), pap en dergelijke. –– Laat het kind wennen aan een lepel in de mond. r Bedenk dat overstimulatie ook negatieve prikkels geeft in het mondgebied. Prikkel daarom met beleid.

4.9 Toedienen van geneesmiddelen Kinderen zijn nog onrijpe individuen en hun lichaam is voortdurend in ontwikkeling. Het is dan ook logisch dat de werking van geneesmiddelen bij kinderen anders is dan bij volwassenen. De dosering van een geneesmiddel voor een kind wordt berekend aan de hand van het lichaamsgewicht, de lichaamslengte en de mogelijke ernst van de ziekte. De dosering kan ook

140   L eer boek

k i n derverp leegkun de

berekend worden via het lichaamsoppervlak. Hiervoor bestaan diverse formules. Bij langdurige toediening van medicamenten zal de dosering steeds moeten worden aangepast aan de groei van het lichaam. Niet alleen is de dosering afhankelijk van de grootte van het kind en de ernst van de ziekte, ook zorgen de snelle veranderingen in de stofwisseling van opgroeiende kinderen ervoor dat zij sneller en minder voorspelbaar reageren op medicijnen dan volwassenen. Een verkeerde toediening van medicijnen dient altijd te worden gemeld. Bij kinderen is dit van levensbelang omdat een verkeerde dosis fatale gevolgen kan hebben. Uit dit alles blijkt dat het toedienen van geneesmiddelen aan kinderen grote zorgvuldigheid vereist en zeer verantwoordelijk werk is. Het zorgvuldig observeren en onderkennen van eventuele onverwachte symptomen als reactie op de geneesmiddelen valt onder de verantwoordelijkheid van de verpleegkundige en de arts. Deze paragraaf gaat eerst in op de farmacokinetiek, waarna de toedieningsvormen van geneesmiddelen worden besproken. Vervolgens komen de handelingen bij de verschillende toedieningen aan bod.

4.9.1 Farmacokinetiek Onder farmacokinetiek wordt de snelheid verstaan waarmee geneesmiddelen door het organisme worden opgenomen en uitgescheiden. Hierin zijn vier fasen te onderscheiden: 1 absorptie; 2 distributie; 3 metabolisme; 4 excretie.

Absorptie Onder absorptie van een geneesmiddel verstaat men de opname ervan in de bloedbaan. De mate van absorptie hangt af van de toedieningsweg en van de eigenschappen van de toegediende stof.

Distributie Wanneer een geneesmiddel in de bloedbaan is gekomen, wordt het door het bloed over het gehele lichaam verspreid. Dit noemt men distributie. Vanuit het bloed gaat het geneesmiddel over in de weefsels. Daartoe moet eerst de barrière worden overwonnen die bestaat tussen de bloedbaan en de andere weefsels. Door het passeren van de placenta kan distributie van een geneesmiddel ook plaatsvinden tijdens de zwangerschap of de bevalling.

Metabolisme Geneesmiddelen zijn lichaamsvreemde stoffen en het lichaam zal proberen ze zo snel mogelijk te verwijderen. In de lever worden deze stoffen door enzymsystemen omgezet in stofwisselingsproducten, waarna ze door de nier worden uitgescheiden. Dit wordt ook wel metabolisme genoemd.

Excretie Excretie betekent letterlijk uitscheiding. Het voornaamste uitscheidingsorgaan is de nier. Ook kan uitscheiding plaatsvinden via de longen, de huid, de lever en de darmen. Bij het jonge kind is de werking van enkele orgaansystemen, zoals de nieren, nog niet volledig ontwikkeld. Hierdoor kunnen er problemen ontstaan wanneer er een teveel van het geneesmiddel wordt toegediend. Sommige medicijnen worden uitgescheiden via de moedermelk. Het kind dat borstvoeding krijgt, kan zo in contact komen met medicijnen die de moeder slikt.

4.9.2 Principes bij de toediening van geneesmiddelen Voor het toedienen van geneesmiddelen gelden onder alle omstandigheden en bij iedere patiënt van iedere leeftijd de volgende vijf principes: 1 het juiste kind; 2 het juiste geneesmiddel; 3 de juiste dosering; 4 de juiste wijze van toedienen; 5 de juiste tijd.

4.9.3 Toedieningsvormen Geneesmiddelen bestaan in verschillende vormen en kunnen op verschillende manieren worden toegediend. Men onderscheidt enterale en parenterale toediening. Enterale toediening betekent dat het geneesmiddel via het maag-darmkanaal wordt opgenomen (oraal, rectaal, per sonde of per fistel). Onder parenterale toediening verstaat men het geven van medicijnen op iedere andere wijze dan enteraal (bijvoorbeeld via de slijmvliezen van ogen, oren en neus, via de huid of de longen, per infusie of per injectie). Medicijnen kunnen in de volgende vormen zijn samengesteld: r tablet, dragee en capsule; r drank en/of suspensie; r druppels; r infuus en injectievloeistof; r zalf en zalfpleisters;

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

r zetpil; r poeder (inhalatie). Poeders en capsules worden over het algemeen minder bij kinderen toegepast. Bij peuters en kleuters kunnen enterale geneesmiddelen smakelijker worden gemaakt alvorens aan het kind te worden toegediend. Hiervoor kunnen limonadesiroop (eventueel kleurstof- en/of suikervrij), vla, yoghurt en appelmoes worden gebruikt. Na inname van het geneesmiddel kan men het kind extra drinken geven, bij voorkeur water. Vruchtensappen kunnen de eventuele bittere of sterke smaak wat sneller wegnemen.

4.9.4  Orale toediening van geneesmiddelen In tegenstelling tot volwassenen hebben kinderen vaak creatieve hulpmiddeltjes nodig bij de orale toediening van geneesmiddelen. Bij peuters en kleuters zal duidelijke uitleg moeten worden gegeven en gebeurt de toediening vaak spelenderwijs. Zuigelingen kan men het beste op schoot nemen en de medicijnen met behulp van een speen, lepeltje, pipet of spuitje toedienen. Vermeng de medicijnen nooit met bijvoorbeeld een volledige zuigelingenvoeding. Wanneer het kind zijn fles niet leegdrinkt, is het onduidelijk hoeveel het kind van de medicijnen heeft binnengekregen. Tenzij de voorschriften anders aangeven, worden geneesmiddelen bij voorkeur voorafgaand aan de voeding gegeven. Na afloop van de zuigelingenvoeding zijn de kinderen namelijk vaak verzadigd en willen zij de medicijnen niet meer innemen of zij worden er misselijk van en kunnen gaan spugen.

Benodigdheden Voor het oraal toedienen van geneesmiddelen moet het volgende aanwezig zijn: r de medicijnregistratiekaart of het dossier; r het juiste geneesmiddel; r een medicijnbekertje, spuitje of lepeltje, afhankelijk van de leeftijd van het kind.

141

r Reinig en desinfecteer de handen. r Verzamel de medicijnen volgens het afdelingsprotocol of het medicijnverstrekkingssysteem. r Controleer het medicijn met de verpakking op vervaldatum en voorschrift. r Laat het medicijn controleren door een collega. r Win informatie in over de omstandigheden van het kind en de wijze waarop het kind de medicijnen zal innemen, bijvoorbeeld met water, siroop, vla, yoghurt of appelmoes.

Uitvoering Het toedienen van medicijnen gaat als volgt. r Vermijd de aanwezigheid van andere medicijnen die niet voor het kind bestemd zijn, of grotere medicijnbekers, spuiten enzovoort, omdat het van belang is dat de handelingen zo min mogelijk indruk maken en geen angst oproepen. r Controleer het identiteitsbandje van het kind. r Bereid het kind voor en geef eenvoudige uitleg voor zover de leeftijd van het kind dit toestaat. r Een zuigeling wordt rechtop gezet en bij voorkeur op schoot genomen en krijgt het geneesmiddel met een speen, een lepel (bij voorkeur een kunststof of plat lepeltje) of een spuitje in de wangzak. r Veel peuters, kleuters en grotere kinderen kunnen zelf de medicijnen innemen met behulp van een medicijnbekertje of spuitje. r Observeer het kind en controleer of de medicijnen zijn ingenomen.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Noteer de medicijntoediening op de daglijst of in het dossier. r Noteer op een vochtbalans eventueel het extra drinken. r Rapporteer eventuele bijzonderheden. r Reinig en desinfecteer de handen en ruim de materialen op.

Aandachtspunten Voorbereiding Bereid het oraal toedienen van geneesmiddelen als volgt voor. r Raadpleeg de medicijnregistratiekaart of het dossier over de juiste patiënt, het juiste geneesmiddel, het tijdstip van toediening, de dosering en de wijze van toediening.

Let bij het oraal toedienen van medicijnen op het volgende. r Bij aanwezigheid van de ouders kan men met hen overleggen wie de medicijnen aan het kind geeft. r Wanneer de ouders het doen, moet een goede uitleg worden gegeven. Ook dient men de ouders te ondersteunen door er desgewenst bij te blijven.

142   L eer boek

k i n derverp leegkun de

r Wanneer het kind weigert de medicijnen in te nemen, kan men met de ouders overleggen om de handeling tijdelijk van hen over te nemen tot het moment dat het kind gewend is aan de medicijnen. De verpleegkundige blijft altijd verantwoordelijk voor het toedienen van de medicijnen.

4.9.5 Rectale toediening van geneesmiddelen De rectale toediening van geneesmiddelen kan plaatsvinden door middel van een zetpil (suppositorium), een rectiole of een klysma. De zetpil is bij kinderen een veelgebruikte toedieningsvorm. Een geneesmiddel komt uit een zetpil doorgaans langzamer vrij dan uit een orale toedieningsvorm. Zetpillen worden vaak gegeven ter bestrijding van pijn, koorts, misselijkheid en benauwdheid. De inhoud van de rectiole en het klysma is vloeibaar en bestaat uit samenstellingen van een geneesmiddel in een kleine flacon of zak. De vloeistof wordt toegediend door de flacon of het zakje langzaam in het rectum leeg te knijpen. De opname via de rectiole gebeurt snel. Een voorbeeld hiervan is de Stesolid®-rectiole, die gebruikt wordt bij het verminderen dan wel stoppen van koortsstuipen. Kinderen vinden het krijgen van een zetpil best vervelend (net zoals het rectaal meten van de lichaamstemperatuur, zie paragraaf 4.2.3) en zijn vaak angstig bij het inbrengen ervan. Goede uitleg en voorbereiding zijn daarom essentieel.

Benodigdheden Voor het rectaal toedienen van geneesmiddelen moet het volgende aanwezig zijn: r de medicijnregistratiekaart of het dossier; r het juiste geneesmiddel; r een handschoen, vingercondoom of gaasje om de zetpil in te brengen; r eventueel een schaar om de plastic huls te verbreken.

Voorbereiding Bereid het rectaal toedienen van geneesmiddelen als volgt voor. r Raadpleeg de medicijnregistratiekaart of het dossier over de juiste patiënt, het juiste geneesmiddel, het tijdstip van toediening, de dosering en de wijze van toediening. r Reinig en desinfecteer de handen.

r Verzamel de medicijnen volgens het afdelingsprotocol of het medicijnverstrekkingssysteem. r Controleer het medicijn met de verpakking op vervaldatum en voorschrift. r Wanneer een rectiole of een klysma wordt toegediend, let dan op de temperatuur van de vloeistof: –– deze moet op lichaamstemperatuur zijn; –– koude vloeistoffen kunnen darmkrampen veroorzaken. r Laat het medicijn controleren door een collega. r Win informatie in over de toestand van het kind en de wijze waarop bij het kind de zetpil wordt ingebracht.

Uitvoering Het rectaal toedienen van geneesmiddelen gaat als volgt. r Vermijd de aanwezigheid van andere medicijnen die niet voor het kind bestemd zijn, of grotere medicijnbekers, spuiten enzovoort, omdat het van belang is dat de handelingen zo min mogelijk indruk maken en geen angst oproepen. r Controleer het identiteitsbandje van het kind. r Bereid het kind voor en geef eenvoudige uitleg voor zover de leeftijd van het kind dit toestaat. r Draai het kind op de linkerzijde of laat het zelf op die zijde draaien. Laat een groter kind liggend op de rug de knieën optrekken. r Breng de zetpil met de stompe kant in het rectum. Maak gebruik van een handschoen, vingercondoom of gaasje tijdens het inbrengen. r Vertel aan het kind dat het niet mag persen en houd de billen ongeveer een minuut tegen elkaar gedrukt. r Wanneer gebruik wordt gemaakt van een rectiole, wordt het inbrenghulsje geheel in het rectum gebracht en wordt de flacon langzaam leeggedrukt. r De luier van een zuigeling wordt na het inbrengen van de rectale medicatie direct verschoond. r Observeer het kind na toediening van het geneesmiddel, controleer of het medicijn goed is ingebracht en troost het kind indien nodig.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Noteer de toediening op de daglijst of in het dossier. r Rapporteer eventuele bijzonderheden.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

r Ruim alle materialen op en reinig en desinfecteer de handen.

Aandachtspunten Let bij de rectale toediening van geneesmiddelen op het volgende. r Overleg met een groter kind of het zelf de toediening wil doen. r Bij aanwezigheid van de ouders kan men met hen overleggen wie de zetpil (rectiole of klysma) bij het kind inbrengt. Wanneer de ouders deze handeling uitvoeren, moet een goede uitleg worden gegeven en is ondersteuning door de verpleegkundige van belang. r Vaak wordt een strijd aangegaan om het kind per se op de linkerzijde te laten draaien. Het kind kan ook in rugligging blijven liggen en meekijken in een spiegel. r Geef vooral duidelijke informatie dat het kind na het inbrengen van de zetpil het gevoel kan hebben ontlasting te krijgen en dat dit gevoel maar heel even aanhoudt. r Het toedienen van zetpillen bij kinderen met diarree is lastig omdat de medicijnen te snel met de ontlasting worden uitgescheiden en niet in het lichaam kunnen worden opgenomen. Observeer of rectaal gegeven medicatie niet meteen wordt uitgepoept. r Bij aandoeningen van de dikke darm of bij een verhoogde bloedingsneiging moet in overleg met de arts worden besloten of rectaal toedienen van medicijnen mogelijk is. r Door de puntige vorm van de zetpil heeft men de neiging de zetpil met de puntige kant in te brengen. Wanneer echter de zetpil met de stompe kant wordt ingebracht, sluit de kringspier zich sneller en door de peristaltiek wordt de zetpil automatisch dieper in het rectum gebracht.

4.9.6 Toedienen van oog-, oor- en neusdruppels Het druppelen van oog, oor en neus is een regelmatig voorkomende handeling, die bij kinderen in principe op dezelfde wijze als bij volwassenen wordt uitgevoerd. Omdat het toedienen van deze geneesmiddelen de eerste keren echter angst en onrust bij het kind kan veroorzaken, is het prettig om deze handeling met twee verpleegkundigen uit te voeren. De ene verpleegkundige kan het kind geruststellen en goed fixeren, terwijl de andere het geneesmiddel toedient.

143

Benodigdheden Voor het toedienen van oog-, oor- of neusdruppels moet het volgende aanwezig zijn: r de medicijnregistratiekaart of het dossier; r het juiste geneesmiddel; r een steriel gaasje of watten.

Voorbereiding Bereid het toedienen van oog-, oor- of neusdruppels als volgt voor. r Raadpleeg de medicijnregistratiekaart of het dossier over de juiste patiënt, het juiste geneesmiddel, het tijdstip van toediening, de dosering en vooral of de druppels in beide ogen, neusgaten of oren toegediend moeten worden of dat dit enkelzijdig moet plaatsvinden. r Reinig en desinfecteer de handen. r Verzamel de medicijnen volgens het afdelingsprotocol of het medicijnverstrekkingssysteem. Veelal worden deze geneesmiddelen in een koelkast bewaard en zijn ze na opening beperkt houdbaar. Vooral bij het toedienen van oordruppels die rechtstreeks uit de koelkast worden gebruikt, kunnen bij het kind duizeligheid en misselijkheid optreden. r In verband met strikte hygiënische voorschriften worden deze geneesmiddelen vaak op naam van het kind bewaard. Controleer de juiste naam op de flesjes. r Controleer het medicijn met de verpakking op vervaldatum en voorschrift. Let op eventuele niet toelaatbare troebelheid, verkleuring of bezinksel. r Laat een collega assisteren bij de uitvoering van de handeling. Maak afspraken over wie de toediening zal verrichten en wie het kind begeleidt en/ of fixeert. r Win informatie in over de omstandigheden van het kind en de wijze waarop gedruppeld moet worden. r Alle geneesmiddelen dienen hierbij op kamertemperatuur te worden toegediend.

Uitvoering Het toedienen van oog-, oor- of neusdruppels gaat als volgt. r Controleer de identiteit van het kind. r Reinig en desinfecteer de handen. r Vermijd de aanwezigheid van andere medicijnen die niet voor het kind bestemd zijn, of grotere

144   L eer boe k

r r

r

r

r

r

r

r

r

k i nderverp leegkun de

medicijnbekers, spuiten enzovoort, omdat het van belang is dat de handelingen zo min mogelijk indruk maken en geen angst oproepen. Bereid het kind voor en geef eenvoudige uitleg voor zover de leeftijd van het kind dit toestaat. Draai de schroefdop van het flesje los en vul de pipet of houd het flesje ondersteboven, afhankelijk van de soort flacon. Bij het druppelen van de ogen is het belangrijk de ogen te controleren op afscheiding en/of korstvorming. De druppels werken minder goed wanneer de ogen niet schoon zijn. Laat het kind, voorafgaand aan het druppelen van de neus, de neus snuiten of maak zelf de neus schoon. Trek bij het druppelen van het oog eerst het onderste ooglid met een gaasje iets naar beneden, zodat de druppel in de conjunctivale zak zichtbaar is. Trek bij het druppelen van het oor van een kind dat jonger is dan 3 jaar, de oorschelp voorzichtig iets naar beneden en naar achteren. Breng bij het druppelen van de neus de pipet ongeveer 1 centimeter in het neusgat. Het hoofd van het kind wordt bij voorkeur enigszins gestrekt naar achteren gebogen. De punt van de pipet mag niet in de richting van het oog worden gehouden. Bij jonge kinderen is het verstandig dat de ene verpleegkundige het kind afleidt, aanmoedigt en zo nodig fixeert terwijl de andere verpleegkundige druppelt. Observeer het kind na toediening van het geneesmiddel, controleer of het medicijn zorgvuldig is ingebracht en troost het kind als het verdrietig is.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Noteer de toediening op de daglijst of in het dossier. r Rapporteer eventuele bijzonderheden. r Ruim alle materialen op en reinig en desinfecteer de handen.

Aandachtspunten Let bij het toedienen van oog-, oor- of neusdruppels op het volgende.

r De flacon of het flesje met vloeistof kan in verschillende uitvoeringen geleverd worden. –– In sommige flesjes kan de pipet door middel van een schroefdop bevestigd zijn. –– In andere uitvoeringen zit de pipet aan de dop bevestigd, die met een schroefdopje wordt afgesloten. r Het is belangrijk dat de pipet schoon blijft en niet met de handen wordt aangeraakt. r Spoel de pipetjes met water schoon.

4.9.7 Het toedienen van medicijnen per inhalatie Aandoeningen van de ademhalingsorganen komen bij kinderen veel voor. Vooral astma, een onder COPD vallende aandoening, treft 10 procent van de schoolkinderen (zie paragraaf 9.3.4). Bij astma treedt een vernauwing op van de lagere luchtwegen. Tijdens een astma-aanval is het kind zeer benauwd en kan het hoestbuien hebben, wat het gevoel geeft te stikken. Er is dan sprake van reële doodsangst. Bij het inhaleren van geneesmiddelen is de snelle werking het belangrijkste voordeel ten opzichte van andere toedieningsvormen. Ook kan soms worden volstaan met een lagere dosering dan bij de orale toediening van geneesmiddelen, waardoor minder bijwerkingen optreden. Inhalatietherapie bij kinderen is goed mogelijk, maar is verbonden aan de volgende voorwaarden: r het juiste toedieningssysteem moet worden gekozen; r de inhalatie-instructie moet worden herhaald; r de inhalatietechniek dient regelmatig te worden gecontroleerd. Het kind kan twee verschillende medicijnen voorgeschreven krijgen: 1 medicatie om de bronchus te verwijden; 2 medicatie om de allergische reactie te onderdrukken. Wanneer het kind beide middelen gebruikt, kan de bronchusverwijder het best als eerste worden gegeven, zodat daarna de corticosteroïden goed op de juiste plaats kunnen terechtkomen. Enkele inhalatievormen zijn: r dosisaerosol: een spuitbusje gevuld met het geneesmiddel en een drijfgas; hierbij kan als hulpmiddel een zogeheten voorzetkamer worden gebruikt;

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

r poederinhalator: het geneesmiddel is verpakt in een capsule of een diskette; r vernevelaar: een medicijnoplossing wordt in een reservoir gebracht en verneveld; de nevel wordt ingeademd. De poederinhalator is een lastige inhalatievorm voor jonge kinderen. Het kind moet krachtig kunnen inhaleren om de medicatie op de juiste plaats te krijgen. Kinderen krijgen dan ook steeds vaker een dosisaerosol voorgeschreven, het liefst met een voorzetkamer. Tegenwoordig zijn er mooie kleine voorzetkamers te verkrijgen, die gemakkelijk in de schooltas kunnen worden meegenomen. Bij inhalatietherapie is instructie aan kind en ouders van groot belang. Tijdens de opname zal de verpleegkundige het kind begeleiden bij de toediening van de medicijnen, waarbij zij vooral zal kijken naar de zelfstandigheid van het kind tijdens de therapie. Oudere kinderen kunnen over het algemeen goed aangeven wat wel of niet mogelijk is.

Benodigdheden bij inhalator Bij het toedienen van medicijnen per inhalatie moet het volgende aanwezig zijn: r de medicijnregistratiekaart of het dossier; r het juiste geneesmiddel, de juiste inhalator, eventueel met een voorzetkamer. –– Bij zuigelingen en peuters gaat de voorkeur uit naar een dosisaerosol met voorzetkamer en kapje. –– Vanaf 7 jaar kunnen kinderen gebruikmaken van een dosisaerosol met voorzetkamer zonder mondkapje. –– Kinderen vanaf ongeveer 12 jaar kunnen proberen te inhaleren zonder voorzetkamer, waarbij goed moet worden opgelet of zij deze techniek goed beheersen. Als zij de techniek niet beheersen, blijft de voorzetkamer gewenst.

Voorbereiding bij inhalator Bereid het toedienen van medicijnen per inhalatie als volgt voor. r Raadpleeg de medicijnregistratiekaart of het dossier over het juiste kind, het juiste geneesmiddel, het tijdstip van toediening en de dosering. De inhalatie van medicijnen die de luchtwegen verwijden, kan het beste voor de voeding of de

145

maaltijd plaatsvinden, zodat het kind minder benauwd is bij het drinken of eten. r Win informatie in over de toestand van het kind en de wijze waarop het vernevelen of inhaleren moet plaatsvinden. r Reinig en desinfecteer de handen. r Verzamel de medicijnen volgens het afdelingsprotocol of het medicijnverstrekkingssysteem. Sommige van deze geneesmiddelen worden in een koelkast bewaard en zijn na opening beperkt houdbaar. r Controleer of er nog voldoende medicijn in de verstuiver aanwezig is door de verstuiver in een bakje met water te leggen. Een lege verstuiver zal blijven drijven. r Vul bij vernevelen het reservoir met de voorgeschreven medicatie. Vul zo nodig de hoeveelheid aan met fysiologisch zout tot een hoeveelheid van 4 ml. r Overleg met de arts of het kind mag vernevelen met extra zuurstof of perslucht. Wanneer het kind gebruikmaakt van eigen apparatuur (jetvernevelaar), vernevelt het zonder extra zuurstof. r Geef het kind een duidelijke instructie. Laat het eventueel vooraf met de voorzetkamer en het kapje spelen.

Uitvoering bij inhalator Het toedienen van medicijnen per inhalatie gaat als volgt. r Controleer het identiteitsbandje van het kind. r Reinig en desinfecteer de handen. r Alle geneesmiddelen dienen op kamertemperatuur te worden toegediend. r Vermijd de aanwezigheid van andere medicijnen die niet voor het kind bestemd zijn, of grotere medicijnbekers, spuiten enzovoort, omdat het van belang is dat de handelingen zo min mogelijk indruk maken en geen angst oproepen. Inhaleren bij het kleinere kind gaat als volgt. r Laat de ouder het kind op schoot nemen met de rug van het kind tegen de borst. r Laat de ouder de linkerarm om de thorax van het kind leggen en daarbij de armen van het kind omarmen. r Laat het hoofdje van het kind rusten op de linkerschouder van de ouder. r Schud de dosisaerosol en plaats deze in de daarvoor bestemde ruimte van de voorzetkamer.

146   L eer boe k

k i nderverp leegkun de

r Laat de ouder het mondkapje plaatsen over de neus en de mond van het kind. r Laat de ouder een dosis in de inhalatiekamer spuiten. r Laat het kind rustig ongeveer tien keer in- en uitademen; de ademhaling is te volgen met behulp van het ventieltje in de voorzetkamer. r Wanneer het kind meerdere pufjes moet krijgen, moet de handeling worden herhaald. Twee of meer pufjes gelijktijdig in de voorzetkamer brengen heeft geen effect. Inhaleren bij het grotere kind gaat als volgt. r Overleg met het kind of het de voorzetkamer gebruikt. r Laat het kind rechtop zittend plaatsnemen op een stoel of in bed. r Laat het kind dat geen voorzetkamer gebruikt eerst goed diep uitademen voordat het mondstuk in de mond wordt genomen. r Laat het kind het mondstuk van de verstuiver of de voorzetkamer in de mond nemen. r Let op dat de tong onder het mondstuk ligt, dat de tanden op het mondstuk staan en dat de lippen het mondstuk omsluiten. r Laat het kind een dosis spuiten. r Laat het kind direct hierna rustig diep inademen. r Laat het kind zonder voorzetkamer de adem gedurende tien tellen vasthouden. (Laat het kind eventueel meetellen op de vingers.) r Laat het kind met voorzetkamer rustig tien keer in- en uitademen. r Indien het kind meerdere pufjes moet krijgen, moet de handeling worden herhaald. Twee of meer pufjes gelijktijdig in de voorzetkamer brengen heeft geen effect.

Uitvoering bij vernevelaar Het toedienen van medicijnen met een vernevelaar gaat als volgt. r Overleg met het kind of de ouders op welke wijze het kind zal vernevelen, met of zonder masker en met het ziekenhuissysteem of met de eigen vernevelaar. r Laat het kind de houding aannemen en het mondstuk of het masker plaatsen, zoals bij inhaleren is beschreven. r Zet de vernevelaar aan of zet de perslucht of zuurstof op volgens voorschrift. r Laat het kind rustig in- en uitademen tot het reservoir leeg is.

Nazorg De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Noteer de toediening op de daglijst of in het dossier. r Rapporteer eventuele bijzonderheden. r Reinig en desinfecteer de handen en ruim alle materialen op. r Leg het kind weer in een comfortabele houding en troost het als het verdrietig is. r Op advies van de arts kan een fysiotherapeut worden ingeschakeld om het kind ademhalingstechnieken aan te leren of bronchiaal toilet te verrichten.

Aandachtspunten Let bij het toedienen van medicijnen per inhalatie en/ of vernevelaar op het volgende. r Ook het kind dat moet huilen, moet de medicijnen krijgen. Huilen belemmert niet het inhaleren, integendeel, diepe ademteugen zorgen ervoor dat de medicijnen goed in de long terechtkomen. r Benauwde kinderen zijn aanvankelijk angstig om te inhaleren of te vernevelen. Na enkele minuten zullen zij echter merken dat zij minder benauwd worden. r Bij gebruik van meerdere soorten geneesmiddelen per inhalator dienen de middelen in de juiste volgorde te worden ingenomen (dit geldt niet bij vernevelen). Eerst moeten de middelen die de luchtwegen verwijden worden geïnhaleerd. r Inhalatie met geneesmiddelen waarin corticosteroïden zijn verwerkt, veroorzaken soms heesheid of een schimmelinfectie van mond- of keelholte. Laat na de inhalatie altijd wat water drinken of maak de mond met een nat gaasje schoon. r Na gebruik van vernevelmaskers of voorzetkamers is het ook belangrijk het gezicht van het kind te wassen. r Controleer of alle medicijnen in het doseerreservoir verneveld zijn.

4.9.8 Toedienen van geneesmiddelen per injectie Het toedienen van geneesmiddelen door middel van een injectie blijft voor kinderen een uiterst vervelende handeling. De voorkeur gaat bij hen dan ook altijd uit naar orale, rectale of intraveneuze toediening. Overleg met een arts of de medicatie niet op een andere manier kan worden toegediend. Soms is injecteren niet te voorkomen, zoals bij vaccinaties of bij medicatie die alleen langs intra- of subcutane weg kan worden gegeven.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

De verpleegkundige zal de hoeveelheid te injecteren vloeistof nauwkeurig moeten berekenen omdat deze hoeveelheid samenhangt met het gewicht, de lengte of het lichaamsoppervlak van het kind. De keuze van de juiste injectienaald is ook van groot belang (zie bij Aandachtspunten).

Benodigdheden Voor het geven van injecties moet het volgende aanwezig zijn: r de medicijnregistratiekaart of het dossier; r de juiste materialen, waaronder de juiste lengte steriele injectienaald en de juiste steriele injectiespuit; r deppers, gaas of wattenbollen; r een ampul en vijltje of een flesje met de voorgeschreven medicijnen; r een bekkentje.

Voorbereiding Bereid het geven van injecties als volgt voor. r Raadpleeg de medicijnregistratiekaart of het dossier over de juiste patiënt, het juiste geneesmiddel, het tijdstip van toediening en de dosering. r Reinig en desinfecteer de handen. r Win informatie in over de toestand van het kind en de wijze waarop de injectie moet worden gegeven. r Verzamel de medicijnen volgens het afdelingsprotocol of het medicijnverstrekkingssysteem. r Controleer de naam en de concentratie van het geneesmiddel met de opdracht en bereken de hoeveelheid. r Steek de opzuignaald in de ampul en zuig de gewenste hoeveelheid op door de wijsvinger tegen de cilinder van de spuit af te zetten. r Verwijder de luchtbellen en plaats de juiste injectienaald op de steriele injectiespuit. NB Sommige geprepareerde subcutane injectiespuiten hebben een luchtbel om de naald door te spuiten aan het eind, deze niet verwijderen. r Laat een collega indien nodig assisteren bij de uitvoering van de handeling. Maak afspraken over wie de handeling gaat verrichten en wie het kind begeleidt en/of fixeert. r Laat een collega controleren.

Uitvoering Het geven van een injectie gaat als volgt. r Controleer de identiteit van het kind. r Reinig en desinfecteer de handen.

147

r Alle geneesmiddelen dienen bij injectie op kamertemperatuur te worden toegediend. r Vermijd de aanwezigheid van andere medicijnen die niet voor het kind bestemd zijn, of grotere medicijnbekers, spuiten enzovoort, omdat het van belang is dat de handelingen zo min mogelijk indruk maken en geen angst oproepen. r Bereid het kind (en de ouders) voor en geef eenvoudige uitleg voor zover de leeftijd van het kind dit toestaat. Het kind kan eventueel mede bepalen waar het geprikt wil worden. Het kind zal op een rustige en aangepaste wijze moeten worden voorbereid. Dit vraagt om geduld, tact en begrip. r Blijf eerlijk: een prik doet pijn. Geef daarbij aan dat het kind best mag huilen of knijpen in de hand van de ouder, de pedagogisch medewerker of de tweede verpleegkundige. r Bepaal (zo mogelijk in overleg met het kind) de juiste plaats voor de injectie en een ritueel voor het kind zoals tellen of blazen. De juiste plaats is afhankelijk van leeftijd, gewicht, hoeveelheid vetweefsel, toedieningswijze en toestand van het kind. r Dien de injectie toe. Controleer of je niet in een bloedvat zit door iets terug te trekken. Bij het optrekken van bloed de naald verwijderen en de procedure opnieuw starten. Als geen bloed wordt opgetrokken rustig de vloeistof inspuiten; sommige vloeistoffen zijn zeer pijnlijk. Laat het kind aangeven of er even gestopt moet worden met inspuiten. Zijn meerdere intramusculaire injecties tegelijk nodig (bij vaccinaties), injecteer dan met twee verpleegkundigen tegelijkertijd (‘stereoprikken’) om de pijnmomenten voor het kind te minimaliseren. (Hierbij is een derde verpleegkundige nodig voor geruststelling en fixatie van het kind.) r Vertel het kind op welk moment geïnjecteerd wordt. r Een tweede verpleegkundige kan het kind troosten en afleiden. Deze taak kan ook worden vervuld door de ouder en/of de pedagogisch medewerker. Maak gebruik van afleidingstechnieken zoals bellenblazen of voorlezen. r Na het toedienen van de injectie wordt de insteekplaats gemasseerd om de opname van de vloeistof te bevorderen. NB Doe dit nooit bij een heparine-injectie! Bij een injectie in een bovenbeen kan het kind worden gestimuleerd de tenen te bewegen.

148   L eer boek

k i n derverp leegkun de

Nazorg

4.10.1 Voordelen en nadelen

De nazorg bestaat uit het volgende. r Prijs het kind voor de medewerking. r Noteer de toediening op de daglijst of in het dossier. r Rapporteer eventuele bijzonderheden zoals pijn, zwelling, huiduitslag, roodheid en/of jeuk, een warme huid, koorts. r Noteer ook de gedragskenmerken van het kind zoals angst, pijn, onrust, agressie of apathie. r Ruim alle materialen op en reinig en desinfecteer de handen. r Plaats het kind weer in een comfortabele houding en troost het.

De behandeling met intraveneuze therapie heeft voordelen, maar kent voor kinderen zeker ook nadelen. Voordelen van intraveneuze therapie zijn dat de toegediende geneesmiddelen een directe en snelle werking hebben, dat de geneesmiddelen nauwkeurig zijn te doseren en dat de toediening niet afhankelijk is van de vraag of het kind wil meewerken (in tegenstelling tot het oraal of rectaal toedienen van geneesmiddelen). De nadelen van intraveneuze therapie mogen echter niet worden onderschat, namelijk pijn, angst en stress bij het inbrengen van het infuus, risico op infectie en sepsis, bewegingsbeperking, accidentele verwijdering, belemmeringen bij het baden en bij het aan- en uitkleden.

Aandachtspunten Let bij het geven van injecties op het volgende. r Wanneer bij een intramusculaire injectie een te korte naald wordt gebruikt, bestaat de kans op slechtere resorptie van het geneesmiddel. Daarnaast kan het onderhuidse vetweefsel worden beschadigd, wat kan leiden tot ontstekingshaarden. r Bij een te grote naald of het onjuist inschatten van de hoeveelheid vetweefsel bij het kind kan het beenvlies geraakt en beschadigd worden; dit kan zeer pijnlijk zijn. r Tijdens een goede voorbereiding is het aan te raden gebruik te maken van een verdovende li­docaïne-/procaïnecrème (EMLA®) voorafgaand aan de injectie.

4.10  Intraveneuze therapie Intraveneuze therapie kan worden gegeven via een perifeer infuus of via een centraalveneuze lijn. Er zijn verschillende manieren waarop de katheters kunnen worden ingebracht. Naast de zorg voor hygiëne en veiligheid bestaat de verpleegkundige zorg uit controle op de infusiesnelheid, het bijhouden van de vochtbalans en observatiepunten. Het laatste onderwerp van dit hoofdstuk is totale parenterale voeding. Deze wordt in de meeste gevallen gegeven via de centraalveneuze lijn of via een injectiekamer (Port-a-Cath®). Samenstelling, indicaties, toediening en de preventie van infecties komen aan de orde. De intraossale infusie staat beschreven in paragraaf 5.4 over reanimatie, aangezien deze infusietechniek voornamelijk in acute situaties wordt toegepast. Daarnaast bestaat nog de mogelijkheid om een perifeer infuus of een centraalveneuze lijn in te brengen (zie paragraaf 4.10.3 en 4.10.4).

4.10.2  Indicaties Een groot aantal kinderen dat in het ziekenhuis verblijft, krijgt intraveneuze therapie. De indicaties voor deze behandeling zijn: r zorgen dat de vochthuishouding op peil blijft; r bij kinderen die nuchter moeten blijven, bijvoorbeeld ter voorbereiding op een operatie of wegens een ziektebeeld in het maag-darmkanaal; r als een kind (nog) niet kan drinken en sondevoeding niet mogelijk is; r prehydratie en posthydratie voor een onderzoek waarbij contrastvloeistof wordt gebruikt; r toediening van geneesmiddelen via een infuus; hieronder vallen ook de bloedtransfusies; r toediening van vocht per infuus bij uitdroging of bijvoorbeeld bij ernstig bloedverlies, om zo de hoeveelheid circulerend vocht weer op peil te krijgen.

4.10.3 Perifeer infuus De meest voorkomende punctieplaatsen bij een perifeer infuus zijn handrug, onderarm, elleboogholte en voet. Voor alle punctieplaatsen geldt: geruime tijd voordat er geprikt gaat worden, kan een verdovende zalf worden opgebracht, om onnodige pijn te voorkomen. Bij jonge kinderen kan het inbrengen van een perifeer infuus lastig zijn door een teveel aan subcutaan vet. Bij hen wordt ook wel het zogeheten schedelinfuus aangelegd. Een schedelinfuus heeft een aantal voordelen. In de eerste plaats biedt de schedel een stevige ondergrond voor het infuus. In de tweede plaats blijkt dat een schedelinfuus minder snel infiltreert. Ten derde

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

blijkt, indien het hoofd plaatselijk is geschoren, dat het infuus beter te fixeren, beter te observeren en gemakkelijker te verwijderen is. En, niet in de laatste plaats, een schedelinfuus biedt het kind meer bewegingsvrijheid. De plaats van inbrengen is vaak ter hoogte van de slaap. Bedenk, wanneer deze plaats wordt aangeprikt, dat de naald binnen de haargrens dient te eindigen. Eventuele huiddefecten blijven op deze manier binnen de haargrens. Het gevaar van subcutaan lopen van infuusvloeistof blijft immers te allen tijde bestaan en sommige vloeistoffen die subcutaan terechtkomen, veroorzaken necrose. Een necroseplek in het gezicht is daarmee extra vervelend. Meestal wordt bij het schedelinfuus het hoofd eerst gedeeltelijk kaalgeschoren. Voor ouders is een schedelinfuus beangstigend en tegelijkertijd indrukwekkend. Beangstigend omdat een naald in het hoofd griezelig wordt gevonden, en indrukwekkend omdat het haar (gedeeltelijk) is verwijderd. Een goede uitleg over het hoe en waarom is hierbij van groot belang. Indien het haar (gedeeltelijk) is verwijderd, kan een haarlokje worden bewaard voor de ouders.

Complicaties Wanneer men het infuus op de juiste manier inbrengt en zorgvuldig handelt, zullen de volgende complicaties slechts zelden optreden. r Een hematoom (bloeduitstorting) treedt vaak op als gevolg van een mislukte punctie bij het inbrengen of na het verwijderen van de canule. r Infiltratie treedt op wanneer de vloeistof in plaats van in het bloedvat in het omliggende weefsel stroomt. Dit kan weefselnecrose tot gevolg hebben. Houd de temperatuur van de huid rondom de canule in de gaten en let op mogelijke zwellingen. r Een embolie kan optreden ten gevolge van lucht of een bloedstolsel. r Flebitis is een ontsteking van een vene en kan het gevolg zijn van chemische of mechanische irritatie, of van een infectie. Afhankelijk van de maat van de katheter, de plaats waar het infuus is ingebracht, de hoeveelheid subcutaan ingelopen infusievloeistof, de soort vloeistof en de duur van het infuus kunnen de volgende (blijvende) schades ontstaan: oedeem, littekenvorming op de huid, beschadiging van een pees en/of beschadiging van een zenuwbaan, necrose van huid, spieren en bloedvaten, functieverlies van het gewricht en necrose van een digitus (vinger of teen).

149

4.10.4 Centraalveneuze lijn Een correcte aanduiding van de centraalveneuze katheter wordt bepaald door de locatie van de kathetertip. Er wordt bijvoorbeeld gesproken van een vena-jugularislijn, een vena-subclavialijn, een navel-venelijn enzovoort. De katheter is een flexibele en zachte lijn, die in diameter en lengte kan variëren.

Wijze van inbrengen Bij het inbrengen van de centraalveneuze lijn wordt er een katheter in de rechter vena jugularis opgeschoven tot in de vena cava superior. In veel situaties wordt een katheter ook wel via de vena subclavia ingebracht. Het aanprikken geschiedt onder strikt aseptische omstandigheden en bij kinderen onder algehele anesthesie. De katheter kan in beide gevallen worden gehecht en worden afgedekt met een dun, steriel verband met daaroverheen doorzichtig pleisterverband (bijvoorbeeld polyurethaanfolie). De centraalveneuze lijn kan op verschillende manieren worden geplaatst. r Niet-getunneld: De katheter wordt rechtstreeks in een grote vene gebracht en opgevoerd tot in de vena cava superior. In de meeste situaties wordt de rechter vena subclavia of de vena jugularis gebruikt om de katheter in te brengen. r Getunneld: De katheter is in een grote vene geschoven, gaat eerst onderhuids en treedt dan door de huid naar buiten. Vaak betreft het een katheter met een dacron viltje dat door ingroei van subcutaan weefsel voor een blijvende goede positionering zorgt. r Geïmplanteerd systeem: De Port-a-Cath®; hierbij is de katheter in een grote vene geschoven en aangesloten op een reservoir. Dit systeem wordt chirurgisch volledig onderhuids geïmplanteerd. Het reservoir kan door de huid heen met behulp van een hubernaald worden aangeprikt. r Via perifere vene opgeschoven: Na het aanprikken wordt de katheter in de vene opgeschoven totdat de tip zich in een grote vene bevindt. Een voorbeeld van een dergelijke katheter is Epicutana®.

4.10.5 Verpleegkundige zorg Hygiëne De voornaamste besmettingsbronnen bij intraveneuze therapie zijn in volgorde van belangrijkheid: r de insteekplaats van de huid; r de samenstelling van vloeistoffen (dextrose is bijvoorbeeld een uitstekende voedingsbodem voor bacteriën);

150   L eer boek

k i n derverp leegkun de

r het aantal pogingen om de naald of de katheter in te brengen; r het heen en weer bewegen van de katheter in het bloedvat; r het aantal onderbrekingen van het gesloten systeem; r het materiaal van de katheter (de mate van trombogene eigenschappen). Een kind met een infuus (perifeer of centraalveneuze lijn) kan in de meeste situaties gewoon in bad. De kinderverpleegkundige dient ervoor te zorgen dat noch het infuus noch delen daarvan in het badwater terechtkomen.

Veiligheid Het kind moet de mogelijkheid hebben te spelen, te knuffelen, in bad te gaan en te bewegen. Een kind met een infuus wordt in deze mogelijkheden flink beperkt. Fixeren dient dan ook met creativiteit en inventiviteit te geschieden. Bij het ene kind kan dat betekenen dat de infuuslijn extra wordt verlengd, zodat het kind op de grond op een speelmat kan spelen. Bij het andere kind kan besloten worden om het infuus alleen in de linkerarm aan te brengen, omdat dit kind met de rechterhand wil duimen. Daarnaast heeft de kinderverpleegkundige de mogelijkheid om de arm of het been te spalken. Hiermee worden buigen en strekken voorkomen en de spalk biedt het infuus extra bescherming. Nadeel is dat de bewegingsvrijheid enigszins wordt beperkt, maar kinderen weten hier doorgaans al snel creatief mee om te gaan. Een kind kan een spalk als dwingend ervaren. Bij het plaatsen van de spalk kun je een ouder kind vertellen dat ‘de spalk jou helpt onthouden dat je je arm stil moet houden’. Dit is een uitleg die beter wordt geaccepteerd dan te zeggen dat je twijfelt of het kind zijn arm wel voldoende stil kan houden. Bij kinderen met een infuus alleen ten behoeve van het intermitterend toedienen van medicijnen bestaat nog de mogelijkheid van een slotje. Dit betekent dat, alvorens het infuus wordt afgesloten met een kraantje of een dopje, een zoutoplossing wordt ingespoten om verstopping ten gevolge van bloedstolling te voorkomen. Het kind heeft hierdoor meer bewegingsvrijheid, want het hoeft maar een aantal uren per dag aan het infuus te liggen. Sommige ziekenhuizen gebruiken een heparineoplossing (heparine vertraagt de bloedstolling) om het slotje door te spoelen, andere kiezen voor alleen een fysiologische zoutoplossing.

Een infuussysteem bestaat uit allerlei kleine onderdelen die voor jonge kinderen gevaarlijk kunnen zijn, zoals dopjes van driewegkraantjes, plastic van de transparante pleister of spelden voor de fixatie. Al deze onderdelen mogen niet aan de aandacht van de kinderverpleegkundige ontsnappen.

Infusiesnelheid Bij kinderen is de omvang van het hart en het bloedvatensysteem kleiner dan bij volwassenen. Bij de toediening van infusievloeistoffen moet hiermee rekening worden gehouden. De vloeistof dient minder snel in te lopen dan bij volwassenen. Voor de bewaking van de infusiesnelheid wordt bij voorkeur gebruikgemaakt van infusiepompen. Mocht het ingestelde infusievolume onverhoopt niet worden bereikt, dan dient voor de resterende tijd niet zonder meer een hogere infusiesnelheid te worden ingesteld. Een cardiovasculaire overbelasting ten gevolge van de vloeistofconcentratie kan hiervan een gevolg zijn. Nauwkeurige verslaglegging van de vochtopname en de uitscheiding is een hulpmiddel om de effecten van de therapie waar te nemen. Door de frequentie van ademhaling, de hartslag en de gemeten bloeddruk van het kind in het dossier op te nemen, krijgt de kinderverpleegkundige informatie over eventuele volume- en/of fysiologische veranderingen. Hierbij moet gedacht worden aan een toename van de hartfrequentie als gevolg van een toename van het circulerend volume in de bloedvaten. Tevens bestaat de mogelijkheid van een toename van de bloeddruk in het longvaatbed, met als mogelijk gevolg een versnelde en bemoeilijkte ademhaling.

Observatiepunten Bij de intraveneuze therapie worden onder andere de volgende punten geobserveerd: emoties van het kind (bijvoorbeeld angst), fixatie van het kind, vitale parameters (hartslag, ademhaling, bloeddruk), kleur van de huid (doorbloeding), infectie en veiligheid. Bij een perifeer infuus bij kinderen is controle van de insteekplaats van zeer groot belang. Soms is het moeilijk om met het blote oog te beoordelen of de ene hand, arm of voet niet dikker is dan de andere. Een hulpmiddel hierbij is om dan de ene hand, arm of voet van het kind naast de andere te houden en beide handen, armen of voeten te vergelijken en goed af te tasten.

4  Verpl eegku nd ige vaard ighed en  

Als laatste maar zeker niet als minste punt wordt geobserveerd of de ingezette intraveneuze therapie het gewenste effect heeft. Let hierbij op klinische vooruitgang, afnemende koorts en/of pijn en een verbeterd gevoel van welbevinden.

4.10.6 Totale parenterale voeding Totale parenterale voeding (TPV) is inmiddels een van de belangrijkste therapieën voor kinderen die enteraal onvoldoende voeding tot zich kunnen nemen. De meest gebruikelijke toedieningsweg is via een centraalveneuze lijn of een injectiekamer (Porta-Cath®).

151

Indicaties Totale parenterale voeding bij kinderen is onder andere geïndiceerd bij: r chronische diarree; r spugen; r darmobstructies; r anorexia nervosa; r prematuur geboren kinderen; r kinderen met ernstige traumata en verbrandingen; r kinderen die langdurig niet enteraal gevoed kunnen worden.

Toediening Samenstelling Totale parenterale voeding is voeding die niet via het darmstelsel (enteraal) wordt toegediend, maar langs intraveneuze weg. Bij kinderen geeft men de voorkeur aan oplossingen die glucose bevatten (5-15%) met toevoeging van elektrolyten en sporenelementen. Kinderen hebben een extra grote behoefte aan energie en nutriënten (voedingsstoffen) als gevolg van het feit dat zij nog moeten groeien. De meest gangbare intraveneuze toedieningen bevatten water, elektrolyten en glucose, maar geen eiwitten en vetten. Deze laatste twee stoffen zijn essentieel voor de groei van lichaamsweefsel. Met totale parenterale voeding, ook wel hyperalimentatie genoemd, kan met behulp van intraveneuze therapie aan de volledige voedingsbehoefte van het kind worden tegemoetgekomen. De oplossing bevat water, koolhydraten, aminozuren, vitaminen, elektrolyten (ook wel mineralen genoemd), vetten en sporenelementen. Een intralipideoplossing (een vetemulsie op basis van sojaolie en geschikt voor intraveneuze toepassing) zorgt voor de toevoer van essentiële vetzuren (figuur 4.8). Figuur 4.8  Totale energiebehoefte Macronutriënten Micronutriënten

• • • •

vocht koolhydraten vetten eiwitten

• • •

elektrolyten sporenelementen vitaminen totale energiebehoefte

Infectie Bij totale parenterale voeding is infectie het grootste gevaar. De toe te dienen oplossing is een ideale voedingsbodem voor de groei van bacteriën en schimmels. Bij elke wisseling van dienst controleert de verpleegkundige de insteekplaats op roodheid, warmte, pijn, zwelling en lekkage. Elke onderbreking van het systeem verhoogt het risico op infectie. Het verwisselen van de kolven of zakken dient zo hygiënisch mogelijk, liefst steriel te gebeuren, opdat de lijnen niet gecontamineerd (besmet) worden. Bij het aanhangen van nieuwe parenterale voeding moeten ook de lijnen verschoond worden. Bij voorkeur wordt gewerkt met een gesloten systeem om een infuuszak of spuit te vullen.

Observatie en controle

+

Hoewel de meeste oplossingen via zowel een centraalveneuze lijn als een perifeer infuus kunnen worden toegediend, gaat de voorkeur uit naar een groot bloedvat en dus een centraalveneuze lijn. Een groot bloedvat wordt gekozen om ontstekingsreacties en trombose vanwege de hoogcalorische en hoogosmotische waarde van de vloeistoffen te vermijden. Het is belangrijk om de oplossing met behulp van infusiepompen toe te dienen, zodat de infusiesnelheid te allen tijde optimaal bewaakt wordt.

Vanzelfsprekend gelden voor kinderen die TPV krijgen dezelfde controles en observaties als bij kinderen die infusie via een perifeer infuus krijgen. Extra alertheid is geboden ten aanzien van: r de lichaamstemperatuur: Is er sprake van een infectie? r gewicht: Blijft het kind voldoende plassen of houdt het vocht vast?

152   Lee r boe k

k i n de rve rp lee gkun de

r bloedspiegels: Niet alleen controles van natrium en kalium, maar bijvoorbeeld ook van lipiden, glucose en het antibioticum. Dit betekent ook dat het kind regelmatig geprikt moet worden om de bloedspiegels te bepalen. Literatuur Laurent de Angulo MS, Brouwers-de Jong EA. Ontwikke­ lingsonderzoek in de jeugdgezondheidszorg. Assen: Van Gorcum; 2008. Ridder K den, Tuitert Y van, Tuijn Y van der, Bon A. Patiënt­ veiligheid voor verpleegkundigen. Jij maakt het verschil! Amsterdam: Reed Business; 2011. V&VN, Beroepsvereniging voor Zorgprofessionals. Landelijke multidisciplinaire richtlijn neusmaagsonde kinderen. Utrecht, V&VN; 2012.

Websites http://nl.wikipedia.org/wiki/Percutane_endoscopische_ gastrostomie: Website met uitleg over de PEG-katheter. http://www.venvn.nl/OverVVN/Vereniging/ CommissieLegitimeringRichtlijnen Praktijkkaarten (kinderen) richtlijn Neusmaagsonde november 2012. www.gastro-maatjes.nl/tpv: Website met uitleg over TPV en maagaandoeningen. www.isala.nl/gehoorscreening: Gehoortest neonatologie. www.ncj.nl: Van Wiechen-schema. www.ontwikkelingbaby.com: Groeicurven. www.rivm.nl/gehoorscreening: Gehoortest. www.tno.nl/downloads/jgzrichtlijn: JGZ-richtlijnen. www.venvn.nl: Beroepsvereniging voor Zorgprofessionals.

Kijk voor toetsvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

5  Veiligheid, pijn, angst en reanimatie K. den Ridder, M. de Neef, V. Molenaar, K. in 't Veld-Rentier

inleiding

Kinderen ontdekken de wereld om hen heen en worden daarbij blootgesteld aan allerlei gevaarlijke situaties. Het voorkómen van ongevallen is daarom een belangrijk aspect van het opgroeien. De eerste paragraaf van dit hoofdstuk met capita selecta gaat in op de ongevallen die kunnen plaatsvinden en op de preventieve maatregelen die kunnen worden genomen, zowel thuis, buitenshuis als in het ziekenhuis. Daarnaast wordt ingegaan op specifieke problemen op het gebied van patiëntveiligheid op de kinderafdeling De tweede paragraaf van dit hoofdstuk gaat over pijn. Pijn bij kinderen is een complex gebeuren. Oudere kinderen kunnen hun pijn mondeling kenbaar maken, maar neonaten, jonge en ernstig zieke kinderen kunnen dit niet. Zij zijn voor een optimale pijnbestrijding volledig afhankelijk van het vaak subjectieve oordeel van de individuele zorgverlener. Het kennen van de aard, de plaats en de intensiteit van pijn bij een kind is een essentiële eerste stap om, eventueel door de nodige interventies, de oorzaken van deze pijn zo doeltreffend mogelijk uit te schakelen, de pijn te verminderen of onder controle te krijgen en het verloop ervan te evalueren. Voor een optimaal pijnbeleid is het van belang dat pijnmeting en pijnbehandeling worden vastgelegd in protocollen en procedures en dat dit wordt gezien als een continu proces. De derde paragraaf gaat over angst bij kinderen. Aan de orde komen wat onder angst wordt verstaan, wat de relatie is tussen angst en de psychosociale en emotionele ontwikkeling, hoe angst herkend kan worden en welke verpleegkundige interventies de verpleegkundige kan toepassen. Het laatste onderwerp van dit hoofdstuk betreft de jongste ontwikkelingen op het gebied van reanimatie. De methodiek ‘Basale reanimatie van kinderen’ wordt uitgelegd. Deze is aangepast aan de laatste

ontwikkelingen en vereenvoudigd, om te zorgen dat de hulpverlener de reanimatie nog beter kan leren en onthouden. Een adem- en hartstilstand bij kinderen is een levensbedreigende situatie waarbij direct gehandeld moet worden. Er zal worden ingegaan op de oorzaken en de behandeling van een adem- en hartstilstand en van een luchtwegobstructie en beschreven wordt hoe te handelen wanneer deze situaties zich voordoen.

5.1  Veilig opgroeien K. den Ridder De veiligheid van kinderen in en om het huis staat volop in de belangstelling. De stichting VeiligheidNL (voorheen de stichting Consument en Veiligheid) doet veel onderzoek op dat gebied en geeft adviezen over risico’s in de thuissituatie en in de maatschappij. Op hun website veiligheid.nl is veel informatie te vinden over het veiliger maken van de leefwereld van kinderen. Cijfers over opnames op spoedeisendehulpafdelingen laten zien dat onveiligheid een belangrijke oorzaak is van behandeling en opname in het ziekenhuis. Behalve dat dit gepaard gaat met veel leed zijn hiermee ook hoge kosten gemoeid. Op de kinderafdeling worden verpleegkundigen veelvuldig geconfronteerd met kinderen die vanwege letsel door een ongeval worden opgenomen. Veel ongevallen die thuis gebeuren, kunnen ook op de kinderafdeling plaatsvinden. Er zijn echter ook ongevallen die specifiek gerelateerd zijn aan een verblijf in het ziekenhuis. Een paar voorbeelden: r Storm van 8 jaar oud krijgt per ongeluk een tienvoudige dosering antibiotica in zijn infuus. Oorzaak: een rekenfout. r Lisa en Lieke zijn een te vroeg geboren tweeling. Beiden liggen in de couveuse. Nadat ze bij hun

R. Ulijn-ter Wal (Red.), Leerboek kinderverpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1432-4_5, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

156   L eer boek

k i nderverplee gkunde

ouders op schoot zijn geweest, worden ze verwisseld en in de verkeerde couveuse gelegd. Lisa krijgt daardoor de zuurstof en de medicatie die voor Lieke bedoeld zijn. Lieke krijgt drie uur lang geen zuurstof en geen medicatie. r Tess van 3 heeft een pinda-allergie. Ze heeft het ontzettend benauwd nadat ze tijdens een verjaardagsfeestje in de speelkamer van de kinderafdeling een stukje chocolade met pinda’s heeft gekregen. r Een laborante neemt bloed af bij een 12-jarig verstandelijk gehandicapt kind en plakt na afloop een pleister. Het kind kauwt later de pleister eraf en stikt er bijna in. Niemand heeft deze kinderen opzettelijk schade willen berokkenen, maar toch is het verkeerd gegaan. Incidenten komen ook op de kinderafdeling voor en behoren dan ook gemeld te worden. Leren van fouten mag als vanzelfsprekend worden beschouwd nu alle Nederlandse ziekenhuizen beschikken over een door de overheid verplicht gesteld Veiligheids Management Systeem (VMS). Het is niet bekend hoeveel (bijna-)ongevallen er jaarlijks op kinderafdelingen voorkomen. Kinderen, en vooral jonge kinderen, zijn een extra kwetsbare groep als het om patiëntveiligheid gaat. Er is geen ‘controle’ door de patiënt zelf. Ook zijn ziekenhuissystemen niet altijd zo ontworpen dat er rekening is gehouden met de meest kwetsbare patiënten op de kinderafdeling. Voorbeelden van factoren die fouten uitlokken zijn procedures in ziekenhuizen die niet zijn aangepast voor kinderen, en materialen die niet geschikt zijn voor gebruik op een kinderafdeling.

5.1.1  Complexiteit van zorg De zorg voor kinderen is om verschillende redenen complex. Op een kinderafdeling liggen kinderen van 0 tot 18 jaar. Naast lichamelijke verschillen (bijvoorbeeld lengte en gewicht, kunnen zitten, kunnen lopen), verschillen ze ook in ontwikkelingsniveau. Denk daarbij aan het gebruik van taal om te kunnen communiceren. Patiënten op een kinderafdeling hebben ook de meest uiteenlopende aandoeningen, terwijl dezelfde aandoening op verschillende leeftijden verschillende symptomen kan geven. Zo hebben zuigelingen met een ernstige longontsteking andere symptomen dan pubers met dezelfde aandoening. Ook zijn er bijzondere ziekten die alleen op de kinderafdeling voorkomen.

Zorgvuldige observatie van kinderen is van levensbelang. Een kind geeft niet altijd goed aan dat het zich niet goed voelt of pijn heeft. Een kinderafdeling dient altijd aangepast te zijn aan het verplegen van kinderen in verschillende stadia van hun ontwikkeling. Zo moet de omgeving veilig zijn, zodat kinderen niet uit bed of van een stoel kunnen vallen en zuigelingen en peuters geen kleine voorwerpen in hun mond kunnen steken (infuusdopjes in bed). De materialen die worden gebruikt voor onderzoek en behandeling moeten zijn aangepast aan kinderen. In 2001 constateerden Amerikaanse onderzoekers dat het aantal medicatie-incidenten bij kinderen weliswaar even hoog was als bij volwassen patiënten, maar dat het aantal bijna-incidenten driemaal zo hoog was en zelfs nog hoger bij neonaten op NICU’s. Fouten op een kinderafdeling zijn vooral medicatiefouten in de breedste zin van het woord. Het kan gaan om voorschrijven, uitwerken van medicatieopdrachten, fouten in de bereiding (verkeerde berekeningen), fouten in de toediening (verkeerde patiënt, fouten in pompstanden). Daarnaast is er een groter risico op onder- of overdosering van medicatie in relatie tot lengte/gewicht. Ook moeten medicijndoseringen vaak herberekend worden of medicijnen verdund, omdat niet alle medicatie altijd afgeleverd wordt in kinderdoseringen. Bij infusie gaat het ook dikwijls om zeer kleine hoeveelheden. Een rekenfout is snel gemaakt en heeft ernstige consequenties. Daarnaast komen fouten voor in de omgang met apparatuur, op het gebied van communicatie en in het nuchter blijven voor een operatie of onderzoek. Bovendien dient er rekening mee te worden gehouden dat het op de afdeling soms hectisch en risicovol kan zijn, omdat ouders voor hun kind zorgen en er ook andere kinderen aanwezig zijn, bijvoorbeeld broertjes, zusjes en vriendjes die op bezoek komen. Dat alles maakt de kinderafdeling tot een risicovolle omgeving. De rol van de verpleegkundige op een kinderafdeling is van cruciaal belang: een kind geeft het doorgaans niet aan wanneer het andere medicatie krijgt dan de dag ervoor en vraagt ook meestal niet naar wat er in een spuit zit. De verpleegkundige dient daarom extra alert te zijn op toediening van de juiste medicatie aan de juiste patiënt. Daarnaast moet de verpleegkundige zich te allen tijde houden aan protocollen, ongeacht de werkdruk, de routine of verstoringen veroorzaakt door huilende kinderen die troost nodig hebben en bezorgde ouders die iets vragen of hulp nodig hebben.

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

5.1.2 Een veilige omgeving voor kinderen van 0 tot 6 jaar Bij jonge kinderen van 0 tot 6 jaar blijken ongevallen vaak voort te komen uit het feit dat ouders de ­onderzoeksdrang en de motorische ontwikkeling van hun kind sterk onderschatten. Ouders kunnen ongevallen in de privésfeer helpen voorkomen doordat zij: r een veilige omgeving scheppen; r toezicht houden; r hun kind leren omgaan met gevaarlijke situaties.

Veilige omgeving Het voordeel van een veilige omgeving is dat ouders niet voortdurend hoeven op te letten. Hun kind kan vrijuit spelen in een veilige omgeving. In een periode dat kinderen koppig en dwars zijn, hoeft niet voortdurend strijd te worden gevoerd over wat wel en niet mag. Bovendien worden kinderen niet te vroeg geconfronteerd met gevaarlijke situaties waar zij vanuit hun cognitieve ontwikkeling nog niet aan toe zijn. Er zijn ook nadelen verbonden aan het scheppen van een veilige omgeving voor een kind. Het kind kan op die manier immers geen ervaring opdoen op het gebied van veiligheid. Voor sommige ouders speelt het esthetische aspect een rol: stootranden aan een designtafel zijn niet altijd even fraai. Ook het gebruiksgemak telt mee: de maatregelen voor het scheppen van een veilige omgeving zijn soms lastig in het dagelijks gebruik, zeker als een van de ouders gehandicapt is (kinderveilige sluitingen op keukenkastjes). Tot slot kost de aanschaf van kinderveilige artikelen (extra) geld.

Toezicht houden Als ouders toezicht houden, kunnen zij meteen ingrijpen als er sprake is van een gevaarlijke situatie.

157

Dat is een voordeel. Ouders kunnen daar echter niet de hele dag mee bezig zijn en als er meer dan één kind is, moeten zij hun aandacht verdelen. Bovendien kunnen kinderen niet rustig en onbespied spelen als ouders hen voortdurend observeren (en zich met hun spel bemoeien).

Kinderen leren omgaan met gevaarlijke situaties Het voordeel van deze aanpak is dat het kind leert zelfstandig om te gaan met gevaarlijke situaties en zelf leert bepalen wat het wel of (nog) niet kan. Dit geeft zelfvertrouwen bij zowel kinderen als ouders. Het nadeel hiervan is dat het jonge kind vaak nog te weinig van de gevaarlijke situatie begrijpt. Daarnaast zijn kinderen snel afgeleid, waardoor zij vergeten dat iets gevaarlijk is. Kinderen laten opgroeien in een veilige situatie is een combinatie van een veilige omgeving creëren, toezicht houden en kinderen leren omgaan met onveilige situaties. Het ontwikkelingsniveau van het kind en de situatie waarin het zich bevindt, zijn vaak bepalend voor de te nemen maatregelen.

5.1.3 Ongevallen bij jonge kinderen De motorische en cognitieve ontwikkeling bij kinderen in de leeftijd van 0 tot 6 jaar gaan zeer snel. Dat betekent echter niet dat kinderen de gevolgen van hun gedrag kunnen overzien. Baby’s onderzoeken met hun mond; peuters en kleuters doen dingen na die zij hun ouders, broertjes en zusjes en anderen zien doen. Preventief kan een aantal maatregelen worden genomen om ongevallen te voorkomen. Tabel 5.1 laat een aantal gevaarlijke situaties zien die thuis en op de kinderafdeling kunnen voorkomen, met de daarbij behorende preventieve maatregelen.

158   L eer boek

k i nderverplee gkunde

Tabel 5.1 Gevaarlijke situaties voor kinderen tussen 0 en 6 jaar, thuis en op de kinderafdeling, met bijbehorende preventieve maatregelen Ongeval

Preventie thuis

Preventie in het ziekenhuis

Verslikking

• Zorg ervoor dat kinderen geen gevaarlijke (kleine) voorwerpen in hun mond kunnen stoppen. Kinderen kunnen kleine voorwerpen ook in andere lichaamsholten stoppen, zoals een neusgat of een oor. • Wees voorzichtig met speelgoed: inspecteer of er geen onderdelen afgebroken of afgepeuterd kunnen worden, zoals kraaltjes, wieltjes, oogjes enzovoort. Geef kinderen speelgoed dat bij hun ontwikkeling past.

• Wees extra alert in situaties waarbij kinderen van verschillende leeftijden samenspelen, zoals in een speelkamer. • Kinderen < 2 jaar kunnen stikken in een afgepeuterde pleister. • Wees altijd alert op achtergebleven materialen na het inbrengen van een infuus (dopjes), bloedprikken en behandelingen.

Vallen

• Doe bij weglopen van het kind altijd de bedhekken • L aat kinderen niet alleen liggen of zitten op commode, tafel, stoel of bed. Houd het kind vast: een omhoog. Instrueer ouders hier ook alert op te zijn. • Kinderen die klimmen, kunnen beter in een laag aankleedkussen is niet voldoende. bed of op een stretcher gelegd worden of misschien •Z  org voor een traphekje en leer kinderen veilig zelfs op een matras op de grond. Wees voorzichtig traplopen. met speelgoed in bed plaatsen. Kinderen kunnen •E  en loopstoeltje is risicovol. Het kind kan ermee bijvoorbeeld via een groot stuk speelgoed (speelgavan de trap vallen of tegen een hete kachel of radirage of poppenhuis) uit hun bed klimmen. ator rijden. •O  udere kinderen kunnen vallen door struikelen. Vermijd gladde vloeren en geef stroef schoeisel. • L aat kinderen niet rondrennen met dingen in hand of mond (scharen, lolly’s). •A  an tafels en kasten kunnen stootranden bevestigd worden. • L aat een kind niet zonder toezicht in een kinderstoel achter.

Vervoer

• Kinderen vanaf 0 jaar moeten in de auto altijd in een • Vervoer in het ziekenhuis het kind in bed of in een veilig (goedgekeurd) autostoeltje of in een gordel kinderwagen. Informeer ouders over de risico’s op de voor- of achterbank vervoerd worden. als zij hun kind lopend op hun arm naar OK of • Gebruik op de fiets een veilig zitje en zorg dat de onderzoek begeleiden. Soms is het handiger ouder spaken afgeschermd zijn (spaakverwondingen). en kind samen in bed te vervoeren. • Laat kinderen niet (alleen) achter in een (hete of • Leg het vervoer van kinderen vast in een ziekenkoude) auto. De temperatuur kan extreem hoog huisprotocol. Doe dat zeker als er sprake is van of laag worden. Jaarlijks overlijden jonge kinderen therapeutisch dragen in een draagzak of -doek. door oververhitting omdat zij zijn achtergelaten in • Neem altijd de lift in plaats van de trap zodat een auto. kinderen niet kunnen weglopen. Als de trap toch • Beveilig de tuin door middel van een hekwerk; gebruikt moet worden, heeft deze leuningen op kinderen kunnen makkelijk meelopen met andere kinderhoogte nodig. kinderen. • Gebruik bij taxivervoer een kinderautostoeltje of een autogordel in plaats van het kind op schoot te nemen.

Verstikking

• Geef een kind geen plastic zakken of tasjes. Deze kunnen over het hoofd getrokken worden. • Maak geen koordjes aan speelgoed, fopspenen en dergelijke. Verwijder koordjes van kleding en knuffels. Verwijder mobiles boven het bed als het kind kan zitten of staan. • Gebruik geen tuigjes in bed, maar een kinderslaapzak. • Kussens, zachte matrasjes of schuimrubberen randen zijn gevaarlijk voor jonge baby’s. Gebruik in plaats van een dekbed (warmtestuwing, wiegendood) een wollen of katoenen deken.

• In tegenstelling tot thuis wordt er in ziekenhuizen meer gebruikgemaakt van plastic zakken als verpakkingsmateriaal, of van afvalemmers. Wees dus extra alert. • Geef het goede voorbeeld aan ouders. Voordat een neonaat met ontslag gaat moet deze gewend zijn aan rugligging bij het slapen; dit is preventief tegen wiegendood (evenals een fopspeen). Leg ouders uit dat warmtestuwing en verblijf in een rokerige omgeving factoren zijn die het risico op wiegendood vergroten.

>>

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

>>

Ongeval

Preventie thuis

159

Preventie in het ziekenhuis

• Spijlen van kinderledikantjes moeten een tussenruimte hebben van minimaal 6 cm en maximaal 7,5 cm, een kind kan anders bekneld raken met het hoofd. Te kleine matrasjes kunnen gevaar opleveren. In de ruimte die ontstaat tussen matras en bed kunnen jonge kinderen bekneld raken of ze kunnen onder de matras terechtkomen. • Latex ballonnen kunnen gevaarlijk zijn. Bij inademing kunnen zij de luchtpijp afsluiten. • Geef geen zelfgemaakte spenen. Onderdelen kunnen losschieten. Verdrinking

• Laat kinderen nooit onbewaakt achter in bad of bij een vijver. • Wees ook voorzichtig met emmers (bijvoorbeeld gevuld met een sopje voor de schoonmaak) en bakken met water. Kinderen kunnen erin vallen met hun gezicht of hoofd en in een laagje water van 10 cm verdrinken, omdat zij niet het besef hebben hun hoofdje op te tillen. • Leer kinderen tijdig zwemmen.

• Laat ook in ziekenhuizen kinderen nooit alleen in bad. Zeker in een groot bad kan een kind uitglijden. • Zieke kinderen kunnen onwel worden in bad of ­onder de douche. Laat kinderen daarom de badkamer nooit op slot doen.

Dieren

•H  ondenbeten en krabben van katten komen regelmatig voor. Laat nooit een kind alleen met een hond of kat. •O  uders zouden een hond een speciale training moeten geven als er een baby in een gezin geboren wordt.

•H  oewel dierenbezoek op een kinderafdeling afleiding en plezier kan verschaffen, kunnen sommige kinderen hierop allergisch reageren. •D  ieren kunnen in een onbewaakt moment infuuslijnen, drains en katheters doorbijten.

Vergiftiging

• Schoonmaakartikelen, onkruidverdelgers, insecticiden en dergelijke horen achter slot en grendel. Laden en kastjes kunnen met speciaal materiaal beveiligd worden tegen nieuwsgierige kinderhandjes. • Veel planten in huis en tuin zijn giftig en niet alleen door ervan te eten. Eet geen bessen en vruchten rechtstreeks van struiken en bomen als er kinderen bij zijn (na-apen). • Van het eten van een sigaret of een pluk shag kan een klein kind heel ziek worden. • Schoonmaakmiddelen horen hoog achter slot en grendel te staan. Ook toiletartikelen van ouders kunnen een risico vormen. • Gebruik de Gifwijzer-app of hang de papieren Gifwijzer op een opvallende plaats in huis, zodat men weet hoe te handelen bij vergiftiging. • Een handtas is geen veilige plaats om iets op te bergen. Zeker niet als er ook snoepjes in zitten (oma’s handtas). • Presenteer medicijnen niet als snoepgoed en berg deze veilig op, ook zalf en poeder.

• Sluit de medicijnkamer steeds af. • Controleer zorgvuldig de voorgeschreven medicijnen. Kinderen kunnen immers zelf niet aangeven dat het niet goed is. Blijf erbij als kinderen hun medicijnen innemen. Zorg ervoor dat zij elkaars medicijnen niet kunnen pakken en innemen (zie paragraaf 4.9). • Berucht is de schoonmaakkar op de afdeling, die vaak (even) onbewaakt achterblijft.

Verbranding

• Controleer altijd het badwater voor het baden. • Gebruik geen hete dranken en rook niet terwijl u met een kind bezig bent. • Leer ouders alternatieven voor het geven van kruiken zowel in het aanpassen van de babykleding als de omgevingstemperatuur.

•G  ebruik zo veel mogelijk alternatieven voor kruiken zoals kleding (mutsjes, sokjes, slaapzakken) en pas de omgevingstemperatuur aan. • I n ziekenhuizen worden afgesloten kruiken gebruikt. In de regel kunnen deze niet lekken. De gebruiksvoorschriften die voor normale kruiken gelden (kruikenzak om de kruik, leg nóóit de kruik tegen het kind aan), moeten uiteraard wel opgevolgd worden.

>>

160   L eer boek >>

Ongeval

k i nderverplee gkunde

Preventie thuis

Preventie in het ziekenhuis

• Gebruik voor het vullen van kruiken een kraan met thermostaat of vul tegelijk met koud en warm water (begin én besluit altijd met koud, anders is de kraan zelf heet). • Gebruik geen waterzakken, deze kunnen gaan lekken door slijtage van het rubber. • Koop veilige kinderkleding. Speciaal behandeld met zogenaamde brandvertragers. Wijde kinderkleding geeft een schoorsteeneffect bij het in brand vliegen. • Berg lucifers op en laat kinderen niet alleen met brandende kaarsen. Het uitblazen van lucifers en kaarsen moet niet gestimuleerd worden. Leer kinderen dat vuur gevaarlijk is. • Plaats op het fornuis een speciaal veiligheidshekje, gebruik zo veel mogelijk de achterste pitten en laat de steel van de pan naar achteren wijzen. Ovendeuren kunnen heet worden. Beveilig deze, evenals radiatoren en open haarden, door middel van een scherm. Extra voorzichtigheid is geboden bij het barbecueën. • Kinderen die leren lopen, trekken zich overal aan op, ook aan tafelkleden met daarop een hete pot thee of kopjes koffie. • Maak liever gebruik van een extra deken als een kind het koud heeft. Over de kersenpitzakjes (de zogenoemde ‘hittepetit’) zijn de meningen verdeeld. Er zijn meerdere gevallen bekend van spontane ontbranding na opwarmen in de magnetron. • Gebruik geen elektrische dekentjes. Zij kunnen warmtestuwing veroorzaken of kortsluiting bij natworden door incontinentie.

• L eer ouders hoe zij veilig met kruiken moeten omgaan. • L et bij het opwarmen van voeding en dranken in de magnetron goed op de voorschriften. •D  oor het zogenoemde nagaren wordt de voeding nog heter. De fles of het kopje waarin de voeding zit heeft een lagere temperatuur, waardoor misleiding kan ontstaan. Controleer dus altijd de temperatuur van de voeding door enkele druppels op de binnenkant van de onderarm te schudden.

Beknelling

• Dat kindervingertjes tussen een deur of scharnieren komen, kan vermeden worden door een deurdranger te plaatsen. Wees extra alert bij het openen en sluiten van deuren als er kleine kinderen in de buurt zijn.

• Kinderen kunnen bekneld raken tussen deuren die automatisch openen en sluiten. • Door deuren die automatisch openen, kunnen kinderen gemakkelijk weglopen.

Elektrocutie

•S  pelen met stekkers en stopcontacten moet vermeden worden. Er zijn handige afdekplaatjes voor te koop. •S  topcontacten kunnen inwendig beveiligd worden, maar wees dan extra alert met verlengsnoeren.

• Op een kinderafdeling moeten de stopcontacten onbereikbaar voor kinderen worden geplaatst.

Algemeen

• Ongevallen in de privésfeer komen vaker voor in stresserende situaties zoals ziekte en verhuizing, of in situaties die voor het kind nieuw zijn zoals een logeerpartijtje of een feestje.

• Een ziekenhuisopname is altijd een situatie die stress oplevert voor kind en ouders. De onbekendheid met gebruiken en materialen kan leiden tot ongevallen in het ziekenhuis. • Ongevallen kunnen zich ook voordoen op andere afdelingen in het ziekenhuis, zoals wachtruimtes voor onderzoek, opvang en behandeling. Naast instructie van het personeel en preventieve veiligheidsmaatregelen is het noodzakelijk kinderen steeds te begeleiden. • Maak goede afspraken met ouders over toezicht op en begeleiding van broertjes en zusjes. Ouders verwachten soms dat verpleegkundigen en bezoekers op hun kinderen letten, terwijl zij bezig zijn met hun zieke kind.

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

5.1.4 Ongevallen bij kinderen van 6 tot 18 jaar Kinderen in de leeftijd van 6 tot 18 jaar hebben veel bezigheden buitenshuis (school, sportclubs, verenigingen, vriendjes). Daardoor verandert ook de aard van de ongevallen. Stoer doen en erbij willen horen zijn, naast overmoed, belangrijke factoren die ongevallen veroorzaken. Bij het zich langzaam losmaken van thuis horen experimenteren en het verleggen van grenzen. Opgroeien betekent immers ook leren omgaan met risico’s. Veel ouders geven aan dat het loslaten van hun kind, bijvoorbeeld door het alleen

161

naar school te laten gaan of aan het uitgaansleven te laten deelnemen, een van de moeilijkste dingen is van de opvoeding. In het verkeer vallen jaarlijks vele slachtoffertjes. Het drankmisbruik onder jongeren is de laatste jaren flink gestegen en ‘comazuipen’ is een groot probleem. Een aantal ziekenhuizen heeft hiervoor speciale poliklinieken opgezet. In tabel 5.2 staat een aantal gevaarlijke situaties vermeld die buitenshuis en in het ziekenhuis kunnen voorkomen, met de bijbehorende preventieve maatregelen.

Tabel 5.2  Gevaarlijke situaties voor kinderen tussen 6 en 18 jaar, buitenshuis en in het ziekenhuis, met de bijbehorende preventieve maatregelen Ongeval

Preventie thuis

Preventie in het ziekenhuis

Vallen

• De meest voorkomende oorzaak is het vallen uit ­bomen, van daken en van trampolines. Ook valpartijen bij het schaatsen en skateboarden komen veelvuldig voor.

• In het ziekenhuis kunnen oudere of gehandicapte kinderen uit bed vallen. • Onrust, verwarring en desoriëntatie kunnen voorkomen als gevolg van bijvoorbeeld neurologische stoornissen. Het plaatsen van bedhekken en toezicht (van familie) is aan te raden.

Vervoer

• Verkeersongevallen bij jongeren kunnen voorkomen worden door hun verkeersregels te leren. Uit onderzoek blijkt dat kinderen pas inzicht hebben in het verkeer vanaf hun twaalfde jaar! Inrichting van verkeerssituaties waarbij rekening gehouden wordt met kinderen, is dus van belang. Toch is dit niet altijd toereikend. De mentaliteit van de overige weggebruikers en stoer doen van jongeren leiden helaas tot vele ongevallen per jaar, waarvan een aantal met ernstige handicaps tot gevolg of met dodelijke afloop. • Ouders zijn verantwoordelijk voor deugdelijk materiaal (veilige, goed zichtbare, passende fiets, opvallende kleding). • Goed voorbeeldgedrag van medeweggebruikers is belangrijk om kinderen te leren hoe zij zich in het verkeer moeten gedragen.

• Door en buiten het ziekenhuis zwervende kinderen zijn geen zeldzaamheid. Maak goede afspraken met hen en wees consequent in het handhaven daarvan.

Vergiftiging

• Vergiftigingen worden veroorzaakt door het gebruik • Zorg voor goed afgesloten medicijnkamers. van alcohol en verschillende soorten drugs (GHB, •R  ealiseer je dat kinderen ook verslaafd kunnen zijn xtc, crack). Voorlichting aan jongeren over de gevaof behoefte kunnen voelen om te experimenteren ren van alcohol en drugs en voorbeeldgedrag door met medicijnen. ouderen zijn in onze maatschappij noodzakelijk.

Verbranding

• In de leeftijdscategorie jongens van 11 tot 16 jaar komen voornamelijk vuurverbrandingen voor door experimenteren met vuurwerk en fikkie stoken.

Verdrinking

•O  ok als kinderen kunnen zwemmen, kunnen zij toch verdrinken. Jaarlijks zakken er jongeren door het ijs of bezwijken jongeren door uitputting en onderkoeling bij het surfen.

• Ook grote kinderen en jongeren kunnen in bad of douche onwel worden. Zorg voor een goed alternatief zodat ze tijdens baden en douchen toch voldoende privacy hebben.

162   L eer boek

k i nderverplee gkunde

Tot slot Weten welke specifieke risico’s er in het ziekenhuis bestaan voor kinderen en daarnaar handelen, is van belang bij alle disciplines die werken op een kinderafdeling. De kinderverpleegkundige is alert op het naleven van de veiligheid op de afdeling. Voorbeeldgedrag en het geven van voorlichting (ook aan ouders en bezoekers) behoren tot de taken van de kinderverpleegkundige.

5.2 Pijn M. de Neef 1 Pijn is een subjectief fenomeen en wordt door elk individu op eigen wijze beleefd. Pijn heeft een functie, het maakt duidelijk dat het lichaam iets mankeert. Het woord pijn is afgeleid van het Griekse ‘poine’, dat letterlijk ‘straf’ en ‘loutering van de geest’ betekent. Wat gebeurt er zoal met lichaam en geest indien deze gestraft worden? Pijn belemmert het genezingsproces, geeft onrust, veroorzaakt slapeloosheid en vormt een duidelijke bron van stress. Pijn is onderdeel van het leven, we hebben dit signaal nodig om ons te waarschuwen dat er gevaar dreigt. In de literatuur vinden we verschillende definities van pijn. De definitie van pijn die het meest gebruikt wordt, luidt: ‘Pijn is een onplezierige sensorische en/of emotionele ervaring die in verband wordt gebracht met actuele of potentiële weefselbeschadiging, of in dergelijke termen wordt beschreven. Pijn is altijd subjectief en ieder persoon leert door ervaring in zijn leven pijn te benoemen en door cognitieve en emotionele ontwikkeling deze te uiten tegen de achtergrond van zijn cultuur.’ V&VN Kinderverpleegkunde hanteert de volgende definitie: ‘Pijn is dat, wat de persoon die het heeft zegt dat het is, en komt voor als die persoon zegt dat het voorkomt.’ Uit deze definities valt af te leiden dat de persoon met pijn de enige is die iets kan zeggen over de aard en het bestaan van de pijn. Pijn bij kinderen is een complex gebeuren. Kunnen oudere kinderen hun pijn mondeling kenbaar maken, 1

  Meelezer: drs. V.M.C. Molenaar, bestuurslid V&VN Kinder­ verpleegkunde, portefeuille wetenschap

neonaten, jonge of ernstig zieke kinderen kunnen dit niet. Zij zijn voor een optimale pijnbestrijding volledig afhankelijk van het vaak subjectieve oordeel van de individuele zorgverlener. Het kennen van de aard, plaats en intensiteit van pijn bij een kind is een essentiële eerste stap om, door middel van eventueel de nodige interventies, de oorzaken van deze pijn zo doeltreffend mogelijk uit te schakelen, de pijn te verminderen of onder controle te krijgen en het verloop te evalueren. Bij een optimaal pijnbeleid is het van belang dat pijnmeting en pijnbehandeling wordt vastgelegd in protocollen en procedures en wordt gezien als een continu proces.

De pijn bij Angela Angela is 14 jaar en heeft al vaak in het ziekenhuis gelegen. Ze heeft colitis ulcerosa en is gisteren opnieuw geopereerd; een deel van het colon descendens is verwijderd. Angela vertelt aan de kinderverpleegkundige dat ze veel pijn aan haar heupen heeft. De dokter onderzoekt haar maar kan niets vinden. De kinderverpleegkundige is gaan uitzoeken wat er tijdens de operatie precies is gebeurd. Daaruit is gebleken dat de spreiders die de chirurg gebruikt om het te opereren gebied tijdens de operatie goed te kunnen blijven zien, op Angela’s heupen steunden. Deze verklaring en het feit dat er serieus aandacht is gegeven aan haar klacht, maken dat Angela naarmate de dag vordert steeds minder pijn heeft.

Tot in de jaren zestig van de vorige eeuw (ongeveer 1965-1970) werden zuigelingen die een kleine chirurgische ingreep moesten ondergaan, onder narcose gebracht door hen op een in cognac gedrenkt watje te laten zuigen. Zij werden dan niet blootgesteld aan de gevaren van de narcosemiddelen die toen in gebruik waren. Nog tot in 1987 werden pasgeborenen in het ziekenhuis geopereerd zonder enige vorm van analgesie (verdoving). Narcose werd al wel toegepast. Algemeen heerste toen nog de veronderstelling dat pasgeborenen geen pijn voelen omdat de myelinisatie van de zenuwen nog niet voltooid is en de zenuwgeleiding daardoor nog niet optimaal. Ook werd aangenomen dat kinderen de pijn snel vergaten. Dit misverstand is de wereld uit, althans zo lijkt het.

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

163

Mythen

Feiten

Pijn begint met een pijnlijke prikkel, de nocicepsis. Vervolgens is er de gewaarwording, de beleving (het lijden aan pijn) en uiteindelijk het gedrag dat ontstaat door de pijn. De grootte van de cirkels kan variëren: een kleine pijnprikkel kan leiden tot een grote verandering in gedrag, maar een grote pijnprikkel hoeft niet automatisch tot een grote verandering in gedrag te leiden. Het is belangrijk zich ervan bewust te zijn dat pijnbeleving en pijngedrag een gevolg zijn van onderliggende pijn.

Jonge kinderen, vooral pasgeborenen, voelen geen pijn.

Pasgeborenen en kinderen ervaren wel degelijk pijn.

5.2.2 Pijn en de kinderverpleegkundige

Een kind dat weer gewoon actief is, kan geen pijn hebben.

Sommige kinderen met pijn ontspannen zich in het spel.

Vanwege mogelijke nadelige bijwerkingen zijn narcotische analgetica te gevaarlijk voor kinderen.

Analgetica kunnen veilig worden toegepast bij kinderen, ook bij prematuren.

Tenzij het kind zegt pijn te hebben, heeft het kind geen pijn.

Kinderen veronderstellen soms dat de volwassene weet dat zij pijn hebben en zeggen dus niets over hun pijn.

Kinderen die pijn hebben, zeggen het, en duidelijk genoeg.

Kinderen ontkennen soms dat zij pijn hebben om te voorkomen dat zij een ­injectie of een zetpil krijgen.

Pijn berokkent het kind geen schade.

Pasgeborenen met pijn kunnen cyanotisch worden. Ook kan de hartslag vertragen (bradycardie). Niemand weet wat de psychologische spanning is op deze leeftijd.

Toch leeft ook nu onder sommige hulpverleners nog steeds de gedachte dat kinderen minder pijn voelen dan volwassenen in dezelfde situatie. Zolang misvattingen blijven bestaan (tabel 5.3), kunnen deze leiden tot een ineffectieve pijnbeoordeling en inadequate pijnbestrijding. Tabel 5.3  Mythen en feiten over pijn

Medio 2012 heeft V&VN Kinderverpleegkunde het kaderdocument Pijn bij kinderen uitgebracht. De tekst van deze paragraaf is gebaseerd op dit kaderdocument, dat een herziening is van het oude verpleegkundig protocol Pijn bij kinderen van de VVKV en handvatten biedt voor de praktijk van de zorg aan zieke kinderen. Het kaderdocument is te verkrijgen via www.kinderverpleegkunde.venvn.nl

5.2.1  Wat is pijn? Een bekende theorie over de aard van pijn is die van Loeser. In dit klassieke model wordt pijn weergegeven in cirkels (figuur 5.1), die het multidimensionale karakter van pijn illustreren.

Kinderverpleegkundigen hebben een belangrijke rol in het begeleiden van kinderen met pijn. Uitingen van pijn en zich ziek voelen zijn verpleegproblemen en behoren daarom tot het verpleegkundig domein. Pijn is als gevalideerde verpleegkundige diagnose opgenomen door de NANDA (North American Nursing Diagnoses Association), in de categorie ‘Voelen’. Bij deze diagnose gaat het om de toestand waarin het kind ernstige hinder of een onaangename gewaarwording voelt en aangeeft. De belangrijkste stap in het verpleegproces is het beschrijven en analyseren van de pijn van het kind. In tabel 5.4 worden aan de hand van de patronen van Gordon de kenmerken bij een kind met pijn beschreven.

Figuur 5.1  Model van Loeser

Pijngedrag

Pijnbeleving

Pijngewaarwording

Nociceptie/Pijnprikkel

164   L eer boek

k i nderverplee gkunde

Tabel 5.4  Pijn bij kinderen en de patronen van Gordon Patroon

Kenmerken

Patroon gezondheidsbeleving en -instandhouding

Ongeacht de leeftijd zijn er duidelijke fysiologische veranderingen waarneembaar.

Patroon voeding en stofwisseling

Een kind met pijn heeft meestal een verminderde eetlust.

Patroon activiteiten

Een kind met pijn kan bewegingsloos liggen, wrijvende, ritmische of beschermende bewegingen maken.

Patroon rust en slaap

Pijn kan het slaap-waakritme beïnvloeden.

Patroon rollen en relatie

Het kind kan terugvallen in ontwikkelingsniveau; let op gedragsmatige veranderingen.

Patroon stressverwerking

Pijn kan zowel bij het kind als bij de ouders stress en emotionele belasting veroorzaken.

Patroon cognitie en waarneming

Inadequate pijnbehandeling kan de perceptie en gevoeligheid op latere leeftijd beïnvloeden.

5.2.3  Beoordelen van pijn De verpleegkundige kan pijn bij kinderen beoordelen aan de hand van: r fysiologische parameters; r observeren van gedragsreacties; r zelfrapportage.

Fysiologische parameters Er worden bij kinderen zowel fysiologische als metabole veranderingen waargenomen na het toedienen van pijnprikkels. Monitoring in een ziekenhuis en goede observatie maken een aantal van deze veranderingen gemakkelijk waarneembaar. Kinderen reageren op pijn, overigens net als volwassenen, met onder andere de volgende kenmerken: r verhoging van de bloeddruk; r versnelling van de hartactie;

r r r r

verandering van het ademhalingspatroon; verwijding of vernauwing van de pupillen; duidelijke veranderingen in de gelaatskleur; misselijkheid met of zonder braken.

Helaas zijn veel van deze reacties niet alleen waarneembaar bij pijn, maar ook bij stress en angst. Daarbij moet er onderscheid worden gemaakt tussen acute pijn en chronische pijn. r Acute pijn ontstaat plotseling en gaat vaak vrij snel weer over. De pijn is vaak snijdend en heftig. r Chronische pijn is pijn die steeds terugkomt of langere tijd bestaat. Internationaal is hiervoor de arbitraire grens van drie maanden afgesproken. Bij chronische pijn (en palliatieve zorg) zijn de fysieke verschijnselen van pijn niet altijd meer aanwezig en gaan emotionele en gedragsmatige componenten van pijn een grotere rol spelen. Hierbij uit het kind zich vaak op een complexere manier, zoals geïrriteerdheid, slecht slapen, verminderde eetlust, vijandigheid en slechtere schoolprestaties. Chronische pijn kan de kwaliteit van leven verminderen. Er kan sprake zijn van 'ongemak', maar de klachten kunnen ook zodanig zijn dat de dagelijkse activiteiten van het kind worden belemmerd, met als gevolg schoolverzuim en geleidelijk aan sociale isolatie.

Observeren van gedragsreacties en ­meetinstrumenten Het pijngedrag hangt samen met het ontwikkelingsstadium van het kind, met de leeftijd en met de mate van gezondheid. De ontwikkelingspsycholoog Piaget (1896-1980) beschreef de cognitieve ontwikkeling van kinderen op verschillende leeftijden. Tabel 5.5 laat de relatie zien tussen leeftijd en gedrag en de reactie bij pijn.

Tabel 5.5  Relatie tussen leeftijd en gedrag en de reactie op pijn Kinderen van 0-12 maanden cognitieve ontwikkeling

De eerste maanden van zijn leven denkt de baby nog niet echt. De baby reageert automatisch, met reflexen. De baby lacht als hij tevreden is en huilt als hij zich niet lekker voelt. Baby’s leren wie de belangrijkste verzorgers zijn, en leren die te onthouden en te herkennen. De wetenschap dat ze op tijd de ouder/verzorger kunnen mobiliseren, leidt tot een gevoel van veiligheid, dat ook wel basic trust wordt genoemd. Basic trust ligt dus op het grensvlak van voelen en weten. (www.motheraffairs.nl/)

gedrag en reactie bij pijn

De gelaatsuitdrukking wordt beschouwd als de meest sensitieve indicator voor zuigelingen bij korte en acute pijnervaringen.

>>

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

165

>> Kinderen van 0-12 maanden Gelaatsuitdrukkingen: gezichtsspanning; fronsen van de wenkbrauwen; verwrongen of open mond; huidplooi tussen neus en mond. De mate waarin de zuigeling zich laat troosten of afleiden, kan een indicatie zijn voor pijn. ­Lichaamsbewegingen zoals beschermende bewegingen, ritmische wrijvende bewegingen, bewegingsloosheid, doelloze bewegingen, gebalde vuistjes, opgetrokken benen, krommen van de tenen, spiercontracties en een verkrampte houding kunnen allemaal duiden op pijn. De à terme neonaat heeft nog geen optimale coördinatie; hij zal voornamelijk zijn pijn uiten door het hele lichaam te bewegen, terwijl de premature neonaat juist stil zal liggen en zal kreunen als hij pijn heeft. Huilen bij pijn is soms moeilijk te onderscheiden van huilen vanwege honger of angst. Onderkenning ervan vereist specifieke vaardigheid en ervaring. Kinderen van 12-18 maanden cognitieve ontwikkeling

Het kind zal creatief experimenteren om het effect van zijn handelingen te zien. Als het pijn e­ rvaart, zal dit minder worden geoefend; het kind heeft geleerd dat het geen positieve effecten heeft.

gedrag en reactie bij pijn

Op deze leeftijd wordt nog geen verschil gemaakt tussen erge en minder erge pijn. Peuters en kleuters kunnen nog niet goed vertellen waar ze pijn hebben en hoeveel pijn ze hebben. Pijn kan op dit ontwikkelingsniveau worden herkend aan bijvoorbeeld onverklaarbaar huilen, schreeuwen, gespannen zijn, rusteloosheid, troost zoeken en/of ongewoon gedrag. Gezichtsuitdrukkingen geven ook pijn aan, bijvoorbeeld het vertrekken van het gezicht, een grimas of fronsen.

Kinderen van 18 maanden-2 jaar cognitieve ontwikkeling

Een kind van deze leeftijd zal niet meteen vergeten dat het een pijnlijke ingreep heeft gehad.

gedrag en reactie bij pijn Zie 12-18 maanden. Kinderen 2-7 jaar cognitieve ontwikkeling

Het kind kan al beter doordenken en beschikt over taalvaardigheden. Peuters weten nog niet goed het onderscheid tussen werkelijkheid en fantasie, dit loopt nog in elkaar over. Zij weten nog niet wat het gevolg of de oorzaak van iets is. Pijn zal snel beschouwd worden als straf. Een kleuter is druk bezig ‘groot’ te worden, wil niet huilen als hij bang is.

gedrag en reactie bij pijn Zie 12-18 maanden. Schoolkinderen 7-12 jaar cognitieve ontwikkeling

Kinderen in de leeftijd van 7 tot 12 jaar kunnen steeds meer verwoorden wat zij voelen en hun ­beleving op waarde schatten. Dit is van belang om duidelijk te maken dat ze pijn hebben en hoeveel pijn ze hebben. Vanaf het eerste jaar basisonderwijs leren de kinderen lezen, schrijven, rekenen, interpreteren, begrippen kennen en mondeling rapporteren. Vanaf ongeveer 7 jaar kunnen kinderen ook beter begrijpen waarom ze pijn hebben en kunnen ze de noodzaak begrijpen van een pijnlijke interventie, behorend bij het beter worden.

gedrag en reactie bij pijn

Het pijngedrag bij de 6- tot 12-jarige zal afhankelijk zijn van het (zelf)vertrouwen en het karakter van het kind. Ook de wijze waarop de ouders met pijn omgaan speelt een belangrijke rol. Pijnbeleving bij kleine invasieve ingrepen/interventies wordt sterk beïnvloed door angst voor onbegrepen procedures. De pijnervaring is een wisselwerking tussen de pijnprikkel en psychosociale factoren. Angst en pijn bij eerdere ingrepen zijn van invloed op de vorming van herinneringen aan een pijnlijke ingreep en zijn goede voorspellers van de angst en pijn die worden ervaren bij een volgende pijnlijke ingreep.

Pubers cognitieve ontwikkeling

Pubers maken een enorme ontwikkeling door, zowel lichamelijk als sociaal-emotioneel. Angst, schuldgevoelens en schaamte gaan een belangrijke rol spelen. Dit kan een reden zijn dat de puber minder gemakkelijk zijn pijn uit. Persoonlijkheid en omgevingsfactoren spelen een steeds grotere rol, waardoor de pijnbeleving steeds ingewikkelder wordt.

gedrag en reactie bij pijn

Het gedrag van de puber is mede afhankelijk van zijn psychische, sociale en/of culturele omstandigheden. Pubers zijn eerder binnenvetters dan praters en zullen niet zo snel uit zichzelf over hun pijn praten. Oudere kinderen kunnen beter hun pijn beheersen dan jongere kinderen. Pubers zijn niet altijd open en eerlijk over hun pijnervaringen. Er is soms sprake van ‘stoerdoenerij’ of angst voor bijvoorbeeld pijnmedicatie (zetpil). Ze kunnen zich flink houden uit angst voor gezichtsverlies, een pijnstillende injectie of een zetpil.

166   L eer boek

k i nderverplee gkunde

Gedrag en fysiologische parameters afzonderlijk maken onvoldoende onderscheid tussen reacties op pijn en andere stressreacties, zoals die ten gevolge van honger en angst. In combinatie kunnen zij een goede indruk geven over de mate en de kwaliteit van de pijn (Hamers, 1995).

Zelfrapportage Pijn is een subjectief gegeven dat per individu verschilt. Alleen het kind zélf kan dus de pijn aangeven die het ervaart. Alle andere methoden geven niet meer dan een indruk van de mate van pijn die het kind ervaart. Zelfrapportage is echter moeilijk bij kinderen en vaak onmogelijk, omdat het kind te jong is en nog niet kan praten, of omdat het te ziek is om zijn pijn onder woorden te brengen.

5.2.4 Pijn en de rol van de ouders Emotionele componenten, zoals angst, kunnen een negatief effect hebben op de pijnbeleving. De aanwezigheid van rustige ouders bij een angstig kind heeft een gunstig effect. Angstige ouders versterken de angst bij het kind. Voorafgaand aan de ingreep moet dan ook goede informatie verstrekt worden aan het kind, maar ook aan de ouders. Goede uitleg kan veel ongerustheid en angst voor het onbekende wegnemen. Door de ouders actief te betrekken bij de voorlichting en begeleiding, zijn zij in staat het kind op de juiste manier te coachen. Daarnaast kennen de ouders het kind als geen ander, en zijn ze goede informatiebronnen over de pijn en pijnbeleving van het kind. Wanneer de ouder erg angstig is, kan het beter zijn om een vertrouwde verpleegkundige het kind te laten begeleiden.

5.2.5  Verpleegkundige begeleiding bij pijn De verpleegkundige begeleiding bij pijn bestaat uit: r observeren, interpreteren en rapporteren; r interveniëren; r begeleiden; r evalueren. De diagnose pijn wordt door de verpleegkundige gesteld aan de hand van de waargenomen en genoteerde observaties en zelfrapportage. Vervolgens wordt een verpleegplan uitgewerkt, waarbij het belangrijk is of er sprake is van de volgende soorten pijn. r Acute pijn, onbekende oorzaak. –– Tot een aantal jaren geleden werd in sommige gevallen geen pijnmedicatie gegeven omdat pijn niet alleen de klacht zou wegnemen, maar tegelijkertijd een aantal belangrijke

observatiepunten zou versluieren, waardoor mogelijk de diagnostiek gemist zou worden. Tegenwoordig wordt altijd pijnstilling gegeven, de diagnostiek vindt plaats op grond van lichamelijk onderzoek en klachten, niet op basis van de pijn. r Acute pijn, bekende oorzaak. –– In het bijzonder in een postoperatieve situatie zal de pijnbestrijding maximaal zijn. –– Kinderen die een neurochirurgische ingreep hebben ondergaan, kunnen gedempte neurologische reacties vertonen ten gevolge van pijnmedicatie. Vaak zal voor deze kinderen een aangepast pijnbeleid worden afgesproken, waarbij in sommige situaties het niveau van pijnbestrijding lager is dan wenselijk. r Chronische pijn bij een lange levensverwachting –– In deze categorie vallen kinderen bij wie het oorspronkelijke lijden verdwenen is, maar die pijn als restverschijnsel hebben overge­ houden (bijvoorbeeld reuma). Ook dan geschiedt de pijnbestrijding binnen bepaalde grenzen. Een kind met reuma dat als gevolg van pijnmedicatie geen pijn meer voelt, zou zich bij het spelen kunnen forceren, waardoor nog meer schade aan de gewrichten optreedt. r Chronische pijn bij een korte levensverwachting. –– In deze categorie vallen kinderen met pijn door kanker in de terminale fase. In dit geval dient de pijnbestrijding maximaal te zijn. Pijn en de ernst van de pijn worden geëvalueerd met behulp van pijnmeetinstrumenten. Pijnscores, interventies en evaluaties moeten worden gedocumenteerd in het verpleegkundig dossier om de effectiviteit van de interventies te beoordelen.

5.2.6  Factoren bij de beleving van pijn Factoren die de pijnbeleving van het kind beïnvloeden zijn: r sociale context; r cultuur; r ontwikkelingsaspecten.

Sociale context De vierde cirkel van Loeser (figuur 5.1) staat voor het pijngedrag. Loeser stelt dat de pijnprikkel heel klein kan zijn en het gedrag heel groot, maar dat ook het omgekeerde kan voorkomen. De menselijke pijnervaring is onlosmakelijk verbonden met de sociale omgeving waarin deze optreedt. De verpleegkundige maakt zelf

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

ook deel uit van die omgeving en is als zodanig medebepalend voor de manier waarop een kind zijn pijn beleeft en erop reageert. Kinderen vergelijken zichzelf ook met andere kinderen. Zo leren zij de normen kennen die binnen de groep gelden ten aanzien van uitingen van pijn. De houding van ouders, maar ook die van andere gezinsleden van het kind, heeft invloed op de pijnbeleving en het pijngedrag van het kind. Het kind neemt gedrag over van zijn ouders door onder andere het gedrag te observeren. Dit beschrijft Graig als volgt: ‘Bekend is dat gezinsleden via observationele leerprocessen en corrigerende terugkoppeling een belangrijke rol spelen bij de totstandkoming van de vormen waarin een kind pijn tot uitdrukking brengt.’ Daarnaast zegt hij dat het proces van aanleren van pijngedrag door observatie zich in hoge mate voltrekt in termen van aanpassing. Door het navolgen van een voorbeeld leert het kind hoe het zich moet gedragen wanneer het pijn heeft en welke uitingen van pijn verwacht en geaccepteerd worden. Pijngedrag kan dus een resultaat zijn van verwachtingspatronen in het gezin alsook het resultaat van een pijnprikkel. Het zien van een kind dat pijn ervaart, heeft ook duidelijke effecten op ouders en andere betrokkenen, zowel op affectief, cognitief als gedragsmatig niveau.

167

het normaal om pijn en de daarmee gepaard gaande emoties vrij baan te geven, terwijl het in de NoordEuropese cultuur juist normaal is dat pijn stoïcijns wordt gedragen. In Turkije is het normaal om pijn te tolereren en verwacht men dat er niets over wordt gezegd. Duidelijk zal zijn dat cultuur de pijn(beleving) beïnvloedt. Wanneer de verpleegkundige de signalen van het kind niet begrijpt, kan geen optimale pijnbestrijding plaatsvinden. Voor een goede pijnbeoordeling is het belangrijk op de hoogte te zijn van de verschillende expressies en gedragingen die kinderen uit andere culturen bij pijn vertonen. Beloning van positief gedrag als gangbare interventie kan vanwege genoemde cultuurverschillen inadequaat zijn. Wat als positief gedrag wordt benoemd, hangt immers af van de sociale en culturele achtergrond van het kind.

5.2.7 Pijnmeting Door het gestructureerd gebruik van een meetinstrument kan op een eenduidige manier pijn en/of ongemak worden vastgesteld. Uitingen van pijn veranderen met de ontwikkeling van het kind (bijvoorbeeld een baby zal direct huilen, een tienjarige probeert misschien zijn tranen te verbijten). Het is dan ook van belang om bij de pijnmeting een voor de leeftijd geschikt meetinstrument te gebruiken (tabel 5.6).

Ontwikkelingsaspecten Bij kinderen speelt het ontwikkelingsstadium een grote rol bij de beleving en uiting van pijn. In elk ontwikkelingsstadium beleeft het kind pijn dus op een andere manier. Hiermee moet rekening worden gehouden bij de diagnostiek en behandeling van pijn bij kinderen. Het kind met een cognitieve beperking (CB) neemt in dit geheel een aparte plaats in. Mensen met een CB lijden vaker aan lichamelijke aandoeningen die gepaard gaan met pijn dan degenen zonder een CB. Er is geen bewijs dat deze kinderen een verminderde pijngevoeligheid hebben. Sommige kinderen met een CB kunnen zich slecht of helemaal niet uiten en vertonen soms gedrag dat voor de verpleegkundige moeilijk te begrijpen is. Het kind bonkt bijvoorbeeld met zijn hoofd op de grond als het hoofdpijn heeft, of bijt voortdurend in de muis van zijn eigen hand bij ernstige oorontsteking. Voor deze groep kinderen zijn de ouders of verzorgers een onmisbare informatiebron.

Cultuur In de multiculturele samenleving is het belangrijk het pijngedrag en de cultuur waarmee het kind is opgegroeid te kennen. In de Noord-Afrikaanse cultuur is

Tabel 5.6  Pijnmeetinstrumenten Leeftijd

Pijnmeetinstrument

Afkappunt

0-1 jaar

Comfort Neo Score

14

Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)

4

1-7 jaar

COMFORT-B

17

FLACC

4

> 7 jaar

VAS en numerieke schalen

4

kinderen met een cognitieve beperking

FLACC

4

Bron: Veiligheidsgids voor kinderen. VMS Zorg; 2012.

Pijnmeting moet regelmatig gedaan worden om: r pijn vroegtijdig te kunnen signaleren; r de ernst van de pijn te kunnen beoordelen; r het effect van de pijnbehandeling te kunnen evalueren. Door de metingen goed te registreren, zijn zij ook inzichtelijk voor de volgende diensten en wordt de continuïteit van de behandeling gewaarborgd. Er zijn verschillende hulpmiddelen om pijn bij kinderen te meten. Deze kunnen grofweg in twee

168   L eer boek

k i nderverplee gkunde

categorieën verdeeld worden: meetinstrumenten voor kinderen die niet kunnen praten (het nonverbale kind) en meetinstrumenten voor kinderen die wel kunnen praten (het verbale kind). Voor zelfrapportage zijn in de loop der jaren vele meetinstrumenten ontwikkeld, variërend van uitgebreide vragenlijsten tot visueel-analoge schalen (VAS) en numerieke schalen (NRS; numeric rating scale), waarbij de intensiteit van de pijn op concrete wijze kan worden weergegeven. Het principe van een NRS berust op een schaal van nul tot tien, waarbij nul ‘geen pijn’ is en tien ‘de ergst voorstelbare pijn’. Bij de VAS worden geen getallen gebruikt maar bijvoorbeeld gezichtjes. Belangrijk is dat men zich realiseert dat het gebruik van meetinstrumenten een hulpmiddel is. Wanneer een kind aangeeft dat het pijn heeft, heeft het pijn, ongeacht de uitkomst van de pijnscore en de mening van de verpleegkundige. Pijnscores hebben een ‘afkappunt’. Dit is de grens waarop de patiënt zo veel pijn heeft dat er behandeling van de pijn moet plaatsvinden. Bijvoorbeeld bij de VAS-score is het afkappunt 4 of hoger. Wanneer het kind een score van 2 aangeeft, heeft het een beetje pijn maar heeft daar verder geen ongemak van. Wanneer de score echter 4 is, heeft de patiënt pijn, heeft hij daar last van en moet de pijn behandeld worden. Elk meetinstrument heeft zijn eigen ‘afkappunt’.

Het niet-verbale kind Bij kinderen van 0 tot 1 jaar moeten we gebruikmaken van gedragsobservaties om pijn bij het kind te herkennen. Luister ook naar de signalen en interpretaties van de ouders. Veranderingen in de fysiologische situatie van het kind kunnen een indicatie zijn voor de aanwezigheid van pijn. Echter, hoewel de meeste zuigelingen bij het toedienen van een pijnprikkel fysiologische reacties vertonen, zijn veel van deze reacties niet alleen waarneembaar bij pijn, maar ook bij stress en angst. Fysiologische parameters zijn dus niet altijd geschikt om pijn te

beoordelen. Ook worden reacties op pijn minder duidelijk naarmate de pijn langer aanhoudt en wanneer de pijn van langere duur is, past het lichaam zich aan. Fysiologische veranderingen zijn dan ook geen betrouwbare pijnindicatoren bij deze groep kinderen. Het is belangrijk om de (pijn)voorgeschiedenis aan ouders en, bij overplaatsing vanuit een ander ziekenhuis, aan verpleegkundigen van het andere ziekenhuis te vragen. Er wordt daarbij gerapporteerd wat de neonaat in het verleden heeft meegemaakt, welke interventies hierbij effectief zijn geweest en wat het huidige gedrag is van het kind.

Pijnmeetinstrumenten Comfort Score (figuur 5.2) Leeftijd: 0-3 jaar. Soort pijn: acute en postoperatieve pijn. Inhoud: 6 gedragsobservaties, 5-puntsschaal + NRSscore. Totaalscore: varieert van 6 tot 30. Afkappunten: neonaten: 14, overige kinderen 17. Te gebruiken door: verpleegkundigen, maar ook artsen en thuiszorg. Bijzonderheden: wordt gebruikt in combinatie met NRS-score. Kan ook worden gebruikt bij kinderen met het downsyndroom. Deze score wordt veel gebruikt op de kinderintensivecare. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) (figuur 5.3) Leeftijd: prematuur geborenen en à terme neonaten. Soort pijn: acute en postoperatieve pijn. Inhoud: 6 gedragsobservaties, 2-/3-puntsschaal. Totaalscore: varieert van 0-7. Afkappunt: 4 (0-1 = geen pijn, 2-4 = matige pijn, 5-7 = ernstige pijn). Te gebruiken door: verpleegkundigen, maar ook door artsen. Bijzonderheden: een vals lage score kan gemeten worden bij kinderen die te ziek zijn om te reageren of bij kinderen die een spierverslappend medicijn krijgen toegediend.

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

COMFORT gedrag © schaal Sticker met naam van patiënt

Datum: Tijdstip: Observator:

aankruisen • Diep in slaap (ogen dicht, geen reactie op omgeving) • Licht in slaap (ogen grotendeels gesloten, af en toe reactie) • Slaperig (kind sluit vaak zijn ogen, reageert minder op omgeving) • Wakker en alert (kind reageert op omgeving) • Wakker en hyperalert (overdreven reactie op veranderingen)

1 2 3 4 5

• Kalm (kind lijkt helder en rustig) • Licht angstig (kind toont lichte onrust) • Angstig (kind lijkt onrustig, maar kan zich beheersen) • Zeer angstig (kind lijkt zeer onrustig, kan zich nog net beheersen) • Paniekerig (ernstige onrust met verlies van beheersing)

1 2 3 4 5

Ademhalingsreactie (scoren bij beademde kinderen)

• Geen hoesten en geen spontane ademhaling • Spontane ademhaling met weinig of geen reactie op beademing • Af en toe hoesten of verzet tegen de ventilator • Ademt actief tegen de ventilator in of hoest regelmatig • Vecht tegen de ventilator: hoesten, verslikken, tegenademen

1 2 3 4 5

Huilen (scoren bij nietbeademde kinderen)

• Geen huilgeluiden • Af en toe snikken of kreunen (nasnikken) • Jengelen of dreinen (monotoon geluid) • Huilen • Schreeuwen of krijsen

1 2 3 4 5

• Geen beweging • Incidentele (3 of minder) kleine bewegingen • Frequente (3 of meer) kleine bewegingen • Heftige bewegingen met armen en benen • Heftige bewegingen ook met romp en hoofd

1 2 3 4 5

• Spieren volledig ontspannen; geen spierspanning • Verminderde spierspanning; minder weerstand dan normaal • Normale spierspanning • Toegenomen spierspanning en buiging van vingers en tenen • Extreme spierstijfheid en buiging van vingers en tenen

1 2 3 4 5

• Gezichtsspieren volkomen ontspannen • Normale spanning van het gelaat • Spanning duidelijk in sommige gelaatsspieren (niet aanhoudend) • Spanning duidelijk in alle gelaatsspieren (aanhoudend) • Gelaatsspieren verwrongen in een grimas

1 2 3 4 5

Alertheid

Kalmte/agitatie

Lichaamsbeweging

Spierspanning

Gelaatsspanning

Totaalscore VAS (Visueel Analoge Schaal) Zet een streepje op de lijn om aan te geven hoeveel pijn u denkt dat het kind op dit moment heeft. geen pijn

allerergste pijn

VAS-score

Bijzonderheden medicatie: Bijzonderheden toestand kind: Soort meting: (vóór/na extra medicatie of standaardmeting) Bloeddruk en hartslag zijn in deze versie van de COMFORT-schaal weggelaten. ©Copyright Engelse versie: B Ambuel, K. Hamlett en C.Marx-©Copyright Nederlandse versie: H.M.Koot, J.B.de Boer en M.van Dijk, versle 3, oktober 2002. Niet reproduceren zonder toestemming

Figuur 5.2  Comfort-gedragsschaal

169

170   L eer boek

k i nderverplee gkunde

Naam: Geboortedatum:

Datum score: Onderzoeker:

Gedragsstadium volgens Prechtl bij aanvang 1/2/3/4/5 1 Gelaatsuitdrukking – ontspannen – grimassen/fronsen

punten 0 1

2 Huilen – niet – zachtjes huilen, is te troosten – schreeuwend, hoge tonen, ontroostbaar 3 Ademhalingspatroon – ontspannen – verandering/onregelmatig

0 1 2 0 1

4 Armen – ontspannen, losjes – gebogen, gestrekt

0 1

– ontspannen, losjes – gebogen, gestrekt

0 1

5 Benen

6 Bewustzijnstoestand – slaapt/wakker, tevreden – wakker, onrustig, geprikkeld

0 1

Totale score (maximaal haalbaar 7 punten) Figuur 5.3  Neonatal Infant Pain Scale

Face, Legs, Activity, Cry, Consolability Score (FLACC) (figuur 5.4) Leeftijd: 0-18 jaar. Soort pijn: acute en postoperatieve pijn. Inhoud: 5 gedragsobservaties, 3-puntsschaal + NRSscore. Totaalscore: varieert van 0-10. Afkappunt: 4. Bijzonderheden: wordt gebruikt in combinatie met de NRS-score.

Zelfrapportage Zelfrapportage van pijn moet zo jong mogelijk worden aangemoedigd. Pijnbeleving is subjectief, en alleen het kind zelf kan aangeven hoe erg de pijn in zijn beleving is. Wanneer het kind zelf een meetinstrument kan gebruiken (kijk naar de leeftijd, cognitieve ontwikkeling en mogelijkheden tot communiceren), moet hiervan gebruik worden gemaakt. De schaal moet worden

gebruikt in combinatie met de impressie van de ouders en de observaties van de verpleegkundige. Het is belangrijk de meting met geregelde intervallen te herhalen. Bij kinderen van 4 tot en met 7 jaar wordt de gezichtjesschaal gehanteerd, maar er zijn ook driejarigen die goed overweg kunnen met deze schaal. Ook kinderen ouder dan 7 jaar en volwassenen kunnen een voorkeur hebben voor het gebruik van de gezichtjesschalen. De meest gebruikte gezichtjesschalen zijn de Faces Pain Scale (FPS; figuur 5.5) en de Faces Pain Scale Revised (FPSR). De Faces Pain Scale is een instrument voor zelfrapportage, ontwikkeld voor kinderen. De schaal is bedoeld voor de jongere kinderen, maar kan ook bij oudere kinderen worden gebruikt. De schaal is eenvoudig in gebruik en er is geen aanvullend materiaal nodig. Het verschil tussen de originele en de gereviseerde versie is dat de laatste vertaald is naar een 10-puntswaardering.

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

FLACC pijnmeetinstrument (Faces, legs, activity, cry and consolability)

Gezicht

Benen

Activiteit

Huilen

* Vertoont geen specifieke expressie of glimlach

0

* Fronst af en toe of trekt een grimas, is teruggetrokken, ongeïnteresseerd

1

* Fronst regelmatig tot voortdurend, klemt de kaken op elkaar, heeft een trillende kin

2

* Normale houding en/of ontspannen

0

* Ongemakkelijk, onrustig, gespannen

1

* Schopt of heeft opgetrokken benen

2

* Ligt rustig, in een normale houding, maakt rustige bewegingen

0

* Kronkelt, wringt zich in bochten, verandert steeds van houding, is gespannen

1

* Overstrekt zich, trekt een holle rug of ligt ineengekrompen, is verstijfd of maakt schokkende bewegingen

2

* Huilt niet (wakker of slapend)

0

* Kreunt, kermt of jengelt; klaagt af en toe

1

* Huilt voortdurend, schreeuwt of jammert, klaagt veelvuldig

2

* Is tevreden, ontspannen

0

* Is te troosten door af en toe aan te raken, te knuffelen of toe te spreken; laat zich Troostbaar afleiden * Is moeilijk te troosten of op te beuren Totaal NRS (verpleegkundige)

Bijzonderheden: Beschrijven in rapportage

Figuur 5.4  FLACC-pijnmeetinstrument

1 2

171

172   L eer boek

k i nderverplee gkunde

Figuur 5.5  Faces Pain Scale

Oucher

Wong-Baker-gezichtjesschaal

De Oucher (figuur 5.6) bestaat uit twee schalen: een numerieke schaal van 1 tot 10 voor de oudere kinderen en een schaal met gezichtjes voor de jongere kinderen (3-12 jaar). Verschillende rassen hebben verschillende gezichtsuitdrukkingen, een negroïde vierjarige herkent zich misschien niet in een blanke gezichtjesschaal. Op dit moment zijn er vier gevalideerde versies van de Oucher: blank, negroïde, hispanic en Aziatisch. Ouders en kinderen mogen zelf hun gewenste versie kiezen. Hoewel de Oucher een gevalideerd instrument is, wordt de schaal in de praktijk niet als prettig ervaren. In Nederland wordt de schaal steeds minder gebruikt en is hij moeilijk te verkrijgen. Zie voor meer voorbeelden www.oucher.org/the_ scales.html

Het gebruik en de interpretatie van de gezichtjesschaal van Donna Wong zijn gelijk aan die van de andere gezichtjesschalen (figuur 5.7).

Figuur 5.6  Oucher

Numerieke pijnschalen Kinderen van rond de 7 à 8 jaar kunnen, als ze dat willen, een numerieke schaal (NRS) gebruiken. De numerieke schaal bestaat uit een lijn van 10 cm die is onderverdeeld in centimeters. Het kind geeft de pijn een cijfer van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn). Het kind moet goed tot tien kunnen tellen en de betekenis van de getallen weten (1 is kleiner dan 3; 7 is groter dan 5). Oudere kinderen kunnen zonder het liniaaltje als hulpmiddel een cijfer toekennen aan hun pijn. Ook de verpleegkundige gebruikt de NRS om de pijn een waardering te geven.

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

0 No Hurt

1 Hurts Little Bit

2 Hurts Little More

3 Hurts Even More

4 Hurts Whole Lot

173

5 Hurts Worst

Figuur 5.7  Wong-Baker-gezichtjesschaal

Bij een verhoogde score moet allereerst gekeken worden of er bijkomende problemen zijn, zoals angst, niet lekker liggen, een volle blaas. Direct pijnstilling geven zonder de oorzaak te achterhalen kan risico’s geven, zoals pijn door knellend gips.

Numerieke schaal gebruiken of gezichtjesschaal? Belangrijk is dat deze twee schalen apart gebruikt worden. Het kind moet ofwel de ene ofwel de andere schaal gebruiken. De numerieke schaal is voor oudere kinderen die getallen begrijpen en kunnen toepassen. De gezichtjesschaal is voor jongere kinderen die dit nog niet kunnen. Om te ontdekken of het kind abstract kan denken, kan de verpleegkundige het kind de volgende opdrachtjes laten uitvoeren. r Vraag het kind tot 100 te tellen: 1, 2, 3, 4, … , of: 10, 20, 30, 40, ... r Vraag het kind welk van twee getallen het grootste is, bijvoorbeeld 41 of 73. Kinderen dienen de gezichtjesschaal te gebruiken wanneer zij: r niet tot honderd kunnen tellen; r niet weten welk van twee getallen het grootste is; r zelf een voorkeur aangeven voor de gezichtjesschaal. Kinderen die al pijn hebben, zullen wellicht begrijpen dat anderen willen weten hoe erg die pijn is. Maar een kind dat geen pijn heeft, kan schrikken van de introductie van een pijnmeetinstrument. Want ook al is het instrument op de juiste wijze geïntroduceerd, dan nog zou het kind kunnen denken dat dit betekent dat het zeker pijn zal voelen. Om misverstanden uit de weg te gaan dient het kind allereerst globale informatie te krijgen over wat het mogelijk zal ervaren, inclusief de mogelijkheid van pijn. De verpleegkundige zou zoiets kunnen zeggen als: ‘Sommige

kinderen hebben na dit onderzoek (operatie) achteraf wat pijn. Sommige kinderen wel, sommige kinderen niet. En als zij pijn voelen, hebben sommige kinderen een beetje pijn, andere een beetje meer pijn en weer andere kinderen hebben veel pijn. Wij willen graag van jou weten of je pijn hebt, en als je pijn hebt, hoeveel, zodat we beter voor jou kunnen zorgen.’ Wanneer niet verwacht wordt dat het kind pijn zal ervaren, moet er geen pijnscore geïntroduceerd worden. Hierna volgt een voorbeeld van de manier waarop het meetinstrument uitgelegd kan worden aan een jong kind. ‘Jan, deze plaatjes helpen kinderen om te vertellen hoeveel pijn ze hebben. Weet je wat ik bedoel als ik pijn zeg?’ (Laat het kind dat uitleggen.) Als het antwoord niet klopt, leg het woord dan uit en gebruik het woord dat het kind normaal gebruikt, zoals: ‘au’, ‘zeer’. Als het kind begrijpt dat er wordt gevraagd naar lichamelijke pijn, wijs dan de plaatjes aan en zeg: ‘Op dit plaatje staat… (wijs het onderste plaatje aan) geen pijn. Op dit plaatje… (het tweede) een klein beetje pijn en op dit plaatje… (het derde) iets meer pijn. Op dit plaatje… (het vierde) nog meer pijn, op dit plaatje… (het vijfde) veel pijn en op dit plaatje… (het zesde) de meeste pijn die je maar kunt hebben.’ Als je het meetinstrument gebruikt voor een ouder kind, dan pas je de woorden die je gebruikt aan. Leg uit dat de plaatjes kunnen worden gebruikt door kinderen die het fijner vinden de plaatjes te gebruiken in plaats van de nummers om te vertellen hoeveel pijn zij hebben. Om het gebruik van de NRS uit te leggen, zeg je het volgende.

174   L eer boek

k i nderverplee gkunde

Hoe dient de pijnscore niet gebruikt te worden? ‘Nul betekent: geen pijn. Als je ongeveer zoveel pijn hebt… (wijs het eerste een derde deel van de schaal aan), betekent het dat je niet veel pijn hebt; als je ongeveer zoveel pijn hebt… (wijs het midden van de schaal aan), betekent het dat je middelmatige pijn hebt; als je ongeveer zoveel pijn hebt… (wijs het laatste een derde deel van de schaal aan), dan betekent het dat je veel pijn hebt. Als je 10 aanwijst betekent het dat je de meeste pijn hebt die je maar kunt hebben. Je kunt elk nummer tussen de 0 en 10 aanwijzen.’

Gebruik van de zelfrapportage-instrumenten Nadat je het instrument hebt geïntroduceerd, kun je met het kind gaan oefenen. Kan het kind zich iets herinneren dat pijn deed? Laat het kind ervaringen met pijn beschrijven en vervolgens op de schaal aanwijzen hoeveel pijn het deed. Je kunt het kind ook vragen op de schaal aan te wijzen hoeveel pijn het nu heeft. Deze antwoorden kunnen je dan helpen bepalen of het kind inderdaad in staat zal zijn de schaal te gebruiken. Herhaal regelmatig de oefening en herhaal de verklaring van de betekenis van de plaatjes of de getallen.

Vastleggen van de gegevens Er dient te worden vastgelegd welke schaal is gebruikt, wat de pijnscore was en welke interventie eventueel is toegepast. Beoordeling en documentatie van de pijn dienen elk uur of elke twee uur te geschieden. Als pijnmedicatie wordt toegediend, zullen de beoordeling en de documentatie vaker moeten gebeuren. Zelfrapportage is een onderdeel van de beoordeling. Het instrument is hierbij een hulpmiddel. Bij de beoordeling dienen ook andere parameters te worden betrokken, zoals: de mening van de ouders, het gedrag van het kind, fysiologische parameters (hartslag, ademhaling, bloeddruk enzovoort), verbale reacties en medisch-chirurgische omstandigheden. Gelijkluidende informatie als bij pijn wordt vaak ook gevonden bij benauwdheid, angst en onrust. Wanneer de pijnscore vaak genoeg wordt toegepast, kunnen trends of schommelingen direct worden waargenomen. Bijvoorbeeld: te verwachten valt dat de pijnintensiteit hoger zal zijn op de eerste dag postoperatief dan op de vijfde dag. Wanneer de pijnscore deze trend niet laat zien, zullen het kind en de pijnbehandeling nader bekeken moeten worden.

Volwassenen moeten niet aan een kind vertellen hoe het zich voelt. Evenmin moeten zij een (non-)verbale reactie geven op de score die het kind aangeeft. Veel kinderen pikken snel hints op voor wat volwassenen willen dat zij zeggen en geven hier vaak gemakkelijk aan toe. Hoewel pijn vooral een sensorische sensatie is, heeft het ook vele socioculturele, emotionele en psychische componenten. Angst, ongerustheid, isolement, woede en culturele achtergronden kunnen heel goed een rol spelen in de mate van pijn die kinderen voelen en het soort reacties dat zij laten zien. Daar komt nog bij dat de fysieke conditie van het kind de pijnervaring kan beïnvloeden, zoals: misselijkheid, vermoeidheid, blaas- en darmvulling en koorts. Meestal kunnen deze factoren onmogelijk worden gescheiden van de fysieke ervaring van pijn. Het is dus erg belangrijk om gegevens over pijn uit verschillende bronnen te verzamelen.

Voordelen van het gebruik van een pijnmeetinstrument Voor het kind is een meetinstrument een eenvoudig hulpmiddel om zijn eigen pijnintensiteit in te schatten. Het helpt het kind om effectiever met volwassenen te communiceren over zijn ervaringen. Voor de volwassene (de werker in de gezondheidszorg) biedt de score aanvullende informatie over de ervaringen van het kind en helpt zowel bij het beoordelen als bij de behandeling van pijn bij het kind. De score kan gebruikt worden zonder dat daarbij een gedetailleerde verbale uiteenzetting van de pijn noodzakelijk is, en het voorkomt dat de volwassene de betekenis van de woorden moet interpreteren. ‘Het brandt’, ‘het doet erge pijn’ of ‘het is verschrikkelijk’ zijn beschrijvingen die moeilijk zijn te interpreteren. Door gebruik te maken van het meetinstrument ontstaat er uniformiteit in de wijze van pijnbeoordeling, ook bij wisseling van de diensten. Aan de hand van de evaluatie kan worden vastgesteld of het doel bereikt is. Wanneer de gewenste mate van pijnverlichting niet is bereikt, wordt de kinderarts ingelicht en zullen de interventies worden aangepast of gewijzigd, zeker wanneer er sprake is van het gebruik van pijnmedicatie. Het is aan de arts om te beoordelen of er medicatie zal worden gegeven aan een kind en op welke wijze deze toediening zal plaatsvinden. De verpleegkundige kan haar standpunt op basis van waarnemingen naar voren brengen.

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

Het meten van chronische pijn Om bij deze groep kinderen pijn goed te herkennen, moet men het kind goed kennen. De Parents’ Post Operative Pain Measure-score (PPPM) is hiervoor een geschikte schaal (figuur 5.8). Oudere kinderen kunnen hun pijn aangeven op een NRS- of VAS-schaal.

Het meten van pijn bij het kind met een cognitieve beperking Bij kinderen met een matige tot ernstige verstandelijke handicap is zelfrapportage niet mogelijk en zijn andere, valide meetinstrumenten nodig. Het is belangrijk deze kinderen goed te scoren omdat zij minder heftig, minder hulpvragend of minder sociaal gedrag kunnen vertonen op pijn. Voor deze kinderen zijn de ouders/verzorgers een onmisbare informatiebron. Er zijn voor kinderen met een ernstige cognitieve stoornis drie betrouwbare pijnmeetinstrumenten, de Checklist Pijn Gedrag© (CPG; figuur 5.9), de gemodificeerde FLACC en het Kids with Intellectual Disabilities Pain Assessment Instrument for Nonverbal Signs (KIDPAINS).  De KIDPAINS bevat 18 gedragsonderdelen, onderverdeeld in twee componenten. De eerste component

175

is gerelateerd aan gezichtsuitdrukking en huilen en de tweede aan onderdelen met betrekking tot onrust. De score is geschikt voor kinderen met ernstige meervoudige beperkingen. De gemodificeerde FLACC is gevalideerd voor postoperatieve pijnmeting bij kinderen met een milde tot ernstige cognitieve stoornis. Checklist Pijn Gedrag (CPG) Leeftijd: 0-18 jaar. Soort pijn: (sub)acute dagelijkse pijn en postoperatieve pijn. Inhoud: lijst met tien non-verbale uitingen van pijn, kenmerkend voor kinderen met een ernstige cognitieve stoornis. Totaalscore: varieert van 0 tot 10. Hoe hoger de score, hoe waarschijnlijker de aanwezigheid van pijn. Score 0-3: geen pijn, score 4-6: matige pijn, score 7-10: ernstige pijn. Score 3 = 35% kans dat het kind pijn heeft; score 4 = 57% kans dat het kind pijn heeft; score 5 = 77% kans dat het kind pijn heeft. Wanneer er meerdere items positief gescoord worden, stijgt de kans dat het kind pijn heeft, maar er is dus ook een kans dat er geen pijn is. Daarom wordt

Figuur 5.8  Parents’ Postoperative Pain Measure (PPPM) 1 Jammerde of klaagde uw kind meer dan gewoonlijk?

ja/nee

2 Huilde uw kind gemakkelijker dan anders?

ja/nee

3 Speelde uw kind minder dan gewoonlijk?

ja/nee

4 Deed uw kind niet de dingen die het anders wel doet?

ja/nee

5 Gedroeg uw kind zich bezorgder dan anders?

ja/nee

6 Gedroeg uw kind zich rustiger dan normaal?

ja/nee

7 Had uw kind minder energie dan anders?

ja/nee

8 Weigerde uw kind te eten?

ja/nee

9 At uw kind minder dan normaal?

ja/nee

10 Hield uw kind de zere plek vast?

ja/nee

11 Probeerde uw kind het stoten van de zere plek te vermijden?

ja/nee

12 Kreunde of steunde uw kind meer dan anders?

ja/nee

13 Leek uw kind meer kleur te hebben dan gewoonlijk?

ja/nee

14 Wilde uw kind dichter bij u zijn dan gewoonlijk?

ja/nee

15 Nam uw kind medicijnen in terwijl het anders weigert?

ja/nee

De items die de ouders met ‘ja’ hebben beantwoord, worden opgeteld. Een score van minstens 6 geeft klinisch significante pijn aan.

176   L eer boek 1

k i nderverplee gkunde

Observaties Tijdstip

1 Gespannen gezicht 2 Lijn tussen neus en mondhoek dieper 3 Grimas 4 Verdrietige blik, bijna in tranen 5 Ogen dichtknijpen 6 Paniekerig, paniekaanval 7 Kreunen, jammeren 8 Huilen, snikken 9 Indringende onrustgeluiden 10 Tranen (Vink aan indien item duidelijk, d.w.z. langer dan 1 sec., zichtbaar was.)

Totaalscore

2 VAS-score (Visueel Analoge Schaal) vp. Klinische blik van verpleegkundige omgezet in VAS-score. Schaal 0-10

VAS-score

3 Bijzonderheden

Figuur 5.9  CPG-score (Copyright Erasmus MC)

de score gebruikt in combinatie met een numerieke score door de ouder of verzorger. Het instrument lijkt eenvoudig te gebruiken, maar enige scholing is wel nodig.

5.2.8  Behandeling van pijn Een goede pijnbehandeling bestaat uit drie componenten: 1 preventie; 2 pijnmeting; 3 pijnbehandeling. De behandeling van pijn kan zowel met als zonder medicijnen. Het effect van pijnbestrijding zal groter zijn wanneer er voldoende aandacht wordt geschonken aan het comfort van het kind. Met comfort wordt hier bedoeld: prettig liggen, een rustige omgeving en vertrouwen in de persoon die het kind begeleidt. Het effect zal ook groter zijn als de medicamenteuze behandeling wordt gecombineerd met de niet-medicamenteuze behandeling.

Medicamenteuze pijnbestrijding Verpleegkundigen geven aan dat zij bij de behandeling van pijn het meest beïnvloed worden door de ernst van de pijn. Daarnaast wordt hun beslissing ook beïnvloed door het benoemen van de pijn door het kind, door non-verbaal gedrag van het kind en door de soort pijn. Pijnbestrijding zal zo mogelijk bestaan uit preventie en uit behandeling door het toedienen van pijnstillers. Het gebruik van richtlijnen zal bijdragen aan een meer uniform pijnbeleid. Vaak wordt de pijnstiller al preoperatief toegediend. Pijnstillers kunnen oraal, rectaal of intraveneus gegeven worden. In principe worden aan kinderen geen intramusculaire injecties gegeven. Pijnstillers horen op vaste tijden te worden gegeven, dus niet op ‘zo-nodig-basis’. Dit geldt zeker voor de eerste 24 uur postoperatief, zowel overdag als ’s nachts. Zo dient het kind, indien nodig, wakker te worden gemaakt om een pijnstiller te ontvangen zodat het niet wakker wordt van de pijn.

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

Pijnstillers kunnen grofweg worden onderverdeeld in morfine en andere pijnstillers (zonder morfine).

Morfine Het gebruik van morfine roept vaak weerstand op als gevolg van bestaande vooroordelen. r Morfine heeft het risico op verslaving. Iemand is verslaafd wanneer hij een sterke, haast onontkoombare drang vertoont tot het gebruik van een middel en dit nodig heeft om aangename sensaties te krijgen. Verslaving treedt echter niet op als het middel wordt gebruikt om hevige pijn te bestrijden en gedoseerd is in hoeveelheden die zijn afgestemd op het lichaamsgewicht en de pijnintensiteit van het kind. r Morfine geeft ademdepressies. Ademdepressies zijn meestal een gevolg van overdosering. Wanneer de dosis morfine (of aanverwante stof ) goed gedoseerd is en afgestemd op het kind, treden bijna nooit ademdepressies op. Er zijn wel patiëntengroepen met een verhoogd risico, bijvoorbeeld kinderen met het downsyndroom en prematuur geborenen tijdens het eerste levensjaar. Deze kinderen moeten aangepaste doseringen krijgen en krijgen vaak monitorbewaking. r Morfine geeft snelle gewenning. Ouders zeggen wel eens: ‘Ik wil mijn kind nu nog niet aan de morfine want als het straks echt nodig is, helpt het niet meer.’ Deze vrees dat bij langdurig gebruik gewenning optreedt, is echter onterecht. De beslissing over het toedienen van een opiaat aan een kind wordt genomen aan de hand van bepaalde verschijnselen.

Andere pijnstillers (zonder morfine) Niet-morfinepreparaten zijn: r Paracetamol. Dit is een goede, veilige pijnstiller, die echter levensgevaarlijke leverbeschadigingen kan geven bij overdosering (> 400 mg/kg). Leverfunctiestoornissen kunnen al optreden bij doseringen van > 100 mg/kg. r NSAID’s (Non-Steroidal Anti Inflammatory Drugs). Deze helpen goed bij orthopedische en tandtechnische ingrepen. NSAID’s kunnen maagklachten veroorzaken, daarom altijd maagprotectie erbij geven!

177

Lokale pijnbestrijding Lokale pijnstilling kan gegeven worden met een zalf die lidocaïne en prilocaïne bevat. In het ziekenhuis wordt een sterke zalf gebruikt (bijvoorbeeld EMLA®). Deze pijnstilling kan bijvoorbeeld gebruikt worden wanneer het kind geprikt moet worden voor een infuus of voor laboratoriumonderzoek.

Patient Controlled Analgesia (PCA) Door middel van Patient Controlled Analgesia heeft de patiënt zelf de controle over de pijn. Hierbij wordt een infuuspompje aangesloten op het intraveneuze infuus of op de epidurale katheter bij de patiënt. Denk hierbij aan postoperatieve pijn of pijn bij brandwonden. Wanneer het kind op de knop drukt, wordt er een kleine hoeveelheid pijnmedicatie toegediend, vaak is dit morfine. De pomp registreert wanneer er op de knop is gedrukt. Als de pijn niet afneemt, kan het kind nogmaals drukken. Een overdosering is niet mogelijk, de pomp is ingesteld op van tevoren ingestelde grenzen. Ook heeft de pomp een ingestelde 'lock-outperiode' waarin het niet mogelijk is een dosering toe te dienen. De meeste kinderen vanaf 5 jaar kunnen met de PCA-pomp overweg. Het is belangrijk dat het kind zelf de pomp bedient, niet de ouders of de verpleegkundige. Mocht het kind namelijk gevoelig zijn voor morfine, dan valt het in slaap en zal het niet meer op de knop kunnen drukken. Wanneer de ouders of de verpleegkundige drukken, bestaat er een kans dat het kind medicatie krijgt die het niet nodig heeft.

Niet-medicamenteuze pijnbestrijding Het is belangrijk dat de verpleegkundige weet heeft van niet-medicamenteuze pijnbestrijdingstechnieken en de effecten daarvan. Deze interventies richten zich vooral op ontspanning en afleiding. Doordat het kind leert zich lichamelijk beter te ontspannen en wordt afgeleid van een stressvolle situatie, verminderen de gevoelens van pijn en angst. Angst en pijn hebben veel invloed op elkaar. Een kind dat pijn heeft, is vaak angstig en de angst versterkt weer de pijn. Het is belangrijk om te weten waar de angst vandaan komt, omdat de verpleegkundige dan gerichte informatie en begeleiding kan geven aan het kind om zodoende de angst te verminderen. Dit zal een gunstige uitwerking hebben op de pijnbeleving en het pijngedrag van het kind. Ook het vergroten van het gevoel van controle over de pijn bij het kind kan de pijndrempel verhogen.

178   L eer boek

k i nderverplee gkunde

Laat het kind bijvoorbeeld kiezen in welke arm en op welke plaats het geprikt gaat worden. Geprikt wordt er toch, maar hiermee wordt het kind wel het gevoel van controle over de situatie gegeven. Het uiteindelijke doel van het toepassen van niet-medicamenteuze interventies is het kind een mogelijkheid bieden om met de pijn om te gaan en deze als minder traumatisch te ervaren. Bij lichte tot matige pijn kunnen ze op zichzelf gebruikt worden of tegelijk met farmacologische middelen. Het effect van een niet-medicamenteuze interventie zal groter zijn als deze gecombineerd wordt met een medicamenteuze pijnbestrijding, en andersom. Absolute voorwaarde bij het toepassen van nietmedicamenteuze pijnbestrijdingstechnieken is wel dat de gekozen vorm goed moet passen bij het kind, gebaseerd op karakter, leeftijd en ontwikkelingsstadium. Overleg zo nodig met de ouders. Kennis over effect en werking van pijnverlichtende interventies lijkt van invloed te zijn op de keuze om de interventies toe te passen. Als verpleegkundigen twijfelen aan het effect van bepaalde interventies, zullen zij minder snel of niet geneigd zijn die interventies toe te passen.

Voorbereiding op de interventie De relatie met het kind zal goed blijven of verbeteren als het weet waar het aan toe is. In de omgang zal de verpleegkundige dus eerlijk en betrouwbaar moeten zijn. Vertel het aan het kind als iets pijn doet en geef de ouders de instructie dat zij dat ook moeten doen. De volgende voorbereidingen kunnen worden getroffen voorafgaand aan de interventie. r Stem de informatie af op het individuele kind. r Geef informatie over de ingreep en over wat er achtereenvolgens gaat gebeuren. r Geef aan wat het kind zal zien, horen en voelen tijdens de ingreep. r Bereid kind en ouders voor op de werkwijze van de ingreep met bijvoorbeeld boekjes of andere materialen. r Bereid kind en ouders voor wat hun gedrag betreft, door te vertellen wat er van het kind verwacht wordt tijdens de ingreep en wat het kind zelf kan doen om de pijn dragelijk te maken. r Geef voorlichting over afleidingstechnieken en oefen deze met het kind en de ouder.

Afleiding tijdens de interventie Afleiding heeft een positief effect op de mate van angst. De relatie tussen afleiding en pijn lijkt complexer en is onder andere afhankelijk van de leeftijd en het type pijn. Het is daarom belangrijk dat de afleidingstechnieken aansluiten bij leeftijd, ontwikkeling en interesse van het kind. Het kind moet de afleiding wel leuk en boeiend genoeg vinden om de aandacht erop te richten. Voorwaarde is dat het kind voldoende keuzemogelijkheden heeft in de afleidingstechnieken. Dit verhoogt de kans van slagen van een afleidingsinterventie. Afleiding kan pijn meestal niet wegnemen. Wel kan pijn door afleiding soms draaglijker worden. Ga na of er voldoende inzicht is in de oorzaak van de pijn en laat merken dat je de pijn serieus neemt. Laat het kind een zelfgekozen houding aannemen als dit mogelijk is. Het kind de controle geven over de situatie (bijvoorbeeld door te vragen: 'In welke arm/vinger moet ik prikken?') kan ook pijnreducerend werken. De eigen kamer en de speelkamer zijn veilige plaatsen voor het kind, daarom moeten behandelingen altijd plaatsvinden in een behandelkamer. Enkele passieve en actieve afleidingstechnieken staan beschreven in tabel 5.7. Bij het schoolkind zijn passieve afleidingstechnieken vaak effectiever dan actieve. Actieve afleidingstechnieken vereisen te veel cognitieve vaardigheden, waardoor het kind zich niet kan concentreren. Ook stress kan het kind belemmeren in het aangaan van actieve interactie. Laat het kind veel spelen om de gebeurtenissen te verwerken en zoek contact met de pedagogisch medewerker van de afdeling over de te gebruiken afleidingsmethoden. Tabel 5.7  Afleidingstechnieken Passieve afleidingstechnieken

Actieve afleidingstechnieken

Muziek naar keuze luisteren

Ademhalingstechnieken (puffen, ballon opblazen, veertjes blazen)

Humor die de aandacht van het kind afleidt

Het kind telt snel van een tot acht en langzaam komt de negen. Herhaal dit tellen een aantal keren

Tellen

De buikademhaling, deze oefening bevordert het gevoel van controle op het eigen lichaam.

>>

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

>>

Zelf gekozen films of tv kijken en tijdens de handeling het kind stimuleren om te blijven kijken

Spierontspanningsmethoden

Verhaal vertellen en het kind hierin betrekken

Het knijpen in een hand of stressballetje

Praten over iets anders dan de handeling

Massage (vooral de rug masseren geeft ontspanning)

Geleide fantasie (dit kan alleen door een geschoolde medewerker worden toegepast)

Toepassen van koude kompressen. Dit werkt vooral goed bij jeuk. Speelgoed aangepast aan de leeftijd

Beloning na de ingreep Bij regelmatige pijnlijke handelingen is een beloningssysteem een idee. Maar denk ook aan het complimenteren van het kind na afloop van een voor dat kind vervelende interventie. Aandachtspunten tijdens de voorbereiding van de peuter zijn de volgende. r Peuters hebben een gering tijdsbesef en kunnen zich moeilijk concentreren op een verhaal. r Tijdens de voorbereiding worden alleen specifieke handelingen en de gevolgen verteld: ‘Je krijgt NU een prik, dat doet even pijn.' r Voor het kind is het belangrijk te weten dat de ouders te allen tijde aanwezig mogen blijven. r Om de kennis en vaardigheden van het kind te vergroten, is het belangrijk om het kind te laten spelen met het voorbereidingsmateriaal. r Bereid zo mogelijk eerst de ouders voor, zonder aanwezigheid van hun kind. Aandachtspunten tijdens de voorbereiding van de kleuter zijn de volgende. r Een kleuter kan al redelijk geconcentreerd luisteren en informatie opnemen. r De nadruk ligt vooral op zintuiglijke informatie: wat kan het kind ruiken, zien, horen en voelen? r Laat het kind spelen met het voorbereidingsmateriaal. r Op deze leeftijd ontstaan gedachten en fantasieën die niet overeenkomen met de werkelijkheid; het kind kan werkelijkheid en fantasie nog niet goed onderscheiden.

179

Spel Spel kan het kind niet alleen in beslag nemen en het daardoor even de werkelijkheid van alledag doen vergeten, het is tevens een manier om opgedane indrukken, emoties en energie te verwerken. Als een kind speelt, hoeft dat overigens niet te betekenen dat het geen pijn heeft. Spel kan worden geleid door de ouders, de verpleegkundige of een spelleidster.

Muziek en geluid Muziek is een boeiende stimulus waaraan het kind zich niet gemakkelijk kan onttrekken. Het kan een zeer effectieve afleiding vormen. Met behulp van muziek kunnen kinderen zich ontspannen, door mee te zingen of mee te bewegen op het ritme van de muziek. Ouders kunnen zelf ter plekke een verhaaltje voorlezen uit het lievelingsboek van het kind of het boek thuis op een bandje inspreken. Hun kind kan dan luisteren naar de vertrouwde stem van de ouder, ook als die er niet is.

Fantasie Bij pijnbestrijding kan ook fantasie worden gebruikt, als een vorm van afleiden maar ook als een vorm van hypnose. Je fantaseert bijvoorbeeld samen met het kind dat het een onzichtbare handschoen gaat aantrekken als voorbereiding op de vingerprik. ‘Zie je deze handschoen? Dit is een toverhandschoen. Als je deze handschoen aantrekt, dan voel je veel minder pijn bij het prikken in de vinger. Jij moet zelf deze handschoen aantrekken en zeggen wanneer ik mag prikken.’ Hier wordt van de verpleegkundige een rijke fantasie gevraagd en een portie overtuigingskracht. De verpleegkundige moet eerlijk zijn in het geven van de informatie. Fantasie is een vorm van afleiden, waarbij de pijn als het ware voor de gek wordt gehouden dankzij de toverhandschoen. Maar het blijft fantasie.

Ademhalingstechnieken Door geconcentreerd te werken aan een ademhalingstechniek en tegelijkertijd met de handen een beweging te maken, wordt het kind afgeleid en de pijnsensatie minder. Bijvoorbeeld: rustig inademen door de neus en tegelijkertijd de vingers ontspannen naar boven richten. Rustig uitademen door de mond en de vingers ontspannen naar beneden richten. Een andere mogelijkheid is om het kind met behulp van een

180   L eer boek

k i nderverplee gkunde

bellenblazer bellen te laten blazen, of om het tegen een (zelfgemaakt) vliegertje te laten blazen. Blazers vertonen significant minder pijngedrag (huilen, zweten, vastgehouden moeten worden). Hier zijn talloze varianten op te bedenken, ook in combinatie met muziek.

Koude en warmte De meeste kinderen weten te vertellen dat zij veel waterijsjes mochten eten nadat zij een tonsillectomie hadden ondergaan. IJs verdooft de pijn. Hierbij dient de verpleegkundige te beseffen dat door het zuigen op een ijsje een vacuüm ontstaat, dat weer een verhoogde kans op bloedingen geeft. Rode limonadeijsjes kunnen de observatie vertroebelen: heeft het kind nu bloed bij het slijm of komt het van de ijsjes? Een alternatief is dan het gebruik van een ijskraag of een koud cold-hotpack. Het toedienen van koude en warmte wordt te weinig toegepast op de afdeling. Een rubberen handschoen met ijs erin, waarop een gezichtje is getekend, kan het kind na een tonsillectomie tussen de plaats waar het pijn doet en zijn hoofd houden. Dit dempt de pijnsensatie. Als het kind bijvoorbeeld klaagt over een pijnlijke onderarm, wordt de kou toegepast op de bovenarm. Wanneer het onmogelijk is om koude op deze wijze toe te dienen, kan koude ook contralateraal worden toegepast. Ervaart het kind bijvoorbeeld pijn aan het linkerbeen, dan wordt koude toegepast op het rechterbeen. Masseer de pijnlijke plek op het niet-aangedane been met een wrijvende beweging totdat het kind tintelingen gaat voelen. Herhaal de behandeling een aantal keren tot maximaal tien minuten op dezelfde plek. De huid dient te allen tijde goed geïnspecteerd te worden. Koude is effectiever dan warmte: pijn keert na koudetoevoer langzamer terug dan na warmtetoevoer. Het toepassen van koude is trouwens ook een goed middel tegen jeuk. Het effect van warmte kan verklaard worden uit het feit dat door warmte de bloedvaten verwijden. Er ontstaat een betere doorbloeding van het desbetreffende gebied en tegelijkertijd wordt de afvloed bevorderd van eventuele afvalstoffen bij weefselbeschadiging. Daarom dient een pasgeborene die een hielprik krijgt, een warme voet te hebben. Als er bij een groter kind een venapunctie gepland staat, kan de verpleegkundige warmte toedienen gedurende vijftien minuten voordat de punctie wordt uitgevoerd.

Massage Massage ontspant lichaam en geest en stimuleert de bloedcirculatie. Door massage wordt de druk op bepaalde weefsels verhoogd, waardoor op deze plaatsen ook pijnverlichting kan optreden. Een bijkomend effect is dat door het handen-op-lichaamcontact een open sfeer ontstaat waarbij de kans groot is dat het kind spontaan zijn gevoelens gaat uiten.

De pasgeborene en de zuigeling Niet-medicamenteuze pijnbehandeling bestaat bij pasgeborenen en zuigelingen vaak uit: r Componenten van de ontwikkelingsgerichte zorg: –– huid-op-huidcontact (Kangaroo Care); –– facilitated tucking: Dit is het ondersteunen van het kind tijdens intensieve verzorging of pijnlijke procedures; –– inbakeren: Baby’s worden ook rustig als ze warm, knus en stevig ingepakt zijn. Het basisprincipe van inbakeren is het verkleinen van de omgeving tot een baarmoederachtige grootte. r Sucrose. Het geven van sucrose aan neonaten en zuigelingen heeft een kortdurende pijnstillende werking. Met een pipet of een spuitje wordt sucrose in de wangzak gedruppeld, of de speen wordt in de sucroseoplossing gedoopt. Sucrose is effectiever in combinatie met het (niet-voedend) zuigen op een speen. De sucrose dient twee minuten vóór een pijnlijke handeling te worden toegediend om een pijnstillend effect te krijgen. De werkingsduur wordt op ongeveer vijf minuten geschat. Sucrose kan worden gebruikt bij kortdurende pijnlijke handelingen (hielprik, infuus inbrengen, maagsonde inbrengen enzovoort) en lijkt effectiever in combinatie met een speentje. r Borstvoeding. Kinderen die in staat zijn aan de borst te drinken dienen twee minuten voor de pijnlijke handeling en indien mogelijk ook tijdens de handeling aan de borst te drinken. r Geven van afgekolfde moedermelk (Expressed Breast Milk, EBM). Kleine beetjes afgekolfde moedermelk geven met behulp van een spuitje al dan niet in combinatie met speen, voor kinderen die niet aan de borst kunnen drinken r Niet-voedend zuigen (non-nutritive sucking; NNS). NNS of het gebruik van een fopspeen is ook effectief ter vermindering van pijn, zeker in combinatie met het gebruik van afgekolfde moedermelk of sucrose.

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

Andere niet-medicamenteuze interventies zijn: r Multisensorische stimulatie (MSS). Hierbij wordt gebruikgemaakt van een positieve zintuiglijke stimulatie van het gehoor, het zicht, de tast of de reuk. r Massage. Deze kan zowel door de ouders als door de verpleegkundige worden uitgevoerd. r Aromatherapie. Het gebruik van geuren zou een positieve invloed kunnen hebben, waarbij geuren als vanille en lavendel doorgaans worden gebruikt vanwege hun kalmerende werking. Ook de geur van de moeder heeft een kalmerend effect. r Muziek. Sommige baby’s rond de à terme leeftijd ervaren muziek, meestal klassieke muziek, als kalmerend. Deze muziek dient dan gespeeld te worden op een laag volume. Premature baby’s op een NICU kunnen mogelijk de muziek nog niet aan. Algemeen geldt dat men bij de premature baby voorzichtig moet zijn met het toedienen van externe prikkels.

Pijnbestrijding bij chronische pijn Chronische pijn vereist een andere benadering. Bij deze patiënten moet overwogen worden begeleiding te geven door meerdere disciplines, zoals een verpleegkundige pijnspecialist voor de juiste medicatie en psychologische begeleiding om cognitief te leren omgaan met de pijn.

5.2.9  Multidisciplinaire benadering van pijn Van de verpleegkundige wordt verwacht dat deze een begeleidende en coördinerende rol aanneemt. De bewaking van het kind, de rust en de timing zijn essentieel. Het is de taak van de verpleegkundige om ook anderen die bij de zorg betrokken zijn, daarover te informeren. Het moet ook bij hen duidelijk zijn dat troosten na een pijnlijke handeling vanzelfsprekend is. Verpleegkundigen hebben zicht op de meeste handelingen die bij het kind worden verricht. Bij het coördineren van pijnmedicatie en pijnlijke handelingen moet overwogen worden of het clusteren van deze handelingen minder erg is dan spreiden ervan. Dit kan in overleg met andere disciplines. Wanneer het kind meerdere en/of erg pijnlijke ingrepen moet ondergaan, vinden deze steeds vaker plaats onder anesthesie. Steeds meer ziekenhuizen hebben een (acute) pijnservice of verpleegkundig pijnspecialisten. Deze

181

teams zijn belangrijk bij kinderen met chronische pijn of pijn die moeilijk onder controle te krijgen/ houden is. Ook het gebruik van de PCA-pomp gaat meestal via deze teams. De medewerkers van de psychosociale dienst (pedagogisch medewerkers, psychologen) kunnen het kind en de ouders cognitieve vaardigheden aanleren om op de juiste wijze met de pijn om te gaan.

5.3  Angst M. de Neef Iedereen kent angst. Het is een normale en nuttige reactie, een natuurlijk en ‘gezond’ verschijnsel in ons bestaan. Angst waarschuwt ons voor gevaar. Het is vaak een beschermingsmechanisme. Een definitie van angst luidt: ‘Een onplezierig gevoel van beklemming of spanning, gepaard gaand met motorische of fysiologische verschijnselen als reactie op gewaarwording van gevaar’ (Verhulst, 1996). Kinderen vinden het heerlijk om naar sprookjes te luisteren. Een sprookje neemt een kind mee in een verhaal met beelden die angst oproepen, maar dat wel altijd goed afloopt. Het kind voelt zich tijdens het luisteren eerst bang, maar daarna opgelucht: het leert met angsten omgaan doordat de angsten die het sprookje opriep, worden overwonnen. Sprookjes geven het kind moed en vertrouwen dat het niet alleen reële gevaren kan overwinnen, de gevaren waar zijn ouders hem op wijzen, maar ook zijn eigen angsten.

De heks trok Hans ruw mee en sloot de wild tegenspartelende Hans op in een hok, achter een traliehek met twee grote hangsloten. (…) ‘Omdat hij nou zo mager is dat ik hem niet lust. Als hij vet genoeg is eet ik hem op.’ Grietje begon te huilen, maar dat hielp weinig. De heks duwde haar een kan in de hand en joeg haar naar buiten om water te halen. (…) Van die dag af heerste er nooit meer gebrek in het houthakkershuis, waar Hans en Grietje, samen met hun vader, nog vele jaren gelukkig leefden. (Bron: ‘Hans en Grietje’, De gebroeders Grimm)

182   L eer boek

k i nderverplee gkunde

Kinderen nemen hun angsten mee naar het ziekenhuis en ook de ziekenhuisopname zelf, met veel onbekende en bedreigende situaties, roept vaak angst op bij kinderen. De angstervaring ontstaat door de onvoorspelbaarheid en de oncontroleerbaarheid van de situatie. Om de angst bij kinderen te kunnen beoordelen, heeft de kinderverpleegkundige kennis nodig van de ontwikkeling van angsten bij het kind. Behalve met het kind met angst, heeft de kinderverpleegkundige ook te maken met de angstige ouder. Uit onderzoek blijkt dat het hebben van een overbeschermende of angstige ouder leidt tot meer angstreacties bij het kind. Een angstige ouder draagt namelijk zijn angsten over op het kind en een overbeschermende ouder helpt het kind niet om over de angsten heen te komen. Dit kun je observeren of de ouder kan dit kenbaar maken. Bespreek dan samen met de ouder wat een oplossing zou kunnen zijn voor dit probleem. Zo kan er afgesproken worden dat de ouder niet meegaat naar de inleiding van de operatie, of de ouder kan extra begeleiding krijgen om te leren hoe het kind het beste gecoacht kan worden. Angst bij kinderen is onder te verdelen in: generieke kinderangsten, specifieke kinderangsten en pathologische kinderangsten of angststoornissen. De laatste soort angst staat het normaal functioneren in de weg en blokkeert de normale ontwikkeling van het kind. Een meisje van 10 jaar dat alle vier de muren van haar (ziekenhuis)kamer moet aanraken voordat zij kan gaan slapen, omdat zij gelooft dat er anders iets ergs zal gebeuren, heeft een angststoornis (dwangstoornis). In een dergelijk geval wordt de kinderpsycholoog of kinderpsychiater in consult gevraagd. In het kader van dit boek worden angststoornissen niet verder behandeld.

5.3.1 Generieke kinderangst De meeste kinderen zijn wel eens ergens bang voor. Een kind is in ontwikkeling en komt daardoor met relatief veel nieuwe situaties in aanraking. Dat kan een kind angstig maken. In de loop van de ontwikkeling van het kind verdwijnen de meest voorkomende kinderangsten, doordat het kind steeds beter gaat begrijpen wat er in zijn omgeving gebeurt. Generieke kinderangsten zijn normale angsten die bij een bepaalde ontwikkelingsfase horen. Zij ontstaan op een bepaalde leeftijd en gaan vanzelf over. Er wordt hierbij een aantal (leeftijds)categorieën onderscheiden.

Zuigelingen De jonge zuigeling schrikt van harde geluiden, lichtflitsen of plotselinge onverwachte bewegingen. Dan

vindt automatisch een versnelling van de hartslag of verhoging van de bloeddruk plaats en gaat het kind huilen. Bij de jonge zuigeling observeert de kinderverpleegkundige angst door de fysiologische reacties te meten. Op de leeftijd van 3 tot 6 maanden kan het kind met schrik reageren wanneer het iets ziet waarmee het eerder onplezierige ervaringen heeft opgedaan, of die het daarmee geassocieerd heeft. De eerste echte angstreactie is te zien op de leeftijd van 6 tot 8 maanden. Dan manifesteert zich scheidingsangst of separatieangst, omdat het kind zich voor het eerst bewust wordt van het verschil tussen zichzelf en bekenden of vreemden. Scheidingsangst is het hevigst tussen de 8 en 18 maanden. Wanneer iemand aan wie het kind zich heeft gehecht weggaat, ontstaat er een onveilig en angstig gevoel, omdat het jonge kind nog niet kan overzien of en wanneer deze persoon terugkomt, terwijl hij al wel heeft ervaren dat deze persoon veel voor hem betekent.

Peuters Peuters doen veel indrukken op. Er gebeurt in hun omgeving veel wat deze kinderen nog niet begrijpen, waardoor zij gemakkelijk angstig kunnen worden. Ook de peuter heeft nog last van scheidingsangst of separatieangst. Andere veelvoorkomende angsten zijn: r angst voor vreemde mensen (vreemdelingenangst) r angst voor natuurgeweld (onweer, storm); r angst voor water (vooral voor grote wateroppervlakten, bijvoorbeeld zee of zwembad); r angst voor de wc, het putje in bad of douche, de stofzuiger; r angst voor het donker, angst voor de nacht. Zijn beperkte bevattingsvermogen speelt de peuter parten. Als het kind nog niet beseft dat het te groot is om in de wc of de stofzuigerslang te verdwijnen, dan is het logisch dat het liever uit de buurt blijft als het deze dingen ziet en de ‘monsterlijke’ geluiden ervan hoort.

Kleuters Bij de 4-jarige is er een mate van zelfbewustzijn. Hierbij komt ook het besef naar boven van de eigen kwetsbaarheid. De angst voor beschadiging van het eigen lichaam is hevig. De kleuter raakt in paniek als hij zich verwondt (mutilatieangst of angst voor verlies

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

van lichaamsintegriteit). Veelvoorkomende angsten bij kleuters zijn: r angst voor beschadiging van het lichaam; r angst voor monsters, heksen, draken; r angst voor de dood.

183

15-jarige jongen is of zijn vrienden het meisje op wie hij verliefd is, wel aardig zullen vinden. Adolescenten kunnen ook angstig zijn voor sociale situaties en schoolprestaties.

5.3.2 Specifieke kinderangst Peuters en kleuters fantaseren om verschillende redenen. Zij stellen zichzelf ermee gerust en fantaseren om een oplossing te vinden voor een vraag. Een andere reden om te fantaseren is om de vage angst concreet te maken door het creëren van een duidelijke oorzaak voor de angst. Soms kan deze fantasie nog erger zijn dan de werkelijkheid. Zij fantaseren bijvoorbeeld griezelige monsters waar zij bang van worden, om hun eigen angsten te begrijpen. Ook kunnen zij denken dat ze dingen kunnen laten gebeuren door deze te wensen (het magisch denken). Dit kan echter leiden tot angst. Als hun moeder bijvoorbeeld ziek is, of als het buurmeisje is gevallen, kunnen peuters en kleuters bang zijn dat dit is gebeurd omdat zij dit hebben gewenst. Oudere kleuters kunnen bang zijn voor straf. Zij kunnen ook ziek worden als een straf ervaren. Pijn wordt door kleuters niet gezien als iets wat nodig kan zijn om beter te worden. Het wordt daarom gevoeld als onverdiende straf en vormt zo een bron van angst.

Schoolkinderen Bij schoolkinderen vanaf 6 jaar treden gewetensangsten op. Deze hebben te maken met de hogere eisen die aan het kind worden gesteld. Dit manifesteert zich in angst voor boeven en inbrekers. Het kind fantaseert om zichzelf angst aan te jagen en zodoende zichzelf in toom te houden. De gewetensontwikkeling heeft een lange weg te gaan. Zij duurt tot in de adolescentie en gaat vergezeld van angst voor sociale afkeuring (schuld- en schaamtegevoelens). Rond het achtste levensjaar komt een vorm van separatieangst terug: kinderen zijn bang voor ziekte en dood, de onherroepelijke scheiding van diegenen die het kind dierbaar zijn.

Adolescenten De angsten uit vorige ontwikkelingsfasen verdwijnen nooit helemaal. De adolescent die op eigen benen gaat staan en zich losmaakt van zijn ouders, zal dit niet doen zonder geconfronteerd te worden met de oude scheidingsangst. De gewetensangst gaat later gepaard met angst voor sociale afkeuring. De grootste zorg van een

Naast de kinderangsten die voortkomen uit groei en ontwikkeling, is er de angst die gekoppeld is aan een specifieke situatie. De oorzaak van deze angst hangt met die situatie samen. Hierbij valt te denken aan: r angst voor een ziekenhuisopname; r angst voor bloed prikken, narcose, operatie; r angst voor onderzoeken (röntgenfoto, MRI-scan, CT-scan). Bij een kind van 5 jaar dat zich ontworstelt aan de verpleegkundige op het moment dat de arts bloed komt prikken, is sprake van een specifieke kinderangst.

5.3.3 Diagnostiek Angst behoort tot meest genoemde alledaagse ‘problemen’ die verpleegkundigen tegenkomen. De verpleegkundige diagnose van angst is door de NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) in 1973 geaccepteerd en opgenomen in hun bestand van definities. De definitie van NANDA luidt als volgt: ‘angst is een subjectief gevoel van ongerustheid en spanning dat zich uit in lichamelijke of gedrags­ patronen’. In Nederland is de verpleegkundige diagnose angst bij kinderen nog weinig ‘evidence-based’, wat inhoudt dat deze diagnose nog maar beperkt onderbouwd is met onderzoeksgegevens. Binnen het verpleegkundig beroep worden veel gegevens met betrekking tot angst uit de gedragswetenschappen gebruikt. De verpleegkundige diagnose ‘angst’ berust vooral op consensus, ervaring, traditie en intuïtie van verpleegkundigen. Om de juiste verpleegkundige diagnose angst bij kinderen te kunnen stellen en de juiste interventies voor kinderen te kunnen ontwikkelen, is meer onderzoek noodzakelijk. Nadat de juiste diagnose is gesteld, vindt selectie plaats van de juiste verpleegkundige angstvoorkomende en/of angstreducerende interventies.

Relatie tussen angst, vrees, fobie en pijn Pijn of angst voor pijn is een oorzaak van angst. Er is dan ook een relatie tussen angst, vrees, een fobie en pijn. In deze paragraaf worden verschillen en overeenkomsten kort toegelicht.

184   L eer boek

k i nderverplee gkunde

Angst en vrees

Symptomatologie

Bij angst is er geen duidelijke oorzaak van gevaar aanwezig. Bij vrees is dit wel het geval. Bij vrees wordt een specifiek object, persoon of gebeurtenis gevreesd. Het onderscheid tussen angst (anxiety) en vrees (fear) is in de Engelse taal duidelijker dan in de Nederlandse. In het algemene Nederlandse taalgebruik komt het woord vrees in verhouding minder voor dan in de Angelsaksische taal. Specifiek spreekt men bijvoorbeeld wel van hoogtevrees, pleinvrees, watervrees, maar men zegt niet: ‘Ik ben bevreesd voor die prik.’ ‘Ik ben bang voor die prik’ is wel weer heel gewoon. Angst en vrees worden dus door elkaar gebruikt. Kinderen gebruiken ‘bang zijn’ als zij angstig of bevreesd zijn. In dit hoofdstuk wordt geen onderscheid gemaakt tussen angst en vrees; ‘angstig zijn’ en ‘bang zijn’ worden door elkaar gebruikt.

Een angstige situatie roept doorgaans een van de volgende symptomen op: r vechten (fight), een toestand van verhoogde waakzaamheid; r vluchten (flight), weglopen, zich verstoppen; r verlammende angst (fright), geen reacties vertonen, alles ondergaan.

Angst en fobie Een fobie is angst die vastzit aan een symbolisch object. De fobie wordt beschouwd als aangeleerd gedrag. Het kind leert dat het zich door bepaald gedrag (bijvoorbeeld vermijden) minder angstig voelt. Hoe meer succes bepaald gedrag heeft bij het verminderen van angst, des te vaker en uitgesprokener dit gedrag zal voorkomen. Voorbeelden van specifieke kinderfobieën zijn: school, spinnen, besloten ruimtes (claustrofobie, denk ook aan de MRI-scanner). Naaldfobie of injectieangst is bij kinderen een relatief frequent voorkomend probleem. Vaak vallen deze kinderen flauw als er met een naald geprikt moet worden.

Angst en pijn Een kind dat pijn heeft, is vaak angstig, en de angst versterkt de pijn doordat de spierspanning toeneemt. Hierdoor neemt de pijn toe, waarmee ook weer de angst toeneemt. Door de pijndrempel te verlagen, zal de pijn draaglijker worden, waardoor ook de angst afneemt. Pijnreducerende interventies en angstreducerende interventies zijn dan ook complementair. Pijnreducerende handelingen kunnen ook de angst voorkomen of verminderen. De angstervaring heeft vooral te maken met onvoorspelbaarheid en oncontroleerbaarheid, de pijnervaring heeft te maken met pijnstimulatie. Bij toenemende voorspelbaarheid en controle neemt de angst af; de pijn wordt hierdoor echter niet beïnvloed.

Bij het signaleren van symptomen is het ontwikkelingsniveau van het kind essentieel. Er zijn twee soorten symptomen van de verpleegkundige diagnose angst: 1 bepalende symptomen; 2 ondersteunende symptomen. Een bepalend symptoom is een symptoom dat de verpleegkundige diagnose angst bevestigt. Worden dergelijke symptomen gesignaleerd, dan moet de verpleegkundige ervan uitgaan dat het kind angstig is, totdat het tegendeel is aangetoond. Eén bepalend symptoom is altijd doorslaggevend en dat is wanneer het kind zelf zegt dat het angstig is. Ondersteunende symptomen kunnen aanwezig zijn wanneer een kind angstig is, maar dat hoeft niet per definitie. Zij kunnen ook op andere verpleegkundige diagnoses wijzen. Voorbeelden van ondersteunende symptomen zijn: r een verhoogde hartslag; r een verhoogde bloeddruk; r huilen; r een gespannen gelaatsuitdrukking; r trillen en/of beven; r transpireren; r afwerend gedrag; r vluchtgedrag enzovoort. Het is belangrijk om als verpleegkundige samen met het kind en de ouders vast te stellen wanneer het kind symptomen van angst vertoont. De ouders hebben misschien eerdere ervaringen met angst bij hun kind en kunnen aangeven hoe het kind reageerde in die situatie.

5.3.4  Meetinstrumenten Er zijn voor verpleegkundigen geen gevalideerde meetinstrumenten beschikbaar om objectief angst te meten, zoals die wel beschikbaar zijn voor bijvoorbeeld het meten van pijn bij kinderen. Maar er zijn wel mogelijkheden om angst te meten. Met een

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

v­ isueel-analoge schaal (VAS), zoals die gebruikt wordt om pijn te meten, is het ook mogelijk om angst te meten. Het principe van een VAS is dat een kind op een schaal (0 = geen angst, 10 = heel veel angst) met een verticaal streepje kan aangeven hoeveel angst het heeft. Binnen de gedragswetenschappen worden door de medische psychologie gevalideerde meetinstrumenten gebruikt voor het meten van angst. Een van die meetinstrumenten is de State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC). Met deze vragenlijst worden twee soorten angst gemeten: de toestandsangst (state anxiety) en de angstaanleg (trait anxiety). Met het meten van de toestandsangst krijg je een indruk van de angst van het kind op een bepaald moment. De angstaanleg zegt iets over de geneigdheid van een kind om met angst te reageren (dit wordt gezien als een karaktereigenschap). Er zijn twintig items; injecteren is er een van.

5.3.5  Verpleegkundige interventies Om de angst van het kind in kaart te brengen, zal allereerst een anamnese moeten worden afgenomen waarin angst een belangrijke plaats inneemt. De V&VN Kinderverpleegkunde (1999) heeft in het kader van het Verpleegkundig protocol angst op kinderleeftijd een anamnese uitgewerkt voor kinderen die angstig zijn en voor kinderen van wie te verwachten is dat zij angstig zullen worden (bijvoorbeeld naar aanleiding van angst bij een eerdere ziekenhuisopname). Vragen aan het kind en/of de ouder die in een angstanamnese thuishoren, zijn onder andere de volgende. r Wat zou jij willen dat anderen voor je doen als je bang bent? r Beschrijft u (als ouder) eens de vorige angstervaringen van uw kind? De verpleegkundige stelt samen met ouder en kind (afhankelijk van de leeftijd van het kind) angstvoorkomende of angstreducerende verpleegkundige interventies op. In de vorm van een verpleegplan wordt de verpleegkundige diagnose angst vastgelegd, met de oorzakelijke factoren en de symptomen, evenals de angstvoorkomende of angstreducerende verpleegkundige interventies. Hierdoor wordt de verpleegkundige zorg inzichtelijk gemaakt en wordt de continuïteit van zorg gewaarborgd, omdat ook het beoogde en het behaalde resultaat worden verwerkt in het verpleegplan.

185

Bij generieke kinderangsten, dus angsten die thuis ook optreden (bijvoorbeeld: bang voor het donker, krokodil onder het bed, huilen bij het naar bed brengen van het kind), doet de kinderverpleegkundige de volgende verpleegkundige interventies. r Navraag doen bij ouders hoe zij thuis hiermee omgaan en dit vervolgens voortzetten in het ziekenhuis. r Deze gegevens verwerken in een verpleegplan zodat deze interventie gecontinueerd wordt. Een aantal verpleegkundige interventies is universeel bij kinderen met generieke kinderangsten en kinderen met specifieke angsten. 1 Het bieden van veiligheid en geborgenheid door de aanwezigheid van bekende personen (bijvoorbeeld de ouders). –– Ouderparticipatie, waarbij de gewone, dagelijkse handelingen (wassen, eten geven) door de ouders worden verricht in het ziekenhuis. Ook rooming-in is een goede interventie bij angstige kinderen. –– Bewustwording door de ouders van de eigen omgang met angst. Zij moeten zich leren realiseren dat hun eigen angsten invloed kunnen hebben op hun kind. De verpleegkundige kan ouders hierbij helpen. 2 Het bieden van afleiding. –– Bij de zuigeling kan men een fopspeen geven, een liedje zingen, wiegen. –– Een ouder kind kan geholpen worden met het opgeven van raadsels, een verhaal voorlezen of vertellen, zingen, het stevig vasthouden van de hand van een van de ouders of van de kinderverpleegkundige. 3 Ontspanningstechnieken, zoals ademhalingstechnieken en massage (zie paragraaf 5.2.8).

Vierstappenplan Het vierstappenplan voor verpleegkundige interventie bij kinderen met angst houdt het volgende in. Stap 1: Het verstrekken van de juiste informatie aan het kind. Stap 2: Het aanleren van afleidings- of ontspanningsoefeningen. Stap 3: Het uitvoeren van handelingen zoals afgesproken. Stap 4: Belonen en evalueren.

186   L eer boek

k i nderverplee gkunde

Stap 1: Het verstrekken van de juiste informatie aan het kind Er bestaat feitelijke (procedurele) informatie en gevoelsinformatie (sensorische informatie). Gevoelsinformatie is de informatie over de zintuiglijke waarnemingen die het kind zal hebben tijdens en na de angstige procedure, bijvoorbeeld geuren (geur van alcohol), gevoelens van warmte/koude, geluiden (lawaai van MRI-scanner), aanwezigheid van personen, smaak in de mond. Gevoelsinformatie sluit vrij gemakkelijk aan bij de belevingswereld van kinderen vanaf ongeveer 2 jaar. Feitelijke informatie is zakelijke informatie over de gehele procedure (hoe verloopt het onderzoek, wat gaat er achtereenvolgens gebeuren). Met feitelijke informatie loopt men veel meer risico toelichting te geven die het kind niet begrijpt; dit leidt tot toename van angst. Kinderen tussen de 2 en 7 jaar hebben gevoelsinformatie nodig en reageren beter op concrete informatie, zoals uit een poppenspel of afbeeldingen, dan op verbale feitelijke informatie. Het geven van feitelijke informatie naast de gevoelsinformatie is geschikt voor kinderen vanaf 7 jaar.

Stap 2: Het aanleren van afleidings- of ontspanningsoefeningen Het kind een afleidings- of ontspanningsoefening bieden om uit te voeren tijdens het onderzoek of de behandeling die angst oproept, is een bruikbare methode om angst te verminderen. Voorbeelden van afleiding zijn: knijpen in de hand van vader of moeder, luisteren naar het zingen van liedjes, hardop tellen, wiebelen met je tenen. Voorbeelden van ontspanningsoefeningen zijn: massage van voeten of rug, verschillende spiergroepen in het lichaam aanspannen en vervolgens ontspannen. Bij kinderen die angstig zijn door de onvoorspelbaarheid en dus oncontroleerbaarheid van de situatie, is het belangrijk om hun een gevoel van controle terug te geven. Dit kan door de situatie weer voorspelbaar te maken. Een andere ingang kan zijn het laten ervaren van controle in de situatie door het kind een eigen inbreng te geven (bijvoorbeeld door gesloten keuzes aan te bieden).

het kind in stap 1 en 2 is afgesproken. Dit geeft een gevoel van controle en voorspelbaarheid en helpt bij het uitvoeren van de afleidingsoefening. Met andere woorden: moedig het kind aan en neem geen nieuwe handelingen in de procedure op.

Stap 4: Belonen en evalueren In deze fase wordt gestart met het geven van een beloning aan het kind, materieel (grabbelen in de grabbelton of schatkist) of immaterieel (geven van een compliment). Noem altijd een of meer punten die goed gingen. Ga daarna met het kind en de ouder het geheel evalueren. Wat ging er goed? Wat kon beter? Wat was hiervan de oorzaak? Welke interventies moeten worden aangepast? Uiteraard legt de verpleegkundige haar bevindingen (samen met kind en ouders) vast in het verpleegkundig dossier. Verpleegkundige interventies zijn niet alleen nodig wanneer je als verpleegkundige extreme reacties ziet bij angst (afwerend gedrag, vluchtgedrag), maar juist ook bij kinderen die zich passief (gaan) gedragen (stilletjes zijn). De ervaring leert dat er bij kinderen die weinig weerstand bieden, tijdens de handeling minder gemakkelijk angst geobserveerd wordt in termen van de verpleegkundige diagnose angst. Er zullen dan ook geen interventies plaatsvinden, terwijl deze groep kinderen zeker ook angst ervaart en dus begeleiding nodig heeft.

5.3.6 Rol van de ouders Ouders zijn erg belangrijk bij het omgaan met de angst van hun kind. Ouders kennen hun kind het best en kunnen het best aangeven hoe het kind reageert wanneer het angstig is en welke ondersteuning het meest past bij hun kind. De meeste kinderen vinden het prettig als hun ouders bij een bedreigende handeling aanwezig zijn. Soms raken ouders echter zo gespannen door de reacties van hun kind, of zijn zij zelf zo angstig voor wat er te gebeuren staat, dat zij hun kind niet kunnen steunen. Hun aanwezigheid is dan soms eerder belastend dan steunend: de spanning van de ouders slaat over op het kind. Het is belangrijk dat de verpleegkundige dit (liefst vooraf) met de ouders bespreekt. Ouders kunnen dan de keuze krijgen om er niet bij te zijn en direct na de ingreep aanwezig te zijn, om het kind goed te kunnen troosten.

Stap 3: Het uitvoeren van handelingen zoals afgesproken

5.3.7  Angst bij bijzondere groepen kinderen

Het is belangrijk het onderzoek of de behandeling die angst oproept, ook zó uit te voeren als met

Bij kinderen met een verstandelijke handicap of een stoornis in het autistische spectrum is het ­belangrijk

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

dat de (kinder)verpleegkundige op de hoogte is van het niveau waarop het kind functioneert en de manier waarop het heeft geleerd om te gaan met onvoorspelbare situaties. Om als verpleegkundige angstvoorkomende of angstreducerende interventies te kunnen aanbieden, worden ouders en/of begeleiders altijd betrokken bij de anamnese. Dat geldt uiteraard ook voor kinderen met een andere culturele achtergrond (bijvoorbeeld vluchtelingenkinderen). Communicatie met het kind en de ouders is belangrijk om de onvoorspelbaarheid en oncontroleerbaarheid voor hen te verminderen.

5.3.8  Multidisciplinair samenwerken bij angst Wanneer bepaalde kinderangsten naar voren komen uit antwoorden van de angstanamnese, stelt de verpleegkundige samen met het kind/de ouders een verpleegplan op om de angst van het kind hanteerbaar te maken. Afhankelijk van de intensiteit van de angst van het kind en de resultaten van de angstvoorkomende en angstreducerende verpleegkundige interventies, zal begeleiding door een pedagogisch medewerker, kinderpsycholoog of kinderpsychiater noodzakelijk zijn.

Voorbeelden van angst bij kinderen Stijn is bang voor prikken Stijn van 4 jaar is erg bang voor het prikken van een infuus. Hij zit in de leeftijdsfase waarin angst voor mutilatie groot is. Stijn is bang dat hij door de prik leegloopt. Loes is bang voor het inbrengen van het infuus Loes van 14 jaar is erg bang voor het inbrengen van een infuus. Ze biedt hevig verzet wanneer de arts bij haar bloed wil gaan prikken. Ze heeft angst voor de pijn van de prik en ze vertelt later aan de verpleegkundige dat ze bang is dat ze tijdens de prik zal leeglopen. De casus van Loes vraagt specifieke aandacht, omdat mutilatieangst op deze leeftijd niet normaal is. Haar probleem bespreek je daarom met een pedagogisch medewerker en/of een kinderpsycholoog. Tim heeft leukemie Bij Tim van 10 jaar is onlangs leukemie gediagnosticeerd. Toen hij in het ziekenhuis opgenomen

187

werd, kreeg hij in korte tijd veel pijnlijke onderzoeken. Alles ging zo snel en er gebeurde zo veel in korte tijd dat Tim zich er ook niet meer zo veel van kan herinneren. Tim komt nu voor opname voor de tweede chemokuur en krijgt hierbij een lumbaalpunctie (ruggenprik). Tim ligt stil en verkrampt op de onderzoektafel. De eerste punctie mislukt en er moet nogmaals geprikt worden. Deze prik zal door een andere arts worden gedaan. Terwijl Tim ligt te wachten, begint hij te huilen en hij verzet zich steeds heviger. Hij probeert zich uit de handen van de verpleegkundige (die hem vasthoudt) te worstelen. Zijn ouders praten druk op Tim in dat hij nog even moet volhouden. De verpleegkundige evalueert met Tim en zijn ouders de lumbaalpunctie. Tim zegt dat hij erg bang was. Hij wil graag nogmaals weten wat er precies achter zijn rug gebeurt als hij kromgebogen op de onderzoektafel ligt. Tim vond het heel vervelend dat hij moest wachten op de dokter, terwijl alles toch al zo lang duurde. Tims ouders geven aan het heel erg spannend te vinden of de prik in één keer goed gaat. Ze zijn daar zo mee bezig dat ze weinig oog hebben voor Tim. Er wordt afgesproken dat de verpleegkundige en de pedagogisch medewerkster Tim voor de volgende lumbaalpunctie uitgebreide informatie gaan geven over de procedure van de punctie. Tim houdt erg van het oplossen van raadseltjes. Er wordt afgesproken dat zijn ouders een boekje meenemen bij de volgende punctie en hieruit raadseltjes voorlezen tijdens de punctie. Zo hebben ook zij een opdracht tijdens de punctie en kunnen ze gericht wat doen voor Tim. De verpleegkundige neemt al het besprokene op in een verpleegplan. Tim komt voor de derde chemokuur en krijgt opnieuw een lumbaalpunctie. Hij wordt de ochtend voor het onderzoek voorbereid door de verpleegkundige en de pedagogisch medewerkster (doornemen van de procedure: onder andere waar komt de prik, het krom liggen op de onderzoektafel, wie erbij aanwezig zijn, wat hij voelt tijdens de prik). Tim en zijn ouders hebben een boekje met raadseltjes meegenomen naar de onderzoekkamer. Tim ligt muisstil op de onderzoektafel. Zijn ouders geven hem raadseltjes op en de pedagogisch medewerkster helpt Tim met het oplossen hiervan. De prik gaat in één keer goed.

>>

188   L eer boek >>

k i nderverplee gkunde

Tijdens het evalueren geeft Tim aan nog wel bang te zijn tijdens de prik, maar hij vond dat het allemaal veel sneller ging. Hij had het antwoord op het laatste raadseltje nog niet gehoord (de prik was inmiddels klaar) en wilde toch wel weten of hij het goede antwoord had… Tims vertrouwen is in de loop van de tijd gegroeid en hij ziet steeds minder op tegen de lumbaalpunctie.

5.4 Reanimatie K. in 't Veld-Rentier In deze paragraaf worden de elementaire reanimatievaardigheden bij kinderen (Pediatric Basic Life Support, PBLS) beschreven voor de kinderverpleegkundige (in opleiding). PBLS betreft de basisprincipes van reanimatie waarmee de hulpverlener overal en altijd kan starten, ook als hulpmiddelen ontbreken. Door beademing en borstcompressie wordt getracht de circulatie en de zuurstofopname op gang te brengen en te houden. Voor een beschrijving van geavanceerde reanimatievaardigheden (Pediatric Advanced Life Support, PALS) wordt verwezen naar het Leerboek intensive-care-verpleegkunde kinderen. De beschrijving van deze reanimatievaardigheden is gebaseerd op de richtlijnen van de Nederlandse Reanimatie Raad (2010). In de meeste situaties werkt de kinderverpleegkundige (in opleiding) in een klinische situatie waarbij enige hulpmiddelen voorhanden zijn en adequate geavanceerde hulp snel ter plaatse kan zijn. Vanzelfsprekend zijn de meest basale richtlijnen ook van toepassing in een niet-klinische situatie, waar professionele hulp in de meeste gevallen wat langer op zich laat wachten. In dit hoofdstuk wordt de reanimatie per leeftijdscategorie besproken. De reanimatie bij zuigelingen (een kind dat ouder is dan 28 dagen en jonger dan 1 jaar) bij jonge kinderen (tussen de 1 en de 9 jaar oud) en bij kinderen ouder dan 9 jaar. Deze laatste groep wordt op dezelfde manier behandeld als jongere kinderen, maar er kunnen andere technieken nodig zijn om effectieve borstcompressie te verkrijgen. De leeftijd is één indicatie, maar ook de lichaamsbouw van het kind speelt hierbij een rol. Dit vraagt

bij kinderen van deze leeftijd dat de hulpverlener een inschatting maakt voor de juiste techniek. Tenzij anders vermeld, geldt bij gebruik van de term ‘kind’ de handelwijze ook voor ‘zuigeling’. De hier gehanteerde leeftijdsindeling wordt internationaal gehanteerd. Hoewel elk kind in een bepaalde ontwikkelingsfase uniek is, is een opsplitsing in nog meer categorieën onwerkbaar. Dit zou vele protocollen vereisen die hooguit in detail van elkaar afwijken. De anatomische groei van het kind bepaalt welke reanimatietechniek in welke frequentie dient te worden toegepast. De reanimatie bij pasgeborenen (eerste minuut tot uren na de geboorte) en neonaten (leeftijd tot 28 dagen) wordt in dit basisboek niet behandeld, aangezien hiervoor bijzondere aandachtspunten gelden, die niet thuishoren in een basisboek.

5.4.1 Oorzaken adem- en hartstilstand Een adem- en hartstilstand bij kinderen is een direct levensbedreigende situatie. Het betreft bijna altijd jonge kinderen, vooral zuigelingen, die op basis van res­piratoire insufficiëntie (tekortschietende ademha­ ling) een ernstige hypoxie (zuurstoftekort in de wee­fsels) ontwikkelen, waarna een hartstilstand optreedt. De uitvoering van de reanimatie wordt bepaald door de oorzaak van de adem- en hartstilstand, de anatomie en grootte van het kind, en vitale parameters zoals hart- en ademhalingsfrequentie (tabel 5.8). Tabel 5.8  Vitale parameters per leeftijdscategorie Leeftijd

AdemhaHartfrequenlingsfrequen- tie (hartactie (ademha- tie/minuut) ling/minuut)

Bloeddruk (mmHg)

pasgeborene

30-50

120-140

70-50

zuigeling

25-40

100-130

90-60

peuter

25-30

100-110

100-60

kleuter

20-25

80-100

100-70

schoolkind

18-20

80-90

110-70

volwassene

16-18

60-80

120-80

Bij kinderen wordt de adem- en hartstilstand (cardiopulmonaal arrest) vrijwel altijd veroorzaakt door hypoxie, die primair een gevolg is van een respiratoire insufficiëntie (figuur 5.10).

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

respiratoire insufficiëntie

189

Er dient dan direct te worden gecontroleerd op ademhaling en circulatie. Tabel 5.9  Overzicht observaties bij bewustzijnsverlies Kleur

bleek grauw

hypoxie

blauw Houding

slap (hypotoon) gespannen (hypertoon) stuip (convulsie)

Ligging van op buik of rug het kind onder de dekens in de lakens gedraaid

bradycardie

Braaksel

zit er nog voeding of braaksel in de mond? Ademhaling

asystolie Figuur 5.10  Gevolgen van respiratoire insufficiëntie

hoeveelheid kijk naar het rijzen en dalen van de thorax, knip desnoods de kleding stuk ademgeruis: • luister naar ademgeruis • k ijk naar het rijzen en dalen van de thorax (thoraxexcursies) • v oel, met de wang voor neus en mond van het kind

Hartactie

controleer het kind op tekenen van circulatie: bewegingen, hoesten, normale ademhaling, braken of kokhalzen alleen ervaren en getrainde verpleegkundigen mogen bij kinderen ouder dan 1 jaar de arteria carotis in de hals voelen, voorzichtig en zonder manipulaties

Oorzaken van een onvoldoende ademhaling zijn: aandoeningen van de hoge en lage luchtwegen, verslikking/verstikking, neurologische ziekten, sepsis, en ongelukken, zoals: verdrinking, vergiftiging, verbranding en verkeersongevallen. Spontaan ventrikelfibrilleren (kamerfladderen) of asystolie (geen hartcontractie) komt zelden voor, behalve bij kinderen met hartritmestoornissen en/of een aangeboren hartafwijking.

5.4.2  Behandeling van adem- en hartstilstand

Als gevolg van hypoxie kan het kind bewusteloos raken. De hulpverlener moet dan snel inschatten waarom het kind bewusteloos is (tabel 5.9). Bij het vermoeden dat er nekletsel aanwezig is, mag het kind niet vervoerd of bewogen worden. Dergelijke handelingen kunnen ernstige gevolgen hebben. Door het kind aan te roepen, kan de ernst van de bewustzijnsstoornis worden vastgesteld. Wanneer het kind diep bewusteloos is, zal het geen reactie geven.

Bij kinderen is het behandelschema gebaseerd op leeftijd, gewicht en lichaamsoppervlak. Van elk kind dat in een ziekenhuis wordt opgenomen, moeten deze gegevens bekend zijn. Omdat bij kinderen een adem- en hartstilstand bijna altijd wordt veroorzaakt door een respiratoire insufficiëntie, zijn het openhouden van de ademweg en het ondersteunen en zo nodig overnemen van de ademhaling essentieel. Om deze reden wordt bij de PBLS uitgegaan van de ABC-methode:

bij zuigelingen de bovenarm omvatten met wijsvinger en duim; op deze manier is het mogelijk pulsaties van de arteria brachialis (armslagader) te voelen.

190   L eer boek

k i nderverplee gkunde

A = ademweg vrijmaken; B = beademen; C = circulatie herstellen.

Stappenplan Het volgende stappenplan (algoritme) is de kern van deze paragraaf (figuur 5.11). De te zetten stappen worden besproken en waar nodig wordt op onderdelen toelichting gegeven.

Volgorde van handelingen 1 2

Waarborg de veiligheid van hulpverlener en kind. Controleer het bewustzijn van het kind. –– Vraag luid en duidelijk ‘gaat alles goed?’ en beoordeel het bewustzijn van het kind door voorzichtig aan de schouders te schudden. –– Kinderen bij wie verdenking op cervicaal ruggenmergletsel bestaat, mogen niet worden geschud. Roep dan alleen.

Figuur 5.11  Basic Life Support

Algoritme voor de basale reanimatie van een kind slachtoffer reageert niet roep hulp open de luchtweg ademhaling niet normaal geef 5 initiële beademingen nog steeds geen reactie (geen tekenen van circulatie) 15 borstcompressies 2 beademingen Na 1 minuut: roep reanimatieteam of bel 112; hervat dan de reanimatie.

3a Wanneer het kind reageert met antwoord of beweging. –– Laat het kind in de positie liggen waarin het werd aangetroffen, vooropgesteld dat er geen gevaar dreigt. –– Controleer de toestand en haal zo nodig hulp. Herhaal controles regelmatig. 3b Wanneer het kind niet reageert. –– Roep om hulp. –– Houd het kind indien mogelijk in de positie waarin het werd aangetroffen. Maak vervolgens de luchtweg vrij met de kinliftmethode (figuur 5.12): 1 Plaats een hand op het voorhoofd en kantel het hoofd licht achterover (verder te noemen: neutrale hoofdpositie). 2 Plaats vervolgens twee vingers onder het benige gedeelte van de kin van het kind en til de kin omhoog (kinlift) om zo de luchtweg te openen. Druk niet op de zachte weefsels onder de kin, omdat dit de luchtweg kan blokkeren. –– Wanneer de luchtweg niet vrijkomt, pas dan de kaakliftmethode toe: plaats de eerste twee vingers van iedere hand aan weerszijden van de achterkant van de onderkaak (achter de kaakhoek). Duw de onderkaak naar voren. Bij zuigelingen wordt altijd de kaakliftmethode toegepast. –– Wanneer dit moeilijk gaat in de positie waarin je het kind aantrof, draai dan voorzichtig het kind op de rug en open de luchtweg zoals hiervoor beschreven.

Figuur 5.12  Kinliftmethode.

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

–– ––

Vermijd kantelen van het hoofd bij een nektrauma of het vermoeden daarvan. Gebruik, wanneer er verdenking bestaat op nekletsel, alleen de kaakliftmethode om de luchtweg te openen. Met deze methode wordt voorkomen dat het hoofd en de nek ten opzichte van de romp bewegen.

Kinliftmethode Bij bewusteloze kinderen raken de spieren verslapt en kan de tong naar achteren zakken en zo de orofarynx (mond- en keelholte) afsluiten. Wanneer een bewusteloos, niet-ademhalend kind wordt aangetroffen, moet de luchtweg onmiddellijk worden vrijgemaakt. In tegenstelling tot grotere kinderen moet bij zuigelingen het hoofd niet in extensie (achterover) worden gebracht omdat dan, door de andere anatomische verhoudingen, de trachea juist wordt afgesloten. Het hoofd in een neutrale positie brengen en soms in sniffing position (lichte extensie) is voldoende. Door een hand op het voorhoofd en twee vingers van de andere hand onder de kin te plaatsen, kan het hoofd in lichte extensie worden gebracht. De kaak wordt omhoog en iets naar voren gebracht door de vingers die onder de kin zijn geplaatst. Voorzichtigheid moet worden betracht om te voorkomen dat door de druk op de mondbodem de luchtweg wordt dichtgedrukt.

Kaakliftmethode Het is van belang dat bij het vermoeden van nekletsel de wervelkolom volledig geïmmobiliseerd blijft. Hierbij wordt ook de kaakliftmethode toegepast. Door aan weerszijden van de achterkant van de onderkaak twee vingers achter de kaakhoek te plaatsen, kan de onderkaak omhoog en naar voren worden gebracht. Hierdoor komt de tong naar voren en wordt de orofarynx weer doorgankelijk. Deze methode wordt toegepast als het met de kinliftmethode niet lukt om een vrije luchtweg te creëren en bij zuigelingen.

A = ademweg vrijmaken 4 Houd de luchtweg open en luister, kijk en voel naar passage van lucht via de ademweg. –– Kijk naar thoraxbewegingen.

–– –– ––

191

Luister bij mond en neus naar mogelijke ademgeluiden. Voel passage van lucht op je wang, door het gezicht vlak bij dat van het kind te houden. Kijk, luister en voel gedurende maximaal 10 seconden.

Door het oor vlak boven mond/neus van het kind te plaatsen en te luisteren en te voelen of er lucht wordt uitgeblazen, kan tegelijkertijd over de borstkas heen gekeken worden om de thoraxbewegingen te beoordelen. 5a Wanneer het kind wel ademt. –– Draai het kind op de zij; leg het in stabiele zijligging. –– Controleer of het kind blijft ademen. 5b Wanneer het kind niet ademt. –– Verwijder voorzichtig eventueel duidelijk zichtbare voorwerpen in de neus-keelholte. –– Geef vijf beademingen.

Het juiste volume blazen De luchtwegen van zuigelingen en kinderen zijn smal, met een hoge luchtweerstand als gevolg. Om effectief te kunnen beademen, kan het noodzakelijk zijn om met relatief hoge druk te beademen. Bij de beademing moet voorkomen worden dat er een te groot volume in het kind wordt geblazen. Het juiste volume kan bepaald worden door tijdens de insufflatie (het inblazen) de aanwezigheid van thoraxexcursies (uitzettingen van de borstkas) te bepalen. Tijdens de beademing kan lucht in de maag stromen. Hierdoor zet de maag uit (dilatatie), waardoor het kind kan gaan braken en de maaginhoud kan aspireren. De maagdilatatie kan de beweging van het diafragma belemmeren, waardoor de beademing niet effectief is. In verband met het gevaar van aspiratie mag de maag niet leeggedrukt worden. Als het niet lukt om te beademen, is meestal het hoofd niet goed gepositioneerd. De positie van het hoofd en de doorgankelijkheid van de luchtweg moeten in deze situatie direct gecontroleerd worden. Let op: Bij problemen met effectief beademen kan er een luchtwegobstructie zijn!

192   L eer boek

k i nderverplee gkunde

B = beademen van een kind ouder dan 1 jaar Bij het beademen van een kind ouder dan 1 jaar geldt het volgende. r Maak de luchtweg vrij zoals bij stap 3 beschreven. r Knijp het zachte deel van de neus dicht met wijsvinger en duim van de hand op het voorhoofd. r Open de mond zodanig dat de kin omhoog gericht blijft. r Neem een ademteug en plaats de lippen rond de mond van het kind, voorkom luchtlekkage. r Blaas met regelmatige stroom in de mond gedurende 1 tot 1,5 seconde en kijk intussen of de thorax omhoogkomt; blaas genoeg om een duidelijke beweging van de thorax te krijgen (figuur 5.13). r Haal de mond weg bij het kind en kijk of de thorax invalt wanneer de lucht weer naar buiten stroomt. Zorg dat de hoofdpositie niet verandert tijdens de uitademing. r Neem een tweede ademteug en herhaal de reeks handelingen vijf keer (waarbij een minimum van twee effectieve beademingen moet worden gegeven, dat wil zeggen met zichtbare thoraxexcursies).

B = beademen van een zuigeling Bij het beademen van een zuigeling gelden dezelfde stappen als beschreven bij een kind ouder dan 1 jaar. Alleen wordt de mond, zolang dit nog past, over de mond én de neus van de zuigeling geplaatst. Ook wordt de kaakliftmethode toegepast. r Maak de luchtweg vrij zoals beschreven bij stap 3. Figuur 5.13  Thoraxexcursie tijdens mond-op-mondbeademing

r Neem een kleine ademteug en bedek mond en neusopening van de zuigeling met de lippen, voorkom luchtlekkage. r Blaas met regelmatige stroom in de mond/neus gedurende 1 tot 1,5 seconde, zodanig dat de thorax zichtbaar omhoogkomt. r Haal de mond weg van de zuigeling en kijk of de thorax invalt wanneer de lucht weer naar buiten stroomt. Zorg dat de hoofdpositie niet verandert tijdens de uitademing. r Neem een tweede ademteug en herhaal de reeks handelingen vijf keer (waarbij een minimum van twee effectieve beademingen moet worden gegeven, dat wil zeggen met zichtbare thorax­excursies).

C = circulatie herstellen 6

Controleer het kind maximaal 10 seconden op aanwezigheid van circulatie/levenstekenen. –– Controleer het kind op tekenen van circulatie: bewegingen, hoesten, normale ademhaling, braken of kokhalzen. –– Alleen ervaren en getrainde verpleegkundigen mogen de arteria carotis voelen in de hals bij kinderen ouderen dan 1 jaar, voorzichtig en zonder manipulaties (figuur 5.14). Bij zuigelingen geldt hetzelfde; bij hen wordt de bovenarm omvat met wijsvinger en duim; op deze manier is het mogelijk om ­pulsaties van de arteria brachialis (armslagader) te voelen (figuur 5.15).

Figuur 5.14  Controleren van de pulsaties aan de arteria carotis

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

––

––

193

Draai het kind, bij een effectieve ademhaling, op de zij (stabiele zijligging) wanneer het buiten bewustzijn blijft. Herbeoordeel het kind regelmatig.

7b Wanneer er geen tekenen van circulatie zijn of wanneer dit onvoldoende zeker is (of als bij een zuigeling de frequentie te laag is, minder dan 1 per seconde). –– Start borstcompressie. –– Combineer beademing en borstcompressie; 2:15 voor alle leeftijden, frequentie 100/ minuut. Figuur 5.15  Controleren van de pulsaties aan de arteria brachialis

Controleer op tekenen van circulatie Kijk naar eventuele bewegingen, inclusief slikof adembewegingen (meer dan een toevallige adempoging, gasp). Als er geen pols te voelen is, er geen tekenen van circulatie zijn of de polsfrequentie lager is dan 60 slagen per minuut met daarnaast nog tekenen van slechte circulatie, moet in alle leeftijdscategorieën tot 9 jaar met borstcompressie worden gestart. Tekenen van slechte circulatie zijn: niet reageren op prikkels en lage spierspanning. Dit advies is gebaseerd op de eenvoud van het aanleren en uitvoeren. Bovendien zijn er weinig complicaties bekend van borstcompressies bij kinderen. De gemiddelde hartfrequentie bij kinderen ligt hoger dan bij volwassenen. In de beginfase van een respiratoire insufficiëntie bestaat er een tachycardie (snelle hartslag), later gevolgd door een bradycardie (trage hartslag) en uiteindelijk asystolie (geen hartslag). Het ontbreken van de zuurstofdoorvoer naar de hersencellen geeft na 5 tot 7 minuten een onherstelbare beschadiging. Leeftijd en omstandigheden kunnen de tijdsduur beïnvloeden.

7a Wanneer er met zekerheid binnen 10 seconden tekenen van circulatie zijn. –– Continueer beademen, indien noodzakelijk, tot het kind effectief zelf kan ademen.

Verhouding beademing-borstcompressie Als de verpleegkundige alleen is en moeite heeft met de overgang van borstcompressie naar beademing, kan ook de verhouding 2:30 worden aangehouden. De voorkeur heeft echter 2:15, uitgevoerd door twee verpleegkundigen.

Hartmassage bij een zuigeling r Lokaliseer de processus xiphoideus (zwaardvormig aanhangsel van het sternum) en plaats een vingerbreedte hierboven (op het onderste derde deel van het sternum) twee vingertoppen (figuur 5.16).

Figuur 5.16  Borstcompressie met twee vingers van één hand bij een zuigeling

194   L eer boek

k i nderverplee gkunde

r Druk met twee vingertoppen het sternum in tot ongeveer een derde van de totale thoraxomvang. r Herhaal dit in een frequentie van ongeveer 100 per minuut (iets minder dan twee massages per seconde). r Laat het sternum na iedere compressie helemaal omhoog komen. r Plaats na 15 massages het hoofd in neutrale positie, pas de kinlift toe en geef 2 effectieve beademingen. r Breng direct de vingers weer in de juiste positie op het sternum en geef weer 15 borstcompressies. r Continueer de beademing en de borstcompressies in een verhouding 2:15. Figuur 5.17  Borstcompressie met twee duimen bij een zuigeling

Borstcompressie bij twee verpleegkundigen Wanneer twee hulpverleners aanwezig zijn, kan de borstcompressie het beste worden uitgevoerd door de thorax met beide handen te omvatten en met beide duimen het sternum te comprimeren. De duimen worden met de toppen omhoog geplaatst op het onderste derde deel van het sternum, zoals bij stap 7b beschreven. Comprimeer de thorax ongeveer een derde van de diepte (figuur 5.17).

Hartmassage bij kinderen tussen 1 en 9 jaar r Lokaliseer en plaats de muis van de hand op het onderste derde deel van het sternum. Druk niet op of beneden de processus xiphoideus (figuur 5.18). r Til de vingers op; hierdoor wordt geen druk op de ribben uitgeoefend. Neem een positie in recht boven de borstkas van het kind met gestrekte armen, en druk het sternum in tot ongeveer een derde van de totale thoraxomvang. Lukt het niet om het sternum voor een derde in te drukken, dan kan de muis van de tweede hand boven op de eerste hand worden geplaatst en kunnen de vingers in elkaar worden gevouwen om meer druk te verkrijgen. r Herhaal dit in een frequentie van ongeveer 100 per minuut (iets minder dan 2 massages per seconde). r Plaats na 15 borstcompressies het hoofd in neutrale positie, pas de kinlift toe en geef 2 effectieve beademingen. r Breng direct de handen weer in de juiste positie op het sternum en geef wederom 15 borstcompressies. r Continueer de beademing en de borstcompressies in een verhouding 2:15.

Figuur 5.18  Borstcompressie bij kinderen van 1 tot ongeveer 9 jaar

Hartmassage bij kinderen van 9 jaar en ouder Om effectief borstcompressie te kunnen geven, moet het kind op een harde onderlaag liggen. Dit kan bereikt worden door bijvoorbeeld de hoofdplank van het bed of een dienblad onder de rug van het kind te schuiven. Als het kind niet spontaan ademhaalt en er wel pulsaties aanwezig zijn, moet het kind om de 3 seconden worden beademd (20 beademingen per minuut). Nadat 20 beademingen zijn gegeven, wordt nagegaan of er sprake is van een spontane ademhaling en worden de pulsaties opnieuw beoordeeld. Bij verslechtering van de toestand van het kind moet gestart worden met borstcompressie, gecombineerd met beademing.

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

Bij kinderen van 9 jaar en ouder kan het nodig zijn de volwassenen-tweehandenmethode bij borstcompressie te gebruiken om voldoende diepte in de compressie te bereiken (figuur 5.19). r Lokaliseer de onderste helft van het sternum en plaats de muis van de hand daar, met de andere hand erbovenop. r Verstrengel de vingers van beide handen en til de vingers op om te voorkomen dat druk op de ribben wordt uitgeoefend. r Neem een positie in recht boven de borstkas van het slachtoffer met gestrekte armen, druk het sternum in tot ongeveer een derde van de totale thoraxomvang. r Laat de druk los, herhaal in een frequentie van ongeveer 100 per minuut (iets minder dan 2 massages per seconde). r Plaats na 30 massages het hoofd in een neutrale positie, pas de kinlift toe en geef 2 effectieve beademingen. r Breng direct de handen in de juiste positie op het sternum en geef weer 30 borstcompressies. Continueer de beademing en de massages in een verhouding 2:30 (bij één hulpverlener). r Geef bij aanwezigheid van twee hulpverleners beademing en hartmassage in een verhouding 2:15.

Figuur 5.19  Borstcompressie bij kinderen vanaf 9 jaar

8

195

Continueer de reanimatie totdat: –– het kind tekenen van leven vertoont (spontane respiratie, pols); –– gekwalificeerde hulp arriveert; –– je uitgeput raakt.

5.4.3 Overige aspecten Inroepen van hulp Het is van levensbelang dat hulpverleners zo spoedig mogelijk hulp inroepen wanneer het kind collabeert. r Wanneer meer dan één hulpverlener beschikbaar is, dient de ene te starten met reanimatie terwijl de andere hulp gaat halen. r Wanneer slechts één hulpverlener aanwezig is, dient deze gedurende 1 minuut reanimatie toe te passen alvorens hulp te halen. Soms is het mogelijk om een zuigeling of een klein kind mee te nemen naar een ruimte waar wel hulp of materiaal aanwezig is. Zorg er echter voor dat de perioden dat de resuscitatie wordt onderbroken, zo kort mogelijk duren.

Herstelpositie Een kind buiten bewustzijn dat een vrije ademweg heeft en spontaan ademt, moet op de zij worden

196   L eer boek

k i nderverplee gkunde

gelegd in de zogenoemde herstelpositie. Dit voorkomt dat de tong door terugzakken de ademweg blokkeert. Bovendien vermindert dit het risico op aspiratie van de maaginhoud. Er zijn verschillende herstelposities, elk met eigen voordelen. De belangrijkste uitgangspunten zijn de volgende. r Het kind moet zo veel mogelijk in min of meer natuurlijke zijligging liggen met de mond afhangend om vrije afloop van vloeistof te bewerkstelligen. r De positie moet stabiel zijn: bij een zuigeling kan het nodig zijn om een klein kussen of een opgerolde deken achter de rug te plaatsen om de positie te handhaven. r Iedere druk op de borstkas die het ademen kan bemoeilijken, moet worden vermeden. r Het moet mogelijk zijn om het kind gemakkelijk en veilig op de zij en terug te rollen, waarbij speciaal wordt gelet op mogelijke wervelkolombeschadiging. r Goede observatie en toegang tot de ademweg moeten mogelijk zijn. Misschien is de verpleegkundige tijdens de reanimatie niet eerder in staat geweest de ouders te woord te staan. Er zijn natuurlijk nog vele vragen te beantwoorden. Zorg daarom dat ouders zo veel mogelijk (en anders zo snel mogelijk) bij hun kind kunnen zijn, zodat zij het zien en eventueel kunnen troosten. Niet elk ziekenhuis staat de ouders in een acute situatie toe in de buurt van hun kind te zijn. Ouders kunnen doorgaans hun emoties beter verwerken als zij hebben gezien dat ziekenhuismedewerkers al het mogelijke hebben gedaan om hun kind te redden.

Vrijmaken van de ademweg Handel bij problemen met effectief beademen als volgt. r Kijk opnieuw of de juiste hoofdpositie is gehanteerd en of de kinlift juist is toegepast, zodanig dat de nek niet overstrekt is. Pas zonodig de kaakliftmethode toe. r Kijk opnieuw in de mond en verwijder duidelijk zichtbare voorwerpen. r Doe opnieuw 5 beademingspogingen, waarvan er 2 effectief moeten zijn. r Wanneer dit nog steeds geen succes heeft: Ga over tot de reeks handelingen zoals hierna genoemd in het handelingsschema bij ademwegobstructie.

Ademwegobstructie door een vreemd voorwerp Er zijn verschillende procedures voor het opheffen van een obstructie door een vreemd voorwerp, elk met eigen voordelen. Wanneer het kind spontaan ademt, moeten de pogingen die het kind zelf doet om de obstructie te verwijderen worden ondersteund. Ingrijpen is alleen nodig wanneer die pogingen duidelijk ineffectief zijn en de ademhaling onvoldoende. r Het schoonmaken van de mondholte met de vingers is gevaarlijk omdat dit het voorwerp verder naar beneden kan duwen of zachte weefsels kan beschadigen. r Gebruik methoden om een scherpe druktoename in de thorax te bewerkstelligen, zoals een kunstmatige hoest, die bijvoorbeeld kan worden opgewekt door met een katheter de keel uit te zuigen.

Handelingsschema bij ademwegobstructie I Geef 5 slagen op de rug –– Houd het kind in voorover liggende positie met het hoofd lager dan de rest van het lichaam. –– Geef 5 korte, krachtige slagen in het midden van de rug tussen de schouderbladen. –– Ga over op borststoten wanneer dit geen effect heeft op de obstructie. II Geef 5 stoten op de borst –– Draai het kind op de rug. –– Geef 5 stoten op het sternum. –– De locatie van de stoten is gelijk aan die bij de toepassing van borstcompressies. –– De stoten moeten scherper en krachtiger zijn dan borstcompressies en uitgevoerd worden met een frequentie van 20 per minuut. III Controleer de mond –– Na 5 slagen op de rug en 5 stoten op de borst: controleer de mond-/keelholte. –– Verwijder voorzichtig duidelijk zichtbare vreemde voorwerpen. IV Open de luchtweg –– Maak de luchtweg vrij door kantelen van het hoofd en de kaakliftmethode. –– Controleer de ademhaling (luister, kijk en voel). Va Wanneer het kind ademt –– Draai het kind op de zij. –– Controleer of de ademhaling effectief blijft.

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

Vb Wanneer het kind niet ademt –– Geef 5 beademingen: iedere beademing moet worden gevolgd door duidelijk zichtbare thoraxexcursies. –– Het kind kan apneu hebben of de luchtweg is slechts gedeeltelijk vrij, in welk geval de hulpverlener mogelijk adequate ventilatie kan bewerkstelligen. –– Wanneer de ademweg nog steeds geblokkeerd is: herhaal de procedure. VIa Bij de zuigeling (figuur 5.20) –– Abdominale stoten worden niet aanbevolen omdat deze inwendig letsel kunnen veroorzaken. –– Verricht 5 rugslagen en 5 stoten op de borst, controleer de mond/keelholte. –– Herhaal de cyclus tot de ademweg vrij is of tot het kind spontaan ademt. Bij een belemmerde ademweg als gevolg van een corpus alienum (vreemd voorwerp) dient men snel te handelen. Het schoonmaken van de mondholte met de vingers is gevaarlijk, omdat het corpus alienum hierdoor dieper in de keel gedrukt kan worden. VIb Bij het kind –– Herhaal de cyclus (punt 1-5) maar vervang de 5 stoten op de borst door 5 abdominale stoten. –– Abdominale stoten worden als 5 krachtige, korte stoten gegeven in opwaartse richting naar het diafragma. Figuur 5.20  Verwijderen van een corpus alienum bij een zuigeling

––

––

197

Gebruik de staande positie van de heimlichmanoeuvre wanneer het kind bij bewustzijn is (figuur 5.21). Bewusteloze kinderen moeten op hun rug worden gelegd en de muis van een hand van de hulpverlener moet in het midden van het bovenste buikdeel worden geplaatst.

Herhaal de procedure: r 5 rugslagen; r 5 stoten op de borst; r controleer de mond-/keelholte; r 5 rugslagen; r 5 abdominale stoten. r Controleer mond-/keelholte. r Herhaal de cyclus totdat de ademweg vrij is of tot het kind spontaan ademt. Het kind over de knie leggen is niet de beste methode omdat het hoofd niet gesteund kan worden. Indien de ademhaling terugkeert, wordt het kind in stabiele zijligging gelegd.

Uitzuigen Wanneer de ademweg wordt belemmerd door de aanwezigheid van slijm en/of braaksel, moeten de mond-, keel- en neusholte worden uitgezogen. Hiervoor gebruikt men een zo dik mogelijke uitzuigkatheter. Bij de zuigeling kan men eventueel een slijmzuiger gebruiken. Het uitzuigen op zich is vaak al een prikkel die de ademhaling weer op gang brengt.

198   L eer boek

k i nderverplee gkunde

AED Voor kinderen boven de 8 jaar wordt een standaard Automatische Externe Defibrillator (AED) gebruikt. Voor kinderen tussen de 1 en 8 jaar wordt een AED met aanpassingen voor kinderen gebruikt. Is deze niet beschikbaar, gebruik bij deze kinderen dan een AED voor volwassenen. Er is momenteel onvoldoende bewijs om aanbevelingen te doen voor het gebruik van een AED bij kinderen jonger dan 1 jaar. Bij een aangepaste AED voor kinderen worden speciale kinderelektroden en een speciaal kinderprogramma gebruikt dat het energieniveau van de schok doorgaans met 50-75 joule verlaagt. Tabel 5.10 geeft een overzicht van de reanimatie bij zuigelingen en kinderen in vergelijking met volwassenen, met de technieken en de frequenties van handelingen per leeftijdscategorie. Kinderen vanaf 9 jaar kunnen in technisch opzicht min of meer hetzelfde behandeld worden als volwassenen.

5.4.4 Evaluatie

Figuur 5.21  De heimlichmanoeuvre bij een kind in staande of zittende houding

De evaluatie heeft betrekking op de toestand van het kind en de samenwerking tijdens de reanimatie. Na een geslaagde reanimatie is observatie op een intensive-careafdeling van groot belang. Enerzijds om de oorzaak van het incident vast te stellen, anderzijds om de gevolgen van de reanimatie te kunnen diagnosticeren en adequaat te behandelen.

Tabel 5.10  Reanimatietechnieken en frequenties van handelingen per leeftijdscategorie Techniek

Zuigeling < 1 jaar

Kinderen tot 9 jaar

Kinderen > 9 jaar en volwassenen

Beademingsmethode Frequentie beademen

mond-op-neus-en-mond

mond-op-mond

mond-op-mond

± 20/minuut

± 20/minuut

± 20/minuut

Pulsaties voelen (alleen door ervaren hulpverleners)

arteria brachialis bovenarm

arteria carotis

arteria carotis

Comprimeren

twee vingers op het sternum, onder de tepellijn, of omvat de thorax en gebruik de duimen

de duimmuis van een hand

de muis van beide handen op elkaar

Frequentie masseren

± 100/minuut

± 100/minuut

± 100/minuut

Verhouding massage­beademing

2:15

2:15

2:30

Compressiediepte

1-2 cm

2,2-3,5 cm afhankelijk van leeftijd en postuur

2,2-3,5 cm afhankelijk van leeftijd en postuur

Insufflatiefase

1-1,5 seconde

1-1,5 seconde

1-1,5 seconde

5  Veil igheid , pijn, angst en reanimatie 

De evaluatie heeft zeker ook betrekking op de uitvoering van de reanimatie. Het is voor alle betrokkenen zinvol om de gebeurtenissen na te bespreken. Literatuur Bakker GA (red.). Handboek kinderen en adolescenten. Houten/Mechelen: Bohn Stafleu van Loghum; 2002. Brande JL van den, Derksen-Lubsen G, Heymans HSA, Kollée LAA (red.). Leerboek kindergeneeskunde. Een interactieve benadering in woord en beeld. Utrecht: De Tijdstroom; 2011. Brink GTWJ van den, Tol TNC, Vught EM. van (red.). Leerboek intensive-care-verpleegkunde kinderen. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg; 2012. Brinkhof K, Valkenburg M van. ‘Patiëntveiligheid op de kinderafdeling.’ In: Patiëntveiligheid voor verpleegkundigen, Jij maakt het verschil! Ridder K den (red.). Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg; 2010. Bruis-Stassen MJP. Bijzondere transporten. Amsterdam: Medical Transfer; 1990. Kuiper M de. De zorg voor kinderen met pijn. Assen: Van Gorcum; 1997. LaMontagne LL. Greep krijgen op stress. Kinderen hebben hulp nodig bij het leren beheersen van hun angst. Kind en Ziekenhuis. 1994:17(4);106-107. Nederlandse Reanimatieraad. Basale reanimatie van kinderen. Richtlijnen reanimatie 2010 in Nederland en België. Uden: Nederlandse Reanimatieraad; 2010. Peters JW, Bandell Hoekstra IE, Huijer Abu-Saad H, et al. Patient controlled analgesia in children and adolescents: a randomized controlled trial. Paediatr Anaesth. 1999;9(3):235-41. Rescue Nederland. Eerste hulp aan kinderen, 3e druk (2007), Rescue Nederland, Rotterdam. V&VN Kinderverpleegkunde. Verpleegkundig protocol angst op kinderleeftijd. Het voorkomen, verminderen en ­opheffen van angst. Utrecht: V&VN Kinderverpleegkunde; 1999. (Wordt momenteel herzien.) V&VN Kinderverpleegkunde. Verpleegkundig protocol pijn bij kinderen. Het voorkomen, verminderen en opheffen van pijn. Utrecht: V&VN Kinderverpleegkunde; 2012 Verhulst FC, Sanders-Woutstra JAR. Kinderpsychiatrie voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1998. Verhulst FC. Angststoornissen. In: Sanders-Woutstra JAR, Verhulst FC, Witte HFJ de (red.). Kinder- en jeugdpsychi­ atrie. Assen: Van Gorcum; 1996, pp. 261-82. VMS Veiligheidsprogramma. Veilige zorg voor zieke kinderen. Utrecht: VMS zorg; 2010. Wielenga J, Hankes-Drielsma I. Observatie van pijn bij de pasgeborene. Tijdsch Verpleegkd. 1995;5:151-53.

199

Websites http://mens-en-samenleving.infonu.nl/pedagogiek/25512abnormale-ontwikkeling-kind-angst-bij-kinderen.html: Website over angst en behandeling van angststoornissen bij kinderen. http://www.angstcentrum.be/: Het AngstCentrum werd in 1997 opgericht. Het AngstCentrum biedt behand­elingen voor angststoornissen, zoals paniekstoornis (vroeger ­hyperventilatie genoemd), sociale angst, dwangstoornis, posttraumatische angst (PTSS), ­enkelvoudige fobieën, hypochondrie (ziektevrees) en emetofobie (angst om over te geven). In 2011 werd een dochtercentrum in Nederland opgericht: Angstcentrum-Libertaz. http://www.verpleegkunde.net/GORDON/gordonverder. htm. Uitleg over de elf functionele gezondheidsproblemen van Gordon. www.couveuseouders.nl: Website van de Vereniging ouders van Couveusekinderen. www.e-nursing.nl/leren/cursus/5 (E-learning Pijn bij kinderen). Website naar e-learningmodule over pijn bij ­kinderen. www.kenhunpijn.nl/verstandelijkgehandicapten.htm: Website met onder andere informatie over pijn bij kinderen en kinderen met een verstandelijke handicap. www.kindenziekenhuis.nl: Officiële site voor kinderen en hun ouders die te maken krijgen met een ziekenhuisopname.  www.kinderformularium.nl: Het kinderformularium geeft onafhankelijke informatie over geneesmiddelgebruik bij kinderen. De website is eigendom van het Nederlands Kenniscentrum voor Farmacotherapie bij Kinderen. www.kinderverpleegkunde.venvn.nl: Officiële website van kinderverpleegkundigen met informatie over het protocol Pijn bij kinderen. www.nidcap.org: Engelstalige site over ontwikkelingsgerichte zorg aan pasgeborenen en hun familie www.reanimatieraad.nl:DeNRR (Nederlandse Reanimatieraad) is opgericht in 1993 en is een overlegorgaan van de Nederlandse Hartstichting, het Nederlandse Rode Kruis, het Oranje Kruis en de Vereniging van Artsen Automobilisten (VvAA). De eerste doelstelling van de NRR was het bereiken van overeenstemming met betrekking tot een uniform lesprogramma in elementaire reanimatie in Nederland. Op deze website zijn de nieuwste richtlijnen m.b.t. (kinder)reanimatie te vinden. www.veiligheid.nl: Voorheen website van Consument en Veiligheid met informatie voor consumenten en professionals op het gebied van veiligheid in en om het huis. www.vmszorg.nl/Content/Tools-Extras/Kinderen---Studiepijn-bij-kinderen. Website van VMS Zorg met de zogenoemde kindergids (gratis te downloaden).

Kijk voor toetsvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

6  Het gezonde kind M.A. Daane

Inleiding

De geboorte van een kind is, als alles goed is verlopen, altijd weer een blijde gebeurtenis. In de kraamperiode hebben de ouders vaak veel hulp en aandacht gekregen vanuit de omgeving; daarna begint voor hen de periode dat zij zelf de zorg voor hun kind op zich moeten nemen. En dat is niet altijd eenvoudig. Veel ouders hebben het hier zwaar mee, vooral moeders, omdat zij statistisch gezien nog de meeste zorg verrichten. Er rijzen in dit stadium allerlei vragen. Hoe moet de baby verzorgd worden? Wat mag hij allemaal eten? Wat betekent het als hij huilt en wat valt daaraan te doen? Wanneer gaat een kind kruipen, zitten en lopen? De verpleegkundige die met kinderen werkt, wordt vaak met dergelijke vragen van ouders geconfronteerd, variërend van eenvoudig tot zeer complex. Het is dan ook belangrijk dat de kinderverpleegkundige goed op de hoogte is van de normale ontwikkeling van het kind. Bovendien kan de ontwikkeling verstoord zijn, of verstoord raken door ziekte of handicaps. De kinderverpleegkundige dient te weten hoe de zorg in de diverse ontwikkelingsstadia eruit moet zien. Tevens dient zij oplossingen te bedenken voor de problemen die zich bij de verzorging kunnen voordoen. Al deze aspecten worden in dit hoofdstuk behandeld. De vaardigheden die nodig zijn bij de verzorging van kinderen, staan beschreven in hoofdstuk 4. Dit hoofdstuk is ingedeeld in paragrafen volgens de ontwikkelingsfasen: zuigeling, peuter, kleuter, schoolkind, puber en adolescent.

6.1  Zuigeling 6.1.1 Normale ontwikkeling Na de periode van pasgeborene (0-10 dagen) volgt de zuigelingenperiode. Deze periode duurt volgens de meeste de literatuur tot de eerste verjaardag, soms tot anderhalf jaar. De drukke periode na de geboorte is voorbij en de ouders en de baby beginnen een eerste regelmaat in het dagpatroon te ontdekken. De ouders

hebben hierdoor het gevoel greep te krijgen op de vele zorg die een baby vraagt. Dit eerste levensjaar is in veel opzichten een turbulente periode. De jonge zuigeling, wiens gedrag grotendeels bestaat uit instinctieve uitingen en reflexen, groeit in een jaar tijd uit tot een peutertje dat zelfstandig rondloopt en tot communicatie in staat is. De ouders staan voor de taak deze ontwikkeling met hun zorg zo goed mogelijk te volgen. Rustige en stabiele ouders zijn goed in staat de baby een basis van vertrouwen mee te geven. Dat is belangrijk, want in het eerste levensjaar, maar ook door de ervaringen daarna, wordt het gevoel van fundamenteel vertrouwen of fundamenteel wantrouwen gevormd. In deze paragraaf wordt de ontwikkeling beschre­ven in de volgende onderdelen: r de lichamelijke ontwikkeling, met daarin de groei en de motorische ontwikkeling; r de sociaal-emotionele ontwikkeling, waarbij gedrag en relaties een rol spelen; r de cognitieve ontwikkeling, waarbij de wijze van denken en de taalontwikkeling aan bod komen.

Lichamelijke ontwikkeling De groei die de mens in het eerste levensjaar doormaakt, wordt in het verdere leven nooit meer herhaald. Aan het einde van het eerste jaar heeft de zuigeling zijn gewicht verdrievoudigd en is hij anderhalf keer zo lang als bij de geboorte. De lichamelijke verhoudingen zullen voortdurend veranderen en opschuiven naar de volwassen maat. Doordat de benen bij de zuigeling snel groeien, lijkt het hoofdje – dat eerst zo groot leek – kleiner te worden in verhouding tot het lichaam. Per week neemt zijn gewicht met gemiddeld 150 gram toe en groeit hij circa een halve centimeter (tabel 6.1). De schedel groeit van ongeveer 34 tot 38 centimeter bij de geboorte naar ongeveer 44 tot 49 centimeter bij de eerste verjaardag. Er zijn onderlinge verschillen in de omtrek van het hoofd en een ­bovengemiddeld grote schedel voor de leeftijd

R. Ulijn-ter Wal (Red.), Leerboek kinderverpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1432-4_6, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

202   L eerbo e k

k inderverpleegkunde

Tabel 6.1  Enkele mijlpalen in de groei van de zuigeling Eerste trimester

Tweede trimester

Tweede halfjaar

Lengte

circa 8 cm

circa 6 cm

circa 9 cm

Gewicht

circa 150-200 g/week

circa 100-150 g/week

circa 100 g/week

Hoofdomtrek Bron: Van der Peet, 1991.

circa 6 cm

circa 3 cm

circa 3 cm

Tabel 6.2  Referentiewaarden voor ademhaling, pols en bloeddruk van de zuigeling Vitale functies

Geboorte

6 maanden

12 maanden

Ademhalingsfrequentie (per minuut)

30-50

25-40

25-30

Hartslagfrequentie (per minuut)

120-140

100-130

100-120

Bloeddruk (mmhg) systolisch/diastolisch

70/50

90/60

95/60

hoeft niet te betekenen dat er meer aan de hand is. In zo’n geval moeten ook andere factoren worden meebeoordeeld, zoals de fontanel (gespannen?), de schedelnaden (wijkend?) en eventuele andere klachten (braken?). De omvang van de borstkas neemt eveneens toe (ongeveer evenveel als de schedelomvang) doordat organen zoals hart en longen groter worden. Hierdoor ziet men een verschuiving ontstaan in de normaalwaarden voor de hartslag, de ademhalingsfrequentie en de bloeddruk (tabel 6.2). De samenstelling van het bloed verandert ook. Er vindt een afname plaats van het aantal rode en witte ­bloedlichaampjes, ­waardoor Figuur 6.1  De ontwikkeling van het gebit tijdens de kinderjaren (Bron: Marlow, 1974)

de zuigeling van ongeveer 3 maanden er bleker uit kan gaan zien. Het maag-darmstelsel is nog niet volgroeid en het is nog niet in staat alles te resorberen. Zo moet de maag geleidelijk groter worden om steeds grotere porties voeding te kunnen opvangen. De speekselafscheiding is gering en de baby slikt nog reflexmatig. Bovendien komen de eerste tanden pas door rond de zesde of zevende maand (figuur 6.1). De dikke darm is nog niet goed in staat het voedsel in te dikken. Al deze factoren maken dat de voeding en de uitscheiding, en de zorg daarvoor, een specifieke benadering vergen.

6  Het gezonde kind  

Het nog erg buigzame skelet van de jonge zuigeling wordt in de loop van het eerste jaar harder. Dat moet ook wel om voorbereid te zijn op de grote motorische ontwikkelingen. Hoe deze ontwikkeling verloopt, zal van kind tot kind verschillen. Dit heeft te maken met de rijping van het kind en of het in contact komt met voldoende prikkels. Met het rijpingsproces wordt bedoeld dat de nog primitieve organen een ontwikkelingsproces moeten doormaken voordat zij volledig kunnen functioneren. Ook de coördinatie tussen de diverse organen moet zich nog ontplooien. In het eerste levensjaar is dit duidelijk zichtbaar in het zenuw- en spierstelsel. Het kind steeds vergelijken met andere kinderen en dwingen tot een snellere ontwikkeling heeft geen zin en is zelfs schadelijk voor het kind en de ouder-kindrelatie. Bij de geboorte is het zenuwstelsel nog niet voltooid; vooral de hersenschors en de ­zenuwgeleiding moeten nog een hele ontwikkeling doormaken, waardoor zenuwprikkels doeltreffender worden doorgegeven

(myelinisatie). De helft van deze ontwikkelingen vindt plaats in het eerste levensjaar. Doordat de verbetering van de zenuwgeleiding loopt van de schedel naar het staartbeen en van het centrum naar buiten, zal ook de motorische ontwikkeling zo verlopen. De baby begint met het optillen van het hoofd en daarna van de romp; hij komt tot zitten en kruipen, en vervolgens tot optrekken, staan en lopen. Met behulp van het schema voor de motorische ontwikkeling (figuur 6.2) is de hele ontwikkeling goed te volgen. Voor het grijpen en pakken zijn de zintuigen van belang. Aanvankelijk grijpt de jonge zuigeling reflexmatig. Deze reflexen moeten verdwijnen om een bewust grijpen mogelijk te maken. Het kleine kind grijpt voorwerpen vast door de vingers tegen de handpalm te drukken. Vanaf ongeveer 9 maanden gaat het kind voorwerpen vastpakken met de vingers en oefent het eindeloos de pincetgreep op bijvoorbeeld broodkruimeltjes. Om

Figuur 6.2  Stadia van de grofmotorische ontwikkeling

1

2

6

7

11

12

3

5

4

9

8

13

14

10

15

16

11: 10 maanden, kruipt

2: 1 maand, kin omhoog

7: 6 maanden, zit op hoge stoel, grijpt bengelend voorwerp

3: 2 maanden, borst omhoog

8: 7 maanden, zit zelfstandig

13: 12 maanden, trekt zich op aan meubels om te gaan staan

4: 3 maanden, pakt en mist

9: 8 maanden, staat met hulp

1: 0 maanden, foetale positie

5: 4 maanden, zit met steun 6: 5 maanden, zit op schoot, houdt voorwerp vast

203

12: 11 maanden, loopt aan de hand

14: 13 maanden, klimt trappen 10: 9 maanden, staat terwijl het zich 15: 14 maanden, staat zelfstandig vasthoudt 16: 15 maanden, loopt zelfstandig

204   L eerbo e k

k inderverpleegkunde

bewust iets te kunnen grijpen, moet de jonge zuigeling het voorwerp kunnen zien en die informatie afstemmen op de beweging van zijn handje (zie kader). Voor die tijd grijpt de baby wel, maar dit berust vooral op gokken. Na ongeveer 4 maanden bestaat de oog-handcoördinatie en bij 6 maanden pakt het kind met een hand. Nog weer later kan hij het speeltje van de ene in de andere hand nemen. Inmiddels heeft hij ook zijn voeten ontdekt en probeert deze in de mond te steken.

Ontwikkeling van de functies van het gezichtsvermogen in de zuigelingentijd rr De ongeboren baby heeft ervaring met het verschil tussen licht en donker in de baarmoeder. rr De pasgeborene ziet simpele omtrekken, maar nog niet het gehele beeld. rr In de eerste week zijn de ogen ingesteld op een afstand van 20 cm. De pasgeborene kan het oog nog niet instellen op een afstand (accommoderen). Na 4 maanden lukt dit wel. rr Tussen 16 en 21 weken leert de zuigeling de ogen te coördineren. Hierdoor leert hij diepte en perspectief zien. Dan gaat de zuigeling ook minder scheel kijken. rr Bij ongeveer 3 maanden kan de zuigeling een bewegend object volgen, aanvankelijk nog met schokkende oogbewegingen. Het gezichtsveld wordt groter. Kleuren kunnen we zien met de staafjes en kegeltjes in ons netvlies. De pasgeborene heeft wel staafjes, maar nog geen kegeltjes. Deze moeten zich nog ontwikkelen. rr Rond 4 maanden kunnen zuigelingen alle primaire kleuren zien. Het begrip van de kleur (blauw heet blauw) komt natuurlijk veel later.

Het gehoor heeft een belangrijke functie bij de ontwikkeling van de taal. Het gehoor is tijdens de zwangerschap al ontwikkeld. Daardoor herkent de pas­geborene binnen drie dagen de stem van de moeder. Dat is heel snel, want de eerste uren of de eerste dag hoort de pasgeborene weinig tot niets, doordat de geluiden door nog aanwezig vruchtwater in het middenoor enigszins vervormen. Zuigelingen blijken een voorkeur te hebben voor geluiden die zij al in de baarmoeder konden horen. Onderzoek wijst uit dat zuigelingen van 48 uur oud een voorkeur hebben voor muziek die zij tijdens de zwangerschap hoorden. Zij

hebben ook een voorkeur voor hogere tonen en een ritmische klank in de taal. Klank en ritme zijn onderdeel van iedere taal. Zuigelingen van 6 maanden oud tonen meer reactie als er iets gezegd wordt in de eigen moedertaal. Zuigelingen kunnen nog geen onderscheid maken tussen geluid dat voor hen bedoeld is en een achtergrondgeluid. Het spreken tegen de zuigeling moet dus van dichtbij gebeuren. Aan de reactie van de zuigeling valt waar te nemen of deze een goed functionerend gehoororgaan heeft. Dit wordt gelijktijdig met de hielprik getest (zie paragraaf 4.1.6). Onderzoek laat zien dat ongeboren baby’s al smaken kunnen onderscheiden en zelfs een voorkeur hiervoor ontwikkelen. Zo dronken ongeboren baby’s meer vruchtwater wanneer er zoetstof in het vruchtwater was ingespoten. Ongeboren baby’s van moeders die contrastvloeistof kregen ingespoten voor een foto, dronken minder vruchtwater. Bij zuigelingen die suikerwater te drinken krijgen, gaat de hartslag omhoog. Inmiddels weten we dat bij jonge zuigelingen de pijnbeleving, bijvoorbeeld bij een hielprik, verminderd kan worden door het geven van zoetstof. Baby’s kunnen heel goed ruiken. We weten dat zij de geur van hun moeder kunnen herkennen. Pasgeborenen van 6 dagen oud draaien bijna altijd hun hoofd naar een lapje met de geur van hun moeder. Als ze 10 dagen oud zijn, doen ze dit altijd. Pasgeborenen hebben ook wat geur betreft een voorkeur voor zoet. Bij de geur van garnalen of rotte eieren draaien zij het hoofd af. Waarschijnlijk speelt geur dan ook een grote rol bij het zoeken naar de tepel. Omdat de zuigeling een afkeer heeft van bepaalde geurtjes en de moedergeur herkent, mogen de tepels van de moeder niet worden gewassen met zeep en ook niet worden ingesmeerd met crèmes. Geuren blijven in het eerste levensjaar belangrijk. Dit verklaart voor een groot deel de gehechtheid aan bijvoorbeeld knuffels. De tastzin is bij baby’s een zintuig dat veel informatie maar ook plezier verschaft. Na het ontstaan van de oog-handcoördinatie brengen baby’s voorwerpen direct naar de mond, enerzijds om ze af te tasten, anderzijds omdat het sabbelen fijn is. Het ervaren van lichaamscontact geeft baby’s hun basisvertrouwen. Gespannenheid of gejaagdheid van de ouders of de verzorgers zal de zuigeling direct opmerken in de wijze waarop hij wordt aangeraakt. Onder spraak- en taalontwikkeling verstaan we alle manieren waarop het jonge kind communiceert met zijn medemensen. Aanvankelijk is dat niet alleen door middel van geluidjes, maar ook door

6  Het gezonde kind  

lachen, fronsen en een verhoogde beweeglijkheid. Voorwaarden voor het leren spreken zijn: r een goed functionerend spraakorgaan; r een goed functionerend gehoororgaan; r aandacht voor de omgeving (dit is bijvoorbeeld afwezig bij een autistisch kind); r een werkend geheugen om verschillende geluidspatronen vast te kunnen houden; r een goede cognitieve ontwikkeling (zie verder); r imitatiedrang door een goede sociaal-emotionele ontwikkeling (zie verder). Ouders en verzorgers blijken hun taal aan te passen aan het jonge kind. r De stem is hoger dan normaal. r Er zijn duidelijke klemtonen in een zin. r De zin heeft een stijgende intonatie aan het eind. r Het belangrijkste woord komt vooraan. r De naam van het kind wordt gebruikt. r Er worden verkleinwoordjes gebruikt. Hoewel er gewaakt moet worden voor een te grote verkinderlijking van de taal, blijkt dit wel functioneel te zijn voor de taalontwikkeling. In tabel 6.3 wordt globaal de taalontwikkeling weergegeven. Ook dove kinderen brabbelen, maar de verdere taalontwikkeling stagneert, omdat het kind geen spraak kan horen (paragraaf 12.2.2). In de psychologie gaat men ervan uit dat het kind in het eerste levensjaar nog niet in staat is zich in taal Tabel 6.3  Taalontwikkeling van kinderen Leeftijd

Ontwikkeling van

0-6 maanden

reactie op de menselijke stem

vanaf 1 maand

gorgelen en koeren

vanaf 6 maanden

geluiden als ba-ba

vanaf 1 jaar

eenwoordzinnen

vanaf 1,5 jaar

tweewoordzinnen

tussen 2 en 3 jaar

besef van zinsstructuur, opvullen van tweewoordzinnen

tussen 3 en 6 jaar

besef van grammaticale regels, overreguleren

vanaf 7 jaar

passieve zinsconstructies

tussen 5 en 10 jaar Bron: Delfos, 2005.

subtielere taalconstructies

205

uit te drukken. Aanvankelijk kan de jonge zuigeling alleen door huilen duidelijk maken dat hij wat nodig heeft. Een opmerkzame ouder kan aan de manier van huilen horen wat de baby graag wil.

Sociaal-emotionele ontwikkeling Een mens leeft niet alleen; hij staat in contact met anderen. Diverse stoornissen op latere leeftijd in de persoonlijkheidsontwikkeling zijn terug te voeren tot de eerste levensjaren, wanneer daarin het maken van contact niet goed is verlopen. Door regelmatig en liefdevol contact krijgt de baby een eerste besef van de mensen om zich heen. Door het reageren op signalen van de zuigeling ontstaat er interactie tussen ouders en kind. Hierdoor ontwikkelt zich hechtingsgedrag. Het is dus belangrijk dat ouders op zijn behoeften reageren, zodat het basisvertrouwen kan ontstaan. Oppakken en knuffelen, ook in de nacht, is nooit verwennen, maar tegemoetkomen aan de basisbehoeften van de zuigeling. Het specifieke van deze hechting is dat dit vooral gericht is op één of enkele personen. In eerste instantie is de baby niet kieskeurig in zijn zoeken naar contact, maar na ongeveer twee maanden lacht hij niet meer bij iedereen. Rond de zesde of zevende levensmaand heeft hij zijn vaste verzorgers hard nodig om zich veilig te kunnen voelen. We zeggen dan dat het kind eenkennig is geworden. Een ander beeld in deze fase is de scheidingsangst. Het kind raakt in paniek als het door de vertrouwde verzorger alleen wordt gelaten. Een vreemde omgeving verhoogt deze angst. Eenkennigheid en scheidingsangst verdwijnen pas als het kind beseft dat moeder wel even weg is, maar terug zal komen om weer voor hem te zorgen. Met het doen van kiekeboespelletjes kan de zuigeling dit spelenderwijs leren. De zuigeling begint dan te begrijpen dat iets blijft bestaan ook al kan hij het niet zien (objectpermanentie). In iedere nieuwe bedreigende situatie (bijvoorbeeld ziekenhuisopname) kan echter ook op oudere leeftijd de scheidingsangst terugkomen. Soms komt de hechting niet goed tot stand, omdat de ouders niet adequaat reageren op hun baby of omdat de baby niet goed in staat is tot interactie.

Cognitieve ontwikkeling De cognitieve ontwikkeling van het kind ontwikkelt zich vanuit reflexen. Deze reflexen waarborgen de kans op overleven. Zo zoekt en zuigt de zuigeling reflexmatig en grijpt hij zich ook reflexmatig vast aan de ouder of verzorger. Wanneer de rijping van de hersenen vordert, kunnen handelingen bewust

206   L eerb o e k

k inderverpleegkunde

worden en verdwijnen veel reflexen. Gaandeweg ontwikkelt de jonge zuigeling een heel eigen gedrag en ontdekt men geleidelijk het karakter van het kind. Er zijn globaal drie typen gedrag te onderscheiden. 1 De drukke, beweeglijke zuigeling is continu in de weer. Bewegen is het leukste wat er is. Deze zuigeling is daardoor vaak tenger. De motorische ontwikkeling verloopt snel; meestal gaat hij vroeg staan en lopen. 2 De slaperige, langzaam reagerende zuigeling is vaak goedlachs en vriendelijk, mits hij maar regelmatig zijn eten krijgt. Doordat hij goed eet en weinig beweegt, is dit een stevige baby. Allerlei ontwikkelingen verlopen langzamer, maar het kind dwingen tot activiteit maakt het alleen maar van streek. Regelmatig blijven stimuleren met een spelletje is belangrijk. 3 De prikkelgevoelige zuigeling staat zeer open voor indrukken. Het kind hoort en ziet alles, maar kan hier heftig van schrikken. Het is snel afgeleid. Ook spanningen of emoties voelt dit kind goed aan en het raakt bij onverwachte gebeurtenissen gauw van de kook. De lichaamsbouw is lang en smal met een relatief groot hoofd. Door het snel oppikken van informatie ontwikkelt het kind zich op cognitief niveau snel. Voor ouders is het belangrijk dat zij kans zien op het gedrag van hun kind in te spelen om positieve aspecten in het gedrag te stimuleren en negatieve aspecten bij te sturen. Komen de verwachtingen van de ouders overeen met het gedrag van het kind, dan ontwikkelt de relatie zich voorspoedig. Is dit niet het geval, dan worden van de ouders de nodige acceptatie en aanpassing gevraagd. Het eerste levensjaar doet de zuigeling veel nieuwe indrukken op. De ontwikkelingspsycholoog Jean Piaget ontdekte dat de mens schema’s ontwikkelt om deze indrukken op te slaan in het geheugen. Hoe meer indrukken het kind opdoet, hoe verfijnder de schema’s worden. Tot aan de volwassenheid gaat deze cognitieve ontwikkeling door. Piaget onderscheidt vier verschillende fasen waarin deze schema’s ontwikkeld worden: r sensomotorische fase; r preoperationele fase; r concreet-operationele fase; r formeel-operationele fase.

Voor de zuigeling zijn de sensomotorische schema’s van belang. De wisselwerking tussen dat wat het kind waarneemt (sensorische prikkels) en wat het daarmee doet (motorische reactie), maakt dat de zuigeling het verschil leert kennen tussen mensen en voorwerpen en tussen zichzelf en zijn omgeving. Het reflexmatig handelen ontwikkelt zich door experimenteren tot bewust handelen. De motorische ontwikkeling is dus zeker belangrijk bij de cognitieve ontwikkeling.

6.1.2  Zorgaspecten Het in bad doen en kleden, het geven van voeding en het zorgen voor rust en slaap maken dat de zuigeling zich veilig kan voelen. Vooral tijdens baden en voeden kan de zuigeling via knuffelen en strelen die prikkels krijgen die hij nodig heeft om zich te ontwikkelen. Een zuigeling die deze prikkels niet ontvangt, zal niet gedijen. Een bijzondere manier om de zuigeling plezierige prikkels te geven is de babymassage, een techniek die vanuit de oosterse cultuur naar het Westen is gekomen (zie paragraaf 4.3.3). In de volgende paragrafen komen de theoretische achtergronden van de volgende zorgaspecten aan de orde: r lichamelijke verzorging; r zorg voor de voeding; r zorg voor de uitscheiding; r voorzien in voldoende rust en slaap.

Lichamelijke verzorging Het in bad doen van de baby is voor de ouder een gezellige activiteit, maar de jonge zuigeling vindt dit vaak onaangenaam. Het blootliggen zonder beschermende kleding, het temperatuurverschil van het in en uit bad gaan en het onveilige gevoel dat het oppakken en in het water dompelen kunnen geven, maken dat veel zuigelingen in huilen uitbarsten. Pas na enige weken begint de baby het baden leuk te vinden. De baby kan ook met de hand worden gewassen. Dit geldt vooral voor zieke baby’s. De bademmer (tummy tub/shantala-emmer) is een goede manier om de zuigeling te baden. Doordat de ruimte begrensd is, voelt de zuigeling zich veiliger. Zie voor de lichamelijke verzorging verder paragraaf 4.3.

Zorg voor de voeding Borstvoeding

Deze fasen zullen in de volgende paragrafen nader worden toegelicht.

Een goede voeding groeit mee met de zich ontwikkelende zuigeling. Een gezonde baby is bij uitstek

6  Het gezonde kind  

in staat de hoeveelheid borstvoeding zelf te regelen. Als de borstvoeding goed op gang is gekomen en de moeder de techniek van het aanleggen goed beheerst, zal het kind net zo veel drinken als het nodig heeft. Deze hoeveelheden kunnen in de loop van de dag flink verschillen. In de eerste levensmaanden moet de melkproductie steeds groter worden om aan de behoefte van het kind te voldoen. De zuigeling organiseert hiervoor de regeldagen. Na ongeveer twee en zes weken en na drie maanden wil hij vaker aan de borst, soms wel iedere twee uur. De moeder moet hiervan op de hoogte zijn, zodat zij de vraag van de zuigeling honoreert en hem aanlegt. Na een tot twee dagen is de melkproductie voldoende op peil en zal de zuigeling het normale ritme weer oppakken. Bij vaker borstvoeding geven zal de samenstelling van de voeding zich aanpassen. Hierdoor raakt de baby niet snel overvoed. Lees voor meer informatie over borstvoeding paragraaf 4.5.1.

Flesvoeding De zuigeling die flesvoeding krijgt, kan minder goed zelf iets regelen. De voeding is altijd van dezelfde samenstelling, in tegenstelling tot de borstvoeding. Bij flesvoeding kan de zuigeling wél te veel krijgen. Hoeveelheden en tijdstippen van de voedingen moeten strakker worden gehanteerd. Het toevoegen van extra schepjes poeder aan de oplossing om de honger te stillen, moet ouders ten sterkste worden afgeraden. Het is slecht voor de nierfunctie en de baby wordt er onnodig dik van, wat zelfs op latere leeftijd gevolgen heeft. Er zijn verschillende soorten zuigelingenvoeding in de handel, van verschillende fabrikanten. Voedingen die voor de gezonde zuigeling kunnen worden gebruikt, zijn: r de normale babyvoeding die ter vervanging of na het stoppen van de borstvoeding gegeven kan worden; r de aangezuurde en licht verteerbare voeding voor de baby met buikkrampjes en spugen; r de meer verzadigende voeding voor de hongerige baby. Op de leeftijd van 6 maanden kan de baby de zogeheten opvolgmelk krijgen, die beter is aangepast aan de behoefte van het kind van 6 tot 12 maanden. Van deze opvolgmelk kan ook pap worden gemaakt. Mengsels met water, kindermeel en dergelijke moeten worden afgeraden in verband met een te grote ­belasting van

207

de nieren. Dit geldt ook voor het gebruik van melk. Ook voor de zieke zuigeling zijn allerlei voedingen ontwikkeld. Deze worden hier echter niet behandeld. Het klaarmaken en geven van flesvoeding wordt behandeld in paragraaf 4.5.4.

Bijvoeding Vanaf de leeftijd van 6 maanden heeft de zuigeling bijvoeding nodig; voor deze leeftijd is bijvoeding niet nodig, mits het kind goed groeit. Vóór de leeftijd van 4 maanden dient de zuigeling geen extra bijvoeding te krijgen. Suppletie van ijzer en van vitamine A, B, C en D hoeft ook niet, omdat deze stoffen in de flesvoeding aanwezig zijn, mits de baby 400 ml per dag of meer drinkt. De borstvoeding van een goed etende moeder bevat voldoende vitaminen; wel wordt vitamine D geadviseerd vanaf de tweede week, evenals vitamine K. Vitamine K-suppletie wordt gegeven vanaf de eerste week na de geboorte en gedurende de eerste drie maanden. Ook zuigelingen die voor meer dan de helft met borstvoeding worden gevoed, hebben vitamine K-profylaxe nodig. Het maag-darmstelsel is vóór de vierde maand niet goed toegerust op het verteren en opnemen van bijvoeding. Hierdoor kunnen voedingsstoornissen ontstaan of overgevoeligheden voor bijvoorbeeld gluten of koemelk. De zuigeling heeft bovendien pas bij 5 à 6 maanden een goede kauw- en slikfunctie. Bijvoeding moet voldoende energie leveren in de vorm van vet. De vetinname bij kinderen van 9 maanden is nog te laag. Het gebruik van zachte margarine op brood en in de warme maaltijd wordt aangeraden. Doordat de voorraad vitamine K uitgeput raakt, hebben zuigelingen in de tweede helft van het eerste levensjaar meer ijzer nodig, in de vorm van vlees, groente, brood en graanproducten. IJzer uit vlees is beter opneembaar. IJzer uit groente wordt beter opgenomen wanneer ook voldoende vitamine C wordt gegeven. De hoeveelheid die wordt aangeboden, wordt in principe afgestemd op de eetlust van de zuigeling. In verband met het risico op overgewicht is het niet wenselijk om eten op te dringen. Voor de ontwikkeling van de smaak is het variëren van voedingsmiddelen belangrijk. Daarom wordt geadviseerd om in een vrij snel tempo een aantal smaken te introduceren en deze regelmatig af te wisselen. Bij kinderen met een koemelkallergie is het raadzaam om sterk allergene voedingsmiddelen later te introduceren. Hiervoor kan de Landelijke Standaard Voedselallergie bij Zuigelingen worden gevolgd.

208   L eerb o e k

k inderverpleegkunde

De volgende aandachtspunten voor de introductie van bijvoeding zijn belangrijk. r De hoeveelheid voedingsvezel wordt geleidelijk opgebouwd. Fruit en groente kunnen elkaar afwisselen. r Nitraatrijke groente (andijvie, spinazie, sla en bietjes) wordt na zes maanden geïntroduceerd en niet vaker dan tweemaal per week gegeven. Nitraatrijke groente wordt niet gegeven in combinatie met vis. r De introductie van gluten vindt geleidelijk plaats vanaf de leeftijd van 6 maanden. Bij het invoeren van brood wordt begonnen met lichtbruin brood. r Aan de voeding wordt geen extra zout toegevoegd. r Zuigelingen behoren nog geen honing te krijgen, omdat deze besmet kan zijn met sporen van de bacterie Clostridium botulinum. Dit kan infantiel botulisme veroorzaken. r Moedermelk kan als melkbron bij de gevarieerdere voeding worden gegeven. Als de zuigeling geen moedermelk meer krijgt, wordt opvolgmelk geadviseerd als melkbron voor pap en drank bij de maaltijd. Opvolgmelk levert een goede bijdrage aan de voorziening van vet en ijzer. Bij het kennismaken met de bijvoeding krijgt de zuigeling te maken met een geheel andere manier van voeden. Voor de ontwikkeling van de mondmotoriek en de eetvaardigheden is het goed dat de bijvoeding een steeds vastere vorm krijgt. Vanaf 7 maanden kan de zuigeling leren kauwen op een broodkorst. Met 8 tot 10 maanden kan begonnen worden met grof gesneden of geprakt voedsel. Bij deze leeftijd is het ook belangrijk dat de papmaaltijd wordt vervangen door een broodmaaltijd. Vanaf 8 tot 10 maanden kan de zuigeling uit een beker drinken.

z­ uigeling die borstvoeding krijgt, is de diversiteit groter. De eerste vier tot zes weken heeft de baby een of meer poepluiers per dag, De borstgevoede baby produceert geeloranje feces met spikkeltjes, de geur is enigszins zurig. De baby die flesvoeding krijgt, heeft een steviger ontlasting, geelbruin van kleur. Deze ontlasting ruikt meer naar feces. Baby’s die flesvoeding krijgen, hebben eerder last van obstipatie of diarree, omdat zij de voeding minder goed kunnen verteren. Naarmate het eerste levensjaar vordert, wordt de ontlasting vaster van vorm, doordat het kind vastere voedingsproducten krijgt. Door de vastere vorm verloopt de peristaltiek trager, waardoor bovendien het water meer geabsorbeerd wordt in de dikke darm. Rond de eerste verjaardag heeft de zuigeling een of twee keer per dag ontlasting. De zuigeling is nog wel gevoelig voor de soort voeding. Dit is nog steeds zichtbaar en ruikbaar aan de luier. Diarree, slijmerige feces en onverteerde voedingsresten laten zien dat de opname van de voeding en de uitscheiding nog niet met elkaar in balans zijn. Wanneer de zuigeling deze feces produceert, doen de ouders er goed aan rustiger aan te doen met het invoeren van nieuwe producten. De gezonde zuigeling behoort bij iedere verschoning een natte luier te hebben. Een natte luier is een goede graadmeter om te beoordelen of het kind voldoende vocht binnenkrijgt. Bij veel lichamelijke activiteit en bij warm weer of koorts kan de zuigeling minder gaan plassen en kan water bijgegeven worden. Wanneer hij echter braakt en diarree heeft en niet plast, is dit een alarmerend teken. De huisarts dient dan direct te worden ingeschakeld. Om de huid gaaf en schoon te houden, moet de baby iedere drie tot vier uur worden verschoond. Het verschonen van de zuigeling wordt verder behandeld in paragraaf 4.4.1.

Zorg voor de uitscheiding Door zijn nog beperkte ontwikkeling is de zuigeling niet in staat urine en feces op te houden. De lozing hiervan gebeurt reflexmatig. Door de neurologische uitrijping (myelinisatie) kan het kind vanaf de leeftijd van ongeveer 2 jaar zijn sluitspier beheersen. Het kind kan onzindelijk zijn tot ongeveer het vierde levensjaar, zonder dat er reden is tot ongerustheid. Door de vloeibare voeding en doordat de dikke darm het water nog niet goed kan reabsorberen, is de feces brijachtig. De jonge zuigeling kan hierdoor drie tot zes luiers feces per dag produceren. Bij een

Voorzien in voldoende rust en slaap Iedere zuigeling ontwikkelt een waak- en slaapritme dat bij zijn temperament past. Dat de zuigeling ’s nachts wakker is, houdt verband met het voedingsritme. Hoewel het voor de moeder vermoeiend is om de baby gedurende enige maanden ’s nachts te voeden, is het voor het in stand houden van de borstvoeding belangrijk dat de zuigeling ook ’s nachts drinkt. Het moment waarop de zuigeling ’s nachts doorslaapt, verschilt van kind tot kind. Soms kan dit zijn bij 2 of 3 maanden, maar ook wel bij 6 maanden.

6  Het gezonde kind  

Als de ­zuigeling ’s nachts gaat doorslapen, kan hij overdag zo’n twee tot drie keer langer opblijven, gedurende één tot twee uur. Na zes maanden is de zuigeling ’s morgens en ’s middags wakker en doet hij twee dutjes per dag. De lengte van het slaapje varieert weer van kind tot kind. Bij 9 maanden wordt de zuigeling zich zo bewust van alles om hem heen dat hij zichzelf enige tijd kan wakker houden van de opwinding. Hierdoor kan hij ’s nachts slecht gaan slapen en huilen (zie paragraaf 6.1.3). Rond het eerste levensjaar kan de peuter overgaan naar één lange middagslaap per dag, bij voorkeur in de vroege middag.

Manier van slapen De jonge zuigeling kan slapen in de wieg of in een ledikant. Bij gebruik van een ledikantje kunnen tocht en te veel licht afgeschermd worden met een hemeltje. Wordt de zuigeling groter, dan wordt de wieg te klein en te gevaarlijk om in te slapen. Vanaf 7 à 8 maanden wordt het tijd voor het ledikantje zonder hemeltje. De zuigeling kan zo veel meer zien en het ledikantje is veiliger doordat het kind zich niet kan optrekken aan het hemeltje of aan de rand van de wieg. De bedbodem kan verlaagd worden, wat nodig is als de zuigeling zich begint op te trekken. Hoe de zuigeling te slapen wordt gelegd, krijgt de laatste jaren veel aandacht. De manier van slapen blijkt verband te houden met de zogeheten wiegendood. Wiegendood is het plotseling overlijden van een gezonde zuigeling, meestal tijdens de slaap. Een combinatie van verschillende factoren kan het risico op wiegendood verhogen. Totdat er meer bekend is, worden richtlijnen gegeven die het risico kunnen reduceren. Hiermee is niet gesteld dat wiegendood altijd kan worden voorkomen (zie ook hoofdstuk 14). Voor het te slapen leggen van de zuigeling gelden de volgende adviezen. r Geef de zuigeling een goed dagritme. Probeer grote vermoeidheid door bijvoorbeeld langdurige visites of lange reizen te vermijden. Het kind zal dan erg diep slapen. Ga vaker bij de slapende zuigeling kijken wanneer de normale routine is veranderd. r Leg de zuigeling op de rug te slapen. Draai het hoofd beurtelings naar rechts of links, om ­afplatting van het achterhoofd te voorkomen. Bij slapen op de rug is er geen verhoogd risico op verslikking bij het teruggeven van voeding.

209

Baby’s die voor een indicatie op de buik te slapen worden gelegd, moeten extra worden bewaakt. r Leg de zuigeling niet te warm te slapen. Gebruik de eerste twee jaar geen dekbed. Gebruik een of twee dekens. Stop de dekens niet te stevig in, zodat de baby niet onder de dekens vast kan blijven liggen. Maak het bedje ‘kort’ op. Dat wil zeggen: onder in het bedje, zodanig dat de dekens tot halverwege de borstkas komen en de voetjes tegen de onderrand van het bedje. Gebruik eventueel een babyslaapzak, die niet te groot is. De armsgaten en de hals mogen niet zo ruim zijn dat de baby er met zijn hoofd doorheen kan. Een babyslaapzak heeft het voordeel dat de baby er niet in en ook niet uit kan kruipen. r Zorg voor een stevige matras. Gebruik geen kussen, hoofdbeschermer, waterbed, zeiltje, schapenvacht of plastic in bed. Gebruik lakentjes in plaats van dekbedhoezen. Zorg dat in het bed (en in de box) geen losliggend plastic aanwezig is (losliggende luier of slabbetje met plastic) en ook geen kussen, tuigje, snoer of koord (muziekdoosje). r Trek de zuigeling bij het slapen niet te warme kleren aan. Ruggetje en voetjes mogen warm aanvoelen. De handjes voelen kouder aan. Een zuigeling die zweet, heeft het te warm. Let extra op bij koorts. r De babykamer hoeft niet warmer gestookt te worden dan de huiskamer. 15 °C ’s nachts en 18 °C overdag is prima. r Wanneer de zuigeling bij de ouders in bed slaapt, moet hij ook niet te warm liggen. De ouders wordt aangeraden geen alcohol of slaapmiddelen te gebruiken als de zuigeling bij hen in bed slaapt. Samen slapen met de ouders wordt voor de zuigeling jonger dan 4 maanden en bij ouders die roken tot de leeftijd van 6 maanden afgeraden. r Overweeg of meer toezicht bij het slapen nodig is, bijvoorbeeld bij een bovensteluchtweginfectie of flinke koorts. Mogelijk kan de zuigeling met wieg en al in de slaapkamer van de ouders staan. Dit is ook handig als de moeder borstvoeding geeft. r Slaapplaatsen met een ventilerende wand zijn voor baby’s waarschijnlijk te verkiezen boven slaapplaatsen met een dichte wand (zoals de meeste kinderwagens en reiswiegen): vooral wanneer het kind naar de buik zou draaien is de luchtverplaatsing minder goed.

210   L eerbo e k

k inderverpleegkunde

Andere factoren die niet met rust en het slapen te maken hebben, maar wel het risico op wiegendood vergroten, zijn: r roken door ouders en andere gezinsleden tijdens de zwangerschap en gedurende het eerste ­levensjaar; r blootstellen aan passief roken; r luchtweginfecties en middelen die de hoestprikkel dempen.

toesteken van de handjes, het zogeheten spiegelen. Door deze interactie groeit de ouder-kindrelatie en daarmee de veiligheid voor het kind. r De zuigeling zal na korte of langere tijd aangeven het contact genoeg te vinden, door bijvoorbeeld te gaan huilen, de oogjes weg te draaien of gewoonweg in slaap te vallen. Het contact kan worden afgesloten door de zuigeling te strelen, te wiegen of zachtjes te knuffelen.

Borstvoeding verkleint juist het risico op wiegendood. Voor uitgebreide informatie kan de JGZ-richtlijn Preventie wiegendood geraadpleegd worden.

6.1.3  Zorgproblemen

Voldoende rust kan de zuigeling alleen ervaren als hij ook voldoende veiligheid in zijn omgeving ervaart. Wanneer deze veiligheid en geborgenheid niet voldoende worden gegeven, laat de zuigeling dit merken door zijn gedrag, bijvoorbeeld slecht drinken en slapen of veel huilen. Hoeveel affectie een kind nodig heeft, zullen de ouders gaandeweg moeten ontdekken. Dit verschilt van kind tot kind. Door onderzoek van video-opnames heeft men ontdekt dat zelfs de heel jonge zuigeling tot non-verbale communicatie in staat is. Door in te spelen op deze communicatie (de zogeheten babylichaamstaal) ervaart de zuigeling veel veiligheid. Bij de babylichaamstaal zijn de volgende aspecten belangrijk. r Duidelijk onderscheid in het openen, onderhouden en afsluiten van het contact. r Een zuigeling die zin heeft in contact, is alert en kijkt goed terug. Begin het contact door de zuigeling aan te spreken. r Praat tijdens het onderhouden van het contact met de zuigeling op een rustige, iets hogere toon. Tekenen van instemming, zoals toelachen en knikjes, zorgen ervoor dat de zuigeling tot contact maken gestimuleerd blijft. r Ouders worden erop geattendeerd dat hardop praten met de zuigeling belangrijk is voor het voelen van geborgenheid en voor de taalontwikkeling. r Door het hardop benoemen van de handelingen en door het vertraagd uitvoeren van de handeling wordt de zuigeling rustig. r Wanneer de zuigeling zich fijn voelt, zal hij het gedrag van de ouder nabootsen. Jonge zuigelingen kunnen gezichts- of handbewegingen al prima nadoen, bijvoorbeeld het openen van de mond, het

Huilen Voor beginnende ouders is het soms een hele klus om te ontdekken waarom hun baby huilt. Belangrijk is het dat zij kunnen onderscheiden of het huilen voortkomt uit de behoefte aan voeding of slaap, of dat andere oorzaken een rol spelen. Sommige zuigelingen ontwikkelen de gewoonte om zich met een huildeuntje in slaap te huilen. Jonge zuigelingen hebben nog veel behoefte aan lijfelijk contact en willen graag in de armen genomen worden. De beste oplossing bij huilen is dan ook het kind te troosten door wiegen, strelen, zachtjes praten. Huilen kan ook nauw samenhangen met het type kind. De oplossing moet dan worden gezocht in het aansluiten bij de behoeften van het kind. Bijvoorbeeld de zuigeling die zeer snel indrukken oppikt, moet op een rustige wijze worden benaderd. Een vaste regelmaat biedt een dergelijk kind ook meer houvast en een inspannende activiteit (drinken, spelletje doen) moet worden afgesloten met een rustgevende activiteit (wiegen, liedje zingen). Als de zuigeling moeilijk te troosten is, kunnen zaken zoals het koud hebben, een vieze luier, te veel warmte door een kruik of kleding, of veiligheidsspelden het probleem veroorzaken. De zuigeling die plotseling heftig huilt, kan last hebben van kolieken (zie voedingsproblemen). De oudere zuigeling (rond 8 maanden) kan bij het beginnen van de scheidingsangst ’s nachts onbedaarlijk huilen. Hij voelt zich alleen gelaten. Een klein lichtje aanlaten of een knuffelbeest in bed wil soms helpen, anders zachtjes over het bolletje aaien of wiegen tot hij weer in slaap valt. Bij alle redenen tot huilen is het belangrijk dat de ouders het gevoel hebben dat zij daadwerkelijk iets voor de zuigeling kunnen doen. Een zuigeling die blijft huilen, maakt de ouders machteloos en drijft

6  Het gezonde kind  

hen tot wanhoop. Dit leidt vaak tot een vicieuze cirkel: een zuigeling die onrust ervaart bij de ouders, zal moeilijker te troosten zijn. Hulpverleners dienen dit tijdig te signaleren. Ouders kunnen geholpen worden met speciale trainingsprogramma’s voor huilbaby’s, waarbij hun wordt geleerd te communiceren met hun kind door middel van babylichaamstaal, de zogeheten video-interactietraining.

Voedingsproblemen Het consultatiebureau adviseert om het kind zelf het tijdstip van voeden en de duur van het drinken te laten bepalen om het eetlustregelmechanisme te ontwikkelen. Een gezonde, à terme geboren zuigeling is hiertoe goed in staat. Het niet goed verlopen van de voeding kan een reden tot onrust bij de zuigeling zijn. Hoewel het regelmatig wegen van de zuigeling bij het geven van borstvoeding wordt afgeraden, kan in dit geval de moeder een beter beeld krijgen door het kind af en toe te wegen. De meeste consultatiebureaus hebben hiervoor speciale openingstijden. Het doen van een boertje lucht sommige zuigelingen zichtbaar op, maar is geen reden om er eindeloos op te wachten. Kinderen die borstvoeding krijgen, boeren vaak helemaal niet. Een mondje teruggeven na de voeding hoeft geen probleem te zijn als de zuigeling normaal aankomt in gewicht. Als de zuigeling blijft spugen na de voeding, moet het probleem gezocht worden in de voedingstechniek of in de manier van aanleggen aan de borst (zie paragraaf 4.5.1). Bij flesgevoede zuigelingen kan de voeding eventueel verdikt worden met een verdikkingsmiddel (johannesbroodpitmeel wordt veel gebruikt). Er zijn zuigelingen die regelmatig last hebben van de hik. Hier valt weinig aan te doen, de zuigeling heeft er overigens weinig hinder van. Darmkrampjes leiden vaak tot huilpartijen. De zuigeling ligt gespannen in de wieg met opgetrokken beentjes en lijkt ontroostbaar. Enkele mogelijke oorzaken zijn wel te noemen, maar vaak is er geen duidelijke reden. Belangrijk is om na te gaan of de voedingstechniek goed wordt toegepast. Bij kinderen die borstvoeding krijgen, kan het voedingspatroon van de moeder leiden tot darmkrampen. Bij oudere kinderen kan het invoeren van nieuwe voedingsmiddelen leiden tot darmkrampen. Toch lijkt de prikkelbaarheid van het maag-darmstelsel de belangrijkste oorzaak van krampen bij de jonge zuigeling te

211

zijn. De darmen moeten nog wennen aan hun taak. Hier valt weinig aan te doen. Soms wil een fopspeen helpen. Ronddragen, eventueel in buikhouding, werkt vaak ook goed, evenals het zachtjes masseren van het buikje.

Spruw Spruw is een schimmelinfectie in de mond. Ook dit kan leiden tot huilen of slecht drinken. In de mond bevindt zich een witte aanslag of witte vlekjes op de tong of de wangzakken. Spruw wordt behandeld met medicatie. Als de zuigeling borstvoeding krijgt, moeten ook de tepels van de moeder worden behandeld, omdat de schimmel zich ook hierop kan bevinden.

Diarree en obstipatie Diarree en obstipatie komen voor op de zuigelingenleeftijd. Ouders moeten een beeld krijgen van het normale ontlastingspatroon van hun kind; hierin bestaan namelijk grote verschillen. Wanneer het kind vaker en dunnere ontlasting produceert dan normaal, heeft het diarree. Bij diarree verliest het kind vocht en elektrolyten; door spugen kan dit nog verergeren. Een groot gevaar bij het jonge kind is de verstoring van de waterhuishouding en de elektrolytenbalans. De tekorten moeten dan ook zo snel mogelijk worden aangevuld. Borstgevoede zuigelingen moeten vaker worden aangelegd. Bij langer dan één dag acute diarree moet de zuigeling voor elke dunne luier 10 ml/ kg ORS (Oral Rehydration Salts) krijgen. Zakjes ORS zijn verkrijgbaar bij apotheek of drogist. De inhoud van het zakje kan worden opgelost in leidingwater of bronwater. Deze kan aansluitend aan de voeding gegeven worden. ORS mag niet worden gemengd met de voeding. Bij de borstgevoede baby kan de borstvoeding gewoon doorgaan. De zuigeling ouder dan 9 maanden mag extra drinken krijgen. Vruchtensappen (vooral appelsap!) kunnen beter vermeden worden. Na enige dagen kan de gewone voeding weer in een rustig tempo worden ingevoerd. Bij ernstige diarree, waarbij ziekenhuisopname nodig is, wordt van dit beleid afgeweken (zie paragraaf 9.2). Obstipatie komt zelden voor bij zuigelingen die borstvoeding krijgen. Bij zuigelingen die flesvoeding krijgen, wordt obstipatie vaak veroorzaakt door een tekort aan vocht. Vooral op warme zomerdagen kan dit het geval zijn, als het kind veel vocht verliest. Bij het invoeren van bijvoeding kan het zijn dat de baby minder gaat drinken. Wanneer de zuigeling door de

212   L eerb o e k

k inderverpleegkunde

harde feces kloofjes krijgt in de anus, kan pijn mede de oorzaak zijn. De obstipatie kan dus eenvoudig worden verholpen door het kind extra gekookt water te geven. Vruchtensappen hebben ook een laxerende werking, maar zijn nog niet zo geschikt voor de jonge zuigeling. Bij kloofjes in de anus kan een verdovende zalf hulp bieden. Laxeren is bij een normale darmfunctie niet nodig en zelfs ongewenst.

Huidproblemen Luieruitslag Luieruitslag is een veelvoorkomende aandoening bij het niet-zindelijke kind. De uitslag wordt veroorzaakt door de ammoniak in de urine. Het vocht maakt de huid week, waardoor de ammoniak erop kan inwerken; dit veroorzaakt een dermatitis. De billetjes en de liesplooien moeten zo droog mogelijk blijven. Dat betekent allereerst vaker verschonen. Om de huid tegen de inwerking van het vocht te beschermen, kan deze dun worden ingesmeerd met babyzalf. Als de huid kapot is, helpt zinkzalf om de open plekjes te beschermen tegen het vocht. Bij rode billetjes moet het gebruik van vochtige billendoekjes worden vermeden. Regelmatig verschonen is van groot belang. Bij hardnekkige uitslag helpt het goed de zuigeling met de blote billetjes op een extra molton in de wieg te leggen. Als de uitslag niet verdwijnt, moet men bedacht zijn op een schimmelinfectie. Deze moet medicinaal behandeld worden. Huidirritaties op andere plekken (bijvoorbeeld in de plooien) ontstaan vaak door te veel warmte. Natuurlijke vezels (katoen, wol, linnen) ventileren beter dan synthetische stoffen en nemen beter vocht op.

Berg Op de behaarde hoofdhuid kan een vette, talgachtige schilfering ontstaan die in de volksmond berg wordt genoemd. Ook de wenkbrauwen, oogleden en huidplooien achter het oor kunnen meedoen. De schilfering ontstaat door een overreactie van de talgklieren. Deze kunnen geprikkeld raken door het vaak wassen van de haartjes en het achterblijven van zeepresten in het haar. Dit hoeft echter niet altijd het geval te zijn. De korsten kunnen worden losgeweekt door olie of vaseline een nacht te laten intrekken. Hierna kunnen de korsten met behulp van een stevige kaart van de hoofdhuid worden geschraapt. Overigens heeft de zuigeling er meestal weinig last van en verdwijnt

de berg tussen de achtste en de twaalfde maand spontaan. Een extreme vorm kan soms behandeling door een huidarts nodig maken.

Dauwworm Een andere huidirritatie waarvan de baby last kan krijgen, is de zogeheten dauwworm. Deze aandoening is hinderlijk, omdat zij gepaard gaat met flinke jeuk. Het begint vaak op de wangen, achter de oren en op de behaarde hoofdhuid. Later ontstaan plekken in de elleboog- en knieplooien. De huid ziet rood en schilferig en is nattig. Het zal duidelijk zijn dat krabben moet worden vermeden. Soms kunnen bepaalde voedingsstoffen (dierlijke eiwitten) de situatie verergeren. Dan kan een dieet helpen (zie de Landelijke standaard voedselallergie bij zuigelingen). Allerlei stoffen die de huid kunnen irriteren, zoals zeep, lotions en badschuim, kunnen beter niet worden gebruikt. Doordat de huid echter vaak erg droog is, kan aan het badwater een speciale badolie worden toegevoegd. Luchtige katoenen kleding, die de baby bovendien beperkt in het krabben (mouwtjes over de handjes schuiven), is aan te raden.

Tanden krijgen Veel problemen worden toegeschreven aan het krijgen van tanden. Dit kan inderdaad hinderlijk zijn voor de zuigeling, maar dat hoeft niet altijd. De zuigeling kan meer gaan kwijlen. Om te zorgen dat er geen smetplekken ontstaan in de hals, is het handig de zuigeling een slabbetje om te geven. Bij een pijnlijke bobbel in het tandvlees kan een bijtring die een tijdje in de koelkast is gelegd verlichting geven. De zuigeling vindt het ook lekker om te kluiven op bijvoorbeeld een broodkorst. Zodra de tanden doorbreken, wordt geadviseerd 1 keer per dag te poetsen met fluoridepeutertandpasta.

Verkoudheid De jonge zuigeling heeft een neusademhaling. Een verkoudheid is dan een hinderlijke aandoening. De zuigeling slaapt onrustig en kan moeilijk drinken. Ook kan hij hiervan wat koortsig zijn. De neus kan worden gedruppeld met een pipet of een klein injectiespuitje gevuld met een zoutoplossing (een mespunt zout op een kopje lauw water). Ook is er een speciale neusspray met fysiologisch zout in de handel voor baby’s. Middelen die het neusslijmvlies doen slinken, kunnen beter niet worden gegeven. Sigarettenrook is voor niemand goed, maar zeker niet voor verkouden zuigelingen.

6  Het gezonde kind  

Grijpt de zuigeling naar de oortjes en huilt hij veel (vaak ’s nachts), dan moet men bij een verkoudheid ook bedacht zijn op een oorontsteking. Door de zuigeling rechtop te houden, verandert de druk in het oor, waardoor hij minder pijn ervaart. Er zijn oordruppels in de handel die de pijn doen verminderen. Bij een oorontsteking moet de huisarts geraadpleegd worden.

Problemen met de lichaamstemperatuur Koorts Koorts bij de zuigeling kent diverse oorzaken. De meest voorkomende zijn: verkoudheid, oorontsteking en na inenting. Koorts is een normale afweerreactie van het lichaam. Op deze manier probeert het kind afweerstoffen op te bouwen tegen allerlei ziektekiemen. Om deze reden moet koorts niet direct worden onderdrukt met koortsverlagende middelen. De koorts kan enkele dagen aanhouden of verlopen in koortspieken. De ­huisarts moet worden ingeschakeld bij een dalende koorts die na enkele dagen weer stijgt, bij koorts boven de 40 °C of als het kind een erg zieke of suffe indruk maakt. In de thuiszorg worden de volgende adviezen gegeven om de koorts te laten dalen. r Laat het kind veel slapen. r Kleed het alleen in een luierpakje of hemdje, vermijd tocht. r Leg het onder een lakentje met eventueel een dekentje. r Laat het kind veel drinken, leg het extra aan. r Het kind afspoelen met lauw water kan helpen om de koorts te doen dalen. Is het kind ziek of in het ziekenhuis opgenomen, dan houdt koorts vaak verband met het ziektebeeld en zijn er aanvullende maatregelen nodig. Na de zesde levensmaand kan hoge koorts stuipen veroorzaken. Deze komen vooral voor bij kinderen tussen de 1,5 en 5 jaar (zie paragraaf 9.5.2).

Onderkoeling Onderkoeling (een lichaamstemperatuur < 36 °C) kan voor de zuigeling een levensbedreigende ­situatie zijn. Doordat de zuigeling zelf weinig kan doen om zijn lichaamstemperatuur op peil te houden als hij bijvoorbeeld niet voldoende warm gekleed is, is onderkoeld raken niet ondenkbaar. De volgende gedragingen kunnen wijzen op te sterke afkoeling.

213

r De zuigeling is onrustig en huilt eventueel klagerig. r Het lijfje voelt warm aan, maar de handjes en vooral de voetjes zijn koud. r De ademhaling gaat sneller. Wordt de baby heel stil en voelt ook het lijfje koud aan, dan is het kind niet meer in staat zelf de warmteproductie te regelen. Om vooral de temperatuur van binnenuit omhoog te brengen, moet de zuigeling warme voeding krijgen. Natuurlijk dient ook de omgevingstemperatuur te worden aangepast en krijgt de zuigeling extra kleertjes en dekens. De benodigde vaardigheden bij het toepassen van warmte worden beschreven in paragraaf 4.6.

6.2  Peuter 6.2.1 Normale ontwikkeling Peuters zijn in staat hun ouders tot het uiterste van hun emoties te drijven. De ene keer wordt de ouder vervuld van diepe tederheid door wat de hummel in zijn onschuld doet of brabbelt; de andere keer brengt diezelfde hummel de ouder tot wanhoop of zelfs razernij door het steeds maar moeten verbieden of opboksen tegen zijn pertinente weigering om bijvoorbeeld te eten. De peuterperiode loopt van 1 tot 4 jaar. In deze jaren zal het nog afhankelijke kind zich ontwikkelen tot een zelfstandig denkend individu dat zelf keuzes wil maken. De peuterleeftijd staat in het teken van het verwerven van autonomie. Aan de ouders de taak om een balans te vinden tussen regels stellen en afremmen enerzijds en stimuleren en veiligheid bieden anderzijds. Verloopt dit proces goed, dan wint het kind aan vertrouwen en zal het steeds zelfstandiger durven zijn. Wordt het kind echter steeds geremd in het zelf maken van keuzes, wat zelfs tot een machtsstrijd met de ouders kan leiden, dan zal het kind het gevoel krijgen dat zijn behoefte om zelf te kiezen en te doen de speciale band met de ouders zal beschadigen. Schaamte en twijfel zullen nu de boventoon voeren in het gevoel van het kind. In deze periode wisselen emotioneel evenwicht en labiliteit elkaar dan ook in hoog tempo af. Om de peuter te kunnen begrijpen en helpen, is het voor ouders en verzorgers van belang kennis te hebben van de normale ontwikkeling.

214   L eerbo e k

k inderverpleegkunde

In deze paragraaf wordt de ontwikkeling bes­chre­ven op de volgende vlakken: r de lichamelijke ontwikkeling, met daarin de groei en de motorische ontwikkeling; r de sociaal-emotionele ontwikkeling, waarin gedrag en relaties een rol spelen; r de cognitieve ontwikkeling, met daarin de wijze van denken en de taalontwikkeling.

Lichamelijke ontwikkeling De enorme groei die in het eerste levensjaar is doorgemaakt, gaat nu over in een meer geleidelijke groei. In de peuterperiode neemt de lengte met iets minder dan 50% toe: van ongeveer 75 centimeter tot 110 centimeter. Het gewicht neemt toe van ongeveer 10 kilogram op 1-jarige leeftijd tot 17 kilogram rond de leeftijd van 4 jaar. Niet alle lichaamsdelen groeien even hard. De ledematen blijven nog wat achter ten opzichte van de rest van het lichaam. Een peuter kan bijvoorbeeld niet met de rechterarm over het hoofd heen het linkeroor vastpakken. Het lijfje en de ledematen zien er mollig uit; het kind heeft een buikje en kuiltjes bij de ellebogen en de handjes. In de loop van de peuterjaren zal dit babyvet afnemen. Door de ontwikkeling van de grove motoriek (lopen) neemt de hoeveelheid vetweefsel af en neemt de hoeveelheid spierweefsel toe. De hart- en ademhalingsfrequentie nemen af doordat het volume van hart en longen toeneemt; de ademfrequentie ligt op ongeveer 25 keer per minuut en de hartslag op 100 tot 110 slagen per minuut. De buikademhaling overheerst nog maar wordt geleidelijk steeds regelmatiger. Door verdere groei van de bloedvaten en de haarvaten en de rijping van het zenuwstelsel wordt de lichaamstemperatuur stabieler. Het maag-darmstelsel raakt meer en meer toegerust voor het eten van normaal voedsel. De maag kan nu ongeveer 500 milliliter bevatten. Het speeksel, de maagsappen en de enzymen voor de vertering zijn ongeveer gelijk aan die van volwassenen. De peuter is bovendien in staat tot goed kauwen en slikken en kan dus met de pot mee-eten. Een belangrijke mijlpaal in het leven is het zindelijk worden voor urine en feces. Dat de peuter dit tussen het tweede en vierde levensjaar bereikt, komt mede door de rijping van het zenuwstelsel. De peuter begint te voelen dat de blaas of het rectum vol is. De beentjes tegen elkaar knijpen is vaak het eerste teken dat het kind beseft dat het moet plassen. Motorisch kan de peuter inmiddels steeds meer. Hij steekt niet alles meer in de mond, maar probeert

ermee te spelen (manipuleren). Dit lukt naar het vierde jaar toe beter, doordat het rijpingsproces van de zenuwgeleiding nog steeds doorgaat. Vooral de fijne motoriek gaat zich nu ontwikkelen. Kinderen gaan in deze fase tekenen en oefenen daarmee de oog-handcoördinatie. Hierbij speelt de informatievoorziening door de zintuigen een belangrijke rol. Alle zintuigen worden steeds verfijnder en het kind kan de waarneming steeds beter interpreteren. Dit is bijvoorbeeld duidelijk te zien in de evolutie van de kindertekening. Een 4-jarige kan een eenvoudige tekening maken met cirkels en lijnen en kan de kleuren kiezen. Fijnere bewegingen zijn erg moeilijk, zoals het dichtknopen van de jas of het strikken van de veters. De grove motoriek ontwikkelt zich verder. De waggelende gang van de 1-jarige verandert geleidelijk in de volwassen manier van lopen bij de 4-jarige. Rond 2 jaar kan de peuter hollen, achteruitlopen, een karretje duwen en de trap op en af klimmen. Soms loopt hij nog wat gebogen, waardoor hij regelmatig valt. De grote behoefte van de peuter om te bewegen is niet alleen belangrijk voor het oefenen van de motoriek, maar ook voor de sociaal-emotionele en de cognitieve ontwikkeling. Zo verschaft het bewegen hem heel veel plezier en is het een bron voor het uiten van gevoelens; bij het op ontdekkingstocht gaan doet de peuter waardevolle informatie op.

Sociaal-emotionele ontwikkeling In de peutertijd probeert het kind een eigen zelfstandigheid te verwerven. De jonge peuter begint zich los te maken van de ouder door de grote wereld in te stappen. Dit vindt hij wel een eng gebeuren en regelmatig keert hij terug naar de veilige ouder voor een knuffel, om daarna het exploreren van de omgeving weer op te pakken. Hij houdt van gezelligheid en brabbelt hele verhalen. Kinderen van deze leeftijd spelen niet met elkaar, maar naast elkaar (parallel spel). De peuter begint steeds meer in te zien dat hij een wezenlijk ander iemand is dan zijn vaste verzorgers en begint te begrijpen dat hij zichzelf tegenover de ouder kan stellen. De omgeving gaat merken dat de peuter een eigen willetje begint te krijgen. Als de peuter het gevoel heeft dat zijn ouders hem vrij laten, zal hij spontaan op onderzoek uitgaan en allerlei vaardigheden onder de knie krijgen. Wanneer ouders alleen maar duidelijk maken wat niet mag, kunnen zij rekenen op verzet, wat op een heuse machtsstrijd kan uitdraaien. Op vele terreinen zal de peuter

6  Het gezonde kind  

zijn eigen wil willen testen en de grenzen hiervan aftasten. Bekende onderwerpen zijn eten, gaan slapen en zindelijkheid. Als ouders in staat zijn de peuter te leren dat hij plezier kan beleven aan het alles zelf doen en hem dus niet steeds corrigeren, zal de peuter zich identificeren met de ouders. Hij weet waar hij aan toe is en voelt zich veilig. Maar een peuter heeft hierin wel duidelijke kaders nodig. De wat grotere peuter vindt het erg moeilijk om keuzes te maken. Hij begrijpt dat er twee kanten aan de zaak zitten, maar het liefst wil hij ze alle twee. De peuter kan dit moeilijk hanteren en stelt zich dwingend en eisend op. Wij spreken dan van de koppigheidsfase, maar eigenlijk is het meer een onvermogen om te kiezen tussen wel of niet eten, weglopen of blijven, gaan slapen of blijven spelen. Naar het vierde levensjaar toe begint de peuter deze zaken beter te beheersen. Hij wil graag lief gevonden worden en vindt het fijn om met allerlei karweitjes te helpen. Het spelen neemt een belangrijke plaats in de dagelijkse activiteit in. Typerend in dit spel is de imitatie van het gedrag van de ouders of broertjes en zusjes. Jongetjes zijn vaak onrustiger dan meisjes. Dat komt doordat de dopaminespiegel (belangrijk bij impulsbeheersing vanuit de hersenen) bij jongens eerder een piek maakt. Meisjes kunnen hun gedrag gemakkelijker zelf sturen na een terechtwijzing. Jongens hebben veel meer beweging nodig om zich af te reageren. Door het spelen worden de cognitieve en de motorische ontwikkeling enorm gestimuleerd, kunnen emoties worden uitgespeeld en verwerkt en kan de tomeloze energie worden ontladen.

Cognitieve ontwikkeling Vooral in de peuterfase gaan de motorische en de cognitieve ontwikkeling hand in hand. Men spreekt ook wel van de psychomotorische ontwikkeling. Een voorwaarde voor een goede ontwikkeling van de waarneming is bijvoorbeeld het vrij kunnen bewegen in de ruimte. Zo leert de peuter goed maten en afstanden inschatten. Door alle ervaringen met het spelen leert de peuter afstand te nemen tot zijn omgeving. Deze omgeving (of personen) valt niet met hem samen, maar is anders. Het kind begint besef te krijgen van de wereld om hem heen. De objectpermanentie breidt zich uit. Doordat de peuter bijvoorbeeld ervaart dat alles wat hij loslaat op de grond valt, leert hij dat hij niet alles zelf veroorzaakt, maar dat er andere krachten in het spel zijn. Daar horen ook zijn ouders bij, die hem dingen verbieden.

215

Hij ervaart dat zijn leven niet volledig samenvalt met dat van zijn ouders of met de omgeving. Vanuit het bewustzijn dat hij iemand is, gedraagt de peuter zich anders. Hij begint zelf richting te geven aan dat gedrag. Het gedrag lijkt meer en meer gestuurd te worden door een eerste vorm van het denken en niet meer als motorisch reageren op een prikkel. Jean Piaget (1970) noemt dit het preoperationele denken. Het kind ziet zichzelf als het middelpunt van de wereld. Het kan zich nog niet verplaatsen in de gedachten van een ander. Het kind beseft dat er een vaste volgorde is voor de dingen, maar ziet geen logische samenhang. Dit denken is nog erg egocentrisch, het kind kan zich niet verplaatsen in de ander. Een volgend gesprekje illustreert dit. ‘Maaike, heb jij een zusje?’ ‘Ja, mijn zusje heet Anne.’ ‘Heeft Anne ook een zusje?’ ‘Nee, Anne heeft geen zusje.’ Dit leidt tot het fenomeen van het magisch denken. Vaak legt het kind een verband tussen gebeurtenissen die gelijktijdig plaatsvinden. Zo kan de peuter denken dat de pijn in zijn buik komt doordat hij gisteren zo stout was. Zijn ouders hebben hem daarom naar het ziekenhuis gebracht. In deze denkwereld is alles mogelijk. Het kind kan hierdoor angstig worden. De sociale omgeving beïnvloedt ook de cognitieve ontwikkeling. Onderwerpen die het kind ervaart als belangrijk, worden eerder opgepikt. De waarneming wordt selectief. De opvoeding speelt hierin dus een belangrijke rol. De peuter heeft echter nog geen besef van normen en waarden, maar geleidelijk aan gaat hij wel snappen wat goed en fout is. Vanuit de emotionele identificatie met de ouders begrijpt hij wat wel en niet mag. Dit kan zo sterk zijn dat bijvoorbeeld wanneer de ouder naar de keuken gaat, voor de peuter ook het verbod om de bloemenvaas te pakken verdwijnt, met alle gevolgen van dien. Dit begin van moreel besef is dus nog erg primitief en berust vooral op het principe van belonen en straffen. Het moreel besef ontwikkelt zich volgens de stadia zoals weergegeven in tabel 6.4. Het brein begint op 3-jarige leeftijd verbindingen te maken die belangrijk zijn voor het langetermijngeheugen. Zo ontstaat er een complex proces dat ook een functie heeft voor de taalherkenning. Het

216   L eerbo e k

k inderverpleegkunde

Tabel 6.4  Stadia in de ontwikkeling van het moreel besef Peuters en kleuters

stadium 1:

angst voor straf: belonen of straffen

stadium 2:

persoonlijke grillen: hulp bij keuzes

Kleuters en schoolkinderen

stadium 3:

goedkeuring van anderen: toestemming van de autoriteit is belangrijk

Schoolkinderen

stadium 4:

noodzaak voor een sociale orde: ‘moraalridders’, klikken

Schoolkinderen en adolescenten

stadium 5:

inzicht in wel/geen noodzaak van wet- en regelgeving: discussie en experimenteren met ander gedrag

Adolescenten en volwassenen

stadium 6:

inzicht in morele principes: hanteren van ethische begrippen, zoals rechtvaardigheid, ethische reflectie

kind maakt sets aan om de moedertaal (maar eventueel ook een andere taal) te leren. Jongetjes maken vooral gebruik van de rechter hersenhelft voor het ontwikkelen van taal. Meisjes gebruiken beide hersenhelften. Meisjes leren de taal dan ook sneller spreken en beschikken eerder over een grotere woordenschat. In deze periode leert de peuter de taal als effectief middel te gebruiken. De eerst nog losse woorden worden aaneengeregen tot steeds langere zinnen. De sociaal-emotionele ontwikkeling is hierin merkbaar. De peuter gaat ‘ik’ en ‘mij’ gebruiken in zijn vocabulaire. De oudere zuigeling kon al non-verbaal communiceren; doordat de peuter zich nu bewust wordt van zichzelf, gaat hij zijn non-verbale communicatie uitproberen in de spiegel of voor het raam. Zo leert hij deze vorm van communicatie effectief te gebruiken. Een peuter kan prima horen, maar horen is iets anders dan luisteren. Veel ouders beseffen niet dat als zij van veraf iets opdragen, dit de peuter niet bereikt. De peuter stemt wel toe, maar wijzigt zijn gedrag niet. Een peuter kan pas wezenlijk luisteren als de afstand niet te groot is. Is het kind erg in zijn spel verdiept, dan moet hij worden aangeraakt en aangekeken om te laten doordringen wat er van hem gevraagd wordt. De laatste jaren komt er meer aandacht voor de leeromgeving van de peuter. Peuters die opgroeien in een stimulerende omgeving, hebben een grote voorsprong bij aanvang van de basisschool. Vanuit de overheid wordt voorschoolse educatie aangeboden aan peuters die meer risico lopen. Peuters leren door ervaring. Zij moeten dus gevarieerde leerprikkels aangeboden krijgen door middel van spel. Door gericht te leren spelen, leren zij zich te concentreren en hun impulsen te beheersen.

6.2.2  Zorgaspecten Het leren van de eerste zelfzorgactiviteiten aan de peuter staat centraal in deze leeftijdsfase. Belangrijke mijlpalen zijn bijvoorbeeld het zindelijk worden en het leren zichzelf aan te kleden. Ten aanzien van de voeding en het waak- en slaapritme is een pedagogische aanpak noodzakelijk om de machtsstrijd te omzeilen die hierin gemakkelijk kan ontstaan. De volgende paragrafen gaan in op de theoretische achtergronden van de volgende zorgaspecten: r lichamelijke verzorging; r zorg voor de voeding; r zorg voor de uitscheiding; r voorzien in voldoende rust en slaap.

Lichamelijke verzorging Baden Als de peuter goed kan zitten en staan, kan hij in een ligbad worden gewassen. Douchen kan ook, maar veel peuters moeten wennen aan die waterval. De peuter houdt van rituelen. Een vast ritme in de gebeurtenissen geeft hem het gevoel greep te hebben op de wereld om hem heen. Zeker bij de lichaams­ verzorging kan een vast ritme worden gehandhaafd in het uitkleden, wassen, spelen, afdrogen en aan-­ kleden. De peuter vindt het fijn om enige tijd in het water te spelen met lege flesjes (let op kleine dopjes) en badspeeltjes. Hij mag hierbij niet alleen gelaten worden. Enkele centimeters water kunnen vooral voor de kleine peuter al fataal zijn. Tevens moet men erop letten dat de peuter, ondernemend als hij is, de warmwaterkraan niet zomaar kan opendraaien. Vooraf het bad vullen met handwarm water en goed blijven controleren, voorkomen dat de peuter zich verbrandt in een te heet bad.

6  Het gezonde kind  

Verzorging van haren en nagels Peuters vinden het niet leuk als er zomaar iets van hun lijfje wordt af gehaald. Zij zijn er moeilijk van te overtuigen dat nagels en haren knippen geen pijn doet. Als zij dit eenmaal hebben ervaren, laten zij zich meestal rustig helpen. Soms is de hulp van een tweede persoon gewenst, die afleiding kan geven. Overigens slijten de nagels spontaan af door het spelen. Gescheurde nagels moeten wel geknipt worden, omdat verder inscheuren wel pijn doet. Ook haren wassen kan een klus zijn. Doordat de talgklieren nog niet werken, hoeft dit niet te vaak te gebeuren. De jonge peuter vindt samen met vader of moeder onder de douche vaak veiliger dan zittend in het bad een plons water over het hoofd krijgen.

Kleding en schoenen De grotere peuter wil allerlei activiteiten zelf gaan doen. De peuter kan beginnen zichzelf te wassen, maar de ouder moet hierop wel toezicht houden. Veters strikken en knoopjes sluiten is voor de peuter nog erg moeilijk. Bij veel peuterkleding wordt hiermee rekening gehouden; klittenband of een treksluiting is voor de peuter beter te hanteren. De kleding moet bovendien gemakkelijk zitten, zodat de peuter zich goed kan bewegen. De peuter moet niet te warm of te koud gekleed zijn. De jonge peuter zal zelf nog geen kleren aan- of uittrekken wanneer hij het te warm of te koud heeft. Een nieuw fenomeen voor de peuter zijn schoenen. Tussen de eerste verjaardag en 18 maanden is het zover dat de peuter kan lopen en schoenen nodig heeft. Kinderschoenen moeten niet alleen leuk zijn, zij moeten ook goed functioneren. Adviezen voor de aankoop zijn: r ruime schoenen met voldoende bewegingsruimte, zodat de tenen goed kunnen bewegen, wat tot gevolg heeft dat er ongeveer ieder halfjaar grotere schoenen moeten worden aangeschaft; r goed ventilerende schoenen, waarin een katoenen sokje kan worden gedragen; r een buigzame zool, zodat het kind de voet goed kan afwikkelen; r een goed aansluitende schoen met een verstevigde hiel, zodat de schoen bij het afwikkelen aan de voet blijft.

Gebitsverzorging Zodra er een aantal tanden en kiezen is, wordt het poetsen van het gebit nodig. Het poetsen in zo’n klein

217

mondje is niet zo gemakkelijk, bovendien vindt de peuter het niet altijd plezierig. Laat de peuter alvast wennen aan de borstel door hem ermee te laten spelen, bijvoorbeeld in bad. De peuter houdt van het imiteren van gedrag. Door voor te doen, wordt de peuter gestimuleerd het ook eens te proberen. Bovendien zijn er leuke tandenborstels in de handel, die van kleur veranderen of een muziekje spelen tijdens het poetsen. Op de peuterleeftijd moet worden begonnen met het gebruik van speciale kindertandpasta. Deze tandpasta bevat geen fluor of heeft een fluorgehalte van 500-750 ppm fluoride. Deze concentratie is zodanig dat doorslikken geen nadelige gevolgen heeft. Gead­viseerd wordt om vanaf 2 jaar te poetsen met peutertandpasta. Zeker tot aan de schoolleeftijd moet het kind geholpen worden met het poetsen. Om tandbederf te voorkomen, moet het aantal eeten drinkmomenten per dag beperkt blijven tot zeven. Het is raadzaam om een tussendoortje of een drank tussendoor in één keer te laten nemen in plaats van gedurende enige tijd. Om die reden zijn ook flesjes (vooral ’s nachts) slecht voor een gezonde ontwikkeling van het gebit. Behalve bij water kan de inhoud van de flesjes cariës veroorzaken, ook als er nog geen tanden zichtbaar zijn. Een flesje mee naar bed wordt altijd afgeraden. Als na een warme dag of bij koorts toch een flesje meegaat naar bed, kan dit beter gevuld zijn met water. Een goed gesloten mond tijdens het slapen zorgt eveneens voor een gezond gebit. Veel peuters echter slapen met open mond door neusverkoudheid of een grote neusamandel. Een slecht doorgankelijke neus kan gespoeld worden met een zoutoplossing.

Zorg voor de voeding In de laatste maanden van de zuigelingenperiode heeft de peuter al geleerd om vaster voedsel met verschillende smaakjes te eten. Vanaf de eerste verjaardag kan de peuter met de pot mee-eten. Het ritme van het eten loopt nu gelijk met dat van de volwassene: ontbijt, lunch en avondeten met ’s morgens en ’s middags een tussendoortje. Het is echter niet gezegd dat de peuter op deze tijdstippen ook daadwerkelijk eet! Maar het hoort bij deze levensfase dat de peuter niet altijd goed eet. Zolang het kind goed groeit, is dit geen reden tot bezorgdheid. Ouders moeten zich realiseren dat in het tweede levensjaar de groeisnelheid afneemt. Vaste tijdstippen zijn belangrijk, eveneens het gezellig maken van de maaltijd. De slogan ‘Zien eten, doet eten’ werkt zeker bij peuters.

218   L eerb o e k

k inderverpleegkunde

Het leren vertrouwen op de eetlust van het kind (eetlustregelingsmechanisme) is een belangrijke taak voor de ouders. Gemiddeld één maaltijd per dag wordt goed gegeten. De voeding van de peuter moet voldoende vet (onverzadigd vet met essentiële vetzuren) en vezels bevatten om peuterdiarree te voorkomen. Een globale hoeveelheid kan er als volgt uitzien. r Ontbijt: een half of heel sneetje (bruin)brood met margarine en beleg, fruit. r Lunch: een half of heel sneetje (bruin)brood met margarine en hartig beleg. r Avondeten: een of twee aardappelen, rijst of pasta, 1 tot 2 eetlepels groente, 50 gram vlees, vis, kip of ei, klaargemaakt in olie of margarine. r Drinken: 2 tot 3 bekers melk; 2 tot 3 bekers water, thee zonder suiker of sap. Houd er rekening mee dat vruchtensap veel suiker kan bevatten. r Tussendoor: lijstjes met aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen zijn niet het uitgangspunt in de advisering. De ouders bepalen wat het kind eet; het kind bepaalt hoeveel het eet. Wel zijn de volgende aandachtspunten van belang. – Het aangeboden voedsel bevat voldoende vezels door een ruime hoeveelheid groente, fruit en bruin- of volkorenbrood. – De voeding bevat voldoende vet door gebruik van margarine of olie. Aandacht is geboden bij boterhamsmeersels, omdat deze vaak verzadigd vet bevatten (bijvoorbeeld smeerkaas of leverpastei). Ook heeft halfvolle of magere melk de voorkeur. – Er is een goede structuur in hoofdmaaltijden en tussendoormomenten. Ook bij een tussendoortje is er aandacht voor het eten, zodat geen onbewust snackgedrag wordt aangeleerd. De eet- en drinkmomenten kan men het beste beperken tot zeven keer per dag. Snoepen dient zo veel mogelijk beperk te worden. Overgewicht bij kinderen wordt een steeds groter probleem. Het is in ieder geval goed om bij snoep te letten op toevoeging van kleuren smaakstoffen. Deze stoffen zijn vaak chemisch van aard. Problemen met eten en oorzaken van slecht eten worden beschreven in paragraaf 6.2.3. Blanke peuters hebben gedurende de wintermaanden (de R in de maand) vitamine A en D nodig. Kinderen met een donkere huidskleur hebben deze vitaminen gedurende het hele jaar nodig, omdat zij minder goed onder invloed van licht zelf deze vitaminen aanmaken.

Zorg voor de uitscheiding Rond het derde levensjaar zijn de meeste peuters overdag zindelijk; bij de leeftijd van 4 jaar kunnen de meeste ook ’s nachts de urine en feces ophouden. Door de tragere peristaltiek en het vastere voedsel produceert de peuter ontlasting in een vaste vorm. Hierdoor lukt het hem om de feces op te houden en gemiddeld eenmaal per dag te defeceren. De zenuwgeleiding in het bekkenbodemgebied is nu zover ontwikkeld dat de peuter aandrang gaat voelen tot urineren en defeceren. Hierbij begint hij ook te begrijpen wat er van hem verlangd wordt. De peuter wil graag groot zijn en geen baby. Dit is een belangrijke stimulans om naar de wc te gaan. Deze ontwikkelingen zijn noodzakelijk om zindelijk te worden, eerder beginnen is zinloos en frustrerend voor kind en ouders. Bij de leeftijd van 2 jaar is de peuter doorgaans zover, meisjes vaak eerder dan jongens. De beentjes tegen elkaar knijpen of een handje tussen de beentjes is meestal het eerste signaal dat de peuter begrijpt dat hij moet plassen. De volgende tips kunnen helpen het zindelijk worden te vergemakkelijken. r De peuter moet lichamelijk en emotioneel voldoende ontwikkeld zijn om met de zindelijkheidstraining te beginnen. Kies een rustige periode, bijvoorbeeld niet vlak na de geboorte van een broertje of zusje of na een verhuizing. r Dwing de peuter niet om op een potje of de wc te zitten als hij niet wil of angstig is. Voorkom een machtsstrijd. Speciale voorleesboekjes kunnen de peuter interesseren voor een bezoekje aan de wc of het zitten op de po. r Het zien van andere kinderen die gebruikmaken van de wc, bijvoorbeeld een broertje of zusje, of op het kinderdagverblijf, maakt ook dat de drempel om van het toilet gebruik te maken lager wordt. r Sluit aan bij het ritme van defeceren en urineren van het kind. Houd een vast ritme aan en een vaste duur van het op het potje zitten (een kwartier is al erg lang). r Als de peuter echt niet moet, dring dan niet aan. Laat hem wel voldoende drinken. r Sluit aan bij de interesse van het kind. Veel peuters vinden de wc maar eng. Koop een leuke po of een kinderbrilletje. Als de peuter zelf doortrekken mooi vindt, laat hem dat dan doen. r Besteed aandacht aan het geproduceerde. Prijs het kind voor de prestatie.

6  Het gezonde kind  

219

De peuter zal steeds minder slaap nodig hebben. Langzamerhand verdwijnen de meerdere dutjes per dag en komt er een grote middagslaap voor in de plaats. Iedere peuter heeft zo zijn eigen slaapritme, dat de ouder zal moeten ontdekken. Te veel slaap overdag maakt dat de peuter ’s nachts slecht kan slapen. Gemiddeld slaapt de peuter 10 tot 12 uur per 24 uur. Veel peuters zijn ’s nachts wel een keer wakker. Soms geeft dit problemen, maar de peuter kan ook rustig gaan zitten spelen of brabbelen. Vanaf ongeveer 2,5 jaar slaapt het kind de klok rond. De peuter is nu een druk en beweeglijk kind geworden. Hij kan niet zomaar afscheid nemen van de dag en bedenkt van alles om het slapengaan uit te stellen. Door van het naar bed gaan een vast ritueel te maken, kan de peuter op de gebeurtenissen anticiperen. Een vaste volgorde van uitkleden, wassen, tandenpoetsen en een verhaaltje geeft de peuter hierin inzicht. Een verhaaltje lezen is voor zowel de ouders als het kind een rustige afsluiting van de dag en een uitstekende stimulans voor de taalontwikkeling. Veel peuters hebben nu een vaste knuffel of een kroeldoekje in bed als steun en toeverlaat in de nachtelijke uren.

voren dat de peuter zijn bord niet leegeet, niet wil eten, alleen bepaalde producten wil eten of te veel eet. Bij eetproblemen is het belangrijk om met behulp van een voedingsanamnese na te gaan wat precies het probleem is. Ouders kunnen tevens bijhouden wat, hoeveel en hoe vaak de peuter eet. Als de peuter normaal groeit en aankomt in gewicht, is er geen probleem. En zijn nog andere factoren waardoor de maaltijd minder gezellig kan verlopen. r De peuter vindt de maaltijd een uitstekende gelegenheid om zijn pas ontdekte autonomie uit te testen. Wijze ouders proberen een machtsstrijd hierin te vermijden. Negeren of compromissen sluiten werkt beter. Door na twintig minuten het nog volle bord weg te halen en geen snoep tussendoor te geven, leert de peuter ervaren dat hij zonder eten honger krijgt. r De peuter krijgt een voorkeur voor bepaalde smaken (zoet!). Laat hem toch steeds kleine beetjes van nieuwe producten uitproberen. Laat zien dat iets lekker is. r Te veel snoepgoed bederft de eetlust. Gezonde tussendoortjes zijn goede alternatieven. Een hongerige peuter kan zeer humeurig zijn. Vaak heeft hij tussendoor iets nodig. Als het gezin laat eet, kan de peuter vooraf eten. r Onregelmatig eten of eten uit het vuistje werkt slecht eten in de hand. Als de peuter leert dat de maaltijd een vast rustpunt is en ook gezellig kan zijn (zonder strijd), zal hij beter eten. r Peuters hebben een druk bestaan. Vaak zijn zij te moe om te eten of gunnen zij zichzelf geen tijd hiervoor. Tijdig naar de maaltijd toewerken door opruimen, handen wassen en dergelijke maakt dat de peuter niet abrupt zijn spel hoeft te staken. r Zelf eten is stukken leuker voor de peuter. De ouders zijn hier niet altijd gelukkig mee omdat het kind dit motorisch nog niet goed beheerst. Toch eet de peuter beter als hij het zelf mag doen. Steeds een klein hapje neerleggen in plaats van een vol bord maakt dat de peuter zich niet ontmoedigd voelt en dat er geen bord vol eten op de grond valt. Overigens kunnen een slab en een gladde vloer een hoop schade voorkomen.

6.2.3  Zorgproblemen

Peuterdiarree

r Zorg dat de eigen houding geen afkeer uitstraalt en wees open in het zelf naar de wc gaan. Peuters die het gevoel krijgen iets raars of vies te doen, zullen geremd worden in de defecatie. Om die reden is het goed nette kindertjes te leren dat zich vies maken niet erg is. Deze kinderen hebben vaak meer moeite met het produceren van ontlasting. r In de zomer heeft de peuter minder kleren aan en kan hij gemakkelijker naar de wc. Geef hem geen luier aan zodat hij voelt dat hij nat is. Vanuit deze filosofie wordt gedacht dat wegwerpluiers het kind moeilijker zindelijk maken, omdat het kind bij het dragen hiervan niet voelt dat het nat is. r Probeer nooit regelmaat te forceren met behulp van laxeermiddelen. Problemen met de zindelijkheid worden beschreven bij de zorgproblemen van de kleuter (zie paragraaf 6.3.3) en het schoolkind (zie paragraaf 6.4.3).

Voorzien in voldoende rust en slaap

Slecht eten In de top tien van zorgproblemen zal slecht eten hoog scoren. In gesprekken met ouders komt vaak naar

De peuter kan last hebben van chronische diarree, de zogenoemde peuterdiarree. In tegenstelling tot de acute diarree bij de zuigeling heeft deze diarree niets met infecties te maken. Deze vorm van diarree

220   L eerbo e k

k inderverpleegkunde

ontstaat meestal door een foutief voedingsbeleid. Bij een goed groeiend kind in de leeftijd van 9 maanden tot 4 jaar moet aan deze mogelijkheid worden gedacht. De onevenwichtige voeding bevat te veel vruchtensappen en vocht en te weinig vezels en onverzadigde vetten. De behandeling bestaat uit het adviseren en aanleren van een goed voedingspatroon.

Slecht slapen Zo rond de 15 maanden beginnen peuters te dromen. Indrukken van de dag moeten worden verwerkt. Bovendien is de peuter nog zo gehecht aan zijn vaste verzorgers dat hij die nog niet kan missen, en zeker niet in het donker. Dat maakt dat de peuter slecht slaapt en soms meerdere malen per nacht wakker is of zelfs zit te spelen in bed. Het kind dwingen tot slapen zal dan niet lukken. De volgende tips mogelijk wel. r Spreek de peuter rustig toe en bied zo nodig wat afleiding door hem wat te laten drinken. r Laat de peuter consequent voelen dat hij een eigen plekje heeft om te slapen. r Troost de peuter in bed, niet elders. r Houd een klein lichtje aan, of de deur open. r Zorg voor een evenwichtig dag- en nachtritme. Laat het kind ’s middags niet te lang slapen. r Bouw de spanning van de dag op een rustige manier af. Wilde spelletjes voor het naar bed gaan of griezelverhalen maken het kind onrustig. r Let op lichamelijke oorzaken (bijvoorbeeld pijn).

Ritmische bewegingen Sommige kinderen maken vlak voor het inslapen ritmische bewegingen: headbanging, headrolling en bodyrocking. Bij headbanging kan het kind met het hoofd op het kussen of op de matras slaan, of het kind zit op handen en voeten en dreunt met het hoofd tegen de bedrand of tegen de muur. Bij headrolling wordt het hoofd op het kussen van links naar rechts gerold en bij bodyrocking zit het kind op handen en knieën en beweegt voor- en achterwaarts. Deze ritmische bewegingen zijn geen teken van zwakbegaafdheid of van een andere aandoening. Twee van de drie zuigelingen vertonen een of andere vorm van ritmische activiteit. De frequentie neemt echter af tegen de tijd dat het kind 4 jaar wordt. De ritmische bewegingen vragen niet om behandeling. Het ontstaan van hersenletsel hierdoor is niet beschreven. Het is voldoende om de ouders gerust te stellen en hen ervoor te laten zorgen dat hun kind zich niet kan bezeren (Beullens, 1995).

Driftbuien Het valt voor de peuter niet mee om het eigen ik te ontdekken. Hij verkeert tussen afhankelijkheid en onafhankelijkheid. De hele dag moeten kiezen tussen wel of niet iets doen, is ook een zware opgave. Bovendien mogen sommige dingen niet. Dit maakt dat de peuter in woede kan uitbarsten. Rustig, duidelijk en consequent gedrag biedt het kind houvast om hiermee om te gaan. Kinderen reageren verschillend; de een vindt het goed als hij stevig wordt vastgehouden; de ander kan men beter even in zijn sop laten gaarkoken. De peuter moet wel leren dat bepaald gedrag niet acceptabel is. Na de driftbui heeft het kind behoefte om getroost te worden en te weten dat het weer goed is.

Infectieziekten De peuter komt steeds meer in contact met andere kinderen en kan als gevolg hiervan allerlei infectieziekten oplopen. Dit kunnen de zogeheten kinderziekten zijn, maar ook aandoeningen van de keel, neus en oren (KNO). Voor veel kinderziekten worden de meeste kinderen gevaccineerd, voor waterpokken en de vijfde en zesde ziekte echter niet. De ziekteverschijnselen bestaan uit huiduitslag, eventueel jeuk, koorts en algehele malaise. Een kind met een kinderziekte is besmettelijk voor de omgeving; het moet dus worden geïsoleerd. Het mag niet naar de peuterspeelzaal of het kinderdagverblijf. De jeuk kan worden bestreden met mentholpoeder of koele doeken. Kinderen met koorts moet men veel laten drinken en niet te warm aankleden. Eten is alleen nodig als het kind hier zelf om vraagt. Na een aantal dagen rust zal het kind uit zichzelf opknappen. Is de koorts verdwenen, dan kan het weer voorzichtig naar buiten. Vaak heeft het nog wel wat dagen nodig om verder aan te sterken. KNO-aandoeningen zijn merkbaar aan koorts, snotneuzen, grijpen naar de oren of slecht eten door slikproblemen. Bij een minder acuut beeld is het goed te letten op slapen met open mond, slechte adem, lastig zijn, slecht horen en slecht eten. In overleg met de huisarts kan het kind worden doorgestuurd naar de KNO-arts. Peuters met een KNO-infectie kunnen zeer hoge koorts ontwikkelen. Bij een snelle stijging van de koorts ontstaat in de nog in ontwikkeling zijnde hersenen een overprikkeling die zich uit in koortsconvulsies (koortsstuipen). De koortsconvulsie duurt meestal niet langer dan vijf minuten, maar de ouders schrikken er meestal heel erg van. De peuter wordt in

6  Het gezonde kind  

221

Bij plotselinge gebeurtenissen die de peuter als bedreigend ervaart, kan de ontwikkeling stagneren of kan het kind terugvallen in een eerder ontwikkelingsstadium. De peuter gaat bijvoorbeeld weer in de broek plassen of duimzuigen, gebrekkig praten of uit een flesje drinken. Een belangrijke gebeurtenis die veel peuters meemaken, is het krijgen van een broertje of zusje. Vooral de oudste kinderen kunnen hier veel last van hebben. Zij voelen zich verdrongen naar de tweede plaats. Andere ervaringen die een regressie kunnen teweegbrengen zijn een ziekenhuisopname, een verhuizing of het verlies van een geliefd persoon of huisdier. De ouders moeten beseffen dat het bestrijden van het symptoom niet helpt, integendeel. Als zij kritiek geven: ‘Plas je nou weer in je broek?’ en ‘Wat praat je als een baby’, voelt de peuter zich gekleineerd en nog meer afgewezen. Vooral vertellen en in het gedrag laten merken dat men nog steeds van hem houdt, stimuleert de peuter in zijn gevoel van eigenwaarde. Ouders kunnen in eenvoudige bewoordingen met de peuter praten over die bedreigende gebeurtenis en hem uitleg geven.

vraagt honderduit over alle zaken die hem verbazen en eindeloos wordt het gedrag van ouderen nagespeeld om vat te krijgen op die grotemensenwereld. Een belangrijke invloed op deze ontwikkeling heeft natuurlijk de basisschool, waar de 4-jarige naartoe mag en de 5-jarige naartoe moet. De kleuter begint doelgerichter met zijn spel om te gaan. Ontdekken wat iets is, is niet meer zo belangrijk, maar wel wat de kleuter ermee kan doen. Door de ontwikkeling van de motoriek en de verbeterde beheersing van cognitieve vaardigheden is de kleuter in staat deze nieuwe ontwikkeling aan te gaan. Hij neemt zelf het initiatief tot het uitproberen van allerlei rollen uit de volwassenenwereld. De kleuter maakt zelf keuzes en door de ontwikkeling van het besef van goed en kwaad (geweten) probeert hij sturing te geven aan zijn gedrag. Maar juist kunnen inschatten wat goed is en wat niet, is voor de kleuter nog erg moeilijk. Door dingen die niet goed gaan op zichzelf te betrekken en zich daarvoor verantwoordelijk te voelen, praat de kleuter zichzelf onnodig een schuldgevoel aan. Vrijheid bieden om de kleuter zelf initiatieven te laten ontplooien, is voor de ouders een nieuwe rol. Het kind is niet meer van hen alleen. Als de kleuter zich te beknot voelt door de ouders, komt hij in tweestrijd tussen zijn drang tot het nemen van initiatieven enerzijds en het verbod door de ouders anderzijds. Ook dit kan een bron van schuldgevoelens zijn. Om de mogelijkheden van de kleuter te kunnen inschatten, grenzen aan te geven en tegelijkertijd te beschermen en ruimte te bieden, is inzicht nodig in de normale ontwikkeling. De volgende aspecten van de ontwikkeling komen in deze paragraaf aan de orde: r de lichamelijke ontwikkeling, met daarin de groei en de motorische ontwikkeling; r de sociaal-emotionele ontwikkeling, waarin gedrag en relaties een rol spelen; r de cognitieve ontwikkeling, waarbij de wijze van denken, de taalontwikkeling en de morele ontwikkeling worden behandeld.

6.3  Kleuter

Lichamelijke ontwikkeling

het ziekenhuis goed nagekeken, maar meestal worden er geen bijzonderheden gevonden. Omdat een koortsconvulsie zich kan herhalen bij opnieuw hoge koorts, krijgen de ouders zetpillen of rectiole mee om de koorts te onderdrukken, en het advies deze middelen met regelmatige tussenpozen te geven om plotselinge pieken in de temperatuur te voorkomen. Kinderen die erg geprikkeld reageren op hoge koorts, moeten in een rustige, halfdonkere kamer worden gelegd zodat prikkels worden vermeden. Zo nodig kan men koortsverlagende middelen geven die geschikt zijn voor kinderen (zie paragraaf 9.5.2).

Ongevallen in huis Juist in de peuterleeftijd, als het kind op ontdekkingstocht gaat maar nog niet vaardig genoeg is om zich in alle situaties te redden, is een ongelukje snel gebeurd. In paragraaf 5.1 wordt hierop uitgebreid ingegaan.

Regressief gedrag

6.3.1 Normale ontwikkeling De wereld van de kleuter (4-6 jaar) wordt merkbaar groter. De kleuter stapt vrijmoedig op de grotemensenwereld af, die hij graag wil leren kennen. Hij

Tijdens de kleuterperiode neemt de lengte van ongeveer 110 centimeter toe naar 120 centimeter op de leeftijd van 6 jaar. Het gewicht van de kleuter neemt gemiddeld toe met 2 kilogram per jaar tot ongeveer 22 kilogram.

222   L eerbo e k

k inderverpleegkunde

De kleuter heeft nog geen taille. De armen en benen blijven nog steeds iets achter in groei, waardoor het kind er wat gedrongen uitziet. Het hoofd lijkt relatief groot. Naar de basisschoolleeftijd toe komen lichaam, hoofd en ledematen meer in verhouding met elkaar. De kleuter maakt dan een versnelde groei door. Veel kleuters hebben in lichte mate X-benen. Dit is op deze leeftijd nog normaal. De hart- en de ademhalingsfrequentie dalen door de grotere capaciteit van het hart en de longen naar respectievelijk 80 tot 100 slagen per minuut en 20 tot 25 ademhalingen per minuut. De bloeddruk stijgt naar ongeveer 100/60 mmHg. De spijsverteringsorganen en nieren zijn nu zover ontwikkeld dat de uitscheiding van feces en urine op identieke wijze gebeurt als bij volwassenen. De kleuter is volledig zindelijk, behoudens een enkel ongelukje in spannende tijden. Een kleuter is in staat alles te eten. Hij moet dan wel allerlei gerechten leren eten. Het melkgebit, dat op de peuterleeftijd volgroeid is, begint tussen de leeftijd van 5 en 7 jaar te wisselen. Motorisch is de kleuter goed toegerust om allerlei spelletjes en activiteiten te ondernemen. De kleuter doet dit heel graag, soms lijkt er zelfs een dwang te bestaan om te hollen en klimmen. De kleuter kan nu ook beter zijn evenwicht bewaren. Dit is te zien in het hinkelen, op één been staan, steppen en fietsen. De grove motoriek is eerder uitontwikkeld dan de fijne motoriek. De ontwikkeling van het zenuwstelsel, het skelet en de spieren is goed te volgen aan de manier van spelen. Vooral de fijne motoriek wordt steeds meer zichtbaar. De kleuter kan tekenen, knippen en plakken. Hij kan zichzelf beter aankleden, hij leert knopen dichtmaken en veters strikken. De voorkeur voor links- of rechtshandigheid is nu te merken, doordat één hersenhelft gaat overheersen. De zintuigen zijn goed ontwikkeld. Door de groei van de keel- en neusamandelen kunnen KNO-problemen ontstaan, met kans op een slecht gehoor.

Sociaal-emotionele ontwikkeling Kleuters gaan zich meer op hun omgeving oriënteren dan alleen op de ouders en breiden hun leefwereld uit. Ze richten zich niet meer alleen op volwassenen, maar gaan ook aandacht krijgen voor leeftijdgenootjes. Waar de peuter nog erg egocentrisch gericht is, ziet men in de kleuter al een sociaal wezentje ontstaan. Hij houdt van gezelligheid en contact en

door de grote taalontwikkeling die hij doormaakt, kan hij eindeloos vragen en uren babbelen. Het gezinsleven wordt belangrijk voor de kleuter. Niet alleen voor de gezelligheid, want het maakt voor de sociaal-emotionele ontwikkeling veel uit of het kind opgroeit als enig kind of als oudste, middelste of jongste. Het omgaan met de diverse relaties moet de kleuter leren. De kleuter leert zich beter teweer te stellen. Dat kan met verbale agressie, maar bij de kleuter die de taal nog niet zo machtig is, zeker ook met fysieke agressie zoals bijten, schoppen en slaan. De oudere kleuter leert zijn manier van omgaan met anderen beter in banen te leiden. Hij doet voorstellen of concessies en sluit compromissen. In de groep ontstaat er een duidelijke hiërarchie van leiders en volgers. Een ander aspect dat verband houdt met de sociaal-emotionele ontwikkeling, is het besef van de eigen seksuele identiteit. Als peuter heeft het kind al de verschillen ontdekt tussen jongetjes en meisjes. In deze fase ontdekt de kleuter dat bij de seksen een bepaald rolgedrag hoort. In hoeverre dit gedrag wordt bepaald door de hormonen, denkprocessen of de omgeving, is moeilijk vast te stellen. Hierover bestaan verschillende theorieën. Zeker is wel dat jongetjes zich als echte jongetjes kunnen gaan gedragen en meisjes als meisjes. Zelfs kan in deze periode de eerste verliefdheid ontstaan. Voor beiden geldt dat de aanwezigheid van volwassenen van de eigen sekse in de nabije omgeving nodig is om dit rolgedrag op te pikken. Dit hoeven niet altijd de ouders te zijn. Een belangrijk thema in deze leeftijdsfase is hoe sociaal wenselijk gedrag kan worden ontwikkeld. Inmiddels wordt aangenomen dat de kleuter zich bepaalde normen niet zozeer eigen maakt uit angst voor straf of uit angst voor zijn seksuele fantasie, maar uit de natuurlijke neiging om bij de groep (gezin) te willen horen. In die zin is straffen een negatieve manier om het kind normen te leren. Het leert dan namelijk wat het niet mag, in plaats van wat het wel kan doen. Het uitleggen van regels helpt hierbij wel. Bij bewust grensoverschrijdend gedrag kan wel corrigerend worden opgetreden, zoals het tijdelijk uit de situatie plaatsen van de kleuter. Spelen is de belangrijkste dagtaak van de kleuter. Hij doet dit alleen of samen, en bij alles wat hij moet doen (eten, aankleden) komen de spelelementen naar voren. In paragraaf 3.2 wordt meer geschreven over spel en spelen.

6  Het gezonde kind  

Cognitieve ontwikkeling Mede door zijn grote cognitieve ontwikkeling is de kleuter tot meer sociale vaardigheden in staat. Belangrijke aspecten hierin zijn de taalontwikkeling, de morele ontwikkeling en de manier van denken. Spelen levert veel zintuiglijke prikkels op. Bij de kleuter krijgen deze prikkels meer zin en inhoud, hij vormt een fantasiewereld waarin hij allerlei rollen kan uitproberen. De peuter is nog bezig met het imiteren van gedrag van de volwassene. De kleuter verzint zijn eigen verhaal en leert onderscheid maken tussen fantasie en werkelijkheid. In het kleuterspel is ook te zien dat de kleuter anders tegen mensen gaat aankijken. Zij zijn geen verlengstuk meer van hemzelf, zoals in de zuigelingentijd, of uitsluitend op hem gericht, zoals dat nog het geval is bij de peuter. Piaget (1970) stelt dat dit preoperationele denken, dat nog zeer egocentrisch gericht is, voortduurt tot de leeftijd van ongeveer 7 jaar. Anderen geven echter aan dat de kleuter wel in staat is zich in anderen te verplaatsen en dat hij aandacht krijgt voor de gevoelens en emoties van anderen. De zogenoemde ik-anderdifferentiatie speelt hierin een belangrijke rol. Belangrijk hierbij is dat het magisch denken begint af te nemen. Langzamerhand begint de peuter een logische gedachtegang te ontwikkelen van oorzaak en gevolg. De taalontwikkeling heeft een belangrijke functie voor het op gang komen van het concrete denken. Door de opgebouwde woordenschat kan de kleuter gebeurtenissen overdenken en verwoorden. Het hardop denken dat jonge kleuters nog vaak doen, verdwijnt dan. De taal wordt bij de kleuter vooral gevormd door het eindeloze vragen en als hij een woord niet weet, bedenkt hij er zelf een.

223

De kleuter gaat het begrip van goed en kwaad meer verinnerlijken door te kijken op welke manier dit wordt voorgeleefd door zijn ouders. Veel psychologen nemen dan ook aan dat het geweten in de kleuterjaren ontstaat. Veel nuance kan de kleuter hierin nog niet aanbrengen. Zijn oordeel berust vaak op het oordeel van belangrijke volwassenen, bijvoorbeeld de ouders of de juf. Dit oordeel wordt bij de kleuter bovendien vooral gebaseerd op het gedrag dat hij ziet en niet op de bedoeling die hierachter kan steken (tabel 6.5). De ik-anderdifferentiatie is ook belangrijk voor de ego-ontwikkeling die gaat plaatsvinden rond de schoolleeftijd. Het volgende voorbeeld geeft dit weer.

De ego-ontwikkeling Sara (9 jaar) biedt spontaan aan om te helpen bij het inschenken van de limonade. Ongelukkigerwijs blijft zij met haar mouw achter de deurknop haken, waardoor het dienblad op de grond valt. Alle glazen zijn gebroken. Sara’s broertje Lars (5 jaar) vindt dat Sara stout is, zij heeft immers de glazen kapotgemaakt? Lars kan de goede bedoelingen die hierachter steken niet meewegen in zijn oordeel. Rituelen en gedragingen die verband houden met religie interesseren de kleuter in hoge mate en hij heeft hier veel vragen over. Hij beseft inmiddels dat zijn ouders ook niet almachtig zijn en zoekt naar een mogelijk hoger wezen. Hij heeft hierin een nog simpele gedachtegang en Sinterklaas kan in deze fase

Tabel 6.5  Egostadia volgens Loevinger (1990) E1: presociaal gedrag

geen sociaal georiënteerd gedrag

E2: het impulsieve stadium

volgt eigen behoeften en wil dat wensen onmiddellijk vervuld worden

E3: het zelfbeschermende stadium

begrijpt regels gericht op het eigenbelang; niet gestraft willen worden

E4: het conformistische stadium

eigenbelang wordt geïdentificeerd met het belang van anderen; bij de groep willen horen

E5: het zelfbewuste stadium

krijgt besef van persoonlijke gevoels- en gedachtewereld; ervaart afwijkend gedrag van zichzelf en anderen

E6: het principiële stadium

voelt zich verantwoordelijk en is tolerant voor eigen gevoelens en gedachten

E7: het individualistische stadium

heeft besef van en accepteert individuele verschillen

E8: het autonome stadium

richt zich op individuele ontplooiing en maatschappelijke verantwoordelijkheid

E9: het integratieve stadium

beseft dat eigen verantwoordelijkheid van het individu belangrijk is voor de ­maatschappij

224   L eerbo e k

k inderverpleegkunde

op eenzelfde lijn staan met God, net als spannende sprookjes en Bijbelverhalen.

De kleuter moet een goede handhygiëne geleerd worden, dus handen wassen voor het eten en na het plassen en defeceren.

6.3.2  Zorgaspecten Het leren uitvoeren van zelfzorgactiviteiten, dat op de peuterleeftijd een aanvang heeft genomen, moet tijdens de kleuterfase verder worden ontwikkeld. Bij het naar school gaan moet de kleuter zo veel mogelijk zelfstandig zelfzorgactiviteiten kunnen verrichten. In deze twee jaar leert de kleuter heel veel zelf doen. Hij wil dit ook wel graag, maar heeft zo veel aan zijn hoofd dat hij nogal eens iets vergeet, of dat het tempo van zijn verrichtingen laag ligt. Hij moet dan ook worden aangespoord om zichzelf te verzorgen of te eten; een kleine controle ten aanzien van het verzorgen van sommige lichaamsdelen is soms ook nodig (bijvoorbeeld billen afvegen na het defeceren). Ouders hebben vaak de neiging om de kleuter de eigen verzorging uit handen te nemen, omdat het dan aanmerkelijk vlugger gaat. Een verstandige ouder doet dit echter niet, gezien het resultaat op de langere termijn. Om zicht te krijgen op wat er van de kleuter gevraagd kan worden, worden in de volgende paragrafen de theoretische achtergronden van de volgende zorgaspecten beschreven: r lichamelijke verzorging; r zorg voor de voeding; r zorg voor de uitscheiding; r voorzien in voldoende rust en slaap.

Lichamelijke verzorging Baden De meeste kleuters gaan dagelijks in bad. Gezien zijn dagelijkse bezigheden kan de kleuter beter ’s avonds gewassen worden, vooral ’s zomers als hij veel buiten speelt. Het is gezellig om het baden samen te doen. Het kind krijgt de kans om honderduit te vertellen en de ouder kan tijdens het wassen toezicht houden en zo nodig helpen. De kleuter moet leren ook de voor hemzelf niet zichtbare lichaamsdelen te wassen, zoals de nek, de rug en de billen. Vaak heeft hij hierbij hulp nodig. Meisjes moet worden geleerd bij het wassen van de vulva geen zeep te gebruiken en bij jongens kan voorzichtig geprobeerd worden de voorhuid terug te schuiven.

Haren wassen Veel kleuters hebben een hekel aan haren wassen. Met enkele eenvoudige maatregelen kan het haren wassen eenvoudig verlopen. r Was de haren met een zachte, niet prikkende shampoo met een lekker luchtje. r Geef de kleuter een droog washandje voor de ogen of, nog mooier, een duikbrilletje. r Laat het kind bij het uitspoelen het hoofd achteroverhouden. Houd met de vrije hand tegen het voorhoofd het water tegen. r Prijs de kleuter en vertel hem dat hij zo lekker ruikt. Kroeshaar vraagt om een aparte behandeling. Het moet met een speciale shampoo verzorgd worden en na het wassen moet het worden ingesmeerd met speciale haarproducten. Het haar dient met een speciale kam te worden gekamd, anders kan er een pijnlijke klittenbos ontstaan.

Tandenpoetsen Motorisch gezien is de kleuter nog niet zo goed in staat om zelf de tanden te poetsen. Het tandenpoetsen dient tweemaal per dag ongeveer twee minuten te gebeuren. Dat is voor de kleuter erg lang. De ouders moeten hierbij nog helpen tot aan de schoolleeftijd. De tandarts adviseert tot de leeftijd van ongeveer 10 jaar het gebit na te poetsen. Meekijken in de spiegel kan de kleuter stimuleren om mee te werken. Vanaf 5 jaar kan de normale tandpasta met fluoride worden gebruikt.

Schoenen en kleding De kleuter die naar groep 3 gaat, moet in staat zijn zelf naar de wc te gaan en zichzelf aan en uit te kleden. Als veters strikken lastig is, kan gekozen worden voor schoenen met klittenband. De kleuter begint meer oog te krijgen voor wat hij draagt. Hij wil graag zelf de kleding uitzoeken en heeft inmiddels een duidelijke voorkeur. Belangrijk is het dat de kleuter kleding leert kiezen afhankelijk van het weer. Omdat de kleuter veel buiten speelt, moet de kleding hierop zijn aangepast en voldoende veilig

6  Het gezonde kind  

zijn. Te denken valt aan voldoende warme of luchtige kleding in heldere, goed zichtbare kleuren, die bij ruwere spelletjes (bijvoorbeeld rolschaatsen) voldoende bescherming biedt. Voorkom losse koordjes of ceinturen die tussen de spaken van een fiets kunnen komen.

Luizen en wormen Door intensief contact op school kan de kleuter besmet raken met wormeieren of luizen. Het is raadzaam het kind hierop te controleren. Vaak maakt de schoolleiding melding van het feit dat er weer luizen op school zijn geconstateerd (zie verder paragraaf 6.3.3).

Zorg voor de voeding Als de kleuter merkt dat eten lekker is en een gezellige, sociale gebeurtenis, kan de maaltijd een stuk leuker verlopen. Hij krijgt zin om te eten en vindt het minder erg zijn spel te moeten onderbreken. Veel kleuters vinden het leuk om te helpen bij het voorbereiden van de maaltijd, zoals tafeldekken of groenten schoonmaken, of bij het afwassen. De kleuter leert hierdoor dat alles wat met eten samenhangt, leuk kan zijn. Een gezellige sfeer aan tafel met ruimte voor zijn conversatie werkt hieraan mee. Sommige grote babbelaars moeten erop worden geattendeerd dat praatjes geen gaatjes vullen. De kleuter kan nu ook veel meer zelf. Hij kan eten met een vork en wat later ook met een mes. Hij wil graag zelf zijn brood klaarmaken of eten opscheppen. In het begin moeten ouders helpen bij het snijden van brood of vlees, maar naar de schoolleeftijd toe moet de kleuter leren om een mes te hanteren. Omdat overgewicht op steeds jongere leeftijd voorkomt, is het belangrijk dat de kleuter goed leert gezonde voeding te eten en zelf de hoeveelheid te bepalen, het zogenoemde eetlustreguleringsmechanisme. Een gezonde voeding voor de kleuter bestaat uit drie hoofdmaaltijden en maximaal vier tussendoortjes (zie ook paragraaf 6.2.2). De volgende aandachtspunten zijn hierbij nuttig. r Bij het eten van (te) weinig groente en fruit kan aanvulling met vitamine C belangrijk zijn. Als het kind weinig tot geen vlees eet, moet het ijzer gehaald worden uit groene groenten en peulvruchten. Vitamine C zorgt dan voor een betere opname van ijzer uit groente.

225

r Vezels zijn belangrijk voor de darmen en het voedseltransport. Als het kind nog witbrood eet, kan er beter worden overgegaan op volkorenbrood. Volkorenpasta en zilvervliesrijst leveren ook meer vezels. r Aardappelen zijn een goede voedingsbron van vezels en vitaminen. Af en toe frites mag, maar niet te vaak. Aardappelen kunnen worden vervangen door rijst, pasta of peulvruchten. r Hartig beleg is niet beter dan zoet beleg, omdat het vaak veel verzadigde vetten bevat. Het gebruik van 20+- of 30+-kaas wordt aanbevolen, evenals magere vleeswaren zoals kipfilet of ham. Worstsoorten bevatten veel vet. In (smeer) leverworst zit veel vitamine A; dit mag dus niet dagelijks gegeten worden. Af en toe pindakaas, chocoladepasta en hagelslag mag, maar niet te veel. Appelstroop en fruit op brood zijn goede alternatieven. r Bij voorkeur worden niet meer dan drie glazen halfvolle melk of karnemelk per dag gedronken. Veel melk drinken versnelt het gevoel van verzadiging. Hierdoor worden belangrijke voedingsstoffen zoals groente en fruit te weinig gegeten. r Margarine (onverzadigd vet) op het brood is een belangrijke energiebron. Tevens bevat het de vitaminen A en D. r Limonade en vruchtensappen kunnen beter beperkt blijven in verband met de hoeveelheid suiker die ze bevatten. Kies eventueel voor minder suiker of voor limonade en sappen die gezoet zijn met zoetstof. Alle soorten zoetstof zijn veilig (Voedingscentrum), behalve cyclamaat. Hiervan kan de dagelijkse hoeveelheid beter beperkt blijven tot wat er van deze stof zit in drie glazen sap. r Bewaar snacks (chips en dergelijke) voor het weekend. Jonge kinderen kunnen beter geen nootjes en pinda’s eten in verband met verstikkingsgevaar. Laat kleuters tussendoortjes bewust eten. Dit voorkomt snackgedrag op latere l­eeftijd. r Kant-en-klaarmaaltijden bevatten veel zout en moeten dus niet dagelijks worden gegeten. Diepvriesgroenten bevatten voldoende vitaminen. Diepvriesgroente in een à-la-crèmevariant bevat veel vet. r Extra vitamine D is bij de goed gevoede kleuter niet meer nodig.

226   L eerb o e k

k inderverpleegkunde

Zorg voor de uitscheiding Van de kleuter mag verwacht worden dat hij zindelijk is voor urine en feces. Wat de kleuter echter ook moet leren, is het schoonmaken van zijn billen. Kleuters vinden het wel plezierig als zij dit niet zelf hoeven doen, maar op school of elders moeten zij zich kunnen redden. De eerste tijd is controle nodig, omdat het nog niet erg nauwkeurig gebeurt. Bij het lozen van de urine kan er wel eens een ongelukje gebeuren. Een spannende tijd, ziekte of erg diep slapen na een vermoeiende dag maakt dat de kleuter soms nog in bed plast. Ook kan het voorkomen dat de kleuter te lang wacht tijdens het spel en dan niet snel genoeg is met het losmaken van de kleding. Meestal vindt de kleuter zelf zo’n ongelukje het ergst. Problemen met de zindelijkheid worden beschreven bij de zorgproblemen van de kleuter (zie paragraaf 6.3.3) en het schoolkind (zie paragraaf 6.4.3).

Voorzien in voldoende rust en slaap Een kleuter gunt zichzelf niet veel rust. Sommige kleuters willen van geen ophouden weten, ook al worden zij te moe. Het zijn dan vooral de ouders die paal en perk moeten stellen aan de activiteiten en voldoende rust moeten inbouwen in het dagprogramma. De ene klus is inspannender dan de andere, vooral als het een nieuw spel betreft. Met het aanbieden van speelgoed kan men hiermee rekening houden. Een kleuter die toch al moe is, kan beter een eenvoudig spelletje gaan doen of lekker boekjes kijken. Veel kleuters hebben af en toe nog een middagdutje nodig en moeten ’s avonds op tijd naar bed. Ze moeten het klokje rond kunnen slapen om weer energie voor de volgende dag op te doen. Een kleuter is inmiddels groot genoeg om in een gewoon bed te slapen. Hier moet hij wel aan wennen. Een hoogslaper is voor een jonge kleuter minder geschikt; het is niet ondenkbaar dat hij de eerste nachten naast het bed belandt. Het nieuwe leven op school maakt dat de kleuter extra moe kan zijn. Dit is goed te merken aan het gedrag. De kleuter moet om ieder akkefietje huilen of is snel boos als hij zijn zin niet krijgt. In vakantieperioden moet de kleuter de tijd krijgen om tot zichzelf te komen. Rustig alleen of samen spelen in zijn eigen vertrouwde omgeving vindt de kleuter dan vaak fijner dan iedere dag allerlei activiteiten ondernemen. Kleuters moeten vaak op het vakantieadres enkele dagen acclimatiseren.

6.3.3  Zorgproblemen Obstipatie Bij een strak doorgevoerde zindelijkheidstraining kan bij de kleuter de neiging ontstaan om de ontlasting op te houden. Vaak vanuit koppigheid wil het kind letterlijk niets loslaten. Angst om naar het toilet te gaan kan ook een rol spelen bij de vaak nog kleine kleuter. Als door obstipatie de feces indikt, verergert dit het probleem. Het defeceren wordt een pijnlijke gebeurtenis, waarbij kleine scheurtjes in de kringspier kunnen ontstaan. Hiermee is een vicieuze cirkel gecreëerd. Nog een mogelijke oorzaak van obstipatie kan zijn dat de altijd drukke kleuter te weinig tijd neemt om voldoende te drinken en te defeceren. Om iets aan het probleem te kunnen doen, is goed doorvragen naar de mogelijke oorzaken belangrijk. De verdere aanpak moet hierop worden gebaseerd. Bij een pijnlijke defecatie kan de anus worden ingesmeerd met een verdovende zalf. Gelet moet worden op een goed voedingspatroon en voldoende vochtinname. Bij een harde fecesprop, waarbij het kind soms weken de ontlasting kan ophouden, kan een paradoxale obstipatie aanwezig zijn. Vloeibare feces loopt langs de harde prop naar buiten. Het kind lijkt dan diarree te hebben. Het zal duidelijk zijn dat goede voorlichting hierover aan de ouders belangrijk is. Bij herhaaldelijke obstipatie moet gekeken worden naar medische oorzaken.

Onzindelijkheid voor ontlasting Onzindelijkheid voor feces (encopresis) bij een kind van 4 jaar of ouder wordt door de meeste ouders als een groot probleem ervaren. Deze onzindelijkheid kan bestaan uit het steeds produceren van ontlasting in het ondergoed, op een abnormale plaats, of als paradoxale obstipatie. Primaire encopresis kan voorkomen na een niet goed verlopen zindelijkheidstraining of door een lichamelijke aandoening. Bij encopresis na een periode van zindelijkheid (secundair) is er meestal sprake van een gedragsstoornis. Deze gedragsstoornis kan bijvoorbeeld veroorzaakt worden door stressfactoren of gezinsproblematiek. Ook hier geldt dat het goed doorvragen over zaken die met de stoelgang te maken hebben, van belang is. Dit kan bemoeilijkt worden doordat de ouders en het kind het probleem vaak niet spontaan melden. De laatste jaren kunnen kind en ouders geholpen worden met een gecombineerde aanpak op

6  Het gezonde kind  

een zogeheten poeppoli. Op deze poli’s wordt gewerkt aan het reguleren van het defecatiepatroon met laxantia en voedingsvoorschriften, gedragstherapeutische of speltherapeutische behandeling van het kind en begeleiding van de ouders.

Luizen en wormen Bij een slecht slapend kind moeten de ouders erop bedacht zijn dat het luizen of wormen heeft. Doordat de kleuter naar school gaat en in contact komt met andere kinderen, kan hij besmet raken met wormeieren of luizen (luizen lopen vaak op de kapstok van jas naar jas). Beide diertjes zijn goed te bestrijden, maar komen nog herhaaldelijk voor. De wormpjes en de eieren zijn in de nog warme feces met het oog te zien. Het kind klaagt over jeuk in de anaalstreek, vooral ’s nachts als het lekker warm wordt in bed. De wormen kunnen worden bestreden met een wormkuur. Om herbesmetting te voorkomen, moeten de nagels kort worden geknipt en de handen voor iedere maaltijd goed worden gewassen. Soms moet het hele gezin worden b ­ ehandeld. Bij hoofdluis heeft het kind last van jeuk op het hoofd. Tussen de haren, vooral achter in de nek en achter de oren, zitten de luizeneitjes (neten) vastgekleefd aan het haar. Bij blonde kinderen moet men extra goed kijken, omdat de neten moeilijk te zien kunnen zijn. Middeltjes tegen luizen zijn te verkrijgen bij apotheek of drogist. Na het inweken van de haren met dit middel kunnen de luizen en neten met een fijne stofkam uit de haren worden gekamd. Na een week moet de behandeling nog een keer worden herhaald. Om herbesmetting te voorkomen moeten het beddengoed, de muts, de jas en de sjaal worden gewassen. Het nuchter en laconiek omgaan met deze problemen zorgt ervoor dat de kleuter zich niet schaamt of afgewezen voelt.

Angsten Doordat de kleuter nog niet goed de werkelijkheid kan scheiden van fantasie, kan hij angstig zijn. Krokodillen liggen onder het bed en heksen zitten achter de tandenborstel. Bij de kleuter is inmiddels wel het besef doorgedrongen van goed en kwaad. De angst voor straf is dan reëel wanneer hij bijvoorbeeld stiekem een snoepje heeft gepakt. Juist doordat in de fantasie van de kleuter nog alles mogelijk is, verliest hij de juiste proportie van een straf uit het oog. Een ziek kind kan denken dat het ziek is geworden omdat het ondeugend was. Het tegenspreken van angsten

227

die voor het kind reëel zijn, helpt vaak niet. Meegaan in de fantasie en het kind leren hoe het zelf spoken kan verjagen, blijkt effectiever. Veel kinderboeken hebben angst als thema. Door deze boeken met de kleuter te lezen, leert hij zijn angsten beter hanteren. Iets anders is langdurige blootstelling aan ernstige angst door bijvoorbeeld kindermishandeling, (oorlogs) geweld, verwaarlozing en dergelijke. Als overlevingsstrategie maakt het lichaam daarbij cortisol aan, die het individu helpt zich teweer te stellen of te vluchten. Bij voortdurende angst en stress zal het kinderbrein zich volledig richten op deze manier van overleven. Belangrijke ontwikkelingen in het brein zullen hierdoor stagneren. Gelukkig kan er veel herstellen als het kind tijdig liefde en leerervaringen krijgt aangeboden.

Agressie In woord en daad kan een kleuter erg agressief overkomen. Hij leert op straat of op school allerlei nieuwe woorden die in het normale spraakgebruik worden aangeduid met schuttingtaal, grof taalgebruik of vieze woorden. De kleuter, die vaak niet eens de betekenis van het woord kent, experimenteert hiermee naar hartenlust en dit vormt vaak een grote bron van plezier. Veel ouders zijn hier minder gelukkig mee. Meestal worden scheldwoorden niet als zodanig bedoeld. Men kan het beste uitleggen waarom bepaalde woorden kwetsend voor anderen kunnen zijn en daarna het gedrag verder negeren. Soms helpt het ook om het kind alle vieze woorden even te laten spuien en daarna af te spreken dat het zo weer genoeg is voor vandaag. Het vernielen van speelgoed berust meer op het uiten van frustratie, woede of drift dan dat het bewust agressief gedrag is. Het kind heeft na afloop meestal spijt van wat het heeft aangericht. Sommige kleuters zijn verbaal nog niet zo sterk dat zij hun gevoelens in bepaalde situaties goed onder woorden kunnen brengen. Zij moeten hierbij worden geholpen door de oorzaak te achterhalen en hen deze gevoelens te helpen verwoorden. In gezinnen waar meer agressie voorkomt, zal de kleuter agressief gedrag als een normaal alternatief ervaren en in contact met andere kinderen proberen door slaan, bijten of schoppen zijn doel te bereiken. Dit kind moet leren welke regels er gelden in het onderlinge contact en dat het, om deel te worden van de groep, deze regels moet kunnen hanteren. Onderzoek laat zien dat kinderen die op tv veel agressieve films zien, zelf ook meer agressief gedrag vertonen.

228   L eerbo e k

k inderverpleegkunde

6.4  Schoolkind

Een schoolkind vindt het leuk om doelgericht bezig te zijn. Volgens Erikson (1974) wordt deze fase gekenmerkt door vlijt en inspanning. Ook thuis gaat het jonge schoolkind ijverig door met sommen maken en letters schrijven. Wordt het schoolkind gestimuleerd en niet overvraagd, dan zal het met tevredenheid naar school gaan. Heeft het kind het gevoel niet aan de gestelde eisen te kunnen voldoen, dan kan een gevoel van minderwaardigheid ontstaan. Het schoolkind heeft een stabiel gezin nodig om de confrontatie met de buitenwereld te kunnen aangaan. Ouders kunnen deze stabiliteit geven als zij op de hoogte zijn van de ontwikkeling die het schoolkind tussen 6 tot 12 jaar doormaakt. In deze paragraaf wordt de ontwikkeling beschreven in de volgende onderdelen: r de lichamelijke ontwikkeling, met daarin de groei en de motorische ontwikkeling; r de sociaal-emotionele ontwikkeling, waarin gedrag en relaties een rol spelen; r de cognitieve ontwikkeling, waarbij de wijze van denken, de taalontwikkeling en morele ontwikkeling worden behandeld.

6.4.1 Normale ontwikkeling

Lichamelijke ontwikkeling

De overgang van kleuter naar schoolkind heeft grote gevolgen. Aan de vrijheid die de kleuter nog had om te spelen en te ravotten, wordt paal en perk gesteld. Het schoolkind draagt nu zelf verantwoordelijkheid voor de meeste dagelijkse activiteiten, zoals wassen en aankleden, opruimen en meehelpen. Op school moet het kind gaan presteren: lezen, schrijven, rekenen, en ook op het sociale gedrag wordt gelet. Het schoolkind moet zich aan de regels houden en eerlijk zijn, fantasie en werkelijkheid niet door elkaar halen. Geen wonder dat de toch nog wel kleine schoolkinderen uit groep 3 de eerste maanden van dit nieuwe schoolleven doodmoe zijn. En toch zijn de meeste 6-jarigen apetrots als zij naar groep 3 gaan. Nu horen zij bij de groten! De behoefte om met iets zinvols bezig te zijn is in de kleuterjaren steeds meer ontwikkeld. De kleuter moet uitgroeien tot een schoolbekwaam kind. Dit houdt het volgende in. r Hij heeft geleerd om zijn lijf meer in toom te houden en rustig en geconcentreerd met een werkje bezig te zijn. r Hij kan zich handhaven tussen leeftijdgenoten zonder daarbij zijn ouders nodig te hebben. r Hij heeft door het vele spelen geleerd concreter te denken, zich verbaal goed te uiten en te luisteren naar anderen.

De lichamelijke groei gaat nu minder hard. Tot de leeftijd van 12 jaar groeit het schoolkind ieder jaar gemiddeld 5 tot 6 centimeter tot een lengte van ongeveer 160 centimeter op 12-jarige leeftijd. Tot het tiende jaar zijn de jongens groter, daarna winnen de meisjes tot in de puberteit. De armen en benen worden langer en er ontstaat een taille, doordat de borst en de heupen breder worden. Hierin is er nog weinig verschil tussen het meisje en de jongen. Het hoofd en het gezicht groeien verder uit. Het schoolkind verliest zijn kinderlijke rondingen, de gelaatsuitdrukking wordt markanter. De boven- en onderkaak worden groter om ruimte te bieden aan het blijvende gebit. Het wisselen van het melkgebit, dat aan het eind van de kleuterperiode een aanvang neemt, gaat op de schoolleeftijd door. Eerst worden de tanden gewisseld, daarna volgen de kiezen. De spieren en beenderen worden sterker, waardoor het kind aan lichaamskracht wint. Met 6 tot 7 jaar beheersen de meeste kinderen de motorische basisvaardigheden. Dat zij toch nog nieuwe motorische vaardigheden leren heeft niet meer zo veel te maken met de natuurlijke rijping, maar meer met ervaring in het sturen van de neurologische ­ontwikkeling. De

Ontwikkelings- en taalachterstand Kleuters met een taalachterstand hebben meestal onvoldoende leerervaringen in taal gekregen. Vaak betreft dit gezinnen met laagopgeleide of laaggeletterde ouders. Vooral kinderen die opgroeien in gezinnen met een andere landstaal lopen risico’s. Voor kleuters is dit al nadelig, omdat al in het jonge brein essentiële verbindingen worden gelegd voor het vastleggen en gebruiken van taal. Op school wordt het al snel ontdekt wanneer een kleuter niet de vaardigheden heeft aangeleerd die passen bij zijn leeftijd. Meestal wordt dit bij kleuters goed zichtbaar. Overigens probeert men tegenwoordig al op peuterspeelzalen en kinderdagverblijven een ontwikkelingsachterstand op te sporen en het kind voorschoolse educatie aan te bieden. De consultatiebureaus, die steeds vaker deel uitmaken van de Centra voor Jeugd en Gezin (CJG), ondersteunen het hele gezin en screenen het kind vanaf de geboorte op achterstanden. Lees hier meer over in hoofdstuk 2 en ten aanzien van het verstandelijk gehandicapte kind in hoofdstuk 13.

6  Het gezonde kind  

motorische ontwikkeling heeft dus nu meer te maken met de keuzes die het kind maakt. Een favoriete sport wordt gekozen. Sporten en bewegen, individueel of in groepsverband, zijn goed voor zowel de lichamelijke als de emotionele ontwikkeling. Bovendien is sporten goed mogelijk, omdat de capaciteit van de longen zich in deze zes jaar zal verdubbelen. Het hart is op 5-jarige leeftijd viermaal en op de leeftijd van 12 jaar tienmaal groter dan dat van een pasgeborene. De ademhalings- en de hartfrequentie komen in de richting van volwassen waarden, met respectievelijk 20 tot 25 keer per minuut en rond de 90 slagen per minuut. De bloeddruk stijgt naar 100/70 mmHg. Vooral naar de 12-jarige leeftijd toe groeit de behoefte aan voedingsstoffen enorm. Opbouwende stoffen zoals eiwitten, calcium, vitaminen en mineralen zijn hard nodig voor de groei. Het maag-darmstelsel en de nieren zijn nu goed ontwikkeld voor deze taak. Rond de 10-jarige leeftijd zijn de nieren zo volgroeid dat zij de urine goed kunnen concentreren en dat volwassen waarden worden bereikt ten aanzien van de samenstelling. Tijdens de ontwikkelingsfase van het schoolkind groeien de hersenen nog even door. Bij een kind van ongeveer 6 jaar is al 90 procent van de uiteindelijke hersenmassa ontwikkeld. Dit alles heeft het kind hard nodig voor bijvoorbeeld de geheugenfunctie, het ontwikkelen van het begrippenkader en het verfijnen van de grove en de fijne motoriek. De puberteit neemt meestal een aanvang rond de 11- tot 12-jarige leeftijd (zie paragraaf 6.5), maar sommige kinderen kunnen versneld in de puberteit komen.

Sociaal-emotionele ontwikkeling Het is voor een schoolkind heel belangrijk om bij de groep te horen. Dit betreft niet alleen school. Ook andere groepen gaan een rol spelen, zoals de voetbalclub, de scouting of het muziekgroepje. Meisjes hebben een hoger oxytocinegehalte. Dit hormoon zorgt voor de moeder-kindbinding en speelt bij het aangaan van vriendschappen een rol. Dit maakt dat meisjes goed zijn in het aangaan van sociale relaties. Jongens herkennen sociale signalen minder goed en voelen minder goed aan welk gedrag wenselijk is. In deze fase wordt het zelfbeeld voor een groot deel gevormd. Voelt het kind zich minderwaardig, meerderwaardig, of krijgt het een reële kijk op zijn eigen mogelijkheden en accepteert het die? Op de leeftijd

229

van ongeveer 7 tot 8 jaar gaat het kind sociale vergelijkingen maken. Het omschrijft zichzelf in een situatie, bijvoorbeeld bij sport, als beter of slechter dan de ander. Om die reden is gepest worden op school zo erg (zie paragraaf 6.4.3). Geen enkel mens kan alles goed, maar op enkele punten moet het schoolkind wel kunnen scoren, anders valt het buiten de boot. Jonge schoolkinderen hebben vaak nog geen vaste vriendschappen. Doordat ze bij elkaar in de klas zitten, naast elkaar wonen of leuk speelgoed hebben, vinden ze het fijn om met elkaar te spelen. Bij het ouder worden gaat het schoolkind meer en meer letten op de persoonlijkheid van het vriendje of vriendinnetje. Gaandeweg worden er bewustere keuzes gemaakt voor vaste vriendschappen. Er ontstaan soms hele clans, met een geheime ontmoetingsplek, een eigen taal en bijzondere gebruiken. Het schoolkind is dan ongeveer 10 jaar oud. Voor kinderen zijn vriendschappen van wezenlijk belang om sociale vaardigheden te leren. Het schoolkind leert hierdoor geslachtsspecifieke gedragingen, samenspelen en regels hanteren, leidinggeven en onderhandelen. Een belangrijke rol in de sociale ontwikkeling van het kind speelt de opkomst van de social media. Veel schoolkinderen beschikken tegenwoordig over een mobiele telefoon of zelfs over een smartphone en mogen thuis communiceren met leeftijdgenoten via social media. Het schoolplein heeft zich in deze zin uitgebreid naar de computer. Dat hieraan ook vaardigheden en gedragsregels zijn verbonden, zal duidelijk zijn. Het is belangrijk dat de ouders het kind begeleiden in het gebruik van social media en internetsites, net zoals zij het kind vertrouwd maken in het verkeer op straat. Overigens blijft het lekker (buiten) spelen met vriendjes en vriendinnetjes een belangrijke bezigheid voor schoolkinderen. Voor ouders zijn internetsites beschikbaar waarop zij tips kunnen vinden over de omgang met de digitale wereld voor kinderen. De ouders komen in deze fase meer op een afstand te staan. Het schoolkind leert om gedachten voor zichzelf te houden en niet meer alles aan de ouders te vertellen. Vooral ten aanzien van seksualiteit praat het schoolkind liever met zijn vriendjes. De regels van de groep zijn belangrijk, daar moet iedereen zich aan houden. Het zich conformeren aan de groep blijft zeker tot de leeftijd van 15 jaar aanwezig. Ouders doen er goed aan om hun kinderen communicatief vaardig te maken, zowel in de echte wereld als in de virtuele. Verlopen alle contacten naar wens, dan is het schoolkind doorgaans gezellig en opgewekt en

230   L eerbo e k

k inderverpleegkunde

bruist het van energie. Het heeft een goed gevoel van eigenwaarde ontwikkeld. Ouders hoeven niet steeds meer de strijd aan te gaan over regels. Zij kunnen afspraken maken over op tijd thuiskomen, naar bed gaan en dergelijke.

Cognitieve ontwikkeling Het schoolkind komt in het concreet-operationele stadium. Het heeft het besef van oorzaak en gevolg en kan een proces begrijpen. Het kan objecten ordenen in groepen en denken in relationele termen, zoals: is langer dan… . Wat de peuter en de kleuter nog niet konden, kan het schoolkind wel: het kan afstand nemen van zijn eigen lichamelijkheid en iets beoordelen vanuit een ander gezichtspunt. Als scharnierleeftijd wordt 7 jaar gezien. Door het kunnen lezen en schrijven wordt het leven na de leeftijd van 7 jaar totaal anders dan het leven daarvóór. Door de verdere intellectuele ontwikkeling is er begripsvorming mogelijk. De geheugencapaciteit neemt toe doordat het kind strategieën gaat ontwikkelen om iets te onthouden. Met 7 jaar kan het kind droom en realiteit scheiden. Het magisch denken is nog aanwezig, maar het schoolkind probeert geloofwaardiger en daardoor meer aanvaardbare oorzaken te bedenken voor wat het voelt, denkt of meemaakt. Het schoolkind begint nu ook een logische volgorde te zien in reeksen gebeurtenissen. Het begrijpt dat oorzaken een gevolg hebben. Bij het jonge schoolkind gaat het nog wel om concrete gebeurtenissen; tot abstract denken is dit kind nog niet in staat. Door de komst van de computer, met de mogelijkheid tot leren en het spelen van games via internet, blijken schoolkinderen sneller tot abstracte denkoperaties in staat. Het latere formele denken wordt nu eerder gestimuleerd. Gamen is in die zin zeker niet schadelijk. De oog-handcoördinatie (volgens Piaget een belangrijke basis voor de cognitieve ontwikkeling) wordt zeer goed gestimuleerd. Het kind leert ook snel en met de juiste timing reageren. Het leert allerlei regels in het spel gaandeweg ontdekken, waardoor het zelfontdekkend leren wordt gestimuleerd. Tot slot leert het kind verschillende soorten informatie snel met elkaar te integreren en ontwikkelt het meer ruimtelijk inzicht door de vaak driedimensionale vormgeving van games. Een andere manier waarop het schoolkind greep probeert te krijgen op de werkelijkheid, is het uitvoeren van rituelen of ceremonieën en het aanleggen van verzamelingen. Verzamelingen kun je zien als de

wereld van het schoolkind, teruggebracht tot hanteerbare proporties. Het schoolkind ontwikkelt een normbesef. Het begrijpt wat goed en slecht is. Hierin is het schoolkind een echte moralist; het klikt graag over anderen die zich niet aan de norm houden. Dit normbesef is vooral gebaseerd op de goedkeuring of afwijzing door ouders of leerkrachten ten aanzien van het gedrag. Het schoolkind wil vooral lief worden gevonden. Ongeveer vanaf de leeftijd van 10 jaar gaat het schoolkind de waarde zien van afgesproken regels in de samenleving. Besef van een God of een ander hoger wezen heeft het schoolkind wel degelijk. Het is zeer gevoelig voor symboliek. Hoewel het kind ze niet begrijpt, vindt het de rituelen mooi die gebruikt worden in de kerk, synagoge of moskee. Het schoolkind staat zeer open voor allerlei verhalen uit de Bijbel, de Koran of andere heilige geschriften. Oudere schoolkinderen kunnen sceptisch gaan reageren op hun religieuze opvoeding. Zij gaan merken dat verhalen op een andere wijze kunnen worden geïnterpreteerd en dat God niet in alles de hand heeft, maar dat wat er met hen gebeurt voornamelijk van henzelf afhangt. Het oudere schoolkind begint te zoeken naar wat voor hem de waarheid is. Het jonge schoolkind begrijpt niet hoe zijn lichaam werkt en zolang zijn lichaam aan zijn eisen voldoet, maakt hij zich daar niet zo druk over. Het oudere schoolkind krijgt meer belangstelling voor het eigen lichaam. Vanaf ongeveer 9 jaar kent het meerdere organen en weet het waar die voor dienen. Door ervaringen met ziekte bij zichzelf of bij familieleden leert het kind ook dat het lichaam niet altijd werkt zoals het zou moeten en dat je dan kunt doodgaan. Het schoolkind gaat de eindigheid van het leven door de dood begrijpen. Vooral het verlies van een geliefd persoon of huisdier doet hem beseffen dat de dood erg is. Over alle beschreven ontwikkelingen kan het schoolkind goed communiceren met zijn omgeving, doordat zijn taalvaardigheid met grote sprongen toeneemt. Het kind praat graag over zijn ervaringen en vertelt trots over zijn zelf gevonden oplossingen. Als de ouder probeert deze ideeën af te vlakken of te verwerpen, dan is het schoolkind goed in staat een argumentatie te geven. Het schoolkind vertoont hierin een behoorlijke eigenwijsheid. Ook al proberen de ouders het te overtuigen van een niet helemaal juiste conclusie, dan nog zal het de eigen oplossing niet zomaar laten varen.

6  Het gezonde kind  

6.4.2  Zorgaspecten Voor een schoolkind moet het inmiddels een gewoonte zijn geworden dat het zichzelf verzorgt, voldoende eet en op tijd naar bed gaat. Ouders hoeven niet steeds meer te controleren of zelf de zorg ter hand te nemen. Men mag van een schoolkind verwachten dat het dit zelf doet en hierover kunnen goed afspraken worden gemaakt. Dit verhoogt de zelfstandigheid en het zelfvertrouwen van het kind. Gezien de grote drukte rond het verzorgen van het kind in de voorgaande periode, breekt er voor de ouders (als zij het kind voldoende zelfstandigheid hebben aangeleerd) een rustiger periode aan. Het oudere schoolkind krijgt wel al meer een eigen mening over de wijze waarop het zichzelf wil verzorgen. De ouders moeten nu vooral energie steken in het onderhandelen met hun kind. Voor ouders wordt het belangrijk om te kunnen aangeven waarover onderhandeling mogelijk is en aan welke regels niet te tornen valt. Door het schoolkind te laten ervaren welke consequenties het gekozen gedrag heeft, leert het om in het vervolg andere keuzes te maken. In de volgende paragrafen komen de theoretische achtergronden van de volgende zorgaspecten aan de orde: r lichamelijke verzorging; r zorg voor de voeding; r zorg voor de uitscheiding; r voorzien in voldoende rust en slaap.

Lichamelijke verzorging Het schoolkind is goed in staat zichzelf te verzorgen. Het kan zelfstandig onder de douche en zelf kleding uitzoeken en zich aankleden. Tandenpoetsen lukt vanaf ongeveer 10 jaar ook zelf, maar controle hierop met zo nodig napoetsen kan wenselijk zijn. Nagels knippen moet het kind nog leren. Als het schoolkind korte haren heeft, kan het al vrij snel zelf de haren wassen; bij lang haar heeft het vaak nog hulp nodig. Het kind moet geleerd worden de haren goed uit te spoelen. Bij alle verzorging geldt nog wel dat controle nodig is. In zijn drukke leven vergeet het schoolkind nogal eens om bijvoorbeeld tanden te poetsen of schoon ondergoed aan te trekken. Controle op ongedierte, zoals luizen en wormen, blijft eveneens noodzakelijk. Het schoolkind moet tweemaal per jaar naar de tandarts voor gebitscontrole. De tandarts kan een

231

fluorapplicatie op het blijvende gebit aanbrengen. Tweemaal per dag de tanden poetsen met fluoridetandpasta blijft nodig.

Zorg voor de voeding Goede voeding voor het schoolkind bevat vooral eiwitten, calcium, vitaminen en mineralen en onverzadigd vet als energiebron. Verzadigd vet en suiker kunnen beter beperkt blijven. Door de lichamelijke groei en het verbruik van veel energie heeft het schoolkind weer meer voeding nodig. Deze behoefte wordt inmiddels niet meer berekend aan de hand van het gewicht van het kind, maar veel meer aan de mate van activiteit en later de mate van groei. Voorafgaand aan de groeispurt (rond de 12 jaar) neemt de behoefte aan voedingsstoffen nog meer toe. Er zijn grote verschillen in wat jongeren nodig hebben. Over het algemeen hebben jongens meer calorieën nodig dan meisjes. Vooral het reguleren van de hoeveelheid voeding op geleide van het eigen eetlustgevoel is belangrijk. Aandachtspunten voor een gezonde voeding worden beschreven in ­paragraaf 6.3.2. Het schoolkind moet bewust worden gemaakt van het belang van goede voeding en gezonde voedingsgewoonten. In deze leeftijdsfase staat het kind hier nog erg voor open. Het verbieden van snoep wordt steeds moeilijker. Het schoolkind gaat nu zelfstandig op pad en beschikt vaak al over zakgeld. Het is beter het kind te leren bij de besteding daarvan matig te zijn. Het schoolkind kan zelf zijn boterhammen klaarmaken en eten met mes en vork. Enkele tafelmanieren mogen van het schoolkind worden verwacht (bijvoorbeeld: niet praten met volle mond, niet kliederen met eten, niet hangen achter je bord). Het kind moet leren regelmatig te eten (ook ’s morgens!) en daar de tijd voor te nemen. Veel schoolkinderen zouden het liefst de maaltijd zittend voor de tv opeten. Zij moeten echter leren dat rustig eten gezonder is voor de spijsvertering en dat het bovendien een sociale gebeurtenis betreft (zie verder paragraaf 6.4.3). Het schoolkind is nieuwsgierig van aard. Dit kan benut worden voor het leren eten van nieuwe gerechten of het zelf laten klaarmaken van de maaltijd. Slecht eten komt in deze leeftijdsfase weinig voor. Psychische spanningen of ziekte kunnen leiden tot een verminderde eetlust. Met het schoolkind kan goed gepraat worden over de reden hiervan.

232   L eerb o e k

k inderverpleegkunde

Zorg voor de uitscheiding De spijsverteringsorganen en de nieren bereiken tijdens de schoolleeftijd hun functionele rijpheid. Rond het tiende levensjaar kan het kind alles eten en de vocht- en elektrolytenbalans in evenwicht houden. Het schoolkind is nu goed in staat de urine en feces op te houden en bij aandrang te lozen. Als het kind hiertoe niet in staat is, moet gezocht worden naar eventuele problemen in de lichamelijke of psychische gesteldheid. Het spreekt voor zich dat onzindelijkheid voor het schoolkind een inbreuk betekent op zijn sociale leven. Door schaamte kan het kind belemmerd worden in het meedoen met vakantieactiviteiten buiten het gezin of in uit logeren gaan (zie verder paragraaf 6.4.3).

Voorzien in voldoende rust en slaap De motoriek maakt bij het schoolkind een grote ontwikkeling door. De grove en de fijne motoriek komen meer in balans. Het kind kan nu vaak rustig zitten tekenen, knutselen of lezen. Door de verdere ontwikkeling van de cognitie heeft het schoolkind veel te overdenken. Het heeft dan ook behoefte aan een plekje waar het zich kan terugtrekken en waar het met vriendjes kan spelen of praten. Gelukkig beschikken veel schoolkinderen tegenwoordig over een eigen kamer. Doordat een schoolkind altijd wel iets weet om te verzamelen, lijkt die kamer vaak meer op een uitdragerij dan op een slaapplaats, maar het kind voelt zich er prima thuis. Doordat er overdag veel van het jonge schoolkind (6 tot 8 jaar) wordt geëist, heeft het nog wel twaalf uur slaap nodig. Na de leeftijd van 12 jaar kan het met ongeveer tien uur slaap toe. Een goede vuistregel is: een kind dat uit zichzelf wakker wordt, heeft voldoende geslapen. Over het algemeen slaapt het schoolkind goed. Toch kan het last hebben van nare dromen of slecht inslapen doordat het ligt te piekeren. Mogelijke oorzaken kunnen zijn: r spanningen in het gezin of te hoge eisen die aan het kind worden gesteld; r angst voor de dood, omdat het schoolkind het onherroepelijke hiervan gaat beseffen; r te hevige emotionele indrukken van tv-programma’s of films. Een tekort aan slaap is merkbaar in het gedrag. Het kind wordt prikkelbaar, klaagt over moeheid en kan

zich minder goed concentreren. Uiteindelijk kunnen de schoolprestaties hieronder lijden. De ouders kunnen het kind helpen door de dag af te bouwen. Vaak is het gezellig om bij het slapengaan, op de rand van het bed, nog even te praten over de dag en over de onderwerpen die het kind bezighouden.

6.4.3  Zorgproblemen Bedplassen De meeste kinderen zijn tussen de leeftijd van 2 en 4 jaar zindelijk. Toch plast een groot aantal schoolkinderen (ongeveer 1 op 6) ’s nachts nog in bed (enuresis nocturna). Bij de primaire enuresis is het kind niet eerder zindelijk geweest. Lange tijd heeft men gedacht dat bedplassen mogelijk een uitingsvorm was van nervositeit bij het kind. Nu denkt men aan de volgende factoren: r een lichamelijke afwijking in de lagere urinewegen, anatomische aanlegfouten of neurologische problemen; r dieper slapen of het zich niet goed bewust worden van signalen die duiden op een te volle blaas; r een verstoorde regulering van het vocht in de nachtelijke uren; stoffen die gedurende de nacht de urineproductie van de nier moeten remmen, worden niet goed aangemaakt; r erfelijkheid: enuresis komt in bepaalde families veel voor; de oorzaak is nog onduidelijk; r een te strenge en te vroeg begonnen zindelijkheidstraining kan een emotionele beladenheid met zich meebrengen waardoor het kind onnodig gespannen en angstig wordt. Lichamelijke aanlegfouten worden opgespoord en onderzocht en indien mogelijk verholpen. Bij dieper slapen en niet goed reageren, leert het kind door blaastraining (biofeedback) goed te reageren op de mictiedrang. In zogeheten droogbedcentra worden kinderen (en volwassenen) hierin getraind. Ouders kunnen bij het dieper slapen ook helpen door het kind iedere avond laat goed wakker te maken en dan te laten plassen. Om het kind zich bewust te laten worden van het plassen, kan een wachtwoord worden afgesproken dat het kind moet zeggen voordat het gaat plassen. Eventueel kan een plaswekker worden gebruikt. De plaswekker bestaat uit een matrasje of een broekje dat verbonden is met een zoemer. Komt een druppel urine van het kind

6  Het gezonde kind  

in contact met het matrasje of het broekje, dan zal de zoemer afgaan. Het is de bedoeling dat het kind hiervan wakker wordt. Na verloop van tijd zal het kind zelf wakker worden voordat de zoemer afgaat en dus voordat het geplast heeft. Als er mogelijk te weinig stoffen worden aangemaakt die het vocht reguleren, kan medicatie worden gegeven. Sociale oorzaken, ontstaan bij een strenge zindelijkheidstraining of bij weinig aandacht voor de zindelijkheid, vragen om begeleiding van de ouders. Kinderen kunnen ook terugvallen in hun ontwikkeling als gebeurtenissen te stressvol zijn. Dit kan gebeuren door bijvoorbeeld de komst van een broertje of zusje, bij echtscheiding van de ouders of na een ziekenhuisopname. Het zal duidelijk zijn dat het kind in deze situaties behoefte heeft aan liefde en aandacht in plaats van commentaar over het natte bed. Bij blijvend bedplassen moet men trachten zich een zo goed mogelijk beeld te vormen over de mogelijke oorzaken en na te gaan of nader onderzoek noodzakelijk is.

Schoolproblemen Voor zowel het kind als de ouders is het fijn als het schoolkind met plezier naar school gaat. Van een 6-jarige mag zeker worden verwacht dat hij enige tijd achtereen van huis kan zijn om zelfstandig de wereld te verkennen. Toch gaat ongeveer 2% van de schoolkinderen met angst naar school. Deze angst kan voortkomen uit een verstoord contact met de klasgenootjes of de leerkracht, of het kind is bang voor slechte leerprestaties. Soms zijn er ook onderliggende leerproblemen. Een andere oorzaak kan liggen in de thuissituatie. Als de moeder veel moeite heeft om haar kind los te laten, kan het kind zich hierover schuldig voelen en het gevoel hebben dat het de moeder in de steek laat. Echtscheidingsproblemen kunnen ook een rol spelen. Problemen met school kunnen zich heel divers uiten, bijvoorbeeld door lichamelijke klachten zoals hoofdpijn of buikpijn, maar ook door bedplassen, slaapproblemen of stoer gedrag om de angst te verbergen. Afhankelijk van de oorzaak kunnen de volgende acties worden overwogen. r De ouders gaan met de leerkracht praten over het contact van hun kind met de leerkracht en met klasgenootjes. r De ouders brengen hun kind gedurende enige tijd naar school en halen het ook weer op. Er

233

­ oeten wel duidelijke afspraken worden gemaakt m over hoe lang dit nodig is en over de wijze van afscheid nemen. r De ouders stimuleren het kind om naar school te gaan door positieve aandacht te geven aan de schoolprestaties. r Als de problemen liggen in de thuissituatie, moet de ouders worden geleerd oplossingen te zoeken voor die situatie. Vaak is dan hulp vanuit bijvoorbeeld de Riagg gewenst.

Pesten Een omgangsprobleem dat helaas nog steeds bestaat, is het pesten op school of in andere situaties waar veel kinderen bij elkaar zijn. Ieder kind klaagt wel eens dat het geplaagd wordt, maar als deze klachten zich herhaaldelijk voordoen en het kind problemen vertoont in gedrag of in lichamelijke gesteldheid, dan moet er bij de ouders een lampje gaan branden. Een nieuwe dimensie aan het pesten is wel het pesten via social media of de telefoon. Waarom het ene kind wel en het andere niet wordt gepest, is vaak niet zo duidelijk, maar schrijnend is het wel voor het kind en de ouders. Vaak ligt de oorzaak in een combinatie van factoren: het kind ziet er anders uit (huidskleur, bril, sproeten) of gedraagt zich anders (heel goed of heel slecht presteren op school), het kind is minder sociaal vaardig, trekt zich terug en gaat geen confrontaties aan. Een eerste stap die voor het kind heel belangrijk is, is het gevoel dat het serieus wordt genomen. Bagatelliseren van het probleem kan de leefwereld van het kind tot een hel maken. Een tweede stap is het probleem bespreken met de leerkracht. Gelukkig gaan steeds meer scholen inzien dat zij hierin een taak hebben. Als ouders op eigen gelegenheid proberen de situatie voor hun kind te verbeteren, worden de leeftijdgenoten bevestigd in het idee dat het kind echt een moederskindje is. De houding van de leerkracht naar het kind toe kan bepalend zijn voor de hele groep. Verder moet het gedrag van de leerlingen onderling worden besproken. Hiervoor is een speciale pestmap ontwikkeld. Op scholen worden contracten opgesteld, waarin de afgesproken omgangsregels vermeld staan. Ieder kind ondertekent deze. Tot slot moeten ouders ervan doordrongen worden dat hun lieverdje een pestkop kan zijn. Als ouders hebben ook zij de verantwoordelijkheid dit met hun kind te bespreken.

234   L eerbo e k

k inderverpleegkunde

Voor sommige kinderen kan het steeds gepest worden betekenen dat zij naar een andere school gaan. Kinderen die gepest worden, kunnen op een speciale website verder worden geholpen.

Overgewicht Herhaald onderzoek sinds 2006 laat zien dat overgewicht bij kinderen een serieus probleem is geworden. In 2012 heeft 13 procent van de jongens en 15 procent van de meisjes last van overgewicht. Dikke kinderen worden steeds zwaarder en diabetes mellitus 2 komt nu regelmatig bij kinderen voor. In 2002 is het Kenniscentrum Overgewicht van start gegaan om te zorgen voor voorlichting op het gebied van overgewicht in het algemeen en bij kinderen in het bijzonder. Overgewicht kan leiden tot tal van medische problemen, zoals hart- en vaatziekten, suikerziekte of gewrichtsproblemen. Er zijn verscheidene oorzaken waardoor kinderen te dik worden. r Het voedingspatroon wordt vetter en zoeter. Er wordt meer frisdrank (met suikers) gedronken. r De vaste momenten van eten worden steeds meer verlaten; tussendoor eten (het zogeheten grazen) wordt steeds gewoner. r Snoep is in hoge mate voorhanden; er wordt veel reclame voor gemaakt. r Kinderen krijgen sneller zakgeld, waarmee ze zelf mogen bepalen wat ze kopen. r Door de komst van tv en computer doen kinderen minder fysieke spelletjes. r Kinderen die door een aandoening tot minder bewegen komen, lopen meer risico (bijvoorbeeld kinderen met astma). Het zogenoemde overbruggingsplan (naar gezonde voeding) van het Kenniscentrum bestaat uit de volgende speerpunten: r stimuleren van borstvoeding; r stimuleren van buiten spelen, sport en spel; r voorlichting over regelmatig en goed ontbijten; r reduceren van gezoete frisdranken, tussendoortjes en fastfood; r reduceren van tv-kijken en gamen. Diverse instellingen nemen kinderen op vanwege hun obesitas. Ook zijn er poliklinieken waar deze kinderen samen met lotgenootjes aan hun gewicht kunnen werken.

6.5  Puber en adolescent Vanaf het twaalfde levensjaar vinden ontwikkelingen plaats op zowel biologisch, psychologisch als sociologisch terrein. Deze periode, die in onze westerse samenleving duurt van ongeveer 12 tot 22 jaar, wordt de adolescentiefase genoemd. In dit boek wordt de zogenoemde oud-adolescent (16-22 jaar) voor het leesgemak adolescent genoemd. De biologische ontwikkeling, vooral de groei van de geslachtsorganen en het gaan functioneren daarvan, wordt aangeduid met de puberteit. Meestal gebeurt dit tussen de 12 en 15 jaar. De puberteit is dus een onderdeel van de adolescentiefase. De benamingen puberteit en adolescentie worden vaak door elkaar gebruikt. In deze paragraaf wordt gesproken over de adolescent, met uitzondering van die keren dat het over de biologische ontwikkelingen gaat.

6.5.1 Normale ontwikkeling De verandering die het kind in de adolescentie doormaakt, is in omvang vergelijkbaar met die van de eerste vier levensjaren. Van een toch nog afhankelijk individu zal de tiener uitgroeien tot een zelfstandig beslissend mens met eigen verantwoordelijkheden. In de vorige fase vroeg het schoolkind zich nog niet af wie het precies was. Het had een vaste plaats in het gezin en tussen zijn vriendjes, het wist van het verschil tussen jongens en meisjes en gedroeg zich ook zo, maar verder maakte het zich niet druk om de eigen identiteit. Door de grote lichamelijke verandering en het ervaren van allerlei emoties wordt de jonge adolescent veel meer met zichzelf geconfronteerd. In onze westerse maatschappij telt bovendien mee dat het verhoudingsgewijs lang duurt voordat een jongere sociaal gezien een definitieve plaats in de samenleving heeft verworven. In samenlevingen waarin de inlijving in de bestaande orde (vaak door middel van initiatieriten) veel sneller verloopt, worden minder puberteitsperikelen beschreven. Door het veranderde lichaamsbeeld en andere reactiepatronen herkent de jonge adolescent zichzelf niet meer; hij moet een nieuw zelfbeeld opbouwen. Dit zelfbeeld is afhankelijk van hoe hij over zichzelf denkt, hoe hij gezien wil worden door anderen en wat hij eigenlijk zelf zou willen zijn. Hij kan hierdoor gemakkelijk gefrustreerd raken, want hoewel zijn lijf

6  Het gezonde kind  

235

Lichamelijke ontwikkeling

is minder goed te markeren. Er zijn grote verschillen per kind. De groei op een bepaald moment hangt af van de totale groei in de voorgaande jaren. Eerst worden handen en voeten groter, daarna volgen de armen en de benen. Tot slot neemt de romp in lengte en omvang toe. Omdat de groei van het skelet en de spieren niet synchroon verloopt, kan de puber last hebben van coördinatieproblemen. Al deze factoren zorgen ervoor dat de puber slungelig en houterig overkomt. Zich ongemakkelijk voelen in het nieuwe lijf verhoogt deze indruk alleen maar. De beenderen van het gezicht, die tijdens de schoolleeftijd al meer beginnen te groeien, groeien nu uit in hun definitieve vorm. Tot de leeftijd van 17 of 18 jaar blijven het hart en de longen in omvang toenemen. Bij jongens is de longcapaciteit groter dan bij meisjes. De ademhalingsfrequentie daalt nu van 20 bij de jonge tiener naar de volwassen waarden van 16 tot 18 keer per minuut. De hartfrequentie neemt af van ongeveer 85 slagen per minuut op ongeveer 12-jarige leeftijd naar 75 tot 80 slagen per minuut boven de 15 jaar. De kracht van de hartslag neemt nog toe en doet de bloeddruk stijgen tot uiteindelijk 120/80 mmHg (tabel 6.6).

Veel meisjes steken rond de leeftijd van 12 jaar in lengte boven de jongens uit. Zij zien er al heel vrouwelijk uit, met borsten, taille en bredere heupen. Voor de op deze leeftijd nog vaak kleine jongens duurt het twee jaar langer voordat zij mannelijke proporties krijgen. Bij meisjes start de puberteit rond het tiende jaar en bij jongens vanaf ongeveer het twaalfde jaar. Deze gemiddelden kunnen van land tot land verschillen. Een eerste teken van de aanvang van de puberteit is de toename van de lengte en het gewicht. Na de menarche (eerste menstruatie) wordt de groei bij meisjes geremd (en uiteindelijk gestopt) door de geslachtshormonen, die nu gevormd worden. Zij zullen hierna nog ongeveer tien centimeter groeien. Jongens groeien tien tot vijftien centimeter per jaar en deze groei wordt uiteindelijk ook gestopt door de productie van het geslachtshormoon. Deze groeispurt

Door de grotere productie van progesteron krijgt het meisje een wisselend verloop in haar lichaamstemperatuur. Tussen de eisprong en de menstruatie ligt de temperatuur ongeveer een halve graad Celsius hoger. De talg- en zweetklieren komen tot ontwikkeling en zorgen ervoor dat de puber transpireert in de oksels en de schaamstreek; de zogeheten jeugdpuistjes beginnen te verschijnen. Jongens hebben hier vaak meer last van dan meisjes. Een zeer belangrijke ontwikkeling in de puberteit is die van de secundaire geslachtskenmerken. De rijping van de geslachtskenmerken verloopt per jongere verschillend, maar volgt wel een vaststaand patroon. Om de ontwikkeling goed in kaart te brengen, zijn de ontwikkelingsstadia van de pubisbeharing bij het meisje en de jongen, de groei van de uitwendige genitalia bij de jongen en de borsten bij het meisje

volwassen proporties aanneemt, wordt hij nog lange tijd als een kind behandeld. Slaagt de jongere erin om hiermee in het reine te komen, dan vindt hij een nieuwe, stabiele identiteit. Lukt hem dit niet, dan is de verwarring over zijn rol groot. Erikson (1974) spreekt dan ook over de fase van de identiteit versus de rolverwarring. Vooral voor jongeren die ontdekken dat zij niet aan de standaardnorm voldoen (homoseksualiteit, handicap of ziekte) is dit een zware periode, waarin vaak professionele hulp nodig is. Voor ouders en hulpverleners is het belangrijk dat zij stoornissen in de ontwikkeling tijdig kunnen onderkennen. In deze paragraaf wordt de ontwikkeling beschre­ven in de volgende onderdelen: r de lichamelijke ontwikkeling, waaronder groei en ontwikkeling van de geslachtsorganen; r de sociaal-emotionele ontwikkeling, waarin gedrag en relaties een rol spelen; r de cognitieve ontwikkeling, waarin de wijze van denken, de seksuele ontwikkeling en de morele vorming worden behandeld.

Tabel 6.6  Vitale parameters bij de adolescent Ademhalingsfrequentie per minuut

Hartslagfrequentie per minuut

Bloeddruk in mmHg

12 tot 15 jaar

18-20

70-90

115/70

Boven de 15 jaar

16-18

60-80

120/80

236   L eerbo e k

k inderverpleegkunde

beschreven en uitgezet in schalen, de zogeheten tannerschalen. Met P1 tot P6 wordt de mate van pubisbeharing aangegeven; met G1 tot en met G5 wordt de

groei van de penis en het scrotum in beeld gebracht; M1 tot en met M5 beschrijft de ontwikkeling van de borsten (tabel 6.7).

Tabel 6.7  Tannerschalen Pubisbeharing jongens P1

Geen beharing, dat wil zeggen beharing in de pubisstreek niet anders dan op de rest van de buikwand.

P2

Weinig gepigmenteerde, langere, niet gekrulde beharing, vaak nog donzig. Meestal aan de basis van de penis, soms op het scrotum.

P3

Donkere, duidelijk gepigmenteerde en gekrulde pubisbeharing rond de basis van de penis.

P4

Type beharing duidelijk volwassen, maar oppervlakte nog niet volwassen; vooral de liesplooi is nog niet overschreden.

P5

Spreiding in de breedte tot op de dijen, maar geen spreiding in de mediaanlijn.

P6

Beharing stijgt op in de linea alba (zou bij 80% van de mannen voorkomen).

Uitwendige genitaliën jongens G1

Testes, scrotum en penis hebben dezelfde grootte en vorm als bij het jonge kind.

G2

Vergroting van scrotum en testes. De scrotumhuid wordt roder, dunner en gerimpeld, de penis toont nog geen of slechts weinig vergroting.

G3

Vergroting van de penis, vooral in de lengte, en verdere groei van de testes, uitzakken van het scrotum.

G4

Toenemende vergroting en vorming van de glans penis. Toenemende pigmentatie van het scrotum. Soms is dit stadium het gemakkelijkst te omschrijven als ‘nog net niet’ volwassen.

G5

Volwassen stadium, met ruim scrotum en penis tot bijna aan de onderrand van het scrotum.

Pubisbeharing meisjes P1

Geen beharing.

P2

Eerste, nog weinig gepigmenteerde beharing, voornamelijk langs de labia.

P3

Eerste donkere, duidelijk gepigmenteerde en gekrulde pubisharen op de labia.

P4

Type beharing is volwassen, maar oppervlakte is kleiner.

P5

Spreiding in de breedte, type en oppervlakte van de beharing zijn volwassen.

P6

Verdere spreiding in de breedte, omhoog of dispers (zou slechts bij 10% van de vrouwen voorkomen).

Mammae meisjes M1

Alleen de tepel is verheven boven het vlak van de borst, zoals bij het jonge kind.

M2

Knopvormige verheffing en vergroting van de diameter van de areola. Bij palpatie is een vrij harde knoop voelbaar, schijf- of kersvormig. Lichte welving van de omgeving van de areola.

M3

Verdere welving van de mammae. Voortgezette vergroting van de areola. Eerste duidelijk vrouwelijke mammavorm.

M4

Toenemende vetafzetting. De areola vormt op zich een verheffing boven het niveau van de borst. De verheffing zou bij ongeveer de helft van de meisjes voorkomen en soms blijven bestaan in de volwassenheid.

M5

Volwassen stadium, de areola valt (meestal) terug in het niveau van de borst en is sterk gepigmenteerd.

6  Het gezonde kind  

Bij de jongen worden de testes groter en de huid van het scrotum dunner. Aanvankelijk wordt de penis dikker en daarna ook langer. De jongen wordt meer behaard in het gezicht (eerst snorharen en dan baardgroei), onder de oksels, op de borst en in de schaamstreek (pubisbeharing). Er bestaan hierin grote onderlinge verschillen tussen jongens. Het strottenhoofd wordt groter, waardoor de stem dieper van klank wordt en de eerste tijd soms kan overslaan (de baard in de keel). Al vanaf vlak na de geboorte zijn jongetjes in staat tot het krijgen van erecties. Onder invloed van mannelijke hormonen is de jongen nu ook in staat tot zaadlozing. Deze zaadlozingen komen voor als gevolg van zelfbevrediging of tijdens erotische dromen (natte droom). Overigens bevatten deze lozingen nog weinig zaadcellen. Voor jongens is dit een belangrijke gebeurtenis, waar zij meestal niet zo openlijk over praten. Het bekken van het meisje wordt breder, waardoor zij meer taille en heupen lijkt te krijgen. Inwendig raken de geslachtsorganen ook beter toegerust op hun taak. De baarmoeder wordt groter en het slijmvlies van de vagina wordt dikker. De borstgroei neemt een aanvang met de verheffing van de tepels. Hierna worden de borsten groter door toenemende vetafzetting. Het meisje krijgt haargroei in de oksels en in de schaamstreek. Uiteindelijk produceert het meisje vaginale afscheiding en treedt de eerste slijmvliesbloeding op. Na enige tijd, soms pas na enkele slijmvliesbloedingen, kan de eerste eisprong plaatsvinden. Voor het meisje is het van belang dat zij op de eerste ongesteldheid goed is voorbereid. In sommige culturen wordt de eerste menstruatie met een klein feestje of een traktatie begroet, ten teken dat het meisje nu bij de volwassen vrouwen hoort. Gemiddeld valt de eerste menstruatie rond de leeftijd van 12 tot 13 jaar, maar 9 jaar of 17 jaar behoort ook tot de mogelijkheden. Ook het meisje is door zelfbevrediging in staat een orgasme te krijgen. Het meisje praat hier minder vaak over met haar vriendinnen dan jongens dat met vrienden doen. Het tijdstip waarop meisjes en jongens in de puberteit komen, blijkt grote invloed te hebben op hun sociale identiteit. Meisjes met een vroege puberteit hebben daar vaak last van. Zo blijken zij sneller depressief te zijn en eetstoornissen komen vaker voor. Jongens hebben door een vroege puberteit juist een hogere zelfwaardering en zijn populairder. De reden hiervoor is nog niet bekend. Een erg laat

237

ingezette puberteit kan leiden tot beperkingen in vaardigheden, omdat de hormoonverandering nodig is om de hersenontwikkeling te stimuleren.

Sociaal-emotionele ontwikkeling In de puberteitsfase is stabiliteit in de emoties ver te zoeken. Het gehele spel van de hormonen en de verschuiving hierin door de activiteit van de geslachtshormonen spelen hierbij een belangrijke rol. Daarbij komt een veranderende positie thuis. Ouders verwachten meer zelfstandigheid en discipline ten aanzien van school, huishoudelijke taken, bijbaantjes en lichaamsverzorging. Uit de neurowetenschappen weten we inmiddels dat de hersenen in dit stadium nog niet zo goed zijn toegerust voor al deze taken. Het is dan ook niet verwonderlijk dat de puber zelf vooral onzekerheid voelt ten aanzien van de eigen identiteit. Soms snapt de puber ook niets van zichzelf. De emoties, die schommelen tussen grote vreugde en diepe droefheid of boosheid, lijken soms wel van buitenaf te komen. Dit zoeken naar de eigen identiteit vindt plaats door interactie met anderen. Belangrijke anderen zijn diegenen die altijd bepalend voor de adolescent zijn geweest, zoals de ouders of de leerkrachten, en anderen waarop hij zich nu wil richten om zijn denkbeelden of gedrag te toetsen. Dit zijn vooral de leeftijdgenoten, of een oudere die de jonge adolescent vertrouwt of die hij bewondert (idolen). De jonge adolescent zal zich proberen los te maken van ouders en leerkrachten. Hij probeert een mate van autonomie te verwerven. Dit leidt vaak tot conflicten en discussies. Bij het jonge kind konden de ouders paal en perk stellen, de jonge adolescent echter is veel mondiger en intelligenter. Dat is maar goed ook, want hij moet de kans krijgen om zijn leven zelf te leren inrichten. Het probleem waarmee veel ouders in deze fase worstelen, is dat zij hun kind niet in vrijheid durven laten gaan, omdat de jonge adolescent nog niet goed in staat is zijn keuzes waar te maken. Nieuwe inzichten in de neurowetenschappen laten zien dat het brein van de puber nog niet volledig is berekend op de volwassen taak van zelfverantwoordelijkheid en zelfdiscipline. Ouders moeten op deze leeftijd dan ook nog rekening houden met de ontwikkeling van het brein van hun kind. Zolang dit nog niet geheel is voltooid, is het terecht dat ouders optreden als het ‘externe brein’ van hun kind. Een zeer belangrijk aspect in de sociaal-emotionele ontwikkeling is de omgang met de andere sekse.

238   L eerb o e k

k inderverpleegkunde

Door het seksuele ontwaken wordt de andere sekse zeer intrigerend. Maar juist in deze fase verliest de jongere de vanzelfsprekende zelfverzekerdheid die hij als schoolkind bezat. De meeste pubers maken een periode door van zichzelf lelijk of vies vinden, zich schamen voor het veranderde lijf of niet weten hoe zij hun gedrag moeten ­vormgeven. Het zijn vooral de leeftijdgenoten en dus lotgenoten bij wie de jongere steun zoekt (figuur 6.3). Eindeloos kan er worden gefantaseerd over mogelijkheden, gebeurtenissen of gesprekken, vooral als dit de andere sekse betreft. Het vinden van de eigen seksuele identiteit is niet zo vanzelfsprekend. Vanuit de maatschappij beFiguur 6.3  De jongere zoekt vooral steun bij leeftijdgenoten

staat er een krachtige norm van heteroseksualiteit. Adolescenten zijn daarom vooral bang om homoseksueel of biseksueel te zijn. De jongere zal dit zelf moeten ontdekken. Positieve rolmodellen in de maatschappij kunnen hierbij helpen. Veel homo- en biseksuele jongeren vinden het moeilijk om ‘uit de kast’ te komen naar ouders, familie en vrienden. Zij kunnen zich onplezierig voelen tussen heteroseksuele leeftijdgenoten die praten of opscheppen over seksuele ervaringen. Op 15-jarige leeftijd hebben de meeste pubers ervaring met vrijen in de vorm van strelen onder de kleding; op 16,5-jarige leeftijd met naakt vrijen en gemiddeld vindt rond het 17e levensjaar voor het eerst de coïtus plaats.

6  Het gezonde kind  

Het eerste echte seksuele contact valt vaak tegen. De jongen is bang om te falen en wil presteren, voldoen aan de verwachtingen van zijn vrienden; het afwachtende meisje blijft wat ontgoocheld achter met het gevoel: is dit het nu? Pas later komen fantasie en werkelijkheid beter in evenwicht. Problemen ten aanzien van de seksualiteit worden beschreven in paragraaf 6.5.3. Na het vinden van de eigen identiteit in de puberteit, moet de adolescent in staat zijn om intieme contacten aan te gaan en te onderhouden en deze vaardigheid ook te gebruiken in moeilijke situaties. De adolescent die geen duurzame contacten kan aangaan, komt vaak in een geïsoleerde positie terecht waarin alleen contacten bestaan op basis van formele en functionele omgang met elkaar.

Cognitieve ontwikkeling De jonge adolescent leert formeel-operationeel te denken: hij probeert vooraf een strategie te bedenken waarmee hij een vraagstuk zal oplossen. Achteraf kan hij vertellen hoe hij tot deze oplossing is gekomen. Een jonge adolescent kan dus een probleem analyseren; hij hoeft het niet concreet uit te voeren. Het onder woorden brengen is voldoende. Doordat het denken los komt te staan van concrete gebeurtenissen, kan de adolescent ook nadenken over abstracte thema’s zoals vrijheid, gerechtigheid, eerlijkheid en dergelijke. Overigens behoort dit abstracte denken weliswaar tot de mogelijkheden, maar niet ieder mens bereikt dit laatste stadium van denken volledig. Tijdens de adolescentiefase worden de mogelijkheden op het cognitieve niveau zichtbaar die het individu op de volwassen leeftijd zal hebben.

Gedrag en motivatie De (jonge) adolescent wil wel, maar soms lukt het gewoon niet. Piaget ging ervan uit dat de jongere door zijn ontwikkeling steeds complexere kennis tot zich kan nemen. De toename van cognitieve kennis hangt echter ook samen met zogenoemde uitvoerende functies. Deze functies zijn erop gericht allerlei deelprogramma’s met elkaar te laten integreren, zoals informatie vasthouden in je gedachten, flexibel kunnen wisselen tussen verschillende regels, of goed kunnen timen en op tijd kunnen stoppen. Deze verschillende deelprogramma’s hebben allemaal hun eigen ontwikkeltraject en deze vaardigheden moeten juist in de adolescentie nog verbeteren. De adolescent kan pas goed informatie vasthouden, keuzes maken,

239

plannen en disciplineren als al deze deelprogramma’s goed met elkaar kunnen samenwerken.

Waarden en normen Als er iets is waarover het generatieconflict tot grote hoogte kan stijgen, dan is het wel over waarden en normen. Soms gaat deze discussie over een norm (kleding, opruimen, op tijd thuis en dergelijke) waaraan de jongere zich nog lastig kan houden (zie eerder). Ernstiger is het als de discussie gaat over de achterliggende waarde (eerlijkheid, betrouwbaarheid). Deze conflicten kunnen zo hoog oplopen dat een tijdelijke of zelfs definitieve breuk met het ouderlijk huis het gevolg is. Het is dan goed om te bezien of het om een (tijdelijke) norm (blauw haar, seksueel gedrag) gaat, of dat hier echt achterliggende waarden in het geding zijn (bedriegerij, misbruik). Ouders verwachten dat hun kind hun ideeën zal overnemen. Maar doordat de omgeving steeds wijder en complexer wordt, wordt de jonge adolescent met veel meer verschillen geconfronteerd dan het schoolkind. Door twijfel en onzekerheid in deze fase ontstaat er verzet tegen de ouders, die het allemaal zo goed weten. Hoe het dan wel moet, weet de jonge adolescent ook niet, maar hij is eerder geneigd zich te conformeren aan de normen van de groep. Ook hier moet de ontwikkeling van het brein nog een slag maken. Juist in de adolescentie is het belangrijk om hypothetisch (volgens een bepaalde aanname, kijkend vanuit het gezichtspunt van de ander) en kritisch te leren denken. Naarmate het brein van adolescenten zich verder ontwikkelt, kunnen zij steeds beter nadenken over verschillende scenario’s. Jonge adolescenten hebben nog veel moeite om enige nuancering in hun opvattingen aan te brengen; in zekere zin zijn zij rechtlijnige denkers. Adolescenten gaan begrijpen dat hetzelfde gedrag in verschillende situaties anders kan uitpakken en dat dit om nuancering vraagt. Mede door ervaringen die de adolescent opdoet in volwassen situaties (zoals werkervaring), worden zijn principes logischer en meer gefundeerd. Hierdoor ontwikkelt hij zijn eigen waardenpatroon. Vaak gaat deze ontwikkeling het hele leven door. Juist in de adolescentiefase kan er een breuk ontstaan in de geloofsontwikkeling. Vaak is de adolescent het niet eens met de wijze waarop er uiting wordt gegeven aan het geloof. Sommige gedragingen vindt hij hypocriet en voor geloof hoef je niet naar een

240   L eerbo e k

k inderverpleegkunde

bepaald gebouw te gaan. Dit betekent echter niet dat de adolescent niet meer is geïnteresseerd in vragen die gaan over de zin van het leven, de zin van het lijden en het vraagstuk van de dood. Hij wil hier juist wel en veel over praten, om zijn eigen waarheid te vinden. Door de mogelijkheid van het abstracte denken kan hij zich goed inleven in de discussie. Is de adolescent opgegroeid in een milieu waarin hierover open gediscussieerd kan worden, dan kunnen deze gesprekken waardevol zijn voor een verdere ontwikkeling in een richting die de adolescent zelf verkiest. Heeft hij echter het gevoel zijn opvoeding te moeten verloochenen omdat hij met de geleerde opvattingen niet kan leven, dan kan een fundamentele basis onder hem wegvallen, wat zeer bedreigend kan zijn.

r zorg voor de uitscheiding; r voorzien in voldoende rust en slaap.

Lichamelijke verzorging Pubers zijn voor hun lichamelijke verzorging niet meer afhankelijk van de ouders. De meeste pubers zijn zeer geïnteresseerd in hoe zij eruitzien. Veel zakgeld wordt dan ook besteed aan make-up, haarverzorgingsproducten en leuke kleren. De keuze hierin zal soms zeer afwijken van de ideeën van de ouders. Met zijn verschijningsvorm probeert de puber zijn eigen identiteit vorm te geven. Erg origineel durft hij meestal niet te zijn, want de groepsnorm is zeer bepalend.

Lichaamsgeur en huidproblemen 6.5.2  Zorgaspecten Door de grote lichamelijke veranderingen die vooral in de puberteit plaatsvinden, worden er andere eisen aan de zorg gesteld. Om de snelle groei van de puber op een gezonde manier te volbrengen, is een aangepaste voeding noodzakelijk. Door het gaan functioneren van de talg- en zweetklieren vraagt de lichaamsverzorging de nodige aandacht, bovendien moet de puber seksuele hygiëne worden geleerd. Enerzijds moet hij in staat zijn hier zelf vorm aan te geven, anderzijds vragen alle nieuwe situaties zo veel van hem dat enkele richtlijnen voor de verzorging welkom kunnen zijn in deze onzekere fase. Tips of richtlijnen moeten met de nodige omzichtigheid worden gegeven, vooral bij de jonge adolescent die zich gefrustreerd voelt. De jonge adolescent wil vooral serieus worden genomen en als gelijke worden behandeld. Hij wil de banden met thuis losser maken om zich meer te kunnen richten op zijn leeftijdgenoten. Dit uit zich vaak op het terrein van de zorgaspecten. Het eindeloze soebatten over kleding, het gebruik van make-up, bedtijd en de maaltijden zal menig ouder bekend voorkomen. Bij het ouder worden kan dit geleidelijk afnemen, mits de ouders compromissen kunnen sluiten ten aanzien van de leefstijl die de jongere gekozen heeft. Hierin moeten ouders beseffen dat de uiterlijke verschijningsvorm en in hun ogen minder fatsoenlijke gedragingen minder belangrijk zijn dan een gezonde leefwijze en een jongere die zijn balans gevonden heeft. In de volgende paragrafen worden de theoretische achtergronden van de volgende zorgaspecten beschreven: r lichamelijke verzorging; r zorg voor de voeding;

Doordat de zweet- en talgklieren gaan functioneren, kan de puber last krijgen van lichaamsgeurtjes en huidproblemen. Het gebruik van een deodorant en het regelmatig aantrekken van schone kleding voorkomt dat de puber door zijn omgeving gemeden wordt vanwege een onaangename lichaamsgeur. Onder invloed van de veranderde hormoonhuishouding scheidt de huid meer talg af en daardoor kunnen jeugdpuistjes (acne) ontstaan (zie verder paragraaf 6.5.3).

Uitwendige geslachtsorganen Het meisje merkt dat zij onder invloed van de hormoonproductie vaginale afscheiding krijgt. Zij moet leren dat deze afscheiding in de loop van de maand kan veranderen en dat dit normaal is zolang zij geen jeuk ondervindt of een onaangename geur verspreidt. Problemen kunnen voorkomen worden door zich regelmatig te wassen en schoon ondergoed aan te trekken. Het meisje moet geleerd worden dat zij de schaamstreek beter niet kan wassen met zeep, omdat zeep de zuurgraad van het slijmvlies aantast. Schimmelinfecties kunnen dan het gevolg zijn. Bij een schimmelinfectie heeft het meisje last van jeuk en heeft zij meer afscheiding dan normaal. Voor deze aandoening dient zij de huisarts te raadplegen. In de handel zijn specifieke gels en vaginale spoelvloeistoffen die de zuurgraad niet aantasten. Als het meisje deze wil gebruiken is dit niet schadelijk, maar meestal is het niet nodig. Ook de jongen bemerkt dat hij door de hormoonproductie een talg gaat produceren onder de voorhuid, het zogeheten smegma. Wanneer de jongen nog niet geleerd had de voorhuid terug te schuiven om het

6  Het gezonde kind  

smegma te verwijderen, wordt dit nu noodzakelijk. Soms kan de voorhuid zo nauw zijn dat dit niet mogelijk is. Omdat dit tevens hinderlijk is bij het krijgen van een erectie of bij de coïtus, moet de jongen dan worden geadviseerd de huisarts te raadplegen.

Gebitsverzorging Behoudens het doorkomen van de verstandskiezen is het gebit van de puber voltooid. De puber kan zelfstandig tweemaal per jaar naar de tandarts gaan en zelf zorg dragen voor een schoon en gezond gebit. Bij een slechte adem moet de jongere gewezen worden op een goede mondhygiëne voordat hij hiervan hinder ondervindt in zijn sociale contacten. Tegenwoordig vindt bij veel jongeren regulatie van het onregelmatige gebit plaats. Hiervoor zijn allerlei verschillende beugels in omloop. Het spreekt voor zich dat voor de mondverzorging dan extra richtlijnen nodig zijn. r Na iedere maaltijd goed het gebit poetsen en extra borsteltjes gebruiken om tussen de gebitselementen en de beugel te kunnen reinigen. Zo nodig naspoelen met een koolzuurhoudend bronwater. r Hard voedsel vermijden (nootjes en dergelijke) omdat deze de constructie van de beugel kunnen aantasten. r Wasstrookjes gebruiken bij kapot mondslijmvlies. r Tevens moet de puber de juiste discipline worden bijgebracht voor het op de juiste momenten dragen van een uitneembare de beugel, anders slaagt de regulatie niet.

Zorg voor de voeding Adolescenten hebben goede, volwaardige voeding nodig om de grote groeispurt en het energieverbruik door sport en schoolprestaties te kunnen opvangen. Een goede oplossing is te zorgen voor voldoende gezonde tussendoortjes die de adolescent ook lekker vindt, zoals crackers, noten, fruit en af en toe chips. Veel jongeren zijn te vinden bij snackbars voor een patatje of een frikadel. Af en toe een snack is niet erg, maar overgewicht vormt inmiddels een groot probleem onder jongeren. Jongens willen vaak veel eten om een gespierd lichaam te krijgen. Dit krijgen zij echter niet door veel te eten, maar door veel te sporten! Meisjes hebben vanuit de media soms een ideaalbeeld van hoe zij eruit willen zien. Zij verliezen hierbij uit het oog dat een superslanke bouw voor maar weinig vrouwen normaal is. Lijnen en dieet houden zijn juist in deze

241

groeifase niet gewenst en moeten alleen in overleg met een diëtiste gebeuren. Richtlijnen ten aanzien van de hoeveelheden voeding zijn moeilijk te geven, omdat hierin grote individuele verschillen bestaan. Globaal kan gesteld worden dat: r de behoefte aan eiwitten groot is (12-16% van de totale voeding), om de groeispurt te kunnen opvangen; r extra calcium en mineralen nodig zijn voor een goede bot- en gebitsontwikkeling; r onverzadigde vetten een goede leverancier kunnen zijn van energie, mits met mate gebruikt; r ijzer vooral bij meisjes belangrijk is, omdat zij bloed verliezen tijdens de menstruatie; r extra vitaminen ter ondersteuning van de weerstand nodig zijn, omdat de weerstand te lijden kan hebben door het grote energieverbruik dat gepaard gaat met de groei en de leefstijl. Omgezet in een voedingspatroon betekent dit het volgende. r Veel groente en fruit eten. Het drinken van vruchtensappen en frisdranken beperken tot drie à zes glazen per dag. Ongezoete varianten en lightproducten hebben de voorkeur. Vruchtensappen bevatten evenveel suikers als frisdrank. r Voldoende vlees of vis op tafel; bij het willen aanhouden van een vegetarische leefstijl veel peulvruchten en volkorenproducten voor voldoende ijzerinname. IJzer uit plantaardige producten wordt beter opgenomen in combinatie met extra vitamine C. r Bruinbrood eten in plaats van witbrood, met beleg dat gezonde voedingsstoffen levert. Omdat tien boterhammen per dag eten op deze leeftijd niet vreemd is, is het goed hier aandacht aan te schenken. Hartig beleg bevat vaak veel verzadigd vet. Magere vleeswaren en 20+- of 30+-kaas hebben de voorkeur. Fruit of tomaten op brood is een goed alternatief voor een hartig beleg. r Voldoende melk drinken (een halve tot een hele liter per dag) of melkproducten. Een hoog gebruik kan leiden tot opname van veel verzadigd vet. Geadviseerd wordt om halfvolle melk of karnemelk te gebruiken. Sojamelk is een plantaardig product en bevat dus onverzadigde vetten. r Alcoholgebruik, het roken van sigaretten en het gebruik van drugs kunnen het voedingspatroon verstoren. De jongere moet geleerd worden hier verstandig mee om te gaan (zie paragraaf 6.5.3).

242   L eerbo e k

k inderverpleegkunde

Het Voedingscentrum probeert jongeren bewust te maken van gezonde voeding en geeft daarvoor een tijdschrift uit over gezonde voeding (Lekker belangrijk). Ook heeft het een website met informatie voor jongeren, ouders en de school over gezonde voeding in de schoolkantine.

Zorg voor de uitscheiding De eerste zaadlozing en de eerste menstruatie zijn mijlpalen in een mensenleven. De puber behoort op deze gebeurtenis te zijn voorbereid. Hoe in de voorgaande jaren de relatie tussen ouders en kind is geweest, is nu van grote betekenis. Bestaat er een open sfeer waarin de seksualiteit kan worden besproken en waarin vragen kunnen worden gesteld, dan zal de ontwikkeling van de puber goed en bevredigend verlopen. Goede boeken en films kunnen de puber helpen zich een reëel beeld te vormen van de seksualiteit. Het meisje en de jongen moeten ook praktische richtlijnen krijgen over hoe zij met de menstruatie en de zaadlozing kunnen omgaan en hoe een zwangerschap kan worden voorkomen. Het meisje moet op de hoogte worden gebracht van de menstruele cyclus, van het feit dat zij bij geslachtsverkeer zwanger kan worden, dat zij zich vlak voor of tijdens de menstruatie emotioneel anders kan voelen en dat de menstruatie om een specifieke lichaamshygiëne vraagt. Het meisje kan worden uitgelegd dat zij het menstruatiebloed op twee manieren kan opvangen: met uitwendig of inwendig maandverband (tampons). Van beide varianten zijn diverse soorten en maten te koop. Ook als het meisje nog een maagdenvlies heeft, kunnen tampons worden gedragen. Tijdens de menstruatie moet het verband of de tampon vrij frequent worden verschoond om de huidflora intact te houden. Hiermee worden infecties vermeden. Bij een vaginale infectie kan het meisje geleerd worden uitwendig maandverband te gebruiken. Vooral bij warm weer is het plezierig om meerdere malen per dag de vulva en het perineum te wassen. Richtlijnen voor het inbrengen van een tampon worden beschreven in paragraaf 4.4.2. Wanneer het meisje actief wordt in het seksuele verkeer, moet met haar tijdig het gebruik van de pil en andere voorbehoedsmiddelen worden besproken. De volgende zaken worden daarbij uitgelegd. r De pil regelt haar hormoonhuishouding, zodat er geen eisprong plaatsvindt.

r De pil moet gedurende drie weken iedere dag op een vast tijdstip worden ingenomen en niet alleen nadat het meisje een coïtus heeft gehad. Geadviseerd kan worden dit ’s avonds voor het slapengaan te doen. Het meisje moet starten op de eerste dag van haar menstruatie. Zij neemt de pil van die dag en volgt voor de overige dagen de pijltjes naar rechts. r Na eenentwintig dagen neemt het meisje zeven dagen geen pil in, waardoor een slijmvliesbloeding optreedt. Na zeven dagen begint zij weer op dezelfde dag als in de vorige cyclus. (Momenteel zijn onderzoeken gaande over de vraag of de stopweek bij pilgebruik nog noodzakelijk is.) r Bij het vergeten van de pil en bij braken of diarree neemt de betrouwbaarheid van de pil af. Op de bijsluiter kan het meisje lezen wat zij in deze gevallen moet doen. Een belangrijk advies is dat zij dan in ieder geval een andere vorm van anticonceptie moet gebruiken. r Het meisje moet gewezen worden op het feit dat de pil een ongewenste zwangerschap tegengaat, maar niet een seksueel overdraagbare aandoening. Hiervoor moet zij naast de pil een condoom gebruiken. De jongen moet weten dat hij ’s nachts kan worden overvallen door een zaadlozing, dat een erectie bij het wakker worden niet vreemd is en dat hij meerdere malen per dag een erectie kan krijgen. Bij het experimenteren met seksueel gedrag is de jongen in staat een kind te verwekken. Ook bij de allereerste keer is dit mogelijk. Onveilige seks blijkt tegenwoordig weer toe te nemen onder jongeren. De jongen moet geleerd worden dat het op tijd terugtrekken van de penis tijdens de coïtus geen goed middel is en dat het condoom bij iedere penetratie moet worden aangebracht. Richtlijnen voor het aanbrengen van een condoom worden beschreven in paragraaf 4.4.3. Seksualiteit en het opdoen van ervaringen hiermee kan een beladen onderwerp zijn en met de nodige problemen zijn omgeven. Het is voor de jongere belangrijk dat deze problemen bespreekbaar zijn, om zijn houding ten aanzien van de seksualiteit positief te richten. De overheid heeft spreekuren en een website gesubsidieerd waar jongeren met vragen over seksualiteit terechtkunnen (zie verder paragraaf 6.5.3).

6  Het gezonde kind  

Voorzien in voldoende rust en slaap Gedurende de puberteit geeft het lichaam het slaaphormoon melatonine steeds later af. Zo ontstaat er een verandering in het bioritme. Bij adolescenten treedt hierdoor het slaapsysteem later in werking. Zij hebben vaak moeite om in slaap te vallen. De dagelijkse schoolactiviteiten vragen veel energie, bovendien hebben veel jongeren tegenwoordig een bijbaantje en ook dat vraagt het nodige van het uithoudingsvermogen. Tijdens de groeispurt hebben jongeren meer rust nodig. Geen wonder dat veel pubers in het weekend langdurig willen uitslapen. Schoolprestaties kunnen om die reden wisselend van aard zijn. Veel scholen beginnen om 8.00 uur met de lessen. Onderzoek laat zien dat scholen die later beginnen, betere schoolprestaties melden en minder gedragsproblemen. Rust is echter niet het enige wat telt. Het vinden van ontspanning, bijvoorbeeld een sport of een hobby waarin de jongere zich kan uitleven, helpt mee om allerlei emoties te kanaliseren. Tevens betekent een gezamenlijke activiteit een ontmoetingsplaats om contacten op te doen. Vooral de jongere die de neiging heeft zich terug te trekken, moet tot zo’n activiteit worden gestimuleerd. Een jongere in de adolescentiefase heeft 8 tot 9 uur slaap nodig per 24 uur. Bij een chronisch tekort aan slaap kan oververmoeidheid ontstaan (zie paragraaf 6.5.3).

6.5.3  Zorgproblemen Problemen ten aanzien van de seksualiteit In de adolescentiefase moet de jongere leren omgaan met de eigen seksualiteit. Hierbij kunnen vele problemen ontstaan. De volgende zorgproblemen worden kort behandeld: r pijn en menstruatie; r angst voor seksualiteit; r anticonceptie en seksueel overdraagbare aandoeningen.

Pijn en menstruatie Pijn die te maken heeft met de menstruatie, kan op verschillende manieren tot uiting komen. Ongeveer veertien dagen voor de volgende menstruatie kan een meisje heftige pijn in de onderbuik ervaren, de zogeheten middenpijn. Dit kan gepaard gaan met braken. Meestal is er ook een heldere vaginale afscheiding.

243

De pijn kan zowel links als rechts worden waargenomen. Allereerst moet het meisje goed worden voorgelicht over wat middenpijn is en wat zij eraan kan doen. Warmte toevoeren (kruik, heet bad, warme drank, wollen sokken) en koude vermijden (koude voeten) kunnen helpen de krampen te verminderen. Zo nodig kan een pijnstillend middel worden genomen. Pijn vlak voor of tijdens de menstruatie kan op dezelfde manier bestreden worden. Veel adolescenten hebben hier last van. Een andere pijn die vlak voor de menstruatie problemen kan geven, is hoofdpijn. Deze ontstaat door de verandering in de hormoonhuishouding en het vasthouden van vocht. De hoofdpijn wordt steeds heviger en bereikt bij het begin van de menstruatie een hoogtepunt. Hierbij worden de volgende adviezen gegeven: een week voor de menstruatie minder zout gebruiken en in deze periode meer rust nemen. Hoofdpijn kan ook worden bestreden met koude kompressen en zo nodig met een pijnstiller.

Angst voor seksualiteit Het verwerven van seksuele vaardigheden is voor veel adolescenten een spannende en vaak angstige aangelegenheid. Jongeren zijn zeer onzeker over zichzelf en afgaan tegenover de groep is voor hen een groot probleem. Seksueel gedrag moet stap voor stap geleerd worden. Hierbij zijn zeker niet alleen de technische aspecten belangrijk, maar ook de sociale, zoals: Hoe maak ik contact? Hoe laat ik mijn verliefdheid blijken? Bij een goede opvoeding en voorlichting worden deze sociale vaardigheden besproken. Door eigen negatieve seksuele ervaringen zijn sommige ouders niet goed in staat een waardevrije voorlichting te geven. Zij kunnen de jongere met hun negatieve gevoelens of strikte regels belasten. Een andere, zeker niet denkbeeldige angst is het oplopen van een seksueel overdraagbare aandoening. Jongeren hebben goede voorlichting nodig over veilig vrijen, zonder hiermee te zeer belast te worden. Bewustwording is echter nodig, omdat veel jongeren de noodzaak hiervan minder inzien. Zij geven aan moe te worden van alle voorlichting over veilige seks. Angst voor seksualiteit kan verder ontwikkeld worden als men het gevoel heeft af te wijken van datgene wat normaal wordt gevonden in de groep. Zo kan de grootte van de penis bij jongens en van de borsten bij meisjes een erg gevoelig onderwerp zijn.

244   L eerbo e k

k inderverpleegkunde

Zelfbevrediging kan nog steeds beladen zijn met twijfels of schuldgevoelens. Jongeren moet verteld worden dat dit normaal gedrag is, waardoor zij hun lijf beter kunnen leren kennen. Als ouders in woorden of gedrag een negatief oordeel over deze vorm van seksualiteit uitstralen, kan de jongere hiervan veel hinder ondervinden. Het kost heel wat jongeren vele jaren om te leren omgaan met de ontdekking van de eigen homoseksualiteit. Voor sommigen is deze ontdekking zo traumatisch dat zij hun coming-out (moment waarop zij aan de buitenwereld duidelijk laten blijken dat zij homoseksueel zijn) jaren uitstellen. Het zal duidelijk zijn dat moeten leven op een andere wijze dan past bij hoe men zich voelt, slecht is voor een positieve opbouw van de identiteit. Bovendien leert de jongere dan niet hoe hij in deze situatie moet omgaan met de eigen sekse en op welke wijze de seksualiteit kan worden beleefd.

Anticonceptie en seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) Uit de jongerenmonitor van de Rutgers Nisso Groep Veilig vrijen bij jongeren. De stand van zaken 2009 blijkt dat het kennisniveau over soa’s over het algemeen hoog is. Men is zich bewust van het risico van onbeschermde seks. Lang niet iedereen vindt het gebruik van condooms echter nodig. Uit de genoemde jongerenmonitor komt naar voren dat het consequente gebruik van condooms bij risicovolle sekscontacten nog lang niet door alle jongeren wordt toegepast. Zij vertrouwen erop dat de ander geen soa zal hebben; zij ervaren minder vrijgenot en zij hebben vaak geen condoom bij de hand. In vaste relaties stopt de helft met condoomgebruik binnen de eerste drie maanden van de relatie. Behalve kennis over condoomgebruik en bewustwording van de risico’s, zijn communicatieve vaardigheden en condoomvaardigheden ook belangrijk. Bij een niet te verwaarlozen aantal jongeren is dit voor verbetering vatbaar. Een op de zeven jongeren vindt het lastig om bij een losse partner het gebruik van een condoom ter sprake te brengen. Een op de vier vindt het moeilijk om seks te weigeren als de losse partner per se wil vrijen zonder condoom. Meisjes schatten het risico van onbeschermde seks hoger in. Het daadwerkelijke condoomgebruik ligt bij hen echter niet hoger. Slechts een op de drie jongeren met losse seksuele contacten heeft een condoom bij zich; een derde van deze groep bleek dit nodig te hebben. De helft hiervan heeft onbeschermde vaginale of anale seks gehad. De meerderheid van de onderzoeksgroep

gaf aan zeker van plan te zijn in de toekomst een condoom te gebruiken bij losse contacten Er zijn grote verschillen tussen de sociaal-demografische groepen (leeftijd, meisjes/jongens, autochtoon/allochtoon, milieu). Iedere groep vraagt om specifieke interventies wat de voorlichting betreft. De overheid heeft een spreekuur en een website gesubsidieerd waar jongeren met vragen terechtkunnen. Hulpverleners moeten attent zijn op de behoefte van adolescenten aan kennis en inzicht en op de aanwezigheid van angsten rondom de seksualiteit. Vaak worden deze angsten niet duidelijk geuit, maar indirect aan de orde gesteld via kleine klachtjes zoals jeuk, afscheiding, pijn en dergelijke.

Tienerzwangerschappen Het aantal abortussen in Nederland is sinds 2001 stabiel. Nederland heeft het laagste aantal tienerzwangerschappen ter wereld. In 2011 kregen 2365 meisjes onder de 20 jaar een kind. Dit is 4,8 per 1000 meisjes. Hierin zitten wel grote verschillen in herkomst. Er is geen afname te zien bij meisjes van Antilliaanse of Surinaamse afkomst. Het aantal abortussen bedraagt 5,3 per 1000 meisjes. Ongeveer 63 procent van de meisjes met een ongewenste zwangerschap kiest dus voor een abortus. De meesten van deze meisjes geven aan anticonceptie gebruikt te hebben (een derde een condoom en ongeveer een derde de pil). Dit laat zien dat er wel problemen zijn met het gebruik van de pil en het condoom. De aanstaande vader wordt weinig betrokken bij de zwangerschap. Meestal hebben zij vooraf niet gesproken over anticonceptie. De jongen neemt meestal aan dat dit wel door het meisje is geregeld. Bij een zwangerschap maken de meeste meisjes de keuze voor abortus zonder overleg met de verwekker. Jongens vinden het wel belangrijk om betrokken te zijn bij de besluitvorming rond de zwangerschap, maar hebben hierin begeleiding nodig. Voor meisjes onder de 16 jaar moet een voogd worden aangesteld, meisjes van 18 jaar en ouder hebben zelf het ouderschap. In de tussenliggende jaren is dit onduidelijk. Het meisje kan wel het voogdijschap krijgen als zij kan aantonen dat zij verantwoordelijkheid kan dragen, huisvesting heeft, een studie heeft afgerond, steun heeft van professionele krachten en dergelijke. Gemeenten gaan hier wisselend mee om. Als het meisje niet het voogdijschap krijgt, is het voor haar moeilijk om een uitkering te regelen en huisvesting te krijgen. Verschillende instanties die zich bezighouden met jongeren (JIP; Jongeren Informatie

6  Het gezonde kind  

Punt) dan wel met ongewenste zwangerschap (FIOM), hebben een website ingericht waar tienermeisjes terechtkunnen voor informatie, vragen en chatten.

Risicogedrag In de adolescentiefase is de jongere op zoek naar de eigen normen en waarden in het leven. Dit maakt dat hij experimenteert met allerlei vormen van gedrag. Dit experimenteren is echter niet altijd zonder risico’s. Tot welke groep de jongere behoort of zich aangesproken voelt, kan bepalend zijn voor hoe hij zich zal gedragen en hoe risicovol dit gedrag is. Te denken valt aan het gebruik van alcohol, tabak, drugs en medicijnen, gedrag in het verkeer en seksuele omgang. In de huidige samenleving is het steeds gangbaarder dat men zelf verantwoordelijk is voor de eigen gezondheid. Deze bewustwording moet ook de opgroeiende jongere doormaken. Allerlei voorlichtingscampagnes zijn hierop gericht, van minder roken tot aidspreventie. Deze campagnes kunnen succesvol zijn; een probleem bij het aanleren of veranderen van gedrag bij de jongere is echter de invloed die de groep op hem heeft. Deze groep levert het voorbeeldgedrag waarop de jongere zich zal richten. Een probleem dat de laatste jaren steeds meer aandacht vraagt, is het zogenoemde comazuipen. De gemiddelde leeftijd waarop de jongere gaat drinken wordt steeds lager. Uit onderzoek blijkt dat hoe jonger het kind wordt blootgesteld aan alcohol, hoe groter de hersenschade hiervan is. Het gezamenlijk indrinken voordat men naar de uitgaansgelegenheid gaat, om de kosten beperkt te houden, wordt normaal gevonden. Op spoedeisendehulpafdelingen worden steeds meer jongeren binnengebracht die ernstig onder invloed van alcohol verkeren. Gelukkig komen er steeds meer samenwerkingsverbanden met GGD, verslavingszorg, politie en justitie en onderwijs om deze tendens tegen te gaan. Ouders worden zich meer bewust van het schadelijke effect van alcohol en bespreken dit met hun kind. Bij jongeren die leer- en gedragsmoeilijkheden vertonen, moet gedacht worden aan alcoholgebruik. Sommige ziekenhuizen hanteren het beleid om bij herhaalde opname wegens comazuipen de ouders aan te melden bij het AMK (Advies- en Meldpunt Kindermishandeling). De overheid vraagt diverse groeperingen die belang hebben bij de verkoop van potentieel schadelijke genotsmiddelen (tabaksindustrie, horeca), zich te matigen in hun reclame-uitingen en in de verkoop aan jongeren. Er ligt een wetsvoorstel om de leeftijd voor de verkoop van alcohol te verhogen van 16 naar 18 jaar.

245

Jeugdpuistjes Jeugdpuistjes (acne) zijn op zich onschuldig, maar voor veel tieners vormen zij een grote ramp. Onder invloed van de veranderde hormoonhuishouding scheidt de huid meer talg af, waardoor de puistjes ontstaan. Vette voeding en prikkelende stoffen kunnen de talgproductie vergroten, maar het heeft vaak weinig effect om bepaalde voedingsmiddelen af te raden. Slechte hygiëne kan de situatie wel doen verergeren doordat bacteriën een kans krijgen. De volgende tips kunnen mogelijk helpen. r De jongere moet geleerd worden de huid goed schoon te houden met zeep of een vervangend product dat de zuurgraad niet aantast. r Het uitdrukken van puistjes en mee-eters kan infecties veroorzaken. Dit moet alleen gebeuren op een goed gereinigde huid met behulp van een zogeheten comedonenlepel. Een schoonheidsspecialiste kan de jongere hierbij behulpzaam zijn. r De huid moet voorzichtig worden behandeld: niet wrijven, maar deppen. Allerlei prikkelende stoffen en luchtjes (aftershaves) kunnen beter vermeden worden. r Zorg voor veel drinken en een goede stoelgang zodat afvalproducten via deze weg het lichaam kunnen verlaten. r Met het voorschrijven van een speciale anticonceptiepil kan ernstige acne bij meisjes bestreden worden. r Zonnebaden helpt om de huid er beter te laten uitzien, maar door de dunner wordende ozonlaag moet de jongere hiermee voorzichtig omgaan. r Jongeren bij wie de acne leidt tot ernstige littekenvorming, kunnen een huidarts consulteren.

Vermoeidheid De puber kan zich soms wat slungelig voortbewegen of onderuitgezakt in zijn stoel hangen. Enerzijds kan dit voortkomen uit de veranderde lichaamshouding door de toename van de lengte, anderzijds moet men bedacht zijn op vermoeidheid. De jaren van puberteit en adolescentie vormen een turbulente tijd. Door het veranderde bioritme komt de adolescent bijna nooit toe aan de 9 tot 9,5 uur slaap die hij nodig heeft. Hij kan hierdoor een chronisch slaaptekort opbouwen. Met een slaaptekort is het moeilijk informatie te onthouden en wordt de toch al labiele gemoedstoestand nog meer onder druk gezet. Dit kan leiden tot depressie en aantasting van het immuunsysteem. Sociaal-emotionele factoren maken dat de jongere zeer actief is, laat naar bed gaat en onder spanning

246   L eerb o e k

k inderverplee gku nde

staat. Bovendien wordt het de laatste jaren weer gangbaarder dat men vanaf 16 jaar of eerder een baantje neemt. Er is sprake van een snelle fysiologische groei, waarbij de jongere niet altijd de juiste voedingsstoffen tot zich neemt. Vooral meisjes kunnen last hebben van bloedarmoede. Wanneer de vermoeidheid niet overmatig is, kan deze als een normaal verschijnsel van de puberteitsen adolescentiefase worden beschouwd. Toch ligt er een taak voor de ouders om te bewaken dat alle bovengenoemde zaken in balans blijven. Natuurlijk zal de adolescent het hiermee niet altijd eens zijn. Blijft hij echter langdurig moe, zelfs na een rustperiode, dan moet de oorzaak van deze vermoeidheid worden opgespoord. Literatuur Bowlby J. Attachment and loss. Vol. I. New York: Basic Books; 1969. Crone E. Het puberend brein. 14e druk. Amsterdam: Bert Bakker; 2009. Delfos MF. Ontwikkeling in vogelvlucht. 5e druk. Amsterdam: Pearson; 2009. Erikson E. Het kind en de samenleving. Utrecht: Het Spectrum; 1974. Grift B van der. Kinderkoppie. Amsterdam: SWP; 2010. GGD Den Haag. Groei op. Het vernieuwde groeiboek. Gezondheidsvoorlichting en Opvoeding. Den Haag: GGD; 2004. Groenman NH. Menselijk gedrag en communicatie in de gezondheidszorg. Leiden: Spruyt, van Mantgem & de Does; 1991. Heyster H, Verheyen H. Psychologie voor kinderverpleegkundigen. 5e druk. Utrecht: Lemma; 1999. Hill P, Humphrey P. Human growth and development through­out life. New York: Wiley; 1982. JGZ-richtlijn Preventie Wiegendood. Utrecht: NJC; 2009. Kohnstamm R. Kleine ontwikkelingspsychologie. 3e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009. Leboyer F. Shantala. Massage voor kinderen. Katwijk aan Zee: Servire; 1977. Loevinger J. Completing a life sentence. In: Westenberg P, Blasi A, Cohn L (eds.). Personality development: Theoretical, empirical, and clinical investigations of Loevinger’s conception of ego-development. Mahwah, New Jersey: Erlbaum; 1998, pp. 347-54. Marlow D. Textbook of pediatric nursing. Philadelphia: W.B. Saunders; 1974. Mönks F, Knoers M. Ontwikkelingspsychologie. 13e druk. Assen: Van Gorcum; 2009.

Piaget J. De psychologie van de intelligentie. Amsterdam: De Bussy; 1970. Schuil PB, Bolscer DJA, Brouwers-de Jong EA et al. Nederlands leerboek voor de jeugdgezondheidszorg. 4e druk. Assen: Van Gorcum; 2000. Schuster C, Ashburn S. The process of human development: a holistic approach. Boston: Little, Brown & Company; 1980. Websites www.bedplassen.org: Deze website geeft informatie over bed- en broekplassen en hulpmiddelen bij het behandelen hiervan en er is een helpdesk. www.degezondeschoolkantine.nl: Een site van het Voe­ dingscentrum die informatie biedt aan scholen over het inrichten van een gezonde schoolkantine en aan welke eisen deze moet voldoen. www.mijnkindonline.nl: Deze site, van het Kenniscentrum jeugd en media, geeft informatie over het gebruik van media door kinderen in verschillende leeftijdscategorieën. www.pestweb.nl: Pestweb is door het ministerie van OC&W ingesteld als laagdrempelig, goed bereikbaar expertisecentrum voor kennis, ondersteuning en advies op het gebied van pesten op school. Pestweb bestaat sinds 1 april 2004 en is een onderdeel van het Centrum voor School en Veiligheid. In het Centrum is de expertise van het Project Preventie Seksuele Intimidatie (PPSI), van Pestweb en van Gay & School samengebracht. www.rivm.nl: De site van het Rijksinstituut voor Volks­ gezondheid en Milieu. Op deze site is informatie te ­vinden over ziekte en vaccinaties. www.rutgerswpf.nl: Rutgers WPF is een gerenommeerd kenniscentrum op het gebied van seksuele en reproductieve gezondheid en rechten; op de site is over deze onderwerpen informatie te vinden. Vooral gericht op jongeren, vrouwen en mensen met een beperking. www.sense.info: Website voor vragen over seksualiteit. www.tienermoeders.nl: Dit is dé site voor zwangere meiden en tiener- of jonge moeders. Ook jonge (aanstaande) vaders en andere geïnteresseerden kunnen hier terecht. Op tienermoeders.nl kom je met elkaar in contact, lees je ervaringen van andere jonge moeders en vind je praktische informatie. www.tno.nl: Op deze site is informatie te vinden over onderzoek naar een gezonde levensstijl, waarbij aspecten als beweging, voeding, leefomgeving en manier van werken en werkomstandigheden een belangrijke rol spelen. www.voedingscentrum.nl www.ivorenkruis.nl: voor adviezen   over gebitsverzorging van kinderen.

Kijk voor toetsvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

7  De pasgeborene met gezondheidsproblemen A.E.J.Theelen

Inleiding

Ze is nog zo klein In de couveuse ligt Mirjam. Ze is een dag oud en acht weken te vroeg geboren. Haar ouders staan naast de couveuse en kijken verbijsterd naar hun kleintje, dat omgeven wordt door zo veel slangen en apparaten. Ze zien de verpleegkundigen allerlei handelingen verrichten, en angstig en bezorgd vragen de ouders zich af: Komt alles wel goed? Met het begrip ‘pasgeborene met gezondheidsproblemen’ worden in het kader van dit boek bedoeld: premature zuigelingen (geboren voor de 37e week van de zwangerschap), dysmature zuigelingen (het gewicht is te laag in verhouding tot de zwangerschapsduur) en serotiene zuigelingen (geboren na de 42e week van de zwangerschap). Daarnaast kan de à terme pasgeborene gezondheidsproblemen hebben als gevolg van aangeboren afwijkingen, de conditie van de moeder tijdens de zwangerschap, en als gevolg van de bevalling.

Dit hoofdstuk gaat eerst in op de opname van de pasgeborene in het ziekenhuis, vervolgens komen de verpleegkundige zorg tijdens de opname en het ontslag aan bod. In de laatste drie paragrafen van dit hoofdstuk wordt de verpleegkundige zorg beschreven van de premature, de dysmature en de serotiene pasgeborene.

7.1 Opname van de pasgeborene in het ­ziekenhuis

De indicaties voor de opname van een pasgeborene zijn onder andere (figuur 7.1): r prematuriteit; r dysmaturiteit; r serotiniteit; r aangeboren afwijkingen, bijvoorbeeld lip-gehemelte-kaakspleten, hart- en longafwijkingen, spina bifida (gespleten wervelkolom) enzovoort; r problemen bij de geboorte, bijvoorbeeld verkeerde ligging zoals stuitligging, aangezichts- en dwarsligging, of een vacuümextractie, forcipale extractie en sectio caesarea. De conditie van het kind kan ook worden beïnvloed door bijvoorbeeld

Figuur 7.1  Pasgeborene in het ziekenhuis

R. Ulijn-ter Wal (Red.), Leerboek kinderverpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1432-4_7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

250   L e e r b o e k

k i nderverp leegkun de

Tabel 7.1  Apgar-score Punten

0

1

2

hartwerking

afwezig

< 100/min.

> 100/min.

ademhaling

afwezig

infrequent, onregelmatig

goed doorhuilen

spiertonus

slap

matig

goed

reflexen

geen

enige beweging

flinke reactie

kleur

blauw/bleek

lichaam roze, extremiteiten blauw

geheel roze

ziekte of medicijngebruik van de moeder tijdens de zwangerschap. De conditie van het kind post partum wordt bepaald door de Apgar-score. Hierbij worden vijf aspecten beoordeeld met behulp van cijfers (tabel 7.1). Het totaal van deze cijfers geeft een score. De score wordt een minuut na de partus bepaald en vervolgens na vijf minuten herhaald. Bij een lage score wordt er na tien minuten weer een score vastgelegd. De aspecten waarnaar wordt gekeken zijn: hartfrequentie, ademhaling, spiertonus, reflexen en kleur.

7.1.1 Voorbereiding van de afdeling De opname van een pasgeborene op een zuigelingenafdeling wordt in de meeste gevallen vooraf aangekondigd. De gegevens betreffen vooral de opname­-indicaties. Deze zijn van belang zodat de verpleegkundige het een en ander kan klaarzetten. Afhankelijk van het geboortegewicht, de start na de geboorte en de conditie wordt voor een pasgeborene jonger dan 37 weken zwangerschapsduur een couveuse klaargezet.

Handelingen bij opname Bij de opname wordt de pasgeborene door de verpleegkundige geobserveerd (zie paragraaf 7.1.2). Nadat de gegevens zijn geïnterpreteerd en de verkregen informatie op het anamneseformulier is ingevuld, wordt een verpleegkundige diagnose gesteld en vervolgens een verpleegplan gemaakt. Via de arts wordt de medische diagnose verkregen. De verpleegkundige weegt de pasgeborene en neemt de lichaamstemperatuur op. De hart- en de ademhalingsfrequentie worden geteld en de schedelomvang en de lengte worden gemeten. Bij een stuitbevalling wordt lengte meten achterwege gelaten omdat er geen strekking aan de beentjes mag worden gegeven. Al deze gegevens worden op het anamneseformulier ingevuld. Op indicatie worden

er kweken afgenomen. De pasgeborene krijgt een identificatiebandje om en wordt in een wieg of couveuse gelegd. Zo nodig wordt een bewakingsmonitor en/of een saturatiemeter aangesloten. Er moet naar worden gestreefd de ouders zo veel mogelijk te laten participeren. Dit is echter wel afhankelijk van de klinische situatie van de pasgeborene. Bij een zieke premature pasgeborene is van participatie meestal geen sprake, maar als de pasgeborene bijvoorbeeld alleen wordt opgenomen voor fototherapie, kunnen de ouders zeer goed in de zorg participeren. Zo kunnen zij helpen bij het aan- en uitkleden, het wegen en het opnemen van de lichaamstemperatuur. Het komt ook voor dat de pasgeborene direct na de bevalling naar de zuigelingenafdeling is gegaan. In dat geval hebben de ouders geen tijd gehad om kennis te maken met hun baby. Voor de binding tussen ouders en kind is het van zeer groot belang dat dit zo snel mogelijk gebeurt.

Anamnesegesprek Wanneer de situatie het toelaat, zal de verpleegkundige met de ouders een anamnesegesprek voeren. Dit bestaat in eerste instantie uit de crisisanamnese, waarbij de hoogstnodige informatie wordt gevraagd, gevolgd door de basisanamnese een dag later. Hierbij is een aantal aandachtspunten van belang. De zorgbehoefte die hieruit voortkomt, wordt verwerkt in het verpleegplan. Aandachtspunten in het anamnesegesprek zijn de volgende. r Wat waren de bijzonderheden tijdens de zwangerschap, hoeveelste zwangerschap, hoeveelste kind? r Zijn de ouders op de hoogte van de reden tot opname, hebben zij inzicht in de toestand van het kind? r Hebben de ouders ervaring met eerdere opnames?

7  D e pasgeborene met gezondh eidsprobl emen  

r In hoeverre kunnen en willen de ouders participeren in de zorg? r Welke voeding willen de ouders gaan geven? r Zijn er afspraken omtrent de bezoekregeling? r Zijn er sociale gegevens ten aanzien van beroep, behuizing of betrokken instanties (bijvoorbeeld de thuiszorg) die gevolgen hebben voor de verpleegkundige zorg? In het anamnesegesprek wordt bovendien informatie gegeven over de afdeling, de werkwijze, de manier van verplegen en de rechten die ouders hebben met betrekking tot inzage in het dossier.

7.1.2  Observaties tijdens de opname Lichaamsbouw Het hoofd van een gezonde pasgeborene is ongeveer een kwart van de lichaamslengte. De schedelomvang is 33-36 centimeter. De fontanellen zijn nog niet gesloten. De pasgeborene heeft een korte nek en een platte neus. De romp is in verhouding groot, daardoor lijken de armpjes in verhouding kort. De pasgeborene heeft een relatief dikke, gevulde buik. Wat verder opvalt, zijn de platvoetjes met vetkussentjes eronder. De genitaliën zijn klein, maar in verhouding tot de rest lijken zij gezwollen. De lengte van de pasgeborene is ongeveer 50 centimeter en het gewicht is gemiddeld 3500 gram. In het kader van dit boek voert het te ver om in te gaan op de aangeboren en verworven afwijkingen in de lichaamsbouw. Observatie dient wel plaats te vinden. Tot de verworven afwijkingen behoort onder andere het caput succedaneum of geboortegezwel, een oedemateuze verdikking van de huid en het onderhuids bindweefsel, dat ontstaat op het diepst ingedaalde deel van de schedel. Het caput succedaneum kan het gevolg zijn van een langdurige bevalling of een ­vacuümextractie.

Respiratie Een pasgeborene heeft een zogeheten buikademhaling, men ziet praktisch geen thoraxbewegingen. De ademhaling is onregelmatig van diepte, snelheid en ritme. Een voldragen pasgeborene haalt normaal 30 tot 50 keer per minuut adem. De baby ademt geluidloos door de neus. Een abnormale ademhaling kenmerkt zich door onder andere zichtbare thoraxbewegingen (intrekkingen), de neusvleugels bewegen en de baby gaat

251

kreunen. Deze verschijnselen zijn tekenen van het gebruik van de hulpademhalingsspieren en kunnen bijvoorbeeld duiden op een aangeboren afwijking of een longaandoening.

Circulatie De circulatie wordt beoordeeld aan de hand van de kleur van de pasgeborene. Een gezonde zuigeling ziet er roze uit, hij kan zelfs donkerrood lijken. Een zieke pasgeborene kan een grauwe, bleke kleur hebben. In dat geval is er iets mis met de zuurstof- en/of bloedvoorziening naar de huid. De huid is een van de eerste organen die bij een slechte circulatie minder goed worden voorzien van zuurstof. Een blauwe kleur kan duiden op ademhalings- of hartproblemen. Ziet een pasgeborene grauw, dan kan dit wijzen op een sepsis. De hartactie is normaal 120-140 slagen per minuut en neemt toe bij huilen, stress en pijn. De hartactie is te meten bij de slaapbeenslagader of met een stethoscoop bij de hartpunt. De normaalwaarde van de bloeddruk is 70/50.

Urineproductie Binnen 24 uur na de geboorte plast een zuigeling voor de eerste keer. Dit moet gebeuren met een stevige straal en niet druppelsgewijs. De luier voelt dan flink nat aan. Een pasgeborene moet na iedere voeding een natte luier hebben (normaalwaarde 1-3 ml/kg/uur). Een pasgeborene die te weinig vocht heeft gekregen, produceert weinig urine. Deze urine is geconcentreerd (donkergele vlek in de luier).

Defecatie De eerste ontlasting van de pasgeborene is een kleverige, donkergroene tot zwarte substantie, meconium genoemd. Meconium bevat resten van het vruchtwater, darmslijmvlies, epitheelcellen en galkleurstoffen. Lanugobeharing (het fijne haar dat de foetus bedekt) geeft de taaie structuur aan het meconium. Deze ontlasting is geurloos en wordt binnen 48 uur geloosd. Daarna wordt overgangsontlasting geproduceerd. Deze wordt voorafgegaan door de zogeheten meconiumprop (witbruin propje), is minder donker en taai en bestaat gedeeltelijk uit meconium en gedeeltelijk uit normale ontlasting. Na ongeveer vier dagen produceert een pasgeborene normale ontlasting. Bij borstvoeding is dit goudgele, dunne, zalfachtige, zuur ruikende ontlasting en bij flesvoeding gelige, pasta-achtige, niet

252   L e e r b o e k

k i n derverp leegkun de

onaangenaam ruikende ontlasting. Een pasgeborene die borstvoeding krijgt, kan eenmaal per week, meer­dere malen per week of dagelijks ontlasting produceren. Bij flesvoeding heeft de pasgeborene iedere dag ontlasting. Men spreekt van diarree wanneer een pasgeborene frequent dunne ontlasting produceert, die bovendien onaangenaam ruikt en een afwijkende kleur heeft.

Huid De huid is na de geboorte zacht, roze en gedeeltelijk overdekt met een vettige, witte substantie, vernix caseosa. Dit huidsmeer wordt meestal binnen 24 uur opgenomen. Het moet niet worden verwijderd, want het beschermt de pasgeborene tegen afkoeling en remt bacteriegroei. Maar als het huidsmeer na 48 uur niet door de huid is opgenomen, moet het voorzichtig worden verwijderd, omdat het dan een voedingsbodem wordt voor bacteriegroei. Op de neus en het voorhoofd komen soms witte puntjes voor; dit zijn uitgezette talgkliertjes (milia) die vanzelf verdwijnen (dus niet uitknijpen). Bij pasgeborenen van het negroïde of Aziatische type ziet men regelmatig onder aan de rug en/of op de billen blauwachtig gepigmenteerde vlekken (mongolenvlekken). Deze verdwijnen spontaan binnen de eerste vijf levensjaren. Naevi zijn onschuldige rode vlekken tussen de wenkbrauwen en/of in de nek, in de volksmond ooievaarsbeten genoemd. Deze ontstaan door een te sterke vaatvoorziening en verdwijnen spontaan gedurende de eerste levensjaren. Een pasgeborene kan in plaats van een roze huidskleur ook een gele huidskleur hebben. Dit kan duiden op een te hoog bilirubinegehalte in het bloed. Bij een erg hoog bilirubinegehalte is zelfs het oogwit geel (zie paragraaf 7.1.5). De huid hoort intact te zijn. Grote blaren of andere huiddefecten kunnen duiden op een aangeboren huidziekte of een infectie.

Gezicht Bij de observatie van het gezicht wordt gekeken naar de bouw en de uitdrukking, de stand van de ogen en de oren en de vorm van de mond. Tevens wordt gecontroleerd of het gehemelte gesloten is. Bij pasgeborenen met een gespleten lip is dit niet altijd het geval. Een pasgeborene met een goed gesloten lip kan echter wel een open gehemelte hebben.

Een gezonde pasgeborene heeft een tevreden, ontspannen gezichtsuitdrukking. Een pasgeborene die zich niet prettig voelt, kan fronsen en een gespannen gezichtsuitdrukking hebben.

Bewustzijn Gezonde pasgeborenen slapen veel maar zijn gemakkelijk te wekken. Zij huilen krachtig voor de voeding en hebben een stevige spiertonus. Een zieke pasgeborene kan slap zijn, apathisch reageren of niet reageren. Het huilen kan hoog gillend of klaaglijk zijn en kan lang aanhouden.

Algemene indruk Naast de bovengenoemde observaties wordt ook gekeken naar het volgende om een algemene indruk van de pasgeborene te krijgen: r normaal: de pasgeborene is pittig en alert, reageert goed en de spiertonus is stevig; r uitgedroogd: de huid lijkt ruim te zitten, de oogjes liggen diep in de kassen; de fontanel ligt diep; r ernstig ziek: de pasgeborene ziet er ziek, grauw en bleek uit; hij reageert apathisch; r mager: de pasgeborene heeft weinig onderhuids vetweefsel, door het magere postuur lijkt hij vaak in verhouding langer; r uitgeput: de pasgeborene huilt bijna niet meer, reageert weinig, doet erg vermoeid aan; rond de ogen zijn vaak blauwe kringen te zien en de pasgeborene ziet bleek; r oedemen: de pasgeborene heeft dikke oogjes, handjes en voetjes; men kan putjes duwen in de huid die langzaam verstrijken; meestal is er gewichtstoename zonder groei; r hypotoon: de pasgeborene is erg slap; r hypertoon: de pasgeborene heeft een te hoge spiertonus; de baby ligt als een hoepeltje in bed en kan zich bijna niet ontspannen. Een aantal observaties kan directe gevolgen hebben voor de verpleegkundige zorg, andere observaties zullen aanwijzingen zijn voor een bepaald gezondheidsprobleem en zijn daardoor belangrijk voor de medische diagnostiek en indirect voor het verpleegkundig behandelplan. Bovenstaande observatiegegevens zijn belangrijk bij de eerste opvang van de pasgeborene met gezondheidsproblemen. Vanuit deze gegevens kan een voorlopig verpleegplan worden opgesteld. De gegevens uit de anamnese en de verdere ­observaties

7  D e pasgeborene met gezondh eidsprobl emen  

tijdens de opname worden verwerkt in het verpleegplan.

Bart is op tijd geboren na een sectio en een paar uurtjes oud. Hij was in nood en daarom is hij ter observatie in de couveuse gelegd. Vader en moeder komen samen voor de eerste keer kijken en zien hun kleine ventje in de couveuse liggen. Mama ligt ook in bed en ze vragen zich af of ze Bart wel mogen aanraken. Hij ziet er zo kwetsbaar en alleen uit in de couveuse. De verpleegkundige die voor Bart zorgt, ondersteunt de ouders en helpt hen het eerste contact te maken. Ze legt de richtlijnen voor de handhygiëne uit en laat de ouders zien op welke manier ze Bart kunnen aanraken. Als de situatie het toelaat, geeft ze Bart aan de ouders.

7.1.3 Verpleging in de couveuse Het woord couveuse is afkomstig uit de Franse taal en betekent broedstoof. In de couveuse kan de pasgeborene goed geobserveerd worden. In de couveuse wordt de lucht verwarmd en de vochtigheid geregeld. De couveuse is bestemd voor de (premature) pasgeborene omdat deze zichzelf niet goed op temperatuur kan houden en een verwarmde omgeving nodig heeft. De premature pasgeborene heeft bovendien een erg dunne huid en verliest daardoor veel vocht. Om dit vochtverlies te beperken, wordt de couveuse bevochtigd. De couveuse kan ook gebruikt worden voor een voldragen pasgeborene met ademhalingsproblemen. Men kan namelijk de luchttoevoer van de couveuse van extra zuurstof voorzien en zo op een eenvoudige manier zuurstoftherapie geven (zie paragraaf 7.1.4). Een couveuse is een blokvormige kast met doorzichtige wanden van plexiglas (figuur 7.2). In de couveuse ligt een matras met daaronder een systeem om de lucht te verwarmen. De lucht in de couveuse wordt bevochtigd door gedestilleerd water dat op een warmteplaat verdampt. Bij het klaarzetten van de couveuse wordt de stroom ingeschakeld en vult men het waterreservoir met gedestilleerd water. De gewenste vochtigheidsgraad (standaard 50-60%, afhankelijk van de richtlijnen van het ziekenhuis) en temperatuur (bij opname 35 °C) worden ingesteld. Een dubbelwandige couveuse zorgt voor extra isolatie. De couveuse kan werken als een klankkast en daardoor kunnen alle geluiden van binnen en buiten

253

versterkt overkomen; dit is een nadeel. Het vraagt van de verpleegkundigen en andere disciplines extra aandacht. Hierbij kan men denken aan het zachtjes sluiten van de deurtjes, niet leunen of schrijven op de couveuse, geen materialen erop leggen enzovoort. De pasgeborene kan verzorgd worden via de afsluitbare openingen in het plexiglas. Door deze openingen kunnen de handen en materialen naar binnen worden gebracht. De baby hoeft op deze manier niet voor elke verzorging uit de couveuse te worden gehaald. De luchtverversing gaat door een bacteriefilter, waardoor de pasgeborene in de couveuse beter beschermd wordt tegen infecties van buitenaf. De verpleegkundige moet voor en na de verzorging van de pasgeborene, volgens het protocol van de afdeling, de onderarmen en handen goed wassen om te voorkomen dat deze een bron van infectie zijn. De temperatuur en het vochtigheidsgehalte in de couveuse worden geregeld met een thermostaat en aangepast aan het gewicht, de lichaamstemperatuur en de leeftijd van de pasgeborene. Ieder ziekenhuis heeft hiervoor een schema.

Open couveuse of warmtebedje In een couveuse kan men de pasgeborene goed observeren en bijna bloot verplegen. Voor een voldragen baby is een couveuse in de meeste gevallen te warm. Om deze zuigelingen toch goed te kunnen ­observeren in de juiste omgevingstemperatuur, heeft men de open couveuse (radiant heater) ontwikkeld (figuur 7.2). De open couveuse is een vierkante bak van plexiglas met daarin een gelmatras. De matras wordt verwarmd door een verwarmingsplaat onder de matras. Boven de bak bevindt zich een warmtelamp. Bij het klaarzetten van de open couveuse wordt de stroom ingeschakeld en wordt de temperatuur van de verwarmingsplaat op 37 °C gezet. De opwarmtijd van de gelmatras is een uur. De warmtelamp kan ingesteld worden op manueel gebruik (temperatuur zelf instellen) en nadat de baby is gearriveerd op automatisch gebruik (de warmtelamp past zich aan de huidtemperatuur van de pasgeborene aan). Dit betekent dat bij de pasgeborene een temperatuursensor (huidthermometer) wordt opgeplakt en dat de temperatuur van de verwarmingslamp wordt ingesteld op 36,3 °C. Dit is de neutrale omgevingstemperatuur voor de pasgeborene. Een andere mogelijkheid van de open couveuse is dat de temperatuur van de pasgeborene verhoogd

254   L e e r b o e k

k i nderverp leegkun de

een premature pasgeborene, een infectie en/of een hartafwijking.

Bijwerkingen Zuurstof is een medicament met bijwerkingen. Een teveel aan zuurstof veroorzaakt beschadigingen aan de ogen, de longen en het centraal zenuwstelsel. Het is daarom belangrijk de zuurstoftoevoer en de bereikte zuurstofopname te bewaken en te controleren. De zuurstoftoevoer kan gemeten worden met een zuurstofmeter. De zuurstofopname wordt gemeten met behulp van een zuurstofsaturatiemeter. Stoffen als vet, alcohol en olie kunnen zich in zuurstof verspreiden en op deze manier een explosie veroorzaken. Bij pasgeborenen worden deze stoffen regelmatig gebruikt. Men dient dus extra waakzaam te zijn als een pasgeborene zuurstof krijgt toegediend.

Wijze van toedienen

Figuur 7.2  Open couveuse

of verlaagd kan worden door de temperatuur van de verwarmingsplaat onder de gelmatras hoger of lager te zetten. De verwarmingsplaat onder de gelmatras moet altijd aan, anders koelt de pasgeborene te veel af. Een warmtebedje wordt gebruikt om de overgang te maken van de couveuse naar een wiegje. Couveuseverpleging is dermate complex dat er in dit boek niet verder op wordt ingegaan.

7.1.4 Toedienen van zuurstof Zuurstof is een medicament dat wordt toegediend bij het bestaan van hypoxie. Hypoxie is een tekort aan zuurstof in de weefsels. De pasgeborene heeft een moeilijke ademhaling, waarbij de hulpademhalingsspieren worden gebruikt (intrekkingen). Het lichaam is bleekgrauw of blauw, soms is deze kleur alleen zichtbaar rond het mondje, onder de nageltjes of aan de oorlelletjes. Hypoxie kan verschillende oorzaken hebben. Enkele voorbeelden hiervan zijn onrijpe longetjes bij

Zuurstof kan op verschillende wijzen worden toege­ diend: via een couveuse, een neusslangetje of neusbrilletje met lowflow, of een zuurstofkapje. Een zuurstofneusslangetje is te vergelijken met een neusbrilletje. Beide worden gebruikt bij het toedienen van een geringe hoeveelheid zuurstof. Een grotere hoeveelheid zuurstof kan men toedienen via de couveuse of een zogenoemde gairdnerbox. De zuurstof moet altijd verwarmd en bevochtigd worden om afkoeling en uitdroging van de slijmvliezen te ­voorkomen.

Observatiepunten Bij zuurstoftherapie zijn de observatiepunten: r controle van de ademhaling: wijze van ademhalen en frequentie; r controle van de hartfrequentie; r kleur van de pasgeborene; r controle van de toegediende hoeveelheid zuurstof; r controle van de temperatuur van de bevochtigde lucht; r algemene toestand van de pasgeborene; r zuurstofsaturatie.

7.1.5  Fototherapie Na de geboorte vindt een verhoogde afbraak van erytrocyten (rode bloedcellen) plaats. Bij de afbraak komt bilirubine vrij. Als de lever nog niet of onvoldoende in staat is de ongeconjugeerde bilirubine

7  D e pasgeborene met gezondh eidsprobl emen  

om te zetten in de in water oplosbare vorm (geconjugeerde bilirubine), ontstaat icterus. Er vindt een stijging plaats van het bilirubinegehalte in het bloed, hyperbilirubinemie. Ongeveer 50 procent van de gezonde pasgeborenen krijgt na de geboorte een aantal dagen een fysiologische hyperbilirubinemie met een geringe geelzucht, de zogenoemde icterus neonatorum. Deze geelzucht treedt op na de tweede levensdag en verdwijnt spontaan rond de zevende levensdag. Bij premature baby’s treedt icterus sneller, heftiger en langer op. Naast de fysiologische icterus van de pasgeborene kan een te hoog bilirubinegehalte ontstaan door onder andere: infectie, vochttekort, bloedgroepantagonisme en stofwisselingsziekten. Naast de gele huidskleur van de pasgeborene (en het gelige oogwit) zijn de verschijnselen: sufheid, traag drinken, veel slapen, dunne ontlasting en donkere urine. De bilirubine in het bloed kan gevaarlijk hoge waarden bereiken, waarbij de kans bestaat op een bilirubine-encefalopathie, ook wel kernicterus genoemd, met hersenbeschadiging tot gevolg. Dankzij de goede gezondheidszorg in Nederland komt dit zelden meer voor. Hyperbilirubinemie wordt behandeld met fototherapie (lichttherapie) en soms is een wisseltransfusie noodzakelijk. Bij de keuze van behandeling wordt met grafieken gewerkt, waarbij niet alleen de hoogte van de bilirubine van belang is, maar ook de zwangerschapsduur, het gewicht en de conditie van het kind. Dit wordt per kind per dag berekend. Door fototherapie treedt er in de bilirubinemoleculen een verandering op, waardoor de ongeconjugeerde bilirubine zodanig wordt veranderd dat deze in water oplosbaar wordt en met de urine kan worden uitgescheiden. De bilirubine verlaat het lichaam via de urine. De urine wordt hierdoor donkerder van kleur.

Zorg tijdens fototherapie De pasgeborene die fototherapie krijgt, komt onder de lamp te liggen zodat het licht op een zo groot mogelijk huidoppervlak schijnt. De lamp moet ongeveer een halve meter boven de pasgeborene staan. (Op alle lampen zit een urenteller. Lampen die ongeveer 1000 uur hebben gebrand, dienen te worden vervangen.) Om het hele huidoppervlak aan het licht bloot te stellen, wordt elke drie tot vier uur wisselligging gegeven. De ogen worden met een lichtisolerend brilletje van textiel beschermd tegen uitdroging. Omdat de kinderen bloot worden verpleegd en afkoeling

255

hierdoor een gevaar is, krijgen de meeste premature pasgeborenen fototherapie terwijl zij in de couveuse liggen. Ligt de pasgeborene onder de lamp vlak bij andere pasgeborenen, dan dienen deze te worden beschermd tegen het licht door een kamerscherm of door een doek voor de lamp te hangen. Ter voorkoming van uitdroging door de fototherapie en ter bevordering van de uitscheiding van bilirubine krijgt de pasgeborene extra vocht toegediend. Dit kan eventueel per infuus of per sonde. Op sommige plaatsen in Nederland kunnen pasgeborenen die gezond zijn en op tijd zijn geboren, fototherapie krijgen naast de moeder op de kraamafdeling en zelfs gewoon thuis. Om dit mogelijk te maken, zijn verschillende fototherapielampen ontwikkeld waaronder de pasgeborene niet bloot hoeft te liggen.

7.2  Ontslag van de pasgeborene De ouders worden ruim van tevoren op de hoogte gebracht van het ontslag van hun kindje. Zo kunnen zij thuis maatregelen treffen. Er moet bijvoorbeeld voeding voor de pasgeborene in huis zijn en in de winter mag de babykamer niet te koud zijn. Is de moeder in het ziekenhuis bevallen en de pasgeborene meteen na de bevalling op een zuigelingenafdeling opgenomen, dan moeten de ouders voor het ontslag vertrouwd zijn gemaakt met de dagelijkse verzorging van hun pasgeborene. Ter voorbereiding op het ontslag kunnen de ouders eventueel gedurende enkele dagen bij hun kind in het ziekenhuis verblijven. Zij zorgen dan geheel zelf voor hun kind, maar kunnen bij vragen altijd terecht bij de verpleegkundigen. Daarnaast is het soms nodig dat de verpleegkundige hulp regelt voor thuis. Wanneer de moeder nog niet helemaal op de been is, kan thuiszorg nodig zijn. Sommige zorgverzekeraars bieden de mogelijkheid, ook wanneer de moeder niet ziek is, tot verlate kraamzorg of, in geval van een prematuur geboren baby, couveusenazorg. De dag van ontslag is meestal een enerverende dag voor het gezin. Voor de ouders vormt de thuiskomst van hun baby natuurlijk een blijde gebeurtenis, maar daarnaast ervaren zij de zorg voor hun kindje, vooral de eerste dagen, als een grote verantwoordelijkheid. Daarom zal de verpleegkundige de ouders er bij het ontslag op wijzen dat zij bij vragen de afdeling, de polikliniek of de verpleegkundige ouder- en kindzorg kunnen bellen. Vooral wanneer een pasgeborene gedurende langere tijd

256   L e e r b o e k

k i n derverp leegkun de

opgenomen is geweest, zoals bij prematuren, is het voor de ouders een geruststelling dat er iemand is om op terug te vallen. Alle pasgeborenen die opgenomen zijn geweest, krijgen een afspraak op de polikliniek voor nacontrole.

Er wordt een tweeling aangekondigd van 35 weken oud. Mama krijgt een sectio (keizersnede) in verband met een niet gevorderde ontsluiting en de sectio is gepland om 12.00 uur. De kinderarts is op de hoogte en de afdeling wordt gebeld. Er worden ter voorbereiding twee couveuses warm gezet met daarbij alle apparatuur, zoals een monitor en een saturatiemeter. Daarnaast wordt er rekening mee gehouden dat er een infuus zal moeten worden ingebracht. De verpleegkundige legt de benodigdheden hiervoor alvast klaar. Alles is voorbereid voor de geplande opname…

7.3 De premature pasgeborene Een baby die ter wereld komt bij een zwangerschapsduur van 37 weken of minder, wordt een premature pasgeborene genoemd. De redenen voor een vroeggeboorte kunnen velerlei zijn, maar zijn niet altijd bekend. De kansen op een vroeggeboorte nemen toe bij onder andere een meerlingzwangerschap, een baby met aangeboren afwijkingen, of een intra­uteriene infectie. De premature pasgeborene staat bloot aan een groot aantal gezondheidsrisico’s. Deze nemen in aantal en ernst toe naarmate de baby vroeger in de zwangerschap geboren wordt. Een baby die wordt geboren bij een zwangerschapsduur van 25 weken of minder, heeft een geringere kans om te overleven en meer kans op restverschijnselen dan een baby die wordt geboren bij een zwangerschapsduur van 32 weken of meer. De belangrijkste gezondheidsrisico’s die ernstig premature pasgeborenen bedreigen, zijn onder meer de gevolgen van ademhalingsproblemen en de verhoogde kans op een hersenbloeding. Sommige premature pasgeborenen hebben vanwege de ernst van de gezondheidsrisico’s specialistische zorg nodig en worden in een neonatologische ­intensive care-unit (NICU) behandeld.

7.3.1 Uiterlijke kenmerken De premature pasgeborene heeft een aantal uiterlijke kenmerken, die meer uitgesproken zijn naarmate hij vroeger in de zwangerschap is geboren. De premature pasgeborene is kleiner van gestalte en heeft een lager gewicht dan een op tijd geboren pasgeborene. De huid is dunner en roder van kleur. De vaten zijn goed zichtbaar door de huid omdat er nog weinig subcutaan vet is opgebouwd. Over het hele lichaam, vooral op de rug en op het gezicht, is zacht, dun haar zichtbaar, de zogeheten lanugobeharing. Het skelet is nog buigzaam en de spieren hebben minder tonus. Het kraakbeen is nog zacht, bijvoorbeeld in de oren, waardoor het oor buigzaam is en plat tegen het hoofd aan ligt. Het hoofd is relatief groot ten opzichte van de rest van het lichaam en de voorste en de achterste fontanel zijn groot. De schedelnaden zijn net als bij een voldragen pasgeborene nog niet aan elkaar gegroeid. Bij een premature pasgeborene wijken de naden soms nog; dit is vooral goed te voelen aan de bovenkant van de schedel. Bij jongens bevinden de testes zich vaak nog niet in de balzak en bij meisjes liggen de grote schaamlippen nog niet over de kleine schaamlippen heen. Verschillende interne organen zijn niet volgroeid, waardoor zij niet optimaal kunnen functioneren na de geboorte. Dit zijn onder meer de longen, de lever en de darmen. Ten slotte is de premature pasgeborene minder beweeglijk, hij slaapt meer en is sneller moe dan een pasgeborene na een voldragen zwangerschap.

7.3.2 Verpleegkundige zorg Vanwege de vele gezondheidsrisico’s worden premature pasgeborenen altijd opgenomen. Meestal komen zij in een speciaal daarvoor bestemde babykamer te liggen. De meest voorkomende problemen die de premature pasgeborene heeft, zijn ademhalingsproblemen, problemen met het op peil houden van de lichaamstemperatuur en voedingsproblemen. Er zijn echter meer aandachtspunten die van belang zijn voor de verpleegkundige zorg. Hierna zullen de belangrijkste aandachtspunten met betrekking tot de premature pasgeborene worden besproken.

Zorg voor de respiratie De onrijpheid van de longen zorgt ervoor dat de longblaasjes in meer of mindere mate stug zijn. Dit komt doordat het surfactant dat de longblaasjes openhoudt

7  D e pasgeborene met gezondh eidsprobl emen  

nog onvoldoende is om de longblaasjes elastisch te houden. Een premature pasgeborene met zuurstoftekort ademt sneller dan de normale 60 keer per minuut. Men spreekt dan van een tachypneu. Andere symptomen van ademhalingsproblemen zijn een kreunende ademhaling, intrekkingen rond het sternum en de ribben, onrust en cyanose. Bij cyanose heeft de pasgeborene een blauw waas over het lichaam heen, maar cyanose is vooral goed te zien in het gezicht, op de lippen en onder de nagels. Door uitputting of obstructie maar ook door de onrijpheid van het centrale zenuwstelsel kan een premature pasgeborene zogenoemde apneus krijgen. Hierbij vergeet de baby als het ware te ademen. Hij stopt dan met ademen gedurende meer dan vijftien seconden, waardoor zuurstoftekort optreedt en soms ook de hartslag vertraagt. Bij dit laatste spreekt men van een bradycardie; de hartslag is dan lager dan 100 keer per minuut. Normaal is de hartslag van een premature pasgeborene rond de 160 keer per minuut. Bij een apneu wordt ter stimulatie over de voetzool gewreven totdat de baby weer goed doorademt. De verpleegkundige zorg voor een premature pasgeborene met ademhalingsproblemen bestaat bij een zuurstoftekort uit het geven van extra zuurstof. Zuurstof kan op verschillende manieren worden gegeven (zie paragraaf 7.1.4). Zeer belangrijk is dat de zuurstof in de juiste hoeveelheid wordt gegeven. Zuurstofgebrek geeft benauwdheid en cyanose en kan schade veroorzaken aan de hersenen en andere organen. Maar ook te veel zuurstof is slecht, vooral voor de premature pasgeborene. Te veel zuurstof kan namelijk beschadiging geven aan het longweefsel en ook onherstelbare schade aan de ogen, met zelfs blindheid tot gevolg. Men spreekt hier van ROP (Retinopathy Of the Premature). Door de premature pasgeborene met ademhalingsproblemen in antitrendelenburghouding te leggen, kan hij wat gemakkelijker ademen, omdat in deze positie de buikinhoud niet op de longen drukt en de longen meer ruimte hebben. Met doeken kan de baby worden ondersteund, om te voorkomen dat hij scheef zakt of helemaal onder in de couveuse terechtkomt.

Voorkomen van uitputting Door ademhalingsproblemen raakt de premature pasgeborene snel vermoeid. Voorkomen van uitputting

257

is dus een belangrijke taak voor de verpleegkundige. Hiertoe kan zij haar handelingen clusteren. Wanneer de baby een schone luier krijgt, kan ook meteen het bedje of de couveuse worden verschoond. Het is beter dit tegelijk te doen dan bijvoorbeeld twee uur later de baby opnieuw te storen in de slaap. Wanneer een arts de premature pasgeborene heeft onderzocht, kan hij misschien direct daarna worden verschoond in plaats van een uurtje later. Is de premature pasgeborene onrustig of huilt hij, dan moet de verpleegkundige hem zo snel mogelijk troosten en weer lekker neerleggen.

Zorg voor de lichaamstemperatuur Te lage lichaamstemperatuur De rectale lichaamstemperatuur van een premature pasgeborene hoort tussen de 36,5 en 37,5 °C te zijn. Als gevolg van de onrijpheid van het temperatuurregulatiesysteem in het centrale zenuwstelsel, een dunne huid en het weinige onderhuidse vetweefsel is een premature pasgeborene zelf niet goed in staat zijn lichaamstemperatuur op peil te houden. Bij een te lage lichaamstemperatuur zijn extra zuurstof en glucose nodig om de temperatuur op peil te houden of te brengen. Daarom worden premature pasgeborenen in een verwarmde en bevochtigde couveuse verpleegd of in een bedje in een babykamer met een hogere omgevingstemperatuur. Hoeft de premature pasgeborene niet in een couveuse te worden verpleegd, dan blijft vooral de eerste dagen onderkoeling een risico. Elke drie tot vier uur wordt de temperatuur rectaal of axillair gemeten. De temperatuur kan ook continu worden gemeten met een huidthermometer. Omdat het hoofd van een premature pasgeborene een relatief groot oppervlak heeft in vergelijking met de rest van het lichaam, verliest hij juist via het hoofd veel warmte. Om afkoeling te voorkomen, kan daarom het hoofd met een doek of een muts worden bedekt. Bij pasgeborenen in een bedje kan ook een kruik op de dekens worden gelegd of een extra deken worden gegeven. Een plotselinge ondertemperatuur bij een pasgeborene waarvoor geen aanwijsbare reden is, kan wijzen op een infectie. Er dient dan altijd overleg met de arts plaats te vinden, voordat men extra dekens geeft of de temperatuur van de couveuse omhoog zet.

258   L e e r b o e k

k i nderverp leegkun de

Afkoeling is ook een aandachtspunt wanneer de premature pasgeborene een poosje uit bed is geweest om bijvoorbeeld te worden gevoed of gewassen. Ook wanneer de couveuse een poosje heeft opengestaan voor het inbrengen van een infuus, kan snel afkoeling optreden. Deze momenten moeten dus zo kort mogelijk worden gehouden en nadien moet de lichaamstemperatuur worden gecontroleerd.

Te hoge lichaamstemperatuur Een te hoge lichaamstemperatuur wordt bij een premature pasgeborene meestal veroorzaakt door een te hoge omgevingstemperatuur. Soms treden hierdoor zelfs apneus op. Ligt de baby in de couveuse, dan moeten de couveusetemperatuur en -bevochtiging nog eens extra worden gecontroleerd. Blijkt dat deze te hoog zijn ingesteld, dan wordt de temperatuur langzaam omlaag gezet met 0,5 °C per uur om een te snelle temperatuurwisseling te voorkomen.

Zorg voor de voeding Er zijn verschillende manieren waarop de premature pasgeborene kan worden gevoed. De pasgeborene die slechts drie of vier weken te vroeg is geboren en verder gezond is, kan meestal aan de borst of uit de fles drinken. Er zal wel vaker voeding worden aangeboden omdat de premature pasgeborene sneller vermoeid raakt en de zuigkracht minder is. Bijvoorbeeld 8 keer per 24 uur in plaats van de 6 keer zoals bij een voldragen pasgeborene. Tijdens de voeding wordt minstens één keer even gestopt om de baby te laten boeren en rusten. Wanneer de premature pasgeborene door vermoeidheid een deel van de voeding niet opdrinkt, wordt dit per maagsonde gegeven (zie paragraaf 4.8). Ook kan ervoor worden gekozen om borst- of flesvoeding af te wisselen met sondevoeding. Zowel de flesvoeding als de sondevoeding dient te worden verwarmd.

Sondevoeding De baby die is geboren bij een zwangerschapsduur van 34 weken of minder, zal niet zelf kunnen drinken omdat de zuig-slikreflex nog niet goed is ontwikkeld (zie paragraaf 4.8). Bij het aanbieden van de fles is de kans groot dat hij zich zal verslikken omdat hij als het ware wil slikken, zuigen en ademen tegelijk. In dit geval worden alle voedingen via de maagsonde gegeven. De sondevoeding kan in porties worden gegeven of continu druppelsgewijs gedurende 24 uur per dag.

Borstvoeding Veel moeders hebben al vroeg in de zwangerschap besloten dat zij borstvoeding willen gaan geven (zie paragraaf 4.5). Andere moeders weten het nog niet en willen van de verpleegkundige de voordelen en nadelen van borstvoeding horen. Premature pasgeborenen hebben, doordat zij nog niet volgroeid zijn, een minder goede weerstand dan à terme geboren baby’s. Borstvoeding bevat afweerstoffen en wordt doorgaans beter verdragen door het maag-darmstelsel. Om deze reden hebben premature pasgeborenen veel baat bij borstvoeding. Daarbij komt dat de samenstelling van de borstvoeding van een moeder van een prematuur geborene anders is; deze voeding bevat namelijk meer eiwitten. Het geven van borstvoeding is voor sommige moeders ook een grote steun; het geeft hun het gevoel iets heel tastbaars voor hun baby te kunnen doen. Wanneer een premature pasgeborene nog niet aan de borst kan drinken, kost het geven van borstvoeding meer moeite, maar het kan wel. De moeder kan de borstvoeding op gang brengen en afkolven met de hand of met een speciaal daarvoor gemaakte borstkolf (zie paragraaf 4.5). De borstvoeding kan in het ziekenhuis via de maagsonde worden gegeven. Krijgt de premature pasgeborene nog helemaal geen voeding, dan wordt de borstvoeding thuis of in het ziekenhuis ingevroren voor later gebruik. Deze laatste oplossing biedt de mogelijkheid om borstvoeding te geven als de baby eraan toe is. De verpleegkundige zal de kolvende moeder moeten ondersteunen en regelmatig informeren hoe het gaat met het kolven. Zeker wanneer de baby de voeding nog niet mag hebben, is het voor de moeder soms moeilijk de motivatie te vinden of te houden. Sommige vrouwen merken dat met kolven de melk moeilijk toeschiet. De verpleegkundige kan de moeder adviseren om bij het kolven thuis naar een foto van haar baby te kijken of te kolven wanneer zij naast de baby in het ziekenhuis zit. Dit stimuleert de toeschietreflex. Om de voeding goed op gang te houden, wordt drie tot vier keer per dag gekolfd.

Intraveneuze therapie Het komt voor dat de premature pasgeborene zo vroeg geboren is of zo ziek is dat hij maar een deel van de voeding of helemaal geen voeding via de maag kan verdragen. Omdat het belangrijk is dat de baby vocht en energie krijgt, wordt dan een infuus ingebracht (zie paragraaf 4.10). Ook kan totale parenterale voeding (TPV) worden gegeven.

7  D e pasgeborene met gezondh eidsprobl emen  

Controle van het bloedsuikergehalte Het is van groot belang dat de premature pasgeborene alle voeding of infuusvloeistof krijgt die is voorgeschreven. De premature pasgeborene heeft nog niet voldoende energiereserves kunnen opbouwen in zijn eigen lichaam. Vandaar dat er onder andere nog weinig onderhuids vetweefsel aanwezig is. Het gevolg is dat een premature pasgeborene snel een laag bloedsuikergehalte, een hypoglykemie, kan krijgen. Daarom moet de eerste dagen het bloedsuikergehalte in het bloed van de baby worden gecontroleerd; in het begin elke drie tot vier uur, later minder vaak. Krijgt de baby sondevoeding in porties, of de borst of de fles, dan wordt het bloedsuikergehalte altijd voor de voeding gecontroleerd. Een hypoglykemie is zonder het bepalen van het bloedsuikergehalte niet betrouwbaar te onderkennen. Tremoren van armen en benen, ook wel fladderen genoemd, kunnen symptomen zijn, maar deze hoeven lang niet altijd aanwezig te zijn. Bloedonderzoek is de enige manier om vast te stellen of er sprake is van een hypoglykemie.

Voorkomen van uitdroging Alle premature pasgeborenen worden in principe dagelijks gewogen. De eerste dagen na de geboorte zullen zij afvallen, maar na ongeveer tien dagen zullen de meesten weer terug zijn op hun geboortegewicht. Er zijn tabellen om het juiste verloop van de groei te kunnen bepalen (zie paragraaf 2.2.1). Net als gezonde, op tijd geboren zuigelingen komen premature pasgeborenen snel in de problemen wanneer zij spugen of diarree hebben. Het gevaar van onder andere uitdroging en hypoglykemie is bij hen na korte tijd al aanwezig; spugen en diarree dienen daarom direct aan de arts te worden gemeld. Symptomen van uitdroging zijn ingevallen donkere ogen, ingevallen fontanel, tachycardie en verminderde urineproductie.

Stimuleren van de zuigreflex De pasgeborene die niet oraal wordt gevoed, mist de troost en de plezierige gevoelens die samengaan met zuigen. Het is daarom een belangrijke verpleegkundige taak om de premature pasgeborene die niet of weinig orale voeding krijgt, toch plezierige prikkels te geven via de mond en hem te laten oefenen met zuigen. Gebeurt dit niet, dan is er een kans dat de baby later moeilijk zal gaan drinken omdat hij een speen in de mond erg naar vindt. Een niet gering aantal premature pasgeborenen ontwikkelt hierdoor

259

later voedingsproblemen die zeer ernstige vormen kunnen aannemen. Daarnaast moet het mondje van een premature pasgeborene die geen voeding krijgt, elke drie tot vier uur schoon en vochtig worden gemaakt met bijvoorbeeld water en een gaasje. Oefenen met zuigen kan met een vochtig gaasje of met speciale prematuurspeentjes. Zelfs als de baby erg klein of ziek is, kunnen de ouders dit voorzichtig doen (zie ook paragraaf 4.8.5). Aandachtspunt hierbij is dat het vochtige gaasje op de tong en voor in de mond wordt geplaatst of, wanneer de baby dit niet fijn vindt, zelfs alleen op de lippen wordt geplaatst. De braakreflex ligt namelijk bij premature pasgeborenen nog voor in de mond en verplaatst zich pas door oefening in de loop van de weken naar achteren.

Zorg voor de uitscheiding De huid van de premature pasgeborene is dun en raakt gemakkelijk geïrriteerd. Daarom wordt, naast het geven van wisselligging, de luier elke drie tot vier uur verschoond. De huid wordt hierbij schoongemaakt met water en gecontroleerd op irritatie. Het aspect van de feces verandert in de loop van de eerste levensdagen (zie paragraaf 4.4). De premature pasgeborene die helemaal geen voeding per os krijgt, zal uiteraard heel weinig ontlasting hebben. Het is van belang dat premature pasgeborenen zo veel mogelijk rust krijgen. Om deze reden is het geven van een schone luier ook het moment waarop de andere handelingen worden verricht. Zo wordt tijdens het geven van een schone luier gekeken hoe de navelstomp eruitziet (zie paragraaf 4.3.2) en ook hoe de buik eruitziet. De buik moet soepel zijn, van dezelfde kleur als de rest van het lichaam en niet bol of pijnlijk. Is dit wel het geval, dan dient er overlegd te worden met een arts.

Zorg voor de ontwikkeling Elke keer wanneer de premature pasgeborene een schone luier krijgt, wordt ook het mondje verzorgd en als hij wil, mag de baby even oefenen met zuigen. Voordat men de pasgeborene verlaat, dient men er zeker van te zijn dat hij ontspannen ligt. Tot rolletjes gedraaide doeken kunnen worden gebruikt om de baby in de foetushouding te leggen of te ondersteunen. Zoals gezegd heeft de premature pasgeborene veel rust nodig. Dit wil niet zeggen dat hij zich continu in een prikkelarme omgeving moet bevinden. Troost en aandacht zijn van groot belang om tot een normale ontwikkeling te komen. Hierbij

260   L e e r b o e k

k i nderverp leegkun de

horen het stimuleren van de mondmotoriek, het buidelen bij de ouders, het knuffelen, het zachtjes toespreken, een muziekdoosje, speeltjes in het bed en het bewegen van armen, benen en hoofd. Kortom, al die dingen die de ouders normaal doen met een op tijd geborene, alleen wat rustiger en minder vaak omdat de premature pasgeborene sneller vermoeid raakt. Het lijkt soms of de premature pasgeborene niet reageert op strelen of toespreken. Inderdaad zal hij vaak niet reageren door de ogen te openen of grote bewegingen te maken, maar juist door het hoofd iets te bewegen of alleen een handje te openen. De verpleegkundige zal de ouders dus moeten begeleiden om hen hierop te wijzen. Wanneer een baby vanwege vroeggeboorte voor lange of kortere tijd in het ziekenhuis moet blijven, zijn de ouders bij veel gebeurtenissen niet aanwezig. Ook al worden de ouders gestimuleerd om veel aanwezig te zijn, zij missen veel dagelijkse dingen. Door het maken van foto’s en filmopnames of het bijhouden van een dagboekje kunnen verpleegkundigen dit gemis voor de ouders enigszins compenseren. Tijdens de opname en ook later blijkt deze informatie vaak van grote waarde te zijn voor de ouders. Er zijn ziekenhuizen die een filmcamera bij de baby plaatsen; ouders kunnen dan op de kraamafdeling of thuis de ontwikkelingen volgen door via een speciale code thuis in te loggen op de computer. Op het moment dat een premature pasgeborene voor nacontrole op de polikliniek komt, bijvoorbeeld op de leeftijd van 6 maanden, is er vaak enige ontwikkelingsachterstand te zien in vergelijking met andere, op tijd geboren baby’s van 6 maanden oud. Wanneer dit niet wordt veroorzaakt door een lichamelijk probleem, wordt deze achterstand meestal in de loop van de eerste jaren weer ingehaald. Om het verloop van de ontwikkeling in de gaten te houden, worden bepaalde tests gedaan. Een van die tests is het Van Wiechen-onderzoek (zie paragraaf 4.1.7).

Zorg voor de hygiëne Door de onrijpheid heeft de premature pasgeborene onder andere een verminderde weerstand. Hierdoor is hij in verhoogde mate vatbaar voor infecties en vooral voor algemene infecties door ziekenhuisbacteriën. Het kunnen onderkennen van vroege symptomen die kunnen wijzen op een infectie, is van groot belang, omdat premature pasgeborenen hierdoor snel ziek kunnen worden. Enkele vroege symptomen van een

infectie bij een premature pasgeborene zijn: ondertemperatuur, stiller of slomer zijn dan anders, bleek zien, meer apneus krijgen of een moeilijker ademhaling, tachycardie ontwikkelen en/of spugen. Zodra het vermoeden bestaat dat er sprake is van een infectie, overlegt de verpleegkundige met de arts. Centraal bij de zorg voor premature pasgeborenen staat daarom het voorkomen van infecties. Voordat de babykamer wordt binnengegaan, moeten de handen worden gewassen en ontsmet, en uiteraard gaan ringen en horloge af. In sommige ziekenhuizen wordt een overschort aangedaan. Zowel ouders als artsen en verpleegkundigen houden zich aan de voorschriften van de afdeling. Wanneer men op de babykamer zelf van de ene baby naar de andere gaat om deze te verzorgen, dienen de handen tussendoor goed te worden gewassen om kruisinfecties te voorkomen. Ieder kind heeft zijn eigen materiaal. Voedingen, medicijnen en infusen worden met de grootste zorgvuldigheid steriel klaargemaakt en gegeven. Alles wat op de grond valt, kan niet meer worden gebruikt. Geen dekentje, geen fopspeen, geen speelgoedbeest. Niet elke premature pasgeborene hoeft elke dag te worden gewassen. Sommigen zijn te vroeg geboren of te ziek om daartegen te kunnen. Voor hen is het te vermoeiend en de kans op afkoelen is erg groot. Deze baby’s worden bijvoorbeeld twee keer in de week in de couveuse gewassen. Premature pasgeborenen die niet ziek zijn en meer dan ongeveer 1500 gram wegen, kunnen dagelijks worden gewassen buiten de couveuse. Om afkoeling te voorkomen moet de hele wasbeurt snel gebeuren, vooral het afdrogen, bij voorkeur onder een warmtelamp. De ouders kunnen niet altijd zelf hun baby wassen, maar meestal kunnen zij wel meehelpen. Er alleen al bij aanwezig zijn vinden zij in het begin vaak een hele gebeurtenis. De meeste baby’s vinden het heerlijk in bad en ontspannen zich zienderogen in het elleboogwarme water. Het gebruik van was­emmers wordt bij deze baby’s aangeraden. De ­premature pasgeborene moet niet worden gewassen met zeep of een ontsmettingsmiddel. Deze ontvetten de huid te veel. Indien gewenst kan een zeepvrije wasemulsie worden gebruikt. Vanwege de dunne en gevoelige huid wordt deppend afgedroogd. Extra aandacht wordt besteed aan het wassen en drogen in de liezen, onder de armen, in de nekplooien, in de bilnaad en achter de oren om te voorkomen dat bacteriën zich daar kunnen ontwikkelen. Hoewel de

7  D e pasgeborene met gezondh eidsprobl emen  

premature huid gevoelig is, is het niet nodig deze in te smeren met olie of lotion. In sommige ziekenhuizen wordt het zelfs sterk afgeraden vanwege infectiegevaar. Ook het mondje wordt tijdens de wasbeurt schoongemaakt en wanneer de lippen droog zijn, kunnen deze worden ingesmeerd met olie. Voordat een premature pasgeborene in bad gaat, dient rekening te worden gehouden met het tijdstip van de voeding. Een baby die snel spuugt, kan beter niet worden gevoed net voor het bad. Met het draaien tijdens het aan- en uitkleden zal hij gemakkelijk spugen met een volle maag. Een premature pasgeborene die met moeite een flesje drinkt, zal na het bad waarschijnlijk te moe zijn om te drinken.

Zorg voor de ouders De geboorte van een premature baby is vaak een grote schok voor de ouders. De geboorte is onverwacht vroeg en hun baby ziet er anders uit dan zij zich hadden voorgesteld. Bovendien kunnen zij vaak niet zelf voor hun baby zorgen en is deze snel bij hen weggehaald, waardoor de gebeurtenissen onrealistisch lijken. Niet zelden is er sprake van schuldgevoelens bij de ouders en maken zij zich zorgen om de gezondheid en de toekomst van hun baby. Veel ouders zijn in het begin bang voor de apparatuur en de geluiden op de prematurenkamer. Zij kunnen van elk alarm schrikken. De verpleegkundige zal ervoor zorgen dat de ouders zich op hun gemak voelen en hun zorgen kunnen uiten. De verpleegkundige maakt eventuele schuldgevoelens bij de ouders Figuur 7.3  Buidelen van een premature pasgeborene

261

bespreekbaar en geeft hun de kans om zich zo snel mogelijk te hechten aan hun baby. Dit kan door de ouders vanaf de opname te laten deelnemen aan de zorg voor hun baby. Zij kunnen hem bijvoorbeeld een schone luier geven of, als de baby erg ziek is, strelen of troostend toespreken. De ouders moeten weten dat ook zij hiermee een belangrijke taak hebben in de zorg voor hun kind. Naast het deelnemen aan de zorg, kunnen de ouders het bedje of de couveuse een beetje eigen maken door er een knuffelbeestje in te zetten. Broertjes of zusjes kunnen een tekening voor de nieuwe baby maken. Sommige ouders willen graag, vanuit hun cultuur of religie, dat er een amulet of een boekje van stof met een koranspreuk in het bed komt. Door met de ouders andere familieleden toe te laten op de babykamer, zoals grootouders en kennissen, wordt de ouders de mogelijkheid geboden hun emoties te delen met mensen uit hun eigen omgeving. Zodra de toestand van de premature pasgeborene het toelaat, gaat hij uit de couveuse of het bedje op schoot bij de ouders. Elkaar voelen, ruiken, horen en aankijken is de beste manier om een goede ouder-kindbinding te laten ontstaan. De premature pasgeborene kan met enkel een luier aan op de blote borst van vader of moeder worden gelegd; de baby kan zo, net als in de baarmoeder, de hartslag horen en blijft goed warm. Deze houding wordt buidelen of kangoeroehouding genoemd (figuur 7.3). Onderzoek heeft aangetoond dat buidelen de overlevingskansen van premature pasgeborenen verbetert.

262   L e e r b o e k

k i nderverp leegkun de

7.4 De dysmature pasgeborene

Zorg voor de voeding

Een dysmature pasgeborene is te licht van gewicht in verhouding tot de zwangerschapsduur. Zowel een pasgeborene die op tijd is geboren als een premature pasgeborene kan dysmatuur zijn. Er zijn tabellen om vast te stellen of een pasgeborene het juiste gewicht heeft (zie paragraaf 2.2.1). Deze tabellen zijn gebaseerd op de gemiddelde gewichten van pasgeborenen in Nederland. De oorzaken voor de dysmaturiteit zijn niet altijd aan te geven. Enkele oorzaken kunnen zijn: disfunctie van de placenta door zwangerschapstoxicose (zwangerschapsvergiftiging), intra-uteriene infecties, con-­­ genitale afwijkingen of veel roken tijdens de zwan­ gerschap.

De dysmature pasgeborene heeft een onvoldoende energievoorraad in onder andere de vorm van onderhuids vetweefsel en er dreigt snel een glucosetekort. Daarom wordt korte tijd na de geboorte begonnen met voeding. De voeding wordt daarna elke drie uur gegeven. Drinkt de baby niet voldoende, dan wordt met sondevoeding gestart. In geval van ernstige dysmaturiteit of wanneer de baby tevens prematuur is, wordt meteen na de geboorte een infuus ­ingebracht. Net als bij de premature pasgeborene wordt de eerste dagen om de drie uur het glucosegehalte in het bloed bepaald voor het geven van de voeding. Symptomen van een laag glucosegehalte in het bloed worden bij een op tijd geboren dysmature pasgeborene vaker gezien dan bij een premature pasgeborene (zie paragraaf 7.3.2), maar er moet voor de zekerheid altijd bloedonderzoek worden gedaan.

7.4.1 Uiterlijke kenmerken Met het blote oog is meestal wel te zien dat een baby te licht van gewicht is. Er is weinig onderhuids vetweefsel en de huid zit ruim om het lijfje. Pas bij ernstige dysmaturiteit blijft de groei van het hoofd achter. Tenzij de dysmature pasgeborene prematuur is, zijn deze pasgeborenen actief, ze kijken met grote ogen rond en zijn vaak hongerig.

Zorg voor de ouders

De voornaamste opname-indicaties voor een dysmature pasgeborene zijn mogelijke problemen met de bloedsuikerspiegel. Een dysmature pasgeborene kan ook nog prematuur geboren zijn. Dan heeft de verpleegkundige ook aandacht voor de mogelijke gezondheidsproblemen die zijn besproken bij de premature pasgeborene. Wanneer er geen sprake is van ernstige dysmaturiteit en er geen bijkomende problemen zijn, blijft de dysmature pasgeborene bij voorkeur bij de moeder.

De geboorte van een dysmature baby is vaak niet onverwacht. Tijdens de prenatale controle kan al worden vastgesteld dat de baby een groeiachterstand heeft. Toch kunnen de ouders schrikken bij het zien van hun kind. Het kind ziet er mager uit en de zorgen dat het goed moet eten en groeien beginnen direct. Soms vragen de ouders, en vooral de moeder, zich af of zij iets fout hebben gedaan waardoor hun kind een groeiachterstand heeft. Net als bij de ouders van een premature pasgeborene zal de verpleegkundige hun zorgen en schuldvragen bespreekbaar maken. Daarnaast is het ook hier weer van belang de ouders zo snel mogelijk te betrekken bij de behandeling en de verzorging van hun baby.

Zorg voor de lichaamstemperatuur

7.5 De serotiene pasgeborene

Door het ontbreken van voldoende onderhuids vet kan elke dysmature pasgeborene problemen krijgen met het op temperatuur blijven. Daarom wordt de temperatuur de eerste dagen om de drie tot vier uur rectaal of axillair gemeten. Bij een temperatuur lager dan 36,5 °C wordt extra warmte gegeven door middel van een muts, een extra deken en/of een kruik. Blijkt dit niet voldoende te zijn om de baby op temperatuur te houden, dan kan er worden overgegaan tot verpleging in de couveuse. Bij zeer ernstige dysmaturiteit wordt vaak direct besloten om de baby in de couveuse te verplegen.

Men spreekt van serotiniteit als een baby is geboren na een zwangerschapsduur van 42 weken of meer. De reden waarom de geboorte in deze gevallen niet eerder plaatsvindt, is vaak niet bekend. Een baby geboren na 42 weken zwangerschapsduur loopt grotere risico’s voor en tijdens de geboorte. Er is meer kans op geboortetrauma’s en zuurstoftekort omdat de placenta meestal insufficiënt is (onvoldoende functioneert). De laatste jaren wordt daarom de baring meestal ingeleid na een zwangerschapsduur van 41 tot 42 weken. Deze termijn kan per ziekenhuis verschillen.

7.4.2 Verpleegkundige zorg

7  D e pasgeborene met gezondh eidsprobl emen  

263

7.5.1 Uiterlijke kenmerken

Zorg voor de hygiëne

Serotiene pasgeborenen hebben een droge, breekbare huid die lijkt op perkament. De nagels zijn lang. Er is weinig onderhuids vetweefsel. Dit laatste komt doordat in de laatste weken van de zwangerschap de placenta minder goed functioneert. Daardoor krijgt de baby te weinig voedingsstoffen en gaat hij de eigen vetreserves aanspreken.

De huid van de serotiene pasgeborene is vaak erg droog en rimpelig omdat er geen vernix caseosa meer aanwezig is. Er kunnen kleine huidscheurtjes ontstaan. Om dit te voorkomen moet de baby niet met zeep worden gewassen en wordt de huid ingesmeerd met olie of een andere emulsie om deze weer soepel te maken. Denk er hierbij aan dat het hechten van monitorplakkers op een ingevette huid niet mogelijk is.

7.5.2 Verpleegkundige zorg Serotiniteit bij een pasgeborene is op zich geen opnameindicatie. Zijn er geen bijkomende problemen, dan blijft de baby bij de moeder. Opname van een serotiene pasgeborene vindt plaats als het kind met zijn gewicht boven de P90 en onder de P10 zit, in verband met de glucosecontroles, of als er complicaties zijn rond de geboorte. Voorbeelden van complicaties zijn ademhalingsproblemen veroorzaakt door meconiumaspiratie en geboortetrauma’s als gevolg van een moeizame bevalling. In geval van een groot kind bestaat tijdens de bevalling meer risico op fracturen, bijvoorbeeld een breuk van het sleutelbeen.

Zorg voor de voeding Net als bij de dysmature pasgeborene wordt snel na de geboorte met enterale voeding begonnen volgens het protocol van het ziekenhuis. Serotiene pasgeborenen zijn meestal alert en hongerig. Er bestaat kans op hypoglykemie omdat een deel van de energievoorraad intra-uterien al is gebruikt als gevolg van de verminderde placentafunctie, waardoor minder voedingsstoffen de baby hebben bereikt.

Literatuur Geluk A, Boode W-P de. Vroeg geboren. Als je kindje voor de uitgerekende datum geboren wordt. Utrecht; Lifetime; 2005. Heyden Z van der, Gerritsma E. De couveuse, een wieg in het ziekenhuis. Leidschendam: VOC; [z.j.]. Klaus MH, Klaus PH. Je wonderbaarlijke baby. Wat een pasgeboren kind al kan. Amsterdam: Thoeris; 2005. Websites www.couveuseouders.nl: Opvang en begeleiding van ouders van couveusekinderen (lotgenotencontact), dus niet alleen ouders van extreem te vroeg geboren kinderen, maar alle ouders van kinderen die om welke reden dan ook na de geboorte in het ziekenhuis moeten blijven; informatie verstrekken aan ouders en belanghebbenden over de couveuseperiode en de mogelijke gevolgen ervan; het behartigen van de belangen van couveusekinderen en hun ouders. www.vroegertje.nl: Vroegertje. Magazine voor ouders van te vroeg geboren kinderen. http://wij.nl/baby-info-gezondheid/artikel/het-wiechenschema

Kijk voor toetsvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

8  Zorg bij opname voor een operatie of ingreep C. Mantel, I. de Kock-van Beerendonk

Inleiding

Een oma vertelt: ‘Toen ik klein was, moest ik ook naar het zie­ kenhuis om mijn amandelen te laten knippen. Ik weet nog goed hoe dat ging. Van de zuster kreeg ik een heel grote jas aan met van die strikjes, zodat je die jas heel gemakkelijk weer uit kon doen. Samen met nog tien andere kinderen moest ik wachten in een soort keuken. We moesten allemaal op een rijtje op een ijskoude granieten aanrecht zitten. Ik voelde mijn billen steeds kouder worden. Geen vader of moeder werd erbij gelaten. Het ene kind na het andere werd opgehaald door de zuster. Uit de kamer ernaast hoorde ik allerlei geluiden: kinderen die huilden, een dokter die mopperde en een of ander zuigend geluid. Ik was doodsbenauwd en zal het nooit meer vergeten.’

Een opname in een ziekenhuis is voor veel kinderen een ervaring die grote indruk maakt. Een opname in het ziekenhuis om te worden geopereerd, is een erva­ ring die in het geheugen gegrift staat. Reden genoeg om hiermee rekening te houden bij de zorg voor een kind dat is of wordt opgenomen voor een operatie of een chirurgische ingreep. Er is een aantal algemene aandachtspunten voor de verpleegkundige na een chirurgische ingreep bij het kind. Daarnaast zijn er afhankelijk van de ingreep specifieke aandachtspunten. In dit hoofdstuk worden de algemene aspecten beschreven, los van de verschil­ lende aandoeningen. Het aantal opnames op afdelingen dagbehan­ deling is de laatste jaren flink gestegen en daarom wordt ook hieraan in dit hoofdstuk aandacht besteed (zie ook paragraaf 1.3.4).

8.1  Vormen van chirurgie 8.1.1 Endoscopische chirurgie Het woord endoscopie komt van het Griekse endon, dat in of binnen betekent, en van skopein, dat kijken betekent. Er wordt onderscheid gemaakt tussen endoscopische chirurgie waarbij geen chirurgische toegang nodig is en endoscopische chirurgie (laparo­ scopisch, via de buikwand) waarbij dit wel het geval is. Chirurgie via een endoscoop waarbij geen chirur­ gische toegang tot het lichaam nodig is, wordt al vrij lang op grote schaal toegepast. Denk hierbij aan het verwijderen van vreemde voorwerpen uit de luchtpijp of aan het verwijderen van colonpoliepen. Laparoscopische chirurgie wordt ook steeds meer toegepast bij kinderen. Bij zo’n ingreep worden mini­ maal twee kleine sneetjes in de buikwand gemaakt. Hierdoor worden holle naalden met een groot lumen (trocarts) ingebracht, een om door te kijken en een om instrumentarium door te gebruiken. Het voordeel van een operatie via een laparoscoop is dat het herstel veel sneller kan verlopen, daar er geen grote buik­ wond wordt gemaakt. Een ingreep op deze manier vraagt veel ervaring van de chirurg. Meestal zal deze dan ook in een kinderchirurgisch centrum worden uitgevoerd. Men spreekt in dit geval van een kijkope­ ratie.

Lege blaas Aangezien bij laparoscopische chirurgie de buik wordt gevuld met koolzuurgas, komt er veel spanning te staan op de urineblaas. Dit wordt gedaan omdat hierdoor de organen vrij van de buikwand komen, waardoor de chirurg beter zicht heeft op het te opereren gebied en overal beter bij kan. Daarom dient het kind voor de ingreep goed uit te plassen. Kan het kind dit niet, dan zal op de operatiekamer een blaas­ katheter worden ingebracht.

R. Ulijn-ter Wal (Red.), Leerboek kinderverpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1432-4_8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

266   L eerb o ek

ki nder ver p leegk un de

Zodra de chirurg klaar is met de ingreep, laat hij alle koolzuurgas uit de buikholte ontsnappen via de ingebrachte holle naalden.

Indicaties Er kan onderscheid worden gemaakt tussen diagnos­ tische en therapeutische indicaties. Indicaties voor een diagnostische laparoscopie zijn onder andere: r verkrijgen van biopten; r niet-palpabele testes; r buikpijn van onzekere oorsprong; r darmobstructie. Indicaties voor een therapeutische laparoscopie zijn onder andere: r aanleggen van een percutane endoscopische gas­ trostoma (PEG); r appendectomie; r fundoplicatie volgens Nissen; r opheffen van een pylorushypertrofie.

8.1.2 Conventionele chirurgie Net als in de kindergeneeskunde, moet ook in de chirurgie bij kinderen rekening worden gehouden met alle leeftijdscategorieën. Alle attributen dienen in verschillende maten beschikbaar te zijn. De verschillende verhoudingen in lichaamsgrootte maken een buikwond van 8 centimeter bij een pasgeborene relatief veel groter dan eenzelfde buikwond bij iemand van 68 kilo. Dat verklaart onder meer dat er, zo mogelijk, altijd zorgvuldig onderzoek wordt gedaan alvorens men besluit tot opereren. Opereren bij kinderen is in alle opzichten nog handwerk. Geautomatiseerde hechttechnieken zoals die soms worden toegepast bij volwassenen, zijn nog niet geschikt bij alle kinderen. Prematuur geboren kinderen worden altijd in een academisch centrum geopereerd. Een chirurg in een algemeen ziekenhuis beschikt over te weinig routine en mogelijkheden om deze kleine kinderen te opereren.

Appendicitis Bas is een jongen van 10 jaar en hij zit in groep 6 van de basisschool. Hij heeft een broer van 6 en een zus van 12 jaar. Zijn ouders zijn gescheiden, de kinderen wonen bij vader.

Voorgeschiedenis De klachten die in de verwijsbrief van de huisarts staan vermeld, zijn: – sinds een aantal uren heftige buikpijn, koorts, lusteloosheid en braken; – peritoneale prikkeling; – verhoogde BSE (bloedbezinkingssnelheid). De kinderarts acht opname noodzakelijk in verband met mogelijke appendicitis. Huidige situatie Bas komt samen met zijn vader op de afdeling, zittend in een rolstoel. Hij ziet bleek en geeft aan dat hij snel in bed wil in verband met buikpijn. Hij is misselijk en heeft onderweg naar het ziekenhuis voor het laatst gebraakt. Na onderzoek wordt besloten tot een spoedappendectomie. Bas wordt voorbereid op de operatie. Aan Bas en zijn vader wordt verteld dat hij nu niets meer mag eten of drinken in verband met de narcose. De vader van Bas gaat mee naar de operatiekamer en blijft bij hem tot hij onder narcose is. Vader wil er ook zijn als hij weer wakker wordt op de verkoeverkamer. Verloop postoperatief Na de operatie heeft Bas een infuus en mag hij niets drinken. Hij ligt erg stil in zijn bed en zoekt weinig contact met zijn zaalgenoten. Ook heeft Bas moeite met plassen. De verpleegkundige controleert regelmatig de vitale functies bij Bas. Zij overweegt of Bas aan de monitor moet worden aangesloten en overlegt dit met haar collega’s.

8.2 Verpleegkundige zorg in de ­preoperatieve fase

8.2.1  Voorbereiding preoperatief Tot de voorbereiding op een operatie behoort een aantal activiteiten. Het juiste kind (identificatie) dient op de juiste plaats, op de juiste tijd en onder de juiste condities in de operatiekamer te verschijnen. Hiervoor is het soms nodig om het kind te laxeren, te wassen en te kleden.

Laxeren Als voorbereiding op een chirurgische ingreep aan de darmen wordt, op indicatie van de chirurg, het kind

8  Zorg bij opname voor een operatie of ingree p  

gelaxeerd. Betreft het een grote darmoperatie, dan zal, opnieuw op indicatie van de chirurg, het kind een darmlavage moeten ondergaan. Het kind moet bij beide varianten goed geobserveerd worden. Het resultaat van het laxeren wordt op de vochtbalans genoteerd.

Wassen De ervaring leert dat kinderen preoperatief meestal hun gewone dagelijkse wasbeurt krijgen. Het preoperatief wassen van alle operatiepatiënten met desinfecterende zeep is als routinemaatregel niet zinvol. Wanneer nodig worden de nagels geknipt en even­ tuele nagellak wordt verwijderd. Het eerste gebeurt uit oogpunt van hygiëne en het tweede uit oogpunt van observatie.

Scheren Als infectiepreventie is het preoperatief verwijderen van haren niet noodzakelijk. Wanneer verwijdering van haren om praktische redenen (bijvoorbeeld bij een ingreep aan de behaarde schedel) noodzakelijk wordt gevonden, dient het te ontharen gebied zo klein mogelijk te worden gehouden. Aangezien in het bijzonder het verwijderen van hoofdhaar voor zowel het kind als de ouders erg aangrijpend kan zijn, wordt er soms voor gekozen om het kind te scheren in de voorbereidingskamer van de operatiekamer als het al onder narcose is (uit oogpunt van hygiëne moet dit buiten de steriliteit van de feite­ lijke operatiekamer gebeuren). Soms kiezen het kind en de ouders ervoor om zelf het hoofdhaar te verwij­ deren en/of naar de kapper te gaan. Op deze wijze maakt het verwijderen van hoofdhaar onderdeel uit van het verwerkingsproces.

267

8-jarigen is het verstandig dat de anesthesist vlak voor de ingreep nog even een mondinspectie doet. Op deze leeftijd wisselen kinderen namelijk tanden, vooral de snij- en hoektanden. Een losse tand kan bij het intu­ beren losschieten en geaspireerd worden. Kinderen met lange haren hebben een paardenstaart of vlechten, zodanig dat het haar opzij hangt/ligt en het kind niet op een bult op het achterhoofd op de tafel ligt. Voor sommige kinderen is het leuk wanneer hun knuffel op dezelfde manier gekleed wordt en dezelfde handelingen ondergaat als zijzelf, inclusief naam­ bandje en eventuele mondinspectie.

Identificeren Het spreekt voor zich dat het kind geïdentificeerd wordt door middel van een naambandje om de pols of enkel. Ook staat de naam van het kind op het bed. Deze gegevens worden bij de overdracht door het personeel van de operatiekamer gecontroleerd aan de hand van de medische gegevens.

8.2.2 Premedicatie Ter voorbereiding op de narcose krijgt het kind preme­ dicatie toegediend. Deze wordt door de anesthesist voorgeschreven, evenals de tijd en de manier van toedienen (bij voorkeur oraal of rectaal). Premedicatie toedienen via een injectie is niet meer van deze tijd. Bij spoedgevallen wordt deze op de operatiekamer intra­veneus toegediend.

Pijnstillers Het is soms nuttig om voorafgaand aan de ingreep al pijnstillers te geven, paracetamol als zetpil heeft zijn maximale effect na circa twee uur. Opiaten worden soms gebruikt bij kinderen met een fractuur.

Desinfecteren

Emla®-crème

Desinfecteren als voorbereiding op de operatie gebeurt meestal pas op de operatiekamer. De kleding die het kind naar de operatiekamer draagt, wordt kort voor de operatie schoon aange­ trokken. Vanuit de infectiepreventie is het geen bezwaar als het kind zijn eigen kleding aanheeft, mits deze een gemakkelijke toegang tot het operatiege­ bied niet in de weg staat. Kinderen die zindelijk zijn, kunnen hun onderbroek aanhouden maar plassen tevoren wel nog even. Niet-zindelijke kinderen krijgen vooraf een schone, droge luier om. Het spreekt voor zich dat ook bij kinderen alle sieraden dienen te worden afgedaan. Bij de 6-, 7- en

De Emla® bevat lokaal werkende anesthetica. Als de crème een uur op de huid zit, is er een vrij goede pijn­ stilling voor het inbrengen van een infuus. Opvallend is dat de kinderen soms niets voelen van het door de huid gaan van de infuusnaald, maar wel pijn ervaren als de naald door de wand van de vene gaat. Ook kan deze pijnstillende zalf worden gebruikt bij het uitvoeren van huidbiopten.

Andere geneesmiddelen Mocht het kind normaal al medicatie gebruiken (bijvoorbeeld wegens astma), dan zal de anesthesist afspreken of deze medicijnen gegeven mogen worden

268   L eerb o ek

ki nder ver p leegk un de

en zo ja, op welk tijdstip. Ook als de medicatie niet mag worden gegeven, wordt dit afgesproken.

8.2.3 Nuchter zijn Het is van belang dat het kind nuchter is voor een narcose, omdat er kans is op aspiratie van de maagin­ houd tijdens de narcose. Dit kan zeer ernstige gevolgen hebben zoals pneumonie en ARDS (acute respiratory distress syndrome) en zelfs overlijden is mogelijk. De ernst van de aspiratie wordt bepaald door de hoeveelheid geas­ pireerde bestanddelen en de pH van het maagsap. De laatste jaren zijn er wel nieuwe ideeën ontstaan over het nuchter zijn, bijvoorbeeld: voor vast voedsel en melkproducten wordt een tijd van zes uur nuchter zijn aangehouden. Voor heldere vloeistoffen geldt dat het kind tot twee à drie uur voor de narcose nog mag drinken. Onder heldere vloeistoffen worden verstaan water, thee, al dan niet met suiker, en limo­ nade zonder prik. Heldere vloeistoffen worden door de maag sneller afgevoerd dan melk. De anesthesio­ loog zal de afspraken maken over het nuchter zijn. Hoe lang van tevoren het kind nuchter moet blijven, wordt bepaald door de leeftijd van het kind en de plaats op het operatieprogramma. In de praktijk komt het echter nog steeds voor dat het kind vanaf middernacht nuchter is, wanneer het de volgende ochtend moet worden geopereerd. Een enkele keer wordt voorgeschreven dat het kind om 4 uur ’s ochtends nog mag drinken. Te lang niets eten of drinken brengt de volgende gevaren met zich mee. r De bloedsuikerspiegel wordt te laag. r In combinatie met uitdrogen kan dit leiden tot misselijkheid en braken. r Ten gevolge van uitdroging kan de diurese lang uitblijven. r Door het dorstgevoel kan het kind ongedurig worden en zich ontredderd voelen bij het ontwa­ ken uit de narcose. Dit alles is natuurlijk sterk afhankelijk van de leeftijd van het kind. Uit het voorgaande kan worden opgemaakt dat de verschillende Nederlandse ziekenhuizen verschillende richtlijnen hanteren over nuchter zijn. De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie hanteert echter de volgende regel over de veilige periode van nuchter zijn: 6, 4, 2. Tot zes uur voor de narcose vast voedsel, tot vier uur voor de narcose melk en tot twee uur tevoren nog heldere vloeistof.

Aangezien kinderen vaak tot vlak voordat zij hun premedicatie krijgen nog mogen rondlopen, spelen en dergelijke, is het verstandig het kind een button op te spelden met bijvoorbeeld de tekst: ‘Ik mag niet eten of drinken’. Alleen een bordje ‘nuchter’ aan het bed is niet voldoende.

8.2.4 Inleiden van de anesthesie Voor het inleiden van de anesthesie is er keuze uit het kapje en het infuus. Het kind en de ouders kunnen een voorkeur uitspreken, de uiteindelijke beslis­ sing ligt bij de anesthesioloog. Bij een niet-nuchtere patiënt wordt altijd gekozen voor een intraveneuze inleiding, aangezien men op deze manier sneller kan intuberen. Bij het verwijderen van de amandelen wordt meestal gekozen voor een inleiding via inhalatie, omdat zo de diepte van de narcose beter kan worden geregeld.

Voordelen kapje Kinderen zijn vaak bang voor een prik; het onder anesthesie gaan door middel van het kapje gaat heel langzaam en geleidelijk.

Nadelen kapje De techniek is niet bruikbaar bij niet-nuchtere kinderen. Sommige kinderen zijn bang voor de kap en vertellen achteraf dat het kapje ‘stinkt’ (hoewel er tegenwoordig ook kapjes zijn met een lekker geurtje). De dreiging van het kapje kan worden weggenomen door het kind erop voor te bereiden en ermee te laten spelen. Bij verkouden kinderen bestaat er mogelijk wat meer kans op luchtwegpro­ blemen, maar dit is erg afhankelijk van de ervaring van de anesthesioloog.

Voordelen prik Er is geen stinkend kapje. Het is veilig om bij de inlei­ ding van de anesthesie een intraveneuze toegangsweg te hebben.

Nadelen prik Bij kinderen leeft er angst voor de prik, soms zijn meer prikken nodig om in het bloedvat te komen. Het is tamelijk lastig om op een koude inleidingskamer een infuus te prikken bij een angstig, onrustig kind dat lang nuchter is en daardoor ondervuld. De manier van inleiden heeft geen gevolg voor het al dan niet misselijk zijn na de narcose.

8  Zorg bij opname voor een operatie of ingree p  

8.2.5 Hypothermie Omdat bij kinderen het oppervlak van het hoofd rela­ tief groter is dan de rest van het lichaam, vindt een groot deel van het warmteverlies plaats via het hoofd. Tevens hebben zij een dunne huid en een groter percentage lichaamswater dan volwassenen, met als gevolg veel vocht- en warmteverlies door verdam­ ping. Ten slotte is de hoeveelheid onderhuids vet bij kinderen klein, waardoor de isolerende functie daarvan gering is. Over het algemeen is de omgevingstemperatuur op een operatiekamer lager dan die op de kinderafde­ ling. Bovendien is het kind onder narcose verslapt en zal de basale stofwisseling dus lager zijn. De energie die bij deze stofwisseling wordt geleverd, komt voor het grootste deel als warmte vrij. Juist op de opera­ tiekamer bestaat daarom het gevaar van afkoeling. Hypothermie veroorzaakt vasoconstrictie, wat kan leiden tot een lage zuurstofspanning in de weefsels en een verminderde orgaandoorbloeding (perfusie). Door hypoxie en een gestoorde microcirculatie neemt het risico op wondinfecties toe. Vooral pasgebo­ renen worden, vanwege de hypothermie, tijdens de ingreep zo mogelijk op een warmtematrasje gelegd. Het gebruik van een infuusvloeistofverwarmer is ook te overwegen en soms krijgt de pasgeborene een mutsje op tegen warmteverlies of houdt hij de sokjes aan. Continue bewaking van de lichaamstemperatuur tijdens en direct na de operatie is van belang.

8.2.6 Transport Transport van het kind en de ouders van en naar de operatiekamer dient altijd te gebeuren met twee personen, onder wie een kinderverpleegkundige; dit in verband met mogelijke calamiteiten en sedatie. In geval van een calamiteit (bijvoorbeeld buiten bewustzijn raken van het kind) blijft de kinder­ verpleegkundige bij het kind en vraagt de tweede persoon om assistentie. Ook wanneer de ouders er op dat moment bij zijn, blijft de kinderverpleegkundige bij hen en het kind. Hoewel het voor de ouders heel aantrekkelijk kan zijn om hun kind op de arm te nemen als het naar de operatiekamer moet, wordt dit toch afgeraden. De kans op een val tijdens het transport op deze manier moet worden geminimaliseerd. Juist na de operatie is het infuus een aandachtspunt. De verpleegkundige dient er tijdens het transport voor te waken dat het infuus blijft lopen. Het is essentieel dat men postoperatief over een goed lopend

269

infuus beschikt voor vocht- en medicatietoediening in geval van een calamiteit.

8.2.7 Ouderparticipatie Van oudsher waren ouders niet erg welkom in het operatiekamercomplex: ouders zouden infecties over­ brengen, hun angsten op het kind overbrengen en zelfs kunnen flauwvallen. Verder ging men ervan uit dat angstige ouders niet in staat waren iets bij te dragen aan het psychische welzijn van hun kind, dat een belastende behandeling moest ondergaan. Kinderen kunnen een operatie- of verkoever­ kamer vijandig en beangstigend vinden. Een aan het kind aangepaste omgeving door bijvoorbeeld kindvriendelijke tekeningen en kleuren en een kennismakingsbezoek aan de ruimte voorafgaand aan de operatie zouden daar verbetering in kunnen brengen. Veel van de problemen die kinderen hebben met het verblijf in de verkoeverkamer, worden veroorzaakt door de sfeer van deze ruimte. Hierbij speelt een rol dat: r kinderen in de verkoeverkamer in een potentieel kritieke toestand verkeren, die snel handelen en intensieve bewaking vereist; r kinderen in de verkoeverkamer vaak tussen volwas­ senen liggen in een omgeving die op volwassenen is afgestemd en worden verzorgd door personeel dat vaak niet speciaal is opgeleid in de zorg voor kinderen en hun ouders; r de ambiance niet kindvriendelijk is; r alle benodigde apparaten binnen handbereik moeten staan en daardoor ook vaak in het blik­ veld van het kind; r de vreemde hightech-omgeving vol onbekende zaken en geluiden een kind bang maakt, zeker als het zijn ouders niet ziet bij het wakker worden uit de narcose; r de operatie voor het kind onverwacht kan zijn gekomen, waardoor het niet is voorbereid op alles wat het moet ondergaan. In het Handvest Kind en Ziekenhuis (paragraaf 1.1.5) wordt gewezen op de mogelijkheid voor ouders om ook op de moeilijkste momenten bij hun kind te zijn. Er is veel onderzoek gedaan naar de volgens sommigen omstreden rol van de ouders bij de inlei­ ding van de narcose. Gebleken is dat het kind zich door de aanwezigheid van een ouder veiliger en gesterkt voelt, waardoor de anesthesioloog beter zijn

270   L eerb o ek

ki nder ver p leegk un de

werk kan doen. Ook blijkt dat zorgverleners, en dan vooral op de operatieafdeling, binnen de beschikbare tijd geen vertrouwensrelatie met een kind kunnen opbouwen, wat de noodzaak van ouderlijke aanwe­ zigheid nog eens benadrukt. Stress verminderen is niet de enige inbreng van ouders. Ervaring leert dat ouderlijke steun het genezingsproces daadwerkelijk bevordert. Het kind heeft er baat bij als een ouder aanwezig is bij de inleiding van de narcose, maar ook bij het ontwaken op de verkoeverkamer. Er zijn nog steeds ziekenhuizen die niet toestaan dat ouders bij hun kinderen blijven tijdens het inleiden van de narcose. Toch zijn er voldoende onderzoeken gedaan naar de voor- en nadelen van de aanwezigheid van een ouder bij het onder narcose gaan en alle bevindingen wijzen in dezelfde positieve richting. De criteria voor een succesvolle operatie beperken zich niet tot de vraag of een kind lichamelijk weer is geheeld; er wordt ook gekeken of het kind emotioneel niet beschadigd is.

8.3 Verpleegkundige zorg in de ­postoperatieve fase

Veel van wat zich in de postoperatieve fase voordoet, kan worden opgenomen in een standaardverpleegplan.

8.3.1 Postoperatieve aspecten Uitgaande van wat het kind allemaal bedreigt in de perioperatieve fase, dient de verpleegkundige reke­ ning te houden met de volgende aspecten: r dorstgevoel en onrust die te maken kunnen heb­ ben met een dreigende dehydratie en de periode dat het kind nuchter was vóór de operatie; r gevaar van onderkoeling ten gevolge van warmte­ verlies op de operatiekamer; r slikklachten ten gevolge van de irritatie die de tube in de keel heeft veroorzaakt; r problemen met de ademhaling; een kind kan oppervlakkig ademhalen om de kans op pijn te minimaliseren; r misselijkheid en braken door de narcose, span­ ning, medicatie of door ondervulling; r pijnklachten door de operatiewond; r circulatiestoornissen ten gevolge van ondervul­ ling, of misschien zelfs door bloedverlies; r diureseproblemen ten gevolge van een caudaal block (de blaas geeft geen signalen dat ze gevuld is); r geen gevoel in onderbuik en benen ten gevolge van een caudaal block, waardoor het kind niet kan staan.

Dreigende dehydratie Afhankelijk van de ingreep komt het kind terug op de afdeling met een drain, een blaaskatheter en/of een maagsonde die hevelt, waardoor het kind (extra) vocht kan verliezen. Ook kan via de wond vocht worden verloren door nabloeden. Een vochtbalans wordt daarom bijgehouden en genoteerd. Ook wordt de bloeddruk gemeten. Afhankelijk van de ingreep kan het kind meestal vrij snel na de operatie weer gaan drinken en geeft het dit zelf goed aan. Door het geven van compli­ mentjes kan het kind eventueel gestimuleerd worden; ouders kunnen hierbij worden betrokken. Soms is het beter geen volle beker aan te bieden maar alleen een slokje.

Hypo- en hyperthermie De lichaamstemperatuur wordt postoperatief gecon­ tro­leerd. Al eerder is het belang van een goede lichaamstemperatuur beschreven (zie hoofdstuk 6). Een drastische wijziging in de lichaamstemperatuur kan een reactie zijn op een ziekte, een medicijn of een chirurgische ingreep.

Slikklachten Wanneer er sprake is geweest van een endotracheale tube ten behoeve van de anesthesie, kan een kind slikklachten hebben of schor zijn. Bij een chirur­ gische ingreep in het mond-keelgebied heeft het kind meestal pijn in de mondhoeken en in de nek (vanwege het overstrekt liggen tijdens de ingreep). Koel drinken helpt hier vaak goed tegen. Ook hier zijn stimuleren tot drinken en uitleg over de oorzaak van de pijnklachten weer belangrijk, naast eventuele pijnstilling.

Oppervlakkige ademhaling Een oppervlakkige ademhaling kan een indicatie zijn van pijn. Deze manier van ademhalen gebeurt vaak onbewust en leidt tot een verhoogd risico op infec­ ties van de longen (de longen ontplooien zich op deze manier niet goed). Adequate pijnbestrijding is dan ook belangrijk. Is er sprake van een buikoperatie, dan kan bij het hoesten of doorzuchten een van de ouders of het kind zelf een hand of een kussen tegen de buik houden, zodat het wondgebied ondersteund wordt. Ademhalingsoefeningen, onder begeleiding van een fysiotherapeut en met hulp van bijvoorbeeld een Triflow®, kunnen hierbij van dienst zijn. Vaak

8  Zorg bij opname voor een operatie of ingree p  

oefent het kind hiermee al voor de operatie, samen met de fysiotherapeut.

Misselijkheid en braken Door de (spannende) gebeurtenis, te weinig darmpe­ ristaltiek en de narcose kan het kind misselijk zijn en gaan braken. De verpleegkundige moet dan bedacht te zijn op verlies van vocht en van elektrolyten. Via het infuus kunnen beide tekorten worden aangevuld en medicijnen worden gegeven tegen de misselijkheid en het braken; deze zijn vaak al door de anesthesist voorgeschreven. De verpleegkundige let er tegelijker­ tijd op of de darmperistaltiek op gang komt, of het kind windjes laat of een knorrende buik heeft.

Pijnbestrijding Postoperatieve pijnbestrijding dient vanzelfsprekend door de arts of de anesthesist voorgeschreven te zijn en gegeven te worden (zie paragraaf 5.2.8). Pijnmedicatie in de vorm van een intramuscu­ laire injectie is niet gewenst en zelden noodzakelijk. Er zijn genoeg alternatieven, zoals een drankje of een zetpil. Een kind dat minder of geen pijn heeft, begint eerder en gemakkelijker met eten en drinken, speelt en herstelt sneller en slaapt beter. Het verdient aanbe­ veling om de pijnstillers de eerste dagen standaard te geven volgens een door de arts vastgesteld schema, ook al zegt het kind niet dat het pijn heeft. Juist hier geldt: voorkomen is beter dan genezen.

Circulatiestoornissen Circulatiestoornissen kunnen duiden op een bemoei­ lijkte bloedsomloop (bijvoorbeeld omdat er circulair gips is aangebracht) of een verminderd circulerend volume. Controle van de tensie en de diurese, controle van het wondgebied op lekkage en eventueel controle van de capillaire refill en warmte van de extremiteiten zijn hier op hun plaats. Hetzelfde geldt voor controle van de intake en output aan de hand van de vochtbalans.

Diureseproblemen en gevoelloosheid Als uitgangspunt postoperatief wordt genomen: een minimale diurese van 1 milliliter per kilogram lichaamsgewicht per uur, per drie uur gemeten. Een kind van 20 kilogram moet in dit voorbeeld minimaal (20 × 1 × 3 =) 60 milliliter plassen. Is dit niet het geval, dan dient dit te worden vergeleken met de intake. Vervolgens kan een blaasscan worden gemaakt en in overleg met de arts wordt dan bepaald of er sprake is

271

van een gevulde blaas. Zo niet, dan kan het zijn dat het kind operatief te veel vocht heeft verloren en dat dit eerst gecompenseerd dient te worden. Bij een kind dat in het urogenitale gebied is geopereerd, kan angst voor pijn bij het plassen of gevoelloosheid in het onderlichaam het probleem zijn (bijvoorbeeld bij een caudaal block). De blaas is (over) vol, maar is niet in staat deze signalen door te geven.

8.3.2  Voorkomen van complicaties Wanneer de verpleegkundige geen of onvoldoende aandacht schenkt aan de postoperatieve aspecten zoals beschreven in de vorige paragraaf, kunnen zich bij ieder aspect complicaties voordoen. Daarnaast moet rekening worden gehouden met de gevaren die verplichte bedrust met zich mee kan brengen. Bedrust kan contracturen en decubitus veroorzaken. Daar staat tegenover dat kinderen volwas­ senen versteld doen staan door de snelheid waarmee zij zich postoperatief herstellen, binnen de kortste keren aan het spelen zijn en uit zichzelf mobiliseren.

8.3.3  Bewaking In toenemende mate hebben kinderafdelingen de bes­chikking over apparatuur om het kind te bewaken. Apparatuur mag nooit als last in de dagelijkse zorg worden ervaren en ook niet worden gebruikt als vervanging van de verpleegkundige observaties. Bewakingsapparatuur dient hooguit ter ondersteuning van de observaties van de verpleegkundige. De apparatuur bevat over het algemeen de volgende bewa­kings­ punten: r hartactie; r ademhalingspatroon en -frequentie; r temperatuur; r saturatiemeting; r bloeddrukmeting. Uitgaande van de normaalwaarden bij de verschil­ lende leeftijdscategorieën dient ieder bewakingspunt begrensd te worden met een onder- en een boven­ grens. Bij overschrijding van een grens zal de monitor een alarm laten horen.

8.3.4  Wondverzorging Veel factoren bepalen de wondgenezing: de wond zelf, plaats, vorm en diepte, factoren van algemene aard, lichamelijke aspecten, psychische aspecten en sociale aspecten. De zorg voor een kind met een wond mag

272   L eerb o ek

ki nder ver p leegk un de

zich dan ook nooit beperken tot een zuiver techni­ sche handeling, hoe deskundig uitgevoerd ook. Alle aspecten zullen voldoende aandacht moeten krijgen. Ten aanzien van wonden en de wondverzorging worden de volgende aspecten besproken: r gesloten, niet-lekkende wonden; r gesloten, lekkende wonden; r controle van circulatie, sensibiliteit en motoriek; r jeuk; r smetten; r verwijderen van pleister- en zalfresten; r veiligheid.

De huid creëert op deze plaatsen een vochtig milieu, wat onder normale omstandigheden geen problemen geeft omdat het vocht door verdamping en ventilatie weg kan. Als dit door het verband niet het geval is, kunnen gemakkelijk maceratie en beschadiging van de huid optreden. Dit is te voorkomen door de huid­ oppervlakken te scheiden met hydrofiel verband dat het transpiratievocht absorbeert. Jonge kinderen met een luier aan hebben wat dit betreft extra aandacht nodig. Het is van het grootste belang dat de (buik) wond vrij blijft en dat urine- of zelfs fecescontact met de wond wordt voorkomen.

Gesloten, niet-lekkende wonden

Verwijderen van pleister- en zalfresten

Bij gesloten, niet-lekkende wonden is alleen een smalle huidsnede zichtbaar. De huidranden liggen volledig aaneengesloten. Na sluiting zal de wond weinig wondvocht produceren (dit wondvocht is steriel) en geringe ontstekingsreacties vertonen.

Voor het (opnieuw) aanbrengen van een verband moet de huid goed schoon zijn. Na het verwijderen van een verband kunnen namelijk zalf- of pleisterresten op de huid achterblijven. Zalfresten kunnen worden verwijderd met vloeibare paraffine, hardnekkige pleis­ terresten met aceton of Articare®. De huid wordt gedept met een gaasje dat hiermee bevochtigd is. De middelen die resten van pleisters verwijderen, bevatten meestal vluchtige stoffen; ventileer daarom goed. Extra aandacht voor de ventilatie is nodig bij een pasgebo­ rene in de couveuse. Omdat deze stoffen ook een sterk ontvettende werking hebben, is het raadzaam de behandelde huid hierna met een crème in te smeren.

Gesloten, lekkende wonden Bij gesloten, lekkende wonden kan door de chirurg een drain in de wond zijn achtergelaten om over­ matig vocht uit de wond te laten afvloeien.

Materialen Bij gesloten wonden, zowel lekkend als niet-lekkend, kunnen de volgende materialen voor het sluiten van een wond worden gebruikt: r zwaluwstaartjes of hechtstrips; r krammetjes, nietjes, agrafes; r catgut of zijden hechtingen; r onderhuidse hechtingen; r huidlijm; wordt vooral gebruikt bij plastische chi­ rurgie (hystoacryl).

Controle van circulatie, sensibiliteit en motoriek Als een lichaamsdeel niet in zijn geheel hoeft te worden verbonden, wordt een deel ervan vrijgehouden, bijvoor­ beeld de top van een vinger of teen. Doel hiervan is de mogelijkheid om circulatie (capillaire refill), warmte, kleur en sensibiliteit te controleren. Een verbonden lichaamsdeel wordt ook op beweeglijkheid gecontro­ leerd.

Smetten Het smetten (maceratie) kan zich onder andere voordoen in de lies, de oksel, tussen de billen en op plaatsen waar men twee lichaamsdelen aan elkaar fixeert, bijvoorbeeld arm aan romp of twee vingers.

Veiligheid in relatie tot de wond Vooral jonge kinderen kunnen nogal eens naar de wond graaien. Om verwonding en infectie te voorkomen, kan men het kind zelf en de handjes de eerste dagen na de ingreep fixeren. Wanneer het kind eenmaal gewend is aan de wond, komt het er niet meer aan. Soms is het na een operatie beter om het kind niet op de buik te leggen. Dit is vanzelfsprekend bij een buikoperatie, maar ook belangrijk bij bijvoorbeeld een kind na een cheilognathoschisisoperatie (lip­kaakspleet). In buikligging schuurt het kind met het gezicht over het onderlaken, wat een mooie wondge­ nezing in de weg staat. Een ander punt van aandacht vormen de verband­ materialen. Steeds vaker wordt gebruikgemaakt van doorzichtige, semipermeabele pleisters. Er zijn situ­ aties bekend waarin het kind deze pleisters weet los te peuteren en in de mond stopt. In principe hoeft een schone wond na sluiten niet te worden bedekt. De wond kan zo goed worden geobserveerd en er is veel minder risico op infectie dan wanneer de wond wordt afgedekt.

8  Zorg bij opname voor een operatie of ingree p  

8.4 Dagbehandeling Een opname voor dagbehandeling (zie ook paragraaf 1.3.4) betekent dat er in korte tijd veel gebeurt. Thuis moet het een en ander geregeld worden. Op één dag gaat het kind van thuis naar ziekenhuis, het wordt behandeld en gaat weer naar huis.

’s Avonds weer thuis Margot (5 jaar) staat om half zeven helemaal voorbereid te wachten om naar het ziekenhuis te gaan. Haar vader en moeder hebben alles geregeld: de oppas voor de andere kinderen komt om zeven uur, moeder heeft een vrije dag en vader zal wat later op zijn werk verschijnen. Na een half uur komen ze aan bij het ziekenhuis. Margot houdt haar knuffel stevig vast. ‘Vanavond liggen we weer lekker in ons eigen bedje, hè konijn?’ fluistert zij hem in het oor. Juist omdat er in korte tijd veel gebeurt en er weinig tijd is om te wennen en informatie te geven, is een goede voorbereiding op de dagopname en op de inleiding tot de narcose van essentieel belang. Dagbehandeling is alleen maar toegenomen. Redenen hiervoor zijn onder andere: r verbeterde operatietechnieken; r verbeterde narcosetechnieken; r veranderde inzichten bij behandelaars; r economische motieven (kostenbesparing); r psychosociale redenen (de patiënt vraagt erom). In beginsel moet aan twee voorwaarden worden voldaan om voor dagbehandeling in aanmerking te komen: het gaat om gezonde of nagenoeg gezonde kinderen en het betreft kleine tot middelgrote ingrepen. Onder middelgroot wordt hier verstaan: de ingreep moet een minimale kans op nabloeding geven, weinig pijn veroorzaken, geen speciale postoperatieve zorg vragen en geen problemen geven met betrekking tot de anes­ thesie. Bedenkingen die vaak tegen dagbehandeling worden aangevoerd, zijn het risico op complica­ ties, ontoereikende voorzieningen thuis, gebrek aan hygiëne en het niet direct beschikbaar zijn van de eigen huisarts. De belangrijkste voordelen zijn het voorkomen van angst bij het kind, het vermijden van anonimiteit en gevoelens van vervreemding en het verkeren in een vertrouwde omgeving; bovendien kent de ouder het kind beter dan de verpleegkundige.

273

Veelvoorkomende ingrepen in dagbehandeling zijn het verwijderen van keel- en neusamandelen en het plaatsen van trommelvliesbuisjes.

8.4.1 Preoperatief spreekuur Als bekend is dat het kind voor een dagbehandeling moet worden opgenomen, zullen ouders en kind op het zogeheten preoperatief spreekuur (POS) verschijnen. Niet elk ziekenhuis werkt op deze manier, maar wel streeft ieder ziekenhuis ernaar de ouders en het kind voor te bereiden, bijvoorbeeld met een video of een rondleiding. Een belangrijk motief om met het POS te beginnen, is dat daar­ door de dag van opname rustiger verloopt. Kind en ouders hebben dan de gelegenheid te wennen aan de nieuwe omgeving en worden niet overspoeld met informatie. Poliklinisch krijgen ouders en kind achtereenvol­ gens de anesthesioloog, de pedagogisch medewerker/ kinderverpleegkundige en soms nog de behandelend specialist te spreken. Meestal is dit gecombineerde spreekuur een week voor de geplande opname­ datum. De anesthesioloog beoordeelt het kind door een kort lichamelijk onderzoek en een aantal gerichte vragen en spreekt met de ouders de tijd af van nuchter blijven. Ook wordt de werkwijze van de inlei­ ding op de anesthesie besproken. Eventueel wordt een recept uitgeschreven voor verdovende zalf die vóór de ingreep kan worden gebruikt en een recept voor paracetamol voor pijnbestrijding thuis na de ingreep. Hierna gaan kind en ouders naar de pedago­gisch medewerker/verpleegkundige. Deze zal uitleggen wat kind en ouders mogen verwachten op de dag van de operatie (zie paragraaf 8.2). Tijdens het POS komt informatie beschikbaar die van belang is om de opname beter te laten verlopen. Hoewel het mogelijk is om kinderen groepsgewijs voor te bereiden op de ingreep in dagbehandeling, gaat de voorkeur uit naar individuele voorbereiding. Er kan dan aandacht worden besteed aan dit kind en deze ouders en eventuele problemen en angsten kunnen worden uitgesproken zonder dat er anderen bij zijn. Ouders krijgen tijdens het POS advies over de manier waarop zij hun kind in de veilige thuissi­ tuatie verder kunnen voorbereiden. Er wordt een folder meegegeven met foto’s. Aan de hand van deze informatie kunnen ouders hun verhaal maken voor het kind.

274   Leerb o ek

ki n der v er p leegk un de

8.4.2 Nazorg Als dit nog niet is gebeurd, krijgen ouders een recept mee voor pijnstilling thuis. Aan ouders wordt verteld bij wie zij terechtkunnen als zich thuis onverwachte problemen voordoen. Gedurende de week na de dagbehandeling kan het kind emotionele gedragsveranderingen vertonen. Hierbij moet gedacht worden aan slaap- en eetpro­ blemen, scheidingsangst en zindelijkheidsproblemen. Ouders dienen erop te worden voorbereid dat een ziekenhuisopname emotionele reacties kan teweeg­ brengen, ook als het slechts een dagopname betreft. Het kind kan gedurende enkele weken of maanden meer behoefte hebben aan veiligheid en geborgenheid dan voor de ingreep. Veel ziekenhuizen die dagbehandeling voor kin­deren bieden, hebben in hun procedureboek opge­ nomen dat de ouders de dag na de opname worden opgebeld om te informeren hoe het thuis tot dan toe

is verlopen. Ook eventuele knelpunten die tijdens de opname werden ervaren, kunnen dan worden besproken. Veel ziekenhuizen hebben een eigen website met betrekking tot de voorbereiding van kinderen op een opname in het ziekenhuis. Websites www.kindenziekenhuis.nl: Stichting Kind en Ziekenhuis be­hartigt al sinds 1977 de belangen van kinderen in het ziekenhuis en hun ouders door het stimuleren van kindgerichte zorg. Dit is zorg waarbij rekening wordt gehouden met de specifieke behoeften van kinderen, zoals het serieus nemen van angst en stress en het zo veel mogelijk voorkomen van pijn. www.huidziekten.nl/woundcare/whome.htm: Site met onder meer protocollen en richtlijnen voor wondbehandeling en keuzetabel voor wondbedekkers.

Kijk voor toetsvragen, samenvattingen en informatieve deeplinks in de digitale leeromgeving.

9 Zorg bij gezondheidsproblemen door interne stoornissen C. van Velden

Veel geleerd Nicolien, een derdejaarsstudent verpleegkunde, loopt sinds kort stage op de kinderafdeling. Ze ervaart de stage als leerzaam, maar ook als bijzonder zwaar. Ze vindt het moeilijk om overzicht te krijgen omdat de afdeling rommelig overkomt. Ze ziet kinderen van verschillende leeftijden: een paar maanden oud of al flink in de puberteit. Kinderen hebben uiteenlopende gezondheidsproblemen; er zijn aparte ruimtes waar kinderen geïsoleerd worden verzorgd. En dan al die ouders en andere familieleden, zie­ kenhuismedewerkers en artsen van verschillende specialismen. Toch krijgt ze in de loop van haar stage zicht op de problematiek bij zieke kinderen en leert ze de kinderen observeren op hun gedrag bij diverse verschijnselen.

Inleiding

Dit hoofdstuk beschrijft de verpleegkundige zorg aan kinderen bij een aantal interne stoornissen met de daaruit voortvloeiende gezondheidsproblemen. Achtereenvolgens komen aan bod: stoornissen in voeding en uitscheiding, stoornissen aan de nieren en urinewegen, respiratie, circulatie, het bewustzijn, houding en bewe­ ging, en groei. In paragraaf 9.1 wordt kort ingegaan op de functie van de polikliniek (zie ook paragraaf 1.3.3); de laatste paragraaf geeft een beschrijving van isolatiever­ pleging met daarbij de vormen van isolatie en preventie. Er is bij de opbouw van dit hoofdstuk zo veel mogelijk rekening gehouden met de wijze van behandeling bij kinderen. Na de algemene diagnos­ tiek volgt een beschrijving van de verschijnselen zoals deze zich bij kinderen kunnen presenteren en waarvan vele aandoeningen de oorzaak kunnen zijn. Voor deze verschijnselen zal eerst worden ingegaan op de vaste onderdelen als klinische verschijnselen

en verpleegkundige observaties, behandeling en verpleegkundige zorg. Vervolgens worden enkele specifieke aandoeningen besproken die de genoemde verschijnselen als uitingsvorm hebben.

9.1  De polikliniek De eerste kennismaking met het ziekenhuis begint voor een kind met interne stoornissen meestal op de polikliniek. Binnen de kindergeneeskunde neemt de polikliniek een belangrijke plaats in. Hier vinden de consulten en ook veel behandelingen plaats. Verwijzing gebeurt meestal via de huisarts of na doorverwijzing van een andere specialist (bijvoorbeeld de chirurg). Tijdens het spreekuur van de kinderarts staan het kind en zijn ouders centraal. Als in het belang van het kind een opname in het ziekenhuis kan worden voorkomen, zal hier altijd naar worden gestreefd; de behandeling vindt dan poliklinisch plaats, of thuis met de hulp van de ouders (zie ook paragraaf 1.3.3). De verpleegkundig specialist of gespecialiseerd kinderverpleegkundige krijgt steeds vaker een consu­ lterende en/of adviserende rol op de polikliniek. Denk daarbij aan kinderlongverpleegkundigen, kinderdiabetesverpleegkundigen of kinderoncologiever­ pleegkundigen. Deze verpleegkundigen hebben ook een verpleegkundig spreekuur. Dit spreekuur is vaak gepland voor of na het bezoek aan de arts. Tijdens dit spreekuur wordt met het kind en zijn ouders gesproken over de behandelingen en de verpleegkun­ dige aandachtspunten. Denk bij een diabetespatiënt onder andere aan spuittechnieken, het volgen van een dieet en het omgaan met variaties in dat dieet.

9.2  Stoornissen in voeding en uitscheiding In deze paragraaf komen na de diagnostiek de volgende onderwerpen aan bod: r voedingsstoornissen met daarbij dehydratie als complicatie;

R. Ulijn-ter Wal (Red.), Leerboek kinderverpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1432-4_9, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

278   L eer b o e k

k inderverp leegkunde

r koemelkeiwitallergie; r coeliakie; r aandoeningen van nieren en urinewegen. Zeer belangrijk in de diagnostiek van stoornissen in de voeding en de uitscheiding zijn de medische anamnese, het lichaamsgewicht, de lengte en de ontwikkeling van het kind. Daarnaast zijn er nog specifieke punten zoals pijnklachten, misselijkheid, problemen met mictie en defecatie. Kinderen tot 4 jaar bezoeken periodiek het consultatiebureau. Bij ernstige ziekteverschijnselen kan een medisch dossier worden opgevraagd bij de jeugd­ gezondheidszorg (zie hoofdstuk 2), zeker wanneer de anamnese onduidelijk is. Belangrijk hierin is de groei­ curve.

9.2.1 Voedingsstoornissen Voedingsstoornissen behoren tot de meest voorkomende gezondheidsproblemen waarmee verpleegkundigen op de kinderafdeling te maken krijgen. Voedingsstoornissen kunnen worden veroorzaakt door aandoeningen aan het maag-darmkanaal (bijvoorbeeld infecties, koemelkeiwitallergie, coeliakie), maar ook door aandoeningen elders in het lichaam, bijvoorbeeld een oor- of een blaasontsteking.

Klinische verschijnselen en verpleegkundige ­observaties Bacteriën en virussen kunnen ontstekingen van de maag en de darmen veroorzaken. Bij voedingsstoor­ nissen als gevolg van een bacteriële infectie (Salmonella, Shigella) bestaan de verschijnselen uit braken en diarree met slijm- en bloedverlies. De ontlasting stinkt en is vaak groen van kleur. Bij voedingsstoornissen die door een virus worden veroorzaakt (bijvoorbeeld rotavirus), wordt meestal geen bloed en/of slijm in de ontlasting aangetroffen. Wel heeft het kind koorts en diarree.

Complicaties Dehydratie (uitdroging) – het kind verliest te veel vocht en kan dit zelf niet compenseren – is een moge­ lijke complicatie die vooral bij de zuigeling snel kan ontstaan. Bij een ernstige dehydratie is de huid van het kind droog en is er een slechte turgor (huidspan­ ning), die voornamelijk goed waarneembaar is aan de buikwand. De kinderen maken een zieke indruk: hun ogen staan dof en liggen diep in de oogkassen. Het kind heeft droge slijmvliezen en is suf of onrustig,

onder andere door de koorts. De zuigeling heeft soms een ingezonken fontanel en huilt zonder tranen. De urineproductie neemt af. Oligurie (te weinig plassen) of zelfs anurie (geen urineproductie) kan voor­ komen.

Behandeling en verpleegkundige zorg Kinderen met infectieuze voedingsstoornissen worden op de kinderafdeling opgenomen en in isolatie verpleegd. Als voorschrift geldt in dit geval contactisolatie (zie paragraaf 9.8.1). Wanneer meerdere kinderen op de kinderafdeling besmet zijn ten gevolge van dezelfde bacteriële en/of virale infectie, kan cohortverpleging worden toegepast. Dit betekent dat meerdere kinderen in isolatie en in eenzelfde ruimte kunnen worden verpleegd. Bij kinderen met dreigende dehydratie kan naast of in plaats van de gewone voeding tijdelijk orale rehy­ dratievloeistof (ORS®) voor zuigelingen en kinderen worden gegeven. Dit kan per os of per sonde, vaak in continue toediening. Hierbij wordt vochtverlies door diarree en spugen gecompenseerd door een extra gift ORS. Bij zeer ernstige dehydratie zal intraveneuze vocht­ toediening plaatsvinden. Het zorgvuldig bijhouden van de vochtbalans en het controleren van vitale func­ ties zoals ademhaling, hartfrequentie, temperatuur, bloeddruk en neurologische observatie zijn van groot belang. Om de oorzaak van de gastro-enteritis te achterhalen, worden fecesmonsters afgenomen (zie para­graaf 4.7.2).

Preventie Juist de isolatievoorschriften op de kinderafdeling vragen van de zorgverlener en bezoekers bij het kind de nodige discipline. Hierop zal in paragraaf 9.8 nader worden ingegaan. Goede hygiënische omstandigheden bij de berei­ ding van voedingsproducten is zowel in de thuissituatie als in het ziekenhuis van belang. Ook een voorschrift als handen wassen na gebruik van het toilet dient men na te leven. Hygiënische maatregelen tijdens het trans­ port van de excretieproducten dienen plaats te vinden volgens de geldende richtlijnen voor infectiepreventie (zie paragraaf 9.8.3). NB: Bij een Clostridium-infectie is het reinigen en desinfecteren van de handen onvoldoende. De Clostridium-bacterie is niet gevoelig voor alcohol maar wel voor water en zeep.

9   Z or g bi j g ezond heid sprobl emen d oor interne stoornissen  

9.2.2 Koemelkeiwitallergie Door een nog niet goed werkend auto-immuunsysteem kunnen bij zuigelingen overgevoeligheidsre­ acties op de voeding optreden. De koemelkeiwitallergie is meestal tijdelijk en beperkt zich tot de eerste twee levensjaren. De diagnose koemelkeiwitallergie kan niet worden gesteld op basis van alleen bloedonderzoek en huid­ tests. Voor de uiteindelijke diagnose moet worden aangetoond dat de klachten worden veroorzaakt door het koemelkeiwit in de voeding en zal er een toleran­ tietest worden gedaan.

Klinische verschijnselen en verpleegkundige ­observaties De eerste verschijnselen van een koemelkeiwitallergie worden opgemerkt door de ouders, de verpleegkun­ dige of de jeugdarts van het consultatiebureau. De verschijnselen van een koemelkeiwitallergie zijn onder andere: r darmklachten (diarree, spugen, bloed bij de ont­ lasting, kolieken); r aandoeningen van de luchtwegen (rinitis, bron­ chitis); r aandoeningen van de huid (eczeem, galbulten, vluchtige huiduitslag). In ernstige gevallen van koemelkeiwitallergie worden de kinderen in het ziekenhuis opgenomen. De verpleegkundige zal extra moeten letten op gewichts­ verlies, het gedrag van het kind (huilen, onrust) en de urineproductie in verband met mogelijke uitdroging.

279

kind met een koemelkeiwitallergie, wordt in derge­ lijke gevallen de moeder geadviseerd om een dieet te volgen waarin geen koemelkeiwit wordt gebruikt.

9.2.3 Coeliakie Coeliakie is een voedselintolerantie waarbij er een overgevoeligheid is voor gluten. Gluten zijn eiwitfrac­ ties van granen zoals tarwe, rogge en gerst. De aandoening openbaart zich meestal op het moment dat deze producten aan de voeding worden toegevoegd. Vaak is dit in de loop van het eerste levensjaar. De overgevoeligheid is permanent, waarbij het darmepitheel ernstig kan worden beschadigd. Als gevolg van de beschadiging schiet de absorptie van vetten, koolhydraten, vitaminen en sommige mine­ ralen ernstig tekort. Een intolerantie voor gluten kan zich ook op latere leeftijd voordoen.

Diagnostiek De diagnose coeliakie wordt gesteld op basis van een dunnedarmbiopt. Daarnaast vindt onderzoek plaats naar het eiwit- en het vetgehalte en naar eventuele vitamine- en mineralentekorten.

Klinische verschijnselen en verpleegkundige ­observaties Bij een aantal kinderen met coeliakie is sprake van diarree. Soms treedt een combinatie op van buikpijn, spugen en obstipatie. Veel kinderen hebben echter atypische klachten of zijn klachtenvrij. Soms is er een groeivertraging.

Behandeling en verpleegkundige zorg Behandeling en verpleegkundige zorg Een kind met een koemelkeiwitallergie volgt een dieet zonder koemelkeiwitten tot de allergie verdwenen is. Dit kan worden bereikt door het geven van voeding op basis van eiwithydrolysaat. Een kind met diarree dat wordt opgenomen op verdenking van een koemelk­eiwitallergie, hoeft niet geïsoleerd verpleegd te worden. Als er twijfel bestaat over de oorzaak van de diarree, is contactisolatie geïndiceerd. De begeleiding van kinderen met een koemelkeiwitallergie vindt multidis­ ciplinair plaats, namelijk door de huisarts, de CB-arts, de jeugdverpleegkundige en de diëtiste. Bij ernstige huidaandoeningen wordt de dermatoloog aan dit team toegevoegd. Ook kinderen die borstvoeding krijgen, kunnen allergisch reageren op de melkproducten die de moeder tot zich neemt. Omdat langdurig borstvoe­ ding geven veel problemen kan voorkomen voor een

De behandeling van coeliakie bestaat uit een gluten­ vrij dieet, in de meeste gevallen gedurende het hele leven. Een dergelijk dieet is belastend voor het kind en de ouders. Ook zijn er hoge kosten aan verbonden. Uitgebreide voorlichting over het ziektebeeld en het dieet door de kinderarts en de diëtiste is daarom van groot belang. Tijdens de opname hebben veel ouders behoefte aan een toelichting op de gegeven informatie. De verpleegkundige heeft als zorgcoör­ dinator een taak in de advisering en ondersteuning. Ondersteuning kan ook plaatsvinden via patiënten­ verenigingen, waar patiënten met dezelfde ervaringen elkaar kunnen helpen in het omgaan met coeliakie.

Preventie Tegenwoordig vindt erfelijkheidsonderzoek binnen het gezin plaats als een van de leden van het gezin coeliakie

280   L eer b o e k

k inderverp leegkunde

heeft. Het doel hiervan is het beperken van problemen bij de groei en ontwikkeling van andere familieleden.

r echografie; r radiodiagnostiek: buikoverzicht.

9.2.4 Obstipatie

Klachten bij problemen met nieren en urinewegen kunnen zijn: pijn in de buik, flank of rug, koorts, pijn bij plassen of frequentie mictiedrang. Jonge kinderen kunnen deze klachten slecht aangeven. Bijvoorbeeld een zuigeling heeft algemene klachten zoals slecht drinken, braken en een verhoogde tempera­tuur. We gaan hier nader in op de urineweginfectie. Stoornissen van de nieren worden in het kader van dit boek buiten beschouwing gelaten.

Als fecesretentie in het colon aanleiding geeft tot klachten, zoals overmatig huilen (zuigeling), niet (kunnen) defeceren, ophoudgedrag en pijn bij ontlasting, (acute) buikpijn of fecale incontinentie (encopresis), dan spreekt men van obstipatie. De oorzaak is meestal idiopathisch. Vaak is er sprake van een vicieuze cirkel waarbij harde ontlasting de defecatie bemoeilijkt en leidt tot verergering van het probleem. Obstipatie kan ook een gevolg zijn van de ziekte van Hirschsprung of van de afwezigheid van zenuwcellen in de dikke darm, aganglionose.

Behandeling Voor het ledigen van het colon is kortstondig medi­ catie nodig die rectaal wordt toegediend (klysma’s). Daarna wordt overgegaan op (tijdelijke) orale laxantia. Daarnaast krijgen kinderen toilettraining en voedings­ adviezen om voldoende vezels binnen te krijgen. Op wondjes rond de anus kan vaseline worden gesmeerd om pijn bij het defeceren te voorkomen. Als chronische obstipatie met de genoemde leefregels niet verdwijnt, moeten psychische oorzaken niet worden uitgesloten.

9.2.5  Stoornissen aan nieren en urinewegen De nieren en de urinewegen behoren tot de uitschei­ dingsorganen. Er kan onderscheid worden gemaakt in acuut en chronisch optredende stoornissen, die wel of geen infectieuze oorzaak hebben. Stoornissen aan de nieren en de urinewegen die regelmatig op de kinderleeftijd voorkomen, zijn onder andere urine­ weginfectie, acute postinfectieuze glomerulonefritis (allergische reactie van het lichaam op een infectie), het syndroom van Henoch-Schönlein (systeem­ ziekte met vasculitis), het hemolitisch-uremisch syndroom (ernstig syndroom met onder andere acute hemolyse, verhoogde bloedingsneiging en nier­ functiestoornissen) en het nefrotisch syndroom (dat wordt gekenmerkt door eiwitverlies in de urine). De genoemde ziekteprocessen vragen vooral bij jonge kinderen nauwkeurige observatie en onderzoek. Voor het opsporen van stoornissen van de nieren en de urinewegen kunnen de volgende onderzoeken worden verricht: r laboratoriumonderzoek: urinekweek, sediment, eiwit, leukocyten en granulocyten (voor dit onder­ zoek is een gewassen middenplas noodzakelijk);

9.2.6 Urineweginfectie Bij kinderen komt een urineweginfectie vrij frequent voor: bij meisjes gaat het meestal om een infectie met darmbacteriën die de huid perianaal besmetten. Bij jongens komt een urineweginfectie vaak voor in combinatie met anatomische afwijkingen van de nieren en/of de urinewegen.

Diagnostiek Men spreekt van een urineweginfectie wanneer een significante bacteriurie kan worden aangetoond. Het ontbreken van een leukocyturie sluit een urineweg­ infectie niet uit. Hiervoor wordt een urinemonster afgenomen (zie paragraaf 4.7.1).

Klinische verschijnselen en verpleegkundige ­observaties Een kind met een urineweginfectie kan de volgende verschijnselen hebben: algehele malaise met rillingen, koorts, bleekheid, slecht eten of drinken, braken, pijn in de rug of de zij, dehydratie en matige perifere circu­ latie. Het kind plast daarbij vaak kleine porties en heeft frequente aandrang. In de urine worden bloed en pus aangetroffen en het aantal witte bloedlichaampjes in het bloed is verhoogd. Jonge zuigelingen kunnen ernstig ziek zijn ten gevolge van een infectie (bacteriëmie) en kunnen hierbij een ondertemperatuur (!) hebben. Afhankelijk van de leeftijd van het kind zal de verpleegkundige observatie gericht zijn op de klini­ sche verschijnselen, waarbij vochtbalans en algemene infectieparameters moeten worden bewaakt.

Behandeling en verpleegkundige zorg De urineweginfectie wordt bestreden met medicijnen, gecombineerd met een optimale vochtinname.

9   Z or g bi j g ezond heid sprobl emen d oor interne stoornissen  

9.3  Stoornissen van de respiratie Stoornissen aan de luchtwegen komen bij kinderen regelmatig voor. Zij veroorzaken gezondheidspro­ blemen bij de respiratie, bijvoorbeeld benauwdheid. Deze paragraaf gaat eerst in op het verschijnsel benauwdheid, met aansluitend een casus. Vervolgens komen enkele gezondheidsproblemen aan bod die als uitingsvorm benauwdheid hebben.

9.3.1  Benauwdheid Infecties aan de luchtwegen maar ook allergieën kunnen benauwdheid veroorzaken. De infecties kunnen viraal, bacterieel of gecombineerd van aard zijn. Bij virussen gaat het voornamelijk om respira­ toire virussen (influenzavirus, para-influenzavirus, respiratoir syncytieel virus (RS-virus) en adeno­ virus). Enkele voorbeelden zijn: rinitis (ontsteking van het neusslijmvlies), de meest voorkomende luchtweginfectie, en adenoïditis (ontsteking van het adenoïd), die vooral bij jonge kinderen voorkomt. Een bacteriële infectie is meestal secundair aan een virale infectie en komt frequent voor bij kinderen met astma en bij kinderen met anatomische afwij­ kingen van de luchtwegen. Onderscheiden worden de acute en de chroni­ sche benauwdheid en infecties van de bovenste of onderste luchtwegen. In de herfst en winter treden, vaker dan in de zomerperiode, infecties op van de bovenste lucht­ wegen, zoals pseudokroep (laryngitis subglottica) en epiglottitis.

Diagnostiek Naast het vaststellen van de specifieke klinische verschijnselen, het lichamelijk onderzoek en de anamnese, kan er een röntgenfoto worden gemaakt van de thorax. Het is gewenst de ernst van het gezondheidspro­ bleem te objectiveren door bepaling van de bloedgassen en het continu meten van de hoeveelheid zuurstof in het bloed door saturatiemeting. Een arteriële bloedgas­ meting geeft betrouwbare waarden. Omdat hiervoor een arteriepunctie nodig is, wordt de voorkeur gegeven aan een capillaire bloedgasmeting. Sputumonderzoek vindt plaats als het kind sputum kan ophoesten. Bij verden­ king op RS-virus kan een sneltest worden gedaan.

Klinische verschijnselen en verpleegkundige observaties Benauwdheid bij kinderen kenmerkt zich door kort­ ademigheid, hoestbuien en het maken van bijgeluiden

281

tijdens het ademen (piepen, zagen, rochelen en een hoorbare ademhaling). Onderscheid wordt gemaakt tussen een hoorbare ademhaling bij de inademing en geluiden bij de uitademing. Inspiratoire stridor duidt op problemen in de luchtwegen (zwelling). Expiratoire stridor duidt op een vermindering van de longweerstand, bijvoorbeeld bij astma. Als gevolg van de problemen bij het ademen kunnen de kinderen angstig en onrustig zijn. Door de kortademigheid, de hoestbuien en de problemen met de zuurstofopname en de koolzuur­ afgifte (gaswisseling) kan de huid rondom mond en neus enigszins blauw verkleuren (cyanose), vooral bij toegenomen inspanning en onrust. Ook maken de kinderen bij het ademhalen gebruik van de hulp­ ademhalingsspieren, bijvoorbeeld het bewegen van de beide neusvleugels of intrekkingen van de tussen­ ribsspieren van de thorax (intercostale of substernale intrekkingen). Er is sprake van een ernstige respiratoire insuffi­ ciëntie bij een verminderd bewustzijn, transpireren, cyanose, snelle hartslag, verminderd ademgeruis, oppervlakkige ademhaling en het wegvallen van de polsdruk bij inspiratie (pulsus paradoxus). Vaak gaan luchtweginfecties gepaard met alge­ mene symptomen zoals hangerigheid, hoofdpijn, koorts, gebrek aan eetlust, braken, buikpijn en diarree. Deze symptomen zijn bij zuigelingen en jonge kinderen meestal heftiger dan bij oudere kinderen.

Behandeling en verpleegkundige zorg Bij de opname van kinderen met ademhalingspro­ blemen is een goede voorbereiding van belang. Alles dient in gereedheid te zijn gebracht, zoals een rustige kamer, eventueel stoom- en/of vernevelapparatuur, zuurstoftoediening, continue bewaking van hartactie en ademhalingsfrequentie en saturatiemeting. Bij het optreden van een snelle ademhaling (tachypneu), gecombineerd met hoestbuien en cyanose, kan extra zuurstof worden toegediend. Als het kind meer gebruik gaat maken van de hulpademhalingsspieren, zal gelet moeten worden op optredende sufheid ten gevolge van het zuurstoftekort (hypoxie). Ten gevolge van een infectie en uitdroging van het slijmvlies kan zwelling van het slijmvlies ontstaan, eventueel gecom­ bineerd met toename van de sputumproductie en hoestbuien, waardoor de kans op spugen en daardoor gevaar voor aspiratie aanwezig is. Een vernevelaar met vochtige lucht kan gegeven worden om het kind wat gemakkelijker te laten ademen.

282   L eer b o e k

k inderverp leegkunde

Bij de benadering van het angstige, benauwde kind en zijn ouders is een rustige houding zeer belangrijk. Ook de zekerheid dat er altijd iemand in de buurt van het kind zal blijven, neemt veel onrust weg. De ouders moeten goed worden geïnformeerd door de kinderarts en de verpleegkundige. Als zij bijzonder angstig en onrustig zijn, brengen zij dit over op hun kind.

indruk omdat de temperatuur weinig verhoogd is. Eline is waarschijnlijk erg moe en nat van de ver­ neveling en dat, gecombineerd met de blafhoest, maakt dat ze een zieke indruk maakt.) De terechte bezorgdheid van de ouders werd in Eline weerspiegeld.

9.3.2  Bronchiolitis Een benauwde kleuter Eline is een kleuter van 3 jaar. Vroeg in de nacht wordt zij wakker (is kenmerkend, meestal gaan of zijn de ouders net naar bed). Haar ademhaling maakt een schurend geluid en als zij wat wil zeggen, begint zij te hoesten. Ze schrikt van haar eigen geluid en begint te huilen. Nu krijgt zij nog minder lucht. De ouders van Eline worden wakker van het huilen en de vreemde blafhoest. Eline heeft het erg be­ nauwd en moeder belt met de huisartsenpost, waar zij het advies krijgt om met Eline in de badkamer te gaan zitten, de deur dicht te doen en de hete kraan van de douche open te zetten. Door de stoom wordt de benauwdheid dan minder. Eline wordt in de badkamer wel wat rustiger, maar moeder blijft ongerust, mede omdat na anderhalf uur stomen de klachten bij Eline nog steeds hetzelfde zijn. Vader belt daarom nogmaals met de huisartsen­ post en maakt hun zorgen kenbaar. Omdat een broertje van Eline bekend is met astmatische klach­ ten en de ouders het niet vertrouwen, worden zij doorverwezen naar het ziekenhuis. Eline en haar ouders gaan naar het ziekenhuis, terwijl de buur­ vrouw de zorg op zich neemt voor Elines broertje. Eline wordt om half zes ’s morgens op de kinder­ afdeling opgenomen. Ze maakt een angstige en vermoeide indruk. Bij het ademen gebruikt zij haar hulpademhalings­ spieren, haar neusvleugels bewegen bij elke adem­ haling en rond haar neus en mond ziet zij blauw. Haar ouders zijn erg ongerust en gespannen. Eline wordt in een aparte kamer opgenomen, waar een vernevelapparaat is klaargezet en een saturatieme­ ter. Ze wil niet in bed worden gelegd en blijft nog even bij haar vader op schoot zitten. De verpleeg­ kundige legt aan de ouders uit welke verpleeg­ kundige observaties en welke handelingen zij zal ­verrichten. Eline maakt een koortsige indruk. Ze klaagt over keelpijn en wil wel een slokje water drin­ ken. De kinderarts stelt pseudokroep vast. (Kinde­ ren met pseudokroep maken zelden een koortsige

Bronchiolitis is een ernstige, diffuus verspreide ontste­ king van de kleinste vertakkingen van de bronchi en bronchioli. De aandoening komt voornamelijk in het eerste levensjaar voor en wordt veroorzaakt door een respiratoir virus, vooral het RS-virus. Het ziektebeeld treedt meestal op in aansluiting op een infectie van de bovenste luchtwegen. De infectie is vaak seizoensge­ bonden (wintermaanden en het vroege voorjaar).

Diagnostiek Het klinisch beeld van een bronchiolitis kan vaak niet worden onderscheiden van astma (zie paragraaf 9.3.4).

Klinische verschijnselen en verpleegkundige ­observaties Bronchiolitis wordt gekenmerkt door verschijnselen als slecht drinken, huilen, enigszins hoesten en ernstige kortademigheid, die soms gepaard gaat met cyanose. Er vindt onvoldoende gaswisseling in de longen plaats. In sommige gevallen treden apneus op en worden de kinderen bleek en slap in bed aangetroffen. Het kind heeft intercostale en supracla­ viculaire intrekkingen en het ademgeruis is verzwakt. Bij kinderen met een verminderde weerstand of beperkte longcapaciteit kan de ziekte vaak ernstig verlopen. Soms is opname op een intensivecareafde­ ling noodzakelijk, waarbij het kind ter ondersteuning wordt beademend.

Behandeling en verpleegkundige zorg Bij kinderen met een bronchiolitis worden contact- en druppelisolatie toegepast. De verpleegkundige zorg bestaat uit observatie en bewaking van de vitale functies, toedienen van zuurstof en eventueel medicamenten door middel van inhalatie. Bij een RS-virusinfectie wordt eerst begonnen met een proefinhalatie. Heeft dit geen effect, dan zal het kind geen inhalatietherapie krijgen voorgeschreven. De rest van de behandeling is gebaseerd op ondersteuning: voeding aanbieden in kleinere hoeveelheden in een hogere frequentie en zo nodig per sonde (zie paragraaf 4.8).

9   Z or g bi j g ezond heid sprobl emen d oor interne stoornissen  

9.3.3 Pneumonie De pneumonie of longontsteking kent diverse oor­zaken. Virussen en bacteriën kunnen de veroorzaker zijn, maar ook aspiratie van voedsel kan een pneu­ monie veroorzaken. Aspiratie vindt bijvoorbeeld plaats bij spugen of braken, bij het geven van sondevoe­ ding, bij verslikking tijdens de voeding, bij convulsies en bij verdrinking. De pneumonie als complicatie bij mazelen komt de laatste jaren zelden voor, omdat bijna alle zuigelingen worden gevaccineerd. Er is de laatste tijd een lichte toename te zien van kinkhoest bij kinderen, omdat de vaccinatie tegen kinkhoest enkele jaren onvolledig is uitgevoerd. Pneumonie als compli­ catie van kinkhoest kan dus voorkomen. Sinds 2000 worden kinderen vanaf 2 in plaats van 3 maanden ingeënt en wordt de inenting herhaald op 4-jarige leeftijd. Tevens wordt nu stringenter met het vaccina­ tiebeleid omgegaan. De behandeling vindt plaats afhankelijk van de veroorzaker van de infectie en de verschijnselen bij het kind.

283

medicamenteuze therapie plaats. De verpleegkun­ dige zorg bestaat verder uit observatie van het kind en de begeleiding van kind en ouders, vooral in de periode van benauwdheid, maar ook naar de thuis­ situatie toe. Transmurale zorg is bij kinderen met astma zeker geïndiceerd (zie paragraaf 1.3). Als het kind regelmatig astma-aanvallen heeft, zullen naast de behandeling aanpassingen in de thuissituatie moeten plaatsvinden.

Preventie

Astma (of asthma bronchiale) bestaat uit aanvallen van vernauwing van de lagere luchtwegen door spasme, slijmvlieszwelling en verhoogde sputum­ productie. Astma gaat vrijwel altijd gepaard met allergie. Kenmerkend voor astma is dat de klachten in ernst wisselend kunnen zijn. Klachtenvrije peri­ oden worden afgewisseld door perioden van (soms ernstige) kortademigheid. Vernauwing van de lagere luchtwegen, anam­ nese en lichamelijk onderzoek geven een indruk van aspecten als: abnormaal frequent en langdurig hoesten (met nachtelijke hoestbuien), kortademigheid, en piepende ademhaling door verlengde uitade­ ming.

Wanneer astma-aanvallen regelmatig voorkomen of tot opname leiden, zijn naast het behandelen van de klachten ook preventieve maatregelen nodig. Hierbij gaat het enerzijds om medicatie als onder­ houdstherapie en anderzijds om het voorkomen van prikkels die een astma-aanval uitlokken. Uiteraard moet dan duidelijk zijn welke prikkels een rol spelen (anamnese, allergietest). Factoren die een astmaaanval uitlokken, dienen zo veel mogelijk te worden vermeden. Dit kan door maatregelen te nemen die het contact met prikkels zo veel mogelijk redu­ ceren. Als het kind regelmatig astma-aanvallen of chro­ nische bronchitis heeft, zullen naast de behandeling ook andere aanpassingen moeten plaatsvinden. Deze aanpassingen betreffen de woonomgeving, zoals de slaapkamer, de school, bepaalde activiteiten zoals sport en ook de beroepskeuze. Vaak is het voor­ komen van contact met huisstofmijt geboden. Ook het verkeren in ruimtes waar gerookt wordt, is scha­ delijk (passief meeroken). Met goede voorlichting en behandeling kunnen aanzienlijke verbeteringen worden bereikt, zowel op korte als op lange termijn. Voor sanering van de woonomgeving is begeleiding door een longverpleegkundige van belang. Deze verpleegkundige kan worden ingeschakeld via de thuiszorg.

Diagnostiek

9.4  Stoornissen in de circulatie

De diagnose wordt gesteld door observatie en luis­ teren met een stethoscoop, eventueel aangevuld met röntgendiagnostiek en longfunctieonderzoek. Dit laatste gebeurt doorgaans in een later stadium.

In deze paragraaf wordt eerst het begrip decompen­ satio cordis bij kinderen verklaard. Vervolgens zal op enkele aangeboren hartafwijkingen kort worden inge­ gaan.

Behandeling en verpleegkundige zorg

9.4.1  Decompensatio cordis

De medische behandeling en verpleegkundige zorg zijn gericht op het wegnemen van de ­benauwdheid en de andere symptomen en op het bestrijden van de eventuele infectie. Er vindt intensieve

Decompensatio cordis is een toestand waarin het hart de bloedcirculatie onvoldoende onderhoudt. Er is sprake van een falende pompfunctie. Als gevolg van de onvoldoende pompwerking treedt veneuze

9.3.4 Astma

284   L eer b o e k

k inderverp leegkunde

stuwing op. Bij kinderen wordt decompensatio cordis meestal veroorzaakt door een ernstige hartafwijking. Afhankelijk van de leeftijd van het kind en de soort aandoening aan het hart treden de verschijnselen acuut of minder acuut op.

Klinische verschijnselen en verpleegkundige ­observaties Decompensatio cordis bij kinderen geeft aanleiding tot de volgende verschijnselen: onvoldoende voedsel­ opname met afbuigende groeicurve, sterk zweten, vooral tijdens het voeden maar ook ’s nachts, snelle ademhaling, benauwdheid en cyanose en snelle hart­ slag. Rondom de oogleden kan oedeem ontstaan. Bij sterke vochtretentie kan de urineproductie vermin­ deren. Dit gaat gepaard met gewichtstoename. Afhankelijk van de leeftijd van het kind zullen de verpleegkundige observaties gericht zijn op de klini­ sche verschijnselen, het gewicht en het gedrag van het kind, het observeren van de ademhaling, de hart­ frequentie, de saturatie, de kleur, de temperatuur en het bewustzijn.

cyanose). Deze kleur ontstaat wanneer zuurstofarm bloed in de lichaamscirculatie komt. Ernstige cyanose betekent een ernstige hypoxie van alle weefsels. Sommige hartafwijkingen zijn aanvankelijk niet, later wel cyanotisch of eerst alleen bij inspanning en later continu. De klinische verschijnselen direct tot enkele uren na de geboorte van het kind of tijdens de eerste levensweek zijn belangrijk om een nadere diagnose van een hartafwijking te stellen. Hierna volgen enkele afwijkingen die tot de genoemde categorieën behoren. Tot de a-cyanotische hartafwijkingen behoren: r persisterende ductus arteriosus Botalli; r atriumseptumdefect of ASD; r ventrikelseptumdefect of VSD; r coarctatio aortae; r pulmonalisstenose; r aortastenose. Tot de cyanotische hartgebreken behoren onder andere: r tetralogie van Fallot; r transpositie van de grote arteriën.

9.4.2 Aangeboren hartafwijkingen Van de hartafwijkingen op de kinderleeftijd nemen de aangeboren hartafwijkingen de belangrijkste plaats in. De hartafwijkingen variëren van heel licht tot zeer ernstig. Van de totale sterfte aan een aangeboren hart­ afwijking valt 70 procent in het eerste levensjaar en hiervan weer de helft in de eerste levensmaand.

Diagnostiek Bij een aangeboren hartafwijking is snelle diagnostiek zeer belangrijk. Soms echter treden de verschijnselen pas na enkele uren, dagen of maanden op. Naast lichamelijk onderzoek en een uitgebreide medische anamnese worden de volgende onderzoeken verricht: bloedonderzoek, radiologisch onderzoek en func­ tieonderzoeken zoals een elektrocardiogram (ecg), echografie en hartkatheterisatie. De verpleegkundige zal een verpleegkundige anamnese afnemen en het kind observeren op onrust, huilgedrag en kleur. Belangrijk is ook het meten van de bloeddruk aan de vier extremiteiten. Aangeboren hartafwijkingen kunnen worden onderverdeeld in cyanotische en a-cyanotische (nietcyanotische) afwijkingen. Onder een cyanotische hartafwijking wordt verstaan een hartafwijking die gepaard gaat met een blauwe kleur van huid en slijm­ vliezen, bijvoorbeeld lippen en wangen (periorale

Klinische verschijnselen en verpleegkundige ­observaties De klinische verschijnselen die een hartafwijking doen vermoeden, zijn: r cyanose: blauwe verkleuring van de huid en/of de slijmvliezen; r ademhalingsproblemen: snelle ademhaling (tachypneu), intrekkingen, kreunen; r stuwingsverschijnselen: belemmerde veneuze terugvloed waardoor decompensatio cordis kan ontstaan, vergrote lever, perifeer oedeem; r cardiale problemen: ritmestoornissen. Daarnaast zijn de volgende algemene verschijnselen waarneembaar: r bleke huid; r regelmatig en veel transpireren; r onrust, prikkelbaarheid, afwijkend huilpatroon; r snel vermoeid zijn, hijgen en kortademigheid; r slecht drinken, voedingsproblemen waaronder spugen en voedingsretentie; r groeiachterstand, eventueel gecombineerd met ontwikkelingsachterstand; r neiging tot ondertemperatuur, matige tot slechte perifere circulatie; r verminderde urineproductie.

9   Z or g bi j g ezond heid sprobl emen d oor interne stoornissen  

Behandeling en verpleegkundige zorg Naast eventuele operatieve correctie van de aangeboren hartafwijking, is de medische behandeling gericht op het wegnemen van de klachten. Dit betekent vooral het instellen van medicamenteuze behandeling met een snelwerkend diureticum. Toediening van digoxine kan zinvol zijn. Naast de verpleegkundige observaties, zoals hier­ voor en bij decompensatio cordis beschreven, zijn de volgende specifieke aandachtspunten van belang: r bewaking van vitale functies zoals frequentie en kracht van de hartslag, ademhaling, saturatie en bloeddruk: kan afwijkend zijn in verband met het type aangeboren hartafwijking; r lichaamstemperatuur en kleur: voornamelijk ondertemperatuur bij het jonge kind, koorts in verband met een optredende infectie, cyanotische kleur in verband met zuurstoftekort (zuurstoftoe­ diening); r het bijhouden van de vochtbalans en het contro­ leren van het lichaamsgewicht; r het aanpassen van het voedingsvoorschrift en de zorg voor het defecatiepatroon; r zorg voor rust van het kind, onder andere door het geven van (continue) sondevoeding.

285

In deze paragraaf wordt eerst de diagnostiek beschreven, waarna zal worden ingegaan op de convulsie als belangrijk neurologisch verschijnsel dat zich kan manifesteren bij zeer veel aandoeningen. Voorts vindt een beschrijving plaats van epilepsie en meningitis, met aansluitend een casus.

9.5.1  Diagnostiek Kennis over de ontwikkeling en het gedrag van het gezonde kind is belangrijk om de observaties te kunnen uitvoeren die van belang zijn bij het vast­ stellen van neurologisch afwijkend gedrag. Bij neurologische problemen zal een uitgebreide anam­ nese worden afgenomen. Afhankelijk van de leeftijd van het kind, de ernst van het probleem en de mate van angst of bedreiging voor bepaalde onderzoeken, richt de diagnostiek zich op: r motoriek: houding en beweging tijdens bijvoor­ beeld aan- of uitkleden; r sensibiliteit: hoe reageert het kind op sensorische en/of zintuiglijke prikkels?; r coördinatie; r reflexen: reageert het kind op geluids-, licht- of pijnprikkels?; r bewustzijn: is er sprake van een bewustzijnsda­ ling?

Nazorg Antibioticaprofylaxe ter voorkoming van een endocar­ ditis bij een medische of tandheelkundige ingreep is nodig bij kinderen met: r onbehandelde cyanotische hartafwijkingen; r met shunts of conduits gepallieerde cyanotische hartafwijkingen; r volledig gecorrigeerde hartafwijking met gebruik­ making van prothesemateriaal maar dan alleen gedurende de eerste zes maanden na behande­ ling; r behandelde aangeboren hartafwijking met rest­ afwijking ter plekke van een patch of device waardoor endothelialisatie wordt belemmerd.

9.5  Stoornissen in het bewustzijn Stoornissen die gezondheidsproblemen in het bewust­ zijn veroorzaken, zijn onder andere aangeboren afwijkingen, trauma, ruimte-innemende processen en neurologische stoornissen. De kinderarts zal regelmatig worden gecon­ fronteerd met gecombineerde ziektebeelden waarbij de neurologische problemen een gevolg zijn van de onderliggende aandoening.

Naarmate het kind jonger is, zal het voor de arts en de verpleegkundige minder goed mogelijk zijn om volle­ dige en juiste informatie te verkrijgen. Men zal dan bij de ouders verdere navraag doen. De onderzoeken kunnen invasief en non-­invasief plaatsvinden. Een invasief onderzoek als een lumbaal­ punctie vindt bij voorkeur onder sedatie of narcose plaats. Invasieve onderzoeken zijn: r puncties zoals de lumbaalpunctie (LP) en de ­cisternapunctie (CP); r bloedonderzoek. Non-invasieve onderzoeken zijn: r elektro-encefalografie (eeg): aan de hand hier­ van kan worden beoordeeld of er sprake is van een gestoorde hersenfunctie. Het onderzoek kan afhankelijk van de leeftijd enigszins belastend zijn voor het kind. Goede voorlichting aan de ouders is hier van belang. De uitslag van het eeg kan worden beïnvloed door onrust en ook door bepaalde medicamenten zoals slaap- en/of kal­ meringsmiddelen;

286   L eer b o e k

k inderverp leegkunde

r beeldvormende technieken: –– computertomografie (CT-scanning); –– magnetic resonance imaging (MRI); –– echografie; –– röntgenfoto’s.

9.5.2  (Koorts)convulsie Een convulsie (stuip, insult) is een aanval van bewustzijnsdaling met onwillekeurige, schokkende bewegingen van een of meer spiergroepen. Een convulsie wordt veroorzaakt door een abnormale elektrische ontlading als gevolg van irritatie of beschadiging van zenuwcellen in de grote hersenen. Oorzaken van een convulsie zijn onder andere neurologische stoor­ nissen, stofwisselingsziekten en infectieziekten die gepaard kunnen gaan met hoge koorts en plotse­ linge temperatuurschommelingen. Koortsconvulsie is een leeftijdsgebonden vorm van epilepsie, die onder bijzondere voorwaarden (heftige interne temperatuur­ schommelingen) optreedt en voorkomt bij 2 procent van alle kinderen, meestal tussen 3 maanden en 5 jaar met een piek tussen 0,5 en 2 jaar. De stuipen treden meestal op in het begin van een infectieziekte wanneer de temperatuur snel oploopt of daalt. De aanval duurt meestal niet langer dan vijf minuten en herhaalt zich gewoonlijk niet tijdens dezelfde periode. De prognose van koortsconvulsies is gunstig; in de meeste gevallen zijn er geen restverschijnselen. Koortsconvulsies (koortsstuipen) zijn niet erfelijk, ook al blijkt dat wanneer een kind een convulsie krijgt, dit in 30 procent van de gevallen vaker in de familie is voorgekomen.

Klinische verschijnselen en verpleegkundige ­observaties Convulsies kunnen zich uiten door smakbewegingen van de mond, al dan niet gecombineerd met het wegdraaien van de ogen, gevolgd door een aanhou­ dende strekkramp (tonische kramp) en schokken van spieren van armen en/of benen (clonische krampen). Ook kunnen de aanvallen eenzijdig (partieel) plaats­ vinden. Verpleegkundige observatie voor, tijdens en na een convulsie is belangrijk. Men dient hierbij te letten op verkleuring van de huid (cyanose), verslik­ king, verstikking, ademstilstand, tijdsduur van de stuip, wijze van bewegen (enkel- of dubbelzijdige trekkingen), zelfverwonding door de trekkingen (verwijder scherpe en harde voorwerpen uit de omge­ ving van het kind), eventueel tongbeet. Een goede en chronologische beschrijving van een aanval door de

verpleegkundige biedt waardevolle informatie aan de behandelend arts.

Behandeling en verpleegkundige zorg De eerste maatregelen zijn: het vrijmaken van de luchtwegen en het zorgen voor een goede zuurstof­ voorziening, onder andere te beoordelen aan de kleur van de huid. Medicatie als diazepam wordt rectaal (Stesolid® rectiole) of intraveneus gegeven (zie paragraaf 4.9 en 4.10). De koorts kan worden behandeld met ­paracetamol. Lauwe afwassingen zorgen niet voor een flinke daling van de lichaamstemperatuur, maar kunnen er wel voor zorgen dat het kind zich iets prettiger voelt. Wanneer bekend is dat het kind snel een hoge lichaamstemperatuur heeft en dat het daar gevoelig voor is, is het tijdig geven van koortsverlagende medi­ catie op schema essentieel. Houd er rekening mee dat paracetamol na een aantal uren is uitgewerkt, waarna de temperatuur weer snel stijgt en de kans op een koortsconvulsie vergroot wordt. Zorg voor een constante paracetamolspiegel door elke zes of acht uur paracetamol te geven. Verpleegkundige controles kunnen, afhankelijk van de toestand van het kind, gelijk zijn aan die bij meningitis (zie paragraaf 9.5.4). Onderliggende gezondheidsproblemen als hypogly­ kemie, elektrolytenstoornissen, hypocalciëmie, epilepsie en infecties van het centraal zenuwstelsel zullen moeten worden uitgesloten.

Begeleiding van ouders Een koortsconvulsie bij een kind is voor ouders een traumatische ervaring. Zij denken dat er gevaar is voor het leven van hun kind en zijn erg onder de indruk. De verpleegkundige kan de ouders behulpzaam zijn bij het verwerken van deze ervaring. Zij zal daarbij attent zijn op het feit dat ouders hun kind te veel kunnen gaan beschermen. Tevens zal de verpleegkundige adviseren eventuele temperatuurwisselingen te controleren. Bij stijging van de temperatuur kan het geven van para­ cetamol volgens schema een convulsie voorkomen. De ouders krijgen ook een recept mee voor Stesolid® rectiole om bij een volgende aanval de stuip te couperen. Na een koortsconvulsie is zelden nader onderzoek geïn­ diceerd naar de oorzaak van de convulsie.

9.5.3 Epilepsie Met de term epilepsie worden diverse symptomen aangeduid die een gevolg zijn van verandering in de

9   Z or g bi j g ezond heid sprobl emen d oor interne stoornissen  

hersenactiviteit. Hoewel epilepsie meestal tot uiting komt op de kinderleeftijd, kan de aandoening op elke leeftijd ontstaan. Het voorkomen van epilepsie wordt geschat op ongeveer 1 op de 200 personen. De ziekte kan worden veroorzaakt door familiaire factoren of door hersenbeschadiging ten gevolge van geboortetraumata, vergiftiging, hypoxie, bloeding, hypoglykemie, hypocalciëmie, encefalitis, meningitis en ongelukken. Als er geen aanwijsbare oorzaak is, spreekt men van idiopathische epilepsie.

Klinische verschijnselen en verpleegkundige ­observaties Epilepsie kan worden onderscheiden naar de aard van de toevallen (insulten, convulsies). r Gegeneraliseerde insulten: Hierbij doen alle her­ sengebieden mee en treedt bewustzijnsdaling op. De aanvallen worden gekenmerkt door een toni­ sche en daaropvolgend een clonische fase. Ook absences behoren tot deze vorm van epilepsie. r Partiële of focale insulten: Deze insulten veroorza­ ken naast sensorische of motorische stoornissen nog andere verschijnselen, zoals geheugenstoor­ nissen, angst en hallucinaties. De intensiteit en de aard van de verschijnselen zijn afhankelijk van de plaats van de beschadiging en de mate waarin de hersenfunctie gestoord is. De frequentie van epileptische aanvallen wisselt sterk. Soms zijn er verscheidene aanvallen per dag, soms is er een tot twee keer per jaar een aanval. Absences treden doorgaans frequenter op. De verpleegkundige observaties betreffen in alle gevallen controle van de tijdsduur en beschrijving van het verloop van het epileptisch insult. Tevens dient men te zorgen dat het kind zich niet kan bezeren tijdens een aanval. Men kan na een aanval het hoofd zijwaarts draaien ter voorkoming van aspiratie van bloed, slijm of speeksel.

Absence Deze vorm van epilepsie ontstaat op de kinderleef­ tijd en komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Tijdens een aanval stopt het kind de activiteit waar het mee bezig is, staart strak voor zich uit, soms met ritmische trekkingen van de oogleden, en gaat vervol­ gens zonder verwardheid door met de activiteit. De aanvallen worden door jonge kinderen niet onder woorden gebracht en vaak alleen door de omgeving opgemerkt (bijvoorbeeld op de peuterspeelzaal of de

287

basisschool). De aanvallen kunnen zeer kort zijn, waardoor interpretatie moeilijk is. Het eeg kan helpen bij het stellen van de diagnose.

9.5.4  Meningitis Meningitis is de meest voorkomende infectie van het centrale zenuwstelsel. Bij meningitis zijn de vliezen ontstoken die de hersenen en het ruggenmerg omringen. De infectie kan door verschillende bacte­ riën worden veroorzaakt, maar kan ook viraal zijn. Bij de bacteriële meningitis komen de bacteriën via de bloedbaan naar de hersenen (sepsis), of vanuit het middenoor of de neusbijholte. De bacteriële meningitis komt zo’n 1300 keer per jaar voor, vooral bij kinderen en jongvolwassenen. De meest voorko­ mende bacteriën die meningitis veroorzaken zijn de meningokokken groep B en C. In Nederland komt groep B het meeste voor. Voor groep C is inmiddels een vaccin beschikbaar. De prognose is mede afhan­ kelijk van het tijdstip waarop met de behandeling wordt begonnen. Virussen die de bloed-hersenbarrière passeren, bijvoorbeeld tijdens een virusinfectie (herpes, bof, rodehond), veroorzaken een meningitis of encefa­ litis. In de meeste gevallen verloopt deze aandoening minder ernstig dan de bacteriële meningitis en is de prognose redelijk tot goed. Dat wil zeggen dat er weinig tot geen restverschijnselen zijn.

Diagnostiek Bij een meningitis is snelle diagnostiek zeer belang­ rijk. Er wordt een uitgebreid lichamelijk onderzoek gedaan en er worden een lumbaalpunctie en bloed­ onderzoek verricht om zo snel mogelijk een gerichte therapie te kunnen instellen. Meningitis kan snel ontstaan of een sluipend begin hebben. Zeker in het laatste geval is de diagnose moeilijk te stellen omdat de symptomen veel lijken op die van griepverschijn­ selen. Meningeale klachten gecombineerd met punt­ vormige huidbloedinkjes (petechiën) vormen een alarmerend teken. Het kind moet zo spoedig moge­ lijk worden opgenomen in het ziekenhuis. Het kan hierbij gaan om een bacteriële meningitis ten gevolge van meningokokken.

Klinische verschijnselen en verpleegkundige observaties De verschijnselen van meningitis zijn onder andere: hoofdpijn, koorts of ondertemperatuur, slecht

288   L eer b o e k

k inderverp leegkunde

drinken, braken, een grauwe kleur, ademhalingspro­ blemen, overprikkelbaarheid of sufheid, convulsie en shock. Bij zuigelingen komt luierpijn voor (overprik­ keld reageren door het ronden van de wervelkolom) en bij oudere kinderen nekstijfheid. De huid wordt geobserveerd op het voorkomen van petechiën. Deze rode vlekjes zijn niet wegdrukbaar. De verpleegkundige observaties betreffen onder andere: controle van pols, ademhaling, bloeddruk, bewustzijnsniveau, pupilreacties en hoofdpijn.

Behandeling en verpleegkundige zorg Kinderen met een meningitis worden in isolatie opgenomen en verpleegd. De isolatievorm is drup­ pelisolatie en geldt alleen tot 24 uur na aanvang van de antibiotische therapie. De behandeling van de bacteriële meningitis dient zo snel mogelijk te beginnen met intraveneuze toediening van antibio­ tica en bestrijding van de shock. De behandeling van virale meningitis is afhankelijk van de symptomen als misselijkheid, braken en pijn. De verpleegkundige controleert de vitale functies en het bewustzijn. Er wordt een vochtbalans bijge­ houden. De verpleegkundige zorgt ervoor dat het kind in een prikkelarme omgeving verpleegd wordt, in verband met overgevoeligheid voor licht en geluid en hoofdpijn. Het is belangrijk te zorgen voor een goede voedingstoestand en, in geval van sufheid bij het kind, te letten op verslikken. Als restverschijnselen na genezing komen onder andere leergedragsproblema­ tiek, doofheid, visusstoornissen en mentale retardatie voor.

Casus Monique, 5 jaar, wordt opgenomen op de kinder­ afdeling. Bij opname klaagt ze over hoofdpijn en ze voelt zich ziek. Ze vertoont de volgende ver­ schijnselen: nekstijfheid (kan haar kin niet op haar borst leggen), prikkelbaarheid (snel huilen), tem­ peratuurverhoging en misselijkheid. Thuis heeft zij al enkele keren gebraakt. Monique wordt in een aparte kamer opgenomen. Ze is angstig en verdrietig, maar haar moeder is bij haar en troost haar. Bij opname wordt een verpleegkundige anamnese afgenomen. Hieruit blijkt dat Monique al twee dagen erg hangerig is en slecht eet. Moeder dacht aan een griepje.

De verpleegkundige controleert haar bloeddruk en de lichaamstemperatuur. Monique wordt ook nog gewogen. Haar huid wordt gecontroleerd op aanwezigheid van huiduitslag. Ook wordt gekeken naar petechiën die kunnen ontstaan als karakteris­ tiek verschijnsel bij meningokokkenmeningitis. Er worden geen huiduitslag of andere bijzon­ derheden zoals huidbloedingen gezien. Er wordt ook gelet op convulsieverschijnselen. De moeder van Monique maakt zich ernstig zorgen, want enkele maanden daarvoor is het zoontje van haar vriendin overleden aan meningokokkensepsis. Monique is daarna net als alle kinderen in haar leeftijd gevaccineerd, maar toch… De kinderarts legt duidelijk aan moeder uit wat de volgende onderzoeken zijn en in welke richting hij denkt als hij zoekt naar de veroorzaker van de ziekte bij Monique. Hij wil een lumbaalpunctie doen en dan zo snel mogelijk met de behandeling beginnen. Moeder geeft zelf uitleg aan Monique en vertelt wat er gaat gebeuren. Tijdens het onderzoek troost zij haar kind, aan het hoofdeinde van het bed. Monique vindt het onderzoek heel vervelend, maar gelukkig kan moeder haar goed afleiden. De lumbaalpunctie leverde heldere liquor (hersenvocht) op, zodat op het eerste gezicht de symptomen het meeste wijzen in de richting van een virale meningitis. In verband met haar misselijkheid en regelmatig braken wordt bij Monique een infuus ingebracht. Verder wordt Monique zo prikkelarm mogelijk verpleegd. De vitale functies worden met een monitor bewaakt. Verdere laboratoriumonderzoeken wijzen uit dat hier inderdaad sprake is van een virale meningitis. Regelmatig worden pols, ademhaling, bloeddruk, bewustzijnsniveau, pupilreacties en de beweeglijk­ heid van het hoofd en de ledematen gecontroleerd. Er wordt ook een vochtbalans bijgehouden; alles wordt gerapporteerd in het dossier. Drie dagen na opname is Monique redelijk opgeknapt. Na zes dagen mag zij met ontslag.

9.6  Stoornissen in houding en beweging Sinds ongeveer 1950 is binnen de klinisch geori­ ënteerde ontwikkelingspsychologie de interesse in motorisch gedrag sterk toegenomen. Dit betreft zowel de motorische ontwikkeling op zichzelf als de rol die de motoriek speelt in de algemene ontwikkeling van het kind en in zijn sociaal functioneren.

9   Z or g bi j g ezond heid sprobl emen d oor interne stoornissen  

In deze paragraaf wordt ingegaan op het belang van vroege diagnostiek bij stoornissen in de houding en de beweging, waarna een beschrijving volgt van juve­ niele chronische artritis en acuut reuma en in het kort wordt ingegaan op neuromusculaire aandoeningen.

Diagnostiek Pijn is slechts zelden het eerste en enige symptoom van een mogelijke stoornis in de houding en beweging bij kinderen. Zo kunnen een verminderd of veranderd bewegingspatroon en extreem houterig en onhandig bewegen duiden op een achterstand in de motorische ontwikkeling. De achterstand kan zowel de algemene lichaamsmotoriek als de fijne motoriek betreffen. Vroegdiagnostiek, het volgen van de motorische ontwikkeling bij ieder kind en het registreren hiervan, kunnen bijdragen tot een zorgvuldig medisch, thera­ peutisch en verpleegkundig behandelplan op maat. Voor het stellen van een juiste diagnose rondom houdings- en bewegingsstoornissen is het onder andere van belang te weten of de aandoening geïsoleerd voor­ komt of secundair is aan een andere ziekte (sommige infectieziekten gaan bijvoorbeeld gepaard met gewrichtsklachten). Het lichamelijk onderzoek richt zich op de algemene ziekteverschijnselen en daarnaast op de specifieke ziekteverschijnselen, bijvoorbeeld het onderzoeken van de beweeglijkheid van extremiteiten en wervelkolom, en het beoordelen van de gewrichten op warmte, rood­ heid, zwelling en functiebeperking. Laboratoriumonderzoek, röntgenonderzoek, even­ tueel aangevuld met een echografie en een botscan, kunnen behulpzaam zijn bij het stellen van de diag­ nose. De kinderfysiotherapeut kan een bijdrage leveren aan de diagnostiek.

9.6.1 Juveniele idiopathische artritis Juveniele idiopathische artritis (JIA) is de meest voor­ komende vorm van artritis op de kinderleeftijd. Bij kinderen met gewrichtsklachten en onbegrepen koorts moet gedacht worden aan juveniele idiopathische artritis. Doorgaans is er sprake van algehele malaise, vermoeidheid en een slechte eetlust. Prognose en verloop zijn afhankelijk van het soort JIA, maar de kans op blijvende invaliditeit is groot. Tijdens de acute fase van de ziekte zal voor het kind moeten worden gezocht naar een goede balans tussen rust en beweging. Het spreekt voor zich dat complicaties zoals contracturen, decubitus, ­pneumonie

289

enzovoort dienen te worden voorkomen. De kinderen ervaren het op bed liggen vaak als vervelend; aangepast spelmateriaal kan hierbij helpen (zie paragraaf 3.2.3). Fysiotherapie vindt plaats om de gewrichten beweeglijk te houden. De ernst van het ontstekings­ proces bepaalt of er passief of actief belast mag worden bewogen.

Behandeling en verpleegkundige zorg De verpleegkundige zal het kind observeren op ochtendstijfheid, welke gewrichten pijnlijk en gezwollen zijn en warm aanvoelen, de wijze van belasting van de gewrichten en op andere symptomen als koorts en exanthemen. De klachten van het kind kunnen sterk wisselen, vaak samenhangend met de koorts. Verder zal de verpleegkundige het kind goed moeten informeren over alle onderzoeken en behan­ delingen. Het kind is waarschijnlijk al geruime tijd poliklinisch onder behandeling geweest voordat het op de kinderafdeling wordt opgenomen. Inspelen op de lichaamshouding en het gedrag van het kind is belangrijk om zorg op maat te kunnen geven. Nieuwe medicamenteuze behandelingsmethoden hebben een positieve invloed op de prognose. Verder zal de behandeling gericht zijn op pijnbestrijding, het voorkomen van verdere invaliditeit en zorg voor een juiste balans in rust en activiteit. Zo nodig worden de ergotherapeut en de revalidatiearts ingeschakeld. Ook psychosociale begeleiding neemt een belang­ rijke plaats in bij de behandeling. De behandeling is dermate complex dat verdere bespreking hiervan buiten het bestek van dit boek valt.

9.6.2 Acuut reuma Acuut reuma komt in onze streken zelden meer voor, maar in ontwikkelingslanden, waar nog armoede, overbevolking, slechte woonomstandigheden en matige voedingstoestanden heersen, wordt de ziekte vaak gezien. Door immigratie van andere bevolkings­ groepen en de toename van het aantal vluchtelingen komt acuut reuma in Nederland weer vaker voor. Acuut reuma treedt op in aansluiting op een infectie met hemolytische streptokokken, meestal van de bovenste luchtwegen.

Klinische verschijnselen Acuut reuma wordt gekenmerkt door hoge koorts, sterk transpireren en verspringende gewrichtspijn. De gewrichten zijn gezwollen en pijnlijk bij aanraken

290   L eer b o e k

k inderverp leegkunde

en bewegen. Een typische huidafwijking is de zoge­ noemde rash, een exantheem dat zich binnen twaalf uur sterk kan uitbreiden. Niet zelden gaat acuut reuma gepaard met endocarditis of pericarditis. Door een slechte pompwerking van het hart kan decompensatio cordis ontstaan. Er is een verhoogde bloedbezinking.

Behandeling en verpleegkundige zorg De behandeling van acuut reuma bestaat uit het geven van hoge doses antibiotica om de eventuele infectie van de bovenste luchtwegen te bestrijden, en verder uit de bestrijding van de koorts en de pijn. De verpleegkundige zorg dient in de acute fase gericht te zijn op bedrust om het hart te ontzien. Daarnaast is zorgen voor een juiste houding in bed en een juiste stand van de gewrichten noodzaak. Er dient een vochtbalans te worden bijgehouden.

Lichamelijke oorzaken van stoornissen in groei en ontwikkeling zijn onder andere embryonale stoor­ nissen die dysmorfie (misvorming) en trage groei tot gevolg hebben. Ook afwijkingen in de chromosomen, zoals bij het turnersyndroom en het downsyndroom, veroorzaken trage groei. Tijdens de zwangerschap kan ondervoeding dysmaturiteit tot gevolg hebben en ook bij meerlingzwangerschap is een groeivertraging waarneembaar. Stoornissen in de hormoonhuishouding kunnen eveneens groeistoornissen tot gevolg hebben. Te­­gen­woordig zijn verschillende therapieën mogelijk, waaronder het toedienen van groeihormoon. Na de algemene diagnostiek zal in de onderstaande tekst verder worden ingegaan op hypothyre­ oïdie en diabetes mellitus als aandoeningen van het endocriene systeem.

Diagnostiek Preventie Kinderen die acuut reuma hebben doorgemaakt, moeten tot hun 18e jaar en/of minimaal vijf jaar profy­ lactisch worden behandeld met een langwerkend penicillinepreparaat om nieuwe streptokokkeninfec­ ties te voorkomen.

9.6.3 Neuromusculaire aandoeningen Neuromusculaire aandoeningen op de kinderleeftijd zijn vaak het gevolg van een erfelijke afwijking. De leeftijd waarop deze ziekten voor het eerst optreden, is zeer verschillend. De meest kenmerkende verschijnselen van neuro­ musculaire aandoeningen zijn de spierzwakte en het gebrek aan uithoudingsvermogen. Ook spierhypo­ tonie – een te geringe aanspanning van spierweefsel – komt bij verschillende neuromusculaire ziekten voor. In het kader van dit boek voert het te ver om dieper op dit onderwerp in te gaan.

9.7 Groei- en ontwikkelingsstoornissen Kinderen ontwikkelen zich voortdurend. Elementen die bijdragen tot een gezonde groei en ontwikkeling, zijn onder andere: het milieu, goede voeding, veilig­ heid, liefde en geborgenheid. Bij dit alles is het van belang dat een kind lichamelijk, geestelijk en sociaal in evenwicht is. Bij verstoring van dit evenwicht spreekt men wel van failure to thrive, wat letterlijk betekent: niet goed gedijen. Binnen de kinderge­ neeskunde en de kinderverpleegkunde zal men altijd rekening houden met dit gegeven.

Het lichamelijk onderzoek en de anamnese vormen de basis voor goede en zorgvuldige diagnostiek. Eerder doorgemaakte ziekten, onder andere van het centraal zenuwstelsel, zijn van belang omdat deze kunnen leiden tot afwijkingen aan het neuro-endo­ criene systeem. Wanneer specifieke klachten met de groei te maken hebben, zal de groeicurve van het kind worden opgevraagd die is bijgehouden tijdens het regelmatige onderzoek op een consultatiebureau. Het beoordelen van de ontwikkeling van de secundaire geslachtsken­ merken en de inspectie van de genitalia zijn voor de kinderarts belangrijke aandachtspunten bij stoor­ nissen van het endocriene stelsel. Hormoonspiegels kunnen met behulp van labo­ ratoriumonderzoek vrij eenvoudig worden bepaald. Afbraakproducten van hormonen kunnen via een urinemonster worden onderzocht. Met röntgenonderzoek, bijvoorbeeld door het maken van een foto van de hand en de knie, kan de skeletleeftijd nauwkeurig worden vastgesteld. De diagnose wordt gesteld op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek.

9.7.1 Hypothyreoïdie Het schildklierhormoon speelt een belangrijke rol in de stofwisseling in het algemeen, bij talrijke ontwik­ kelingsprocessen en vooral bij de ontwikkeling van het centraal zenuwstelsel. De schildklierhormonen T3 en T4 hebben daarnaast een sterke invloed op de groei en de ontwikkeling van het skelet.

9   Z or g bi j g ezond heid sprobl emen d oor interne stoornissen  

Bij hypothyreoïdie is sprake van een vermin­ derde functie van de schildklier. De aandoening kan congenitaal of verworven zijn. Bij de aangeboren hypothyreoïdie ontbreekt de schildklier geheel of gedeeltelijk, zodat de symptomen al spoedig na de geboorte optreden.

Diagnostiek Vanwege het gegeven dat de hersenen zich in de eerste levensmaanden snel ontwikkelen is vroege diagnostiek uiterst belangrijk. Tegenwoordig worden alle pasgeborenen gescreend op congenitale hypothyreoïdie (CHT). Dit is onderdeel van de neonatale screening (zie paragraaf 2.2.3). Röntgenfoto’s (bij oudere kinderen) van de botten tonen een achterstand in de skeletleeftijd; de schild­ klierhormoonspiegels in het bloed (T3 en T4) zijn verlaagd.

Klinische verschijnselen en verpleegkundige ­observaties Congenitale hypothyreoïdie (CHT) komt voor bij 1 op de 3000 geboorten. Deze aandoening bij de pasge­ borene kenmerkt zich door sufheid, traag drinken, geprolongeerde icterus neonatorum, obstipatie, verstopte neus, grote tong, weinig en hees huilen, bolle buik en eventueel een navelbreuk, trage pols, en koude en droge huid. Zonder behandeling heeft het beeld van de congenitale hypothyreoïdie zich na twee tot vier maanden ontwikkeld. De groei en de ontwikkeling blijven achter. Het kind heeft korte extremiteiten, ver uit elkaar staande ogen, een inge­ zonken neusbrug, gezwollen oogleden, een korte, brede nek, een laat sluitende fontanel, een slechte groei van haren en nagels en anemie. Er ontstaan onherstelbare hersenbeschadigingen. De verpleegkundige observaties zijn gericht op de genoemde klinische verschijnselen.

291

r lage lichaamstemperatuur: frequente controle en op peil houden van de juiste lichaamstempera­ tuur; r obstipatie: zo veel mogelijk voorkomen door het aanbieden van de juiste voeding in combinatie met laxantia; r bewaking van ademhaling, hartfrequentie, bloed­ druk, urineproductie; r onrustig gedrag tot mentale retardatie.

9.7.2  Diabetes mellitus Diabetes mellitus (suikerziekte) is een stoornis in de koolhydraathuishouding ten gevolge van een verstoorde insulinehuishouding. Er is een tekort aan insuline. Insuline is een hormoon dat wordt gevormd door de bètacellen in de eilandjes van Langerhans in de alvleesklier. Diabetes mellitus die op de kinderleeftijd is begonnen, is een ernstige aandoening die voor grote problemen kan zorgen en die ook van invloed is op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied. De ziekte grijpt in op het leefpatroon en kan op latere leeftijd complicaties geven. Er worden twee typen onderscheiden: juveniele diabetes (insulineafhankelijke of type 1-diabetes) en ouderdomsdiabetes (insulineonafhankelijke of type 2-diabetes). Ouderdomsdiabetes ontstaat onder andere door overgewicht, gecombineerd met slechte eetgewoonten. De laatste jaren krijgen steeds meer jongeren om dezelfde reden diabetes type 2. De oorzaak van diabetes mellitus is onbe­ kend. Zowel erfelijke aanleg als omgevingsfactoren spelen een rol bij het in gang zetten van het auto-im­ muunproces. Dat leidt tot destructie van de bètacellen. De prognose op langere termijn hangt vooral samen met een goede regulatie van de diabetes en de duur van de hyperglykemieën. Bekend is dat een stabiele waarde van de bloedsuikers de ontwikkeling van vaat­ afwijkingen beperkt.

Behandeling en verpleegkundige zorg De behandeling bestaat uit het toedienen van schild­ klierhormoon in langzaam opklimmende doseringen, tot er normale hoeveelheden T3 en T4 in het bloed worden gemeten. Dit middel moet het hele leven worden ingenomen. Afhankelijk van de verschijnselen zal de verpleeg­ kundige aandacht moeten hebben voor de volgende aspecten: r slecht drinken: zo nodig voeding per sonde geven;

Klinische verschijnselen De verschijnselen van diabetes mellitus zijn terug te voeren op het tekort aan insuline, namelijk polyurie, dorst en vermagering. Verschijnselen als buikpijn, braken en moeheid komen ook voor. Kenmerkend in de uitademingslucht is de acetongeur (als gevolg van de onvolledige afbraak van vetten). Als diabetes mellitus niet wordt behandeld, kan het kind in coma raken. Gelukkig wordt bij veel kinderen de diagnose gesteld voordat zij in een ernstige situatie

292   L eer b o e k

k inderverp leegkunde

terechtkomen. Het meest op de voorgrond tredende symptoom is de grote dorst en de daaraan gekoppelde polyurie. De diagnose wordt bevestigd door bloedsuiker­ onderzoek en een urineonderzoek op glucose en aceton.

Behandeling en verpleegkundige zorg De behandeling van diabetes mellitus is gericht op het aanvullen van het tekort aan insuline. Bij het instellen van het kind op de insuline houdt de kinderarts reke­ ning met de lichamelijke activiteiten en de voeding. De diabetes van het kind is onder controle als er een evenwicht is bereikt tussen de energiebehoefte, de voedselopname en de insulinetoediening. Het kind wordt ingesteld met gebruik van de zogenoemde insulinepen, waarbij de naaldjes niet langer zijn dan acht millimeter, Insuflon® (subcu­ tane verblijfsnaald) of een insulinepompje. Hoewel insuline spuiten niet fijn is voor kinderen, blijkt uit onderzoek dat met frequente toediening van insuline (4 × daags) de bloedsuikerwaarde stabieler blijft. De verpleegkundige heeft als taak het kind en de ouders te leren omgaan met de ziekte, de voedingsvoor­ schriften en de toediening van de insuline. In veel ziekenhuizen werken (kinder)diabetesver­ pleegkundigen of verpleegkundig specialisten op het gebied van kinderdiabetes. In samenspraak met de kinderarts, de verpleegkundige, de diëtiste en andere disciplines participeren zij in het zorgproces. Ouders worden intensief betrokken in het ziekteproces en de begeleiding van hun kind, omdat het belangrijk is het kind zo veel mogelijk in de eigen omgeving te laten. In toenemende mate wordt het kind voor het stellen van de diagnose en het instellen van de behandeling niet meer opgenomen; dit wordt transmuraal gere­ geld (zie paragraaf 1.3). Kinderen met diabetes worden tegenwoordig alleen nog opgenomen bij ontregeling.

9.8 Isolatieverpleging Kinderen vertonen een specifieke gevoeligheid voor een aantal infecties; vaak verlopen infecties heftig ten gevolge van de reeks factoren die eigen is aan hun afweersysteem. Een infectie kan van de ene persoon op de andere persoon overgaan. We spreken dan van een kruisinfectie of exogene infectie. Een infectie die ontstaat als gevolg van besmetting met micro­organismen die iemand bij zich draagt (bijvoorbeeld darmbacteriën), wordt een auto-infectie of endogene infectie genoemd.

Ter voorkoming van kruisbesmetting wordt isolatieverpleging toegepast (figuur 9.1). De endo­ gene infectie kan worden voorkomen door een goede lichaamshygiëne en soms door het profylactisch toedienen van gerichte antibiotica (bijvoorbeeld bij een verminderde weerstand). Geïsoleerde verpleging kan in de volgende gevallen noodzakelijk zijn: r bij het hebben van een besmettelijke ziekte; r bij uitzonderlijk gevoelig zijn voor infecties (bijvoorbeeld tijdens een behandeling met cyto­ statica) of bij leukopenie.

9.8.1 Vormen van isolatie Er zijn vijf vormen van isolatie te onderscheiden, namelijk beschermende isolatie, contactisolatie, drup­ pelisolatie, aerogene isolatie en strikte isolatie. Voor al deze vormen geldt dat de verpleging gebeurt op een eenpersoonskamer. Bij beschermende isolatie wordt gebruikgemaakt van overdruk in de kamer en een sluis. Bij strikte isolatie heerst er een onderdruk in de kamer. De richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP) zijn in 2011 herzien. De richtlijn Alge­ mene voorzorgsmaatregelen beschrijft de algemene voorzorgsmaatregelen die gelden ten aanzien van de algemene zorg voor iedere patiënt in het ziekenhuis. De regels zijn gericht op het voorkomen van: r de overdracht van micro-organismen van de ene naar de andere patiënt via de ziekenhuismede­ werker (preventie van ziekenhuisinfecties); r het geïnfecteerd raken van een ziekenhuismede­ werker tijdens zijn werkzaamheden (preventie beroepsziekten). De algemene voorzorgsmaatregelen gaan ervan uit dat je van buiten niet aan een kind kunt zien of het een mogelijke bron van besmetting is of niet. Gevolg van dit uitgangspunt is dat deze maatregelen conse­ quent bij alle kinderen moeten worden doorgevoerd. Wanneer het duidelijk is dat het kind een moge­ lijke bron van besmetting is, moeten aanvullende of specifieke voorzorgsmaatregelen worden genomen. Bij het bepalen van de wijze van isolatie wordt gekeken naar de mogelijke infectiebron. Er is een onderverdeling gemaakt in infecties die zich door contact verspreiden, ziektekiemen die zich via drup­ pels verspreiden, bacteriën en virussen die zich via de lucht verspreiden en ziekten die een strikte isolatie vereisen.

9   Z or g bi j g ezond heid sprobl emen d oor interne stoornissen  

293

Figuur 9.1  Isolatieafdeling

Bij diarree bijvoorbeeld verspreiden de bacteriën zich via contact. Goede handhygiëne en zindelijkheid voorkomen besmetting en dus isolatie. Is het kind niet zindelijk, dan is contactisolatie geïndiceerd.

een overschort of een disposable schort. De handen worden gewassen, net als bij contact met niet-besmette kinderen. Een peuter of kleuter kan het belang van hygiënische maatregelen niet begrijpen en er niet naar handelen, en ten gevolge daarvan anderen besmetten.

Contactisolatie Contactisolatie wordt toegepast bij kinderen bij wie de infectie zich kan verspreiden door contact met de excreta (bijvoorbeeld feces, urine of wondvocht). Bij direct contact met deze excreta draagt de verpleegkun­ dige handschoenen en bij direct contact met het kind

Druppelisolatie Druppelisolatie wordt toegepast als het kind ziek­ tekiemen verspreidt via de lucht. Denk daarbij bijvoorbeeld aan het RS-virus. De verpleegkun­ dige draagt tijdens de verzorging een mondmasker,

294   L eer b o e k

k inderverp leegkunde

een overschort en handschoenen om zichzelf te beschermen. Omdat druppels zich niet verder verspreiden dan ongeveer anderhalve meter, is het mogelijk om kinderen met een ziektebeeld waarbij druppelisolatie is voorgeschreven, te verplegen op zaal, als daar ten minste anderhalve meter afstand is tot andere patiënten rondom het bed. De meeste kinderafdelingen voldoen niet aan die voorwaarde. Het kind mag van zijn kamer als het een chirur­ gisch mond-neusmasker draagt, de afdeling verlaat en geen contact heeft met andere kinderen van de afdeling.

Aerogene isolatie Bij aerogene isolatie is er sprake van verspreiding van de ziektekiemen door de lucht. Een voorbeeld is tuberculose. Het kind wordt verpleegd op een eenpersoonskamer en de verpleegkundige draagt een speciaal mondmasker. Het kind mag van de kamer als het een chirurgisch mond-neusmasker draagt, de afdeling verlaat en geen contact heeft met andere kinderen van de afdeling.

Strikte isolatie Strikte isolatie wordt in weinig gevallen toegepast. Denk daarbij aan de MRSA-bacterie. Strikte isolatie is arbeidsintensief en vraagt een goede discipline van de verpleegkundige.

Beschermende isolatie Beschermende isolatie wordt toegepast bij kinderen die bijzonder ontvankelijk zijn voor infecties, zoals kinderen met leukemie, of tijdens de behandeling met cytostatica of na orgaantransplantaties. Bij deze vorm van isolatie worden alle materialen die in de kamer of door het kind gebruikt worden (schoon­ maak- en verpleegartikelen, speelgoed, linnengoed, voedsel), gedesinfecteerd of gesteriliseerd. De omge­ ving kan een besmettingsbron zijn voor deze kinderen; deze kinderen zijn geen besmettingsbron voor de omge­ ving. Iemand met een infectie (of infectiecontact) mag niet worden toegelaten. Voor het binnengaan doet men een overschort aan en een masker voor. De handen worden voor en na het bezoek met desinfecterende zeep gewassen. Soms worden handschoenen gedragen.

Tabel 9.1  Maatregelen bij de verschillende isolatievormen bij infectieziekten Soort isolatie

Contact

Druppel

Aerogeen

Strikt

Ruimte

eenpersoonskamer

eenpersoonskamer

isolatiekamer

isolatiekamer

Persoonlijke beschermingsmiddelen

handschoenen

mond-neusmasker

filter-mond-neusmasker

handschoenen, ­beschermende kleding en mondneusmasker

Handhygiëne

na contact desinfectie

na contact desinfectie

na contact desinfectie

na contact desinfectie, ook procedure voor uitdoen beschermende kleding, handschoenen en mond-neusmasker

patiënt draagt mondneusmasker

patiënt draagt mondneusmasker

patiënt draagt mondneusmasker

instructie over hygiëne

niet meer dan twee personen, kinderen alleen in overleg, instructie en beschermende kleding

Vervoer patiënt Bezoek

Reiniging

dagelijks

dagelijks

dagelijks

dagelijks, plus desinfectie

Beëindiging isolatie

materiaal wordt op gebruikelijke wijze afgevoerd

materiaal wordt op gebruikelijke wijze afgevoerd

materiaal wordt op gebruikelijke wijze afgevoerd, desinfectie van de kamer

materiaal wordt op gebruikelijke wijze afgevoerd, desinfectie van de kamer

9   Z or g bi j g ezond heid sprobl emen d oor interne stoornissen  

De maatregelen bij de verschillende isolatievormen bij infectieziekten staan beschreven in tabel 9.1.

9.8.2 De betekenis van isolatie voor het kind en zijn ouders Een ziekenhuisopname veroorzaakt bij het kind en zijn ouders angst en stress. Door de isolatie en de vreemde kleding zoals overschorten en maskers nemen deze nog verder toe. De verpleegkundige kan de angst en de stress bij het kind verminderen door de reden van deze voorschriften uit te leggen. Om gevoelens van eenzaamheid, verdriet en verveling bij het kind te voorkomen, kan de ouders gevraagd worden verspreid over de dag aanwezig te zijn of hiervoor binnen hun sociale omgeving een netwerk op te zetten. Ook de pedagogisch mede­ werker en de leerkracht van de Educatieve Voorziening (alleen in academische centra) zullen zich regelmatig met het kind bezighouden. De verpleegkundige kan de ouders adviseren om de eenzaamheid en de verveling bij het kind te beperken door gebruik te maken van onder meer een laptop met webcam, om te kunnen mailen en skypen met familie en vrienden. Het neerleggen van een fotoboek en speel­ materiaal in de kamer van het kind kan ook helpen. Rooming-in behoort bij de meeste isolatie­ vormen tot de mogelijkheden. De WIP schrijft voor dat ouders die dag en nacht bij hun kind verblijven, ook als besmet moeten worden beschouwd. Er zullen op afdelingsniveau dus duidelijke afspraken met de ouders moeten worden gemaakt over maatregelen als zij de kamer waar hun kind wordt verzorgd, willen verlaten. (WIP-richtlijn Rooming-in 2007). In het kader van dit hoofdstuk gaan we hier niet verder op in.

9.8.3 Preventie De WIP-richtlijnen uit 2011 zijn gericht op preventie. Het aantal ziekenhuisinfecties in Nederland is al 25 jaar constant; tijdens 5 tot 10 procent van alle ziekenhuisopnames wordt een ziekenhuisinfectie opgelopen, ondanks een toegenomen complexiteit van de zorg. Bepaalde zorgmomenten bij de patiënt brengen een extra risico op besmetting met zich mee: 1 contact met bloed, lichaamsvocht (met uitzonde­ ring van transpiratievocht), excreta en secreta; 2 contact met niet-intacte huid of slijmvliezen van de patiënt;

3

295

contact met verpleeg- en behandelmaterialen die in aanraking zijn gekomen met de onder 1 en 2 genoemde onderwerpen.

Een goede persoonlijke hygiëne draagt bij aan de goede hygiëne in het ziekenhuis en beschermt de verpleegkundige tegen ziektekiemen. Wanneer de algemene voorzorgsmaatregelen zoals verwoord in de gelijknamige WIP-richtlijn goed worden uitgevoerd, is isolatie minder vaak nodig dan voorheen en zijn er ook minder uitgebreide maat­ regelen vereist. Juist op een kinderafdeling is er een goede afweging nodig tussen de noodzaak om verspreiding van ziektekiemen tegen te gaan en het beperken van (sociale) isolatie. Om de bestaande richtlijnen juist te hanteren, dient de verpleegkundige ervan op de hoogte te zijn welke infectie het kind heeft en hoe de besmetting kan verlopen. Isolatievormen gaan in als er een verdenking van infectie is, of op het moment dat een (vermoede­ lijke) diagnose bekend is. Isolatie is zinvol, maar een niet goed uitgevoerde of te laat ingezette isolatie is een verspilling van onder meer tijd en geld! Literatuur Brande JL van den, Derksen-Lubsen G, Heymans HSA, Kollée LAA (red.). Leerboek Kindergeneeskunde. Utrecht: De Tijdstroom; 2009. Brande JL van den, Heymans HSA, Kock I de et al. (red.). Kindergeneeskunde voor kinderverpleegkundigen. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2003. Jong JTE de, Zaagman-van Buuren MJ, Vries DJM de. Interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2007. Websites www.glutenvrij.nl/page/Coeliakie: Nederlandse Coeliakie vereniging. www.rivm.nl: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Dit overheidsinstituut verzorgt informatie, moni­ toring en wetenschappelijke onderbouwing van het volksgezondheidsbeleid. www.wip.nl: Deze werkgroep houdt zich bezig met het ontwikkelen van richtlijnen op het gebied van infectie­ preventie binnen de intramurale gezondheidszorg.

10 Zorg bij gezondheidsproblemen door chronische ziekte C.G. van den Hoed-Heerschop, I. de Kock-van Beerendonk

Inleiding

In 1865 druiste het tegen alle toenmalige opvoedkundige opvattingen in om zieke kinderen in een kleine kliniek te verplegen. Circa honderdvijftig jaar later streeft de gezondheidszorg in Nederland naar de verpleging van een kind met een chronische aandoening in de boezem van het gezin, net als alle andere kinderen. Schijnbaar is de cirkel nu rond, maar er ligt een wereld van verschil tussen de verpleegkundige zorg voor chronisch zieke kinderen van 1865 en die van 2013. Een jaar geleden kreeg ik een chronische ziekte, het bleek de ziekte van Crohn te zijn. Mijn wereld stortte in! Ik zat op het vwo en had één grote hobby: hockey, drie keer per week in de selectieploeg A4. Opeens was ik chronisch ziek! Ik was moe, had veel pijn en moest vaak naar het ziekenhuis. Soms kwam ik dagen niet van mijn kamer en ik kon niet naar school en niet trainen…

10.1 Definiëring en prevalentie 10.1.1 Definitie Zoals ook met het begrip gezondheid het geval is, is er geen algemeen aanvaarde definitie van een chronische ziekte. In de praktijk wordt meestal een definitie gekozen waarin bepaalde accenten worden gelegd, bijvoorbeeld door te verwijzen naar de oorzaak, de gevolgen of de tijdsduur van de ziekte. Minstens even belangrijk als de definitie zijn dan ook het gebruik ervan en het beeld dat ermee wordt opgeroepen. Dit hoofdstuk hanteert de volgende definitie van een chronische ziekte: Een chronische ziekte is een stoornis met een langdurig verloop, die ­progressief en ­levensbedreigend kan zijn, of gepaard kan gaan met

een relatief normale levensduur ondanks een vermindering in lichamelijk en mentaal functioneren. Een chronische ziekte vertoont vaak episoden van acute verergering of opleving (exacerbatie), waarbij dan intensieve (medische) zorg nodig is. Uit de definitie blijkt dat het gaat om verschillende aandoeningen met uiteenlopende gevolgen.

10.1.2 Aantal chronisch zieke kinderen en aandoeningen Een algemeen aanvaarde definitie van chronische ziekte ontbreekt, wat direct gevolgen heeft voor de herkenning, diagnoses en registratie en daarmee ook voor de mogelijkheid van statistische bewerking. Bij chronische ziekten is bovendien vaak sprake van comorbiditeit. Bijvoorbeeld kinderen met epileptische aandoeningen kunnen naast intellectuele stoornissen ook een gestoorde zintuigfunctie hebben. Vandaar dat het totale percentage aangedane kinderen niet de som is van de weergegeven prevalenties. Op grond van de ernst van de chronische ziekte kunnen de aangedane kinderen verdeeld worden in drie groepen: r kinderen met een milde aandoening, met weinig of geen last van symptomen of beperking van activiteiten; r kinderen met een matig ernstige aandoening, die ofwel enige last hebben, ofwel enige beperking van de lichamelijke activiteiten, maar niet beide; r kinderen met een ernstige aandoening, die frequent last hebben en daarnaast beperkingen van de lichamelijke activiteiten ervaren. Binnen de laatstgenoemde groep vallen kinderen met een lichamelijke en een verstandelijke ontwikkelingsachterstand (40%), kinderen met een chronische

R. Ulijn-ter Wal (Red.), Leerboek kinderverpleegkunde, DOI 10.1007/978-90-368-1432-4_10, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

298   L eer boe k

k inderverp leegkunde

lichamelijke aandoening (35%) en kinderen met een chronische verstandelijke handicap (25%). Binnen de groep chronische ziekten is er een grote diversiteit in: r incidentie (percentage nieuwe ziektegevallen bij bevolking gedurende een bepaalde periode) en prevalentie (percentage bepaalde ziektegevallen op een bepaald tijdstip); r de tijd die nodig is om de juiste diagnose te stellen; r het moment waarop de ziekte zich openbaart (bijvoorbeeld vanaf de geboorte of op latere leeftijd); r het verloop van de ziekte (bijvoorbeeld schoksgewijs, progressief, niet-progressief); r het gevolg van de ziekte (bijvoorbeeld invaliderend, levensbedreigend); r de aanwezigheid van informatie.

10.2 Problematiek bij chronisch zieke ­k inderen

Een chronische ziekte betekent een belasting voor de persoon zelf, in dit geval het kind, en voor diens omgeving. In deze belasting zijn echter verschillen aan te duiden. Zo brengt een levensbedreigende ziekte of een ziekte waarvan de uitkomst onzeker is, andere belastende factoren met zich mee dan een chronische ziekte waarbij sprake is van een zekere constante situatie. Ook zal bijvoorbeeld een ziekte waarbij het kind een grote (chronische) zorgbehoefte heeft, een andere belasting betekenen voor de ouders (en andere familieleden) dan een ziekte waarbij dit niet het geval is. Het is niet waarschijnlijk dat er een verpleegkundige diagnose ten aanzien van het chronisch zieke kind geformuleerd zal worden. Dit heeft te maken met de veelheid van factoren die van toepassing is op chroniciteit. Dit geldt natuurlijk ook voor het chronisch zieke kind. Sparks en Taylor geven in hun boek diverse verpleegkundige diagnoses die van toepassing kunnen zijn op een chronisch ziek kind. Het is in de context van dit hoofdstuk niet mogelijk om dat in dit boek ook te doen. Dit in verband met de grote diversiteit aan chronische aandoeningen en het verschil in beleving van en omgaan met de chronische ziekte van het kind en het gezin.

10.2.1 Crisismomenten Bij een chronische ziekte wordt gestreefd naar het vinden van een zo stabiel mogelijke situatie. Er zijn echter momenten van crisis, die enerzijds met de ziekte te maken hebben en anderzijds met de ontwikkeling van het kind.

Crisismomenten verbonden aan de fasen in het ziekteproces van het kind zijn onder andere: r de prediagnostische en de diagnostische fase; r de definitieve diagnose; r (her)opname in het ziekenhuis en ontslag; r acute problematiek; r progressie van de ziekte; r poliklinische controlemomenten. Crisismomenten verbonden aan de leeftijdsfase van het kind zijn onder andere: r het bereiken van de schoolgaande leeftijd; r puberteit en adolescentie; r beroepskeuze. Gisteren zag ik Eva op een terras zitten in de stad, had ze gezellig gewinkeld. Vandaag is ze opeens te moe om naar school te gaan? (Uitspraak van Manon, 14 jaar)

10.2.2 Belasting voor de ouders Door de verbeterde medische zorg, het substitutiebeleid en de wens van de ouders om hun zieke kind thuis te verzorgen, kunnen steeds meer chronisch zieke kinderen het grootste deel van hun jeugd thuis doorbrengen, net zoals dit bij niet-chronisch zieke kinderen het geval is. De ouders bieden dan 7 dagen in de week, 24 uur per dag een combinatie van normale dagelijkse zorg en specifieke medische, verpleegkundige of verzorgende handelingen. Tegelijkertijd dienen de ouders ook voldoende aandacht te besteden aan de overige gezinsleden en aan elkaar. Het is dan ook niet verwonderlijk dat deze voortdurende fysieke en emotionele belasting kan leiden tot burn-out bij de ouders en in het bijzonder bij de moeder, die vaak de meeste zorg verleent. Bovendien houden ouders, en ook hier weer vooral de moeder, vaak weinig ruimte over voor de eigen persoonlijke ontplooiing, evenals voor het onderhouden van sociale contacten. Veel ouders van chronisch zieke kinderen hebben dan ook behoefte aan zogenoemde respijtzorg. Onder respijtzorg wordt verstaan dat een ander tijdelijk de zorgtaken overneemt (een professionele hulpverlener of vrijwilliger), ter vermindering van de draaglast van de ouder(s). Door de draaglast van de ouder(s) periodiek te verminderen, is de kans groter dat zij de zorg beter en langer kunnen volhouden.

1 0  Z or g bij gezond hei d sprobl emen d oo r chronische ziekte  

Respijtzorg is in beweging. De afgelopen jaren zijn de mogelijkheden toegenomen doordat er enkele kinderdagverblijven voor kinderen tot 4 jaar zijn geopend en het aantal kinderhospices toeneemt (vijf kinderhospices in 2012). Ook de mogelijkheden voor oppaszorg thuis door kinderverpleegkundigen zijn toegenomen. Het aanbod van zorg verschilt echter regionaal en zorgverleners zijn soms onvoldoende op de hoogte van de mogelijkheden, waardoor het voor ouders vaak een zoektocht wordt om passende zorg te vinden. Zij dienen hierin vaak zelf het initiatief te nemen. Ook is nog geen eenduidigheid in respijtzorg geregeld. Het is dus erg afhankelijk van de zorgverzekeraar en het initiërend vermogen van de ouders of respijtzorg een oplossing voor hen is. Respijtzorg kan worden bekostigd uit een persoonsgebonden budget (PGB), door de AWBZ of uit een aanvullende zorgverzekering. Het feit dat er zo veel verschillende mogelijkheden zijn, maakt het PGB voor ouders tot ondoorzichtige materie waarmee ze zich geen raad weten. Duidelijk zal zijn dat ouders in ieder geval zelf veel moeten regelen voordat zij kunnen beschikken over een PGB en dit kunnen behouden. Ook het inkopen van passende zorg vraagt kennis van zaken. Soms kunnen ouders ondersteuning of informatie vragen aan ouderverenigingen, MEE of de vereniging Per Saldo (www. pgb.nl).

10.2.3 Opvoedingsproblemen Naast de zware belasting van de dagelijkse zorg, krijgen veel ouders van chronisch zieke kinderen in hun gezin te maken met opvoedingsproblemen. Er blijken in gezinnen met chronisch zieke kinderen ten opzichte van gezinnen met gezonde kinderen meer gedragsproblemen voor te komen, zowel bij de chronisch zieke kinderen als bij hun gezonde broertjes en zusjes. Gedragsproblemen bij chronisch zieke kinderen kunnen voortkomen uit de ziekte, als de ziekte beperkingen met zich meebrengt, bijvoorbeeld in levensstijl of in bewegingsvrijheid van het kind. Het kind kan hierdoor niet meedoen met leeftijdgenootjes en reageert dit af op zijn directe omgeving. Maar ook in indirecte zin kan de ziekte gedragsproblemen bij een kind veroorzaken, namelijk als het kind zijn ziekte gebruikt om zijn ouders te manipuleren. Gedragsproblemen bij de broertjes en zusjes van het zieke kind kunnen onder andere een reactie zijn op de speciale positie van het zieke kind in het gezin

299

en de aandacht die dat kind van de ouders opeist ten koste van de andere kinderen. Ouders van chronisch zieke kinderen dienen te leren onderscheid te maken tussen normale opvoedingsproblemen en specifieke opvoedingsproblemen die voortkomen uit de ziekte van (een van) hun kind(eren). Zij moeten ook leren met hun kinderen de ziekte te bespreken; de gevolgen van de ziekte voor het dagelijkse leven, voor de toekomst en (in sommige gevallen) voor de levensverwachting. Ouders willen graag weten waar zij terechtkunnen voor hulp in de thuissituatie. Dat kan om concrete hulp gaan, maar bijvoorbeeld ook om hulp bij het aanpassen van de levensstijl en bij opvoedingsvragen. Een kinderverpleegkundige kan ouders hierbij helpen door ze in contact te brengen met maatschappelijk werk of te wijzen op voorzieningen waar ouders kunnen worden geholpen, bijvoorbeeld ouderverenigingen of bureau MEE. Als we het voorgaande in ogenschouw nemen, is duidelijk dat wanneer een kind met een chronische ziekte in het ziekenhuis komt voor opname of heropname, dit een specifieke werkwijze vereist van alle betrokkenen maar vooral van de kinderverpleegkundige.

10.3  Chronische ziekte en cultuur De cultuur van een land of een streek heeft invloed op het gedrag van de mens, op diens besluiten en op de onderlinge relaties en familiebanden. Zo is de manier waarop de westerse mens aankijkt tegen ziekte en handicap cultuurgebonden en een product van de geschiedenis van een volk, het wettelijk systeem en de sociale structuren. Zelfs de meest fundamentele westerse normen en waarden, zoals democratie en vrijheid van godsdienst en meningsuiting, zijn niet intercultureel. Ook zaken die in het Westen hoge prioriteit hebben, zoals een opleiding en diploma’s, worden in andere culturen als minder belangrijk beschouwd. Voor de zorgverlening aan chronisch zieke kinderen van migranten en hun ouders is het noodzakelijk dat men culturen leert begrijpen, of in ieder geval aanvaardt dat mensen er andere normen en waarden op na kunnen houden dan de betrokken hulpverlener. Iedere cultuur, subcultuur en etnische groep heeft eigen opvattingen over gezondheid, ziekte, opvoeding en gezin. Tevens heeft ieder gezin zijn eigen opvatting over gezondheid en ziekte en hoe hiermee om

300   L eer boek

k inderverp leegkunde

te gaan. Deze opvattingen kunnen het proces van hulpverlening beïnvloeden. Het is belangrijk dat de betrokken hulpverleners zich dit bewust zijn en zo nodig de interventies hierop afstemmen.

10.3.1 Oorzaken van ziekte of handicap De oorzaak van een ziekte of een handicap heeft in alle culturen veel betekenis. De reden waarom een ziekte of handicap ontstaat, bepaalt in hoge mate de houding van mensen ten opzichte van het zieke individu. Zo wordt in bepaalde culturen het zieke individu of de familie verantwoordelijk gehouden voor de ziekte of de stoornis. Het gevolg hiervan kan zijn dat ouders en familieleden terughoudend kunnen zijn in het verlenen van hulp of het helpen integreren van het zieke individu in de samenleving. Dergelijke traditionele opvattingen verdwijnen niet op het moment dat bijvoorbeeld een arts uitlegt hoe een ziekte of een stoornis ontstaat. Men is wel geneigd deze kennis op te nemen, maar de vraag waarom deze ziekte nu juist deze persoon moest overkomen, blijft overeind. Zo ontstaat er een mix van traditionele opvattingen en (objectieve) kennis over de ziekte.

10.3.2 Zorg voor het kind De zorg die men in de verschillende culturen aan een ziek of gehandicapt kind wil besteden, loopt eveneens uiteen. De verwachtingen met betrekking tot de overleving van het kind zullen van invloed zijn op de zorg die het kind krijgt en de moeite die men investeert in de toekomst van het kind.

Gezins- en familieverbanden Bij de zorgverlening zijn de structuur van een familie, zoals hiërarchische verhoudingen, en de plaats van de familie in de samenleving belangrijke aandachtspunten. Zo woont men in de westerse cultuur over het algemeen in een kerngezin (ouders en kinderen). De ouders zijn verantwoordelijk voor hun kinderen en nemen de beslissingen over hun kinderen. In culturen waar men in een extended family woont, worden (jonge) ouders vaak niet als capabel gezien om beslissingen te nemen. Dit wordt dan voor hen gedaan door de grootouders en/of hoofden van families. Ook de zorg, de hulp, de emotionele en financiële ondersteuning worden vaak door leden van de familie gegeven. Deze familieleden moeten dus niet worden uitgesloten van de zorgverlening en van het nemen van beslissingen. Het zijn immers geen buitenstaanders.

Opvattingen over ontwikkeling De opvattingen over de ontwikkeling van een kind (wat moet een kind zelf kunnen op welke leeftijd) verschillen aanzienlijk tussen culturen. In de ene cultuur wordt bijvoorbeeld veel meer de nadruk gelegd op zelfstandigheid dan in de andere. Het in een eigen kamer laten slapen van een jong kind wordt in bepaalde culturen gezien als kindermishandeling; sommige culturen beginnen met een half jaar met zindelijkheidstraining, andere pas met 4 jaar. In veel culturen wordt van kinderen verwacht dat zij verlegen zijn en volwassenen niet aankijken als hun iets gevraagd wordt. De westerse gewoonte om kinderen iets rechtstreeks te vragen en dan te verwachten dat men wordt aangekeken, past hier niet bij. Ik ben niet mijn ziekte, ik heb een ziekte waar ik mijn leven omheen leef. Anke de Jong

Communicatie Voor de communicatie met ouders en kinderen uit een ander land wordt verwezen naar paragraaf 3.1.4.

Ervaringen in eigen land Bij (recente) immigranten moet men rekening houden met het feit dat deze mensen slechte ervaringen kunnen hebben met de overheid en met instellingen in het land van herkomst (bijvoorbeeld kinderen die zijn weggehaald en nooit meer terugkwamen of kinderen die zijn mishandeld). De psychologische en lichamelijke stress, en soms de mishandeling, worden door hulpverleners vaak niet begrepen of worden onderschat. Het is van zeer groot belang dat aan ouders wordt uitgelegd (liefst in hun eigen taal) wat er met hun kinderen gebeurt en waarom.

10.4 Verpleegkundige zorg bij ziekenhuisopname

10.4.1 Eerste opname Kinderen zijn het dierbaarste bezit van ouders. Het kind is zowel een onmisbaar deel van hun leven als hun hoop voor de toekomst. Wanneer een kind plotseling ernstig (of chronisch) ziek wordt, verandert het leven ingrijpend. In de eerste fase van de chronische ziekte zullen angst en onzekerheid bij de ouders een grote rol spelen. Voor het kind betekent de ziekte dat

1 0  Z or g bij gezond hei d sprobl emen d oo r chronische ziekte  

het vaak lange tijd in het ziekenhuis moet verblijven. Tijdens deze periode worden allerlei onderzoeken verricht, die dikwijls gepaard gaan met angst en pijn.

Diagnostische fase Tijdens de diagnostische fase is het van groot belang dat de verpleegkundige het kind en de ouders steunt en begeleidt in deze voor hen moeilijke en onzekere tijd. In samenspraak met de pedagogisch medewerker dienen het kind en de ouders te worden ingelicht en voorbereid op de verschillende onderzoeken (zie ook paragraaf 3.3). Tijdens deze periode is vooral het observeren, signaleren en rapporteren van symptomen van afwijkingen bij het kind van groot belang. Afhankelijk van de du