Leerboek chirurgie [2nd ed] 978-90-313-8734-2, 978-90-313-8735-9 [PDF]

Zitiervorschau

Leerboek chirurgie

Toegang tot de website Aan ieder exemplaar van Leerboek chirurgie is een unieke inlogcode toegekend die gratis en onbeperkt toegang geeft tot de online versie van dit boek, weblinks en meer dan 50 anatomische video’s. Surf naar extras.bsl.nl/leerboekchirurgie, log in met je e-mailadres plus onderstaande activeringscode en maak je eigen inlogaccount aan. Activeringscode:

Technische ondersteuning nodig? Heeft u problemen met inloggen of andere technische problemen met het gebruik van de website? Neem dan contact op met: [email protected].

Leerboek chirurgie Onder redactie van: prof. dr. H.G. Gooszen (hoofdredacteur) prof. dr. J.D. Blankensteijn prof. dr. I.H.M. Borel Rinkes prof. dr. C.H.C. Dejong prof. dr. D.J. Gouma prof. dr. E. Heineman prof. dr. J.F. Lange prof. dr. I.B. Schipper

Houten 2012

Ó 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 8734 2 NUR 877 Ontwerp omslag: Bottenheft, Marijenkampen Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Op de bijbehorende website wordt een aantal video’s getoond van Video Atlas of Human Anatomy van R. D. Acland van Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins.

Eerste druk 2002 Tweede geheel herziene druk 2012

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Woord vooraf

13

Redacteuren en auteurs

3.4 3.5

15

Video’s uit Acland’s Video Atlas of Human Anatomy 17 Website bij Leerboek chirurgie

4 4.1 4.2

19

21

a

a lge m ee n

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Veiligheid en kwaliteit rondom operaties 23 Inleiding 23 Veiligheidscultuur 24 Patie ¨ntveiligheid in de chirurgie 24 Human factors 25 Factoren geassocieerd met fouten en incidenten 25 Systeemdenken 26 Richtlijnen, protocollen en indicatoren 27 Patie ¨ntveiligheid rondom invasieve procedures in Nederland 27 Interventies ter verbetering van patie ¨ntveiligheid 29 Literatuur 33

1.6 1.7 1.8 1.9

4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9

3 3.1 3.2 3.3

Voeding 35 Inleiding 35 Waarom voeden? 35 Klinische depletie 36 Vroege herkenning en behandeling van ziektegerelateerde ondervoeding 37 Hoeveel voeding heeft een patie¨nt nodig? 37 Het perioperatief voedingsbeleid 38 Orale, enterale of parenterale voeding? 41 Parenterale voeding 43 Immunomodulerende substanties 43 Literatuur 44 Hemostase en stollingsstoornissen Bloedstolling en trombose 45 Werking van de bloedstolling 45 Stollingsstoornissen 47

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8

45 7 7.1 7.2

Hoe kan een stollingsstoornis worden vastgesteld en behandeld? 49 Medicamenten die ingrijpen in het stollingssysteem 50 Literatuur 53 Infectie en antibiotica 55 Inleiding en definities 55 Antibiotica, gevoeligheidsspectrum en bijwerkingen 57 Community-acquired chirurgische infecties 59 Infecties in het operatiegebied 64 Nosocomiale infecties 65 Sepsis met onbekende etiologie 67 Overige infecties 67 Literatuur 69 Wondgenezing 71 Inleiding 71 Fases in de wondgenezing 71 Vertraagde wondgenezing 74 Etiologie 76 Normale wonden en hun behandeling 76 Complicaties, wondinfecties en chronische wonden 82 Samenvatting en conclusies 83 Literatuur 83 Perioperatieve zorg 85 Definitie 85 Fysiologische en metabole aspecten van chirurgie 85 Risicofactoren voor het ontstaan van postoperatieve complicaties 86 Optimalisatie van de preoperatieve conditie 88 Intraoperatieve zorg 90 Postoperatieve zorg 91 Postoperatieve behandeling 93 Frequent voorkomende chirurgische complicaties 94 Literatuur 97 Oncologie en de rol van de chirurg Inleiding en definities 99 Incidentie en overleving 99

99

6

Leerboek chirurgie

7.3 7.4 7.5 7.6 7.7

Etiologie en pathofysiologie 101 Anamnese 104 Lichamelijk onderzoek 104 Differentie ¨le diagnostiek 105 Aanvullende diagnostiek en slechtnieuwsgesprek 105 7.8 Behandeling 107 7.9 Onderdelen van de chirurgische oncologie 108 7.10 Controle en recidivering 110 7.11 Centrale rol van de chirurg 110 Literatuur 111 8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7

Shock 113 Definitie 113 Etiologie 113 Pathofysiologie 114 (Hetero)anamnese 115 Lichamelijk onderzoek 115 Behandeling 117 Complicaties en prognose 122 Literatuur 123

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9

Chirurgie bij kinderen 125 Inleiding 125 Hernia inguinalis 125 Hydroke `le 127 Hernia umbilicalis 127 Niet-scrotale testis 128 Torsio testis 130 Phimosis 131 Pylorushypertrofie 133 Perianaal abces en fistel 134 Literatuur 135

10 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8

¨nt 137 De oudere chirurgische patie Inleiding 137 Fysiologische veranderingen 137 Oud of kwetsbaar? 138 Preoperatieve screening en besluitvorming Functiebehoud 140 Interventies 142 Alternatieven voor chirurgie 142 Aanbeveling 143 Literatuur 143

11 11.1 11.2 11.3

Minimaal invasieve technieken 145 Definitie 145 Incidentie 145 Ontwikkelingen in de endoscopische chirurgie 145 Laparoscopische techniek 146 Hand-assisted laparoscopic surgery (HALS) 149 Cardiopulmonale gevolgen van laparoscopische chirurgie 149 Laparoscopische ingrepen 149 Literatuur 156

11.4 11.5 11.6 11.7

138

157

b

a b do min a l e c hi ru r gi e

12 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 12.10

Acute buik bij volwassenen 159 Inleiding en definities 159 Etiologie en incidentie 159 Anamnese 160 Lichamelijk onderzoek 163 Laboratoriumonderzoek 164 Aanvullend onderzoek 166 Behandeling van acute buik 167 Meest frequente oorzaken van een acute buik Darmobstructie 171 ACNES 174 Literatuur 175

13 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7

Acute buik bij kinderen 177 Inleiding 177 Anamnese 177 Lichamelijk onderzoek 178 Aanvullende diagnostiek 179 Differentie ¨le diagnose 181 Ziektebeelden bij neonaten 181 Ziektebeelden bij kinderen na de neonatale periode 183 Literatuur 189

14 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.8 14.9

Breuken 191 Hernia’s 191 Anatomie van de buikwand 193 Hernia inguinalis (liesbreuk) 193 Hernia femoralis (dijbreuk) 199 Hernia umbilicalis (navelbreuk) 200 Hernia paraumbilicalis 200 Hernia epigastrica 200 Hernia cicatricalis (littekenbreuk) 200 Zeldzame hernia’s 202 Literatuur 202

15 15.1 15.2 15.3 15.4 15.5 15.6 15.7

Oesofagus 205 Inleiding 205 Chirurgische anatomie 205 Divertikels 206 Motiliteitsstoornissen 206 Liggingsafwijkingen 207 Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) Tumoren 211 Literatuur 214

208

16 Maag en duodenum 215 16.1 Definitie, functie en vascularisatie 215 16.2 Benigne aandoeningen van de maag en duodenum 215 16.3 Maligne tumoren van de maag 220 16.4 Palliatieve behandelingen 222 16.5 Gastro-enteropancreatische neuro-endocriene tumoren (carcinoı¨d) 222 16.6 Gastro-intestinale stromaceltumoren 222

168

Inhoud

7

16.7 Lymfomen 223 Literatuur 225 17 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5

Bovenste tractus digestivus bij kinderen Oesofagusatresie 227 Gastro-oesofageale refluxziekte 229 Duodenumatresie 231 Malrotatie 233 Dunnedarmatresie 235 Literatuur 237

18 18.1 18.2 18.3

Lever en galwegen 239 Inleiding 239 Levertumoren 240 Galwegaandoeningen 246 Literatuur 252

19 19.1 19.2 19.3 19.4

Pancreas 253 Inleiding 253 Acute pancreatitis 255 Chronische pancreatitis 260 Pancreastumoren 263 Literatuur 267

20

227

Aandoeningen van lever, galwegen en pancreas bij kinderen 269 20.1 Biliaire en andere cholestatische aandoeningen 269 20.2 Leveraandoeningen 275 20.3 Pancreasaandoeningen 278 Literatuur 282 21 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 21.7

Milt 283 Definitie 283 Incidentie en etiologie 284 Anamnese 285 Lichamelijk onderzoek 286 Diagnostiek 286 Behandeling 286 Complicaties en prognose 287 Literatuur 288

22 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6 22.7

Dunne darm 291 Anatomie 291 Intestinale obstructie 291 Tumoren van de dunne darm 296 Bestralingsenteritis 298 Ziekte van Crohn 298 Vaatafwijkingen in de dunne darm 301 Divertikel van Meckel 302 Literatuur 303

23 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5

Appendix 305 Inleiding 305 Anatomie 305 Incidentie 305 Etiologie 305 Klinische symptomen

305

23.6 23.7 23.8 23.9

Differentie ¨le diagnose 306 Aanvullend onderzoek 306 Aanvullend beeldvormend onderzoek 307 Aanvullend beeldvormend onderzoek bij kinderen 307 23.10 Behandeling 308 23.11 Postoperatief beloop en complicaties 310 23.12 Tumoren van de appendix 311 Literatuur 311 24 24.1 24.2 24.3 24.4 24.5 24.6

Colon en rectum 313 Inleiding 313 Diagnostiek 313 Ontstekingsziekten 314 Benigne en maligne tumoren 319 Volvulus 325 Motiliteitsstoornissen van de darm 325 Literatuur 326

25 25.1 25.2 25.3 25.4 25.5

Anus 327 Het anale kanaal 327 Hemorroı¨den 327 Perianale fistel 329 Anale fissuur 332 Anuscarcinoom 333 Literatuur 334

26 Onderste tractus digestivus bij kinderen 26.1 Inleiding 335 26.2 Anomaliee ¨n van de ductus omphaloentericus 335 26.3 Duplicatuur van de darm 335 26.4 Invaginatie 336 26.5 Meconiumileus 336 26.6 Necrotiserende enterocolitis 337 26.7 Ziekte van Hirschsprung 339 26.8 Anusatresie 341 Literatuur 344 27 27.1 27.2 27.3 27.4 27.5 27.6 27.7 27.8 27.9 27.10

Bariatrische en metabole chirurgie 345 Inleiding 345 Bariatrische chirurgie 346 Indicatie voor operatie 346 Operaties 346 Endoscopische technieken 351 Kosteneffectiviteit 351 Welke operatie voor welke patie ¨nt? 352 Metabole chirurgie 352 Complicaties 352 Richtlijn morbide obesitas 353 Literatuur 353

c

h oofd-hals endocrien

355

28 Parotis en overige speekselklieren 28.1 Definitie 357 28.2 Incidentie 357

357

335

8

28.3 28.4 28.5 28.6 28.7 28.8 28.9

Leerboek chirurgie

29 29.1 29.2 29.3 29.4 29.5 29.6 29.7

Schildklier 363 Incidentie 363 Geschiedenis 363 Embryologie en anatomie 363 Pathofysiologie 364 Hyperthyreoı¨die 364 Euthyreotisch struma 365 Schildkliernodi en schildkliercarcinoom Literatuur 372

30 30.1 30.2 30.3 30.4 30.5 30.6 30.7 30.8 30.9

Bijschildklieren 373 Definitie 373 Incidentie van hyperparathyreoı¨die 373 Etiologie van hyperparathyreoı¨die 373 Anamnese 374 Lichamelijk onderzoek 374 Diagnostiek 375 Aanvullende diagnostiek 375 Behandeling 376 Complicaties en prognose 378 Literatuur 378

31 31.1 31.2 31.3 31.4 31.5 31.6 31.7 31.8 31.9 31.10

Bijnier 379 Definitie 379 Incidentie 379 Etiologie 379 Anamnese 380 Lichamelijk onderzoek 380 Differentie ¨le diagnostiek 380 Aanvullende diagnostiek 381 Motivatie behandeling 382 Behandeling 382 Complicaties en prognose 382 Literatuur 383

32 32.1 32.2 32.3

Neuro-endocriene tumoren 385 Definitie 385 Carcinoı¨den 385 Eilandceltumoren van de pancreas 388 Literatuur 394

33

Zwelling in hoofd-halsgebied bij kinderen 397 Inleiding 397 Branchiogene afwijkingen 397 Mediane halscyste 400 Mediane halsfistel 401 Lymfatische malformaties 402

33.1 33.2 33.3 33.4 33.5

33.6 Musculeuze torticollis 403 33.7 Halsklierzwelling 404 33.8 Schildklieraandoeningen 405 Literatuur 409

Etiologie 357 Anamnese 357 Lichamelijk onderzoek 358 Diagnostiek 358 Differentie ¨le diagnose 359 Behandeling 359 Complicaties 360 Literatuur 362

366

411

d

long chi rurg i e

34 34.1 34.2 34.3 34.4 34.5 34.6 34.7 34.8 34.9 34.10 34.11 34.12

Mediastinum 413 Inleiding 413 Anatomie 413 Symptomen 413 Initieel onderzoek 413 Differentie ¨le diagnose 414 Beleid 414 Thymomen 415 Lymfomen 415 Kiemceltumoren 415 Cysten 416 Neurogene tumoren 416 Mediastinitis 416 Literatuur 417

35 35.1 35.2 35.3 35.4

Longen 419 Inleiding 419 Infecties 419 Degeneratieve afwijkingen Maligniteiten 420 Literatuur 427

419

36 36.1 36.2 36.3

Thoraxchirurgie bij kinderen 429 Thoraxwand 429 Diafragma 430 Aangeboren bronchopulmonale afwijkingen met chirurgische aspecten 432 36.4 Verworven longafwijkingen 433 36.5 Longtumoren 435 36.6 Mediastinale tumoren 436 Literatuur 437

439

e

v a t en

37 37.1 37.2 37.3 37.4 37.5

Thoracale aorta 441 Inleiding 441 Aneurysma van de thoracale aorta 441 Stenose van de thoracale aorta 443 Dissectie van de thoracale aorta 443 Traumatische aortaruptuur 445 Literatuur 446

38 Abdominale aorta 447 38.1 Definitie 447 38.2 Verwijdend vaatlijden: het aneurysma aortae abdominalis (AAA) 447 38.3 Vernauwend vaatlijden van het aorto-iliacale traject 453 Literatuur 457

Inhoud

39 39.1 39.2 39.3 39.4 39.5 39.6 39.7 39.8 39.9 39.10

9

Perifere arterie ¨n 459 Definitie 459 Incidentie en prevalentie 460 Etiologie 460 Anamnese 461 Lichamelijk onderzoek 461 Differentie ¨le diagnostiek van chronisch obstructief vaatlijden 462 Aanvullend onderzoek 462 Behandeling 463 Prognose 466 Minder vaak voorkomende ziektebeelden 466 Literatuur 468

40 Carotis 471 40.1 Carotisstenose 471 40.2 Niet-arteriosclerotische carotisafwijkingen Literatuur 479 41 41.1 41.2 41.3 41.4 41.5 41.6 41.7 41.8

Splanchnische vaten 481 Definitie 481 Incidentie 481 Etiologie 482 Anamnese 483 Lichamelijk onderzoek 484 Diagnostiek 485 Behandeling 488 Complicaties en prognose 490 Literatuur 491

42 42.1 42.2 42.3 42.4 42.5 42.6

Veneus systeem 493 Anatomie en fysiologie 493 Varices en chronisch veneuze insufficie ¨ntie Oppervlakkige veneuze trombose 504 Diepe veneuze trombose 505 Armvenentrombose 508 Congenitale veneuze malformaties 508 Literatuur 509

f

t r an s p l a nta t ie

43 43.1 43.2 43.3

Transplantatie van nier en pancreas Definities 515 Niertransplantatie 515 Pancreastransplantatie 522 Literatuur 527

44 44.1 44.2 44.3 44.4

477

495

539

g

t um or e n

45 45.1 45.2 45.3 45.4 45.5

Melanoom en andere huidtumoren Inleiding 541 Etiologie 541 Benigne huidtumoren 541 Premaligne dermatosen 541 Maligne huidtumoren 541 Literatuur 550

46 46.1 46.2 46.3 46.4 46.5 46.6 46.7 46.8 46.9

Mamma 551 Definitie en inleiding 551 Incidentie 551 Etiologie 551 Anamnese 552 Lichamelijk onderzoek 553 Diagnostiek 553 Preventie en screening 555 Behandeling 556 Controle na behandeling 563 Literatuur 565

47 47.1 47.2 47.3 47.4 47.5

Wekedelen- en bottumoren Inleiding 567 Wekedelentumoren 567 Bottumoren 573 Nieuwe ontwikkelingen 578 Samenvatting 578 Literatuur 579

48 48.1 48.2 48.3 48.4 48.5 48.6 48.7

Tumoren bij kinderen 581 Inleiding 581 Wilms-tumor (nefroblastoom) Neuroblastoom 583 Gonadale tumoren 584 Rabdomyosarcoom 585 Overige sarcomen 586 Hepatoblastoom 587 Literatuur 588

h

t r au ma

49 49.1 49.2 49.3

Traumaopvang: ATLS1 591 Inleiding 591 Advanced Trauma Life Support (ATLS1) 591 Initial assessment en management 593 Literatuur 599

50 50.1 50.2 50.3 50.4 50.5 50.6 50.7 50.8

Damage control chirurgie 601 Definitie 601 Incidentie 601 Etiologie 601 Anamnese 602 Lichamelijk onderzoek 602 Aanvullende diagnostiek 602 Behandeling 603 Complicaties en prognose 604 Literatuur 605

541

567

581

513 589

515

Levertransplantatie 529 Inleiding 529 Acuut leverfalen 530 Chronisch leverfalen 531 Indicatie en contra-indicatie voor levertransplantatie 533 44.5 Leverdonatie en -transplantatie 534 44.6 Techniek van levertransplantatie 535 44.7 Chirurgische complicaties van levertransplantatie 537 Literatuur 537

10

Leerboek chirurgie

51 51.1 51.2 51.3 51.4 51.5 51.6 51.7

Brandwonden 607 Inleiding 607 Incidentie 607 Pathofysiologie van de brandwond 607 Anamnese 608 Onderzoek 608 Brandwondenbehandeling, lokale aspecten Brandwondenbehandeling, systemische aspecten 617 51.8 Bijzondere verbrandingen 616 51.9 Overplaatsing en transport 617 Literatuur 618 52 52.1 52.2 52.3 52.4 52.5 52.6 52.7 52.8 52.9

Thoraxtrauma 619 Definitie 619 Epidemiologie 619 Etiologie 619 Anamnese en traumamechanisme 619 Lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek 620 Algemene therapeutische maatregelen 620 Specifieke letsels direct levensbedreigend 621 Specifieke letsels niet direct levensbedreigend 625 Complicaties en prognose 629 Literatuur 630

53 53.1 53.2 53.3 53.4 53.5 53.6 53.7 53.8 53.9 53.10 53.11

Buiktrauma 631 Inleiding 631 Eerste opvang 631 Diagnostiek 631 Algemene behandelingsprincipes 632 Spoedlaparotomie bij trauma 633 Diafragma 634 Milt 634 Lever 635 Maag, duodenum en pancreas 636 Dunne darm, colon en rectum 636 Retroperitoneale bloedingen en abdominaal vaatletsel 637 53.12 Urogenitaal letsel 638 53.13 Complicaties 638 Literatuur 639 54 54.1 54.2 54.3 54.4 54.5 54.6 54.7 54.8

611

Wervelkolom 641 Definitie 641 Incidentie 641 Etiologie 642 Anamnese 643 Lichamelijk onderzoek 643 Diagnostiek 643 Behandeling 645 Complicaties en prognose 646 Literatuur 646

55 55.1 55.2 55.3 55.4 55.5 55.6 55.7

Bovenste extremiteiten Inleiding 647 Schouderletsels 647 Humerusschachtfracturen Elleboogletsels 653 Onderarmfracturen 657 Polsletsels 658 Handletsels 660 Literatuur 663

56 56.1 56.2 56.3 56.4 56.5 56.6 56.7 56.8

Bekken 665 Definitie 665 Incidentie 665 Etiologie 665 Anamnese 666 Lichamelijk onderzoek 666 Aanvullende diagnostiek 667 Behandeling 668 Complicaties en prognose 670 Literatuur 671

57 57.1 57.2 57.3 57.4 57.5 57.6 57.7 57.8 57.9

Heup 673 Definitie 673 Incidentie 673 Etiologie 673 Anamnese 674 Lichamelijk onderzoek 674 Diagnostiek 674 Fractuurclassificatie 674 Behandeling 675 Complicaties en prognose 679 Literatuur 682

58 58.1 58.2 58.3 58.4 58.5 58.6

Onderste extremiteiten 683 Femurfracturen 683 Knieletsels 685 Fracturen van het onderbeen 686 Achillespeesruptuur 688 Enkelletsels 691 Voetletsels 692 Literatuur 694

59 59.1 59.2 59.3 59.4 59.5 59.6 59.7 59.8 59.9

Fracturen bij kinderen 695 Definitie 695 Epidemiologie 696 Etiologie 696 Anamnese 697 Lichamelijk onderzoek 697 Differentie ¨le diagnostiek 697 Aanvullende diagnostiek 697 Behandeling 697 Complicaties en prognose 699 Literatuur 700 Register

701

647

652

Video’s die te vinden zijn op de website extras.bsl.nl/leerboekchirurgie Hoofdstuk

Video

14 Breuken

14.1 14.2

Buikspieren en liesregio Lieskanaal

15 Oesofagus

15.1

Pleura, trachea, oesofagus

16 Maag en duodenum

16.1 16.2

Maag Duodenum

18 Lever en galwegen

18.1 18.2

Lever: belangrijkste kenmerken Galwegen

19 Pancreas

19.1

Pancreas

21 Milt

21.1

Milt

22 Dunne darm

22.1

Jejunum en ileum

23 Appendix

23.1

Coecum en appendix

24 Colon en rectum

24.1 24.2

Colon: ascendens, transversum, descendens, sigmoy¨d Rectum

25 Anus

25.1

Canalis analis

28 Parotis en overige speekselklieren

28.1 28.2

Glandula parotis en omgeving Submandibulaire en sublinguale klieren

29 Schildklier

29.1

Thyroı¨d en cricoı¨d

31 Bijnier

31.1

Bijnieren

34 Mediastinum

34.1 34.2

Pleura, trachea, oesofagus Pericard, grote bloedvaten

35 Longen

35.1 35.2

Longen Pleura, trachea, oesofagus

37 Thoracale aorta

37.1 37.2

Aorta ascendens, aortaboog en aftakkingen Arteria thoracica interna, aorta descendens

38 Abdominale aorta

38.1

Slagaders van het buikgebied

39 Perifere arterie¨n

39.1 39.2 39.3 39.4 39.5 39.6 39.7

Bloedvaten en zenuwen van de schouderregio Bloedvaten en zenuwen van de boven- en onderarm Bloedvaten en zenuwen van de onderarm en de hand Bloedvaten en zenuwen van de heupregio Bloedvaten en zenuwen van het been en de enkel Bloedvaten en zenuwen van de knieregio Bloedvaten en zenuwen van de voet

40 Carotis

40.1

Arteria subclavia en arteria carotis communis

41 Splanchnische vaten

41.1 41.2

Slagaders van het buikgebied Aders van het buikgebied

42 Veneus systeem

42.1 41.2 41.3 41.4 41.5 41.6 41.7

Bloedvaten en zenuwen van de schouderregio Bloedvaten en zenuwen van de boven- en onderarm Bloedvaten en zenuwen van de onderarm en de hand Bloedvaten en zenuwen van de heupregio Bloedvaten en zenuwen van de knieregio Bloedvaten en zenuwen van het been en de enkel Bloedvaten en zenuwen van de voet

46 Mamma

46.1

De borst

54 Wervelkolom

54.1

Botten, gewrichten en ligamenten van de wervelkolom

55 Bovenste extremiteiten

55.1 55.2 55.3 55.4 55.5 55.6 55.7 55.8 55.9 55.10

Botten, gewrichten en ligamenten van de schouder Botten, gewrichten en ligamenten van de boven- en onderarm Spieren van de onderarm Botten, gewrichten en ligamenten van de hand Schouderspieren Spieren van de arm en de schouder Intrinsieke handspieren Bloedvaten en zenuwen van de schouderregio Bloedvaten en zenuwen van de boven- en onderarm Bloedvaten en zenuwen van de onderarm en de hand

56 Bekken

56.1 56.2

Botten en ligamenten van het bekken Bekkenspieren

56.3

Bloedvaten en zenuwen van het bekken

57 Heup

57.1 57.2 57.3

Botten en gewrichten van de heupregio Heupspieren Bloedvaten en zenuwen van de heupregio

58 Onderste extremiteiten

58.1 58.2 58.3 58.4 58.5 58.6 58.7 58.8 58.9

Botten en ligamenten van het kniegewricht Botten, gewrichten en ligamenten van de enkelregio Botten, gewrichten en ligamenten van de voet Kniespieren Spieren voor het bewegen van de enkel en de voet Spieren van de voet Bloedvaten en zenuwen van de knieregio Bloedvaten en zenuwen van het been en de enkel Bloedvaten en zenuwen van de voet

Woord vooraf

Bij de eerste druk De afgelopen decennia is het onderwijs in de geneeskunde ingrijpend veranderd. De universiteiten van Maastricht en Groningen gingen hierin voorop. Het aantal studenten geneeskunde stijgt gestaag, de universiteiten strijden om de gunst van de student en jaarlijks worden curricula aangepast aan de meningen van de student. Dit alles vindt zijn weerslag in de jaarlijkse populariteitspeilingen. In die voortschrijdende ontwikkeling kwam de nadruk te liggen op het probleemgeorie¨nteerde onderwijs en het vervangen van hoorcolleges door onderwijs in kleine groepen. Het contextgerelateerde leren, waarbij de kennis wordt aangeboden op tijdstippen waarop de student deze ook kan toepassen, heeft ertoe geleid dat in verscheidene faculteiten vroege klinische stages en zelfs coassistentschappen in het derde studiejaar zijn geı¨ntroduceerd. Met de introductie van al deze vernieuwingen ontstond de indruk dat er geen behoefte meer zou zijn aan traditionele encyclopedische leerboeken. Alle andere universiteiten volgden en aan de roep om probleemgeorie¨nteerde leerboeken werd op grote schaal gehoor gegeven. Ook de heelkunde volgde deze ontwikkeling en zo kwam het casusboek Chirurgie (Bonjer et al.) tot stand. Al snel werd echter duidelijk dat de student nog steeds grote behoefte blijkt te hebben aan een zogenoemd naslagwerk, met een opbouw zoals die destijds werd gekozen in het leerboek van Bruining et al.. In 2004 ging een redactieraad, bestaande uit voortrekkers afkomstig uit alle deelgebieden van de heelkunde, aan het werk om een boek te realiseren dat in principe alle denkbare onderdelen van de heelkunde omvat. Het boek is traditioneel van opbouw en gaat niet alleen in op ‘tijdloze’ onderwerpen als ileus en acute buik, maar ook op de nieuwe ontwikkelingen als ATLS, endoscopische en endovasculaire chirurgie. De onderwerpen worden besproken door auteurs met nationale en internationale reputatie en de redactieraad is dan ook trots op de nieuwe editie van het Leerboek chirurgie dat aldus tot stand is gekomen. De redactie is dank verschuldigd aan de studenten Inger Larsen, Hanna Bruynzeel, Joris van Driel, Jorie Versmissen, Christine Lindeboom, Wilma Hu¨pscher,

Fleur Velders, Yvon den Hartog, Ruud Nijman en Sandra Sabadi, die onder leiding van Berit Velstra alle hoofdstukken ‘tegen het licht hebben gehouden’ en hebben beoordeeld op leesbaarheid en didactische waarde. Namens de redactie, H.G. Gooszen, hoofdredacteur Utrecht, voorjaar 2006

Bij de tweede, herziene druk Voor u ligt de herziene druk van het Leerboek chirurgie. In vergelijking met de vorige druk is de indeling van de hoofdstukken op een paar plaatsen gewijzigd. De redactieraad is van mening dat de huidige indeling inhoudelijk meer voor de hand ligt. In deze herziene versie is een aantal nieuwe hoofdstukken toegevoegd, waaronder ‘Veiligheid en kwaliteit rondom operaties’. Hierin wordt ingegaan op recente ontwikkelingen. Wanneer een auteur na de vorige druk als gevolg van pensionering en/of emeritaat niet meer beschikbaar was, is de tekst van het huidige hoofdstuk gebaseerd op de tekst van de vorige druk. Wij zijn deze auteurs veel dank verschuldigd; hun grote klinische ervaring klinkt nog door in de huidige tekst. Wanneer er actuele gegevens beschikbaar zijn, is er verwezen naar richtlijnen en belangrijke recente artikelen. Zoals dat in richtlijnen gebruikelijk is, zijn belangrijke aanbevelingen over diagnostiek en behandeling zo veel mogelijk voorzien van een niveau van bewijsvoering. Waar geen melding wordt gemaakt van ‘level 1 evidence’, ontbreekt bewijsvoering op basis van gecontroleerd onderzoek en mag dus worden geconcludeerd dat de aanbevelingen worden gedaan op basis van ‘slechts’ level 2-4 evidence. De website welke bij aanschaf van dit boek gratis toegankelijk is, biedt de volledige tekst met afbeeldingen van dit boek. Daarnaast zijn hier extra materialen te vinden, zoals anatomische video’s bij een groot deel van de hoofdstukken, en een overzicht van weblinks naar richtlijnen, procedures en voorbeeldvideo’s van operaties. Namens de redactie, Prof. dr. H.G. Gooszen

Redacteuren en auteurs

Redactie prof. dr. h.g. gooszen (hoofdredacteur) Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen prof. dr. j.d. blankensteijn VU medisch centrum, Amsterdam prof. dr. i.h.m. borel rinkes Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht prof. dr. c.h.c. dejong Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht prof. dr. d.j. gouma Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam, Amsterdam prof. dr. e. heineman Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen prof. dr. j.f. lange Erasmus MC, Rotterdam

prof. dr. w.a. bemelman Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam, Amsterdam dr. i. de blaauw Sophia Kinderziekenhuis – Erasmus MC, Rotterdam prof. dr. j.h. van bockel Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden dr. m.a. boermeester Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam, Amsterdam prof. dr. h.j. bonjer VU medisch centrum, Amsterdam dr. b.a. bonsing Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden dr. n.d. bouvy Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

prof. dr. i.b. schipper Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

prof. dr. r.s. breederveld Rode Kruis Ziekenhuis – Brandwondencentrum, Beverwijk

Auteurs

prof. dr. c.h.c. dejong Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

dr. j.h. allema HAGA Ziekenhuis, Den Haag

prof. dr. c.h.j. van eijck Erasmus MC, Rotterdam

dr. d.c. aronson Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam, Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

dr. j.p.m. fro¨lke Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

dr. f.c. bakker VU medisch centrum, Amsterdam dr. r. balm Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam, Amsterdam

dr. r.h. geelkerken Medisch Spectrum Twente, Enschede dr. d. van geldere Isala klinieken, Locatie Weezenlanden, Zwolle dr. h. van goor Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

16

prof. dr. j.c. goslings Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam, Amsterdam prof. dr. d.j. gouma Academisch Medisch Centrum - Universiteit van Amsterdam, Amsterdam dr. j.w. greve Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen prof. dr. t.m. van gulik Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam, Amsterdam dr. l.w.e. van heurn Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht prof. dr. h.j. hoekstra Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen prof. dr. s.e.r. hovius Erasmus MC, Rotterdam dr. j.b.f. hulscher Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen prof. dr. j.n.m. ijzermans Erasmus MC, Locatie Sophia, Rotterdam prof. dr. g. kazemier VU medisch centrum, Amsterdam prof. dr. j. kievit Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden dr. m.j.w. koelemay Academisch Medisch Centrum – Universiteit van Amsterdam, Amsterdam prof. dr. j.j. kolkman Medisch Spectrum Twente, Enschede prof. dr. j.f. lange Erasmus MC, Rotterdam dr. z.j. de langen Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen prof. dr. j.j.b. van lanschot Erasmus MC, Rotterdam prof. dr. l.p.h. leenen Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht dr. b.l. van leeuwen Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

Leerboek chirurgie

prof. dr. p.a.m. van leeuwen VU medisch centrum, Amsterdam prof. dr. m. levi Academisch Medisch Centrum - Universiteit van Amsterdam, Amsterdam prof. dr. m.a.e. marcus Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht dr. w.j.h.j. meijerink Medisch Centrum Leeuwarden, Locatie Zuid, Leeuwarden dr. o.e. nieweg Het Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam prof. dr. m.g.m. olde rikkert Kenniscentrum Geriatrie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen m.w.n. oomen Kinderchirurgisch Centrum Amsterdam, Academisch Medisch Centrum - VU medisch centrum, Amsterdam prof. dr. p. patka Erasmus MC, Rotterdam dr. m.a. paul VU medisch centrum, Amsterdam dr. p.m.j.g. peeters Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen prof. dr. r.j. ploeg Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen dr. r.m.h. roumen Ma`xima Medisch Centrum, Eindhoven dr. e.j.th. rutgers Het Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam dr. m.r.h.m. van sambeek Catharina Ziekenhuis, Eindhoven dr. m.r.m. scheltinga Ma`xima Medisch Centrum, Eindhoven prof. dr. i.b. schipper Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden dr. r. schouten Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen

Redacteuren en auteurs

17

dr. w.r. schouten Erasmus MC, Rotterdam

dr. k.w. wendt Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

dr. m.p. simons Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam

prof. dr. m.h.w.a. wijnen Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

chr. sleeboom VU medisch centrum, Amsterdam

prof. dr. r.m.h. wijnen Sophia Kinderziekenhuis – Erasmus MC, Rotterdam

h. torrenga VU medisch centrum, Amsterdam

dr. b.p.l. wijnhoven Erasmus MC, Rotterdam

prof. dr. c.j.h. van de velde Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

prof. dr. w. wisselink VU medisch centrum, Amsterdam

dr. b.h. verhoeven Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

prof. dr. c.h.a. wittens Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht

dr. m.r. vriens Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

m.w.j.m. wouters Het Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam

prof. dr. a.b. van vugt Medisch Spectrum Twente, Enschede

prof. dr. d.c. van der zee Universitair Medisch Centrum Utrecht, Locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

Website bij Leerboek chirurgie

Bij aankoop van dit boek wordt toegang verkregen tot de website extras.bsl.nl/leerboekchirurgie. In deze online versie van het Leerboek chirurgie is de gehele inhoud van het boek opgenomen, per hoofdstuk te benaderen en snel en eenvoudig te doorzoeken. Een groot aantal hoofdstukken is online verrijkt met video’s uit Acland’s Video Atlas of Human Anatomy. Deze instructieve video’s geven een realistisch beeld van anatomische structuren die van belang zijn bij het betreffende hoofdstuk. Ze kunnen behulpzaam zijn bij de voorbereiding van onderwijs of coschappen.

Daarnaast biedt de website een overzicht van relevante weblinks bij ieder hoofdstuk naar richtlijnen, procedures en voorbeeldvideo’s. Gezien het grote aanbod op internet is niet gepoogd om volledig te zijn, maar om overzichtelijk enkele kwalitatief goede websites te vermelden. De informatie op de website is samengesteld door een webredactie, bestaande uit: Drs. D.J. Heineman (chirurg in opleiding, Medisch Centrum Alkmaar/VU medisch centrum, Amsterdam) Drs. W.J. Eshuis (chirurg in opleiding, St Lucas Andreas Ziekenhuis/Academisch Medisch Centrum, Amsterdam)

A j

Algemeen

Veiligheid en kwaliteit rondom operaties

1 1.1

M.A. Boermeester, J.F. Lange

Inleiding fouten

Patie¨ntveiligheid wordt in toenemende mate, en terecht, onder de aandacht gebracht. Ondanks het hoge niveau van de gezondheidszorg in de westerse wereld ondervinden te veel patie¨nten vermijdbare schade tijdens hun ziekenhuisverblijf. Patie¨ntveiligheid kan worden gedefinieerd als het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patie¨nt toegebrachte lichamelijke en/of psychische schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/ of door tekortkoming in het zorgsysteem. In 1999 werd in de Verenigde Staten in een rapport geconcludeerd dat door schade tijdens een ziekenhuisopname meer patie¨nten overleden dan door borstkanker of auto-ongevallen. Deze schade wordt in de Engelstalige literatuur aangeduid met de term ‘adverse event’ ofwel ‘ongewenste uitkomst van zorg’. Hiermee wordt bedoeld het optreden van onbedoelde schade of complicaties veroorzaakt door het (niet-)handelen van een zorgverlener en/of door een tekortkoming in het zorgsysteem anders dan direct gerelateerd aan het onderliggend lijden van de patie¨nt. De schade is of de complicaties zijn zodanig ernstig dat er sprake is van een verlengde ziekenhuisopname, tijdelijke of permanente beperking op moment van ontslag, dan wel overlijden van de patie¨nt. De term moet worden onderscheiden van incident c.q. fout, welke termen vooral worden gebruikt voor alle onvolkomenheden in de procesgang, los van de uitkomst hiervan. Onbedoelde schade is niet altijd het gevolg van een medische fout of incident en andersom leidt niet iedere fout of ieder incident tot onbedoelde schade. Als een incident schade tot gevolg heeft, spreekt men van een ‘adverse event’ (figuur 1.1). Bij een onbedoelde uitkomst is er sprake van een complicatie, ongeacht de oorzaak hiervan. Niet iedere complicatie is een adverse event, omdat complicaties kunnen zijn gerelateerd aan de onderliggende ziekte of comorbiditeit. Van de ‘adverse events’ (ongewenste uitkomsten of onbedoelde schade) is bijna de helft vermijdbaar. Behoudens de fysieke en emotionele schade zijn ongewenste uitkomsten een behoorlijke kostenpost voor de gezondheidszorg. Ongeveer e´e´n op de elf patie¨nten opgenomen

bijna-incidenten

onbedoelde schade

vermijdbare schade

onvermijdbare schade

Figuur 1.1 Fouten (incidenten) zijn niet hetzelfde als onbedoelde schade; een deel van de onbedoelde schade is te voorkomen.

in een ziekenhuis, krijgt te maken met een ongewenste uitkomst, en 1 op 137 patie¨nten overlijdt hierdoor. Fouten en onbedoelde schade zijn niet altijd gemakkelijk te onderscheiden van risico’s die inherent zijn aan de medische behandeling. Dit is soms aanleiding voor verwarring en onvergelijkbaarheid van gepubliceerde getallen met verschillende onderliggende definities. Risico’s van interventies kunnen niet geheel worden gee¨limineerd. Arts en patie¨nt maken samen een afweging van de verwachte effecten van de ingreep en de risico’s van de ingreep. In Nederland is sinds begin deze eeuw de aandacht voor patie¨ntveiligheid in een stroomversnelling gekomen. Omdat risicomanagement al veel langer in andere technisch-complexe en risicovolle bedrijfstakken (petrochemische industrie, nucleaire industrie, luchtvaart) bekend is, werd de toenmalige directeur van Shell Nederland in 2004 gevraagd om de veiligheid in Nederlandse ziekenhuizen te analyseren. Als gevolg van dat rapport werd een nationaal Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) voor de ziekenhuizen geı¨ntroduceerd (www. vmszorg.nl). In 2007 bleek uit een Nederlandse dossierstudie dat naar schatting 1750 doden konden worden voorkomen. De hoogste risico’s werden gezien bij

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_1, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

24

1

Leerboek chirurgie

patie¨nten die een operatie ondergingen, en bij ouderen. In datzelfde jaar bracht de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een rapport uit naar aanleiding van een onderzoek naar de preoperatieve zorg in 23 ziekenhuizen. Analyses van het peroperatieve en postoperatieve traject volgden respectievelijk in 2008 en 2010. Conclusies centreerden zich rond een gebrek aan standaardisatie van informatie en een variabele kwaliteit van dossiervoering. Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Orde van Medisch Specialisten werken medisch specialisten sinds 2007 samen aan een drieluik van richtlijnen met daarin randvoorwaarden voor verantwoorde zorg rondom de operatie.

1.2

Veiligheidscultuur

Nu de omvang van het probleem langzaam maar zeker doordringt tot de zorgverleners, is er een verandering waarneembaar in de wijze waarop de medische gemeenschap omgaat met medische fouten. Een ziekenhuis is een onveilige plek, inherent aan het feit dat patie¨nten naar een ziekenhuis gaan met een aandoening waarvoor een diagnostische of therapeutische ingreep nodig is. Daarbij komt het feit dat zorgverleners fouten maken. Fouten maken is namelijk menselijk en altijd foutloos handelen is domweg niet mogelijk door onze menselijke beperkingen. Perfectie bestaat niet. Met deze imperfectie moeten we worden geholpen: door systemen die deze fouten ondervangen, door training, door specialisatie, door teamwork. Nog niet zo lang geleden was er vooral een cultuur die zocht naar de schuldige individuele zorgverlener (‘blame, name and shame’): fouten kunnen vooral een individu worden aangerekend en ieder individu dat een fout veroorzaakt, wordt daarvoor verantwoordelijk gesteld en gestraft. Deze houding bleek een negatief effect te hebben, doordat zorgverleners incidenten en nearincidenten niet durfden te melden. In reactie hierop ontwikkelt zich een meer open cultuur, waarin de nadruk meer ligt op het systeem, dat meer of minder fouten met zich meebrengt. Zorgverleners maken nu eenmaal fouten, hoe groot hun toewijding en inzet ook is, en de enige manier om veiligheid te vergroten, is systemen te ontwikkelen die fouten en vergissingen onderscheppen voordat er onbedoelde schade ontstaat. Deze systeemaanpak gaat uit van een gelaagdheid van verdedigingsmechanismen tegen de effecten van fouten die in iedere laag van het systeem kunnen optreden. Zolang de fouten niet in een rechte lijn achter elkaar staan en naar een volgende laag van het systeem kunnen oversteken, hebben fouten geen schade tot gevolg. Als de zwakheden in het systeem in e´e´n lijn kunnen komen te staan, dan ontstaat een traject van incidentkansen. Een veiligheidssysteem moet erop gericht zijn de problemen in iedere laag van het systeem te ondervangen.

1.3

Patie ¨ntveiligheid in de chirurgie

Een systematische review van acht studies, waarin in totaal 74.485 medische dossiers werden bestudeerd, laat een gemiddelde incidentie van onbedoelde schade zien bij 9,2% van de in een ziekenhuis opgenomen patie¨nten. Van deze schade is bijna de helft gerelateerd aan een operatie. Ook medicatiegerelateerde schade neemt een belangrijke plaats in met 15,1% van de opgetreden onbedoelde schade. Ingedeeld naar zorgverleners blijkt meer dan de helft van de onbedoelde schade te zijn geassocieerd met een snijdend specialisme. Ook is van belang dat 41,0% van de schade in een operatiekamer zijn grondslag heeft, 24,5% op de afdeling, en respectievelijk slechts 3,0% en 3,1% in een complexe omgeving als de Spoedeisende Hulp en Intensive Care Unit. Procesafwijkingen bij een chirurgische patie¨nt worden echter meer buiten dan binnen de operatiekamer gezien. De chirurgische patie¨nt doorloopt een opnametraject met verschillende locaties: van de afdeling wordt de patie¨nt naar de operatiekamer gebracht en na de operatie volgt een verblijf op de verkoever of intensive care. Daarna wordt de patie¨nt weer aan de afdeling overgedragen. Uit observaties van het opnametraject van 170 chirurgische patie¨nten blijkt dat meer dan 50% van alle chirurgische procesafwijkingen buiten de operatiekamer, in het pre- en postoperatieve traject, plaatsvindt. Veel van deze afwijkingen kunnen en moeten eerder worden gecorrigeerd dan op de operatiekamer, vlak voor het begin van de operatie. Als de essentie¨le zaken pas in de operatiekamer worden gecheckt, kan dit tot risico’s leiden. Een patie¨nte die al onder narcose is wanneer bij de time-out (preoperatieve briefing aan de hand van een checklist door het operatieteam) wordt ontdekt dat een knieprothese niet in haar maat aanwezig is, moet weer worden uitgeleid en de operatie moet worden uitgesteld. Inderdaad is het probleem hier ontdekt voordat de incisie werd gemaakt, maar de patie¨nte onderging onnodige anesthesie, omdat het probleem niet in een eerder stadium was ondervangen. De casus moet worden beoordeeld als een vermijdbare fout, leidend tot onnodige anesthesie en het uitstellen van de operatie. Dit uitstel zorgt voor extra kosten en een aanzienlijke psychologische belasting voor de patie¨nt. Daarnaast is er nog het risico van het alternatief: men besluit toch door te gaan, aangezien de eerste stap al is gezet, met een andere maat prothese, en met potentieel suboptimale resultaten voor de patie¨nt. Deze risico’s kunnen worden voorkomen door eerder in te grijpen, bijvoorbeeld door op de dag vo´o´r de operatie te controleren of de benodigde materialen daadwerkelijk aanwezig zijn. Daarnaast is de patie¨nt nog niet veilig wanneer hij/zij de operatiekamer verlaten heeft; veel adverse events hebben hun oorsprong in de postoperatieve fase. Uit de eerdergenoemde observationele data blijkt bijvoorbeeld dat bij 22% van de patie¨nten de postoperatieve instructies niet compleet waren.

Veiligheid en kwaliteit rondom operaties

Bovendien werd 11% van de patie¨nten ontslagen zonder dat ze recepten voor hun thuismedicatie meekregen.

1.4

Human factors

De wetenschap van ‘human factors’ (mensgebonden eigenschappen) onderzoekt de relatie tussen mensen en de systemen waarin zij acteren. ‘Human factors’ is de studie van de relaties tussen mensen, de instrumenten en de apparatuur die zij gebruiken op de werkplaats, en de omgeving waarin zij werken. In de meest brede zin omvat ‘human factors’ de mens-machine-interacties en mens-mensinteracties, zoals communicatie, teamwork en organisatiecultuur. Deze wetenschap zoekt de beste combinatie van mensen en de wereld waarin zij leven en werken. De werkplaats moet zo worden ontworpen en georganiseerd dat de kans op fouten wordt geminimaliseerd evenals de impact van fouten als ze eenmaal optreden. We kunnen menselijke fouten niet elimineren, maar wel de risico’s beı¨nvloeden en verminderen. Ook moeten we rekening houden met verschillen tussen individuen en verschillen in prestatie. Een sleutelelement bij het optreden van onbedoelde schade in de gezondheidszorg is het niet-toepassen van ’human factors’-principes. Het is daarom belangrijk deze principes te begrijpen. Wanneer we weten hoe vermoeidheid, stress, slechte communicatie, prestige en onvoldoende kennis en kundigheid de professional beı¨nvloeden, begrijpen we de omstandigheden die predisponeren voor fouten en onbedoelde schade. De grondslag van ‘human factors’ is hoe mensen informatie verwerken. We krijgen informatie van de wereld om ons heen, we interpreteren die informatie en trachten deze te begrijpen, en vervolgens reageren we. Vermoeidheid en stress hebben de meeste impact op informatieverwerking. Er is voldoende bewijs voor het verband tussen vermoeidheid en verminderd functioneren, waardoor vermoeidheid wordt herkend als een bekende risicofactor voor patie¨ntveiligheid. Langdurig achtereen werken vermindert het functioneren, vergelijkbaar met een hogere alcoholspiegel in het bloed dan is toegestaan om te mogen autorijden. Ook de relatie tussen stress en functioneren is in onderzoek bevestigd. Dat geldt voor een hoog stressniveau, maar ook een laag niveau is contraproductief, aangezien dit leidt tot verveling en onoplettendheid.

1.5

Factoren geassocieerd met fouten en incidenten

Onervarenheid. Wanneer de zorgverlener niet bekend is met de taak die hij/zij moet verrichten, is het risico op fouten groot. Aanleren van benodigde vaardigheden moet dan ook onder supervisie en initieel zo veel moge-

25

lijk in een dummysituatie plaatsvinden (pop, proefopstelling (scenariotraining), serious gaming, virtual reality). Specialisten in opleiding zijn in de bevoorrechte positie dat patie¨nten niet verwachten dat deze dokters alles al weten. Daarom is het erg belangrijk zich in een opleidingssituatie niet anders of beter voor te doen dan ree¨el is. Tijdgebrek. Onder tijdsdruk zijn mensen geneigd de binnenbocht en shortcuts te nemen die niet verstandig of geoorloofd zijn. Vluchtig handen wassen voor een operatie is daarvan een voorbeeld. Onvoldoende controles. Het controleren van medicijn, dosering, route en patie¨nt is bijvoorbeeld van essentieel belang. Slechte uitvoering van een procedure. Dit kan worden veroorzaakt door onvoldoende voorbereiding, aandacht of toezicht. Beperkte geheugencapaciteit. Dit is de belangrijkste zorgverlenergerelateerde oorzaak van vermijdbare schade. Het is van belang de eigen beperkingen te herkennen. Leren op tijd hulp te vragen is een belangrijke eigenschap die de veiligheid ten goede komt. Veel studenten denken dat als ze de medische informatie uit tekstboeken kunnen reproduceren, ze goede dokters zullen worden. Het menselijk brein kan echter maar een beperkte hoeveelheid informatie opslaan. Daarmee wordt functioneren belangrijker dan opslaan van informatie. Richtlijnen, protocollen en checklists zijn ontworpen om dit te ondersteunen. Men moet een gezond wantrouwen houden ten aanzien van het eigen geheugen. Vermoeidheid. Het geheugen wordt beı¨nvloed door vermoeidheid. Het herkennen van dit probleem heeft geleid tot restrictie van het aantal werkuren van dokters in veel landen. De relatie tussen slaapdeprivatie door dienstblokken van meer dan 24 uur en medische fouten werd in 2004 in Boston aangetoond bij artsen in opleiding. Heel recentelijk werd bij cardiochirurgen geen verband gevonden tussen sterfte en complicaties na operatie en het aantal geslapen uren voorafgaand aan de operatie. Stress, honger, ziekte. Het is belangrijk de eigen staat van welzijn te monitoren en zich ervan bewust te zijn dat gevoelens van stress of onwelzijn de kans op fouten groter maken. Taal of culturele factoren. Het gevaar van communicatiefouten door taal- of cultuurverschillen spreekt voor zich. Ook tussen arts en patie¨nt kunnen er meer in het algemeen communicatiefouten optreden in begrijpen en interpreteren. Gevaarlijk gedrag. Artsen en specialisten in opleiding kunnen soms zo gepreoccupeerd zijn met het verrichten van een handeling in het kader van hun opleiding, soms zelfs zonder supervisie, dat er onvoldoende oog is voor het welzijn van de patie¨nt die dit moet ondergaan. Prestige. Sinds Billroth voor de organisatie van het eerste academische opleidingsziekenhuis ter wereld (Wenen) het hie¨rarchische systeem van het Pruisische

26

1

Leerboek chirurgie

leger heeft gekopieerd, is het zorgsysteem niet zozeer formeel als wel in de praktijk nog steeds op deze leest ingericht: de professor staat boven de specialist, deze staat weer boven de aios, die op zijn beurt in rangorde weer boven de coassistent staat; de verpleegkundige wordt vooral als verzorgende gezien en als iemand die afhankelijk is van de instructies van de arts. Regelmatig zijn deze traditionele verhoudingen niet op kennis en expertise gebaseerd en kunnen er zich omstandigheden voordoen, waarin iedere zorgverlener zijn specifieke inbreng moet kunnen hebben. Fouten worden soms gemaakt doordat zorgverleners hun mening vanuit hun positie in de pikorde uit prestigeoverwegingen boven de mening van anderen en boven het patie¨ntbelang laten prevaleren.

1.6

Systeemdenken

Het systeemdenken heeft eind jaren negentig zijn intrede gedaan bij onderzoek naar incidenten en ongelukken. Het is de hoeksteen van een lerende organisatie. Systeemdenken draait om het vermogen het grote geheel te zien, te kijken naar de onderlinge relaties in een systeem in plaats van naar de simpele oorzaak-gevolgketens. Dit denken leert ons dat de essentie van een systeem of organisatie niet wordt bepaald door de som van zijn onderdelen, maar door het proces van interacties tussen die onderdelen (figuur 1.2). Er is een aantal categoriee¨n te onderscheiden binnen het systeemdenken: – Patie¨nt- en zorgverlenerfactoren. Dit zijn de karakteristieken van de betrokken individuen, inclusief de patie¨nt. Het is belangrijk te onthouden dat zorgverleners, medisch studenten en patie¨nten onderdeel zijn van het systeem. Wat zorgverlenergerelateerde factoren betreft, zijn training en certificering zeer belangrijk, met betrekking tot de patie¨nt spelen comorbiditeit en leeftijd een essentie¨le rol. De individuele bijdrage of het gebrek aan bijdrage aan veiligheid valt niet buiten het systeemdenken.

sommige gaten door actieve fouten

onbedoelde schade

risico’s van gevaar

andere gaten door latente omstandigheden

Figuur 1.2 Swiss Cheese Model van systeemfouten. Sommige gaten ontstaan door actieve fouten (‘scherpe kant van het mes’ ofwel een meestal duidelijke fout gemaakt door een persoon); andere gaten ontstaan door latente omstandigheden (‘handvat van het mes’ ofwel falen van het systeem of de organisatie of het ontwerp, maar niet meteen duidelijk).

– Taakfactoren. Dit zijn de karakteristieken van de taken en opdrachten die zorgverleners uitvoeren, en de karakteristieken van de work flow, tijdsdruk, job control (beheersing van meerdere taken, mede gerelateerd aan beschikbaarheid van middelen) en werklast. – Technologie- en instrumentfactoren. Deze factoren refereren aan de kwaliteit en kwantiteit van de technologie in de organisatie. Dergelijke factoren gaan over het aantal en de typen technologiee¨n en hun beschikbaarheid. Het ontwerp van instrumenten en technologie, hun integratie met andere technologie, het trainingsniveau van de gebruikers, de gevoeligheid voor defecten, en het vermogen om te reageren zijn hierbij ook van belang. – Teamfactoren. De gezondheidszorg wordt bij uitstek gekenmerkt door multidisciplinaire zorg (meerdere medische specialismen). Ook multifunctionele zorg speelt een steeds grotere rol (verpleegkundigen, nurse practitioners, physician assistents, paramedici, medici). Teamcommunicatie, helderheid van rolverdeling, en teammanagement zijn belangrijke factoren. – Omgevingsfactoren. Deze factoren omvatten belichting, geluid, fysieke ruimte en indeling. – Organisatiefactoren. Dit zijn de structurele, culturele en regelgerelateerde karakteristieken van een organisatie, en omvatten ook leiderschapskarakteristieken, cultuur, wetten en regels, niveau van hie¨rarchie, en span of control.

Belangrijke wetten van het systeemdenken 1 The harder you push, the harder the system pushes back. Goedbedoelde oplossingen of interventies die uiteindelijk de problemen erger maken, omdat ze niet op het systeem zijn gericht. 2 Behaviour grows better before it grows worse. De kortetermijnwinst van ‘quick wins’ wordt gevolgd door langetermijnverlies. 3 The easy way out usually leads back in. Bekende (voor de hand liggende) oplossingen die gemakkelijk zijn te implementeren, lossen het probleem meestal niet op. 4 The cure can be worse than the disease. Bekende oplossingen kunnen niet alleen ineffectief zijn, maar zijn soms verslavend en gevaarlijk. 5 Cause and effect are not closely related in time and space. Het onderdeel van het systeem dat de problemen veroorzaakt, is meestal ver verwijderd van het onderdeel dat de symptomen laat zien. 6 Dividing an elephant in half does not produce two small elephants. De eigenschappen van een systeem zijn afhankelijk van het geheel. 7 There is no blame. Individuen en de oorzaken van hun problemen zijn onderdeel van ´ e´ en enkel systeem.

Veiligheid en kwaliteit rondom operaties

Tot slot worden veilige organisaties gekarakteriseerd door: – een hoge mate van aandacht voor de mogelijkheid van falen, inherent aan hoogrisico, foutgevoelige activiteiten; – het vermogen om zich te ontwikkelen en te groeien, ondanks moeilijke omstandigheden (resilience); – aandacht voor werkuitvoering en omstandigheden waaronder wordt gewerkt; – veiligheidscultuur waarin medewerkers veilig, zonder risico van kritiek, een potentieel onveilige situatie en daadwerkelijke incidenten kunnen melden

1.7

27

neel, organisatorisch, satisfactie en financie¨le resultaten) en voor het afleggen van externe verantwoording. Er zijn structuur-, proces- en uitkomstindicatoren, die samenhangen en niet onafhankelijk van elkaar gebruikt moeten worden (tabel 1.1). Structuurindicatoren geven informatie over de organisatie van een systeem. Zijn de omstandigheden geschikt om de gewenste zorg te leveren? Procesindicatoren volgen een serie gebeurtenissen tijdens een onderzoek en/of behandeling van een patie¨nt, zoals de mate van gebruik van protocollen. Procesindicatoren zijn geschikt wanneer er een sterk verband bestaat tussen het proces van de zorgverlening en het resultaat daarvan. Uitkomstindicatoren richten zich op de uitkomsten (product/effect) van zorg.

Richtlijnen, protocollen en indicatoren

Meten van de effecten van interventies op het gebied van patie¨ntveiligheid en periodieke evaluatie van het proces zijn van belang. Om te monitoren in hoeverre men optimaal werkt, worden er bij de landelijke richtlijnen bovendien structuur-, uitkomst- en procesindicatoren meegeleverd. Een adequate prospectieve complicatie- en mortaliteitsregistratie met voldoende gegevens om te kunnen corrigeren voor (fluctuaties in) casemix, is daarnaast van essentieel belang om inzicht te krijgen of de veiligheid voor de patie¨nt werkelijk verbetert. Implementatie van richtlijnen en protocollen is bedoeld om de variabiliteit in zorg tegen te gaan, resulterend in een hogere kwaliteit en meer veiligheid in de zorg. De ontwikkeling van richtlijnen is bij voorkeur evidence-based op basis van de beschikbare literatuur, maar kan ook gebaseerd zijn op de mening van een expertpanel bij gebrek aan bruikbare literatuur. In het algemeen hebben de richtlijnen gebaseerd op de beschikbare wetenschap in de literatuur met de juiste vertaling naar de praktijk, de hoogste kans van slagen. Richtlijnen en protocollen kunnen in het algemeen wel ingevoerd worden, het daadwerkelijk naleven van nieuwe voorschriften is echter van vele factoren afhankelijk. Het gaat enerzijds om een gedrags- en attitudeverandering van de zorgverlener, anderzijds om kennis van wat optimale zorg behelst, gewaarworden van het probleem, logistieke inpassing en mogelijkheid tot veranderen. Ziekenhuisprotocollen zijn bij voorkeur een afspiegeling van bestaande landelijke door wetenschappelijke verenigingen goedgekeurde richtlijnen.

1.7.1 structuur-, proces- en uitkomstindicatoren Om de kwaliteit van zorg te beoordelen, zal er gemeten moeten worden. Daarvoor zijn indicatoren nodig. Een indicator is een meetbaar fenomeen (meestal een getal) dat een signalerende functie heeft. Wijkt een indicator af van een afgesproken norm, dan is bijsturing mogelijk. Indicatoren kunnen worden gebruikt voor benchmarking, voor sturing (op vier domeinen: professio-

1.7.2 hospital standardized mortality ratio (hsmr) Om de kwaliteit van zorg te meten en transparant te maken, kan de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR) worden gebruikt. Dit is de verhouding tussen de waargenomen en de verwachte sterfte in een ziekenhuis, die wordt gecorrigeerd voor een aantal patie¨ntkenmerken, zoals leeftijd, geslacht, comorbiditeit en diagnosegroep. In de basisset prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is het HSMR-gebruik beschreven. Een HSMR boven de 100 duidt op een hogere sterfte dan gemiddeld, en onder de 100 op een lagere sterfte. Er bestaat echter twijfel over de betrouwbaarheid van HSMR-uitkomsten door onvoldoende correctie van belangrijke casemix-verschillen binnen diagnosegroepen.

1.8

Patie ¨ntveiligheid rondom invasieve procedures in Nederland

Richtlijnen Toezicht Operatief Proces In een drieluik van landelijke richtlijnen (richtlijnen Toezicht Operatief Proces, TOP) worden diverse zaken geregeld die belangrijk zijn voor het verbeteren van de perioperatieve veiligheid. De belangrijkste zijn hierna vermeld. – Het totale perioperatieve traject wordt als proces benaderd en beschreven. Overdrachtsmomenten worden in dit proces gestandaardiseerd als vaste onderdelen en stopmomenten. – De richtlijn geeft aan wanneer welke informatie minimaal uitgevraagd en/of gedeeld en vastgelegd moet worden. – De eind- en taakverantwoordelijkheden in de keten moeten worden vastgelegd; samenwerking en afstemming staan centraal. – De voortgang van de patie¨nt in zijn of haar operatief proces moet kunnen worden gevolgd.

28

Tabel 1.1

Leerboek chirurgie

Voorbeelden van de drie typen indicatoren.

aanwezigheid decubitusbeleidsplan

1

type indicator

structuur

vraag

Is een institutioneel decubitusbeleidsplan aanwezig met alle eerdergenoemde onderwerpen?

antwoordcategoriee¨n

ja/nee

volledig zorgdossier preventie decubitus type indicator

proces

teller

aantal patie¨nten bij wie in het zorgdossier het decubitusrisico en preventieve maatregelen zijn beschreven

– De verantwoordelijkheden en actuele status met betrekking tot aanschaf, gebruik, beheer en onderhoud van medische apparatuur zijn transparant geregeld. – Aanbevelingen worden gedaan op het gebied van hygie¨ne, infectiepreventie en medicatieveiligheid. – De richtlijn levert indicatoren, zodat ziekenhuizen zichzelf kunnen evalueren. – Om het preoperatieve traject veilig te kunnen laten verlopen, is het noodzakelijk dat er maar e´e´n multidisciplinair perioperatief patie¨ntendossier wordt gebruikt. – De verantwoordelijkheden van de (ziekenhuis)organisatie worden geregeld.

Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen

aanwezigheid protocol antibioticabeleid bij operaties

Een toenemend aantal ziekenhuizen heeft een accreditatie van het Nederlands Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ, 2004, www.niaz.nl). Op dit moment hanteert het NIAZ een instellingsbrede NIAZKwaliteitsnorm Zorginstelling en aparte afdelingsnormen, waaronder normen voor het bureau opname, de dagbehandeling, de klinische verpleegafdeling en de operatiekamer. De NIAZ-normen hebben vooral betrekking op het aanwezig zijn van afspraken met betrekking tot werkwijze, verantwoordelijkheden en bevoegdheden.

type indicator

structuur

Veiligheidsmanagementsysteem Zorg

vraag

Is er een lokaal protocol door chirurgen en anesthesiologen opgesteld, en door alle betrokken specialismen geaccordeerd, waarin aangegeven wordt bij welke ingrepen antibiotica gewenst zijn?

antwoordcategoriee¨n

ja/nee

noemer

totaal aantal patie¨nten

incidentie decubitus type indicator

uitkomst

teller

aantal patie¨nten dat decubitus heeft ontwikkeld in een bepaalde periode

noemer

totaal aantal patie¨nten in instelling/op afdeling

preoperatieve antibiotische profylaxe type indicator

proces

teller

aantal electieve operaties waarbij 15-60 minuten voor de incisie (of bloedleegte) de voorgeschreven antibioticaprofylaxe is toegediend aan de patie¨nt

noemer

het totaal aantal electieve operaties waarbij antibioticaprofylaxe geı¨ndiceerd was

incidentie postoperatieve wondinfecties type indicator

uitkomst

teller

aantal patie¨nten dat een postoperatieve wondinfectie heeft ontwikkeld na een bepaalde ingreep in een bepaalde periode

noemer

totaal aantal patie¨nten dat die bepaalde ingreep in die bepaalde periode heeft ondergaan

Het Veiligheidsmanagementsysteem Zorg (VMS Zorg, 2008, www.vmszorg.nl) is het systeem waarmee ziekenhuizen continu risico’s signaleren, verbeteringen doorvoeren en beleid vastleggen, evalueren en aanpassen. Het is daarmee de verankering van patie¨ntveiligheid in de praktijk. De ziekenhuizen kunnen met het VMS risico’s voor de patie¨nt beheersen en (onbedoelde) schade aan de patie¨nt verminderen. Cultuur, leiderschap, communicatie, risicomanagement en monitoren zijn sleutelonderwerpen. Er zijn in het programma tien inhoudelijke thema’s vastgesteld waarmee veel winst te behalen valt, als het gaat om het terugdringen van de onbedoelde vermijdbare schade in ziekenhuizen.

Medirisk Verzekeraar Medirisk (2008, www.medirisk.nl) heeft een project ‘Schadepreventie op de OK’. Als top-10 van de risico’s op de OK vermeldt de website: onbedoeld aansnijden/aanprikken, achterblijvende materialen, verwisselingsfouten, onzorgvuldige fractuurbehandeling, anesthesiegerelateerde schade, materiaal- en apparatuurdefecten, mislukte sterilisatie, medicatiefouten, intubatieschade en liggings-/positioneringsfouten. Medirisk heeft met het oog hierop tien vangnetten voor de ziekenhuizen ingevoerd.

Veiligheid en kwaliteit rondom operaties

Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen Grote opleidende ziekenhuizen (teaching hospitals), die hooggespecialiseerde medische zorg kunnen verlenen, hebben hun samenwerking geformaliseerd in de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ, www.stz-ziekenhuizen.nl). Kernpunten van dit samenwerkingsverband zijn onderwijs en opleidingen in brede zin, het bevorderen van hoogwaardige patie¨ntenzorg (topklinische behandeling en topreferente zorg) en toegepast wetenschappelijk onderzoek en zorginnovatie.

1.9

Interventies ter verbetering van patie ¨ntveiligheid

1.9.1 mogelijke interventies – Interventies die de kundigheid van het handelen beı¨nvloeden, zijn: . superspecialist, kwaliteit door kwantiteit (een beperkt aantal verschillende ingrepen); . clusteren van laagvolume-/hoogrisicochirurgie; . training, simulatoren; . richtlijnen en protocollen; – checklists; – elektronisch patie¨ntendossier; – crew resource management; – differentiatie tijdens avond-, weekend- en nachtdiensten; – vermoeidheidsmanagement bij chirurgen. De mogelijke interventies worden hierna uitgewerkt.

Het gebruik van checklists Menselijke fouten zijn onvermijdelijk. Het functioneren is met name gecompromitteerd bij vermoeidheid en het verrichten van complexe taken onder druk. De checklist is hierbij een belangrijk instrument om menselijke fouten te voorkomen. Checklists kunnen verschillende doelen dienen: ze kunnen werken als geheugensteuntje, als standaardisatie van processen en methoden, als basis voor evaluatie of als diagnostisch instrument. Los van hun specifieke doel, hebben de checklists als algemeen doel menselijke fouten te reduceren en de adherentie aan protocollen/richtlijnen te bevorderen. In vergelijking met bijvoorbeeld de luchtvaart zijn de checklists in de gezondheidszorg lastiger te standaardiseren door de grote variatie in patie¨ntenpopulatie. Introductie van checklists is niet zonder risico. Een overvloed aan checks kan ‘checklist fatigue’ veroorzaken. Ook kan het de kwaliteit van zorg negatief beı¨nvloeden door vertraging van het proces. Hulpverleners kunnen afhankelijk raken van checklists en hun objectiviteit en eigen klinisch oordeel verliezen. Een goede checklist houdt rekening met de chronolo-

29

gie en logistiek van een proces waarvoor de checks worden uitgevoerd, en voorkomt een overvloed aan detail en ‘redundancy’ om ‘checklist fatigue’ te voorkomen. Een effectieve, weloverwogen, doelgerichte implementatiestrategie, waarbij oog is voor de determinanten van een succesvolle implementatie, voorkomt dat een checklist discongruent is met het zorgproces. Checklists: – standaardiseren het chirurgisch proces; – vermijden afhankelijkheid van het menselijk geheugen; – formaliseren individuele verantwoordelijkheden; – integreren processtappen en gerelateerde checks. In 2008 zijn door de World Health Organization (WHO, www.who.int/safesurgery) de Safe Surgery Guidelines gepubliceerd. De kern van deze richtlijnen wordt gevormd door tien doelstellingen (zie kader).

Tien doelstellingen van de ‘Safe Surgery Guidelines’ van de WHO (2008) 1

Het team opereert de juiste patie ¨nt op de juiste plaats/zijde. 2 Het team maakt gebruik van methoden die schade door toediening van anesthetica voorkomen, en beschermt de patie ¨nt tegen pijn. 3 Het team herkent levensbedreigende problemen van luchtweg of ademhaling en is hierop voorbereid. 4 Het team herkent het risico van ernstig bloedverlies en is hierop voorbereid. 5 Het team vermijdt het veroorzaken van een allergische reactie op een geneesmiddel of een bijwerking van een geneesmiddel, als bekend is dat het risico hierop bij de patie ¨nt aanzienlijk is. 6 Het team maakt gebruik van de bekende methoden om het risico op lokale infectie te minimaliseren. 7 Het team voorkomt het achterblijven van instrumenten of gazen in operatiewonden. 8 Het team zorgt voor het veiligstellen en de correcte identificatie van chirurgische preparaten (voor bijvoorbeeld pathologisch onderzoek). 9 Het team zorgt voor effectieve communicatie en overdracht van belangrijke informatie om de operatie veilig te laten verlopen. 10 Ziekenhuizen en gezondheidszorgsystemen dragen zorg voor regelmatige bewaking van chirurgische capaciteit, volume en resultaten.

In de landelijke richtlijnen Toezicht Operatief Proces is het principe van de Nederlandse SURPASS- (Surgical Patient Safety System) checklist (figuur 1.3) opgenomen. Deze checklist standaardiseert het operatief proces van alle operaties, benoemt verantwoordelijkheden en specifieke checks, wat de veiligheid rondom operaties sterk ver-

30

1

Leerboek chirurgie

De richtlijn en de checklijst zijn hulpmiddelen om de werkwijze en het gedrag van professionals te ondersteunen en te veranderen. Dit laatste is van doorslaggevende betekenis voor het verbeteren van de patie¨ntveiligheid. Het gaat ook om een cultuuromslag in veiligheidsdenken en werkwijze. Daarbij ligt de nadruk op samenwerking, meer gestandaardiseerd werken en hierover op transparante wijze verslag doen. In 2009 toonde de WHO in het kader van het Safe Surgery Saves Lives campagne aan dat door het toepassen van een Surgical Safety checklist voor ziekenhuizen in ontwikkelde en minder ontwikkelde landen ook een reductie in mortaliteit en mortaliteit kon worden behaald. Deze checklist is een uitgebreide time-outprocedure en controleert het proces alleen op de operatiekamer. Daar moet op drie momenten een aantal items worden besproken en afgevinkt: voor de inleiding van de anesthesie (sign in), voor de incisie (time-out) en voordat de patie¨nt de operatiekamer verlaat (sign out). Het effect werd vooral gezien in de ziekenhuizen in laaginkomen (minder ontwikkelde) landen. De Nederlandse richtlijnen en de SURPASS-checklist omvatten echter het gehele opnametraject van de operatiepatie¨nt en van deze laatste checklist is het effect op morbiditeit en mortaliteit aangetoond in Nederlandse ziekenhuizen die bij aanvang al een hoog niveau van zorg hadden (NIAZ- of STZ-accreditatie of academische centra). De verschillen tussen beide checklists zijn weergegeven in tabel 1.2. Veel ziekenhuizen hebben als eerste veiligheidsmaatregel voor het operatief proces een time-outprocedure ingevoerd. Deze procedure bestaat uit een kort overleg op de operatiekamer, vlak voor de start van de operatie, tussen operateur, anesthesioloog en operatieassistent. Hierbij wordt gecontroleerd of het om de juiste patie¨nt, de juiste zijde en de juiste operatie gaat, of er preoperatief antibiotica gegeven zijn en of alle apparatuur, instrumentarium en materialen aanwezig zijn. Sommige varianten van de time-out worden uitgevoerd vlak voor

hoogt. SURPASS bestaat uit verschillende stappen, die een weerspiegeling zijn van het operatieve proces. Iedere stap kent een dwingend stopmoment: de patie¨nt kan pas een stap verder in zijn/haar operatieve proces als alle checks in de voorafgaande stap gedaan en geautoriseerd zijn. Zaalarts, verpleegkundige, operatieassistent, chirurg en anesthesist controleren de zaken die onder hun verantwoordelijkheid vallen, en moeten hun handtekening zetten, voordat de patie¨nt naar de volgende fase van de behandeling kan. Deze overdrachtsmomenten waren in het ziekenhuis al bekend, maar nu is beter omschreven wat er dan moet gebeuren. Er zijn vijf momenten waarop de procedure uit oogpunt van veiligheid kan worden stilgezet als niet aan alle benodigde checks is voldaan, de stopmomenten. Dit zijn: het vertrek van de zaal, vlak voor de operatie, vlak na de operatie, vertrek uit de verkoeverkamer en ontslag uit het ziekenhuis. Het effect van het gebruik van SURPASS op sterfte en complicaties is indrukwekkend te noemen: de sterfte rondom operaties werd gehalveerd en het aantal complicaties daalde met een derde. In de oude situatie overleed ongeveer 1,5% van de geopereerde patie¨nten, na het gebruik van SURPASS daalde dat naar 0,8%. Het aantal complicaties verminderde met ruim een derde van 27,3 naar 16,7 complicaties per 100 patie¨nten. Het percentage patie¨nten met een of meer complicaties daalde van 15,4% vo´o´r de implementatie van SURPASS naar 10,6% na implementatie. De uitkomsten zijn vergeleken met patie¨nten uit vijf vergelijkbare hoog aangeschreven ziekenhuizen waar geen nieuwe checklist is gebruikt. In de controleziekenhuizen is geen verandering in sterfte en complicaties gevonden gedurende de onderzoeksperiode. Onlangs werd aangetoond dat de timing en compliantie van antibiotische profylaxe op de operatiekamer eveneens werden verbeterd met SURPASS. Ook is 29% van de chirurgische ‘malpractice claims’ bij de schadeverzekeraars theoretisch te voorkomen door het gebruik van SURPASS.

Preadmission

A0 Pre-admission Surgeon: 10 items Anaesthesiologist: 12 items Nurse: 4 items Planner: 7 items

Ward

A1 Preparation in OR Operating assistant: 4 items

Holding

OR

B Time out Surgeon, anaesthesiologist, OR assistant: 16 items together

Recovery/ ICU

C Postoperative instructions Surgeon: 5 items Anaesthesiologist: 4 items

Ward

D Transfer to ward Anaesthesiologist: 7 items

Home

E Discharge Ward doctor: 10 items Nurse: 10 items

A Ward Ward doctor: 11 items Surgeon: 4 items Anaesthesiologist: 10 items Nurse: 10 items

Figuur 1.3 Opbouw van de Surgical Patient Safety System (SURPASS-)checklist langs de ruggengraat van het operatieve proces.

Veiligheid en kwaliteit rondom operaties

Tabel 1.2

Vergelijking WHO Surgical Safety checklist en SURPASS-checklist. WHO Surgical Safety checklist

Nederlandse SURPASSchecklist

locatie

operatiekamer

afdeling, holding, operatiekamer, verkoever

timing

direct preoperatief

van opname tot ontslag

betrokken disciplines

operateur, anesthesioloog, operatieassistent

zaalarts, verpleegkundige, anesthesioloog, operateur, operatieassistent

implementatie

overzichtelijk

bewerkelijk

bereik van effect

beperkt

uitgebreid

de eerste incisie, andere voor de start van de inleiding. Bij deze laatste variant neemt de patie¨nt deel aan de time-outprocedure. Daarnaast is er een postoperatieve ‘debriefing’ toegevoegd om te checken of het aantal gazen en instrumenten klopt. Er is beschreven dat de interprofessionele communicatie en samenwerking verbetert door het uitvoeren van een time-out en dat het risico op verwisseling vermindert. Deze resultaten waren echter gebaseerd op enqueˆtes onder leden van het operatieteam. In Nederland was het Oogziekenhuis in Rotterdam het eerste centrum dat een time-outprocedure invoerde, waarna het rapporteerde geen links-rechtsverwisselingen meer te zijn tegengekomen. Conclusies ten aanzien van time-out als enige controle versus trajectcontrole: – Meer dan de helft van de incidenten vindt plaats buiten de operatiekamer, in het pre- en postoperatieve traject. Alleen een time-outprocedure op de operatiekamer is niet genoeg en is te laat in het operatieve traject (‘vijf voor twaalf’ check) met een risico van schijnveiligheid en inefficie¨nt gebruik van locatie en middelen. – De risico’s voor de chirurgische patie¨nt zijn verspreid over alle periodes en locaties van het chirurgische traject van (pre)opname tot ontslag. De controles vereisen een multidisciplinaire aanpak die het gehele chirurgische traject beslaat. – Een time-outprocedure inclusief briefing is echter wel een wenselijk onderdeel van een checklist operatief traject.

Elektronisch patie ¨ntendossier Een van de oorzaken voor patie¨ntonveilig werken zijn de soms gebrekkige aantekeningen van artsen in dossiers. Belangrijke zaken kunnen, afhankelijk van de kennis en aandacht van de behandelaar, over het hoofd worden gezien. Een elektronisch/digitaal dossier (EPD)

31

met gestructureerde vragenlijsten zou kunnen bijdragen aan betere diagnostiek en therapie. Ook zou een elektronisch dossier gemakkelijker bereikbaar zijn voor andere (mede)behandelaars in het ziekenhuis of daarbuiten. Het direct beschikbaar hebben (aan bed of op de polikliniek) van een elektronisch dossier, waarin aan de bron ook complicaties kunnen worden geregistreerd, komt de betrouwbaarheid van de complicatieregistratie ten goede. Ook decursusregistratie specifiek gestructureerd voor ziektebeelden en operaties, zou nuttig kunnen zijn. Er zijn aanwijzingen dat bijvoorbeeld colorectale naadlekkage door een dergelijke systematiek eerder aangetoond kan worden. Ook andere ‘partijen’ (o.a. huisarts) kunnen complicaties noteren van ziekenhuisbehandelingen (en vv), wat de gegevens completer en betrouwbaarder maakt. Een belangrijk nadeel is de technische uitvoering van een dergelijk elektronisch dossier. Het blijkt in de praktijk lastig om een universeel bruikbaar EPD te ontwikkelen.

Landelijke heelkundige complicatieregistratie De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) beschikt sinds enige jaren als eerste wetenschappelijke vereniging van Nederland over een (verplichte) gedigitaliseerde complicatieregistratie (Landelijke Heelkundige Complicatieregistratie, LHCR), waarin ook vermijdbare schade gemeld moet worden. Registratie is alleen van belang als de resultaten ook daadwerkelijk geanalyseerd en verbeterd worden. Hoewel dat een tijdrovend proces is, zijn er tegenwoordig op iedere chirurgische afdeling in Nederland binnen de bedrijfsvoering structurele momenten ingeroosterd waarop de eventuele problemen plenair worden besproken.

Crew Resource Management Steeds vaker en duidelijker blijkt dat communicatie en samenwerking tussen zorgverleners ontbreken, wanneer tekortkomingen en zelfs misstanden in de gezondheidszorg, waaronder de operatieve zorg, worden vastgesteld. Het lijkt er sterk op dat alle op de OK aanwezige expertise op dit moment niet optimaal ten behoeve van de veiligheid van de patie¨nt wordt benut, vanwege gebrekkige communicatie van professionals, die elkaar soms niet eens kennen. Dit is geen slechte wil, maar een gevolg van een ingesleten traditioneel rolpatroon, waarin men op individuele basis passief communicerend functioneert. Zo blijken in het TOP2-rapport van de inspectie de OK-werelden van anesthesioloog en operateur nog steeds sterk gescheiden te zijn. Feitelijk ontbreekt het, in e´e´n woord samenvattend, aan teamverband. De voordelen van het teamconcept zijn evident: compensatie van de voor iedereen onontkoombare, individuele, feilbaarheid (‘human factors’) door wederzijdse, als positief ervaren, controle (‘cross checking’), relevante

32

coo¨rdinatie van professionele activiteiten, onderlinge motivatie, en verbetering van de werksfeer.

1

Het alleen formeel vastleggen van verantwoordelijkheden en processen is onvoldoende. Het noodzakelijke controleren of elkaar aanspreken zal heus niet zomaar als positieve feedback worden gevoeld, maar zal de persoon in kwestie door het oproepen van negatieve gevoelens op een patie¨ntonveilige manier in zijn functioneren beı¨nvloeden. Fundamentele aspecten van teamfunctioneren, zoals bewustzijn van eigen feilbaarheid en onderling respect en vertrouwen, moeten bij zorgverleners, al dan niet in opleiding, structureel ontwikkeld worden. Bovendien moet de teamspeler goed kunnen communiceren en samenwerken (‘non-technical skills’). Iedere getrainde teamspeler zal zich ook bewust zijn van eventuele voor patie¨ntveiligheid riskante afhankelijkheid en hie¨rarchie tussen teamleden onderling en in staat zijn een klimaat te scheppen, waarin fouten zonder stress gemeld en geanalyseerd kunnen worden (‘blamefree reporting’). Vanzelfsprekend verdient de teamspeler ieders respect en vertrouwen door ook met betrekking tot de ‘technical skills’ adequaat opgeleid te zijn. Op die manier kan hij zich tijdens de operatie optimaal inleven in het probleem van de patie¨nt (‘situational awareness’) en optimaal handelen. Tot op heden worden zorgverleners, ook voor de OK, voornamelijk als individuele zorgverleners opgeleid, waarbij de verwerving van kennis en technische vaardigheden centraal staat. Het concept van ‘non-technical skills’ wordt soms met enig dedain als ‘soft’ afgedaan, maar is dat zeker niet. Het impliceert dat alle OK-zorgverleners ook op ’nontechnical skills’ geselecteerd, getraind en getoetst moeten zijn. Men kan niet vroeg genoeg met opleiding c.q. training hiervoor beginnen. In Nederland worden bijvoorbeeld in de studie geneeskunde nu al verschillende initiatieven ontplooid. De traditionele grenzen tussen zorgopleidingen zullen voor deze trainingen doorbroken moeten worden. Alleen met zorgverleners als getrainde teamspelers kunnen essentie¨le ’cross checking’, geformaliseerde regelingen en protocollering goed tot hun recht komen.

Differentiatie tijdens avond-, weekend- en nachtdienst Kerngedachte is dat de patie¨nt tijdens diensturen op dezelfde kwaliteit van zorg recht heeft als tijdens kantooruren. Specialisatie en differentiatie zijn een wezenskenmerk van de gezondheidszorg en daarmee ook van de heelkunde. Omvatte heelkunde vlak voor de Tweede Wereldoorlog nog gynaecologie, orthopedie, neurochirurgie, plastische chirurgie, cardiochirurgie en urologie, amper een eeuw later is de vraag opportuun welke chirurg nog een appendicitis kan en mag behandelen. Hoe dan ook, er is inmiddels consensus dat binnen de vakgroep differentiatiegebieden vastgesteld zijn,

Leerboek chirurgie

waarbij niemand meer (tenminste binnen kantooruren) op alle gebieden van de heelkunde zorg verleent. In het algemeen hebben chirurgen in perifere ziekenhuizen maximaal twee aandachtsgebieden, in academische en categorale ziekenhuizen e´e´n. Achtergrond is dat een gegarandeerde kwalitatief verantwoorde heelkundige zorg impliceert dat er 24u/7dg iemand beschikbaar is die kan handelen volgens de professionele standaard. Er is vastgelegd wie alleen gemachtigd zijn om te (be)handelen (certificering). Praktisch betekent dit dat er in de praktijk een werkbare situatie moet blijven bestaan: niet elk ziektebeeld kan op afzienbare termijn onderwerp worden van een apart subspecialisme of centralisatie. Ook moet acute zorg ‘dicht bij huis’ beschikbaar blijven, als dat in het belang van de patie¨nt is (eerste opvang van traumapatie¨nten in een perifeer ziekenhuis). In Nederland is differentiatie binnen de heelkunde, zeker tijdens diensturen, minder ontwikkeld dan in de ons omringende landen. In ons land komt het nog regelmatig voor dat bijvoorbeeld een patie¨nt met een maagbloeding door een dienstdoende chirurg die tijdens kantooruren nooit gastro-intestinale chirurgie bedrijft, geopereerd wordt. Ook is bekend dat gedifferentieerde chirurgen vaak kritiek uiten op een dergelijke handelwijze binnen hun eigen aandachtsgebied. Het wekt daarom geen verbazing dat het veld zelf op zoek is naar oplossingen: vrijwel overal in Nederland worden patie¨nten met een geruptureerd abdominaal aneurysma van de aorta 24u/7dg door vaatchirurgen geopereerd, meestal door lokale maar soms ook door regionale organisatiestructuren. Ook ziet men steeds vaker ‘trauma-achterwachten’ 24u/ 7dg in functie en begint men nu ook over gastro-intestinale chirurgiediensten te spreken.

Vermoeidheidsmanagement bij chirurgen Continue beschikbaarheid is een absolute noodzaak in de gezondheidszorg. Om die reden draaien veel zorgverleners naast dagdiensten ook avond-, nacht- en oproepdiensten. Het resultaat is dat zorgprofessionals relatief veel uren werken op onregelmatige tijdstippen. Het aantal uren dat wordt gewerkt, en de onregelmatigheid in het rooster kunnen leiden tot vermoeidheid en verminderde alertheid. Onderzoek in ziekenhuizen laat bijvoorbeeld zien dat de combinatie van vermoeidheid en hoge werkdruk leidt tot fouten, met negatieve gevolgen voor patie¨nten en zorgprofessionals. Dit is dan ook een belangrijke reden waarom de regelgeving ten aanzien van werktijden voor arts-assistenten recentelijk is aangescherpt. Andere factoren, zoals de taak, de organisatie van het werk, het tijdstip van de dag, de leefstijl, slaapstoornissen en de kwaliteit van de slaapomgeving, alsook culturele factoren in de organisatie spelen eveneens een rol. Ondanks de wens van de nieuwe generatie chirurgen om aangepaste werktijden in te voeren en de praktische eisen die dit zou stellen, rijst de vraag of aangepaste en structureel georganiseerde werktijden bijdragen aan de

Veiligheid en kwaliteit rondom operaties

Tabel 1.3

Fit-to-fly test.

Flight Fitness/The ‘I’m Safe’ checklist I

Illness

Do I have an illness or any symptoms of an illness?

M

Medication

Have I been taking prescription or over-thecounter drugs?

S

Stress

Am I under psychological pressure from the job? Worried about financial matters, health problems or family discord?

A

Alcohol

Have I been drinking within eight hours? Within 24 hours?

F

Fatigue

Am I tired and not adequately rested?

E

Eating

Am I adequately nourished?

33

mate van geïnformeerdheid

vooruitstrevend veiligheid is een integraal onderdeel van alles wat we hier doen proactief we zijn alert op mogelijke risico’s

bureaucratisch we hebben systemen om alle risico’s te managen reactief na elk incident nemen we actie

onvoldoende vertrouwen

ontkennend waarom tijd verdoen aan veiligheid, wij leveren goede zorg

Figuur 1.4 Cultuurladder in vijf stadia van Hudson en Parker.

veiligheid van de behandeling van de patie¨nt. Hoewel niemand zal ontkennen dat vermoeidheid een rol speelt bij patie¨ntveiligheid, is er maar beperkt bewijsmateriaal voorhanden. De literatuur lijkt de intuı¨tie gelijk te geven dat vermoeidheid leidt tot een toename van fouten en daarmee het in gevaar brengen van de patie¨ntveiligheid, hoewel op specifiek chirurgenniveau weinig bewijs voorhanden is. Als het om risicomanagement gaat, tonen chirurgen al jarenlang interesse in de werkorganisatie van piloten. Een aantal suggesties om de kwaliteit van de chirurgische zorg te verbeteren, komt daarom uit de luchtvaart (Crew Resource Management (CRM), briefing, debriefing, checklists). In dat verband wordt gesuggereerd dat chirurgen moeten erkennen dat vermoeidheid en leeftijd een kwaliteitsfactor zijn in hun professionele optreden.

chie binnen de zorg werkt hier contraproductief. Nog te vaak laat men zich bijvoorbeeld vanwege carrie`regerelateerde motieven onbetuigd. Zo werd recentelijk in Engeland de gezonde nier uitgenomen, terwijl de coassistent op de hoogte was van de juiste zijde, maar vanwege een dictatoriale cultuur op de afdeling zijn mond tijdens de operatie niet durfde open te doen. Verzuiling tussen afdelingen en disciplines wordt ook als een belangrijke negatieve kritische succesfactor voor een patie¨ntveiligheidscultuur aangegeven. Een andere organisatiestructuur van ziekenhuizen en afdelingen, waarbij de patie¨nt bijvoorbeeld via afdelingsoverstijgende gedefinieerde ‘zorgpaden’ veel meer centraal komt te staan, zou serieus het overwegen waard zijn. Ten slotte hangt aan iedere verbetering, ook in de zorg, een prijskaartje. Het is dus van belang, ook in tijden van financie¨le crisis en bezuiniging op publieke functies, dat in de zorg in het algemeen patie¨ntveiligheidsverbetering tot de hoogste prioriteit gesteld wordt, om de vermijdbare schade met succes te reduceren.

Literatuur De IM SAFE checklist (acroniem voor Illness, Medication, Stress, Alcohol, Fatigue, Eating), ontworpen in de luchtvaart, is een nuttig instrument voor zelfevaluatie, om te bepalen of iemand veilig aan het werk kan (tabel 1.3).

1 Everdingen JJE van e.a. (red). Praktijkboek patie¨ntveiligheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006. 2 Kohn LT, et al. To err is human (http://www.providersedge.com/ehdocs/ehr_articles/to_err_is_human_%20building_a_safer_health_system-exec_summary.pdf).

1.9.2 patie ¨ntveiligheidscultuur

3 Vries EN de, et al. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care

Vooralsnog is met name bij medici het bewustzijn van patie¨ntveiligheid nog beperkt en bevindt de zorg zich nog vooral in het reactieve stadium van Hudson (figuur 1.4). Met andere woorden, zorgverleners en zorgmanagement komen in actie als derden erom vragen (inspectie, verzekeraars). Alle hiervoor toegelichte aspecten, instrumenten en onderdelen van patie¨ntveiligheid moeten op afzienbare termijn leiden tot een cultuur op de afdeling waarbij de kans op vermijdbare schade voor de patie¨nt minimaal is. De zorgverleners moeten zich veilig genoeg voelen in een ’blame-free’ klimaat om (ook potentie¨le) onveiligheid voor analyse te rapporteren en proactief oplossingen te zoeken. De traditionele hie¨rar-

2008;17:216-23 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2569153/pdf/QHE-17-03-0216.pdf). 4 Bruijne MC de, et al. Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen. EMGO/Nivel 2007 (http://www.nivel.nl/pdf/ onbedoelde-schade-in-nederlandse-ziekenhuizen-2007.pdf). 5 Wal van der, 2007, http://www.igz.nl/actueel/nieuws/ ernstigetekortkomingeninhetpreoperatieveproces.aspx 6 http://www.igz.nl/onderwerpen/curatieve-gezondheidszorg/ ziekenhuizen/operatieve-proces/ 7 http://www.igz.nl/Images/200910_rapport_Postoperatief%20proces%20in%20ziekenhui zen_tcm294-274981.pdf

34

Leerboek chirurgie

8 http://medischcontact.artsennet.nl/Tijdschriftartikel/Preoperatief-proces-met-tussenstops.htm 9 Reason J. Human errors: models and management. BMJ 2000; 320:768-70 10 Vries EN de, NTVG (http://www.ntvg.nl/publicatie/een-veili-

1

23 http://medischcontact.artsennet.nl/Tijdschriftartikel/Surpasschecklijst-opgenomen-in-landelijke-richtlijnen-perioperatief-traject.htm 24 Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, Herbosa T, Joseph S, Kibatala PL, Lapitan MC,

ger-chirurgisch-traject-controleren-de-operatiekamer-niet-

Merry AF, Moorthy K, Reznick RK, Taylor B, Gawande AA;

genoeg).

Safe Surgery Saves Lives Study Group. A surgical safety chec-

11 Vries EN de, Hollmann MW, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. Development and validation of the SURgical PAtient Safety System (SURPASS) checklist. Qual Saf Health Care 2009;18:121-6 12 Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature 1997;388(6639):235-7.

klist to reduce morbidity and mortality in a global population. New Engl J Med 2009 Jan 29;360(5):491-9. 25 http://www.faa.gov/air_traffic/publications/atpubs/aim/ Chap8/aim0801.html 26 Parker D, Hudson PT. Understanding your culture. EP 20015124, Shell International Exploration and Production.

13 Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, Kaushal R, Burdick E, Katz JT, Lilly CM, Stone PH, Lockley SW, Bates DW, Czeis-

Richtlijnen

ler CA. Effect of reducing interns’ work hours on serious medical errors in intensive care units. New Engl J Med 2004 Oct 28;351(18):1838-48. 14 Chu MW, Stitt LW, Fox SA, Kiaii B, Quantz M, Guo L, Myers

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Toezicht Operatief Proces: Onderzoek naar het preoperatieve traject van het operatief proces in algemene en academische ziekenhuizen. Preoperatief tra-

ML, Hewitt J, Novick RJ. Prospective evaluation of consultant

ject ontbeert multidisciplinaire en gestandaardiseerde aanpak

surgeon sleep deprivation and outcomes in more than 4000

en teamvorming, www.igz.nl 2007 Feb 1 (http://www.igz.nl/

consecutive cardiac surgical procedures. Arch Surg 2011 May

Images/2007-02%20Rapport%20Preoperatief%20traject_tcm294-

16 [E-pub ahead of print]. 15 Reason J. Human errors: models and management. BMJ 2000; 320:768-70. 16 http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/ 9789241598316_eng.pdf 17 http://patientsafetyed.duhs.duke.edu/module_e/swiss_cheese.html 18 http://www.audubon-area.org/NewFiles/sengesum.pdf 19 http://www.ntvg.nl/publicatie/Gestandaardiseerd-ziekenhuissterftecijfer-HSMR-correctie-voor-ernst-hoofddiagnosekan-beter/volledig 20 Vries EN de, Prins HA, Crolla RM, Outer AJ den, Andel G van,

274964.pdf). Inspectie voor de Gezondheidszorg. Toezicht Operatief Proces: Onderzoek naar peroperatief traject van het operatief proces in algemene en academische ziekenhuizen. Standaardisatie onmisbaar voor risicovermindering in operatief proces, www.igz.nl 2008 Oct 1 (http://www.igz.nl/Images/200809%20Rapport%20Standaardisatie%20onmisbaar%20voor%20risicovermindering%20in%20operatief%20proces%205%20oktober%202008_tcm294-274948.pdf) Inspectie voor de Gezondheidszorg. Toezicht Operatief Proces: Onderzoek naar het postoperatieve traject van het operatief proces in algemene en academische ziekenhuizen. Postopera-

Helden SH van, Schlack WS, Putten MA van, Gouma DJ,

tieve zorg in ziekenhuizen op onderdelen voldoende, maar kent

Dijkgraaf MG, Smorenburg SM, Boermeester MA; SURPASS

nog te veel risico’s, www.igz.nl 2009 Oct 1 (http://www.igz.nl/

Collaborative Group. Effect of a comprehensive surgical safe-

Images/2009-10_rapport_Postoperatief%20proces%20in%20zie-

ty system on patient outcomes. New Engl J Med 2010 Nov 11; 363(20):1928-37. 21 Vries EN de, et al. Patient safety in surgery 2010;4:6 (http:// www.pssjournal.com/content/4/1/6). 22 Vries EN de, et al. Prevention of surgical malpractice claims by a surgical safety checklist. Annals of Surgery 2011;253:6248.

kenhuizen_tcm294-274981.pdf). Richtlijn Preoperatief Traject (http://www.cbo.nl/Downloads/934/ rl_preop_traject_10.pdf) Richtlijn Het Peroperatieve Traject http://www.anesthesiologie. nl/uploads/284/1254/Def_RL_Peroperatieve_Traject_2011.pdf

Voeding P.A.M. van Leeuwen

2 2.1

Inleiding

De veiligheid rond chirurgie is enorm toegenomen, niet alleen door chirurgisch-technische verbeteringen, maar ook door modernisering in de anesthesie. Recentelijk hebben ook andere ontwikkelingen bijgedragen aan het terugdringen van morbiditeit en mortaliteit rondom een operatie, zoals optimalisatie van de vloeistofbalans, reductie van cardiale complicaties, verbeterde operatietechnieken en maatregelen om de temperatuur te bewaken. De voedingstoestand van de patie¨nt is een andere belangrijke factor die van invloed is op het beloop van een chirurgische ingreep ten tijde van de operatie. Voeding is een essentieel onderdeel van de totale zorg voor de chirurgische patie¨nt (tabel 2.1). In 2008 heeft het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO de richtlijn Perioperatief voedingsbeleid uitgegeven. Deze richtlijn bevat aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering rondom de voeding van patie¨nten die een operatieve ingreep moeten ondergaan, en is bestemd voor alle zorgverleners die bij de behandeling van chirurgische patie¨nten zijn betrokken. In dit hoofdstuk over voeden wordt getracht meer inzicht te geven in het belang van het vaststellen van de voedingstoestand van de patie¨nt, het wel of niet voeden rond een operatie, het nuchterbeleid en het belang van zowel enterale als parenterale voeding (enterale voeding = voeding via het maag-darmkanaal; dit kan via de mond (oraal) of via een voedingssonde (sondevoeding); parenterale voeding = het aanleveren van voedingsstoffen langs intraveneuze weg).

2.2

Waarom voeden?

2.2.1 chirurgische ingreep en gevolgen De systemische respons die in het lichaam ontstaat bij een operatie, is dezelfde als de respons bij lichamelijk letsel of trauma. Het lichaam ondergaat metabole stress en reageert daarop. Cuthbertson was de eerste die deze lichamelijke respons in 1942 beschreven heeft. De reac-

Tabel 2.1

Geneesmiddelen, medische voeding en voeding.

geneesmiddelen

medische voeding

voeding

chemische bestanddelen

voedingsstoffen

‘normale voeding’

in het algemeen ´e´en bestandsdeel getest in klinische onderzoeken (fase I-IV: veiligheid, effectiviteit)

in het algemeen een combinatie van voedingsstoffen die getest zijn in klinische onderzoeken (tolerantie, effectiviteit)

in het algemeen niet getest in klinische onderzoeken

Europese registratie (EMEA)

nationale registratie/notificatie

geen registratie

voor patie¨nten: onderdeel van medische behandeling (moet onder medisch toezicht worden gebruikt)

voor patie¨nten: onderdeel van medische behandeling (moet onder medisch toezicht worden gebruikt)

voor (gezonde) consumenten

Tabel 2.2

Metabole stressreactie.

endocriene reactie

catecholaminesh, cortisolh, glucagonh, insulinei

metabole reactie

glycogeenafbraakh, eiwitafbraakh, lipolyse,h insulineresistentieh

tie die ontstaat bij metabole stress, is weergegeven in tabel 2.2 De metabole respons wordt gekenmerkt door hyperkatabolisme, waarbij eiwitafbraak op de voorgrond staat. Het geven van een eiwit- en energierijke voeding kan dit voortgaande eiwitverlies beperken. De aanbevolen hoeveelheden eiwit en energie voor de chirurgische patie¨nt worden besproken in paragraaf 2.5. Hierbij dient men zich te realiseren dat oefening van de spieren van essentieel belang is om atrofie van de spieren te voorkomen. Spiermassa kan alleen op peil worden gehouden door bewegen. Voeding alleen is niet voldoende. Meerdere factoren zijn van invloed op de mate waarin de metabole stressrespons ontstaat, bijvoorbeeld de grootte van het letsel/trauma/de operatie, de mate van

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_2, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

36

pijnsensatie bij de patie¨nt en de omgevingstemperatuur, maar ook de voedingstoestand van de patie¨nt (zowel preoperatief als postoperatief en wellicht ook peroperatief) speelt een grote rol.

2.2.2 rol van voeding

2

Voeding is de brandstof van ons lichaam; zonder de juiste voeding op het juiste moment, gaat het lichaam disfunctioneren en uiteindelijk treedt de dood in, zoals blijkt uit het effect van bijvoorbeeld een hongerstaking. Uit onderzoek is gebleken dat een gezond persoon (dus zonder onderliggend lijden) na ongeveer zeventig dagen zonder voeding overlijdt. Onder stress (zoals een ziekte of een operatie) overlijdt iemand al na circa 28 dagen als men geen voeding krijgt. De oorzaak van dit verschil in mortaliteit ligt in de onderliggende metabole respons. Bij stress treedt de eerder beschreven respons op, hetgeen leidt tot verhoging van het rustmetabolisme, waardoor het lichaam substraat aanwendt uit zijn spiermassa (katabolisme). Dit substraat dient als brandstof voor het immuunsysteem, voor de instandhouding van de bestaande orgaansystemen en om signaaleiwitten (cytokinen) en acutefase-eiwitten aan te maken. Als in deze situatie geen of te weinig externe aanvoer van eiwitten en energie plaatsvindt via voeding, zijn de reserves snel op (28 dagen gemiddeld). Er is aangetoond dat men al overlijdt bij een verlies van 40% aan spiermassa. Bij een gezond persoon past het metabolisme zich aan tijdens vasten: de ruststofwisseling daalt en het lichaam haalt zijn energie in eerste instantie voornamelijk uit de afbraak van vetmassa. Het lichaam schakelt als het ware over op de reservestand met als doel de spierafbraak zo veel mogelijk te sparen. Dit is ook de reden dat als een gezond persoon bewust gewicht wil verliezen, dit afvallen meestal zeer langzaam gaat. Vet weegt immers minder dan spiermassa. Als iemand in korte tijd ongewild veel gewicht verliest (5% in 1 maand of 10% in 6 maanden), betekent dit verlies van spiermassa en wijst dit nagenoeg altijd op een onderliggend lijden. Het belangrijkste doel van het verstrekken van adequate voeding is dat het lichaam voldoende voorraad heeft en behoudt om substraat te leveren voor het herstel van het chirurgische trauma en voor het onderhouden van het metabolisme van de bestaande orgaansystemen. Niet of onvoldoende voeding gaat ten koste van het herstel, maar ook van het goed functioneren van de bestaande orgaansystemen, zoals het immuunsysteem. Bovendien heeft onvoldoende aanbod van substraat een negatieve invloed op het herstel op lange termijn. De spiermassa, die als substraat dient in de stresssituatie, zal steeds meer gemobiliseerd worden, hetgeen zich ten slotte uit als gewichtsverlies. Bij herstel kan slechts 0,5 kg spiermassa per week worden aangemaakt bij optimale voeding en fysieke training, dus is voorko´men van verlies van spiermassa beter dan ‘genezen’. Indien in periodes

Leerboek chirurgie

van extreme stress grote reserves worden verbruikt die onvoldoende worden aangevuld met optimale voeding, kan de patie¨nt na herstel niet adequaat functioneren. Hij heeft moeite met bewegen, voelt zich minder fit en de centrale functies zijn verzwakt. Dit leidt ertoe dat de patie¨nt langer in het ziekenhuis moet blijven. Vooral de combinatie van adequate voeding en voldoende spierarbeid is essentieel, want alleen voeding zonder spierarbeid leidt tot meer en onnodige toename van de vetmassa. Bij een aantal patie¨nten verloopt de stressrespons op een chirurgisch trauma waarschijnlijk niet adequaat. Dit betreft ondervoede patie¨nten, oudere patie¨nten, maar ook kankerpatie¨nten.

2.3

Klinische depletie

Omdat de chirurg zich ervan moet vergewissen dat de patie¨nt voor de operatie niet ondervoed is, is een nadere omschrijving van het begrip ‘ondervoeding’ van belang. Ondervoeding is de lichamelijke toestand die voortkomt uit een tekort aan voedingsstoffen, waarbij sprake is van een verminderde biologische functie. In de praktijk wordt het begrip depletie gebruikt.

Vormen van depletie a depletie op basis van te weinig voeding b depletie op basis van ziekte ofwel ziektegerelateerde ondervoeding c puntvormige depletie

Ad a. Depletie op basis van een tekort aan voedingsstoffen wordt eigenlijk alleen in derdewereldlanden gezien. Ad b. In de klinische praktijk in westerse landen heeft men vooral te maken met depletie op basis van ziekte ofwel ziektegerelateerde ondervoeding, ook wel als ondervoeding aangeduid. Ziektegerelateerde ondervoeding wordt veelal gedefinieerd als een voedingstoestand waarbij een tekort aan (of dysbalans van) energie en eiwit en eventueel andere voedingsstoffen ten gevolge van ziekte leidt tot meetbaar nadelige effecten op lichaamssamenstelling, fysiek en geestelijk functioneren en uitkomsten van medische interventies. Door ziekte verandert het metabolisme, waardoor inefficie¨nt gebruikgemaakt wordt van eiwit- en energiebronnen. Vooral de exogene eiwitbehoefte (uit de voeding) neemt toe (zie paragraaf 2.2). Tevens kan er een verandering in de permeabiliteit van de vaatwand ontstaan, bijvoorbeeld door aanwezigheid van inflammatie, waardoor zouten, eiwitten (zoals albumine) en water uit de bloedbaan treden, hetgeen resulteert in oedeem. Door het oedeem kan het gewichtsverlies worden gemaskeerd

Voeding

37

en kan het moeilijk zijn bij deze patie¨nten een idee te krijgen van de ernst van de depletie. Ad c. Puntvormige depletie ontstaat als gevolg van een tekort aan essentie¨le voedingsstoffen, zoals vitaminen, mineralen, sporenelementen, essentie¨le aminozuren en/ of essentie¨le vetzuren.

2.4

Vroege herkenning en behandeling van ziektegerelateerde ondervoeding

Sinds 2007 wordt in Nederland elk jaar een meting gedaan naar het vo´o´rkomen van ondervoeding in ziekenhuizen. Uit de resultaten van 2010 blijkt dat een op de twee patie¨nten in het ziekenhuis een risico heeft op ondervoeding en dat een op de vier patie¨nten daadwerkelijk ondervoed is. Uit dezelfde resultaten blijkt dat 20% van de chirurgische patie¨nten ondervoed is. Ziektegerelateerde ondervoeding leidt onder meer tot langzamer herstel, meer en ernstigere complicaties en een verminderde spiermassa, met als gevolg een afname van de ademhalings- en perifere skeletspierfunctie en de algehele conditie. Ondervoeding is geassocieerd met een verminderde immunologische afweer, een verminderde wondgenezing, een verhoogde kans op de ontwikkeling van decubitus, een afname van de levenskwaliteit en een verhoogde mortaliteit. Om de gevolgen van ondervoeding te beperken, is het van belang dat ondervoede patie¨nten tijdig herkend worden. Dit kan door de chirurgische patie¨nt met een gevalideerd screeningsinstrument structureel te screenen op (risico op) ondervoeding, te beginnen als onderdeel van de totale anamnese bij het eerste contact met de chirurg. Het screenen kan uitgevoerd worden met de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire) of de MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) en de groeicurven voor kinderen. Recent gewichtsverlies (meer dan 5% in e´e´n maand of meer dan 10% in zes maanden) en een BMI (body mass index) lager dan 20 zijn belangrijke indicaties voor het bestaan van (risico op) ondervoeding. Na detectie door screening dient een uitvoerigere objectieve vaststelling van de voedingstoestand te volgen door het daadwerkelijk meten van deze voedingstoestand, waarna de behandeling zo snel mogelijk in gang gezet dient te worden. Voedingszorg is basiszorg en is een standaardonderdeel van de totale behandeling van de patie¨nt. Sinds 2007 is screening op ondervoeding voor ziekenhuizen opgenomen in de Basisset Prestatie-indicatoren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). In 2008 is de prestatieindicator uitgebreid met de behandeling van ondervoeding. Ook is in 2008 de groep kinderen toegevoegd aan de prestatie-indicator. Voor deze indicator dient een ziekenhuis ziekenhuisbreed gegevens aan te leveren over alle opgenomen patie¨nten. De indicator bestaat uit twee onderdelen: screening op ondervoeding bij op-

Tabel 2.3 Aanbevelingen hoeveelheid energie en eiwit bij ziekte (waaronder chirurgie). IC-patie¨nten

niet-IC-patie¨nten

eiwitbehoefte

1,2-1,5 gram/kg opname gewicht*/ dag

1,5-1,7 gram/kg opname gewicht/dag

energiebehoefte TEE bij voorkeur meten van REE door middel van indirecte calorimetrie

TEE = REE + 10% (activiteitenfactor)

TEE = REE + 30%

of schatten TEE met formule van Harris en Benedict (1984)

TEE = H&B + 20% (ziektefactor) + 10% (activiteitenfactor)

TEE = H&B + 30% (of hoger afhankelijk van activiteitenfactor)

TEE: Total Energy Expenditure; REE: Resting Energy Expenditure (energiebehoefte in rust). * Indien BMI > 27 kg/m2, het lichaamsgewicht terugrekenen naar een BMI van 27 kg/m2.

name en snelle en adequate voedingsinterventie bij de ondervoede patie¨nten. De indicator bevat een voedingsbehandelplan, dat onder andere aangeeft dat de patie¨nt op de vierde opnamedag een optimale inname van eiwit, passend bij de behoefte, dient te hebben. In dit behandelplan wordt tevens aangegeven hoe dit doel het beste te bereiken is. Voor meer informatie zij verwezen naar de website van de Stuurgroep Ondervoeding (www.stuurgroepondervoeding.nl) en de website van de IGZ (www.igz.nl).

2.5

Hoeveel voeding heeft een patie ¨nt nodig?

De hoeveelheid eiwit en energie die de chirurgische en IC-patie¨nt nodig hebben, wordt weergegeven in tabel 2.3. De eiwitbehoefte van een patie¨nt is twee keer zo hoog als die van de gezonde populatie. Voor de laatste geldt een eiwitbehoefte van 0,6-0,8 g eiwit per kg lichaamsgewicht per dag. Zonder aanvoer van energie (geleverd door voornamelijk koolhydraten en vetten) zal het lichaam de aangevoerde eiwitten echter gaan verbranden om zo aan de benodigde energie te komen, wat nu net niet de bedoeling is. Om de energiebehoefte van de patie¨nt te achterhalen, heeft meting door middel van indirecte calorimetrie de voorkeur. Dit is een zeer betrouwbare methode die superieur is aan de schatting van de caloriebehoefte met de formule van Harris en Benedict. Hierbij wordt het rustmetabolisme (de hoeveelheid energie die een patie¨nt in rusttoestand gebruikt) gemeten en wordt een toeslag toegekend voor de ziekte. Met een speciaal apparaat wordt de CO2 gedurende 20 a` 30 minuten in de uitgeademde lucht gemeten, waarmee het energieverbruik in

38

2

Leerboek chirurgie

rust van de patie¨nt kan worden bepaald. Wanneer het energieverbruik niet gemeten kan worden, wordt geadviseerd de formule van Harris en Benedict (1984) te gebruiken. Het bepalen van de eiwit- en energiebehoefte van de patie¨nt is een van de taken van de die¨tist, die dan ook veelvuldig door de chirurg in consult wordt gevraagd. De die¨tist berekent vervolgens de voedingsintake van de patie¨nt aan de hand van de anamnese en stelt ten slotte een behandelplan op volgens de richtlijn. Een patie¨nt heeft een verhoogde behoefte aan specifieke voedingsstoffen, waaraan zo snel mogelijk tegemoetgekomen dient te worden. Uit onderzoek is gebleken dat de inzet van medische voeding als onderdeel van de behandeling effectief is. Medische voeding is dieetvoeding voor medisch gebruik. Medische voeding is in Europa wettelijk gereguleerd in ‘Commission Directive 1999/21/ EC’ onder de naam Dieetvoeding voor Medisch Gebruik. Dit zijn producten waaraan strenge eisen worden gesteld en die alleen onder medisch toezicht mogen worden gebruikt. Er zijn twee vormen van medische voeding: drinkvoeding en sondevoeding.

2.6

Het perioperatief voedingsbeleid

Het perioperatief voedingsbeleid bestaat uit verschillende fases rondom een operatie (figuur 2.1), waarin voeding een belangrijk aandeel heeft met betrekking tot de morbiditeit en mortaliteit van de chirurgische ingreep.

2.6.1 preoperatief Preoperatief zou elke (electieve) chirurgische patie¨nt gescreend moeten worden met betrekking tot zijn voedingstoestand. Deze screening zou moeten plaatsvinden zodra bekend is dat de patie¨nt geopereerd moet worden (poliklinisch). In paragraaf 2.4 is uitgelegd hoe gescreend kan worden. Indien blijkt dat de patie¨nt een risico heeft op ondervoeding, dient gedurende minimaal zeven tot tien dagen voor de operatie bijvoeding gegeven te worden volgens de richtlijn, zodat de patie¨nt in een optimale voedingstoestand in de operatiekamer verschijnt. Deze bijvoeding kan in principe plaatsvinden in de thuissituatie, terwijl de patie¨nt wacht op opname.

preoperatief

minimaal 7 dagen voor operatie

kort voor de operatie

18-2 u voor anesthesie

Figuur 2.1 Perioperatief voedingsbeleid.

operatie

1-10 u

2.6.2 kort voor operatie ofwel ‘nuchterbeleid’ In Nederland is het jarenlang gebruikelijk geweest (en helaas in sommige ziekenhuizen nog steeds) dat patie¨nten lang vastten (niets per os), voordat ze een operatie ondergingen. De reden hiervoor was de bezorgdheid over het mogelijk aspireren van zure maaginhoud tijdens de narcose. Het niets per os mogen hebben voor operatie heeft negatieve effecten; de patie¨nt heeft dorst, wordt onrustig en soms zelfs angstig. Ook de metabole respons op de operatie wordt negatief beı¨nvloed, met als gevolg een slechtere klinische uitkomst van de operatie. Uit onderzoek blijkt dat wanneer patie¨nten preoperatief worden behandeld met een speciale koolhydraatrijke drank, het metabolisme postoperatief in gunstige zin verandert: de patie¨nt komt in een gevoede toestand in de operatiekamer in plaats van in een katabole toestand en heeft toch een lege maag, hetgeen wordt weerspiegeld in een reductie van de insulineresistentie. Reductie van insulineresistentie betekent minder/geen hyperglykemie postoperatief en de postoperatieve voeding kan beter door de spieren worden benut, zodat de lean body mass (spiermassa) behouden blijft. Bovendien is de patie¨nt rustiger en minder angstig zowel voor als na de operatie. Ook is aangetoond dat deze drank voor de operatie een gunstig effect heeft op de werking van het immuunsysteem na de operatie. Daarbij kan deze koolhydraatrijke, heldere drank een bijdrage leveren aan reductie van de ziekenhuisverblijfsduur. Het is dan ook aan te raden patie¨nten de avond voor de operatie en ook tot twee uur voor de ingreep een koolhydraatrijke drank te geven. Kinderen met een normaal aspiratierisico mogen tot twee uur voor operatie ‘ad libitum’ heldere vloeistoffen nuttigen (zoals water evt. met aanmaaksiroop, heldere vruchtensappen zonder vruchtvlees, thee).

2.6.3 postoperatief voedingsbeleid: start binnen 24 uur na operatie Na intra-abdominale chirurgie is de standaardprocedure nog heel vaak een periode van vasten, totdat de darmfunctie weer op gang komt. Dit wordt gedaan om postoperatieve misselijkheid en braken te voorkomen en een eventuele darmnaad te beschermen. Deze periode van vasten is onnodig gebleken en lijkt zelfs ongunstig te

vroeg postoperatief

4-24 u na operatie

postoperatief

12-48 u na operatie

na ontslag

1-100 dagen na ontslag

Voeding

zijn voor het herstel van de patie¨nt. Vasten is een vorm van stress voor het lichaam, hetgeen de metabole stressreactie activeert met als gevolg een katabole situatie (zie paragraaf 2.2). Uit diverse onderzoeken is naar voren gekomen dat direct (binnen 4-24 uur na operatie) postoperatief enteraal voeden voordelen biedt boven niet-voeden en wachten tot de patie¨nt zelf weer gaat eten. Het blijkt dat zowel het aantal infectieuze complicaties als de opnameduur wordt gereduceerd. Vroeg voeden zorgt ook voor minder gewichtsverlies postoperatief en voor een verbetering van de spierkracht. Deze gunstige effecten zijn de afgelopen jaren steeds vaker vastgesteld. Vroeg (binnen 24 uur) starten na operatie met enterale voeding wordt zelfs door sommige onderzoekers noodzakelijk gevonden, omdat de functie (waaronder darmintegriteit) van de darmen vermindert als niet snel enterale voeding gegeven wordt. Bovendien bereikt de stressrespons zijn top op dag 2 of 3 na operatie en een dag dat de patie¨nt onvoldoende eiwit krijgt, kan niet worden ingehaald en moet als verloren worden beschouwd. Het lijkt erop dat het niet alleen zinvol is ondervoede patie¨nten preoperatief en vroeg postoperatief te voeden, maar dat ook goed gevoede patie¨nten snel postoperatief gevoed moeten worden. Dit resulteert in minder infectieuze complicaties, vermindering van het gewichtsverlies, alsook een kortere ziekenhuisopnameduur. De motoriek van het maag-darmkanaal komt na bijna iedere middelgrote tot grote operatie weer langzaam op gang en is niet te herleiden uit darmgeluiden of passage van flatus. Darmgeluiden zijn niet altijd waar te nemen en kan men alleen maar horen als er voldoende lucht in het lumen aanwezig is en aldaar darmgeluiden veroorzaakt. De maag heeft de meeste last van een operatieve ingreep en kan tot vijf dagen na een (grote) operatie pas weer op gang zijn; er is sprake van een zogeheten postoperatieve ileus. De duur van de postoperatieve ileus is gerelateerd aan de mate van metabole stress. Deze wordt weer beı¨nvloed door onder andere het soort anesthesie, type en duur van de operatie, hoeveelheid bloedverlies tijdens operatie, soort postoperatieve pijnbestrijding, vroege enterale voeding en vele andere factoren. Of de patie¨nt na de operatie over de maag gevoed kan worden, is dus afhankelijk van deze factoren. Na (traditionele) grote (buik)operaties is voeden over de maag (orale voeding; gedefinieerd als ‘voeding via de mond toegediend’) binnen 4-24 uur niet altijd mogelijk. De patie¨nt verdraagt de voeding in de maag soms niet en kan daardoor misselijk zijn en braken, met alle gevolgen van dien. Dit kan met name bij ondervoede patie¨nten tot tijdverlies met betrekking tot postoperatieve intake leiden. De dunne darm functioneert eigenlijk bijna altijd. Patie¨nten die een grote operatie hebben ondergaan, kunnen dus vroeg postoperatief via de dunne darm (bijv. voorbij het ligament van Treitz) gevoed worden. Postpylorisch voeden via een duodenumsonde of via de je-

39

junostomiekatheter is voor deze patie¨nten een veilige en effectieve manier (zie ook paragraaf 2.7). Om binnen 4-24 uur na operatie te kunnen starten met enterale voeding, kan voor of tijdens de operatie een voedingssonde geplaatst worden, bijvoorbeeld de zelfmigrerende bengmark-sonde. Deze nasoduodenale voedingssonde wordt in de maag geplaatst en migreert binnen zes uur naar het duodenum bij een normale maagmotiliteit. Het inbrengen van dit type voedingssonde is geen standaardzorg, maar kan met name bij de ondervoede patie¨nt overwogen worden om zo snel mogelijk postoperatief enteraal te kunnen voeden. Optimaal postoperatief voeden betekent dus pre- of intraoperatief handelen. Met betrekking tot electieve colorectale chirurgische ingrepen hebben nieuwe inzichten geleid tot de recentelijk ontwikkelde ‘sneltraject’ programma’s, beter bekend als ‘enhanced recovery after surgery (ERAS)’ of ‘Fast Track surgery’. Een dergelijk perioperatief zorgprogramma beoogt een sneller herstel van de chirurgische patie¨nt, met als gevolg een kortere verblijfsduur in het ziekenhuis. Kenmerkend voor deze perioperatieve aanpak is dat een multidisciplinaire aanpak vereist is en dat verschillende zorgelementen geı¨mplementeerd moeten zijn. De verschillende zorgelementen van dit beleid zorgen onder andere voor een reductie van de duur van de postoperatieve ileus, waardoor de patie¨nt sneller orale voeding kan verdragen. Optimale enterale voeding rondom de operatie is zoals het voorgaande heeft laten zien, een essentieel onderdeel van de totale behandeling van de chirurgische patie¨nt. Vroeg screenen van de voedingstoestand is daarbij van groot belang, zodat de juiste voeding op tijd ingezet kan worden. Deze behandeling heeft bewezen klinische voordelen en heeft in recente analyses ook aangetoond dat de inzet van optimale enterale voeding, waaronder medische voeding, kosteneffectief is.

2.6.4 bij ontslag De ligduur van patie¨nten in het ziekenhuis neemt steeds verder af. Dit houdt in dat de mate waarin de voedingstoestand van patie¨nten kan verbeteren, zeer beperkt is. Daarom is de overdracht ten behoeve van het nazorg- en hersteltraject van belang. Het voedingsbehandelplan kan in de eerstelijnszorg (of andere zorgketen) worden gecontinueerd. Nu ondervoeding steeds vaker in andere sectoren gescreend en behandeld wordt, is de overdracht van het voedingsbehandelplan (ook met sondevoeding) steeds vanzelfsprekender. Gebruik van sondevoeding en/of aanvullende drinkvoeding dient door te gaan totdat de patie¨nt een orale voedingsinname heeft van minimaal 75% van de voedingsbehoefte. Hoe ernstiger de ondervoeding preoperatief, des te langer dient te worden doorgegaan met de medische voeding.

40

2.6.5 voeding op de ic

2

Afhankelijk van de grootte van de operatie, maar ook door een complicatie, kan de patie¨nt op de IC terechtkomen. Ook dan is het belangrijk de patie¨nt zo snel mogelijk (binnen 24 uur) te voeden, en wel via de enterale weg; dit betekent oraal indien mogelijk en anders via een voedingssonde. Parenterale voeding moet slechts worden gegeven wanneer voeding langs de enterale route niet mogelijk is of wanneer er via de enterale route te weinig voeding (vooral eiwitten) wordt getolereerd. In paragraaf 2.7 en 2.8 wordt dieper ingegaan op de verschillende toedieningswegen van voeding. Optimale voeding voor de IC-patie¨nt is gedefinieerd in de aanbevelingen in paragraaf 2.5. Dit betekent dat voor de individuele patie¨nt zowel een energiedoel als een eiwitdoel geformuleerd dient te worden. Dat houdt tevens in dat de samenstelling van de enterale of parenterale voeding daarop moet worden aangepast. Voor een keuze van de voeding die voorziet in het geven van de optimale hoeveelheden energie en eiwit, is een energieeiwit algoritme ontwikkeld (VUmc), dat het maken van deze keuze ondersteunt (Strack van Schijndel, et al., 2007). Uit een prospectieve cohortstudie blijkt dat patie¨nten die hun energie- en eiwitdoelen halen, zoals uitgevoerd via het energie-eiwit algoritme, een lager risico (wel 50% reductie!) om te overlijden hebben dan patie¨nten die hun voedingsdoelen niet halen. Een voorbeeld voor het uitvoeren van het energie-eiwit algoritme staat in paragraaf 2.7.2. Hoewel vroeg enteraal voeden na gastro-intestinale chirurgie de postoperatieve morbiditeit reduceert, wordt nog vaak ten onrechte gewacht met het starten van enterale voeding in afwachting van peristaltiek en flatulentie. Bij cardiochirurgische patie¨nten wordt in verband met hemodynamische instabiliteit vaak ten onrechte gewacht met enteraal voeden. Ondervoeding moet worden voorkomen, maar ook overvoeden heeft negatieve effecten. Toediening van te veel voeding (vooral caloriee¨n) verhoogt namelijk het metabolisme en belast de ademhaling onnodig en kan resulteren in hyperglykemie en steatosis van de lever. Daarnaast zijn IC-patie¨nten ernstig zieke patie¨nten, waarbij de kans dat het maag-darmkanaal niet optimaal functioneert, aanwezig is. Het is daarom te allen tijde van belang de maag-darmfunctie goed te monitoren aan de hand van de defecatie. Indien de patie¨nt geen of heel weinig ontlasting heeft en wel enterale voeding krijgt, betekent dit dat het maag-darmkanaal niet goed functioneert. Het is dan noodzakelijk eerst de oorzaak voor deze functiestoornis op te lossen, voordat toediening van de benodigde hoeveelheid enterale voeding kan worden voortgezet. Doorvoeden zonder ontlasting kan leiden tot stase in het maag-darmkanaal, met alle gevolgen van dien. Te lang stoppen met voeding heeft ook

Leerboek chirurgie

nadelige effecten (risico op ondervoeding), dus snelle actie is in deze situatie noodzakelijk. Het toedienen van sondevoeding dient altijd zeer secuur te gebeuren, met name bij ernstig zieke patie¨nten. Een niet goed werkend maag-darmkanaal, bijvoorbeeld na pancreaschirurgie, waarbij een deel van de maag en de pancreas worden verwijderd, tezamen met het toedienen van medicijnen en sondevoeding kan leiden tot obstructie in het maag-darmkanaal. Om er zeker van te zijn dat een geneesmiddel op de juiste wijze wordt toegediend aan een patie¨nt die sondevoeding gebruikt, is het aan te raden om het Handboek Enteralia: het toedienen van orale geneesmiddelen aan patie¨nten met een sonde of slikklachten te raadplegen. Hierin staat onder andere per medicijn aangegeven hoe en wanneer dit toegediend moet worden. Dit handboek kan als pdfbestand via internet worden gedownload.

2.6.6 voeding bij pancreatitis In het verleden hebben diverse onderzoeksgroepen zich beziggehouden met de vraag of men patie¨nten met een pancreatitis wel of niet enteraal moet voeden. Het idee was dat de pancreas door enterale voeding te veel wordt gestimuleerd, waardoor de pancreatitis zou verergeren. Uit een meta-analyse is gebleken dat bij pancreatitis enterale voeding in vergelijking met parenterale voeding de kans op infectieuze complicaties significant kan verlagen. Sondevoeding kan bij ernstige pancreatitis via een duodenum- of jejunumsonde worden toegediend.

2.6.7 voeding bij inflammatoir darmlijden In de loop der jaren zijn er verscheidene onderzoeken uitgevoerd met verschillende typen voeding, met als doel de ernst van de ziekte te verminderen. Bij kinderen met de ziekte van Crohn is niet prednison, maar voedingstherapie in eerste instantie geı¨ndiceerd als inductietherapie. Tot nu toe is nog niet aangetoond of dit ook geldt voor volwassenen met de ziekte van Crohn. Het algemene advies bij inflammatoir darmlijden luidt dat voedingsondersteuning zinvol is, voornamelijk ter bestrijding van ondervoeding. Ook bij deze aandoeningen gaat de voorkeur uit naar (gewone) enterale voeding.

2.6.8 voeding bij nierinsufficie ¨ntie Patie¨nten met een nierinsufficie¨ntie moeten op dezelfde manier worden gevoed als iedere andere chirurgische patie¨nt. Wel moet extra aandacht worden geschonken aan de vochtbalans en de mineralen natrium, kalium en fosfaat. De stelregel is dat de dialyse moet worden aangepast aan de voedingsinname en niet andersom. Indien de patie¨nt geen dialyse krijgt, dient de voeding aan strenge regels te voldoen, waarbij een vocht-, natrium-, kalium- en/of fosfaatbeperking nodig kan zijn op geleide van de urineproductie en serumwaarden. Het is

Voeding

41

cruciaal dat deze patie¨nten optimale voeding krijgen (zie paragraaf 2.5), omdat juist deze populatie snel ondervoed raakt.

2.6.9 voeding bij longziekten Ziektegerelateerde ondervoeding komt ook bij patie¨nten met COPD veel voor: 20-30% van de poliklinische COPD-patie¨nten is ondervoed. Voedingsinterventie verbetert de prognose van deze patie¨ntenpopulatie. Een combinatie van speciale drinkvoeding, lichamelijke training (opbouw spiermassa), juiste medicatie en stoppen met roken is vooralsnog de beste behandeling. Voedingstherapie bij COPD-patie¨nten is gericht op functionele verbetering. Een recente grote studie heeft bevestigd dat de inzet van een specifieke drinkvoeding als onderdeel van een multidisciplinair behandelprotocol, zowel klinische als financie¨le voordelen heeft.

2.6.10

voeding bij een te korte darm

Door verschillende omstandigheden, zoals mesenteriale trombose, maar ook een volvulus, de ziekte van Crohn en bestralingsenteritis, kan een omvangrijke resectie van de dunne darm nodig zijn, met als gevolg een te korte darm. Het resultaat kan zijn dat de darm onvoldoende voedingsstoffen opneemt. Uiteindelijk kan er een deficie¨ntie ontstaan van kalium, calcium, magnesium, zink, koper, ijzer, vitaminen zoals D, A, K en E, maar ook vitamine B12 en foliumzuur. In de eerste fase van adaptatie, die drie maanden in beslag kan nemen, zal parenterale voeding bijgegeven moeten worden en zal de stomaproductie verlaagd moeten worden met behulp van loperamide, protonpompremmers en eventueel octreotide. Verstandig is voeding te geven die weinig lactose bevat. Na circa twee maanden begint een adaptatiefase die enkele maanden tot een jaar kan duren. Resteert er ongeveer 100 cm dunne darm met een goede ileocaecale klep, dan kan de patie¨nt bijna altijd uiteindelijk zonder TPN (total parenteral nutrition) leven. Als hij last heeft van diarree, kan cholestyramine uitkomst bieden, omdat dit de galzure zouten bindt die deze cholerische diarree veroorzaken. Een ervaren team zal moeten beoordelen of TPN kan worden afgebouwd ten faveure van enterale voeding. Een citrulline generatietest (CGT) is een nieuwe methode die gebruikt kan worden om de functiecapaciteit van de enterocyt vast te stellen. Een orale bolus van alanine-glutamine induceert een tijdafhankelijke stijging van de plasma citrullineconcentratie in een mate die afhankelijk is van het bestaan van villusatrofie bij coeliakie of van enterocyt hyperplasie bij een geadapteerde korte darm. Met deze CGT zijn mensen met een slechte darmfunctie te herkennen. De CGT is ook uitvoerbaar op de IC en is mogelijk in de toekomst de manier om darmfalen te diagnosticeren; citrulline als marker voor de darmfunctie.

2.7

Orale, enterale of parenterale voeding?

Bij de wijze van toedienen van voeding in de klinische situatie kan een onderverdeling worden gemaakt naar drie toegangswegen, oraal (via de mond), enteraal (via het maag-darmstelsel) en parenteraal (via de bloedbaan).

2.7.1 oraal voeden Oraal voeden is mogelijk bij goede functie van mond, slikapparaat, slokdarm, maag en darm. Daarbij is het van belang dat de patie¨nt voldoende voeding binnenkrijgt. Combinaties van oraal/enteraal of enteraal/parenteraal zijn mogelijk bij onvoldoende intake. Indien mogelijk heeft de orale toedieningsweg de voorkeur tijdens de perioperatieve periode, waarbij de contra-indicaties in acht genomen dienen te worden (CBO-richtlijn Perioperatief voedingsbeleid).

2.7.2 enteraal voeden Na bijna iedere middelgrote tot grote operatie treedt er bij de patie¨nt in meer of mindere mate een stoornis in de maagontlediging op, die enkele uren tot dagen kan aanhouden. Daarbij zal een percentage van de patie¨nten misselijk zijn en/of braken. Bij deze patie¨nten lukt het niet om (voldoende) oraal te voeden. Voeden via een andere toedieningsweg is geı¨ndiceerd, namelijk via een voedingssonde (sondevoeding). Enteraal voeden prevaleert te allen tijde boven parenteraal, vanwege de vele voordelen op zowel klinisch als financieel gebied. Alleen wanneer vroeg enteraal voeden niet of onvoldoende mogelijk is, kan totale of aanvullende parenterale voeding worden toegediend (figuur 2.2 en tabel 2.4).

Toegangswegen sondevoeding Er zijn verschillende mogelijkheden om sondevoeding toe te dienen. De keuze wordt bepaald door onder andere de aanwezigheid van een goede maaglediging en de te verwachten duur dat de patie¨nt sondevoeding moet krijgen. Voorbeelden van toedieningswegen zijn: nasogastrisch (sonde via neus naar de maag), nasoduodenaal

Tabel 2.4 Behandelplan ondervoede patie ¨nten; Stuurgroep Ondervoeding. inname versus behoefte

voedingsinterventie door die¨tist

100% van de behoefte

energie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding

75-100% van de behoefte

energie- en eiwitrijke voeding en eventueel drinkvoeding

50-75% van de behoefte

energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met drinkvoeding en/of sondevoeding

< 50% van de behoefte

energie- en eiwitrijke voeding aangevuld met sondevoeding of volledige sondevoeding

42

Leerboek chirurgie goede maaglediging

nee

ja via maag voeden niet oraal mogelijk

2

postpylorisch voeden, sondevoeding

oraal mogelijk

sondevoeding (bijvoorbeeld bij (oncologische) hoofd-halschirugie i.v.m. ernstige slikklachten)

normale voeding + evt. aanvullende drinkvoeding - volg richtlijnen - blijf screenen op ondervoeding

via intestinum sonde (Bengmark)

advies: elke 2-4 uur maagretentiemeting maagrententievolume 2 x achtereen < 200 ml/2 uur

maagrententievolume 2 x achtereen > 200 ml/2 uur

> 60% van benodigde hoeveelheid?

continueer sondevoeding

ja

nee

vul aan met parenterale voeding

Figuur 2.2 Wanneer, hoe en welke soort voeding?

(sonde via de neus naar de dunne darm) en nasojejunaal (sonde via de neus naar het jejunum). Toedieningswegen die veelal gebruikt worden indien verwacht wordt dat de patie¨nt langdurig gebruik moet maken van sondevoeding, zijn: PEG (percutane endoscopische gastrostomie = open verbinding van buikhuid naar maag) en JPEG (open verbinding van buikhuid naar jejunum met behulp van een PEG met jejunumsonde). In Nederland worden de meeste postpylorische voedingssondes door de maag-darm-leverarts endoscopisch ingebracht. Ook bij ICU-patie¨nten is dit een veilige, snelle manier om enteraal te gaan voeden. Een andere mogelijkheid is een voedingssonde chirurgisch aan te leggen, zoals een jejunostomie (open verbinding van buikhuid naar jejunum). Deze wordt soms aangelegd na een operatie volgens Whipple, na een grote maagresectie en/of oesofagusresectie, met name bij patie¨nten die preoperatief al ondervoed zijn. Alle vormen en indicaties van de verschillende toegangswegen van sondevoeding worden overzichtelijk besproken in de CBO-richtlijn Perioperatief voedingsbeleid. Een voedingssonde dient niet verward te worden met een decompressieve maagsonde, die nog vaak ten onrechte gebruikt worden tijdens de operatie. Uit onderzoeken is gebleken dat er bij electieve chirurgie geen indicatie bestaat voor het routinematig gebruik van een dergelijke sonde. Deze maagsondes dienen daarom standaard niet gebruikt te worden, of aan het einde van de operatie verwijderd te worden (uitzondering oesofaguschirurgie).

Samenstelling sondevoeding Definitie sondevoeding: een vloeibare volledig adequate voeding, die de benodigde hoeveelheid energie (koolhydraten, vetten, eiwitten), vitamines, mineralen en spoorelementen, voedingsvezels en vocht bevat en per sonde of stomie rechtstreeks in het maag-darmkanaal toegediend wordt. Sondevoeding kan in alle soorten en maten verkregen worden, zodat de voeding aansluit bij de behoeften van de patie¨nt. Zo zijn er sondevoedingen met verhoogd of sterk verhoogd eiwitgehalte, een verhoogd of verlaagd energiegehalte, een geconcentreerde samenstelling indien er sprake is van een vochtbeperking, enz. Ook bestaan er bijvoorbeeld gehydrolyseerde sondevoedingen, waarbij de eiwitten zijn gehydrolyseerd tot korteketenpeptiden (oligomere voeding), en monomere voeding, die uit aminozuren bestaat. Vaak zijn aan oligomere voeding vetten en koolhydraten met korte ketens toegevoegd. Voedingsvezels zijn de belangrijkste energiebron van het colon en dus noodzakelijk. Sommige varianten voeding bevatten verschillende soorten vezels, die elk een ander deel van het colon van de juiste voeding voorzien. Vezelverrijkte enterale (drink- en sondevoeding) voeding wordt goed verdragen en heeft een belangrijke plaats in de klinische zorg. Zowel in de acute als in de chronische patie¨ntenzorg hebben vezelverrijkte enterale voedingen belangrijke fysiologische effecten en klinische voordelen. Patie¨nten die diarree hebben, hebben vooral baat bij vezels en er is een positieve trend zichtbaar bij obstipatie.

Voeding

43

Het vertalen van de definitie van optimale energie- en eiwitinname (paragraaf 2.5) naar een individueel voedingsadvies komt neer op het selecteren van de optimale sondevoeding. Deze moet wat betreft samenstelling en dosering het best overeenkomen met de individuele energie- en eiwitbehoefte van de patie¨nt. De rekenkundige verhouding tussen enerzijds de energie- en eiwitbehoefte van de patie¨nt, en anderzijds de energie- en eiwitsamenstelling van de sondevoeding, ligt vast in het energie-eiwit algoritme: – De eerste stap is het bepalen van de energiebehoefte (= energieverbruik) en het gewicht van de patie¨nt (energie-gewichtratio). – In stap 2 wordt de bijbehorende soort sondevoeding geselecteerd. – Om ten slotte de hoeveelheid toe te dienen sondevoeding (ml) te berekenen, wordt de totale energiebehoefte (TEE in kcal) van de patie¨nt gedeeld door de hoeveelheid energie van 1 ml sondevoeding (kcal). Deze hoeveelheid sondevoeding kan vervolgens worden teruggerekend naar een pompstand per uur.

2.9

Immunomodulerende substanties

2.9.1 glutamine Glutamine is een niet-essentieel aminozuur, dat onder normale omstandigheden in voldoende mate door het lichaam wordt aangemaakt. Glutamine is een belangrijke brandstof voor snel delende cellen, zoals darmcellen en cellen van het immuunsysteem. Bij metabole stress ontstaat een tekort aan dit aminozuur en recente meta-analyses geven aan dat patie¨nten juist dan extra behoefte hebben aan glutamine. Ook is duidelijk dat indien een patie¨nt op de intensivecareafdeling parenteraal extra glutamine krijgt aangeboden, de mortaliteit afneemt. Wordt de glutamine enteraal aangeboden, dan wordt de morbiditeit verlaagd. De wetenschappelijke wereld is er steeds meer van overtuigd dat parenterale voeding gecombineerd moet worden met glutamine, omdat dit aminozuur ontbreekt in deze voeding. Glutamine kan worden aangeboden als een dipeptide, waarbij het is gekoppeld aan alanine.

2.9.2 arginine 2.8

Parenterale voeding

Zoals al eerder is gesteld, moet parenterale voeding alleen worden gebruikt als voeding via de enterale route niet mogelijk is of wanneer de patie¨nt enteraal onvoldoende voeding kan innemen. Parenterale voeding kan centraal worden gegeven in de vena cava superior via de vena jugularis of de vena subclavia of perifeer in de vena cephalica of basilica. Perifere parenterale voeding gaat gepaard met een hoger risico op tromboflebitis en daardoor eerder verlies van de toedieningsweg. Het inbrengen van een centrale lijn heeft risico’s als pneumothorax, bloeding, lijnsepsis of zelfs laceratie van de vena cava superior met fatale afloop. Bij parenterale voeding is het belangrijk dat de patie¨nt niet overvoed wordt, hetgeen sneller kan gebeuren bij deze manier van voeden dan bij het geven van enterale voeding. Overvoeden is net zo slecht als niet of te weinig voeden. Bij overvoeding ontstaat steatosis hepatis met leverfunctiestoornissen. Ook als men als enige energiebron koolhydraten geeft, kan steatose ontstaan. Tegenwoordig is een ‘all in one bag’-voeding rechtstreeks te koop bij de industrie.

Arginine is een belangrijk aminozuur voor het immuunsysteem, maar is tevens belangrijk omdat het een precursor is van NO, de belangrijkste vasodilatator in het lichaam. NO regelt de bloeddruk, maar ook de doorbloeding van vitale organen, zoals het hart, de darmen, de lever en de nieren, vooral ten tijde van stress. Er zijn aanwijzingen dat een arginineverrijkte voeding rond een operatie voordelen biedt, maar helaas zijn deze conclusies gebaseerd op een grote meta-analyse en is niet duidelijk welke voeding nu precies deze voordelen biedt. In de meta-analyse waren namelijk onderzoeken opgenomen waarin verschillende producten werden bestudeerd. Ondanks deze reserve lijkt arginine rond een operatie een belangrijke rol te spelen. Onduidelijk is of een patie¨nt ten tijde van grote stress (bijv. een ernstige zieke patie¨nt op de IC) extra arginine nodig heeft. Het is mogelijk dat diverse organen extra arginine nodig hebben om hun microcirculatie in stand te houden, maar dat het argininetransport naar die weefsels een probleem is. Momenteel is een discussie gaande of arginineverrijkte voeding bij sommige patie¨nten mogelijk een hogere sterfte veroorzaakt. Totdat onderzocht is welke populatie dit betreft, is het aan te raden deze voeding bij ernstig zieke patie¨nten voorlopig achterwege te laten.

44

Leerboek chirurgie

Kernpunten

2

– Een optimale voedingstoestand is essentieel voor een goed resultaat van (grote) operaties. – Vroeg screenen en behandelen van ondervoeding volgens de CBO-richtlijn is zowel effectief als kostenbesparend. – Postoperatief voeden is preoperatief handelen. – Optimalisatie van de voedingstoestand vindt bij voorkeur plaats door inzet van (eiwitrijke) enterale voeding. – Een dag dat de patie¨nt onvoldoende eiwit krijgt, kan niet worden ingehaald en moet als verloren worden beschouwd. – Comorbiditeit – COPD, nierinsufficie¨ntie – ondermijnt de voedingstoestand.

Literatuur

significance of glutamine. Curr Opin Nutr Metab Care 2004; 7(1):59-70.

1 A.S.P.E.N. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr 2002;26:1SA-138SA. 2 Bosma Liesbeth, Heijenbrok-van Herpen Thea, Vogel Djoek.

7 Nijveldt RJ, Cruijsen van M, DiksJ, et al. Nuchter blijven voor de operatie: een verouderd concept. Ned Tijdschr Heelkd 2002;11:122-7. 8 Smedley F, Bowling T, James M, et al. Randomized clinical

Handboek Enteralia: Het toedienen van orale geneesmiddelen

trial of the effects of preoperative and postoperative oral

aan patie¨nten met een sonde of slikklachten. Houten: Bohn

nutritional supplements on clinical course and cost of care. Br

Stafleu van Loghum, 2009. 3 Correia MI, Silva RG da. The impact of early nutrition on

J Surg 2004;91:983-90. 9 Strack van Schijndel RJM, Weijs PJM, Sauerwein HP, Groot

metabolic response and postoperative ileus. Curr Opin Clin

SDW de, Beishuizen A, Girbes ARJ. An algorithm for balanced

Nutr Metab Care 2004;7:577-83.

protein/energy provision in critically ill mechanically venti-

4 Freijer K, Nuijten MJC. Analysis of the health economic impact of medical nutrition in the Netherlands. Eur J Clinical

lated patients. the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism (2007) 2:69-74.

Nutr 2010;64:1229-34. 5 Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral fee-

Richtlijn

ding versus ‘nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ 2001;323(7316):773-6. 6 Melis GC, Wengel N ter, Boelens PG, Leeuwen PAM van. Glutamine: recent developments in research on the clinical

CBO-richtlijn Perioperatief voedingsbeleid (http://www.cbo.nl/ thema/Richtlijnen/Overzicht-richtlijnen/Richtlijnen-O-t-m-R/).

Hemostase en stollingsstoornissen

3 3.1

M. Levi

Bloedstolling en trombose

Het bloedvatensysteem draagt zorg voor een adequate aan- en afvoer van bloed naar en van de verschillende organen. Dit is een vitale functie voor het organisme, waarbij het voor een goede circulatie uiteraard van groot belang is dat het bloed in vloeibare toestand is. Indien er echter een situatie ontstaat waarbij het bloed de bloedvaten kan verlaten (bijv. bij een snijwond of bij een chirurgische ingreep), is het juist van belang dat de vloeibare vorm snel kan overgaan in een vaste vorm. Het vermogen van het bloed om te stollen, is de functie van het bloedstollingssysteem. Ditzelfde stollingssysteem zorgt er ook voor dat het bloed, zolang het zich in de bloedvaten bevindt, juist vloeibaar blijft. In feite is er bij het goed functioneren van de bloedstolling dus een balans tussen het vloeibaar houden van het bloed in de bloedvaten en het vermogen het bloed snel te laten stollen buiten de bloedvaten. Aan de ene kant volgt hieruit dat een defect in de bloedstolling – waardoor het vermogen tot adequate stolling afneemt – zal leiden tot bloedingen of overmatig bloedverlies bij wonden of bij bijvoorbeeld een chirurgische ingreep. Dergelijke afwijkingen in de bloedstolling (die later in meer detail worden besproken) kunnen aangeboren zijn, maar kunnen ook tijdens het leven ontstaan. Aan de andere kant zal een afwijking in het vermogen het bloed vloeibaar te houden, leiden tot het ontstaan van bloedstolsels in de bloedvaten. In dat geval spreekt men van trombose. Een trombose kan in principe in alle bloedvaten gelokaliseerd zijn. Bevindt de trombose zich in een slagader (arterie¨le trombose), dan zal het orgaan of het deel van het orgaan dat door deze slagader van bloed wordt voorzien, niet adequaat worden doorbloed en kan als gevolg daarvan afsterven. In dat geval spreekt men van een infarct. Voorbeelden zijn trombose in een van de coronairvaten, hetgeen leidt tot een hartinfarct, of een herseninfarct als gevolg van trombose in een van de hersenvaten. Trombose in een ader wordt veneuze trombose genoemd en komt bijvoorbeeld vaak voor in de aderen van het been. Naast de lokale effecten van trombose is er nog een andere complicatie. Die doet zich voor als het stolsel

(deels) loslaat en door de circulatie wordt meegevoerd (embolie). Zo kan een veneuze trombose in de beenvaten loslaten en via de onderste holle ader en het rechteratrium en ventrikel leiden tot een longembolie. Patie¨nten met trombose of een verhoogd risico hierop worden dikwijls behandeld met anticoagulantia. Daardoor is het bloed van deze patie¨nten minder stolbaar en dat kan bijvoorbeeld bij een trauma of bij invasieve ingrepen leiden tot een grotere kans op bloedingen.

3.2

Werking van de bloedstolling

In deze paragraaf wordt de werking van de bloedstolling globaal beschreven. Voor een gedetailleerdere uitleg wordt verwezen naar andere leerboeken. Het proces van de bloedstolling kan in drie delen worden onderverdeeld: – het proces van primaire hemostase; – de vorming van een bloedstolsel; en – (na enige tijd) het opruimen van een bloedstolsel, ook wel fibrinolyse genoemd.

3.2.1 primaire hemostase De primaire hemostase is de eerste reactie van het lichaam op een gat in de vaatwand. Om dit gat – in afwachting van het stevigere fibrinestolsel – provisorisch te dichten, dienen de bloedplaatjes zich eerst te hechten aan de vaatwand ter plaatse van het defect (adhesie), waarna ze aldaar aan elkaar gaan klonteren (aggregatie). Iets meer in detail verlopen deze processen als volgt. Bij het ontstaan van een defect in de vaatwand, waardoor bloed uit het vat kan stromen, komt subendotheliaal collageen in contact met bloed. Dit collageen kan binden aan de in het bloed aanwezige von willebrandfactor, die vervolgens weer kan binden aan de bloedplaatjesoppervlaktereceptor glycoproteı¨ne Ib. Er ontstaat dus een directe verbinding tussen de vaatwand en het bloedplaatje, waarbij de von willebrandfactor een ‘brug’ vormt (figuur 3.1). Als deze binding tot stand is gebracht, vindt er een activatie van de bloedplaatjes plaats. Dit heeft onder andere tot gevolg dat een andere

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_3, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

46

Leerboek chirurgie

tissue factor/ factor VIIa

trombocyt trombocyt

factor VIIIa proteïne-Csysteem

glycoproteïneIIb/IIIa-receptor

3

trombocyt

factor IXa

factor Xa

factor XIa

factor IIa (trombine)

factor Va

antitrombinesysteem

von willebrandfactor trombocyt

fibrinogeen

fibrinogeen

collageen

fibrine

geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT)

glycoproteïneIb-receptor

protrombinetijd (PT)

endotheel

Figuur 3.2 Schematische weergave van de werking van de bloedstolling. Na blootstelling van bloed aan tissue factor kan het

Figuur 3.1 Schematische weergave van de bloedplaatjesadhesie

tissue-factor/factor-VII-complex factor X activeren, dat daarna in

en de bloedplaatjesaggregatie. Na adhesie van bloedplaatjes aan

staat is protrombine om te zetten in trombine (groene pijlen). Een

subendotheliaal collageen (door de glycoproteı¨ne-Ib-receptor en

versterkingslus wordt gevormd doordat het tissue-factor/factor-

de von willebrandfactor) treedt activatie van de bloedplaatjes op

VII-complex ook factor IX kan activeren, hetgeen leidt tot verdere

en komt de glycoproteı¨ne-IIb/IIIa-receptor aan de oppervlakte.

factor-X-activatie (rode pijlen). Een andere versterkingslus bestaat

Deze receptor kan via het fibrinogeen aggregatie met andere

uit de activatie van factor XI door gevormd trombine. Dit leidt tot

bloedplaatjes tot stand brengen.

verdere factor-IX-activatie en vervolgens tot factor-X-activatie (blauwe pijlen). De aangrijpingspunten van de twee remmersystemen, het antitrombine-III- en het proteı¨ne-C-systeem, zijn in

receptor van het bloedplaatje, de glycoproteı¨ne-IIb/IIIareceptor, aan de oppervlakte van het bloedplaatje verschijnt en met behulp van het in het bloed aanwezige fibrinogeen, verbindingen maakt met andere geactiveerde bloedplaatjes (aggregatie). Tijdens de activatie van de bloedplaatjes treedt er in het bloedplaatje een scala van biochemische reacties op. Hierbij worden verschillende stoffen die zich in granula in de bloedplaatjes bevinden, naar buiten gestoten. Vrijwel al deze stoffen leiden tot een versterking van de bloedplaatjesactivatie. Een andere belangrijke biochemische reactie is de omzetting van arachidonzuur uit de bloedplaatjesmembraan in tromboxaan-A2. Dit is een krachtige vasoconstrictor (uiteraard van belang om bij een defect in de vaatwand het bloedverlies te verminderen) en kan tevens weer andere bloedplaatjes activeren. De omzetting van arachidonzuur in tromboxaan-A2 gebeurt onder invloed van een enzym, cyclo-oxygenase (COX). Dit cyclo-oxygenase wordt volledig en irreversibel geremd door acetylsalicylzuur (Aspirine1). Dus als iemand acetylsalicylzuur gebruikt, is de werking van het cyclo-oxygenase geblokkeerd en wordt geen tromboxaan-A2 gevormd. Het gevolg is een sterk verminderde werking van de bloedplaatjesaggregatie.

3.2.2 vorming van het fibrinestolsel De volgende fase van de bloedstolling is de vorming van het fibrinestolsel. Dit gebeurt door activatie van de stollingsfactoren. De bloedstolling begint als tissue factor (ofwel: weefseltromboplastine) in aanraking komt met het stromende bloed. Tissue factor is normaliter gelokaliseerd onder het vaatwandoppervlak en komt dan dus niet met bloed in contact. Als er een defect in de

bruin aangegeven. Tevens is door de gestreepte rechthoeken het bereik van de twee meest gebruikte screenende stollingstests (protrombinetijd (PT) en geactiveerde partie¨le tromboplastinetijd (aPTT)) aangeduid.

vaatwand ontstaat (bijv. bij een wond), treedt het bloed buiten de bloedbaan en ontstaat er dus wel contact met de tissue factor. Hierbij wordt stollingsfactor VII in het bloed gebonden aan tissue factor en omgezet in factor VIIa. Het aldus gevormde tissue-factor/factor-VIIa-complex kan factor X omzetten in factor Xa. Op zijn beurt kan factor Xa (met hulp van stollingsfactor V) het protrombine (factor II) omzetten in trombine (factor IIa). Het eindstadium van de bloedstolling is de vorming van het onoplosbare fibrine uit fibrinogeen onder invloed van dit trombine (figuur 3.2). Naast deze belangrijkste route van het stollingssysteem zijn er twee ‘versterkingslussen’ (zie figuur 3.2). In de eerste plaats kan het tissue-factor/factor-VIIa-complex ook indirect factor X activeren via activatie van factor IX (tot factor IXa). Met behulp van stollingsfactor VIII kan factor IXa dan factor X activeren tot factor Xa. Het belang van deze route wordt het best geı¨llustreerd door het feit dat patie¨nten met een aangeboren tekort aan of soms zelfs een volledige gebrek aan factor VIII of factor IX (resp. hemofilie A of hemofilie B: zie verder) een ernstige bloedingsneiging vertonen. Een tweede versterkingslus bestaat uit activatie van factor XI door het gevormde trombine: factor XIa kan factor IX activeren en, zoals hiervoor beschreven, heeft dit weer activatie van factor X en vervolgens van protrombine tot gevolg. Trombine kan op deze wijze dus ook haar eigen vorming stimuleren.

Hemostase en stollingsstoornissen

Vrijwel alle stollingsfactoren worden door de lever geproduceerd. Dit betekent dan ook dat bij een verminderde werking van de lever de concentraties van stollingsfactoren in het bloed verlaagd zullen zijn en dit kan leiden tot een stollingsstoornis (zie verder). In die zin is de stolling een belangrijke parameter van de leverfunctie. Een aantal stollingsfactoren kan pas goed functioneren als een van de aminozuren, een glutaminezuur, wordt gecarboxyleerd. Deze carboxylering vindt plaats onder invloed van vitamine K. Het betreft de stollingsfactoren II, VII, IX en X (vitamine-K-afhankelijke stollingsfactoren). Bij een vitamine-K-tekort zullen er dus verlaagde functioneel actieve concentraties van deze factoren ontstaan, hetgeen leidt tot een verminderde werking van de bloedstolling.

47

plasminogeen plasminogeenactivatie * t-PA * urokinase (* streptokinase) plasmine

fibrine

plasminogeenactivatorinhibitor-1 (PAI-1)

α2-antiplasmine fibrineafbraakproducten

Figuur 3.3 Schematische weergave van de werking van het fibrinolytische systeem. Activatie van het zymogene plasminogeen tot het proteolytische enzym plasmine vindt plaats door plasminogeenactivatoren. Remming van het systeem vindt plaats op het niveau van het gevormde plasmine en door remming van

Remmers van de bloedstolling

de plasminogeenactivatoren.

Het bloedstollingssysteem is dus een zeer krachtig werkend systeem, dat het bloed in zeer korte tijd moet kunnen laten stollen. De potentie van het systeem wordt misschien het best geı¨llustreerd door het feit dat de factoren die aanwezig zijn in circa 5 ml bloed, voldoende zijn om de volledige hoeveelheid circulerend bloed te laten stollen. Omdat te veel stolling ongewenst is en kan leiden tot trombose, moet dit systeem dus strikt worden gereguleerd. Daartoe bestaat er een systeem van stollingsremmers. Stollingsremmers zijn net als stollingsfactoren eiwitten, die het stollingssysteem op diverse plaatsen kunnen remmen. De bekendste en waarschijnlijk ook de belangrijkste remmer is het antitrombine III: dit eiwit is in staat zowel trombine (factor IIa) als factor Xa te binden en daarmee volledig te remmen. Daarnaast kunnen de belangrijke cofactoren, factor V en factor VIII, worden afgebroken door een andere remmer: proteı¨ne C. Om deze functie goed te kunnen uitoefenen, heeft proteı¨ne C zelf ook een cofactor nodig: proteı¨ne S. Sommige mensen hebben een tekort aan een van de stollingsremmers of een minder goed werkend remmersysteem, bijvoorbeeld door resistentie tegen proteı¨ne C door een mutatie in stollingsfactor V (factor-V-Leiden). Bij deze personen is de activiteit van het stollingssysteem dus verhoogd, waardoor zij een grotere kans hebben op het krijgen van trombose (trombofilie).

t-PA: tissue (weefseltype) plasminogeenactivator; streptokinase staat

3.2.3 fibrinolyse Het fibrinestolsel is een stevige barrie`re die verlies van bloed uit de bloedbaan voorkomt. Indien het defect in de vaatwand en de omliggende structuren echter weer is hersteld, moet het stolsel worden opgeruimd om een goede bloedcirculatie te garanderen. Voor het opruimen van het fibrinestolsel zorgt het fibrinolytische systeem. Het eindproduct van dit systeem is het eiwit plasmine, dat in staat is het onoplosbare fibrine om te zetten in oplosbare fibrineafbraakproducten. Plasmine ontstaat

tussen haakjes omdat dit geen lichaamseigen plasminogeenactivator is, maar een als geneesmiddel te gebruiken trombolyticum.

na omzetting van het inactieve plasma-eiwit plasminogeen onder invloed van de zogeheten plasminogeenactivatoren (figuur 3.3). Dit zijn eiwitten die zich in relatief hoge concentraties in de endotheelcellen van de vaatwand bevinden en die zo nodig daaruit kunnen worden vrijgemaakt. De belangrijkste twee plasminogeenactivatoren zijn de weefseltype plasminogeenactivator (tissue-type plasminogen activator, t-PA) en de urokinasetype plasminogeenactivator (u-PA). Door toediening van synthetische plasminogeenactivatoren of van via recombinant-DNA-technologie geproduceerde plasminogeenactivatoren kan desgewenst een zeer snelle oplossing van een bloedstolsel worden bereikt (zie verder). Ook het fibrinolytische systeem moet strak worden gereguleerd en kent daarom remmers. Remming van de fibrinolyse vindt plaats op twee niveaus: in de eerste plaats door directe remming van het gevormde plasmine en in de tweede plaats door remming van de plasminogeenactivatoren. Het fibrinolytische systeem kan ook medicamenteus worden geremd met behulp van de zogenoemde antifibrinolytische middelen, zoals tranexaminezuur (Cyklokapron1), dat bijvoorbeeld wordt toegepast als een patie¨nt met een milde stollingsstoornis een invasieve ingreep moet ondergaan.

3.3

Stollingsstoornissen

Een stoornis in de functie van de bloedstolling leidt tot bloedingen of tot abnormaal veel bloedverlies na bijvoorbeeld een kiesextractie of een operatie. Bedenk echter dat niet elke bloeding door een stoornis in de

48

3

stolling wordt veroorzaakt en dat er ook andere oorzaken aan ten grondslag kunnen liggen. Als vuistregel kan worden gehanteerd dat een patie¨nt die (telkens) op e´e´n plaats bloedt, meestal geen stollingsstoornis heeft, terwijl bloedverlies op verschillende plaatsen wel kan passen bij een stollingsstoornis. Zo past bijvoorbeeld een herhaaldelijke neusbloeding zonder bloedverlies op andere plaatsen veel meer bij een afwijking aan de neus dan bij een afwijking in de stolling. Daar staat tegenover dat wanneer iemand vaak een bloedneus heeft e´n een nabloeding na een eerdere chirurgische ingreep e´n vaak en snel hematomen (bloeduitstortingen) krijgt, dit zeker kan wijzen op een stoornis in de bloedstolling. Op zichzelf zijn de meeste stollingsstoornissen goed te behandelen en zijn er goede preventieve maatregelen te nemen om overmatig bloedverlies bij invasieve ingrepen te voorkomen. Dit betreft deels maatregelen gericht op het verbeteren van de bloedstolling, maar complementair hieraan is het zo zorgvuldig mogelijk nastreven van een goede lokale (chirurgische) hemostase (bijv. door extra overhechten of een goede tamponnade) uiterst zinvol. Een goed overleg vooraf tussen behandelend specialist en degene die de interventie zal uitvoeren, is in alle situaties van het grootste belang.

3.3.1 afwijkingen in de primaire hemostase Afwijkingen in de primaire hemostase kunnen aangeboren zijn of tijdens het leven zijn verworven. Zoals hiervoor beschreven, spelen de bloedplaatjes bij de primaire hemostase een centrale rol. Daarom zal de primaire hemostase bij een tekort aan bloedplaatjes (trombocytopenie) niet goed kunnen functioneren. Voor het adequaat functioneren van de stolling zijn minstens 3050 6 109/l bloedplaatjes noodzakelijk. Stoornissen in de primaire hemostase kunnen ook ontstaan door het inadequaat functioneren van een op zichzelf voldoende hoeveelheid bloedplaatjes. Zo leidt een tekort aan von willebrandfactor (ziekte van von Willebrand) tot een bloedingsneiging die kan varie¨ren van mild tot zeer ernstig. De ernst van de bloedingsneiging is voor het grootste deel afhankelijk van de concentratie van deze factor in het bloed. Andere afwijkingen die stoornissen in de primaire hemostase veroorzaken, zijn een tekortschietende functie van de nieren of van de lever. Zowel bij een nierinsufficie¨ntie (uremie) als bij een inadequate leverfunctie (zoals bij levercirrose) leidt de ophoping van onvoldoende geklaarde afvalstoffen ertoe dat de bloedplaatjes minder goed functioneren. De meest voorkomende oorzaak van een stoornis in de primaire hemostase is waarschijnlijk het gebruik van geneesmiddelen. Zoals eerder genoemd, beı¨nvloedt acetylsalicylzuur (Aspirine1) de bloedplaatjesaggregatie. Andere middelen met eenzelfde (maar iets minder krachtig) bloedplaatjesremmend effect zijn de non-steroı¨dale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s).

Leerboek chirurgie

3.3.2 afwijkingen in de vorming van het fibrinestolsel Ook de afwijkingen in de vorming van het fibrinestolsel kunnen zowel aangeboren als verworven zijn. De bekendste afwijking is een aangeboren tekort aan stollingsfactor VIII (hemofilie A) of factor IX (hemofilie B). Bij de ernstigste vormen van hemofilie ontbreekt factor VIII of IX volledig en heeft de patie¨nt van jongs af spontane bloedingen, vooral in spieren en gewrichten. Indien de bloedingen niet tijdig worden behandeld, kan dit leiden tot grote schade aan de gewrichten en reeds op jonge leeftijd tot ernstige invaliditeit. Bloedingen kunnen ook op andere plaatsen optreden en het is van het grootste belang dat de patie¨nt bij elk trauma – zelfs bij een klein trauma – zo snel mogelijk wordt behandeld. Uiteraard moeten bij elke hemofiliepatie¨nt voor elke bloedige ingreep voorzorgsmaatregelen worden genomen. Hemofilie A of B is een erfelijke ziekte met geslachtsgebonden overerving en komt dus alleen bij mannen voor. De incidentie van hemofilie is 1 per 10.000 geboren baby’s (85% hemofilie A en 15% hemofilie B). Behalve aangeboren tekorten aan factor VIII of IX kunnen er in principe deficie¨nties bestaan in elk van de verschillende stollingsfactoren, maar dat is tamelijk zeldzaam. Ernstige stollingsstoornissen kunnen optreden bij een verminderde leverfunctie. Zoals eerder vermeld, worden vrijwel alle stollingsfactoren door de lever geproduceerd; bij een verminderde leverfunctie is de concentratie van deze factoren in het bloed dan ook verlaagd. Daarnaast bestaat er bij levercirrose door de verhoogde druk in de vena portae (portale hypertensie) een vergrote milt, die verantwoordelijk is voor het in verhoogde mate wegvangen van de bloedplaatjes uit het bloed. Bij levercirrose is er dus een stollingsstoornis door verlaagde concentraties stollingsfactoren, door een verminderde hoeveelheid bloedplaatjes en (zoals eerder vermeld) ook nog eens door een verminderde functie van de bloedplaatjes door ophoping van toxische stoffen. Vitamine K speelt een belangrijke rol bij de productie van de stollingsfactoren II, VII, IX en X. Een stollingsstoornis kan dus ook het gevolg zijn van een tekort aan vitamine K. Het lichaam heeft de beschikking over twee typen vitamine K: vitamine K1 (aanwezig in planten en groenten, dus via het voedsel beschikbaar) en vitamine K2 (geproduceerd door in de darm aanwezige bacterie¨n, zoals Escherichia coli). Bij onvoldoende intake van voedsel dat vitamine K bevat, kan dus een vitamine-K-deficie¨ntie ontstaan. Vitamine K is een zogenoemd vetoplosbaar vitamine en dat betekent dat het met behulp van galzouten in de darm wordt opgenomen. Bij een volledige verstopping van de galwegen zullen er geen of weinig galzouten in de darm terechtkomen en is de opname van vitamine K verstoord. Ten slotte kunnen ook veranderingen van de darmbacterieflora (bijv. door antibiotica) een vitamine-K-tekort veroorzaken, maar dit is meestal

Hemostase en stollingsstoornissen

slechts in combinatie met een van de andere oorzaken het geval. Een globaal tekort aan stollingsfactoren kan eveneens ontstaan door massaal bloedverlies, bijvoorbeeld bij een zeer hevige bloeding. Ook kunnen stollingsfactoren op grote schaal worden verbruikt bij een diffuse intravasale stolling (DIC). Dit is een complicatie van een aantal aandoeningen (zoals sepsis en een groot trauma), waarbij een wijdverspreide intravasculaire activatie van het stollingssysteem ontstaat, met als gevolg vorming van microtrombi in verschillende vaten, hetgeen leidt tot orgaanfalen. Bovendien kan door de consumptie van stollingsfactoren en bloedplaatjes tegelijkertijd een bloedingsneiging ontstaan.

49

Tabel 3.1

Anamnese naar mogelijke stollingsstoornissen.

spontane bloedingen? – zo ja, meerdere lokalisaties? bloedingen na (gering) trauma? – zo ja, meerdere lokalisaties? bloedingen na eerdere invasieve ingrepen? – zo ja, eenmaal of meermalen? bloedtransfusie noodzakelijk? levenslange bloedingsneiging of sinds kort? (bij vrouwen) duur en hevigheid menstruatie? verhoogde bloedingsneiging bij eerste- en tweedegraads familieleden?

3.4

Hoe kan een stollingsstoornis worden vastgesteld en behandeld?

bijkomende ziekten (in het bijzonder hematologische aandoeningen, lever- en nierziekten)? medicijngebruik (inclusief acetylsalicylzuur, pijnstillers, enz.)?

Zoals al eerder is vermeld, is vooral het optreden van bloedingen op verschillende plaatsen en onder verschillende omstandigheden suggestief voor een stollingsstoornis. Bij een patie¨nt bij wie men een stollingsstoornis vermoedt, is – alle ingewikkelde en gevoelige laboratoriummethoden ten spijt – de anamnese van het allergrootste belang (tabel 3.1). Spontane bloedingen, bloedingen na een relatief gering trauma of excessief bloedverlies na kleine chirurgische en tandheelkundige ingrepen kunnen wijzen op een stoornis in de hemostase. Daar staat tegenover dat bij een patie¨nt die in het verleden bijvoorbeeld kiesextracties of een amandeloperatie heeft ondergaan zonder dat daarbij bloedingscomplicaties zijn opgetreden, de aanwezigheid van een aangeboren stollingsdefect zeer onaannemelijk is. Aan de hand van de lokalisatie van de bloeding kan soms worden vastgesteld waar het stollingsdefect zich bevindt. Afwijkingen in de primaire hemostase kenmerken zich vooral door het optreden van slijmvliesbloedingen, zoals een neusbloeding of een darmbloeding. Het optreden van petechie¨n (kleine puntvormige bloedinkjes in de huid) past vrijwel exclusief bij een ernstige trombocytopenie. Daarentegen zal een patie¨nt met een (ernstige) stoornis in de fibrinevorming zich presenteren met spier- en gewrichtsbloedingen of (gelukkig relatief zeldzaam) een hersenbloeding. Een bloedingsneiging die al op de kinderleeftijd aanwezig was, wijst op een aangeboren stollingsdefect. Ook een verhoogde bloedingsneiging bij familieleden past bij een erfelijke stollingsafwijking. Een pas recentelijk aanwezige stollingsstoornis kan wijzen op een verworven afwijking. Ook de anamnese kan afwijkingen die gerelateerd zijn aan stollingsproblemen (bijv. een leverziekte), aan het licht brengen. Via de anamnese kunnen uiteraard tevens stollingsafwijkingen worden vastgesteld die worden veroorzaakt door het gebruik van medicijnen. Daarbij moet vooral ook aandacht worden besteed aan medicamenten die door de patie¨nt niet altijd

als ‘medicijn’ worden genoemd, zoals het gebruik van een ‘aspirientje’.

3.4.1 stollingstests Uiteindelijk zijn met laboratoriumonderzoek de aanwezigheid en aard van de stollingsstoornis goed vast te stellen, maar dat laat onverlet het eerdergenoemde belang van de anamnese. Gezien de veelheid van factoren en componenten die bij het goed functioneren van de bloedstolling betrokken zijn, zijn screenende tests noodzakelijk. Voor het screenen van de primaire hemostase kan meestal worden volstaan met de bepaling van het aantal trombocyten in het bloed en kan door middel van de ‘bloedingstijd’ worden nagegaan of de bloedplaatjes goed functioneren. Deze laatste test is alleen zinvol bij een voldoende aantal bloedplaatjes en onder stabiele (bijv. poliklinische) omstandigheden. Indien de bloedingstijd verlengd is, is verder onderzoek aangewezen. In dat geval kan bijvoorbeeld het gehalte aan von willebrandfactor worden bepaald of kan de bloedplaatjesaggregatie in bij de patie¨nt afgenomen bloed in het laboratorium worden nagebootst. Het functioneren van de fibrinevorming kan globaal worden bepaald met behulp van screenende stollingstests: de protrombinetijd (PT) en de geactiveerde partie¨le tromboplastinetijd (aPTT). De PT kan worden uitgedrukt in INR (international normalized ratio), waarbij wordt gecorrigeerd voor verschillen tussen laboratoria en reagentia, maar dit is eigenlijk alleen gevalideerd wanneer de PT wordt gebruikt voor de controle van antistollingstherapie. Aan de hand van de uitslag van de tests kan worden nagegaan op welk niveau in het stollingssysteem de afwijking zich bevindt (tabel 3.2). Een abnormale testuitslag van de aPTT en/of de PT wordt

50

Tabel 3.2 Interpretatie van afwijkende globale stollingstests. aPTT verlengd, PT normaal – geı¨soleerde stollingsfactordeficie¨ntie (factor VIII of IX of XI) – therapie met ongefractioneerde heparine – lupus anticoagulans

3

aPTT normaal, PT verlengd – geı¨soleerde stollingsfactordeficie¨ntie (factor VII) – milde vitamine-K-deficie¨ntie aPTT verlengd en PT verlengd – geı¨soleerde stollingsfactordeficie¨ntie (factor II of V of X of fibrinogeen) – globale stollingsfactordeficie¨ntie . aanmaakstoornis (leverinsufficie¨ntie) . verhoogd verbruik (diffuse intravasale stolling) . verlies (zeer ernstige bloeding) – ernstige vitamine-K-deficie¨ntie – gebruik van cumarinederivaten

gevolgd door uitgebreider stollingsonderzoek om de afwijking precies vast te stellen. Een definitieve diagnose kan meestal worden gesteld door het meten van de activiteit of de hoeveelheid van een of meer specifieke stollingsfactoren. Een andere veelgebruikte test in de routinesituatie is de bepaling van de concentratie D-dimeer in het bloed. D-dimeer is een fibrineafbraakproduct. Deze test wordt gebruikt om toegenomen vorming en afbraak van fibrine te kwantificeren, bijvoorbeeld bij de diagnostiek van diffuse intravasale stolling. Ook heeft deze test een goede sensitiviteit (maar een slechte specificiteit) bij de diagnostiek van een veneuze trombo-embolie, zodat vooral een niet-verhoogde D-dimeer een goede negatief voorspellende waarde voor deze diagnose heeft. In de praktijk wordt de combinatie van een lage klinische verdenking op een veneuze trombo-embolie en een negatieve uitslag van de D-dimeertest wel gebruikt om verdere diagnostiek van een veneuze trombo-embolie achterwege te laten.

3.4.2 behandeling Afhankelijk van de oorzaak van de stollingsstoornis zijn er verschillende mogelijkheden om de stolling in de perioperatieve periode te verbeteren. Bij een ernstige stoornis in de primaire hemostase kan transfusie van trombocyten worden overwogen. Doorgaans zal bij een trombocytenaantal van < 50 6 109/l voorafgaande aan een invasieve ingreep een trombocytentransfusie worden gegeven. In geval van de ziekte van von Willebrand is suppletie met de von willebrandfactor een mogelijkheid. Een andere optie bij stoornissen in de primaire hemostase is toediening van desamino-D-arginine-vasopressine (DDAVP), dat een onmiddellijke verbetering van de functie van de primaire hemostase bewerkstelligt. Bij een deficie¨ntie van een

Leerboek chirurgie

enkele stollingsfactor (bijv. hemofilie) is suppletie van deze factor in de vorm van stollingsfactorconcentraten mogelijk. Gaat het om een meer globale deficie¨ntie van stollingsfactoren (bijv. als gevolg van leverfalen), dan is toediening van plasma geı¨ndiceerd. Remming van de fibrinolyse met fibrinolyseremmers, zoals tranexaminezuur (Cyklokapron1) of aprotinine, is een mogelijkheid om bij verschillende stollingsstoornissen perioperatief bloedverlies te verminderen. Een recente ontwikkeling is de toediening van recombinantfactor VIIa als krachtig prohemostaticum bij excessieve bloedingen. De exacte plaats van dit middel (en de veiligheid ervan) wordt momenteel bestudeerd in een aantal klinische onderzoeken.

3.5

Medicamenten die ingrijpen in het stollingssysteem

Antistollingsmiddelen worden toegepast bij de behandeling of preventie van trombose. De werking van de primaire hemostase kan worden tegengegaan door remmers van de bloedplaatjesaggregatie, terwijl de vorming van fibrine kan worden vertraagd door antistollingsmedicijnen, zoals cumarinederivaten of heparine. Ten slotte kan de resolutie van een aanwezige trombose zo nodig enorm worden versneld door toediening van trombolytica. De belangrijkste bijwerking van alle medicamenten die ingrijpen in het bloedstollingssysteem, is uiteraard het verhoogde risico op bloedingen. Dus het voordeel van antistollingstherapie moet in alle situaties worden afgewogen tegen het toegenomen risico van deze soms ernstige bijwerking. Ook bij een patie¨nt die antistolling gebruikt en die een chirurgische ingreep moet ondergaan, moet het risico van het onderbreken van de antistolling (noodzakelijk voor een goede hemostase bij de operatie) zorgvuldig worden overwogen, waarbij de reden voor het gebruik van antistolling en specifieke patie¨ntgerelateerde factoren een rol spelen. Dit kan bijvoorbeeld leiden tot een strategie om de onderbreking van de therapie rond de operatie zo kort mogelijk te laten duren.

3.5.1 remmers van de bloedplaatjesaggregatie De belangrijkste remmer van de bloedplaatjesaggregatie is acetylsalicylzuur (Aspirine1). Zoals hiervoor al is vermeld, kan acetylsalicylzuur het bloedplaatjesenzym cyclo-oxygenase remmen en daarmee de vorming van tromboxaan-A2 laten afnemen. Dit leidt tot een remming van de primaire hemostase. Omdat vooral bij arterie¨le trombose de bloedplaatjes een belangrijke rol spelen, wordt acetylsalicylzuur zeer frequent voorgeschreven bij de behandeling en vooral bij de preventie van deze ziekte, bijvoorbeeld dus bij een hartinfarct of een herseninfarct. Het effect van acetylsalicylzuur op de

Hemostase en stollingsstoornissen

bloedplaatjes is niet afhankelijk van de dosis, dus reeds zeer lage doses geven een volledig antihemostatisch effect. De bijwerkingen van salicylaten zijn, behoudens het genoemde verhoogde risico van bloedingen, vooral de kans op afwijkingen aan het maag-darmslijmvlies, varie¨rend van een lichte beschadiging van het slijmvlies (erosie) tot het optreden van maag- en darmzweren (ulcera). Het effect van acetylsalicylzuur op het bloedplaatje is irreversibel, dat wil zeggen dat als een bloedplaatje eenmaal in contact is geweest met het medicijn, het voor de rest van zijn levensduur geremd zal blijven. De levensduur van een bloedplaatje is circa tien dagen, dus pas tien dagen na het staken van acetylsalicylzuur zal het effect geheel verdwenen zijn. Bij patie¨nten die acetylsalicylzuur gebruiken, kan men na een invasieve ingreep in principe een verhoogd bloedverlies verwachten en verdient het soms aanbeveling het gebruik van het middel ten minste vijf dagen voor de ingreep te staken. In toenemende mate wordt er echter bij veel ingrepen voor gekozen aspirinegebruik te continueren en het (milde) toegenomen bloedverlies dat daarvan het gevolg kan zijn, te accepteren, omdat na staken het risico van perioperatieve cardiovasculaire events (cardiaal of cerebrovasculair) toeneemt.

3.5.2 antistollingsmedicamenten Er zijn twee belangrijke en thans veelgebruikte medicijnen die de vorming van het fibrinestolsel kunnen tegengaan: cumarinederivaten en heparine. Cumarinederivaten, zoals acenocoumarol (Sintrommitis1) of fenprocoumon (Marcoumar1), zijn zogenoemde vitamine-K-antagonisten. Bij gebruik van cumarinederivaten daalt de concentratie van de vitamineK-afhankelijke factoren in het bloed en dit leidt tot een verminderde werking van de fibrinevorming. Cumarinederivaten worden oraal toegediend, hetgeen het gebruik van deze vorm van antistolling over een lange periode (in sommige gevallen zelfs levenslang) vergemakkelijkt. Cumarinetherapie kent het grote nadeel van een aanzienlijke variabiliteit in werking tussen verschillende patie¨nten en bij e´e´n patie¨nt na verloop van tijd. De intensiteit van de antistolling moet dus regelmatig worden gecontroleerd door meting van de protrombinetijd (PT), waarvan de uitslag wordt uitgedrukt in de zogenoemde INR (international normalized ratio). Op basis van de hoogte van de INR kan de dosering van de cumarinederivaten worden aangepast. De meeste mensen die deze vorm van antistolling krijgen, hebben een streef-INR tussen 2,5 en 3,5 (een INR van 1,0 betekent geen antistolling; hoe hoger de INR wordt, hoe beter de patie¨nt is ingesteld). In Nederland is een netwerk van instituten opgericht dat zich speciaal toelegt op de controle en de instelling van deze vorm van antistollingsbehandeling (de Trombosediensten).

51

De werking van cumarinederivaten kan worden tegengegaan door toediening van vitamine K. Na orale toediening zal de antistolling na 12 tot 24 uur genormaliseerd zijn; na intraveneuze toediening is dat al na 8 tot 12 uur het geval. Indien een onmiddellijke coupering van het effect van cumarinederivaten gewenst is, kan protrombinecomplexconcentraat (een concentraat dat de vier vitamine-K-afhankelijke stollingsfactoren bevat, bijvoorbeeld Cofact1) worden toegediend. Heparine is een mengsel van gesulfateerde stoffen, dat wordt verkregen uit de darmen van runderen of varkens. Heparine werkt door remming van factor IIa (trombine) en factor Xa. De werking berust op een krachtige versterking van het effect van de eerdergenoemde remmer van deze twee factoren, het antitrombine III. Heparine wordt veel gebruikt bij de behandeling en preventie van zowel arterie¨le als veneuze trombose. Een nadeel van heparine is dat het alleen intraveneus of subcutaan kan worden toegediend. Tegenwoordig worden op grote schaal de ‘laagmoleculairgewichtheparinen’ (LMW; zoals nadroparine (Fraxiparine1) of enoxaparine (Clexane1)) gebruikt. Dit zijn stoffen die alleen de fractie van heparine bevatten met een relatief laag molecuulgewicht. De werking van deze stoffen is niet essentieel verschillend van die van de ‘gewone’ heparine, maar ze hebben twee grote voordelen. In de eerste plaats is de halfwaardetijd veel langer, zodat bij een- of tweemaal daagse subcutane toediening al een goede antistolling kan worden bereikt. In de tweede plaats is de antistollende werking van deze middelen veel stabieler en beter voorspelbaar, zodat frequente laboratoriumcontrole achterwege kan blijven. Laag gedoseerde LMW-heparine is de standaardprofylaxe van veneuze trombo-embolie bij bedlegerige patie¨nten en bij patie¨nten die een chirurgische ingreep moeten ondergaan. In Nederland krijgt elke bedlegerige patie¨nt ouder dan 18 jaar deze vorm van antitrombotische profylaxe. Sommige patie¨nten worden zelfs tot vier a` zes weken na een operatie met tromboseprofylaxe behandeld (bijv. na een orthopedische ingreep). Behalve patie¨nten na sommige vaatoperaties – waarbij vaatprothesen zijn toegepast – krijgen patie¨nten die geı¨mmobiliseerd zijn door een gipsverband, in het algemeen profylactisch antistollingsmedicijnen voorgeschreven. De werking van heparine kan worden tegengegaan door toediening van protamine. Dit leidt bij ongefractioneerde heparine tot een volledige coupering, terwijl de werking van LMW-heparine slechts partieel wordt tegengegaan. Postoperatieve veneuze trombose en/of longembolie zijn relatief frequent voorkomende complicaties, vooral na orthopedische chirurgie, abdominale chirurgie of oncologische ingrepen. Bij het vermoeden van een postoperatieve veneuze trombose van het been (rood, dik, warm, pijnlijk been) moet de diagnose met echografie worden bevestigd. Een klinisch vermoeden van

52

3

Leerboek chirurgie

longembolie wordt nader onderzocht met een spiraalCT-scan of eventueel een ventilatie-perfusiescan. De behandeling van een veneuze trombo-embolie bestaat uit (LMW-)heparine gedurende ten minste vijf dagen, waarbij tegelijkertijd wordt gestart met cumarinederivaten, met een streef-INR van 2-3. De heparine kan worden gestaakt als de INR gedurende twee opeenvolgende metingen binnen de therapeutische range ligt. De duur van de antistollingsbehandeling is meestal tussen drie en twaalf maanden.

3.5.3 nieuwe orale anticoagulantia De afgelopen jaren is een nieuwe generatie orale anticoagulantia ontwikkeld, die de komende periode in toenemende mate beschikbaar zal zijn in de klinische praktijk. Het gaat om direct werkende medicamenten, gericht tegen trombine (factor IIa) dan wel tegen factor Xa. Prototypen zijn dabigatran (factor IIa-remmer) en rivaroxaban (factor Xa-remmer). Deze middelen kunnen oraal worden ingenomen en lijken een veel kleinere intra- en interindividuele variabiliteit te vertonen dan vitamine-K-antagonisten. Derhalve zijn laboratoriumcontrole en dosisaanpassing waarschijnlijk niet noodzakelijk voor de overgrote meerderheid van de patie¨nten. In klinische studies naar preventie en behandeling van arterie¨le en veneuze trombo-embolie is aangetoond dat deze middelen ofwel effectiever dan wel veiliger zijn dan conventionele middelen en het is te verwachten dat in de komende jaren steeds meer patie¨nten met deze farmaca zullen worden behandeld.

3.5.4 trombolytische therapie Men moet zich goed realiseren dat de hiervoor beschreven antistollingsmiddelen op zichzelf geen stolseloplossende werking hebben: de toepassing van deze middelen bij trombose berust op het feit dat verdere trombosevorming en -aangroei worden geremd, terwijl het lichaam zelf het stolsel afbreekt. In sommige situaties kan het stolsel zich echter op een strategisch zo nadelige plaats bevinden dat snelle stolseloplossing geboden is. Een goed voorbeeld hiervan is een bedreigd been door acute arterie¨le trombose. Om een snelle, soms vrijwel onmiddellijke stolseloplossing te bewerkstelligen, kan trombolytische therapie worden toegepast. Trombolytische therapie berust op een sterke activatie van het eigen stolseloplossende (fibrinolytische) systeem door toediening van relatief zeer hoge concentraties plasminogeenactivatoren. Veelgebruikte trombolytica zijn recombinant-t-PA of urokinase of door streptokokken geproduceerd streptokinase. De belangrijkste bijwerking van alle plasminogeenactivatoren is het optreden van zeer ernstige bloedingen, dus ook hier geldt in sterke mate dat het te verwachten voordeel van deze therapie moet worden afgezet tegen het toegenomen bloedingsrisico bij de patie¨nt. Patie¨nten met – meestal ten gevolge van atherosclerose – getromboseerde arterie¨n of met door trombose geoccludeerde vaatprothesen kunnen in eerste instantie met trombolytische therapie worden behandeld.

Kernpunten – Het stollingssysteem draagt zorg voor het stollen van bloed als het buiten de bloedvaten treedt, maar ook voor het vloeibaar houden van het bloed bij een intacte circulatie. – Het proces van de bloedstolling kan worden onderverdeeld in drie delen: 1 het proces van primaire hemostase (vorming van een trombocytenaggregaat), 2 de vorming van een bloedstolsel door vorming van fibrine, en 3 (na enige tijd) fibrinolyse (opruimen van een bloedstolsel bij herstel van de weefsels). – Op alle niveaus van de bloedstolling kunnen zowel congenitale als verworven afwijkingen bestaan, die kunnen leiden tot een verhoogde bloedingsneiging. – Het vermoeden van een stollingsstoornis kan met behulp van een goede anamnese worden bevestigd. Met laboratoriumonderzoek kan vervolgens een afwijking in de bloedstolling worden aangetoond. – Medicamenten die het stollingssysteem remmen, zijn effectief in de preventie en behandeling van trombose. Door deze middelen kan echter ook het risico op bloeding toenemen, zeker rond invasieve ingrepen.

Hemostase en stollingsstoornissen

Literatuur

53 redacteuren. Interne geneeskunde. 14e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010.

1 Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, et al. Hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical practice. Philadelphia: JW

Richtlijn

Lippincott, 2006. 2 Levi M, Poll T van der. Hemostasis and coagulation. In: Norton

CBO-richtlijn Stolling en antistolling. Diagnostiek, preventie en

JA, Bollinger RA, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, Pass HI, et

behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire pre-

al. (eds). Surgery: basic science and clinical evidence. New York:

ventie van arterie¨le trombose. Alphen aan den Rijn/Utrecht: Van

Springer Verlag, 2001.

Zuiden Communications B.V./Kwaliteitsinstituut voor de

3 Levi M, Stehouwer CDA. Stollingsstoornissen, trombose, atherosclerose en vaatziekten. In: Meer J van der, Stehouwer CDA,

Gezondheidszorg CBO, 2008.

Infectie en antibiotica M.A. Boermeester

4 4.1

Inleiding en definities

In de chirurgie kan men onderscheid maken tussen drie grote groepen infecties: – een infectie verkregen buiten het ziekenhuis (‘community-acquired’); – een infectie ter plaatse van het operatiegebied (voornamelijk oppervlakkige of diepe wondinfecties); – een infectie verkregen in het ziekenhuis op een andere plaats dan de operatiewond (ziekenhuis- of nosocomiale infectie). Een ‘community-acquired’ infectie is gedefinieerd als het optreden van een infectie buiten het ziekenhuis of binnen twee dagen na opname, behalve voor patie¨nten die in de voorafgaande 30-90 dagen opgenomen zijn geweest in een ziekenhuis of verpleeghuis, hemodialyse hebben ondergaan of voor langere tijd een intravasculaire katheter hebben. Een ‘nosocomiale’ of ziekenhuisinfectie ontstaat per definitie twee of meer dagen na opname of binnen 30-90 dagen na ontslag, tijdens hemodialyse, tijdens een verblijf in een verpleeghuis of ten tijde van een intravasculaire katheter in situ. Sinds de consensusconferentie van 1992 zijn de begrippen sepsis en ernstige sepsis uniform gedefinieerd. Sepsis omvat een klinisch suspecte of microbiologisch bewezen infectie en ten minste twee SIRS-criteria. SIRS staat voor ‘systemic inflammatory response syndrome’, een systemische ontstekingsreactie. De symptomen zoals gedefinieerd bij dit syndroom, zijn zeer sensitief, maar niet erg specifiek voor ontsteking. Bij SIRS behoren de volgende criteria: koorts > 38,3 8C of hypothermie < 35,6 8C, tachycardie > 90 slagen per minuut, tachypnoe > 20 per minuut, leukocytose > 12 6 109/l of leukopenie < 4,0 6 109/l of > 10% staafvormigen. Sepsis is aanwezig als een infectie wordt vermoed of is bewezen en aan twee of meer van de hiervoor genoemde criteria wordt voldaan. Ernstige sepsis is gedefinieerd als sepsis geassocieerd met orgaanfalen, hypoperfusie of hypotensie. Septische shock is aanwezig als hypotensie persisteert ondanks adequate vochtresuscitatie of wanneer perfusieafwijkingen ontstaan. Bloedstroominfectie of bacterie¨mie is de aanwezigheid van bacterie¨n in het bloed, zoals blijkt uit een bloedkweek. Koorts is gedefinieerd als de tem-

peratuur  38,3 8C (101 8F) of  38,0 8C (100,5 8F) gedurende  1 uur. De drie groepen infecties worden in dit hoofdstuk nader toegelicht. De behandeling stoelt op vier basisregels. Allereerst moet men het type infectie herkennen. Ten tweede moet op basis van de kennis van de soorten bacterie¨n die de infectie kunnen veroorzaken, een weloverwogen keuze worden gemaakt voor een combinatie van antibiotica met een werkingsspectrum tegen deze bacterie¨n. Dit wordt een empirische keuze van breedspectrumantibiotica genoemd: op basis van de vermoedelijke diagnose met de meest waarschijnlijke differentiaaldiagnoses, veelal voordat de diagnose daadwerkelijk is bewezen. Ten derde is het vroegtijdig starten van deze antibiotica in de juiste dosering van belang. En ten slotte dient het antibioticabeleid naar aanleiding van de kweekuitslagen te worden bijgesteld. Een gedegen kennis van de mogelijke verwekkers van bepaalde infecties en de te verwachten frequentie van bacterie¨le oorzaken is noodzakelijk om een adequaat en vroegtijdig antibiotisch beleid in te stellen. Uit de resultaten van recente onderzoeken is gebleken dat een hogere sterfte wordt gevonden onder patie¨nten bij wie initieel een onjuiste keuze uit de beschikbare antibiotica werd gemaakt, ook al werd later – nadat de kweekresultaten bekend werden – een adequaat beleid ingesteld. In een prospectief onderzoek onder 492 medische en chirurgische intensivecarepatie¨nten werd de relatie tussen adequaat antibiotisch beleid en klinische uitkomst gee¨valueerd. Bij slechts 70% van de patie¨nten was het antibiotisch beleid adequaat. De ziekenhuismortaliteit van patie¨nten met een bacterie¨mie die initieel niet de juiste antibiotica kregen toegediend, was ruim tweemaal zo hoog als van patie¨nten met adequate antibiotica (62 versus 28%; p < 0,001). Uit een eerder onderzoek onder 2000 patie¨nten die op een intensivecareafdeling werden opgenomen, bleek een juiste keuze vooral moeilijk bij patie¨nten die een nosocomiale infectie ontwikkelen na behandeling van een community-acquired infectie. Van deze groep was 45% niet adequaat antibiotisch behandeld, terwijl dit percentage aanmerkelijk lager was bij de patie¨nten met alleen een community-

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_4, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

56

acquired infectie (17%) of alleen een nosocomiale infectie (34%). De belangrijkste risicofactoren voor een onjuiste antibioticakeuze zijn: eerdere antibiotische behandeling, ziekenhuisverblijf voordat de betreffende infectie ontstaat en aanwezigheid van een intravasculaire katheter of een blaaskatheter.

4

Er bestaan vele soorten micro-organismen, maar slechts een beperkt aantal is daadwerkelijk potentieel pathogeen voor de chirurgische patie¨nt. Deze pathogenen worden geı¨dentificeerd door middel van kweken die enkele dagen in beslag nemen. Een kweek wordt dan ook vaak voorafgegaan door microscopisch onderzoek van een grampreparaat (uitstrijk met gramkleuring) van ontstekingsexsudaat. Hiermee wordt snel een algemene indruk verkregen van de aan- of afwezigheid van pathogene bacterie¨n in het te onderzoeken materiaal en kan een onderscheid worden gemaakt tussen grampositieve en gramnegatieve micro-organismen en tussen staafvormige (staven) en ronde (kokken) bacterie¨n (tabel 4.1). Bacterie¨n die een blauwpaarse kleurstof vasthouden, noemt men grampositief, de andere, die dit niet doen en die door een andere kleurstof rood worden gekleurd, noemt men gramnegatieve bacterie¨n. Deze uitslag geeft al in belangrijke mate richting aan de definitieve kweekuitslag die enkele dagen later volgt. Door de uitgroei van micro-organismen in het kweekmedium met diverse antibiotica te bestuderen (‘disk’-diffusiedeterminatie van gevoeligheid), wordt inzicht verkregen in de sensitiviteit van een bepaald micro-organisme voor een bepaald antibioticum. Deze informatie wordt het gevoeligheidsspectrum van een micro-organisme genoemd, dat niet zonder meer hetzelfde is als de klinische effectiviteit. Sinds een paar jaar is er wel meer een tendens om vooral vanuit de kennis van mogelijke ver-

j a

Leerboek chirurgie

Tabel 4.1

Het aspect van micro-organismen in een grampreparaat.

kleur

grampositief

gramnegatief

vorm kokken

staven

pneumokokken (duploligging)

Corynebacterium

streptokokken (ketens)

Listeria

enterokokken (ketens)

Bacillus

stafylokokken (groepjes)

Clostridium

gonokokken (duploligging)

Escherichia coli

meningokokken (duploligging)

Klebsiella

Proteus Enterobacter Serratia Citrobacter Yersinia Shigella Salmonella Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Bacteroides fragilis (anaeroob) Fusobacterium (anaeroob, fusiform)

j b

Figuur 4.1 Fluorescente in situ hybridisatie (FISH) van stafylokokken (a) en coagulasenegatieve streptokokken (b). De witte balk geeft een grootte van 5m aan (met dank aan dr. G.J. Welling en dr. H.J.M. Harmsen, afdeling Medische Microbiologie, UMC Groningen).

Infectie en antibiotica

57

Tabel 4.2 Normale bacterie ¨le flora van de mens. bacterie

huid

neus

mond farynx darm

Staphylococcus epidermidis

++

++

++

++

+

Staphylococcus aureus*

+

+

+

+

++

Streptococcus mitis

–

–

++

+

+/–

Streptococcus mutans*

–

–

++

+

–

Streptococcus pneumoniae*

–

+/–

+

+

–

Streptococcus pyogenes*

+/–

–

+

+

+/–

Enterococcus faecalis*

–

–

+

+/–

++

Neisseria meningitidis*

–

+

+

++

–

Escherichia coli*

–

+/–

+

+/–

++

Proteus species*

–

+

+

+

+

Pseudomonas aeruginosa*

–

–

+/–

+/–

+

Haemophilus influenzae*

–

+

+

+

–

Bacteroides species*

–

–

–

–

++

Lactobacillus species

–

–

++

+

++

Clostridium species*

–

–

+/–

–

++

Clostridium tetani

–

–

–

–

+/–

corynebacterie¨n

++

++

+

+

+

spirocheten

–

–

++

+

++

mycoplasmasoorten

–

–

+

+

+

eel pathogeen en kunnen onder bepaalde omstandigheden een infectie veroorzaken, zoals bij een onderbreking in de continuı¨teit van het oppervlak (bijvoorbeeld een chirurgische wond of een perforatie in de tractus digestivus) of een verminderde immunologische afweer (bijvoorbeeld tijdens ziekte of ondervoeding of na een operatie). Pathogenen zetten een sequentie van intracellulaire signalen in werking in leukocyten, monocyten, macrofagen, epitheelcellen, endotheelcellen en cellen van het neuro-endocriene systeem. Er worden pro-inflammatoire mediatoren geproduceerd – waarvan de bekendste componenten tot de groep cytokinen behoren – die in staat zijn binnendringende micro-organismen te bestrijden, maar dit gaat ook gepaard met weefselschade door de ontstekingsreactie. Anti-inflammatoire mediatoren moeten deze respons onder controle houden. Innovaties op het gebied van immuuntherapeutica, zoals recombinant-geactiveerd proteı¨ne C, hebben betrekking op de regulatie van pro-inflammatoire mediatoren en de verbetering van de balans tussen pro- en anti-inflammatoire responsen, tussen coagulatie (stolling) en coagulatieremmers of tussen coagulatie en fibrinolyse.

4.2

Antibiotica, gevoeligheidsspectrum en bijwerkingen

4.2.1 be `talactamantibiotica Penicillinen

++ altijd; + vaak; +/– zelden; – nooit; * potentieel pathogeen.

wekkers en hun gevoeligheidsspectrum een breedspectrum empirische behandeling met antibiotica in te stellen en in mindere mate op basis van een vroegtijdig (spoed-)grampreparaat. Met de nieuwe fluorescente in situ hybridisatietechniek (FISH) is microscopische identificatie en kwantificering van specifieke bacterie¨n mogelijk, ook van stammen die moeilijk in kweekomstandigheden groeien. Oligonucleotideprobes (= stukjes DNA die de complementaire nucleotidevolgorde bezitten van de doelsequentie) kunnen worden gemerkt met een fluorescerende verbinding. Door de hybridisatie in de cellen (= in situ) uit te voeren, kan men het hybridisatiesignaal met behulp van een fluorescentiemicroscoop waarnemen (figuur 4.1). In een gezond individu met een normale afweer zijn de inwendige organen en weefsels vrij van micro-organismen. Huid en tractus digestivus staan echter constant in contact met micro-organismen uit de omgeving en worden gemakkelijk gekoloniseerd met bepaalde bacterie¨n (tabel 4.2). Onder normale omstandigheden zijn deze bacterie¨n commensaal en niet pathogeen. Een groot aantal van de genoemde species zijn wel potenti-

Penicillinen zijn van oudsher de bekendste antibiotica. Smalspectrumpenicillinen zijn voornamelijk werkzaam tegen grampositieve kokken (streptokokken, pneumokokken en in mindere mate stafylokokken) en gramnegatieve kokken (meningokokken). Flucloxacilline is een be`talactamaseongevoelige penicilline en heeft een betere werking tegen stafylokokken dan benzylpenicilline en fenoxymethylpenicilline. De breedspectrumpenicillinen amoxicilline en piperacilline hebben eenzelfde werkingsgebied als hun groepsgenoten met een smal spectrum, en zijn tevens werkzaam tegen gramnegatieve staafvormige bacterie¨n. De incidentie van overgevoeligheid voor penicilline is waarschijnlijk lager dan 10%. Een IgE-gemedieerde penicillineallergie geldt als een absolute contra-indicatie. Bij een niet-IgE-gemedieerde penicillineallergie kunnen cefalosporinen worden geprobeerd. Kruisovergevoeligheid met penicilline komt voor. Patie¨nten met een IgEgemedieerde overgevoeligheid lopen bij herhaalde toediening het risico op een anafylactische reactie. Een anafylactische reactie treedt snel op na de meest recente toediening (minuten) en uit zich door kortademigheid en piepen over de longen, bloeddrukdaling of collaps en urticaria aan de huid. Urticaria zonder begeleidende verschijnselen is niet altijd IgE-gemedieerd. Een niet-IgE-gemedieerde reactie is niet-allergisch.

58

Voorbeelden zijn niet-urticarieel exantheem bij penicillinen of convulsies door be`talactamantibiotica.

Cefalosporinen

4

Eerstegeneratie- (cefalotine, cefazoline) en tweedegeneratiecefalosporinen (cefuroxim, cefamandol) hebben een werkingsspectrum dat vooral gericht is op grampositieve micro-organismen en zijn in verschillende mate gevoelig voor veelvoorkomende be`talactamasen van onder meer Enterobacteriaceae, Pseudomonas en Enterobacter. De derdegeneratiecefalosporinen (cefotaxim, ceftriaxon, ceftazidim) hebben een uitgebreider gevoeligheidsspectrum met meer gramnegatieve dekking. Ceftazidim is bovendien werkzaam tegen Pseudomonas, maar is minder actief tegen stafylokokken.

Carbapenems Deze groep antibiotica, vooral bekend door imipenem en meropenem, heeft een zeer breed werkingsspectrum tegen zowel grampositieve als gramnegatieve aerobe en anaerobe bacterie¨n. Carbapenems zijn ook werkzaam tegen Pseudomonas aeruginosa, maar niet tegen MRSA (meticillineresistente Staphylococcus aureus).

4.2.2 aminoglycosiden Aminoglycosiden hebben een sterke werking tegen de meeste gramnegatieve staven, inclusief Pseudomonas aeruginosa, en tegen bijna alle grampositieve bacterie¨n zoals stafylokokken, maar zijn niet werkzaam tegen anaeroben. Bekende antibiotica uit deze groep zijn gentamicine en tobramycine. Combinatie met penicillinen wordt vaak toegepast vanwege een verbreding van de werking tegen streptokokken en enterokokken. De werking van aminoglycosiden is gebaseerd op het verstoren van de eiwitsynthese van micro-organismen. Hiervoor is echter een actief transport over de membraan nodig, zodat de werkzaamheid gering is bij het ontbreken van zuurstof, zoals in abcessen. Belangrijke bijwerkingen zijn ototoxiciteit en nefrotoxiciteit. Nefrotoxiciteit komt frequent voor en is vaak reversibel. Ototoxiciteit wordt in ongeveer 5% van de gevallen gezien en is vaak irreversibel. Ter voorkoming van toxiciteit door overdosering worden (dal)plasmaspiegels van gentamicine nauwlettend in de gaten gehouden.

4.2.3 chinolonen Ciprofloxacine en ofloxacine werken vooral tegen gramnegatieve micro-organismen, terwijl stafylokokken, streptokokken en enterokokken niet gevoelig zijn. Levofloxacine is actief tegen Legionella pneumophila. De toxiciteit van chinolonen is gering, maar uit zich soms in darmstoornissen (een enkele keer pseudomembraneuze colitis), duizeligheid en hallucinaties. De resistentie van diverse Eschericia coli stammen voor ciprofloxacine neemt toe.

Leerboek chirurgie

4.2.4 macroliden en clindamycine Macroliden en clindamycine hebben een vrijwel identieke werking. Clindamycine antagoneert de werking van macroliden door competitie ter plaatse. Binnen het therapeutische bereik van macroliden vallen de penicillinegevoelige bacterie¨n, maar ook Staphylococcus aureus en Haemophilus influenzae. Voorbeelden van macroliden zijn erytromycine, claritromycine en azitromycine. Deze antibiotica werken vooral tegen grampositieve micro-organismen, maar ook tegen Bordetella, Campylobacterjejuni en tegen atypische verwekkers als Chlamydia, Legionella, Mycoplasma en mycobacterie¨n. Claritromycine is ook werkzaam tegen Helicobacter pylori. Clindamycine is sterk actief tegen anaerobe micro-organismen. Macroliden hebben over het algemeen milde bijwerkingen en overgevoeligheidsreacties zijn zeldzaam. Van clindamycine is bekend dat dit middel pseudomembraneuze colitis kan veroorzaken door selectieve uitgroei van Clostridium difficile.

4.2.5 glycopeptiden Glycopeptiden zoals vancomycine en teicoplanine, interfereren met de bacterie¨le peptidoglycaansynthese en zijn uitsluitend werkzaam tegen grampositieve bacterie¨n. Vancomycine wordt vooral toegepast bij infecties met resistente stafylokokken, amoxicillineresistente enterokokken, bij endocarditis, en in orale vorm bij pseudomembraneuze colitis (Clostridium difficile). Bij intraveneuze toediening worden frequent overgevoeligheidsreacties gezien, alsmede ototoxische en nefrotoxische bijwerkingen.

4.2.6 sulfonamiden Co-trimoxazol en trimethoprim hebben een breed werkingsspectrum, dat zowel grampositieve als gramnegatieve bacterie¨n omvat. Ernstige bijwerkingen zijn kristalurie en nierstenen.

4.2.7 overige antibiotica Metronidazol is het middel van keuze bij anaerobe infecties, inclusief infecties door Clostridium difficile. Amoxicilline is beschikbaar in een combinatiepreparaat met de be`talactamaseremmer clavulaanzuur. Deze combinatie heeft naast het werkingsspectrum van amoxicilline een werking tegen be`talactamaseproducerende bacterie¨n en tegen anaeroben.

4.2.8 ontwikkeling van resistentie Selectie en verspreiding van resistente bacteriestammen zijn wereldwijd in toenemende mate een groot probleem, maar verschilt sterk van land tot land. Antibio-

Infectie en antibiotica

tica hebben veelal een natuurlijke oorsprong en worden door micro-organismen geproduceerd. Er bestaat van nature een evenwicht tussen antibioticumproducerende, -resistente en -gevoelige micro-organismen. Na introductie van een antibioticum duurt het doorgaans vijf tot tien jaar voordat er resistentie van enige omvang ontstaat. Als een middel gedurende geruime tijd niet of nauwelijks meer wordt voorgeschreven, neemt de resistentie weer af. In het ziekenhuis hangt resistentievorming samen met het voorschrijfgedrag van artsen, de hygie¨ne, de clustering van risicopatie¨nten en de prevalentie van ziekenhuisinfecties. Ook in Nederland ontwikkelt zich multiresistentie, maar in mindere mate dan in sommige omringende landen. Penicillineresistente pneumokokken en meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) worden ook in ons land gezien, niet in de laatste plaats door het toegenomen aantal reizigers naar het buitenland. Vancomycineresistente enterokokken (VRE) zijn een groot probleem in landen rondom de Middellandse Zee en in de Verenigde Staten, maar worden (nog) slechts incidenteel gezien in Nederland, waarschijnlijk als gevolg van het restrictieve gebruik van vancomycine in ons land. Patie¨nten die geı¨nfecteerd zijn met resistente stammen, worden in strikte isolatie verpleegd. Resistentie tegen be`talactamantibiotica ontstaat door bacterie¨le be`talactamasen die in staat zijn de be`talactamring van deze antibiotica te hydrolyseren en aldus te inactiveren. Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, enterokokken, Enterobacteriaceae en Pseudomonas aeruginosa kunnen soms be`talactamasen produceren. Sommige stammen van coliforme bacterie¨n, enterokokken, streptokokken en stafylokokken produceren inactiverende enzymen die aminoglycosiden onwerkzaam kunnen maken. ESBL- (Extended Spectrum Be`ta-Lactamase) vormende bacterie¨n worden gezien onder de darmbacterie¨n Enterobacteriaceae, die deel uitmaken van de normale darmflora, vooral Escherichia coli en Klebsiella pneumoniae. Extended Spectrum Be`ta-Lactamase is een groep enzymen die door de ESBL-vormende bacterie¨n wordt gemaakt en in staat is de antibioticagroepen cefalosporine en penicilline (de be`talactamantibiotica) te hydrolyseren, waardoor deze onwerkzaam worden. ESBL-vormende bacterie¨n zijn ziekenhuisbacterie¨n, maar komen als dragerschap ook buiten het ziekenhuis voor. Op afdelingen met een hoge antibiotische druk, zoals een intensive care, zijn ESBL-vormende bacterie¨n een serieus probleem geworden. Het aantal ESBL-vormende bacterie¨n neemt toe, enerzijds door een verbetering van de diagnostische technieken, anderzijds door antibioticagebruik. Deze stijging lijkt in Nederland verband te houden met het overmatig gebruik van antibiotica in de intensieve veehouderij (bio-industrie), in het bijzonder bij kippen (bron: RIVM). Het gevoeligheidsspectrum van verschillende bacte-

59

rie¨n op een chirurgische afdeling is weergegeven in tabel 4.3.

4.3

Community-acquired chirurgische infecties

4.3.1 acute intra-abdominale infecties Peritoneale verdedigingsmechanismen tegen een infectie bestaan uit: – mechanische klaring van bacterie¨n via lymfatische kanalen; – fagocytose door peritoneale macrofagen en gerekruteerde neutrofiele granulocyten en monocyten; – mechanische afscherming van bacterie¨n door fibrinedeposities. In de buikholte is er een stroming in de richting van de grote subdiafragmale lymfekanalen. Bewegingen van het diafragma tijdens de ademhaling zorgen voor een aanzuigende werking en voor een influx van buikvocht in de kanalen tijdens de uitademing. Fibrinepolymerisatie ligt ten grondslag aan het ontstaan van abcessen, waardoor de infectie wordt afgekapseld in de buikholte en systemische verspreiding kan worden ingeperkt. Intacte mesotheliale cellen van de peritoneale bekleding produceren plasminogeenactivator die lysis van de fibrine kan bewerkstelligen. Tijdens een peritonitis schiet dit mechanisme tekort. De classificatie van intra-abdominale infecties onderscheidt primaire en secundaire peritonitis. De onderliggende ziektebeelden zijn elders beschreven in dit leerboek. Primaire peritonitis is een diffuse bacterie¨le peritonitis die ontstaat uit een focus dat buiten de buikholte ligt. Deze vorm van peritonitis wordt via de hematogene weg door bacterie¨n veroorzaakt. Voorbeelden hiervan zijn spontane bacterie¨le peritonitis bij patie¨nten met levercirrose en ascites, tuberculeuze peritonitis en peritonitis tijdens chronische ambulante peritoneale dialyse (CAPD). De behandeling is niet-chirurgisch en bestaat uit toediening van antibiotica. Primaire peritonitis wordt vooral veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae (kinderen en jonge vrouwen), Escherichia coli of Klebsiella pneumoniae. Penicillinen of derdegeneratiecefalosporinen zijn de eerstekeuzeantibiotica. Bij CAPD worden meestal Staphylococcus aureus of coagulasenegatieve stafylokokken als verwekker gevonden. Secundaire peritonitis ontstaat door een defect in een abdominaal visceraal orgaan door ontsteking, perforatie of ischemie. Een belangrijk deel van de gevallen van secundaire peritonitis ontstaat als postoperatieve complicatie door naadlekkage van een darmanastomose, accidentele perforatie of devascularisatie tijdens de operatie. Naast operatief ingrijpen of – in selectieve gevallen – percutane interventie is het vroegtijdig starten van empirisch goed gekozen breedspectrumantibiotica van es-

60

Leerboek chirurgie

Tabel 4.3 Gevoeligheidsspectrum van bacterie ¨n op een Nederlandse afdeling Chirurgie. Op www.swab.nl staan de landelijke resistentieontwikkelingen onder de jaarlijkse NethMap-rapporten. amoxicilline

gentamicine

cefotaxim

ciprofloxacine

31%

94%

98%

87%

Klebsiella species

96%

95%

88%

Enterobacter species

97%

Escherichia coli

4

andere Enterobacteriaceae

Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

Pseudomonas aeruginosa

Enterococcus species

97%

17%

93%

98%

87%

penicilline

flucloxacilline

erytromycine

clindamycine

23%

98%

94%

94%

tetracycline

erytromycine

100%

67%

ceftazidim

tobramycine

imipenem

ciprofloxacine

92%

100%

94%

92%

amoxicilline

vancomycine

82%

100%

sentieel belang. Het afnemen van buikvocht voor kweek is uitermate belangrijk om de empirische antibioticakeuze later te kunnen bijstellen aan de hand van de kweekresultaten en het gevoeligheidsspectrum van de gekweekte bacterie¨n. Van een serie van bijna tweehonderd patie¨nten met secundaire peritonitis waren de kweekresultaten van de initie¨le operatie beschikbaar. Data van een Nederlandse multicenter gerandomiseerde clinical trial (RCT), waarbij twee operatieve strategiee¨n voor de behandeling van intra-abdominale sepsis werden vergeleken, lieten zien dat de voornaamste pathogenen bij community-acquired en nosocomiale intra-abdominale sepsis Enterobacteriaceae (vooral E. coli) waren (42% bij community-acquired versus 47% bij nosocomiale infecties), enterokokken (18 versus 24%) en anaeroben (14 versus 15%). Andere pathogenen waren streptokokken (9 versus 5%) en Candida spp (9 versus 6%). Het percentage P. aeruginosa was laag (5 versus 3%). Zevenenzeventig procent van de patie¨nten had een polymicrobie¨le infectie. In dit onderzoek werd geen duidelijk verschil in bacterieel spectrum gezien tussen community-acquired en nosocomiale intra-abdominale sepsis. In andere Europese landen werden vooral Enterobacteriaceae (29-64%) gevolgd door anaeroben (10-33%), enterokokken (5-11%) en streptokokken (7-13%) geı¨soleerd bij community-acquired gecompliceerde intra-abdominale infecties. Opmerkelijk was dat bij nog eens tachtig patie¨nten geen peroperatieve kweken waren afgenomen (30%). Een optimale opbrengst bij kweek wordt verkregen als het buikvocht in twee aparte containers – e´e´n met een aeroob medium en e´e´n met een anaeroob medium – wordt ingestuurd. Figuur 4.2a toont de percentages van de verschillende bacterie¨n die bij een operatie in verband met een secundaire perito-

nitis worden aangetroffen en waarop het antibiotische beleid gericht moet zijn. Bij een postoperatieve peritonitis worden vaker enterokokken gevonden dan bij een community-acquired peritonitis. Onderzoeken bij patie¨nten met cholangitis lieten zien dat vooral E. coli (17-39%), Klebsiella spp (13-17%) en Enterococcus spp (6-41%) werden geı¨soleerd uit gal. Het percentage anaeroben varieerde van 0 tot 18, veelal als onderdeel van een polymicrobieel kweekresultaat. Bacterie¨mie werd bij 15-36% van de patie¨nten met cholangitis gevonden. De micro-organismen uit bloedkweken tonen een vergelijkbare distributie als in gal, behalve dat anaeroben en enterokokken bij cholangitis weinig worden geı¨soleerd uit bloed (respectievelijk 0-1,5 en 0-5%). Er kan bij een acute intra-abdominale infectie gekozen worden voor een aminoglycoside (bijvoorbeeld gentamicine) in combinatie met een antibioticum dat actief is tegen anaerobe organismen (metronidazol), of een be`talactamantibioticum (tweede- of derdegeneratiecefalosporine). Ook een combinatie van amoxicilline/clavulaanzuur en een aminoglycoside voldoet. Ondanks de toxische nadelen is combinatietherapie met aminoglycoside zeer succesvol bij intra-abdominale infectie. In een recente meta-analyse zijn veertig onderzoeken vergeleken waarin verschillende antibiotische regimes werden onderzocht. Alle combinaties van antibiotica met een adequate gramnegatieve en anaerobe dekking blijken equivalent wat betreft het effect op mortaliteit. Wat betreft eradicatie van de infectie is het klinische succes van aminoglycosiden in combinatie met antianaeroben gunstig in vergelijking met alle andere regimes (odds ratio 0.57; 95%-BI 0,41-0,78). Voor de diverse combinaties worden geen significante verschillen ge-

Infectie en antibiotica

61

50

shift in percentages persisterende secundaire peritonitis versus secundaire peritonitis

30

percentage in kweken

40

30

20

10

0

-10

-20

j b

f tie ga r ne ige cte er ba ov ro es te oid s ie En ter en c n ec Ba form kke s sp li ko a co ylo on ies af m ec st udo sp ies e a ec es Ps did sp eci an s p C teu la s o l en Pr sie kk eb ko en Kl ero okk t k en pto en oli re b c st ero hia a ic an her c Es

f tie ga ne ige ter es er ac ci ov rob es pe te id s s En tero ona c m Ba do eu en n Ps orm kke es lif o ci co ok e yl sp s af a ie st did pec ies c an s e C us sp e ot lla n Pr sie ke k eb o n Kl rok kke te ko en pto n li re be o st ro ia c ae ch an er i ch Es

a

10

-30

0

j

20

Figuur 4.2 a Percentages waarin de diverse bacterie¨n voorkomen bij secundaire peritonitis. b Verschuiving van kweekresultaten van persisterende secundaire peritonitis ten opzichte van secundaire peritonitis.

vonden in het voorkomen van milde of ernstige bijwerkingen (odds ratio 1.76; 95%-BI 0,87-3,53). Een alternatief is breedspectrummonotherapie met imipenem/cilastatine of meropenem. Empirische antibiotische therapie bij intra-abdominale sepsis hoeft geen dekking van enterokokken te omvatten. De timing van de start van antibiotische therapie is zeer belangrijk. Een recente retrospectieve studie van patie¨nten met septische shock liet zien dat toediening van een effectief antibacterieel regime binnen e´e´n uur na gedocumenteerde hypotensie was geassocieerd met een toegenomen overleving. Voor ieder uur uitstel van start van effectieve antibiotica daalde de overleving met gemiddeld 7,6%. Een prospectieve cohortstudie onder chirurgische intensivecarepatie¨nten met een ernstige infectie heeft aangetoond dat de mortaliteit 2,1% stijgt bij iedere dertig minuten uitstel van antibiotische therapie. In de meeste onderzoeken varieerde de duur van de antibiotische behandeling van intra-abdominale infecties van vijf tot vijftien dagen, maar er zijn geen vergelijkende studies verricht. Een recente RCT heeft drie dagen ertapenem met vijf of meer dagen vergeleken bij patie¨nten met community-acquired intra-abdominale infecties. Geen verschillen in uitkomst werden gevonden tussen de twee groepen. Het aantal patie¨nten in deze trial was echter klein en alleen patie¨nten met milde of matig ernstige gelokaliseerde peritonitis waren geı¨ncludeerd. Een vroeger vaak gebruikte term is tertiaire peritonitis. Het tegenwoordige advies is deze term te vermijden,

aangezien er niet duidelijk een aparte entiteit als tertiaire peritonitis betrouwbaar is aan te duiden. Veelal wordt een ondanks behandeling persisterende of recidiverende secundaire peritonitis bedoeld. Kenmerkend voor deze vorm is een verschuiving naar bacterie¨n met een intrinsieke lage pathogeniciteit, zoals Proteus, Pseudomonas en Candida species, maar ook Escherichia coli komt dan nog steeds frequent voor (figuur 4.2b). Onzeker is of dit een uiting is van de conditioneel immuundeficie¨nte status van de patie¨nt en of – in het verlengde van deze hypothese – antibiotische behandeling gericht op deze bacterie¨n, daadwerkelijk een effect op de overleving heeft.

4.3.2 ernstige wekedeleninfecties Huid- en huidadnexinfecties worden verdeeld in twee grote groepen: ongecompliceerde en gecompliceerde huidinfecties. Ongecompliceerde huidinfecties zijn simpele abcessen, impetigo, furunkels, cellulitis en erysipelas. De gecompliceerde groep is heterogeen en omvat infecties van dieper gelegen weke delen of behoeft grotere chirurgische ingrepen en/of omvat infecties bij patie¨nten met een onderliggende ziekte die de respons op behandeling beı¨nvloedt (bijvoorbeeld diabetes, arterie¨le of veneuze insufficie¨ntie). Oppervlakkige infecties of abcessen in gebieden waar het risico van anaerobe of gramnegatieve pathogenen hoger is (bijvoorbeeld perineaal of perirectaal), worden beschouwd als gecompliceerde infecties. Necrotiserende fasciitis kan worden beschouwd als een gecompliceerde huid- en huidad-

62

4

nexinfectie, maar beter is het deze aandoening als een aparte categorie te zien. Studies die behandeling van huid- en huidadnexinfecties onderzoeken, includeren geen necrotiserende fasciitis en resultaten van dergelijke studies kunnen niet eenvoudig worden gee¨xtrapoleerd naar necrotiserende fasciitis. De meest voorkomende pathogenen bij ongecompliceerde huid- en huidadnexinfecties zijn Staphylococcus aureus en be`tahemolytische streptokokken. Flucloxacilline is het middel van eerste keuze bij ongecompliceerde huid- en huidadnexinfecties. Er zijn geen Nederlandse data over de verwekkers bij huid- en huidadnexinfecties. Het SENTRY surveillance programma dat wereldwijd data verzameld over huid en huidadnexinfecties, toont S. aureus (43%) en Enterobacteriaceae (25%) als meest frequent gekweekte micro-organismen, gevolgd door Pseudomonas spp (11%), Enterococcus spp (7%) en Streptococcus spp (5%). Gecompliceerde huid- en huidadnexinfecties worden hier achtereenvolgens besproken: cellulitis, gangreneuze cellulitis, necrotiserende fasciitis, gasgangreen.

Cellulitis Cellulitis is een acute infectie van huid en subcutaan weefsel, die meestal wordt veroorzaakt door een penetratie van de huid (traumatische wond) of door hematogene verspreiding vanuit een infectieus focus naar de huid. Groep-A-be`tahemolytische streptokokken of – minder frequent – Staphylococcus aureus zijn mogelijke verwekkers van cellulitis. Het ontstekingsgebied is pijnlijk, warm, erythemateus en gezwollen. De roodheid is scherp begrensd. Erysipelas is een oppervlakkige cellulitis met een typisch ‘peau d’orange’-beeld. Oedeem predisponeert patie¨nten voor cellulitis. Cellulitis is soms een specifieke vorm van een wondinfectie, bijvoorbeeld na liposuctie, mastectomie of oogsten van een veneuze graft uit een been. Meestal is de bron echter een accidentele wond, een huidulcus of een fissuur tussen de tenen (casus 4.1). Een enkele keer is cellulitis in de flank, bil- of bovenbeenregio een uiting van intra-abdominale pathologie (casus 4.2; figuur 4.3), meestal als gevolg van een intra-abdominaal abces. Deze vorm onderscheidt zich van necrotiserende fasciitis doordat shock en orgaanfalen weinig voorkomen, en wordt ook wel gangreneuze cellulitis genoemd. Hierbij kunnen dan anaeroben, Escherichia coli, Klebsiella of Pseudomonas worden gevonden. De diagnose wordt gesteld op de morfologische kenmerken van de huidafwijking. Het kweken van punctaatvocht uit de laesie kan nuttig zijn, maar de veroorzaker wordt lang niet altijd geı¨dentificeerd. Bloedkweken zijn slechts bij 4% van de patie¨nten met cellulitis positief. Radiodiagnostiek is weinig behulpzaam bij de diagnose cellulitis. Wanneer differentieeldiagnostisch wordt gedacht aan necrotiserende fasciitis of myonecrose, zal men de diagnose cellulitis verwerpen bij gasvorming tussen de diepe fasciae op een ro¨ntgenfoto, dan

Leerboek chirurgie

Figuur 4.3 Gangreneuze cellulitis (zie ook casus 4.2).

wel bij gasvorming en diepe necrose bij computertomografie (CT) of magnetic resonance imaging (MRI). Als er sprake is van shock en snel progressief orgaanfalen pleit dit vooral voor necrotiserende fasciitis. De behandeling van cellulitis bestaat uit intraveneuze antibiotica met als eerste keuze flucloxacilline, vanwege de goede dekking van zowel streptokokken als stafylokokken. Indien streptokokken als verwekker zijn aangetoond, kan worden volstaan met het geven van penicilline G (benzylpenicilline). Additionele toediening van intraveneuze immunoglobulinen kan worden overwogen. Bij een bekende allergie voor penicilline kan erytromycine worden toegediend. Bij cellulitis als complicatie van een diabetische voet, moet men rekening houden met aerobe gramnegatieve bacterie¨n als Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter en anaeroben, en wordt clindamycine aan de behandeling toegevoegd.

Casus 4.1 Een banketbakker met een snijwond Een 38-jarige banketbakker loopt tijdens zijn werk een snijwond aan zijn linkeronderarm op. In de loop van de week ontdekt hij een toenemende roodheid en zwelling van de wond. Ook voelt de plek warm aan. Hij besteedt er verder weinig aandacht aan, want dit is wel vaker voorgekomen. Een paar dagen later ontwikkelt hij echter koorts en koude rillingen met hevige lage rugpijn. Op de SEH heeft hij een temperatuur van 39,2 8C, een fors oedemateuze linkerarm, met aan de volaire zijde van de onderarm een circumscripte weekheid die past bij een abces met omringende cellulitis. Tevens is er kloppijn ter plaatse van de lage lumbale wervels. Zijn bloeddruk is 100/ 50 mmHg, met een hartfrequentie van 110 slagen per minuut. Het leukocytengetal is 21 6 109/l. Wervelfoto’s tonen een erosie van L2 passend bij osteomyelitis. Het grampreparaat van de pus toont grampositieve kokken in trossen. Op het vermoeden van Staphylococcus aureus wordt gestart met flucloxacilline 6 6 1 g intraveneus. Het abces wordt geı¨ncideerd en gedraineerd. De latere kweekresultaten van pus en bloed bevestigen het vermoeden. De hoge

Infectie en antibiotica

dosering flucloxacilline is gekozen vanwege de osteomyelitis. Na twee weken intraveneuze behandeling en een klinische verbetering wordt het antibioticum vervolgens gedurende nog eens vier weken oraal gegeven. De osteomyelitis van L2 is ontstaan door hematogene versleping van bacterie¨n vanuit de geı¨nfecteerde arm.

Casus 4.2 Toch geen fasciitis Een 62-jarige vrouw presenteert zich op de polikliniek met langer bestaande fecalurie (verlies van feces tijdens de mictie), pneumaturie (lucht tijdens de mictie) en pijn in de rechteronderbuik. Zij wordt die dag met spoed gezien vanwege een acute verergering van de buikpijn en verkleuring van de huid. Zij vermeldt verder dat ze vier jaar geleden in het ziekenhuis is opgenomen vanwege een acute diverticulitis. Tijdens het polikliniekbezoek is haar temperatuur 39 8C. Bij lichamelijk onderzoek valt onmiddellijk op dat de buikhuid paarszwart is gekleurd, met blaarvorming die past bij subcutane hemorragie (zie figuur 4.3). De huid hieromheen is vurig rood met een scherpe begrenzing naar de normale huid van de bovenbuik. Er zijn geen tekenen van shock of orgaanfalen. Het leukocytengetal is 54,4 6 109/l. De abdominale CT-scan toont een infiltratieve massa met luchtconfiguraties in de huid van de onderbuik en het sigmoı¨d. Er lijkt een fisteling van het sigmoı¨d naar buikhuid en blaas. Cystoscopie toont feces in de blaas en een dubieus defect in de blaaswand. Er wordt een spoedlaparotomie verricht, vanwege het vermoeden van necrotiserende fasciitis. De necrotische huid en de geı¨nfiltreerde subcutis worden chirurgisch verwijderd. De spierfascie is niet necrotisch. Intra-abdominaal worden multipele fistels op basis van diverticulitis zonder tekenen van peritonitis gevonden. Het sigmoı¨d wordt verwijderd, waarbij een eindstandig colostoma wordt aangelegd en de fistel naar de blaas wordt gesloten. De postoperatieve wondgenezing verloopt zonder septische complicaties. In kweken van de cutane en subcutane infectie worden Escherichia coli en anaeroben aangetoond. In dit geval zou de term gangreneuze cellulitis beter van toepassing zijn dan necrotiserende fasciitis.

Necrotiserende fasciitis Bij patie¨nten met necrotiserende fasciitis worden monomicrobie¨le (15-38%) en polymicrobie¨le (66-85%) infecties gevonden. Type-I-necrotiserende fasciitis is een polymicrobie¨le infectie met anaeroben en facultatieve micro-organismen zoals streptokokken en Enterobacteriaceae. Predisponerende oorzaken zijn chirurgie en diabetes mellitus. De fasciitis verloopt zeer snel en omvat infectie van de diepe fasciae en subcutaan vet en wordt gekenmerkt

63

door hevige pijn, zwelling, voelbare crepitaties (37%), bullae en necrose van de huid (paarse of zwarte verkleuring). Een specifieke vorm van deze fasciitis is gelokaliseerd in het perineale en scrotale gebied en wordt gangreen van Fournier genoemd. Bij een necrotiserende fasciitis kan op een ro¨ntgenopname lucht in de weke delen worden gezien. Afwezigheid van crepitaties of lucht in de weke delen sluit de diagnose zeker niet uit. Gramonderzoek van een aspiraat of biopt kan helpen bij het stellen van de diagnose, maar de uitslag kan ook fout-negatief zijn. De behandeling omvat chirurgische exploratie en een agressief debridement en leidt soms zelfs tot amputatie. Onafhankelijk van het type necrotiserende fasciitis ontstaat weefselnecrose door de directe werking van exotoxinen, door een verhoogde compartimentale druk door ontstekingsoedeem en door trombose van de kleine vaten. De antibiotische behandeling bestaat uit breedspectrumantibiotica, veelal amoxicilline en clavulaanzuur, gecombineerd met een aminoglycoside en clindamycine, of piperacilline/tazobactam met een aminoglycoside en clindamycine. Voorts komt orgaanfalen daarbij veelvuldig voor, hetgeen ondersteunende behandeling op de intensivecareafdeling noodzakelijk maakt. Type-II-necrotiserende fasciitis is een monomicrobie¨le infectie. Deze infectie wordt vooral veroorzaakt door groep-A-streptokokken (34-54%; Streptococcus pyogenes), waardoor het toxischeshocksyndroom kan ontstaan. Hierbij kan naast antibiotica behandeling met immunoglobulinen worden overwogen. Ook Staphylococcus aureus (11-20%), Vibrio vulnificus, Bacteroides fragilis, en Clostridium perfringens (gasgangreen) kunnen necrotiserende fasciitis veroorzaken. Deze laatste verwekker wordt apart besproken. Predisponerende factoren zijn een penetrerend letsel, snijwonden, splinters, een chirurgische procedure en varicella. Het beeld is snel progressief, met oedeem, bullae en necrose van de subcutis en de huid. Crepitaties worden doorgaans niet gevoeld. Eerst ontstaat een diffuse oedemateuze roodheid, gevolgd door bullae gevuld met helder vocht, die snel roodpaars verkleuren. In dit stadium is de diagnose van necrotiserende fasciitis duidelijk, maar in een eerder stadium kan het onderscheid tussen cellulitis en necrotiserende fasciitis lastig zijn. Vroege symptomen van het streptokokken toxischeshocksyndroom (STSS) zijn myalgie, malaise, koorts, koude rillingen, misselijkheid, braken en diarree. Shock en orgaanfalen, die worden veroorzaakt door de door de streptokokken geproduceerde exotoxinen, verlopen fulminant. In dit vergevorderde stadium is er tevens een onhoudbare pijn ter plaatse van de infectie. Laboratoriumonderzoek toont een duidelijke linksverschuiving met myelocyten en metamyelocyten, evenals hypoalbuminemie, hypocalcie¨mie, trombocytopenie en een verhoogd creatininekinase. Het onderscheid tussen cellulitis en STSS is van belang, omdat bij de behandeling van cellulitis kan wor-

64

4

Leerboek chirurgie

den volstaan met antibiotica, terwijl bij necrotiserende fasciitis ook voortvarend chirurgische exploratie en debridement van necrotisch weefsel moeten worden uitgevoerd. Weefselmateriaal wordt histopathologisch onderzocht en materiaal wordt ingestuurd voor gramkleuring en kweek. De antibiotische behandeling van type-II-necrotiserende fasciitis bestaat uit be`talactamantibiotica, waarbij amoxicilline met clavulaanzuur een goede effectiviteit heeft. Bij STSS is penicilline als monotherapie echter onvoldoende en wordt clindamycine toegevoegd, vooral vanwege de remmende werking op de bacterie¨le eiwitsynthese en toxineproductie. In kleine series is een effect op de mortaliteit gezien bij adjuvante behandeling met hyperbare zuurstof. In centra met deze faciliteiten kan hyperbare zuurstof worden toegepast, mits het chirurgische debridement voorrang krijgt. Bij patie¨nten met gasgangreen is de indicatie voor hyperbare zuurstof duidelijker. De duur van de antibiotische behandeling van necrotiserende fasciitis varieert in onderzoeken van e´e´n week tot 25 dagen, afhankelijk van de tijd tot klinische respons. Er zijn geen gerandomiseerde trials die meer inzicht geven in de optimale duur van de behandeling.

Anaerobe myonecrose of gasgangreen Anaerobe myonecrose of gasgangreen is een zeldzame maar ernstige wekedeleninfectie die wordt veroorzaakt door Clostridium perfringens of Clostridium histolyticum: staafvormige anaerobe, grampositieve of gramvariabele micro-organismen. De infectie ontstaat doorgaans in traumatisch beschadigd spierweefsel en wordt gekenmerkt door oedeem, bruine bullae, crepitaties en een veervormige luchtfiguur in de diepere weefsels door gasvorming. Shock en multiorgaanfalen treden snel op. In uitzonderlijke gevallen kan gasgangreen ontstaan door hematogene verspreiding vanuit de darm, bijvoorbeeld vanuit een coloncarcinoom, zonder penetrerend trauma, met Clostridium septicum als verwekker. De behandeling bestaat uit chirurgisch debridement, be`talactamantibiotica en hyperbare zuurstof. Clostridiumsoorten hebben geen superoxidedismutase, waardoor in een zuurstofrijke omgeving in een hyperbare kamer de groei en de exotoxineproductie worden geremd.

4.4

Infecties in het operatiegebied

De meest voorkomende infectieuze complicatie na chirurgie is een infectie in het operatiegebied zelf. Vooral oppervlakkige en diepe wondinfecties worden frequent gezien. Uit een registratie van meer dan 70.000 operaties in verschillende Nederlandse ziekhuizen blijkt een incidentie van postoperatieve wondinfecties van 3,4% (www.rivm.nl). Wondinfecties leiden tot een aanzienlij-

ke verlenging van de opnameduur, varie¨rend van vier tot 22 extra dagen. Risicofactoren voor een wondinfectie zijn wondklasse (schoon, schoon-besmet, besmet of vuil), fysieke status of comorbiditeit (ASA-score: American Society of Anesthesiology-score), operatieduur, leeftijd en preoperatieve opnameduur. Over het algemeen spelen vier determinanten een rol bij het ontstaan van een wondinfectie: – het inoculum van bacterie¨n in de wond; – de virulentie van deze bacterie¨n; – de micro-omgeving van de wond (hematoom, necrotisch weefsel, diepe ruimten, vreemd lichaam aanwezig); – de integriteit van de afweermechanismen. Antibiotische profylaxe vermindert de incidentie van postoperatieve wondinfecties. De profylaxe wordt in een enkele dosis 30 tot 60 minuten voor de incisie via de parenterale route toegediend en wordt na de operatie niet voortgezet. Bij een lange operatieduur kan een tweede gift worden toegediend op basis van farmacokinetische overwegingen, hoewel gedegen bewijsvoering voor de effectiviteit van deze tweede gift ontbreekt. Er is onvoldoende bewijs voor een nuttig effect van het toedienen van antibiotische profylaxe bij schone operaties. De infectiepercentages bij de diverse ingrepen lopen behoorlijk uiteen. Bij operaties aan de tractus digestivus werd bij de nationale registratie in 8,2% een postoperatieve wondinfectie gezien: 5,6% oppervlakkige en 2,6% diepe infecties. Operaties aan de dunne darm gingen gepaard met 14,4% wondinfecties, terwijl bij colonresecties in 12,7% van de gevallen een wondinfectie voorkwam. Bij mammaoperaties werden 3,8% oppervlakkige en 1,0% diepe wondinfecties geregistreerd. Het totale aantal infecties bij dit type chirurgie varieerde van 1,3% bij lokale excisie van een mammatumor tot 5,0% bij een mastectomie met okselkliertoilet. Ook was duidelijk dat – onafhankelijk van het type operatie – de incidentie van postoperatieve wondinfecties bij patie¨nten met comorbiditeit hoger was. Bij infecties na een schone ingreep werd Staphylococcusaureus het meest geı¨soleerd (37%), gevolgd door overige Staphylococcusspecies, zoals Staphylococcus epidermidis (12%), Enterococcusspecies (9%) en Escherichia coli (6%). Bij de overige infecties was Escherichia coli de belangrijkste veroorzaker (22%), gevolgd door Enterococcusspecies (13%) en Staphylococcusaureus (11%). Er moet rekening worden gehouden met een toenemende incidentie van infecties met Pseudomonas aeruginosa en Candida albicans. Oppervlakkige wondinfecties blijven beperkt tot de huid en subcutis. De behandeling bestaat uit drainage, verwijdering van debris dat de infectie zou kunnen onderhouden, en frequente verbandwisselingen. Antibiotica zijn alleen nodig bij ernstige of uitgebreide infecties en mogen niet dezelfde zijn als de middelen die eerder als profylaxe zijn toegepast. Bij diepe wondinfecties zijn ook de diepe weke delen

Infectie en antibiotica

(fascie en spieren) bij de infectie betrokken. Vaak zal dan chirurgische drainage met antibiotische behandeling nodig zijn. De antibioticakeuze wordt bepaald door de te verwachten verwekkers, zoals hiervoor geschetst. Er wordt nog een derde variant van postoperatieve infecties onderscheiden, namelijk een infectie van een orgaan dat of een ruimte die tijdens de operatie niet is geopend of gemanipuleerd. Als het intra-abdominale abcessen betreft, is chirurgische of percutane drainage noodzakelijk (zie ook paragraaf 4.3.1).

4.5

Nosocomiale infecties

4.5.1 pneumonie Een ziekenhuispneumonie wordt gedefinieerd als een pneumonie die meer dan 48 uur na opname in het ziekenhuis ontstaat. De infectie heeft een relatief hoge mortaliteit. De incidentie is 5 a` 10 gevallen per 1000 opnamen en een veelvoud hiervan wanneer patie¨nten worden beademd. Het inoculum van micro-organismen kan de longen via verschillende routes bereiken: microaspiratie van gekoloniseerde orofaryngeale secretie, aspiratie van oesofagus- of maaginhoud, inhalatie van een geı¨nfecteerd aerosol, directe inoculatie van geı¨ntubeerde patie¨nten met mechanische ventilatie, hematogene verspreiding van een infectiehaard op afstand en penetratie vanuit een infectiehaard, bijvoorbeeld in de pleuraholte. Microaspiratie vanuit de keelholte is de meest frequente oorzaak, maar dit fenomeen wordt ook gezien bij gezonde personen. Voorwaarde voor het ontstaan van een pneumonie is dan ook kolonisatie van de orofarynx met gramnegatieve darmbacterie¨n. De kolonisatiefrequentie loopt op van minder dan 10% bij een korte opname, via 35% bij matig zieke patie¨nten tot 75% bij kritiek zieke patie¨nten. De diagnose van ziekenhuispneumonie kan lastig zijn en is gebaseerd op klinische bevindingen zoals koorts, purulent sputum of respiratoire insufficie¨ntie. Ook infiltratieve afwijkingen op de thoraxfoto steunen de diagnose. Deze methode is weinig specifiek en bij de differentie¨le diagnose moet worden gedacht aan decompensatio cordis, longemboliee¨n, atelectase, ARDS (‘adult respiratory-distress syndrome’) of een longbloeding. Sputumkweken zijn niet sensitief genoeg, maar worden frequent toegepast. De meest bruikbare nietinvasieve test is onderzoek van tracheobronchiaal aspiraat. Detectie van micro-organismen in bronchoalveolaire lavagevloeistof (via bronchoscopie) is zeer specifiek voor een pneumonie, maar wordt niet routinematig als diagnostische test uitgevoerd. Het spectrum van potentie¨le pathogenen omvat de gramnegatieve organismen Enterobacter species, Escherichia coli, Klebsiella species, Proteus species, Serratia marcescens, Haemophilus influenzae, en de grampositieve organismen

65

Staphylococcus aureus en Streptococcus pneumoniae. Als een pneumonie binnen vijf dagen na opname ontstaat, worden vaker Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae en Staphylococcus aureus geı¨soleerd dan de gramnegatieve enterale bacterie¨n. Bij een pneumonie die later ontstaat, moet men rekening houden met Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species en andere gramnegatieven, anaeroben, Acinetobacter species en zelfs met MRSA. Na recente chirurgie moet men bedacht zijn op een aspiratiepneumonie en tevens anaerobe dekking geven. De meeste micro-organismen kunnen goed worden behandeld met een cefalosporine of met amoxicilline/clavulaanzuur. Pseudomonas aeruginosa is gevoelig voor een aminoglycoside of voor ciprofloxacine. Pneumonie bij beademde patie¨nten (‘ventilator-associated pneumonia’: VAP) is een afzonderlijk probleem. Bij geı¨ntubeerde patie¨nten varieert de incidentie van 6 tot 52%. De cumulatieve incidentie bedraagt 1 tot 3% per ventilatiedag. VAP gaat gepaard met een hoge morbiditeit en mortaliteit. De mortaliteit kan oplopen tot 50% voor de meest virulente organismen, die vooral worden gevonden bij de late VAP. Vroege VAP (< 4 dagen) wordt gekenmerkt door dezelfde organismen als bij een community-acquired pneumonie of bij een vroege ziekenhuispneumonie zonder beademing, namelijk Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Staphylococcus aureus. De incidentie van VAP kan aanzienlijk worden teruggedrongen door de beademde patie¨nt in een halfzittende houding te verplegen. Toepassing van selectieve darmdecontaminatie (SDD) topicaal in de orofarynx en in het maag-darmkanaal met kortdurende systemische ondersteuning, is uitermate effectief, zoals werd aangetoond in twee grote Nederlandse studies gepubliceerd in 2003 en 2011.

4.5.2 urineweginfectie Bij veel chirurgische patie¨nten ontstaat in het postoperatieve beloop een urineweginfectie (UWI). Ruim 40% van de nosocomiale infecties zijn urineweginfecties. Hierbij is het van belang onderscheid te maken tussen symptomatische en asymptomatische (bacteriurie) urineweginfecties. De symptomen van een UWI zijn dysurie, pollakisurie, aandrang, suprapubische pijn en soms koorts of een subfebriele temperatuur. Vrouwen, patie¨nten met diabetes mellitus en oudere patie¨nten hebben een verhoogd risico op een UWI. Pyelonefritis wordt gekenmerkt door koorts, koude rillingen en flankpijn. Patie¨nten met een transurethrale blaaskatheter in situ hebben – zeker wanneer de katheter langdurig aanwezig is – een bacteriurie zonder symptomen. Bij deze laatste vorm kan worden volstaan met het verwijderen van de katheter (indien mogelijk) of met een blaasspoeling (bijvoorbeeld met solutio G). Er is geen antibiotische behandeling nodig, want bij patie¨nten met een verblijfskatheter worden een asymptomatische bacteriurie en een leuko-

66

4

cyturie niet behandeld. Patie¨nten met een blaaskatheter krijgen alleen antibiotica bij complicaties als koorts en koude rillingen. De katheter wordt verwijderd of gewisseld, bij voorkeur 24 uur na starten van de antibiotica. Urinekweken moeten vo´o´r verwijdering worden afgenomen uit de katheter en niet uit de urinezak. Doorgaans verdwijnen de bacterie¨n spontaan uit de blaas nadat de katheter is verwijderd. In het ziekenhuis is 75% van de UWI te wijten aan katheters. Soms is het van belang om na te gaan of er afwijkingen van de urinewegen zijn. Zeker bij een pyelonefritis moet men bedacht zijn op obstructieve uropathie door prostaathypertrofie, nierstenen of ureterstenose, of op een vesico-ureterale reflux. Postoperatief kan een ureterletsel of een neurogene blaas de oorzakelijke factor zijn. Bij recidiverende of persisterende UWI moet men zeker alert zijn op functionele afwijkingen of op resistente micro-organismen. Bij mannen is altijd urologisch onderzoek nodig, ook bij een ongecompliceerde lage UWI zonder katheter. Een ongecompliceerde cystitis wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door Escherichia coli. Ook Klebsiella, Proteus en stafylokokken worden geı¨soleerd. Trimethoprim gedurende drie dagen is de behandeling van keuze. Als er complicerende factoren zijn, worden er relatief vaker enterokokken, Pseudomonas of Enterobacteriaceae gekweekt. Maar ook in deze gevallen en bij urosepsis vindt men in verreweg de meeste gevallen Escherichia coli als verwekker. Van Pseudomonas species, coagulasenegatieve stafylokokken en enterokokken is bekend dat ze in de urinewegen weinig virulent zijn. Bij een pyelonefritis of urosepsis wordt gekozen voor een tweede-/derdegeneratiecefalosporine en een aminoglycoside of een aminoglycoside in combinatie met amoxicilline en clavulaanzuur.

4.5.3 infectie van een intravasculaire katheter Diepe veneuze katheters kunnen worden ingebracht in de vena jugularis, de vena subclavia of de vena femoralis. Een lijninfectie kan lokaal zijn, met roodheid en pijn rond de insteekplaats, maar kan zich ook uiten als sepsis met koorts, koude rillingen en hypotensie (‘lijnsepsis’, beter: kathetergerelateerde sepsis). Deze symptomen worden veroorzaakt door bacterie¨n in de bloedbaan die afkomstig zijn van de katheter. Hoewel er tegenstrijdige resultaten zijn gepubliceerd, lijkt de kans op infectie van een jugularislijn wat groter dan van een subclavialijn, maar bij meta-analyse is dit verschil niet significant (RR 2.24; 95%-BI 0,62-8,09). Echografische ondersteuning bij het inbrengen van een lijn resulteert in een reductie van mechanische complicaties in vergelijking met het inbrengen op geleide van anatomische referentiepunten (RR 0.22; 95%-BI 0,10-0,45). Verder worden bij het inbrengen van een jugularislijn meer accidentele arterie¨le puncties gezien maar minder mal-

Leerboek chirurgie

posities dan bij een subclavialijn. Het routinematig vervangen van intraveneuze diepe lijnen ter voorkoming van lijninfecties is niet nuttig gebleken. Bacterie¨mie veroorzaakt door een intravasculaire lijn komt bij 3 tot 5% van alle centrale lijnen voor. De incidentie van een intravasculaire kathetergerelateerde bacterie¨mie varieert op de intensivecareafdeling van 2,8 tot 10 infecties per 1000 katheterdagen. Hierbij worden vooral coagulasenegatieve stafylokokken, Staphylococcus aureus, enterokokken of gramnegatieve bacterie¨n (Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella) gevonden. Ook Candida species kunnen voorkomen bij lijnsepsis (8%). De helft van de lijninfecties met bacterie¨mie wordt veroorzaakt door coagulasenegatieve stafylokokken (37%) of Staphylococcus aureus (13%). De diagnose wordt gesteld op basis van gepaarde kweken, als zowel in de bloedkweek uit de lijn als in de kweek van perifeer verkregen bloed (via venapunctie) hetzelfde organisme wordt geı¨soleerd. Behandeling van een katheterinfectie bestaat veelal uit het verwijderen van de katheter. Bij patie¨nten die absoluut van hun intravasculaire katheter afhankelijk zijn dan wel gedurende lange tijd een katheter nodig hebben, verdient het de voorkeur om bij intravasculaire kathetergerelateerde bacterie¨mie eerst te starten met intraveneuze antibiotica (vancomycine) en de katheter (nog) niet te verwijderen.

4.5.4 candida-infectie en candidemie Candida speelt een rol bij peritonitis, intra-abdominale abcessen, pancreatitis (10% van de patie¨nten met geı¨nfecteerde pancreasnecrose) en kathetersepsis. Candida species leven als commensalen in de tractus digestivus, maar bij kritiek zieke patie¨nten kan kolonisatie van lichaamsholten leiden tot infectie. Bloedstroominfectie met Candida wordt candidemie genoemd en wordt voornamelijk op de intensivecareafdeling gezien als kathetergeassocieerde infectie. Bij een postoperatieve abdominale infectie worden in meer dan 20% van de gevallen Candida species gevonden; dit kan oplopen tot 40% bij patie¨nten met een peritonitis op de intensivecareafdeling. Er zijn meer dan honderd verschillende Candida species, terwijl vier soorten grotendeels verantwoordelijk zijn voor candida-infecties: Candida albicans (> 60%), Candida tropicalis, Candida glabrata en Candida krusei. De laatste drie species noemt men gezamenlijk ook wel Candida non-albicans. Er vindt een verschuiving plaats van Candida albicans naar non-albicans-soorten, die ook minder gevoelig zijn voor het veelgebruikte fluconazol. Fluconazol is het antimycoticum van eerste keuze bij een candida-infectie. Het middel werkt via remming van het cytochroom-P450-enzym van schimmels en heeft een goed effect op Candida albicans en Candida tropicalis. Candida krusei is echter vaak resistent. Fluconazol wordt vrijwel compleet geabsorbeerd door de darm en geeft ook oraal adequate spiegels. Het middel wordt nauwelijks door de lever gemetaboliseerd en wordt

Infectie en antibiotica

vrijwel volledig in de urine uitgescheiden. Bij patie¨nten met een nierinsufficie¨ntie moet de dosis dan ook worden aangepast. Amfotericine B was vanwege zijn effectieve antimycotische werking lange tijd het middel van keuze bij systemische gistinfecties, vaak in combinatie met flucytosine. Door de ernstige bijwerkingen, zoals koorts, hypotensie, hypokalie¨mie en nefrotoxiciteit, geeft men tegenwoordig de voorkeur aan minder toxische middelen. Wel is er weinig resistentie tegen amfotericine B. Conventioneel amfotericine B heeft geen plaats meer in de behandeling van candidemie bij volwassenen, aangezien er ten minste even effectieve alternatieven zijn met significant minder toxiciteit. Amfotericine B in lipidencomplex heeft minder nefrotoxische bijwerkingen. Azolen (fluconazol, itraconazol), triazolen (voriconazol) en echinocandinen (anidulafungine, caspofungine) hebben minder bijwerkingen en een vergelijkbare effectiviteit. De echinocandinen remmen de synthese van 1,3-be`ta-D-glucaan, een belangrijke component van de celwand van vele schimmels, en worden gemetaboliseerd door de lever. Naast fluconazol worden de breedspectrum antifungale middelen (voriconazol, caspofungine, anidulafungine, micafungine en liposomaal amfotericine B) op basis van vergelijkende studies van voldoende kwaliteit, equivalent geacht. Een uitzondering hierop vormt de studie naar anidulafungine, dat effectiever lijkt dan fluconazol, onafhankelijk van het resistentiespectrum en de ernst van ziekte. Door het potentieel relevante voordeel van anidulafungine ten opzichte van fluconazol wordt bij ernstig zieke of hemodynamisch instabiele patie¨nten de voorkeur gegeven aan een echinocandine. Over het algemeen is de duur van de behandeling afhankelijk van de lokalisatie en de ernst van de infectie. Bij een infectie van een orgaan of bij een peritonitis met Candida albicans of Candida non-albicans wordt de patie¨nt minimaal veertien dagen behandeld. Bij een kathetergeassocieerde infectie of een UWI met schimmels kan worden volstaan met een behandeling gedurende zeven tot tien dagen. Bij een UWI is fluconazol, dat in hoge concentraties in de urine wordt uitgescheiden, het middel van keuze. Antifungale profylaxe met fluconazol is mogelijk doelmatig in een subgroep van intensivecarepatie¨nten met een hoog risico op invasieve candidiasis. De identificatie van deze groep is nog onvoldoende onderzocht. Onafhankelijke risicofactoren voor candidemie onder 4276 patie¨nten in een chirurgische intensive care waren aanwezigheid van een centraal veneuze katheter (RR 1.42), recente operatie (RR 7.3), acute nierinsufficie¨ntie (RR 4.2), totale parenterale voeding (RR 3.6) en een triple lumen katheter (RR 5.4).

67

4.6

Sepsis met onbekende etiologie

Tot de jaren tachtig van de vorige eeuw waren gramnegatieve organismen de belangrijkste oorzaak van sepsis. Na die periode zag men een duidelijke toename van grampositieve organismen. Tegenwoordig vindt men bij 30 tot 50% van de septische patie¨nten grampositieven (vooral stafylokokken) en bij 25 tot 30% gramnegatieven (vooral Enterobacteriaceae, zoals Escherichia coli en Klebsiella pneumoniae); bij 15 tot 25% is er sprake van een gemengde infectie. Bij sepsis wordt de keuze van antibiotica vooral bepaald door de lokalisatie van de primaire infectie. Ook ten aanzien van de lokalisatie is in de loop van de jaren een verschuiving opgetreden. Voorheen was bijna de helft van de gevallen van sepsis het gevolg van een primaire infectie in de buik of in de urinewegen. Nu nemen deze bronnen van sepsis respectievelijk de derde en vierde plaats in; ze zijn voorbijgestreefd door pulmonale infecties (36%) en primaire bloedstroominfecties zonder ander infectiefocus (20%). Monotherapie met een carbapenem (imipenem/cilastatine of meropenem) of een derdegeneratiecefalosporine is even effectief als combinatietherapie met een be`talactamantibioticum en een aminoglycoside, wanneer de medicatie empirisch wordt toegepast bij patie¨nten met sepsis of een septische shock. Voor monotherapie met een breedspectrumpenicilline of een quinolon is de wetenschappelijke evidentie nog niet overtuigend genoeg om deze strategie bij sepsis toe te passen. Na 48 a` 72 uur moeten de antibiotica zo nodig worden aangepast naar aanleiding van de kweekresultaten. De antibiotica worden in totaal zeven tot tien dagen gegeven.

4.7

Overige infecties

4.7.1 pseudomembraneuze colitis Pseudomembraneuze colitis kan door vrijwel alle antibiotica worden veroorzaakt. Door antibioticagebruik ontstaat overgroei van Clostridium difficile, een normaal in de darm voorkomende bacterie. Het vrijkomen van toxinen ligt ten grondslag aan de verschijnselen van een clostridiuminfectie. Vooral quinolonen, clindamycine, penicillinen, amoxicilline-clavulaanzuur, erytromycine, claritromycine en cefalosporinen kunnen een pseudomembraneuze colitis veroorzaken. De symptomen zijn waterige diarree, vaak met bloedbijmenging, buikkrampen, koorts en leukocytose. Het beeld kan fulminant verlopen met verschijnselen van sepsis en een enkele keer leiden tot een toxisch megacolon (figuur 4.4; casus 4.3) of perforatie. Een pseudomembraneuze colitis geeft een karakteristiek beeld bij sigmoı¨doscopie, herkenbaar aan de diffuus verspreide gele plaques met daartussen nog normale mucosa. Na

68

Leerboek chirurgie

cine 4 dd 500 mg p.o. gedurende veertien dagen werd Clostridium difficile (na een positieve toxinebepaling) uit het stomavocht gekweekt. De geı¨soleerde clostridiumstam werd getypeerd als Clostridium difficile ribotype 027. De patie ¨nt werd, na de in totaal drie maanden durende opname, overgeplaatst naar een revalidatiecentrum, waar hij voorspoedig herstelde en klachtenvrij bleef.

4 Figuur 4.4 Toxisch megacolon bij een patie¨nt met een pseudomembraneuze colitis. Het gehele colon toont een wandverdikking en vooral het colon transversum en het colon descendens zijn pathologisch verwijd (met dank aan C.Y. Nio, radioloog AMC Amsterdam).

het stellen van de diagnose zijn specifieke hygie¨nische maatregelen van essentieel belang (www.wip.nl).

Casus 4.3 Compartimentsyndroom bij pseudomembraneuze colitis Een 39-jarige man werd opgenomen in verband met sepsis en MOF bij een abdominaal compartimentsyndroom na een ileocaecale resectie met een periappendiculair infiltraat. Hiervoor werd een decompressielaparotomie verricht. Twee dagen na de opname werd bij sigmoı¨doscopie vanwege diarree een pseudomembraneuze colitis vastgesteld. Er werd gestart met vancomycine 4 dd 125 mg p.o. en rectaal 1 g/dag en metronidazol 3 dd 500 mg i.v.; de behandeling werd totaal veertien dagen gecontinueerd. In deze periode van diepe sepsis was een reanimatie nodig vanwege cardiale ischemie, waarvan de patie ¨nt restloos herstelde. Onder de gekozen behandeling herstelde de patie ¨nt voorspoedig en werd hij overgeplaatst naar de mediumcareafdeling. Minder dan een week na het staken van de antibioticabehandeling ontstonden weer diarree en koorts, en werd bij coloscopie opnieuw een beeld van pseudomembraneuze colitis gezien. Er werd een behandeling gestart met 4 dd 500 mg vancomycine p.o. gedurende twintig dagen. Een verslechtering van de klinische toestand leidde tot heropname op de ICU. Vanwege het septische beeld met het vermoeden van een abdominale focus werd een CT-abdomen vervaardigd, waarop een beeld werd gezien dat paste bij een pseudomembraneuze colitis (zie figuur 4.4). Hierna werd een subtotale colectomie verricht van een toxisch megacolon waarna een eindstandig ileostoma werd geplaatst. Postoperatief en onder behandeling met vancomy-

Over het algemeen reageert een clostridiuminfectie goed en snel op orale antibiotische behandeling met metronidazol of vancomycine. Parenterale toediening heeft geen zin, omdat intraveneuze vancomycine geen spiegels geeft in het darmlumen. Bij intraveneuze toediening van metronidazol worden in de darm slechts lage spiegels bereikt, maar het kan als aanvulling nuttig zijn wanneer oraal vancomycine is geı¨ndiceerd. Bij patie¨nten met een darmdeel dat niet via de orale route kan worden bereikt, zoals een rectumstomp na een hartmann-procedure of een slijmfistel, moet dit deel separaat met vancomycineklysma’s worden behandeld. Behalve op de symptomen wordt de diagnose gesteld met behulp van enzymimmunoassays gericht op toxine A en B. De resultaten van deze tests zijn binnen enkele uren bekend, maar zijn minder sensitief dan de cytotoxineassay waarbij gebruikgemaakt wordt van weefselkweken. Het percentage fout-negatieve uitslagen met een immunoassay is 10 tot 20%. Een sigmoı¨doscopie is alleen nuttig wanneer de symptomen wijzen op clostridiumgeassocieerde diarree bij een risicopatie¨nt, terwijl bij aanvullend onderzoek geen toxinen worden gevonden of de patie¨nt niet prompt reageert op de behandeling. Na antibiotische behandeling ontstaat in veel gevallen (10 tot 25%) een recidief. Recidiverende clostridiuminfecties ontstaan gemiddeld zes dagen (3 tot 21 dagen) na het staken van de behandeling. Een eerste recidief kan wederom met metronidazol worden behandeld. Bij kritiek zieke patie¨nten en bij patie¨nten met een tweede recidief wordt gekozen voor vancomycine. Bij kritiek zieke patie¨nten wordt vaak vancomycine opgestart in combinatie met intraveneus metronidazol. Er moet in beide gevallen worden overlegd met een infectioloog over een eventueel aanvullende behandeling of een doseringsschema dat afwijkt van het standaardschema. In 2004 verschenen de eerste berichten uit Canada, de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk dat er een hypervirulente stam van Clostridium difficile circuleert, die verantwoordelijk is voor epidemiee¨n in ziekenhuizen en andere zorginstellingen. In Nederland is in 2005 bij bijna honderd patie¨nten een infectie met Clostridium difficile ribotype 027 vastgesteld. Tijdens een dergelijke epidemie met Clostridium difficile ribotype 027 zijn bij behandeling met metronidazol recidiefpercentages ge-

Infectie en antibiotica

meld die oplopen tot 47%. Bij een ernstige (recidiverende) infectie met Clostridium difficile ribotype 027 kan worden overwogen na een veertiendaagse behandeling met vancomycine door te gaan met geleidelijk afnemende doses gedurende een periode van drie a` vier weken, dan wel een zogeheten ‘pulse’ behandeling (iedere tweede of derde dag een dosis) te geven. Ook kunnen beide schema’s opeenvolgend worden toegepast (‘taperpulse’ nabehandeling).

47.2 postsplenectomiesepsis De incidentie van postsplenectomiesepsis is laag; de sepsis wordt gezien bij 4,4% van de kinderen jonger dan 16 jaar en bij 0,9% van de volwassenen die een splenectomie hebben ondergaan. Dit percentage is nu waarschijnlijk lager door het routinematige gebruik van pneumokokkenvaccins bij deze groep patie¨nten. Een pneumokokkenvaccinatie geeft echter maar een 70% bescherming. Over het algemeen ontstaat een ernstige infectie binnen twee jaar na de splenectomie, maar de infectie kan

69

ook jaren later optreden en een enkele keer kort na de splenectomie. Postsplenectomie-infecties worden voornamelijk veroorzaakt door pneumokokken (Streptococcus pneumoniae) en gaan gepaard met een hoge mortaliteit (tot 60%), vooral wanneer de diagnose niet onmiddellijk wordt gesteld. Ook Haemophilus influenzae type B (vooral bij kinderen), meningokokken en groep-A-streptokokken kunnen dit beeld veroorzaken. Vaak worden eerst griepachtige symptomen gezien: koorts, malaise, myalgie, hoofdpijn, braken, diarree en buikpijn. Vervolgens ontstaan koude rillingen en ontwikkelt zich snel het beeld van een septische shock met hypotensie, anurie, diffuse intravasale stolling met perifere ischemie. Voor de behandeling zijn een vroege herkenning en start van empirische antibiotica essentieel. Bij de antibioticakeuze moet rekening worden gehouden met penicillineresistente pneumokokken en be`talactamaseproducerende organismen, zodat een combinatie van een cefalosporine en een aminoglycoside of vancomycine de meest adequate keuze is.

Kernpunten – De behandeling van infecties stoelt op vier basisregels: 1 herkenning van het type infectie; 2 empirische keuze van breedspectrumantibiotica op basis van kennis van de infectie; 3 zo snel mogelijk starten van deze antibiotica in de juiste dosering, dus op basis van de waarschijnlijkheidsdiagnose(n); 4 bijstellen van het antibioticabeleid c.q. versmallen van de keuze op basis van de kweekuitslagen. – Resistentievorming hangt samen met het voorschrijfgedrag van artsen, de hygie¨ne, de clustering van risicopatie¨nten en de prevalentie van ziekenhuisinfecties. – Micro-organismen bij primaire peritonitis: Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus (bij CAPD-peritonitis). – Micro-organismen bij secundaire peritonitis: gramnegatieven, anaeroben, grampositieven (enterokokken). – Micro-organismen bij persisterende of recidiverende secundaire peritonitis (intrinsiek laagpathogenen): Proteus species, Pseudomonas species, Candida species. – De meest voorkomende pathogenen bij ongecompliceerde huid- en huidadnexinfecties zijn Staphylococcus aureus en be`tahemolytische streptokokken.

Literatuur

domized trial comparing ertapenem 3 vs > or = 5 days in community-acquired intraabdominal infection. J Gastroin-

1 American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventative strategies. A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1995;153:1711-25. 2 Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic shock. Lancet 2005;365:63-78. 3 Barie PS, Hydo LJ, Shou J, Larone DH, Eachempati SR. Influence of antibiotic therapy on mortality of critical surgical illness caused or complicated by infection. Surg Infect (Larchmt) 2005 Spring;6(1):41-54. 4 Bartlett JG. Antibiotic-associated diarrhea. New Eng J Med 2002;346:334-9. 5 Basoli A, Chirletti P, Cirino E, D’Ovidio NG, Doglietto GB, Giglio D, et al. A prospective, double-blind, multicenter, ran-

test Surg 2008;12:592-600. 6 Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissue. New Eng J Med 1996;334:240-5. 7 Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM, Edwards JE, Patterson JE, Pfaller MA, et al. Risk factors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care unit patients: the NEMIS prospective multicenter study. The National Epidemiology of Mycosis Survey. Clin Infect Dis 2001;33:177-86. 8 Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T. Antimicrobial therapy for patients with severe sepsis and septic shock: an evidence-based review. Crit Care Med 2004;32:S495-512. 9 Bochud PY, Glauser MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Int Care Med 2001;27:S33-48. 10 Brigden ML, Pattullo AL. Prevention and management of

70

Leerboek chirurgie overwhelming postsplenectomy infection – an update. Crit Care Med 1999;27:836-42.

11 Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.

tion of outcome. Thesis. Amsterdam: [UvA Dissertations Online], 2007. 23 Saint S, Savel RH, Matthay MA. Enhancing the safety of cri-

2002 August 9;51:No. RR-10 (http://www.cdc.gov/ncidod/hip/

tically ill patients by reducing urinary and central venous

iv/iv.htm).

catheter-related infections. Am J Respir Crit Care Med 2002;

12 Chow AW, Evans GA, Nathens AB, Ball CG, Hansen G, Har-

4

22 Ruler O van. Abdominal sepis: surgical strategy and predic-

ding GKM, Kirkpatrick AW, Weiss K, Zhanel GG. Canadian

165:1475-9. 24 Smet AM de, Kluytmans JA, Blok HE, Mascini EM, Benus RF,

practice guidelines for surgical intra-abdominal infections.

Bernards AT, Kuijper EJ, Leverstein-van Hall MA, Jansz AR,

Can J Infect Dis Med Microbiol 2010;21:11-37 (http://

Jongh BM de, Asselt GJ van, Frenay IH, Thijsen SF, Conijn

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2852280/).

SN, Kaan JA, Arends JP, Sturm PDj, Bootsma MC, Bonten MJ.

13 Food_and_Drug_Administration. Guidence for Industry:

Selective digestive tract decontamination and selective oro-

Uncomplicated and complicated skin and skin structure

pharyngeal decontamination and antibiotic resistance in

infections-Developing antimicrobial drugs for treatment.

patients in intensive-care units: an open-label, clustered

wwwfdagov/cder/guidance 1998:1-17.

group-randomised, crossover study. Lancet Infect Dis 2011;11:

14 Fritsche TR, Sader HS, Jones RN. Potency and spectrum of garenoxacin tested against an international collection of skin

372-80. 25 Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein

and soft tissue infection pathogens: report from the SENTRY

EJC, Baron EJ, O’Neill PJ, Chow AW, Dellinger EP, Eachem-

antimicrobial surveillance program (1999-2004). Diagn

pati SR, Gorbach S, Hilfiker M, May AK, Nathens AB, Sawyer

Microbiol Infect Dis 2007;58:19-26.

RG, Bartlett JG. Diagnosis and management of complicated

15 Hasham S, Matteucci P, Stanley PRW, Hart NB. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005;330:830-3. 16 Infectious Diseases Society of America. Standards, practice guidelines, and statements developed and/or endorsed by IDSA (http://www.idsociety.org/Content.aspx?id=9088). 17 Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inappropriate antimicrobial treatment of blood-

intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50: 133-164 (http:// cid.oxfordjournals.org/content/50/2/133.full.pdf+html). 26 SWAB (Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid) richtlijn sepsis 2010 (http://www.swab.nl/richtlijnen). 27 Wong PF, Gilliam AD, Kumar S, Shenfine J, O’Dair GN, Lea-

stream infections on patient outcomes in the ICU setting.

per DJ. Antibiotic regimes for secondary peritonitis of gas-

Chest 2000;118:146-55.

trointestinal origin in adults. Cochrane Database Syst Rev

18 Jonge E de, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt PM, Vroom MB,

2005;2:CD004539.

Dankert J, Kesecioglu J. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant

Richtlijnen

bacteria in intensive care: a randomised controlled trial. Lancet 2003;362:1011-6. 19 Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, Wilkinson WE, Sexton DJ. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attri-

Richtlijnen Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (http:// www.swab.nl/richtlijnen). Antimicrobie¨le therapie voor patie¨nten met sepsis (http://

butable mortality, excess length of hospitalization, and extra

www.swab.nl/swab/cms3.nsf/uploads/

costs. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:725-30.

65FB380648516FF2C125780F002C39E2/$FILE/swab_sepsis_gui-

20 Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999;115:462-74. 21 Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96.

deline_december_2010.pdf). SWAB richtlijn perioperatieve antibiotische profylaxe (http:// www.vmszorg.nl/Documents/Tools_Extras/Thema’s/POWI/ SWAB_Antibiotische_profylaxe.pdf).

Wondgenezing S.E.R. Hovius

5 5.1

Inleiding

‘Wonden en kneuzingen genezen volgens bepaalde wetten. De natuur volgt U niet. U moet de natuur volgen’, aldus Paracelsus in Chirurgia magna uit de 16e eeuw. In de moderne wondbehandeling geldt dit nog steeds, alleen beschikken wij in deze tijd over veel meer middelen waarmee we het genezingsproces gunstig kunnen beı¨nvloeden. Lastig is echter om te bepalen wanneer je welk middel moet toepassen. Vragen die vaak gesteld worden, zijn: ‘Moet een wond meteen gesloten worden?’ ‘Zo ja, hoe?’ ‘Waarom geneest de ene wond niet en de andere wel?’ ‘Waarom mogen de hechtingen uit een wond in het gelaat eerder worden verwijderd dan bijvoorbeeld uit een wond aan de strekzijde van de elleboog?’ ‘Waarom wordt bij de ene patie¨nt het litteken erg breed en bij de andere niet?’ Het antwoord op al deze vragen is niet altijd simpel te geven. Het begrip wondgenezing is complex, waarbij sprake is van een cascade van reacties van biochemische, cellulaire en fysische aard na het ontstaan van een wond. Wel is het nodig enig begrip te hebben van genezingsreacties, zodat achtergronden van wondbehandeling beter worden begrepen. Allereerst: wat is een wond? Een wond is een verstoring van de continuı¨teit van weefsel, door externe factoren veroorzaakt, waarbij al of niet weefsel verloren is gegaan. Onder externe factoren vallen onder andere stomp of scherp geweld, maar ook inwerking van een chemisch, thermisch, elektrisch, toxisch of radiatieagens. Wonden hoeven niet altijd zichtbaar te zijn, zoals de milt- of leverscheur, of een darmnaad.

5.2

Fases in de wondgenezing

Een wond kan primair genezen, zoals de chirurgisch gesloten wond. Tegenover primair staat de secundair genezen wond, waarbij de wond wordt opengelaten en door contractie en re-epithelialisatie uit zichzelf geneest. Een derde vorm is de uitgestelde primaire wond-

genezing, waarbij de wond na wondverzorging in tweede instantie wordt gesloten. Het lichaam probeert alle wonden te genezen door contractie, en bindweefsel- en epitheelvorming. In werkelijkheid zijn deze processen vaak in concurrentie met elkaar. Zo zal een vingertopletsel met een tekort aan huid vooral genezen door contractie, een chirurgisch gesloten wond door bindweefselvorming en een schaafwond voornamelijk door epitheelvorming. Maar welke processen liggen hier eigenlijk aan ten grondslag? In de wondgenezing kunnen verschillende fases worden onderscheiden (figuur 5.1).

Fases in de wondgenezing – Inflammatiefase: 0-2 dagen, coagulatie en hemostase, vasoconstrictie, ontstekingscellen naar de wond, vorming van voorlopige matrix. – Proliferatiefase: 3-28 dagen, celdeling en differentiatie van cellen, angioneogenese, collageensynthese, epitheelvorming en vorming van definitieve matrix. – Remodelleringsfase: 28 dagen tot ca.1 jaar, orie ¨ntatie en organisatie van collageenfibrillen, rijping van definitieve matrix en toename van wondsterkte.

5.2.1 inflammatiefase In de inflammatiefase reageert het lichaam op vaatschade veroorzaakt door de wond. Het lichaam wil verder bloedverlies vermijden door vasoconstrictie en retractie van beschadigde vaten. Er vindt samenklontering van trombocyten plaats en het stollingsmechanisme wordt geactiveerd, waardoor de vaten tromboseren en er een hematoom ontstaat. Het hematoom heeft als doel een barrie`re te vormen tegen bacterie¨n en verder vochtverlies te voorkomen. De vasoconstrictie en weefselschade leiden tot hypoxie. Nadat het bloeden gestopt is, treedt door deze hypoxie vasodilatatie op in de aanwezige open vaten en kan de ontstekingsreactie op gang komen. Cellen kunnen nu in het wondbed komen. Klinisch leidt dit tot zwelling in het wondgebied.

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_5, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

72

Leerboek chirurgie

proliferatiefase ontstekingsfase

remodelleringsfase

80

tre

ks te

rk te

wo

nd

atie colla geen orga nis

tekin onts

40

ce colla lprolifera geen ti synt e hese

gsce

rictie

llen

60

vaso cons t

5

% van de reactie van de verschillende fases

100

20

cytokinen en groeifactoren 0

0

0,3

3 10 dagen na verwonding (logschaal)

28

180

365

Figuur 5.1 Dynamiek in de wondgenezing.

De trombocyten circuleren in het bloed en zijn daardoor de eerste cellen die in de wond aanwezig zijn. Ze bevatten modulatoren die de wondgenezing beı¨nvloeden, zoals cytokinen en groeifactoren (polypeptiden). Ze zijn van belang bij de vaatnieuwvorming (angiogenese) en de bindweefselvorming (collageensynthese). De trombocyten trekken door productie van cytokines weer andere cellen aan (‘chemotaxis’), zoals neutrofielen, die de eerste leukocyten in het wondbed zijn; ze zijn al na enkele minuten aanwezig. Ze zorgen voor een acute ontstekingsreactie en hebben hun maximale invloed 24 uur nadat de wond is ontstaan. Ze kunnen door hun fagocyterende en bacteriedodende werking bacterie¨le contaminatie tegengaan en infectie voorkomen. Daarnaast scheiden leukocyten proteasen (collagenase en elastase) af, die helpen bij het opruimen van afbraakproducten en dood weefsel. Monocyten in de wond worden omgezet in macrofagen en helpen met de fagocytose van debris en het vernietigen van bacterie¨n. Bij afwezigheid van neutrofiele infiltratie en macrofagen, zoals bij patie¨nten met een leukopenie, geneest de wond wel, maar is de kans op infectie veel groter. Op hun beurt produceren de ontstekingscellen ook weer cytokinen en groeifactoren om de volgende fase op gang te brengen. In deze fase slaat ook fibrine neer en vormt hiermee een onrijpe eerste matrix, met als doel een eerste poging om

de wond te overbruggen. Later komen hier fibronectine en hyaluronzuur bij om de overbrugging iets steviger te maken. De matrix zorgt ook voor spanning op de wond, de zogeheten wondcontractie, waardoor de wondranden bij elkaar komen. Deze processen komen al in de eerste dagen na een verwonding op gang. Een disbalans kan leiden tot een vertraging in de wondgenezing en tot abnormale fibrose. Groeifactoren zijn fundamenteel in het herstelproces. Ze kunnen zich door diffusie in het wondbed binden aan specifieke cellen, waardoor een versnelling en sturing aan het wondgenezingsproces worden gegeven, bijvoorbeeld proliferatie van cellen of de productie van verschillende eiwitten. De groeifactoren worden door verschillende cellen geproduceerd en overlappen vaak in functie. Het voert te ver om daar uitgebreid op in te gaan, maar enkele voorbeelden zijn ‘vascular endothelial growth factor (VEGF), van groot belang voor de vaatnieuwvorming, ‘platelet-derived growth factor’ (PDGF), die gladde spiercellen en fibroblasten aantrekt; ‘transforming-growth factor be`ta’ (TGF-ß), die naast monocyten ook fibroblasten mobiliseert en deze cellen aanzet tot de vorming van matrixeiwitten, en tumornecrosefactor-alfa (TNF-a) – geproduceerd door beschadigde endotheelcellen, keratinocyten en fibroblasten – die ook zorgt voor de aantrekking van ontstekingscellen naar de wond, enz.

Wondgenezing

Door de hiervoor genoemde factoren, het complementsysteem, bacterie¨le eiwitten en andere factoren, komt de ontstekingsfase goed op gang en worden neutrofielen, monocyten, lymfocyten, plasmacellen en mestcellen aangetrokken, die weer de aanleiding vormen tot de volgende fase.

73

brillen vervangen de fibrine, fibronectine en proteoglycanen van de voorlopige matrix. De voorlopige matrixcomponenten worden afgebroken door speciale eiwitten, zoals de matrixmetalloproteı¨nasen (MMP’s), die eveneens door fibroblasten worden aangemaakt. Bij stoornissen in de MMP’s kan een chronische wond ontstaan.

5.2.2 proliferatiefase De proliferatiefase kenmerkt zich door de migratie en proliferatie van cellen die zorgen voor weefselherstel. Deze fase duurt vanaf dag 3 tot dag 28. Cytokinen en groeifactoren zorgen ervoor dat door chemotaxis vasculaire endotheelcellen, keratinocyten en fibroblasten in het wondgebied terechtkomen. Voor weefselherstel is vaatnieuwvorming essentieel om zuurstof en voedingsstoffen naar het wondgebied te transporteren. Het zuurstoftekort in de wond in combinatie met de vele aanwezige groeifactoren zijn belangrijke prikkels voor vaatnieuwvorming. Deze nieuwvorming vindt plaats door uitgroei van capillaire vaatjes (zogenoemde ‘capillary buds’) en deling van endotheelcellen die in de voorlopige wondmatrix terecht zijn gekomen. In geval van secundaire wondgenezing is deze fase te herkennen aan het ontstaan van granulatieweefsel. Het jonge vaatrijke weefsel is rood, korrelig (granulair) en bloedt gemakkelijk, doordat de vaatjes nog niet rijp zijn. Bij primaire wondgenezing ontstaat geen granulatieweefsel. Voor het herstel van de integriteit van de huid is bedekking met epitheel belangrijk. Door re-epithelialisatie wordt de vochtbalans in evenwicht gebracht, wordt het eiwitverlies voorkomen en worden de thermoregulatie en de weerstand tegen bacterie¨n hersteld. Dit gebeurt al snel na de verwonding doordat de basale keratinocyten uit de wondranden of de zweetklieren naar het wondbed migreren en vervolgens gaan prolifereren, waardoor het wondbed met epitheel wordt afgedekt. Hiermee zijn vele groeifactoren en mediatoren gemoeid. Het is van klinisch belang dat bij een vochtig wondoppervlak de epitheelvorming veel sneller plaatsvindt en minder energie kost. In de praktijk betekent dit dat een droog gaasje op een open wond niet juist is, en dat beter een vochtig gaas of een ander meer occlusief middel gebruikt kan worden. Essentieel voor de wondgenezing is de rol van de fibroblasten in de wond. Ze maken immers collageen aan, dat structuur en mechanische sterkte aan het herstellende weefsel geeft. Collageen is het structuureiwit van bindweefsel. De hoeveelheid collageen bepaalt de sterkte van het weefsel, zoals huid, pees en bot, en ook van de genezende wond. Er zijn vele typen collageen beschreven, in littekenweefsel gaat het meestal om type III. De collageensynthese is een ingewikkeld proces, dat deels intra- en deels extracellulair plaatsvindt. De collageenfi-

De collageenproductie begint twee a` drie dagen na de verwonding en kan twee weken aanhouden, afhankelijk van de influx van fibroblasten. Er wordt relatief erg veel collageen neergelegd. Tot tien weken na de verwonding is de collageenhoeveelheid groter dan in een normale onbeschadigde huid. Collageen leidt tot een verdere contractie van de wondranden. Wondcontractie is het proces waarbij de wond concentrisch kleiner wordt. Fibroblasten vormen zich om tot myofibroblasten, waarbij deze het vermogen hebben om te contraheren. Het exacte mechanisme van de contractie is niet bekend, maar de myofibroblasten spelen hier zeker een rol in. De myofibroblast is een getransformeerde fibroblast die kan contraheren. Wanneer de contractie de wond niet kan sluiten omdat er onvoldoende huid aanwezig is, zal dit leiden tot een littekendeformiteit, met als gevolg een contractuur. Denk daarbij bijvoorbeeld aan brandwonden. Ook als er voldoende huid is, maar het litteken in een rechte lijn over een gewricht loopt, kan er een contractuur ontstaan met bewegingsbeperking in het betreffende gewricht. Om deze reden worden incisies in de vingers zig-zag- of Z-vormig gemaakt en niet in een rechte lijn.

5.2.3 remodelleringsfase Dit is de laatste en langdurigste fase. Het basisproces in deze fase is de remodellering van collageen en de vorming van een rijp litteken (de genezen wond). Het is een continu zoeken naar een balans tussen opbouw en afbraak van collageen. De wondsterkte is afhankelijk van de orie¨ntatie van de collageenfibrillen. Aanvankelijk is de orie¨ntatie kriskras door elkaar. Onder invloed van de krachten op de wond vindt een longitudinale reorganisatie plaats, waarbij de collageenvezels van richting veranderen, dikker worden en de kruisverbindingen versterkt worden door middel van ‘cross links’. Door dit proces neemt de treksterkte toe. In de praktijk betekent dit dat enige kracht of beweging op de genezende wond goed is, omdat hij dan eerder sterk zal worden door de orie¨ntatie van de vezels in de richting waarop kracht op de wond wordt uitgeoefend. Na drie tot zes maanden heeft de wondsterkte zijn plateau bereikt. De duur is afhankelijk van het type weefsel, pees geneest bijvoorbeeld langzamer en huid sneller. Een jaar na de verwonding is de wondsterkte 80% van de

74

5

Leerboek chirurgie

originele treksterkte in vergelijking met hetzelfde nietbeschadigde weefsel. Inzage in de dynamiek van de treksterkte van een wond maakt dat af te leiden valt hoe lang bijvoorbeeld hechtingen moeten blijven zitten. Het gaat immers om de som van belastbaarheid van de wond en de belasting op de wond. In een gehechte dwarse wond van een bovenooglid bijvoorbeeld kunnen de hechtingen al na vijf dagen worden verwijderd, omdat er zeer weinig spanning op de wond staat, doordat de eerste verbinding van de wondranden al tot stand is gekomen en de wond in de huidlijnen verloopt. Bij een wond aan de strekzijde van de elleboog zullen de hechtingen echter zeker twee weken moeten blijven zitten, omdat er bij buigen en strekken veel spanning op de wond komt. In het geval van een herstellende pees geldt dat deze na zes weken ongeveer 50% van zijn uiteindelijke treksterkte terugheeft, met andere woorden, de pees is zeer kwetsbaar bij belasting. Een pees moet hoge krachten kunnen weerstaan en tegelijkertijd kunnen bewegen om de collageenvezels te reorganiseren waardoor de pees sterker wordt, maar vooral om verkleving met de omgeving te voorkomen. Dit genezingsproces vereist een secuur en gedoseerd mobilisatieschema om rupturen te voorkomen. Te veel spanning op een herstellende wond is niet goed door het gevaar op dehiscentie van de wond, een ‘platzbauch’ (zie hoofdstuk 14, Breuken), het ontstaan van een breed litteken, een peesruptuur of een refractuur.

5.3

Vertraagde wondgenezing

Vertraagde wondgenezing kan zich voordoen als er een stoornis optreedt in een of meer fases van de genezende wond. Oorzaken kunnen intrinsiek zijn, bijvoorbeeld bij diabetes, of extrinsiek, zoals bij roken of prednisongebruik (tabel 5.1). Een andere indeling is die in lokale (bijv. vreemd lichaam in de wond) of systemische factoren (bijv. geelzucht). Bij een vertraagde wondgenezing is vaak sprake van een combinatie van factoren, voordat een klinische wondgenezingsstoornis duidelijk wordt. Iemand die rookt, hoeft geen zichtbaar vertraagde wondgenezing te hebben. Wanneer de wond zich echter op een slecht doorbloede plaats bevindt of wanneer er sprake is van vasculaire insufficie¨ntie, zal de wond zeker moeizaam of niet genezen (bijv. decubitus door drukplekken of het ulcus venosum door veneuze insufficie¨ntie).

5.3.1 wondinfectie Nadat een wond is ontstaan, door welke oorzaak dan ook, is de natuurlijke balans tussen ‘buiten en binnen’ verstoord. Bacterie¨n kunnen het lichaam binnendrin-

Tabel 5.1

Factoren die de wondgenezing beı¨nvloeden.

intrinsieke factoren

extrinsieke factoren

diabetes mellitus

infectie

arterie¨le insufficie¨ntie

vreemde partikels

veneuze insufficie¨ntie

niet vitaal weefsel

neoplasmata

medicatie

geelzucht

roken

erfelijke ziekten (bijv. collageenziekte)

ondervoeding

ouderdom

overvoeding bloedtransfusies radiatie

gen en roepen afweerreacties op. Bij onvoldoende afweer of een surplus aan pathogene bacterie¨n kan wondinfectie optreden. De infectie kan het gevolg zijn van intrinsieke factoren, zoals diabetes, maar ook van extrinsieke factoren, zoals een groot hematoom in een chirurgische wond. De criteria voor wondinfectie, zoals pijn, roodheid, zwelling, purulente afscheiding en weefselafbraak, zijn niet altijd betrouwbare parameters. Objectief zijn kweken van de wond betrouwbaarder. Bij chronische wonden is een kweekstokje echter minder betrouwbaar (65-98%), omdat het alleen de oppervlakkige bacterie¨n weergeeft. Weefselbiopten, van niet-necrotisch materiaal, zijn zeer betrouwbaar (90-100%). Met een weefselbiopt kan de hoeveelheid bacterie¨n per gram weefsel worden gekwantificeerd. In het algemeen is er sprake van een wondinfectie bij een contaminatie met bacterie¨n > 105/g weefsel. Dit gaat niet op voor zeer virulente bacterie¨n, zoals de be`tahemolytischestreptokok, of wanneer de wond sterk hypoxisch blijft. Door bacterie¨n wordt iedere fase in de wondgenezing gestoord, de ontstekingsfase wordt verlengd en ook de epitheelvorming, contractie en collageensynthese worden beı¨nvloed.

5.3.2 malnutritie en obesitas Ondervoede patie¨nten hebben een gebrek aan eiwitten, waardoor basale processen zoals de collageensynthese, niet normaal verlopen. Tevens hebben zij een tekort aan vitaminen en sporenelementen. Voedingsstoffen die van belang zijn voor de wondgenezing, zijn vitamine A, C en E en verschillende vitaminen uit de B-groep, evenals de sporenelementen zink en ijzer, die de collageensynthese en de epitheelvorming kunnen beı¨nvloeden. Vitamine K is essentieel in de eerste fase van de stolling na verwonding. Klinisch leidt ondervoeding tot het minder goed op gang komen van de ontstekingsreactie, waardoor in-

Wondgenezing

fectie en uiteenwijken (dehiscentie) van de wondranden gemakkelijker optreden. Een goed voorbeeld van ondervoede patie¨nten zijn oncologische patie¨nten die een chirurgische ingreep moeten ondergaan. Zij zijn vaak cachectisch, waardoor veel meer wondgenezingsproblemen ontstaan. Voor de operatie moet daarom al met extra voeding (hyperalimentatie) worden begonnen. Bij patie¨nten met obesitas ontstaan sneller wondinfecties door angiopathie en hierdoor een slechtere doorbloeding van het vetweefsel. Minder bekend is dat obese patie¨nten ondervoed kunnen zijn doordat zij gewend zijn aan een grotere inname van voedsel, die plotseling gestaakt wordt, zoals na een groot trauma, maagbandjes en ‘gastric bypass’-chirurgie.

5.3.3 diabetes en perifeer vaatlijden Ongeveer de helft van alle diabetespatie¨nten ondergaat tijdens het leven een of meer operaties. Ongeveer 15% heeft tijdens het leven een chronische wond. Dit is het gevolg van het verminderde gevoel (polyneuropathie), waardoor diabetespatie¨nten een verhoogd risico hebben op herhaalde niet-opgemerkte wonden, vooral aan de voeten. Door microangiopathie genezen de wonden slecht en is de kans op infectie groter. Hoge glucoseconcentraties interfereren met het celmembraantransport, wat een extra factor voor een gestoorde wondgenezing is. Het is daarom belangrijk tijdens de wondgenezingsfase een goede glucoseconcentratie te handhaven. Arterie¨le en veneuze insufficie¨ntie leiden tot stoornissen in de wondgenezing door een verminderde zuurstofafgifte in de wond. Bij arterie¨le insufficie¨ntie is de stoornis het gevolg van een verminderd aanbod van zuurstof en voedingsstoffen. Bij veneuze insufficie¨ntie is de oorzaak de verminderde diffusie van zuurstof door de capillairen naar de cel door de verhoogde veneuze druk (oedeem). Wonden zullen in dat geval ook alleen maar genezen door – waar mogelijk – eerst de insufficie¨ntie te behandelen.

5.3.4 medicatie en intoxicaties In deze paragraaf wordt een aantal veelvoorkomende medicaties en intoxicaties besproken die invloed hebben op de wondgenezing. Corticosteroı¨den hebben vooral een effect op de beginfase van de ontstekingsreactie, doordat er minder ontstekingscellen naar de wond migreren. Vooral bij chronische gebruikers zal de wondgenezing hierdoor vertraagd zijn. Cytostatica hebben invloed op de celdeling en hebben vooral in de proliferatiefase een nadelige werking, met als gevolg een vertraagde contractie en een verminderde collageensynthese. Na twee weken is de proliferatiefase goed op gang en daardoor hebben de cytostatica twee weken na oncologische resectie veel

75

minder invloed op de wondgenezing dan wanneer ze al voor de operatie gegeven zijn. Vaak worden de hiervoor genoemde medicijnen in combinatie gegeven. Daarbij hebben veel patie¨nten leukopenie, waardoor het risico op infecties verhoogd is. Door roken komen verschillende stoffen vrij die een negatief effect hebben op de wondgenezing. Nicotine veroorzaakt vasoconstrictie en verhoogt de trombocytenaggregatie, waardoor hypoxie in de wond ontstaat. Koolmonoxide leidt tot een verminderde oxygenatie van de weefsels. En ook waterstofcyanide, een bijproduct van roken, heeft een slechte invloed op het celmetabolisme. Voor een goed effect wordt geadviseerd zes tot acht weken preoperatief te stoppen met roken. Het heeft zelfs nog zin patie¨nten minimaal twee weken voor een operatie te laten stoppen met roken om de wondgenezing te verbeteren. Vanzelfsprekend is de hoeveelheid nicotinegebruik hier wel aan gerelateerd.

5.3.5 radiatie Bestraling heeft levenslang effect op de wondgenezing. Vooral sneldelende cellen in de epidermis, talg- en zweetklieren worden door bestraling beschadigd. Acute effecten zijn dan ook roodheid en epitheelverlies bij lagere doseringen en blaren met vochtige wonden en necrose bij hogere doseringen. Chronische effecten zijn veranderde pigmentatie, vaattekening (teleangie¨ctasiee¨n), fibrose van de huid en het onderliggende weefsel, evenals veranderingen in talg- en zweetklieren en verlies van beharing. Dit leidt tot een levenslange slechte wondgenezing in bestraald gebied. Op zeer lange termijn kunnen in het initie¨le radiatiegebied zelfs kwaadaardige tumoren ontstaan, zoals plaveiselcelcarcinomen van de huid. De oorzaken zijn gelegen in vaatafwijkingen en celbeschadiging van vooral keratinocyten en fibroblasten.

5.3.6 ouderdom Bij gezonde ouderen genezen wonden trager dan bij gezonde jongeren en de wonden zijn ook minder sterk. Bij ouderen verlopen alle eerder beschreven fases van de wondgenezing trager. Extra problematisch wordt het als oudere patie¨nten ziekten hebben of medicijnen gebruiken waarvan bekend is dat deze vertragend werken op de wondgenezing, zoals corticosteroı¨den.

5.3.7 littekenvorming Hypertrofische littekenvorming is overmatige littekenvorming binnen de grenzen van de wond. Ondanks het feit dat het als storend wordt ervaren, gaat het niet per definitie om een gestoorde wondgenezing, terwijl keloı¨dvorming dat wel is. Keloı¨d is overmatig littekenweefsel dat buiten de wondgrenzen treedt. Ook de histologie van keloı¨d is anders, het bevat namelijk veel

76

Leerboek chirurgie

myxoı¨d. Het komt vooral voor bij het negroı¨de ras en heeft na behandeling met bijvoorbeeld excisie, inspuiting en bestraling, een grote recidiefkans.

5.4

5

Etiologie

Er zijn veel indelingen gemaakt om wonden te classificeren. Voorbeelden hiervan zijn: – scherp en stomp letsel; – oppervlakkige, diepe en penetrerende wonden; – schaafwonden, snijwonden, bijtwonden, schotwonden, brandwonden, scheurwonden, chemische wonden, elektrische wonden, radiatiewonden, chirurgische wonden, oncologische wonden, neuropathische wonden, geı¨nfecteerde wonden, enz. Indelingen in de literatuur zijn soms zeer uitgebreid en meestal is er geen consensus over. Geleidelijk aan spreekt men meer over de acute en de chronische wond. Daarbij gaat men ervan uit dat de acute wond gemakkelijker te genezen is en dat voorkomen moet worden dat de acute wond overgaat in de chronische wond. Men spreekt meestal van een chronische wond als hij langer dan dertig dagen bestaat, ongeacht de oorzaak.

5.5

wonding kan in de diepte forse schade bestaan. De inschotopening van een kogel kan klein zijn, terwijl er bij de uitschotopening een enorme ravage te zien is. Tevens is het van belang of er bij het ongeval meer personen waren betrokken. Bij het waar is het van belang te vragen hoe de omgeving eruitzag. Is de patie¨nt met een open wond in een sloot gevonden of gebeurde het ongeval in de keuken met een schoon mes? Tevens is het van belang te weten of het ging om een ongeval op het werk of in de vrije tijd. Bij het wanneer zijn de tijd die verstreken is na het ongeval en het tijdstip waarop eerste hulp werd verleend, van belang. Enerzijds om te weten hoe lang weefsels eventueel niet van bloed zijn voorzien en anderzijds om vast te stellen hoe groot de kans op infectie is. Een uitgebreide anamnese van het ongeval heeft niet alleen als doel de patie¨nt straks goed te kunnen behandelen, maar ook het goed vastleggen van de omstandigheden, bijvoorbeeld voor eventueel latere consequenties van verzekeringstechnische of juridische aard. Na deze eerste vragen moeten de symptomen van de patie¨nt worden vastgelegd, zoals lokalisatie, soort en ernst van de pijn, de functiestoornissen (varie¨rend van geheugenverlies tot het niet kunnen uitvoeren van bewegingen), en hoe lang die al bestaan.

Normale wonden en hun behandeling 5.5.2 algemene anamnese

Bij het klinisch onderzoek moet onderscheid worden gemaakt tussen de acute wond en de chronische wond. De acute wond is meestal het gevolg van een ongeval. In noodgevallen is doorgaans snel handelen van de arts vereist, volgens de bekende ABC-principes, waaronder bloedstelping en shock- en pijnbestrijding (zie andere hoofdstukken in dit boek). In veruit de meeste gevallen is er echter voldoende tijd om een anamnese af te nemen en de wond zorgvuldig te inspecteren. Daardoor kan de wond beter worden ingeschat, evenals de achtergronden van de patie¨nt en de wijze waarop de wond het best kan worden behandeld. De anamnese bestaat uit twee onderdelen: de specie¨le anamnese en de algemene anamnese.

5.5.1 specie ¨le anamnese Informatie over de omstandigheden van het ongeval is van groot belang. Hoe, wanneer en waar is het letsel ontstaan? Bij het hoe gaat het voornamelijk om het mechanisme van het ongeval. Is de wond bijvoorbeeld door een mes ontstaan of door een hondenbeet? Hoe groot was de kracht die op het letsel inwerkte? Een auto met grote snelheid of een val van grote hoogte? Of juist stoten tegen een puntig voorwerp? Hoe was de richting van het letsel? Dit is vooral van belang bij steek- en schotwonden. Bij een klein oppervlakkig gaatje van een mesver-

Naast de tractusanamnese is het voor de wondgenezing belangrijk om te weten of er sprake is van pre-existente ziektebeelden, zoals hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, maligniteiten en ontstekingsprocessen, het gebruik van medicatie zoals anticoagulantia, corticosteroı¨den en cytostatica, allergiee¨n voor geneesmiddelen, pleisters, verbandmaterialen en latex. Ook moet worden gevraagd of er sprake is van intoxicaties, gebruik van alcohol, nicotine en drugs en of ooit een tetanusvaccinatie heeft plaatsgevonden. Ook naar beroep en hobby’s moet worden gevraagd, zeker als het gaat om extremiteitletsels. Vergeet bij een letsel van de bovenste extremiteit ook niet te vragen naar de dominante hand. Gaat het om een chronische wond (bijv. decubitus), dan is de oorzaak van het ontstaan meestal veel uitgebreider, waarbij niet alleen moet worden gedacht aan een ongeval, maar ook aan een slechte algemene conditie en voedingstoestand, systemische aandoeningen (bijv. diabetes of vasculaire stoornissen), neoplasmata, of een niet-genezen wond na een ongeval of een chirurgische wond.

5.5.3 lichamelijk onderzoek Patie¨nten die zojuist het slachtoffer van een ongeval zijn geworden, zijn over het algemeen emotioneel en angstig. Alvorens tot onderzoek en behandeling over te

Wondgenezing

gaan, zijn geruststelling en het voorkomen van pijn tijdens onderzoek van belang.

Inspectie Na het uitsluiten van stoornissen in de vitale functies wordt de wond geı¨nspecteerd. Bij iemand in shock ziet de wond er overigens slechter uit. In dit opzicht moet algemeen lichamelijk onderzoek altijd voorafgaan aan inspectie van de wond. Bij inspectie van de wond is het in de ziekenhuisomgeving belangrijk handschoenen aan te doen. Zeker bij grotere wonden moet het risico van contactbesmetting worden voorkomen en is het verstandig een spatbril te dragen en de kleding te bedekken. Wanneer men ´ın de wond gaat, moet men steriele handschoenen aanhebben. Bij inspectie kan worden nagegaan of het om een acute wond gaat of om een langer bestaande wond, bijvoorbeeld met een korst bedekt of met pusafscheiding, en of het om een slecht genezende dan wel een chronische wond gaat, zoals een ulcus.

Plaats van de wond Bevindt de wond zich in een functioneel gebied (zoals gelaat of hand) of in een minder functioneel gebied (bijv. de romp)? Is het gebied goed doorbloed of minder goed doorbloed (bijv. gelaat respectievelijk voorzijde onderbeen)? Welke structuren liggen in de diepte van de wond die eventueel beschadigd kunnen zijn, zoals open gewrichten, zenuwen, open buikholte?

77

Uitgebreidheid van de wond Hoe uitgebreid de wond is, moet altijd in relatie tot het soort letsel worden gezien. Bij bijvoorbeeld een hoogenergetisch letsel zoals een auto-ongeval is het beschadigde gebied immers veel groter dan bij een oppervlakkige schaafwond door een laagenergetisch letsel. Overigens is de uitgebreidheid zeker niet altijd gerelateerd aan de ernst van de beschadiging. Denk bijvoorbeeld aan een steekverwonding met ernstige beschadiging in de diepte.

Toestand van de wondranden Zijn de wondranden scherp en goed doorbloed of zijn ze rafelig, gekneusd en niet goed doorbloed? Hoe is de kleur van de wond? Is dit rood zoals bij granulatieweefsel, of geel zoals bij fibrotisch beslag, of zwart zoals bij necrose? Is deze necrose hard en leerachtig of is ze juist al aan het verweken? Kleurindelingen zijn slechts beperkt te gebruiken, omdat in principe in veel soorten wonden alle kleurschakeringen aanwezig kunnen zijn. Met andere woorden, de behandeling moet niet alleen afgestemd zijn op de kleur van de wond.

Geur van de wond Sommige wonden hebben een zeer duidelijke geur. Dit geldt in het bijzonder voor geı¨nfecteerde wonden; een infectie met Pseudomonas aeruginosa heeft bijvoorbeeld een wat zoetige geur, terwijl Escherichia coli een ontlastingsgeur heeft.

Toestand van de wond

Toestand van het omringende weefsel

Is de wond gesloten? Erg pijnlijk? Rood en gezwollen? Is er een blauwige verkleuring in de omgeving? Is de wond open en is er een bloeding? Is de bloeding arterieel, veneus of capillair? Is het bloedverlies groot? Kan de bloeding tot staan worden gebracht? Is er ook wondafscheiding en hoe ziet deze afscheiding eruit? Is de wond verontreinigd en, zo ja, waarmee? Hoe groot is de verontreiniging? Alleen aan de oppervlakte of ook diep in de wond? Als het om lichaamsvreemd materiaal gaat, moet men beseffen dat de verontreiniging zich ook op andere plaatsen dan in het wondgebied kan bevinden, zoals bij een kogel- of hogedrukspuitverwonding. Het verdient aanbeveling scherpe voorwerpen, zoals messen, te laten zitten totdat men zeker weet wat dat er geen vitale structuren beschadigd zijn. Het vroegtijdig verwijderen kan een oncontroleerbare bloeding veroorzaken.

Inspectie van de wond zal niet direct duidelijk maken hoe de toestand van het omringende weefsel is. Daarvoor zijn belangrijk: zwelling, abnormale stand en functiestoornissen.

Diepte van de wond De diepte van de wond is vaak lastig vast te stellen, zeker bij rafelige wondranden met weefsel dat ondermijnd is. Het is verstandig de diepte van de wond te bepalen onder een vorm van verdoving, omdat dit anders onnodig veel pijn voor de patie¨nt veroorzaakt.

Palpatie Door palpatie van het gebied rond de wond kan worden vastgesteld of er zwelling aanwezig is en wat de aard van deze zwelling is, bijvoorbeeld door vochtophoping, induratie als voorstadium van infectie, vochtophoping door bijvoorbeeld een abces, en soms ook crepitaties doordat er gas tussen de weefsels zit. De gevoeligheid van het weefsel kan worden bepaald door aanraking. Door palpatie kan ook worden vastgesteld of de wondrand een ‘capillary refill’ heeft. Zo is er bij veneuze stuwing een blauwige zweem, die zeer snel terugkomt na leegdrukken. Tevens kan de temperatuur van de huid worden bepaald; bij tekenen van infectie is het gebied rond de wond duidelijk warmer dan de huid buiten het wondgebied. Bij extremiteitletsels die frequent voorkomen, is het van groot belang orie¨nterend onderzoek te doen naar de conditie van het weefsel distaal van de wond, zoals circulatie, arterie¨le pols, kleur en temperatuur van de huid, en naar het gevoel, door een gevoelstest te doen tot en met een pijnprikkel toe (beginnen met wattenstok; zo

78

nodig prik met naald) en het gevoel te vergelijken met de gezonde zijde. Verder moet worden getest op beweging, zoals spierfuncties en beweeglijkheid in skeletdelen buiten de gewrichten. Ook hier moet een vergelijking met de gezonde zijde worden gemaakt.

Aanvullend onderzoek

5

Ten aanzien van de wond is het hemoglobinegehalte van belang, de hematocriet en de tests die nodig zijn bij bepaalde systemische afwijkingen (bijv. glucose bij diabetes, enz.). Aanwijzingen voor een ontstekingsproces zijn het aantal leukocyten en de bezinkingssnelheid van de erytrocyten (BSE) evenals de CRP (C-reactief proteı¨ne).

Beeldvorming en diagnostiek Ten aanzien van de wond kan het van belang zijn eventuele corpora aliena op te sporen. Daarvoor zijn ro¨ntgenopnamen of een echo van de weke delen van het aangedane gebied van belang. Bijkomende letsels worden in andere hoofdstukken in dit boek behandeld.

5.5.4 diagnose Wanneer de bevindingen gedocumenteerd zijn, waarbij een tekening van het wondgebied ook snel informatie kan verschaffen, moet onderscheid gemaakt worden tussen een acute en een chronische wond. De diepte van de wond en het moment waarop de wond is ontstaan, zijn van belang om te bepalen of de wond kan worden gesloten, dan wel moet worden opengelaten. Vanzelfsprekend moeten bijkomende letsels bij dit proces betrokken worden.

5.5.5 behandeling In alle omstandigheden moet primaire wondgenezing het uitgangspunt zijn van een goede wondbehandeling. Een niet goed behandelde primaire wond kan overgaan in secundaire wondgenezing of ontaarden in een chronische wond, wat een ongunstige ontwikkeling is. Daarom wordt ernaar gestreefd secundair genezende en chronische wonden zodanig te behandelen dat er weer sprake is van primaire wondgenezing (‘cure’). Helaas is dit door systemische en lokale factoren niet altijd mogelijk. In dat geval is het van belang ervoor te zorgen dat de wond zich niet verder uitbreidt en goed wordt verzorgd (‘care’).

Leerboek chirurgie

Voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van algemene en specifieke infecties

Uitgangspunt is primaire wondgenezing na te streven Voor een goede wondbehandeling zijn de volgende aspecten essentieel: – voorkomen van infecties, tetanusprofylaxe; – reinigen van de wond, zo nodig met excisie van de wondranden en verwijderen van dood weefsel (necrotectomie); – sluiten van de ‘schone’ wond, direct of uitgesteld primair (ook bij grote defecten); – verbinden van de wond, voorkom uitdroging van de open wond.

Open wonden vormen een ideale voedingsbodem voor pathogene micro-organismen. Zodra de ontstekingsreactie van het lichaam de micro-organismen niet aankan, zal zich een wondinfectie ontwikkelen. Voor bepaalde zeer agressieve bacterie¨n is immunisatie mogelijk. Een voorbeeld is de tetanusprofylaxe. Clostridium tetani komt zeer frequent voor in aarde en kan via de kleinste wond het weefsel binnendringen en zich daar vermenigvuldigen. Zonder bescherming is 25 tot 40% van de infecties met tetanus dodelijk. In de westerse wereld wordt daarom iedere gewonde gecontroleerd op tetanusvaccinatie. Wanneer de vaccinatie langer dan tien jaar geleden is of als de vaccinatie niet is afgemaakt dan wel niet bekend is, moet worden begonnen met een actieve vaccinatie, die bestaat uit een injectie van 0,5 ml tetanustoxoı¨d intramusculair. De injectie wordt na vier weken en na een jaar herhaald. Daarbij wordt tevens 250 IE (internationale eenheden) tetanusimmunoglobuline intramusculair gegeven als passieve immunisatie. Routinematige antibiotische profylaxe ter voorkoming van wondinfectie is niet gewenst. Antibiotica zijn geen middel ter vervanging van een goede wondbehandeling. Lokaal toegepaste antibiotica zijn zelden geı¨ndiceerd en leiden vaak tot resistentie en overgevoeligheidsreacties. Systemische antibiotica zijn alleen geı¨ndiceerd in specifieke gevallen en dan vaak ook nog kortdurend. Het gaat in dat geval om wonden met een hoog infectierisico, zoals open fracturen, oude wonden of hondenbeten, en polytraumapatie¨nten, patie¨nten met systemische ziekten of patie¨nten die immunosuppressiva gebruiken.

Wondreiniging Het doel van wondreiniging is ‘ideale’ omstandigheden te cree¨ren voor wondgenezing. Alle negatieve lokale factoren die de wondgenezing kunnen beı¨nvloeden, zullen zo veel mogelijk verwijderd moeten worden. Denk daarbij aan lichaamsvreemd materiaal, zoals aarde, houtsplinters, gras, glas, textiel, etsende stoffen

Wondgenezing

en verf. Daarnaast moet de wond gereinigd worden van bacterie¨n, necrotisch materiaal en weefseldebris. Wondreiniging kan plaatsvinden door mechanische reiniging, chirurgisch wondtoilet (met het mes wegsnijden van wondranden), enzymatische reiniging en met speciale verbandmiddelen. De meest gebruikte volgorde van wondreiniging is desinfectie, verdoving en chirurgisch wondtoilet. Voor desinfectie gebruikt men meestal stoffen als chloorhexidine en betadinejodiumoplossing. Ze worden vooral gebruikt om de omgevende huid te desinfecteren. Het is niet de bedoeling deze stoffen ´ın de wond te brengen, omdat ze etsend kunnen werken. Voor verwondingen van ogen en slijmvliezen zijn speciale zeer waterige desinfectantia beschikbaar om beschadiging te voorkomen. Alvorens tot kleinere wondbehandeling over te gaan, is het van belang de wond en de omgeving ervan te verdoven. Daarvoor wordt bijvoorbeeld lidocaı¨ne gebruikt, in een maximale dosering van 4 mg/kg lichaamsgewicht, met een werkingsduur van twee tot vier uur. Door het anestheticum te combineren met adrenaline (niet bij vingers of tenen) wordt ook vasoconstrictie verkregen, waardoor de wond beter te inspecteren is en de verdoving langer werkt. Door het inspuiten van de gevoelszenuwen rond de wond kan de wond pijnvrij worden behandeld. Voor grotere of specifiekere ingrepen zijn andere vormen van anesthesie mogelijk. In het kader van dit hoofdstuk voert het te ver om daar uitgebreid op in te gaan. Wonden kunnen het best worden schoongemaakt door ze te spoelen met fysiologisch zout (al of niet onder enige druk) en door bij sterke verontreiniging gebruik te maken van een steriele borstel. Overgebleven lichaamsvreemde partikels worden verwijderd, waarna de wondranden worden weggesneden (excisie). Excisie moet met zorg worden uitgevoerd om extra trauma te voorkomen (bijv. niet ruw beetpakken met een pincet en geen zagende beweging met het mes.) en bij voorkeur zo snel mogelijk na het ontstaan van de verwonding om verdere bacterie¨le groei te voorkomen. In ieder leerboek wordt gesproken over de friedreich-periode van zes uur. Na deze periode zullen bacterie¨n zich vermenigvuldigen en voor verdere contaminatie van de wond zorgen. Het is echter veel beter om naar de mate van contaminatie van de wond te kijken dan naar het exacte tijdstip. Zo kan een wond in het gelaat na goede reiniging en wondrandexcisie bij geringe contaminatie zonder problemen na zes uur worden dichtgemaakt. Daar staat tegenover dat een sterk verontreinigde wond met veel holten die moeilijk schoon te krijgen zijn, ook binnen die periode van zes uur niet gesloten mag worden. Met andere woorden, de mate van contaminatie is de leidraad. Verontreinigd en beschadigd weefsel dat gee¨xcideerd wordt, moet worden weggesneden volgens de huidlijnen (volgens de natuurlijke plooien van de huid) om spanning bij sluiting zo veel mogelijk te voorkomen en een betere littekenvorming te bevorderen. Het is cruci-

79

aal dat de wondranden goed bloedend worden achtergelaten, omdat het de bedoeling is een primair genezende wond te cree¨ren. Niet-vitale wondranden zullen de primaire wondgenezing belemmeren, waardoor de kans bestaat dat de wond opengaat, met als gevolg secundaire wondgenezing. Bij verwondingen van extremiteiten verdient het aanbeveling om bij het vermoeden van een onderliggend letsel (zoals pees of zenuw) een opblaasbare band (pneumatisch tourniquet) te gebruiken om de wond onder bloedleegte te inspecteren. Extra schade door slecht zicht bij een bloedende wond is snel aangericht.

Wondsluiting De omstandigheden lenen zich niet altijd voor primaire wondsluiting. Voorbeelden daarvan zijn: sterk verontreinigde of geı¨nfecteerde wonden die niet goed gereinigd kunnen worden, grote weefseldefecten met randen die niet naar elkaar gebracht (gehecht) kunnen worden, uitgebreide necrose en ulceraties. Kan de wond wel primair worden gesloten, dan zal na chirurgisch wondtoilet meestal worden gekozen voor sluiting met hechtingen. Voordat dit gebeurt, moeten bloedingen in de wond gestelpt zijn. Daarvoor maakt men vaak gebruik van diathermie (coagulatie van vaatuiteinden). Vanzelfsprekend wordt hierbij uitgegaan van een wond met een normale stolling. Wanneer de wond nalekt of sterker gecontamineerd is, wordt meestal een drain achtergelaten. Een enkele keer worden producten gebruikt met een bloedstelpende werking. Voor de sluiting van de huid gebruikt men over het algemeen niet-resorbeerbaar materiaal (zoals nylon). De draad heeft een monofilamentstructuur; met andere woorden, de draad is niet gevlochten, zodat hij zo min mogelijk wondreactie veroorzaakt. De naald is meestal atraumatisch, dat wil zeggen dat naald en draad aan elkaar verbonden zijn, waardoor ze tijdens het hechten minder schade veroorzaken. Het is van belang de wondranden niet af te snoeren met de draad (niet te veel spanning, de wondranden vlak tegen elkaar aan laten liggen), omdat er in de daaropvolgende dagen nog ongeveer 20% zwelling ontstaat. Bij grotere wonden kan men ook onderhuidse hechtingen gebruiken om minder spanning op de huid te krijgen. Daarvoor worden meestal resorbeerbare, gevlochten (polyfilamentstructuur) draden gebruikt. De onderhuidse hechtingen moeten door de dermis gaan en niet door het onderhuidse vet. Andere sluitingstechnieken zijn: nietjes, hechtstrips en weefsellijm. Over het algemeen kunnen hechtingen in het gelaat na vijf a` zeven dagen worden verwijderd. Bij hechtingen in de romp en in de extremiteiten is dat meestal na veertien dagen en bij hoge uitzondering wel eens na 21 dagen. Bij grotere weefseldefecten kan primaire wondgenezing alsnog worden bewerkstelligd door gebruik te maken van technieken om weefsel te verplaatsen naar het

80

5

Leerboek chirurgie

situatie te cree¨ren waarin primaire wondgenezing mogelijk is of waarin wordt voorkomen dat de wond groter wordt.

wondgebied. In oplopende moeilijkheidsgraad (de zogeheten reconstructieve ladder) zijn dit: een huidtransplantaat van gespleten dikte (schaafhuid), een huidtransplantaat van volledige dikte (volledige huiddikte zonder onderhuids vet), een transpositielap of gesteelde lap uit de directe omgeving van de wond, een gesteelde lap van elders uit het lichaam en een zogenoemde vrij gevasculariseerde weefseltransplantatie. In het laatste geval wordt weefsel met een vaatsteel (arterie en vene) elders in het lichaam losgekoppeld en vervolgens opnieuw aangesloten in het wondgebied. Het verplaatste weefsel kan bestaan uit verschillende componenten/ combinaties, zoals huid, subcutis, fascie, pees, zenuw en bot. Hierbij is het van belang dat de plaats waar het weefsel vandaan komt, zo min mogelijk wordt beschadigd. Vanzelfsprekend kan dit weefsel niet op iedere willekeurige plaats worden ‘geoogst’. Nogmaals: al deze weefseltechnieken zijn bedoeld om bij een open wond die te groot is om direct te sluiten, alsnog primaire wondgenezing te cree¨ren (in figuur 5.2a-d en 5.3a-d worden twee voorbeelden gegeven). Bij chronische wonden zal eerst de infectie bestreden moeten worden. Daarna moet het oogmerk zijn om door wondtoilet – al of niet chirurgisch – weer een uitgangs-

Wondverbanden De functie van wondverbanden is de wond te beschermen tegen verontreiniging, binnendringende bacterie¨n en mechanische factoren (zoals stoten en wrijven). Tevens is het van belang dat door verbanden de temperatuur constant wordt gehouden, uitdroging wordt voorkomen en wondvocht wordt geabsorbeerd. Wondverbanden moeten gasuitwisseling toelaten, stabiel zijn en chemisch inert zijn. Ze moeten geen bewegingsbeperking veroorzaken en veilig zijn in het gebruik. De toepassing ervan moet gemakkelijk zijn en er moeten verschillende vormen en afmetingen beschikbaar zijn. Ook moet gestreefd worden naar zo min mogelijk verbandwisselingen om het genezingsproces niet te veel te verstoren. Het verband mag dan natuurlijk niet erg ruiken of volledig verzadigd zijn anders werkt het de wondgenezing tegen. Wondverbanden moeten worden gebruikt nadat chirurgisch debridement overwogen is dan wel heeft plaats-

j a

j

j

j

c

b

d

Figuur 5.2 a Hondenbeet in de rechterbovenlip met verlies van huid, subcutis en slijmvlies. De wond is alleen gereinigd. De patie¨nt heeft systemisch antibiotica gekregen, omdat een dergelijke wond ernstig gecontamineerd is. b Vijf dagen later worden de wondranden recht afgesneden en opnieuw goed bloedend gemaakt. Om het huiddefect te bedekken, wordt een transpositielap gesteeld op de arteria facialis gebruikt. Het mondslijmvlies wordt opgeschoven om het slijmvlies te herstellen. Er is sprake van een uitgestelde primaire wondsluiting. c De lap is ingehecht en het slijmvlies is hersteld. d Eindresultaat jaren later. Let op de littekens in de nasolabiale huidplooi (huidlijnen met minste spanning).

Wondgenezing

81

j a

j

j

j

c

b

d

Figuur 5.3 a Deze patie¨nt kwam in het ziekenhuis nadat zijn voet en onderbeen waren overreden door een vrachtwagen. Dit voorbeeld is gekozen om duidelijk te maken wat een chirurgisch wondtoilet betekent en hoe door toepassing van weefseltechnieken toch primaire wondgenezing kan worden verkregen. Let op het uitgebreide wondoppervlak met beschadigde, rafelige wondranden, pees- en zenuwletsels en open, vieze gewrichten. b Na uitvoerig wondtoilet, uitsnijden van het dode materiaal en uitgebreid schoonmaken van de gewrichten is de wond klaar voor directe bedekking. Ook de beschadigde pees van de musculus tibialis anterior wordt opnieuw vastgezet (zie naald). De rode en de blauwe draad zitten om respectievelijk de arterie en de vene waaraan de vaten van de getransplanteerde lap worden gekoppeld. c In dit geval is gekozen voor een weefseltransplantatie met een musculus latissimus dorsi, waarvan de vaatsteel opnieuw is aangesloten ter hoogte van het onderbeen. d Jaren na het ongeval heeft de patie¨nt een goed functionerende voet met een stabiele bedekking, zonder dat nadien verdere ingrepen noodzakelijk waren.

gevonden, en mogen niet als vervanging hiervoor worden gebruikt. Hierna wordt een aantal voorbeelden van wondverbanden gegeven. Gezien de aard van dit hoofdstuk wordt geen volledigheid nagestreefd. Wondverbanden voor droge wondbehandeling worden alleen gebruikt om gesloten wonden af te dekken en

wondvocht te absorberen. Vaak wordt tussen het gaas en de gesloten wond nog extra materiaal gelegd, zoals gazen die geı¨mpregneerd zijn met vaseline of paraffine, of siliconengazen, die verkleving van het gaas met de wond tegengaan. Inmiddels is voor deze toepassing een aantal synthetische niet-verklevende verbanden ontwikkeld, die in veel klinieken de ‘vette’ gazen vervangen hebben

82

5

(bijv. op basis van polyurethanen of siliconen). Ook polyurethaanfolies worden gebruikt om de wond af te dekken. Het voordeel van de folie is enerzijds dat de wond onder goede omstandigheden kan genezen en anderzijds het comfort voor de patie¨nt. Er kan zelfs mee gedoucht worden. Wondverbanden voor vochtige wondbehandeling worden ingezet bij de behandeling van een open wond. Een open wond kan alleen goed genezen in een vochtig (niet drijfnat) milieu. Voor deze vorm van wondbehandeling bestaan veel soorten verbandmaterialen. – Bij een weinig tot matig vochtproducerende, schone, open wond kunnen onder andere hydrocolloı¨den, siliconen- en schuimverbanden worden gebruikt. – Bij een wond met een matig tot grote vochtproductie is een verband nodig dat goed absorbeert, zonder dat de wond uitdroogt. Hier zal men eerder voor bijvoorbeeld een alginaat (absorbeert twee- tot driemaal zoveel als een ‘gewoon’ gaas) of een hydrofiber (absorbeert achtmaal zoveel als een ‘gewoon’ gaas) kiezen. Ook kan men vacuu¨mzuigdrainage van het wondgebied toepassen. Met dit laatste systeem wordt het wondvocht met afvalstoffen onder vacuu¨m weggezogen, al of niet met een intermitterende druk. – Bij wonden waarbij sprake is van vervloeiende necrose en waarbij geen chirurgisch wondtoilet kan worden toegepast of waarbij de wond wordt voorbereid voor chirurgie, kunnen necroseverwekers worden gebruikt, zoals hydrogels, enzymatische verbindingen, hypochlorietoplossingen en maden. – Bij acute, geı¨nfecteerde en chronische wonden die gecontamineerd zijn, zal men vaak gebruikmaken van wondverbanden waaraan een bactericide of bacteriostatische stof (geen antibiotica) is toegevoegd, zoals zilver of honing. Zilver en honing zijn verkrijgbaar in zalfvorm of zijn geı¨mpregneerd in verschillende soorten wondverbanden. Ook hier hangt het van de mate van vochtproductie af welk geı¨mpregneerd verband gebruikt wordt. Er bestaan ook verbandmiddelen met een combinatie van cellulose en collageen. Deze zijn actief bij het verlagen van de hoge concentraties van bepaalde proteasen (MMP’s), die kenmerkend zijn voor een chronische wond, en waarvan de concentraties in een acute wond juist laag zijn. Het is duidelijk dat er meer wegen naar Rome leiden en dat een ‘kookboek’ waarin wordt beschreven welk verband wanneer gebruikt moet worden, lastig samen te stellen is. Het maakt echter wel uit welk soort verband gebruikt wordt en hoe. Een wond laten uitdrogen of drijfnat laten worden zal niet bijdragen tot een snellere wondgenezing. Wanneer bij een net epithelialiserende, weinig vocht producerende wond iedere dag het verband eraf wordt gehaald, zal de genezende wond steeds worden beschadigd, ook al wordt het juiste verbandmiddel gebruikt. Maar bij een veel vocht producerende wond zal het verband zeer regelmatig moeten worden

Leerboek chirurgie

verwisseld, omdat het verzadigd raakt en zijn werking niet meer kan uitoefenen. Iedereen die wonden behandelt, zal zich in ieder geval op de hoogte moeten stellen van de basisprincipes van wondbehandeling en zal zich moeten realiseren dat de wondgenezing een dynamisch proces is, waarbij ook de verbandmiddelen steeds aangepast moeten worden aan de fase van de wondgenezing. Er zijn voor de wondgenezing geen landelijke richtlijnen opgesteld. Wel worden er ‘position documents’ gepubliceerd door de EWMA (European Wound Management Association) over bijvoorbeeld vacuu¨mzuigdrainage (topical negative pressure in wound management), die bruikbaar zijn en een internationale consensus hebben.

5.6

Complicaties, wondinfecties en chronische wonden

5.6.1 complicaties In de Verenigde Staten worden jaarlijks 50 miljoen operatieve ingrepen uitgevoerd. Wanneer deze chirurgische wonden niet normaal genezen, zijn er vaak veel complicaties, zoals dehiscentie, herniatie, fistels en/of lekkende anastomosen. Wijken van de wondranden komt in circa 3% van de gevallen voor, met andere woorden, 1,5 miljoen gevallen per jaar. Bij recidiefingrepen mislukt de wondgenezing in 10 tot 30% van de gevallen. De kosten van een normaal genezende wond worden geschat op de helft van de kosten van een niet normaal genezende wond.

5.6.2 wondinfecties In het Nederlandse PREZIES-onderzoek, gepubliceerd in juli 2010, zijn er bij 126 verschillende operatiecodes postoperatieve oppervlakkige en diepe wondinfecties geregistreerd. Afhankelijk van de ingreep werd dit in 4-79 ziekenhuizen vastgesteld bij een minimum aantal van 100 ingrepen. Zo was het laagste geregistreerde infectiepercentage 0 in 1120 transurethrale procedures en het hoogste percentage 17,6 bij 454 rectumextirpaties (www.prezies.nl).

5.6.3 chronische wonden In de Verenigde Staten is de prevalentie van chronische wonden 120 per 100.000 inwoners (45-65 jaar) en 800 per 100.000 inwoners (> 75 jaar). Een voorbeeld van een chronische wond is decubitus. In Nederland verblijft een decubituspatie¨nt 4,5 keer langer in het ziekenhuis. De kosten voor deze patie¨nten zijn 5,3 keer hoger dan voor alle andere patie¨nten. In verpleeginstellingen in Nederland heeft 30% van de opgenomen mensen kans op een decubituswond.

Wondgenezing

5.7

Samenvatting en conclusies

Wonden genezen door contractie, bindweefsel- en epitheelvorming. De wondgenezing kan in drie fases worden verdeeld, namelijk de inflammatie-, de proliferatieen de remodelleringsfase. In de eerste fase komen – na de initie¨le vasoconstrictie om bloedverlies tegen te gaan – de ontstekingscellen in de wond, die bacterie¨n en dood weefsel opruimen. Dit laatste komt al na enkele minuten op gang. In de proliferatiefase gaan endotheelcellen, keratinocyten en fibroblasten zich delen en differentie¨ren, waardoor vaatnieuwvorming, collageensynthese en epitheelvorming plaatsvinden. Deze fase begint na twee tot drie dagen en duurt ongeveer drie weken. Ten slotte zullen in de remodelleringsfase de collageenfibrillen zich organiseren en sterker worden, waarbij er sprake is van een continue opbouw en afbraak. De matrix waarin het collageen ligt, wordt rijper en samen met het collageen wordt de wond daardoor sterker. Wanneer er in dit proces een stoornis ontstaat, zal dit een vertraagde wondgenezing tot gevolg hebben. Een dergelijke stoornis kan het gevolg zijn van zowel intrinsieke als extrinsieke factoren, zoals respectievelijk diabetes en vreemde partikels in de wond. Door een zorgvuldige anamnese en door lichamelijk

83

onderzoek kunnen de aard, lokalisatie en diepte van de wond worden vastgesteld. Op basis van de verkregen informatie kan worden besloten of de wond primair dan wel secundair gesloten moet worden. Het oogmerk is de wond primair te laten genezen, ook al lijkt dat door de grootte en de aard van de wond in eerste instantie niet goed mogelijk. Na desinfectie en verdoving vindt wondreiniging plaats, waarbij vreemde partikels en dood weefsel worden verwijderd. Vervolgens moet excisie van de wondranden worden verricht. Hiermee wordt infectie voorkomen en worden goed bloedende wondranden verkregen. Bij kleinere wonden kunnen de wondranden dan zonder spanning aan elkaar worden bevestigd. Bij grotere wonden zal men weefseltechnieken moeten gebruiken om de wond te sluiten, varie¨rend van een huidtransplantaat tot een vrij gevasculariseerd weefseltransplantaat. Het doel blijft steeds primaire wondgenezing te cree¨ren. Is de wond chronisch (langer dan vier tot zes weken), dan zal – zeker als er ook nog sprake is van onderliggend lijden (bijv. bij chronisch corticosteroı¨dengebruik) – wondgenezing veel lastiger zijn. Ook dan zal worden geprobeerd de wond in een conditie van primaire wondgenezing te brengen.

Kernpunten – De wondgenezing verloopt in drie fases: de inflammatiefase, de proliferatiefase en de remodelleringsfase. – De wondgenezing kan worden beı¨nvloed door intrinsieke en extrinsieke factoren. – Het uitgangspunt bij de behandeling van wonden is om primaire wondgenezing na te streven en te voorkomen dat een acute wond overgaat in een chronische wond. – Voor een goede wondbehandeling zijn het voorkomen van infectie, het reinigen van de wond, het voorkomen van uitdroging en het sluiten van de ‘schone’ wond essentieel.

Literatuur

van der. Plastic surgery, indications, operations and outcomes. St. Louis: Mosby, 2000:37-52.

1 Asmussen PD, So¨llner B. Wondbehandeling. Wondverzorging, principes en praktijk. Stuttgart: Hippokrates, 1996. 2 Bours GJJW, Halfens RJG, Joosten CMC. Report on the 3d

8 McGrath MH. Peptide growth factors and wound healing. Clin Plast Surg 1990;17(3):421-32. 9 Meulen JC van der. Wondgenezing. In: Boer J de, Derom F,

prevalence investigation of decubitus ulcers in Dutch Health

Goris RJA, Gruwez JA, Kootstra G, Schilfgaarde R van, et al.

Care Institutions. Maastricht: University of Maastricht, 2002.

(red). Leerboek chirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum:

3 EWMA, European Wound Management Association, position documents (www.ewma.org). 4 LaVan FB, Hunt TK. Oxygen and wound healing. Clin Plast Surg 1990;17(3);463-72. 5 Mancoll JS, Philips LG. Delayed wound healing. In: Achauer BM, Eriksson E, Guyuron B, Coleman III JJ, Russell RC, Kolk

1993:91. 10 Miller SH, Rudolph R. Healing in the irradiated wound. Clin Plast Surg 1990;17(3):503-8. 11 Morain WD, Colen LB. Wound healing in diabetes mellitus. Clin Plast Surg 1990;17(3):493-502. 12 Moues-Vink CM, Topical negative pressure therapy in

CA van der (eds). Plastic surgery, indications, operations and

woundcare. Proefschrift. Rotterdam: Erasmus Universiteit,

outcomes. St. Louis: Mosby, 2000. p. 65-77.

2009.

6 Martin P. Wound healing – Aiming for perfect skin regeneration. Science 1997;276:75-81. 7 Mast BA, Cohen IK. Normal wound healing. In: Achauer BM, Eriksson E, Guyuron B, Coleman III JJ, Russell RC, Kolk CA

13 PREZIES, juli 2010. Referentiecijfers module postoperatieve wondinfecties 1999-2009, tabel 4 (www.prezies.nl). 14 Robson MC, Steed DL, Franz MG. Wound healing: biologic features and approaches to maximize healing trajectories. Curr Prob Surg 2001;38(2):76-7.

84

Leerboek chirurgie

15 Robson MC, Stenberg BD, Heggers JP. Wound healing alterations caused by infection. Clin Plast Surg 1990;17(3):485-92.

Websites www.ewma.org: naslag voor zogeheten algemeen geaccepteerde ‘position documents’.

5

www.prezies.nl: naslag voor wondinfecties in Nederland.

Perioperatieve zorg C.H.C. Dejong, M.A.E. Marcus

6 6.1

Definitie

Perioperatieve zorg omvat de preoperatieve zorg en risico-inschatting van patie¨nten, de zorg tijdens de operatie en de nazorg. Om goede perioperatieve zorg te leveren, is een goed begrip nodig van de fysiologische (hemodynamische, metabole) effecten van chirurgie. Hieruit vloeien de factoren voort die bepalen of patie¨nten het operatietrauma aankunnen, waarna methoden bedacht kunnen worden om de conditie van patie¨nten te verbeteren en daardoor de complicaties te verminderen die na een operatie kunnen optreden. Uiteraard hangen de aard en duur van de perioperatieve zorg af van een aantal zaken, zoals het type chirurgie (acuut of electief), het te behandelen orgaansysteem (bijvoorbeeld hoofd-halschirurgie versus buikchirurgie) of de benadering (open versus laparoscopisch). Het valt buiten het bestek van dit hoofdstuk om dit alles in extenso te behandelen. De focus van dit hoofdstuk ligt met name op de electieve chirurgie. In belangrijke mate wordt aandacht besteed aan de abdominale chirurgie, omdat deze chirurgie veel voorkomt, en omdat een groot deel van de aspecten van de perioperatieve zorg, inclusief voeding, hierbij aan bod komen.

6.2

Fysiologische en metabole aspecten van chirurgie

Vrijwel alle aspecten van de reactie op een beperkt chirurgisch trauma vervullen een nuttige functie.

Een chirurgisch trauma veroorzaakt veranderingen op alle niveaus van het metabolisme. De omvang van deze veranderingen is in principe evenredig met de omvang van het trauma, maar hangt tegelijkertijd af van de mate waarin de patie¨nt in staat is deze veranderingen te genereren. Het is belangrijk te onderkennen dat de metabole respons na een chirurgisch en na elk ander trauma noodzakelijk is om dit trauma met succes te overwinnen. Factoren die het trauma onnodig kunnen verergeren, zijn overmatige pijn, (te veel) angst en afkoeling.

Deze door catecholaminen geı¨nduceerde beı¨nvloeding van de cardiovasculaire respons is nadelig voor het organisme. De eveneens optredende humorale respons is echter een respons die noodzakelijk is voor de genezing. Er is een groot verschil tussen electieve en acute operaties. Bij de laatste vorm van chirurgie is een aantal reacties van het menselijk lichaam niet meer te voorkomen, terwijl bij electieve chirurgie het organisme in theorie voorbereid kan worden op de ingreep. Dit houdt in dat hier het operatietrauma verminderd kan worden door bijvoorbeeld de toepassing van minimaal invasieve technieken (laparoscopie, robotchirurgie) en dat maatregelen genomen kunnen worden, waardoor de stressrespons op het chirurgisch trauma geminimaliseerd wordt. Het laatste vergt een gewogen aanpak van een hele reeks aan routinematige perioperatieve interventies. Deze multidisciplinaire, multimodale aanpak in de perioperatieve zorg wordt in dit hoofdstuk toegelicht.

Bepaalde in de anesthesiologie gebruikte technieken verminderen de longfunctie en de functie van het darmkanaal. Een adequate respons op het chirurgisch trauma vereist dat hart, lever en longen een grotere prestatie kunnen leveren dan in de basale situatie.

Bijna elk aspect van de respiratoire functie is verstoord door het operatietrauma en de anesthesiologische techniek. Gaswisseling, trilhaarfunctie en hoestreflex zijn alle verslechterd door inhalatienarcose. Vooral bij buikoperaties kan de ademhaling ongunstig worden beı¨nvloed door pijn als de pijnbestrijding inadequaat is. Tegelijkertijd kunnen opiaten en sedativa de ademhalingsactiviteit onderdrukken. De activiteit van het cardiovasculaire systeem is toegenomen, met een verhoogde polsfrequentie en cardiac output ten gevolge van pijn, verschuivingen van vloeistof tussen verschillende lichaamscompartimenten en een toegenomen metabole behoefte van het getraumatiseerde organisme. Extracellulaire vloeistof wordt gesekwestreerd in het wondgebied (bij buikoperaties ongeveer 1 liter voor elke 2 uur opereren met open buik). Tegelijkertijd is er een toename van het extracellulaire

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_6, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

86

6

vloeistofcompartiment door een vloeistofshift vanuit het intracellulaire compartiment. Dit leidt vaak tot een daling van het circulerend intravasculair volume bij een omvangrijk trauma. Het lichaam reageert op deze situatie door een vermindering van de excretie van water en zout door de nieren, bewerkstelligd door de toegenomen secretie van aldosteron en antidiuretisch hormoon (ADH). Tegelijkertijd is er een toegenomen secretie van cortisol, adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en groeihormoon (GH). Door de open wond (vooral bij buik- en thoraxoperaties) en de positie op de operatietafel is het verlies van lichaamswarmte aanzienlijk, wat op zijn beurt de neuro-endocriene respons intensiveert (catecholaminen, T3 en T4) en leidt tot een extra toename van het energieverbruik, rillen en perifere vasoconstrictie. Een zeer belangrijke humorale impuls gaat uit van de cytokinen (vooral geproduceerd door immuuncellen en fagocyten), die tezamen met de reeds genoemde neurohumorale respons metabole effecten induceren. Deze effecten bestaan in grote lijnen uit mobilisatie van substraat (aminozuren, glucose) uit perifere weefsels (spierweefsel) ten gunste van utilisatie in centrale weefsels (lever, immuunsysteem en wond). Ook de functie van het maag-darmstelsel verandert onder invloed van de neurohumorale en cellulaire respons. De maagontlediging is vertraagd, evenals de motiliteit van het colon. Eventueel perioperatief in het kader van pijnbestrijding toegediende opiaten hebben een additioneel negatief effect op de darmmotiliteit. Bij ernstige infecties ontstaan ook stoornissen in leverfuncties, galsecretie, digestie, absorptie en motiliteit van de dunne darm. Het chirurgisch trauma verhoogt de glucoseproductie door lever en nier en leidt tot een verminderde gevoeligheid voor insuline en glucose-intolerantie. Daarnaast treedt perifere omvorming van glucose tot pyruvaat en lactaat op in de spier (anaerobe glycolyse), hetgeen vervolgens in de lever of nieren weer wordt omgevormd tot glucose. Dit proces (cori-cyclus) is energie-onvoordelig, omdat het relatief weinig ATP oplevert. Het levert wel nuttige energie op plaatsen die niet goed gevasculariseerd zijn en daarmee afhankelijk zijn van anaerobe glycolyse, zoals de wond en andere genezende weefsels. Andere weefsels die op deze manier voor een gedeelte in hun energiebehoefte voorzien, zijn leukocyten en macrofagen. Het is belangrijk te beseffen dat de beschreven respons deel uitmaakt van de normale reactie op een trauma en dient om het chirurgisch trauma te overwinnen. Bij grote chirurgische traumata kleven aan deze nuttige respons echter nadelen, die door het organisme niet zonder hulp kunnen worden overwonnen. Naarmate het voorgenomen chirurgisch trauma c.q. de potentie¨le complicaties groter zijn, wordt er meer gevraagd van het organisme. Als dit organisme ernstige beperkingen kent in het vermogen een adequate respons te genereren om

Leerboek chirurgie

een chirurgisch trauma te doorstaan, moet daarop worden ingespeeld. Dit kan enerzijds door de beperkende factoren op te heffen, onder andere door het optimaliseren van anesthesiologische technieken, anderzijds door het chirurgisch trauma te verkleinen (laparoscopie, minimale incisies), waardoor het risico op potentie¨le complicaties verlaagd wordt.

6.3

Risicofactoren voor het ontstaan van postoperatieve complicaties

Het vermogen van de patie¨nt om een chirurgisch trauma te doorstaan, kan ongunstig worden beı¨nvloed door verschillende algemene stoornissen in de conditie van het organisme en door specifieke orgaanfunctiestoornissen.

Belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van postoperatieve infectieuze complicaties zijn ernstige ondervoeding, bestaande verhoogde inflammatoire activiteit en een verminderde functie van hart, longen en lever. Ook immunosuppressieve therapie (inclusief steroı¨den) en diabetes mellitus alsmede obesitas zijn risicofactoren.

6.3.1 ondervoeding Een gewichtsverlies van 10 tot 15% in de zes maanden voorafgaand aan de operatie heeft een toename van de incidentie van postoperatieve septische complicaties tot gevolg. Begrijpelijkerwijs leidt dit tot een hoger sterfterisico en verlenging van ziekenhuisopnameduur. Het is mede om die reden dat recentelijk screening op ondervoeding met behulp van een erkend screeningsinstrument zoals de MUST of SNAQ , bij chirurgische patie¨nten voor ziekenhuizen verplicht is gesteld, en als kwaliteitsindicator door de Inspectie voor de Volksgezondheid wordt gehanteerd. Voor het bepalen van de ernst van ondervoeding wordt een combinatie van criteria gebruikt, onder andere omvattende ongewild gewichtsverlies (> 5% in een maand of > 10% in zes maanden), body mass index (< 18,5 ofwel < 20 bij patie¨nten ouder dan 65 jaar), spiermassa, voedingsinname en eventueel biochemische bepalingen (Richtlijn Ondervoeding, www.oncoline.nl; www.stuurgroepondervoeding.nl). Preoperatieve bijvoeding gedurende zeven tot tien dagen vermindert het risico op het ontstaan van deze complicaties en wordt daarom sterk aanbevolen. Ook mensen met een extreem laag lichaamsgewicht (< 90% van hun ideale lichaamsgewicht of een body mass index (BMI) < 18 kg/m2) hebben een hoog risico op septische complicaties en een gestoorde wondgenezing. Een ander probleem bij deze patie¨nten is dat zij bij ernstige complicaties daarbij niet de normale symptomen vertonen (koorts, pijn, roodheid), zo-

Perioperatieve zorg

87

dat deze complicaties vaak te laat worden opgemerkt. Dat is ook het geval bij mensen die steroı¨den krijgen.

door het operatietrauma en daarmee de kans op complicaties zo klein mogelijk te houden.

6.3.2 anemie en hypoalbuminemie

6.3.4 lever- en nierfalen

Een laag Hb en plasma-albumine zijn risicofactoren voor een operatie. Deze lage waarden houden verband met de aanwezigheid van chronisch inflammatoire activiteit en corresponderen derhalve met een slechtere uitkomst van de chirurgische interventie. Chronisch inflammatoire activiteit leidt tot beenmergonderdrukking en blijkt het organisme te belemmeren in een adequate reactie op een tweede trauma (‘second hit’). Anemie en hypoalbuminemie zijn op zichzelf echter niet de causale factoren, zodat preoperatieve suppletie van bloed (als ‘packed cells’) of van albumineoplossingen geen verbetering van het resultaat van de operatie geeft. Suppletie van packed cells kan het resultaat zelfs ongunstig beı¨nvloeden door de immunodepressie die dit geven van vreemd bloed veroorzaakt. Bekend is dat een langere opslagduur van de packed cells een toenemend risico geeft op postoperatieve infectieuze complicaties. Het is nuttig een echte ijzergebrekanemie te behandelen, wanneer de operatie op zich kan laten wachten. Dit is echter alleen effectief wanneer er geen verhoogde inflammatoire component aanwezig is. Als de operatie kan worden uitgesteld en de patie¨nt door ijzersuppletie zijn Hb kan verhogen, verdient dit aanbeveling. Er zijn ook recentelijk positieve resultaten geboekt met autologe bloedtransfusie en het toedienen van erytropoe¨tine voorafgaand aan operaties met verwacht fors bloedverlies, hoewel de exacte rol van deze interventies nog afgewacht moet worden.

Patie¨nten met leverinsufficie¨ntie lopen een zeer groot risico op complicaties. De lever en het immuunsysteem zijn de belangrijkste organen in het synthetiseren van belangrijke cellen en eiwitten in dienst van de genezing. Het betreft plasma-eiwitten, fibrinogeen, complementfactoren, opsoninen, stollingseiwitten, immuuncellen, fagocyten en andere. Bij een patie¨nt met een verminderde leversynthesefunctie (stollingsfactoren, albumine, fibrinogeen) is het risico op het ontstaan van complicaties – nabloeding, wondgenezingsstoornissen – meer dan tienvoudig verhoogd. Operaties moeten zo klein mogelijk worden gehouden of achterwege blijven. Ook bij patie¨nten met chronisch nierfalen is het risico op postoperatieve complicaties verhoogd en bovendien is het opsporen van de postoperatieve complicaties bemoeilijkt, omdat de radiodiagnostische mogelijkheden beperkt zijn door restricties ten aanzien van het geven van intraveneus contrast.

6.3.5 gecompromitteerde immuunfunctie Patie¨nten met verminderde immuunfunctie, bijvoorbeeld door chemotherapie of immunosuppressietherapie in verband met maligniteiten, chronische ontstekingsziekten, auto-immuunziekten of orgaantransplantaties, hebben een verhoogd risico op het ontstaan van complicaties. Ook in dergelijke gevallen moet ten aanzien van chirurgisch ingrijpen een zeer restrictief beleid worden gevoerd.

6.3.3 hart- en longfalen 6.3.6 ouderdom, roken, diabetes, overgewicht Een geringe inspanningstolerantie is een ernstige risicofactor. De operatie zelf, maar ook eventuele complicaties erna, vereisen dat het organisme ‘hyperdynamisch’ kan worden, dat wil zeggen dat het organisme de hoeveelheid bloed die het hart kan rondpompen, moet kunnen verhogen om zo het energieverbruik en de zuurstofopname te verhogen. Als het lichaam daartoe niet in staat is, leidt dit tot een verhoging van morbiditeit en mortaliteit. Voor de operatie moet daarom de functie van hart en longen worden geoptimaliseerd. Luchtweginfecties en bronchospasme dienen medicamenteus te worden behandeld. Roken moet zo mogelijk lang van tevoren worden gestaakt. Bij een cardiomyopathie is het moeilijk de pompfunctie van het hart te verbeteren, maar een decompensatio cordis moet worden behandeld. Tevens dient men in te spelen op eventueel aanwezige ritmestoornissen, bij geleidingsstoornissen bijvoorbeeld door inbrengen van een pacemaker. Bij dergelijke patie¨nten dient men een chirurgisch defensief beleid te voeren

Ouderdom is op zichzelf minder een risicofactor dan vroeger werd aangenomen. Ook grote operaties kunnen tegenwoordig bij zeer oude patie¨nten veilig uitgevoerd worden en leeftijd is dan ook geen algemeen selectiecriterium meer. Wel is duidelijk dat het percentage complicaties toeneemt met de leeftijd en de daarmee samenhangende comorbiditeit. Roken leidt tot vaat- en longziekten, die beide de uitkomst van chirurgie negatief beı¨nvloeden. Daarnaast is het mogelijk dat de oxidatieve stress die door roken wordt veroorzaakt, ook een negatieve invloed heeft op de afweer, de wondgenezing en dus op de uitkomst van een operatie. Diabetes leidt tot microangiopathie met eenzelfde negatief effect op de uitkomst. Slecht gereguleerde bloedsuikerwaarden bij patie¨nten op de intensive care leiden tot een toename van infectieuze complicaties en mortaliteit. Ernstig overgewicht gaat gepaard met hypertensie, diabetes en arteriosclerose, die alle de uitkomst van chirurgie kunnen verslechteren. Tevens is het technisch lastiger om

88

6

Leerboek chirurgie

extreem dikke patie¨nten te opereren dan mensen met een normaal gewicht.

6.4.1 verbetering van voedingstoestand en glucosemetabolisme

6.3.7 dementie

Bij patie¨nten met ernstig gewichtsverlies dient optimalisering van de voedingsinname gedurende tien dagen voor de operatie overwogen te worden ter vermindering van postoperatieve complicaties. Het verdient aanbeveling hierbij ook oefentherapie in te stellen ter verbetering van de spierfunctie. Sinds kort wordt gepropageerd alle patie¨nten vlak voor een operatie heldere koolhydraatverrijkte drank te geven, met het doel de normaliter optredende insulineresistentie na de ingreep te verminderen. Er zijn aanwijzingen dat daardoor de postoperatieve suikerhuishouding verbetert en het postoperatief herstel versneld wordt, wat de opnameduur bekort. Bij intensivecarepatie¨nten is aangetoond dat een goede instelling van de plasmaglucoseconcentratie een belangrijk gunstig effect heeft op infectieuze morbiditeit en mortaliteit. Van de andere kant is bekend dat een te laag ingesteld plasmaglucose de mortaliteit verhoogt.

Demente patie¨nten verdienen dezelfde behandeling als niet-demente leeftijdsgenoten en onder alle omstandigheden dienen pijn en ongemak adequaat te worden behandeld. Ethische overwegingen leiden vaak tot de vraag of behandeling moet plaatsvinden. Naast de gebruikelijke overwegingen (lijden, kwaliteit van leven) moet men zich realiseren dat de combinatie van chirurgisch trauma en anesthesie het geheugen negatief kan beı¨nvloeden.

6.4

Optimalisatie van de preoperatieve conditie

Voor een operatie dienen risicofactoren zo veel mogelijk te worden verkleind (gee ¨limineerd) en de patie ¨nt dient optimaal voorbereid te zijn voor de operatie.

Niet alle in de vorige paragraaf opgesomde risicofactoren kunnen voor een operatie tenietgedaan worden. De behandeling van chronische orgaanfunctiestoornissen (bijv. hart-, long-, leverfalen) en ziekten (diabetes, dementie, arteriosclerose) kan hooguit geoptimaliseerd worden, maar de orgaanfunctie kan meestal niet volledig worden genormaliseerd. Bij electieve operaties kunnen enkele maatregelen echter bijdragen tot een gunstigere uitgangspositie. In het afgelopen decennium is een beweging op gang gekomen waarbij historisch ingewortelde gebruiken, zoals het inbrengen van drains en maagsondes, de noodzaak om voor en na operatie nuchter te zijn, ter discussie gesteld worden. Voor elk van deze elementen is vervolgens gekeken hoe sterk het wetenschappelijk bewijs voor hun routinematige toepassing was (tabel 6.1). Om de negatieve effecten van een chirurgische ingreep en de postoperatieve interventies te verminderen, is voor de abdominale chirurgie een multimodaal perioperatief zorgprotocol ontworpen, waarin een aantal handelingen is vereenvoudigd of zelfs achterwege is gelaten. Een belangrijk voordeel van deze aanpassingen is dat de patie¨nt sneller herstelt en eerder naar huis kan. Het geheel wordt wel samengevat met de term: ‘fast track’ chirurgie, maar beter is waarschijnlijk de term enhanced recovery after surgery (ERAS). Aspecten van dit beleid worden hierna besproken. Het ERASconcept is in eerste instantie in de electieve colorectale chirurgie geı¨ntroduceerd, maar gebleken is dat het ook veilig toegepast kan worden in de meeste andere vormen van abdominale chirurgie.

Een andere wijziging in de preoperatieve routinemaatregelen betreft het niet langer langdurig vasten voor de operatie en het achterwege laten van darmspoelingen om de dikke darm en het rectum te ontdoen van ontlasting. Uit meta-analyses van onderzoeken naar deze laatste maatregel blijkt dat de preoperatieve darmvoorbereiding geen gunstig en mogelijk zelfs een ongunstig effect heeft op de uitkomst van electieve colorectale operaties. Het routinematig gebruik van preoperatieve darmlavage wordt daarom ontraden bij dit type ingreep en ook bij andere vormen van abdominale chirurgie is er geen indicatie voor darmlavage voor de operatie. Langdurig nuchter zijn voor een operatie en darmspoelingen verhogen de glucose-intolerantie c.q. het risico op het ontstaan van hoge glucoseconcentraties na de ingreep, alsmede het risico op dehydratie en elektrolytstoornissen. De aanbevelingen in de Nederlandse richtlijn Perioperatieve voeding voor volwassen patie¨nten luiden dat er tot zes uur voor de operatie gewoon gegeten mag worden en dat de patie¨nt tot twee uur voor de operatie heldere vloeistoffen mag drinken.

6.4.2 vermindering van inflammatie In verschillende patie¨ntengroepen is aangetoond dat de aanwezigheid van ontsteking ten tijde van een operatie een risicofactor is voor het ontstaan van infectieuze complicaties. Dit geldt zowel voor een lokale infectie (abces, peritonitis) als voor een gegeneraliseerde infectie. Waarschijnlijk moet geconcludeerd worden dat bij reeds bestaande ontstekingsactiviteit een minder goede respons mogelijk is op een hernieuwde aanslag op het immuunsysteem, de zogenoemde second hit. Waar mogelijk, moet de operatie daarom worden uitgesteld totdat de ontstekingsactiviteit bedwongen is. Naast CRP en

Perioperatieve zorg

Tabel 6.1

89

Perioperatieve zorg: protocolelementen en niveau van aanbeveling voor electieve colorectale chirurgie (vrij naar Lassen, et al., Arch Surg 2009;144:961-9).

protocolelement

advies

bewijs categorie/niveau van aanbeveling

opmerkingen

patie¨ntenvoorlichting

ja

level 3, niveau C

darmlavage

neen

level 1a, niveau A

preoperatief nuchter: voedsel vloeistof

6 uur 2 uur

level 1a, niveau A level 1a, niveau A

premedicatie

alleen kortdurend werkzame middelen

level 1a, niveau A

tromboseprofylaxe

subcutaan heparine

level 1a, niveau A

antibiotica

gericht op ingreep

level 1a, niveau A

koolhydraatrijke drank

ja

level 1a, niveau A

standaard anesthesieprotocol

gewenst

*

bewijsgraad verschilt per ingreep

preventie postoperatieve misselijkheid en braken

zeker bij aanwezigheid van risicofactoren

level 1a, niveau A

roken, geslacht, voorgeschiedenis van wagenziekte

laparoscopische chirurgie

ja, mits

level 1a, niveau A

indien voldoende ervaring met betreffende ingreep

incisies

korte incisies

*

bewijsgraad verschilt per ingreep

maagsonde

nee

level 1a, niveau A

inbrengen bij ileus

preventie hypothermie

ja

level 1a, niveau A

met actief verwarmsysteem

i.v. vloeistofmanagement

voorkomen overvulling, normovolemie

level 1a, niveau A

drains

nee, alleen op indicatie

level 1a, niveau A

urinekatheters

ja

preventie postoperatieve ileus

midthoracale epiduraal laparoscopisch opereren magnesiumoxide

level 1a, niveau A level 1a, niveau A overwegen

analgesie

midthoracale epiduraal

level 1a, niveau A

postoperatieve intake: vloeistof voeding suppletie

ad libitum toegestaan, direct bij ondervoede patie¨nten

level 1a, niveau A level 1a, niveau A level 1a, niveau A

vroege mobilisatie

ja

level 3, niveau C

audit

ja

level 4, niveau D

preoperatief

intraoperatief

kortdurend bij rectumchirurgie; langer bij pancreaschirurgie

postoperatief

BSE blijkt een lage plasma-albumineconcentratie een belangrijke risicofactor te zijn voor het ontstaan van postoperatieve infecties. Waarschijnlijk is de verlaging van de plasma-albumineconcentratie in dezen een uiting van ontsteking (en niet van ondervoeding), met daardoor een grotere infectiekans. Bij mensen die vermageren door een tekort aan voedselopname, maar die

thuis voortzetten

IGZ-indicator

geen bijkomende infectie of ziekte hebben, blijft de plasma-albumineconcentratie heel lang normaal. Ook de wondgenezing is een vorm van ontsteking, hetgeen betekent dat recentelijk in de buik geopereerde patie¨nten op de plaats van de wond een dusdanige ontsteking (niet infectie) hebben dat een reoperatie een hoog complicatierisico met zich meebrengt. Door de

90

6

‘genezingsontsteking’ verkleven darmen met elkaar en is er oedeem, waardoor er bij een reoperatie binnen zes weken een hoger risico bestaat op beschadiging van de darmwand en omliggende organen. Ook hier geldt dat men genezing en dus vermindering van de ontsteking moet afwachten alvorens een reoperatie kan worden verricht. Bij operaties in de buik wordt de termijn van ten minste zes weken aangehouden.

6.4.3 antibiotica/steroı¨den Een adequate antibioticaconcentratie tijdens de operatie verkleint de kans op het ontstaan van infectie. De antibiotische profylaxe moet gericht zijn op de meest waarschijnlijke verwekker, waarbij het belangrijk is of vooral huid- of dat de darmflora in het geding is. Tevens is het van belang of de patie¨nt al lang in het ziekenhuis is opgenomen en dus gekoloniseerd kan zijn met een tegen gangbare antibiotica resistente ziekenhuisflora. Steroı¨den verhogen het risico op het ontstaan van infecties, doordat ze de normale ontstekingsreactie die nodig is om een naad of een wond te laten genezen, afremmen. De normale reactie betreft het ontstaan van een fibrineuze matrix met een influx van eiwitten, polymorfonucleaire leukocyten, macrofagen en fibroblasten, waardoor verkleving plaatsvindt en de wond of anastomose geneest. Niet alleen worden bij steroı¨dgebruik naden en wonden niet goed afgedekt, ook de verschijnselen van infectie en lekkage zijn minder hevig, waardoor diagnostiek naar het bestaan van bijvoorbeeld naadlekkage en dus ook therapie vaak te laat worden ingesteld.

6.4.4 patie ¨ntenvoorlichting Er is uitvoerig bewijs dat goede preoperatieve voorlichting van de patie¨nt leidt tot een beter begrip van de te verwachten procedure, de complicaties en duur van de ziekenhuisopname. Hierdoor herstelt de patie¨nt sneller en kan eerder naar huis ontslagen worden.

Leerboek chirurgie

had). Voor meer informatie zij verwezen naar de Nederlandse CBO-richtlijn Postoperatieve pijnbestrijding met addendum Preventie postoperatieve misselijkheid en braken.

6.5

Intraoperatieve zorg

Een zorgvuldig infuusbeleid draagt bij tot een snel postoperatief herstel van de darmfunctie en een korte opnameduur.

Recente publicaties geven aan dat een zorgvuldig afgewogen infuusbeleid tijdens en na een operatie een gunstige invloed heeft op een succesvol herstel. Tijdens de operatie is het belangrijk de bloeddruk op peil te houden. Daartoe is het belangrijk om patie¨nten tot twee uur voor een operatie te laten drinken, omdat daardoor dehydratie wordt voorkomen, alsmede circulatoire instabiliteit tijdens de inleiding en daarna. Na de operatie moet de toediening van water en zout worden beperkt met inachtneming van een te behouden normale bloeddruk en hartslagvolume, aangezien daardoor een minder positieve vochtbalans ontstaat. Dit heeft vervolgens gunstige effecten op de maagontlediging, het hervatten van enterale voeding en de opnameduur. Een tweede belangrijk aandachtspunt tijdens de operatie is de lichaamstemperatuur. Door deze boven 36 8C te houden, zou de kans op postoperatieve wondinfecties afnemen. Het is daarom tijdens veel ingrepen inmiddels routine om een actief lichaamsverwarmingssysteem te gebruiken (bairhugger-systeem) en verwarmde infuusoplossingen toe te dienen tijdens de operatie.

De omvang van het operatietrauma moet worden aangepast aan het vermogen van de patie ¨nt een adequate afweer te genereren.

6.4.5 preventie van postoperatieve misselijkheid en braken

6.5.1 operatie

Er is bewijs dat toediening bij de uitleiding van droperidol, dexamethason en ondansetron, alleen of in combinaties, leidt tot minder postoperatieve misselijkheid en braken. Hierbij is ondansetron of een vergelijkbare 5HT3-receptorantagonist als monotherapie het effectiefst. Preventie van postoperatieve misselijkheid en braken bevordert vroege postoperatieve inname van vloeistoffen en voedsel en daarmee het herstel van de patie¨nt. Preventie en behandeling van postoperatieve misselijkheid en braken verdienen met name aandacht bij patie¨nten met een hoog risico op het ontwikkelen hiervan (rokers, vrouwen, patie¨nten met wagenziekte en diegenen die eerder na een narcose veel last hebben ge-

Al eerder is aangegeven dat de omvang van de operatie in overeenstemming moet zijn met de fysieke en geestelijke draagkracht van de patie¨nt. Bij patie¨nten met een lage lichaamscelmassa (voornamelijk spiermassa) kan het lichaam onvoldoende substraat leveren voor de genezing van een uitgebreid weefseltrauma. Door een matige functie van lever, long of hart kan de vereiste ‘hyperdynamiek’ niet worden opgebracht als het chirurgisch trauma groot is of als er complicaties ontstaan. Bij immunosuppressieve therapie kan het lichaam niet goed reageren op een trauma en op complicaties. Dit alles moet ertoe leiden dat bij dergelijke patie¨nten de omvang van het trauma beperkt wordt, maar tevens dat

Perioperatieve zorg

de kans op complicaties zo klein mogelijk wordt gehouden. Dit betekent dat vaker palliatieve chirurgie moet worden uitgevoerd, dat minder risico mag worden genomen bij het maken van primaire anastomosen, dat vaker beschermende stoma’s moeten worden aangelegd en dat vaker moet worden gekozen voor andere nietchirurgische vormen van behandeling, bijvoorbeeld palliatieve radiotherapie bij maligne oesofagusobstructies in plaats van in opzet curatieve resecties. Voor intraoperatieve monitoring van de conditie en vullingstoestand van de patie¨nt wordt bij operaties die langer dan twee uur duren, een blaaskatheter ingebracht. Indien deze naar verwachting langer dan vijf dagen in situ blijft, wordt nogal eens gekozen voor een suprapubische in plaats van transurethrale katheter. Bij grote chirurgische ingrepen worden vaak als anesthesiologische routine een arterielijn en een centraal veneuze lijn ingebracht. Men dient zich te realiseren dat het inbrengen van dit soort lijnen ook complicaties kan veroorzaken. Een moderne ontwikkeling is het gebruik van transoesofageale doppler-flowmetingen om de vullingstoestand van de patie¨nt peroperatief te monitoren en de infuustherapie zo nauwkeurig mogelijk te titreren (‘targeted volume therapy’). In het recente verleden werd nog vaak routinematig een jejunostomiekatheter ingebracht bij bepaalde grote intra-abdominale ingrepen, zoals oesofagusresecties en whipple-procedures. Recent onderzoek heeft echter aangetoond dat deze katheters tot ernstige complicaties, zoals torsie en strangulatie van darmen, aanleiding kunnen geven. Het gebruik wordt daarom ontraden (level A) en dient beperkt te worden tot ernstig ondervoede patie¨nten die niet direct postoperatief oraal gevoed kunnen worden. Met het gebruik van wond- en buikdrains dient peroperatief zeer terughoudend omgegaan te worden (zie paragraaf 6.6.6). Er is uitvoerig bewijs dat maagsondes postoperatief bij electieve ingrepen meer kwaad dan goed doen. Het gebruik als decompressiesonde dient dan ook beperkt te worden tot de duur van de operatieve ingreep, indien de anesthesioloog dat geı¨ndiceerd acht. Aan het einde van de operatie, en anders op de recovery, dient de maagsonde verwijderd te worden (level A). De enige uitzondering hierop is mogelijk de oesofagusresectie.

6.6

Postoperatieve zorg

Een snel herstel na een operatie kan worden bevorderd door de toepassing van traditionele maatregelen, zoals vasten, darmlavage, maagsondes, drains en urinekatheters, tot een absoluut minimum te beperken. Postoperatieve bewaking moet nauwgezet zijn, vooral op klinische gronden plaatsvinden, maar de mobiliteit zo min mogelijk beı¨nvloeden. Na buikoperaties dient na drie dagen het ‘kantelpunt’ te worden bereikt, hetgeen

91

inhoudt dat tijdens en na operatie gesekwestreerd vocht wordt uitgeplast en de maag-darmpassage, zoals dat in het spraakgebruik heet, weer ‘op gang komt’.

6.6.1 bewaking De bewaking moet intensiever zijn naarmate de omvang van het chirurgisch trauma groter is, de patie¨nt meer risicofactoren heeft en de operatie recenter is. Zowel op de intensivecareafdeling als op de gewone afdelingen dient een aantal gemakkelijk kwantificeerbare fysiologische parameters te worden gevolgd. Patie¨nten die middelgrote tot grote operaties ondergaan, moeten minstens dagelijks door de behandelend arts(en) worden bezocht, waarbij hij de fysiologische parameters evalueert, maar ook een beeld heeft van deze patie¨nt over langere tijd. Een goede overdracht van de patie¨nt naar de dienst is van essentieel belang.

6.6.2 sensorium en moreel Wanneer een patie¨nt alert is, belangstelling heeft voor zijn omgeving en een goed moreel heeft, dan zijn dat aanwijzingen dat het postoperatieve beloop goed gaat. Het tegendeel moet aan een postoperatieve complicatie doen denken en vereist nader onderzoek. Sufheid en desorie¨ntatie kunnen de eerste tekenen zijn van shock of infectie. Matige tot ernstige pijn kan het gevolg zijn van inadequate pijnbestrijding, maar het kan ook betekenen dat er een complicatie is. Over deze factoren zijn weinig kwantitatieve gegevens bekend, maar ze vormen een zeer wezenlijk onderdeel van de perioperatieve beoordeling van de patie¨nt.

6.6.3 vitale tekenen Temperatuur, polsfrequentie, bloeddruk en ademhalingsfrequentie worden door de verpleegstaf gemeten in een frequentie afhankelijk van het tijdstip na en de omvang van de operatie, alsmede de (preoperatieve) conditie van de patie¨nt. De verkregen gegevens zijn een aanwijzing hoe het met de patie¨nt gaat. Bij afwijkingen van de norm is verder onderzoek noodzakelijk. Op de intensivecareafdeling is meting van hemodynamische parameters, zoals centraal veneuze druk, wiggedruk, cardiac output en zuurstofsaturatie mogelijk. Deze gegevens zijn een aanwijzing of de patie¨nt goed gevuld en goed geoxygeneerd is. Naarmate de tijd vordert en de patie¨nt de intensivecareafdeling kan verlaten, is de bepaling van deze parameters niet meer nodig en moet de vooruitgang worden beoordeeld op grond van klinisch onderzoek. Pas wanneer het vermoeden van een complicatie rijst, kan ter opsporing van die complicatie laboratorium- of ro¨ntgendiagnostiek noodzakelijk zijn.

92

6

Leerboek chirurgie

6.6.4 vochtbalans

6.6.7 medicatie

De vochtbalans bestaat uit het verschil tussen de hoeveelheid toegediend vocht (infusen, drinken of sondevoeding) en de vochtexcretie (urine, diarree, maaghevel, output uit een enterocutane fistel en klinisch onmeetbare verliezen, zoals transpiratie, uitademingswater en wondverdamping; de onmeetbare verliezen worden meestal geschat op 1 liter/24 uur). Tijdens de operatie en in de drie dagen erna is er meestal een positieve vochtbalans (zie paragraaf 6.5). Bij een normaal herstel wordt de vochtbalans na drie dagen negatief, doordat de nieren het in de extracellulaire ruimte gesekwestreerde vocht uitscheiden, nadat dit weer in de bloedbaan is teruggekomen. Het feit dat dit gebeurt, is een teken van herstel. Wordt het gesekwestreerde vocht niet uitgescheiden, dan zijn er twee mogelijke oorzaken: hartfalen, hetgeen onmiddellijke behandeling vereist, of een vertraging van het herstel, mogelijk door een complicatie. Theoretisch kan de vochtbalans het beste worden bepaald door meting van het lichaamsgewicht, hoewel dat in de praktijk vaak moeilijk is.

Na veel operaties is de patie¨nt niet in staat orale medicatie te gebruiken, zodat men tijdelijk op parenterale toediening dient over te schakelen. Bij patie¨nten die steroı¨dafhankelijk zijn, moet de dosering perioperatief worden verhoogd (steroı¨d stressschema), aangezien externe steroı¨dtoediening de normale stressresponse onderdrukt en de patie¨nt dus zijn eigen steroı¨d spiegelstijging niet kan reguleren. Antibiotische profylaxe dient voor de operatie te worden gestart en niet langer te duren dan 24 uur. Het tijdstip van de antibioticaprofylaxe is ook van belang om een adequate plasmaspiegel c.q. weefselspiegel te bereiken op het moment van de operatie. In de literatuur zijn steeds meer bewijzen te vinden dat de antibioticaprofylaxe 60 minuten (range 30-90 minuten) voor de snede gegeven moet worden. Om een adequate spiegel te behouden, moet de gift herhaald worden naargelang de operatieduur en bij obesitas moet hoger gedoseerd worden. (SWAB-richtlijnen antibioticagebruik).

6.6.8 laboratoriumuitslagen 6.6.5 ademhaling Meting van de ademhalingsfrequentie en zuurstofsaturatie is van belang. Een verhoogde ademhalingsfrequentie is een belangrijk teken dat een respiratoire insufficie¨ntie dreigt. Er kan sprake zijn van een decompensatio cordis met stuwing in het longbed en verminderde zuurstofdiffusie, van een lage zuurstofsaturatie als gevolg van shunting (passage van bloed door de long zonder gaswisseling) door een diafragmahoogstand na een buikoperatie, of van sepsis. Deze stoornissen moeten gericht worden behandeld. Na een buikoperatie moet een atelectase in de basale longvelden worden voorkomen door adequate pijnbestrijding, door ademhalingsoefeningen (Triflow), door stimuleren tot ophoesten en door mobilisatie van de patie¨nt.

6.6.6 wond- en drainverzorging De wond moet dagelijks worden geı¨nspecteerd op het ontstaan van infecties of dehiscentie. Het nut van wonddrains, ter voorkoming van infectie, is zeer dubieus. Kortdurende drainage (< 48 uur) na de operatie heeft waarschijnlijk geen nadelige effecten en maakt het mogelijk een eventuele nabloeding, gal- of urinelekkage snel op het spoor te komen. Voor het opsporen van lekkage van een darmanastomose en de behandeling ervan zijn peroperatief ingebrachte drains ongeschikt. Daarnaast vormen drains een belangrijk beletsel ten aanzien van postoperatieve vroege mobilisatie en belemmeren zij daarmee potentieel het herstel van de patie¨nt. Het gebruik wordt daarom afgeraden (level A).

Hematologische (Hb, leukocyten en eventueel differentiatie) en klinisch-chemische parameters (elektrolyten, creatinine, ureum) worden in de eerste postoperatieve dagen minstens eenmaal per twee dagen bepaald. Dit geldt vooral voor patie¨nten die operaties ondergaan waarbij belangrijke vochtverschuivingen kunnen ontstaan. Deze parameters zijn niet meer nodig als de patie¨nt stabiel is en volledig orale voeding kan gebruiken. Bij een gestoord postoperatief beloop moeten meer parameters worden gemeten. Een verhoogd leukocytengetal met linksverschuiving, een verhoogd CRP, een positieve vochtbalans en temperatuurverhoging bij een zieke patie¨nt maken waarschijnlijk dat er sprake is van een acute infectie. Bij ernstig zieke patie¨nten en bij een langdurig ziektebeloop dient het bloedonderzoek te worden uitgebreid. Afhankelijk van de aard en ernst van de aandoening kunnen dan bepalingen aangewezen zijn van albumine en leverenzymen, alsmede specifieke tests zoals bloedsuiker, amylase, lactaat en bloedgassen. Een stijgende albumineconcentratie in combinatie met een negatieve vochtbalans is een indicatie voor het afnemen van inflammatoire activiteit, terwijl een dalende albumineconcentratie en een positieve vochtbalans op het tegendeel wijzen. Een ‘marker’ voor een chronisch infectieus probleem (bijv. een intra-abdominaal abces) is ook het trombocytenaantal in het plasma, hoewel dit ook bij vena lienalis trombose of na splenectomie verhoogd kan zijn. Al deze laboratoriumbepalingen moeten steeds een aanvulling zijn op de klinische beoordeling van de postoperatieve patie¨nt.

Perioperatieve zorg

6.7

Postoperatieve behandeling

Recente inzichten houden in dat na een operatie toediening van fysiologisch zout, volume-expanders en packed cells wordt beperkt. Epidurale anesthesie met weinig opiaten heeft de voorkeur bij buikoperaties en bij operaties aan de onderste extremiteiten.

6.7.1 vocht Na middelgrote tot grote operaties werd als onderhoudsdosering wel een infuusdosering van 30-40 ml/kg/ dag aanbevolen. De samenstelling wisselde van fysiologische zoutoplossing (0,9% NaCl) tot een mengsel van 0,18% NaCl in een 4,2% glucoseoplossing. Tegenwoordig is de trend minder NaCl te geven en minder volume (2025 ml/kg/dag). Daarbij dient men zich te realiseren dat de term fysiologisch zout niet correct is, aangezien er alleen al een groot verschil in osmolariteit is tussen plasma en 0,9% NaCl. Kaliumsuppletie is niet altijd noodzakelijk en is afhankelijk van de verliezen via de urine en van een tevoren bestaand tekort. Dit uit zich altijd in afwijkende uitslagen van de elektrolyten in het serum. Extra toediening is noodzakelijk bij grote verliezen, zoals een forse maagretentie, diarree en stoma- of fistelproductie. De verloren elektrolyten moeten worden aangevuld. Ter voorkoming van hyperchloremische acidose is het beter de meeste patie¨nten een ringerlactaatoplossing te geven dan een NaCl-oplossing. Daarbij wordt het basische deel uit de anionen ingevuld door lactaat. Bij patie¨nten die na een operatie in anabole toestand raken, kan de kaliumbehoefte toenemen. Dit uit zich in lage plasmawaarden die geı¨nterpreteerd moeten worden in het licht van het zuur-basenevenwicht. Bij een tekort aan zout en bij verlies van maagzuur treedt vaak een paradoxe kaliurie op, waarvoor extra Na, Cl en K moeten worden toegediend. De hoeveelheid kalium die gesuppleerd moet worden, kan 80 mmol/dag of meer bedragen. Bij veel kaliumsuppletie moet wel bedacht worden dat het weefsel rond het perifere infuus snel kan ontsteken met alle complicaties die daarbij horen. Het kalium in het perifere infuus moet zo veel mogelijk verdeeld worden over de dag.

6.7.2 bloedproducten Het toedienen van packed cells ter correctie van een laag Hb wordt minder vaak toegepast dan vroeger, vanwege de beperkte levensduur van getransfundeerde erytrocyten (ongeveer 100 dagen, waarvan de opslagduur afgetrokken moet worden) en het reeds vermelde immunosuppressieve effect. Als patie¨nten met een laag postoperatief Hb (> 5 mmol/l) niet extreem vermoeid zijn, geen hartklachten hebben en niet in shock zijn, dient in

93

principe geen bloedtransfusie gegeven te worden. Als er getransfundeerd moet worden, dient te worden gestreefd naar een Hb boven de 6 mmol/l (CBO-richtlijn Bloedtransfusie, 4-5-6 regel).

6.7.3 pijnmedicatie Epidurale anesthesie geeft superieure pijnstilling (level A) en heeft het voordeel dat algemene effecten van opiaten, zoals sufheid, verminderde ademprikkel en darmparalyse, achterwege blijven, omdat bij deze vorm van anesthesie geen of zeer weinig opiaten worden gebruikt. De epidurale anesthesie zorgt er tevens voor dat de patie¨nt actiever en helderder is, dat er minder atelectase optreedt en dat de buik ‘sneller op gang komt’. Deze vorm van anesthesie is als monotherapie alleen mogelijk bij operaties in de onderbuik en aan de onderste extremiteiten, maar wordt tegenwoordig bij bijna alle grote intra-abdominale ingrepen gebruikt in combinatie met algehele inhalatie of intraveneuze anesthesie. Een gebalanceerde medicamenteuze pijntherapie is ook mogelijk. Hierbij moeten gedurende de eerste drie tot vier dagen toch opiaten worden gegeven, aangevuld met paracetamol, NSAID’s, eventueel aangevuld met ketamine. Hiervoor is tegenwoordig de zogeheten patie¨ntgecontroleerde analgesie zeer populair, waarbij de patie¨nt door een druk op een knop extra intraveneuze opiaten toegediend krijgt.

6.7.4 antibiotica Antibiotica hebben bij electieve operaties alleen effect als ze profylactisch worden gegeven en gericht zijn op de bacterie¨n waarmee tijdens de operatie contaminatie kan optreden. In geval van een acute operatie bij bijvoorbeeld peritonitis of een andere parenchymateuze infectie, komt langer durende therapeutische toediening in aanmerking (zie eerder).

6.7.5 fysiotherapie Activatie en vroege mobilisatie zijn noodzakelijk ter voorkoming van langdurige bedlegerigheid, spieratrofie en trombo-embolische processen. Patie¨nten moeten worden aangespoord diep door te zuchten en goed op te hoesten, ter voorkoming van een atelectase in de basale longvelden en secundaire longontstekingen. Zowel artsen, verpleegkundigen als (in ernstige gevallen) fysiotherapeuten dienen aandacht aan deze facetten te besteden.

6.7.6 voeding In het kader van het ‘ERAS’-concept worden patie¨nten gestimuleerd onmiddellijk na de operatie te drinken en mogen zij ook als zij dat willen, al op de dag na de operatie beginnen met voedsel. Een eventueel perope-

94

6

Leerboek chirurgie

ratief ingebrachte maagsonde dient dan ook bij electieve ingrepen direct na operatie verwijderd te worden, aangezien deze het normale eet- en drinkpatroon verstoort. Er is uitvoerig bewijs dat vroeg postoperatief eten en drinken veilig is (level A) en tot sneller herstel van de patie¨nt leidt. Desgewenst kan speciale drinkvoeding gebruikt worden. Ter bevordering van de defecatie wordt magnesiumsulfaat (bitterwater) voorgeschreven. Het herstel van de darmfunctie dient zorgvuldig gemonitord te worden, aangezien bij 10% van de patie¨nten op dag 2-3 een terugval optreedt en deze patie¨nten alsnog tijdelijk een maagsonde nodig hebben. Meestal uit zich dit in een opgeblazen gevoel, misselijkheid, hik en eventueel braken. De hoeveelheid toegediend infuus dient aan de orale intake aangepast te worden om overvulling en oedeemvorming tegen te gaan.

6.7.7 tromboseprofylaxe Profylactisch wordt tweemaal per dag een subcutane vorm van heparine gegeven. Bij de behandeling van trombose wordt deze dosis driemaal per dag toegediend (zie voor meer informatie over dit onderwerp hoofdstuk 3).

6.8

Frequent voorkomende chirurgische complicaties

Er is een fasering van postoperatieve complicaties. Kennis hiervan komt de diagnostiek van deze complicaties en de behandeling ervan ten goede.

6.8.1 fasering van postoperatieve complicaties Nul tot ´ e´ en dag na operatie Hemorragische shock. Kort na de operatie kunnen (na)bloedingen optreden. Bij substantie¨le bloedingen die leiden tot shock en een aanzienlijke transfusiebehoefte, is het raadzaam de patie¨nt snel opnieuw te opereren. Patie¨nten verdragen dit vaak goed, terwijl het in situ laten van grote hematomen vaak leidt tot vertraagd postoperatief beloop en secundaire infectieuze complicaties. Cardiogene shock. Bij mensen met cardiomyopathie en een lage cardiac output kunnen geringe verstoringen in het evenwicht (laag Hb, lichte onder- of overvulling) al leiden tot decompensatio cordis en shock. Dit kan ook gebeuren als door dezelfde invloeden hartritmestoornissen ontstaan.

Ee ´n tot twee dagen na operatie Pijn en buikopzetting kunnen leiden tot slecht doorademen, waardoor in tweede instantie atelectase kan

ontstaan. Het gevolg daarvan is arterioveneuze shunting, met een lage pO2 en hyperventilatie. In deze fase is een infectie als gevolg van de operatie onwaarschijnlijk. Adequate pijnbestrijding alsmede intensieve stimulering van de ademhaling zijn cruciaal.

Twee tot drie dagen na operatie In deze periode moet het kantelpunt worden bereikt. Tijdens en na de operatie heeft er vochtaccumulatie plaatsgevonden, in het bijzonder in het extravasale, extracellulaire compartiment. Na twee tot drie dagen wordt dit vocht gemobiliseerd en opnieuw in de bloedbaan opgenomen. Als hart en nieren goed functioneren en als er geen complicaties zijn, wordt het vocht vervolgens uitgeplast. Bij patie¨nten met chronisch nierfalen en een lage urineproductie en bij patie¨nten met een slechte hartfunctie kan het vocht niet worden uitgeplast en kan overvulling c.q. decompensatio cordis optreden. Als er echter infectieuze complicaties ontstaan, blijft de vochtbehoefte hoog. Bij een persisterend positieve vochtbalans moet men dus bedacht zijn op een infectie. Behandeling. Als bij patie¨nten een negatieve vochtbalans ontstaat en zij zich verder goed voelen, moet de vochttoediening worden beperkt. Bij patie¨nten met een ‘slecht hart’ kan het nodig zijn diuretica toe te voegen. Bij patie¨nten met een persisterende positieve vochtbalans en algemeen onwelzijn dient diagnostiek te worden verricht om een infectie op te sporen. Hoe eerder een dergelijke infectie optreedt, hoe ernstiger de complicatie is en hoe agressiever opgetreden moet worden. Meestal dient het operatiegebied opnieuw gee¨xploreerd te worden. Ernstige infecties gaan meestal gepaard met koorts, een algemeen ziektegevoel, hyperventilatie met een lage pO2 en een lage pCO2. Het Hb en de natriumconcentratie dalen snel door verdunning en de albumineconcentratie daalt door vergroting van het verdelingsvolume. Bij ernstige complicaties (bijv. een necrotische darm, veroorzaakt door een arterie¨le afsluiting) treedt metabole acidose op met een hoge lactaatconcentratie in het plasma.

Twee tot zes dagen na operatie In deze fase wordt het steeds waarschijnlijker dat er bij koorts en algemeen ziektegevoel, een infectieuze complicatie in het wond- of operatiegebied in het spel is. Bij ernstig ondervoede (deplete) patie¨nten en bij patie¨nten die steroı¨den gebruiken, zijn de verschijnselen minder hevig en treden ze meestal later op. Bij patie¨nten die een buikoperatie hebben ondergaan en bij wie een postoperatieve infectie in de buik ontstaat, zijn er meestal ook afwijkingen op de longfoto, zoals een basale atelectase of sluiering van de sinus pleurae. Deze afwijkingen moeten dus niet te gemakkelijk geı¨nterpreteerd worden als longafwijkingen en indien na een buikoperatie een probleem boven het diafragma lijkt te bestaan, moet altijd eerst gedacht worden aan een oorzaak onder het diafragma.

Perioperatieve zorg

Behandeling. Bij ernstige infectieuze verschijnselen in deze fase zal men vooral na een buikoperatie moeten overwegen het operatiegebied te exploreren, zeker wanneer de uitgevoerde diagnostiek (CT-scan) geen nietoperatief behandelbare verklaring oplevert. Bij vroege verschijnselen is er meestal nog geen dusdanige wondreactie opgetreden dat het infectieuze proces is afgedekt door omringende (buik)organen. De infectie zal dan vaker tot een gegeneraliseerde peritonitis leiden. Snelle operatie is in dat geval aangewezen. Veelal berusten infectieuze processen in de buik op lekkage uit darmletsels die tijdens de operatie onopgemerkt zijn gebleven, of op lekkage van darmnaden. Het is altijd een dilemma of deze defecten primair gesloten moeten worden of dat een stoma moet worden aangelegd om het lek ‘droog te leggen’. De beslissing hangt af van de conditie van de buik, van de aanwezigheid van abcessen en van de aanwezigheid van lokale of reeds gegeneraliseerde peritonitis. Bij de keuze voor een van de genoemde behandelingen is het tevens van belang de conditie van de patie¨nt in ogenschouw te nemen. Was de patie¨nt tevoren ondervoed? Zijn er ernstige orgaanfunctiestoornissen of is er sprake van steroı¨dgebruik? In dergelijke gevallen zal men bij patie¨nten met een geringe weerstand eerder kiezen voor het aanleggen van een stoma of voor exteriorisatie (buiten het lichaam brengen) van het zieke darmdeel. Dat is veiliger, maar ook duurder, omdat het een langer verblijf in het ziekenhuis noodzakelijk maakt en een volgende operatie, later, om het stoma op te heffen.

Zeven dagen en langer na operatie Als een patie¨nt na meer dan een week postoperatief koorts krijgt, ligt de oorzaak meestal in de operatiewond. Moet de oorzaak toch in de buik worden gezocht, dan gaat het meestal om een abces en is de infectie inmiddels door omringende gezonde organen afgedekt. Een relaparotomie is dan niet nodig of wenselijk gezien de intra-abdominale verklevingen en kwetsbaarheid van de darm. Behandeling. Het heeft de voorkeur om met behulp van radiologische diagnostiek (CT-scan, contrastinloop) vast te stellen waar de infectie c.q. het abces zich bevindt. De moderne radiologische techniek maakt het ook mogelijk abcesdrainage uit te voeren via radiologisch geleide punctietechnieken. Als de radioloog niet kan draineren, stelt exacte lokalisatie van het abces de chirurg in staat gerichte drainages via kleinere incisies uit te voeren en/ of een ontlastend stoma aan te leggen, in geval van bijkomende naadlekkage.

95

6.8.2 complicaties na operatie

Kennis van de symptomatologie van complicaties is noodzakelijk voor de diagnostiek en de vroege behandeling van deze complicaties.

Verhoogde vochtbehoefte Een verhoogde vochtbehoefte kan zich uiten door een daling van de bloeddruk en door tachycardie, hetgeen soms leidt tot een shock. De oorzaak kan een bloeding zijn of extra sekwestratie van vocht in de extravasale extracellulaire ruimte. Deze verhoogde sekwestratie wordt veroorzaakt door een verhoogde ontstekingsactiviteit, die weer het gevolg kan zijn van lekkages, wondinfecties, luchtweginfecties, enz. Een lage tensie kan ook het gevolg zijn van een slechte pompfunctie van het hart, hetgeen echter meestal samengaat met overvulling van de circulatie. Het onderscheid tussen over- en ondervulling is belangrijk, omdat bij overvulling minder vocht moet worden toegediend c.q. diuretica moeten worden gegeven en de hartprestatie moet worden bevorderd, terwijl bij ondervulling extra vocht moet worden gegeven. Een verhoogde vochtbehoefte moet leiden tot opsporing van de oorzaak.

Blaasretentie Een blaasretentie kan optreden bij patie¨nten die toch al een bemoeilijkte mictie hadden (prostaatlijden, andere blaasobstructies), maar kan ook reflectoir optreden ten gevolge van pijn na bijvoorbeeld een hemorroı¨dectomie, liesbreukoperatie of buikoperatie. Een andere oorzaak kan een ontstekingsproces in de blaasregio zijn, waardoor een paralyse van de blaasdetrusor optreedt, zoals dat ook bij de darm kan gebeuren. De patie¨nt is vaak onrustig en heeft tachycardie. Soms geeft hij pijn in de onderbuik aan. Een frequente mictie van kleine beetjes urine of incontinentie wijst op een blaasretentie. Fysisch-diagnostisch onderzoek of het maken van een blaasechografie (het ‘bladderen’) kan behulpzaam zijn bij het opsporen van het probleem. Bij een blaasretentie moet een blaaskatheter worden ingebracht.

Koorts De fasering van het optreden van problemen en de koorts die er meestal mee gepaard gaat, zijn in de vorige paragraaf beschreven. De eerste twee dagen is koorts meestal het gevolg van een atelectase in de basale longvelden of van andere oorzaken die niet direct samenhangen met een infectie in het wondgebied of operatieterrein. Daarna wordt de kans dat de wond of het operatiegebied de koorts veroorzaken, steeds groter. Urineweginfecties zijn na een operatie bijna nooit de oorzaak van koorts. Na drie tot vier dagen wordt het waarschijnlijker dat de koorts met het wondgebied te maken heeft. Men moet uitvoerig lichamelijk, laboratorium-,

96

microbiologisch en beeldvormend onderzoek verrichten om de oorzaak van de koorts op te sporen en een gerichte behandeling in te stellen.

Luchtweginfecties

6

De atelectase die soms direct na een operatie optreedt, kan overgaan in een echte luchtweginfectie. Dit is het gevolg van de anesthesie – waardoor de hoestreflex, de trilhaarfunctie en de ‘tidal volumes’ verminderd zijn – en van de operatie, vooral als die in de buik heeft plaatsgevonden. Door buikoperaties ontstaan buikopzetting, diafragmahoogstand en pijn bij diep ademen. Deze factoren leiden samen tot een verminderde ventilatie van de basale longvelden. Vooral oude, zwakke en niet goed doorzuchtende patie¨nten en patie¨nten met COPD en nicotinemisbruik, lopen het risico deze complicatie te krijgen. Voor de bestrijding van luchtweginfecties zijn goede pijnbestrijding, fysiotherapie en toediening van antibiotica gericht tegen de verwekker, noodzakelijk. Ter overbrugging kan zuurstoftoediening noodzakelijk zijn.

Hartinfarct en aritmiee ¨n Patie¨nten met een verhoogd risico om na of tijdens de operatie een cardiale complicatie te ontwikkelen, kunnen door goed preoperatief onderzoek worden opgespoord. Op basis van dit onderzoek kan de behandeling worden aangepast. Toch worden ondanks dit risico steeds grotere ingrepen uitgevoerd bij dergelijke patie¨nten, waarna een zorgvuldige bewaking op een intensivecareafdeling of postanesthesiologische zorgafdeling (PAZA) noodzakelijk kan zijn. Geschat wordt dat bij ongeveer 1% van de patie¨nten (bij ernstige cardiale morbiditeit kan dit percentage oplopen) die een grote chirurgische ingreep ondergaan, een hartinfarct optreedt, waarvan 25% dodelijk. De diagnose dient te worden vermoed bij patie¨nten in cardiogene shock, met angina pectoris en dyspnoe. De diagnose kan worden bevestigd door bepaling van de hartenzymen en door een ECG te vervaardigen. Aritmiee¨n komen frequent voor en uiten zich vaak als tachycardiee¨n ten gevolge van atriumfibrilleren of atriumflutter. Ze wijzen vaak op het bestaan van andere problemen, zoals ondervulling ten gevolge van bloeding of sepsis, of juist overvulling of elektrolytverschuivingen door een te ruim infuusbeleid.

Wondinfectie Wondinfectie treedt op bij 1,5% van de ‘schone wonden’ (dat wil zeggen niet door bijvoorbeeld darminhoud gecontamineerde wonden) en bij wel 30% van de patie¨nten die acuut geopereerd worden in verband met darmperforaties of bloedingen. De infectie manifesteert zich meestal tussen de vijfde en tiende dag en gaat gepaard met koorts, pijn, roodheid en zwelling van het wondgebied. Drainage vindt plaats door verwijdering van (een deel van) de hechtingen. Antibiotica zijn alleen

Leerboek chirurgie

aangewezen als er een duidelijk begeleidende cellulitis is. Het risico op het ontstaan van een wondinfectie is vooral verhoogd bij een seroom of hematoom. Het is daarom nuttig een groot seroom of hematoom te ontlasten ter voorkoming van een secundaire infectie. Het nadeel is dat drainage van een seroom tot langdurige afvloed van sereus vocht kan leiden. Diepe wondinfecties komen vooral voor wanneer tijdens de operatie contaminatie van de wond optrad of die al bestond, of als hematomen en seromen secundair infecteren. Na een darmoperatie wijst een diepe wondinfectie vaak op de aanwezigheid van een afgedekte naadlekkage.

Naadlekkage De ernstigste oorzaak van infectie na een buikoperatie is lekkage van darminhoud in de peritoneale holte door een defect in de darmwand, hetzij door een niet-opgemerkte beschadiging tijdens de operatie, hetzij door het ontstaan van een lek in een darmanastomose. Eerder in dit hoofdstuk is al beschreven dat de aard van de behandeling van een naadlekkage mede wordt bepaald door de ernst van de infectie, de conditie van de patie¨nt en de postoperatieve fase waarin dit gebeurt. Om de mortaliteit zo laag mogelijk te houden, zijn in alle gevallen snelle diagnostiek en snel handelen noodzakelijk.

Wonddehiscentie Wonddehiscentie is het doorscheuren of loslaten van de hechtingen van spier en fascie van de wond. Dit is vooral riskant bij een buikwond na een vaatoperatie (waarbij prothetisch materiaal is ingebracht) en bij buikwonden waarbij evisceratie van de buikinhoud optreedt. Als bij een vaatoperatie prothetisch materiaal wordt ingebracht, dient de prothese bedekt te blijven met gezond weefsel. Is een prothese, bestaand uit lichaamsvreemd materiaal, eenmaal geı¨nfecteerd, dan wordt een dergelijke infectie bijna altijd chronisch en moet soms zelfs de prothese worden verwijderd. In dat geval moet een ingewikkelde extra-anatomische bypass worden aangelegd. Een acute dehiscentie van de operatiewond, die meestal gepaard gaat met een dehiscentie van de gehele buikwand (‘Platzbauch’), dient onmiddellijk gerepareerd te worden. Soms kan de buikwand opnieuw worden gesloten, maar vaak moet een kunststofmat worden ingehecht.

Postoperatieve paralytische of mechanische ileus Na een operatie ontstaat nogal eens een maagontledigingsstoornis of is er een bemoeilijkte evacuatie van het colon en rectum. Dit komt vooral voor bij patie¨nten met (septische) complicaties, of bij metabole stoornissen zoals diabetes en elektrolytstoornissen. De functie van de dunne darm herstelt in het algemeen zeer snel. Bij een langer bestaande passagebelemmering moet naar de

Perioperatieve zorg

oorzaak worden gezocht, zoals intra-abdominale infecties of bloedingen (paralytische ileus), nauwe of lekkende naden (mechanische ileus) of infectie uit een andere bron. In zeldzame gevallen is er sprake van een zuiver mechanisch probleem, zoals een interne herniatie.

Diepe veneuze trombose en longemboliee ¨n Bij zorgvuldig beeldvormend onderzoek is gebleken dat ongeveer 40% van de chirurgische patie¨nten kleine of uitgebreide trombosen in de been- of bekkenvenen ontwikkelt. Deze trombose verloopt echter grotendeels subklinisch (zonder symptomen) en lost weer op. Elke patie¨nt met kuitpijn en zwelling moet snel worden onderzocht en moet worden behandeld met antistollingsmiddelen, want de trombus in de kuitvene kan losraken en versleept worden naar het longvaatbed. Antistolling in deze fase dient ter voorkoming van longemboliee¨n. Deze manifesteren zich door pijn bij doorzuchten, dyspnoe en shock. Trombose en emboliee¨n komen vooral voor bij oudere patie¨nten (> 60 jaar) met een maligniteit als zogenoemd paraneoplastisch verschijnsel. In Europa is tromboseprofylaxe gangbaar, en bestaat doorgaans uit een lage dosering heparine en snelle mobilisatie. In sommige instellingen worden ook TEDkousen voorgeschreven. Vroegtijdig mobiliseren is belangrijk ter voorkoming van trombose en het bevordert de zelfredzaamheid en het herstel van de patie¨nt.

97

Psychiatrische syndromen Angst en vrees zijn normale verschijnselen bij patie¨nten die operaties ondergaan. Bij ongeveer 1% van de chirurgische patie¨nten komen echter ook echte postoperatieve psychiatrische syndromen voor. Verwardheid en desorie¨ntatie komen vrij vaak voor bij oudere patie¨nten. Vroeger werd dit geı¨nterpreteerd als verwardheid die men ziet bij preseniele patie¨nten als zij ontheemd zijn en onder invloed verkeren van medicamenten, chirurgisch trauma of cerebrale hypoxie. Tegenwoordig wordt een psychiatrisch syndroom onderkend, delier genaamd, dat ook bij oudere patie¨nten voorkomt en meestal reversibel is. Cerebrale hypoxie en hypoperfusie moeten worden voorkomen, omdat ze een duidelijk etiologische factor zijn voor het ontstaan van verwardheid en onrust. Tevens zijn ze een uiting van onderliggende somatische problematiek, zoals sepsis en andere complicaties. Een andere veelvoorkomende oorzaak van postoperatieve verwardheid, desorie¨ntatie of onrust is het staken van medicatie (gewoonlijk benzodiazepinen) of alcohol. Deze onttrekkingsverschijnselen kunnen worden behandeld met sedatie en toediening van vitamine B-complex. Vitamine B-complex wordt vaak routinematig toegediend, ervan uitgaande dat vitamine B-deficie¨nties veelvuldig voorkomen bij alcoholici.

Kernpunten – Grondige kennis van fysiologie en pathofysiologie van longen, hart, nier en maag-darmkanaal is een voorwaarde voor goede postoperatieve zorg. – Ondervoeding op een heelkundige afdeling komt zeer frequent voor en behoeft vroege detectie en adequate pre- en postoperatieve behandeling. – Het is onnodig patie¨nten voor of na een electieve operatie langdurig nuchter te houden. – Drains, infusen en katheters dienen zo vroeg mogelijk te worden verwijderd. – Een postoperatieve delirante toestand bij ouderen wijst vaak op een infectieuze complicatie. – Koorts op de eerste postoperatieve dag is zelden het gevolg van een wondinfectie. Zo heeft elke infectieuze complicatie haar eigen tijdsinterval vanaf de dag van operatie. – Bij een acute colonresectie bij ouderen moet steeds het risico van een primaire anastomose worden afgewogen tegen de ingrijpende consequenties – afhankelijkheid, stoma veelal blijvend in plaats van tijdelijk – van het aanleggen van een stoma, zonder anastomose. – De (hemodynamische) toestand van de patie¨nt dient voortdurend beoordeeld te worden en is essentieel voor het welslagen van de operatie.

Literatuur

tive care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg 2009 Oct;

1 Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997;78(5): 606-17. 2 Lassen K, Soop M, Nygren J, Cox PB, Hendry PO, Spies C, von

144(10):961-9. 3 Ljungqvist O, Nygren J, Thorell A. Insulin resistance and elective surgery. Surgery 2000;128(5):757-60. 4 Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands BJ,

Meyenfeldt MF, Fearon KC, Revhaug A, Norderval S, Ljungq-

Allison SP. Effect of salt and water balance on recovery of

vist O, Lobo DN, Dejong CH; Enhanced Recovery After Sur-

gastrointestinal function after elective colonic resection: a

gery (ERAS) Group. Consensus review of optimal periopera-

randomised controlled trial. Lancet 2002;359(9320):1812-8.

98

Leerboek chirurgie

5 Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, Fearon KC, Ljungqvist O, Lobo DN. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr 2010 Jan 27. 6 Varadhan KK, Lobo DN. A meta-analysis of randomised controlled trials of intravenous fluid therapy in major elective

6

open abdominal surgery: getting the balance right. Proc Nutr Soc 2010 Nov;69(4):488-98. Epub 2010 Jun 2. Erratum in: Proc Nutr Soc. 2010 Nov;69(4):660.

Nederlandse CBO-richtlijn Postoperatieve pijnbestrijding met addendum Preventie postoperatieve misselijkheid en braken (http://www.cbo.nl/Downloads/108/postoppijn2003.pdf). Europese richtlijnen voeding en metabolisme (http://www.espen. org/espenguidelines.html). Nederlandse Richtlijn Ondervoeding, 2011 (www.oncoline.nl). Britse Consensus Infuustherapie voor volwassenen (http://www. bapen.org.uk/pdfs/bapen_pubs/giftasup.pdf). Richtlijnen antibioticagebruik (http://www.swab.nl/swab/cms3. nsf/viewdoc/hom-01?opendocument). Richtlijn Bloedtransfusie (www.cbo.nl).

Richtlijnen Nederlandse CBO-richtlijn Perioperatieve voeding (http://www. cbo.nl/Downloads/114/rl_periovoed_07.pdf).

Oncologie en de rol van de chirurg

7 7.1

O.E. Nieweg

Inleiding en definities

7.1.1 inleiding Kanker komt frequent voor en het merendeel van de patie¨nten wordt operatief behandeld. De diagnostiek en de behandeling van kanker maken dan ook een belangrijk deel uit van de heelkunde. Dit hoofdstuk betreft algemene aspecten van kanker die in dat kader van belang zijn. Kanker is niet e´e´n ziekte; er worden meer dan honderd ziekten onder deze noemer geschaard. Bij het samenstellen van dit hoofdstuk is dan ook geen volledigheid nagestreefd. Bij de gemaakte keuzes is geprobeerd algemene aspecten te belichten die voor een student met interesse in de heelkunde, relevant zijn. De veelvoorkomende typen kanker worden meer in detail besproken in het specie¨le gedeelte van dit boek. Bij de literatuurverwijzingen ligt de nadruk op boeken en overzichtsartikelen die de geı¨nteresseerde lezer verder de weg kunnen wijzen. De ultieme bron van informatie voor geı¨nteresseerden in de algemene oncologie vormt het boek van DeVita en medewerkers. Hoewel er dus veel soorten kanker zijn, met soms heel verschillend gedrag, zijn er enkele veelvoorkomende typen die veel aspecten van etiologie, diagnostiek, behandeling en beloop gemeen hebben. De kennis van de ene ziekte kan worden toegepast bij de andere, en de operatie die bij de ene soort wordt uitgevoerd, kan ook bij een andere worden toegepast. De ontwikkeling van de chirurgische oncologie als een subspecialisme van de heelkunde is dan ook logisch. Toch is de behandeling van kwaadaardige ziekten niet voorbehouden aan de als oncoloog gekwalificeerde chirurg. Orgaangeorie¨nteerde chirurgen houden zich bezig met maligne aandoeningen van ‘hun orgaan’. Zij beschikken over kennis en operatie-ervaring die toepasbaar is bij zowel kwaadaardige als andere ziekten van bijvoorbeeld de tractus respiratorius en de tractus digestivus. Het auteurschap van de hoofdstukken in het specie¨le deel van dit boek weerspiegelt deze situatie. Er wordt vruchtbaar en in harmonie samengewerkt in verschillende overlegorganen en bij het maken van richtlijnen, hetgeen de kwaliteit van de zorg voor patie¨nten met kanker in ons land bevordert.

7.1.2 definities Kanker is een groep ziekten die worden gekenmerkt door: – ongecontroleerde celproliferatie; – verminderde differentiatie; – invasie in omgevend weefsel; – (veelal) uitzaaiing naar andere delen van het lichaam. Bij een benigne tumor is er ook sprake van ongecontroleerde groei en verminderde differentiatie, maar niet van invasie in omgevend weefsel. Een benigne tumor drukt het omgevende weefsel opzij, maar groeit er niet in. Metastasering komt niet voor bij benigne tumoren. Een carcinoom is een maligne tumor die uitgaat van epitheel. Een sarcoom is een maligne tumor die uitgaat van bind- of steunweefsel (mesenchym). Blastomen komen bij kinderen voor. Het zijn tumoren die uitgaan van zich nog ontwikkelend weefsel. Een maligne lymfoom gaat uit van het reticulo-endotheliale systeem. Leukemie gaat uit van het hemopoe¨tische systeem.

7.2

Incidentie en overleving

7.2.1 incidentie Het aantal nieuwe patie¨nten met kanker in Nederland bedraagt in 2012 ongeveer 95.000. Voor 13% van hen is het de tweede keer dat ze een maligne aandoening krijgen. Het aantal nieuwe gevallen van kanker stijgt met 1,3% per jaar, vooral ten gevolge van de bevolkingsgroei en de vergrijzing. Als voor deze effecten wordt gecorrigeerd, is er sprake van een daling. De kans kanker te krijgen is voor een man 44% en voor een vrouw 38%. Kanker treft vooral oudere mensen, maar kan ook bij kinderen voorkomen en is incidenteel zelfs bij de geboorte aanwezig. Meer dan de helft van de gevallen komt voor bij mensen die ouder zijn dan 65 jaar; ongeveer 30% is ouder dan 75 jaar. In tabel 7.1 is de incidentie van de twintig meest voorkomende typen vermeld. Samen vormen ze 92% van alle tumoren. Car-

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_7, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

100

Tabel 7.1

Leerboek chirurgie

Incidentie van de twintig meest voorkomende typen maligniteiten in Nederland in 2008.

mamma

13.097

colon, rectum

12.117

Tabel 7.2 Vijfjaarsoverleving van de twintig meest voorkomende typen maligniteiten. Het relatieve overlevingscijfer is gecorrigeerd voor overlijden aan andere oorzaken en representeert dus de kans om aan overlijden ten gevolge van de betreffende kanker te ontkomen (met dank aan dr. O. Visser, Integraal Kankercentrum Nederland).

10.776

relatieve vijfjaarsoverleving (%)

incidentie basocellulair carcinoom huid

7

long

28.000*

prostaat

9.559

basocellulair carcinoom huid

100

planocellulair carcinoom huid

5.959

mamma

86

melanoom

4.069

colon, rectum

61

non-hodgkinlymfoom

3.342

long

15

blaas

2.839

prostaat

86

hoofd en hals

2.823

planocellulair carcinoom huid

94

onbekende primaire tumor

2.172

onbekende primaire tumor

8

maag

2.020

melanoom

87

nier

1.960

hoofd en hals

*

pancreas

1.935

blaas

53

corpus uteri

1.915

non-hodgkinlymfoom

69

oesofagus

1.876

maag

22

ovarium

1.203

leukemie

54

leukemie

1.160

corpus uteri

84

hersenen

1.088

nier

58

ziekte van Kahler

1.002

pancreas

5

oesofagus

15

ovarium

38

hersenen

22

ziekte van Kahler

43

alle locaties

59

alle locaties

89.228

* Geschat, niet in totaal van alle locaties opgenomen.

cinomen vormen veruit de grootste groep. Het basocellulaire carcinoom van de huid is het meest voorkomende type. Deze tumor metastaseert praktisch nooit en wordt vaak behandeld zonder dat er een weefseldiagnose wordt gesteld. Om deze redenen wordt dit type niet geregistreerd.

7.2.2 overleving In Nederland overlijden per jaar ongeveer 136.000 mensen, van wie ongeveer 43.000 aan kanker (32%). Hiermee is kanker hart- en vaatziekten (29%) voorbijgestreefd als voornaamste doodsoorzaak. Ongeveer de helft van alle kankerpatie¨nten geneest. De overlevingskansen van kankerpatie¨nten varie¨ren sterk per soort maligniteit en hangen verder af van het stadium waarin de ziekte is vastgesteld (tabel 7.2). De twintig meest voorkomende tumoren zijn verantwoordelijk voor 85% van de mortaliteit.

* Gemengde groep met varie¨rende prognose.

Hoewel de veranderingen langzaam gaan, zijn de overlevingskansen van kankerpatie¨nten de afgelopen decennia wel gestegen. Daarvoor zijn verschillende redenen. Zo wordt de ziekte vaker in een vroeg stadium ontdekt, de stadie¨ring verbetert, de behandeling wordt effectiever, de incidentie van tumoren met een goede prognose (bijv. huidkanker) stijgt, terwijl de incidentie van een aantal vormen met slechte overlevingskansen (maagkanker, longkanker bij mannen) daalt.

Oncologie en de rol van de chirurg

101

Tabel 7.3 Enkele bekende risicofactoren en de ziekte(n) waar ze toe leiden. Het relatieve risico geeft de kans aan die gemiddelde blootstelling aan de risicofactor oplevert in vergelijking met een niet-blootgesteld individu.

Tabel 7.4 Categoriee ¨n oorzaken van kanker en het percentage van de mortaliteit dat aan elke categorie wordt toegeschreven.

roken

30

oorzaak

kankertype

relatief risico

erfelijke factoren

7

roken

long

12

voeding

5

larynx

12

bacterie¨n, virussen, schimmels, enz.

4

mondholte

5

arbeid

4

mondholte

5

geografisch bepaalde fysische factoren

3

oesofagus

4

alcohol

3

zonverbranding

melanoom

3

milieuverontreiniging

2

benzidine

blaas

30

medicijnen

2

benzeen

leukemie

3

industrie¨le producten

1

asbest

mesothelioom

6

onbekend

39

ioniserende straling

schildklier

10

orale anticonceptie (gecombineerd oestrogeen- en progesteronanalogon)

lever

7

hepatitis-B-virus

lever

100

humaan immunodeficie¨ntievirus

kaposisarcoom

1000

humaan papillomavirus

cervix

20

Helicobacter pylori

maag

4

genafwijking BRCA1

mamma

10

alcohol

7.3

Etiologie en pathofysiologie

7.3.1 etiologie Omdat onder de noemer kanker een grote verzameling verschillende aandoeningen schuilgaat, is het niet verwonderlijk dat deze ziekten uiteenlopende oorzaken hebben. Zo wordt huidkanker veroorzaakt door ultraviolette straling, mesothelioom van de pleura door asbest en longkanker natuurlijk door roken. Van andere typen is de oorzaak grotendeels onduidelijk. De bekende oorzakelijke factoren zijn divers en omvatten genetische factoren, levensstijl, milieu, voeding, chemische stoffen, fysische fenomenen en biologische factoren (tabel 7.3). Herhaalde of langdurige blootstelling aan de schadelijke prikkel kan tot een serie gendefecten leiden. Gemiddeld gaat er twintig jaar overheen voordat uiteindelijk kanker wordt vastgesteld. Tabel 7.4 bevat de categoriee¨n van oorzaken en de bijdrage van elke categorie aan het ontstaan van kanker. Roken verdient een aparte vermelding. De helft van alle gevallen van kanker zou gee¨limineerd worden indien

percentage

iedereen die rookt, daarmee zou stoppen. Dertig procent van de sterfgevallen door kanker kan worden toegeschreven aan roken. Roken veroorzaakt kanker van de longen en bovenste luchtwegen, van de oesofagus en van de blaas, en speelt een rol bij tumoren van pancreas, nier, maag en lever. Bij subgroepen van een aantal veelvoorkomende vormen van kanker is er sprake van overerving van de aanleg voor de ziekte. In deze categorie valt bijvoorbeeld ongeveer 5% van de gevallen van borstkanker. In 1994 werd het eerste breast cancer gene (BRCA1) ontdekt, later volgden er meer. Niet elke vrouw met een dergelijke aangeboren genafwijking krijgt overigens borstkanker. Er is meer schade aan het desoxyribonucleı¨nezuur (DNA) nodig, voordat er kanker ontstaat. Ruim de helft van de vrouwen met het BRCA1-gen krijgt de ziekte en 30% krijgt ovariumkanker. Ook van het coloncarcinoom zijn erfelijke vormen bekend. De bekendste is polyposis coli. Ook hiervan is de genafwijking gelokaliseerd. De ziekte wordt gekenmerkt door de vorming van honderden poliepen over het oppervlak van het gehele colon en rectum. Die poliepen hebben de tendens maligne te ontaarden. Personen met deze genafwijking, hebben een kans van 50% op een carcinoom op de leeftijd van 40 jaar; op de leeftijd van 60 jaar is die kans vrijwel 100%. Coloncarcinoom en mammacarcinoom komen zo frequent voor dat louter door pech meerdere mensen in een familie de ziekten kunnen krijgen. Toch is het goed alert te zijn en de betrokkenen op de mogelijkheid van genetisch onderzoek te attenderen om na te gaan of er een genafwijking aanwezig is. Gezien de snel toenemende kennis van de functies en afwijkingen van genen, is een stijging te verwachten van het aantal tumortypen dat erfelijk bepaald is. Daarmee zullen de mogelijkhe-

102

den van chirurgen om kanker bij de betrokkenen vroeg te ontdekken of zelfs te voorkomen, verder toenemen. Frequente controle of zelfs profylactische verwijdering van de bedreigde organen of lichaamsdelen kan veel problemen voorkomen.

7.3.2 pathofysiologie

7

Biochemische aspecten De kennis van de basale processen is dusdanig toegenomen dat onderzoekers nu alle biochemische processen (denken te) kennen die een gezonde cel gebruikt om te delen en die de cel gebruikt om te stoppen met delen. Chemische analyse bracht nauwelijks kwalitatieve verschillen tussen normaal weefsel en kankerweefsel aan het licht. Alle bekende chemische verbindingen van normale cellen kunnen ook in tumorweefsels worden aangetoond, en ook omgekeerd bevat kankerweefsel geen chemische bestanddelen die niet in normale weefsels voorkomen. Voorts bleek dat tumorcellen geen karakteristiek enzympatroon bezitten. De enzympatronen van de verschillende soorten kankercellen bleken over het algemeen meer overeenkomst te hebben met die van de normale cellen waaruit ze zijn ontstaan, dan met enzympatronen van de normale en kankercellen van andere organen. De subtiele verschillen in de stofwisseling van tumorcellen en normale cellen vormen natuurlijk een interessant aangrijpingspunt voor selectieve therapie.

Genen De activiteit van een cel wordt bestuurd door zijn genen, die in de kern liggen. Genen zijn opgebouwd uit DNA. De activiteit van genen wordt naargelang de behoefte van het lichaam gestimuleerd of geremd door signalen die van elders in het lichaam afkomstig zijn. Zo vervult de cel zijn nuttige functie in de samenleving binnen het wezen. Bij een wond in de huid bijvoorbeeld krijgen de omgevende huidcellen het signaal om versneld te delen. Zodra het defect is opgevuld, stopt het signaal en staken de cellen hun extra activiteit. Bij kanker delen de cellen echter op eigen houtje, zonder rekening te houden met de behoefte van het lichaam. Bij kanker is dus sprake van ongeremde celdeling. Veel mensen menen dat er bij kanker sprake is van snelle groei en dat is begrijpelijk. ‘Dokter, ik heb een knobbel in mijn borst en die zat er voor het weekend nog niet.’ Toch is deze veronderstelling niet juist. De tumor ontstaat na vele delingen uit een enkele kwaadaardige cel en veroorzaakt zelden klachten voordat een diameter van ruim 1 centimeter is bereikt en een gewicht van ongeveer 1 gram. Als men aan de hand van de omvang van het proces en de groeisnelheid terugrekent wanneer de eerste cel het verkeerde pad opging, dan ligt dat moment vaak vijf tot tien jaar eerder. Veel mensen menen dat er snel wat moet worden gedaan als er kanker is vastgesteld, maar dat is dus een misvatting. Dat be-

Leerboek chirurgie

tekent natuurlijk niet dat men het zich kan permitteren tijd te verliezen. De patie¨nt voelt zich buitengewoon onplezierig met het gezwel in het lichaam en ziet dan ook halsreikend uit naar de behandeling ervan. Dankzij het menselijk genoomproject zijn praktisch alle 30.000 genen geı¨dentificeerd. Nu is men bezig de functie van deze genen te onderzoeken. Er zijn twee klassen genen die bij het ontstaan van kanker een belangrijke rol spelen: proto-oncogenen en tumorsuppressorgenen. Een proto-oncogen codeert voor een eiwit dat de normale celdeling stimuleert. Een tumorsuppressorgen is een gen dat de normale celdeling remt. Deze genen zijn dus betrokken bij de normale groei en ontwikkeling van cellen. Door een beschadiging van het DNA kan een proto-oncogen celdeling zonder oppositie stimuleren of kan een tumorsuppressorgen zijn remmende functie op de celdeling verliezen. Bij een op de 1010 celdelingen ontstaat er een mutatie in een van de genen. De betrokken cel beschikt over mogelijkheden om de schadelijke functie van het defecte gen te corrigeren. Een enkele mutatie verandert een normale cel nog niet in een maligne cel. Daarvoor zijn minimaal vijf mutaties nodig. Als de cel maligne wordt, zal hij ongeremd gaan delen en zo een kloon van tumorcellen maken. Recent onderzoek duidt erop dat kankerstamcellen aan de wieg liggen van de maligne degeneratie. Deze stamcellen zouden de groei van het gezwel dirigeren en ze lijken relatief resistent tegen de conventionele systeemtherapie. Bij deling van een normale cel ontstaan er gewoonlijk twee cellen met exact hetzelfde DNA-patroon. Kankercellen delen daarentegen slordig. Na verloop van tijd worden tumoren heterogeen, doordat door additionele mutaties subpopulaties ontstaan met uiteenlopende eigenschappen. De agressievere klonen krijgen de overhand. Hun cellen delen sneller, ze zijn beter bestand tegen de aanwezige hypoxie of stellen de tumor in staat angiogenetische factoren te produceren, waardoor bloedvaten het proces kunnen binnengroeien. Zonder deze laatste ontwikkeling blijft de tumor voor zijn nutrie¨nten en zuurstofvoorziening afhankelijk van diffusie en zal hij niet groter kunnen worden dan 2 mm. Een tumorproces kan jarenlang in dit stadium blijven steken, zonder te worden opgemerkt. Vervolgens kunnen klonen ontstaan die de cellen de mogelijkheid bieden zich naar elders te verplaatsen – te metastaseren – en daar weer uit te groeien. Langzamerhand worden de genen die bij maligne degeneratie zijn betrokken, geı¨dentificeerd en wordt de verworven kennis ten behoeve van patie¨nten aangewend. Een voorbeeld is het Her2/neu-oncogen bij mammacarcinoom. Dit oncogen codeert voor een membraaneiwit dat veel lijkt op de receptor voor een groeifactor. Een verhoogde aanwezigheid van het eiwit is een prognostisch ongunstige factor. Tegen het betrokken membraaneiwit is een antilichaam ontwikkeld dat in combinatie met conventionele chemotherapie de duur

Oncologie en de rol van de chirurg

van het resterende leven met gemiddeld een jaar verlengt. Met behulp van de geavanceerde microarraytechniek kan men in tumorweefsel de activiteit van duizenden genen tegelijk vaststellen. Er kunnen patronen herkenbaar zijn die een indicatie geven van de kans dat de betrokken tumor metastaseert. Hier kan therapeutisch op worden ingespeeld. De moleculaire biologie heeft het inzicht in de processen die aan tumorgroei ten grondslag liggen, spectaculair vergroot en langzamerhand kunnen we de aard van de ziekte bij de individuele patie¨nt beter voorspellen, maar het verwachte succes van gentherapie is uitgebleven.

Histologie De patholoog kan een tumor herkennen aan de verminderde differentiatie, aan het toegenomen aantal celdelingen en aan de polymorfie van de celkernen. Infiltratie in omgevend weefsel is ook zichtbaar. Alle gezwellen zijn opgebouwd uit parenchym en stroma. Het parenchym bestaat uit de eigenlijke tumorcellen. Parenchym induceert mesenchym (bindweefsel) tot uitgroei en vorming van stroma, dat dient tot steun en circulatie van de eigenlijke tumorcellen. Met dit bindweefsel worden ook bloed- en lymfevaten in de tumor opgenomen. Bij het groter worden van een gezwel kan de groei van het stroma achterblijven bij de groei van het parenchym, met als gevolg necrose en holtevorming. Binnen een tumorsoort kan het biologische gedrag sterk verschillen. De patholoog kan een tumor op deze aspecten beoordelen. Een tumor met veel misvormde kernen en veel celdelingen gedraagt zich agressiever dan een gezwel met een rustiger beeld. Een tumor die de bloed- of lymfevaten ingroeit, heeft een grotere kans op metastasering.

7.3.3 metastasering Hematogene metastasering Een van de kenmerken van een maligne tumor is de uitzaaiing naar andere weefsels en organen. Een tumorcel moet een aantal specifieke eigenschappen bezitten, voordat dit kan gebeuren. Bij sommige tumortypen komt het maar zelden voor, bij andere tumoren gebeurt het al in een vroeg stadium. Om te kunnen metastaseren moeten tumorcellen zich kunnen losmaken van omgevende tumorcellen van het naburige parenchym. De cellen moeten de basale membraan passeren, iets wat normale cellen niet kunnen. Voor metastasering via de bloedbaan moeten ze vervolgens een tweede basale membraan plus het endotheel doorbreken om een bloedvat binnen te dringen. Normale cellen kunnen niet overleven in het aparte milieu van het bloed. Metastaserende tumorcellen kunnen dat wel. Vervolgens moeten ze ergens aan de wand vastkleven en opnieuw de vaatwand passeren. Ze komen dan in een nieuwe omgeving met vreemde cellen en andere

103

adhesiemoleculen. Daar moeten ze zich nestelen, vermenigvuldigen en bloedvaten aantrekken. In het bloed circulerende tumorcellen hebben dus een aantal van deze hordes genomen, maar dat betekent niet dat ze de volgende hindernissen ook kunnen nemen. Een doorsnee tumor verliest per dag al gauw een miljoen cellen aan de bloedbaan. Hooguit een minieme fractie daarvan zal aanleiding geven tot metastasen. Deze metastasen kunnen op zichzelf weer een bron zijn van nieuwe metastasen elders in het lichaam. In sommige organen kunnen tumorcellen gemakkelijker aarden dan in andere. Long, lever, hersenen en skelet zijn plaatsen waar vaak hematogene metastasen voorkomen. In nier en milt worden maar zelden metastasen gezien. Sommige tumoren hebben een duidelijk predilectieorgaan. Zo metastaseren sarcomen bij voorkeur naar de longen en metastaseert het melanoom van het oog vrijwel uitsluitend naar de lever.

Lymfogene metastasering Het lymfesysteem speelt een rol bij de afweer en bij de vochthuishouding. Het systeem bestaat uit lymfevaten en de daarin opgenomen lymfeklieren. Het uit de bloedvaten getreden vocht wordt in de lymfevaten opgenomen voor transport terug naar de bloedbaan. Op bepaalde plaatsen zijn lymfeklieren als filters van dit vocht opgenomen. Macrofagen ruimen daar ongerechtigheden op en de lymfocyten kunnen een immuunreactie op gang brengen. Lymfeklieren liggen meestal in groepen. Bekende plaatsen zijn hals, mediastinum, omentum minus en omentum majus rond de maag, mesenterium van de darm, retroperitoneum, oksels en liezen. In totaal zijn er ongeveer 800 lymfeklieren, met een diameter die uiteenloopt van 1 mm tot 5 cm. Losse tumorcellen kunnen door porie¨n lymfevaten binnendringen. Vooral carcinomen hebben de neiging te metastaseren naar de nabijgelegen lymfeklieren. Bij het lichamelijk onderzoek van een patie¨nt met een carcinoom wordt dan ook altijd het bijbehorende klierstation bekeken en gepalpeerd. Bij sommige tumortypen wordt bij de operatie voor de zekerheid ook altijd het eerste klierstation verwijderd.

Metastasering langs pleura en peritoneum Naast de hematogene en lymfogene metastasering is er nog een andere vorm van disseminatie. Tumoren van de borstholte kunnen over de bladen van de pleura metastaseren (pleuritis carcinomatosa), maar ook bij tumoren elders in het lichaam komt dit patroon van groei langs een scheidingsvlak voor. Pleurale metastasen gaan nogal eens gepaard met vochtproductie. Een grote hoeveelheid pleuravocht kan het longweefsel comprimeren, met kortademigheid als gevolg. In de buikholte bestaat een vergelijkbaar metastaseringsproces: peritonitis carcinomatosa. Dit komt vooral voor bij gevorderde stadia van colorectale tumoren. Ook in de buikholte kan dit overmatige vochtproductie tot gevolg hebben.

104

7.4

7

Leerboek chirurgie

Anamnese

Bij kanker duurt het meestal lang voordat men zeker weet dat de patie¨nt genezen is of voordat hij of zij eraan overlijdt. In die periode zijn er multipele contacten met de dokter voor uiteenlopende problemen die met de aandoening samenhangen. Teleurstelling over een recidief en vreugde over een meevallende uitslag worden gedeeld. Een vertrouwensrelatie tussen patie¨nt en arts is dus van groot belang. Het eerste gesprek is vanzelfsprekend de uitgelezen mogelijkheid om die relatie te cree¨ren. Veel patie¨nten vermoeden al dat er sprake is van een kwaadaardige aandoening. De patie¨nt is dus nerveus en beseft dat het een belangrijk gesprek wordt. Als arts is men natuurlijk ambachtsman en raadsman tegelijk, maar ook enigszins artiest. Zo is het een kunst de indruk te wekken dat men alle tijd heeft voor het betrokken probleem, ook als de wachtkamer vol zit. Belangstelling en empathie moeten evenwel echt zijn om het vak naar behoren te kunnen uitoefenen. Begin met de patie¨nt zijn klacht ononderbroken uiteen te laten zetten. Vaak draagt hij of zij dan zelf de diagnose al aan. Pas als bekend is in welke hoek men het probleem moet zoeken en de patie¨nt in herhaling vervalt of zich verliest in niet-relevante details, kan het gesprek worden gestuurd. Elke aandoening heeft natuurlijk haar eigen specifieke aspecten waarnaar geı¨nformeerd moet worden. Deze aspecten komen in het specie¨le deel van dit boek aan bod, maar er zijn enkele algemene kenmerken die voor de meeste oncologische aandoeningen gelden. De relevante vragen hebben betrekking op de duur van de klachten, de aard en het beloop ervan, en op de gevolgen die ze hebben voor het functioneren. Enkele veelvoorkomende oncologische aandoeningen hebben een erfelijke vorm. Als men aan een dergelijke aandoening denkt, is het zinnig om te vragen of de desbetreffende ziekte in de familie voorkomt. De tractusanamnese is belangrijk. Vaak gaat het om oudere patie¨nten die ook andere aandoeningen hebben. De indicatie voor een operatie moet worden afgewogen tegen de eventuele contra-indicaties. Zo is het niet verstandig een pneumonectomie uit te voeren voor een goed operabel bronchuscarcinoom als de andere long door roken dusdanig is aangetast dat de resterende loopafstand onvoldoende zal zijn om het toilet te halen. Met enkele simpele vragen komt men op het spoor van wat men wil weten. ‘Staat u nog onder controle bij andere dokters voor andere dingen?’ ‘Heeft u wel eens in het ziekenhuis gelegen?’ Gezien de langdurige relatie die wordt aangegaan, is het goed iets meer van de patie¨nt te weten dan hetgeen medisch-technisch vereist is. De meeste patie¨nten worden vergezeld door familie of andere vertrouwelingen. Die dienen nadrukkelijk bij het gesprek te worden betrokken, want zij lijden met de patie¨nt mee en als de

ziekte niet te genezen is, zullen zij in toenemende mate een rol gaan spelen.

7.5

Lichamelijk onderzoek

7.5.1 inspectie Houd bij het lichamelijk onderzoek een vaste volgorde aan. Palpatie kan het ziektebeeld verstoren en wordt daarom tot het laatst bewaard. Onderzoek begint altijd met inspectie. Dit is natuurlijk vooral van belang bij aan het oppervlak gelegen aandoeningen. Ook bij net onder de huid gelegen aandoeningen speelt inspectie een belangrijke rol. Het eerste punt dat wordt geregistreerd, is de plaats van de afwijking. Het lichaam is ingedeeld in officie¨le regiones corporis. Let op de contour ter plaatse: is er sprake van een welving of van een intrekking? Kijk of de huid intact is. Is er sprake van een litteken van een vorige ingreep, een hematoom, is er erytheem of intradermaal oedeem (‘peau d’orange’)? Vergelijking met de andere kant is belangrijk.

7.5.2 palpatie Auscultatie en percussie zijn nauwelijks van belang in de oncologie, palpatie echter des te meer. Palpatie kan pijnlijk zijn en schade veroorzaken en moet daarom voorzichtig worden uitgevoerd. Eerst wordt onderzocht of het proces geı¨dentificeerd kan worden. Dan wordt bepaald waar het zich bevindt, in welke regio, en daarna in welke anatomische laag, de derde dimensie. Vraag uzelf bij een oppervlakkig proces bijvoorbeeld af of het in de huid gelokaliseerd is of in de subcutis. Zit een diep proces in de spierlaag of eronder? Haal de organen die in het betrokken gebied liggen, voor de geest en probeer het proces daarin te plaatsen. Zit het proces vast aan andere structuren? Zit de zwelling in de buik bijvoorbeeld vast aan de lever? Vervolgens worden de fysische eigenschappen van het proces onderzocht. Daarbij gaat het om zaken als omvang, vorm, oppervlak (glad of hobbelig), consistentie (week, elastisch, vast, hard), pulsatie en fluctuatie. Is het proces drukpijnlijk? Veel maligne aandoeningen hebben de neiging te metastaseren naar de lymfeklieren. Houd altijd in het oog op welke klierregio het betrokken gebied draineert en voel of de klieren daar vergroot of verhard zijn. Neem objectief waar en verzamel gegevens. Probeer de interpretatie zo lang mogelijk uit te stellen. Conclusies trekken op grond van een kleine hoeveelheid informatie leidt gemakkelijk tot missers. Naarmate er meer gegevens zijn, wordt de interpretatie gemakkelijker en worden de conclusies accurater. Systematiek is belangrijk. Het zorgt ervoor dat het onderzoek in enkele minuten is afgerond en dat men toch volledig is.

Oncologie en de rol van de chirurg

7.6

Differentie ¨le diagnostiek

Anamnese en lichamelijk onderzoek leveren vaak een schat aan gegevens op. Pas als deze verzameld zijn, worden ze gecombineerd en wordt nagegaan of ze in een bekend patroon passen. Dan met zekerheid een diagnose stellen is soms verleidelijk, maar moet worden vermeden. Er zijn te veel voorbeelden van het ‘geheide melanoom’ dat ruim verwijderd was, maar een onschuldige verruca seborrhoica bleek te zijn, of van de knobbelige vetnecrose in de mamma waarvoor een amputatie werd uitgevoerd. Nader onderzoek is altijd vereist om zekerheid over de aard van de afwijking te krijgen. Het is daarom verstandig in dit stadium te spreken van een ‘ruimte-innemend proces’. Doorgaans kan wel een differentie¨le diagnose worden gemaakt met een duidelijke volgorde. De bespreking van de bevindingen met de patie¨nt moet waarheidsgetrouw zijn en dus gestoeld zijn op de feiten die voorhanden zijn. Die zijn in deze fase nog spaarzaam. Krachtige uitspraken vooruitlopend op de (verwachte) verdere bevindingen moeten dan ook worden vermeden. Zeg nooit ‘nooit’, vermijd altijd ‘altijd’. Men moet zich beperken tot ‘gedachten’ of hooguit ‘vermoedens’. Ervaren artsen zijn meesters in het spreken met slagen om de arm, maar patie¨nten die geconfronteerd worden met een uiterst bedreigende ziekte, zijn in verwarring, waardoor de subtiliteiten van hetgeen wordt verwoord, hen nogal eens ontgaat. Het kan geen kwaad om duidelijk te zeggen dat men het niet zeker weet en een slag om de arm houdt. Aan de patie¨nt moet wel duidelijk worden gemaakt dat zijn klacht serieus wordt genomen: ‘Ik zal dit probleem tot op de bodem uitzoeken.’ Vervolgens wordt een plan voor aanvullende diagnostiek toegelicht.

7.7

Aanvullende diagnostiek en slechtnieuwsgesprek

7.7.1 aanvullende diagnostiek Aanvullende diagnostiek is onontbeerlijk en heeft twee oogmerken: het stellen van de diagnose en het bepalen van de uitgebreidheid van de ziekte. Daarbij wordt de hulp van collega’s ingeroepen. De aanvraag voor aanvullend onderzoek dient vergezeld te gaan van de relevante informatie over de patie¨nt, soms over zijn familieleden en over de bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Er dient eveneens een vraagstelling te worden vermeld. Een zorgvuldig gestelde aanvraag met de relevante gegevens resulteert in een antwoord dat de gewenste essentie¨le informatie verschaft. Voor het stellen van de diagnose is onderzoek van weefsel of cellen afkomstig uit het proces, noodzakelijk. Voor het eerste moet een biopsie met een vrij dikke naald worden uitgevoerd. Materiaal voor cytologisch

105

onderzoek kan met een dunne naald worden verkregen. Afhankelijk van de plaats van de afwijking wordt dit aanvullende onderzoek uitgevoerd door de chirurg of door een collega van een andere discipline. De patholoog beoordeelt of er sprake is van een maligniteit en bepaalt het type tumor. Verder verschaft de patholoog aanvullende informatie over het proces in de zin van aantal celdelingen, differentiatiegraad, vaatinvasie en aanwezigheid van kenmerken als een specifieke receptor of genexpressie. Het tweede deel van de aanvullende diagnostiek is gericht op het bepalen van het stadium van de ziekte. Hoe uitgebreid is de primaire tumor? Is hij doorgegroeid in omgevende structuren? En zijn er metastasen? Bij het beantwoorden van deze vragen wordt vaak hulp gevraagd aan een radioloog of een nucleair geneeskundige. Na de aanvullende onderzoeken kennen we de aard van de ziekte en wordt de diagnose gesteld. Bovendien weten we voldoende over de uitbreiding van het proces om het stadium te kunnen bepalen, op grond waarvan een plan voor de behandeling kan worden gemaakt.

7.7.2 stadie ¨ring De uitgebreidheid van de ziekte kan in maat en getal worden uitgedrukt in een stadium. Elke tumorsoort heeft zijn stadiumindeling. Het moge duidelijk zijn dat kennis van het al of niet aanwezig zijn van bijvoorbeeld lymfekliermetastasen van belang is bij het nemen van de beslissing of deze klieren wel of niet moeten worden verwijderd. Stadie¨ring helpt dus bij het kiezen van de juiste behandeling. Het bepalen van het stadium is om nog een aantal andere redenen van belang: het verschaft informatie over de prognose, het vergemakkelijkt de vergelijking van de resultaten van de behandeling en het maakt uitwisseling van gegevens mogelijk. Het overlevingscijfer dat bij een bepaald stadium hoort, betreft het gemiddelde van een grote groep patie¨nten met een grote spreiding. Het is dan ook niet mogelijk in een individueel geval een nauwkeurige schatting te maken. Stadie¨ring vindt in de hele wereld plaats volgens de TNM-classificatie. – T: primaire tumor; – N: regionale lymfeklieren (nodes); – M: metastasen op afstand. Aan deze hoofdstadia wordt een oplopend nummer gekoppeld dat de ernst van de ziekte weergeeft. Een patie¨nt met een klein coloncarcinoom zonder metastasen heeft stadium T1N0M0. Wanneer de tumor in omgevend weefsel is doorgegroeid en er sprake is van vier lymfekliermetastasen en een levermetastase, dan heeft de patie¨nt stadium T4N2M1.

106

7.7.3 slechtnieuwsgesprek

7

Elk zogenoemd slechtnieuwsgesprek is anders en de volgende adviezen zijn niet altijd toepasbaar, maar er zijn enkele aspecten die vaak terugkomen. Zo is het gevaarlijk een patie¨nt te vertellen dat hij kanker heeft, voordat de diagnose door de patholoog is bevestigd. Ook al voelt de afwijking in de mamma nog zo hobbelig en hard, en zelfs al toont het mammogram calcificaties, er zijn andere aandoeningen die aan deze bevindingen ten grondslag kunnen liggen. Men heeft een ernstige fout gemaakt als men de voortijdige uitspraak dat het kanker is, moet herroepen. Hoewel het regel is te varen op de diagnose van de patholoog, is zijn uitspraak natuurlijk niet zaligmakend. Sommige preparaten zijn moeilijk te beoordelen en er zijn grijze zones waar verschillende pathologen tot verschillende conclusies kunnen komen. De auteur heeft ‘kankerpatie¨nten’ die na een biopsie met de coupes waren verwezen, al menigmaal kunnen vertellen dat een gespecialiseerde patholoog concludeerde dat het om een onschuldige aandoening ging. In geval van twijfel is het verhelderend met het dossier onder de arm naar de patholoog te gaan en samen de coupes te bekijken. Pas als de feiten over de aard van de ziekte en over het stadium bekend zijn, vindt het formele slechtnieuwsgesprek plaats. Meestal komt de patie¨nt voor deze gelegenheid niet alleen, maar met zijn naaste(n), en dat moet worden aangemoedigd. Het gaat om een levensbedreigende ziekte, het gaat om zaken waarmee de gemiddelde mens niet vertrouwd is, het gaat om veel en uiteenlopende informatie. Bovendien is het voor veel artsen moeilijk om medische zaken in voor leken begrijpelijk Nederlands te vertellen. Een naaste is er emotioneel iets minder direct bij betrokken en kan vaak beter informatie opnemen dan de betrokkene zelf. Bovendien kunnen de patie¨nt en de naaste de verkregen informatie later gemakkelijker samen bespreken. Soms notuleert een van de begeleiders. Wees daarbij behulpzaam. Een enkeling vraagt of het gesprek mag worden opgenomen. Het is van groot belang dat de patie¨nt goed wordt geı¨nformeerd en alles wat daaraan kan bijdragen, is welkom. Het gebeurt niet vaak meer dat een patie¨nt aangeeft het niet te willen weten als het om ‘K’ gaat. Het gebeurt vaker dat patie¨nten op dat bepaalde moment nog niet alles willen weten, vooral niet wat de vooruitzichten op lange termijn zijn. Het is goed om eerlijk en open te informeren, maar men hoeft niet geforceerd informatie te verstrekken waaraan de patie¨nt nog niet toe is. Als men ten onrechte meent dat de betrokkene er nog niet aan toe is, vraagt hij er wel om. Niet alles vertellen is dus gerechtvaardigd, onjuistheden vertellen daarentegen niet. Het heeft geen zin om de hete brij heen te draaien. Beide partijen weten waar het om gaat, het hoge woord moet er direct maar uit: ‘Ik heb de bloeduitslagen gezien

Leerboek chirurgie

en heb de uitslag van het weefselonderzoek ontvangen en moet helaas zeggen dat het niet goed is: u heeft een kwaadaardig proces van de dikke darm.’ De rest van het gesprek ontwikkelt zich afhankelijk van de reactie op deze mededeling. Een essentieel onderdeel is echter dat men, na de patie¨nt in de ellende te hebben gestort, een uitweg biedt: ‘Nu weten we wat het is. Dat betekent dat we ook weten wat we eraan kunnen doen. Ik heb een plan en dat zal ik u voorleggen.’ En: ‘De meeste mensen met borstkanker genezen, en daar gaan we voor.’ Ook als curatie geen optie lijkt, kan men een uitweg aangeven: ‘Weliswaar lijkt de ziekte niet te genezen, maar wij hebben nog wel een behandeling om te proberen tijd te winnen.’ Een bekende vraag is: ‘Hoelang heb ik nog?’ Een bejaard familielid van de auteur was er beroerd aan toe na een operatie met ernstige complicaties van hart en longen. Ze kreeg van de specialist te horen dat zij nog diezelfde avond zou overlijden. De volgende ochtend zat ze in verwarring in bed en sprak: ‘De dokter zei dat ik vannacht dood zou gaan. Maar ik ben vanochtend levend wakker geworden. Hoe moet dat nou?’ Ze heeft nog zeven jaar geleefd. De onervaren arts maakte een klassieke fout. Het biologisch gedrag van een ziekte kan zeer sterk uiteenlopen, ook in eenzelfde stadium van eenzelfde maligne aandoening. Er zijn betrouwbare bronnen die informatie geven over de kans en de duur van overleven. Daarbij moet men zich echter realiseren dat het om gemiddelden gaat. De spreiding staat er niet bij, en die is groot. Voorspellingen over de duur van het resterende leven zijn dan ook gedoemd onjuist te zijn. Men kan de informatie verschaffen die men heeft, maar moet zich hoeden voor ongefundeerde details. Aan het einde van het gesprek is het zinnig te informeren of de patie¨nt heeft begrepen wat er is gezegd. Vervolgens biedt men de patie¨nt, maar ook zijn begeleider(s), de mogelijkheid om vragen te stellen. Ondanks het feit dat de diagnose vaak al werd vermoed, worden veel patie¨nten er toch door overrompeld. Het vergt nadenken en praten met anderen om thuis het beeld compleet te krijgen. Tijdens dat proces komen er nieuwe vragen naar boven. Men kan de patie¨nt op dit proces voorbereiden door de mogelijkheid bieden, voor een aanvullend volgend gesprek. Veel mensen schrijven hun vragen op. Als de patie¨nt die het slechte nieuws heeft gekregen, in het ziekenhuis is opgenomen, is het goed aan het einde van de dag nog even langs te lopen. Dan kan een eventuele onduidelijkheid nog worden toegelicht. De kankerpatie¨nt die op zoek is naar informatie over de ziekte, kan putten uit folders, medische encyclopediee¨n, informatietelefoonlijnen, internet, enz. Voor een leek is het echter moeilijk om de relevante informatie uit deze vrijwel onuitputtelijke bronnen van wisselende betrouwbaarheid te destilleren. Verschillende typen kanker zijn verschillende ziekten met geheel eigen aspecten. Eenzelfde type kanker kan in verschillende sta-

Oncologie en de rol van de chirurg

dia voorkomen, die elk een eigen diagnostiek en behandeling vergen en een uiteenlopende prognose hebben. Zelfs binnen hetzelfde stadium van e´e´n type kanker kan het biologische gedrag van de ziekte sterk verschillen, zodat de verkregen informatie niet altijd op de eigen situatie van toepassing is. De patie¨nt moet weten dat zijn arts een expert is. Het is niet opschepperig te zeggen dat men ruime ervaring heeft met de desbetreffende ziekte of dat men speciale interesse in de aandoening heeft. De patie¨nt krijgt dan het gevoel aan het juiste adres te zijn. De arts moet zich profileren als de ‘behandelend arts’, de spil van het gebeuren, die overigens naar goeddunken collega’s kan inschakelen voor bepaalde onderdelen. Als men zich niet goed thuis voelt in de materie, is het verstandig de patie¨nt over te dragen aan een collega die dat wel is. Het is belangrijk dat de patie¨nt e´e´n hoofdbehandelaar heeft. Het is merkwaardig hoe vaak patie¨nten een volstrekt tegenovergestelde indruk kunnen krijgen als twee artsen hetzelfde (proberen te) zeggen. De patie¨nt moet zich gesteund weten in zijn strijd: ‘We hebben een goed plan voor de behandeling en u en ik zetten er samen de schouders onder.’ De aard van de ziekte en de langdurige relatie die men aangaat, vergen meer vermogen tot invoelen en meevoelen met de patie¨nt dan in andere deelgebieden van de heelkunde. Chirurgen die niet gezegend zijn met de vereiste empathie, zullen zich niet toeleggen op de oncologie. Te veel empathie is echter ook niet goed. De ellende waarmee men tijdens het werk wordt geconfronteerd, moet men op weg naar huis van zich kunnen afzetten. Het kunnen omschakelen van het vaak intense meeleven naar grote afstandelijkheid is een merkwaardig dissociatief proces.

7.7.4 verslaglegging De verslaglegging moet nauwkeurig en beknopt zijn. Deze vereisten zijn natuurlijk enigszins tegenstrijdig. Men kan zich laten leiden door het streven de bevindingen zodanig te noteren dat een collega zich een precieze voorstelling kan maken van het proces en ook waar het gelokaliseerd is. De regiones corporis hebben officiele grenzen. Een schets werkt vaak verhelderend. Een aparte vermelding verdient het vastleggen van de omvang van het proces. Galilei zei: ‘Wetenschap is meten wat meetbaar is en meetbaar maken wat niet meetbaar is.’ Een zichtbare of palpabele afwijking kan goed in maat en getal worden uitgedrukt. De langste diameter wordt gebruikt, met de breedste diameter daar loodrecht op, en de grootste diepte. Vergelijking met fruit en andere etenswaren is uit den boze. De auteur heeft mandarijnen genuttigd van vier centimeter doorsnede, maar ook van elf centimeter. Ook bij de verslaglegging is het wenselijk een vaste volgorde aan te houden: specie¨le anamnese, tractusanamnese, lichamelijk onderzoek, conclusie, (differen-

107

tie¨le) diagnose, aanvullende diagnostiek en therapie. Ook een notitie over de mededelingen aan de patie¨nt hoort erbij.

7.8

Behandeling

Zonder behandeling zal een patie¨nt aan een kwaadaardige tumor overlijden. Velen menen dat er snel wat gedaan moet worden als er kanker is vastgesteld, omdat de ziekte snel zou groeien en er nog metastasen zouden kunnen ontstaan. Dat is een misvatting. Het gezwel is al jaren onopgemerkt aanwezig geweest voordat het werd ontdekt. De gemiddelde tumor verliest ongeveer een miljoen cellen per dag in de bloedbaan. En dat is dus al geruime tijd het geval geweest. Vanuit medisch-technisch oogpunt is er dus geen reden voor haast. Het maken van een deugdelijk behandelingsplan is veel belangrijker dan snel iets verkeerds doen. Dit betekent natuurlijk niet dat men het zich kan permitteren tijd te verliezen. De patie¨nt voelt zich buitengewoon onplezierig met het gezwel in het lichaam en ziet halsreikend uit naar de behandeling ervan. Er zijn drie belangrijke vormen van behandeling: operatie, bestraling en medicamenten. Operatie en radiotherapie zijn locoregionale vormen van behandeling. De primaire tumor kan worden weggesneden of bestraald. Ook de regionale lymfeklieren kunnen worden verwijderd of bestraald. Daarnaast is er de medicamenteuze systeemtherapie die het gehele lichaam betreft. Deze indeling is enigszins artificieel. Ook voor een hematogene metastase kan natuurlijk worden geopereerd of bestraald. Bij een regionale perfusie behandelt de chirurg een deel van het lichaam, waarvan de circulatie is geı¨soleerd, met een hoge dosis cytostaticum. Wanneer de kwetsbare organen zijn buitengesloten, kan een veel hogere dosis van het cytostaticum worden toegediend. Na afloop wordt het medicament weer uitgespoeld. De drie verschillende behandelingsvormen gaan goed samen. Wanneer er twijfel bestaat over de radicaliteit van de excisie, kan radiotherapie de microscopische hoeveelheden tumor die mogelijk zijn achtergebleven, vernietigen. Een groot tumorproces dat slechts met een amputatie kan worden verwijderd, kan soms met bestraling of medicamenten worden verkleind, zodat een sparende operatie kan worden uitgevoerd die toch radicaal is. Sommige tumoren zijn zeer gevoelig voor straling. Een patie¨nt met een larynxcarcinoom kan op die manier vaak worden gecureerd, terwijl een operatie een mutilerende ingreep zou betekenen. Een klein aantal typen tumoren is zeer gevoelig voor chemotherapie en kan daarmee worden genezen. Dat geldt voor sommige systeemmaligniteiten, zoals lymfomen, maar ook voor sommige solide tumoren. Zelfs patie¨nten met een uitgebreid gemetastaseerd testiscarcinoom zijn meestal met chemotherapie te genezen.

108

7

Leerboek chirurgie

Systeemtherapie wordt vaak als aanvulling op een succesvolle locoregionale behandeling gebruikt bij daarvoor gevoelige tumortypen. Deze adjuvante therapie wordt gegeven als we weten dat er een gerede kans is op hematogene metastasen, die op dat moment nog niet evident zijn. Helaas is chemotherapie weinig effectief voor patie¨nten met vastgestelde hematogene metastasen van de veelvoorkomende solide tumoren als longcarcinoom, mammacarcinoom en de tumoren in de tractus digestivus. Vaak kan wel een tijdelijke gedeeltelijke remissie worden bewerkstelligd, maar van genezing is geen sprake.

7.9

Onderdelen van de chirurgische oncologie

De chirurgische oncologie bestaat uit vijf onderdelen: preventief, diagnostisch, curatief, palliatief en reconstructief. Preventieve chirurgie is bedoeld om de ontwikkeling van een dreigende maligniteit voor te zijn. Een voorbeeld is het verwijderen van een bij bevolkingsonderzoek ontdekt mammacarcinoom in situ, een voorstadium van mammacarcinoom. Preventieve mamma-ablatie en ovarie¨ctomie kunnen mammacarcinoom en ovariumkanker voorkomen bij vrouwen met het BRCA1-gen. Onbehandeld krijgt ruim de helft van deze vrouwen een mammacarcinoom en bij een derde ontstaat ovariumcarcinoom. Het nemen van een biopsie voor het stellen van de diagnose is een voorbeeld van een diagnostische ingreep. Een ander voorbeeld is het opzoeken van de lymfeklier waarop een tumor rechtstreeks draineert: de sentinelnode. Deze lymfeklier kan worden gevonden door een radiofarmacon en een kleurstof in te spuiten op de plaats van de tumor. De speurstoffen worden door het lymfesysteem opgenomen en vloeien door een lymfevat naar de betrokken klier. Met behulp van lymfoscintigrafie en aan de hand van de kleur kan dit lymfevat worden geı¨dentificeerd en tevens de klier waar het op draineert. Deze klier wordt vervolgens verwijderd om na te gaan of er sprake is van metastasering. Ook deze stadie¨rende ingreep ressorteert onder de diagnostische chirurgie. Bij de meeste operaties gaat het om curatie. ‘In opzet curatief’ is misschien nog een juistere term dan ‘curatief’. Er moet altijd maar worden afgewacht of inderdaad genezing wordt bereikt. Bij deze operaties zijn er tegengestelde belangen. De gehele tumor moet worden weggenomen, maar helaas is de uitbreiding van een tumor vaak niet goed te schatten. Buiten het palpabele deel zijn er vaak dunne uitlopers die niet zichtbaar of palpabel zijn en ook die moeten worden verwijderd om te voorkomen dat er een lokaal recidief ontstaat. Enerzijds moet er dus ruim om het palpabele proces heen worden gesneden. Maar anderzijds moet ook niet nut-

teloos gezond weefsel worden weggenomen. Met de standaard radicale behandelingen was dat vroeger gemakkelijker. Met de sparende behandelingen van tegenwoordig is dat moeilijker. Vanuit cosmetisch en functioneel oogpunt moet men zo veel mogelijk weefselsparend werken. Dat is het dilemma waarmee de chirurg vaak worstelt: niet te veel en niet te weinig. Bijvoorbeeld, bevindt dit rectumcarcinoom zich zo dicht bij de anus dat er een rectumamputatie moet worden verricht met het aanleggen van een stoma, of volstaat een anteriorresectie met anastomose, zodat de ontlasting via de normale weg het lichaam kan verlaten? De chirurg moet het metastaseringspatroon van de ziekte kennen. Want hij moet kiezen: kunnen de lymfeklieren blijven zitten of moeten ze worden meegenomen, omdat er een grote kans op metastasen is, ook al zijn de klieren niet vergroot? En ook hier wordt de chirurg met hetzelfde dilemma geconfronteerd: niet te veel, maar ook niet te weinig. Nauwkeurige stadie¨ring en kennis van het natuurlijke beloop van de ziekte helpen bij het kiezen van de juiste behandeling. Ook bij aangetoonde lymfekliermetastasen is in opzet curatieve operatie mogelijk. Vaak zullen deze patie¨nten ook metastasen op afstand hebben, ook al zijn die op dat moment nog niet evident, maar een substantieel percentage wordt gecureerd door regionale lymfeklierdissectie. Een enkele maal is er sprake van e´e´n of slechts enkele hematogene metastase(n). Ook dan kan een in opzet curatieve operatie worden overwogen. Indien de patie¨nten zorgvuldig worden geselecteerd, wordt ook dan een kwart van de betrokkenen genezen. Palliatieve behandeling betekent het verlichten van klachten bij ongeneeslijke zieken, en soms het verlengen van het leven. Er wordt wel gezegd dat er bij een patie¨nt zonder klachten geen palliatieve behandeling mogelijk is, maar dat is onjuist. Soms kan men het ontstaan van lastig te behandelen klachten voorspellen en kunnen die met een eenvoudige behandeling worden voorkomen. Het doel van palliatie is dus niet genezing, maar de oogmerken zijn het leven te verlengen en vooral de kwaliteit ervan te verbeteren. Bij palliatie wordt veelal aan radiotherapie en systeemtherapie gedacht, maar ook een operatie kan zinvol zijn. Een voorbeeld van de waarde van een palliatieve operatie is het opheffen van een dunnedarmobstructie die wordt veroorzaakt door een metastase (figuur 7.1). Een ander voorbeeld van een palliatieve ingreep is het aanleggen van een denvershunt bij patie¨nten met ascites door een uitgebreid gemetastaseerd carcinoom in de buikholte. De verhoogde druk in de buikholte is bijzonder onplezierig. Een denvershunt is een slangetje dat van de buikholte naar de vena cava superior loopt. Het ascitesvocht kan daardoor afvloeien. De druk is van de buikholte en de patie¨nt voelt zich als herboren. De oorzaak wordt dus niet weggenomen, maar de klachten wel. Een derde voorbeeld is het stabiliseren van een frac-

Oncologie en de rol van de chirurg

j a

109

j b

Figuur 7.1 De patie¨nt had multipele metastasen van een melanoom. De kans op genezing was nihil. In de dunne darm veroorzaakte een metastase een invaginatie. Invaginatie is buitengewoon pijnlijk en leidt zonder behandeling in enkele dagen tot de dood. Er werd een resectie van het desbetreffende stuk darm verricht en de uiteinden werden geanastomoseerd. Alle andere metastasen bleven achter en die bepaalden de resterende duur van het leven. De man leefde nog vijf maanden in een goede algemene toestand. a Invaginatie van de dunne darm door een metastase van melanoom. b Opengeknipte dunnedarmlis met metastase.

tuur die is veroorzaakt door een botmetastase. Vaak zijn er dan al uitgebreide metastasen en is de patie¨nt niet meer te genezen. Veelal betreft dit het femur en een dergelijke fractuur is uitermate pijnlijk. De patie¨nt kan niet meer lopen en is aan bed gekluisterd. En een kankerpatie¨nt die in bed ligt, heeft een grote kans op decubitus, met alle narigheid van dien. Door operatie van een dergelijke fractuur wordt het leven niet verlengd, maar de pijn is weg na stabilisatie en het been is weer te gebruiken.

In palliatief opzicht kan de chirurg dus uitermate nuttig werk verrichten. Reconstructieve chirurgie is een essentieel onderdeel van de chirurgische oncologie. Zo wordt na een oesofagusresectie in verband met een carcinoom ter plaatse een buis gecree¨erd uit de maag, waarna de buis naar de hals wordt geleid om het defect te overbruggen. Daarmee wordt de continuı¨teit van de tractus digestivus hersteld. Reconstructieve chirurgie wordt ook vaak verricht door de plastisch chirurg. In aansluiting op een mamma-

j

j

a

b

Figuur 7.2 Reconstructie van de rechtermamma na amputatie in verband met een carcinoom. Met dank aan dr. L.A.E. Woerdeman, afdeling Plastische en Reconstructieve Chirurgie, Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis.

110

Leerboek chirurgie

amputatie kan bijvoorbeeld een reconstructie worden uitgevoerd (figuur 7.2).

7.10 Controle en recidivering 7.10.1

7

controle

De belangrijkste reden voor controle is opsporing van hernieuwde tumoractiviteit. De achterliggende gedachte is dat controle leidt tot vroegtijdige opsporing, hetgeen vervolgens resulteert in vroege behandeling. Men neemt aan dat daardoor de kans op genezing gunstiger wordt en de kwaliteit van het leven verbetert. Dit zijn de motieven waarom artsen hun patie¨nten na afloop van de behandeling controleren. Beide partijen voelen zich hier prettig bij en kankerpatie¨nten komen trouw op controle. In het huidige tijdsgewricht is gevoel echter onvoldoende grond voor het bepalen van het medische beleid. Hernieuwde tumoractiviteit is niet altijd behandelbaar en – indien wel behandelbaar – niet altijd te genezen. Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken waaruit blijkt dat controle de kans op overleving verbetert. De twijfel over de waarde van regelmatige routinecontrole neemt toe. Het rendement van routinebloedonderzoek en ro¨ntgenfoto’s is bij veel typen tumoren gering. Er wordt zelden iets gevonden en als er wel iets wordt gevonden, heeft het vaak niets met de ziekte te maken. Het redden van het leven van e´e´n melanoompatie¨nt door routinecontroles vergt minimaal een heel jaar lang spreekuur houden, ’s morgens en ’s middags, vijf dagen in de week. Met e´e´n ochtend opereren worden echter al meer levens gered. Controles zijn arbeidsintensief en dus duur, terwijl het rendement gering is. Voor patie¨nten met een vroeg melanoom is de langdurige routinecontrole uit de nationale richtlijn verdwenen. Controle heeft nog een aantal andere doelen. Het verstrekken van informatie over de ziekte is er e´e´n van. Vooral kort na de behandeling hebben patie¨nten veel vragen. De operaties die in verband met een maligniteit worden uitgevoerd, zijn vaak ingrijpend en de gevolgen voor het dagelijks functioneren zijn dan ook aanzienlijk. Er treden soms postoperatieve complicaties op en ook morbiditeit op lange termijn komt voor. Na de operatie duurt het een jaar voordat de wondgenezing is voltooid. Dan kan de balans worden opgemaakt van functionele en cosmetische bezwaren. Veel patie¨nten willen weten wat zij zelf kunnen doen om recidieven vroegtijdig op te sporen. Bij een controlebezoek kunnen de symptomen van regionale metastasen worden uitgelegd. Patie¨nten zien hoe de arts zijn lichamelijk onderzoek doet. Dit kunnen zij ook zelf doen, bijvoorbeeld eenmaal per maand. Andere redenen voor het vervolgen van patie¨nten zijn dat het de arts in staat stelt zijn eigen handelen te controleren en dat gegevens beschikbaar zijn voor wetenschappelijk onderzoek.

Men moet bedenken dat men niet alleen de ziekte behandelt, maar ook de rest van de patie¨nt en diens gemoed. Bij de meeste typen kanker is bijvoorbeeld het maken van ro¨ntgenfoto’s voor routinecontrole niet geı¨ndiceerd. Het gebeurt nogal eens dat een patie¨nt erom vraagt of er zelfs op aandringt. Hoewel de arts die daar geen gehoor aan geeft, wellicht het gelijk aan zijn zijde heeft volgens de vigerende consensusrichtlijnen, is het onverstandig te lang tegen te stribbelen. Bij doorvragen naar de reden van het verzoek blijkt vaak dat er een invoelbaar motief aan ten grondslag ligt: ‘Bij de buurvrouw is ook een foto gemaakt en daarop werd een uitzaaiing gevonden.’ Een om medisch-technisch dubieuze reden gemaakte foto is zijn prijs wel waard als men kan kiezen tussen een bezorgde of een gerustgestelde patie¨nt.

7.10.2

recidivering

Wanneer een behandelde kankerpatie¨nt met klachten op het spreekuur komt, moet men zich afvragen of er sprake is van recidivering. De arts vraagt zich af of de klacht past in het natuurlijke beloop van de ziekte. Zo zal men aan hersenmetastasering denken wanneer een longkankerpatie¨nt toenemend hoofdpijn krijgt. De eerste keer dat men metastasering overweegt, zal ernaar worden gestreefd dit vermoeden te laten bevestigen door de patholoog. Bij een lokaal recidief of bij metastasering in het lymfogene drainagegebied kan vaak nog in opzet curatieve therapie worden overwogen. Metastasering kan ook optreden via de bloedbaan naar op afstand gelegen organen. Bij een beperkt aantal hematogene metastasen kan vaak nog naar curatie worden gestreefd. Meestal is het aantal metastasen daarvoor echter te groot en zal men palliatieve systeemtherapie overwegen. Bestraling of operatie kan vaak de klachten van een of enkele van deze laesies verlichten.

7.11

Centrale rol van de chirurg

Driekwart van de patie¨nten die kanker overleven, dankt dit aan een operatieve behandeling. Kankerpatie¨nten worden niet alleen door de chirurg geopereerd. De chirurgische oncologie in brede zin omvat ook andere snijdende specialisten, zoals keel-, neus- en oorartsen, dermatologen, urologen, gynaecologen, neurochirurgen, oogartsen en orthopeden. Van alle patie¨nten die de gemiddelde chirurg ziet, heeft 35% kanker. De oncologisch werkende chirurg is op de hoogte van het scala van diagnostische mogelijkheden en weet hoe elk daarvan moet worden aangewend voor een optimaal rendement. Het stellen van de juiste diagnose en een accurate stadie¨ring zijn vereisten voor een succesvol behandelingsplan. De variabiliteit van maligne tumoren, zelfs binnen e´e´n type met hetzelfde stadium, vergt gespecialiseerde

Oncologie en de rol van de chirurg

kennis en ervaring. Het opstellen van het juiste plan is vaak moeilijker dan het uitvoeren van de operatie. De chirurg kent ook zijn beperkingen en is geen eenling. Hij weet wat zijn collega’s, internist en radiotherapeut kunnen en niet kunnen, en zal niet aarzelen hun hulp in te roepen om de prognose te verbeteren. Het contact tussen chirurg en kankerpatie¨nt verandert. We zijn in Nederland op weg om de zorg voor specifieke groepen patie¨nten te concentreren met het oogmerk goedkoper en efficie¨nter te werken, en beter te presteren. Ook de voortschrijdende verdieping van kennis en kunde leidt tot zorgtrajecten die op specifieke ziekten zijn toegespitst. De patie¨nt ziet op een polikliniek eerst de intake-verpleegkundige. Vervolgens wordt een rondje gelopen langs radiologisch laborant, echografist, patholoog, internist, radiotherapeut, researchverpleegkundige, laboratorium en gespecialiseerd verpleegkundige. Daarna komt hij voor de diagnose en het behandelplan bij de chirurg. Aan het eind van de dag gaat hij naar het spreekuur van de anesthesist en naar de zaalverpleegkundige, die als voorbereiding op de opname een uitgebreid gesprek voert, waarbij ook de sociale aspecten worden uitgediept. De patie¨nt wordt op de dag van de operatie opgenomen. Om het operatieprogramma zo vlot mogelijk te laten verlopen, wordt nogal eens pas

111

laat besloten welke chirurg de ingreep zal doen. Na afloop van de operatie komt de patie¨nt bij de wondverpleegkundige en de verdere controle gebeurt door de nurse-practitioner. Het geschetste scenario is wellicht iets gechargeerd, maar de gesignaleerde trend verkeert ook nog maar in een vroege fase. Deze ontwikkeling stemt tot overpeinzing over de gevolgen voor de rol van de chirurg en hetgeen dit betekent voor diens patie¨nten. Het chirurgzijn bestaat uit drie facetten. In de eerste plaats is men dokter. Men zorgt voor zijn patie¨nten, zoals elke klinisch werkzame arts dat doet. Verder is men chirurg in de zin dat men het chirurgisch denken en beslissen beheerst. Tot slot is men operateur, de handwerksman die de ingreep uitvoert. Met name het eerste aspect verdwijnt naar de achtergrond. Naarmate meer hulpkrachten meer onderdelen van het oorspronkelijke werk van de chirurg overnemen, zal deze steeds minder overzicht hebben. De patie¨nt heeft zo een scala van bakens om op te varen, maar mist de vuurtoren die hem uiteindelijk naar de veilige haven moet loodsen. Een kankerpatie¨nt en diens familie hebben juist behoefte aan een vast aanspreekpunt, aan iemand die duidelijk de leiding heeft. Dat was altijd vanzelfsprekend de chirurg. Het is voor de oncologisch chirurg een uitdaging om die rol van behandelend arts invulling te blijven geven.

Kernpunten – Basaal wetenschappelijk onderzoek heeft het inzicht in de processen die aan tumorgroei ten grondslag liggen, spectaculair vergroot. Als gevolg daarvan is te verwachten dat we het gedrag van de ziekte in de individuele patie¨nt beter zullen kunnen voorspellen. – De kans om kanker te krijgen, is voor een man 44% en voor een vrouw 38%. – De helft van alle gevallen van kanker zou gee¨limineerd worden indien iedereen die rookt, daarmee zou stoppen. – Het opstellen van het juiste behandelingsplan is vaak moeilijker dan het uitvoeren van de operatie. – ‘Niet te veel en niet te weinig’, dit is het dilemma waarmee de chirurg bij de in opzet curatieve therapie vaak worstelt. – Ook bij palliatie kan operatie een goede optie zijn. – Driekwart van de patie¨nten die kanker overleven, heeft dit te danken aan een operatieve behandeling.

Literatuur

signs in clinical surgery. 18th ed. Oxford, Boston: Butterworth Heinemann, 1997.

1 DeVita VT Jr, Lawrence, TS Rosenberg SA. Cancer – Principles and practice of oncology. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2011. 2 Integrale Kankercentra: www.ikcnet.nl. 3 Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer Statistics, 2010. CA Cancer 2010; 60:277-300. 4 Lumley JSP. Hamilton Bailey’s demonstrations of physical

5 Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind Ch (eds). TNM classification of malignant tumours. 7th ed. Oxford, Chichester, Hoboken: Wiley-Blackwell, 2009. 6 Wagener DJ. Het gesprek met de patie¨nt met kanker. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:85-9.

Shock L.P.H. Leenen

8 8.1

Definitie

Shock is een klinische toestand met karakteristieke bevindingen (tabel 8.1) op basis van weefselhypoxie, die ontstaat bij een onbalans tussen vraag en aanbod van zuurstof op cellulair niveau. Er zijn verschillende vormen van shock te onderscheiden, elk met hun eigen pathofysiologie en behandelstrategie (tabel 8.2). De verschillende vormen van shock zijn: hypovolemische shock, cardiogene shock, septische shock, neurogene shock en extracardiale compressieve of obstructieve shock. Shock is per definitie een klinische diagnose, waarvoor geen laboratoriumtest of meetinstrument bestaat.

mie, hypoxemie of een tekort aan circulerend volume dat aan het hart wordt aangeboden. In eerste instantie zijn de weefsels in staat de verminderde hoeveelheid bloed die wordt rondgepompt, en daarmee de hoeveelheid zuurstof (DO2: ‘oxygen delivery’) te compenseren door een verbeterde zuurstofopname uit het bloed (VO2: zuurstofextractie). Indien het aanbod nog verder afneemt, wordt het onmogelijk dit tekort te compenseren en ontstaat een zuurstofschuld. De cel gaat over op een anaeroob metabolisme en er ontstaat lactaatacidose. De grootte van de zuurstofschuld uit zich in de hoogte van het gemeten lactaat of basenoverschot in de bloedgasanalyse.

8.2.2 cardiogene shock Tabel 8.1

Klinische symptomen van shock.

tachycardie tachypneu veranderd sensorium koude klamme huid

Door onvoldoende kracht van het hart om het bloed rond te pompen, is het zuurstoftransport naar de weefsels verstoord. Ook hier resulteert dit in een lactaatacidose, die een negatief effect heeft op de pompkracht van het hart. De arterie¨le hypoxie zal in het coronairstelsel leiden tot een ischemie van het myocard, waarmee de vicieuze cirkel compleet is.

verlaagde urine-output hypotensie (laat fenomeen!)

Tabel 8.2 Oorzaken van shock. hemorragisch: – hypovolemisch niet-hemorragisch: – cardiogeen – septisch – neurogeen – obstructief

8.2

Etiologie

8.2.1 hypovolemische shock Bij een hypovolemische shock is het zuurstoftransport naar de weefsels verstoord. De oorzaak hiervan is ane-

8.2.3 septische shock Bij een septische oorzaak van shock is er op basis van microbie¨le componenten en/of toxinen een uitstoot van pro-inflammatoire (TNF-a, IL-1, IL-6) en anti-inflammatoire (IL-10, TNF-receptoren) cytokinen, alsmede complementactivatie, activatie van de stollingscascade en aggregatie van trombocyten. Tevens worden superoxiden en nitroxide gevormd. Samen leiden al deze effecten tot vasodilatatie, verminderde cardiale contractiliteit en verhoogde capillaire permeabiliteit, waardoor een verminderd intravasculair volume ontstaat. Aanvankelijk is het aanbod van zuurstof aan de weefsels verhoogd door een reactieve hyperdynamische circulatie en een verhoogde ‘cardiac output’. Mogelijk door een inadequate microcirculatoire verdeling van de bloedvolumeflow neemt het zuurstofaanbod op cellulair niveau af, ondanks het verhoogde aanbod. Een alternatieve theorie is dat er op mitochondriaal niveau een door de

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_8, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

114

8 Figuur 8.1 Spanningspneumothorax.

sepsis geı¨nduceerde disfunctie ontstaat, waardoor minder zuurstof gebruikt kan worden.

8.2.4 neurogene shock Een neurogene shock ontstaat door een verlies van vasculaire en/of cardiale autonome innervatie. Dit kan het gevolg zijn van een dwarslaesie, regionale anesthesie, specifieke remmende medicatie (diverse anesthetica), vagale collaps en specifieke neurologische ziektebeelden. Het verlies van arteriolaire tonus lijdt tot hypotensie, terwijl het verlies van veneuze tonus leidt tot pooling van bloed in het veneuze systeem van de gedenerveerde lichaamsdelen. Het gebrek aan sympathicotonus kan leiden tot ernstige bradycardie. Aldus ontstaat een klinisch beeld met een warme droge huid, hypotensie en bradycardiee¨n.

8.2.5 obstructieve shock Door een spanningspneumothorax, met als gevolg het afknikken van de mediastinale structuren, kan een obstructie van de veneuze terugvloed naar het hart ontstaan (figuur 8.1). Daardoor is de vulling van het hart onvoldoende, met als gevolg een ernstige vermindering van de cardiac output. Hetzelfde kan voorkomen bij een harttamponnade, waarbij het hart onvoldoende ontplooiingsmogelijkheden heeft doordat het pericard bijvoorbeeld is gevuld met bloed na een penetrerend letsel of door vocht bij een pericarditis. Dit leidt eveneens tot een verminderde vulling van het hart, met als gevolg shock.

Casus 8.1 Postoperatieve patie ¨nt van 65 jaar vijf dagen na colonchirurgie U wordt geroepen bij een 65-jarige patie¨nt die vijf dagen tevoren een probleemloze sigmoı¨dresectie heeft ondergaan. Hij is plotseling benauwd geworden en heeft koorts gekregen. De laatste dagen ging het na een aanvankelijk

Leerboek chirurgie

probleemloos herstel langzaam de verkeerde kant op. Vermoeid, pijn in de buik, braken en weinig urineproductie, vertelt de verpleegkundige. De voorgeschiedenis vermeldt een lichte COPD waarvoor hij alleen salbutamol (Ventolin1) gebruikt. U onderzoekt de patie¨nt en ziet een snel oppervlakkig ademende profuus transpirerende corpulente man met een licht opgezette buik en een mediaan verlopende buikwond. Er is een blazende ademhaling met een frequentie van 35 en een filiforme pols die nauwelijks palpabel is. De man is angstig en reageert met moeite op aanspreken. De patie¨nt is duidelijk in shock. Bij verder lichamelijk onderzoek wordt een verminderd, verscherpt ademgeruis links gehoord. De buik is gespannen, maar niet geprikkeld; er is enige peristaltiek hoorbaar. De urineopvangzak bevat 30 cc zeer geconcentreerde urine. De patie¨nt krijgt een ‘non-rebreathing’ masker met 100% zuurstof, een tweede infuus en er wordt vulling in de vorm van NaCl toegediend. Er wordt een bloedgas geprikt in de linkerlies en aanvullend laboratoriumonderzoek volgt (Hb, Ht, leukocytengetal, ureum, creatinine, elektrolyten, CRP). De patie¨nt wordt naar de intensivecareafdeling vervoerd. De bloedgasanalyse geeft de volgende waarden: pH: 7,53; pCO2: 28 mmHg; pO2: 53 mmHg; basenoverschot: –7,0. Er is duidelijk sprake van hypoxie en compensatoire hyperventilatie om de diffusieproblemen te compenseren. Met de ernstige hyperventilatie en hypoxie is er een indicatie voor beademing. De patie¨nt wordt geı¨ntubeerd en krijgt een swan-ganzkatheter via de linker vena subclavia. Op basis van de verlaagde perifere weerstand bij de septische shock wordt de patie¨nt ondersteund met inotropica in de vorm van noradrenaline. Tevens worden antibiotica gegeven, gericht op het meest waarschijnlijke probleem, in dit geval de buik. Op de thoraxopname worden atelectase en vocht in de linkerthoraxhelft gezien. Een nieuwe bloedgasanalyse na intubatie laat bij een FiO2 van 60% de volgende waarden zien: pH: 7,23; pCO2: 38 mmHg; pO2: 82 mmHg; basenoverschot: –7,0. Op een CT-scan met dubbel contrast van de buik wordt een minimale lekkage van de naad gezien, met een abces en tevens een subfrenisch abces links. Beide afwijkingen worden CT-geleid gedraineerd. De patie¨nt herstelt daarna in de loop van de volgende dagen. De urineproductie komt weer op gang, de inotropica kunnen worden afgebouwd en de patie¨nt kan op de vierde dag gedetubeerd worden.

8.3

Pathofysiologie

8.3.1 effecten op cellulair niveau Bij alle vormen van shock gaat het aerobe metabolisme over in een anaeroob metabolisme. Daardoor ontstaat een depletie van de energievoorraden van de cel (ATP), waardoor het onmogelijk wordt de elektrische potenti-

Shock

115

aal over de celmembraan te handhaven. De natriumkaliumpomp disfunctioneert, waardoor natrium en water de cel binnenkomen, met als gevolg zwelling van de cel. Tevens wordt de acidose verder verdiept (lactaatacidose). Door verlies van calcium op mitochondriaal niveau wordt het zuurstofmetabolisme verder ondermijnd en ontstaat orgaandisfunctie. Tussen de verschillende oorzaken/vormen van shock bestaan verschillen in de manier waarop deze pathofysiologische veranderingen gestalte krijgen.

8.5

Lichamelijk onderzoek

Shock kenmerkt zich door een specifiek symptomencomplex (zie tabel 8.1), waarbij de ernst afhankelijk is van de diepte en de duur van de shock. Het specifieke palet van verschijnselen leidt tot de uiteindelijke oorzaak van shock. De behandeling richt zich echter primair op de bestrijding van de verschijnselen waarmee de patie¨nt zich presenteert.

8.5.1 hypotensie Secundair effect op stolling Door ernstige hypoxie op cellulair niveau, ontstaat een onafhankelijk proces dat de stolling beı¨nvloedt, met name na trauma. Voornaamste oorzaak is de activering van het proteı¨ne C-pad, die resulteert in verminderde stolling door vorming van het zogenoemde trombomodulincomplex, dat het klieven van het fibrinogeen tegengaat. Daarnaast ontstaat er een verminderd gebruik van fibrinogeen, met een verhoogde fibrinogenolysis. Het weefselplasminogeenactivatorcomplex, dat als functie heeft plasminogeen te klieven om fibrinolyse te initie¨ren, wordt geremd door plasminogeenactivator inhibitor-1, hetgeen weer leidt tot hyperfibrinolyse.

Lage bloeddruk is een wezenlijk element van shock, maar treedt pas in een laat stadium op (tabel 8.3). Een zeer lage bloeddruk wijst meestal op een of andere vorm van shock. Ook orthostatische hypotensie kan een teken van shock zijn. Daarentegen sluit de afwezigheid van hypotensie een shock niet uit. Endogene afgifte van adrenerge stoffen en lokale vasoconstrictie kunnen op weefselniveau hypoperfusie veroorzaken, terwijl de gemeten bloeddruk adequaat lijkt. Daarnaast is de gemeten bloeddruk relatief. Het is mogelijk dat de patie¨nt normaal gesproken hypertensief is, zodat normotensie (bijv. 120 mmHg systolisch) voor deze patie¨nt te laag is.

8.5.2 tachy- of bradycardie 8.4

(Hetero)anamnese

De anamnese van een patie¨nt in shock is doorgaans moeizaam, omdat hij of zij vaak verminderd aanspreekbaar is (zie hierna). Door het afnemen van de heteroanamnese, hetzij van omstanders, hetzij van (ambulance)verpleging, kan waardevolle informatie worden verkregen. Voor het bepalen van de specifieke vorm van shock is de voorgeschiedenis van de patie¨nt van wezenlijk belang. Is er een recent trauma of recente operatie geweest, dan ligt een hypovolemische shock voor de hand. Slechts zelden is er sprake van een dwarslaesie, maar wanneer het ongevalsmechanisme wijst op een mogelijk wervelkolomprobleem, moet een neurogene shock worden overwogen. Voorts dient bij een trauma een spanningspneumothorax en/of een pericardtamponnade – in het bijzonder bij een penetrerend letsel – te worden overwogen. Zeker bij een traumapatie¨nt kunnen mengbeelden voorkomen, die slechts door een systematische aanpak ontrafeld kunnen worden. Is de patie¨nt enkele dagen eerder geopereerd, of is er een duidelijk infectieus proces, dan is een septische shock waarschijnlijker. Het specifieke symptomencomplex bij cardiale problematiek kan tot de diagnose leiden. Vooral bij een comateuze patie¨nt, dan wel in het postoperatieve traject, kan het moeilijk zijn een cardiale oorzaak van shock op het spoor te komen.

De polsfrequentie, maar ook het karakter (polsdruk) van de pols, is een sensitieve maat voor shock. Shock gaat meestal gepaard met tachycardie. Zoals hiervoor vermeld voor hypotensie, zijn er ook voor de polsfrequentie uitzonderingen. Ook een bradycardie kan bij de shockstatus van de patie¨nt behoren en zelfs duiden op een terminale vorm van de vullingstoestand.

8.5.3 tachypnoe Door een snellere ademhaling wil de patie¨nt de metabole acidose (lactaatacidose) respiratoir compenseren. Veelal ziet men dat terug in de bloedgasanalyse, waar een lage CO2 wordt vastgesteld. In tegenstelling tot de verwachting kan bij een septische oorzaak dan zelfs een respiratoire alkalose ontstaan met een basisch gas. Na correctie van de hyperventilatie, bijvoorbeeld door mechanische beademing onder sedatie, komt de ware aard van de verstoorde fysiologie boven water en ontstaat een metabole acidose.

8.5.4 hypoperfusie van de huid Om vitale organen als hersenen en nieren te beschermen, wordt het bloedvolume gecentraliseerd door vasoconstrictie in onder andere de huid. Het gevolg is dat er een bleke, koele, klamme huid ontstaat. Dit is doorgaans een van de eerste tekenen van shock, en wordt veroorzaakt door de secretie van adrenaline, vasopressi-

116

Leerboek chirurgie

Tabel 8.3 Klassen van hemorragische shock.

8

klasse 1

klasse 2

klasse 3

klasse 4

bloedverlies (ml)

tot 750 ml

750-1500 ml

1500-2000 ml

> 2000 ml

bloedverlies (%)

tot 15%

15-30%

30-40%

> 40%

polsfrequentie

< 100

> 100

> 120

> 140

bloeddruk

normaal

normaal

verlaagd

verlaagd

polsdruk (mmHg)

normaal of verhoogd

verlaagd

verlaagd

verlaagd

ademfrequentie

14-20

20-30

30-40

> 35

urine-output (ml/uur)

> 30

20-30

5-15

verwaarloosbaar

mentale status

licht geagiteerd

mild geagiteerd

geagiteerd, verward

verward, lethargisch

vochttoediening

kristalloı¨den

kristalloı¨den

kristalloı¨den en bloed

kristalloı¨den en bloed

ne en angiotensine. Bij de neurogene en septische shock treedt dit fenomeen niet op.

8.5.5 gestuwde halsvenen Bij een obstructieve shock door een spanningspneumothorax of een harttamponnade is de vulling van het hart onvoldoende. Dit kan het gevolg zijn van een obstructie van de veneuze terugvloed door een aanzienlijke verplaatsing van de mediastinale structuren (figuur 8.1), dan wel van het feit dat het atrium en ventrikel zich onvoldoende kunnen vullen door een beperkte relaxatiemogelijkheid van het hart, doordat het pericard met bloed gevuld is. Door de beperkte terugvloed van bloed ontstaan gestuwde halsvenen.

8.5.8 myocardischemie Om te kunnen differentie¨ren tussen primaire hartschade als oorzaak en secundaire hartschade als gevolg van de shock, moet bij elke patie¨nt in shock een ECG worden gemaakt. Tevens dient de CPK-MB- en troponine-1-concentratie te worden bepaald om eventuele hartschade te kunnen vaststellen. Myocardschade kan de primaire oorzaak van de shock zijn, dan wel secundair ontstaan als gevolg van ernstige hypotensie door andere oorzaken van shock (bijv. hemorragische shock).

8.5.9 hypoxemie

Door het ontbreken van een afdoende cerebrale circulatie wordt de patie¨nt angstig en onrustig. In een verder gevorderd stadium verliest de patie¨nt het bewustzijn. Deze symptomen betekenen dat de shock in een vergevorderd stadium is, zodat haast geboden is met de te nemen maatregelen.

Door een lage perfusiedruk is het zuurstoftransporterend vermogen gereduceerd, waardoor de oxygenatie van de weefsels afneemt. Dit is de wezenlijk pathofysiologische basis van shock. Door de slechtere doorbloeding van het longbed is ook een adequate oxygenatie van het bloed niet meer mogelijk. Naast het gereduceerde vermogen om zuurstof naar de weefsels te transporteren, ontstaat een primair afgenomen oxygenatie van het bloed. De patie¨nt probeert dit te verbeteren door te hyperventileren en de hartfrequentie op te voeren.

8.5.7 oligurie

8.5.10

Het ontbreken van urine-output is een van de meest sensitieve tekenen van shock. Als eindeffectororgaan van de volumestatus van de patie¨nt is de nier uiterst gevoelig voor veranderingen in de vullingstatus van de patie¨nt. Bij een patie¨nt in shock dient dan ook zo spoedig mogelijk een urinekatheter te worden ingebracht. Tevens kan het resultaat van de ingestelde therapie bewaakt worden.

Zoals hiervoor is vermeld, is de oxygenatie van de weefsels gereduceerd, waardoor er een omschakeling plaatsvindt van een aeroob naar een anaeroob metabolisme. Dit kan worden vastgesteld in de bloedgasanalyse, waarbij een lage pO2 te zien is en een laag zogenoemd basenoverschot. Daarnaast wordt een overmaat aan lactaat geproduceerd, hetgeen resulteert in een verhoogd serumlactaat. Bij patie¨nten met een hypovolemische of septische shock ziet men aanvankelijk echter een alkalose door de ernstige tachypnoe wegens de zuurstofschuld. De alkalose wordt gevolgd door een acidose die geen nadere behandeling behoeft, behalve herstel van de

8.5.6 cerebrale effecten

metabole acidose

Shock

117

oxygenatie en circulatie. Het geven van bicarbonaat is niet geı¨ndiceerd. Bepaling van het basenoverschot kan een parameter zijn waaraan kan worden afgemeten of de resuscitatie adequaat is.

Casus 8.2 Een motorrijder Een 32-jarige motorrijder wordt op de wervelplank binnengebracht met een non-rebreathing masker, nekkraag en twee infusen. Hij moest op de provinciale weg uitwijken voor een inhalende auto en kwam met zijn motor tot stilstand tegen een boom. Zijn snelheid was 80 km/uur. De ambulancedienst was binnen tien minuten ter plekke en heeft de patie¨nt binnen dertig minuten in het ziekenhuis gekregen. Volgens het ambulancepersoneel was de patie¨nt aanvankelijk goed aanspreekbaar. Hij gaf alleen pijn aan voor op zijn bekken en had een ademhalingsfrequentie van 18 bij een pols van 100 slagen/min. Tijdens het transport was opgevallen dat hij onrustiger werd. Bij het eerste onderzoek wordt een onrustige angstige man gezien, met een pols van 120 slagen/min. De ademhalingsfrequentie is gestegen tot 30. De ademweg is vrij en beiderzijds wordt vesiculair ademgeruis gehoord. De patie¨nt is klam, de buik is soepel en er wordt een instabiel bekken gepalpeerd. Als de eerste bloeddruk wordt gemeten, blijkt die 80 mmHg te zijn. Tijdens het onderzoek wordt de pols sneller. Er wordt 2 liter verwarmd ringer-lactaat toegediend, maar er is nauwelijks enige respons. De pols is 140, de tensie blijft tussen 60 en 80 mmHg. Vervolgens worden twee ongekruiste ‘packed cells’ aangehangen. Op de eerste bekkenfoto, die in het kader van de evaluatie van de circulatie wordt gemaakt, wordt een zogeheten ‘open book’-letsel gezien (zie hoofdstuk 56). Er wordt besloten het bekken te comprimeren met een laken. Hierna stabiliseert de situatie, waarbij de tensie rond 100 mmHg en de pols ook rond 100 slagen/min komt te liggen, met ondersteuning van enige vulling. Na toucher, dat niet afwijkend is, wordt een blaaskatheter ingebracht en wordt de patie¨nt verder onderzocht en gee¨valueerd.

8.6

Behandeling

8.6.1 algemeen De diagnose en de behandeling van shock moeten simultaan plaatsvinden. Bij een traumapatie¨nt is een bloeding de meest waarschijnlijke oorzaak van de shock. Elke patie¨nt in shock moet direct 100% zuurstof toegediend krijgen. Dit kan via een zogenoemd non-rebreathing masker (figuur 8.2). Bij onvoldoende ventilatie en bij comateuze patie¨nten moet endotracheale intubatie en geassisteerde ventilatie worden overwogen. Tevens moet men een goede veneuze toegang realiseren. Daarbij verdient een perifere toegang de voorkeur, omdat hiermee de grootste hoeveelheid vocht per tijdseenheid kan worden toegediend.

Figuur 8.2 Non-rebreathing mask.

Het kan bij een patie¨nt in shock moeilijk zijn een infuus te prikken, zodat na enkele vruchteloze pogingen snel naar een zogenoemde venasectie aan enkel, lies of onderarm moet worden uitgeweken. Bij alle vormen van shock, met uitzondering van de cardiogene shock, moet de patie¨nt voldoende vocht aangeboden krijgen in de vorm van fysiologisch zout of ringer-lactaat. Aan een volwassene met een lichaamsgewicht van 70 kg geeft men een bolus van tweemaal 2 liter. Bij een hemorragische shock dient daarna bloed te worden gegeven, bij voorkeur typespecifiek gekruist bloed, maar onder levensbedreigende omstandigheden eventueel ongekruist bloed, bloedgroep O resusnegatief, van de ‘universele donor’. Bij een septische of neurogene shock (zie hierna) kan men via het perifere infuus inotropica in de vorm van fenylefrine toedienen. Is de patie¨nt in een latere fase beter gevuld, dan kan worden overwogen een subclavia-, jugularis- of femoralislijn in te brengen ter monitoring en voor de toediening van inotrope medicatie in de vorm van noradrenaline of dopamine, al naargelang de onderliggende oorzaak van de shock. Om de resultaten van de behandeling te controleren, dient een urinekatheter te worden ingebracht.

8.6.2 doelen van de resuscitatie Doelstelling van de resuscitatie van de shockpatie¨nt is de hemodynamisch normale toestand. Zoals de definitie van shock een klinische is, zo is het moeilijk waarden te noemen wanneer een hemodynamisch normale toestand is bereikt. Een voor de patie¨nt normale bloeddruk, een polsfrequentie van minder dan 100 slagen per minuut en een centraalveneuze druk van minder dan 12-15 mmHg worden hierbij als meetwaarden aangegeven.

118

8

Leerboek chirurgie

Dit alles bij een normale vochtinname van 2000-2500 ml/24 uur. Een belangrijke maat voor het succes van de resuscitatie is de urineproductie. Als eindeffectororgaan bieden de nieren een belangrijke mogelijkheid het succes van de behandeling te volgen. Bij een volwassene moet worden gestreefd naar een urineproductie van 0,5 ml/ kg/uur; bij kinderen en zuigelingen naar respectievelijk 1 en 2 ml/kg/uur.

8.6.3 primaire behandeling op basis van abcprioriteiten Omstandigheden die onmiddellijk tot de dood van de patie¨nt kunnen leiden, moeten als eerste worden behandeld. Het gebruik van de ABC-systematiek (airway, breathing, circulation), zoals wordt besproken in hoofdstuk 52 Traumaopvang: ATLS, biedt een goede leidraad voor initieel onderzoek en behandeling.

Bedreiging van de ademweg of inadequate ventilatie Bedreiging van de luchtweg of inadequate ventilatie kan zowel oorzaak als gevolg zijn van een shock. Verlies van keelreflexen door bijvoorbeeld neurologische aandoeningen of door mechanische oorzaken kan een rol spelen. Inspectie en reiniging van de mond-keelholte evenals het optillen van de kaak (jaw thrust) kunnen zowel diagnostisch als therapeutisch zijn. Een patie¨nt in diepe shock, moet echter zo spoedig mogelijk een definitieve ademweg krijgen in de vorm van een endotracheale tube om de ventilatie veilig te stellen. De ventilatie kan worden beoordeeld door inspectie van de ademexcursies, waarbij diepte, ademarbeid en symmetrie beoordeeld moeten worden. De patie¨nt moet beiderzijds geausculteerd en gepercuteerd worden. Een spanningspneumothorax leidt zeer snel tot de dood; de afwijking wordt gekenmerkt door ontbrekend ademgeruis, hypersonore percussie en bij een normovolemische patie¨nt door gestuwde halsvenen. De behandeling bestaat uit decompressie met een holle naald in de tweede intercostale ruimte in de midclaviculaire lijn, gevolgd door een thoraxdrain. Een andere dodelijke afwijking is de massieve hematothorax, waarbij een ernstige bloeding in de thorax tot hypotensie en een gecompromitteerde ademhaling leidt. Naast een opgeheven ademgeruis is er – in tegenstelling tot bij een spanningspneumothorax – een matte percussie (figuur 8.3). De behandeling bestaat uit het inbrengen van een thoraxdrain en afhankelijk van de ernst van de bloeding is chirurgische interventie noodzakelijk (zie hoofdstuk 49 Trauma ATLS en 52 Thoraxtrauma).

Dysritmiee ¨n Een onregelmatige pols en ernstige afwijkingen op het ECG bij een patie¨nt in shock leiden tot de diagnose dysritmie. Ritmeafwijkingen als ventrikelfibrilleren en

Figuur 8.3 Voorbeeld van een hematothorax.

atriumfibrilleren met een snelle volgfrequentie bij een patie¨nt in diepe shock moeten op korte termijn met cardioversie worden behandeld. Alle patie¨nten met ritmeafwijkingen bij wie nog geen ernstige shock is ontstaan, moeten volgens vigerende protocollen worden behandeld.

Compressie of obstructie van hart of grote vaten Een acute pericardtamponnade wordt gekenmerkt door shock, een verlaagde polsdruk, verminderd hoorbare harttonen en uitgezette halsvenen indien de patie¨nt niet door bloedingen elders hypovolemisch is. De behandeling bestaat uit een pericardpunctie en moet gevolgd worden door chirurgische interventie om de oorzaak te verhelpen. Een luchtembolie is zeer zeldzaam. De embolie ontstaat door een grote open verbinding tussen het veneuze systeem en de buitenlucht (bijv. open verwonding van de hals, grote canule in een vene, complicatie bij laparoscopie). Door de aanzuigende werking kan er lucht in het veneuze systeem terechtkomen, waardoor een obstructie op het niveau van het hart ontstaat. De behandeling van keuze bestaat uit beademing met 100% zuurstof en het plaatsen van de patie¨nt in trendelenburg-houding op de linkerzijde, gevolgd door aspiratie met behulp van een cardiale canule. Frequenter komt een longembolie voor. Bij een massale embolie kan de gehele arteria pulmonalis afgesloten raken, waardoor de patie¨nt in een ernstige shock raakt en hypoxisch wordt. Maximale oxygenatie met 100% zuurstof, volumetherapie en hepariniseren of gerichte lysistherapie verdienen de voorkeur. Bij hoge uitzondering kan bij een massale longembolie een zogeheten trendelenburg-operatie worden uitgevoerd, waarbij tijdens een open ingreep de trombus uit de truncus pulmonalis wordt verwijderd. De resultaten van deze ingreep zijn echter teleurstellend. Ernstige of minder ernstige compressie van grote vaten kan ook voorkomen bij zwangere patie¨nten. In rugligging wordt de vena cava gecomprimeerd door de

Shock

zwangere uterus. Daardoor wordt de veneuze terugvloed verhinderd, waardoor de patie¨nt in shock kan raken. Het probleem wordt snel verholpen door de patie¨nten in zijligging te leggen. Ook positievedrukbeademing bij een marginale circulatie kan door het opwekken van de positieve druk intrathoracaal aanleiding geven tot een verminderde veneuze terugvloed, waardoor shock ontstaat. Het overgaan op positievedrukbeademing moet dan ook altijd worden gecombineerd met volumetherapie.

Bloeding Een bloeding is uiteraard een van de belangrijkste oorzaken van shock. Bij letselpatie¨nten is een actieve bloeding de meest voorkomende oorzaak van shock. Postoperatief moet eveneens aan een bloeding als voornaamste oorzaak worden gedacht. Onder alle omstandigheden is het opsporen van de oorzaak c.q. de locatie het belangrijkst (zie hierna), waarna het stoppen van de bloeding als hoogste prioriteit moet worden gezien. Tot de bloeding gestelpt is, moet omzichtig worden omgegaan met vochtresuscitatie teneinde de bloeding niet te verergeren.

Casus 8.3 Een 15-jarige ijshockeyer Een 15-jarige jongeman wordt door de ambulancedienst met spoed op de afdeling SEH gebracht, nadat hij thuis misselijk was geworden en was flauwgevallen. U ziet een klamme, bleke patie¨nt, met een snelle filiforme pols, die slechts in de hals palpabel is. De patie¨nt is nauwelijks aanspreekbaar, heeft een snelle oppervlakkige ademhaling, is angstig en wil het non-rebreathing masker telkens van zijn gezicht halen en het infuus verwijderen. De heteroanamnese leert dat de patie¨nt een dag eerder een ijshockeywedstrijd heeft gespeeld en daarbij een forse bodycheck heeft geı¨ncasseerd. Daarna had hij geen klachten. Hij is gewoon naar school gegaan, maar werd na thuiskomst misselijk en licht in het hoofd en had vage pijn in de bovenbuik. De eerste gemeten systolische bloeddruk is 60 mmHg. De patie¨nt krijgt een tweede infuus en snel 2 liter NaCl intraveneus toegediend. Orie¨nterend onderzoek laat – naast de hiervoor beschreven symptomen – een vrije ademweg zien, beiderzijds vesiculair ademgeruis, weinig tot geen peristaltiek en lichte drukpijn linksboven in de buik. Er wordt een echogram van de buik gemaakt waarop vrij vocht in de buik zichtbaar is. De patie¨nt wordt onmiddellijk naar de operatiekamer gebracht, waar bij het openen van de buik een miltruptuur blijkt. Na het verwijderen van de milt en het stelpen van de bloeding worden er bij exploratie geen andere afwijkingen in de buik gevonden. De patie¨nt maakt een voorspoedig herstel door.

119

Overige beelden Anafylaxie, elektrolytstoornissen en afwijkingen in het glucosemetabolisme kunnen aanleiding geven tot shock en moeten onmiddellijk worden behandeld.

8.6.4 verdere behandeling van shock op basis van pathofysiologie Bij persisteren van de shock, ondanks eerdergenoemde maatregelen, moet de onderliggende oorzaak verder worden gee¨valueerd. Hierna wordt de behandeling naar etiologie aangegeven.

Hypovolemische shock De behandeling van een hypovolemische shock is voor de hand liggend. Zoals hiervoor aangegeven, staat het stelpen van de bloeding voorop. Dit wijkt essentieel af van de aanpak bij andere vormen van shock, waarbij de behandeling van de onderliggende oorzaak doorgaans pas aan de orde komt nadat de patie¨nt adequaat is geresusciteerd. De chirurg dient dan ook in een vroeg stadium betrokken te zijn bij de initie¨le opvang van een patie¨nt in shock. Naast het cree¨ren van een goede perifere vasculaire toegang en infuustherapie moet er aandacht worden besteed aan de gevolgen van een hemorragische shock, zoals hypothermie, acidose en coagulopathie. Lage doseringen pijnstillers moeten intraveneus worden gegeven. Nauwkeurige controle is op zijn plaats, omdat verlies van vasculaire tonus kan leiden tot een verergering van de shock. Hypothermie geeft aanleiding tot een vermindering van metabole processen en reduceert de stollingscapaciteit, die juist nodig is bij een hypovolemische shock. Dit geldt eveneens voor de acidose. De hypothermie bestrijdt men met verwarmde infusen en warme dekens of – beter nog – met actieve verwarming met speciaal daarvoor bestemde luchtdekens. De acidose dient te worden bestreden door het herstel van de bloeddruk met alle eerdergenoemde maatregelen en niet met het geven van bicarbonaatinfusen. De verdere behandeling is afhankelijk van de respons op de ingestelde therapie (tabel 8.4). Patie¨nten die snel reageren op de ingestelde behandeling, hebben slechts een kleine hoeveelheid bloed verloren en hebben geen doorgaande bloeding. Kruisbloed dient afgenomen te zijn en de oorzaak van de bloeding moet worden behandeld (zie verder in dit boek). De patie¨nt die slechts tijdelijk reageert, dan wel continu volume toegediend moet krijgen om een adequate weefselperfusie te garanderen, heeft naast een initieel verlies van 20 tot 40%, naar alle waarschijnlijkheid een doorgaande bloeding. Doorgaans is een onmiddellijke chirurgische interventie gewenst. De derde categorie patie¨nten reageert in het geheel niet op de volumetherapie; in dat geval moet onmiddellijk chirurgisch worden ingegrepen. In uitzonderingsgevallen is er een andere oorzaak van de

120

Leerboek chirurgie

Tabel 8.4 Respons op ingestelde behandeling.

8

snelle respons

voorbijgaande respons

geen respons

vitale parameters

naar normaal

voorbijgaand effect, opnieuw hoge pols en lage tensie

blijvend abnormaal

geschat bloedverlies

10-20%

20-40%

> 40%

benodigde kristalloı¨den

laag

hoog

hoog

benodigd bloed

laag

matig tot hoog

onmiddellijk

bloedvoorbereiding

type en kruisbloed

typespecifiek

ongekruist

operatie

mogelijk

waarschijnlijk

hoogst waarschijnlijk

chirurg

ja

ja

ja

shock in het spel, zoals contusio cordis, harttamponnade of spanningspneumothorax. Postoperatieve patie¨nten vormen een speciale categorie. Na een chirurgische ingreep is een postoperatieve bloeding in het operatiegebied het eerste waaraan men moet denken wanneer de patie¨nt in shock raakt. Hoewel dit voor de hand ligt, is het stellen van deze diagnose in het licht van de recente narcose of regionale anesthesie soms lastig. Bedacht moet worden dat het bepalen van het hematocriet- of hemoglobinegehalte weinig betrouwbaar is en in elk geval achterloopt op de actuele situatie. De afgelopen jaren heeft de behandeling van de hypovolemische shock een nieuwe impuls gekregen, doordat, naast de secundaire gevolgen van shock als hypothermie, acidose en stollingsstoornissen op basis van verdunning, een eigen aan trauma gerelateerde oorzaak heeft gekregen. Zie hiervoor paragraaf 8.3. De behandeling is tegenwoordig niet alleen meer gericht op het geven van componenten voor het zuurstof transporterend vermogen, de erytrocyten, maar tevens op het optimaliseren van de stolling. Naast erytrocyten wordt meer dan voorheen de nadruk op het geven van vers plasma en trombocyten gelegd. Huidige richtlijnen gaan uit van een verhouding van 1:1:1. Voor de evaluatie van de stollingsproblematiek en een meer op maat toegesneden behandeling hiervan, wordt geadviseerd met trombo-elastografie de benodigde componenten aan te vullen.

Cardiogene shock In tegenstelling tot de meeste vormen van shock is bij een cardiale shock meestal sprake van overvulling. De diurese kan veelal worden ondersteund met behulp van furosemide. Bij patie¨nten met een ernstige nierfunctiestoornis zal soms nierfunctievervangende therapie noodzakelijk zijn. Een begeleidend verschijnsel kan pijn op de borst zijn bij bijvoorbeeld een acuut myocardinfarct, waarvoor zowel morfine als nitroglycerine aangewezen kan zijn. Is er een paradoxale hypertensie aanwezig, dan kan die op vele manieren worden behandeld. Daarvoor wordt naar de betreffende teksten verwezen.

Septische shock Bij een septische shock is er een distributieprobleem doordat de perifere vaten zich verwijden als gevolg van het infectieuze agens. De behandeling is er in de eerste plaats op gericht volume aan te vullen, terwijl definitieve therapie veelal pas geı¨ndiceerd is na de eerste resuscitatie van de patie¨nt. Om de perifere vasodilatatie tegen te gaan, is er plaats voor middelen als noradrenaline. Er bestaat discussie over behandeling met perifere vasodilatatoren als nitroglycerine ter verbetering van de perifere doorbloeding en over de infusie van geactiveerd proteı¨ne C. Blokkade van inflammatoire mediatoren is tot nu toe teleurstellend. Na de initie¨le behandeling komt de therapie van de inflammatoire oorzaak aan bod. Deze bestaat uit debridement van dood weefsel, drainage van pus, behandeling van peritoneale contaminatie en/of antibiotische behandeling. Veelal is hiervoor een operatieve interventie nodig, die een extra belasting vormt voor de patie¨nt, zodat eerst resuscitatie geı¨ndiceerd is. Doelstellingen van de resuscitatie bij een septische shock zijn beschreven door Rivers (figuur 8.4). Deze gestructureerde aanpak blijkt substantieel betere resultaten te hebben dan de gebruikelijke globale aanpak.

Neurogene shock De behandeling van een neurogene shock is gelijk aan die van een hypovolemische shock, zeker initieel. Na het stellen van de diagnose is behandeling met perifere vasoconstrictoren geı¨ndiceerd, ter vernauwing van de arteriolen die door het wegvallen van de sympathicotonus zijn gedilateerd. Indien de dwarslaesie hoog genoeg is (bijv. op cervicaal niveau), kan tevens een trage hartslag ontstaan. Behandeling met dopamine kan dan aangewezen zijn. Bij een multitraumapatie¨nt is voorzichtigheid geboden met het gebruik van inotrope en vasoconstrictieve middelen. Doorgaans zijn er bij een meervoudig gewonde patie¨nt naast een dwarslaesie andere letsels en/of bloedingen. Het ongenuanceerd gebruik van deze middelen kan dan een doorgaande bloeding maskeren door een kunstmatig hoge bloeddruk.

Shock

121

extra zuurstof, endotracheale intubatie en mechanische ventilatie

centraalveneuze en arteriële canulatie

sedatie, verslapping (indien geïntubeerd) of beide kristalloïde infuusvloeistoffen centraalveneuze druk (CVD)

< 8 mmHg colloïde infuusvloeistoffen

8 - 12 mmHg

mean arterial pressure

< 65 mmHg

vasoactieve stoffen

> 90 mmHg

≥ 65 en ≤ 90 mmHg ≥ 70% centraalveneuze zuurstofsaturatie

< 70%

≥ 70%

nee

transfusie van rode bloedcellen tot een hematocriet van >/= 30%

< 70%

inotrope vasoactieve stoffen

bereikte doelen

ja ziekenhuisopname

Figuur 8.4 Doelgerichte behandeling van septische shock.

Extracardiale compressieve of obstructieve shock Veel van de afwijkingen in deze categorie zijn al bij eerste evaluatie naar voren gekomen en behandeld. Men moet zich realiseren dat afwijkingen als een spanningspneumothorax en een harttamponnade secundair kunnen ontstaan aan de ingestelde behandeling. Zo kan een eenvoudige pneumothorax door positievedrukbeademing veranderen in een spanningspneumothorax.

Casus 8.4 Meningokokkensepsis knie Een 25-jarige man wordt op de afdeling SEH gebracht, nadat hij zich een aantal dagen niet lekker heeft gevoeld en pijn in diverse gewrichten had, het meest in de rechterknie. Vanochtend was hij suf aangetroffen door zijn vriendin en naar het ziekenhuis vervoerd.

Bij het eerste onderzoek is de man matig aanspreekbaar, hij transpireert, ademt snel en is warm. Hij heeft van de verpleegkundige bij aankomst al een infuus gekregen en een non-rebreathing masker met 100% zuurstof. Bij orie¨nterend onderzoek worden voorts geen bijzonderheden vastgesteld, behalve een snelle pols van 130 slagen/min, een systolische bloeddruk van 80 mmHg en palpatiepijnlijke gewrichten. De oorzaak is geenszins duidelijk. Wel is evident dat er sprake is van een septische shock en een zodanige respiratoire situatie (frequentie 40/min) dat intubatie aangewezen is. De patie¨nt krijgt, na bloedkweken, een eerste gift antibiotica en 2 liter NaCl en wordt naar de intensivecareafdeling vervoerd. Hij krijgt een tweede infuus, een lieslijn en er wordt gestart met inotropica, waarna intubatie volgt.

122

8

Leerboek chirurgie

Bij hernieuwd onderzoek wordt een minimale hydrops vastgesteld van de rechterknie. Er wordt gepuncteerd, waarbij pus uit de knie blijkt te komen. Een grampreparaat laat diplokokken zien, die later ook uit de bloedkweek blijken te groeien. De antibiotica worden aangepast. Er volgt een moeizaam beloop op de IC, maar uiteindelijk kan de patie¨nt het ziekenhuis verlaten. De primaire bron van de diplokokken werd nooit gevonden.

Additionele maatregelen bij persisterende shock Om bij een patie¨nt in een persisterende shock een adequate doelgerichte behandeling te kunnen instellen, is invasieve monitoring onder intensivecareomstandigheden noodzakelijk. Meting van de centraalveneuze druk met behulp van een centraalveneuze katheter die is ingebracht via de vena subclavia of de vena jugularis, is aangewezen. Bij complexere problematiek is het inbrengen van een zogeheten swan-ganz-katheter of een PiCCO-systeem van belang, ter bepaling van de cardiac output, alsmede van de perifere weerstand, gemixte veneuze zuurstofspanning, enz. Met deze technieken is een goede afstemming van de behandeling mogelijk. Het inbrengen van een centraalveneuze katheter is tevens aangewezen voor het toedienen van vasoactieve stoffen die niet via een perifeer infuus kunnen worden gegeven. Een uitzondering hierop is fenylefrine. Daarnaast is bij deze categorie patie¨nten doorgaans intraveneuze voeding noodzakelijk. Omdat deze stoffen hyperosmolair zijn, is toediening via een centraal vat noodzakelijk.

8.7

Complicaties en prognose

De prognose van een patie¨nt in shock wordt bepaald door de onderliggende oorzaak en is niet eenduidig aan te geven. Shock moet worden gezien als een ernstig complicerende factor van een oorzakelijk lijden dat veel meer de overleving en complicaties bepaalt dan alleen de shock. Een aandoening die gepaard gaat met shock, heeft echter een slechtere prognose dan een aandoening zonder shock. Het resultaat van de behandeling van shock is afhankelijk van de duur en de ernst van de shock. De complicaties die kunnen ontstaan na een periode van ernstige shock, zijn acute tubulusnecrose van de nier, de zogenoemde shocklong, tegenwoordig ‘adult respiratory distress syndrome’ (ARDS) genoemd, en bij meerdere falende organen het zogeheten multiorgaanfalen, ook wel ‘multiple organ dysfunction syndrome’ (MODS) genoemd. De oorzaak van al deze syndromen is tot nu toe onbekend. Door de reperfusieschade ontstaat een cascade van processen, die leidt tot schade op cellulair niveau, met verlies van orgaanfunctie als gevolg. De

ernst en de duur van de shock lijken invloed te hebben op de ernst van de reactie.

8.7.1 acute tubulusnecrose Indien de perfusiedruk onvoldoende op peil kan worden gehouden, ontstaat een prerenale nierfunctiestoornis. De beste manier om acuut nierfalen te voorkomen, is het handhaven van de perfusiedruk en dus een goede resuscitatie. Een ‘mean arterial pressure’ (MAP) van 75-80 mmHg is veelal voldoende, maar kan bij patie¨nten met pre-existente hypertensie of diabetes inadequaat blijken. Is er eenmaal een nierfunctiestoornis ontstaan, hetgeen onder andere zal blijken uit het verdwijnen van de urine-output en het stijgen van de serumureum- en creatinineconcentratie, dan is nierfunctievervangende therapie in de vorm van hemodialyse of continue hemofiltratie aangewezen. Indien er geen pre-existente nierfunctiestoornissen aanwezig waren, is de periode van nierfunctiefalen meestal tijdelijk van aard.

8.7.2 adult respiratory distress syndrome De definitie van het adult respiratory distress syndrome (ARDS) is een acute verslechtering van de diffusiecapaciteit van de long door alveolaire schade, zonder dat er sprake is van een verhoogde capillaire druk. De ratio tussen de arterie¨le zuurstofspanning (PaO2) en ingeademde zuurstoffractie (FiO2) is minder dan 200 mmHg. Veelal zijn er op de thoraxfoto bilaterale infiltraten zichtbaar. De behandeling bestaat uit kunstmatige positievedrukbeademing, meestal met een zogenoemde positieve eindexpiratoire druk (PEEP). De globale kans op overlijden bij het ARDS ligt tussen 30% en 40%.

8.7.3 multiple organ dysfunction syndrome Het multiple organ dysfunction syndrome (MODS) is een fenomeen waarbij bij een acuut zieke patie¨nt veranderingen in orgaanfuncties optreden, waardoor de homeostase niet op peil kan worden gehouden. De mate en uitbreiding van falen, alsmede het aantal disfunctionerende organen zijn verschillend. In tabel 8.5 is een scoresysteem opgenomen waarmee de ernst van het functieverlies kan worden weergegeven. De behandeling bestaat uit ondersteunende therapie en het wegnemen van het veroorzakende agens. Het verhelpen van de shock en het opruimen van de infectieuze bron door chirurgie en/of antibiotica zijn hierbij cruciaal. Er worden veel nieuwe therapiee¨n toegepast bij de behandeling van dit syndroom, zoals immunomodulatie, steroı¨den en manipulatie van de stollingscascade, maar zonder een eenduidig resultaat. Mogelijk dat behandeling met het geactiveerde proteı¨ne C een verbetering van de prognose geeft. De mortaliteit ligt nog steeds tussen 30% en 40%, maar is afhankelijk van het aantal falende organen (tabel 8.6).

Shock

123

Tabel 8.5 SOFA-score. indicator respiratoir

PaO2/FiO2 3

0

1

2

3

4

> 400

300-399

200-299

100-199

< 100

hematologisch

trombocyten(/mm )

120.000

81.000120.000

51.000-80.000

21.000-50.000

< 20.000

lever

serumbilirubine (mmol/l)

< 20

21-32

33-101

162-204

> 204

cardiovasculair

systolische bloeddruk mmHg

> 90

71-90

61-70

51-60

< 50

inotropica

–

–

dopamine

dopamine

dopamine

< 5 mg/kg/min

> 5 mg/kg/min

> 15 mg/kg/min

elke dosis

epinefrine

epinefrine

dobutamine

< 0,1 mg/kg/min

> 0,1 mg/kg/min

norepinefrine

norepinefrine

< 0,1 mg/kg/min

> 0,1 mg/kg/min

neurologisch

glasgow-comaschaal

15

13-14

10-12

7-9

500 of dialyse

Tabel 8.6 Prognose bij MODS. aantal falende organen (zie tabel 8.5)

mortaliteit (%)

0

3

1

30

2

50-60

3

72-100

4

85-100

5

100

Kernpunten – Shock is een klinische diagnose en wordt gekenmerkt door een verstoorde balans tussen vraag en aanbod van zuurstof op cellulair niveau. – Door shock ontstaat een anaeroob celmetabolisme. – Shock kent vele oorzaken. – Klinische kenmerken zijn meestal: hypotensie, tachycardie, tachypnoe en een koude, klamme huid. – De behandeling bestaat uit het toedienen van zuurstof en ondersteuning van de circulatie, veelal door volumetoediening. – De duur van de shock is bepalend voor het ontstaan van latere complicaties.

Literatuur

tensive patients with penetrating torso injuries. New Engl J Med 1994;331:1105-9.

1 Advanced Trauma Life Support, student course manual. 8th ed. American College of Surgeons/Committee of Trauma. 2 Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, Martin R, Russell G, Victoria F, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypo-

3 Rivers EP, et al. The Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New Engl J Med 2001;345:1368-77.

Chirurgie bij kinderen L.W.E. van Heurn

9 9.1

Inleiding

9.2.2 epidemiologie

Kinderen hebben een andere anatomie en (patho)fysiologie dan volwassenen. Dit houdt in dat kinderen vaak andere ziektebeelden en andere aandoeningen hebben. Ook de behandeling is vaak anders dan bij volwassenen, bijvoorbeeld bij een liesbreukoperatie. Gezien de lage incidentie en de complexiteit van de behandeling van aandoeningen bij sommige kinderen, zoals bij prematuren, wordt een deel van de operaties bij kinderen uitsluitend in gespecialiseerde centra verricht. Het grootste deel van de chirurgische afwijkingen bij kinderen komt echter vaker voor. In dit hoofdstuk worden enkele frequent voorkomende algemene chirurgische aandoeningen bij kinderen besproken.

9.2

Hernia inguinalis

9.2.1 definitie Een hernia inguinalis of een liesbreuk is een zwelling in de lies waarbij de breukinhoud via het lieskanaal naar buiten komt.

j a

j b

De cumulatieve incidentie van een liesbreuk op de kinderleeftijd is ruim 1%. De incidentie is het hoogst bij pasgeborenen (kinderen jonger dan een maand) en zuigelingen (kinderen jonger dan 1 jaar). Bij jongens komt een liesbreuk ongeveer tienmaal zo vaak voor als bij meisjes.

9.2.3 etiologie Een liesbreuk bij kinderen is aangeboren. De breuk wordt veroorzaakt door het openblijven van de processus vaginalis, de uitstulping van het peritoneum in de richting van het scrotum of de labia die antenataal bestaat. Een liesbreuk op de kinderleeftijd is derhalve vrijwel altijd een zogenoemde laterale breuk. Bij een gedeeltelijke sluiting van de processus vaginalis ontstaat een hydroke`le, een waterbreuk, die afhankelijk van de locatie hydroke`le testis of hydroke`le funiculi wordt genoemd. Afhankelijk van een verbinding met de peritoneale holte is de breuk communicerend of niet-communicerend (figuur 9.1). Zeer zelden wordt een hydroke`le testis bij kinderen veroorzaakt door een epididymitis, torsio testis of een testistumor.

j c

j d

Figuur 9.1 Schematisch overzicht van een liesbreuk (a), een hydroke`le testis (b), een hydroke`le communicans (c) en een hydroke`le funiculi (d). Bron: Heurn LWE van, Hazebroek FWJ. Chirurgie bij kinderen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2001

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_9, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

126

9

Leerboek chirurgie

9.2.4 anamnese

9.2.9 behandeling

Een liesbreuk presenteert zich als een intermitterende zwelling die bij intra-abdominale drukverhoging, zoals bij huilen of persen, naar buiten komt. Vaak breidt de zwelling zich uit in de richting van het scrotum of een labium.

Gezien het risico op testisatrofie door compressie van de breukinhoud op de testiculaire vaten en het risico op inklemming van de breukinhoud zelf, wordt een liesbreuk bij alle kinderen, ook bij zeer jonge kinderen, geopereerd. Daarbij wordt het lieskanaal aan de voorzijde geopend en wordt de breukzak van de testiculaire vaten en van het vas deferens vrijgeprepareerd. De breukzak wordt vervolgens geligeerd en doorgenomen. Bij de ingreep blijft het distale deel van de breukzak in situ en wordt de achterwand niet verstevigd, noch wordt routinematig een anuloplastiek uitgevoerd om de anulus inguinalis internus te vernauwen, omdat die meestal niet verwijd is. Bij meisjes wordt alvorens de breukzak door te nemen een herniatie van een tuba of een ovarium uitgesloten. Bij meisjes kan de anulus inguinalis internus eventueel worden dichtgehecht. Dubbelzijdige exploratie bij een eenzijdige liesbreuk is omstreden. Bij exploratie wordt vaak een open processus vaginalis gevonden, maar het is onduidelijk in hoeverre deze, indien er geen breukinhoud is, ooit klachten zal veroorzaken. Bij prematuren is de kans op een dubbelzijdige liesbreuk groter, wat een argument kan zijn om de contralaterale zijde te exploreren. Een ingeklemde liesbreuk vereist directe repositie van de breukinhoud. Bij kinderen vindt inklemming plaats bij de externe anulus met – indien onbehandeld – veneuze stuwing en infarcering van de breukinhoud en uiteindelijk necrose. Voorts kunnen de testiculaire vaten worden gecomprimeerd, met testisatrofie als gevolg. Een ingeklemde liesbreuk kan vrijwel altijd met enig geduld worden gereponeerd. Daartoe wordt de breukinhoud bij de externe anulus met de vingers van e´e´n hand in de goede richting geleid, terwijl met de andere hand compressie op de breukzak wordt uitgeoefend (figuur 9.2). Nadat met enig geduld het oedeem is weggemasseerd, schiet de breukinhoud eigenlijk altijd vanzelf terug. Sedatie van het kind kan hierbij behulpzaam zijn.

9.2.5 lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek wordt de zwelling in de lies geobjectiveerd en kan deze worden gereponeerd. Als het niet lukt de liesbreuk te objectiveren, kan het pathognomonische verhaal (plus lichtfoto) voldoende zijn voor een liesexploratie. De kleine kans dat de exploratie negatief is, wordt met de ouders besproken. Voorts wordt de testis gepalpeerd en wordt de grootte vergeleken met de contralaterale zijde.

9.2.6 aanvullend onderzoek Aanvullend onderzoek bij een liesbreuk is zelden nodig. Alleen bij een onduidelijk verhaal en een niet te objectiveren zwelling kan echografie soms behulpzaam zijn.

9.2.7 differentie ¨le diagnose Het onderscheid tussen een hydroke`le en vooral een ingeklemde liesbreuk kan lastig zijn. Een ingeklemde liesbreuk is pijnlijk. Er is meestal een anamnese van een intermitterende zwelling, de huid is mogelijk rood en de zwelling is meestal niet diafaan: doorschijnend bij transilluminatie. Bij pasgeborenen kan de darmwand zo dun zijn dat ook bij een ingeklemde liesbreuk het scrotum diafaan is. Belangrijk bij de differentiatie tussen een hydroke`le en een ingeklemde liesbreuk is de beweegbaarheid van de zwelling ten opzichte van de anulus inguinalis externus. Een ingeklemde liesbreuk zit altijd vast aan de externe anulus, terwijl een hydroke`le meestal mobiel is. Bij meisjes kan er een goed mobiele zwelling in de lies bestaan die relatief weinig klachten veroorzaakt. De zwelling kan worden veroorzaakt door een hydroke`le die vastzit aan het ligamentum rotundum, een zogenoemde cyste van Nuck, maar is vaker het gevolg van een herniatie van een ovarium in de breukzak.

9.2.8 motivatie behandeling Een hernia inguinalis geneest niet spontaan. Juist op jonge leeftijd kunnen door een liesbreuk ernstige complicaties ontstaan, zoals inklemming en necrose van darm en testisatrofie.

9.2.10

complicaties en prognose

Complicaties na een liesbreukoperatie bij een kind zijn zeldzaam. De kans op een recidiefliesbreuk is ongeveer 1% bij zuigelingen; bij oudere kinderen is de kans kleiner. Bij een klein percentage van de geopereerde jongens treedt testisatrofie op door preoperatieve inklemming van de breukinhoud, maar ook door iatrogeen letsel bij gebruik van diathermie of onnodige mobilisatie van testiculaire vaten.

Chirurgie bij kinderen

127

9.3.5 aanvullend onderzoek Hydroke`le is een klinische diagnose. Soms wordt bij de differentiatie met een ingeklemde hernia inguinalis echografisch onderzoek gedaan. Meestal is dit echter niet nodig.

9.3.6 differentie ¨le diagnose

Figuur 9.2 Repositie van een ingeklemde liesbreuk: met ´e´en hand wordt de breukinhoud in het lieskanaal geleid, terwijl met de andere hand compressie op de breukinhoud wordt uitgeoefend.

Het onderscheid tussen hydroke`le en een ingeklemde hernia inguinalis kan lastig zijn. Hydroke`le is vaak al langdurig aanwezig als een pijnloze zwelling, is diafaan en kan ten opzichte van de aponeurose van de m. obliquus externus heen en weer worden bewogen. Een ingeklemde hernia inguinalis is pijnlijk, soms rood en lijkt bij palpatie vast te zitten aan de externe anulus. Ook een ingeklemde hernia inguinalis kan diafaan zijn: bij pasgeborenen als de darmwand nog erg dun is.

9.3.7 motivatie behandeling 9.3

Hydroke `le

9.3.1 definitie Bij hydroke`le is er een zwelling in de lies of in het scrotum die is gevuld met vocht. Afhankelijk van de plaats van de hydroke`le wordt gesproken van hydroke`le funiculi, wanneer deze hoog in het scrotum zit, of hydroke`le testis, wanneer deze de testis omgeeft.

Een hydroke`le geeft geen klachten en kan in de eerste twee levensjaren vanzelf verdwijnen.

9.3.8 behandeling

Hydroke`le komt vooral op de jonge kinderleeftijd frequent voor.

Na het tweede levensjaar gaat een hydroke`le niet meer vanzelf weg en wordt deze geopereerd. Hierbij wordt een eventuele verbinding met de buikholte gesloten door middel van een liesincisie. De hydroke`le zelf wordt geı¨ncideerd. Voor de leeftijd van 2 jaar wordt een hydroke`le conservatief behandeld. Alleen bij een zeer grote zwelling die bij lopen klachten geeft, wordt wel eens een ingreep op jongere leeftijd gedaan.

9.3.3 etiologie

9.3.9 complicaties en prognose

Hydroke`le ontstaat doordat de processus vaginalis slechts gedeeltelijk sluit. Hierdoor ontstaat retentie van vocht. Wanneer er een smalle verbinding tussen de hydroke`le en de buikholte persisteert, wordt gesproken over een communicerende hydroke`le. Zelden wordt een hydroke`le op de kinderleeftijd veroorzaakt door orchitis, epididymitis of een testistumor.

Complicaties van een hydroke`leoperatie zijn zeldzaam. Ook recidieven komen slechts zelden voor.

9.3.4 anamnese en lichamelijk onderzoek

Een hernia umbilicalis of navelbreuk is een buikwanddefect ter hoogte van de navel waardoor buikinhoud naar buiten hernieert.

9.3.2 epidemiologie

Een hydroke`le is continu aanwezig, maar kan indien deze een verbinding heeft met de buikholte, iets in grootte varie¨ren. Een hydroke`le is niet intermitterend aanwezig. Hydroke`le geeft geen klachten. Bij onderzoek bestaat een elastische zwelling die mobiel is ten opzichte van de aponeurose van de m. obliquus externus, bij transilluminatie is de zwelling diafaan en de zwelling is niet reponibel.

9.4

Hernia umbilicalis

9.4.1 definitie

9.4.2 epidemiologie Bij pasgeborenen komt een hernia umbilicalis zeer frequent voor. De incidentie varieert van 3% bij blanke kinderen tot 25% bij negroı¨de kinderen.

128

9

Leerboek chirurgie

9.4.3 etiologie

9.4.8 complicaties en prognose

Direct na de geboorte is een hernia umbilicalis fysiologisch. Na het afvallen van de stomp van de navelstreng verdwijnt het defect meestal vanzelf door littekenretractie van de navelring.

Zowel bij een expectatief beleid als na een operatie zijn complicaties van een hernia umbilicalis zeldzaam. Ook wondinfectie komt relatief weinig voor.

9.4.4 anamnese en lichamelijk onderzoek

9.5

Een hernia umbilicalis is vanaf de geboorte aanwezig. De grootte varieert en de hernia veroorzaakt eigenlijk nooit klachten. Bij lichamelijk onderzoek is er een gemakkelijk reponibele zwelling. De diameter van de navelring, de breukpoort, wordt vastgesteld.

9.5.1 definitie

9.4.5 differentie ¨le diagnose Na het afvallen van de navelstreng kan een navelgranuloom ontstaan. Dit varieert niet in grootte en is niet reponibel. De behandeling bestaat uit het aanstippen met zilvernitraat. Bij persisterende ontstekingen van de navel kan een urachuscyste – een embryologische rest van de allantois – of een persisterende ductus omphaloentericus de onderliggende oorzaak zijn. Bij een omfaloke`le is er ook een buikwanddefect ter hoogte van de navel. In tegenstelling tot bij een navelbreuk is deze niet door de normale huid bedekt, maar door een doorschijnende membraan van amnionzak en peritoneum.

9.4.6 motivatie behandeling Een hernia umbilicalis verdwijnt meestal vanzelf. De kans op klachten of complicaties is minimaal.

Niet-scrotale testis

Een niet-scrotale testis is een testis die in rust niet in het scrotum ligt. De aandoening kan worden onderverdeeld in retractiele testis, maldescensus testis, ascensus testis en ectopische testis. Bij een retractiele testis is de testis normaal ingedaald, maar wordt door de cremasterreflex vanuit het scrotum omhooggetrokken. Bij een maldescensus testis is er een indalingsstoornis. Normaliter daalt de testis tijdens de embryonale ontwikkeling af van een retroperitoneale positie naar het scrotum; bij een maldescensus vindt deze indaling onvoldoende plaats, zodat de testis het scrotum nooit bereikt. Bij een ascensus testis is de positie van de testis initieel scrotaal, maar kan de testis later niet meer scrotaal worden gebracht. Bij een ectopische testis ligt de testis buiten het normale indalingstraject, meestal opgeslagen tegen de fascie na het verlaten van de externe anulus inguinalis.

9.5.2 epidemiologie Een niet-scrotale testis komt voor bij ongeveer een op de twintig a` terme geboren jongens. Indaling gedurende de eerste levensmaanden is nog mogelijk. Een retractiele testis komt frequent voor, maar verdwijnt meestal vanzelf voor de puberteit.

9.4.7 behandeling 9.5.3 etiologie Een navelbreuk veroorzaakt eigenlijk nooit klachten en het risico op inklemming van de breukinhoud is zo goed als nihil. Ook bij zeer grote zwellingen, waarbij de breukinhoud tot soms meer dan 10 cm naar buiten hernieert, is het beleid expectatief. Indien de navelring echter groter dan 2 cm is, is de kans dat de navelbreuk vanzelf sluit kleiner en kan chirurgische correctie worden overwogen. Is de navelring kleiner dan 2 cm, dan verdwijnen de meeste navelbreuken voor het vijfde levensjaar. Een pleister om de breukinhoud te reponeren en aldus de sluiting van de breukpoort te versnellen, heeft geen invloed op het moment waarop de navelbreuk verdwijnt en wordt derhalve ontraden. Indien een navelbreuk na het vijfde levensjaar persisteert, kan deze operatief worden behandeld. Daarbij wordt een half cirkelvormige incisie onder de navel gemaakt en wordt het defect met enkele hechtingen gesloten.

De oorzaak van een niet-scrotale testis is onduidelijk. Zeer waarschijnlijk spelen hormonale en intrinsieke afwijkingen van de testis een rol.

9.5.4 anamnese Bij de geboorte wordt de positie van de testis vastgesteld en geregistreerd op het zogeheten ballenkaartje. Een normaal ingedaalde testis is een belangrijke aanwijzing bij de differentiatie tussen retractiele testis en een afwijkende positie. Een scrotale positie van de testis bij de geboorte sluit pathologie echter niet uit: ascensus testis ontstaat na de geboorte. Dit komt echter zelden voor. De positie van de testis kan het best worden beoordeeld in een warme omgeving. Zo is een retractiele testis meestal ingedaald in een warm bad.

Chirurgie bij kinderen

9.5.5 lichamelijk onderzoek De positie van een testis wordt onderzocht bij een liggende patie¨nt. Daarbij wordt met de hand van proximaal naar distaal over het lieskanaal gestreken, waarbij de testis wordt gepalpeerd en, indien aanwezig, in het scrotum wordt gemanipuleerd. Als de testis goed in het scrotum kan worden gebracht en daar, na loslaten, even blijft liggen, is de testis retractiel. Kan de testis niet goed en slechts met spanning in het scrotum worden gebracht, dan is er een indalingsstoornis. Opgetrokken kniee¨n kunnen het onderzoek vergemakkelijken. Bij twijfel over de positie van de testis, wordt het onderzoek na enkele weken herhaald.

9.5.6 aanvullend onderzoek Bij bilateraal niet-palpabele testes met urogenitale afwijkingen zoals hypospadie, een onderontwikkeld scrotum of een kleine penis, of bij associatie met chromosomale afwijkingen, wordt endocrinologisch onderzoek uitgevoerd (HCG-test) om vast te stellen of er functionerend testisweefsel is. Echografisch onderzoek is geı¨ndiceerd wanneer de testis noch in het scrotum noch in de lies kan worden gepalpeerd. Indien bij echografisch onderzoek van de lies duidelijk een testis kan worden gevisualiseerd, heeft dit consequenties voor de operatieve benadering en kan direct liesexploratie worden gedaan. Wanneer ook met echografisch onderzoek de positie van de testis niet met zekerheid kan worden vastgesteld, wordt een diagnostische laparoscopie gedaan.

9.5.7 differentie ¨le diagnose Zelden is een testis niet aangelegd. Vaker bestaat er een ‘vanishing testis’, waarbij de testis atrofisch is geworden. De oorzaak hiervan is meestal een torsio testis, die ook intra-uterien of bij pasgeborenen kan voorkomen. Bij ‘vanishing testis’ wordt bij exploratie een normaal vas deferens aangetroffen met geoblitereerde vaten en distaal een atrofische testis.

9.5.8 motivatie behandeling Door het scrotaal brengen van een niet-scrotale testis worden de fertiliteit en de endocriene functie van de testis verbeterd en wordt het mogelijk een testismaligniteit in een vroeg stadium op te sporen.

9.5.9 behandeling Behandeling van een retractiele testis is niet nodig. Wel wordt e´e´n keer per jaar de positie van de testis bepaald om een ascensus testis uit te sluiten. Bij indalingsstoornissen bestaat de primaire behandeling uit orchidofuniculolyse en orchidopexie. Hormonale behandeling is

129

weinig zinvol. Orchidopexie wordt bij voorkeur op de leeftijd van 6 maanden tot 1 jaar uitgevoerd, waarbij cremastervezels en een eventueel aanwezige rest van het processus vaginalis worden gekliefd en de testis in het scrotum wordt gefixeerd. Daarbij wordt ervoor gezorgd dat de testis zelf niet wordt vastgehecht, noch dat de testiculaire vaten of het vas deferens worden gekwetst. Vaak wordt bij operatie tevens een liesbreuk gevonden en wordt de breukzak geligeerd en doorgenomen. Als de testis niet in de lies kan worden gepalpeerd of gevisualiseerd, wordt laparoscopisch naar een mogelijk intra-abdominale testis gezocht. Bij een intra-abdominale positie zijn de testiculaire bloedvaten meestal te kort om direct een orchidopexie te kunnen uitvoeren. Een scrotale positie van de testis wordt dan in twee tempi bereikt. Bij de eerste ingreep worden testiculaire vaten doorgenomen, zodat zich langs het vas deferens een collaterale circulatie kan ontwikkelen (operatie volgens Fowler-Stephens I). Drie tot twaalf maanden na deze ingreep wordt een orchidopexie gedaan, waarbij de collaterale circulatie van het vas deferens voldoende is voor de verdere ontwikkeling van de testis (operatie volgens Fowler-Stephens II). Als bij laparoscopie geen intra-abdominale testis kan worden gevonden, maar wel een normaal vas deferens bij de anulus inguinalis internus, is er sprake van een ‘vanishing testis’. In dit geval is het niet nodig de atrofische testis te verwijderen. Indien bij een unilaterale niet-scrotale testis de aangedane testis veel kleiner is dan de testis aan de andere zijde, wordt deze nogal eens verwijderd. Deze situatie komt meestal voor bij een ouder kind bij wie de groei van de niet-ingedaalde testis is achtergebleven. Deze testis zal geen functie meer hebben en er bestaat alleen nog een klein risico op maligne ontaarding. Na verwijdering kan in de puberteit een testisprothese worden geplaatst.

9.5.10

complicaties en prognose

Testisatrofie komt voor bij 1 tot 2% van de ingrepen. Dit wordt veroorzaakt door uitgebreide funiculolyse of door een relatief grote spanning op de testiculaire vaten waarmee de testis in het scrotum wordt gefixeerd. Verder kan door deze spanning de testis weer relatief hoog in het scrotum of in het lieskanaal komen te liggen. Soms is dan een tweede orchidopexie geı¨ndiceerd wanneer de testiculaire vaten door groei langer zijn geworden. De fertiliteit na een eenzijdige orchidopexie, ook na orchidopexie op jonge leeftijd, is met 10 tot 20% verminderd. Dit is waarschijnlijk het gevolg van intrinsieke ontwikkelingsstoornissen van de testis. Bij een orchidopexie op latere leeftijd is de kans op infertiliteit waarschijnlijk groter. Door een relatief hoge temperatuur van de testis wordt de ontwikkeling geremd. Bij tweezijdige niet-scrotale testes loopt de incidentie van infertiliteit op tot 50%.

130

Leerboek chirurgie

Het verhoogde risico op maligne ontaarding van een niet-ingedaalde testis blijft na operatie bestaan en daarom moet de testis periodiek worden gepalpeerd. Dit kan door de ouders worden gedaan en later door het kind zelf.

9

9.6

halve moet bij pijn in de rechteronderbuik bij jongens altijd onderzoek van het scrotum plaatsvinden.

9.6.5 lichamelijk onderzoek Bij palpatie vindt men een zeer pijnlijke en gezwollen testis die hoog in het scrotum ligt. Soms is er door prikkeling gelijktijdig een hydroke`le.

Torsio testis

9.6.1 definitie

9.6.6 aanvullend onderzoek

Een torsio testis is een steeldraai van de testis waardoor ischemie en atrofie van de testis kunnen optreden. De draaiing kan intravaginaal zijn, waarbij de torsio testis binnen de tunica vaginalis optreedt, of extravaginaal. In het laatste geval bestaat er behalve een torsie van de testis tevens een draaiing van de bedekking, de tunica vaginalis. De zak (tunica vaginalis) draait als het ware met de inhoud (testis) mee.

Echografisch onderzoek is niet specifiek. Bij echodoppleronderzoek ziet men soms een verminderde flow in de testiculaire vaten. Gezien de zeer duidelijke relatie tussen de periode van ischemie en de testiculaire schade, wordt aangeraden bij het vermoeden van een torsio testis geen tijd te verliezen met aanvullende diagnostiek, maar met spoed tot exploratie over te gaan.

9.6.7 differentie ¨le diagnose 9.6.2 epidemiologie Een torsio testis ontstaat meestal bij adolescenten en jongvolwassenen, maar kan op elke leeftijd voorkomen. Een tweede incidentiepiek ziet men bij pasgeborenen. Bij hen betreft het een extravaginale torsio testis.

9.6.3 etiologie Mogelijk is de kans op een intravaginale torsio testis groter bij onvoldoende fixatie van de testis, waardoor deze relatief gemakkelijk kan draaien en soms in een meer horizontale positie in het scrotum ligt. De etiologie van een extravaginale torsio testis is onbekend.

9.6.4 anamnese Een torsio testis wordt gekenmerkt door acute en zeer hevige eenzijdige scrotale pijn, die meestal uitstraalt naar de lies. Vaak gaat de pijn gepaard met misselijkheid en braken. Soms wordt bij een rechtszijdige torsio testis alleen pijn in de rechteronderbuik aangegeven. Met name bij jongens in de puberteit kan schaamte aanleiding zijn om testiculaire pijn niet te benoemen. Der-

Tabel 9.1

Een pijnlijke zwelling in de lies en het scrotum kan meerdere oorzaken hebben (zie tabel 9.1). Een torsio appendix testis is een draaiing van een testiculair aanhangsel (overblijfsel van de gang van Mu¨ller). De torsie veroorzaakt acute scrotale pijn, treedt in verhouding relatief vaak op voor de puberteit en veroorzaakt geen pijn van de gehele testis. Meestal is er een hevig drukpijnlijke plaats op de bovenpool, die blauwig kan doorschemeren. Bij pijn van de gehele testis of bij een scrotale zwelling is de differentiatie met een torsio testis moeilijker en gaat men over tot exploratie. In andere gevallen is de behandeling expectatief, in combinatie met pijnstilling. Epididymitis, ontsteking van de epididymis of bijbal, komt op de leeftijd van 2 tot 10 jaar weinig voor, doordat er een nauw vas deferens is zonder semenproductie. Voor de leeftijd van 2 jaar is de ontsteking meestal secundair aan een abnormale uitmonding van het vas deferens. Na de leeftijd van 10 jaar wordt het vas deferens wijder en is de ontsteking meestal geassocieerd met een urineweginfectie. De testiculaire pijn is meestal minder acuut dan bij een torsio testis; vaak zijn er ook mictie-

Pijnlijke zwelling in het liesgebied bij kinderen.

aandoening

leeftijdsvoorkeur

aard pijn

pijn

positie

torsio testis

zuigelingen, puberteit

peracuut

hevig

testis hoog scrotaal

torsio appendix testis

jonge kinderen

peracuut

matig

normale positie testis

epididymitis

zuigelingen, vroege puberteit

acuut

matig tot hevig

normale positie testis

lymfadenitis

alle leeftijden

enkele dagen

matig tot hevig

zwelling caudolateraal

ingeklemde hernia inguinalis

zuigelingen

acuut, vaak zwelling tevoren

matig tot hevig

zwelling boven testis

Chirurgie bij kinderen

131

klachten en koorts. Een recidiverende epididymitis kan leiden tot infertiliteit. Een ingeklemde liesbreuk kan acute pijn in de lies of in het scrotum veroorzaken. De zwelling is niet te onderscheiden van de aponeurose van de musculus obliquus externus en onder de zwelling is vrijwel altijd een niet-pijnlijke testis palpabel. Verder is er tevoren meestal een reponibele zwelling in de lies waargenomen. Idiopathisch scrotaaloedeem is een pijnloze bilaterale zwelling van het scrotum met roodheid van de huid. De behandeling is expectatief. Een testistumor gaat bij 10% van de jongens gepaard met acute scrotale pijn. Een testistrauma kan leiden tot acute scrotale klachten. Daarbij moet men erop bedacht zijn dat er een andere onderliggende oorzaak van de pijn bestaat, zoals een torsio testis, en dat het trauma ten onrechte als de oorzaak wordt aangemerkt.

9.6.8 motivatie behandeling Door snelle detorsie bij een torsio testis kan de testisfunctie zo goed mogelijk worden gewaarborgd.

9.6.9 behandeling De behandeling van een torsio testis bestaat uit het zo snel mogelijk detorderen van de testis met fixatie door middel van orchidopexie. Dit gebeurt eigenlijk altijd onder algehele anesthesie. Manuele detorsie bij het stellen van de diagnose is door de hevige pijn vaak niet mogelijk. Tijdens de operatie wordt via een incisie in de raphe van het scrotum de aangedane testis teruggedraaid en vastgehecht in een subcutane pocket tussen de huid en de tunica dartos. Omdat het risico op een latere contralaterale torsie verhoogd is, wordt bij een intravaginale torsio testis gelijktijdig een orchidopexie van de andere testis uitgevoerd. Indien de gedraaide testis bij exploratie necrotisch is, wordt deze verwijderd en kan hij na de puberteit worden vervangen door een testisprothese.

9.6.10

complicaties en prognose

Wanneer de torsie korter dan vier tot zes uur duurt, is de schade aan de testis vaak reversibel. Bestaan de klachten langer, dan kan een torsio testis uiteindelijk leiden tot testisatrofie met afwezige spermatogenese en exocriene functie. De levensvatbaarheid van de testis wordt tijdens de operatie beoordeeld aan de hand van de kleur van de testis, het eventuele bijkleuren na detorsie en door het incideren van de tunica albuginea (figuur 9.3). Wanneer er geen bloeding ontstaat, is de testis meestal necrotisch. Bij kinderen met een actieve spermatogenese kan ischemie leiden tot een immunologische reactie tegen de andere testis. De drempel voor het verwijderen van een

Figuur 9.3 De getordeerde funiculus (met dank aan de afdeling Urologie, Erasmus MC). Bron: Bonjer HJ, et al. (red). Chirurgie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2002

dubieus-vitale testis is bij oudere kinderen derhalve lager.

9.7

Phimosis

9.7.1 definitie Phimosis is een pathologisch vernauwd preputium dat niet over de glans penis kan worden teruggeschoven. Het preputium is vernauwd als gevolg van littekenweefsel dat zich rond de meatus preputii bevindt.

9.7.2 epidemiologie De incidentie van phimosis is laag. Een fysiologisch vernauwde voorhuid komt echter vaak voor. Hierbij kan het preputium niet worden teruggeschoven over de glans penis, meestal omdat het binnenblad van het preputium nog met de glans verkleefd is.

132

9

Leerboek chirurgie

9.7.3 etiologie

9.7.7 behandeling

Bij de geboorte bestaan er bij 95% van de jongens verklevingen van de voorhuid en de glans. In de loop van de tijd verdwijnen deze verklevingen, zodat op de leeftijd van 5 jaar bij ongeveer 90% van de jongens het preputium volledig over de glans kan worden teruggeschoven. Ook na deze tijd blijft het preputium soms nauw (pseudophimosis; figuur 9.4). Ten onrechte noemt men dit ook vaak phimosis, maar dit is een fysiologische situatie die doorgaans voor de puberteit vanzelf verdwijnt.

De behandeling van phimosis is circumcisie dan wel een preputiumplastiek. Bij circumcisie wordt het preputium verwijderd. Daarbij moet men – vooral bij het frenulum – oppassen niet te veel weefsel te verwijderen. Bloeding wordt verzorgd met bipolaire diathermie alvorens het binnen- en het buitenblad van het preputium met enkele hechtingen aan elkaar vast te hechten. Bij een preputiumplastiek wordt de fibrotische ring verwijderd; om een recidiefvernauwing te voorkomen, wordt het preputium iets verwijd. Circumcisie is gecontraı¨ndiceerd bij hypospadie en een urethrastenose, omdat het preputiumweefsel later nodig kan zijn voor reconstructie van de urethra. Pseudophimosis of een fysiologisch vernauwde voorhuid hoeft in principe niet te worden behandeld. Wanneer de pseudophimosis problemen veroorzaakt, zoals recidiverende balanitis of pijn bij erectie, kan behandeling met clobetasolcre`me (Dermovate1) worden ingesteld. Twee weken lokale applicatie is vaak succesvol. Eventueel kan de behandeling twee weken worden voortgezet, maar bij langdurig gebruik moet rekening worden gehouden met systemische effecten van deze corticosteroı¨dcre`me. Geforceerd terugtrekken van de voorhuid wordt afgeraden. Daardoor ontstaan kleine wondjes die onder meer door contact met urine littekenvorming tot gevolg hebben en juist daardoor balanitis en phimosis veroorzaken. Balanitis wordt meestal behandeld met goede hygie¨ne en geneest doorgaans door spoelen. Bij veel of bij persisterende klachten kunnen antibiotica worden gegeven en kan het preputium lokaal worden behandeld met lidocaı¨necre`me. Voor circumcisie uit geloofsovertuiging is geen medische indicatie. Rituele circumcisie wordt daarom afgeraden.

j a

j b

Figuur 9.4 Schematisch overzicht van phimosis (a) met een fibrotische ring aan de tip van het preputium, en van pseudophimosis (b) waarbij het uiteinde van het preputium normaal is.

9.7.4 anamnese Phimosis kan gepaard gaan met ballonneren. Hierbij wordt bij mictie urine verzameld tussen de voorhuid en de glans zodat de voorhuid wordt opgeblazen. Het losraken van de fysiologische verklevingen tussen glans en preputium gaat soms gepaard met balanitis, een ontsteking van de glans penis. Deze ontsteking wordt veroorzaakt door onder het preputium achtergebleven epitheelresten, ook wel smegma genoemd.

9.7.8 complicaties en prognose 9.7.5 lichamelijk onderzoek Bij phimosis bevindt zich aan het uiteinde van het preputium een fibrotische ring. Deze is wit, verdikt en kan door tractie niet worden opgerekt. Bij een fysiologisch vernauwde voorhuid is de tip van de voorhuid niet verdikt. Het preputium kan niet over de glans worden teruggeschoven, maar het uiteinde van het preputium komt niet duidelijk onder spanning te staan. Indien het preputium gedeeltelijk over de glans kan worden teruggeschoven, zijn vaak ophopingen van smegma te zien, die gelig doorschemeren. Komt het preputium verder los, dan verdwijnen deze ophopingen vanzelf.

9.7.6 motivatie behandeling Phimosis leidt tot recidiverende balanitis en mictiestoornissen. De vernauwing geneest niet spontaan.

Nabloeding en wondhematoom komen bij circumcisie relatief weinig voor. Oedeem en tijdelijke zwelling van de penis zijn normaal. Vooral bij circumcisie op jonge leeftijd kan door irritatie van de glans penis meatitis ontstaan, gevolgd door meatusstenose en later mogelijk mictieproblemen. Hiervoor kan uiteindelijk meatotomie nodig zijn. Bij overmatige verlittekening na circumcisie en een slecht cosmetisch resultaat is excisie van het hypertrofische weefsel meestal de beste remedie. Bij een verwijdingsplastiek kan een recidiefvernauwing voorkomen.

Chirurgie bij kinderen

9.8

Pylorushypertrofie

9.8.1 definitie Pylorushypertrofie, soms ten onrechte pylorospasme genoemd, is een verworven verdikking van de maaguitgangsspier waardoor de maag zich niet goed kan ontledigen.

9.8.2 epidemiologie Hypertrofie van de pylorus komt voor bij ongeveer 1 per 400 zuigelingen; viermaal zo vaak bij jongens als bij meisjes en vooral bij relatief zwaardere kinderen. De afwijking komt bijna altijd voor bij kinderen van 2 weken tot 3 maanden oud, met een maximale incidentie op de leeftijd van 3 tot 6 weken.

9.8.3 etiologie De oorzaak van pylorushypertrofie is onbekend. Wel is er een familiaire predispositie.

9.8.4 anamnese Een zuigeling met pylorushypertrofie presenteert zich met progressief niet-gallig braken. Het kind heeft honger; het braken treedt op na de voeding en is sterk explosief (‘projectielbraken’). Het braaksel is witgekleurd door de voeding, maar kan bij langdurige klachten door bloedbijmenging ten gevolge van oesofagitis soms wat bruine sliertjes bevatten. Bij langdurige klachten kan het kind gedehydreerd raken, waardoor het lusteloos wordt. De fontanel is dan ingezonken en de luiers zijn droog.

133

duidelijke pylorus gevoeld en wordt geen projectielbraken geobjectiveerd, dan kan echografisch onderzoek worden uitgevoerd. Bij een pylorus met een dikte van meer dan 4 mm of bij een lengte van het pyloruskanaal van meer dan 14 mm is de diagnose pylorushypertrofie bewezen. De sensitiviteit en specificiteit van het onderzoek zijn groter dan 95%, hoewel de resultaten afhankelijk zijn van de ervaring van de echografist. Bij persisterende klachten waarbij de pylorus niet palpabel is en herhaald echografisch onderzoek de diagnose pylorushypertrofie niet kan bewijzen, kan contrastonderzoek geı¨ndiceerd zijn. Bij een pylorushypertrofie is de passage van contrastvloeistof vanuit de maag naar het duodenum vertraagd, met een verlengd en vernauwd pyloruskanaal: een muizenstaartje.

9.8.7 differentie ¨le diagnose Infectie is een veelvoorkomende oorzaak van braken bij een zuigeling. Het kind is dan ziek, heeft geen honger en heeft meestal koorts. De klachten zijn meestal snel ontstaan en verdwijnen na enkele dagen. Gastro-oesofageale reflux komt bij kinderen vaak voor. Het kind geeft mondjes terug, braakt niet alles uit en het braken is minder explosief. Ingedikte voeding in kleinere hoeveelheden heeft een goede invloed op reflux, terwijl de klachten bij een pylorushypertrofie daardoor niet veranderen. Een duodenumobstructie door een intrinsieke vernauwing van het duodenum, zoals bij een pancreas anulare of membraneuze duodenumatresie, of door compressie van buitenaf, veroorzaakt vanaf de geboorte klachten. Hierbij is het braken meestal gallig. Bij plotseling hevig (gallig) braken moet aan een malrotatie of een ‘midgut’ volvulus worden gedacht. Dit is een aandoening die acute diagnostiek en behandeling vereist.

9.8.5 lichamelijk onderzoek 9.8.8 motivatie behandeling Bij ongeveer de helft van de kinderen met pylorushypertrofie kan de hypertrofische pylorus bij diepe palpatie worden gevoeld. Er is een goed mobiele, ongeveer 2 cm grote vaste zwelling palpabel. Voor goede palpatie is het essentieel dat het kind rustig is en de buikspieren niet aanspant. Om dit te bevorderen, kunnen de beentjes worden opgetild. Een proefvoeding, waardoor braken met zichtbare peristaltische bewegingen van de maag wordt veroorzaakt, is pathognomonisch. Bij twijfel over de diagnose is echografie echter het onderzoek van keuze.

9.8.6 aanvullend onderzoek Bij laboratoriumonderzoek wordt, zeker bij een langdurige pylorushypertrofie, hypochloremische alkalose gevonden, doordat bij langdurig braken zure maaginhoud wordt verloren. Verder kunnen er tekenen van dehydratie zijn. Wordt bij lichamelijk onderzoek geen

Na een pyloromyotomie kan een kind met een pylorushypertrofie snel oraal worden gevoed.

9.8.9 behandeling De behandeling van een pylorushypertrofie bestaat uit een pyloromyotomie volgens Ramstedt-Weber. Daarbij wordt de spierlaag van de pylorus geı¨ncideerd en gespreid. Als de mucosa uitstulpt, is er voldoende ruimte voor goede maagpassage (figuur 9.5). Een pyloromyotomie kan worden uitgevoerd met een incisie in het rechterbovenkwadrant van het abdomen, met een peri-umbilicale incisie of laparoscopisch. Alvorens tot chirurgische behandeling over te gaan, is het essentieel dat een eventueel aanwezige hypochloremische alkalose wordt gecorrigeerd. Daartoe wordt – afhankelijk van de ernst van de afwijkingen – een infuus met NaCl gestart. Na de operatie kan vlot met voeding worden begon-

134

Leerboek chirurgie

9.9

Perianaal abces en fistel

9.9.1 definitie Een perianaal abces is een abces dat zich naast de anus bevindt. Een perianale fistel is een abnormale verbinding tussen het anale kanaal en de perianale huid.

9

9.9.2 epidemiologie

Figuur 9.5 Laparoscopische behandeling: de seromusculaire wand van het pyloruskanaal wordt gespreid (met dank aan prof. dr. N.M.A. Bax). Bron: Bonjer HJ, et al. (red). Chirurgie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu

Een perianaal abces en een perianale fistel komen op de kinderleeftijd vaak voor. De cumulatieve incidentie op de kinderleeftijd is ongeveer 1 per 1000, waarvan bij meer dan 30% de aandoening in het eerste levensjaar ontstaat. Op deze leeftijd komen perianale abcessen en fistels bijna alleen bij jongens voor. Na het eerste levensjaar vermindert de incidentie sterk. Op de adolescentenleeftijd komt een perianaal abces weer vaker voor, tweemaal zo frequent bij jongens als bij meisjes.

van Loghum, 2002

9.9.3 etiologie nen. Dit kan zowel met een opbouwschema gebeuren als ‘on demand’: op geleide van de vraag naar voeding van het kind. Het gevolgde voedingsschema is niet bepalend voor het moment waarop het kind uiteindelijk volledig oraal kan worden gevoed. Dat duurt meestal enkele dagen.

9.8.10

complicaties en prognose

De meest voorkomende complicatie bij een pyloromyotomie is perforatie van de duodenummucosa. Door de sifonvormige overgang tussen maag en duodenum ontstaat juist distaal in de incisie een klein letsel van het slijmvlies. Het is belangrijk de pyloromyotomie naar distaal niet te ver voort te zetten. Een incomplete pyloromyotomie, waarbij de spierlaag onvoldoende is gekliefd, komt bij maximaal 1% van de kinderen voor. Door de introductie van laparoscopische pyloromyotomie lijkt de incidentie iets toegenomen. Meestal wordt dit veroorzaakt doordat de spierlaag onvoldoende van de mucosa is vrijgeprepareerd en niet doordat de incisie niet voldoende naar distaal is voortgezet. Bij 1 tot 2% van de kinderen komt een wondinfectie of een subcutaan abces voor. In principe wordt dit behandeld door de wond te openen. Een hypertrofische pylorus recidiveert niet. Gevolgen van een pyloromyotomie op de lange termijn zijn niet bekend.

Bij een perianaal abces raken meestal de perianale klieren die uitmonden in de crypten van het anale kanaal, afgesloten. Daardoor treedt retentie van mucus op, contaminatie met darmflora en vervolgens abcedering, die zich meestal oppervlakkig langs het anale kanaal of soms diep door de kringspieren heen kan uitbreiden. Een perianale fistel ontstaat na incisie of perforatie van het abces, waardoor een verbinding ontstaat van het abces met de perianale huid. Bij ongeveer de helft van de kinderen ontaardt een perianaal abces in een perianale fistel.

9.9.4 anamnese en lichamelijk onderzoek Een perianaal abces presenteert zich in het algemeen als een rode pijnlijke zwelling naast de anus. Bij zuigelingen is deze zwelling meestal op 908 of 2708 op de linkerof rechterbil gelokaliseerd. Rectaal toucher is meestal gecontraı¨ndiceerd: het is bij kinderen zelden nodig en bij een abces bovendien zeer pijnlijk. Een perianale fistel ontstaat meestal in aansluiting aan een perianaal abces. De fistel zelf is niet pijnlijk maar kan aanleiding geven tot recidiverende abcessen. Als een fistelopening in de perianale huid zichtbaar is, is de diagnose eenvoudig. Karakteristiek komt enige afscheiding van mucus en pus uit de opening, hetgeen af en toe leidt tot het ontstaan van een oppervlakkig abces of een kleine pustel.

9.9.5 aanvullend onderzoek Proctoscopie kan bij recidiverende abcessen het bestaan van een perianale fistel objectiveren indien geen uitwendige fistelopening wordt gevonden. Op de zuigelingenleeftijd is dit zelden nodig. Kernspinresonantie-

Chirurgie bij kinderen

tomografie (MRI) kan bij uitgebreide of recidiverende fistels het verloop goed zichtbaar maken. Bij jonge kinderen wordt dit onderzoek onder algehele anesthesie uitgevoerd. Bij kinderen komen complexe fistels weinig voor.

9.9.6 differentie ¨le diagnose De ziekte van Crohn kan zich openbaren door recidiverende perianale fistels. Dit komt op de kinderleeftijd vrijwel alleen voor bij adolescenten en vereist dezelfde behandeling als bij volwassenen.

135

sie. Bij jonge kinderen wordt een kleine incisie gemaakt die niet met gazen wordt opgevuld en slechts wordt gespoeld met lauw kraanwater. Een oppervlakkig abces dat vanzelf is opengegaan, wordt alleen gespoeld. Perianale fistels in het eerste levensjaar genezen meestal vanzelf, zonder chirurgische therapie. Kleine pustels ter hoogte van de fistelopening kunnen zonder anesthesie eenvoudig worden geı¨ncideerd, waarna de fistel meestal vanzelf oblitereert. Bij oudere kinderen is de behandeling van een fistel chirurgisch en wijkt niet af van de behandeling bij volwassenen.

9.9.9 complicaties en prognose 9.9.7 motivatie behandeling Een perianaal abces is zeer pijnlijk, kan zich langs het rectum uitbreiden en zelfs systemische infectieverschijnselen veroorzaken. Het abces is eenvoudig te behandelen met incisie en drainage.

9.9.8 behandeling De behandeling van een perianaal abces bestaat uit incisie en drainage van het abces onder algehele anesthe-

Het epitheeldefect van een geı¨ncideerd abces of een geincideerde fistel geneest meestal binnen enkele dagen tot weken, mits het vooral na defecatie goed wordt schoongespoeld. Hoewel een perianaal abces bij ongeveer 30% van de kinderen recidiveert en het abces bij de helft van de kinderen overgaat in een fistel, geneest meer dan 95% van de kinderen uiteindelijk volledig. Perianale fistels bij de ziekte van Crohn zijn hardnekkig en vereisen behalve lokale therapie, behandeling van de ziekte van Crohn.

Kernpunten – Een hernia inguinalis bij kinderen kan ernstige complicaties veroorzaken en wordt ook op zeer jonge leeftijd behandeld met tomie en ligatie van de breukzak. – Een hernia umbilicalis komt bij kinderen frequent voor, leidt eigenlijk nooit tot complicaties en wordt ook bij een grote breukzak meestal expectatief behandeld. – Hydroke`le heeft geen risico op inklemming van darm en gaat bij zuigelingen vaak vanzelf weg. – Niet-scrotale testes worden onderverdeeld in retractiele testes en indalingsstoornissen. Bij indalingsstoornissen is chirurgische behandeling in het tweede levensjaar aangewezen. – Bij acute scrotale pijn moet een torsio testis onmiddellijk worden uitgesloten en wordt bij het kleinste vermoeden acute chirurgische exploratie van de testis uitgevoerd. – Phimosis wordt gekenmerkt door een fibrotische ring aan het uiteinde van het preputium. De afwijking komt zelden voor en wordt chirurgisch behandeld. Pseudophimosis of een fysiologische vernauwing van het preputium komt frequent voor en hoeft zelden te worden behandeld. – Pylorushypertrofie wordt gekenmerkt door niet-gallig projectielbraken op de leeftijd van 2 weken tot 3 maanden. De behandeling bestaat uit het klieven van de hypertrofische spiervezels van de pylorus. – Een perianaal abces en een perianale fistel komen bij mannelijke zuigelingen frequent voor. De behandeling bestaat uit abcesincisie. Fistels genezen op deze leeftijd vaak zonder chirurgische behandeling.

Literatuur

Haugen SE, Jo¨rgensen N, Kollin C, Lindahl S, La¨ckgren G, Main KM, Nordenskjo¨ld A, Rajpert-De Meyts E, So¨der O,

1 Richtlijn Liesbreuk. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, 2004. (http://www.artsennet.nl/Richtlijnen/Richtlijn/70710/ Liesbreuk.htm) 2 Kapur P, Caty MG, Glick PL. Pediatric hernias and hydroceles. Pediatr Clin North Am 1998;45:773-90. 3 Skinner MA, Grosfeld JL. Inguinal hernia and umbilical hernia repair in infants and children. Surg Clin North Am 1993; 73:439-49. 4 Ritze´n EM, Bergh A, Bjerknes R, Christiansen P, Cortes D,

Taskinen S, Thorsson A, Thorup J, Toppari J, Virtanen H. Nordic consensus on treatment of undescended testes. Acta Paediatr 2007 May;96(5):638-43. 5 Heurn LWE van, Hazebroek FWJ. Chirurgie bij kinderen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2000. 6 Pillai SB, Bresner GE. Pediatric testicular problems. Pediatr Clin North Am 1998;45:889-905. 7 Gatti JM, Patrick Murphy J. Current management of the acute scrotum. Semin Pediatr Surg 2007 Feb;16(1):58-63.

136 8 KNMG. Niet-therapeutische circumcisie bij minderjarige

Leerboek chirurgie 11 Beasley SW. Acquired conditions of the anorectum and peri-

jongens, 2010 (http://knmg.artsennet.nl/dossiers/Dossiers-op-

neum. In: Atwell JD (ed). Paediatric surgery. Londen: Arnold,

thema/medische-ethiek/Jongensbesnijdenis-2.htm).

1998.

9 Poon TSC. Changing patterns of diagnosis and treatment of infantile hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr Surg 1996;31:

Richtlijn

1611-5. 10 Hall NJ, Pacilli M, Eaton S, Reblock K, Gaines BA, Pastor A,

9

Richtlijn Liesbreuk. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde,

Langer JC, Koivusalo AI, Pakarinen MP, Stroedter L, Beyerlein

2004 (http://www.artsennet.nl/Richtlijnen/Richtlijn/70710/

S, Haddad M, Clarke S, Ford H, Pierro A. Recovery after open

Liesbreuk.htm).

versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis: a double-blind multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009 Jan 31;373(9661):390-8.

De oudere chirurgische patie ¨nt

10 10.1

B.L. van Leeuwen, M.G.M. Olde Rikkert

Inleiding

Door de toenemende vergrijzing in onze samenleving is het aantal oudere patie¨nten binnen de chirurgische populatie sterk toegenomen. Dit aantal zal in de komende jaren met het ouder worden van de babyboomers nog verder stijgen. De afgelopen jaren zijn de mogelijkheden en resultaten van diverse soorten chirurgische behandelingen sterk verbeterd. Dit heeft aanleiding gegeven voor een verschuiving van een tijdperk waarin een leeftijd boven de 65 jaar een reden was om niet te opereren, naar een tijdperk waarin er geen grens is aan de operatieve mogelijkheden ongeacht diagnose, leeftijd en comorbiditeit van de patie¨nt. Op het eerste gezicht een heugelijke ontwikkeling. Wie zich echter in deze problematiek verdiept, wordt het al snel duidelijk dat, hoewel er meer aandacht is voor de oudere patie¨nt, de kennis van de beste behandeling voor deze patie¨nt nog steeds beperkt is. Er doet zich bij de chirurgische behandeling van deze patie¨ntencategorie dan ook een aantal problemen en uitdagingen voor, die hierna nader belicht worden.

10.2 Fysiologische veranderingen Het lichaam ondergaat bij het ouder worden diverse veranderingen die ervoor zorgen dat oudere patie¨nten (hoe fit ze ook zijn) anders op een operatie, anesthesie en perioperatieve gebeurtenissen (inclusief complicaties) reageren dan jongere patie¨nten. Door een afname in het functioneren van het cardiovasculaire en renale systeem zijn oudere patie¨nten vatbaarder voor schommelingen in extracellulair en intravasculair volume. Ritmestoornissen (met name atriumfibrilleren), overvulling en hypoxie zijn dan ook veelvoorkomende complicaties in deze patie¨ntengroep. Het simpelweg volgen van een standaard perio- en postoperatief infuusbeleid onafhankelijk van het gewicht, de leeftijd en de nierfunctie van een patie¨nt zal sneller tot postoperatieve complicaties leiden. Het is geen toeval dat de gedecompenseerde oudere patie¨nt een veelvuldig voorkomend probleem tijdens de nachtdienst is. Door tijdens de daguren meer

aandacht en meer tijd te besteden aan het controleren van de vullingstoestand van oudere patie¨nten, kan een gedeelte van deze problematiek voorkomen worden. Veranderingen in het respiratoire systeem en een afname van spiermassa hebben tot gevolg dat oudere patie¨nten vatbaarder zijn voor het ontstaan van pulmonale problemen. Zeker in liggende houding treedt gemakkelijk atelectase, volumeverlies en infectie op. Het preventieve belang van mobiliseren kan niet genoeg worden onderstreept. Dit zal vooral bij patie¨nten die reeds preoperatief hulpbehoevend zijn, de nodige verpleegkundige tijd en aandacht kosten. Denk ook aan factoren die het mobiliseren in de weg staan, zoals: overbodige infusen, katheters en drains. Adequate pijnstilling is niet alleen voor het welbevinden van de patie¨nt maar ook voor het mobiliseren van belang. Wanneer aandacht wordt besteed aan al deze factoren, kan een postoperatieve complicatie zoals de pneumonie, voorkomen worden. Mocht er ondanks preventieve maatregelen toch sprake zijn van complicaties, dan is het belangrijk deze tijdig en adequaat te behandelen. Door een veranderde pijnbeleving, afgenomen neutrofiele werking en afwijkende temperatuurregulatie is het soms moeilijk bij een oudere patie¨nt de klassieke verschijnselen van bijvoorbeeld een postoperatieve infectie te herkennen. Ook in afwezigheid van koorts kan er echter sprake zijn van een infectie die antibiotische of andere behandeling behoeft. Ook in afwezigheid van de klassieke verschijnselen van een acute buik kan er sprake zijn van een gegeneraliseerde peritonitis ten gevolge van naadlekkage. Bij het lichamelijk onderzoek van oudere patie¨nten is het van belang bedacht te zijn op allerlei verdachte en afwijkende symptomen. Een soms moeizame communicatie ten gevolge van visus- of gehoorstoornissen bij de patie¨nt maakt het stellen van een diagnose niet eenvoudiger. De oudere patie¨nt ontwikkelt niet noodzakelijkerwijs meer complicaties, maar de gevolgen ervan zijn wel vele malen groter dan bij jongere patie¨nten. Niet in de laatste plaats omdat ze vaak te laat herkend worden en inadequaat worden behandeld. Ook bij de behandeling van complicaties is het belangrijk rekening te houden met de veranderde fysiologie van de oudere patie¨nt en overdosering van medicamen-

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_10, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

138

Leerboek chirurgie

ten, met name geneesmiddelen die renaal geklaard worden, te voorkomen (zie tabel 10.1).

10.3 Oud of kwetsbaar?

10

De variabiliteit in lichamelijk en geestelijk functioneren tussen leeftijdsgenoten is zeker op oudere leeftijd enorm. De biologische leeftijd is een belangrijkere voorspeller van uitkomsten van medisch handelen, dan de chronologische leeftijd. Anders gezegd, leeftijd is slechts een getal en zegt niets over de kwetsbaarheid van een individu. Het is duidelijk dat boven een bepaalde leeftijd (met name boven de 70 of 75 jaar) de kwetsbaarheid van individuen toeneemt. Grofweg 30% van de oudere patie¨nten is te classificeren als kwetsbaar. Die kwetsbaarheid is voorspellend voor het optreden van postoperatieve problemen en functieverlies. Los van de kwetsbaarheid van de patie¨nt is de grootte van de chirurgische interventie of het chirurgisch trauma ook van belang voor de uitkomsten. Die twee factoren zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden, zoals figuur 10.1 duidelijk maakt.

10.4 Preoperatieve screening en besluitvorming Een van de eerste vragen die zich voordoet na het stellen van een diagnose, is of een operatie noodzakelijk is. Bij het beantwoorden van die vraag is kennis nodig van het

natuurlijk verloop van de ziekte, de geschatte levensverwachting van de patie¨nt en de verwachte uitkomst van een operatieve behandeling. Daarbij doet zich direct een probleem voor: de kennis van uitkomsten na operatief ingrijpen bij oudere en vaak kwetsbare patie¨nten, is beperkt. Duidelijk is dat de uitkomsten na acute chirurgie (zoals een laparotomie in geval van acute obstructie, of operatie bij een collumfractuur) vele malen slechter zijn dan die van dezelfde operatie in een electieve setting. De sterftekans na een acute laparotomie ligt bij de patie¨nten boven de 75 jaar rond de 40%. De besluitvorming met betrekking tot het al dan niet opereren in de acute setting biedt vaak weinig ruimte om de voor- en nadelen van een operatie met de patie¨nt en zijn familie af te wegen. Er zijn diverse methoden om voorafgaand aan een operatie de kwetsbaarheid van een patie¨nt vast te stellen. De meest complete en uitgebreide vorm is die van de ‘comprehensive geriatric assessment’ (CGA). Dit is een combinatie van anamnese, lichamelijk onderzoek en een aantal tests die in diverse domeinen de kwetsbaarheid van een patie¨nt in kaart brengen. Hierbij wordt onder andere gekeken naar medicijngebruik, cognitief, psychisch en fysiek functioneren en activiteiten in het dagelijks leven. Het afnemen van een complete CGA vergt ongeveer twee uur en hiervoor is een geriatrisch team noodzakelijk. De toepasbaarheid en opbrengst van deze CGA in de chirurgische praktijk zijn door een beperkt aantal onderzoekers belicht. In de Preoperative Assessment of Cancer in the Elderly (PACE-)studie is aange-

kwetsbaarheid hoge mate van kwetsbaarheid

ernstige dementie

ernstige ziekte

uitlokkende factor zware uitlokkende factor

grote operatie verblijf op IC meerdere psychofarmaca

sensore deprivatie

slapeloosheid

gezond, fit ouder persoon

minimale kwetsbaarheid

eenmalige inname slaapmedicatie

geen uitlokkende factoren

Figuur 10.1 Relatie tussen kwetsbaarheid en operatief ingrijpen. Bron: VMS zorg kwetsbare ouderen (naar: Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996 March 20;275(11):852-7)

De oudere chirurgische patie¨nt

139

Tabel 10.1 Fysiologische veranderingen, klinische gevolgen en mogelijkheden voor interventie bij oudere chirurgische patie ¨nten (naar: Kim SS, Zenilman ME. The elderly surgical patient. ACS Surgery: Principles and Practice, 2008). fysiologische verandering

klinisch gevolg

interventie

cardiovasculair

; maximale HF, CO, EF ; intrope en chronotrope respons op sympathische stimulus : prevalentie coronairlijden vatbaarder voor ritmestoornissen

: afhankelijkheid van preload intolerantie voor hypovolemie intolerantie voor tachycardie en ritmestoornissen

– – – –

adequaat infuusbeleid vermijden tachycardie behandelen ritmestoornissen vermijden medicatie die ritmestoornis kan veroorzaken

respiratoir systeem

; compliantie long ; kracht ademhalingsspieren : stijfheid thorax, met : afhankelijkheid diafragmafunctie ; VC en FEV1 : RV ; pO2 ; mucociliaire klaring

; longcapaciteit en reserve : ademarbeid predispositie voor aspiratie : kans op luchtweginfecties : kans op hypoxemie : sluiting kleine luchtwegen met name bij liggen, hierdoor : atelectase en shunting

– – – –

mobiliseren goede pijnbestrijding extra zuurstof vermijden maagslang

nierfunctie, elektrolyten, vochthuishouding

; GFR ; niervolume, doorbloeding, filtratieoppervlak, permeabiliteit ; tubulaire functie met ; concentrerend vermogen ; efficie¨ntie water- en zoutexcretie disregulatie renineangiotensinesysteem ; dorstmechanisme

predispositie voor hypovolemie toename extracellulair volume (hyponatrie¨mie) : kans op nierschade door afgenomen creatinineklaring

– controle vochtbalans en elektrolyten – meten creatinineklaring vermijden nefrotoxische medicijnen (aanpassen dosering medicatie)

maag-darmkanaal

; ; ; ; ;

; mucosale absorptie medicatie ; motiliteit ; pancreasfunctie ; eliminatie medicamenten

– voorschrijven laxantia – voorschrijven maagbeschermende medicatie

houdings- en bewegingsapparaat

; spiermassa : vetmassa ; botmassa

; hoesten, ; mobiliteit, :valneiging, : fractuurrisico ander verdelingsvolume medicatie

– mobiliseren (pijnstilling, vermijden onnodige ‘slangen’) – decubituspreventie – voeden – medicatie zo nodig aanpassen

thermoregulatie

; temperatuurregulatie ; efficie¨ntie om warmte vast te houden, te produceren ; koortsreactie

predispositie voor hypothermie, vooral bij infectie en ondervulling

– verwarmen indien noodzakelijk

endocriene systeem

; : ; :

; koortsreactie : kans op diabetes : botdemineralisatie

– glucosecontrole – cave infecties, ook zonder koorts

afweersysteem

verandering in T-cel- en B-celfunctie ; neutrofielenfunctie en ; fagocytose

: kans op infectie

– cave infecties (antibiotica)

neurologisch systeem

neuronenverlies ; cognitie ; zintuigfunctie : reactietijd : kans op delier

: kans op perifere neuropathie veranderde pijnbeleving problemen bij informed consent en beslissingen

– delierpreventie – pijnscore

sensorisch systeem

; gehoor ; visus ; smaak

; opnemen van relevante informatie : kans op delier : kans op ondervoeding

– gebruik van gehoorapparaat, bril etc. – delierprotocol – die¨tiste

speekselproductie, slikfunctie mucosale beschermingsmechanismen motiliteit en absorptie levermetabolisme

thyroxine nuchtere glucose en insulinegevoeligheid PTH

HF = hartfrequentie; CO= cardiac output; EF=ejectiefractie; VC = vitale capaciteit; FEV 1= eensecondewaarde; RV = residuaal volume; pO 2 = zuurstofspanning; GFR = glomerulaire filtratiesnelheid; ECV= extracellulair volume.

140

10

toond dat een aantal componenten uit de CGA, zoals instrumentele activiteiten in het dagelijks leven, een vermoeidheidsscore (brief fatigue inventory, BFI) en de performance score (PS) voorspellend waren voor het optreden van postoperatieve complicaties. Dit komt overeen met resultaten van een meer recente publicatie. Daarin bleek dat voor een cohort van 178 oudere patie¨nten met een colorectale tumor uitkomsten van de CGA, maar niet leeftijd op zichzelf voorspellend waren voor postoperatieve morbiditeit. Naast fysieke fitheid, zoals gemeten door middel van bijvoorbeeld de ‘get-upand-go test’, is de zwaarte van de operatieve ingreep voorspellend voor de uitkomsten op korte en langere termijn. Een snelle en gemakkelijke screeningsmethode om te bepalen of sprake is van een kwetsbare patie¨nt, is de Groningen Frailty Indicator (GFI), zie figuur 10.2. Dit is een lijst van vijftien vragen die patie¨nten beoordeelt op lichamelijk, cognitief, sociaal en psychisch functioneren. Patie¨nten met een score hoger dan 3 worden als kwetsbaar beschouwd en komen in aanmerking voor preventieve maatregelen en multidisciplinaire perioperatieve zorg. In de alledaagse praktijk blijft het echter moeilijk voor een individuele patie¨nt directe consequenties te verbinden aan de uitkomsten van een preoperatieve screeningsmethode met betrekking tot kwetsbaarheid, met name als het gaat om de keuze wel of niet opereren. Het lijkt voor de nabije toekomst logischer om bij verhoogd risico op postoperatieve complicaties te zoeken naar verbetering van preventieve maatregelen voor deze specifieke patie¨ntengroep, in de vorm van verpleegkundige en medische interventies. Onderzoek hiernaar is beperkt. In de meeste artikelen die de postoperatieve uitkomsten van (uitgebreide) electieve chirurgie op oudere leeftijd beschrijven, ligt de nadruk op kortetermijnresultaten en overleving. In de afgelopen decennia zijn echter zowel de anesthesie als operatietechnieken dusdanig verbeterd dat direct overlijden ten gevolge van een electieve operatieve ingreep een zeldzaamheid is, ook op hogere leeftijd in de aanwezigheid van nevendiagnoses. De mortaliteit na acute chirurgie is in de oudere patie¨ntencategorie wel vele malen hoger dan bij jongere patie¨nten en bij electieve ingrepen. Er zijn diverse studies waarin wordt aangetoond dat de overleving na electieve chirurgie in een enkel centrum, bij geselecteerde patie¨nten, uitstekend is, ook op hoge leeftijd. Informatie over hoe die selectie dan plaatsvindt, is echter zeer beperkt en komt vaak niet verder dan de ASA-classificatie (American Society of Anesthesiologists), het aantal nevendiagnoses of een inschatting van de operateur zelf. Al deze factoren zijn te beperkt en niet geschikt om de complexiteit van de oudere populatie te beschrijven. Belangrijk is dat gegevens ontbreken over de uitkomsten van de groep patie¨nten die niet geopereerd wordt. Meer aandacht hiervoor in de literatuur is zeer gewenst, omdat ver-

Leerboek chirurgie

moed wordt dat palliatieve behandeling minstens evenveel klachtenverlichting en winst wat betreft kwaliteit van leven oplevert. Er zijn sterke aanwijzingen dat de postoperatieve sterfte bij oudere chirurgische patie¨nten in het hele eerste postoperatieve jaar verhoogd is ten opzichte van jongere patie¨nten. De oversterfte in de oudere groep patie¨nten is afhankelijk van de diagnose, comorbiditeit en uitgevoerde ingreep, maar kan in sommige gevallen oplopen tot 50%. Is het eerste postoperatieve jaar voorbij, dan is de ziektespecifieke overleving in de oudere en jongere groep gelijk. Gestructureerde aandacht voor de perioperatieve zorg in deze patie¨ntencategorie kan de uitkomsten wel degelijk verbeteren.

10.5 Functiebehoud Het behoud van functie is op iedere leeftijd van belang, maar waarschijnlijk nog het meest op oudere leeftijd. Zoals hiervoor gesteld, is het niet zozeer de vraag o´f de oudere patie¨nt een operatie zal overleven, maar meer ho´e? Wat is de kwaliteit van leven die of het welbevinden dat een patie¨nt redelijkerwijs nog kan verwachten na een operatie? Niet alleen bij de patie¨nt maar ook bij de omgeving/naasten en bij de zorgverleners en medische professionals zijn hierdoor nieuwe vragen gerezen. Door toegenomen autonomie heeft de patie¨nt zelf in toenemende mate een rol in de besluitvorming rond behandelstrategiee¨n. Het blijkt in de praktijk dat het behoud van zelfstandigheid en het behoud van cognitieve vermogens hierbij een belangrijke rol spelen. De angst ‘dement’ of ‘als een kasplantje’ uit een operatie te komen, is een veelgehoorde zorg in de spreekkamer van zowel huisarts als specialist. Dit verschijnsel is bevestigd door Lawrence, et al., die aantoonden dat er bij patie¨nten ouder dan 60 jaar, afhankelijk van de onderzochte component, bij 20 tot 50% van de patie¨nten zes maanden na een grote abdominale ingreep nog steeds tekenen van functieverlies waren. Een interessant voorbeeld van functieverlies is het postoperatief cognitief disfunctioneren (POCD). Men spreekt van een postoperatief delier in geval van een acuut optredend organisch psychosyndroom gekenmerkt door verwarring, cognitieve problemen of door aandachtsstoornissen. Dit treedt over het algemeen op tot tien dagen postoperatief. POCD wordt gebruikt om die cognitieve stoornissen te beschrijven die ook na de eerste acute fase blijven bestaan of op langere termijn ontstaan. Dit fenomeen kan diverse componenten van de cognitie aantasten, zoals geheugen en concentratie, en treedt op bij patie¨nten van alle leeftijden. In tegenstelling tot wat in het algemeen wordt aangenomen, is de kennis van de invloed van POCD op de kwaliteit van leven voor de oudere patie¨nt zeer beperkt. Er is geen algemeen geaccepteerde definitie, en criteria ontbreken waaraan een patie¨nt dient te voldoen voordat de diag-

De oudere chirurgische patie¨nt

141

OMCIRKEL HET JUISTE ANTWOORD EN TEL DE SCORE OP Ja

Nee

1. Boodschappen doen

0

1

2. Buitenshuis rondlopen (rondom huis of naar de buren)

0

1

3. Aan- en uitkleden

0

1

4. Toiletbezoek

0

1

Visus 5. Ondervindt patiënt problemen in het dagelijks leven door slecht zien?

1

0

Gehoor 6. Ondervindt patiënt problemen in het dagelijks leven door slecht horen?

1

0

Voeding 7. Is patiënt afgelopen 6 maanden veel (6 kg) afgevallen zonder dit zelf te willen? (of 3 kg in een maand)

1

0

Co-morbiditeit 8. Gebruikt patiënt momenteel 4 of meer verschillende soorten medicijnen?

1

0

Mobiliteit Kan patiënt zonder enige hulp van iemand anders zelfstandig deze taak uitvoeren? (gebruikmaken van hulpmiddelen als stok, rolator, rolstoel, geldt als zelfstandig)

Ja

Nee

Soms

Cognitie 9. Heeft patiënt momenteel klachten over zijn geheugen (of bekend met dementie)?

1

0

0

Psychosociaal 10. Ervaart patiënt wel eens een leegte om zich heen?

1

0

1

11. Mist patiënt wel eens mensen om zich heen?

1

0

1

12. Voelt patiënt zich wel eens in de steek gelaten?

1

0

1

13. Heeft patiënt zich de laatste tijd somber of neerslachtig gevoeld?

1

0

1

14. Heeft patiënt zich de laatste tijd nerveus of angstig gevoeld?

1

0

1

Lichamelijke fitheid 15. Welk rapportcijfer geeft patiënt zichzelf voor lichamelijke fitheid? (0-10, 0 is erg slecht, 10 is erg goed) 0-6=1 7-10=0

1

0

TOTAAL SCORE GFI

Figuur 10.2 Groningen Frailty Indicator.

nose kan worden gesteld. De oorzaken van POCD zijn multifactorieel, maar er zijn steeds meer aanwijzingen dat een inflammatoire respons op de operatieve ingreep een belangrijke oorzakelijke rol speelt in dit proces. Op de lange termijn (na e´e´n jaar postoperatief) vertoont 1020% van de patie¨nten verschijnselen van POCD. Door vele patie¨nten en enkele onderzoekers wordt een relatie tussen POCD en het ontwikkelen van Alzheimer gesuggereerd, maar tot nu toe ontbreekt daarvoor bewijs. Wel is het zo dat een ouder brein (zoals ook de overige organen) minder herstelcapaciteit bezit dan een jonger brein. Het is daarom te verwachten dat POCD voor een oudere patie¨nt grotere gevolgen zal hebben met betrekking tot het zelfstandig functioneren en de kwaliteit van leven. De kwetsbare oudere zal in geval van functieverlies sneller en toenemend afhankelijk zijn van zorg en dit gaat gepaard met een toename van zorgconsumptie en stijging van de kosten. Zoals eerder vermeld, is het postoperatieve delier nauw gerelateerd aan POCD. Door sommigen wordt het gezien als een aparte entiteit, anderen suggereren een ontstaanswijze vergelijkbaar met POCD, namelijk een

inflammatoire reactie op een operatie die in een kwetsbaar brein een acute cognitieve complicatie veroorzaakt. Het ontwikkelen van een postoperatief delier kan zeker voor de oudere patie¨nt verstrekkende gevolgen hebben en gaat gepaard met een hogere sterftekans en slechtere uitkomsten op korte en langere termijn. Toch wordt deze complicatie zelden beschreven in series over de postoperatieve uitkomsten na een oncologisch chirurgische ingreep op oudere leeftijd. Ook in Nederland is er sprake van onderrapportage. De gerapporteerde incidentie varieert enorm en wordt zelfs door sommigen op 60% geschat. Ook lagere incidenties zijn beschreven. Risicofactoren voor het ontwikkelen van een delier zijn behalve oudere leeftijd, de zwaarte van de operatieve ingreep, cognitieve stoornissen en eerder doorgemaakte episoden van verwardheid en optreden van complicaties/(sepsis) in het postoperatieve beloop. Hoewel er steeds meer overeenstemming is hoe de patie¨ntengroep geı¨dentificeerd kan worden die het grootste risico loopt op het ontwikkelen van een delier, bestaat er nog geen consensus met betrekking tot de beste preventieve maatregelen.

142

Tabel 10.2 Screening Hospital Elder Life Program (HELP). cognitieve stoornis slaapdeprivatie immobiliteit

10

dehydratie visusstoornis gehoorstoornis

Het meest waarschijnlijk is een combinatie van algemeen verpleegkundige en medische interventies in combinatie met een medicamenteuze component. Ook het betrekken van de familie bij de zorg en verblijf van een familielid op de kamer bij een patie¨nt (het zogenoemde rooming-in) hebben een duidelijk preventieve werking.

10.6 Interventies Zoals in tabel 10.1 vermeld, zijn er verschillende medische en verpleegkundige interventies die postoperatieve complicaties en/of functieverlies kunnen vermijden. Er bestaat weinig ervaring met gestructureerde interventies bij geselecteerde chirurgische patie¨nten. Een vorm zoals het Hospital Elder Life Program (HELP) lijkt een bruikbare structuur. Het komt erop neer dat alle oudere patie¨nten bij binnenkomst in het ziekenhuis worden gescreend op zes risicofactoren (cognitieve stoornissen, slaapdeprivatie, immobiliteit, dehydratie, visus- of gehoorstoornis) (tabel 10.2). Gerichte interventies tegen deze risicofactoren worden vervolgens uitgevoerd door een multidisciplinair team bestaande uit onder andere geriatrisch verpleegkundigen, geriaters, afdelingsverpleegkundigen en vrijwilligers. Tijdens multidisciplinaire bijeenkomsten worden per patie¨nt besluiten over de te volgen strategie genomen. Hoewel de ervaring met een dergelijk programma binnen de chirurgische populatie nog beperkt is, ligt het zeker gezien de richtlijnen van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) voor de hand dat de komende jaren een dergelijke benadering bij kwetsbare chirurgische patie¨nten haar intrede zal doen.

10.7 Alternatieven voor chirurgie Technisch en anatomisch gezien, is er bij de meeste operatieve ingrepen geen verschil tussen het opereren van iemand op 30- of 80-jarige leeftijd. Het is in veel gevallen zelfs eenvoudiger naarmate de patie¨nt ouder is door het verlies van stevigheid van de omliggende weefsels. Uitzondering hierop zijn onder andere de in-

Leerboek chirurgie

grepen met een duidelijke vasculaire component, aangezien atherosclerose toeneemt met het stijgen der jaren. Zoals hiervoor beschreven, is de reactie op de operatieve ingreep en het postoperatieve herstel wel afhankelijk van de leeftijdscategorie en de kwetsbaarheid van de patie¨nt. Niet alleen krijgt een oudere kwetsbare patie¨nt gemakkelijker complicaties, de gevolgen ervan zijn ook ernstiger. Dit in ogenschouw nemend, lijkt het logisch, zeker bij de oudere kwetsbare patie¨nt, mogelijke schade ten gevolge van een operatie te beperken en te streven naar een optimale behandeling. Hier ligt een praktisch probleem, want hoe is voorafgaand aan een behandeling te bepalen welke patie¨nt wel en welke niet gebaat zal zijn bij operatief ingrijpen? De niet-operatieve behandeling van het mammacarcinoom, ook op hoge leeftijd, gaat gepaard met een inferieure tumorspecifieke overleving. Bovendien zorgt het lokaal falen van de behandeling voor verzorgingsproblemen en verminderde kwaliteit van leven. Eerder is al vermeld dat in sommige gevallen de te verwachten mortaliteit van een operatieve ingreep te hoog is om deze te rechtvaardigen. In gesprek met patie¨nt en familie dient de optie niet opereren duidelijk benoemd te worden. Dit kan in sommige spoedsituaties leiden tot het overlijden van een patie¨nt. In electieve (vaak oncologische) situaties kan het niet opereren van een patie¨nt leiden tot een betere kwaliteit van leven dan het wel opereren. Bij patie¨nten ouder dan 75 jaar met een rectumcarcinoom, is bijvoorbeeld niet alleen het aantal complicaties maar ook de postoperatieve mortaliteit na zes maanden toegenomen met meer dan 25%. Een niet-chirurgische behandeling (in casu radiotherapie) van rectumtumoren dient bij deze patie¨nten overwogen te worden. Een gedeelte van de patie¨nten die op deze manier wordt behandeld, kan zelfs jaren tumorvrij blijven. Vergelijkbaar hiermee is de afwachtende houding in geval van niertumoren bij oudere kwetsbare patie¨nten. Het operatief verwijderen van een niercelcarcinoom < 4 cm geeft geen overlevingsvoordeel, maar leidt wel tot postoperatieve complicaties en alle mogelijke problemen die een ziekenhuisopname tot gevolg kan hebben. Niet alleen hoge leeftijd is geassocieerd met de kans op functieverlies en ontslag naar een zorginstelling na een grote abdominale ingreep, maar ook het optreden van postoperatieve complicaties. Zowel de 30-dagen- als de eenjaarsmortaliteit van deze patie¨ntencategorie is toegenomen in vergelijking met de groep zonder complicaties tot respectievelijk 4,3% en 22,2% (zie ook hoofdstuk 25, Anus). Abdominale en bekkenchirurgie met de nodige complicaties en risico’s kunnen als zwaar worden gekwalificeerd, maar zijn ook ingrepen waarvan zelfs voor de oudste kwetsbare patie¨nten het nut onomstotelijk vaststaat. Het niet opereren van een hulpbehoevende patie¨nt met een gevorderd dementiesyndroom en een collumfractuur leidt tot een niet-acceptabele pijnlijke en niet-verpleegbare situatie. Uit diverse studies en analy-

De oudere chirurgische patie¨nt

ses blijkt dat de morbiditeit en mortaliteit van mammachirurgie ook op hoge leeftijd in aanwezigheid van nevendiagnoses verwaarloosbaar is. Het nalaten van operatieve behandeling van mammatumoren leidt juist tot een toename van morbiditeit in de vorm van onder andere lokale problemen. De discussie over de chirurgische evaluatie van de axillaire klieren bij deze patie¨ntenpopulatie is nog niet gesloten (zie hoofdstuk 46 Mamma) Het beperken van de resectie van het door de tumor aangedane orgaan kan een goed alternatief zijn in de behandeling van sommige tumoren. Transanale endoscopische microchirurgie (TEM) in het geval van T1- en T2-rectumcarcinomen is een weinig invasieve procedure in vergelijking met een rectumextirpatie. Beperkte longresecties, zoals een wigresectie in plaats van een formele lobectomie in het kader van stadium 1a longcarcinomen (tumoren  2 cm), gaan met minder postoperatieve complicaties gepaard en eenzelfde tumorspecifieke overleving. In het geval van intra-abdominale tumoren lijkt een laparoscopische benadering zeker voor de oudere populatie voordelen te hebben. Deze operatieve techniek gaat gepaard met een mildere immuun- en inflammatoire respons en verkleint daardoor de kans op postoperatieve complicaties. Ook is in veel gevallen de opnameduur korter in vergelijking met de traditionele open benadering. Al met al zeker voor de kwetsbare oudere patie¨nt een interessant alternatief dat overwogen dient te worden. De endovasculaire vs open techniek voor het behandelen van arterie¨le aneurysma’s biedt vele voordelen, de opnameduur is korter en er zijn minder kortetermijncomplicaties. Op langere termijn lijkt echter het aantal re-interventies en complicaties weer gelijk aan de open benadering. De discussie over de beste behandeling is in dit opzicht nog niet gesloten. Hoewel er veel discussie is rondom het gebruik van de ‘self expanding metal’ stent in het geval van obstruerende carcinomen, zijn er zeker bij de oudere populatie talloze zinvolle toepassingen. Niet alleen als brug naar een operatie – om een acute operatieve ingreep in een matige conditie te vermijden –, maar ook als definitieve palliatie.

143

aandacht is voor geriatrische zorg en onderwijs hierin. Het opleiden van de medische staf (zowel artsen als verpleegkundigen) in het herkennen van specifieke geriatrische syndromen, zoals het postoperatieve delier, en communicatie met oudere patie¨nten met fysieke en/of cognitieve beperkingen, zijn nog maar het begin van het verbeteren van de perioperatieve zorg. Iedere chirurg die betrokken is bij de behandeling van de oudere patie¨nt, zou geı¨nformeerd moeten zijn hoe hij de kwetsbaarheid van de betreffende patie¨nt kan herkennen en dient de consequenties daarvan voor het behandeltraject te overzien. Idealiter komen in de toekomst in een multidisciplinair overleg de van oudsher betrokken medisch specialisten sa´men met de geriater tot een gefundeerd behandelplan voor de kwetsbare oudere patie¨nt. Het standaard screenen van alle patie¨nten boven de 65 jaar door middel van de GFI of een ander instrument en het inschakelen van een geriatrisch team bij de zorg voor kwetsbare patie¨nten, zijn een begin van de verbetering van de peroperatieve zorg voor deze patie¨ntencategorie.

Literatuur 1 Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996;275(11):8527. 2 Audisio RA, Ramesh HS, Sestini A, Costa A, Gennari R, et al. Shall we operate? Preoperative assessment in elderly cancer patients (PACE) can help. A SIOG surgical task force prospective study. Crit Rev Oncol Hematol 2008;65:156-63. 3 Kim SS, Zenilman ME. The elderly surgical patient. ACS Surgery: Principles and Practice, 2008. 4 Lawrence VA, Hazuda HP, Cornell JE, Pederson T, Bradshaw PT, Mulrow CD, Page CP. Functional independence after major abdominal surgery in the elderly. J Am Coll Surg 2004;199:76272. 5 Inouye SK, Bogardus ST, Baker DI, Leo-Summers L, Cooney LM. The hospital elder life program: a model of care to prevent cognitive and functional decline in older hospitalized patients. JAGS 2000;48:1697-1706.

Richtlijnen

10.8 Aanbeveling

VMS-thema Kwetsbare ouderen (http://www.vmszorg.nl/10-

Het is opvallend dat er ondanks alle hiervoor geschetste problematiek in het chirurgisch curriculum zo weinig

Richtlijn Delirium (http://www.delirant.info/).

Themas/Kwetsbare-ouderen).

Minimaal invasieve technieken

11 11.1

N.D. Bouvy

Definitie

Laparoscopie is afgeleid van de Griekse woorden lapara (= buik) en skopein (= bekijken). Het betekent dan ook bezichtiging van de buikholte via een door de buikwand ingebrachte laparoscoop. Thoracoscopie betekent bezichtiging van de pleuraholte met een thoracoscoop. Endoscopie is de inwendige bezichtiging van een hol orgaan (blaas, maag-darmkanaal, bronchus). Via artroscopie kan men letsels in gewrichten opsporen en eventueel herstellen. Andere veelgebruikte benamingen voor minimaal invasieve chirurgie zijn endoscopische chirurgie, sleutelgatchirurgie of kijkoperatie. Tegenwoordig wordt er ook steeds meer door e´e´n poort of endoluminaal door de bestaande lichaamsopeningen geopereerd. NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) is een nieuwe techniek, waarbij er via de bestaande lichaamsopeningen transoraal, transrectaal of transvaginaal abdominaal of thoracaal geopereerd wordt.

11.2

Incidentie

Bijna alle abdominale en thoracale operaties kunnen ook worden uitgevoerd door middel van een minimaal invasieve techniek. Endoscopische chirurgie is technisch meestal moeilijker uitvoerbaar, hetgeen resulteert in een langere operatieduur. Daardoor wordt tot nu toe een minderheid van alle operaties minimaal invasief uitgevoerd. Minimaal invasieve chirurgie geeft over het algemeen minder postoperatieve pijn, een kleinere kans op het optreden van wondinfecties en littekenbreuken, en een cosmetisch beter resultaat. Dit alles resulteert in een kortere opnameduur en sneller herstel voor de patie¨nt. Wereldwijd geaccepteerde indicaties voor een minimaal invasieve benadering zijn laparoscopische cholecystectomie, appendectomie, herniacorrectie, liesbreukcorrectie, adhesiolyse, reflux- en colonchirurgie en rectopexie. Voor een aantal technieken lopen op dit moment nog trials om de voordelen van laparoscopische

chirurgie aan te tonen (laparoscopische resectie van het rectumcarcinoom en laparoscopische galwegexploratie). Daarnaast zijn er ingrepen die alleen door endoscopisch gespecialiseerde chirurgen minimaal invasief kunnen worden uitgevoerd (onder andere splenectomie, (donor)nefrectomie, adrenalectomie, pancreas- en leverchirurgie, transanale microchirurgie en bariatrische chirurgie). Contra-indicaties voor laparoscopische chirurgie gelden voor patie¨nten met een ileus, vrouwen in het derde trimester van de zwangerschap, patie¨nten die thuis afhankelijk zijn van zuurstof, en patie¨nten die in het verleden uitgebreide abdominale chirurgie hebben ondergaan (verklevingen).

11.3

Ontwikkelingen in de endoscopische chirurgie

In 1985 werd in Duitsland de eerste laparoscopische cholecystectomie uitgevoerd door Erich Muhe. Dit was het begin van een revolutionaire ontwikkeling in de traditionele chirurgie. Gelijktijdig stortte de industrie zich op deze ontwikkeling door steeds betere apparatuur te ontwerpen voor het uitvoeren van kijkoperaties en ook door het organiseren van trainingen. De Duitse gynaecoloog Kurt Semm introduceerde in 1977 een automatische luchtinsufflator met drukbegrenzer, zodat men de buik niet meer handmatig hoefde op te blazen. Semm was voor de ontwikkeling van de minimaal invasieve chirurgie van doorslaggevende betekenis, omdat hij als eerste de laparoscoop verbond met een camera en een monitor, hetgeen het opereren zeer vergemakkelijkte. In 1920 maakt de Amerikaan Ordnoff het eerste model van de huidige trocart, die bestaat uit een obturator met een piramidevormige punt, omhuld door een schacht. Na inbrengen van dit samengestelde instrument blijft alleen de schacht in de buikwand achter, waardoorheen het instrumentarium in de buikholte kan worden gebracht. Daarnaast ontwikkelde hij de klep in de trocart, waardoor het mogelijk werd een instrument intra-abdominaal te brengen zonder luchtlekkage. In 1938 ontwierp Veress een naald die nog steeds vaak

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_11, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

146

Leerboek chirurgie

11 Figuur 11.2 Da Vinci-operatierobot: console, vier armen en toren.

zeven vrijheidsgraden. Daarnaast biedt de robot de mogelijkheid het operatiegebied niet tweedimensionaal maar driedimensionaal te bekijken. De chirurg zit daarbij in een console, kijkt in een virtuele driedimensionale ruimte, terwijl hij met de handen twee joysticks bedient en met de voeten vijf voetpedalen (figuur 11.2). De firma Intuitive Surgical, die deze robot doorontwikkelt, is momenteel bezig om de diameter van de operatiearmen te verkleinen, zodat hiermee ook ‘single port’ chirurgie mogelijk wordt. Figuur 11.1 Veress-naald en hasson-trocart.

11.4 wordt gebruikt om in eerste instantie kooldioxide in de buik van de patie¨nt te blazen. Het is een scherpe naald met een veer erin. Als de weerstand van de buikmusculatuur, fascie en peritoneum wegvalt, schiet de scherpe naald terug en maakt hij plaats voor een holle stompe punt waardoor geı¨nsuffleerd kan worden. Omdat dit ‘blind prikken’ soms toch een beschadiging van darmen of bloedvaten veroorzaakte, ontwikkelde Hasson in 1974 een open introductiemethode met behulp van een luchtdicht afsluitbare trocart (figuur 11.1). Op dit moment worden er door verschillende firma’s trocarts ontwikkeld, waardoor het mogelijk is meerdere instrumenten tegelijkertijd naar binnen te brengen, zodat het aantal incisies in de buik beperkt blijft. De voordelen van deze nieuwe ‘single port’ techniek zullen de komende jaren in trials worden uitgezocht. Aangezien het endoscopisch instrumentarium vooral bij technisch moeilijke ingrepen tekortschoot, zocht men naar ontwikkelingen die de laparoscopische chirurgie konden ondersteunen. Zo ontwikkelde een Amerikaanse firma in 1999 in samenwerking met het leger, ingenieurs van IBM en Walt Disney en chirurgen de op dit moment meest geavanceerde operatierobot Da Vinci. Het voordeel van deze robot is dat de chirurg ergonomisch optimaal een operatie kan uitvoeren. In plaats van vier vrijheidsgraden van bewegen bij het conventionele laparoscopische instrumentarium heeft de robot

Laparoscopische techniek

Laparoscopische techniek – – – – – – – – –

Aanleggen van een pneumoperitoneum. Aansluiten van de kooldioxide-insufflator. Onderhouden van het pneumoperitoneum. Inspectie van de buik, entreeplaats van eventueel gebruikte veress-naald. Inbrengen van een of meer hulptrocarts. Positioneren van de patie ¨nt. Operatieve ingreep. Onder zicht verwijderen van de trocarts. Sluiten van de fascie bij trocarts > 10 mm.

11.4.1

aanleggen van een pneumoperitoneum

Er zijn verschillende manieren om bij het begin van de laparoscopische procedure kooldioxide in de buik te insuffleren.

Met behulp van de veress-naald (gesloten introductie) De veress-naald is een scherpe naald met daarin een wegspringende holle obturator. Deze obturator maakt het mogelijk de buik te puncteren en vervolgens, terwijl de scherpe naald zich heeft teruggetrokken, de perito-

Minimaal invasieve technieken

neale holte te insuffleren. Vervolgens wordt de eerste trocart blind in de buik gestoken. Uit een grote metaanalyse blijkt dat hierdoor respectievelijk 0,083% viscerale en 0,075% vasculaire letsels ontstaan. Indien dit optreedt, is de mortaliteit hoog (5-15%). Zeker bij kinderen, bij magere patie¨nten en bij patie¨nten met in de voorgeschiedenis een laparotomie, is deze techniek af te raden.

De open introductie Geheel onder zicht wordt de eerste trocart via een minilaparotomie van 1,5 cm ingebracht. Vervolgens wordt een speciale trocart ingebracht, die gaslekkage langs de trocart voorkomt. Dit kan geschieden met een ballontrocart of variaties van de hasson-trocart. De hassontrocart heeft een stompe punt. Om lekkage van gas langs de trocart te voorkomen, bevindt zich om de trocart een conus, die door middel van aangespannen fasciehechtingen het defect in de fascie luchtdicht kan afsluiten. Ook bij deze techniek is visceraal letsel een potentieel risico, namelijk in 0,048% van de gevallen. In de literatuur lijkt een dergelijk letsel echter minder vaak voor te komen dan na gebruik van de veress-naald. Bij deze techniek wordt een eventueel letsel meestal eerder onderkend en kan er proactief gehandeld worden, waardoor de mortaliteit lager is na iatrogeen letsel.

Met behulp van semi-open of gesloten technieken Bij het aanleggen van een pneumoperitoneum met behulp van semi-open of gesloten technieken wordt de buik wel met een veress-naald geı¨nsuffleerd, maar vervolgens wordt met behulp van een in de trocart gepositioneerde optiek de eerste trocart onder zicht ingebracht. Deze techniek lijkt bij uitstek geschikt voor de morbide obese patie¨nt, bij wie men bij een minilaparotomie met de hasson-trocart de peritoneale holte niet kan bereiken.

147

11.4.2

Van belang is dat er een filter van 0,3 micron wordt geplaatst tussen insufflator en patie¨nt. Een aantal patie¨nten is besmet met het hepatitis B-virus, doordat viruspartikels van een voorgaande patie¨nt vanuit de insufflator in de volgende patie¨nt werden geı¨nsuffleerd. Voordat de insufflator wordt aangesloten, kan de maximaal wenselijke druk in de buik worden ingesteld, evenals de wenselijke flow (l/min). Er zijn aanwijzingen dat het geleidelijk ophogen van de intraperitoneale druk gepaard gaat met minder postoperatieve pijn dan wanneer er snel met een maximale druk wordt gewerkt. Meestal werkt men met drukken van 10 tot 15 mmHg. De flow door een veress-naald is maximaal 2 l/min, terwijl door een trocart 5-10 l/min kan worden geı¨nsuffleerd.

11.4.3

Vuistregels

inspectie van de buik

De entreeplaats van de eventueel gebruikte veress-naald moet altijd worden geı¨nspecteerd direct nadat de scoop is geı¨ntroduceerd. Daarnaast verdient het bij iedere laparoscopische ingreep aanbeveling, net als bij een laparotomie, de buik te controleren op andere pathologie.

11.4.5 1 Gesloten introductie is gecontraı¨ndiceerd in een buik na mediane laparotomie. 2 Extra trocarts worden onder zicht ingebracht (cave epigastrische vaten). 3 Bij magere personen (< 40 kg) verdient een open introductie de voorkeur, aangezien de afstand van de fascie tot het retroperitoneum minder dan twee centimeter is. 4 Bij een gravida verdient de open introductie de voorkeur

onderhouden van het pneumoperitoneum

Om een pneumoperitoneum aan te leggen, wordt doorgaans kooldioxide gebruikt. De belangrijkste eigenschappen van dit gas zijn dat het goed oplost in bloed en niet ontvlambaar is. Een nadeel is dat kooldioxide acidose kan veroorzaken en dat tijdens insufflatie de pCO2 in het bloed kan stijgen. Er zijn diverse andere gassen gebruikt. Met name het inerte, niet-ontvlambare gas helium leek een goed alternatief, maar wordt klinisch niet toegepast. Er is namelijk een potentieel groot gevaar dat er een gasembolie ontstaat, omdat helium niet oplosbaar is. Een alternatief om zonder gasinsufflatie kijkruimte te cree¨ren, is de laparolift. Hierbij wordt de buikwand mechanisch omhoog gebracht; het zicht is echter slechts 70% van dat bij een opgeblazen buik.

11.4.4 Er lijkt geen verschil te zijn in de operatietijd die de verschillende technieken vergen, omdat de flow door een veress-naald aanzienlijk minder hoog is dan die door bijvoorbeeld de hasson-trocart.

aansluiten van de kooldioxideinsufflator

inbrengen van een of meer hulptrocarts

Onder zicht kunnen nu de overige trocarts worden ingebracht. Daarbij is het van belang dat men werkt onder een hoek van 30 a` 45 graden ten opzichte van de scoop en onder een hoek van 45 graden ten opzichte van het targetorgaan. Ook is het belangrijk dat trocarts niet te dicht bij elkaar worden gepositioneerd. Bij niet-obese patie¨nten kan met behulp van doorschijnend licht een geschikte plaats voor de trocart

148

Leerboek chirurgie

11 Figuur 11.4 De diverse instrumenten waarmee een endoscopische ingreep kan worden uitgevoerd, onder andere paktangen, schaartje en trocart.

van de armen mag niet hinderlijk zijn voor het operatieteam. Door de verhoogde intra-abdominale druk is ook de druk op de vena cava verhoogd. Zeker bij langdurige laparoscopische ingrepen is daardoor het risico op het ontstaan van trombose mogelijk verhoogd. Bij deze ingrepen verdienen pneumatische compressie van de benen en het dragen van steunkousen dan ook de voorkeur. Figuur 11.3 Laparoscopische toren met beeldscherm, insufflator

11.4.7

operatieve ingreep

en camera.

worden gezocht zonder dat daarbij grote bloedvaten worden beschadigd. De beeldschermen moeten zodanig worden geplaatst dat zowel de operateur als de assisterende de ingreep op de monitor kan volgen met de nekwervels in neutrale stand.

11.4.6

positioneren van de patie ¨nt

De patie¨nt moet zodanig worden gepositioneerd dat er zo min mogelijk organen in het operatiegebied liggen. Zo wordt bijvoorbeeld bij een laparoscopische splenectomie de patie¨nt in rechterzijligging en in antitrendelenburg-ligging geplaatst, en bij een laparoscopische cholecystectomie in antitrendelenburg-ligging en 20 graden naar de linkerzijde gedraaid. Bij laparoscopische rectumchirurgie is het wenselijk dat de dunne darm naar boven in de buik wordt verplaatst; dat kan het beste door de patie¨nt in trendelenburg-ligging te positioneren. Meestal is zelfs een extreme ligging van bijvoorbeeld meer dan 45 graden Trendelenburg geen probleem voor de anesthesie. Hierbij is het noodzakelijk dat de patie¨nt op een vacuu¨mmatras wordt gepositioneerd. Omdat laparoscopische ingrepen vaak lang duren, is het belangrijk goed op drukplekken te letten. De positie

Diverse laparoscopische ingrepen komen later in dit hoofdstuk aan bod. In detail zal worden ingegaan op de laparoscopische cholecystectomie. Andere frequent uitgevoerde laparoscopische ingrepen zijn laparoscopische appendectomie, liesbreukcorrectie, adhesiolyse, fundoplicatie volgens Nissen, splenectomie, colorectale chirurgie, adrenalectomie, (donor)nefrectomie, plaatsen van een maagbandje en ‘gastric bypass’. Een door chirurgen veel uitgevoerde thoracoscopische operatie, zijn de sympathectomie en de splanchnicectomie.

11.4.8

onder zicht verwijderen van de trocarts

Het onder zicht verwijderen van de trocarts is vooral van belang ter voorkoming van intraperitoneale bloedingen uit bijvoorbeeld de epigastrische vaten, die kunnen ontstaan door een ingebrachte trocart. In een aantal case reports is mortaliteit na laparoscopische operaties beschreven die het gevolg was van niet-onderkende bloedingen uit de epigastrische vaten. Er zijn aanwijzingen dat het infiltreren van trocartwondjes met een langwerkend lokaal anestheticum gunstig is voor de postoperatieve pijnbeleving. Ook het tijdelijk achterlaten van een intraperitoneale drain en het werken met lage insufflatiedrukken lijken een gunstige invloed te hebben op de opnameduur en het postoperatieve analgeticagebruik.

Minimaal invasieve technieken

11.4.9

sluiten van de fascie bij trocarts > 10 mm

Er is consensus dat bij gebruik van trocarts met een doorsnede van 10 mm of meer, de fascie moet worden gesloten om littekenbreuken te voorkomen.

149

scopische ingreep, de respiratoire acidose sterk vermindert. Doordat de patie¨nt na laparoscopische chirurgie geen grote buikwonden heeft, is er postoperatief een duidelijk betere longfunctie dan na open chirurgie.

11.7 11.5

Hand-assisted laparoscopic surgery (HALS)

Bij de hand-assisted laparoscopic surgery (HALS) wordt een incisie van ongeveer 7 cm gebruikt, zodat de chirurg zijn niet-dominante hand in de peritoneale holte kan benutten, zonder dat daarbij het pneumoperitoneum verloren gaat. Daardoor kan de chirurg organen palperen, hetgeen bij een ‘gewone’ laparoscopie onmogelijk is. Vooral in de beginjaren van de laparoscopie leek dit een techniek die gemakkelijker toepasbaar was dan laparoscopie zonder deze extra hand in de buik. Juist de mobilisatie door opspannen van organen en het vinden van het juiste dissectievlak, leken gemakkelijker, terwijl de voordelen van de laparoscopische benadering in de vorm van een versneld postoperatief herstel bleven bestaan. Toch zijn er steeds minder chirurgen die de HALS-techniek toepassen, omdat de hand in de buik ook nadelen heeft: het zicht is er soms door beperkt en ergonomisch is de techniek niet optimaal voor de operateur.

11.6

Cardiopulmonale gevolgen van laparoscopische chirurgie

ASA-I- en ASA-II-patie¨nten ondervinden meestal geen enkel nadelig effect van een aangelegd pneumoperitoneum met een druk van 12 a` 14 mmHg. Er wordt echter geadviseerd ASA-III- en ASA-IV-patie¨nten tijdens laparoscopische ingrepen hemodynamisch extra te bewaken. Maatregelen die bij deze patie¨nten overwogen moeten worden, zijn invasieve bloeddrukmeting (met de mogelijkheid tot bloedgasmetingen), preoperatieve infusie, gebruik van be`tablokkers en steunkousen. Door insufflatie van de buikholte met koolzuurgas is er door druk op de vena cava inferior een verminderde veneuze terugvloed van bloed naar het rechterhart, waardoor het hartminuutvolume kan afnemen. Door gebruik van koolzuurgas ontstaat er hypercapnie en respiratoire acidose. Het ademminuutvolume moet worden verhoogd om bij deze patie¨nten normocapnie te bewerkstelligen. De verhoogde intra-abdominale druk, soms in combinatie met de trendelenburg-ligging, vermindert de compliantie van de longen. Dit kan vooral bij pulmonaal gecompromitteerde patie¨nten resulteren in een CO2-retentie. Bewezen is dat het werken met een lagere druk van het pneumoperitoneum, in combinatie met gecontroleerde hyperventilatie tijdens de laparo-

Laparoscopische ingrepen

11.7.1

laparoscopische cholecystectomie

Er zijn verschillende methoden om de galblaas laparoscopisch te verwijderen. De Franse chirurgen gebruiken drie trocarts en staan tussen de benen van de patie¨nt (‘French position’). In het algemeen gebruikt men vier trocarts; de operateur staat daarbij aan de linkerzijde van de patie¨nt. De fundus van de galblaas wordt opgespannen over de lever en met een ander instrument kan het zakje van Hartmann naar links en rechts worden bewogen om zo een goed overzicht te krijgen over de driehoek van Calot. In het begin van de jaren negentig was de incidentie van galwegletsels hoog. De ‘critical view of safety’-techniek volgens Strasberg (CVS), die in 1995 werd geı¨ntroduceerd, lijkt de methode om galwegletsels te voorkomen. Pas nadat de hals van de galblaas is vrijgeprepareerd uit het galblaasbed van de lever en duidelijk is dat alleen de ductus cysticus en de arteria cystica in de driehoek van Calot verlopen (CVS), kunnen deze structuren worden geclipt en doorgenomen. In tegenstelling tot in de Verenigde Staten is de CVStechniek in Nederland helaas nog geen gemeengoed. Na een laparoscopische cholecystectomie zijn er minder pulmonale problemen, minder wondinfecties, minder littekenbreuken, minder lange postoperatieve ileus en is er een sneller algemeen herstel. Een indicatie voor electieve cholecystectomie is een symptomatische cholecystolithiase. Een absolute contra-indicatie voor laparoscopische cholecystectomie is een vermoeden van galblaascarcinoom. Ook bij poliepen in de galblaas die groter zijn dan 1 cm, en bij een zogeheten porseleingalblaas verdient open cholecystectomie de voorkeur in verband met het potentie¨le risico op maligne ontaarding. Bij een acute cholecystitis kan de galblaas eveneens laparoscopisch worden verwijderd. Geadviseerd wordt dit zo snel mogelijk na het stellen van de diagnose te doen. Onderzoek toont aan dat uitstel van deze ingreep gepaard gaat met een hogere morbiditeit, een hoger conversierisico en een hoger risico op het ontstaan van galwegletsel. Bij een infiltraat dat langer dan een week bestaat, lijkt het gerechtvaardigd een afwachtend beleid te voeren. In principe zal de patie¨nt later (a` froid) worden geopereerd. Bij patie¨nten met een ASA-III- of ASAIV-classificatie moet bij een acute cholecystitis percutane transhepatische galblaasdrainage worden overwogen, aangezien deze procedure een lagere mortaliteit heeft dan cholecystectomie.

150

11

Bij patie¨nten met verhoogde concentraties van gammaGT, alkalische fosfatase en bilirubine kan een peroperatief cholangiogram worden verricht. Daartoe wordt contrast ingespoten in de ductus cysticus, eventueel in combinatie met intraveneus toegediend glucagon om maximale relaxatie van de papil van Vater te verkrijgen. Een peroperatief cholangiogram kan ook duidelijkheid verschaffen bij twijfel over galwegletsel. Bij bewezen obstruerende stenen moet een choledochusexploratie worden uitgevoerd als via preoperatieve ERCP onvoldoende afvoer van gal is verkregen. Dit kan open of laparoscopisch gebeuren, afhankelijk van de expertise van de operateur en de beschikbaarheid van de benodigde apparatuur (choledochoscoop). Postoperatieve schouderpijn wordt beschreven bij 39% van de geopereerde patie¨nten en is waarschijnlijk gerelateerd aan vocht (bloed of gal) onder het rechterdiafragma. De pijn houdt nooit langer dan 48 uur aan. Complicaties na laparoscopische cholecystectomie treden op in 4 tot 8% van de gevallen; de mortaliteit is 0,2%. Postoperatieve wondinfectie wordt mogelijk voorkomen door de galblaas met behulp van een zakje te extraheren. Een galwegletsel is een complicatie met een veel grotere morbiditeit. Expertise van de operateur, afwijkende anatomie en het bestaan van een chronische cholecystitis spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van deze letsels. Als een acute cholecystitis binnen een week na het ontstaan laparoscopisch wordt behandeld, is er geen verhoogd risico op het ontstaan van galwegletsel noch op conversie. Wel is de opname significant korter dan wanneer de acute cholecystitis conservatief wordt behandeld. De incidentie van galwegletsel ligt tussen de 0,1 en 0,5%. Onder een galwegletsel wordt verstaan een totale of gedeeltelijke beschadiging van de intra- en/of extrahepatische galwegen door een diathermisch letsel of door verkeerd gepositioneerde clips. Na de invoering van de laparoscopische cholecystectomie is de indeling volgens Bismuth, die wordt gebruikt voor de classificatie van galwegletsels, gemodificeerd. Er worden vier verschillende typen letsels onderscheiden: – lekkage van de ductus cysticus of de perifere intrahepatische takken (of ductus van Luschka); – lekkage van de ductus hepatocholedochus zonder aanwezige strictuur; – galwegstrictuur zonder aanwezige lekkage; – volledige transsectie van de ductus hepatocholedochus, met eventueel zelfs een excisie van een gedeelte van de galwegen. De grote minderheid van deze letsels wordt peroperatief onderkend (20%); de meeste letsels echter pas na een dag of vijf. De symptomatologie is vaak aspecifiek: verminderde eetlust, misselijkheid, buikpijn en licht verhoogde leverfunctietests. Icterus en sepsis volgen pas na enkele dagen en leiden snel tot de juiste diagnose. Bij iedere patie¨nt die niet binnen twee dagen na een lapa-

Leerboek chirurgie

roscopische cholecystectomie hersteld is, moet men bedacht zijn op een galwegletsel. Alvorens een galwegletsel te behandelen, is diagnostiek van cruciaal belang. Na echografie van de buik om vrij vocht (gal) in de buik aan te tonen en een indruk te krijgen van eventueel uitgezette galwegen, is endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) of magnetische resonantiecholangiopancreaticografie (MRCP) het onderzoek van keuze. Eventueel kan het opspuiten van een peroperatief achtergelaten drain ook een indruk geven van de galwegen. Bij onvoldoende expertise op het gebied van galwegchirurgie kan een peroperatief herkend galwegletsel extern worden gedraineerd. Bij een totale doorsnijding verdient een primaire biliodigestieve anastomose de voorkeur. Is er een tangentieel letsel zonder weefselverlies, dan kan worden volstaan met het achterlaten van een T-drain. Later ontdekte galwegletsels kunnen het best electief worden gereconstrueerd. Alleen patie¨nten met een gegeneraliseerde peritonitis en sepsis moeten onmiddellijk worden geopereerd. De operatie bestaat dan alleen uit het spoelen van de buik en het uitruimen van eventuele abcessen; ook in dat geval moeten de galwegen pas later worden gereconstrueerd. De meerderheid van de patie¨nten met een type-A- of type-B-letsel zijn zes weken nadat door middel van ERCP een stent is geplaatst en verwijderd, volledig hersteld (respectievelijk 94 en 70%). Na een type-C-letsel is 50% na ERCP met een stent succesvol behandeld en eveneens succesvol genezen. Electief herstel van een type-D-letsel door middel van een hepaticojejunostomie vindt bij voorkeur pas na zes tot acht weken plaats. De galwegen moeten in deze periode wel gedraineerd zijn en de gal moet worden teruggegeven via een nasogastrische drain.

11.7.2

laparoscopische appendectomie

Na de introductie van de laparoscopische appendectomie (LA) is de kans op een negatieve appendectomie sterk afgenomen. Op dit moment wordt in Nederland ongeveer 15% van de patie¨nten met een appendicitis laparoscopisch geholpen. Door met een diagnostische laparoscopie te beginnen, kan tegelijkertijd een uitgebreide inspectie van de overige buikorganen plaatsvinden, waardoor andere diagnoses als meckel-divertikel, adnexitis, ovulatiebloeding, cholecystitis, caecumcarcinoom of diverticulitis aan het licht komen. Sinds een paar jaar wordt ook steeds vaker gebruikgemaakt van echografie en spiraal-CT-scanning bij het vermoeden van een appendicitis. Echografie bij jongere magere patie¨nten en CT-scanning bij oudere obese patie¨nten lijken zeker waarde te hebben om tot de juiste diagnose te komen, maar zijn sterk afhankelijk van de expertise van de radioloog. Er zijn verschillende methoden om de appendix laparoscopisch te verwijderen. Meestal wordt gebruikge-

Minimaal invasieve technieken

maakt van drie trocarts. De operateur staat bij deze ingreep aan de linkerzijde van de patie¨nt. De patie¨nt ligt meestal zo’n 30 graden op de linkerzijde en in trendelenburg-ligging. Bij een (L)A is antibioticaprofylaxe gewenst om wondinfecties te voorkomen. De buik wordt geı¨nsuffleerd met koolzuurgas, meestal via een in de navel ingebrachte trocart. Bij obese patie¨nten is de tweede trocart suprapubisch en de derde trocart rechts boven in de buik ingebracht; bij magere patie¨nten wordt de derde trocart bij voorkeur links onder in de buik geplaatst. Na het opsporen van de appendix wordt het mesenterium van de appendix geskeletteerd. De bloedvaten worden geclipt of gecoaguleerd. De basis van de appendix kan worden verzorgd met een ‘loop’, twee ligaturen of een lineaire endoscopische ‘stapler’. De appendix wordt daarna in een plastic zakje gestopt en via een trocartopening verwijderd om de buikwand niet te contamineren. Gebieden met pus moeten uitgebreid worden gespoeld. Trocartopeningen groter dan 10 mm moeten vervolgens worden gesloten. Een nieuwe ontwikkeling is de ‘one trocart’-appendectomie. Met behulp van een laparoscoop met een werkkanaal wordt bij magere patie¨nten met een ongecompliceerde appendicitis in een niet-retrocaecale positie de appendix door de optische trocart naar buiten gehaald. Buiten de buik wordt de arteria appendicularis verzorgd en wordt de appendix verwijderd. In ervaren handen is deze methode succesvol bij 40% van de patie¨nten. Op dit moment zijn er meer dan 45 gerandomiseerde trials uitgevoerd waarin LA is vergeleken met open chirurgie. De conclusie in bijna alle trials is dat na laparoscopische chirurgie minder vaak wondinfecties optreden. De incidentie van postoperatief ontstane intra-abdominale abcessen lijkt na LA iets hoger. De operatieduur is bij LA iets langer, maar het verblijf in het ziekenhuis is iets korter dan na open appendectomie. De kosten in het ziekenhuis zijn hoger, maar voor de maatschappij zijn de kosten na LA lager. Ook de postoperatieve pijn op de eerste dag na de ingreep is significant minder dan na open appendectomie. Er bestaat consensus dat de laparoscopische verwijdering van de appendix vooral bij fertiele vrouwen, obese mensen en werkende patie¨nten een aanwijsbaar voordeel oplevert (level of evidence 2).

11.7.3

endoscopische liesbreukchirurgie

Het herstellen van een liesbreuk is de meest frequent uitgevoerde algemeen chirurgische operatie. Doel van de operatie is eventuele breukinhoud te reponeren en de breukpoort te herstellen. Bij een conventionele liesbreukcorrectie wordt het gebruik van een kunststofmat (mesh) sterk aangeraden en lijkt het aantal recidiefbreuken aanzienlijk kleiner te zijn dan bij herstel zonder kunststofmat. Het voordeel van de open liesbreuk-

151

correctie is dat deze onder plaatselijke verdoving kan worden uitgevoerd, in tegenstelling tot de endoscopische liesbreukcorrectie, die onder algehele anesthesie moet plaatsvinden. In Nederland is de endoscopische liesbreukcorrectie tot nu toe gereserveerd voor een minderheid van de patie¨nten. Alleen patie¨nten met een dubbelzijdige liesbreuk of met een recidiefbreuk komen in principe in aanmerking voor endoscopisch herstel. In de richtlijn wordt aangegeven dat de endoscopische liesbreukchirurgie door ervaren teams uitgevoerd dient te worden. In ervaren handen komen de voordelen, zoals sneller herstel en minder postoperatieve pijnklachten, tot hun recht. Op deze gronden passen ervaren teams ook bij een primaire liesbreuk de endoscopische techniek toe. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op argumenten van hogere ziekenhuiskosten bij endoscopische correctie, veiligheid en moeilijkheidsgraad van de endoscopische techniek. Er bestaat gedegen bewijs dat de endoscopische correctie resulteert in sneller postoperatief herstel, met minder chronische pijnklachten en lagere kosten voor de maatschappij. Vooral bij recidiefbreuken lijkt het risico op een nieuw recidief na endoscopische correctie lager dan na open correctie. Het is zorgelijk dat de ‘learning curve’ voor een correcte uitvoering van de endoscopische correctie bij sommige operateurs meer dan tweehonderd procedures vergt om een aan conventioneel herstel gelijk recidiefpercentage te verkrijgen. Hoe dan ook, er bestaat consensus dat het een techniek betreft waarvoor speciale training en anatomische kennis noodzakelijk zijn. Hieraan kan in de meeste opleidingsziekenhuizen nog niet worden voldaan. Operatietechniek, grootte van de gekozen kunststofmat, kunststofmateriaal en pre- of intraperitoneale benadering zijn factoren die waarschijnlijk alle invloed hebben op complicaties en recidiefpercentage. De Cochrane review raadt antibiotische profylaxe niet aan, maar acht een strikte advisering tegen dit gebruik ook niet op zijn plaats, gezien de relatief hoge percentages wondinfecties, tot 4%. Bij de totale extraperitoneale techniek (TEP) wordt allereerst de preperitoneale ruimte gedisseceerd door een dissectieballon vlak voor de achterste rectusfascie, net onder de navel, in te brengen. Vervolgens wordt een aanwezige laterale of mediale breuk gereponeerd. Ook een hernia femoralis of zelfs een hernia obturatoria kan op deze wijze worden gecorrigeerd. Hierbij is het van belang dat de inferieure epigastrische vaten en de corona mortis niet worden beschadigd. Ten slotte wordt de kunststofmat (minimaal 10 6 15 cm), meestal van polypropyleen, met ruime overlap gepositioneerd. Een relatieve contra-indicatie voor deze benadering is een eerdere open appendectomie aan de rechterzijde. Ook een eerdere dwarse incisie onder in de buik maakt de ingreep lastig uitvoervaar, doordat de preperitoneale ruimte moeilijk vrij te maken is. Recidiefpercentages na

152

11

Leerboek chirurgie

TEP in goed uitgevoerde onderzoeken varie¨ren van 0 tot 5,8. Bij de transabdominale preperitoneale techniek (TAPP) wordt eerst de buikholte opgeblazen. Vervolgens wordt de breuk vrijgeprepareerd, waarna een kunststofmat preperitoneaal wordt gepositioneerd om het defect te overlappen. Deze techniek lijkt een groter risico op vaat- en darmletsel te hebben dan de TEP. Ook het recidiefpercentage is iets hoger, in de literatuur varie¨rend van 0 tot 14.

11.7.4

laparoscopische colon- en rectumchirurgie

Laparoscopische colonchirurgie wordt beschouwd als een geavanceerde techniek. Voor dit type operatie is het noodzakelijk dat men laparoscopische knooptechnieken, endoscopische mechanische hechtapparatuur en endoscopische extractietechnieken beheerst. Ook endoscopische ultrageluidchirurgie wordt steeds belangrijker om op een snelle en doeltreffende manier bloedvaten door te nemen tijdens geavanceerde laparoscopische procedures. De operatietechniek varieert van operateur tot operateur. De positionering van de trocarts is afhankelijk van het te reseceren deel van het colon. De meeste operateurs gebruiken vier of vijf trocarts. De extractieplaats van het specimen varieert van een peri-umbilicale incisie en een dwarse buikincisie tot een mini-pfannenstiel-incisie. Een klein aantal operateurs ambieert nog de hand-assisted techniek. Meestal wordt een 3-chip-camera gebruikt, omdat die een betere resolutie heeft. Daarnaast hanteert men meestal een 30 graden-optiek. Alle operateurs gebruiken tegenwoordig een wondbeschermer ter hoogte van de extractieplaats om buikwandmetastasering te voorkomen. Verder is in dierexperimenteel onderzoek aangetoond dat het gebruik van helium als insufflatiegas of gasloze laparoscopie de uitgroei van tumorcellen remt. Ook irrigatie van de trocartopeningen en de buikholte met taurolidine en povidonjodium reduceerde in diverse dierexperimenten de uitgroei van tumorcellen. Vooral door enkele meldingen van buikwandmetastasen na laparoscopische verwijdering van een coloncarcinoom waren operateurs lange tijd terughoudend om bij maligniteiten laparoscopische darmresecties uit te voeren. Laparoscopische darmchirurgie bij inflammatoire aandoeningen, bijvoorbeeld ileocaecale resectie of subtotale colectomie bij patie¨nten met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa, is een techniek met bewezen voordelen die steeds vaker wordt verricht. Ook rectopexie of het aanleggen van een stoma kan zonder problemen laparoscopisch worden uitgevoerd. De operatieduur van deze laparoscopische procedures is doorgaans langer, maar het postoperatieve herstel is sneller, de pijn is minder en ook de opnameduur is korter. Daarnaast bleek dat er bij een laparoscopische

resectie evenveel lymfeklieren konden worden weggenomen, en ook de resectiemarges waren gelijk aan die bij een open colonoperatie. Toch bleven chirurgen terughoudend om ook bij patie¨nten met een coloncarcinoom een laparoscopische resectie uit te voeren. Er volgden vele onderzoeken waarin het fenomeen van de entmetastase werd bestudeerd. Uiteindelijk lijkt het erop dat bij een goed toegepaste techniek dit fenomeen na laparoscopische en open chirurgie in gelijke mate optreedt, namelijk in minder dan 1% van de gevallen. Het is belangrijk dat de tumor niet met instrumentarium wordt vastgepakt, dat de extractieplaats goed wordt beschermd en dat het pneumoperitoneum door de trocarts en niet langs de trocartwondjes wordt afgeblazen. Daarnaast moet het preparaat vo´o´r extractie waar mogelijk in een plastic zakje worden geplaatst. Tot 2002 werd eenieder die laparoscopische colonchirurgie in verband met maligniteiten verrichtte, geadviseerd dit alleen in trialverband te doen. Na de publicatie van de resultaten van een grote gerandomiseerde trial in Barcelona, waaruit bleek dat er mogelijk zelfs oncologische voordelen waren om patie¨nten met een Dukes C-coloncarcinoom laparoscopisch te opereren, werd deze techniek ook buiten trials om op steeds grotere schaal bij patie¨nten met een coloncarcinoom uitgevoerd. De langetermijnresultaten van drie grote gerandomiseerde trials (COST-, COLOR- en CLASICC-trial) laten geen oncologische verschillen zien tussen laparoscopische en open colonchirurgie. De laparoscopische colonchirurgie kan dan ook veilig worden toegepast met ten minste even goede resultaten als de open colonchirurgie, mits voldoende expertise aanwezig is. Wat betreft de kortetermijnresultaten van laparoscopische colonchirurgie is er een sneller herstel van de longfunctie, een minder grote stressrespons, een langere operatieduur, een korter verblijf in het ziekenhuis, minder postoperatieve pijn, minder gebruik van pijnstilling en is de darmmotiliteit sneller hersteld dan na open chirurgie. Voorts is de kans op conversie bij patie¨nten met een body mass index (BMI) > 30 bewezen groter. Bij obese patie¨nten kunnen anatomische structuren veel moeilijker worden herkend. Aangezien er in de literatuur nog onvoldoende bewijs is dat laparoscopische chirurgie voor het rectumcarcinoom tenminste gelijkwaardig is aan open chirurgie, is het van belang deze vorm van chirurgie in een gecontroleerde setting uit te voeren (trial, audit).

11.7.5

laparoscopische chirurgie in verband met morbide obesitas

Van obesitas is sprake wanneer er een overmaat aan vetweefsel aanwezig is. Een classificatie van overgewicht is te maken met behulp van de body mass index (BMI). Dit is een internationale maat, die wordt berekend door het lichaamsgewicht in kilo’s te delen door het kwadraat van de lengte van de patie¨nt in meters. Van overgewicht

Minimaal invasieve technieken

is sprake bij een BMI > 25, van obesitas bij een BMI > 30 en van morbide obesitas bij een BMI > 40. Er zijn veel methoden waarmee men het probleem van overgewicht probeert op te lossen, zoals dieet, lichamelijke inspanning, gedragstherapie en medicijnen. Tot nu toe lijkt de operatieve methode echter de enige behandeling die ook op lange termijn effectief is. Internationaal is overeengekomen dat een patie¨nt een BMI > 40 of een BMI > 35 met comorbiditeit moet hebben om voor een operatieve behandeling in aanmerking te komen. De meest voorkomende comorbiditeit is diabetes mellitus type 2, gevolgd door cardiopulmonale pathologie als hypertensie, slaapapneusyndroom en psychiatrische problemen. Het behandelteam bestaat uit minimaal een chirurg, een die¨tist en een psycholoog, eventueel aangevuld met een internist, een longarts en een anesthesist. Er zijn meerdere chirurgische technieken beschikbaar om overgewicht te bestrijden. Bij restrictieve procedures wordt van de maag een klein reservoir gemaakt van ongeveer 15 cc, dat via een kleine opening met de rest van de maag is verbonden. Bij de patie¨nt ontstaat zo eerder een verzadigd gevoel. De vertering verderop in de tractus digestivus verloopt verder volstrekt normaal. Deze methode is mogelijk minder geschikt voor ‘snoepers’, omdat suikers en vetten direct vloeibaar worden en het reservoir gemakkelijk passeren. Patie¨nten die minder en trager leren eten en niet te veel drinken, zullen een prima resultaat bereiken met zo’n restrictieve procedure. Een andere methode is gebaseerd op malabsorptie. Er wordt dan een bypass van een groot deel van de dunne darm aangelegd om de calorie-intake te beperken. De perioperatieve mortaliteit bij deze ingrepen voor morbide obesitas varieert in de literatuur van 0,1 tot 2%. Hierna worden de drie meest uitgevoerde laparoscopisch bariatrische ingrepen besproken. De variabel opblaasbare siliconenmaagband is op dit moment de meest toegepaste restrictieve procedure. De om de maag ingebrachte band zorgt ervoor dat er een kleine pouch van de proximale maag ontstaat. De doorgang naar de distale maag is afhankelijk van het volume in de ballon van de siliconenband. Het volume kan worden aangepast via een poort die op de rectus is gefixeerd. Over het algemeen wordt deze band laparoscopisch ingebracht, met behulp van vijf of zes trocarts die boven in de buik geplaatst zijn. De patie¨nt wordt in antitrendelenburg-ligging en met gespreide benen gepositioneerd. De linker leverkwab wordt weggehouden en het omentum minus wordt geopend. Vlak onder de overgang van oesofagus naar maag wordt nu een tunnel gemaakt in de richting van de hoek van His. Daarbij wordt het ligamentum gastrophrenicum geopend. Met een speciaal tunnelinstrument, waaraan de siliconenband wordt gefixeerd, wordt vervolgens de maagband gepo-

153

sitioneerd, zodanig dat er een proximale pouch van ongeveer 15 cc ontstaat. De voorzijde van de maag wordt nu over de band heen aan de pouch gefixeerd, zodat de maagband niet kan verschuiven. Ten slotte wordt de poort, die via een slangetje met de maagband is verbonden, met niet-resorbeerbare hechtingen op de rectus gefixeerd. Peroperatief voorkomende complicaties zijn bloedingen, soms veroorzaakt door de aanwezigheid van een steatotische lever, en maagperforatie. Postoperatief wordt meestal een passagefoto gemaakt als uitgangswaarde. Daarnaast is het van belang patie¨nten met tachycardie of algehele malaise de dagen na de operatie goed te onderzoeken op een eventuele perforatie. Voor deze patie¨ntengroep geldt ook dat het risico op het ontstaan van trombo-embolische complicaties verhoogd is. Pneumatische compressie van de benen in combinatie met steunkousen kan dit grotendeels voorkomen. Afhankelijk van de gewichtsafname wordt de siliconenband bijgevuld. Postoperatief moeten multivitaminepreparaten en ijzer worden gesuppleerd. Een niet zeldzame complicatie op termijn is de pouchdilatatie, waarbij een deel van de maag door de band naar boven hernieert. Meestal is dat reden voor een reoperatie. In zeldzame gevallen kan door pouchdilatatie maagwandnecrose ontstaan. Het is bewezen dat een goede en regelmatige follow-up van deze patie¨nten tot een groter en structureler gewichtsverlies leidt. De laparoscopische gastric bypass (LGB) is een operatie die meer risico met zich meebrengt dan de laparoscopisch ingebrachte maagband. De LGB lijkt vooral geschikt voor ‘snoepers’. Het effect van de LGB is vooral restrictief, maar door dumping is er ook sprake van malabsorptie. Van de proximale maag wordt een verticale pouch gemaakt. Vervolgens wordt ongeveer 60 cm na het ligament van Treitz het jejunum doorgenomen. Van de distale lis wordt een side-to-side-gastrojejunostomie gemaakt. Daarna wordt de continuı¨teit hersteld door op ongeveer 60 cm van deze gastrojejunostomie een jejunojejunostomie te maken (roux-en-Y-lis). Ook na deze operatie moeten postoperatief vitaminen en mineralen worden gesuppleerd. Laboratoriumcontrole van vitamine B1, B6, B12, foliumzuur, hemoglobine, parathormoon en ijzer moet regelmatig plaatsvinden. Scopinaro ontwikkelde in 1976 de biliopancreatische diversie (BPD). Dit is een malabsorptieve procedure. De operatie bestaat uit de volgende stappen en kan zowel open als laparoscopisch worden uitgevoerd: – partie¨le gastrectomie; – doornemen van het jejunum, 250 cm adoraal van de klep van Bauhin; – anastomose van de distale lis met de maag; – anastomose van de proximale lis, 50 cm adoraal van de klep van Bauhin.

154

11

Leerboek chirurgie

Het voedsel wordt geabsorbeerd in de laatste 50 cm van het ileum. Er treedt vooral malabsorptie van vetten en koolhydraten op. Suppletie van calcium en van vetoplosbare vitaminen is noodzakelijk. Het ontlastingspatroon is meestal drie- tot vijfmaal per dag; de feces is vettig. Deze operatie is opvallend effectief. Comorbiditeit als diabetes mellitus, hypercholesterolemie en hyperlipidemie verdwijnen meestal in relatief korte tijd na de operatie. Postoperatief moeten de concentraties van de verschillende vitaminen, mineralen en eiwit worden gecontroleerd, alsmede de leverfuncties. Er is een kleine kans op het optreden van levercirrose. Er is een aantal endoluminale technieken die met succes gewichtsreductie zonder incisies kunnen bewerkstelligen. De meest succesvolle techniek op dit moment is de Endobarrier. Dit is een 60 cm lange teflon koker die direct postpylorisch met een anker in het duodenum wordt gefixeerd. De sappen van lever en alvleesklier komen aan de buitenkant van deze koker en kunnen pas 60 cm verderop met de chymus mengen en met de vertering starten. Patie¨nten met overgewicht raken in twaalf weken 19% van hun overgewicht kwijt en er is een zeer gunstig effect op hun diabetes. Op dit moment worden er studies uitgevoerd waarbij de koker langer in situ is en speciaal bij patie¨nten met overgewicht in combinatie met diabetes.

11.7.6

laparoscopische antirefluxchirurgie

De belangrijkste indicatie voor deze operatie geldt voor patie¨nten met gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) die onvoldoende baat hebben bij optimale medicatie, voor patie¨nten die vooral last hebben van regurgitatie, en voor patie¨nten die ondanks goed werkende medicatie de voorkeur geven aan een operatieve behandeling. Het preoperatieve onderzoek bestaat uit een 24 uurspH-meting, waarbij naast een absolute pH < 4 in meer dan 5% van de tijd, van belang is dat er een relatie bestaat tussen de symptomen en de lage pH. Daarnaast is het van belang dat er bij manometrisch onderzoek van de oesofagus een verlaagde rustdruk van de LES (‘lower esophageal sphincter’; < 10 mmHg) is vastgesteld. Specifieke motiliteitsafwijkingen passend bij het CRESTsyndroom (calcinose, fenomeen van Raynaud, ‘esophageal involvement’, sclerodactylie, teleangie¨ctasiee¨n) of achalasie kunnen met manometrie worden opgespoord. Deze bevindingen vragen een andere (chirurgische) therapie. Bij afwijkingen als een vertraagde maagmotiliteit – waaraan circa 30% van de mensen met GORZ lijdt – is er een grotere kans op postoperatieve symptomen als ‘gas bloat’. Scintigrafie om een vertraagde maagontlediging vast te stellen, wordt echter niet routinematig preoperatief verricht. Doel van de operatie is de symptomen van GORZ te laten verdwijnen, zonder dat er nieuwe symptomen als dysfagie of verschijnselen van vagusletsel (diarree en

vertraagde maagontlediging) ontstaan. In de meerderheid van de gevallen wordt een laparoscopische operatie volgens Nissen (360 graden draaien van de fundus onder de oesofagus door, met doornemen van het bovenste derde deel van de vasa brevia) of volgens Nissen-Rosetti uitgevoerd, waarbij om de fundoplicatie te maken de vasa brevia niet worden doorgenomen. Andere mogelijkheden zijn een operatie volgens Toupet (200 graden draaien van de fundus) of volgens Belsey, die een thoracale benadering hanteerde en daarbij een 270 graden fundoplicatie cree¨erde. Door de fundoplicatie wordt de basale druk in de onderste slokdarmsfincter hoger dan voor de operatie en is het 24 uurs-pH-profiel genormaliseerd. De resultaten van de operatie zijn bij 85 tot 90% van de patie¨nten goed. Bij 5 tot 10% van de patie¨nten ontstaan er opnieuw klachten of is de dysfagie zo invaliderend dat re-interventie noodzakelijk is. Dit wordt meestal veroorzaakt door het loslaten van de fundoplicatie, een te strakke fundoplicatie of herniatie van de fundoplicatie naar de thorax. Chirurgische therapie lijkt, in tegenstelling tot medicamenteuze therapie, de ontwikkeling van barrett-epitheel gunstig te beı¨nvloeden en lijkt bij 90% van de patie¨nten succesvol te zijn bij het bestrijden van GORZ. De laparoscopische fundoplicatie wordt momenteel als gouden standaard gezien voor de chirurgische behandeling van GORZ. Bij de operatie wordt de eerste 10 mm trocart op twee derde tussen xifoı¨d en navel ingebracht, gevolgd door een viertal 5 en 10 mm trocarts boven in de buik. Met behulp van een leverretractor wordt de linkerleverhelft omhooggetild. Het omentum minus wordt geopend, waarna het rechter crus wordt vrijgemaakt. Daarna worden de vasa brevia doorgenomen en wordt de overgang tussen oesofagus en maag vrijgemaakt, met identificatie van de nervus vagus. In dit stadium kan een groot defect in het diafragma worden gereefd door aan de dorsale zijde de delen van het rechter crus met onoplosbare hechtingen te fixeren. Nadat de fundus onder de oesofagus heen is gebracht, vindt de fundoplicatie plaats door over een traject van 2 a` 3 cm de fundus aan de maag te fixeren. Er is een aantal nieuwe endoscopische technieken die de reflux trachten tegen te gaan. Tot dusver heeft geen van deze technieken geresulteerd in een meer dan 50% normalisatie van de postoperatieve 24-uurs pH-metrie.

11.7.7

laparoscopische adhesiolyse

Hoe frequent adhesies optreden na abdominale chirurgie is onduidelijk. Enkele vergelijkende onderzoeken geven aan dat adhesies na laparoscopische chirurgie minder frequent optreden dan na open chirurgie. Op dit moment is er nog weinig vergelijkend onderzoek bekend naar open en laparoscopische adhesiolyse. Uit een gerandomiseerd onderzoek naar patie¨nten met chronische buikpijn in Nederland bleek dat zowel de groep

Minimaal invasieve technieken

waarbij alleen een diagnostische laparoscopie werd uitgevoerd, als de groep waarbij daadwerkelijk een laparoscopische adhesiolyse werd verricht, baat had bij deze operatie. Bij laparoscopische adhesiolyse is het van belang dat de eerste trocart open en zo ver mogelijk van de bestaande littekens wordt ingebracht. De overige trocarts worden onder zicht zodanig gepositioneerd dat adhesiolyse mogelijk is. Adhesiolyse is alleen mogelijk van adhesies tussen de buikwand en darmlissen, niet van adhesies tussen darmlissen onderling. Ook is het belangrijk dat er geen ileus bestaat door de bestaande adhesies. Als de darmlissen namelijk zijn uitgezet, is het niet mogelijk met behulp van een pneumoperitoneum voldoende kijkruimte te cree¨ren om een operatie laparoscopisch uit te voeren. Voor het achterlaten van antiadhesieve vloeistoffen of barriers is nog niets opgenomen in de richtlijnen, aangezien er voor deze groep patie¨nten nog geen overtuigend bewijs is.

155

bruikgemaakt van hoogfrequente transducers (7,5-10 MHz) die beelden van zeer goede kwaliteit genereren, doordat er direct contact is tussen de echo en het te onderzoeken orgaan. De geluidskop is gemonteerd op een dunne staaf met een diameter van 10 mm, waardoor deze goed door een trocart intraperitoneaal kan worden gebracht. Hoe hoger de frequentie hoe beter de resolutie, maar de penetratie in het targetorgaan wordt dan minder. Laparoscopische echografie heeft als voordeel dat de detectiegrens 0,5 cm is, terwijl bij uitwendige echografie uitsluitend laesies met een diameter van 1 cm of meer kunnen worden gedetecteerd. Laparoscopische echografie wordt bijvoorbeeld gebruikt bij het opsporen van lymfeklier- of levermetastasen bij gastro-intestinale tumoren, bij choledocholithiasis, bij het opsporen van afwijkingen in de pancreasstaart en bij laparoscopische leverchirurgie om het resectievlak te bepalen.

11.7.10 overige endoscopische verrichtingen 11.7.8

laparoscopische littekenbreukcorrectie

Littekenbreuken kunnen laparoscopisch adequaat worden hersteld. In het algemeen zal men kiezen voor een transperitoneale benadering, waarbij de mesh intraperitoneaal met behulp van transfasciale hechtingen en ‘tackers’ (spiraalvormige nietjes) aan de buikwand wordt gefixeerd. Meestal wordt gekozen voor een composietmat, die door een inerte binnenbekleding (polytetrafluoro-ethyleen) nauwelijks verklevingen met de darmlissen of het omentum induceert. Daarentegen zal de buitenkant (polypropyleen) juist fibrose en hechting aan de buikwand moeten opwekken. Te grote (‘giant’) littekenbreuken (> 8 cm) geven functioneel een beter resultaat na open chirurgie, waarbij het ‘bridging’ traject van de mat wordt beperkt.

11.7.9

laparoscopie en echografie

Bij een diagnostische laparoscopie is endoscopische echografie noodzakelijk om een indruk te krijgen van metastasering naar lymfeklieren of lever. Er wordt ge-

Kernpunten Belangrijke minimaal invasieve technieken zijn: – laparoscopische cholecystectomie; – laparoscopische appendectomie; – endoscopische liesbreukchirurgie; – laparoscopische colonchirurgie; – bariatrische chirurgie; – laparoscopische antirefluxchirurgie; – laparoscopische adhesiolyse; – laparoscopische littekenbreukcorrectie.

Bijna alle overige ‘open’ operaties kunnen tegenwoordig ook thoracoscopisch of laparoscopisch worden uitgevoerd. Frequent voorkomende thoracoscopische operaties in de algemene heelkundige praktijk zijn: – thoracoscopische thymectomie; – thoracoscopische oesofagusresectie; – thoracoscopische sympathectomie; – thoracoscopische splanchnicectomie. Veelvoorkomende overige endoscopische operaties zijn: – laparoscopische splenectomie; – laparoscopische adrenalectomie; – laparoscopische pancreaschirurgie; – laparoscopische aortachirurgie; – laparoscopische leverresectie; – laparoscopische maagresectie; – laparoscopische littekenbreukcorrectie; – laparoscopische (donor)nefrectomie. Indicaties voor het verrichten van de ingrepen zijn te vinden in de desbetreffende hoofdstukken.

156

Literatuur

Leerboek chirurgie 9 Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Data-

1 Buunen M, Gholghesaei M, Veldkamp R, Meijer DW, Bonjer HJ, Bouvy ND. Stress response to laparoscopic surgery: a review. Surg Endosc 2004;18(7):1022-8. 2 Dasari BV, McKay D, Gardiner K. Laparoscopic versus open surgery for small bowel Crohn’s disease. Cochrane Database

11

Syst Rev, 2011 3 Gurusamy K, Samraj K, Wilson E, Davidson BR. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effecti-

base Syst Rev, 2010. 10 Schouten R, Rijs CS, Bouvy ND, et al. A multicenter, randomized efficacy study of the endobarrier gastrointestinal Liner for presurgical weight loss prior to bariatric surgery. Ann Surg 2010;251(2):236-43. 11 Semm K, Sanfilippo JS, Levine RL (eds). History in operative gynecologic endoscopy. New York: Springer, 1998. 12 Wake BL, McCormack K, Fraser C, Vale L, Perez J, Grant AM.

veness of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy

Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) vs totally extraperito-

for acute cholecystitis. Br J Surg 2010;97(2):141-50.

neally (TEP) techniques for inguinal hernia repair. Cochrane

4 Gurusamy K, Samraj K, Davidson BR. Low pressure versus

Databases Syst Rev, 2005.

standard pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev, 2009.

Richtlijnen

5 Kuhry E, Schwenk W, Gaupset R, Romild U, Bonjer HJ. Longterm outcome of laparoscopic surgery for colorectal cancer: a

Best practice aanleggen van pneumoperitoneum (www.nvec.nl).

Cochrane systematic review of randomized controlled trials.

Best practice laparoscopische cholecystectomie Lange/Stassen

Cancer Treat Rev 2008;34(6):498-504. 6 Moloo H, Haggar F, Coyle D, et al. Hand assisted laparoscopic surgery versus conventional laparoscopic colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev, 2010. 7 Muhe E. Die erste Cholecystektomie durch das Laparoskop. Langenbecks Arch Chir 1986;369:804-6. 8 Ott DE. Microbial colonization of laparoscopic gas delivery systems: a qualitative analysis. JSLS 1997;1(4):325-9.

(http://www.nvgic.nl/richtlijnen.htm). Best practice laparoscopische appendectomie Berends/Slooter (www.nvec.nl). Best practice endoscopische liesbreukchirurgie 2008 Stassen/Clevers/Weidema/Totte (www.nvec.nl).

B j

Abdominale chirurgie

Acute buik bij volwassenen H. van Goor, R.M.H. Roumen

12 12.1

Inleiding en definities

‘Acute buik’ is een veelgebruikte term in de klinische praktijk, waarmee een toestand van acute buikpijn wordt bedoeld, veroorzaakt door een groot scala van aandoeningen waarvoor meestal een chirurgische behandeling noodzakelijk is. De duur van de buikpijn bij een acute buik is niet goed gedefinieerd; als vuistregel wordt aangehouden dat de buikpijn korter dan een week bestaat. Acute buikpijn kan het gevolg zijn van pathologie van organen in of achter de buikholte of in de borstholte, alsmede pathologie van de buikwand. De pathologie is doorgaans inflammatoir, infectieus, vasculair of traumatisch van aard. Ook obstructie van een hol orgaan, zoals een darm, een galweg of een urineleider, kan acute buikpijn veroorzaken. Bij een infectieuze oorzaak wordt gesproken over peritonitis. Traditioneel wordt peritonitis ingedeeld in primaire, secundaire en tertiaire peritonitis.

Indeling van peritonitis – Primaire peritonitis is een diffuse bacterie ¨le infectie van de buikholte zonder aantoonbare bron zoals een geperforeerd hol orgaan. Het klassieke voorbeeld is een streptokokkenperitonitis bij jonge meisjes. Een ander voorbeeld is geı¨nfecteerde ascites bij levercirrose. – Secundaire peritonitis is een buikvliesontsteking als gevolg van perforatie van een hol orgaan of een transmurale ontsteking of necrose van de gastrointestinale organen. Voorbeelden zijn appendicitis acuta, een geperforeerd ulcus duodeni, een peridiverticulitis en postoperatieve naadlekkage. Acute pancreatitis valt ook onder deze definitie. – Tertiaire peritonitis is een persisterende inflammatie van de buikholte die is gerelateerd aan multiorgaanfalen en immunodepressie. Voorbeelden zijn candidaperitonitis en een pseudomonasinfectie van de buikholte bij patie ¨nten die na een gecompliceerde buikoperatie op de intensivecareafdeling verblijven.

De meest frequente oorzaken van een ‘acute buik’ zijn appendicitis acuta, darmobstructie, infecties van de vrouwelijke urogenitale organen en cholecystitis acuta. Bij een relatief groot aantal patie¨nten dat zich presenteert met acute buikpijn, kan geen diagnose worden gesteld en verdwijnt de pijn spontaan. Anamnestisch en bij lichamelijk onderzoek is het niet eenvoudig nietspecifieke acute buikpijn te onderscheiden van een ‘echte acute buik’. Voor het stellen van de juiste diagnose zijn vaak hulpmiddelen zoals laboratoriumbepalingen en beeldvormend onderzoek nodig. De operatieve behandeling van een acute buik berust op drie pijlers: verwijderen of uitschakelen van de oorzaak, verwijderen van ontstekingscellen, infectieus materiaal en necrotisch weefsel, en draineren van een vochtcollectie. Hiermee en met ondersteunende maatregelen zoals antibiotica en intensieve zorg, is de kans op herstel van patie¨nten met een acute buik doorgaans goed.

12.2

Etiologie en incidentie

Oorzaken van een (chirurgische) acute buik worden meestal gerangschikt naar het onderliggende pathofysiologische mechanisme. We onderscheiden een infectie, een ontsteking, een perforatie, een bloeding, een obstructie en een vasculaire aandoening. Ook de lokalisatie van de diverse organen in de kwadranten van de buik en die van de buikpijn (rechts- of linksonder in de buik, rechts- of linksboven in de buik) wordt vaak betrokken bij het opstellen van de differentie¨le diagnose. De leeftijd is een niet onbelangrijk gegeven bij het vermoeden van bepaalde oorzaken van een acute buik. Zo zal een mesenteriale adenitis als frequente oorzaak van acute buikpijn op de kinderleeftijd, op volwassen leeftijd zelden of nooit de oorzaak zijn. Bij mensen ouder dan 60 jaar spelen maligne processen een grotere rol, alsmede vasculaire problematiek. In tabel 12.1 zijn veelvoorkomende oorzaken van een acute buik geordend naar pathofysiologisch mechanisme en kwadrant van de buik. Jaarlijks worden in Nederland in circa 100 ziekenhuizen ongeveer 15.000 appendectomiee¨n, 1500 cholecystectomiee¨n in verband

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_12, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

160

Leerboek chirurgie

een hol orgaan of bij een vasculaire oorzaak. Koliekpijn wijst op obstructie van een hol orgaan. Langzaam toenemende pijn treedt op bij een infectieuze oorzaak. Krampende pijn die overgaat in ernstige continue pijn, is alarmerend, omdat er een strangulatie kan zijn ontstaan. Niet-plotselinge maar wel snel in hevigheid toenemende pijn wordt vaak gezien bij een acute pancreatitis of een mesenteriale ischemie. – Waar zit de pijn? Bij slecht te lokaliseren pijn is prikkeling van het viscerale peritoneum aannemelijk (viscerale pijn). De prikkeling treedt op bij ischemie van de darm (ischemische colitis, angina abdominalis), distensie van de darm (gastro-enteritis, ileus), bij inflammatoire darmziekten, en is karakteristiek in de beginfase van een appendicitis acuta en bij een ontsteking van een retroperitoneaal gelegen appendix. Ook niet-chirurgische oorzaken van buikpijn leiden in het algemeen tot een diffuse, slecht gelokaliseerde pijn. Bij goed te lokaliseren buikpijn wordt het parie¨tale peritoneum gestimuleerd (parie¨tale of somatische pijn). Parie¨tale pijn kan zowel lokaal als diffuus zijn, afhankelijk van de uitgebreidheid van de onderliggende aandoening.

met een acute cholecystitis, en 800 operaties in verband met een geruptureerd aneurysma aortae abdominalis uitgevoerd.

12.3 Anamnese

12

Alleen al met een goede anamnese kan de diagnose worden vermoed of soms zelfs worden gesteld. Wanneer de symptomen in de vroege fase niet zeer uitgesproken zijn en de buikpijn slecht te lokaliseren is, is een nieuwe beoordeling na enkele uren aangewezen, omdat de symptomatologie in de loop der tijd duidelijker wordt. Andersom is het bij een langer bestaande acute buik vaak moeilijk de oorzaak te achterhalen: alle patie¨nten hebben koorts, diffuse peritoneale prikkeling en een paralytische ileus. Bij patie¨nten met een verminderde afweer (gebruik van cytostatica, corticosteroı¨den, andere immunosuppressiva, nierinsufficie¨ntie) en/of een hoge dan wel een zeer jonge leeftijd, kunnen uitingen van de ontstekingsreactie – zoals koorts, pijn, drukpijn, loslaatpijn en ‘de´fense musculaire’ – gemitigeerd of zelfs afwezig zijn, terwijl er bij operatie sprake is van een gegeneraliseerde peritonitis.

12.3.1

Ontsteking van het peritoneum

pijn

Het goed uitvragen van de pijn is essentieel bij het afnemen van de anamnese bij een patie¨nt met een acute buik. De volgende vragen zijn van belang. – Hoe is de pijn begonnen? Een plotseling beginnende, hevige en aanhoudende pijn past bij een perforatie van

De mate van ontsteking van het peritoneum is afhankelijk van de aard van de prikkelende substantie. In afnemende volgorde van ernst zijn dat: maag- en pancreasvocht, bacterie ¨n (progressief), bloed, steriele gal en coloninhoud.

Tabel 12.1 Belangrijke oorzaken van acute buikpijn, van links naar rechts geordend naar infectie of ontsteking, perforatie, obstructie, bloeding en ischemie en van boven naar beneden naar lokalisatie in de buik. infectie of ontsteking

perforatie*

rechterbovenkwadrant

cholecystitis, hepatitis, basale pneumonie

colontumor

epigastrium

pancreatitis acuta

ulcus pepticum

linkerbovenkwadrant

pneumonie

colontumor

flank

pyelitis

nefrolithiasis

retroperitoneale bloeding

rechteronderkwadrant

appendicitis, abces bij de ziekte van Crohn, adnexitis, niet-specifieke buikpijn**

hernia femoralis of inguinalis, uretersteen

extra-uteriene graviditeit, follikelbloeding

torsie van ovariumcyste

hypogastrium

cystitis

blaasretentie, strengileus

linkeronderkwadrant

peridiverticulitis, adnexitis

extra-uteriene graviditeit, follikelbloeding

torsie van ovariumcyste

colontumor

obstructie

bloeding

ischemie

strengileus

aneurysma aortae abdominalis

myocardinfarct, mesenteriale trombose

miltruptuur

miltinfarct

hernia femoralis of inguinalis, uretersteen

* Bij een perforatie zal na enige tijd meestal de pijnlokalisatie het gehele onder- of bovenkwadrant of de hele buik betreffen. ** Niet-specifieke buikpijn is gemakshalve ondergebracht bij infectie of ontsteking in het rechteronderkwadrant. Dit neemt niet weg dat ook andere oorzaken op andere lokalisaties tot niet-specifieke buikpijn kunnen leiden.

Acute buik bij volwassenen

– Heeft de pijn zich verplaatst? Pijn die in het begin slecht te lokaliseren is en rond de navel wordt aangegeven, maar zich daarna verplaatst naar het rechteronderkwadrant, is sterk indicatief voor een acute appendicitis. Pijn die plotseling begint in het epigastrium en zich verplaatst naar de rechteronderbuik kan duiden op een perforatie van een ulcus duodeni of ulcus ventriculi – het maag-/darmsap verspreidt zich onder invloed van de zwaartekracht langs de rechter ‘paracolische goot’ naar caudaal. Ook bij niet-chirurgische oorzaken van buikpijn kan de pijn ‘verspringen’, bijvoorbeeld in het verloop van het colon bij het ‘irritable-bowel syndrome’ (IBS). – Is er pijn bij bewegen? Dit wordt vaak duidelijk als wordt gevraagd naar pijn bij vervoer naar het ziekenhuis of als over drempels is gereden (vervoerspijn). Ook door het schudden van de onderzoeksbank tijdens de anamnese kan bewegingspijn worden ontdekt. Bewegingspijn is wezenlijk anders dan bewegingsdrang, die karakteristiek is voor koliekpijn. Bij een koliek weet de patie¨nt niet waar hij het moet zoeken van de pijn, is erg onrustig en beweegt continu. Vervoerspijn maakt een vrij goed onderscheid mogelijk tussen patie¨nten met een ‘echte’ acute buik en die met nietspecifieke acute buikpijn. – Is de pijn steeds even hevig of zijn er pijnvrije intervallen? Hevige pijn afgewisseld door pijnvrije intervallen is specifiek voor een koliek. De pijn ontstaat door contractie van de musculatuur van een hol orgaan, waarbij wordt getracht een obstructie in het holle orgaan te overwinnen, zoals een steen in de ureter (ureterolithiasis) of in de galblaas of galwegen (cholelithiase). Het pijnvrije interval kan ontstaan doordat de obstructie succesvol is opgeheven (bijvoorbeeld een gepasseerde steen) of dat er (tijdelijk) een spierrelaxatie optreedt. In het laatste geval houden de kolieken aan totdat de obstructie op een andere dan natuurlijke wijze is verholpen. Heftige krampende pijn treedt op bij een vernauwing van de darm (obstructie-ileus, volvulus). Deze pijn lijkt op koliekpijn, maar een pijnvrij interval ontbreekt meestal. – Straalt de pijn uit? De gebieden waarnaar de pijn doorgaans uitstraalt, zijn de liezen en genitalia (nier-, ureteraandoening), naar de rug of tussen de schouderbladen (galstenen, ulcus duodeni, aneurysma aortae abdominalis, acute pancreatitis), naar de schouder (myocardinfarct, pneumonie, (milt)bloeding, pneumoperitoneum). Andere vragen over pijn, zoals de relatie met voedselinname en lichamelijke inspanning, of het tijdstip van de dag of de nacht waarop de pijn zich voordoet, zijn meer van belang bij langer bestaande of chronische pijn. Bij patie¨nten die in het verleden vaker buikpijn hebben gehad of bekend zijn met chronische buikpijn, is een belangrijke vraag of ze de acute buikpijn herkennen van

161

vroeger en of deze pijn met een bepaalde maatregel of spontaan is verdwenen.

12.3.2

koorts

Koorts bij een acute buik is een weinig specifiek gegeven, behalve dat het wijst op een inflammatoire of infectieuze oorzaak. Ook de hoogte van de temperatuur zegt weinig over de oorzaak en de ernst van de aandoening. Hoge koorts met buikpijn kan zowel voorkomen bij aandoeningen waarbij direct chirurgisch moet worden ingegrepen (secundaire peritonitis), als waarbij een niet-chirurgische conservatieve behandeling is aangewezen (gastro-enteritis, colitis). In tegenstelling tot wat wordt verwacht, is de lichaamstemperatuur van een patie¨nt met een karakteristiek verlopende acute appendicitis slechts gering verhoogd tot 38 8C a` 38,5 8C. Hoge koorts sluit een appendicitis acuta echter niet uit en komt regelmatig voor bij jongvolwassenen met een flegmoneus ontstoken appendix of als de appendix al is geperforeerd. Bij een temperatuur die continu hoger is dan 39 8C en langer bestaande buikpijn is een infiltraat waarschijnlijk (appendiculair of peridiverticulair infiltraat). Hoge koorts in combinatie met koude rillingen duidt op een bacterie¨mie; de meest waarschijnlijke oorzaken in de buik zijn cholangitis of pyelitis. Ten slotte moet men bij een piekende temperatuur (pieken boven 39 8C en dalen beneden 38 8C) denken aan een abces (intra-abdominaal, retroperitoneaal) of een empyeem (galblaas, salpinx, pyelum).

12.3.3

gastro-intestinale verschijnselen

Braken Braken is een veelvoorkomend symptoom bij patie¨nten met een acute buik en is daarmee aspecifiek en weinig activerend. Veel patie¨nten met buikpijn braken als gevolg van de pijn. Gaat het braken vooraf aan de pijn en/ of duurt het braken enkele dagen, dan wijst dit op een mechanische obstructie. Het aspect van het braaksel kan helpen om een idee te krijgen van de oorzaak. Fecaloı¨d braken (braaksel met een fecaal aspect) wijst op langdurige stase van voedsel en secreet in maag en darmen en past bij een (al langer bestaande) darmobstructie. Gallig braaksel daarentegen is niet specifiek en is in het begin bij vrijwel alle oorzaken van buikpijn met braken aanwezig. Gallig braken tijdens iedere aanval van koliekpijn is ook niet bewijzend voor een galsteenkoliek. Ten slotte geeft ook het fenomeen van projectielbraken geen aanknopingspunt voor de oorzaak.

Diarree Diarree als meest op de voorgrond staand symptoom duidt in het algemeen op een niet-chirurgische oorzaak van een acute buik, zoals een gastro-enteritis of een

162

12

Leerboek chirurgie

colitis. Daarnaast komt diarree frequent voor bij een intra-abdominaal of retroperitoneaal abces door een inflammatoire reactie (‘prikkeling’) van het nabijgelegen colon of rectum. Diarree moet worden onderscheiden van zogenoemde ‘fausse’ of paradoxale diarree, waarbij door een obstructie in het colon uitsluitend vloeibare ontlasting kan passeren en het hoofdprobleem juist een vertraagde passage is. Van belang is dat in de volksmond diarree synoniem is aan frequente ontlasting en niet aan een dunnere consistentie van de feces, hetgeen de medicus op een dwaalspoor kan brengen indien niet gevraagd is naar zowel frequentie als consistentie van de ontlasting.

Andere veranderingen in de defecatie Naast diarree zijn er nog andere veranderingen in de defecatie die de aandacht verdienen bij de anamnese, zoals een veranderd defecatiepatroon, melaena en verlies van helderrood bloed per anum. Een veranderd defecatiepatroon, hetgeen zich vaak uit als onregelmatigheid in de tijd van de defecatie en een wisseling in consistentie, wijst op een obstruerend proces in het linkercolon. Afwezigheid van defecatie kan het gevolg zijn van een mechanische obstructie, maar de betrouwbaarheid van dit anamnestische gegeven hangt sterk af van het defecatiepatroon voordat de acute buik ontstond (neiging tot obstipatie). Afwezigheid van flatus gedurende meer dan twaalf uur is een meer betrouwbare aanwijzing voor een totale obstructie in dunne of dikke darm. Bij acute buikpijn en melaena moet men vooral denken aan een ischemische colitis. Invaginatie als oorzaak is zeldzaam op volwassen leeftijd. Andere oorzaken van melaena, zoals bloedende ulcera in de tractus digestivus, arterioveneuze malformaties of arterio-enterale fistels gaan meestal niet gepaard met acute buikpijn. Hemobilie, een zeldzame oorzaak van melaena, kan gepaard gaan met koliekpijn door stolselvorming in de galwegen. Verlies van helder rood bloed per anum komt weinig voor in samenhang met acute buikpijn. Als dit gezamenlijk optreedt, moet men denken aan een combinatie van perforatie of fistelvorming en inflammatie met (arterie¨le) bloeding. Zelden is een mesenteriale trombose of ischemische colitis de oorzaak.

12.3.4

seksespecifieke anamnese

Een zorgvuldige ‘gynaecologische’ anamnese is essentieel bij vrouwelijke patie¨nten met acute pijn, in het bijzonder bij pijn onder in de buik. De datum en aard van de laatste menstruatie, regelmaat van de menstruatie, gebruik van anticonceptie – onder andere het ‘intrauterine device’ (IUD) en wanneer het IUD is ingebracht – (aspect van) fluor vaginalis en mogelijkheid van een zwangerschap (seksuele contacten) zijn voorbeelden van gegevens die niet gemist kunnen worden om te beoor-

delen of de acute pijn het gevolg is van aandoeningen van de genitalia interna. Zo moet men bij een jonge patie¨nte met acute buikpijn en shock die ‘over tijd’ is, bedacht zijn op een extra-uteriene zwangerschap met een intrapelviene bloeding, en bij een patie¨nte met acute buikpijn en hoge koorts een aantal dagen na het begin van de menstruatie, op een salpingitis (adnexitis).

12.3.5

icterus

Icterus in combinatie met acute buikpijn wijst in de richting van een hepatitis of een acute galwegafsluiting. Bij een cholangitis met icterus ontstaat de buikpijn meestal pas laat en is deze mild van aard. Bij dit ziektebeeld staan de hoge koorts en koude rillingen veel meer op de voorgrond.

12.3.6

shock

Naast de specie¨le anamnese gericht op de buikorganen zijn ook gegevens van belang over de systemische gevolgen van de acute buik, waarvan shock de belangrijkste is. Collaps op het toilet wordt regelmatig verteld door familieleden (heteroanamnese) of door patie¨nten met een geruptureerd aneurysma van de aorta. Verwardheid bij patie¨nten met een acute buik kan passen bij een shock, net als koudegevoel, zweterigheid en klamheid.

12.3.7

medicijngebruik

Corticosteroı¨den, NSAID’s en acetylsalicylzuur worden geassocieerd met het optreden van ulcera en perforatie van maag, duodenum en (zeldzaam) colon. Het gebruik van bloedverdunnende middelen, zoals acenocoumarolderivaten en acetylsalicylzuur, kan leiden tot een spontane bloeding in de buik, het retroperitoneum of de voorste buikwand. Karakteristiek is de eenzijdige, oppervlakkige en scherp gelokaliseerde acute buikpijn met de´fense musculaire bij een rectushematoom. Als het hematoom rechts gelokaliseerd is, wordt het soms verward met een appendicitis acuta perforata. Antiparkinsonmiddelen en sommige psychofarmaca kunnen de darmmotiliteit negatief beı¨nvloeden, met als gevolg acute buikpijn en tekenen van obstructie. Bij cytostaticagebruik en acute rechtszijdige buikpijn moet men bedacht zijn op een enterocolitis (tyflitis).

12.3.8

voorgeschiedenis en nevendiagnoses

Sommige gegevens uit de voorgeschiedenis en nevendiagnoses zijn zeer relevant voor het vermoeden van de oorzaak van de acute buik. Bij een patie¨nt met klachten die passen bij een dunnedarmobstructie en bij wie in de voorgeschiedenis een buikoperatie voorkomt, is een streng (adhesie) de meest waarschijnlijke oorzaak. Een

Acute buik bij volwassenen

patie¨nt met een exacerbatie van zijn vasculitis en acute buikpijn heeft een darmperforatie of darmischemie, totdat het tegendeel bewezen is. Een patie¨nt met waterdunne diarree en buikpijn, die onlangs is teruggekeerd van een bezoek aan tropische gebieden, moet doen denken aan een gastro-enteritis. Motiliteitsstoornissen en galsteenlijden komen meer voor bij patie¨nten met langer bestaande diabetes mellitus (neuropathie).

Aanknopingspunten bij de anamnese van een acute buik, verdeeld naar onderliggend pathofysiologisch mechanisme – Infectie. Een infectieuze oorzaak van een acute buik heeft als algemeen kenmerk dat koorts een van de eerste verschijnselen is. De pijn komt in het algemeen langzaam opzetten en neemt geleidelijk toe in de loop van uren en dagen, tot deze continu aanwezig is. – Perforatie. Anamnestisch kenmerkt een perforatie zich door een plotseling beginnende, zeer hevige pijn die eerst lokaal is, maar zich snel over de hele buik verspreidt. Na de eerste hevige pijn kan een pijnvrij ‘interval’ aanwezig zijn; de daarna optredende inflammatoire respons leidt tot continue pijn. In het begin is de temperatuur niet verhoogd (tenzij de perforatie een gevolg is van een infectieus proces), maar als gevolg van een gegeneraliseerde ontstekingsreactie kan op den duur ook bij een niet-infectieuze oorzaak een temperatuurstijging optreden. – Vasculaire aandoening. Onderscheid wordt gemaakt tussen ischemie en bloeding. Bij ischemie die wordt veroorzaakt door een embolie of trombose van grote bloedvaten in de buik, wordt de anamnese gekenmerkt door een plotseling begin van de pijn. De pijn is hevig, maar in het begin zijn er weinig of geen abdominale symptomen: er is een discrepantie tussen de ernst van de pijn en symptomen. Anamnestisch kenmerkt een intra-abdominale bloeding zich door relatief weinig pijn, die continu aanwezig is. Er kan gerefereerde pijn aanwezig zijn, zoals schouderpijn. Er zijn weinig abdominale symptomen. Veel belangrijker zijn gegevens als: collaps, hypotensie, shock en anemie. – Obstructie. De anamnese wordt gekenmerkt door krampende pijn met pijnvrije of pijnarme intervallen, die vrij snel in ernst toeneemt; er is geen koorts (tenzij een infectie de oorzaak is). Opvallend zijn: hevig braken, afwezigheid van flatus en ontlasting, opzetten van de buik. – Niet-chirurgische aandoening. Hiertoe behoort een verscheidenheid aan zogenoemde interne oorzaken, zoals dehydratie, uremie, basale pneumonie, rechtsdecompensatie en vergiftigingen. Vaak zijn er in de anamnese meer specifieke aanknopingspunten dan buikverschijnselen om aan deze diagnoses te denken.

163

12.4 Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek van een patie¨nt met een acute buik verschilt wezenlijk van dat van een patie¨nt met niet-acute buikpathologie, omdat wordt begonnen met het beoordelen van de vitale tekenen, analoog aan het onderzoek van een patie¨nt met een ernstig trauma. Bij het buikonderzoek zelf zijn er geen verschillen; hooguit zal men nog meer de juiste volgorde van handelingen (inspectie, auscultatie, percussie, palpatie, rectaal en vaginaal toucher) in acht moeten nemen vanwege de pijn in de buik.

12.4.1

circulatie

Bij een patie¨nt met een acute buik wordt in eerste instantie gekeken naar ademhalingsfrequentie, polsfrequentie, arterie¨le bloeddruk, bleekheid, zweten en koude acra. Beginnende tekenen van shock, zoals tachycardie, zijn vrijwel altijd aanwezig. De shock wordt meestal veroorzaakt door (relatieve) hypovolemie. Deze hypovolemie kan het gevolg zijn van verschuivingen van vocht tussen het vasculaire compartiment, het celcompartiment en de interstitie¨le ruimte (inflammatie, infectie, sepsis), bloedverlies (miltruptuur, extra-uteriene graviditeit met bloeding, geruptureerd aneurysma) of vochtverlies (diarree, braken, darmobstructie). De shock kan zeer uitgesproken zijn bij patie¨nten met een al langer bestaande darmobstructie door dehydratie ten gevolge van vochtophoping in de darmen, braken en onvoldoende vochtinname in de dagen voordat de acute pijn ontstond. Bepaling van het Hb-gehalte van het bloed om een acute bloeding vast te stellen, is niet nuttig, omdat deze waarde pas na enkele uren belangrijk is gedaald of pas daalt als infuustherapie is gegeven.

12.4.2

peritonitis

Voor een betrouwbaar lichamelijk onderzoek van het abdomen moet de blaas bij voorkeur leeg zijn. Het buikonderzoek is vooral gericht op het aantonen van peritonitis. Een patie¨nt met peritonitis moet meestal operatief worden behandeld. Bij inspectie beweegt de buik niet (goed) mee bij ademhalen. Bij hoesten en lachen grijpt de patie¨nt vaak naar de aangedane zijde. De bevindingen bij auscultatie dragen weinig bij aan het vaststellen van peritoneale prikkeling. Bij een gegeneraliseerde peritonitis wordt een ‘stille’ buik gevonden als teken van darmparalyse. Percussie is een subtiele manier om druk- en loslaatpijn op te wekken. Tevens kunnen dempingen worden waargenomen die passen bij een infiltraat of ascites, of een opgeheven leverdemping bij lucht in de vrije buikholte. Soms is de peritonitis bij percussie zo evident dat afgezien kan worden van pijnlijke palpatie. Voor zowel percussie als palpatie geldt dat allereerst

164

12

Leerboek chirurgie

het minst pijnlijke gedeelte wordt onderzocht. Eerst wordt gezocht naar de aanwezigheid en de plaats van drukpijn en wordt gedifferentieerd tussen pijn in de buikwand (rectushematoom!) en dieper gelegen pijn. Dieper gelegen pijn verdwijnt door het aanspannen van de buikmusculatuur, pijn in de buikwand verdwijnt niet of verergert juist. Palpatie wordt altijd uitgevoerd met twee handen, waarbij men met de palperende hand geen druk uitoefent en met de niet-palperende hand probeert de palperende hand zacht naar beneden te drukken. Op deze manier wordt de´fense musculaire opgezocht. De´fense musculaire kan worden gedefinieerd als een verhoogde basale spiertonus van (een deel van) de buikwandmusculatuur (passief spierverzet). Bij de´fense musculaire van de gehele buik spreekt men van een ‘plankharde buik’. De´fense musculaire moet worden onderscheiden van actief spierverzet dat optreedt als reactie op palpatie. Dit onderscheid maken is niet eenvoudig en leidt er frequent toe dat patie¨nten ten onrechte worden verdacht van peritonitis. Doldriest palperen vroeg in het lichamelijk onderzoek draagt bij aan deze misbevinding. De´fense musculaire is bewijzend voor peritonitis, evenals percussiepijn/loslaatpijn, opstootpijn ter hoogte van het cavum Douglasi (‘cri du Douglas’) bij rectaal toucher en slingerpijn van de portio bij vaginaal toucher. Dit laatste wijst op een ontsteking van het pelviene peritoneum door welke oorzaak dan ook, en is dus niet specifiek voor een gynaecologische oorzaak.

mosis in de flank (‘Grey Turner’s sign’) bij hemorragische pancreatitis. Bij auscultatie wordt vooral gelet op de aanwezigheid van abnormale darmgeruisen. Om te kunnen spreken van afwezige darmgeruisen (afwezige peristaltiek) zal een aantal minuten moeten worden geluisterd. Ook om een ‘gootsteengeruis’ waar te nemen, moet relatief lang worden geluisterd omdat de buik tussendoor stil kan zijn. Een ‘gootsteengeruis’ betekent dat er een passagestoornis van de darm is, maar niet dat dit per definitie wordt veroorzaakt door een obstructie. Bij een paralyse van een darmsegment door pancreatitis wordt een ‘gootsteengeruis’ gehoord, terwijl bij een langdurig bestaande darmobstructie geen hoorbare peristaltiek meer aanwezig is. Voor een goede communicatie is het juist te spreken van afwezige peristaltiek en hoogklinkende peristaltiek c.q. ‘gootsteengeruis’ en moet de term ‘levendige peristaltiek’ worden vermeden. Percussie en palpatie (zowel van de buik als door inwendig toucher) richten zich behalve op het vinden van de´fense musculaire, ook op het vaststellen van de aanwezigheid van (pijnlijke) zwellingen die passen bij een infiltraat, een uitgezette galblaas, een cyste, een solide tumor, een breuk of een aneurysma van de aorta. Palpatie van de arteria femoralis in beide liezen voor het beoordelen van pulsaties hoort bij het standaard buikonderzoek. Ten slotte kan bij rectaal toucher een bomberend cavum Douglasi worden gevonden als teken van een lokale ophoping van bloed of pus.

12.4.3

12.5

overige afwijkingen bij inspectie, auscultatie, percussie en palpatie

Inspectie van het abdomen op littekens mag niet worden vergeten. Operaties die jaren geleden zijn verricht, kunnen tijdens de anamnese door patie¨nten worden vergeten, hetgeen de differentie¨le diagnose zal veranderen. Hierbij kan men denken aan een patie¨nt met acute pijn in de rechteronderbuik die niet (meer) wist dat hij als jong kind een appendectomie had gehad, of aan een patie¨nt met een darmobstructie bij wie in het verre verleden een correctie van een navelbreuk is uitgevoerd. Vanwege voorgaande laparoscopische behandeling van een aantal acute buikaandoeningen zijn littekens soms moeilijk te vinden (pubisbeharing) of bevinden zich op een andere plaats dan de aandoening die de acute buik had veroorzaakt. Voorts moet aandacht worden besteed aan alle potentie¨le breukpoorten, waarvan de inguı¨nale, femorale en littekenbreuk de belangrijkste zijn. Ook moet – onder andere – worden gelet op asymmetrie van de buik ten teken van een lokale tumor of darmdistensie, op een abnormale vaattekening op de huid ten teken van levercirrose bij een patie¨nt met buikpijn ten gevolge van geı¨nfecteerde ascites (primaire peritonitis), en op ecchy-

Laboratoriumonderzoek

Het laboratoriumonderzoek is vooral gericht op het vinden van afwijkingen in het witte bloedbeeld (leukocytental en differentiatie) en een verhoging van infectieparameters in het serum, zoals C-reactief proteı¨ne (CRP) en de bezinking. Hiermee kan een betrouwbare indruk worden verkregen of er sprake is van een inflammatoire of van een infectieuze oorzaak van de buikpijn, of dat het een niet-specifieke buikpijn betreft. Hemoglobine- en hematocrietbepaling worden gedaan voor het opsporen van een ernstige bloeding. Daarnaast zal specifieker onderzoek worden verricht om bepaalde oorzaken van een acute buik op te sporen, zoals urinesediment en kweek bij het vermoeden van een blaasontsteking of een pyelonefritis, en serumamylase of serumlipase bij het vermoeden van een acute pancreatitis. Tevens worden leverenzymbepalingen uitgevoerd voor differentiatie tussen een hepatische en galwegoorzaak van de acute buik. Serumelektrolyten, ureum en creatinine worden meestal niet bepaald ter bevestiging van de diagnose, maar om de systemische effecten van de acute buik te beoordelen (dehydratie, laag kalium door braken of diarree). In het algemeen kan worden gesteld dat wanneer bij laboratoriumonderzoek een afwijking wordt aangetrof-

Acute buik bij volwassenen

fen, dit een bijdrage levert aan de vermoedelijke diagnose, maar dat het nietvinden van diezelfde afwijking het uitsluiten van de diagnose niet rechtvaardigt.

12.5.1

leukocytentelling en -differentiatie

Een stijging van het aantal leukocyten past bij een inflammatie of infectie, zoals een appendicitis acuta, peridiverticulitis, duodenumperforatie en mesenteriale trombose. Een leukocytose met linksverschuiving past meer bij een infectieus proces. Bij zeer ernstige infecties kan echter ook een leukopenie aanwezig zijn. Een lymfocytose bij differentiatie wijst op een virusinfectie als oorzaak van de acute buik.

12.5.2

crp en bezinking

Bepaling van de CRP-concentratie in serum is tegenwoordig het meest gebruikte onderzoek om inflammatie of infectie als oorzaak van een acute buik aannemelijk te maken. Nadelen van dit onderzoek zijn de middelmatige sensitiviteit en specificiteit en de slechte correlatie tussen de hoogte van de waarde en de ernst van de infectie. De hoogte van het CRP wordt wel gebruikt voor de voorspelling van de ernst van de acute pancreatitis en in een klinisch scoringssysteem voor acute linkszijdige diverticulitis. Het combineren van CRP, leukocytental en -differentiatie verhoogt de sensitiviteit en specificiteit voor de aanwezigheid van een infectieuze oorzaak van de acute buik. Een verhoogde bezinking wijst eveneens op een infectieuze oorzaak van de acute buik. De bezinking loopt echter pas na circa 24 uur op. Bepaling van de bezinking is nuttig bij patie¨nten met een langere anamnese van buikpijn, bij wie een infiltraat wordt vermoed maar niet kan worden gepalpeerd.

12.5.3

hemoglobinegehalte (hb) en trombocyten

165

zijn. Bepaling van amylase in urine of van het serumlipase biedt dan uitkomst. Serumlipase is een specifiekere maat voor het vaststellen van een acute pancreatitis, maar wordt niet in alle ziekenhuizen routinematig bepaald. Een verhoging van de serumamylaseconcentratie kan ook voorkomen bij andere oorzaken van acute buik, onder andere appendicitis, mesenteriale trombose, dunnedarmobstructie, geperforeerd ulcus duodeni of ventriculi, virale hepatitis en extra-uteriene graviditeit.

12.5.5

De bepaling van leverenzymen, zoals alkalische fosfatase en transaminasen, kan differentiatie tussen hepatitis en een biliaire aandoening mogelijk maken. Bij een hepatitis zijn de transaminasen in het algemeen sterk verhoogd, terwijl ze bij een biliaire aandoening niet of licht verhoogd zijn. In dit laatste geval zijn het gamma-GT en het alkalische fosfatase juist wel sterk verhoogd.

12.5.6

12.5.4

serumamylase

Bij het vermoeden van acute pancreatitis wordt de serumamylaseconcentratie bepaald. Bij een ernstige hemorragische pancreatitis of wanneer de klachten al wat langer bestaan, kan het serumamylase echter normaal

elektrolyten

Bij patie¨nten die langdurig braken, al of niet in combinatie met ernstige diarree, bij shock, darmobstructie en ernstige peritonitis, worden de elektrolyten, het ureum en het creatinine bepaald. Deze gegevens zijn van belang voor het vochtbeleid bij deze patie¨nten, maar ze zijn niet nuttig voor het ontdekken van de oorzaak van de acute buik.

12.5.7

lactaat

Bij een acute darmischemie, zoals bij een mesenteriale trombose of bij een gestranguleerde darm, wordt een verhoogd serumlactaat gevonden. Ook bij patie¨nten in shock door andere oorzaken kan het lactaat echter zijn gestegen als uiting van weefselhypoperfusie en hypoxie.

12.5.8 Een normaal Hb sluit een acute bloeding niet uit. Bij een acute bloeding daalt het Hb pas nadat het plasmavolume is aangevuld. Een verhoogd hemoglobinegehalte kan passen bij dehydratie. Trombopenie zonder daling van het Hb bij patie¨nten met een acute buik is een prognostisch ongunstig teken en wijst op een ernstige infectie. Trombocytose is uitzonderlijk bij een acute buik, maar wordt wel regelmatig gezien bij patie¨nten met chronische inflammatoire darmaandoeningen zoals de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa.

leverenzymen

urineonderzoek

Een verse portie ‘midstream’ urine wordt gebruikt voor onderzoek van de kleur, de helderheid, het soortelijk gewicht en de aanwezigheid van suiker en eiwit, en voor microscopisch onderzoek (sediment). Bij het vermoeden van een pyurie wordt een kweek verricht. De aanwezigheid van erytrocyten in het urinesediment is suggestief voor een nier- of ureterkoliek, maar ook bij een acute appendicitis kunnen erytrocyten in de urine voorkomen, vermoedelijk vanwege ureter- of blaasprikkeling door het ontstekingsproces. Het is mogelijk dat men bij een volledige obstructie van de ureter door een steen geen erytrocyten in de urine aantreft. Ten slotte wordt zeer frequent bij vrouwen in de fertiele levensfase met pijn in de onderbuik als zwangerschapstest de concentratie van humaan choriongonadotrofine (HCG) in de urine bepaald.

166

12

Leerboek chirurgie

12.6 Aanvullend onderzoek

12.6.2

Indien na anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek twijfel bestaat over de diagnose, is aanvullend beeldvormend onderzoek geı¨ndiceerd. Met het beschikbaar komen van meer accurate en snellere beeldvormende technieken (onder andere spiraal-CT) kan gerichter een behandeling worden ingesteld en wordt minder snel besloten tot een proeflaparotomie en handelen naar bevinden. Dit heeft het aantal ‘negatieve laparotomiee¨n’ fors verminderd, in het bijzonder bij vrouwen. Hierbij speelt ook de opkomst – zo’n tien jaar geleden – van de diagnostische laparoscopie een positieve rol. Op basis van recente literatuur kan een pleidooi gehouden worden voor een gefaseerde diagnostische benadering, te beginnen met een echografie eventueel gevolgd door een CT-scan en daarna eventueel een diagnostische laparoscopie om de belasting voor de patie¨nt zo min mogelijk te laten zijn met behoud van diagnostische accuratesse. Bij beeldvormend onderzoek van een acute buik onderscheidt men een ro¨ntgenfoto van de buik met of zonder contrast, echografie en CT. MRI speelt op dit moment geen rol van betekenis bij de diagnostiek van een acute buik bij volwassenen. Een endoscopie is een aanvullend onderzoek anders dan beeldvorming, dat nuttig kan zijn bij de diagnostiek naar de oorzaak van een acute buik (bijvoorbeeld colontumor als oorzaak van een linkercolonobstructie).

Echografie van de buik wordt veelvuldig toegepast als eerste aanvullende onderzoek bij de diagnostiek naar infecties als oorzaak van de acute buik (appendicitis acuta, cholecystitis acuta, acute diverticulitis). Voordeel zijn de eenvoud, veiligheid en snelle beschikbaarheid en de hoge spatie¨le resolutie. Nadeel van echografie zijn de interobserver variatie en de onbetrouwbaarheid bij gasophoping in de darmen en adipositas. In deze omstandigheden is een CT-scan aangewezen. Bij echografie van het rechteronderkwadrant op verdenking van appendicitis acuta wordt gelet op de diameter van de appendix en omgevende lymfeklieren. Onder andere een verdikte appendix (meer dan 6-7 mm in diameter) is suggestief voor appendicitis acuta (zie figuur 12.1) Als de appendix niet a` vue komt, wil dit niet zeggen dat er geen sprake is van appendicitis acuta! Als gedacht wordt aan acute galblaas- of galwegpathologie wordt bij echo-onderzoek gelet op de aanwezigheid van stenen in de galblaas, op een verdikking van de galblaaswand en infiltraatvorming, op vocht rond de galblaas (groeve van Morrison) en op uitzetting van extra- en/of intrahepatische galwegen. Stenen in de galwegen zijn moeilijk zichtbaar te maken vanwege overprojectie van lucht in het duodenum. Een echo is eveneens nuttig bij een acute pancreatitis, niet om oedeem van de pancreas vast te stellen – dat lukt niet vanwege de darmparalyse met ophoping van lucht – maar om een biliaire genese van de pancreatitis aannemelijk te maken wanneer men galstenen in de galblaas vindt. Indien geen aneurysma van de aorta wordt gepalpeerd (adipositas) en het klinische beeld zou kunnen passen bij een ruptuur (verlaagde bloeddruk, pijn in de rug), brengt een echo uitkomst om het aneurysma te diag-

12.6.1

buikoverzichtsfoto en staande of zittende thoraxfoto

Routinematig vervaardigen van een blanco buikoverzichtsfoto (X-BOZ) levert diagnostisch weinig op. Een X-BOZ heeft waarde ter bepaling van de mate van uitzetting van de darmen bij verdenking op een darmobstructie en bij de beoordeling van een abnormale positie van de darmen (malrotatie, volvulus). Stenen in de urinewegen zijn kalkhoudend en dus zichtbaar op een ro¨ntgenfoto. Dit geldt niet voor galstenen, met uitzondering van (zeldzaam) bilirubinestenen. Om lucht in de vrije buikholte vast te stellen bij een vermoeden van een maag- of darmperforatie, is een staande of zittende thoraxfoto waarop de diafragma’s worden afgebeeld, superieur aan een X-BOZ. Het helpt soms om eerst een maagslang in te brengen om verwarring met lucht in de maag te voorkomen. Een X-BOZ met oraal contrast (dunnedarmpassagefoto) is behulpzaam bij patie¨nten met een mechanische ileus. Op die manier kan worden vastgesteld of er een complete of een incomplete dunnedarmobstructie aanwezig is, hetgeen belangrijke consequenties heeft voor de behandeling. Dit onderzoek is tegenwoordig vrijwel volledig vervangen door CT-scan met oraal (of rectaal) contrast.

echografie van de buik

Figuur 12.1 Echografisch beeld van appendicitis acuta.

Acute buik bij volwassenen

nosticeren. Voor het aantonen van een extravasaat door een aneurysmaruptuur is een CT-scan te prefereren boven een echo, vanwege de grotere betrouwbaarheid en de mogelijkheid om te beoordelen of een endovasculaire procedure als behandeling mogelijk is. Ten slotte is echografisch onderzoek geı¨ndiceerd bij een vermoeden van een nier- of uretersteen om de ernst van de stuwing vast te stellen.

12.6.3

ct-scan

De CT-scan heeft een hoge specificiteit en sensitiviteit voor het vaststellen van een groot aantal belangrijke en veelvoorkomende oorzaken van een acute buik, zoals appendicitis acuta, acute diverticulitis, acute pancreatitis, dunne- en dikkedarmobstructie, geruptureerd aneurysma aortae en intra-abdominaal abces. Voorwaarde is wel dat zowel intraveneus contrast (abces, necrotiserende pancreatitis) als enteraal contrast (darmobstructie, lekkage, perforatie) wordt gegeven. Ook geringe afwijkingen, zoals kleine hoeveelheden vrije lucht en vrij vocht, kunnen worden gedetecteerd. Voordeel boven echografie is naast de genoemde argumenten in paragraaf 12.6.2 dat andere oorzaken van de acute buik dan die men had verwacht, frequenter worden gevonden. Een nadeel is de stralenbelasting, waardoor het een minder geschikt diagnosticum is bij kinderen en (potentieel) zwangere vrouwen. De bijkomende waarde van CT-onderzoek – dit geldt ook voor echografisch onderzoek – is dat men bepaalde afwijkingen direct kan behandelen, zoals een intra-abdominaal abces met CT- of echogeleide percutane punctie en drainage.

12.6.4

endoscopie

Oesofagogastroduodenoscopie speelt vrijwel geen rol in de diagnostiek van de acute buik, behalve natuurlijk bij een hoge gastro-intestinale bloeding. Endoscopie (plus een biopsie) van de dikke darm (sigmoı¨doscopie, coloscopie) daarentegen is een belangrijk hulpmiddel bij het onderzoek naar de aanwezigheid en de aard van een colitis of dikkedarmobstructie. Het voordeel van endoscopie is de mogelijkheid van onmiddellijke behandeling, zoals bij een sigmoı¨dvolvulus of functionele colondistensie (‘afzuigscopie’: afzuigen van gas uit het colon en achterlaten van een drain). Een nadeel is dat in de acute fase de wand van het colon oedemateus veranderd is en kwetsbaar is, waardoor tijdens de scopie een perforatie kan ontstaan. Om deze reden wordt bij een vermoeden van een acute diverticulitis in de initie¨le fase van de ziekte geen endoscopie verricht.

167

12.6.5

diagnostische laparoscopie

Diagnostische laparoscopie is in veel ziekenhuizen standaard onderdeel geworden van het diagnostisch proces bij patie¨nten met een acute buik, bij wie na anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek en echografie en/of CT-scan geen diagnose is gesteld, maar bij wie wel een oorzaak wordt vermoed waarvoor chirurgie is geı¨ndiceerd. De belangrijkste reden voor de diagnostische laparoscopie in plaats van een laparotomie is dat oorzaken kunnen worden gevonden, die niet operatief behandeld hoeven te worden (ovulatiebloeding, ‘pelvic inflammatory disease’ (PID), primaire peritonitis, peritonitis). Overbodige laparotomiee¨n en bijbehorende morbiditeit kunnen zo grotendeels worden voorkomen. Een ander groot voordeel is dat sommige oorzaken van een acute buik, zoals appendicitis acuta, geperforeerd ulcus duodeni en strengileus, direct laparoscopisch kunnen worden behandeld, met potentie¨le voordelen voor het herstel van de patie¨nt en voor de cosmetiek. Indien bij diagnostische laparoscopie geen oorzaak gevonden wordt, moet soms toch nog in aansluiting tot exploratieve laparotomie worden overgegaan, omdat sommige aandoeningen niet uitgesloten kunnen worden (segmentale mesenteriaal trombose, dorsale maagperforatie).

12.7

Behandeling van acute buik

De behandeling van een patie¨nt met een acute buik is primair gericht op de systemische gevolgen, zoals dehydratie, shock, hypoxie en bacterie¨mie, en op het voorkomen van lokale complicaties of het verergeren daarvan. Hiermee verschilt de eerste opvang van een patie¨nt met een acute buik niet wezenlijk van die van een patie¨nt met een ernstig trauma. Het verdient de voorkeur patie¨nten met een acute buik van infectieuze aard en met een ernstige ontregeling van de water- en zouthuishouding, eerst onder gecontroleerde omstandigheden te resusciteren alvorens te opereren, inclusief toediening van antibiotica. Dit geldt niet voor patie¨nten met een acute bloeding, zoals bij een geruptureerd aneurysma van de aorta. De operatieve behandeling van een patie¨nt met een acute buik bestaat uit een laparotomie of een laparoscopie. Bij een intra-abdominaal abces of bij een anderszins afgekapselde vochtcollectie hebben vanwege het minimaal invasieve karakter ro¨ntgengeleide percutane punctie en drainage de voorkeur boven een operatie. Percutane drainage is vooral succesvol bij uniloculaire, dicht tegen de buikwand gelegen, goed afgekapselde vloeistofcollecties met een dun vloeibare inhoud, zoals een subfrenisch abces, een periappendiculair abces of een galblaasempyeem. Absolute operatie-indicaties zijn een beklemde her-

168

12

Leerboek chirurgie

nia, een volledige dunnedarmobstructie, een lokale of gegeneraliseerde secundaire peritonitis en een intra-abdominale bloeding met circulatoire instabiliteit. Veelal zal bij laparotomie worden gekozen voor een mediane incisie, omdat deze bij onverwachte pathologie gemakkelijk naar craniaal en caudaal kan worden uitgebreid. Afhankelijk van de ervaring van de chirurg zullen oorzaken van een acute buik, zoals appendicitis acuta, cholecystitis acuta, geperforeerd ulcus ventriculi of duodeni, strengileus, getordeerde en/of geruptureerde ovariumcyste en bloedende extra-uteriene zwangerschap, primair laparoscopisch worden behandeld. De winst in termen van een beter en sneller herstel in vergelijking met een laparotomie is echter niet bij alle ingrepen evident.

12.8 Meest frequente oorzaken van een acute buik

– uretersteen (karakteristieke anamnese, geen koorts, geen peritoneale prikkeling, weinig tot afwezige peristaltiek, erytrocyten in de urine); – gastro-enteritis; – obstipatie; – urineweginfectie. De behandeling van een acute appendicitis bestaat uit een appendectomie. Deze wordt uitgevoerd via een wisselsnede of laparoscopisch volgend op een diagnostische laparoscopie. Een patie¨nt met een appendiculair infiltraat wordt, afhankelijk van de ernst en de duur van de klachten, klinisch geobserveerd. Tijdens de observatie wordt het chirurgisch beleid gestuurd door de grootte van het infiltraat, de temperatuur en het verloop van de bezinking. Bij abcedering wordt het abces percutaan of via het rectum gedraineerd. Bij dit laatste zijn er purulente diarree en een lytische daling van de temperatuur.

12.8.2 12.8.1

appendicitis acuta

Een acute appendicitis begint klassiek met slecht te lokaliseren pijn peri-umbilicaal (viscerale pijn), die verergert en ‘afzakt naar rechtsonder’ (parie¨tale pijn). De patie¨nt heeft doorgaans anorexie, is misselijk en braakt. Bij lichamelijk onderzoek is de buik rechtsonder peritoneaal geprikkeld. Het leukocytental en het CRP zijn verhoogd en er is een linksverschuiving in de differentiatie opgetreden. Bij een retrocaecale lokalisatie blijft de pijn slecht gelokaliseerd en ontbreken vaak gastrointestinale verschijnselen. Verschijnselen van peritonitis in beide onderkwadranten van de buik wijzen op een perforatie. Wanneer de symptomen langer dan twee tot drie dagen bestaan, moet rekening worden gehouden met infiltraatvorming of zelfs met abcedering. De patie¨nt heeft dan hoge koorts. Tot de differentie¨le diagnose op volwassen leeftijd behoren: – ovulatiebloeding (bij vrouwen in de fertiele leeftijd, tussen twee menses, geen temperatuurverhoging, vrij acuut begin); – salpingitis, PID (vrouwen, hoge koorts, gedurende of vlak na de menstruatie, fluor in de anamnese, meestal bilateraal, zelden of nooit alleen rechts, adnexen palpabel en pijnlijk); – endometriose (bij vrouwen in de fertiele leeftijd, met dysmenorroe, recidiverende pijnaanvallen in de onderbuik bij elke menstruatie, geen koorts, soms palpabele tumor in adnexen, ligamentum rotundum of eventueel operatielitteken); – ectopische zwangerschap (bij vrouwen in de fertiele leeftijd die over tijd zijn, geen koorts, eventueel palpabele massa in adnexen, collaps of zelfs shock); – torsie, ruptuur van een ovarium(cyste) (plotselinge pijn in de onderbuik of bekken, geen koorts, bij abdominaal of rectovaginaal onderzoek pijnlijke tumor);

acute cholecystitis en empyeem van de galblaas

Patie¨nten met een acute cholecystitis hebben continue, matig tot zeer ernstige pijn rechtsboven in de buik, die kan uitstralen naar de rechterschouder, koorts (hoge koorts bij empyeem) en druk- en loslaatpijn ter plaatse. Dikwijls vertelt de patie¨nt dat hij galstenen heeft. Bij circa 60% van de patie¨nten kan de galblaas of een infiltraat worden gepalpeerd. Het laboratoriumonderzoek toont een leukocytose, vaak lichte cholestatische leverenzymstoornissen en een stijging van de transaminasen, zonder dat er sprake is van galwegstenen. De diagnose wordt bevestigd door echografie, waarbij galstenen of ‘sludge’ in de galblaas worden gezien, een vergrote galblaas, een verdikte galblaaswand en soms lokaal vrij vocht. In de differentie¨le diagnose staan: – tumor in de flexura hepatica van het colon (geen koorts, eventueel dikkedarmobstructie); – virale hepatitis (geen palpabele galblaas, opgezette lever, langzaam begin, weinig pijn, geen leukocytose, sterk verhoogde transaminasen, icterus); – acute rechtsdecompensatie (diffuus pijnlijke lever, geen koorts, cardiale voorgeschiedenis). De behandeling van een acute cholecystitis bestaat uit een laparoscopische of open cholecystectomie, afhankelijk van de ervaring van de operateur. In het algemeen zal men binnen 24 uur willen opereren, omdat bij langer wachten de moeilijkheidsgraad van de operatie toeneemt. Bij patie¨nten met een hoog operatierisico, bij wie uitstel van de operatie is gewenst, en bij een empyeem wordt een percutane cholecystostomie uitgevoerd. Wanneer de cholecystitis langer dan vijf tot zeven dagen bestaat, wordt door de infiltraatvorming de kans op lokale chirurgische complicaties groter en zal de patie¨nt conservatief worden behandeld om de cholecystitis ‘af te

Acute buik bij volwassenen

169

weinig klinische verschijnselen en/of een hoog operatierisico is conservatieve behandeling aangewezen, bestaande uit maagzuigdrainage en infuus. Bij oude mensen in een slechte conditie is de perioperatieve mortaliteit van een geperforeerd ulcus pepticum zeer hoog (50%).

12.8.4

Figuur 12.2 Vrij lucht onder diafragma. Bron: Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1909-15

koelen’, onder klinische observatie van temperatuur, bezinking en infiltraatgrootte. Pas zes tot twaalf weken later zal dan een zogenoemde cholecystectomie a` froid worden verricht.

12.8.3

geperforeerd ulcus pepticum (‘maagperforatie’)

Het geperforeerde ulcus pepticum kenmerkt zich door plotselinge, zeer hevige pijn in de bovenbuik. Ongeveer 50% van deze patie¨nten heeft geen ‘ulcusanamnese’. Na de eerste hevige pijn treedt vaak een vrije interval op van enkele uren, omdat de prikkelende maaginhoud wordt verdund door het reactieve vocht in de buikholte. De pijn kan later min of meer rechtsonder in de buik gelokaliseerd zijn (afzakken langs de paracolische goot rechts) of kan zich over de hele buik verspreiden. Na een aantal uren krijgt de patie¨nt een plankharde ingetrokken buik. Hij is angstig, ademt oppervlakkig (afwezige buikademhaling) en ligt met de kniee¨n opgetrokken. Wanneer veel vrije lucht aanwezig is, kan de leverdemping bij percussie verdwenen zijn. Er is vrijwel geen peristaltiek te horen. Vrij lucht onder de diafragmakoepels op een staande of zittende thoraxfoto wordt bij circa 80% van de patie¨nten gevonden (zie figuur 12.2). In het begin is er sprake van een chemische peritonitis. Na acht a` twaalf uur wordt de buikholte gekoloniseerd met bacterie¨n en is er sprake van een bacterie¨le peritonitis. De eerste behandeling bestaat uit het aanbrengen van een maagsonde en een infuus ter resuscitatie, gevolgd door het operatief overhechten van het ulcus, toediening van antibiotica en protonpompremmers of H2-receptorantagonisten. Als de perforatieopening hoger in de maag zit (in strikte zin geen ulcus pepticum), moet men bedacht zijn op een maagcarcinoom of een infectie met Helicobacter pylori en is een peroperatieve biopsie van de maagwand aangewezen. In uitzonderlijke gevallen met

acute diverticulitis van het sigmoı¨d

Divertikels van het sigmoı¨d zijn aanwezig bij 60% van de westerse bevolking ouder dan 50 jaar. Een acute diverticulitis is een ontsteking van de serosa van dergelijke divertikels en het omgevende weefsel (in strikte zin is er sprake van een peridiverticulitis). Deze ontsteking kan leiden tot een infiltraat, een abces of een perforatie, met als gevolg een purulente of fecale peritonitis. De klachten hangen af van het stadium van de aandoening. In het infiltraatstadium heeft de patie¨nt continue, langzaam in ernst toenemende pijn linksonder in de buik en koorts. Bij lichamelijk onderzoek wordt lokale peritonitis gevonden en een demping, ten teken van een infiltraat (hinchey-stadium I). Bij een peridiverticulair abces is er sprake van piekende temperatuur (hinchey-stadium II). Patie¨nten met een perforatie (hinchey-stadium III (purulente buikinhoud) of hincheystadium IV (fecale buikinhoud) hebben een gegeneraliseerde peritonitis met hypotensie. De bestaande conservatieve en operatieve behandelingen van (complicaties op korte en lange termijn van) acute diverticulitis is voornamelijk empirisch. De behandeling van een peridiverticulair infiltraat bestaat uit rust, een vloeibaar dieet en observatie van de temperatuur, bezinking en afmeting van het infiltraat. Bij patie¨nten met hoge koorts worden in toenemende mate antibiotica aan de conservatieve behandeling toegevoegd, hoewel hiervoor geen evidentie bestaat. Bij patie¨nten met een peridiverticulair abces zijn percutane punctie en drainage aangewezen. In een later stadium zal doorgaans een sigmoı¨dresectie volgen, hoewel sommige patie¨nten volledig klachtenvrij worden en er geen operatie volgt. Bij patie¨nten met een perforatie is een operatieve interventie in de acute fase noodzakelijk. Hierbij wordt het aangetaste segment gereseceerd, gevolgd door het aanleggen van een anus praeternaturalis op het colon descendens en het blind sluiten van de rectumstomp (operatie volgens Hartmann). Bij patie¨nten zonder comorbiditeit en weinig systemische verschijnselen kan na resectie een primaire anastomose tussen colon descendens en rectum worden overwogen. Bij patie¨nten bij wie door de conservatieve behandeling het proces tot rust is gekomen, zal in het algemeen pas tot electieve resectie worden overgegaan als de diverticulitis verschillende malen recidiveert of heeft geleid tot een sigmoı¨dstenose.

170

12.8.5

12

Leerboek chirurgie

acute pancreatitis

De symptomatologie bij een acute pancreatitis is weinig specifiek. Vrij plotseling (soms geleidelijk) treedt zeer hevige pijn op in epigastrio en in het midden van de buik, die ‘boort’ naar de rug. De patie¨nt is misselijk en braakt en heeft een matige temperatuurverhoging. Alcoholabusus of voorafgaand excessief alcoholgebruik (‘binge drinker’) en cholecystolithiase in de anamnese kunnen helpen bij het stellen van de diagnose. Bij lichamelijk onderzoek vallen op de afwezigheid van peristaltiek, druk- en loslaatpijn in epigastrio of zelfs in de gehele buik, en tekenen van hypotensie. Vrijwel bewijzend voor de diagnose is een sterk verhoogd serumamylase en serumlipase. Voor het aantonen van galstenen wordt een echo vervaardigd (bij vinden van galstenen in de galblaas is er per definitie sprake van een biliaire pancreatitis). De behandeling is gericht op het bestrijden van de ondervulling en hypotensie, het corrigeren van elektrolytstoornissen, het eventueel afzuigen van de maaginhoud (bij ileus) en het bestrijden van de pijn. Een specifiekere behandeling bestaat uit endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) met papillotomie bij icterus en/of cholangitis door galwegstenen. Bij 80% van de patie¨nten zal de symptomatische behandeling leiden tot herstel; bij 20% ontstaan complicaties die gerelateerd zijn aan het optreden van pancreasnecrose. Een operatieve interventie en antibiotische behandeling zijn aangewezen als bij een patie¨nt met multipele orgaanfunctiestoornissen infectie van de pancreasnecrose is opgetreden. Infectie van de pancreasnecrose kan worden aangetoond met behulp van een CT-geleide punctie en het afnemen van materiaal voor een kweek. Gas in de (peri)pancreatische necrose is zichtbaar op de CT-scan en bewijzend voor een infectie.

12.8.6

primaire peritonitis

De definitie van primaire peritonitis is eerder gegeven. De patie¨nten hebben gegeneraliseerde peritonitisverschijnselen, worden verdacht van een secundaire peritonitis en worden vervolgens geopereerd, waarbij geen ‘chirurgische’ afwijkingen worden gevonden, afgezien van troebel vocht of pus. De klassieke vorm van primaire peritonitis is de pneumokokken- of streptokokkenperitonitis bij jonge meisjes, die echter zeldzaam is geworden. Een andere oorzaak van primaire peritonitis is een bacterie¨le besmetting van een eerder bestaande ascites bij patie¨nten met levercirrose of een nefrotisch syndroom. Voor deze bacterie¨le infectie wordt bacterie¨le translocatie vanuit de intacte tractus digestivus verantwoordelijk gehouden, waarbij ook de verminderde immunologische afweer een rol speelt. Bij het vermoeden van een primaire peritonitis is een (al of niet echo- of CTgeleide) abdominale paracentese met gramkleuring en kweek van het buikvocht aangewezen. Directe opvang

in een kweekmedium is van belang voor betrouwbaar bacteriologisch onderzoek. De behandeling bestaat – naast algemene resuscitatiemaatregelen – uit gerichte toediening van antibiotica.

12.8.7

darmobstructie (ileus)

Deze frequente oorzaak van een acute buik wordt vanwege zijn uitgebreide verschijningsvormen apart besproken in paragraaf 12.9.

12.8.8

extra-uteriene graviditeit

Bij een extra-uteriene graviditeit (EUG: zwangerschap met nidatie en ontwikkeling buiten de uterus) kan buikpijn ontstaan door een tubaruptuur of door een bloeding in de tuba (tubaire abortus). Bij een tubaruptuur treedt acute hevige pijn op in de onderbuik, die gepaard gaat met een bloeddrukdaling en/of schouderpijn (diafragmaprikkeling). Het inwendige bloedverlies kan zo groot zijn dat de patie¨nt in shock raakt. Bij een tubaire abortus is het klinische beeld bedrieglijk: de patie¨nt is over tijd en gaat toch vloeien, en heeft vage pijn links- of rechtsonder in de buik. Een EUG is meestal het gevolg van een (doorgemaakt) ontstekingsproces in de tuba of van peritubaire adhesies. Aan een EUG moet worden gedacht bij elke fertiele vrouw met een ongewone bloeddrukdaling, een anamnese van een atypische laatste menstruatie of een ‘missed period’, andere tekenen van zwangerschap en een positieve zwangerschapstest (wel is de HCG-productie lager dan bij een vitale intra-uteriene graviditeit). Bij rectovaginaal toucher kan unilateraal een deegachtige massa worden gevoeld en er is bewegingspijn van de portio. De diagnose wordt bevestigd door echografie of laparoscopie. De behandeling bestaat indien mogelijk uit een tubotomie waarbij de EUG wordt verwijderd, en anders uit een tubectomie. In principe wordt deze behandeling laparoscopisch uitgevoerd.

12.8.9

salpingitis (adnexitis)

Een salpingitis is onderdeel van een pelvic inflammatory disease (PID) omdat ook andere inwendige genitalia vaak bij het ziekteproces zijn betrokken. Een salpingitis kenmerkt zich door sterk progressieve pijn in de onderbuik. Er bestaat hoge koorts met ernstige ziekteverschijnselen, misselijkheid en braken. Een belangrijk anamnestisch gegeven is een voorafgaande fluor albus en/of een recentelijk geplaatst IUD. Een salpingitis ontstaat meestal in de (pre)menstruele fase van de cyclus. Er worden druk- en loslaatpijn in de onderbuik en een sterke bewegingspijn van de portio gevonden. Soms kan bij rectovaginaal toucher een adnexmassa worden gepalpeerd. De behandeling bestaat uit intraveneuze antibiotica

Acute buik bij volwassenen

en (klinische) observatie. De antibiotica moeten een breed spectrum hebben gericht tegen Chlamydia en/of gonokokken en anaeroben (Bacteroides fragilis). Bij tekenen van abcedering of wanneer de conditie van de patie¨nt onder conservatieve behandeling verslechtert, is operatie geı¨ndiceerd.

12.8.10 uretersteenkoliek Een uretersteenkoliek wordt gekenmerkt door een plotselinge hevige pijn in de flank, gepaard gaande met bewegingsdrang, misselijkheid en braken. De pijn straalt uit naar de lies en de genitalia externa (scrotum, labium majus). Tussen de pijnaanvallen door kan de patie¨nt zich bedrieglijk goed voelen, hetgeen kan leiden tot een onjuiste diagnose of tot de interpretatie dat het psychosomatische klachten betreft. Bij lichamelijk onderzoek wordt slagpijn ter hoogte van de nierloge aangetroffen. Het urinesediment vertoont erytrocyturie. De diagnose kan worden bevestigd door een kalkschaduw op de buikoverzichtsfoto (85% van de gevallen) of met behulp van echografie. Soms moet een intraveneus urogram (IVU) worden vervaardigd. Kleine steentjes kunnen ambulant worden behandeld met spasmolytica en analgetica. In veel gevallen zal de steen spontaan worden geloosd. In het acute stadium met een vastzittende steen moet niet het advies worden gegeven om veel te drinken, omdat daardoor de obstructieklachten zullen toenemen. Als de steen geloosd is, is dit advies wel valide om een recidiefkoliek te voorkomen. Bij grotere ureterstenen met (ernstige) obstructie van de hogere urinewegen of infectie is de behandeling klinisch en bestaat dan uit parenterale pijnstilling en behandeling met antibiotica. Tevens moet de obstructie worden opgeheven met behulp van percutane en/of endoscopische technieken.

12.8.11 pyelonefritis Acute pyelonefritis ontstaat door een infectie die vanuit de blaas opstijgt naar de nier. Het beeld kenmerkt zich door hoge koorts, koude rillingen, pijn in de flank, doorgaans symptomen van cystitis, en algemene verschijnselen als misselijkheid en braken. Bij lichamelijk onderzoek is er slagpijn in de nierloge. Het urinesediment bevat erytrocyten, leukocyten en bacterie¨n. De urinekweek toont een infectie. Er wordt een echogram en/of IVU vervaardigd om obstructie van de hogere urinewegen als onderliggende oorzaak uit te sluiten. Klinische behandeling is noodzakelijk, bestaande uit algemene resuscitatiemaatregelen, antibioticatoediening en opheffen van de eventuele obstructie.

171

12.9 Darmobstructie Darmobstructie is een zeer brede Angelsaksische term; door Nederlandse medici wordt in plaats van dit begrip vaak de term ileus gebruikt. In strikte zin moet de term ileus echter worden gereserveerd voor de direct postoperatieve situatie waarin de stroom van intestinale inhoud nog niet (normaal) op gang is gekomen. Een darmobstructie wordt klassiek onderverdeeld in een dunne- en dikkedarmobstructie. Beide kennen vele oorzaken, waarvan sommige (bijvoorbeeld strengileus, beklemde breuk, colontumor) veel frequenter voorkomen dan andere (bijvoorbeeld galsteenileus, sigmoı¨dvolvulus). Een tweede indeling van darmobstructies is die in een complete en incomplete obstructie, hetgeen suggereert dat de klinische presentatie tussen deze beide vormen verschilt. In de praktijk overlappen de klinische beelden echter sterk en is aanvullend onderzoek noodzakelijk om het onderscheid tussen compleet en incompleet te maken. Buikpijn als gevolg van een darmobstructie varieert van acute hevige krampende pijn of acute continue pijn (bij peritonitis als complicatie van darmobstructie) tot zeurende, in periodes optredende, chronische pijn. Buikpijn is een weinig activerend gegeven bij een darmobstructie. Andere symptomen, zoals plotselinge afwezigheid van defecatie, flatus en fecaal braken, wijzen meer in de richting van een darmobstructie. Een acute complete darmobstructie is een ernstige ziektetoestand; de patie¨nt moet onmiddellijk naar (de chirurg in) het ziekenhuis worden verwezen. De reden is dat een darmobstructie via distensie van de darm, veneuze stuwing, capillaire en arterie¨le circulatievermindering en derhalve ischemie kan overgaan in necrose en perforatie van de darm, met peritonitis, sepsis en overlijden tot gevolg. De oorzaak van de darmobstructie moet zo snel mogelijk worden vastgesteld en er moet een behandeling worden ingesteld die niet alleen gericht is op het wegnemen van de oorzaak, maar ook op het corrigeren van de verstoringen van het interne milieu, die bij een acute, vooral dunnedarmobstructie vrijwel altijd optreden. De behandeling is meestal chirurgisch en zal in principe zo snel mogelijk moeten plaatsvinden.

12.9.1

oorzaken van darmobstructie

De oorzaken van zowel een dunne- als een dikkedarmobstructie worden ingedeeld in: – een lokalisatie buiten de darmwand; – een lokalisatie in de darmwand; – een lokalisatie in het darmlumen.

Dunnedarmobstructie Een streng ten gevolge van postoperatieve adhesievorming is de meest frequente oorzaak van een dunnedarmobstructie en is buiten de darmwand gelokaliseerd.

172

12

Een stricturerende colontumor is de belangrijkste veroorzaker van een dikkedarmobstructie; in dit geval betreft het dus een proces dat in de darmwand ligt. Minder frequente oorzaken van een dunnedarmobstructie zijn een beklemde breuk, een voedselprop of een vreemd lichaam en een extra-intestinale tumor. Minder frequente oorzaken van een dikkedarmobstructie zijn coprostase, acute diverticulitis en volvulus. In de westerse wereld zijn postoperatieve verklevingen in 70 tot 85% van de gevallen de oorzaak van een dunnedarmobstructie. Een ‘strengileus’ moet derhalve worden gezien als een ernstige langetermijncomplicatie van iedere laparotomie (en laparoscopie). Het risico dat er na een laparotomie een dunnedarmobstructie ontstaat, hangt sterk af van het type ingreep en van het deel van de buik waarin de ingreep werd uitgevoerd. Traditioneel wordt hierbij een verschil gemaakt tussen ingrepen boven het mesocolon transversum (bijvoorbeeld maag- en galblaasoperaties) – met een risico op een dunnedarmobstructie van minder dan 5% – en ingrepen onder het mesocolon transversum (appendectomie, totale colectomie, uterusextirpatie) – met een risico op een dunnedarmobstructie dat kan oplopen tot 25%. In 5 tot 10% van de gevallen wordt een dunnedarmobstructie veroorzaakt door een beklemde breuk. De bekendste vormen van een beklemde breuk zijn de hernia femoralis (dijbeenbreuk), de hernia inguinalis lateralis (laterale liesbreuk) en de hernia cicatricalis (littekenbreuk). Er lijkt een procentuele toename te zijn in het vo´o´rkomen van een beklemde littekenbreuk ten opzichte van een beklemde lies- of dijbeenbreuk, vermoedelijk als gevolg van de toename van buikoperaties en de preventieve werking van electieve liesbreukchirurgie. Minder bekend zijn beklemmingen van congenitale inwendige hernia’s, zoals de hernia obturatoria en de paraoesofageale hernia, en verworven inwendige hernia’s die ontstaan doordat bij de operatie een inwendige artificie¨le doorgang ontstaat (herniatie van dunne darm tussen de stomalis en de laterale buikwand na aanleggen van ileostoma). Andere minder frequent voorkomende, meer specifieke verschijningsvormen van een dunnedarmobstructie zijn ‘galsteenileus’, obstructie door een bezoar (bijvoorbeeld haarbal, plantenresten), stricturen bij de ziekte van Crohn of na radiotherapie, obstructie door tumoren, zoals een carcinoı¨d, lymfoom of een primair dunnedarmcarcinoom, een hematoom na een ‘seat belt injury’ ter plaatse van het duodenum, en ‘symptomatische’ intussusceptie (in 50% van de gevallen is er sprake van een maligne proces). Een dunnedarmobstructie bij patie¨nten met een peritoneaal gemetastaseerde ziekte is een relatief veelvoorkomend en een moeilijk te diagnosticeren en te behandelen probleem. De belangrijkste twee groepen patie¨nten zijn vrouwen met een ovariumcarcinoom en patie¨nten met een colorectaal carcinoom; respectievelijk tot 42 en 28% krijgt gedurende het ziektebeloop verschijnselen van een darmobstructie.

Leerboek chirurgie

Dikkedarmobstructie Een stricturerende colontumor is de meest voorkomende oorzaak van een dikkedarmobstructie. Een dergelijke tumor bevindt zich klassiek in het linkercolondeel, vaak in ‘het sigmoı¨d’. Het is een aandoening van oudere mensen; de acute behandeling gaat gepaard met een morbiditeit van circa 40% en een mortaliteit van circa 15%. Meer dan 30% van de patie¨nten houdt uiteindelijk een stoma over aan de behandeling, hetgeen in een electieve setting bij een sigmoı¨dcarcinoom minder dan 5% is. Een frequente reden voor acute verwijzing en behandeling is een (dreigende) ‘blow out’ van het caecum als gevolg van langdurige distensie. Veel patie¨nten met een dreigende dikkedarmobstructie door een tumor hebben al geruime tijd klachten van een veranderd defecatiepatroon, dat door de patie¨nt zelf en door de hulpverlener vaak wordt geı¨nterpreteerd als coprostase. Indien bij een oudere patie¨nt zonder voorgeschiedenis van obstipatie in een relatief korte tijd een veranderd defecatiepatroon optreedt, moet er een sterk vermoeden rijzen op een stricturerende colontumor. Een volvulus is een torsie van de darm rond zijn mesenterium, hetgeen meestal leidt tot een darmobstructie. De meest voorkomende lokalisaties van een dikkedarmvolvulus zijn het caecum (50%) en het sigmoı¨d (48%). De exacte incidentie van een darmobstructie als gevolg van een volvulus is niet bekend, maar er zijn grote geografische verschillen: in westerse landen ongeveer 10%, maar in Zuid-Amerikaanse landen en in Afrika 50 tot 80%. Deze hoge percentages zijn mogelijk gerelateerd aan een hogere incidentie van de ziekte van Chagas. Patie¨nten met een sigmoı¨dvolvulus zijn gemiddeld ouder (ongeveer 70 jaar) dan patie¨nten met een caecumvolvulus (ongeveer 50 jaar), hebben relatief vaak een neurologische of psychiatrische aandoening, zoals de ziekte van Parkinson of schizofrenie, en verblijven frequent in verpleeghuizen of psychiatrische inrichtingen. Er wordt een relatie verondersteld tussen motiliteitsstoornissen van de dikke darm (‘slow transit’ obstipatie) en een volvulus van het sigmoı¨d. Fecale impactie in het linkercolondeel, in het bijzonder in het smalste deel (het ‘sigmoı¨d’), wordt frequent als oorzaak beschouwd van een dikkedarmobstructie. Bij ouderen met een onvoldoende vocht- en vezelinname, en bij patie¨nten die medicamenten gebruiken die de motiliteit beı¨nvloeden (anticholinergica, morfinepreparaten), moet coprostase hoog in de differentie¨le diagnose staan als oorzaak van een dikkedarmobstructie. Bij patie¨nten zonder anamnestische gegevens van motiliteitsstoornissen of medicatie, is coprostase zelden de oorzaak van een complete dikkedarmobstructie (geen passage van feces en flatus).

12.9.2

symptomen van darmobstructie

De meest op de voorgrond staande symptomen van een dunnedarmobstructie zijn een opgezette buik, braken

Acute buik bij volwassenen

en krampende buikpijn. Bij een proximale obstructie treden vooral misselijkheid en braken op en is er minder distensie van de buik dan bij een distale dunnedarmobstructie. Obstipatie en afwezigheid van flatus zijn late symptomen, omdat in de eerste 24 uur na het begin van de obstructie het colon nog normaal wordt geledigd. Progressie van krampende naar continue pijn wordt beschouwd als een omineus teken dat in het aangedane darmdeel ischemie is opgetreden. Bij een dikkedarmobstructie is afwezigheid van ontlasting en flatus het eerste symptoom. Eventuele buikpijn is diffuus en zeurend, maar kan ook acuut en krampend zijn als de obstructie bijvoorbeeld het gevolg is van een volvulus. Fecaal braken treedt pas na enkele dagen op, nadat eveneens een dunnedarmobstructie of paralyse is ontstaan en er langdurige stase is van dunnedarminhoud met bacterie¨le overgroei. Bij een dunnedarmobstructie treden door sekwestratie vocht- en elektrolytverschuivingen op, met meer algemene symptomen als dehydratie, tachycardie, oligurie en hypotensie tot gevolg. Koorts doet vermoeden dat strangulatie met ischemie dan wel necrose is opgetreden. Bij lichamelijk onderzoek van de buik moet allereerst worden gelet op littekens en zwellingen die passen bij een hernia (inguinalis, femoralis, cicatricalis). Een roodverkleuring van de huid over een niet (meer) reponibele ‘bekende’ breuk is een teken van strangulatie en mogelijk zelfs van necrose. Het inschatten van de mate van distensie is van belang. Het klassiek beschreven onderscheid tussen een ballonbuik (voorzijde van de buik uitgezet) en een kikkerbuik (flanken uitgezet) is in de praktijk nauwelijks hanteerbaar voor de differentiatie tussen respectievelijk een dunne- en een dikkedarmobstructie. Bij auscultatie worden hoogklinkende peristaltiek en ‘gootsteengeruisen’ gevonden. Spaarzame of afwezige peristaltiek sluit een obstructie als initie¨le oorzaak van de acute buik niet uit: in ernstige gevallen met strangulatie en secundaire peritonitis is immers een paralyse opgetreden. ‘Hypertympanie’ bij auscultatie is een obligate bevinding ten gevolge van luchtophoping in de darmen of maag. Uitsluitend hypertympanie in epigastrio wordt nogal eens gevonden bij een duodenumafsluiting of een hoge jejunumafsluiting. Palpatoire bevindingen zijn afhankelijk van de oorzaak van de darmobstructie (bijvoorbeeld tumoren, volvulus, abces) en de opgetreden complicaties zoals necrose en peritonitis (peritoneale prikkeling, de´fense musculaire). De diagnostische waarde van het vinden van een lege ampul bij rectaal toucher bij een patie¨nt met een dikkedarmobstructie is discutabel. Bloed bij rectaal toucher wijst op een neoplasma, ischemie of een invaginatie. Een laag obstruerend rectumcarcinoom (zeer zelden) of een gemetastaseerde tumor in het cavum Douglasi als oorzaak van de obstructie kan met een rectaal toucher worden vastgesteld.

173

12.9.3

laboratoriumonderzoek

Laboratoriumonderzoek draagt niet bij aan het vaststellen van een darmobstructie, maar kan wel helpen om de mate van dehydratie vast te stellen (verhoogd serumureum, creatinine en hematocriet) en kan een indicatie zijn voor de aanwezigheid van strangulatie en ischemie (leukocytose, verhoogd lactaat, metabole acidose bij bloedgasanalyse). Bij ernstig braken zal een metabole alkalose ontstaan.

12.9.4

aanvullende diagnostiek

Aanvullende diagnostiek is geı¨ndiceerd als op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek de diagnose onduidelijk is, een complete obstructie moet worden uitgesloten of de oorzaak van de obstructie moet worden vastgesteld. Het spreekt voor zich dat aanvullende diagnostiek niet gewenst is bij een gecompliceerde darmobstructie, zeker als het onderzoek tijdrovend is en leidt tot een vertraging van de behandeling. Doorgaans wordt het vervaardigen van een blanco buikoverzichtsfoto als eerste stap in de aanvullende diagnostiek gezien. Dit is echter onterecht. De accuraatheid van een X-BOZ is slechts 50%. In 10 tot 20% van de gevallen is een X-BOZ zelfs misleidend en met dit onderzoek kan de plaats van een obstructie niet worden vastgesteld. Ook is het zeer moeilijk te differentie¨ren tussen een obstructie en een paralyse. Een X-BOZ is hooguit van waarde bij een colonobstructie om de distensie van het proximale colon te meten en/of te vervolgen, of om een idee te krijgen van de mate van obstructie: bij aanwezigheid van lucht in het rectum is een complete obstructie onwaarschijnlijk, zeker als de symptomen langer dan 24 uur bestaan. Een echogram is sensitiever en specifieker dan een X-BOZ voor het vaststellen van een dunnedarmobstructie; met echografie kan men soms de oorzaak en een eventuele strangulatie aantonen. Een nadeel is dat echografie sterk afhankelijk is van de expertise van de onderzoeker en dat veel lucht in de darmen (letterlijk) een diepgaand onderzoek belemmert. Een dunnedarmpassagefoto ter bevestiging van de diagnose dunnedarmobstructie en ter beoordeling van het niveau en de mate van obstructie is vrijwel volledig vervangen door een CT-scan met oraal contrast, wat als bijkomend voordeel heeft dat de oorzaak van de obstructie en ischemie of necrose (intestinale pneumatose, hemorragische infarcering) kan worden vastgesteld. Een CT-scan met oraal contrast (bij een vermoeden van een dunnedarmobstructie) of met rectaal contrast (bij een vermoeden van een dikkedarmobstructie) wordt beschouwd als het aanvullend onderzoek van keuze. Meestal wordt wateroplosbaar contrast gebruikt. De plaats, de ernst en de oorzaak van de obstructie kunnen tijdens CT-onderzoek met grote nauwkeurig-

174

Leerboek chirurgie

heid worden vastgesteld. Bij een vermoeden van een colonobstructie door een maligne tumor valt colonoscopie te overwegen om materiaal te verkrijgen voor histologisch onderzoek en om een operatieplan te maken.

subcutis M. rectus abdominis

M. obliquus externus M. obliquus internus M. transversus

12.9.5

12

behandeling

De primaire behandeling van een darmobstructie is gericht op het corrigeren van de dehydratie en elektrolytstoornissen (natrium- en kaliumverlies) en het inbrengen van een neus-maagslang voor maagzuigdrainage (bij een dunnedarmobstructie) en om vocht en lucht af te voeren. Deze laatste maatregel dient om braken (aspiratiepneumonie) en verdere dilatatie te voorkomen en niet ter decompressie van de darmen. Ook bij deze oorzaak van een acute buik wordt acuut opereren zonder een voorafgaande periode van stabilisatie en resuscitatie afgeraden. Indien geen sprake is van strangulatie (darmischemie) is zelfs maximaal 24 uur observatie met adequate conservatieve behandeling gerechtvaardigd om te beoordelen of de klachten afnemen en passage optreedt. Bij een dunnedarmobstructie ten gevolge van een recidiverende streng, metastatische intraperitoneale tumoren en een radiatie-enteritis is in het algemeen een langere conservatieve behandeling mogelijk waarbij herstel zonder operatie kan worden verwacht. Ook bij de meeste vormen van een dikkedarmobstructie zonder complicaties als necrose en perforatie, is er tijd voor aanvullende diagnostiek en niet-operatieve behandeling. De operatieve behandeling is afhankelijk van de oorzaak van de obstructie en bestaat doorgaans uit een laparotomie met het klieven van adhesies en/of resectie van het aangedane darmdeel, gevolgd door het aanleggen van een anastomose of zo nodig een anus praeternaturalis. De rol van laparoscopie bij de operatieve behandeling van een dunnedarmobstructie is niet uitgekristalliseerd. Het laparoscopisch klieven van een geı¨soleerde streng die de (kort bestaande) obstructie heeft veroorzaakt, is een dankbare ingreep, die met weinig operatietrauma en snel herstel gepaard gaat.

12.10 ACNES In de inleiding is aangegeven dat ook aandoeningen in de buikwand zelf de bron kunnen zijn van acute buikpijn. Zo’n aandoening die gepaard gaat met acute recidiverende pijn, die ook chronisch kan worden, is het anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES). Bij ACNES ontstaat pijn door inklemming van een of meer eindtakjes van de intercostale zenuwen. Deze nn. intercostales lopen van Th8 tot en met Th12, komend vanaf de spinale wortels, tussen de mm. obliquus internus en transversus door, om na penetratie van de rectusschede uiteindelijk de huid sensibel te innerveren (zie figuur 12.3). De pijn wordt eigenlijk altijd in

anterieure cutane tak

laterale cutane tak

wervellichaam anterieure tak van de spinale intercostaalzenuw

posterieure tak van de spinale intercostaalzenuw

rugspieren posterieure cutane tak

Figuur 12.3 Het verloop en de distributie van een intercostale zenuw op abdominaal niveau (tekening naar een idee van H. Keijsers).

hetzelfde buikkwadrant gerapporteerd, is scherp of branderig-stekend van aard, en verergert vooral bij activiteiten van de buikspieren. Omdat deze pijn nogal eens misselijkmakend is en gepaard kan gaan met ‘pseudoviscerale’ verschijnselen, zijn patie¨nten zich veelal niet bewust van het feit dat de oorsprong van de pijn in de buikwand zelf ligt. De precieze reden voor de zenuwbeklemming bij ACNES is onduidelijk. De beklemming ontstaat veelal spontaan, vaak (in retrospectie) met een acuut moment, soms geleidelijk erger wordend met wisselende intensiteit. Er is een substantie¨le groep mensen die aangeeft dat de pijn is ontstaan na buikchirurgie (mediane laparotomie, subcostale benadering, laparoscopie). Soms is er een relatie met zwangerschap en bevalling, andere keren met sportieve activiteiten. Mede gezien het onvoorspelbare karakter is ACNES waarschijnlijk sterk ondergediagnosticeerd. Screening van een cohort patie¨nten met verdenking op prikkelbaredarmsyndroom toonde aan dat 4 tot 5% eigenlijk lijdt aan dit type neuropathische pijn. Bij lichamelijk onderzoek moet men zoeken naar sensibiliteitsafwijkingen in het aangegeven pijngebied. Meer dan driekwart van de patie¨nten vertoont tekenen van hyperpathie, maar ook hypesthesie, een veranderd gevoel voor koude (alcoholgaasje) en zelfs allodynie kan soms worden vastgesteld. De pinch-test, waarbij de huid licht tussen duim en wijsvinger wordt geknepen, kan

Acute buik bij volwassenen

opvallend pijnlijk zijn vergeleken met de contralaterale zijde. Het maximale pijnpunt (triggerpunt) kan de onderzoeker door druk met de wijsvinger of een wattenstaafje identificeren. Dit kan veelal exact op e´e´n plekje (< 1 cm2) worden gelokaliseerd, meestal op of nabij de laterale begrenzing van de rectusspier. Indien de patie¨nt – in liggende positie – wordt gevraagd het hoofd op te tillen en zo de buikspieren aan te spannen, is het symptoom van Carnett positief (verergering van de pijn). Bij een intra-abdominaal gelegen visceraal probleem zal deze Carnett-test juist negatief zijn, omdat de pijnlijke organen dan beschermd worden door de aangespannen buikspieren. De diagnose ACNES is een ‘klinische’; infectieparameters zijn opvallend normaal en ook beeldvorming draagt weinig of niet bij aan de diagnose. Het triggerpunt wordt met een lokaal anestheticum (1 of 2% lidocaı¨ne) geı¨nfiltreerd, erop lettend

175

dat de naald de rectusfascie passeert. Na 15-20 minuten zijn de meeste patie¨nten pijnvrij. Deze bevinding ondersteunt de diagnose. Soms zijn herhaalde lokale injecties tevens therapeutisch van aard (20%). Het kan nuttig zijn bij terugkerende klachten het lokale anestheticum te combineren met corticosteroı¨den. Sommige patie¨nten hebben aanvullend baat bij manuele therapie, omdat de wervelkolom een oorzakelijke rol kan spelen. Indien injectiestrategie op termijn onvoldoende helpt, is een neurectomie van de aangedane zenuwtakjes op het niveau van de rectusfascie een simpele en goede oplossing die bij 70% een langdurig bevredigend resultaat oplevert. Dat placebo-effecten hierbij geen rol spelen, is aangetoond in een dubbelblind gerandomiseerde setting, waarbij ACNES-patie¨nten een neurectomie of een sham-operatie ondergingen.

Kernpunten – De meest frequente oorzaken van een acute buik zijn appendicitis acuta, darmobstructie, infecties van de vrouwelijk urogenitale organen en cholecystitis acuta. – Voor elke oorzaak kunnen in de anamnese en bij het lichamelijk onderzoek karakteristieke elementen worden aangegeven. – Leeftijd, geslacht en voorgeschiedenis spelen een rol bij het opstellen van een differentie¨le diagnose van acute pijn in de buik. – Aanvullend beeldvormend onderzoek is nuttig bij veelvoorkomende oorzaken van een acute buik. – Bij de behandeling van een acute buik wordt onderscheid gemaakt tussen een conservatief en een operatief beleid. – Voor de meest frequente oorzaken van een acute buik is een ‘klassieke’ behandelingsmethode beschikbaar, hoewel hierop ook uitzonderingen mogelijk zijn. – De (acute) buikpijn kan ook in de buikwand zelf gelokaliseerd zijn, zoals bij ACNES, waarbij meestal sprake is van e´e´n specifiek pijnpunt.

Literatuur

ultrasound and computed tomography in common diagnoses causing acute abdominal pain. Eur Radiol 2011;21(7):1535-45.

1 Goor H van, Goris RJA. Acute buikpijn. In: Thijs LG et al. (red). Acute geneeskunde. Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg, 2009. 2 Charante EP van, Jongh TO de. Physical examination of patients with acute abdominal pain. Ned Tijdschr Geneeskd

6 Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA 2003;289(1):80-6. 7 Boelens OB, Scheltinga MR, Houterman S, Roumen RM. Management of anterior cutaneous nerve entrapment. Syndrome in a Cohort of 139 Patients. Ann Surg 2011;254:1054-8.

2011;155:A2658. 3 Watters JM. The appendicitis inflammatory response score: a

Richtlijnen

tool for the diagnosis of appendicitis that outperforms the Alvarado score. World J Surg 2008;32(8):1850. 4 Mahler CW, Boermeester MA, Stoker J, Obertop H, Gouma DJ. Aanvullende diagnostiek bij volwassenen met acute buikpijn. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148(50):2474-80. 5 Randen A van, Lame´ris W, Es HW van, Heesewijk HP van, Ramshorst B van, Hove W ten, Bouma WH, Leeuwen MS van, Keulen EM van, Bossuyt PM, Stoker J, Boermeester MA; OPTIMA Study Group. A comparison of the accuracy of

Richtlijn Diagnostiek en behandeling van appendicitis acuta, NVGIC/NVVH (http://www.nvgic.nl/richtlijnen.htm). Evidence-based richtlijn Galsteenlijden, NVvH (http://www. nvgic.nl/richtlijnen.htm). Richtlijn Diagnostiek en behandeling acute diverticulitis, concept. Orde van Medisch Specialisten.

Acute buik bij kinderen J.H. Allema

13 13.1

Inleiding

Buikpijnklachten die in korte tijd ontstaan en verergeren, (kunnen) duiden op een ‘acuut’ intra-abdominaal probleem en vragen een snelle diagnostiek en behandeling. Voor dit beeld wordt ook het begrip ‘acute buik’ gebruikt. In engere zin spreekt men chirurgisch van een acute buik als er daadwerkelijk tekenen zijn van een peritonitis, maar in het algemeen zal elke patie¨nt die sinds kort hevige buikpijn heeft, gepresenteerd worden als ‘acute buik’. Bij kinderen komt buikpijn frequent voor; de pijn is vaak een uiting van algemeen onbehagen, spanning of vermoeidheid. Buikpijn kan echter ook een symptoom zijn van een ernstig, potentieel levensbedreigend ziektebeeld. Voor de behandelend arts is het dus een uitdaging om, bijvoorbeeld, een kind met darmkramp bij coprostase te onderscheiden van een kind met darmkramp bij een ileocolische invaginatie met darmnecrose. Daarbij moet men als behandelaar weten dat de ziektebeelden die bij kinderen een acute buik veroorzaken, sterk verschillen van die bij volwassenen. Bovendien zijn het afnemen van de anamnese en het uitvoeren van lichamelijk onderzoek bij kinderen minder vanzelfsprekend dan bij volwassenen. Het kind kan de klachten nog niet juist aangeven en zal vaak niet coo¨peratief zijn, hetgeen ook beeldvormende diagnostiek kan belemmeren. Veel hangt dus af van de ervaring en van de gezonde achterdocht van de behandelaar. In dit hoofdstuk worden enkele duidelijke handvatten voor diagnostiek en behandeling van acute buikklachten bij kinderen gegeven.

13.2 Anamnese Bij jonge kinderen zal de anamnese deels via de ouders verlopen. Neem de tijd voor een geduldige, goede anamnese en stel het kind op zijn gemak. Ga erbij zitten. Taalproblemen komen vooral in de grote steden frequent voor (waar 50% van de kinderen allochtoon is) en kunnen leiden tot verkeerde diagnoses. De medische voorgeschiedenis moet natuurlijk bekend zijn.

Leeftijd De leeftijd van het kind zal grotendeels bepalen aan welke oorzaken van buikklachten men denkt. Bij een prematuur geboren neonaat komt een necrotiserende enterocolitis (NEC) voor, hetgeen bij a` terme geboren neonaten zeer zeldzaam is. Een ileocolische invaginatie wordt frequent gezien bij peuters (6 maanden tot 2 jaar), maar bij oudere kinderen vrijwel niet. Een schoolgaand kind met tekenen van een peritonitis heeft vrijwel altijd een appendicitis acuta.

Pijn De aard en de lokalisatie van de pijn zijn van groot belang. Viscerale pijn ten gevolge van distensie van de darm of van een gastro-enteritis wordt vaak diffuus rond de navel aangegeven. Pas als een ontsteking transmuraal wordt en het peritoneum parietale prikkelt, zal dat aanleiding geven tot goed gelokaliseerde pijn. Zo is de karakteristieke anamnese van een appendicitis het verschuiven van diffuse buikpijn boven de navel naar een stekende pijn in de rechteronderbuik. Kinderen met een peritonitis geven vaak duidelijk vervoerspijn aan: het hobbelen over drempels prikkelt het peritoneum en veroorzaakt scherpe pijn. Men spreekt van koliekpijnen als er hevige krampende pijnaanvallen zijn met bewegingsdrang en relatief rustige periodes tussen de krampen in. Bij kinderen wordt dit meestal veroorzaakt door darmkrampen, bijvoorbeeld bij invaginatie, gastro-enteritis of coprostase. Ook bij congenitale urologische afwijkingen kunnen kolieken optreden.

Aanvullende gastro-intestinale symptomen De behandelend arts moet vragen naar gastro-intestinale symptomen zoals anorexie, misselijkheid en braken. Gallig braken bij neonaten is een serieus symptoom dat bijvoorbeeld kan passen bij malrotatie, volvulus, ileumatresie en necrotiserende enterocolitis. Bij de meeste oorzaken van acute buikklachten bij kinderen zal de eetlust beperkt zijn. Braken staat voorop bij gastro-enteritis en bij de beelden die het gevolg kunnen zijn van een ileus (bijvoorbeeld invaginatie, appendicitis, meckel-divertikel). Bij gynaecologische afwijkingen heeft het kind vaak nog een intact hongergevoel. Ook de defecatie moet worden uitgevraagd. Bij neona-

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_13, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

178

13

Leerboek chirurgie

ten is het van groot belang of er direct na de geboorte meconium is geloosd. Zo niet, dan kan dit passen bij de ziekte van Hirschsprung (aganglionosis coli). Obstipatie komt bij kinderen vaak voor, kan tot krampende pijnaanvallen leiden en dus als acute buik worden gepresenteerd. Diarree en gewichtsverlies horen vooral bij een gastro-enteritis (viraal), een enterocolitis (bijvoorbeeld salmonellose) en de ziekte van Crohn. Bloederige ontlasting kan worden gezien bij neonaten met een necrotiserende enterocolitis en bij peuters met een ileocolische invaginatie.

Gynaecologische anamnese Zeker bij meisjes ouder dan 11 jaar moet een gynaecologische anamnese worden afgenomen. Is de eerste menstruatie al geweest? Met tact moet ook gevraagd worden naar anticonceptie en eventueel seksuele activiteit. Een extra-uteriene graviditeit (EUG) is potentieel levensbedreigend en moet dus altijd deel uitmaken van de differentie¨le diagnose bij meisjes in de puberteit met buikpijn.

Overige anamnese Mictieklachten zullen bestaan bij urineweginfecties, maar vaak ook bij een appendicitis acuta. Hoofdpijn en spierpijn worden – naast buikpijn – vaak aangegeven door kinderen met virale lymphadenitis mesenterialis. Valkuilen bij jonge kinderen met buikpijn zijn de extraabdominale oorzaken zoals pneumonie, otitis media en torsio testis, dus vraag ook naar hoesten, dyspnoe, oorpijn en pijn in het scrotum (zie ook tabel 13.1).

13.3 Lichamelijk onderzoek Ziek of niet ziek? De allereerste indruk die het kind maakt bij het lichamelijk onderzoek, is belangrijk. Ook de mening van de ouders is hierbij van belang. Als een kind

met buikpijn lachend met blokken speelt, is dat geruststellend. Toch moet ook dan de buik nauwgezet worden beoordeeld, want het kind kan nog steeds een ileocolische invaginatie hebben of een beginnende appendicitis. Het kind moet gestructureerd en volledig worden onderzocht. Ademhaling, hartfrequentie, bloeddruk, saturatie, ‘capillary refill’, temperatuur, bewustzijnstoestand, lengte en gewicht moeten netjes worden gemeten en vastgelegd. De onderzoeker moet de verschillende normaalwaarden bij elke leeftijd goed kennen! Zieke kinderen zijn suf, hebben holle ogen, worden bleek en klam en vertonen tachycardie, tachypnoe en shock. Kinderen met deze symptomen moeten met spoed geresusciteerd worden volgens de moderne regels van de Advanced Pediatric Life Support (APLS). Het herkennen van de voortekenen van shock bij abdominale sepsis is essentieel; directe adequate behandeling kan de mortaliteit verlagen. Hoe onderzoeken we de buik van het kind? De meeste jonge kinderen (vooral in de leeftijdscategorie van 2 tot 4 jaar) zijn weinig coo¨peratief en zullen niet rustig op de onderzoekstafel gaan liggen. Gebruik dus het goede moment, stel ouders en kind gerust, leid het kind af en onderzoek het bijvoorbeeld terwijl het bij de moeder op schoot ligt. Bij inspectie van de buik zal het opvallen als de buik boller is dan normaal, wat kan passen bij een darmdistensie door een gastro-enteritis of een ileus, maar ook bij grote ruimte-innemende processen als mesenteriumcysten en ovariumtumoren. Als er geen normale buikademhaling meer is en de buik angstvallig stilgehouden wordt, kan dit wijzen op een diffuse peritonitis. Bij neonaten met een ileus is de peristaltiek vaak door de buikwand heen zichtbaar, en een necrotiserende enterocolitis kan zo hevig zijn dat de buikwand bij de ontsteking is betrokken en dus rood en glanzend wordt. Auscultatie wordt uitgevoerd om de darmperistaltiek te

Tabel 13.1 Anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek bij kinderen met een ‘acute buik’. anamnese

lichamelijk onderzoek

laboratoriumonderzoek

leeftijd (+ medische voorgeschiedenis)

ziek of niet ziek? (bewustzijn, tachycardie, tachypnoe, koorts, enz.)

bloed: CRP, leukocytengetal met differentiatie, BSE

aard en lokalisatie van buikpijn

inspectie buik: bol, stil, glanzend

urine: sediment, zwangerschapstest

anorexie, misselijkheid, braken

auscultatie buik: hoogklinkend, stil

obstipatie, diarree, bloedverlies

percussie buik: demping, hypertympaan, pijn

gynaecologisch: menarche, seksuele activiteit

palpatie buik: drukpijn, loslaatpijn, de´fense musculaire, weerstanden

beeldvormende diagnostiek: – echografie – CT-scan – buikoverzichtsfoto – coloninloopfoto – diagnostische laparoscopie

mictieklachten

psoasfenomeen

hoesten, dyspnoe, oorpijn

auscultatie longen, inspectie oren

pijn in scrotum of lies

zwelling scrotum of lies rectaal toucher (op indicatie)

Acute buik bij kinderen

beoordelen. De peristaltiek kan hyperactief zijn bij bijvoorbeeld een virale gastro-enteritis. Een mechanische ileus, veroorzaakt door bijvoorbeeld een meckel-divertikel of een adhesie, zal leiden tot hoogklinkende peristaltiek met pingels en gootsteengeruis. Een paralytische ileus is het gevolg van een diffuse peritonitis, meestal bij een geperforeerde appendicitis; hierbij wordt de buik stil. Bij de meeste kinderen met een acute buik, ook bij een beginnende appendicitis, hoort men nog een normale peristaltiek. Als het kind zich rustig laat beluisteren, kan de auscultatie ook worden gebruikt om eventuele drukpijn te beoordelen. Druk dan in alle kwadranten met de stethoscoop en let op de reactie op het gezicht van het kind. Percussie van de buik kan dempingen in de onderbuik aantonen (volle blaas, ovariumtumor, appendiculair infiltraat) of juist een hypertympanitisch beeld geven bij darmen vol lucht (gastro-enteritis of ziekte van Hirschsprung). Percussie kan ook nuttig zijn bij het beoordelen van de pijn. Als rustige percussie al pijnlijk is, is dit een teken van peritonitis (percussiepijn). Palpatie van de buik moet duidelijk maken of er tekenen zijn van peritonitis en of er weerstanden te voelen zijn. Terwijl men rustig naast het patie¨ntje zit, dient men alle kwadranten te onderzoeken op drukpijn. Drukpijn is hevig in gebieden van peritonitis, maar kan ook aanwezig zijn bij minder ernstige beelden (lymphadenitis mesenterialis, obstipatie, pneumonie). Bij een ontsteking van het peritoneum parietale zal na het indrukken van de buikwand ook het plotseling loslaten pijn doen (loslaatpijn). Loslaatpijn is een van de duidelijke tekenen van een peritonitis en kan dus worden gebruikt om onderscheid te maken tussen ernstige en minder ernstige ziektebeelden. Men moet zich echter realiseren dat het onderzoek zeer pijnlijk kan zijn en dus alleen mag worden uitgevoerd als dit strikt noodzakelijk is; alternatieven zijn hoestpijn (het laten hoesten van de patie¨nt veroorzaakt pijn ter hoogte van de peritonitis), percussiepijn en pijn bij springen. Bij een lokale peritonitis kan ook ‘de´fense musculaire’ ontstaan: een onwillekeurige contractie van de buikwandmusculatuur ter plaatse van de peritonitis. Dit moet worden onderscheiden van het willekeurig aanspannen van de buik door angst of huilen. Weerstanden kunnen onder andere palpabel zijn, bij infiltraatvorming, bij invaginatie, bij mesenteriumcysten of bij gynaecologische tumoren. Een infiltraat ontstaat als het lichaam rond een ontstekingsbron een wal van gezond weefsel bouwt om de ontsteking op te ruimen. Deze wal bestaat meestal uit dunnedarmlissen en omentum majus. Dit verschijnsel zien we bij een necrotiserende enterocolitis en bij een appendicitis acuta. Toch ziet men bij jonge kinderen minder uitgesproken infiltraten dan bij volwassenen, vooral omdat het omentum minder goed ontwikkeld is. Psoasfenomeen. Bij een lokalisatie van een ontstoken appendix op de musculus iliopsoas (retrocaecaal) zullen

179

het aanspannen en rekken van de spier pijnlijk zijn. De patie¨nt ligt met opgetrokken benen, wil niet uitstrekken en zal ook voorovergebogen lopen. Vaginaal en rectaal toucher. In principe wordt bij kinderen met buikklachten geen vaginaal toucher uitgevoerd. Als het rustig gebeurt, kan het rectaal toucher wel bij kinderen worden uitgevoerd, met goede uitleg aan ouder en kind, en alleen als er consequenties aan worden verbonden. Opstootpijn wil zeggen dat druk in het cavum Douglasi pijn veroorzaakt, wat kan wijzen op een peritonitis. Een palpabele weerstand in het cavum Douglasi kan een abces na een appendicitis zijn of een ovariumtumor. Scrotum. Bij jongens moeten ook de liezen en het scrotum worden onderzocht. Een beklemde liesbreuk komt vooral bij zuigelingen voor en kan tot ileus en darmnecrose leiden. Het eerste symptoom van een torsio testis is vaak pijn in de onderbuik, dus moet bij jongens met buikpijn ook het scrotum goed worden onderzocht. Zie ook tabel 13.1.

13.4 Aanvullende diagnostiek 13.4.1

aanvullend laboratoriumonderzoek

Eenvoudig laboratoriumonderzoek van bloed en urine hoort bij de beoordeling van een kind met acute buikklachten en kan ons helpen bij het stellen van de juiste diagnose (zie tabel 13.1). Het C-reactieve proteı¨ne (CRP) wordt nu het meest gebruikt voor het aantonen en vervolgen van infecties (normaal < 10 mg/l). Het is een acutefase-eiwit waarvan de concentratie bij bacterie¨le infecties in een vroeg stadium stijgt (binnen enkele uren) en veel minder bij virale infecties. Het kan bijvoorbeeld ook worden gebruikt om te differentie¨ren tussen een viraal buikbeeld (lymphadenitis mesenterialis) en een appendicitis acuta. Ook na een laparotomie kan het CRP worden vervolgd: daalt de waarde geleidelijk naar normaal, dan is intraabdominale abcesvorming vrijwel uitgesloten. Het leukocytengetal in het bloed (normaal 4 a` 10 6 109/l) is meestal verhoogd bij ontstekingen. Bij een beginnende flegmoneuze appendicitis acuta wordt meestal een waarde tussen 12 en 17 6 109/l gemeten. Bij intraabdominale abcesvorming kan de waarde boven 20 6 109/l stijgen, maar bij progressieve abdominale sepsis kan – mede door uitputting van het beenmerg – juist een leukopenie ontstaan (waarde < 4 6 109/l). Differentiatie van de leukocyten geeft een indruk van de aard van de ontsteking. Een relatieve verhoging van de lymfocyten ziet men vooral bij virale infecties, terwijl een relatieve verhoging van de neutrofiele granulocyten past bij bacterie¨le infecties. Eosinofiele granulocyten kunnen verhoogd zijn bij allergiee¨n, bijvoorbeeld bij een allergische colitis bij zuigelingen. Van oudsher wordt ook de bezinkingssnelheid van de

180

13

Leerboek chirurgie

erytrocyten gebruikt (BSE, normaal < 15 mm/uur). De BSE zal pas gaan stijgen als een ontstekingsproces enkele dagen duurt. Bij een langer bestaande appendicitis acuta met infiltraat- of abcesvorming zal de BSE hoog zijn. Vooral de combinatie van de hiervoor genoemde waarden kan een steun zijn bij de differentie¨le diagnose. Zijn alle waarden normaal, dan is een belangrijk ontstekingsbeeld van de buik vrijwel uitgesloten. Bij virale infecties kan leukocytose ontstaan, met een relatieve lymfocytose en een laag CRP. Bij een klassieke beginnende appendicitis acuta zal leukocytose bestaan, met veel neutrofiele granulocyten, een verhoogd CRP en een aanvankelijk normale BSE. Het urinesediment wordt natuurlijk gebruikt om urineweginfecties aan te tonen. Bedenk dat een urineweginfectie bij kinderen kan wijzen op congenitale anatomische afwijkingen van de urinewegen. Bij meisjes in de puberteit met buikpijn moet een zwangerschapstest in de urine worden uitgevoerd. Bij een positieve test kan er natuurlijk een intra-uteriene zwangerschap bestaan, met alle sociale gevolgen van dien. Ook een EUG is mogelijk, hetgeen tot tubaruptuur en bloeding kan leiden. Nadere analyse (echografie) bij een positieve zwangerschapstest is dus dringend aangewezen.

13.4.2

aanvullende beeldvormende diagnostiek

Echografie De ontwikkeling van de echografie is van grote waarde geweest voor een betere diagnostiek van buikklachten bij kinderen en echografie is nu volgens de officie¨le Nederlandse richtlijn aanbevolen bij verdenking op appendicitis acuta bij kinderen. Echografie heeft mede geleid tot een lager percentage ‘negatieve laparotomiee¨n’ (operaties waarbij geen ontstoken appendix of ander chirurgisch probleem wordt gevonden). De grote voordelen van echografie zijn dat het onderzoek eenvoudig uitvoerbaar, ruim beschikbaar, kindvriendelijk en nietinvasief is, en dat er bovendien geen stralingsbelasting van de patie¨nt is. Bovendien is het voor veel aandoeningen zeer sensitief. Een malrotatie kan worden aangetoond door de afwijkende ligging van de arteria en vena mesenterica superior. Bij een ileocolische invaginatie wordt het karakteristieke schietschijfbeeld gezien van in elkaar geschoven darmwanden. De vergrote klieren bij lymphadenitis mesenterialis kunnen goed gevisualiseerd worden. Een mesenteriumcyste of een gynaecologische tumor zal echografisch zelden worden gemist. Het belangrijkste is natuurlijk de hoge sensitiviteit voor het aantonen van een appendicitis acuta bij kinderen, namelijk in een recente meta-analyse 88%, bij specificiteit van 94%. De appendix wordt dan als een niet-samendrukbare worst van 6 a` 10 millimeter dikte herkend, met

rondom ontstoken vet (figuur 13.1). Nadeel van echografie is dat het resultaat afhankelijk is van de expertise van de onderzoeker en dat het onderzoek niet goed reproduceerbaar is.

Figuur 13.1 Echografisch beeld van een verdikte en niet-comprimeerbare appendix bij een appendicitis acuta.

Computertomografie Een appendicitis acuta bij kinderen kan met behulp van computertomografie (CT) eveneens met een zeer hoge sensitiviteit (94%) en specificiteit (95%) worden aangetoond. Zeker bij adipeuze grotere kinderen geeft een CT-scan betere beelden dan een echografie. Een voordeel is daarnaast dat de uitbreiding van een peritonitis c.q. de abcesvorming goed in beeld komt. Ook ruimte-innemende processen (invaginatie, ovariumtumoren, mesenteriumcysten, enz.) worden goed afgebeeld. Bovendien is een CT-scan onafhankelijk beoordeelbaar en reproduceerbaar. Er zijn wel belangrijke nadelen: het kind moet stil kunnen liggen, en er is een aanzienlijke stralingsbelasting met zelfs een verhoogde kans op het ontwikkelen van maligne afwijkingen bij kinderen. De Nederlandse richtlijn verkiest hierom diagnostische laparoscopie boven CT-scan bij kinderen, als de echografie geen duidelijkheid geeft.

Buikoverzichtsfoto De gewone ro¨ntgenfoto van de buik (X-BOZ) wordt vooral gebruikt bij de beoordeling van een acute buik bij neonaten, maar kan ook nuttig zijn bij oudere kinderen. Bij premature neonaten komt een necrotiserende enterocolitis voor, die zich kan manifesteren door pneumatosis intestinalis (lucht in de wand van de darm) of door lucht in de vena portae (luchtbellen in de lever). Vrij lucht in het abdomen wijst op een maag- of darmperforatie. Bij een ileus zal de X-BOZ de distensie van de darmen aantonen met vloeistofspiegels, en een indicatie geven van het niveau van de passagestoornis (hoge ileus bij bijvoorbeeld ileumatresie, of lage ileus bij de ziekte van Hirschsprung). Coprostase kan worden vastgesteld met behulp van een X-BOZ. Bij veel ziektebeelden (appendicitis, lymphadenitis mesenterialis, gastro-enteri-

Acute buik bij kinderen

tis) is de buikoverzichtsfoto niet of nauwelijks afwijkend.

181

bloedonderzoek en een (hangende) buikoverzichtsfoto kan al veel informatie over de diagnose worden verkregen.

Coloninloopfoto Vooral bij een vermoeden van de ziekte van Hirschsprung (lage ileus bij pasgeborenen) wordt de coloninloopfoto gebruikt. Het zieke rectosigmoı¨d vertoont dan een abnormaal beeld met vreemde contracties. Bij ileocolische invaginaties kan met behulp van de coloninloopfoto niet alleen de diagnose worden bevestigd, maar kan de aandoening ook worden behandeld door hydrostatische repositie van de darm met contrastvloeistof.

Diagnostische laparoscopie Diagnostische laparoscopie kan worden gebruikt bij het vermoeden van een appendicitis of gynaecologische afwijkingen, als de echografie geen uitsluitsel gaf. Bij een peroperatief normaal ogende appendix hoeft dan geen appendectomie te volgen. Een nadeel van deze techniek is dat het in feite al een operatie is en dus onder algehele anesthesie moet worden uitgevoerd.

13.5 Differentie ¨le diagnose In tabel 13.2 worden de differentie¨le diagnoses van de acute buik weergegeven voor neonaten, voor kinderen tot 3 jaar en voor kinderen ouder dan 3 jaar. Neonaten hebben hun eigen specifieke differentie¨le diagnose, die volledig afwijkt van die bij niet-neonaten. Bij kinderen jonger dan 3 jaar is een invaginatie een belangrijk chirurgisch beeld. Bij kinderen ouder dan 3 jaar zal vrijwel elke chirurgische acute buik het gevolg zijn van een appendicitis acuta. In prospectieve series van kinderen met acute buikklachten heeft circa 40% een lymphadenitis mesenterialis, gastro-enteritis of enterocolitis, 30 tot 40% heeft een appendicitis acuta, slechts 2% heeft andere chirurgische aandoeningen en de resterende groep heeft andere, niet-chirurgische aandoeningen. De klinische indicaties voor operatie zijn: peritonitis, darmobstructie, bloeding en dreigend weefselverlies.

13.6.1

malrotatie en volvulus

Bij de normale aanleg van ons darmstelsel hoort een draaiing tegen de wijzers van de klok in, waarna het jejunum begint bij het ligament van Treitz linksboven in de buik, en waarbij het caecum rechtsonder komt te liggen. Het mesenterium is dan breed aangelegd vanaf het ligament van Treitz tot de ileocaecale hoek. Bij kinderen met een malrotatie (zie ook hoofdstuk 17.4) is deze natuurlijke draaiing incompleet en kan op twee manieren een acute buik met darmobstructie ontstaan. Allereerst kunnen de congenitale vliezen (ook banden van Ladd genoemd) bij een malrotatie blijven bestaan en het duodenum comprimeren. In de tweede plaats kan als ernstige complicatie van de malrotatie een volvulus ontstaan, waarbij het congenitaal zeer smalle mesenterium om zijn eigen as draait. Het gevolg is dat de arteria en vena mesenterica superior worden afgesnoerd, hetgeen leidt tot ischemie en necrose van de darm. Het hele dunnedarmpakket kan hierbij afsterven. Dit betekent dat na het stellen van de diagnose malrotatie doorgaans direct tot laparoscopie of laparotomie wordt overgegaan. De diagnose kan gesteld worden met behulp van echografie, want daarmee kan de afwijkende ligging van de mesenteriale vaten worden vastgesteld. Ook met contrastfoto’s kan de malrotatie worden afgebeeld: op een coloninloopfoto is zichtbaar dat het caecum niet rechtsonder ligt, en op een maag-darmpassagefoto ziet men dat het duodenum en het proximale jejunum een afwijkend kurkentrekkerpatroon hebben, zonder de normale ligging van ‘Treitz’, links van de wervelkolom. Bij laparotomie worden de banden van Ladd gekliefd om het duodenum te bevrijden en wordt eventueel het mesenterium verbreed door straalsgewijze incisies in het peritoneum, waarna het darmpakket in de bij de patie¨nt passende afwijkende rotatiepositie wordt teruggeplaatst.

13.6.2

meconiumileus en ileumatresie

13.6 Ziektebeelden bij neonaten Een aantal ziektebeelden bij neonaten presenteert zich als een acute buik, met een bolle pijnlijke buik en braken. Vrijwel al deze beelden leiden tot een chirurgische behandeling van het kind. Als het kind direct na de geboorte gallig braakt, kan er sprake zijn van een malrotatie, een meconiumileus, ileumatresie, de ziekte van Hirschsprung of een duodenumstenose. Indien het gallig braken en de bolle buik wat later na de geboorte optreden, moet men rekening houden met een necrotiserende enterocolitis, malrotatie (met volvulus) of de ziekte van Hirschsprung. Met

Als zich direct na de geboorte een beeld voordoet van een ileus met veel uitgezette dunnedarmlissen en een slank colon, moet men rekening houden met een meconiumileus of ileumatresie (zie hoofdstuk 17.5 en 26.5). Bij een meconiumileus is het terminale ileum geobstrueerd door taai geı¨mpacteerd meconium. Het is zelfs mogelijk dat deze impactie intra-uterien tot perforatie heeft geleid (meconiumperitonitis). Dit beeld is sterk gerelateerd aan mucoviscidose (cystische fibrose). Tijdens een laparotomie moet geprobeerd worden het taaie meconium te verwijderen, waarna meestal een tijdelijke ileostoma wordt aangelegd.

182

Leerboek chirurgie

Tabel 13.2 Differentieeldiagnostische overwegingen bij acute buik bij kinderen ingedeeld in verschillende leeftijdscategoriee ¨n.

13

neonaten

< 3 jaar

> 3 jaar

in principe chirurgisch te behandelen:

in principe chirurgisch te behandelen:

in principe chirurgisch te behandelen:

malrotatie/volvulus

invaginatie

appendicitis

meconiumileus

malrotatie/volvulus

meckel-divertikel

ileumatresie

appendicitis

trauma

duodenumstenose

meckel-divertikel

torsio testis

ziekte van Hirschsprung

mesenteriumcyste

ovariumcyste/-tumor

necrotiserende enterocolitis

beklemde liesbreuk

extra-uteriene graviditeit

ovariumcyste/-tumor

strengileus

strengileus ziekte van Hirschsprung ‘niet-chirurgische’ oorzaak

‘niet-chirurgische’ oorzaak

‘niet-chirurgische’ oorzaak

sepsis

lymphadenitis mesenterialis

lymphadenitis mesenterialis

gastro-enteritis/enterocolitis

gastro-enteritis/enterocolitis

urineweginfectie

urineweginfectie

obstipatie/coprostase

obstipatie/coprostase

ulcus maag/duodenum

ulcus maag/duodenum

pneumonie

pneumonie

otitis media

otitis media

ziekte van Henoch-Scho ¨nlein

ziekte van Henoch-Scho ¨nlein menarche/ovulatiebloeding adnexitis ziekte van Crohn/colitis ulcerosa sikkelcelcrisis diabetes mellitus pancreatitis

Bij een ileumatresie is een segment van de dunne darm niet goed aangelegd of sterk fibrotisch, waarschijnlijk door ischemie in de embryonale fase. Laparotomie is onvermijdelijk, waarbij de atresie meestal kan worden behandeld door resectie en end-to-end-anastomose.

13.6.3

duodenumstenose

Als een neonaat kort na de geboorte gallig braakt en een bolle bovenbuik heeft, en de buikoverzichtsfoto laat een ‘double bubble’ zien, dan is er sprake van een congenitale duodenumstenose (zie hoofdstuk 17.3). De uitgezette maag en het uitgezette proximale duodenum zijn als twee grote luchtbellen zichtbaar (double bubble), zonder verdere lucht in de distale darm. De stenose kan worden veroorzaakt door atresie, door een pancreas

anulare, door een ‘web’ of door een malrotatie. Meestal zal bij laparotomie een duodeno-duodenostomie worden verricht, waarbij het duodenum stroomopwaarts side-to-side aan het stroomafwaarts gelegen duodenum wordt gehecht. Een duodenumstenose moet niet worden verward met pylorushypertrofie. Deze laatstgenoemde aandoening ontwikkelt zich pas drie tot zes weken na de geboorte en veroorzaakt alleen een obstructie van de maag, hetgeen leidt tot projectielbraken.

13.6.4

ziekte van hirschsprung

De ziekte van Hirschsprung heet ook wel aganglionosis coli, omdat de congenitale afwezigheid van ganglioncellen in het distale colon de oorzaak is van het ziekte-

Acute buik bij kinderen

beeld (zie hoofdstuk 26.7). Het gevolg is dat in het distale colon (meestal zijn het rectum en het sigmoı¨d aangedaan) de peristaltiek ontbreekt, waardoor het colon proximaal van het aangedane deel zal uitzetten. Zo kan een acute buik ontstaan, met een lage ileus en vaak een zeer wijd proximaal colon. De neonaat zal in de eerste dagen niet spontaan defeceren en uiteindelijk gaan braken bij een bolle buik. De diagnose kan worden vermoed op een buikoverzichtsfoto en vervolgens definitief worden gesteld met behulp van een coloninloopfoto, rectumbiopsie en anorectale manometrie. De behandeling bestaat aanvankelijk uit frequent ontlasten van de darm met rectumcanules, waarna resectie van het aangedane colon moet worden uitgevoerd met een coloanale anastomose. Bij een persisterende ileus of bij een complicerende colitis zal in de neonatale fase soms het aanleggen van een tijdelijke colostoma nodig zijn.

13.6.5

necrotiserende enterocolitis

Een necrotiserende enterocolitis is een ernstig ziektebeeld dat vooral optreedt bij prematuren in de eerste twee weken van hun leven (zie hoofdstuk 26.6). Door ischemie van de darmwand en een bacterie¨le infectie ontstaat een ernstige darmontsteking die leidt tot een acute buik. Het kind wordt vaak respiratoir insufficie¨nt en door hypoxie en sepsis ontstaat een vicieuze cirkel. Vroeg en te veel voeden met melk zou het beeld bij de ‘onrijpe’ darm kunnen uitlokken. Het zieke kind braakt gallig, heeft een bolle, glanzende rode buik en bloederige ontlasting. Op de buikoverzichtsfoto ziet men dan karakteristieke beelden van pneumatosis intestinalis (lucht in de darmwand) en luchtbelletjes in de vena portae. Bij een darmperforatie wordt ‘vrije lucht’ gezien. In de beginfase bestaat de behandeling uit het stoppen van enterale voeding, het starten van intraveneuze voeding en het geven van breedspectrumantibiotica. Vaak is beademing nodig. Bij progressie van de ziekte of bij een bewezen perforatie moet een laparotomie worden uitgevoerd, waarbij de necrotische darm wordt gereseceerd, meestal gevolgd door het aanleggen van een stoma. De mortaliteit van de ziekte is circa 20%; late complicaties zijn onder andere het ontstaan van darmstricturen en het kortedarmsyndroom.

13.7 Ziektebeelden bij kinderen na de neonatale periode 13.7.1

appendicitis acuta

Het belangrijkste chirurgische ziektebeeld bij kinderen met buikpijn is appendicitis acuta. Vrijwel elk kind ouder dan 3 jaar met tekenen van een peritonitis zal een

183

appendicitis hebben; de andere chirurgische oorzaken van een acute buik zijn zeldzaam.

Incidentie en etiologie De incidentie van een appendicitis acuta is in de westerse wereld ongeveer 100 per 100.000 personen per jaar. Zo worden er in Nederland 16.000 appendectomiee¨n per jaar verricht. De incidentie is het hoogst in de leeftijdscategorie 10-19 jaar en is bij mannen iets hoger dan bij vrouwen. In de westerse wereld lijkt de incidentie in de afgelopen decennia te zijn afgenomen, maar nog steeds is de kans dat men in het leven een appendectomie ondergaat zeker 1 op 10. Het percentage perforaties bij operatie varieert over het algemeen van 20 tot 35, maar is nog hoger bij zeer jonge kinderen. Bij kinderen jonger dan 3 jaar is een appendicitis acuta zeldzaam, maar bij presentatie is de appendix vrijwel altijd geperforeerd. Bij de etiologie van een appendicitis acuta speelt een afsluiting van het lumen van de appendix vermiformis een grote rol. Obstructie door lymfoı¨de hyperplasie in de appendixwand of door een fecoliet leidt tot ophoping van mucus en een toename van de druk in het lumen. Als de druk hoger is dan de capillairveneuze druk, ontstaan ischemie en mucosaschade en vervolgens een bacterie¨le infectie van de wand. De flegmoneuze fase van appendicitis leidt vervolgens tot de gangreneuze fase met necrose van de wand en dus tot perforatie met lokale abcesvorming of gegeneraliseerde peritonitis. De flegmoneuze fase kan ook overgaan in een periappendiculair infiltraat, dat bestaat uit rond de appendix gelegen dunnedarmlissen en omentum majus.

Anamnese De karakteristieke anamnese van een appendicitis begint met anorexie, een enkele maal braken en vage diffuse pijn centraal boven de navel. Daarna wordt de pijn scherper en zakt naar de rechteronderbuik, goed gelokaliseerd door de peritonitis ter hoogte van de appendix. Het patie¨ntje wil stil blijven liggen, heeft vervoerspijn en wordt geleidelijk zieker.

Lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek is het kind aanvankelijk niet erg ziek, heeft een subfebriele temperatuur (37,5 tot 38,5 8C) en gaat voorovergebogen lopen, met de hand op de rechteronderbuik. Er is goed gelokaliseerde drukpijn, percussiepijn en loslaatpijn rechts in de onderbuik op het punt van McBurney (gelegen op een derde van de lijn van de spina iliaca anterior superior rechts naar de navel). Bij het drukken en loslaten links in de onderbuik wordt de pijn door prikkeling van het peritoneum rechts gevoeld (gerefereerde contralaterale druk- en loslaatpijn). Rechts kan lokale de´fense musculaire bestaan en het aanspannen van de musculus iliopsoas rechts doet pijn (psoasfenomeen). Bij progressie kan een palpabele weerstand rechts in de onderbuik ontstaan: dit kan een periappendiculair infiltraat zijn of al een peri-

184

appendiculair abces bij een afgedekte perforatie. Bij een vrije perforatie naar de buikholte ontstaat een gegeneraliseerde peritonitis met diffuse druk- en loslaatpijn. Het kind is dan ernstig ziek met hoge koorts en vertoont tekenen van sepsis.

Aanvullende diagnostiek

13

Het laboratoriumonderzoek laat in de vroege fase van de appendicitis vaak een lichte leukocytose zien (12 a` 17 6109/ l), vooral veroorzaakt door een stijging van de neutrofiele granulocyten in de differentiatie. Een leukocytose > 20 6 109/l wijst op abcesvorming of een vrije perforatie met een diffuse peritonitis. Het CRP zal ook vroeg stijgen en bij progressie van de ziekte verder stijgen tot > 100 mg/l. De BSE zal pas stijgen als de ziekte minimaal drie dagen duurt en geleid heeft tot infiltraatvorming of abcesvorming. Wanneer de ontstoken appendix tegen de ureter ligt, kan het urinesediment erytrocyten en leukocyten bevatten. Bij het vermoeden van een appendicitis bij kinderen is nu echografie als beeldvormend onderzoek aanbevolen door de Nederlandse richtlijn. Bij jonge en magere kinderen is de appendix meestal goed in beeld te brengen en zal deze bij ontsteking verdikt zijn (6 mm of meer) en niet samendrukbaar (zie figuur 13.1). De eventueel aanwezige fecoliet is vaak goed zichtbaar, evenals vrij vocht rond de appendix. Het ontstoken mesenteriale vet wordt typisch echoarm. Deze bevindingen leiden tot een sensitiviteit van circa 88% voor echografie bij appendicitis, maar hiervoor is wel expertise c.q. ervaring vereist. Computertomografie heeft als beeldvormend onderzoek een nog hogere sensitiviteit (94%) voor het aantonen van een appendicitis. Ook hier wordt een doorsnede van 6 mm of meer als afwijkend beschouwd. Andere tekenen van appendicitis zijn: lucht en vocht rond de appendix, verdikking van de caecumwand, aanwezigheid van een fecoliet en vergrote klieren in de ileocaecale hoek. De stralenbelasting van CT-scan bij (jonge) kinderen is echter een groot bezwaar.

Differentie ¨le diagnostiek De differentie¨le diagnose is uitgebreid en is aangegeven in tabel 13.2. Bij kinderen jonger dan 3 jaar wordt eerder aan andere diagnoses gedacht, zoals invaginatie of gastro-enteritis. Bij kinderen tussen 3 en 16 jaar wordt een chirurgische acute buik – met een echte peritonitis – in meer dan 95% van de gevallen veroorzaakt door een appendicitis. Andere chirurgische oorzaken, zoals een gecompliceerd meckel-divertikel of een gecompliceerde mesenteriumcyste, zijn zeldzaam. De meeste verwarring ontstaat bij kinderen met een lymphadenitis mesenterialis of gastro-enteritis, bij wie de buikpijn ook vaak rechtsonder het hevigst is. Zij hebben echter meestal een soepele buik zonder echte peritonitis (geen percussiepijn, vervoerspijn, loslaatpijn of de´fense musculaire) en het beeld van de appendix bij

Leerboek chirurgie

echografie is normaal. Bij meisjes ouder dan 11 jaar moet aan gynaecologische afwijkingen worden gedacht.

Behandeling De behandeling van een appendicitis acuta bij kinderen is in principe chirurgisch, volgens de landelijke richtlijn. Het periappendiculaire infiltraat, dat bij volwassenen vaak conservatief kan worden behandeld, komt bij kinderen minder vaak voor, en leidt bij hen vaak toch tot secundaire abcedering en perforatie. Mede door de beperkte ontwikkeling van het omentum majus ontstaat bij kinderen geen ‘goed’ infiltraat. Na het stellen van de diagnose appendicitis acuta moet bij kinderen dus spoedig appendectomie a` chaud geschieden. Als het kind zeer ziek en septisch is, moet het in overleg met kinderarts en anesthesioloog preoperatief in optimale conditie worden gebracht (rehydratie en correctie van het zuur-basenevenwicht en van de elektrolyten). Van preoperatieve toediening van antibiotica is aangetoond dat het risico op postoperatieve complicaties wordt verminderd, zelfs als de appendix niet ontstoken blijkt te zijn. Meestal worden cefalosporinen van de tweede generatie gegeven. Bij een geperforeerde appendix wordt de toediening enkele dagen postoperatief voortgezet (minimaal 48 uur intraveneus). Operatietechniek. De klassieke appendectomie wordt uitgevoerd via de wisselsnede van McBurney. Na een dwarse incisie rechts in de onderbuik worden de drie spierlagen van de laterale buikwand (musculus obliquus externus, musculus obliquus internus en musculus transversus abdominis) in hun vezelverloop gekliefd. Het peritoneum wordt geopend en eventuele pus wordt afgezogen. De appendix wordt geluxeerd en geligeerd bij de basis, dicht op het caecum. De stomp van de appendix kan nog worden begraven door een tabakszaknaad of Z-plastiek van het caecum, maar de richtlijn adviseert om alleen te ligeren. Bij perforatie van de appendix kan de buikholte worden gespoeld. De wond mag primair worden gehecht, ook bij purulente peritonitis. Van oudsher is het gebruikelijk dat ook een gezond ogende appendix tijdens de ingreep wordt verwijderd om in het latere leven verwarring te voorkomen bij patie¨nten met het klassieke litteken in de rechteronderbuik. Het alternatief voor de klassieke appendectomie is de laparoscopische appendectomie. Deze techniek heeft veel terrein gewonnen en kan veilig gebruikt worden bij kinderen. Via drie trocartopeningen (ter hoogte van de navel, suprapubisch en links mediaal naast de spina iliaca) kan na het aanleggen van een pneumoperitoneum en na inspectie van de buikholte een ontstoken appendix worden verwijderd (zie figuur 13.2). De basis van de appendix wordt dan geligeerd met een endoscopische hechting of een ‘stapler’. De richtlijn in Nederland laat de keus voor open of laparoscopische appendectomie over aan de ervaring en de faciliteiten van de chirurg. Een voordeel van de la-

Acute buik bij kinderen

185

gaanfalen ontstaan, leidend tot de dood. In de afgelopen decennia is de mortaliteit gedaald tot 0,3 per 1000 kinderen met appendicitis, dus in Nederland betreft het gemiddeld e´e´n of twee kinderen per jaar.

Appendicitis acuta (diagnostiek in het vroege stadium)

Figuur 13.2 Laparoscopisch beeld van ontstoken appendix met gangreen van de top en fibrinebeslag op basis van de appendix en op caecum, bij 5-jarig meisje.

paroscopische ingreep is allereerst diagnostisch: als bij inspectie van de buikholte geen appendicitis wordt vastgesteld, kan de ‘negatieve appendectomie’ achterwege blijven. Een ‘negatieve appendectomie’ kan namelijk ook complicaties veroorzaken, zoals een wondabces of intra-abdominale adhesies. Een ander voordeel van laparoscopie is de cosmetiek: slechts drie wondjes van circa 10 mm. Gezien deze voordelen is laparoscopie gewenst bij meisjes in de puberteit met een onzekere diagnose. Nadelen van een laparoscopische appendectomie zijn onder andere de hogere kosten en de iets langere operatieduur.

Complicaties De meeste kinderen worden twee dagen na de operatie ontslagen uit het ziekenhuis. Na verwijdering van een flegmoneus ontstoken appendix zijn complicaties zeer zeldzaam; na een geperforeerde appendicitis komen echter vaker complicaties voor. De bekendste chirurgische complicaties zijn: wondinfectie (in Nederland: 1,7%), intra-abdominale abcesvorming (2 tot 5%) en postoperatieve ileus (1 tot 3%). In vergelijking met de klassieke appendectomie lijkt het erop dat na een laparoscopische appendectomie de kans op wondinfectie kleiner is en de kans op een intra-abdominaal abces iets groter [niveau 2]. Overigens kan een klein intra-abdominaal abces bij kinderen volgens de richtlijn ook conservatief worden behandeld en hoeft niet altijd direct percutane of operatieve drainage plaats te vinden. Een ‘negatieve appendectomie’ kan ook als complicatie worden beschouwd, het patie¨ntje is immers ‘onterecht’ geopereerd. Door het toenemend gebruik van verbeterde beeldvormende technieken en de mogelijkheid van diagnostische laparoscopie is het percentage negatieve appendectomiee¨n in de westerse wereld gedaald van 20 tot 30 naar 3 tot 10. Mortaliteit. Nog steeds overlijden kinderen aan de gevolgen van een appendicitis acuta. Na een gegeneraliseerde peritonitis met septische shock kan multior-

– Anamnese: anorexie, enkele malen braken, pijn eerst boven navel, daarna rechtsonder in de buik, vervoerspijn. – Lichamelijk onderzoek: matig ziek, subfebriele temperatuur, percussie-, druk- en loslaatpijn rechts in de onderbuik, psoasfenomeen. – Laboratoriumonderzoek: lichte leukocytose, vooral neutrofiele granulocyten, verhoogd CRP, normale BSE. – Echogram: verdikte appendix (> 6 mm), niet samendrukbaar, vrij vocht en ontstoken mesenteriaal vet rond de appendix, fecoliet. – CT-scan: verdikte appendix (> 6 mm), vrij vocht en lucht rond de appendix, fecoliet.

13.7.2

invaginatie

Bij een invaginatie treedt het merkwaardige verschijnsel op dat de darm een zwelling in de darmwand als darminhoud beschouwt en vervolgens met de peristaltiek de eigen instulpende darmwand begint voort te stuwen (zie hoofdstuk 26.4). Zo schuift de darm als een telescoop in elkaar en kan een acute buik ontstaan. Bij de typische invaginatie schuift het ileum in het colon (ileocolische invaginatie), waarbij lymfoı¨de hyperplasie in de wand van het terminale ileum de aanzet is (‘leading point’) voor de invaginatie. Het verschijnsel kan ook alleen in het ileum optreden (ileo-ileaal). Bij zuigelingen en peuters tussen 6 maanden en 2 jaar oud is de incidentie relatief hoog, mede omdat op deze leeftijd een lymfeklierzwelling van darmwand en mesenterium vaak voorkomt. Bij kinderen ouder dan 2 jaar is de aandoening zeldzaam. Meestal is het leading point dan een specifieke darmafwijking, zoals een meckel-divertikel of een (maligne) lymfoom van de darm. De ileocolische invaginatie kan zich zover voortzetten dat de dunne darm in het colon opschuift tot aan het rectum, waarbij het mesenterium zodanig wordt afgesnoerd dat darmischemie en -necrose kunnen ontstaan. De anamnese vermeldt meestal krampende buikpijnaanvallen (kolieken), waarbij het kind de benen optrekt en bleek wordt. Tussen de aanvallen door is er relatieve rust. Bij ischemie van de mucosa kan de ontlasting eruitzien als frambozenjam door bijmenging van bloed en slijm. Bij lichamelijk onderzoek kan het kind tussen de kolieken door vaak goed worden onderzocht en is de buik nog soepel, met soms hoogklinkende peristaltiek. De in

186

Leerboek chirurgie

13 Figuur 13.4 Een meckel-divertikel met een ontsteking van de top en met een omentumstreng.

13.7.3

Figuur 13.3 Tijdens de hydrostatische repositie van een ileocolische invaginatie met contrastvloeistof is het invaginaat zichtbaar ter hoogte van het colon ascendens.

elkaar geschoven darmlissen zijn vaak als weerstand palpabel in de bovenbuik. De diagnose kan worden vermoed op een buikoverzichtsfoto: de rechteronderbuik vertoont geen lucht in het caecum en is relatief ‘leeg’. Met behulp van echografie kan de diagnose met vrij grote zekerheid worden gesteld. Op de echografie is het typische schietschijfbeeld zichtbaar (‘target sign’): als het invaginaat dwars getroffen wordt, ziet men drie lagen darmwand als de ringen van een schietschijf. De behandeling is primair niet-chirurgisch maar radiologisch via hydrostatische repositie vanaf distaal. Met een waterig contrastmiddel en een afsluitende rectumballon kan de hydrostatische repositie onder ro¨ntgencontrole worden uitgevoerd (figuur 13.3). Idealiter ziet men bij een geslaagde repositie weer contrastoverloop tot in het ileum. Deze behandeling kan bij ongeveer 70% van de kinderen met succes worden uitgevoerd, waarbij de recidiefkans ongeveer 5% is. Als de hydrostatische repositie niet lukt, kan dit ook nog laparoscopisch geprobeerd worden. Alleen bij duidelijke tekenen van een perforatie of een peritonitis wordt primair een laparotomie uitgevoerd. Meestal wordt een dwarse incisie gebruikt, en vaak is het voldoende om bij open buik de geı¨nvagineerde darm van distaal af terug te masseren. Resectie van de darm is alleen nodig als de open repositie niet meer lukt of als er sprake is van ischemische necrose van de darm. Darmanastomosen worden bij kinderen end-to-end aangelegd.

meckel-divertikel

Het meckel-divertikel is een embryologische rest van de ductus omphaloentericus, waarvan in het traject tussen navel en ileum delen kunnen blijven bestaan (zie hoofdstuk 22.7). De incidentie is relatief hoog, want 2 tot 5% van alle mensen heeft een meckel-divertikel, maar bij velen leidt dit nooit tot klachten Meestal bestaat er een antimesenteriaal gelegen uitstulping van de darm in het preterminale ileum (figuur 13.4). Als het divertikel aanleiding geeft tot klachten, gebeurt dat meestal bij jonge kinderen en is de klinische presentatie zeer divers. Het divertikel kan ectopisch maagslijmvlies of pancreasweefsel bevatten en zodoende tot enterale bloedingen leiden zoals bij een maagulcus. Een slank divertikel kan door obstructie ontsteken en een ziektebeeld veroorzaken als bij een appendicitis. Bovendien kan een gezwollen divertikel het leading point zijn van een invaginatie. Het is zelfs mogelijk dat er een strengileus ontstaat bij het persisteren van de ductus omphaloentericus als streng tussen navel en darm. Bloeding, peritonitis, invaginatie of ileus kunnen dus alle worden veroorzaakt door een meckel-divertikel. Met echografie en CT-scan kan men vaak de diagnose aannemelijk maken. Bij bloedingen kan men met een technetiumscan de aanwezigheid van ectopisch maagslijmvlies in de onderbuik aantonen. De behandeling van een gecompliceerd meckel-divertikel is chirurgisch, waarbij het aangedane ileumsegment zal worden gereseceerd, gevolgd door een end-to-endanastomose.

13.7.4

mesenteriumcyste

Met een mesenteriumcyste wordt bedoeld een gladde ronde cysteuze zwelling uitgaande van mesenterium of omentum. Histologisch gaat het meestal om een caverneus lymfangioom. Deze aandoening is zeldzaam en presenteert zich meestal voor het vijfde jaar door complicaties van de cyste. Bloeding in de cyste of een se-

Acute buik bij kinderen

187

13.7.6

Figuur 13.5 Grote benigne ovariumtumor bij een meisje van 12 jaar.

cundaire ontsteking van de cyste kan leiden tot het beeld van een acute buik met een peritonitis of een ileus. De cyste kan ook bij toeval worden gevonden, waarbij een mobiele gladde ronde zwelling in de buik wordt gevoeld. Echografie en CT-scan kunnen de cysteuze laesie goed aantonen en aanwijzingen geven over de oorsprong van de cyste. De behandeling is chirurgisch door excisie van de cyste, waarbij soms ook een kleine darmresectie moet plaatsvinden.

13.7.5

ovariumcysten en overige gynaecologische aandoeningen

Ovariumcysten en -tumoren komen op jonge leeftijd niet frequent voor, maar ze kunnen zich bij toeval presenteren op een echografie of door klachten van een bolle buik of buikpijn. Benigne en maligne ovariumtumoren kunnen zeer groot worden (figuur 13.5). Bij pijn is er meestal sprake van een bloeding in de cyste of de tumor, of van een torsio, waarbij de doorbloeding in gevaar is. Een torsio van het adnex ontstaat pas als het duidelijk vergroot is (> 4 cm). Door detorsie tijdens een operatie kan het adnex soms nog behouden blijven, maar bij verdachte tumoren zal een ovarie¨ctomie moeten worden uitgevoerd. De menarche of een ovulatiebloeding kan de oorzaak zijn van acute buikpijn bij meisjes in de puberteit. Adnexitis komt alleen voor bij meisjes die al seksueel actief zijn; de ontsteking kan een ernstige onderbuikperitonitis veroorzaken. Meisjes in de puberteit kunnen zich presenteren met een bloeding in de buik die berust op een EUG met tubaruptuur. Snel operatief ingrijpen is aangewezen, waarbij de tuba zelden gered kan worden.

overige chirurgische ziektebeelden

Een torsio testis kan optreden bij jongens op elke leeftijd, maar vooral in de vroege puberteit. Het eerste symptoom is vaak pijn in de onderbuik. Bij lichamelijk onderzoek is de testis aan de aangedane kant gezwollen en ligt hoog en dwars in het scrotum. Alleen chirurgisch ingrijpen in de eerste uren na de torsio kan nog tot herstel leiden. Een stomp trauma van de buik komt frequent voor bij kinderen (vooral bij kinderen ouder dan 3 jaar) en kan leiden tot een miltruptuur, leverruptuur, duodenumhematoom, pancreasruptuur en darmruptuur. Anders dan bij volwassenen is het bloedverlies bij traumatische letsels vaak ‘self-limiting’ en kan het kind meestal conservatief worden behandeld. Als een kind een eerdere laparotomie heeft ondergaan (bijvoorbeeld een appendectomie), kan een strengileus ontstaan, ook jaren nadien. Als conservatieve behandeling niet volstaat of als er bij de ileus een peritonitis bestaat, moet een nieuwe laparotomie volgen (adhesiolyse met of zonder darmresectie). Bij brakende zuigelingen met een bolle buik en pijn moet rekening worden gehouden met een beklemde hernia inguinalis. Darmnecrose in een niet-reponibele liesbreuk is niet zeldzaam bij jongens jonger dan 1 jaar, en kan tot mortaliteit leiden. Controleer bij een mechanische ileus dus de liezen en stel de ingreep niet uit als de hernia niet reponibel is.

13.7.7

lymphadenitis mesenterialis, gastroenteritis en enterocolitis

Lymphadenitis mesenterialis, gastro-enteritis en enterocolitis komen frequent voor bij kinderen en zullen vaak als een acute buik op de afdeling spoedeisende hulp worden gepresenteerd, waarbij de chirurg gevraagd wordt of het al of niet een appendicitis acuta betreft. Het is de meest voorkomende differentie¨le diagnose van appendicitis. Lymphadenitis mesenterialis is een mild ziektebeeld waarbij een gegeneraliseerde virale infectie leidt tot een zwelling van lymfeklieren in onder andere hals en buik. Het kind heeft vaak hoge koorts, maar is matig ziek en heeft alleen drukpijn in de rechteronderbuik bij een overigens soepele buik. Het CRP is niet verhoogd; er zal wel lymfocytose zijn. Echografisch zijn de gezwollen mesenteriale klieren goed te zien, bij een slanke appendix. Een gastro-enteritis leidt tot diarree en braken en buikpijn, en wordt bij kinderen jonger dan 2 jaar meestal veroorzaakt door het besmettelijke rotavirus. Ook adeno-, corona- en astrovirussen kunnen een gastro-enteritis veroorzaken. Bij lichamelijk onderzoek is er vaak hyperperistaltiek en wel drukpijn, maar geen tekenen van peritonitis. Dehydratie is het meest bedreigende probleem. Er zal vaak een leukocytose zijn, maar het

188

13

Leerboek chirurgie

CRP zal niet hoog zijn. Echografisch ziet men hyperperistaltiek en een slanke appendix. Bij een enterocolitis is er juist sprake van bacterie¨le infecties die vooral leiden tot een ontsteking van de ileocaecale hoek. De diarree is soms dun en bloederig en kinderen kunnen er zeer ziek van zijn. De verwekkers zijn meestal Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Yersinia of Escherichia coli. Feceskweken kunnen de verwekker aantonen. Bij een enterocolitis zullen een leukocytose en een verhoging van het CRP bestaan. Echografisch is de verdikking van de caecumwand vaak opvallend, bij een slanke appendix. Naast rehydratie zijn meestal antibiotica nodig. Het verschil tussen deze beelden en een appendicitis is dus vooral het ontbreken van een echte peritonitis, de lage CRP-waarden en het echografische beeld.

13.7.8

ziekte van crohn en colitis ulcerosa

De ziekte van Crohn, een transmurale chronische inflammatoire darmziekte die zich meestal in het terminale ileum en caecum voordoet, wordt in hoofdstuk 24.3 beschreven. Bij een kwart van de patie¨nten wordt de diagnose in de puberteit of adolescentie gesteld. De ziekte kan zich als acute buik presenteren, bijvoorbeeld bij abcesvorming of ileus. Bij dergelijke complicaties moet chirurgisch worden ingegrepen. Colitis ulcerosa is eveneens een chronische inflammatoire darmziekte (zie hoofdstuk 24.3). Deze ziekte doet echter alleen het colon aan en leidt tot uitgebreide ulceratie van de mucosa. Ook in de puberteit kan deze ziekte zich openbaren. Soms presenteert de aandoening zich als acute buik, bijvoorbeeld in het geval van een toxisch megacolon. Laparotomie en colectomie zijn dan vaak noodzakelijk.

13.7.9

overige oorzaken van buikpijn

Obstipatie en coprostase komen vaak voor bij kinderen en kunnen hardnekkig zijn. Bij krampende buikpijnaanvallen presenteert het kind zich vaak met het beeld van een acute buik. Er zal wel drukpijn bestaan, maar geen peritonitis of leukocytose. De buikoverzichtsfoto helpt soms bij het stellen van de diagnose, maar is niet erg betrouwbaar. Pijnstilling, klysma’s en laxantia kunnen nodig zijn. Urineweginfecties kunnen buikpijn veroorzaken waarbij ook het bloedbeeld gestoord zal zijn, maar een echte peritonitis is er niet. Natuurlijk is het urinesediment afwijkend, met veel leukocyten en leukocytenklontjes. Belangrijk is om op zoek te gaan naar de oorzaak van de infectie, want vaak is er een onderliggende congenitale urologische aandoening, zoals vesico-ureterale reflux of een subpelviene stenose in de ureter. Echografie en mictiecystografie worden hierbij als beeldvormend onderzoek gebruikt. Ulcuslijden van maag of duodenum komt voor bij kinderen met een belaste familieanamnese en kan tot (nachtelijke) buikpijn en zelfs tot bloeding en perforatie leiden. Bij de ziekte van Henoch-Scho¨nlein (een auto-immuunziekte) komen bloedinkjes in de darmwand voor die tot hevige kramp en buikpijn kunnen leiden. Het klinische beeld met karakteristieke huidverschijnselen en afwijkingen van bloed en urine leidt tot de diagnose. Soms worden corticosteroı¨den gegeven; laparotomie is zelden nodig. Ook extra-abdominale aandoeningen kunnen acute buikpijn bij kinderen veroorzaken. De torsio testis is reeds genoemd, maar ook een basale pneumonie of een otitis media kan zich presenteren met forse buikpijn, ook al zullen er geen tekenen zijn van peritonitis. Bij een ontregelde diabetes mellitus en bij een sikkelcelcrisis kunnen de patie¨nten hevige buikpijn aangeven, die verbetert na behandeling van de primaire aandoening.

Kernpunten – De differentie¨le diagnoses van een acute buik bij kinderen verschillen sterk van die bij volwassenen; vooral bij neonaten bestaan specifieke kinderchirurgische ziektebeelden. – Na het stellen van de diagnose malrotatie moet spoedig laparotomie volgen, gezien het gevaar van een volvulus van de dunne darm. – Bij zuigelingen en peuters is een ileocolische invaginatie een veelvoorkomend ziektebeeld, dat meestal nog behandeld kan worden door hydrostatische repositie onder radiologische controle. – Het meckel-divertikel kan zich klinisch presenteren als een darmbloeding, ileus, invaginatie of peritonitis. – Bij verdenking op appendicitis acuta bij kinderen dient een echografie van de buik verricht te worden, en dient CT-scan vermeden te worden in verband met de hoge stralenbelasting. – Een schoolgaand kind met tekenen van een onderbuikperitonitis heeft vrijwel altijd een appendicitis acuta; andere chirurgische oorzaken zijn zeldzaam. – De voorkeursbehandeling van appendicitis acuta is een open of laparoscopische appendectomie.

Acute buik bij kinderen

189

– De meest voorkomende differentie¨le diagnoses van een appendicitis acuta zijn lymphadenitis mesenterialis en gastro-enteritis; bij deze beelden is er geen peritonitis, geen CRP-verhoging en is er een normaal echografisch beeld van de appendix. – Indicaties voor chirurgisch ingrijpen bij een acute buik bij niet-neonatale kinderen zijn dus: appendicitis, niet hydrostatisch te reponeren invaginatie, gecompliceerd meckel-divertikel, malrotatie, beklemde liesbreuk, torsio testis, torsie van het ovarium, en strengileus.

Literatuur

5 Aziz O, Athanasiou T, Tekkis PP, Purkayastha S, Haddow J, Malinovski V, Paraskeva P, Darzi A. Laparoscopic versus open

1 Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis bij kinderen. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Febr 2010. 2 Doria AS, Moineddin R, Kellenberger CJ, Epelman M, Beyene J, Schuh S, Babyn PS, Dick PT. US or CT for diagnosis of appen-

appendectomy in children: a meta-analysis. Ann Surg 2006 Jan; 243(1):17-27. 6 Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2010 Oct 6;(10):CD001546.

dicitis in children and adults? A meta-analysis. Radiology 2006 Oct;241(1): 83-94. [Epub 2006 Aug 23.]

Richtlijn

3 Ende ED van de, Boellaard WPA, Allema JH, Holscher HC, Putter H, Breslau PJ. Diagnostische meerwaarde van echografie

Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis

bij kinderen met acute buikklachten. Ned Tijdschr Geneeskd

bij kinderen, Febr 2010, Nederlandse Vereniging voor Heel-

2003;147(24):1174-7.

kunde (http://www.nvgic.nl/richtlijnen.htm).

4 D’Agostino J. Common abdominal emergencies in children. Emerg Med Clin North Am 2002;20(1):139-53.

Breuken M.P. Simons, D. van Geldere, M.R.M. Scheltinga

14 14.1

Hernia’s

In dit hoofdstuk wordt veel verwezen naar de European Guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients (Europese Richtlijn), die gepubliceerd is in het blad Hernia. Tussen vierkante haken staat in de tekst steeds de level of evidence aangegeven.

14.1.1

definitie

Hernia is de Latijnse term voor uitstulping. In de volksmond is een ‘hernia’ een hernia nuclei pulposi, een uitstulping van de kern van een tussenwervelschijf. Een buikwandhernia is een uitstulping van het peritoneum of een andere structuur, zoals preperitoneaal vet door een zwakke plek in de buikwand, al of niet met een buikorgaan als inhoud; dit in tegenstelling tot een prolaps, waarbij weefsel door een natuurlijke opening of een wond naar buiten treedt. Een hernia van de buikwand noemt men breuk. Dit hoofdstuk gaat over hernia’s van de buikwand (figuur 14.1). Een hernia kan verworven zijn of aangeboren (congenitaal). Voorbeelden van congenitale hernia’s zijn de

persisterende open processus vaginalis bij het kind (liesbreuk), de hernia umbilicalis (navelbreuk) en de hernia diaphragmatica (middenrifbreuk). De laterale of indirecte liesbreuk bij de volwassene is waarschijnlijk ook aangeboren. Voorbeelden van verworven hernia’s zijn de hernia inguinalis medialis (mediale of directe liesbreuk) bij volwassenen, de hernia epigastrica en enkele zeldzame hernia’s die kort beschreven zullen worden. Een verworven breuk, na een operatie, is een hernia cicatricalis (littekenbreuk). Een hernia presenteert zich als een zichtbare of voelbare zwelling onder de huid van de buikwand. Een hernia die niet meer in de buikholte kan worden teruggebracht (niet te reponeren), wordt een irreponibele hernia genoemd. We spreken van een beklemde breuk (hernia incarcerata) als de breukinhoud (bijv. darm, omentum, preperitoneaal vet of ovarium) niet meer (voorzichtig!) uit de breukzak is terug te masseren. Bestaat de breukinhoud uit darm, dan kan een darmafsluiting (ileus) ontstaan. Indien een beklemming niet tijdig operatief wordt op-

epigastrica

epigastrica

lumbalis

lumbalis paraumbilicalis

paraumbilicalis umbilicalis

umbilicalis

spigelli cicatricalis

spigelli ccicatricalis

inguinalis

iinguinalis ffemoralis

scrotalis

Figuur 14.1 Lokalisatie van verschillende soorten hernia’s van de buikwand.

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_14, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

192

Leerboek chirurgie overig 14%

hernia femoralis 5% hernia cicatricalis 7%

14

hernia umbilicalis 4% hernia inguinalis 70%

Figuur 14.2 Verdeling van de verschillende soorten hernia’s van de buikwand.

geheven, ontstaat strangulatie: necrose van de darm of van andere organen door afsnoering van de vascularisatie. Een beklemde breuk is zeer pijnlijk en kan gepaard gaan met tekenen van ileus. Een beklemde breuk is een spoedindicatie voor chirurgische behandeling. Een ongecompliceerde breuk geeft ongemak, maar is zelden pijnlijk. Een onderscheid tussen een ongevaarlijke beklemde (irreponibele) breuk en een levensbedreigende beklemde breuk is niet eenvoudig te maken. Bij pijn en/ of ileus is een spoedoperatie noodzakelijk. Als een breuk al een langere periode pijnloos irreponibel is, kan de operatie met ‘semispoed’ gepland worden.

14.1.2

incidentie

De liesbreuk of hernia inguinalis is verreweg de bekendste hernia van de buikwand. In figuur 14.2 zijn de percentages van de meest voorkomende hernia’s weergegeven. In Nederland werden in 2009, volgens Prismant-gegevens, ongeveer 38.000 patie¨nten in een ziekenhuis opgenomen in verband met een operatie aan een abdominale hernia. De onderverdeling was ongeveer: 26.000 liesbreuken (inclusief dubbelzijdige liesbreuk), 6100 littekenbreuken, 4600 navelbreuken 550 femoraalbreuken en 530 epigastrische breuken. De liesbreukplastiek is daarmee de meest frequent uitgevoerde operatie. Een belangrijk percentage van de patie¨nten met een hernia wordt echter niet geopereerd. De werkelijke incidentie van de diverse hernia’s is daardoor niet precies bekend. Ee´n op de vier mannen krijgt in de loop van zijn leven een liesbreuk.

14.1.3

etiologie

Zwakte van de buikwand enerzijds en een verhoogde druk in de buikholte anderzijds zijn verantwoordelijk voor de meeste hernia’s van de buikwand. Ze kunnen echter ook aangeboren zijn, iatrogeen (door een laparotomie), of het gevolg van een trauma (bijvoorbeeld een stomp buiktrauma).

Er zijn predilectieplaatsen, ofwel plaatsen waar al een opening in de buikwand bestaat en die – ook weer door een verhoogde abdominale druk – groter worden en tot een hernia leiden. Een chronisch verhoogde druk bestaat onder andere bij chronisch obstructief longlijden en bij zeer langdurige zware lichamelijke arbeid. Het is niet zeker dat obstipatie, prostatisme en (veel) tillen het risico op een breuk verhogen. Andere risicofactoren zijn roken, gestoorde collageensynthese, vaatlijden (aneurysma aortae abdominalis) en laparotomie. Roken blokkeert de collageensynthese, waardoor er niet alleen een grotere kans op een hernia bestaat, maar ook de wondgenezing slechter is en er na een operatie dus een hoger risico bestaat op een recidiefhernia. Bij mensen met vaatlijden (vaak tevens rokers) is er eveneens sprake van een deficie¨ntie in de collageensynthese, waardoor de stevigheid van alle weefsels afneemt. Een eerdere operatie in verband met een hernia geeft 5 tot 30% kans op een recidiefhernia, afhankelijk van het type en de wijze waarop de hernia behandeld is. Bij een eerste laparotomie is er al een kans van 10 tot 15% dat er een hernia cicatricalis ontstaat.

14.1.4

anamnese

Elke hernia van de buikwand heeft bepaalde specifieke klachten en symptomen, die later beschreven zullen worden. In het algemeen moet men vragen naar klachten van pijn en ongemak en klachten die zouden kunnen wijzen op een moeizaam te reponeren, een irreponibele of een beklemde breuk. De duur van de klachten, de lokalisatie en de eventuele toename in grootte van de zwelling zijn eveneens relevant. In de voorgeschiedenis is van belang of de patie¨nt ooit geopereerd is (laparotomie, eerdere herniaoperatie), rookt, een collageenziekte heeft (syndroom van Ehlers-Danlos, syndroom van Marfan), bekend is met vaatlijden (aneurysma aortae abdominalis), naaste familieleden met hernia’s heeft, zeer langdurige zware arbeid heeft verricht, lijdt aan COPD, obstipatie of prostatisme.

14.1.5

lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek richt zich op de zwelling in de buikwand. Onderzocht moeten worden: de precieze lokalisatie, grootte, reponeerbaarheid, kenmerken van de breukpoort, breukinhoud, littekens van eerdere operaties (laparotomie, appendectomie), meerdere hernia’s. Vanzelfsprekend moet algemeen lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd, met speciale aandacht voor tekenen van vaatlijden (aneurysma aortae abdominalis), excessief roken (longemfyseem) en leverlijden (ascites). Extra aandacht moet bij vrouwen uitgaan naar de lokalisatie van de zwelling ten opzichte van het ligament van Poupart. Bij vrouwen komen namelijk meer femoraalbreuken voor en het is bekend dat deze regelmatig gemist

Breuken

193

worden. De femoraalbreuk beklemt vaker dan een liesbreuk, zeker bij oude magere vrouwen.

14.1.6

differentie ¨le en aanvullende diagnostiek

De plaats van de zwelling, hoe die aanvoelt en of die reponeerbaar is, bepalen de differentie¨le diagnose. In het algemeen is een hernia van de buikwand eenvoudig te diagnosticeren. Bij adipositas is het stellen van de diagnose soms moeilijker. De belangrijkste differentie¨le diagnoses zijn een tumor of een abces (intra-abdominaal of van de buikwand zelf), een lymfoom, een aneurysma of een varix. In het algemeen is er voor het stellen van de diagnose hernia van de buikwand geen aanvullend onderzoek nodig. Indien de zwelling irreponibel is of indien een patie¨nt klachten heeft die passen bij een hernia zonder palpabele zwelling, kan beeldvormende diagnostiek (echografie, CT, MRI, herniografie of laparoscopie) noodzakelijk zijn. Echografie is eerste keuze. De sensitiviteit is 33 tot 100% en specificiteit is 81 tot 100% en erg afhankelijk van de expertise van de onderzoeker. CTscan is voor de liesbreuk van minder toegevoegde waarde, maar wel na echografie eerste keuze bij littekenbreuken. MRI (met en zonder valsalvamanoeuvre) heeft voor de liesbreuk de hoogste sensitiviteit en specificiteit en kan ook andere pathologie aantonen, zoals tendinitis, bursitis of een ruimte-innemend proces. Herniagrafie (contrast in de peritoneale ruimte) is invasief en toont alleen een peritoneale breukzak indien aanwezig. Een glijlipoom wordt bijvoorbeeld niet gezien.

14.1.7

behandeling

De behandeling van een symptomatische hernia is operatief. Bij een asymptomatische hernia kan, zeker bij ouderen, een expectatief beleid worden gevoerd. De kans op beklemming is in het algemeen klein en vaak zijn de risico’s van een operatie op hogere leeftijd groter. In zeldzame gevallen wordt conservatief behandeld en wordt een breukband of korset geadviseerd.

14.1.8

complicaties en prognose

De belangrijkste complicatie van een conservatief beleid is beklemming van de breuk (afhankelijk van het type breuk, de grootte van de breukpoort en de reponeerbaarheid). Complicaties van een operatieve behandeling zijn algemene problemen, zoals cardiopulmonale en trombo-embolische complicaties, of specifiek aan de operatie gerelateerde problemen, zoals (chronische) pijn, wondinfectie, nabloeding, seroom, recidiefhernia, darmfistels, ileus en zeldzamere complicaties zoals letsel van de ductus deferens of van de bloedvaten van testis, blaas en darm. De prognose van een al of niet behandelde hernia van

de buikwand is afhankelijk van het type, de soort behandeling en vooral van patie¨ntgebonden factoren, zoals leeftijd, algehele conditie en comorbiditeit. Zo is een correctie van een liesbreuk bijvoorbeeld veiliger dan van een littekenbreuk. De kans op een complicatie is 5 tot 30%. De mortaliteit bij electieve operaties is 0 tot 1% en bij acute operaties 5 tot 10%. Liesbreuken kunnen vaak veilig onder plaatselijke verdoving geopereerd worden [1B].

14.2 Anatomie van de buikwand De buikinhoud wordt gedeeltelijk door benige structuren beschermd. De rest van de buikwand bestaat voornamelijk uit spier en fascie. Bij het onderzoek van de buik is kennis van de anatomie van buikwand en buikinhoud belangrijk (figuur 14.3). De anatomische markeringspunten zijn: de processus xiphoideus, de ribbenboog, het os pubis en beiderzijds de bekkenkam. De spieren van de voorste buikwand zijn de musculus rectus abdominis (en de musculus pyramidalis). De rectusmusculatuur is beiderzijds omgeven door rectusscheden, die in de mediaanlijn fuseren tot de linea alba en lateraal eindigen in de linea semilunaris Spigelii, de overgang van de rectusschede in de aponeurose van de schuine buikspieren. Aan de voorzijde is de rectusschede over de gehele spierlengte aanwezig. Aan de achterzijde ontbreekt het meest distale deel. De achterste rectusschede eindigt namelijk halverwege de navel en het os pubis in de linea semicircularis. De musculus pyramidalis is een kleine driehoekige spier die in het onderste deel van de rectusschede ligt en van het os pubis naar de linea alba verloopt. Lateraal van de musculi recti bevindt zich een drietal ‘platte buikspieren’, van buiten naar binnen: de musculus obliquus externus abdominis, met een schuin vezelverloop van lateraal boven naar mediaal onder, daaronder de musculus obliquus internus abdominis, met een schuin vezelverloop van lateraal onder naar mediaal boven, en ten slotte de musculus transversus abdominis, met een dwars vezelverloop. Tussen de musculus transversus abdominis en het peritoneum bevindt zich de fascia transversalis. Door defecten in deze fascia transversalis, aangeboren dan wel verworven, kan het peritoneum uitstulpen, waardoor een hernia wordt gevormd. Onder de fascia transversalis, bedekt door een laag preperitoneaal vet, ligt het peritoneum parietale.

14.3 Hernia inguinalis (liesbreuk) 14.3.1

anatomie

De lies is van nature een zwakke plek in de buikwand, omdat daar spier- en fascieweefsel grotendeels ontbreken. Deze zwakte in het liesgebied wordt anatomisch

194

Leerboek chirurgie

niveau bovenbuik

aponeurose van de musculus obliquus externus abdominis

voorste rectusschede

niveau onderbuik

aponeurose van de musculus obliquus internus abdominis

aponeurose van de musculus obliquus internus abdominis

musculus obliquus externus abdominis

musculus obliquus externus abdominis

14

linea alba achterste rectusschede

fascia transversalis

rechter musculus rectus abdominis

musculus obliquus internus abdominis

musculus obliquus internus abdominis musculus obliquus transversus abdominis

aponeurose van de musculus obliquus externus abdominis

linker musculus rectus abdominis

musculus obliquus aponeurose van de transversus abdominis rechter musculus musculus transversus abdominis rectus abdominis

Figuur 14.3 Anatomie van de buikwand.

aangeduid als de driehoek van Fruchaud (het orificium myopectinealis) en wordt craniaal en mediaal begrensd door de ‘conjoined tendon’ (de gezamenlijke pees van de internus en transversus) en de musculus rectus abdominis, lateraal door de musculus iliopsoas en caudaal door de ramus superior van het os pubis. Dit gebied wordt overspannen door de fascia transversalis (de endopelviene fascie), in tweee¨n gedeeld door het ligament van Poupart (ligamentum inguinale) en doorboord door de zaadstreng en de femorale vaten en slechts bedekt door de externus fascie. De integriteit van de driehoek wordt dus slechts bepaald door de fascia transversalis. Protrusie van een peritoneale breukzak of preperitoneaal vet door de driehoek betekent een hernia (14.4). Falen van de fascia transversalis om het peritoneum tegen te houden, is dus de fundamentele oorzaak van een liesbreuk. Deze fascie wordt verzwakt door aangeboren of verworven factoren enerzijds en drukverhogende momenten anderzijds. Een liesbreuk bevindt zich rond de plaats waar de funiculus spermaticus (zaadstreng) de buikwand doorboort. De anatomie hiervan is niet eenvoudig te beschrijven. De funiculus spermaticus doorboort eerst de fascia transversalis (anulus internus) en verloopt dan in het lieskanaal naar de plaats waar hij de aponeurose van de musculus externus doorboort (anulus externus).

Het lieskanaal heeft de volgende begrenzingen: aan de laterale zijde de anulus internus en de diepe epigastrische vaten, aan de onderzijde het ligament van Poupart, aan de mediale zijde de rand van de musculus rectus abdominis en aan de bovenzijde de conjoined tendon, die bestaat uit spier- en peesbundels van de musculi internus en transversus abdominis (figuur 14.5). De achterzijde bestaat uit de fascia transversalis en de voorzijde uit de aponeurose van de musculus externus abdominis. De epigastrische vaten lopen aan de mediale zijde van de anulus internus en zijn van belang voor de differentiatie tussen een laterale of indirecte en een mediale of directe liesbreuk. De hernia kan zich in de funiculus bevinden en is dan meestal een persisterende open processus vaginalis (zie hoofdstuk 9, waarin nader wordt ingegaan op liesbreuken bij kinderen). Dit noemen we per definitie een laterale breuk, omdat de breukpoort zich lateraal van de epigastrische vaten bevindt. De liesbreuk kan ook verworven zijn, in dat geval bevindt de breukpoort zich mediaal van de epigastrische vaten in de verzwakte fascia transversalis. Deze mediale breuken worden ook wel directe hernia’s genoemd.

j

j

a

Figuur 14.4 Liesbreuk bij de man.

b

Breuken

195

musculus obliquus internus

aponeurosis musculus obliquus externus

funiculus spermaticus conjoint tendon

nervus Ilioinguinalis

fascia transversalis

ligament van Poupart

epigastrische vaten

Figuur 14.5 Lieskanaal bij de man.

14.3.2

incidentie

De incidentie en de prevalentie van de liesbreuk zijn niet precies bekend. In Nederland worden jaarlijks 30.000 patie¨nten geopereerd in verband met een liesbreuk, van wie 10 tot 15% in verband met een recidief. De kans om gedurende het leven een liesbreukoperatie te ondergaan, is groot: bij de man 27% en bij de vrouw 3%. Doordat de meeste gediagnosticeerde breuken worden geopereerd, is het natuurlijk beloop van een onbehandelde liesbreuk niet goed bekend. Spontaan herstel treedt niet op.

14.3.3

anamnese, lichamelijk onderzoek en diagnostiek

Bij de anamnese is het van belang te vragen naar de klachten die de breuk geeft. De meeste patie¨nten hebben een zwelling die goed reponeerbaar is en nauwelijks tot geen pijnklachten veroorzaakt. Een belangrijke vraag is dan ook: is de zwelling gemakkelijk in de buikholte terug te duwen? Verder wordt gevraagd naar risicofactoren voor liesbreuk en/of recidief liesbreuk: roken, positieve familieanamnese, collageenziekte, aneurysma aorta abdominalis, appendectomie, prostatectomie, ascites, peritoneaal dialyse, langdurig zwaar tilwerk en COPD. De diagnose liesbreuk kan in meer dan 95% van de gevallen worden gesteld door lichamelijk onderzoek. De patie¨nt wordt staande onderzocht. Vaak is de zwelling dan zichtbaar. Gezocht wordt naar een litteken van een eerdere liesbreukoperatie of appendectomie. Vervolgens wordt de zwelling teruggemasseerd in de buikholte door ter plaatse van de zwelling te duwen of door met een vinger via het scrotum tot in de anulus externus te

palperen. Als men de breuk gereponeerd heeft en de patie¨nt laat persen (valsalvamanoeuvre), kan het uitpuilen van de breuk worden gevoeld. Van belang is dat wordt beoordeeld of de zwelling zich boven dan wel onder het ligament van Poupart bevindt, zodat onderscheid kan worden gemaakt tussen een liesbreuk en een femoraalbreuk. Het onderscheid tussen mediale en laterale liesbreuken is bij lichamelijk onderzoek zeer onbetrouwbaar en omdat dit geen consequenties heeft voor de behandeling, kan een poging daartoe achterwege worden gelaten. Twijfel kan bestaan bij een onduidelijke lieszwelling, onduidelijke lokalisatie van de zwelling, een anamnestisch intermitterende zwelling die bij onderzoek niet palpabel is, en liesklachten zonder zwelling. Bij twijfel over de diagnose is aanvullende diagnostiek geı¨ndiceerd (echografie, MRI, herniagrafie, laparoscopie).

14.3.4

differentie ¨le diagnose

De differentie¨le diagnose omvat: liesbreuk, femoraalbreuk, lymfeklierzwelling, aneurysma, varix, wekedelentumor, abces, genitale anomaliee¨n, endometriosis en corpus alienum.

14.3.5

behandeling

Een liesbreuk wordt behandeld wegens het optreden van acute complicaties (incarceratie, strangulatie), ter vermindering van klachten en ter preventie van complicaties. Het doel van de behandeling van een liesbreuk is de symptomen te laten verdwijnen door het opheffen van de liesbreuk, met minimaal ongemak voor de patie¨nt en op de meest kosteneffectieve wijze. De behandeling kan zowel conservatief als operatief worden uitgevoerd. Curatie wordt slechts bereikt door operatief herstel.

Asymptomatische liesbreuk Een asymptomatische liesbreuk zou men alleen operatief hoeven te behandelen ter voorkoming van een beklemming, waarvoor een spoedoperatie noodzakelijk zou zijn. Een spoedoperatie in verband met een beklemde liesbreuk heeft een hogere mortaliteit dan een electieve operatie (> 5% versus < 1%). Toch is het onzeker of het electief opereren van alle patie¨nten met een liesbreuk een belangrijke invloed zou hebben op de levensverwachting van deze patie¨nten. Uit de literatuur blijkt dat de meeste patie¨nten met een strangulatie niet bekend waren met een liesbreuk of hiervoor geen medische hulp hadden gezocht. Bovendien is het risico op strangulatie dermate laag dat een beleid om elke liesbreuk te opereren vooral bij oudere patie¨nten zou kunnen leiden tot een hogere morbiditeit en mortaliteit. Bij kleine asymptomatische goed repo-

196

Leerboek chirurgie

neerbare liesbreuken bij ouderen is op grond hiervan een expectatief beleid gerechtvaardigd. Bij laterale breuken treedt een beklemming minstens tienmaal vaker op dan bij mediale breuken. Het klinische onderscheid tussen laterale en mediale breuken is echter niet goed mogelijk.

14

Symptomatische/irreponibele liesbreuk De symptomatische liesbreuk veroorzaakt klachten van ongemak en soms pijn. Grote breuken kunnen cosmetische klachten geven. Symptomatische liesbreuken worden ter verlichting van de klachten electief geopereerd. Bij irreponibele breuken waarbij geen verschijnselen van een beklemming voorkomen, is de kans daarop wel groter.

Beklemde liesbreuk De kans op een beklemming wordt, naargelang de gebruikte definitie, geschat tussen 0,3 en 3% per jaar. Er is mogelijk enige risicoaccumulatie tot een jaar nadat de breuk is opgetreden. Het is niet goed mogelijk – door lichamelijk onderzoek – de vitaliteit van de beklemde breukinhoud te beoordelen. Een beklemde breuk is een spoedindicatie voor chirurgische behandeling.

14.3.6

behandelopties

Conservatieve behandeling Er zijn twee opties. De eerste is om niets te doen en de patie¨nt goed te informeren over het risico op een beklemming en de symptomen hiervan. Dan is directe chirurgische hulp geboden. De tweede optie is het voorschrijven van een breukband. Dit is soms geı¨ndiceerd ter overbrugging van een wachttijd tot operatie of wanneer er contra-indicaties voor een operatie bestaan. Een pelotte, die met bandjes op zijn plaats wordt gehouden, drukt het defect in de buikwand dicht nadat de breukinhoud is gereponeerd. Indien dit niet goed gebeurt, is een breukband niet alleen zinloos, maar kan hij ook gevaarlijk zijn en juist een beklemming veroorzaken. Het is niet bekend of een breukband een effectieve behandeling is. Goede instructie en controle zijn vereist. Gezien de veiligheid van een liesbreukcorrectie onder lokale anesthesie ligt het voor de hand geen breukband meer te adviseren.

plaatst men de inhoud van de breukzak weer in de peritoneale holte. De peritoneale breukzak wordt gereseceerd of in de buikholte ingestulpt. Het lieskanaal wordt hersteld door reparatie van het defect in de achterwand door een zogenoemde musculoaponeurotische weefselplastiek of door het defect te overbruggen met kunststofmateriaal. Als kunststofmateriaal gebruikt men hoofdzakelijk een matje (mesh) van polypropyleen. De weefselplastieken dragen alle eigennamen van de chirurg die de betreffende methode heeft gepropageerd (Bassini, Griffith, Hackenbruch, Halsted, Marcy, McVay, Shouldice), net als de meeste prothetische plastieken met mesh (Lichtenstein, Stoppa, Ugahary, Wantz). Endoscopische technieken worden beschreven door de benaderingswijze: totaal extraperitoneale (TEP-) of transabdominale preperitoneale (TAPP-)techniek.

14.3.7

operatietechnieken

Conventionele hechttechniek De Italiaan Bassini beschreef in 1884 de eerste rationele hernioplastiek, maar helaas werd zijn oorspronkelijke operatie gemodificeerd en gecorrumpeerd. Bassini beschreef een operatie waarbij na het klieven van de achterwand de fascia transversalis met de conjoined tendon in een laag gehecht werd aan het ligament van Poupart. Pas in 1950 werd door Shouldice een moderne variant van de originele bassini-techniek beschreven, waarbij de achterwand van het lieskanaal en de anulus internus worden hersteld door hechting in verscheidene lagen met een doorlopende, niet-resorbeerbare monofilamentdraad. Uit recent gerandomiseerd onderzoek blijkt dat de shouldice-plastiek aanmerkelijk beter is dan de (gecorrumpeerde) bassini-plastiek, met recidiefpercentages op lange termijn van respectievelijk 15 en 33%. De bassini-plastiek is dus obsoleet. De shouldice-plastiek is de beste conventionele behandeling van een primaire liesbreuk. In ervaren handen en in gespecialiseerde klinieken zijn de resultaten zeer goed (recidief: 0,7 tot 1,7%). In het algemeen zijn de resultaten minder bevredigend, met recidiefpercentages op lange termijn van 1,7 tot 15.

Meshtechniek Operatieve behandeling De conventionele (open) operatieve behandeling van een liesbreuk bij volwassenen bestaat uit drie elementen: – dissectie van het lieskanaal; – repositie van de breukzakinhoud en resectie of repositie van de breukzak; – herstel en/of versteviging van het fasciedefect in de achterwand van het lieskanaal. Door nauwkeurige dissectie van het lieskanaal ontstaat inzicht in de anatomie van de breuk. Bij de repositie

Approximatie van weefsels die normaal niet tegen elkaar liggen, resulteert in een abnormale spanning tussen die weefsels en de gebruikte hechtingen. Alle klassieke liesbreukoperaties hebben deze factor gemeen: spanning op de naad. Dit kan resulteren in ischemie, met als gevolg pijn, necrose, uitscheuren van de hechtingen en een recidiefbreuk. Bovendien zijn er aanwijzingen dat liesbreuken worden veroorzaakt door een gestoorde collageenstofwisseling, vooral bij ouderen. Vervanging van dergelijke inadequate weefsels door synthetisch materiaal ligt voor de hand. Het concept om

Breuken

197

j

j

a

b

Figuur 14.6 Voorbeeld van een matje van polypropyleen.

het defect spanningsvrij te herstellen, stamt al uit het einde van de negentiende eeuw, maar een geschikt biomateriaal kwam pas in 1960 beschikbaar, in de vorm van een mesh van polypropyleen. Prothetisch herstel van een defect in de achterwand van het lieskanaal wordt op twee fundamenteel verschillende manieren uitgevoerd. Het defect wordt met een matje of een plugje afgedicht, of een grotere mat vervangt de fascia transversalis en voorkomt protrusie van het peritoneum door adherentie hieraan. Prothesen kunnen anterieur (van voren) in de lies worden aangebracht via een inguı¨nale incisie, of posterieur (via achterzijde) in de preperitoneale ruimte via een klassieke open benadering of langs endoscopische (laparoscopische) route. Mesh: anterieure benadering. Het spanningsvrije herstel

j a

(‘tension-free repair’) van liesbreuken werd sinds 1970 sterk gepropageerd door de Amerikaan Lichtenstein. Via een inguı¨nale incisie, bij voorkeur onder plaatselijke verdoving, wordt een mesh van polypropyleen met een ruime overlap over het defect in de achterwand van het lieskanaal gehecht. De mesh wordt tussen de musculus internus en de aponeurose van de musculus externus aangebracht en wordt vastgehecht aan het ligament van Poupart. Deze benadering is momenteel in de meeste westerse landen de populairste techniek (figuur 14.7). Mesh: posterieure open benadering. De posterieure benadering van de gehele driehoek van Fruchaud via een abdominale incisie, waarbij een grote, alle (potentie¨le) breukpoorten overlappende prothese wordt aangebracht, werd vanaf 1980 gepopulariseerd door de Fransman Stoppa. De stoppa-techniek komt in aanmerking

j b

Figuur 14.7 a Liesbreukoperatie volgens Lichtenstein. Dit is de meest toegepaste behandeling van een enkelzijdige liesbreuk. b Een anterieure benadering van het rechterlieskanaal. De aponeurose van de m. obliquus externus abdominis is geopend. Dorsaal hiervan is gelegen het lieskanaal met de drie lieszenuwen: n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis en genitale tak van de n. genitofemoralis die parallel loopt aan de ‘blue line’, de arteria en vena cremasterica. Ter verduidelijking van het verloop van de spiervezels en zenuwen is in de inzet een kleine schets toegevoegd met daarin aangegeven het verloop van zenuwen en de spiervezels van de m. obliquus internus abdominis en m. cremaster.

198

14

voor complexe breuken (bilateraal en meerdere recidieven). Mesh: posterieure endoscopische benadering. Sedert 1990 wordt de operatie volgens Stoppa ook endoscopisch uitgevoerd, zowel via de transabdominale preperitoneale (TAPP-) als via de totaal extraperitoneale (TEP-)route. Bij de transabdominale route wordt het peritoneum ter plaatse van de hernia in de buik met behulp van twee hulppoorten zodanig geopend en gemobiliseerd dat er een matje tussen de buikwand en de potentie¨le breukpoorten (femoraal, mediaal, lateraal) en het peritoneum kan wordt geplaatst. Daarna wordt het peritoneum over het matje weer gesloten. Bij de TEP-methode wordt bij de navel de preperitoneale ruimte geopend. Vanuit deze ruimte wordt het peritoneum, ook weer met twee hulppoorten, van de buikwand afgeschoven en wordt een matje geplaatst (figuur 14.8). Het feit dat het peritoneum niet hoeft te worden geopend en gesloten, heeft voordelen, waardoor deze techniek bij chirurgen het populairst is. In de Europese Richtlijn wordt geadviseerd de TEP als eerstekeuze endoscopische techniek te gebruiken [B]. Net als honderd jaar geleden worden deze nieuwe operatietechnieken ook weer gemodificeerd. Anno 2006 bestaan er talloze varianten van benadering, techniek en prothetisch materiaal, maar zelden zijn ze beter.

Theoretische overwegingen Mesh dat via een inguı¨nale incisie is aangebracht, bevindt zich theoretisch aan de verkeerde kant van de breukpoort. Het preperitoneaal aanbrengen van een grote mat, die de gehele driehoek van Fruchaud aan de binnenkant afdicht, lijkt in theorie dus de beste behandeling van een liesbreuk. De krachten die de breuk hebben veroorzaakt, houden de mat op zijn plaats, volgens de wet van Pascal. Als deze mat bovendien via een minimaal invasieve (endoscopische) methode kan worden aangebracht, lijkt de ideale operatie een feit. Een bijkomend voordeel is dat bij een posterieure benadering de drie zenuwen van het lieskanaal (nervus ilioinguinalis, nervus iliohypogastricus, genitale tak van de nervus genitofemoralis) niet in het geding zijn. Bij recidiefbreuken is een nieuwe, niet eerder gebruikte benadering te verkiezen boven de vorige route. Om een mat goed te plaatsen, is een ruime dissectie vereist. Reoperatie via een inguı¨nale incisie verhoogt dan het risico op bloeding en wondinfectie en op zenuwletsel of beschadiging van de zaadstreng. Wanneer een recidief is opgetreden na een operatie via een inguı¨nale incisie gaat de voorkeur uit naar reoperatie via een preperitoneale benadering, tenzij bij een klein, welomschreven defect via een kleine incisie een plug kan worden aangebracht. Het omgekeerde geldt voor recidiefbreuken na abdominale of endoscopische preperitoneale operaties. In dergelijke gevallen is een inguı¨nale benadering veiliger en makkelijker. Bij dubbelzijdige breuken, en zeker wanneer het aan

Leerboek chirurgie

een of beide zijden een recidief betreft, verdient een preperitoneale benadering de voorkeur. De evolutie in de behandeling van de liesbreuk, vanaf de bassini-plastiek tot de open-mesh- en endoscopische technieken, heeft geleid tot vele honderden gerandomiseerde onderzoeken en meer dan veertig meta-analyses waarin een poging wordt gedaan tot de meest efficie¨nte en effectieve behandeltechniek te komen. Bij het kiezen van een behandeltechniek moeten de volgende aspecten worden meegewogen: – recidiefkans; – veiligheid (kans op complicaties); – postoperatief herstel en kwaliteit van leven (hervatten werkzaamheden); – moeilijkheidsgraad en reproduceerbaarheid (leercurve); – kosten (ziekenhuis en maatschappij). In de Europese Richtlijn wordt geadviseerd voor iedere liesbreuk van een volwassen persoon een techniek met mesh te overwegen [1A]. Voor een enkelzijdige primaire liesbreuk is het advies een keuze te maken tussen een open lichtenstein-techniek of een endoscopische techniek [1A]. Voor beide technieken geldt dat er een getraind team aanwezig dient te zijn, maar de leercurve van de endoscopische techniek is veel langer dan bij de open technieken. De leercurve voor een endoscopische techniek is langer dan voor de lichtenstein-techniek en zit tussen de vijftig en honderd operaties waarbij de eerste dertig tot vijftig het meest kritisch zijn [2C]. Bovendien bestaat een kleine kans op zeer ernstige complicaties. Bij een bilaterale liesbreuk is een endoscopische techniek eerste keuze [A]. Bij een recidiefliesbreuk hangt de techniek af van de eerder toegepaste techniek. Alle operaties kunnen zeer goed in dagbehandeling plaatsvinden [2B]. Veel vragen worden nog onderzocht. Geeft een groot mazig licht matje minder pijn dan een fijn mazig zwaar matje? Dient het matje gefixeerd te worden en met welk middel (lijm, nietjes, hechtingen)? Welke techniek is daadwerkelijk het meest effectief en efficie¨nt? Dienen liesbreukoperaties alleen nog maar plaats te vinden in gespecialiseerde klinieken? Het is van belang te vermelden dat de patie¨nt na de operatie direct alle activiteiten naar eigen inzicht mag hervatten. Het advies is: ‘Wat kan, mag.’ Er is nadrukkelijk geen tilverbod.

14.3.8

complicaties en prognose

De kans op een complicatie na een liesbreukoperatie is 5 tot 30%. De meeste complicaties zijn onschuldig en goed behandelbaar (seroom, hematoom, kortdurende pijnklachten). Er zijn echter ook ernstige complicaties, zoals recidiefliesbreuk, diepe infectie en langdurige (soms ernstige) pijnklachten. Met de komst van de meshtechnieken is het recidiefrisico nu lager dan 5%. Het risico op

Breuken

een diepe infectie is minder dan 2%. Het risico op chronische pijn (langer dan drie maanden) is daarentegen aanzienlijk (10%). In 2% van de gevallen is de pijn zelfs zo ernstig dat dit leidt tot arbeidsongeschiktheid en ernstige belemmering van het normale dagelijks functioneren. In meer dan de helft van deze chronische gevallen blijkt de pijn neuropathisch te zijn. Deze pijn ontstaat door beschadiging, irritatie of beknelling van een van de lieszenuwen (in volgorde van frequentie: n. ilioinguinalis, n iliohypogastricus of n genitofemoralis (genitale tak)). Opvallend is dat veel mannen klagen over pijnlijke ejaculatie. Bij vrouwen kan er sprake zijn van dyspareunie of postorgasmepijn. De andere helft van de gevallen van chronische pijn is mogelijk toe te schrijven aan irritatie van de ductus deferens en omgevende structuren, of door reactie van het steunweefsel (periost, tendinitis). Zelden wordt een recidiefliesbreuk vastgesteld. De anamnese speelt derhalve een belangrijke rol in de identificatie van de oorzaak. Bij lichamelijk onderzoek dient onderscheid te worden gemaakt tussen een neuropathisch (zenuwgerelateerd) en nociceptief (niet-zenuwgerelateerd) pijnbeeld. Bij neuropathische pijn, die vaak stekend of brandend van aard is, voelt de huid in het liesgebied anders aan. De huid kan hypesthetisch (‘dof’) zijn, maar vaker is er sprake van overgevoeligheid bij aanraken (hyperalgesie of zelfs allodynie), gepaard gaande met een veranderd gevoel voor koude (alcoholgaasje). De pinch-test, waarbij de huid licht tussen duim en wijsvinger wordt geknepen, kan opvallend pijnlijk zijn vergeleken met de contralaterale zijde. Meestal kan nabij het lieslitteken ook een ‘triggerpunt’ worden aangemerkt. Dit is een punt van maximale pijn, dat bij palpatie intense uitstraling kan geven. Meestal wordt dan melding gemaakt van uitstraling naar de binnenzijde van de lies en het bovenbeen, de voorzijde bovenbeen, de testis (of labium), en zelfs over de spina iliaca naar de rug. Pijn in de testis (‘tractiepijn’) kan passen bij irritatie van de genitale tak van de n. genitofemoralis. Indien neuropathische pijn als oorzaak wordt vermoed, kan een diagnostische injectie met bijvoorbeeld 5 cc lidocaı¨ne in het triggerpunt vrij snel verlichting geven. Hoewel dit vooral diagnostisch bedoeld is, blijkt deze injectie in 20% van de gevallen ook langdurig therapeutisch te zijn. Indien de pijn terugkeert, valt verwijdering van de betrokken zenuw (neurectomie) te overwegen. Succespercentages van 50 tot 70% zijn beschreven na een dergelijke inguı¨nale neurectomie. Indien een nociceptieve oorzaak wordt vermoed, kan visualiserend onderzoek met echo of CTscan een liesbreukrecidief aantonen of uitsluiten. Periostitis pubis of adductorentendinopathie kan met fysiotherapie of lokale injecties worden behandeld. Soms wordt de pijn veroorzaakt door de aanwezigheid van de ingebrachte mesh zelf (‘meshoma’). Deze heeft namelijk de neiging in te groeien in de musculatuur, te krimpen of op te krullen. Het chirurgisch verwijderen van (delen van) de mat kan sterk bijdragen aan pijnvermindering.

199

Het voorkomen van chronische pijn na meshimplantatie bij standaard liesbreukchirurgie is onderwerp van onderzoek. Er zijn tegenstrijdige studies over het profylactisch doornemen van genoemde lieszenuwen bij liesbreukoperaties in relatie tot preventie van postoperatieve pijn. Toekomstig onderzoek zal gericht zijn op het identificeren van patie¨nten die ‘at risk’ zijn voor het ontwikkelen van chronische pijn. Aangezien de meeste liesbreuken weinig klachten geven en zelden inklemmen, kan bij een ‘hoog-risico-op-pijn-patie¨nt’ worden overwogen om zich als chirurg terughoudend op te stellen tegenover een operatieve liesbreukcorrectie. Tot slot is het van belang vast te stellen dat bij vrouwen een vergelijkbaar neuropathisch liespijnsyndroom kan worden vastgesteld na een voorgaande Pfannenstielincisie (‘bikinisnede’), zoals zeer frequent gebeurt bij een sectio caesarea. Door de hogere moeilijkheidsgraad hebben de endoscopische technieken een lange leercurve, die alleen kan worden bekort door de implementatie van structurele trainingsmethoden in de heelkundeopleiding. In de toekomst zal wellicht duidelijk worden welke patie¨nten ‘at risk’ zijn voor het ontwikkelen van een recidiefliesbreuk en welke een hogere kans op chronische pijn hebben. Individualisatie van therapiekeuze lijkt dan de beste weg naar verlaging van complicaties. Toepassen van een goede techniek met goede kennis van de anatomie is van groot belang. Bij de open liesbreukoperatietechnieken is de zogenoemde ‘nerve identifying surgery’ geı¨ntroduceerd. In een grote enqueˆte die in 2011 is gehouden, gaven chirurgen de volgende voorkeuren aan: eerste keuze voor een primaire enkelzijdige liesbreuk: Lichtenstein 53%, endoscopisch 28% en overig 19%.

14.4 Hernia femoralis (dijbreuk) Ongeveer 5% van alle hernia’s bevindt zich onder het ligament van Poupart; een dergelijke breuk wordt hernia femoralis (dijbreuk) genoemd. Femorale breuken zijn verworven en komen vier- tot vijfmaal vaker bij vrouwen dan bij mannen voor. De breukpoort wordt lateraal begrensd door de vena femoralis, craniaal en ventraal door het ligament van Poupart, dorsaal en caudaal door het os pubis (ligament van Cooper) en mediaal door het ligamentum lacunare. Door deze zogeheten fossa ovalis hernieert meestal preperitoneaal vet subcutaan, dat juist onder de liesplooi palpabel is. Maar ook een dunnedarmlis kan geheel of gedeeltelijk hernie¨ren. Door de nauwe breukpoort is de breukinhoud vaak niet of moeilijk reponeerbaar en daardoor is het risico van beklemming verhoogd. Bij lichamelijk onderzoek moet men bij een liggende patie¨nt onder het ligament van Poupart en mediaal van de arteria femoralis palperen naar een eventuele zwelling. Met nadruk wordt gesteld dat het ligament van

200

14

Poupart tussen de spina iliaca anterior superior en het tuberculum ossis pubis verloopt, enige centimeters craniaal van de liesplooi. Daardoor bevindt een palpabele hernia femoralis zich meestal craniaal van de liesplooi. Bij patie¨nten met een ileus, vooral bij vrouwen, moet men bedacht zijn op een beklemde hernia femoralis. Bij een adipeuze patie¨nte is de zwelling lang niet altijd palpabel. Wel is er in dat geval drukpijn aanwezig. Palpatie van de liezen dient derhalve een vast onderdeel van het buikonderzoek te zijn. Een beklemde hernia femoralis is een spoedindicatie voor operatieve behandeling. Beeldvormende diagnostiek is zelden nodig. Bij twijfel kan de afwijking met echografie of MRI worden aangetoond. De behandeling bestond vroeger uit een fabriciusplastiek, waarbij na repositie van de breukzak in de preperitoneale ruimte het ligament van Poupart aan het ligament van Cooper werd gehecht, ter verkleining van de breukpoort. De hernia kon ook worden gerepareerd door middel van een mcvay-plastiek, waarbij de conjoined tendon via een inguı¨nale benadering aan het ligament van Cooper werd gehecht. Beide technieken hebben een hoog recidiefpercentage en tegenwoordig wordt om deze reden door vele chirurgen een plugtechniek gebruikt. Hierbij wordt via een kleine incisie in de liesplooi, na repositie van de breukzak, het defect spanningsloos gesloten met een opgerold matje (plug), dat wordt vastgehecht aan de fascia pectinea en aan het ligament van Poupart. Het is bekend dat femoraalbreuken bij veel vrouwen aangezien worden voor een liesbreuk. Dan voldoet een lichtenstein-operatie niet, en is een modificatie van deze plastiek nodig. Aangezien vrouwen na een open liesbreukoperatie meer risico op chronische pijn hebben, zijn er twee goede argumenten om bij een vrouw met een zwelling in de lies een endoscopische techniek te kiezen [D].

14.5 Hernia umbilicalis (navelbreuk) De hernia umbilicalis is een uitstulping van het peritoneum door de navelring. Er bestaan verworven en congenitale vormen. Tot de leeftijd van 3 jaar is het een onschuldige afwijking die meestal spontaan verdwijnt. Alleen in geval van complicaties (beklemming) is een operatie noodzakelijk. De kans op beklemming is echter zeer klein. Als een navelbreuk na het derde of vierde jaar aanwezig blijft en klachten veroorzaakt, kan een operatie geı¨ndiceerd zijn. Repositie van de breukzak en sluiten van de breukpoort geven een goede prognose. Bij volwassenen betreft het meestal een verworven afwijking. Risicofactoren voor een hernia umbilicalis zijn multipariteit en overgewicht. De behandeling bestaat bij voorkeur uit spanningsloze sluiting met behulp van een kunststofmatje. De eenvoudigste techniek is het plaatsen van een preperitoneaal matje, waarover de breukpoort al of niet geslo-

Leerboek chirurgie

ten wordt. Het is bekend dat primaire sluiting van een breukpoort (zeker als deze groter is dan 2 cm) een zeer hoog recidiefrisico heeft (15 tot 30%). In e´e´n gerandomiseerd onderzoek bleek behandeling met een mesh beter dan het primair sluiten van de breukpoort. Nadeel is mogelijk de verhoogde kans op wondinfecties en op chronische pijn.

14.6 Hernia paraumbilicalis De hernia paraumbilicalis bevindt zich net boven de navelring en komt meestal voor bij patie¨nten met een verhoogde intra-abdominale druk door overgewicht, multipariteit of ascites. Vaak is er meer dan e´e´n breukpoort, maar dit is bij lichamelijk onderzoek moeilijk te voelen. In de breukzak bevindt zich doorgaans omentum dat door de nauwe breukpoort moeilijk of niet reponeerbaar is. Bij grotere breuken is de kans groot dat er een darmlis in de breukzak zit. De operatieve behandeling bestaat uit reparatie met een kunststofmatje. De Franse chirurgen Rives en Stoppa beschreven een techniek waarbij – ter afsluiting van de breukpoort – via een open benadering een mat tussen de rectusspier en de achterste rectusfascie wordt ingebracht. De breuk kan ook laparoscopisch worden hersteld, waarbij een intraperitoneale mat de breukpoort afdicht. Welke techniek de beste resultaten heeft, wordt nog onderzocht.

14.7 Hernia epigastrica Een hernia in de linea alba boven de navel wordt hernia epigastrica genoemd. In een aantal gevallen is slechts sprake van een preperitoneaal lipoom zonder duidelijke breukzak. Er bestaat dan echter wel een defect in de fascie. Veel meer dan andere breuken leidt dit tot pijnklachten in epigastrio, die kunnen worden verward met maagklachten. Bij echografie worden regelmatig verscheidene defecten vastgesteld. Deze breuken worden op dezelfde wijze behandeld als de andere hernia’s. Laagdrempelig wordt het defect met een matje gesloten.

14.8 Hernia cicatricalis (littekenbreuk) 14.8.1

definitie

Een hernia cicatricalis is een defect in de buikwand ter plaatse van een litteken (cicatrix) dat het gevolg is van een incisie. De buikinhoud kan door dit defect uitpuilen, maar de ontstane breukzak wordt nog door huid bedekt. Risicofactoren zijn operatietechniek, stoornissen in de wondgenezing (vooral wondinfectie) en verhoging van de intra-abdominale druk. Vooral patie¨nten

Breuken

201

met atherosclerose (aneurysma aortae) en rokers hebben een verhoogd risico op het ontstaan van een hernia cicatricalis. Bij 10 tot 15% van de patie¨nten die een laparotomie hebben ondergaan, ontstaat een hernia cicatricalis. Door het fasciedefect (de breukpoort) puilt het buikvlies uit onder het genezen huidlitteken en kunnen ingewanden, meestal omentum of een dunnedarmlis, hernie¨ren. Bij een kleine breukpoort bestaat er een risico van 5 tot 15% op beklemming van de breukzakinhoud, met als gevolg een darmafsluiting (ileus) of eventueel een circulatiestoornis van de beklemde inhoud (strangulatie), hetgeen leidt tot necrose en eventueel perforatie van de darm (2%). In een dergelijk geval is natuurlijk met spoed een operatie geı¨ndiceerd. Een bijzondere vorm van een littekenbreuk is de parastomale hernia. Hierbij hernieert buikinhoud direct naast een stoma (colostoma, ileostoma, urostoma). Ten slotte kan in de eerste week na een buikoperatie de gehele buikwond plotseling openbarsten. Men spreekt dan van een abdominale wonddehiscentie of postoperatieve buikwandruptuur, ook wel ‘Platzbauch’genoemd. Alle lagen van de buikwond – van het peritoneum tot en met de huid – wijken uiteen (dehiscentie) en ingewanden kunnen naar buiten puilen (evisceratie). De toegepaste hechttechniek bij het sluiten van de buik en een plotselinge verhoging van de buikdruk – bijvoorbeeld door hik of hoesten bij postoperatieve ileus – spelen hierbij een rol, zeker bij ernstig zieke patie¨nten. Deze ernstige complicatie treedt op bij 2 tot 3% van de patie¨nten na een grote buikoperatie. Na opnieuw hechten van de buikwond ontstaat later vaak een littekenbreuk.

14.8.2

symptomatologie

Een ongecompliceerde hernia cicatricalis veroorzaakt doorgaans geringe klachten, varie¨rend van ongerustheid en vage pijn bij inspanning tot ernstig ongemak en cosmetische bezwaren bij grotere breuken. Wanneer bij grote breuken de buikwand volledig insufficie¨nt is geworden, ontstaan vaak ook rugklachten. Bij lichamelijk onderzoek is de hernia bij een staande patie¨nt meestal goed palpabel als een onderhuidse zwelling onder een litteken. Bij de liggende patie¨nt moet een poging tot repositie worden gedaan, waarna een breukpoort palpabel kan zijn.

14.8.3

differentie ¨le diagnose

Differentieeldiagnostisch moet worden gedacht aan een rectusdiastase, waarbij er geen defect is, maar waarbij de rectusmusculatuur in de mediaanlijn slechts uiteenwijkt, als uiting van een zwakke linea alba. Deze afwijking komt echter vaker voor bij mensen die geen operatie hebben ondergaan. Het beeld van een hernia kan ook ontstaan na een operatie in de flank, waarbij een buikwandparese ontstaat door denervatie van de muscula-

tuur. Door het ontbreken van een breukpoort spreken wij hier niet van een ‘hernia’ maar van ‘bulging’. In onduidelijke gevallen kan een echo of CT-scan noodzakelijk zijn.

14.8.4

behandeling

De behandeling van een littekenbreuk bestaat uit het sluiten van het defect in de buikwand. Het grote aantal verschillende operatietechnieken dat in de afgelopen eeuw in de chirurgische literatuur is beschreven, betekent dat tot nu toe geen enkele techniek ideaal is. Het primair sluiten van de breukpoort, waarbij de fascieranden tegen elkaar worden gehecht, heeft slechte resultaten. Bij 30 tot 50% van de patie¨nten ontstaat later een recidieflittekenbreuk. De oorzaak hiervan is het uitscheuren van de hechtingen door de grote spanning, en dus ischemie van de wondranden. Het is dus beter om de gehechte buikwand te versterken met kunststofmateriaal of om de buikwand ter plaatse van de breuk spanningsvrij te vervangen door dit materiaal. Hiervoor gebruikt men meestal een mesh van niet-oplosbaar materiaal, zoals polyester of polypropyleen. Uit gerandomiseerd onderzoek blijkt dat littekenbreukcorrectie met mesh betere resultaten heeft dan primaire sluiting met alleen hechtingen, onafhankelijk van de grootte van de breuk. Het recidiefpercentage is desondanks nog steeds 10 a` 20. Het is nog niet duidelijk of de mesh aan de buitenkant (onlay mesh) of meer aan de binnenkant van de buikwand, preperitoneaal (sublay mesh) moet worden aangebracht. De mesh kan ook laparoscopisch worden ingebracht, waarbij het matje tegen de buikwand op het peritoneum wordt gefixeerd en hiermee de breukpoort afsluit. Mesh in de buikholte vergroot de kans op verkleving met de darm. Er worden verschillende typen mesh ontwikkeld om de kans op dergelijke adhesies te verkleinen. De kans op wondinfecties lijkt minder, maar het cosmetisch resultaat is vaak slechter. In een meta-analyse blijkt geen verschil in recidiefpercentage vergeleken met de open benadering. Complicaties van littekenbreukcorrecties (in het bijzonder van grote breuken) moeten niet worden onderschat. Pijn kan de ademhaling belemmeren en aanleiding geven tot een pneumonie. Wondgenezingsstoornissen (wondinfectie, hematoom, seroom, recidiefbreuk) komen regelmatig voor. Iatrogeen darmletsel kan in zeldzame gevallen leiden tot fisteling, abdominale sepsis en mortaliteit. Er is dan ook zeker plaats voor een conservatieve behandeling. Een breukband of korset kan veel van de klachten verhelpen. Cosmetiek alleen rechtvaardigt zelden een operatie. Patie¨nten met grote breuken na bijvoorbeeld aneurysmachirurgie zijn vaak in een matige algehele conditie en roken ook vaak. Juist bij deze patie¨nten leidt een grote littekenbreukcorrectie waarbij een grote mesh wordt ingebracht, tot een verhoogd risico op de genoemde complicaties. Goede voorlichting over de (kleine) kans op beklemming

202

Leerboek chirurgie

en zo nodig een advies om af te vallen en het roken te staken (ook in afwachting van een eventuele operatie), zijn dan beter. De behandeling van een parastomale hernia is nog uitdagender. Ook hier lijkt herstel met mesh een beter resultaat te geven, maar de nabijheid van de darm maakt de techniek en de keuze van het materiaal moeilijk.

14

14.8.5

preventie

Voorkomen is beter dan genezen. Met de juiste hecht- en knooptechnieken blijven littekenbreuken te voorkomen. Mogelijk vermindert profylactisch aanbrengen van mesh het aantal littekenbreuken, ook parastomaal. Dit is nog onderwerp van studie. Laparoscopische chirurgie heeft het theoretische voordeel van minimale invasie. Tot een reductie van het aantal littekenbreuken heeft deze vorm van chirurgie helaas nog niet geleid. Wel zijn de littekenbreuken minder groot.

14.9 Zeldzame hernia’s Glijbreuk. Een glijbreuk of ‘sliding hernia’ is een uitstulping van een extraperitoneaal gelegen deel van de darm door buikwand, bekkenbodem of diafragma, met of zonder breukzak ernaast. De darm vormt een deel van de breukzak. Zo bevat de breukzak bij een glijbreuk van de linkerlies meestal sigmoı¨d. Een glijbreuk kan ook een deel van de blaas bevatten. Hernia Spigelii. Deze hernia ontstaat aan de laterale rand van de musculus rectus abdominis ter hoogte van

de linea semilunaris. De breukzak bevindt zich onder de aponeurose van de musculus obliquus externus en is daardoor moeilijk of niet palpabel. Hernia van Richter. Bij een hernia van Richter bevindt een deel van de darmwand zich in de breukzak. De hernia wordt ook wel hernia parietalis genoemd. Hernia van Littre´. Bij deze hernia wordt in de breukzak een meckel-divertikel gezien. Hernia lumbalis van Petit. Deze hernia bevindt zich paralumbaal tussen de musculus latissimus dorsi mediaal, de musculus obliquus externus lateraal en de crista iliaca caudaal. De hernia is zeldzaam en wordt pas op oudere leeftijd gezien. Hernia lumbalis van Grynfelt. Deze zeer zeldzame hernia bevindt zich tussen de twaalfde rib en de musculus serratus posterior craniaal, de musculus erector spinae mediaal, de musculus obliquus externus lateraal en de musculus obliquus internus caudaal. Hernia obturatoria. Een hernia obturatoria is een uitstulping van het peritoneum door het foramen obturatorium. Door druk op de nervus obturatorius ontstaat in de helft van de gevallen pijn aan de binnenzijde van het dijbeen, uitstralend naar de knie. Deze pijn kan verergeren bij hoesten of persen. Meestal wordt de diagnose pas gesteld wanneer er sprake is van een ileus. Hernia perinealis. Bij deze hernia, ook wel hernia sacralis genoemd, stulpt het peritoneum uit door de bekkenbodem. De ware hernia’s, dus niet de cystoke`le, de rectoke`le en de rectumprolaps, zijn zeer zeldzaam en komen vooral voor na een rectumamputatie of na een gecompliceerde bevalling. Trocart hernia. Hernia door het litteken van een trocart, gebruikt bij laparoscopische chirurgie.

Kernpunten – Hernia’s (breuken) van de buikwand komen frequent voor. Er zijn vele typen te onderscheiden op basis van de lokalisatie. – Hoewel de kans meestal klein is, kan een hernia van de buikwand beklemd raken. Er is dan een acute operatie-indicatie. – De liesbreukoperatie is de meest frequent uitgevoerde ingreep door de algemeen chirurg. – De meeste hernia’s van de buikwand kunnen door lichamelijk onderzoek worden gediagnosticeerd. – Niet alle hernia’s van de buikwand behoeven een operatieve behandeling. – Hernia’s van de buikwand worden behandeld met operatietechnieken waarbij een kunststofprothese (mesh) wordt gebruikt teneinde het risico op een recidiefhernia te verlagen. – Nagenoeg alle hernia’s van de buikwand kunnen ook laparoscopisch gerepareerd worden.

Literatuur

3 Kingsnorth AN, Leblanc KA. Management of abdominal her-

1 Bendavid R. Abdominal wall hernias. Principles and manage-

4 Loos M. Surgical management of chronic inguinal pain syn-

nias. Londen: Arnold, 2003. ment. New York: Springer, 2000. 2 Burger JWA. Incisional hernia, etiology, prevention and treatment. Proefschrift. Rotterdam: Universiteit van Rotterdam 2006 (http://repub.eur.nl/res/pub/7857/060630_BurgerJWA.pdf).

dromes. Proefschrift. Maastricht: Universiteit van Maastricht, 2011 (http://dissertaties.ub.unimaas.nl/detail. asp?doc_id=27179). 5 Luijendijk RW. ‘Incisional hernia’. Risk factors, prevention and repair. Proefschrift. Rotterdam: Universiteit van Rotterdam,

Breuken 2000 (http://repub.eur.nl/res/pub/20985/000608_LUIJEN-

203 Richtlijnen

DIJK,%20Roland%20Wouter.pdf). 6 Wijsmuller AR. Inguinal hernia management, focus on pain. Proefschrift. Rotterdam: Universiteit van Rotterdam, 2010 (http://repub.eur.nl/res/pub/21815/ 101208_Wijsmuller,%20Arthur%20Randolph.pdf).

Richtlijn Behandeling van de liesbreuk. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications. Richtlijn Liesbreuk van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147:2111-7. Simons MP, Aufenacker Th, et al. European Hernia Society Guidelines on the treatment of inguinal hernia in adults. Hernia 2009;13:343-403 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2719730/).

Oesofagus J.J.B. van Lanschot, B.P.L. Wijnhoven

15 15.1

Inleiding

De belangrijkste functie van de slokdarm is het transporteren van speeksel en voedsel van de keel naar de maag. Vertering en resorptie vinden nauwelijks of niet plaats. De spierwand van de slokdarm vertoont peristaltische activiteit, waardoor een voedselbolus naar caudaal wordt verplaatst, zelfs tegen de zwaartekracht in. Stoornissen in de slokdarmperistaltiek zijn relatief zeldzaam, maar kunnen leiden tot hinderlijke passageklachten en pijn. Proximaal en distaal in de slokdarm bevinden zich de zogenoemde bovenste en onderste oesofagussfincter, die samen met de slokdarmperistaltiek zorg dragen voor effectief transport naar de maag en voorkomen dat voedsel en zure maaginhoud kunnen terugstromen. Wanneer dit antirefluxmechanisme is verstoord, ontstaat irritatie van de slokdarm, hetgeen vooral in de westerse wereld een veelvoorkomend verschijnsel is (refluxoesofagitis). Bij een aantal patie¨nten leidt deze chronische slokdarmirritatie zelfs tot metaplastische veranderingen, waarbij het oorspronkelijke plaveiselcelepitheel verandert in cilindrisch epitheel. Dit zogeheten barrett-slijmvlies wordt beschouwd als een premaligne afwijking. Naast de genoemde motiliteitsstoornissen en maligniteiten wordt in dit hoofdstuk aandacht besteed aan divertikels en liggingsafwijkingen van de slokdarm. Voor een goed begrip is basale kennis van de chirurgische anatomie onontbeerlijk. Tussen vierkante haken staat in de tekst steeds de level of evidence aangegeven.

15.2

Chirurgische anatomie

De slokdarm verloopt door het achterste mediastinum. Dit impliceert dat voor een operatieve benadering van de thoracale slokdarm geen sternotomie (splijting van het borstbeen) wordt uitgevoerd, maar een laterale thoracotomie via een van de intercostale ruimten. Hoog in de thorax ligt de slokdarm ingeklemd tussen de trachea aan de voorzijde en de wervelkolom aan de achterzijde. Een proximaal gelegen oesofaguscarcinoom vormt dan

ook een directe bedreiging voor de doorgankelijkheid van de trachea. Laag in de thorax staat de slokdarm aan de voorzijde in contact met het pericard en aan de achterzijde met de aorta. De oesofagus en de aorta passeren het middenrif elk via een aparte opening (de hiatus oesophageus respectievelijk de hiatus aorticus). De arterie¨le bloedvoorziening vindt vooral plaats via een aantal directe takken uit de thoracale aorta, terwijl de veneuze afvloed voornamelijk verloopt via de vena azygos rechts en de vena hemiazygos links. In de hals verlopen de linker en de rechter nervus vagus tussen de vena jugularis interna en de arteria carotis communis, terwijl zij in de thorax direct tegen de slokdarm liggen. Als gevolg van de draaiing van de embryonale voordarm verloopt ter hoogte van de hiatus de linker nervus vagus pal anterieur, terwijl aldaar de rechter nervus vagus zich tussen oesofagus en aorta bevindt. Een belangrijke tak van de nervus vagus is de nervus recurrens, die rechts om de arteria subclavia draait en links om de aortaboog. Beide lopen vervolgens terug in de zogenoemde oesofagotracheale groeven, om uiteindelijk de stembanden te innerveren. Gezien de nauwe relatie tussen de beide nervi recurrentes en de oesofagus, bestaat tijdens een chirurgische exploratie het risico op zenuwbeschadiging, met als gevolg postoperatieve heesheid en onvermogen tot effectief hoesten doordat de stemspleet niet kan worden gesloten. De wand van de slokdarm is van buiten naar binnen opgebouwd uit een aantal lagen: – de longitudinale spierlaag en – de circulaire spierlaag die samen de muscularis propria vormen; – de submucosa, bestaande uit bindweefsel met bloedvaten, lymfevaten en zenuwen; – de muscularis mucosae, een dun laagje glad spierweefsel dat de mucosa van de submucosa scheidt; – de lamina propria, bestaande uit losmazig bindweefsel; – een meerlagig niet-verhoornend plaveiselcelepitheel, dat samen met de muscularis mucosae en de lamina propria de mucosa vormt. Deze gelaagde opbouw van de slokdarmwand is met behulp van endosonografie (inwendig geluidsonder-

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_15, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

206

15 Figuur 15.1 Endosonografische opname van de normale oesofaguswand. Tussen de beide pijlen is de gelaagde opbouw van de wand fraai zichtbaar: eerste witte laag = mucosa; tweede witte laag = submucosa; buitenste zwarte laag = muscularis propria.

zoek) goed te visualiseren (figuur 15.1) en is klinisch van groot belang, omdat bij patie¨nten met een slokdarmcarcinoom de kans op (lymfogene) metastasering sterk afhangt van de mate waarin de primaire tumor in de slokdarmwand is geı¨nfiltreerd. In de submucosa van de distale slokdarm bevindt zich een groot aantal slijmproducerende kliertjes, te vergelijken met de talloze speekselkliertjes in de mond. Het alkalische secreet van deze kliertjes speelt een rol bij de neutralisatie van geringe (‘fysiologische’) zure gastrooesofageale reflux (zie ook hoofdstuk 16 Maag en duodenum).

Leerboek chirurgie

De behandeling bestaat tegenwoordig bij voorkeur uit het endoscopisch klieven van de weefselbrug tussen de slokdarm en het divertikel [C]. Daardoor wordt retentie van voedsel voorkomen en wordt tegelijkertijd de musculus cricopharyngeus gekliefd, waardoor de zone van verhoogde weerstand wordt opgeheven. Slechts bij uitzondering wordt nog gekozen voor een operatieve behandeling, waarbij het divertikel wordt gereseceerd dan wel naar boven wordt omgeklapt en wordt gefixeerd aan de prevertebrale fascie [C]. In vergelijking met een resectie heeft deze diverticulopexie het voordeel dat potentie¨le naadlekkage wordt vermeden. In alle gevallen wordt bij een operatieve behandeling tevens een extramucosale myotomie uitgevoerd (klieving van de spierlaag). Behoudens het proximaal gelegen divertikel van Zenker kunnen zich ook meer distaal in de slokdarm divertikels ontwikkelen (vooral epifrenisch, dat wil zeggen dicht bij het diafragma). Ook hier spelen hypertone motiliteitsstoornissen een belangrijke rol. Vergelijkbaar met het divertikel van Zenker is behandeling alleen aangewezen als er klachten bestaan, maar dan altijd operatief [C]. Bij een onvolledige myotomie zal de hypertonie blijven bestaan, met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een recidief.

Divertikels – De meeste divertikels van de slokdarm zijn pulsiedivertikels die zijn ontstaan door een verhoogde intraluminale druk. – Het divertikel van Zenker wordt bij voorkeur endoscopisch behandeld. – Bij een symptomatisch epifrenisch divertikel is een operatieve resectie noodzakelijk.

15.3 Divertikels Een divertikel is een plaatselijke uitbochting in de wand van de slokdarm. Deze uitbochting ontstaat meestal ter plaatse van een zwakke plek in de spierlaag en wordt veelal veroorzaakt door een chronisch verhoogde intraluminale druk. De wand van een dergelijk ‘pulsie’divertikel bestaat dan ook vooral uit mucosa, zonder noemenswaardige overliggende spierlaag. Het meest voorkomende divertikel is het zogeheten divertikel van Zenker, dat ontstaat aan de dorsale zijde van de cervicale oesofagus tussen de musculus cricopharyngeus en de musculus constrictor pharyngis. Het divertikel kan zeer grote vormen aannemen, waarbij het uitzakt in het achterste mediastinum. Aan het ziektebeeld ligt een zich onvoldoende of niet tijdig relaxerende bovenste oesofagussfincter (musculus cricopharyngeus) ten grondslag. De klachten bestaan uit slikproblemen, regurgitatie van onverteerd voedsel, foetor ex ore en aspiratie van voedsel met secundaire bronchopulmonale infecties. De diagnose wordt veelal bevestigd met radiologisch contrastonderzoek.

15.4 Motiliteitsstoornissen 15.4.1

achalasie

De meest voorkomende en best omschreven motiliteitsstoornis van de slokdarm is achalasie. Dit ziektebeeld, waarvan de exacte etiologie vooralsnog onbekend is, wordt gekenmerkt door aperistaltiek van de slokdarm in combinatie met een zich niet relaxerende onderste oesofagussfincter. De patie¨nt ontwikkelt een langzaam progressieve dysfagie, heeft moeite om op gewicht te blijven en klaagt over regurgitatie van onverteerd voedsel, met risico op nachtelijke aspiratie. Anamnestisch is het belangrijkste onderscheid met een maligniteit de langzame progressie van de dysfagie, terwijl bij een oesofagusdivertikel eerder de regurgitatie dan de dysfagie op de voorgrond staat. Bij een dynamisch radiologisch contrastonderzoek (‘slikvideografie’) springt de aperistaltiek in het oog, samen met een

Oesofagus

207

ling op middellange termijn echter beperkt. De belangrijkste complicatie is het optreden van een iatrogene slokdarmruptuur, die meestal conservatief goed te behandelen is. Bij een operatieve behandeling wordt de sfincter daadwerkelijk gekliefd (myotomie) tot op de mucosa. Doordat de sfincterfunctie hierna volledig is uitgeschakeld, treedt vaak een hinderlijke gastro-oesofageale reflux op. Om dit tegen te gaan, wordt na de myotomie een antirefluxprocedure uitgevoerd, in de vorm van een hemifundoplicatie (zie paragraaf 16.6). Peroperatieve beschadiging van de (voorste) nervus vagus moet worden vermeden. Wanneer onverhoopt een peroperatief letsel van de mucosa optreedt, kan dit a` vue worden gesloten. De resultaten van de endoscopische en operatieve behandeling blijken op korte termijn vergelijkbaar te zijn [A2]. Na een operatieve behandeling zijn de resultaten op lange termijn mogelijk wel beter dan na de minder invasieve endoscopische therapie [C].

15.4.2

hypermotiliteitsstoornissen

Een verhoogde contractiliteit van de slokdarm kan leiden tot retrosternale pijnklachten die sterk kunnen doen denken aan cardiogene pijn (‘non-cardiac chest pain’: NCCP). Wanneer deze pijn vooral door het eten van voedsel wordt uitgelokt, spreekt men van odynofagie. Tijdens slikvideografie en manometrie worden heftige, ongecoo¨rdineerde zogenoemde tertiaire contracties waargenomen, veelal met een hoge amplitude en een lange duur. De behandeling bestaat bij voorkeur uit spasmolytica. Operatieve behandeling in de vorm van een lange myotomie van aortaboog tot de cardia heeft in het algemeen teleurstellende resultaten [C]. Figuur 15.2 Radiologisch contrastonderzoek bij een patie¨nt met achalasie. Het slokdarmlichaam is verwijd, terwijl op de overgang tussen de slokdarm en de maag de configuratie van een muizenstaart zichtbaar is.

gladde muizenstaartachtige configuratie ter hoogte van de overgang tussen de slokdarm en de maag (figuur 15.2). Bij een lang bestaande achalasie ontstaan tevens een verwijding en elongatie (megaoesofagus), waarbij de slokdarm uiteindelijk zelfs het uiterlijk van het colon sigmoideum kan aannemen. Het sluitstuk van de diagnose wordt geleverd door manometrie van de slokdam, met de typische combinatie van aperistaltiek van de slokdarm en de zich niet relaxerende onderste sfincter tijdens drinken. Effectieve medicamenteuze behandeling voor achalasie is niet voorhanden. Afhankelijk van de lokale expertise kan gekozen worden voor een endoscopische of een operatieve behandeling. Door herhaalde endoscopische ballondilatatie kan de sfincter worden overrekt. Vooral bij jonge patie¨nten is de effectiviteit van deze behande-

Motiliteitsstoornissen – Achalasie is de bekendste hypomotiliteitsstoornis. Het ziektebeeld wordt gekenmerkt door aperistaltiek van de slokdarm en een zich onvoldoende relaxerende onderste oesofagussfincter. – Hypermotiliteitsstoornissen leiden tot retrosternale pijn en zijn moeilijk te behandelen.

15.5

Liggingsafwijkingen

Onder fysiologische omstandigheden verloopt de slokdarm over een afstand van 3 cm in de buik, waarna hij onder een scherpe hoek (de hoek van His) uitmondt in de cardia van de maag. Soms ligt echter een substantieel gedeelte van de maag boven het diafragma als gevolg van een congenitaal of traumatisch middenrifdefect dat meestal niet in verbinding staat met de hiatus oesophageus.

208

15

Leerboek chirurgie

Bij een zogenoemde ‘sliding’ hernia hiatus oesophagei verplaatst de slokdarm-maagovergang zich naar craniaal, waardoor cardia en fundus boven het middenrif terechtkomen (figuur 15.3a). Als gevolg daarvan kan de externe sfinctercomponent op de slokdarm-maagovergang zijn functie niet goed uitoefenen. Deze relatief veelvoorkomende afwijking is dan ook geassocieerd met vaak ernstige gastro-oesofageale reflux en de behandeling is daarop gericht. Wanneer de slokdarm-maagovergang zich in de buik bevindt, maar de fundus van de maag zich door de hiatus oesophageus heeft verplaatst tot naast de slokdarm, spreekt men van een paraoesofageale, ‘rolling’ hernia (figuur 15.3b). Hierbij staat niet zozeer het retrosternale zuurbranden op de voorgrond, als wel een opgeblazen gevoel en een onvermogen om normale porties te eten. In tegenstelling tot de ‘sliding’ hernia kan er een acute strangulatie en zelfs een perforatie ontstaan, waarvoor acuut operatief ingrijpen noodzakelijk is. Bij ernstige klachten en zeker bij een dreigende strangulatie is operatief ingrijpen geı¨ndiceerd, waarbij de gehernieerde maag in de buik wordt gereponeerd en de verwijde hiatus tot normale proporties wordt teruggebracht. Vaak wordt ook een antirefluxprocedure toegevoegd [C].

15.6 Gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ)

j

j

a

15.6.1

definitie

De overgang tussen slokdarm en maag vormt een grens tussen twee verschillende onderdelen van de tractus digestivus. De slokdarm is bekleed met plaveiselcelepitheel, dat slecht bestand is tegen de inwerking van zuur. Onder normale omstandigheden is gedurende meer dan 95% van de tijd de intraluminale pH > 4. De maag is daarentegen bekleed met cilindrisch epitheel, dat bij uitstek in staat is de inwerking van zure maaginhoud te weerstaan. Een subtiel antirefluxmechanisme ter hoogte van de distale oesofagus voorkomt dat voedsel en zure maaginhoud van de maag naar de slokdarm kunnen terugstromen. Als dit antirefluxmechanisme is verstoord, kan dit klachten induceren en spreekt men van gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ).

15.6.2

prevalentie, pathofysiologie en etiologie

GORZ is vooral in de westerse wereld een veelvoorkomend verschijnsel. Een derde van de volwassen westerse bevolking heeft wel eens last van GORZ, terwijl naar schatting 5% dagelijks en 15% wekelijks klachten heeft. Op de slokdarm-maagovergang wordt een interne en een externe sfinctercomponent onderscheiden. De interne sfincter bestaat in feite uit de circulaire gladde

b

Figuur 15.3 a ‘sliding’ hernia hiatus oesophagei, waarbij de slokdarm-maagovergang zich naar craniaal heeft verplaatst. Daardoor zijn cardia en fundus boven het diafragma terechtgekomen. b ‘Rolling’ paraoesofageale hernia hiatus oesophagei, waarbij de slokdarm-maagovergang zijn normale intra-abdominale positie heeft behouden, maar de fundus van de maag zich door de hiatus oesophageus heeft verplaatst tot naast de slokdarm. Bron: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Tytgat GNJ, et al. Integrated medical and surgical gastroenterology. Stuttgart: Thieme; 2005. ISBN 1-58890423-7 (America)/3-13-142421-4 (rest of the world)

Oesofagus

209

spierlaag van de distale oesofagus, terwijl de externe component wordt verzorgd door de dwarsgestreepte musculatuur van het diafragma rond de hiatus oesophageus. Een te lage rustdruk of een te frequente ongecontroleerde relaxatie van de inwendige kringspier (‘transient lower oesophageal sphincter relaxation’: TLOSR), alsmede een slecht functionerende externe component kunnen aanleiding geven tot een pathologische gastro-oesofageale reflux. In de westerse wereld spelen vooral overgewicht en alcohol- en nicotinegebruik een belangrijke etiologische rol.

15.6.3

klinische presentatie

Chronische reflux kan leiden tot irritatie van de distale slokdarm (oesofagitis), gepaard gaande met een typische brandende retrosternale pijn (zuurbranden), die opstijgt van distaal naar proximaal, houdingsafhankelijk is (platliggen, vooroverbukken) en vaker optreedt na de maaltijd. De tweede meest voorkomende klacht is regurgitatie, ofwel opgeven van maaginhoud tot in de keel (terugkomen van maaginhoud na het eten, zonder voorafgaande misselijkheid). Daarnaast kunnen atypische klachten optreden, zoals dysfagie, misselijkheid en extra-oesofageale symptomen (chronische hoest, heesheid, erosie van tanden en astma). Het is niet altijd eenvoudig het retrosternale zuurbranden te onderscheiden van bovenbuikpijn, die wel wordt omschreven met de vage term dyspepsie en waarvan het pathologische substraat (nog) onduidelijk is. Reflux kan leiden tot ulceratie van het slokdarmslijmvlies, waardoor hematemese (bloedbraken) en anemie kunnen ontstaan. Daarnaast kan chronische ulceratie leiden tot secundaire fibrosering en stenosering. Met het beschikbaar komen van een effectieve medicamenteuze behandeling (protonpompremmers) zijn deze complicaties van GORZ echter zeldzaam geworden. In tegenstelling tot het cilindrische maagepitheel is het plaveiselcelepitheel van de slokdarm slecht bestand tegen de inwerking van maagsecreet. Bij een aantal patie¨nten met reflux adapteert de slokdarmmucosa zich door metaplastische veranderingen. Daarbij ontstaat cilindrisch epitheel, ook wel barrett-slijmvlies (naar de Britse chirurg Norman Barrett) genoemd, dat als premaligne moet worden beschouwd. Maligne ontaarding komt waarschijnlijk bij een op de 250 patie¨nten per jaar voor. Naast de zogenoemde zuurrefluxers zijn er patie¨nten die vooral klagen over het opgeven van maaginhoud tot in de keel (zogenoemde volumerefluxers). Dit kan gepaard gaan met foetor ex ore en nachtelijke aspiratie, hetgeen zich uit in heesheid, laryngitis en/of bronchopulmonale complicaties.

15.6.4

aanvullende diagnostiek

Bij de meeste patie¨nten kan de diagnose eenvoudig gesteld worden door de aanwezigheid van het typische

klachtenpatroon (zuurbranden en regurgitatie) in combinatie met een gunstige response van de klachten op medicamenteuze therapie. Response op medicamenteuze therapie heeft een sensitiviteit van 78% en een specificiteit van 54%. Aanvullende diagnostiek is aangewezen bij patie¨nten met aspecifieke klachten – zeker wanneer zij onvoldoende reageren op zuurremmende medicatie – en in de preoperatieve work-up voor een operatie. Een oesofagogastroscopie, een 24-uurs pHmeting en een gecombineerde impedantie-pH-meting van de slokdarm kunnen worden gebruikt om de diagnose te stellen. Wanneer een operatieve behandeling wordt overwogen, wordt ook vaak een stationaire manometrie uitgevoerd. Oesofagogastroscopie is bij uitstek geschikt om slijmvliesschade door reflux vast te stellen. Gebaseerd op het beeld bij oesofagogastroscopie kunnen refluxpatie¨nten worden verdeeld in degenen met erosieve en degenen met niet-erosieve refluxziekte. Endoscopie is zeer specifiek voor reflux (90 tot 95%), maar heeft een lage sensitiviteit, want slechts 50% van de patie¨nten heeft het endoscopische beeld van oesofagitis. De aanwezigheid en grootte van een hiatus hernia kunnen eveneens worden beoordeeld. Endoscopie is ook geı¨ndiceerd bij patie¨nten met gewichtsverlies of dysfagie om complicaties van refluxziekte, zoals strictuur of adenocarcinoom van de slokdarm, te detecteren. Barrett-epitheel, ook een complicatie van reflux, kan eveneens worden beoordeeld en biopten kunnen worden afgenomen voor histologisch onderzoek. Een 24-uurs pH-meting stelt de onderzoeker in staat om reflux te diagnosticeren in geval van erosieve en met name niet-erosieve refluxziekte. Hierbij wordt in een ambulante setting met behulp van een dunne katheter met pH-sensor gedurende 24 uur constant de pH geregistreerd in de distale slokdarm 5 cm boven de onderste slokdarmsfincter. Tegelijkertijd wordt de patie¨nt gevraagd te noteren wanneer hij klachten ervaart. Op deze wijze kan worden geobjectiveerd of de slokdarm excessief (dat wil zeggen gedurende meer dan 5% van een etmaal) wordt blootgesteld aan zure maaginhoud en of de klachten ook daadwerkelijk daarmee in de tijd samenhangen. De aanwezigheid van pathologische reflux heeft een sensitiviteit van 90% en een specificiteit van 95% in het onderscheiden van een groep controlepatie¨nten van patie¨nten met oesofagitis. Bij slokdarmmanometrie plaatst men een katheter met druktransducers op verschillende niveaus in de slokdarm en maag. Op deze wijze wordt een indruk verkregen van de peristaltiek van de slokdarm en van de werking van de onderste slokdarmsfincter (rustdruk en relaxatiedruk van de onderste sfincter). Manometrie wordt niet gebruikt om de diagnose reflux te stellen, maar om motiliteitsstoornissen van de slokdarm zoals achalasie, slokdarmspasmen en sclerodermie uit te sluiten als onderliggende oorzaak van de klachten van een patie¨nt.

210

15.6.5

15

Leerboek chirurgie

medicamenteuze behandeling

De behandeling van GORZ is bij voorkeur conservatief en tweeledig, te weten het bestrijden van klachten en het voorko´men van complicaties zoals ulceratie en strictuurvorming. Allereerst worden leefregels geadviseerd, zoals afvallen, minder vet eten, stoppen met roken en halfzittend slapen. Daarnaast is effectieve medicatie beschikbaar, varie¨rend van zuurbinders (antacida) en slijmvliesbeschermers (onder andere sucralfaat) tot H2-receptorantagonisten (onder andere ranitidine) en protonpompremmers (PPI’s – onder andere omeprazol, pantoprazol, lansoprazol en esomeprazol). Protonpompremming veroorzaakt weinig bijwerkingen, leidt tot krachtige remming van de zuurproductie en is zeer effectief, zowel bij de initie¨le als bij de onderhoudsbehandeling van GORZ. Gecombineerde pH-impedantiemetingen hebben laten zien dat protonpompremmers niet de hoeveelheid reflux reduceren maar wel de zuurgraad van het refluxaat en daarmee het schadelijke effect verminderen. Met een standaarddosis van 20 mg omeprazol per dag verdwijnen bij 80 tot 95% van de patie¨nten de klachten en geneest de oesofagitis.

15.6.6

operatieve behandeling

Ongeveer 5% van de patie¨nten met reflux houdt klachten ondanks behandeling met PPI’s (PPI-refractaire GORZ). Patie¨nten met refractaire GORZ, patie¨nten die niet levenslang medicatie wensen te gebruiken, patie¨nten met bijwerkingen van de PPI’s, en patie¨nten met extraoesofageale klachten zijn kandidaten voor antirefluxchirurgie. Barrett-slijmvlies is een uiting van ernstige refluxziekte en gaat vaak gepaard met uitgebreide anatomische en fysiologische afwijkingen (grote ‘sliding’ hernia hiatus oesophagei respectievelijk sterk abnormale pH-metrie), maar met relatief weinig symptomen; immers, het metaplastische cilinderepitheel is beter dan het natieve plaveiselcelepitheel bestand tegen de chemische inwerking van de maaginhoud. Daarnaast is het twijfelachtig of antirefluxchirurgie een gunstige invloed heeft op de lengte van het barrett-segment of op het geassocieerde risico van maligne ontaarding. De aanwezigheid van barrett-slijmvlies is op zichzelf dan ook geen indicatie voor operatieve behandeling. Het succes van de operatieve behandeling wordt in belangrijke mate bepaald door een zorgvuldige selectie van patie¨nten, mede op basis van de eerder beschreven aanvullende diagnostiek. Een fundoplicatie is de chirurgische behandeling van keuze. Meestal wordt gekozen voor de fundoplicatie volgens Nissen, waarbij de fundus van de maag als een manchet volledig om de distale slokdarm wordt gefixeerd (figuur 15.4a). Deze procedure wordt bij voorkeur via een laparoscopie uitgevoerd tenzij er contra-indicaties bestaan. Peroperatief moet een accidenteel letsel van de milt en van de nervi

vagi worden vermeden. In ervaren handen is op lange termijn meer dan 90% van de geopereerde patie¨nten tevreden. Bij 4 tot 10% van de patie¨nten persisteren de refluxklachten of komen ze na verloop van tijd terug. Bij nog eens 4 tot 10% van de patie¨nten zijn de refluxklachten weliswaar verholpen, maar treden helaas bijwerkingen op in de zin van dysfagie (door een te strakke manchet), onvermogen tot boeren (door een overcompetente manchet) of diarree (door beschadiging van de nervus vagus). Bij ongeveer 10% van de patie¨nten vindt binnen vijf tot tien jaar na de initie¨le operatie een reoperatie plaats vanwege de hiervoor genoemde klachten. Het succespercentage van een tweede operatie is ongeveer 70. Soms wordt gekozen voor een hemifundoplicatie volgens Toupet (figuur 15.4b) of een anterieure 200 graden fundoplicatie. Hierbij is het risico op postoperatieve dysfagie kleiner. Een recente meta-analyse laat inderdaad zien dat een dergelijke partie¨le fundoplicatie waarschijnlijk de voorkeur verdient boven een 360 graden nissen-fundoplicatie, vanwege een kleinere kans op dysfagie en gasgerelateerde symptomen zoals winderigheid, opgeblazen gevoel en onvermogen tot boeren. De vraag of een posterieure hemifundoplicatie de voorkeur verdient boven een anterieure fundoplicatie, is nog onbeantwoord.

Operatieve versus medicamenteuze behandeling Onlangs zijn de resultaten gepresenteerd van een tweetal Europese onderzoeken bij patie¨nten met GORZ. Patie¨nten met objectief vastgestelde reflux die initieel succesvol reageerden op PPI’s, werden gerandomiseerd tussen voortzetting van medicamenteuze behandeling of een laparoscopische nissen-fundoplicatie. Na drie tot vijf jaar follow-up bedroeg het percentage patie¨nten in remissie 85 tot 95 en verschilde niet tussen beide groepen. Refluxgerelateerde symptomen zijn beter onder controle na een fundoplicatie. Een operatie gaat echter gepaard met hinderlijke gastro-intestinale symptomen (opgeblazen gevoel, diarree, winderigheid, dysfagie) bij 25 tot 30% van de patie¨nten in vergelijking met 20% bij medicamenteus behandelde patie¨nten. Deelnemende chirurgen hadden allen veel ervaring met de techniek van een laparoscopische fundoplicatie en dit is waarschijnlijk een belangrijke voorwaarde voor een goede uitkomst van de operatieve behandeling van GORZ.

Endoscopische behandeling De afgelopen jaren zijn enkele nieuwe endoscopische behandelingen van GORZ ontwikkeld en getest. De stretta-procedure maakt gebruik van radiofrequente energie. Een katheter wordt gepositioneerd ter plaatse van de gastro-oesofageale overgang en applicatie van warmte induceert fibrose en hypertrofie van de onderste slokdarmsfincter. Een endoscopische plicatietechniek is de EndoCinch, waarbij endoscopisch submucosaal hechtingen worden geplaatst en een plicatie van de car-

Oesofagus

j a

211

j b

Figuur 15.4 a Fundoplicatie volgens Nissen, waarbij de fundus van de maag over 360 graden als een manchet om de distale slokdarm wordt gefixeerd. b Hemifundoplicatie volgens Toupet, waarbij de fundus van de maag over 200 graden om de dorsale zijde van de distale slokdarm wordt gefixeerd. Bron: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Tytgat GNJ, et al. Integrated medical and surgical gastroenterology. Stuttgart: Thieme; 2005. ISBN 1-58890423-7 (America)/3-13-142421-4 (rest of the world)

diamucosa ter plaatse van de slokdarm-maagovergang wordt gecree¨erd. Injectie van biopolymeren (Enteryx) of implantatie van hydrogelprotheses (Gatekeeper) ter plaatste van de onderste slokdarmsfincter is ook beschreven met als doel de refluxbarrie`re te verbeteren. Hoewel in dierexperimenten en in veelal ongecontroleerde humane onderzoeken het werkingsmechanisme aangetoond is, is er tot op heden geen bewijs dat deze technieken veilig en effectief zijn voor de behandeling van GORZ. Een groot aantal technieken is inmiddels alweer verlaten. De meest belovende techniek, de Esophyx, lijkt tot nu toe stand te houden. Endoscopisch wordt een endoluminale full-thickness fundoplicatie aangelegd. Hiervoor komen echter alleen patie¨nten in aanmerking met milde-matige refluxklachten en geen of slechts een kleine hiatus hernia (< 2-3 cm). Het percentage patie¨nten dat alsnog een laparoscopische fundoplicatie ondergaat vanwege het falen van de procedure, is aanzienlijk. Het wachten is op gecontroleerde en wellicht gerandomiseerde onderzoeken om de effectiviteit op de middellange en lange termijn te vergelijken met de huidige gouden standaard, de laparoscopische (hemi)fundoplicatie.

15.7

Tumoren

15.7.1

typen tumoren

De meeste goedaardige tumoren van de slokdarm gaan uit van de spierlaag (muscularis propria) en betreffen leiomyomen dan wel zogeheten gastro-intestinale stromaceltumoren (GIST), die waarschijnlijk hun oorsprong vinden in de interstitie¨le cellen van Cajal. De meeste benigne tumoren zijn klein, vertonen geen groeineiging en induceren geen klachten. Behandeling in de vorm van enucleatie of oesofagusresectie is alleen aangewezen bij klachten, bij groei of anderszins bij het vermoeden van maligne ontaarding. Tegenwoordig wordt daarbij vaak afgegaan op specifieke endosonografische karakteristieken, zoals heterogeniteit of een onscherpe begrenzing. Een histologische punctiebiopsie kan worden verricht teneinde met behulp van specifieke kleuringen onderscheid te kunnen maken tussen een GIST en een leiomyoom. Veruit de meeste kwaadaardige tumoren van de slokdarm gaan uit van het epitheel en betreffen dus carcinomen. Het plaveiselcelcarcinoom vindt zijn oorsprong in het natieve plaveiselcelepitheel, terwijl het adenocarcinoom vrijwel altijd ontstaat in een metaplastisch segment van cilindrisch epitheel (barrett-oesofagus).

212

15.7.2

15

Leerboek chirurgie

incidentie en risicofactoren

Het slokdarmcarcinoom (plaveiselcel- en adenocarcinoom) is in Nederland de zesde meest voorkomende maligniteit, met een incidentie van ongeveer 1200 nieuwe patie¨nten per jaar. Terwijl de incidentie van het plaveiselcelcarcinoom stabiel is gebleven, is in de westerse wereld de incidentie van het adenocarcinoom de afgelopen jaren sterk gestegen en heeft die van het plaveiselcelcarcinoom inmiddels ruim overtroffen. Bekende risicofactoren voor het plaveiselcelcarcinoom zijn nicotine- en alcoholgebruik. In sommige gebieden in het verre oosten, waar de incidentie sterk is verhoogd, tot zelfs meer dan 100 patie¨nten per 100.000 inwoners, is wel een relatie gesuggereerd met specifieke eetgewoonten. De bekendste risicofactoren voor het adenocarcinoom zijn overgewicht, mannelijk geslacht en met name GORZ met secundaire metaplasie (barrett-slijmvlies). In het algemeen wordt patie¨nten met barrett-slijmvlies geadviseerd regelmatig een endoscopie en een histologische biopsie te laten uitvoeren, in de hoop eventuele maligne degeneratie in een vroege, curabele fase op het spoor te komen.

15.7.3

klinische presentatie

het best kunnen worden gedetecteerd met CT-scanning, uitwendige echografie van de hals en eventueel met PET-scanning.

15.7.5

in opzet curatieve behandeling

De in opzet curatieve behandeling bestaat bij voorkeur uit een uitgebreide operatie, waarbij een subtotale oesofagusresectie wordt verricht, met medeneming van belangrijke lymfeklierstations. Voorwaarde is dat de algemene conditie van de patie¨nt een dergelijke operatie toelaat, er geen tekenen zijn van lokale irresectabele tumordoorgroei en er geen metastasen op afstand gevonden zijn. Een dergelijke operatie kan transthoracaal worden uitgevoerd via een laterale thoracotomie of transhiataal/transmediastinaal via de chirurgisch verwijde hiatus oesophageus (figuur 15.5a en b) [A2]. Vervolgens wordt de continuı¨teit van de tractus digestivus bij voorkeur hersteld door middel van een zogenoemde buismaag, die wordt vervaardigd van de grote curvatuur van de maag (figuur 15.5c). Indien de maag hiervoor niet beschikbaar of geschikt is, kan ook van een coloninterponaat gebruik worden gemaakt. Een oesofagusresectie is voor de patie¨nt zeer belastend en gaat gepaard met een aanzienlijk risico op complicaties (in het bijzonder pneumonie, naadlekkage en stembanduitval).

De meest op de voorgrond tredende klacht bij slokdarmkanker is een snel progressieve dysfagie met gewichtsverlies en odynofagie. Hematemese en anemie door ulceratie zijn relatief zeldzaam, evenals singultus (hikken) als gevolg van ingroei in het diafragma. Bij lichamelijk onderzoek dient men behalve op tekenen van recent gewichtsverlies, in het bijzonder te letten op pathologische halsklieren, stridor door vernauwing van de trachea, heesheid door uitval van de nervus recurrens en een vergrote, hobbelige lever, hetgeen wijst op levermetastasering.

Er blijkt een relatie te bestaan tussen de ervaring van het behandelteam en het risico op overlijden in de direct postoperatieve fase. In ervaren centra is de ziekenhuismortaliteit minder dan 5% [C]. De kans op definitieve genezing is sterk afhankelijk van het tumorstadium. Ondanks strenge preoperatieve selectie is de vijfjaarsoverleving na een in opzet curatieve resectie voor de hele groep slechts 30 a` 40%. Recentelijk is aangetoond dat toevoeging van chemoradiotherapie voor de operatie de langetermijnoverleving met ruim 10% kan verbeteren [A2].

15.7.4

15.7.6

aanvullende diagnostiek

Het klinische vermoeden van een oesofaguscarcinoom moet worden geobjectiveerd door middel van endoscopie en een histologische biopsie. De operatieve resectie vormt de hoeksteen van de in opzet curatieve behandeling, terwijl voor de palliatie van de veelal op de voorgrond staande dysfagie effectieve en minder belastende alternatieven voorhanden zijn. Voordat een individueel therapeutisch advies kan worden geformuleerd, moet daarom uitgebreid aanvullend onderzoek worden verricht om niet alleen een indruk te krijgen van de algemene conditie van de patie¨nt (ECG, X-thorax, longfunctie, enz.), maar ook een zo gedetailleerd mogelijk beeld van de fase waarin de ziekte zich bevindt. Ter bepaling van het T- en het N-stadium is endosonografie het meest betrouwbaar, terwijl metastasen op afstand

in opzet palliatieve behandeling

Helaas is bij ongeveer de helft van alle patie¨nten die zich presenteren met een oesofaguscarcinoom, nog slechts een palliatieve behandeling mogelijk. De mediane overleving van deze patie¨nten is minder dan zes maanden. Ter bestrijding van dysfagie kan bij een redelijke levensverwachting worden gekozen voor inwendige bestraling (brachytherapie), terwijl het endoscopisch plaatsen van een intraluminale stent de voorkeur verdient bij patie¨nten met een levensverwachting van minder dan drie maanden [A2]. Bij een irresectabele tumor zonder metastasen op afstand is chemotherapie in combinatie met uitwendige bestraling de behandeling van keuze, met een geringe winst van de overlevingsduur.

Oesofagus

213

arteria gastroepiploica dextra (intact) arteria gastrica dextra (geligeerd) arteria gastrica sinistra (geligeerd)

j a

j b

j c

Figuur 15.5 a Transhiatale oesofagusresectie, waarbij na verwijding van de hiatus oesophageus de distale oesofagus met de tumor onder direct zicht wordt gemobiliseerd (rode stippellijn). b Na het cree¨ren van de buismaag (zie figuur 15.5c) en het doornemen van de slokdarm in de hals, wordt nu de gezonde slokdarm proximaal van de tumor ‘blind’ verwijderd met behulp van een venenstripper. Hierbij invagineert de oesofagus in zichzelf. Aan de knop van de venenstripper is een veterband bevestigd. c Van de grote curvatuur is een buismaag gemaakt, die gevasculariseerd wordt door de arteria en vena gastroepiploica dextra. Het uiteinde van de door het achterste mediastinum verlopende veterband wordt aan de top van de buismaag bevestigd, waarna de buismaag wordt opgetrokken naar de hals. Bron: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Tytgat GNJ, et al. Integrated medical and surgical gastroenterology. Stuttgart: Thieme; 2005. ISBN 1-58890423-7 (America)/3-13-142421-4 (rest of the world)

Kernpunten – De meeste divertikels van de slokdarm ontstaan door een verhoogde intraluminale druk en hoeven alleen in geval van klachten te worden behandeld. – Achalasie wordt gekenmerkt door aperistaltiek van de slokdarm in combinatie met een insufficie¨nte relaxatie van de onderste oesofagussfincter. De behandeling bestaat uit herhaalde endoscopische dilatatie of operatieve myotomie. – In tegenstelling tot de ‘sliding’ hernia die gecorreleerd is met gastro-oesofageale reflux, kan de ‘rolling’ hernia aanleiding geven tot een acute strangulatie. – Meestal is medicamenteuze behandeling van gastro-oesofageale reflux afdoende; bij een kleine minderheid van de patie¨nten moet een operatieve correctie worden uitgevoerd. – In Nederland neemt de incidentie van het adenocarcinoom van de slokdarm, dat meestal ontstaat in metaplastisch barrett-slijmvlies, snel toe.

214

Leerboek chirurgie

– Bij de in opzet curatieve behandeling van het oesofaguscarcinoom verdient een operatieve resectie de voorkeur, voorafgegaan door neoadjuvante chemoradiatie. Bij de palliatie van dysfagie is een eenmalige inwendige bestraling de behandeling van eerste keuze.

Literatuur

5 Hagen P van, Hulshof MCCM, Lanschot JJB van, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer.

15

1 Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB, et al. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller’s myotomy for idiopathic achalasia. New Engl J Med 2011;364:1807-16. 2 Baas-Vrancken Peeters MJ, Wijsman JH, Lanschot JJB van. De para-oesofageale hernia: een zeldzame aandoening met uiteenlopende symptomatologie. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148:1173-7. 3 Broeders JA, Mauritz FA, Ahmed Ali U, Draaisma WA, et al.

New Engl J Med (accepted for publication). 6 Homs MYV, Steyerberg EW, Eijkenboom WMH, et al. High dose rate brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of esophageal obstruction due to inoperable cancer: a randomized trial. Lancet 2004;364:1497-504. 7 Lanschot JJB van, Gouma DJ, Tytgat GNJ, et al. Integrated medical and surgical gastroenterology. Stuttgart: Thieme; 2005.

Systematic review and meta-analysis of laparoscopic Nissen (posterior total) versus Toupet (posterior partial) fundoplica-

Richtlijn

tion for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg 2010 Sep; 97(9):1318-30. 4 Hulscher JBF, Sandick JW van, Boer AGEM de, et al. Extended

CBO-richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van patie¨nten met een carcinoom van de oesofagus en oesofago-gastrale over-

transthoracic resection versus limited transhiatal resection for

gang (2005) (http://www.cbo.nl/Downloads/321/

adenocarcinoma of the mid-distal esophagus and gastric car-

rl_oesofag_2005.pdf).

dia: results of a randomized study. New Engl J Med 2002;347: 1662-9.

Maag en duodenum B.P.L. Wijnhoven

16 16.1

Definitie, functie en vascularisatie

De maag is een intra-abdominaal orgaan, dat begint bij de gastro-oesofageale overgang en eindigt in de pylorus. De maag wordt begrensd door lever, linkernier en bijnier, pancreas, colon en milt. De maag functioneert als een reservoir voor voedsel en speelt een rol bij de vertering ervan. De vertering vindt plaats via het geproduceerde maagzuur en door menging van het voedsel als gevolg van de peristaltische bewegingen van de maagwandspieren. Naast maagzuur produceert de maag onder andere pepsine, intrinsic factor, water en elektrolyten. Pepsine is een proteolytisch enzym en heeft een functie bij de vertering. Intrinsic factor is een eiwit (glycoproteı¨ne) dat een essentie¨le rol speelt bij de binding en resorptie van vitamine B12 in het terminale ileum, hetgeen van belang is voor de aanmaak van hemoglobine. Daarnaast produceert de maag gastrine en somatostatine. Gastrine stimuleert de zuurproductie en somatostatine remt de ‘release’ van gastrine. De maag wordt gevasculariseerd door de arteriae gastrica dextra en sinistra (aftakkingen van respectievelijk de arteria hepatica communis en truncus coeliacus), de arteria gastroepiploica dextra en sinistra (respectievelijk takken van de arteria gastroduodenalis en arterie lienalis) en de vasa brevia (korte gastrische vaten die ontspringen uit de arteria lienalis). De motiliteit en de maagzuursecretie van de maag worden voornamelijk gecoo¨rdineerd door de beide nervi vagi. Het woord duodenum is afgeleid van de Latijnse term ‘duodenum digitorum’, hetgeen twaalf vingers lang betekent. Het duodenum is het eerste deel van de dunne darm. Het verbindt de maag en het jejunum, beginnend bij de bulbus duodeni (na de pylorus) en eindigend bij het ligament van Treitz, en ligt gefixeerd. Aan het duodenum worden vier delen onderscheiden: de eerste drie delen vormen een ‘C’. Het laatste deel stijgt weer en gaat ter hoogte van het ligament van Treitz over in het jejunum. Dit ligament bestaat uit twee delen: een musculair deel, dat begint bij het diafragma (ter hoogte van de hiatus oesophageus) en eindigt in bindweefsel ter hoogte van de truncus coeliacus, en een fibromusculair deel, dat loopt van de truncus coeliacus tot de duode-

nojejunale overgang. Het duodenum ‘omvat’ de pancreas. In het tweede deel (pars descendens) monden aan de mediale zijde de ductus pancreaticus en de ductus choledochus meestal gezamenlijk uit als de ampul van Vater. Het duodenum ligt retroperitoneaal, hetgeen betekent dat het alleen aan de ventrale zijde wordt bekleed door peritoneum. Dit heeft belangrijke consequenties voor de klinische presentatie van geassocieerde afwijkingen. Het duodenum heeft als eerste deel van de dunne darm belangrijke functies: de peristaltiek (motorische dunnedarmactiviteit) begint in het duodenum, het is de productieplaats van verteringsgerelateerde hormonen en antilichamen en het vormt de intredeplaats voor gal en pancreasenzymen, die een belangrijke rol spelen bij de vertering. Het duodenum wordt gevasculariseerd door de arteriae pancreaticoduodenalis superior en inferior, de arteria gastrica dextra en de arteria gastroepiploica dextra. De veneuze drainage vindt plaats in de vena lienalis, de vena mesenterica superior en de vena portae.

16.2 Benigne aandoeningen van de maag en duodenum 16.2.1

ulcus ventriculi en duodeni (‘peptic ulcer disease’ pud)

Epidemiologie Bij 2,4 tot 3,5% van de patie¨nten die een gastroduodenoscopie ondergaan vanwege bovenbuikklachten, wordt een ulcus gediagnosticeerd. De incidentie van PUD is de afgelopen decennia sterk afgenomen; dit geldt met name voor het ulcus duodeni. In 2003 bedroeg de incidentie van maagulcera bij mannen 6,8 per 100.000 en bij vrouwen 5,1 per 100.000. De incidentie en ziekenhuisopnamen voor gecompliceerd ulcuslijden (bloedingen, perforaties) blijven stabiel.

Etiologie Het grootste deel van de peptische ulcera wordt veroorzaakt door Helicobacter pylori: 95% van de patie¨nten met een ulcus duodeni heeft een infectie met dit micro-organisme en tot 80% van de maagulcera wordt toege-

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_16, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

216

Leerboek chirurgie

schreven aan een infectie met Helicobacter pylori. Aan de andere kant ontwikkelt slechts 10% van de mensen met een kolonisatie van Helicobacter pylori een ulcus. NSAIDgebruik is een andere belangrijke oorzaak van het ulcus duodeni. Verder spelen roken, alcohol- en koffieconsumptie een rol bij de ontwikkeling van een ulcus.

16

Anamnese De meest frequente klacht is pijn in de epigastrio, die rechts van de mediaanlijn gelokaliseerd kan zijn. Daarna volgen braken en bloeding. De pijn is intermitterend van karakter, soms met pijnvrije intervallen van weken tot maanden. De pijn wordt beschreven als borend, stekend, krampend of brandend. Als het ulcus aan de achterwand van het duodenum gelokaliseerd is, met penetratie van de pancreas, wordt de pijn beschreven als trekkend naar de rug. Typisch is ook de ‘hongerpijn’ (pijn bij lege maag) of nachtelijke pijn. Alles wat de maaginhoud verdunt of buffert, vermindert de pijn. Terwijl er bij het lichamelijk onderzoek weinig aanknopingspunten kunnen zijn, kan lokale (rechts van de mediaanlijn in epigastrio) pijn worden uitgelokt bij diepe palpatie. De diagnose kan slechts met zekerheid worden gesteld met behulp van endoscopie.

Behandeling ongecompliceerd ulcuslijden Een ongecompliceerd ulcus wordt primair medicamenteus behandeld. Bij een aangetoonde infectie met Helicobacter pylori is de behandeling gericht op zuurremming en eradicatie van het micro-organisme. De behandeling bestaat uit een protonpompremmer en een combinatie van antibiotica gedurende e´e´n week. Deze zogenoemde triple therapie leidt tot eradicatie in circa 80% van de gevallen. Chirurgie is alleen geı¨ndiceerd bij een gecompliceerd beloop van het ulcus, zoals een bloeding (bij 15 tot 20% van de ulcera ontstaat een bloeding), perforatie (5% van de ulcera) of stenosering.

16.2.2

bloedend ulcus ventriculi en duodeni

Anamnese Patie¨nten met een hoge tractusdigestivusbloeding presenteren zich meestal met haematemesis (bloedbraken of braken van substantie die lijkt op gemalen koffie) en/ of melaena (zwarte, teerachtige ontlasting). Bij de anamnese zijn verder van belang gebruik van medicatie (NSAID’s, acetylsalicylzuur, cumarinederivaten, clopidogrel en COX-II-antagonisten). Zijn er eerdere bloedingen geweest? Is er sprake van overmatig alcoholgebruik, is er een leverziekte?

snelle pols, klamheid, lage bloeddruk, verminderd bewustzijn. Diagnostiek. Na hemodynamische stabilisatie van de patie¨nt is endoscopie het onderzoek van keuze, zowel voor de diagnose als voor de behandeling. De differentie¨le diagnose berust in eerste instantie op het onderscheiden van een bloeding uit de tractus digestivus (bloed opgeven, haematemesis) en een bloeding uit de luchtwegen (bloed ophoesten, hemoptoe¨). Bloed opgeven berust op een bloeding afkomstig uit het bovenste deel van de tractus digestivus, dat wil zeggen boven het niveau van het ligament van Treitz (zie kader voor de differentie¨le diagnose).

Differentie ¨le diagnose bloeding bovenste tractus digestivus – ulcus ventriculi en duodeni (28 tot 59%) – slokdarmvarices bij levercirrose (6 tot 14%) – erosieve afwijkingen mucosa (oesofagitis, ulcus oesofagus, gastritis-duodenitis 9 tot 31%) – syndroom van Mallory-Weiss (scheurtjes in het slijmvlies in slokdarm-cardiagebied door braken) (4 tot 7%) – maligniteit (2 tot 4%) – andere (zeldzame) diagnoses (angiodysplasie, hemobilie en hemosuccus pancreaticus, pseudocyste in de pancreas, pancreatitis, (pseudo)aneurysma van arteria lienalis, hepatica of andere takken van de truncus coeliacus of arteria mesenterica, aortoduodenale fistel) – geen diagnose (17 tot 25%)

Behandeling De meeste patie¨nten met een bloedend ulcus kunnen conservatief worden behandeld met medicamenten (protonpompremmers (PPI’s)) en endoscopische interventie. Een pH > 6 is nodig voor stolselvorming. Ongeveer 80% van de bloedingen stopt spontaan. De voordelen van endoscopie zijn de gebruiksvriendelijkheid, de beschikbaarheid en bovendien is deze behandeling goedkoper dan angiografische en chirurgische interventies. Bij de endoscopische behandeling heeft men de volgende keuze: thermische coagulatie, injecteren met adrenaline met of zonder een scleroserend middel, plaatsen van hemoclips, injecteren van fibrine en argonplasmacoagulatie. Voor details wordt verwezen naar literatuur over de desbetreffende vakgebieden.

Prognose Lichamelijk onderzoek, diagnostiek en differentie¨le diagnose Bij lichamelijk onderzoek moet gelet worden op tekenen van hemodynamische instabiliteit, zoals bleekheid,

De grootste kans op een recidiefbloeding is in de eerste 72 uur na behandeling. Belangrijke stigmata (tekenen) bij endoscopie voor persisterende dan wel recidiefbloedingen zijn weergegeven in tabel 16.1. Deze forrestclassificatie wordt veel gebruikt. Bij een recidiefbloe-

Maag en duodenum

217

Tabel 16.1 ‘Forrest-classificatie’ bloedende ulcera classificatie

endoscopisch aspect

recidiefkans zonder interventie

Ia

arterie¨le spuiter

80-90%

Ib

sijpelende bloeding

10-30%

IIa

visible vessel

50-60%

IIb

adherent stolsel

25-35%

IIc

hematinebeslag

0-8%

III

schoon ulcus

0-12%

ding wordt bij voorkeur een tweede endoscopie verricht met hernieuwde endoscopische interventie. Ulcera aan de kleine curvatuur van de maag en op de achterwand van de bulbus duodeni zijn het lastigst om endoscopisch onder controle te krijgen mede vanwege erosie in relatief grote bloedvaten (arteria gastrica sinistra en gastroduodenalis). Indien endoscopische therapie faalt (bij ongeveer 12%) zijn er twee mogelijkheden om refractair bloedende ulcera te behandelen: radiologisch en chirurgisch. Radiologische behandeling (transarterie¨le embolisatie). Bij een significante bloeding kan de bloedingsfocus radiologisch (met behulp van contrast) worden gevisualiseerd. Endoscopisch niet te controleren bloedingen zijn voornamelijk afkomstig uit de arteria gastroduodenalis. Wanneer de arteria gastroduodenalis is afgebeeld, kan de arterie via de truncus coeliacus selectief worden aangehaakt en gee¨mboliseerd met ‘coils’, zodat de bloeding kan worden gestopt. Succespercentages varie¨ren van 64 tot 91 en de mortaliteit bedraagt circa 5 tot 25%. Er be-

j a

staat geen indicatie voor een ‘profylactische’ embolisatie. Bij een chirurgische interventie kan het proximale duodenum direct worden geopend, maar als de bloedingsplaats endoscopisch niet precies kan worden geı¨dentificeerd, kan een pyloroduodenotomie noodzakelijk zijn om de bulbus duodeni en het maagantrum te inspecteren. De bloeding kan worden gestopt door een directe doorstekingsligatuur (ligeren van de bloedende arterie) of door het onderbinden van de arteria gastroduodenalis aan de boven- en onderzijde van het ulcus. De incisie wordt in de lengterichting gemaakt en dwars gesloten, als een soort pyloroplastiek. Indien het bloedende ulcus een maligne aspect heeft, dient een resectie te worden overwogen, ook wanneer het ontstane defect niet primair te sluiten is.

16.2.3

geperforeerd ulcus ventriculi en duodeni

Een perforatie treedt op bij 2 tot 10% van de patie¨nten met peptische ulcera en is de meest voorkomende oorzaak van overlijden ten gevolge van een ulcus. De incidentie van perforatie is 7-10 per 100.000. Geperforeerde ulcera zijn verantwoordelijk voor 20.000-30.000 sterfgevallen per jaar in Europa. Meestal betreft het de voorzijde van het duodenum (60%), maar een perforatie kan ook voorkomen in het antrum (20%) en aan de kleine curvatuur (20%).

Pathogenese Er kunnen drie klinische fasen worden onderscheiden in het proces van een geperforeerd ulcus. Fase 1 is de periode van een chemische peritonitis ten gevolge van

j b

Figuur 16.1 a Angiogram van een patie¨nt met een duodenumbloeding. De arteria gastroduodenalis is selectief aangehaakt en de bloeding is gevisualiseerd. b Angiogram van dezelfde patie¨nt na embolisatie met behulp van coils. De coils zijn zichtbaar, de bloeding niet meer (met dank aan drs. E. van der Linden, radioloog).

218

16

contaminatie van de buikholte met steriele maag-duodenuminhoud. Alleen in geval van medicatiegebruik of bij bepaalde aandoeningen (maagkanker) zijn er bacterie¨n en schimmels in de maag-duodenum aanwezig. Ongeveer 6-12 uur na de perforatie, in fase 2 of intermediair stadium, ervaren veel patie¨nten verlichting van de pijn. Dit komt waarschijnlijk door verdunning van de maag- en duodenuminhoud als gevolg van exsudaatvorming van het geprikkelde peritoneum en het reeds mogelijk gedekt zijn van de perforatie. Na ongeveer 12-24 uur (derde fase) ontstaat een intra-abdominale infectie

Anamnese Patie¨nten met een perforatie presenteren zich met acuut ontstane, continue hevige pijn in epigastrio, die zich kan verspreiden door de gehele buik, soms gepaard gaande met schouderpijn (indicatie van vrij lucht onder het diafragma). Misselijkheid en braken zijn aanwezig in 50% van de gevallen. Het lichamelijk onderzoek kenmerkt zich door hevige lokale drukpijn en in geval van verspreiding van (maag)inhoud door de buik door een plankharde buik (de´fense musculaire, dat wil zeggen onwillekeurig aanspannen van de buikspieren). Tevens leidt de vagale prikkeling door de zure maaginhoud tot collaps, met bleekheid, zweten en een vertraagde pols. De ademhaling is oppervlakkig als gevolg van de pijn. Er is vaak schouderpijn (diafragmaprikkeling) en vervoerspijn. Percussie is zeer pijnlijk en levert soms (in ongeveer 35% van de gevallen) een opgeheven leverdemping op door het ontstane pneumoperitoneum (vrij lucht in de peritoneale holte).

Leerboek chirurgie

citeit obsoleet. Een CT-scan is sensitiever voor het aantonen van vrij lucht. Tevens kan tegelijkertijd oraal waterig contrast worden aangeboden om de lekkage aan te tonen dan wel uit te sluiten, wat belangrijk kan zijn voor de in te stellen behandeling. Conservatieve behandeling van een geperforeerd ulcus pepticum bestaat uit een maagsonde waaraan wordt gezogen, antibiotica, intraveneuze infusie van kristalloı¨den en Helicobacter pylori triple therapie. Deze behandeling gaat ervan uit dat de perforatie spontaan sluit door adhesievorming met de omgevende organen en weefsels. De gemelde succespercentages wisselen in de literatuur. Geschat wordt dat 40 tot 80% van de perforaties spontaan sluit en dat de morbiditeit en mortaliteit gelijk zijn aan die van een operatie. De nadelen van een conservatief beleid zijn een langer ziekenhuisverblijf, geen mogelijkheid tot (laparoscopische) diagnostiek en biopteren van het ulcus en de hogere mortaliteit als de conservatieve behandeling faalt. Chirurgische behandeling is geassocieerd met een hoge morbiditeit en mortaliteit, vooral bij ouderen en hoogrisicopatie¨nten. Door middel van een laparotomie wordt het defect overhecht met een omentumslip. Dit kan ook laparoscopisch gebeuren. Vervolgens wordt de buikholte uitgebreid gespoeld. Nabehandeling. In geval van een Helicobacter pylori-infectie is medicamenteuze eradicatie aangewezen. NSAID’s dienen te worden gestaakt. Een gastroduodenoscopie wordt aangeraden circa zes tot acht weken na de perforatie om genezing van ulcera te objectiveren, maligniteit uit te sluiten en de Helicobacter pylori-status te evalueren na eradicatie.

16.2.4 Differentie ¨le diagnose geperforeerd ulcus ventriculi en duodeni – perforatie van een ander hol orgaan (colon, slokdarm) – acute (alcoholische) gastritis – acute appendicitis – acute pancreatitis – acute cholecystitis – (streng)ileus – darmischemie (embolus, arterie ¨le of veneuze trombose mesenteriale vaten) – aneurysma dissecans aortae en acuut geruptureerd aneurysma abdominale of andere bovenbuikarterie¨n – niet in de buik gelokaliseerde aandoeningen, zoals pneumonie, acute pericarditis en myocardinfarct

(Aanvullende) diagnostiek en behandeling Op een conventionele staande buikoverzicht-thoraxfoto kan vrij lucht gezien worden onder het diafragma in 80 tot 85% van de gevallen, maar is gezien de lage specifi-

iatrogene duodenum of maagperforatie

Een iatrogene maag- of duodenumperforatie (zeldzaam) treedt meestal op als complicatie van een diagnostische gastroduodenoscopie of een ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie) met sfincterotomie. Voor de indicaties voor ERCP zie hoofdstuk 19 en 20. Een perforatie wordt meestal ontdekt tijdens ERCP door het lekken van contrast en/of lucht buiten de contouren van galwegen en duodenum. Wanneer een perforatie wordt ontdekt, dient een endoprothese (stent) te worden geplaatst en moet de procedure worden bee¨indigd. Indien de perforatie niet tijdens de ERCP werd gezien en zich later manifesteert, hoort in de differentie¨le diagnostiek een post-ERCP-pancreatitis (de meest voorkomende complicatie na ERCP) te worden opgenomen. Omdat bij 30 tot 50% van de patie¨nten het amylasegehalte na ERCP verhoogd is, is een perforatie daarmee dus niet uitgesloten. Geeft een buikoverzichtsfoto geen uitsluitsel (vrije lucht intraperitoneaal), dan moet een CT-scan van het abdomen het liefst met oraal waterig contrast worden verricht om te differentie¨ren. Bij een laterale duodenumperforatie veroorzaakt door

Maag en duodenum

de endoscoop is spoedige chirurgische interventie geı¨ndiceerd. Is sluiten van het defect niet mogelijk, dan is een duodenumdiversie geı¨ndiceerd, dat wil zeggen dat het duodenum wordt geı¨soleerd van de maag en dat de maag wordt aangesloten op het jejunum. Bij een periampullaire perforatie, een galwegperforatie of een perforatie met alleen retroperitoneaal lucht is in de meeste gevallen een conservatieve behandeling met niets per os (met eventueel een maaghevel), intraveneuze vochttoediening en breedspectrumantibiotica afdoende. Soms is radiologische drainage van een retroperitoneaal abces noodzakelijk. Tijdens een endomucosale resectie (EMR) of endoscopische submucosale dissectie (ESD) van slijmvliesafwijkingen (vroegtumoren) van de maag kan een perforatie van de maagwand ontstaan. Meestal wordt deze herkend en kan deze direct endosocpisch worden behandeld door het clippen van het defect.

16.2.5

stenoserend ulcus duodeni

Anamnese. Patie¨nten met een duodenumobstructie presenteren zich met symptomen van een maagretentie, zoals snel een vol gevoel na het eten, een opgeblazen gevoel, indigestie, anorexie, misselijkheid, braken, pijn in de bovenbuik en gewichtsverlies. De patie¨nten zijn vaak ondervoed, gedehydreerd en hebben een metabole alkalose, waardoor zij een verhoogd operatierisico hebben. Bij de differentie¨le diagnostiek van een stenoserend ulcus duodeni, ondersteund door een anamnese die past bij ulcuslijden, moet men denken aan een obstruerend distaal maagcarcinoom, een groot pancreaskopproces, een lymfoom of de ziekte van Crohn. De primaire behandeling van een stenoserend ulcus duodeni is conservatief met zuurremmende middelen, maagdecompressie en – indien vastgesteld – eradicatie van Helicobacter pylori. Vanzelfsprekend moet door middel van een biopsie een mogelijk maligne oorzaak worden uitgesloten, hetgeen kan voorkomen bij 66% in deze patie¨ntenpopulatie. Als de passageklachten blijven bestaan, is de volgende stap een endoscopische dilatatie. Daarna is er pas een indicatie voor een chirurgische interventie. Een distale maagresectie geniet de voorkeur, omdat daarmee zowel de obstructie wordt opgeheven als een maligniteit wordt uitgesloten. Indien door inflammatie en littekenvorming geen veilige resectie kan worden uitgevoerd en/of de duodenumstomp niet veilig kan worden gesloten, wordt de voorkeur gegeven aan het biopteren van het ulcus en het aanleggen van een gastrojejunostomie (dus zonder resectie). Ter verbetering van de voedingsstatus moet een voedingsjejunostomie worden overwogen, omdat de chronische obstructie een vertraagde maagontlediging kan veroorzaken. Verder kan een pyloroplastiek worden overwogen (meerdere modificaties mogelijk), waarbij het duodenum in de lengterichting wordt geopend en

219

dwars wordt gesloten. Bij ernstige littekenvorming of inflammatie van het pylorusgebied kan gekozen worden voor een alternatieve drainageprocedure, namelijk een side-to-side-anastomose tussen het maagantrum en het duodenum.

16.2.6

benigne tumoren van maag

Benigne tumoren vormen 3% van alle maagtumoren. Tot deze tumoren behoren slijmvliespoliepen (45%) en leiomyomen (35%). Een hyperplastische of regeneratieve poliep, die solitair of multipel kan ontstaan, is de meest voorkomende slijmvliespoliep (50 tot 90%). De poliep is hoofdzakelijk in het antrum gelokaliseerd en ontstaat voornamelijk in een gebied met ulceratie en/of erosie en op gastro-enterostomienaden. Dergelijke poliepen worden niet maligne. Ze komen echter wel in combinatie voor met een carcinoom (10%) en ‘early gastric cancer’ (17%). Verder komen voor hamartomateuze poliepen (in het kader van het syndroom van Peutz-Jeghers) en inflammatoire fibreuze poliepen of neurale poliepen. Neoplastische slijmvliespoliepen zijn adenomen, die premaligne zijn. Leiomyomen zijn submuceus gelokaliseerde benigne tumoren, die uitgaan van het musculaire deel van de maagwand. Het betreft meestal gesteelde laesies die volledig bekleed zijn met een normale mucosa. Leiomyomen hebben doorgaans een diameter van enkele centimeters en worden per toeval gevonden bij endoscopie (gastroscopie). Soms worden ze groter en symptomatisch door intermitterende obstructieklachten, ulceratie en bloedverlies, of door compressie van omliggende organen. Een endoscopisch biopt is zelden conclusief, omdat de biopsie nooit diep genoeg gaat. Een naaldbiopt levert in veel gevallen de diagnose op.

Behandeling Kleine tumoren kunnen, indien symptomatisch, endoscopisch of laparoscopisch lokaal worden gereseceerd. Hierbij is enucleatie vaak voldoende. Men dient zich er wel van te vergewissen dat het geen gastro-intestinale stromaceltumor (zie verder) betreft, want dan dient een microscopische tumorvrije snijrand te worden nagestreefd. Bij grotere tumoren kan een wigresectie van de maagwand of een partie¨le maagresectie noodzakelijk zijn.

16.2.7

overige benigne tumoren

De groep overige benigne tumoren (20%) wordt gevormd door een heterogene verzameling van zeldzame aandoeningen, onder andere lipomen en neurogene tumoren.

220

Leerboek chirurgie

16.3 Maligne tumoren van de maag

16

Maligne tumoren maken 97% uit van alle maagtumoren. Carcinomen vormen met 94% de grootste groep maligniteiten; ze bestaan vrijwel uitsluitend uit adenocarcinomen. Er zijn vele classificatiesystemen voor het maagcarcinoom. Bij de classificatie volgens Lauren wordt onderscheid gemaakt tussen intestinaal type en diffuus type adenocarcinoom van de maag, ‘mixed’ adenocarcinomen (evenveel diffuse als intestinale componenten) en een niet te classificeren restgroep. Dit systeem is zeer bruikbaar om de associatie met omgevingsfactoren, incidentietrends en voorloperstadia van het maagcarcinoom te identificeren. De overige maligniteiten betreffen maligne lymfomen (tot circa 10%), waarvan het merendeel bestaat uit B-cellymfomen die vaak gepaard gaan met grote ulcera, neuroendocriene (carcinoı¨d)tumoren (2%), GIST (gastro-intestinale stromaceltumoren; 2,2%) en leiomyosarcomen (zeer zeldzaam). Leiomyosarcomen zijn vaak goed afgegrensde intramurale (submuceuze) tumoren. Ze zijn histologisch globaal positief voor de eiwitten desmine en gladdespieractine en zijn CD34- en CD117- (c-KIT-)negatief.

16.3.1

maagcarcinoom (adenocarcinoom)

De incidentie van het maagcarcinoom neemt wereldwijd af door betere conserveringsmogelijkheden van voedsel (koelkasten). De daling wordt vooral gezien bij de carcinomen die distaal in de maag ontstaan (intestinaal type volgens Lauren-classificatie). Daarentegen ziet men nog steeds een stijging van de incidentie van maligniteiten in de gastro-oesofageale regio. Ondanks de dalende incidentie is het maagcarcinoom wereldwijd doodsoorzaak nummer twee. In Nederland gaat het om ongeveer 2000 nieuwe gevallen per jaar en neemt het maagcarcinoom de zevende plaats in bij aan kanker gerelateerde sterfte.

Risicofactoren maagcarcinoom – leeftijd: meestal ouder dan 60 jaar – geslacht: komt vaker voor bij mannen (man : vrouw = 2 : 1) – familiair: 8 tot 10% van de maagcarcinomen, waaronder hereditair diffuus-type maagcarcinoom (Ecadherine genmutatie), lynch-syndroom (mutatie mismatch repair genen) en peutz-jegers-syndroom (STK11-genmutatie) – geografisch: vaker in het Verre Oosten (bijvoorbeeld Japan) en Zuid-Amerika – voeding: geassocieerd met gezouten en gerookte voeding (vis); beschermend zijn verse groenten, fruit en melk – Helicobacter pylori – roken – partie ¨le maagresectie in voorgeschiedenis

Anamnese. De klachten zijn meestal aspecifiek, zoals pijn in de maagstreek, gewichtsverlies, verminderde eetlust, braken, indigestie, zuurbranden, malaise, anemie, rectaal bloedverlies (melaena). Omdat de klachten van een maagcarcinoom in een laat stadium ontstaan en ze vaak (kortdurend) reageren op antacida, H2-blokkers of protonpompremmers, leidt dit tot late ontdekking in een vergevorderd stadium. Let bij lichamelijk onderzoek op vermagering (cachexie), anemie, drukpijn in epigastrio, weerstand in epigastrio, afhankelijk van de progressie een vergrote lever en supraclaviculaire lymfeklierzwelling links (klier van Virchow). Het laboratoriumonderzoek toon soms een daling van het hemoglobine (aspecifiek). Er zijn geen maagkankerspecifieke tumormarkers. Aanvullend onderzoek. Gastroscopie in combinatie met een biopsie is het onderzoek van keuze om de diagnose maagkanker vast te stellen. Soms is het lastig histologisch bewijs te verkrijgen, met name bij een zogenoemde ‘linitis plastica’. Hierbij is de gehele maagwand (met name submucosa en tunica muscularis) geı¨nfiltreerd met tumorcellen zonder mucosa-afwijkingen. Dit geeft het beeld van een starre, buisvormige maag. Tijdens een endoscopie is het te herkennen aan het niet goed kunnen insuffleren van de maag en de verstreken maagplooien. Meerdere diepe biopten van de maagwand zijn dan geı¨ndiceerd. Maagkanker wordt gestadieerd volgens de tumor-node-metastase (TNM-)classificatie van de International Union Against Cancer (UIAC) (tabel 16.2). Om het T-stadium van de maag vast te stellen, is een endosonografie het onderzoek van keuze met een accuratesse van 95% om een T1-T2-tumor van een T3-T4 te onderscheiden. Voorts zijn van belang een (multislice) CT-scan van thorax en abdomen (figuur 16.2). De CT-scan is accurater dan de endo-echo voor het vaststellen van het N-stadium en om long- en levermetastasen uit te sluiten. Laparoscopie met afname van biopten en zo nodig buikvocht (ascites) voor cytologisch onderzoek wordt in principe alleen op indicatie uitgevoerd voor het vaststellen van intraperitoneale metastasering (carcinomatosis peritonei). In opzet curatieve behandeling. Voor het vroegcarcinoom van de maag, gedefinieerd als een carcinoom beperkt tot de mucosa of submucosa (T1), is een lokale endoscopische resectie (endomucosale resectie (EMR) of endoscopische submucosale resectie (ESD)) algemeen geaccepteerd. Voor kleine, goed tot matig gedifferentieerde tumoren (< 2-3 cm) die beperkt zijn tot de mucosa zonder lymfangio-invasieve groei, is deze behandeling veilig en effectief gebleken, gezien de kleine kans (2 tot 5%) op lymfekliermetastasen. Lymfekliermetastasen worden gezien bij 11 tot 20% van de submucosale tumoren, maar ook hier spelen de grootte en differentiatiegraad van de tumor een rol bij de afweging om te kiezen voor een endoscopische behandeling of chirurgie. De standaardbehandeling in Nederland voor het in-

Maag en duodenum

221

Tabel 16.2 TNM-classificatie van het maagcarcinoom (UICC, 7e editie 2010). primaire tumor (T) T

primaire tumor kan niet worden beoordeeld

T0

geen bewijs van primaire tumor

Tis

carcinoma in situ: intra-epitheliale tumor zonder invasie van de lamina propria

T1

tumor invadeert lamina propria, muscularis mucosae of submucosa

T1a

tumor invadeert lamina propria of muscularis mucosae

T1b

tumor invadeert submucosa

T2

tumor invadeert muscularis propria

T3

tumor penetreert subserosaal bindweefsel zonder invasie van viscerale peritoneum

T4

tumor penetreert viscerale peritoneum of invadeert omliggende structuren

noom. Er kan echter alleen een uitspraak over de toestand van de

T4a

tumor invadeert serosa (viscerale peritoneum)

uitgevoerd, dat wil zeggen met oraal contrast en een middel om

T4b

tumor invadeert omliggende structuren, zoals colon transversum, lever, diafragma, pancreas, milt, (bij)nier, retroperitoneum

Figuur 16.2 CT-abdomen van een patie¨nt met een maagcarcimaag worden gedaan wanneer het CT-onderzoek adequaat is de maag te ontspannen (met dank aan drs. E. van der Linden,

regionale lymfeklieren (N) (vijftien of meer lymfeklieren nodig voor adequate indeling) Nx

regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld

N0

geen regionale lymfekliermetastasen

N1

metastasen in ´e´en tot twee regionale lymfeklieren

N2

metastasen in drie tot zes regionale lymfeklieren

N3

metastasen in zeven of meer regionale lymfeklieren

metastasen op afstand (M) Mx

metastasen op afstand kunnen niet worden beoordeeld

M0

geen metastasen op afstand

M1

wel metastasen op afstand

vasieve maagcarcinoom is perioperatieve chemotherapie en een maagresectie. Perioperatieve chemotherapie (3 kuren chemotherapie voor en 3 kuren na de operatie) in vergelijking met chirurgie alleen resulteert in een significante tumorreductie en in een significante verbetering van de resectabiliteit. Ook de vijfjaarsoverleving na chirurgie plus perioperatieve chemotherapie verbetert en bedraagt 36% versus 23% na chirurgie alleen. De toxiciteit van chemotherapie is echter aanzienlijk en met name postoperatief komt een aanzienlijk deel van de patie¨nten niet meer in aanmerking voor chemo(radio)therapie door een te zwakke lichamelijke gesteldheid. Een gerandomiseerde studie uit de Verenigde Staten waarin chirurgie werd vergeleken met chirurgie gevolgd door postoperatieve chemoradiotherapie, liet een overlevingsvoordeel zien voor chirurgie met chemoradio-

radioloog).

therapie: mediane overleving 36 maanden versus 27 maanden voor chirurgie alleen. In de Verenigde Staten wordt dit momenteel als standaard beschouwd. De uitgebreidheid van de maagresectie is afhankelijk van de tumorgrootte en de tumorlokalisatie in de maag. De mogelijkheden zijn een partie¨le of totale maagresectie met een BII- of roux-en-Y-reconstructie. Een proximale maagresectie met een oesofagogastrostomie of een jejenuminterponaat voor proximale maagcarcinomen wordt in Nederland weinig verricht. Bij de resectie wordt een proximale marge van 5 cm aangehouden, waarbij de perigastrische lymfeklieren worden meegenomen (zogenoemde D1-resectie ofwel beperkte lymfeklierdissectie). Indien pancreasstaart en milt niet routinematig worden verwijderd (en zodoende de postoperatieve mortaliteit vermeden kan worden), maar er wel een uitgebreidere lymfeklierdissectie wordt verricht (D2; klieren langs arteria hepatica, arteria lienalis, arteria gastrica sinistra en truncus coeliacus), lijkt dit een significante overlevingswinst te geven. De elfjaarsoverleving bedroeg 33% voor de D1-resectie versus 47% voor de D2-groep. Tevens is het percentage locoregionale recidieven lager in de D2-groep. Nog uitgebreidere klierdissecties, zoals het meenemen van de para-aortale lymfeklieren, leveren geen overlevingswinst op. Bij directe tumorgroei van het maagcarcinoom in colon, pancreasstaart of milt zonder aanwijzingen voor metastasen is een en-bloc resectie van maag en het geı¨nvadeerde orgaan gerechtvaardigd. Na de operatie moeten de patie¨nten eenmaal per twee maanden vitamine-B12-injecties krijgen, omdat zij het risico lopen op een macro-

222

16

cytaire anemie door het ontbreken van de intrinsic factor. Na een maagresectie is de resorptie van ijzer verminderd en ontstaat vaak een milde ferriprieve anemie. Andere complicaties na maagchirurgie op lange termijn bestaan uit diarree en het ‘dumping’syndroom. Het dumpingsyndroom wordt geweten aan distensie van de dunne darm door een snelle passage van de voedselmassa door het duodenum of jejunum naar het lumen van de darm met een sterk vocht- en mineralenverlies. Het syndroom treedt ongeveer tien minuten na de maaltijd op en uit zich met een zwaktegevoel, zweten, bleekheid, misselijkheid, soms braken, vol gevoel in de bovenbuik en hartkloppingen.

16.4 Palliatieve behandelingen Bij irresectabiliteit, hetgeen meestal pas bij laparotomie met zekerheid kan worden vastgesteld, is een palliatieve resectie geı¨ndiceerd indien de conditie van de patie¨nt dit toelaat. Met name bij patie¨nten jonger dan 70 jaar en met beperkte metastasen op afstand lijkt een palliatieve resectie overlevingswinst op te leveren. Bij passageklachten wordt bij distale tumoren in principe een gastro-enterostomie aangelegd indien de levensverwachting nog enige maanden (> 3 maanden) is. Een andere mogelijkheid is het plaatsen van een zelf-ontplooibare stent door middel van endoscopie. Bij een passageprobleem door doorgroei naar cardia en/of slokdarm kunnen radiotherapie en/of stentplaatsing worden overwogen. Bij recidiverende bloedingen en een redelijk vitale patie¨nt kan kortdurend uitwendige bestraling of endoscopische lasertherapie nuttig zijn. Bovendien dient bij een redelijk vitale patie¨nt chemotherapie te worden overwogen. Niet alleen kan bij een goede respons en een aanzienlijke tumorreductie alsnog resectie worden overwogen, maar chemotherapie geeft ook een betere kwaliteit van leven en verlengde overleving bij gemetastaseerd maagcarcinoom vergeleken met ‘best supportive care’. De prognose is sterk afhankelijk van het TNM-stadium bij diagnose en of er wel of geen curatieve resectie kan worden uitgevoerd. Risicofactoren voor een slechtere overleving zijn onder andere een slechte differentiatiegraad en microscopisch tumorpositieve snijvlakken. Voor alle gevallen van maagkanker in Nederland is de vijfjaarsoverleving ongeveer 10%, maar na een curatieve operatie ongeveer 35%. In een landelijk Nederlands onderzoek werd na curatieve resectie een vijfjaarsoverleving van 45% gezien.

Leerboek chirurgie

16.5 Gastro-enteropancreatische neuroendocriene tumoren (carcinoı¨d) Zie hiervoor hoofdstuk 32.

16.6 Gastro-intestinale stromaceltumoren Gastro-intestinale stromaceltumoren (GIST) zijn van mesenchymale origine en ontstaan in 60% van de gevallen in de maag en in 30% van de gevallen in de dunne darm. De tumoren omvatten de meeste (vroegere) leiomyomen en leiomyosarcomen. Volgens een schatting van de WHO is ongeveer 30% van de GIST klinisch maligne. Het is moeilijk een onderscheid te maken tussen maligne en benigne GIST, daarom wordt gesproken over hun maligne potentieel. Karakteristieke kenmerken van alle maligne GIST zijn intra-abdominale disseminatie als multipele tumorhaarden en metastasen op afstand naar lever, peritoneum, longen en botten (in afnemende frequentie). De incidentie van GIST is 14,5 per e´e´n miljoen in de Europese bevolking.

Anamnese en klinische presentatie De patie¨nten presenteren zich met pijn, invaginatie en bloeding bij een benigne GIST, en met pijn, gewichtsverlies en bloeding bij een maligne GIST. Vaak echter zijn ze asymptomatisch (30%). Nogal eens worden ze bij toeval ontdekt bij beeldvormend onderzoek voor een andere indicatie.

Diagnostiek De diagnose GIST wordt gesteld op basis van immunohistologisch positieve aankleuring van c-KIT (CD117), die wordt gezien in 85 tot 95% van de GIST. c-KIT is een groeifactorreceptor met tyrosinekinaseactiviteit. Normaal gesproken komt c-KIT tot expressie bij mestcellen, melanocyten, kiemcellen, verschillende hematopoe¨tische cellen en de zogenoemde interstitie¨le cellen van Cajal in de tractus digestivus, waaruit een GIST waarschijnlijk ontstaat. Ongeveer 5% van de GIST is c-KIT negatief. Bij twijfel over de diagnose kan een mutatieanalyse worden verricht van het c-KIT-gen of het platelet-derived growth factor receptor alpha (PDGFR-alpha) gen. Het type mutatie heeft een voorspellende waarde voor de kans op response op medicamenteuze behandeling (imatinib) en is tevens gerelateerd aan de prognose. Als aanvullende diagnostiek komen CT en MRI en endosonografie in aanmerking. In verband met het risico van een perforatie of peritoneale contaminatie is een preoperatieve percutane biopsie alleen geı¨ndiceerd bij primair niet-resectabele afwijkingen of als het een lymfoom of een kiemceltumor betreft (figuur 16.3). Differentiaaldiagnose. Nader te onderscheiden van GIST zijn inflammatoire fibroı¨de poliepen, fibromatose, inflammatoire en myofibroblastische tumoren, solitaire

Maag en duodenum

223

scan is het meest buikbaar om de tumorresponse al in een vroege fase van de chemotherapeutische behandeling te meten. Een histologisch biopt is dan zeker aan te raden om ook de mutatiestatus te bepalen en de juiste behandeling (o.a. dosering) in te stellen. Na een eventueel gunstige response kan dan na zes tot twaalf maanden alsnog een radicale resectie overwogen worden. Chirurgie voor gemetastaseerde ziekte (cytoreductie) bij GIST die goed reageert op Glivec, is wellicht zinvol, maar wordt momenteel nog onderzocht. Behandeling is multidisciplinair (chirurg, oncoloog, radioloog, patholoog) en dient bij voorkeur te gebeuren door een team met ervaring in sarcoomchirurgie.

Prognose

Figuur 16.3 CT-abdomen van een patie¨nt met een grote GIST van de maag (met dank aan drs. E. van der Linden, radioloog).

fibreuze tumoren en schwannomen. Andere mesenchymale tumoren zijn leiomyomen en leiomyosarcomen.

Behandeling De behandeling bestaat in principe uit een chirurgische resectie. Wanneer een vermoedelijke GIST zich echter presenteert als een kleine (< 2 cm) massa uitgaande van de oesofagus, maag of het duodenum, is endoscopisch verkrijgen van histologie moeilijk en een laparoscopielaparotomie de enige manier om een histologische diagnose te verkrijgen. Veel van deze tumoren zijn laagrisico GIST of andere niet-maligne entiteiten. Een standaardbenadering van deze patie¨nten is endoscopische echografie en follow-up. Excisie wordt gereserveerd voor laesies die in omvang toenemen. De standaardbehandeling van laesies > 2 cm is chirurgische resectie, waarbij een tumorvrij snijvlak nagestreefd dient te worden. Omdat er vrijwel geen lymfogene metastasering voorkomt, is een lymfeklierdissectie niet geı¨ndiceerd. Indien een R1-resectie is verricht (microscopische aanwezigheid van tumorcellen in het snijvlak), dient een re-resectie te worden overwogen. Bij een gemetastaseerde of lokaal niet-resectabele GIST is er een indicatie voor behandeling met imatinib (Glivec1), een relatief selectieve en competitieve tyrosinekinaseremmer. Imatinib wordt oraal toegediend en tot 80% van de patie¨nten met gemetastaseerde GIST bereikt een partie¨le respons of stabiele ziekte en 85% van de patie¨nten is nog in leven na twee jaar. Ongeveer 50% van de patie¨nten ontwikkelt resistentie tegen imatinib na 24 maanden, vaak als gevolg van een secundaire mutatie in het c-KIT-gen. Dan kan worden overgegaan op tweedelijns chemotherapie in de vorm van sunitinib (Sutent1). Indien geen R0-resectie kan worden nagestreefd, dient ook Glivec overwogen te worden. Een FDG-PET-

Het maligne potentieel van GIST wordt bepaald door de grootte, de mitotische activiteit en de lokalisatie (in dunne darm agressiever dan in maag of colon) (tabel 16.3). Daarnaast is de radicaliteit van de operatie (tumorvrij sneevlak) een belangrijke parameter. Spill of ruptureren van de tumor opgetreden tijdens de operatie is zeer ongunstig en leidt in veel gevallen tot peritoneale disseminatie. De vijfjaars ziektespecifieke overleving is circa 50%. De mediane overleving bij een gemetastaseerde GIST is ongeveer twintig maanden, en negen a` twaalf maanden bij een recidief. Recidieven worden meestal gezien binnen twee tot drie jaar na operatie. Voor hoogrisico GIST-patie¨nten (risico op recidief van 50% of hoger) is adjuvante behandeling met imatinib gedurende drie jaar waarschijnlijk zinvol: het verlaagt de kans op een recidief en verlengt de vijfjaarsoverleving.

16.7 Lymfomen De meeste lymfomen van de tractus digestivus ontstaan in de maag (60 tot 75%) gevolgd door dunne darm, ileum, caecum, colon en rectum. Lymfomen nemen ongeveer 10% van alle maagmaligniteiten voor hun rekening. In westerse landen gaat het meestal (circa 80%) om een grootcellig B-cellymfoom (DGCBCL) of een mucosa-associated lymphoid tissue (MALT-lymfoom). Lymfomen van de maag zijn geassocieerd met Helicobacter pylori (MALT-lymfoom) en immunodeficie¨nties (congenitaal en verworven). De incidentie wordt geschat op 1 per 100.000 personen in de westerse wereld. Het DGCBCL is een agressief lymfoom van de maag dat de novo kan ontstaan of via transformatie uit een MALT-lymfoom. De T-cellymfomen zijn deels geassocieerd met coeliakie. Klinische presentatie. De patie¨nt presenteert zich met vaak langdurige aspecifieke symptomen, pijn in epigastrio (bij 70 tot 80%), dyspepsie, gewichtsverlies (bij 35 tot 55%), misselijkheid en braken (bij 20 tot 40%), anorexie (bij 10 tot 40%), palpabele massa (bij 20 tot 25%), bloeding (bij 20 tot 25%) en perforatie (bij 1 tot 2%). B-symptomen worden minder vaak gezien bij het lymfoom van de maag vergeleken met het nodaal lymfoom.

224

Leerboek chirurgie

Tabel 16.3 Risicoclassificatie voor primaire GIST. Aangepast door de National Cancer Comprehensive Network en gebaseerd op de classificatie van Miettinen en Lasota, Seminars (Diagnostic Pathology 2006;23(2):70-83). tumorparameter a

16

risico op progressieve ziekte

mitotische indexb

grootte

maag

duodenum

 5 per 50 hpf

 2 cm

geen

geen

> 2  5 cm

zeer laag (1,9%)

laag (8,3%)

> 5  10 cm

laag (3,6%)

insufficie¨nte data

> 10 cm

gemiddeld (10%)

hoog (34%)

 2 cm

geenb

insufficie¨nte data

> 2  5 cm

gemiddeld (16%)

hoog (50%)

> 5  10 cm

hoog (55%)

insufficie¨nte data

> 10 cm

hoog (86%)

hoog (86%)

> 5 per 50 hpf

a

Gedefinieerd als metastasen of overlijden ten gevolge van tumor. High power field (hpf) (vergroting 4006 onder de microscoop. c Klein aantal patie¨nten. Gegevens gebaseerd op langetermijn follow-up van 1055 maag- en 144 duodenum-GIST. b

De diagnose wordt gesteld met behulp van endoscopie in combinatie met een biopsie, endo-echografie ter beoordeling van diepte-infiltratie en ter evaluatie van de locoregionale klierstations en een CT-scan van het abdomen en de thorax. Er dient gezocht te worden naar aanwezigheid van een actieve Helicobacter pylori-infectie in maagbiopten en, indien negatief, dient serologie verricht te worden. Behandeling en prognose. Bij de laaggradige MALT-lymfomen in vroege stadia worden remissies beschreven in 70 tot 90% van de gevallen met alleen eradicatie van Helicobacter pylori. Bij lymfomen die niet dieper infiltreren dan de mucosa of submucosa, wordt zelfs bij 90 tot 100% succes gerapporteerd. Ter evaluatie van het effect van de behandeling is herhaald biopteren van de maag essentieel in de follow-up (2 jaar). Bij Helicobacter pylorinegatieve patie¨nten of bij degenen bij wie de antibiotische behandeling faalt, dienen radiotherapie en/of systemische chemotherapie te worden toegepast. Chirurgie is niet superieur aan de hiervoor genoemde minder invasieve behandelmethoden en heeft ook geen plaats meer in de behandeling van MALT-lymfoom van de maag. Patie¨nten met systemische ziekte komen in aanmerking voor chemotherapie of immuuntherapie met anti-CD20 monoklonale antilichamen (Rituximab). Variabelen met een prognostische waarde zijn tumorstadium en gradering. De rol van Helicobacter pylori bij het DGCBCL is minder duidelijk. De behandeling is chemotherapie in combinatie met Rituximab. De rol van chirurgie (gastrectomie) in deze ziekte is controversieel en eigenlijk grotendeels verlaten gezien de effectiviteit van orgaansparende behandelingen.

Kernpunten – Het grootste deel van de peptische ulcera wordt veroorzaakt door Helicobacter pylori. Eradicatie van deze bacterie is de behandeling van ongecompliceerd ulcuslijden. – Chirurgie bij een ulcusgerelateerde perforatie bestaat primair uit overhechten van de perforatie (en geen resectie). – Endoscopische therapie is de behandeling van keuze bij een bloedend ulcus ventriculi of duodeni. Chirurgie is gereserveerd voor patie¨nten bij wie endoscopie of radiologie (embolisatie) niet mogelijk is en gaat gepaard met een hoge mortaliteit. – Bij aanhoudende bovenbuikklachten moet men denken aan een maagcarcinoom en moet endoscopisch onderzoek worden verricht. – Bij een maagcarcinoom biedt perioperatieve chemotherapie in combinatie met radicale chirurgie de beste kans op genezing. Indien een curatieve resectie niet mogelijk is, dient chirurgie in geselecteerde gevallen ter palliatie overwogen te worden. – Andere palliatieve behandelingen zijn radiotherapie bij bloedingen uit de tumor, chemotherapie voor gemetastaseerde ziekte en endoscopische stentplaatsing in geval van obstructieverschijnselen. – Een GIST dient verwijderd te worden met een tumorvrije snijrand. Adjuvant imatinib is geı¨ndiceerd bij hoogrisicopatie¨nten. – Een gemetastaseerde, een lokaal niet-resectabele of een recidief-GIST wordt behandeld met imatinib. – De meeste lymfomen van de tractus digestivus ontstaan in de maag (circa 60%) en de behandeling is in de meeste gevallen niet-chirurgisch.

Maag en duodenum

Literatuur

225 6 Lanschot JJB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM (red). Gastro-intestinale chirurgie en gastro-

1 Chen D, Barber C, McLoughlin P, Thavaneswaran P, Jamieson GG, Maddern GJ. Systematic review of endoscopic treatments for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg 2009 Feb;96(2): 128-36. 2 Broeders JA, Mauritz FA, Ahmed Ali U, Draaisma WA, Ruurda

enterologie in onderling verband. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 1999. 7 Liegl-Atzwanger B, Fletcher JA, Fletcher CD. Gastrointestinal stromal tumors. Review. Virchows Arch 2010 Feb;456(2):111-27. 8 Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors:

JP, Gooszen HG, Smout AJ, Broeders IA, Galmiche JP, Hatle-

review on morphology, molecular pathology, prognosis, and

bakk J, Attwood S, Ell C, Fiocca R, Eklund S, Långstro¨m G,

differential diagnosis. Review. Arch Pathol Lab Med 2006 Oct;

Lind T, Lundell L; LOTUS Trial Collaborators. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011 May 18;305(19):1969-77. 3 Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Management of acute

130(10):1466-78. 9 Psyrri A, Papageorgiou S, Economopoulos T. Primary extranodal lymphomas of stomach: clinical presentation, diagnostic pitfalls and management. Ann Oncol 2008;19(12):1992-9. 10 Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, Sasako M, Velde CJ van

bleeding from a peptic ulcer. Review. New Engl J Med 2008

de. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up

Aug 28;359(9):928-37.

results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. Lan-

4 Hartgrink HH, Velde CJH van de, Putter H, et al., for the cooperative investigators of the DGCG. Extended lymph node

cet Oncol 2010 May;11(5):439-49. 11 Stapfer M, Selby RR, Stain SC, Katkhouda N, Parekh D, Jab-

dissection for gastric cancer; who may benefit? The final

bour N, Garry D. Management of duodenal perforation after

results of the randomized Dutch Gastric Cancer Trial. J Clin

endoscopic retrograde cholangiopancreatography and

Oncol 2004;22(11):2069-77.

sphincterotomy. Ann Surg 2000 Aug;232(2):191-8.

5 Hartgrink HH, Jansen EP, Grieken NC van, Velde CJ van de. Gastric cancer. Lancet 2009 Aug 8;374(9688):477-90.

Bovenste tractus digestivus bij kinderen

17 17.1

D.C. van der Zee

Oesofagusatresie

17.1.1

definitie

Oesofagusatresie wordt gekenmerkt door een aangeboren afsluiting van de slokdarm ten gevolge van een ontwikkelingsstoornis in de vierde week van de zwangerschap. Volgens de classificatie van Gross kunnen zes verschillende soorten oesofagusafwijkingen worden onderscheiden (figuur 17.1): – type a: oesofagusatresie zonder oesofagotracheale fistel (8%); – type b: oesofagusatresie met een proximale oesofagotracheale fistel (1%); – type c: oesofagusatresie met een distale oesofagotracheale fistel (85%); – type d: oesofagusatresie met zowel een proximale als een distale oesofagotracheale fistel (1%); – type e: oesofagotracheale fistel zonder atresie (H-fistel) (4%); – type f: oesofagusstenose (1%).

17.1.2

epidemiologie, pathogenese en etiologie

De incidentie van oesofagusatresie is 1 per 2400, met een lichte voorkeur voor jongens (1 : 2,6). Het risico op een oesofagusatresie is groter bij de eerste zwangerschap. Er

a

b

c

is een verhoogde incidentie bij een meerlingzwangerschap (6 : 1). Chromosomale afwijkingen komen vaker voor (6,6%). De pathologie en etiologie van oesofagusatresie zijn goeddeels onbekend. De trachea en oesofagus ontwikkelen zich normaal gesproken door de uitgroei van craniale, ventrale en dorsale plooien uit de primitieve voordarm. Bij een oesofagusatresie met een distale fistel veronderstelt men dat wanneer de ventrale uitgroei te groot is, de plooien niet op de juiste wijze met elkaar kunnen versmelten, waardoor er een verbinding blijft bestaan tussen de trachea en de oesofagus.

17.1.3

geassocieerde afwijkingen

In ongeveer 50% van de gevallen dat oesofagusatresie voorkomt, is de atresie geassocieerd met bijkomende afwijkingen. Men vermoedt dat een vroege verstoring van de organogenese ook andere orgaansystemen aantast. Het acroniem VACTERL-associatie staat voor vertebraal, anorectaal, cardiaal, tracheo-oesofageaal, renaal en ledematen, en wijst op verwante orgaansystemen die kunnen zijn aangedaan. Daarnaast komt oesofagusatresie ook voor in samenhang met de CHARGE-associatie (coloboma, hartafwijkingen, atresie van de choanae, retardatie, genitale hypoplasie en oorafwijkingen annex doofheid).

d

Figuur 17.1 Indeling van oesofagusatresie volgens Gross.

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_17, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

e

f

228

17.1.4

17

Leerboek chirurgie

klinische presentatie

Een positieve dyscongruentie tijdens de zwangerschap kan een indicatie zijn voor passagestoornissen, mogelijk op basis van een oesofagusatresie. Antenatale echografie toont dan polyhydramnion met een kleine of nietzichtbare maagvulling, ondanks het feit dat de foetus lijkt te slikken. Postpartum zijn de symptomen speekselvloed, bellen blazen en verslikken doordat de proximale oesofagusblindzak overloopt. Als het kind de eerste voeding krijgt, zal het zich verslikken en hoesten. Wanneer een maagsonde wordt opgevoerd in de slokdarm, zal deze vastlopen en via de mond weer naar buiten komen. In de meeste gevallen zal er een distale oesofagotracheale fistel aanwezig zijn en zal de buik opzwellen door de ingeslikte lucht. Een ingevallen buik wijst op een oesofagusatresie zonder fistel. Bij aanvullend onderzoek zal op een X-thorax een opgeslagen sonde in de proximale oesofagus zichtbaar zijn. In geval van een distale fistel zal op de buikoverzichtsfoto lucht in de maag en in de dunne darm zichtbaar zijn. In geval van een H-fistel zullen de symptomen minder uitgesproken en vooral respiratoir zijn, zoals hoestbuien tijdens het drinken, waardoor de diagnose pas later wordt gesteld.

17.1.5

differentie ¨le diagnose

Slikstoornissen kunnen dezelfde symptomen geven, maar worden in het algemeen begeleid door andere neurologische verschijnselen. Andere oorzaken van respiratoire nood kunnen zijn: congenitale hernia diaphragmatica, congenitale cysteuze-adenomateuze malformaties van de long (CCAM) en choana-atresie.

17.1.6

behandeling

De preoperatieve behandeling bestaat uit het inbrengen van een zuigdrainagesysteem in de proximale oesofagus en verpleging in antitrendelenburg-positie ter voorkoming van aspiratie. Correctie van de oesofagusatresie is een semi-electieve ingreep. Voordien moet een aantal niet met het leven verenigbare afwijkingen worden uitgesloten, zoals nietbehandelbare fatale hartafwijkingen, nieragenesie, trisomie-13 en trisomie-18. Als er onduidelijkheid bestaat over een chromosomale afwijking, kan de operatie worden uitgesteld. Op een echogram van het hart kan ook een rechts-descenderende aorta worden gediagnosticeerd, hetgeen van belang kan zijn voor de te kiezen operatieve route. De proximale fistel is zeldzaam en wordt vaak door middel van een tracheoscopie uitgesloten of aangetoond. Bij het mobiliseren van de proximale oesofagus kan soms ook een proximale fistel worden gevonden. In

Figuur 17.2 Endoscopisch beeld van een long gap oesofagusatresie. Aan het proximale en distale uiteinde zijn tractiehechtingen aangebracht, waarmee, over de periode van een aantal dagen, beide uiteinden naar elkaar kunnen worden toegetrokken. Daarna kan alsnog een uitgestelde primaire anastomose worden gemaakt.

andere gevallen zal de symptomatologie op een later tijdstip in de richting van een proximale fistel wijzen. Bij kinderen die worden geboren met een oesofagusatresie zonder fistel, is de afstand tussen het proximale en distale deel zo groot dat geen primaire anastomose kan worden gelegd. Deze kinderen krijgen eerst een gastrostoma voor voeding en worden op de leeftijd van 2 a` 3 maanden uitgesteld geopereerd. Indien dan nog geen primaire anastomose kan worden aangelegd, zullen alternatieven moeten worden overwogen, zoals ‘gastric pull-up’, jejunum- of coloninterpositie. Een nieuwe ontwikkeling is dat correctie in de neonatale periode endoscopisch kan plaatsvinden (figuur 17.2). Is er wel een fistel aanwezig, dan zal er in het algemeen wel een primaire anastomose tussen het proximale deel van de oesofagus en de fistel, c.q. het distale deel van de oesofagus worden aangelegd, waarbij de fistel ter hoogte van de inmonding van de trachea wordt onderbonden en gekliefd. Door de anastomose wordt een sonde tot in de maag opgevoerd. Via de sonde kan twee tot drie dagen na de operatie worden gestart met voeding. Als het postoperatieve herstel voorspoedig is, kan op dag vijf a` zeven worden gestart met voeding via de mond. De operatie wordt in toenemende mate thoracoscopisch uitgevoerd (figuur 17.3). Omdat het een relatief zeldzame aandoening betreft, zijn er geen uniforme richtlijnen beschikbaar. Ook zijn er geen prospectief gerandomiseerde studies beschikbaar, die de open of endoscopische techniek vergelijken. De bewijsvoering voor de beste wijze van behandeling is gebaseerd op veelal retrospectieve studies en expert opinion.

Bovenste tractus digestivus bij kinderen

229

Figuur 17.3 Endoscopisch beeld van het leggen van een anastomose tussen proximale en distale oesofagus bij een kind met oesofagusatresie.

Figuur 17.4 Met hechtingen door de adventitia van de aorta kan

17.1.7

complicaties en prognose

de trachea mee worden opgetrokken tegen het sternum, zodat de trachea niet meer kan dichtklappen.

Complicaties op korte termijn zijn de bekende chirurgische complicaties, zoals wondinfectie en naadlekkage. Het geven van perioperatieve antibiotica reduceert het risico op wondinfecties. Indien naadlekkage optreedt met lekkage van lucht en speeksel in de pleuraholte, is simpele drainage door middel van een thoraxdrain doorgaans voldoende. Het lek sluit vaak spontaan. Daar staat tegenover dat wanneer er infectie optreedt, een recidief van de fistel kan ontstaan. Dit uit zich vaak in hoesten en verslikken tijdens het drinken. De behandeling van een recidieffistel is chirurgisch. Complicaties op langere termijn zijn sterk gerelateerd aan de pathogenese van de oesofagusatresie en kunnen een scala van symptomen omvatten, varie¨rend van geen tot levensbedreigend. Men veronderstelt dat door het optrekken van de slokdarm in de thoraxholte, wat nodig is om de primaire anastomose te maken, pathologische gastro-oesofageale reflux wordt gefaciliteerd. Tevens kunnen er motiliteitsstoornissen van de slokdarm bestaan. Door de reflux van zure maaginhoud op de anastomose wordt de littekenvorming versterkt, met als gevolg stenosering van de naad. De behandeling bestaat uit het oprekken van de slokdarm en medicamenteuze behandeling van de reflux met zuurremmers. Wanneer de reflux nog hoger opgaat, kunnen microaspiraties naar de longen ontstaan, wat leidt tot een verhoogde irritatie van de hogere luchtwegen en chronische luchtweginfecties. Bovendien zijn, als onderdeel van de malformatie, de kraakbeenringen van de trachea vaak niet goed aangelegd, waardoor de trachea bij expiratie kan worden dichtgedrukt. Daardoor ontstaat een cascade van gebeurtenissen: verslikken, hoesten, compressie van de trachea, waardoor ‘life-threatening events’ kunnen optreden, waarbij het kind dreigt te stikken. Diagnostiek naar de precieze oorzaak kan lastig zijn.

Indien bij tracheoscopie wordt gezien dat de voor- en achterwand van de trachea elkaar raken, is de diagnose tracheomalacie gesteld en bestaat er een indicatie voor aorto-tracheopexie. Hierbij wordt de aorta tegen het sternum opgetrokken, waardoor de voorwand van de trachea mee omhoog wordt getrokken en zodoende niet meer kan collaberen. Vroeger betekende dat een grote thoracotomie of sternotomie. Tegenwoordig kan deze operatie ook endoscopisch worden uitgevoerd, hetgeen veel minder traumatisch is (figuur 17.4). In het algemeen nemen de klachten na het tweede levensjaar af. Kinderen van 4 jaar en ouder hebben in principe een normale kwaliteit van leven. Wel kunnen af en toe klachten van oesofagusdysmotiliteit optreden, maar deze kunnen met dieetadviezen en propulsitoria worden behandeld. De klachten zijn meestal van tijdelijke aard. Ten slotte zijn in de literatuur spieratrofie en thoraxwanddeformiteiten beschreven als gevolg van de thoracotomie.

17.2

Gastro-oesofageale refluxziekte

17.2.1

inleiding

Gastro-oesofageale reflux (GER) bij zuigelingen en kinderen is een fysiologisch verschijnsel dat met wisselende frequentie en intensiteit voorkomt (zie hoofdstuk 15 Oesofagus, voor een bespreking van dit verschijnsel bij volwassenen). GER wordt gedefinieerd als een onwillekeurige terugstroom van zure maaginhoud in de oesofagus. De meeste episoden van reflux beperken zich tot

230

17

Leerboek chirurgie

kortdurende periodes in de distale oesofagus en treden op tijdens passage`re relaxatie van de onderste slokdarmsfincter of een niet-adequate aanpassing van de sfinctertonus aan veranderingen van de intra-abdominale druk. Wanneer de beschreven reflux symptomatisch wordt of complicaties veroorzaakt, spreken we van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD). De pathofysiologie van GERD is complex en divers, en wordt beı¨nvloed door genetische en omgevingsfactoren, alsmede door anatomische, hormonale en neurogene factoren. Primaire GERD is een gevolg van primaire functionele stoornissen van de bovenste tractus digestivus. Bij secundaire GERD is er sprake van dysmotiliteit ten gevolge van systemische aandoeningen, zoals neurologische stoornissen c.q. mentale retardatie. Bijna 50% van de kinderen met GERD heeft een mentale handicap. GERD kan ook gepaard gaan met luchtwegverschijnselen door microaspiratie of door vagale reacties. Er bestaat een genetische predispositie voor het ontwikkelen van reflux in families met barrett-oesofagus. Barrett-oesofagus als gevolg van chronische reflux bij patie¨nten met een voorgeschiedenis van oesofagusatresie is eveneens beschreven. Onbehandeld kan GERD gepaard gaan met ernstige complicaties, zoals oesofagitis, barrett-slijmvlies, strictuurvorming en op latere leeftijd slokdarmcarcinoom. De primaire behandeling is niet-chirurgisch met prokinetica en zuurremmende medicatie in de vorm van H2-receptorantagonisten of protonpompremmers. Als conservatieve middelen niet of onvoldoende helpen, is chirurgische behandeling aangewezen.

17.2.2

preoperatieve diagnostiek

De differentiaaldiagnose voor GERD is complex. Daarom zal er naast de gecombineerde 24-uurs pH-metrie/ impedantiemeting en oesofagusgastroscopie ook oesofagusdrukmeting ter uitsluiting van slokdarmmotiliteitsstoornissen plaatsvinden en bij maagontledigingsstoornissen wordt een 13-C-ademtest verricht. Ook antroduodenale manometrie kan uitsluitsel geven over antroduodenale motiliteitsstoornissen. Op indicatie, bij een vermoeden van een distale obstructie, zoals duodenumstenose, kan een maag-duodenum contrastonderzoek worden uitgevoerd.

Diagnostiek voor GERD – – – – – –

24-uurs pH-metrie drukmeting 13-C-ademtest oesofagusgastroscopie eventueel antroduodenale drukmeting of maag-duodenum contrastonderzoek

Figuur 17.5 Endoscopisch beeld van de doorgang van de slokdarm door de crurae van het diafragma. Het onderste deel van de slokdarm wordt intra-abdominaal gebracht, waarna de doorgang kan worden vernauwd over een bougie tot het juiste formaat. Deze positie van de slokdarm wordt gefixeerd door de fundus van de maag tegen de slokdarm en het diafragma te hechten.

17.2.3

chirurgische behandeling

Doel van de chirurgische behandeling van GERD is het herstel van een zone met hoge druk in de distale slokdarm door de distale oesofagus intra-abdominaal te brengen, de diameter van de hiatus te verkleinen door de crura te approximeren, en ervoor te zorgen dat de distale oesofagus in de buikholte blijft door een of andere vorm van fundoplicatie tegen of om de distale oesofagus heen. Idealiter zou het kind na de operatie normaal moeten kunnen slikken, zou het geen dysfagieklachten mogen hebben en zou het moeten kunnen opboeren, maar zonder nog reflux te hebben. De postoperatieve resultaten zijn echter soms verre van ideaal, zodat er verschillende technieken zijn ontwikkeld in een poging de ongewenste neveneffecten te omzeilen. De bekendste techniek is de fundoplicatie volgens Nissen, waarbij de fundus over 3608 rond de slokdarm wordt gehaald. Daarnaast hebben technieken als de ‘floppy’ Nissen en de partie¨le fundoplicatie, zoals de procedures volgens Toupet en Thal, opgang gevonden, omdat deze laatste twee minder nevenverschijnselen zouden hebben. Vandaag de dag kunnen deze technieken ook laparoscopisch worden uitgevoerd (figuur 17.5). Er zijn geen prospectief gerandomiseerde studies bij kinderen bekend naar de beste techniek. Wel is er een aantal prospectieve studies naar de verschillende operatietechnieken, maar deze hebben alle de nodige beperkingen. Vooralsnog is er level 3-4 bewijsvoering voorhanden. Een eerste prospectief gerandomiseerde studie naar de effecten van antirefluxchirurgie bij kinderen is in 2011 juist van start gegaan.

Bovenste tractus digestivus bij kinderen

17.2.4

complicaties en follow-up

Bij 4 tot 16% van de kinderen bij wie een fundoplicatie volgens Nissen is uitgevoerd, treden complicaties op in de zin van dysfagie, paraoesofageale herniatie en ‘gasbloat’-syndroom, waarbij ingeslikte lucht noch naar beneden, noch naar boven de maag uit kan. De krachten die hierbij op de maag worden uitgeoefend, kunnen zo groot zijn dat de fundoplicatie kan uitscheuren, met als gevolg recidiverende refluxklachten, of dat de maag samen met de fundoplicatie de borstholte inschiet, met als gevolg passagestoornissen en/of (ernstige) dyspnoe. In het ernstigste geval klapt de maagwand als een ballon, hetgeen leidt tot een acute massale peritoneale verontreiniging. Vooral gehandicapte kinderen die al een lange periode zuurremmende medicatie gebruiken en dientengevolge bacterie¨le overgroei met schimmels in de maag kunnen hebben, lopen een groot risico hierbij te overlijden als gevolg van een gegeneraliseerde peritonitis met schimmelinfectie. Bij kinderen met een voorgeschiedenis van oesofagusatresie is reflux soms moeilijk aan te tonen, waardoor complicaties als een naadstenose of levensbedreigende symptomatologie de eerste symptomen van reflux kunnen zijn. Bij de laparoscopische benadering kunnen in principe dezelfde complicaties ontstaan als bij open chirurgie. Wel is het operatietrauma minder, waardoor de kinderen eerder naar huis kunnen. De meeste complicaties worden in de eerste twee jaar na de ingreep gezien. Uit een recent onderzoek blijkt dat de resultaten op lange termijn gunstig zijn en dat kinderen na vijf jaar allemaal klachtenvrij zijn.

17.3 Duodenumatresie 17.3.1

231

Figuur 17.6 Ro ¨ntgencontrastopname van een duodenumstenose. Zichtbaar zijn de uitgezette maag en de bulbus duodeni, met daaronder een muizenstaartcontrast in de stenose, gevolgd door het pars horizontale van het duodenum.

17.3.3

Ongeveer een derde van de kinderen die worden geboren met een duodenumatresie, heeft trisomie-21 (syndroom van Down). Met de toegenomen incidentie van prenatale diagnostiek zal dit percentage mogelijk lager worden, doordat een zwangerschap vroegtijdig zal kunnen worden getermineerd. Er is tevens een toegenomen incidentie van aangeboren hartafwijkingen en oesofagusatresie.

definitie 17.3.4

Duodenumatresie is een intrinsieke obstructie van het lumen van het duodenum. De obstructie kan compleet of partieel zijn. Bij een partie¨le obstructie is er sprake van een stenose of een web, met centraal hierin een opening waardoor in meer of mindere mate nog voeding passeert (figuur 17.6). De duodenumatresie moet onderscheiden worden van het pancreas anulare (zie hoofdstuk 20 Pancreas par. 20.3.1.).

17.3.2

geassocieerde afwijkingen

epidemiologie en etiologie

De incidentie van duodenumatresie wordt geschat op 1 per 6000 a` 20.000, zonder aanwijzingen voor geografische of etnische verschillen. Van een duodenumatresie wordt verondersteld dat er een stoornis is opgetreden in de rekanalisatie van het duodenum tijdens een ontwikkelingsperiode waarin het duodenum een solide fase doormaakt.

anamnese en onderzoek

De foetus kan het vruchtwater weliswaar doorslikken, maar doordat het niet verder de tractus digestivus kan passeren, ontstaat bij de moeder tijdens de zwangerschap vaak polyhydramnion. Na de geboorte kunnen de kinderen dikwijls niet drinken en als de obstructie distaal van de papil van Vater is gelokaliseerd, spugen ze gallig. Wanneer er sprake is van een stenose of web, kunnen de symptomen minder opvallend zijn. Na de voeding is de bovenbuik opgezet doordat de maag is uitgezet.

17.3.5

aanvullende diagnostiek

Op een buikoverzichtsfoto ziet men een dubbele luchtconfiguratie van maag en bulbus duodeni, de ‘double bubble’, die typerend is voor het bestaan van een duodenumatresie (figuur 17.7). Door de distale obstructie

232

Leerboek chirurgie

17

Figuur 17.8 Laparoscopisch herstel van duodenumatresie door side-to-side anastomose tussen bulbus duodeni en distale duodenum.

Een duodenumobstructie door compressie van buitenaf als gevolg van een preduodenale portale vene, is zeldzaam.

17.3.7 Figuur 17.7 Buikoverzichtsfoto met sterk uitgezette maag en bulbus duodeni. Overigens is er wel lucht distaal van de obstructie. Dat betekent dat in dit geval geen totale afsluiting van het duodenum bestaat.

zetten de voorliggende maag en bulbus duodeni sterk uit. Dit kan op een prenataal vervaardigd echogram worden gezien, waardoor een sterk vermoeden kan bestaan op een duodenumatresie. Als er op de buikoverzichtsfoto geen lucht distaal in de darm zichtbaar is, is de diagnose duodenumatresie met zekerheid gesteld.

17.3.6

differentie ¨le diagnose

Een duodenumatresie moet worden onderscheiden van een malrotatie. Een malrotatie kan een levensbedreigende aandoening zijn, waarbij de darm – in het bijzonder de dunne darm – niet goed in de buikholte gefixeerd is en als ‘een druiventros’ aan een dunne vaatsteel hangt. De darm kan daardoor gemakkelijk om zijn as draaien, waardoor niet alleen een obstructie van de darm ontstaat, maar ook circulatiestoornissen kunnen optreden. Bij pasgeborenen die gallig spugen, moet altijd zo snel mogelijk een malrotatie als oorzaak worden uitgesloten. In principe is een malrotatie een acute aandoening. Er is geen uitzetting van maag en bulbus duodeni aanwezig. Soms zijn echter beide aandoeningen moeilijk van elkaar te onderscheiden, omdat een duodenumstenose of web gelijktijdig met een malrotatie kan voorkomen.

behandeling

De behandeling van een duodenumatresie is chirurgisch. De ingreep kan electief worden gepland, zodat preoperatieve diagnostiek naar bijkomende aandoeningen kan worden verricht en zo nodig de vochtbalans kan worden hersteld. Bij de operatie wordt de proximaal uitgezette bulbus duodeni verbonden met het gedeelte van het duodenum distaal van de obstructie, als een ‘diamond-shaped’ duodenoduodenostomie. Door deze techniek wordt de anastomose wijd opengehouden. Wanneer er sprake is van een web, kan via een duodenotomie resectie van het web plaatsvinden, waarbij moet worden opgelet dat de papil van Vater, die in het algemeen aan de achterzijde in het web uitkomt, niet wordt beschadigd. Het nut van een transanastomotische sonde is niet aangetoond. Wel moet men bedacht zijn op meerdere obstructies en dient tijdens de operatie de doorgankelijkheid naar distaal te worden getest. In het algemeen kan enkele dagen na de operatie met voeding worden gestart. De behandeling van een duodenumatresie kan tegenwoordig ook via een laparoscopische benadering worden uitgevoerd (figuur 17.8). Omdat het een relatief zeldzame aandoening betreft, zijn er geen uniforme richtlijnen beschikbaar. Ook zijn er geen prospectief gerandomiseerde studies beschikbaar, die de open of endoscopische techniek vergelijken. De bewijsvoering voor de beste wijze van behandeling is gebaseerd op veelal retrospectieve studies en expert opinion.

Bovenste tractus digestivus bij kinderen

233

De complicaties na correctie van een duodenumatresie kunnen bestaan uit naadlekkage of stenosering van de anastomose. Beschadiging van de papil van Vater mag bij zorgvuldige chirurgie niet voorkomen.

zoek waargenomen dat verschillende delen van de coeloomholte ook verschillende groeisnelheden hebben, waarbij onder normale omstandigheden het caecum met zijn positie minder zou meegroeien met de snelle ontwikkeling van de overige darm, hetgeen zijn fixatie in de rechteronderbuik zou kunnen verklaren.

17.3.9

17.4.3

17.3.8

complicaties

prognose en follow-up

Hoewel de bulbus duodeni altijd uitgezet zal blijven, waardoor duodenogastrische reflux en bacterie¨le overgroei kunnen ontstaan, is de prognose bij een duodenumatresie op langere termijn gunstig. Bijkomende aandoeningen, zoals trisomie-21, hebben echter wel invloed op de prognose.

17.4 Malrotatie 17.4.1

definitie

Een malrotatie wordt gekenmerkt door een abnormale positie van de darm in de buikholte. Hierbij ligt het ligament van Treitz niet op de normale plaats links van de wervelkolom. Het duodenum heeft niet de typische C-vormige positie in het retroperitoneum, maar loopt in de rechterbuikhelft naar beneden. De dunne darm ligt met zijn ophanging niet breed uitgewaaierd over het retroperitoneum, maar hangt als een druiventros alleen aan zijn vaatsteel. De ileocaecale overgang ligt vaak in de bovenbuik en het colon bevindt zich in de linkerbuikhelft. De banden waarmee de ileocaecale hoek normaliter aan de laterale buikwand is gefixeerd, lopen nu naar de achterste buikwand ter plaatse van de leverhilus en kunnen het duodenum obstrueren. Deze banden worden ook wel de banden van Ladd genoemd.

17.4.2

epidemiologie en etiologie

De incidentie van malrotatie is niet duidelijk vastgelegd. Gezien de relatie tussen malrotatie en duodenumatresie, zal de incidentie waarschijnlijk ook rond 1 per 6000 a` 20.000 liggen. De etiologie is niet duidelijk. Tot ongeveer de tiende week van de ontwikkeling liggen de darmen in de dooierzak, waarna ze zich terugtrekken in de buikholte. Ee´n veelgenoemde theorie beschrijft dat de darm zich tegen de wijzers van de klok terugtrekt, waarbij de appendix uiteindelijk in de rechteronderbuik terechtkomt. Bij veel prematuur geboren kinderen ligt de appendix echter nog in de leverregio, terwijl er geen sprake is van malrotatie. Deze theorie is ook niet in overeenstemming met de embryologische waarnemingen dat de darmen zich ontwikkelen uit het entoderm in de coeloomholte. Het mesoderm is immers een massieve structuur, die geen rotatie toelaat. Recentelijk is bij embryologisch onder-

geassocieerde afwijkingen

Er bestaat veel verwarring over de term malrotatie versus de term malpositie. Bij een malpositie ligt de darm weliswaar op een abnormale plaats in de buik, maar de ophanging van de dunne darm is breed uitgewaaierd over de achterste buikwand. Dit wordt gezien bij aandoeningen zoals een hernia diaphragmatica, omfaloke`le en gastroschisis. Bij deze vorm van ‘malrotatie’ is geen aparte behandeling noodzakelijk. Bij een malrotatie in combinatie met duodenumatresie is er soms wel en soms niet een smalle vaatsteel. Bij een smalle vaatsteel moet het mesenterium worden geopend en verbreed, zodat het risico op darmdraaiing vermindert.

17.4.4

klinische presentatie

‘Een pasgeborene die zich presenteert met gallig braken, moet zonder omzien in een kinderchirurgisch centrum worden gezien om malrotatie uit te sluiten.’ Dit adagium beschrijft direct het hoofdsymptoom van het kind met een mogelijke malrotatie. Als het kind direct vanaf de geboorte gallig spuugt, is de buik ingevallen. Soms kan de volvulus al voor de geboorte ontstaan. Is de circulatie gecompromitteerd, dan is het kind stil en kan het collaberen ten gevolge van de vagale reactie en de pijn. Als het incident zich al voor de geboorte voordoet, geeft de moeder vaak aan dat het kind stil is geworden en niet meer beweegt. Ontstaat de draaiing van de vaatsteel en de darm op een later tijdstip, dan kan de buik uiteraard wel gevuld zijn. Een malrotatie kan ook onopvallend verlopen. Het kind geeft dan intermitterend pijnklachten aan en kan onverklaard af en toe spugen als de darm draait. Draait de darm zich spontaan weer in de uitgangspositie, dan verdwijnen de klachten.

17.4.5

diagnostiek

Bij de diagnostiek van gallig braken kan een buikoverzichtsfoto een indruk geven van de positie van de dunne darm in de buik. Onder normale omstandigheden ligt de dunne darm links van de wervelkolom in de buik. Als het merendeel van de dunne darm rechts in de buik ligt, is dit een aanwijzing voor het bestaan van een malrotatie. De aanwezigheid van een double bubble sluit het bestaan van een malrotatie niet uit, omdat deze twee pathologiee¨n samen kunnen voorkomen. Een echodoppleronderzoek van de bovenbuik kan een aanwijzing geven voor het bestaan van een draaiing van de mesen-

234

Leerboek chirurgie

17 Figuur 17.9 Dopplerechografie van de mesenterie¨le vaten toont een omkering van de arterie (A) en vene (V) als uiting van malrotatie.

teriale vaten (arteria en vena mesenterica superior). Als de vaten worden vervolgd, kan een kurkentrekkerfenomeen worden gezien (figuur 17.9). Bij onduidelijkheid kan een maag-duodenumonderzoek met waterig contrast worden uitgevoerd. Bij een partie¨le obstructie loopt het contrast via het duodenum recht naar beneden, in plaats dat het een C-vormige boog maakt om uiteindelijk links van de wervelkolom bij het ligament van Treitz uit te komen. Vaak loopt de darm als een gekronkelde appelschil rond de smalle vaatsteel naar beneden (figuur 17.10). Bij een volledige afsluiting zal alleen een stop te zien zijn. Als de bulbus duodeni niet is uitgezet, is een stop pathognomonisch voor een acute afsluiting als gevolg van de malrotatie. Is de bulbus wel uitgezet, dan kan geen zekerheid worden verkregen en zal, wanneer de echodoppler ook geen uitsluitsel kan geven, laparoscopie of laparotomie zijn aangewezen om de diagnose met zekerheid te kunnen stellen. Diagnostiek mag niet leiden tot uitstel van de behandeling.

17.4.6

behandeling

Zodra de diagnose malrotatie is gesteld, is exploratie aangewezen. Snelle detorsie van de darm kan levensreddend zijn voor darm en kind. Door het losmaken van alle banden en het verbreden van het mesenterium tussen dunne darm en colon, waarbij de dunne darm in een non-rotatiepositie in de rechterbuikhelft komt te liggen en het colon in de linkerbuikhelft, hoopt men dat door de verklevingen geen recidief malrotatie zal optreden. Sommige chirurgen verwijderen de appendix, omdat die in een afwijkende positie ligt, maar dit is geen algemeen gebruik. In alle gevallen zal men een stenose van het duodenum moeten uitsluiten. Als de darm door de torsie gecompromitteerd is geweest en/of als er veel gema-

Figuur 17.10 Contraststudie van de dunne darm bij malrotatie. Het pars horizontalis van het duodenum komt niet terug naar het niveau van de pylorus-maagovergang ter plaatse van het ligament van Treiz, maar gaat naar beneden (als een kurkentrekker) en blijft in de rechterbuikhelft.

nipuleerd is met de darm, is het verstandig tijdelijk een centraalveneuze lijn te plaatsen voor parenterale voeding. Tegenwoordig kan men de diagnostiek – waar nodig – en eventueel ook de behandeling laparoscopisch uitvoeren. Omdat het een relatief zeldzame aandoening betreft, zijn er geen uniforme richtlijnen beschikbaar. Ook zijn er geen prospectief gerandomiseerde studies beschikbaar, die de open of endoscopische techniek vergelijken. De bewijsvoering voor de beste wijze van behandeling is gebaseerd op veelal retrospectieve studies en expert opinion.

17.4.7

complicaties en follow-up

In zeldzame gevallen is de dunne darm voor een groot deel afgestorven, doordat de torsie te lang heeft geduurd. Er kan dan een medisch-ethisch probleem ontstaan of voortzetting van de behandeling wenselijk of medisch mogelijk is. Ervaringen uit de praktijk leren

Bovenste tractus digestivus bij kinderen

dat een resterende dunne darm met een lengte van 15 a` 20 cm voor een gunstige prognose in principe nog haalbaar zou moeten zijn. Voorwaarde is dat de ileocaecale klep nog aanwezig is. Is er geen ileocaecale klep meer, dan moet de dunne darm een minimale lengte van 50 a` 60 cm hebben om met het leven verenigbaar te zijn. Kinderen met dit kortedarmsyndroom zullen door een stormachtige periode van e´e´n a` twee jaar heen moeten, met vele, soms levensbedreigende complicaties. Daarbij is het vaak een race tegen de klok om fatale complicaties voor te zijn, zoals leverinsufficie¨ntie ten gevolge van parenterale voeding. Het voorkomen van complicaties als infectie en leverfalen is van groot belang. De driejaarsoverleving bij ‘thuis-parenterale voeding’ is 80%. Een darmtransplantatie als laatste redmiddel bij het kortedarmsyndroom heeft een tweejaarsoverleving van 60%. Met uitzondering van de groep kinderen met het kortedarmsyndroom is de prognose voor de overige kinderen goed.

235

stenose

type I

type II type IIIa

type IV type IIIb

Figuur 17.11 Schematische indeling van de verschillende typen

17.5

Dunnedarmatresie

17.5.1

dunnedarmatresie (zie tekst).

definitie 17.5.3

Dunnedarmatresie is een afsluiting van het jejunum of ileum. Er kunnen vier typen atresie worden onderscheiden. Type-I-atresie is een membraneuze afsluiting van het lumen van de darm. Type-II-atresie is een afsluiting waarbij de twee uiteinden zijn verbonden door een fibreuze streng. Type-IIIA-atresie is een onderbreking van de continuı¨teit van de darm, waarbij er tevens een wigvormig defect in het mesenterium bestaat. Bij type-IIIB-atresie is het defect groter en wordt de distale darm slechts gevoed door de ileocolische of inferieure mesenteriale vaten. Dit is een uitgebreider defect en de distale darm draait zich als een appelschil om de distale, vaak marginale bloedvoorziening: ‘apple peel’-atresie. Bij type-IV-atresie is er sprake van multipele atresiee¨n van de dunne darm (figuur 17.11).

17.5.2

epidemiologie en etiologie

De beschreven incidentie varieert van 1 per 10.000 a` 20.000, zonder evidente geografische of etnische verschillen. Experimenteel onderzoek heeft aangetoond dat een dunnedarmatresie pas later in de zwangerschap – na de organogenese – ontstaat ten gevolge van een afsluiting van de ‘eindarterie¨n’ in het mesenterium. Dit verklaart de defecten in het mesenterium zoals die bij de type-IIIen type-IV-atresie worden gezien.

geassocieerde afwijkingen

Een dunnedarmatresie kan ook voorkomen als onderdeel van een gastroschisis, een aangeboren buikwanddefect, waarbij wordt verondersteld dat de nauwe doorgang van de gastroschisis verantwoordelijk is voor de circulatiestoornissen in het mesenterium doordat de vaten van de darm worden afgeknikt. Een ileumatresie kan een onderdeel zijn van de complicaties ten gevolge van mucoviscidose of cystische fibrose, de zogenoemde taaislijmziekte. Taaislijmziekte kan een spectrum van darmafwijkingen veroorzaken, varie¨rend van meconiumileus tot meconiumperitonitis ten gevolge van een darmperforatie, of ileumatresie.

17.5.4

klinische presentatie

Polyhydramnion tijdens de zwangerschap kan een eerste uiting zijn van een darmobstructie. Op een prenatale echo kan – afhankelijk van de uitbreiding van het defect en bijkomende aandoeningen – een uitgezette darmlis worden gezien. Bij een meconiumperitonitis zijn reflecties van kalkspatten zichtbaar. Na de geboorte uit de afsluiting zich door spugen. Afhankelijk van het niveau van de afsluiting zal de buik in meer of mindere mate zijn opgezet; hoe lager de afsluiting, hoe boller de buik. Op een buikoverzichtsfoto zijn uitgezette darmlissen zichtbaar. Ook zijn bij een meconiumperitonitis kalkspatten zichtbaar. In het rectum is geen lucht aanwezig als teken van obstructie. Wanneer er sprake is van een

236

Leerboek chirurgie

meconiumileus op basis van mucoviscidose, hebben de met meconium gevulde darmlissen een ‘matglas’-aspect.

17.5.5

17

differentie ¨le diagnose

Een meconiumileus zonder atresie kan zich op dezelfde manier presenteren. Een buikoverzichtsfoto toont het beeld zoals hiervoor beschreven. Een coloninloopfoto met contrast toont een klein, niet-gebruikt colon. In het distale uitgezette ileum bevindt zich het ingedikte meconium. Bij de ziekte van Hirschsprung kan eveneens een beeld van neonatale obstructie voorkomen. Vooral wanneer de aganglionose zich over de gehele dikke darm uitbreidt, kunnen de symptomen op die van een dunnedarmatresie lijken, met uitgezette darmlissen op de buikoverzichtsfoto. Bij een coloninloopfoto met contrast is overloop in verwijde darmlissen mogelijk. Bij een totaal aganglionair colon ziet men bij contrastonderzoek vaak een typisch beeld met afgeronde hoeken ter hoogte van de flexura lienalis en de flexura hepatica. Andere oorzaken van obstructie zijn aandoeningen die het gevolg zijn van een volvulus, of obstructie bij darmduplicaturen.

17.5.6

behandeling

De behandeling van een dunnedarmatresie is chirurgisch. Een probleem hierbij is dat twee darmuiteinden met een groot kaliberverschil met elkaar moeten worden verbonden. Door het uitgezette proximale deel te versmallen (‘taperen’) en het distale deel aan de antemesenteriale zijde in te knippen, is dit technisch wel mogelijk, maar functioneel werkt de darm zeker niet altijd optimaal. Om die reden zal soms een stukje van de sterk uitgezette proximale darm moeten worden verwijderd. Bij een ‘apple peel’-atresie is het distale segment zeer klein. Dit segment zal een langere adaptatieperiode nodig hebben voordat het functioneel wordt. Wanneer er multipele atresiee¨n aanwezig zijn, moeten evenzoveel anastomosen worden gemaakt.

De doorgankelijkheid van de distale darm moet altijd worden getest om andere afsluitingen uit te sluiten. In principe legt men geen ontlastend stoma aan om verder verlies van darm te voorkomen. Alleen bij twijfel over de vitaliteit van de darm kan men overwegen een stoma aan te leggen. Omdat in het algemeen de verwachting bestaat dat het herstel langere tijd zal duren, wordt een centraalveneuze lijn geplaatst voor voeding. Omdat het een relatief zeldzame aandoening betreft, zijn er geen uniforme richtlijnen beschikbaar. Ook zijn er geen prospectief gerandomiseerde studies beschikbaar, die de open of endoscopische techniek vergelijken. De bewijsvoering voor de beste wijze van behandelen is gebaseerd op veelal retrospectieve studies en expert opinion.

17.5.7

complicaties en follow-up

Naast de standaard chirurgische complicaties, zoals naadlekkage, stenosering of afknikken, kunnen vooral motiliteitsproblemen tot complicaties leiden. De proximaal uitgezette dunne darm kan, ondanks versmalling (‘tapering’), toch als een afunctionele zak werken, waardoor de voedselpassage niet op gang komt. Door de discrepantie in diameter kan de darm op de plaats van de anastomose gemakkelijk afknikken. Ook het distale deel van de dunne darm kan, doordat het voorheen ‘niet gebruikt’ werd, langere tijd niet functioneel zijn. Bovendien kan bij een type-III- en type-IVatresie het kortedarmsyndroom voorkomen, waarbij de darm door gebrek aan lengte en/of functie tekortschiet voor een adequate voeding. Als er darm verloren is gegaan, kunnen er deficie¨nties ontstaan van vitaminen, mineralen en sporenelementen. Ten slotte kunnen complicaties ontstaan als gevolg van langdurige parenterale voeding. Uiteindelijk zullen de meeste kinderen een normaal dieet kunnen gebruiken. Wel zal er aandacht moeten blijven voor groei en ontwikkeling.

Kernpunten – Oesofagusatresie gaat in 50% van de gevallen gepaard met geassocieerde afwijkingen. – De prognose van oesofagusatresie wordt tegenwoordig feitelijk alleen nog maar bepaald door bijkomende factoren als hartafwijkingen of chromosomale afwijkingen. – Vroege complicaties van oesofagusatresie worden vooral bepaald door gastro-oesofageale reflux of tracheomalacie. – Late complicaties van oesofagusatresie zijn in het algemeen gerelateerd aan motiliteitsstoornissen van de oesofagus. – Oesofagusatresie kan via een thoracoscopische benadering worden geopereerd. – Secundaire gastro-oesofageale reflux komt bij kinderen vaker voor dan bij volwassenen. – Het is niet zo belangrijk welk type antirefluxoperatie wordt verricht, zolang de drukzone maar wordt hersteld. – Mentaal gehandicapte kinderen hebben een predispositie voor gastroduodenale motiliteitsstoornissen.

Bovenste tractus digestivus bij kinderen

237

– Kinderen met een oesofagusatresie kunnen ‘verborgen’ reflux hebben, met ernstige gevolgen. – Een laparoscopische benadering geeft een sneller herstel, maar kent dezelfde problemen als de open benadering. – Double bubble zonder distaal lucht op een X-BOZ is kenmerkend voor het bestaan van een duodenumatresie. – Duodenumatresie gaat in verhoogde incidentie samen met trisomie-21. – Soms kunnen meerdere darmafsluitingen voorkomen. – Differentieeldiagnostisch moet een malrotatie bij een double bubble worden uitgesloten. – Malrotatie met volvulus is een acute aandoening die direct moet worden behandeld. – Gallig braken bij een zuigeling is een indicatie voor verwijzing naar een kinderchirurgisch centrum. – Malrotatie kan geassocieerd zijn met een duodenumstenose. – Laparoscopie kan een goed diagnostisch hulpmiddel zijn bij het stellen van de juiste diagnose(s) en kan eventueel ook therapeutisch worden toegepast. – Het kortedarmsyndroom kan een ernstig gevolg zijn van de complicaties van een malrotatie. – Dunnedarmatresie ontstaat later in de zwangerschap ten gevolge van circulatiestoornissen. – Bij een uitgebreide atretische afwijking kan het kortedarmsyndroom ontstaan. – Dunnedarmatresie kan geassocieerd zijn met cystische fibrose.

Literatuur

molecules: small bowel atresia and short gut syndrome. S Afr J Surg 1999;37:64-8.

1 Aiken JJ, Oldham KT. Malrotation. In: Ashcraft KW, Holcomb GW III, Murphy JP (eds). Pediatric surgery. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005:435-47. 2 Bax NMA, Rovekamp MH, Pull ter Gunne AJ, Zee DC van der.

9 Millar AJW, Rode H, Cywes S. Intestinal atresia and stenosis. In: Ashcraft KW, Holcomb GW III, Murphy JP (eds). Pediatric surgery. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005:416-34. 10 O’Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG

Early one-stage orthotopic jejunal pedicle graft interposition

(eds). Pediatric surgery. New York: Mosby, 1998:941-67.

in long-gap oesophageal atresia. Pediatr Surg Int 1994;9:483-

11 Stauffer UG, Schwoebel M. Duodenal atresia and stenosis –

5. 3 DallaVecchia LK, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Schere LR, Engum SA. Intestinal atresia and stenosis. A 25 year experience with 277 cases. Arch Surg 1998;133:490-7. 4 Fonkalsrud EW, Ashcraft KW, Coran AG, et al. Surgical treatment of gastroesophageal reflux in children: a combined hospital study of 7467 patients. Pediatrics 1998;101:419-22. 5 Khan AR, Stiff G, Mohammed AR, Alwafi A, Ress BI, Lari J. Esophageal replacement with colon in children. Pediatr Surg Int 1998;13:79-83. 6 Kluth D, Steding G, Seidl W. The embryology of foregut malformations. J Pediatr Surg 1987;22:389-93. 7 Langer JC, Fuch JR. Small bowel disorders. In: Stringer MD,

annular pancreas. In: O’Neill JA. et al. (eds). Pediatric surgery. St. Louis: Mosby – Year Book, 1998. 12 Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux disease. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Tytgat GNJ, et al. (eds). Integrated medical and surgical gastroenterology. Stuttgart: Thieme, 2005. 13 Zee DC van der, Bax NMA, Ure BM, Besselink MG, Pakvis DF. Long-term results after laparoscopic Thal procedure in children. Semin Laparosc Surg 2002;9:168-71. 14 Zee DC van der, Bax NMA. Thoracoscopic repair of esophageal atresia with distal fistula: the way to go. Surg Endosc 2003;17:1065-7. 15 Zee DC van der, Vieirra-Travassos D, Kramer WLM, Tytgat

et al. (eds). Pediatric surgery and urology: long term outco-

SHAJ. Thoracoscopic elongation of the esophagus in long gap

mes. Londen: WB Saunders, 1998.

esophageal atresia. J Pediatr Surg 2007;42:1785-8.

8 Lloyd DA, Louw JH. Memorial Lecture. From puppy dogs to

Lever en galwegen T.M. van Gulik

18 18.1

Inleiding

De hepatobiliaire chirurgie omvat de chirurgische behandeling van benigne en maligne aandoeningen van lever en galwegen. De galwegen komen buiten de lever samen in de confluentie van linker en rechter ductus hepaticus en verlopen verder als ductus hepatocholedochus naar de papil van Vater in het duodenum. De ductus cysticus voert de gal van en naar de galblaas en markeert de overgang van ductus hepaticus naar ductus choledochus (figuur 18.1). De chirurgische anatomie van de lever berust op een functionele indeling in leversegmenten zoals beschreven door de Franse chirurg Couinaud. De lever wordt verdeeld in acht anatomische segmenten. Elk segment vormt een functionele eenheid, met separate arterie¨le en portale aanvoerende vaten en een eigen galweg (figuur 18.2). De drie levervenen (respectievelijk de venae hepa-

ticae dextra, sinistra en media) verdelen de lever in vier sagittale sectoren en draineren in de suprahepatisch gelegen vena cava. Het vlak tussen de twee middelste sectoren vormt de scheiding tussen de rechter en linker leversegmenten (het anatomische midden van de lever) en wordt bepaald door de vena hepatica media. De diagnostiek en behandeling van aandoeningen in het hepatobiliaire gebied zijn bij voorkeur in handen van een multidisciplinair, specialistisch team waarin ervaren radiologen, maag-darm-leverartsen, oncologen en chirurgen nauw met elkaar samenwerken. Deze multidisciplinaire benadering komt vooral tot uiting bij de behandeling van galwegaandoeningen, waarvoor naast de operatieve behandeling, in toenemende mate endoscopische en radiologische interventies worden toegepast. De behandeling van galsteenlijden is daar een goed voorbeeld van. Chirurgische ingrepen aan de

vena arteria vena cava aorta ductus portae hepatica inferior choledochus

vena cava vena inferior hepatica media

vena hepatica dextra

8

vena hepatica sinistra

A 1

7

2

4 3 B

5 6 vena portae

papil van Vater

ductus pancreaticus

ductus hepaticus communis

arteria hepatica

Figuur 18.2 Indeling van de lever in segmenten volgens Couinaud. Elk van de acht leversegmenten vormt een functionele

Figuur 18.1 Anatomisch overzicht van lever (roodbruin), galwe-

eenheid, met separate arterie¨le en portale aanvoerende vaten en

gen (groen) en pancreas (geel).

eigen afvoerende galwegen.

Bron: Velde CJH van de e.a. (red). Oncologie, 8e dr. Houten: Bohn

Bron: Velde CJH van de e.a. (red). Oncologie, 8e dr. Houten: Bohn

Stafleu van Loghum, 2010.

Stafleu van Loghum, 2010.

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_18, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

240

18

Leerboek chirurgie

lever beperken zich, naast levertransplantatie, hoofdzakelijk tot de behandeling van levertumoren en intrahepatische galwegtumoren. De chirurgische behandeling van portale hypertensie speelt – mede door de toepassing van de transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) – tegenwoordig slechts een beperkte rol en wordt in dit hoofdstuk niet besproken.

18.2 Levertumoren De differentie¨le diagnostiek van een focale afwijking in de lever kan moeilijk zijn en wordt voor een deel bepaald door de voorgeschiedenis van de patie¨nt (hepatitis, cirrose, primaire colorectale tumor). De belangrijkste benigne en maligne focale afwijkingen in de lever zijn weergegeven in tabel 18.1. Levercysten en -hemangiomen zijn de meest voorkomende benigne afwijkingen in de lever. Maligne tumoren van de lever kunnen worden onderscheiden in primaire en secundaire tumoren. Hiervan zijn het hepatocellulaire carcinoom en de metastasen van het colorectale carcinoom de belangrijkste tumoren die voor chirurgische behandeling in aanmerking komen.

18.2.1

hepatocellulaire carcinoom

Definitie Het hepatocellulaire carcinoom (HCC) bestaat histopathologisch uit een kwaadaardige proliferatie van cellen die zowel architectonisch als cytologisch op hepatocyten lijken. Macroscopisch is het een zachte, bloederige tumor, vaak met gebieden van necrose. Het HCC wordt volledig gevoed door takken van de arteria hepatica. Het fibrolamellaire hepatocellulaire carcinoom is een zeldzame variant van het HCC, dat voornamelijk wordt gezien bij jonge patie¨nten zonder levercirrose of chronische hepatitis.

Incidentie In Zuidoost-Azie¨ en Afrika is het HCC endemisch, met een zeer hoge prevalentie (10 tot 20%). De laatste jaren wordt HCC echter ook in het Westen vaker gezien, als gevolg van het frequenter voorkomen van virale infecties met hepatitis-B en -C. De incidentie is het hoogst in het zesde decennium van het leven; de tumor komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (4-6 : 1). Het grote geografische verschil in incidentie hangt samen met het endemisch voorkomen van hepatitis-B en -C in bepaalde delen van de wereld.

Etiologie Er bestaat een sterke relatie tussen het vo´o´rkomen van het HCC en chronische hepatitis en cirrose. Infectie met het hepatitis-B-virus (HBV), infectie met het hepatitis-Cvirus (HCV) en alcoholische levercirrose predisponeren

voor het ontstaan van een HCC. Er is een duidelijke correlatie met levercirrose; in dat opzicht kan de cirrose als een premaligne aandoening worden beschouwd, ongeacht de oorzaak ervan. In 10 tot 20% van de gevallen is het HCC ontstaan in een normale lever, niet tegen een achtergrond van een onderliggend leverlijden.

Anamnese Afhankelijk van de grootte van het HCC kunnen pijnklachten ontstaan. Soms staan de symptomen van het chronisch leverlijden op de voorgrond. In een later stadium van de ziekte staan symptomen als ascites en dyspnoe op de voorgrond. Andere complicaties van het HCC zijn bloedingen uit slokdarmvarices, een intra-abdominale bloeding door een spontane ruptuur van de tumor, trombose van de vena portae, icterus en koorts.

Lichamelijk onderzoek Bij grote levercarcinomen kan een palpabele zwelling in de bovenbuik worden gevonden. Afhankelijk van de ernst van het onderliggende leverlijden kunnen ascites, buikvenentekening, spidernaevi en icterus op de voorgrond staan.

Diagnostiek Bij het screenen van patie¨nten met chronische hepatitis op HCC spelen behalve het lichamelijk onderzoek, echografie en het bepalen van de alfafoetoproteı¨nespiegel in het bloed een belangrijke rol. Alfafoetoproteı¨ne is een tumormerkstof met een hoge specificiteit, die bij 60% van de patie¨nten met een HCC verhoogd is. Een HCC kan bij echografie zowel als hypo-echogene als als hyperechogene laesie worden waargenomen. Om een nauwkeurig beeld te krijgen van de tumor en eventueel bijkomende haarden in de lever, wordt een meerfasespiraal-CT-scan met intraveneus contrast vervaardigd of een MRI (magnetic resonance imaging). MRI is het meest betrouwbaar voor de detectie van kleine HCC’s. Door de hypervasculariteit van het HCC is de tumor op een CT- of MRI-scan respectievelijk als hyperdense of hyperintense laesie zichtbaar.

Aanvullende diagnostiek Bij twijfel over de diagnose kan via een dunnenaaldbiopsie materiaal van de tumor worden verkregen voor histologisch onderzoek. Bij patie¨nten die in aanmerking komen voor een – in opzet curatieve – chirurgische behandeling, moet men echter terughoudend zijn met puncties, gezien de kans op entmetastasering (1 tot 3%).

Behandeling De enige curatieve behandeling van het HCC bestaat uit partie¨le leverresectie of totale excisie van de lever en levertransplantatie. De keuze tussen resectie en transplantatie wordt bepaald door een aantal factoren (tabel 18.2): – grootte en aantal van de laesies;

Lever en galwegen

241

Tabel 18.1 Overzicht van focale leverafwijkingen. benigne congenitaal

maligne

cyste(n) fibropolycysteuze ziekte ziekte van Caroli

neoplastisch

epitheliaal

focale nodulaire hyperplasie

metastase (tractus digestivus)

adenoom

HCC

nodulaire regeneratieve hyperplasie

fibrolamellair carcinoom

microhamartoom

hepatoblastoom

galgangadenoom

cholangiocarcinoom plaveiselcelcarcinoom cystadenocarcinoom

mesenchymaal

premaligne – cystadenoom – regeneratienodulus met dysplasie

neuro-endocriene tumor

hemangioom

metastase (melanoom)

infantiel hemangio-endothelioom

rabdomyosarcoom

mesenchymaal hamartoom

angiosarcoom

leiomyoom

epitheloı¨d hemangio-endothelioom

lipoom

embryonaal sarcoom

fibreus mesothelioom

lymfomen diversen

gemengd

benigne teratoom

metastase (vnl. teratoom) carcinosarcoom maligne mixed tumor

metabool

focale steatose

maligne teratoom

focale non-steatose infectieus

pyogeen abces echinococcuscyste candidiasis

traumatisch

hematoom/bloeding

pseudotumoren

peliosis hepatis ontstekingsnoduli compensatoire lobulaire hyperplasie

– lokalisatie van de laesies (centraal of perifeer); – de mate van cirrose bepaald door de ernst van leverfunctiestoornissen (classificatie volgens Child-Pugh; tabel 18.3); Partie¨le leverresecties wegens een HCC gaan gepaard met een verhoogde mortaliteit en morbiditeit wanneer er sprake is van cirrose of van een grote resectie waarbij

de functie van de restlever tekort dreigt te schieten. Het uitvoeren van een veilige resectie wegens een HCC vereist dan ook een nauwkeurige selectie van de patie¨nt (op grond van child-pugh-classificatie, preoperatieve leverfunctie), het zo spaarzaam mogelijk reseceren van de lever en een optimale perioperatieve zorg. De mortaliteit na leverresecties wegens een HCC varieert van 0,5 tot 21,5%, met een mediane waarde van 5 tot 10%. De

242

Leerboek chirurgie

Tabel 18.2 Behandeling van voorkeur van een HCC (Milaan-criteria).

18

resectie

transplantatie

lokalisatie tumor(en)

perifeer

centraal

child-pugh-classificatie

A/B

afmetingen solitaire tumor

Tabel 18.3 Child-pugh-classificatie (A, B of C op basis van totaal aantal punten). 1 punt

2 punten

3 punten

bilirubine (mmol/l)

< 35

35-51

> 51

B/C

albumine (g/l)

> 35

28-35

< 28

–

< 5 cm

PTT (verlenging)

1-4 s

4-6 s

>6s

multifocale tumor

–

aantal 3 < 3 cm

ascites*

afwezig

mild

ernstig

extrahepatische uitbreiding

geen

geen

encefalopathie

graad 0

graad I/II

graad III/IV

morbiditeit is met waarden van 24 tot 57% aanzienlijk. Progressieve verslechtering van de leverfunctie is een ernstige complicatie na leverresecties bij patie¨nten met cirrose. Op basis van de preoperatieve leverfunctie en volumetrische berekening van de (toekomstige) restlever met behulp van de CT-scanbeelden, kan de kans op postoperatief falen van de restlever worden ingeschat. Wanneer het volume van de restlever te klein wordt geacht voor voldoende leverfunctie, kan door preoperatieve embolisatie van de vena portaestam aan dezelfde zijde van de laesie(s) hyperplasie van de levercellen aan de contralaterale zijde worden opgewekt met daarmee een toegenomen functie van de toekomstige restlever. Ook de combinatie van partie¨le leverresectie en een lokaal ablatieve methode, zoals radiofrequente thermoablatie of TACE (zie hierna), biedt mogelijkheden om meer leverparenchym te sparen en daarmee de kans op postoperatief leverfalen te verminderen. Mede als gevolg van een betere selectie van patie¨nten (Milaan-criteria, tabel 18.2) zijn de resultaten na levertransplantatie aanzienlijk verbeterd. Het voordeel van transplantatie is dat met de tumor ook de lever met het onderliggend lijden (cirrose) wordt verwijderd, zodat de kans op het ontstaan van een nieuw HCC beperkt is. Dit vertaalt zich in een overlevingsvoordeel voor patie¨nten met HCC die een levertransplantatie hebben ondergaan (vijfjaarsoverleving 70%). In plaats van de child-pughclassificatie wordt nu de ‘model for end-stage liver disease’ (MELD-)score toegepast bij de selectie van patie¨nten voor levertransplantatie. Deze score wordt berekend op basis van INR- (stollingsparameter), bilirubine- en creatininewaarden in het bloed. Er is een groot tekort aan postmortale donoren. Om die reden zijn alternatieven ontwikkeld, zoals het gebruik van suboptimale donorlevers, het splitsen van e´e´n donorlever voor twee ontvangers en het gebruik van een levende donor, waarbij een deel van de lever voor transplantatie verwijderd wordt. Het niet-resectabele HCC kan palliatief met lokaal ablatieve methoden worden behandeld, zoals (percutane) echogeleide ethanolinjectie (PEI), die met weinig morbiditeit gepaard gaan. Ook cryoablatie, waarbij de tu-

Child A = 5-6 punten Child B = 7-9 punten Child C = > 9 punten * Mild: aanwezig bij klinisch of echografisch onderzoek; ernstig: gespannen buik of hernia umbilicalis.

mor door bevriezing wordt gedestrueerd, of radiofrequente thermoablatie (RFA), waarbij necrose van de tumor door lokale hittebehandeling wordt bereikt, kan worden toegepast. Recentelijk zijn ook goede resultaten beschreven van transkatheter-arterie¨le chemo-embolisatie (TACE), waarbij het HCC wordt gedevasculariseerd door het selectief via de a. hepatica inspuiten van embolisatiemateriaal gecombineerd met een chemotherapeuticum (doxyrubicine). Ook radio-embolisatie (RE) wordt recentelijk in Nederland toegepast, waarbij radioactieve bolletjes (Yttrium-90 microsferen) via de a. hepatica worden toegediend. Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken die het voordeel van een van de locoregionale behandelingsmethoden hebben kunnen aantonen. Een relatief nieuwe, ook nog experimentele methode is de stereotactische radiotherapie. Tot voor kort was er bij het HCC geen plaats voor systemische therapie. Recentelijk is echter aangetoond dat sorafenib (Nexavar1), een ‘small molecule’ tyrosinekinaseremmer, de overleving van patie¨nten met childpugh-A en HCC significant verbeterde van 7,9 (placebo) naar 10,7 maanden (sorafenib). Indien patie¨nten met niet-resectabele HCC niet in aanmerking komen voor TACE of RFA, wordt systemische behandeling met sorafenib aanbevolen.

Complicaties en prognose De prognose op lange termijn na resectie van een HCC is het beste wanneer de diameter van de tumor kleiner is dan 5 cm, wanneer er sprake is van een solitaire tumor in plaats van multipele tumoren, wanneer er aanwijzingen zijn voor kapselformatie rond de tumor en wanneer er geen tumortrombus in de vena portae of venae hepaticae aanwezig is. Doordat vooral in cirrotische levers de kans op het ontstaan van een nieuw HCC groot is, moet de patie¨nt na resectie regelmatig op recidiefvorming worden gecontroleerd. De vijfjaarsoverleving na leverresecties wegens een

Lever en galwegen

HCC wordt in de literatuur wisselend opgegeven, van 11 tot 76%, met een mediane overleving van ongeveer 30%. Patie¨nten met HCC die binnen de Milaan-criteria een levertransplantatie ondergaan, hebben een vijfjaarsoverleving van globaal 70%.

Hepatocellulair carcinoom – Definitie: kwaadaardige proliferatie van cellen die zowel architectonisch als cytologisch op hepatocyten lijken. Deze cellen produceren vaak (60%) alfafoetoproteı¨ne. – Incidentie: van alle primaire maligne levertumoren is 90 tot 95% een HCC. – Incidentie: 3-4 : 100.000 personen/jaar in het Westen, tot 100 : 100.000 personen/jaar in Mozambique. – Etiologie: een HCC ontstaat meestal (80 tot 90%) in een cirrotische lever of bij chronische hepatitis (hepatitis-B/C, alcohol, hemochromatose). – Diagnostiek: echografie, CT en MRI. – Behandeling: curatieve partie ¨le leverresectie of levertransplantatie (zie tabel 18.2); locoregionale (RFA, TACE, RE) behandeling voor het niet-resectabele HCC, of systemische behandeling met sorafenib. – Prognose: hangt af van de mate van cirrose en van het stadium waarin de ziekte zich bevindt op het moment van de diagnose.

18.2.2

secundaire levertumoren: metastasen

Definitie en etiologie In het Westen zijn levermetastasen de meest voorkomende maligne levertumoren. De primaire tumorlocaties zijn in 42 tot 56% van de gevallen het colon, en in afnemende frequentie maag, pancreas, mammae en longen. De therapeutische mogelijkheden voor patie¨nten met levermetastasen zijn over het algemeen beperkt. De metastasen van colon- en rectumtumoren vormen hierop een uitzondering. Radicale resectie van deze metastasen, in combinatie met resectie van de primaire tumor, biedt een goede kans op curatie.

Incidentie van metastasen van colon- en rectumtumoren In Nederland worden ieder jaar ongeveer 10.000 nieuwe patie¨nten gezien met een carcinoom in colon of rectum. Van deze patie¨nten ontwikkelt 50 tot 60% op een of ander moment in het ziektebeloop een of meer levermetastasen. Bij 20% van deze patie¨nten gaat het om in principe curatief te behandelen levermetastasen. In Nederland zouden per jaar dus minimaal 1000 patie¨nten moeten worden gezien voor een curatieve behandeling van levermetastasen. Er worden echter veel minder patie¨nten voor behandeling van levermetastasen aange-

243

boden, waarschijnlijk omdat deze metastasen vaak nog als onbehandelbare afwijkingen worden beschouwd.

Diagnostiek Levermetastasen van een colon- of rectumcarcinoom worden meestal met behulp van echografie gevonden, of tijdens de operatieve behandeling van de primaire tumor. Bij de postoperatieve follow-up worden eventuele metastasen opgespoord tijdens periodieke echografie (om de zes maanden, gedurende twee jaar). Ook bepaling van de tumormerkstof CEA is een gevoelige methode om een recidief van de tumor op te sporen. De CEA-bepaling tijdens de follow-up is echter alleen zinvol indien het CEA preoperatief verhoogd was. Resectabiliteit van levermetastasen wordt doorgaans beoordeeld op grond van CT of MRI met intraveneus contrast. PET (positronemissietomografie) heeft een hoge sensitiviteit voor het aantonen van levermetastasen en extrahepatische tumorlokalisaties.

Behandeling De behandeling van colorectale levermetastasen is in principe chirurgisch (partie¨le leverresectie), al of niet gecombineerd met lokaal ablatieve methoden, zoals radiofrequente thermoablatie (RFA). Terwijl voorheen een aantal van drie metastasen als maximum gold waarvoor nog resectie was geı¨ndiceerd, wordt nu meer de mogelijkheid van radicale excisie van alle laesies als criterium gehanteerd, uiteraard met behoud van voldoende restlever (minimaal twee leversegmenten). Als selectiecriteria voor resectie van colorectale levermetastasen gelden: – goede algemene conditie; – afwezigheid van extrahepatische metastasen (met uitzondering van longmetastasen < 4); – alle laesies zijn radicaal te elimineren; – resectie is uitvoerbaar met behoud van twee a` drie leversegmenten (25 tot 30% van het totale levervolume). Wanneer een te kleine restlever (CT-volumetrie) wordt verwacht, kan preoperatief embolisatie van de vena portae aan de aangedane zijde worden overwogen (meestal rechter vena portae), met als gevolg hypertrofie van de contralaterale leversegmenten (meestal links). Patie¨nten met niet-resectabele levermetastasen kunnen worden behandeld met chemotherapie. De huidige standaardbehandeling is infusie van 5-fluorouracil (5FU) met leucovorine (LV), in combinatie met oxaliplatine of irinotecan. Door neoadjuvante behandeling met combinaties van 5-FU, oxaliplatine, folinezuur, irinotecan en een angiogeneseremmer (bevacizumab) of remmer van epidermale groeifactorreceptoren (cetuximab), is het mogelijk gebleken niet-resectabele metastasen resectabel te maken. Na resectie bij geselecteerde patie¨nten werd een vijfjaarsoverleving bereikt die vergelijkbaar is met die van patie¨nten met initieel resectabele metastasen.

244

Leerboek chirurgie

100

18.2.3

levercyste

resectie levermetastasen

percentage overleving >

18

resectabele levermetastasen niet gereseceerd niet-resectabele levermetastasen

50

1

2

3 4 tijd in jaren >

5

Definitie Een levercyste is een benigne aandoening die waarschijnlijk berust op een congenitale afwijking van de intrahepatische galwegen. Het is een holte die bekleed is met epitheel van het galgangtype, zonder communicatie met de galwegen. De laesie bevat dun of slijmerig vocht (zelden bloederig) en wordt omgeven door een laag collageen bindweefsel. Na een ruptuur kunnen reactieve veranderingen optreden, zoals een ontsteking met opruimreactie. Een cyste is meestal symptoomloos en wordt vaak bij toeval ontdekt; symptomen kunnen optreden na groei of bij complicaties, zoals intraluminale bloeding, ruptuur, infectie of torsie.

Figuur 18.3 Geschat overlevingspercentage na resectie van

Incidentie

colorectale levermetastasen (groene lijn), na diagnose van

De afwijking ontstaat na het twintigste jaar en komt vaker voor bij vrouwen. De prevalentie wordt geschat op 1 tot 5% op basis van gegevens verkregen bij obductie, operatie of voor echografie verwezen patie¨nten. Cysten kunnen multipel voorkomen, soms in het kader van de polycysteuze leverziekte en de ziekte van Caroli (congenitale, multifocale dilataties van de intrahepatische galgangen). Maligne degeneratie is zeer zeldzaam.

potentieel resectabele levermetastasen zonder resectie (blauwe lijn) en na diagnose van niet-resectabele levermetastasen (rode lijn). Bron: Velde CJH van de e.a. (red). Oncologie, 8e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010

Complicaties en prognose Resectie van levermetastasen van een colorectaal carcinoom kan resulteren in een vijfjaarsoverleving van 30 tot 40% (figuur 18.3). Bij patie¨nten met recidiefmetastasen die beperkt blijven tot de lever, worden zelfs herhaalde resecties uitgevoerd, waarbij de prognose van de patie¨nten gelijk is aan die van patie¨nten die een eerste leverresectie ondergaan. De prognose van patie¨nten met niet-resectabele levermetastasen is slecht, met een mediane overleving van minder dan een jaar, terwijl er geen noemenswaardige vijfjaarsoverleving is.

Levermetastasen – Definitie: secundaire levertumoren. – Etiologie: primaire tumorlocaties in colon/rectum (circa 50%), en in maag, pancreas, mammae en longen. – Diagnostiek: echografie, CT, MRI, PET, eventueel in combinatie met CEA-bepaling. – Behandeling: bij metastasen van colorectale tumoren: partie ¨le leverresectie, al of niet in combinatie met lokaal ablatieve technieken (radiofrequente thermoablatie). Chemotherapie bij niet-resectabele metastasen: 5-fluorouracil (5-FU) met leucovorine (LV), in combinatie met oxaliplatine of irinotecan. Bij neoadjuvante behandeling, in combinatie met een angiogeneseremmer (bevacizumab) of remmer van epidermale groeifactorreceptoren (cetuximab). – Prognose: na radicale resectie een vijfjaarsoverleving van 30 tot 40%.

Etiologie De etiologie van levercysten is onbekend. Mogelijk betreft het een aanlegstoornis, waarbij de cyste ontstaat uit een embryonaal stuk galweg dat geen verbinding maakt met andere galwegen en later dilateert.

Anamnese en lichamelijk onderzoek Levercysten worden vaak bij toeval ontdekt tijdens beeldvormend onderzoek. Alleen grote cysten of cysten bij polycysteuze leverziekte (> 20 cysten) kunnen klachten veroorzaken door mechanische compressie van naburige organen. Een erfelijke vorm van polycysteuze leverziekte komt voor in combinatie met polycysteuze nierziekte (ADPKD).

Diagnostiek en behandeling Levercysten kunnen goed worden waargenomen met echografisch onderzoek. Een echografisch kenmerk van levercysten is echolucentie, achterwandversterking en laterale slagschaduwen. Eenvoudige levercysten behoeven geen behandeling. Indien levercysten gepaard gaan met klachten, meestal van mechanische aard, kan echogeleide aspiratie met sclerosering (alcohol of tetracycline) worden overwogen indien er geen communicatie met de galwegen bestaat. Bij onvoldoende resultaat of bij grotere cysten (> 5 cm) kan laparoscopisch of tijdens laparotomie chirurgische ‘deroofment’ worden uitgevoerd. Bij patie¨nten met een ernstig invaliderende, polycysteuze leverziekte kan partie¨le leverresectie of zelfs levertransplantatie worden overwogen.

Lever en galwegen

18.2.4

hemangioom

245

herkenbaar. Het is een zeer vasculaire tumor, met dunwandige bloedvaten.

Definitie Het (caverneuze) hemangioom is de meest voorkomende benigne levertumor, maar heeft meestal geen klinische relevantie. Het is een goedaardige proliferatie van wijde, dunwandige vaten, bekleed met normaal endotheel, gevuld met bloed en gelegen in een losmazig fibroblastisch stroma. Vaak ontstaan reactieve veranderingen zoals trombose en fibrose. Macroscopisch zijn het donkere, gladde, met bloed gevulde laesies van een zachte sponsachtige consistentie, vaak subcapsulair gelegen.

Incidentie en etiologie

Hemangiomen komen voor bij 0,4 tot 7,5% van de populatie en worden tot in 20% van de obducties gevonden. Hemangiomen komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De etiologie is onbekend.

Het HA komt hoofdzakelijk bij vrouwen (circa 95%) in de geslachtsrijpe leeftijd voor en kan een wisselende diameter hebben (1 a` 25 cm). In 90% van de gevallen bestaat er een verband met het gebruik van orale anticonceptiva (OAC). De duur van het gebruik van OAC lijkt ook invloed te hebben. De jaarlijkse incidentie in de Verenigde Staten wordt geschat op 3,4 : 100.000 pilgebruiksters. Spontane regressie is beschreven na staken van het gebruik van OAC. Het HA komt multipel voor bij 12 tot 30% van de patie¨nten. Een zeldzame vorm is leveradenomatose (> 10 adenomen); hierbij bestaat er geen verband met OAC-gebruik. Multipele adenomen kunnen eveneens voorkomen bij glycogeenstapelingsziekten en bij chronisch androgeengebruik.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Meestal worden hemangiomen bij toeval ontdekt. Hemangiomen zijn in het algemeen kleiner dan 5 cm. Bij ongeveer 13% van de grote (> 5 cm) hemangiomen (reuzenhemangioom) treden aspecifieke symptomen op, zoals bovenbuikpijn, misselijkheid en braken. Grote hemangiomen kunnen bij lichamelijk onderzoek palpabel zijn.

Het gebruik van OAC is van belang bij het vermoeden van een HA. Alleen een groot HA kan in de bovenbuik palpabel zijn.

Incidentie en etiologie

Diagnostiek Voor het aantonen van hemangiomen wordt CT of MRI met intraveneus contrast aanbevolen. De zeer trage bloedstroom in de laesie geeft een karakteristieke, late aankleuring op een CT- of MRI-scan na intraveneuze toediening van een contrastmiddel. Een enkele maal geeft een reuzenhemangioom aanleiding tot een verbruikscoagulopathie, het zogenoemde Kasabach-Merritt syndroom. In zeldzame gevallen worden reuzenhemangiomen gezien in het kader van het Klippel-Trenaunay syndroom, met bijkomende hemihypertrofie van ledematen.

Diagnostiek CT-scan en MRI met intraveneus contrast hebben een hoge betrouwbaarheid voor de detectie en karakterisering van een HA. Het CT-beeld wordt onder andere bepaald door de aanwezigheid van een interne bloeding of necrose in het HA. Het HA toont zich meestal als een hyperdense, hypervasculaire laesie op CT-scan of MRI. De gouden standaard voor de diagnostiek is een histologisch biopt.

Behandeling Bij een HA dat groter is dan 5 cm, is chirurgische behandeling geı¨ndiceerd in verband met de kans op een ruptuur en maligne degeneratie. Bij een acute bloeding en ruptuur van het HA is selectieve embolisatie van de voedende tak van de a. hepatica de behandeling van eerste keuze.

Behandeling en complicaties Een hemangioom dient slechts te worden gereseceerd wanneer zich symptomen of complicaties voordoen. Complicaties zoals trombose, fibrose en bloeding worden vaker in grote hemangiomen gezien.

18.2.5

hepatocellulair adenoom

Definitie Het hepatocellulaire adenoom (HA), ook wel leverceladenoom of piladenoom genoemd, is een zeldzame aandoening, bestaande uit een goedaardige proliferatie van vrijwel normale hepatocyten, zonder portale velden (geen galgangen en meestal zonder kupffer-cellen). De acinusarchitectuur van de lever is in deze tumor niet

Complicaties en prognose Maligne degeneratie van het HA is beschreven in 4,3% van de laesies > 5 cm. Bloeding in de tumor of een ruptuur van de tumor komt bij 25 tot 50% van de patie¨nten voor. Gezien dit risico op complicaties wordt over het algemeen aanbevolen laesies die groter zijn dan 5 cm te verwijderen. Na resectie is de prognose op lange termijn goed.

18.2.6

focale nodulaire hyperplasie

Definitie Focale nodulaire hyperplasie (FNH) is een goedaardige afwijking die wordt gekenmerkt door velden normaal uitziende hepatocyten en kupffer-cellen zonder lobu-

246

18

laire organisatie. Het klassieke kenmerk van FNH is de ‘central scar’. Dit centraal fibreuze element wordt histopathologisch aangetoond bij 83% van de patie¨nten met FNH. Vanuit dit centrum stralen stervormig gerangschikte bindweefselsepta uit, waarin zich prolifererende galgangen, verdikte vaten en een acuut of chronisch ontstekingsinfiltraat bevinden. De laesie wordt gevoed door een tak van de arteria hepatica.

Incidentie en etiologie De incidentie van FNH is hoger dan van het hepatocellulaire adenoom en wordt geschat op 3-4 : 100.000 inwoners. De hyperplasie komt voornamelijk voor bij geslachtsrijpe vrouwen. FNH is beschreven bij 3% van alle obducties. De aandoening berust waarschijnlijk op een hyperplastische respons op een pre-existente, lokale arterie¨le malformatie of op een reactie op een levertrauma. FNH komt meestal (80%) solitair voor en de beschreven vrouw-manverhouding is 2 : 1.

Anamnese en lichamelijk onderzoek In tegenstelling tot bij het hepatocellulaire adenoom, is bij FNH geen verband met pilgebruik aangetoond. FNH verloopt bij circa 80% van de patie¨nten symptoomloos en wordt hoofdzakelijk bij toeval ontdekt. Ook voor FNH geldt dat alleen grote tumoren bij lichamelijk onderzoek kunnen worden gepalpeerd.

Diagnostiek Voor de diagnostiek van FNH wordt echografie, CT of MRI met intraveneus contrast aanbevolen. FNH is op een CT-scan zichtbaar als een hypervasculaire laesie. Na toediening van contrast wordt de central scar meestal hyperdens in de late fase. De differentie¨le diagnose tussen FNH en een hepatocellulair adenoom kan moeilijk zijn. Differentiatie is van belang in verband met de indicatie tot resectie van adenomen > 5 cm. Beide afwijkingen zijn zichtbaar als hypervasculaire laesies op een CT-scan met intraveneus contrast. Op basis van de aanwezigheid van de typische kenmerken (zoals central scar) kan de diagnose FNH doorgaans met behulp van het beeldvormend onderzoek worden gesteld. Als sluitstuk van de diagnostiek wordt bij laesies die groter zijn dan 5 cm, aanbevolen door middel van een echogeleide histologische naaldbiopsie een histopathologische bevestiging van de diagnose te verkrijgen.

Behandeling, complicaties en prognose Er is geen plaats voor resectie van FNH, tenzij er door de grootte en de ligging in de lever mechanische klachten ontstaan. Maligne degeneratie wordt niet vermeld. De prognose is daarom uitstekend.

Leerboek chirurgie

18.2.7

(partie ¨le) leverresectie wegens levertumoren

Bij een leverresectie kan tot 70% van het functionerende leverweefsel worden verwijderd, dankzij de overcapaciteit van het orgaan en het unieke vermogen om na resectie te regenereren. Bij uitgebreidere resecties zijn de operatiemorbiditeit en mortaliteit duidelijk verhoogd door de kans op het optreden van postoperatieve leverinsufficie¨ntie. In gespecialiseerde centra is de mortaliteit na leverresectie minder dan 5%. Wanneer er sprake is van pre-existente parenchymafwijkingen, zoals bij cirrose, steatose of als gevolg van cholestase, zijn de mortaliteit en morbiditeit aanzienlijk hoger (respectievelijk 10 tot 25% en 30 tot 60%). Ook door neoadjuvante chemotherapie kan de lever schade ondervinden in de zin van steatose of microvasculaire afwijkingen. Partie¨le leverresecties kunnen worden onderscheiden in anatomische en niet-anatomische resecties. Bij de anatomische resecties worden de grenzen van de leversegmenten zo veel mogelijk gevolgd. Als gevolg van de separate arterie¨le en portale bloedvoorziening van ieder segment, bevindt zich tussen de segmenten een relatief avasculair vlak (zie figuur 18.2). Door de lever volgens deze vlakken te klieven, kan het bloedverlies worden beperkt. Bij kleine, oppervlakkig gelegen tumoren of bij tumoren in de leverrand kan een beperkte, niet-anatomische ‘wigexcisie’ worden verricht. Voor een uitgebreidere resectie kan men ervoor kiezen een segment (segmentexcisie), een deel daarvan of twee aangrenzende segmenten te verwijderen (bisegmentectomie, bijvoorbeeld resectie van segment 2/3 of 6/7). De grotere, anatomische leverresecties omvatten een hemihepatectomie rechts (resectie van segment 5, 6, 7, 8) en een hemihepatectomie links (resectie van segment 2, 3, 4). Deze resecties kunnen worden uitgebreid met e´e´n of twee segmenten van de contralaterale zijde tot een ‘extended’ hemihepatectomie rechts (resectie van segment 5, 6, 7, 8 en 4) of een extended hemihepatectomie links (resectie van segment 2, 3, 4 en 5, 8).

18.3 Galwegaandoeningen Aandoeningen van de galwegen kunnen worden verdeeld in benigne en maligne afwijkingen. De belangrijkste benigne afwijkingen berusten op steenvorming in de galwegen (cholelithiasis). Tot de maligne afwijkingen behoren de carcinomen van intra- en extrahepatische galwegen, en het galblaascarcinoom.

18.3.1

galsteenlijden (cholelithiasis)

Definitie Ziekten veroorzaakt door galblaasstenen of galwegstenen.

Lever en galwegen

Incidentie Galsteenlijden is een veelvoorkomende aandoening in de westerse wereld. In Nederland worden jaarlijks meer dan 25.000 patie¨nten met galsteenproblematiek opgenomen. De prevalentie kent etnische verschillen. In de Verenigde Staten is de prevalentie van galstenen onder mannen en vrouwen van het Kaukasische ras respectievelijk 8,6% en 16,6%. In een groot Italiaans onderzoek was de prevalentie onder mannen en vrouwen respectievelijk 9,5% en 18,8%.

Etiologie In de westerse wereld heeft meer dan 80% van de patie¨nten met galblaasstenen cholesterolgalstenen. De overige 20% heeft pigmentstenen, die kunnen worden verdeeld in zwarte en bruine pigmentstenen. Zwarte pigmentstenen worden voornamelijk gezien bij patie¨nten met chronische hemolyse, terwijl bruine pigmentstenen het gevolg zijn van biliaire infecties. Bij de vorming van galstenen spelen drie factoren een rol: – oververzadiging van gal met cholesterol; – versnelde kristallisatie van cholesterol; – motiliteitsstoornissen van galblaas en darm, zoals die worden gezien na vagotomie, na grote buikoperaties en bij langdurige parenterale voeding. Risicofactoren voor het ontstaan van galblaasstenen zijn leeftijd (40 tot 60 jaar), vetzucht, vrouwelijk geslacht, zwangerschap en gebruik van orale anticonceptiva. Primaire galwegstenen ontstaan in de ductus hepatocholedochus als gevolg van een biliaire infectie en obstructie. De meeste galwegstenen in de westerse wereld zijn echter secundair, afkomstig uit de galblaas. Bij 10 tot 15% van de patie¨nten met symptomatische galblaasstenen worden secundaire galwegstenen gevonden.

Anamnese Het bekendste symptoom bij galstenen is de ‘biliaire koliekaanval’. Deze aanval bestaat uit hevige, aanhoudende pijn in de bovenbuik (meestal rechts), gedurende meer dan 30 minuten en korter dan 12 uur. De pijn heeft een diep en continu karakter, in tegenstelling tot de hevige acute pijn met bewegingsdrang zoals bij de klassieke koliek. Er kunnen ook dyspeptische klachten (opgeblazen gevoel na de maaltijd, opboeren, misselijkheid, zuurbranden) en vetintolerantie voorkomen. De combinatie van drie symptomen: biliaire koliek, uitstralende pijn rechtsom naar de rug en een positieve reactie op eenvoudige pijnstilling hebben een significante relatie met de aanwezigheid van symptomatische galstenen. Galwegstenen die een belemmering van de galafvloed veroorzaken, kunnen gepaard gaan met koliekpijnen en bewegingsdrang. Hierbij kan cholestase optreden in de vorm van icterus, ontkleurde ontlasting en donkere urine. Bij een volledige afsluiting van de ductus choledochus, meestal door een steen die is ingeklemd bij de papil van Vater, is de patie¨nt icterisch en

247

heeft hij typische ‘stopverfkleurige’ ontlasting. Een belemmering van de galafvloed door galwegstenen heeft vaak een intermitterend karakter, in tegenstelling tot een galwegobstructie door een maligne tumor.

Lichamelijk onderzoek Bij ongecompliceerde galblaasstenen worden bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden. Een palpabele galblaas is meestal het gevolg van een dilatatie door een afsluitende steen in de ductus cysticus of door een obstructie van de ductus choledochus door een galsteen of galwegtumor. In dit laatste geval is er tevens sprake van een obstructie-icterus.

Diagnostiek Stenen in de galblaas leiden op zichzelf niet tot afwijkingen bij laboratoriumonderzoek. Stenen in de galwegen kunnen aanleiding geven tot een verhoogd alkalische-fosfatase- en gamma-GT-concentratie. Pas bij een volledige afsluiting van de galweg zal de (directe) bilirubineconcentratie in het bloed hoger worden. Bij een cholecystitis of cholangitis worden bij bloedonderzoek verhoogde ontstekingsparameters (leukocytose, CRPstijging) gevonden. Echografie heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit (respectievelijk 95% en 95%) voor het aantonen van galstenen en is het eerstekeuzeonderzoek bij het vermoeden van galsteenlijden. Galstenen worden bij echografie afgebeeld als hypo-echogene uitsparingen met een typische, akoestische slagschaduw. Hoewel de gevoeligheid van echografie voor het aantonen van galstenen minder is dan voor galblaasstenen, is dilatatie van de ductus hepatocholedochus (> 5 mm) een belangrijke echografische aanwijzing voor het bestaan van galstenen. Slechts 20% van de galstenen bevat voldoende calcium om op een buikoverzichtsfoto te kunnen worden afgebeeld. De ‘porseleingalblaas’ daarentegen, waarvan de wand is gecalcificeerd, is op een buikoverzichtsfoto goed waar te nemen. Bij het vermoeden van galwegstenen kan men deze aantonen met behulp van endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP). Hierbij wordt een (zijwaarts kijkende) endoscoop in het duodenum opgevoerd en wordt een katheter in de papil van Vater gebracht, waardoor contrast in de galwegen en/of de ductus pancreaticus kan worden gespoten. Met behulp van ro¨ntgendoorlichting kunnen stenen in de galwegen als contrastuitsparingen worden waargenomen en vervolgens met speciale katheters worden verwijderd (figuur 18.4). ERCP heeft dus zowel diagnostische als therapeutische waarde. Een nadeel is bacterie¨le contaminatie van de galwegen door de instrumentatie en het risico op een post-ERCP-pancreatitis (3%).

248

Leerboek chirurgie

kunnen worden verwijderd. Bij patie¨nten bij wie tevens galblaasstenen voorkomen, is een electieve laparoscopische cholecystectomie geı¨ndiceerd.

Complicaties en prognose

18

Figuur 18.4 Afbeelding van de ductus hepatocholedochus verkregen tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP). Bij ro ¨ntgendoorlichting is een aantal grote stenen in de galweg als contrastuitsparingen zichtbaar.

Een niet-invasieve techniek voor het afbeelden van het galwegsysteem en de ductus pancreaticus is de MRIcholangiopancreaticografie (MRCP). Deze techniek zal in toenemende mate worden toegepast voor de diagnostiek van afwijkingen van de galwegen, terwijl de endoscopische benadering meer voor therapeutische doeleinden zal worden gereserveerd. Endo-echografie, waarbij een kleine echokop in de endoscoop is ingebouwd, wordt eveneens toegepast voor de diagnostiek van galwegstenen.

Behandeling Van de patie¨nten met galstenen heeft 80% geen symptomen en hoeft niet te worden behandeld. Bij patie¨nten met een porseleingalblaas is het risico op een galblaascarcinoom echter verhoogd (25%) en is profylactische cholecystectomie geı¨ndiceerd. Voor patie¨nten met symptomatische galblaasstenen is cholecystectomie de behandeling van keuze. Als regel wordt deze interventie laparoscopisch uitgevoerd zoals elders in dit boek is beschreven (zie hoofdstuk 11). In Nederland worden per jaar ongeveer 21.000 cholecystectomiee¨n verricht. Bij een gecompliceerde cholecystectomie kan men terugvallen op de conventionele ‘open’ benadering. Bij het vermoeden van galwegstenen dient, als preoperatief geen ERCP is verricht, tijdens de cholecystectomie een cholangiogram te worden vervaardigd, waarna eventuele stenen via een choledochotomie worden verwijderd. Galwegstenen kunnen doorgaans via een endoscopische benadering worden behandeld. Door middel van ERCP en snaarelektrocoagulatie wordt de sfincter van Oddi gekliefd, waarna de stenen met speciale katheters

De meest frequente complicatie van galblaasstenen is een acute cholecystitis als gevolg van een afsluitende steen in de ductus cysticus. Van de patie¨nten met symptomatisch galsteenlijden presenteert 15% zich met deze complicatie. Het ziektebeeld wordt gekenmerkt door aanhoudende hevige pijn rechts in de bovenbuik, in combinatie met koorts, misselijkheid en braken. Bij lichamelijk onderzoek vindt men lokale drukpijn onder de rechter ribbenboog, soms met peritoneale prikkeling. Bij uitzetting van de galblaas (hydrops van de galblaas) kan deze door de buikwand palpabel zijn. Het laboratoriumonderzoek laat een leukocytose zien; bij een langer bestaande cholecystitis zijn ook de bezinking en het CRP verhoogd. Echografie toont een verwijde galblaas met stenen en een verdikte wand door oedeemvorming. Bestaat de cholecystitis al enige tijd, dan kan abcedering van de galblaas (galblaasempyeem) of necrose van de wand met perforatie ontstaan. De behandeling van voorkeur bij een acute cholecystitis is een acute (laparoscopische) cholecystectomie. Bij patie¨nten met een hoog operatierisico kan de galblaas onder echogeleiding percutaan worden gedraineerd. Ook kan men ervoor kiezen een acute cholecystitis conservatief te behandelen (bedrust en antibiotica), vooral wanneer zich bij een langer bestaande ontsteking een subhepatisch infiltraat heeft gevormd en het risico op een galwegletsel bij cholecystectomie verhoogd is. Galblaasstenen in de nek van de galblaas kunnen de ductus hepatocholedochus comprimeren, met als gevolg cholestase en zelfs een complete obstructie-icterus. Dit verschijnsel is bekend als het syndroom van Mirizzi. Door een chronische ontsteking kunnen galblaasstenen ook doorbreken naar het duodenum en een dunnedarmafsluiting veroorzaken (galsteenileus). Obstruerende stenen in de ductus hepatocholedochus kunnen bij gecontamineerde gal aanleiding geven tot een cholangitis, die wordt gekenmerkt door koorts met koude rillingen, icterus en pijn rechts in de bovenbuik (trias van Charcot). De combinatie van galstuwing en de aanwezigheid van bacterie¨n (meestal gramnegatieve bacterie¨n) kan een ernstige sepsis veroorzaken doordat bacterie¨n en endotoxinen via de lever direct de bloedbaan kunnen bereiken. Onmiddellijke antibiotische behandeling is op zijn plaats, in combinatie met drainage van de galwegen, endoscopisch door het plaatsen van een plastic endoprothese langs de papil van Vater of via een percutane benadering (percutane transhepatische galwegdrainage). De biliaire acute en chronische pancreatitis worden in hoofdstuk 19 beschreven.

Lever en galwegen

Galsteenlijden – Definitie: ziekten veroorzaakt door galblaasstenen of galwegstenen. – Incidentie: afhankelijk van ras. Prevalentie van galstenen onder mannen en vrouwen van het Kaukasische ras is respectievelijk 8,6% en 16,6%. – Etiologie: 80% is cholesterolgalstenen en 20% pigmentstenen. Risicofactoren zijn leeftijd (40 tot 60 jaar), vetzucht, vrouwelijk geslacht, zwangerschap en gebruik van orale anticonceptiva. – Anamnese: biliaire koliekaanval, donkere urine en ontkleurde ontlasting, icterus. – Diagnostiek: echografie, ERCP en MRCP. – Behandeling: laparoscopische cholecystectomie, choledochotomie of ERCP en steenextractie bij galwegstenen. – Complicaties: acute cholecystitis, cholangitis, syndroom van Mirizzi, galsteenileus, galblaascarcinoom bij porseleingalblaas.

18.3.2

galwegcarcinoom

Definitie Carcinomen van de galwegen zijn zeldzaam. Ze kunnen uitgaan van het galgangepitheel in de lever (perifeer cholangiocarcinoom), in de leverhilus (proximaal of hilair cholangiocarcinoom) of in de ductus hepatocholedochus (mid- en distaal cholangiocarcinoom). Het distale cholangiocarcinoom wordt wegens zijn locatie in de pancreaskop gerekend tot de periampullaire tumoren (zie hoofdstuk 19). Galwegcarcinomen komen het meest frequent in het proximale gedeelte van de galwegen voor, op de plaats waar de linker en rechter ductus hepaticus samenkomen (confluensgebied). Op deze plaats wordt het galwegcarcinoom ook wel klatskin-tumor genoemd. De prognose van galwegcarcinomen is slecht. De meeste patie¨nten overlijden zes maanden tot een jaar na het stellen van de diagnose als gevolg van galwegobstructie en daardoor veroorzaakte icterus, cholangitis en leverfalen.

Incidentie Galwegtumoren in Europa zijn zeer zeldzaam. In Azie¨ vormen ze 6 tot 7% van alle primaire tumoren.

Etiologie Primaire scleroserende cholangitis en het bestaan van een choledochuscyste zijn bekende risicofactoren voor het ontstaan van een galwegcarcinoom. In Azie¨ bestaat er een relatie tussen bepaalde parasitaire infecties (Clonorchis) en het ontstaan van galwegcarcinoom.

Anamnese en lichamelijk onderzoek Galwegtumoren kunnen lang aanwezig zijn zonder klachten te veroorzaken. Vaak is een obstructie-icterus

249

het eerste symptoom. In tegenstelling tot de icterus bij galsteenlijden is deze icterus pijnloos (stille icterus) en gaat vaak samen met gewichtsverlies. Bij lichamelijk onderzoek worden behalve de obstructie-icterus meestal geen afwijkingen gevonden.

Diagnostiek Bij galwegcarcinomen met obstructie-icterus wordt de diagnose vaak in eerste instantie met behulp van echografie gesteld. Bij klatskin-tumoren kan de proximale uitbreiding van de tumor in de intrahepatische galwegen ook echografisch worden beoordeeld. Het echografisch onderzoek wordt meestal uitgebreid met een doppleronderzoek om ingroei van de tumor in de vaten (arteria hepatica, vena portae en vena mesenterica superior) te kunnen beoordelen. Tevens wordt een spiraal CT-scan gemaakt om de lokale uitbreiding van de tumor en de mogelijke ingroei in de vaten te beoordelen. MRCP is een goed onderzoek om de uitbreiding van de tumor in de proximale galwegen te bepalen. Klatskintumoren worden gestadieerd en ingedeeld volgens de bismuth-corlette-classificatie (figuur 18.5): – type I: tumor juist distaal van de confluens van rechter en linker ductus hepaticus; – type II: tumor reikt voorbij de confluens tot in de linker en rechter ductus hepaticus; – type III: doorgroei van de tumor tot in de tweede segmentale splitsing van de linker (IIIb) of rechter (IIIa) ductus hepaticus in de lever; – type IV: doorgroei van de tumor tot in de tweede segmentale splitsing van de linker en rechter ductus hepaticus in de lever.

Aanvullende diagnostiek Alvorens de diagnostiek uit te breiden met endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) of percutane transhepatische cholangiografie (PTC) moet in samenspraak met een gastro-enteroloog, radioloog en chirurg een behandelplan worden opgesteld. De behandeling van galwegtumoren, waaronder ook palliatieve behandeling, moet in een gespecialiseerd centrum plaatsvinden. ERCP en PTC kunnen door manipulatie in de galwegen tot gevolg hebben dat in het niet-gedraineerde galwegsysteem bacterie¨n worden geı¨ntroduceerd, waarop een ernstige cholangitis kan volgen. De drainage van de galwegen is daarom een essentieel onderdeel van de behandeling. Criteria voor irresectabiliteit van klatskin-tumoren zijn uitgebreide bilaterale ingroei in de segmentale galwegen (bismuth-tumoren type IV) of uitgebreide ingroei in het poortadersysteem en/of in de arteria hepatica. Van belang bij het bepalen van de resectabiliteit is de lokale anatomie van de galwegen in het gebied van de leverhilus. Tijdens ERCP is het mogelijk cellen van de galwegtumor af te schrapen voor cytologisch onderzoek (‘brush’cytologie) om het maligne karakter van de strictuur aan te tonen. De sensitiviteit van deze techniek is echter laag

250

Leerboek chirurgie

Galwegcarcinoom

18

I

II

IIIA

IV

Figuur 18.5 Classificatie van proximale galwegcarcinomen (klatskin-tumoren) volgens Bismuth-Corlette. Bron: Velde CJH van de e.a. (red). Oncologie, 8e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010

en de meeste galwegtumoren worden dan ook zonder een cytologisch of histologisch bewijs van maligniteit geopereerd.

Behandeling Bij klatskin-tumoren type I en II wordt meestal een lokale resectie verricht, waarbij tevens een gedeelte van segment 4 (uitbreiding naar anterieur) en segment 1 (uitbreiding naar posterieur) van de lever wordt verwijderd. Voor de proximaal infiltrerende tumoren (type III) worden een resectie en een hemihepatectomie geadviseerd, met meenemen van segment 1. De operatiemortaliteit van een lokale resectie is ongeveer 5% en die van een resectie in combinatie met een leverresectie tussen 5 en 10%. Bij niet-resectabele galwegtumoren is een nietoperatieve palliatieve behandeling, in de vorm van het inbrengen van een (metalen) endoprothese in rechter en linker galwegsysteem aangewezen. Dergelijke endoprothesen kunnen zowel via de percutane transhepatische weg als via de endoscopische weg (ERCP) worden ingebracht. Een overlevingsvoordeel van chemo- of radiotherapie is niet bewezen.

Complicaties en prognose De vijfjaarsoverleving na resectie van een proximaal galwegcarcinoom is – afhankelijk van de aangehaalde series – 10 tot 40%.

– Definitie: maligne tumor uitgaande van het intra- of extrahepatische galgangepitheel (20 tot 30% respectievelijk 70 tot 80% van de gevallen). De extrahepatische vorm gaat in de meeste gevallen uit van de confluentie van linker en rechter ductus hepaticus (klatskin-tumor) of van de ductus hepatocholedochus. – Incidentie: slechts 6 tot 7% van alle primaire tumoren in Azie ¨; in Europa zeer zeldzaam. – Etiologie: de bekendste risicofactor in Europa is primaire scleroserende cholangitis. – Diagnostiek: echografie (+ doppleronderzoek poortadersysteem en arteria hepatica), CT, cholangiografie (ERCP of PTC, MRI). – Behandeling: distaal en midcholedochuscarcinoom: pylorussparende pancreaticoduodenectomie (zie hoofdstuk 19). Proximaal galwegcarcinoom: lokale resectie galwegconfluentie, eventueel en bloc met partie ¨le hepatectomie. Palliatieve galwegdrainage door middel van (metalen) endoprothesen. – Prognose: afhankelijk van de resectabiliteit. Na resectie is de vijfjaarsoverleving 10 tot 40%.

18.3.3

galblaascarcinoom

Definitie Het galblaascarcinoom gaat uit van het epitheel van de galblaas of ductus cysticus.

Incidentie Het galblaascarcinoom is de meest voorkomende tumor van de galwegen. De incidentie van het adenocarcinoom van de galblaas toont een grote geografische variatie. De aandoening komt het meest frequent voor onder de bevolking van Zuid-Amerika en die van Noord-India. In de Verenigde Staten wordt een incidentie van 2,5 per 100.000 inwoners per jaar gerapporteerd. In 1 tot 2% van de preparaten bij cholecystectomie wordt bij toeval een carcinoom aangetroffen.

Etiologie De oorzaak van het galblaascarcinoom is onbekend, hoewel een toegenomen frequentie is aangetoond bij patie¨nten met een abnormale verbinding tussen de galwegen en de ductus pancreaticus en een verhoogde incidentie twintig jaar na een maagresectie wegens een peptisch ulcus. Er is een associatie met galblaasstenen; in 65 tot 90% van de gevallen worden bij patie¨nten met een galblaascarcinoom galstenen gevonden. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat chronische irritatie door stenen een etiologisch moment zou zijn, maar dit kon in wetenschappelijk onderzoek niet worden bevestigd. Ook de aanwezigheid van galblaaspoliepen is een predisponerende factor voor het ontstaan van galblaas-

Lever en galwegen

251

Tabel 18.4 TNM-classificatie van galblaascarcinomen. T primaire tumor TX

tumoruitbreiding niet vast te stellen

T0

tumor niet aantoonbaar

Tis

carcinoma in situ

T1

tumor beperkt tot de lamina propria of de muscularis

T1a

tumor beperkt tot de lamina propria

lever (L) perimusculair bindweefsel

T1b

tumor beperkt tot de muscularis

T2

tumor invadeert tot in perimusculair bindweefsel, geen uitbreiding buiten de serosa of in de lever

muscularis lamina propria (mucosa) serosa

T3

tumor invadeert door de serosa of direct in de lever (< 2 cm) of in ´e´en ander aanliggend orgaan of aanliggende structuur

T4

tumor invadeert in de lever > 2 cm en/of in meerdere aangrenzende structuren

Figuur 18.6 Anatomische weergave van sagittale doorsnede van de galblaas en lever (L) waarin aangegeven de verschillende lagen van de galblaas. Bron: Velde CJH van de e.a. (red). Oncologie, 8e dr. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010

carcinoom. Bij een galblaaspoliep met een diameter van meer dan 10 mm wordt een cholecystectomie geadviseerd.

Anamnese en lichamelijk onderzoek De verschijnselen van een galblaascarcinoom zijn in een vroeg stadium zeer atypisch of afwezig. Vroege tumoren worden slechts bij toeval gevonden bij een cholecystectomie wegens steenlijden. Ongeveer 75% van de patie¨nten met een galblaascarcinoom wordt opgenomen met pijn in de rechterbovenbuik en 50% van de patie¨nten wordt geopereerd onder het vermoeden van een cholecystitis acuta. Ongeveer een derde van de patie¨nten wordt opgenomen wegens algemene malaise en geelzucht. Zij hebben bij opname een galwegobstructie die meestal het gevolg is van uitgebreide, lokale doorgroei van de tumor in het ligamentum hepatoduodenale of van lymfekliermetastasen in deze regio.

Diagnostiek Echografie speelt een belangrijke rol in de diagnostiek van tumoren in het gebied van de galblaas, zeker wanneer er sprake is van een obstructie-icterus. De tumor kan meestal echografisch worden aangetoond, maar voor het beoordelen van de uitbreiding van de tumor is CT-onderzoek gewenst. Bij infiltrerende tumoren in het gebied van de galblaas kan het moeilijk zijn te differentie¨ren tussen tumoren die uitgaan van de galblaas of die uitgaan van de (proximale) galwegen. Voor de stadiumindeling van het galblaascarcinoom wordt de TNM-classificatie gebruikt (tabel 18.4, figuur 18.6).

Behandeling Indien de tumor beperkt is tot de galblaaswand (T1a,T1b), is cholecystectomie de behandeling van keuze. Voor tumoren in een verder gevorderd stadium (T2-T3),

wordt geadviseerd een uitgebreidere resectie te verrichten, in de vorm van cholecystectomie in combinatie met resectie van het galblaasbed (partie¨le resectie van de segmenten 4 en 5 van de lever) en de lymfeklieren in het hepatoduodenale ligament. In Japan wordt zelfs geadviseerd zeer uitgebreide resecties met een hemihepatectomie en pancreatoduodenectomie uit te voeren in verband met lokale uitbreiding (T3-T4) en lymfekliermetastasen. Deze operaties gaan echter gepaard met een hoge mortaliteit (15 tot 20%). Er zijn geen overtuigende aanwijzingen dat een dergelijke ingreep de overleving significant verbetert. Anderen beschouwen een galblaascarcinoom waarbij de tumor zich in de omgevende organen uitbreidt (T3T4), als een niet te cureren maligniteit en verrichten alleen palliatie indien nodig, bijvoorbeeld bij obstructie-icterus of jeukklachten. De niet-operatieve palliatie door middel van een endoscopisch of percutaan ingebrachte endoprothese is een relatief eenvoudige en goede behandeling.

Complicaties en prognose De belangrijkste prognostische factor voor de overleving van patie¨nten met een galblaascarcinoom is het stadium van de ziekte. In het vroege stadium (T1-T2), waarbij de tumor radicaal verwijderd is, bedraagt de vijfjaarsoverleving 55 tot 90% (T1b-T2) tot 100% (Tis-T1a). In de andere stadia is de prognose somber en daalt de vijfjaarsoverleving tot ongeveer 1 tot 5%. De mediane overleving van patie¨nten die met een endoprothese worden behandeld, bedraagt drie tot zes maanden. Er is geen overlevingsvoordeel aangetoond van chemo- en/of radiotherapie.

252

Galblaascarcinoom

18

– Incidentie: 2,5% per 100.000 inwoners (VS). – Etiologie: onbekend; ontstaat in relatie met galstenen, galblaaspoliep en porseleingalblaas. In 1 tot 2% van de preparaten bij cholecystectomie wordt bij toeval een carcinoom aangetroffen. – Diagnostiek: echografie, CT.

Leerboek chirurgie

– Behandeling: cholecystectomie voor stadium T1, cholecystectomie in combinatie met resectie van het galblaasbed (partie ¨le resectie van de segmenten 4 en 5 van de lever) en de lymfeklieren in het hepatoduodenale ligament voor stadium T2-3, eventueel in combinatie met uitgebreide partie ¨le leverresectie. Meestal palliatief voor T4. – Prognose: hangt af van tumorstadium; 55 tot 100% vijfjaarsoverleving voor stadium (Tis-T1a,T1b).

Kernpunten – De curatieve behandeling van het HCC bestaat uit partie¨le leverresectie of totale excisie van de lever en levertransplantatie. De keuze wordt bepaald door grootte en aantal van de laesies en de mate van cirrose (child-pugh-classificatie). – De overlevingswinst na radicale resectie van colorectale levermetastasen is een vijfjaarsoverleving van 30 tot 40%, tegenover nagenoeg 0% bij palliatieve behandeling. – Simpele levercysten zonder klachten behoeven geen behandeling. – Het (caverneuze) hemangioom is de meest voorkomende benigne levertumor en behoeft slechts excisie bij symptomen. – Het hepatocellulaire adenoom dient bij een afmeting > 5 cm te worden gereseceerd in verband met de kans op bloeding en maligne degeneratie. – Focale nodulaire hyperplasie (FNH) is een benigne afwijking die geen resectie behoeft, tenzij er mechanische klachten ontstaan. – Van de patie¨nten met galstenen heeft 80% geen symptomen en hoeft niet te worden behandeld. – Galwegstenen kunnen meestal via endoscopische benadering (ERCP) worden verwijderd. – De behandeling van het proximale (hilaire) galwegcarcinoom (klatskin-tumor) is lokale excisie van de galwegconfluentie, in de meeste gevallen gecombineerd met een partie¨le leverresectie. – De prognose van het galblaascarcinoom is slecht. Alleen in een vroeg stadium (T1) is de vijfjaarsoverleving na resectie 55 tot 90%.

Literatuur

7 Kemeny N. The management of resectable and unresectable liver metastases from colorectal cancer. Curr Opin Oncol 2010;

1 Buell JF, Tranchart H, Cannon R, Dagher I. Management of benign hepatic tumors. Surg Clin North Am. 2010 Aug;90(4): 719-35.

22(4):364-73. 8 Primrose JN. Surgery for colorectal liver metastases. Br J Cancer 2010;102(9):1313-8.

2 Erpecum KJ van, Bergman JJGHM, Gouma DJ, Terpstra OT. Gallstone disease. In: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Tytgat

Richtlijnen

GNJ, et al. Integrated medical and surgical gastroenterology. Stuttgart: Thieme, 2005:146-66. 3 Gulik TM van, Kloek JJ, Ruys AT, Busch ORC, Tienhoven G van, Lameris JS, Rauws EAJ, Gouma DJ. Betere behandelre-

Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update. AASLD practice guideline. Hepatology 2010 (http:// www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/

sultaten bij hilair cholangiocarcinoom na overgang op uitge-

Bookmarked%20Practice%20Guidelines/HCCUpdate2010.pdf).

breidere ingreep: 20 jaar ervaring AMC. NTvG 2010;154:A1815.

Landelijke richtlijn Colorectale levermetastasen; Vereniging Inte-

4 Hoeven JA van der, Busch ORC, Bijnen C, Gouma DJ, Gulik TM van. Diagnostiek en behandeling van het galblaascarcinoom. NTvG 2010;154:A355. 5 Jansen MC, Hillegersberg R van, Chamuleau RAFM, Delden

grale Kankercentra (VIKC), Versie 1.0 juni 2006 (http://www. oncoline.nl/colorectale-levermetastasen). Evidence-based richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde 2007 (http://www.

OM van, Gouma DJ, Gulik TM van. Outcome of regional and

heelkunde.nl/uploads/_6/re/_6reZZkgrYUAuCG6uvcN-A/

local ablative therapies for hepatocellular carcinoma: a col-

richtlijn_galsteen.pdf).

lective review. Eur J Surg Oncol 2005;31:331-47. 6 Kahn SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Review. Lancet 2005;366:1303-14.

Pancreas D.J. Gouma

19 19.1

Inleiding

In dit hoofdstuk over de pancreas worden na een korte inleiding over embryologie, anatomie, fysiologie en beeldvormende diagnostiek, de drie meest voorkomende afwijkingen besproken: acute pancreatitis, chronische pancreatitis en pancreastumoren. De aangeboren afwijkingen worden besproken in hoofdstuk 20 en trauma’s van de pancreas in hoofdstuk 53.

19.1.1

maag arteria hepatica truncus us us coeliacus

milt m ilt arte eria a arteria pan ncre eatic at pancreatica

embryologie en anatomie

art a terriia arteria llienalis ien ena na aliss

as pancreas

In het foetale leven ontwikkelt de pancreas zich uit twee uitstulpingen van de voordarm: een ventrale en een dorsale pancreas, die beide een afvoerkanaal hebben ter drainage. Het ventrale gedeelte draait achter het duodenum en vormt een deel van de pancreaskop (caput) en de processus uncinatus. Het dorsale gedeelte vormt ook een deel van de pancreaskop, alsmede het corpus en staartgedeelte. Na de fusie van het ventrale en dorsale gedeelte ontstaat er een verbinding tussen de beide afvoerkanalen en vormt zich de ductus pancreaticus (Wirsung) die ter plaatse van de papil van Vater uitmondt in het duodenum. Het afvoerkanaal van de dorsale pancreas blijft soms open (ductus pancreaticus accessorius, ductus van Santorini) en mondt uit in het duodenum via de papilla minor, die ongeveer 2 cm proximaal ten opzichte van de papilla major in het duodenum gelokaliseerd is. De ductus choledochus (galweg) conflueert meestal met de ductus pancreaticus ter hoogte van de papilla, maar er bestaat veel variatie in de plaats van deze fusie (maljunctie). De pancreas is 15 a` 20 cm lang, ligt retroperitoneaal ter hoogte van de eerste lumbale wervel en bestaat uit kop, corpus en staartgedeelte. De pancreaskop en de processus uncinatus worden begrensd door het duodenum. Het duodenum en een klein gedeelte van de processus uncinatus liggen dorsaal van de mesenteriale vaten, terwijl het corpus ventraal van deze vaten ligt. Het staartgedeelte loopt door tot in de milthilus en de vena lienalis ligt evenals de vena mesenterica aan de dorsale zijde van de pancreas (figuur 19.1). De innervatie geschiedt via de plexus coeliacus.

te eri er ria arteria esse sente ter eri rica mesenterica erio er or superior

vena mesenterica inferior

vena mesenterica superior

Figuur 19.1 Anatomie van de pancreas en de omgevende structuren.

19.1.2

fysiologie

De pancreas is een klier met zowel externe (exocriene) als interne (endocriene) secretie en deze functies worden verricht door verschillende soorten cellen. De externe secretie wordt verzorgd door de acinuscellen en de ductale cellen, die ongeveer 90% van de klier uitmaken. De pancreas produceert de spijsverteringsenzymen amylase en lipase, en niet-actieve pro-enzymen, zoals trypsinogeen en chymotrypsinogeen. Activatie vindt plaats in het duodenum door enteropeptidase. De interne secretie wordt verzorgd door endocriene cellen, die als eilandjes tussen de exocriene pancreascellen liggen (eilandjes van Langerhans). Ze bevatten verschillende cellen, die verschillende hormonen produceren, zoals insuline, glucagon en somatostatine.

19.1.3

functietests

Tests voor de exocriene pancreas worden onderverdeeld in directe en indirecte tests. Bij een directe test wordt de

H. G. Gooszen et al. (Red.), Leerboek chirurgie, DOI 10.1007/978-90-313-8735-9_19, © 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

254

19

exocriene pancreas gestimuleerd door intraveneuze toediening van hormonen. Bij indirecte tests is de stimulus voor enzymsecretie een testmaaltijd. Voor de directe tests is duodenale intubatie noodzakelijk. Na stimulatie kan het volume van het pancreassecreet en de bicarbonaatproductie worden gemeten. De secretine-cholecystokininetest is een gevoelige test voor het aantonen van een exocriene functiestoornis. Als alternatief voor deze invasieve intubatietests bestaat er een groot aantal indirecte tests om de exocriene pancreasfunctie te meten. De feces-vetbalans is het standaardonderzoek om een vetmalabsorptie vast te stellen en te kwantificeren, maar is praktisch nogal lastig uitvoerbaar. De NBT-PABA-test is een eenvoudig uit te voeren, niet-invasieve pancreasfunctietest. Elastase-1 is een pancreasspecifiek glycoproteı¨ne dat eveneens in de feces kan worden gemeten. Omdat humaan elastase wordt gemeten, wordt de uitslag niet beı¨nvloed door eventueel gebruik van exogene pancreasenzymen en is deze test goed bruikbaar in de dagelijkse praktijk. De functietests worden nauwelijks gebruikt bij de besluitvorming over operaties aan de pancreas, maar wel voor de evaluatie van de restfunctie bij specifieke pancreasafwijkingen, en worden elders uitvoerig beschreven.

19.1.4 beeldvormende diagnostiek Transabdominale echografie De opbrengst van transabdominale echografie is sterk afhankelijk van de ervaring van de radioloog. Op een echogram kan men afwijkingen van de pancreas (vorm en omvang) aantonen. Tevens kunnen cysten, een uitgezette ductus pancreaticus en/of uitgezette galwegen en stenen in de afvoerkanalen worden aangetoond. Bij tumoren wordt vaak een hypo-echogene laesie gezien ten opzichte van het normale pancreasparenchym. Soms zijn deze tumoren moeilijk te herkennen of te differentie¨ren van een ontstekingsmassa bij een chronische pancreatitis. Bij een chronische pancreatitis is er vaak een heterogeen echopatroon. Echografie kan ook worden gebruikt voor het aantonen van lymfeklieren. De klieren kunnen zowel bij maligniteiten als bij een (chronische) pancreatitis vergroot zijn. Tevens wordt het onderzoek gebruikt om afwijkingen buiten de pancreas aan te tonen, uitbreiding van tumoren in de mesenteriale bloedvaten en metastasen in de lever. De sensitiviteit van echografie voor de detectie van pancreastumoren varieert van 72 tot 95% en de specificiteit van 80 tot 90%. In sommige centra wordt het echodoppleronderzoek toegepast; dit heeft vooral een meerwaarde bij het aantonen of uitsluiten van ingroei van tumoren in de mesenteriale vaten. Bij een chronische pancreatitis kan overigens ook een

Leerboek chirurgie

vernauwing of afsluiting van de vena mesenterica/vena portae ontstaan door druk van buitenaf.

Computertomografie (CT) De spiraal-CT-scan is op dit moment de gouden standaard voor de diagnostiek en stadie¨ring van pancreastumoren en pancreatitis. Het toedienen van intraveneus contrast is essentieel om tumoren te kunnen afbeelden (late arterie¨le fase), alsmede de ingroei in de vena portae, maar ook om ingroei in de vena en arteria mesenterica superior te kunnen aantonen. Bij een pancreatitis is intraveneus contrast belangrijk om vitaal pancreasparenchym te kunnen onderscheiden van necrose, peripancreatische necrose en vochtcollecties buiten de pancreas. Voor het uitsluiten van galstenen blijft echografie het eerste onderzoek. Een echogram heeft ook zeker aanvullende waarde als een tumor of cyste op een CT-scan niet te detecteren is, ondanks bijvoorbeeld een dubbel ‘duct sign’ (dilatatie van de galweg en de ductus pancreaticus).

Magnetic resonance imaging De rol van magnetic resonance imaging (MRI) bij de diagnostiek van de hiervoor genoemde pancreasafwijkingen is aan het toenemen gezien het ontbreken van stralingsbelasting. In recente onderzoeken blijkt de diagnostische nauwkeurigheid van spiraal-CT en MRI ongeveer gelijk. Wel bestaat er nog een grote variabiliteit in kwaliteit, die voor een deel wordt bepaald door de scaneigenschappen en door de ervaring van de radioloog.

Positronemissietomografie Positronemissietomografie (PET) is enkele jaren geleden ook geı¨ntroduceerd voor de diagnostiek van pancreasafwijkingen. Hoewel er duidelijke verschillen zijn tussen pancreastumoren en een focale pancreatitis, is de specificiteit onvoldoende om andere technieken te vervangen. Voorlopig is de rol van PET beperkt en wordt de techniek vooral gebruikt om metastasen aan te tonen.

Endo-echografie Endo-echografie is een gecombineerd endoscopisch en echografisch onderzoek. Het voordeel van endo-echografie is dat men bij deze techniek geen last heeft van de aanwezigheid van maag-darmgassen (vooral bij een acute pancreatitis) en subcutaan vetweefsel. De echokop ligt in de maag/het duodenum en hoeft nauwelijks weefsel te penetreren. Dit resulteert in een betere beeldresolutie dan bij de conventionele echografie. Een ander voordeel van deze techniek is dat afwijkingen (tumoren, lymfeklieren en cysten) relatief eenvoudig gepuncteerd kunnen worden, zonder het risico op entmetastasen. Nadelen van de techniek zijn dat het een invasief on-

Pancreas

derzoek is en dat de diagnostische opbrengst sterk afhankelijk is van de ervaring van de onderzoeker. Het heeft vooral meerwaarde als de CT-bevindingen niet conclusief zijn of wanneer er een cytologische of histologische diagnose moet worden verkregen. Bij zeer kleine pancreas- of distale galwegtumoren is de endoechografie beter dan CT-scanning in detectie van tumoren.

Endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie Bij endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) worden zowel de afvoerkanalen van de pancreas (ductus pancreaticus) als de galwegen afgebeeld. Bij een tumor wordt vaak een ‘double duct sign’ gezien, een stenose in de ductus choledochus en ductus pancreaticus. Dit kan ook voorkomen bij een chronische pancreatitis, maar meestal worden dan verscheidene stenosen en prestenotische dilataties van de ductus pancreaticus gezien. Dit geeft het zogeheten kralensnoeraspect van de ductus pancreaticus. Gezien de enorme ontwikkelingen in de niet-invasieve diagnostische technieken, met name spiraal-CTscan en MRI/MRCP, is de diagnostische rol van ERCP vandaag de dag zeer beperkt. Wel heeft het onderzoek waarde als aanvullende diagnostiek bij patie¨nten bij wie men twijfelt over de diagnose. Tijdens ERCP kan cytologisch materiaal of weefsel van de stenose worden verkregen door middel van een ‘brush’ of een biopsie. De specificiteit van een positieve brush is 99,8%. Helaas is de voorspellende waarde van een negatieve brush of biopsie beperkt. Bij ingewikkelde cysteuze tumoren van de pancreas, zoals een intraductaal papillair mucineus pancreasneoplasma (IPMN), kan een scopie van de ductus pancreaticus worden verricht, waarbij biopten worden genomen op verschillende locaties van deze multifocaal voorkomende tumor.

Diagnostische laparoscopie Diagnostische laparoscopie kan worden toegepast als laatste stadie¨ringsprocedure bij patie¨nten met een bij eerder onderzoek vastgestelde resectabele pancreastumor. De meerwaarde van dit invasieve onderzoek is sterk afhankelijk van de kwaliteit van het diagnostische programma en varieert tegenwoordig van 10 tot 25%. Aangezien de opbrengst bij gebruik van het nieuwe radiologisch onderzoek slechts 10% bedraagt, is het zinvol dit onderzoek alleen bij een selecte groep patie¨nten toe te passen. De beeldvormende diagnostische onderzoeken en de bevindingen die daarbij worden verkregen, zijn kort samengevat in tabel 19.1.

255

Tabel 19.1 Beeldvormende diagnostiek van de pancreas. procedure

bevindingen

echografie

aantonen stenen, vorm en omvang pancreas, tumoren/cysten, dilatatie afvoergang, metastasen lever

echografie/ doppler

vernauwing/ingroei bloedvaten

spiraal-CTscan

als echografie, maar hogere nauwkeurigheid vooral ten aanzien van vaatingroei

MRI/MRCP

als CT-scan, maar vooral afbeelding galwegen en ductus pancreaticus

PET-scan

metastasen pancreastumoren

endo-echografie

kleine tumoren papilregio, punctie tumoren/cysten

ERCP/PTC

afbeelding galwegen ductus pancreaticus, brush en biopsie

diagnostische laparoscopie

kleine lever- en peritoneale metastasen

19.2 Acute pancreatitis 19.2.1

indeling, definitie en incidentie

Een acute pancreatitis is een acuut ontstekingsproces van de pancreas, waarbij ook de omgevende organen en weefselstructuren, zoals het retroperitoneum, betrokken kunnen zijn. De incidentie van acute pancreatitis varieert sterk en is in Nederland ongeveer 15 per 100.000, maar is hoger in landen met een hoge alcoholconsumptie, zoals in Finland. Vaak wordt op basis van het klassieke beloop een indeling gemaakt in een milde (oedemateuze) en een ernstige (necrotiserende) vorm. De milde vorm komt in ongeveer 80% van de gevallen voor, gaat niet gepaard met multiorgaanfalen en geneest meestal zonder restverschijnselen. De mortaliteit is laag (0 tot 2%). De overige patie¨nten (20%) hebben een ernstige vorm, die vaak gepaard gaat met multiorgaanfalen en met complicaties, zoals necrose van de pancreas met of zonder secundaire infectie en cystevorming. De sterfte bij een necrotiserende pancreatitis is nog steeds hoog (20%). Bij een necrotiserende pancreatitis maakt men vaak nog een nadere indeling in steriele necrose en geı¨nfecteerde necrose, omdat dit belangrijke therapeutische en prognostische consequenties heeft (zie paragraaf 19.2.7). Andere morfologische afwijkingen die tijdens de ziekte kunnen optreden, zijn acute vochtophopingen, al of niet met een infectie en pseudocystevorming. De volgende definities worden gehanteerd: – pancreasnecrose: lokaal gebied van niet-vitaal pancreasparenchym, soms doorlopend in het peripancreatische weefsel of vet;

256

Leerboek chirurgie

Tabel 19.2 Oorzaken van acute pancreatitis.

19

oorzaak

percentage

galstenen

40-60

alcohol

20-30

metabool – hypertriglyceridemie – hyperparathyreoı¨die

Tabel 19.3 Klinische symptomen bij patie ¨nten met een acute pancreatitis. milde pancreatitis

ernstige pancreatitis

buikpijn/rugpijn

hemodynamische instabiliteit

misselijkheid

shock

braken

respiratoire insufficie¨ntie

opgezette buik

pleuravocht

afgenomen darmperistaltiek

geelzucht

koorts

nierinsufficie¨ntie

tachycardie

ecchymosen flank, navel

medicijnen infecties (viraal, bacterieel, parasitair) tumoren/cysten trauma verminderde urineproductie congenitaal – pancreas divisum hereditair

19.2.2

iatrogeen – ERCP – postoperatief idiopathisch

0-10

– geı¨nfecteerde necrose: een zoals hiervoor beschreven necrose, waaruit door middel van punctie of biopsie bacterie¨n of schimmels gekweekt zijn; – pseudocyste: vochtophoping omgeven door een niet met epitheel beklede wand. Deze pseudocysten ontstaan een aantal weken (vier a` zes) nadat de acute pancreatitis is opgetreden; – acute vochtophoping: diffuse vochtophoping zonder wandbekleding in de omgeving van de pancreas, die vaak ontstaat in de acute fase van de ziekte. Deze vochtcollectie kan in een latere fase geı¨nfecteerd worden.

Definities van verschillende complicaties die kunnen optreden bij een acute pancreatitis – pancreasnecrose: lokaal gebied van niet-vitaal pancreasparenchym – geı¨nfecteerde necrose: infectie van necrotisch pancreasparenchym – pseudocyste: vochtophoping in de pancreas met een niet door epitheel beklede wand – pancreascyste: vochtophoping in de pancreas met een door epitheel beklede wand – acute vochtophoping: diffuse vochtcollectie zonder wandbekleding rondom de pancreas, al of niet met secundaire infectie

etiologie

Er zijn zeer veel oorzaken van een acute pancreatitis; de belangrijkste twee (ongeveer 80%) zijn galstenen of alcoholgebruik. De andere oorzaken kunnen worden onderverdeeld in metabole afwijkingen, geneesmiddelenof andere intoxicatie, infecties, trauma, congenitale afwijkingen, hereditaire afwijkingen en tegenwoordig regelmatig iatrogene oorzaken (post-ERCP). Ten slotte is er nog een kleine groep ‘idiopathische’ afwijkingen, waarvan soms wordt verondersteld dat ze het gevolg zijn van niet-aangetoond gruis of ministenen vanuit de galwegen. De verschillende oorzaken zijn samengevat in tabel 19.2. De pathofysiologie is nog steeds niet geheel bekend, maar cruciaal is de activering van de inactieve pro-enzymen trypsinogeen en trypsine door het trypsinogeenactiverende peptide (TAP). Trypsine zet een cascade van processen in werking, die leiden tot celbeschadiging, ontsteking en ten slotte necrosevorming. Er zijn enkele trypsine-inhibitoren die helpen om deze vroegtijdige activatie te remmen. Dit proces wordt elders uitvoerig beschreven.

19.2.3

anamnese en lichamelijk onderzoek

Het klinische beeld ontwikkelt zich snel en gaat meestal gepaard met hevige continue pijn in de bovenbuik, uitstralend naar de rug en flanken. De patie¨nten klagen vaak over misselijkheid, braken en een opgezette buik door de paralyse (paralytische ileus) die optreedt bij een ernstig ontstekingsproces. De symptomen zijn niet voldoende specifiek om bij presentatie altijd onderscheid te kunnen maken tussen de twee vormen van pancreatitis. Tekenen van hemodynamische instabiliteit, shock en respiratoire insufficie¨ntie wijzen op een ernstige vorm van pancreatitis (tabel 19.3). Bij het lichamelijk onderzoek vindt men naast de genoemde algemene verschijnselen vaak ook lokale drukpijn in de bovenbuik en drukpijn in de linkerflank. Een

Pancreas

257

enkele keer heeft de patie¨nt geelzucht. Dit wordt vooral gezien bij een biliaire pancreatitis, maar kan ook ontstaan door oedeem en ontsteking in de kop, waardoor de ductus choledochus wordt gecomprimeerd. Ecchymosen van de buikhuid kunnen ontstaan in de flank (symptoom van Grey-Turner) en rond de navel (symptoom van Cullen); dit verschijnsel past bij een necrotiserende pancreatitis. Koorts is in de vroege fase (eerste twee weken) meestal een teken van SIRS en niet van (secundaire) infectie.

19.2.4

diagnostiek

Hoewel een verhoogde serumamylaseconcentratie, eventueel in combinatie met een verhoogd serumlipase (> 36 bovengrens), bij patie¨nten met acute pijn in de bovenbuik vaak al wijst in de richting van een acute pancreatitis, bestaat er soms twijfel over de diagnose. Differentieeldiagnostische overwegingen zijn een maagperforatie, acute cholecystitis, acute cholangitis (vooral bij patie¨nten met geelzucht), alsmede viscerale ischemie en een aneurysma. Bij al deze aandoeningen kan een verhoogde serumamylaseconcentratie worden gevonden.

Differentieeldiagnostische overwegingen bij het vermoeden van een acute pancreatitis intra-abdominaal – maagperforatie – acute cholecystitis – cholangitis (door galwegstenen) – geruptureerd aneurysma – darmischemie – cholelithiasis – maagulcus extra-abdominaal – myocardinfarct – pneumonie

19.2.5

laboratoriumonderzoek en aanvullend onderzoek

Naast het klinische beeld zijn serumamylase en serumlipase van belang om de diagnose te bevestigen. Een verhoogde serumamylaseconcentratie is echter niet specifiek en wordt bij veel buikafwijkingen gevonden. Andere diagnostische tests, zoals het CRP, procalcitonine, elastase en interleukine-6, worden vaak gebruikt als prognostische markers. Een CRP > 150 mg/l gedurende de eerste 48 uur blijkt goed te correleren met de ernst van de pancreatitis. De hoogte van de serumamylaseconcentratie correleert niet met de ernst van de pancreatitis.

Figuur 19.2 CT-scan van een patie¨nt met een acute necrotiserende pancreatitis. Zichtbaar zijn necrose en vocht in het corpus en in de staartregio. Er is nog wel aankleuring van vitaal pancreasweefsel (kopregio). Tevens ziet men een steen in de galblaas.

Met behulp van echografie en/of CT-scan kan de diagnose praktisch altijd worden bevestigd. Een spoedlaparotomie of een diagnostische laparoscopie is niet geı¨ndiceerd, maar wordt zeer zelden nog verricht bij sterke twijfel over het bestaan van een maagperforatie of darmischemie met dreigende necrose. De CT-scan is niet alleen geschikt om de diagnose te bevestigen, maar wordt ook gebruikt om de ernst van de pancreatitis (aanwezigheid van necrose) te beoordelen (figuur 19.2). Dit is echter niet zinvol in een vroege fase van de ziekte. Bij toename van de klachten en/of het ontstaan van sepsis is de CT-scan het onderzoek van keuze om geı¨nfecteerde necrose of een pancreascollectie aan te tonen en infectie eventueel met een punctie te bevestigen.

19.2.6

beoordeling ernst van de pancreatitis

Bij het voorspellen van ernstige pancreatitis wordt gebruikgemaakt van de APACHE-II-score > 8 en de imriescore > 2 (tabel 19.4) of CRP > 150 E/l. Bij een ernstige pancreatitis kunnen extra maatregelen voor ondersteuning/behandeling worden genomen. Ook voor de CT-scan is een scoresysteem (Baltazar A t/m E) ontwikkeld om de ernst van een pancreatitis in kaart te brengen. Het klinische beloop, dat wil zeggen verbetering of verslechtering van de patie¨nt, samen met het beloop van de laboratoriumbepalingen is van cruciaal belang om het beleid te kunnen bepalen en nieuwe diagnostiek te verrichten (CT-scan) om de behandelingsstrategie aan te passen. De mortaliteit bij acute pancreatitis wordt in de ini-

258

Leerboek chirurgie

Tabel 19.4 Prognostische glasgow-criteria volgens Imrie.

19

toond dat enterale voeding de voorkeur heeft boven TPN (level I).

parameter

afkapwaarde

Antibiotica

leeftijd

> 55

arterie¨le pO2

< 8 kPa

albumine

< 32 g/l

calcium (ongecorrigeerd)

< 2 mmol/l

leukocyten

> 15 6 109/l

LDH

> 600 E/l

glucose (niet bij DM)

> 10 mmol/l

ureum (na infusie)

> 16 mmol/l

Het wel of niet toedienen van antibiotica in de acute fase is omstreden. Er bestaat consensus dat bij patie¨nten met milde pancreatitis antibiotica niet geı¨ndiceerd zijn. Er is een aantal gerandomiseerde onderzoeken verricht (n = 9) waarin profylactisch gebruik van antibiotica door patie¨nten met een ernstige pancreatitis is vergeleken met placebo. Een meta-analyse van deze studies heeft aangetoond dat het ontstaan van geı¨nfecteerde necrose vermindert, maar er was geen verschil in mortaliteit of chirurgische interventies (level I). In geval van sterke verdenking/bewijs van infectie kan een breedspectrumantibioticum (Imipenem; 3 dd 1gr i.v.) worden gegeven om interventie uit te stellen en zodoende de collectie beter te laten afkapselen. Inmiddels is aangetoond dat routinematig gebruik van antibiotica bij een acute pancreatitis leidt tot een toename van secundaire infecties door gisten en schimmels. De Nederlandse PROPATRIA-trial heeft aangetoond dat profylactische behandeling met probiotica het aantal infecties niet vermindert, maar tot hogere mortaliteit heeft geleid. Dit is recentelijk in een meta-analyse naar gebruik van pre-, pro- en symbiotica bevestigd (level I).

tie¨le fase vooral veroorzaakt door SIRS, maar in de latere fase door geı¨nfecteerde necrose en (multi)orgaanfalen.

19.2.7

behandeling

Patie¨nten met een acute pancreatitis worden vrijwel altijd ter observatie opgenomen. Specifieke behandelingen, zoals toediening van medicijnen om de pancreasenzymsecretie en de proteaseactiviteit te remmen, blijken niet effectief. Recentelijk werd ook aangetoond dat ‘platelet-activating factor’-antagonisten (lexipafant) geen gunstig effect hebben (level I).

Ondersteunende behandeling In de vroege fase zijn vaak grote hoeveelheden vocht nodig, omdat in de extracellulaire ruimten sekwestratie van vocht optreedt. De hoeveelheid vocht (en afgeleide factoren) die binnen 24 uur nodig is om de urineproductie op peil te houden, is een van de factoren waarmee de ernst van de pancreatitis kan worden bepaald. Bij sekwestratie van veel vocht in het retroperitoneum dreigt het zogeheten retroperitoneale compartimentsyndroom, waarbij de druk ook intra-abdominaal zo hoog kan oplopen dat de ademhaling wordt bedreigd en zelfs mechanische ventilatie moeilijk wordt. De behandeling is vooral ondersteunend, dat wil zeggen niets per os: maagsonde, pijnstilling en vochttoediening per infuus. Er is geen voordeel aangetoond van profylactische H2receptorantagonisten of protonpompremmers. Patie¨nten met een milde pancreatitis zullen met het hiervoor beschreven beleid over het algemeen binnen een week herstellen. Bij patie¨nten met een ernstige necrotiserende pancreatitis kunnen in die periode en vaak ook later complicaties ontstaan. Afhankelijk van de ernst van de pancreatitis bestaat de noodzaak tot respiratoire ondersteuning, ICU-bewaking en op indicatie voeding via een nasojejunale fistel, of soms kortdurend parenterale voeding. Een meta-analyse heeft aange-

Behandeling van acute pancreatitis ondersteunende behandeling – intraveneuze infusie, shockbestrijding – niets per os, eventueel maagsonde – pijnmedicatie – correctie van metabole stoornissen – respiratoire ondersteuning (eventueel beademing) – voeding (bij voorkeur enteraal) – antibiotica bij stenen met een ernstige biliaire pancreatitis – ERCP en sfincterotomie – later cholecystectomie bij geı¨nfecteerde necrose – necrosectomie (verwijderen geı¨nfecteerde necrose) – geı¨nfecteerde collectiedrainage

Chirurgische behandeling In de vroege fase (1-3 weken) van de ziekte wordt de symptomatologie vooral bepaald door de ernst van de ontstekingsreactie (SIRS) en is chirurgische interventie vrijwel nooit geı¨ndiceerd. De ontsteking en necrose van de pancreas kunnen bij een ernstige pancreatitis leiden tot complicaties, zoals vochtcollecties (in een latere fase pseudocystevorming), een geı¨nfecteerde vochtcollectie en geı¨nfecteerde pan-

Pancreas

259

Figuur 19.3 Bij een patie¨nt met een geı¨nfecteerde necrotiserende pancreatitis is een necrosectomie verricht. De verwijderde

pancreas cyste

stukken necrotisch pancreasweefsel zijn afgebeeld.

creasnecrose door secundaire infecties. Een secundaire infectie ontstaat meestal pas na e´e´n tot drie weken en leidt dan tot een toename van de ziekteverschijnselen en sepsis die vaak gepaard gaat met een hyperdynamische cardiovasculaire toestand, respiratoire insufficie¨ntie en nierinsufficie¨ntie en ten slotte leidt tot (multi)orgaanfalen.

Figuur 19.4 Schematische tekening van een posterieure cystogastrostomie. De maag wordt aan de voorzijde geopend en nadat door palpatie de cyste aan de achterzijde van de maag gelokaliseerd is, wordt een verbinding gemaakt om drainage te verkrijgen. Bron: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Tytgat GNJ, et al. Integrated medical and surgical gastroenterology. Stuttgart: Thieme, 2005. ISBN 1-58890-423-7 (America)/3-13-142421-4 (rest of the world)

Geı¨nfecteerde necrose Drainage van steriele necrose geeft geen overlevingsvoordeel maar draagt bij aan het risico op secundaire infectie. Indien er sprake is van geı¨nfecteerde necrose, dient chirurgische of radiologische interventie te geschieden. In tegenstelling tot vroeger wordt nu getracht deze procedure in een late fase van de ziekte (pas na 3-4 weken) uit te voeren. Het necrosegebied en/of de vochtcollecties zijn dan beter afgekapseld ten opzichte van het andere weefsel. In het verleden waren er twee chirurgische behandelingsvormen: de open drainageprocedure, waarbij de gehele buikholte na de necrosectomie uitvoerig wordt gespoeld, en de ‘closed’ drainage, een beperkte procedure waarbij alleen het buikcompartiment waarin de pancreasnecrose zich bevindt (bursa omentalis), wordt gedraineerd door middel van een spoelsysteem in de bursa omentalis. Inmiddels is een nieuwe minimaal invasieve interventiestrategie onderzocht in de PANTER-trial en vergeleken met verwijderen van necrose. Deze strategie bestaat uit een ‘step-up’ aanpak met eerst een percutane drainage van de door CT-scan geidentificeerde collecties, bij voorkeur via de retroperitoneale route. Er wordt een drain achtergelaten en er wordt gespoeld met fysiologisch zout. Indien er geen verbetering optreedt, volgt een ‘video assisted retroperitoneal debridement’ (VARD) procedure (www.medicalvideos.us). Deze step-up strategie gaf een

duidelijke risicoreductie op complicaties (0,57; 95% CI 0,39-0,87), maar geen verschil in mortaliteit. De eerste stap van de step-up aanpak, de percutane drainage, bleek voldoende bij 35% van de patie¨nten. Op dit moment wordt onderzoek verricht naar een alternatief: de transgastrische endoscopische necrosectomie, uiteraard afhankelijk van de locatie van de necrose en collecties, dat wil zeggen toegankelijk voor de transgastrische benadering. Pseudocyste. De meeste peripancreatische vochtcollecties die tijdens de acute fase van de ziekte ontstaan, verdwijnen spontaan en worden niet behandeld. Deze vochtcollectie die secundair infecteert, is reeds hiervoor besproken. Vochtcollecties die in een later stadium ontstaan (na vier a` zes weken), worden meestal omgeven door een pseudokapsel van fibreus weefsel. Persisterende pseudocysten groter dan 6 cm veroorzaken vaak pijnklachten en komen in aanmerking voor behandeling. Als er een verbinding bestaat tussen de pseudocyste en een van de zijtakken van de ductus pancreaticus (ontstaan door een ruptuur in de acute fase), is blijvende drainage door middel van een verbinding van de cyste met de maag (cystogastrostomie) (figuur 19.4) of een dunnedarmlis (cystojejunostomie) aangewezen. Percutane drainage gaat vaak gepaard met een persisterende pancreasfistel en heeft daarom niet de voorkeur. De cystogastrostomie wordt tegenwoordig meestal endoscopisch uitgevoerd en chirurgische behandeling is geı¨ndiceerd bij recidief of complicaties zoals bloedingen.

260

19

Leerboek chirurgie

Bloedingen. Een ernstige complicatie bij patie¨nten met een acute pancreatitis is een bloeding, meestal op basis van een pseudoaneurysma van een tak van de arteria lienalis of arteria gastroduodenalis, in een pseudocyste of de pancreasnecrose, naar de darm of in de vrije buikholte. Een acute chirurgische interventie gaat gepaard met een hoge mortaliteit en is technisch vaak lastig uitvoerbaar. Radiologische embolisatie is een goed alternatief, maar is nog niet in ieder ziekenhuis zeven dagen per week beschikbaar. Embolisatie is vaak succesvol in de acute fase, maar gaat bij een acute pancreatitis vaak gepaard met recidiefbloedingen door persisterende infecties. Na embolisatie dient dus adequate behandeling van de geı¨nfecteerde collecties of necrose te geschieden. Patie¨nten met deze ernstige complicaties dienen bij voorkeur in een centrum te worden behandeld.

Tabel 19.5 Oorzaken van chronische pancreatitis. alcoholgebruik obstructie ductus pancreaticus – stenen – tumoren (IPMN) – trauma – pseudocystes congenitaal pancreas divisum cystische fibrosis metabool – hypertriglyceridemie – hyperparathyreoı¨die hereditaire pancreatitis auto-immuun pancreatitis tropische pancreatitis

19.2.8

mortaliteit van acute pancreatitis idiopathische pancreatitis

De mortaliteit bij patie¨nten met een acute pancreatitis kan worden verdeeld volgens een bifasisch model: – in de vroege fase wordt de mortaliteit bepaald door de ernst van de systemische ontstekingsreactie (SIRS), die kan leiden tot multiorgaanfalen en sterfte; – in de late fase wordt de mortaliteit bepaald door complicaties: zoals infectie van collecties en/of necrose en secundair hieraan soms bloedingen en ten slotte multiorgaanfalen.

19.3 Chronische pancreatitis 19.3.1

definitie en incidentie

Een chronische pancreatitis is een voortschrijdend ontstekingsproces van de pancreas met destructie en fibrosevorming, dat leidt tot verlies van exocriene en endocriene pancreasfuncties. De incidentie in Europa is ongeveer 6-7 per 100.000 per jaar en varieert van 2 per 100.000 per jaar in Zwitserland tot 23 per 100.000 per jaar in Finland. De incidentie is sterk gerelateerd aan alcoholgebruik (40 tot 70%). De gemiddelde leeftijd waarop de ziekte zich manifesteert, is circa 35 jaar. De ziekte komt vaker bij mannen dan bij vrouwen voor. De pathofysiologie van het ontstaan van de ziekte is nog niet geheel bekend. De belangrijkste twee theoriee¨n zijn de intraductale theorie, die uitgaat van obstructie van de afvoerwegen (ductuli) door verhoogde eiwitproductie en neerslagen, of een mechanische obstructie (bijv. trauma), en de oxidatieve-stresstheorie, die uitgaat van een primaire beschadiging door een toxisch effect op de acinuscellen al of niet op basis van genetische afwijkingen.

19.3.2

etiologie

Naast het al genoemde alcoholgebruik zijn er vele factoren die een chronische pancreatitis kunnen veroorzaken, zoals medicijnen, virale infecties, hyperlipidemie en hyperparathyreoı¨die. Een chronische pancreatitis door obstructie kan het gevolg zijn van een pancreas divisum, tumoren – vooral mucusproducerende tumoren – pseudocysten en een trauma (ruptuur van de ductus pancreaticus, meestal ter hoogte van de wervelkolom) (tabel 19.5). Sinds enkele jaren wordt steeds vaker auto-immuunpancreatitis gevonden, een afwijking die vaak een ontstekingsmassa in de pancreaskop veroorzaakt en daardoor moeilijk van een pancreascarcinoom te onderscheiden is.

19.3.3

anamnese en lichamelijk onderzoek

Het meest voorkomende symptoom is ernstige pijnklachten in bovenbuik en rug. De pijn is vaak wisselend van intensiteit en straalt soms uit naar de flanken. Gebruik van alcohol en/of vet leidt dikwijls tot een toename van de pijnklachten. Door de ernstige pijnklachten is de eetlust meestal beperkt, waardoor het lichaamsgewicht sterk afneemt. In een late fase van de ziekte kan geelzucht ontstaan door afsluiting van de ductus choledochus. Tevens treden in de late fase van de ziekte verschijnselen op die passen bij exocriene en endocriene functieafwijkingen, zoals steatorroe (vettige ontlasting) en diabetes mellitus. De steatorroe zal verder bijdragen aan de vermagering. Bij lichamelijk onderzoek worden behalve vermagering en eventueel geelzucht meestal geen afwijkingen gevonden.

Pancreas

261

caties. De meeste patie¨nten worden niet chirurgisch behandeld. Pijn is het meest voorkomende symptoom en wordt veelal medicamenteus behandeld, al of niet met morfinepreparaten. Ook de malabsorptie en diabetes zijn over het algemeen goed te behandelen. Voor de medicamenteuze behandeling van patie¨nten met een chronische pancreatitis wordt verwezen naar andere leerboeken. Chirurgische behandeling is geı¨ndiceerd indien de pijnklachten niet afdoende medicamenteus kunnen worden behandeld of wanneer zich complicaties van de ziekte voordoen, zoals obstructie-icterus, pseudocystevorming of bloedingen in een pseudocyste. Ook een pancreasfistel komt in aanmerking voor chirurgische behandeling. Figuur 19.5 MRCP bij een patie¨nt met een chronische pancreatitis, waarbij dilatatie van de ductus pancreaticus aanwezig is en een steen in de pancreaskop ter plaatse van de uitsparing en de ductus. Er is geen dilatatie van de galwegen.

19.3.4

laboratoriumonderzoek

In tegenstelling tot bij een acute pancreatitis is de serumamylaseconcentratie meestal normaal. Er zijn weinig specifieke laboratoriumtests. Vaak zijn er laboratoriumafwijkingen die passen bij eerdergenoemde verschijnselen, zoals anemie, hypoproteı¨nemie, verhoogd glucose- en serumbilirubineconcentratie en leverfunctieafwijkingen die passen bij obstructie-icterus. Bij auto-immuun pancreatitis is het IgG4 meestal verhoogd. Er zijn vele functietests om de exocriene functiestoornis op te sporen, maar deze worden tegenwoordig beperkt gebruikt, hun plaats is ingenomen door goed beeldvormend onderzoek.

19.3.5

ondersteunende behandeling – stoppen alcoholgebruik – aanpassing voeding (vetintake) – pijnmedicatie – suppletie pancreasenzymen – diabetesbehandeling invasieve behandeling – ERCP en endoprothese in galwegen of ductus pancreaticus – endoscopische drainage van cyste – chirurgische drainage van cyste – drainageprocedures (pancreaticojejunostomie) – resectie van ontstekingsmassa in pancreas (kop of staart) – combinatie van resectie en drainageprocedure (Beger, Frey) – chirurgische pijnstilling: coeliacusblokkade, thoracoscopische splanchnicotomie – totale pancreatectomie

diagnostiek

Het diagnostisch onderzoek is reeds in de inleiding besproken. Voor het afbeelden van afwijkingen in de afvoergangen (ductus pancreaticus), zoals dilatatie, stenose (stricturen) en stenen, is MRCP of ERCP het onderzoek van keuze (figuur 19.5). Een CT-scan geeft extra informatie over parenchymafwijkingen zoals een ontstekingsmassa. Deze onderzoeken zijn cruciaal om voor de behandeling een keuze te kunnen maken tussen een drainageprocedure en een resectie. Endo-echografie wordt vooral gebruikt om via punctie weefsel voor de differentiaaldiagnostiek (pancreascarcinoom) te verkrijgen.

19.3.6

Behandeling van chronische pancreatitis

behandeling

De behandeling is afhankelijk van de sterk wisselende symptomatologie en het al of niet optreden van compli-

Persisterende pijnklachten Indien er ondanks maximale conservatieve behandeling persisterende pijnklachten zijn die leiden tot chronisch morfinegebruik, is chirurgische behandeling een goed alternatief. De keuze van de behandeling is afhankelijk van de afwijkingen die bij diagnostisch onderzoek zijn gevonden. Bestaat er een stuwing (stenose + dilatatie van de ductus pancreaticus > 5 mm) zonder een ontstekingsmassa, dan komt de patie¨nt in principe in aanmerking voor een drainageprocedure, meestal een longitudinale pancreaticojejunostomie over de gehele lengte van de ductus pancreaticus (figuur 19.6a). Er is inmiddels door middel van een RCT aangetoond dat de chirurgische drainagemethode effectiever is in het kader van de pijnbestrijding dan de endoscopische drainage door middel van een stent al of niet in combi-

262

19

Leerboek chirurgie

natie met shockwave lithotrypsie (ESWL) (level I). De indicatie voor stentbehandeling is dus relatief beperkt. Is er een ontstekingsmassa > 4 cm aanwezig zonder dilatatie van de ductus pancreaticus, dan volgt meestal een resectie, afhankelijk van de lokalisatie van de massa zal dat een pancreaskop- of staartresectie zijn. De meest uitgebreide resectie is een totale pancreatectomie. Hoewel de operatie tegenwoordig technisch goed uitvoerbaar is, met een lage mortaliteit, is de moeilijk te reguleren diabetes (gevaar voor hypoglykemie) een relatieve contra-indicatie. Is er sprake van zowel een ontstekingsmassa (meestal in de kopregio) als een dilatatie van de ductus pancreaticus, dan wordt een duodenumsparende pancreaskopresectie uitgevoerd, gecombineerd met een drainageprocedure van de holte die in de pancreaskop is ontstaan na het uitpellen van de massa, en drainage van de ductus pancreaticus (de zogeheten procedure volgens Beger of Frey; figuur 19.6b). De mortaliteit van de hiervoor beschreven operaties is beperkt (0 tot 1%) en bij ongeveer 85% van de patie¨nten is een duidelijke verbetering van het klachtenpatroon (pijn) aantoonbaar. Deze operatie heeft wat behandeling van pijnklachten betreft dezelfde resultaten als de pancreaticoduodenectomie (level I). Het effect op de endocriene en exocriene functies is beperkt: de functies zullen nauwelijks verbeteren. Indien na een resectie of drainageprocedure opnieuw pijnklachten ontstaan, kan een zenuwblokkade worden verricht. In de buik is dit meestal een blokkade van de

plexus coeliacus. Tegenwoordig wordt ook een thoracoscopische splanchnicotomie verricht. Hierbij wordt via een thoracoscopie meestal aan beide kanten een zenuwblokkade aangelegd. De voorlopige resultaten zijn veelbelovend voor verbetering van de pijnklachten op korte termijn.

j

j

a

Icterus Bij een obstructie-icterus wordt bij voorkeur eerst endoscopische (met stent) drainage verricht. Wanneer de patie¨nt stentafhankelijk blijft (langer dan zes maanden), is de kans op genezing (dat wil zeggen vermindering van de strictuur door fibrose) gering en volgt chirurgische drainage door middel van een choledochoduodenostomie (na verwijdering van de galblaas) of een choledochojejunostomie.

Pseudocysten Pseudocysten kunnen endoscopisch en chirurgisch worden behandeld. Na endoscopische behandeling is het recidiefpercentage op lange termijn weliswaar hoger dan na chirurgische behandeling, maar het trauma van de endoscopische behandeling is over het algemeen gering. Na falen van endoscopische behandeling is chirurgische behandeling nog steeds goed mogelijk (zie figuur 19.4). Het nadeel van een endoscopische drainage is het optreden van bloedingen en infectie van de cyste.

b

Figuur 19.6 a) Drainageprocedure (pancreaticojejunostomie) bij een patie¨nt met een sterk gedilateerde ductus pancreaticus die in de lengte is geopend en waarbij een anastomose wordt gemaakt met een dunnedarmlis (pincet ter plaatse van de resterende opening tussen darmlis en geopende ductus; b) Schematische tekening van een procedure volgens Frey. De ductus pancreaticus is in de lengte geopend. De ontstekingsmassa in het pancreaskopgebied is verwijderd en er wordt een verbinding gemaakt met een jejunumlis. Bron: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Tytgat GNJ, et al. Integrated medical and surgical gastroenterology. Stuttgart: Thieme, 2005. ISBN 1-58890423-7 (America)/3-13-142421-4 (rest of the world)

Pancreas

263

Tabel 19.6 Pancreastumoren. carcinoom – ductaal adenocarcinoom – papilcarcinoom – mucineus cystadenocarcinoom – intraductale papillaire mucineuze neoplasma (IPMN) endocriene tumoren – insulinoom – gastrinoom – vipoom overige tumoren – maligne lymfoom – leiomyosarcoom – metastasen (mamma, nier, melanoom)

Bloeding Tractusdigestivusbloedingen bij patie¨nten met een chronische pancreatitis zijn meestal het gevolg van slokdarmvarices- of maagvaricesbloedingen op basis van (segmentale) portale hypertensie. Deze hypertensie wordt veroorzaakt door een afsluiting of compressie van de vena lienalis als gevolg van de pancreatitis in het corpus en staartgedeelte van de pancreas. Uiteraard wordt deze complicatie behandeld door middel van een endoscopische sclerotherapie of ligatie. De oorzaak is soms een pseudoaneurysma van een van de vaten (arteria lienalis, arteria gastroduodenalis) rond de pancreas. Vaak ontstaat er dan een tractusdigestivusbloeding via de papil van Vater (Wirsungraghie). Hiervoor wordt radiologische behandeling (embolisatie) geprobeerd. Indien die niet succesvol is, volgt een chirurgische behandeling, waarbij dan meestal in diezelfde zitting ook een resectie wordt verricht.

Pancreasfistel De meeste pancreasfistels sluiten spontaan (indien er geen stenose aanwezig is in de distale ductus pancreaticus). Indien de fistel persisteert, wordt vaak eerst een endoprothese door de papil van Vater in de ductus pancreaticus geplaatst. Is dit niet succesvol, dan volgt een operatie, waarbij meestal een drainage en/of resectie worden uitgevoerd zoals hiervoor beschreven. Een uitzondering hierop vormen patie¨nten met de pancreaticopleurale fistel, die meestal zich met dyspnoe/ pleuravocht presenteren en bij wie de fistel tussen de pancreas en de pleurale holte meestal chirurgisch (resectie) moet worden behandeld.

19.4 Pancreastumoren 19.4.1

definities, incidentie

De exocriene pancreastumoren worden met de tumoren van de papil van Vater en de distale galwegtumoren meestal als e´e´n groep beschouwd; het betreft tumoren van de pancreaskopregio of periampullaire tumoren. De

Tabel 19.7 Obstructie-icterus – differentie ¨le diagnose. kwaadaardige tumoren – pancreascarcinoom – galwegcarcinoom – ampullair carcinoom – duodenumcarcinoom – galblaascarcinoom – maligne lymfomen/metastasen goedaardige afwijkingen – choledochusstenen – posttraumatische (meestal iatrogene) stenosen van galwegen – scleroserende cholangitis – benigne fibrose e.c.i. – galwegstenose door chronische pancreatitis goedaardige tumoren – benigne tumoren, zoals adenomen, papillomatose – galwegcyste

diagnostiek en chirurgische behandeling van deze tumoren zijn niet verschillend. De incidentie van het pancreascarcinoom is ongeveer 10-12 per 100.000 per jaar. Ongeveer 70% is gelokaliseerd in de pancreaskopregio, 10 tot 15% in het corpus en de overige 10 tot 15% in de staart. Het onderscheid tussen het pancreascarcinoom en een periampullaire (papil)tumor is belangrijk voor de prognose; voor papiltumoren is de prognose veel gunstiger. De meeste tumoren (95%) zijn ductale adenocarcinomen, hoewel er de laatste jaren een toename is van cysteuze tumoren, zoals het mucineuze cystadenoom, het cystadenocarcinoom en het multifocaal voorkomende intraductale papillair mucineuze neoplasma (IPMN). Vrij zeldzaam (2%) zijn de neuro-endocriene tumoren (NET), zoals het insulinoom, het gastrinoom en het vipoom, die soms hormonale activiteit hebben met de bijpassende symptomatologie. Deze tumoren worden elders besproken. In de pancreas worden ook metastasen aangetroffen van het mammacarcinoom en relatief frequent van een niercelcarcinoom, maar zelden van het melanoom (tabel 19.6).

19.4.2

etiologie

De etiologie van het pancreascarcinoom is nog onbekend, hoewel er in de afgelopen jaren een aantal chromosomale afwijkingen zijn aangetoond. Deze genetische afwijkingen zijn deels familiair. Inmiddels zijn in Europa enkele families met pancreascarcinoom geı¨dentificeerd, waarvan sommige gerelateerd zijn aan andere genetische syndromen, zoals het syndroom van PeutzJeghers (PJ) en het ‘familial atypical multiple mole melanoma’-syndroom (FAMMM), familiaire adenomateuze polypose (FAP) en het intraductale papillair mucineuze neoplasma (IPMN). De genetische afwijkingen kunnen ook worden veroorzaakt door exogene factoren, zoals het roken van sigaretten. Voedingsmiddelen en koffie

264

Leerboek chirurgie

Tabel 19.8 Klinische symptomen bij een pancreascarcinoom.

19

– – – – – – – – – –

vermagering malaise pijn bovenbuik/rug icterus anorexie, misselijkheid jeuk braken recentelijk ontwikkelde diabetes mellitus steatorroe ascites

zijn nog niet duidelijk bewezen als risicofactor. Door de genetische veranderingen kunnen premaligne laesies ontstaan. Inmiddels is een progressiemodel ontwikkeld van hyperplastische laesies (Pan IN-IA) via laaggradige dysplasie (Pan IN-2) en hooggradige dysplasie (Pan IN-3) naar carcinoma in situ en ten slotte een invasief carcinoom. De kans op het ontstaan van een pancreascarcinoom is sterk verhoogd bij sommige vormen van chronische pancreatitis. Patie¨nten met een hereditaire pancreatitis hebben ongeveer 50% kans een pancreascarcinoom te krijgen.

19.4.3

anamnese en lichamelijk onderzoek

Het pancreascarcinoom veroorzaakt aanvankelijk vage en aspecifieke klachten. De symptomen zijn afhankelijk van de locatie van de tumor, dat wil zeggen in de pancreaskopregio of corpus-staartregio. De later optredende klinische symptomen berusten op een afsluiting van de ductus choledochus en obstructie van de ductus pancreaticus in combinatie met obstructie van het duodenum. Bij de periampullaire en pancreaskopcarcinomen zijn pijnloze icterus en jeuk, meestal samen met gewichtsverlies, dan ook de eerste symptomen waarmee de patie¨nt zijn arts bezoekt. Klassiek is het teken van Courvoisier (palpabele galblaas bij pijnloze icterus). De differentiaaldiagnose van patie¨nten met een obstructieicterus is samengevat in tabel 19.6. In ongeveer 10% van de gevallen is een recentelijk opgetreden insufficie¨ntie van de exo- en endocriene pancreasfunctie een begeleidend verschijnsel. Pas laat in het ziektebeloop zijn er verschijnselen die berusten op obstructie van de tractus digestivus (braken) of van de vena portae (ascites). Carcinomen van het corpus en van de staart veroorzaken meestal andere symptomen of obstructieverschijnselen in een veel later stadium. Bij deze tumoren staan algemene malaise, gewichtsverlies en pijn in epigastrio en de rug (door ingroei in de plexus coeliacus) op de voorgrond. Bij lichamelijk onderzoek worden meestal geen afwijkingen gevonden, behalve de reeds genoemde icterus, soms met krabeffecten door de jeuk en een palpabele weerstand (galblaas) in de bovenbuik rechts (tabel 19.8).

19.4.4

laboratoriumonderzoek

Behalve de afwijkingen die passen bij een obstructieicterus, zoals een sterk verhoogde concentratie van alkalische fosfatase, glutamyltranspeptidase- en bilirubine met relatief normale of licht verhoogde ALAT en ASAT en mogelijk stollingsstoornissen, zijn de afwijkingen niet specifiek. In ongeveer 10% van de gevallen heeft de patie¨nt in de afgelopen maanden diabetes ontwikkeld (glucoseafwijkingen). Serum-IgG4-bepaling is zinvol bij de differentiaaldiagnostiek tumor of autoimmuun pancreatitis. Tumormerkstoffen zoals CA19-9, zijn frequent verhoogd, maar niet specifiek genoeg om routinematig te worden gebruikt. Wel wordt CA19-9 gebruikt als bewaking van het effect van chemotherapie of tijdens follow-up.

19.4.5

diagnostiek en stadie ¨ring

Echografie wordt nog steeds gebruikt als eerste diagnostisch onderzoek. Hiermee kunnen de uitgezette extrahepatische galwegen en het niveau van de obstructie worden aangetoond en kunnen andere oorzaken, zoals galsteenlijden, worden uitgesloten. Echografie heeft beperkte waarde voor detectie van het pancreaskopcarcinoom. Voor de verdere diagnostiek staat een reeks diagnostische technieken ter beschikking (zie paragraaf 19.1), waarbij bij voorkeur eerst gebruikgemaakt wordt van niet-invasieve technieken. Na het aantonen van een tumor is de stadie¨ring van het pancreascarcinoom vooral gericht op het aantonen of uitsluiten van metastasen en op de beoordeling van vaatingroei (vena mesenterica, vena portae, arteria hepatica) (figuur 19.7). Bij incurabele tumoren (lokaal of levermetastasen) verdient het de voorkeur de diagnose te bevestigen door middel van een echogeleide, percutane punctie. Spiraal-CT-scanning is na echografie algemeen aanvaard als het onderzoek van keuze voor verdere diagnostiek; het heeft een sensitiviteit van 75 tot 90% en een specificiteit van 90 tot 95% voor detectie van tumoren. Er zijn geen grote verschillen in bruikbaarheid voor stadie¨ring tussen CT-scan en MRI. Bij kleine tumoren (< 2 cm) heeft endo-echografie de hoogste sensitiviteit om tumoren aan te tonen. Indien voor niet-operatieve palliatie wordt gekozen, kan een biopt worden genomen of kan een brush worden verricht tijdens ERCP en het inbrengen van een stent om in ieder geval een diagnose te bevestigen en een indicatie te geven van de prognose.

19.4.6

behandeling

Resectie van de tumor is de enige optie voor genezing. Omdat veel patie¨nten metastasen hebben of omdat de tumor niet beperkt is tot de pancreas (doorgroei in retroperitoneum en vaten), komt slechts 15 tot 20% van de patie¨nten met een pancreascarcinoom in aanmerking

Pancreas

265

in 70 tot 80% van de gevallen een in opzet curatieve resectie mogelijk, waarbij een vijfjaarsoverleving van 30 tot 50% wordt gerapporteerd en voor duodenumcarcinoom 7 tot 41%. Afgezien van de algemeen geldende operatierisico’s, zoals hoge leeftijd (> 80 jaar) en slechte algemene conditie, speelt obstructie-icterus een aparte rol. Een chirurgische ingreep bij patie¨nten met een ernstige obstructie-icterus kan leiden tot een hoge postoperatieve mortaliteit en morbiditeit. Uit prospectief gerandomiseerd onderzoek is echter gebleken dat routinematige preoperatieve drainage niet geı¨ndiceerd is en vroege operatie de voorkeur heeft (level I). Deze techniek wordt nog wel toegepast bij ernstig icterische patie¨nten en bij patie¨nten bij wie extra tijd nodig is voor het nog te verrichten stadie¨ringsonderzoek of anders logistieke overwegingen. Galwegdrainage moet bij voorkeur inwendig gebeuren, met behulp van een via ERCP of PTC (percutaan) ingebrachte endoprothese (bilirubinegehalte > 3,50 mmol/l).

Chirurgische behandeling

voor een resectie. Ook na resectie is de vijfjaarsoverleving beperkt, namelijk 10 tot 25%. Alleen voor de zeer kleine (< 2 cm), vroeg gediagnosticeerde adenocarcinomen van de pancreaskop is een vijfjaarsoverleving van 37% beschreven. Bij carcinomen van de papil van Vater is

Bij pancreaskop- en periampullaire carcinomen wordt de resectie uitgevoerd door middel van een subtotale pancreatoduodenectomie (whipple-operatie, waarbij tevens een deel van de maag wordt verwijderd) of een maagsparende variant: een pylorussparende pancreatoduodenectomie (PPPD) (figuur 19.8). Deze procedure heeft dezelfde vijfjaarsoverleving als de klassieke whipple-operatie, maar gaat gepaard met minder bloedverlies en een kortere operatieduur, omdat de maag en pylorus in situ blijven (level I). De totale pancreatoduodenectomie wordt alleen nog maar toegepast bij main duct IPMN-patie¨nten met laesies op ver-

j

jreconstructie

Figuur 19.7 CT-scan van een patie¨nt met een tumor in de regio van de pancreaskop en de processus uncinatus. Er zijn sterke aanwijzingen voor ingroei (ongeveer 180 graden) rondom de vena mesenterica.

a

resectie

b

Figuur 19.8 Schematische tekening van de resectie en reconstructie bij een pylorussparende pancreatoduodenectomie. Bron: Lanschot JJB van, Gouma DJ, Tytgat GNJ, et al. Integrated medical and surgical gastroenterology. Stuttgart: Thieme, 2005. ISBN 1-58890423-7 (America)/3-13-142421-4 (rest of the world)

266

schillende locaties en bij uitzondering bij chronische pancreatitis. De postoperatieve morbiditeit als gevolg van de moeilijk te reguleren diabetes mellitus is aanzienlijk.

19

De achilleshiel van de chirurgische behandeling is de anastomose tussen de staart van de pancreas en de tractus digestivus, het jejunum of de maag. Lekkage van deze anastomose kan een catastrofe tot gevolg hebben. Deze complicatie, vooral in combinatie met een bloeding, bepaalt grotendeels de mortaliteit en morbiditeit van de ingreep. Een andere complicatie, zonder mortaliteit maar wel belastend, is vertraagde maagontlediging in 15 tot 50%. Het is duidelijk dat grote ervaring met een bepaalde techniek en nauwkeurige postoperatieve bewaking, met zo nodig agressieve interventie, kunnen resulteren in een lage postoperatieve sterfte. In centra met ervaring is de mortaliteit thans minder dan 5%. Er bestaat een zeer duidelijke correlatie tussen ziekenhuisvolume (aantal resecties per jaar) en de mortaliteit, zodat centralisatie gewenst is. Recentelijk is besloten dat pancreasresecties alleen mogen worden uitgevoerd in hoogvolume ziekenhuizen waar meer dan twintig PPPD’s per jaar worden verricht. Wanneer tijdens een laparotomie een curatieve resectie niet mogelijk is, wordt een biliodigestieve anastomose (overloop) aangelegd. In verband met een vaak later in het ziekteverloop optredende obstructie van het duodenum door lokale uitbreiding van de tumor, wordt ook een gastro-enterostomie aangelegd (level I). De mortaliteit van deze palliatieve chirurgische behandeling is mede door een betere patie¨ntenselectie gedaald tot ongeveer 2%. De overleving na een biliodigestieve

Leerboek chirurgie

bypass is ongeveer negen maanden. De keuze voor palliatie (endoprothese of biliodigestieve bypass) is vooral afhankelijk van de algemene conditie van de patie¨nt en van de overlevingsverwachting. Over het algemeen wordt gekozen voor een endoprothese indien wordt verwacht dat de patie¨nt minder dan zes maanden leeft (metastasen bij beeldvormende diagnostiek); bij de andere patie¨nten kan worden gekozen voor een biliodigestieve bypass. Goede prognostische criteria ontbreken nog om een optimale keuze voor palliatieve behandeling te kunnen maken. Bij een symptomatische maaguitgangstenose is een chirurgische gastro-enterostomie de beste palliatie (level I). Een enterale duodenumstent is te overwegen bi