Iudica M - Lezioni Alla MFR Di Semeiotica Neurologica [PDF]

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Marco Iudica

CORSO DI SEMEIOTICA NEUROLOGICA Medicina Fisica e Riabilitativa 2015 Corso con particolare riferimento alla semeiotica neurologica con esame che verte sull’esame obiettivo di una determinata malattia neurologica. Allo specializzando manca il rapporto col paziente, tutte le cose che abbiamo studiato di fronte al paziente diventano insufficienti e lo scopo di questo corso è di come approcciarvi al paziente. Vi darò una traccia per l’esame obiettivo. Ci sono due scuole per fare l’anamnesi: scuola europea ed americana; la scuola europea la facciamo noi con domande a tappeto, con domande che riguardano tutta la storia del paziente (anamnesi familiare, fisiologica, patologica remota e patologica prossima); la americana che invece parte dall’anamnesi patologica prossima che chiede al pz perché sta lì e a ritroso percorre il percorso della europea. Vi sono pro e contro in tutte e due: i pro della europea è che non ci sfugge nulla ed andiamo ad indagare tutto ciò che è possibile indagare, si procede per epicrisi per avere tutti i dati e stabilire la diagnosi, lo svantaggio è che il pz che viene per un mal di testa si sente chiedere se i genitori sono viventi e quant’altro… al contrario nella scuola americana quando partiamo dal sintomo rischiamo di fare una diagnosi iniziale e di proporre una serie di domande anamnestiche la cui risposta è già implicita nella domanda e quindi rischiamo di perderci degli elementi che in realtà possono essere importanti. L’anamnesi è un momento fondamentale della vita clinica ed è importante perché chi legge la nostra anamnesi è legato a ciò che scriviamo quindi dire una cosa piuttosto che un’altra o dirla in un posto sbagliato trasforma il senso di chi la legge. Quindi è importante sapere dove inserire elementi dell’anamnesi familiare, fisiologica, patologica remota e prossima. Dobbiamo costruircene una nostra completa di tutti e non attenerci ai fogli prestampati, che sia coerente e che permetta al pz di seguirci senza provare fastidio. Per l’esame obiettivo vale lo stesso, se diamo l’idea di non sapere bene cosa fare perdiamo la fiducia del pz. Per entrare nella neurologia partiamo dalla parte più periferica: l’arco-riflesso. L’arco-riflesso è un circuito che ha un inizio ed una fine e che può essere spostato il punto d’inizio (e fine?), come ad esempio il corazziere che apparentemente sembra sempre fermo immobile e non si muove ma in realtà è un turbini odi azioni e controreazioni che gli permettono di mantenere la stazione eretta. Il circuito gamma: immaginate il collare che metto al cane e il guinzaglio. C’è un controllo continuo, monitoraggio a feedback continuo sullo stato di contrazione dei muscoli agonisti ed antagonisti. Gastrocnemio e tibiale anteriore che sono per antonomasia due muscoli antagonisti e nel muscolo vi sono due tipi di cellule muscolari: quelle striate, che sono quelle responsabili della contrazione; poi sparse in maniera casuale all’interno del contingente dei muscoli sono sparsi i fusi neuromuscolari e la contrazione dei fusi neuromuscolari non è in grado di far contrarre il muscolo ma fa contrarre e decontrarre lo stesso fuso neuromuscolare. Sul fuso neuromuscolare terminano le terminazioni nervose a fiorame o anulari. La contrazione di questi fusi allarga e restringe il fiorame, o gonfiandosi stirano le terminazioni ad anello e rilassandosi le allentano. Il neurone l’unica cosa che sa fare è trasmettere energia elettrica quindi qualsiasi stimolo che colpisce il neurone viene trasformato in energia elettrica e ritorna verso il midollo spinale entra nella parte posteriore, attraversa una serie di cellule internuciali di Renshaw, va a contatto con gli alpha e gamma motoneuroni, i quali raggiungono a loro volta le fibre muscolari dei muscoli striati agonisti ed

antagonisti con effetti uguali e contrari; ed attraverso i gamma motoneuroni arrivano agli stessi fusi neuromuscolari da cui è partito l’impulso, i quali controllano lo stato di tensione dei muscoli. Il neurone è un trasduttore (trasforma tutti i tipi di energia in energia elettrica) dell’energia non è un trasformatore (energia è la capacità di compiere un lavoro ed il lavoro è la forza per far contrarre un arto). Il nervo trasforma questa energia in lavoro. L’unità motoria: un nervo e le fibrocellule muscolari che il nervo innerva. Il nervo ha un rapporto che varia con le fibre muscolari da 1 a 20 nelle fibre (ad esempio nei muscoli palpebrali). Nel quadricipite femorale che deve dare un calcio al pallone è 1 a 2000. Su questo “collare” agisce dall’alto il sistema sovraspinale (se taglio la colonna vertebrale della rana e le lascio le zampe tutto ciò che avviene sotto è autonomo e le manca il controllo sovraspinale che parte dalla corteccia dell’encefalo attraverso i fasci motori scende e raggiunge quelle cellule di renshaw che a loro volta erano raggiunte dalle afferenze sensitive. Il fascio che scende dalla corteccia è costituito da pochi sistemi: piramidale, extrapiramidale, cerebellari, vestibolare, periferico; rappresentano le varie sindromi che incontro. Immaginiamo questa stanza come se fosse l’encefalo e immaginiamo che da ogni punto della stanza parta un filo elettrico e facciamo passare tutti i fili racconti attraverso una porta in qualche modo abbiamo l’idea di quello che succede nel cervello umano. Una zona potrebbe essere l’homunculus di Penfield e da quella zona partono circa 18000 cellule per lato che vanno a controllare dopo una decussazione a livello della piramide, attraversano il midollo e arrivano alle cellule di Renshaw a gestire gli alpha motoneuroni. Tutto il resto è extra piramidale. Ci può essere una lesione extrapiramidale pura, ma è difficilissimo che vi sia una lesione piramidale pura perché il fascio piramidale è immerso in quello extra piramidale (quindi il danno “piramidale” che noi vediamo è l’effetto del danno sia piramidale che extrapiramidale). Il piramidale, come l’homunculus; ha una rappresentazione somatotopica per cui se io stimolo l’area dell’arto superiore destro muovo l’arto superiore destro. Quindi ragionando a ritroso se io voglio prendere quella penna col braccio devo fare in modo che l’arcoriflesso del braccio si liberi dalle regole del circuito gamma; quindi l’effetto del piramidale sul circuito gamma è sospendere il circuito. Il cervello ragiona in termini di movimento e se voglio prendere quella bottiglia d’acqua non è solo grazie alla mano che la stringe, ma è anche il mignolo del piede che fa perno per potermi sporgere fino alla bottiglia; quindi il cervello agisce su metamero dell’arto superiore e dell’arto inferiore e facilita quello che serve per prendere la bottiglia, gestendo di volta in volta quei segmenti che mi servono. Tutto il resto cioè il sistema extrapiramidale ha una funzione importante ed è quella di trasformare il movimento piramidale in movimento extra piramidale, cioè in un movimento automatico (come quando si impara a guidare la macchina); l’apprendimento che all’inizio è piramidale poi diventa globale ed automatico. Il tempo che si impiega per far diventare un movimento da piramidale ad extrapiramidale varia da movimento a movimento ed avviene tramite la plasticità neuronale; il sistema extrapiramidale apre delle sinapsi che prima erano spente, programma il movimento in toto ed attiva attraverso il piramidale in maniera automatica senza passare per il livello della coscienza. Praticamente ogni cosa che noi facciamo la dobbiamo prima acquisire e “piramizzare” e poi rendere automatica ed extrapiramidale, ed il percorso avviene tramite uno spostamento di sinapsi. Il piramidale ci permette di iniziare un esame obiettivo neurologico. Come cominciare un ESAME OBIETTIVO? Evitare di chiedere l’età perché noi abbiamo un documento dove c’è scritto (foglio prenotazione o cartella clinica). Mai sbagliare il nome del paziente, sennò non ci dà più fiducia. Si dice vigile; ma chi è il vigile?! Colui che vigila cioè che sta attento, la vigilia si sta svegli; quindi essere svegli significa essere vigili ma non ci dice nulla sul suo stato di coscienza. Se scrivo che il pz è vigile allora ha qualche problema, dico che è solo sveglio

ma che ogni tentativo di comunicare con lui è inutile, l’unica cosa che sa fare è aprire gli occhi quando mi avvicino e questo è riduttivo. Vigile è il pz deteriorato. COSCIENTE: è il pz come noi. Cosciente è la prima cosa da scrivere sull’esame obiettivo e non vigile (un paziente che è cosciente è implicitamente vigile). Il coma vigile è un come quindi il paziente è incosciente ma è vigile. Se si scrive cosciente ed orientato lui è capace di intendere e di volere ma se si scrive vigile, si sta escludendo la capacità di coscienza. Vigile =aprire gli occhi. Lo stato di coscienza è la consapevolezza di chi si è e nel contesto nel quale si vive (appartiene al lobo frontale). L’ORIENTAMENTO SPAZIO TEMPORALE è un'altra cosa. Si può essere coscienti e disorientati. L’orientamento sta nei corpi mammillari parte del sistema limbico. E’ quello che succede al pugile quando gli arriva un pugno, si alza in piedi e chiede “dove sono?”, ma è cosciente non è solo vigile. Quindi vigilanza è al di sotto dello stato di coscienza. La prima parola dell’esame obiettivo dev’essere rigorosamente cosciente, a meno che io non sia di fronte ad un paziente che è soltanto vigile (allora scrivo vigile). LIVELLO DI COLLABORAZIONE: collaborante o non collaborante. Il livello di collaborazione non si misura su quanto il paziente è disposto a fare o non fare. Es.: il pz cieco non è non collaborante ma non ci vede, il pz che ha perso l’uso di un braccio e gli chiedo di muoverlo non è non collaborante ma perché non può farlo. Se il pz coscientemente decide di non aderire alla richiesta allora non sta collaborando. Una regola generale: Robin Hood ruba ai ricchi per dare ai poveri. In neuro è dare a chi ha e togliere a chi non ha (parabola dei denari…). Quando arriva i segno o il sintomo in neuro arriva con uno schiaffo…. Il pz paretico deve avere iperreflessia e Babinski per dire che è paretico. Se c’è nistagmo devo trovare disartria, dismetria…non deve bastare un sintomo per fare diagnosi. Pz psicotico che uccide la prostituta in nome di dio è assolutamente orientato ma non cosciente. Un altro modo per descrivere la coscienza che usiamo in modo errato è: lucido! Pz lucido serve soltanto a distinguere il delirio confuso dal delirio lucido. In psichiatria esistono due grandi mondi le nevrosi e le psicosi. Il pz psicotico ha due segni: allucinazioni e deliri. L’allucinazione è un disturbo del percetto, il percetto è tutto ciò che noi percepiamo con i nostri sensi. La formazione reticolare è una specie di stazione che fa passare un treno alla volta, è impossibile sentire e capire due cose contemporaneamente, o se sente uno e si esclude l’altro o viceversa. Ci sono molteplici percetti ma non tutti arrivano al livello di coscienza, se poi ci focalizziamo e pensiamo al piede destro che poggia per terra, noi spostiamo l’attenzione della formazione reticolare a questo. Un percetto può essere corretto. Se sento un tuono fuori ma fuori c’è il sole io sto sbagliando e sto facendo un errore di precetto e questa si chiama ILLUSIONE. Se sento il tuono, esco fuori e vedo il sole però sento ancora che tuona e sono convinto che sono tuoni e se voi mi dite che c’è il sole e io penso che il vostro sia un complotto contro di me allora questa è un’ALLUCINAZIONE. Allucinazione è essere convinti che una bottiglia d’acqua è una motocicletta! Se io do un’interpretazione, una negoziazione, quando una percezione è errata si chiama delirio. Quando ci sono delirio e allucinazioni allora c’è psicosi, in cui lo stato di coscienza è lucido. Il delirio dello psicotico è lucido, il percetto è integro. I serial killer sono allucinati psicotici lucidi che possono addirittura congetturare una strategia per evitare poi di essere presi; quindi la lucidità del delirio ne fa lo psicotico. Il pz deteriorato invece, neurologico, quello col tumore al cervello, non ha un delirio lucido ma ha un delirio confuso, dove i percetti non sono lucidi ma confusi “vedere voci”, non potrebbe organizzare una rapina, è un “delirium” che è tipico del pz deteriorato neurologico. Quindi mai scrivere che un pz è lucido perché così potremmo dire che sta avendo un delirio lucido; il pz o è vigile o è cosciente, non è lucido… e se è vigile non è cosciente, se è cosciente è anche vigile.

Queste tre cose le vediamo subito dal pz quando entra dalla porta. Il paziente che non è collaborante spesso lo per colpa nostra per le nostre domande non appropriate. Il pz cosciente a cui si chiede “che giorno è oggi?” inizia a creare un sacco di problemi, talvolta risponde il parente ed entrano in ansia e si spaventano! Nel processo diagnostico l’anamnesi è importante e noi siamo in quella fase in cui possiamo fare una “signora anamnesi”, prenderci il tempo per ogni paziente di studiarlo: la anamnesi familiare, chiedendo dei parenti, se è nato da parto eutocico, se ha camminato e parlato per tempo, se ha fatto il militare, se il sonno è regolare o irregolare…perché tra qualche anno il paziente sarà solo una persona da smaltire!! Il sonno può essere irregolare in tre modi: iniziale tipica dell’ansioso, centrale tipica de depresso e finale tipica di entrambi. Bisogna fare l’anamnesi a tappeto per sapere tutte le cose che dovremmo chiedere, per sapere tutto: anamnesi familiare, fisiologia (prima domanda che si fa è se è nato di parto eutocico o se ha avuto dei problemi alla nascita), se da bambino è cresciuto normale o ha avuto qualche ritardo nella parola (“ha camminato e parlato per tempo?”). Bisogna avere un modo per chiedere certe cose; non mettere tra i CEI scarlattina e pertosse. Chi si alza la notte per urinare ha un disturbo della diuresi o della minzione? Questi disturbi vanno riconosciuti; oliguria, nicturia, minzione impellente, sono diverse e dobbiamo averne dimestichezza. Il paziente è entrato e sta in piedi o sta seduto davanti a noi e cominciamo l’esame obiettivo. Lo mettiamo in piedi davanti a noi, gli diciamo di unire i piedi e dopo un po’ gli chiediamo di chiudere gli occhi; la posizione sull’attenti ad occhi chiusi si chiama posizione di Romberg. Il Romberg non è un segno, ma è una posizione; cioè Mr. Romberg non ha trovato il segno ma ha scoperto ed inventato una posizione ad occhi chiusi e a braccia lungo il corpo. Quindi non scriveremo stazione eretta mantenuta (stazione eretta è una postura globale e non un atteggiamento, perché l’atteggiamento è di un singolo arto o segmento-mano cadente, mano benedicente-; la postura è l’atteggiamento globale di tutti i segmenti articolari); la stazione eretta è una postura. Oppure la stazione eretta è mantenuta con qualche oscillazione pluridirezionale ben corrette, o con latero-retro-antero pulsione, o fino alla caduta. Quando metto i pz in Romberg possono succedere solo due cose: se chiude gli occhi non cambia nulla, se chiude gli occhi peggiora, ma certamente non può migliorare (se accade il pz sta mentendo). Quindi il Romberg se modifica allora modifica solo in peggio. Stazione eretta: mantenuta senza deficit o con qualche lieve oscillazione ben corretta, in Romberg non modifica (o eventualmente peggiore). Questi sono i primi 5 parametri abituateli a farli e a scriverli a memoria. Il paziente cerebellare è instabile ad occhi aperti, ma anche ad occhi chiusi, quindi in Romberg NON modifica (non negativo o positivo). Il Romberg è una posizione e non un segno. L'equilibrio nasce da una coerenza interna di tre sistemi: • Visivo • Propiocettivo • Vestibolare Se perdo l'equilibrio è perché uno dei tre sistemi non funziona. Perché il mal di mare? Perché le informazioni vestibolari non sono coerenti con quelle visive. Se però guardo un faro la discinetosi mi passa perché in quel caso le informazioni visive mi dicono che mi sto muovendo e sono pertanto coerenti con quelle vestibolari. Se ho bisogno dell'apparato visivo per mantenere il Romberg vuol dire che gli altri due da soli non funzionano. Il Romberg indaga quindi il sistema propiocettivo e vestibolare. Diciamo al pz di mettersi con le braccia tese avanti a se per indagare la forza globale, che cos'è? E' quella che permette la posizione bipodalica, ovvero quella garantita dagli estensori degli arti inferiori e dai flessori dei superiori, questo tipo di forza è garantito dal sistema piramidale origina dall'omuncolo di Penfield scende decussando all'altezza delle piramidi bulbari (18.000 alfa motoneuroni per lato) e si distribuisce a tutti i

muscoli del corpo. Ad arti superiori protesi con palme verso l'alto abbiamo uno slivellamento (flette e prona). La terza manovra è l'estensione forzata delle dita della mano tesa che devono spianare il tratto tra eminenza tenar e ipotenar e nel lato leso si può vedere il fenomeno della mano cava di Garcin. Col pz disteso posso indagare il Mingazzini. Il pz deve essere aiutato a portare l'arto in posizione di 90 gradi, anzi un po' di più o di meno, cioè lo sforzo che deve fare è quello di tenere la gamba a 90 gradi sulla coscia non la coscia sul bacino altrimenti attiva gli addominali e i pz obesi o poco sportivi provano dolore o fatica, quindi sforzatevi di spingere un po' le ginocchia verso il petto se no valutate altre cose (gli addominali...). Il Barrè, che non facciamo più, a pancia sotto la gamba viene alzata di 45 gradi e tende verso il piano del letto nei pz ipostenici. Ipostenia: riduzione aspecifica della forza Paresi: riduzione della forza più marcata dell'ipostenia Emiparesi: solo da un lato Paralisi: il paralitico diventa paralitico nel tempo (tumore) Plegia: diventa plegico improvvisamente di colpo Diplegia: solo per gli arti inferiori Forza globale conservata Dopo aver indagato la forza globale si possono introdurre le prove cerebellari: prova indice naso, si fa fare con una sola mano un paio di volte ad occhi aperti e poi chiusi. Cosa può succedere? Il primo segno di lesione cerebellare è la dismetria ovvero la misura errata dello spazio. (braditelocinesia o frenage) il tremore cinetico è cerebellare. Parola abburrattata (dell'ubriaco), parola esplosiva (parlata sarda), nistagmo. Non è previsto che nella prova indice-naso il pz "manchi" il naso, in quel caso è probabile che sia il pz a sbagliare intenzionalmente per far vedere che sta male. Nel pz paretico le prove di coordinazione motoria sono NON VALUTABILI perché paretico!!! Per indagare le funzioni cerebellari sarà sufficiente fargli ripetere "territoriale, extraterritoriale, extraterritorialità..." o vedere se c'è nistagmo... Lo spirito dell'esame neurologico, pertanto, è capire quello che si sta facendo. Indaghiamo ora i nervi cranici e l'oculomozione. A noi quello che interessa dei nervi cranici è il SETTIMO. Terzo, quarto è sesto si indagano con l'oculomozione, il primo non lo si indaga quasi mai, il secondo lo vede l'oculista. Il quinto si indaga con la sensibilità, in un altro momento dell'esame obiettivo, il nono non lo indaghiamo (forse facendo protrudere la lingua), il decimo non siamo in grado di indagarlo perché è interno, l'undicesimo è l'accessorio quindi siamo sulla forza, il dodicesimo glossofaringeo è sempre nell'ambito della motilità (???). SETTIMO NERVO CRANICO: abituatevi a usare i termini giusti, dire "nervi cranici normali" è un errore perché i nervi cranici sono in ordine. (la stazione eretta è mantenuta senza deficit, la forza globale è conservata, le prove di coordinazione motoria sono ben eseguite, andatura possibile/fisiologica su punte e talloni con regolare/armonica sincinesia pendolare di accompagnamento). Il settimo nervo cranico si descrive in questo modo: A riposo, • Spianamento delle rughe frontali, • Lagoftalmo (l'occhio leso è più aperto) e • Asimmetria della rima buccale per abbassamento (dal lato leso)" Alle prove dinamiche: • Ipostenia, paresi, paralisi etc. al corrugamento, della chiusura degli occhi o del digrignamento (mostri i denti).

La chiusura degli occhi: al pz dobbiamo far vedere come chiudere forte gli occhi, per poi forzare l'apertura solo della palpebra superiore. Il VII è fondamentale perché il VII centrale o VII periferico vi cambiano il senso della vita (al pz soprattutto) perché il VII periferico è un "raffreddore del VII nervo cranico" dovuto magari ad una paralisi di Bell o da freddo, mentre il VII centrale significa che il pz a livello cerebrale si è fatto un infarto. Come lo vediamo? In modo paradossale perché se l'occhio lo chiudi e lo apri vuol dire che la paralisi è centrale... OCULOMOZIONE. Per indagare l'oculomozione ci dobbiamo mettere ad una distanza di un braccio. Lateroversione, sursum versione, deportio versione (???). I movimenti dell'occhio si distinguono in movimenti di versione e di vergenza:  

vergenza sono momenti opposti versione sono movimenti coerenti simmetrici

Immaginate una palla con quattro fili che posso muovere per ruotare l'occhio (retto mediale, retto laterale, retto superiore e retto inferiore). A seconda di quale muovo l'occhio si gira, ma si gira in modo molto particolare cioè l'occhio dx quando muovo il retto laterale di dx ruota a dx, ma per ruotare l'occhio sx a dx devo muovere il retto mediale e viceversa... Si crea così quel fenomeno che noi chiamiamo eterodiaforia o strabismo in cui un occhio guarda da una parte e l'altro guarda dall'altra. Voi in genere chiedete sempre un documento perché sulla patente si vede e una cosa è un pz che viene per un trauma con eterodiaforia dismorfica che c'aveva da tre anni perché aveva avuto un problema di miopia per cui era stato operato in maniera improbabile e c'ha dei problemi, un'altra cosa è se ha una diplopia che gli è venuta dopo il trauma perché in questo caso va operato. Come si diagnostica? si fa seguire al pz un bersaglio, lui lo segue con un occhio, ma con l'altro ad un certo punto si ferma e non segue più. Il pz ha una diplopia, ovvero vede doppio. Esiste uno strabismo che il pz riesce a correggere (occhio prigro) chiudendo l'occhio "forte/dominante", è lo strabismo non paralitico, ma oculistico. DOMANDA di Stefano sui termini vergenza e versione La versione è quando io per girare gli occhi muovo i muscoli in modo coerente (retti mediale e retto laterale dall'altro) se invece contraggo gli stessi muscoli ottengo la convergenza (retti mediali) o la divergenza (retti laterali) ed è importante perché è un riflesso dell'accomodazione cioè metto il pz vicino alla finestra e gli dico "guardi questa penna" e subito dopo "guardi la finestra laggiù" questo spostamento si accompagna alla miosi ed è un riflesso all'accomodamento. Un'altra cosa da indagare è il riflesso alla luce, che si può fare anche senza lucetta coprendo l'occhio. Se si ha la lucetta è importante guardare la pupilla con la luce sparata lontano per poi IN AUTOMATICO portarla sulla pupilla, SENZA GUARDARE LA MANO CHE SI MUOVE. Non usare poi l'oftalmoscopio perché quella è luce indiretta fatta apposta per evitare la miosi. Un'altra manovra è la confrontazione: "alla confrontazione campi visivi indenni" Il pz deve essere distante dalle mani quanto me (e io le devo vedere). L'esame obiettivo potrebbe finire qui, ma in realtà no... Indago la marcia sul posto in 2 modi possibili:  faccia 2/3 passi avanti e 2/3 passi indietro oppure  cammini sul posto prima ad occhi aperto e poi ad occhi chiusi. Avviene così che dalla parte ipotonica lui ruoti disegnando, vedendolo dall'alto, una stella. Dopo 40 passi dovrebbe deviare di più di 30 gradi (a noi ne bastano comunque meno). è importante che se devia noi ci mettiamo di fronte al pz prima che riapra gli occhi per non generare in lui angoscia.

Un'altra manovra è quella con cui indaghiamo l'udito. L'ipoacusia si può trovare nella lesione del settimo. Nella descrizione dei nervi cranici è molto elegante segnalare l'eventuale presenza di iperacusia omolaterale perché c'è il deficit dello stapedio, del tensore del timpano. Cosa fa il tensore del timpano? Aggancia il timpano e se lo porta dietro tendendo tutto il timpano e permettendo al timpano di evitare grossi scossoni. Quindi quando sappiamo che sta per esserci un rumore molto forte (fuochi d'artificio per es.) anche se non lo sappiamo stiamo contraendo lo stapedio. I primi danni da esplosione dei soldati fuori area è la lesione del timpano... Con la paresi del VII il timpano è più mobile e trasmette più efficacemente lo stimolo acustico, quindi dalla parte della lesione c'è iperacusia. DOMANDA "COME DESCRIVIAMO LA MARCIA SUL POSTO?" 

Non marcia a stella oppure dopo 30 passi deviazione di 20 gradi

Sui gradi sbagliamo molto poco a differenza di quanto avviene sui mesi e sulle lunghezze. Il movimento di mira non è compromesso dai difetti del visus, dalla cecità si in quel caso gli diciamo di muovere gli occhi a dx e sx, ma il fatto di seguire una mira non è legato alla capacità di visione. "Quali sono le strutture anatomiche che indago con la marcia sul posto?" La presenza della marcia a stella è legata o a una lesione cerebellare o vestibolare, il paziente devia dalla parte in cui ha minor tono. Cos'è il tono? Il tono è quello stato di contrazione autonomo che di volta in volta, secondo per secondo varia in funzione del controllo sovrasegmentale di cui parlavamo prima. Quindi io il tono non lo posso misurare, l'unico modo per farlo è mettendoci un ago. Lo posso estrapolare valutando la resistenza opposta alla movimentazione passiva. Inoltre, il tono NON è la forza, quando io faccio la marcia se c'è un tono ridotto da un lato, quel lato "spinge di meno" perciò la marcia devierà verso quel lato. Il tono può essere solo in tre modi: aumentato (ipertono spastico o rigido), ridotto (ipotono o flaccidità) o normale. Tono e forza sono due cose diverse, il pz flaccido non è detto che sia astenico, infatti un pz astenico emiparetico o emiparalitico ha un ipertono spastico. Questa cosa fate fatica a capirla perché c'è una prima fase, di circa 7 giorni, che è la fase diaschinica di Von Monakow in cui il pz è flaccido, ma in realtà è ipostenico, flaccido in diaschisi, ma dopo 7 giorni diventerà spastico. La flaccidità riguarda il tono, la paresi riguarda la forza. La spasticità la posso misurare o direttamente tramite l'elettromiografia o indirettamente come resistenza opposta alla movimentazione passiva che può essere: a ruota dentata, o un forzare che cede ad un certo punto (coltello a serramanico) o flaccido quando gli posso far eseguire dei movimenti altrimenti impossibili come toccarsi la spalla col radio flettendo l'avambraccio sul braccio. Il vestibolo e il cervelletto controllano il tono, aumentandolo. Quindi quando sono lesi il tono si riduce. La differenza tra cerebellare e vestibolare quindi è importante (sindrome cerebellare armonica e disarmonica), perché il vestibolare nella marcia devia verso il lato ipotonico, il cerebellare, che in genere è bilaterale, deambula da ubriaco. Inoltre nel cerebellare c'è anche un deficit delle afferenze propiocettive e, non sentendo il piede che tocca, talloneggia, inoltre nel cerebellare c'è disartria, nistagmo, braditelocinesia, che nel vestibolare non ci sono. In base agli elementi che raccogliamo dall'esame obiettivo possiamo inquadrare il pz in cerebellare, vestibolare, piramidale, etc.

Fino ad adesso abbiamo fatto l'esame obiettivo al pz in piedi. Bisogna anche imparare a scrivere l'esame obiettivo, perché quello esecutivo si basa sulla posizione del pz, mentre quello scritto si basa sulle indagini che facciamo...        

cosciente orientato collaborante stazione eretta, Romberg e andatura forza segmentale e globale riflessi nervi cranici e oculomozione prove di coordinazione sensibilità segni meningei

Atteggiamento: rapporto articolare tra i segmenti, quindi un atteggiamento di mano benedicente è proprio di lesione ulnare (??? colpo di tosse???), la mano cadente è radiale, il piede cadente è da tibiale anteriore. Vediamo ora come lo studio dell'andatura ci indirizza verso una diagnosi piuttosto che verso un'altra. Il pz che ha un deficit bilaterale con ipostenia dell'arto superiore e inferiore che assume un atteggiamento in equinovaro. Durante la marcia il piede batterebbe per terra e non potendo inoltre flettere al ginocchio è costretto ad allargare (andatura falciante) tipica del pz emiplegico spastico da infarto xxxx piramidale. Com'è quindi l'andatura nel pz piramidale? falciante. Il pz con lesione dello sciatico popliteo esterno e quindi del tibiale anteriore può piegare il ginocchio quindi marcia con andatura steppante. Il pz extrapiramidale con Parkinson, cammina con base allargata a piccoli passi. Il cerebellare barcolla e talloneggia. L'andatura anserina del muscolare lo costringe a spostare tutto il bacino ed è l'andatura tipica dei pz con distrofia muscolare... L'andatura quindi ci permette di fare diagnosi di quali vie sono lese e la stessa cosa è possibile farla con la parola. Parola scandita del cerebellare, aburrattata, afasia del corticale, disartria sempre del cerebellare, la parola monotona dell'extrapiramidale (disprosoidia), la parola nasale del miastenico (per insufficienza dei muscoli respiratori), la parola disfonica (bitonale) del tumore polmonare... Ci sono poi l'afasia fluente e non fluente che vi permettono addirittura di fare diagnosi di sede (Wernicke o Brocà) ... Consegna tabella ... la stazione eretta nel piramidale è mantenuta, perché il pz può usare il piede equino proprio come appoggio. La stazione eretta nell'emiplegico è quindi possibile con oscillazioni multidimensionali. Nel piramidale, l'orientamento è normale, l'andatura è falciante, la resistenza opposta alla mobilizzazione passiva è di tipo spastico, il trofismo... Che cosa è il trofismo, come si misura? Col metro. A noi quello che interessa del trofismo è la simmetria/asimmetria. Il trofismo è garantito in sostanza dal nervo periferico che porta al muscolo nutrimento, quindi se io lo taglio il muscolo va in atrofia, ma se io taglio il fascio piramidale quel nervo continua a portare nutrimento, pertanto il trofismo nel pz piramidale è CONSERVATO e mi permette di capire se una lesione è centrale o periferica, perché se è periferica il muscolo è ipotrofico, altrimenti è normale. La resistenza alla movimentazione passiva è aumentata di tipo spastico, la forza segmentale è non valutabile.

ATTEGGIAMENTO: rapporti interscambiabili dei vari segmenti interarticolari (es. postura). Alcuni sono diagnostici      

mano benedicente lesione ulnare mano cadente lesione radiale piede cadente atteggiamento camptocormico nel Parkinson(ginocchio flesso, tronco portato in avanti, arti addotti, contar moneta) piede equino varo iperesteso e arto superiore addotto lesione piramidale atteggiamento miastenico (peso sulla colonna con andatura anserina)

RESISTENZA ALLA MOBILITAZIONE PASSIVA: non è il tono (valutabile con EMG, stato di contrazione del muscolo in base alle afferenze e efferenze che inibiscono o facilitano). Si valuta mettendo mano sotto il gomito e con l’altra mano muovo da flessione totale ad estensione totale 3 modi :  

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normale o elastico ipertono che si divide in spastico e plastico(o rigido), il primo “a coltello a serra manico”, aumentano la resistenza e poi cedono di colpo; il secondo è tipico del Parkinson,resistenza costante fino alla percezione di una ruota dentata ipotono: quasi movimenti preternaturali (es. cerebellare e vestibolare)

TROFISMO: si misura con il metro, a noi interessa soprattutto la simmetricità piuttosto che il trofismo assoluto, in certe condizioni l’asimmetria è normale (es tennista), il problema è quando non è giustificata. Per pseudoipertrofia si intende la discrepanza tra forza e trofismo). Ipotrofia tipica delle lesioni periferiche. Atrofia: è data principalmente da non uso o da danno effettivo. FORZA: capacità di compiere un movimento, può essere normale o ridotta (non può essere aumentata). Globale o segmentale (valuta il singolo muscolo). La globale si misura in 5 manovre:     

Mingazzini (non esiste agli arti superiori ma solo arti inferiori) in piedi arti superiori protesi in piedi palmo in alto e arti superiori protesi mano cava di Garcin prova di Barrè

C’è anche lo stringipugno. RIFLESSI: superficiali (misti) stimolo sensitivo tattile con risposta motoria.    

riflesso H Hofffman (osteotendineo) achilleo e medio plantare sono lo stesso nervo, inginocchio pz al bordo del letto e gli dico di immaginare di premere la frizione per evocare meglio il riflesso) il Babinski è plantare: estensione dell’alluce e apertura a ventaglio delle altre dita, non è patologico nelle lunghe camminate e nel bambino rotuleo, radiale, cubito pronatore, bicipitale, tricipitale

Anche nei riflessi ci interessa la simmetria (destra e sinistra) e se sono uguali sopra e sotto (es. disuguali nell’artrosi).

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riflesso iperelicitabile: viene stimolato con una forza minore

Sono difficili da evocare negli obesi e negli sportivi. E’ importante la rapidità è l’area riflessogena, quest’ultima aumenta a causa della confusione assonica nell’iperreflessia. Un riflesso è ridotto o assente nelle lesioni periferiche e aumenta in quelle centrali (i riflessi invertiti vengono considerati come aumentati). Principali riflessi superficiali:  

addominali: 10 cm intorno dall’ombelico, l’ombelico si sposta verso dove non siamo passati con il cappuccio della penna e possono essere aumentati. glabellare: bisogna colpire la glabella da dietro e da sopra e il paziente chiude gli occhi, si estingue normalmente tranne nel Parkinson

TREMORI: il tremore essenziale è ereditario, il Parkinson no . E’ essenziale tutto ciò che è unica espressione di una malattia, è un singolo sintomo   

tremore a fini scosse: dato da tiroide, ansia ed essenziale tremore ad ampie scosse:Parkinson cinetico: cerebellare , è tipico alla prova di coordinazione motoria, braditelocinesia (non c‘è a riposo ma solo al movimento)

Riflesso superficiale plantare (Babinski)  

riflesso triplice flessione: es fuga mano dal fuoco riflesso palmo mentoniero: (analogo Babinski alla mano) strusciamento sulla superficie esterna mano che induce un movimento quasi impercettibile del mento, se c’è correla con livello atrofia cerebrale alla TC con aumento degli spazi epidurali

Perché la perdita di neuroni non corrisponde a un deterioramento? Perché quello che è importante è la sinapsi. Cioè se io perdo 3 neuroni ma riesco a fare la sinapsi tra il primo e l’ultimo la perdita del neurone non la sento. Quindi quello che differenzia il demente dal non demente non sono il numero di neuroni in assoluto ma il numero di sinapsi. La sinapsi consente di bypassare la cellula mancante e quindi i circuiti funzionano allo stesso modo. (Domanda di qualcuno su riflesso palmo mentoniero) Il riflesso di Babinski è patognomonico di una lesione piramidale, il riflesso palmo mentoniero si correla allo spessore della corteccia. È solo una similitudine esecutiva, cioè la punta smussa che struscia la superficie della piata del piede o del palmo della mano evoca delle risposte perché è lo stesso meccanismo con cui lo elicito. Questa è l’unica cosa che correla le due cose. (Domanda sul rimodellamento e cambiamento del numero delle sinapsi) Il numero delle sinapsi cresce ogni giorno, ogni volta che noi impariamo qualcosa- io vado a scuola, imparo che la “A” si fa cosi e aumento le sinapsi. Considerate che 200.000 è come un ago in una stanza, quindi è un ago che si perde ogni giorno. Il problema è quando si perde quello sbagliato, perché se io ho una sinapsi deve c’è la convergenza su 1 neurone, perdo quello e me zompano 20 sinapsi. L’anziano ha la caratteristica tendenza della perdita della capacità di fare sinapsi, e la prima cosa che si perde è la memoria a breve termine: quest’ultima è il presupposto della creazione della sinapsi, perché intanto devo ricordarmi quello che ci siamo detti 20sec fa e poi questo lo posso inserire in una sinapsi, ma se io me lo perdo ho proprio il blocco della possibilità di imparare. Quindi una volta che si innesca il deterioramento è un fenomeno a cascata. Poi con tutti i farmaci che abbiamo oggi abbiamo tutti vecchietti con la demenza perché gli preserviamo il cuore, ecc. (il cuore in condizioni ideali può campare fino a 400 anni, il cervello 80-90).

(Domanda su età di inizio demenza-perdita neuroni e momento in cui si esprime il danno da perdita neuronale) Cominciamo a perdere neuroni fin dalla nascita. Non c’è un’età di inizio di demenza, può iniziare intorno ai 65, o demenze precoci a 45. Si esprime quando si perde l’equilibrio “perdiamo una cellula nervosa e facciamo una nuova sinapsi” ossia quando la perdita supera il numero di nove sinapsi Quindi glabellare/palmo mentoniero sono due riflessi che non facciamo quasi mai ma che hanno la loro importanza insieme al Babinski. Quelli addominali invece hanno poco valore. Altri riflessi superficiali sono il crema sterico, e altri che vengono usati in EMG per studiare i plessi più periferici, lombare, pudendo ecc. poi c’è il riflesso masseterino che però è un riflesso motorio, è un riflesso Hoffman????? Nel coma abbiamo anche il riflesso corneale: va fatto con attenzione, un batuffolo d’ovatta va fatto a punta e si deve toccare la sclera senza andare sulla pupilla, perché se andiamo sulla pupilla si ha il riflesso di ammiccamento quindi il pz non deve vedere qualcosa che gli va davanti (Domanda: un continuo cambiamento di attività da parte di un soggetto, e quindi una attivazione di aree sempre diverse può portare ad invecchiamento precoce?) No. Intorno ai 60 anni avvengono dei cambiamenti importanti nella vita di un uomo: il pensionamento porta con sé dei cambiamenti radicali che si esprimono con un quadro depressivo (perde prestigio professionale, viene usato solo per andare a prendere i nipoti ecc) ed è quella fase che si chiama pseudo-demenza che vi troverete a gestire e vi chiederete: “è un depresso o è un demente?” e colpisce il 95% della pop italiana che va in pensione e quindi c’è una diagnostica differenziale molto fine, perché se il pz è depresso lo curo e guarisce, se è demente puo solo andare peggiorando. Vediamo quali sono gli elementi che dovete avere in mente quando avete il pz davanti 

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Andamento circadiano: il pz demente è demente e sta male tutto il giorno, il pz depresso la mattina sta male perché ha davanti tutto il giorno e sta “bene” la sera è stanco e vuole andare a dormire riflesso palmo mentoniero: nel depresso non lo trovo atteggiamento dell’accompagnatore: il figlio del depresso tende ad accusarlo (“non fa niente, non si lava, glie devo fa tutte le cose io”); il figlio del demente tende a minimizzare(“si è vero papa è stato presidente della repubblica, adesso chiede l’elemosina ma lui lo fa perché vuole attenzioni eh”) clinica (riflesso gabellare ecc) e immagini (TC alterata) che riconducono a un tema di sofferenza Test neuro cognitivi e psicologici: il pz depresso non ha perso la memoria ma non gli interessa ricordare

Una considerazione importante sul disorientamento: il depresso è disorientato perché non gli interessa nulla se voi lo stimolate vi accorgete che poi lui si rimette in carreggiata. Il demente invece non c'è verso dice che oggi è il 13 di agosto e poi fra due secondi mi dice che è il 3 settembre. il Parkinson non è né l'uno né l'altro ma ha la cosiddetta ipobradicinesia o il bradi psichismo: è tutto rallentato quindi lui vi dirà che oggi è il 9 marzo ma ve lo dice dopo 15 secondi e voi dovete avere la pazienza di stare lì ad aspettare 15 secondi che vi dica quello che è, sennò ci mettete 2 secondi a dire “vedi è demente”; il Parkinson non è demente: papa Wojtyla a 94 anni con un Parkinson galoppante era faro di scienza quindi non c'è un deterioramento cognitivo nel Parkinson, quando c'è lo chiamiamo Parkinson Plus ed è un Parkinson più demenza che è una condizione non frequente ma possibile, però è una diagnosi delicata perché il Parkinson assomiglia a una

demenza nelle fasi avanzate, in cui non avete la pazienza di aspettare quei 15 secondi la sua risposta che vi darà puntuale corretta e precisa. il Parkinson può fare l'orologiaio perché il tremore che scompare quando lui è intenzionato a fare qualcosa RICAPITOLANDO: forza atteggiamento tono-trofismo riflessi e con questo abbiamo chiuso la parte motoria andiamo avanti con l'esame obiettivo (cosciente orientato collaborante stazione eretta andatura atteggiamento tono trofismo forza segmentale forza globale riflessi). In questo punto qui io vorrei inserire i nervi cranici perché in particolare valutiamo il VII e il VII motorio quindi a riposo e alle prove dinamiche: nervi cranici in ordine. Dopo i nervi cranici ci mettiamo la oculomozione perché anche lì è una questione di movimento. Abbiamo parlato della diplopia dell’eterodiaforia, quindi indago il terzo il quarto e il sesto. Il settimo l'ho messo prima dopodiché mancano ancora almeno quattro aspetti. La prossima cosa che metto sono le prove di coordinazione che in una persona normale sono “ben eseguite”. Le prove di coordinazione motoria sono sostanzialmente tre: la prova indice naso, la prova calcagno ginocchio e la prova calcagno tibia ginocchio che poi è la stessa di calcagno ginocchio. il paziente sta dritto davanti a voi in piedi e voi gli dite di fare il gesto che fate voi lo dovete fare voi davanti a lui perché sennò il paziente si sente preso in giro fate attenzione che in genere di lato ci potrebbe essere un armadio e questi si fanno male quindi mettetelo in condizioni che” guardi c'è l'armadio quindi faccia attenzione” dopo che l'ha fatto con un arto lo fa con l'altro arto non è che deve alternare e neanche rimanere con un arto proteso perché siete partiti con quello, deve stare con le braccia lungo il corpo, e un arto per volta. La stessa cosa si fa con il paziente sdraiato: gli diciamo di toccare il ginocchio con il calcagno nei casi dubbi gli diciamo di passare il calcagno lungo la tibia…. Questo movimento qui (credo alternare un arto e l’atro a toccarsi il naso) non ha senso perché questo indica la cosiddetta adiadococinesia che non valutiamo così ma la facciamo facendo ruotare le mani al paziente come se stesse avvitando delle lampadine oppure gli diciamo di colpire il petto con le mani insieme e poi alternativamente tipo gorilla. La diadococinesi a è la capacità di imprimere a un arto il ritmo imposto dal controlaterale, ovvero la capacità di un arto di seguire il ritmo impresso all'altro quindi non esiste un’adiadococinesia a destra o sinistra! Noi dobbiamo descrivere adiadococinesia cosi: l’arto di destra non è in grado di seguire il ritmo imposto dall'arto di sinistra. Non si può dire “adiadococinesia destra”. La adiadococinesia come il glabellare per un Parkinson è patognomonico di lesione cerebellare. Ecco perché è una prova di coordinazione motoria… oppure il tapping indice medio anulare mignolo: questo un paziente che lo fa a occhi aperti e a occhi chiusi è coordinato. Fate attenzione perché se ha un deficit di forza questo ve lo fa male. Come sono le prove di coordinazione motoria in un paziente con emiparesi? Non valutabili! Quindi se ho adiadococinesia nistagmo disartria posso cominciare a pensare un attimino cerebellare. SENSIBILITÀ superficiale e profonda: vedo persone che accarezzano il paziente, che strusciano il paziente. Si deve toccare e va fatto sulla pelle non sui vestiti, se c'ha le calze glieli togliete altrimenti la sensibilità e alterata. Sulla cute si tocca si preme col dito da una parte e poi si farà lo stesso dall'altra e si chiede se è uguale oppure volendolo fare un po' più forbito prendiamo il cappuccio di una penna biro e gli chiediamo: “questo è toccare, va bene questo? come è?? un po' diverso?” cercate di usare il termine che usa il paziente “sta pungendo” e toccare più forte… quello che vuole lui! “allora quando lei io lo tocco con la penna lei mi dice così, quando io tocco cosa? lei mi dice cosa?” quindi si prendono accordi che si dice al paziente “cosa sto facendo?” pazienza ad occhi chiusi mettete in conto un errore possibile anche in individui sani il paziente

su 5 risposte può sbagliare una risposta senza che questo sia ipoestesia; il paziente può sbagliare anche perché la concentrazione dei recettori della sensibilità tattile è diversa dalla mano alla schiena quindi è possibile fare un errore quando avete dei dubbi…: “qui sento di più” vedi qua potete premere voi un po' di più da una parte dove sente di meno e premere normalmente dall'altra parte se c'è un’ipoestesia lui mi dice sono uguali, se lui vi dice che la sente di più chè avete premuto di più, non c'è un disturbo della sensibilità la sensibilità ce l'ha…il paziente si deve concentrare per sentire la sensibilità e lo dovete fare sempre confrontando destra e sin, dalla faccia non insieme non contemporaneamente perché si evoca una modalità di sensibilità che si chiama estinzione che il neurologo esperto la fa toccando due parti, e uno dei due viene escluso ed è un fenomeno legato a una sensibilità protopatica più complessa Questa era la sensibilità superficiale poi ci sono le sensibilità profonde sostanzialmente la sensibilità profonda è col diapason 244 e lo mettiamo su una protuberanza ossea quindi cresta iliaca cresta tibiale i malleoli metacarpo, ecc. e si fa per confronto. Il diapason è fatto da una base e due rebbi. noi i rebbi li accendiamo premendoli uno sull'altro… evitate di accenderveli addosso perché mi può far male quindi una volta acceso il diapason si tiene dalla base senza toccare i rebbi perché se no lo spegniamo, e si porta sulla cresta iliaca e gli si dice “lo sente?” evitate di metterglielo direttamente, fateglielo prima sentire che è un rumore, poi lo si poggia sul metacarpo ad esempio, e gli si dice “sta sentendo sì?? mi dice quando non lo sente più?? cioè quando lei non lo sente più o meno?” e voi potete trovare due sistemi per misurare: o contate in mente quanti secondi prima da una parte e quanti secondi poi dall'altra tenendo conto del tempo che intercorre tra quando lo avete acceso e quando lo poggiate; oppure lo accendo, lo metto sulla sua cresta, dopodiché lui mi dice non lo sento più, io lo prendo e lo metto sulla mia nocca se lo sento ancora lui ha ipoestesia se invece non lo sentiamo più neanche noi la sensibilità sicuramente ce l'ha meglio della nostra; un altro sistema “mi dice quando non la sente più’” e quando non la sente più lo mettete dall'altra parte. Attenzione a non spegnerlo nel frattempo quindi tenetelo sempre dalla base se lui lo sente ancora vuol dire che dall'altra parte ha smesso prima di sentirlo quindi è possibile un’ipoestesia dal primo lato…. e questa è la sensibilità profonda. SEGNI MENINGEI: indotti sostanzialmente dall'irritazione della meninge. Cos'è che irrita la meninge? sostanzialmente il sangue. Sono molto tipici e caratteristici delle emorragia subaracnoidea e delle emorragie cerebrali ma sono anche presenti nelle infezioni, nelle flogosi e nelle meningiti e si chiamano segni meningei. ce ne sono tanti: atteggiamento a cane di fucile ,con la testa iperestesa (la testa iperestesa evita che il midollo venga compresso. Il midollo lo dovete immaginare come un tubo, come un palloncino lungo che parte dalla testa dal forame occipitale e arriva alla corda terminale che si attacca sul sacro. Questo palloncino contiene all'interno il midollo e intorno c'è tutta l'acqua. Se io mi fletto in avanti questo palloncino nel flettersi aumenta la pressione quindi la posizione in iperestensione del capo con la testa in alto a cane di fucile quindi con i piedi piegati con gli arti inferiori piegati a 90 gradi sul tronco quindi come se fosse la forma del cane del fucile quella posizione antalgica ed è un segno meningeo) opistotono ecc. sono tutti i segni…la pressione nel canale inguinale bilateralmente stira il nervo sciatico e crea dolore. attenzione perché il segno meningea non è un aumento della resistenza antalgica! è questa la diagnosi differenziale che dovete fare voi cioè nel piegare la testa in avanti nel paziente con dolore e nel paziente col segno meningeo (nel meningeo non ci riuscite a piegarla) nel paziente antalgico se forzate sente dolore ma ci riuscite, nel paziente con rigor nucalis se voi sollevato la testa vi portate dietro tutto il tronco perché è un riflesso di contrattura tetanica non è antalgico lui non ha dolore, è che non riesce proprio a eseguire il movimento perché nel flettere la testa vi portate dietro tutto il tronco.

Che cos'è il Lasegue? è la comparsa del dolore alla tentativo di flettere la gamba estesa sul tronco. Questo vuol dire che a un certo punto mentre io sollevo compare dolore e l'arco che ha costruito rappresenta il grado in cui compare Lasegue. Quindi se il Lasegue è la comparsa del dolore, è sempre positivo! sono i gradi che sono importanti! quindi dovrei fare un'estensione fino a far comparire il dolore (quindi nella ballerina fino a per esempio 195 gradi) non è importante dov'è il dolore, certo non alla gamba! Quindi Lasegue è sempre positivo, quello che lo rende preoccupante o no è il grado in cui compare. Se compare a meno di 30 gradi è sicuramente un Lasegue preoccupante. Potrebbe avere un’ernia del disco importante, potrebbe avere un danno meningeo ecc., se compare dopo i 45 gradi o comunque dopo i 60 gradi non ci interessa più e voi direte che è negativo, e scriviamo “Lasegue a maggiore di 60 gradi “. Nell'anziano non saranno 60 saranno 45… tra 30 e 60 dare a chi ha e togliere a chi non ha. il modo corretto per effettuare il Lasegue: si mette la mano sopra al ginocchio, l'altra sotto il tallone che garantisca una lievissima estensione che esercitate voi. Quindi voi prima di tutto dovete creare una condizione di difficoltà per il paziente a flettere l'arto poi sollevate il tallone. Nella meningite si dice che ci sia il vomito a getto ma vomito a getto significa che non c'è nausea non che c'è un getto. Poi si parla di bradicardia ma è una bradicardia relativa perché con la febbre dovrebbe aumentare il polso invece a lui non aumenta: io mi aspetto che abbia 130 con 40 di febbre ma invece di avere 130 avrà 90 allora io dico “guarda è tachicardico! non ha la meningite!” invece è bradicardico rispetto alla febbre. Un'altra cosa è un paziente in coma con tutti i sintomi della malattia infettiva devo sempre pensare alla meningite quindi una VES alta e una febbre come stato di coma bisogna fare la puntura lombare e mettere antibiotici Un'altra evenienza frequente a cui io non penso mai è il tetano: ancora oggi muore tanta gente di tetano. spesso uno ha una ferita da tanto tempo di cui non si ricorda e ha la caratteristica di avere queste contratture queste clonie tetaniche che noi confondiamo spesso con calcemica quindi quando pensiamo all’ipocalcemia, che comunque è la cosa più frequente, perché ci sono queste contratture, pensiamo anche sempre al tetano, andiamo a vedere la febbre! andiamo a vedere l'assetto e facciamo una visita infettivologica! quando non capite bene il quadro pensate sempre anche a queste malattie che sono meno frequenti… come anche il botulismo oltre al tetano e alla meningite. Anche per l'AIDS pensate alla lue tubercolosi c'è un rigurgito di queste patologia al giorno d'oggi. SHOCK: Riduzione della quantità di sangue rispetto alle esigenze del tessuto ICTUS INFARTUALE: Riduzione della quantità di sangue nel tessuto cerebrale rispetto al fabbisogno. L’arteria cerebrale media è quella più frequentemente colpita, coinvolge l’area dell’homunculus di Penfild e da emisindrome facio-brachio-crurale con ipereflessia,ipertonia ecc. Se abbiamo un’emorragia nella stessa sede,avremo una clinica identica. Ictus emorragico più frequente nel pz giovane, dopo uno sforzo, di giorno (durante la notte è più tipico l’infartuale), presenza dei segni meningei causati dal sangue che porta a irritazione. Nel paziente ipoteso è più facile che si verifichi l’ischemia; mentre nel pz iperteso, l’ipertensione è più facile che causi la rottura di un aneurisma. Nel pz iperteso che assume terapia anti-ipertensiva, creiamo una condizione predisponente all’insorgenza di un infarto, in quanto andiamo ad ipotenderlo. Si effettua una Tac SENZA MEZZO DI CONTRASTO, e la ripeteremo alle 24H perché il tessuto leso nelle prime 24 ore non si distingue dal tessuto sano.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE INFARTO vs EMORRAGIA: 

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STATO DI COSCIENZA: Il sangue ha un effetto irritante, quindi PREVALENTEMENTE, il pz emorragico avrà una riduzione dello stato di coscienza, mentre nell’ictus ischemico viene conservata ORIENTAMENTO SPAZIO TEMPORALE: indifferente STAZIONE ERETTA: nel pz con infarto il pz avrà un ipertono spastico equino-varo dell’arto inferiore che gli funge da stampella, quindi la stazione eretta è MANTENUTA, con o senza oscillazioni pluridirezionali. Anche l’emorragico è dello stesso tipo. ANDATURA: nel pz con infarto è FALCIANTE, non potendo flettere il ginocchio il pz effettua una circonduzione esterna dell’arto. ATTEGGIAMENTO: arto superiore flesso, arto inferiore iperesteso. Sono coesistenti sia nell’infarto che nell’emorragia. RESISTENZA OPPOSTA ALLA MOBILIZZAZIONE PASSIVA: aumentata perché il sistema piramidale, che ha effetto inibitorio sul tono, è inibito.

Tono nei vari tipi di lesione : LESIONE PIRAMIDALE (infarto/emorragico): tono aumentato di tipo spastico (a serramanico) LESIONE EXTRAPIRAMIDALE : Ipertonia di tipo rigido (ruota dentata) LESIONE PERIFERICA (non funziona l’unità motoria) : il tono è ridotto LESIONE VESTIBOLARE : Tono MONOLATERLMENTE ridotto LESIONE CEREBELLARE : tono MONO/BILATERALMENTE ridotto (a seconda del tipo di lesione) Il pz paralitico per motivi piramidali non è flaccido, è spastico; in alcuni rari casi compare una prima fase di una settimana circa in cui si ha una fase (diasfitica???) in cui la paralisi è flaccida per una situazione di shock del tono. Appena questa situazione si risolve si avrà la fase spastica. ANDATURA FALCIANTE : piramidale ANDATURA STEPPANTE: periferica ANDATURA A PICCOLI PASSI : extrapiramidale ANDATURA A STELLA : vestibolare si distingue da quella cerebellare perché quest’ultima è a zig-zag ANDATURA ANSERINA : muscolare, miopatica STAZIONE ERETTA Pz piramidale : mantenuta Pz extrapiramidale : mantenuta Pz periferico : dipende dal tipo di lesione Pz vestibolare vs pz cerebellare : in entrambi il pz oscilla, ci viene in aiuto il Romberg : nel vestibolare accentua l’alterazione, mentre nel cerebellare non si ha nessun effetto. (il Romberg è una POSIZIONE). Pz muscolare : il romberg non modifica. Pz midollare : variabile, sicuramente c’è spasticità, ipereflessia, Babinski, atteggiamento in iperflessione tipo fetale.

ATTEGGIAMENTO (POSTURA) Pz piramidale : flessione dell’arto superiore e iperestensione dell’arto inferiore Pz Parkinsoniano : atteggiamento camptocorico, con gambe flesse ed arti flessi al tronco Pz cerebellare : normale Pz vestibolare : normale Pz periferico : dipende dal tipo di nervo Pz muscolare : atteggiamento anserino, bacino proteso e la schiena che poggia sull’articolazione lombosacrale TROFISMO Pz piramidale : conservato, in quanto il nervo non è toccato. Pz extrapiramidale : conservato Pz vestibolare : conservato Pz cerebellare : conservato Pz periferico : dipende dalla sede Pz muscolare : dipende dal tipo di ??? PAROLA Pz piramidale : Afasia, incapacità di dare il nome alle cose. Può avere 2 modi di presentarsi : NON FLUENTE, danno dell’emisfero dominante, afasia nominum, difficoltà ad individuare il nome dell’oggetto, è un afasia transitiva, usano un linguaggio molto ristretto; FLUENTE, area controlaterale, è convinto di parlare e di essere capito, ma non si rende conto che l’interlocutore non lo comprende, usa una terminologia propria (GERGOFASIA). Pz Extrapiramidale : disprosodia o aprosodia, la parola è monotona. Pz cerebellare : disartrica, abburrattata. RIFLESSI Pz piramidale : aumentati Pz extrapiramidale : normali o aumentati (a seconda della patologia) Pz periferico : assenti, il circuito è rotto. Pz cerebellare : sono pendolari Pz midollare : aumentati. La sclerosi multipla è la presenza di due segni o sintomi non giustificabili da un’unica lesione. Mi spiego meglio. Prendiamo un paziente con ictus: avrà afasia, deficit di forza, Babinski, ipereflessia, abbassamento della rima buccale, quindi tanti sintomi e segni, ma tutti che possono essere giustificati, ad esempio, da una lesione della capsula interna. La sclerosi multipla ci darà invece, per esempio, un paziente con un deficit di forza e contemporaneamente un nistagmo o un riflesso pendolare o una disartria: non riesco a trovare un “posto” nel cervello che mi riesca a giustificare questa sintomatologia, quindi pongo il dubbio di sclerosi multipla. Anche le sindromi alterne presentano due segni o sintomi che non sono giustificati da un’unica lesione. Se io ho un faciale da un lato e un’emisindrome dall’altra, mi può venire in mente che il paziente abbia una lesione sull’homunculus di Penfield e poi un’altra lesione sul faciale. Però non c’è bisogno di arrivare a questo, perché se viene ad essere colpita la zona in cui le fibre di destra decussano a sinistra, io avrò un danno superiore controlaterale e un danno inferiore omolaterale, fino a ipotizzare che potrebbe accadere che un

paziente abbia un deficit di forza all’arto superiore destro ed uno all’arto inferiore sinistro. Questo ipoteticamente può accadere quando ho un danno nelle fibre muscolari che a destra non hanno ancora decussato e a sinistra hanno decussato. In breve, se due sintomi delle colonne nello schema che vi ho dato coesistono nel paziente, io posso ipotizzare la sclerosi multipla. Da questo a dire al paziente che potrebbe avere la sclerosi multipla deve passare parecchio, in primis perché quella di sclerosi multipla è una diagnosi che si fa solo autopticamente, mentre in vita non esistono esami specifici. Tant’è che i quadri di sclerosi multipla si dividono in “possibile” e “probabile”, quella “certa” è solo anatomopatologica. Quindi, dare questa diagnosi al paziente è già epistemologicamente scorretto. È meglio poi utilizzare altri termini, come “sindrome demielinizzante”. Possiamo inoltre dire che la sclerosi multipla è un po’ più frequente nelle donne, compare intorno ai diciotto anni e spesso esordisce con una neurite ottica retrobulbare. Questo non vuol dire che tutti quelli che hanno una neurite ottica retrobulbare hanno la sclerosi multipla: in genere la paziente in cui avete trovato un nistagmo, una disartria e una sindrome piramidale, in passato ha avuto dei problemi importanti di vista: questa è la storia tipica della sclerosi multipla. Sul trattamento, cosa dire, lo trovate su internet, ma bisogna sapersi dire che in questo momento non abbiamo una strada maestra. Ci sono dei farmaci che hanno rallentato il decorso della malattia, ma l’unico farmaco che ad oggi effettivamente funziona, con tutti i punti interrogativi che cercherò di esprimervi, è il cortisone ad alti dosaggi, in bolo rapido. Essenzialmente, il cortisone riduce la durata della crisi. La sclerosi multipla va avanti a crisi: comincia con un quadro, per esempio, di deficit del forza del 30% (la forza scende al 70%), dura in genere 30 giorni circa, al trentesimo giorno il paziente recupera e ritorna al 90% di forza. Dopo due anni si fa un’altra crisi, dal 90% passa al 60% e recupera fino all’80%, passano altri due anni, dall’80% passa al 40%, poi recupera fino al 60% e così via. Ha quindi un andamento progressivo, recidivante. Alcune crisi possono essere uniche nel corso della vita del paziente, quindi anche una volta fatta diagnosi fate attenzione, perché un paziente con un’unica crisi potrebbe non averne altre, ma la diagnosi di sclerosi multipla gli pone una “spada di Damocle” sulla testa e ogni volta che sta male ha paura di far figli, ha paura di operarsi. Tornando alla terapia, noi col cortisone questi trenta giorni li riduciamo a 25, a 20, a 15, ma non sono stati fatti studi per vedere l’altra crisi dopo quanto ce l’hai: io ti do il cortisone, ti riduco questa crisi ma magari ti anticipo la successiva. Perché non ci sono studi? Perché nessuno fa degli studi con questi rischi, è lo stesso motivo per cui nella stragrande maggioranza dei bugiardini c’è scritto “controindicato in gravidanza”. Come faccio a proporre uno studio sugli effetti nocivi di un farmaco ad una donna incinta? In ogni caso, poi, non esiste uno studio che sia privo del BIAS, ogni studio nasconde un errore interpretativo. Tornando al nostro argomento, la sclerosi multipla è dunque una sindrome con almeno due segni o sintomi non giustificabili da un’unica lesione patologica. Certamente non vi diranno che, come nella stragrande maggioranza delle malattie neurologiche, il primo caso che ha dato l’eponimo alla sclerosi multipla, non era una sclerosi multipla, così come per il Parkinson. James Parkinson aveva pubblicato la “Shocking Paralysis”, cioè la paralisi agitante: com’è la forza nel Parkinson? Conservata. E quindi, paralisi? Parkinson aveva beccato una poveretta con un emisindrome con un parkinsonismo secondario associato. Così come il primo caso di sclerosi multipla, o morbo di Schilder, che aveva trovato un bambino morto a tre anni

con lesioni multiple del sistema nervoso. La Schilder è in realtà una forma particolarmente aggressiva di sclerosi multipla che colpisce i bambini entro il terzo anno di età, associata a patologia del cortico-surrene, un quadro multi-sistemico di cui la sclerosi multipla rappresenta solo un aspetto. La diagnosi abbiamo detto che può essere clinica, ma spesso si fa la puntura lombare: si vede in questo modo una produzione intra-tecale di immunoglobuline. La mielina indurrebbe una produzione intratecale di immunoglobuline, per cui l’indice di Link, che è il rapporto tra le IgG nel liquor e le IgG nel siero (moltiplicate per il rapporto tra albumina nel siero e albumina nel liquor), è aumentato (è normale quando è minore di 6). Questo è un elemento, ma non è patognomico perché lo posso trovare anche nella Guillain-Barré, per esempio. Un altro esame sono i potenziali evocati, motori o sensitivi. Che vuol dire: io metto degli elettrodi lungo una via che conosco e poi faccio partire questo “treno”. Questo alle 8:30 deve arrivare a Roma Termini, alle 9:40 deve arrivare a Firenze e alle 11:00 a Milano. Io mi metto alla stazione e vedo se arriva quando deve. Siccome la lesione è mielinica, in un tratto di binario questo “treno” rallenterà e io posso in questo modo sapere dove avviene questo rallentamento. Anche questo però non è specifico, posso trovarlo nel diabete, nella Guillain-Barré, nelle neuropatie post-erpetiche o oncologiche. I potenziali evocati sensitivi sono tre: visivi (PEV), acustici (BAER), somato-sensoriali (PESS). Lo studio dei potenziali evocati è in generale fondamentale, perché ci permette di capire il funzionamento di tutto il sistema percettivo, ma non è oggetto di questa trattazione. Faccio una RM e trovo due belle lesioni bianche proprio da demielinizzazione, quindi posso fare diagnosi stavolta neuroradiologica. Quindi clinica, puntura lombare, potenziali evocati e neuroimaging: quando questi sono tutti positivi possono parlare di diagnosi probabile, ma sempre non di certezza. Anche lì, voi avrete sentito alle Iene la storia di quel medico che interveniva sui vasi e risolveva la sclerosi multipla, quello è un errore diagnostico, perché se si risolve così non è sclerosi multipla. Questo mi fa capire che ci possono essere lesioni vascolari che possono essere confuse radiologicamente con una sclerosi multipla. Quindi, io la diagnosi non la faccio, non la voglio fare, anche perché il trattamento non c’è, al massimo è sintomatico. Prima di andar via volevo rispondere ad una domanda della vostra collega: cos’è l’emianopsia? Io vedo metà del campo visivo, perché il nervo ottico si distribuisce dietro l’occhio con un tragitto estremamente variabile e a seconda della sede del danno ho un deficit di visione. Questo chiaramente non è una neglect e lo vedo dall’esame del campo visivo. Nella neglect io invece quella porzione di campo visivo la vedrei, se potessi, ma l’ho esclusa a livello parieto-temporale, a livello di programmazione. Mangio solo quello che c’è nella parte destra del piatto e lascio il cibo che c’è a sinistra, non perché non ci sia né perché non lo vedo, ma perché proprio non lo prendo in considerazione. La neglect è un disturbo della percezione dello spazio. Uno dei casi classici è quello della paziente in tenda che strilla perché si sente toccare da un braccio che non è il suo, e ‘invece era il suo, paretico. Se il paziente ha perso quella percezione, se ha un’emisomatoagnosia, chiedendogli “questo braccio di chi è?” riferendosi al suo, lui vi risponderà che non lo sa. Lui ha come “scotomizzato” l’esistenza di tutto ciò che ha e non funziona. A voi interessa perché il letto di una paziente con una neglect va messo in un certo modo: se ha una neglect a sinistra il letto va messo con la parete a destra per costringerlo a spostare l’attenzione. Tutto questo riguarda una delle funzioni superiori, ovvero la gnosia, la fasia e la prassia. Sappiamo che esistono anche afasie e aprassie. Che cos’è la normalità? Se prendete una curva di Gauss, sapete che sulla normale della curva si trova il maggior numero di variabili con determinate caratteristiche, ma anche agli estremi della curva rientra la normalità. Sembra banale, ma il passaggio importante per voi, quello che io vorrei facilitarvi, è quello dallo

studio alla pratica. Il primo passaggio è questo: voi conoscete fino ad oggi le malattie per uguaglianza: voi avete una conoscenza per analogia. Studiate le grandi sindromi, quelle cose che assomigliano tra loro: febbre, mal di testa, dolori muscolari, quindi quel paziente ha l’influenza. Questa è una conoscenza elementare, ma in realtà la vera conoscenza è per diversità. Cioè, io non riconosco la penna dalla matita perché sono tutte e due lunghe e ci si scrive, ma perché una scrive e si cancella e l’altra no. Questo è il salto che dovete fare. Il paradosso è che non esistono due sindromi influenzali uguali. Quindi bisogna usare un po’ un pesniero divergente. Chi di voi non ha mai avuto un mal di testa? Nessuno, tutti l’hanno avuto almeno una volta. Quindi potremmo dire che il mal di testa è normale, in relazione al discorso della norma fatto poco fa. Non è sempre ciò che è più frequente a essere normale. La cefalea è un sintomo così frequente che il medico spesso non lo guarda proprio, invece rappresenta uno dei sintomi principali di moltissime patologie neurologiche, oltre a presentarsi spesso come cefalea essenziale (dove per essenziale si intende che il sintomo è l’unico e rappresenta la malattia). Quindi le cefalee si distinguono in essenziali e secondarie. Le secondarie sono dovute a tutte le malattie neurologiche, non esistono praticamente malattie neurologiche che non presentano cefalea, che sta alla neurologia come il dolore sta alle fratture. “Cephalus” significa capo, quindi etimologicamente cefalea sta per “dolore alla testa”. L’emicrania è una forma di cefalea, ma non deriva da “emi” e “cranio”, ma dalla parola francese “migraine” che vuol dire per l’appunto “cefalea”. È sicuramente primitiva una cefalea con delle caratteristiche specifiche, che vi invito a non sottovalutare. Vi ricordo che la cefalea è una delle patologie che pesa di più sulla società in termini di assenza dal lavoro e costi diagnostici e terapeutici. Senza considerare l’esecuzione di analisi inutili come l’EEG, che, vi ricordo, si chiede solo quando si ha il dubbio di una perdita di coscienza ed è quindi non dirimente in qualsiasi patologia neurologica che non preveda una perdita di coscienza. Le cefalee essenziali sono quattro e sono tutte riconoscibili, bisogna saperle perché una cosa è dire al paziente che ha una cefalea, un’altra è sospettare una meningite, una Guillain-Barré, un infarto cerebrale, e così via. La prima la escludiamo facilmente e la riconosciamo subito, perché il paziente vi dice che ha un mal di testa, ma è una scarica elettrica terribile, come un colpo di coltello, che dura pochi secondi. Questa è la definizione da manuale della nevralgia del trigemino, ma non sempre il paziente è così chiaro, quindi gli va descritto il dolore in questo modo per avere conferma: è una scarica elettrica di pochi secondi? Le lascia un senso di dolore sordo tra una scarica e l’altra? Qualcuno riferirà l’impressione che ogni scarica duri fino a cinque minuti, ma questo succede perché il dolore in alcuni casi è terribile, impedisce di mangiare e di bere, a volte si arriva a 200 scariche al giorno, quindi il paziente non riconosce la scarica dal dolore cronico di fondo. La nevralgia del trigemino è legata al meccanismo dell’epapsi. NDA: mi sembra proprio che dica così, anche se cercando “epapsi” su internet sembra che il termine non esista. Da un punto di vista etimologico, comunque, deriverebbe da ἐπί (sopra, in, di più) e ἅπτειν (toccare, vale a dire "connettere", come in sin-apsi), quindi anche non esistendo in letteratura potrebbe avere senso. Voi sapete che se io stimolo un nervo, questo genera un impulso che raggiunge un altro nervo e così via, quindi l’andamento dell’elettricità è normalmente “in serie”. Il meccanismo epaptico è tale per cui due nervi che stanno vicini, per un meccanismo irritativo, per un’infiammazione, fanno passare l’impulso “in parallelo”, cioè da un nervo a quello adiacente, che magari va da un’altra parte. La terapia della nevralgia del trigemino sfrutta gli anticomiziali. L’acido gamma-aminobutirrico inibisce tutti i potenziali d’azione. Una volta esclusa questa possibilità, ci rimangono tre tipi di cefalee. Io due solitamente le tratto insieme, le sovrappongo, per motivi sia patogenetici, ma soprattutto terapeutici: l’emicrania con aura e senza aura e la cefalea muscolo-tensiva hanno più o meno le stesse caratteristiche, un po’ come abbiamo detto per

l’infarto e l’emorragia nell’ictus. Noi diciamo che la cefalea muscolo-tensiva è prevalente continua, fissa, gravativa, mentre l’emicrania è pulsante, ma esistono forme di emicrania continua e forme di cefalea pulsante. Diciamo che l’emicrania ha prevalente nausea e vomito, che la durata dell’emicrania arriva fino a 72 ore mentre la cefalea a 24, ma non è sempre così. Ci possono essere fotofobia, fonofobia. Nella loro patogenesi si nasconde un aggancio con l’ictus. Voi sapete che se stringo un tubo dell’acqua, riduco la quantità di acqua che passa. Sappiamo anche che il freddo, il caldo, lo stress, l’ansia, la mancanza di sonno, il gelato, il cioccolato e una miriade di altri fattori possono indurre una vasocostrizione. La vasocostrizione produrrà un ridotto afflusso ematico che indurrà dei sintomi che dipendono dall’area che viene colpita, quindi posso avere afasia, perdita di forza, diplopia, scotomi. I più comuni sono i sintomi oculari, perché l’arteria retinica è molto piccola, quindi variazioni del calibro anche del 2% ne provocano quasi l’occlusione, mono- o bi-laterale. E abbiamo detto che anche le cefalee, l’emicrania, possono essere mono- o bi-laterali. Noi del nostro cervello conosciamo solo il 10%, ignoriamo la funzione del restante 90%. Quando vediamo in TC delle aree di gliosi, microinfarti, e il paziente non ha sintomi, in realtà quel paziente non ha niente che riusciamo a vedere, perché magari quelle aree interessano funzioni che non riusciamo a valutare. Noi conosciamo l’homunculus, ma quelle sono solo 18.000 cellule. Stiamo parlando di aura. La vasocostrizione induce un’attivazione neuro-endocrina uguale e contraria volta alla vasodilatazione. Questo però fa sì che il vaso non solo torni al calibro originario, ma, come un elastico, può anche aumentare di dimensioni. Nella fase di vasocostrizione ho il sintomo. Poi il sintomo scompare quando il vaso torna alle dimensioni originarie. Con la vasodilatazione, invece, compare la cefalea pulsante. È patognomonico, quindi, nell’emicrania con aura, un andamento di questo tipo: 20-30 minuti di sintomo neurologico, 10 minuti di benessere, infine comparsa di cefalea. Se il calibro dei vasi, quando si dilata, si ferma ad un livello non eccessivo, non si ha il mal di testa e si parla di emicrania sine emicrania, il sintomo senza l’emicrania. Perché dico fino a 30 minuti? Che cos’è il TIA? Una sofferenza cerebrovascolare che dura dai 30 minuti alle 24 ore, entro 24 ore deve scomparire tutto. Sopra le 24 ore ed entro la settimana si parla di attacco ischemico prolungato. Dobbiamo trovare una definizione per tutti quei pazienti che non possiamo definire. Un paziente che ha un’afasia da cinque minuti potrebbe avere un’emicrania con aura, un TIA, un P-TIA, un ictus franco o uno stroke minor: i cinque disturbi cerebro-vascolari. Nei primi 30 minuti, io devo stare a guardare, il problema è diagnostico, non terapeutico. Lasciate perdere il problema dell’UTN, della trombolisi: le linee guida di tutto il mondo vi dicono solamente di dare 100 mg di Aspirina. Quando non potete fare diagnosi, potete cavarvela con “accidente cerebrovascolare”, per far capire che avete visto il paziente in un momento in cui non potevate fare diagnosi. Solo dopo una settimana possiamo scrivere “ictus cerebri”. L’emicrania in realtà non rientra tra questi. Se io ho un’afasia con mal di testa, si chiama emicrania comunitata, in cui io non ho lo spazio libero da cefalea. Se coesistono è un disturbo cerebro-vascolare. Nell’emicrania con aura, emicrania e sintomo non coesistono mai. La frequenza dell’emicrania con aura può andare da una volta all’anno a frequenze di quattro volte al giorno. Fate attenzione a richiedere la risonanza in questi pazienti, soprattutto se partite dal presupposto di non aver capito che cosa ha il paziente. La risonanza deve nascere da un quesito di questo tipo: io penso che la situazione sia questa, voglio avere la conferma radiologica. Quindi finché non faccio diagnosi io non la devo chiedere. Una volta nella vita va fatta una neuro-immagine di una cefalea, per vedere da dove si parte, e poi va ripetuta quando le caratteristiche della cefalea cambiano. Attenzione perché una cefalea che cambia molto spesso non è una cefalea. L’EEG non è indicato, perché ci può dare solo delle anomalie aspecifiche. Nell’EEG non esistono esami patognomonici, non c’è la Q dell’infarto, quindi non posso fare diagnosi tranne che in due casi: uno è

l’assenza, in cui compaiono complessi punta-onda a tre cicli al secondo, l’altro è il delta periodico della Creutzfeldt-Jakob. Quando fate l’esame obiettivo di un paziente con ictus, non vi soffermate su andatura e stazione eretta: emisindrome facio-brachio-crurale con iper-reflessia, ipertono spastico e Babinsky e avete detto tutto. Fate una tac lo guardo dopo 24h e lui continua ad avere questo disturbo, tu vedi che lui l emiparesi ce l ha ancora: perché gli devi fare un'altra tac dopo 24h? non è cambiato nulla, non serve fargli un'altra Tc, lo puoi fare se vuoi conoscere l’estensione del danno, altrimenti va bene la prima. Voi dovete sapere che il martelletto è più importante di qualsiasi RMN, anche perché esiste lo Stroke Minor, ma andiamo con ordine. Vedo uno stroke a distanza di mezz ora e non posso dire che è un tia, posso dire dopo 35 minuti… (?????) perché deve durare 30 minuti. Ma non posso escludere il tia, devo aspettare 24 ore. Alla 25a ora non posso escludere un tia prolungato, devo aspettare una settimana. E dopo una settimana devo scrivere ictus. Nel frattempo scriviamo accidente cerebro vascolare descrivendo il quadro clinico. Però voglio parlare di questi 2 casi: è passata una settimana, il pz è sano, gli faccio una Tac e trovo una lesione coerente con il vecchio deficit, oppure troviamo un lievissimo deficit e la Tac è pulita: parliamo di Stroke Minor ovvero la discrepanza tra neuro-imaging e clinica. La diagnosi di Ictus non fatela fino al 10 giorno. Fino al 10 è un accidente cerebro vascolare aspecifico, puoi dire Tia se lui alla 25 ora non ha più nulla. Se alla 25 ora troviamo la clinica non possimo scrivere ictus perche fino al 7 gg può recuperare, è un accidente cerebri vascolare. Dopo il 7 giorno invece è un ictus cerebri. La tac la dobbiamo fare all’ingresso perché dobbiamo escludere l’emorragia. Incidente automobilistico, episodi di allucinosi o pseudo allucinazioni (stavo sul letto ho visto mia moglie e pensavo che fosse un'altra, lei si è avvicinata e mi ha fatto capire che era lei e mi sono tranquillizzato) disorientamento verso le persone; cosa differenzia una psicosi neurologica (tipo questa da emoraggia) da una psichiatrica?? Non sono psichiatriche perché altrimenti il pz avrebbe detto : ieri sera c erano 2 persone nella mia stanza e non so chi erano e se tu li difendi è un complotto: La differenza è la consapevolezza della malattia!!! La tac è importante anche per escludere anche questo. Dopo 24 h tac per vedere quanto è la estesa una lesione. Se Dopo 1 settimana ancora trovo sintomi, faccio Tac ma se risulta negativa è Stroke Minor. Fatevi portare dalla clinica e non dal referto. Equivalente emicranico: aura senza emicranica, sintomo puro, si manifesta il disturbo della vista senza emicrania, emicrania sine emicrania, il vaso si è dilatato fino a tornare normale. Da segnalare: al pz l’antiinfiammatorio fa poco, devo dare un vasocostrittore da prendere quando ho il massimo della vasodilatazione(dolore), se lo prendo prima, istauro subito la vaso costrizione che può trasformarmi l’emicrania senza aura in una con aura oppure nel caso dell’emicrania con aura fa ripartire il circuito da zero!! Io ho paura di averla e mi prendo il triptano e mantengo la vasocostrizione prolungando il tempo di criticità clinica. Il triptano agisce immediatamente dando vasocostrizione. Se lo prendo troppo presto, può crearsi una condizione di ergotismo (vaso costrizione permanente): ho l’esame me lo prendo anche se il mal di testa non mi sarebbe mai venuto. In più vasocostringendo troppo rischio di occludere il vaso e posso causarmi un Tia (motivo per il quale per un certo momento hanno ritirato i triptani). Se non c’ha la vasodilatazione OVVERO dolore non devo prendere il vasocostrittore. La cefalea Muscolo-tensiava e la cefalea con aura sono molto simili. La Cefalea a Grappolo si differenzia dalle altre per la frequenza, le altre hanno una intervallo costante 1-2-3 volte ogni tot di tempo. Quella a grappolo ha una frequenza alta concentrata nel tempo e nello spazio, una frequenza a grappolo. Guardo l’anno, il mese e la settimana, c è un giorno/mese/settimana in cui c’è una sequenza di emicranie.

Viene definita la cefalea del suicidio, non si è mai ucciso nessuno, non è una cefalea psicotica, viene chiamata così perché è molto forte. Si differenzia dalle altre perchè il pz cammina avanti e indietro, è agitato dal dolore, vorrebbe sbattere la testa contro il muro, mentre l’emicranico necessita di silenzio e buio. Un po’ come l’addome acuto da appendicite che sta fermo e l’addome acuto da uroperitoneo cammina avanti e indietro. Anche la tendenza allacrimazione (anche emicrania) o all’istamina (cefalea istaminica di Horton) però quello che ci deve smuovere è l idea che in un arco dell’anno ci sono delle crisi più volte al giorno della durata di un paio di ore (cefalea normale 24-72h). Altra carettaristica molto bella è che sveglia la notte sempre alla stessa ora. La muscolo tensiva: patogenesi: se io mi aspetto che qualcosa di terribile stia per arrivare che non so cosa sia ma sarà sicuramente terribile, tendo a facilitare i muscoli che mi pongono in posizione di protezione e contraggo i muscoli cutanei, muscoli a fibre bianche che non necessitano di ossigeno, ferro o emoglobina ma di zuccheri che servono per deve fare un lievissimo movimento ma prolungato nel tempo. Le fibre rosse hanno bisogno di ossigeno per il movimento. La contrattura costante di quei muscoli tendono ad aumentare la quota rossa andando così incontro a quella cosa che si chiama Crampo. Il crampo ovvero una contrazione prolungata e dolorosa dei muscoli nucali= cefalea muscolo tensivo con accumulo di acido lattico. Queste sono le primitive. Cefalee da tumore: elemento discriminante: che sia mattutina compare la risveglio, al cambiamento di posizione, dura 30 minuti perchè la dinamica del liquor è alterata, mettendomi in piedi il k scende e ostruisce Quando curo le cefalee: 2 episodi al mese non si trattano (dormi, buio,silenzio) da 3 a 5 trattamento delle acuzie (oki triptano) Sopra i 5 profilassi che mira a ridurre del 50% frequenza, intensità e durata Si invita il pz a scrivere un Diario delle emicranie con durata, intensità e frequenza dopo 6 mesi 1 anno vediamo Come misuro l’intesità?? 4 valori da 0 a 3 è la più semplice 0 no dolore 1 lieve, c’ho mal di testa ma faccio tutto quello che farei senza (mamma che cucina prepara anche se c ha mal di testa) 2 media, c’ho mal di testa e faccio tutto ma peggio ( mi cadono le cose, non ci vedo bene) 3 severo, non posso fare nulla Per definizione: Cefalee Muscolo-tensiva 1-2 Cefalea con aura 2-3 A grappolo 3 Nevralgia del trigemino 3 La cefalea è la tomba del neurologo, è facile che sbaglia Un pz con cefalea guarisce nel tempo? L’andamento è variabile: aumentano, uguale, diminuiscono La gravidanza fa smettere le emicranie!!! Trasmissione:

A grappolo non è genetica Si trasmette quella con aura Quello che si trasmette sempre è che se la mamma c’ha mal di testa bisogna sta tranquilli. Qualcuno mette in discussione la cefalea del bimbo perchè non ha la struttura per la cefalea. Io c’ho mal di testa tutti i giorni? Non esiste!! Chiamano cefalee uno stato di tensione emotiva. PZ CHE NON HA NESSUNA VOGLIA DI LIBERARSI DEL DOLORE: (col dolore gestisce i rapporti con mamma, moglie, suocera; se sto col mal di testa risolvo i problemi). Difendono il mal di testa: 1) legge il bugiardino (negazione della compliance) se leggessimo quello della fisiologica= chi vuole il sintomo lo legge 2) Il medico mi ha dato 10 gocce io ne prendo 5, non funziona, non mi fa niente, smetto il farmaco 3) Pz si focalizza sul proprio corpo (doloretto,giramenti) = questo è il farmcaco che me li procura anche se ce l’ha ancora in bocca= sono allergico, smette il farmaco 4) Lo prende passa dolore, lo smette il giorno dopo anche se la deve continuare e quasi mai se azzecco i farmaco al primo tentativo dopo riavrò lo stesso effetto riprendendo la cura (lirica5) Lo prende aspetta 2 ore vede che non fa effetto e non lo prende più anche se sa che serve continuità. 6) Chiede: A che serve?? cosa fa?? come funziona??

Per esempio, per la profilassi delle cefalee muscolo-tensiva si usa laroxin ma è anche antidepressivo, il pz lo legge e si offende perché non capisce che ha cefalea come equivalente depressivo. Cosciente Vigile: sveglio Coma Sonnolento e soporoso sono 2 stai tra vigile e coma 2: Sonnolento: vigile che lasciato a se dorme, esegue ordini semplici. Soporoso: comatoso che reagisce a degli stimoli soprattutto di allontanamento, tocco il braccio-> lo allontana, dorme e non lo svegliate. (Domanda: obnubilazione: vigile confuso) Psicotico Lucido: ci sono i marziani Stupor: soporoso psicotico, pz autistico, stupor è il soporoso psichiatrico. Coma: Livelli Coma 1-2: nessuna reazione Conservati Riflessi Bresbing, palmo-mentoniero, ocul-vestibolare, occhi bambola ,corneale Coma 3-4 vegetativo Glasgow da 3-15 livello approfondimento del coma Il coma vigile il pz riesce solo ad aprire gli occhi Locked in sign (welby) glasgow 4-5

APPENDICE Possibile schema Cartella Clinica (anamnesi - E.O. - E.O.N.) secondo Iudica Nome, Età, Parametri Anamnesi (scuola europea) Familiare Fisiologica Patologica Remota Patologica Prossima

Condizioni Generali Stato di Coscienza: cosciente1, confuso, sonnolento, soporoso, stupor, comatoso, coma Orientamento spazio-temp. e verso le persone Eloquio Facies Livello di Collaborazione E.O.G. secondo pertinenza Stazione Eretta: mantenuta o oscillazioni pluridir. o tendenza alla latero-/antero-/retro-pulsione o impossibile; con o senza correzione, con o senza caduta, In Romberg non modifica o peggiora. Andatura: normale, spastica, paretica, steppante, atassica cerebellare, atassica spinale, anserina, antalgica, festinante, miopatica di Oppenheim, Parkinsoniana, ecc. NB: Marcia sul posto, Marcia a Stella. Nervi Cranici: in ordine oppure (esempi) I anosmia, iposmia, iperosmia, parosmia, ecc. II ambliopia, amaurosi, emianopsie, quadrantopsie, scotomi positivi o negativi, ecc. III ptosi, midriasi non reagente, deviazione oculare esterna omolaterale (strabismo divergente) IV deviazione oculare in alto e mediale VI strabismo convergente NB: se movimenti saccadici, di inseguimento, di vergenza V lesioni sopranucleari non sintomatiche, altrimenti paralisi/atrofia, deficit masticazione, deviazione omolaterale mandibola, ecc. VII spianamento rughe, lagoftalmo, spianamento solco nasogenieno, scomparsa solco nasolabiale, abbassamento angolo bocca VII ipoacusia, ecc. IX paralisi elevazione faringe, abolizione riflesso faringeo omolaterale X emiplegia faringo-laringo-palatina, ecc. XI deficit movimento nel “fare spallucce” XII lingua deviata controlaterale

Atteggiamento: indifferente oppure emiplegico, parkinsoniano, tabetico, a cane di fucile, decerebrato, decorticato, antalgico. Descrivere atteggiamento specifico di arto superiore, mano

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Non “vigile”, che è una forma di coscienza bruta, di attenzione, la sola capacità di percepire il percetto. Non “lucido”, che è un attributo del delirio.

(di scimmia, ad artiglio, cadaverica), arto inferiore, piede. Trofismo: conservato o ridotto o aumentato o pseudo-ipertrofia. Consistenza aumentata o diminuita. Resistenza opposta alla mobilizzazione passiva Forza Globale Forza globale conservata Arti superiori protesi, mantenuti o non mantenuti, oscillazioni Posizione di Mingazzini Posizione di Barrè Stringimento dei pugni NB: Ipostenia: riduzione aspecifica della forza; Paresi: riduzione di forza più marcata dell'ipostenia; Emiparesi: solo da un lato; Paralisi: il paziente diventa paralitico in un tempo consistente; Plegia: diventa plegico improvvisamente; Diplegia: solo per gli arti inferiori

Forza segmentale: conservata o ridotta o assente (0 non contrazione > 5 spostamento contro massima resistenza) Riflessi: iper-reflessia per velocità o ampiezza del movimento o aumento area reflessogena o coinvolgimento di altri muscoli, ecc. NB: Riflessi patologici. Segni Meningei: bradicardia, vomito, febbre, cefalea, confusione, iperestensione del capo, rigor nucalis, Kernig, ecc. Movimenti involontari: fibrillazioni, fascicolazioni, tremori, mioclonie, distonie, discinesie, tics, movimenti coreici, ballismo, spasmi, sincinesie, ecc. Prove di Coordinazione Motoria: bene eseguite o eseguite con fini o grossolani errori nel raggiungimento (frenage) Sensibilità: in ordine le sensibilità superficiale e profonda oppure ipo-/an-estesia o iper-estesia tattile, dolorifica, termica, cinestesica, pallestesica, ecc. Elementi psicologici dell’E.O. di possibile rilievo: aspetto generale curato o trasandato, espressione mimica, espressione verbale, comprensione orale, accessibilità al colloquio, formulazione di serie automatiche, attenzione, percezione, memoria, ecc.