Leerboek orthopedie [4th ed.] 978-90-368-2275-6, 978-90-368-2276-3 [PDF]

Zitiervorschau

Leerboek orthopedie Vierde, herziene druk

Onder redactie van: prof. dr. J.A.N. Verhaar dr. J.B.A. van Mourik

Leerboek orthopedie

This copy belongs to 'veltien'

J.A.N. Verhaar J.B.A. van Mourik

Leerboek orthopedie Vierde, herziene druk

This copy belongs to 'veltien'

ISBN 978-90-368-2275-6 ISBN 978-90-368-2276-3  (eBook) https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3 © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2003, 2008, 2013, 2019 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor ­wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het ­overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. De uitgever blijft onpartijdig met betrekking tot juridische aanspraken op geografische aanwijzingen en gebiedsbeschrijvingen in de ­gepubliceerde landkaarten en institutionele adressen. NUR 876 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

This copy belongs to 'veltien'

V

Voorwoord In 1977 verscheen de eerste editie van dit Leerboek orthopedie. Ruim 40 jaar later en meer dan 150 duizend exemplaren verder is de orthopedische wereld compleet veranderd. Sommige ziektebeelden zijn zeldzaam geworden, andere aandoeningen zijn belangrijker geworden en de behandelmogelijkheden zijn vaak groter. De technologische mogelijkheden zijn enorm toegenomen. Inmiddels zijn MRI, CT, echo en PET-CT van onmisbare waarde voor de diagnostiek en is de waarde van serummarkers en verfijnde pathologische technieken groot. Op operatief gebied zijn minimaal invasieve technieken, computer ondersteunde chirurgie, endoscopische technieken, robotchirurgie en 3D-geprinte implantaten vaste onderdelen van de behandeling geworden. Deelspecialisatie heeft in de orthopedie een vaste plaats ingenomen omdat geen enkele orthopedisch chirurg alle technieken nog kan beheersen. En toch vormen anamnese en gedegen lichamelijk onderzoek nog steeds de basis voor de diagnose, en kan en moet een groot deel van de orthopedische behandeling bestaan uit niet-operatieve behandeling. Een groot aantal aandoeningen heeft een gunstig natuurlijk beloop  en met oefentherapie, eventueel ondersteund door medicatie of gerichte injecties, kunnen veel patiënten weer herstellen. Veel letsels kunnen met niet-operatieve behandeling tot goede genezing komen. De moderne diagnostische technieken tonen veel verouderingsaandoeningen die bij personen zonder klachten even vaak voorkomen. Steeds moet dan ook een zorgvuldige afweging worden gemaakt tussen noodzaak tot behandelen en natuurlijk beloop, met daarnaast een zinvolle overweging wanneer operatieve behandeling zinvol en nodig is. Is een operatie nodig, dan kunnen de modernste technieken tot uitstekende resultaten leiden. En daarom is kennis bij de behandelaar essentieel en moet de patiënt bij het afwegingsproces worden betrokken. De kosten van de behandeling van aandoeningen en letsels van het bewegingsstelsel zijn na die voor psychische ziekten en hartaandoeningen het hoogst, zo heeft het RIVM becijferd. Eén op de drie patiënten komt bij de huisarts met klachten van het bewegingsapparaat. Goede orthopedische zorg leidt tot betere arbeidsparticipatie, een actievere levensstijl, betere kwaliteit van leven en grotere zelfredzaamheid.

This copy belongs to 'veltien'

Daarom verschijnt deze nieuwe editie van het leerboek. Alle hoofdstukken hebben een volledige update ondergaan. De basisstructuur is gehandhaafd, omdat we daarover steeds positieve terugkoppeling van onze lezers kregen: basiskennis, traumatologie van het bewegingsstelsel, kinderaandoeningen en aandoeningen bij volwassenen. De illustraties zijn vernieuwd en aangevuld. Bij het boek hoort een speciale website die kosteloos toegankelijk is. Hier zijn de teksten en afbeeldingen digitaal beschikbaar, alsook embedded video’s en deeplinks. In de tekst wordt hier telkens naar verwezen middels dit icoon: 7. De op de website aangeboden casuïstiek en een unieke set vragen bieden de mogelijkheid om de nieuwe competenties en kennis te toetsen. Met deze nieuwe editie van het Leerboek orthopedie hoopt de redactie iedereen die betrokken is bij de zorg voor orthopedische aandoeningen en letsels van het bewegingsapparaat ondersteuning te bieden bij optimale zorg. Traditioneel is dit leerboek bedoeld voor de opleidingen geneeskunde en fysiotherapie en de opleiding orthopedie en reumatologie, maar met de enorme groei van de mogelijkheden is de doelgroep inmiddels veel groter. Ook huisartsen, fysiotherapeuten, gespecialiseerde verpleegkundigen en medisch specialisten kunnen in het boek veel ondersteuning vinden bij hun dagelijkse zorg. Opmerkingen en suggesties van al onze lezers worden door redactie en auteurs zeer op prijs gesteld. Prof. dr. J.A.N.Verhaar ([email protected]) Dr. J.B.A. van Mourik ([email protected])

Inhoud Deel I Basiskennis 1

Het lichamelijk onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Anamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Orthopedische terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Klinisch meten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Algemeen orthopedisch onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Specieel onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Oriënterend neurovasculair onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2

Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

G.J. Kleinrensink en R. Stoeckart Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Gewrichten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Botten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Spieren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Doorbloeding van de bovenste en onderste extremiteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Innervatie van de bovenste en onderste extremiteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

3

Technisch onderzoek in de orthopedie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

J.A.N. Verhaar Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Beeldvormende technieken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Laboratoriumonderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Elektrofysiologisch onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Bacteriologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Botbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

4

Behandelingstechnieken in de orthopedie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

4.1 4.2 4.3 4.4

J.A.N. Verhaar Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Medicamenteuze behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Operaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Amputaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

5

Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

5.1 5.2 5.3 5.4

J.A.N. Verhaar Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Fysiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Hulpmiddelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Revalidatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Deel II Traumatologie 6

Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

6.1 6.2 6.3

M.  Holla Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Principes van ATLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Primary survey: A – bewaking van de luchtweg en de cervicale wervelkolom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

This copy belongs to 'veltien'

VII Inhoud

6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11

Primary survey: B – bewaking van de ademhaling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Primary survey: C – bewaking van de circulatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Primary survey: D – bewaking van de neurologische toestand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Primary survey: E – expositie van de gehele patiënt en aanpassing van de omgeving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Secondary survey: beoordeling van de gehele patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Tertiary survey: herevaluatie van alle letsels en de gehele patiënt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Damage control orthopaedics. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Tot slot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

7

Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

7.1 7.2 7.3 7.4

G.M.M.J. Kerkhoffs Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Fracturen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Fractuurbehandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Begeleidend wekedelenletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

8

Sportletsels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

8.1 8.2 8.3

D.E. Meuffels Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Onderste extremiteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Bovenste extremiteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

9

Dans- en muziekletsels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

9.1 9.2 9.3

A.B.M.  Rietveld Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Dansletsels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Muziekletsels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

10

Letsels van de wervelkolom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

F.C. Öner 10.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 10.2 Symptomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 10.3 Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 10.4 Classificatie van wervelletsels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 10.5 Letsels van de gehele cervicale wervelkolom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 10.6 Letsels van de hoogcervicale wervelkolom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 10.7 Letsels van de laagcervicale (subaxiale) wervelkolom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 10.8 Therapie van de laagcervicale letsels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 10.9 Letsels van de thoracale, de thoracolumbale en de lumbale wervelkolom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 10.10 Neurologische aspecten van wervelkolomletsels en revalidatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 11

Letsels van de bovenste extremiteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6

M. Holla Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Letsels van de plexus brachialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Letsels van de schouder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Fracturen van de bovenarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Fracturen en luxaties van de elleboog en onderarm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Fracturen van de pols en hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

12

Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

12.1 12.2 12.3 12.4

M. Heeg en P. Kloen Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Letsels van het bekken en het acetabulum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Proximale femurfracturen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Femurschachtfracturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

This copy belongs to 'veltien'

VIII

Inhoud

12.5 12.6 12.7 12.8 12.9

Supracondylaire en intercondylaire femurfracturen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Letsels van de knie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Fracturen van het onderbeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Letsels van de enkel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Letsels van de voet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

13

Fracturen bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 13.10 13.11 13.12 13.13 13.14 13.15 13.16

S.K. Bulstra Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Ontwikkeling van het skelet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Fractuurgenezing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Behandelingsprincipes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Geboortetrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Claviculafracturen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Humerusfracturen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Elleboogfracturen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Onderarmfracturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Fracturen van het handskelet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Fracturen en luxaties van de wervelkolom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Fracturen van het bekken en acetabulum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Fracturen van het femur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Fracturen in het kniegebied. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Fracturen van het onderbeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Fracturen van de enkel en voet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Deel III Orthopedie bij kinderen 14

Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

M. Heeg 14.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 14.2 Achondroplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 14.3 Multipele osteochondromen/Hereditaire multipele exostosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 14.4 De ziekte van Ollier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220 14.5 Osteogenesis imperfecta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 14.6 Syndroom van Down. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 14.7 Artrogrypose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 14.8 Syndroom van Marfan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 14.9 Neurofibromatose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 14.10 Cerebrale parese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 14.11 Rotatiestoornissen van de onderste extremiteiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 14.12 Beenlengteverschil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 15

Schouder-, elleboog-, onderarm- en pols/handafwijkingen bij kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

15.1 15.2 15.3 15.4 15.5

J.A. van der Sluijs Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Schouder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Elleboog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Onderarm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Pols/hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

16

Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

16.1 16.2 16.3

R.M. Castelein Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Classificatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Scoliose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

This copy belongs to 'veltien'

IX Inhoud

16.4 16.5 16.6 16.7

Kyfose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Spondylolyse en spondylolisthesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Spinale dysrafieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Enkele zeldzame aangeboren afwijkingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

17

Heupafwijkingen bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8 17.9

J.H.J.M. Bessems Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Developmental Dysplasia of the Hip. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Coxitis fugax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Septische artritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Ziekte van Perthes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Epifysiolysis capitis femoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Chondrolysis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Protrusio acetabuli. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Coxa vara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

18

Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6

R.J.B. Sakkers Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Aangeboren knieluxatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Discoïde meniscus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Aanlegstoornissen van het onderbeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Variaties in de as en rotatie van knie en onderbeen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Osteochondrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

19

Voet- en teenafwijkingen bij kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

19.1 19.2 19.3 19.4

P.G.M. Maathuis Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Voetafwijkingen bij de pasgeborene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Voetafwijkingen bij het lopende kind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Teenafwijkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

Deel IV Orthopedie bij volwassenen 20 20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6 20.7 20.8

Artrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Pathofysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Klinische symptomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Radiodiagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Conservatieve therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Operatieve therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Op artrose lijkende aandoeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

21

Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6

R.G.H.H. Nelissen Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Diagnose en etiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Epidemiologie en klinische verschijnselen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Seronegatieve artritiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Conservatieve behandeling van RA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326 Chirurgische behandeling van RA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

This copy belongs to 'veltien'

X

Inhoud

22

Metabole skeletziekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6 22.7

P.L.A. van Daele Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Metabole botziekten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Rachitis en osteomalacie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 Hyperparathyreoïdie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Renale osteodystrofie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Ziekte van Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

23

Bot- en gewrichtsinfecties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

23.1 23.2 23.3 23.4

J.G.E. Hendriks Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Septische artritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Biofilminfecties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

24

Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

P.D.S. Dijkstra 24.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 24.2 Anamnese en lichamelijk onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 24.3 Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 24.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 24.5 Benigne bottumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 24.6 Tumorachtige afwijkingen van het skelet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 24.7 Tumorachtige afwijkingen van gewrichten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 24.8 Maligne tumoren van het skelet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 24.9 Benigne wekedelentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 24.10 Tumorachtige afwijkingen in de weke delen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 24.11 Maligne wekedelentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 25

Aandoeningen van de schouder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 25.6 25.7 25.8

R.G.H.H. Nelissen Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 Instabiliteit van de schouder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 Rotatorenmanchetpathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 Pathologie van de bicepspees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 Tendinitis calcarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 Acute schouderpijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 ‘Frozen shoulder’. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Glenohumerale pathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

26

Aandoeningen van de elleboog, onderarm, pols en hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

26.1 26.2 26.3 26.4 26.5

R.L. Diercks Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Aandoeningen van de elleboog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Aandoeningen van de onderarm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Aandoeningen van de pols. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Aandoeningen van de hand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

27

Aandoeningen van het heupgewricht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411

27.1 27.2 27.3 27.4

B.W. Schreurs Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Anamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Lichamelijk onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 Röntgenonderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

This copy belongs to 'veltien'

XI Inhoud

27.5 27.6 27.7 27.8 27.9 27.10 27.11 27.12

Aanvullend beeldvormend onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Laboratoriumonderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Coxartrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Conservatieve therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Chirurgische therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 Totale heupvervanging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 Problemen met heupprothesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 Overige heupaandoeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430

28

Aandoeningen van de knie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435

28.1 28.2 28.3 28.4 28.5 28.6 28.7 28.8

J.A.N. Verhaar Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Primaire artrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Secundaire artrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 Reumatoïde artritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .448 Septische artritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Dérangement interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Bandinstabiliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 Pijn aan de voorzijde van de knie (‘anterior knee pain’). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457

29

Aandoeningen van voet en enkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463

29.1 29.2 29.3 29.4 29.5 29.6

J.W.K. Louwerens Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 Functionele anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 De enkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 De voetwortel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 De middenvoet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 De voorvoet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476

30

Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

30.1 30.2 30.3 30.4 30.5 30.6 30.7

B.J. van Roijen en M. de Kleuver Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485 Lage rugpijn zonder specifiek anatomisch substraat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485 Degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 Scoliotische deformiteiten aan de wervelkolom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 Kyfotische deformiteiten aan de wervelkolom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 Afwijkingen in het lumbosacrale en sacrococcygeale gebied. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 Recente ontwikkelingen in de wervelkolomchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503

Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508

This copy belongs to 'veltien'

Redactie en auteurs Redactie prof. dr. J.A.N. Verhaar  Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, hoofd Afdeling Orthopedie, Erasmus MC, Rotterdam

prof. dr. G.M.M.J. Kerkhoffs  Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, hoofd Orthopedie, Amsterdam UMC, Amsterdam

prof. dr. G. J. Kleinrensink dr. J.B.A. van Mourik  Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven

Anatoom, hoogleraar Anatomie, Afdeling Neurowetenschappen-Anatomie, Erasmus MC, Rotterdam

prof. dr. M. de Kleuver  Auteurs drs. J.H.J.M. Bessems 

Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, hoofd Afdeling Orthopedie, Radboudumc, Nijmegen

Kinderorthopedisch chirurg-traumatoloog, Afdeling Orthopedie, Erasmus MC, Sophia kinderziekenhuis, Rotterdam

prof. dr. P. Kloen

prof. dr. S.K. Bulstra  Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, hoofd Afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

Orthopedisch chirurg-traumatoloog, hoogleraar Orthopedische Traumatologie, Afdeling Orthopedie, Amsterdam UMC, Amsterdam

dr. J.W.K. Louwerens  Orthopedisch chirurg, hoofd Voet en Enkel Reconstructie Groep, St. Maartenskliniek, Ubbergen

prof. dr. R.M. Castelein  Orthopedisch chirurg, hoogleraar Pediatrische Orthopedie, hoofd Afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

dr. P.G.M. Maathuis 

dr. P.L.A. van Daele 

dr. D.E. Meuffels 

Internist, Afdeling Interne geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam

Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Erasmus MC, Rotterdam

prof. dr. R.L. Diercks 

dr. J.B.A. van Mourik 

Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, Afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven

Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

prof. dr. R.G.H.H. Nelissen  prof. dr. P.D.S. Dijkstra  Orthopedisch chirurg, hoogleraar Oncologische Orthopedie, Afdeling Orthopedie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, hoofd Afdeling Orthopedie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

prof. dr. F.C. Öner  dr. M. Heeg  Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Wilhelmina Ziekenhuis Assen, Assen

Orthopedisch chirurg, hoogleraar Spinale Chirurgie, Afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

dr. J.G.E. Hendriks 

Dr. A. B. M. Rietveld

Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven

Orthopedisch chirurg, Landsteiner Instituut, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag

dr. M. Holla 

prof. dr. B.J. van Royen 

Orthopedisch chirurg-traumatoloog, Afdeling Orthopedie, Radboudumc, Nijmegen

Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, Afdeling Orthopedie, Amsterdam UMC, Amsterdam

This copy belongs to 'veltien'

XIII Redactie en auteurs

dr. R.J.B. Sakkers 

dr. R. Stoeckart 

Kinderorthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum Utrecht/Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

Anatoom, gepensioneerd

prof. dr. J.A.N. Verhaar  Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, hoofd Afdeling Orthopedie, Erasmus MC, Rotterdam

prof. dr. B.W. Schreurs  Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, Afdeling Orthopedie, Radboudumc, Nijmegen

dr. J.A. van der Sluijs  Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Amsterdam UMC, Amsterdam

This copy belongs to 'veltien'

1

Basiskennis Hoofdstuk 1 Het lichamelijk onderzoek – 3 J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik Hoofdstuk 2 Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem – 23 G.J. Kleinrensink en R. Stoeckart Hoofdstuk 3 Technisch onderzoek in de orthopedie – 41 J.A.N. Verhaar Hoofdstuk 4 Behandelingstechnieken in de orthopedie – 55 J.A.N. Verhaar Hoofdstuk 5 Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde – 69 J.A.N. Verhaar

This copy belongs to 'veltien'

I

3

Het lichamelijk onderzoek J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik

1.1 Inleiding – 4 1.2 Anamnese – 4 1.3 Orthopedische terminologie – 5 1.3.1 Termen die bewegingen in een gewricht beschrijven – 5 1.3.2 Termen die een afwijkende stand beschrijven – 8

1.4 Klinisch meten – 11 1.4.1 Registratie van bewegingen en standafwijkingen – 11 1.4.2 0°-posities en vlakken waarin wordt gemeten – 11 1.4.3 Het gebruik van de goniometer – 11 1.4.4 Metingen aan de wervelkolom – 11

1.5 Algemeen orthopedisch onderzoek – 12 1.5.1 Inspectie – 12 1.5.2 Bewegingsonderzoek – 13 1.5.3 Palpatie – 13

1.6 Specieel onderzoek – 15 1.6.1 Romp – 15 1.6.2 Wervelkolom (cervicaal, thoracaal, lumbaal) – 15 1.6.3 Bovenste extremiteit – 16 1.6.4 Onderste extremiteit – 17

1.7 Oriënterend neurovasculair onderzoek – 21

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_1) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_1

This copy belongs to 'veltien'

1

4

1

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

> Extra online verdiepingsmateriaal ► 5 video’s 5 toetsen

1.1

Inleiding

Orthopedie is het medisch specialisme dat gericht is op het verbeteren of handhaven van de functie van het bewegingsstelsel als geheel. Doel is dat de patiënt de voor hem noodzakelijke of gewenste activiteiten kan uitvoeren. De orthopedisch chirurg houdt zich bezig met diagnostiek, behandeling en herstel van stoornissen aan het steun- en bewegingsstelsel – inclusief de wervelkolom – en met preventie van dit type stoornissen. De stoornissen hebben betrekking op disfunctioneren, vormveranderingen en beschadigingen van botten, kraakbeen, gewrichten, kapsel, banden, spieren en pezen. Deze stoornissen kunnen hun oorzaak vinden in: 5 congenitale afwijkingen; 5 aangeboren afwijkingen die later in het leven manifest worden; 5 groeistoornissen; 5 gevolgen van trauma, zowel in de acute fase als restafwijkingen; 5 metabole aandoeningen, tumoren en andere ziekten die gevolgen hebben voor het skelet; 5 arbeidsgerelateerde aandoeningen; 5 sportblessures; 5 degeneratieve aandoeningen (slijtage van gewrichten); 5 infecties van het steun- en bewegingsstelsel. Deze stoornissen kunnen zowel met als zonder operatie behandeld worden. De orthopedisch chirurg houdt zich dus bezig met het normale en het pathologische gedrag van weefselstructuren zoals bot, kraakbeen, gewrichten, gewrichtskapsel, gewrichtsbanden, spieren en pezen. Belangrijk is dat al die verschillende structuren één samenhangend mechanisch geheel vormen. Stoornissen van een onderdeel kunnen dus grote gevolgen hebben voor onze dagelijkse activiteiten. De behandeling van de orthopedisch patiënt is gericht op het verbeteren of handhaven van de functie van het bewegingsstelsel als geheel. In de keuze van de behandeling moet een groot aantal factoren worden betrokken, zoals het natuurlijk beloop van de aandoening, de leeftijd van de patiënt, de fysieke gesteldheid, het geestelijk vermogen, de draagkracht en het gewenste activiteitenniveau. Hier is dus bijna altijd sprake van maatwerk. De meeste aandoeningen van het steun- en bewegingsapparaat kunnen met een grote mate van betrouwbaarheid worden gediagnosticeerd door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek, of de diagnose kan in elk geval worden vermoed. Bij de diagnostiek van aandoeningen van het steun- en bewegingsapparaat zijn geavanceerde onderzoeken vaak overbodig. Voor het onderzoek van het steun- en bewegingsapparaat is het voldoende om kennis te bezitten van het bewegingsstelsel, goed te observeren en goed te luisteren. Een centimetermaat, een hoekmeter (goniometer) en een reflexhamer zijn de enige benodigdheden voor dit onderzoek.

Vooral als de patiënt voor het eerst met een klacht op het spreekuur komt, is het van groot belang de anamnese en het lichamelijk onderzoek zo volledig mogelijk op te nemen respectievelijk uit te voeren. In dit hoofdstuk wordt met name beschreven hoe het lichamelijk onderzoek van het steun- en bewegingsapparaat moet worden uitgevoerd, maar het belang van een anamnese kan niet genoeg worden benadrukt. 1.2

Anamnese

Van belang is dat het lichamelijk onderzoek voorafgegaan moet worden door een zorgvuldige anamnese. De anamnese is minstens zo belangrijk als het lichamelijk onderzoek. 5 Het gaat erom goed te onderscheiden wat de klacht van de patiënt precies is. Gaat het om pijn, om bewegingsbeperking of om beide? 5 Soms zijn er geen klachten, maar is het ouders opgevallen dat hun kind scheef groeit/staat of mank loopt. 5 Wanneer is er pijn: ’s nachts, in rust, of bij bewegen en belasten? Hoe intensief is de pijn? Straalt de pijn uit en reageert deze op analgetica? Is de pijn duidelijk gelokaliseerd of meer diffuus? 5 Is er abnormale beweeglijkheid of beweging? Heeft de patiënt last van stijfheid in de gewrichten en ledematen en wanneer is deze stijfheid er: ’s morgens, na een tijdje rusten of na activiteit? 5 Is er zwelling, roodheid of koorts? 5 Kraakt het gewricht of voelt de patiënt iets in het gewricht verschieten? 5 Heeft de patiënt last van abnormale transpiratie aan de extremiteit? Is er nachtelijke transpiratie? Is er misvorming? 5 Hoe en wanneer is de klacht begonnen? Was er sprake van een ongeval in het verkeer, op het werk, tijdens de sportbeoefening of thuis? 5 Is er sprake van krachtsvermindering bij gebruik van arm of been? 5 Is er progressie in de ernst van de klacht of is er juist al sprake van spontane verbetering? Of blijft de klacht al langere tijd hetzelfde? 5 Zijn er klachten van andere gewrichten? 5 Hoe is de voorgeschiedenis? Heeft de patiënt eerder dergelijke klachten gehad? Hebben in het verleden operaties plaatsgevonden aan het steun- en bewegingsapparaat? 5 Hoe wordt het leven van de patiënt door de klacht beïnvloed? Zijn er beperkingen in het uitvoeren van de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL)? Zijn er beperkingen bij het werken, bij de sportbeoefening of bij andere (recreatieve) bezigheden? Wat is het beroep van de patiënt en leidt de klacht tot belemmering bij het uitvoeren van het werk of zelfs tot ziekteverzuim? 5 Kan de patiënt zich nog zelf verzorgen of moet iemand uit zijn omgeving dat doen? 5 Komt de aandoening ook in de familie voor? 5 Is de patiënt verder goed gezond? Worden medicijnen gebruikt? Zo ja, welke? Voorgaande operaties?

This copy belongs to 'veltien'

1

5 1.3 · Orthopedische terminologie

1.3

Orthopedische terminologie 4

0

3

PR CH .300

O

1B

TE

5 K

30

6 20

N

Art .N

10

r. 95 .00. 01

0 10

20

MEM

28

8 9

27

10

26

11

25 24

12 13

23

14

22

15

21

20 90

0 15 0 16

140

0

100 110

130

17 170

80

16 120

70 60 50 40

18

0

160

150

30 20

140

130

0

10

10

90

0 12 0 11 0 10

60 70 80

20 30 40 50

Voor het beschrijven van afwijkingen van het bewegingsapparaat worden termen gebruikt die tot doel hebben een bepaalde beweging of een afwijkende stand te omschrijven van een extremiteit of een deel daarvan. Deze terminologie moet men zich eigen maken voordat men aan het onderzoek van de patiënt begint. In een gewricht onderscheiden we actieve en passieve bewegingen. Een actieve beweging is het gevolg van eigen spieractie, een passieve beweging is het gevolg van een uitwendige kracht die een bepaalde beweging tot gevolg heeft (door de onderzoeker). Meestal meten we de passieve bewegingen in een gewricht. De onderzoeker beweegt de extremiteiten in het gewricht vanuit de ene uiterste stand naar de andere. De bewegingsuitslag wordt geregistreerd met een goniometer (.fig. 1.1).

31

29

7

ER

4

0

1

2

32

4

3

 ermen die bewegingen in een gewricht T beschrijven

33

3

2

1.3.1

34

2

1

35

1

. Figuur 1.1  De goniometer

15°

45°

Flexie en extensie Flexie en extensie (buigen en strekken) zijn bewegingen die plaatsvinden in bijna alle gewrichten, rond een frontale as door het betrokken gewricht. De beweging zelf vindt dus plaats in het sagittale vlak. Voorbeelden zijn flexie en extensie in het kniegewricht of in de heup. Bij de enkel en de pols voegt men soms voor de duidelijkheid het woord ‘dorsaal’ of ‘plantair’ (‘palmair’) toe (plantair bij de enkel en palmair bij de pols). Men spreekt dan van dorsale extensie en plantair- (palmair-) flexie. De meting wordt altijd begonnen vanuit de 0°-positie. Bij de enkel is dat de 90°-stand van de voet ten opzichte van het onderbeen, bij de pols is dat de gestrekte stand van de hand. Elk gewricht heeft zijn specifieke 0°-stand. De 0°-stand van elk gewricht is bereikt bij een soldaat die op wacht staat, met de armen langs het lichaam (.fig. 1.23). In .fig. 1.2, 1.3, 1.4, 1.5 en 1.6 worden enkele voorbeelden van flexie- en extensiemetingen gegeven.

. Figuur 1.2  Flexie (plantair) en extensie (dorsaal) in het enkelgewricht (bovenste spronggewricht BSG)

a

b

. Figuur 1.3  Palmairflexie (a) en dorsale extensie (b) van de pols

Abductie en adductie Abductie en adductie zijn bewegingen rond een sagittale as. Deze bewegingen zijn mogelijk in het heupgewricht, in de schouder en in de metatarso- en de metacarpofalangeale gewrichten van de hand en voet. Abductie is de beweging of stand van een extremiteit van de lichaams- of extremiteitsas af. Adductie is de beweging of stand van een extremiteit naar de lichaams- of extremiteitsas toe. Voor vingers en tenen is de lichaamsas de lengteas van de hand (door de derde straal) en van de voet (door de tweede straal) (.fig. 1.7 en 1.8).

Endorotatie en exorotatie Met endorotatie en exorotatie wordt een beweging (draaiing) om de lengteas van een extremiteit beschreven. De beweging vindt plaats in de heup, in de schouder en ook in de wervelkolom. Bij deze laatste beweging spreekt men eenvoudig van rotaties (om de lichaamsas).

Endorotatie is een draaiing van de ventrale zijde van arm of been om de lengteas naar binnen, naar mediaal. Exorotatie is een draaiing van de ventrale zijde van arm of been om de lengteas naar buiten, naar lateraal. Endo- en exorotatie kan men meten met het gewricht in strekstand of in een positie van 90° flexie. Deze laatste positie wordt het meest gebruikt (.fig. 1.9, 1.10 en 1.11).

Pronatie en supinatie Deze bewegingen vinden plaats in de onderarm en in de voet. Het zijn ook een soort rotatiebewegingen, maar de beweging vindt in verschillende gewrichten plaats. Pronatie van de onderarm is de beweging waarbij, vanuit de neutrale middenpositie, de handpalm door draaiing in de onderarm om zijn lengteas (proximaal en distaal radio-ulnair gewricht) naar beneden wordt gericht. Het dorsum van de hand (de handrug) presenteert zich dan aan de onderzoeker.

This copy belongs to 'veltien'

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

6

1

extensie 30° 0° a

flexie 60°

0°

35°

b

40°

extensie

0°

c

40° flexie

. Figuur 1.4  Flexie en extensie in de vingergewrichtjes: distaal interfalangeaal gewricht (DIP) (a), proximaal interfalangeaal gewricht (PIP) (b) en metacarpofalangeaal of metatarsofalangeaal gewricht (MCP of MTP) (c) . Figuur 1.6  Flexie en extensie van de elleboog. De strekstand wordt de 0°-stand genoemd. De flexie wordt gemeten ‘over een hoek van … graden’

180°

0°-stand

abductie

adductie

voorwaartse elevatie

90°

achterwaartse elevatie

a

60°

b

c

. Figuur 1.7  Abductie en adductie van het been in het heupgewricht. De middenpositie (a) tussen abductie (b) en adductie (c) is de 0°-stand. Beide bewegingen worden gemeten ‘over een hoek van … graden’

0° . Figuur 1.5  Flexie- en extensiebewegingen van de schouder, ook wel voorwaartse en achterwaartse elevatie genoemd

Supinatie van de onderarm is de omgekeerde beweging. De handpalm wordt naar boven gedraaid. De onderzoeker kijkt in de handpalm (alsof hij in een soeplepel kijkt) (.fig. 1.12).

Pronatie van de voorvoet is de beweging waarbij de voetzool naar buiten, naar lateraal wordt gedraaid. Supinatie van de voorvoet is de kanteling van de voetzool naar binnen, naar mediaal. Het is de houding waarin men de voetzool bekijkt (.fig. 1.13). Pronatie en supinatie van de voorvoet vinden plaats in de tarsale en tarsometatarsale voetgewrichten.

This copy belongs to 'veltien'

1

7 1.3 · Orthopedische terminologie

180°

0°

abductie exorotatie

endorotatie

90°

90°

endorotatie

exorotatie

adductie

90°

0° a

b

. Figuur 1.10  Endo- en exorotatie van de heup. a Gemeten in rugligging, met 90° flexie in heup en knie. b Gemeten in buikligging, met gestrekte heup en 90° gebogen knie

0°

exorotatie

. Figuur 1.8  Abductie en adductie in de schouder, gemeten in het frontale vlak

0°

exorotatie

endorotatie 30°

0°

exorotatie

90°

endorotatie endorotatie

45°

a

40°

b

. Figuur 1.11  a Exo- en endorotatie van de schouder, gemeten vanuit de 90°-abductiestand. b Exo- en endorotatie van de schouder, gemeten met de bovenarm langs de romp. Deze methode wordt gebruikt wanneer de schouderabductie beperkt of pijnlijk is

90°

90°

. Figuur 1.9  Endo- en exorotatie in de heupgewrichten, gemeten aan de voet, bij gestrekte knie en heup

Inversie en eversie Inversie en eversie vinden plaats in de enkel en in de voet door combinaties van bewegingen in een aantal voet/ enkelgewrichten. Inversie is varuskanteling van de hiel, supinatie en lichte (plantair)flexie van de voet en adductie van de voorvoet. Eversie is valguskanteling van de hiel, pronatie en lichte (dorsale) extensie van de voet en abductie van de voorvoet. Inversie en eversie zijn dus bewegingen in de enkel, het subtalaire gewricht, de midtarsale en de tarsometatarsale

gewrichten. Het praktische resultaat van deze totale beweging is dat bij inversie het vlak van de voetzool naar binnen (mediaal) wordt gedraaid, terwijl bij eversie de voetzool naar buiten (lateraal) wordt gedraaid. Inversie en eversie kunnen actief en passief worden uitgevoerd. .Figuur 1.14 geeft de eversie- en inversiebeweging weer.

Bewegingsbeperkingen en overmatige bewegingsmogelijkheid Er zijn gewrichten die in één vlak bewegen, gewrichten die in twee vlakken bewegen en kogelgewrichten. Voorbeelden van gewrichten die in één vlak bewegen, zijn de vingergewrichten en het kniegewricht. Deze lijken op scharniergewrichten, maar echte scharniergewrichten zijn het niet, want bij elke flexie- of extensiestand verplaatst het centrum van rotatie zich enigszins. De beweging vindt dus niet om één as plaats. Bij de knie is overigens ook enige exo- en endorotatie mogelijk.

This copy belongs to 'veltien'

8

1

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

dorsaal

palmair pronatie

supinatie

. Figuur 1.12  Pro- en supinatie van de onderarm: dorsaal (a) en palmair (b). Deze beweging vindt plaats in de elleboog en in het distale radioulnaire gewricht

Kogelgewrichten hebben drie graden van bewegingsvrijheid. Voorbeelden zijn het heup- en het schoudergewricht. De bewegingen in deze gewrichten zijn complex; daarom voert men de metingen altijd in één bepaald vlak uit. Bij de schouder is dat bijvoorbeeld een verticaal, horizontaal of frontaal vlak. Dit vlak wordt dan bij de meting vermeld (.fig. 1.15). Wanneer een beweging beperkt is, spreekt men van een contractuur. Zijn de bewegingen volledig opgeheven, dan is sprake van een ankylose. Een overmatige flexie- of extensiebeweging wordt hyperflexie of hyperextensie genoemd. 1.3.2

 ermen die een afwijkende stand T beschrijven

Algemene begrippen

supinatie

pronatie

. Figuur 1.13  Pro- en supinatie van de voet. Deze beweging vindt plaats in de middenvoorvoet en is eigenlijk alleen mogelijk wanneer het enkelgewricht (bovenste spronggewricht) wordt gefixeerd

Houdingsdeformiteit (houdingsverval) is een afwijkende stand die het gevolg is van onvoldoende spieractiviteit. Deze deformiteit kan worden gecorrigeerd door eigen spieractie, dus met oefentherapie. Statische deformiteit is een standafwijking als gevolg van de inwerking van de zwaartekracht. Een enkelzijdige beenverkorting bijvoorbeeld veroorzaakt een bekkenscheefstand en daardoor een S-bocht in de wervelkolom (scoliose). Na correctie van het beenlengteverschil verdwijnt de scheefstand van de rug. Dynamische deformiteit is een standafwijking die wordt veroorzaakt door overmatige of verkeerd uitgeoefende spieractie. Een voorbeeld is een spastische spitsvoet als gevolg van hypertonie van de kuitspieren. Structurele deformiteit is een afwijkende stand die wordt veroorzaakt door misvorming van gewrichten of andere skeletstructuren. Deze afwijking is niet corrigeerbaar, tenzij men het gewricht of het betrokken skeletdeel operatief behandelt. Voorbeelden zijn gewrichtsslijtage van de heup (coxartrose) met een flexiecontractuur en een klompvoet die niet op de gebruikelijke conservatieve behandeling heeft gereageerd en waarbij botmisvormingen zijn ontstaan.

Varus en valgus

eversie

middenstand

inversie

. Figuur 1.14  Eversie en inversie van de voet. Dit zijn samengestelde bewegingen die plaatsvinden in het enkelgewricht, het onderste spronggewricht (calcaneotalair gewricht) en de gewrichten van Chopart en Lisfranc

Een gewricht met twee graden van vrijheid en beweging laat bewegingen in twee richtingen toe. Een voorbeeld is het polsgewricht. Naast flexie en extensie zijn ook radiaal- en ulnairwaartse abductie mogelijk.

Varus en valgus zijn standafwijkingen in het frontale vlak, die een hoekstand aangeven met de convexiteit naar de lichaamsas toe (valgus) of van de lichaamsas af (varus). De termen varus en valgus leveren bij beginnende onderzoekers de meeste problemen op. Met het volgende ezelsbruggetje kunnen ze gemakkelijk uit elkaar worden gehouden: trek een cirkel rond de staande patiënt; alle afwijkingen die in het frontale vlak deze cirkel volgen, noemen we varus en alle standafwijkingen die dit niet doen, noemen we valgus (.fig. 1.16). Enkele voorbeelden zijn: 5 cubitus varus (elleboog): verkleining van de hoek tussen de lengteas van boven- en onderarm; 5 cubitus valgus: vergroting van de hoek tussen de lengteas van boven- en onderarm. Bij een neutrale stand tussen de varus en valgus bij een volledig gestrekte elleboog spreekt men van cubitus rectus;

This copy belongs to 'veltien'

1

9 1.3 · Orthopedische terminologie

180°

180° 60°

frontaal vlak abductie 90°

adductie

horizontaal vlak

verticaal vlak (achterwaartse) extensie

90°

0°

(voorwaartse) flexie horizontale flexie

60°

130° 0° a

0°

90°

b

c

. Figuur 1.15  Bewegingen in een kogelgewricht. a Ab- en adductie in het frontale vlak. b Voorwaartse flexie en achterwaartse extensie in het (verticale) sagittale vlak. c Flexie en extensie in het horizontale vlak

a

b

. Figuur 1.16  a Varusstand in respectievelijk elleboog, knie, voorvoet, enkel en collum femoris. Ezelsbruggetje: varusafwijkingen volgen de cirkel die men in het frontale vlak rond de staande patiënt kan trekken. b Valgusstand in respectievelijk elleboog, knie, hallux, enkel en collum femoris. Valgusafwijkingen volgen de cirkel dus juist niet!

5 coxa vara (heup): verkleining van de coxofemorale hoek, die normaliter ongeveer 128° bedraagt. Is de hoek kleiner, dan spreken we van coxa vara; 5 coxa valga: standafwijking waarbij de coxofemorale hoek groter dan 128° is; 5 genua vara (knie): O-benen, bij aaneengesloten voeten wijken de knieën uiteen; 5 genua valga: X-benen, bij aaneengesloten knieën staan de voeten uit elkaar; 5 crus varum: een O-stand in het onderbeen, bijvoorbeeld na rachitis;

5 crus valgum: een X-stand in het onderbeen, bijvoorbeeld na een verkeerd vastgegroeide onderbeenbreuk; 5 hielvarus: de hoek tussen de lengteas van het onderbeen en de lengteas van de hiel is kleiner dan normaal; 5 hielvalgus: vergroting van de normale hoek tussen de lengteas van het onderbeen en die van de hiel. Normaliter heeft de hiel een geringe valgusstand; 5 hallux valgus: scheefstand van de grote teen, waarbij deze naar de middellijn van de voet wijst (.fig. 1.17a); 5 hallux varus: scheefstand van de grote teen van de middellijn van de voet af (.fig. 1.17b).

This copy belongs to 'veltien'

10

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

hallux valgus

1

hallux varus

a

b

. Figuur 1.19  a Holvoet of pes cavus. b Platvoet of pes planus. Meestal gaat een platvoet gepaard met een te sterke valgusstand van de hiel. Men spreekt dan van pes planovalgus

Cavus en planus

a

Deze termen hebben ook betrekking op de voet. Pes cavus betekent holvoet door verhoging van het normale lengtegewelf. Dit is dikwijls het gevolg van neurologische aandoeningen (intrinsieke voetmusculatuur), bijvoorbeeld hereditaire sensomotorische neuropathie (HSMN), en wordt ook vaak gezien na een compartimentsyndroom na een onderbeenfractuur (.fig. 1.19a). Pes planus betekent platvoet door verdwijnen van het normale mediale lengtegewelf van de voet. Dikwijls zakt de hiel hierbij ook in valgus; men spreekt dan van pes planovalgus. Platvoeten komen zeer veel voor. Bij kinderen jonger dan 4 jaar zijn ze veelal fysiologisch. De voet zakt door als gevolg van de jeugdige soepelheid van de banden. Daarbij komt dat de vetpolstering van de voet van kinderen sterker is dan die van volwassenen, waardoor de indruk kan ontstaan dat sprake is van een doorgezakte voet (.fig. 1.19b).

b

. Figuur 1.17  a Hallux valgus. b Hallux varus

Endotorsie en exotorsie

a

b

. Figuur 1.18  a Hakkenvoet of pes calcaneus. b Spitsvoet of pes equinus

Calcaneus en equinus Deze standafwijkingen vinden we in de enkel. Een calcaneusdeformiteit is een hakkenvoetstand. De voet staat in overmatige (dorsale) extensie. Belasting vindt uitsluitend plaats op de hak, wat een zeer onaangename wijze van belasten van de voet is (.fig. 1.18a). Equinus is een spitsvoetstand door plantairflexiecontractuur. Bij het lopen wordt alleen de voorvoet belast (.fig. 1.18b).

Rotatie is een draaiing in een gewricht om de lengteas van de betrokken extremiteit. Wanneer deze draaiing echter in een bot plaatsvindt, bijvoorbeeld in het femur, spreken we van torsie. Bij endotorsie staat het distale deel van een pijpbeen naar binnen, van ventraal naar mediaal gedraaid. Bij exotorsie is sprake van de tegenovergestelde afwijking. Het distale deel van het pijpbeen staat naar buiten, van ventraal naar lateraal gedraaid. Voorbeelden zijn een versterkte exotorsie van de tibia (dikwijls bij klompvoeten) en endotorsie van de tibia bij kinderen die met de voeten naar binnen gedraaid lopen (‘toeing-in’). Ook een fractuur die in torsiestand geneest, kan ‘toeing-in’ of ‘toeing-out’ tot gevolg hebben. Normaliter vindt men bij volwassenen een tibia-exotorsie van circa 20°. Bij het jonge kind is de exotorsie doorgaans veel minder; deze neemt tijdens de groei dus toe (.fig. 1.20).

Anteversie en retroversie De termen anteversie en retroversie gebruikt men meestal om de stand van het collum femoris ten opzichte van het zuiver frontale vlak door het femur te beschrijven. Men meet de stand van de as van het collum femoris ten opzichte van de (transversaal verlopende) kniegewrichtsas.

This copy belongs to 'veltien'

11 1.4 · Klinisch meten

a

b

. Figuur 1.20  a Exotorsie van het bovenbeen. De patellae en de voeten wijzen naar buiten. b Endotorsie van het onderbeen. De patellae staan normaal, de voeten draaien naar binnen

collum-femoris-as

transversale knieas

1.4

Klinisch meten

1.4.1

 egistratie van bewegingen en R standafwijkingen

De meting van gewrichtsuitslagen of standafwijkingen wordt uitgevoerd in verschillende vlakken, namelijk het frontale vlak (F), het sagittale vlak (S) en het transversale vlak (T), en voorts wordt de rotatie (R) gemeten. Dit laatste is, zoals eerder besproken, een beweging om de lengteas van een extremiteit. Deze meetmethoden zijn in 1964 internationaal geaccepteerd. Alle bewegingen worden weergegeven met drie cijfers, bijvoorbeeld: abductie 180° – neutrale positie 0° – adductie 45° (180° – 0° – 45°). Deze getallen geven aan dat de bewegingsuitslag in het betrokken gewricht verloopt van 180° abductie via de 0°-stand tot 45° adductie. We beginnen bij het meten altijd met de beweging van het lichaam af, in dit geval dus abductie. De uitgangspositie, de 0°-stand, is bijna altijd de strekstand of middenpositie van het te meten lichaamsdeel. Uitzondering is bijvoorbeeld de enkel. Daar is de uitgangspositie de 90°-stand van de voet ten opzichte van het onderbeen. De standafwijkingen in een extremiteit of de gefixeerde posities in een gewricht worden weergegeven met één getal: de hoek die de afwijking of stand van de extremiteit maakt met de 0°-lijn, bijvoorbeeld 15° varus of flexiecontractuur 30°. In .fig. 1.22 worden enkele voorbeelden gegeven van de wijze waarop en de vlakken waarin gewrichtsmetingen in de schouder worden uitgevoerd.

a

1.4.2

transversale knieas

b

collum-femoris-as

. Figuur 1.21  Anteversie (a) en retroversie (b). Normaliter staat de as van de femurhals enigszins ventraalwaarts gericht ten opzichte van de knieas (anteversie). Wijst de femurhals naar dorsaal ten opzichte van de knieas, dan spreekt men van retroversie. De grootte van de anteversiehoek is leeftijdgebonden en is bij kinderen groter dan bij volwassenen

Bij anteversie wijst de as van het collum femoris ten opzichte van de knieas naar ventraal. Dit is normaliter het geval. De hoek tussen deze twee assen noemt men de anteversiehoek. De grootte ervan is leeftijdgebonden. Hoe jonger het kind, des te groter de anteversiehoek. Bij het uitgroeien van het skelet wordt de anteversiehoek kleiner. Bij volwassenen is de hoek circa 15° (.fig. 1.21a). Bij retroversie wijst de as van het collum femoris ten opzichte van de knieas naar dorsaal (.fig. 1.21b). Een abnormale anteversie of retroversie treft men dikwijls aan bij heupdysplasie of heupsubluxatie.

 °-posities en vlakken waarin wordt 0 gemeten

Alle gewrichtsbewegingen worden gemeten vanuit 0°-uitgangsposities. .Figuur 1.23 geeft deze posities weer voor de belangrijkste gewrichten, zowel voor het sagittale en het frontale als het transversale vlak waarin wordt gemeten. Rotaties worden meestal gemeten in het transversale vlak. 1.4.3

Het gebruik van de goniometer

De gewrichtsuitslagen worden steeds gemeten ‘over een hoek van … graden’. Eén arm van de goniometer leggen we langs de denkbeeldige lijn die de 0-punten met elkaar verbindt. De andere arm volgt de beweging van de te meten extremiteit. De as van de goniometer ligt op de 0°-uitgangspositie. 1.4.4

Metingen aan de wervelkolom

Metingen aan de wervelkolom zijn niet zo fraai uit te voeren als aan een arm of been. Bij de wervelkolom maakt men dan ook nogal eens gebruik van metingen op röntgenfoto’s. Toch kan men aan de wervelkolom ook klinisch bewegingsbeperkingen of standafwijkingen schatten. .Figuur 1.24 geeft aan op welke manier dat gebeurt.

This copy belongs to 'veltien'

1

12

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

180°

180°

1

F

90°

90° 90°

T(R)

45°

0° R(0°). 60° - 0° - 90°

45° 60°

a

S. 45° - 0° - 180°

F. 180° - 0° - 45°

b

d F S(R) 90°

135°

45° 90° 0°

F 90°

0°

T. 45° - 0° - 135° 90° R(90°). 90° - 0° - 90° c

e

. Figuur 1.22  a Meting van de (achterwaartse) extensie en de (voorwaartse) flexie (ook wel posterieure en anterieure elevatie genoemd) wordt uitgevoerd in het sagittale vlak. Registratie: S.45° – 0° – 180°. b Meting van abductie en adductie in het frontale vlak. Registratie: F.180° – 0° – 45°. c Meting van de bewegingen in het transversale vlak: horizontale extensie en flexie. Registratie: T.45° – 0° – 135°. d Meting van exo- en endorotatie met de bovenarm langs het lichaam (rotatie). Registratie: R.(0°).60° – 0° – 90°. e Meting van exo- en endorotatie met de arm in 90° abductiestand. Registratie: R.(90°).90° – 0°– 90°

1.5

Algemeen orthopedisch onderzoek

Om het onderzoek mogelijk te maken, is het van belang dat de patiënt zich voldoende uitkleedt. Een goed onderzoek van een knie is bijvoorbeeld niet mogelijk bij een opgestroopte broeks­ pijp, omdat dan het zicht op de andere knie (nodig voor de vergelijking) ontbreekt. Bovendien moeten ook de aangrenzende gewrichten altijd worden onderzocht. In het nu volgende worden per anatomische lokalisatie de punten genoemd die van belang zijn bij het uitvoeren van het lichamelijk onderzoek. De volgorde van het onderzoek van het bewegingsapparaat is voor elk gewricht in opzet hetzelfde: (1) inspectie, (2) actief bewegingsonderzoek (dat wil zeggen de patiënt beweegt zelf)

(inclusief looppatroonanalyse), (3) passief bewegingsonderzoek (de onderzoeker ondersteunt of voert de beweging uit), (4) palpatie, (5) speciale tests inclusief neurologisch onderzoek en vaatonderzoek. 1.5.1

Inspectie

Algemene indruk van de patiënt: beoordeel of de patiënt een zieke of gezonde indruk maakt. Registreer lengte, gewicht en zo nodig zithoogte. Ook de bepaling van de spanwijdte kan soms belangrijk zijn (bijvoorbeeld bij het syndroom van Marfan). Beoordeel de huid op kleur, beharing, zwellingen, temperatuur en vochtgehalte.

This copy belongs to 'veltien'

13 1.5 · Algemeen orthopedisch onderzoek

0°

0°

0° 0°

0° 0°

0°

0°

0° 0°

0° 0° 0° 0°

0°

0°

0°

0° 0° 0°

a

F S

T

T

b

c

d

. Figuur 1.23  a 0°-uitgangspositie bij de diverse gewrichten. Veelal is dit de strekstand. Bij de enkel is het de 90°-stand van de voet ten opzichte van het onderbeen. b Bewegingen en houdingen in het sagittale vlak: flexie, extensie (hyperextensie), kyfose, lordose, ante- en retroflexie, ante- en recurvatie. c Bewegingen en houdingen in het frontale vlak: abductie, adductie, radiaire en ulnaire deviatie, valgus of varus en laterale bochten, zoals scoliose. d Bewegingen en afwijkende houdingen in het transversale vlak: ab- en adductie in 90° flexie, en exo- en endorotatie in deze positie

Let op spieratrofie. Men kan deze atrofie objectiveren door het meten van de omvang van de extremiteit met een centimeter. 1.5.2

Bewegingsonderzoek

de paslengte links en rechts gelijk is, en of er bijvoorbeeld een hanentred (na uitval van de n. peroneus en daardoor uitval van de voethefspieren) is (.tab. 1.1 en 1.2). 1.5.3

Meet de actieve en passieve beweeglijkheid van de gewrichten. Beoordeel het looppatroon (.fig. 1.25). Bestudeer ook teen-/hakgang, hinkelen, hurken. Let op of de gehele keten van wervelkolom, heup, knie en enkel vloeiend beweegt, of de voeten goed worden afgewikkeld,

Palpatie

Bepaal waar de pijn wordt aangegeven, hoe ernstig deze is en of hij eventueel uitstraalt. Beoordeel temperatuurverhoging van de huid. Leg de vasculaire pulsaties, varices en abnormale vaattekening vast.

This copy belongs to 'veltien'

1

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

14

1

0°

extensie

flexie

45°

35°

45° 0°

35° 90° a

45° C7

90° zijwaarts

0°

buigen 45°

45°

S1

90°

90°

90° rotatie 0°

b

45°

45°

90°

90°

d

e

c

45°

20°

rotatie 0°

0°

0°

45° f

45°

g 0° 1

C7

2

C7 C7

3

h

i

S1

S1

S1

j

k

. Figuur 1.24  Metingen aan de wervelkolom. a Extensie en flexie van de cervicale wervelkolom. S.45° – 0° – 45°. b Links en rechts zijwaarts buigen. F.45° – 0° – 45°. c Rotatie naar links en rechts. R.45° – 0° – 45°. d Extensie en flexie van de wervelkolom. S.35° – 0° – 45°. e Links en rechts zijwaarts buigen. F.35° – 0° – 35°. f Methode om een indruk te krijgen van de extensie van de thoracale wervelkolom. g Rotatie naar links en rechts (draaien) van de wervelkolom. h Meting van kyfose-lordose: 1 afstand occiput-muur, 2 afstand kin-sternum, 3 afstand lordose-muur. i, j en k Meting van de flexibiliteit van de wervelkolom (volgens Schober) met een centimeter. C7–S1-afstand in staande houding en in flexiestand (gemiddelde toename 10 cm) tussen C7–Th12: 2,5 cm. Tussen Th12–S1: gemiddeld 7,5 cm (bij volwassenen)

This copy belongs to 'veltien'

15 1.6 · Specieel onderzoek

b

a

c

d

ZS ZL

7

1

2

3 4

6 5

C

A

C

B . Figuur 1.25  Enkele aspecten van het normale looppatroon. b Het hielcontact (1) aan het begin van de standfase van het rechterbeen. Er is dan sprake van exorotatie in het rechterheupgewricht (5) en endorotatie in het linker heupgewricht (6). In c passeert het linkerbeen het rechterbeen. De rechtervoet heeft een volledig zoolcontact (2) (voornamelijk langs de laterale voetrand) met de bodem. d De afzet van de voorvoet (3), onmiddellijk gevolgd door de afzet van de tenen (4). De stand van het rechterbeen vlak voor het loskomen van de bodem is gestippeld aangegeven. De linkervoet heeft inmiddels hielcontact. a Het achteraanzicht van c. Het bekken wordt verhinderd naar links te zakken door de werking van de heupabductoren (7). ZS = hoogte van het zwaartepunt bij het staan; ZL = de ritmisch wisselende hoogte van het zwaartepunt bij het lopen; A = zwaaifase van het linkerbeen; B = standfase van het rechterbeen; C = bipedale fase (beide voeten hebben bodemcontact)

1.6

Specieel onderzoek

1.6.2

In de afzonderlijke hoofdstukken wordt een deel van het speciële onderzoek besproken. Hier wordt volstaan met het aanstippen van relevante onderdelen van het onderzoek van het bewegingsapparaat. Het is belangrijk een vaste volgorde voor het onderzoek aan te houden, zoals hiervoor is aangegeven. De meeste specifieke tests worden alleen uitgevoerd indien hiervoor op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek een specifieke indicatie bestaat. 1.6.1

Romp

Let op een pectus excavatum (trechterborst) of pectus carinatum (kippenborst), thoraxasymmetrie (zoals bij scoliose kan voorkomen) en ademhalingsexcursies (deze kunnen bij de ziekte van Bechterew verminderd zijn).

 ervelkolom (cervicaal, thoracaal, W lumbaal)

Let bij het onderzoek van de wervelkolom goed op het looppatroon. Bepaal alle bewegingsexcursies zoals hiervoor omschreven (.fig. 1.24). Verricht ook de meting volgens Schober of de gemodificeerde Schober. Hierbij wordt laag lumbaal de lengtetoename over een van tevoren aangetekende afstand van 15 centimeter gemeten (7video’s). Let op kyfoscoliose of lordoscoliose. Voer de zogenoemde buktest uit om een gibbus bij scoliose zichtbaar te maken. Bepaal of de scoliose corrigeerbaar is met lichte tractie of zijwaartse beweging (‘bending’) (zie .fig. 1.26, 1.27 en 1.28). Beoordeel of en waar de patiënt pijn aangeeft.

This copy belongs to 'veltien'

1

16

1

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

. Tabel 1.1  Oorzaken van bewegingszwakte organisch

niet-organisch

neuromusculair – spieratrofie – neurologische afwijking

simulatie psychisch

remming – pijn beperking – wekedelencontracturen – s tructurele afwijking (na trauma of congenitaal)

. Tabel 1.2  Factoren die het looppatroon kunnen beïnvloeden oorzaak: pijn effect: verkorting van de standfase. Het pijnlijke deel van de voet neemt niet deel aan het normale afwikkelen en heeft geen contact met de grond. Antalgisch looppatroon

. Figuur 1.27  Gedesequilibreerde scoliose. De primaire thoracale bocht wordt niet voldoende gecompenseerd door de secundaire lumbale bocht. De loodlijn valt niet in de bilnaad

oorzaak: spierzwakte effect: afhankelijk van de aangedane spieren –p  arese of paralyse van de abductoren van de heup leidt tot de gang volgens Duchenne. De romp helt over naar de aangedane heup ter compensatie van het door heupabductorenzwakte veroorzaakte onvermogen het bekken horizontaal te houden als de patiënt op het aangedane been staat; het symptoom van Trendelenburg is positief –p  arese of paralyse van de voetheffers leidt tot de hanentred (‘dropfoot’) –d  e beweging in het aangedane gewricht neemt toe of af op het moment waarop de paretische spier eigenlijk had moeten contraheren. Er zijn dan (om het zwaartepunt bij te stellen) compensatoire bewegingen in andere gewrichten nodig om te voorkomen dat men valt. oorzaak: abnormale bewegingsomvang en beenlengteverschil effect: compensatoire bewegingen in andere gewrichten om de normale belasting uit te voeren, de zwaaifase te kunnen uitvoeren en het zwaartepunt weer boven het standbeen te krijgen

. Figuur 1.28  Buktest. Bij een structurele scoliose verdwijnt de ribbenbochel (gibbus) – een van de uitingen van de torsie in de wervelkolom – niet

1.6.3

a

b

c

d

. Figuur 1.26  a Lumbale scoliose. b Thoracolumbale scoliose. c Thoracale scoliose. d C-scoliose. Verdieping van de tailledriehoek bij de vier vormen van scoliose. De asymmetrie van de tailledriehoeken is bij de lumbale scoliose het minst duidelijk

Bovenste extremiteit

Let op spieratrofie en vergelijk beide armen (7video’s). Laat bewegingsexcursie actief uitvoeren en bepaal daarna de passieve bewegingsexcursies (7video’s). Een verschil tussen beide excursies kan wijzen op een peesletsel; beperking van zowel actieve als passieve excursies is een aanwijzing voor een

This copy belongs to 'veltien'

17 1.6 · Specieel onderzoek

gewrichtscontractuur (‘frozen shoulder’). Let ook op het scapulothoracaal en glenohumeraal ritme van de schoudergewrichten en op een pijnlijk traject (‘painful arc’). Beoordeel aan het schoudergewricht voorwaartse flexie (anteflexie) en achterwaartse extensie (retroflexie), abductie en adductie en exorotatie en endorotatie (7intermezzo 1.1). Beoordeel aan het ellebooggewricht flexie en extensie, en pronatie en supinatie (7intermezzo 1.2). Bepaal bij de pols dorsale extensie en palmairflexie en radiaire en ulnaire abductie. Beoordeel bij de vingers flexie en extensie van de metacarpofalangeale en interfalangeale gewrichten. Voor de schouderstabiliteit wordt vaak de apprehension-test uitgevoerd. De patiënt ligt of staat met de arm in 90° abductie en maximale exorotatie. De onderzoeker probeert nog wat verder te exoroteren, hetgeen bij de patiënt een reactie uitlokt om deze beweging tegen te gaan uit angst/reflex de schouder te dislokeren. Intermezzo 1.1 Impingementsyndroom van de schouder Patiënt: 40 jaar en ouder, vrouwen vaker dan mannen. Vaak na een voorafgaande periode met forse lichamelijke activiteit. Klacht: pijn, vooral bij zijwaartse elevatie. De patiënt heeft ’s nachts pijn als hij op de aangedane schouder ligt; de patiënt wordt er dan wakker van. Onderzoek: drukpijn, vooral ter hoogte van het tuberculum majus en de laterale rand van het acromion. Vaak ook drukpijn ter hoogte van de processus coracoideus. Painful arc (bij passief bewegen 80–120° pijnlijk), verder bewegen min of meer pijnloos. Actieve abductie slechts tot circa 80° pijnloos mogelijk; anteflexie tot circa 100°. Röntgenfoto’s: deze tonen meestal geen afwijkingen aan de ossale structuren. Soms is een kalkneerslag te zien in de supraspinatuspees. Bij langdurig bestaande klachten kan een sclerose aan de basis van het tuberculum majus zichtbaar zijn. In enkele gevallen is een hoogstand van de humeruskop te zien als uiting van een grote cufflaesie.

1.6.4

Onderste extremiteit

Let op bekkenscheefstand, beenlengteverschil en de assen van de benen. Voer de test van Trendelenburg uit (.fig. 1.29). Meet spieratrofie, aan het bovenbeen 10 cm proximaal van de patellabovenrand, aan het onderbeen ter plaatse van de maximale kuitomvang (7video’s). Bepaal van de heupgewrichten flexie en extensie, abductie en adductie, en endorotatie en exorotatie (7intermezzo 1.3). Beoordeel een eventuele flexiecontractuur met de handgreep van Thomas (.fig. 1.30) (7video’s). Het onderzoek van de heupgewrichten wordt bij volwassenen uitgevoerd met de patiënt liggend op de rug; rotaties worden dan gemeten bij een 90° geflecteerde heup. Bij kinderen worden deze rotaties gemeten bij gestrekte heup; dit kan wanneer het kind op de buik ligt of in rugligging, wanneer de knieën over de rand van de onderzoekstafel hangen. Bepaal aan de kniegewrichten flexie en extensie, test de stabiliteit van het femorotibiale en het patellofemorale gewricht en voer de meniscusprovocatietests uit. Alle meniscusprovocatietests hebben een geringe sensitiviteit en specificiteit (zie ook 7intermezzo 1.4 tot en met 1.6) (7video’s). Het beoordelen van de stabiliteit van het femorotibiale gewricht (de mediale en laterale collaterale band) kan het best plaatsvinden met het bovenbeen op de onderzoeksbank en het onderbeen in 10–15° flexie. Dan kan men door varus- of valgusstress de stabiliteit testen. Indien dit onderzoek met gestrekt been wordt gedaan, is bij een intacte achterste kruisband geen instabiliteit van de collaterale banden vast te stellen ook al zijn ze volledig gescheurd! Beoordeel ook aan de enkelgewrichten de stabiliteit, nadat eerst dorsale extensie en plantairflexie en in- en eversie zijn bepaald (7intermezzo 1.7). Bepaal varus- of valgusstand van de achtervoet. Beoordeel ten slotte de vorm van de voet (.fig. 1.31) (7video’s).

Intermezzo 1.3 Coxartrose

Intermezzo 1.2 Tenniselleboog Patiënt: 40 jaar of ouder, actief. Vaak na een voorafgaande episode van forse lichamelijke activiteit, bijvoorbeeld het huis of het plafond schilderen. Klacht: pijn aan de buitenzijde van de elleboog bij het bovenhands tillen van voorwerpen. Onderzoek: hevige drukpijn over de epicondylus lateralis humeri. Ook pijn aan de elleboog bij radiaire abductie of extensie van de pols tegen weerstand. Pijn bij bovenhands tillen van een zwaar voorwerp. De knijpkracht is vaak wat verminderd. Röntgenfoto’s: deze tonen meestal geen afwijkingen; soms wordt een kalkneerslag gezien over de epicondylus lateralis. Doorgaans alleen nodig ter verificatie van de diagnose en uitsluiten van andere pathologische processen.

Patiënt: vaak rond 60 jaar of ouder. Klacht: pijn in de lies, aanvankelijk vooral bij lopen, maar later ook in rust en ’s nachts; de patiënt wordt er dan wakker van. De actieradius is beperkt. Problemen met aantrekken van kousen en schoenen. Onderzoek: loopt antalgisch met flexie-/adductiecontractuur in de aangedane heup. Met de handgreep van Thomas kan een flexiecontractuur van circa 25° in de aangedane heup worden gevonden. Verder is sprake van een beperkte flexie, terwijl er ook een adductiecontractuur is en de rotaties verminderd zijn. Röntgenfoto’s: noodzakelijk om de juiste diagnose te stellen.

This copy belongs to 'veltien'

1

18

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

a

1

b

c

d

e

f

. Figuur 1.31  Voetafdrukken bij verschillende abnormale voetvormen. Hakkenvoet (a), knikplatvoet (b), klompvoet (c), spitsvoet (d), holvoet (e), spreidvoet met hallux valgus (f)

a

b

. Figuur 1.29  a De contralaterale bil gaat bij staan op één been omhoog (normaal). b De contralaterale bil gaat bij staan op één been omlaag (positieve Trendelenburg-test)

90° 120°

30°

0°

Intermezzo 1.4 Gonartrose Patiënt: historie van meniscectomie langer dan 10 jaar geleden. Klacht: pijn in de knie met zwelling, meestal bij belasten, ook na een tijdje zitten. Actieradius is beperkt. Onderzoek: loopt antalgisch met gering gebogen knie. Vaak varusdeformiteit (genu varum). Flexiebeperking en (geringe) extensiebeperking. Aan de randen van het gewricht zijn (drukpijnlijke) osteofyten palpabel. Vaak is sprake van enige hydrops. Röntgenfoto’s: van belang om juiste diagnose te stellen en de uitgebreidheid van de aantasting van het gewricht te bepalen. Vraag ‘belaste’ foto’s aan in extensie en in 45° flexie (Rosenberg PA-opname).

. Figuur 1.30  Handgreep van Thomas om een flexiecontractuur ( = extensiebeperking) in de heup vast te stellen. De linkerheup wordt maximaal gebogen (120°). Hierdoor verdwijnt de lumbale lordose, die bij een flexiecontractuur van de heup toeneemt om door bekkenkanteling het been op de onderlaag te houden. Rechts bestaat een contractuur van 30°. Het rechterbeen kan daardoor niet op de onderlaag blijven liggen

This copy belongs to 'veltien'

1

19 1.6 · Specieel onderzoek

1

a

b

c

2 2

d

1

e

f

. Figuur 1.32 Meniscustests. a Test van SteinmannI. Plotselinge exo- respectievelijk endorotatie veroorzaakt pijn van de mediale of laterale meniscus indien deze gescheurd is. b Test van Steinmann II. Bij een laesie van de meniscus verplaatst de drukpijn zich naar dorsaal bij flexie van de knie en naar ventraal bij extensie van de knie. c en d Test van McMurray. Test van de achterhoorn van de mediale meniscus. Sterke flexie en exorotatie (1), geleidelijk van flexie tot 90° (2). Voor de laterale meniscus geldt dezelfde procedure in endorotatie. e en f Appley’s grinding test. Bij bandletsel is er pijn bij rotatie en tractie (1), bij meniscusletsel is er pijn bij rotatie en compressie (2). Ook bij kraakbeenafwijkingen of gewrichtsslijtage zijn deze tests vaak pijnlijk

Intermezzo 1.5 Ingeklemde meniscus

Intermezzo 1.6 Voorstekruisbandletsel

Patiënt: meestal jonge man of vrouw, (sportief) zeer actief. Klacht: tijdens een geforceerde beweging bij het sporten pijn in de knie met bewegingsbeperking. Bij andere patiënten kan ditzelfde gebeuren bij overeind komen vanuit hurkzit tot stand. Na verloop van tijd wordt de knie dik. Onderzoek: antalgisch looppatroon bij licht gebogen knie. Verende extensiebeperking. Hydrops. Knie is stabiel. Pijn over de mediale of laterale gewrichtsspleet. De meniscusprovocatietests (.fig. 1.32) veroorzaken pijn aan de aangedane zijde. Het signe du rabot (schaaftest), dat pijnlijk is bij kraakbeenafwijkingen van de knieschijf (.fig. 1.33), is niet pijnlijk. Röntgenfoto’s: deze tonen meestal geen afwijkingen, maar moeten wel altijd gemaakt worden. Daarnaast is een MRI van de knie noodzakelijk om te beslissen of een operatie zinvol is.

Patiënt: meestal jonge man of vrouw, (sportief) zeer actief. Klacht: bij een contactsport (hardhandig) ten val gekomen in een geforceerde (verdraaide) positie van de knie. Direct daarna veel pijn en in de loop van uren daarna een dikke knie. Na het verdwijnen van de acute klachten last van instabiel gevoel in de knie (‘giving way’), gevoel van erdoorheen zakken, vooral bij kleine oneffenheden op de weg. Onderzoek: looppatroon vaak ongestoord. Hinkelen vaak niet mogelijk. Bewegingstraject normaal. Lichte hydrops. Collaterale stabiliteit normaal (.fig. 1.34). Voorsteschuifladefenomeen positief. De test kan in 90° flexie (.fig. 1.35) of in 25° flexie worden uitgevoerd (.fig. 1.36). Deze laatste test (ook wel Lachmantest genoemd) is betrouwbaarder. De pivotshift (een moeilijke test voor onervaren onderzoekers, zeker bij een pijnlijke knie) kan positief zijn ten gevolge van een subluxatie van het plateau (.fig. 1.37). De achterste schuiflade is niet opwekbaar, want dan zou er een achterstekruisbandletsel bestaan (.fig. 1.38). Röntgenfoto’s: tonen meestal geen afwijkingen. Verder onderzoek met MRI.

This copy belongs to 'veltien'

20

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

1

. Figuur 1.33  Signe du rabot. Wanneer de patiënt de m. quadriceps actief aanspant en de onderzoeker op de patella drukt, veroorzaakt dit soms crepitaties en pijn, hetgeen kan wijzen op chondropathia patellae. Altijd links rechts vergelijken, omdat de test altijd enigszins gevoelig is

. Figuur 1.34  Onderzoek van de mediale band. Het bandapparaat wordt onderzocht met de knie in 25° flexie

neutraal

Intermezzo 1.7 Achillespeesletsel Patiënt: vaak man van middelbare leeftijd, 45-plusser. Klacht: pijn in de achillespees. De patiënt heeft het idee dat iemand tegen de achillespees getrapt heeft. Acuut ontstaan. Onderzoek: pijnlijke, licht gezwollen achillespeesregio. De patiënt kan niet op de tenen lopen. Bij de handgreep van Thompson (niet te verwarren met handgreep van Thomas bij de heup) spant de achillespees niet aan (.fig. 1.39) Röntgenfoto’s: geen indicatie. Echografie van de pees is het beste vervolgonderzoek.

exorotatie

endorotatie

. Figuur 1.35  Voorachterwaarts schuifladefenomeen. De test wordt uitgevoerd in neutrale stand en in exo- en endorotatiestand van de knie, bij 90° flexie

25°

. Figuur 1.36  Lachmantest. De knie wordt circa 25° gebogen, waarna in deze stand het voorachterwaartse schuifladefenomeen wordt getest

This copy belongs to 'veltien'

21 1.7 · Oriënterend neurovasculair onderzoek

1.7

Oriënterend neurovasculair onderzoek

Beoordeel aan de bovenste en onderste extremiteiten de reflexen en sensibiliteit. Voer ook de proeven van Lasègue en Bragard uit. Voer spierkrachtmetingen uit volgens het schema spierkrachtmeting van Frenkel. De spierkracht wordt uitgedrukt in een getal: 5 M5 – normaal: volledige beweging tegen zwaartekracht en krachtige weerstand in; 5 M4 – goed: volledige beweging tegen zwaartekracht in, maar minder krachtig tegen enige weerstand; 5 M3 – zwak: volledige beweging tegen zwaartekracht in, maar niet tegen enige weerstand; 5 M2 – zeer zwak: actieve beweging slechts mogelijk als de zwaartekracht verminderd is; 5 M1 – spoor: voelbare spierspanning die zich niet uit in een beweging; 5 M0 – totale uitval: geen contracties voelbaar.

. Figuur 1.37 Pivotshifttest

Bepaal de arteriële pulsaties aan armen en benen.

. Figuur 1.38  Insufficiëntie van de achterste kruisband en het wegzakken van de tibia naar dorsaal (‘posterior sag’)

. Figuur 1.39  Handgreep van Thompson om een achillespeesruptuur aan te tonen. Bij een ruptuur ontstaat geen plantairflexie van de voet bij knijpen in de kuit (spierbuik van de m. gastrocnemius)

This copy belongs to 'veltien'

1

23

Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem G.J. Kleinrensink en R. Stoeckart

2.1 Inleiding – 24 2.2 Gewrichten – 24 2.2.1 Soorten gewrichten – 24 2.2.2 Factoren die de stabiliteit van een gewricht bepalen – 25 2.2.3 Beweging in gewrichten – 26 2.2.4 Typen synoviale gewrichten – 26

2.3 Botten – 27 2.3.1 De macroscopische bouw van een pijpbeen – 27 2.3.2 Microscopische structuur van bot – 29 2.3.3 Groei, remodellering en herstel van bot – 30 2.3.4 Herstel van botbreuken – 31

2.4 Spieren – 31 2.4.1 Algemene eigenschappen van spieren en spierweefsel – 31 2.4.2 Spiergroepen – 33

2.5 Doorbloeding van de bovenste en onderste extremiteit – 35 2.5.1 Vaten in de bovenste extremiteit – 35 2.5.2 Vaten in de onderste extremiteit – 36

2.6 Innervatie van de bovenste en onderste extremiteit – 38 2.6.1 Zenuwen van de bovenste extremiteit – 38 2.6.2 Zenuwen van de onderste extremiteit – 39

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_2) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_2

This copy belongs to 'veltien'

2

24

Hoofdstuk 2 · Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen 5 video’s

naadverbinding

2 2.1

Inleiding

Grondige kennis van de anatomie is van oudsher een voorwaarde voor de beoefening van de genees- en heelkunde. In de tijd van Vesalius (1514–1564) was de anatomie de ‘mainstream’ van de geneeskunde, maar ook aan het begin van de eenentwintigste eeuw heeft ze nog niets ingeboet aan relevantie. Sterker, het vak heeft nieuwe dimensies gekregen door geavanceerde afbeeldingstechnieken zoals CT en MRI en door nieuwe benaderingswijzen zoals de endoscopische chirurgie. Voor een juiste interpretatie van de verkregen beelden is driedimensionale kennis van het lichaam onontbeerlijk. Binnen de anatomie zijn grosso modo twee richtingen te onderscheiden: de descriptieve, topografische anatomie (waaronder de chirurgische anatomie) en de functionele anatomie. Bij de bestudering van het houdings- en bewegingssysteem speelt met name de functionele anatomie een grote rol. De functionele anatomie is nauw gerelateerd aan de biomechanica en probeert een bijdrage te leveren aan de verklaring van klachten aan het houdings- en bewegingssysteem. Voor operatieve behandelingen zijn topografische kennis en dus chirurgische anatomie natuurlijk van groot belang.

bindweefsel

a syndesmosis

fibula

tibia

ligament

b

2.2

Gewrichten

. Figuur 2.1  Voorbeelden van een naadverbinding (sutura) (a) en een syndesmosis (b)

In een gewricht (de junctura) komen twee of meer botten samen. Het verbindende element wordt gevormd door de gewrichtsvlakken. De beweging en (minstens zo belangrijk) de stabiliteit van het gewricht worden gegarandeerd door de combinatie van benige architectuur, ligamenten en spieren. Beweging en stabiliteit zijn onlosmakelijk verbonden met het begrip ‘sturing’‚ en derhalve vervullen het centrale en het perifere zenuwstelsel een essentiële rol bij houding en beweging. 2.2.1

Soorten gewrichten

Gewrichten worden ingedeeld op basis van structuur en op basis van functie. De structurele classificatie berust voornamelijk op het materiaal of het weefsel dat zich tussen de botten bevindt. Er worden drie typen juncturae onderscheiden.

Junctura fibrosa Bij de junctura fibrosa (.fig. 2.1) bestaat het verbindende materiaal/weefsel uit bindweefsel. Dit type wordt verder onderverdeeld in: 5 de syndesmosis: tussen de botten bevindt zich ofwel collageen bindweefsel in de vorm van een ligament (syndesmos = ligament) of een membrana interossea (tussen de botten van onderarm en onderbeen), ofwel elastisch bindweefsel (bijvoorbeeld de ligg. flava tussen de wervelbogen);

5 de sutura of synostosis (naadverbinding): bij deze junctura, die uitsluitend in de schedel voorkomt, bevindt zich een dunne laag bindweefsel tussen de botten; 5 de gomphosis: tussen tand en tandkas bevindt zich verbindend collageenweefsel.

Junctura cartilaginea Bij de junctura cartilaginea (.fig. 2.2) bestaat het verbindende weefsel uit kraakbeen. Er zijn twee typen: 5 de synchondrosis: tussen de botten bevindt zich hyalien kraakbeen (bijvoorbeeld de epifysaire schijven als tijdelijke juncturae en de verbinding tussen manubrium en corpus sterni); 5 de symphysis: tussen de botten bevindt zich vezelig kraakbeen (bijvoorbeeld de symphysis pubica en de symphysis intervertebralis, meestal discus intervertebralis genoemd).

Junctura synovialis Het synoviale gewricht (.fig. 2.3) heeft de volgende kenmerkende eigenschappen: 5 een gewrichtsholte, waarin: 5 synovia (de gewrichtsvloeistof); 5 gewrichtsvlakken (bekleed met hyalien kraakbeen); 5 een gewrichtskapsel, lokaal versterkt met: 5 ligamenten.

This copy belongs to 'veltien'

25 2.2 · Gewrichten

synchondrosen

epifysaire schijf (hyalien kraakbeen) symfysen a sternum (manubrium)

discus intervertebralis corpus vertebrae

gewricht tussen rib en sternum sternum (corpus) b

c

. Figuur 2.2  Voorbeelden van een synchondrosis (a, b) en een symphysis (c)

Het gewrichtskapsel bestaat uit: 5 een binnenwand: de membrana synovialis, die zowel synovia produceert als de met metabolieten ‘vervuilde’ synovia resorbeert; 5 een buitenwand: de membrana fibrosa, een laag collageen bindweefsel die zich verstevigt tot ligamenten op plaatsen waar grote trekkrachten inwerken.

periost

ligament

Op basis van hun beweeglijkheid worden de synoviale gewrichten, het meest voorkomende type gewricht in de extremiteiten, diartrosen genoemd (7 Video). gewrichtsholte met synovia membrana fibrosa membrana synovialis

gewrichtskapsel

gewrichtskraakbeen (hyalien)

. Figuur 2.3  Schematische weergave van een synoviaal gewricht

De gewrichtsholte is veelal een virtuele ruimte tussen spiegelgladde botoppervlakken. De hoeveelheid synovia is miniem; vaak gaat het slechts om een vloeistoflaagje ter dikte van enkele moleculen. De synovia is een dialysaat van bloed met verscheidene functies: vermindering van de wrijving tussen de gewrichtsvlakken, voeding van het gewrichtskraakbeen en schokdemping.

2.2.2

 actoren die de stabiliteit van een F gewricht bepalen

De stabiliteit van een gewricht onder belasting wordt voornamelijk bepaald door drie factoren: 5 de benige architectuur van gewrichtskop en -kom: vergelijk het schouder- en het heupgewricht. Beide zijn kogelgewrichten, maar zij hebben een totaal andere functie en dus een andere architectuur; 5 de ligamenten: een ligament is een versteviging van het gewrichtskapsel en maakt daarvan deel uit. Bij onderzoek naar de verhouding tussen belasting en belastbaarheid van ligamenten blijkt dat de berekende/geschatte belasting vaak groter is dan de belastbaarheid van de ligamenten. Dit betekent dat reeds bij een fysiologische belasting van een gewricht de trekkracht van de ligamenten vaak niet groot genoeg is om stabiliteit te garanderen. Dan is dus spierkracht nodig om de betreffende ligamenten te ‘beschermen’;

This copy belongs to 'veltien'

2

26

2

Hoofdstuk 2 · Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem

5 de spieren: bij de meeste gewrichten van de extremiteiten zijn de spieren de belangrijkste stabiliserende factor. Zelfs in rust is de spiertonus van belang voor het handhaven van de integriteit van gewrichten. Essentieel voor deze ‘actieve stabiliteit’ is de artrokinetische of artrokinematische reflex. Vanuit de sensoren (mechanoreceptoren) in het gewrichtskapsel en in de spieren wordt de positie van de gewrichten permanent gecontroleerd. Rek op deze sensoren leidt via het perifere zenuwstelsel en ruggenmerg tot reflectoire activiteit van de relevante spieren. Zo leidt bijvoorbeeld passieve dorsaalflexie van de enkel tot reactieve EMG-activiteit van de plantaire flexoren van de enkel. Dit mechanisme van op ‘feed-back loops’ gebaseerde houdings- en bewegingsregistratie wordt propriocepsis genoemd. 2.2.3

Beweging in gewrichten

Omdat in de extremiteiten de meeste gewrichten van het synoviale type zijn, beperken wij ons hier tot beweging in deze gewrichten. In principe zijn de factoren die de stabiliteit waarborgen ook bepalend voor de beweging. De belangrijkste factor voor de bewegingsmogelijkheid is echter de benige architectuur. Bij beweging in een gewricht zijn translatie en rotatie te onderscheiden. Translaties komen voor in gewrichten waarin twee (bijna) vlakke botstukken als het ware langs elkaar ‘glijden’. Bij rotatie (angulaire verplaatsing) wordt de hoek tussen de twee betrokken botstukken groter en kleiner. Rotatie vindt plaats rond een (denkbeeldige) as of rond meerdere assen. Bij onderzoek is gebleken dat in veel gewrichten (bijvoorbeeld het enkelgewricht) de ligging van de assen tijdens beweging verandert, zodat gesproken moet worden van momentane rotatieassen. Om praktische redenen wordt het aantal assen gereduceerd tot een maximum van drie. Hiermee zijn alle bewegingen in gewrichten redelijk goed te beschrijven. Als voorbeeld wordt hierna het schoudergewricht besproken. Het schoudergewricht is een multiaxiaal (lees: drieassig) gewricht. Het heeft een: 5 sagittale as (als het ware als een sagitta ( = pijl) van ventraal in de schouder geschoten); bewegingen: abductie (van het lichaam af bewegen) en adductie (naar het lichaam toe bewegen) van de arm; 5 transversale as (van lateraal in de schouder geschoten); bewegingen: anteflexie (naar voren) en retroflexie (naar achteren); vergelijkbare termen zijn respectievelijk flexie en extensie; 5 longitudinale as (van craniaal ingeschoten); bewegingen: endorotatie (naar binnen draaien) en exorotatie (naar buiten draaien).

2.2.4

Typen synoviale gewrichten

Het is praktisch de synoviale gewrichten in te delen op basis van hun bewegingsmogelijkheid, dus op het aantal gewrichtsassen, in combinatie met de vorm van kop en kom (.fig. 2.4). Zo ontstaat de volgende indeling.

Non-axiale gewrichten Vlakke gewrichten (art. plana): in essentie zijn de gewrichtsvlakken vlak; de bewegingsmogelijkheden zijn beperkt tot translaties. Voorbeelden zijn intercarpale en intertarsale gewrichten en de zygapofyseale of facetgewrichten van de verbindingen tussen de wervels.

Uniaxiale gewrichten Rotatie vindt plaats rond één as. Translatie is in principe wel mogelijk, maar wordt gewoonlijk sterk beperkt door ligamenten. In combinatie met de gewrichtsvorm zijn twee soorten te onderscheiden: 5 scharniergewricht (ginglymus): een convex/cilindrisch botdeel (kop) past in een concaaf gewrichtsvlak (kom). De beweging lijkt op die van een scharnier. Voorbeelden zijn de interfalangeale gewrichten van vingers en tenen en het humero-ulnaire gewricht. De bewegingen worden flexie (buigen) en extensie (strekken) genoemd; 5 rolgewricht (art. trochoidea): de as van rotatie valt (nagenoeg) samen met de lengteas van een van de deelnemende botten. Voorbeelden zijn de art. radioulnaris proximalis en distalis (bewegingen: pro- en supinatie) en de art. atlantoaxialis mediana (beweging: nee schudden).

Biaxiale gewrichten Er worden twee soorten onderscheiden. Rotatie vindt in beide plaats rond twee assen: 5 ellipsoïd gewricht (art. ellipsoidea): de vorm van de kop is die van een ei: in twee richtingen convex. De vorm van de kom sluit hierop aan. Voorbeelden zijn de art. atlanto-­ occipitalis (beweging: ja knikken en laterale flexie naar beide zijden); 5 zadelgewricht (art. sellaris): het gewrichtsvlak van de kop is in één richting convex en in de andere concaaf (vergelijk met een zadel). Een voorbeeld is de art. carpometacarpale 1 (van de duim). Er zijn twee hoofdbewegingen mogelijk: flexie-extensie en (palmair) abductie-adductie. Aangezien het gewrichtskapsel hier los is, zijn ook nog andere bewegingen mogelijk: oppositie (een combinatie van abductie, flexie en endorotatie) en repositie.

Een meer gedetailleerde bespreking van bewegingen, vrijheidsgraden, assen en vlakken in gewrichten valt buiten het kader van dit hoofdstuk. Hiervoor wordt verwezen naar de relevante anatomische leerboeken.

This copy belongs to 'veltien'

2

27 2.3 · Botten

vlak gewricht

scharniergewricht

f

humerus

carpalia

ulna a

b rolgewricht

b

condylair gewricht

c

metacarpale

ulna

a

radius c

e

falanx zadelgewricht

os trapezium

d

d uniaxiaal

metacarpale kogelgewricht

non-axiaal biaxiaal

humeruskop

multiaxiaal scapula e f . Figuur 2.4  Typen synoviale gewrichten: a vlakgewricht, b scharniergewricht, c rolgewricht, d condylair gewricht, e zadelgewricht, f kogelgewricht

Multiaxiale gewrichten De kop van het kogelgewricht (art. spheroidea) heeft een bol-/ kogelvorm. In werkelijkheid wordt bewogen rond een ontelbaar aantal assen. In de praktijk worden de bewegingen benoemd rond drie assen. Voorbeelden zijn schouder- en heupgewricht (bewegingen: zie bij beweging gewrichten) (7 video). 2.3

Botten

Hoewel het skelet vaak wordt voorgesteld als een symbool van de dood (getuige de piratenvlag), is bot een zeer levend en dynamisch weefsel. De taak van bot is omvangrijk: 5 ondersteuning: de lichaamsvorm wordt in belangrijke mate bepaald door botten; 5 opslag van mineralen zoals calcium en fosfor; 5 beweging door middel van spieren die aan het bot zijn vastgehecht; 5 bescherming van de kwetsbare organen in bijvoorbeeld thorax en bekken; 5 aanmaak van bloedcellen. Het skelet, verdeeld in axiaal (wervelkolom, ribben en schedel) en appendiculair skelet (extremiteiten en gordels), is

opgebouwd uit zo’n tweehonderd botten van zeer uiteenlopende vorm: lange pijpbeenderen, korte pijpbeenderen, onregelmatige beenderen en platte beenderen (.fig. 2.5). Botten bestaan uit compact bot (massief en met een homogeen uiterlijk) en spongieus of trabeculair bot (sponsachtig, uit balkjes ‒ trabeculae ‒ opgebouwd bot met veel ruimte tussen de balkjes). De verhouding tussen compact en spongieus bot verschilt sterk per bot. 2.3.1

 e macroscopische bouw van een D pijpbeen

Op een paar uitzonderingen na hebben alle pijpbeenderen dezelfde opbouw (.fig. 2.6). De schacht of diafyse wordt aan de uiteinden begrensd door de proximale en distale epifyse. Het relatief brede deel van de diafyse dat aan de epifyse grenst, wordt de metafyse genoemd. Epifyse en metafyse bestaan uit spongieus bot. Op de grens tussen epifyse en metafyse bevinden zich epifysaire lijnen, resten van de kraakbenige groei- of epifysaire schijven. Vanuit de groeischijven vindt lengtegroei van het bot plaats. Rond de puberteit ‘sluiten’ deze schijven zich door verbening van het kraakbeen, waarna de groei stopt. Het tijdstip waarop

This copy belongs to 'veltien'

28

Hoofdstuk 2 · Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem

plat bot van de schedel

compacta spongieus bot

2 plat bot (bijv. os parietale) c pijpbeen (bijv. humerus) a

. Figuur 2.7  Structuur van schedelbot

kort bot (carpalia)

onregelmatig bot (bijv. vertebra)

b

d

. Figuur 2.5  Indeling van botten op basis van vorm

spongieus bot compact bot

proximale epifyse

gewrichtskraakbeen epifyse spongieus bot

compact bot

gewrichtskraakbeen

b

mergholte diafyse

beenmerg compacta vezels van Sharpey periost distale epifyse

a

voedende arteriën c

. Figuur 2.6  Structuur van een pijpbeen

This copy belongs to 'veltien'

29 2.3 · Botten

de groei stopt, varieert per type bot en is ook kenmerkend voor een bepaald (type) bot. De schacht bestaat uit een mergholte (cavitas medullaris) waarin zich beenmerg (reticulair bindweefsel) bevindt, omgeven door een relatief dikke laag compacta. Het beenmerg is bij de geboorte rood; het is dan een belangrijke producent van bloedcellen. Vanaf ongeveer het zevende levensjaar wordt het beenmerg geel door de steeds toenemende hoeveelheid vet. In het beenmerg van een volwassen pijpbeen worden geen bloedcellen meer aangemaakt. Been wordt omgeven door het beenvlies of periost. Het periost bestaat uit twee lagen; de buitenste laag bestaat uit bindweefsel, de binnenste bevat botvormende cellen (osteoblasten) en botafbrekende cellen (osteoclasten). Periost is met botweefsel verbonden via de vezels van Sharpey, die uitzonderlijk stevig zijn op plaatsen waar spieren in het periost verankerd zijn. Waar bot articuleert met andere botdelen, bevindt zich hyalien kraakbeen. De voeding van het bot vindt plaats via één of twee aa. nutriciae die het periost en het bot binnenkomen via foramina nutriciae, in het middendeel van de diafyse. Naast bloed- en lymfevaten bevat het periost een rijke innervatie. Bij de korte, onregelmatige en platte botten wordt spongieus bot (hier diploe genoemd) omgeven door een dunne laag compacta (zie .fig. 2.7). 2.3.2

een grote mate van organisatie te bezitten. De botbalkjes gehoorzamen aan de wet van Wolff:1 doorsnede en richting van de botbalkjes zijn bepaald door respectievelijk grootte en richting van de op het spongieuze bot inwerkende (compressie)krachten.

Verbening Tijdens de ontwikkeling van het benige skelet (vanaf ongeveer week 6/7 in utero) worden bindweefsel en kraakbeen omgezet in bot. Er wordt onderscheid gemaakt tussen: 5 intramembraneuze desmale verbening (platte botten, zoals schedelbot): in een fibreuze membraan differentiëren mesenchymcellen tot osteoblasten die botmatrix gaan produceren. Er is sprake van een ossificatiekern die zich in het algemeen in het centrum van de membraan bevindt; 5 enchondrale verbening (pijpbeenderen): een voorstadium van hyalien kraakbeen wordt vanaf ongeveer de derde maand omgebouwd tot bot. Dit proces is ingewikkelder dan de intramembraneuze verbening, onder andere omdat het oorspronkelijke kraakbeen eerst afgebroken moet worden. De verbening vindt plaats vanuit een botrand die om het hyaliene kraakbeen wordt gevormd. Via een proces van opbouw (door osteoblasten) en afbraak (door osteoclasten) vindt holtevorming en modellering van het pijpbeen plaats. Voor gedetailleerde informatie wordt verwezen naar de leerboeken anatomie en embryologie. Intermezzo 2.1 Doorbloeding van het botweefsel zelf: ‘bot is geen hout’

Microscopische structuur van bot

De doorbloeding van het bot is een bepalende factor bij het welslagen van veel orthopedische operaties. Het in de orthopedische chirurgie geldende chirurgisch-­ anatomische credo ‘go to the bone and stay to the bone’ is een nuttig uitgangspunt om de vaat- en zenuwvoorziening van de extremiteit te sparen. Echter, eenmaal bij het bot ‘aangekomen’ geldt dit evenzeer: het periost, met de belangrijke aa. nutriciae, moet zo veel mogelijk worden ontzien/gespaard. Bij standsverandering in een bot waarvoor een klieving van het bot (osteotomie) nodig is, moet het periost zo veel mogelijk intact worden gelaten om effectieve genezing te waarborgen. Ook bijvoorbeeld bij het aanbrengen van metalen platen op het bot bij operatieve fractuurbehandeling moet de circulatie in acht genomen worden. Er zijn zelfs platen met een beperkt contact met het bot (‘low contact plates’) om tussen plaat en bot goede periostcirculatie in stand te houden. Bedacht moet worden dat de grote warmteontwikkeling tijdens het boren kan leiden tot ernstige beschadiging van de interne circulatie van het bot (in de kanalen van Havers en Volkmann) en zelfs tot botnecrose. Hierdoor zal de mechanische belastbaarheid van de ‘interface’ tussen metaal en botweefsel sterk verminderen. Daarom moet bij boren ook altijd goed gekoeld worden.

Compacta Compacta heeft op het eerste gezicht (met het blote oog) een compacte structuur. Door een microscoop bekeken heeft het echter een poreus aspect. Het bestaat uit buisjes die in de lengterichting van het bot verlopen. Deze buisjes worden osteonen of systemen van Havers genoemd. In het centrum van het osteon bevindt zich een kanaal van Havers waarin zich bloedvaten en zenuwen bevinden en dat in de lengterichting (langs de longitudinale as) van het osteon verloopt. De botcellen (osteocyten) met de – door hen gevormde – matrix liggen in lamellen rondom het centrale kanaal (.fig. 2.8). De botmatrix bevat anorganische botzouten die voornamelijk verantwoordelijk zijn voor de hardheid van het bot. In de matrix bevinden zich ook collageenvezels (type I). Zij bepalen in grote mate de treksterkte van het bot. De kanalen van Havers zijn door middel van horizontale kanalen (kanalen van Volkmann) met elkaar verbonden, waardoor de verschillende lamellen eveneens met elkaar in verbinding staan. Door een uitgebreid netwerk van buisjes (canaliculi) staan ook de osteocyten direct met elkaar in verbinding. De osteonen zijn via cementlijnen met elkaar verbonden.

Spongiosa Het bot is georganiseerd in trabeculae (botbalkjes). Deze balkjes liggen met grote tussenruimten (ongeveer 70 % van spongiosa bestaat uit holten) op een ogenschijnlijk willekeurige wijze in een dun laagje compacta (corticalis). Deze constructie blijkt echter

1

Julius Wolff (1836–1902), Duits chirurg die de relatie tussen botbelasting en botgeometrie definieerde.

This copy belongs to 'veltien'

2

Hoofdstuk 2 · Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem

30

osteon (systeem van Havers)

2 lamellen

vezels van Sharpey spongiosa

kanaal van Volkmann compacta periost

centraal kanaal van Havers bloedvat

. Figuur 2.8  Microscopische structuur van compact been

2.3.3

Groei, remodellering en herstel van bot

Een pijpbeen groeit in de lengte (longitudinale groei) en in de breedte (appositionele groei). De groei van de meeste botten stopt op jongvolwassen leeftijd (vrouwen circa 18 jaar, mannen circa 21 jaar). Lengtegroei vindt plaats vanuit de epifysaire schijven, groeischijven van kraakbeen op de grens van epifyse en diafyse. In deze kraakbeenschijven liggen de chondrocyten in kolommen boven elkaar. De bovenste chondrocyten vertonen mitosen, zodat de epifysaire schijf dikker wordt. In de onderste lagen slaat calcium neer in de matrix, de chondrocyten sterven af en er wordt een soort overgangsweefsel (‘benig’ kraakbeen) gevormd. Door de osteoblasten die in de buurt van de mergholte liggen, wordt dit kraakbeen vervangen door echt (spongieus) bot. Door appositionele groei wordt het bot dikker. Vanuit de botkraag en het periost wordt aan de buitenzijde steeds een laagje bot aan het bestaande bot ‘geplakt’. Appositionele groei en remodellering van het bot zijn nauw aan elkaar gerelateerd (.fig. 2.9). Modelleren van bot berust op selectieve groei en afbraak. De remodellering van bot wordt gereguleerd door hormonale feedback en belasting. Hormonale feedback. Het parathyreoïdaal hormoon (PTH) uit de bijschildklieren en het calcitonine uit de schildklier bepalen door negatieve feedbacklussen in onderlinge interactie

de calciumconcentratie van het bloed. Wanneer de calciumconcentratie laag is, stimuleert het PTH de calciumresorptie uit botmatrix. Calcitonine remt de botafbraak als de calciumconcentratie in het bloed stijgt. Het gaat bij de hormonale regelmechanismen dus overwegend om de calciumspiegel en niet om de kwaliteit van het bot zelf. De botkwaliteit wordt bepaald door mechanische en belastingsfactoren. Belasting. Hierbij speelt de al eerder genoemde wet van Wolff een rol. Bot wordt gevormd onder invloed van druk en rek. Een kracht kan worden voorgesteld als een vector met een grootte en een richting. Het bot zal reageren op beide: een grotere krachtinwerking leidt tot dikker bot, de richting van de krachtinwerking bepaalt de plaats van botverdikking. Zo is het bot dikker op plaatsen waar grote spieren aanhechten en is een pijpbeen relatief dik in het midden van de schacht, waar de grootste buigkrachten bestaan. Belangrijke begrippen bij de belasting van bot zijn ‘stress’ (spanning) en ‘strain’ (rek). Stress is de belasting in een structuur per oppervlakte-eenheid (Nm2) als reactie op een belasting van buitenaf. Strain is de vervorming die zich op de belaste plaats voordoet ten gevolge van deze belasting. Strain wordt meestal uitgedrukt in een percentage van de oorspronkelijke lengte (of hoek, als de vervorming een hoekverdraaiing betreft) en is dimensieloos.

This copy belongs to 'veltien'

2

31 2.4 · Spieren

lengtegroei

remodellering

1. kraakbeen groeit hier 2. kraakbeenvervanging 1. botreabsorptie 3. kraakbeen groeit hier 4. kraakbeen wordt vervangen door bot 2. botaanmaak d.m.v. appositionele groei

3. bot wordt geresorbeerd

. Figuur 2.9  Groei en remodellering van een pijpbeen

nieuwe bloedvaten

hematoom

vorming van trabecula

hematoomvorming a

b

vorming van ‘zachte’ callus

fractuur genezen

harde callus

c

vorming van ‘harde’ callus

remodellering d

. Figuur 2.10  Fasen van botherstel

2.3.4

Herstel van botbreuken

Ongecompliceerde fracturen van pijpbeenderen worden op stereotiepe wijze gerepareerd. Vier fasen zijn meer of minder duidelijk te onderscheiden (.fig. 2.10): 5 hematoomvorming: na een fractuur zijn de regionale bloedvaten beschadigd; er ontstaat een hematoom (de ontstekingsreactie); 5 ontstaan van zachte callus: fagocyten beginnen met de opruiming van het hematoom; er ontstaat granulatieweefsel. Fibroblasten en osteoblasten migreren in het fractuurgebied uit het nabijgelegen periost. Revascularisatie zorgt voor de vorming van callus van fibreuze kwaliteit die de fractuur overbrugt. In deze fase wordt door middel van enchondrale verbening spongieus bot gevormd; 5 ontstaan van harde callus: osteoblasten en osteoclasten migreren naar de fractuurplaats en delen zich snel. Er ontstaat nu harde, benige callus. Ter hoogte van de (voormalige) fractuur is een overmatige hoeveelheid callus aanwezig;

5 de laatste fase wordt gekenmerkt door remodellering van het bot en duurt een paar jaar: de overtollige callus wordt afgebroken en het bot neemt zijn oorspronkelijke vorm weer aan: het staat immers weer bloot aan dezelfde combinatie van druk- en rekkrachten als voorheen. 2.4

Spieren

2.4.1

 lgemene eigenschappen van spieren en A spierweefsel

In het menselijk lichaam komen drie soorten spierweefsel voor: glad spierweefsel, hartspierweefsel en skeletspierweefsel. Glad spierweefsel bevindt zich in de wanden van holle organen (darm, urinewegen e.d.) en wordt ook wel ‘onwillekeurig’ spierweefsel genoemd, omdat bewuste controle over dit soort spierweefsel niet mogelijk is. Er vinden langzame en in het algemeen langdurige contracties plaats.

This copy belongs to 'veltien'

32

Hoofdstuk 2 · Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem

spier

fasciculus

2

pees spier

epimysium a fasciculus perimysium

spiervezel/spiercel

deel van een fasciculus b spiervezel nucleus myofibril

deel van een spiervezel . Figuur 2.11  Opbouw van een (dwarsgestreepte) spier

Hartspierweefsel bevindt zich uitsluitend in het hart. Het heeft de uiterlijke kenmerken van dwarsgestreept/skeletspierweefsel, maar heeft functionele eigenschappen van zowel glad spierweefsel (onwillekeurig, contractie over een langere tijd) als skeletspierweefsel (explosieve, krachtige contracties). Een gedetailleerde bespreking van deze twee soorten spierweefsel valt buiten het kader van dit hoofdstuk. De derde soort spierweefsel is skelet- of dwarsgestreept spierweefsel. De spiervezels, buisvormige multinucleaire cellen, bevatten staafvormige organellen, de myofibrillen, die de contractiele elementen van de spiercel vormen. De myofibrillen vullen het grootste deel op van het volume van de spiervezel. Onder de microscoop vertonen ze een streping, dwars op de lengterichting van de vezel, vandaar de naam ‘dwarsgestreept’ spierweefsel. Een skeletspier bestaat uit een groot aantal langwerpige spiervezels en georganiseerd bindweefsel. Elke spiervezel wordt omgeven door bindweefsel: het endomysium. Een aantal vezels vormt een fasciculus, omgeven door perimysium. De fasciculi samen vormen de spier, die omgeven wordt door het epimysium of de fascia (.fig. 2.11). De spieren zijn via pezen aan het bot aangehecht. Bij de ‘directe’ aanhechting loopt het epimysium als het ware over in het periost van het bot. Bij de ‘indirecte’ aanhechting vormt het epimysium aan de uiteinden van de spier een koordvormige of plaatvormige (aponeurose) pees. Bij de aanhechting van een spier wordt onderscheid gemaakt tussen origo en insertie. De origo ligt dichter bij de mediaan van het lichaam dan de insertie.

Anatomisch kan men de spieren ordenen naar de vorm – dat wil zeggen het verloop van spiervezels en fasciculi (onder meer ten opzichte van de pees) – en naar het aantal overspannen gewrichten: 5 de vorm: bij parallelvezelige spieren verlopen de spiervezels parallel aan de lengteas van de spier, bijvoorbeeld de m. sartorius. Ook de m. biceps brachii is parallelvezelig, maar in dit geval noemt men de spier spoelvormig of fusiform; 5 bij pennate of gevederde spieren verlopen de vezels ten opzichte van de pees als bij een vogelveer: binnen deze vorm kan nog onderscheid gemaakt worden tussen enkelvoudig (unipennate; m. extensor hallucis longus) en meervoudig gevederde spieren (multipennate; m. flexor digitorum longus). Naast deze vormen bestaan ook waaiervormige spieren: de spier is driehoekig en de vezels convergeren naar de insertie (m. pectoralis major). Bij de kringspieren of sfincters verlopen de vezels circulair (m. orbicularis oculi); 5 het aantal overspannen gewrichten: afhankelijk van het aantal overspannen gewrichten noemt men de spier monoarticulair (één gewricht), biarticulair (twee gewrichten) of polyarticulair (meerdere gewrichten). Op basis van de functie spreekt men van stabiliserende en bewegingsfuncties van een spier. De meeste spieren zijn afwisselend ‘beweger’ en ‘stabilisator’ van een gewricht. Men dient zich te realiseren dat tijdens de beweging eveneens stabilisatie van het gewricht ‘georganiseerd’ moet worden. Bij de bewegingsfunctie wordt de spier die een bepaalde beweging genereert de agonist genoemd. De spier die de tegengestelde beweging maakt of zou kunnen maken, is de antagonist. Zo is bijvoorbeeld, uitgaande van flexie van de elleboog, de m. biceps brachii een agonist en is de m. triceps brachii de antagonist. Synergisten zijn spieren die bij een krachtige beweging (bijvoorbeeld tegen een weerstand) de agonist helpen. In bovengenoemd voorbeeld is de m. brachialis (maar bijvoorbeeld ook de m. pronator teres) een synergist van de biceps bij flexie van de elleboog tegen weerstand. Tijdens het uitoefenen van hun functie leveren spieren kracht. Of de kracht ook een beweging in een gewricht tot stand brengt, is afhankelijk van de tegenkracht (door andere spieren of van buiten het gewricht). Er kunnen drie situaties ontstaan: 5 tegenkracht < spierkracht: beweging in de richting van de spierkracht, origo en insertie bewegen naar elkaar toe en men spreekt van een concentrische contractie; 5 tegenkracht = spierkracht: stabilisatie van het gewricht; statische/isometrische contractie; 5 tegenkracht > spierkracht: beweging tegengesteld aan de richting van de spierkracht, origo en insertie bewegen (ondanks aanspanning van de spier) uit elkaar; excentrische contractie (7 video).

This copy belongs to 'veltien'

33 2.4 · Spieren

. Tabel 2.1  Spiergroepen van de bovenste extremiteit: de schoudergordel

. Tabel 2.2  Spiergroepen van de bovenste extremiteit: de elleboog (regio cubiti)

anteflexie

retroflexie

flexie

extensie

m. biceps brachii

m. biceps brachii

m. triceps brachii

m. coracobrachialis

m. triceps brachii (caput longum)

m. brachialis

m. anconeus

m. deltoideus (pars clavicularis)

m. teres major

m. brachioradialis

m. deltoideus (pars spinalis)

pronatie

supinatie

abductie

adductie

m. pronator teres

m. biceps brachii

m. supraspinatus

m. subscapularis

m. brachioradialis

m. brachioradialis

(vanuit supinatie)

(vanuit pronatie)

m. pronator quadratus

m. supinator

m. deltoideus (alle delen) exorotatie

endorotatie

m. infraspinatus

m. teres major

m. teres minor

m. subscapularis

m. deltoideus (pars spinalis)

m. deltoideus (pars clavicularis)

2.4.2

Spiergroepen

De bewegingen van gewrichten zijn gedefinieerd rond de assen van beweging en worden veroorzaakt door spieren of spiergroepen. In deze paragraaf wordt per gewricht/gewrichtsregio een overzicht gegeven van de belangrijkste spiergroepen en hun bewegingsfunctie (.tab. 2.1 tot en met 2.6). In leerboeken anatomie gaat men er meestal impliciet van uit dat de origo en insertie van de spieren geleerd worden, waarna de functie kan worden afgeleid. Wij hebben hier gekozen voor de ordening waarbij een beweging centraal staat en noemen de spieren die kunnen bijdragen aan deze beweging. Nogmaals wordt benadrukt dat in wisselende omstandigheden de spieren wisselend bewegers en stabilisatoren zijn en tijdens een beweging tevens voor stabilisatie kunnen zorgen.

Bovenste extremiteit In de verbinding van de schoudergordel met romp en humerus worden drie groepen spieren onderscheiden.

Spieren van romp naar schoudergordel Bij deze spieren ligt het accent op stabilisatie. In het algemeen fixeren ze de scapula aan de romp om een stabiele basis te vormen voor gecoördineerde bewegingen van de humerus ten opzichte van de schouder. Spieren die hieraan bijdragen zijn: 5 m. trapezius; 5 m. levator scapulae; 5 mm. rhomboideus minor en major; 5 m. serratus anterior; 5 m. pectoralis minor; 5 m. sternocleidomastoideus.

Spieren van schoudergordel naar arm Bij deze spieren staat de beweging van de humerus op de voorgrond. Per beweging worden de spieren/spiergroepen genoemd die aan deze beweging bijdragen (.tab. 2.1).

Spieren van romp naar arm De spieren van romp naar arm zijn: 5 m. pectoralis major: anteflexie, adductie en endorotatie; 5 m. latissimus dorsi: retroflexie, adductie en endorotatie. De spieren die het ellebooggewricht overbruggen, zijn talrijk. Ze nemen deel aan bewegingen van het ellebooggewricht, maar zijn ook betrokken bij pols- en schouderbewegingen (bijvoorbeeld de m. biceps brachii) (.tab. 2.2). De spieren die hun belangrijkste functie hebben aan de pols en vingers, ontspringen in het algemeen aan de epicondylus medialis of lateralis van de humerus. Deze spieren zijn bi- of polyarticulair. Er zijn dus spieren die alleen een functie hebben aan de pols en spieren die een functie hebben aan de pols en de vingers (.tab. 2.3). De meeste flexorpezen verlopen ventraal ter hoogte van de carpus onder het retinaculum flexorum in de canalis carpi (carpale tunnel). De extensorpezen verlopen dorsaal ter hoogte van de carpus onder het retinaculum extensorum in zes loges of vakken: 5 vak I: m. abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis; 5 vak II: mm. extensor carpi radialis longus en brevis; 5 vak III: m. extensor pollicis longus; 5 vak IV: m. extensor digitorum en m. extensor indicis; 5 vak V: m. extensor digiti minimi; 5 vak VI: m. extensor carpi ulnaris.

Intrinsieke handspieren Aan de hand zijn drie groepen spieren te onderscheiden. De naam van de individuele spieren geeft meestal de functie weer: 5 thenarspieren: 5 m. abductor pollicis brevis; 5 m. flexor pollicis brevis; 5 m. adductor pollicis; 5 m. opponens pollicis. 5 hypothenarspieren: 5 m. abductor digiti minimi; 5 m. flexor digiti minimi; 5 m. opponens digiti minimi; 5 mm. interossei en mm. lumbricales.

This copy belongs to 'veltien'

2

Hoofdstuk 2 · Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem

34

2

. Tabel 2.3  Spiergroepen van de bovenste extremiteit: pols en hand

. Tabel 2.4  Spiergroepen van de onderste extremiteit: bekken en heupgewricht

1 pols

anteflexie

retroflexie

m. rectus femoris (onderdeel van m. quadriceps femoris)

m. gluteus minimus

flexie (palmairflexie)

extensie (dorsaalflexie)

m. flexor carpi radialis m. palmaris longus

mm. extensor carpi radialis longus en brevis

m. flexor carpi ulnaris

m. extensor carpi ulnaris

radiale abductie

ulnaire abductie

m. flexor carpi radialis

m. flexor carpi ulnaris

mm. extensor carpi radialis

m. extensor carpi ulnaris

m. sartorius m. iliopsoas m. tensor fasciae latae

m. gluteus medius m. gluteus maximus de ‘hamstrings’: – m. semitendinosus – m. semimembranosus – m. biceps femoris

abductie

adductie

longus en brevis

m. gluteus medius

2 pols en vingers

m. gluteus minimus m. tensor fasciae latae

de ‘adductoren’: – m. pectineus – m. adductor longus – m. gracilis – m. adductor brevis – m. adductor magnus

exorotatie

endorotatie

m. piriformis

er zijn geen ‘echte’ endorotatoren – een aantal spieren draagt bij aan endorotatie, bijvoorbeeld delen van de adductoren – het voorste deel van de m. gluteus medius

flexie

extensie

m. flexor digitorum superficialis

m. extensor digitorum communis

m. flexor digitorum profundus 3 duim, pink en wijsvinger

Voor duim, pink en wijsvinger zijn er ook nog aparte spieren (eveneens verlopend over de pols en de betreffende vinger). De naam geeft de functie aan

m. obturatorius internus m. obturatorius externus

duim

m. sartorius

m. flexor pollicis longus

m. gemellus superior

mm. extensor pollicis longus en brevis

m. gemellus inferior

m. abductor pollicis longus

m. quadratus femoris

pink m. extensor digiti minimi . Tabel 2.5  Spiergroepen van de onderste extremiteit: de knie (art. genus)

wijsvinger m. extensor indicis

Onderste extremiteit Spieren rondom het heupgewricht functioneren als beweger of als stabilisator. In een open keten zijn ze bewegers van het been ten opzichte van het bekken, in een gesloten keten dragen ze bij aan de stabilisatie van de romp of het bekken op het femur. In verband met het gewicht van de romp en de soms ongunstige ligging ten opzichte van de rotatieassen zijn de spieren rondom het heupgewricht meestal groot en krachtig. Het heupgewricht (art. coxae) is een drieassig gewricht. In .tab. 2.4 worden de bewegingen in de heup en de bijbehorende spieren genoemd. Delen van de adductoren van het bovenbeen kunnen, afhankelijk van hun ligging ten opzichte van de transversale as, bijdragen aan anteflexie en retroflexie. De relatieve ligging van die delen ten opzichte van de as kan als gevolg van beweging natuurlijk (sterk) wisselen. Veel spieren die over het kniegewricht verlopen, zijn biarticulair. Enerzijds zijn het spieren die hun origo hebben aan het bekken en insereren aan het onderbeen, anderzijds gaat het om spieren met hun origo aan het femur en de insertie aan de voet (.tab. 2.5).

flexie de ‘hamstrings’ m. gracilis m. gastrocnemius (caput mediale en laterale) m. popliteus

extensie m. quadriceps femoris: –m  . vastus medialis – m. vastus lateralis –m  . vastus intermedius m. rectus femoris m. sartorius

exorotatie m. biceps femoris

endorotatie m. semimembranosus m. semitendinosus m. sartorius m. gracilis m. popliteus

De ‘enkel’ is een complex en samenhangend stelsel van gewrichten. Bewegingen in het onderste spronggewricht (dat wil zeggen art. subtalaris (tussen talus en calcaneus) + art. talocalcaneonavicularis + art. calcaneocuboidea) staan bijvoorbeeld niet los van de bewegingen in het bovenste spronggewricht (art. talocruralis). Plantairflexie en dorsaalflexie vinden plaats in het bovenste spronggewricht. Inversie en eversie zijn combinatiebewegingen en vinden plaats in het bovenste en in het onderste spronggewricht (.tab. 2.6).

This copy belongs to 'veltien'

2

35 2.5 · Doorbloeding van de bovenste en onderste extremiteit

a. subclavia

. Tabel 2.6  Spiergroepen van de onderste extremiteit: enkel en voet

a. axillaris bovenste spronggewricht (B) flexie (plantairflexie)

extensie (dorsaalflexie)

m. triceps surae

m. tibialis anterior

m. plantaris

m. extensor hallucis longus

m. flexor hallucis longus

m. extensor digitorum

a. circumflexa humeri

posterior anterior

truncus brachiocephalicus

m. tibialis posterior

aortaboog

m. flexor digitorum longus mm. peroneus longus en brevis

a. profunda brachii

onderste spronggewricht (O) inversie

eversie

inversie is een combinatie van:

eversie is een combinatie van:

plantairflexie (B)

dorsaalflexie (B)

supinatie (O)

pronatie (O)

varus van de calcaneus (O)

valgus van de calcaneus (O)

a. radialis

De spieren die hun belangrijkste functie hebben aan de tenen, beginnen vaak aan het onderbeen, verlopen over enkel en tenen en hebben dus een functie op beide. Een voorbeeld zijn spieren die een bijdrage leveren aan de plantairflexie en dus ook bijdragen aan de eversie. Door hun verloop aan de laterale zijde van het onderbeen dragen de mm. peroneus longus en brevis sterk bij aan de eversie (pronatie en valgus), ondanks hun aanhechting aan de plantaire zijde van de voet en het daarbij behorende plantairflexie-effect.

a. brachialis

a. ulnaris

arcus palmaris profundus arcus palmaris superficialis

Voet Spieren aan de plantaire zijde van de voet liggen min of meer laagsgewijs aan de plantaire zijde van de tarsalia en/of metatarsalia. Bij de meeste spieren geeft de naam de functie weer: 5 eerste laag/oppervlakkige laag: 5 m. abductor hallucis; 5 m. abductor digiti minimi (quinti); 5 m. flexor digitorum brevis; 5 tweede laag: 5 m. quadratus plantae; 5 mm. lumbricales. Behalve deze spieren verlopen in deze laag ook de pezen van de m. flexor digitorum longus en de m. flexor hallucis longus; 5 derde laag: 5 m. flexor hallucis brevis; 5 m. adductor hallucis (caput obliquum en caput transversum); 5 m. flexor digiti minimi brevis; 5 vierde laag: 5 mm. interossei plantares (drie spieren) en mm. interossei dorsales (vier spieren): in deze laag bevinden zich ook de pezen van de m. tibialis posterior en de m. peroneus longus.

. Figuur 2.12  Arteriën van de bovenste extremiteit (van ventraal gezien)

Behalve de pezen van de ‘lange extensoren’ verloopt op de voetrug als enige intrinsieke voetspier de m. extensor digitorum brevis. 2.5

 oorbloeding van de bovenste en D onderste extremiteit

2.5.1

Vaten in de bovenste extremiteit

.Figuur 2.12 geeft een overzicht van de vaten in de bovenste extremiteit. De a. subclavia sinistra ontspringt uit de aorta, de a. subclavia dextra uit de truncus brachiocephalicus. De arterie passeert – samen met zenuwbundels van de plexus brachialis – de achterste scalenuspoort (tussen m. scalenus medius en m. scalenus anterior). De voortzetting van de a. subclavia, de a. axillaris, geeft de a. circumflexa humeri posterior af, die door de laterale okselpoort verloopt (samen met de n. axillaris), en de a. circumflexa scapulae, die door de mediale okselpoort verloopt. De

This copy belongs to 'veltien'

36

2

Hoofdstuk 2 · Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem

a. axillaris gaat vervolgens over in de a. brachialis en verloopt vanaf de ondergrens van de pees van de m. teres major door de sulcus bicipitalis medialis (hier goed palpabel). De grootste zijtak is de a. profunda brachii, die met de n. radialis mediodorsaal van de humerus naar distaal en lateraal verloopt. Juist distaal van de fossa cubiti splitst de a. brachialis in de a. ulnaris en de a. radialis. Het proximale gedeelte van de a. radialis wordt bedekt door de m. brachioradialis, het distale deel alleen door huid- en fascielagen (goed palpabel dus, direct radiair van de pees van de m. flexor carpi radialis). De a. radialis verdwijnt proximaal van de canalis carpi onder de pezen van de m. abductor pollicis longus en de m. extensor pollicis brevis en verloopt naar dorsaal, op de bodem van de tabatière anatomique. Via de ruimte tussen metacarpale I en II gaat de arterie naar de palmaire zijde van de hand. Het verloop van de vv. radiales is overeenkomstig. Het eerste derde gedeelte van de a. ulnaris verloopt vanuit het midden van de fossa cubiti verscholen onder de flexoren. Na de tunnel van Guyon (tussen os pisiforme en hamulus ossis hamati) splitst zich van de a. ulnaris een ramus palmaris profundus af. De doorgaande, oppervlakkige arterie heeft een anastomose met de ramus palmaris superficialis van de a. radialis, waardoor de arcus palmaris superficialis ontstaat. De diepe (dorsale) tak van de a. radialis heeft een anastomose met de ramus palmaris profundus van de a. ulnaris. Op deze wijze wordt de arcus palmaris profundus gevormd. De grote armarteriën worden vergezeld door een of twee venen, en hebben bij een gewricht (ook in het algemeen bij gewrichten) veel collateralen. Naast deze diep gelegen venen komen ook venen voor die oppervlakkig verlopen van de fascia. Deze epifasciale venen verlopen aan de ulnaire (v. basilica) en radiale (v. cephalica) zijde van de arm naar craniaal. 2.5.2

a. iliaca communis a. iliaca interna a. iliaca externa

a. profunda femoris a. femoralis

a. poplitea

a. tibialis anterior a. tibialis posterior a. peronea

a. dorsalis pedis a. plantaris medialis a. plantaris lateralis arcus plantaris a

b

. Figuur 2.13  Arteriën van de onderste extremiteit (a van ventraal, b van dorsaal gezien)

Vaten in de onderste extremiteit

.Figuur 2.13 geeft een overzicht van de vaten in de onderste extremiteit. De arteriën voor bekken en been zijn afkomstig uit de aa. iliaca interna en externa. Uit de a. iliaca interna komen: 5 de aa. glutea superior en inferior die het bekken verlaten door het foramen ischiadicum majus, via respectievelijk het foramen supra- en infrapiriforme; 5 de a. obturatoria die het bekken verlaat via de canalis obturatorius (takken naar het proximale deel van de adductorenloge en het heupgewricht).

De a. iliaca externa verlaat het bekken via de lacuna vasorum, dorsaal van het lig. inguinale. Hierna heet het vat a. femoralis. Tussen de m. iliopsoas en m. pectineus doorlopend komt de arterie in het trigonum femorale mediale (de driehoek tussen m. sartorius, m. adductor longus en lig. inguinale). Hier wordt de a. profunda femoris afgegeven. Het eerste deel van de a. femoralis, vanaf het lig. inguinale tot de m. sartorius, ligt oppervlakkig. Het tweede deel ligt

dorsaal van de m. sartorius en het derde deel ligt in de canalis adductorius. Via de canalis adductorius komt de a. femoralis door de hiatus adductorius (de ruimte tussen de twee aanhechtingen van de m. adductor magnus) in de fossa poplitea, waar de arterie a. poplitea heet. De arterie verloopt diep in de fossa, bedekt door de v. poplitea en de n. tibialis. De a. poplitea is uitsluitend voelbaar wanneer de kniefascie ontspannen wordt. Daartoe moet de knie in flexie worden gebracht. De a. poplitea vertakt zich in de a. tibialis anterior en de a. tibialis posterior ter hoogte van de onderrand van de dieper liggende m. popliteus. De a. tibialis anterior zwenkt naar de extensorenloge door een opening in de membrana interossea cruris. In eerste instantie ligt de arterie diep, maar ter hoogte van het enkelgewricht komt de arterie tussen de pezen van de m. tibialis anterior en de m. extensor hallucis longus oppervlakkig te liggen. Op de voetrug continueert de arterie zich als a. dorsalis pedis. Deze is palpabel door vanaf de tenen de palperende vinger in de groeve tussen metatarsale I en II te leggen en de vinger proximaalwaarts te schuiven.

This copy belongs to 'veltien'

37 2.5 · Doorbloeding van de bovenste en onderste extremiteit

wortels/zenuw

motorische innervatie

sensibele innervatie

n. thoracicus longus m. serratus anterior C5-C7 n. axillaris C5-C6

m. deltoideus dorsaal

m. teres minor

n. musculocutaneus m. coracobrachialis C5-C7 m. biceps brachii

ventraal

n. axillaris

m. brachialis (gedeeltelijk verzorgd door de n.radialis) n. radialis C5-Th1

m. triceps brachii en m.anconeus m. brachioradialis m. brachialis (met m.musculocutaneus) mm. extensores carpi radialis brevis et longus m. supinator

n. cutaneus antebrachii lateralis (vanuit n. musculocutaneus) ramus superficialis n. radialis

m. extensor digitorum m. extensor carpi ulnaris m. extensor digiti minimi m. abductor pollicis longus m. extensor pollicis longus m. extensor pollicis brevis m. extensor indicis . Figuur 2.14  Schema van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de bovenste extremiteit

wortels/zenuw

motorische innervatie

sensibele innervatie

n. medianus C5-Th1

mm. pronator teres et quadratus m. flexor carpi radialis m. palmaris longus m. flexor digitorum superficialis m. flexor digitorum profundus (II-III) m. flexor pollicis longus m. flexor pollicis brevis (caput superficiale) m. abductor pollicis brevis m. opponens pollicis mm. lumbricales I-II

a n. ulnaris C8-Th1

m. flexor carpi ulnaris m. flexor digitorum profundus (IV-V) m. palmaris brevis m. abductor digiti minimi m. opponens digiti minimi m. flexor digiti minimi brevis mm. lumbricales III-IV mm. interossei m. adductor pollicis m. flexor pollicis brevis (caput profundum)

b

. Figuur 2.15  Schema van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de handen: a sensibile innervatie n. medianus, b sensibele innervatie n. ulnaris

This copy belongs to 'veltien'

2

38

2

Hoofdstuk 2 · Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem

wortels/zenuw

motorische innervatie

sensibele innervatie

plexus lumbalis (L1-L4)

vnl. heupbuigers (rotatoren van het heupgewricht), adductoren en kniestrekkers

n. iliohypogastricus n. ilioinguinalis n. cutaneus femoris posterior

n. cutaneus femoris lateralis

n. cutaneus femoris lateralis n. obturatorius

n. obturatorius

a plexus sacralis L5-S3

vnl. de bilspieren, hamstrings, extensoren en plantaire flexoren van voet en tenen

n. femoralis L1-L4

m. iliacus m. pectineus m. sartorius m. quadriceps femoris

n. cutaneus femoris lateralis L2-L3

ramus cutaneus anterior n. femoralis

n. saphenus n. saphenus

n. ilioinguinalis L1 (-L2) n. gluteus superior L4-S1

m. gluteus medius m. gluteus minimus m. tensor fasciae latae

b

. Figuur 2.16  Schema van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de onderste extremiteit: a plexus lumbalis, b plexus sacralis

De a. tibialis posterior (als regel groter dan a. tibialis anterior) verloopt onder de arcus tendineus m. solei (en dan diep ten opzichte van de m. soleus) naar de loge van de diepe flexoren en geeft als hoofdtak de a. peronea (of a. fibularis) af. Beide vaten verzorgen de achterzijde van het onderbeen en de hiel. De a. tibialis posterior verloopt dorsaal van de malleolus medialis (hier palpabel) naar de planta pedis en splitst zich in de aa. plantaris medialis en lateralis. De a. peronea/fibularis verloopt in de zogenoemde peroneus loge samen met de mm. fibularis longus en brevis. Elke grote beenarterie wordt vergezeld door een of twee diepe venen die dezelfde naam dragen als de arteriën (begeleidende venen of vv. comitantes). Daarnaast verlopen er venen oppervlakkig van de fascia generalis. Deze epifasciale venen, v. saphena magna (VSM) en parva (VSP), verlopen respectievelijk aan de mediale en laterale zijde van het onderbeen omhoog; de VSM tot in de liesregio, waar zij in de v. femoralis draineert, de VSP tot de knie, waar zij in de v. poplitea draineert.

2.6

I nnervatie van de bovenste en onderste extremiteit

In het kader van dit hoofdstuk voert het te ver de topografie van de perifere zenuwen uitgebreid te beschrijven. Wij volstaan met een op de orthopedische praktijk gericht overzicht van de spieren die door een bepaalde zenuw worden geïnnerveerd en met een (schematische) tekening van het sensibele verzorgingsgebied. Immers, de patiënt presenteert zich met uitvalsverschijnselen en het is dan zaak te weten welke zenuw verantwoordelijk is voor deze uitval. 2.6.1

Zenuwen van de bovenste extremiteit

Een overzicht van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de bovenste extremiteit wordt gegeven in .fig. 2.14 en 2.15 (7 Video).

This copy belongs to 'veltien'

39 2.6 · Innervatie van de bovenste en onderste extremiteit

n. gluteus inferior L5-S2

m. gluteus maximus

n. tibialis L4-S3

m. gastrocnemius m. plantaris m. soleus

n. suralis

m. popliteus m. tibialis posterior m. flexor digitorum longus m. flexor hallucis longus

n. tibialis

m. flexor digitorum brevis m. flexor hallucis brevis

n. plantaris lateralis n. plantaris medialis

m. abductor hallucis m. abductor digiti minimi m. adductor hallucis m. quadratus plantae mm. lumbricales mm. interossei n. peroneus communis L4-S2

m. tibialis anterior m. extensor digitorum longus m. extensor hallucis longus

n. peroneus profundus

m. peroneus tertius m. extensor digitorum brevis m. extensor hallucis brevis

n. peroneus superficialis

m. peroneus longus m. peroneus brevis

n. suralis

a

n. peroneus communis n. peroneus superficialis n. suralis

n. peroneus communis n. peroneus superficialis

n. peroneus profundus

b . Figuur 2.17  Schema van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de onderste extremiteit

2.6.2

Zenuwen van de onderste extremiteit

Een overzicht van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de onderste extremiteit wordt gegeven in .fig. 2.16 en 2.17 (7 Video). Intermezzo 2.2 Overrekking van de n. peroneus (n. fibularis) Rond de gewrichten verlopen vrijwel alle grote zenuwen aan de flexor-/buigzijde (bekende uitzonderingen: n. ulnaris: art. cubiti, en n. ischiadicus: art. coxae). Dit heeft als voordeel dat in principe geen grote rek op de zenuwen kan worden uitgeoefend. Echter, bij bijvoorbeeld de n. peroneus superficialis rond het enkelgewricht is de situatie iets anders. Deze zenuw moet bij een normale inversiebeweging van 45° (0,8 rad) ongeveer 3 cm ( ≈ 3 %) verlengen.2 Dat is bij gezonde zenuwen geen probleem. Wanneer de inversiehoek echter bijvoorbeeld 90° (1,6 rad)

2

is (zoals bij een inversietrauma eenvoudig het geval kan zijn!), is er al sprake van 6 % rek. Is de zenuw bijvoorbeeld ook nog eens gefixeerd ter hoogte van het caput fibulae (in ongeveer de helft van de door ons bestudeerde anatomische preparaten), en is er dus geen 100 cm maar slechts 50 cm ‘ter beschikking’ voor compensatie van de – in dit geval – ≈ 6 cm verlenging, dan ontstaat een rek van 12 %. Dit is wel schadelijk voor de n. peroneus. Bij proefdieren werd een tijdelijk maar totaal conductieblok gevonden, en bij patiënten werd geconstateerd dat 3 weken na het inversieletsel nog steeds een significant verlaagde motorische zenuwgeleidingssnelheid bestond. Dit zou kunnen betekenen dat de reactietijd van de mm. peronei (longus en brevis) verlengd is en dat daardoor een tijdige, reflexmatige eversie als compensatoire beweging onmogelijk is. Deze reflexstoornis kan als mogelijke verklaring dienen voor het feit dat ongeveer 30 % van de patiënten na een inversieletsel binnen 3 maanden opnieuw de enkel ‘verzwikt’ en aldus de eerste stap naar een chronisch inversieletsel zet.

Hier geldt de formule: S = a × r; S = 0,8 × 4 ≈ 3 cm. S = verlenging van de zenuw; a = hoek van rotatie (in radialen) en r = afstand van de zenuw tot de rotatieas. Bij een totale lengte van de zenuw (van wortel tot eindvertakkingen aan de voet) van ongeveer 100 cm is er dus sprake van 3 % rek.

This copy belongs to 'veltien'

2

41

Technisch onderzoek in de orthopedie J.A.N. Verhaar

3.1 Inleiding – 42 3.2 Beeldvormende technieken – 42 3.2.1 Radiologie: algemeen – 42 3.2.2 Radiologie: speciale technieken – 46 3.2.3 Computertomografie (CT) – 47 3.2.4 Magnetic resonance imaging (MRI) – 49 3.2.5 Ultrageluidsonderzoek – 49 3.2.6 Onderzoek met radioactieve isotopen – 50 3.2.7 Artroscopie – 52

3.3 Laboratoriumonderzoek – 53 3.4 Elektrofysiologisch onderzoek – 53 3.4.1 Zenuwgeleidingsonderzoek – 53 3.4.2 Elektromyografie – 53

3.5 Bacteriologie – 54 3.6 Botbiopsie – 54

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_3) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_3

This copy belongs to 'veltien'

3

42

Hoofdstuk 3 · Technisch onderzoek in de orthopedie

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen

3.1

3

Inleiding

Het belangrijkste hulpmiddel bij het stellen van de diagnose en de keuze van de behandeling van orthopedische aandoeningen is de anamnese. De anamnese leidt bij een groot aantal patiënten al tot een correcte diagnose. Het lichamelijk onderzoek geeft verder steun aan die voorlopige diagnose, maar het belang van de anamnese kan niet voldoende worden benadrukt. Technisch onderzoek (laboratoriumonderzoek of beeldvormend onderzoek zoals röntgenfoto’s) komt in de diagnostiek pas op de laatste plaats. De uiteindelijke keuze van de behandeling vindt plaats op basis van de ernst van de klachten, maar ook op basis van beroeps- en huiselijke omstandigheden. Daarbij dient men ook de last die de behandeling met zich meebrengt en de kans op een succesvolle behandeling mee te wegen. Doel van dit hoofdstuk is een overzicht te geven van de technische middelen die de orthopeed ten dienste staan om tot een diagnose te komen of om de vastgestelde aandoening nader in kaart te brengen. 3.2

Beeldvormende technieken

3.2.1

Radiologie: algemeen

Beeldvormende technieken spelen in de orthopedie een belangrijke rol. Dankzij röntgenfoto’s kan men aandoeningen van botten en gewrichten vaststellen. Ook kan bijvoorbeeld het verloop van de genezing van een fractuur worden gevolgd. Hoewel de röntgentechniek al ruim 120 jaar oud is (1895), is het röntgenonderzoek in de orthopedie nog steeds de belangrijkste beeldvormende techniek. Röntgenfoto’s geven vooral informatie over botten. Andere beeldvormende technieken zijn nodig om de weke delen zoals pezen, spieren en kraakbeen in beeld te brengen. Radiologie is dus zeer waardevol voor de diagnose en de behandeling van letsels en aandoeningen van het bewegingsapparaat, maar is er uiteindelijk slechts een onderdeel van. Niet de ‘foto’, maar de patiënt moet worden behandeld.

Achtergrond De ontdekking van de röntgenstralen door Wilhelm Röntgen in 1895 (door hemzelf X-stralen genoemd) leidde al snel tot medische toepassingen, in het bijzonder bij de fractuurbehandeling. Röntgenstralen ontstaan als elektroden over een groot potentiaalverschil op een positieve tungstenelektrode terechtkomen, waarbij zogenoemde remstraling ontstaat met verschillende energiewaarden. Door filtering in de röntgenbuis van niet-bruikbare straling ontstaat een bundel röntgenstralen. De aard en de kwaliteit van de straling worden bepaald door de gebruikte spanning (uitgedrukt in kilovoltage) en het milliamperage dat door de radiologisch laborant wordt ingesteld.

Hoe hoger de kV-waarde, des te groter het doordringend vermogen ( = harde stralen). Het aantal mA (in feite de buisstroom) bepaalt de hoeveelheid straling die wordt geproduceerd. Het aantal seconden is de feitelijke belichtingstijd. Hoe korter de tijd, des te kleiner de kans op bewegingsonscherpte. De expositiewaarde wordt aangeduid met het mAs-getal, het product van buisstroom en opnametijd. In 1913 werd het Bucky-rooster uitgevonden door de Duitse radioloog Gustav Bucky. Door dit rooster met lamellen worden strooistralen weggevangen door absorptie, waardoor de röntgenfoto’s scherper worden. Om te voorkomen dat de lamellen op de foto zichtbaar zijn, wordt het raster tijdens een opname in trilling gebracht. Orthopedische röntgenfoto’s worden bijna altijd in een Buckykamer gemaakt. Het röntgenbeeld wordt zichtbaar op een detectorsysteem. Vroeger was dat voornamelijk een fotofilm die ontwikkeld moest worden. Inmiddels worden de röntgenbeelden in vrijwel alle ziekenhuizen omgezet in digitale beelden, zodat ze in computersystemen kunnen worden bewaard en bekeken. Voor de omzetting van röntgenbeelden in digitale beelden zijn verschillende technieken ontwikkeld. De röntgenbeelden worden bewaard in het PACS (‘picture archiving and communication system’). De foto’s kunnen vanaf elke ziekenhuiscomputer worden opgevraagd. Via speciale software kunnen afstanden en hoeken worden gemeten en kan de plaats van gewrichtsprothesen worden gepland. Of een structuur zichtbaar is op een röntgenfoto, is onder meer afhankelijk van het atoomgewicht en de dichtheid van de samenstellende elementen. Calcium (atoomgewicht 40), jodium (127) en barium (138) absorberen röntgenstralen, maar waterstof (H (1)), koolstof (12) en zuurstof (16) doen dat niet of nauwelijks. Botten zijn op een röntgenfoto dan ook goed zichtbaar. Als röntgenstralen ongehinderd worden doorgelaten, is de foto ter plaatse zwart. Zijn de röntgenstralen door bijvoorbeeld bot geabsorbeerd of verspreid, dan is de röntgenfoto ter plaatse wit. Corticaal bot is op een röntgenfoto wit, spongieus bot absorbeert minder en is daardoor vaak wat grijzer. Intermezzo 3.1 Eenheden De natuurkundige eenheid van de ioniserende stralingsdosis is gedefinieerd als geabsorbeerde energie per massa. De eenheid daarvoor is de gray (1 Gy = 1 J/kg). Het biologisch effect van de verschillende typen stralen is echter verschillend en daarom wordt gewerkt met een equivalentdosis (E) die wordt uitgedrukt in sievert (Sv). Daartoe wordt het aantal gray vermenigvuldigd met een weefselspecifieke factor (Wr). Voor gammastraling is de Wr 1, maar voor alfastraling is de Wr 20. Om de stralingsdosis van een individu als geheel te schatten, wordt de effectieve equivalentdosis berekend. De equivalentdosis wordt voor verschillende organen berekend, waarbij gebruik wordt gemaakt van de orgaanspecifieke wegingsfactoren (bijvoorbeeld gonaden 0,2 en huid 0,01). Nadat de afzonderlijke waarden zijn opgeteld, ontstaat de effectieve equivalentdosis.

This copy belongs to 'veltien'

43 3.2 · Beeldvormende technieken

Fluoroscopie, ook wel doorlichting genoemd, wordt vaak in operatiekamers gebruikt. De buis en de ontvanger staan loodrecht tegenover elkaar en zijn verbonden met stangen die een halve cirkel vormen. Het röntgenbeeld wordt omgezet in een lichtbeeld, dat op een televisiescherm zichtbaar is. De orthopedisch chirurg kan bijvoorbeeld bij de behandeling van een fractuur de plaats van zijn boor in het bot controleren en bepalen of het doel bereikt is. Ook bij het corrigeren van botbreuken die in een verkeerde stand staan of bij een luxatie van een gewricht kan fluoroscopie nuttig zijn. Straling kan weefsels beschadigen en bijdragen aan het ontstaan van maligniteiten. Daarom wordt bij elke medische toepassing van straling nagegaan of de voordelen (diagnose, therapie) opwegen tegen de nadelen. Ook wordt steeds geprobeerd om met zo min mogelijk straling het medische doel te bereiken. De gemiddelde dosis door medische handelingen per Nederlander was in 2015 1,1 mSv (milliSievert). Sinds 2002 is de gemiddelde dosis per Nederlander verdubbeld. Behalve de patiënt moet ook het personeel binnen en buiten de röntgenafdeling (operatiekamer) beschermd worden. De beste adviezen voor stralenhygiëne zijn: afstand houden tot het röntgenapparaat (straling neemt af met het kwadraat van de afstand), loodbescherming gebruiken (bijvoorbeeld loodschorten) en kort stralen (zo weinig mogelijk continu). > Kernpunten 5 Het kilovoltage, de buisspanning in milliampère en de expositietijd bepalen de kwaliteit van de röntgenfoto. 5 Op een röntgenfoto is corticaal bot witter dan spongieus bot. 5 De beste adviezen voor stralenhygiëne zijn: afstand houden, loodbescherming gebruiken en kort stralen.

Beoordeling van röntgenfoto’s Röntgenfoto’s moeten altijd in twee, bij voorkeur loodrecht op elkaar staande richtingen worden gemaakt. Bij skeletfoto’s worden bijna altijd een AP- ( = anteroposterieur) en een laterale opname vervaardigd (in feite dus een foto recht van voren en in een richting daar loodrecht op). Soms wordt ook een driekwart opname gemaakt, dus 45º ten opzichte van de AP-opname. In één richting kan een fractuur vrijwel anatomisch staan, terwijl in de andere richting een forse verplaatsing zichtbaar is. Men moet uitgaan van de foto met de meeste verplaatsing. Datzelfde geldt voor uitstekende schroeven: is op één foto een uitstekende schroef zichtbaar en op de andere niet, dan steekt deze schroef zeker uit. Op een röntgenfoto kunnen de vorm van het bot, de omvang, de botdensiteit (dichtheid) en de botarchitectuur worden bestudeerd. Het is belangrijk dat men de röntgenfoto op systematische wijze bestudeert. Het is bekend dat een grote afwijking zoveel aandacht trekt dat kleinere afwijkingen nogal eens over het hoofd worden gezien. Toch kunnen die voor de patiënt heel belangrijk zijn. De volgende systematiek wordt aangeraden.

Algemeen Wanneer is de foto gemaakt? Is dit een foto van de patiënt? Zijn links en rechts correct aangegeven? Verder is het van belang

. Figuur 3.1  Voorachterwaartse opname van de schouder. Ter hoogte van het tuberculum majus is een calcificatie zichtbaar in de supraspinatuspees

erop te letten dat de foto volledig is. Bij het vermoeden van een fractuur moet het hele bot zijn afgebeeld. Bij een trauma moet bij een halswervelkolomfoto ook de zevende halswervel (C7) op de röntgenfoto zichtbaar zijn; deze wervel wordt door de opgetrokken schouders gemakkelijk aan het zicht onttrokken. Lukt het niet, dan moet alsnog een CT-scan gemaakt worden.

Weke delen Weke delen zijn op een röntgenfoto meestal vaag zichtbaar. Bij de beoordeling van röntgenfoto’s zijn de contrastverschillen van de weke delen vaak niet goed zichtbaar door het felle licht door de witte botten. Door aanpassing van het contrast op het computerscherm kan dit worden bijgewerkt. Het meest opvallend zijn vaak de calcificaties in bloedvaten, pezen en hematomen. In de schouder kunnen calciumdeposities in de rotatorenmanchet voorkomen (.fig. 3.1). Gas in de weke delen kan passen bij het (gelukkig zeldzame) gangreen.

Botten Vooral bij de beoordeling van de botten is systematiek van belang. Men moet bewust de verschillende anatomische structuren controleren. Kijkt men naar een wervelkolom, dan let men op de stand (alignement), op de intervertebrale afstand en op de wervel zelf: corpus, pedikel, facetgewrichten en processus

This copy belongs to 'veltien'

3

44

Hoofdstuk 3 · Technisch onderzoek in de orthopedie

3

. Figuur 3.3  Uitgebreide botverdichting (sclerose) zichtbaar op de laterale röntgenfoto van een enkel als uiting van ernstige artrose van het bovenste en onderste spronggewricht

. Figuur 3.2  Voorachterwaartse opname van de lumbale wervelkolom (LWK). Er is sprake van een overgangswervel. L5 heeft grote processus transversi waarvan de linker articuleert met het ilium (pijl)

spinosi en transversi (.fig. 3.2). Wanneer men niet bewust let op de pedikel, kan dat ertoe leiden dat een wervelmetastase over het hoofd wordt gezien! Bij de bestudering van botten let men op vorm, botdichtheid en botarchitectuur. Bij complexe structuren (bijvoorbeeld het ellebooggewricht bij jonge kinderen) is het aan te raden foto’s van beide kanten te maken om links en rechts met elkaar te kunnen vergelijken. Juist bij kinderen met een skelet dat nog gedeeltelijk uit kraakbeen bestaat en op de foto dus niet volledig zichtbaar is, is een dergelijke vergelijking noodzakelijk. Bij botdichtheid onderscheidt men verdichting (sclerose) (.fig. 3.3) en verlies van botdichtheid (osteoporose en osteo­ penie). Bij de bestudering van de botarchitectuur is opnieuw een systematische aanpak gewenst. Eerst wordt het periostale oppervlak bestudeerd (.fig. 3.4). Als het periost is opgedrukt

door een proces daaronder, moet gedacht worden aan een tumor, een infectie of een trauma. Het overige deel van de cortex moet worden bestudeerd op aantasting (destructie) of onderbrekingen. Een smalle stressfractuur kan soms alleen door zorgvuldige bestudering worden herkend (.fig. 3.5). De bestudering van de botarchitectuur van de spongiosa is de laatste stap. Een grof trabeculaire structuur kan bijvoorbeeld passen bij de ziekte van Paget (zie 7H. 22, .fig. 22.10).

Gewrichten Voor de bestudering van de gewrichten is voldoende anatomische kennis noodzakelijk. Met behulp van belaste opnamen kan men op indirecte wijze een indruk krijgen van de dikte van de kraakbeenlaag van een gewricht. Kraakbeen is niet zichtbaar op röntgenfoto’s. De kraakbeenlaag vormt de gewrichtsspleet: een zwarte laag tussen de op de röntgenfoto witte botten. Bij een klassiek artrosebeeld is de gewrichtsspleet versmald. De andere kenmerken van artrose op de röntgenfoto zijn: ­osteofytvorming aan de randen van het gewricht, toename van de botdichtheid (densiteit) ( = sclerose) die ontstaat door een verhoogde mechanische belasting wanneer het kraakbeen verdwijnt, het ontstaan van cysten in het bot juist onder het kraakbeen (subchondraal) en soms ook corpora libera: losse brokjes

This copy belongs to 'veltien'

45 3.2 · Beeldvormende technieken

. Figuur 3.5  Op de schouderfoto is subchondraal een fractuur zichtbaar bij een patiënte met osteonecrose van verschillende gewrichten na leukemiebehandeling

. Figuur 3.4  Lokale corticale sclerose bij een patiënte die een osteoïd osteoom bleek te hebben

kraakbeen die centraal verbenen en daardoor op de röntgenfoto zichtbaar kunnen zijn. Soms kan ook een deel van het nog wel aanwezige kraakbeen of de meniscus zichtbaar worden door neerslag van kristallen (bijvoorbeeld pyrofosfaat). Als dit zich voordoet, spreekt men van chondrocalcinose (.fig. 3.6).

Diagnose Pas als men de röntgenfoto systematisch heeft bestudeerd, mag men proberen tot een diagnose te komen. Het zijn vaak combinaties van observaties die tot de diagnose leiden. Voor artrose zijn dat gewrichtsspleetversmalling, cyste, botverdichting (sclerose) en osteofytvorming. De diagnose reumatoïde artritis komt in aanmerking bij gewrichtsspleetversmalling zonder osteofytvorming, botverlies (osteopenie) en botcysten aan de uiterste randen van het gewricht (erosies).

. Figuur 3.6  Op de voorachterwaartse kniefoto is de calcificatie tussen de gewrichtsspleten goed zichtbaar. De diagnose luidt: chondrocalcinose

This copy belongs to 'veltien'

3

46

3

Hoofdstuk 3 · Technisch onderzoek in de orthopedie

> Kernpunten 5 Röntgenfoto’s van het skelet worden ten minste in twee richtingen gemaakt, meestal anteroposterieur en lateraal. 5 Röntgenfoto’s moeten systematisch worden beoordeeld. Botvorm, botoppervlak, botstructuur en ophelderingen kunnen tot een diagnose leiden. 5 Artrose: gewrichtsspleetversmalling, sclerose, osteofytvorming, deformatie, subchondrale cysten.

3.2.2

Radiologie: speciale technieken

Contrastonderzoek Weke delen die normaal niet op een röntgenfoto te zien zijn, kunnen zichtbaar worden door het inspuiten van een vloeistof die een stof bevat die wel röntgenstralen absorbeert. In een gewrichtsholte wordt een combinatie van een contrastmiddel en lucht gebruikt. Deze zogenoemde dubbelcontrasttechniek wordt vooral toegepast in het schoudergewricht, maar kan ook in andere gewrichten nuttig zijn. Contrastartrografie wordt nog wel gebruikt bij onderzoek van het heupgewricht bij kinderen die worden behandeld in verband met een congenitale heupluxatie. Omdat de heupkop kraakbenig is, kan men niet op gewone röntgenfoto’s controleren of het caput femoris in het acetabulum is geplaatst (.fig. 3.7). Op de operatiekamer wordt het contrast ingebracht en onder doorlichting kan dan de positie van de caput femoris ten opzichte van het acetabulum worden beoordeeld. Ook bij het vermoeden van aandoeningen van de wervelkolom worden contrasttechnieken gebruikt. Bij myelografie wordt intrathecaal (in de subarachnoïdale ruimte) contrast ingespoten, waardoor bij een hernia van de discus intervertebralis (hernia nuclei pulposi: HNP) de druk op een ruggenmergwortel kan worden afgebeeld. Ook wordt wel een contrastmiddel in de discus zelf gespoten (discografie). Op deze wijze kan het al of niet lekken van een degeneratieve discus in beeld worden gebracht. De waarde van deze techniek is overigens omstreden. MRI en CT hebben het röntgencontrastonderzoek vrijwel geheel verdrongen. Contrastartrografie wordt ook gebruikt bij patiënten bij wie men vermoedt dat hun totale heupprothese (‘total hip’) loszit. Als het contrastmiddel tussen het bot van het femur of acetabulum en de prothese lekt, is loslating aangetoond. Subtractieartrografie is een verdere verfijning van deze methode. Hierbij worden identieke foto’s voor en na contrasttoediening ‘van elkaar af getrokken’. Bot en prothese worden daardoor bleker en het contrast komt duidelijker naar voren.

Stressfoto’s Als wordt vermoed dat de stabiliteit van een gewricht verstoord is door een laesie van de gewrichtsbanden, kan men dit

. Figuur 3.7  Artrogram van de heup bij een zuigeling. De heupkop is nog geheel kraakbenig en bij röntgenonderzoek niet zichtbaar. Na inbrengen van contrast in het heupgewricht is de contour van de heup wel zichtbaar en kan de centrering in het heupgewricht worden beoordeeld. a Been in neutrale stand. b Been in abductie, waarbij goede centering

objectiveren door een belasting op de banden aan te brengen en vervolgens foto’s te maken met en zonder belasting. Er zijn speciale apparaten ontwikkeld om de belasting aan te brengen. De techniek wordt vooral gebruikt bij de enkel, maar soms ook bij de knie en de duim (ulnair collateraal bandletsel, de zogenoemde skiduim).

This copy belongs to 'veltien'

47 3.2 · Beeldvormende technieken

Intermezzo 3.2 Straling en haar effecten Ioniserende straling, zoals röntgenstraling en gammastraling (afkomstig van isotopen die worden gebruikt in de nucleaire geneeskunde), heeft schadelijke effecten. Men maakt onderscheid tussen ‘deterministische’ en ‘stochastische’ stralenschade. Deterministische stralenschade is de schade die wordt aangericht aan cellen dan wel organen. De schade ontstaat bij een hogere stralingsdosis en is orgaanafhankelijk. Voor elk orgaan bestaat een drempel waaronder geen schade kan worden waargenomen. Bij de gonaden is de drempelwaarde 1,5 Gy, bij de ooglenzen 10 Gy en bij de botten 60 Gy. Deterministische schade kan kort na blootstelling aan straling optreden (bijvoorbeeld schade aan slijmvlies of bloedcellen), maar ook (jaren) later. Voorbeelden van late effecten zijn hersenweefselbeschadiging na bestraling en longfibrose. Stochastische stralenschade is de schade die wordt aangericht in het DNA. De daarmee samenhangende gevolgen zijn kiemcelmutatie en het ontstaan van kankercellen. Hiervoor bestaat geen drempel. Hoe meer en vaker blootstelling heeft plaatsgevonden, des te groter is de kans op het ontstaan van deze effecten. De blootstelling aan straling kan dus worden opgeteld. Naast de door medische onderzoeken veroorzaakte straling, tellen ook de natuurlijke straling (vanuit de kosmos en de aarde zelf) en de niet-medische straling (kerncentrales enzovoort) mee. De jaarlijkse achtergrondstraling is 1–2 mSv (millisievert). Bij een foto van een tand is de stralingsbelasting 0,01 mSv, bij een foto van een extremiteit 0,01–0,1 mSv, bij een röntgenfoto van het bekken 0,5–1 mSv en bij een CT-scan van de wervelkolom 2–11 mSv. Inmiddels neemt CT-onderzoek meer dan 50 % van alle medische stralingsbelasting voor zijn rekening. Een arts is verplicht zijn patiënten te beschermen tegen onnodige straling (stralenbescherming). Een vereiste daarvoor is kennis van de effecten en de risico’s. Een richtlijn van de Europese Unie verplicht artsen die stralen toepassen om een daarbij passend kennisniveau te hebben. Men is verplicht bij vrouwen te informeren naar een eventuele zwangerschap en moet bij kinderen extra voorzichtig zijn. Zelf kan de arts zich beschermen door waar mogelijk afstand te bewaren van de röntgenbron, blootstelling aan straling zo kort mogelijk te houden, zich te beschermen met loodschorten, brillen en handschoenen, nooit in de primaire bundel te komen en de principes van strooistraling te kennen.

3.2.3

Computertomografie (CT)

Met behulp van een computer en een snel ronddraaiende röntgenbuis worden bij CT-scanning transversale beeldplakken gemaakt, die dus als het ware dwarsdoorsneden zijn van de patiënt (.fig. 3.8). Het apparaat maakt het mogelijk dunne

. Figuur 3.8  Het principe van computertomografie. De röntgenbuis draait rond de patiënt. In plaats van een film meten sensoren de ontvangen straling aan de andere zijde van de buis. Deze informatie gaat naar de computer waarin de gegevens worden bewerkt

coupes van enkele millimeters te maken. In Nederland werden in de jaren zeventig van de vorige eeuw de eerste CT-scanners in gebruik genomen. De huidige computercapaciteit maakt het mogelijk van de afzonderlijke coupes een driedimensionale reconstructie te maken door de coupes op elkaar te stapelen. Op die manier kijkt men als het ware naar een anatomisch preparaat dat men van alle kanten kan bestuderen (.fig. 3.9 en 3.10). De computer maakt het ook mogelijk de transversale coupes te reconstrueren in andere vlakken, zoals het sagittale en het coronale vlak. Het gebruik van CT-onderzoek neemt nog steeds toe. Metalen voorwerpen kunnen het CT-beeld hinderlijk storen. Moderne software kan dit effect onderdrukken (‘metal artefact reduction’: MARS). Het CT-onderzoek toont de vorm van de botten in het transversale vlak en wordt dus vooral gebruikt voor complexe ossale structuren zoals de wervelkolom en het bekken. Bij wervelfracturen is de compressie van het spinale kanaal met CT veel beter te zien dan met gewone röntgendiagnostiek. Hetzelfde geldt bijvoorbeeld voor acetabulumfracturen (.fig. 3.11). Het nadeel van CT is de relatief hoge stralingsbelasting, waarmee vooral bij fertiele vrouwen in de bekkenregio rekening moet worden gehouden. De belangrijkste verbetering van de laatste jaren was de ontwikkeling van de spiraal-CT (‘helical CT’). Door een spiraalvormige buisbeweging en verschuiving van de patiënt verkrijgt men in korte tijd veel meer en betere informatie dan met de oudere CT-scanners, en bovendien is de stralingsbelasting afgenomen. Door deze ontwikkelingen wordt CT steeds vaker gebruikt om een punctienaald precies op de plek van een afwijking te brengen, zodat materiaal voor kweek histologisch of cytologisch kan worden afgenomen. Door de grotere nauwkeurigheid is deze techniek veiliger dan fluoroscopie.

This copy belongs to 'veltien'

3

48

Hoofdstuk 3 · Technisch onderzoek in de orthopedie

3

. Figuur 3.9  Reconstructie van CT-beelden van het bekken. Voorachterwaarts beeld (a) en beeld van caudaal naar craniaal (b). Op deze wijze kan onderontwikkeling van het heupgewricht (dysplasie) goed worden bestudeerd

. Figuur 3.11  Analyse van een acetabulumfractuur. a Driedimensionale reconstructie van ventraal. b Sagittale doorsnede door het acetabulum. c Driedimensionale reconstructie van dorsaal. Het craniale deel van het dak van het acetabulum blijkt gefractureerd

. Figuur 3.10  Analyse van een tibiaplateaufractuur. a Gewone röntgenfoto waarop een impressiefractuur lateraal en kanteling van het mediale deel van het plateau zichtbaar zijn. b Computerreconstructie van de transversale coupes tot een sagittale coupe. Hierop is het naar binnen gedrukte deel van het laterale gewrichtsvlak van de tibia goed zichtbaar (pijl). c Driedimensionale reconstructie van de CT-scan van ventraal afgebeeld

> Kernpunten 5 Computertomografie geeft meer details van botafwijkingen dan andere technieken. Het onderzoek geeft ook andere informatie dan MRI. Het gebruik van computertomografie neemt nog steeds toe. 5 Bij gebruik van nieuwe spiraalcomputertomografie zijn fraaie driedimensionale reconstructies van botafwijkingen mogelijk. 5 De stralingsbelasting van computertomografie is vooral in de bekkenregio aanzienlijk hoger dan die van andere technieken.

This copy belongs to 'veltien'

49 3.2 · Beeldvormende technieken

3.2.4

Magnetic resonance imaging (MRI)

van aandoeningen van de botstructuur is CT beter dan MRI. Bij aandoeningen zoals maligniteiten worden beide technieken Magnetische  resonantietechnieken maken geen gebruik van vaak toegepast. Bij de diagnostiek van tumoren wordt het midröntgenstralen en hebben dus ook niet de daarbij horende del gadolinium als contrastmiddel gebruikt. Het wordt intraveschadelijke effecten. Onder invloed van een groot statisch mag- neus ingebracht. Bij een abnormale vaatvoorziening, die past bij netisch veld dat door de MRI-buis wordt gecreëerd, ordenen de maligne tumoren, treedt dan een versterkte ‘aankleuring’ op. Inmiddels is een MRI-techniek ontwikkeld waarmee ook kernen met een even aantal protonen zich als kleine magneten. Vervolgens wordt deze ordening door een radiogolf verstoord. kraakbeenafwijkingen in beeld kunnen worden gebracht. HierAls de radiogolf wordt onderbroken, keren de protonen in hun bij maakt men eveneens gebruik van gadolinium. Pathologisch uitgangspositie terug en dit wordt door het MRI-apparaat gere- kraakbeen verliest namelijk proteoglycanen. Dit proteoglygistreerd en in een beeld omgezet. MRI heeft ten opzichte van caanverlies leidt tot een verhoogde opname van gadolinium. CT het voordeel dat in elk vlak kan worden gescand, terwijl De verhoogde opname van gadolinium, die meetbaar is op de MRI-opname, is dus een maat voor het verlies van proteoglycamen bij CT alleen in het transversale vlak kan scannen. In feite zijn de verschillen in grijswaarden op de MRI-­coupes nen in het kraakbeen en daarmee voor de ernst van de artrose. ­­verschillen in aanwezigheid van protonen in waterstofkernen en Deze methode staat bekend als dgemeric (‘delayed gadolinoum daarmee van water. Weefsels met veel waterstofkernen, zoals vet enhanced MRI of cartilage’). Bij het afbeelden van gewrichten wordt het MRI-onderzoek en beenmerg, hebben een hoog signaal en zijn op de MRI-scan wit. Weefsels met weinig signaal, zoals pees, cortex en lucht, zijn soms gecombineerd met een contrastmiddel dat in het gewricht zwart. De foto’s kunnen na verschillende tijdsintervallen ten wordt ingebracht. Vooral bij MRI-onderzoek van de schouder is deze methode zeer waardevol gebleken. opzichte van het eerste signaal worden gemaakt. Bij MRI-onderzoek geldt, net als bij andere afbeeldingsOp basis van de relaxatietijd wordt onderscheid gemaakt in zogenoemde T1- en T2-gewogen (dat wil zeggen vroege en technieken, dat de patiënt en niet het ‘plaatje’ moet worlate) opnamen. De natuurkundige achtergrond van T1- en T2-­ den behandeld. Met MRI is bijvoorbeeld bij een relatief hoog opnamen is ingewikkeld. T1-gewogen opnamen zijn echte, percentage mensen zonder rugklachten een discushernia goed herkenbare anatomische doorsneden. Ze zijn snel te aangetoond! onderscheiden van T2-gewogen opnamen doordat vetweefsel > Kernpunten helder wit is. T2-opnamen zijn wat minder duidelijk, maar 5 Magnetic resonance imaging werkt met magnetische geven een aantal specifieke kenmerken van de weefsels. De velden, die worden uitgedrukt in tesla’s. Bij de zogenoemde STIR-opname (‘short tau inverted recovery’) normale apparatuur werkt men met 1,5 tesla. De onderdrukt het vetsignaal, waardoor een contrastverhoging modernste apparaten hebben een veldsterkte van wordt verkregen van de water bevattende weefsels. 3–7 tesla. MRI is een techniek die veel van de radioloog vraagt. Keuze 5 Op een T1-gewogen opname is het vetweefsel wit en van de spoel ter versterking van het magnetisch veld, opnalijkt het beeld het meest op de normale anatomiemetechniek, pulssequentie (frequentie van het aangeboden r plaatjes. adiosignaal), dikte van de plakken en scanvlak bepalen of afwij5 Bij MRI wordt de waterhoudendheid van weefsels kingen kunnen worden aangetoond (.fig. 3.12). De veldsterkte geregistreerd; bij CT registreert men het vermogen van de magneet die bij MRI wordt gebruikt, wordt uitgedrukt van de weefsels om röntgenstralen te absorberen. in tesla. De afgelopen jaren is de veldsterkte steeds groter 5 MRI-onderzoek wordt vooral verricht om wekedelenafgeworden. Werd tot voor kort een 1,5 tesla MRI-­ apparaat wijkingen op te sporen. Het wordt het meest gebruikt beschouwd als een topproduct, inmiddels worden 7 tesla MRI’s voor onderzoek van bandlaesies, meniscuslaesies en geleverd, en het eind lijkt nog niet in zicht. Vooralsnog worden gewrichts- en peesbeschadigingen. deze hoge veldsterktes vooral voor wetenschappelijk onderzoek van de hersenen gebruikt. Vanwege het grote magnetische veld moeten MRI-apparaten worden opgesteld in speciale ruimten, zodat wordt voorkomen dat dit veld buiten de ruimte door- 3.2.5 Ultrageluidsonderzoek dringt. Als een patiënt een metalen implantaat heeft, moet dit altijd gemeld worden, zodat de radioloog kan beoordelen of Hoogfrequente geluidsgolven kunnen centimeters diep in weke een MRI verantwoord is. Los daarvan kan het metaal het beeld delen doordringen. Sommige weefsels kunnen dit geluid terugverstoren. In die gevallen wordt een MRI-apparaat met ‘metal kaatsen. Van dat fenomeen wordt gebruikgemaakt bij echoartifact reduction’ (MARS) gebruikt. grafie. Het geluid wordt door een transducer opgevangen en MRI is zeer waardevol gebleken, in het bijzonder voor onder- de elektrische signalen worden als grijswaarden op een beeldzoek van weke delen. Spier- of peesletsels, meniscuslaesies, let- scherm weergegeven. Dit geeft dus een beeld van de anatomie. sels van de voorste en achterste kruisband, een HNP, uitbreiding De ontwikkeling van hoogfrequente lineaire transducers heeft van tumoren in de weke delen en osteonecrose van bot kunnen tot een scherper beeld geleid. Vooral bij dynamische beelden uitstekend met MRI in beeld worden gebracht. MRI leidt niet (‘real time’) kan men zich goed oriënteren op de anatomie. tot schadelijke straling voor de patiënt. Voor de beoordeling Het voordeel van echografie is dat de techniek geen schadelijke

This copy belongs to 'veltien'

3

50

Hoofdstuk 3 · Technisch onderzoek in de orthopedie

3

. Figuur 3.12  Door verandering van de instellingen kunnen met MRI verschillende beelden worden vervaardigd die extra informatie kunnen opleveren ten behoeve van diagnose, uitbreiding en lokalisatie. Hier wordt dit geïllustreerd met drie verschillende MRI-opnamen van een tumor van de voet

effecten heeft en kan worden uitgevoerd terwijl de patiënt een beweging maakt. De apparatuur is bovendien goedkoper dan een MRI- of CT-scanner. Echografie wordt vaak gebruikt om een zwelling te analyseren: solide of vochthoudend. Ook kan echografie helpen bij het uitvoeren van een punctie. Echografie wordt bij kinderen gebruikt om bij een coxitis fugax aan te tonen of er vocht in het heupgewricht zit (.fig. 3.13). Daarnaast is het een (in Nederland nog steeds te weinig gebruikte) methode om DDH (heupdysplasie) tijdig vast te stellen. Verder kan men rupturen in de rotatorenmanchet van de schouder goed met echografie vaststellen. Echografie wordt ook gebruikt bij andere peesblessures, vooral bij tendinopathie van de achillespees. Een nadeel van echografie is dat de techniek zeer afhankelijk is van de capaciteiten van de onderzoeker. De interpretatie van de bevindingen vindt door de echografist tijdens het onderzoek plaats en de echobeelden alleen zijn niet voldoende inzichtgevend. Het MRI-onderzoek heeft de waarde van echografie wel verminderd, maar echografie heeft nog steeds zijn eigen plaats. 3.2.6

Onderzoek met radioactieve isotopen

Radioactieve isotopen worden gebruikt om pathologische processen in het bot aan te tonen. Na injectie van een isotoop worden de uitgezonden fotonen met een camera geregistreerd en

. Figuur 3.13  Echogram van het heupgewricht bij coxitis fugax. Het femur is met F aangegeven. Tussen het posterieure (P) en het anterieure kapsel (A) is een zwarte ruimte zichtbaar. Dit is een vochtophoping die normaal niet voorkomt. I is de m. iliopsoas

omgezet in een emissiebeeld. Een groot voordeel van isotopenscanning ten opzichte van andere beeldvormende technieken is dat hiermee het hele skelet tegelijk kan worden afgebeeld. De keuze van de radioactieve isotoop hangt af van het doel van het onderzoek en van de halveringstijd van de isotoop. Voor botaandoeningen wordt technetium-99m, gekoppeld aan een fosfaat, het meest gebruikt. Deze isotoop heeft een halveringstijd van 6 uur. Technetium-99m zal vooral terechtkomen

This copy belongs to 'veltien'

51 3.2 · Beeldvormende technieken

. Figuur 3.14  Persisterende polsklachten na een val. a Röntgenfoto van de pols direct na het trauma: geen afwijkingen. b Verhoogde activiteit over de radius, passend bij een fractuur. De fissuur was op een latere röntgenfoto inderdaad zichtbaar

in gebieden met een osteoblastische activiteit en zal dus worden opgenomen waar bot wordt gevormd. Dit is op de scan zichtbaar als een zwarte vlek. Omdat op plaatsen waar bot wordt afgebroken (bijvoorbeeld door een metastase) als reactie ook bot wordt gevormd, zal daar technetiumaccumulatie optreden, die geregistreerd wordt met een gammacamera. In gebieden waar bot dood is, zal geen activiteit te zien zijn (koud gebied). De techniek is zeer sensitief, maar weinig specifiek. Een technetiumscan wordt gebruikt als aanvulling op röntgenfoto’s (.fig. 3.14). De techniek wordt vooral toegepast bij een vermoeden van stressfracturen, osteonecrose, metastasen, een infectie van het bot of een osteoïd osteoom (.fig. 3.15). Kort na het inspuiten wordt de eerste scan gemaakt. Deze scan geeft in feite een indruk van de doorbloeding van de regio en wordt dan ook ‘bloodpool’-fase- of perfusiescan genoemd. Na 3 uur wordt een tweede scan gemaakt, de zogenoemde botscan. Bij osteomyelitis zal men zowel in de bloodpoolfase als in de botfase verhoogde activiteit zien. Voor het aantonen van infecties worden ook andere isotopen gebruikt, vooral gallium-67 en indium-111. Gallium is wat betrouwbaarder ­ voor het aantonen van botinfecties, en indium (ingebracht in leukocyten van de patiënt) is wat betrouwbaarder voor wekedeleninfecties. Isotopenonderzoek ter detectie van infecties wordt vaak toegepast bij het loslaten van kunstgewrichten (.fig. 3.16), waarbij de mogelijkheid van een ‘low grade infect’ wordt overwogen. De laatste jaren heeft vooral SPECT (‘single-photon-­ emission computerized tomography’) zich sterk ontwikkeld. Hierbij cirkelt de gammacamera om de patiënt en ontstaat met behulp van de computer een driedimensionaal beeld (in plaats van een tweedimensionaal beeld bij een normale isotopenscan).

Door de driedimensionale afbeelding is een betere anatomische lokalisatie van de geregistreerde afwijking zichtbaar. Dankzij de combinatie van CT en SPECT in één apparaat kan een optimale anatomische lokalisatie van de botafwijking plaatsvinden. Naast de SPECT is ook de PET (‘positron emission tomography’) ontwikkeld. De meest gebruikte isotoop bij PET-scans is FDG (fluor-18-deoxyglucoseeen) . Voordelen van PET zijn de grotere nauwkeurigheid en de vaak kortere duur van het onderzoek dan bij SPECT. Nadelen van PET zijn de hogere kosten ervan en het feit dat radiofarmaca voor PET snel vervallen en dus ter plekke gemaakt moeten worden. De FDGPET-scan is een bijzondere aanwinst voor de diagnostiek in de cardiologie en de neurologie, maar vooral de oncologie (botmetastasen). Ook bij de opsporing van prothese-infecties zijn goede resultaten gemeld. > Kernpunten 5 Voor botscans maakt men meestal gebruik van technetium gekoppeld aan een fosfaat. Technetium wordt door osteoblasten ingebouwd op plaatsen met een verhoogd botmetabolisme (aanmaak en afbraak). 5 Bij een botscan worden een vroege en een late fase onderscheiden. De vroege fase geeft een indruk van de doorbloeding. De late fase (na drie uur) is de eigenlijke botscan. 5 Een botscan is waardevol bij een vermoeden van metastase, infectie, osteonecrose en stressfractuur. 5 PET en SPECT zijn nieuwe geavanceerde nucleaire scantechnieken die vooral van waarde kunnen zijn bij oncologische problemen, maar ook bij het opsporen van infecties.

This copy belongs to 'veltien'

3

52

Hoofdstuk 3 · Technisch onderzoek in de orthopedie

3

. Figuur 3.15  a Uitgebreide sclerose met vervorming van de calcaneus en het onderste spronggewricht bij een vroegere gecompliceerde calcaneusfractuur met osteomyelitis. b De technetiumscan toont alleen in de botfase activiteit van calcaneus, talus en tibia, die meer past bij artrose dan bij osteomyelitis

. Figuur 3.16  Röntgenfoto van een bekken met twee heupprothesen. a Aan de rechterzijde (links op de foto) is rond de cup een ophelderingslijn zichtbaar, passend bij loslating. b Op de technetiumscan bestaat hier verhoogde activiteit, maar ook rond het femur (de rechterheup staat op de scan rechts op de afbeelding). Dit past bij loslating van beide componenten van de totale heup

3.2.7

Artroscopie

De ontwikkeling van fiberoptieken heeft het mogelijk gemaakt gewrichten vanbinnen te bekijken via kleine steekgaatjes. De optieken zijn 2 mm dik voor de kleine gewrichten (pols) en 4 mm dik voor de grote gewrichten (zoals knie en schouder). Een lens voor de optiek zorgt voor een vergroting van het beeld. Tijdens de artroscopie wordt een vloeistof (Ringerlactaat of fysiologisch zout) ingebracht om het gewricht en het gewrichtskapsel maximaal op te spannen (zodat ze goed ­geïnspecteerd kunnen worden) en om te spoelen (zodat het beeld helder blijft). Artroscopie heeft in de jaren tachtig van de vorige eeuw een revolutie veroorzaakt in de orthopedie, omdat het mogelijk werd kraakbeen, synovium en andere gewrichtsdelen te

beoordelen zonder een grote incisie van het gewricht (artrotomie). Door de ontwikkeling van speciale instrumenten die via dezelfde steekgaatjes kunnen worden ingebracht, is chirurgische behandeling van een aantal gewrichtsaandoeningen mogelijk met een minimale belasting voor de patiënt. Verwijdering of hechting van een gescheurde meniscus in het kniegewricht, verwijdering van een gewrichtsmuis en stabilisatie van het schouderkapsel kunnen via kleine huidsneden plaatsvinden, terwijl de chirurg via de artroscoop zijn handelingen controleert. Daardoor kunnen veel ingrepen tegenwoordig op een dagbehandelingsafdeling plaatsvinden, terwijl hiervoor vroeger een ziekenhuisopname van meer dan een week nodig was. Artroscopie heeft vooral toepassing gevonden bij het knieen schoudergewricht, maar inmiddels kunnen vrijwel alle gewrichten (waaronder heup, enkel, pols en elleboog) worden

This copy belongs to 'veltien'

53 3.4 · Elektrofysiologisch onderzoek

gescopieerd. Met de ontwikkeling van de MRI is de waarde van scopieën voor het stellen van een diagnose verminderd. Anders dan MRI-onderzoek is een scopie een invasieve ingreep met complicaties. Hoewel na een artroscopie zelden complicaties optreden, komen ze wel voor, met name trombose, infectie, bewegingsbeperking en neuroomvorming. Gezien de hoge betrouwbaarheid van MRI moet een artroscopie dan ook alleen worden verricht als er een kans is dat gelijktijdig ook een zinvolle behandeling per scoop kan plaatsvinden. 3.3

Laboratoriumonderzoek

Bij orthopedische aandoeningen is meestal geen uitgebreid laboratoriumonderzoek nodig: 5 urinezuur: bij patiënten met jicht. De bloedspiegels wisselen nogal en hebben een beperkte diagnostische waarde. Aantonen van jichtkristallen (dubbelbrekend) in een aangetast gewricht met behulp van een microscoop heeft wel diagnostische waarde; 5 reumatests: bij reumatoïde artritis (RA) wordt getest op het voorkomen van circulerende IgM- en IgG-autoantilichamen. De ANF- of ANA-test (‘antinuclear antibody’) is gericht op celkernbestanddelen. De interpretatie van positieve reumafactoren is moeilijk. Hoewel ernstige vormen van reumatoïde artritis en lupus erythematodes vaak positief zijn voor reumafactoren of ANA, zijn deze tests ook wel positief bij symptoomvrije personen, vooral bij ouderen. Veel specifieker voor RA is de bepaling van de anti-CCP-­ eiwitten. Bepaald wordt of en in welke mate antistoffen tegen het eiwit CCP (cyclische citrulline peptide) in het bloed aanwezig zijn. Het immuunsysteem van RA-patiënten maakt antistoffen tegen lichaamseigen eiwitten die veel ­citrulline bevatten, de anti-CCP-antistoffen. Een positieve test betekent meestal dat iemand RA heeft of zal krijgen. Voor de interpretatie van deze informatie is over het algemeen consultatie van een reumatoloog gewenst; 5 biochemisch onderzoek: bij metabole botziekten kan bepaling van Ca, fosfaat en alkalische fosfatase zinvol zijn; 5 analyse van de synoviale vloeistof: een leukocytenaantal > 100.000/µl pleit voor een bacteriële infectie in het gewricht (likelihood ratio (LR) 28,0). Bij een percentage polymorfonucleaire leukocyten > 90 is de LR voor een infectie verhoogd met 3,4. Onderzoek naar kristallen (bijvoorbeeld uraatkristallen) kan helpen bij de diagnose van jicht of pseudojicht. Bij prothese-infecties hanteert men als grens: gewrichtspunctaat met > 2.000 leukocyten/µl of > 70 % granulocyten; 5 bloedbezinking: de bloedbezinking (BSE) (‘erythrocyte sedimentation rate’ – ESR) reageert op talloze processen in ons lichaam en dus ook op ontstekingsprocessen (infectieus en niet-infectieus) in gewrichten. De diagnostische waarde is zeer beperkt. Tegenwoordig wordt de CRP-concentratie (C-reactieve proteïne) als ‘moderne’ bezinking gebruikt. 

De CRP is ook weinig specifiek, maar keert sneller tot normale waarden terug als het ontstekingsproces geneest en geeft daardoor sneller dan de bloedbezinking terugkoppeling over het resultaat van de ingestelde behandeling. Soms is het zinvol voor een orthopedische ingreep een CRP-­ uitgangswaarde te bepalen om vast te stellen wat voor een patiënt ‘normaal’ is. 3.4

Elektrofysiologisch onderzoek

De functies van zenuwen en neuromusculaire aandoeningen kunnen worden bestudeerd met verschillende technieken. De meeste patiënten vinden deze onderzoeken onaangenaam. 3.4.1

Zenuwgeleidingsonderzoek

Een zenuw waarop van buitenaf druk wordt uitgeoefend, zal een signaal minder snel kunnen doorgeleiden. De geleidingssnelheid kan worden vastgesteld door een elektrische prikkel toe te dienen in het proximale deel van de zenuw en vervolgens de distale respons te meten. De tijd die verstrijkt tussen de prikkel en de reactie heet de latentietijd. De normale geleidingssnelheid ligt in de orde van 40–60 m/s. De geleidingssnelheid kan zowel van motorische als van sensibele zenuwen worden gemeten. Het onderzoek wordt verricht en beoordeeld door een klinisch neurofysioloog. Op deze wijze kunnen traumatische zenuwlaesies, letsels van de plexus brachialis, compressieneuropathie en perifere neuropathie (bijvoorbeeld ataxie van Friedreich) worden geanalyseerd. Dit onderzoek wordt in de orthopedie vooral frequent gebruikt bij het carpaletunnelsyndroom (CTS), waarbij de n. medianus wordt gecomprimeerd bij zijn passage van het polsgewricht. Maar ook bij andere vormen van zenuwuitval (bijvoorbeeld na HNP of na heupoperatie) is de techniek waardevol. 3.4.2

Elektromyografie

Bij elektromyografie (EMG) wordt de elektrische activiteit in een spier geregistreerd met een dunne naald die verbonden is met een oscilloscoop. Normaal is er in rust geen activiteit. Bij axonale degeneratie zullen spontaan elektrische ontladingen optreden. Verondersteld wordt dat dit het gevolg is van een toegenomen gevoeligheid voor circulerende catecholaminen. Deze zogenoemde fibrillatiepotentialen wijzen op ernstig zenuwletsel. Na het ontstaan van zenuwletsel duurt het meestal 3 weken voordat deze fibrillaties in de spieren optreden. Ook de vorm van het elektrische signaal geeft informatie. Bij voorhoornziekten zijn de patronen anders dan bij perifere neuropathieën of myopathieën. Het in kaart brengen van de laesies in de verschillende spieren kan een belangrijke bijdrage leveren aan het vaststellen van het niveau van een bepaalde zenuwlaesie.

This copy belongs to 'veltien'

3

3

54

Hoofdstuk 3 · Technisch onderzoek in de orthopedie

3.5

Bacteriologie

Infecties van bot en rond prothesen zijn nog steeds moeilijk te behandelen. Het voorkomen van infecties heeft in de orthopedie dan ook de grootste prioriteit. Rond grote operaties en bij operaties waarbij kunstgewrichten worden ingebracht, worden gedurende 24 uur profylactisch antibiotica gegeven. Gebruikelijk is een tweede generatie cefalosporine ten minste een halfuur voor de huidincisie. Regelmatig overleg met de bacterioloog vindt om twee redenen plaats. Het kweken van bacteriën bij een botinfectie is moeilijk en soms moet tot 14 dagen na afname van de kweek worden doorgekweekt, bijvoorbeeld om propioni-bacteriën te kweken. Een eenvoudige wattenkweek is onvoldoende; gebruik van een PortAcul-buis is beter. Soms moet het afgenomen weefsel zelfs worden vermalen (gehomogeniseerd) voordat men kan gaan kweken. In steeds meer ziekenhuizen wordt een sonicatiemethode gebruikt om eventueel aanwezige bacteriën van een operatief verwijderd gewrichts­ implantaat ultrasoon ‘af te schudden’. Deze methode is gevoeliger dan alle andere methoden. Daarnaast wordt steeds vaker de PCR (‘polymerase chain reaction’) gebruikt om kleine hoeveelheden bacteriën op te sporen door te zoeken naar bacterie DNA. Een voordeel van de PCR-methode is de hoge gevoeligheid ervan, een nadeel is het grote risico op een fout-positieve uitslag door contaminatie bij afname van materiaal. Al deze complexe vormen van analyse en behandeling hebben ertoe geleid dat prothese-infecties in een beperkt aantal ziekenhuizen in Nederland worden behandeld. Op een orthopedische afdeling zullen regelmatig patiënten uit het buitenland worden opgenomen, bijvoorbeeld na een ongeval dat ze daar kregen. Het voorkómen van verspreiding van eventuele multiresistente stafylokokken (MRSA) is van groot belang. Deze bacteriën komen in buitenlandse ziekenhuizen veel vaker voor dan in Nederland. Patiënten uit het buitenland worden dan ook geïsoleerd verpleegd, tot met behulp van kweken is aangetoond dat ze deze bacterie niet uit het buitenland hebben meegekregen. 3.6

gebruikt om een infectieholte te aspireren en het materiaal te kweken. Echografische ondersteuning kan zinvol zijn. Ook wordt de biopsie vaak onder CT-controle door de interventieradioloog uitgevoerd. Overigens geldt dat na een naaldbiopt van een maligne tumor het naaldtraject bij een eventuele operatieve resectie ook geëxcideerd moet worden. Bij de keuze van de plaats van de naaldbiopsie moet men dus op de hoogte zijn van de eventuele operatietechnieken.

Botbiopsie

Om tot een diagnose te komen, is soms een biopsie nodig. Bij een ‘open’ biopsie wordt een incisie gemaakt om een substantieel deel van het afwijkende gebied te verwijderen voor histologisch onderzoek. Het alternatief is een dikkenaaldbiopsie. Een naaldbiopsie heeft vele voordelen, maar moet natuurlijk wel voldoende materiaal opleveren om een beoordeling mogelijk te maken. Bij primaire bottumoren kan dit een probleem zijn, omdat de patholoog-anatoom bij kleine biopten moeite heeft met de classificatie van de aandoening. Vooral als het biopt wordt genomen uit een deel van de tumor waar lokaal celdood bestaat, is beoordeling soms onmogelijk. Bij metabole botziekten moet ook een substantieel biopt uit de crista iliaca worden verkregen. De naaldbiopsietechniek kan eveneens worden

This copy belongs to 'veltien'

55

Behandelingstechnieken in de orthopedie J.A.N. Verhaar

4.1 Inleiding – 56 4.2 Medicamenteuze behandeling – 56 4.2.1 Analgetica – 56 4.2.2 Antitrombotica – 57 4.2.3 Steroïden – 57 4.2.4 Multimodale postoperatieve pijnbehandeling – 57

4.3 Operaties – 58 4.3.1 Operaties aan de pezen – 58 4.3.2 Operaties aan de botten – 60 4.3.3 Operaties aan de gewrichten – 63 4.3.4 Operaties aan de ligamenten – 66 4.3.5 Operaties aan de zenuwen – 66

4.4 Amputaties – 67 4.4.1 Amputatie van de onderste extremiteit – 67 4.4.2 Amputatie van de bovenste extremiteit – 68 4.4.3 Prothesen – 68

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_4) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_4

This copy belongs to 'veltien'

4

56

Hoofdstuk 4 · Behandelingstechnieken in de orthopedie

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 video’s 5 toetsvragen

4.1

4

Inleiding

In de orthopedie is het behandelspectrum breed. De operatieve behandeling is hiervan een onderdeel, maar ondanks de enorm toegenomen operatieve mogelijkheden is de niet-­ operatieve (‘conservatieve’) behandeling onverminderd belangrijk. De conservatieve behandeling kan bestaan uit uitleg over de klachten, adviezen over het omgaan met de klachten, fysiotherapie, gipsbehandeling, gebruik van braces, voorschrijven van pijnstillers en toedienen van lokale injecties. Er zijn echter nog veel meer vormen van behandeling. Een aanzienlijk deel van deze behandelingsmogelijkheden heeft een empirische basis, waardoor soms sprake is van tegenstrijdige inzichten. Wetenschappelijk onderzoek heeft de laatste jaren duidelijk gemaakt dat een aantal vroeger toegepaste behandelingen niet-effectief zijn of niet beter dan een placebobehandeling. De bekendste daarvan zijn allerlei golf- en stroombehandelingen die vroeger door de fysiotherapeut werden uitgevoerd. Ook het slikken van glucosaminetabletten bij artroseklachten bleek niet effectief. Van de operatieve behandelingen is het artroscopisch spoelen van een artrotisch gewricht niet beter gebleken dan een placebo-operatie. Behandelaars moeten zich realiseren dat veel aandoeningen van het bewegingsapparaat een gunstig natuurlijk beloop hebben (bijvoorbeeld overbelastingsletsels). Daardoor lijkt ook een niet-effectieve behandeling voor patiënt en dokter effectief. Bovendien hebben aandoeningen van het bewegingsstelsel veelal een golvend beloop met spontane toe- en afname van klachten. Meestal bezoekt de patiënt op de top van de klachten een behandelaar, die dus kan ‘meesurfen’ naar het daaropvolgende dal van de klachten. Ten slotte is bij een groot deel van de patiënten pijn de belangrijkste klacht. Pijnbeleving is van veel factoren afhankelijk en het succes of het falen van de behandeling kan mede worden bepaald door de interactie tussen behandelaar en patiënt dan wel de sociale omstandigheden. Het is dan ook uiterst zinvol voldoende tijd in te ruimen om te zien in welke richting de klachten zich ontwikkelen. Dat moet de patiënt uiteraard goed uitgelegd worden, want in zijn ongerustheid wil deze zo snel mogelijk behandeling. Een expectatieve houding is vaak gunstig voor de patiënt en voorkomt onnodig (en duur) chirurgisch handelen en potentiële behandelcomplicaties. De keuze van de behandeling wordt niet alleen door de diagnose bepaald. Duur en beloop van klachten, ziektelast en persoonlijke omstandigheden zijn eveneens van invloed. Het gaat in de orthopedie zelden om levensbedreigende aandoeningen en er zijn dus vaak keuzes mogelijk. Communicatie is dan ook het sleutelwoord bij een succesvolle behandeling. De

patiënt moet goed worden voorgelicht over de mogelijkheden en een reële verwachting krijgen van het resultaat van de behandeling en de potentiële complicaties daarvan. Soms kan worden volstaan met het tonen van begrip of het geven van informatie over de aandoening. Gezamenlijke besluitvorming, oftewel ‘shared decision making’, is een manier van werken waarbij arts en patiënt samen tot een beleid komen dat het best bij de patiënt past. Voldoende tijd hebben of maken voor de patiënt met een orthopedische aandoening is dus essentieel voor een goede behandeling. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste behandelingstechnieken. Ze komen later in het boek opnieuw aan de orde; dan worden de begrippen vaak als bekend verondersteld. 4.2

Medicamenteuze behandeling

4.2.1

Analgetica

NSAID’s (‘non-steroidal anti-inflammatory drugs’) worden veelvuldig gebruikt bij de conservatieve behandeling van gewrichtsklachten ‒ soms ten onrechte, omdat ook paracetamol als pijnstiller vaak effectief is en bovendien minder bijwerkingen heeft. NSAID’s zijn prostaglandinesynthetaseremmers. Naast een pijnstillend effect hebben ze een koortswerend en ontstekingsremmend effect. Dit effect hangt mede af van de toegediende dosis. De NSAID’s zijn werkzaam via cyclo-oxygenase (COX). Dit enzym kent ten minste twee isovormen: COX-1 en COX-2. Men neemt aan dat de NSAID’s via remming van COX-2 de ontsteking (en daarmee de pijn) verminderen, terwijl door remming van COX-1 de belangrijkste bijwerkingen op gastro-intestinaal (maag-darmulcera en bloedingen) en renaal gebied (hypertensie en nierfunctievermindering) tot stand komen. Het risico hierop is bij ouderen groter dan bij jongeren en het grootst bij patiënten die al eens een ulcus pepticum hebben gehad. Bij deze patiënten worden NSAID’s dan ook bij voorkeur vermeden of gecombineerd met een middel dat ook bij een ulcus pepticum wordt gebruikt (bijvoorbeeld misoprostol of omeprazol). Klassieke NSAID’s zijn onder andere naproxen, diclofenac en ibuprofen. Lang werd gedacht dat er geen grote verschillen tussen deze middelen waren. Deens onderzoek stelde in 2018 echter vast dat bij de diclofenacgebruikers 20 % meer hartziekten ontstonden dan bij paracetamol- en ibuprofengebruikers en 30 % meer dan bij naproxengebruikers. Diclofenacgebruikers hadden ook 2,5 keer zo vaak een maag- of darmbloeding als naproxen-, paracetamol- en ibuprofengebruikers. Er zijn ook selectieve COX-2-remmers ontwikkeld. Het COX-1-enzym wordt veel minder geremd dan bij gebruik van de traditionele NSAID’s, waardoor het risico op het ontwikkelen van een ulcus of gastro-intestinale bloeding aanzienlijk

This copy belongs to 'veltien'

57 4.2 · Medicamenteuze behandeling

lager is. Nadat een van de COX-2-remmers (rofecoxib) vanwege cardiovasculaire bijwerkingen van de markt is gehaald, worden ook deze middelen met terughoudendheid voorgeschreven. Voor pijnbestrijding zijn behalve in de postoperatieve fase zelden opiaten nodig. Wel maakt men regelmatig gebruik van tramadol, een stof die wel tot de opiaten wordt gerekend en een centrale werking heeft, maar minder bijwerkingen veroorzaakt en minder verslavend is dan de traditionele opiaten. Sinds het beschikbaar komen van oxycodon, een opioïd dat tweemaal krachtiger is dan morfine en oraal, nasaal en rectaal kan worden toegediend, wordt ook dit middel steeds vaker gebruikt. In de Verenigde Staten is zelfs sprake van een opiaatepidemie waarbij duizenden patiënten overlijden door een overdosis oxycodon en het middel op de zwarte markt aan gebruikers wordt ‘verhandeld’ zoals drugs. Grote terughoudendheid in voorschrijven en gebruik wordt in Nederland geadviseerd; indien nodig wordt voorgeschreven voor een heel beperkte periode (dagen in plaats van weken).

Antistolling wordt ook toegepast wanneer patiënten bedrust moeten houden en wanneer gipsimmobilisatie van meer dan één gewricht van de onderste extremiteit noodzakelijk is, bijvoorbeeld een bovenbeengips waarin knie en enkel geïmmobiliseerd zijn. Bij klinische aanwijzingen voor een diepe veneuze trombose kan echografie tot de diagnose leiden. Bij een vermoeden van een longembolie is een CT-scan van de thorax geïndiceerd. Een snelle instelling van een optimale antistolling is dan noodzakelijk. 4.2.3

Steroïden

Glucocorticoïden worden, naast een reeks andere medicamenten, regelmatig gebruikt bij de behandeling van ernstige reumatische aandoeningen door de reumatoloog. Ze hebben nogal wat bijwerkingen. In de orthopedie worden ze zelden oraal voorgeschreven, maar worden wel regelmatig steroïdpreparaten (bijvoorbeeld triamcinolonacetonide) voor lokaal gebruik 4.2.2 Antitrombotica toegepast in de vorm van een injectie. De systemische effecten van een depotpreparaat zijn zeer beperkt, terwijl het ontsteOperatieve behandelingen, en zeker ook orthopedische opera- kingsremmende effect lokaal wel optreedt. Er mag beslist geen ties, leiden frequent tot diepe veneuze trombose van de kuit. bacteriële infectie bestaan. Ook dient bij het toedienen van Bij operaties vanwege een knie- of heupprothese kan dit oplo- de injecties steriel te worden gewerkt. Een nadeel van lokale pen tot meer dan 50 %. Bij de meeste patiënten veroorzaakt corticosteroïdinjecties is het remmend effect op de collageende trombose geen klachten en wordt ze niet opgemerkt. Rond productie van pees- en kraakbeencellen. Dit kan een ongunde operatie wordt tromboseprofylaxe toegepast. Traditioneel stige invloed hebben op de kwaliteit van het kraakbeen en op gebeurt dit met laagmoleculairgewichtheparinepreparaten de mechanische sterkte van peesweefsel. De injecties moeten (LMWH-preparaten), die subcutaan voor de operatie wor- dus echt noodzakelijk zijn, niet te frequent worden gegeven en den toegediend. Deze behandeling wordt na heup- en knie- niet te hoog worden gedoseerd. In verband met het risico op prothesen ook buiten het ziekenhuis nog 4 weken voortgezet. peesrupturen mogen corticosteroïdinjecties nooit in de achilAlternatief voor de injectie met LMWH-preparaten zijn orale lespeesregio worden toegediend. Een intra-articulaire cortico­ anticoagulantia (acenocoumarol). Dit zijn vitamine-K-­ steroïdinjectie wordt met name gegeven bij een forse synovitis van vooral knie- en enkelgewricht. Dit mag echter nooit kort remmers, die door de trombosediensten worden gedoseerd. De laatste jaren zijn veel nieuwe orale anticoagulantia op de vóór een prothese-operatie gebeuren. Als dat toch nodig is, kan markt gekomen. Ze grijpen heel selectief in op een onderdeel de operatie in verband met door de injectie verhoogd infectievan de stollingscascade. Fondaparinux, rivaroxaban en dabiga- risico beter een paar maanden worden uitgesteld. tran zijn middelen waarmee kort na de operatie wordt gestart en die effectief zijn gebleken. Voordelen zijn dat ze in tabletvorm worden gebruikt en dat geen controle door de trom- 4.2.4 Multimodale postoperatieve pijnbehandeling bosedienst nodig is. Een belangrijk nadeel van deze nieuwe generatie anticoagulantia is het feit dat bij een bloeding uit de wond of bij maagdarmbloedingen (stressulcus) het effect van Operaties gaan gepaard met risico’s en ongemak voor de patide medicatie niet eenvoudig gecoupeerd kan worden. ënt. De postoperatieve pijn na bot- en gewrichtsoperaties is Een recente ontwikkeling is dat het in de Verenigde Staten aanzienlijk. Bij inadequate pijnbestrijding kan een patiënt niet als tromboseprofylaxe gebruikte aspirine ook effectief blijkt voldoende revalideren, waardoor weer nieuwe complicaties te zijn. In Denemarken daarentegen heeft men de indruk dat kunnen ontstaan. Heel gemakkelijk ontstaat dan een vicieuze de snelle mobilisatie (nog op de dag van de OK al lopen) na cirkel, die het herstel vertraagt. Vanuit Denemarken heeft zich knie- en heupprothesen tromboseprofylaxe niet meer nodig het concept van ‘Fast-Track Surgery’ verspreid. Ook in orthomaakt. Dat zal de komende jaren nog verder moeten worden pedisch Nederland wordt dit vrij algemeen gebruikt. Alles is aangetoond. erop gericht de patiënt na een operatie zo veilig en comfortabel

This copy belongs to 'veltien'

4

58

4

Hoofdstuk 4 · Behandelingstechnieken in de orthopedie

mogelijk uit bed te krijgen en een zo gewoon mogelijke dagindeling te geven. Hierdoor is een kort verblijf in het ziekenhuis mogelijk. Het concept van multimodale pijn met zo beperkt mogelijk opiaatgebruik is daarin belangrijk. De verschillende analgetica hebben ook verschillende aangrijpingspunten, zowel perifeer als centraal. Ze worden bij multimodale pijnbestrijding tegelijk ingezet om ‘te voorkomen’ dat ernstige pijn ontstaat die extra gewaarwording in het cerebrum veroorzaakt. De huidige schema’s gaan uit van een COX-2-inhibitor (celecoxib; 200 mg om de 12 uur), paracetamol (vertraagde afgifte: 2 g om de 12 uur) en een opiaat alleen indien nodig in de optiek van patiënt of verpleegkundige. Daarnaast wordt de eerste 24 uur na de operatie extra pijnstilling gerealiseerd door lokale infiltratie van het operatiegebied tijdens de operatie met een lang werkend lokaal anestheticum (ropivacaine). Algemeen wordt geadviseerd om de inflammatiereactie van het operatietrauma met corticosteroïden te remmen. Dit heeft een gunstig effect op de postoperatieve pijn. > Kernpunten 5 Analgetica worden regelmatig voorgeschreven bij orthopedische aandoeningen. Paracetamol, NSAID’s en lokale corticosteroïdinjecties worden het meest gebruikt. 5 Grote terughoudendheid wordt geadviseerd bij het voorschrijven van oxycodon, dat behalve effectief ook erg verslavend is. 5 Lokale corticosteroïdinjecties remmen de collageenproductie van peesweefsel en kunnen daardoor ook tot rupturen leiden. Gebruik in de achillespeesregio wordt sterk afgeraden. Dat geldt ook voor intra-articulaire injecties kort voor gewrichtsprotheseoperaties. 5 Antistolling moet worden toegepast bij bedrust of sterk verminderde mobilisatie en gipsimmobilisatie van de onderste extremiteit. Na een heup- of knieprothese wordt 4 weken na de operatie nog antistolling toegepast. 5 Multimodale pijnbestrijding is een belangrijk onderdeel van de zogenoemde Fast-Track Surgery.

4.3

Operaties

4.3.1

Operaties aan de pezen

De operaties aan pezen kunnen in een aantal hoofdcategorieën worden verdeeld: tenotomieën, peestransposities, peesverlengingen, tenolysisoperaties, tenodesisoperaties en peeshechtingen.

Tenotomie Bij een tenotomie wordt de pees losgesneden van het bot. De spier werkt tijdelijk niet meer. Meestal ontstaat littekenvorming op de plaats van de tenotomie, zodat de spierfunctie later weer terugkeert. Tenotomieën worden vooral uitgevoerd bij overbelastingsletsels van de pees en bij spiercontracturen. Een tenotomie kan zowel percutaan, via een steekincisie, als via een grotere incisie worden uitgevoerd. Toepassing. Adductorentenotomie bij adductorentendinopathie als sportblessure, of bij een adductiecontractuur ten gevolge van artrose van het heupgewricht. Ook de operatie in verband met een tenniselleboog is een tenotomie, en wel van de extensorenaanhechting bij de laterale epicondylus. Bij de moderne behandeling (vlg. Ponsetti) van een klompvoet wordt een tenotomie van de achillespees uitgevoerd (7 video).

Peestranspositie De insertie van een spier wordt naar een andere anatomische lokalisatie verplaatst. Hierdoor wordt de krachtlijn verplaatst of wordt de functie van een niet-functionerende spier overgenomen. Toepassing. Bij een door reumatoïde artritis veroorzaakte ruptuur van de strekpees van de duim, de m. extensor pollicis longus (EPL), kan een transpositie van de pees van de m. extensor indicis proprius (de wijsvinger heeft namelijk twee strekspieren en kan er dus één missen) naar de stomp van de pees van de EPL voor herstel van de strekfunctie van de duim zorgen. Bij een klapvoet door uitval van de n. peroneus kan door een transpositie van de pees van de m. tibialis posterior naar ventraal op de voetrug deze spier als voetheffer functioneren. Het is opvallend hoe gemakkelijk de patiënt met de omschakeling van oorspronkelijke spierfunctie naar nieuwe spierfunctie kan omgaan (.fig. 4.1).

Peesverlenging Als een spier onvoldoende lengte heeft en daardoor een contractuur of bewegingsbeperking ontstaat, is een peesverlenging zinvol. Dit kan gebeuren door middel van een Z-vormige incisie in de pees, waarna de uiteinden aan elkaar worden gehecht. Ook kunnen in de pees twee halve diameterincisies worden gemaakt, waarna de twee delen in de peesschede ten opzichte van elkaar kunnen verschuiven. Peesverlenging heft een contractuur op zonder de spierfunctie aan te tasten, hoewel na te veel verlenging wel krachtvermindering ontstaat. Toepassing. Bij een spitsvoet (equinusdeformiteit) ten gevolge van een te krap kuitspiercomplex is een verlenging van de achillespees een goede behandeling. Achillespeesverlenging vindt ook een plaats als onderdeel van de behandeling van een klompvoet (.fig. 4.2). Daarna is gipsimmobilisatie nodig (zie 7 intermezzo 4.1).

This copy belongs to 'veltien'

59 4.3 · Operaties

Intermezzo 4.1 Nicolas Andry en de orthopedie

. Figuur 4.1  Peestranspositie: de pees van de m. extensor indicis vervangt de pees van de m. extensor pollicis longus, die na reumatische aantasting is gescheurd

. Figuur 4.2  Z-vormige verlenging van de achillespees. Met de verlenging kan een spitsvoetstand worden gecorrigeerd

Nicolas Andry (1658–1742) heeft een speciale plaats in de geschiedenis van de orthopedie. Hij werd geboren in Lyon, studeerde geneeskunde in Reims en werd professor en later decaan. Hij hield zich zijn hele leven bezig met de hiërarchie tussen artsen (‘doctor medicinae’) en chirurgen-barbiers. Hij verbood als decaan zelfs een van de eerste orthopedische boeken, L’art de guérir les maladies des os où l’on traite des luxations et des fractures, van de chirurg Jean Louis Petit. Na zijn dood is de naam van Andry echter nauw met het chirurgische specialisme orthopedie verbonden geraakt. Zijn eerste boek schreef hij in 1700; dit boek ging over parasitologie en leidde tot de bijnaam ‘de wormenman’. Een jaar voor zijn dood schreef hij L’orthopédie, ou l’art de prévenir et de corriger dans les enfants, les difformités du corps.

This copy belongs to 'veltien'

4

60

4

Hoofdstuk 4 · Behandelingstechnieken in de orthopedie

Na publicatie in Parijs in 1741 verscheen het in 1743 in Londen en in 1744 in Berlijn. In de beroemde Encyclopédie vermeldt Denis Diderot de bijdrage van Andry aan de oprichting van het specialisme orthopedie. Het boek heeft de moderne arts weinig meer te bieden, maar het woord ‘orthopadie’ ‒ afkomstig van het Griekse orthos (recht) en paidion (kind) ‒ is hieraan ontleend. In Groot-Brittannië wordt ‘orthopaedics’ nog altijd met ‘ae’ geschreven. In andere landen is de ‘a’ verloren gegaan, zo ook in de officiële spelling van de Nederlandse taal. Veel afdelingen en organisaties gebruiken schrijven het woord echter nog met ‘ae’ (bijvoorbeeld de Nederlandse Orthopaedische Vereniging ‒ NOV). L’orthopédie bevat een illustratie van een jong, krom boompje dat in het begin van de twintigste eeuw het symbool van de orthopedie is geworden. Andry vergeleek de behandeling van kromme beentjes met spalken met de methode om een kromme jonge boom recht te krijgen.

. Figuur 4.3  Tenodese. Bij de enkelbandreconstructie wordt de helft van de pees van de m. peroneus brevis door boortunnels door talus en fibula geleid en aan zichzelf gehecht. Daardoor kan de enkel minder ver kantelen ( = inversiebeperking)

Tenolysis Als een pees in reparatieweefsel vastgroeit, waardoor de bewegingsuitslag beperkt is, wordt hij losgemaakt van de omgeving. De tenolysis vereist wel dat onmiddellijk na de operatie geoefend wordt om de functiewinst te behouden. Toepassing. Na een glasverwonding waarbij de buigpezen in de hand zijn doorgesneden, worden de pezen gehecht. Op den duur ontstaat nogal eens een verkleving van de pezen met de peeskoker in het littekengebied, waardoor de pees niet meer heen en weer kan glijden. Tenolysis gevolgd door snel oefenen kan de functie van de pezen en daarmee van de hand herstellen.

a

methode-Kessler

methode-Kleinert

b

methode-Bunnell d

doorlopende epitendineuze hechting

Tenodesis

c

Een pees kan worden gebruikt om de bewegingsuitslag van een gewricht te beperken en om beschadigde ligamenten van een gewricht te herstellen. De pees blijft bij de insertie vastzitten, maar wordt proximaal geheel of ten dele doorgesneden. Het doorgesneden deel van de pees wordt vastgezet aan het bot. Omdat de pees niet elastisch is, zal deze als een kabel de bewegingen van het gewricht beperken. Als slechts een deel van de pees wordt doorgesneden, blijft de functie van de spier behouden. Als de gehele pees wordt doorgesneden, gaat de spierfunctie verloren. Dat kan natuurlijk alleen als andere spieren de functie kunnen overnemen of als de functie van de spier niet erg groot is. Dit is slechts op enkele plaatsen het geval. Toepassing. Bij patiënten met een instabiliteit van het enkelgewricht kan de pees van de m. peroneus brevis worden gebruikt om een nieuw lateraal bandcomplex te creëren (.fig. 4.3).

. Figuur 4.4  Peeshechting. Er zijn verschillende methoden (a–d) ontwikkeld. De hechtdraad mag niet door de weefsels snijden waardoor peesuiteinden gaan wijken, maar tegelijk ook niet de vascularisatie te veel storen

Toepassing. De meest voorkomende spontane peesruptuur is een ruptuur van de achillespees (.fig. 4.4). Ook hamstringrupturen komen veel voor, met name in de voetbalsport. Meestal betreft het een spierruptuur, maar soms ook een avulsie in de origo van de hamstrings aan het bekken. Een operatieve behandeling is meestal niet nodig. > Kernpunt 5 Tot de ingrepen aan pezen worden gerekend: tenotomieën, peestransposities, peesverlengingen, tenolysisoperaties, tenodesisoperaties en peeshechtingen.

Peeshechting Bij een peesruptuur zullen de uiteinden weer aan elkaar worden gehecht. Dit zal tot een onacceptabele verkorting leiden als er veel materiaalverlies is. In dat geval moet indien mogelijk een peestranspositie (zie hiervoor) worden overwogen.

4.3.2

Operaties aan de botten

Operaties aan de botten kunnen bestaan uit osteotomieën, bottransplantaties, osteosynthesen of botverlengingen.

This copy belongs to 'veltien'

61 4.3 · Operaties

a

b

. Figuur 4.5  Osteotomie. Correctie van een hallux valgus. Door het uitnemen van een wigje juist proximaal van het kopje van metatarsale I en door het iets naar lateraal opschuiven van het kopje wordt de stand van de hallux verbeterd en drukt het kopje niet meer tegen de schoenrand. Een ijzeren pennetje (K-draad) of schroefje zorgt voor tijdelijke fixatie totdat het bot is genezen

a

b

bottransplantaat

Osteotomie Bij een osteotomie wordt het bot doorgezaagd of met een beitel dwars of schuin doorgenomen. In feite ontstaat dan een chirurgische fractuur, maar deze is zorgvuldig gepland en wordt zo uitgevoerd dat de kansen op genezing optimaal zijn. Osteotomieën worden verricht om een scheefstand van een bot te corrigeren of om de belasting op een gewricht te veranderen. Toepassing. Bij een hallux valgus wordt juist proximaal van het kopje van metatarsale I een osteotomie verricht, waarna een wigje wordt uitgenomen en de abnormale stand van de hallux kan worden gecorrigeerd (.fig. 4.5).

c

Bottransplantatie

. Figuur 4.6  Bottransplantaat. Bij een pseudoartrose van het scafoïd wordt met een bolfreesje het harde centrale deel verwijderd (a). Hierin wordt een botstaafje vanuit de bekkenkam geplaatst (b en c)

Een bottransplantatie is nodig als er veel bot verloren is gegaan of als een bot na een fractuur of osteotomie niet consolideert. Als transplantaat kan men gebruikmaken van bot van de ­patiënt zelf (autograft). Dit wordt meestal uit de crista iliaca genomen, maar ook de tibiakop kan als bron van bot dienen. De hoeveelheid bot is beperkt en op de donorplaats ontstaan nogal eens complicaties. Hiervan is sprake bij 10 tot 30 % van de patiënten. Er kunnen hematomen ontstaan en de patiënt kan langdurig last hebben van pijnklachten op de donorplaats. Een autograft is echter superieur aan alle alternatieven beoordeeld naar ingroei, stevigheid en toepasbaarheid. Wordt gebruikgemaakt van bot van een menselijke donor, dan spreekt men van een allograft. Wordt het bot bij ongeveer 70 °C onder nul bewaard, dan blijkt een allograft weinig immunogene eigenschappen over te houden en is het een goede stimulus voor botgenezing. Vaak wordt een heupkop gebruikt die bij het inbrengen van een kunstgewricht beschikbaar komt. De donor moet daarvoor wel toestemming verlenen en wordt vervolgens op overdraagbare ziekten zoals hiv-infectie en hepatitis gecontroleerd. Bij een xenograft wordt weefsel van niet-humane oorsprong gebruikt. Xenografts veroorzaken een vrij hevige immuunreactie

en worden weinig gebruikt. Soms wordt bij peesdefecten collageenmateriaal van varkensdarmen gebruikt, maar de resultaten hiervan vallen vooralsnog tegen. Steeds vaker worden synthetische botvulmaterialen ontwikkeld en toegepast. Het voordeel is dat er geen complicaties op de donorplaats zijn, maar de effectiviteit is kleiner dan die van een auto- of allograft. De meeste ervaring is opgedaan met hydroxyapatietkorrels of -blokjes. Ook calciumfosfaat wordt veel gebruikt bij orthopedischtraumatologische ingrepen. En calciumsulfaat wordt vooral gebruikt om botdefecten bij tumorchirurgie op te vullen. De materialen zijn beschikbaar als korrels, pasta en blokjes. Ook de toepassing bioactief glas neemt toe. De meeste materialen zijn relatief kostbaar. Toepassing. Bij de behandeling van een pseudoartrose van het scafoïd wordt een spongiosaplastiek uit de bekkenkam gebruikt (procedure volgens Matti-Russe). Ook bij een spondylodese wordt een bottransplantaat gebruikt om een botverbinding tussen de wervels te realiseren. Defecten veroorzaakt door het loslatingsproces van een heupprothese worden eveneens met een bottransplantaat behandeld (.fig. 4.6).

This copy belongs to 'veltien'

4

62

Hoofdstuk 4 · Behandelingstechnieken in de orthopedie

4 a

b

. Figuur 4.8  Andere vormen van osteosynthese. a Zuggurtung (twee pennetjes en ijzerdraad) van een fractuur van het tuberculum majus. b Schroefosteosynthese bij een gelijktijdige fractuur van het tuberculum majus en het caput humeri

a

b

. Figuur 4.7  Osteosynthese. Plaatsen van een pen in de mergholte bij een tibiafractuur. a De pen wordt na opening van het bot proximaal in de tibia geplaatst. b Soms moet de mergholte met speciale boren ruimer worden gemaakt

Osteosynthese Bij een osteosynthese worden twee of meer botdelen aan elkaar vastgezet. Dit kan gebeuren met platen, schroeven en pennen. Het is de bedoeling dat door de osteosynthese de botten dicht tegen elkaar komen te liggen, waardoor de afstand die door het reparatieweefsel moet worden overbrugd zo klein mogelijk is. Verder moet door de osteosynthese de stand van de botten ten opzichte van elkaar worden gehandhaafd. Alle vormen van osteosynthese hebben zich de afgelopen jaren enorm ontwikkeld en soms is sprake van hightech procedures. Respect voor de biologie, en dus voor herstelmogelijkheden van de weefsels, is echter essentieel. Zelfs de dikste intramedullaire pen zal uiteindelijk door vermoeidheid breken als het bot niet geneest (.fig. 4.7). Toepassing. Osteosynthese speelt bij fracturen een belangrijke rol. Ook na osteotomieën wordt een vorm van osteosynthese toegepast (.fig. 4.8 en 4.9).

Botverlenging In het verleden werden botten, net zoals pezen, verlengd. Er werd een Z-vormige osteotomie uitgevoerd, waarna de twee delen in verlengde stand aan elkaar werden gefixeerd met behulp van een plaatje met schroeven of alleen met schroeven. Dit deel van het bot is aanzienlijk zwakker en het duurt lang voordat het zich heeft hersteld. Een modernere en succesvolle methode is de callotase. Hierbij wordt eerst een osteotomie uitgevoerd en worden de botdelen met een fixateur externe op hun plaats gehouden. Vervolgens wordt 7 tot 10 dagen gewacht, zodat callus kan ontstaan. Daarna wordt de genezende callus langzaam uitgerekt. Dit gebeurt door tweemaal per dag een halve millimeter te distraheren. Op deze wijze wordt het bot

. Figuur 4.9  Osteosynthese. ‘Fixateur externe’: elk botdeel heeft een of meer pennetjes die door de huid steken. Van buiten worden de pennen aan elkaar gekoppeld. Het betreft hier een gecompliceerde proximale falanxfractuur van dig.3 van de hand

met een tempo van 1 mm/dag verlengd. De patiënt kan in de tussentijd met de fixateur externe lopen, vooral als die van het type Ilizarov is (.fig. 4.10). Als de gewenste lengte is bereikt, worden het uitrijpen en remodelleren van bot afgewacht. Meestal rekken de weke delen evenredig mee, maar zo nodig moeten Z-vormige verlengingen van pezen worden uitgevoerd.

This copy belongs to 'veltien'

63 4.3 · Operaties

4.3.3

Operaties aan de gewrichten

Deze operaties kunnen bestaan uit artrotomieën, artrodesen, artroplastieken, synovectomieën, atrolyseoperaties, atroscopieën en aspiraties.

Artrotomie Elke operatie waarbij een gewricht chirurgisch wordt geopend is een artrotomie. In de tijd waarin met behulp van MRI en artroscopie lang niet altijd een goede diagnose kon worden gesteld, werd deze term vooral gebruikt voor een exploratieve operatie. Nu de meeste artrotomieën met een vooropgezet doel van behandeling worden verricht, wordt de operatie vaker naar het therapeutische deel van de ingreep genoemd dan naar de wijze waarop het gewricht wordt benaderd.

Artrodese

. Figuur 4.10  Beenverlenging. De uiteinden van de fixateur externe (Ilizarov) worden elke dag 1 mm uit elkaar gedraaid, waardoor de callus bij de osteotomie van de tibia wordt ‘uitgerekt’ (callusdistractie)

Beenverlenging kent nogal wat complicaties Eén daarvan is een infectie van de pinnen die door de huid naar het bot gaan. Tegenwoordig bestaan zogenoemde intramedullaire groeipennen. Die hebben een motortje in de pen dat voor de dagelijks verlenging zorgt. Dit geeft veel minder kans op infecties, maar deze pennen zijn heel prijzig. Toepassing. Bij een beenlengteverschil van 3 à 4 cm kan het te korte been met een van de bovengenoemde methoden worden verlengd. Een andere optie is het te lange been verkorten. > Kernpunten 5 De meest uitgevoerde ingrepen aan de botten zijn: osteotomieën, bottransplantaties, osteosynthesen en botverlengingen. 5 Een autoloog bottransplantaat is effectiever dan de alternatieven, zoals een allotransplantaat of synthetisch botvulmateriaal.

Bij een artrodese wordt de beweeglijkheid van een gewricht opgeheven door de twee gewrichtsdelen met elkaar te laten vergroeien. Om dit mogelijk te maken, wordt het kraakbeen verwijderd en worden de botdelen zodanig passend gemaakt dat een stevig en ruim contactvlak ontstaat van bij voorkeur spongieus bot. De twee delen groeien dan aan elkaar vast zoals een fractuur. De operatie is een uitstekende remedie tegen pijn veroorzaakt door een gedestrueerd gewricht. Het nadeel is natuurlijk dat de beweeglijkheid wordt opgeheven. Dat is in het ene gewricht een groter nadeel dan in het andere gewricht. Artrodesen van het MTP1-gewricht of van de enkel worden door patiënt en behandelaar zeer gewaardeerd. Aan artrodesen van knie of heup zijn meer nadelen verbonden. Het alternatief voor de patiënt is een gewrichtsprothese, een totale heup- of knieprothese. Over het algemeen zal daar de voorkeur naar uitgaan. Als de patiënt echter jong is, veel te zwaar is of zwaar werk heeft, moet toch een artrodese worden overwogen­ (.fig. 4.11). Ook bij recidiverende infecties van knieprothesen is er soms geen andere keuze. Artrodesen van de pols en van het MCP1-gewricht zijn waardevolle operaties gebleken. Toepassing. Een patiënt met artrose van het bovenste spronggewricht door intensieve sportbeoefening kan na een artrodese van dit gewricht weer normaal lopen en zelfs sporten (zij het op wat minder hoog niveau) (.fig. 4.12).

Artroplastiek Elke ingreep waarbij het gewricht geremodelleerd wordt, behoort tot de hoofdcategorie ‘artroplastiek’. Er bestaan enkele subcategorieën.

Excisieartroplastiek Een deel van het gewricht wordt verwijderd en de achterblijvende anatomische dode ruimte wordt opgevuld met litteken­ weefsel. Dit leidt tot een relatief instabiel gewricht, maar zorgt er ook voor dat de pijn verdwijnt. Bij de operatie volgens ­Keller/Brandes van een hallux valgus, die incidenteel bij ouderen wordt uitgevoerd, wordt een deel van de proximale falanx

This copy belongs to 'veltien'

4

64

Hoofdstuk 4 · Behandelingstechnieken in de orthopedie

1

2 2

4

a

b

. Figuur 4.11 Artrodese. a Schematisch overzicht van een schouderartrodese met schroeven naar het glenoïd (2) en acromion (1). b Röntgenfoto van een patiënt bij wie een artrodese is uitgevoerd

resectie a

a

b

. Figuur 4.12  Artrodese. Bij een artrodese van het bovenste spronggewricht van de enkel kan de fibula als biologische ‘plaat’ worden gebruikt. a Voor de operatie. b Na proximale osteotomie van de fibula is het distale deel met schroeven gefixeer aan de tibia en de talus

b

. Figuur 4.13  Resectie-artroplastiek. Bij de operatie volgens Keller/ Brandes van een hallux valgus wordt het proximale deel van de proximale falanx van de hallux verwijderd. Daarnaast wordt het mediale deel van het kopje van metatarsale I verwijderd. Soms moet de extensorpees Z-vormig worden verlengd. Dezelfde procedure is bij de tweede teen uitgevoerd

verwijderd, alsmede het mediale deel van het kopje van metatarsale I. De hallux staat dan niet meer in valgus en er is geen druk meer in de schoen (.fig. 4.13).

Bij aantasting van de MCP-gewrichten door reumatoïde artritis wordt een Silastic-vulprothese (plasticachtig materiaal) ingebracht (.fig. 4.14).

Interpositieartroplastiek

Totale gewrichtsvervanging

Na de excisie wordt kunstmatig of biologisch materiaal tussen de botdelen achtergelaten als vuller van de anatomische dode ruimte. De gewrichtsbanden blijven hierdoor beter aangespannen, waardoor het gewricht stabiel blijft.

Een van de meest succesvolle operaties van de twintigste eeuw berust op het gebruik van een polyethyleen kom en een metalen kop. Sir John Charnley gebruikte deze combinatie het eerst bij het heupgewricht. De ‘total hip’ van Charnley werd later

This copy belongs to 'veltien'

65 4.3 · Operaties

implantaat

. Figuur 4.15  Totale gewrichtsvervanging: totale heupprothese. Zowel de kop als de kom is vervangen. Het betreft hier een prothese met een ­biologische coating (hydroxyapatiet), waardoor geen botcement noodzakelijk is . Figuur 4.14  Interpositieartroplastiek. De plastic Swanson-prothese voor vingergewrichten wordt op de plaats van het gewricht met de pootjes in de mergholte van de falanxen geplaatst

gevolgd door totale knie-, schouder- en elleboogprothesen. Momenteel zijn er prothesen voor elk gewricht beschikbaar. Als alleen een metalen kop wordt gebruikt, leidt dit tot aantasting van het kraakbeen en bot van de kom. Deze zogenoemde kop-halsprothesen worden daarom alleen nog gebruikt bij oude patiënten die hun heup breken en het gewricht weinig belasten (.fig. 4.15). Ook bij schouderprothesen wordt nog regelmatig alleen het caput humeri door een metalen kop vervangen als de schouderkop door artrose of reumatoïde artritis is aangetast.

lateraal

dorsaal

Synovectomie Een chronische synovitis, zoals die vooral bij reumatoïde artritis voorkomt, kan worden behandeld door het synovium te verwijderen. Na de verwijdering ontstaat op den duur een nieuwe synoviale laag. De operatie heeft een gunstig effect op de pijn en dit effect kan jaren aanhouden. De aantasting van het gewricht wordt door een synovectomie echter niet gestopt, zoals uit röntgenfoto’s blijkt. De operatie wordt regelmatig in de vorm van een artrotomie verricht, maar meestal wordt de synovectomie artroscopisch uitgevoerd.

Artrolyse Na een trauma of infectie kunnen in een gewricht adhesies ontstaan. Dit heeft een ongunstig effect op de beweeglijkheid van het gewricht. Het klieven van deze adhesies tijdens een artrotomie of artroscopie verbetert de beweeglijkheid. Om de beweeglijkheid na de operatie te behouden, wordt de patiënt op een apparaat van continue beweging gelegd (‘continuous passive motion’) (zie 7 H. 5).

Artroscopie Bij de bekende ‘inkijkoperatie’ wordt het gewricht in beeld gebracht met behulp van een 2–4 mm dikke fiberoptiek via kleine incisies. Via lensjes in de optiek vindt vergroting plaats

. Figuur 4.16  Aspiratie. Elk gewricht kan via bepaalde toegangswegen worden benaderd om vocht op te zuigen (en te analyseren) of medicamenten (analgeticum of corticosteroïdpreparaat) in te spuiten. De elleboog wordt bij voorkeur lateraal of dorsaal benaderd

en met een kleine chipcamera wordt het beeld op een monitor afgebeeld. Tijdens de ingreep wordt het gewricht gevuld met Ringer-lactaat of een fysiologische zoutoplossing om de gewrichtsholte te vullen en te spoelen.

Aspiratie Het opzuigen van de inhoud van een gewricht kan verschillende redenen hebben. Een gewricht kan zo gespannen zijn dat het voor de patiënt zeer pijnlijk is. Voorts kan een aspiratie zinvol zijn om de aard van een zwelling op te sporen: bloeding, synoviale prikkeling, bacteriële ontsteking of jichtontsteking. Het is belangrijk elke aspiratie onder goede aseptische omstandigheden uit te voeren. Een iatrogene bacteriële artritis is voor behandelaar en patiënt een ernstige complicatie (.fig. 4.16).

This copy belongs to 'veltien'

4

66

Hoofdstuk 4 · Behandelingstechnieken in de orthopedie

4.3.4

Operaties aan de ligamenten

Deze ingrepen kunnen bestaan uit hechtingen, reconstructies en capsulorafieën.

Hechting

4

Ligamenten van gewrichten zijn onderdeel van een groot complex van stabilisatoren, waaraan ook spieren een belangrijke bijdrage leveren. In het bandcomplex zijn in elke fase van de beweging bepaalde delen meer aangespannen dan andere. Wanneer er een ruptuur ontstaat, zijn de delen uit elkaar gerafeld. De resultaten van het hechten van banden zijn dan ook meestal teleurstellend. Blijven de banddelen redelijk bij elkaar, dan is het natuurlijke herstel gelijk aan of beter dan dat van een chirurgische behandeling. Het is van belang zo snel mogelijk gecontroleerde beweging toe te staan, omdat dit de ordening van de fibroblasten in de belastingsrichting bevordert. Hechting van collaterale banden is zinvol als natuurlijke reparatie niet mogelijk is door interpositie van het bandcomplex of als de band van het bot is afgescheurd. Toepassing. Bij een letsel van het ulnaire collaterale bandje van het MCP1-gewricht (de skiduim) kan een deel van het bandcomplex opgeklapt liggen. Chirurgische hechting van dit ligament is dan zinvol.

Reconstructie Wanneer na een ruptuur van een gewrichtsband instabiliteit van het gewricht bestaat, kan een vervanging of reconstructie van de band nodig zijn. Daarvoor wordt meestal lichaamseigen materiaal gebruikt (van pees of fascia lata), maar soms wordt ook een donortransplantaat gebruikt. Kunststof materialen zijn tot nu toe ongeschikt gebleken, omdat ze door de repeterende bewegingen al na een paar jaar breken en daarna vaak aanleiding geven tot een ontstekingsreactie. Geen enkele reconstructie benadert de functie van de oorspronkelijke band. Toepassing. Bij de reconstructie van de voorste kruisband wordt als reconstructiemateriaal bijvoorbeeld het centrale deel van de patellapees gebruikt. Veelgebruikte alternatieven zijn de hamstringpezen en een deel van de quadricepspees.

Capsulorafie Wanneer instabiliteit is ontstaan, kan het bandcomplex ook worden gereefd. Dit kan door de aanhechting te verplaatsen (meestal weinig succesvol) of door het bandcomplex te reven (meestal wel succesvol). Toepassing. Bij schouderinstabiliteit naar anterior wordt het voorste deel van het schouderkapsel gereefd door kapseldelen over elkaar te hechten (operatie volgens Putti-Platt)­ (.fig. 4.17). Bij een enkelbandplastiek volgens Duquennoy worden het periost en de afgescheurde laterale banden als één structuur strakker vastgezet op de fibula. > Kernpunten 5 Ingrepen in of rond het gewricht zijn: artrotomieën, artrodesen, artroplastieken, synovectomieën, artrolyseoperaties, atroscopieën en aspiraties. 5 Aan het kapsel en bandapparaat worden de volgende ingrepen uitgevoerd: hechtingen, reconstructies en capsulorafieën.

a

b

. Figuur 4.17  Capsulorafie. Het schouderkapsel wordt T-vormig ingesneden (a), waarna de twee flappen over elkaar worden gehecht (b)

4.3.5

Operaties aan de zenuwen

We bespreken hier decompressie, hechtingen, neurolyse en transplantaties.

Decompressie Door een te grote lokale druk op zenuwen kunnen klachten ontstaan. Deze druk ontstaat vaak in tunnels, plaatsen waar de zenuw andere anatomische structuren passeert en door een fibrotische tunnel verloopt. Bekende tunnels waarin problemen kunnen ontstaan, zijn de tunnels van de n. ulnaris en n. medianus bij de pols en de tunnel van de n. ulnaris bij de elleboog. Het klieven van de tunnel (decompressie) is over het algemeen voldoende om de klachten weg te nemen. Toepassing. Bij een carpaletunnelsyndroom wordt het lig. carpi transversi van de pols gekliefd.

Hechting Het hechten van zenuwen is mogelijk als dat microscopisch gebeurt. Dit vereist een specifieke techniek en dus gespecialiseerde operateurs. De resultaten zijn beter bij kleine zenuwen dan bij grotere zenuwen. Vroeger werd soms lang gewacht met hechten, maar tegenwoordig meent men dat snel hechten beter is (.fig. 4.18).

Neurolyse Littekenweefsel kan na schrompeling de functie van een daarin gelegen zenuw ernstig hinderen. Als de zenuw wordt vrijgelegd (neurolyse), kan een functieverbetering optreden. Vaak is het verstandig deze ingreep onder de operatiemicroscoop te verrichten.

Transplantatie Zijn de uiteinden van een zenuw niet aan elkaar te hechten, dan wordt een zenuwtransplantaat gebruikt. Daarvoor wordt gebruikgemaakt van sensibele zenuwtakken van het been, zoals de n. suralis. De resultaten zijn wisselend.

This copy belongs to 'veltien'

67 4.4 · Amputaties

a

b

c . Figuur 4.18  Zenuwhechting. Het is van groot belang dat de zenuw na doorsnijding zo anatomisch mogelijk wordt gehecht. De operatiemicroscoop is daarbij onontbeerlijk

> Kernpunt 5 De belangrijkste ingrepen aan zenuwen zijn: decompressie, hechtingen, neurolyse en transplantaties.

4.4

Amputaties

Bij een amputatie wordt een deel van een van de extremiteiten verwijderd. Dit is een van de oudste orthopedische ingrepen. In de achttiende en negentiende eeuw waren traumata, in het bijzonder oorlogsverwondingen, de belangrijkste indicaties voor een operatie. Vooral de terechte angst voor ernstige onbehandelbare infecties leidde vaak tot vroegtijdige amputaties. Ook nu nog noodzaken (verkeers)traumata tot amputatie, maar dankzij microchirurgische hersteltechnieken voor beschadigde bloedvaten en zenuwen komt dit steeds minder voor. De belangrijkste indicaties voor een amputatie zijn tegenwoordig: vaatproblemen door arteriosclerose en diabetes mellitus en maligniteiten. Voor zowel de vaatchirurgie als de oncologie geldt dat ook hier door de technische vooruitgang amputaties minder vaak noodzakelijk zijn. Plaats van amputatie. Op basis van jarenlange ervaring bestaan er voorkeursplaatsen voor amputaties. Uiteraard moet het pathologische weefsel volledig worden verwijderd, maar de plaats van amputatie wordt ook bepaald door de prothese die de patiënt daarna kan krijgen. Een amputatie in het onderbeen waarbij de knie intact wordt gelaten, kan resulteren in een vrijwel normaal looppatroon. Bij een amputatie boven de knie is dat niet mogelijk.

. Figuur 4.19  Myodese. De botstomp wordt na amputatie bedekt met de spieren, die aan elkaar en aan het bot zijn gefixeerd

Techniek. Bij het verrichten van een amputatie moet alles gericht zijn op het verkrijgen van een goed belastbare stomp. De huidincisies moeten daarop ingesteld zijn. De doorgesneden fascie en spieren worden aan het bot gehecht om terugtrekken te voorkomen. De doorgesneden zenuwen zullen meestal neuromen vormen en moeten dan ook zo komen te liggen dat ze bij druk of frictie van de prothese niet geprikkeld worden (.fig. 4.19) (7 video's). 4.4.1

Amputatie van de onderste extremiteit

Aan de onderste extremiteit kunnen achttien niveaus van amputatie worden onderscheiden. De meest extreme vorm van amputatie is de hemipelviëctomie. Hierbij wordt niet alleen het been, maar ook een groot deel van de bekkenhelft (ilium, ischium en pubis) verwijderd. Meestal wordt deze ingreep uitgevoerd in verband met een maligne bottumor. Na een dergelijke operatie is het moeilijk om een prothese aan te meten. Ook ingrijpend is de exarticulatie van de heup. Hierbij wordt het been inclusief het gehele femur verwijderd, maar blijft het bekken verder intact. Bij een bovenbeenamputatie laat men zo veel mogelijk femur staan om een goed contact met de prothesekoker te bereiken (.fig. 4.20). De onderbeenamputatie heeft een ideale stomplengte van ongeveer 14 cm tibia (.fig. 4.21). Om een dergelijke stomp kan een goede koker worden gemaakt waarmee de patiënt zonder krukken kan lopen.

This copy belongs to 'veltien'

4

68

Hoofdstuk 4 · Behandelingstechnieken in de orthopedie

Bij een Syme-amputatie wordt de voet inclusief de talus geamputeerd. De huid van de hiel wordt zorgvuldig onder de onderzijde van de tibia gefixeerd. In de voet zijn verschillende amputatieniveaus mogelijk. De meeste amputaties dragen een eigennaam: Chopart, Pirogoff en Lisfranc. 4.4.2

4

De meest rigoureuze amputatie van de arm is bekend als de ‘forequarter’-amputatie. Behalve de arm worden hierbij ook de clavicula en scapula weggenomen. Zelfs een cosmetische prothese is na een dergelijke ingreep moeilijk te vervaardigen. De andere amputaties lijken qua niveau sterk op die van de onderste extremiteit: exarticulatie door de schouder (hierbij wordt bij voorkeur de schouderkop achtergelaten om de schoudercontour te behouden), amputaties boven en onder de elleboog en hand- en vingeramputaties.

botresectieniveau

schema van huidsnede

4.4.3

. Figuur 4.20  Bovenbeenamputatie. Schematische weergave van huidsneden en botresectieniveau

b

a

Amputatie van de bovenste extremiteit

c

. Figuur 4.21 Onderbeenamputatie. a Schematische weergave van huidsneden (stippellijn). b Dorsaal wordt na doornemen van tibia en fibula een lange spier-huidlap gemaakt, die naar ventraal over de stomp wordt gelegd. c Eindresultaat na sluiting van de wond

Prothesen

Op het gebied van de prothesen heeft een enorme ontwikkeling plaatsgevonden. Het aanmeten van een prothese vergt veel technische kennis en een grote ervaring. Naast de revalidatiearts speelt de prothesetechnicus daarbij een belangrijke rol­ (zie 7 H. 5). De revalidatiearts wordt bij voorkeur al voor de amputatie bij de behandeling betrokken. De opbouw van een prothese bestaat uit een aantal onderdelen. Elke prothese heeft een buitenkoker, die de resterende extremiteit omsluit en waaraan de rest van de prothese wordt vastgemaakt. Het doel van de binnenkoker is de druk opvangen en de huid beschermen. De liner is de hoes die over de stomp komt. De buis vormt de verbinding tussen de buitenkoker of de knie (bij bovenbeensprothese) en de prothesevoet. Het lichaamsgewicht, activiteitenpatroon en andere wensen bepalen de keuze van de voet. Een voldoende lange stomp is nodig om de druk van de koker goed te verdelen en drukplekken te voorkomen. De laatste jaren wordt bij korte stompen na een bovenbeenamputatie gekozen voor een klikprothese. Deze prothese wordt vastgeklikt aan een metalen pen in het bot van de stomp die daarna door de huid naar buiten steekt. Hoewel hierbij complicaties (met name infecties) kunnen voorkomen, zijn de eerste ervaring gunstig (7 video). > Kernpunten 5 De belangrijkste indicaties voor amputatie zijn tegenwoordig: vaatproblemen door arteriosclerose en diabetes mellitus en maligniteiten. 5 De revalidatiearts speelt een belangrijke rol bij de behandeling na een amputatie.

This copy belongs to 'veltien'

69

Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde J.A.N. Verhaar

5.1 Inleiding – 70 5.2 Fysiotherapie – 70 5.2.1 Bewegingstherapie – 70 5.2.2 Massagetherapie – 72 5.2.3 Fysische therapie in engere zin – 73

5.3 Hulpmiddelen – 73 5.4 Revalidatie – 74 5.4.1 International Classification of Function – 74 5.4.2 Behandelplan – 75 5.4.3 Diagnosegroepen – 75 5.4.4 Dwarslaesie – 75 5.4.5 Beenamputatie – 79 5.4.6 Postpoliosyndroom – 81

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_5) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_5

This copy belongs to 'veltien'

5

70

Hoofdstuk 5 · Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 video’s 5 toetsvragen

5.1

5

Inleiding

Bij de behandeling van aandoeningen en letsels van het bewegingsapparaat spelen de fysiotherapeut en andere paramedici een belangrijke rol. Dat geldt niet alleen bij de niet-operatieve (conservatieve) behandeling, maar ook bij de nabehandeling van operaties. Het doel van de behandeling van orthopeed en fysiotherapeut is de patiënt op een zo hoog mogelijk functioneringsniveau terug te brengen. Bij sommige patiënten is dit slechts mogelijk met hulpmiddelen. Zo zijn bij patiënten met reumatoïde artritis en voetafwijkingen aangepaste orthopedische (maat)schoenen noodzakelijk. De orthopedisch schoenmaker en de orthopedisch instrumentmaker (die na amputaties onder andere zorgt voor prothesen) hebben veel kennis van het aanmeten en produceren van deze hulpmiddelen. Als volledig herstel niet mogelijk is, zal de patiënt zich aan de beperking moeten aanpassen. Dit kan betekenen dat aanpassingen in zijn directe leefomgeving (woning of vervoermiddel), maar ook in zijn beroep of hobby moeten worden aangebracht. Patiënten met een resterende handicap krijgen te maken met veel problemen. Een groot aantal paramedici kan hen daarbij behulpzaam zijn, zoals fysiotherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten, psychologen, orthopedisch schoen- en instrumentmakers, rolstoeldeskundigen en maatschappelijk werkers. Zij kunnen patiënten ondersteunen bij het leren omgaan met hun handicap en het opvangen van de gevolgen. Vaak vindt deze ‘behandeling’ in teamverband plaats, onder coördinatie van de revalidatiearts. De rol van de revalidatiearts begint niet pas als die van de orthopeed is uitgespeeld. Tijdige onderlinge consultatie en overleg kunnen leiden tot een keuze uit de behandelingsmogelijkheden die voor de patiënt optimaal is. Meestal kan deze uiteindelijke behandeling poliklinisch plaatsvinden. Bij een ernstige handicap is klinische behandeling in een van de revalidatiecentra noodzakelijk. In dit hoofdstuk wordt de fysiotherapie beknopt belicht en komt de rol van hulpmiddelen aan de orde. Daarna bespreken we de rol van de revalidatiegeneeskunde bij de behandeling van letsels en aandoeningen van het bewegingsapparaat. 5.2

Fysiotherapie

De fysiotherapeut legt zich toe op het bewegend functioneren van de mens. Deze deskundigheid kan op twee terreinen worden ingezet: het terrein van de geneeskunde en het terrein van de preventieve gezondheidszorg. Het vak heeft zich ontwikkeld uit de medische gymnastiek (‘heilgymnastiek’). Fysiotherapeuten zijn zowel intramuraal als extramuraal werkzaam, bijvoorbeeld in ziekenhuizen, verpleeghuizen, revalidatiecentra, particuliere praktijken in de eerste lijn en organisaties die zich richten op arbozorg.

Volgens het door het KNGF opgestelde beroepsprofiel werkt de fysiotherapeut planmatig, doelgericht en procesmatig. Planmatig houdt in dat het handelen gekenmerkt wordt door een voorbedachte, herkenbare, logische samenhang, planning, uitvoering en verslaglegging. Doelgericht betekent dat het handelen is gericht op het bereiken van een van tevoren vastgesteld helder en concreet doel, samen met de cliënt. Procesmatig houdt in dat alle aspecten van het handelen met elkaar samenhangen en elkaar voortdurend beïnvloeden. Dit laatste betekent dat altijd sprake is van beargumenteerd en gecombineerd monitoren en bijsturen van het handelen. Door deze methodische werkwijze kan de fysiotherapeut transparante en toetsbare zorg op maat leveren. Om inzicht te krijgen in afwijkingen van het bewegend functioneren gebruikt de fysiotherapeut de systematiek van anamnese, onderzoek en diagnose om een fysiotherapeutisch behandelplan op te stellen. In de orthopedie wordt fysiotherapie toegepast bij de conservatieve behandeling van aandoeningen van het bewegingsapparaat, bij de nabehandeling na een operatie en bij de revalidatie van traumatische letsels. Hierbij wordt gestreefd naar vermindering van pijn en verbetering van mobiliteit, kracht, coördinatie en uithoudingsvermogen gericht op verbetering van het functioneren. Om dit doel te bereiken, zal de fysiotherapeut gebruikmaken van zijn vaktechnische kennis. Het succes van de behandeling is echter ook afhankelijk van de band die de fysiotherapeut met de patiënt opbouwt. De patiënt moet in zijn revalidatieproces door moeilijke fasen heen en dan is een ‘goed moreel’ belangrijk. Alleen als een goede psychische instelling wordt gerealiseerd en wordt behouden, kan de patiënt een resultaat bereiken dat voorafgaand aan het revalidatieproces soms onmogelijk leek. Uiteraard is dit niet een taak van de fysiotherapeut alleen, maar door zijn intensieve contacten met de patiënt (vaak veel langer en frequenter dan de contacten tussen de patiënt en de behandelend specialist of huisarts) is de fysiotherapeut in de positie teleurstelling en twijfel tijdig te signaleren. De werkwijze van een fysiotherapeut heeft op dit punt grote gelijkenissen met die van een trainer/ coach van een sporter. De fysiotherapie wordt traditioneel onderscheiden in oefen-/bewegingstherapie, massage en fysische therapie in engere zin. De laatste twee onderdelen hebben de afgelopen jaren aan betekenis ingeboet nadat in wetenschappelijk onderzoek de effectiviteit van een aantal behandelingen niet kon worden aangetoond. Daarmee is bewegingstherapie het belangrijkste onderdeel van de fysiotherapie geworden. Hoewel fysiotherapeuten zich vooral met het bewegingsapparaat bezighouden, behandelen zij naast orthopedische en neurologische aandoeningen ook aandoeningen van de luchtwegen en bekkenbodemaandoeningen (incontinentie). 5.2.1

Bewegingstherapie

In elk herstelprogramma staat oefenen centraal. Het herstelprogramma is gericht op de optimalisatie van het natuurlijk herstel of van het aanpassingsproces. Na een operatieve behandeling

This copy belongs to 'veltien'

71 5.2 · Fysiotherapie

looppatroon:

driepuntsgang a

vierpuntsgang b

doorzwaaigang c

. Figuur 5.1  Looppatronen met krukken. a Driepuntsgang: belasting één been en twee krukken. Het andere been kan onbelast of gedeeltelijk belast worden. b Vierpuntsgang: belasting twee benen en twee krukken kruislings kruk en been. De belasting wordt ongeveer 50 % over been en kruk ­verdeeld. c Doorzwaaigang: twee krukken worden tegelijk naar voren gezet en beide benen zwaaien tegelijk door. Looppatroon vooral bij paresen en paralysen

zullen bij een deel van de patiënten de eerste oefeningen gericht zijn op het veilig uit bed komen. Daarna volgt een fase van mobiliseren. Als de patiënt zijn been niet of slechts gedeeltelijk mag belasten, zal een drie- of vierpuntsgang moeten worden aangeleerd (.fig. 5.1). De bewegingstherapie kan op diverse wijzen worden onderverdeeld: naar doel, vorm of oefensoort. Hier is gekozen voor een onderverdeling in doeleinden.

Mobiliserende oefeningen Bij deze oefeningen wordt, met inachtneming van de normale anatomisch functionele grenzen,  geprobeerd  de bewegingsuitslag van gewrichten en spieren te normaliseren. Voorbeelden van mobiliserende oefeningen zijn passief, geleid actief en actief bewegen. Bij passief bewegen vindt de beweging plaats zonder spieractiviteiten van de patiënt. Doel is de gewrichtsfunctie optimaal te maken door het vergroten van de bewegingsuitslag. De spieren kunnen door deze oefeningen hun fysiologische functie behouden, waar anders een myogene contractuur dreigt. Het bewegen van gewrichten heeft daarnaast een gunstig effect op kraakbeen (voeding) en bandstructuren. Na een collateraal bandletsel vindt bij bewegen een betere oriëntatie van collageenvezels plaats dan bij immobiliseren van het gewricht. Passieve oefeningen komen in aanmerking als de patiënt (nog) niet in staat is zelf te oefenen of als actieve spieraanspanning te pijnlijk is. Een vorm van passief bewegen is ‘continuous passive motion’ (CPM), waarbij de beweging langdurig door een automatische been- of armsteun wordt verzorgd (.fig. 5.2). De toegevoegde waarde hiervan is echter beperkt en het gebruik is de afgelopen jaren flink afgenomen. Bij intra-articulaire fracturen van bijvoorbeeld de knie wordt de techniek kort na de operatie toegepast. Vervolgens moet zo snel mogelijk op actief oefenen worden overgestapt.

. Figuur 5.2  ‘Continuous passive motion’ door een slede die dankzij een motor permanent beweegt in een ingesteld flexie-extensietraject

Bij geleid actief bewegen ondersteunt de fysiotherapeut de beweging die de patiënt uitvoert. Daardoor hoeft de patiënt slechts een deel van de kracht voor de beweging te leveren. Bij actief bewegen voert de patiënt de beweging geheel zelfstandig uit.

Oefeningen ter verbetering van de spierfunctie Door gebruik te maken van actieve spiercontracties wordt getracht de kracht, het uithoudingsvermogen en de coördinatie van de spier te vergroten. Bij de uitvoering van dit soort oefeningen wordt vaak gebruikgemaakt van de volgende principes. Als er een balans bestaat tussen de spierkracht en de tegenkracht, spreekt men van een isometrische contractie. Origo en insertie verplaatsen zich dan niet ten opzichte van elkaar, met andere woorden: er treedt geen beweging op. Als de spierkracht groter is dan de tegenkracht die op het gewricht wordt uitgeoefend, spreekt men van een concentrische contractie. Origo en insertie van de spier bewegen dan naar elkaar toe. De spier wordt korter en dikker (.fig. 5.3a). Als de spierkracht kleiner is dan de tegenkracht die op het gewricht wordt uitgeoefend, spreekt men van een excentrische contractie. Origo en insertie bewegen dan van elkaar af (.fig. 5.3b).

Ontspanningsoefeningen Deze oefeningen zijn erop gericht een overmatige spiertonus te verminderen. Bekende voorbeelden zijn slinger- en zwaaioefeningen, maar door de reflectoire ontspanning van de antagonist is ook de gedupliceerde weerstandsoefening een ontspanningsoefening. Er zijn ook ontspanningsoefeningen gericht op een algehele ontspanning van het lichaam, zoals de oefeningen volgens Jacobsen of Fick.

Functioneel bewegen Goed gecoördineerd bewegen is onder andere afhankelijk van voldoende mobiliteit en spierkracht, alsmede van een juiste afstemming van de spiertonus. Functioneel oefenen doet een appel op de bovengenoemde functies en hiermee wordt getracht een optimale afstemming van de beweging te krijgen om vaardigheden uit het dagelijks leven weer mogelijk te maken. Voorbeelden van dergelijke vaardigheden zijn: lopen,

This copy belongs to 'veltien'

5

72

Hoofdstuk 5 · Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde

5 . Figuur 5.4  Op de oefenbank kan de m. quadriceps worden geoefend tegen een instelbare weerstand

a

uithoudingsvermogen. Men kan met deze apparaten niet alleen oefenen, maar ook de spierkracht meten. Een nadeel is de hoge prijs van de apparaten. Andere, goedkopere oefenapparaten zijn de fietsergometer en roeiapparatuur (.fig. 5.4).

b . Figuur 5.3  a Concentrische contractie: origo en insertie bewegen naar elkaar toe. De spier wordt korter. b Excentrische contractie: origo en ­insertie bewegen van elkaar af. De spier wordt langer

springen, grijpen en vangen, maar ook zitten en het maken van een transfer. Functioneel oefenen vormt tegenwoordig de basis van het opnieuw aanleren van vaardigheden.

Oefeningen ter verbetering van de vitale functies Dit zijn oefeningen die als doel hebben de conditie te verbeteren binnen de mogelijkheden van de patiënt. Een goed voorbeeld is het trainen van patiënten na langdurige immobiliteit. De fysiotherapeut zal alle vormen van spiertraining inzetten. Isometrische oefeningen zullen bijvoorbeeld worden gebruikt als na een knietrauma een bovenbeengips is aangelegd. De quadricepsmusculatuur kan in het bovenbeengips isometrisch worden geoefend. Ook kunnen isometrische oefeningen worden gedaan als het bewegen zelf nog te pijnlijk is. Een voordeel van isometrische oefeningen is dat het spiergevoel behouden blijft. De patiënt blijft zich bewust van de wijze waarop de spier aangespannen moet worden. Daarnaast kan een redelijk goede spierkracht worden behouden. Het uithoudingsvermogen van de spier wordt echter veel minder getraind, waardoor snel vermoeidheid van de spier optreedt als de patiënt mag gaan bewegen. Er zijn speciale apparaten (Cybex, Orthotron) waarop bij een constante snelheid ( = isokinetische oefeningen) kan worden geoefend. Deze snelheid kan door de fysiotherapeut worden ingesteld. Oefenen bij lage snelheden komt de spierkracht ten goede, oefenen bij hoge snelheid bevordert vooral het

> Kernpunten 5 Bewegingstherapie is het belangrijkste onderdeel van de fysiotherapie. 5 Een fysiotherapeut heeft gedegen kennis van de anatomie en de oefentherapeutische mogelijkheden voor het verbeteren van spierkracht en gewrichtsmobiliteit. 5 Er wordt onderscheid gemaakt tussen concentrische en excentrische spiercontracties en daarbij passende oefeningen. 5 De oefentherapie wordt gestuurd door het doel van de behandeling en de beperkingen die de onderliggende aandoening met zich meebrengt. 5 Functioneel oefenen vormt tegenwoordig de basis van het opnieuw aanleren van vaardigheden.

5.2.2

Massagetherapie

Massage is een van de oudste onderdelen van de fysiotherapie. De belangrijkste handgrepen zijn: kneden, strijken, frictioneren, vibreren en tapotage. Strijken heeft een hyperemisch effect op de huid, terwijl kneden leidt tot een effect op de spier en frictioneren gericht is op een klein lokaal gebied. Door deze handgrepen te combineren en in intensiteit te variëren, kunnen de volgende effecten optreden: ontspanning, pijndemping, circulatieverbetering en tonusregulatie. Indicaties voor massage zijn dan ook spierhypertonie, pijn, circulatiestoornissen en lokale vermoeidheid. Door massage als ondersteuning bij oefentherapie te gebruiken, wordt voorkomen dat de patiënt de behandeling volledig passief ondergaat en zelf geen activiteiten ontplooit in het herstelproces. Naast de geclaimde effecten op pijn en spierspanning is het psychische effect groot.

This copy belongs to 'veltien'

73 5.3 · Hulpmiddelen

loopstok

loopkruk okselkruk

vierpuntskruk

rollator

loopwagen met okselsteun

rolstoel

. Figuur 5.5  Verschillende loop/verplaatsingshulpmiddelen

Vooral het frictioneren is uitgegroeid tot een bekende techniek door de techniekbeschrijving van Cyriax, een Engelse arts. Hij adviseert met name diepe dwarse fricties, waarbij de frictie loodrecht staat op de lengteas van de collageenvezels. Tijdens de fricties zou een pijnstillend effect optreden. Vooral bij tendinitiden wordt door Cyriax een gunstig effect geclaimd. In wetenschappelijk onderzoek is tot nu toe weinig toegevoegde waarde aangetoond in vergelijking met het natuurlijke beloop. 5.2.3

> Kernpunt 5 Massage en fysische therapie in engere zin worden bij de orthopedische patiënt meestal gebruikt als ondersteuning van bewegingstherapie. De wetenschappelijke basis hiervoor is smal. Deze therapievormen worden dan ook steeds minder toegepast.

5.3

Fysische therapie in engere zin

Fysische therapie in engere zin houdt het toedienen in van fysische prikkels, met uitzondering van ioniserende stralen, met een geneeskundig doel. Tot de fysische prikkels behoren: 5 de elektrische prikkel: 5 vormen van gelijk- en wisselstromen; 5 iontoforese (toedienen van medicamenten via gelijkstroom); 5 de elektromagnetische prikkel: 5 UKG (ultrakortegolf); 5 licht: infrarood, ultraviolet en laser; 5 de mechanische prikkel: 5 hydrotherapie (oefenbad, whirlpool); 5 ultrakortegolf; 5 de thermische prikkel: 5 paraffinepakking en hotpacks als vormen van warmtetoevoer; 5 ijsblokjes en coldspray als vormen van warmteonttrekking. Ook de fysische therapie wordt doorgaans als ondersteuning van de bewegingstherapie gebruikt. Hoewel van al deze behandelingen in leerboeken fysiotherapie veel effecten worden verondersteld (pijndemping, circulatiebevordering, ontstekingsremming en tonusregulatie), is de wetenschappelijke basis hiervoor smal. De laatste jaren wordt hiernaar wel veel onderzoek gedaan.

Hulpmiddelen

Bij de behandeling van aandoeningen en letsels van het bewegingsapparaat worden regelmatig prothesen, orthesen en andere hulpmiddelen toegepast (.fig. 5.5). Prothesen zijn kunstledematen die geamputeerde of niet-aangelegde delen van een extremiteit moeten vervangen. Het houten been van vroeger heeft een enorme ontwikkeling doorgemaakt. De moderne extremiteitprothese is gemaakt van lichte en zeer sterke materialen waarin hoogwaardige pneumatische en soms ook elektronische kennis is toegepast. Daardoor is het draagcomfort enorm toegenomen en zijn het looppatroon en het energieverbruik van de gebruiker sterk verbeterd. Desondanks blijven prothesen hulpmiddelen. De orthopedisch instrumentmaker meet de prothesen aan en zorgt voor de fabricage ervan. Naast prothesen zijn er ook orthesen (orthosis). In deze groep is een groot aantal hulpmiddelen opgenomen die gedragen worden door patiënten met een deformiteit, een aandoening van een gewricht of afgenomen spierkracht. De orthesen kunnen variëren van een elastische kniekous tot een ondersteunend frame (.fig. 5.6). Tot deze groep behoren ook spalken die na een ongeval of na overbelasting tijdelijk worden gedragen. Halskragen, korsetten, krukken, andere loopsteunen en steunzolen worden door de orthopedisch instrumentmaker vervaardigd en op voorschrift van de arts geleverd. Speciale schoenen worden gemaakt door de orthopedisch schoenmaker. De schoen wordt aangepast aan de vorm van de voet, heeft een optimaal voetbed en kan zoolaanpassingen hebben die het looppatroon verbeteren (.fig. 5.7).

This copy belongs to 'veltien'

5

74

Hoofdstuk 5 · Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde

5

. Figuur 5.6  Lange beenbeugel of knie-enkel-voetorthese (KEVO)

z

z

Wanneer na de orthopedische behandeling echter een gestoord niveau van functioneren wordt verwacht, waarbij verschillende paramedische disciplines moeten worden ingeschakeld en gecoördineerd, is een consult van de revalidatiearts aan te bevelen. Wanneer men een dergelijk niveau na een operatie verwacht, verdient het aanbeveling dit consult al voor de operatie te laten plaatsvinden. Revalidatiegeneeskunde in brede zin houdt zich bezig met de behandeling van patiënten met invaliderende medische aandoeningen. Doelen zijn de handicaps die activiteiten en dagelijkse taken belemmeren te identificeren, participatie en kwaliteit van leven te verbeteren door persoonlijke en omgevingsfactoren te veranderen en lichamelijk en geestelijk functioneren te optimaliseren. De revalidatiegeneeskunde omvat een breed veld, dat kan worden opgedeeld in vier belangrijke gebieden: neurologische revalidatie (bijvoorbeeld na CVA en hersentrauma), revalidatie na (partiële) dwarslaesie door ruggenmergletsel, revalidatie na verlies of bij het ontbreken van (deel van) arm of been en de prothesevoorziening daarbij en ten slotte musculoskeletale revalidatie. De revalidatiearts heeft ook specifieke kennis van rolstoeltechniek, orthosis en omgevingsaanpassingen (bijvoorbeeld in woning en werkomgeving). 5.4.1

. Figuur 5.7  Lateraal geschoorde hak ter voorkoming van zijdelingse instabiliteit van het spronggewricht

> Kernpunten 5 Prothesen zijn kunstledematen die geamputeerde of niet-aangelegde delen van een extremiteit moeten vervangen (bijvoorbeeld een onderbeenprothese). 5 Orthesen (orthosis) zijn hulpmiddelen die uitwendig worden gebruikt om een deformiteit te corrigeren (bijvoorbeeld een korset bij scoliose) dan wel om de functie van het bewegingsapparaat te verbeteren of de klachten te verminderen. Ze doen dit door een gewricht of lichaamsdeel te ondersteunen (bijvoorbeeld kniebrace bij instabiliteit of artrose) of een uitgevallen functie op te vangen (bijvoorbeeld voet-enkelorthese bij een klapvoet).

5.4

Revalidatie

Revalidatie omvat alle diagnostiek en alle behandelingen die tot doel hebben de patiënt op een zo goed mogelijk niveau te laten functioneren. Wanneer na een conservatieve of operatieve orthopedische behandeling uiteindelijk een ongestoord niveau van functioneren wordt verwacht en de (na)behandeling monodisciplinair is, kan deze behandeling, aangestuurd door de orthopeed, bijvoorbeeld door een fysiotherapeut worden uitgevoerd. Ook het aanmeten van hulpmiddelen door een orthopedisch instrumentmaker kan op indicatie en onder controle van de orthopeed plaatsvinden als daarbij geen andere disciplines betrokken zijn.

International Classification of Function

De revalidatiearts stelt met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek vast wat voor de patiënt de feitelijke en te verwachten stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten en problemen bij de sociale participatie zijn. Deze stoornissen, beperkingen en participatieproblemen zijn in 2001 door de Wereldgezondheidsorganisatie gedefinieerd in de International Classification of Function (ICF). Hierna geven we de Nederlandse vertaling van deze begrippen. 5 Stoornissen zijn afwijkingen in of verlies van functies of anatomische eigenschappen, die zich manifesteren op het niveau van organen, orgaansystemen of lichaamsdelen. Bij orthopedische patiënten kan men denken aan fracturen, verlammingen, contracturen, congenitale of traumatische defecten enzovoort. 5 Beperkingen zijn problemen die iemand heeft bij het uitvoeren van activiteiten. Ze weerspiegelen op persoonsniveau de gevolgen van stoornissen voor een samengesteld geheel van activiteiten van betrokkene. De gevolgen komen tot uiting in taken, vaardigheden en gedragingen, zoals beperkingen in voortbewegen, zelfverzorging, traumaverwerking en communicatie. 5 Participatieproblemen zijn problemen die iemand heeft bij het deelnemen aan het maatschappelijk leven. Participatieproblemen geven dus de nadelige positie weer die een persoon ervaart als gevolg van een stoornis of een beperking op maatschappelijk niveau. Of een individu een participatieprobleem heeft, wordt enerzijds bepaald door de culturele, economische en sociale normen van de maatschappij waarin hij leeft en anderzijds door de eigen, individuele normen en waarden. Voorbeelden zijn problemen bij wonen, werken en relaties.

This copy belongs to 'veltien'

75 5.4 · Revalidatie

5.4.2

Behandelplan

Na het vaststellen van deze stoornissen, beperkingen en participatieproblemen stelt de revalidatiearts een behandelplan op. Dit plan bestaat uit doelstellingen op activiteiten- en participatieniveau en uit termijnen waarin deze behaald moeten worden. Het behandelplan wordt uitgevoerd door een revalidatieteam dat, afhankelijk van de vastgestelde stoornissen, beperkingen en participatieproblemen, bestaat uit vertegenwoordigers van twee of meer van de volgende disciplines: fysiotherapie, ergotherapie, verpleging, logopedie, maatschappelijk werk, psychologie, orthopedisch instrumentmaker, rolstoeltechniek en adaptatietechniek. Dit team kan zowel klinisch als poliklinisch werken. De revalidatiearts coördineert de werking van het team door eens per 4 tot 8 weken tijdens een teamvergadering per discipline de gestelde doelen en termijnen te evalueren en zo nodig bij te stellen. Bij de patiënten die klinisch in een revalidatiecentrum zijn opgenomen, is de revalidatiearts ook de eerstelijnsarts en onderhoudt hij de contacten met de betrokken specialisten. De fysiotherapeut in het revalidatieteam optimaliseert door bewegingstherapie de spierkracht en de mobiliteit van de extremiteiten en houdt zich vervolgens bezig met functionele training, zoals transfer-, rolstoel- en looptraining. De ergotherapeut optimaliseert door oefening de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) zoals eten, gezichtsverzorging, wassen, kleden en communiceren (bijvoorbeeld schrijven en computergebruik). Zo nodig worden hulpmiddelen, voorzieningen en huisaanpassingen uitgeprobeerd, geadviseerd en aangevraagd. De verpleegkundige in het revalidatieteam begeleidt de patiënt bij het uitvoeren van gestoorde mictie en defecatie en bij het vinden van oplossingen voor onbehandelbare incontinentie voor urine en ontlasting, bij decubituspreventie en -behandeling en bij het zo veel mogelijk zelfstandig uitvoeren van de ADL. De logopedist traint de communicatie via spreken en alternatieve communicatievormen tussen de patiënt en zijn omgeving. Dit is vooral van belang bij patiënten met een afasie of een dysartrie als gevolg van een CVA en bij kinderen met een infantiele encefalopathie. De maatschappelijk werker gaat de materiële en emotionele gevolgen na op het gebied van wonen, werken, relaties en vervoer en houdt zich bezig met de verwerking van de handicap. De psycholoog houdt zich bezig met stoornissen in het verwerkingsproces en de cognitie en met pre-existente gedragsstoornissen. Hij zet strategieën uit voor de patiënt, de familie en het revalidatieteam om hiermee om te gaan. De orthopedisch instrumentmaker produceert de noodzakelijke prothesen en orthesen. De rolstoeltechnicus past in overleg met de ergotherapeut de rolstoel(en) aan. De adaptatietechnicus voert in overleg met de ergotherapeut individuele aanpassingen uit voor de zelfverzorging of de communicatie. Afhankelijk van de omvang en de gestelde eisen kan dit programma klinisch of poliklinisch worden uitgevoerd in een ziekenhuis (zo nodig in medebehandeling) of een revalidatiecentrum. Het is ook goed mogelijk het programma

na bijvoorbeeld een operatie klinisch in het ziekenhuis te starten, waarna het in een revalidatiecentrum klinisch wordt voortgezet om ten slotte aldaar poliklinisch te eindigen. 5.4.3

Diagnosegroepen

Diagnosegroepen waarmee de revalidatiearts frequent te maken heeft, zijn het cerebrovasculaire accident, de dwarslaesie, het plexusletsel, het perifere zenuwletsel, het postpoliosyndroom, de neuropathische voet, de Sudeck-dystrofie, de amputatie of het congenitale defect van bovenste of onderste extremiteit, het chronische pijnsyndroom en bij kinderen (en volwassenen als zij deze leeftijd bereiken) de infantiele encefalopathie, de spina bifida en spierziekten. In de volgende paragrafen zal als voorbeeld worden ingegaan op de revalidatieprogramma’s voor patiënten met een dwarslaesie, een amputatie en het postpoliosyndroom. > Kernpunten 5 De revalidatie onderscheidt stoornissen, beperkingen en participatieproblemen en probeert die door een multidisciplinaire benadering zo klein mogelijk te maken. 5 Wanneer na een orthopedische behandeling een ongestoord niveau van functioneren wordt verwacht en de nabehandeling monodisciplinair is en bestaat uit fysiotherapie of het aanmeten van hulpmiddelen, dan kan deze nabehandeling onder controle van een orthopeed worden uitgevoerd. 5 Wanneer na een orthopedische behandeling een gestoord niveau van functioneren wordt verwacht, waarbij verschillende paramedische disciplines moeten worden ingeschakeld en gecoördineerd, is een consult van de revalidatiearts aan te bevelen.

5.4.4

Dwarslaesie

In Nederland bedraagt het aantal personen dat een traumatische dwarslaesie krijgt en de acute fase overleeft ongeveer 160 per jaar. Traumatische letsels ontstaan door geweld van buitenaf: bijvoorbeeld door te sterke flexie of rotatie van de wervelkolom (door sport, verkeersongelukken of bedrijfsongevallen), maar ook door een neurogene laesie door een extern voorwerp (mes- en kogelwonden) of door compressie van het ruggenmerg (bijvoorbeeld door een fractuur in een of meerdere wervels). Ongeveer eenzelfde aantal dwarslaesies  ontstaat  door niet-traumatische oorzaken, dus door oorzaken van binnen het lichaam: vasculaire ziekten zoals aneurysma, arterioveneuze malformatie of bloeding, tumoren zoals meningeoom, glioom of fibroom, ontstekingen zoals een abces, tbc of lues en congenitaal zoals spina bifida of syringomyelie bij Arnold Chiarimalformatie. Andere, minder vaak voorkomende oorzaken zijn multiple sclerose, een uitstulping van een tussenwervelschijf (hernia) of wervelkanaalstenose.

This copy belongs to 'veltien'

5

76

Hoofdstuk 5 · Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde

5

. Figuur 5.8  Letsel Th10–Th11 met volledig dwarslaesie. Repositie en stabilisatie met pedikelschroefsysteem

Het grootste aantal dwarslaesies (ruim 1.700 per jaar) ontstaat door wervelmetastasen. Er zijn in Nederland geen goede getallen over de prevalentie van een dwarslaesie. Geschat wordt dat die rond de 12.000 patiënten ligt.

Wervelkolomletsel De behandeling van het wervelkolomletsel bij een traumatische dwarslaesie kent twee aspecten: stabilisatie van de wervelkolom en behandeling van het ruggenmergletsel. De stabilisatie van de wervelkolom kan zowel conservatief als operatief geschieden. Aan beide methoden zijn voor- en nadelen verbonden. De operatieve stabilisatie heeft de conservatieve behandeling grotendeels verdrongen door de mogelijkheden om operatieve stabilisatie eerder met de mobilisatie en revalidatie te kunnen beginnen. Bij een cervicale laesie kan een halovest als conservatieve behandeling en als nabehandeling na een operatieve stabilisatie worden toegepast. Met beide kunnen goede resultaten worden bereikt (.fig. 5.8). Een dwarslaesie wordt voornamelijk veroorzaakt door het letsel in het ruggenmerg en niet door compressie door fragmenten van de gebroken wervel op het ruggenmerg. In grote series patiënten is dan ook vooralsnog niet aangetoond dat decompressie van het ruggenmerg correleert met een beter neurologisch herstel. Wel dient een toename van neurologische uitval na een trauma tot nadere analyse en meestal snelle chirurgische decompressie te leiden door laminectomie en stabilisatie. Het effect en het optimale moment van decompressie zijn op dit moment onderwerp van onderzoek (7intermezzo 5.1). Intermezzo 5.1 Is een traumatische dwarslaesie te genezen? Een dwarslaesie is vrijwel nooit een complete doorsnijding van het ruggenmerg. In de acute fase, in de eerste uren na het begin van de laesie, ontstaat een bloeding in het ruggenmerg die wordt omgeven door oedeem. Deze bloeding kan de

volledige doorsnede van het ruggenmerg beslaan, waardoor een complete laesie ontstaat of slechts een deel van de doorsnede met als gevolg een incomplete laesie. In de subacute fase, die dagen tot enkele weken duurt, vindt een cascade van chemische en cellulaire reacties plaats die leiden tot een litteken in het ruggenmerg, dat wordt omgeven door kleine cysten. Het gevolg is dat er geen impulsgeleiding kan plaatsvinden. Er zijn vele pogingen ondernomen om een dwarslaesie te genezen of in ernst te beperken, zowel in de acute en de subacute als de chronische fase. De bekendste poging in de acute fase is de behandeling met methylprednisolon. Ondanks grootschalig onderzoek zijn hiervan echter geen positieve resultaten vastgesteld. Wel werden met name bij hoge dosis methylprednisolon veel bijwerkingen vastgesteld. Voor de behandeling met andere middelen in de acute fase geldt hetzelfde. GM-1, nimodipine, minocycline, ProCord, BA-210/Cethrin, recombinant humaan erythropoietine, riluzole en granulocytenkoloniestimulerende factor18 zijn alle onderzocht bij een traumatische dwarslaesie, maar ook voor het gebruik van deze middelen bestaat thans helaas geen of onvoldoende bewijs. Acute operatieve decompressie wordt vooralsnog alleen aanbevolen bij een bilaterale facetdislocatie bij een patiënt met een incomplete tetraplegie of bij een patiënt met een traumatisch ruggenmergsletsel met neurologische verslechtering. Er is steeds meer bekend over de processen die in de subacute fase leiden tot verdere cel- en weefseldestructie in het ruggenmerg, maar dit heeft tot nu toe niet geleid tot een effectieve behandeling in deze fase. Verder is zeer veel research verricht naar herstel van de ruggenmergfunctie in de chronische fase. Men heeft geprobeerd de dwarslaesie te overbruggen met een stukje perifere zenuw, met behulp van collageen, door transplantatie van foetale hersencellen, met antistoffen die de moleculen tussen de gliacellen in het litteken oplossen en door genetische manipulatie van hersencellen om op die manier de groei van uitlopers te bevorderen. Transplantatie van zowel autologe als embryonale stamcellen om tot herstel te komen van een dwarslaesie staat sterk in de belangstelling. Hoewel reeds enkele experimentele behandelingen van dwarslaesiepatiënten hebben plaatsgevonden, is er nog geen overtuigend bewijs van de effectiviteit hiervan. De behandelstrategie met stamcellen is gericht op het bestrijden van de inhiberende rol van astrocyten op axonale uitgroei en tegelijk het behouden van de rol die de astrocyten spelen bij het beschermen van het intacte weefsel. Op dit moment moet echter nog altijd worden geconcludeerd dat genezing van een traumatische dwarslaesie niet mogelijk is. Het beste wat men tot nu toe kan doen, is snel beginnen met een rationeel en efficiënt revalidatieprogramma.

This copy belongs to 'veltien'

77 5.4 · Revalidatie

Neurogene heterotope ossificatie Neurogene heterotope ossificatie (NHO) is een complicatie bij patiënten met een dwarslaesie. De incidentie bij dwarslaesiepatiënten ligt tussen 16 en 53 %, afhankelijk van de methode van onderzoek. NHO is ectopische vorming van rijp lamellair botweefsel in weefsels waar bot normaal niet voorkomt, zoals bindweefsel, spieren, pezen en aponeurosen. Daarbij is geen sprake van een rechtstreeks trauma en treden geen morfologische veranderingen op in de nabijgelegen botstructuur. NHO komt alleen voor rond de gewrichten onder het niveau van de dwarslaesie, in het bijzonder rond de heupen en in mindere mate rond de knieën. De oorzaak is onbekend. De eerste symptomen doen zich meestal tussen 2 en 10 weken na het begin van de dwarslaesie voor en bestaan uit bewegingsbeperking en lichte ontstekingsverschijnselen zoals roodheid, zwelling, lokale warmte en (bij complete dwarslaesies niet-gevoelde) pijn. Differentiaaldiagnostisch moet men bedacht zijn op een diepe veneuze trombose, een hematoom, een fractuur, cellulitis, een gebarsten bakercyste of een neoplasma. De diagnostiek kan in de vroege fase lastig zijn. Op röntgenfoto’s wordt een NHO pas 4 tot 6 weken na het ontstaan waargenomen; op een CT-scan mogelijk eerder. Bij laboratoriumonderzoek worden bij patiënten met een NHO een verhoogde alkalische fosfatase, een verhoogde BSE, een verhoogd Ca in het bloed en een verhoogde uitscheiding van hydroxyproline in de urine gevonden. Deze bevindingen zijn echter geen van alle specifiek. Een driefasenbotscan met technetium-99 geeft al vroeg een aanwijzing voor NHO en kan in latere fasen worden gebruikt om de rijpheid van de botvorming te bepalen. Chirurgische behandeling is geïndiceerd wanneer zich door de NHO functionele problemen voordoen of wanneer sprake is van compressie van zenuwen en/of bloedvaten. Ook decubitus als gevolg van scheef zitten door een ankylose kan een reden zijn de NHO te verwijderen. De ossificaties moeten vóór de operatie uitgerijpt zijn, omdat anders een recidief optreedt. Meestal duurt de rijping meer dan een jaar. De patiënt moet bovendien gemotiveerd zijn voor de operatie en de intensieve nabehandeling. De indicatie voor operatief ingrijpen kan het best worden gesteld na overleg tussen patiënt, orthopeed en revalidatiearts. Na chirurgische verwijdering moet de patiënt ongeveer 10 tot 14 dagen een NSAID krijgen (traditioneel indomethacine 3 × 25 mg met een maagbeschermer, maar ook COX-2-remmers zijn effectief) om een recidief van de ossificatie te voorkomen. Deze preventieve behandeling blijkt erg effectief. Radiotherapie is op zichzelf ook effectief, maar wordt in Nederland voor dit doel zelden toegepast. Bewegingstherapie heeft een belangrijke plaats in de acute fase van NHO en na een operatie om de mobiliteit zo veel mogelijk te behouden.

Decubitus Decubitus ontstaat bij dwarslaesiepatiënten door druk- en schuifkrachten die inwerken op de asensibele huid en onderliggende weefsels, waarbij het risico verhoogd wordt door ­algemene factoren zoals vocht, temperatuurverhoging, anemie,

hypoalbuminemie, diabetes, cytostatica- en/of corticosteroïdengebruik en ouderdom. Bij zittende patiënten ontstaat decubitus vooral onder de tubera ischii en bij liggende patiënten vooral op het sacrum, de hielen en bij zijligging op de trochanters. Bij dwarslaesiepatiënten kan decubitus heel gemakkelijk ontstaan tijdens operaties of röntgenonderzoek. In deze omstandigheden moet dan ook altijd een antidecubitusmatras worden gebruikt. Decubituspreventie is mogelijk door de druk op de genoemde plaatsen te verlagen en de duur van de druk te verkorten. Daarnaast dient men de overige risicofactoren zo veel mogelijk te elimineren. Een dwarslaesiepatiënt moet altijd op een speciaal schuimrubber-, lucht- of geleikussen zitten en zijn rolstoel moet de juiste maten en afstelling hebben. Wanneer toch decubitus ontstaat, moeten eerst de mogelijke oorzaken worden opgespoord en zo mogelijk geëlimineerd, zoals verandering van de (douche)rolstoel, intercurrente ziekte, (röntgen)onderzoek op een harde tafel, medicatieverandering of sociale verandering. De decubitusplek moet vrij van druk worden behandeld. Bij een plek op de tubera ischii of op het sacrum betekent dit bijvoorbeeld dat de patiënt niet mag zitten, maar in buik- of rugligging moet worden verpleegd, waarbij het sacrum wordt vrijgehouden of zo veel mogelijk ontlast. Bij gevoelsuitval over de trochanters wordt zijligging afgeraden vanwege het risico dat daar ter plaatse doorligplekken ontstaan. Deze kunnen zeer hardnekkig zijn omdat zich snel een fistel naar het heupgewricht vormt. Vaak is een heupkopresectie de enige methode om zo’n decubitusplek dicht te krijgen. Deze behandeling leidt tot scheef zitten in de rolstoel en daardoor tot een verhoogd decubitusrisico op een van de tubera ischii. De lokale behandeling hangt af van het type decubitus. Bij alle wonden die na 3 maanden consequente conservatieve behandeling niet genezen zijn of geen goede genezingstendens vertonen, moet botaantasting worden opgespoord c.q. behandeld en moet chirurgische correctie worden overwogen. Als conservatieve behandeling faalt, komt plastisch-chirurgische behandeling in aanmerking, bijvoorbeeld met behulp van een myocutane zwaailap.

Blaasstoornissen Tijdens de spinale shockfase, die 1 dag tot 3 maanden na het ontstaan van een ruggenmergletsel duurt, is de blaas slap verlamd. Bij opname op de spoedeisende hulp wordt een verblijfskatheter ingebracht. Zodra de diagnostische en therapeutische procedures achter de rug zijn, moet de katheter worden verwijderd en vindt de blaaslediging viermaal daags plaats via intermitterende katheterisatie. Deze methode heeft de voorkeur boven een verblijfskatheter in verband met het risico van blaasschrompeling, infecties en steenvorming. Na de spinale shockfase ontstaat bij een laesie boven S2 een reflexblaas. De patiënt leegt de blaas dan door deze reflexen op te wekken door op de onderbuik te kloppen. Zijn de reflexen te zwak, spant de sfincter te veel aan en/of ligt de laesie door of onder S2, dan wordt intermitterende katheterisatie gecontinueerd en leert de patiënt die zelf uit te voeren.

This copy belongs to 'veltien'

5

78

Hoofdstuk 5 · Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde

Bij een reflexblaas kan reflexincontinentie optreden en bij een slap verlamde blaas met een slap verlamde sfincter kan stressincontinentie voorkomen. Bij residuvorming treden urineweginfecties en (minder frequent) steenvorming op. Een verhoogde blaasdruk kan leiden tot stuwing in de nieren.

Darmstoornissen

5

Bij een dwarslaesie is het vullingsgevoel van de darm geheel of gedeeltelijk afwezig. Daardoor treedt de defecatiereflex niet op. Dit leidt zonder behandeling tot obstipatie in het proximale deel van de darm, waar dunne ontlasting langs loopt (paradoxe diarree), waardoor incontinentie voor ontlasting ontstaat. Om dit te voorkomen, dient de defecatiereflex kunstmatig te worden opgewekt zodra de peristaltiek teruggekeerd is (dat is meestal 1 tot 2 dagen na het ontstaan van de dwarslaesie het geval). De reflex kan het best worden opgewekt door dagelijks of om de dag één tot twee zetpillen bisacodyl (Dulcolax®) in te brengen. Behalve met vezelrijke voeding moet dit beleid zo nodig worden ondersteund met een laxans. De eerste keuze is een bulkvormer (bijvoorbeeld psylliumzaad – Metamucil®), al of niet gecombineerd met magnesiumoxide. Zodra de patiënt gaat laxeren op een toiletstoel kunnen de zetpillen worden vervangen door Microlax®-microklysma’s, die sneller werken.

Stoornissen in het seksueel functioneren Door de dwarslaesie kunnen bij mannen, afhankelijk van de hoogte van de laesie, erectie-, ejaculatie- en orgasmestoornissen ontstaan. Secundair kan dit tot psychische en relationele problemen leiden. Erectiestoornissen kunnen behandeld worden met sildenafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®) of vardenafil (Levitra®), injecties in het corpus cavernosum met papaverine en/of prostaglandine of met uitwendige middelen zoals een vacuümpompsysteem. Bij vrijwel alle mannen met een dwarslaesie komen ejaculatiestoornissen voor die leiden tot gehele of gedeeltelijke infertiliteit. Orgasmestoornissen zijn vrijwel altijd aanwezig en daarom moet aandacht worden besteed aan gesprekken over alternatieve vormen van erotiek en de rol van de partner daarbij. Bij vrouwen met een dwarslaesie is het orgasme geheel of gedeeltelijk verstoord of veranderd. Sommige vrouwen, ook met een complete laesie, geven aan een orgasme te kunnen bereiken, hoewel dit anders is dan voor de laesie. Tijdens de coïtus kunnen problemen ontstaan door het ontbreken van de reflectoire bevochtiging van de vagina, door adductorenspasmen en door urine-incontinentie. De vruchtbaarheid bij vrouwen is niet veranderd ten opzichte van de toestand van voor de laesie. Vaginale bevallingen zijn mogelijk. Bij laesies boven C8 is het na de geboorte vaak een probleem dat de vrouw door de slechte handfunctie het kind niet zelfstandig kan verzorgen. Hiervoor bestaan speciale revalidatieprogramma’s.

Autonome disregulatie Autonome disregulatie ontstaat bij laesies boven Th6 doordat een pijnprikkel onder het niveau van de laesie daar vasoconstrictie veroorzaakt die tot hypertensie leidt. Het relatief kleine vaatvolume boven de laesie kan dit niet compenseren met vasodilatatie, waardoor de hypertensie extreem hoog kan oplopen

en het risico op een hersenbloeding en overlijden ontstaat. De pijnprikkel wordt meestal veroorzaakt door een overrekte blaas, door een verstopte verblijfskatheter of door een sfincterspasme. Obstipatie, ontstekingen in het buikgebied, steenvorming in de urinewegen, decubitus of andere huidproblemen en uteruscontracties tijdens de bevalling kunnen dezelfde symptomen geven. Dit syndroom komt niet voor tijdens de acute opname na een dwarslaesie, wanneer de patiënt nog in de spinale shockfase is. De patiënt klaagt over extreme hoofdpijn, visusstoornissen en verstopte neus, is angstig en heeft een rood opgezet gezicht, transpireert boven het dwarslaesieniveau, heeft een koude bleke huid onder het dwarslaesieniveau en heeft een versnelde of vertraagde pols, een beklemd gevoel op de borst en ernstige hypertensie. Dit is een medische noodtoestand. De behandeling bestaat uit: 5 het legen van de blaas door katheterisatie (nooit door kloppen); 5 de patiënt rechtop zetten; 5 knellende kleding van het onderlichaam zoals buikband, beenzwachtels en dergelijke losmaken; 5 nifedipine (Adalat®) 10 mg sublinguaal (capsule aanprikken en onder de tong leegknijpen of laten doorbijten) of captopril (Capoten®) 25 mg sublinguaal. Helpen deze maatregelen niet, dan moet men proberen via een rectaal toucher of klysma feces te verwijderen of via een flatuscanule lucht te lozen. Daalt de bloeddruk dan nog niet, dan kan de toediening van nifedipine worden herhaald. Zo nodig kan intraveneus 150 mg diazoxide (Hyperstat®) (sporadisch 300 mg) worden gegeven.

Spasticiteit Bij spieren die door een laesie van het bovenste motorneuron verlamd zijn, kan spasticiteit voorkomen. Dat kan zeer hinderlijk zijn, maar kan soms – vooral bij incomplete laesies – ook nuttig zijn bij bepaalde activiteiten, zoals transfers, staan of lopen. Dit moet men altijd eerst nagaan. Spasticiteit kan veroorzaakt of verergerd worden door een (vaak niet-gevoelde) pijnprikkel onder het niveau van de laesie. Deze prikkel kan worden veroorzaakt door een urineweginfectie of -steen, obstipatie, decubitus of een intercurrente ziekte die bijvoorbeeld met buikpijn gepaard gaat. Voor men tot behandeling overgaat, moet dit eerst worden uitgesloten. De behandeling bestaat uit baclofen (Lioresal®). Daarnaast kunnen tizanidine (Sirdalud®) en dantroleen (Dantrium®) worden uitgeprobeerd, vaak met matig resultaat. Is de spasticiteit zeer focaal, dan heeft lokale verlamming van de spastische spiergroep(en) met behulp van fenol of botulinetoxine de voorkeur. Is de spasticiteit gegeneraliseerd, reageert ze onvoldoende op orale medicatie en veroorzaakt ze functionele beperkingen, dan komt de patiënt in aanmerking voor een intrathecale baclofenpomp.

Functioneel niveau Het functioneel niveau dat na een dwarslaesie verwacht mag worden, wordt behalve door de hoogte en compleetheid van de laesie ook bepaald door bijkomende factoren zoals leeftijd,

This copy belongs to 'veltien'

79 5.4 · Revalidatie

. Tabel 5.1  Functioneel niveau bij een complete dwarslaesie voortbewegen

transfer bed-rolstoel

wassen/kleden

eten

buitenvervoer

C2–4

elektrische rolstoel + kinbesturing

hulp

hulp

hulp

rolstoeltaxi

C5

elektrische + handbewogen rolstoel

hulp

hulp

zelf

(rolstoel)taxi

C6

idem

hulp, soms zelf

enige hulp

zelf

taxi/aangepaste auto

C7

handbewogen rolstoel

zelf

zelf met hulpmiddelen

zelf

aangepaste auto

C8–T9

idem

zelf

zelf

zelf

idem

Th10–L2

idem/lopen met krukken + beugels

zelf

zelf

zelf

idem

L3–L5

lopen met krukken of stokken ( + beugels of orthopedische schoenen)

n.v.t.

zelf

zelf

idem of gewoon

spasme, decubitus, pijn, NHO, adipositas, conditie en motivatie. Wanneer deze factoren geen negatieve rol van betekenis spelen, mag men na een intensieve revalidatieperiode bij een dwarslaesie een functioneel niveau verwachten zoals in .tab. 5.1 is aangegeven.

Wonen De technische en subsidiemogelijkheden voor het zelfstandig wonen zijn tegenwoordig vrij uitgebreid, zodat vrijwel alle patiënten met een thoracale of lumbale dwarslaesie na hun revalidatie in een aangepaste woning kunnen wonen. Door de toegenomen mogelijkheden van zorg aan huis, bijvoorbeeld door een persoonsgebonden budget, geldt dit ook voor meer dan 95 % van de patiënten met een cervicale dwarslaesie zonder ernstige comorbiditeit of hoge leeftijd. > Kernpunten 5 De belangrijkste complicaties van een dwarslaesie zijn: 5 neurogene heterotope ossificaties; 5 decubitus; 5 blaasstoornissen (atone en reflexblaas); 5 darmstoornissen; 5 stoornissen in seksueel functioneren; 5 autonome disregulatie. 5 Na een goed revalidatieprogramma kan meer dan 95 % van de patiënten met een dwarslaesie thuis wonen.

5.4.5

Beenamputatie

In Nederland worden jaarlijks ongeveer 3.000 amputaties uitgevoerd aan de onderste extremiteit tussen voorvoet en bekken. In 70–94 % van de gevallen is een beenamputatie het gevolg van een vasculaire stoornis. Het betreft dan vooral oudere mensen, van wie de helft diabetes mellitus heeft. Van alle amputatiepatiënten zal ongeveer 50 % op een of andere wijze met een prothese weer kunnen lopen. Om met een prothese te kunnen lopen, is niet de kalenderleeftijd, maar de fysieke leeftijd bepalend. Lopen met een prothese vraagt meer energie dan lopen met het eigen been.

Naarmate het amputatieniveau en de loopsnelheid hoger zijn, wordt de energiebehoefte groter. Bij het voorschrijven van een prothese en bij de prothesetraining moet men zich goed realiseren welk doel men wil bereiken. Soms is dat alleen het kunnen staan voor een zelfstandige transfer en soms is het alleen verbetering van de cosmetiek. Bij ouderen moet men de veiligheid bij het voortbewegen vooropstellen, terwijl de wijze waarop men loopt minder belangrijk is. Bij jonge mensen gaat men zo ver als mogelijk is (sport, fietsen). De patiënt moet goed worden voorgelicht over de voor- en nadelen van de verschillende prothesetypen en over het doel van de prothesetraining. Dit komt de acceptatie ten goede.

Amputatieniveau Bij een heupexarticulatie of een hemipelviëctomie is het lopen met een prothese zeer inspannend en meestal slechts over korte afstanden mogelijk. Het lopen zonder prothese op één been met twee elleboogkrukken gaat doorgaans sneller en gemakkelijker. Veel geamputeerden kiezen daar dan ook voor of kiezen voor rolstoelgebruik. Bij een transfemorale amputatie is de stomp niet eindstandig belastbaar. Het lichaamsgewicht wordt voornamelijk via het zitbeen en de bekkenrand op de prothese overgebracht. Men heeft de keuze uit een zuigprothese, een conventionele ophangprothese of een ophanging door middel van een liner. De zuigprothese wordt direct op de huid gedragen en geeft goede contactmogelijkheid tussen stomp en stompkoker. De prothese blijft aan de stomp hangen door het vacuüm onder in de koker. Voor deze prothesevorm moeten de conditie van de huid en de vascularisatie van de stomp goed zijn. Het aantrekken vraagt enige kracht en behendigheid. Daarom is dit type voor ouderen soms minder geschikt. Bovendien moet deze prothese staand worden aangetrokken, wat extra eisen stelt aan kracht en balans. De conventionele ophangprothese is gemakkelijker aan te trekken en geeft minder snel contactproblemen, maar is cosmetisch minder fraai, vraagt meer inspanning bij het lopen en geeft een minder fraai looppatroon. De prothese wordt met een bandage aan het lichaam gegord. In de koker wordt meestal een wollen of katoenen stompsok gedragen. Een voordeel is dat deze prothese zittend kan worden aangetrokken.

This copy belongs to 'veltien'

5

80

5

Hoofdstuk 5 · Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde

De siliconen of polyurethaan liner wordt direct op de huid gedragen en vormt een stevige verbinding tussen huid en koker. Een liner kan ook als buffer worden gebruikt om krachten over het oppervlak van de stomp te verdelen. De prothese zit met een pin of een vacuümsysteem aan de liner vast. Bij een goed passende prothese is bij alle typen tijdens het belasten sprake van direct contact tussen zitbeen en prothesekoker. Dit is door palpatie gemakkelijk te controleren. De koker is tegenwoordig meestal vervaardigd van kunststof (al of niet flexibel). Gebaseerd op de goede resultaten van tandimplantaten met osteo-integratie werd in 1990 gestart met percutane osteo-integratie-implantaten bij patiënten met een transfemorale amputatie. Na vastgroeien van de intramedullaire pen in het femur wordt aan de door de huid uitstekende pin een prothese ‘geklikt’. Uit onderzoek is gebleken dat patiënten de klikprothesen meer gebruiken dan traditionele prothesen, dat er minder problemen zijn en dat patiënten een hogere kwaliteit van leven hebben. Inmiddels telt ook Nederland meerdere centra die deze veelbelovende techniek toepassen (7 video). Voor de protheseknie heeft men de keuze uit een groot aantal typen, met of zonder vaststelling of een remsysteem. Door het remsysteem is het mogelijk de knie ook in een enigszins gebogen stand te belasten. Jonge mensen geeft men doorgaans een prothese met een knie zonder vaststelling. Voor de verdere opbouw van de prothese wordt meestal gebruikgemaakt van een gemakkelijk instelbaar modulair systeem. Dit bestaat uit eenvoudig te monteren en onderling te verwisselen standaardonderdelen, waarmee vele combinaties mogelijk zijn. De prothese wordt cosmetisch afgewerkt met een naar het andere been gemodelleerde schuimstof hoes. Er is een ruime keuzemogelijkheid uit verschillende materialen en onderdelen, zoals protheseknieën en -voeten. Tegenwoordig heeft men ook de beschikking over door een microprocessor gestuurde protheseknieën (de zogenoemde autoadaptieve knieën ‒ AAK), waarbij de weerstand in de zwaaifase en de stabiliteit in de standfase elektronisch worden geregeld via een terugkoppelsysteem. Het voordeel van de knie-exarticulatie is de lange stomp die eindstandig kan worden belast. De prothese heeft het nadeel dat distaal nog een kniegewricht moet worden aangebracht, hetgeen cosmetisch niet fraai is in verband met de lengte. Bij een flexiecontractuur in de heup is deze amputatievorm minder geschikt en moet men soms uitwijken naar een vrij hoge bovenbeenamputatie. Een transtibiale amputatie heeft het grote voordeel dat de eigen knie behouden blijft. Daardoor is een vrijwel normaal looppatroon mogelijk. De stomp is niet eindstandig belastbaar; het lichaamsgewicht wordt via de patellapees en de voorzijde van de tibia op de prothese overgebracht. Deze ‘patella tendon bearing’ (PTB) prothesevorm met een liner wordt door middel van een vacuüm ‘sleeve’ gefixeerd aan de stomp. Dit prothesetype kan zeer licht worden uitgevoerd, is gemakkelijk aan te trekken en kan cosmetisch fraai worden afgewerkt. De pasvorm luistert nauw. Bij een sterk wisselende stompomvang of bij snelle atrofie van de stomp is frequent aanpassen van de

koker noodzakelijk. In veel gevallen wordt ook hier een siliconen of polyurethaan liner gebruikt met pin- of vacuümfixatie. Een alternatief is de conventionele prothese met dijbeenkorset, die de stomp deels ontlast en de knie stabiliseert. Bij de enkelexarticulatie (Syme-amputatie) wordt een eindstandig belastbare stomp verkregen, waarop de geamputeerde zo nodig ook zonder prothese kan lopen. De prothese kan bestaan uit een koker met voet of een soort laars. Amputatie door de voetwortel is minder gewenst vanwege de problemen die bij de schoenvoorziening kunnen ontstaan. Amputatie door de metatarsalia en teenamputaties leiden bij een goede schoenvoorziening nauwelijks tot problemen. In de eerste 1 à 2 jaar na de amputatie neemt het volume van de stomp nog af. Frequente controle in het eerste jaar na de amputatie is noodzakelijk en de prothese moet regelmatig worden aangepast.

Patiëntgebonden complicaties Contracturen in heup en/of knie, instabiliteit van de knie van het geamputeerde been en artrose kunnen de prothesevoorziening ernstig compliceren. Bij een bovenbeenamputatie bestaat een verhoogd risico op het ontstaan van een flexie-abductieexorotatiecontractuur als gevolg van een door de amputatie veranderde krachtverhouding tussen de antagonisten. Nauwkeurige fixatie van de musculatuur aan het femur door middel van myodesen kan dit voor een deel voorkomen. De flexie in het heupgewricht wordt tevens bevorderd door langdurig achtereen zitten in een stoel of door het been in bed te ondersteunen met een kussen. Fantoompijn wordt ervaren in het niet meer aanwezige deel van het been. Deze pijn is therapeutisch moeilijk te beïnvloeden. Afleiding, het dragen van een prothese, transcutane zenuwprikkeling en soms medicatie en acupunctuur kunnen de pijn verminderen. Sinds ongeveer 2010 is de spiegeltherapie van het fantoom een goede behandeling gebleken voor het verminderen van fantoompijn. Het is belangrijk fantoompijn te onderscheiden van fantoomsensaties: het niet-pijnlijke gevoel dat het geamputeerde deel van het been nog aanwezig is. Deze sensaties komen bij vrijwel elke pas geamputeerde voor en moeten niet als pijn worden uitgelegd (7 video). Lokale pijn in de stomp kan worden veroorzaakt door een neuroom. Het is een schietende pijn bij lokale druk op de stomp. Hiervoor is vaak een operatieve behandeling noodzakelijk. Een slechte bloedvoorziening van de stomp veroorzaakt pijn na enig belasten. De pijn is knellend en neemt toe wanneer de belasting wordt voortgezet. Behalve pijn is vaak ook sprake van een verkleuring van de stomp en een kwetsbare huid. Bij pijnklachten moet men er per definitie van uitgaan dat de primaire oorzaak bij de prothese ligt en niet bij de patiënt. Een prothese behoort geen pijn te veroorzaken. Huidproblemen kunnen ontstaan door een slecht passende koker. Verder kan door transpiratie, vaak in combinatie met een slechte hygiëne, de huid gemacereerd raken. In zeldzame gevallen kan een allergie voor het prothesemateriaal huidklachten veroorzaken. Deze problemen kunnen worden voorkomen door een goede instructie en goede stomphygiëne.

This copy belongs to 'veltien'

81 5.4 · Revalidatie

Oedeemvorming in de stomp, met als gevolg een wisselende stompomvang, kan problemen geven met de pasvorm. Men kan proberen de prothese passend te houden door het dragen van een of meer stompsokken of een aangemeten elastische stompkous of door het gebruiken van een liner.

Prothesegebonden complicaties Door een te ruime prothesekoker zal de stomp dieper in de koker zakken, waardoor delen van de stomp die daarvoor niet geschikt zijn onder druk komen. Bij een onderbeenamputatie zijn dat meestal het stompeinde, het fibula-einde, het kopje van de fibula en de onderzijde van de patella; bij een bovenbeenamputatie zijn dit het stompeinde (stuwing) en het schaambeen. Bij een goed passende onderbeenprothese blijft de patella tijdens belasting van de prothese vrij van de koker. Als tijdelijke oplossing kan een extra stompsok worden gedragen. Bij een afwijkend looppatroon, het optreden van rugklachten of problemen met het stabiliseren van de knie moet gelet worden op de hakhoogte van de schoen, de vorm van de schoenzool (een ronde zool geeft instabiliteit), de lengte van de prothese en de uitlijning van de prothese. Het niet-geamputeerde been zal bij prothesegebruik zwaarder worden belast. Met een regelmatige inspectie door de patiënt zelf en door de arts en het verstrekken van een goede schoen, eventueel met voetbed, moeten de problemen worden voorkomen. Dit speelt met name bij gevoelsuitval door diabetes. > Kernpunten 5 De beperkingen van amputaties worden bepaald door het amputatieniveau. 5 Lopen met een prothese vraagt meer energie. 5 Bij ouderen is de veiligheid bij het lopen belangrijker dan de kwaliteit van het lopen. 5 Bij transfemorale amputaties is de kwaliteit van leven duidelijk toegenomen door gebruik van een door de huid uitstekende pin in het femur waaraan een prothese wordt geklikt. 5 Een transtibiale amputatie ( = onderbeenamputatie) geeft een fraai, meestal normaal looppatroon. 5 De belangrijkste complicaties zijn: fantoompijn, huidproblemen (smetten) en oedeemvorming in de stomp.

5.4.6

Postpoliosyndroom

Poliomyelitis of kinderverlamming komt in de westerse wereld nog slechts zelden voor. Na de aanvankelijke uitval trad bij veel patiënten een zeker herstel op. Inmiddels is gebleken dat na tientallen jaren een terugval kan ontstaan. Dit postpoliosyndroom (PPS) uit zich in algemene klachten zoals moeheid, verminderd prestatievermogen en koude-intolerantie bij personen die vroeger poliomyelitis hebben doorgemaakt. Vaak worden nieuwe spierzwakte en gewrichts- en spierpijn aangegeven. Door deze symptomen ontstaat een achteruitgang van het functioneren, die zich uit in progressieve problemen met

het (trap)lopen of transfers en met de uitoefening van werk, sport en hobby’s. Naast de skeletspieren kunnen ook de sliken ademhalingsspieren aangedaan zijn. Als in de acute fase de ademhalingsspieren waren aangedaan, zijn later ademhalingsproblemen mogelijk, ook met chronische respiratoire insufficiëntie. De prevalentie van PPS wordt wisselend opgegeven, maar ligt volgens de beste onderzoeken rond de 40 %. De exacte genese van het PPS is niet bekend. In de acute fase van poliomyelitis worden de motorneuronen in de voorhoorn van het ruggenmerg door het virus aangetast. Daardoor ontstaat denervatie van spiervezels, met als gevolg een slappe verlamming. In de herstelfase na de acute infectie vormen de axonen van de overgebleven motorneuronen nieuwe verbindingen met gedenerveerde spiervezels. Dit proces heet ‘collateral sprouting’. Op deze wijze innerveert een overgebleven motorneuron dus meer spiervezels dan voor de infectie. Collateral sprouting is een dynamisch proces. De nieuwgevormde takjes worden weer afgebroken en opnieuw gevormd in een continu proces van re-innervatie en denervatie. Waarschijnlijk raakt dit compensatiemechanisme in de loop van de tijd overbelast en krijgt denervatie de overhand. De motor units worden kleiner en de spierkracht neemt af. Niet alleen de spieren worden jarenlang overbelast, maar ook de banden en gewrichten. Dit speelt eveneens een rol bij het ontstaan van de klachten. PPS is een klinische diagnose bij uitsluiting van andere oorzaken. De diagnostische criteria waaraan de patiënt moet voldoen om als PPS-patiënt te worden gediagnosticeerd, zijn: 5 aanwijzingen voor het doorgemaakt hebben van polio; 5 ten minste 15 jaar neuromusculaire en functionele stabiliteit; 5 nieuwe neuromusculaire klachten, waaronder nieuwe spierzwakte of abnormale spiervermoeidheid; 5 de klachten bestaan 1 jaar; 5 geen aanwijzingen voor andere oorzaken. Lichamelijk, elektromyografisch, histologisch en chemisch onderzoek leveren geen bijdrage aan de diagnose.

Behandeling Op stoornisniveau is het oefenen van de spierkracht alleen zinvol voor secundair door inactiviteit verzwakte spiergroepen als men verwacht dat dit leidt tot een verbetering op het beperkingenniveau. Dit betreft dus spieren die niet of slechts in beperkte mate zijn aangedaan. Of training van de door polio aangedane spieren zinvol is, is onderwerp van onderzoek. De conditie kan verbeterd of gehandhaafd worden door oefentherapie. Op het beperkingenniveau kan het lopen verbeteren door loophulpmiddelen,  orthesen en/of orthopedische schoenen. Bepaalde handelingen kunnen zo belastend zijn dat ze niet bij herhaling kunnen worden uitgevoerd, zoals lang staan in de keuken of langdurig zitten op een gewone stoel (door vergroeiing van de romp). In dat geval kan een aangepaste stoel of een (elektrische) rolstoel aangewezen zijn. Op het participatieniveau staat de noodzaak tot gedragsverandering vaak centraal. Mensen die poliomyelitis hebben doorgemaakt, hebben vaak een ‘doorzettersinstelling’. Vaak zullen werkzaamheden op een niveau dat is verworven ten

This copy belongs to 'veltien'

5

82

Hoofdstuk 5 · Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde

koste van veel energie moeten worden afgestoten. Overblijvende activiteiten zal men over de dag moeten spreiden om zo de beschikbare energie beter te verdelen. De psychische belasting van een tweede periode van handicapverwerking moet niet worden onderschat en vergt vaak een goede psychosociale begeleiding.

5

> Kernpunten 5 Bij patiënten die meer dan 15 jaar geleden poliomyelitis hebben doorgemaakt, kan het postpoliosyndroom (PPS) optreden. 5 PPS uit zich onder andere in nieuwe spierzwakte en daardoor functionele achteruitgang. 5 De behandeling bestaat uit geïndividualiseerde oefentherapie gericht op conditie en spierkrachttraining. Patiënten met postpoliosyndroom moeten zowel inactiviteit als te intensieve belasting van de zwakke spieren vermijden.

This copy belongs to 'veltien'

83

Traumatologie Hoofdstuk 6 Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support – 85 M.  Holla Hoofdstuk 7 Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata – 95 G.M.M.J. Kerkhoffs Hoofdstuk 8 Sportletsels – 113 D.E. Meuffels Hoofdstuk 9 Dans- en muziekletsels – 121 A.B.M.  Rietveld Hoofdstuk 10 Letsels van de wervelkolom – 131 F.C. Öner Hoofdstuk 11 Letsels van de bovenste extremiteit – 147 M. Holla Hoofdstuk 12 Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit – 161 M. Heeg en P. Kloen Hoofdstuk 13 Fracturen bij kinderen – 189 S.K. Bulstra

This copy belongs to 'veltien'

II

85

Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support M.  Holla

6.1 Inleiding – 86 6.2 Principes van ATLS – 86 6.3 Primary survey: A – bewaking van de luchtweg en de cervicale wervelkolom – 88 6.4 Primary survey: B – bewaking van de ademhaling – 88 6.4.1 Spanningspneumothorax – 89 6.4.2 Fladderthorax – 89 6.4.3 Massieve hematothorax – 90 6.4.4 Open pneumothorax – 90

6.5 Primary survey: C – bewaking van de circulatie – 90 6.6 Primary survey: D – bewaking van de neurologische toestand – 91 6.7 Primary survey: E – expositie van de gehele patiënt en aanpassing van de omgeving – 91 6.8 Secondary survey: beoordeling van de gehele patiënt – 91 6.9 Tertiary survey: herevaluatie van alle letsels en de gehele patiënt – 92 6.10 Damage control orthopaedics – 92 6.11 Tot slot – 93

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_6) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_6

This copy belongs to 'veltien'

6

Hoofdstuk 6 · Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support

86

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 casuïstiek 5 toetsvragen

. Tabel 6.1  Voorbeelden van kenmerken van een doorgemaakt hoogenergetisch trauma – val hoger dan 2–3 maal de eigen lengte van de patiënt

6.1

6

– aanrijding in een voertuig bij een snelheid van 35 km/u of hoger, zonder autogordel

Inleiding

De opvang en de behandeling van ongevalspatiënten hebben de laatste decennia veel veranderingen ondergaan. De principes van ATLS (‘Advanced Trauma Life Support’) worden in Nederland algemeen aanvaard. Na melding van een ongeval zal de meldkamer een inschatting maken van de ernst van het ongeval. Aan de hand van kenmerken van een ongeval kan ingeschat worden of sprake is van een hoog- dan wel laagenergetisch traumamechanisme (.tab. 6.1). Deze regels kunnen bijgesteld worden naargelang de specifieke omstandigheden. Na een hoogenergetisch ongeval wordt de zorg buiten het ziekenhuis uitgevoerd door goed opgeleid ambulancepersoneel. Waar mogelijk – en nodig – kan een zogenoemd mobiel medisch team (MMT) op de plaats van het ongeval worden ingezet (.fig. 6.1), over de grond en/of door de lucht (met een van de traumahelikopters die in Nederland op vier plaatsen gestationeerd zijn). De prehospitale hulpdiensten kondigen de patiënten aan bij het betreffende ziekenhuis volgens het MIST-acroniem (.tab. 6.2) of het SBAR-acroniem(.tab. 6.3). De nadruk van de opvang en behandeling van traumapatiënten ligt op het eerste uur na het ongeval, de periode waarin overlijden van de ongevalspatiënt als gevolg van een ernstig thoraxletsel, inwendige bloedingen of andere ernstige letsels kan worden voorkomen. Deze periode wordt omschreven als ‘the golden hour’. Dit hoofdstuk behandelt de principes van opvang en behandeling van ongevalspatiënten in het ziekenhuis. Het leert ernstige, levensbedreigende situaties te herkennen die op basis van de ATLS-principes op structurele wijze te behandelen zijn. Tot slot wordt inzicht gegeven in het principe ‘damage control’; een behandelstrategie die kan worden toegepast bij patiënten met meerdere ernstige letsels. Intermezzo 6.1 Ontstaan van ATLS In 1976 stortte een orthopedisch chirurg met zijn privévliegtuig neer in een dunbevolkt gebied in het Noord-Amerikaanse Nebraska. Bij dit ongeval overleed zijn vrouw en raakten hijzelf en drie van zijn kinderen ernstig gewond. De eerste opvang in het plaatselijke ziekenhuis liet in zijn ogen ernstig te wensen over, waarop hij de volgende woorden sprak: ‘When I can provide better care in the field with limited resources than what my children and I received at the primary care facility, there is something wrong with the system and the system has to be changed!’ Naar aanleiding van deze noodkreet werd in 1978 de eerste ATLS-cursus ontwikkeld. Dergelijke cursussen worden sindsdien gegeven in een groot aantal landen, waaronder sinds 1995 ook Nederland. Wereldwijd worden momenteel jaarlijks ongeveer 19.000 artsen in 1100 cursussen getraind volgens de principes van ATLS.

– aanrijding in een voertuig bij een snelheid van 45 km/u of hoger, met autogordel – aanrijden van een voetganger door een voertuig met een ­snelheid hoger dan 10 km/u – aanrijden van een (brom-/snor)fietser of motorrijder door een ander voertuig bij een snelheidsverschil groter dan 35 km/u – ongeval waarbij het voertuig meer dan 7 meter is verplaatst – ongeval waarbij de motor of een wiel van de auto is doorgedrongen tot in het passagierscompartiment – vervorming van het stuurwiel – vrijkomen van airbags – ongeval met een auto waarbij een indeuking bestaat van het passagierscompartiment van > 35 cm aan de zijde van het slachtoffer en/of > 50 cm aan de andere zijde – aanrijding waarbij de vooras van een auto achterwaarts is verplaatst – een ster in de voorruit, veroorzaakt door de inzittende – haren en/of bloed op de binnenspiegel – over de kop slaan van een motorvoertuig – uit het voertuig geslingerd slachtoffer – helmbeschadiging – een ernstig gewond of overleden slachtoffer in het voertuig

6.2

Principes van ATLS

Ongeveer de helft van de dodelijke ongevalsslachtoffers overlijdt direct na het ongeval als gevolg van ernstig letsel aan bijvoorbeeld hersenen, ruggenmerg, hart en grote vaten. Deze groep slachtoffers is ook met optimale primaire zorg niet of nauwelijks te redden. De tweede groep (20–30 %) overlijdt binnen enkele uren na het ongeval, vaak als gevolg van niet tijdig onderkende en/of behandelde letsels. De derde groep overlijdt in het algemeen na enkele dagen tot weken als gevolg van complicaties, zoals sepsis, vetembolie en diffuse intravasale stollingsstoornissen. Met name in de tweede groep ongevalsslachtoffers kan in ‘het gouden uur’ met adequate resuscitatiemiddelen het aantal doden aanzienlijk worden gereduceerd. ATLS is gebaseerd op de volgende principes. 5 Behandel de meest levensbedreigende situatie als eerste ('treat first what kills first'). 5 Het ontbreken van een definitieve diagnose mag de resuscitatie niet ophouden. 5 Voorkom verder letsel van het slachtoffer door adequate maatregelen. Op basis hiervan ontwikkelde ATLS de zogenoemde ABCDEmethode (.tab. 6.4), de volgorde waarin een slachtoffer beoordeeld en behandeld dient te worden.

This copy belongs to 'veltien'

87 6.2 · Principes van ATLS

. Figuur 6.1  Het mobiel medisch team in actie. Aan boord van de traumahelikopter zijn altijd een piloot, een ambulanceverpleegkundige en een ­speciaal getrainde chirurg/anesthesist aanwezig (foto Ruud Eijk)

. Tabel 6.2  Overdracht van traumapatiënten volgens het MIST-acroniem M

mechanism

omschrijving van het mechanisme van het ongeval (.tab. 6.1)

I

injury

omschrijving van aangetoond en vermoedelijk letsel

S

signs

korte omschrijving van de vitale parameters volgens de ABCDE-methode

T

treatment

de behandeling die tot op dat moment gegeven is

. Tabel 6.3  Overdracht van traumapatiënten volgens het SBAR-acroniem S

situation

omschrijving van patiëntgegevens, hoofdprobleem, recente vitale parameters

B

background

omschrijving van voorgeschiedenis, behandeling tot nu toe

A

assesment

korte omschrijving van de conclusies

R

recomendation

voorstel voor behandeling of beleid

. Tabel 6.4  ABCDE-methode: de volgorde waarin een slachtoffer beoordeeld en behandeld moet worden A

airway

zekeren van de wervelkolom vrijmaken/houden van de luchtweg

B

breathing

bewaking van de ademhaling

C

circulation

bewaking van de circulatie controle van uitwendige bloedingen en resuscitatie

D

disability

bewaking van de neurologische status

E

exposure

beoordeling van het gehele slachtoffer (onder andere extremiteiten)

De volgorde van de letters ABCDE is niet voor niets zo gekozen. Hiermee wordt duidelijk welk letsel van een ongevalspatiënt het eerst moet worden behandeld. Een patiënt overlijdt het snelst als gevolg van een ademwegobstructie en daarom staat de A van ‘airway’ bovenaan. Hoewel velen de neiging hebben bij een ongevalspatiënt die tekenen van een hemorragische shock vertoont direct een infuus in te brengen, is dit

niet de eerste keuze van handeling. De luchtweg en de ademhaling zijn belangrijker voor primair overleven. Daarom moet de aandacht bij het eerste onderzoek (‘primary survey’) allereerst uitgaan naar de A en de B. Een nadere uitwerking van de ABCDEmethode volgt hierna. Pas nadat het primaire onderzoek is uitgevoerd, kan het secundaire en later het tertiaire onderzoek plaatsvinden.

This copy belongs to 'veltien'

6

88

Hoofdstuk 6 · Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support

6 . Figuur 6.2  a De head-tilt met chin-lift om obstructie van de bovenste luchtweg te voorkomen. b Bij verdenking op cervicaal letsel kan men hiervoor de jaw-trust gebruiken

> Kernpunten 5 Bepaal bij een traumapatiënt altijd of sprake is van een hoog- of laagenergetisch mechanisme. 5 Voorkom verdere schade door de patiënt op de juiste wijze te immobiliseren. 5 Behandel de meest levensbedreigende afwijking eerst. Dit houdt in dat de ABCDE-volgorde de leidraad is voor diagnostiek en behandeling.

6.3

 rimary survey: A – bewaking van de P luchtweg en de cervicale wervelkolom

Als gevolg van zuurstoftekort leidt een luchtwegobstructie binnen enkele minuten tot de dood. Daarom moet bij een ongevals­ patiënt als eerste de luchtweg worden beoordeeld en gezekerd. Er kan een ‘gedeeltelijke’ luchtwegobstructie bestaan doordat de tong naar achteren zakt, door uitgeslagen tanden in de mondholte of andere corpora aliena, en ook door aangezichtsen trachealetsels. Symptomen die kunnen wijzen op een acute luchtwegobstructie zijn hoorbare ademhaling, angst, onrust, cyanose en het gebruikmaken van de hulpademhalingsspieren. De behandeling bestaat uit het verwijderen van corpora aliena, het eenvoudig manueel naar voren trekken van de kin met behulp van de ‘chin-lift’ of ‘jaw-trust’ (.fig. 6.2) of het plaatsen van een mayo-tube (.fig. 6.3) om te voorkomen dat de tong de luchtweg afsluit. Dit zijn echter tijdelijke oplossingen voor het vrijhouden van de luchtweg. Bij een comateuze patiënt dient de luchtweg definitief vrij gezekerd te worden door intubatie. De cervicale wervelkolom moet zo snel mogelijk worden gestabiliseerd in verband met een mogelijk letsel. Dat kan niet alleen een benig wervelletsel zijn, maar ook ligamentair en myelumletsel, met als gevolg een incomplete of complete dwarslaesie. Hier geldt zeker het principe ‘voorkom verder letsel’. Letsel van de cervicale wervelkolom en het myelum kan verergeren door draaien of overstrekken van de nek. Door deze

bewegingen kunnen onder meer verdere bloedingen rond het myelum optreden in combinatie met oedeemvorming, hetgeen kan leiden tot verergering van een bestaande partiële dwarslaesie. Stabilisatie vindt volgens de huidige ATLSadviezen plaats met behulp van een harde halskraag en blokken die aan weerszijden van het hoofd van de patiënt worden geplaatst (.fig. 6.4). In Nederland kan volgens het Landelijk Protocol Ambulancezorg de hals geïmmobiliseerd worden met een vacuümmatras of hoofdblokken en een wervelplank, zonder halskraag. De immobilisatiemiddelen van de wervelkolom worden pas afgenomen nadat met aanvullend onderzoek van de cervicale wervelkolom is vastgesteld dat aan de cervicale wervels geen traumatische afwijkingen zichtbaar zijn. Voor de noodzaak tot het verrichten van aanvullend onderzoek van de cervicale wervelkolom zijn internationale richtlijnen opgesteld. Daarbij wordt uitgegaan van de NEXUS-criteria en de Canadian C-Spine Rules. Merk hierbij op dat bij hoogenergetische mechanismes volgens deze richtlijnen altijd indicatie is voor aanvullend onderzoek van de cervicale wervelkolom. > Kernpunten 5 Het zekeren van de luchtweg bestaat uit het verwijderen van eventuele corpora aliena, het uitvoeren van de chin-lift/jaw-trust en het plaatsen van een tijdelijke mayo-tube. Bij een comateuze patiënt is de luchtweg pas volledig gezekerd als een intratracheale tube met opgeblazen cuff geplaatst is. 5 Na een hoogenergetisch ongeval dient, volgens de ATLS-principes, de wervelkolom ter preventie van aanvullend ruggenmergletsel geïmmobiliseerd te worden.

6.4

 rimary survey: B – bewaking van de P ademhaling

Een niet-adequate ventilatie leidt tot zuurstofgebrek en koolzuurophoping in het bloed. Voor een goede ventilatie dienen de longen en de thoraxwand normaal te functioneren. Letsels die

This copy belongs to 'veltien'

89 6.4 · Primary survey: B – bewaking van de ademhaling

kunnen leiden tot een verslechterende ventilatie zijn een (spannings)pneumothorax, een fladderthorax, een massieve hematothorax en een open pneumothorax. De beoordeling van de ademhaling bestaat uit inspectie, auscultatie en palpatie van de thorax (‘look-listen-feel’). Wat is de ademhalingsfrequentie? Zijn er uitwendige verwondingen zichtbaar? Daarna wordt auscultatie verricht (normaal, verminderd of afwezig ademgeruis). Tot slot volgen percussie en palpatie van de thoraxwand (normaal, abnormale dempingen, hypersonoor, voelbare ribfracturen, subcutaan emfyseem). 6.4.1

. Figuur 6.3  Mayo-tube. Een eenvoudig instrument om afsluiting van de luchtweg door het naar achteren vallen van de tong te voorkomen

Een spanningspneumothorax ontstaat als er luchtlekkage optreedt naar de pleuraholte als gevolg van een letsel van het longweefsel of de thoraxwand waarbij een klepmechanisme bestaat. Bij elke ademhaling ontstaat een luchtstroom naar de thoraxholte, die vervolgens niet kan ontsnappen. Als gevolg hiervan collabeert de aangedane long en worden mediastinum en trachea verplaatst naar de tegenoverliggende zijde, waardoor de gezonde long gecomprimeerd wordt en de veneuze afvloed wordt belemmerd. Dit is een ernstige levensbedreigende situatie, die door de ontstane hypoxie zonder behandeling in korte tijd tot de dood leidt. Symptomen. Een spanningspneumothorax kenmerkt zich door ernstige benauwdheid met tachycardie, verplaatste trachea naar de gezonde zijde, afwezigheid van ademgeruis aan de aangedane zijde bij auscultatie, hyperresonantie bij percussie van de aangedane zijde en cyanose in de late fase. Deze diagnose is een klinische diagnose, dat wil zeggen dat het beeld op basis van het traumamechanisme en lichamelijk onderzoek herkend kan worden. Behandeling. De behandeling is relatief eenvoudig en levensreddend. Door het plaatsen van een naald in de tweede intercostale ruimte in de midclaviculaire lijn aan de aangedane zijde wordt de spanningspneumothorax peracuut opgeheven en omgezet in een normale pneumothorax, die op zichzelf niet levensbedreigend is, maar op termijn natuurlijk wel adequate behandeling vereist. De behandeling van een spanningspneumothorax dient bij een respiratoir instabiele patiënt altijd gevolgd te worden door definitieve drainage door middel van een thoraxdrain. 6.4.2

. Figuur 6.4  a Een harde halskraag in combinatie met een wervelplank en hoofdblokken wordt door ATLS geadviseerd voor de immobilisatie van de cervicale wervelkolom. b Volgens het Landelijke Protocol Ambulancezorg kan de harde halskraag bij goed aangelegde hoofdblokken weggelaten worden

Spanningspneumothorax

Fladderthorax

Een fladderthorax ontstaat als een substantieel deel van de benige thoraxwand geen continuïteit heeft met de rest van de thoraxwand, in het bijzonder als er sprake is van multipele ribfracturen en de ribben op meer dan één plaats gebroken zijn. De normale beweging van de thoraxwand tijdens in- en expiratie is verstoord en is zelfs paradoxaal (het gelaedeerde deel van de thoraxwand wordt tijdens inspiratie naar binnen gezogen in plaats van geëxpandeerd). De paradoxale ademhaling leidt tot een verminderde ventilatie.

This copy belongs to 'veltien'

6

90

Hoofdstuk 6 · Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support

Symptomen. De ademhaling is bemoeilijkt. Bij inspectie is er sprake van asymmetrische bewegingen van de twee thoraxhelften of eventueel van paradoxale bewegingen. Mogelijk zijn crepitaties van gebroken ribben palpabel. Een röntgenopname van de thorax bevestigt de klinische diagnose. Behandeling. De behandeling bestaat uit controle en zorg voor een adequate ventilatie in combinatie met pijnstilling. Ribfracturen consolideren bijna altijd door middel van conservatieve behandeling. Bij een ernstige fladderthorax is er een tendens tot operatieve behandeling door middel van osteosynthese met plaat en schroeven.

6

6.4.3

Massieve hematothorax

Een massieve hematothorax ontstaat meestal als gevolg van hilusvatletsel en soms als gevolg van een stomp thoraxtrauma. De hematothorax leidt tot hypoxie in combinatie met een circulatiestoornis als gevolg van ernstig bloedverlies. Symptomen. Een massale intrathoracale bloeding kenmerkt zich door tekenen van hemorragische shock (zie onder C) en afwezigheid van ademgeruis bij auscultatie over de aangedane zijde in combinatie met een gedempte percussie ter plaatse. Behandeling. De behandeling is gericht op shockbestrijding en het plaatsen van een thoraxdrain ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte, in de voorste axillaire lijn. 6.4.4

Open pneumothorax

Een open pneumothorax is het gevolg van een open defect van de thoraxwand dat leidt tot een verminderde effectieve ventilatie. De lucht kiest de weg van de minste weerstand, dat wil zeggen: als het defect groter is dan de diameter van de trachea zal bij inspiratie via het thoraxdefect buitenlucht worden aangezogen en bij expiratie hieruit verdwijnen. Diagnostiek. De diagnostiek omvat observatie van de thoraxwand en herkennen van de abnormale luchtweg. Behandeling. De behandeling bestaat uit het vierkant verbinden en afplakken van de verwonding, waarbij één zijde niet wordt afgeplakt. Op die manier wordt als tijdelijke maatregel de open verwonding tijdens inspiratie afgesloten, terwijl de lucht tijdens expiratie wel kan ontsnappen, zodat een spanningspneumothorax voorkomen wordt. > Kernpunten 5 De oorzaken van een afwijkende ademhaling bij een traumapatiënt kunnen worden vastgesteld door lichamelijk onderzoek. Hulponderzoek is niet altijd noodzakelijk en soms onnodig tijdrovend. 5 Iedere arts die traumapatiënten opvangt dient over de competentie te beschikken om handelend op te treden bij een niet-adequate ventilatie.

6.5

 rimary survey: C – bewaking van de P circulatie

Als gevolg van bloedingen kan het circulerend volume een kritische grens bereiken waarbij sprake is van een shocktoestand bij een ongevalspatiënt. Shock wordt gedefinieerd als een toestand van onvoldoende orgaanperfusie en weefseloxygenatie. Bij een ongevalspatiënt wordt ervan uitgegaan dat de oorzaak van het verminderd circulerend volume een bloeding is, tot het tegendeel bewezen is. Een snelle herkenning van een beginnende shocktoestand is belangrijk om te kunnen ingrijpen en de conditie, in het bijzonder de weefseloxygenatie, optimaal te houden. Diagnostiek. Bij een patiënt die ernstig hypotensief is en een zeer snelle polsslag heeft, is het niet moeilijk de diagnose shock te stellen. Het herkennen van shock in de beginfase, waarin het lichaam nog alle mogelijkheden heeft om de shock te compenseren, vereist meer kennis. Symptomen. De eerste symptomen van een beginnende shocktoestand bij een ongevalspatiënt kunnen bestaan uit tachycardie en perifere vasoconstrictie (bleke patiënt). Naarmate het bloedverlies toeneemt en meer compensatiemechanismen falen, worden de vitale parameters duidelijker afwijkend. Uit .tab. 6.5 blijkt dat een volwassen patiënt een aanzienlijke hoeveelheid bloed kan hebben verloren voordat de klinische symptomen zich manifesteren. Behandeling. De behandeling is gericht op herstel van het circulerend volume en zo mogelijk controle van de bloeding. Om het eerste te bewerkstellingen, zijn minimaal twee toegangswegen tot de bloedbaan nodig, terwijl directe druk op de plaats van de bloeding kan helpen de bloeding te stelpen. Het is gebruikelijk bij een volwassen patiënt in zo kort mogelijke tijd 1 à 2 liter verwarmd Ringer-lactaat te infunderen ter bestrijding van de shock. Daarna moet overwogen worden om aanvullend bloedproducten bij te geven. Om te beoordelen of de ingestelde behandeling het beoogde effect heeft, is het meten van de urineproductie (als uiting van orgaanperfusie) het meest betrouwbaar, naast verbetering van het bewustzijn, herstel van de bloeddruk en afname van de polsfrequentie. Intermezzo 6.2 Primaire opvang in het kort Bij een patiënt met meerdere ernstige letsels dienen de diagnostiek en de initiële behandeling van de belangrijkste en meest levensbedreigende orgaansystemen – dus de eventueel bedreigde ademweg, ademhaling en/of circulatie – door een daartoe opgeleide arts hooguit 10 minuten in beslag te nemen. Dit betekent dus dat de arts binnen die tijd een beperkt, maar gedegen lichamelijk onderzoek uitvoert van de drie orgaansystemen en daarnaast zo nodig een intubatie verricht, een thoraxdrain plaatst en twee goed lopende infuussystemen aanlegt. Alvorens de arts overgaat naar het vervolg (D, E) zal hij A, B en C controleren om zich ervan te vergewissen dat deze stabiel blijven. Indien dat niet het geval is, dient men opnieuw vooraan te beginnen met de A van de ABCDE-methode.

This copy belongs to 'veltien'

91 6.8 · Secondary survey: beoordeling van de gehele patiënt

. Tabel 6.5  Bloedverlies versus klinische symptomen shockklasse

1

2

3

4

bloedverlies (ml)

tot 750

750–1.500

1.500–2.000

> 2.000

percentage bloedverlies van circulerend volume

15 %

15–30 %

30–40 %

> 40 %

polsslag (aantal/minuut)

 100

> 120

> 140

bloeddruk

normaal

normaal

verlaagd

verlaagd

ademhalingsfrequentie (aantal/minuut)

14–20

20–30

30–40

> 35

urineproductie (ml/uur)

> 30

20–30

5–15

–

bewustzijn

normaal

onrustig

verward, in de war

slaperig, in de war

Tijdens de initiële opvang wordt slechts beperkt röntgenonderzoek verricht. In de regel betreft het een echo van de buik en een AP-röntgenopname van de thorax, het bekken en de cervicale wervelkolom. Bij een toenemend aantal ziekenhuizen is een CT aanwezig op de spoedeisende hulp afdeling waardoor een hemodynamisch stabiele patiënt laagdrempelig en snel gescand kan worden. Voor de ernstig hemodynamisch instabiele patiënt met actieve bloedingen geldt echter dat een snelle chirurgische interventie noodzakelijk is en er geen tijd is voor gedetailleerd CT-onderzoek.

> Kernpunten 5 De definitie van shock luidt: een toestand van onvoldoende orgaanperfusie en weefseloxygenatie. 5 Bij de bewaking van de circulatie dient de behandelend arts de relatie tussen de klinische symptomen en de omvang van het bloedverlies te kennen.

6.6

 rimary survey: D – bewaking van de P neurologische toestand

Het beoordelen en vooral het vervolgen van de neurologische status van een ongevalspatiënt is van het allergrootste belang om tijdig een verandering te kunnen vaststellen. Een neurologische verslechtering kan bijvoorbeeld optreden bij een zich ontwikkelend epiduraal hematoom, waarbij in bepaalde gevallen een spoedoperatie noodzakelijk is. Tevens kan een verminderd bewustzijn een symptoom zijn van hypeperfusie van het brein, bijvoorbeeld door shock. Diagnostiek. De diagnostiek van de neurologische toestand van de patiënt beperkt zich bij ATLS tot het vaststellen van het bewustzijn met behulp van de Glasgow Coma Scale (GSC). De GCS wordt bepaald op basis van de stand van de ogen en de pupilreactie, verbale respons en motoriek (‘eye, motor, verbal’ – EMV) (.tab. 6.6). De maximale score bedraagt 15 punten. Bij een score tot 8 punten is per definitie sprake van coma. Bij een score tussen 9 en 12 wordt gesproken van ernstig hersenletsel

en bij een score van 13 of hoger van een gering hersenletsel. Gestoorde pupilreacties op licht en dwangstand van de ogen kunnen snel aanwijzingen geven voor aanwezigheid van neurologisch letsel. 6.7

 rimary survey: E – expositie van de P gehele patiënt en aanpassing van de omgeving

De ‘E’ staat voor ‘exposure’. Dit betekent dat de patiënt volledig ontdaan dient te worden van kleding. Aangezien tijd een factor is en manipulatie van de patiënt in deze fase onwenselijk is, wordt hierbij de kleding met speciale scharen opengeknipt. Alle aanwezige sierraden dienen laagdrempelig snel verwijderd te worden. Ringen kunnen bij zwelling in de daarop volgende uren voor beknelling zorgen. Kettingen en oorbellen geven hinderlijke storingen bij aanvullend onderzoek. Tot slot dient men bij de ‘E’ de omgeving (‘environment’) te maximaliseren. Door hypothermie ontstaan stollingsstoornissen waardoor actieve bloedingen in stand blijven. Dit betekent dat een volledig ontklede patiënt altijd direct warm gehouden dient te worden met een stralingslamp, voorverwarmde moltons of warmte afgevende dekens. 6.8

 econdary survey: beoordeling van de S gehele patiënt

Na een snelle primaire analyse en behandeling van de meest levensbedreigende aandoeningen kan men doorgaan met het secundaire onderzoek (‘secondary survey’). Dit bestaat uit een volledig lichamelijk onderzoek van het gehele lichaam. Dat onderzoek dient men systematisch uit te voeren door te starten met onderzoek van respectievelijk hoofd, hals, thorax, abdomen, bekken, bovenste extremiteiten en onderste extremiteiten. Bij een volledig onderzoek dient men ook altijd de achterzijde van het lichaam te inspecteren. Dit kan gedaan worden door met meerdere mensen de patiënt als een boomstam ‘in lijn’ op de zij te rollen (‘log-roll’). Hierbij kunnen soms niet eerder ontdekte ernstige letsels zoals perforerende verwondingen en ‘degloving injuries’ ontdekt worden. Ook kunnen zwellingen

This copy belongs to 'veltien'

6

Hoofdstuk 6 · Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support

92

. Tabel 6.6  Glasgow Coma Scale openen van de ogen (E)

6

spierreactie (M)

verbale reactie (V)

spontaan

4

op verzoek gecoördineerd

6

georiënteerd

5

op verzoek

3

op pijnprikkel

5

verward

4

op pijnstimulus

2

trekt weg bij pijnprikkel

4

onsamenhangend

3

geen reactie

1

flexiehouding extremiteiten

3

kreunen, steunen

2

extensiehouding extremiteiten

2

geen beweging

1

en hematomen aanwijzingen geven voor wervelkolomletsel. Indien letsel van de wervelkolom uitgesloten is, kan bij de logroll tevens de wervelplank verwijderd worden. De harde wervelplank is bedoeld als transportmiddel en de patiënt dient hiervan zo snel mogelijk af gehaald te worden. Een patiënt kan op een harde plank binnen enkele uren decubituswonden ontwikkelen. Wervelplanken met daarop een dunne vervormbare laag (bijvoorbeeld Tempur) zijn voor gebruik in het ziekenhuis in opkomst. Indien de patiënt hemodynamisch volledig stabiel is, kan tijdens het secundaire onderzoek ook specifiek aanvullend onderzoek verricht worden. Het maken van kwalitatief goede röntgenopnamen gaat beter en sneller op de SEH-afdeling dan op een intensive care afdeling. Tijdens het secundaire onderzoek dient men de vitale parameters frequent te controleren. Indien er kenmerken zijn van verandering, dient men terug te keren naar het primaire onderzoek. 6.9

 ertiary survey: herevaluatie van alle T letsels en de gehele patiënt

Het tertiaire onderzoek (‘tertiary survey’) is gedefinieerd als een herevaluatie van de patiënt na initiële resuscitatie en operatieve behandeling. Het tijdstip hiervan wisselt per ziekenhuis, maar het geschiedt in de regel de dag na opname in het ziekenhuis. Het tertiaire onderzoek bestaat uit een nieuw volledig lichamelijk onderzoek van de hele patiënt en herevaluatie, bij voorkeur met collegae, van eerder verricht aanvullend onderzoek en geconstateerde letsels. In een aantal gevallen is de patiënt de dag na initiële resuscitatie nog comateus. Het heeft in die gevallen de voorkeur om het lichamelijk onderzoek van hoofd tot teen nogmaals te herhalen zodra de patiënt weer wakker is. Het is niet uitzonderlijk dat hierbij niet eerder ontdekte letsels ontdekt worden. De meest voorkomende gemiste letsels zijn fracturen en luxaties van wervels, handen, voeten en enkels. 6.10

Damage control orthopaedics

De laatste decennia zijn nieuwe behandelstrategieën ontwikkeld voor het bepalen van het beste tijdstip voor operatieve behandeling. Het principe hiervan is afgeleid van de ‘damagecontrolsituatie’ van de marine (zie 7 intermezzo 6.3). Het betreft

noodgrepen met een tijdelijk karakter die noodzakelijk zijn om een patiënt door de eerste kritieke periode heen te helpen. Bij een ongeval ontvangt een patiënt de eerste slag (‘first hit’) door het ongeval zelf. In de minuten erna zal het lichaam hierop reageren (‘biological response’). Afhankelijk van de mogelijkheden van het lichaam om te reageren op de verstoring door het ongeval zal de patiënt meestal kort daarna overleven of overlijden. Compensatiemogelijkheden worden hoofdzakelijk beperkt door leeftijd en cardiopulmonale schade in de voorgeschiedenis. Bij binnenkomst in het ziekenhuis werd in het verleden getracht om alle letsels direct operatief te behandelen. Uit onderzoek bleek eind twintigste eeuw echter dat door te snelle toediening van deze tweede slag (‘second hit’) veel patiënten overleden ten gevolge van met name cardiopulmonale problemen. Door het uitstellen van de tweede slag verbeterde de kans op overleving aanzienlijk. Na binnenkomst dient men bij kenmerken van ernstige letsels aan meerdere orgaansystemen te kiezen voor ‘damage control’. Met minimale en snelle handelingen dienen bloedingen gestopt te worden en grote fracturen gestabiliseerd te worden. Tamponnade met gazen, klemmen, externe fixateurs en tractiemiddelen behoort tot de middelen die men snel kan toepassen op SEH, OK en IC. Pas als de patiënt bijgekomen is van het primaire trauma (‘first hit’), kan, meestal na enkele dagen, gekozen worden voor een definitieve behandeling. Intermezzo 6.3 De oorsprong van damage control De term damage control heeft zijn oorsprong bij de marine. Indien een schip geraakt wordt, is het zaak om snel noodhandelingen toe te passen waardoor het niet zal zinken. De handelingen mogen niet tijdrovend zijn en hoeven geen definitieve oplossing te zijn (bijvoorbeeld reparatie met het lassen van op maat gemaakte platen). Het zijn snelle en effectieve maatregelen om te voorkomen dat het schip zinkt (bijvoorbeeld thermische las met grote platen en steunbalken of het sluiten van compartimenten van het schip). Als de strijd voorbij is, kan men dan met een levende bemanning de haven bereiken en later de definitieve reparaties degelijk en rustig uitvoeren. Dit principe is eind twintigste eeuw overgenomen door de chirurgie. Damage control betreft bij traumatologische chirurgie en orthopedie snelle en tijdelijke handelingen waardoor een patiënt in de meest kritische fase de kans krijgt om te overleven.

This copy belongs to 'veltien'

93 6.11 · Tot slot

6.11

Tot slot

De overlevingskansen van een ongevalspatiënt nemen toe als hij op hiervoor beschreven wijze wordt beoordeeld en behandeld, waarbij prioriteit wordt gegeven aan de meest levensbedreigende afwijkingen en deze afwijkingen voortdurend opnieuw worden beoordeeld aan de hand van de ABCDEmethode. Opvang en behandeling beginnen dus op de plaats van het ongeval (extramuraal) en gaan door tijdens het transport naar een ziekenhuis. Door de inzet van mobiele medische teams op de plaats van het ongeval bij patiënten met meerdere ernstige letsels wordt deze zorg op dit moment in heel Nederland 24 uur per dag en 7 dagen per week gezekerd. Verder is de behandeling in het ziekenhuis (intramuraal) verbeterd door het toekennen van traumacentra. In deze traumacentra kan hooggespecialiseerde hulp voor de patiënt met meerdere ernstige letsels geboden worden door 24uursbeschikbaarheid van onder andere chirurgen, orthopeden, anesthesisten, radiologen en neurochirurgen. Op dit moment zijn er elf traumacentra in Nederland. Gezien de geografie van Nederland en de wens tot kwaliteitsverbetering door verdere specialisatie zal de zorg in de toekomst mogelijk verder gecentraliseerd worden. Tot slot is er mogelijk nog kwaliteitswinst te behalen door verdere intensivering van de samenwerking tussen de verschillende specialismen die betrokken zijn bij de opvang en behandeling van de patiënt met meerdere ernstige letsels. > Kernpunten 5 Bij patiënten die een hoogenergetisch trauma hebben doorgemaakt, dient men diagnostiek en behandeling toe te passen volgens het ATLS-principe (ABCDE): ‘treat first what kills first’. 5 Bij patiënten met ernstige letsels van meerdere orgaansystemen is het ‘damage-controlprincipe’ in de acute fase een verstandige behandelstrategie.

This copy belongs to 'veltien'

6

95

Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata G.M.M.J. Kerkhoffs

7.1 Inleiding – 96 7.2 Fracturen – 96 7.2.1 Natuurlijk beloop – 96 7.2.2 Classificatie – 96 7.2.3 Normale en verstoorde botgenezing – 97 7.2.4 Beoordeling van fractuurgenezing – 100 7.2.5 Complicaties bij fractuurgenezing – 100

7.3 Fractuurbehandeling – 103 7.3.1 Acute opvang en initiële behandeling – 103 7.3.2 Definitieve fractuurbehandeling – 104 7.3.3 Therapiekeuze – 108 7.3.4 Specifieke complicaties – 109

7.4 Begeleidend wekedelenletsel – 109 7.4.1 Wondsluiting – 110 7.4.2 Huidlappen – 110 7.4.3 Re-implantatie – 110 7.4.4 Compartimentsyndroom – 110 7.4.5 Schotwonden – 111

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_7) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_7

This copy belongs to 'veltien'

7

96

Hoofdstuk 7 · Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 casuïstiek 5 toetsvragen

7.1

7

Inleiding

Fracturen hebben van nature de neiging tot spontane genezing. Fractuurgenezing is sterk gerelateerd aan vascularisatie en stabiliteit. Het functionele resultaat van de genezing is afhankelijk van de stand en de lokalisatie van de fractuur. Het doel van fractuurbehandeling is botgenezing te verkrijgen zonder deformiteit en met behoud van functie. De belangrijkste behandelingsmethoden worden onderverdeeld in conservatieve en operatieve mogelijkheden. De verschillende behandelingen bestaan uit het aanbrengen van tractie, het aanleggen van een externe spalk zoals een gipsverband of een externe fixateur of het aanbrengen van een interne fixatie met platen, schroeven en/of pennen. De laatste decennia hebben de operatieve behandelingsmethoden aan populariteit gewonnen en daardoor is de ontwikkeling van deze methoden in een stroomversnelling geraakt. De populariteit ervan is vooral te danken aan de mogelijkheid tot functioneel anatomisch herstel met behoud van gewrichtsmobiliteit, terwijl de patiënt niet langdurig bedlegerig is. Een belangrijke ontwikkeling in de operatieve fractuurbehandeling in de twintigste eeuw heeft te maken met een beter begrip van de behandeling van het begeleidend wekedelenletsel. Zo bestond in het begin van de vorige eeuw de behandeling van een open fractuur uit amputatie. Met de uitvoering van een uitgebreid débridement, de introductie van antibiotica, het gebruik van weefselvriendelijke implantaten en de vroege reconstructie van weke delen door weefseltranspositie is het behandeldoel verschoven van vitaliteit naar functiebehoud en het voorkomen van infectie. 7.2

Fracturen

7.2.1

Natuurlijk beloop

De meeste fracturen kunnen spontaan volledig consolideren. Met name fracturen die beperkt gedislokeerd zijn, hebben over het algemeen een goede genezingstendens in relatief korte tijd. Zo genezen fracturen van de ribben en van het sleutelbeen eigenlijk altijd, hoewel de fractuurdelen ten opzichte van elkaar continu bewegen. Een viervoeter die een poot breekt, loopt enige tijd op drie poten. De fractuur wordt gestabiliseerd door het fractuurhematoom en de omliggende wekedelenmanchet. De duur van de functiebeperking wordt bepaald door de pijn bij belasting. Die neemt af met de genezing van de fractuur. De pijn bepaalt of de functionele activiteit kan worden opgevoerd. Ook bij de mens hebben de meeste fracturen zonder interventie de neiging tot spontane genezing. Spontane fractuurgenezing kan evenwel leiden tot ongewenste standafwijkingen. Standafwijkingen kunnen optreden wat betreft as, lengte en rotatie. Met de introductie van

röntgenonderzoek ter bepaling van fractuurstand en fractuurgenezing is een toenemende tendens ontstaan tot anatomische repositie van fracturen. Behoud van repositie vereist immobilisatie van de aangrenzende gewrichten en daarmee rust van de patiënt. Het functionele resultaat is afhankelijk van de stand en de lokalisatie van de fractuur. Bij een onderarmfractuur leidt een geringe asstand- of rotatieafwijking tot een pro-/supinatiebeperking, terwijl een asstandafwijking bij een humerusfractuur nauwelijks functionele beperkingen geeft. Bij een humerusfractuur speelt ook verkorting geen rol, terwijl in de onderste extremiteiten een verkorting van meer dan 2 cm tot een compensatoire houdingsanomalie leidt, met kans op rugklachten. Van een asstandafwijking aan de onderste extremiteiten kan op termijn artrose worden verwacht. Als bijvoorbeeld na een onderbeenfractuur sprake is van meer dan 10° varusdeformatie, ontstaan klachten en op termijn artrose in het onderste spronggewricht. Voorbeelden van fracturen die via het natuurlijk beloop niet alleen een goede genezingstendens hebben maar in het algemeen ook met een goed functioneel resultaat genezen, zijn rib-, clavicula-, humerus- en metatarsaliafracturen. Fracturen die, als ze aan het natuurlijk beloop worden overgelaten, een uitgesproken slecht resultaat geven, zijn onderarm-, intra-articulaire, mediale collum- en femurfracturen. 7.2.2

Classificatie

Bijna elke fractuur heeft een eigen classificatie; vaak met een eigen naam. Fracturen kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld: 5 naar anatomische lokalisatie: articulair, epifysair, metafysair, diafysair. Diafysaire fracturen kunnen worden onderscheiden in fracturen van het proximale een derde, middelste een derde en distale een derde gedeelte van de schacht. Een veelgebruikte indeling van femurfracturen is die in collumfracturen (mediaal of lateraal), trochantaire fracturen (intertrochantaire, subtrochantaire), schachtfracturen (proximale een derde, middelste een derde en distale een derde), supracondylaire fracturen en transcondylaire fracturen. Voor de tibia is de gebruikelijke indeling: tibiaplateaufracturen, tibiakopfracturen, tibiaschachtfracturen (proximale een derde, middelste een derde, distale een derde), supramalleolaire fracturen, pilonfracturen en enkelfracturen; 5 naar de richting van de fractuurlijn: dwars, schuin of spiraalvormig; 5 naar de mate van comminutie (verbrijzeling): lineaire fracturen, fracturen met vlinderfragment, comminutieve fracturen. Indien een fractuur röntgenologisch slechts één cortex betreft, noemen we dit bij kinderen een greenstickfractuur en bij volwassenen een fissuur. Bij de subcapitale humerusfractuur en de mediale collumfractuur kan er sprake zijn van een ingestuikte fractuur (inclavatie). Ook bij kinderen komen instuikingsfracturen voor. In principe zijn dergelijke fracturen stabiel en kunnen ze functioneel (dus zonder gips) worden behandeld;

This copy belongs to 'veltien'

97 7.2 · Fracturen

5 naar de mate van wekedelenletsel: belangrijk voor de prognose van de fractuur is de mate van het wekedelenletsel. We spreken van een open (of gecompliceerde) fractuur als er een huidwond is met een open verbinding tussen de fractuur en de buitenwereld. Bij een intacte huid spreken we van een gesloten fractuur. Een gebruikelijke indeling van open fracturen is die volgens Gustilo (.tab. 7.1). Ook bij fracturen met een intacte huid kan een uitgebreide wekedelenschade bestaan die de prognose negatief beïnvloedt (.tab. 7.2); 5 naar het mechanisme van het ongeval. Fracturen kunnen worden ingedeeld naar ongevalsmechanisme (.fig. 7.1). Dit mechanisme kan worden herleid uit klinische en röntgenologische parameters en heeft consequenties voor de diagnostiek en de therapie. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen fracturen die het gevolg zijn van directe en indirecte krachtinwerking. Er zijn twee typen fracturen die ontstaan zonder dat sprake is van een adequaat trauma: pathologische spontane fracturen en stressfracturen. De aard van het ontstaan van de fractuur heeft een grote invloed op zowel de diagnostische als de therapeutische maatregelen.

Direct trauma Afhankelijk van de aard van het directe trauma kunnen drie typen fracturen worden onderscheiden: 5 pareerfractuur: indien een relatief kleine kracht kortdurend inwerkt op een relatief klein gebied kan een dwarse fractuur ontstaan; 5 comminutieve fractuur: bij een grote krachtinwerking op een relatief groot gebied zal een comminutieve fractuur kunnen ontstaan; 5 penetrerende verwondingen: dit betreft voornamelijk ­schotwonden, die onderverdeeld kunnen worden in ‘high-velocity’ en ‘low-velocity’-schotwonden.

Indirect trauma Een fractuur kan optreden als gevolg van trek-, druk-, buig- en draaikrachten:  5 avulsiefractuur: deze fracturen zijn het gevolg van distractiekrachten waarbij een band-, pees- of spierinsertie met een botfragment uit het bot scheurt; 5 compressiefractuur: als gevolg van longitudinale compressie wordt de schacht in de metafyse gedrongen; 5 angulatiefractuur: wordt een dwarse kracht uitgeoefend, dan komt de convexiteit van het bot onder trekspanning, terwijl de concaviteit onder compressie komt; 5 torsiefractuur: als gevolg van torsie ontstaat een spiraalfractuur.

Pathologische fractuur Bij een pathologische fractuur is sprake van een onderliggende botziekte die het bot verzwakt. Voorbeelden zijn osteoporose, osteomalacie en bottumoren (meestal metastasen).

. Tabel 7.1  Classificatie van open fracturen (Gustilo 1984) graad I

Open fractuur met kleine, relatief schone wond van maximaal 1 cm veroorzaakt door een laagenergetisch trauma. Vaak is sprake van een prikgat van binnen naar buiten met minimaal wekedelenletsel.

graad II

open fractuur met een wond groter dan 1 cm, zonder dat sprake is van uitgebreid wekedelenletsel

graad IIIa

open fractuur met uitgebreid wekedelenletsel en huidflapvorming of hoogenergetisch trauma (onafhankelijk van de grootte van de wond) waarbij er nog een adequate wekedelenbedekking van onderliggend bot is

graad IIIb

open fractuur met uitgebreid wekedelenverlies met blootliggend bot en meestal uitgebreide contaminatie

graad IIIc

open fractuur in combinatie met arterieel en/of zenuwletsel waarvoor vaat- of zenuwreconstructie noodzakelijk is

. Tabel 7.2  Indeling van wekedelenbeschadiging bij intacte huid (Müller 1991) 1

huid onbeschadigd

2

huidcontusie

3

lokale degloving van de huid (degloving betekent loslating van de huid en onderhuid ten opzichte van de onderlaag)

4

uitgebreide (maar gesloten) degloving

5

huidnecrose als gevolg van contusie

Stressfractuur Een excessieve repeterende belasting kan leiden tot een stress­ fractuur. Het belangrijkste voorbeeld is de marsfractuur van metatarsale II bij militairen. 7.2.3

Normale en verstoorde botgenezing

Fractuurgenezing is sterk gerelateerd aan vascularisatie en stabiliteit. Bij een diafysaire fractuur ruptureren de bloedvaten ter plaatse van de fractuur en ontstaat een hematoom. Niet alleen de corticale vaten zijn verstoord, maar ook de medullaire circulatie. De belangrijkste vasculaire respons na het trauma vindt plaats vanuit de perifere weke delen. De periostale bloedvoorziening is belangrijk voor de vorming van callus. Als gevolg van de fractuur zijn niet alleen de Haverse kanalen verstoord, met celdood van de aangrenzende botcellen, maar zijn ook het periost en spierweefsel aan de convexe zijde van de fractuur verscheurd. In de loop van enkele dagen tot weken wordt het fractuurhematoom gevasculariseerd vanuit het omliggende weefsel. Collageenvezels groeien in het hematoom, waarin vervolgens

This copy belongs to 'veltien'

7

98

Hoofdstuk 7 · Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata

direct

pareertrauma

hoogenergetisch trauma

penetrerend

low velocity

high velocity

7 a

indirect

tractie

angulatie

rotatie

verticale compressie

compressie + angulatie

compressie + angulatie + rotatie

b . Figuur 7.1  Classificatie van fracturen op basis van ongevalsmechanisme: a directe traumata, b indirecte traumata

. Figuur 7.2  Schematische weergave van de normale secundaire botgenezing

mineralen en zouten neerslaan. De uiterste fractuureinden worden necrotisch en worden geresorbeerd (.fig. 7.2). Vooral aan de periferie van het fractuurhematoom, ter plaatse van het periost, vormt zich trabeculair bot. Meer centraal bevinden zich necrotisch debris, hematoomresten en nieuwgevormd kraakbeen. Zodra het periostale bot de fractuur heeft overbrugd, is de fractuur klinisch vast, kan de medullaire circulatie zich herstellen en kan endostale callusvorming gaan plaatsvinden. Factoren die invloed hebben op de snelheid van fractuurgenezing zijn het type bot, de leeftijd, de mobiliteit ter plaatse van de fractuur, het contact tussen de fractuurdelen, de aanwezigheid van infectie, de kwaliteit van de circulatie en eventuele botafwijkingen. Het proces van fractuurgenezing door periostale botvorming wordt secundaire botgenezing genoemd (.fig. 7.3). Van primaire fractuurgenezing spreken we bij endostale botgenezing.

This copy belongs to 'veltien'

99 7.2 · Fracturen

spierweefsel periost bloedvaten

callus fractuuruiteinde

grotere lange pijpbeenderen zoals humerusschacht, femurschacht, onderbeen en onderarm duurt de genezing 10 tot 16 weken.

Leeftijd Bij kinderen genezen fracturen veel sneller. Met het toenemen van de leeftijd neemt de snelheid van fractuurgenezing af, tot de puberteit is bereikt. Daarna blijft ze min of meer constant.

Mobiliteit ter plaatse van de fractuur Als de fractuurdelen ten opzichte van elkaar te veel kunnen bewegen, kan de fractuurgenezing worden verstoord. Door een te grote beweeglijkheid kan de vascularisatie worden verstoord, de brugcallus worden verbroken en de endostale botgroei worden verhinderd.

Contact tussen de fractuurdelen medullaire bloedvaten

. Figuur 7.3  Secundaire botgenezing. Er ontstaat een fractuurhematoom waardoor het periost ter plaatse van de fractuur wordt opgelicht. Vanuit het omliggende spierweefsel groeien bloedvaten in het fractuurhematoom. Vanuit het periost wordt callus gevormd. Er treedt resorptie op van de fractuuruiteinden. Zodra het periostale bot de fractuur heeft overbrugd, is de fractuur klinisch vast. De medullaire circulatie kan zich herstellen en er kan endostale callusvorming gaan plaatsvinden

Endostale botgenezing kan slechts plaatsvinden als de beide fractuurdelen geen beweging (ook geen microbeweging) ten opzichte van elkaar vertonen. Dit is uitsluitend bij een rigide interne fixatie het geval, dus per definitie alleen na een operatie. Omdat beweging tussen de fractuurdelen ontbreekt, zal er geen periostale botvorming plaatsvinden. Osteoclasten ruimen het dode bot op en osteoblasten formeren nieuw bot. De osteonen groeien door de fractuurspleet van het ene fractuurdeel naar het andere en vice versa. Op deze wijze vindt revascularisatie plaats en herstelt de medullaire circulatie zich ook.

Type bot Spongieus bot. Metafysaire fracturen hebben een goede genezingstendens dankzij het relatief grote contactoppervlak van de fractuurdelen en de goede metafysaire vascularisatie. Voorbeelden van dergelijke fracturen zijn de calcaneusfractuur, de tibiaplateaufractuur en de stabiele wervelfracturen. Bij de bovenste extremiteiten kan bij een stabiele polsfractuur het gips na 4 weken worden verwijderd. Een subcapitale humerusfractuur kan vaak na 6 weken als geconsolideerd worden beschouwd. Corticaal bot. Conservatieve behandeling van een fractuur van kleine lange pijpbeenderen zoals metatarsalia, metacarpalia, ribben en clavicula neemt 5 tot 6 weken in beslag. Bij

Indien de fractuurdelen te weinig of geen contact met elkaar maken, zal dit de botgenezing tegengaan. De belangrijkste oorzaken zijn: 5 interpositie van weke delen: bij diafysaire fracturen zoals femur- en humerusschachtfracturen kan vrij gemakkelijk spierinterpositie plaatsvinden. Bij metafysaire fracturen kan periostinterpositie voorkomen. Hierdoor kan de fractuurgenezing worden belemmerd; 5 excessieve tractie: indien continue tractie wordt toegepast om repositie van de fractuur te handhaven, kan er – als de tractiekracht te groot is – distractie optreden; 5 insufficiënte interne fixatie: heeft bij interne fixatie geen anatomische repositie plaatsgevonden en/of ontbreekt ter plaatse van de fractuur een fractuurstuk, dan fungeert het implantaat zodanig dat het de fractuurdelen verhindert bij elkaar te komen.

Infectie Een geïnfecteerde fractuur betekent een vertraagde botgenezing. Een infectie ontwikkelt zich meestal bij een open fractuur of na behandeling met interne fixatie (plaat, mergpen enzovoort). De ontsteking zal pas kunnen genezen als al het dode materiaal is verwijderd (uitgebreid débridement) en als de fractuur stabiel is. Daarom wordt bij een geïnfecteerde stabiele osteosynthese het osteosynthesemateriaal bij voorkeur niet verwijderd. Dankzij de stabiliteit zal de fractuur kunnen genezen en zal zich hooguit een plaatfistel ontwikkelen. Zodra de fractuur geconsolideerd is, kan de fistel worden behandeld. Bij een geïnfecteerde fractuur met een instabiele osteosynthese moet het osteosynthesemateriaal worden verwijderd en moet worden overgegaan op een meer stabiele fixatie, bijvoorbeeld een externe fixateur om de infectie te behandelen en de fractuur te laten genezen. Gipsimmobilisatie alleen geeft dan onvoldoende stabiliteit.

Kwaliteit van de circulatie Een goede doorbloeding van de fractuurdelen en de omringende weefsels is essentieel voor de fractuurgenezing. Necrotische botfragmenten kunnen de botgenezing tegengaan. Een

This copy belongs to 'veltien'

7

100

Hoofdstuk 7 · Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata

infectie wordt door de necrotische botfragmenten onderhouden. Sommige fracturen zijn berucht vanwege hun verstoorde circulatie. Zo tonen fracturen op de overgang tussen het distale twee derde en een derde deel van de tibia een matige genezingstendens door de precaire circulatie in dit gebied. Bij talusfracturen en mediale collumfracturen kan een verstoring van de circulatie leiden tot avasculaire botnecrose.

Botpathologie Bij osteoporose, osteomalacie, de ziekte van Paget en de meeste benigne bottumoren is de fractuurgenezing niet verstoord. Wel kan ze verstoord zijn bij primaire maligne bottumoren of bij metastasen.

7

7.2.4

a

b

Beoordeling van fractuurgenezing

Klinische beoordeling Met inachtneming van het bovenstaande kan bij elke fractuur van een gemiddelde consolidatieduur worden uitgegaan. Rond die tijd wordt na verwijdering van de externe spalk of tractie de fractuur gepalpeerd. Pijn ter hoogte van de fractuur is een teken van incomplete genezing. Ook oedeem ter plaatse van de fractuur is een aanwijzing voor onvoldoende genezing. Ten slotte wordt de stabiliteit van de fractuur getest (.fig. 7.4). Indien de fractuur geconsolideerd is, is dit niet pijnlijk: de fractuur is dan klinisch vast.

Röntgenologische consolidatie Bij het beoordelen van de röntgenfoto moet men zich realiseren dat er twee soorten botgenezing zijn: de primaire en de secundaire botgenezing (zie hiervoor). Een stabiele osteosynthese met plaat en schroeven resulteert in een grote stabiliteit en primaire botgenezing. Door botresorptie ter plaatse van de fractuur zal in het begin een lichte verwijding van de fractuurspleet kunnen ontstaan. Een met de tijd steeds toenemende verwijding van de fractuurspleet betekent progressieve botresorptie en toenemende instabiliteit. Bij primaire botgenezing hoort geen callusvorming op te treden. Is dat wel het geval, dan is dit een uiting van instabiliteit; we noemen dat ‘onrustcallus’. Bij secundaire botgenezing zien we callusvorming en een toenemende resorptie van de fractuuruiteinden. We letten op een goede verdeling van de brugcallus en op het langzaam vervagen van de fractuurspleet. Een defect in de brugcallus, sclerosering van de botuiteinden en een toenemende verbreding van de fractuurspleet zijn röntgenologisch tekenen van een vertraagde genezing. We spreken van een mislukte fractuurgenezing (‘non-union’) als de fractuur niet binnen de verwachte tijd geneest. In veel gevallen kan op basis van de röntgenfoto’s al veel eerder worden voorspeld of de fractuur zal genezen. Is dat niet het geval, dan moet een actief beleid worden gevoerd. Vaak betekent dit een osteo­ synthese of re-osteosynthese met toevoeging van spongieus bot. Dit bot, afkomstig van de patiënt zelf, wordt dikwijls verkregen uit de voorste bekkenkam.

c . Figuur 7.4  Klinische beoordeling van fractuurgenezing. a Oedeem ter plaatse van de fractuur is een aanwijzing voor incomplete fractuurgenezing. b Pijn bij palpatie ter hoogte van de fractuur is een teken van incomplete genezing. c De stabiliteit van de fractuur wordt getest door het been in de buurt van de fractuur met één hand te fixeren, terwijl de andere hand distaal van de fractuur probeert beide delen ten opzichte van elkaar te bewegen. Bij onvoldoende of incomplete genezing is deze manoeuvre pijnlijk

7.2.5

Complicaties bij fractuurgenezing

Vertraagde botgenezing (‘delayed union’) Bij een vertraagde botgenezing duurt de fractuurgenezing langer dan gemiddeld; deze tijdsduur is afhankelijk van het type fractuur en de lokalisatie. De brugcallus is incompleet en aan de fractuuruiteinden treedt botresorptie op, zonder dat er sprake is van sclerose.

Pseudoartrose (‘non-union’) Van een pseudoartrose of ‘non-union’ wordt gesproken wanneer een fractuur niet genezen is en ook niet meer zal genezen, tenzij een operatie wordt verricht. Er kunnen twee typen pseudoartrose worden onderscheiden: hypertrofische pseudoartrose (.fig. 7.5) en atrofische pseudoartrose (.fig. 7.6). Bij de hypertrofische pseudoartrose treedt verbreding van de fractuuruit­ einden op, waarbij de fractuurlijn duidelijk zichtbaar is en

This copy belongs to 'veltien'

101 7.2 · Fracturen

Mal-union Een lengte-, angulatie- of rotatiedeformiteit met functionele en/of cosmetische beperking noemen we een ‘mal-union’. Als van de afwijkende stand kan worden voorspeld dat deze stand een negatief effect heeft op de aangrenzende gewrichten, met bijvoorbeeld een verhoogd risico op artrose, dan komt de ‘malunion’ in aanmerking voor een corrigerende osteotomie. Met de osteotomie kunnen as, lengte en/of rotatie gecorrigeerd worden.

Gewrichtsfunctiebeperking

. Figuur 7.5  Bij de vorming van een hypertrofische pseudoartrose treedt een verbreding van de fractuuruiteinden op

botresorptie fibreus weefsel

sclerosering van fractuuruiteinden

incomplete brugcallus

. Figuur 7.6  Ontwikkeling van een atrofische pseudoartrose. De brugcallus is incompleet en aan de fractuuruiteinden treedt botresorptie op. In de fractuurspleet bevindt zich fibreus weefsel. Uiteindelijk ontstaat sclerosering van de fractuuruiteinden. Bij een atrofische pseudoartrose zijn de fractuuruiteinden afgerond en versmald

sclerosering van de fractuuruiteinden ontstaat. De oorzaak is te weinig stabiliteit ter plaatse van de fractuur. Bij een atrofische pseudoartrose is er geen zichtbare activiteit ter plaatse van de fractuur. De fractuuruiteinden zijn afgerond en versmald. De oorzaak is te weinig vitaliteit ter plaatse van de fractuur. De behandeling van een hypertrofische pseudoartrose bestaat uit het aanbrengen van absolute stabiliteit door middel van osteosynthesemateriaal (pen of plaat). De behandeling van een atrofische pseudoartrose bestaat uit osteosynthese met compressie van de fractuuruiteinden, absolute stabiliteit, decorticatie ter plaatse van de fractuur en aanbrengen van een autologe spongiosaplastiek, vanuit de bekkenkam van de patiënt. Onder decorticatie wordt verstaan: het met de beitel vrijleggen van de fractuuruiteinden rond de pseudoartrose.

Een fractuur kan leiden tot beperking van de functie van een gewricht. Deze gewrichtsfunctiebeperking kan een intra- of periarticulaire oorzaak hebben of een oorzaak die verder van het gewricht af gelegen is. Tot de articulaire oorzaken behoren de volgende afwijkingen: 5 intra-articulaire adhesie: als gevolg van kraakbeenschade in combinatie met een haemarthros en langdurige immobilisatie kunnen intra-articulaire adhesies ontstaan; 5 mechanische beperking: bij intra-articulaire fracturen of fracturen in de nabijheid van een gewricht kan door incongruentie en/of deformatie een functiebeperking ontstaan; 5 artrose: als gevolg van articulaire fracturen kan op termijn artrose van het gewricht ontstaan. Wordt het bot necrotisch, dan kan de vorm van het gewricht veranderen; ook hierdoor kan artrose ontstaan; 5 kapselschrompeling: beschadiging van het gewrichtskapsel met verlittekening is een belangrijke oorzaak van een articulaire contractuur. Tot de periarticulaire oorzaken behoren de volgende afwijkingen: 5 mal-union van een fractuur in de nabijheid van een gewricht: dit kan leiden tot een schijnbare functiebeperking. Feitelijk is sprake van een verlegging van het bewegingstraject, waarbij de bewegingsuitslag in de ene richting vergroot is, terwijl hij in de andere richting beperkt is; 5 adhesies tussen de fractuur en de overliggende spieren of pezen: deze kunnen leiden tot een beperking van actieve en passieve gewrichtsfunctie; 5 myositis ossificans (zie verder). Beperking van de gewrichtsfunctie kan ook het gevolg zijn van niet in de nabijheid van het gewricht gelegen afwijkingen. We noemen er enkele: 5 interpositie van spierweefsel ter plaatse van de fractuur: vooral femurschachtfracturen zijn hierom berucht; 5 spierischemie gevolgd door fibrose, verkorting en contractuurvorming: meestal is dit het gevolg van een compartimentsyndroom. De belangrijkste maatregelen ter preventie van gewrichtsstijfheid zijn anatomische repositie en oefenstabiele fixatie bij intraarticulaire fracturen en het oefenen van niet-geïmmobiliseerde aangrenzende gewrichten.

This copy belongs to 'veltien'

7

102

Hoofdstuk 7 · Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata

massa rond een gewricht, met als gevolg dat de gewrichtsfunctie sterk wordt verstoord. Deze periarticulaire botvorming komt vooral voor rond elleboog, schouder, heup en knie, bij patiënten met een contusio cerebri, bij comapatiënten en bij patiënten met een paraplegie. De oorzaak is niet bekend. Excisie van de calcificaties moet worden uitgesteld tot het verkalkingsproces is uitgerijpt (9 tot 12 maanden na het ontstaan van de myositis ossificans) om recidief botvorming zo veel mogelijk te voorkomen.

Zenuwbeschadiging

7

. Figuur 7.7  Posttraumatische dystrofie van de rechterhand. Er is sprake van een oedemateuze dunne, glimmende, atrofische huid met huidverkleuring, een veranderde huidtemperatuur en afbrokkelende nagels

Posttraumatische dystrofie (Sudeck-dystrofie, sympathische reflexdystrofie) Dystrofie is een abnormale reactie van het vegetatieve zenuwstelsel op een (post)traumatische pijnprikkel. De verschijnselen zijn sterk aanhoudende pijn, hyperesthesie van de huid, zwelling en functiebeperking. Het typische röntgenbeeld toont vlekkige skeletontkalking. Zodra de diagnose wordt vermoed, wordt de behandeling gericht op vermindering van pijn en op functieherstel. Deze complicatie wordt nogal eens gezien na een polsfractuur of na een enkelfractuur. In een vergevorderd stadium zijn de klassieke symptomen een dunne atrofische huid, excessieve haargroei, afbrokkelende nagels, huidverkleuring (blauw of juist rood), een abnormale zweterige huid en een veranderde huidtemperatuur (koud of juist warm) (.fig. 7.7). De behandeling is moeizaam en het resultaat is niet goed voorspelbaar. Een van de therapieën is sympathicusblokkade.

Een aantal fracturen kan gepaard gaan met zenuwbeschadiging (.fig. 7.8). Meestal is er sprake van een reversibel zenuwletsel. Vanaf 6 weken na het trauma is een spontaan herstel te verwachten. Zijn er 3 maanden na het trauma nog geen tekenen van spontaan herstel, dan kan EMG-onderzoek duidelijkheid brengen over de reversibiliteit van de beschadiging.

Peesruptuur Een late complicatie bij een polsfractuur is een ruptuur van de pees van de m. extensor pollicis longus. De ruptuur kan weken tot maanden na de fractuur optreden als gevolg van frictie van de pees ten opzichte van het vervormde bot.

Viscerale complicaties Bekkenfracturen kunnen gepaard gaan met een ruptuur van de urethra of de blaas of met een perforatie van het rectum. Een passagère paralytische ileus wordt nogal eens gezien in combinatie met bekken- of wervelfracturen. Bij het arteriamesentericasuperiorsyndroom of gipskorsetsyndroom bestaat er een hoge intestinale obstructie door druk van de a. mesenterica superior op het duodenum. Deze complicatie kan voorkomen bij patiënten met een heupspicaverband, gipskorset of gipsbed, waarbij de wervelkolom wordt overstrekt.

Avasculaire necrose

Vetembolie

Bij een aantal fracturen is het risico op het ontstaan van avasculaire necrose verhoogd, met name bij de intracapsulaire mediale collumfractuur, de humeruskopfractuur en de talusfractuur. De bloedvoorziening wordt verstoord ten tijde van het ontstaan van de fractuur. Na de fractuurgenezing vindt vanuit de periferie revascularisatie van het necrotische bot plaats. Dit proces neemt 6–24 maanden in beslag. Tijdens de revascularisatie vindt remodellering plaats, waarbij het avasculaire bot zacht wordt en onder invloed van zwaartekracht en spierspanning (axiale belasting) zal kunnen deformeren. Een definitief oordeel dat er geen benige deformatie ten gevolge van avasculaire necrose meer zal optreden, kan derhalve pas na 24 maanden definitief worden geveld.

Bij een vetembolie zijn vetdeeltjes vanuit het beenmerg in de bloedbaan terechtgekomen. Deze complicatie komt vooral voor bij multitraumatisés met een femurschacht- en/of bekkenfractuur. Vetembolieën komen via de rechterharthelft vooral in de longen terecht, maar kunnen in principe in het gehele lichaam voorkomen. De hersenen en nieren zijn zeer gevoelig voor een verminderde zuurstoftoevoer. Een van de eerste symptomen is een onverklaarbare achteruitgang van de conditie van de patiënt enkele dagen na het ongeval, met dyspnoe, verwardheid, koorts en petechiën. Bij aanvullend onderzoek kunnen een dalende arteriële zuurstofspanning en een nierinsufficiëntie worden aangetoond. De thoraxfoto toont een typisch ‘sneeuwstormaspect’. Er bestaan aanwijzingen dat respiratoire insufficiëntie kan worden voorkomen door beademing met een positieve eindrespiratoire druk (PEEP). Een andere factor die van belang is bij de preventie van het ontstaan van een vetemboliesyndroom is het vroegtijdig operatief stabiliseren van fracturen van de lange pijpbeenderen.

Myositis ossificans Heterotope botvorming kan optreden in het collagene bindweefsel van spier, pees, ligament, fascie en gewrichtskapsel. Bij de meest voorkomende vorm ontwikkelt zich een verkalkte

This copy belongs to 'veltien'

103 7.3 · Fractuurbehandeling

cervicale en thoracale wervelfracturen en luxaties: cervicaal en thoracaal myelum

schouderluxatie: n. axillaris fracturen van de humerusschacht: n. radialis supracondylaire humerusfracturen: n. medianus

lumbale wervelfracturen en luxaties: cauda equina

avulsiefracturen van de mediale epicondylus humeri: n. ulnaris

posterieure luxaties van de heup: n. ischiadicus

polsfracturen: n. medianus (carpaletunnelsyndroom)

luxaties van de knie: n. popliteus druk door gips, verbanden e.d.: n. peroneus

. Figuur 7.8  Traumatische aandoeningen die vaak gepaard gaan met neurologische schade

Vasculaire complicaties Vasculaire complicaties bij orthopedische traumapatiënten kunnen grofweg worden onderverdeeld in bloedingen en trombose (.fig. 7.9). De bloedingen kunnen veneus of arterieel zijn en direct gerelateerd aan het traumamechanisme of aan de fractuurbehandeling. In het algemeen kan men stellen dat een arteriële bloeding een indicatie is tot operatief ingrijpen om op die manier optredende weefselveranderingen ten gevolge van ischemie te voorkomen of te stoppen. De pathofysiologische achtergrond van het ontstaan van veneuze trombose wordt toegeschreven aan Virchow, die een trias van predisponerende factoren beschreef: 5 schade aan de vaatwand; 5 veneuze stase; 5 verhoogde stollingsstatus. Bij een orthopedische traumapatiënt zijn deze drie factoren alle in potentie aanwezig. Het standaardbeleid bestaat uit het geven van adequate medicamenteuze profylaxe aan operatief

behandelde orthopedische traumapatiënten en aan patiënten die langdurig bedlegerig zijn. De profylaxe start in principe 6 tot 12 uur na de ingreep. Profylaxe is niet nodig als de ingreep korter dan 30 minuten duurt en de patiënt niet bedlegerig is en geen andere bekende risicofactoren heeft. 7.3

Fractuurbehandeling

7.3.1

Acute opvang en initiële behandeling

Het doel van fractuurbehandeling is botgenezing te verkrijgen zonder standafwijking van betekenis en met behoud van functie. De behandeling van een fractuur begint bij de acute opvang en kan bestaan uit: 5 spalken van de fractuur; 5 indien de huid of de vascularisatie wordt bedreigd of bij toenemende neurologische schade: repositie door middel van tractie;

This copy belongs to 'veltien'

7

104

Hoofdstuk 7 · Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata

7.3.2

a. axillaris: fracturen en luxaties van de schouder

a. brachialis: supracondylaire humerusfracturen

7

a. femoralis: schachtfracturen van het femur a. poplitea en vertakkingen: luxaties van de knie en hoge tibiakopfracturen

a. dorsalis pedis: fracturen van de voorvoet

. Figuur 7.9  Traumatische aandoeningen die mogelijk gepaard gaan met arterieel vaatletsel

5 bij een gewrichtsluxatie: repositie door middel van tractie; 5 bij een open fractuur: steriele wondbedekking; 5 bij een begeleidend arterieel letsel: dichtdrukken of afklemmen van het bloedende vat. Na deze initiële behandeling volgt röntgenonderzoek in twee richtingen. Als de fractuur het enige letsel is, kan vervolgens een behandelplan worden opgesteld. Bij een multitraumatisé komt de fractuurbehandeling op de tweede plaats. Elke levensbedreigende situatie zal eerst moeten worden gecorrigeerd overeenkomstig de principes van de ATLS (7 H. 6). Vervolgens dient pijnbestrijding plaats te vinden (10 mg morfine intramusculair als er geen contra-indicaties bestaan), en bij open fracturen tetanusprofylaxe (.tab. 7.3) en infectieprofylaxe door toediening van breedspectrumantibiotica. Elke open fractuur is per definitie gecontamineerd. Het risico op infectie neemt recht evenredig toe met de mate van wekedelenbeschadiging (periode van Friedreich). Zo snel mogelijk (na het afnemen van kweken) wordt begonnen met het intraveneus toedienen van cefalosporinen zoals cefamandol (Mandol®), amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin®) of gentamicine (Gentamicine®) gedurende 24–48 uur. Bij overgevoeligheid voor penicillinen en cefalosporinen is vancomycine (Vancomycine®) een alternatief. Het toedienen van antibiotica mag nooit in de plaats komen van een adequaat débridement van avitaal en necrotisch weefsel.

Definitieve fractuurbehandeling

Met betrekking tot de fractuur moet worden nagegaan of repositie noodzakelijk is. Repositie vindt plaats door tractie, gevolgd door manipulatie. Voor de definitieve behandeling van de fractuur komen verschillende methoden in aanmerking: continue tractie, externe spalk (gips, brace, sling, externe fixateur) en interne spalk (plaat, pen, pennetjes, schroef).

Tractie Continue tractie is een veilige en betrouwbare methode voor fractuurbehandeling. Deze vergt echter (in de meeste gevallen) een langdurige ziekenhuisopname en langdurige bedrust, met alle negatieve gevolgen van dien (trombo-embolie, decubitus, pneumonie, atelectase enzovoort). Deze bezwaren wegen nog zwaarder bij oudere patiënten. De belangrijkste methoden om continue tractie uit te oefenen zijn: 5 huidtractie: gebruikmakend van een kleefpleisterverband kan maximaal 3 kg continue tractie aan de huid worden gegeven; 5 skelettractie: het meest gebruikt is de Steinmann-pentractie. De Steinmann-pen is bij voorkeur gedeeltelijk van schroefdraad voorzien. Een belangrijke indicatie is de femurfractuur. De Steinmann-pen wordt supracondylair aangebracht (.fig. 7.10). Voor instabiele distale tibiafracturen, met name pilonfracturen, komt tijdelijke calcaneustractie in aanmerking. Comminutieve supracondylaire humerusfracturen kunnen worden behandeld met ‘overhead’-olecranontractie (.fig. 7.11).

Externe spalk Gips. Gipsimmobilisatie is de meest voorkomende vorm van fractuurfixatie. Een gipsverband bestaat uit een rol verbandgaas, geïmpregneerd met gedehydreerd calciumsulfaat. Als water wordt toegevoegd, treedt een exotherme reactie op en na enkele minuten wordt de massa hard. Gips kan als spalk worden aangelegd of als circulair gips. Een circulair gips geeft de beste immobilisatie, maar laat geen verdere zwelling toe. Het eerste gips na een ongeval of operatie is daarom vaak een spalk of een gespleten circulair gips. Een gips wordt gepolsterd met watten. Voor behoud van repositie wordt gebruikgemaakt van een driepuntsfixatie (.fig. 7.12). Bij een gips dat op deze wijze is aangelegd, kan de fractuur eigenlijk niet meer dislokeren. Een andere methode om een fractuur met gips te immobiliseren, is gebaseerd op een hydraulisch principe. Dit principe is vooral van toepassing op onderbeenfracturen. Fracturen van de tibia verkorten niet verder als ze door een circulair gips worden omvat. Het onderbeen kan worden beschouwd als een cilinder die voornamelijk uit water bestaat. Als deze kolom water door een rigide koker wordt omvat, zal de cilinder niet verder verkorten, omdat vloeistof niet samendrukbaar is. Hetzelfde resultaat kan worden bereikt met een goed aangelegde onderbeenbrace. Deze methode is vooral bekend geworden door de

This copy belongs to 'veltien'

105 7.3 · Fractuurbehandeling

. Tabel 7.3 Tetanusprofylaxe type wond

patiënt niet of gedeeltelijk geïmmuniseerd

patiënt geïmmuniseerd 5–10 jaar

patiënt geïmmuniseerd > 10 jaar

schoon, klein

volledige of beginnende immunisatie, 0,5 ml TFT i.m.

geen

0,5 ml TFT i.m.

schoon, groot of tetanusinfectie waarschijnlijk (straatvuil of bijtwond)

in één arm, menselijk antitetanusimmunoglobuline 250 units, in andere arm 0,5 ml TFT i.m. volgens schema

0,5 ml TFT i.m.

in één arm 0,5 ml TFT i.m., in andere arm menselijk antitetanusimmunoglobuline 250 units

tetanusinfectie waarschijnlijk, vertraagde behandeling of incompleet débridement

in één arm 0,5 ml TFT i.m., volledige immunisatie volgens schema afmaken + antibiotica

0,5 ml TFT i.m. + antibiotica

in één arm 0,5 ml TFT i.m., in andere arm menselijk antitetanusimmunoglobuline 500 units + antibiotica

TFT i.m.: Tetanusfosfaattoxoïd intramusculair.

. Figuur 7.10  Gefixeerde skelettractie: supracondylair is een Steinmannpen aangebracht. Met behulp van gewichten wordt in de lijn van het bovenbeen lengtetractie uitgeoefend. Via kleefpleisterhuidtractie (1 kg lengtetractie aan het onderbeen) wordt het onderbeen gestabiliseerd. Een matje onder het bovenbeen zorgt voor stabilisatie van het bovenbeen

Amerikaanse orthopeed Augusto Sarmiento. Indien van dit hydraulische principe gebruik wordt gemaakt, hoeven de aangrenzende gewrichten niet te worden geïmmobiliseerd. Voor alle andere vormen van gipsimmobilisatie geldt echter dat de gewrichten boven en onder het pijpbeen ook moeten worden geïmmobiliseerd. De patiënt krijgt gipsinstructie (.tab. 7.4). Sling/mitella/collar and cuff. Een mitella of ‘collar and cuff ’ wordt gebruikt voor elevatie en/of immobilisatie van fracturen van de bovenste extremiteiten. Elevatie is vooral van belang om de zwelling van de onderarm in het gipsverband tegen te gaan, zodat die niet wordt afgeklemd. Externe fixateur. Met behulp van een externe fixateur wordt ­ ennen die de fractuur gestabiliseerd en in lijn gehouden met p percutaan worden aangebracht op enige afstand van de fractuur. De pennen worden buiten het lichaam rigide met elkaar verbonden (.fig. 7.13). Op deze wijze kunnen huid en eventueel aanwezige open wonden goed worden geïnspecteerd en verzorgd, terwijl de aangrenzende gewrichten kunnen worden

. Figuur 7.11  Een comminutieve supracondylaire humerusfractuur kan worden behandeld met ‘overhead’-olecranontractie

a

b

. Figuur 7.12  Voor behoud van repositie wordt gebruikgemaakt van een driepuntsfixatie. a Als de krachten op de juiste wijze worden aangebracht, werkt het intacte periost als een brug. b Wordt de driepuntskracht omgekeerd aangebracht, dan dislokeert de fractuur

geoefend en de patiënt kan worden gemobiliseerd. Met een externe fixateur kan geen absolute fractuurrigiditeit worden verkregen, zodat secundaire botgenezing met periostale callusvorming optreedt. De belangrijkste indicaties zijn de comminutieve distale intra-articulaire radiusfractuur en de comminutieve

This copy belongs to 'veltien'

7

106

Hoofdstuk 7 · Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata

. Tabel 7.4  Gipsinstructie aan de patiënt

Intermezzo 7.1 Het gipsverband in historisch perspectief

Als vingers of tenen gezwollen, blauw, pijnlijk of stijf worden, leg dan de arm of het been omhoog

De Egyptenaren gebruikten al gips als bouwmateriaal, bijvoorbeeld voor de piramiden van Gizeh. In de tijd van de Grieken werd gips gebruikt voor de bouw van ornamenten aan huizen en tempels, terwijl in het Romeinse Rijk de combinatie van gips en water werd ingezet om de muren van de huizen te stuken. Het gipsverband als medische toepassing voor het spalken van een fractuur was al in de tiende eeuw bekend bij Arabische artsen. Toch wordt de Nederlandse militaire arts Antonius Mathijsen meestal als uitvinder van deze toepassing beschouwd. Tijdens de vele oorlogen die in de negentiende eeuw Europa teisterden, kwam hij in aanraking met slachtoffers met open beenbreuken. De toenmalige fixatie van een gebroken ledemaat met houten spalken en verband liet vaak los, terwijl een nieuw alternatief, het stijfselverband, dagenlang nat en zacht bleef. De moeizame fixatie kostte veel ledematen en zelfs levens. In het militair hospitaal van Haarlem bedacht Mathijsen in 1851 dat een verband doordrenkt met gipspoeder en water binnen enkele minuten uithardt en zo een goede stabilisatie van de botbreuk bewerkstelligt. Internationaal kreeg het gipsverband de naam ‘plaster of Paris’, naar de grondstof calciumsulfaat, die vooral rond Parijs voorkwam.

Als er binnen 30 minuten geen verbetering optreedt, neem dan contact op met het ziekenhuis Oefen alle gewrichten die niet door het gips worden geïmmobiliseerd, vooral vingers en tenen Als u loopgips hebt gekregen, maak daar dan ook gebruik van en loop ermee Als het gips los gaat zitten of breekt, neem dan contact op met het ziekenhuis

7

3

1

Interne spalk

2

. Figuur 7.13  Fixateur externe. Proximaal en distaal van de fractuur zijn twee pennen percutaan ingebracht (1, 2). De pennen zijn buiten het lichaam door middel van een tweetal buizen (3) met elkaar verbonden

en/of open tibiafracturen. Het probleem bij externe fixatie van humerus- en femurschachtfracturen is het directe contact via de pen tussen het bot en de huid. Daardoor ontstaat in een hoog percentage pengatinfectie. Dit kan weer leiden tot het losraken van de penfixatie in het bot. De pennen moeten relatief vaak vervangen of verwijderd worden voordat de fractuur geconsolideerd is. De patiënt moet de pennen van de externe fixateur dagelijks schoonmaken (bijvoorbeeld met een alcoholoplossing 70 %). De huid rond de pennen moet mobiel worden gehouden, zodat uitvloed geëvacueerd kan worden. De pengaten mogen ook met de handdouche worden schoongehouden en de patiënt mag met de externe fixateur in bad.

Interne fixatie wordt bereikt met een schroef, al dan niet in combinatie met een plaat, een mergpen of metaaldraden. Interne fractuurfixatie is geïndiceerd indien: 5 een fractuur niet gesloten kan worden gereponeerd, terwijl repositie wel noodzakelijk is; 5 de repositie niet met behulp van een gesloten methode kan worden behouden; 5 de kwaliteit van repositie en fixatie (en daarmee het te verwachten eindresultaat) met interne fixatie beduidend beter is dan met alleen een gesloten methode. Een belangrijk voordeel van anatomische reductie en interne fixatie is dat de patiënt snel kan worden gemobiliseerd. Op die manier wordt de respiratoire functie positief beïnvloed en wordt het risico op decubitus en vetembolie verminderd. Additionele voordelen van interne fixatie zijn: 5 de mogelijkheid om een anatomische repositie te verkrijgen; 5 functionele behandeling van de aangrenzende gewrichten, met daardoor minder risico op gewrichtsfunctiebeperking, osteoporose enzovoort; 5 sneller ontslag uit het ziekenhuis, met daardoor een snellere sport- en werkhervatting. Het belangrijkste nadeel van interne fixatie is het risico dat een infectie wordt geïntroduceerd.

This copy belongs to 'veltien'

107 7.3 · Fractuurbehandeling

. Figuur 7.14  De standaardschroef heeft een buitendiameter van 4,5 mm en een kerndiameter van 3,0 mm. Het glijgat heeft een diameter van 4,5 mm, zodat de schroef hierin kan glijden. Omdat de schroef in de tegenoverliggende cortex grip heeft, wordt bij het aandraaien van de schroef compressie op de fractuurdelen uitgeoefend (pijlen)

Schroef. Compressie op de fractuureinden betekent absolute stabiliteit met primaire botgenezing. Bij een schuine of spiraalvormige fractuur is het belangrijkste implantaat de trekschroef. Een schroef fungeert als trekschroef als de winding alleen in de tegenoverliggende cortex grip heeft. Het gat in de aanliggende corticalis fungeert als glijgat (.fig. 7.14). Een spiraalvormige pijpbeenfractuur kan met uitsluitend twee of drie trekschroeven worden verzorgd indien de lengte van de fractuur ten minste tweemaal de diameter van het botstuk is. Een voorbeeld van een dergelijke fractuur is de weber-B-enkelfractuur (fibulafractuur ter hoogte van de syndesmose). Bij kortere fracturen zijn de deformerende rotatiekrachten te groot en zal de osteosynthese kunnen uitbreken. Bij metafysaire fracturen kunnen spongiosaschroeven worden toegepast. Deze hebben een grovere winding. Plaat met schroeven. Er zijn verschillende soorten en maten platen en schroeven. Plaat-schroefcombinaties worden ingedeeld naar hun biomechanische functie. Bij de conventionele compressieplaat wordt met behulp van de schroeven en de speciale gaten in de plaat compressie op de fractuurdelen uitgeoefend. Het mechanisme is gebaseerd op de speciale ovale vorm van het plaatgat, waardoor de plaat zich bij het aandraaien van de schroef ten opzichte van het bot kan verplaatsen en zo compressie op de fractuurdelen geeft (.fig. 7.15). Omdat deze plaat-schroefcombinatie bij verzwakt, osteoporotisch bot kan uitbreken, is een nieuwe combinatie ontwikkeld: een hoekstabiele combinatie. Het principe van deze hoekstabiele plaat-schroefcombinatie is dat de schroefkoppen van schroefdraad zijn voorzien, zodat ze in de plaat vastgedraaid kunnen worden. Bij deze nieuwe hoekstabiele plaat-schroefcombinatie komt loslating uit het bot minder vaak voor. Dynamische heupschroef. Voor de veelvoorkomende pertrochantaire femurfractuur is de dynamische heupschroef het meest gebruikte implantaat (.fig. 7.16). Het is een combinatie van schroef en plaat. De schroef kan niet roteren, maar wel glijden in de plaat, zodat bij belasting compressie op de fractuur ontstaat. Mergpen. Met een intramedullaire mergpen wordt de fractuur intern gespalkt via het mergkanaal. De belangrijkste toepassingen zijn de femur- en de tibiaschachtfractuur. De mergpen wordt via een opening in het femur respectievelijk in de tibia in de mergholte gebracht. Nadat de fractuur is gereponeerd, wordt de mergpen via de fractuurspleet in het distale fragment gebracht.

1

2

a

fixatie van de schroef

beweging naar proximaal

compressie op fractuuruiteinden

b . Figuur 7.15  a Met een dynamische compressieplaat (DCP) kan compressie op de fractuurdelen worden uitgeoefend. De gaten van de plaat hebben een speciale vorm, waardoor de plaat zich bij het aandraaien van de schroef verplaatst. Op de doorsnede is de vorm van het plaatgat te zien (1). Bij het aandraaien glijdt de schroefkop langs de plaat naar beneden (2), maar omdat de schroef in het bot vastzit en de plaat los op het bot ligt, verplaatst de plaat zich in de richting van de pijl. b De plaat wordt eerst distaal van de fractuur met een schroef gefixeerd. De tweede schroef wordt proximaal van de fractuur ingebracht en bij het aandraaien van de schroef zal de plaat zich verplaatsen en in de richting van de pijl naar proximaal bewegen. Hierdoor ontstaat compressie op de fractuuruiteinden

This copy belongs to 'veltien'

7

108

Hoofdstuk 7 · Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata

schroef

vergrendelingsschroef plaat

massieve mergpen

7

compressie op fractuur

. Figuur 7.16  De dynamische heupschroef is een combinatie van een schroef en een plaat. De schroef kan niet roteren, maar wel glijden in de plaat, zodat bij belasting compressie op de fractuur ontstaat

Om maximale stabiliteit te verkrijgen, wordt eerst het mergkanaal opgeboord tot een voldoende diameter (.fig. 7.17). Omdat de fractuurdelen langs de mergpen kunnen glijden, treedt compressie op. Het opboren van het mergkanaal veroorzaakt een verstoring van de endostale bloedvoorziening. Bij fracturen waarbij ook de periostale bloedvoorziening is verstoord – zoals bij open fracturen –, is de kans op non-union of infectie dan groter. In verband hiermee zijn de ongeboorde mergpennen ontwikkeld. Dit zijn massieve mergpennen met een kleinere diameter. De endostale bloedvoorziening zou daardoor minder verstoord worden, maar door de kleinere diameter is de mechanische stabiliteit soms minder. Ook kan er sprake zijn van een rotatie-instabiliteit of een ante- of recurvatie en een varus-/ valgusinstabiliteit. Deze pennen moeten dan ook altijd gecombineerd worden met vergrendelingsschroeven (één of twee proximaal en één of twee distaal van de fractuur). De consolidatieduur is vergelijkbaar met die bij toepassing van een externe fixateur. Pennetjes en metaaldraad (cerclage). Fixatie met geïsoleerde metalen pennen (Kirschner-draden) als fractuurbehandeling is vooral geschikt voor metafysaire fracturen van de bovenste extremiteit. Voorbeelden zijn de instabiele subcapitale humerusfractuur en de distale radiusfractuur. De supracondylaire humerusfractuur op de kinderleeftijd is bij uitstek geschikt voor fixatie met metalen pennetjes. Zodra de fracturen zijn geconsolideerd, worden de pennetjes weer verwijderd. Een combinatie van pennetjes met cerclage wordt toegepast bij de behandeling van olecranon- en patellafracturen volgens het ‘tension band’- of zuggurtungprincipe (.fig. 7.18). 7.3.3

Therapiekeuze

vergrendelingsschroef

. Figuur 7.17  Via het mergkanaal wordt de fractuur intern gespalkt met behulp van een intramedullaire mergpen. Om maximale stabiliteit te ­verkrijgen, wordt het mergkanaal eerst opgeboord tot een voldoende diameter. Door axiale belasting kan nu compressie op de fractuur plaatsvinden

aandraaipunt cerclagedraad

m. triceps gewrichtsoppervlak kirschnerdraden fractuuroppervlak cerclagedraad . Figuur 7.18  ‘Tension band’- of zuggurtungfixatie van een fractuur. Deze vorm van fixatie wordt vaak gebruikt bij olecranon- en patellafracturen. Het fractuuroppervlak tegenover het gewrichtsoppervlak wordt onder compressie gebracht, terwijl de spierkracht van de m. triceps de fractuurdelen ter plaatse van het gewrichtsoppervlak tegen elkaar perst. Op deze wijze worden de trekkrachten omgezet in compressiekrachten. De cerclagedraad wordt aangedraaid, zodat er compressie op de fractuur kan plaatsvinden. De twee Kirschner-draden zijn ingebracht om de fractuur te reponeren en de cerclagedraad te fixeren

Het doel van fractuurbehandeling is botgenezing in een zodanige positie dat functie en cosmetiek niet gestoord worden, zodat herstel van werk- en sportactiviteiten in de kortst

This copy belongs to 'veltien'

109 7.4 · Begeleidend wekedelenletsel

mogelijke tijd en met de minst mogelijke kosten kan plaatsvinden. De laatste decennia zijn operatieve behandelingsmethoden in zwang geraakt. Vooral de mogelijkheid van functioneel anatomisch herstel met behoud van gewrichtsmobiliteit, terwijl de patiënt niet langdurig bedlegerig is, heeft de interne fixatiemethoden populair gemaakt. Op de vraag of een fractuur beter conservatief of operatief kan worden behandeld, is geen algemeen antwoord te geven. De behandeling is afhankelijk van leeftijd, aard van de fractuur en beschikbaarheid van middelen. Iedere behandelaar dient beide methoden te beheersen. De belangrijkste indicaties voor een operatieve behandeling van fracturen bij volwassenen zijn: 5 intra-articulaire fracturen met dislocatie, vooral van de onderste extremiteiten; 5 fracturen met begeleidend vaat- en/of zenuwletsel; 5 gedislokeerde avulsiefracturen; 5 open fracturen; 5 fracturen bij ouderen; bij deze laatste groep moet het operatierisico worden afgewogen tegen dat van langdurige bedrust. Relatieve operatie-indicaties zijn: 5 polytraumapatiënt met multipele fracturen; 5 segmentale fracturen (fracturen op verschillende plaatsen in het betreffende bot); 5 pathologische fracturen (primaire bottumoren en metastasen); 5 metafysaire fracturen; 5 instabiele onderbeenfracturen. Bij elke fractuur moeten de voor- en nadelen van een operatieve en conservatieve behandeling worden afgewogen. Een intramedullaire mergpenfixatie van een femurfractuur geeft een veel beter resultaat dan behandeling met continue tractie. Bovendien is de operatieve behandeling duidelijk kosteneffectief. Voor de behandeling van tibiaschachtfracturen betekent een operatieve behandeling minder verkorting en standafwijking, en vooral minder functiebeperking in de aangrenzende gewrichten. De keerzijde van een operatieve behandeling is het risico op devitaliseren van weefsel en daarmee een grotere kans op pseudoartrose en infectie. Een operatieve behandeling betekent dat men zo veel mogelijk weefselsparend moet opereren. Hiermee wordt bedoeld: een atraumatische behandeling van de weke delen en het vermijden van devitaliseren van het bot. 7.3.4

Specifieke complicaties

Gips De belangrijkste complicaties van gipsbehandeling zijn: 5 drukplekken (als gevolg van onvoldoende polstering van het gips); 5 verstoring van de circulatie; 5 gewrichtsverstijving als gevolg van de immobilisatie; 5 verhoogd risico op diepe veneuze trombose en longembolie bij bovenbeengips; 5 arteriamesentericasuperiorsyndroom.

Tractie De belangrijkste complicaties die door tractie optreden, zijn het gevolg van de langdurige bedrust. De complicaties zijn decubitus, trombo-embolie, respiratoire disfunctie en dergelijke.

Fixateur externe De belangrijkste complicaties van de fixateur externe zijn: 5 pengatinfectie; 5 los gaan zitten van de pennen; 5 gewrichtsfunctiebeperking: dit is vooral het geval wanneer de pennen via een spiercompartiment zijn ingebracht; 5 neurovasculaire beschadiging en compartimentsyndroom: vooral bij een fixateur aan het onderbeen kan iatrogene zenuw- en vaatbeschadiging ontstaan; 5 malalignment en mal-union; 5 vertraagde genezing of pseudoartrose: het risico op vertraagde genezing of pseudoartrose bij de behandeling van fracturen met een fixateur externe is duidelijk verhoogd; vaak is een spongiosaplastiek noodzakelijk en soms moet in tweede instantie worden overgegaan op een andere vorm van fractuurfixatie.

Metalen implantaten Platen en mergpennen reduceren de natuurlijke elasticiteit van het bot en de lokale vascularisatie. Bovendien wordt het bot zwakker doordat de plaat de krachtgeleiding overneemt. Hierdoor is na verwijdering van het implantaat het risico op een nieuwe fractuur tijdelijk verhoogd. De patiënt moet dus een aantal maanden voorzichtig zijn. Corrosie. Geen enkel metaal is compleet inert. Dit betekent dat corrosie kan ontstaan, vooral ‘fretting’ corrosie tussen twee metalen componenten, zoals tussen schroef en plaat. Roestvrij staal bevat ongeveer 13 % chroom. Het is vooral chroom dat voor lokale irritatie kan zorgen. Ook kan overgevoeligheid optreden. 7.4

Begeleidend wekedelenletsel

De belangrijkste vooruitgang in de fractuurbehandeling in de twintigste eeuw heeft te maken met een beter begrip van de behandeling van het begeleidende wekedelenletsel. Vooral bij ernstige onderbeenfracturen is de behandeling van het wekedelenletsel bepalend voor de uiteindelijke uitkomst. In de achttiende en negentiende eeuw was amputatie de routinebehandeling van een ernstig extremiteitletsel. De introductie van antibiotica, het uitvoeren van een uitgebreider débridement en het invoeren van een ‘second look’-ingreep (opnieuw débridement na 4 tot 7 dagen) resulteerde in een enorme afname van het aantal amputaties. Mede hierdoor nam het aantal gevallen van osteomyelitis af van ongeveer 75 % tijdens de Eerste Wereldoorlog tot 25 % in de Tweede Wereldoorlog. Vroege reconstructie van weke delen door middel van weefseltranspositie (lappen) heeft voor een verdere daling van het infectiepercentage gezorgd. Het doel van de behandeling is daarmee veranderd van vitaliteit naar functiebehoud, en ten slotte naar preventie van infectie.

This copy belongs to 'veltien'

7

7

110

Hoofdstuk 7 · Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata

7.4.1

Wondsluiting

7.4.3

Een vitale huid boven een fractuur is een belangrijke factor voor een succesvolle fractuurgenezing. Primaire huidsluiting kan door zwelling, huidverlies en excisie van avitale huidranden spanning op de wondranden geven. Daardoor neemt de huiddoorbloeding af, worden de wondranden necrotisch en kan de wond secundair infecteren. In een dergelijke situatie kan beter worden gekozen voor een andere oplossing, zoals: 5 sluiten van de wond en het maken van een ontlastende incisie elders; 5 openlaten van de wond en secundaire wondsluiting na afname van de zwelling; 5 openlaten van de wond, herhaaldelijke verbandwisseling en aanbrengen van een huidtransplantaat zodra de wondbodem bedekt is met voldoende granulatieweefsel; 5 vroege wondbedekking door een gesteelde spiertranspositie of vrije spier-huidlap. Het belangrijkste aspect van de wekedelenbehandeling bij fracturen is dat een uitgebreid wondtoilet moet plaatsvinden met excisie van al het necrotische weefsel. Belangrijke vaten, zenuwen en pezen worden met weke delen bedekt. Ook het blootliggen van bot moet worden vermeden. 7.4.2

Huidlappen

Bij substantieel weefselverlies kan bedekking plaatsvinden door weefseltranspositie. Een gesteelde huidtransplantatie is het overbrengen van een huidlap die aanvankelijk nog bloed blijft ontvangen uit de plaats van herkomst. Een voorbeeld is de ‘crossleg’-lap. Het belangrijkste nadeel van deze lappen is dat ze voor hun overleving afhankelijk zijn van vaatingroei vanuit het getraumatiseerde en dus slecht doorbloede wondbed. Idealiter neemt de lap zijn eigen bloedvoorziening mee. Voorbeelden hiervan zijn de gesteelde spierlap en de fasciocutane lap. Een vrij transplantaat is een lap die geheel van zijn oorspronkelijke plaats gescheiden wordt en met behulp van een microvasculaire anastomose wordt aangesloten. De aard en uitgebreidheid van de wond bepalen welke soort lap in aanmerking komt. Een relatief schone wond, ontstaan vanuit een laagenergetisch trauma (huisongeval, sportongeval, val op straat), kan binnen 72 uur worden behandeld met een huidlap of fasciocutane lap. De fasciocutane lap heeft het voordeel van een betere en snellere revascularisatie van het omliggende weefsel. Hoogenergetische wonden (schotwond, verkeersongeval) komen in aanmerking voor een spierlap. Dit kan een lokale rotatiespierlap zijn of een vrije spierlap; de laatste wordt vooral toegepast bij fracturen van onderbeen of voet. De meest gebruikte vrije spierlappen zijn die van de m. latissimus dorsi en de m. rectus abdominis. De belangrijkste gesteelde spierlap voor het bovenbeen is die van de m. rectus femoris. Voor bedekking van onderbeendefecten komt de gesteelde soleus- of gastrocnemiusspierlap in aanmerking.

Re-implantatie

Na een traumatische amputatie van een vinger of extremiteit kan onder bepaalde voorwaarden een re-implantatie worden overwogen. De proximale stomp wordt verzorgd met een vochtig verband (Ringer-lactaat) en een drukverband. Het aanleggen van een tourniquet moet worden vermeden. Het geamputeerde deel wordt in Ringer-lactaat in een plastic zak gestopt en omwikkeld met aluminiumfolie. Vervolgens wordt het geamputeerde deel gekoeld in een container met ijs; bevriezing moet worden vermeden. Het succes van re-implantatie van een vinger is afhankelijk van de leeftijd, van het niveau van de amputatie en van het aantal geslaagde veneuze anastomosen. Gunstige factoren zijn: 5 niveau van de amputatie distaal van de insertie van de m. flexor digitorum superficialis (aan de basis van de middenfalanx); 5 jonge leeftijd; 5 anastomose van twee venen. 7.4.4

Compartimentsyndroom

We spreken van een compartimentsyndroom als de druk in een weefselcompartiment verhoogd is, waardoor een verstoring is opgetreden in de circulatie van de inhoud van dat compartiment. Het compartimentsyndroom wordt ook wel logesyndroom genoemd. Het meest voorkomende compartimentsyndroom in de bovenste extremiteit is het volaire compartimentsyndroom van de onderarm. Andere lokalisaties in de bovenste extremiteit zijn het dorsale onderarmcompartiment en de intrinsieke spiercompartimenten van de hand. In de onderste extremiteit is het meest voorkomende compartimentsyndroom het extensorenlogesyndroom van het onderbeen. Andere lokalisaties in het onderbeen zijn het diepe flexorencompartiment en, zeldzamer, het gastrocnemicus-­ soleuscompartiment. Andere compartimentsyndromen in de onderste extremiteit zijn het compartimentsyndroom van het bovenbeen, de bil (gluteus-maximuscompartiment) en de voetcompartimenten (intrinsieke voetmusculatuur). De oorzaak van een compartimentsyndroom is een toename van de inhoud van het compartiment door: 5 bloeding als gevolg van een vaatbeschadiging of een stollingsstoornis; 5 toegenomen capillaire permeabiliteit met zwelling als gevolg van de postischemische fase, direct na trauma, shock, en dergelijke; 5 toegenomen capillaire druk door veneuze stuwing; 5 excessieve tractie (.fig. 7.19). Een toegenomen weefseldruk leidt tot een vermindering van de lokale circulatie door een afgenomen perfusiedruk, afsluiting van arteriolen en reflectoire vasospasmen. Druk van buitenaf door een strak drukverband of gips leidt tot een verdere toename van de compartimentale druk. Door hoog leggen van de

This copy belongs to 'veltien'

111 7.4 · Begeleidend wekedelenletsel

‘Low-velocity’-schotwonden Bij verwondingen die zijn veroorzaakt door niet-militaire schietwapens gelden de volgende behandelingsprincipes: 5 de in- en uitschotwondranden worden geëxcideerd; 5 de wond wordt gespoeld met fysiologisch zout; 5 de open wond wordt bedekt met vochtig verband; 5 na ongeveer 5 dagen wordt de wond op de operatiekamer geïnspecteerd; zo mogelijk vindt secundaire wondsluiting plaats; 5 er wordt tetanusprofylaxe gegeven; 5 gedurende 24–48 uur wordt de patiënt met antibiotica behandeld.

a

b . Figuur 7.19  Distractie van fractuurfragmenten door excessieve tractie (a) kan leiden tot een stijging van de intracompartimentale druk en kan daarmee een compartimentsyndroom veroorzaken (b)

aangedane extremiteit wordt de arteriële druk verlaagd, waarmee de kans op het ontstaan van een logesyndroom groter wordt. Belangrijke symptomen van een (dreigend) logesyndroom zijn: 5 pijn: bij een logesyndroom is sprake van progressieve rustpijn, pijn bij palpatie over de betreffende loge en pijn bij passief rekken van de betreffende spiergroep; 5 spierzwakte: afnemende kracht van de m. extensor hallucis longus is een van de eerste symptomen van een compartimentsyndroom in het anterieure onderbeen; 5 hyposensibiliteit: verminderd gevoel en paresthesieën zijn tekenen van een logesyndroom; 5 weefselspanning: terwijl bij palpatie de spierloges normaliter soepel aanvoelen, is bij een logesyndroom de toegenomen spanning meestal goed voelbaar. De perifere pulsaties zijn meestal normaal. Het laboratorium­ onderzoek toont geen specifieke afwijkingen. Een compartimentdruk > 30 mmHg wordt als afwijkend beschouwd. Voor de meting van de intracompartimentale druk zijn speciale drukmeters ontwikkeld. De behandeling van een dreigend logesyndroom bestaat uit het verwijderen van knellende bandages en/of gips. Indien de extremiteit was ‘hoog gelegd’, moet dit worden opgeheven door de extremiteit op horizontaal niveau te brengen. Als eenmaal een logesyndroom is opgetreden, moet door middel van een fasciotomie ruimte worden gegeven aan de inhoud van de loge. Deze decompressie moet plaatsvinden als de symptomen ondanks bovengenoemde maatregelen niet afnemen. Vooral bij het ontstaan van krachtvermindering, hypesthesie en een logedruk > 30 mmHg moet decompressie zo snel mogelijk, maar zeker binnen 12 uur plaatsvinden. 7.4.5

De kogel hoeft niet per se te worden verwijderd. De noodzaak tot verwijdering moet worden afgewogen tegen het risico van de exploratie. Indien het projectiel zich in een gewricht bevindt, wordt verwijdering aanbevolen vanwege het toxische effect op het gewrichtskraakbeen.

‘High-velocity’-schotwonden Deze schotwonden worden gekarakteriseerd door een kleine intrede- en een grote uittredeverwonding. Vaak is sprake van uitgebreide weefselbeschadiging en necrose. Een uitgebreide exploratie en het verwijderen van al het gedevitaliseerde weefsel is noodzakelijk. Vaak moeten er profylactisch fasciotomieën worden uitgevoerd. Is er een fractuur aanwezig, dan betreft het meestal een multifragmentaire fractuur die in aanmerking komt voor behandeling met een fixateur externe. > Kernpunten 5 Fracturen kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld, namelijk naar anatomische locatie, richting van de fractuurlijn, mate van comminutie, ongevalsmechanisme en mate van begeleidend wekedelenletsel (gecompliceerde fracturen). 5 Bij fractuurgenezing onderscheiden we primaire botgenezing (endostaal) en secundaire botgenezing (periostaal). 5 Het doel van fractuurbehandeling is botgenezing met behoud van functie, zonder deformiteit en zonder infectie. 5 Operatieve fractuurbehandeling betekent zo veel mogelijk weefselsparend blijven: een atraumatische behandeling van de weke delen en het vermijden van devitaliseren van het bot. 5 De belangrijkste vooruitgang in de fractuurbehandeling in de twintigste eeuw is het betere begrip van de behandeling van het begeleidend wekedelenletsel.

Schotwonden

Schotwonden kunnen worden verdeeld in ‘low-velocity’- en ‘high-velocity’-wonden.

This copy belongs to 'veltien'

7

113

Sportletsels D.E. Meuffels

8.1 Inleiding – 114 8.2 Onderste extremiteit  – 114 8.2.1 Voet, enkel en onderbeen – 114 8.2.2 Knie – 116 8.2.3 Heup en bovenbeen – 118

8.3 Bovenste extremiteit   – 119 8.3.1 Schouder – 119 8.3.2 Elleboog – 119

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_8) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_8

This copy belongs to 'veltien'

8

114

Hoofdstuk 8 · Sportletsels

> Extra digitaal materiaal ► 5 casuïstiek 5 toetsvragen 5 richtlijn

8.1

8

Inleiding

Mobiliteit en bewegen zijn essentieel voor het leven: ‘motion is life and life is motion’. Voldoende lichaamsbeweging heeft een gunstig effect op de gezondheid, waardoor veel aandoeningen kunnen worden voorkomen. De besparing op medische consumptie die deze preventieve werking met zich meebrengt, overtreft veelal de kosten die sportletsels veroorzaken. Sporten heeft niet alleen een lichamelijk voordeel, maar ook een psychisch en sociaal voordeel. De Olympische Spelen zijn een mooi voorbeeld van de verbindende eigenschap van gezamenlijk sporten. Bij veel gezonde, maar ook ongezonde activiteiten geldt dat overdaad schaadt. Dat geldt ook voor sporten. Sport balanceert echter op deze rand, omdat een belangrijke basis van training de overcompensatie is na de gegeven trainingsprikkel. Bij training wordt bewust gebruikgemaakt van het principe het weefsel binnen fysiologische grenzen te overbelas­ ten. Dit leidt tot een verandering van de homeostase, die aanleiding geeft tot een herstelreactie. Dit herstel houdt niet op bij de oude situatie, maar schiet door tot een zekere overcompensatie. Daardoor resulteert training in een hoger prestatieniveau. Echter, ook hier zit een ongeluk soms in een klein hoekje. Preventie krijgt steeds meer de aandacht die ze verdient, maar desondanks kunnen niet alle letsels voorkomen worden. Men kan sportletsels in twee groepen opdelen: de speci­ fieke sportgerelateerde letsels die bij het sporten worden opgelopen en de letsels die de sporter buiten het sporten oploopt, maar die wel een specifieke behandeling of nabehandeling vereisen die past bij het type sporter. Dit hoofdstuk richt zich op de sportspecifieke letsels. 8.2

Onderste extremiteit 

De onderste extremiteiten zijn het meest aangedaan bij sport; dit heeft met name te maken met de continue axiale belasting bij lopen, springen en draaien, en ook met de vaak bedoelde, maar soms ook onbedoelde contactmomenten. 8.2.1

Voet, enkel en onderbeen

Stressfracturen Bot heeft de eigenschap dat het zich aanpast aan de eisen die eraan worden gesteld, via de wet van Wolff. Zo leidt meer belasting tot het steviger worden van het bot en leidt een toestand van gewichtloosheid tot botverlies. De grens waarbij een normale belastingsprikkel overgaat in een pathologische belasting die tot stressfracturen leidt, is niet bekend. De reactie

. Figuur 8.1  Het langzaam verlopende proces van een stressfractuur in de ventrale tibiacortex (a) heeft uiteindelijk geleid tot het acute moment van een volledige onderbeenbreuk tijdens aerobics. Ook na de osteosynthese is het begin van het proces in de voorste cortex nog als een dwarse fractuurlijn met begrenzende periostreactie te herkennen (b, pijl)

op toenemende belasting bestaat in eerste instantie uit botresorptie, in gang gezet door de osteoclasten. Daarna vormen de osteoblasten nieuw bot, maar dit is een proces dat tijd kost. Als het bot deze tijd voor opbouw niet wordt gegund, kunnen zwakke plekken het gevolg zijn en ontstaat een stressfractuur. Het bekendste voorbeeld is de marsfractuur, een vermoeidheidsfractuur van een van de metatarsalia bij rekruten die in hun opleiding veel marsen moesten lopen. Tegenwoordig komt de stressfractuur het meest voor bij sporters. De tibia is het meest getroffen bot, waarbij het doorgaans gaat om de dorsomediale cortex. Tijdens het sporten wordt lokaal pijn gevoeld; sommige patiënten kunnen met de pijn doorlopen, maar andere niet. In rust zeurt de pijn vaak wat na, om ten slotte te verdwijnen. Indien de aangetaste plek voor palpatie toegankelijk is, wordt een harde pijnlijke zwelling gevoeld. De behandeling bestaat uit het vermijden van de oorzakelijke factor: hardlopen en springen. Als alternatief kan de sporter zodanig trainen dat het lichaamsgewicht door andere lichaamsdelen wordt gedragen, zoals bij fietsen en aquajoggen. De stressfracturen van de voorste tibiacortex zijn veel zeldzamer, en ze zijn berucht om hun lange genezingsduur. Ook bij deze fracturen is sprake van een lokale zwelling, die vaak niet alleen zichtbaar is, maar ook warm en drukpijnlijk. Bij aanhoudende belasting kan een volledige crurisfractuur ontstaan. Het sluipende proces van de stressfractuur leidt in dat geval tot een acuut incident, vaak bij een minimaal trauma (.fig. 8.1). Ook een stoornis in de bloedcirculatie zou vooraf kunnen gaan aan een stressfractuur. Dit is het geval bij het os naviculare in de voet. In het algemeen duurt het tot 2 weken na het optreden van de eerste symptomen voordat een stressfractuur op een röntgenfoto zichtbaar wordt. Vaak is echter aanvullende beeldvormende diagnostiek nodig, omdat de afwijking op gewone röntgenfoto’s niet zichtbaar is. Een technetiumscan en CT Spect zijn de meest sensitieve onderzoeken (.fig. 8.2a). Een CT-scan kan in dat geval de onderbreking in de botstructuur aantonen (.fig. 8.2b).

This copy belongs to 'veltien'

115 8.2 · Onderste extremiteit

. Figuur 8.2  Stressfractuur van het os naviculare in de voet. a De bijbehorende technetiumscan. b Een CT-scansnede door het dorsale deel van het os naviculare. De stressfractuur, die proximaal wat wijder is dan distaal, wordt door enige sclerose begrensd. Dergelijke stressfracturen verlopen in het midsagittale vlak tussen de eerste en tweede straal en breiden zich uit van proximaal/dorsaal naar distaal/plantair. Onbehandeld kan een volledige breuk het gevolg zijn

De klinische diagnose stressfractuur hoeft bij een oppervlakkig gelegen bot zoals de tibia of de ulna niet moeilijk te zijn. De patiënt is in de regel een sportman of -vrouw die de trainingsintensiteit heeft verhoogd, vaak in de aanloop naar een belangrijk evenement. Er bestaat belastingsafhankelijke pijn, die lokaal in het getroffen bot kan worden aangegeven. Ter plaatse wordt soms een harde zwelling gevoeld, als er al een periostale reactie aanwezig is. Voor de meeste stressfracturen bestaat de behandeling uit een aantal weken rust of het aanpassen van de (oorzakelijke) belasting. De behandelingsduur varieert per stressfractuur, maar is meestal 6 tot 8 weken. Een aantal stressfracturen is berucht om zijn lange genezingsduur. Voorbeelden zijn de stressfractuur van het os naviculare van de voet en van metatarsale 5, waarbij de vermoeidheidsbreuk op de overgang van diafyse naar metafyse is gelokaliseerd. Ook de genezing van een stressfractuur van de voorste tibiacortex duurt lang. Stressfracturen die geen of een te langzame genezingstendens vertonen, worden operatief behandeld. Daarbij wordt vaak interne fixatie gecombineerd met de toediening van een krachtige botvormende prikkel in de vorm van een bottransplantaat. > Kernpunt 5 Een stressfractuur is het resultaat van een lokale verstoring van de balans tussen opbouw en afbraak van normaal bot ten gevolge van lichamelijke inspanning. In tegenstelling tot een gewone fractuur is een stressfractuur niet het gevolg van één acute gebeurtenis, maar van een proces.

Achillespees De achillespees vormt de elastische schakel tussen de spier en het bot. Nadat de pees gerekt is, valt hij als een elastiek terug in zijn oude toestand. Daarbij komt 95 % van de gebruikte energie terug als mechanische activiteit, terwijl de rest wordt omgezet in warmte. Bij renpaarden is vastgesteld dat tijdens hardlopen de temperatuur binnen in een pees kan oplopen tot boven het niveau waarbij fibroblasten kunnen overleven. Celdood en daarmee verdere weefselschade zijn het gevolg. De cellen produceren immers de andere bestanddelen van het peesweefsel: de collageenvezels en de tussenstof. Bij geopereerde patiënten

met pijnklachten in de achillespees kunnen deze veranderingen in de pees microscopisch worden waargenomen. De veranderingen zijn lokaal en bestaan uit een toename van de tussenstof en uiteenwijken van de collageenvezels met verlies van de onderlinge samenhang en soms breuk. Ook de schaarste aan ontstekingscellen valt op. Het is daarom beter bij dergelijke beelden te spreken van tendinopathie en niet van tendinitis. Het verlies van de onderlinge samenhang van collageenvezels leidt tot een verzwakking van de pees, waardoor partiële of volledige rupturen kunnen ontstaan. Dit geldt voor de achillespees, de zwakke schakel bij menig sporter. Bij een sporter met pijnklachten van de achillespees is het van belang onderscheid te maken tussen mid-portiontendinopathie, insertietendinopathie en een mogelijke partiële ruptuur. Bij een mid-portiontendinopathie bevindt de afwijking zich in de pees zelf, ongeveer 5 centimeter proximaal van de aanhechting op het hielbeen. Bij klinisch onderzoek worden één of meer knobbels in de pees gevonden die drukpijnlijk zijn. De patiënt met deze aandoening heeft vaak last van ochtendstijfheid in de getroffen achillespees. Deze stijfheid, die gepaard gaat met pijn, is ook aanwezig bij het begin van de sportactiviteit; na de warming-up verdwijnen de klachten, om later in alle hevigheid terug te komen. De diagnose kan klinisch worden gesteld en beeldvormende diagnostiek is in eerste instantie niet noodzakelijk. De behandeling bestaat uit het vermijden van de oorzakelijke activiteit en uit excentrische oefentherapie. Bij deze aandoening worden veel andere therapieën met meer of minder succes toegepast, hoewel het effect ervan niet altijd bewezen is. Voorbeelden hiervan zijn ontstekingsremmende middelen, gips­immobilisatie, vele vormen van fysiotherapie (onder andere histamine-iontoforese) en lokale injecties. In hardnekkige ­ ­gevallen (bijvoorbeeld na meer dan een jaar klachten) wordt soms een operatie overwogen. Het succespercentage van dergelijke operaties, waarbij het abnormale weefsel uit de pees wordt geëxcideerd, is ongeveer 70 % en de nabehandeling is langdurig. Omdat de symptomen geleidelijk ontstaan en aanvankelijk verdwijnen na de warming-up, wordt vaak pas in een later stadium met een strikt therapeutisch regime begonnen. Als tot operatie wordt besloten, is beeldvormende diagnostiek in de vorm van echografie of MRI belangrijk om het pathologische weefsel in de pees aan te tonen. Een insertietendinopathie van de achillespees gaat soms gepaard met een bursitis retrocalcanea (.fig. 8.3). Wanneer daarbij ook een prominerend tuber calcanei aanwezig is, is sprake van een syndroom van Haglund (niet te verwarren met de Haglundse exostose). De symptomen lijken op die van een tendinopathie, maar de lokalisatie is meer distaal en de achillespees zelf is pijnvrij. De behandeling is in eerste instantie conservatief en bestaat uit rust (eventueel in de vorm van een onderbeenloopgips), een hakverhoging om de relatie ­calcaneus-bursa-achillespees te beïnvloeden (meer ruimte) en vele vormen van fysiotherapie. Bij aanhoudende klachten kan een operatie nodig zijn, waarbij het ontstekingsweefsel rond de peesinsertie en de bursa wordt verwijderd en het prominerende tuber calcanei ruim wordt gereseceerd.

This copy belongs to 'veltien'

8

116

Hoofdstuk 8 · Sportletsels

8 . Figuur 8.3  MRI van een patiënt met het syndroom van Haglund, bestaande uit een prominerend tuber calcanei, bursitis retrocalcanea (pijl) en lokale achillespeesontsteking

Als de samenhang van het peesweefsel plaatselijk is onderbroken, spreekt men van een partiële peesruptuur. Hoe groter de partiële ruptuur, hoe groter de kans dat de klachten niet conservatief behandeld kunnen worden. Een partiële ruptuur van enige betekenis gaat gepaard met een lichte kuitatrofie en een geringe toename van de dorsiflexiemogelijkheid in de enkel. De conservatieve behandeling is dezelfde als bij tendinopathie. De operatieve behandeling bestaat uit verwijdering van het peritendineum en excisie van het pathologische weefsel. Bij grote defecten is daarbij soms een peesplastiek nodig.

Chronisch compartimentsyndroom Een andere aan sport gerelateerde aandoening van de spieren is het chronisch compartimentsyndroom. Dit syndroom kan in elke door fascie omgeven spierloge voorkomen en wordt ook wel logesyndroom genoemd. Het chronisch compartimentsyndroom komt het meest voor in de anticusloge van het onderbeen bij mensen die aan hardlopen, schaatsen of wielrennen doen. Tijdens fysieke inspanning zwelt de spier binnen zijn fascie. Dit leidt tot drukverhoging in het compartiment. Als deze weefseldruk de capillaire druk te boven gaat, ontstaan een circulatiestilstand en daardoor ischemie in de spier. De bijbehorende pijnklachten lijken dan ook sprekend op die bij claudicatio intermittens, waarbij het voor de patiënt onmogelijk is door te lopen. Ook een sporter met het chronisch compartimentsyndroom kan niet verder. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en kan worden bevestigd met een drukmeting voor, tijdens en na inspanning. Het criterium om van een compartimentsyndroom te kunnen spreken, is dat het na inspanning langer dan zes minuten duurt voordat de weefseldruk zich onder de uitgangswaarde bevindt die voorafgaand aan de inspanning werd gemeten. De behandeling bestaat uit het klieven van de fascie van de betrokken spierloge.

. Figuur 8.4  Footballer’s ankle. De zijdelingse röntgenfoto van de enkel toont grote osteofyten aan de voorzijde van de tibia bij een ­beroepsvoetballer (pijl). Artroscopische verwijdering kan bij intact ­kraakbeen resulteren in een duidelijke klachtenvermindering

Footballer’s ankle Repeterende geforceerde bewegingen van de enkel komen vooral voor bij het voetballen. Het gaat daarbij om hyperplantairflexie of dorsaalflexie en om supinatiebewegingen. Als gevolg van deze bewegingen kunnen kraakbeenbeschadigingen ontstaan aan de voorzijde van de tibia en de binnenzijde van de mediale malleolus. De chronisch recidiverende synovitis die hiervan het gevolg is alsmede de litteken- en osteofytvorming leiden tot een pijnlijke dorsiflexiebeperking. Artroscopische verwijdering van het littekenweefsel en de osteofyten geeft goede resultaten, mits het gewrichtskraakbeen intact is (.fig. 8.4). 8.2.2

Knie

Jumper’s knee en Morbus Osgood Schlatter Bij sporten die gepaard gaan met frequent springen en landen, bijvoorbeeld volleybal, komt de ‘jumper’s knee’ vaak voor. Hierbij gaat het doorgaans om een ontsteking van de aanhechting van de kniepees aan de onderpool van de knieschijf. Ook de aanhechting ter hoogte van de tuberositas kan ontstoken

This copy belongs to 'veltien'

117 8.2 · Onderste extremiteit

verkalkt kraakbeen

bot

niet-verkalkt kraakbeen

pees

collageenfibrillen

. Figuur 8.5  Het overgangsgebied tussen pees en bot. Er is een ­geleidelijke overgang van elastisch naar stijf weefsel

zijn of zelfs de aanhechting van de pees boven de patella: de quadricepspees. Meestal is de afwijking echter gelokaliseerd aan de onderpool van de patella, vandaar dat ook de naam apexitis patellae voor deze aandoening gebruikt wordt. De insertie van een pees in bot ziet er op microscopisch niveau als volgt uit: het elastische peesweefsel bestaat uit collageenvezels die ingebed komen te liggen in vezelig kraakbeen. Dit elastische kraakbeen gaat over in het gemineraliseerde kraakbeen, dat een grotere stijfheid heeft, en ten slotte in bot. Zo is er een geleidelijke overgang van elastisch naar stijf weefsel in een klein gebied, waardoor de grote inwerkende krachten als het ware geabsorbeerd worden (.fig. 8.5). Op de volwassen leeftijd vormt de normale peesinsertie een zeer sterke verbinding, maar in de groei is het kraakbeen van de apofyse van de tuberositas tibiae een zwakke schakel. Er kunnen avulsies van kraakbeenfragmenten optreden, die apart verbenen en op een röntgenfoto de indruk wekken van schijnbaar losse botfragmenten. Vooral bij jongens in de leeftijd rond 14 jaar leidt dit tot belastingsafhankelijke pijnklachten ter hoogte van de tuberositas tibiae en een zichtbare zwelling (de ‘ziekte’ van Osgood-Schlatter). De behandeling bestaat uit rust tot de pijnklachten verdwenen zijn en rekoefeningen voor de m. quadriceps. De achterliggende gedachte hierbij is dat de spieren de lengtegroei van het bot tijdens de groeispurt niet kunnen bijbenen. Soms blijft op volwassen leeftijd een losse beweeglijke botkern bestaan, juist boven de distale peesinsertie. Bij lokale pijnklachten kan deze botkern operatief worden verwijderd. De apexitis patellae of ‘jumper’s knee’ veroorzaakt lokale pijnklachten ter hoogte van de kniepeesinsertie in de patella. De pijn treedt op bij het begin van de sportbelasting en verdwijnt soms na de warming-up. Na het sporten komt de pijn terug, om pas na 24–36 uur te verdwijnen. Bij ernstiger vormen van dit overbelastingsletsel wordt de pijn bij alle dagelijkse activiteiten gevoeld, zeker bij gebogen belasting, bijvoorbeeld traplopen en autorijden. Bij lichamelijk onderzoek wordt het punctum maximum van de pijn gevonden door in de mediaanlijn de uiterste punt van de patella te palperen. Door druk op de patellabovenpool kantelt de onderpool naar voren, waardoor men als het ware de achterkant van de patellapeesinsertie kan

. Figuur 8.6  MRI van een ‘jumper’s knee’. Juist onder de onderpool van de patella (pijl) is een zwelling met signaalverandering zichtbaar in de patellapeesinsertie

palperen, wat bij een apexitis pijnlijker is dan palpatie van de voorzijde. Soms is een lokale zwelling zichtbaar. De vermoedelijke klinische diagnose kan met beeldvormend onderzoek worden ondersteund. Een echo of MRI-scan geeft een karakteristiek beeld dat gekenmerkt wordt door lokale zwelling en vochtcollectie (.fig. 8.6). De behandeling bestaat uit het aanpassen van de belasting, excentrische oefentherapie en vormen van fysiotherapie waarbij wordt geprobeerd de doorbloeding en stofwisseling van de peesinsertie te optimaliseren. In hardnekkige gevallen wordt het centrale deel van de patellapeesaanhechting operatief geëxcideerd. Intermezzo 8.1 Jumper’s knee bij volleybal Volleybal is bij uitstek een sport waarbij de ‘jumper’s knee’ voorkomt. Vaak is de periode tussen trainingen en wedstrijden juist voldoende om weer zonder al te veel klachten te kunnen spelen. Omdat antiflogistica een gunstige invloed op de klachten hebben, worden die medicijnen bij deze aandoening veelvuldig gebruikt. Conservatieve behandeling, zoals excentrische oefentherapie, geeft vooral in het vroege stadium van de aandoening een gunstig resultaat.

This copy belongs to 'veltien'

8

118

Hoofdstuk 8 · Sportletsels

Runner’s knee

8

Onder een runner’s knee wordt een iliotibiaal frictiesyndroom verstaan. Daarbij komen pijnklachten voor ter plaatse van het breedste deel van de laterale femurepicondylus. Tijdens knieflexie moet de tractus iliotibialis hier wrijvingsloos overheen kunnen glijden. Bij de aanwezigheid van een prominerende laterale femurepicondylus, een strakke tractus iliotibialis of uitgesproken genu varum kan in combinatie met intensief sporten (hardlopen, fietsen) een frictiesyndroom ontstaan. De diagnose wordt bij klinisch onderzoek gesteld. Beeldvormend onderzoek laat doorgaans weinig of geen afwijkingen zien. De behandeling bestaat uit rekoefeningen voor de tractus iliotibialis, antiflogistica, een injectie met een lokaal werkzaam corticosteroïd, schoenaanpassing in de vorm van een laterale verhoging en als dit alles niet helpt een kleine operatie. Daarbij wordt een kleine wig uit het dorsale deel van de tractus gesneden, ter plaatse van het breedste deel van de laterale femurepicondylus.

Voetbalknie De term voetbalknie is een typische Nederlandse benaming voor een meniscusscheur. Dit letsel komt veel voor bij voetballers, maar ook bij niet-voetballers als er een inklemming van de laterale of mediale meniscus is bij een roterende beweging. De sporter kan op dat moment een knap voelen met pijnklachten. Soms zit de knie daarna op slot en er komt een reactieve hydrops na enkele uren. Bij een patiënt jonger dan 50 jaar met persisterende klachten is er een indicatie om een aanvullende MRI-scan te verrichten om de meniscusscheur aan te tonen en te kunnen visualiseren of er een hechtbare meniscusscheur bestaat (7 achtergrondmateriaal). In het geval van een traumatisch meniscusletsel is er bij een persisterende extensie beperking een indicatie om via een artroscopie (kijkoperatie) de geluxeerde meniscus te reponeren en zo mogelijk te hechten. 8.2.3

Heup en bovenbeen

Hamstring letsel Vooral spierwerking vervult een sleutelrol bij het ontstaan van overbelastingsletsels in de sport. De spierwerking vormt tegelijkertijd de motor, de vering en de rem van het bewegingsapparaat. Daarbij kan onderscheid worden gemaakt tussen concentrische, isometrische en excentrische spierwerking. Concentrische actie wordt gekenmerkt door spierverkorting onder spanning en wordt gebruikt bij de voortstuwing (propulsie). Isometrische werking is spierspanning bij gelijkblijvende lengte en heeft een stabiliserend effect. Excentrische spierwerking, die gekenmerkt wordt door verlenging onder spanning, heeft een afremmende en schokabsorberende functie. Deze laatste eigenschappen zijn belangrijk bij hardlopen, waarbij men in feite van het ene been op het andere springt. De spieren gedragen zich daarbij als veren waarvan de stijfheid reflexmatig wordt gehandhaafd, onafhankelijk van inwerkende krachten. Anders dan in peesweefsel zit er weinig elastische rek in spierweefsel.

a

b

. Figuur 8.7  MRI van een ruptuur in de m. biceps femoris bij een profvoetballer. a De laesie in het sagittale vlak als een langwerpig lokaal gebied met een afwijkend signaal (door oedeem) in het distale deel van het bovenbeen. b Een dwarsdoorsnede waar in de periferie van de m. biceps femoris een vochthoudend defect zichtbaar is

Spierpijn, spierverrekking en spierscheuren vormen een continuüm van letsels, met als gemeenschappelijke oorzaak excentrische spierinspanning. In vergelijking met concentrische spierwerking worden bij excentrische acties grotere krachten in minder actieve motorunits opgewekt. Spierpijn is meestal het gevolg van ongebruikelijke (excentrische) spieractiviteit. Op microscopisch niveau is schade aangericht aan de contractiele elementen; deze schade is reversibel en leidt na enkele dagen behalve tot pijn ook tot zwakte en bewegingsbeperking. Herhalen van de bewegingen die tot de spierpijn hebben geleid, heeft al snel tot gevolg dat de spier beter bestand is tegen de nieuwe belasting. Om een spierruptuur te veroorzaken, zijn veel grotere krachten nodig dan een maximale isometrische contractie. Een spier scheurt altijd op de spier-peesovergang, waarbij men zich moet realiseren dat de bindweefselelementen door de hele spier heen lopen. Bij een aantal spieren is het risico op scheuring hoger dan bij andere. Het klassieke voorbeeld is de zweepslag, een ruptuur in de mediale gastrocnemiuskop. Het is niet toevallig dat het bij dit letsel een spier betreft die over twee gewrichten verloopt. In de m. quadriceps is de m. rectus femoris de meest getroffen spier en in de hamstrings is dat de m. biceps femoris. De behandeling van een spierruptuur is in feite symptomatisch. In het acute stadium is de pijn van dien aard dat onbelast lopen op krukken nodig kan zijn. Afhankelijk van de grootte van de spierruptuur kan het 3 tot 9 weken duren voordat sporthervatting mogelijk is (.fig. 8.7). Om spierrupturen sneller te laten genezen met minder kans op recidief is het injecteren van zogenoemd plaatjesrijk plasma gepropageerd. Het gunstige effect van dit concentraat van groeifactoren is echter nog niet bewezen.

Heupimpingement Heupimpingement, ook wel femoroacetabulair impingement genoemd, is een ziektebeeld dat wordt veroorzaakt door een abnormaal contact tussen de kop-halsovergang van de heup en de kom en dat leidt tot bewegingsgebonden pijnklachten. Men onderscheidt hierbij de CAM-impingement door botvorming op de kop-halsovergang en PINCER-impingement door een te sterke ossale overdekking van de heupkop door de heupkom,

This copy belongs to 'veltien'

119 8.3 · Bovenste extremiteit

8.3

Bovenste extremiteit  

8.3.1

Schouder

De schouder is een bijzonder beweeglijk gewricht, dat bestaat uit vier gewrichten: sterno-claviculair gewricht, acromio-­ claviculair gewricht, gleno-humeraal  gewricht en scapulothoracaal gewricht. Vanuit een orthopedisch oogpunt wordt historisch gezien veel aandacht besteed aan het glenohumerale gewricht, maar de laatste jaren is het belang van de samengestelde beweging met name vanuit het scapulothoracale gewricht duidelijker geworden. Sporten die gepaard gaan met bovenhandse acceleratie- (werpen) en deceleratiebewegingen stellen hoge eisen aan elleboog en schouder. De werpbeweging begint met rotatie van het lichaam rond het standbeen. Daarna volgt de acceleratiebeweging van de arm langs het hoofd, waarbij de schouder vrij abrupt van exorotatie in endorotatie wordt gebracht. Tijdens deze beweging moet de scapula, en dus het glenoïd, gestabiliseerd worden. De humeruskop beweegt dan, gestuurd door de rotatorenmanchet, op een stabiel platform. Bij het lichamelijk onderzoek is het daarom van belang, naast het onderzoek van het schoudergewricht, te letten op de stabiliteit van de scapula. Aan het einde van de werpbeweging wordt de acceleratie omgezet in een deceleratie. Door het vele malen uitvoeren van een werpbeweging met submaximale kracht kan uiteindelijk door microtraumata aan de posterieure zijde een beperking van de endorotatie ontstaan (Glenohumeral Internal Rotation Deficit – GIRD). Deze fysiologische aanpassing wordt veel bij bovenhandse sporters gezien. Het gevolg is dat de humeruskop niet goed (passief) in de kom wordt gestabiliseerd, waardoor hoge eisen worden gesteld aan de spieren die de schouderkop bij alle bewegingen centreren in het glenoïd: de rotatorenmanchet. Dit leidt tot snelle vermoeidheid in de musculatuur en schade aan de manchet. De bijbehorende klachten kunnen lijken op die bij een subacromiaal impingementsyndroom. De therapie dient te bestaan uit versterking van de dynamische stabilisatoren van de schouder en verbetering van de werptechniek. . Figuur 8.8  CAM-laesie voor de operatie (pijl) (a) en situatie na de ­operatie (b)

waarbij de afwijking zich dus aan de acetabulaire zijde van het heupgewricht bevindt. Met name sporten met abrupte en ruime heupflexie kunnen daarbij leiden tot pijn in de lies. Heup­ impingement wordt het meest gezien bij voetballers. Röntgenonderzoek in twee richtingen laat de afwijking zien. Een aanvullend MRI-artrogram kan een ruptuur in het labrum en kraakbeenschade aantonen. Bij jonge sporters wordt meestal de zogenoemde CAM-laesie gezien, waarbij de botappositie op de kop-halsovergang bij heupflexie (trappen tegen de bal!) leidt tot contact met de rand van het acetabulum (.fig. 8.8) en pijn. Dit kan leiden tot lokale kraakbeendelaminatie en mogelijk uiteindelijk tot vroege coxartrose. Open of artroscopisch verwijderen van de CAM-laesie lijkt de symptomen te verminderen, maar of dit ook vroege heupslijtage voorkomt, is de vraag.

> Kernpunt 5 Bij de klinische beoordeling van schouderklachten bij sporters die bovenhandse werpbewegingen maken, verdient naast het onderzoek van het glenohumerale gewricht ook onderzoek naar de stabiliteit van het schouderblad aandacht.

8.3.2

Elleboog

Bij honkbalpitchers en speerwerpers komt valgusinstabiliteit van de elleboog voor. De enorme valgiserende krachten die tijdens de versnellingsfase van een worp aan de mediale zijde van de elleboog worden ontwikkeld, leiden tot uitrekking van het mediale collaterale ligament. De instabiliteit die dan ontstaat, kan leiden tot kraakbeenschade in het laterale elleboogcompartiment, osteofytvorming aan de ulnaire zijde en tractie van de n. ulnaris. Dit laatste kan tot paresthesieën leiden in het

This copy belongs to 'veltien'

8

120

Hoofdstuk 8 · Sportletsels

verzorgingsgebied van de n. ulnaris en soms zelfs tot motorische uitval. In dat geval is een transpositie van de n. ulnaris uit zijn sulcus naar anterieur noodzakelijk. De behandeling van de instabiele werperselleboog is conservatief. De instabiliteitsklachten verdwijnen meestal door training van de secundaire stabilisatoren, de m. pronator teres en de flexoren van de onderarm, in combinatie met het dragen van een brace.

8

This copy belongs to 'veltien'

121

Dans- en muziekletsels A.B.M.  Rietveld

9.1 Inleiding – 122 9.2 Dansletsels – 122 9.2.1 Algemene orthopedische dansgeneeskunde – 122 9.2.2 Speciële orthopedische dansgeneeskunde – 124

9.3 Muziekletsels – 127 9.3.1 Algemene orthopedische muziekgeneeskunde – 127 9.3.2 Speciële orthopedische muziekgeneeskunde – 128

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_9) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_9

This copy belongs to 'veltien'

9

122

Hoofdstuk 9 · Dans- en muziekletsels

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 casuïstiek met video’s 5 toetsvragen 5 richtlijn

9.1

9

. Tabel 9.1  Stappenplan bij de behandeling van dansers en musici 1. d  iagnostiek, uitleg, dans- of muziek-specifiek advies, ‘mental practice’ (visualiseren)

Inleiding

Dansers en musici, zowel professionals als amateurs, stellen hoge en specifieke eisen aan hun lichaam en zijn daardoor kwetsbaar voor blessures. Intensieve, langdurige oefening en training zijn vereist om artistieke topprestaties te kunnen leveren voor publiek en media. Bij dans zijn maximale proprioceptie en coördinatie essentieel en bij muziek uiterste precisie en controle van de fijne motoriek, bij beide gepaard gaand met een groot uithoudingsvermogen. Bij een symfonie lopen de vingers van een violist een ware marathon; bij een pianoconcert geldt hetzelfde voor een pianist. Dans is topsport op de vierkante meter, muziek is topsport op de vierkante centimeter. In dit hoofdstuk worden blessures besproken die ontstaan (zijn) bij of door het dansen respectievelijk musiceren. Blessures die dansers en musici oplopen bij andere activiteiten worden buiten beschouwing gelaten. Omdat eventuele restverschijnselen het dansen of musiceren ernstig kunnen hinderen, vereisen deze letsels wel een uiterst zorgvuldige behandeling, met kennis van (dans- en muziek)zaken. Door de hoge eisen die dansers en musici aan hun lichaam stellen, zullen ze een blessure in een vroeg stadium opmerken, vaak voordat geavanceerde beeldvormende diagnostiek afwijkingen laat zien. Een zorgvuldige anamnese en een gedegen lichamelijk onderzoek, ook in de verschillende dansposities of met het muziekinstrument, moeten uitkomst bieden. Mede daardoor zijn dansers en musici tijdrovende patiënten.   Respect en empathie voor de passie van de uitvoerende kunstenaar zijn uitgangspunt bij de behandeling, waarbij een stappenplan (zie .tab. 9.1) wordt gevolgd dat begint met het stellen van een medische diagnose en uitleg. Circa 19 % van de Nederlandse bevolking houdt zich bezig met dans of muziek. 9.2

Dansletsels

9.2.1

Algemene orthopedische dansgeneeskunde

Er zijn vele dansvormen, zoals theaterdans, stijldans en hiphop. Onder theaterdans vallen (klassiek) ballet, jazzdans, moderne theaterdans, show-/musical-/tap- en volksdans. Nederland telt zo’n 7.000 beroepsdansers, inclusief dansdocenten, zo’n 1.400 vakstudenten en ongeveer 1.300.000 amateurdansers (inclusief stijldans). Een beroepstheaterdanser of dansstudent volgt 6 dagen per week elke ochtend een anderhalf uur durende balletles, waarvan het eerste deel ‘barre’ wordt genoemd, naar de stang aan de muur van de balletstudio. In de middag worden nieuwe stukken gerepeteerd onder leiding van een choreograaf of repetitor. Daarnaast zijn er elke week drie, vier of soms wel acht avondvoorstellingen.

2. conservatief, niet-invasief: – immobilisatie (gips, spalkjes, braces) – paramedisch: ergo-, fysio-, hand-, oefen- of podotherapie – (neuro)psychologie, psychiatrie – medicamenteus 3. conservatief, invasief: – injectie: diagnostisch/therapeutisch 4. operatief

Bij dans is hypermobiliteit een voordeel. Controle en coördinatie van die mobiliteit worden bereikt door jarenlange intensieve training en worden bijgehouden in de dagelijkse les. Vooral de stabilisering van de romp is belangrijk: alleen dan kunnen de ledematen onafhankelijk bewegen. Intermezzo 9.1 Hypermobiliteit Veel dansers zijn hypermobiel. Het verdient aanbeveling om bij iedere danser de hypermobiliteit te bepalen aan de hand van de Beighton-criteria (Beighton et al. 1973; Carter en Wilkinson 1964): 5 pink: passieve dorsoflexie > 90° in MCP 5 (2 punten); 5 duim: passieve oppositie duim tegen volaire onderarm (2 punten); 5 ellebogen: hyperextensie > 10° (2 punten); 5 knieën: hyperextensie > 10° (2 punten); 5 rug: staand met gestrekte knieën voorover handen plat op de grond (1 punt). Maximaal 9/9 punten: bij dans wordt gesproken van hypermobiliteit als voldaan wordt aan 5 van de 9 criteria.

Dans vereist dus zowel flexibiliteit als kracht. Bij de attitude (.fig. 9.1) en de arabesque (.fig. 9.5) is een sterke en soepele rug noodzakelijk. Bij demi-plié (.fig. 9.2) is een maximale dorsoflexie in de enkel vereist, bij spitzendans (.fig. 9.3) juist maximale plantairflexie. Relevé (.fig. 9.4) is uniek voor dans en belangrijk bij alle dansvormen. Bij relevé is zowel maximale plantairflexie in de enkel als 90° dorsoflexie van de tenen vereist. Beide zijn nodig voor een goede balans bij het draaien en voor de afzet bij sprongen. De klassieke ballettechniek kent vijf basisvoetposities en vergt een uitgedraaide positie, liefst 180°, van de voeten vanuit de heup (.fig. 9.2).

Oorzaken van blessures bij dansers Behalve door pech, oververmoeidheid en stress ontstaan dansblessures door techniekfouten: het niet goed uitvoeren van de klassieke ballettechniek, die de basis is van vrijwel elke dansopleiding. Deze techniekfouten ontstaan door het compenseren van fysieke beperkingen die een structurele predispositie vormen voor dansblessures. De dansdocent is de belangrijkste schakel bij de preventie en begeleiding bij dansblessures.

This copy belongs to 'veltien'

123 9.2 · Dansletsels

. Figuur 9.2  Demi-plié (in eerste balletpositie)

. Figuur 9.1  Attitude (gebogen knie) (Emalie Fisser)

Intermezzo 9.2 Groeipijn bij dansleerlingen Tijdens de groeispurt groeien de botten sneller dan de weke delen, die daardoor tijdelijk ‘te kort’ zijn. De groei eindigt het eerst in de voeten en het laatst in de rug. Eventueel optredende ‘groeipijnen’ volgen eenzelfde patroon. Polyarticulaire spieren die meerdere groeischijven overspannen, zoals de m. rectus femoris, de m. sartorius en de hamstrings, zijn daar gevoeliger voor. Het gevolg is (tijdelijke) stijfheid: de dansleerling kan bepaalde bewegingen, zoals ‘hoge benen’, ineens niet meer uitvoeren, krijgt kritiek en gaat forceren, waardoor klachten ontstaan of verergeren.

Niet iedere danser heeft voldoende exorotatie in de heupen. Om toch 180° uitgedraaid te staan, worden dan compensatiemechanismen toegepast: door de lumbale wervelkolom te (hyper)lordoseren, worden de heupen licht geflecteerd ter ontspanning van het voorste heupkapsel (Y-ligament of lig. iliofemorale), de knieën komen onder exotorsiespanning te staan en de voeten hyperproneren (in dans ook wel ‘inrollen’ genoemd). Deze compensatiemechanismen zijn de belangrijkste bron van blessures bij theaterdans. Orthopedische dansblessures betreffen dan ook vooral (77 %) de onderste extremiteit.

. Figuur 9.3  Op spitzen in vijfde positie. Met deze speciale schoenen kan op de punten van de tenen gedanst worden

Algemene behandelingsprincipes Bij de behandeling van dansblessures wordt een stappenplan gevolgd dat begint met het stellen van een medische diagnose (zie .tab. 9.1). Nooit wordt het advies gegeven om te stoppen met dansen. De eerste vraag van geblesseerde dansers is vaak hoelang ze uit de roulatie zijn. Dansers zijn zeer gemotiveerd om te dansen, maar ook om te genezen. Daarbij hebben

This copy belongs to 'veltien'

9

124

Hoofdstuk 9 · Dans- en muziekletsels

9

. Figuur 9.4  Relevé. Maximale plantairflexie in de enkel en 90° dorso­ flexie van de tenen

. Figuur 9.5  Arabesque: gestrekte knie (Natasja Lucassen, Het Nationale Ballet)

ze een uitstekend lichaamsgevoel; een uitgebreide uitleg is dan ook goed aan hen besteed. Meestal wordt het advies gegeven om relatieve rust te nemen, waarbij alleen het geblesseerde lichaamsdeel of de pijnlijke beweging wordt ontzien, en wordt een dansspecifiek revalidatieschema gevolgd met geleidelijk toenemende belasting. In de les wordt bijvoorbeeld alleen meegedaan met de ‘barre’ en niet met de oefeningen in het midden van de zaal of de sprongen. Zolang dat niet kan, wordt het lichaam in optimale dansconditie gehouden met grondoefeningen (‘floor-barre’), oefeningen zonder relevé (‘flat-foot-barre’) of oefeningen in het zwembad (‘pool-barre’). Ontstekingsremmers, zoals NSAID’s, hebben het nadeel dat het pijnwaarschuwingssignaal wordt gemaskeerd, waardoor de danser geneigd zal zijn zich te forceren. Soms is injectietherapie of een operatie geïndiceerd. In alle gevallen is mentaal oefenen (‘visualiseren’) uitermate effectief in het bijhouden van de dansvaardigheden tijdens herstel en revalidatie. Kijken naar de dansles of een dansvideo is dus nuttig.

9.2.2

> Kernpunten 5 Compensatie van insufficiënte heupuitdraai is de belangrijkste bron van blessures bij theaterdans. 5 Geef een geblesseerde danser nooit het advies om te stoppen met dansen. 5 ‘Visualiseren’ is effectief om de dansvaardigheden bij te houden.

Speciële orthopedische dansgeneeskunde

De rug Rugklachten komen bij dansers veel voor, maar leiden zelden tot een verwijzing naar de orthopedisch chirurg. Aspecifieke lumbago reageert goed op gerichte training en versterking van de stabiliserende musculatuur van de lumbosacrale wervelkolom (‘centrum-’ of ‘core stability’). Uiteraard moeten specifieke rugafwijkingen worden uitgesloten. 5 Een stressfractuur van de wervelboog (spondylolyse) veroorzaakt pijn bij geroteerde lordosering, zoals bij een arabes­ que (.fig. 9.5) of een attitude (.fig. 9.1). Een enkelzijdig pijnlijke arabesque bij een adolescent wordt beschouwd als een stressfractuur tot het tegendeel bewezen is. De diagnose wordt bevestigd met röntgenfoto’s en botscintigrafie. Bij een recente aandoening met een actieve botscan bestaat de behandeling uit een boston-overlapbrace (BOB). 5 Het piriformissyndroom komt bij dansers veel voor. Zeker bij een beperkte heupuitdraai wordt de m. piriformis, een van de diepe, korte exorotatoren van de heup, extra aangespannen en wordt de n. ischiadicus afgekneld door de hypertone spierbuik. Er bestaat vaak een relatie met ‘stress’ en soms is er een direct trauma (val op de bil) in de anamnese. De pijn treedt vaak op bij zitten. De diagnose wordt

This copy belongs to 'veltien'

125 9.2 · Dansletsels

gesteld door specifieke rek- en weerstandtesten, alsmede door typische, lokale drukpijn in de bil. Differentiaaldiagnostisch moet aan een radiculair syndroom worden gedacht, dat bij hypermobiliteit vaak moeilijk te diagnosticeren is. De behandeling is conservatief met uitleg, specifieke rekoefeningen en eventueel botulinetoxine-injecties. 5 Bij ‘kissing spines’ raken de lumbale processus spinosi elkaar bij (hyper)lordosering. Dit komt voor bij een insufficiënte heupuitdraaitechniek of wordt veroorzaakt door een thoracale hyperkyfose (cave: scoliose, osteochondrose, ziekte van Scheuermann) in combinatie met een hypermobiele lumbale wervelkolom die onvoldoende (actief) gestabiliseerd wordt. De therapie is conservatief: uitleg, oefeningen ter versterking van het ‘centrum’ en soms injectietherapie. 5 Scoliose komt bij dansers schijnbaar vaker voor doordat meisjes met een ‘slechte houding’ op ballet worden gestuurd. Bij een idiopathische thoracale torsiescoliose kan een arabesque (.fig. 9.5) of een attitude (.fig. 9.1) makkelijker worden uitgevoerd met het (meestal linker)been aan de concave zijde van de scoliose.

De heup Hoewel de heup de bron is van veel dansblessures, vormen heupblessures zelf slechts 10 % van alle dansblessures. Bij iedere danspatiënt worden de heuprotaties (in buikligging) gemeten. Beperkte of asymmetrische heupuitdraai is een risicofactor. De therapie van veel heupklachten bestaat uit uitleg, relatieve rust (pijnprovocatie vermijden, uitdraai verminderen, minder ‘hoge benen’), gerichte spierversterking en eventueel massage. Zelden zijn injecties of operatie geïndiceerd. 5 Sartorius-enthesopathie: de m. sartorius is in uitgedraaide positie een belangrijke heupflexor en raakt, zeker in de groei, gemakkelijk overbelast. Bij onderzoek is er typische pijn bij het heffen en hooghouden van het uitgedraaide been, terwijl ingedraaid heffen pijnvrij is. Er is drukpijn bij de origo aan de spina iliaca anterior superior. 5 Een ‘snapping hip’ treedt vaak op in de groei. Er zijn twee typen: lateraal en anterieur. Bij de laterale snapping hip verspringt de tractus iliotibialis bij rotatiebewegingen over de trochanter major. Dit is pijnvrij, tenzij er een bursitis trochanterica is. Bij de anterieure snapping hip verspringt de iliopsoaspees over de voorzijde van het heupkapsel bij zijdelings (‘developpé à la seconde’) heffen van het been. Soms veroorzaakt dit een bursitis iliopectinea. Geruststelling is meestal voldoende. 5 Femoroacetabulair impingement (FAI) en labrumpathologie veroorzaken diep centrale, anterieure heuppijn. Hierbij zijn hoge kicks (‘battements’) en specifieke provocatietests, zoals de ‘FADIR’-test (flexie-adductie-endorotatie), pijnlijk. Marcaïnisatie van het heupgewricht en MRI-artrografie zijn sluitstuk van de diagnostiek. Artroscopische labrumchirurgie is bij dansers nog experimenteel.

De knie De knie is met 25 % van alle blessures, na de enkel, het meest geblesseerde gewricht bij dansers. Een van de oorzaken is de uitgedraaide positie. In flexie kan de knie exoroteren, maar in

. Figuur 9.6  a Zijaanzicht van danseres in correcte tweede positie demiplié: ‘uitgedraaid’ vanuit de heupen omlaag, het midden van de patella gecentreerd over de tweede teen en zonder hyperpronatie (‘inrollen’) van de voeten. b ‘Screwing your knees’: zijaanzicht van danseres in incorrecte tweede positie demi-plié. Duidelijk zichtbaar zijn de malalignment van het patellofemorale gewricht en de hyperpronatie van de voeten

extensie niet. Daarvan maken dansers onbewust gebruik bij het compenseren van onvoldoende heupuitdraai: de voeten worden in demi-plié (.fig. 9.2), hyperpronatie en maximaal uitgedraaide stand gefixeerd op de vloer, de knieën worden gestrekt en de uitgedraaide balletpositie wordt ingenomen. Dat geeft torsiekracht op de knieën met rotatoir malalignment van het patellofemorale gewricht en spanning op de mediale structuren. Dit wordt wel ‘screwing your knees’ genoemd (.fig. 9.6) en leidt tot patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS), retropatellaire chondropathie (RPCP), mediale meniscuslaesies en (laterale) patellaluxatie. Aan dansers moet worden uitgelegd hoe ze deze klachten kunnen voorkomen of behandelen met een zorgvuldige uitdraaitechniek, voetspierversterkende oefeningen en steunzolen in de straatschoenen. In geval van een patellaluxatie bestaat er na de acute fase en immobilisatie geen contra-indicatie om door te gaan met dansen, mits een goede ‘placering’ wordt nagestreefd.

De enkel De enkel is met 27 % van alle blessures het meest geblesseerde gewricht bij dansers. Dit hangt samen met de bij dans vereiste extreme dorso- en plantairflexie (.fig. 9.2, 9.3 en 9.4). 5 Dansershiel (posterieur enkelimpingementsyndroom of PAIS) is een wekedelen- of benig impingement ( = inklemming) aan de achterzijde van de enkel door ‘ontstoken’ kapsel achter de talus, een extra botje (‘os trigonum’; .fig. 9.7) of een vergrote processus posterior tali (‘Stieda’s process’). Een os trigonum is een gefractureerde (‘Shepherd’s fracture’) of een niet-­gefuseerde processus posterior tali. Dit komt bij 5–7 % van de mensen voor, bij 50 % dubbelzijdig. Het kan een pijnlijk en beperkt relevé (.fig. 9.4) veroorzaken met klachten bij plantairflexie van het enkelgewricht. De typische posterolaterale enkelpijn is te provoceren door geforceerde passieve plantairflexie. Voor de verdere diagnostiek wordt een laterale voetröntgenfoto gemaakt, liefst op relevé. Op de standaard laterale enkelfoto, die in lichte endorotatie wordt gemaakt in verband met de exorotatiestand van de malleoli, valt een

This copy belongs to 'veltien'

9

126

Hoofdstuk 9 · Dans- en muziekletsels

os trigonum of processus posterior weg achter de mediale achterzijde van de talus. Als de klachten persisteren ondanks goede placering zonder ‘inrollen’ en eventueel steunzolen in de straatschoenen, volgt injectietherapie bij wekedelenimpingement of operatieve verwijdering van een benig impediment. 5 Danserstendinitis, tendinopathie van de m. flexor hallucis longus (FHL) achter onder de malleolus medialis is de meest voorkomende enkelklacht bij dansers. Danserstendinitis ontstaat vaak in combinatie met de benige vorm van de ‘dansershiel’. Er is dan minder ruimte voor de spierbuik van de FHL, die daardoor ‘vastloopt’ in zijn eigen peesschede (‘cork in bottle’-fenomeen), vooral als de spierbuik vrij distaal aanhecht aan de FHL-pees. Danserstendinitis kan ook leiden tot een ‘trigger toe’, waarbij de grote teen met een knapje vanuit maximale plantairflexie terugspringt als gevolg van een verdikking in de FHL-pees. De danser klaagt over posteromediale enkelpijn bij plié en wijt die zelf vaak aan de achillespees. De diagnose is klinisch: typische drukpijn op de ingang van de FHL-peestunnel, net posterieur van het sustentaculum tali. Röntgenonderzoek wordt uitgevoerd om een os trigonum uit te sluiten. Als specifieke rekoefeningen en optimalisering van de danstechniek niet helpen, volgen klieving van de peesschede en verwijdering van een eventueel aanwezig os trigonum. 5 Anterieur enkelimpingement. Een beperkte demi-plié (.fig. 9.2) wordt vaak over het hoofd gezien en de dorsoflexie van de enkels dient bij iedere danser gemeten te worden. Vooral bij holvoeten kan deze beperkt zijn door benig contact tussen de voorzijde van de distale tibia en de talusneus; dit berust meestal niet op een (te) korte achillespees! Behandeling is conservatief met een hakverhoging. Als zich door recidiverende microtraumata intra-articulair osteofyten gevormd hebben (‘voetballersenkel’), volgt artroscopische nettoyage.

9

De voet

. Figuur 9.7  Posterieur enkelimpingement. a Os trigonum aan de achterzijde van de talus. b Idem, na verwijdering (röntgenfoto’s op spitzen: duidelijk zijn de spijkertjes in de zolen van de spitzen te zien)

De voet is het instrument van de danser. De beste voetvorm voor dans is een milde holvoet met gelijke lengte van de tenen. Slappe spreidvoeten en voeten met ongelijke lengte van de metatarsalia zijn risicovoeten voor metatarsalgie, stressfracturen van metatarsale II (proximaal!) en hamertenen. 5 Hallux valgus. Mediale voetklachten komen bij dansers veelvuldig voor als gevolg van hyperpronatie door ‘grijpen’ van de vloer bij compensatie van tekortschietende heup­uitdraai (zie hiervoor). De mediale voetrand staat daarbij onder spanning met pronatie-valgusstress op de hallux. Dat is, naast familiaire predispositie, een van de oorzaken van het frequent voorkomen van een hallux valgus bij dansers. Bij dansers moet uiterst terughoudend worden omgegaan met het stellen van een operatie-indicatie, aangezien elke hallux-valgusoperatie enig dorsoflexieverlies (iatrogene hallux rigidus) geeft en  dorsoflexie nu juist een vereiste is voor een fraai hoog relevé (.fig. 9.4). De vuistregel is een hallux valgus niet te opereren bij iemand die nog actief is als danser of dansdocent.

This copy belongs to 'veltien'

127 9.3 · Muziekletsels

5 Juveniele hallux rigidus. Een relatief stijve grote teen met pijn bij dorsoflexie kan optreden bij jonge dansers, vaak nog in de groei. Soms is er een direct trauma in de anamnese. Er zijn geen degeneratieve veranderingen in het MTP1-­ gewricht. Als conservatief beleid faalt, is een extenderende gesloten wigosteotomie van de basisfalanx geïndiceerd. 5 Degeneratieve hallux rigidus. Pijnlijk, carrièrebedreigend dorsoflexieverlies van de hallux bij oudere dansers is meestal het gevolg van ‘abutment’ door dorsale osteofytvorming bij MTP1-artrose. In de straatschoenen geeft een afwikkelbalk verlichting, maar in de balletschoen werkt dat niet; bovendien dansen veel moderne dansers blootsvoets. Een ‘mann-cheilectomie’, waarbij het dorsale een derde van het caput van metatarsale I – inclusief de ‘exostose’ – wordt weggenomen, geeft verlichting, mits op goede indicatie. Intermezzo 9.3 Sesamoïtis Pijnklachten van de ossa sesamoidea onder het caput van metatarsale I komen bij dansers frequent voor. Vaak is het moeilijk onderscheid te maken tussen (stress) fractuur, osteonecrose en insertie-enthesopathie van de m. flexor hallucis brevis. De behandeling is conservatief met ontlastende steunzolen. Het beloop is vaak chronisch en de prognose is onzeker. Bij persisteren geeft sesamoïdectomie bevredigende resultaten. Een os sesamoideum bipartita is een toevalsbevinding, is geen fractuur en veroorzaakt geen klachten.

> Kernpunten 5 Een enkelzijdig pijnlijke arabesque wordt beschouwd als een spondylolyse/stressfractuur van een wervelboog tot het tegendeel bewezen is. 5 Posterieur enkelimpingement (PAIS), vaak met tendinopathie van de m. flexor hallucis longus is de meest voorkomende dansblessure. 5 De vuistregel is om een hallux valgus bij een actieve danser of dansdocent niet te opereren.

9.3

Muziekletsels

9.3.1

Algemene orthopedische muziekgeneeskunde

Nederland telt zo’n 13.000 beroepsmusici (inclusief docenten, de beroepskoren en circa 70.000 popgroepen niet meegerekend) en zo’n 5.000 conservatoriumstudenten. Er zijn 1.600.000 amateurmusici. Bij ruim 60 % van alle musici raakt het steunen bewegingsapparaat op enig moment zodanig geblesseerd dat musiceren langere tijd onmogelijk is. Acute letsels ten gevolge van het musiceren zijn zeldzaam. Bij musici wordt 90 % van de klachten veroorzaakt door een verstoring van het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid, door te veel of door verkeerd musiceren.

Oorzaken van blessures bij musici De basisoorzaak van ‘overbelastingsletsels’ of surmenage is dat het lichaam(sdeel) onvoldoende getraind is voor de gevraagde belasting. Naast een verkeerde of ‘slordige’ (zit)houding worden muziekblessures, zeker ook bij amateurs, veroorzaakt door een plotselinge verandering van de muzikale belasting. In de anamnese moet dat aspect altijd aan de orde komen. Daarbij kan worden gedacht aan verandering van docent, muziekinstrument, repertoire of studieregime. Bij dit laatste valt te denken aan een plotselinge toename na een vakantie, tijdens een tournee met een studentenorkest of als voorbereiding op een concert, auditie of examen of aan snelheidsoefeningen met de metronoom. Elke verandering van de belasting is een risicofactor die met verstand benaderd en geleidelijk, met geduld en voldoende rust en hersteltijd moet worden ingevoerd. De ombouwsnelheid van collageenweefsel, waar onder andere pezen, gewrichtsbanden en het steunweefsel van de huid uit bestaan, is 300 tot 500 dagen. Hoewel het menselijk lichaam een geweldig aanpassingsvermogen heeft, vergt aanpassing aan ingrijpende veranderingen algauw een jaar. Daarbij is voortdurende aandacht voor overbelastingssignalen (pijn) vereist. Omdat pijn vaak pas na afloop ontstaat of in het enthousiasme van het moment niet wordt onderkend, is goede begeleiding door een ervaren, verantwoordelijke docent onontbeerlijk. Fysieke beperkingen, zoals te weinig of juist te veel flexibiliteit of (te) kleine handen, vormen een structurele predispositie voor blessures. Hypermobiliteit is voor een musicus zowel een voordeel als een risico. De algemene en specifieke lichamelijke conditie bepaalt de belastbaarheid ( = beïnvloedbare predispositie) en moet bij musici, net zoals bij topsporters, optimaal zijn. Algemene overbelasting van de bovenste extremiteit kan ontstaan door stapelbelasting, een combinatie van dagelijkse activiteiten met veel spierspanning, zoals tuinieren, tennissen, fitness, sjouwen (van zware instrumentkoffers of versterkers, maar ook bijvoorbeeld van jonge kinderen), direct gevolgd door musiceren, waarbij juist een ontspannen spiergebruik gewenst is. Bij lichamelijk onderzoek worden dan pijnlijke contracturen gevonden in de onderarmen en de voorzijde van de schouders. Ten slotte speelt ook stress een rol. Stress leidt tot verhoogde spierspanning en mede daardoor tot blessures. Pijn is meestal het eerste waarschuwingssignaal. Pijn moet betekenen: stoppen met spelen, nadenken en zo nodig advies vragen. Een musicus hoort geen pijn te hebben en moet daar niet doorheen spelen. Gebeurt dat wel, dan leidt dit tot een vicieuze cirkel met compensatiemechanismen, spierspanning, contractuurvorming en ontstekingsverschijnselen. De meeste blessures komen voor bij violisten (30 %) en pianisten (20 %). Strijkers en gitaristen samen vormen 53 % van de geblesseerde musici. Muziekblessures betreffen in 78 % van de gevallen de bovenste extremiteit.

This copy belongs to 'veltien'

9

128

Hoofdstuk 9 · Dans- en muziekletsels

. Figuur 9.8  a ‘Silverring-splint’-behandeling bij een 70-jarige cellist met DIP-artrose van de linkerpink met radiaire deviatie. b Idem, röntgenbeeld. De splint werkt volgens het driepuntsprincipe, zoals een artrosator bij de knie

Algemene behandelingsprincipes

9

9.3.2

Vroegtijdige, deskundige medische beoordeling (met muziekinstrument) is van belang om specifieke letsels uit te sluiten. Daarbij moet altijd de speelhouding worden beoordeeld. Slechts zelden is een operatie geïndiceerd. Ook bij musici wordt het ‘stappenplan’ (zie .tab. 9.1) gevolgd. De conservatieve behandelingsmogelijkheden vallen in drie, ongeveer gelijke groepen uiteen: 5 therapeutisch gesprek met uitgebreide uitleg en advies: relatieve rust met frequente micropauzes en voldoende hersteltijd vormen de enige effectieve therapie bij overbelastingsblessures. Sparen in het dagelijks leven geeft ‘belastbaarheidskrediet’, dat ingezet kan worden bij het musiceren. Tijdens fysieke rust is mentaal studeren (‘mental practice’) effectief om de muzikale vaardigheden bij te houden. Andere aandachtspunten zijn: verbetering van de doorbloeding en rompbalans door algemene fysieke conditieverbetering, spierverzorging door warming-up, cooling-down en gerichte rekoefeningen en, indien van toepassing, stoppen met roken. Eventueel kan instrumentaanpassing nodig zijn, bijvoorbeeld een (andere) schoudersteun, kinhouder op de viool, verlenging van de c-cis- en/of g-gisklep van een dwarsfluit, een gebogen, ‘ergonomische’ dwarsfluit, een asymmetrische, ‘ergonomische’ altviool of een aangepaste duimsteun voor een hobo of klarinet; 5 houdings- en oefentherapie: meestal gespecialiseerde mensendiecktherapie met bijzondere aandacht voor de stabilisering van de romp en de schoudergordel; 5 overige conservatieve therapie: immobilisatie of stabilisering met tape, brace, spalk of orthese (.fig. 9.8), NSAID’s, of injectietherapie. > Kernpunten 5 De meest voorkomende oorzaken van muziekblessures zijn verandering van de muzikale belasting en een verkeerde speelhouding. 5 Mentaal studeren is effectief om de muzikale vaardigheden bij te houden.

Speciële orthopedische muziekgeneeskunde

De rug en de nek Postureel bepaalde cervicobrachialgie, myalgie van de m. trapezius descendens en (subklinisch) ‘thoracic outlet syndrome’ (TOS). Musici neigen tot anteropositie van het hoofd, met hypertonie en myalgie van de m. trapezius descendens. Behalve aan onvoldoende fysieke conditie is dit te wijten aan verkeerd spiergebruik en houdingsslordigheid, vaak met protractie van de schouders: bij onvoldoende stabilisering van de scapulae (‘scapula alata’) werkt de m. pectoralis minor niet als hulp­ ademhalingsspier, maar worden de schouders opgetrokken en voorover gekanteld. Dit ziet men gebeuren in een orkest bij de inzet van een concert of bij spannende passages. Het TOS, ook wel costoclaviculair compressiesyndroom (CCCS) genoemd, komt bij musici regelmatig voor. Naast een positieve Adsontest, waarbij de musicus zijn klacht herkent, is er vaak een positief tinelfenomeen op of rond de clavicula over de plexus brachialis en is de m. pectoralis minor hypertoon en drukpijnlijk. De behandeling bestaat uit uitleg, gerichte houdings- en stretchoefeningen en gespecialiseerde mensendiecktherapie.

De schouder Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS). Bij veel muziekinstrumenten is langdurige, statische abductie van de bovenarm noodzakelijk. Bij viool en dwarsfluit bestaat rechts abductie, maar links juist adductie, hetgeen leidt tot het ‘wringing-out’-fenomeen van de rotatorenmanchet: de toch al slechte doorbloeding van de ‘critical zone’ wordt extra afgekneld door het uitspannen van de pezen over het caput van de geadduceerde humerus, met als gevolg tendinopathie van de supraspinatus (al dan niet met kalk) en bursitis met een ‘painful arc’. Protractie van de scapulae veroorzaakt of verergert subacromiale impingementklachten. Bij musici wordt bij de behandeling daarom extra aandacht besteed aan versterking van de exorotatoren en stabilisering van de schoudergordel. Eventueel is een ergonomische instrumentaanpassing (bijvoorbeeld dwarsfluit, viool) nodig. Verder is de behandeling zoals bij niet-musici, volgens de geldende richtlijn (7 achtergrondmateriaal).

This copy belongs to 'veltien'

129 9.3 · Muziekletsels

‘Frozen shoulder’. De oorzaak van dit beeld is meestal onduidelijk, hoewel het soms posttraumatisch optreedt. Het kan meer dan een jaar duren voordat de mobiliteit terugkomt. Geduld en geruststelling zijn dan voldoende. Van belang is dat men zich realiseert dat een geringe beperking van de exorotatie in de linkerschouder, met name in elevatie, (alt)vioolspel onmogelijk maakt en leidt tot compenseren, forceren, spanning en uiteindelijk blessures op andere plaatsen in de bovenste extremiteit.

De elleboog Ulnarisneuropathie (ulnaropathie) in de ‘cubital tunnel’. Ulna­ ropathie komt bij musici verrassend vaak voor (in 9 % van de gevallen). Deze ‘entrapment’ van de n. ulnaris bij musici heeft verschillende oorzaken: langdurige, verre flexie van de elleboog veroorzaakt rek en spanning op de n. ulnaris in de cubital tunnel, die tegelijk wordt gecomprimeerd door de tweekoppige origo van de m. flexor carpi ulnaris (FCU). Die spier stabiliseert het os pisiforme tijdens abductie van de pink. De FCU en de m. abductor digiti quinti hechten beide aan op het os pisiforme. Spreiding van de pink gebeurt bij musici frequent, goed gecontroleerd en krachtig (bijvoorbeeld bij het melodiespel in de rechterhand van de pianist of de linkerpink van de violist of contrabassist). De n. ulnaris innerveert vrijwel alle intrinsieke handmusculatuur en wordt bij musiceren dus intensief gebruikt. Ten slotte wordt bij sommige instrumenten de zenuw afgekneld door de klankkast (zoals bij contrabas, harp of gitaar). De klacht is dan pijn aan de mediale zijde van de elleboog, soms met paresthesieën (tintelingen, dovig gevoel) aan de ulnaire zijde van de hand. Bij onderzoek is sprake van een positief tinelfenomeen, krachtsverlies en sensibiliteitsstoornissen. Soms (sub)luxeert de n. ulnaris (predispositie). Normale elektromyografie (EMG) toont meestal geen afwijkingen, maar bij de ‘inching-techniek’, waarbij de geleidingssnelheid om de 2,5 cm wordt bepaald, vindt men een latentiesprong. De behandeling bestaat uit een nachtspalk voor de elleboog om verre flexie te voorkomen en, indien mogelijk, minder flexie van de ellebogen tijdens het musiceren. Eventuele massages, voorgeschreven wegens het vermoeden van een epicondylitis medialis (‘golfers’ elbow’), worden gestaakt. In ernstige gevallen wordt operatief neurolyse uitgevoerd, al of niet met anterieure transpositie. Supinatorsyndroom. Entrapment van de (motorische) ramus profundus van de n. radialis onder de arcade van Frohse van de m. supinator komt veel voor bij gitaristen en (alt)violisten die hun linkerarm in maximale supinatie gebruiken. De klachten doen denken aan een tennisarm, maar zijn meer distaal gelokaliseerd en resistent tegen de gangbare therapie. Behandeling bestaat uit uitleg, gerichte rekoefeningen en steunen van de supinatie in het dagelijks leven. Een bandage werkt averechts. Bij motorische uitval (onder andere m. extensor pollicis longus) is neurolyse geïndiceerd.

De pols De pols is na de schouder het meest getroffen gewricht. Het betreft onder andere insertietendinopathieën, carpaletunnelsyndroom (CTS), ziekte van De Quervain, intersectiesyndroom, dorsaal ganglion en ‘carpal boss’.

Intermezzo 9.4 Intersectiesyndroom (drummerspols, roeierspols) Het intersectiesyndroom is een frictiesyndroom met pijn ter hoogte van de kruising van de pols- en duimstrekkers in de onderarm (‘intersectiepunt’). Het ontstaat door een combinatie van repeterende bewegingen (ook bij kappers!) met spierspanning in zowel de pols- als duimspieren. Bij lichamelijk onderzoek is er typische lokale drukpijn. De test van Finkelstein is positief, met pijn op genoemd intersectiepunt en dus proximaler dan de processus styloideus radii, de gebruikelijke plaats bij de ziekte van De Quervain. De behandeling bestaat uit relatieve rust, rekoefeningen, injectietherapie of eventueel operatie. Bij exploratie wordt soms een strakke fascierand aangetroffen langs de distaal-ulnaire rand van de spierbuik van de m. extensor pollicis brevis. Klieving hiervan verlicht – bij een juiste indicatiestelling – de klachten.

Artrose van het carpometacarpale-1-gewricht (CMC1), ook wel rhizartrose genoemd, komt ook bij musici veel voor. Behandeling begint met een orthese, die tijdens de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) gedragen wordt, zodat men ‘belastbaarheidskrediet’ overhoudt voor tijdens het musiceren. Afhankelijk van het instrument en de aangedane kant kan de spalk ook tijdens het musiceren zelf worden gedragen. Dat kan bijvoorbeeld bij een gitarist wel bij de linker-, maar niet bij de rechterhand. Als een operatie noodzakelijk is, wordt gekozen voor een resectie van het os trapezium met een kapselplastiek. Dit geeft, ondanks de licht verminderde knijpkracht, bevredigende resultaten.

De hand Tendovaginitis stenosans (‘Triggerfinger’) en de ziekte van Dupuytren komen ook bij musici frequent voor en vereisen de standaardbehandeling. Een ‘malletfinger’ is een carrièrebedreigend letsel voor veel musici. De routinebehandeling met een ‘stack’-spalk (‘schuitje’) is insufficiënt. Een aluminium spalkje aan de dorsale zijde geeft goede resultaten en laat musiceren in een vroeg stadium toe. Polyartrose van de distale interfalangeale gewrichten (DIP-gewrichten) is frustrerend voor gepensioneerde actieve muziekamateurs die na een werkzaam leven tijd krijgen hun geliefde hobby intensief op te pakken. Een stabiliserende ­silverring splint tijdens het musiceren is dan een goede oplossing (.fig. 9.8). Ook bij hypermobiliteit van de handen bieden silverring splints uitkomst, zoals bij een hyperextenderend dip-­ gewricht of een ‘locking swanneck’. Primaire focale dystonie (muziekkramp, gitaristenkramp) is een pijnloze, voor de musicus zéér ernstige functiestoornis die zich kenmerkt door het onwillekeurig, gelijktijdig aanspannen (coactivatie) van agonisten en antagonisten, bijvoorbeeld buigers en strekkers van één vinger. Dit leidt tot een abnormale verkrampte stand of beweging en volledige arbeidsongeschiktheid. De aandoening komt vaak voor bij gitaristen. De musicus klaagt over pijnvrij controleverlies, zonder duidelijke aanleiding, uitsluitend bij musiceren (‘taakspecifiek’) en zonder

This copy belongs to 'veltien'

9

130

Hoofdstuk 9 · Dans- en muziekletsels

klachten bij andere activiteiten. ‘De vinger is te traag en/of onbestuurbaar.’ De stoornis komt overeen met ‘schrijfkramp’. Aangeboren belemmerende verbindingen tussen de buig- en/ of strekpezen onderling kunnen een rol spelen bij het ontstaan. Door deze perifere belemmeringen bestaat onvoldoende onafhankelijkheid van de vingers en ontstaat uiteindelijk een centrale besturingsstoornis. De diagnose is niet moeilijk te stellen, mits men eraan denkt en de patiënt met zijn instrument onderzoekt. Er is vooralsnog geen goede behandeling. Het feit dat er een duidelijke diagnose wordt gesteld, betekent voor de patiënt een geruststellende erkenning van deze soms ten onrechte als ‘psychosomatisch’ beschouwde klacht.

CANS en RSI

9

De term CANS (‘complaints of the arm, neck and/or shoulder’) is in 2004 ingevoerd ter vervanging van de term RSI (‘repetitive strain injury’: letsel door herhaalde belasting). Hoewel musici bij uitstek repeterende bewegingen maken, kan bij geblesseerde musici meestal een classificerende orthopedische of neurologische diagnose worden gesteld. CANS is, net als RSI, geen diagnose of ziekte, maar een beschrijvende verzamelterm, die een nuttige functie vervult in het overleg over arbeidsomstandigheden. > Kernpunten 5 Bij onvoldoende scapulastabilisering werkt de m. pectoralis minor niet als hulpademhalingsspier, maar worden de schouders opgetrokken en voorover gekanteld, hetgeen leidt tot thoracic outlet syndrome en subacromiaal impingement. 5 Ulnaropathie komt bij musici verrassend vaak voor. 5 Focale dystonie (muziekkramp) is een taakspecifiek en pijnloos besturingsprobleem.

This copy belongs to 'veltien'

131

Letsels van de wervelkolom F.C. Öner

10.1 Inleiding – 132 10.2 Symptomen – 132 10.3 Diagnostiek – 132 10.3.1 Röntgendiagnostiek – 132

10.4 Classificatie van wervelletsels – 132 10.4.1 Morfologie van letsels – 133 10.4.2 Neurologische status – 134 10.4.3 Klinische modifiers – 135

10.5 Letsels van de gehele cervicale wervelkolom – 135 10.5.1 Whiplash – 135

10.6 Letsels van de hoogcervicale wervelkolom – 135 10.7 Letsels van de laagcervicale (subaxiale) wervelkolom – 137 10.8 Therapie van de laagcervicale letsels – 138 10.8.1 Conservatieve therapie – 138 10.8.2 Operatieve therapie – 138

10.9 Letsels van de thoracale, de thoracolumbale en de lumbale wervelkolom – 139 10.9.1 Therapie – 139

10.10 Neurologische aspecten van wervelkolomletsels en revalidatie – 143 10.10.1 Secundaire stoornissen – 143

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_10) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_10

This copy belongs to 'veltien'

10

132

Hoofdstuk 10 · Letsels van de wervelkolom

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen 5 classificaties

10.1

10

lig. longitudinale posterius

Inleiding

lig. longitudinale anterius

In Nederland worden jaarlijks meer dan 5.000 patiënten in ziekenhuizen opgenomen met een traumatisch wervelkolomletsel, van wie ongeveer 200 met neurologische uitval. Wervelkolomletsels zijn meestal het gevolg van verkeers- of werkongevallen. Andere oorzaken zijn sportongevallen en een val van hoogte, onder andere tentamen suicidii. Patiënten met een wervelkolomletsel presenteren zich met lokale pijn en een deformiteit van de wervelkolom, met of zonder neurologisch letsel. Het herstel van het neurologische letsel is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de hoogte van het letsel (niveau myelum, conus c.q. cauda equina), het fractuurtype en de energie en intensiteit van de laesie (compleet of incompleet). Door een toename van zowel de kennis van de biomechanica van de wervelkolom als de diagnostische mogelijkheden zoals CT-scanning en MRI is de behandelingsstrategie van werveltraumata sterk verbeterd. De ernst van het wervelkolomletsel en het begeleidend neurologische letsel bepalen of een conservatieve dan wel een chirurgische behandeling zal worden ingesteld. Bij patiënten met een mechanische instabiliteit van de wervelkolom, neurologische uitval of een ernstige deformiteit gaat de voorkeur uit naar een chirurgische behandeling. 10.2

Symptomen

Patiënten met een wervelkolomletsel presenteren zich meestal met lokale pijn en mogelijk een zichtbare deformiteit van de wervelkolom, met of zonder neurologisch letsel. Het spectrum van symptomen kan variëren van geringe lokale pijnklachten (sommige fracturen worden niet direct gediagnosticeerd en blijven soms onopgemerkt) tot ernstige pijnklachten en volledige neurologische uitval. Bij polytraumapatiënten zijn de klinische verschijnselen aanvankelijk moeilijk vast te stellen door de begeleidende andere letsels (zoals een hersenletsel) of doordat een patiënt met een ernstig thoraxletsel wordt beademd. Neurologisch onderzoek is bij deze patiënten vaak niet mogelijk. Voor deze groep patiënten bestaat een traumaprotocol (ATLS, 7H. 6), waarbij de gehele wervelkolom röntgenologisch wordt onderzocht. Daardoor is de kans kleiner dat het traumatische wervelletsel wordt gemist. 10.3

intervertebraal gewricht

Diagnostiek

10.3.1 Röntgendiagnostiek

discus intervertebralis

lig. interspinosum

lig. supraspinosum

. Figuur 10.1  De normale anatomie van een wervelsegment in het ­lumbale gebied

vervaardigd. Van de thoracolumbale wervelkolom kunnen voor screening röntgenfoto’s in twee richtingen gemaakt worden. Bij de beoordeling van de röntgenfoto’s is kennis van de normale anatomie van de wervelkolom noodzakelijk (.fig. 10.1). Bij traumapatiënten wordt gelet op hoogteverlies van het wervellichaam, de onderlinge stand van de wervels (zijdelingse verplaatsing of een kyfotische knik), de afstand tussen de processus spinosi, de afstand van de pedikels, een afwijkende paraspinale lijn en een verbreed mediastinum (bij thoracale letsels). Bij verdenking op een wervelletsel met onvoldoende afbeelding op conventionele röntgenfoto’s is aanvullend onderzoek met CT- en/of MRI-scans geïndiceerd. Een CT-scan toont horizontale coupes en sagittale en coronale reconstructies, en is vooral van belang om vervormingen van het wervelkanaal door fractuurfragmenten zichtbaar te maken. Het grote voordeel van een MRI-scan is dat niet alleen een laesie van het ruggenmerg in beeld kan worden gebracht, maar ook de beschadigingen aan de wervellichamen, de intervertebrale disci en de ligamenten. 10.4

Classificatie van wervelletsels

Classificatie van fracturen, en dus ook van wervelfracturen, is uitermate belangrijk. Door een goede indeling van wervelfracturen in bepaalde groepen is het mogelijk om (internationaal) met collega’s te overleggen over de juiste behandeling en om resultaten van behandeling met elkaar te vergelijken. De AO Foundation heeft een classificatie voor pijpbeenderen ontwikkeld. AOSpine heeft een compleet classificatiesysteem ontwikkeld voor alle traumatische letsels van de gehele wervelkolom. Dit classificatiesysteem is aanvankelijk ontwikkeld voor de thoracolumbale wervelkolom als doorontwikkeling van de oudere Magerl-classificatie  en werd afgelopen jaren systematisch aangepast voor andere delen van de gehele wervelkolom van ­occiput-CWK-verbinding tot en met het sacrum. Deze classificaties zijn grafisch weergegeven en vrij toegankelijk op de website AO Surgery Reference en gratis te downloaden als Surgery Reference-app voor smartphones (7 classificaties).

De diagnose traumatisch wervelkolomletsel wordt gesteld met behulp van röntgenfoto’s en CT-scans. Bij verdenking op een letsel van de cervicale wervelkolom worden altijd CT-scans

This copy belongs to 'veltien'

133 10.4 · Classificatie van wervelletsels

5 type C – verplaatsingsletsels: letsels van alle elementen waarbij een (laterale en/of rotatoire) verplaatsing (fractuurdislocatie) optreedt. In deze AO-classificatie zijn de fracturen zodanig gerangschikt dat ze toenemen in ernst en mate van instabiliteit en in kans op neurologische schade. Type A is het minst ernstig en type C het ernstigst wat betreft graad van mechanische instabiliteit, neurologisch letsel en kans op herstel. De basisindeling is aangepast aan verschillende onderdelen van de wervelkolom. Zie hiervoor de verschillende onderdelen in de Surgery Reference.

a

Type A: compressieletsels b

c . Figuur 10.2  De AOSpine-classificatie is gebaseerd op een hijskraan­ model. Bij letsels van de toren (corpus en disci) met intacte posterieure spaandraad (posterieur ligamentair complex – PLC) is de hijskraan relatief stabiel (a, type A). Bij letsels van de PLC kunnen zelfs relatief simpele breuken van het corpus grote gevolgen hebben (b, type B). Bij ernstige letsels van beide structuren (toren én posterieure spandraad) is sprake van translatie en/ of rotatie, en stort het geheel in elkaar (c, type C)

Bij de AOSpine-classificatie worden drie items separaat beoordeeld: 5 morfologie van letsel; 5 neurologisch status; 5 klinische modifiers. 10.4.1 Morfologie van letsels

Bij een letsel van de wervelkolom kunnen laesies ontstaan van het corpus vertebrae, de intervertebrale discus, de facetgewrichten, de lamina en de anterieure en posterieure ligamenten (.fig. 10.1). Voor een beter begrip van de gevolgen van de letsels kunnen we gebruikmaken van het hijskraanmodel (.fig. 10.2). Bij letsels van de toren (corpus en disci) met intacte posterieure spandraad (posterieur ligamentair complex – PLC) is de hijskraan relatief stabiel. Maar bij letsels van het PLC kunnen zelfs relatief simpele breuken van het corpus grote gevolgen hebben. Bij ernstige letsels van beide structuren stort het geheel in elkaar: 5 type A – compressieletsels: hierbij ontstaan compressie-, splijtings- en ‘burst’-fracturen van het corpus onder axiale compressiekrachten, bij intact gebleven PLC; 5 type B – distractieletsels: hierbij is er letsel van de spandraad (PLC), meestal in combinatie met een type-A-fractuur;

Deze letsels zijn het gevolg van axiaal-compressieve krachten met intacte posterieure en anterieure ligamentencomplexen. Bij de compressieletsels worden drie typen beschreven: de c­ ompressie-, de splijtings- en de verbrijzelings- of ‘burst’-fracturen. Het meest voorkomende letsel is de compressiefractuur (type A1). Bij dit letsel ontstaat een laesie van de voorzijde van het corpus zonder betrokkenheid van de achterste cortex. Het wervellichaam is wigvormig gedeformeerd, maar het spinale kanaal blijft intact (.fig. 10.3). De fractuur wordt als stabiel beschouwd. Bij iets groter geweld of zwakte van het corpus ten gevolge van osteoporose kan het wervellichaam worden gespleten. Hierbij ontstaat een splijtingsfractuur, waarbij de bovenliggende discus in het wervellichaam wordt geperst en de ruimte tussen de fractuurfragmenten opvult (type A2). Dit verhoogt het risico op het ontstaan van een pseudoartrose of een avasculaire necrose van de ventrale fragmenten (.fig. 10.4). Bij ‘burst’-fracturen is een laesie van de dekplaat opgetreden waarbij ook de achterste cortex van het corpus gefractureerd is. Omdat de dekplaat de zwakste structuur is binnen het bewegingssegment, zal deze onder axiale druk en bij een intacte discus als eerste bezwijken (uitbarsten – ‘burst out’). Bij toenemende axiale druk ontstaan verschillende vormen van ‘burst’-fracturen. Meestal is er sprake van een dorsoapicaal botfragment van het corpus, dat door dorsale verplaatsing de inhoud van het wervelkanaal kan comprimeren (.fig. 10.5). In ongeveer 50 % van de gevallen ontstaat een min of meer ernstig begeleidend neurologisch letsel. Bij betrokkenheid van uitsluitend dek- of sluitplaat spreekt men van type A3, bij betrokkenheid van zowel de dek- als de sluitplaat, dus het gehele corpus, wordt de fractuur ingedeeld als type A4.

Type B: distractieletsels Als traumamechanisme treedt bij een type B-letsel een flexie of extensiekracht op die distractie kan veroorzaken. Dit type fractuur als gevolg van flexiekracht werd vroeger vaak gezien bij gebruik van tweepuntsautogordels, en wordt daarom ook wel ‘seat-belt’-letsel genoemd. Bij een botsing wordt de bestuurder en/of de passagier met zijn bekken door de gordel aan zijn stoel vastgehouden, terwijl de romp naar voren doorvliegt. Zo ontstaat naast de compressie op het corpus ook een distractiekracht op de achterste structuren van de wervelkolom. Daardoor ontstaat een letsel in het transversale vlak in het corpus van anterieur naar de achterste elementen van de wervelkolom (type B1) (.fig. 10.6). Bij andere typen hoogenergetische letsels kunnen ook

This copy belongs to 'veltien'

10

134

Hoofdstuk 10 · Letsels van de wervelkolom

10

. Figuur 10.3  CT-scan van een type-A1-fractuur van corpus L1. Bij dit type-A1-letsel is alleen een dekplaat gebroken zonder betrokkenheid van de achterste cortex van het corpus. Het spinale kanaal is intact

verschillende soorten letsels van het PLC ontstaan, in combinatie met fracturen van het corpus (type B2). Bij dit soort letsels komt vooral een verscheuring voor van het achterste ligamentcomplex (PLC), in combinatie met een (sub)luxatie of fractuur van de facetgewrichten (.fig. 10.7), vaak samen met een type-A-fractuur van het corpus. Deze letsels worden als instabiel beschouwd en gaan vaak gepaard met neurologisch letsel. Bij ankylotische wervelkolom, bij bijvoorbeeld Bechterew of DISH, kan een soortgelijk letsel ook ontstaan in hyperextensie (type B3).

Type C: fractuurdislocatie Bij een type C-letsel treedt een grove verplaatsing van de wervels op, zowel rotatoir als naar lateraal. Bij dit type letsel zijn alle structuren van de wervelkolom ernstig beschadigd (.fig. 10.8). Dit fractuurtype wordt als zeer instabiel beschouwd. Het letsel gaat meestal gepaard met ernstige neurologische schade en soms met letsels van de grote vaten en viscerale organen.

. Figuur 10.4  CT-scan van een splijtingsfractuur (A2). De discus wordt in het wervellichaam geperst en het corpus wordt gespleten, zonder betrokkenheid van de achterste cortex. Het spinale kanaal is intact

10.4.2 Neurologische status

Naast de radiologische diagnose is het neurologisch onderzoek van belang om de ernst van een eventueel begeleidend neurologisch letsel te classificeren. Het uiteindelijk neuro­ logisch functioneren van een patiënt wordt geclassificeerd ­volgens de ASIA-schaalHet uiteindelijk neurologisch functioneren van een patiënt wordt geclassificeerd volgens de ASIAschaal (7 classificatie)  (.tab. 10.1) (.fig. 10.9). In de acute fase is dit vaak niet met zekerheid mogelijk. Daarom heeft de ­AOSpine een indeling geïntroduceerd voor de neurologische status in de acute fase, die gebruikt kan worden als onderdeel van de classificatie van alle wervelletsels. N0: Geen neurologie N1: Passagère (anamnestisch) uitval, volledig hersteld ten tijde van onderzoek N2: Betrokkenheid van alleen zenuwwortels

This copy belongs to 'veltien'

135 10.6 · Letsels van de hoogcervicale wervelkolom

N3: Incompleet ruggenmergletsel of compleet of incompleet cauda equina letsel N4: Volledig motorische en sensorische uitval NX: Neurologie onbekend/niet te onderzoeken 10.4.3 Klinische modifiers

Dit zijn specifieke aspecten zoals polytrauma, ankylose of osteoporose die belangrijk kunnen zijn bij besluitvorming over behandeling. Voor elk apart onderdeel van de wervelkolom zijn deze modifiers verschillend en beschreven in de classificatie. 10.5

 etsels van de gehele cervicale L wervelkolom

10.5.1 Whiplash

De term whiplashtrauma wordt meestal gebruikt voor de omschrijving van allerlei ‘lichte’, veelal ‘vage’ klachten in de nek als gevolg van een ongeval zonder aanwijzingen voor een luxatie of fractuur. De term ‘whiplash’ betekent letterlijk ‘zweepslag’ en hiermee wordt het hevig heen-en-weer slingeren van het hoofd tijdens een autobotsing bedoeld (.fig. 10.10). Het letsel treedt vooral op bij achterwaartse aanrijdingen. Het klassieke verhaal is dat van de patiënt die in een stilstaande auto van achteren wordt aangereden. Hij komt met de schrik vrij en heeft aanvankelijk weinig klachten. Snel na het ongeval ontstaat echter een scala aan klachten. In de acute fase (  5 operatief. Voor patiënten met scores van 4 of 5 zijn beide behandelingen opties. Een fractuur in het thoracolumbale of lumbale gebied kan een retroperitoneaal hematoom veroorzaken, dat vaak aanleiding geeft tot een reflectoire darmparalyse of zelfs gedurende enkele dagen een paralytische ileus. Het is raadzaam aanvankelijk niets per os te geven en de patiënt direct na het ongeval parenteraal te voeden.

This copy belongs to 'veltien'

10

140

Hoofdstuk 10 · Letsels van de wervelkolom

. Figuur 10.14  Röntgenfoto van een type C gedislokeerde densfractuur (a). Laterale (b) en AP (c) opname na schroefosteosynthese. Afhankelijk van de botsterkte is vaak een enkele schroef voldoende

10

. Figuur 10.15  CT-scan van pseudoartrose na een type-II-densfractuur (a) met verschuiving in flexie-extensie opnamen (b en c). Laterale foto na ­spondylodese wervels C1–C2 met schroefosteosynthese (d)

. Figuur 10.16  Conventionele röntgenfoto (a) en drie MRI-beelden van een luxatie (type C-letsel) van wervelniveau C4–C5 met beknelling van het myelum (b t/m d)

This copy belongs to 'veltien'

141 10.9 · Letsels van de thoracale, de thoracolumbale en de lumbale wervelkolom

Chirurgische technieken

a

b

. Figuur 10.17  Chirurgische stabilisatietechnieken van de subaxiale c­ ervicale wervelkolom door middel van anterieure benadering (a) en posterieure benadering (b)

Conservatieve therapie Afhankelijk van het type letsel kan men na het stellen van de diagnose een korte bedrustkuur overwegen voor pijnbestrijding. Op geleide van de pijn wordt de patiënt na een aantal dagen onder leiding van een fysiotherapeut gemobiliseerd, al dan niet met een brace of korset. Een brace of korset moet gezien worden als een vorm van pijnbestrijding. Er is geen consensus onder de experts over de effectiviteit van een brace of korset bij het voorkomen van toenemende deformiteit. Er zijn verschillende soorten braces en korsetten, maar geen aanwijzingen dat de ene soort beter is dan de andere. Een brace wordt 6 tot 12 weken gehandhaafd. Het is raadzaam een controlefoto te laten maken na het mobiliseren, omdat PLC-letsels aanvankelijk gemist kunnen worden en alsnog een progressie van deformiteit kan optreden. Een groot deel van de patiënten is na deze behandeling klachtenvrij of houdt minimale rugpijnklachten bij inspanning. De prognose is gunstig en het percentage ernstige restgevolgen is laag.

Operatieve behandeling Door een betere kennis van de biomechanica van de wervelkolom en door de ontwikkeling van moderne chirurgische implantaten zijn er momenteel verschillende mogelijkheden voor repositie en stabiele fixatie van de wervelkolom met minimale extra chirurgische schade aan de patiënt. De primaire doelen van chirurgische therapie zijn: 5 decompressie van het spinale kanaal in het geval van neurologisch letsel om een optimaal neurologisch herstel mogelijk te maken; 5 een rigide fixatie te verkrijgen die vroege mobilisatie en revalidatie mogelijk maakt; 5 een late posttraumatische deformiteit te voorkomen; 5 de verpleging van de patiënt te verlichten, vooral bij polytraumapatiënten.

De repositie en stabilisatie van de gedislokeerde fractuur worden uitgevoerd met behulp van pedikelschroeven (.fig. 10.19a) verbonden met staven. Botfragmenten kunnen op hun anatomische plaats worden gebracht door een indirecte posterieure repositie. Het voordeel van deze methode is dat het om een relatief kleine chirurgische ingreep gaat. Bij moderne technieken kunnen de pedikelschroeven en staven ook percutaan via kleine steekincisies ingebracht worden. Deze percutane technieken verdienen de voorkeur bij patiënten zonder neurologische uitval en bij polytrauma. Bij een ernstige verbrijzeling van het corpus (comminutie) is additionele ventrale steun nodig om het falen van de posterieure constructie te voorkomen. Extra ventrale steun kan verkregen worden door een tweede, ventrale benadering. Afhankelijk van de hoogte van het letsel zal gekozen worden voor een thoracotomie-, een thoraco-frenico-laparotomie- of een lumbotomiebenadering. Na een subtotale resectie van het corpus wordt een titanium ‘cage’, gevuld met autoloog bot van het gereseceerde wervellichaam, ingeklemd tussen de intacte dekplaten. Een nadeel van deze methode is dat het om een relatief grote ingreep gaat met hoge morbiditeit, vooral bij polytraumapatiënten. Een andere mogelijkheid voor aanvullende ventrale steun is de BAER-techniek (‘balloon assisted endplate reduction’), waarbij een ballon of expandeerbare stent door de pedikels van de gebroken wervel ingebracht wordt om de verbrijzelde dekplaten te reponeren (.fig. 10.19b). De ontstane ruimte wordt dan opgevuld met botcement ruimte wordt dan opgevuld met botcement van acryl of botcement op calciumfosfaatbasis. In het geval van neurologische uitval wordt ook een directe decompressie van het kanaal geadviseerd, hoewel de waarde van een complete reconstructie van het kanaal naast de repositie en stabilisatie niet vaststaat. De belangrijkste factor voor de prognose van neurologisch letsel lijkt de timing van de repositie en fixatie, meer dan de compleetheid van decompressie. Alle patiënten met neurologie dienen zo snel mogelijk, doch in ieder geval binnen 24 uur na het trauma, geopereerd te worden wanneer hun algehele conditie dit toelaat. Directe decompressie kan verkregen worden door het verwijderen van een deel van de lamina- en facetgewrichten en het terugdrevelen van de botfragmenten (posterolaterale decompressie). Als dit niet voldoende is, kan een aanvullende ventrale benadering overwogen worden waarbij de dura vanuit ventraal wordt vrijgelegd en het corpus wordt gereconstrueerd met een titanium cage.

This copy belongs to 'veltien'

10

Hoofdstuk 10 · Letsels van de wervelkolom

142

10 . Figuur 10.18  a CT-scan van een A4-fractuur van wervel C6 met posterieur letsel (B2) en incomplete dwarslaesie na motorongeval. Postoperatieve ­ AP- (b) en laterale (c) röntgenopnamen na anterieure en posterieure stabilisatie

. Tabel 10.2  TL-AOSIS (Thoracic and Lumbar AOSpine Injury Score) type A: compressieletsels  A0

0

 A1

1

 A2

2

 A3

3

 A4

5

type B: tension-bandletsels  B1

5

 B2

6

 B3

7

type C: translatieletsels  C

8

neurologische status  N0

0

 N1

1

 N2

2

 N3

4

 N4

4

 NX

3

Intermezzo 10.2 Operatieve repositie, decompressie en stabilisatie van een lumbale fractuur Een 25-jarige vrouw viel van haar paard en voelde onmiddellijk dat haar benen verlamd waren. Zij liet ook haar urine en feces lopen. Zij werd direct naar de SEH gebracht. Bij neurologisch onderzoek bleek een volledige uitval vanaf het niveau L1–L2. Foto’s, CT- en MRI-scans lieten een beeld zien van een type-B-‘burst’-fractuur van L2 met ernstige compressie van de cauda equina en de tip van de conus medullaris (.fig. 10.20a). De patiënte werd onmiddellijk geopereerd. Er vond een repositie plaats met pedikelschroeven, gevolgd door posterolaterale decompressie. Vanwege de ernstige verbrijzeling van het corpus werd vervolgens een BAER-procedure toegepast. Postoperatieve foto’s en MRI laten een goede repositie en reconstructie zien (.fig. 10.20b). Postoperatief begon de functie van de cauda equina zich langzaam te herstellen. Binnen een jaar was de loopfunctie volledig hersteld. Alleen de blaasfunctie was niet volledig vanwege het conusletsel. De patiënte was wel continent, maar kon niet spontaan plassen. Zij moet zich intermitterend katheteriseren. Na een jaar werden de implantaten verwijderd.

patiëntspecifieke modifiers  M1

1

 M2

0

This copy belongs to 'veltien'

143 10.10 · Neurologische aspecten van wervelkolomletsels en revalidatie

vasoconstrictieremmers en trombocytenaggregatieremmers. Geen van deze behandelingen heeft tot nu toe echter enig resultaat opgeleverd. Gebruik van een hoge dosis corticosteroïden heeft mogelijk een gunstig effect, maar is op dit moment controversieel vanwege de verhoogde kans op andere complicaties en de onzekerheid van het effect. Adequate zuurstofvoorziening door stabilisatie van bloeddruk en tijdige chirurgische repositie en stabilisatie lijken de enige factoren die de behandelaars kunnen beïnvloeden. 10.10.1 a

Secundaire stoornissen

Als gevolg van een dwarslaesie ontstaan ernstige secundaire stoornissen van mictie, defecatie, seksueel functioneren en psychische verwerking; ook ontstaan spasticiteit, beperkingen op het gebied van voortbewegen en handicaps op het gebied van wonen. Door concentratie van dwarslaesiepatiënten bij gespecialiseerde teams is het mogelijk de patiënten een optimale behandeling te geven. In het verleden overleden de meeste patiënten met dwarslaesie binnen enkele maanden ten gevolge van allerlei secundaire complicaties. Dankzij de moderne revalidatie is de levensverwachting van een patiënt met dwarslaesie nagenoeg normaal.

Mictie en defecatieregulatie b . Figuur 10.19  Om repositie en stabilisatie te bereiken, worden pedikelschroeven gebruikt (a). Als er veel comminutie van het corpus is, is aanvullende anterieure reconstructie nodig om het falen van schroeven te voorkomen. Dit kan transpediculair (b) met BAER-techniek (‘balloon assisted endplate reduction’) 

10.10

 eurologische aspecten van N wervelkolomletsels en revalidatie

In het verleden waren urologische stoornissen bij dwarslaesiepatiënten met 22 % doodsoorzaak nummer één. Door een enorme verbetering van het urologisch beleid, vooral gericht op het voorkomen van blaasontsteking, is dit percentage gedaald tot minder dan 10 % en komen deze stoornissen als doodsoorzaak nu op de vierde plaats. Neuroprothesen zoals de blaasstimulator worden steeds vaker met succes toegepast. Afhankelijk van het niveau van dwarslaesie kunnen de darmreflexen ontbreken of een onvoldoende snelle respons geven. Microklysma’s, die sneller werken dan zetpillen en daardoor de defecatietijd verkorten, worden vaak toegepast.

Seksueel functioneren

Afhankelijk van de lokalisatie kan bij letsels van de wervelkolom een begeleidend letsel van het myelum, de conus of de cauda equina ontstaan. In het geval van een dergelijk letsel wordt de revalidatiearts direct bij de behandeling betrokken. Het myelum heeft na een ernstige contusie of doorsnijding geen vermogen tot herstel. Bij incomplete laesies is soms een aanzienlijk herstel mogelijk. Ook bij letsels van de cauda equina kunnen we goed herstel verwachten bij een tijdige en adequate behandeling. Incomplete myelumletsels en letsels van de cauda equina hebben dus een aanzienlijk betere prognose. Dat is de reden voor het opnemen van incompleet myelumletsel of elke vorm van cauda letsel als een aparte categorie (N3) in de AOSpine-classificatie. Om de functie van het ruggenmerg bij een complete traumatische dwarslaesie te behouden, zijn naast decompressie van het ruggenmerg veel andere technieken geprobeerd, zoals koelen, osmotische diuretica, ontstekingsremmende middelen,

De behandeling van stoornissen in seksueel functioneren richt zich vooral op erectie- en ejaculatiestoornissen. In de praktijk zijn de vacuümpompsystemen en intracorporale injecties met papaverine, fentolamine en prostaglandinen nuttig gebleken bij de behandeling van erectiestoornissen.

Spasticiteit Bij de behandeling van spasticiteit worden naast medicijnen ijsbehandeling, tenotomie, neurotomie, rizotomie en intrathecale blokkades toegepast. Deze behandelingen worden ondersteund met passieve oefeningen van de extremiteiten en gebruik van beugels.

Voortbewegen Bij de beperkingen staat het voortbewegen voorop (.tab. 10.3). Door de nieuwe materialen en het inzicht in de ergonomie zijn zoveel rolstoelmogelijkheden ontstaan dat goed rekening kan

This copy belongs to 'veltien'

10

144

Hoofdstuk 10 · Letsels van de wervelkolom

10

. Figuur 10.20  a Conventionele foto, MRI-scan en CT-scan van een type-B ‘burst’ fractuur van L2 met compressie op de cauda equina en partieel letsel van de conus medullaris. b Postoperatief beeld toont goede repositie en reconstructie. Op de meest rechtse foto zijn de implantaten verwijderd

This copy belongs to 'veltien'

145 10.10 · Neurologische aspecten van wervelkolomletsels en revalidatie

. Tabel 10.3  Revalidatiemogelijkheden voor dwarslaesiepatiënten niveau van de laesie (totale dwarslaesie)

ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen)

lumbale dwarslaesie

lopen met krukken en eenvoudige beugels of stabiliserende operatie aan de benen; zitten ­gedurende langere tijd mogelijk

laagthoracale dwarslaesie

lopen met krukken en beugels; rolstoel; 10–12 uur zitten (elk halfuur oefeningen waarbij het zitvlak wordt ontlast)

hoogthoracale dwarslaesie

rolstoel (rolstoel voorzien van afneembare leuningen); bij zitten regelmatig oefeningen ­waarbij het zitvlak wordt ontlast

cervicale dwarslaesie

rolstoel mogelijk met behulp van anderen (erin en eruit zetten); handspalken en beugeltjes; met hulpmiddelen is een deel van ADL mogelijk; bij hoge laesies is een rolstoel dikwijls niet mogelijk. Boven het niveau C3 is respiratieondersteuning nodig

worden gehouden met secundaire stoornissen zoals incontinentie, decubitus en balansproblemen en met de functionele wensen en mogelijkheden van de patiënt. Naast het voortbewegen per rolstoel hebben het voortbewegen met orthesen, functionele elektrostimulatie en combinaties van beide een grote ontwikkeling doorgemaakt (.tab. 10.3).

Wonen De technische mogelijkheden om woningen aan te passen zijn enorm toegenomen, waardoor 95 % van de patiënten met een dwarslaesie, ondanks een zware handicap, de mogelijkheid heeft gekregen thuis te wonen. > Kernpunten 5 Wervelkolomletsels zijn meestal het gevolg van verkeers-, sport- of werkongevallen. 5 De diagnose wordt gesteld met behulp van röntgenfoto’s en CT-scans. Bij neurologie of onzekerheid over het type letsel is aanvullend MRI-onderzoek nuttig. 5 De term whiplashtrauma wordt meestal gebruikt voor de omschrijving van allerlei ‘lichte’, veelal ‘vage’ klachten in de nek als gevolg van een ongeval, waarbij geen traumatische afwijkingen worden aangetoond. 5 De ernst van het wervelkolomletsel en het begeleidend neurologische letsel bepalen of een conservatieve dan wel een chirurgische behandeling zal worden ingesteld. 5 Bij patiënten met mechanische instabiliteit van de wervelkolom, een ernstige deformiteit of neurologische uitval gaat de voorkeur uit naar een chirurgische behandeling. 5 Bij neurologische uitval dient zo snel mogelijk een operatieve repositie en stabilisatie plaats te vinden wanneer de algehele toestand van de patiënt dit toelaat. 5 Door de progressie in revalidatiemogelijkheden en preventie van complicaties is de levensverwachting van patiënten met dwarslaesie enorm toegenomen.

This copy belongs to 'veltien'

10

147

Letsels van de bovenste extremiteit M. Holla

11.1 Inleiding – 148 11.2 Letsels van de plexus brachialis – 148 11.3 Letsels van de schouder – 148 11.3.1 Sternoclaviculaire luxaties – 148 11.3.2 Fracturen van de clavicula – 149 11.3.3 Acromioclaviculaire luxaties – 150 11.3.4 Fracturen van de scapula – 150

11.4 Fracturen van de bovenarm – 150 11.4.1 Fracturen van de proximale humerus – 150 11.4.2 Fracturen van de humerusschacht – 152 11.4.3 Fracturen van de distale humerus – 154

11.5 Fracturen en luxaties van de elleboog en onderarm – 154 11.5.1 Elleboogluxatie – 154 11.5.2 Fracturen van de proximale onderarm – 154 11.5.3 Schachtfracturen van de onderarm – 154

11.6 Fracturen van de pols en hand – 157 11.6.1 Distale radiusfractuur – 157 11.6.2 Fracturen van de middenhand – 158 11.6.3 Fracturen en luxaties van de falanxen van de hand – 159

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_11) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_11

This copy belongs to 'veltien'

11

148

Hoofdstuk 11 · Letsels van de bovenste extremiteit

> Digitaal ondersteuningsmateriaal ► 5 casuïstiek 5 toetsvragen

truncus superior truncus medius

Inleiding

C8

fasciculus posterior

Th1

n. musculocutaneus

Letsels van de bovenste extremiteiten komen frequent voor. Kijken we uitsluitend naar fracturen, dan zien we die bij de bovenste extremiteit het meest. De bovenste extremiteit is zeer kwetsbaar en raakt vaak betrokken bij ongevallen thuis, op het werk en in het verkeer. Omdat de bovenste extremiteit unieke en zeer verfijnde stuur- en grijpfuncties heeft, vragen letsels maximale aandacht en inzet van de behandelaar om verstoring van deze functies, die kan leiden tot ernstige invaliditeit, te voorkomen. 11.2

11

Letsels van de plexus brachialis

De plexus brachialis wordt gevormd door de wortels van C5 t/m C8 en Th1 (.fig. 11.1). C5 en C6 vormen de bovenste plexus, C7 de middelste plexus en C8 en Th1 de onderste plexus. Naast enkele andere zenuwen ontstaan uit de plexus de belangrijke n. radialis, n. medianus en n. ulnaris, die een groot deel van de bovenarm- en onderarmspieren innerveren en daarnaast de sensibiliteit van de bovenste extremiteit verzorgen. Plexusletsels ontstaan in het algemeen als gevolg van plotselinge overrekking van (een deel van) de plexus brachialis door een abrupte exorotatie-abductiebeweging van de arm ten opzichte van de romp. Afhankelijk van de positie van de arm op het moment van tractie zal het bovenste of het onderste deel van de plexus meer aangedaan zijn. Als de arm zich naast het lichaam bevindt, zal de tractie maximaal zijn ter plaatse van de bovenste plexus, terwijl de tractie op de plexus min of meer gelijk verdeeld wordt wanneer de arm in 90° abductie is. Plexusletsels zijn relatief zeldzaam en komen vooral voor bij ongevallen van motorrijders, omdat arm en romp relatief onbeschermd zijn. Bij het onderzoek van een ongevalpatiënt kan het syndroom van Horner (eenzijdig) het meest opvallende symptoom zijn van een plexusletsel. De miose, ptose en schijnbare enoftalmie die hierbij optreden, worden veroorzaakt door letsels van de sympathische vezels die opstijgen vanaf C8 en Th1. Een uitgebreid neurologisch onderzoek naar motoriek en sensibiliteit van de bovenste extremiteit is dan noodzakelijk. Bij het vermoeden van een plexusletsel is naast een foto van de cervicale wervelkolom aanvullend röntgenonderzoek van de thorax, schoudergordel en clavicula noodzakelijk. Afwijkingen die daarbij gevonden kunnen worden, zijn onder andere eersteribfracturen, een verwijd mediastinum (let op vaatletsel), clavicula- of scapulafracturen en fracturen van de cervicale wervelkolom (processus transversus). Andersom dient men bij een combinatie van een fractuur van de clavicula en een scapulafractuur bedacht te zijn op plexusletsel. Met name bij de comateuze patiënt wordt dit beeld soms gemist. EMG, MRI en een klinische beoordeling door een neuroloog kunnen behulpzaam zijn bij de diagnostiek.

C6 C7

fasciculus lateralis

11.1

C5

n. axillaris n. radialis n. medianus n. ulnaris

truncus inferior fasciculus medialis

. Figuur 11.1  Plexus brachialis

De behandeling van een dergelijk letsel vergt een multidisciplinaire aanpak. Hierbij zijn veelal de (vaat)chirurg en de neurochirurg betrokken. Bij begeleidend vaatletsel dat operatief herstel behoeft, kan ook een poging tot direct herstel van de plexus worden gedaan. Bij een geïsoleerd plexusletsel door tractie is men in het algemeen terughoudend met chirurgische reconstructie vanwege de relatief slechte resultaten hiervan. Is het plexusletsel blijvend, dan kan een verbetering van de functie worden bereikt met secundaire spiertransposities. > Kernpunt 5 Bij aanwijzingen voor een letsel van de plexus brachialis is aanvullend onderzoek naar begeleidende letsels aangewezen.

11.3

Letsels van de schouder

11.3.1 Sternoclaviculaire luxaties

Deze letsels komen weinig voor en kunnen worden verdeeld in anterieure en posterieure luxaties. Anterieure sternoclaviculaire luxaties kunnen ontstaan bij adducties van de schouder. Posterieure sternoclaviculaire luxaties ontstaan meestal bij hoogenergetische krachten op de clavicula zelf. De patiënt klaagt bij een sternoclaviculaire luxatie over gelokaliseerde pijn, vooral tijdens schouderbewegingen; bij onderzoek is de anterieure c.q. posterieure positie van de clavicula ten opzichte van het sternum palpabel. Conventioneel röntgenonderzoek heeft niet veel toegevoegde waarde, omdat het sternoclaviculaire gewricht slecht in beeld te brengen is als gevolg van overprojectie door de wervelkolom en de ribben. Goede diagnostiek is mogelijk met CT-onderzoek. Beide luxatietypen worden in principe conservatief behandeld door middel van gesloten repositie, met aansluitend beperkte mobilisatie door het dragen van een mitella gedurende 6 weken. Vaak is de repositie van de anterieure luxatie gemakkelijk, maar niet blijvend stabiel. Dan kan gekozen worden voor het accepteren van de luxatiestand, wat cosmetisch minder mooi is maar functioneel nauwelijks of geen beperkingen oplevert, of voor een operatieve fixatie. Na repositie van een posterieure luxatie is deze meestal stabiel. Bij een posterieure luxatie moet men beducht zijn op letsel van de oesofagus en de grote vaten, die dorsaal van het sternum lopen (.fig. 11.2).

This copy belongs to 'veltien'

149 11.3 · Letsels van de schouder

v. subclavia

v. cava superior

v. brachiocephalica clavicula

manubrium

a a. brachiocephalica

oesofagus

trachea

v. brachiocephalica

manubrium

b . Figuur 11.2  Anatomische verhoudingen tussen clavicula, halsvaten en oesofagus. a Vooraanzicht, waarbij het mediale gedeelte van de clavicula beiderzijds verwijderd is. b Dwarsdoorsnede ter hoogte van het manubrium sterni

11.3.2 Fracturen van de clavicula

Claviculafracturen komen vaak voor, meestal als gevolg van een direct trauma van de schouder. Vooral de laatste jaren neemt de frequentie van deze fractuur toe door de populariteit van de mountainbike, de racefiets en de e-bike, waarbij de bestuurders soms met hoge snelheid voorover van hun fiets vallen en er weinig tijd is om een arm uit te strekken om de val op te vangen. De diagnose kan vaak al bij lichamelijk onderzoek worden gesteld. Omdat de clavicula zo oppervlakkig ligt, kan abnormale beweeglijkheid van de twee botstukken ten opzichte van elkaar, die eventueel gepaard gaat met crepitaties, eenvoudig worden vastgesteld. De conservatieve behandeling bestaat uit het dragen van een mitella gedurende de eerste weken na het ongeval. Deze minimale behandeling is meestal voldoende om een claviculafractuur te genezen. In 5 tot 15 % van de gevallen ontstaat een pseudoartrose, die bij persisterende pijn, functieverlies en/of tekenen van compressie van de plexus brachialis alsnog operatief hersteld kan worden. Non-union en symptomatische mal-union treden vooral op bij een grote dislocatie van de fractuurdelen en bij jongere, sportief actieve patiënten. Daarom wordt in deze gevallen eerder tot een operatieve behandeling overgegaan. Over de beste behandeling van een laterale claviculafractuur bestaat nog steeds weinig consensus. Alhoewel studies aantonen dat de kans op non-union groter is bij conservatieve behandeling dan bij operatieve behandeling, hoeft dit niet altijd tot verschil in functie of klachten te leiden. In het verleden werd bij operatieve behandeling vaak gekozen voor een laterale claviculahoekplaat; deze plaat loopt lateraal over het sleutelbeen heen en verhaakt naar distaal met een gebogen hoek onder het posterieure deel van het acromion. Met de komst van anatomisch voorgevormde platen met diverse divergerende hoekstabiele schroeven (zie 7intermezzo 11.1) is het echter goed mogelijk om grip te krijgen in

. Figuur 11.3  a Gedislokeerde multifragmentaire fractuur van het laterale gedeelte van de clavicula. b Status na open repositie en interne fixatie van de fractuur met een hoekstabiele plaat met schroeven

het relatief kleine laterale fragment. Hierdoor hoeft het AC-gewricht niet overbrugd te worden en is de kans op subacromiale klachten zoals die bij een hoekplaat kunnen ontstaan kleiner. Intermezzo 11.1 Osteosynthese bij claviculafractuur Bij conservatieve behandeling neemt de kans op het ontstaan van non-union en symptomatische mal-union toe naarmate er meer dislocatie van de fractuurdelen bestaat en de fractuur meer lateraal gelokaliseerd is. Met deze kennis wint de operatieve behandeling van claviculafracturen aan populariteit. Een tweede belangrijke reden hiervoor is dat de laatste jaren osteosynthesematerialen zijn ontwikkeld die een anatomische vorm hebben en relatief dun zijn, waardoor de plaat minder dicht onder de huid ligt en er dankzij het hoekstabiele plaat-schroefprincipe minder risico bestaat op uitbreken en het ontstaan van pseudoartrose. Casus Als gevolg van een val met een racefiets loopt een 20-jarige jongeman een ernstig gedislokeerde multifragmentaire fractuur op van het laterale deel van de clavicula. Bij inspectie is de huid bedreigd. Besloten wordt tot een operatieve repositie met een anatomisch voorgevormde plaat en een zestal hoekstabiele schroeven. De patiënt is functioneel nabehandeld. Drie maanden na het ongeval is sprake van een consolidatie van de fractuur en een normale schouderfunctie (.fig. 11.3).

This copy belongs to 'veltien'

11

150

Hoofdstuk 11 · Letsels van de bovenste extremiteit

a

c

b

. Figuur 11.4  Indeling volgens Tossy van acromioclaviculaire luxaties. a Type I. b Type II. c Type III

11.3.3 Acromioclaviculaire luxaties

11

Acromioclaviculaire luxaties worden volgens Tossy ingedeeld in drie hoofdtypen (.fig. 11.4). Bij een tossy-I-luxatie is er uitsluitend een distorsie van het gewricht zonder verplaatsing van de clavicula ten opzichte van het acromion. Een tossy-II-luxatie is een subluxatie van het acromioclaviculaire gewricht met kapselverscheuring. Een tossy-III-luxatie is een volledige luxatie als gevolg van een begeleidende ruptuur van de coracoclaviculaire ligamenten. Bij type III vindt men bij onderzoek het klassieke pianotoetsfenomeen: de distale clavicula staat hoog en kan bij palpatie gereponeerd worden ten opzichte van het acromion. De clavicula veert echter weer terug bij afname van de manuele druk doordat de insertie van de m. sternocleidomastoideus aan het mediale deel van de clavicula deze omhoogtrekt. De behandeling van type I en II is conservatief: een mitella tot de pijn afneemt. Over de therapie bij type III bestaan controversen. Er zijn voorstanders van een vroege operatieve benadering en voorstanders van een conservatieve behandeling, beide met waarschijnlijk valide argumenten. Het lijkt erop dat de balans doorslaat naar de conservatieve behandeling, met – conform het gestelde over de distale claviculafractuur – in principe een goed functioneel herstel met een blijvende hoogstand van de distale clavicula. Als de patiënt bij het begin van de therapie goed geïnformeerd wordt over de voor- en nadelen van de verschillende behandelingsmogelijkheden, is hij na de conservatieve behandeling in het algemeen minder teleurgesteld over het cosmetische resultaat. 11.3.4 Fracturen van de scapula

Scapulafracturen zijn zeldzaam en treden vooral op na een hoogenergetisch trauma. De diagnose is klinisch moeilijk te stellen omdat de scapula omhuld wordt door veel verschillende spieren, en wordt meestal min of meer bij toeval gesteld op basis van een thoraxfoto of CT-scan. De behandeling is afhankelijk van de lokalisatie van de fractuur (.fig. 11.5). Scapulablad- en halsfracturen worden meestal conservatief behandeld, terwijl een gedislokeerde fractuur door het glenoïd meestal operatief wordt hersteld omdat dit een intra-articulaire fractuur is die een anatomische repositie vereist. Een niet-anatomische repositie van glenoïdfracturen kan in zo’n geval leiden tot

acromion spina scapulae glenoïd scapulahals

scapulablad

. Figuur 11.5  Scapula met multipele fractuurlijnen

post-traumatische artrose of een (sub)luxabele schouder omdat er een incongruentie bestaat tussen het caput humeri en het glenoïd. Schouderluxaties worden besproken in 7 H. 25. > Kernpunten 5 Sternoclaviculaire luxaties zijn relatief zeldzaam. 5 Het merendeel van de clavicula- en scapulafracturen kan conservatief worden behandeld. 5 Operatie-indicaties voor claviculafracturen breiden zich door verbeterende implantaten de laatste jaren geleidelijk uit.

11.4

Fracturen van de bovenarm

11.4.1 Fracturen van de proximale humerus

Fracturen van de proximale humerus ontstaan door een directe val op de schouder of een val die met de uitgestrekte arm wordt opgevangen. Dit laatste komt nogal eens voor bij ouderen, waarbij dan een inclavatiefractuur van de proximale humerus ontstaat (zie hierna). Pijn, zwelling en actieve bewegingsbeperking van de schouderregio zijn tekenen die op een fractuur kunnen wijzen.

This copy belongs to 'veltien'

151 11.4 · Fracturen van de bovenarm

. Figuur 11.6  Voorbeeld van een proximale humerusfractuur (a en b) waarbij een osteosynthese is verricht door middel van een plaat met schroeven (c en d)

De diagnose wordt röntgenologisch gesteld, waarna de fractuur geclassificeerd kan worden. De fracturen worden ingedeeld op basis van het aantal fragmenten dat op de röntgenfoto zichtbaar is. Daarbij is zeker sprake van interbeoordelaarsvariabiliteit, omdat het juiste aantal fragmenten soms moeilijk röntgenologisch kan worden bepaald. De belangrijkste fragmenten waaruit een proximale humerusfractuur kan bestaan, zijn de humerusschacht, het caput humeri, het tuberculum minus en het tuberculum majus. Aan het tuberculum minus insereert de m. subscapularis, aan het tuberculum majus insereren de m. supraspinatus, de m. infraspinatus en de m. teres minor. Samen vormen deze spieren de musculatuur van de rotatorenmanchet van het schoudergewricht, die belangrijk is voor de functie en stabiliteit van de schouder. Er zijn meerdere behandelingen mogelijk bij proximale humerusfracturen. Deze variëren van conservatieve behandelingen (functioneel, mitella, armsling) tot kopsparende operaties (plaat en schroeven, proximale humerus pennen) en kopvervangende operaties (hemiprothese, totale schouderprothese, reversed schouderprothese). Bij conservatieve behandeling van een proximale humerusfractuur kan men kiezen voor tijdelijke immobilisatie met behulp van een mitella of armsling. Afhankelijk van de fractuur kan men enkele dagen of weken na het ongeval de schouder gaan oefenen, eventueel onder leiding van een fysiotherapeut. Bij kopsparende operaties probeert men de humeruskop te behouden. Tijdens de operatie wordt gepoogd de verplaatste avulsiefragmenten terug te zetten  en worden hechtingen geplaatst in het fragment bij de overgang van pees en bot waardoor de trekkrachten van de mediaal gelegen spieren overwonnen kunnen worden. Fixatie kan vervolgens plaatsvinden met behulp van een plaat met schroeven (.fig. 11.6) of een speciaal ontworpen intra-medullaire pen met grendelschroeven. Bij deze conservatieve behandeling en kopsparende operaties bestaat echter een reële kans op avasculaire necrose van de humeruskop. Met name als de humeruskop volledig verplaatst is geweest en/of indien patiënten een hoge leeftijd hebben, is er een risico dat de bloedvoorziening (a. circumflexa humeri) blijvend beschadigd is en de humerus kop afsterft. Indien de kans op avasculaire necrose zeer groot wordt ingeschat of het articulaire deel van de humeruskop in meerdere delen gebroken is, kan men opteren voor kopvervangende

operatieve behandelingen. Als het glenoïd relatief normaal is, kan de gebroken humeruskop vervangen worden door een hemischouderprothese. Het is daarbij van belang dat de tuberculi en de rotatorcuffpezen goed teruggezet en bevestigd worden om een redelijke schouderfunctie te bereiken. Indien het glenoïd degeneratief is, kan men ervoor kiezen om naast de humeruskop ook het glenoïd te voorzien van een prothese. Voorwaarde bij een zogenoemde totale schouderprothese is dat de rotatorcuff goed hersteld kan worden. Als de rotatorcuff door het ongeval of een hoge leeftijd niet meer functioneel te herstellen is, kan men kiezen voor een zogenoemde ‘reversed’ schouderprothese. Hierbij wordt in het glenoïd een bolvormige prothese geplaatst en in de proximale humerus een steel met komvormig uiteinde. Door de veranderde mechanica is de schouder dan minder afhankelijk van de rotatorcuffspieren. De uiteindelijke keuze voor het type behandeling van een proximale humerusfractuur wordt zoals bij de meeste fractuurbehandelingen bepaald door drie factoren: het fractuurtype (x-factor), de patiënt (y-factor) en de omgeving (z-factor). Bij een fractuur (x-factor) waarbij geen of minimale verplaatsing van de fractuurdelen aanwezig is, zal gekozen worden voor conservatieve behandeling. Indien tuberculum majus, minus en/of humeruskop fors verplaatst zijn, zal eerder gekozen worden voor een operatieve ingreep. Bij patiënten (y-factor) met een relatief jonge leeftijd en een hoog activiteitenniveau kiest men bij voorkeur voor een kopsparende operatieve behandeling. Bij relatief gezonde patiënten op hogere leeftijd zal bij proximale humerusfracturen met forse dislocatie, gezien de kans op kopnecrose, een kopvervangende ingreep overwogen worden. Bij patiënten op hoge leeftijd, met significante comorbiditeit en een laag functioneel activiteitenpatroon, zal men in de regel opteren voor een conservatieve behandeling. Een minder vaak erkende factor bij het tot stand komen voor de keuze van behandeling is de omgeving (z-factor). Dit betreft de beschikbaarheid van implantaten en OK-personeel en de ervaring van de operateur met een specifieke operatieve behandeling. Deze zijn van invloed op het resultaat van de behandeling en dus ook op de keuze van behandeling. Zo zal een chirurg die zeer bekwaam is met plaat en schroeven waarschijnlijk eerder kiezen voor een kopsparende operatieve behandeling, terwijl een andere chirurg die regelmatig

This copy belongs to 'veltien'

11

152

Hoofdstuk 11 · Letsels van de bovenste extremiteit

. Tabel 11.1  Factoren bij keuze van behandeling factor

omschrijving

behandelingsvoorkeur

fractuurtype (x-factor)

geen of minimale dislocatie

conservatief

substantiële dislocatie van tuberculum majus, tuberculum minus of humeruskop

kopsparende operatie: plaat met schroeven of intramedullaire pen

fractuur of volledig luxatie van het articulaire deel van humeruskop

kopvervangende ingreep: hemiprothese, totale of reversed schouderprothese

relatief jong en actief

conservatief of kopsparende operatief

hoge leeftijd en weinig actief

conservatief of kopvervangend operatief

veel comorbiditeit

conservatief

weinig ervaring met operatieve behandeling

conservatief

veel ervaring plaat met schroeven of intramedullaire pen

kopsparende chirurgie

veel ervaring met prothesiologie

kopvervangende chirurgie

patiënt (y-factor)

omgeving (z-factor)

11

schouderprothesen plaatst wellicht eerder zal opteren voor een operatie waarbij de schouderkop vervangen wordt. Vanuit de beschikbare literatuur blijkt dat er weinig consensus is tussen verschillende specialisten ten aanzien van de beste keuze van behandeling bij de proximale humerus fracturen. Opmerkelijk genoeg zijn de functionele resultaten van conservatieve behandeling niet duidelijk verschillend ten opzichte van resultaten na kopsparende en kopvervangende chirurgische ingrepen. Samenvattend is de uiteindelijke keuze voor behandeling bij een proximale humerusfractuur afhankelijk van het fractuurtype, de patiënt en omgevingsfactoren, inclusief de vaardigheden van de behandelend chirurg (zie .tab. 11.1), waarbij de uiteindelijke keuze voor een type behandeling vaak in overleg met de patiënt gebeurt (‘shared decision making’). 11.4.2 Fracturen van de humerusschacht

Ongeveer 3 % van alle fracturen bestaat uit fracturen van de humerusschacht. Als gevolg van de vrij uitgebreide wekedelenbedekking rondom de humerusschacht komen deze fracturen voor bij relatief hoogenergetische traumamechanismen. In ongeveer 20 % van de gevallen treedt een uitval op van de n. radialis, met als gevolg een ‘dropping hand’. De oorzaak is gelegen in het verloop van deze zenuw in de bovenarm. Van proximaal naar distaal windt de zenuw zich als het ware langs de humerusschacht van dorsaal naar ventraal; bij het distale een derde deel van de schacht loopt de zenuw hier zeer dicht langs. Gelukkig blijkt meer dan 90 % van de gevallen van uitval van de n. radialis te berusten op een neurapraxie, die binnen enkele maanden spontaan herstelt. Er is dan ook geen reden tot chirurgische exploratie bij uitval van deze zenuw. Meestal kan een humerusschachtfractuur conservatief worden behandeld. Daarbij is het belangrijk dat men zich realiseert dat de initiële angulatie en de verplaatsing van fractuurdelen

a

b

c

. Figuur 11.7  De hoogte van de fractuur door de humerus bepaalt de richting van dislocatie op basis van spierinserties. a Lateralisatie proximale fragment door tractie m. deltoideus. b Adductie proximale fragment door tractie m. pectoralis major. c Abductie en exorotatie caput humeri door tractie rotatoren manchet

worden bepaald door de insertie van de spieren aan de bovenarm. Dit bepaalt de wijze waarop repositie kan worden bewerkstelligd (.fig. 11.7). Bij fracturen proximaal van de insertie van de m. pectoralis major zal het proximale fragment geabduceerd en geëxoroteerd worden als gevolg van tractie door de musculatuur van de rotatorenmanchet (.fig. 11.7c). Fracturen tussen de inserties van de m. deltoideus en de m. pectoralis major vertonen adductie van het proximale fragment en laterale verplaatsing van het distale fragment (.fig. 11.7b). Bij meer naar distaal gelokaliseerde fracturen beneden deze spierinserties ziet men in het algemeen een lateralisatie van het proximale fragment (.fig. 11.7a). Ten slotte is het voor de behandeling belangrijk te weten dat door de ruime bestaande bewegingsuitslagen van het schoudergewricht stand- en rotatieafwijkingen tot ongeveer 30° nauwelijks van invloed zijn op het functionele eindresultaat.

This copy belongs to 'veltien'

153 11.4 · Fracturen van de bovenarm

. Figuur 11.8  Intercondylaire distale humerusfractuur voor (a) en na (b) operatieve behandeling

De conservatieve behandeling kan bestaan uit het aanleggen van een ‘collar and cuff ’, eventueel aangevuld met een tijdelijke gipskoker om de bovenarm. Hiermee kan de fractuur in een goede asstand worden gebracht, mede onder invloed van de aanwezige spiermantel. Na 1 tot 2 weken kan het gips worden vervangen door een brace rondom de bovenarm. Op deze wijze kan het alignement worden behouden, terwijl aanliggende gewrichten geoefend kunnen worden. De fractuurconsolidatie neemt 4 tot 8 weken in beslag. Operatieve behandeling is geïndiceerd bij patiënten met meerdere letsels, fracturen ‘à deux étages’, open fracturen en fracturen met vaatletsel en indien conservatief onvoldoende

repositie wordt verkregen. Dit laatste is meestal het gevolg van interpositie van spieren en/of de vaat-zenuwbundel. De opzet van de operatie is een oefenstabiele situatie te creëren met herstel van het alignement. Om dit te bereiken, heeft de operateur de beschikking over osteosynthese met behulp van een plaat, intramedullaire pennen in diverse soorten of een externe fixateur. De indicatie tot een operatie moet goed worden overwogen, omdat het aantal complicaties van een operatieve behandeling ten opzichte van een conservatieve behandeling een factor vier tot vijf hoger ligt en vooral wordt bepaald door infecties en iatrogeen zenuwletsel.

This copy belongs to 'veltien'

11

154

Hoofdstuk 11 · Letsels van de bovenste extremiteit

11.4.3 Fracturen van de distale humerus

Fracturen van de distale humerus vormen een aparte groep, omdat voor deze fracturen bijna altijd een operatie-indicatie bestaat. De distale humerus kan worden beschouwd als een bot dat is opgebouwd uit twee kolommen: één kolom aan de laterale zijde, die het humeroradiale gewricht vormt, en een mediale kolom, die het humero-ulnaire gewricht vormt. Het doel van de operatieve behandeling is het verkrijgen van oefenstabiliteit. Daarvoor moet bij vrijwel alle fractuurtypen gebruik worden gemaakt van twee platen en schroeven, voor elke kolom één (.fig. 11.8). Omdat de brug tussen de twee kolommen – de fossa coronoidea aan de ventrale zijde en de fossa olecrani aan de dorsale zijde – zeer dun is, is nogal eens sprake van ernstige comminutie van deze fracturen, die anatomisch herstel moeilijk kan maken. Bij de operatie is het verstandig een ruime ‘exposure’ te kiezen (meestal vanuit dorsaal), waarbij soms een osteotomie van het olecranon wordt verricht om een optimaal overzicht over het gefractureerde gedeelte te krijgen en een nauwkeurige repositie en fixatie te kunnen bewerkstelligen.

11

> Kernpunten 5 De keuze voor behandeling bij proximale humerusfracturen is afhankelijk van het fractuurtype, de patiënt en omgevingsfactoren, inclusief de vaardigheden van de behandelaar. 5 Primaire uitval van de n. radialis bij een humerus­­ schachtfractuur betreft meestal een neurapraxie en rechtvaardigt een expectatief beleid. 5 Distale humerusfracturen kunnen zelden conservatief worden behandeld.

11.5

 racturen en luxaties van de elleboog en F onderarm

11.5.1 Elleboogluxatie

Na luxaties van schouder en vingergewrichten komen elleboogluxaties het meest voor. De oorzaak is meestal een val op de gestrekte arm, waarbij de elleboog hyperextendeert en het olecranon de fossa olecrani als hevelmoment gebruikt, waardoor radius en ulna luxeren. Het klinische beeld kan worden verward met een fractuur van de distale humerus. Daarom moet röntgenonderzoek uitsluitsel geven. De luxatie is meestal posterolateraal (benoemd naar de richting waarin radius en ulna zijn verplaatst), maar anterieure luxaties komen ook voor. Repositie lukt gemakkelijk onder narcose, met lichte tractie aan de onderarm en tegendruk op de bovenarm. Na repositie is het gewricht meestal relatief stabiel. De elleboog wordt in 90° flexie gefixeerd met behulp van een gipsspalk. De gipsspalk wordt niet langer dan 3 weken gebruikt, om blijvend functieverlies te voorkomen. Na repositie moet het röntgenonderzoek worden herhaald om eventueel begeleidende fracturen van onder andere de processus coronoideus en proximale radius te kunnen beoordelen. Hoewel als gevolg van de luxatie bijna altijd een ruptuur ontstaat van zowel het mediale als het laterale bandapparaat, worden op lange termijn nauwelijks restklachten

over instabiliteit waargenomen. Indien bij de elleboogluxatie ook fracturen aanwezig zijn van de proximale radius (dit is een stabilisator van het ellebooggewricht in flexie), is er meer risico op blijvende instabiliteit. Een eventuele radiuskopresectie wordt derhalve afgeraden bij een acute elleboogluxatie, waarbij ook een radiushals- of radiuskopfractuur bestaat. Bij een elleboogluxatie met een niet te herstellen radiuskopfractuur kan dan eventueel gekozen worden voor een radiuskopprothese. 11.5.2 Fracturen van de proximale onderarm

Het humero-ulnaire gewricht verzorgt de flexie-extensiebeweging van de elleboog, terwijl het humeroradiale en het radio-ulnaire gewricht de pro- en supinatiebewegingen verzorgen. De belangrijkste – en meest voorkomende – fracturen van de proximale onderarm zijn de radiuskopfractuur en de olecranonfractuur. Een radiuskopfractuur ontstaat door een val op de uitgestrekte arm. Bij onderzoek is er vaak slechts een geringe zwelling, maar de pijn bij pro- en supinatie van de onderarm is wel duidelijk. Niet of nauwelijks gedislokeerde fracturen kunnen functioneel worden behandeld, dat wil zeggen: na enige dagen rust in verband met de pijn kan gestart worden met oefentherapie om de functie te herstellen. Secundaire dislocaties zijn zeldzaam. Bij een duidelijke dislocatie is chirurgische behandeling met fixatie van het fragment te overwegen. Bij ernstig comminutieve fracturen wordt in het algemeen een excisie van de radiuskop verricht, hoewel dit in de acute situatie zelden nodig is. Een nadeel van excisie van het caput radii is het ontstaan van een (geringe) valgusinstabiliteit van de elleboog en op termijn polsklachten op basis van een ulna-plusvariant. Olecranonfracturen komen frequent voor omdat het olecranon zo oppervlakkig gelokaliseerd en weinig beschermd is. Aan het proximale uiteinde van het olecranon insereert de m. triceps, wat ertoe leidt dat de fractuureinden bijna altijd wijken door tractie aan het proximale fragment. Omdat het een intra-articulaire fractuur betreft, is anatomische repositie en dus een operatie noodzakelijk. Vaak kan hierbij gebruik worden gemaakt van het zuggurtungprincipe (7 H. 7) met twee Kirschner-snaren en een cerclagedraad (.fig. 11.9), waarna ­ actief geoefend kan worden. Als de fractuur meer distaal in het olecranon gelokaliseerd is of uit meerdere fragmenten bestaat, is fixatie met een plaat noodzakelijk. 11.5.3 Schachtfracturen van de onderarm

Antebrachiifracturen, waarbij sprake is van een fractuur van de radius en van de ulna, worden gemakkelijk herkend door de vaak abnormale stand en de wekedelenzwelling. Herstel van de normale pro- en supinatiemogelijkheid kan bij volwassenen uitsluitend worden bewerkstelligd door anatomische repositie van de fractuur, hetgeen inhoudt dat praktisch altijd gekozen zal worden voor een operatieve behandeling. Tijdens de operatie wordt zowel de ulna als de radius nauwkeurig gereponeerd en wordt de repositie behouden door twee platen (.fig. 11.10), waarna een oefenstabiele situatie ontstaat.

This copy belongs to 'veltien'

155 11.5 · Fracturen en luxaties van de elleboog en onderarm

. Figuur 11.9  Olecranonfractuur, behandeld met twee Kirschner-snaren en cerclage (zogenoemde zuggurtungosteosynthese). Na de operatie kan actief geoefend worden. Laterale (a) en AP (c) opname preoperatief; laterale (b) en AP (d) opname na osteosynthese

Een geïsoleerde fractuur van de ulna wordt ook wel een pareerfractuur genoemd. Deze ontstaat als gevolg van een direct inwerkend geweld op de ulnaire zijde van de onderarm (.fig. 11.11). Bij geringe of geen dislocatie kan de fractuur functioneel worden behandeld, dat wil zeggen: zonder uitwendige bescherming. Twee fracturen met eigennamen behoeven speciale aandacht. Is bij een geïsoleerde ulnafractuur sprake van een forse hoekstand, dan moet er tegelijkertijd een luxatie zijn opgetreden van de radius in het pols- of ellebooggewricht. Bij de combinatie ulnafractuur in het proximale een derde deel van de ulna met luxatie van het radiuskopje spreekt men van een Monteggia-fractuur; dit type fractuur werd in 1814 voor het eerst beschreven door Giovanni Battista Monteggia. Bij een geïsoleerde distale radiusfractuur kan op dezelfde wijze een subluxatie optreden in het distale radio-ulnaire gewricht. Deze fractuur is vernoemd naar Ricardo Galeazzien wordt ook wel de ‘omgekeerde Monteggia-fractuur’ genoemd. Bij het onderzoek van een patiënt met de klinische symptomen

van een fractuur van de onderarm moet men hier dus op bedacht zijn. Nauwkeurig röntgenonderzoek van de aangrenzende elleboog- en polsgewrichten is vereist. Voor beide fracturen geldt dat plaatosteosynthese de voorkeur geniet voor een optimaal herstel. Na anatomische repositie en plaatfixatie is het radiuskopje meestal stabiel gereponeerd. Indien röntgenologisch peroperatief geen volledige repositie zichtbaar is van het caput radii, is lokale exploratie aangewezen, omdat dan meestal sprake is van interpositie door het lig. annulare. > Kernpunten 5 Antebrachiifracturen bij volwassenen moeten operatief worden hersteld. 5 Denk bij een geïsoleerde breuk van radius of ulna altijd aan de mogelijkheid van een Monteggia- of Galeazzi-fractuur. 5 Functiebeperking na onderarmfracturen uit zich in pro- en supinatiebeperkingen.

This copy belongs to 'veltien'

11

156

Hoofdstuk 11 · Letsels van de bovenste extremiteit

11

. Figuur 11.10  Antebrachiifractuur vóór (a, b) en na behandeling (c, d) met platen en schroeven op de radius en ulna

. Figuur 11.11  Geïsoleerde fractuur van de ulna (a), die operatief is behandeld (b) vanwege de mate van dislocatie

This copy belongs to 'veltien'

157 11.6 · Fracturen van de pols en hand

11.6

Fracturen van de pols en hand

11.6.1 Distale radiusfractuur

Na fracturen van de vingers zijn polsfracturen de meest frequent voorkomende fracturen van de bovenste extremiteit, en dan vooral bij kinderen en oudere vrouwen. Bij kinderen gaat het vaak om een greenstickfractuur (7 par. 13.9.1). Hoewel er tegenwoordig voor praktisch alle fracturen classificaties zijn op basis van fractuurtype, ongevalsmechanisme of behandelingsopties, is er voor de distale radiusfractuur geen classificatie die algemeen aanvaard en gebruikt wordt. Nog steeds dragen deze fracturen de namen van degenen door wie ze voor het eerst beschreven zijn, zoals Colles, Smith en Barton. De voorkeur gaat bij classificatie evenwel uit naar de feitelijke beschrijving van de fractuurdelen en hun stand. De distale radiusfractuur ontstaat meestal door een val op de pols met de hand in dorsale flexie (Colles-fractuur) of volaire flexie (Smith-fractuur). Anders dan bij ouderen ontstaat bij jongvolwassenen met hetzelfde traumamechanisme vaak een scafoïdfractuur in plaats van een distale radiusfractuur (7 par. 11.6.2). Bij het ontstaan van deze fracturen speelt osteoporose een belangrijke rol. De distale radiusfractuur met angulatie naar dorsaal van het distale fragment (Colles-fractuur) komt meer voor dan de variant waarbij het distale fragment naar volair geanguleerd staat (Smith-fractuur). Bij een Barton-fractuur ontstaat een intra-articulaire botbreuk van de distale radius waarbij het radiocarpale gewricht meestal naar palmair luxeert. Bij onderzoek is er, naast zwelling en pijn, een bajonetstand van de pols (door de dorsale angulatie staat het distale deel van pols en hand bij een Colles-fractuur in bajonetstand) of een omgekeerde bajonetstand (bij een Smith-fractuur). De behandeling van de eenvoudige – meest voorkomende – niet intra-articulair verlopende Colles-fractuur is in het algemeen conservatief. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat standafwijkingen van geconsolideerde distale radiusfracturen bij hoogbejaarde mensen zelden leiden tot functionele klachten bij algemene dagelijkse activiteiten. De repositie wordt verricht onder lokale anesthesie. Hierbij wordt ongeveer 5 ml prilocaïne (Citanest®) of lidocaïne via dorsaal in het fractuurhematoom gespoten, waarmee dit gebied snel en goed verdoofd kan worden. Aansluitend wordt bij de liggende patiënt tractie op de fractuur uitgeoefend door tractie aan duim, wijsvinger en middelvinger in de lengterichting van de onderarm, met tegendruk op de bovenarm bij een 90° geflecteerde elleboog. De fractuur wordt met geleidelijk toenemende tractie gereponeerd, eventueel aan het eind met druk van dorsaal op het distale fragment om de dorsale angulatie op te heffen. Na repositie van de fractuurdelen wordt in de meeste ziekenhuizen een enveloppevormige onderarmspalk aangelegd waarbij door druk op de benodigde plaatsen de repositie behouden kan blijven. Omdat deze spalk niet geheel circulair is, kan bij eventuele toename van zwelling minder snel inklemming met doorbloedingsstoornissen optreden. Na ongeveer een week wordt deze spalk meestal vervangen door een circulaire variant voor een periode van 4 tot maximaal 6 weken (.fig. 11.12).

. Figuur 11.12  Distale radiusfractuur met angulatie naar dorsaal (type Colles) voor (a) en na (b) repositie met aanleggen van een dorsale gipsspalk. Door repositie zijn verkorting en angulatie van de radius opgeheven

Is sprake van een niet-stabiele fractuur – bijvoorbeeld intra-articulair verlopende fracturen of een fractuur met veel comminutie –, dan kan chirurgische behandeling worden overwogen, bijvoorbeeld door het plaatsen van twee of meer Kirschner-snaren door de fractuur (methode van Kapandji), door gebruik te maken van een externe fixateur (.fig. 11.13) of door open repositie en een plaatosteosynthese. Volaire afglijdingsfracturen (type Smith of Barton) van de distale radius zijn in het algemeen niet stabiel en moeilijk onbloedig te reponeren. Vaak wordt daarom gekozen voor een operatieve behandeling, waarbij via een volaire benadering een plaat op de radius wordt gezet. Op die manier wordt afglijden van het distale fractuurdeel voorkomen (.fig. 11.14).

This copy belongs to 'veltien'

11

158

Hoofdstuk 11 · Letsels van de bovenste extremiteit

11

. Figuur 11.13  Intra-articulair verlopende distale radiusfractuur met dislocatie naar dorsaal, voor (a) en na (b) behandeling met een externe fixateur. De externe fixateur creëert tractie over de fractuur waardoor als gevolg van ligamentotaxis repositie van de fractuur wordt verkregen

11.6.2 Fracturen van de middenhand

Bij de carpalia komen fracturen van het os scaphoideum het meest frequent voor. Ze ontstaan door een val op de gestrekte arm met hyperextensie van de pols. De diagnostiek is soms moeilijk omdat er relatief weinig symptomen zijn, waardoor deze fracturen in eerste instantie nogal eens gemist worden. Er kan sprake zijn van asdrukpijn over metacarpale I en eventueel lokale drukpijn op de ‘tabatière anatomique’. Standaardröntgenfoto’s zijn vaak onvoldoende om een fractuur aan te tonen. Bij het vermoeden van een scafoïdfractuur wordt een speciale scafoïdröntgenopname gemaakt, waarop de integriteit van het scafoïd in vier richtingen kan worden beoordeeld (.fig. 11.15).

. Figuur 11.14  Volair gedislokeerde fractuur van de distale radius, intra-articulair verlopend (type Barton), waarvoor een afsteunplaat aan de volaire zijde van de distale radius is geplaatst. a Preoperatief; b na osteosynthese

Bij geen of geringe dislocatie is de behandeling meestal conservatief. Tot voor kort was het de gewoonte een bovenarmgips aan te leggen, waarbij ter immobilisatie ook de basis van metacarpale I werd ingegipst. In recente onderzoeken is echter aangetoond dat met een normaal circulair onderarmgips eenzelfde genezingspercentage kan worden behaald. De gipsperiode is vrij lang tot consolidatie is bereikt: meestal 8 tot 12 weken. Naarmate de fractuur meer proximaal in het scafoïd verloopt, is het risico op het ontstaan van een pseudoartrose groter. Dit wordt verklaard door de bloedvoorziening van het scafoïd, die vanuit distaal geschiedt. Bij een operatieve behandeling, die soms noodzakelijk is bij een grote fractuuropening of bij meerdere letsels van de hand, zoals bij een perilunaire luxatie, kan men via volair het scafoïd gemakkelijk bereiken. De fractuurdelen worden met behulp van een trekschroef aan elkaar gefixeerd. Indien als gevolg

This copy belongs to 'veltien'

159 11.6 · Fracturen van de pols en hand

. Figuur 11.15  Voorbeeld van een fractuur (zie pijl) door het proximale deel van het os scaphoideum

Bennett

Rolando

. Figuur 11.16  De twee veelvoorkomende fractuurtypen door de basis van het eerste os metacarpale

van de primaire behandeling een pseudoartrose is ontstaan, moet deze operatieve behandeling worden uitgebreid met een spongiosaplastiek. Fracturen van de overige carpalia komen relatief zelden voor. Indien er geen duidelijke dislocatie of luxatie bestaat, worden deze voornamelijk conservatief behandeld. Metacarpale fracturen komen frequent voor en zijn belangrijk omdat rotatieafwijkingen, verkorting en angulatie van de fracturen leiden tot verstoring van de grijpfunctie van de hand. Bij extra-articulaire metacarpale fracturen zonder rotatie of verkorting kan gekozen worden voor een conservatieve behandeling door middel van gipsimmobilisatie. Om

contractuurvorming van de gewrichten te voorkomen, dient de hand in de volgende positie te worden geïmmobiliseerd met het polsgewricht in 20° dorsale flexie, de metacarpofalangeale gewrichten in 60–70° flexie en de interfalangeale gewrichten in extensie. Bij een operatieve behandeling van metacarpale fracturen kan uit vele mogelijkheden worden gekozen. Vaak wordt gebruikgemaakt van Kirschner-snaren, al of niet met een schroefdraad, om de fractuur na repositie percutaan, onder röntgendoorlichting, te fixeren. Het is ook mogelijk een plaat/ schroefosteosynthese uit te voeren of speciale kleine externe fixateurs toe te passen. Een nadeel van een open chirurgische behandeling is het risico op het ontstaan van functieverlies, contractuurvorming en littekens. Er zijn echter fracturen die toch operatief moeten worden behandeld, omdat ze instabiel zijn en de repositie niet met gipsimmobilisatie kan worden behouden. Zo is er vaak een operatie-indicatie bij spiraalfracturen, comminutieve fracturen, multipele handfracturen en intra-articulair verlopende fracturen. Wat het eerste carpometacarpale gewricht (CMC-gewricht) betreft, onderscheidt men twee typen intra-articulair verlopende fracturen: de Bennett-fractuur en de Rolando-fractuur (.fig. 11.16). De Bennett-fractuur is een avulsiefractuur waarbij een (sub)luxatie optreedt in het CMC1-gewricht. De fractuur wordt veroorzaakt door een geforceerde abductie van de duim. De Rolando-fractuur is het gevolg van een axiaal inwerkende kracht, waardoor minimaal een driefragmentenfractuur ontstaat. Een lokaal verschijnsel, naast pijn en crepitatie, is zwelling van de duimmuis. De diagnose wordt röntgenologisch bevestigd. Omdat voor het normaal functioneren van het CMC1-gewricht anatomische repositie noodzakelijk is, is het logisch dat bij de Rolando-fractuur primair wordt gekozen voor een operatieve behandeling. Bij de Bennett-fractuur kan in principe een poging worden gedaan om de fractuur onbloedig te reponeren en met gips na te behandelen, maar de ervaring leert dat de repositie door tractie van de m. abductor pollicis longus vaak moeilijk kan worden behouden. Daarom kiest men ook bij de Bennett-fractuur vaak voor een chirurgische behandeling (.fig. 11.17). De subcapitale fracturen van metacarpale V, de boksersfracturen, ontstaan meestal als gevolg van axiale compressie. Vaak is er sprake van een volaire angulatie van het caput. Repositie van de angulatie is moeilijk te handhaven en leidt in het algemeen niet tot een beter functioneel resultaat. 11.6.3 Fracturen en luxaties van de falanxen van

de hand

Fracturen van de falanxen van de hand ontstaan meestal door direct inwerkend geweld waarbij de vinger bekneld raakt tussen twee rigide voorwerpen. Luxaties van de falanxen komen in de regel voor bij de PIP-gewrichten en zijn vaak het gevolg van geforceerde hyperextensie. Vanuit de anamnese is het traumamechanisme soms goed te verhelderen. Bij lichamelijk

This copy belongs to 'veltien'

11

160

Hoofdstuk 11 · Letsels van de bovenste extremiteit

11 . Figuur 11.17  Voorbeeld van een Bennett-fractuur (a) waarbij de repositie wordt behouden door fixatie van de schacht van metacarpale I aan de schacht van metacarpale II met behulp van twee Kirschner-draden (b)

onderzoek dient men bij inspectie met name te letten op rotatieafwijkingen. Dit kan een reden zijn voor onbloedige repositie of operatieve behandeling. Merk hierbij op dat de vierde en vijfde vinger bij flexie van nature richting het scafoïd wijzen. Deze fysiologische stand wordt soms ten onrechte aangezien voor een rotatiestoornis. Bij twijfel kan men als referentie de andere hand bekijken. Bij bewegingsonderzoek worden pijn en beperking gezien. Asdrukpijn is suggestief voor een fractuur, terwijl afwezige asdrukpijn meer op bandletsel van een gewricht wijst. Tot slot dient men bij lichamelijk onderzoek altijd de kracht en sensibiliteit te testen. Bijkomend pees- en zenuwletsel kan bepalend zijn voor de mate van functioneel herstel. Op röntgenfoto’s dient men bedacht te zijn op fracturen die intra-articulair verlopen. Op standaard AP- en laterale opnamen zijn sommige fracturen van de kopjes van falanxen moeilijk zichtbaar. Daarom maakt men in een aantal ziekenhuizen standaard drie vierde opnamen, waarmee deze fracturen beter inzichtelijk worden gemaakt. Luxaties van PIP-gewrichten zijn te reponeren door lengtetractie over de vinger te geven. Het is niet ongebruikelijk dat de patiënt of een omstander dit zelf al gedaan heeft. Zo komt dit letsel  bij rugby zo frequent voor dat spelers de luxatie herkennen, reponeren en doorspelen. Indien het PIP-gewricht na repositie goed beweeglijk is en geen pijn meer doet, is verdere behandeling niet noodzakelijk. Bij pijn of twijfel over de stabiliteit kan men de vinger verbinden met een tape of een bandje aan een begrenzende vinger. Deze zogenoemde ‘living splint’ geeft stabiliteit en steun en kan na enkele weken verwijderd

worden. Indien na repositie opnieuw een standafwijking ontstaat of ernstige bewegingsbeperking persisteert, dient men te denken aan interponerend volair kapsel of een lengtescheur van de extensorpees. Fracturen van een falanx consolideren in de regel binnen enkele weken. Het is van belang om consolidatie met rotatieafwijkingen en stijfheid te voorkomen. Extra-articulair verlopende falanxfracturen zonder rotatiestoornis kunnen uitbehandeld worden met een spalk. Bij open fracturen, rotatiestoornissen of intra-articulaire fracturen van de falanxen dient men een behandeling door middel van tractie of operatie te overwegen. Bij operatieve behandeling kan men kiezen tussen minifixateurs, K-draden en plaat-/schroefosteosynthese. Een nadeel bij de laatste behandeling is dat de falanxen klein zijn, waardoor de uitvoering technisch lastig kan zijn. Verder is er bij een open behandeling meer risico op neurovasculair letsel en fibrosevorming. Stijfheid van de aanliggende gewrichten dient voorkomen te worden door vroege mobilisatie. Bij passieve en/of angstige mensen kan specifieke handenfysiotherapie nuttig zijn. > Kernpunten 5 Bij oudere patiënten met een distale radiusfractuur type Colles is terughoudendheid ten aanzien van een operatieve behandeling op haar plaats. 5 Bij fracturen van de metacarpalia is controle van de rotatie belangrijk, omdat rotatieafwijkingen leiden tot een ernstige vermindering van de normale hand- en vingerfunctie.

This copy belongs to 'veltien'

161

Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit M. Heeg en P. Kloen

12.1 Inleiding – 163 12.2 Letsels van het bekken en het acetabulum – 163 12.2.1 Evaluatie van de patiënt met een bekken- en/of acetabulumfractuur – 164 12.2.2 Bekkenfracturen – 165 12.2.3 Letsels van het acetabulum – 168 12.2.4 Luxaties en luxatiefracturen van het heupgewricht – 170

12.3 Proximale femurfracturen – 171 12.3.1 Inleiding – 171 12.3.2 Collumfemorisfracturen – 171 12.3.3 Pertrochantaire fracturen – 173 12.3.4 Subtrochantaire fracturen – 174

12.4 Femurschachtfracturen – 175 12.4.1 Evaluatie – 175 12.4.2 Behandeling – 175 12.4.3 Complicaties – 176

12.5 Supracondylaire en intercondylaire femurfracturen – 177 12.6 Letsels van de knie – 177 12.6.1 Quadriceps- en patellapeesruptuur – 177 12.6.2 Patellafracturen – 178 12.6.3 Patellaluxaties – 179 12.6.4 Luxatie van het kniegewricht – 179

12.7 Fracturen van het onderbeen – 179 12.7.1 Inleiding en classificatie – 179 12.7.2 Fracturen van het tibiaplateau – 180 12.7.3 Open fracturen – 181 12.7.4 Crurisfracturen – 181

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_12) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_12

This copy belongs to 'veltien'

12

12.7.5 Geïsoleerde tibia- en fibulafracturen – 182 12.7.6 Distale tibiafracturen – 182 12.7.7 Complicaties van onderbeenfracturen – 183

12.8 Letsels van de enkel – 183 12.8.1 Achillespeesruptuur – 183 12.8.2 Acute enkelbandletsels – 184 12.8.3 Enkelfracturen – 186

12.9 Letsels van de voet – 187 12.9.1 Talusfracturen en -luxaties – 187 12.9.2 Calcaneusfracturen – 187 12.9.3 Fracturen en luxaties van de midden- en voorvoet – 188

This copy belongs to 'veltien'

12

163 12.2 · Letsels van het bekken en acetabulum

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 casuïstiek 5 toetsvragen

lig. iliolumbale lig. sacroiliaca posterior lig. sacroiliaca posterior

12.1

Inleiding

lig. sacroiliaca interossea

lig. sacrotuberale lig. sacrospinale

Traumatische letsels van de onderste extremiteit komen zeer frequent voor in de huisartsenpraktijk, in het verkeer, bij sport en op het werk. Iedere (para)medicus wordt dan ook regelmatig met dergelijke letsels, of de restgevolgen hiervan, geconfronteerd. Veel eenvoudige letsels, zoals een enkeldistorsie, kunnen in de eerste lijn worden behandeld. De nadruk in dit hoofdstuk ligt op de meest voorkomende letsels, waarbij vooral de fractuurbehandeling wordt besproken. Ook minder frequent voorkomende letsels worden besproken om inzicht te geven in de algemene principes van de behandeling en de specifieke complicaties die kunnen optreden. Letsels van het bekken komen minder vaak voor, maar zijn potentieel levensbedreigend en worden hier daarom eveneens besproken. De behandeling van letsels van de onderste extremiteit, het bekken en het acetabulum weerspiegelt de ontwikkeling van de fractuurbehandeling in de twintigste eeuw. Verbeteringen in materialen en operatietechniek en nieuwe inzichten in de biologische aspecten van fractuurgenezing hebben geleid tot een enorme toename van operatieve fractuurbehandeling, osteosynthese genoemd. Het aanvankelijke streven om fracturen van de lange pijpbeenderen stabiel en anatomisch te reponeren en fixeren, heeft plaatsgemaakt voor een meer ‘biologische osteosynthese’: het bereiken van een optimaal functioneel resultaat van het totale biologische genezingsproces. Dit heeft ertoe geleid dat fracturen van femur en tibia in plaats van open en direct (anatomisch), meestal indirect gereponeerd en gefixeerd worden door middel van intramedullaire osteosynthese, met minimale verstoring van de weke delen. Bij intra-articulaire fracturen wordt wel altijd gestreefd naar anatomische repositie van het gewrichtsoppervlak om op die manier de kans op artrose te beperken. Dat principe is de afgelopen decennia niet veranderd. Wel zijn vele nieuwe chirurgische benaderingen, implantaten en technieken ontwikkeld om de resultaten te kunnen verbeteren. In het kader van dit hoofdstuk is het onmogelijk alle specifieke fractuurtypen te bespreken. De primaire opvang van ongevalsslachtoffers, in het bijzonder van patiënten met meerdere letsels, is eerder besproken (7 H. 6). Voor de algemene behandelingsprincipes van wekedelenletsels en fracturen: zie 7 H. 7. 12.2

Letsels van het bekken en het acetabulum

Het bekken bestaat uit een ringstructuur waarbij in de SI-gewrichten en symfyse slechts zeer beperkte beweging ­ mogelijk is. De bekkenring ontleent zijn stabiliteit voornamelijk aan uitgebreide ligamentaire verbindingen (.fig. 12.1) aan de voor- en achterzijde van het SI-gewricht. De belangrijkste

lig. arcuatum pubis

. Figuur 12.1  Achteraanzicht van het (vrouwelijk) bekken. De stabiliteit van het bekken wordt vooral bepaald door sterke ligamenten aan de voor- en achterzijde van het SI-gewricht, maar ook door de bekkenbodemligamenten

. Figuur 12.2  Osteoporotische, laagenergetische fracturen van de ramus superior en inferior beiderzijds bij een oudere patiënt. Deze letsels genezen vrijwel altijd zonder specifieke behandeling

ligamenten zijn de anterieure en posterieure sacro-iliacale ligamenten. De symfyse vormt minder dan 15 % van de totale stabiliteit van het bekken. Vanwege de ringstructuur is vrijwel altijd letsel op meerdere plaatsen in de ring aanwezig. Eenvoudige en stabiele fracturen van het bekken komen frequent voor bij ouderen en ontstaan meestal door een val. Deze laagenergetische, osteoporotische fracturen van vooral de voorzijde van het bekken genezen meestal restloos na bedrust (.fig. 12.2). Door laagdrempelig een CT-scan te maken, worden nu vaker zogenoemde insufficiëntiefracturen van het sacrum gezien, die op gewone foto’s voorheen niet goed zichtbaar waren. Aan het andere einde van het spectrum bevinden zich de meervoudig ernstig gewonde patiënten met zeer instabiele bekkenfracturen die gepaard gaan met levensbedreigende bloedingen en orgaanfalen. Deze hoogenergetische letsels ontstaan vaak door een zijdelings inwerkende kracht, zoals bij verkeersongevallen, een val van grote hoogte of ernstige beklemming. Dergelijke patiënten vergen een snelle, multidisciplinaire en complexe behandeling in een gespecialiseerd traumacentrum om het leven te redden en complicaties op lange termijn te beperken. Het percentage begeleidende letsels in deze groep is zeer hoog: 60–80 % heeft een letsel van de

This copy belongs to 'veltien'

164

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

. Figuur 12.3  a Bekkenfractuur bij een 20-jarige patiënt. De linker bekkenhelft is naar craniaal verplaatst. Er is sprake van een subluxatie van de linkerheup naar achteren en een fractuur van het acetabulum. b Er werd een onbloedige repositie van het bekken verricht, gevolgd door een schroefosteosynthese van het SI-gewricht. De acetabulumfractuur werd conservatief behandeld

12

onderste extremiteit, 20 % heeft een letsel van de tractus urogenitalis en 8 % heeft een letsel van de lumbosacrale plexus. Een bekkenfractuur is een van de weinige fracturen die nog steeds tot de dood van de patiënt kan leiden! Acetabulumfracturen vormen een bijzondere subgroep van bekkenfracturen. Deze intra-articulaire fracturen worden gekenmerkt door een hoge frequentie van complicaties, zoals posttraumatische artrose, waardoor het dagelijks functioneren, beroep en recreatieve activiteiten vaak vele tientallen jaren lang sterk beïnvloed kunnen worden. Deze grote verscheidenheid aaan bekken- en acetabulumfracturen wordt veroorzaakt door de bijzondere bouw en de biomechanische eigenschappen van het bekken. Het bekken vormt niet alleen de verbinding tussen de wervelkolom en de onderste extremiteiten, maar biedt ook bescherming aan vitale organen en is de plaats van aanhechting van krachtige spiergroepen. Door deze bijzondere eigenschappen van het bekken hebben letsels niet alleen lokale consequenties, zoals eventuele pijnklachten of artrose, maar ook biomechanische en algemene gevolgen voor het functioneren van het lichaam. De kennis van de diagnostiek en behandeling van bekken- en acetabulumfracturen is de afgelopen decennia sterk toegenomen. Nieuwe technieken hebben geleid tot een enorme verbetering van de resultaten op korte en lange termijn. Het aantal bekken- en acetabulumfracturen is echter gering, waardoor de noodzakelijke kennis en ervaring in de behandeling niet overal voorhanden zijn. Verwijzing naar een ziekenhuis of specialist met specifieke interesse en ervaring moet dan ook overwogen worden. 12.2.1 Evaluatie van de patiënt met een bekken-

en/of acetabulumfractuur

Klinisch onderzoek Een wakkere en aanspreekbare patiënt met een bekkenfractuur klaagt meestal over zeer hevige pijn. Patiënten met begeleidend letsel van de tractus urogenitalis kunnen hevige aandrang tot urineren hebben, terwijl dat toch spontaan niet lukt. Patiënten

. Figuur 12.4  3-Dimensionale CT-scan van het bekken. Dergelijke fraaie opnames geven een sterk verbeterd inzicht in complexe fracturen. Bij deze patiënt is er een fractuur van de rechterbekkenkam met een verwijding van de symfyse passend bij een symphysiolysis. Links bestaat een fractuur van de ramus ossis pubis superior en inferior

met een bekkenfractuur worden altijd volgens de ATLScriteria geëvalueerd (7 H. 6). Bij de aanspreekbare patiënt heeft het lichamelijk onderzoek een sensitiviteit van maar liefst 90 % om de diagnose bekkenfractuur te kunnen stellen. Het onderzoek van het bekken vindt systematisch plaats. 5 Neurologisch onderzoek is vooral gericht op de plexus lumbosacralis. Een betrouwbaar onderzoek is vaak moeilijk, maar een algeheel screenend onderzoek kan veel relevante informatie opleveren. 5 Een abnormale stand van het been (met name exorotatie en verkorting) is suggestief voor een (luxatie)fractuur van het acetabulum of het SI-gewricht of een proximale femurfractuur.

This copy belongs to 'veltien'

165 12.2 · Letsels van het bekken en acetabulum

. Figuur 12.5  a Openboekletsels van het bekken. Hier is sprake van diastase van de symfyse, met een subluxatie van het SI-gewricht aan de rechterzijde. b Het ‘boek’ is gesloten door plaatosteosynthese van de symfyse. In dit geval was aanvullende schroeffixatie van het SI-gewricht niet noodzakelijk

5 Zorgvuldige inspectie van de weke delen, inclusief de flank en achterzijde van het bekken, de uitwendige genitalia en het perineum is noodzakelijk. Open wonden worden direct met een steriel gaas afgedekt. 5 Bij mannen worden de uitwendige genitalia beoordeeld op hematoom en laceratie of bloed bij de meatus van de penis. Vrouwelijke patiënten worden bimanueel onderzocht, waarbij in het bijzonder op laceraties van de urethra, vagina en blaas wordt gelet. Aansluitend volgt een rectaal toucher. 5 De stabiliteit van het bekken is moeilijk manueel vast te stellen. Compressiepijn bij de symfyse, bimanuele compressie van de crista iliaca en een poging tot rotatie van de beide bekkenhelften geven een indruk van de stabiliteit, maar hebben beperkte waarde. In sommige gevallen wordt een onderzoek onder narcose uitgevoerd, wat veel meer inzicht geeft. 5 Tot slot wordt de perifere doorbloeding onderzocht.

Radiologisch onderzoek Allereerst wordt een voorachterwaartse bekkenfoto vervaardigd (.fig. 12.3), aangevuld met diverse uitgedraaide opnames. Alhoewel deze opnames alleen grovere details tonen, zijn ze toch belangrijk voor een snelle screening. Uitgebreid ligamentair letsel is radiologisch niet zichtbaar, maar kan op grond van het fractuurtype wel worden vermoed. De diagnostiek van bekken- en acetabulumfracturen wordt bemoeilijkt door de overprojectie van vele ossale structuren. Dit geldt vooral voor fracturen van het acetabulum, het sacrum en de achterzijde van het bekken. Het gewone radiologisch onderzoek geeft slechts beperkt inzicht in de uitgebreidheid van fracturen in deze regio, zodat een aanvullende CT-scan noodzakelijk is. De CT-scan kan ook een goede inschatting geven van het fractuurhematoom en biedt de mogelijkheid tot driedimensionale reconstructies, waardoor een beter inzicht in de fractuurconfiguratie mogelijk is (.fig. 12.4). Ook intra-articulaire fractuurfragmenten kunnen eenvoudig worden aangetoond op een CT-scan. Dynamische onderzoeken waarbij de patiënt afwisselend op één been staat, kan bekkeninstabiliteit aantonen.

Radiologische tekenen van bekkeninstabiliteit zijn onder andere: 5 > 5 mm dislocatie van het achterste SI-complex; 5 > 2,5 cm verwijding ter hoogte van de symfyse; 5 bijkomende avulsiefracturen van sacrum, processus transversus L5 en spina ischiadica. 12.2.2 Bekkenfracturen

Classificatie Er zijn talrijke classificaties van bekkenfracturen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen fracturen van de bekkenring en fracturen die geen onderdeel zijn van de bekkenring, zoals avulsiefracturen en sacrumfracturen. De classificatie van bekkenringfracturen is gebaseerd op de inwerkende kracht in het bekken: van voren of van opzij, waarbij ook combinaties mogelijk zijn. Het belang van deze classificatie is dat het type letsel een duidelijke implicatie heeft voor de prognose en behandeling. Anteroposterieure compressieletsels (APC-letsels). De continuïteit van de voorste bekkenring, en vaak ook van de voorzijde van het SI-gewricht, is onderbroken door een impact van voren. Deze letsels worden ook wel ‘openboekletsels’ genoemd, omdat de voorzijde van het bekken als een boek wordt geopend (.fig. 12.5). Van alle bekkenfracturen behoort 30 % tot dit type. In het meest eenvoudige type is alleen diastase van de symfyse aanwezig en is het bekken als geheel nog stabiel. Bij een nog grotere krachtsinwerking zijn ook de ligamenten aan de voorzijde van het SI-gewricht gescheurd. Als de diastase van de symfyse > 3 cm bedraagt, verdubbelt de inhoud van het kleine bekken zich, zodat ook het bloedverlies aanzienlijk kan zijn toegenomen. In het meest ernstige geval zijn de veel steviger ligamenten aan de achterzijde van het SI-gewricht eveneens verscheurd en is het SI-gewricht volledig instabiel. Bij deze meest ernstige vorm is de kans op verbloeding zeer groot.

This copy belongs to 'veltien'

12

166

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

. Figuur 12.6  Sacrumfractuur. Dit is het meest voorkomende type sacrumfractuur, lateraal van de foramina. Dergelijke fracturen worden zeer vaak niet herkend (97 %), tenzij een CT-scan wordt gemaakt. De kans op zenuwwortelletsels is relatief klein bij deze fractuur, maar aanzienlijk groter bij fracturen die door de foramina of het spinale kanaal lopen

Sacrumfracturen kunnen een onderdeel vormen van bekkenringfracturen, maar ook geïsoleerd voorkomen. De diagnose wordt frequent gemist als geen CT-scan wordt gemaakt. Deze fracturen kunnen door het ossale deel van het sacrum verlopen (.fig. 12.6), maar ook door de sacrale foramina, waardoor een hoge kans op wortelletsel of cauda-equinasyndroom aanwezig is, gepaard gaand met darm-, blaas- en seksuele disfunctie. Een bekend voorbeeld is de zogenoemde ­ ‘suicide-jumpers’-fractuur,  waarbij het axiale skelet als het ware door het bekken heen zakt. Een andere vaak voorkomende sacrumfractuur is de insufficiëntiefractuur bij osteoporose. Avulsiefracturen van het bekken (.fig. 12.7) komen vooral voor bij sportende adolescenten ten gevolge van een plotselinge spiercontractie. Een bekende plaats is het ischium en de spina iliaca anterior superior of inferior. De aanhechting van de grote spieren aan deze apofysen zijn sterker dan de apofyse zelf, waardoor geen peesruptuur maar een avulsiefractuur ontstaat.

Initiële behandeling

12

. Figuur 12.7  Avulsiefracturen komen vooral bij jonge sporters voor. Deze avulsiefractuur van de rechter spina iliaca anterior inferior (origo van de quadricepsfemorisspier) werd conservatief behandeld

Laterale compressieletsels worden veroorzaakt doordat één bekkenhelft naar binnen geduwd wordt tijdens de impact. Dit type is het meest frequent: circa 50 %. Aan de voorzijde van de bekkenring ontstaan fracturen van het os pubis. Aan de achterzijde van de bekkenring ontstaat een fractuur van het ilium of een impressiefractuur van het sacrum. Deze fracturen zijn verticaal stabiel en het bloedverlies is beperkter. Bij de ernstiger vormen van dit type letsel komen vaak zeer ernstig schedel-/ hersenletsel en darm en/of blaasletsel voor. Verticale verscheuring (vertical shear). Deze letsels gaan gepaard met een verticale verplaatsing van een bekkenhelft, waardoor zowel een ruptuur van de symfyse als een sacrumfractuur of SI-luxatie ontstaat (.fig. 12.3). Van alle bekkenringfracturen behoort 6 % tot deze categorie, die gepaard gaat met een zeer hoog risico op hypovolemische shock en overlijden (25 %). Een belangrijke aanwijzing voor dit type letsel is een avulsie van een processus-transversusfractuur L5. De overige 14 % bekkenfracturen bestaat uit combinatieletsels.

Het belangrijkste initiële gevaar van bekkenfracturen is het geassocieerde bloedverlies. In de retroperitoneale ruimte kan wel 4 liter bloed worden verloren voordat spontane tamponnade optreedt. Het grootste bloedverlies treedt op bij letsel van de achterste bekkenring, in combinatie met letsels van het abdomen of de thorax. Bij deze gecombineerde letsels is de mortaliteit nog altijd ongeveer 50 %. De meeste van deze patiënten verbloeden in het eerste uur na het letsel. Het bloedverlies bij bekkenfracturen ontstaat niet alleen uit de fractuur zelf. Grote hoeveelheden bloed kunnen retroperitoneaal verloren gaan door bloedingen van de sacrale veneuze plexus of door arteriële bloedingen (a. iliaca interna). Bij een zeer omvangrijk bloedverlies kan bovendien een diffuse intravasale stollingsstoornis (DIS) ontstaan. Het voornaamste doel van de behandeling is dan ook het beperken van het bloedverlies door directe stabilisatie van het bekken en het verkleinen van het bekkenvolume. Deze vroegtijdige stabilisatie kan worden bereikt door een zogenoemde ‘pelvic binder’ om het bekken te plaatsen, waardoor een tamponnade-effect ontstaat (.fig. 12.8). Tegenwoordig wordt ­ dit laagdrempelig door ambulancemedewerkers gedaan op de plaats van het ongeval. Na aankomst in het ziekenhuis kan deze pelvic binder onder gecontroleerde omstandigheden worden verwijderd en eventueel worden vervangen door een externe fixateur of ostosynthese (.fig. 12.9). Een andere optie is emobilisatie door een interventieradioloog. De meeste bloedingen zijn veneus en dus niet geschikt voor zogenoemde ‘coiling’. Voor een oncontroleerbare veneuze bloeding kan het plaatsen van tamponnerende gazen diep in het bekken, het zogenoemde ‘pelvic packing’, op de operatiekamer een optie zijn.

Definitieve behandeling Avulsiefracturen kunnen meestal behandeld worden met rust en ontspanning van de spier. Bij een forse dislocatie ( > 2,5–3 cm), vooral bij actieve sporters, kunnen repositie en schroeffixatie aangewezen zijn.

This copy belongs to 'veltien'

167 12.2 · Letsels van het bekken en acetabulum

. Figuur 12.8  Om het acute bloedverlies te beperken, is het zinvol het bekken te sluiten/comprimeren. Dat kan door middel van een sluitlaken of door middel van zogenoemde ‘pelvic binders’, die rond het bekken gefixeerd worden (met name ter hoogte van het trochanter major) om op die manier snel een tamponnade-effect te verkrijgen. Deze snelle vorm van tamponnade kan overal toegepast worden in de eerste fase na het ongeval en kan daardoor levensreddend zijn

en herstel geven. Zelden ontstaan restgevolgen, tenzij er sprake is van persisterend neurologisch letsel. De behandeling van bekkenringfracturen is afhankelijk van de mate van dislocatie. Bij een geringe diastase van de symfyse geeft kortdurende bedrust meestal een uitstekend resultaat. Indicaties voor operatieve behandeling zijn: 5 diastase van de symfyse > 2,5 cm: in dat geval dient ‘het boek gesloten te worden’. Dit kan worden bereikt door externe of interne fixatie (zie .fig. 12.5); 5 SI-dislocatie > 1 cm; 5 sacrale fracturen met > 1 cm dislocatie; 5 verticale verplaatsing van de bekkenhelft; 5 open fracturen. . Figuur 12.9  Externe fixatie van een bekkenfractuur. Hiermee wordt de ringstructuur van het bekken snel hersteld en wordt het bloedverlies beperkt. De fixateur kan zowel een tijdelijke als definitieve fixatie bieden

Geïsoleerde fracturen van de bekkenbeenderen, zoals de veelvoorkomende fracturen door het os pubis en de veel minder frequente fracturen door het ilium of sacrum, kunnen vrijwel altijd conservatief worden behandeld met kortdurende bedrust, gevolgd door mobilisatie. Toediening van parathormoon (PTH 1–84) bij geriatrische patiënten met osteoporotische bekkenfracturen kan opvallende verbetering van klachten

De techniek van stabilisatie is sterk afhankelijk van het fractuurtype, waarbij zowel een stabilisatie van de symfyse verricht kan worden als een stabilisatie van de voor- en achterzijde van het SI-gewricht. Bekkenfracturen gaan vaak gepaard met talrijke vroege en late complicaties. Vroege complicaties zijn: 5 bloedverlies intra/retroperitoneaal: 5 uitwendige genitalia; 5 fractuur; 5 diffuse intravasale stollingsstoornis (DIS);

This copy belongs to 'veltien'

12

168

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

5 neurologisch letsel; 5 urogenitaal letsel. Late complicaties zijn: 5 pijn (non-/mal-union); 5 beenlengteverschil; 5 bekkenasymmetrie, zithoogteverschil; 5 partusproblemen; 5 lage rugklachten; 5 persisterend neurologisch letsel; 5 seksuele disfunctie. Persisterende neurologische problemen ontstaan door blijvende beschadiging van de plexus lumbosacralis. De rol van acute zenuwworteldecompressie is nog omstreden, maar stabilisatie van instabiele fracturen maakt de kans op neurologisch herstel mogelijk groter. Ook persisterende urogenitale problematiek (circa 10 %) zorgt voor de grote morbiditeit, vooral bij mannen. Seksuele functiestoornissen, zoals impotentie, worden vaak niet onderkend. Blijvende asymmetrie van het bekken door non- of mal-union kan rug-, been- of bekkenklachten veroorzaken. Bij vrouwen kan een natuurlijke partus onmogelijk worden.

12

> Kernpunten 5 Osteoporotische fracturen bij ouderen genezen zonder specifieke behandeling. Toediening van parathormoon heeft een gunstig effect op het herstel. 5 De initiële behandeling van bekkenfracturen is gericht op het beperken van levensbedreigende bloedingen. 5 Bij sommige typen bekkenfracturen bedraagt de mortaliteit nog altijd 50 %! 5 De behandeling van bekkenfracturen beoogt het verminderen van de late complicaties.

12.2.3 Letsels van het acetabulum

Acetabulumfracturen (.fig. 12.10) ontstaan meestal door grote inwerkende krachten die door de onderste extremiteit naar het acetabulum worden doorgeleid. Het type acetabulumfractuur is afhankelijk van de positie van de femurkop ten tijde van de impact, de grootte van de inwerkende krachten en de botkwaliteit. Het bekendste voorbeeld is de zogenoemde ‘dashboardfractuur’, die ontstaat doordat de ingezetene van een voertuig met zijn geflecteerde knie tegen het dashboard botst. Hierdoor ontstaat, naast een letsel van de knie en het bovenbeen, een fractuur van de achterwand van het acetabulum, met een luxatie van de heup naar achteren. Patiënten met osteoporotisch bot kunnen door een eenvoudige val op de trochanter ook een complexe fractuur van het acetabulum oplopen. Het kraakbeen van het acetabulum bedekt de heupkop voor circa 50 %. Elke onregelmatigheid van het kraakbeenoppervlak van de heup wordt op de lange duur slecht verdragen en leidt

. Figuur 12.10  a Een luxatiefractuur van het rechteracetabulum. De rechterheup is naar posterieur geluxeerd. Het gewrichtsoppervlak is ernstig beschadigd. b Dergelijke letsels kunnen alleen operatief worden behandeld, waarbij het gewrichtsoppervlak anatomisch moet worden hersteld

tot artrose. Dit geldt vooral voor het craniale en posterieure deel van het acetabulum, dat de belangrijkste gewichtsdragende functie heeft (.fig. 12.11). Het doel van de behandeling is dan ook het beperken van het risico op het ontstaan van dergelijke artrose.

Classificatie De classificatie van acetabulumfracturen is complex vanwege overprojectie van vele skeletstructuren van het heupgewricht. Een zorgvuldige classificatie heeft echter zeer grote consequenties voor de keuze van behandeling en de planning

This copy belongs to 'veltien'

169 12.2 · Letsels van het bekken en acetabulum

. Figuur 12.11  Acetabulumfracturen in het gewichtsdragende deel. In dit deel van het acetabulum wordt elke onregelmatigheid van het kraakbeenoppervlak zeer slecht verdragen. Bij deze fractuur, met slechts een geringe dislocatie, bestaat derhalve een indicatie voor operatieve behandeling

van een eventuele operatie. Globaal wordt onderscheid gemaakt tussen fracturen die voornamelijk in de voorste of juist in de achterste helft van het acetabulum gelokaliseerd zijn of in beide helften.

Behandeling Indien een (sub)luxatie van het heupgewricht aanwezig is, moet binnen 6 uur een repositie onder anesthesie worden verricht (7 par. 12.2.4). Dit is noodzakelijk om het risico op avasculaire necrose van de heupkop te verminderen. Na repositie wordt de stabiliteit van de heup getest en wordt eventueel een lengtetractie aangelegd om reluxatie te voorkomen. De definitieve keuze van behandeling is afhankelijk van veel factoren, zoals het fractuurtype, de stabiliteit van de heup, de mate van dislocatie en comminutie, de leeftijd van de patiënt en eventuele aanwezigheid van neurologisch letsel of ­intra-articulaire fragmenten. Tegenwoordig is het mogelijk om met behulp van preoperatieve 3D-planning en intra-operatieve

navigatie een beter inzicht te krijgen tijdens de ingreep. In de afgelopen jaren is er steeds meer aandacht voor de operatieve behandeling van acetabulumfracturen bij geriatrische patiënten en kinderen. Deze twee groepen werden in het verleden veelal niet-operatief (kinderen) of met een primaire (of delayed na een periode van tractie) THP behandeld. Gedislokeerde fracturen in het gewichtsdragende deel van het acetabulum (.fig. 12.10 en 12.11) worden in principe operatief behandeld, waarbij gestreefd wordt naar een anatomisch herstel van het kraakbeenoppervlak. Dergelijke operaties zijn meestal complex en kunnen met aanzienlijke complicaties gepaard gaan. Een volledig anatomisch herstel (  Kernpunten 5 Acetabulumfracturen zijn zeldzame, complexe intra-articulaire fracturen met een grote kans op complicaties. 5 Een klein niveauverschil in het kraakbeen geeft al aanleiding tot vroegtijdige artrose. 5 Indien mogelijk geniet operatieve behandeling de voorkeur, maar ook na een operatie ontstaat vaak artrose. 5 De behandeling dient plaats te vinden in een centrum met voldoende expertise.

Posterieure luxaties maken 90 % van de luxaties uit. De kans op letsel van de n. ischiadicus is ongeveer 10 %. Avasculaire necrose kan tot 5 jaar na het ongeval optreden en het risico hierop neemt toe naarmate de heup langer geluxeerd is geweest. Repositie van de heup onder anesthesie moet dan ook binnen 6 uur plaatsvinden. Te veel tractie kan een iatrogene collumfemorisfractuur veroorzaken. Na repositie kan de stabiliteit worden beoordeeld. Bij een stabiele repositie kan de patiënt partieel belast gemobiliseerd worden gedurende 4 tot 6 weken. Indien de repositie niet stabiel is, wordt de patiënt gedurende 6 weken in tractie behandeld, totdat de wekedelenletsels genezen zijn.

Anterieure luxaties Anterieure luxaties komen veel minder vaak voor (.fig. 12.13). De kans op begeleidende femurkopfracturen (zogenoemde pipkinfracturen) is echter aanzienlijk groter dan bij posterieure luxaties (20–70 %). Indeukingen van de femurkop kunnen later klachten en vervroegde artrose veroorzaken.

Luxatiefracturen Zowel anterieure als posterieure luxaties kunnen met een fractuur van de heupkop of van het acetabulum gepaard gaan. Na repositie kunnen botfragmenten van de heupkop of het acetabulum intra-articulair achterblijven; grote fragmenten worden gefixeerd, kleine fragmenten worden operatief verwijderd wanneer deze impingement geven. Fracturen tot ongeveer 20 % van het oppervlak van de achterwand van het acetabulum kunnen

This copy belongs to 'veltien'

171 12.3 · Proximale femurfracturen

met een normale stabiliteit van het gewricht gepaard gaan. Is het achterwandfragment groter, dan moet operatieve repositie met fixatie worden overwogen. > Kernpunten 5 De posterieure heupluxatie is het meest voorkomende type. 5 Repositie van de luxatie is binnen 6 uur noodzakelijk om het risico op kopnecrose te verminderen. 5 Avasculaire necrose van de heupkop kan tot 5 jaar na de luxatie optreden.

12.3

Proximale femurfracturen

12.3.1 Inleiding

Proximale femurfracturen komen vooral voor bij oudere patiënten met osteoporose. Leeftijd is niet de enige risicofactor; even belangrijk zijn het geslacht (vrouwen > mannen), osteoporose, lichamelijke inactiviteit, overmatig gebruik van alcohol, een eerdere heupfractuur en chronisch gebruik van psychotrope medicatie. Anxiolytica, tricyclische antidepressiva en antipsychotica veroorzaken een verhoogde valneiging. Ongeveer 90 % van alle proximale femurfracturen ontstaat door een simpele val. Preventief gebruik van een soort korset, de ‘heupprotector’, kan de incidentie van fracturen bij een selectieve patiëntengroep verminderen. Vooral bij de groep oudere patiënten stijgt de incidentie nog steeds en in dit kader wordt dan ook wel gesproken van de epidemie van de eenentwintigste eeuw. Momenteel is de incidentie ongeveer 1:1.000 inwoners en deze zal in 2050 waarschijnlijk verdubbeld zijn. Die ontwikkeling heeft grote sociaaleconomische consequenties voor de gezondheidszorg en de maatschappij. Voor veel van deze patiënten markeert de proxi­male femurfractuur het einde van een onafhankelijk bestaan. Opname in het ziekenhuis is voor ouderen op zijn minst een vreemde en vaak angstaanjagende ervaring en gaat gepaard met grote onrust. De mortaliteit, de morbiditeit en de complicatiekans van deze categorie letsels zijn groot. Proximale femurfracturen kunnen als volgt worden ingedeeld: 5 fracturen van de femurhals/collum femoris; 5 per- en intertrochantaire fracturen; 5 subtrochantaire fracturen. 12.3.2 Collumfemorisfracturen

Hoewel er veel fractuurclassificaties bestaan, hebben deze slechts een beperkte klinische waarde vanwege de matige reproduceerbaarheid ervan. In de praktijk is het alleen zinvol onderscheid te maken tussen niet-gedislokeerde en gedislokeerde fracturen. De mediale collumfemorisfractuur (.fig. 12.14) ligt vlak onder de heupkop en is daardoor een intracapsulaire fractuur. De doorbloeding van de heupkop kan verstoord raken door het afscheuren van de voedende vaatjes naar de heupkop of door een intracapsulair hematoom.

. Figuur 12.14  a Een mediale collumfemorisfractuur rechts. De fractuur is gedislokeerd (zichtbaar aan de afwijkende positie van het collum en aan de verkorting). b Behandeling met een kop-halsprothese. Bij een kop-halsprothese wordt uitsluitend de afgebroken femurkop vervangen

De diagnose is over het algemeen gemakkelijk te stellen. De fractuur ontstaat vaak na een triviaal trauma, het been is verkort en ligt in exorotatie. Bij 2 % van de patiënten is de fractuur initieel niet zichtbaar. Aanvullende diagnostiek door middel van een CT- of MRI-scan maakt de occulte fractuur dan wel zichtbaar.

Behandeling Intracapsulaire fracturen zijn berucht vanwege het hoge risico op complicaties. Door de verstoorde circulatie, de geringe intrinsieke stabiliteit en de osteoporose zijn adequate repositie en stabiele fixatie vaak moeizaam of onmogelijk. De kans op non- of mal-union, of avasculaire necrose is zeer groot.

This copy belongs to 'veltien'

12

172

a

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

b

. Figuur 12.15  a In valgus geïmpacteerde collumfractuur links. Dergelijke fracturen zijn relatief stabiel: de kop is in valgus geïmpacteerd op het collum femoris, zoals een hoed op een kapstok. De mediale cortex is vrijwel intact. Conservatieve behandeling is mogelijk, maar met een hoge kans op secundaire dislocatie. b Meestal wordt gekozen voor schroeffixatie, zodat snelle en veilige mobilisatie mogelijk is

12

De behandeling van fracturen van het collum femoris is afhankelijk van: 5 patiëntgebonden factoren zoals biologische leeftijd, mobiliteit en comorbiditeit; 5 het type fractuur; 5 de mate van dislocatie. Niet-gedislokeerde of ‘in valgus geïmpacteerde fracturen’ (.fig. 12.15a) kunnen slechts in uitzonderlijke gevallen conservatief behandeld worden. Het risico op secundaire dislocatie varieert van 20–50 %, het risico op non-union is groter en de revalidatie duurt aanzienlijk langer. Daarom wordt geadviseerd een schroefosteosynthese uit te voeren om afglijden van de fractuur te voorkomen (.fig. 12.15b). De behandeling van gedislokeerde fracturen blijft controversieel. Zowel osteosynthese (.fig. 12.15) als primair prothetische vervanging (.fig. 12.14) is mogelijk. Daarbij gelden de volgende overwegingen. 5 Bij jonge patiënten (  Kernpunten 5 De persoonlijke, maatschappelijke en medische consequenties van fracturen van het collum femoris zijn enorm. 5 De incidentie van deze fracturen zal de komende decennia verdubbelen. 5 Intracapsulaire fracturen zijn berucht vanwege het hoge risico op complicaties. 5 De keuze van behandeling, ‘kopsparende osteosynthese’ of prothese, is afhankelijk van talrijke fractuur- en patiëntgebonden factoren.

12.3.3 Pertrochantaire fracturen

Pertrochantaire fracturen (ook wel intertrochantaire fracturen genoemd) zijn gelokaliseerd tussen de trochanter major en minor (.fig. 12.16). Ook deze fracturen komen vooral voor bij ouderen, na een laagenergetisch trauma, maar gaan gepaard met andere problemen dan fracturen van het collum femoris. Pertrochantaire fracturen ontstaan in corticaal bot, met een uitstekende spierbedekking. Fractuurgenezing is meestal geen probleem, maar door tractie van de spieren ontstaat gemakkelijk dislocatie. De stabiliteit van de fractuur wordt voornamelijk bepaald door het wel of niet intact zijn van de posteromediale cortex (de regio van de trochanter minor). Er wordt onderscheid gemaakt tussen stabiele en instabiele fracturen. Instabiele fracturen hebben vaak een groot posteromediaal fragment, subtrochantaire uitbreiding en de neiging om in varusstand in te zakken (.fig. 12.17). De behandeling van deze fracturen is vrijwel altijd operatief. De behandeling bestaat uit open of gesloten repositie en fixatie. De afgelopen jaren zijn tal van implantaten ontwikkeld, waarvan de dynamische heupschroef (7 H. 7) en de proximale intramedullaire pen het bekendst zijn (.fig. 12.17). Van deze twee groepen implantaten zijn allerlei variaties op de markt gebracht, met verschillen in materiaal, aantal schroeven, hoek enzovoort. Prothetische vervanging vindt voornamelijk plaats bij mal- en non-union.

a

b

c . Figuur 12.16  Fracturen in de trochanterregio. a Geïsoleerde fractuur van de trochanter major. b Pertrochantaire fractuur. c Subtrochantaire fractuur

De dynamische heupschroef is een plaat-schroefcombinatie (.fig. 7.16). De plaat ligt aan de laterale zijde van het proximale femur, de heupschroef wordt in het collum femoris ingebracht, tot ongeveer 1 cm onder de rand van het kraakbeen van de kop. De schroef kan in de plaat glijden, waardoor enige inzakking van de fractuur mogelijk is zonder uitbreken van het materiaal. Dit implantaat wordt vooral gebruikt bij stabiele fractuurtypen. Bij instabiele fracturen gaat de voorkeur uit naar fixatie met een intramedullaire pen (.fig. 12.17). Ook hier wordt het principe toegepast dat de collumschroef in de pen kan glijden en enige inzakking van de fractuur mogelijk is. Vooralsnog is geen duidelijk verschil in uitkomst aangetoond tussen de DHS en de intramedullaire fixatie. De kosten van een DHS zijn aanzienlijk lager. Voor beide technieken geldt dat een optimale repositie van de fractuur noodzakelijk is. Slechte repositie en daardoor slechte fixatie van de fractuur leiden vrijwel altijd tot malunion, non-union of uitbreken van het implantaat. > Kernpunten 5 Pertrochantaire fracturen gaan vaak gepaard met een aanzienlijke dislocatie. 5 Fractuurgenezing is meestal niet het probleem, maar dislocatie en instabiliteit wel. 5 De behandeling is vrijwel altijd operatief.

This copy belongs to 'veltien'

12

174

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

12 . Figuur 12.18  Subtrochantaire fractuur behandeld met osteosynthese. Dergelijke fracturen kunnen ook bij jongvolwassenen optreden als gevolg van hoogenergetische letsels, waarbij een aanzienlijke dislocatie kan optreden

. Figuur 12.17  a Een instabiele pertrochantaire femurfractuur rechts bij een 87-jarige patiënt. De trochanter major en minor zijn ook gefractureerd, waardoor dit een zeer instabiele fractuur is. b Behandeling met een intramedullaire pen. De fractuur is goed gereponeerd, de collumschroef zit op de goede positie, in het onderste deel van de heupkop. Net als bij een dynamische heupschroef kan de collumschroef in de intramedullaire pen glijden, waardoor enige inzakking van de fractuur mogelijk is met een stabiliserend effect op de fractuurdelen

12.3.4 Subtrochantaire fracturen

In tegenstelling tot de collumfemoris- en pertrochantaire fracturen komen subtrochantaire fracturen vaak voor bij jongere patiënten als gevolg van hoogenergetische letsels. Ook pathologische fracturen komen frequent voor in deze regio.

In het subtrochantaire gebied zijn de grootste biomechanische inwerkende krachten in het lichaam werkzaam. Dit heeft grote implicaties voor de fractuurfixatie en -genezing. Vooral bij de instabiele, comminutieve fracturen in deze regio is de kans op mal- of non-union groot. De behandeling bestaat uit het plaatsen van een lange intramedullaire grendelpen (zie .fig. 12.17) of een plaatosteosynthese (.fig. 12.18). Een nieuw type fractuur in deze regio is de atypische proximale femurfractuur die geassocieerd lijkt met langdurig bisfosfonaatgebruik. Dergelijke fracturen worden gekenmerkt door een dwarse fractuur. De fractuur gaat gepaard met een prodromale toenemende pijn. Op de MRI is in het beginstadium een duidelijke lijn zichtbaar. Profylactische fixatie kan hier een overweging zijn. De nabehandeling van de verschillende typen proximale femurfracturen is sterk afhankelijk van het type fractuur, de gekozen behandeling en de instrueerbaarheid van de patiënt. Prothetische vervanging heeft het voordeel dat direct postoperatief volledige belasting mogelijk is. In het algemeen zal bij voldoende stabiliteit van de fixatie gestart kunnen worden met onbelaste mobilisatie. De periode van onbelast/partieel belast

This copy belongs to 'veltien'

175 12.4 · Femurschachtfracturen

mobiliseren hangt ook sterk samen met de algehele conditie en instrueerbaarheid van de patiënt. In het algemeen kan het been na 6 tot 12 weken volledig belast worden. Intermezzo 12.1 ‘We come into the world under the brim of the pelvis and go out through the neck of the femur’ (sir Reginald Watson-Jones) Mevrouw Jansen is 84 jaar en glijdt op een ochtend uit over het douchematje. Ze woont nog zelfstandig in een aanleunwoning, heeft atriumfibrilleren en krijgt al een aantal jaar benzodiazepinen. Onlangs heeft ze een keer haar pols gebroken. Enkele uren na haar val wordt ze door de buurvrouw gevonden, verward en ontdaan. In het ziekenhuis blijkt ze een mediale collumfractuur te hebben. Binnen 24 uur wordt ze geopereerd en krijgt ze een kop-halsprothese. De dagen na de operatie is ze erg verward, herkent haar kinderen niet en wil niet eten en drinken. Medebehandeling door de geriater en psychiater volgt. De mobilisatie verloopt zonder duidelijke reden erg moeizaam; mevrouw Jansen kan niet zelfstandig lopen. Ze kan niet naar haar aanleunwoning terug en gaat verder revalideren in het verpleegtehuis, waar ze 3 maanden verblijft. Uiteindelijk kan ze terug naar de aanleunwoning, waar ze 6 weken later in haar slaap overlijdt. Eerdere behandeling van haar ongetwijfeld aanwezige osteoporose en het voorschrijven van een heupbeschermer hadden haar lot misschien kunnen veranderen. De sociaaleconomische gevolgen van collumfracturen zijn enorm: in 2003 bedroegen de totale kosten voor collumfracturen 421 miljoen euro. Tien jaar daarvoor was dit nog de helft, en deze lijn zet zich voort. Van alle ziekenhuisopnamen houdt 3 % verband met een collumfractuur; op een orthopedische afdeling is dit wel 20 %. Het sterfterisico in het ziekenhuis is 6–11 %. Na 4 maanden is 31 % van de patiënten nog bedlegerig. Ook op de kwaliteit van leven wordt enorm ingeleverd: de schattingen voor Nederland lopen uiteen van 30.000 tot 60.000 voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren.

12.4

Femurschachtfracturen

12.4.1 Evaluatie

Femurschachtfracturen ontstaan meestal na hoogenergetische trauma’s of draailetsels. Een van de belangrijkste gevolgen van een femurschachtfractuur is bloedverlies, dat kan oplopen tot 3 liter. Bilaterale fracturen hebben een sterk verhoogd risico op systemische complicaties zoals ARDS en zelfs mortaliteit. Bij ongeveer 50 % van de femurfracturen bestaat een begeleidend knieband-/meniscus-/kraakbeenletsel! De ernst en uitgebreidheid van deze begeleidende knieletsels worden initieel vaak miskend als er geen gericht onderzoek naar wordt gedaan. De diagnose wordt dan helaas vaak weken tot maanden na het ongeval gesteld.

Een femurhalsfractuur komt bij 3 % van de patiënten met een femurschachtfractuur voor en wordt vaak gemist (30 %). Ook hier is gericht radiologisch onderzoek noodzakelijk. Naar begeleidende vaat- en zenuwletsels moet actief worden gezocht. Beide zijn zeldzaam en ontstaan vooral bij penetrerende letsels. Langdurig gebruik van bisfosfonaten brengt ook een verhoogd risico op femurschachtfracturen met zich mee. 12.4.2 Behandeling

Femurfracturen bij polytraumapatiënten moeten binnen 24 uur worden gestabiliseerd om de verpleegbaarheid te vergroten en het risico op het optreden van ARDS zo veel mogelijk te beperken. In die gevallen wordt vaak gekozen voor een externe fixatie als tijdelijke, snelle behandeling. Na stabilisatie van de patiënt volgt dan een uitgestelde, definitieve behandeling. Bij open fracturen worden zo spoedig mogelijk intraveneuze antibiotica toegediend, wordt een wondtoilet verricht en vindt stabilisatie plaats met een intramedullaire pen of externe fixateur. De behandeling van femurschachtfracturen is altijd operatief. Conservatieve behandeling is nagenoeg obsoleet. De operatieve behandeling bestaat uit de volgende mogelijkheden: 5 plaatosteosynthese; 5 intramedullaire osteosynthese; 5 externe fixatie. In het verleden werd meestal een plaatosteosynthese uitgevoerd, omdat de toen bestaande mergpennen onvoldoende stabiliteit boden. Plaatosteosynthese biedt de mogelijkheid tot anatomische repositie en een oefenstabiele osteosynthese. Een begeleidend vaatletsel kan tegelijkertijd worden behandeld. Nadelen zijn de uitgebreide benadering met devitalisatie, hoger infectierisico, materiaalbreuk en vertraagde consolidatie. Dankzij sterk verbeterde intramedullaire osteosynthesetechnieken heeft de plaatosteosynthese nog slechts een beperkte plaats bij de behandeling van femurschachtfracturen. Gesloten repositie en intramedullaire osteosynthese vormen tegenwoordig de techniek van keuze (.fig. 12.19). Indien gesloten repositie niet mogelijk is, kan via een kleine benadering open repositie worden geprobeerd. Door proximale en distale vergrendeling zijn de fractuurlengte en rotatie gestabiliseerd. De intramedullaire pen kan direct in het mergkanaal worden geplaatst (ongeboorde pen) of nadat het mergkanaal tot een grotere diameter is opgeboord. Opboren leidt tot een snellere consolidatie en minder non-union. Mobilisatie en oefentherapie kunnen direct postoperatief plaatsvinden. Ook voor comminutieve femurschachtfracturen met verkorting en voor sommige pathologische fracturen (.fig. 12.20) is de intramedullaire techniek ideaal, aangezien de lengte hiermee hersteld kan worden. Meestal wordt de pen van proximaal ingebracht (anterograad), soms vanuit de knie naar proximaal (retrograad). Er is geen indicatie voor het routinematig verwijderen van de mergpen.

This copy belongs to 'veltien'

12

176

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

. Figuur 12.20  Een pathologische femurfractuur ten gevolge van een longmetastase. Ook dergelijke fracturen kunnen goed behandeld worden met een mergpenosteosynthese

12

12.4.3 Complicaties . Figuur 12.19  Laterale collumfemorisfractuur en femurschachtfractuur, behandeld met intramedullaire osteosynthese. Afhankelijk van de plaats en uitgebreidheid van de fractuur kan proximaal en/of distaal worden vergrendeld. Door vergrendeling proximaal en distaal worden inzakking en verlies van lengte voorkomen. Vergrendeling geeft bovendien rotatiestabiliteit

Het proximale femur is ook een bekende voorkeurslokalisatie voor metastasen die kunnen leiden tot een pathologische fractuur of een pijnlijke dreigende fractuur. Bij een dreigende fractuur, met een metastase > 2,5 cm of met > 50 % cortexdestructie, bestaat er een indicatie voor profylactische behandeling. Profylactische stabilisatie gaat met minder mortaliteit en complicaties gepaard dan een operatieve behandeling van pathologische fracturen. In het algemeen kan worden gesteld dat niet zozeer de levensverwachting een maatstaf moet zijn voor operatieve behandeling, maar meer de kwaliteit van leven. Metastasen die gevoelig zijn voor radiotherapie moeten pre- of postoperatief radiotherapeutisch worden behandeld. Radiotherapie heeft weinig of geen effect op de wekedelengenezing. Wel wordt de incorporatie van donorbot of eigen bot hiermee negatief beïnvloed. Voor de overbrugging van botdefecten heeft botcement derhalve de voorkeur.

Het infectierisico bij een intramedullaire osteosynthese is ongeveer 1 %. Tijdelijke erectiele disfunctie bij mannen kan ontstaan door gebruik van de tractietafel. Bij vertraagde consolidatie kan de grendelpen gedynamiseerd worden door één of meerdere grendelschroeven te verwijderen. Bij non-union van de fractuur (2 %) kan de mergholte worden opgeboord en kan een grotere maat mergpen worden geplaatst. Hoewel vrijwel altijd consolidatie wordt bereikt, houdt een aanzienlijk deel van de patiënten toch functionele problemen. Naast een blijvend krachtsverlies in het been (bij ongeveer 30 % van de patiënten) bestaan vaak rotatiestoornissen, beenlengteverschil en persisterende heup- en knieklachten. Heupklachten worden vaak veroorzaakt door ectopische botvorming en abductorzwakte. De rotatie is ondanks alle moderne doorlichtingstechnieken moeilijk peroperatief vast te stellen en rotatiefouten komen dan ook frequent voor. Indien dit direct postoperatief wordt opgemerkt, kan bij gebruik van een mergpen de rotatiefout nog worden gecorrigeerd door wisselen van de vergrendelingsschroeven. Malrotatie minder dan 15° wordt vaak goed verdragen.

This copy belongs to 'veltien'

177 12.6 · Letsels van de knie

. Figuur 12.21  Een supracondylaire distale femurfractuur bij een totale knieprothese. We spreken dan van een periprothetische fractuur, waarbij meestal sprake is van ernstige osteoporose. Dergelijke fracturen zijn lastig te behandelen vanwege de osteoporose. Naast het femur is ook de fibulakop gebroken

> Kernpunten 5 Bij 50 % van de femurschachtfracturen komt begeleidend letsel van de knie voor. 5 De behandeling van keuze van femurschachtfracturen is een mergpenosteosynthese. 5 Na een femurschachtfractuur houdt 30 % van de patiënten krachtsverlies in het been. 5 Rotatiefouten komen frequent voor.

. Figuur 12.22  Intra-articulaire T- of Y-vormige supracondylaire femurfractuur. Vrijwel altijd is osteosynthese noodzakelijk

12.6

Letsels van de knie

12.6.1 Quadriceps- en patellapeesruptuur

De pees van de samengestelde m. quadriceps is een van de sterkste in het menselijk lichaam en een ruptuur hiervan  treedt zelden op. Quadricepspeesrupturen ontstaan vooral bij patiënten ouder dan 50 jaar door degeneratieve veranderingen, vaak in combinatie met systeemaandoeningen zoals reuma of diabetes. Ook een plotselinge contractie 12.5 Supracondylaire en intercondylaire kan het extensorapparaat van de knie in- of afscheuren. De femurfracturen afscheuring kan op het niveau van de m. rectus femoris of van de quadricepspees gelokaliseerd zijn (.fig. 12.23). De Supracondylaire femurfracturen zijn extra-articulaire fractu- patiënt hoort een luide knal, ervaart heftige pijn en kan het ren rond het condylenblok van de knie. Deze fracturen komen been niet goed strekken of belasten. Bij onderzoek kan provooral voor bij ouderen met osteoporotische botten, bijvoor- ximaal van de patella soms een kuiltje worden gepalpeerd. beeld rond een totale knieprothese (.fig. 12.21). Jonge patiënten Volledige afscheuring van het extensorapparaat wordt gekenkunnen een dergelijke fractuur oplopen bij hoogenergetische merkt door de onmogelijkheid het been gestrekt te heffen. traumata. Het distale fragment kan T- of Y-vormige uitlopers In veel gevallen zal de ruptuur echter incompleet zijn en kan hebben naar intra-articulair (.fig. 12.22), waardoor een inter- de knie nog wel met enige moeite worden gestrekt. Bij een condylaire fractuur ontstaat. Een CT-scan is noodzakelijk voor degeneratieve ruptuur kan een haemarthros ontbreken. Bij de peroperatieve planning. Het distale fractuurfragment wordt twijfel over de diagnose kan een echografie of MRI zekerheid meestal in flexie getrokken door de origo van de gastrocne- verschaffen. Rupturen van de m. rectus femoris worden conservatief mius. Daardoor is conservatieve behandeling meestal onmogelijk, omdat onvoldoende repositie kan worden bereikt. Vrijwel behandeld met ijsapplicatie. Het defect zal persisteren, maar altijd zijn operatieve repositie en inwendige fixatie noodzakelijk. dit heeft zelden functionele gevolgen. Een ruptuur van het Fracturen van de femurcondylen zijn per definitie intra-­ ­quadricepsapparaat gaat vaak gepaard met een patellafractuur. De ruptuur wordt dan operatief gehecht. articulair en worden altijd operatief behandeld.

This copy belongs to 'veltien'

12

178

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

m. rectus femoris

quadricepspees

patellafractuur

patellapees

. Figuur 12.23  Rupturen van het extensorapparaat: m. rectus femoris, quadricepspees, patellafractuur en patellapees

12 Rupturen van de patellapees ontstaan door een geforceerde flexiebeweging. Hierbij kan ook een avulsiefractuur van de onderpool van de patella ontstaan. Een ruptuur van de patellapees wordt altijd operatief behandeld. Persisterende stijfheid en krachtsverlies komen vaak voor. 7 Zie H. 28 voor de bespreking van kruisbandletsels en letsels van de collaterale banden van de knie. 12.6.2 Patellafracturen

De patella is het grootste sesambeen in ons lichaam, met bovendien de dikste kraakbeenlaag (tot wel 1 cm). Patellafracturen ontstaan door een klap aan de voorzijde van de knie of een plotselinge spiercontractie. Er zijn veel soorten patellafracturen, van een eenvoudige dwarse fractuur met twee fragmenten tot een zeer comminutieve fractuur. In sommige gevallen kan de differentiaaldiagnose met een aangeboren variant van de knieschijf, de patella bipartita, lastig zijn (.fig. 12.24). Minimaal gedislokeerde fracturen, met  Kernpunten 5 Een ruptuur van het extensorapparaat leidt tot het onvermogen het been actief te strekken. 5 Veel quadricepspeesrupturen zijn partieel en kunnen conservatief worden behandeld. 5 Een ruptuur van de patellapees moet altijd operatief worden behandeld. 5 Patellaluxaties ontstaan vaak bij meisjes met hypermobiliteit. 5 Patellafracturen moeten in de meeste gevallen operatief worden behandeld.

12.7

Fracturen van het onderbeen

12.7.1 Inleiding en classificatie

Fracturen van het onderbeen kunnen op elk denkbaar niveau en in elke denkbare vorm voorkomen. Naast fracturen van de schacht kunnen ook proximale en distale fracturen met intra-articulaire uitbreiding naar de knie of enkel ontstaan. De proximale fracturen worden tibiaplateaufracturen genoemd, de distale pilontibialefracturen. Geïsoleerde fracturen van alleen de tibia of fibula komen weinig voor; meestal is sprake van gecombineerde fracturen van de tibia en fibula, de zogenoemde crurisfracturen. Deze

This copy belongs to 'veltien'

12

180

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

uitgebreid wekedelenletsel kunnen ontstaan. De tibia en fibula breken dan meestal op hetzelfde niveau. We spreken van segmentale fracturen als er een tibiafractuur op meerdere niveaus aanwezig is (.fig. 12.26). Voor de behandeling en prognose van alle tibiafracturen geldt dat de ernst van het wekedelenletsel een van de allerbelangrijkste prognostische factoren is. Zowel gesloten als open crurisfracturen kunnen met een ernstig wekedelenletsel gepaard gaan. De aard en uitgebreidheid van deze wekedelenverwonding in combinatie met het fractuurtype bepalen de keuze van behandeling. Gezien de vele behandelingscombinaties worden hier slechts de hoofdlijnen besproken. 12.7.2 Fracturen van het tibiaplateau

12

. Figuur 12.26  Een comminutieve crurisfractuur op meerdere niveaus wordt een segmentale fractuur genoemd. De behandeling van een dergelijke zeer instabiele fractuur vindt bij voorkeur plaats met een mergpenosteosynthese. De zeer comminutieve fibulafractuur hoeft niet gefixeerd te worden en geneest vrijwel altijd spontaan

a

b

. Figuur 12.27  a Laterale tibiaplateaufractuur met fibulafractuur en mediale bandlaesie. b Osteosynthese en bottransplantatie bij een laterale tibiaplateaufractuur. Gestreefd wordt naar een zo anatomisch mogelijk herstel van het kraakbeenoppervlak

komen frequent voor en ontstaan meestal door een indirect trauma, bijvoorbeeld tijdens sportbeoefening. De voet staat gefixeerd terwijl het lichaam een draaibeweging maakt, waardoor een spiraalvormige breuk ontstaat, met een relatief gering wekedelenletsel. Bij dit soort torsieletsels breekt de fibula op een ander niveau dan de tibia. Bij verkeersongevallen is juist sprake van een hoogenergetisch letsel, waardoor sterk comminutieve fracturen met een

Dit type fractuur ontstaat meestal door een plotselinge kracht­ inwerking op de laterale of soms op de mediale zijde. Als de kracht van lateraal inwerkt, kan in eerste instantie de mediale collaterale band inscheuren. Is de kracht nog groter, dan kan ook een impressiefractuur van het laterale tibiaplateau ontstaan (.fig. 12.27). Bij 5–40 % van de patiënten komt een begeleidend bandletsel voor van de mediale band of voorste kruisband. Begeleidend letsel van de meniscus komt frequent voor, en soms is een deel van de meniscus in de fractuur geklemd. Door een varustrauma kan ook een overrekking van de n. peroneus optreden. De aard en de uitgebreidheid van de fracturen zijn zeer verschillend. Het laterale tibiaplateau kan als één geheel zijn afgescheurd, maar er kan ook een comminutieve fractuur van het gehele tibiaplateau voorkomen. Meestal is er een impressie van een deel van het kraakbeen, die met conventioneel radiologisch onderzoek moeilijk is vast te stellen. Vrijwel altijd is een CT-scan noodzakelijk (.fig. 12.28). Bij bicondylaire fracturen bestaat het mediale plateau vaak uit een groot posteromediaal fragment, terwijl het laterale plateau zeer communitief is. Tegenwoordig worden de posterieure fracturen vaak vanuit posterieur (in buikligging) gefixeerd. De behandeling is gericht op het verkrijgen van een optimale functie, herstel van het kraakbeenoppervlak en fractuurstabiliteit. Incidenteel kan een stabiele, nagenoeg niet-gedislokeerde fractuur conservatief behandeld worden. Een fractuur die uit een of meer grote fragmenten bestaat, zal operatief gereponeerd en gefixeerd worden. Impressie van het kraakbeenoppervlak kan van distaal uit worden opgeklopt, zodat niveauherstel van het kraakbeenoppervlak ontstaat (zie .fig. 12.27). De restholte wordt met spongieus bot of biomateriaal opgevuld. Bij dit type fracturen is het percentage wondcomplicaties groot, vooral bij een plaatosteosynthese aan de mediale zijde van het tibiaplateau, waar weinig wekedelenbedekking aanwezig is. Bij sterk comminutieve fracturen wordt meestal eerst een overbruggende externe fixateur geplaatst (.fig. 12.29). Als de zwelling na 1–2 weken voldoende afgenomen is, kan de definitieve fixatie worden uitgevoerd. Bij persisterende instabiliteit van de knie of een standafwijking van > 5° is de kans op posttraumatische artrose aanzienlijk verhoogd.

This copy belongs to 'veltien'

181 12.7 · Fracturen van het onderbeen

12.7.3 Open fracturen

. Figuur 12.28  CT-scan van een laterale tibiaplateaufractuur. De ernst en uitgebreidheid van het letsel worden vaak pas duidelijk zichtbaar met een CT-scan

Bij een open fractuur wordt de wond zo snel mogelijk steriel bedekt en wordt gestart met antibiotica in afwachting van de definitieve behandeling. Als het wekedelenletsel klein en beperkt is, heeft dit meestal geen directe invloed op de behandeling. Bij een uitgebreid wekedelenletsel wordt een gecombineerde fractuur- en wekedelenbehandeling ingesteld. De behandeling van de weke delen heeft hierbij prioriteit boven de fractuurbehandeling. Ruime resectie van al het avitale weefsel en bot is noodzakelijk. Vervolgens moet een plan gemaakt worden voor een (plastisch-)reconstructieve ingreep van de weke delen. Wekedelenbedekking dient binnen 7 dagen plaats te vinden. Tegenwoordig wordt het systeem ‘Wound Vacuum Assistive Closure’ (VAC-systeem) gebruikt om de periode tussen het letsel en de definitieve bedekking te overbruggen. Uiteraard dient ook de fractuur gestabiliseerd te worden. Vroeger werd meestal voor een externe fixateur gekozen; tegenwoordig wordt meestal een intramedullaire osteosynthese verricht, met beter resultaat en meer mogelijkheden voor de plastisch chirurg. Meestal is een gesteelde of vrij gevasculariseerde spiertranspositie met aansluitend huidbedekking noodzakelijk. Door de zeer oppervlakkige ligging van de tibia, met minimale wekedelenbedekking, is adequate bedekking essentieel voor een goede fractuurgenezing. Blootliggend bot geneest slecht. Amputaties bij ernstige wekedelenletsels zijn zelden direct geïndiceerd, behalve als er ook sprake is van onherstelbare ischemie of een traumatisch letsel van de n. tibialis waardoor een insensibele voetzool is ontstaan. 12.7.4 Crurisfracturen

. Figuur 12.29  Behandeling van een comminutieve tibiaplateaufractuur met distale uitbreiding door middel van een externe fixateur

Bij crurisfracturen met slechts een gering wekedelenletsel is een scala aan behandelingen mogelijk. Zowel voor een operatieve als voor een conservatieve behandeling is een indicatiegebied aanwezig (.fig. 12.26). De indicatie voor conservatieve fractuurbehandeling geldt vooral de stabiele, dwarse of spiraalvormige diafysaire fracturen met weinig verplaatsing (.fig. 12.30). In eerste instantie wordt een bovenbeengips aangelegd. Zodra de initiële zwelling is afgenomen, kan een goed gemodelleerd onderbeengips worden aangelegd, later gevolgd door een loopkoker of afneembare brace (Sarmiento). Gemiddeld treedt na 12 tot 15 weken consolidatie op. Het grootste probleem bij deze vorm van conservatieve behandeling is het toegenomen risico op non- en mal-union en de (soms blijvende) stijfheid van de enkel. Tegenwoordig wordt steeds vaker gekozen voor een intramedullaire osteosynthese, vooral bij de diafysaire fracturen (.fig. 12.26). Door proximale en distale vergrendeling is een grotere stabiliteit te verkrijgen, zodat ook fracturen met proximale of distale uitbreiding met een intramedullaire osteosynthese behandeld kunnen worden. Intramedullaire ­ ­pennen kunnen direct in de mergholte worden ingebracht of na opboren van de mergholte. Opboren resulteert in een snellere

This copy belongs to 'veltien'

12

182

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

maisonneuvefractuur

enkelfractuur

. Figuur 12.30  Een lange, spiraalvormige geïsoleerde tibiafractuur. Deze fractuur werd probleemloos conservatief behandeld. Los van welke behandeling men kiest, geeft de intacte fibula een verhoogd risico op non-union. De fibula fungeert als een soort inwendige spalk, waardoor onvoldoende compressie en vertraagde consolidatie kunnen optreden

12

botgenezing. Periarticulaire fracturen kunnen doorgaans onvoldoende worden gestabiliseerd met intramedullaire osteosynthese. De klassieke plaatosteosynthese is in dergelijke gevallen zeker nog geïndiceerd. Bovendien zijn tegenwoordig allerlei anatomisch gevormde platen en minimaal invasieve technieken voor plaatosteosynthese beschikbaar. Er zijn vooralsnog geen grote verschillen aangetoond tussen de genezingstendens na mergpenfixatie en na minimaal invasieve plaatfixatie van de distale tibia. Het nut van het gebruik van ultrageluid om tibiaschachtfracturen/non-unions te helpen genezen, is niet aangetoond. 12.7.5 Geïsoleerde tibia- en fibulafracturen

Geïsoleerde tibiafracturen (.fig. 12.30) kunnen ontstaan na een direct trauma of door vermoeidheid. Dit laatste wordt waargenomen bij langeafstandslopers en balletdansers, bij wie de fractuur het gevolg is van repeterende stress. Een geïsoleerde tibiafractuur geneest meestal slechter dan een crurisfractuur, omdat de ‘staande’, niet-gefractureerde fibula als een soort interne spalk fungeert. Daardoor treedt ter plaatse van de fractuur minder compressie op, waardoor een vertraagde consolidatie van de tibia kan ontstaan. De behandeling is anders dan bij de crurisfractuur, omdat de belasting (‘stress’) een andere richting moet krijgen. Dit wordt tegenwoordig gedaan met een klein plaatje met schroeven waarmee compressie wordt gegeven over de overbelaste cortex, zodat de trekkrachten omgevormd worden in drukkrachten.

. Figuur 12.31  Maisonneuve-fractuur: een proximale geïsoleerde fibulafractuur in combinatie met een enkelfractuur

Een geïsoleerde fibulafractuur kan op dezelfde wijze ontstaan als een geïsoleerde tibiafractuur. Daarnaast komt dit type fractuur voor bij draailetsels, waardoor een spiraalvormige breuk in de fibula kan ontstaan. Als een proximale fibulafractuur gepaard gaat met een enkelfractuur of mediaal enkelbandletsel, spreekt men van een Maisonneuve-fractuur (.fig. 12.31). Herkenning hiervan is belangrijk, omdat dit letsel vrijwel altijd operatief moet worden behandeld, met herstel van de syndesmose. Bij elke fibulafractuur wordt radiologisch onderzoek van de enkel uitgevoerd om dergelijke letsels uit te sluiten en de congruentie van de enkelvork te beoordelen. De behandeling van geïsoleerde fibulafracturen die het gevolg zijn van een direct trauma is vrijwel altijd conservatief. Als de fractuur niet of minimaal gedislokeerd is, is meestal geen immobilisatie nodig. 12.7.6 Distale tibiafracturen

Distale tibiafracturen met intra-articulaire uitbreiding worden pilontibialefracturen genoemd. Dergelijke fracturen ontstaan meestal door een zeer grote axiaal inwerkende kracht. Deze complexe fracturen worden gekenmerkt door: 5 intra-articulaire uitbreiding, vaak comminutief; 5 wekedelenletsel; 5 metafysair botverlies; 5 begeleidende fibulafractuur. De behandeling van deze fracturen is gericht op een optimale functie en preventie van degeneratieve afwijkingen.

This copy belongs to 'veltien'

183 12.8 · Letsels van de enkel

> Kernpunten 5 Adequate wekedelenbedekking is essentieel voor een goede fractuurgenezing van een onderbeenfractuur. 5 Indien mogelijk worden onderbeenfracturen behandeld met een intramedullaire osteosynthese. 5 Geïsoleerde tibiafracturen hebben een slechtere genezingstendens. 5 Proximale en distale tibiafracturen zijn meestal intra-articulair verlopende fracturen die behandeld worden met anatomische repositie en osteosynthese. 5 Proximale en distale tibiafracturen worden gekenmerkt door een hoog complicatierisico.

12.8

Letsels van de enkel

12.8.1 Achillespeesruptuur

Een achillespeesruptuur kan ontstaan door een plotselinge dorsiflexiebeweging, waarbij de m. triceps surae wordt aangespannen. Dergelijke bewegingen zijn karakteristiek voor sporters en kunnen ontstaan na uitwijkende bewegingen, een val Minimaal gedislokeerde fracturen kunnen conservatief wor- of een trap in een kuiltje. Meestal betreft het oudere, ongeoeden behandeld. Gedislokeerde fracturen (.fig. 12.32) worden fende sporters, die dan directe pijn in de kuit ervaren en niet operatief behandeld. Dergelijke fracturen zijn complex en gaan meer kunnen lopen. Karakteristiek is het gevoel dat de patimet een hoog complicatierisico gepaard. Beperkte wekedelen- ënt ervaart, namelijk alsof er van achteren op zijn hiel of been bedekking en uitgebreide dissectie leiden tot een hoog infectie- wordt getrapt. De ruptuur, meestal 4–6 cm boven de insertie op risico, zodat zo minimaal mogelijke wekedelendissectie verricht de calcaneus, ontstaat als gevolg van weefseldegeneratie. De klinische diagnose is eenvoudig te stellen met de knijpmoet worden. Tijdelijke externe fixatie om de weke delen tot rust te brengen gevolgd door (minimaal invasieve) osteosyn- test (test van Thompson; .fig. 12.33): bij knijpen in de kuit these is de meest toegepaste techniek. Ondanks sterke verbete- spant de achillespees normaliter aan en treedt plantairflexie ringen in fixatie- en operatietechnieken zijn de uitkomsten van van de voet op. Als de achillespees geruptureerd is, treedt geen deze fracturen relatief slecht. Dit wordt vooral veroorzaakt door plantairflexie op. Een addertje onder het gras is dat actieve de grote impact van het trauma op het kraakbeen. plantairflexie van de voet ook kan worden verzorgd door de m. plantaris of de diepe teenflexoren. Bij een volledige ruptuur van de achillespees kan de patiënt echter niet op zijn tenen lopen. 12.7.7 Complicaties van onderbeenfracturen Ook wordt vaak een karakteristiek kuiltje gevoeld ter plaatse van de ruptuur. Wanneer de ruptuur proximaal gelokaliseerd De complicaties van crurisfracturen zijn nog altijd aanzienlijk. is, kan de diagnose lastig zijn en kan aanvullend echografisch Zie voor de bespreking van de meeste complicaties 7 H. 7. Ver- onderzoek duidelijkheid verschaffen. De behandeling kan zowel operatief als conservatief zijn en traagde consolidatie (6–9 maanden), non-union ( > 9 maanden) en mal-union komen voor bij circa 15 % van de patiënten. is gericht op het bij elkaar brengen van de – rafelige – uiteinAls de botgenezing na intramedullaire osteosynthese vertraagd den van de achillespees. De conservatieve behandeling bestaat is, kan de pen gedynamiseerd worden of vervangen wor- uit immobilisatie van het onderbeen en de voet, waarbij de den door een dikkere pen. Circa 50 % van de patiënten heeft voet in spitsstand wordt gehouden. Na een periode van enkele na intramedullaire osteosynthese persisterende kniepijn die weken wordt de spitsvoetstand geleidelijk verminderd en kan vaak niet of niet volledig herstelt na het verwijderen van de uiteindelijk tapebehandeling worden ingesteld. Operatief hermergpen. Een bijzondere complicatie is het compartimentsyn- stel bestaat uit het direct of indirect bij elkaar brengen van de droom, dat bij circa 2 % van de crurisfracturen voorkomt. Hoe- geruptureerde uiteinden van de achillespees. De nabehandeling wel het zeldzaam is, zijn de consequenties vaak dramatisch als is in grote lijnen gelijk aan de conservatieve behandeling. Na conservatieve behandeling zijn de kans op een re-ruptuur en de het niet vroegtijdig wordt herkend (7 H. 7). Wekedelenproblemen zijn het grootst bij de proximale plantairflexiekracht vergelijkbaar met de resultaten van operaen distale fracturen in het onderbeen. Beide typen zijn intra-­ tie. Bij operatieve behandeling bestaat de kans op infectie of op letsel van de n. suralis. articulaire fracturen met vaak aanzienlijke kans op artrose. . Figuur 12.32  a Een zeer comminutieve pilonfractuur. b Deze fractuur werd behandeld met open repositie en osteosynthese, waarbij een zeer fraai anatomisch herstel is bereikt

This copy belongs to 'veltien'

12

184

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

lig. tibiofibulare anterius lig. tibiofibulare posterius lig. talofibulare posterius

lig. talofibulare anterius

lig. calcaneofibulare

. Figuur 12.34  De belangrijkste laterale enkelbanden: lig. tibiofibulare anterius, lig. talofibulare anterius, lig. tibiofibulare posterius, lig. talofibulare posterius en lig. calcaneofibulare. Het laterale complex zorgt meer voor de geleiding van de bewegingen . Figuur 12.33  De knijptest volgens Thompson bij een achillespeesruptuur. Ter plaatse van de ruptuur is een kuiltje zichtbaar. Bij een ruptuur beweegt de voet niet als men in de kuit knijpt

Fysiotherapie, gericht op vermindering van de zwelling, kan aangewezen zijn na verwijdering van gips of tape. Te agressieve oefentherapie moet echter worden vermeden tot de patiënt een redelijke enkelfunctie heeft. In deze periode mag ook geen actieve sport worden beoefend. Het totale herstel duurt lang en beslaat minimaal 4 maanden.

12

> Kernpunten 5 Een achillespeesruptuur ontstaat meestal door degeneratie. 5 De knijptest van Thompson is een belangrijk diagnosticum. 5 De behandeling kan zowel operatief als conservatief zijn.

voorste syndesmose lig. talofibulare anterius laterale malleolus lig. calcaneofibulare

mediale malleolus

lig. deltoideum

a

malleolus tertius

12.8.2 Acute enkelbandletsels b

Inleiding Het acute enkelletsel is een van de meest voorkomende letsels van het steun- en bewegingsapparaat. Per jaar worden ongeveer 600.000 sportblessures van de enkel vastgesteld. Hiervan wordt circa de helft medisch behandeld, en 40 % van deze letsels resulteert in blijvende instabiliteit. Door verbeterde consensus en voorlichting is het aantal patiënten dat voor acuut enkelletsel op de SEH behandeld wordt al enkele jaren aan het dalen. De prevalentie van enkelfracturen bij een enkelbandletsel is circa 12 %. Ongeveer een derde van de totale economische kosten door sportblessures wordt veroorzaakt door enkeldistorsies. De stabiliteit van de enkel wordt verzorgd door de mediale en laterale collaterale ligamenten en de syndesmose (.fig. 12.34 en 12.35). De mediale ligamentcomplexen bestaan uit breed uitgewaaierde, sterke verbindingen. Samen vormen deze het lig. deltoideum. De laterale collaterale banden bestaan uit een complex van verbindingen tussen de fibula enerzijds en de talus en calcaneus anderzijds. Het derde ligamentcomplex is de syndesmose, bestaande uit sterke verbindingen aan de voor- en achterzijde tussen tibia en fibula. Het inversietrauma is het meest voorkomende letsel van het bewegingsapparaat. Afhankelijk van het inwerkende trauma en

. Figuur 12.35  De belangrijkste structuren die bij een enkelletsel gelaedeerd kunnen worden: laterale malleolus, mediale malleolus, achterste malleolus (malleolus tertius), lig. talofibulare anterius, syndesmose en mediale enkelband (lig. deltoideum). a Vooraanzicht, b zijaanzicht

de positie van de voet ontstaat een letsel van één of meer ligamenten. Bij een inversietrauma scheurt het lig. talofibulare anterius als eerste. Bij een nog grotere krachtinwerking kunnen ook het lig. calcaneofibulare en/of het lig. talofibulare posterius scheuren. Daarnaast kan een enkelbandletsel gepaard gaan met een fractuur van een, twee of drie malleoli of met een diastase van het distale tibiofibulaire gewricht: de syndesmose (zie .fig. 12.35). Ook kan door het inversiemechanisme een osteo­ chondraal letsel of letsel van de peroneuspezen ontstaan. De terminologie die betrekking heeft op het acute enkelbandletsel wordt nogal eens onzorgvuldig gebruikt. Voor een goede begripsbepaling worden hierna de juiste termen vermeld. 5 Een inversietrauma is een enkelverzwikking die kan leiden tot een enkelbanddistorsie, een laterale enkelbandruptuur of een enkelfractuur. 5 Een enkelbanddistorsie is een oprekking of een partiële ruptuur van het laterale kapselbandapparaat.

This copy belongs to 'veltien'

185 12.8 · Letsels van de enkel

5 Bij een enkelbandruptuur is het laterale kapselbandapparaat volledig gescheurd. Het maken van onderscheid tussen een enkelvoudige en een meervoudige bandruptuur is niet zinvol.

Onderzoek Wanneer een patiënt met een acuut enkelletsel voor het eerst wordt onderzocht, is het allereerst van belang om vast te stellen of er aanwijzingen zijn voor een fractuur. Hiervoor worden de ‘Ottawa enkelregels’ gehanteerd. Volgens deze internationaal gehanteerde en gevalideerde criteria is radiologisch onderzoek alleen noodzakelijk wanneer: 5 er onvermogen is om vier stappen te lopen; 5 pijn bij palpatie aanwezig is van: 5 de achterzijde van de onderste 6 cm van de mediale of laterale malleolus, of; 5 de basis van metatarsale V, of; 5 het os naviculare. Indien deze criteria voor radiodiagnostiek worden gehanteerd, wordt ongeveer 44 % minder foto’s vervaardigd, terwijl de kans op het missen van een significante fractuur bijzonder klein is. Als een enkelfractuur is uitgesloten, is het van belang om onderscheid te maken tussen een eenvoudige distorsie en een laterale enkelbandruptuur. Binnen 48 uur na het ongeval blijkt lichamelijk onderzoek echter weinig betrouwbaar te zijn. De mate van zwelling is sterk wisselend, terwijl hematoomvorming in de eerste fase nog niet zichtbaar is. Pijn is meestal diffuus aanwezig en moeilijk interpreteerbaar. Een uitgesteld of herhaald lichamelijk onderzoek (4 tot 7 dagen na het inversietrauma) geeft een veel betrouwbaarder resultaat. Indien sprake is van hematoomvorming, zwelling en lokale drukpijn bij palpatie van de laterale enkelbanden en/ of een positieve voorste schuifladetest aanwezig is, is zeer waarschijnlijk sprake van een ruptuur van het laterale enkelbandcomplex. In alle andere gevallen betreft het een enkeldistorsie.

Behandeling Bij een enkeldistorsie is geen specifieke behandeling noodzakelijk. Zo nodig kan tijdelijk een zwachtel worden toegepast. De acute behandeling van een enkelbandruptuur is gericht op een snelle afname van pijn en zwelling en bestaat uit het toepassen van ijs en compressie in combinatie met rust en elevatie. Een korte periode (gips)immobilisatie kan hierbij zinvol zijn. Zodra de pijn en zwelling zijn afgenomen, wordt gestart met enkelstabiliserende oefeningen en trainen van de m. peronei. De vervolgbehandeling bestaat uit een functionele tapebandage of enkelbrace gedurende 6 weken. Het doel van deze behandeling is een zo snel mogelijk functieherstel. Primair operatief herstel van de enkelbanden wordt bij hoge uitzondering verricht. Oefentherapie, zo veel mogelijk in de thuissituatie, wordt aanbevolen. Deze is gericht op het verbeteren van de balans en coördinatie, vooral bij sporters. Ook preventief gebruik van een brace of tape bij sporters en bij zware werkomstandigheden wordt aanbevolen, wat overigens wel dient te worden afgebouwd.

. Figuur 12.36  Een 35-jarige sporter hield enkelklachten na een inversietrauma. Met deze MRI-scan werd een osteochondraal letsel van de talus vastgesteld. Daarop volgde een artroscopie van de enkel

Bij stagnatie van het herstel na 6 weken vindt opnieuw een evaluatie plaats. Afhankelijk van de aard van de problemen kan verwezen worden naar de fysiotherapeut, bedrijfsarts, sportarts of orthopedisch chirurg. Een duidelijke werkhervattingsstrategie in overleg met de bedrijfsarts kan re-integratie bevorderen. Het aantal restklachten na een enkelbandruptuur is relatief groot: circa 30 % van de patiënten heeft 5 jaar na het inversietrauma nog pijnklachten of een instabiel gevoel of zwikt daadwerkelijk. De proprioceptie is vaak verstoord en zelf oefenen met een zogenoemde oefentol wordt aanbevolen. Ongeveer 10 % van de patiënten stopt uiteindelijk met sporten als gevolg van de enkelklachten.

Persisterende klachten en begeleidend letsel Bij een inversietrauma van de enkel kunnen diverse begeleidende letsels ontstaan door geforceerde supinatie van de voet. Een belangrijke groep begeleidende letsels zijn de fracturen. Naast enkelfracturen kunnen ook avulsie- en compressiefracturen van de voetwortel ontstaan en osteochondrale letsels van de talus (.fig. 12.36). Vaak worden dergelijke letsels niet direct na het trauma vastgesteld, maar worden ze pas ontdekt bij persisterende klachten. Dergelijke letsels kunnen gepaard gaan met blijvende pijn of zwelling. Voor de oorzaken van blijvende klachten na een inversieletsel zie 7 H. 29. > Kernpunten 5 Lichamelijk onderzoek 4 tot 7 dagen na een inversietrauma is het meest betrouwbaar voor het stellen van de diagnose enkelbandruptuur.

This copy belongs to 'veltien'

12

186

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

12.8.3 Enkelfracturen

De stabiliteit van de enkelvork wordt mediaal door het lig. deltoideum (.fig. 12.35) en lateraal door de fibula onderhouden. Door de vele soorten inwerkende krachten op de enkel kunnen allerlei vormen van fracturen ontstaan, met combinaties van letsel en dislocatie in nagenoeg elke denkbare richting. De classificatie van enkelfracturen is belangrijk voor de diagnose, maar de huidige standaardclassificatie volgens Lauge-Hansen is te uitgebreid om in het kader van dit hoofdstuk te bespreken. Een oudere, maar eenvoudiger classificatie volgens Weber is gebaseerd op het niveau van de fibulafractuur: 5 A: onder de syndesmose (meestal geen instabiliteit van de enkelvork); 5 B: ter hoogte van de syndesmose; 5 C: boven de syndesmose. . Figuur 12.37  a Weber C-fractuur van de enkel, bestaande uit een spiraalvormige fibulafractuur, ruptuur van de syndesmose en ruptuur van de mediale band. b Na plaatosteosynthese van de fibula en fixatie van de syndesmose ontstaat herstel van de enkelvork. De mediale bandruptuur herstelt zonder operatieve behandeling. De zogenoemde stelschroef, die de syndesmoseruptuur fixeert, kan in situ worden gelaten (maar breekt dan meestal in de loop der tijd) of wordt na circa 9 weken verwijderd

12

5 De ‘Ottawa enkelregels’ leiden tot 44 % vermindering van radiodiagnostiek. 5 De behandeling van een enkelbandruptuur bestaat uit functionele tapebandage. 5 Bij 30 % van de patiënten bestaan na 5 jaar nog restklachten.

Intermezzo 12.2 Inversieletsel van de enkel en de kans op artrose Per dag ontstaan in Nederland 1600 inversieletsels. De discussie over de diagnostiek is inmiddels gestaakt, en de ‘Ottawa enkelregels’ worden steeds meer toegepast. Door consequente toepassing van deze regels kunnen veel enkelblessures in de huisartsenpraktijk gediagnosticeerd en behandeld worden. Desalniettemin houdt circa 10 tot 30 % van alle patiënten chronische instabiliteit van de enkel. Uit recent onderzoek is gebleken dat het gemiddeld 34 jaar duurt voordat artrose in de enkel symptomatisch wordt. Bij 66 % van alle patiënten met chronisch instabiele enkels komt kraakbeenschade in het gewricht voor. Opvallend genoeg bleek uit deze studie dat eerder operatief behandelde enkelbandinstabiliteit tot een vroeger optreden van artrose leidde. Uit allerlei studies is duidelijk geworden dat persisterende enkelinstabiliteit een belangrijke component vormt van het artroseprobleem in de enkel. De discussie over de behandeling van chronische enkelband instabiliteit is daarmee nog niet gesloten.

De behandeling van enkelfracturen is meestal operatief (.fig. 12.37). Niet-gedislokeerde mediale malleolusfracturen, minimaal (1–2 mm) gedislokeerde laterale malleolusfracturen en fracturen van de malleolus tertius met een gewrichtsoppervlak minder dan 25 % (.fig. 12.35) kunnen uitstekend conservatief worden behandeld. Het maken van stressfoto’s van de enkel om mediale instabiliteit bij een fibulafractuur aan te tonen dan wel uit te sluiten, is vervangen door de ‘gravity-test’-foto waarbij de laterale zijde van de enkel op een kussentje wordt gelegd. Als de mediale zijde meer dan 7 mm open spouwt, is sprake van instabiliteit en is er dus een operatie-indicatie. De operatieve behandeling bestaat uit open repositie en een plaat-schroefosteosynthese, waarbij gestreefd wordt naar anatomisch herstel van de enkelvork en een oefenstabiele fixatie. Een zo anatomisch mogelijk herstel van de fibula speelt hierin een cruciale rol. Een minimale shift van de talus kan al verantwoordelijk zijn voor het snel optreden van artrose. Over de behandeling van bepaalde letsels, waaronder fracturen bij ouderen, fracturen van de achterste malleolus en syndesmoserupturen, bestaan nog controversiële meningen. Posterieure malleolustertiusfragmenten kunnen mogelijk beter vanuit posterieur worden gefixeerd. Als de syndesmose verscheurd is, wordt een zogenoemde stelschroef geplaatst (.fig. 12.37b) of wordt een dynamische vorm van stabilisatie gebruikt. Er is nog veel discussie over het aantal, de soort en het tijdstip van eventuele verwijdering van de syndesmoseschroeven. De nabehandeling van enkelfracturen hangt af van het type fractuur, de stabiliteit van de osteosynthese en de uitgebreidheid van het wekedelenletsel. Bij een oefenstabiele osteo­ synthese is geen of slechts kortdurende gipsimmobilisatie noodzakelijk en kan snel onbelast worden geoefend. De meest voorkomende complicatie van enkelfracturen is een blijvend beperkte dorsaalflexie (10–40 %). In verreweg de meeste gevallen leidt die echter niet tot functionele klachten. > Kernpunten 5 De classificatie van enkelfracturen is complex door de vele soorten inwerkende krachten. 5 Niet-gedislokeerde malleolusfracturen kunnen conservatief worden behandeld. 5 De meest voorkomende complicatie is een blijvend beperkte dorsaalflexie.

This copy belongs to 'veltien'

187 12.9 · Letsels van de voet

. Figuur 12.38  Fractuur van de talus, op de overgang tussen talushals en corpus. De precaire vaatvoorziening van de talus kan door een dergelijke gedislokeerde fractuur gemakkelijk beschadigd worden

12.9

Letsels van de voet

12.9.1 Talusfracturen en -luxaties

De talus vormt een centraal onderdeel van het bovenste en onderste spronggewricht en de middenvoet. De functie van deze gewrichten kan na een letsel van de talus zijn aangetast. De vaatvoorziening van de talus is precair en kan gemakkelijk worden beschadigd (.fig. 12.38). Luxaties en fracturen van de talus zijn dan ook berucht vanwege het optreden van avasculaire necrose. Voor al deze letsels geldt dan ook dat veelvuldig pijn, stijfheid en mal-union optreden. In de talus kunnen de volgende fracturen ontstaan: 5 fracturen van het corpus tali; 5 fracturen door de talushals; 5 osteochondrale fracturen. Een zuivere talusluxatie is uiterst zeldzaam. Dergelijke letsels gaan gepaard met uitgebreide wekedelenbeschadiging en enkelband- en syndesmoserupturen. Repositie onder narcose, gevolgd door immobilisatie, moet zo snel mogelijk plaatsvinden vanwege het risico op avasculaire necrose. Talushalsfracturen worden vaak miskend, maar zijn de meest voorkomende fracturen van de talus. Bij een toenemende dislocatie is het risico op avasculaire necrose verhoogd, tot wel 100 %. Bovendien ontstaat een discongruentie met het subtalaire gewricht. Subtalaire atrose komt bij circa 50 % van alle fracturen voor. Talusluxaties worden meestal open gereponeerd. Talushalsfracturen en fracturen van het corpus tali worden in een zo anatomisch mogelijke positie altijd open gereponeerd en gefixeerd, eventueel via een osteotomie van de mediale malleolus.

. Figuur 12.39  Calcaneusfractuur, enkele weken na operatie. De fractuurlijn, die intra-articulair doorloopt, is nog duidelijk zichtbaar. Het subtalaire gewricht is niet anatomisch hersteld, wat meestal ook onmogelijk is

Osteochondrale fracturen (.fig. 12.36) worden eveneens vaak miskend. Dergelijke letsels ontstaan vaak bij een inversieletsel of enkelfractuur en uiten zich pas later door pijn, slotverschijnselen of artrotische klachten. Worden ze vroeg herkend, bijvoorbeeld via een MRI- of CT-scan, dan kan artroscopische verwijdering van losse kraakbeenfragmenten worden uitgevoerd. Grotere fragmenten worden zo mogelijk teruggezet en gefixeerd. > Kernpunten 5 De talus is een centraal onderdeel van de voet. 5 Talusfracturen moeten zo anatomisch mogelijk worden hersteld. 5 Het risico op avasculaire necrose is groot.

12.9.2 Calcaneusfracturen

Calcaneusfracturen kunnen ontstaan na een val van een hoogte die wordt opgevangen door de hielen. Bij dergelijke letsels kunnen ook andere letsels voorkomen, zoals wervelfracturen (10 %), en hiernaar moet actief worden gezocht. Omdat de calcaneus grotendeels is opgebouwd uit spongieus bot, ontstaat een impactie van het bot, waardoor herstel van de vorm moeilijk is. De fractuurverschijnselen zijn over het algemeen eenvoudig te herkennen. Een dag na het letsel ontstaat meestal een karakteristiek hoefijzervormig hematoom rond de calcaneus. Er kunnen zowel intra-articulaire (80 %) als extra-articulaire fracturen voorkomen (.fig. 12.39). Voor een goed inzicht in het verloop van de fractuur is een CT-scan noodzakelijk.

This copy belongs to 'veltien'

12

188

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

Extra-articulaire fracturen ontstaan meestal in het posterieure deel van de calcaneus, waarbij zich een avulsie van de achillespees kan voordoen. Intra-articulaire fracturen gaan gepaard met een verstoring van het subtalaire gewricht. Dit leidt meestal tot hoogteverlies en verbreding van de calcaneus. Afhankelijk van de plaats en mate van dislocatie kunnen extra-articulaire fracturen conservatief worden behandeld door repositie en gipsimmobilisatie. Bij intra-articulaire fracturen wordt tegenwoordig steeds vaker uitgesteld operatief ingegrepen, waarbij de operatie na 10–14 dagen plaatsvindt vanwege de zwelling en het risico op infectie. De operatieve behandeling bestaat uit open repositie en interne fixatie, aangevuld met een spongiosaplastiek uit de bekkenkam. Dergelijke operaties zijn echter niet eenvoudig en worden vaak gecompliceerd door wondgenezingsstoornissen. Conservatieve behandeling blijft een goede optie bij zeer comminutieve fracturen en bij patiënten met uitgebreide comorbiditeit. De nadelen zijn dat de hiel dan vaak sterk verbreed is en dat een neiging tot varus ontstaat. In veel gevallen, zowel operatief als conservatief behandeld, ontstaat toch een zekere beschadiging van het subtalaire gewricht, waardoor artrotische klachten en stijfheid kunnen ontstaan. Uiteindelijk ontstaat een brede hiel en kunnen impingementachtige klachten van de peroneuspezen ontstaan. Bij chronische pijnklachten kan een subtalaire artrodese aangewezen zijn.

12

> Kernpunten 5 Calcaneusfracturen kunnen intra- en extra-articulair gelegen zijn. 5 Intra-articulaire fracturen worden steeds vaker operatief behandeld. 5 Deze behandeling is gericht op herstel van het subtalaire gewricht.

12.9.3 Fracturen en luxaties van de midden- en

voorvoet

Fracturen van de middenvoet (tarsus) komen zelden voor en worden in dit hoofdstuk niet besproken. Luxaties van de middenvoet kunnen op twee niveaus ontstaan: in het midtarsale (Chopart-) en in het tarsometatarsale (Lisfranc-)gewricht (.fig. 12.40). Meestal is sprake van luxatiefracturen en maar zelden van geïsoleerde fracturen of geïsoleerd ligamentair letsel. Dergelijke luxatiefracturen worden vaak klinisch en radiologisch niet herkend (20 % wordt gemist) door overprojectie van skeletstructuren in de middenvoet. Operatieve repositie en stabilisatie zijn noodzakelijk om pijnlijke artrotische veranderingen te voorkomen. Fracturen van de metatarsalia ontstaan meestal na een direct trauma. Fracturen van de basis van de metatarsalia en van de diafyse zijn gewoonlijk weinig gedislokeerd, zodat gipsimmobilisatie gedurende enkele weken volstaat. Indien er meer spiraalvormige of subcapitale metatarsale fracturen aanwezig zijn, kan de stand van de voet ongunstig veranderen. Wordt geen behandeling ingesteld, dan kan overdruk

a

b

. Figuur 12.40  Luxatiefracturen van de middenvoet: midtarsaal (a) en tarsometatarsaal (b)

op een van de kopjes van de metatarsalia ontstaan, met als mogelijk gevolg pijnklachten. Dergelijke fracturen worden vaak onbloedig gereponeerd en gefixeerd met een percutane Kirschner-draad. De mars- of vermoeidheidsfractuur ontstaat meestal ter hoogte van de diafyse van metatarsale II. Het letsel is het gevolg van chronische overbelasting, zoals na sport of het lopen van een lange mars. De eerste verschijnselen zijn pijn en lokale zwelling. Radiologisch onderzoek toont meestal enige callusvorming ter plaatse van de fractuur. De behandeling bestaat uit relatieve rust. Fracturen van de tenen ontstaan meestal door een val van een zwaar voorwerp op de tenen of door stoten. Vaak betreft het industriële letsels, die zeer goed voorkomen kunnen worden door het dragen van beschermend schoeisel. Bij ernstige wekedelenletsels heeft de behandeling hiervan prioriteit boven de behandeling van de fracturen.

This copy belongs to 'veltien'

189

Fracturen bij kinderen S.K. Bulstra

13.1 Inleiding – 191 13.1.1 Epidemiologie – 191

13.2 Ontwikkeling van het skelet – 191 13.3 Fractuurgenezing – 192 13.3.1 Bloedvaten – 193 13.3.2 Rol van de epifysaire schijf – 193

13.4 Behandelingsprincipes – 194 13.4.1 Gipsverband – 195 13.4.2 Rekverbanden – 195 13.4.3 Operatie – 195 13.4.4 Oefenen – 195 13.4.5 Speciale problemen en indicaties – 196 13.4.6 Begeleiding van de ouders – 196 13.4.7 Kindermishandeling – 196

13.5 Geboortetrauma – 196 13.6 Claviculafracturen – 196 13.7 Humerusfracturen – 196 13.7.1 Subcapitale humerusfracturen – 197 13.7.2 Schachtfracturen – 197 13.7.3 Supracondylaire humerusfracturen – 198 13.7.4 Bijkomende letsels – 198 13.7.5 Supracondylaire extensiefracturen – 198

13.8 Elleboogfracturen – 199 13.8.1 Fracturen van de epicondylus medialis – 199 13.8.2 Fracturen van de epicondylus lateralis – 200 13.8.3 T-vormige fracturen van de distale humerus – 200 13.8.4 Fracturen van het olecranon – 200 13.8.5 Fracturen van het radiuskopje – 200

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_13) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_13

This copy belongs to 'veltien'

13

13.9 Onderarmfracturen – 200 13.9.1 Onderarmschachtfracturen – 200 13.9.2 Proximale onderarmfracturen – 201 13.9.3 Distale onderarmfracturen – 201 13.9.4 Operatie-indicaties – 201

13.10 Fracturen van het handskelet – 202 13.11 Fracturen en luxaties van de wervelkolom – 202 13.12 Fracturen van het bekken en acetabulum – 203 13.12.1 Randbreuken – 203 13.12.2 Ringbreuken – 203 13.12.3 Acetabulumfracturen – 204

13.13 Fracturen van het femur – 204 13.13.1 Collumfracturen – 204 13.13.2 Per- en subtrochantaire fracturen – 204 13.13.3 Femurschachtfracturen – 204

13.14 Fracturen in het kniegebied – 206 13.14.1 Fracturen van het distale uiteinde van het femur – 206 13.14.2 Patellafracturen – 207 13.14.3 Fracturen van het proximale uiteinde van de tibia – 208 13.14.4 Proximale metafysaire tibiafracturen – 208

13.15 Fracturen van het onderbeen – 208 13.15.1 Subperiostale fracturen – 209 13.15.2 Greenstickfractuur – 209 13.15.3 Gedislokeerde fracturen – 209 13.15.4 Distale metafysaire fracturen – 210

13.16 Fracturen van de enkel en voet – 211 13.16.1 Prognostisch gunstige epifysiolysen met en zonder metafysair deel – 211 13.16.2 Epifysefracturen – 211 13.16.3 Talus- en calcaneusfracturen – 212 13.16.4 Middenvoet-, voorvoet- en teenfracturen – 212

This copy belongs to 'veltien'

191 13.2 · Ontwikkeling van het skelet

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen 5 casuïstiek

13.1

13.2

Inleiding

De meeste fracturen bij kinderen worden behandeld zonder het gebruik van intern osteosynthesemateriaal. Voor de behandeling van een fractuur kan in veel gevallen worden volstaan met, al of niet onder narcose, repositie en het gebruik van een immobiliserend verband. Kleinere rest-asafwijkingen worden, door de grote interne remodelleringsmogelijkheid van het bot, in het algemeen tijdens de verdere groei gecorrigeerd. Dit geldt evenwel niet voor rotatieafwijkingen. Toch neemt de laatste jaren het gebruik van interne osteo­ synthesematerialen toe. Door toepassing van gecanuleerde implantaten, het percutaan aanbrengen daarvan en bijvoorbeeld minimaal invasieve percutaan te fixeren submusculaire plaattechnieken zijn de mogelijkheden om met relatief weinig secundaire beschadiging een beter alignment dan met conservatieve therapie te verkrijgen duidelijk toegenomen. De aanwezigheid van groeischijven, de epifysaire schijven, bepaalt in hoge mate de keuze voor de behandelingswijze van een fractuur bij het kind. Enerzijds dient bij fixatie van een fractuur overbrugging van de epifysaire schijf, bijvoorbeeld met een schroef, te worden vermeden. Daardoor zou immers beschadiging van de groeischijf kunnen optreden, met als gevolg vervroegde sluiting ervan en daardoor het lokaal stoppen van het groeiproces. Anderzijds moet bij het herstel van fracturen waarbij de groeischijf is betrokken door de behandeling juist een volledige en perfecte reconstructie van deze groeischijf plaatsvinden. Dit laatste vraagt bij dergelijke fracturen dan ook vaker om interne fixatie met behulp van osteosynthesemateriaal. Het hoofddoel van de behandeling is het voorkomen van latere nadelige gevolgen, zoals overmatige groei, groeistilstand, secundaire as- of rotatie-afwijking en incongruentie van gewrichten. 13.1.1 Epidemiologie

De incidentie van fracturen bij kinderen is variabel en bijvoorbeeld afhankelijk van de leeftijd van het kind, het seizoen in het jaar, culturele en omgevingsfactoren en het uur van de dag. De overall incidentie van het krijgen van ten minste één fractuur tussen 0 en 16 jaar is voor jongens 42 % en voor meisjes 27 %. In één jaar tijd loopt 1,6–2,1 % van de kinderen een fractuur op. Het is opvallend dat er een vrijwel lineaire stijging met de leeftijd is in de incidentie van fracturen, waarbij de piek voor meisjes rond 12 jaar ligt en voor jongens rond 15 jaar, waarna een afname in de fractuurincidentie optreedt.

Ontwikkeling van het skelet

Bij het embryo ontstaat het skelet in het mesoderm. De vorming van een beenstuk begint als een bindweefselstreng (.fig. 13.1a). Dit bindweefsel wordt kraakbeen. Centraal in het kraakbeenbotje ontstaat beenvorming, die leidt tot een schacht en een mergholte (.fig. 13.1b). Omstreeks de geboorte bestaat het skelet uit botjes met een benige schacht, een mergholte en kraakbenige uiteinden. Bij de verdere ontwikkeling van het kind ontstaan in deze kraakbenige uiteinden beenkernen, en wel op een voor elke lokalisatie vrij nauwkeurig begrensd tijdstip. De beenkern in de kop van bijvoorbeeld het femur ontstaat tussen de vierde en zesde levensmaand en de beenkern in de epicondylus lateralis van de elleboog vanaf het elfde jaar, dus pas veel later. Als resultaat van deze processen ziet een beenstuk bij een jong kind er als volgt uit: een diafyse van corticaal bot, omgeven door een stevige periostkoker, mergholte, twee epifysen van spongieus bot bekleed met kraakbeen, diafyse en epifysen gescheiden door een groeischijf (.fig. 13.1c). Het skelet groeit als volgt. De lengtegroei vindt plaats door de groeischijf, de diktegroei door het periost. De epifysen bepalen de grootte en de vorm van de gewrichtsuiteinden. Op een bepaald moment (voor meisjes met 14–16 jaar, voor jongens met 16–18 jaar) sluiten de epifysaire lijnen zich en is de groei van het skelet voltooid. De vorm van een beenstuk is genetisch vastgelegd. Het kleine, nog kraakbenige botje heeft in grote trekken reeds de voor dat bot karakteristieke vorm. De definitieve vorm wordt bepaald door de functie. Tijdens de gehele groei blijft de goede vorm behouden; om dat te bereiken, moet er naast de aanmaak van beenweefsel ook telkens beenweefsel worden afgebroken. In de eerste levensjaren wordt per jaar ongeveer 50 % van alle beenweefsel afgebroken en vervangen. Een en ander heeft gevolgen voor het beoordelen van röntgenfoto’s. Een röntgenfoto toont het benige skelet en eventuele fracturen. Kraakbeen is op een gewone röntgenfoto niet zichtbaar, een scheur in kraakbeen evenmin. Epifysen zijn, zolang er geen beenkern in zit, onzichtbaar. Dit betekent dat luxaties bij jonge kinderen op een röntgenfoto moeilijk te herkennen zijn. Is er een beenkern, dan wordt dat gemakkelijker, maar aan de andere kant wordt het beeld met diverse beenkernen vaak moeilijk te interpreteren, ook omdat een beenkern en een afgebroken fragment gemakkelijk met elkaar kunnen worden verward. Vergelijkende röntgenfoto’s van de gezonde kant zijn onmisbaar bij twijfel over de aanwezigheid van een afwijking. Het groeiende bot heeft een sterker vermogen om op prikkels te reageren dan het volwassen bot. Indien er een beschadiging van het groeiende bot ontstaat, kunnen er door deze versterkte reactie op die beschadiging echter ook stoornissen ontstaan, zoals een versnelling of vertraging van de groei dan wel asymmetrische groei, die tot afwijkingen met klinische betekenis kunnen leiden.

This copy belongs to 'veltien'

13

192

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

kraakbeen

1

2 3

a

4 diafyse

metafyse

epifysaire schijf

. Figuur 13.2  Uit het fractuurhematoom en het verscheurde periost heeft zich een stevige bindweefselmantel gevormd die een zodanige stabiliteit geeft dat ingroei van vaten mogelijk wordt. Daardoor zijn ook kalkafzetting en uiteindelijk een benige verbinding mogelijk

epifyse b

13

c

. Figuur 13.1  a Van links naar rechts is de ontwikkeling van het lange pijpbeen uitgebeeld. In de oorspronkelijke aanleg is de vorm van het bot als mesenchymaal model al aanwezig (1). Daarna ontstaat een kraakbeenmodel (2). In een later stadium wordt kalk opgenomen. Het bot wordt nu ook radiologisch zichtbaar (3). In een nog later stadium begint de epifyse zich van de diafyse te scheiden; het bot krijgt de definitieve vorm met diafyse, metafyse en epifyse (4). b In de verdere ontwikkeling wordt het compacte bot van de schacht zo omgebouwd dat een mergholte ontstaat. c Uit het oorspronkelijke cartilagineuze model van het proximale femur­ uiteinde heeft zich een duidelijke epifysaire lijn van de heupkop en de trochanter major gevormd. Hetzelfde geldt voor de distale groeischijf. De ombouw is nu compleet en de situatie blijft zo tot het einde van de groei, dat wil zeggen tot het sluiten van de epifysaire lijn

13.3

Fractuurgenezing

Fractuurgenezing kan op twee manieren plaatsvinden: primair en secundair. Onder gunstige omstandigheden, bijvoorbeeld bij een fissuur of nauwelijks gedislokeerde fractuur, steken capillairen afkomstig uit de Haverse kanalen rechtstreeks de smalle fractuurspleet over en ontstaat een directe verbinding. De fractuureinden worden aan elkaar ‘gelast’; dit noemt men primaire fractuurgenezing. De secundaire fractuurgenezing verloopt anders. Direct na het ontstaan van de fractuur vormt zicht een groot hematoom, zowel uit de intramedullaire vaatvoorziening als uit de peri­ ostale vaatvoorziening (.fig. 13.2). Anders dan bij volwassenen stript het periost over een grotere afstand los van het bot, waardoor de callusvorming zich bij een kind ook over een grotere afstand uitstrekt dan bij een volwassene. De in het hematoom vrijgekomen groei- en ontstekingsfactoren zorgen enerzijds voor het opruimen van het dode materiaal en anderzijds voor

het stimuleren van cellen uit de omgeving van de fractuur, die afkomstig zijn uit het bot, het bindweefsel, het vet en de omgevende spier, tot het vormen van een fibreuze matrix. In de eerste fase wordt een bindweefselsubstraat gevormd, dat ervoor zorgt dat de fractuuruiteinden enige stabiliteit ten opzichte van elkaar krijgen. Deze stabiliteit is noodzakelijk voor de ingroei van bloedvaten. Is dit bindweefselsubstraat goed gevasculariseerd, dan begint de botvorming, gewoonlijk via een kraakbeenfase. Er wordt onrijp bot gevormd: bot met kriskras door elkaar lopende beenbalkjes met daartussen veel cellen en bloedvaten. Dit onrijpe bot zorgt voor een voorlopige consolidatie. Om een kinderfractuur te reponeren, moet men er snel bij zijn. Al na 2 tot 3 weken kan een kinderfractuur zo ver geconsolideerd zijn dat de repositie niet meer lukt. Het periost is bij kinderen veel steviger dan bij volwassenen, het blijft bij het ontstaan van de fractuur vaak intact en draagt bij aan de snelle fractuurgenezing. Het onrijpe bot wordt vervolgens zeer geleidelijk omgebouwd tot rijp bot: bot met een regelmatige structuur en een lamellaire bouw. Door een gecoördineerd proces van afbraak en opbouw worden de normale vorm en structuur van het beenstuk hersteld. De ombouw is afgesloten wanneer zich weer een normale mergholte heeft ontwikkeld. Het correctievermogen is groot. Als het kind nog voldoende groeitijd voor de boeg heeft, worden de meeste asafwijkingen perfect gecorrigeerd. Het is verrassend te zien hoe bij een jong kind een bot met een fractuur die met dislocatie was genezen, er enkele jaren later weer normaal uitziet. De correctie van een asafwijking vindt voor het grootste deel plaats door de actie van de groeischijf.

This copy belongs to 'veltien'

13

193 13.3 · Fractuurgenezing

Storingen in de fractuurgenezing, vertraagde consolidatie en pseudoartrose komen zelden voor bij het kind en zijn praktisch altijd het gevolg van een foutieve behandeling.

a. nutricia

13.3.1 Bloedvaten

De bloedvaten spelen een belangrijke rol bij de groei van het skelet en bij de genezing van fracturen (.fig. 13.3). Een lang pijpbeen heeft verschillende vaatsystemen: 5 de a. nutricia: deze komt door een foramen in de mergholte en verzorgt de corticalis van binnenuit; 5 vaten die afkomstig zijn van het periost en die de corticalis van buitenaf verzorgen; 5 vaten voor de metafyse; 5 vaten voor de epifyse.

metafysaire arterie

epifysaire arterie

Letsels van de bloedvaten Wanneer een vaatsysteem door een letsel wordt onderbroken, kan dit tot groeistoornissen leiden. Bij kinderen is het een bekend ervaringsfeit dat bij femurschachtfracturen die anatomisch gereponeerd zijn, het betreffende been na verloop van tijd te lang is. Dit lengteverschil is niet helemaal te voorspellen. Overmatige groei na een femurfractuur van 2–3 cm en van 1–2 cm aan het onderbeen is eerder regel dan uitzondering. De verklaring van dit verschijnsel is dat bij het letsel de a. nutricia verscheurd is en dat een compensatoire versterkte bloedstroom door de metafysaire en epifysaire vaten optreedt, met als gevolg een versterkte activiteit van de groeischijf. Om deze reden is het mogelijk bij schachtfracturen bij kinderen een zekere verkorting te accepteren. Uit ervaring blijkt dat blijvende verkortingen na schachtfracturen veel zeldzamer zijn dan blijvende verlengingen. Bij een fractuur met losse fragmenten en tevens een flinke beschadiging van de weke delen is het mogelijk dat corticalisfragmenten geheel van hun bloedvaten worden beroofd. Te langdurige revitalisatie van het dode botfragment bemoeilijkt de genezing. Bij beschadiging van de metafysaire vaten ontstaat een tijdelijke vertraging in de groei. Een voorbeeld is de groeistoornis na verbrijzelingsfracturen van de tibia in het supramalleolaire gebied, die zich in de loop van de groei weer spontaan corrigeert. Bij beschadiging van de epifysaire vaten ontstaat een blijvende groeistoornis. Een voorbeeld hiervan is femurkopnecrose na een dijbeenhalsfractuur.

. Figuur 13.3  Bloedvoorziening van bot en gewricht

epifysaire arterie

proliferatieve zone

hypertrofe zone

13.3.2 Rol van de epifysaire schijf

Anatomie. De epifysaire schijf bestaat uit verschillende lagen (.fig. 13.4). De bloedvaten komen van twee kanten: vanuit de epifyse en vanuit de metafyse. Deze systemen communiceren niet. Er lopen geen bloedvaten door de schijf. Voor een goede functie zijn beide systemen nodig.

metafysair bot

. Figuur 13.4  Opbouw van de epifysaire schijf

This copy belongs to 'veltien'

194

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

I

II

III

IV

V

. Figuur 13.5  Classificatie van epifysaire fracturen volgens Salter-Harris. Bij Salter-Harrisfracturen type I loopt de fractuurlijn volledig door de epifysaire schijf. Bij Salter-Harrisfracturen type II loopt de fractuurlijn vanuit de epifysaire schijf door in de metafyse. Bij Salter-Harrisfracturen type III loopt de fractuurlijn vanaf de epifysaire schijf in de epifyse vrijwel altijd door tot aan het gewrichtsoppervlak. Bij Salter-Harrisfracturen type IV loopt de fractuurlijn over de epifyse heen, dat wil zeggen vanuit de metafyse door de epifysaire schijf in de epifyse. Salter-Harrisfracturen type V worden beschreven als zogenoemde compressieletsels. In het begin lijkt de röntgenfoto normaal, terwijl later voortijdige sluiting van de epifysaire schijf optreedt

Fysiologie. Bij de groei spelen zich in de diverse lagen van de schijf de volgende processen af. De kraakbeencellen in de groeizone vermeerderen zich; dit kraakbeen rijpt en verkalkt. Vanaf de metafysaire zijde dringen capillairen op en onder invloed van deze vaten wordt het verkalkte kraakbeen vervangen door nieuw bot, waardoor de metafyse langer wordt.

Reactievermogen van de epifysaire schijf

13

De epifysaire schijf is gevoelig voor prikkels. In principe wordt de groeischijf door lichte prikkels gestimuleerd, door grove prikkels geremd en door zeer sterke prikkels volledig lamgelegd. Als lichte prikkels gelden osteomyelitis van de schacht, artritis en een haemarthros. De versterkte groei bij schachtfracturen is al genoemd. Een lichte drukverhoging stimuleert de groei. Dit mechanisme kan bij een asymmetrische groei therapeutisch worden gebruikt. Om aan de sterker groeiende kant van de epifysaire schijf de groei af te remmen, kunnen krammen ingebracht worden, die door de hoge druk een tijdelijke groeistilstand veroorzaken. Na verwijdering van deze krammen gaat de groei – althans theoretisch – weer normaal door. Omdat de methode niet helemaal betrouwbaar is, wordt ze minder gebruikt. Tegenwoordig worden speciale platen met schroeven gebruikt om de groei te corrigeren, die niet langer dan 18 maanden in situ gelaten mogen worden (7 H. 18).

Letsels van de epifysaire schijf Epifysiolyse. Letsels van de epifysaire schijf worden ingedeeld volgens Salter-Harris (.fig. 13.5). De zwakste plek in de epifysaire schijf is de zone van het verkalkende kraakbeen. Als de epifyse getroffen wordt door een transversale kracht, kan ze in deze zone loslaten en afglijden. De lysis verloopt derhalve buiten de voor de groei verantwoordelijke germinatieve zone, en na een zuivere epifysiolyse is een groeistoornis niet te verwachten (Salter-Harrisfractuur type I). Een zuivere lysis is zeldzaam; meestal is er sprake van een partiële lysis in combinatie met een fractuurlijn door de metafyse, waarbij een fragment van de metafyse aan de epifyse gefixeerd blijft (Salter-Harrisfractuur type II). Ook bij deze vorm komt een groeistoornis zelden voor (.fig. 13.5). Epifysefractuur. Heel anders is dit bij de echte epifysefracturen (type III, IV en V, zie .fig. 13.5). Dit zijn prognostisch

ongunstige fracturen: ten eerste omdat ze het gewrichtsvlak verstoren, met alle gevolgen van dien, en ten tweede omdat ze door de groeizone lopen, waardoor groeistoornissen dreigen. Deze groeistoornissen ontstaan doordat zich in de groeischijf een callus en daarna een botbrug kan ontwikkelen (.fig. 13.6a). Epifyse en metafyse worden daardoor verbonden en de botbrug legt de groei stil. Dat kan een partiële stilstand zijn, waardoor een asafwijking ontstaat of een volledige doorgroei van de groeischijf met een complete groeistilstand. De therapeutische consequenties zijn duidelijk: vermijden van deze callusvorming door nauwkeurige repositie en fixatie. In een dergelijk geval bestaat een evidente operatie-indicatie. Bij de operatie moet de fractuur anatomisch worden gereponeerd en moet men ervoor zorgen dat de epifysaire schijf niet nog verder wordt beschadigd (.fig. 13.6b). Schroeven mogen de epifysaire lijn niet kruisen. Kirschner-draden zijn in dit opzicht niet gevaarlijk. Bij Salter-Harrisfracturen type V ontstaat een compressie door de epifysaire schijf, die initieel niet op de röntgenfoto kan worden waargenomen. Deze ernstige letsels veroorzaken echter wel vaak een onherstelbare beschadiging van de epifysaire schijf en later leiden ze zeer frequent tot premature sluiting van de epifysaire schijf en derhalve tot het stoppen van de groei. De prognose van epifysaire fracturen is te voorspellen en is afhankelijk van: 5 de aard van het trauma; 5 de ernst van het epifysaire letsel; 5 de nog te verwachten groei; 5 de kwaliteit van de behandeling. > Kernpunten 5 Bij kinderen is herstel van de continuïteit van de epifysaire schijf van fundamenteel belang. 5 De prognose van fracturen bij kinderen wordt sterk bepaald door het feit of de epifysaire schijven al of niet bij de fracturen betrokken zijn.

13.4

Behandelingsprincipes

De behandeling van een fractuur bestaat in beginsel uit repositie en fixatie. In tweede instantie volgt de oefenperiode. Deze beginselen kunnen op verschillende wijzen worden gerealiseerd.

This copy belongs to 'veltien'

195 13.4 · Behandelingsprincipes

a a

b . Figuur 13.6  a Wordt deze door de epifysaire lijn lopende fractuur niet anatomisch gereponeerd en gefixeerd, dan komt het tot callusvorming en tot vroegtijdige, partiële sluiting van de epifysaire lijn. b Nauwkeurige anatomische repositie en schroeffixatie voorkomen door primaire botgenezing in de meeste gevallen een callusformatie. De groeischijf kan zich herstellen. De verdere groei verloopt normaal

b . Figuur 13.7  Extensietafel volgens Weber. De tractie van de femora vindt plaats via een Steinmann-pen door het distale femur. De knieën zijn rechthoekig gebogen (a zijaanzicht), de onderbenen liggen parallel (b gezien vanuit het voeteneinde). Daarmee bestaat er in het distale fragment een symmetrische rotatie

13.4.1 Gipsverband

Wanneer een fractuur gedislokeerd is, moet ze meestal gereponeerd worden. Na repositie, eventueel onder narcose, wordt een gipsverband aangelegd. Dit eerste, primaire gipsverband wordt uitgebreid gewatteerd en in etappes aangelegd (zo wordt bijvoorbeeld bij een onderbeenfractuur eerst op fractuurhoogte ingegipst, daarna de voet en ten slotte de knie en het bovenbeen). Aansluitend volgt complete splijting, van gips en wattering. Controle van de circulatie en de innervatie is absoluut vereist. Na 1 tot 2 weken is een verende consolidatie opgetreden en wordt een nieuw, secundair immobiliserend gipsverband aangelegd. Kleine correcties van de stand van de fractuur zijn dan nog mogelijk. Watteren wordt tot een minimum beperkt. Dit immobiliserend gipsverband wordt in één stuk aangelegd. Het etappegewijs ingipsen is nu niet meer nodig.

(.fig. 13.7). Om dezelfde reden wordt bij humerusfracturen geen pen maar een olecranonschroef gebruikt. Infecties van het pengat en zenuwletsels zijn daardoor steeds zeldzamer geworden. Bij het inbrengen van de pen moet op de anatomie van de epifysaire lijn worden gelet. Om beschadiging te voorkomen, kan de Steinmann-pen het best in het distale uiteinde van het femur worden ingebracht. De draadextensie door de tuberositas tibiae moet worden afgeraden, omdat daardoor frequent groeistoornissen worden veroorzaakt. Bovendien werkt bij deze vorm van extensie de kracht niet direct op de fractuur, maar op het kniegewricht, met alle mogelijke consequenties voor het kniegewricht. 13.4.3 Operatie

13.4.2 Rekverbanden

Het rekverband schakelt bij een gereponeerde fractuur in eerste instantie de spierkrachten uit, handhaaft daarmee de repositie en voorkomt een verkorting. Er zijn verschillende soorten ­rekverband: kleefpleisterrekverband en draadextensie met een ­Kirschner-draad of Steinmann-pen. Het kleefpleisterrekverband heeft vele nadelen zoals drukplekken en compartimentsyndroom, en wordt bij de fractuurbehandeling steeds minder gebruikt. De voorkeur wordt gegeven aan de Steinmann-pen in plaats van de Kirschner-draad, omdat deze vaster in het bot zit en niet roteert

Een operatieve behandeling is alleen geïndiceerd wanneer van conservatieve, dat wil zeggen niet-operatieve, therapie een slecht resultaat te verwachten is of wanneer er andere redenen zijn om operatief in te grijpen. 13.4.4 Oefenen

Volwassenen moeten gedurende de gehele behandeling tot oefenen worden gestimuleerd. Bij kinderen is dat niet zo dringend nodig, omdat kinderen minder door atrofie en verstijving

This copy belongs to 'veltien'

13

196

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

worden bedreigd. Het herstel van de beweeglijkheid na het afnemen van het gips verloopt bij een kind in het algemeen spelenderwijs, zodat na verwijdering van het gipsverband geen fysiotherapeutische begeleiding noodzakelijk is. 13.4.5 Speciale problemen en indicaties

Er zijn bij het kind nog enkele speciale problemen. Een zuigeling of een jong kind werkt niet mee. Hij kan niet vertellen waar hij pijn heeft en kan ook niet zeggen dat het gips knelt en waar, of dat de vingers gevoelloos worden. Dit bemoeilijkt de diagnostiek en het tijdig opmerken van complicaties zoals drukplekken en circulatiestoornissen. 13.4.6 Begeleiding van de ouders

Het is belangrijk de ouders over de speciale aspecten van fracturen bij kinderen in te lichten. Enerzijds gaat het erom dat de arts wijst op de mogelijkheden van het ontstaan van afwijkingen na epifysefracturen, anderzijds moeten de ouders gerustgesteld worden wanneer er standafwijkingen bestaan waarvan bekend is dat ze spontaan zullen verdwijnen. Begeleiding van ouders en kind is derhalve zeer belangrijk, ook al om medisch toerisme te voorkomen. 13.4.7 Kindermishandeling

13

Kindermishandeling komt bij ongeveer 5 op de 1.000 kinderen per jaar voor. Er lijkt de afgelopen jaren een stijging in de rapportage van kindermishandeling te zijn; dit is mede het gevolg van de verbeterde verpleegkundige screening. Op orthopedisch gebied kan er sprake zijn van wekedelenletsel, maar ook van fracturen. In principe kan elke fractuur door een trauma dan wel door kindermishandeling veroorzaakt zijn. Er zijn echter wel fracturen die de aandacht van de behandelend arts meer dan gemiddeld op kindermishandeling zouden moeten richten. Zo zijn diafysaire fracturen van de onderste extremiteiten bij kinderen jonger dan 2 jaar, zonder duidelijk traumamechanisme, in principe sterk verdacht voor kindermishandeling. Ditzelfde geldt voor fracturen in de metafysaire hoek, net langs de rand van de epifysaire groeischijf. Ook fracturen van de laterale clavicula of de laterale hoek van het acromion zijn suggestief voor het bestaan van kindermishandeling. Ribfracturen ter plaatse van de processus transversus van de thoracale wervels, maar ook meer naar voren, zeker wanneer ze op verschillende niveaus aanwezig zijn, zijn min of meer pathognomonisch voor kindermishandeling. In het algemeen geldt dat uitgebreid röntgenonderzoek moet worden verricht en dat de aanwezigheid van fracturen op verscheidene plaatsen, dan wel genezen of genezende fracturen

verspreid over het lichaam, een hoge graad van verdenking moeten geven. Nucleair-geneeskundig onderzoek kan een belangrijke aanvulling zijn op het röntgenonderzoek. > Kernpunten 5 Conservatieve therapie staat bij de behandeling van fracturen bij kinderen op de voorgrond. 5 Bij de behandeling van kinderen met een trauma moet men steeds alert zijn op de mogelijkheid van mishandeling.

13.5

Geboortetrauma

Bij elke bevalling, maar vooral bij pathologische geboorten, kunnen naast wekedelenletsels, zenuwbeschadigingen en letsels van inwendige organen, ook fracturen optreden. Deze worden de eerste dagen vaak gemist en alleen dan gediagnosticeerd wanneer zwelling optreedt en spontane beweging uitvalt. De reeds na enkele dagen aanwezige enorme callus leidt tot de diagnose. Het is derhalve belangrijk ieder pasgeboren kind exact te onderzoeken en het onderzoek te herhalen, vooral wanneer de geboorte onder moeilijke omstandigheden is verlopen. Schachtfracturen bij zuigelingen genezen zonder problemen en worden vaak ook zonder consequenties gemist. Epifysiolyse van humerus en femur moet gediagnosticeerd en primair goed behandeld worden om blijvende groeistoornissen en functieverlies te voorkomen. 13.6

Claviculafracturen

De claviculafractuur behoort tot de meest voorkomende, maar ook tot de onschuldigste fracturen in de kinderjaren. Alle typen genezen met conservatieve maatregelen zonder restverschijnselen; het remodelleringsvermogen is enorm. De behandeling bestaat uit het aanleggen van een mitella, eventueel de eerste 2 weken onder een T-shirt. Operatieve behandeling is alleen geïndiceerd wanneer er nevenletsels bestaan, zoals laesies van de plexus of van de a. subclavia, of wanneer er gevaar bestaat voor perforatie van de huid. De overmatige callusvorming verdwijnt in de regel geleidelijk binnen een jaar, zodat de ouders gerustgesteld kunnen worden. 13.7

Humerusfracturen

De lokalisatie van de fractuur speelt bij de behandeling een belangrijke rol. Fracturen van het proximale uiteinde van de humerus zijn zeldzaam; epifysefracturen (Salter-Harris) komen ook slechts zelden voor.

This copy belongs to 'veltien'

197 13.7 · Humerusfracturen

. Figuur 13.8  Wegens interpositie van de bicepspees is bij deze irreponibele subcapitale humerusfractuur gekozen voor open repositie en Kirschner-draadfixatie. Na 5 maanden is er vrijwel anatomisch herstel

13.7.1 Subcapitale humerusfracturen

De behandeling van epifysaire humerusfracturen bestaat uit een zo goed mogelijke anatomische repositie, met in aansluiting daarop – afhankelijk van de bereikte stabiliteit – fixatie met vellpeauverband of tractie gedurende ongeveer 2 weken. De gekozen behandelingsmethode is afhankelijk van het fractuurtype en van de verkregen repositie. De behandeling is derhalve meestal klinisch. Er bestaat een indicatie voor een operatie wanneer de fracturen niet te reponeren zijn of wanneer de resterende afwijkende stand, vooral bij adolescenten, groter is dan de te verwachten spontane correctie. Interpositie van de bicepspees kan de oorzaak zijn van een dergelijke belemmering bij de repositie (.fig. 13.8). Bij kinderen zijn deze fracturen zeldzaam. 13.7.2 Schachtfracturen

Niet-gedislokeerde, dwarse fracturen genezen zonder ingrijpende maatregelen in vellpeauverband of mitella. Gedislokeerde dwarse fracturen kunnen ongeveer 14 dagen met olecranonschroeftractie (.fig. 13.9) worden behandeld tot ze enigszins zijn geconsolideerd, waarna ze in een vellpeauverband kunnen worden nabehandeld. Bij het instellen van de fractuuruiteinden moet rekening worden gehouden met de spierinserties. De m. deltoideus trekt het proximale fragment in abductie. De daardoor ontstane angulatie kan zeer groot zijn, zodat de arm in abductie moet worden gefixeerd, hetzij door

. Figuur 13.9  Olecranonschroeftractie. Zowel een humerusschachtfractuur als een supracondylaire fractuur kan met deze extensievorm worden behandeld. Het ophangen van de arm in deze stand garandeert de correcte rotatie. Tevens kunnen op eenvoudige wijze in beide richtingen röntgenfoto’s worden vervaardigd

tractie, hetzij door abductiegips. Dikwijls lukt het een gipsspalk zo aan te leggen dat hij een schouderkap vormt en daarmee verhindert dat de m. deltoideus het proximale fragment in abductie trekt. Operatieve behandeling is alleen geïndiceerd bij open fracturen en bij vaat- of zenuwletsels.

This copy belongs to 'veltien'

13

198

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

13.7.3 Supracondylaire humerusfracturen

Bij de geboorte bestaat het distale uiteinde van de humerus uit zuiver kraakbeen. De botkernen ontstaan tussen het eerste en elfde levensjaar. Het beoordelen van röntgenfoto’s van de elleboog bij kinderen en het vaststellen respectievelijk uitsluiten van een fractuur is daardoor zeer moeilijk. Zelfs voor een ervaren specialist zijn vergelijkende opnamen van de gezonde kant onmisbaar. Belangrijk is ook de beoordeling van de zogenoemde cubitushoek, ofwel de hoek tussen het distale uiteinde van humerus en ulna. Ook hier speelt de vergelijkende opname een grote rol bij de initiële behandeling en bij de vervolgcontroles. De supracondylaire fractuur bij een kind is praktisch altijd een extensiefractuur. De fractuurlijn verloopt dwars van achteren naar voren, het distale fragment verplaatst zich naar dorsaal, het proximale fragment dreigt aan de voorzijde door de huid te steken. In dwarsdoorsnede is de supracondylaire humerusfractuur messcherp, vooral wanneer ze door de fossa olecrani verloopt. In het ideale geval blijft het achterste periost intact, waardoor een ernstige dislocatie wordt voorkomen. 13.7.4 Bijkomende letsels

13

Door het naar voren uitsteken van de puntig gebroken humerus kunnen laesies van de n. radialis, de n. medianus en minder vaak van de n. ulnaris ontstaan. Tevens kunnen kapselscheuren en rupturen van de m. brachialis ontstaan. De oorzaak van de gevreesde Volkmann-contractuur is soms een letsel van de a. brachialis. Wat vaker echter is de oorzaak een zwelling met drukverhoging binnen de fascieloges. Zowel een storing in de arteriële toevoer als in de veneuze afvoer kan tot ischemische necrose van de musculatuur leiden. Hevige pijn in de onderarmmusculatuur, pijnlijke bewegingsbeperking van de vingers, paresthesieën en ontbreken van de radialispols moeten de behandelend arts alarmeren. Allereerst worden knellende verbanden verwijderd en wordt van het extreem buigen van de elleboog afgezien. Vervolgens wordt de fractuur gereponeerd en de arm hoog gelegd. Verdwijnen de symptomen niet snel, dan zijn operatieve repositie, ontlasten van hematomen en openen van de spierfascie absoluut noodzakelijk. 13.7.5 Supracondylaire extensiefracturen

Repositie is praktisch altijd mogelijk. Veel moeilijker is het om de bereikte repositie te handhaven. Is het dorsale periost intact, dan lukt dit zonder moeite met de ‘collar-and-cuff ’­methode  (.fig. 13.10). Het periost verhindert een secundaire dislocatie. De kinderen kunnen ambulant worden behandeld. Bij een volledige verscheuring van het periost bestaat het risico op secundaire dislocatie met gevaar voor de reeds genoemde complicaties. Deze kinderen worden opgenomen voor repositie onder narcose. Na repositie vindt röntgenologische controle

. Figuur 13.10  Collar-and-cuff-verband. Een extensiefractuur met intact dorsaal periost reponeert in deze stand automatisch. Het dorsale periost komt bij de geflecteerde elleboog onder spanning en voorkomt dislocatie

plaats, met de elleboog in sterke flexiestand. De voor de behandeling zo belangrijke stabiliteit van de gereponeerde fractuur wordt met voorzichtige bewegingen in de elleboog getest. De verdere behandeling is afhankelijk van de stabiliteit en van de zwelling. Bij een onbeduidende zwelling en een stabiele situatie kan voor 3 tot 4 weken een ‘collar and cuff ’ worden aangelegd. Eventueel kan bij een aanzienlijke zwelling verticale tractie aan een schroef in het olecranon gegeven worden (.fig. 13.11). Is de fractuur bij 90° stabiel en bestaat er weinig zwelling, dan wordt voor ongeveer 4 tot 6 weken een gewatteerd bovenarmgips met lichte pronatiestand van de onderarm aangelegd. Meer dan één repositiepoging dient achterwege te worden gelaten. Bij volledig instabiele fracturen verdienen open repositie en fixatie met behulp van twee gekruiste Kirschner-­draden de voorkeur, in te brengen vanuit de radiale zijde. Bij een extreme zwelling, bij vaat- en zenuwletsels en bij gecompliceerde fracturen is absoluut een primaire operatieve behandeling vereist. De nabehandeling vindt dan plaats in gipsverband met een in 90° geflecteerde elleboog en lichte pronatie van de onderarm. Het gips wordt samen met de Kirschner-draden 4 tot 6 weken postoperatief verwijderd. Over eventuele bewegingsbeperkingen na de gipsverwijdering hoeft men zich geen zorgen te maken. Deze normaliseren zich in praktisch alle gevallen zonder enige vorm van therapie. Mechanische belemmeringen, ontstaan door uitstekende botfragmenten, worden in het verloop van de verdere groei geleidelijk opgeheven. Door de lengtegroei verplaatst de deformiteit zich naar proximaal, buiten het gebied van het ellebooggewricht. De dikwijls voorkomende varusstand is enerzijds het gevolg van secundaire dislocatie in het gipsverband en anderzijds vermoedelijk op te vatten als een groeistoornis. Functioneel en meestal ook cosmetisch zijn deze asafwijkingen van ondergeschikt belang. De indicatie tot een correctie-osteotomie moet terughoudend worden gesteld. Deze kinderen worden regelmatig gecontroleerd. Neemt de afwijking toe of treedt er geen verbetering van de beperkte functie op, dan is het zinvol deze correctie voor het einde van de groei uit te voeren. De complicaties zijn dan namelijk aanzienlijk geringer dan bij een volwassene.

This copy belongs to 'veltien'

199 13.8 · Elleboogfracturen

. Figuur 13.11  Olecranonschroeftractie. Bij een sterke dislocatie kunnen, zoals hier aangegeven, extra zijdelingse extensies worden aangebracht

. Figuur 13.12  T-vormige breuk van de distale humerus, per definitie een epifysefractuur

> Kernpunten 5 Bij kinderen zijn subcapitale humerusfracturen zeldzaam. 5 Humerusschachtfracturen kunnen meestal conservatief worden behandeld met een mitella. 5 De supracondylaire humerusfractuur is een moeilijk te stabiliseren fractuur; uiteindelijk blijkt operatieve fixatie met K-draden vaak een uitkomst.

13.8

Elleboogfracturen

Intra-articulaire elleboogfracturen treden bij het kind op elke leeftijd op. Ze zijn meestal het gevolg van een indirecte kracht­ inwerking bij een val op de uitgestrekte hand (.fig. 13.12). Afhankelijk van de stand van de elleboog tijdens de val zijn de volgende fracturen mogelijk: 5 fractuur van de epicondylus medialis; 5 fractuur van de epicondylus lateralis; 5 T-vormige fractuur van de distale humerus; 5 fractuur van het olecranon; 5 fractuur van het radiuskopje. 13.8.1 Fracturen van de epicondylus medialis

Deze fractuur ontstaat door een trauma waarbij de gestrekte elleboog in valgus wordt geforceerd. De mediale zijband van het gewricht blijft intact, de epicondylus medialis scheurt af en blijft op enige afstand van zijn aanhechting liggen (.fig. 13.13). Soms schiet het afgebroken fragment in de opengeklapte gewrichtsspleet en raakt daar vastgeklemd. Het is niet zo’n onschuldige fractuur als de röntgenfoto doet vermoeden. Het ellebooggewricht is onstabiel geworden, er is een kapselscheur en de n. ulnaris loopt gevaar.

. Figuur 13.13  Avulsiefractuur van de mediale epicondylus

Door de continue tractie van de spieren komen pseudo­ artrosen vaak voor, alsmede irritatie van de n. ulnaris. Het gevolg van de pseudoartrose is een cubitus valgus met instabiliteit die zelf ook weer irritatie van de n. ulnaris veroorzaakt. ­Pathologisch-anatomisch gaat het om een vorm van epifysiolyse, beter gezegd apofysiolyse, maar niet om een epifysefractuur. Ten aanzien van de diagnose bestaat er meestal geen twijfel over de aard van het letsel. De groeikernen moeten kunnen worden vergeleken, anders is het gevaar groot dat een letsel over het hoofd wordt gezien, bijvoorbeeld een in het gewricht geslagen epicondylus. Tot het vierde levensjaar is de apofysekern radiologisch niet zichtbaar; alleen een stressopname leidt dan tot de diagnose. De behandeling is praktisch altijd operatief. Het in het gewricht geslagen fragment kan anders moeilijk worden gereponeerd. Ook bij een eenvoudige fractuur bestaat een verhoogd risico op

This copy belongs to 'veltien'

13

200

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

pseudoartrose en bovendien is hierbij de stabiliteit van de elleboog in het geding. Al deze mogelijke complicaties vormen een indicatie voor operatief ingrijpen. Voor de osteosynthese worden bij het jonge kind Kirschner-draden met cerclagedraden (‘zuggurtung’) gebruikt en bij het oudere kind trekschroeven. 13.8.2 Fracturen van de epicondylus lateralis

De fractuur ontstaat door een val op de hand met een gestrekte elleboog. Het radiuskopje beitelt als het ware de laterale condylus af. De fractuurlijn verloopt altijd door de epifysaire lijn. Het gaat derhalve om een epifysefractuur. De behandeling moet operatief zijn, enerzijds om groeistoornissen te voorkomen, anderzijds om een gewrichtsincongruentie te vermijden. In veel gevallen komen pseudoartrosen met toenemende valgusdeformatie voor. 13.8.3 T-vormige fracturen van de distale

humerus

Het ongevalsmechanisme is hetzelfde als bij een geïsoleerde mediale of laterale condylusfractuur. Het fractuurtype is bij een kind echter extreem zeldzaam. Dat het om een epifysefractuur gaat, is duidelijk. Operatieve anatomische repositie en fixatie vormen de behandelingsmethode van keuze.

13

13.8.4 Fracturen van het olecranon

Door een val op de gebogen elleboog veroorzaakt het aanspannen van de m. triceps een afscheuring van het olecranon. Een olecranonfractuur wordt alleen geopereerd wanneer er een sterke diastase bestaat of wanneer een repositie in de juiste stand niet mogelijk is. In de meeste gevallen wordt met een bovenarmgips in 4 weken consolidatie bereikt. Latere functionele stoornissen zijn niet te verwachten. 13.8.5 Fracturen van het radiuskopje

Een dergelijke fractuur ontstaat ook door axiale compressie van het ellebooggewricht. De behandeling wordt bepaald door de mate van dislocatie. Bij een volledige kanteling van het radiuskopje moet operatief worden ingegrepen. De totaal onderbroken vaatvoorziening leidt tot aseptische necrose; revascularisatie is slechts bij anatomische fixatie mogelijk. Verwijdering van het radiuskopje betekent verwijdering van de groeischijf en daarmee een achterblijvende groei van de radius, met als gevolg valgusdeviatie van de elleboog en distale radio-ulnaire incongruentie. Voor de techniek van de fixatie gelden de algemene richtlijnen voor fracturen bij kinderen. De breuken worden met een minimum aan materiaal anatomisch gereponeerd en gefixeerd.

> Kernpunten 5 Bij fracturen rond de elleboog bij kinderen is het vrijwel altijd verstandig ook van de contralaterale elleboog een röntgenfoto te maken. 5 De mediale epicondylusfractuur moet vrijwel altijd operatief worden gereponeerd en gefixeerd. 5 De subcapitale radiusfractuur moet anatomisch worden gereponeerd en zo nodig worden gefixeerd.

13.9

Onderarmfracturen

13.9.1 Onderarmschachtfracturen

Het meest voorkomende ongevalsmechanisme is een val op de uitgestrekte arm. Zowel geïsoleerde breuken als fracturen van beide botten komen voor. Afhankelijk van de inwerkende kracht ontstaat een ‘greenstick’-fractuur met intact periost of een complete dislocatie (.fig. 13.14a). De behandeling van de onderarmschachtfracturen wordt bepaald door de lokalisatie en het type fractuur. Alle greenstickfracturen, waar ook gelokaliseerd, moeten bij repositie volledig worden gebroken, omdat anders de trekkracht van het intacte periost als gevolg van de ingedrukte corticalis ook in het gipsverband weer een angulatie veroorzaakt (.fig. 13.14b). Bij de repositie van geïsoleerde schachtfracturen dient het intacte tweede bot als hevelarm. Tractie is niet noodzakelijk. Door met de duim te drukken en eventueel door proen supinatiebewegingen te maken, kan de fractuur gesloten worden gereponeerd en daarna worden ingegipst. Anders is de behandeling bij fracturen van zowel radius als ulna. Voor de repositie is tractie onvermijdelijk. Er wordt eerst één fractuur gereponeerd, die vervolgens als hevelarm bij de repositie van de andere fractuur dienstdoet. Minstens een van beide botten moet contact maken om een secundaire dislocatie in gips te verhinderen. Bij het ingipsen wordt door druk van dorsaal en volair uit te oefenen de normale afstand tussen radius en ulna gewaarborgd, omdat anders een blijvende rotatiebeperking optreedt. Zowel bij een geïsoleerde fractuur als bij een fractuur van beide onderarmschachten kunnen, afhankelijk van de leeftijd, bij een groeiend kind angulaties tot ongeveer 30° worden geaccepteerd, alsmede verschuivingen ter breedte van de schacht voor zover een van beide fragmenten nog contact heeft. De rotatie daarentegen moet altijd precies worden ingesteld. De schachtfracturen worden geïmmobiliseerd in een gespleten bovenarmgips, dat later door een nauwsluitend bovenarmgipsverband wordt vervangen. Afhankelijk van de leeftijd is de totale gipsperiode 6 tot 8 weken. Men moet er rekening mee houden dat een onderarmschachtfractuur vooral in het middelste gedeelte langzaam geneest en dat refracturen niet zeldzaam zijn. Van belang is ook de positie van de onderarm in het gipsverband. Zijn beide botten gebroken, dan wordt de onderarm in lichte pronatie ingegipst. Bij een geïsoleerde radiusfractuur wordt het gipsverband in pronatie aangelegd om de trekkracht van de m. pronator quadratus uit te schakelen.

This copy belongs to 'veltien'

201 13.9 · Onderarmfracturen

Is de ulna niet perfect gereponeerd, dan kan ook het radiuskopje niet optimaal gereponeerd zijn. Door de verdere groei ontstaat een zeer lastige luxatie van het radiuskopje, die niet gemakkelijk te behandelen is en functionele stoornissen veroorzaakt.

a

13.9.3 Distale onderarmfracturen

b

. Figuur 13.14  a Bij een geïsoleerde schachtfractuur kan het periost aan de ene kant intact zijn. De corticalis aan dezelfde kant is daarentegen ingedrukt; de trekkracht van het intacte periost veroorzaakt een angulatie. b Geïsoleerde onderarmschachtfractuur. Alleen na het volledig doorscheuren van het intacte periost (rechtsboven) kan de fractuur in de juiste asstand worden gereponeerd (onder)

In principe is het zo dat gips nooit in een extreme stand wordt aangelegd. Dit geldt vooral voor de extreme supinatiestand. Wordt de pro- en supinatiebeweging in het verdere beloop beperkt, dan is een zo goed mogelijke functionele stand van belang. Van een radio-ulnaire vergroeiing, congenitaal of posttraumatisch, ondervindt de patiënt weinig hinder zolang een redelijke pronatiemogelijkheid bestaat. Wanneer er daarentegen een supinatiecontractuur bestaat, wordt het gebruik van de hand sterk belemmerd. 13.9.2 Proximale onderarmfracturen

Deze fracturen komen veel minder vaak voor. Ze ontstaan door directe of indirecte inwerking van geweld. Zijn beide botten gebroken, dan ontstaan door de spierkracht angulatie, verkorting en rotatie van de fragmenten. Daardoor zijn repositie en immobilisatie aanzienlijk lastiger. Bovendien worden asafwijkingen op deze hoogte slecht getolereerd en slecht gecorrigeerd. Met de gebruikelijke tractie wordt eerst de ulna bij gesupineerde onderarm gereponeerd, en aansluitend de radius. De immobilisatie vindt dan eveneens plaats met de onderarm in supinatie. Tijdens het hard worden van het gips wordt wederom druk uitgeoefend om de afstand tussen radius en ulna te waarborgen. Bij de door Monteggia beschreven fractuur gaat het om een proximale ulnafractuur in combinatie met een luxatie van het radiuskopje. Na de repositie moet de ulna recht staan en het radiuskopje gereponeerd zijn. Zo is met conservatieve maatregelen een ideaal resultaat mogelijk. Regelmatige röntgencontroles zijn echter beslist noodzakelijk. Bij een secundaire dislocatie en bij een belemmering van de repositie mag de indicatie voor een operatieve behandeling ruim worden gesteld.

Driekwart van alle onderarmfracturen bevindt zich distaal aan de pols. De meest voorkomende oorzaak is een val op de volledig gestrekte hand, met als gevolg de klassieke fractuur met naar dorsaal verschoven fragmenten. Andere dislocaties komen voor, maar zijn extreem zeldzaam en de behandeling ervan kan worden vergeleken met die van fracturen bij volwassenen. Bij de indeling van de fracturen gaat men uit van de epifyse. Epifysiolysen met of zonder metafysair deel komen relatief vaak voor. Epifysefracturen daarentegen zijn eigenlijk zeer zeldzaam; deze letsels worden hier dan ook niet besproken. Metafysaire distale onderarmfractuur. Dikwijls is het periost intact en is de fractuur nauwelijks gedislokeerd. Van een gipsbehandeling zou afgezien kunnen worden, maar om psychologische redenen legt men gedurende 1 tot 3 weken een dorsale gipsspalk aan. Een kind zonder gipsverband wordt bij het spelen met andere kinderen als volwaardig beschouwd en niet gespaard. Een niet-gedislokeerde fractuur kan dan gemakkelijk volledig dislokeren, met alle consequenties van dien. Voor de greenstickfractuur geldt de algemene richtlijn dat de intacte corticalis gebroken en het periost gescheurd moet worden om een secundaire asafwijking in het gipsverband te voorkomen. De fixatie vindt plaats in een circulair onderarmgips gedurende 3 tot 4 weken. Een tussentijdse röntgencontrole is altijd noodzakelijk. De röntgenfoto kan het best worden gemaakt bij het sluiten van het primair gespleten gipsverband. Op dat moment, na 7 tot 10 dagen, is de fractuur verend vast, maar kleine correcties kunnen nog zonder moeite worden aangebracht. Gedislokeerde fracturen worden, afhankelijk van de leeftijd van het kind, onder plaatselijke verdoving of algemene narcose gereponeerd, analoog aan de behandeling bij volwassenen (.fig. 13.15). Epifysiolysen. Zowel de zuivere epifysiolyse als de epifysiolyse met metafysair deel wordt volgens dezelfde principes behandeld als de metafysaire fractuur, omdat de germinatieve zone van de groeischijf niet aangetast is en er daardoor geen groeistoornissen te verwachten zijn. Het risico van een secundaire dislocatie is groter dan bij de puur metafysaire fractuur en daarom vindt de fixatie plaats in een bovenarmgips gedurende ongeveer 5 weken. Ook in dit geval is röntgencontrole bij het sluiten van het gips na ongeveer 5 dagen geïndiceerd. 13.9.4 Operatie-indicaties

De primaire indicatie voor een operatie geldt slechts bij de eigenlijke epifysefractuur en bij de open fractuur. Andere indicaties zijn irreponibele fracturen als gevolg van ingeslagen

This copy belongs to 'veltien'

13

202

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

Fracturen van de handwortel gaan praktisch altijd met ernstige laesies gepaard. Anders dan bij volwassenen komen geïsoleerde navicularefracturen praktisch niet voor. Voor de behandeling gelden dezelfde richtlijnen als bij volwassenen, met het enige verschil dat de immobilisatie nog korter is. Door de gipsvrije behandeling na 2 weken kunnen functionele stoornissen worden vermeden. Laesies van de epifysaire schijf aan de hand komen voor; de belangrijkste is de basisfractuur van het metacarpale I, die overeenkomt met de Bennet-fractuur bij een volwassene. Om groeistoornissen en gewrichtsincongruentie te voorkomen, zijn bij deze fractuur exacte repositie en fixatie geïndiceerd, zoals ook bij andere epifysefracturen. Intermezzo 13.1 Vreemde vorm van de elleboog na tweede val

13

. Figuur 13.15  Tractiemogelijkheid voor de repositie van onderarmfracturen. De eerste drie vingers worden met de zogenoemde Chinese vingers opgehangen. De verticale tractie vindt plaats aan de in 90° gebogen elleboog. De repositie volgt vanzelf, zonder grote repositiemanoeuvre

periost of ingeklemde m. pronator teres, vooral tegen het eind van de groei. Bij kinderen wordt vaak gebruikgemaakt van intramedullaire metalen elastische (titanium) pennetjes. De volgende asafwijkingen kunnen worden getolereerd: 30° tot de leeftijd van 7 jaar en 10–15° tot de leeftijd van 12 jaar. Bij adolescenten moet anatomische repositie worden nagestreefd. > Kernpunten 5 Bij onderarmfracturen is het essentieel eerst de ulna perfect te reponeren. 5 Bij fracturen van de onderarm kan, afhankelijk van de leeftijd, angulatie tot 30° worden geaccepteerd. 5 Bij fracturen van de onderarm moet de rotatie van de fractuurdelen volledig worden hersteld.

13.10

Een 5-jarige jongen bezoekt de polikliniek Orthopedie 4 maanden nadat hij uit een klimrek is gevallen. Na die val heeft hij de spoedeisende hulp van een ziekenhuis bezocht, waar hij een bovenarmgipsverband kreeg aangemeten. Er werd geen repositie uitgevoerd. Zes weken later werd het gips verwijderd en kon hij weer gaan oefenen. Na een maand is hij nog eens van zijn fiets gevallen en werd toen nogmaals gedurende 2 weken met een bovenarmgips behandeld. Het patiëntje komt nu op het spreekuur omdat hij de elleboog niet goed kan buigen en er een vreemde vorm van de elleboog is ontstaan; hij is verder goed gezond. Bij lichamelijk onderzoek wordt aan de linkerelleboog flexie tot 30° en extensie van 0° vastgesteld; prosupinatie is symmetrisch met de gezonde rechterzijde. In extensie is er links een varusstand van 20°. Een röntgenfoto van de linkerelleboog toont een status na een supracondylaire fractuur van de humerus links, maar ook het gedeeltelijk verdwijnen van de mediale condylus van de humerus als gevolg van partiële necrose dan wel een forse dislocatie ten tijde van het ontstaan van de fractuur (.fig. 13.16). De vergelijking met de gezonde rechterzijde laat zien dat er duidelijke verschillen zijn tussen beide ellebogen. In eerste instantie is er waarschijnlijk geen controlefoto van de gezonde zijde gemaakt, waardoor de dislocatie van de mediale epicondylus bij de supracondylaire fractuur is gemist. Dit heeft geleid tot een groeistilstand aan de mediale zijde van de elleboog en vervolgens tot varisering. De behandeling bestond uit een valgiserende supracondylaire humerusosteotomie. Deze ingreep is na een aantal jaar nog eens herhaald.

Fracturen van het handskelet 13.11

Deze fracturen gaan meestal gepaard met wekedelenletsels en in dat geval is het wekedelenletsel het belangrijkst. De letsels ontstaan meestal door contusies zoals inklemmingen en ook wanneer de hand verschillende ernstige verwondingen heeft opgelopen. Bij een jong kind ontstaan vooral fracturen van de falanxen, bij het oudere kind meer van de metacarpalia.

Fracturen en luxaties van de wervelkolom

De wervelkolom van kinderen is elastischer dan die van volwassen, zodat fracturen van de wervelkolom bij kinderen alleen voorkomen na extreme inwerking van geweld zoals bij verkeersongevallen, een val van grote hoogte en duiken in ondiep water.

This copy belongs to 'veltien'

203 13.12 · Fracturen van het bekken en acetabulum

. Figuur 13.16  a Zijwaartse en voorachterwaartse opname van de linkerelleboog, 4 maanden na een niet-gereponeerde supracondylaire humerusfractuur. De mediale epicondylus is gedeeltelijk verdwenen door partiële necrose. b en c Vergelijkende opnamen van de rechterelleboog

De indeling van de fracturen is dezelfde als bij volwassenen. Men onderscheidt stabiele en instabiele fracturen. Typisch voor het groeiende kind komen natuurlijk ook epifysiolysen en epifysefracturen voor. Dit betekent enerzijds dat primair geringe dislocaties door asymmetrische sluiting van de epifysaire lijn tot groteske deformaties kunnen leiden in de zin van scoliose, lordose en kyfose. Anderzijds beschikt het kind juist door de groeipotentie over correctiemechanismen in de hoger liggende segmenten. Het meest frequent komt de stabiele compressiefractuur voor, die conservatief functioneel kan worden behandeld. Compressiefracturen worden in het algemeen in een extensiegips of brace behandeld. Bij luxatiefracturen bestaat er een indicatie voor operatieve behandeling. Dit geldt zonder beperking wanneer de luxatiefractuur met een paraplegie gepaard gaat. Dan zijn directe repositie, decompressie en stabilisering beslissend voor een betere prognose. Paraplegieën hebben bij kinderen ernstige gevolgen, maar komen zelden voor. Er kan een verlammingsscoliose optreden waardoor de kinderen niet meer kunnen zitten. De ademhalingsfunctie wordt slechter als gevolg van de toenemende kyfoscoliose. De extremiteiten vertonen een vertraagde groei en blijven fragiel met een verhoogd fractuurrisico. 13.12

Fracturen van het bekken en acetabulum

Voor het bekken geldt hetzelfde als voor de wervelkolom: vooral dankzij de kraakbeenvoegen in de bekkenring is de elasticiteit beduidend groter. Fracturen komen dan ook zeer zelden voor. De oorzaak is vrijwel altijd een direct trauma bij verkeersongevallen. De diagnostiek is dezelfde als bij volwassenen. Er moet worden gezocht naar wekedelenlaesies zoals rupturen van urethra en rectum. Voor de röntgendiagnostiek is naast de standaardbekkenfoto een ala- en obturatoria-opname vereist. De fracturen worden ingedeeld naar lokalisatie: randbreuken, ringbreuken en acetabulumfracturen. 

13.12.1

Randbreuken

We spreken van randbreuken wanneer de continuïteit van de bekkenring op geen enkele plaats onderbroken is. Tot deze groep behoren de alafracturen, die met ernstige deformaties van het bekken gepaard kunnen gaan. Deze deformaties veroorzaken een stoornis van de spierfunctie van de heupabductoren aan de ene kant en een cosmetisch lelijke deformatie aan de andere kant. Bij meisjes kan het laatste bij een zwangerschap consequenties hebben. Daarom kan er een indicatie bestaan voor operatieve repositie en fixatie. Tot de randbreuken behoren eveneens de apofysefracturen (.fig. 13.17). Apofysefracturen zijn avulsies die vooral aan het einde van de groei ontstaan door een plotselinge contractie van de musculatuur. Op deze wijze kan bijvoorbeeld door spiertractie van de m. sartorius de spina iliaca anterior superior afscheuren. De m. rectus femoris veroorzaakt een avulsie van de spina iliaca anterior inferior, en de ischiocrurale musculatuur veroorzaakt het afscheuren van het tuber ossis ischii. Bij een geringe dislocatie is immobilisatie gedurende 2 tot 3 weken met 90° gebogen heup- en kniegewricht voldoende. Sterkere dislocaties van de spinae kunnen beter operatief worden behandeld, vooral bij jeugdige sportbeoefenaars. 13.12.2

Ringbreuken

Evenals bij volwassenen komen  bij kinderen zowel voorste als achterste ringbreuken voor, maar ook de combinatie in de zin van een fractuur van Malgaigneis mogelijk. De continuïteit van het bekken is onderbroken. Het gaat dan ook om instabiele fracturen. De behandeling is als bij volwassenen. Slechts bij uitzondering is bij een grove dislocatie een open repositie geïndiceerd, en dan vooral bij meisjes. In de meeste gevallen is bedrust voldoende in combinatie met het aanleggen van een matje rond het bekken of tractie aan een been.

This copy belongs to 'veltien'

13

204

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

a

b

c

. Figuur 13.18  Fractuur van het collum femoris. De vaatvoorziening geschiedt van distaal naar proximaal (a). Bij een weinig gedislokeerde fractuur worden de vaten afgeknikt. Ze kunnen zich herstellen na ontlasting van het hematoom en na repositie en fixatie (b). Bij een sterke dislocatie zijn de vaten naar de heupkop gescheurd. Doorbloedingsstoornissen zijn het gevolg (c)

. Figuur 13.17  Avulsiefracturen van het bekken

13.12.3

13

Acetabulumfracturen

Dit zijn epifysefracturen waarbij de Y-voeg wordt beschadigd. Alleen een exacte repositie verhindert secundaire groeistoornissen in de zin van acetabulumdysplasieën en het successievelijk subluxeren van de heupkop in combinatie met een incongruentie van het gewricht. 13.13

vermeden, want deze zou uitsluitend leiden tot extra vaatrupturen. Daardoor scheuren ook de laatste nog niet gelaedeerde bloedvaten. Zo snel mogelijk na het ongeval wordt het kapsel geopend en wordt de fractuur gereponeerd en met trekschroeven stabiel gefixeerd. De epifyse mag daarbij niet worden gekruist. Mochten de nevenletsels een directe operatie niet mogelijk maken, dan moet het hematoom worden gepuncteerd en moet een extensie worden aangelegd. Met deze behandelingsrichtlijnen kunnen de gevreesde kopnecrose en pseudoartrose van het collum meestal worden voorkomen. Zelfs bij een volledige kopnecrose is door de stabiele osteosynthese een revitalisatie van de heupkop mogelijk, zodat de schade tot een minimum beperkt kan blijven.

Fracturen van het femur

13.13.1

13.13.2

Collumfracturen

Collumfracturen (fracturen van de dijbeenhals) bij kinderen ontstaan altijd door een grote krachtinwerking, zoals bij een val van grote hoogte en bij verkeersongevallen. Nevenletsels zijn bijna regel. Bij kinderen is de spongiosa veel harder dan bij volwassenen en nog niet samengesteld uit druk- en trektrabekels. De doorbloeding van het collum en de heupkop onderscheidt zich door de aanwezige epifysaire schijf die een vaatbarrière vormt. De vaten verlopen langs de dijbeenhals en springen over de epifysaire lijn; de vaten van het lig. teres spelen een ondergeschikte rol (.fig. 13.18). Bij een fractuur zijn de vaten primair gescheurd of afgeknikt, waardoor de circulatie naar de heupkop wordt onderbroken. Het intracapsulaire hematoom staat onder hoge druk en belemmert de veneuze terugstroming en door deze stuwing wordt ook de nog bestaande arteriële toevoer beïnvloed. De fractuurtypen zijn dezelfde als bij volwassenen: transcervicale en laterale collumfracturen. Voor beide typen bestaan dezelfde therapeutische richtlijnen en complicatiemogelijkheden. Therapie. Een collumfractuur van een kind is een absolute spoedsituatie en hierbij moet pertinent operatief worden ingegrepen. Elke poging tot een gesloten repositie moet worden

Per- en subtrochantaire fracturen

Anders dan bij de collumfracturen zijn bij per- en subtrochantaire fracturen geen problemen met de circulatie te verwachten. Bij de subtrochantaire fractuur wordt het proximale fragment door de mm. glutei, de m. iliopsoas en de exorotatoren in abductie, flexie en exorotatie getrokken. De extensie­ behandeling wordt op dezelfde wijze uitgevoerd als bij een femurs­ chachtfractuur. Bij een grove dislocatie kan operatie geïndiceerd zijn. Dit geldt speciaal bij het oudere kind. Avulsiefracturen van de trochanter major en minor zijn gelijk te stellen aan de reeds besproken spinae-afscheuringen (.fig. 13.19). 13.13.3

Femurschachtfracturen

Deze fracturen komen relatief frequent voor. Bij een jong kind is struikelen thuis voldoende, maar hoe ouder het kind is, des te groter de krachten moeten zijn om tot een fractuur te leiden. Alle fractuurtypen komen voor, zoals greenstickfracturen, subperiostale en gedislokeerde schachtfracturen, evenals alle lokalisaties, het meest in het midden van de schacht.

This copy belongs to 'veltien'

205 13.13 · Fracturen van het femur

. Figuur 13.20  Overheadtractie volgens Bryant. Aan elk been wordt met een vierde van het lichaamsgewicht getrokken. De heup is 90° geflecteerd, de benen zijn licht gespreid in spontane rotatie

. Figuur 13.19  Avulsiefractuur van de trochanter major en minor. Een dergelijke fractuur komt overeen met een epifysiolyse en niet met een epifysefractuur

De behandeling is meestal conservatief, voor zover daarmee aan de volgende criteria kan worden voldaan: 5 consolidatie onder lichte verkorting; 5 een zo klein mogelijke asafwijking; 5 repositie en consolidatie zonder rotatieafwijking. Dit betekent dat greenstick- en subperiostale fracturen gedurende 4 tot 6 weken in een bekkenbeengips kunnen worden behandeld. Dat is anders bij gedislokeerde fracturen. Hierbij is extensiebehandeling noodzakelijk. Bij de meeste vormen van extensie kan wel in AP- en zijdelingse richting een röntgencontrolefoto worden gemaakt. Controle van de rotatie is echter niet mogelijk. Bij kinderen tot 2 jaar is deze rotatiecontrole niet zo belangrijk, zodat de zogenoemde overheadtractie volgens Bryant (.fig. 13.20) tot een onberispelijk resultaat leidt. Beide benen worden met kleefpleisterextensie verticaal naar boven getrokken. Al na 2 tot 3 dagen moet een controlefoto worden gemaakt. De fractuur is binnen 2 tot 3 weken vast en kan dan verder in bekkenbeengips worden nabehandeld. Bij een kind van 2–12 jaar heeft de verticale extensie volgens Weber haar waarde bewezen (.fig. 13.21). Het voordeel is dat alle assen kunnen worden ingesteld. De extensie geschiedt aan het gebroken been door een supracondylaire Steinmann-pen, aan het gezonde been door een kleefpleisterextensie. Zoals blijkt uit .fig. 13.21 worden de snaren van de extensie vast aan de beugel gemonteerd. De tractie wordt door

. Figuur 13.21  Door verschuivingen van het onderbeen op de tafel van Weber ontstaat een rotatie in het distale fragment, waarmee rotatiefouten in het proximale fragment kunnen worden gecorrigeerd

het gewicht van het vrij zwevende zitvlak uitgeoefend. Heup en knie worden in 90° gebogen en het onderbeen wordt op de verstelbare tafel van Weber gefixeerd. Het proximale fragment is daarmee vast ingesteld, standcorrecties vinden aan het distale fragment plaats door liggingsveranderingen van het onderbeen. Röntgenopnamen in AP- en zijdelingse richting zijn zonder moeite mogelijk. Met de bekkenopname volgens Dunn is controle van de antetorsie mogelijk. Daarmee kunnen rotatiefouten worden vermeden (.fig. 13.22). De extensie duurt 4 tot 5 weken; het kleine kind krijgt dan een bekkenbeengips, het grotere kind wordt na nog eens 2 weken bedrust met twee krukken gemobiliseerd. Zowel bij de tractie volgens Bryant als bij de extensie volgens Weber worden verkortingen van 1–2 cm nagestreefd. Op versnelling van de groei werd reeds gewezen. Die duurt tot de callus is verdwenen en het femur zich heeft geremodelleerd, maar dat kan 2 jaar duren. Kinderen ouder dan 12 jaar laten zich slecht op de webertafel verplegen, zodat bij hen de tractie volgens Russel wordt toegepast (.fig. 13.23). Omdat geen rotatiecontrole mogelijk is en andere asafwijkingen nog maar slecht kunnen worden gecorrigeerd, worden de fracturen bij

This copy belongs to 'veltien'

13

206

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

. Figuur 13.22  De symmetrische projectie van de antetorsie van de femurhals beiderzijds maakt duidelijk dat er geen rotatiefout bestaat

13 . Figuur 13.23  Tractie volgens Russel. Bij deze tractie wordt aan het onderbeen geëxtendeerd. Tegelijkertijd wordt de knie door tractie geflecteerd. Het bovenbeen zweeft dan op zachte kussens bij circa 40° gebogen knie

adolescenten frequent operatief behandeld. Er is een trend om ook bij kleine kinderen schachtfracturen met twee intramedullaire retrograde elastische pennen te verzorgen om de ziekenhuisopnameduur te verkorten. Prognose. De spontane correctie van asafwijkingen hangt niet alleen af van de leeftijd van het kind, maar ook van de aard van de afwijking. Bij een klein kind corrigeren varusstanden tot 30° zich zonder moeite. Valgusstanden van 10° of meer worden niet gecorrigeerd. Hetzelfde geldt voor antecurvatie en recurvatie. Omdat de epifysaire schijf niet op ‘schuine’ krachten reageert, bestaat er geen stimulus om rotatiefouten te corrigeren. Deze fouten werken niet alleen door op de heup, maar veroorzaken ook een foutieve belasting van knie, patella en voet. Intermezzo 13.2 De spontane bovenbeenbreuk Een jongeman van 15 jaar wordt op de spoedeisende hulp binnengebracht met veel pijn in zijn rechter bovenbeen. Hij vertelt dat hij op straat is gestruikeld over een losliggende stoeptegel en vervolgens op de grond is gevallen. Toen hij daarna wilde opstaan, was dat niet mogelijk door de pijn

in het rechter bovenbeen. Voor het ongeval had hij geen klachten aan het been.  Bij lichamelijk onderzoek in liggende houding ligt het rechterbeen ten opzichte van het linkerbeen naar buiten gedraaid. Er is sprake van een zwelling van het bovenbeen en asdrukpijn van het been ter plaatse van het proximale femur, terwijl elke beweging van het been bijzonder pijnlijk is. Het röntgenonderzoek laat een subtrochantaire fractuur zien en bij nadere beschouwing, en vooral zichtbaar op de axiale bovenbeenfoto, lijkt er een lytische laesie in het proximale femur te zijn. De fractuur loopt door deze laesie heen. Buiten de fractuur lijkt de rest van het femur intact. De opheldering is ovaalvormig. In de opheldering lijkt nog enige trabeculaire structuur zichtbaar (.fig. 13.24). Er wordt gekozen voor operatieve fixatie van de fractuur met behulp van een dynamische condylusschroef (DCS). Ter plaatse wordt een aantal biopten genomen van de opheldering. Pathologisch-anatomisch onderzoek levert fibreuze dysplasie op, zoals ook het röntgenbeeld al deed vermoeden. Min of meer spontane fracturen bij kinderen komen nogal eens voor. Het is niet altijd eenvoudig om op de röntgenfoto vast te stellen of er sprake is van een pretraumatische afwijking, zoals in dit geval fibreuze dysplasie. Natuurlijk komen naast een groot aantal goedaardige afwijkingen die het bot verzwakken ook kwaadaardige bottumoren voor die aanleiding zijn voor een verzwakking van het bot en vervolgens voor een fractuur na een minimaal trauma. In het algemeen geldt dat bij fracturen, zeker bij kinderen en jongvolwassenen, nauwkeurige inspectie van de röntgenfoto op het bestaan van pre-existente afwijkingen geïndiceerd is.

> Kernpunten 5 Bij collumfracturen bij kinderen is het belangrijk het intra-articulaire fractuurhematoom te ontlasten. 5 Bij femurschachtfracturen corrigeert een varusstand zich beter dan een valgusstand. 5 Er bestaat een toenemende trend om femurfracturen bij kinderen te behandelen met intramedullaire retrograde (titanium) elastische pennen.

13.14

Fracturen in het kniegebied

13.14.1

 racturen van het distale uiteinde van F het femur

De supracondylaire femurfractuur komt bij kinderen zelden voor. De oorzaak van deze fractuur is een direct inwerkende kracht, zoals bij verkeersongevallen. Gelijktijdige wekedelenletsels komen frequent voor. Epifysiolysen ontstaan door indirect inwerkende schuif- en dwarse krachten (.fig. 13.25).

This copy belongs to 'veltien'

207 13.14 · Fracturen in het kniegebied

. Figuur 13.24  a Voorachterwaartse bekkenopname van een proximale femurfractuur rechts op basis van een cyste. b Op de zijwaartse opname zijn de fractuur en de pre-existente cysteuze laesie beter te beoordelen

. Figuur 13.26  Laterale bandavulsie. Het laterale bandcomplex, met ­collaterale band, popliteus- en gastrocnemiuspees, insereert aan de ­epifysaire schijf. Afscheuringen komen overeen met een epifysefractuur

Een laterale bandavulsie wordt vaak over het hoofd gezien of gebagatelliseerd. Daarbij gaat het om een epifysefractuur (.fig. 13.26) en in dat geval is operatieve behandeling absoluut geïndiceerd. Bij een niet-anatomische repositie ontstaat een callusbrug met als gevolg een extreme valgusstand. a

b

. Figuur 13.25  De epifysiolyse (a). Het proximale fragment is naar dorsaal gedislokeerd, letsels van de vaatzenuwstreng zijn mogelijk. Bij een geflecteerd kniegewricht (b) lukt het meestal de epifysiolyse te reponeren

Bandavulsies ontstaan door geforceerde ab- en adductie. Er ontstaat een epifysefractuur wanneer bij de ab- en adductie nog een axiale impressie voorkomt. Het tibiaplateau snijdt de femurcondylus praktisch af. Zowel bij de supracondylaire fractuur als bij de epifysiolyse zijn letsels van zenuwen en vaten niet zeldzaam. Bestaan er geen andere laesies, dan is de behandeling van deze beide fractuurtypen in principe conservatief. De repositie vindt plaats onder extensie en buiging. Er wordt een bovenbeengips in 90° knieflexie aangelegd. Na 2 tot 3 weken wordt gedurende nog eens 4 weken een bekkenbeengips in een meer fysiologische stand aangelegd. Bij oudere kinderen is vóór het einde van de groei operatieve behandeling geïndiceerd. Hetzelfde geldt voor de epifysefracturen, die gelukkig zeer zelden voorkomen. Ze leiden behalve tot een stoornis in de gewrichtscongruentie dikwijls tot een groeistoornis. Voor de behandeling gelden de algemene richtlijnen voor de behandeling van fracturen van de epifysaire schijf.

13.14.2

Patellafracturen

Bij een kind is de patella door een zeer dikke kraakbeenmantel omgeven. Fracturen komen zelden voor. Kan het kind bij een aangetoonde fractuur het been gestrekt heffen, dan is het zijstrekapparaat intact. Het resultaat van de conservatieve behandeling is onberispelijk. Een gipsbehandeling van 4 tot 6 weken is voldoende. Is het zijstrekapparaat gescheurd, dan is operatieve behandeling zoals bij volwassenen geïndiceerd. Typische fracturen bij jeugdige sportbeoefenaars zijn afscheuringen van de onder- of bovenpool van de patella en osteochondrale fracturen. Poolafscheuringen worden geopereerd wanneer het strekapparaat insufficiënt is. Bij osteochondrale fracturen is een artrotomie geïndiceerd. De fragmenten zijn dikwijls groter dan de röntgenfoto doet vermoeden; ze kunnen dan, evenals bij osteochondritis dissecans, met kleine schroeven worden gefixeerd. Kleinere fragmenten worden verwijderd, waarmee kan worden voorkomen dat er een corpus liberum ontstaat, met alle consequenties van dien.

This copy belongs to 'veltien'

13

208

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

13.14.3

13

 racturen van het proximale uiteinde F van de tibia

Gezien de vorm van de proximale tibia-epifyse (.fig. 13.27) kan men zich gemakkelijk voorstellen dat epifysiolysen en epifysefracturen zeer zelden voorkomen. Alle inwerkende krachten zullen eerder laesies aan de komvormige femurepifyse of de eerdergenoemde bandavulsies uit de femurepifyse veroorzaken. Bij de tibia hechten de banden niet aan de groeischijf. Door een distorsietrauma kan de eminentia intercondylaris met de kruisband worden afgescheurd. Dit is geen epifysefractuur, maar een epifyselaesie; de germinatieve zone van de epifyse is er niet bij betrokken. Het ongevalsmechanisme komt overeen met dat bij een kruisbandlaesie bij volwassenen. De banden zijn sterker dan hun insertieplaats in het kraakbenige bot. Deze afscheuring kan enerzijds tot incongruentie van het gewricht leiden en anderzijds tot insufficiëntie van de kruisbanden. Bij een lichte dislocatie wordt de knie in strekstand ingegipst gedurende ongeveer 6 weken. Lukt bij een sterkere dislocatie de repositie in strekstand niet, dan wordt de eminentia met draadcerclage of schroeven gefixeerd, waarbij de epifysaire schijf wordt gespaard. Een andere typische fractuur van het kind is de afscheuringsfractuur van de tuberositas tibiae. Deze fractuur ontstaat meestal bij het springen, kort voor het eind van de groei. Op die leeftijd is de epifysaire schijf minder resistent. Een plotselinge deceleratie van het quadricepsmechanisme kan voldoende zijn voor een afscheuring. Het gaat altijd om een epifysefractuur die exact gereponeerd moet worden (.fig. 13.28). Bij onvolledige repositie leidt de callusbrug tot sluiting van de groeischijf en daarmee tot een genu recurvatum. Hetzelfde is mogelijk bij de beduidend zeldzamere dwarse fractuur van de tibiakop. 13.14.4

Proximale metafysaire tibiafracturen

Zoals al bij het femur werd besproken, leiden schachtfracturen, met uitzondering van een rotatiefout, nooit tot standafwijkingen. Integendeel, standafwijkingen worden in de loop van de groei gecorrigeerd. De proximale metafysaire tibiafractuur is de enige uitzondering op deze regel. Hoewel hier geen sprake is van een epifysefractuur, leidt deze fractuur door onbekende oorzaken ook na een ideale repositie tot valgusdeformiteit. De behandelend arts moet dit weten en de ouders op de mogelijke complicaties wijzen. Regelmatige controles zijn geïndiceerd. De deformiteit treedt ook na een correctieosteotomie weer op, zodat tot het eind van de groei in veel gevallen meermalen een correctieosteotomie moet worden verricht. De oorzaak van deze deformiteit is waarschijnlijk de in de fractuurspleet ingeslagen pes anserinus. Na een open repositie treedt de standafwijking namelijk niet op. De in de fractuurspleet genezen pes anserinus leidt blijkbaar tot een verstoring van het biomechanische evenwicht en daarmee tot recidiverende valgusdeformiteit. Bij dit fractuurtype is derhalve een open repositie geïndiceerd.

. Figuur 13.27  Epifysiolyse van het proximale uiteinde van de tibia

. Figuur 13.28  Er kan ook een avulsiefractuur van de tuberositas ontstaan zonder dat het gewricht erbij betrokken is. Het gaat in alle gevallen om een epifysefractuur

> Kernpunten 5 De epifysefractuur van de tuberositas tibiae ontstaat meestal vlak voor het eind van de groei. De fractuur moet anatomisch worden gereponeerd en gefixeerd om groeistoornissen te voorkomen. 5 De laterale bandavulsie aan het distale femuruiteinde is vrijwel altijd een epifysefractuur en moet operatief worden gefixeerd.

13.15

Fracturen van het onderbeen

Onderbeenfracturen zijn de meest voorkomende fracturen bij kinderen. Daarom wordt de schachtfractuur hier uitvoerig besproken en worden de biomechanische principes herhaald die in het algemene deel werden vermeld. Fracturen worden ingedeeld in diafysaire en distale metafysaire fracturen. De proximale metafyse is al bij de fracturen in het kniegebied besproken. Bij de diafysaire breukvormen worden de subperi­ ostale fractuur, de greenstickfractuur en de gedislokeerde fractuur onderscheiden.

This copy belongs to 'veltien'

209 13.15 · Fracturen van het onderbeen

. Figuur 13.29  Subperiostale fractuur

13.15.1

. Figuur 13.30  Greenstickfractuur. Aan de ene kant zijn de corticalis en het periost gebroken. Aan de andere kant is het periost intact, de corticalis is eventueel wat ingedrukt

Subperiostale fracturen

Bij deze fractuurvorm (.fig. 13.29) is de gehele corticaliscircumferentie gebroken, maar is de periostlaag intact. Deze fractuur is typisch voor een kind tot het zesde levensjaar. 13.15.2

Greenstickfractuur

Door buigkrachten wordt één corticalis samen met het periost gebroken. De tegenoverliggende corticalis wordt echter slechts platgedrukt of geknikt (.fig. 13.30). Aan deze zijde is het periost intact. Deze fractuurvorm is typisch voor de distale metafyse van het jongere kind. Therapie. Zowel subperiostale fracturen als greenstickfracturen zijn stabiele fracturen en kunnen derhalve primair worden ingegipst. De subperiostale fractuur vereist geen repositie onder narcose; de behandeling kan poliklinisch geschieden. Voor de greenstickfractuur gelden de algemene richtlijnen. De tegenoverliggende corticalis moet onder narcose worden doorgebroken om secundaire asafwijkingen bij de gipsbehandeling te voorkomen. Beide fractuurtypen worden 3 weken in een liggips behandeld, dat daarna nog eens gedurende 3 weken door een loopgips wordt vervangen. 13.15.3

Gedislokeerde fracturen

Bij dit fractuurtype zijn beide corticales en de periostlaag verscheurd; de fibula kan intact of eveneens gebroken zijn (.fig. 13.31). De fractuur is typisch voor oudere kinderen, bij wie het bot minder elastisch en de periostmantel dun is. Bij onderzoek is sprake van een hematoom, een uitgebreide zwelling op fractuurhoogte, maar ook in de loge van de m. tibialis

. Figuur 13.31  Gedislokeerde fractuur. Zowel het periost als de corticalis is volledig gescheurd. De fractuur is gedislokeerd

anterior. Bewaking van circulatie, motoriek en sensibiliteit is absoluut noodzakelijk en daarom wordt de behandeling klinisch uitgevoerd. Therapie. Deze fracturen worden ingedeeld in stabiele en instabiele fractuurvormen. Primair stabiele fracturen en breuken die na de gesloten repositie stabiel worden, kunnen primair worden ingegipst. Instabiele, tot verkorting neigende fracturen worden eerst in tractie gelegd. Zowel bij het ingipsen als bij het aanleggen van de tractie moet wederom vooral op de rotatie worden gelet (.fig. 13.32). Het bovenste spronggewricht staat

This copy belongs to 'veltien'

13

210

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

13.15.4

a

b

. Figuur 13.32  Bij de repositie en het ingipsen moeten beide benen zichtbaar zijn. Er wordt zo lang gedraaid tot de rotatie symmetrisch is. Alleen op die manier kunnen rotatiefouten worden voorkomen. Let op de stand van de voet ten opzichte van de knie

13

tegenover de knie in een fysiologische exorotatie van 15–25°. De exorotatie is afhankelijk van de leeftijd en verschilt individueel. Derhalve moeten bij het aanleggen van de extensie of bij het aanleggen van het primaire gipsverband beide benen zichtbaar zijn. Het primaire gipsverband wordt dan ook in etappes aangelegd. Na ongeveer 5 dagen wordt een röntgencontrole uitgevoerd. Het liggips kan na 3 tot 4 weken door een bovenbeenloopgips worden vervangen, wederom gedurende 3 tot 4 weken. Instabiele fractuurvormen worden altijd gereponeerd. De tractie van 1–2 kg is niet bedoeld voor repositie, maar om de fractuurstand te behouden en verkorting te vermijden. De tractiebehandeling duurt afhankelijk van de leeftijd 2 tot 4 weken, tot de fractuur heeft ‘gepakt’. Aansluitend volgt een liggipsperiode van ongeveer 2 weken en daarna wederom loopgips gedurende nog eens 2 weken. De hele gipsperiode bij een stabiele fractuur duurt dus ongeveer 6 weken en bij een instabiele fractuur ongeveer 8 weken. Zowel bij het aanleggen van het primaire gipsverband als bij het verwijderen van de extensie bepaalt de individuele stabiliteit het verdere beleid en de duur van de liggipsbehandeling. Kan het been actief worden geheven zonder dat op fractuurhoogte een kromming optreedt, dan zijn in het liggipsverband geen grove asafwijkingen meer te verwachten. Op de beoordeling van de callus op de röntgenfoto kan men minder vertrouwen. De callusmassa lijkt beduidend groter dan bij volwassenen, maar is in feite aanzienlijk zwakker. Een foutieve beoordeling van de callus leidt tot secundaire veranderingen in het gips en tot refracturen bij een te vroege verwijdering van het gips. Een operatieve fractuurbehandeling is zelden geïndiceerd, maar bijvoorbeeld wel bij hersenletsel, spasticiteit, open fracturen en een onbevredigend resultaat na repositie bij adolescenten. Een speciale indicatie voor stabilisatie geldt wanneer een tibialisanteriorsyndroom moet worden gerevideerd. Het exact naleven van de stelregels van de osteosynthese geeft een onberispelijk resultaat. Er moet echter rekening worden gehouden met overmatige groei.

Distale metafysaire fracturen

Dit fractuurtype wordt vermeld vanwege de eigen problematiek ervan en omdat de fractuur bij skiën als zogenoemde schoenrandbreuk niet zo zeldzaam is. Doordat de voorste corticalis is ingedrukt, bestaat bij deze stabiele fractuurvorm een recurvatietendens. Het ingipsen moet derhalve in spitsvoetstand gebeuren. De spitsvoet heeft voor het kind geen nadelige consequenties. Na 3 tot 4 weken wordt het liggips door een loopgips in een min of meer neutrale voetstand vervangen. Prognose en groeiversnellingen. De deperiostering, de uitvoerige callusvorming en vooral de afsluiting van de mergholte door fragmenten leiden tot stimulatie van de epifyse. Deze stimulatie is aan het onderbeen minder constant aanwezig dan aan het femur en is in de regel juist voldoende om een verkorting te corrigeren. De natuur corrigeert de van de fractuur afhankelijke verkorting. Als grove regel worden bij een klein kind tot 5 jaar verkortingen van 10–15 mm gecorrigeerd, bij een kind van 5–10 jaar verkortingen van 5–10 mm en bij een kind van 10–15 jaar verkortingen van 0–5 mm. Bij osteosynthesen treden door de anatomische repositie, door de extra deperiostering, door de afsluiting van de mergholte met schroeven en door de irritatie van het metaal aanzienlijke groeiversnellingen op, die zonder meer 2 cm kunnen bedragen. Asafwijkingen. De vraag of asafwijkingen getolereerd kunnen worden, heeft sinds jaar en dag tot discussie geleid. Dit geldt vooral voor de varusstand van het fractuurtype dat het meest voorkomt: de geïsoleerde tibiafractuur. De intacte fibula dwingt de tibia in een zekere varusdeformiteit. Varusdeformiteiten worden tot kort voor het eind van de groei altijd gecorrigeerd. De correctie vindt vooral plaats in de distale epifysaire schijf, gedeeltelijk door af- en opbouwwerk aan de schacht (.fig. 13.33). Daarmee worden het knie- en het bovenste spronggewricht goed ingesteld. De daartussen liggende kromming is hoogstens van cosmetisch belang. Een correctieosteotomie is gecontra-indiceerd omdat er een foutieve belasting van knie en voet zou ontstaan doordat het middelpunt van heup, knie en enkel niet meer op één lijn staat. De fibulaosteotomie ter correctie van de varus bij de geïsoleerde tibiafractuur is derhalve praktisch nooit geïndiceerd. Valgusdeformiteiten worden moeilijk gecorrigeerd en in enkele gevallen worden ze zelfs versterkt. Recurvatie en antecurvatie worden eveneens onvolledig gecorrigeerd, de rotatie in het geheel niet. Rotatiefouten kunnen echter een zeer ongunstige uitwerking hebben. Vooral de endorotatie leidt tot knieproblemen door het compensatoir naar buiten draaien van de knie, of tot een knik-platvoet door de pronatiedwangstand van de voet. Bij het aanleggen van de tractie en bij het ingipsen is vergelijking met de gezonde zijde dan ook buitengewoon belangrijk.

This copy belongs to 'veltien'

211 13.16 · Fracturen van de enkel en voet

. Figuur 13.34  De talus is in de enkelvork gestabiliseerd door banden van de mediale en laterale malleolus alsmede door de syndesmoseband

. Figuur 13.33  Varusdeformiteit. Bij een in varusstand geconsolideerde fractuur wordt de epifysaire schijf asymmetrisch belast en daarmee gestimuleerd. De groeischijf richt zich bijna op en uiteindelijk staan de knie en de as van het bovenste spronggewricht weer parallel. Tegelijkertijd wordt de schacht door op- en afbouw gemodelleerd

> Kernpunten 5 Een fractuur van het onderbeen is een van de meest voorkomende fracturen bij kinderen. 5 De behandeling is vrijwel altijd conservatief. Ondanks een fikse callusvorming is voor het behoud van ascorrectie vaak 6 tot 10 weken immobilisatie nodig. 5 Varusafwijkingen worden goed gecorrigeerd in de loop van de groei, valgusafwijkingen niet. 5 Rotatie van het onderbeen moet volledig worden gecorrigeerd tot 15–25° exorotatie van het bovenste spronggewricht ten opzichte van de knie.

13.16

Fracturen van de enkel en voet

Het bovenste spronggewricht is een scharniergewricht dat door stevige banden wordt geleid (.fig. 13.34). Het zwakste punt in dit systeem is de epifysaire schijf, die praktisch altijd bij deze letsels betrokken is. Enkelbandletsels zijn bij kinderen zeldzaam, maar ossale letsels van het bovenste spronggewricht komen frequent voor. Deze letsels ontstaan meestal door een indirecte krachtinwerking: in lekentaal wordt van een zwiktrauma gesproken. 13.16.1

 rognostisch gunstige epifysiolysen met P en zonder metafysair deel

Epifysiolysen komen het meest frequent voor aan het bovenste spronggewricht (.fig. 13.35). Het mechanisch zwakste substraat wordt vooral bij het jongere kind door schuif- en dwarse krachten uit zijn verband getrokken. Het stratum

a

b

. Figuur 13.35  Epifysiolyse zonder metafysair fragment (a) en met metafysair deel (b)

germinativum is niet beschadigd. Conservatieve behandeling heeft ook bij een niet-anatomische repositie een onberispelijk resultaat; groeistoornissen zijn niet te verwachten. De therapie bestaat dan ook uit het aanleggen van een onderbeenliggips gedurende 2 weken, gevolgd door een loopgipsperiode van 2 tot 4 weken. 13.16.2

Epifysefracturen

Een epifysefractuur (.fig. 13.36) ontstaat door druk- en buigkrachten die dwars door de groeilijn verlopen. Per definitie wordt het stratum germinativum gelaedeerd en er ontstaan een gewrichtsincongruentie en een eventuele compressie (.fig. 13.37). De therapie bestaat dan ook uit operatieve, anatomische (.fig. 13.38) repositie en fixatie. Laat men deze fractuur aan haar natuurlijke lot over, dan ontstaat een callusbrug, gevolgd door een partiële sluiting van de epifysaire lijn met een bijbehorende progressieve standafwijking (.fig. 13.39). Er bestaan derhalve twee redenen om operatief in te grijpen. Enerzijds moet door de repositie worden getracht de best mogelijke

This copy belongs to 'veltien'

13

212

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

a

b

. Figuur 13.36  De prognostisch ongunstige epifysefracturen

voorwaarden te scheppen om een groeistoornis te verhinderen, anderzijds moet de gewrichtsincongruentie worden voorkomen. De fractuur die de epifysaire lijn kruist, wordt anatomisch gereponeerd en zo gefixeerd dat de schroef de epifysaire lijn niet extra beschadigt (.fig. 13.38). Postoperatief wordt een gipsspalk aangelegd gedurende 2 weken, gevolgd door een loopgips gedurende 4 weken. Groeistoornissen kunnen ook bij een ideale repositie en fixatie niet altijd worden vermeden. Door de enorme drukkrachten kan het stratum germinativum irreversibel worden beschadigd. Bovendien is een vasculaire beschadiging van de epifyse mogelijk. 13.16.3

a

b

. Figuur 13.37  Epifysefracturen met tevens een compressie van het gewricht, waarbij de distale tibia of de talus geïmprimeerd kan worden

13

Vanwege de extreme krachtinwerkingen die hiervoor nodig zijn, zijn fracturen van de talus en calcaneus bij kinderen zeer zeldzaam. De fractuurtypen onderscheiden zich echter niet van die bij volwassenen, zodat dezelfde therapeutische richtlijnen kunnen worden gevolgd. Een talusfractuur wordt operatief behandeld wanneer het risico op aseptische necrose bestaat of wanneer door operatie een incongruentie van het bovenste of onderste spronggewricht kan worden vermeden. Hetzelfde geldt voor de calcaneusfractuur, waarbij het groeiende skelet zich enorm kan remodelleren en compressies vrijwel totaal kunnen worden gecompenseerd. 13.16.4

a

b

c

. Figuur 13.38  Epifysefracturen. De mediale malleolus wordt anatomisch gereponeerd. Fixatie wordt uitgevoerd met een schroef die de epifysaire lijn niet mag kruisen of met kruisende Kirschner-draden

a

b

Talus- en calcaneusfracturen

Middenvoet-, voorvoet- en teenfracturen

De voet is op de kinderleeftijd nog zeer elastisch en het dikke kraakbeenomhulsel van de voetwortelbotten kan deformerende krachten gemakkelijker opvangen dan bij volwassenen. De fracturen worden dan ook door directe traumata veroorzaakt. Er moet een zo goed mogelijke repositie worden nagestreefd, opdat de voetgewelven fysiologisch behouden blijven. Omdat deze laesies dikwijls met wekedelenletsels gepaard gaan, wordt de gereponeerde stand met Kirschner-draden gefixeerd. > Kernpunt 5 Epifysaire letsels in het enkelgebied komen frequent voor. Ze zijn het gevolg van een stug bandapparaat rond de enkel.

c

. Figuur 13.39  Epifysefracturen. Zonder anatomische repositie en osteo­ synthese ontstaat een brugcallus over de groeischijf heen. Er ontstaat een partiële epifysiodese met asymmetrische groei

This copy belongs to 'veltien'

213

Orthopedie bij kinderen Hoofdstuk 14 Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen – 215 M. Heeg Hoofdstuk 15 Schouder-, elleboog-, onderarm- en pols/handafwijkingen bij kinderen – 241 J.A. van der Sluijs Hoofdstuk 16 Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten – 249 R.M. Castelein Hoofdstuk 17 Heupafwijkingen bij kinderen – 271 J.H.J.M. Bessems Hoofdstuk 18 Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen – 285 R.J.B. Sakkers Hoofdstuk 19 Voet- en teenafwijkingen bij kinderen – 297 P.G.M. Maathuis

This copy belongs to 'veltien'

III

215

Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen M. Heeg

14.1 Inleiding – 217 14.2 Achondroplasie – 217 14.2.1 Inleiding – 217 14.2.2 Klinische kenmerken – 217 14.2.3 Behandeling – 218

14.3 Multipele osteochondromen/Hereditaire multipele exostosen – 218 14.3.1 Inleiding – 218 14.3.2 Klinische kenmerken – 219 14.3.3 Behandeling – 220

14.4 De ziekte van Ollier – 220 14.5 Osteogenesis imperfecta – 221 14.5.1 Inleiding – 221 14.5.2 Classificatie en klinische kenmerken – 222 14.5.3 Behandeling – 223

14.6 Syndroom van Down – 224 14.6.1 Inleiding – 224 14.6.2 Natuurlijk beloop – 224 14.6.3 Orthopedische afwijkingen – 224

14.7 Artrogrypose – 225 14.7.1 Inleiding – 225 14.7.2 Evaluatie – 226 14.7.3 Orthopedische afwijkingen en behandeling – 226

14.8 Syndroom van Marfan – 227 14.8.1 Inleiding – 227 14.8.2 Klinische kenmerken – 227 14.8.3 Orthopedische behandeling – 227

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_14) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_14

This copy belongs to 'veltien'

14

14.9 Neurofibromatose – 228 14.9.1 Inleiding – 228 14.9.2 Orthopedische afwijkingen – 228

14.10 Cerebrale parese – 228 14.10.1 Inleiding, definitie en classificatie – 228 14.10.2 Vroege verschijnselen van CP – 229 14.10.3 Klinische kenmerken van cerebrale parese – 229 14.10.4 Orthopedisch onderzoek – 231 14.10.5 Behandeling – 231

14.11 Rotatiestoornissen van de onderste extremiteiten – 233 14.12 Beenlengteverschil – 236 14.12.1 Inleiding en oorzaak – 236 14.12.2 Evaluatie en onderzoek – 236 14.12.3 Behandeling van beenlengteverschil – 237

This copy belongs to 'veltien'

217 14.2 · Achondroplasie

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen

14.1

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt een aantal gegeneraliseerde congenitale afwijkingen besproken, tezamen met verworven afwijkingen zoals beenlengteverschil en rotatiestoornissen van de onderste extremiteiten. Multipele congenitale afwijkingen komen bij ongeveer 1,5 per 1.000 pasgeborenen voor. In sommige gevallen zijn de afwijkingen bij de geboorte al zichtbaar en kan dan een diagnose worden gesteld. Andere gegeneraliseerde congenitale afwijkingen openbaren zich na een aantal jaar. De grens tussen aangeboren afwijkingen en groeistoornissen is dan ook moeilijk te trekken. Bij het beoordelen van een kind met multipele congenitale afwijkingen is een zorgvuldig lichamelijk onderzoek nog altijd de basis van de diagnostiek. Behalve door duidelijk zichtbare afwijkingen worden vele syndromen en ziektebeelden ook gekenmerkt door veel minder opvallende lichamelijke kenmerken. Door de explosief toegenomen kennis van de genetica is de rol van de geneticus bij het stellen van de juiste diagnose en bij het vaststellen van het herhalingsrisico van eminent belang. Na de diagnostiek volgt een behandelplan, dat bij de hier beschreven aandoeningen meestal multidisciplinair zal zijn. In het kader van dit hoofdstuk wordt echter de nadruk gelegd op de orthopedische aspecten van de behandeling. Hoewel vele honderden gegeneraliseerde congenitale afwijkingen van het steun- en bewegingsapparaat beschreven zijn, beperkt dit hoofdstuk zich tot een aantal zeer heterogene aandoeningen die in de (orthopedische) praktijk vaker voorkomen. 14.2

Achondroplasie

14.2.1 Inleiding

Achondroplasie (.fig. 14.1) is de meest voorkomende vorm van extreem kleine lengte, in het verleden vaak dwerggroei genoemd. Achondroplasie is een karakteristiek voorbeeld van een skeletdysplasie: een heterogene groep van circa 350 aandoeningen gekenmerkt door kleine lengte en afwijkingen in de vorm en grootte van de ledematen, wervelkolom, romp en schedel. De prevalentie van skeletdysplasie is 1 op de 5000 geboorten. De prevalentie van achondroplasie bedraagt 1:25.000 en daarmee betreft achondroplasie circa 80 % van alle mensen met extreem kleine lengte. Achondroplasie is een autosomaal dominante aandoening; ongeveer 90 % van de gevallen ontstaat door een nieuwe mutatie. De aandoening wordt veroorzaakt door een stoornis van de kraakbeenproductie in de groeischijf (enchondrale ossificatie) in de ‘Fibroblast Growth Factor Receptor 3’ (FGFR3). De klinische en radiologische kenmerken zijn opvallend consistent en leiden meestal eenvoudig tot de juiste diagnose. De groeistoornis is het meest

. Figuur 14.1  Achondroplasie. Duidelijk zichtbaar zijn de korte extremiteiten

uitgesproken in de snelst groeiende lange pijpbeenderen, waar de verkorting vooral in de proximale segmenten tot uiting komt. Door de verstoorde verhouding tussen romp en ledematen wordt ook wel over een disproportionele groeistoornis gesproken. Het gewrichtskraakbeen en de gewrichtsvlakken zijn normaal en congruent, zodat zelden artrose optreedt. 14.2.2 Klinische kenmerken

De klinische kenmerken van achondroplasie zijn samengevat in .tab. 14.1. Bij pasgeborenen vallen het karakteristieke gelaat met ingedeukte neusbrug en de disproportionele verkleining het meest op. De extremiteiten zijn kort, waarbij de proximale segmenten korter lijken dan de middelste en distale segmenten. In verhouding tot de lengte is sprake van veel huid, subcutaan vet en spierweefsel, waardoor de bouw plomp lijkt. De asstand van de extremiteiten is bij de geboorte normaal. Bij oudere kinderen wordt de disproportionele lengte duidelijker. De grove motorische ontwikkeling is enkele maanden vertraagd ten gevolge van hypotonie en algehele laxiteit. De handen zijn eveneens verkort, met relatief dikke vingers. Wanneer de kinderen gaan lopen, ontstaat vaak een opvallende lumbale lordose. Bij een aantal kinderen ontstaat een thoracolumbale kyfose of scoliose, die meestal beperkt blijft. De algehele laxiteit veroorzaakt hypermobiele gewrichten. De asstand van de onderste extremiteiten vertoont meestal enige varus en endorotatie. De ellebogen hebben een flexiestand van circa 30°. Bij adolescenten is het belangrijkste probleem een neurologische verslechtering als gevolg van een relatieve spinale stenose. Het spinale kanaal bij achondroplasie is veel kleiner dan normaal, en dit wordt versterkt door de zich vaak ontwikkelende lumbale lordose en thoracolumbale kyfose. Bovendien is een afwijkende vorm van de schedelbasis aanwezig. De vroegste kenmerken van deze zeer geleidelijke neurologische

This copy belongs to 'veltien'

14

218

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

. Tabel 14.1  Kenmerken van achondroplasie groei – disproportioneel kleine lengte – lengteprognose: 120–130 cm craniofaciaal – relatief groot hoofd – ingedeukte neusbrug – prominerend voorhoofd extremiteit – lumbale lordose – thoracolumbale kyfose, scoliose – korte, plompe handen – flexiecontractuur ellebogen – proximale segmenten relatief te klein – relatief veel huid/spierweefsel radiologie – karakteristieke bekkenvorm – korte pedikels (spinale stenose!) – korte, brede botten – karakteristieke groeischijfvorm overige kenmerken – algehele laxiteit – hypotonie

14

. Figuur 14.2  Karakteristiek röntgenbeeld van achondroplasie, met kenmerkende vorm van de benen in ernstige varus

verslechtering zijn pijn en paresthesie van de onderste extremiteiten. Uiteindelijk kan ook neurogene claudicatie of incontinentie ontstaan. Ten onrechte wordt dit vaak toegeschreven aan de abnormale lichaamsbouw en het kleine postuur. Meestal ontstaan deze symptomen na het 25e levensjaar, maar bij 30 % van de kinderen kunnen deze verschijnselen al voor hun 15e ontstaan. De uiteindelijke lengte bedraagt meestal 120–130 cm. De intelligentie is normaal. De levensverwachting is verminderd door cardiovasculaire problemen. 14.2.3 Behandeling

De groei en de ontwikkeling van het jonge kind worden door de kinderarts begeleid. Bijzondere problemen die zich kunnen voordoen, zijn recidiverende middenoorontstekingen, vertraagde motorische ontwikkeling, hypotonie, hydrocefalus en slaapapneu. Bij een niet spontaan verbeterende kyfose kan een bracebehandeling noodzakelijk zijn om verdere progressie te voorkomen. De orthopedische behandeling is gericht op het maximaal benutten van de aanwezige mobiliteit en het voorkomen en behandelen van standsafwijkingen. Het vroegtijdig herkennen van spinale stenose is van groot belang. Bij het vermoeden hiervan zijn aanvullend neurologisch onderzoek en een MRIscan aangewezen. Meestal is operatieve behandeling noodzakelijk om blijvend neurologisch letsel te voorkomen. Varusstand van de benen komt bij circa 50 % van de patiënten voor en is meestal progressief. Orthesen hebben geen effect; een osteotomie kan noodzakelijk zijn (.fig. 14.2). Een psychosociaal probleem van mensen met achondroplasie en andere kleine mensen is hun geringe lichaamslengte. Door operatieve verlenging van de boven- en onderbenen en

eventueel van de bovenarmen kan lengtewinst worden bereikt. In vergelijking met veel andere aandoeningen is verlenging bij achondroplasie technisch eenvoudig. Dit is te danken aan de relatief grote hoeveelheid spierweefsel en weke delen. Verlengingen bij verder volledig gezonde, maar kleine personen blijven echter complexe en controversiële behandelingen, waarvan de plaats nog onvoldoende vaststaat. > Kernpunten 5 Achondroplasie is de bekendste vorm van skeletdysplasie. 5 Een langzaam progressieve spinale stenose wordt vaak miskend. 5 Het uitvoeren van beenverlenging is omstreden, maar is indien goed geïndiceerd een zeer dankbare ingreep.

14.3

Multipele osteochondromen/Hereditaire multipele exostosen

14.3.1 Inleiding

Hereditaire multipele exostose (HME), ook bekend als multipele osteochondromatose (HME/MO), is een autosomaal dominant overervende aandoening die wordt gekenmerkt door het gegeneraliseerd voorkomen van osteochondromen: benige uitstulpingen van bot, bekleed met een kraakbenige kap. De incidentie is circa 1:50.000. Het genetisch defect bestaat uit een stoornis op de EXT1- en EXT2-genen die een rol spelen bij de synthese van heparinesulfaat, maar het is nog onbekend welk mechanisme de botvorming exact verstoort. Hoewel de term exostose derhalve feitelijk niet juist is, wordt hij veel gebruikt.

This copy belongs to 'veltien'

219 14.3 · Multipele osteochondromen/Hereditaire multipele exostosen

. Figuur 14.3  Multipele exostosen van het distale onderbeen. Aanwezig zijn een afwijkende stand van de enkelvork, exostosen ter plaatse van de distale tibia en fibula en een verkorting van de fibula

De osteochondromen ontstaan aan de rand van de groeischijf, zijn van het gewricht af gericht en meestal grillig van vorm (.fig. 14.3). Radiologisch ziet men een slanke, benige steel, die vervloeit met de corticalis van de metafyse. De kraakbeenkap is radiologisch niet zichtbaar. In de loop der jaren migreren de exostosen van de groeischijf af. 14.3.2 Klinische kenmerken

Exostosen komen bij patiënten met HME door het hele lichaam voor; de aanwezigheid van tientallen exostosen is geen uitzondering, alhoewel de meeste exostosen asymptomatisch zijn. De voorkeurslokalisaties zijn de actiefste groeischijven van de lange pijpbeenderen, in het bijzonder rond de knie, de proximale humerus en distale radius en ulna. Het bekken, de ribben en de scapula zijn ook veelvoorkomende lokalisaties. Op de schedel komen deze afwijkingen niet voor. De zwellingen worden meestal ontdekt door de ouders of het kind, na het derde levensjaar. In de beginfase zijn ze niet hinderlijk of pijnlijk. Problemen doen zich voor door:

. Figuur 14.4  Multipele exostosen rond de beide knieën en enkels. Duidelijk zichtbaar zijn de standsafwijkingen van de enkels en de onderbenen

5 lokale irritatie; 5 asymmetrische groei van twee botten (onderarm/ onderbeen); 5 beenlengteverschil; 5 maligne degeneratie. Een spier, zenuw of pees kan door druk geïrriteerd raken. Pijn is een zeer frequent voorkomende klacht (bij circa 80 % van de patiënten) en is vaak dagelijks aanwezig. Wanneer de osteo­ chondromen groter worden, kunnen ze uitwendig zichtbaar worden en cosmetische klachten veroorzaken (.fig. 14.4). Bij een verdere toename van de grootte kunnen de functie van gewrichten en de groei verstoord raken. Bewegingsbeperking van pols, knie of scapula is dan een frequent voorkomend symptoom. Ter plaatse van de scapula kan het osteochondroom een krakende sensatie veroorzaken bij abductie; dit wordt ook wel het wasbordfenomeen genoemd. Groeistoornissen van de pols, elleboog (radiuskopluxatie) en distale tibia en fibula komen frequent voor. Bij de heup kan een subluxatie ontstaan. De uiteindelijke lengte van de patiënten is meestal beperkt tot 160–170 cm. Tijdens de groei kunnen het aantal en de grootte van afzonderlijke osteochondromen toenemen.

This copy belongs to 'veltien'

14

220

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

Wanneer de skeletgroei voltooid is, groeien de osteochondromen niet meer. Vanwege de talrijke problemen die ontstaan, is vaak sprake van een negatief effect op het zelfbeeld en de ADL-, sport- en beroepsactiviteiten. Het risico op maligne ontaarding is circa 1 %. Vanwege dit risico horen ook volwassen patiënten periodiek gecontroleerd te worden. 14.3.3 Behandeling

14

De behandeling bestaat uit uitleg en zo nodig resectie van symptomatische osteochondromen. Er is geen indicatie voor cosmetische resectie. Wanneer pijnklachten, gewrichtsdisfunctie, groeistoornissen of neurologische compressie optreden, is resectie aangewezen. Als de steel van het osteochondroom uitgewaaierd is over de groeischijf, wordt een resectie bij voorkeur verricht nadat de skeletgroei voltooid is, om schade aan de groeischijf te voorkomen. Na excisie bestaat zeker bij kinderen een kans op een lokaal recidief, hetzij door incomplete excisie, hetzij door nieuwvorming. Bij uitzondering ontstaat spontane regressie. Resectie van grote osteochondromen van de proximale humerus of rond de knie en heup kan door de anatomische lokalisatie technisch moeilijk zijn. De deformiteit van de pols is moeilijk te behandelen. Patiënten hebben over het algemeen een zeer goede functie, ondanks de vaak indrukwekkende radiologische afwijkingen. Indien de afwijking wel symptomatisch is, kan een resectie worden verricht, aangevuld met een correctieosteotomie of reconstructie van het polsgewricht. De deformiteit van de enkelvork is eveneens moeilijk te behandelen. Volledige resectie van de osteochondromen is vaak onmogelijk. Bij een valgusstand van > 15° in de enkelvork kan een mediale schroefepifysiodese tijdens de groei worden overwogen. Na correctie van de asstand wordt de schroef verwijderd. Intermezzo 14.1 Maligne ontaarding van een osteochondroom De heer Jansen, 50 jaar, werd verwezen in verband met langer bestaande pijn in de linkerheup en rechter bekkenhelft. Hij was al tientallen jaren bekend met multipele osteochondromen over zijn hele lichaam. De laatste maanden leek een aantal zwellingen echter in grootte toe te nemen. Bij onderzoek werden multipele osteochondromen vastgesteld ter hoogte van het linker os pubis en de rechter iliosacrale regio. Beide tumoren hadden een diameter van 10 cm (zie .fig. 14.5). De beweeglijkheid van de rechterheup was ernstig beperkt. Aanvullend radiologisch onderzoek, inclusief een CT-scan, toonde het beeld van osteochondromen rond de beide heupen, aan de voorzijde van het os ilium en aan de dorsale zijde van het rechter sacro-iliacale (SI-)gewricht. Het SI-gewricht en

het sacrum vertoonden ernstige erosie, hetgeen wijst op maligne ontaarding. Een disseminatieonderzoek gaf geen aanwijzingen voor metastasen. Het biopt uit het dorsale osteochondroom toonde een laaggradig chondrosarcoom. Omdat curatieve resectie onmogelijk was, werd afgewacht en gecontroleerd. In de daaropvolgende jaren nam de omvang van de dorsale zwelling toe en ontstonden progressieve pijnklachten. Zitten was onmogelijk. Een nieuw biopt toonde nu een gededifferentieerd chondrosarcoom, een sterk maligne variant met een slechte prognose. Om het de patiënt toch mogelijk te maken te zitten, werd een ‘debulking’ van de rug uitgevoerd, waarbij een tumor van 15 × 14 × 8 cm werd verwijderd. Binnen enkele maanden ontstond echter zeer snel een recidief, met ondraaglijke pijn. Hoewel dergelijke tumoren niet of nauwelijks gevoelig zijn voor radiotherapie, werd deze toch toegepast, in de hoop nog enige kwaliteit van leven te bereiken. Helaas ontstond over de strak gespannen huid huidnecrose, met sepsis en uiteindelijk een septische shock, waaraan de patiënt overleed.

Wanneer op volwassen leeftijd pijn of toename van de zwelling ontstaat, moet gedacht worden aan een maligne transformatie tot een chondrosarcoom. De radiologische diagnostiek is moeilijk. Een biopsie is aangewezen, maar het risico op een ‘sampling error’ is hoog. Daarom moet bij klinische twijfel altijd een oncologisch verantwoorde resectie worden uitgevoerd. Sommige lokalisaties, zoals het bekken, zijn vrijwel niet toegankelijk voor curatieve resectie (.fig. 14.5). In het algemeen wordt aangeraden na het tiende levensjaar elke 2 jaar een ‘total body’ technetiumscan te vervaardigen om vroegtijdig actieve osteo­ chondromen op te sporen. > Kernpunten 5 Osteochondromen groeien altijd van de groeischijf af. 5 Klinische kenmerken zijn groeistoornissen, pijnklachten en standsafwijkingen. 5 Resectie van osteochondromen is alleen geïndiceerd bij mechanische klachten, compressie of groeistoornissen. 5 Nadat de skeletgroei is voltooid, stopt doorgaans ook de groei van de osteochondromen. 5 Bij 1 % van de patiënten ontstaat maligne degeneratie.

14.4

De ziekte van Ollier

De ziekte van Ollier is een zeldzame gegeneraliseerde skeletaandoening, veroorzaakt door multipele enchondromen.  Solitaire enchondromen zijn veelvoorkomende en over het­ algemeen asymptomatische kraakbeentumoren in de mergholte  (7 par. 24.5.5). De ziekte van Ollier wordt gekarakteriseerd door

This copy belongs to 'veltien'

221 14.5 · Osteogenesis imperfecta

. Figuur 14.6  De ziekte van Ollier. Karakteristieke, multipele afwijkingen in de metafyse van de lange pijpbeenderen, gepaard gaand met verkorting en scheefstand van het linkerbeen. De aanwezigheid van enchondromen is vaak asymmetrisch, waarbij één been meer is aangedaan. Duidelijk zichtbaar zijn ook de enchondromen in het proximale femur rechts. Dit kind is behandeld met multipele verlengingen en standcorrecties

. Figuur 14.5  Een zeer groot osteochondroom van het bekken, dat tot destructie van een deel van de wervelkolom en het bekken leidde (zie 7 intermezzo 14.1)

de aanwezigheid van talrijke enchondromen, die asymmetrisch in het lichaam aanwezig zijn, met een zeer grote variatie in aantal, plaats en uitgebreidheid. Indien multipele enchondromen voorkomen in combinatie met hemangiomen, spreekt men van het syndroom van Maffucci.  De etiologie van beide afwijkingen is onbekend. Radiologisch wordt een enchondroom gekenmerkt door een centrale opheldering in het bot, een gelobde contour en kalkspatjes (.fig. 14.6). De laesies kunnen expansief intramedullair groeien. De meest voorkomende presentatie betreft (asymmetrische) deformiteiten aan de onderste extremiteiten en beenlengteverschil (.fig. 14.6). Het meer aangedane been is verkort en krom, en de metafyse is vergroot. In zeldzame gevallen kan men bij de geboorte al een geringe verkorting en asymmetrie vaststellen. Meestal wordt de diagnose echter later op de kinderleeftijd gesteld. Bij beide vormen stopt de groei van de enchondromen rond de puberteit en is enige remodellering mogelijk. De kans op maligne degeneratie bij de ziekte van Ollier is circa 30 %, maar komt zeer frequent voor bij het syndroom van Maffucci (50–100 %). Indien een laesie op volwassen leeftijd doorgroeit, moet worden gedacht aan een sarcomateuze degeneratie.

Excisie van enchondromen in de lange pijpbeenderen is niet mogelijk. Stand- en lengteafwijkingen kunnen op de kinderleeftijd met een osteotomie, beenverlenging of epifysiodese worden gecorrigeerd. De afwijkingen kunnen zeer uitgebreid voorkomen, zodat multipele operaties noodzakelijk kunnen zijn, zonder dat een volledige correctie wordt bereikt. > Kernpunten 5 Multipele enchondromen komen voor als asymmetrische, bilaterale groeistoornissen aan de extremiteiten. 5 Maligne degeneratie is mogelijk. 5 De orthopedische behandeling bestaat uit stand- en lengtecorrectie.

14.5

Osteogenesis imperfecta

14.5.1 Inleiding

Osteogenesis imperfecta (OI) is een zeldzame aangeboren aandoening die gekenmerkt wordt door een sterk verhoogde broosheid van botten. Fracturen kunnen optreden zonder trauma of na slechts een zeer gering trauma. In tegenstelling tot wat de naam doet vermoeden, ligt de primaire stoornis niet in het bot zelf, maar in de productie van collageen type I. Deze

This copy belongs to 'veltien'

14

222

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

. Figuur 14.7  Osteogenesis imperfecta van de rechterarm bij een 20-jarige. De extremiteit wordt gekenmerkt door een zeer sterk afwijkende skeletstructuur en status na multipele fracturen

14

is in kwalitatieve en/of kwantitatieve zin gestoord. Type-1-­ collageen is het belangrijkste collageen in bot, ligamenten, dentine en sclera. Een stoornis in de productie ervan uit zich onder andere in algehele osteoporose, gestoorde dentinogenese, blauwe sclera, kort postuur, vroegtijdige doofheid en cardiopulmonale afwijkingen. De osteoporose die in enigerlei mate altijd aanwezig is, is verantwoordelijk voor de belangrijkste klinische kenmerken bij deze patiënten, met een sterk verhoogd fractuurrisico (.fig. 14.7 en 14.8). Bij 50 % komt ernstige doofheid voor, waarvoor vaak operatieve behandeling noodzakelijk is. Er zijn ongeveer 1200 patiënten in Nederland. De ernst van de afwijking en de leeftijd waarop de eerste verschijnselen optreden, kunnen sterk variëren. In het ernstigste geval ontstaan intra-uteriene fracturen en komt het kind te overlijden. 14.5.2 Classificatie en klinische kenmerken

De classificatie van OI is de afgelopen jaren regelmatig aangepast en deelt de OI in zes verschillende vormen in, waarbinnen weer subtypen worden onderscheiden. Deze classificatie berust op klinische, radiologische en genetische kenmerken en is te uitgebreid om hier volledig te bespreken. Door de grote heterogeniteit is het niet altijd mogelijk een patiënt in het juiste subtype in te delen. De meeste vormen hebben een autosomaal dominante overerving. Behoudens een licht verhoogde alkalische fosfataseconcentratie zijn er bij laboratoriumonderzoek geen afwijkingen. De diagnose berust dan ook op de klinische en radiologische kenmerken.

. Figuur 14.8  Osteogenesis imperfecta-beeld van de beide onderste extremiteiten. Het rechterbovenbeen is al een aantal malen geopereerd. In beide bovenbenen zijn de restgevolgen van meerdere fracturen zichtbaar. Er is een sterk afwijkende stand ten gevolge van de meerdere fracturen

De meest voorkomende, klassieke en mildste vorm van OI wordt gekenmerkt door een verhoogd fractuurrisico, vroegtijdige doofheid en in het algemeen minimale deformiteiten. De donkerblauwe, lichtgrijs getinte sclerae zijn karakteristiek. Radiologisch is het osteoporotische skelet normaal gevormd. De fractuurfrequentie en de mate van osteoporose vertonen aanzienlijke individuele verschillen. Het soort fracturen en de fractuurgenezing zijn bij OI vergelijkbaar met die van normale kinderen, maar de frequentie is aanzienlijk hoger. Bij ongeveer 80 % ontstaat de eerste fractuur vóór de schoolgaande leeftijd. Om vooralsnog onbekende redenen neemt de fractuurfrequentie na de puberteit af. Op oudere leeftijd kan de frequentie weer toenemen als gevolg van osteoporose. Naast deze klassieke vorm zijn er ook subtypen die lethaal zijn bij de geboorte, een verhoogde fractuurkans hebben bij de geboorte of juist witte sclerae hebben. In de differentiaaldiagnose van de minder ernstige vormen van OI moeten kindermishandeling, fibreuze dysplasie en idiopathische juveniele osteoporose worden overwogen. De diagnose bij sommige vormen met witte sclerae en normale dentinogenese kan buitengewoon lastig te stellen zijn.

This copy belongs to 'veltien'

223 14.5 · Osteogenesis imperfecta

14.5.3 Behandeling

Gezien de ernst en zeldzaamheid moeten het onderzoek en de behandeling door een team met ervaring worden uitgevoerd. Een causale behandeling om de botmassa te vergroten, is niet beschikbaar. Bisfosfonaten lijken in staat de fractuurfrequentie en de osteoporose te verminderen. Vaak vermindert de pijn binnen 6 weken en kan op de langere termijn de mobiliteit verbeterd worden. Deze medicatie wordt bij de ernstiger vormen van OI gebruikt. In het algemeen is de behandeling gericht op stimulatie van de motorische ontwikkeling, optimalisatie van de mobiliteit en preventie van verdere fracturen en deformiteiten. Verse fracturen postpartum kunnen gestabiliseerd worden met gips of een eenvoudig spalkje. Pijnbestrijding is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Indien er verscheidene fracturen aanwezig zijn, is de verzorging zeer moeilijk. De fractuurgenezing wordt zo veel mogelijk klinisch beoordeeld om overmatig röntgenonderzoek te voorkomen. Uitwendige stabilisatie van (dreigende) fracturen kan worden bereikt met afneembare kunststoforthesen. De operatieve behandeling van OI bestaat uit het corrigeren van de asstand, waardoor het risico op verdere osteoporotische inzakking vermindert. Door een osteotomie op een of meer niveaus uit te voeren, met aansluitend inwendige fixatie met behulp van een uitschuifbare mergpen, kan de asstand zo goed mogelijk worden gecorrigeerd en kan stabiliteit aan de osteoporotische pijpbeenderen worden geboden (.fig. 14.9). Tijdens de groei is wisseling van de uitschuifbare mergpen noodzakelijk. Deze techniek heeft een enorme verbetering van de kwaliteit van leven met zich meegebracht, ondanks de vele complicaties en reoperaties die nodig zijn. De asstand blijft vaak abnormaal en realistische doelstellingen zijn noodzakelijk. Ook de hyperlaxiteit kan de nodige klachten veroorzaken. In ernstige gevallen ontstaan frequent distorsies of zelfs subluxaties. Schoenaanpassing of een orthesebehandeling kan deze klachten verlichten. Al in de eerste levensjaren ontstaat vaak een ernstige scoliose door afplatting van de wervellichamen. Een orthesebehandeling is niet zinvol. In ernstige gevallen zijn de gangbare chirurgische technieken van scoliosecorrectie vrijwel niet toe te passen of uitermate complex. Bij de ernstiger vormen van OI is de mobiliteit van deze kinderen vaak ernstig beperkt of afwezig. Gebruik van een elektrische rolstoel is mogelijk vanaf de leeftijd van ongeveer 2 jaar. Dit geeft het kind een zekere mate van zelfstandigheid en onafhankelijkheid. Behalve door specifieke orthopedische problemen worden veel kinderen ernstig gehandicapt door gehoorverlies en de gestoorde dentinogenese. Het anesthesierisico bij deze patiënten is duidelijk verhoogd door intubatieproblemen, de abnormale thoraxvorm en hartklepafwijkingen.

. Figuur 14.9  Osteogenesis imperfecta: standcorrectie en stabilisatie van de boven- en onderbenen zijn uitgevoerd met behulp van uitschuifbare mergpennen

Intermezzo 14.2 OI en bisfosfonaten OI is een ziektebeeld dat al lange tijd bekend is en uitgebreid beschreven is door een Nederlandse patholoog-anatoom, Willem Vrolik (1801–1863). In de literatuur wordt OI ook nog wel het syndroom van Vrolik genoemd. Het heeft echter ruim 150 jaar geduurd voordat er iets vrolijks te vermelden viel over mogelijk medicamenteuze behandeling van deze ernstige, invaliderende afwijking. Er bestaat geen causale, medicamenteuze behandeling voor OI. Wel lijken er gunstige mogelijkheden te zijn om de ernstige osteoporose bij OI medicamenteus te behandelen door middel van bisfosfonaten. Bisfosfonaten lijken een gunstig effect te hebben op de botdichtheid, fractuurfrequentie, pijn,

This copy belongs to 'veltien'

14

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

224

mobiliteit en corticale dichtheid. De mogelijkheden tot zelfverzorging lijken evenwel niet toegenomen en de kans op ontwikkeling van scoliose is niet afgenomen. Bisfosfonaten worden oraal of intraveneus toegediend. Bisfosfonaten lijken weinig effect te hebben op de fractuurgenezing, maar de consolidatie van osteotomieën lijkt vertraagd te zijn. Hoewel bisfosfonaten het genetische defect niet behandelen, lijken deze medicamenten zeer veelbelovend te zijn. Ook de kwaliteit van leven lijkt door gebruik van deze medicijnen aanmerkelijk te verbeteren. Vooralsnog is onduidelijk hoe lang de therapie moet worden voortgezet en bovendien zijn er zorgen over de potentieel negatieve effecten op de lange termijn.

> Kernpunten 5 OI is een groep afwijkingen met een gestoorde collageenproductie, kwalitatief of kwantitatief. 5 Dit leidt tot een sterk wisselend beeld van verhoogde fractuurrisico’s. 5 Sommige vormen zijn bij de geboorte lethaal. 5 Andere vormen uiten zich door een minimaal verhoogde fractuurfrequentie. 5 Bij zeer lichte vormen kan het onderscheid met kindermishandeling moeilijk zijn.

14.6

Syndroom van Down

14.6.1 Inleiding

14

Het syndroom van Down wordt gekenmerkt door mentale retardatie, karakteristieke gelaatsafwijkingen en hypotonie. Orthopedische problemen zijn minder bekend, maar komen veelvuldig voor door de aanwezige hypotonie (.tab. 14.2). Het syndroom van Down wordt veroorzaakt door een ­trisomie-21 of translocatie. De frequentie is 1:700, maar neemt sterk toe met het stijgen van de leeftijd van de moeder: bij een leeftijd van 40–44 jaar van de moeder is het risico 1:100. 14.6.2 Natuurlijk beloop

Een van de belangrijkste kenmerken is de algehele hypotonie, die ook verantwoordelijk is voor het merendeel van de orthopedische afwijkingen. Met het toenemen van de leeftijd vermindert de hypotonie. De belangrijkste oorzaken van de verhoogde mortaliteit zijn de cardiale, respiratoire en infectieuze afwijkingen. Daarnaast komen hormonale afwijkingen, premature veroudering en de ziekte van alzheimer vaker voor. Dankzij de verbeterde zorg is de levensverwachting in de afgelopen decennia sterk gestegen. Daardoor komen de orthopedische problemen steeds meer op de voorgrond te staan. Helaas bestaat er nog veel onbekendheid over deze problematiek.

. Tabel 14.2  Kenmerken van het syndroom van Down algemene kenmerken

orthopedische afwijkingen

mentale retardatie

atlantoaxiale instabiliteit

karakteristiek gelaat

patellaluxatie

hypotonie en gegeneraliseerde laxiteit

heupluxatie

gebitshypoplasie

patellofemorale instabiliteit

cardiale afwijkingen

handafwijkingen (kort, breed)

gastro-intestinale afwijkingen

platvoeten

gonadale deficiëntie

hallux valgus

14.6.3 Orthopedische afwijkingen

Ongeveer 15 % van de patiënten ontwikkelt atlantoaxiale of atlanto-occipitale instabiliteit. De meeste patiënten hebben geen of subtiele symptomen. De afwijking wordt veroorzaakt door hyperlaxiteit en aanlegstoornissen. Indien de afstand tussen dens en atlas op laterale röntgenopnamen in flexie en extensie meer dan 10 mm bedraagt, is de kans groot dat er symptomatische afwijkingen ontstaan. Symptomen die op cervicale instabiliteit wijzen, zijn nekpijn, loopstoornissen, gestoorde darm-/blaasfunctie en spasticiteit. Als gevolg van de mentale retardatie worden dergelijke symptomen vaak laat opgemerkt. De waarde van radiologische screening staat echter nog onvoldoende vast. Indien er symptomen of radiologische tekenen van cervicale instabiliteit zijn, moet sportbeoefening worden vermeden. De behandeling van cervicale instabiliteit bij het syndroom van Down staat nog steeds ter discussie. Bij een ernstige instabiliteit, met een atlantoaxiale afstand > 10 mm, of bij verschijnselen van myelopathie is een posterieure spondylodese van C1–C2 aangewezen. De kans dat hierbij complicaties ontstaan, is echter groot. Ook een scoliose en spondylolisthesis komen regelmatig voor. Ongeveer 5 % van de kinderen ontwikkelt een habituele luxatie van de heup, meestal tussen het 2e en 10e levensjaar (.fig. 14.10). De pathologie is volstrekt verschillend van die van een normale heupdysplasie. De heup kan in de loop van de tijd in en uit de kom schieten. Pijn is meestal niet aanwezig. De orthopedische behandeling is moeilijk. Indien de luxatie in een vroeg stadium wordt ontdekt, kan zowel conservatieve als operatieve stabilisatie van de heup worden overwogen. Bij kinderen ouder dan 6 jaar is alleen operatieve behandeling zinvol. De recidief- en complicatiekans is groot. Helaas wordt de afwijking van de heup vaak laat ontdekt en zijn de reconstructieve mogelijkheden beperkt. Dikwijls zijn jarenlang geen pijnklachten aanwezig, maar deze kunnen in de loop der tijd ontstaan. Bij volwassen patiënten met klachten van een instabiele heup kan een operatieve standsverandering van het bekken en femur worden overwogen, met goede kans op verbetering. Een totale heupartroplastiek is voor veel patiënten met

This copy belongs to 'veltien'

225 14.7 · Artrogrypose

. Figuur 14.10  Habituele luxatie van de rechterheup bij het syndroom van Down. De heup is instabiel, er is een ernstige dysplasie en er is een cyste in het acetabulumdak. Bij deze patiënten is een bekkenosteotomie ter verbetering van de overkapping een zeer zinvolle ingreep zolang er nog geen uitgebreide artrose aanwezig is

. Figuur 14.11  Artrogrypose: multipele contracturen in alle ledematen

groep ziektebeelden en syndromen die congenitale contracturen in twee of meer gewrichten gemeenschappelijk hebben. De terminologie rond deze aangeboren contracturen blijft verwarrend. het syndroom van Down geen goede optie. Ook epifysiolyse Om meer overzicht te krijgen, werd uiteindelijk de term ‘arthrovan de heup komt vaker voor bij deze kinderen, mogelijk onder gryposis multiplex congenita’ (AMC) geïntroduceerd. De laatste tijd wordt deze term weer verlaten en wordt gekozen voor de invloed van de hypothyreoïdie die vaak voor komt. Patellaluxaties komen eveneens bij ongeveer 5 % van de term multipele congenitale contracturen. Er zijn ongeveer 150 aangeboren ziektebeelden die met kinderen voor. Net als bij de heupluxatie betreft het een habituele luxatie die alleen operatief kan worden behandeld. Re-­ multipele contracturen gepaard gaan. De etiologie, prognose alignment van het strekapparaat of een kapselplastiek gevolgd en behandeling verschillen sterk binnen deze heterogene groep aandoeningen. door quadricepstraining vormt de behandeling van keuze. De etiologie van de meeste vormen is onbekend. Een Platvoeten en ernstige hallux valgus komen frequent voor. Meestal zijn deze asymptomatisch en zo nodig kunnen ze wor- gemeenschappelijk kenmerk zijn de verminderde intra-uteriene kindbewegingen. Die zijn niet zozeer de oorzaak, als wel den behandeld met steunzolen. Leukemie komt bij 1 % van de kinderen voor; de helft van het gevolg van de onderliggende pathologie. Neurologische deze kinderen zal zich met orthopedische klachten presenteren. veranderingen van het centrale en perifere zenuwstelsel, zoals In het algemeen geldt dat veel patiënten ondanks uitgebreide voorhoornceldegeneratie, zijn voor ongeveer 90 % verantwooren ernstige afwijkingen uitstekend kunnen functioneren en delijk voor de afwijkingen. In ongeveer 10 % van de gevallen zijn myopathieën of bindweefselaandoeningen verantwoordedaarom is de selectie voor een operatieve interventie lastig. lijk. Ten slotte kunnen ook oligohydramnion en intra-uteriene > Kernpunten afwijkingen als mechanische factor verantwoordelijk zijn. 5 Orthopedische problemen bij het syndroom van Naarmate de stoornis vroeger in de zwangerschap is ontDown worden veroorzaakt door hypotonie. staan, is de ernst van de contracturen groter. De incidentie van 5 Cervicale instabiliteit gaat vaak gepaard met artrogrypose is ongeveer 1:3000. langzaam progressieve neurologische verschijnselen. Naast gelokaliseerde afwijkingen in een ledemaat komen ook 5 Luxaties van heup en patella komen relatief frequent gegeneraliseerde afwijkingen voor. In deze paragraaf wordt alleen voor. De indicatiestelling voor operatie is vaak het ‘klassieke’, meest voorkomende type artrogrypose besproken. lastig, en operaties worden gekenmerkt door veel Het betreft een vorm van artrogrypose die berust op voorhoorncomplicaties en recidief. celdegeneratie van het ruggenmerg. Vrijwel alle extremiteiten zijn symmetrisch aangetast en bij de geboorte lijken deze kinderen door de multipele contracturen vaak ernstig misvormd. 14.7 Artrogrypose Opvallende kenmerken zijn ook de verminderde huidplooien en intrekkingen in de huid, waardoor de huid over het algemeen een 14.7.1 Inleiding vormloos uiterlijk heeft (.fig. 14.11). Naast de huidafwijkingen en multipele contracturen kunnen de heupen, knieën en elleboArtrogrypose betekent letterlijk ‘gebogen gewrichten’. Op zich- gen luxaties vertonen. Spiergroepen kunnen geheel of gedeeltelijk zelf is artrogrypose geen ziektebeeld, maar het omvat een grote afwezig zijn, zodat men ook wel spreekt van amyoplasie.

This copy belongs to 'veltien'

14

226

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

14.7.2 Evaluatie

De diagnose wordt vooral op klinische gronden gesteld. De evaluatie van kinderen met AMC is multidisciplinair, en onderzoek door kinderneuroloog, kinderarts, orthopeed en geneticus is aangewezen. De neurologische veranderingen kunnen bestaan uit atrofie van de voorhoorncellen en atypisch spierweefsel, gepaard gaand met vettige infiltratie, hypoplasie en denervatieatrofie van spierweefsel. EMG-onderzoek is niet bijdragend. Spierenzymen en chromosoomonderzoek zijn meestal normaal. 14.7.3 Orthopedische afwijkingen en

behandeling

14

Een aantal kinderen heeft als gevolg van de contracturen een moeizame geboorte ondergaan, waardoor fracturen kunnen bestaan. De langetermijnbehandeling van deze kinderen is gericht op het optimaliseren van functie. In een zo vroeg mogelijk stadium wordt een realistisch behandelplan opgesteld. De prognose van deze kinderen, met een meestal normale intelligentie, is goed. Belangrijk is ook dat er sprake is van een niet-progressieve afwijking. Ondanks de vaak grote orthopedische afwijkingen hebben veel kinderen een opvallende handigheid in het gebruik van hun extremiteiten en zijn ze goed gemotiveerd. Het is in individuele gevallen vaak moeilijk te voorspellen of en hoe de kinderen eventueel zullen lopen. Een aantal kinderen bereikt een zelfstandig looppatroon; een deel van de k­ inderen leert nooit lopen en zal vroegtijdig rolstoelgebonden zijn. Indien voor een operatieve behandeling wordt gekozen, moet (gips)immobilisatie tot een minimum worden beperkt. Deze kinderen, die toch al stugge, stijve gewrichten hebben, verdragen een lange immobilisatie zeer slecht. Het beoogde nut van een operatieve behandeling wordt door langdurige immobilisatie volledig ondergraven. In geval van dubbelzijdige klompvoeten en heupluxaties, een veelvoorkomende combinatie van afwijkingen, moet dan ook worden gestreefd naar chirurgische behandeling van zo veel mogelijk afwijkingen in één operatieve zitting. De totale duur van de immobilisatie kan daardoor tot een minimum worden beperkt.

Voet- en enkelafwijkingen De meest voorkomende orthopedische afwijking is een rigide vorm van klompvoet. In vergelijking met de idiopathische klompvoet is conservatieve gipsbehandeling hier veel minder succesvol. Een operatie wordt bij voorkeur uitgesteld tot rond het eerste levensjaar. Het risico op een recidief is hoog: circa 50 %. De chirurgische behandeling bestaat in veel gevallen uit multipele tenotomieën in plaats van peesverlengingen. Strikte nabehandeling met orthesen is essentieel om een goede voetstand te behouden. Wanneer na het tiende levensjaar nog restdeformiteiten bestaan, kan een corrigerende voetartrodese of resectie van de talus worden verricht. Het doel van de operatie is steeds het dragen van schoenen mogelijk te maken.

. Figuur 14.12  Artrogrypose. Ernstige dubbelzijdige flexiecontractuur van de knieën. Alhoewel dit niet de klassieke vorm van artrogrypose is, komen dergelijke ernstige en zeer moeilijk te behandelen flexiecontracturen frequent voor

Kniedeformiteiten De meeste patiënten hebben een flexiecontractuur van de knie die meer dan 90° kan bedragen (.fig. 14.12). Daarnaast komen veelvuldig vormafwijkingen van het gewricht voor. Fysiotherapie is zelden effectief vanwege de parese/fibrose van zowel de hamstrings als de quadricepsmusculatuur. Om te kunnen lopen, is een flexiecontractuur van minder dan 20° noodzakelijk. Is de contractuur groter, dan kan chirurgisch ingrijpen (zoals een uitgebreide wekedelenrelease) rond de periode van 6–9 maanden zinvol zijn. Bij oudere kinderen kan een standscorrectie van het femur nodig zijn. Een aantal kinderen wordt juist met een extensiecontractuur geboren. Hoewel dit voor de stafunctie gemakkelijk is, heeft het kind bij het ouder worden geleidelijk steeds meer functionele problemen met de zelfverzorging en ontstaan degeneratieve afwijkingen. Daarom is verlenging van de m. quadriceps zinvol.

Heupgewricht Enkel- of dubbelzijdige luxatie van de heup komt veelvuldig voor. Contracturen zijn over het algemeen een groter probleem dan luxaties. Een kind met een dubbelzijdig geluxeerde heup en

This copy belongs to 'veltien'

227 14.8 · Syndroom van Marfan

relatief soepele gewrichten kan eventueel expectatief worden behandeld. Bij een enkelzijdige luxatie is operatieve behandeling noodzakelijk, aangezien anders een bekkenscheefstand ontstaat. Operatieve behandeling bestaat op jonge leeftijd uit open repositie, gecombineerd met wekedelenverlenging. De resultaten zijn vaak teleurstellend met een grote neiging tot recidief en stijfheid van het heupgewricht.

Wervelkolomafwijkingen Ongeveer 30 % van de kinderen met AMC ontwikkelt een scoliose. Een scoliose ontstaat meestal in de loop der jaren en is zelden het gevolg van aangeboren afwijkingen. Van groot belang bij kinderen met AMC is het voorkomen van een ernstige bekkenscheefstand. Door de stugge heupgewrichten kunnen deze kinderen een te grote bekkenscheefstand nauwelijks compenseren.

Bovenste extremiteit Veelvoorkomende problemen zijn een adductie- en endorotatiecontractuur van de schouder, extensie van de elleboog, flexie- en ulnaire stand van de pols en adductiestand van de duim. De behandeling van afwijkingen van de bovenste extremiteit is gericht op het bevorderen van de zelfredzaamheid. Vanaf de geboorte is fysiotherapie noodzakelijk om de flexiecontracturen in handen, ellebogen en schouders te verbeteren. Gipsredressies en nachtspalken kunnen een onderdeel vormen van de behandeling. Over het algemeen moet de indicatie voor een operatieve behandeling zeer terughoudend worden gesteld. Bestaat er een niet verbeterende contractuur van de schouder of elleboog bij een goede handfunctie, dan kan operatieve behandeling worden overwogen. Over het algemeen verbetert de functie nauwelijks na de operatie. Een adductiecontractuur van de duim (de ‘thumb-in-palm’-deformiteit) kan wel adequaat worden behandeld met een spierverlenging. > Kernpunten 5 Artrogrypose omvat een grote, zeer diverse groep ziektebeelden die gepaard gaan met multipele contracturen. 5 De oorzaken zijn grotendeels onbekend; de aandoening is multifactorieel. 5 De combinatie dubbelzijdige heupluxatie, kniecontracturen en klompvoeten komt frequent voor. 5 Deze afwijkingen worden zo veel mogelijk in één operatieve sessie behandeld, met kortdurende immobilisatie. 5 Afwijkingen aan de bovenste extremiteit worden voornamelijk conservatief behandeld. 5 Ondanks de ernstige afwijkingen zijn deze kinderen zeer gemotiveerd en bereiken een hoge mate van zelfstandigheid.

14.8

Syndroom van Marfan

14.8.1 Inleiding

Het syndroom van Marfan wordt vooral gekenmerkt door disproportioneel lange dunne ledematen, algehele laxiteit van de gewrichten, ooglensluxaties en aneurysmata van de aorta ascendens. Het is een autosomaal dominante aandoening met een sterk variabele expressie die voorkomt bij circa 1 op de 10.000 personen. Veel individuen hebben slechts milde kenmerken. Gezien de mogelijk levensbedreigende cardiovasculaire afwijkingen is het stellen van de juiste diagnose van groot belang voor de individuele patiënt. De afwijking wordt veroorzaakt door een verminderde trekkracht van bindweefsel (fibrilline), waaraan een stoornis in de collageenopbouw ten grondslag ligt. 14.8.2 Klinische kenmerken

Ondanks de variabele expressie zijn de klinische kenmerken over het algemeen zeer karakteristiek. De opvallendste kenmerken zijn de lange, ranke ledematen met relatief weinig subcutaan vet (arachnodactylie). De bovenste lichaamshelft is relatief kleiner dan de onderste. De totale lengte van de uitgestrekte armen is groter dan de totale lichaamslengte. Over het algemeen is er hyperlaxiteit van de gewrichten, die vooral aan de duim en knieën zichtbaar is en ook vaak ernstige platvoeten veroorzaakt. De thorax vertoont vaak een pectus excavatum of pectus carinatum. Op een bekkenfoto wordt bij 25 % een diepstaande heupkop gezien. De incidentie van scoliose bij het syndroom van Marfan is 30–70 %, en wordt veroorzaakt door het afwijkende bindweefsel. De scoliose kan al op jonge leeftijd ontstaan en snel progressief zijn. Gezien de variabele expressie van het syndroom van Marfan is de diagnose niet altijd gemakkelijk te stellen. In een aantal ziekenhuizen zijn multidisciplinaire Marfan-teams samengesteld voor diagnostiek en behandeling. De diagnose wordt als zeker beschouwd als de patiënt voldoet aan een groot aantal criteria, zoals hiervoor vermeld. Voldoet de patiënt aan een beperkt aantal criteria, dan kan de diagnose als mogelijk of waarschijnlijk worden gesteld, en zal de patiënt vaak nog enkele jaren gecontroleerd worden. 14.8.3 Orthopedische behandeling

De orthopedische behandeling is gericht op het vroegtijdig ontdekken en behandelen van de scoliose en de gevolgen van de algehele laxiteit. Scoliose. Scoliose is meestal de eerst herkende manifestatie van de aandoening. Bij elke controle van een patiënt met het syndroom van Marfan wordt een onderzoek van de rug uitgevoerd. Indien er een scoliosebocht van meer dan 15° bestaat, is de kans op snelle progressie aanwezig en is behandeling met

This copy belongs to 'veltien'

14

228

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

een brace geïndiceerd. De bracebehandeling moet lang worden voortgezet vanwege de sterke recidiefneiging. Als de bocht groter is dan 50° wordt een spondylodese verricht. Laxiteit. Een van de opvallendste kenmerken zijn de uitgesproken platvoeten. Vroegtijdige behandeling met een steunzool kan eventuele klachten verlichten. Bij uitgegroeide patiënten met pijnlijke platvoeten kan een corrigerende ­midden-/achtervoetartrodese worden verricht. De algehele gewrichtslaxiteit kan diverse klachten veroorzaken. Patiënten ontwikkelen mogelijk gemakkelijker (sport) blessures, gepaard gaand met diverse gewrichtsklachten. Individuele adviezen en uitleg zijn over het algemeen voldoende. > Kernpunten 5 Vroegtijdige herkenning van Marfan is belangrijk om levensbedreigende cardiovasculaire complicaties te voorkomen. 5 De variabele expressie van het syndroom is groot. 5 De orthopedische problematiek wordt gevormd door hyperlaxiteit met standafwijkingen van de voeten, scoliose en thoraxafwijkingen.

14.9

Neurofibromatose

14.9.1 Inleiding

14

Neurofibromatose wordt gekenmerkt door een gestoorde cellulaire groei van neuraal weefsel, met afwijkingen in huid, subcutis, zenuwstelsel, skelet, vaten en lymfevaten. Er zijn verschillende vormen neurofibromatose, waarvan het type I (NF-1) vooral bekend is onder de naam ‘ziekte van Von Recklinghausen’ met een incidentie van circa 1:3000. Naast NF-1 komen veel zeldzamere vormen van neurofibromatose voor, die bovendien zelden orthopedische manifestaties hebben. De diagnose kan met zekerheid worden gesteld wanneer minimaal twee van de volgende kenmerken aanwezig zijn: 5 zes café-au-laitvlekken, groter dan 5 mm; 5 minimaal twee neurofibromen; 5 kenmerkende vlekjes in de oksel of lies; 5 optisch glioom; 5 minimaal twee hamartomen van de iris; 5 kenmerkende skeletafwijking, zoals (dreigende) pseudoartrose; 5 een eerstegraads familielid met NF-1. De overerving is autosomaal dominant; circa 50 % betreft nieuwe mutaties. NF-1 is de meest voorkomende genetische afwijking veroorzaakt door een nieuwe mutatie van een enkel gen. De levensverwachting is meestal normaal.

voor NF-1, komt de afwijking slechts bij 10 % van alle kinderen met NF-1 voor. Congenitale pseudartrose van de radius/ ulna kan ook voorkomen. Een scoliose komt bij circa 50 % van de patiënten voor. De bocht heeft meestal een duidelijk andere vorm dan bij een idiopathische scoliose. Vaak komt ook een zogenoemde dystrofische bocht voor: een korte, scherpe thoracale bocht waarbij vier tot zes wervels zijn aangedaan. De scoliose begint in de kinderjaren en is vrijwel altijd progressief. Ook een ernstige kyfotische knikstand, met risico op paraplegie, kan voorkomen. De aangedane wervels en ribben zijn misvormd. Helaas kunnen deze dystrofische vormen van scoliose niet of nauwelijks conservatief worden behandeld. Wanneer neurofibromen in het spinale kanaal voorkomen, kunnen ze destructieve groeistoornissen van de wervelkolom veroorzaken. In de derde plaats komt overgroei, c.q. macrodactylie frequent voor. De variabiliteit hiervan is extreem groot: van een milde macrodactylie van een vinger, tot extreem gigantisme (.fig. 14.13c). Ook anisomelie wordt door overgroei veroorzaakt. Hoewel ook andere oorzaken van macrodactylie voorkomen, moet de diagnose NF-1 altijd worden overwogen. Bij NF-1 wordt vooral een disproportionele overgroei van weke delen gezien, en zelden van bot. Het risico op maligne transformatie is 1–20 %; deze vindt vrijwel altijd in het centrale zenuwstelsel plaats. > Kernpunten 5 Neurofibromatose wordt gekenmerkt door karakteristieke huidafwijkingen en stoornissen van de cellulaire groei van zenuwweefsel. 5 Orthopedische afwijkingen bestaan uit een ernstige, scherpe, korte scoliose, congenitale tibiapseudoartrose en macrodactylie.

14.10

14.10.1

Bij neurofibromatose komt op orthopedisch gebied een aantal zeer karakteristieke afwijkingen voor. De bekendste is congenitale tibiapseudoartrose (.fig. 14.13). Hoewel zeer karakteristiek

Inleiding, definitie en classificatie

Het centrale zenuwstelsel is direct na de geboorte nog niet volledig ontwikkeld. Dit complexe deel heeft meer tijd nodig om uit te rijpen dan de rest van het lichaam en is bovendien zeer kwetsbaar voor beschadiging vóór, tijdens of in aansluiting op de geboorte. Van alle vormen van hersenbeschadiging is de cerebrale parese (CP),  ook wel infantiele encefalopathie of spasticiteit genoemd, een van de meest voorkomende neuromusculaire aandoeningen. De incidentie bedraagt in West-Europa 1–3 per 1.000 kinderen. CP wordt veroorzaakt door zuurstoftekort van de hersenen, infectie, bloedingen of aanlegstoornissen van het brein. Risicofactoren voor het ontwikkelen van CP zijn vooral prematuriteit, zeer jonge ouders en meerlingzwangerschap. Cerebrale parese is als volgt gedefinieerd:

»

14.9.2 Orthopedische afwijkingen

Cerebrale parese

Cerebrale parese is een klinisch syndroom gekenmerkt door een persisterende houdings- of bewegingsstoornis ten gevolge van een niet-progressief pathologisch proces dat de hersenen tijdens hun ontwikkeling in het eerste levensjaar heeft beschadigd.

This copy belongs to 'veltien'

229 14.10 · Cerebrale parese

. Figuur 14.13  a Congenitale tibiapseudoartrose bij neurofibromatose. Er is niet alleen een pseudoartrose van de tibia, maar ook van de fibula. Dergelijke afwijkingen zijn zeer moeilijk te behandelen en leiden helaas uiteindelijk vaak tot een amputatie. b Bij deze patiënt werd een behandeling succesvol verricht door middel van een resectie van de pseudoartrose, botplastiek en externe fixatie. c Neurofibromatose met ernstige macrodactylie. Bij deze patiënt werd uiteindelijk een voetversmalling met straalresectie en wekedelen-debulking uitgevoerd door de plastisch chirurg

Deze definitie roept vaak veel verwarring op, omdat sprake is van een niet-progressief pathologisch proces c.q. beschadiging van het onrijpe brein. Alhoewel de hersenbeschadiging zelf stationair is, treden tijdens de groei tal van veranderingen op waardoor de gevolgen en symptomen van de hersenbeschadiging in die periode sterk kunnen variëren. Door de grote variatie in de klinische symptomatologie is ook de behandeling aan veel variatie onderhevig. Behalve met een houdings- of bewegingsstoornis gaat CP vaak gepaard met stoornissen in de cognitie, communicatie, perceptie en gedrag. Verreweg de meest voorkomende bewegingsstoornis bij CP is de spasticiteit. Andere, zeldzamere bewegingsstoornissen zijn athetose (ook wel dyskinesie genoemd, gekenmerkt door onvrijwillige bewegingen) en ataxie (gekenmerkt door een verlies aan coördinatie en spierbalans). Circa 85 % van alle CP-­ patiënten is spastisch, 10–15 % heeft athetose en circa 4 % heeft ataxie. Daarnaast komen mengvormen voor. In dit hoofdstuk worden uitsluitend de spastische stoornissen besproken. De spastische bewegingsstoornissen kunnen eenzijdig of tweezijdig gelokaliseerd zijn (.fig. 14.14). De enkelzijdige CP bestaat uit de hemiparese (ook hemiplegie genoemd), de bilaterale uit de diplegie (benen zijn meer aangedaan dan de armen) en quadriplegie (ook quadriparese/tetraparese genoemd), waarbij de armen in gelijke mate of meer aangedaan zijn dan de benen. Quadriplegie is de ernstigste vorm van CP. De terminologie is zo verwarrend omdat de term ‘plegie’ volledige verlamming betekent, waarvan hier juist geen sprake is: er is altijd spieractiviteit aanwezig. Internationaal wordt deze terminologie echter nog wel gebruikt.

14.10.2

Vroege verschijnselen van CP

In veel gevallen zal het vermoeden op CP al snel na de geboorte ontstaan. Kinderen met ernstige prematuriteit, laag geboortegewicht en perinatale infecties behoren tot de hoogrisicogroep. Echter, er is ook een groep kinderen zonder dit soort hoogrisicofactoren in de voorgeschiedenis, bij wie de diagnose CP minder voor de hand ligt. Het zijn dan vaak de ouders die het eerst signaleren dat hun kind anders is dan andere kinderen. Het achterlopen op de normale ontwikkelingsmijlpalen is een van de meest voorkomende vroege signalen. Vroege tekenen van motorische ontwikkelingsachterstand zijn: 5 ontwikkeling van dominantie vóór de leeftijd van 12 maanden (normaal pas na het tweede levensjaar); 5 persisterend een vuist maken > 3 maanden; 5 onvrijwillige bewegingen, houding, schokkende bewegingen; 5 verminderde spiercontrole en coördinatie; 5 stijve spieren, hypertonie; 5 persisterend op de tenen lopen, stijf looppatroon; 5 vertraagde fijne motoriek. 14.10.3

 linische kenmerken van cerebrale K parese

De gebieden in het brein die verantwoordelijk zijn voor de controle op beweging, zijn de motorische cortex, de basale ganglia en het cerebellum. Afhankelijk van de ernst en het niveau van beschadiging kunnen zeer verschillende mengbeelden ontstaan, die gekenmerkt worden door: 5 abnormale spiertonus; 5 gestoorde motorische controle; 5 gestoorde balans.

This copy belongs to 'veltien'

14

230

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

hemiplegie

diplegie

14

quadriplegie

beperkingen

matig

mild

ernstig

knieën

matige flexie

milde flexie

ernstige flexie

heupen

kans op dislocatie

g.b.

vroege dislocatie

wervelkolom

meestal g.b.

g.b.

scoliose

armen

weinig problemen

distaal aangedaan

flexiestand

handen

weinig problemen

flexiestand

flexiestand

meer aangedaan

minder aangedaan

. Figuur 14.14  De drie meest voorkomende vormen van cerebrale parese en bijpassende klinische verschijnselen

Afwijkingen in de spiertonus vormen een belangrijk kenmerk van CP. Deze spierfunctiestoornissen zijn ook verantwoordelijk voor de gestoorde motorische controle en balans. Aangezien veel verwarring bestaat over de exacte terminologie, wordt deze hier beschreven: 5 spasticiteit: dit is een verhoogde spierspanning onder invloed van rek. Spasticiteit is de meest voorkomende vorm van CP. Deze vorm is ook het meest geschikt voor eventuele operatieve behandeling: 5 rigiditeit: dit is een veel minder vaak voorkomende vorm van CP waarbij een toegenomen weerstand ontstaat op passieve rek. Hierbij wordt wel onderscheid gemaakt tussen intermitterende rigiditeit (tandwielfenomeen) en continue rigiditeit (lodenpijpfenomeen); 5 cocontractie: dit is het verschijnsel dat bij willekeurig aanspannen van een agonist ook de antagonist wordt geactiveerd. In beperkte mate is dat een normaal fysiologisch verschijnsel om een gewricht te stabiliseren. Als de cocontractie overheerst, kan dit mechanisme verstoord worden en kan een zogenoemde paradoxale beweging ontstaan: men vraagt de elleboog te strekken, maar er ontstaat een buigbeweging;

5 spiegelbewegingen: dit zijn spiercontracties die worden opgeroepen door het krachtig aanspannen van identieke spiergroepen aan de niet-aangedane zijde; 5 onwillekeurige synergieën: dit zijn onwillekeurige spiercontracties in een keten van spieren. Een voorbeeld is het zogenoemde ‘vleugelen’ van de arm bij een patiënt met een hemiparese tijdens het lopen; 5 spierstijfheid en spierlengte: het optreden van spierverkorting is een belangrijk verschijnsel bij CP-patiënten. De verkorting treedt op in de spierbuik/peesovergang. Het uiteindelijke klinische beeld van de patiënt met CP wordt door tal van factoren beïnvloed: de gevolgen van de cerebrale beschadiging, het achterblijven van motorische vaardigheden, visuele en intelligentiebeperkingen en gedragsstoornissen. Naarmate de hersenbeschadiging groter is geweest, neemt ook de kans op epileptische insulten toe. Door de voortdurende, abnormale aanspanning van spiergroepen kunnen uiteindelijk deformiteiten ontstaan, zoals contracturen in gewrichten, groeistoornissen en heupluxaties.

This copy belongs to 'veltien'

231 14.10 · Cerebrale parese

. Tabel 14.3  Het ‘Gross Motor Function Classification System’ (GMFCS) is een classificatie van de ernst van motorische stoornissen bij cerebrale parese (criteria tussen 6–12 jaar) niveau

functionele mogelijkheden

I

loopt binnen en buiten, kan trappenlopen, rennen en springen maar snelheid, balans en coördinatie zijn beperkt

II

loopt met beperkingen, maar zonder hulpmiddelen; kan geen lange afstanden lopen of op oneffen terrein lopen; moeite met evenwicht; trap met leuning; springen en rennen lukken niet

III

loopt met behulp van een hulpmiddel (binnenshuis); buitenshuis vaak gebruik van vervoermiddel; zit zelfstandig of met beperkte steun; onafhankelijke transfers

IV

zeer minimale loopmogelijkheid; meestal ondersteund zitten en gebruik elektrische rolstoel

V

geen enkele loopfunctie, volledig afhankelijk; zeer beperkte controle over hoofd en romp

Van groot belang is wel dat sommige kinderen hun spasticiteit gebruiken om verlies aan evenwicht en balans te compenseren. De ernst van de motorische stoornissen ten aanzien van de grof motorische vaardigheden kan worden ingedeeld volgens het ‘Gross Motor Function Classification System’ (GMFCS) (zie .tab. 14.3). Dit systeem is gebaseerd op spontaan uitgevoerde bewegingen met name wat betreft de mobiliteit en transfers. De prognostische factoren voor het bereiken van zelfstandige loopfunctie op 5–10-jarige leeftijd zijn: 5 in staat tot zelfstandig gaan zitten op de leeftijd van 2 jaar; 5 in staat om te rollen op de leeftijd van 18–24 maanden; 5 kruipen voor de leeftijd van 30 maanden, afwezigheid van abnormaal kruipen; 5 redelijke tot goede intelligentie; 5 goede visuele functie; 5 type CP: hemiplegie of diplegie. Het is aannemelijk dat kinderen met CP dus nog tot de leeftijd van 5 tot 10 jaar in staat kunnen zijn om zelfstandig of met hulpmiddelen te gaan lopen. Vanaf de puberteit neemt het vermogen om te lopen aanzienlijk af. 14.10.4

Orthopedisch onderzoek

Een uitgebreid kinderneurologisch onderzoek valt buiten het kader van het orthopedisch onderzoek. Toch is het van belang dat elke arts zich op een eenvoudige manier een goed beeld kan vormen van de orthopedische problematiek door elk kind systematisch te onderzoeken. Het lichamelijk onderzoek richt zich op: 5 algemene lichamelijke indruk van het kind; 5 staan, zitten, lopen en mobiliteit; 5 de stand van de wervelkolom, eventuele bekkenscheefstand, zitbalans;

. Figuur 14.15  De popliteale hoektest. De test wordt uitgevoerd om de mate van hamstringverkorting te kunnen vaststellen. Het andere been wordt tijdens het onderzoek zo veel mogelijk gestrekt gehouden. Een meting tussen 20 en 40° is normaal bij kinderen ouder dan 5 jaar

. Figuur 14.16  De thomastest om de mate van flexiedeformiteit in de heup te kunnen vaststellen. Het niet-aangedane been wordt zo veel mogelijk gebogen om de lumbale lordose uit te schakelen. De hoek die in dit geval het linkerbeen maakt met de onderlaag is de flexiecontractuur van de heup

5 het gebruik en eventuele contracturen van de bovenste extremiteit; 5 het gebruik en contracturen van de onderste extremiteit. Het onderzoek wordt eerst liggend als volgt uitgevoerd: 5 enkeldorsiflexie wordt gemeten met de knie gebogen en gestrekt; 5 knie-extensie, popliteale hoek (.fig. 14.15); bij 90° gebogen heup wordt de verkorting van de hamstrings gemeten; 5 heupabductie; 5 rotatieprofiel van de heup in buikligging (7 par. 14.11); 5 thomastest (.fig. 14.16) beoordeelt de verkorting van de m. iliopsoas. 14.10.5

Behandeling

De behandeling van CP en alle overige neuromusculaire aandoeningen is altijd complex, wat samenhangt met de grote variatie in ernst, de individuele variaties op een behandeling en het natuurlijke beloop. Het natuurlijke beloop van de aandoening is van groot belang. Het jonge kind met CP is vaak

This copy belongs to 'veltien'

14

232

14

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

eerst hypotoon en ontwikkelt vervolgens spastische componenten. De spasticiteit zorgt voor dynamische contracturen, die uiteindelijk structureel kunnen worden. Deze veroorzaken vervolgens weer een gestoorde mobiliteit, groei en bewegingsmogelijkheid en uiteindelijk een structurele afwijking, zoals een heupluxatie, scoliose en voetafwijkingen. Elke behandeling, niet-operatief en operatief, is erop gericht om deze secundaire afwijkingen, veroorzaakt door de spasticiteit, te beperken. De behandeling van kinderen met CP vindt multidisciplinair plaats. Het verdient aanbeveling om alle kinderen met CP, of verdenking daarop, in de beginfase te laten beoordelen door een team van deskundigen, meestal onder leiding van een gespecialiseerde kinderrevalidatiearts. In die setting horen alle mogelijkheden voor diagnostiek, beoordeling en advies optimaal benut te kunnen worden. Een zogenoemde gangbeeld­ analyse vormt meestal een zeer belangrijk onderdeel van de evaluatie. Na een concreet advies en behandelplan is het mogelijk dat verdere begeleiding en behandeling van het kind elders plaatsvindt. De kinderrevalidatiearts en de kinderarts zijn de belangrijkste artsen bij de behandeling; de orthopedisch chirurg speelt slechts een beperkte rol in de totale behandeling van het kind. Voor veel kinderen zijn veruit de belangrijkste doelen goede mogelijkheid tot communicatie, participatie in de maatschappij en een onafhankelijk bestaan. Een optimale mobiliteit komt pas op de laatste plaats. Overigens is het verwachtingspatroon van de ouders in de eerste jaren vaak heel anders en sterk gericht op de mobiliteit. De rol van de orthopedisch chirurg is zeker niet onbelangrijk en kan bijdragen aan een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van leven en het bereiken van de belangrijkste doelen. De orthopedisch chirurg dient zeker ter zake kundig te zijn op dit gebied en goed zicht te hebben op het effect van een eventuele operatie op het totaalbeeld. Een slecht geplande of uitgevoerde operatie kan voor deze kinderen dramatische consequenties hebben! Er wordt onderscheid gemaakt tussen niet-operatieve en operatieve behandeling. Niet-operatieve behandeling kan bestaan uit de volgende onderdelen: 5 medicamenteuze behandeling: 5 Baclofen kan oraal en intrathecaal worden toegediend. Dit medicijn leidt tot een vermindering van de tonus Er is een uitgebreide screening nodig alvorens besloten wordt tot intrathecale toediening. 5 Botulinetoxine (Botox) is een medicijn dat de neuromusculaire overdracht blokkeert. Er bestaan verschillende serotypen met betrekking tot werkingsmechanisme en -duur. Op dit moment is alleen botox-A commercieel verkrijgbaar en goedgekeurd (zie ook 7 intermezzo 14.2). Botox wordt vooral gebruikt om gewrichtsbeweeglijkheid tijdens een periode van snelle groei vast te houden. Een volledig statische contractuur zal uiteraard niet op botox reageren. 5 fysiotherapie: de rol van de fysiotherapeut bestaat vaak uit meer dan alleen het oefenen en bestrijden van contrac­ turen. Hij speelt vaak een zeer belangrijke rol in de totale

verzorging en begeleiding van het kind. Voor het onderhouden van de mobiliteit van een gewricht moet actief bewegen over de volledige ‘range of motion’ gestimuleerd worden. Als dit actief niet lukt, kan meermalen per dag doorbewegen door ouders of fysiotherapeut overwogen worden. Puur wetenschappelijk gezien kunnen de nodige vraagtekens geplaatst worden bij langdurige fysiotherapie; 5 gips/spalken en orthesen: een spierverkorting is in het begin dynamisch. Dit betekent dat er in eerste instantie een verkorting lijkt te zijn, maar als de onderzoeker de positie en spanning op de spier verandert, verandert ook de mate van contractuur of deze verdwijnt zelfs geheel. Bij een echte, statische, contractuur verandert de contractuur niet. Een dergelijke contractuur ontstaat door verkorting van de pees/spier en treedt in de loop van maanden tot jaren op. Dit onderscheid is van groot belang bij de behandeling. Er zijn aanwijzingen dat passieve rek gedurende 6 uur per etmaal een verkorting van de m. triceps surae voorkomt. Dit kan uiteraard alleen gerealiseerd worden met een (nacht)spalk. Een enkel-voetorthese met enkelscharnier geeft meer stabiliteit aan de enkel en mogelijk een toename van de passieve dorsaalflexie van de enkel; Intermezzo 14.3 Botulinetoxine Botulinetoxine is een eiwit en een zeer krachtig neurotoxine, geproduceerd door de bacterie Clostridium botulinum. De Duitse arts Kerner (1786–1862) was de eerste die het idee ontwikkelde om het ‘worstengif’ (zoals het tot dan toe bekend was) therapeutisch in te zetten. Hij creëerde ook de naam botulisme (botulus is Latijn voor worst). In 1895 werd de bacterie voor het eerst geïsoleerd en in 1928 het gif. In 1949 werd ontdekt dat het werkingsmechanisme bestaat uit het blokkeren van de prikkeloverdracht op de motorische eindplaat door een vermindering van de acetylcholineafgifte. Eind jaren zestig werd botox voor het eerst toegepast bij apen en in 1980 werd het voor het eerst toegepast bij mensen, door een oogarts ter behandeling van strabisme. Het indicatiegebied werd langzamerhand uitgebreid voor andere spasmen rond het aangezicht, maar de populariteit werd tijdelijk onderbroken door productieproblemen. Toen dit probleem was opgelost, breidde het indicatiegebied zich snel uit voor heel diverse indicaties, zoals axillaire hyperhydrose en (vanaf 2002) cosmetische behandelingen. De eerste toepassing bij spastische kinderen dateert van de begin jaren negentig. Botox-A wordt in de spier gespoten, het effect treedt op na 24–27 uur en duurt 3–6 maanden. Het effect vermindert uiteindelijk door nieuwe uitspruitsels bij de eindplaat. Alhoewel de behandeling op zich eenvoudig is, is deze kostbaar en door het tijdelijke effect is de exacte plaats in de totale behandeling nog steeds omstreden.

This copy belongs to 'veltien'

233 14.11 · Rotatiestoornissen van de onderste extremiteiten

Operatieve behandeling: 5 De orthopedische behandeling is gericht op de gevolgen van de aandoening, zonder deze uiteraard te kunnen oplossen. In het verleden zijn talrijke behandelingen uitgevoerd waarvan de effectiviteit hooguit twijfelachtig was of soms ronduit schadelijk. Voorbeelden hiervan zijn het zeer langdurige gebruik van groteske orthesen, slecht getimede en uitgevoerde operaties en allerlei levenslange, twijfelachtige therapieën. Steeds moet duidelijk zijn dat niet de afwijking behandeld wordt, maar het hele kind. De juiste prioriteiten moeten vastgesteld worden in teamverband, en deze kunnen in de loop der tijd duidelijk wijzigen! Orthopedische doelstellingen zijn: 5 verbeteren van functie; 5 faciliteren van zelfstandigheid, zelfredzaamheid; 5 verminderen van pijnklachten; 5 preventie of behandeling van complicaties. 5 In het algemeen worden voor het derde levensjaar zelden operaties uitgevoerd. Enkele gebruikte operatietechnieken zijn: 5 spierverlenging, vaak uitgevoerd voor continue actieve spieren, zoals de m. iliopsoas, adductoren en m. gastrocnemius; 5 spiertranspositie, zoals de m. tibialis posterior of m. rectus femoris; 5 benige procedures, zoals bekkenosteotomie. Dergelijke operaties worden vaak na het vijfde levensjaar verricht. 5 Operaties worden zo veel mogelijk geclusterd. Het spectrum aan operatieve behandelingen is te groot om hier uitgebreid te beschrijven. De indicatiestelling is bovendien sterk afhankelijk van allerlei individuele factoren. 5 Bij neurochirurgische operaties (selectieve dorsale rizotomie) worden selectief bepaalde dorsale zenuwwortels (20–50 %) doorgenomen. Het indicatiegebied bestaat vooral uit de groep ambulante kinderen met spastische diplegie in de leeftijd van 4–8 jaar met een stabiel looppatroon. In het algemeen geldt dat de indicatiestelling voor operatie vaak ondersteund moet worden met gangbeeldanalyse. > Kernpunten 5 Cerebrale parese of infantiele encefalopathie wordt veroorzaakt door een beschadiging van het onrijpe brein, en wordt onder andere gekenmerkt door een bewegingsstoornis. 5 De belangrijkste vormen van CP zijn de hemiplegie, diplegie en quadriplegie. 5 Voor veel ouders lijkt de bewegingsbeperking in eerste instantie heel belangrijk, maar voor de kinderen zijn participatie en communicatie belangrijker dan zelfstandige mobiliteit. 5 De orthopedische behandeling vindt altijd plaats binnen teamverband en richt zich op zelfredzaamheid, verminderen van complicaties en verbeteren van functie.

15-20° normale femurhals anteversie

toegenomen femurhals anteversie . Figuur 14.17  Anteversie van de heup. Anteversie is de kanteling naar voren van het proximale femur ten opzichte van het condylenblok van de knie (grijs getekend). Bij de geboorte bedraagt deze circa 40° en dit neemt af tot circa 15° op volwassen leeftijd

14.11

 otatiestoornissen van de onderste R extremiteiten

Torsieproblemen van de onderste extremiteit, zich manifesterend in zogenoemde ‘toeing-in’ en ‘toeing-out’ (met de voeten/ tenen naar binnen of buiten lopen), komen zeer frequent voor en zijn een belangrijke reden tot ongerustheid bij ouders, grootouders en (huis)artsen. Naast platvoeten vormen ze waarschijnlijk de meest voorkomende reden van verwijzing. Onbekendheid met het natuurlijke beloop van de stand van de benen en de manier om die te onderzoeken draagt hieraan vaak bij. Alhoewel wij twee ‘normale’ benen als recht zien, zijn onze benen helemaal niet recht. 5 Het proximale femur staat naar voren gekanteld: anteversie. Bij de geboorte bedraagt deze anteversie (.fig. 14.17) circa 40° en de anteversie vermindert tot circa 15° op volwassen leeftijd. 5 Tijdens de groei ontstaat een laterorotatie/exotorsie van de tibia van 5° bij de geboorte tot circa 15° op volwassen leeftijd. Voor zowel de toeing-in als de toeing-out moet een eenvoudig, maar systematisch onderzoek in vier stappen worden uitgevoerd (zie .fig. 14.18). Door dit lichamelijk onderzoek steeds volledig uit te voeren en kennis te hebben van de normale variaties tijdens de groei, kan de juiste oorzaak worden vastgesteld en kan een advies worden gegeven. Hiermee worden talrijke verwijzingen naar de kinderorthopeed voorkomen. Overigens is een asymmetrische rotatie reden tot verder radiologisch onderzoek om onder andere ontwikkelingsdysplasie van de heup uit te sluiten. Toeing-in kan veroorzaakt worden door: 5 afwijkende voetstand: metatarsus adductus, of adductie van de hallux; 5 endotorsie van de onderbenen; 5 versterkte endorotatie van de heupen.

This copy belongs to 'veltien'

14

234

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

Stap 1 Onderzoek het kind als het loopt Kijk naar de foot-progression angle: de stand van de voet tijdens het lopen. Normaal wijst deze naar buiten. Een stand van -5 tot -10° is milde toeing-in; -10 tot -15° is matig, en meer is ernstig. Vraag het kind vervolgens om te rennen en beoordeel de voetstand opnieuw. 50q

Stap 2 Beoordeel de rotatie van de heup

50q

Het onderzoek gebeurt in buikligging door de endorotatie en exorotatie te meten. a: Vanaf de leeftijd van circa vier jaar is er een symmetrische verdeling tussen exo - en endorotatie. De

a 20q

endorotatie bedraagt normaliter minder dan 60-70°. b: Als de

80q

endorotatie groter dan 70° bedraagt, ontstaat toeing-in. Als de heuprotaties asymmetrisch zijn, maak dan een X-bekken.

b

Stap 3 Beoordeel de rotatiestand van de onderbenen Het kind ligt in buikligging, de knie 90° gebogen (a). Beoordeel de stand van de voet t.o.v. het onderbeen (b) en de vorm van de voet (c).

a

14 b

Stap 4 Beoordeel de voet op adductie van de voorvoet De laterale voetrand is normaal recht. Is deze niet recht, maar gebogen en staat de voorvoet in adductie, dan is er sprake van een metatarsus adductus.

. Figuur 14.18  Onderzoek rotatiestoornissen

This copy belongs to 'veltien'

c

235 14.11 · Rotatiestoornissen van de onderste extremiteiten

. Figuur 14.20  a Kissing of squinting patellae: er is sprake van versterkte endorotatie van de heupen, die zich uit in het naar binnen gedraaid staan van de knieën. b Compensatie vindt plaats door een versterkte exotorsie van de onderbenen. Als de patellae recht naar voren staan, staan de onderbenen in exotorsie. Dit moet derhalve niet verward worden met versterkte exotorsie van de onderbenen!

. Figuur 14.19  Endotorsie van de tibia. Dit is de meest voorkomende oorzaak van toeing-in

Metatarsus adductus (7 H. 19) is een standafwijking van de voet waarbij de voorvoet naar mediaal staat. Meestal is er sprake van een soepele afwijking: de voet kan gemakkelijk in de neutrale positie geplaatst worden en deze corrigeert vrijwel altijd voor het tweede levensjaar. Screening op heupdysplasie is wenselijk: 2 % van de kinderen heeft een dysplastische heupontwikkeling. Is de voorvoet niet voldoende gecorrigeerd of zeer stijf, dan is waarschijnlijk sprake van een metatarsus varus, die behandeling nodig heeft met een nachtspalk. Endotorsie van de tibia is verreweg de belangrijkste oorzaak van toeing-in, vooral bij kinderen van 2 tot 4 jaar (.fig. 14.19). Als het kind staat, staan de beide patellae recht naar voren, de voeten zijn naar binnen gericht. Het onderzoek kan ook worden herhaald in buikligging (zie .fig. 14.18, stap 3). Als de voeten naar binnen wijzen, dan is er endotorsie van de tibia. De afwijking kan asymmetrisch zijn, maar is vaak dubbelzijdig aanwezig. In verreweg de meeste gevallen treedt correctie op rond het vierde levensjaar. Alleen bij kinderen met uitzonderlijke standafwijkingen is het nodig te verwijzen. Een behandeling met een spalk wordt soms toegepast, maar de effectiviteit hiervan is onduidelijk. Bij zeldzame, ernstige, niet-corrigerende afwijkingen wordt een correctieosteotomie verricht. Versterkte endorotatie van de heupen. Bij kinderen vanaf een jaar of 4 is er een symmetrische verdeling tussen endoen exorotatie, en is de som van beide circa 100°. Een uitzondering vormen kinderen met hypermobiliteit. Als de endorotatie > 70° bedraagt, ontstaat een duidelijke toeing-in. Deze kinderen zitten vaak in de zogenoemde tv-zit of W-zit en slapen vaak op de buik. Het looppatroon verslechtert vrijwel

altijd als ze gaan rennen of moe zijn. De behandeling is in eerste instantie expectatief. Allerlei conservatieve maatregelen, zoals schoenaanpassingen, spalken en andere voorzieningen, hebben geen enkel effect op het natuurlijke beloop, wat gunstig is. In meer dan 90 % treedt spontaan herstel op voor het tiende levensjaar. Overigens treedt de correctie vaak deels ook op in de onderbenen, waar een toegenomen exotorsie plaatsvindt. Deze kinderen lopen fraai met de voeten naar voren, maar met de patellae naar binnen gedraaid (‘infacing’, ‘squinting’ of ‘kissing’ patella genoemd, .fig. 14.20). Alleen in uitzonderlijke situaties, bij een exorotatiemogelijkheid van minder dan 20°, wordt besloten tot een correctieosteotomie van het femur. Toeing-out wordt gekenmerkt door het met de tenen/voeten naar buiten lopen. Toeing-out wordt veroorzaakt door: 5 fysiologische exotorsiestand bij de zuigeling; 5 exotorsie van het onderbeen. De fysiologische exotorsiestand bij de zuigeling komt veel voor bij kinderen tot 1 jaar (.fig. 14.21). Dit wordt veroorzaakt door het feit dat de heupen in utero in exorotatie liggen. Als het kind gaat ‘staan’, staat het been in exorotatie. Meestal staat het rechterbeen iets meer in exorotatie dan het linkerbeen. Het totaalbeeld verontrust de ouders vaak enorm, terwijl het volkomen onschuldig is en spontaan corrigeert, meestal voor het tweede levensjaar. Exotorsie van het onderbeen. Op de leeftijd van 2 jaar is er normaal gesproken een exotorsiestand van 10–20°. Een versterkte exotorsiestand komt veel minder vaak voor dan een versterkte endotorsiestand, maar zal zich vrijwel nooit corrigeren. In milde gevallen kan afgewacht worden, maar in ernstiger gevallen krijgen kinderen kniepijn. Helaas komt deze stand­ afwijking ook nogal eens voor in combinatie met versterkte endotorsie van het femur, waardoor een zeer ongunstig looppatroon ontstaat. In uitzonderingsgevallen wordt een supramalleolaire correctieosteotomie verricht.

This copy belongs to 'veltien'

14

236

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

. Tabel 14.4  De verschillende oorzaken van beenlengteverschil. De lijst kan nog uitgebreid worden met veel meer oorzaken en zeldzamere diagnosen

14

. Figuur 14.21  De fysiologische exotorsiestand komt in de eerste levensjaren zeer frequent voor en leidt vaak tot ongerustheid, maar is volkomen onschuldig!

> Kernpunten 5 Toeing-in en toeing-out komen zeer frequent voor en vormen een belangrijke reden tot consultatie van een arts/orthopedisch chirurg. 5 Het onderzoek naar de oorzaak van de rotatieafwijking dient altijd systematisch te geschieden in vier stappen. 5 Toeing-in komt het meest voor en wordt vrijwel altijd veroorzaakt door endotorsie van de tibia. In vrijwel alle gevallen geneest dit spontaan. 5 Toeing-out komt veel minder vaak voor en heeft een kleinere kans op spontane correctie.

14.12

Beenlengteverschil

14.12.1

Inleiding en oorzaak

Een beenlengteverschil of anisomelie komt vaak voor. Circa 7 % van de populatie heeft een beenlengteverschil van > 12 mm. De laatste jaren is uit langetermijnonderzoek

congenitaal

hemihypertrofie/hemiatrofie aanlegstoornis heupdysplasie/-luxatie klompvoet

vasculair

ziekte van Perthes ischemie

neurogeen

cerebrale parese/hemiplegie poliomyelitis perifeer zenuwletsel

trauma/verworven

groeischijfletsel mal-union epiphysiolysis capitis femoris

infectie

septische artritis

gebleken dat de kans op ontwikkeling van artrose in het langere been duidelijk verhoogd is, mogelijk met een factor 3 ten opzichte van normaal. Herkenning van beenlengteverschil is dan ook belangrijk. In de eerste plaats dient onderscheid gemaakt te worden tussen een schijnbaar lengteverschil (door contracturen in de onderste extremiteit) en een structureel beenlengteverschil. Alhoewel vaak alleen maar naar lengteverschil in de tibia en het femur wordt gekeken, kunnen ook aanzienlijke verschillen in het bekken en de voethoogte voorkomen, bijvoorbeeld na een klompvoet of bekkenoperatie. De oorzaken van beenlengteverschil zijn zeer divers en staan vermeld in .tab. 14.4. In sommige gevallen wordt geen enkele oorzaak vastgesteld, en spreken we van een idiopathische anisomelie. De grootte van het beenlengteverschil en de prognose worden sterk door de onderliggende afwijking bepaald. Geringe verschillen worden vaak gezien bij heupdysplasie, klompvoet en idiopathische anisomelie. Zeer grote verschillen kunnen aanwezig zijn na een trauma met groeischijfbeschadiging op jonge leeftijd en bij aanlegstoornissen zoals aplasie van fibula of femur. 14.12.2

Evaluatie en onderzoek

Bij grote verschillen of aanlegstoornissen van het been zal het vaststellen van de diagnose beenlengteverschil geen enkel probleem zijn. Bij veel kleinere verschillen zijn het soms de ouders die opmerken dat hun kind anders of mank loopt. Het uiteindelijke effect van een beenlengteverschil op het looppatroon is sterk afhankelijk van de leeftijd van het kind en de grootte van het verschil. Een beenlengteverschil van enkele centimeters is voor kinderen met korte benen relatief zeer groot, maar zij kunnen dit vaak uitstekend compenseren door de knie van het lange been te buigen, of met een spitsstand van het korte been te lopen. Als de kinderen ouder worden, wordt het te lange been vaak door circumductie naar voren gebracht en kost het lopen langzamerhand steeds meer energie.

This copy belongs to 'veltien'

237 14.12 · Beenlengteverschil

Na beoordeling van het looppatroon volgt een systematisch lichamelijk onderzoek, waarbij gekeken wordt naar: 5 asymmetrie en variatie in lichaamsproporties; 5 is het lange been de afwijkende kant, of juist het korte been? 5 zijn er tekenen van hemihypertrofie of -atrofie? 5 bepaal de beweeglijkheid van de onderste extremiteit. Zijn er contracturen? 5 zijn de armen gelijk? 5 zijn er zichtbare afwijkingen aan de huid? 5 meet het beenlengteverschil en bepaal waar het verschil zit: femur, tibia of beide. Wanneer sprake is van duidelijke links-rechtsverschillen, moet vooral kritisch gekeken worden of er geen hemihypertrofie aanwezig is. Dit is een overgroei van een lichaamshelft. Het verschil eindigt precies bij de mediaanlijn. Hemihypertrofie kan een klinisch verschijnsel zijn van bepaalde syndromen en tumoren en moet verder onderzocht worden door een orthopedisch chirurg en kinderarts. Het beenlengteverschil wordt bij voorkeur gemeten met behulp van de plankjesmethode (.fig. 14.22). Bij deze plankjesmethode worden houten plankjes onder het te korte been geplaatst totdat het bekken horizontaal staat. Deze methode is veel betrouwbaarder dan het meetlint. De plaats van het beenlengteverschil kan vaak worden waargenomen door te kijken naar het verschil in kniehoogte en femur-/tibialengte bij gebogen knieën (.fig. 14.23a). Het beenlengteverschil kan uiteraard ook radiologisch gemeten worden, waarvoor enkele speciale technieken beschikbaar zijn, zoals een totale opname van het been (.fig. 14.23b), gerichte opnamen van heup, knie en enkel en een CT-meting. Een verschil in voethoogte wordt vaak miskend bij het radiologisch onderzoek. Daarnaast is het van belang om een handfoto te maken en de skeletleeftijd te berekenen, zodat deze gebruikt kan worden bij de berekening van de eindlengte en het uiteindelijke beenlengteverschil. 14.12.3

. Figuur 14.22  Meten van het beenlengteverschil met behulp van de plankjesmethode. Er worden net zoveel plankjes onder het te korte been geplaatst totdat het bekken horizontaal staat. Voor de ervaren onderzoeker is dit een zeer betrouwbare methode

Behandeling van beenlengteverschil

De behandeling van beenlengteverschil is sterk afhankelijk van de oorzaak van de afwijking en het te verwachten verschil aan het einde van de groei. Om uit de verschillende mogelijkheden van behandeling te kiezen, is het noodzakelijk om een zo goed mogelijke inschatting te krijgen van de volgende factoren: 5 verwachte lichaamslengte; 5 verwachte uiteindelijke beenlengteverschil.

. Figuur 14.23  a Beoordelen van de plaats van het beenlengteverschil. Met gebogen knieën wordt de lengte van femur en tibia vergeleken. Duidelijk is dat hier een aanzienlijk verschil in de tibia zit. b Totale radiologische beenopname, waarop een duidelijk beenlengteverschil ten nadele van links zichtbaar is

De eindlengte kan berekend worden op verschillende manieren die buiten het kader van dit hoofdstuk vallen. De kinderarts kan een zo nauwkeurig mogelijke schatting maken op basis van diverse gegevens, zoals de skeletleeftijd, de groeicurve en de lengte van de ouders. Het uiteindelijke beenlengteverschil kan worden bepaald met verschillende methoden. In de eerste plaats kan een eenvoudige schatting gemaakt worden op basis van de stelregel dat de gemiddelde lengtebijdrage van de groeischijf van het distale femur en proximale

tibia min of meer constant is (.fig. 14.24). De groei bij jongens eindigt op 16-jarige leeftijd en bij meisjes op 14-jarige leeftijd. Deze eenvoudige vuistregel is goed toepasbaar in de praktijk. Een voorbeeld: stel dat de groeischijf van het distale femur door een trauma volledig gedestrueerd is bij een jongen van 13 jaar, die een normale botleeftijd heeft. Dan is bij hem nog 3 jaar groei aanwezig en zal het beenlengteverschil 30 mm bedragen aan het einde van de groei.

This copy belongs to 'veltien'

14

238

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

10 mm/jaar

a

6 mm/jaar

14

b

. Figuur 14.25  Epifysiodese. De groeischijf wordt deels kapotgemaakt met een boor (a) en vervolgens wordt het gebied van de groeischijf verwijderd met een scherpe lepel (b). Circa 50 % van de groeischijf wordt zo verwijderd, onder röntgendoorlichting

dan 1 tot 1,5 cm en past uiteraard lang niet in alle schoenen, zoals voetbalschoenen of bepaalde dames- of kinderschoenen. Is het verschil groter dan 2,5 cm, dan wordt de schoenaanpassing steeds duidelijker zichtbaar, wat de meeste kinderen . Figuur 14.24  De lengtebijdrage van de groeischijf in het distale femur erg vervelend vinden. Bij nog grotere verschillen, > 7,5 cm, is bedraagt zowel voor jongens als meisjes gemiddeld 10 mm/jaar. Voor vaak een uitwendige verlengingsorthese nodig om het verschil de groeischijf in het proximale deel van de tibia bedraagt dit gemiddeld (deels) op te heffen. 6 mm/jaar Is het verschil groter dan 2 tot 2,5 cm, dan kan bij een verNaast deze eenvoudige technieken zijn rekenkundige voor- wacht beenlengteverschil van maximaal 5 tot 6 cm een epifyspellingstechnieken in gebruik, zoals de ‘Rotterdam straight siodese van het lange been verricht worden (.fig. 14.25). De line graph’ en de ‘multiplier’-techniek, die de aanwezige rest- ingreep kan zowel aan het distale femur of aan de proximale groei tijdens de puberteitsjaren kunnen voorspellen. Het voert tibia als aan beide verricht worden. Uiteraard moet voldoende te ver om deze technieken hier uitgebreid toe te lichten. restgroei aanwezig zijn om het verschil in het te korte been Nadat voldoende informatie is verkregen, kan een plan goed te maken. gemaakt worden om het beenlengteverschil te behandeHet grote voordeel is de relatieve eenvoud van de ingreep, len. Het doel van de behandeling is om aan het einde van de die percutaan plaatsvindt. Na de operatie moet de patiënt groei het beenlengteverschil zo gering mogelijk te laten zijn. 4 weken met krukken lopen en krijgt daarna nog een sportverAfhankelijk van de oorzaak zal een inschatting gemaakt kun- bod. Het nadeel van de ingreep is de lastige timing van de pronen worden van het verloop van het beenlengteverschil. Bij cedure, waarvoor veel ervaring vereist is. In de tweede plaats de eerder genoemde beschadiging van de groeischijf van het ontstaat een kleinere eindlengte, wat nadelig kan zijn voor patidistale femur op jonge leeftijd zal een zeer lineair toenemend ënten die toch al klein waren. Als complicatie kan een asymmebeenlengteverschil aanwezig zijn. Bij de ziekte van Perthes trische groei en daardoor scheefgroei optreden, wat gelukkig of heupdysplasie blijft het verschil vaak beperkt. Bij andere slechts zelden gebeurt. ziekteprocessen kan er een heel grillig verlopend patroon van Een andere mogelijkheid is de beenverlenging. Het principe beenlengteverschil ontstaan in de loop der tijd. Met andere van de ingreep is dat het te korte been verlengd wordt. Naast woorden: het is belangrijk om meerdere metingen over de loop correctie van lengte kan hiermee ook een standcorrectie worden der jaren beschikbaar te hebben om een inschatting te kunnen uitgevoerd. Het grote voordeel is dat de ingreep op elke leeftijd maken. Helaas zijn die metingen niet altijd aanwezig. (tot een jaar of 30) kan worden uitgevoerd en dat behandeling De behandelingsmogelijkheden van een beenlengteverschil van grotere verschillen mogelijk is. Het grote nadeel is de langzijn als volgt: durige en complexe behandeling. De operatie wordt uitgevoerd door een externe fixateur op het been te plaatsen en vervolgens een osteotomie van de schacht van het pijpbeen te verrichten anisomelie van 0 tot 2,5 cm eventueel schoenverhoging (.fig. 14.26). Vervolgens wordt het bot heel geleidelijk, door anisomelie van 2,5 tot 5 cm epifysiodese (vastzetten van de groeischijf) de patiënt zelf, uit elkaar getrokken met een snelheid van circa beenverlenging 1 mm/dag, verdeeld in vier stappen. Op de plaats van de osteo­ beenverkorting tomie ontstaat nieuw botweefsel, callus genaamd. Een verlenanisomelie van 5–10 cm gecombineerde ingreep ging van 4 cm duurt gemiddeld 40 dagen, maar daarna moet twee keer verlengen de callus nog uitharden. Een simpele vuistregel is dat de aanweMeestal is bij een verkorting tot 2 à 2,5 cm geen behandeling zigheid van de fixateur circa 6 weken per verlengde centimeter nodig of slechts een inlegzool gecombineerd met een hak/­ is. In het eerder genoemde voorbeeld van 4 cm bedraagt de zoolverhoging. Een inlegzool kan meestal niet dikker zijn ­aanwezigheidsduur van de fixateur derhalve circa een halfjaar.

This copy belongs to 'veltien'

239 14.12 · Beenlengteverschil

. Figuur 14.26  Beenverlenging met behulp van een externe fixateur. a Na het aanbrengen van de fixateur wordt een osteotomie verricht van het femur. b De fixateur wordt uitgedraaid met een snelheid van 1 mm/dag, verdeeld in vier stappen. Op de plaats van de osteotomie wordt nieuw bot, callus gevormd. c Uitwendig beeld van de externe fixateur

Een recente, zeer veelbelovende, maar dure verlengingstechniek bestaat uit het verlengen over een intra-medullaire pen met een van buiten bestuurbare ‘motor’. Het grote voordeel van deze nieuwe techniek is dat er geen uitwendige pennen door het been geplaatst hoeven te worden, wat veel ongemakken voor de patiënt met zich meebracht. Beenverlenging is een zeer biologische ingreep, maar heeft haar grenzen: zowel het bovenbeen als onderbeen kan maximaal met circa 15–20 % verlengd worden. Bij een grotere verlenging ontstaan problemen zoals contracturen, zenuwuitval, spierzwakte en pijn. De complicatiekans van dergelijke operaties is aanzienlijk en er zijn veel oog voor details en veel inspanning van de patiënt nodig, bestaande uit frequente controles, fysiotherapie en soms psychologische begeleiding. Een derde behandelingsmogelijkheid is de beenverkorting. Het principe is eenvoudig: het te lange been wordt korter gemaakt. De maximale inkorting is circa 5 cm in het bovenbeen. Een verkorting van het onderbeen is technisch riskanter en kent veel complicaties. Een andere complicatie is het soms blijvende spierkrachtsverlies. Het grote voordeel is echter dat de ingreep zeer goed te plannen is en kan plaatsvinden als de groei voltooid is. Toch wordt een inkorting tegenwoordig nog maar zelden uitgevoerd.

> Kernpunten 5 De oorzaken van een beenlengteverschil zijn talrijk. Het beloop en de prognose van het beenlengteverschil hangen sterk samen met de onderliggende oorzaak. 5 Met behulp van de plankjesmethode kan een betrouwbare indruk worden verkregen van een beenlengteverschil. 5 Een epifysiodese is een eenvoudige behandeling van beenlengteverschillen tot circa 5 cm, waarbij voldoende restgroei aanwezig moet zijn om het lengteverschil ongedaan te maken. 5 Een beenverlenging is een veel complexere ingreep, langdurig, met meer complicaties, maar wel in staat om grotere verschillen te corrigeren.

This copy belongs to 'veltien'

14

241

Schouder-, elleboog-, onderarmen pols/handafwijkingen bij kinderen J.A. van der Sluijs

15.1 Inleiding – 242 15.2 Schouder – 242 15.2.1 Sprengel-deformiteit – 242 15.2.2 Clavicula pseudoarthrosis – 242 15.2.3 Clavicula-aplasie bij cleidocraniale dysostosis – 243 15.2.4 Aplasie van de musculus pectoralis major (syndroom van Poland) – 243 15.2.5 Obstetrisch plexus brachialis-letsel (OPBL) – 243 15.2.6 Recidiverende schouderluxatie – 243 15.2.7 Verworven humerusgroeistoornissen – 244

15.3 Elleboog – 244 15.3.1 Flexiecontractuur van de elleboog – 244 15.3.2 Radiuskopluxatie – 244 15.3.3 Ziekte van Panner – 245 15.3.4 Cubitus varus – 245

15.4 Onderarm – 245 15.4.1 Congenitale radio-ulnaire synostose – 245

15.5 Pols/hand – 246 15.5.1 Radial clubhand – 246 15.5.2 Ulna-aplasie – 246 15.5.3 Duimhypoplasie/duimaplasie – 246 15.5.4 Vingermalformaties – 246 15.5.5 Vingerstandafwijkingen – 247 15.5.6 Madelung-deformiteit – 248 15.5.7 Ganglion – 248

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_15) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_15

This copy belongs to 'veltien'

15

242

Hoofdstuk 15 · Schouder-, elleboog-, onderarm- en pols/handafwijkingen bij kinderen

> Digitaal verdiepingsmateriaal► 5 casuïstiek 5 toetsvragen

15.1

15

Inleiding

De ontwikkeling van de bovenste extremiteit begint met de uitgroei van de ‘limb bud’ in de vierde week van de zwangerschap als het embryo 4 mm groot is. In deze limb bud, die bestaat uit mesoderm, ontwikkelen zich kraakbeen, neuromusculaire structuren en vaatstructuren. Met 8 weken is dat differentiatieproces vergevorderd. Storingen in dit proces, genetisch of verworven, resulteren in (combinaties van) malformaties. Een congenitale afwijking aan de bovenste extremiteit komt bij ongeveer 1 op de 1000 kinderen voor. In de afwijkingen onderscheidt men deformiteiten (standafwijkingen, normaal gevormde structuur met een afwijkende stand) en malformaties (afwijkend aangelegde structuren). De meest frequente standafwijkingen komen voor aan de vingers. Malformaties zijn veel zeldzamer dan standafwijkingen. Meestal zijn dit geringe malformaties aan de vingers, zoals syndactylie. Ernstige malformaties zoals ‘radial-club’-hand zijn zeldzaam. De lengtegroei van de arm vindt hoofdzakelijk plaats ter plaatse van de proximale humerus en distale ulna/radius. Na een hoge snelheid in de eerste jaren vlakt deze af: vanaf het 5e jaar is de snelheid ongeveer 1,2 cm/jr. respectievelijk 0,8 cm/jr. De hand heeft meerdere functies: hij wordt gebruikt voor werk, voor ADL-activiteiten, voor spel en bij de communicatie. Vanuit functioneel oogpunt kun je, als simplificatie, de hand als het belangrijkste orgaan van de bovenste extremiteit zien en de andere elementen van de arm als hulpmiddelen om het bereik van de hand te vergroten. Kinderen met malformaties passen zich automatisch aan eventuele beperkingen aan: ze weten niet beter en ontwikkelen alternatieven; kinderen met unilaterale reductiedefecten ervaren door het aanleren van compensatiemechanismen nauwelijks functionele klachten. De sensibiliteit is een essentieel onderdeel van de handfunctie. Prothesen missen de sensibiliteitsfunctie, waardoor ze functioneel slechts beperkt zinvol zijn. In dit hoofdstuk wordt per regio een aantal beelden besproken. Voor traumatologie, infecties en tumoren wordt verwezen naar andere hoofdstukken. 15.2

Schouder

15.2.1 Sprengel-deformiteit

De deformiteit volgens Sprengel is een zeldzame congenitale deformiteit die berust op een storing van de embryonale migratie van de scapula van de cervicale naar de thoracale regio. Vaak is er een ossale verbinding tussen de scapula en cervicale wervelkolom, een os omovertebrale. De afwijking is meestal geassocieerd met andere wervelafwijkingen, zoals congenitale cervicale wervelmalformaties en/of scoliose (bekend onder de naam Klippel-Feil-syndroom).

. Figuur 15.1  Sprengel-deformiteit met hoogstand van de linkerschouder. De hierbij vaak voorkomende wervelmalformaties veroorzaken in dit geval een thoracale scoliose

Klinisch beeld Het beeld varieert in ernst. De scapula staat hoger en is geroteerd, de nekcontour is veranderd en de schouderabductie is verminderd. Een os omovertebrale kan gevoeld worden. Bij beeldvorming ziet men de scapulahoogstand en kanteling, soms ook het os omovertebrale (.fig. 15.1).

Behandeling Milde vormen worden niet behandeld. Bij ernstiger vormen is operatieve behandeling een optie. Er bestaan verschillende technieken: resectie van de scapula bovenpool (om cosmetische redenen) of een reconstructie waarbij de scapula na release van weke delen, in combinatie met een osteotomie van de clavicula, naar distaal wordt gebracht (procedure van Woodward of Green). De cosmetiek kan verbeterd worden, de verbetering van de functie valt soms tegen. 15.2.2 Clavicula pseudoarthrosis

Dit is een zeldzaam, niet-erfelijk defect dat bijna alleen rechtszijdig voorkomt. Klinisch is er een harde, niet-pijnlijke zwelling in het midden van de clavicula. Röntgenologisch is er in de clavicula een ossaal defect met afgeronde randen (in tegenstelling tot de differentiaaldiagnose claviculafractuur waarbij de uiteinden scherp zijn). Het beeld heeft alleen cosmetische gevolgen. Niet behandelen is een optie gezien het ontbreken van functionele klachten. Bij operatieve behandeling wordt de zwelling geruild voor een litteken. De gebruikelijke techniek bij operatieve behandeling bestaat uit plaatfixatie en een spongiosaplastiek.

This copy belongs to 'veltien'

243 15.2 · Schouder

15.2.3 Clavicula-aplasie bij cleidocraniale

dysostosis

Bij dit autosomaal dominante beeld is er een ossificatiestoring van vooral de membraneuze botstructuren. De fontanellen blijven lang open, de schedel is groot. Door de hypo-/aplasie van de claviculae zijn de schouders smal en hypermobiel. De verbeningsstoringen kunnen leiden tot vormveranderingen op andere plaatsen (schedel, handen, heupen en de tanden en kaak). 15.2.4 Aplasie van de musculus pectoralis major

(syndroom van Poland)

Dit is een niet-erfelijk syndroom dat bestaat uit de combinatie van unilaterale (vaak rechtszijdige) hypo- of aplasie van de m. pectoralis major (soms ook minor), thoraxwandafwijkingen en vinger-/handafwijkingen. De pectoralisaplasie is functioneel nauwelijks storend, omdat andere spieren dit gebrek kunnen compenseren. 15.2.5 Obstetrisch plexus brachialis-letsel (OPBL)

Een OPBL (‘obstetric brachial plexus lesion’, ook wel ‘Erbse paralyse’ en ‘birth palsy’ genoemd) is een bij de geboorte ontstaan tractieletsel van de plexus brachialis dat bij 1–4 op de 1000 geboorten optreedt. Meestal betreft het een letsel van de bovenste plexus. Het natuurlijk beloop is afhankelijk van de ernst van het letsel. Spontane verbetering treedt meestal op en ongeveer 90 % van de kinderen herstelt klinisch volledig in de eerste 2 jaar. De snelheid van herstel is prognostisch belangrijk: als er na 1 maand bicepsfunctie is, treedt volledig herstel op. Bij onvolledig herstel is de armfunctie verminderd met als verschijnselen een variërende mate van parese, gewrichtcontracturen, ossale deformaties en, bij de ernstige letsels, lengtegroeivermindering.

Klinisch beeld Het klassieke beeld bij een neonaat is een kind met een paretische arm die in extensie en pronatie ligt met eventueel wat vingerflexie (zogenoemde ‘waiters tip position’), als het distale deel van de plexus, verantwoordelijk voor de vingerfunctie, nog wel functioneel is. Een enkele keer is er ook een claviculafractuur ontstaan. Differentiaaldiagnostisch is een pseudoparalyse door bijvoorbeeld een septische schouderartritis of een humerus- of claviculafractuur relevant. Bij de kinderen met onvolledig herstel is het typische beeld een asymmetrische schoudercontour, een endorotatiecontractuur van de schouder (door uitval van de abductoren en exorotatoren) met een posterieure subluxatie van de humeruskop, een milde flexiecontractuur van de elleboog en een gestoorde supinatie. Bij ernstiger letsels zijn ook hand en pols paretisch en is de arm korter.

. Figuur 15.2  MRI-beeld bij OPBL: posterieure subluxatie van de humeruskop en glenoïd. Het normaal vlakke/licht concave glenoïd is aan de pathologische zijde convex en toont twee facetten (pijlen naar beide facetten; let op verschil met de vorm van het normale glenoïd aan andere zijde)

Beeldvorming bij de neonaat dient om een clavicula-/ humerusfractuur uit te sluiten die soms bij dit letsel optreedt en die een pseudoparalyse veroorzaakt. Na enkele maanden kan men bij een deel van de kinderen met restverschijnselen de beschreven humeruskopluxatie, glenoïdretroversie en glenoïddeformiteit vinden (.fig. 15.2). Een klassieke indeling is in het type Erbse-Duchenne-parese (bovenste plexus), totaal letsel en de uiterst zeldzame Dejerine-Klumpkeparese (onderste plexus beschadigd, bovenste intact).

Behandeling De eerste dagen na de geboorte is het in verband met pijn zinvol om de arm rust te gunnen. Daarna wordt contractuurpreventie door regelmatige passieve bewegingen geadviseerd. In de literatuur is weinig onderbouwing te vinden voor het effect van oefentherapie. Primaire behandeling is neurochirurgische reconstructie. Deze is geïndiceerd bij uitblijven van bicepsfunctie na 3 maanden en bij grote plexusletsels. Bij restverschijnselen (beperkte functie met paresen, contracturen en deformiteiten) is secundaire chirurgie soms een optie. Het doel hiervan is primair de functie te verbeteren, niet zozeer de anatomie te normaliseren. De indicatie is onder andere afhankelijk van de musculaire restfunctie. De secundaire chirurgie kan bestaan uit wekedelenprocedures: verlenging van weke delen om contracturen te behandelen en/ of transfer van nog actieve spieren om de functie van paretische spieren te vervangen. Behalve voor wekedelenprocedures bestaat er soms een indicatie voor ossale procedures met als doel de arm/hand in een functionelere positie te plaatsen. Voorbeelden zijn derotatieosteotomie van de humerus om de endorotatiecontractuur van de schouder te corrigeren en derotatieosteotomie van de radius om de supinatiecontractuur van de onderarm te corrigeren. 15.2.6 Recidiverende schouderluxatie

Voor acute primaire schouderluxaties, zie 7 H. 25.

This copy belongs to 'veltien'

15

244

Hoofdstuk 15 · Schouder-, elleboog-, onderarm- en pols/handafwijkingen bij kinderen

Recidiverende schouderluxaties komen in verschillende contexten voor. Bij kinderen zijn habituele schouderluxaties het meest frequent (in het kader van algehele laxiteit). Habituele luxaties bij algehele laxiteit, hetzij anterieur, posterieur of multidirectioneel, zijn vaak bilateraal. Kinderen met habituele luxaties kunnen de schouder actief subluxeren. Het beeld geeft geen tot nauwelijks pijnklachten. Posttraumatische recidieven zijn bij kinderen uiterst zeldzaam, omdat de eerste traumatische schouderluxaties pas in de adolescentie optreden. Een traumatische anterieure dislocatie leidt bij adolescenten meestal wel tot recidieven. Chronische irreponibele luxaties komen een enkele keer voor bij kinderen met ernstige cerebrale paresen.

Klinisch beeld Het klinische beeld van de schouderluxatie is zoals bij volwassenen: verandering van schoudercontour, positieve ‘apprehension’test en, bij laxiteit, het sulcusteken en een vergrote anteroposterieure mobiliteit. Bij habituele luxaties bij laxiteit kunnen de kinderen de schouder actief luxeren. Beeldvorming toont bij habituele beelden een ruim kapsel. Bij adolescenten kan men na traumatische luxaties humeruskopafwijkingen (Hill-Sachs-laesie posterieur in de kop) en glenoïdafwijkingen (Bankart-laesie, labrumavulsie) vinden.

Elleboog

15.3.1 Flexiecontractuur van de elleboog

Een flexiecontractuur kan congenitaal voorkomen bijvoorbeeld bij arthrogryposis multiplex congenita (AMC). Zeldzaam is de bij sommige syndromen voorkomende complete ulno-(radio-) humerale synostose waarbij de humerus volledig met de ulna (radius) is vergroeid. Ook kan een contractuur later ontstaan bij neuromusculaire beelden zoals cerebrale paresen en bijvoorbeeld als gevolg van een bacteriële of steriele ontsteking, bij een verworven groeistoring (deformatie na een ernstige artritis/ osteomyelitis) of na een elleboogfractuur. Flexiecontracturen tot 30° geven functioneel nauwelijks klachten. Bij AMC treedt door het natuurlijke beloop enige verbetering op van de contractuur en de parese. Ook bij de verworven beelden (bijvoorbeeld na infectie of trauma) is er de eerste maanden en jaren een duidelijke tendens tot verbetering. Bij een synovitis is na diagnostiek medicamenteuze therapie geïndiceerd en verbetert de contractuur als de synovitis afneemt. Bij persisterende forse posttraumatische contracturen kan operatieve behandeling door middel van kapselrelease en/of herstel van de anatomie soms tot verbetering leiden. 15.3.2 Radiuskopluxatie

Behandeling

15

15.3

Bij habituele luxaties in het kader van verhoogde laxiteit zijn chirurgische interventies niet geïndiceerd. Bij de minder frequente recidiverende posttraumatische anterieure dislocatie bij adolescenten is chirurgische behandeling geïndiceerd. Hierbij wordt een reconstructie verricht van de beschadigde anterieure kapsel-/glenoïdstructuren met herstel van de eventuele Bankart-laesie. De behandeling van recidiverende posttraumatische posterieure luxaties is bij voorkeur conservatief; het operatieve resultaat is minder voorspelbaar.

Bij neonaten ontstaat soms een artritis van de schouder die, laat behandeld, kan leiden tot schade van de intra-articulair gelegen proximale humerusgroeischijf. Dat leidt tot vermindering van de lengtegroei en vormverandering van het glenohumerale gewricht. Vaak wordt dit pas later bemerkt.

Bij een radiuskopluxatie is de radiuskop geluxeerd ten opzichte van het capitulum van de humerus. De luxatie kan naar ventraal of dorsaal zijn. Men onderscheidt de (1) congenitale vorm met vaak bilaterale afwijkingen, (2) de syndromale radiuskopluxatie, vaak in het kader van neuromusculaire ziekten, en (3) een traumatische vorm, meestal als onderdeel van een Monteggiafractuur (ulnafractuur in combinatie met radiuskopluxatie). Onderscheid tussen de congenitale, de syndromale en de traumatische vorm is in verband met de behandeling van de traumatische vorm belangrijk. De congenitale vorm wordt vaak pas jaren na de geboorte ontdekt, omdat het beeld geen pijnklachten geeft en de functiebeperking mild is. Een traumatische luxatie wordt ontdekt als een onvolledig behandelde Monteggia-fractuur uit het gips komt. Bij die onvolledige behandeling wordt alleen de ulnafractuur onderkend en behandeld en wordt de luxatie gemist.

Klinisch beeld

Klinisch beeld

De bovenarm is korter en de glenohumerale functie kan pijnloos beperkt zijn. Bij beeldvorming zijn de proximale humerus en vaak ook het glenoïd vervormd.

Bij een congenitale radiuskopluxatie zijn met name de rotaties van de onderarm beperkt. Er zijn geen pijnklachten. Bij palpatie is de radiuskop naar anterieur of posterieur geluxeerd ten opzichte van het capitulum. De congenitale vorm is, zoals gezegd, regelmatig bilateraal. Bij de traumatische vorm blijft de functie na de gipsperiode beperkt. Met röntgenologisch (en bij jonge kinderen echografisch) onderzoek zijn de congenitale en traumatische vorm te onderscheiden: bij congenitale radiuskopluxatie is het radiuskopje gedeformeerd en ook het capitulum van de humerus (.fig. 15.3); bij een traumatische luxatie is de radiuskop

15.2.7 Verworven humerusgroeistoornissen

Behandeling In tegenstelling tot beenlengteverschil dat kan leiden tot verstoringen van het gangbeeld, zijn lengteverschillen van de arm vooral cosmetisch van betekenis. Het pijnloze functieverlies en de lengteverschillen geven functioneel nauwelijks klachten. De glenohumerale functie kan niet verbeterd worden en er is zelden een indicatie voor verlenging.

This copy belongs to 'veltien'

245 15.4 · Onderarm

5 posttraumatisch: 5 symptomatisch; 5 meestal in kader van een Monteggia-fractuur; 5 radiuskopvorm is normaal; 5 reconstructie vaak zinvol.

15.3.3 Ziekte van Panner

De ziekte van Panner is een osteonecrose van het capitulum van de humerus.

Klinisch beeld

. Figuur 15.3  Röntgenfoto van een radiuskopluxatie, in dit geval congenitaal en naar dorsaal. Op de laterale opname is te zien dat de lijn door de radius en de radiuskop distaal van het capitulum uitkomt. Normaliter loopt deze lijn door het capitulum. De radiuskopvorm is afwijkend (convex)

normaal en is er ook een gekromde ulna omdat de fractuur in geanguleerde stand geconsolideerd is. Differentiaaldiagnostisch kan bij opgeheven pro- en supinatie gedacht worden aan een radio-ulnaire synostose (7 par. 15.4.1). Bij zowel congenitale en syndromale als traumatische radiuskopluxatie is de functiebeperking blijvend. Latere pijnklachten treden soms bij traumatische luxaties op.

Behandeling De ziekte van Panner geeft milde klachten en gaat meestal vanzelf over. De vormveranderingen normaliseren na een tijd. Gedoseerde rust is in de meeste gevallen voldoende. Bij osteo­chondritis dissecans met persisterende klachten, bijvoorbeeld omdat het kraakbeenfragment dreigt los te laten, valt operatieve therapie te overwegen waarbij het fragment wordt gefixeerd of, als dit niet kan, wordt verwijderd. 15.3.4 Cubitus varus

Behandeling Bij de congenitale en syndromale radiuskopluxatie is een functioneel beleid geïndiceerd. Operatieve repositie faalt. Bij een traumatische radiuskopluxatie, in het kader van een Monteggiafractuur, komt vaak reconstructie in aanmerking: een ulnaosteotomie om de standafwijking in de ulna te corrigeren, in combinatie met een operatieve repositie van de radiuskop met herstel van het ligamentum annulare. > Kernpunten Radiuskopluxatie: 5 congenitaal: 5 asymptomatisch; 5 vaak bilateraal; 5 radiuskopvorm afwijkend; 5 niet behandelen; 5 syndromaal: 5 meestal asymptomatisch; 5 radiuskop afwijkend; 5 niet behandelen;

De kinderen, meestal jonger dan 10 jaar, hebben aan inspanning gerelateerde pijnklachten in de elleboog. Er is vaak een discrete flexiecontractuur en soms kan er enige hydrops zijn. Bij radiologisch onderzoek wordt een irregulair capitulum van de humerus gezien met cystevorming en sclerose. Posttraumatische chondrale letsels en inflammatoire beelden kunnen vergelijkbare klachten geven. Het röntgenologische beeld van de ziekte van Panner is karakteristiek. Het beeld heeft overeenkomsten met osteochondritis dissecans (OD) van het capitulum. OD echter komt meestal voor bij wat oudere kinderen, de laesie is lokaler en hierbij staat kraakbeenloslating met slotklachten meer op de voorgrond.

Deze standafwijking is een complicatie van supracondylaire fracturen. De oorzaak ligt in onvoldoende correctie van de varus en de rotatiecomponent van de dislocatie. Hierdoor is de distale humerus (en daarmee de onderarm) in varus gekanteld. Het natuurlijk remodelleringspotentieel is beperkt (groei van de distale humerus is na het 4e jaar ongeveer 2 mm/jr.). Het beeld is cosmetisch storend maar niet pijnlijk en functioneel nauwelijks relevant. Operatieve therapie door middel van een gesloten valgiserende osteotomie van de distale humerus is een optie. 15.4

Onderarm

15.4.1 Congenitale radio-ulnaire synostose

Dit is een congenitale verbinding tussen de proximale radius en de ulna (.fig. 15.4). Soms is de radiuskop afwezig. De synostose komt uni- of bilateraal voor en is erfelijk of in het kader van een syndroom.

This copy belongs to 'veltien'

15

246

Hoofdstuk 15 · Schouder-, elleboog-, onderarm- en pols/handafwijkingen bij kinderen

Klinisch beeld Afhankelijk van de ernst is de onderarm verkort en staan de pols en de hand in radiaire deviatie. Duimaplasie komt frequent voor. De elleboogfunctie is beperkt.

Behandeling Milde radiushypoplasie wordt niet behandeld. Bij ernstiger vormen vindt in het eerste jaar contractuurpreventie door middel van oefeningen en/of nachtspalken plaats, gevolgd door operatieve behandeling in de eerste twee levensjaren (centralisatie van de carpus op de ulna met eventueel een pollicisatie: transfer van een vinger om de duim te vervangen). Dit als ook de elleboogfunctie redelijk is. 15.5.2 Ulna-aplasie

. Figuur 15.4  Röntgenfoto van een radio-ulnaire synostose. Er is een benige verbinding tussen proximale radius en ulna

Klinisch beeld Vaak wordt deze congenitale synostose bij toeval bij kleuters gevonden. De onderarm staat pijnloos gefixeerd, meestal in neutraal of lichte pronatie. Functioneel is de contractuur nauwelijks storend. Röntgenologisch is er een verbinding tussen ulna en radius te zien.

Behandeling

15

Een functioneel beleid is aangewezen. Chirurgie om de verbinding op te heffen faalt. De pronatiecontractuur/handpositie is functioneel adequaat. Een zeldzame ongunstige handstand kan gecorrigeerd worden door een rotatieosteotomie waarbij de pols/hand in een lichte pronatie wordt gezet. > Kernpunten Radio-ulnaire synostose: 5 pronatie en supinatie zijn opgeheven; 5 nauwelijks klachten; 5 staat meestal in lichte pronatie hetgeen functioneel optimaal is; 5 expectatief beloop.

15.5

Pols/hand

15.5.1 Radial clubhand

Bij dit zeer zeldzame beeld is de ulna verkort of afwezig. Ook de radius is afwijkend. Fusie van de afwijkende ulna met de humerus komt voor. Dit beeld is geassocieerd met andere malformaties. 15.5.3 Duimhypoplasie/duimaplasie

Bij hypo- of aplasie van de duim is de duim respectievelijk verkort of afwezig. Het beeld is vaak bilateraal en geassocieerd met andere congenitale malformaties. Bij een aplasie is een pollicisatie geïndiceerd bij 1–2 jaar, bij hypoplasie een reconstructie rond het MCP-1-gewricht. 15.5.4 Vingermalformaties (.tab. 15.1)

Syndactylie Dit is een relatief frequente malformatie (1 op 1000) waarbij meestal twee vingers (vooral dig 3 en 4) aan elkaar versmolten zijn gebleven. Het beeld komt ook voor in het kader van allerlei syndromen en is regelmatig erfelijk. Men onderscheidt simpele syndactylie (versmelting van de weke delen) en complexe syndactylie (versmelting van de ossale elementen). Operatieve scheiding, waarbij onder andere een huidtransplantaat wordt gebruikt, is zinvol; deze dient in het eerste levensjaar plaats te vinden.

Polydactylie

Dit is een van de minst zeldzame (1 op de 50.000) sporadisch voorkomende longitudinale reductiedefecten (synoniem: radial longitudinal deficiency). Er is een gedeeltelijke of gehele aplasie van de radius. Het beeld komt zowel uni- als bilateraal voor en is geassocieerd met meerdere, vaak ernstige congenitale syndromen. Screening door de kinderarts is daarom aangewezen.

Hierbij zijn er meer dan vijf vingers. De incidentie is ongeveer 1 op 1000 en er bestaan verschillende vormen: van een enkel klein zesde rudimentair vingertje tot een extra vinger van normale grootte, die dan vaak versmolten is met een andere vinger. Er wordt onderscheid gemaakt in preaxiale polydactylie met extra vingers aan de duimzijde, centrale polydactylie (extra vingers in het midden) en postaxiale polydactylie (extra vingers aan ulnaire zijde). Operatieve behandeling (resectie met soms reconstructie van het MCP-gewricht) is aangewezen.

This copy belongs to 'veltien'

247 15.5 · Pols/hand

ontstaan als de zwelling in de nauwe opening beklemd raakt. Een triggerduim ontstaat bij jonge kinderen (3 op de 1000) en verdwijnt regelmatig vanzelf in de loop van een aantal jaren. Bij persisterende gevallen wordt de peesschede operatief gekliefd.

. Tabel 15.1  Beschrijving vingerafwijkingen afwijking

beschrijving

aplasie

afwezige vinger

hypoplasie

kleine vinger

macrodactylie

extreem grote vinger

syndactylie

versmolten vingers compleet: hele vinger versmolten incompleet: alleen proximale vinger versmolten simpel: alleen weke delen complex: ook ossale verbinding

polydactylie

te veel vingers

camptodactylie

flexiecontractuur in PIP

clinodactylie

radiaire deviatie in (meestal) DIP of PIP

deltafalanx

driehoekig gevormde falanx met afwijkende groeikern, resulterend in asdeviatie van vinger

Kirner-deformiteit

progressieve verkromming distale pinkfalanx

Congenitaal bandsyndroom Bij dit sporadisch voorkomende syndroom (synoniem: amnionbandsyndroom) bevinden zich bandvormige stricturen om met name de middenvingers. De incidentie is ongeveer 1 op 15.000. Dit syndroom kan leiden tot aplasie of tot oedeem distaal van de vernauwing. Het is geassocieerd met syndactylieën. Bij oedeem is er een dringende chirurgie-indicatie waarbij door Z-plastieken de stricturerende band wordt verlengd.

Brachydactylie/macrodactylie Vingers kunnen te kort (brachy) of te groot (macro) zijn. Te korte vingers of metacarpalia komen soms voor in het kader van syndromen. Macrodactylie is meestal niet erfelijk. Extreme overgroei ziet men bij het (erfelijke) proteussyndroom: hierbij is chirurgische therapie geïndiceerd, waarbij amputatie of straalresectie meestal het beste functionele en cosmetische resultaat geeft. 15.5.5 Vingerstandafwijkingen

Tendovaginitis stenosans of triggerduim is een beeld waarbij de duim in het interfalangeale gewricht in flexie staat. Bij passieve flexie van het metacarpofalangeaal gewricht lukt het vaak wel om de flexiestand van de distale falanx te verminderen. De afwijking wordt veroorzaakt door een lokale verdikking in de flexorpees, waardoor deze niet in de flexor peesschede past. Ter plaatse van de ingang van de peesschede, ter hoogte van het MCP-gewricht, wordt een zwelling gevoeld. Pijnklachten

> Kernpunten Triggerduim: 5 flexiecontractuur in het IP van de duim; 5 ontstaat in de eerste levensjaren; 5 palpabele verdikking in de flexorpees ter hoogte van het MCP-gewricht; 5 gaat regelmatig spontaan over.

Camptodactylie is een niet-zeldzame (mogelijk 1 op de 200) pijnloze flexiestandafwijking, ter plaatse van het PIP-gewricht, meestal van de pink. Camptodactylie is soms erfelijk. Deze standafwijking is vaak bij de geboorte al aanwezig, maar kan ook later ontstaan. Functionele klachten ontstaan als de flexiestand fors is. Spalken, rekken en fysiotherapie zijn ineffectief. Bij een extreme flexiecontractuur is op latere leeftijd artrodese van het PIP-gewricht in een functionelere stand een optie. Clinodactylie is een niet-zeldzame, vaak erfelijke deviatie in het radio-ulnaire vlak van de vingers, voornamelijk van de pink. Het beeld heeft alleen cosmetische gevolgen en ontstaat door vormafwijkingen in de falanxen. Conservatieve maatregelen om de vinger recht te maken, zijn niet effectief; een extreme standafwijking kan operatief met een wigosteotomie van de falanx worden gecorrigeerd. Een extreme vorm van dit beeld ziet men bij een deltafalanx (zie hierna). Deltafalanx is een zeldzame, wigvormige falanx die resulteert in vrij abrupte zijdelingse angulatie van een vinger. Operatieve correctie door middel van wigosteotomie van de betreffende falanx is een optie. Kirner-deformiteit is een zeldzame progressieve verkromming van de distale falanx van de pink, die soms symptomatisch is. Het beeld treedt op rond de brugklasleeftijd. Conservatieve behandeling (antalgisch spalkje) is meestal adequaat. Intermezzo 15.1 Distale artrogrypose Flexiecontracturen van de vingers ziet men ook bij distale artrogrypose (Grieks: stijve gewrichten), een artrogryposevorm die zichtbaar wordt ter plaatse van de handen en voeten. Er zijn flexiecontracturen van de vingers. Kenmerkend is dat de gebruikelijke huidplooitjes over de vingergewrichten ontbreken. De vingers kunnen over elkaar heen liggen en staan vaak in ulnaire deviatie. Het is een dominant erfelijk beeld. Bij het beeld komen ook vaak voetstandafwijkingen (klompvoeten) voor. De behandeling van de vinger- en handstandafwijkingen is conservatief. Wat betreft de handen zijn later de functionele beperkingen meestal minimaal.

This copy belongs to 'veltien'

15

248

Hoofdstuk 15 · Schouder-, elleboog-, onderarm- en pols/handafwijkingen bij kinderen

. Figuur 15.5  Röntgenfoto van een Madelung-deformiteit. Let op de verkorting van de radius met radiair volaire deviatie van de pols

15.5.6 Madelung-deformiteit

Deze standafwijking ontstaat door een groeistoornis in een deel van de distale radius en wordt tijdens de groei zichtbaar, zodat de hulpvraag meestal pas vanaf de leeftijd van ongeveer 8 jaar ontstaat. De etiologie van de groeistoring is meestal onbekend.

Klinisch beeld

15

De standafwijking treedt langzaam op. Pijnklachten spelen nauwelijks een rol. De pols staat naar volair en radiair gedevieerd, het ulnakopje promineert, pro- en supinatie en ook dorsaalflexie zijn beperkt en de onderarm is iets korter. Beeldvorming toont het typische beeld met een deviatie en verkorting van de distale radius, dorsale subluxatie van de ulna en deformatie van de carpus (.fig. 15.5). Een zogenoemd Vickers-ligament loopt vanaf de carpus naar de radius. Na de groei is het beeld stabiel. De functiebeperking en de standafwijking persisteren, de klachten zijn vaak mild. De differentiaaldiagnose is een groeistoring bij hereditaire multipele exostosen en na groeischijfletsel na distale radiusfracturen.

Behandeling Bij milde symptomen is geen therapie noodzakelijk. Ernstige symptomatische deformiteiten kunnen als het kind is uitgegroeid operatief gecorrigeerd worden door middel van een osteotomie van de radius en een release van het Vickers-ligament. 15.5.7 Ganglion

Een ganglion is een meestal dorsaal gelegen uitstulping uitgaande van het gewricht of de peesschede, gevuld met viskeus materiaal. Bij kinderen komt dit veel minder vaak voor dan bij volwassenen. Klachten zijn vaak mild. Bij beeldvorming sluit men solide tumoren uit door middel van echografie. De behandeling is bij voorkeur expectatief. Recidieven, na chirurgische behandeling, treden regelmatig op.

This copy belongs to 'veltien'

249

Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten R.M. Castelein

16.1 Inleiding – 250 16.2 Classificatie – 250 16.3 Scoliose – 252 16.3.1 Idiopathische scoliose – 253 16.3.2 Congenitale scoliose – 259 16.3.3 Neuromusculaire scoliose – 260 16.3.4 Scoliose bij andere ziekten – 261

16.4 Kyfose – 261 16.4.1 Inleiding – 261 16.4.2 Etiologie – 261 16.4.3 Behandeling – 262

16.5 Spondylolyse en spondylolisthesis – 262 16.5.1 Spondylolyse – 262 16.5.2 Spondylolisthesis – 263

16.6 Spinale dysrafieën – 265 16.6.1 Spina bifida en myelodysplasie – 266 16.6.2 Diastematomyelie – 268 16.6.3 Sacrale agenesie – 268

16.7 Enkele zeldzame aangeboren afwijkingen – 268 16.7.1 Syndroom van Klippel-Feil – 268 16.7.2 Torticollis – 269

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_16) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_16

This copy belongs to 'veltien'

16

250

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

> Digitaal verdiepingsmateriaal► 5 casuïstiek 5 toetsvragen

16.1

Inleiding

Kinderen groeien en ontwikkelen zich in de tijd. De ontwikkeling in de tijd van een bepaalde aandoening wordt ook wel het ‘natuurlijk beloop’ van die aandoening genoemd. Deze houdt in dat de aandoening zonder behandeling spontaan verbetert, stationair blijft of verslechtert. Kennis van het natuurlijk beloop van de verschillende groeistoornissen van de wervelkolom is van belang om een prognose te kunnen bepalen en om een afweging te kunnen maken over de (noodzaak van) verschillende behandelingsmogelijkheden. Een aandoening met een mild natuurlijk beloop, met kans op spontane verbetering of geringe progressie, kan vanzelfsprekend vaak zeer afwachtend worden begeleid. Indien daarentegen vrijwel zeker is dat afwachten zal leiden tot een aanzienlijke verslechtering van de bestaande situatie, met soms een slechter uiteindelijk resultaat van behandeling, kan veel beter worden gekozen voor een tijdige en soms ‘agressieve’, eventueel operatieve, behandeling. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste groeistoornissen van de wervelkolom besproken en wordt een uitspraak gedaan over het te verwachten natuurlijke beloop. Zorg is ook in ontwikkeling; diagnostische en therapeutische strategieën die vandaag geaccepteerd zijn, kunnen morgen zijn achterhaald. In dit hoofdstuk worden daarom zo veel mogelijk algemeen geldende principes behandeld. > Kernpunt 5 Kennis van het natuurlijke beloop van een aandoening is belangrijk om een inschatting te kunnen maken van de prognose en de noodzaak van behandeling.

16 16.2

Classificatie

Wervelkolomafwijkingen kunnen op verschillende wijzen worden geclassificeerd. De verschillende classificaties vullen elkaar aan en kunnen naast elkaar worden gebruikt. Een afwijking kan bijvoorbeeld zowel in het frontale vlak gelokaliseerd zijn als structureel, verworven en idiopathisch zijn, zoals hierna zal worden toegelicht. Het eerste onderscheid kan worden gemaakt op grond van de anatomische vlakken van het lichaam waarin de afwijking zich (vooral) manifesteert, te weten het frontale (ook genoemd het coronale), het sagittale of het transversale vlak. In het frontale vlak kan sprake zijn van een zijdelingse verkromming van de wervelkolom, in het sagittale vlak van een voorachterwaartse verkromming van de wervelkolom (lordose of kyfose) en in het transversale vlak van een rotatie van de individuele wervels. Scoliose is een voorbeeld van een aandoening die zich in alle drie de vlakken manifesteert: een zijdelingse verkromming in het frontale, lordose in het sagittale en axiale rotatie in het transversale vlak.

. Figuur 16.1  Een 5-jarige jongen met een links convexe infantiele idiopathische scoliose. De asymmetrie is goed zichtbaar: asymmetrische luchtfiguren in de arm-tailledriehoeken, hoogstand van één schouder, asymmetrie in de positie en prominentie van de schouderbladen en een lichte gibbus

Vervolgens is het van belang onderscheid te maken tussen enerzijds de structurele en anderzijds de functionele afwijkingen in de vorm van de rug. Structureel zijn afwijkingen die niet spontaan kunnen worden gecorrigeerd; dit zijn in feite de echte misvormingen. De afzonderlijke wervels, maar vaak vooral de tussenwervelschijven hebben in dat geval blijvende vormveranderingen ondergaan, soms als oorzaak van de afwijking, soms ook als gevolg ervan. Functioneel echter zijn afwijkingen die door de patiënt zelf of door anderen (bijvoorbeeld de fysiotherapeut) kunnen worden geredresseerd tot het normale model. De afzonderlijke wervels hebben dan hun normale vorm behouden en de veranderingen van de tussenwervelschijven zijn (nog) reversibel. Het spreekt voor zich dat dit onderscheid belangrijke consequenties heeft voor de behandeling. Voorbeelden van structurele afwijkingen zijn de idiopathische scoliose (.fig. 16.1) en de Scheuermann-kyfose (.fig. 16.2). Voorbeelden van functionele afwijkingen zijn de verschillende houdingstypen die zich vaak vooral rond de puberteit kunnen manifesteren, soms met een versterkte thoracale kyfose en afhangende schouders als uiting van een matig zelfbeeld.

This copy belongs to 'veltien'

251 16.2 · Classificatie

1

2

3

4

. Figuur 16.3  Wervelafwijkingen die leiden tot een congenitale scoliose: volledig gesegmenteerde hemivertebra (1), ongesegmenteerde hemivertebra (2), geïncarcereerde hemivertebra (3), eenzijdige ongesegmenteerde brug (bar) (4)

. Figuur 16.2  De ziekte van Scheuermann. Röntgenfoto van de typische afwijkingen in een vroeg stadium: onregelmatige sluitplaten en versterkte thoracale kyfose

De scoliose die ontstaat op basis van een beenlengteverschil is eveneens een functionele afwijking; wanneer het bekken weer horizontaal wordt gebracht, verdwijnt de zijdelingse verkromming van de rug. Ook de scoliose die ontstaat doordat de patiënt een hernia nuclei pulposi (HNP) heeft, is een functionele afwijking; de scoliose verdwijnt zodra de hernia genezen is. In het algemeen geldt dat een functionele rugafwijking een symptoom kan zijn van ander lijden, psychisch of lichamelijk, binnen de wervelkolom gelokaliseerd of erbuiten. De behandeling van een functionele rugafwijking moet primair gericht zijn op het verhelpen van het onderliggende probleem. Vaak kan cesar-, mensendieck- of fysiotherapie hierbij een ondersteunende rol spelen. Langer bestaande functionele vormafwijkingen van de rug, bijvoorbeeld de versterkte kyfose van de adolescent, kunnen uiteindelijk structureel worden. Door asymmetrische druk op de groeiende wervel kunnen namelijk volgens de wet van Hueter-Volkmann veranderingen in de vorm van het wervellichaam ontstaan. Deze wet stelt dat druk op een groeiend bot de groei kan remmen, daar waar de druk het hoogst is. In incidentele gevallen kan dan ook bij

een functionele vormafwijking worden gekozen voor een meer ingrijpende behandeling, bijvoorbeeld het aanmeten van een redresserend korset, juist om deze laat optredende structurele afwijkingen te voorkomen. Van sommige afwijkingen van de wervelkolom is de ontstaanswijze bekend, dit zijn secundaire afwijkingen. Van het merendeel van de groeistoornissen is de oorzaak echter niet bekend, dit worden idiopathische afwijkingen genoemd. Bij een bekende ontstaanswijze kan men denken aan een ziekte met verlammingen, bijvoorbeeld poliomyelitis. Polio heeft nog in het midden van de twintigste eeuw tot een mondiale epidemie geleid, met grote aantallen patiënten met in de groeifase ontstane verlammingen van de rompspieren die leidden tot ernstige scoliose. De basis van de moderne operatieve scoliosebehandeling is in deze periode door de Amerikaanse orthopedisch chirurg Paul Harrington gelegd. Verreweg de meeste scoliosen ontstaan echter bij overigens kerngezonde kinderen, zonder onderliggende (bekende) oorzaak. Deze aandoeningen worden dus idiopathische scoliose genoemd. Een volgend belangrijk onderscheid is dat tussen congenitaal en verworven. Congenitale afwijkingen van de wervelkolom zijn in utero ontstaan, in de fase van de mesenchymale aanleg (vierde tot zesde week). Er kunnen zich verschillende stoornissen in de vorming van de individuele wervels voordoen. Deze stoornissen kunnen worden onderscheiden in ‘failures of formation’, waarbij delen van wervellichamen niet zijn aangelegd (met zogenoemde hemivertebrae als resultaat), en ‘failures of segmentation’, waarbij het normale proces van segmentatie tot afzonderlijke wervels, gescheiden door een tussenwervelschijf, verstoord is (bijvoorbeeld blokwervels of eenzijdige benige bruggen tussen twee of meer wervels) (.fig. 16.3). Afhankelijk van de aard van de afwijking kunnen soms snel progressieve verkrommingen van de wervelkolom ontstaan, die een indicatie kunnen zijn voor operatief ingrijpen op jonge leeftijd. Afhankelijk van de plaats van de vergroeiing in de wervels ontstaan deformiteiten in het frontale vlak (scoliose), in het sagittale vlak (kyfose of lordose) of in combinaties hiervan. Een

This copy belongs to 'veltien'

16

252

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

eenzijdige niet-gesegmenteerde brug zal in het algemeen leiden tot een snelle verslechtering, zeker als deze zich voordoet in combinatie met een halfwervel aan de andere zijde; geïsoleerde halfwervels zijn iets minder berucht. De gunstigste prognose heeft de blokwervel, waarbij de lengtegroei van het betreffende segment van de wervelkolom weliswaar symmetrisch gestoord is, maar waarbij geen zijdelingse of voorachterwaartse verkromming zal optreden. Omdat deze wervelkolompathologie in de embryonale fase ontstaat op basis van een stoornis in de mesenchymale aanleg, kunnen congenitale wervelanomalieën samengaan met urogenitale en/of cardiale afwijkingen. Hiernaar moet dan ook altijd nader screenend onderzoek worden verricht. Congenitale wervelafwijkingen zijn vrij zeldzaam; de meeste groeistoornissen zijn verworven, dus in de groei geleidelijk ontstaan. Dit geldt voor de meeste vormen van scoliose en kyfose, en ook voor de spondylolisthesis. In de volgende paragrafen worden de verschillende wervelkolomafwijkingen nader toegelicht. > Kernpunten 5 Er zijn verschillende indelingen van groeistoornissen van de wervelkolom: anatomisch (in het frontale, sagittale of transversale vlak), structureel versus functioneel, secundair versus idiopathisch en congenitaal versus verworven. 5 Deze verschillende indelingen kunnen naast elkaar en in combinatie met elkaar worden gebruikt.

16.3

16

Scoliose

. Figuur 16.4  Bij vooroverbuigen valt de asymmetrie tussen de rechter ribbengibbus en de afgevlakte linkerthoraxhelft sterk op. Bij een functionele scoliose is dit niet het geval

65°

Hoewel scoliose is gedefinieerd als een zijdelingse verkromming van de wervelkolom, is hierbij in feite sprake van een driedimensionale deformiteit, bestaande uit een combinatie van zijdelingse verkromming, lordosering van de apex van de bocht en axiale rotatie. Juist de rotatie van de wervelkolom, met hieraan de processus transversi, de lange rugspieren en thoracaal de ribben, leidt tot de in het oog springende misvorming en de kenmerkende bochel of gibbus (.fig. 16.4). Deze rotatiecomponent draagt veel meer bij aan het verstoorde zelfbeeld van de patiënt dan de zijdelingse verkromming zelf. Het is opvallend dat in oude anatomische onderzoeken deze driedimensionale complexiteit goed werd onderkend, terwijl later, vooral door de opkomst van de röntgendiagnostiek, de afwijking min of meer is gereduceerd tot een vergroeiing in het platte, tweedimensionale, frontale vlak. Hierop is ook de veelgebruikte hoekmeting volgens Cobb gebaseerd (.fig. 16.5), waarbij de hoek tussen de meest gekantelde bovenste en onderste wervel op de achter-voorwaartse (scoliosefoto’s horen altijd van achteren naar voren genomen te worden om de stralenbelasting op de zich ontwikkelende mammae en gonaden te reduceren) röntgenfoto wordt gemeten als maat voor de ernst van de scoliose. Vanzelfsprekend geeft deze meting slechts beperkte informatie over de driedimensionale vorm van de bocht. Pas

65°

. Figuur 16.5  Methode volgens Cobb om een scoliose röntgenologisch te meten. Er wordt een raaklijn getrokken langs de bovenste sluitplaat van de meest gekantelde craniale wervel en langs de onderste sluitplaat van de meest gekantelde caudale wervel die bij de bocht hoort. De erop geplaatste loodlijnen vormen een hoek, die de scoliosehoek wordt genoemd. De in het midden gelegen wervel, die het meest naar zijwaarts is uitgebocht, wordt de apex genoemd. De compensatoire bochten sluiten hierop aan

This copy belongs to 'veltien'

253 16.3 · Scoliose

sedert het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw is er weer meer begrip voor de werkelijke en veel ingewikkelder configuratie van de scoliotische verkromming, mede door de opkomst van nieuwe driedimensionale beeldvormende technieken zoals CT en MRI. Alle ziekten die gepaard gaan met verlammingen van de rompspieren in de fase van de groei kunnen leiden tot een vorm van scoliose. Dat geldt voor aangeboren ziekten van de spieren en het zenuwstelsel, maar ook voor poliomyelitis en traumatische dwarslaesies, zolang die zich manifesteren in de groei. Als dezelfde ziekte zich op volwassen leeftijd voordoet, ontstaat geen scoliose. Het is intrigerend dat er bij de meest voorkomende vorm van scoliose, de idiopathische, geen sprake is van een onderliggende verlamming, noch van een andere aanwijsbare oorzaak. Er zijn onderzoeken waaruit blijkt dat een milde scoliose (tot 60°), zonder verdere onderliggende ziekte, geen invloed heeft op de levensverwachting, het risico op ernstige rugpijn in het latere leven, eventuele arbeidsongeschiktheid, het wel of niet vinden van een partner en het krijgen van kinderen. Deze (schaarse) onderzoeken zijn echter alle gedateerd en afkomstig uit landelijke gebieden in de Verenigde Staten. Daar, en in die tijd, werd ongetwijfeld op een andere manier omgegaan met uiterlijk zichtbare handicaps dan in onze huidige samenleving, waar het accent veel meer op uiterlijke kenmerken ligt. Een duidelijk zichtbare scoliose is te beschouwen als een ernstige misvorming, waarvan wij inmiddels weten dat deze gedurende het hele leven geleidelijk blijft verslechteren, met een tweede versnelling op volwassen leeftijd, in de periode waarin de tussenwervelschijven beginnen te degenereren. In goed overleg met alle betrokkenen en na afweging van de voor- en nadelen kan een behandeling wel degelijk geïndiceerd zijn. > Kernpunten 5 Scoliose is een driedimensionale vervorming van de wervelkolom. 5 Er zijn verschillende vormen van scoliose, die kunnen worden ingedeeld op basis van de oorzaak van hun ontstaan. 5 Van de meest voorkomende vorm is nog altijd geen oorzaak bekend; deze wordt ‘idiopathische’ scoliose genoemd.

16.3.1 Idiopathische scoliose

Idiopathische scoliose, de vorm waarbij geen eenduidige onderliggende oorzaak kan worden aangetoond, doet zich voor bij voorheen gezonde kinderen. De kinderen kunnen, meestal in de fase van de puberteitsgroeispurt, een soms ernstige misvorming van de wervelkolom en de romp ontwikkelen. Deze vorm van scoliose komt alleen bij de mens voor. Van alle vormen van scoliose is 80–85 % idiopathisch; naar een onderliggende oorzaak wordt al meer dan 100 jaar uitgebreid onderzoek verricht. Vaststaat dat bepaalde erfelijke factoren een rol spelen, maar via welk werkingsmechanisme is onduidelijk; ook speelt de biomechanica van de unieke rechtopgaande

positie van de menselijke wervelkolom een belangrijke rol. Daarnaast is het geslacht van belang: zeker de progressieve bochten komen veel vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Internationaal is overigens afgesproken pas van een scoliose te spreken indien de bocht meer dan 10° bedraagt. Kleinere bochten horen bij de normale distributie van de verschillende houdingstypen en worden ook wel ‘schooliose’ genoemd, omdat ze vaak bij het schoolonderzoek worden vastgesteld. Zijn deze bochten niet progressief, dan behoeven ze geen behandeling. Groei speelt een belangrijke rol, de grootste progressie van een idiopathische scoliose ziet men meestal in de fase waarin de groei het snelst verloopt, dus rond het begin van de puberteit. Zodra de puberteitsgroeispurt achter de rug is, is er weinig of geen progressie meer, tenzij de scoliose al zeer aanzienlijk is geworden. Dan kan, onder invloed van de zwaartekracht of van degeneratie van tussenwervelschijven, nog een geleidelijke toename van de bocht optreden, met gemiddeld ongeveer 1° per jaar. Vanzelfsprekend is het dus van belang de fase van de groei waarin de patiënt zich bevindt goed te registreren. Daartoe kan men gebruikmaken van verschillende hulpmiddelen: anamnestische gegevens over het optreden van de menarche, periodieke lengtemetingen (vooral de zithoogte, waarbij uitsluitend de groei van de romp wordt gemeten), optreden van secundaire geslachtskenmerken en röntgenfoto’s van de hand, de wervelkolom en de bekkenkam. Röntgenfoto’s van het handskelet kunnen worden beoordeeld met behulp van de speciaal daarvoor ontwikkelde atlas van Greulich en Pyle of volgens de nieuwere criteria van Sanders; op grond van de mate van verbening van de diverse botjes in de handwortel kan tot op enkele maanden nauwkeurig de mate van uitrijping van het skelet worden bepaald. Op de foto van de wervelkolom kan de mate waarin de randapofyse van het wervellichaam eerst verbeent en vervolgens fuseert met het wervellichaam een indicatie geven van de groeifase. Op een röntgenfoto van het bekken kunnen de verbening en vervolgens de fusie van de apofyse van de bekkenkam met het bekken (het teken van Risser) worden vervolgd als uiting van de nog resterende groei (.fig. 16.6).

Indeling Idiopathische scoliose kan op twee manieren worden ingedeeld: op basis van de anatomische lokalisatie van de apex van de belangrijkste (de primaire) bocht en op basis van de leeftijd waarop de deformiteit zich manifesteert. In anatomische termen kan worden gesproken van een thoracale (apex Th6 of Th7), thoracolumbale (apex Th12 of L1) of lumbale (apex L3) bocht, alsmede van een dubbele bocht. Deze laatste is meestal een combinatie van een thoracale bocht met de apex op Th6 of Th7 en een ongeveer even grote lumbale bocht met de apex op L3. Naast de belangrijkste, de primaire bocht is altijd sprake van secundaire, compensatoire bochten. Deze dienen om het lichaam zo goed mogelijk in balans te houden. Zo is er vrijwel altijd sprake van een hoog thoracale bocht naar links, een mid-thoracale bocht naar rechts en een lumbale bocht opnieuw naar links. Opvallend is dat het merendeel van de thoracale bochten zijn convexiteit naar rechts heeft, de lumbale bochten hebben hun convexiteit meestal naar links gericht; dit blijkt te berusten op de verdeling van massa van de organen in het

This copy belongs to 'veltien'

16

254

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

bepaling van de skeletrijpheid

apofyse van crista iliaca ontwikkelt zich in posteromediale richting

apofyse van crista compleet gevormd

16

crista gefuseerd met ilium; rijping compleet a

vorming van de groeiplaat

groeiplaat compleet, maar nog niet gefuseerd

groeiplaat volledig gefuseerd met wervel; rijping compleet b

. Figuur 16.6  a Indeling volgens Risser. Geleidelijk breidt de benige apofyse van de crista iliaca zich uit tot ze de spina iliaca posterior bereikt, waarna volledige fusie van de apofyse met het ilium volgt. Dan is een volledige rijping (einde van de groei) bereikt. b De ontwikkeling van de apofyse van het wervellichaam verloopt analoog aan die van de crista iliaca

lichaam. De meest voorkomende vorm van idiopathische scoliose is een primaire thoracale bocht naar rechts met een compensatoire, hoog thoracale en een lumbale, secundaire, kleinere bocht naar links. Scoliose kan ook worden ingedeeld naar de leeftijd waarop de aandoening zich voordoet. De meest voorkomende vorm treedt op gedurende de puberteitsgroeispurt en wordt de adolescente idiopathische scoliose genoemd; daarnaast kan worden gesproken over het infantiele en het juveniele type. Infantiele scoliose ontstaat tijdens de eerste groeispurt, al vóór het derde levensjaar, en onderscheidt zich wezenlijk van de meer gangbare vormen doordat de scoliose zich vooral voordoet bij jongens en doordat de thoracale bocht links

convex georiënteerd is (dit in tegenstelling tot de veel gebruikelijkere rechts convexe thoracale bocht bij de andere typen). In de groep infantiele scoliosen doet zich een goedaardige (benigne) vorm voor: het ‘resolving type’, waarbij na een aanvankelijke periode van progressie een geleidelijke spontane verbetering optreedt. Daarnaast is er nog een sterk progressieve vorm, die kan leiden tot ernstige cardiopulmonale problemen en overlijden op jonge leeftijd. Vooral deze laatste vorm kwam vroeger vaak voor in Engeland. Als mogelijke verklaring is gesuggereerd dat baby’s in Engeland vaak langdurig op hun rug in bed werden gelegd, wat elders minder gebruikelijk was. Dit zou ongunstig zijn voor de ontwikkeling van de rompspieren en de balans. Tegenwoordig worden Engelse kinderen in de eerste maanden meer in wisselligging gelegd. Het juveniele type wordt zichtbaar tussen het derde en het tiende levensjaar. Dit type lijkt wat betreft geslachtsverdeling en richting van de bocht veel meer op het meest gangbare, adolescente type (zie .fig. 16.1). Wel is het risico op progressie hierbij zeer groot. Meestal moet de patiënt met een (gips) korset worden behandeld om nog zo veel mogelijk lengtegroei mogelijk te maken voordat uiteindelijk een chirurgische correctie wordt uitgevoerd. Bij voorkeur wordt met een operatie gewacht tot het begin van de puberteitsgroeispurt, maar als de bocht sterk progressief is, moet soms al op jongere leeftijd worden ingegrepen. Na een operatie treedt in het betreffende deel van de wervelkolom geen lengtegroei meer op, maar men moet zich realiseren dat het laten voortschrijden van de scoliose ook geen bijdrage aan de lengtegroei levert, maar wel aan de toename van de verkromming. Het adolescente type is het meest voorkomende type idiopathische scoliose en ontstaat op de leeftijd van 10 tot 16 jaar. Meestal betreft het meisjes die in de periode van de maximale lengtegroei in korte tijd een duidelijke verkromming met een bochel (de zogenoemde gibbus) blijken te hebben ontwikkeld. De thoracale bocht is doorgaans rechts convex georiënteerd, de lumbale bocht links convex. Een andere, eenvoudiger indeling op grond van de leeftijd gaat uit van een vroege vorm, ‘early-onset’-type genoemd, en een late vorm, het ‘late-onset’-type. De scheidslijn tussen beide typen wordt rond het tiende levensjaar getrokken. Deze indeling is gebaseerd op het verschil in genetische predispositie en de prognose tussen beide groepen. Dit onderscheid is belangrijk omdat de alveolaire ontwikkeling van de longen zich vooral in de vroege fase voor het achtste jaar afspeelt. Een scoliose die al vóór het voltooien van deze alveolaire ontwikkeling heeft geleid tot een ernstige vervorming van de thorax, kan grote consequenties hebben voor de uiteindelijke longfunctie, met soms een cor pulmonale en pulmonale hypertensie op jongvolwassen tot middelbare leeftijd als gevolg. Een scoliose die zich ontwikkelt ná deze cruciale fase kan weliswaar leiden tot een minder efficiënt energieverbruik, maar in het algemeen niet tot ernstige cardiale of pulmonale bezwaren.

Klinisch beeld Als we ons beperken tot het meest gangbare type, de adolescente idiopathische scoliose, gaat het meestal om een gezond kind, vaak een meisje, dat zich tot de fase van de puberteit in niets

This copy belongs to 'veltien'

255 16.3 · Scoliose

heeft onderscheiden van leeftijdgenoten. In veel gevallen wordt in korte tijd een aanzienlijke misvorming van de romp zichtbaar. Ouders zijn vaak geschokt door het snelle ontstaan. Een schuldgevoel kan een rol spelen, alsof er sprake zou zijn van slecht of ongeïnteresseerd ouderschap. Goede uitleg over het ontstaan en over de relatie met de groeispurt kan helpen. Bovendien zijn er geen maatregelen die het verergeren van een scoliose voorkomen, totdat wordt gekozen voor een korset of operatieve behandeling. Voor een dergelijke behandeling wordt pas gekozen als de bocht een bepaalde grootte heeft bereikt, ook gezien de nadelen die eraan verbonden zijn. Afhankelijk van de plaats waar de verkromming het meest uitgesproken is, kan soms een hoogstand van een schouder opvallen, soms ook vooral een asymmetrie in de tailledriehoek. Vaak valt het meest op dat het rechterschouderblad van de romp af staat (.fig. 16.1). Dit is het gevolg van de rotatie die optreedt in het transversale vlak van de wervelkolom. Doordat de hieraan bevestigde ribben meeroteren en ook asymmetrisch uitgroeien, treedt de zo kenmerkende rompasymmetrie op, die nog aanzienlijk meer opvalt bij vooroverbuigen (zie .fig. 16.4). Hierop is de op scholen en ook in de orthopedische spreekkamer veel toegepaste ‘buktest’ gebaseerd. Door het kind met de handpalmen tegen elkaar voorover te laten bukken, wordt de rotatie van de wervelkolom meer prominent en meer zichtbaar. Vervolgens moet altijd een algemeen orthopedisch en neurologisch onderzoek worden verricht. Contracturen, verkorte hamstrings en discrete reflexverschillen (vooral asymmetrische buikhuidreflexen) kunnen duiden op een onderliggend probleem dat moet worden geanalyseerd. Als een onderliggend probleem kan worden aangetoond als oorzaak voor de scoliose, is de verkromming daarmee per definitie niet meer idiopathisch. Hoe jonger het kind met een al duidelijk zichtbare bocht, hoe groter de kans dat er sprake is van een progressieve aandoening. Indien de bocht vóór de menarche al 30° of meer bedraagt, is de kans op progressie in de verdere groei ongeveer 100 %.

Behandeling Behandeling moet pas worden ingesteld als progressie is aangetoond; een stabiele en cosmetisch acceptabele bocht hoeft niet te worden behandeld. Het is goed dat men zich realiseert dat elke vorm van behandeling ingrijpend is, zowel een operatieve als een niet-operatieve behandeling. Bij de begeleiding van de patiënt en de ouders moet dat goed worden besproken en benadrukt. Bij een progressieve verkromming gaat het in feite om een keuze uit twee kwaden, namelijk het laten verergeren van de scoliose, met een slecht cosmetisch en functioneel resultaat, of het instellen van een behandeling, die per definitie uitsluitend kan bestaan uit een korset of een operatie. Alle andere maatregelen zijn in het beste geval ondersteunend (zoals fysiotherapie, houdingscorrectie, conditieverbetering) of anders zinloos (manuele therapie, elektrische stimulatie van bepaalde spiergroepen, veranderen van het matras, vermijden van bepaalde eenzijdige sporten of het dragen van zware tassen).

Niet-operatieve behandeling Het beste resultaat dat van een niet-operatieve scoliosebehandeling kan worden verwacht, is dat de verkromming stabiel blijft; zonder operatie is geen verbetering mogelijk. Van

. Figuur 16.7  Boston-brace ter correctie van een (juveniele) scoliose

alle theoretische mogelijkheden om een idiopathische scoliose niet-operatief te behandelen, is er slechts voor het redresserende korset een theoretische onderbouwing, mits aan bepaalde strikte voorwaarden wordt voldaan. Het meest voorgeschreven korset is de ‘Boston-brace’ (.fig. 16.7). De bocht moet bewezen progressief zijn, de hoekmeting volgens Cobb (zie .fig. 16.5) moet een bocht tussen minimaal 25° en maximaal 40° tonen, het Risser-stadium (verbening en fusie van de bekkenapofyse, zie ook 7 par. 16.3.1) mag niet verder zijn dan stadium 2, de bocht moet soepel zijn, de apex van de belangrijkste bocht mag niet hoger gelokaliseerd zijn dan Th8 en het kind moet bereid zijn de brace gedurende ten minste 18 uur per dag te dragen. Het is namelijk duidelijk dat er een rechtstreeks verband is tussen het aantal uren in het korset en het uiteindelijke resultaat. Het korset moet worden gedragen totdat de groeispurt voorbij is (Risser-stadium 4), vaak enkele jaren dag en nacht. Aansluitend wordt de brace dikwijls nog enige tijd uitsluitend ’s nachts gedragen. Het is belangrijk dat de patiënt tijdens de bracebehandeling regelmatig zonder brace oefent en sport om een adequaat spierkorset en een adequate tonus in stand te houden. Een operatie is vaak een schrikbeeld van veel ouders en kinderen, maar het dragen van een brace in deze belangrijke fase van het leven, waarin het zelfbeeld tot ontwikkeling komt en sociale contacten worden gelegd, is ook zeer ingrijpend. Dit geldt des te meer wanneer men zich realiseert dat het uiteindelijke resultaat van de bracebehandeling in het gunstigste geval is dat de reeds bestaande en zichtbare bocht niet verder is toegenomen; verbetering treedt namelijk niet op. Desondanks moet aan iedere patiënt die aan de genoemde criteria voldoet een bracebehandeling worden aangeboden. Er zijn vele soorten braces, maar er is geen bewijs dat het ene type duidelijk superieur is aan het andere.

This copy belongs to 'veltien'

16

256

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

Operatieve behandeling

16

De operatieve behandeling van een scoliose is ingrijpend en gaat gepaard met ernstige risico’s. Met de moderne technieken is het echter wel mogelijk relatief korte trajecten van de wervelkolom op een veilige wijze te fuseren; wanneer fusie bereikt is, spreekt men van spondylodese. De nabehandeling is tegenwoordig functioneel zonder korset, de opname in het ziekenhuis duurt enkele dagen tot een week en het cosmetisch resultaat is beter dan ooit tevoren met een bracebehandeling kon worden bereikt. De operatieve scoliosebehandeling begon met het werk van Russell Hibbs, die in het begin van de twintigste eeuw ernstige scolioses eerst maximaal corrigeerde in gips. Vervolgens zaagde hij – met de patiënt in buikligging en onder narcose – het gips open en benaderde via dit luik de wervelkolom. Hij verwijderde alle kleine wervelgewrichtjes en plaatste botsnippers langs de door het gips gecorrigeerde wervelkolom. De wervelkolom moest dan vastgroeien in de gecorrigeerde stand, een proces waarvoor de patiënt vaak maanden in een gipsbed moest worden verpleegd. De nabehandeling bestond uit maandenlange mobilisatie in een gipskorset. Vaak trad een infectie op en meestal was sprake van fors correctieverlies, en vanzelfsprekend was het hele behandelingstraject een zware beproeving voor de patiënt met uiteindelijk een onvoorspelbaar resultaat. Hoewel aan de basisprincipes, namelijk dat de wervelkolom in een gecorrigeerde stand moet vastgroeien, niets is veranderd, heeft de moderne chirurgische scoliosebehandeling vervolgens een grote vlucht genomen door het werk van de Amerikaanse orthopedisch chirurg Paul Harrington, die in de jaren vijftig van de vorige eeuw werd geconfronteerd met een ernstige poliomyelitisepidemie. Indien de patiënt de acute fase van de ziekte overleefde, resteerden vaak verlammingen van de romp, met een ernstige scoliose tot gevolg. Door de verlamming van de ademhalingsspieren was de traditionele behandeling met lange periodes gipsimmobilisatie bij patiënten met poliomyelitis onmogelijk. Harrington implanteerde als eerste een metalen staaf als een soort inwendige spalk aan de dorsale zijde langs de wervelkolom. De staaf kon gedistraheerd worden en realiseerde op die manier correctie, maar ook stabiliteit (.fig. 16.8). Door deze revolutionaire aanpak (die aanvankelijk met veel argwaan werd beoordeeld) werd de operatieve scoliosebehandeling veel eenvoudiger voor de patiënt, hoewel nog steeds een periode gips nodig bleek om uitbreken van de staaf en correctieverlies te voorkomen. Deze techniek van Harrington is inmiddels op veel punten verbeterd. In de jaren zeventig ontwikkelde Eduardo Luque de naar hem vernoemde stabilisatie van de wervelkolom, die erop neerkwam dat elke wervel afzonderlijk moest worden gefixeerd om een stabielere constructie te verkrijgen. Inmiddels is gebleken dat de fixatie met schroeven via de pedikel (boogvoet) tot in het wervellichaam een stevige en in principe veilige methode is (.fig. 16.9). Hiermee kan, beter dan met de eerdere methoden, door middel van translatie, derotatie en kyfosering een goede correctie van de deformiteit in alle drie de anatomische vlakken worden verkregen. Dit geldt dus zelfs tot op zekere hoogte voor de cosmetisch het meest in het oog springende gibbus.

. Figuur 16.8  Voorachterwaartse opname van de distractiespondylodese volgens Harrington. Met behulp van een staaf en twee haakjes is de convexe zijde opgericht

Naast de veelal toegepaste dorsale spondylodese, die dus via de achterzijde van de rug wordt verricht, kan ook een scoliose via de ventrale zijde van de wervelkolom worden benaderd, dus via de thorax, de buik of de retroperitoneale ruimte. De aanzet hiervoor is gegeven door de uit Australië afkomstige orthopedisch chirurg Alan Dwyer. Via schroeven in de wervellichamen, verbonden met kabels, werd de wervelkolom gecorrigeerd, nadat eerst de tussenwervelschijven volledig waren verwijderd. Ook bij deze benadering moet de wervelkolom in de gecorrigeerde stand vastgroeien. Op de techniek van Dwyer, die later is gemodificeerd door Klaus Zielke, zijn alle hedendaagse ventrale benaderingswijzen gebaseerd (.fig. 16.10). Door het gebruik van de huidige pedikelsystemen, die via de dorsale route worden ingebracht, is de noodzaak van een ventrale benadering van de wervelkolom minder groot dan voorheen. Omdat door deze operatiemethodes de wervelkolom blijvend gefixeerd wordt met schroeven en verbindingsstaven of kabels, en dus niet meer kan groeien, wordt geprobeerd de

This copy belongs to 'veltien'

257 16.3 · Scoliose

. Figuur 16.9  Voorachterwaartse (b) en zijdelingse (c) röntgenopname van een posterieure spondylodese met pedikelschroeven, ter behandeling van adolescente idiopathische scoliose (a). Preoperatief is de rechts convexe thoracale bocht goed zichtbaar. Schroeven via de pedikels tot in het wervellichaam geven een stevige fixatie op meerdere niveaus

operatie zo lang mogelijk uit te stellen, liefst tot na de piek van de puberteitsgroeispurt. Voor het geval dat een scoliose al op jonge leeftijd geopereerd moet worden, voorafgaand aan de groeispurt, zijn inmiddels vele  ‘groeisystemen’  ontwikkeld (.fig. 16.11). Deze systemen groeien niet zelf, maar laten lengtegroei beter toe. De klassieke systemen berustten op een intern distractiesysteem voor de wervelkolom dat slechts aan de uiteinden van de bocht was gefixeerd, meestal met twee staven, pedikelschroeven en eventueel haken. Om de 6–8 maanden

moest via een betrekkelijk kleine operatie het systeem inwendig worden verlengd. Hoewel het een relatief kleine ingreep betrof, was dit een zware belasting voor de patiënt en de familie, maar ook voor de capaciteit van het ziekenhuissysteem. Om al deze heropnames te voorkomen, is de magneetgestuurde staaf ontwikkeld, die poliklinisch en zonder operatie kan worden verlengd. Inmiddels zijn er ook systemen die gedurende langere tijd een continue inwendige distractiekracht blijven uitoefenen.

This copy belongs to 'veltien'

16

258

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

. Figuur 16.10  Voorachterwaartse (a) en zijwaartse (b) röntgenopname van een ventrale (voorste) spondylodese van Th11 tot L3, ter behandeling van een thoracolumbale scoliose

Complicaties

16

Complicaties van wervelkolomoperaties kunnen worden onderverdeeld in algemene en orgaanspecifieke complicaties. Algemene complicaties kunnen bij alle operaties voorkomen, zoals wondinfecties, trombose en longembolieën. De meest gevreesde complicatie van een correctie van de wervelkolom is echter orgaanspecifiek, namelijk het optreden van een complete of gedeeltelijke beschadiging van het ruggenmerg: een dwarslaesie. Bij de inmiddels verouderde techniek van Harrington, waarbij de correctie vooral werd bereikt door een distractie van de wervelkolom, was dit risico groter dan bij de modernere technieken, waarbij de correctie meer wordt bereikt door translatie en derotatie van de scoliose. Om de integriteit van het ruggenmerg tijdens de operatie te bewaken, wordt vaak gebruikgemaakt van neuromonitoring. Mede door het gebruik van deze ruggenmergbewaking is het risico op permanente neurologische uitval door de operatie teruggebracht tot minder dan 0,5 %.

. Figuur 16.11  Voorachterwaartse (a) en zijwaartse (b) röntgenopname van een spondylodese met een groeisysteem ter behandeling van progressieve thoracale en lumbale scoliose. Omdat de patiënte pas 11 jaar oud en premenarcheaal is, wordt verwacht dat ze de groeispurt nog moet doormaken. Met een kleine operatie kunnen de twee staven van het groeisysteem elk halfjaar verlengd worden en kan de wervelkolom van de patiënte nog verder groeien

> Kernpunten 5 De idiopathische scoliose is de meest voorkomende vorm van scoliose. De oorzaak is onbekend. 5 Erfelijkheid speelt een grote rol, evenals groei en geslacht. De thoracale bocht is meestal convex naar rechts, de lumbale bocht convex naar links. 5 Als een idiopathische scoliose progressief is, kan de behandeling bestaan uit een brace of een operatie. Met een brace kan verdere progressie slechts worden afgeremd; er treedt geen verbetering op. 5 Met de moderne operatietechnieken kan op een veilige wijze een goede correctie worden verkregen in alle drie de anatomische vlakken, zonder de noodzaak tot nabehandeling in een korset. Hoewel de kans op complicaties klein is, kunnen deze zeer ernstig zijn.

This copy belongs to 'veltien'

259 16.3 · Scoliose

Intermezzo 16.1 Een kind met idiopathische scoliose Sophie is een meisje van 11 jaar, dat onlangs nog eens door de schoolarts is gezien. De arts heeft een asymmetrie van de romp geconstateerd en heeft een bezoek aan de huisarts geadviseerd. De huisarts vindt verwijzing naar de orthopedisch chirurg aan de orde. Klachten heeft Sophie niet, zij is sportief, hockeyt op hoog niveau en is blij dat ze een dag niet naar school hoeft vanwege het bezoek aan de dokter. De menarche is nog niet opgetreden. Bij onderzoek blijkt een duidelijke scoliose met uitgesproken gibbus van de ribben. Moeder is ontdaan, want zij weet zeker dat Sophie er niet mee is geboren en begrijpt niet dat de scoliose zomaar kan zijn ontstaan. Met moeite lukt het om haar uit te leggen dat deze afwijking (idiopathische scoliose) vrij snel kan ontstaan in de puberteitsgroeispurt, die bij meisjes ongeveer 2 jaar eerder optreedt dan bij jongens. Röntgenonderzoek toont een primair thoracale bocht van 25°. Bij controle na 4 maanden is de menarche inmiddels opgetreden; de bocht is veel meer zichtbaar en is op de foto al 35°. Nu wordt een Boston-brace geadviseerd. Helaas, nadat Sophie driekwart jaar in de brace is behandeld, blijkt de bocht toch te zijn toegenomen: deze is inmiddels bijna 50°. Korte tijd later wordt ze geopereerd. Het lukt goed de deformiteit te corrigeren met pedikelschroeven en twee staven via een posterieure benadering.

16.3.2 Congenitale scoliose

Zoals in de inleiding al is gesteld, is congenitale scoliose (.fig. 16.12) veel zeldzamer dan idiopathische scoliose. In tegenstelling tot bij idiopathische scoliose is het bij congenitale scoliose volstrekt duidelijk waardoor de verkromming ontstaat. Doordat een of meer wervels vanwege een stoornis in de aanleg of de segmentatie niet symmetrisch groeien, ontstaat per definitie een verkromming. Omdat deze afwijking (ook in tegenstelling tot de idiopathische scoliose) al bij de geboorte aanwezig is, kan al op jonge leeftijd een sterk progressieve deformiteit ontstaan, afhankelijk van het type congenitale scoliose. Indien de wervels aan één zijde over enkele niveaus niet onderling zijn gescheiden (unilaterale ongesegmenteerde bar; .fig. 16.3), is het risico op een snelle progressie van de scoliose vanaf de geboorte ongeveer 100 %; van de ernstigste vorm is sprake als zich aan de andere zijde ook nog een halfwervel bevindt. Bij een congenitale scoliose heeft bracebehandeling uitsluitend zin om de wervelkolom enigszins in balans te houden; de congenitale verkromming laat zich in een brace echter niet sturen. Hoewel het beloop erg wisselend kan zijn, is er een risico op snelle progressie; soms moet op een veel jongere leeftijd worden geopereerd dan bij een idiopathische scoliose. Driedimensionale reconstructies van computertomografie (CT)-beelden kunnen erg behulpzaam zijn om de afwijking beter te begrijpen en de ingreep te kunnen plannen. Meestal gaan congenitale wervelafwijkingen niet gepaard met neurologische stoornissen. Dat is anders bij een zogenoemde

. Figuur 16.12  Een driedimensionale reconstructie van een CT-scan van een rechtsconvexe congenitale scoliose, veroorzaakt door meerdere wervelvergroeiingen, een hemivertebra op niveau Th7 en meerdere vergroeide ribben

diastematomyelie. Dit is een congenitale wervelanomalie, waarbij sprake is van een septum in het wervelkanaal waardoor het ruggenmerg, de conus medullaris of de cauda equina in twee delen wordt gespleten (.fig. 16.13). Het septum kan benig zijn, kraakbenig of zelfs fibreus. Meestal komt een diastematomyelie niet geïsoleerd voor, maar in samenhang met een congenitale scoliose. Aan deze combinatie moet dus altijd worden gedacht bij de analyse van een patiënt met een congenitale scoliose. MRI is het onderzoek van keuze om dit probleem goed te evalueren. Omdat een diastematomyelie een congenitale afwijking is, kan tijdens de groei van de wervelkolom tractie ontstaan op het ruggenmerg of op de wortels in de cauda equina, met progressieve neurologische afwijkingen als gevolg. Vaak doen deze afwijkingen zich voor in de vorm van – aanvankelijk – discrete blaasledigingsproblemen met later echte incontinentie, een progressieve holvoet met klauwtenen en uiteindelijk voortschrijdende verlammingen. Dit wordt een ‘tethered cord’ genoemd. Bij alle kinderen met progressieve voetafwijkingen moet aan een afwijking in de lumbale wervelkolom zoals een ‘tethered cord’ worden gedacht.

This copy belongs to 'veltien'

16

260

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

septum

. Figuur 16.14  Patiënt met een ‘collapsing spine’ ten gevolge van spierdystrofie. a Preoperatieve situatie. b Postoperatief na vrijwel volledige fixatie en stabilisatie van de thoracolumbale wervelkolom. De patiënt kan vrijwel zonder steun rechtop zitten. Dit bevordert het functioneren van de ademhalingsspieren

a

b

. Figuur 16.13  Diastematomyelie. Midden in het wervelkanaal verloopt een botbrug (a) die het ruggenmerg totaal of gedeeltelijk over een traject splijt (b)

> Kernpunten 5 De congenitale scoliose kan, afhankelijk van het type, op jonge leeftijd leiden tot een snel progressieve bocht. In dat geval is in een vroeg stadium operatieve behandeling geïndiceerd. 5 Discrete disbalans in spieren met bijvoorbeeld voetafwijkingen en incontinentie kan het gevolg zijn van een congenitale afwijking aan de rug.

16

16.3.3 Neuromusculaire scoliose

Het orthopedisch belang van neuromusculaire ziekten ligt meestal in afwijkingen van de wervelkolom en van de onderste extremiteit, waarbij ook heupluxatie een rol kan spelen. In de groeifase leiden verlammingen van de rompspieren vrijwel altijd tot een scoliose. Op jonge leeftijd kunnen verschillende ziektebeelden tot verlammingen leiden, zoals de ziekte van Duchenne, de verschillende vormen van spinale spieratrofie of aangeboren spasticiteit en spina bifida. Er zijn zeker overeenkomsten met de idiopathische scoliose, onder andere in de voorkeursrichting van de verkromming, maar er zijn ook grote verschillen in de presentatie, de prognose en de behandeling. Een neuromusculaire scoliose kan zich presenteren als een zogenoemde ‘collapsing spine’, waarbij de wervelkolom in een langgerekte scoliose in elkaar zakt (.fig. 16.14). De Duchenne-spierdystrofie is de meest voorkomende en ernstigste vorm van musculaire dystrofie. De ziekte komt door een fout in het dystrofine gen, dat is gelegen op het X-chromosoom. Daardoor komt de ziekte vrijwel uitsluitend bij jongens voor, met een beloop van progressieve zwakte van

de spieren van de romp en de extremiteiten. Al vroeg in de kinderjaren, tussen het tweede en zesde levensjaar, wordt de ziekte manifest. Eerst zijn er verschijnselen van een vertraagde motorische ontwikkeling, bijvoorbeeld van het lopen. Klinisch kenmerkend zijn de abnormale gang, met tenenloop en schommelen, en het bemoeilijkte traplopen. Ook hardlopen, hinkelen en steppen kunnen moeilijk zijn. Omstreeks het derde tot het vijfde levensjaar zijn er duidelijke symptomen van spierzwakte, zoals veel vallen, waggelgang, verdiepte lordose (door bilspierparese), moeilijk traplopen (door verzwakte m. quadriceps) en moeilijk opstaan uit zit. De versterkte lordose met voorover gekanteld bekken veroorzaakt risico op een flexiecontractuur van de heupen. Het lopen wordt op een gegeven moment onmogelijk (gemiddeld op het tiende jaar; tussen 5 en 13 jaar) en het kind wordt rolstoelgebonden. Juist dan kan een scoliose ontstaan. De scoliose wordt niet alleen veroorzaakt door de slechte balans, de bekkenscheefstand en de spierzwakte van de romp, maar ook door de armzwakte met gewrichtscontracturen, die leidt tot een asymmetrische belasting. Hedendaagse behandeling met corticosteroïden blijkt gunstig te zijn voor de spierkracht, de ontwikkeling van een scoliose wordt erdoor vertraagd; helaas kunnen deze medicijnen ook ernstige bijwerkingen hebben. In zijn algemeenheid geldt dat door de betere zorg voor en de betere overlevingskansen van kinderen met verschillende spierziekten  de behandeling van neuromusculaire scoliose belangrijker is geworden. De behandeling moet in eerste instantie bestaan uit goede stoelaanpassingen om de zitbalans te behouden, maar uiteindelijk moet vaak worden gekozen voor een chirurgische behandeling. Vanzelfsprekend spelen hierbij de algemene conditie en het niveau van functioneren van de individuele patiënt een doorslaggevende rol. Afhankelijk van de verdere handicaps speelt cosmetiek voor de patiënt een minder grote rol dan bij de verder gezonde patiënt met een idiopathische scoliose, hoewel dit bij goed navragen voor de ouders wel een rol kan spelen; zij willen vaak een zo normaal mogelijk

This copy belongs to 'veltien'

261 16.4 · Kyfose

kind. Belangrijker is vaak de ernstig verstoorde zitbalans die bij een onbehandelde scoliose dreigt (zie .fig. 16.14). Juist de verstoorde zitbalans leidt tot een afname van de beschikbare energie en heeft daardoor invloed op de kwaliteit van leven. Zeker als ook het gevoel verstoord is, zoals bij spina bifida, kunnen bij een verstoorde zitbalans invaliderende en zelfs levensbedreigende drukplekken ontstaan over de trochanter major en het tuber ischii. Ook kunnen de ribben aan de concave zijde van de bocht tot in het bekken zakken, met pijn als gevolg. In het algemeen zijn dergelijke bochten progressief en is er weinig of geen plaats voor een conservatieve behandeling in de vorm van een brace. Voor de chirurgische behandeling zijn vele technieken beschikbaar, onder andere een zogenoemde ‘bipolaire’ techniek, waarbij niet de hele wervelkolom hoeft te worden vrijgelegd. > Kernpunten 5 Alle ziekten waarbij tijdens de groei verlammingen van de romp ontstaan, kunnen leiden tot een scoliose. 5 Deze scoliosen zijn vrijwel altijd progressief, hoewel nieuwere medicamenteuze behandelingen de progressie lijken te kunnen tegengaan. 5 Als de conditie en het niveau van functioneren het toelaten, kan in een vroeg stadium operatieve behandeling geïndiceerd zijn voor een verbetering van de kwaliteit van leven.

16.3.4 Scoliose bij andere ziekten

Naast ziekten van het neuromusculaire systeem kunnen ook verschillende aandoeningen van bindweefsel en bot, die zich tijdens de groei manifesteren, leiden tot een scoliose. Neurofibromatose (ziekte van Von Recklinghausen) is een gegeneraliseerde mesenchymale afwijking. Naast de verschillende neurologische manifestaties zijn vaak ook de botten van zowel de wervelkolom als de extremiteiten afwijkend, hetgeen zich uit in onder andere een sterk progressieve scoliose over een kort traject. In veel gevallen zijn hiervoor uitgebreide operaties aan de voor- en achterkant van de wervelkolom noodzakelijk. De ziekte van Marfan, osteogenesis imperfecta en het syndroom van Ehlers-Danlos zijn voorbeelden van bindweefsel­ aandoeningen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een scoliose. > Kernpunt 5 Ziekten van bindweefsel en bot kunnen, als ze zich tijdens de groei manifesteren, leiden tot een scoliose.

Zoals scoliose meer voorkomt bij meisjes, komt een versterkte kyfose meer voor bij jongens in de groei. De ziekte van Scheuermann is een groeistoornis (osteochondrose) van de ring­ apofyse van de wervellichamen, die gepaard gaat met een versterkte thoracale kyfose. De ringapofyse is verantwoordelijk voor de groei in hoogte van de wervels. Bij de ziekte van Scheuermann ontstaat een stoornis in de groei aan de ventrale zijde van het wervellichaam, waardoor dit wervellichaam in meer of mindere mate wigvormig verandert en de normale kyfose wordt geaccentueerd. De ernst van de afwijking kan sterk wisselen. De radiologische criteria voor de ziekte van Scheuermann zijn wigvormige afplatting van ten minste drie wervellichamen van meer dan 5° en een onregelmatig begrensde ringapofyse van de wervels (.fig. 16.2). Daarnaast kunnen ook de tussenwervelschijven versmald zijn en kan protrusie van discusmateriaal in het wervellichaam (Schmorlse impressies) aanwezig zijn. Ouders maken zich vaak ernstig zorgen over de versterkte thoracale kyfose en zoeken behandeling. Over de terminologie ‘versterkte thoracale kyfose’ en ‘ziekte van Scheuermann’ bestaat veel verwarring. Voordat de diagnose ‘versterkte thoracale kyfose’ kan worden gesteld, moet men zich afvragen wat nog normaal is. De verschillen hierin zijn groot: ongeveer 95 % van de jongvolwassenen heeft een thoracale kyfose tussen 20 en 45°. Ook lijkt er een duidelijke familiaire voorkeurshouding te bestaan, die vrijwel niet te verbeteren of te veranderen valt. Een laatste opvallend verschijnsel is het feit dat twee kinderen met elk een radiologische kyfosehoek van 45° een volstrekt ander uiterlijk kunnen hebben; bij het ene kind lijkt sprake van een zeer forse kyfose, terwijl het andere kind een vrijwel normaal uiterlijk heeft. De grens tussen normaal en abnormaal kan derhalve op vele manieren worden getrokken. Van groot belang is het onderscheid tussen de houdingsafhankelijke (posturele) kyfose en de structurele kyfose. De houdingsafhankelijke kyfose is een normale variant, waarbij geen structurele radiologische afwijkingen voorkomen. De kyfose kan gecorrigeerd worden door verandering van houding. Hoewel ouders zich vaak ernstig zorgen maken over een dergelijke houdingsafhankelijke kyfose, is er geen bewijs dat hierbij een verhoogd risico bestaat op latere pijnklachten of functiestoornissen. Bij de structurele kyfose, zoals bij de ziekte van Scheuermann, kan de kyfose niet (volledig) gecorrigeerd worden en zijn er duidelijke radiologische afwijkingen. Een ernstige thoracale kyfose kan zeker klachten veroorzaken, vaak ook in de lumbale en de cervicale wervelkolom, omdat die zich moeten aanpassen om in balans te blijven. 16.4.2 Etiologie

16.4

Kyfose

16.4.1 Inleiding

Omdat een scoliose voor een deel bestaat uit een toegenomen lordose in het sagittale vlak, kan men de toegenomen adolescente kyfose in zekere zin beschouwen als haar tegenhanger.

Het is onduidelijk waardoor deze stoornis in de enchondrale verbening ontstaat. Tal van theorieën zijn gepostuleerd, maar blijven onbewezen. In veel gevallen bestaat er alleen een versterkte thoracale kyfose zonder pijnklachten of beperkingen. Pijn kan ontstaan na een groeispurt en is meestal gelokaliseerd op de apex van de deformiteit. Tijdens buigen, tillen of sportieve activiteiten kan een zeurende of stekende pijn ontstaan.

This copy belongs to 'veltien'

16

262

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

Naarmate de kyfose toeneemt en stugger wordt, kan compensatoir een versterkte lumbale en/of cervicale lordose ontstaan, die ook klachten kan veroorzaken. Bij een aantal kinderen ontstaat onder de kyfose een geringe scoliose. Daarnaast hebben de meeste kinderen een geringe asymmetrie van de thorax en korte hamstrings. Uit langetermijnonderzoek is gebleken dat patiënten met de ziekte van Scheuermann weliswaar op oudere leeftijd een licht verhoogde incidentie van rugpijn hebben, maar dat zij overigens goed functioneren en dat er nauwelijks verschillen worden gevonden met controlegroepen. Het is onduidelijk of de ziekte van Scheuermann ook leidt tot vervroegd of verhoogd risico op spondylartrose. 16.4.3 Behandeling

16

In het vroege stadium bestaat de behandeling uit strekoefeningen van de thoracale wervelkolom. Sportbeoefening kan helpen om de spierkracht en de algemene conditie te verbeteren; het beste is deze niet te verbieden, maar gedoseerd te laten toepassen. Spierversterkende oefeningen kunnen door een oefentherapeut worden begeleid. Over het algemeen zullen de pijnklachten daarop gunstig reageren, maar de versterkte kyfose zal door oefentherapie nauwelijks verbeteren. Voor de ernstiger gevallen kan een bracebehandeling worden overwogen, eventueel voorafgegaan door gipsredressies. Deze behandeling wordt niet altijd goed volgehouden door de patiënt en er is een sterke recidiefneiging. Het is van belang dat men zich realiseert dat de groei van de lange pijpbeenderen weliswaar stopt vóór het 18e jaar, maar dat de uitrijping van de wervelkolom nog doorgaat tot ongeveer het 25e levensjaar. Feitelijk zou een bracebehandeling dus zeer lang moeten worden voortgezet, hetgeen in de praktijk ondoenlijk is. De beste kans op een succesvolle bracebehandeling hebben patiënten die nog ten minste 2 jaar groeien, met een flexibele kyfose en met een apex van de kyfose lager dan Th9. Bovendien moet de patiënt goed gemotiveerd zijn voor de behandeling. In uitzonderlijke gevallen kan chirurgische therapie worden overwogen. Criteria voor een operatie zijn een bocht van meer dan 70° met progressieneiging, pijn en de wens van de patiënt. De risico’s van een kyfosecorrectie zijn wat groter, ook op het gebied van neurologische schade, dan die van een scoliosecorrectie. > Kernpunten 5 Een kyfose, zoals bij de ziekte van Scheuermann, kan worden beschouwd als de tegenhanger van een scoliose. 5 Meestal gaat het om een mild cosmetisch probleem, zonder een verhoogd risico op rugklachten in het latere leven. 5 In het vroege stadium bestaat de behandeling uit strekoefeningen. 5 In ernstiger gevallen kan behandeling in een brace of soms een operatie geïndiceerd zijn.

Intermezzo 16.2 Een jongen met de ziekte van Scheuermann Max is een wat slungelige jongen van 13 jaar, die met zijn moeder op het spreekuur komt. De gymleraar heeft geconstateerd dat hij een slechte houding heeft en adviseert een specialistisch consult. Klachten zijn er niet. De moeder van Max meldt dat hij de laatste maanden snel is gegroeid; hij is nu de langste jongen van zijn klas. Max is sportief, hij voetbalt en tennist. Hij begrijpt niet goed waarom hij naar de dokter moet. Bij onderzoek valt op dat de thoracale kyfose wat versterkt is, bij een goede functie van de gehele wervelkolom. De thoracale kyfose is redresseerbaar. Het verdere orthopedische onderzoek en ook een oriënterend neurologisch onderzoek tonen geen afwijkingen. Bij röntgenonderzoek van de wervelkolom vallen wat golvende sluitplaten van de thoracale wervels op, maar verder zijn er geen afwijkingen. De orthopedisch chirurg constateert dat er mogelijk sprake is van lichte thoracale osteochondrose (beginnende ziekte van Scheuermann) bij een jongen die nog niet is uitgegroeid, en adviseert houdingscorrectie onder begeleiding van een mensendieck- of cesartherapeut en continuering van de sportbeoefening. Na een halfjaar wordt Max opnieuw gezien. Zijn houding is veel beter en hij heeft nog altijd geen klachten. Max wordt uit de verdere controles ontslagen.

16.5

Spondylolyse en spondylolisthesis

16.5.1 Spondylolyse

Een spondylolyse is een onderbreking in dat deel van de wervelboog dat het bovenste met het onderste gewrichtje verbindt: de pars interarticularis (.fig. 16.15). Een dergelijke onderbreking kan per wervelboog enkelzijdig of dubbelzijdig voorkomen. Een spondylolyse is geen aangeboren afwijking. Bij het ontstaan ervan speelt waarschijnlijk een mechanische overbelasting van de pars interarticularis een rol; er zijn aanwijzingen dat de afwijking op zijn vroegst in de prille jeugd ontstaat. Een spondylolyse wordt ook wel als een stress- of vermoeidheidsbreuk van de pars interarticularis beschouwd. In onze bevolking wordt de prevalentie geschat op ongeveer 5 %; in andere populaties worden andere getallen gerapporteerd. Zo komt de aandoening voor bij ongeveer 50 % van de Inuit, hetgeen een genetische predispositie suggereert. Een spondylolyse kan in principe op elk niveau in de wervelkolom voorkomen. Vanzelfsprekend is de mechanische belasting onder in de rug het grootst; het meest frequent is dan ook L5 aangedaan. Zeker op het niveau L5-S1 kan een spondylolyse zonder veel symptomen verlopen; soms is sprake van een toevalsbevinding op een röntgenfoto die om een andere reden wordt gemaakt. Hoewel de onderbreking op een driekwartopname (‘oblique’ opname) van de wervelkolom vaak goed zichtbaar is (het ‘hondje met de halsband’; .fig. 16.16), is er slechts zelden een indicatie om dergelijke foto’s te maken. De diagnose

This copy belongs to 'veltien'

263 16.5 · Spondylolyse en spondylolisthesis

. Figuur 16.15  Spondylolyse met spondylolisthesis van L4. Er ontstaat een niveauverschil tussen de doornuitsteeksels (processus spinosi) door de onderlinge verschuiving van de wervels. Dit is palpabel bij lichamelijk onderzoek. Het trapje bevindt zich craniaal van het uitsteeksel dat bij de wervel met spondylolyse hoort omdat de wervelboog loszit en niet mee naar voren verplaatst

a

b

. Figuur 16.17  Houding van een patiënt met een ernstige spondyl­ optose (a). De patiënt probeert met een buiging van de knieën en een verminderde bekkenkanteling de door de wervelafwijking veroorzaakte houdingsafwijking (b) te compenseren

dat de stressfractuur zal genezen. Er zijn ook operaties mogelijk die beogen het defect in de wervelboog te overbruggen en tot genezing te brengen. De resultaten hiervan zijn echter vrij onvoorspelbaar. Ook als het defect geneest, kunnen rugklachten blijven bestaan op basis van reeds bestaande degeneratie van de tussenwervelschijf.

spondylolyse . Figuur 16.16  Op een driekwartopname (‘oblique’ opname) is in de geprojecteerde vorm van de verschillende wervelvormen het ‘whiskyhondje’ zichtbaar, dat bij een spondylolyse een halsbandje draagt ter plaatse van de onderbreking

is veelal op een standaard voorachterwaartse en zijdelingse foto te stellen. Een spondylolyse op hogere niveaus leidt vaker tot klachten, omdat deze wervels ligamentair minder stevig met het bekken zijn verbonden dan L5. Het feit dat bij iemand met rugklachten een spondylolyse wordt gevonden, betekent zeker niet dat daarmee de oorzaak van de klachten is aangetoond. De klachten kunnen namelijk ook het gevolg zijn van discusdegeneratie op het betreffende niveau of op een van de aanliggende niveaus.

Behandeling De behandeling van een spondylolyse is symptomatisch. Afhankelijk van de ernst van de klachten kan worden gekozen voor een beperking van de belasting van de wervelkolom. Vooral sporten waarbij regelmatig geforceerde buig- en strekbewegingen van de wervelkolom moeten worden gemaakt, kunnen in de fase van klachten beter worden vermeden. Turnen, gymnastiek, roeien en intensief tennis (serveren) moeten dan ook gedoseerd worden beoefend, op geleide van de klachten. Indien aannemelijk kan worden gemaakt dat de schade aan de pars interarticularis onlangs is opgetreden, kan soms een delordoserende brace worden gegeven, in de hoop

16.5.2 Spondylolisthesis

Een spondylolyse kan vaak als een betrekkelijk onschuldige bevinding worden beschouwd. Dat wordt anders als er daadwerkelijk afglijding optreedt van de bovenliggende wervels en de romp, zoals het geval is bij een spondylolisthesis. Belangrijk is dat niet alleen de ene bovenliggende wervel, maar de gehele romp naar ventraal is verplaatst. Dat kan bij de ernstiger vormen grote consequenties hebben voor de gehele houding (.fig. 16.17). Een spondylolisthesis kan verschillende oorzaken hebben. Men onderscheidt het isthmische (of verworven), het dysplastische en het degeneratieve type (.fig. 16.18); bij het groeiende kind wordt het laatste type niet gezien. Bij het isthmische type is de reeds genoemde spondylolyse de oorzaak van de instabiliteit. Bij het dysplastische type is de wervelboog weliswaar intact, maar congenitaal te slecht ontwikkeld om voldoende stabiliteit te bieden. Bij het degeneratieve type (dat pas in het latere leven ontstaat) zijn discusdegeneratie en artrose van de facetgewrichten de oorzaken van de afglijding. De mate van afglijding kan worden bepaald op een laterale röntgenfoto volgens de classificatie van Meyerding (.fig. 16.19). Bij deze indeling wordt het sacrum in vieren gedeeld; de mate waarin L5 naar ventraal is verplaatst, bepaalt de ernst van de spondylolisthesis. Van graad 5 is sprake wanneer L5 volledig ventraal van het sacrum is terechtgekomen; dit wordt ook wel spondyloptose genoemd.

This copy belongs to 'veltien'

16

264

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

dysplasie van de intergewrichtjes

a

b

spondylolyse discusdegeneratie

c

d

. Figuur 16.18  Spondylolisthesis: de drie belangrijkste oorzaken. a Normale anatomie. b Congenitale spondylolisthesis door dysplasie van de intergewrichten. c Verworven spondylolisthesis door spondylolyse (defect in de wervelboog). d Degeneratieve spondylolisthesis door discusdegeneratie (discopathie)

normaal

16

43

21

2

1

3

4

. Figuur 16.19  Indeling naar graden van spondylolisthesis. Bij een totale afglijding spreekt men van een spondyloptose

Behandeling

. Figuur 16.20  Voorachterwaartse (a) en zijwaartse (b) röntgenopname van een pedikelschroefspondylodese L5-S1, verricht in verband met een spondylolisthesis L5-S1

van het leven te maken krijgt met een zwangerschap of discusdegeneratie. Dan kan nog enige progressie optreden van een voorheen jaren stabiel gebleven spondylolisthesis. Als de patiënt nog niet is uitgegroeid, moet zorgvuldig klinisch en röntgenologisch worden gecontroleerd of de afglijding toeneemt; halfjaarlijkse controles zijn dan aangewezen. Bij een groeiend kind moet een progressieve slip worden gestabiliseerd voordat deze graad 2 of meer bereikt (zie .fig. 16.19). De behandeling wordt veel complexer met meer risico op zenuwschade als de wervel verder is verschoven. Nadat conservatieve therapie met beperking van activiteiten en oefeningen heeft gefaald, bestaat de behandeling uit operatieve stabilisatie van de afgegleden wervel (met daarboven de gehele romp) aan de onderliggende wervel (.fig. 16.20). > Kernpunten 5 Een spondylolyse is een onderbreking in de pars interarticularis van de wervelboog. 5 Een spondylolyse komt vrij frequent voor (bij 5 % van de bevolking). 5 Een spondylolyse hoeft niet verantwoordelijk te zijn voor rugklachten; het kan een toevalsbevinding zijn. 5 Er zijn verschillende vormen spondylolisthesis die kunnen worden ingedeeld op basis van de oorzaak ervan. 5 Bij spondylolisthesis moet zorgvuldig worden gecontroleerd of progressie in de groei optreedt; een progressieve spondylolisthesis kan een reden zijn voor operatieve stabilisatie.

De behandeling van een spondylolisthesis bij een kind wordt bepaald door de leeftijd, de ernst van de klachten en de ernst van de afglijding. Meestal treedt niet veel progressie meer op als de groei is voltooid, totdat de patiënt in een veel latere fase

This copy belongs to 'veltien'

265 16.6 · Spinale dysrafieën

Intermezzo 16.3 Een kind met spondylolisthesis Nina is 13 jaar en zit duidelijk in de groeispurt. Zij heeft weinig klachten, maar ervaart de laatste tijd wel een beetje trekkingen en vage pijn aan de achterzijde van haar bovenbenen. Moeder maakt zich zorgen en heeft bij de huisarts aangedrongen op een foto. Hierop is een spondylolyse met een geringe afschuiving van L5 gezien. Het lichamelijk onderzoek bij de orthopedisch chirurg toont een beperkte functie van de rug, met strakke hamstrings en een trapje laag lumbaal. Omdat er inmiddels wat tijd verstreken is, wordt de foto herhaald: de spondylolisthesis blijkt duidelijk toegenomen te zijn. Na een periode in een delordoserende brace is de afglijding nog verder toegenomen tot ongeveer graad 3 volgens Meyerding. Er wordt besloten tot een operatie, waarbij L5 met pedikelschroeven wordt gefixeerd aan het sacrum. Na de operatie heeft Nina wat krachtsverlies in haar voetheffers en uitstralende pijn tot in haar grote teen. Gelukkig trekt dat in de loop van 2 maanden spontaan helemaal weg.

16.6

. Figuur 16.21  T2-gewogen MRI-scan van de lumbale wervelkolom van een 3-jarig meisje met een myelomeningokèle op basis van een spina bifida op niveau L5-S1. De onderste extremiteiten van deze patiënte zijn vrijwel geheel verlamd

Spinale dysrafieën

Spinale dysrafieën zoals spina bifida, diastematomyelie en sacrale agenesie zijn ontwikkelingsstoornissen in de mediaanlijn die vanuit de embryonale ontwikkeling goed geanalyseerd kunnen worden. De misvorming van het ruggenmerg leidt tot meer of minder ernstige neurologische verschijnselen en gaat samen met sluitingsdefecten van de dorsale zijde van de wervelkolom. Het meest frequent komt de spina bifida aperta voor, in de volksmond ‘open ruggetje’ genoemd (.fig. 16.21 en 16.22). Indien de neurale buis zich niet voldoende sluit, kan dit tot een dysplastisch ruggenmerg leiden. Het sluitingsdefect kan ook alleen in de wervelkolom voorkomen en is dan gewoonlijk niet ernstig, meestal beperkt het zich tot het niet-sluiten van de boog van L4, L5 of S1. Röntgenologisch blijkt bij wel 10–20 % van de bevolking een open boog aanwezig te zijn, maar dit is veelal een toevalsbevinding en ermee samenhangende klachten ontbreken dan ook. Uitwendig hoeft het skeletdefect dus niet zichtbaar te zijn (spina bifida occulta). Tot de spinale dysrafieën rekent men ook de diastematomyelie (zie hierna), het verkorte filum terminale met een ‘tethered cord’ (laagstand van de conus medullaris) en het intradurale lipoom. Soms zijn er aanwijzingen die een spinale dysrafie doen vermoeden. Gelijktijdig (in 50–75 % van de gevallen) kan een ‘putje’ (sinus) of zelfs de gevaarlijke spinocutane fistel in de lumbosacrale streek worden aangetroffen en/of een enigszins abnormale huid met afwijkende beharing (hypertrichose) of verkleuring (naevus, hemangioom), of soms alleen maar een asymmetrie van de bilnaad. Meestal zijn er dan geen aantoonbare neurologische afwijkingen. Soms ontwikkelen zich orthopedische afwijkingen zoals holvoeten, korte hamstrings en urologische symptomen (bijvoorbeeld lichte stoornissen van de mictie en recidiverende urineweginfecties). Bij de sacrale spina bifida kan een spondylolisthesis of spondyl­ optose voorkomen.

. Figuur 16.22  Obductiepreparaat van een spina bifida waarin de skeletpathologie lumbaal goed zichtbaar is

This copy belongs to 'veltien'

16

266

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

Klinisch beeld

. Figuur 16.23  De verschillende vormen van spinale dysrafie. a Spina bifida, benig defect van de dorsale structuren van de wervelkolom. b Meningokèle, uitpuiling van de vliezen. c Meningomyelokèle, uitpuiling van vliezen met ruggenmergstructuren. d Myelokèle, niet-gesloten ruggenmergplaat, gelokaliseerd aan de oppervlakte

16.6.1 Spina bifida en myelodysplasie

16

Een misvorming van het ruggenmerg zal vaak gepaard gaan met een uitwendig waarneembaar defect van de wervelkolom (spina bifida aperta), waardoor vliezen of ruggenmerg uitpuilen en zichtbaar kunnen zijn. De ernst van de myelodysplasie, met andere woorden: de mate waarin het functionerende merg is aangetast, bepaalt primair de ernst van de neurologische aandoening. De wervelkolomafwijking is van secundair belang. Men onderscheidt de volgende vormen van spina bifida (.fig. 16.23): 5 bij een meningokèle puilen alleen de vliezen uit en is er geen of minimale neurologische uitval; 5 bij een meningomyelokèle is ook het gedeformeerde ruggenmerg met uittredende wortels betrokken, met een navenant effect op het neurologisch functioneren; 5 bij een myelokèle staat het ruggenmergweefsel in open verbinding met de huid (rachischisis). Deze ernstige myelodysplasie heeft uitgebreide neurologische, orthopedische en urologische stoornissen tot gevolg. De meningomyelokèle komt vijf- tot tienmaal vaker voor dan de meningokèle. De kèle kan overal gelokaliseerd zijn, maar het meest frequent (90 %) laag in de rug.

Het vroege klinische beeld wordt vanzelfsprekend veroorzaakt door de myelodysplasie. Bij spina bifida is in principe een hypotone verlamming aanwezig door de uitval van de niet-­ ontwikkelde perifere motorneuronen ter plaatse van het defect. De symptomen van een spina bifida zijn dus in hoge mate afhankelijk van de ernst van de dysplasie en van het niveau van de afwijking. De volgende verschijnselen kunnen zich voordoen: 5 motorische uitval: slappe paralyse of parese van de been- en rompspieren, met een gestoord spierevenwicht, hetgeen kan leiden tot secundaire contracturen en/of dislocaties. Klinisch ziet men dus het beeld van uitval van het laatste motorische neuron, met bijbehorende areflexie; 5 sensibele uitval: anesthesie en areflexie. Het gevaar van huidlaesies (drukulcera) is zeer groot, zeker bij toepassing van correctieve spalken en dergelijke; 5 viscerale stoornissen: gehele of gedeeltelijke verlamming van de sfincters van blaas en anus, met als gevolg incontinentie, retentie met stuwing en de daarmee gepaard gaande infectie. Incontinentie voor feces en ook obstipatie kunnen voorkomen; 5 trofische stoornissen, zoals onvoldoende doorbloeding van de huid met koude extremiteiten en cyanose, neiging tot decubitus, osteoporose van het skelet met kans op spontane fracturen; 5 hydrocefalie als gevolg van een aqueductusstenose (60 %) of door de misvorming van Arnold-Chiari (30 %). In het verleden was dit de belangrijkste doodsoorzaak; 5 frequent samengaan met andere aangeboren afwijkingen, zoals congenitale heupluxatie, klompvoeten, genua recurvata (waarschijnlijk alle secundair, als gevolg van de motorische uitval), mega-ureter en hydronefrose; 5 begeleidend ziet men frequent strabisme en lichte cerebellaire stoornissen; mogelijk hangen deze stoornissen ook samen met de misvorming van Arnold-Chiari; 5 retardatie ten gevolge van de hydrocefalus of misvorming van Arnold-Chiari of andere samenhangende cerebrale stoornissen. Afhankelijk van de lokalisatie zullen meer of minder spieren van de benen of romp verlamd zijn, zal er geen sensibele perceptie van uitwendige prikkels in het aangetaste gebied zijn en zullen er soms ook al urologische afwijkingen bestaan. Toch kan het lijken alsof bij baby’s met een spina bifida soms spieren actief zijn die, gezien de lokalisatie van het defect, zeker niet kunnen functioneren. Ouders kunnen dan niet geloven dat er een verlamming is. Het betreft echter zogenoemde reflexen die vanuit het (intacte) ruggenmerg caudaal van het niveau van het defect plaatsvinden. Het gaat om bewegingen die kunnen worden opgewekt door het aanraken van de huid of die in gang worden gezet door prikkels ergens uit de benen. Het zijn juist deze bewegingen die bij een gevoelloze huid tot drukplekken en/of tot misvormingen kunnen leiden. In ernstige gevallen is bij de geboorte al duidelijk dat er een verwijd hersenventrikelsysteem is; anders ontstaat als gevolg van een gestoorde liquorcirculatie in de achterste schedelgroeve meestal na enkele dagen een hydrocefalus. Bij 80–90 % van de kinderen ontstaat binnen 6 weken een hydrocefalus.

This copy belongs to 'veltien'

267 16.6 · Spinale dysrafieën

Niet-intacte vliezen kunnen infecties ten gevolge hebben (meningo-encefalitis). Bij een sacrale lokalisatie en bij de meningokèles is de frequentie van hydrocefalus lager, mogelijk dankzij een betere drainage. Bij deze aandoening is de ascensus medullae (de opstijging van het ruggenmerg in de prenatale ontwikkeling, waardoor de conus-cauda-overgang zich normaal gesproken hoog lumbaal bevindt) verstoord door tractie op het myelum. Daarnaast kan de misvorming van Arnold-Chiari aanwezig zijn, waarbij de cerebellaire tonsillen zich meer caudaal dan normaal bevinden, tot wel in het foramen magnum van de schedel.

5

5

Wervelkolomafwijkingen De bij de myelodysplasie altijd aanwezige misvorming van de wervelkolom zelf is variabel en hoeft niet tot onmiddellijke problemen te leiden. Bij ruim 10 % van de patiënten komt een congenitale kyfose (of kyfoscoliose) voor. Ook kan er later een deformiteit ontstaan (bijvoorbeeld een kyfose in het bovenste lumbale traject) door onvoldoende vorming van de wervels zelf of door andere congenitale misvormingen, zoals hemivertebrae of ongesegmenteerde ‘bars’. Zeker bij paraplegie op de thoracale niveaus kunnen asymmetrische spieractiviteit en een verstoorde balans, gevoegd bij onvoldoende vorming van de wervels, de neiging tot scoliose met soms ernstige lordose enorm versterken. Thoracale laesies gaan bijna altijd gepaard met een scoliose, die progressief en ernstig is. Een snelle toename van de bocht kan samengaan met hydrocefalie of een ‘tethered cord’, hetgeen zich kan uiten in spasticiteit van de benen. Meestal is een lange bocht van midthoracaal tot het sacrum het gevolg, resulterend in een bekkenscheefstand. Deze C-vormige paralytische lordoscoliose met bekkenscheefstand veroorzaakt een eenzijdige zitbalans. Het geheel leidt tot heup(sub)luxatie aan de concave zijde (door de bekkenhoogstand aldaar) en decubitusproblematiek aan de laagstaande zijde. Een diepe lordose wordt gezien bij uitval van de extensoren (m. sacrospinalis en m. gluteus maximus), met een sterke kanteling van het bekken, die wordt versterkt door een eventuele flexiecontractuur van de heup. De stabiliteit van de wervelkolom en de rompbalans blijken voor de validiteit van de spina-bifidapatiënt tijdens de kinderjaren, maar ook daarna van het grootste belang te zijn. Het looppatroon en de zitstabiliteit worden uiteindelijk sterk beïnvloed door de functie en de vorm van de wervelkolom.

Prognose Een van de meest cruciale vragen die ouders al snel stellen, is of hun kind een ‘loper’ wordt of een ‘zitter’ blijft. Het antwoord wordt voor een belangrijk deel bepaald door de al of niet aanwezige strekfunctie van de knie door de quadriceps. Globaal genomen zijn bij een uitvalsniveau lager dan L3-L4 zelfstandig staan en lopen meestal (zonder grote hulpmiddelen) mogelijk. In de praktijk spreekt men vaak op de volgende wijze over het laesieniveau: 5 hoge laesie, waarbij de benen volledig verlamd zijn en door de zwaartekracht in ‘harlekijnstand’ liggen. Hierbij bestaat het risico op een flexie-exorotatiecontractuur van

5

5

de heupen als gevolg van de ligging. Een heupluxatie treedt minder frequent op, maar wel wordt de lumbale wervelkolom vaak sterk lordotisch. De knieën liggen in flexie en de voeten in equinovarus; middelhoge laesie (onder L1-L2), waarbij flexoren in het heupgewricht tot een contractuurstand in flexie-exorotatie en abductie kunnen leiden, met eventueel een (sub)luxatie van de heup. Vaak is de buiging van de knie beperkt (neiging tot overstrekking). Hierbij komen afwijkingen zoals klompvoet en hakvoet voor; lage laesie (onder L3-L4), waarbij een forse flexie-, ­adductie- en exorotatiestand van de heupen optreedt, met een grote kans op luxatie, hyperextensie van de knie en een hakvoetstand; zeer lage laesie (onder S1), waarbij de heupgewrichten zich meestal normaal ontwikkelen, maar holvoet- en klauwteenstand voorkomen. Men moet zich realiseren dat al deze laesies gepaard gaan met mictie- en defecatiestoornissen.

Behandeling Spina bifida is een aandoening die een groot gecombineerd neurologisch-orthopedisch probleem vormt, waarvan de behandeling meestal wordt uitgevoerd door een multidisciplinair (spina)team (.tab. 16.1). Vroegtijdige operatieve sluiting van de kèle levert belangrijke voordelen op. Daarna is in ongeveer 70 % van de gevallen binnen 3 tot 4 weken een liquordrain­ operatie noodzakelijk wegens hydrocefalus. De ongelijkmatige invloed van de spieren kan een misvorming van het groeiende skeletweefsel veroorzaken en tevens leiden tot verstijving, contracturen en luxaties. Als specifiek doel van de orthopedische behandeling wordt gestreefd naar het voorkomen van misvormingen, het corrigeren van eventuele misvormingen, het behouden van de correctie en het bevorderen van de functie van het aangedane deel. Daartoe heeft men de beschikking over zowel conservatieve als operatieve methoden. Bij de conservatieve behandeling is zowel passief manipuleren als actief oefenen van belang. Spalken, andere apparaten en gips worden toegepast met vaak een beperkt effect. Dergelijke hulpmiddelen hebben meer nut na operaties. De bij een misvorming betrokken pezen, spieren en dergelijke kunnen worden doorsneden, verlengd, getransponeerd (verplaatst) of gedenerveerd. Met behulp van een osteotomie of artrodese kunnen botafwijkingen worden gecorrigeerd. Voor het bevorderen van de functie is verticaliseren van de patiënt een voorwaarde. Dit kan bijvoorbeeld met behulp van krukken. Helaas leert de ervaring dat de uitspraak ‘een volwassene met spina bifida loopt zonder hulpmiddelen of loopt niet’ vaak opgaat. Tegen de tijd dat de adolescentie wordt bereikt, gaan patiënten meestal over op het gebruik van een rolstoel. Doorgaans wordt een korset moeilijk verdragen en bovendien is de effectiviteit ervan onzeker. Meestal is uiteindelijk operatief ingrijpen nodig en moet een spondylodese worden verricht. Afhankelijk van de ernst van de scoliose en van de misvorming van de achterste werveldelen wordt gekozen voor een ventrale en/of dorsale benadering, waarbij een ventrale

This copy belongs to 'veltien'

16

268

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

. Tabel 16.1  Bijdragen van de verschillende specialismen binnen een spinateam; mogelijke complicaties moeten multidisciplinair worden aangepakt vroege problemen

latere problemen

neurochirurgisch

neurochirurgisch

– meningokèle

– malascensus medullae

– meningomyelokèle

urologisch

– hydrocefalus

– incontinentie

– meningitis

– urineretentie, urinereflux

– draindisfunctie

– infectie

plastisch-chirurgisch

– pyelonefritis

– huiddefect

– hydronefrose

orthopedisch

– nierinsufficiëntie

– voetmisvormingen

orthopedisch

psychosociale problemen ouder

– scoliose

het ruggenmerg als gevolg van een te kort filum terminale of anderszins (lipoom, dermale sinus) ontstaat een malascensus medullae. De orthopedische symptomen zijn variabel: van voetafwijkingen in stand en in grootte (pes varus, pes clavus, klauwtenen) tot beenlengteverschil en scoliose. Vaak is er een combinatie met urologische symptomen, zoals neurogene blaasfunctiestoornissen, en met neurologische symptomen, zoals veranderingen in het looppatroon, parese en reflexafwijkingen. In samenwerking met de neurochirurg kan een ‘ontkluistering’ worden ondernomen door het filum te klieven en de wortels los te maken. 16.6.3 Sacrale agenesie

– lordose, kyfose – luxatio coxae – extensiecontractuur – voetmisvormingen – parese oogheelkundig – strabisme pediatrisch – incontinentia alvi – obstipatie – adipositas revalidatieproblemen

Sacrale agenesie betreft een partiële of totale afwezigheid van het sacrum en de laaglumbale wervelkolom. Het onderste deel van de wervelkolom promineert. De atrofie van de benen door de motorische uitval hangt samen met het niveau van de agenesie. De sensorische innervatie is, verrassend genoeg, vaak veel meer gespaard. Er is een sterke samenhang met diabetes van de moeder. > Kernpunten 5 Er zijn verschillende vormen van spina bifida, met daarbij behorende meer of minder ernstige symptomen. 5 Orthopedische symptomen kunnen zich, afhankelijk van de locatie en de ernst van de afwijking, voordoen in de romp en/of de extremiteiten. Voorbeelden zijn een scoliose en voetafwijkingen. 5 Een multidisciplinaire aanpak van patiënten met spina bifida is essentieel. Een spinateam speelt daarbij een belangrijke rol.

psychosociale problemen kind

16

16.7

intercorporele spondylodese (al of niet met instrumentatie) wordt aangevuld met een dorsale spondylodese en waarbij het defect met behulp van moderne instrumentatietechnieken wordt gecorrigeerd en gestabiliseerd. 16.6.2 Diastematomyelie

Bij een diastematomyelie (diastema  =  splitsing) splijt een benig, kraakbenig of fibreus ‘spoor’ het ruggenmerg in de lengte, veelal in het sagittale vlak (zie .fig. 16.13). In veel gevallen gaat dit samen met multipele wervelafwijkingen en is een scoliose het gevolg. Bij groeiende kinderen kunnen zich, als gevolg van rek aan het ruggenmerg, dat ter plaatse van het spoor in het wervelkanaal gefixeerd is, in toenemende mate neurologische afwijkingen manifesteren. Daarbij staat de ene keer rugpijn op de voorgrond (vooral bij volwassenen) en staan de andere keer mictie- en loopstoornissen op de voorgrond. Een verwant syndroom is dat van het ‘tethered cord’ (ook wel ‘gekluisterde conus’ genoemd). Door fixatie van

Enkele zeldzame aangeboren afwijkingen

16.7.1 Syndroom van Klippel-Feil

Het syndroom van Klippel-Feil is een aangeboren aandoening waarbij zich in de cervicale en hoogthoracale wervelkolom multipele congenitale wervelanomalieën voordoen. Meestal is de nek kort, met een breed uitlopende m. trapezius: de zogenoemde ‘webbing’ van de nek (.fig. 16.24). Het probleem is vooral cosmetisch, maar soms kan op basis van de aanlegstoornissen instabiliteit of een stenose van de cervicale wervelkolom ontstaan, met als gevolg een cervicale myopathie. De behandeling is meestal conservatief, maar soms is chirurgische decompressie of stabilisatie noodzakelijk. > Kernpunt 5 Het syndroom van Klippel-Feil is een congenitale wervelanomalie in de cervicale en thoracale wervelkolom.

This copy belongs to 'veltien'

269 16.7 · Enkele zeldzame aangeboren afwijkingen

. Figuur 16.24  Een 3-jarig meisje met het syndroom van Klippel-Feil en torticollis

16.7.2 Torticollis

De aangeboren torticollis, of scheefstand van het hoofd, is vaak het gevolg van een eenzijdige contractuur van de m. sternocleidomastoideus (.fig. 16.24). Het hoofd neigt naar de aangedane zijde en de kin roteert naar de andere (niet-aangedane) kant. Vaak speelt een moeilijk geboortemechanisme een rol, waarbij forse tractie aan het hoofd is gegeven. Mogelijk ontstaat hierbij een hematoom dat in een later stadium fibroseert, met als gevolg verkorting van de spier. Indien de aandoening lang bestaat, kan deze leiden tot een asymmetrische ontwikkeling van het gelaat en een scheefstand van de ogen. De behandeling is erop gericht deze late gevolgen te voorkomen. Op jonge leeftijd kan passief rekken enige verbetering bieden, op latere leeftijd moet de fibrotische streng vaak operatief worden gekliefd. > Kernpunten 5 Meestal is een torticollis het gevolg van een contractuur van de m. sternocleidomastoideus. 5 Een langer bestaande torticollis kan leiden tot een asymmetrische ontwikkeling van het gelaat. 5 Soms is een oogheelkundig probleem de oorzaak van een torticollis.

This copy belongs to 'veltien'

16

271

Heupafwijkingen bij kinderen J.H.J.M. Bessems

17.1 Inleiding – 273 17.1.1 Pijn – 273 17.1.2 Mank lopen – 273 17.1.3 Koorts en algehele malaise – 273 17.1.4 Familieanamnese – 273

17.2 Developmental Dysplasia of the Hip – 273 17.2.1 Definitie en incidentie – 273 17.2.2 Pathogenese – 274 17.2.3 Risicofactoren – 274 17.2.4 Klinisch beeld en diagnostiek – 274 17.2.5 Behandeling – 276

17.3 Coxitis fugax – 277 17.3.1 Klinisch beeld – 277 17.3.2 Diagnostiek – 278 17.3.3 Behandeling – 278 17.3.4 Prognose – 278

17.4 Septische artritis – 278 17.4.1 Pathogenese – 278 17.4.2 Klinisch beeld – 278 17.4.3 Diagnostiek en behandeling – 278 17.4.4 Prognose – 278

17.5 Ziekte van Perthes – 279 17.5.1 Pathogenese – 279 17.5.2 Klinisch beeld – 279 17.5.3 Diagnostiek – 279 17.5.4 Behandeling – 280 17.5.5 Prognose – 280

17.6 Epifysiolysis capitis femoris – 280 17.6.1 Incidentie en risicofactoren – 281 17.6.2 Pathogenese – 281 17.6.3 Klinisch beeld – 281

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_17) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_17

This copy belongs to 'veltien'

17

17.6.4 Diagnostiek – 281 17.6.5 Behandeling – 281 17.6.6 Prognose – 282

17.7 Chondrolysis – 282 17.7.1 Incidentie en risicofactoren – 282 17.7.2 Pathogenese – 282 17.7.3 Klinisch beeld – 282 17.7.4 Diagnostiek – 282 17.7.5 Behandeling – 282 17.7.6 Prognose – 282

17.8 Protrusio acetabuli – 283 17.8.1 Incidentie en risicofactoren – 283 17.8.2 Klinisch beeld – 283 17.8.3 Diagnostiek – 283 17.8.4 Behandeling – 283

17.9 Coxa vara – 283 17.9.1 Incidentie en risicofactoren – 284 17.9.2 Klinisch beeld – 284 17.9.3 Diagnostiek – 284 17.9.4 Behandeling – 284

This copy belongs to 'veltien'

273 17.2 · Developmental Dysplasia of the Hip

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 casuïstiek 5 toetsvragen

17.1

van Duchenne/Trendelenburg kan ontstaan. Het zwaartepunt van het lichaam wordt dan meer boven de aangedane heup gebracht tijdens het lopen en staan.

Inleiding

17.1.3 Koorts en algehele malaise

Heupafwijkingen bij kinderen kunnen een behoorlijke impact hebben op de kwaliteit van leven gedurende de kinderjaren, en op jongvolwassen en oudere leeftijd leiden tot progressieve degeneratieve afwijkingen van de heup. Het is daarom belangrijk heupafwijkingen op tijd op te sporen en adequaat te behandelen. In dit hoofdstuk worden de meest voorkomende ziekten van de kinderheup behandeld, net als enkele aandoeningen die minder vaak voorkomen maar wel een adequate behandeling nodig hebben of sowieso leiden tot problemen op latere leeftijd. De belangrijke items van de anamnese en lichamelijk onderzoek worden besproken; door systematisch een brede differentiaaldiagnose op te stellen, wordt voorkomen dat minder voor de hand liggende oorzaken niet gevonden worden. Omdat pijn in de heupregio niet altijd veroorzaakt wordt door een heupafwijking in engere zin zullen ook aandoeningen die min of meer vergelijkbare symptomen zoals mank lopen en liespijn kunnen geven in de differentiaaldiagnose voor het voetlicht gebracht worden. 17.1.1 Pijn

Heupafwijkingen hoeven zeker op de kinderleeftijd niet altijd pijnlijk te zijn. Developmental Dysplasia of the Hip (DDH) bijvoorbeeld hoeft geen pijnklachten te geven, zelfs niet als de heup geluxeerd is. Pijnklachten ontstaan pas als het kraakbeen schade gaat ondervinden, met andere woorden: als er beginnende artrose ontstaat. Ook protrusio acetabuli, epi- en metafysaire dysplasie en coxa vara congenita zijn in het begin niet pijnlijk. Andere aandoeningen (zoals coxitis fugax, de ziekte van Perthes, epifysiolysis capitis femoris, osteomyelitis, septische artritis, JIA, avasculaire necrose, osteoïd osteoom, Ewing-sarcoom en osteosarcoom) geven wel pijnklachten in de lies, het bovenbeen of zelfs alleen in de knie (gerefereerde pijn). Ook een dreigende fractuur zoals bij een solitaire botcyste, een aneurysmatische botcyste of fibreuze dysplasie, kan pijnklachten geven. Pijn kan eveneens een uiting zijn van afwijkingen in het beenmerg door bijvoorbeeld infiltratie van het beenmerg door leukemie of neuroblastoom. 17.1.2 Mank  lopen

Mank lopen kan op verschillende manieren. Door de pijn kan de standsfase van het aangedane been verkort zijn. Door langer bestaande inactiviteit of minder belasten van het aangedane been kan er zwakte ontstaan van de musculus gluteus medius en de m. gluteus minimus (abductoren), waardoor een gang

Koorts is een belangrijk symptoom bij een septische artritis en een pyomyositis en zeldzamer bij bijvoorbeeld een uitgezakt abces bij een spondylitis (TBC) of een appendicitis. 17.1.4 Familieanamnese

Bepaalde aandoeningen die gepaard gaan met heupafwijkingen zijn erfelijk: multipele epifysaire dysplasie (MED), spondylepifysaire dysplasie (SED) en hereditaire motosensorische neuropathie (HMSN). Andere aandoeningen komen familiair voor, zoals DDH. 17.2

Developmental Dysplasia of the Hip

De internationale term Developmental Dysplasia of the Hip (DDH) wordt tegenwoordig ook in Nederland gebruikt als sprake is van een onderontwikkeling van het heupgewricht. Vaak is deze dysplasie al aanwezig bij de geboorte. Daarom werd hier voorheen gesproken van congenitale heupdysplasie. Soms ontstaat de dysplasie echter gedurende de groei en ontwikkeling van het kind. Een neuromusculaire disbalans kan hieraan ten grondslag liggen. Dit zien we onder andere bij hereditaire moto-sensorische neuropathie (HMSN) (ook de ziekte van Charcot-Marie-Tooth genoemd) en bij cerebrale parese (CP). Ook afwijkend collageen en hypotonie van spieren zoals bij het syndroom van Down, met instabiliteit van het heupgewricht tot gevolg, kunnen leiden tot dysplasie. DDH omvat een spectrum van afwijkingen, variërend van een milde dysplasie van alleen het acetabulum bij een stabiele heup tot volledige heupluxaties bij het jonge kind en de gemiste heup(sub)luxatie bij een oudere patiënt met secundaire coxartrose. 17.2.1 Definitie en incidentie

DDH is niet eenduidig gedefinieerd en is afhankelijk van de mate van dysplasie op verschillende leeftijden. De incidentie is afhankelijk van het onderzoek waarmee de diagnose wordt gesteld en de ervaring van de onderzoeker in het opsporen van afwijkingen. Een hogere incidentie kan worden gevonden als klinisch onderzoek gecombineerd wordt met echografisch onderzoek. De incidentie is ook afhankelijk van de populatie waarin gescreend wordt. Volledige heupluxaties komen voor bij 1 tot 1,5 per 1.000 geboorten.

This copy belongs to 'veltien'

17

274

Hoofdstuk 17 · Heupafwijkingen bij kinderen

17.2.2 Pathogenese

Door een laks heupkapsel kan het caput femoris uit het acetabulum migreren. Dit kan al optreden in utero, maar ook vlak na de geboorte of in de loop van de ontwikkeling. Bij de pasgeborene kan het caput femoris al volledig geluxeerd zijn of bij bepaalde bewegingen uit het acetabulum te luxeren zijn. In beide gevallen is sprake van instabiliteit. Deze instabiliteit kan zich binnen enkele weken volledig herstellen, waarna de heup zich verder normaal kan ontwikkelen. Ook bepaalde posities van het heupgewricht (zoals bij stuitligging of bij het inbakeren van baby’s met de heupen in strekstand) kunnen leiden tot instabiliteit en/of een abnormale kop-komverhouding. Blijft dit bestaan, dan zal het kraakbenige deel van het dak van het acetabulum zich niet goed kunnen ontwikkelen tot een behoorlijke benige overkapping. Hierdoor ontstaat een acetabulum dat vaak niet diep genoeg en te steil is. Onbehandeld leidt dit tot onvoldoende overkapping van het caput femoris door het acetabulum. Dit wordt heupdysplasie genoemd. De potentiële gevolgen laten zich raden; door een minder groot oppervlak van het acetabulum waarmee het caput femoris articuleert, ontstaat hogere druk op het hyaliene kraakbeen en kunnen er schuifkrachten optreden. Deze hebben weer als gevolg dat artrose kan ontstaan. Een speciale vorm van DDH is de teratologische vorm, waarbij de heupen vaak al bij de geboorte volledig geluxeerd zijn. De heupen tonen fors verminderde beweeglijkheid en zijn vaak niet te reponeren bij lichamelijk onderzoek. Teratologische heupluxaties zijn meestal geassocieerd met neuromusculaire syndromen zoals arthrogryposis multiplex congenita (AMC) (7 H. 14). 17.2.3 Risicofactoren

17

Een van de bekende risicofactoren voor DDH is een positieve familieanamnese. Het risico op een volgend kind met DDH is 36 % als een van de ouders en een broer of zus de aandoening hebben. De andere bekende risicofactor is stuitligging aan het einde van de zwangerschap, vooral een onvolkomen stuitligging. Naast deze twee bekende risicofactoren zien we meer DDH bij meisjes en eerstgeborenen en na zwangerschappen met oligohydramnion. De linkerheup is vaker aangedaan ten gevolge van de ligging van foetus met de linkerheup tegen het sacrum van de aanstaande moeder. Geassocieerde aandoeningen die mogelijk  mede veroorzaakt kunnen worden door te weinig bewegingsvrijheid in utero zijn torticollis en metatarsus adductus. De associatie met klompvoeten is discutabel. 17.2.4 Klinisch beeld en diagnostiek

In Nederland kennen we een cultuur van thuisbevallingen. Niet alle baby’s worden daardoor onderzocht door een kinderarts. Het eerste contact van de baby met een medicus vindt

vaak plaats op het consultatiebureau. De consultatiebureauarts (CB-arts) vraagt naar risicofactoren. Zijn deze aanwezig, dan wordt op de leeftijd van 3 maanden echografisch onderzoek van de heupen aangevraagd. De CB-arts let op beperkte abductie in flexie van de heupen, asymmetrische huidplooien en beenlengteverschil. Bij meer dan 20° abductiebeperking ten opzichte van de contralaterale zijde of absoluut minder dan 70° heupabductie is een verwijzing naar de kinderorthopedisch chirurg aangewezen. Soms wordt er een klik gevoeld bij het uitvoeren van de abductie in flexie. Dat kan een repositiegevoel zijn van een geluxeerde heup (dit is de test van Barlow; zie .fig. 17.1). Als het luxeren bij abductie in de eerste weken na de bevalling optreedt, kan er nog sprake zijn van neonatale instabiliteit, die vaak vanzelf verdwijnt. Als deze klik op de leeftijd van 5 à 6 weken nog steeds gevoeld wordt, is verwijzing naar een kinderorthopedisch chirurg raadzaam. Een alternatief is dat de CB-arts met voorrang echografisch onderzoek van de heupen aanvraagt waarmee een heupluxatie of instabiele heup aangetoond kan worden. Bij instabiele heupen op de leeftijd van 6 weken en bij bewezen luxaties zal de kinderorthopedisch chirurg al gaan behandelen. Bij instabiliteit zijn de tests van Barlow en Ortolani vaak positief. De test van Barlow is positief indien, met de heup in 90° flexie, door axiale druk op het bovenbeen naar beneden het caput femoris uit het acetabulum gedrukt wordt. De test van Ortolani is positief indien het caput femoris met een opwaartse druk onder het trochanter major tijdens abductie van de heup weer in het acetabulum geplaatst wordt (.fig. 17.1). Kinderen van 3 à 4 maanden oud hebben nog niet gezeten. De sterke musculus iliopsoas zal daardoor nog niet heel erg ontwikkeld zijn. Een verplaatsing van het femur naar proximaal, die kan optreden bij een heupluxatie, zal daardoor nog niet zo evident zijn. Een klinisch beenlengteverschil is op deze leeftijd dan ook vaak nog niet aanwezig. Bij oudere kinderen wordt dit, naast de abductie in flexiebeperking, wel een steeds opvallender teken. Het best kan dit onderzocht worden door de heupen en knieën van de baby in rugligging ieder 90° te flecteren, waarna de kniehoogte beoordeeld wordt. Is een van beide knieën lager gepositioneerd, dan is aan die kant het teken van Galeazzi positief. Een bilaterale heupluxatie kan op deze manier wel gemist worden, maar de abductie in flexie blijft beiderzijds beperkt. Het is dus belangrijk om dit steeds te blijven onderzoeken. Ondanks deze maatregelen blijven er kinderen bij wie de diagnose DDH niet gesteld wordt op de leeftijd van 3 maanden. Wordt de diagnose na deze leeftijd gesteld, dan spreken we van een laat gestelde diagnose. Als de kinderen al veel zitten en zich beginnen op te trekken, zal een unilaterale heupluxatie een steeds opvallender teken van Galeazzi geven. Kinderen met een bilaterale heupluxatie zullen moeilijker de balans kunnen vinden tijdens het lopen. Wat verder opvalt, is de versterkte lendenlordose en het breed basisch gangspoor (.fig. 17.2). Het behoeft geen betoog dat deze kinderen spoedig verwezen dienen te worden naar een kinderorthopedisch chirurg.

This copy belongs to 'veltien'

275 17.2 · Developmental Dysplasia of the Hip

a

b

. Figuur 17.1  a Test van Ortolani. b Test van Barlow

. Figuur 17.2  3-jarig meisje met een dubbelzijdige heupluxatie

Beeldvormende diagnostiek De echografie is het beeldvormend onderzoek van keuze in het eerste levensjaar. Met de echografie kan namelijk het kraakbeen veel beter afgebeeld worden dan met een conventionele röntgenfoto. Totdat de secundaire verbeningskern van de proximale epifysekern een dusdanige grootte heeft ontwikkeld dat het acetabulum (dat achter deze kern wegvalt) niet meer beoordeeld kan worden, is de echografie bruikbaar voor diagnostiek en follow-up. De ontwikkeling van het acetabulum kan morfologisch bepaald worden door de methode die ontwikkeld is

door de Oostenrijkse professor Reinhard Graf. De echografie kan ook dynamisch gebruikt worden om een instabiele heup aan te tonen. Dit is in Nederland nog minder gangbaar. Na het eerste levensjaar zijn conventionele röntgenfoto’s (X-bekken VA en heupen in Lauenstein-positie) de beste onderzoeksmethode. Op röntgenfoto’s kunnen bepaalde hoeken gemeten worden en kunnen radiologische tekenen beoordeeld worden van een normale of abnormale heupontwikkeling, zoals de ‘traanfiguur’ of ‘de lijn van Shenton’ (.fig. 17.3 en 17.4).

This copy belongs to 'veltien'

17

276

Hoofdstuk 17 · Heupafwijkingen bij kinderen

. Figuur 17.3  a Meisje, 5 maanden oud, normale rechterheup, links DDH met steil acetabulum. b Meisje 6 maanden oud, subluxatie linkerheup. c Meisje, 7 maanden oud, luxatie linkerheup

. Figuur 17.4  Dubbelzijdige heupluxatie van een 2-jarig meisje

17.2.5 Behandeling

17

De kinderorthopedisch chirurg bepaalt op basis van de mate van dysplasie bij een kind van een bepaalde leeftijd wat de optimale behandeling is. Het doel van de behandeling is om het heupkopje in het acetabulum gecentreerd te houden. Bij een leeftijd van 6 weken tot 6 maanden zullen een heupluxatie, instabiliteit en ernstigere vormen van dysplasie van het acetabulum bij stabiele heupen behandeld worden met een pavlikharnas (.fig. 17.5). Indien succesvol zal hiermee de behandeling ook voltooid worden. Dit is het geval in meer dan 90 % van de patiënten. Indien een heupluxatie niet opgeheven kan worden binnen 2 tot 4 weken dient de behandeling met de pavlik gestopt te worden en zal de patiënt een ander traject ingaan. Dit kan een tractiebehandeling inhouden, een gesloten repositie onder narcose (.fig. 17.6) met gispbroekimmobilisatie of een uitgestelde behandeling tot de secundaire ossificatiekern zichtbaar wordt door middel van een (operatieve) open repositie en gipsbroekimmobilisatie. Bij kinderen boven de leeftijd van 6 maanden is de pavlikbehandeling minder succesvol, en zal à la carte behandeld gaan worden. Vaak zal dan gekozen worden voor een open repositie en gipsbroekimmobilisatie. Boven de leeftijd van anderhalf

. Figuur 17.5  Pavlikharnas (foto afgedrukt met toestemming van de ouders)

jaar is het acetabulum vaak zo dysplastisch dat er gekozen kan worden voor een aanvullende bekkenosteotomie. Ook het proximale femur moet soms in een betere stand ten opzichte van het acetabulum geplaatst worden door middel van een femur­ osteotomie. In exceptionele gevallen bij een veel ouder kind kan in het geval van bilaterale heupluxaties soms gekozen worden voor een afwachtend beleid. Op jongvolwassen leeftijd kan bij pijnklachten dan gekozen worden voor een totale heupprothese. Bij een restdysplasie na de initiële behandeling wordt de patiënt met enige regelmaat gecontroleerd door middel van klinisch en radiologisch onderzoek. Een van de gevreesde

This copy belongs to 'veltien'

277 17.3 · Coxitis fugax

. Figuur 17.6  a Linkszijdige heupluxatie. b Gesloten repositie onder arthrografiecontrole. c Resultaat na 1 jaar. d Resultaat na 3 jaar

complicaties ten gevolge van de behandeling van DDH is de avasculaire necrose (AVN) van het caput femoris. Dit kan leiden tot groeistoornissen van het proximale femur en secundair hieraan ook het acetabulum. De heup kan een varusstand ontwikkelen (coxa vara), een valgusstand (coxa valga) of een kort collum femoris (coxa breva) met een overgroei van het trochanter major. Al deze groeistoornissen zullen nauwlettend gevolgd worden. Soms is een aanvullende behandeling nodig, zoals een proximale femurosteotomie en/of een trochanterapofysiodese om de overgroei van het trochanter te voorkomen. Bij residuale dysplasie van het acetabulum kan bij het jonge kind gekozen worden voor een bekkenosteotomie volgens Pemberton of Salter en bij de oudere patiënt voor een ander type bekkenosteotomie.

17.3

Coxitis fugax

17.3.1 Klinisch beeld

Coxitis fugax (transiënte synovitis) is een veelvoorkomende aandoening van de heup die met name voorkomt bij kinderen in de leeftijd van 4 tot 10 jaar. De patiënt met een coxitis fugax presenteert zich met mank lopen en pijn in de lies, het bovenbeen of de knie. Dit zijn dezelfde symptomen die bij de ziekte van Perthes optreden. Het enige verschil is de duur van de klachten. Bij de ziekte van Perthes kunnen deze weken tot maanden eerder begonnen zijn, bij coxitis fugax hooguit enkele dagen. De oorzaak is nog onbekend. Vaak treedt coxitis fugax enkele dagen na een virale luchtweg- of gastro-intestinale infectie op. Na enkele dagen zijn de klachten weer over. De patiënt heeft geen koorts. Indien er wel koorts optreedt, moet aan een septische artritis of osteomyelitis gedacht worden.

This copy belongs to 'veltien'

17

278

Hoofdstuk 17 · Heupafwijkingen bij kinderen

17.3.2 Diagnostiek

Bij lichamelijk onderzoek zijn de endorotatie en de abductie verminderd. In de fase dat er klachten zijn, is als aanvullende diagnostiek een echografie van de heupen zinvol. De hydrops kan dan aangetoond worden. Ook kan de dikte van het kraakbeen en de spieren beoordeeld worden. Bij een coxitis fugax zijn deze beide vergelijkbaar met de asymptomatische zijde. Is het kraakbeen verdikt of is er sprake van spieratrofie, dan dient rekening gehouden te worden met langer bestaande afwijkingen die zouden kunnen passen bij de ziekte van Perthes. Is er echografisch sprake van een synovitis, dan moet ook een oligoartritis in het kader van een juveniele idiopatische artritis in de differentiaaldiagnose opgenomen worden. 17.3.3 Behandeling

Het volstaat om het kind en de ouders te adviseren om relatieve rust te nemen en sportactiviteiten even achterwege te laten totdat de symptomen over zijn. Als de klachten na enkele dagen niet vanzelf overgaan of als er koorts ontstaat, zal de diagnostiek uitgebreid moeten worden met röntgenfoto’s van de heupen in voorachterwaartse richting en in de Lauenstein-positie, en bij verdenking op een infectie (septische artritis of osteomyelitis – Brodie-abces) met laboratoriumonderzoek en MRI. Het nadeel bij kinderen onder de leeftijd van 4–5 jaar is dat de MRI vaak onder algehele anesthesie moet plaatsvinden.

17.4.3 Diagnostiek en behandeling

Een septische artritis van de heup is een potentieel levensbedreigende aandoening die snel aangetoond en adequaat behandeld moet worden. De patiënt kan septisch worden door invasie van de bloedvaten rond de heup door bacteriën. Pusophoping (pyarthros) leidt tot verhoogde druk in het gewricht. Hierdoor worden de epifyseale vaten in het kapsel dichtgedrukt, met een avasculaire necrose van de epifyse als gevolg. De afbraakproducten van de bacteriën zijn direct schadelijk voor het kraakbeen en vormen dus een tweede bedreiging voor het heupgewricht.

Bij het lichamelijk onderzoek is het kind ziek en heeft het een dwangstand in flexie, abductie en exorotatie (Bonnetse stand) en pijnlijke verminderde mobiliteit van de aangedane heup. Vanuit de eerste lijn dient deze patiënt na telefonische melding aan de specialist meteen verwezen te worden naar het ziekenhuis. In sommige ziekenhuizen zal de kinderarts eerst kijken, in andere ziekenhuizen is dat de kinderorthopedisch chirurg. Het beste is een multidisciplinaire benadering, zeker gezien de differentiaaldiagnosen (pyomyositis, uitgezakt abces van bijvoorbeeld appendicitis of spondylitis – TBC –, leukemie, neuroblastoom, lymfoom, Ewing-sarcoom, osteosarcoom, juveniele idiopatische artritis, sikkelcelanemie). Aanvullend zal laboratorium-, röntgen- en echografisch onderzoek gedaan worden. Indien er sprake is van een hydrops/pyartros, leucocytose ( > 12 × 109/l), verhoogde bezinking ( > 40 mm/uur), CRP > 20 mg/l, onmogelijkheid tot belasten en koorts dan is er een zeer grote waarschijnlijkheid op een septische artritis. De verdere diagnostiek zal dan bestaan uit het afnemen van bloedkweken en bij een sterke klinische verdenking een echogeleide punctie onder anesthesie. Bij aspiratie van pus, bij een positief Gram-preparaat van het aspiraat of een leucocytenaantal > 50.000/microliter of > 90 % neutrofielen in het aspiraat zal meteen de heup gedraineerd en gespoeld worden. In overleg met de kinderarts-infectioloog wordt dan het antibioticabeleid afgesproken. Meestal wordt er gestart met flucloxacilline in combinatie met gentamycine.

17.4.2 Klinisch beeld

17.4.4 Prognose

De aandoening kan op alle leeftijden optreden, maar komt het vaakst voor in de eerste twee levensjaren. De septische artritis wordt meestal veroorzaakt door hematogene verspreiding van

De gevolgen van een septische artritis zijn afhankelijk van de fase van het ziektebeeld bij het stellen van de diagnose. Indien niet op tijd behandeld wordt, kan ernstige schade aan

17.3.4 Prognose

Coxitis fugax is self-limiting en herstelt restloos. De prognose is daarom gunstig. 17.4

17

bacteriën uit een infectie elders in het lichaam of door directe doorbraak vanuit een intra-ossaal of subperiostaal abces naar het gewricht. De meest voorkomende verwekkers in alle leeftijdscategorieën zijn de Staphylococcus aureus en de Kingella kingae. Bij neonaten zijn daarnaast de E-coli en andere Gram-negatieve staven en de groep B streptokken frequente verwekkers, bij patiënten jonger dan 2 jaar ook de Streptococcus pneumoniae en bij de niet-gevaccineerde kinderen Hemo­ philus influenzae type b. Bij tieners moet rekening gehouden worden met de Neisseria gonorrhoeae als verwekker. Een patiënt met een septische artritis van de heup is ziek, heeft koorts en kan het aangedane been niet belasten. Vooral de neonaat en het jonge kind dat nog niet loopt vormen een diagnostische uitdaging. Alert zijn op deze aandoening zal ervoor zorgen dat er geen dokter’s delay ontstaat. Anamnestische rode vlaggen zijn koorts, niet goed willen drinken, discomfort tijdens het verwisselen van de luier en het ontbreken van spontane bewegingen van het aangedane been (pseudoparalyse). Bij peuters (1 tot 4 jaar oud) zijn het de koorts en het niet willen belasten van het been.

Septische artritis

17.4.1 Pathogenese

This copy belongs to 'veltien'

279 17.5 · Ziekte van Perthes

. Figuur 17.7  Destructie van de proximale femurepifyse en -metafyse links na een septische artritis van de heup op zuigelingenleeftijd

het heupgewricht ontstaan. In het ergste geval resorbeert de secundaire ossificatiekern van het proximale femur en ontstaan instabiliteit van het proximale femur en een beenlengteverschil (.fig. 17.7) 17.5

Ziekte van Perthes

In het begin van de twintigste eeuw werd door vier auteurs afzonderlijk (Legg, Calvé, Perthes en Waldenström)  een aandoening van de kinderheup beschreven die klinisch werd gekenmerkt door pijn en mank lopen en röntgenologische deformatie van de heupkop aan het einde van de groei (.fig. 17.8). De incidentie in Scandinavische landen is 9:100.000 en daarmee is sprake van een zeldzame ziekte (Orphanet). In ongeveer 10–20 % van de gevallen is de aandoening dubbelzijdig. De term ziekte van Legg-Calvé-Perthes wordt in Nederland meestal afgekort tot ziekte van Perthes. 17.5.1 Pathogenese

. Figuur 17.8  Voorachterwaartse opname (a) en opname volgens Lauenstein (b) van het bekken van een niet-herkende, niet-behandelde ziekte van Perthes rechts. Plompe en misvormde heupkop en afwijkende vorm van het acetabulum

heupen, vaak sequentieel, aangedaan. De symptomen zijn mank lopen en pijn in de lies, het bovenbeen, de knie of lateraal bij de trochanter major, het meest uitgesproken na fysieke activiteiten. 17.5.3 Diagnostiek

De bloedvoorziening van de proximale femurepifyse is verstoord. Dit leidt tot osteonecrose en verandering in kraakbeenopbouw en enchondrale ossificatie. De biomechanische eigenschappen van het proximale femur veranderen daardoor en de heupkop is at risk voor vervorming. Na herstel van de ossificatie krijgt de heupkop onder invloed van biomechanische belasting zijn definitieve vorm. De vorm is variabel, waarbij een afplatting (coxa plana), vergroting (coxa magna), asfericiteit en incongruentie kunnen ontstaan. De uiteindelijke vorm aan het einde van de groei bepaalt het risico op secundaire coxartrose. 17.5.2 Klinisch beeld

De ziekte van Perthes kan optreden in de leeftijdscategorie van 18 maanden tot 15 jaar en wordt het meest gezien bij kinderen tussen de 4 en 8 jaar oud. De ziekte komt 3 tot 5 maal vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Vaak zijn de jongens hyperactief en soms zijn ze bekend met attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). In 10–13 % van de gevallen zijn beide

Bij lichamelijk onderzoek is er een mankend looppatroon. Het lopen wordt gekenmerkt door een verkorte standsfase door de pijn en een Duchenne-Trendelenburg-gang aan de aangedane zijde, ten gevolge van zwakte van de abductoren. Bij langer bestaande klachten is sprake van spieratrofie van het bovenbeen. Endorotatie en abductie van de heup zijn beperkt met de heup in extensie. Bij flexie van de aangedane heup draait de heup automatisch in exorotatie (teken van Drehmann). Bij langer bestaande klachten kan een adductiecontractuur ontstaan. De test van Trendelenburg is vaak positief: staand op het aangedane been zakt de contralaterale bekkenhelft naar beneden (.fig. 1.29).

Beeldvormende diagnostiek Bij een verdenking op de ziekte van Perthes worden een voor-achterwaartse bekkenfoto en Lauenstein-opname gemaakt. In de vroege fase kan de epifyse nog normaal van vorm zijn. Een eventuele hydrops kan indirect aangetoond worden door een geringe lateralisatie van het caput femoris

This copy belongs to 'veltien'

17

280

Hoofdstuk 17 · Heupafwijkingen bij kinderen

bepaald. Er zijn vier fasen te onderscheiden: de fase van osteonecrose, de fragmentatiefase, de re-ossificatiefase en de remodelleringsfase. Er zijn twee gangbare röntgenologische classificaties: die van Catterall en de laterale pijlerclassificatie. Beide classificaties zijn bruikbaar in de klinische besluitvorming over de behandeling en voor het bepalen van de prognose. Ze kunnen pas goed bepaald worden in de fragmentatiefase. Aan het einde van de groei wordt dan de definitieve balans opgemaakt van de uiteindelijke vorm en functie van het heupgewricht. Dit bepaalt mede hoe groot het risico is op het optreden van vroegtijdige degeneratieve afwijkingen. 17.5.4 Behandeling

Over het algemeen worden kinderen jonger dan 6 jaar oud bij aanvang van de klachten symptomatisch of conservatief behandeld. Er is nog steeds controverse over de beste manier van behandelen bij kinderen ouder dan 6 jaar. Als het laterale deel van de epifyse grotendeels intact is, zal dit een beschermende werking hebben op het centrale necrotische deel van de epifyse. Is het laterale deel volledig ingezakt, dan is een operatieve behandeling in de fragmentatiefase meestal niet zinvol. De mogelijke winst van containment verbeterende behandelingen (zoals abductiebrace of -gips, femur- of bekkenosteotomie en pandakplasiek) is dus te behalen in de middencategorieën, waarbij de laterale pijler minder dan 50 % hoogteverlies heeft (.fig. 17.9). Omdat ook na deze ingrepen, die bedoeld zijn om de mechanische eigenschappen van het heupgewricht te verbeteren of te behouden, de resultaten niet altijd goed zijn, blijven de biologie en de behandeling van de ziekte van Perthes nog steeds vragen oproepen. Over het algemeen geldt dat containment verbeterende operatieve behandeling zinvol kan zijn voor het einde van de fragmentatiefase. In de ossificatie- en remodeleringsfase is er soms een indicatie voor een proximale femurosteotomie om een eventueel adductielooppatroon te verbeteren.

17

17.5.5 Prognose

. Figuur 17.9  a Beginnende ziekte van Perthes in de linkerheup, geen containmentverlies. b Deformatie en lateralisatie van de heupkop, containmentverlies. c Postoperatief na variserende proximale femurosteotomie links

met een vergroting van de teardrop-metafyseafstand. Het collum femoris kan een lichte convexiteit lateraal hebben (‘Gage’s sign’). Indien de röntgenfoto’s geen afwijkingen laten zien, kan een echografie van de heupen verricht worden om hydrops, eventueel verdikt kraakbeen en spieratrofie aan te tonen. Na het stellen van de diagnose wordt het stadium van de ziekte

Het natuurlijke beloop is niet goed bekend, omdat vaak wel een vorm van therapie wordt toegepast. Over het algemeen geldt: hoe jonger de patiënt, hoe beter de uitkomst. Echter, ook bij de jongere patiëntengroep (jonger dan 6 jaar bij het begin van de klachten) is de uitkomst niet altijd goed als sprake is van betrokkenheid van meer dan 50 % van de epifyse of als de laterale pijler niet sufficiënt is. 17.6

Epifysiolysis capitis femoris

Deze aandoening (Engelse term: ‘slipped capital femoral epi­ physis’ – SCFE) kenmerkt zich door het afglijden (‘slip’) van de epifyse ten opzichte van de metafyse van het proximale femur door de hypertrofische zone van de groeischijf. Als dat

This copy belongs to 'veltien'

281 17.6 · Epifysiolysis capitis femoris

onbehandeld blijft, kan het leiden tot progressieve afglijding. Dit is de reden dat de aandoening vrijwel altijd met voorrang chirurgisch behandeld moet worden. Tot aan de operatie mag het kind het been niet meer belasten. 17.6.1 Incidentie en risicofactoren

Epifysiolysis capitis femoris (SCFE) is de meest voorkomende adolescente heupaandoening. De incidentie wordt geschat van  Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen 5 casuïstiek 5 video’s 5 informatiemateriaal 5 literatuur

18.1

Inleiding

De verschillende knie- en onderbeenafwijkingen die gezien worden in de algemene praktijk zijn vaak gebonden aan de verschillende leeftijdsfasen. Zo kan onderscheid gemaakt worden tussen aangeboren afwijkingen en afwijkingen die tijdens de groei ontstaan. De congenitale afwijkingen zijn relatief zeldzaam. Vaker worden in de loop van de groei variaties in as en lengte gezien, waarvan een deel fysiologisch is en naar het einde van de groei toe normaliseert. In dit hoofdstuk worden vaker voorkomende afwijkingen in de verschillende leeftijdsfasen behandeld. Het belangrijkste leerdoel is onderscheid te maken tussen beelden waarbij een expectatief beleid op zijn plaats is en beelden waarbij een indicatie is voor doorverwijzing naar de 2e of 3e lijn. 18.2

. Figuur 18.1  Congenitale knieluxatie rechts bij pasgeborene

Aangeboren knieluxatie

Aangeboren knieluxatie is een beeld dat bij de geboorte wordt vastgesteld; soms worden kinderen geboren met beide knieën in hyperextensie. Aangeboren knieluxatie kan variëren van een hyperextensiestand van de knie (.fig. 18.1) die door de onderzoeker gemakkelijk naar buigstand gebracht kan worden tot een volledige knieluxatie waarbij de knie niet gebogen kan worden. De aangeboren knieluxatie (congenitale knieluxatie) kan geïsoleerd voorkomen of is een onderdeel van complexe aangeboren afwijkingen zoals arthrogrypose, spina bifida of het syndroom van Larsen. Bij de aangeboren knieluxatie komt regelmatig heupdysplasie voor.

18

18.2.1 Behandeling

Congenitale knieluxatie kan meestal succesvol behandeld worden met gipsredressies. Alleen in die gevallen waarbij geen geleidelijke toename van de flexie van de knie verkregen kan worden met gipsredressies is een operatieve release geïndiceerd van de structuren die de flexie van de knie in het gewricht belemmeren. De nabehandeling van de operatieve release vindt plaats met gips. In het geval van een combinatie van een aangeboren hyperextensie/luxatie van de knie en een dysplasie met of zonder luxatie van de heup wordt begonnen met de behandeling van de knieluxatie totdat voldoende flexie is verkregen voor een pavlikbandage voor de heupdysplasie.

. Figuur 18.2  MRI van discoïde laterale meniscus

18.3

Discoïde meniscus

De discoïde meniscus is een aangeboren afwijking van het kniegewricht waarbij de laterale meniscus een afwijkende vorm heeft. De normale meniscus heeft de vorm van een halve maan. De afwijkende discoïde meniscus is groter, bedekt een groter oppervlak van de knie en heeft soms de vorm van een schijf zonder centrale uitsparing (.fig. 18.2). De aanhechting aan

This copy belongs to 'veltien'

287 18.4 · Aanlegstoornissen van het onderbeen

het kapsel is vaak slechter ontwikkeld, hetgeen samengaat met instabiliteit van dit type meniscus. Discoïde menisci hebben een slechtere vascularisatie en minder collageenvezels met een slechtere organisatie en ze scheuren gemakkelijker. De discoïde meniscus kan enkelzijdig en dubbelzijdig voorkomen. Kinderen met een discoïde meniscus kunnen zich presenteren met knoepende sensaties in de knie vanwege de instabiliteit van de meniscus en een zwelling in de laterale gewrichtsspleet. Soms is er ook een extensiebeperking en zijn er verschijnselen van een gescheurde meniscus. 18.3.1 Behandeling

De behandeling van de discoïde meniscus met minimale symptomen is conservatief. Arthroscopische behandeling is alleen geïndiceerd bij functionele klachten. Voorafgaand aan de arthroscopie is het gebruikelijk een MRI te maken voor de chirurgische planning. Het doel van de artroscopische behandeling is om de vorm van de meniscus terug te brengen naar een zo normaal mogelijke vorm met zo veel mogelijk behoud van de buitenrand en herstel van de stabiliteit. 18.4

Aanlegstoornissen van het onderbeen

Bij de aangeboren aanlegstoornissen van het onderbeen zijn de gemeenschappelijke kenmerken een verschil in lengte van de onderbenen met of zonder kromming. De bekendste aanlegstoornissen zijn congenitale posterolaterale verkromming/‘bowing’ van het onderbeen, congenitale anterolaterale bowing en pseudoartrose van het onderbeen en congenitale fibula aplasie, die meestal een anteromediale bowing heeft. De verschillende beelden moeten goed uit elkaar gehouden worden en hebben elk een geheel eigen beloop.

. Figuur 18.3  Posteromediale bowing van het onderbeen. a Voorachterwaartse röntgenfoto, b laterale opname

18.4.1 Congenitale posterlaterale bowing van

het onderbeen

18.4.2 Congenitale anterolaterale bowing en

Congenitale posteromediale bowing van het onderbeen (.fig. 18.3) is bij de geboorte zichtbaar: het onderbeen is naar achteren en naar binnen gebogen en er is sprake van een hak-voetcontractuur in het bovenste spronggewricht. In de eerste vier levensjaren corrigeert een groot deel van de verkromming zich spontaan. De prognose is gunstig, maar over het algemeen resteert een beenlengteverschil van meerdere centimeters. Aangezien het beenlengteverschil meestal onder de 5 cm blijft, zijn een tijdige berekening en planning van een operatieve remming van het contralaterale onderbeen geïndiceerd om aan het einde van de groei op gelijke beenlengte uit te komen.

pseudoartrose van het onderbeen

Congenitale anterolaterale bowing van het onderbeen is zeldzaam en kan een bijzonder vervelend beloop hebben. De vormafwijking is tegengesteld aan die van de posteromediale bowing. Bij een deel van de kinderen met anterolaterale bowing van het onderbeen wordt neurofibromatose gevonden, maar de exacte lokale pathogenese is nog altijd niet bekend, zowel bij de kinderen zonder als bij de kinderen met neurofibromatose. Bij röntgenonderzoek is de richting van de apex van de bocht naar anterolateraal. Daarbij is de cortex verdikt en de mergholte versmald of ontbrekend. Veel tibia’s en fibula’s laten in de tijd een

This copy belongs to 'veltien'

18

288

Hoofdstuk 18 · Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen

. Figuur 18.4  a Congenitale anterolaterale bowing van de tibia met een dysplastische mergholte. b Congenitale pseudoartrose van het onderbeen bij neurofibromatose

progressieve obliteratie van de mergholte zien. Een fractuur treedt vrijwel altijd in dat deel op waar geen mergholte (meer) zichtbaar is. In een klein deel van de gevallen bestaat bij de geboorte al een pseudoartrose (.fig. 18.4).

Behandeling

18

Afhankelijk van de ernst van de aandoening wordt een beschermende onderbeen-voetorthese aangemeten, meestal om het optreden van de fractuur zo lang mogelijk uit te stellen. Als een pseudoartrose is opgetreden, laat deze zich met de conventionele technieken niet tot heling brengen, omdat het weefsel ter plaatse afwijkend is en de pseudoartrose juist in stand houdt. De beste resultaten worden bereikt met resectie van het aangedane deel van de tibia en reconstructie met bottransport met een ringfixateur of reconstructie met een gevasculariseerde autograft (meestal een gevasculariseerd deel van de fibula). Dit zijn complexe ingrepen, die niet altijd tot een goed resultaat zullen leiden. Bij de kinderen bij wie het niet lukt de continuïteit van het onderbeen te herstellen, is er een indicatie voor een onderbeenamputatie en het aanmeten van een prothese (7 artikelen).

. Figuur 18.5  Zijdelingse opname van beide onderbenen. Enkelzijdige fibula-aplasie met verkorting en een afwijkend voetskelet op de rechter röntgenfoto

18.4.3 Congenitale aplasie van de fibula

Congenitale aplasie van de fibula is een onderdeel van het spectrum dat valt onder de postaxiale reductiedefecten. Reductiedefecten zijn aanlegstoornissen van een of meer ledematen door het niet goed uitgroeien van de ledemaatknoppen in de vijfde tot de zevende week van de zwangerschap. Deze zijn onder te verdelen in transversale en longitudinale reductiedefecten. Bij een transversaal reductiedefect is er een aanlegstoornis in de dwarsrichting, vroeger een congenitale amputatie genoemd. Bij de longitudinale reductiedefecten is er aanlegstoornis van de mediale zijde of de laterale zijde van het ledemaat (respectievelijk een preaxiaal of een postaxiaal reductiedefect). Reductiedefecten komen twee keer zo veel voor aan de armen als aan de benen en zijn meestal niet erfelijk. Wel bestaan er enkele erfelijke syndromen waarbij reductiedefecten een onderdeel van de verschijnselen zijn. Bij de reductiedefecten van het been is de fibula-aplasie het meest voorkomend. Hierbij is de fibula niet goed aangelegd, met een variatie van licht hypoplastisch tot volledig ontbrekend. Er is sprake van een lichte tot ernstige anteromediale bowing van het onderbeen (.fig. 18.5 en 18.6) en een posterolaterale tilt van het bovenste spronggewricht. Omdat dit een ontwikkelingsstoornis van het laterale onderbeen betreft, zijn

This copy belongs to 'veltien'

289 18.4 · Aanlegstoornissen van het onderbeen

. Figuur 18.7  Straaldefect van de rechtervoet bij fibula-aplasie

ontbreken van de eminentia tibiae. Als men op de AP-opname van het bovenste spronggewricht in neutrale plantigrade stand van de voet de projectie van een kogelgewricht ziet, wijst dit in de richting van een subtalaire synostose. Bij deze synostose kan de calcaneus in plaats van onder de talus ook lateraal van de talus gepositioneerd zijn.

Behandeling

. Figuur 18.6  Fors beenlengteverschil bij congenitale fibula-aplasie

ook de aangrenzende delen van het been afwijkend aangelegd: as- en lengteafwijkingen van het femur worden met een prevalentie tot meer dan 80 % beschreven. Er is vaak een valgusstand van het femur als gevolg van een hypoplastische laterale femurcondyl. De prevalentie van niet-aangelegde kruisbanden wordt beschreven tot meer dan 90 %. Bijkomende aanlegstoornissen van de voet komen eveneens vaak voor, bijvoorbeeld het ontbreken van een of meer laterale stralen (.fig. 18.7) en/of een congenitale synostose van de talus en calcaneus. In het laatste geval heeft het bovenste spronggewricht vaak de geometrie van een kogelgewricht. Het beenlengteverschil is licht tot ernstig en de verhouding tot het normale been blijft in de groei over het algemeen gelijk. De aanlegstoornissen van het been worden tegenwoordig (evenals de klompvoeten) al vaak op de twintigwekenecho opgemerkt. Na de geboorte is in elk geval een volledige opname van de benen met voeten in twee richtingen gewenst om een totaaloverzicht over de benen te hebben. Aan de hand van die foto’s en het lichamelijk onderzoek kan een inschatting gemaakt worden van de ernst van de aanlegstoornis. Het niet aangelegd zijn van kruisbanden is primair een klinische diagnose; echter, radiologisch zijn er ook duidelijk aanwijzingen, zoals het

Tegenwoordig zijn er geavanceerde chirurgische technieken om een functioneel been van gelijke lengte te creëren ­(7infomateriaal). Indicatiestelling en behandeling van reductie­ defecten dienen in een multidisciplinaire setting plaats te ­vinden. Het belangrijkste in het eerste levensjaar is onderscheid te maken tussen kinderen bij wie een reconstructie mogelijk is en kinderen bij wie de kosten-batenanalyse van de reconstructie negatief uitvalt en voor wie op de lange termijn beter een goed eindbelastbare stomp gemaakt kan worden met een Syme- of een Boyd-amputatie. Waar de grens ligt tussen de indicatiestelling voor reconstructie enerzijds en die voor ‘fitting surgery’ anderzijds, hangt mede af van de culturele achtergrond en lichaamsbeleving van de ouders. Bij het bespreken van de eventuele indicatie voor een amputatie van een niet-functionele voet dient hiermee sterk rekening gehouden te worden. Het uiteindelijke doel van de behandeling is twee goed belastbare benen te verkrijgen met gelijke lengte, plantigrade voetstand en een zo goed mogelijke functie van kniegewricht en ‘enkelgewricht’ (zonder of met prothese) (7 video’s). > Kernpunten 5 De drie beschreven aangeboren afwijkingen van het onderbeen zijn zeldzaam en moeten daarom in een erkend gespecialiseerd centrum worden beoordeeld en behandeld. 5 Het zeldzaam voorkomen van een congenitale afwijking impliceert geenszins dat het herhalingsrisico bij een volgende zwangerschap ook laag is.

This copy belongs to 'veltien'

18

290

Hoofdstuk 18 · Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen

18.5

 ariaties in de as en rotatie van knie en V onderbeen

18.5.1 Varus en valgus

Bij kinderen worden tijdens de groei variaties in as en rotatie van de benen gezien. De meeste variaties vallen binnen de fysiologische grenzen van de natuurlijke ontwikkeling en corrigeren op latere leeftijd vanzelf. Kinderen jonger dan 3 jaar hebben vaak fysiologische O-benen (genua vara). De asafwijking is symmetrisch en de onbelast gemeten distantia intercondylaris is zelden groter dan 10 cm. Fysiologische genua vara zijn meestal het gevolg van een endotorsie van de tibiae. Deze vormvariant behoeft geen behandeling en corrigeert zich vrijwel altijd spontaan. Bij een varus groter dan 25° of bij asymmetrie is verdere diagnostiek nodig. In de differentiaaldiagnose staan groeistoornissen door lokale groeischijfbeschadigingen, de ziekte van Blount (zeer zeldzaam in Nederland) (.fig. 18.8), skeletdysplasieën en metabole stoornissen zoals een van de vormen van rachitis. Na de leeftijd van ongeveer 3 tot 4 jaar ontwikkelen veel kinderen fysiologische X-benen (genua valga). De onbelast gemeten distantia intermalleolaris is zelden meer dan 10 cm. De vormvariant herstelt zich vrijwel altijd voor het achtste levensjaar. Behandeling van fysiologische genua valga met een distantia intermalleolaris van minder dan 10 cm is bij het ontbreken van klachten niet geïndiceerd. Indien de genua valga persisteren of progressief zijn na het zevende jaar en bij asymmetrie is er mogelijk iets bijzonders aan de hand. Hierbij geldt vrijwel dezelfde differentiaaldiagnose als bij een afwijkend genu varum: groeistoornissen door lokale groeischijfbeschadigingen of andere lokale processen (.fig. 18.9), skeletdysplasieën (.fig. 18.10) en metabole stoornissen zoals een van de vormen van rachitis (.fig. 18.11). . Figuur 18.8  Ziekte van Blount: lokale groeistoornis van de proximale tibia-epifyse en metafyse

18.5.2 Endotorsio tibiae

18

18.5.4 Aanvullende beeldvorming gewenst bij

Bij de meeste kinderen tussen de 2 en 5 jaar heeft het onderbeen een fysiologische exotorsie van 15–20°: de transversale as door de beide malleoli is 15–20° geëxoroteerd ten opzichte van het frontale vlak. Wanneer deze exotorsie niet bestaat, spreekt men van een endotorsio tibiae. Die kan ook eenzijdig bestaan. Het kind loopt met een of beide voeten naar binnen gedraaid terwijl de patellae naar voren wijzen. Het natuurlijke beloop van de aandoening is gunstig: de overgrote meerderheid corrigeert zich spontaan met het vorderen van de leeftijd. 18.5.3 Zeldzame vormen van ‘intoeing gait’

Soms wordt een ‘intoeing gait’ gezien die niet tot een van de hiervoor beschreven categorieën behoort. Meestal gaat het dan om een eenzijdige afwijking. Er kan sprake zijn van een in abnormale rotatiestand geconsolideerde femur- of crurisfractuur. Soms is er een weinig opvallende spastische hemiplegie. Er is nauwelijks neiging tot spontaan herstel.

as- en rotatiestoornissen van knie en onderbeen

Bij symmetrische varus, valgus en rotatiewaarden binnen de fysiologische grenzen is er geen indicatie voor beeldvorming. Bij twijfel of niet-fysiologische beenassen kan voor de goede beoordeling van de varus- of valgushoek het best een bekkenbenen-AP staand gemaakt worden, eventueel met correctie van het klinisch gemeten beenlengteverschil (plankje onder kortere been). Op deze wijze kunnen de mechanische assen ten opzichte van de stand van de gewrichten goed worden beoordeeld, kan goed onderscheid gemaakt worden tussen de eventuele vormafwijkingen in het femur en die in het onderbeen en kan beoordeeld worden welk effect de belasting met het lichaamsgewicht heeft. Voor de zijdelingse asafwijkingen kan een laterale opname gemaakt worden, bij voorkeur met de knie in maximale extensie. Voor de beoordeling van de rotaties is de CT-scan de meest geschikte onderzoeksmodaliteit bij kinderen. Lokale afwijkingen in de groeischijf kunnen het best zichtbaar gemaakt worden met de MRI.

This copy belongs to 'veltien'

291 18.6 · Osteochondrosen

. Figuur 18.10  Enkelzijdig genu valgum bij multipele epifysaire dysplasie

. Figuur 18.9  Asafwijking van de proximale tibia door focale fibrocartilagineuze dysplasie

18.5.5 Behandeling van as- en rotatiestoornissen

van knie en onderbeen

Bij niet-fysiologische varus-valgusafwijkingen van het onderbeen is de indicatie voor een chirurgische behandeling onder meer afhankelijk van de klachten, de leeftijd en de onderliggende pathologie. Tijdens de groei bij nog niet gesloten groeischijven kan men met het ‘guided-growth’-principe de richting van de groei van de onderbenen aansturen door het deel van de groeischijf in de buitenbocht in groei tijdelijk af te remmen. Vroeger gebeurde dat met metalen krammen. Die braken echter regelmatig omdat ze niet konden meebuigen met het veranderen van de varus/valgushoek. Door het gebruik van plaatjes met schroeven die  kunnen meedraaien ter hoogte van de schroefkoppen is dit probleem verholpen. De resultaten van deze behandeling zijn goed. De duur van de behandeling hangt af van de groeisnelheid op de betreffende leeftijd en de hoogte van de korte zijde van de hoek die men wil corrigeren. Na de gewenste hoekcorrectie worden de plaatjes verwijderd en groeit de groeischijf op normale snelheid door. De ‘guided-growth’-ingrepen worden over het algemeen in dagbehandeling verricht.

Een groeistoornis door een partiële epifysiodese na een trauma kan worden opgeheven door resectie van de benige overbrugging en interpositie van vetweefsel. Deze operaties zijn niet altijd succesvol, omdat soms opnieuw een benige overbrugging optreedt. Bij extreme asafwijkingen en/of bijna voltooide groei moet een correctieosteotomie worden uitgevoerd van het been, afhankelijk van het niveau van de afwijking. 18.6

Osteochondrosen

Osteochondrosen zijn een groep van aandoeningen waarbij zich groeistoornissen voordoen in het subchondrale bot, zonder of met compromittering van het overliggende kraakbeen. Zowel de normale chondrogenese als de osteogenese van het betreffende bot kan gestoord zijn in de apofyse, de groeischijf en de epifyse. Osteochondrosen kunnen ontstaan in elk bot dat groeit door middel van enchondrale verbening. De osteochondrosen die in het gewricht voorkomen (zoals osteo­ chondritis dissecans), hebben over het algemeen een ongunstiger prognose dan de apofysaire vormen van osteochondrose. Afhankelijk van de locatie zijn aan deze osteochondrosen eigennamen verbonden (zie 7intermezzo 18.1).

This copy belongs to 'veltien'

18

292

Hoofdstuk 18 · Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen

18.6.1 Osteochondritis dissecans

Osteochondritis dissecans (OD) is een osteochondrose van het subchondrale bot en het overliggende kraakbeen in de knie (minder frequente lokalisaties zijn elleboog, heup, enkel en patella). Afhankelijk van de ernst van de aandoening kan (gedeeltelijke) loslating van een subchondraal botfragment en van het overliggende kraakbeen ontstaan. De oorzaak van OD is nog steeds onbekend. Er zijn verschillende theorieën en associaties aangedragen, zoals ischemie, een familiaire component, associaties met skeletdysplasie, herhaaldelijk trauma bij actieve sporters, een associatie tussen OD van de laterale condyl en een plaatmeniscus. Echter, voor geen van de theorieën is voldoende bewijskracht gevonden bij evaluatie van de literatuur (7 artikel). Bij kinderen zijn er twee verschillende presentaties van OD: een toevalsbevinding bij radiologisch onderzoek van de knie om andere redenen of een bevinding bij pijnklachten van de knie. Hydrops van de knie wordt gevonden in minder dan 20 % van de gevallen. Bij gedeeltelijke of volledige loslating van het fragment kunnen slotverschijnselen ontstaan. Soms komt het corpus liberum in de recessus suprapatellaris terecht en is dan uitwendig te voelen (.fig. 18.12). In de studie van Hefti van 529 knieën met OD was de verdeling 51 % laterale zijde mediale condyl (.fig. 18.13), 19 % centrale deel mediale condyl, 17 % laterale condyl, 7 % mediale zijde mediale condyl en 7 % patella (7 artikel). Op een AP-opname, een laterale opname, een poortopname en een uitgedraaide opname kunnen de meeste ODlaesies zichtbaar gemaakt worden. Gezien de publicaties over het voorkomen van OD-laesies in beide knieën in 20 % van de kinderen wordt het standaard aanvragen van röntgenonderzoek van de contralaterale knie verdedigbaar geacht. Bij kinderen kan het soms moeilijk zijn onderscheid te maken tussen een OD-laesie en irregulaire ossificatie van de femurcondyl. Bij twijfel over de diagnose of de vraag naar aanvullende informatie over het kraakbeen, de doorbloeding en de stabiliteit van de laesie is een MRI het onderzoek van eerste keuze.

Behandeling

18

. Figuur 18.11  a Genua valga bij renale osteodystrofie. b Röntgenopname van de beide kniegewrichten

Bij stabiele laesies bij kinderen is een conservatieve behandeling de eerste keuze. Een goede uitkomst wordt gerapporteerd bij tussen de 50 % en 94 % van de patiënten. In de gangbare literatuur is conservatieve behandeling echter slecht gedefinieerd en varieert tussen gedoseerde rust, bracing en gipsbehandeling. Mede als gevolg hiervan zijn de rapportages over de uitkomsten van de conservatieve behandeling niet altijd goed te vergelijken. Chirurgische behandeling kan geïndiceerd zijn bij stabiele OD-laesies die niet goed reageren op conservatieve behandeling en bij instabiele OD-laesies. Chirurgische behandelingen kunnen bestaan uit het ante- of retrograad opboren van de OD-laesie, bot grafting, débridement en fixatie van het fragment (metalen of ‘biodegradable’ schroeven, autologe osteochondrale ‘pluggen’), verwijderen van het fragment en

This copy belongs to 'veltien'

293 18.6 · Osteochondrosen

. Figuur 18.12  Een corpus liberum, gelokaliseerd boven de patella

beenascorrigerende ingrepen, al naargelang de mate van instabiliteit, de kwaliteit van het losse fragment en de ervaring van de behandelend orthopedisch chirurg. De autologe osteochondrale pluggen lijken tot nu toe de beste resultaten te geven. De patiënten bij wie het fragment verwijderd is, laten een matige tot slechte outcome zien op de langere termijn (11 jaar follow-up: 79 % radiologische degeneratieve afwijkingen). De meerwaarde van microfracturing bij OD is op de langere termijn niet duidelijk geworden. De langetermijnresultaten van autologe chondrocytentransplantatie en matrixgeïnduceerde autologe kraakbeentransplantatie moeten nog afgewacht worden. Op dit moment is die behandeling in de VS alleen toegestaan bij volwassenen. Intermezzo 18.1 Osteochondrosen en de orthopedische ‘hall of fame’ De kans dat u als arts eeuwige roem had kunnen verwerven, was zonder meer het grootst in de periode 1895–1920. Vlak na de ontdekking van de röntgenstralen schaften veel grotere ziekenhuizen een röntgenapparaat aan. Iedere patiënt met een knobbeltje of potentieel interessante aandoening werd gefotografeerd en in die jaren werden de meeste osteochondrosen uitvoerig beschreven. Deze lijst omvat dan ook een boeiende collectie met klinkende namen. Opvallend genoeg is de meest voorkomende aandoening, osteochondritis dissecans, niet verbonden met

. Figuur 18.13  Osteochondritis dissecans van de mediale femurcondyl van de linkerknie bij een 13-jarige jongen

een eigennaam. De term OD werd voor het eerst gebruikt door Franz König in 1888. De eerste uitgebreide beschrijving van OD werd gegeven door Sir James Paget in 1870. Paget was een zeer kleurrijk man. Geboren als zoon van een rijke brouwer en scheepsmagnaat werd hij leerling bij de lokale chirurgijn. Later werkte hij in het St. Bartholomew’s Hospital. Om rond te komen, had hij diverse bijbaantjes. Zo gaf hij anatomiedemonstraties, was hij editor en sprak hij veel in het openbaar. Door velen werd hij beschouwd als een zeer begaafd spreker, schrijver en clinicus, maar als een minder goede operateur. Desalniettemin werd hij uiteindelijk voorzitter van de Royal College of Surgeons. Tijdens een autopsie liep hij een ernstige infectie op, waaraan hij bijna overleed. Gelukkig zal Pagets naam altijd blijven voortleven in de door hem beschreven osteïtis deformans.

This copy belongs to 'veltien'

18

294

Hoofdstuk 18 · Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen

> Kernpunten 5 Het natuurlijke beloop en de prognose van OD bij kinderen zijn afhankelijk van de stabiliteit van de laesie. 5 Bij de stabiele OD is de behandeling in principe conservatief. 5 De OD met een indicatie voor een chirurgische ingreep heeft gemiddeld een slechtere outcome. 5 In een hoog percentage van de kinderen bij wie het OD-fragment verwijderd is, komt op de langere termijn artrose voor.

18.6.2 Ziekte van Osgood-Schlatter

18

De ziekte van Osgood-Schlatter is een tractieletsel van de tuberositas tibiae als gevolg van een overmatig repeterende tractie van de patellapees aan het secundaire ossificatiecentrum van de tuberkel van de proximale tibia. Hierdoor ontstaat een apofysitis met overgroei als reactie op het letsel. De ziekte komt bij meisjes meestal tussen de leeftijd van 8 en 12 jaar voor en bij jongens meestal tussen 12 en 15 jaar. De klachten bestaan uit pijn en zwelling bij de patellapeesaanhechting op de tibia, met name na activiteiten zoals springen, rennen, knielen en traplopen. De klachten verdwijnen meestal in rust of na vermindering van de activiteiten. De klachten nemen toe bij het strekken van de knie tegen een weerstand in. De tuberositas tibiae is lokaal drukpijnlijk. Jongens zijn vaker aangedaan dan meisjes en de klachten zijn bilateraal in 20–30 % van de gevallen. De klachten zijn uiteindelijk self-limiting, maar kunnen wel 1 tot 2 jaar lang in wisselende mate aanwezig blijven. Bij 10 % van de patiënten blijven de klachten tot in de volwassenheid bestaan. Bij het standaard röntgenonderzoek kan op de laterale opname van de knie een onregelmatige ossificatie van het tuberkel zichtbaar zijn met fragmentatie (.fig. 18.14). Gezien de grote individuele verschillen in ossificatie zijn deze bevindingen echter weinig specifiek voor de ziekte. Indien de afwijking langdurig bestaat, kan soms een langgerekte tuberkel of een kleine losse botkern zichtbaar zijn. Dit laatste is een teken dat de fusie tussen het tuberkel en de proximale tibia niet volledig is geweest.

Behandeling De behandeling is over het algemeen conservatief. Bij milde klachten kan worden volstaan met beperking van belastende activiteiten op geleide van de klachten. Omdat het een selflimiting aandoening is, verdwijnen de klachten vrijwel altijd spontaan tijdens de resterende groei. Bij hevige klachten kan kortdurend bracebehandeling worden toegepast. Soms kan fysiotherapie, met als doel versterking en betere controle over het gebruik van de verschillende spiergroepen rond de knie, verlichting van de klachten brengen. Geen van de beschreven behandelingen is echter onderzocht met een gecontroleerde opzet van de studie. In de groep patiënten bij wie de klachten blijven bestaan tot in de volwassenheid kan excisie van een

. Figuur 18.14  De ziekte van Osgood-Schlatter. De tuberositas tibiae, de aanhechting van de patellapees, heeft een onregelmatig aspect

losse, symptomatische botkern tot goede resultaten leiden. Het opboren van de tuberkel lijkt geen goede invloed op de resultaten te hebben en kan beter achterwege gelaten worden. > Kernpunten 5 De ziekte van Osgood-Schlatter is een tractie apofysitis van de proximale tibia. 5 De diagnose kan klinisch worden gesteld. 5 De behandeling bestaat uit het (tijdelijk) vermijden van krachtige quadricepscontracties.

18.6.3 Ziekte van Sinding-Larsen-Johansson

De ziekte van Sinding-Larsen-Johansson is een tractie-apofysitis van de onderpool van de patella. Het is in feite de proximale variant van de ziekte van Osgood-Schlatter. De afwijking wordt

This copy belongs to 'veltien'

295 18.6 · Osteochondrosen

gekenmerkt door pijn in de knie, die bij palpatie gelokaliseerd is in de onderpool van de patella of in het proximale deel van de patellapees. Pijn treedt vooral op bij krachtige aanspanning van de m. quadriceps en patellapees, zoals tijdens springen. Radiologisch kan een soort stressfractuur van de onderpool van de patella worden waargenomen. Conservatieve behandeling, met een tijdelijke beperking van activiteiten, is meestal voldoende om de klachten te laten verdwijnen. In hardnekkige gevallen kan kortdurende immobilisatie met een brace worden toegepast. De aandoening moet differentiaaldiagnostisch worden onderscheiden van tendinopathie van de patellapees. In dit laatste geval kunnen de klachten vrijwel identiek zijn, maar tonen de röntgenfoto’s geen afwijkingen. > Kernpunten 5 De ziekte van Sinding-Larsen Johansson is de proximale variant van de ziekte van Osgood-Schlatter. 5 De diagnose kan klinisch worden gesteld. 5 De behandeling is conservatief en identiek aan die van de ziekte van Osgood-Schlatter.

This copy belongs to 'veltien'

18

297

Voet- en teenafwijkingen bij kinderen P.G.M. Maathuis

19.1 Inleiding – 298 19.2 Voetafwijkingen bij de pasgeborene – 298 19.2.1 Pes calcaneovalgus – 298 19.2.2 Metatarsus adductus en metatarsus varus – 298 19.2.3 Klompvoet – 299 19.2.4 Congenitale verticale talus – 300

19.3 Voetafwijkingen bij het lopende kind – 300 19.3.1 Platvoet – 300 19.3.2 Tarsale coalitie – 301 19.3.3 Accessoire ossificatiekernen in de voet – 302 19.3.4 Holvoet – 302 19.3.5 Osteochondrosen van de voet – 303 19.3.6 Ziekte van Köhler – 303 19.3.7 Ziekte van Freiberg – 303 19.3.8 Apophysitis calcanei (ziekte van Sever) – 304

19.4 Teenafwijkingen – 305 19.4.1 Teenafwijkingen bij de pasgeborene – 305 19.4.2 Teenafwijkingen bij het lopende kind – 305

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_19) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_19

This copy belongs to 'veltien'

19

298

Hoofdstuk 19 · Voet- en teenafwijkingen bij kinderen

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen 5 casuïstiek 5 video’s 5 achtergrondmateriaal

19.1

Inleiding

Een ‘voetprobleem’ bij een kind is een belangrijke reden voor een orthopedisch consult. Hierbij is het belangrijk te beseffen dat het voetprobleem een lokale anomalie kan zijn als uiting van een groter en uitgebreider probleem. Daarom is het van het grootste belang te beginnen met een algemeen lichamelijk onderzoek, met nadruk op de heupen en de wervelkolom. Tevens hoort standaard bij dit onderzoek het verkrijgen van een oriënterende indruk van de neurologische status. Een eventueel onderliggend lijden (bijvoorbeeld spina bifida, ziekte van Duchenne, hereditaire motore en sensibele neuropathie, spinale tumoren) heeft namelijk een grotere impact dan het voetprobleem zelf. Bij de zuigeling is er een onderscheid te maken tussen de zogenoemde meer soepele ‘posturele’ deformiteiten en de meer rigide, aangeboren afwijkingen. De eerste vorm heeft door de belangrijke mate van ‘souplesse’ een zeer grote kans om grotendeels spontaan te verbeteren, terwijl de tweede, meer stugge vorm vaak een uitgebreidere behandeling nodig heeft. Om een goede indruk te krijgen van de ‘souplesse’ van de voet bij een pasgeborene is het kietelen van de laterale voetrand een simpele en goede test. Bij een soepele voet vindt dan een grote mate van correctie plaats (7 video). 19.2

Voetafwijkingen bij de pasgeborene

19.2.1 Pes calcaneovalgus

19

De pes calcaneovalgus, ook wel hakvoetje genoemd, kenmerkt zich als een extreme dorsale extensie in het enkelgewricht, met lichte valguskanteling van de hiel. De typische beschrijving van ‘het opgeslagen voetje’ verwijst naar het feit dat de wreef het onderbeen aan de voorkant bijna raakt. Aangezien dit een soepele posturele deformiteit is, begint de correctie vanzelf na de geboorte. De meeste ouders zullen bij navraag al een beginnende spontane correctie beschrijven. Uitleg en een expectatief beleid zijn op hun plaats, waarbij de afwijking binnen 6 weken spontaan hersteld moet zijn. 19.2.2 Metatarsus adductus en metatarsus varus

Klinisch beeld en behandeling Een kind met metatarsus adductus wordt vaak pas een aantal maanden na de geboorte gezien. Op oudere leeftijd lopen de kinderen met deze vaak voorkomende vormafwijking van

. Figuur 19.1  Metatarsus varus links

de voet met de voeten naar binnen gedraaid. Er is een adductiestand van de voorvoet ten opzichte van de achtervoet (.fig. 19.1). In verreweg de meeste gevallen is de afwijking passief gemakkelijk redresseerbaar en de prognose is dan gunstig. Bij inspectie van de voet heeft de voetzool een normale vorm en is er géén diepe huidplooi. Behandeling bij de soepele variant is niet nodig, omdat de houdingsafwijking vóór het vierde levensjaar vrijwel altijd spontaan herstelt. Als de afwijking stugger is, is correctie door middel van gipsredressie en nabehandeling met een nachtspalk noodzakelijk. De metatarsus varus is de meer rigide vorm. Het essentiële verschil met de metatarsus adductus is echter dat naast de adductiestand van de voorvoet, de voorvoet óók in supinatie staat. Hierdoor is bij inspectie van de voetzool een diepe huidplooi te zien. Deze standafwijking zal niet spontaan corrigeren en moet dus behandeld worden. Behandeling is ook noodzakelijk bij een pes varus. Hierbij staat de voorvoet in adductie en supinatie en staat de achtervoet in varuskanteling. Heel soms is bij het oudere kind bij wie deze deformiteiten zijn gemist of heel stug zijn zelfs een operatieve correctie geïndiceerd.

This copy belongs to 'veltien'

299 19.2 · Voetafwijkingen bij de pasgeborene

Intermezzo 19.1 Metatarsus adductus/varus versus de serpentinevoet De serpentinevoet (‘skew foot’, Z-voet) is een zeldzame, op de metatarsus adductus/varus lijkende aandoening. De adductiecomponent van de voorvoet en de valguscomponent van de achtervoet zijn echter meer uitgesproken en rigide. Vroege behandeling begint vaak op grond van de perceptie van een stugge metatarsus adductus/varus. Hierbij moet tijdens het gipsen aandacht besteed worden aan het manipuleren van de achtervoet in varus. Om de deformiteit grotendeels te corrigeren, zijn meestal osteotomieën nodig van zowel de calcaneus als het os cuneïforme mediale. Deze chirurgische correctie kan vanaf de leeftijd van 6 jaar verricht worden.

19.2.3 Klompvoet

Klinisch beeld De klompvoet (pes equinovarus adductus) is een aangeboren misvorming van de voet. Aan de deformatie zijn drie componenten te onderscheiden: een spitsstand (equinus) van de voet in het bovenste spronggewricht, een varusstand van de achtervoet en een adductiestand van de voorvoet (.fig. 19.2). Klompvoeten komen voor bij 1 op de 1.000 pasgeborenen. De misvorming komt tweemaal zo vaak voor bij jongens als bij meisjes en is in ongeveer de helft van de gevallen dubbelzijdig. Bij ongeveer 80 % van de patiënten is de oorzaak van de klompvoet onbekend (de idiopathische vorm). In ongeveer 20 % van de gevallen gaat de afwijking gepaard met andere aandoeningen, meestal van neurologische aard, zoals een sluitingsdefect van de neurale buis (spina bifida) of artrogrypose. Bij de idiopathische vorm bestaat een duidelijke familiaire tendens. Het herhalingsrisico is ongeveer 10 %. Bij een klein aantal kinderen met een klompvoet is de afwijking niet structureel, maar bestaat er een houdingsafwijking. De afwijkende voetvorm kan passief volledig worden gecorrigeerd. Deze houdingsafwijking is geen klompvoet in de strikte zin van het woord. In de meeste gevallen is sprake van een min of meer stugge misvorming en zonder adequate behandeling zal die blijven bestaan. Een klompvoet moet dan ook specialistisch worden beoordeeld en behandeld.

Behandeling Over de beste therapie van de idiopathische klompvoet werd in de orthopedische literatuur een voortdurende discussie gevoerd. Aanvankelijk, tot de jaren zeventig van de vorige eeuw, werden klompvoeten vooral met gipsredressie behandeld; daarna werden dikwijls uitgebreide chirurgische ingrepen verricht, vaak volgens Turco. De laatste jaren wordt de methode van de Amerikaanse orthopedisch chirurg Ponseti gepropageerd. Gesteund door het toenemend aantal publicaties over de positieve resultaten van deze zogenoemde ‘Ponseti-methode’

. Figuur 19.2  a en b Dubbelzijdige idiopathische klompvoeten

wordt die in Nederland, volgens de onderling afgesproken richtlijn, toegepast door alle hiervoor gekwalificeerde kinderorthopeden (7 achtergrondmateriaal). De behandeling volgens Ponseti begint in de eerste levensweek met een nauwkeurige manipulatie en redressie, gevolgd door aanleggen van een bovenbeengips. Dit gips wordt wekelijks gewisseld, gecombineerd met hernieuwde manipulaties en redressie. Dit alles gebeurt op een subtiele wijze zonder dat de zuigeling huilt of protesteert. Na gemiddeld ongeveer vijf gipswissels is de voet gecorrigeerd, op de spits na. Hiervoor wordt een percutane tenotomie van de achillespees verricht. De nabehandeling bestaat uit de toepassing van beugels en spalken tot het vijfde levensjaar. De behandeling van de niet-idiopathische klompvoet is doorgaans problematischer dan die van de idiopathische vorm. De misvorming is stugger en moeilijker redresseerbaar. Bovendien bestaat er een grotere kans op een recidief, zelfs na volledige correctie. Een bijkomend probleem bij de neurologisch bepaalde klompvoeten is dat een actieve spierfunctie om de bereikte correctie te handhaven vaak ontbreekt. Bij deze niet-idiopathische klompvoeten en de klompvoeten zonder adequate correctie moet een min of meer uitgebreide chirurgische correctie worden uitgevoerd. Die kan variëren van een eenvoudige posterieure release tot een uitgebreide posteromediale en anterolaterale release.

This copy belongs to 'veltien'

19

300

Hoofdstuk 19 · Voet- en teenafwijkingen bij kinderen

dubbelzijdig aanwezig. Bij unilaterale gevallen kan de andere voet een klompvoet- of een hakvoetmisvorming vertonen. In ongeveer de helft van de gevallen zijn andere congenitale afwijkingen elders in het lichaam aanwezig, vaak van neurologische aard. Bij onderzoek vindt men een gefixeerde platvoet met een spitsstand in de enkel en een geabduceerde en geëverteerde voorvoet. Aan de mediale voetrand is het caput tali palpabel, de voetzool is convex in plaats van concaaf. Het natuurlijk beloop van de aandoening is ongunstig. Er is geen neiging tot spontane correctie.

Behandeling

. Figuur 19.3  Congenitale verticale talus van de rechtervoet

Zelfs na volledige correctie blijven afwijkingen zichtbaar aan de voet en vooral aan het onderbeen. Klompvoeten gaan namelijk gepaard met een congenitale hypotrofie van de musculatuur van het onderbeen, die zich uit in dunne rechte onderbeencontouren (‘melkfleskuiten’). Deze hypotrofie van de onderbeenmusculatuur is een onderdeel van de klompvoetmisvorming, en geen gevolg van langdurige immobilisatie of inadequate behandeling. Ook blijft er doorgaans een wat mindere beweeglijkheid in voetwortel en enkelgewricht bestaan. Ten slotte kan er een voetlengteverschil en zelfs een gering beenlengteverschil ontstaan, zelfs bij dubbelzijdige klompvoeten. Bij kinderen met volledig gecorrigeerde klompvoeten is er geen reden om speciaal schoeisel voor te schrijven (7 video's). > Kernpunten 5 Goed gecorrigeerde klompvoeten leveren bij het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven nauwelijks problemen op. 5 Tijdens de groei bestaat het risico dat de klompvoetmisvorming recidiveert. Regelmatige controle tot het voltooien van de groei is derhalve zinvol. 5 80 % van de klompvoeten komt voor bij kinderen die verder lichamelijk en mentaal normaal zijn.

19

19.2.4 Congenitale verticale talus

Klinisch beeld De congenitale verticale talus (.fig. 19.3) is een ernstige misvorming van de voetwortel die gekenmerkt wordt door een gefixeerde spitsstand van de achtervoet in het enkelgewricht en een luxatie van de midden- en voorvoet naar dorsaal in het gewricht van Chopart. De afwijking wordt ook congenitale pes planus, congenitale ‘rocker-bottom’-voet en ‘vloeirolvoet’ genoemd. De precieze incidentie is onbekend. De aandoening komt iets vaker voor bij jongens dan bij meisjes en is vaak

Conservatieve behandeling bestaat uit gipsredressie, maar is in het verleden zelden succesvol gebleken. In vrijwel alle gevallen is een uitgebreide chirurgische correctie noodzakelijk om de teratologische luxatie in het gewricht van Chopart en de spitsstand in de enkel op te heffen. De ingreep wordt bij voorkeur in het eerste levensjaar uitgevoerd. Wordt de aandoening pas na het tweede levensjaar ontdekt, dan is ook chirurgische stabilisatie van de achtervoet door middel van een subtalaire artrodese volgens Grice zinvol. Echter, ook bij deze afwijking zijn er steeds meer publicaties die aangeven dat een meer conservatieve benadering volgens de zogenoemde ‘reversed Ponseti’-methode zeer acceptabele resultaten geeft. 19.3

Voetafwijkingen bij het lopende kind

19.3.1 Platvoet

Onder een platvoet (pes planovalgus) verstaat men een al of niet passief te redresseren afwijking van de voet die wordt gekenmerkt door een min of meer uitgesproken valguskanteling van de hiel en een verstreken mediaal lengtegewelf. Niet alleen in Nederland bestaat een vrijwel onuitroeibaar volksgeloof dat allerlei klachten van het bewegingsstelsel (rugklachten, nekklachten, hoofdpijn, vroegtijdige slijtage van heup en knie en dergelijke) te wijten zijn aan platvoeten, maar een wetenschappelijke basis voor deze opvatting ontbreekt. Veel peuters en kleuters hebben lichte platvoeten. Platvoeten veroorzaken nooit functionele bezwaren of pijnklachten, maar zijn vaak een bron van zorg voor de ouders. Als er wel pijnklachten van de voet bestaan, gaat het doorgaans niet om een eenvoudige platvoet, maar is er een ernstiger probleem, zoals een tarsale coalitie, een trauma of een ontsteking. De platvoet is dan ook vaak rigide.

Klinisch beeld van de soepele platvoet Door eenvoudig lichamelijk onderzoek kan onderscheid worden gemaakt tussen een soepele, goed redresseerbare platvoet, een rigide platvoet en een hypermobiele platvoet. Bij de rigide vorm is er een beperkte of opgeheven pro- en supinatiebeweging van de voetwortel. Is de voetwortel mobiel, dan verdwijnt de platvoet wanneer het kind op zijn tenen gaat staan.

This copy belongs to 'veltien'

301 19.3 · Voetafwijkingen bij het lopende kind

Behandeling Soepele, goed redresseerbare platvoeten zijn op de peuteren kleuterleeftijd fysiologisch te noemen en behoeven geen behandeling. Uitwendige hulpmiddelen (schoenaanpassingen, steunzolen, speciale kinderschoenen) beïnvloeden het natuurlijk beloop van de fysiologische platvoet niet. Ook het voorschrijven van oefentherapie is zinloos. Er is geen bewijs dat het gebruik van speciaal kinderschoeisel voor een betere vorm en functie van de voeten zorgt, laat staan dat het latere vormafwijkingen zoals een hallux valgus, hamertenen en dergelijke kan voorkomen. Dit is vanzelfsprekend anders bij platvoeten die klachten veroorzaken of het gevolg zijn van een andere aandoening van de voet. Zo kunnen hypermobiele, volledig doorgezakte voeten worden gezien bij bindweefselaandoeningen als de ziekte van Marfan en de ziekte van Ehlers-Danlos. In die gevallen veroorzaken de platvoeten soms wel pijnklachten en is aangepast schoeisel of soms zelfs chirurgische behandeling nodig.

Klinisch beeld van de rigide platvoet Bij deze vorm verdwijnt de platvoet niet bij het op de tenen staan. Ook is deze voet vaker pijnlijk. Die combinatie van bevindingen maakt nader aanvullend onderzoek nodig. Gedacht moet worden aan een specifieke oorzaak zoals tarsale coalitie of meer algemene oorzaken zoals een infectie, een tumor of een oud trauma. 19.3.2 Tarsale coalitie

Klinisch beeld Een tarsale coalitie is een congenitale abnormale verbinding tussen twee botstukken in de voetwortel. Deze verbinding kan fibreus, kraakbenig of benig zijn. In 50 % van de gevallen is de aandoening dubbelzijdig. De etiologie is onbekend, maar waarschijnlijk gaat het om een segmentatiestoornis in het mesenchymale weefsel waaruit de tarsus ontstaat. De aandoening is niet zeldzaam (0,7–2 %). Een groot deel is asymptomatisch of wordt bij toeval ontdekt tijdens röntgenonderzoek dat om andere redenen wordt uitgevoerd. Tarsale coalities komen geïsoleerd voor of in combinatie met andere aangeboren afwijkingen zoals een fibula-aplasie of een congenitaal kort femur. De meest frequent voorkomende coalities zijn die tussen het os naviculare en de calcaneus (.fig. 19.4) en tussen talus en calcaneus; deze vormen samen 90 % van alle coalities. Als een tarsale coalitie klachten veroorzaakt, gaat het meestal om pijn in de voetwortel. De pijn treedt pas op als het kind 8–15 jaar is; meestal is er dan een gefixeerde valgusstand van de achtervoet. Sommige kinderen hebben ook pijn in de peroneusspieren (‘peronal spastic flatfoot’). Bij onderzoek wordt een vaak pijnlijke bewegingsbeperking gevonden bij de pro- en supinatiebeweging in de voetwortel. De kinderen kunnen niet op de laterale voetrand staan. Een coalitie tussen de calcaneus en het os naviculare is goed zichtbaar op de conventionele driekwartröntgenopname van de voetwortel. Bij een subtalair gelokaliseerde coalitie is meestal computertomografie (CT-scan) noodzakelijk.

. Figuur 19.4  Tarsale coalitie, hier tussen de calcaneus en het os naviculare

Behandeling Bij persisterende klachten van een coalitie tussen de calcaneus en het os naviculare is excisie van de abnormale verbinding geïndiceerd. Het chirurgisch opheffen van een subtalaire coalitie is meestal minder succesvol. Een primaire subtalaire of triple artrodese van de voetwortel is een betere oplossing; deze heft de beweeglijkheid volledig op, maar de voet is daarna pijnloos (7 video). > Kernpunten 5 Soepele, pijnloze platvoeten komen voor bij veel peuters en kleuters. Er is geen goede medische reden om de ouders te adviseren dure speciale kinderschoenen te kopen. 5 Pijnlijke stugge platvoeten behoeven geen steunzolen, maar een beoordeling door een orthopedisch chirurg.

This copy belongs to 'veltien'

19

302

Hoofdstuk 19 · Voet- en teenafwijkingen bij kinderen

Pathogenese Over de pathogenese van de holvoet bestaan verschillende theorieën, die geen van alle een afdoende verklaring bieden. Er bestaat waarschijnlijk een disbalans tussen de intrinsieke en extrinsieke musculatuur van onderbeen en voet. In het zeldzame geval dat de holvoet aangeboren is, bestaat er meestal een ernstige neuromusculaire aandoening. Bij sommige patiënten met holvoeten is er slechts een geringe, niet-progressieve deformatie. Zij hebben nauwelijks klachten of zoeken althans geen medische behandeling. Zoekt de patiënt wel hulp, dan is dit doorgaans vanwege schoenaanpassingsproblemen, pijnklachten in de voetwortel of voorvoet, zwikklachten van de enkel en klauw- of hamertenen. Er zijn verschillende soorten holvoeten. De simpele cavusvoet heeft een gefixeerde spitsstand van zowel de mediale als de laterale voetstralen ten opzichte van de achtervoet; er is dus een hoge wreef. Hierbij ontstaan vaak hamer- en klauwtenen en een overbelasting van de bal van de voorvoet. De cavus-varusvoet heeft alleen een spitsstand van de mediale voetstralen. Omdat de voet bij het lopen toch plantigraad wordt neergezet, ontstaat een secundaire varusstand van de achtervoet. De eerste klacht is dan vaak een recidiverende enkeldistorsie (7 video).

Behandeling . Figuur 19.5  Holvoet (a) en zijdelingse röntgenopname van de voet (b)

19.3.3 Accessoire ossificatiekernen in de voet

Accessoire ossificatiekernen van de voet worden vaak bij toeval gevonden tijdens conventioneel röntgenonderzoek. Aangezien het gaat om varianten binnen het normale spectrum, is verder onderzoek niet aangewezen. Mogelijke uitzonderingen hierop zijn het os tibiale externe en in mindere mate het os trigonum. Bij symptomen ter hoogte van deze accessoire botkernen kan excisie aangewezen zijn. Hierbij is een nauwkeurig herstel van de ligamentaire structuren vereist. 19.3.4 Holvoet

19

Klinisch beeld Een holvoet is een voetafwijking waarbij de voorvoet een gefixeerde spitsstand inneemt ten opzichte van de achtervoet (.fig. 19.5). In de meeste gevallen ontstaat de holvoet pas tussen het vijfde en tiende levensjaar. Ongeveer 75 % van de holvoeten berust op een neuromusculaire aandoening die zich kan bevinden op het niveau van de spieren (zoals bij spierdystrofie), op het niveau van de perifere zenuw (zoals bij de hereditaire motorische-sensorische polyneuropathie) of op spinaal niveau (zoals bij diastematomyelie, neuralebuisdefect of friedreichataxie). In ongeveer 25 % van de gevallen is er geen duidelijke neurologische aandoening aanwezig; dit wordt de idiopathische vorm genoemd. Hierbij bestaat wel een duidelijke familiaire tendens.

Kinderen met holvoeten moeten neurologisch worden onderzocht. Zo mogelijk wordt de oorzakelijke aandoening eveneens behandeld (dit is bijvoorbeeld mogelijk bij een diastematomyelie of een ‘tethered cord’). Voor een aantal neurologische aandoeningen bestaat geen definitieve curatieve therapie, maar toch is het zinvol de diagnose te stellen in verband met het bepalen van de prognose en de mogelijkheid van genetisch advies. De chirurgische behandeling van holvoeten bestaat bij jonge kinderen uit een wekedelenrelease. Bij kinderen ouder dan 12 jaar zijn vaak ossale correcties en soms zelfs een artrodese van de voetwortel noodzakelijk. Intermezzo 19.2 Enkelzijdige holvoet Een aantal jaren geleden bezocht een toen 12-jarige jongen het spreekuur met de klacht dat zijn rechtervoet korter en hoger werd. Hij had dit gemerkt omdat hij bij het strikken van de schoenveters de schoen niet volledig dicht kreeg (het was nog in de tijd dat kinderen hun veters strikten). Bij onderzoek bleek hij een enkelzijdige holvoet te hebben. Dat is zeldzaam, omdat de meeste holvoeten dubbelzijdig voorkomen. In plaats van een gegeneraliseerde aandoening moest er dus een lokaal probleem bestaan tussen de motorische cortex links en de rechtervoet. Na analyse bleek dat er in het wervelkanaal een tumor was, asymmetrisch gelegen op het niveau L4–L5. Chirurgische exploratie wees uit dat het om een benigne aandoening ging die in toto kon worden verwijderd. De holvoet werd vervolgens gecorrigeerd door een simpele wekedelenrelease.

This copy belongs to 'veltien'

303 19.3 · Voetafwijkingen bij het lopende kind

> Kernpunten 5 De behandeling van een congenitale verticale talus, een tarsale coalitie en holvoeten is over het algemeen chirurgisch. 5 Kinderen met holvoeten moeten altijd neurologisch worden onderzocht.

19.3.5 Osteochondrosen van de voet

Osteochondrosen vormen een groep idiopathische, ‘selflimiting’ aandoeningen die worden veroorzaakt door een stoornis van de enchondrale verbening. Osteochondrosen ontstaan voornamelijk tijdens de periode van enchondrale verbening en derhalve tijdens de groei. Een uitzondering hierop vormt de ziekte van Kienböck, die vooral bij jongvolwassenen optreedt. Na de knie en de elleboog staat de talus op de derde plaats qua voorkeurlokalisatie voor de intra-articulaire vorm. Het betreft hier meestal kinderen in de puberleeftijd. Voor de algemene informatie over dit ziektebeeld: 7 par. 18.6. 19.3.6 Ziekte van Köhler

De ziekte van Köhler is een osteochondrose van het os naviculare van de voet. Deze aandoening komt voornamelijk voor bij jongens, de voorkeursleeftijd is 3–7 jaar. In ongeveer 30 % van de gevallen is de aandoening bilateraal. De ziekte van Köhler kan ook in combinatie met de ziekte van Perthes voorkomen. Mogelijk wordt de ziekte van Köhler veroorzaakt door repeterende compressiekrachten op het os naviculare. Het os naviculare is gelokaliseerd op de apex van het lengtegewelf van de voet en is tijdens lopen aan voortdurende compressiekrachten onderhevig. Het belangrijkste symptoom is pijn in de voet. Ook kunnen kinderen mank lopen, zonder dat pijn in de voet wordt aangegeven. Sommige kinderen lopen op de buitenrand van de voet om het lengtegewelf te ontlasten. In veel gevallen is lokale drukpijn ter plaatse van het os naviculare aanwezig, die soms gepaard gaat met een geringe synoviale verdikking van het gewricht. De bewegingsexcursies van het subtalaire en midtarsale gewricht zijn vrijwel altijd normaal. Dit is een belangrijk diagnostisch gegeven ter differentiatie van andere oorzaken van voetpijn bij kinderen.

Radiologische kenmerken en behandeling Bij de ziekte van Köhler is het radiologisch onderzoek van de voet karakteristiek (.fig. 19.6). Het os naviculare is afgeplat en kan een onregelmatig aspect hebben. Soms is lokale sclerose aanwezig. Irregulaire ossificatie, zonder afplatting, komt frequent voor als normale variant en is op zichzelf geen kenmerk van de ziekte van Köhler. Indien de acute fase gepaard gaat met veel pijnklachten, kan kortdurend een loopgips worden aangelegd. Na verwijdering van het gips of bij relatief milde klachten kan een steunzool worden voorgeschreven. In de beginfase van de klachten

. Figuur 19.6  De ziekte van Köhler van het os naviculare van de voet. Duidelijk zichtbaar zijn de inzakking en afplatting van het os naviculare

kan enige beperking van activiteiten, zoals rennen en springen, worden opgelegd. Het volledig ontlasten van de voet heeft geen enkel effect op het natuurlijke beloop. In de loop van 6 maanden tot 2 jaar herstelt de structuur van het os naviculare volledig. Tot nu toe zijn nooit late gevolgen zoals artrose of lokale pijn beschreven. > Kernpunten 5 De ziekte van Köhler is een osteochondrose van het os naviculare van de voet. 5 Klinische kenmerken zijn: pijn, mank lopen en ontlasten van de voet. 5 De behandeling is conservatief en bestaat uit een steunzool of loopgips. 5 De afwijking herstelt altijd volledig.

19.3.7 Ziekte van Freiberg

De ziekte van Freiberg is een osteochondrose van het kopje van het os metatarsale. De aandoening is ook wel bekend als de ziekte van Köhler II en kan in alle metatarsalia voorkomen.

This copy belongs to 'veltien'

19

304

Hoofdstuk 19 · Voet- en teenafwijkingen bij kinderen

worden voorgeschreven. Pijnklachten kunnen langdurig aanwezig blijven, en bij een aantal patiënten ontstaat uitgebreide avasculaire necrose van het gehele kopje, die uiteindelijk kan leiden tot secundaire vervorming van het kopje. Bij deze vaak symptomatische gevallen is behandeling in de vorm van een steunzool vaak onvoldoende en kan operatief ingrijpen nodig zijn. De keuze van de operatieve behandeling hangt af van het stadium van de aandoening: nettoyage, curettage en spongiosaplastiek, osteotomie en soms resectie. > Kernpunten 5 De ziekte van Freiberg is een osteochondrose van het kopje van metatarsale II, III of IV. 5 Uiteindelijk kunnen een volledige collaps en degeneratieve afwijkingen ontstaan. 5 De behandeling is primair conservatief; in uitzonderingsgevallen wordt nettoyage, curettage of een osteotomie uitgevoerd.

19.3.8 Apophysitis calcanei (ziekte van Sever) . Figuur 19.7  De ziekte van Freiberg van metatarsale II. Duidelijk zichtbaar is de abnormale vorm van het kopje

Meestal is metatarsale II aangedaan, soms metatarsale III of IV. De aandoening komt vooral voor bij meisjes ouder dan 13 jaar en is daarmee de enige osteochondrose die frequenter bij meisjes voorkomt. Bilateraal voorkomen is mogelijk.

Etiologie en klinische en radiologische kenmerken

19

De etiologie is onbekend. Algemeen wordt aangenomen dat de aandoening wordt veroorzaakt door een vasculaire insufficiëntie, met als gevolg aseptische necrose. Evenals bij de ziekte van Köhler speelt mogelijk ook een verhoogde belasting een rol. De klinische kenmerken bestaan vooral uit pijn onder het kopje van het aangetaste os metatarsale. Lokaal kunnen zwelling, drukpijn en bewegingsbeperking bestaan. Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan metatarsalgie en aan een stressfractuur. Het routine radiologisch onderzoek kan in de beginfase normaal zijn of een geringe osteoporose tonen. Op een botscan ziet men echter dan reeds een kenmerkend beeld van avasculaire necrose. In een verder gevorderd stadium ontstaan een afplatting van het metatarsale kopje, een subchondrale fractuur en een geringe verbreding van de gewrichtsspleet. Afhankelijk van de ernst van de aandoening kunnen collaps van het kopje, osteofytvorming en degeneratieve veranderingen van het metatarsofalangeale gewricht ontstaan (.fig. 19.7).

Behandeling De behandeling is primair conservatief, gericht op vermindering van de druk op het metatarsale kopje. De klachten en de prognose zijn minder gunstig dan bij de ziekte van Köhler. In de acute fase kan gedurende enkele weken een kort loopgips

De ziekte van Sever is een klassieke vorm van ‘tractieapofysitis’ van de calcaneus en is de meest voorkomende oorzaak van hielpijn bij kinderen. Meestal ontstaan de klachten tussen het zevende en twaalfde jaar, voornamelijk bij actief sportende jongens. Lokaal kunnen pijn, drukpijn en een geringe zwelling ter plaatse van de aanhechting van de achillespees aan de calcaneus aanwezig zijn. Veel kinderen lopen liever op een schoen met hak dan blootsvoets, om verdere tractie van de achillespees te voorkomen. Radiologisch onderzoek van de calcaneus kan een toegenomen sclerose en fragmentatie van de apofyse tonen, maar dit beeld is een normale variant, zonder verdere betekenis. De diagnose kan dan ook klinisch worden gesteld. De behandeling bestaat uit een verende, siliconen steunzool onder de hiel, eventueel aangevuld met een geringe hakverhoging. Rekoefeningen van de achillespees kunnen zinvol zijn. Bij zeer hevige pijn kan kortdurende gipsimmobilisatie of ijsmassage worden overwogen. Operatieve behandeling is nooit noodzakelijk. Het spontane beloop is gunstig. Als de kinderen zijn uitgegroeid, verdwijnen de klachten. Veel van deze kinderen zijn echter zeer actieve sporters en zij hebben dan ook veel hinder van de (soms hardnekkige) klachten. Er is geen enkel bewijs dat beperking van sportieve activiteiten op de lange termijn een gunstig effect heeft. > Kernpunten 5 Apofysitis van de calcaneus is de meest voorkomende oorzaak van hielpijn bij kinderen. 5 De diagnose kan klinisch worden gesteld. 5 De behandeling is symptomatisch, met een uitstekende prognose.

This copy belongs to 'veltien'

305 19.4 · Teenafwijkingen

19.4

Teenafwijkingen

19.4.1 Teenafwijkingen bij de pasgeborene

Syndactylie Syndactylie, het niet of onvoldoende gescheiden zijn van één of meerdere tenen, is geen zeldzame afwijking en is vaak geassocieerd met polydactylie. Vanwege het ontbreken van functionele of pijnklachten en de vergrote kans op complicaties is chirurgische interventie gecontra-indiceerd. Intermezzo 19.3 De kreeftvoet Een kreeftvoet is een zeldzaam ziektebeeld, met een prevalentie van 1 op de 10.000. Een kreeftvoet is een malformatie van de voet waarbij de meest centrale voetelementen ontbreken en slechts de laterale stralen in meer of mindere mate aanwezig zijn. Het stellen van de diagnose kreeftvoet is makkelijk: de hypoplasie dan wel het ontbreken van meestal de centrale stralen van de voet is klinisch duidelijk. In groot contrast met deze duidelijke aangeboren afwijking van de voet staat de hoge mate van begeleidende functionaliteit van de voet. Operaties zijn nauwelijks nodig. Soms zijn deze voeten ter hoogte van de voorvoet  zo breed dat het niet mogelijk is cosmetisch acceptabele schoenen te dragen. In deze specifieke gevallen is een voetversmalling door middel van osteotomieën te overwegen. Het cosmetisch aspect van de voet is altijd onbevredigend. Vooral in de puberteit kan dit leiden tot het verzoek om een chirurgische correctie. De resultaten hiervan zijn over het algemeen teleurstellend.

Polydactylie Polydactylie is een relatief vaak voorkomende congenitale afwijking. In 50 % van de gevallen komt de afwijking bilateraal voor – niet per se symmetrisch. In een derde van de gevallen is er ook polydactylie van de vingers. Van de extra tenen bevindt 80 % zich aan de laterale zijde. Bij verwachte problemen met het dragen van schoeisel is een resectie van de extra tenen geïndiceerd. De ideale leeftijd voor resectie ligt tussen de negende en twaalfde maand. Een simpele resectie is op zijn plaats als het de laterale tenen betreft. Bij de minder vaak voorkomende verdubbeling van de hallux is, naast de resectie, ook een meer uitgebreide reconstructie van het lengtetekort en de begeleidende varusstand op zijn plaats. Dit laatste geldt eveneens voor de behandeling van de congenitale hallux varus. Hierbij staat de eerste straal geadduceerd ten opzichte van de rest van de voet. Op de röntgenfoto is het os metatarsale I verkort en verdikt, wat zich röntgenologisch uit als de zogenoemde ‘Delta-falanx’. Bij het oudere kind gaat dit samen met een extra longitudinale ossificatie. Vroege chirurgische resectie van de longitudinale component van deze ­‘kram-epifyse’ kan een osteotomie op latere leeftijd voorkomen.

. Figuur 19.8  Curly toe III linkervoet

De metatarsus primus varus is een klinisch gelijkend beeld, waarbij echter op de röntgenfoto de laterale vier stralen evenwijdig lopen en het os metatarsale I overmatig geadduceerd loopt ten opzichte van de rest van de voet. Ook heeft het os metatarsale I bij dit beeld röntgenologisch normale verhoudingen. 19.4.2 Teenafwijkingen bij het lopende kind

Hallux valgus Hallux valgus is een op de kinderleeftijd weinig voorkomende afwijking van de grote teen. De aandoening komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens, is meestal dubbelzijdig en treedt vaak familiair op. De afwijkende stand ontstaat zelden voor het tiende levensjaar en veroorzaakt zelden pijnklachten. Spontaan herstel treedt echter nooit op. Wordt behandeling noodzakelijk wegens de klachten of de ernst van de misvorming, dan is die chirurgisch. Een correctieosteotomie van het eerste os metatarsale wordt indien mogelijk uitgesteld tot na het voltooien van de groei, omdat eerder uitgevoerde operaties een grotere recidiefkans lijken te hebben. Een bijzondere oorzaak van een hallux valgus op de kinderleeftijd is een vorm van een adductieafwijking van de eerste straal, de metatarsus primus varus. Hierbij is alleen het eerste os metatarsale naar mediaal gedevieerd. Omdat deze vormafwijking zou kunnen leiden tot een hallux valgus op latere leeftijd kan een behandeling op jonge leeftijd geïndiceerd zijn. Echter, een causale relatie is niet altijd aanwezig.

Afwijkende kleine tenen Echte hamer- en klauwtenen komen op de kinderleeftijd zelden voor, behalve bij kinderen met holvoeten. De krulteen (of ‘curly toe’) is de meest voorkomende aangeboren afwijking van de kleine tenen. Het betreft vaak de vierde en/of de vijfde straal (.fig. 19.8). De aangedane teen ligt onder de aangrenzende mediale teen. In verreweg de meeste gevallen zijn er geen klachten van deze afwijking.

This copy belongs to 'veltien'

19

306

Hoofdstuk 19 · Voet- en teenafwijkingen bij kinderen

. Figuur 19.9  Overkruisende vijfde teen

Een bijzondere teenafwijking is de overkruisende vijfde teen (digitus V superductus; .fig. 19.9). De meestal dubbelzijdige aandoening herstelt nooit spontaan en berust op een congenitale extensie-supinatiecontractuur van het vijfde metatarsofalangeale gewricht. Anders dan bij de ‘curly toe’ ontstaan meestal wel knelproblemen in de schoen. In dat geval is chirurgische correctie zinvol. Dit probleem kan zich ook voordoen bij de andere tenen, waarbij het zich bij de tweede en derde teen in de regel spontaan corrigeert. > Kernpunt 5 De behandeling van de meeste teenafwijkingen bij kinderen is expectatief.

19

This copy belongs to 'veltien'

307

Orthopedie bij volwassenen Hoofdstuk 20 Artrose – 309 J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik Hoofdstuk 21 Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis – 321 R.G.H.H. Nelissen Hoofdstuk 22 Metabole skeletziekten – 335 P.L.A. van Daele Hoofdstuk 23 Bot- en gewrichtsinfecties – 349 J.G.E. Hendriks Hoofdstuk 24 Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen – 359 P.D.S. Dijkstra Hoofdstuk 25 Aandoeningen van de schouder – 383 R.G.H.H. Nelissen Hoofdstuk 26 Aandoeningen van de elleboog, onderarm, pols en hand – 399 R.L. Diercks Hoofdstuk 27 Aandoeningen van het heupgewricht – 411 B.W. Schreurs Hoofdstuk 28 Aandoeningen van de knie – 435 J.A.N. Verhaar Hoofdstuk 29 Aandoeningen van voet en enkel – 463 J.W.K. Louwerens Hoofdstuk 30 Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen – 483 B.J. van Roijen en M. de Kleuver

This copy belongs to 'veltien'

IV

309

Artrose J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik

20.1 Inleiding – 310 20.2 Pathofysiologie – 310 20.3 Epidemiologie – 312 20.4 Klinische symptomen – 314 20.5 Radiodiagnostiek – 314 20.6 Conservatieve therapie – 314 20.7 Operatieve therapie – 316 20.7.1 Artroscopie met lavage en débridement – 316 20.7.2 Osteotomie – 316 20.7.3 Artrodese (operatief verstijven van een gewricht) – 317 20.7.4 Gewrichtsvervangende prothese – 317 20.7.5 Resectie-artroplastiek – 317 20.7.6 Distractiebehandeling – 317

20.8 Op artrose lijkende aandoeningen – 317 20.8.1 Gewrichts- of neuroartropathie van Charcot – 317 20.8.2 Hemofilie – 318 20.8.3 Jichtartropathie – 318 20.8.4 Synoviale chondromatose – 318

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_20) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_20

This copy belongs to 'veltien'

20

310

Hoofdstuk 20 · Artrose

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen 5 achtergrondinformatie

20.1

structuur kraakbeen zwak + normale stress herstel

Inleiding

20

herstel chondrocyt

Artrose is een aandoening die gekarakteriseerd wordt door het verlies van kraakbeen in een deel van een synoviaal gewricht met daarnaast veranderingen in het direct onder het kraakbeen gelegen (subchondrale) bot en een ontstekingsreactie van de synoviale membraan. Artrose wordt gekenmerkt door gewrichtspijn na belasting en door stijfheid en bewegingsbeperking. Is de oorzaak van artrose niet duidelijk, dan spreekt men van primaire of idiopathische artrose. De aandoening kan ook ontstaan na duidelijke oorzaak (infectie of trauma) en dan wordt van secundaire artrose gesproken. Bij beginnende artrose zijn over het algemeen nog geen afwijkingen te zien op een röntgenfoto. Op een MRI zijn al veel eerder tekenen van artrose zichtbaar. In een verder gevorderd artrosestadium, wanneer de dikte van het kraakbeen afgenomen is en duidelijke veranderingen opgetreden zijn in het subchondrale bot, worden wel afwijkingen gezien op de röntgenfoto. Radiologische artrose komt voor bij 80 % van de bevolking ouder dan 70 jaar. Het is dan ook de meest voorkomende chronische gewrichtsaandoening. Artrose kan in principe op elke leeftijd voorkomen, maar de frequentie neemt toe met het stijgen van de leeftijd. De komende jaren zal het aantal ouderen in Nederland fors toenemen. Dit in combinatie met het feit dat de leeftijd van de gemiddelde Nederlander nog steeds toeneemt en met het gegeven dat de prevalentie van artrose onder hen hoog is, zal ertoe leiden dat de implicaties voor de gezondheidszorg groot zullen zijn. Kennis, preventie en adequate therapie van artrose zijn dus van belang. In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens besproken: de pathofysiologie en epidemiologie van artrose, de klinische symptomatologie, de radiologische afwijkingen, de therapiekeuzen