Fracturile de Mandibula [PDF]

Zitiervorschau

Fracturile de mandibula Leziunile osoase faciale cele mai frecvente (60%) Factorii predispozanti: - Pozitia mentonului (”para-soc”) - Forma in potocoava - Are mai culte curburi (zone de rezistenta minima)j Sexul : barbatii predomina 60 – 80 % intre 20 – 40 ani Etiologia: TRAUMATICA *agresiuni (accidente) * acidente de circulatie * caderi acidentale * acidente de sport * acidente de joaca * acidente in regiunile rurale PATOLOGICA - infectioasa (osteomielita, sifilisul, tuberculoza) - tumori osoase benigne / maligne (chisturi, cancere) - distrofii (osteoporoza, displazia fibroasa, cherubismul CHIRURGICALA - extractiile - odontectomiile molarului de minte - extirparea tumorilor osoase Patogenia: Arhitectura mandibulei -Os cu trei curburi : - marginea bazilara - marginea alveolara - unghiul mandibular - 2 corticale dense - La interior, osul spongios distribuit neuniform Zone de rezistenta crescuta * simfiza mentoniera * marginea bazilara Zone de rezistenta scazuta * colul condilian * unghiul mandibular (prezenta M3, corticale subtiri, os spongios in cantitate redusa) * caninul - dimensiuni mari in curbura maximala * foramen mentale Alti factori favorizanti : * prezenta mugurilor dentari la copii * incluziile dentare * resorbtia osoasa mandibulara accentuata la edentati * procese patologice mandibulare Mecanisme: - presiune - flexie - tractiune (smulgere)

Clasificarea fracturilor de mandibula: -directe (la nivelul situsului leziunii) -indirecte (agentul traumatic la distanta de punctul de impact) Dupa mecanismul de producere: a. Flexie - inchiderea eau deschiderea arcului mandibular (cele mai frecvente) b. Presine - directe - la locul traumatismelor c. Presiune - fracturile condiliene d. Smulgere - contestate – prin tractiunile musculare Dupa gradul de interesare a structurii osoase: - fracturile partiale - rebordului alveolar - marginea bazilara - apofiza coronoida - capului condilian - fracturile totale - unice (2 fragmente inegale) - duble (3 fragmente) - triple (4 fragmente) - cominutive Dupa localizarea focarului de fractura: - fracturile totale - subcondiliene - de ram vertical mandibuoar - de unghi mandibular - laterala - paramediene - mediene Dupa gradul de interesare al periostului: - completa - incompleta - fracturile “in lemn verde”, fara deplasare (specifice copiilor) Dupa relatia fracturii cu cavitatea orala - inchise - fracturile ramului vertical mandibular - fracturile corpului mandibular (la edentati) - deschise - fracturile corpului mandibular (pe zonele dentate) Dupa deplasarea fracturii Deplasare primara: - forta agentului traumatizant - directia agentului traumatizant Deplasare secundara: - contractia musculara * ridicatorii: maseter, temporal pterigoidian intern * coboratorii: geniohioidian, milohioidian, digastric - dintii prezenti * prin prezenta coroanelor dentare * pe fragmentele osoase – pluriradiculari * antagoinisti – favorizeaza reducerea fracturii

Deplasari: - verticale – orizontale -rotatie

Anatomie patologica: partile moi periosoase - contuzii perimandibulare - plagi periostul mandibular copil – gros - rol in deplasarea fragmentelor osoase adult – nu are rol in deplasarea fragmentelor osoase, doar in vindecarea fracturii pachetul vasculo-nervos – alveolar inferior - hemoragie - hipoanestzie (in general nervous este doar contuzionat) mucoasa orala – solutie de continuitate impreuna cu cea osoasa – deschid fracturile mandibulare in cavitatea orala Leziunile osoase: * contuziile osoase - hematomul subperiosteal -tumefactie * fisurile osoase – ruptura unei corticale – menton / paramediene /ram vertical / lateral * Fracturile - partiale -totale * Centrii de crestere condilieni / unghiul mandibular Dintii si parodontite - luxatii expulzii, fracturi dentare Dintii din focarul de fractura - lezarea pachetului vasculo-nervos → necroza pulpara infectia dentara – focar de germeni patogeni pentru os - prezenta dintilor – elemente pretioase→ puncte fixe, puternice pentru imobilizare si restabilirea ocluziei ATM - contuzia discului / complexului condilo-menisco-muscular - leziuni articulare

Simptomatologia: Comune tuturor fracturilor (examen endobucal, exobucal, inspectia, palparea)  Manifestari de probabilitate: - leziuni ale partilor moi: echimoze, hematoames, edeme, excoriatii, plagi - positia antalgicue a mandibulei - dureri → manevrele Lebourg AP pe menton de jos in sus pe gonion, simetric pe gonion (la miscarile mandibulare, presiunea exercitata pe os) - perturbari senzoriale (contuzii, plagi) - tulburari functionale ale unitatii dento-maxilare: salivate excesiva, masticatie, deglutitie, fonatie  Manifestari de certitudine: 1.Discontinuitate osoasa cu deformari prin deplasare (palpare, examen endobucal) 2. Mobilitate osoasa anormala, crepitatii, (examen endobucal – palpare bimanuala) 3. Malocluzie

Evolutia: Timpul necesar pentru consolidare 4 - 6 saptamani pentru adulti 3 - 4 saptamani pentru copii 6 - 8 saptamani in casus persoanelor varstnice Vindecarea **primara – fara aparitia calusului - rapida - atunci cand este realizata osteosinteza cu placute cu compresiune - suprafetele in contact → vindecare de contact (vestibulara) / de spatiere (lingual) - focar in repaus canalele Harvers proliferează → vase de neoformație → osteoblaști → celule osoase între fragmente **secundara” – prin calus – lentă hematom interfragmentar → țesut de granulație → țesut conjuctiv lax → fibroblaste → colagen → diferențiere celulară - osteocite + săruri de Ca = calus primar → remodelare osoasă sub forțele masticatorii după 4 săptămâni Factori favorizanți ai vindecării: - vîrsta pacientului - stări patologice generale - alimentația - sistemul de imobilizare și corectitudinea lui - timpul scurs până la imobilizare * reducerea imediată împiedică liza neregularităților și a proieminențelor bonturilor * reducerea tardivă – se rotunjesc capetele osoase care devin netede și instabile. Este necesar să se creeze punți pe seama calusului Complicatiile: Imediate * asfixia - cadera limbii - fracturile parasimfizare - fracturile de unghi bilateral - corpi straini aspirati de catre pacienti inconstienti *hemoragia cu hematoame - hematom disecant al planseului bucal - lezare buchet alveolar inferior + vase intra-osoase - artera faciala - artera linguala *comotia cerebrala (vibratiile mandibulei spre substanta cerebrala) * socul - la politraumatizati (hemoragii importante, crush syndrome) Secundare *din mediul extern - supurații periosoase - părți moi (loje) - supuratii osoase (Osteite,osteomielite) - complicatii pulmonare (prin aspiratie): bronchopneumonie / abcesul pulmonar *din mediul oral -dinti + parodontiu infectat

Tardive consolidarea întârziată (6 – 8 saptamani) - cauze - locale * infectia bonturilor osoase * imobilizarea incorecta (relaxată) * parti moi intre bonturile osoase - generale * varsta * alimentatia * alcoolismul * osteoporoza * afectiuni generale pseudartroza (6 – 9 luni) - stransa – bonturile osoase sunt în contact prin țesut conjunctiv dens - laxa – bonturile osoase sunt în contact prin țesut conjunctiv elasti - balante – intre bonturile osoase exista punti de țesut conjunctiv elastic constrictia consolidarea vicioasa – imobilizarea incorecta anchiloza temporo-mandibulara - fracturi condiliene intracapsulare - leziuni ale meniscului articular Determina: tulburari de crestere mandibulara, tulburari functionale, estetice, de ocluzie, de fonatie Tratamentul: In urgenta - complicatii imediate grave - asfixia- socul- hemoragia - combaterea durerii si a infectiei - reducerea si imobilizarea de urgenta a fracturii (la locul accidentului sau intr-un cabinet medical) * inchisa - ortopedica – tractiuni elastice mandibulo – maxilare -manual - dispozitive externe * deschisa (sangeranda) De urgență   * Imobilizarea → prin mijloace de urgență         ortopedice * intercranio-maxilare - bandaje mento-cefalice (mandibulo-craniene) - fronda mentoniera cu capelina * intermaxilare - ligaturi de sarma LeBlanc - ligaturi de sarma Ivy * monomaxilare - ligaturi de sarma in “8” (hipocratice) - ligaturi de sarma “in scara” (Poroy) sau in punte - atela monomaxilara Definitive (in servicii de specialitate) - asanarea cavitatii orale - reducerea si fixarea in pozitie anatomica a fragmentelor osoase manuala / ortopedica / chirurgica -mijloacele ortopedice = blocajul intermaxilar -mijloacele chirurgicale = osteosinteza cu implanturi de osteosinteza din titan, fir metalic, chimica, agrafe) / gutiera acrilica -mixta: ortopedica + chirurgicala

Reducerea chirurgicala Fixarea fragmentelor osoase Osteosinteza 1. Fir metallic + imobilizarea intermaxilara rigida 2. Ligatura metalica (aceste ligaturi nu se pot opune tuturor fortelor musculare astfel incat este necesara asocierea unui sistem de imobilizare) Tipuri -transcortical -Transosoasa 3. Placute si suruburi din titan + imobilizare intermaxilara elastica 4. Placute si suruburi din titan si gutiera acrilica De intretinere - alimentatia, igiena orala - adresat dintilor din focarul de fractura - indepartarea blocajului intermaxilar Tardiv (al sechelelor)

FRACTURILE DE MAXILAR Forme anatomo-clinice - FRACTURI PARTIALE Ø Fracturile crestei alveolare Ø Fracturile tuberozitatii maxilare Ø Perforatiile boltii palatine -

FRACTURI TOTALE Ø Fracturi orizontale Clasificarea Le Fort Clasificarea Wassmund Ø Fracturi verticale Ø Fracturi mixte Fractura Huet Fractura Richet Fractura Bassereau Fractura Walther Ø Fracturi cominutive

F. PARTIALE • Fracturile crestei alveolare • Fracturile tuberozitatii maxilare  Mecanism - traumatism sau accident al extracţiei dentare  Fisură sau desprinsă parţial sau complet  Cu deplasare - comunicare oro-sinusală • Perforatiile boltii palatine  La copii, prin căderea cu gura deschisă pe un corp ascuţit  Comunicare cu fosa nazală: epistaxis, lichidele refluează pe nas, vocea este nazonată

F. TOTALE Orizontale LeFort 1 • Fractura ocluzo-facială transversală joasă • Traiect orizontal •Apertura piriformă, deasupra apexurilor dentare, •Fosa canină, •Creasta zigomatoalveolară, •Tuberozitatea maxilară şi 1/3 inferioară a apofizelor pterigoide • Procesul alveolar si bolta palatină - desprinse de restul masivului facial LeFort 2 • Fractură ocluzo-facială transversală mijlocie (disjuncţie craniomaxilară joasă, fractură piramidală a maxilarului) • Traiect oblige in jos si inapoi prin: - Oasele nazale - Osul lacrimal - Apofiza ascendentă a maxilarului - Rebordul orbitar la nivelul găurii infraorbitale (planșeul orbitei rămâne integru) - Peretele antero-lateral al sinusului maxilar 1/3 mijlocie a apofizelor pterigoide - Peretele lateral al fosei nazale - Vomerul, septul nazal cartilaginos LeFort 3 • Fractură ocluzo-facială transversală inalta (disjuncţie craniomaxilară inalta) • Traiect prin: - Oasele nazale - Osul lacrimal - Apofiza ascendentă a maxilarului - Suprafaţa orbitală a etmoidului - Peretele inferior al orbitei (până la fisura sfenomaxilară) - Peretele extern al orbiltei prin sutura fronto-malară)

-

Apofiza pterigoidă în 1/3 superioară Arcada temporo-zigomatică Lama perpendiculară a etmoidului, vomerul

Verticale 1.

Fractura mediosagitală a maxilarului (disjuncţia intermaxilară)

Traiect vertical prin procesul alveolar între incisivii centrali, în sus şi înapoi prin sutura medio-palatină, despărţind masivul facial în 1/3 inferioară în două jumătăţi, cu deschidere anterioară sau posterioară •Mecanism indirect- traumatism ele pe menton, cu gura închisă •Interincisiv- plagă liniară care se întinde la nivelul bolţii palatine •Echimoze vestibulare în zona frontală, palat dur şi văl •Este caracteristică mobilitatea în plan orizontal: diastemă interincisivă în ocluzie cu închiderea ei când pacientul deschide gura (maxilar „în acordeon")

2.

Fractura paramediană (parasagitală,fractura laterală de maxilar)

Traiect vertical prin procesul alveolar, paramedian în sus şi înapoi către orbită, sau oblic spre planşeul nazal, sinusul maxilar sau tuberozitatea maxilară •Liniile de fractură- unice/ duble, desprinzând un segment de maxilar cu mobilitate anormală •Similară unei fracturi de proces alveolar cu fragment osos detaşat- traiect de fractură mult extins în sus, deschizând aproape întotdeauna sinusul maxilar.

Totale mixte 1.

Fractura Huet ("În inimă de carte de joc"): Asociază două linii verticale paramediane între incisivul lateral superior şi caninul superior, care se unesc şi detaşează premaxila 2. Fractura Richet Asociază o linie de fractură orizontală LeFort I/II (unilaterală) cu o fractură verticală mediosagitală, delimitând un hemimaxilar 3. Fractura Bassereau Asociază o linie de fractură orizontală LeFort I/II cu două linii verticale, paramediane, în dreptul premolarilor, Ò 3 fragmente 4. Fractura Walther O linie de fractură orizontală LeFort I/II cu trei linii verticale: una mediosagitală şi două paramediane, în dreptul premolarilor - 4 frgmente

Cominutive -

Asociază multiple linii de fractură, care delimitează un număr mare de fragmente osoase Mecanism direct (accidente grave de circulaţie, lovituri de copită de cal şi proiectile) Frecvent asociate cu plăgi zdrobite/ cu lipsă de substanță Cavităţile naturale ale feţei sunt deschise Reliefurile osoase sunt deformate Tablou clinic extrem de variat

Diagnostic Semne clinice comune Tulburări morfologice - Înfundarea etajului mijlociu al feţei; - Edem post-traumatic facial important- maschează înfundarea; - Hematoame, echimoze, escoriaţii şi plăgi; - Accentuarea diametrelor transversale şi/sau verticale ale feţei; - Mobilitate anormală mai mult sau mai puţin importantă

Semne clinice orale - Echimoze şi plăgi ale fibromucoasei orale - Întreruperea conturului osos la nivelul crestei zigomato-alveolare - Leziuni dentare asociate. Tulburări ocluzale - În plan sagital - ocluzie inversă la nivelul grupului frontal- fals retrognatism maxilar- deplasarea în jos şi posterior a blocului osos fracturat; - În plan vertical - ocluzie deschisă frontală şi contacte premature la nivelul molarilor, bilateral; - În plan transversal - ocluzie încrucişată - când există şi deplasări laterale; - Atipice - fracturi parţiale, mixte şi cominutive. Tulburări funcţionale - Dificultăţi în masticaţie, fonaţie, deglutiţie - mai puţin importante decât în cazul fracturilor de mandibulă - Uneori tulburări respiratorii prin - obstrucţia căilor aeriene superioare (corpi străini, deplasarea importantă a blocului maxilar în jos şi înapoi) Manifestari clinice orbitare - Hematoame palpebrale, chemosis; - Discontinuitate a conturului orbitei -treaptă osoasă la nivelul rebordului orbital inferior sau lateral (Le Fort II sau III); - Exoftalmie/ enoftalmie; - Diplopie; - Epifora - implicarea oaselor proprii nazale şi  a oaselor lacrimale - obstrucţia canalului nazo-lacrimal.

Manifestări clinice nazale şi sinuzale - Epistaxis moderat (în cazul implicării septului nazal şi/sau a sinusului maxilar) sever (în cazul interesării celulelor etmoidale anterioare); - Discontinuitate osoasă cu mobilitate patologică a oaselor nazale (în cazul fracturi lor Le Fort II, III sau de piramidă nazală); - Emfizem subcutanat prin deschiderea sinusurilor maxilare

Manifestări neurologice - Rinolicvoree, otolicvoree - sugerează fractura anterioară a bazei craniului - Tulburări de sensibilitate (hipo- sau anestezie) pe traiectul nervului infraorbital sau la al nervului palatin mare.

Evolutie si complicatii Structură predominant spongioasă a osului Vascularizatie bogată - Calusul fibros 8 - 10 zile - Calusul osos 20 - 30 zile 1. 2.

Frecvenţa crescută: Complicaţii tardive – Consolidarea vicioasă Mai puţin frecvente: Complicaţii secundare supurative - deschiderea sinusului maxilar, a foselor nazale, comunicarea cu cavitatea orala

Consolidările vicioase Tulburările fizionomice - Retrudarea etajului mijlociu al feţei - Aplatizarea şi lărgirea diametrului transversal al feţei - Asimetrii faciale produse prin laterodeviaţii ale etajului mijlociu al feţei - Exoftalmie, enoftalmie sau asimetrii ale globilor oculari; - Deviaţii de sept nazal Tulburările functionale Tulburări ocluzale cu afectarea funcţiei masticatorii Tulburări respiratorii prin obstrucţia căilor aeriene superioare prin retropoziţia vicioasă a blocului maxilar Diplopia rezultată prin consolidări vicioase ale pereţilor orbitali sau/şi prin afectarea musculaturii perioculare Limitarea deschiderii gurii prin consolidarea în poziţie retrudată a maxilarului şi blocarea apofizei coronoide Permanentizarea unor comunicări oro-nazale sau oro-sinuzale

Tratament Obiective 1. Reducerea în poziţie anatomică 2. Contenţia fragmentelor până la consolidare 3. Reabilitarea fizionomică şi funcţională; 4. Refacerea dimensiunilor verticale şi transversale ale feţei; 5. Refacerea integrităţii morfologice a piramidei nazale şi a orbitelor; 6. Restabilirea ocluziei habituale. Tratament de urgenta III. Pacient cu fractură de maxilar, fără leziuni asociate cu risc vital Fracturi orizontale de tip Le Fort I, II, III Reducerea fracturii Sub anestezie locală sau/şi sedare Tracţiune manuală directă Tracţiune cu sârme de 0,2-0,4 mm pe dinţii laterali Imobilizarea de urgență Bandaj mento-cefalic Capelină cu frondă mentonieră Dispozitiv "în zăbală" În cazul fracturilor orizontale de maxilar fără deplasare, tratamentul de urgenţă coincide cu tratament definitiv

Fracturi verticale de maxilar Reducere manuală Imobilizarea de urgență Ligatura hipocratică (,,În 8'') Ligaturi de sârmă "În punte" peste bolta palatină Atelă monomaxilară din sârmă semirotundă de 1,2 mm sau prefabricate, fixată cu fire circumdentare Imobilizare intermaxilară elastică sau rigidă, folosind atele fixate cu ligaturi de sârmă circumdentare În cazul fracturilor verticale fără deplasare, tratamentul de urgenţă coincide cu tratament definitiv Fracturi mixte de maxilar Asocierea metodelor descrise anterior Întâi se vor reduce şi imobiliza fracturile verticale sau oblice ® refacerea continuității arcadei dentare superioare Arcada maxilară va fi imobilizată la mandibulă (reper fix) prin: Ligaturi dentare intermaxilare din sârmă (lvy, Le Blanc, Ernst) Imobilizare intermaxilară rigidă folosind atele fixate cu ligaturi de sârmă circumdentare Se urmarește restabilirea ocluziei dentare habituale Complexul mandibulo-maxilar e fixat la baza osoasă craniană: •Bandaj mento-cefalic •Capelină cu frondă mentonieră

Tratament definitiv Obiectiv  

în poziţie anatomică Contenţia fragmentelor până la consolidare

  

Refacerea formei anatomice şi a fizionomiei etajului mijlociu al feţei; Reducerea complicaţiilor tardive (consolidări vicioase); Asigurarea unor condiţii favorabile pentru aplicarea ulterioară a unui tratament protetic, la pacienţii edentaţi.

  

Tratamentul trebuie inițiat cât mai precoce Reperul fix pentru reducere și imobilizare - raporturile de ocluzie şi integritatea mandibulei Când și mandibula este fracturată, aceasta va avea prioritate de tratament, osteosinteza devenind obligatorie la mandibulă Metode ortopedice, chirurgicale, sau combinate

Deziderate

Principii



Tratament definitiv ortopedic Sub anestezie locală sau/şi sedare Indicaţie de elecţie în fracturile de maxilar cu componentă ocluzală Utilizează în principal dispozitivele intermaxilare folosite pentru imobilizarea fracturilor de mandibulă Prin metode ortopedice descrise în cadrul tratamentului de urgenţă, care, pentru fracturile fară/cu minimă deplasare, coincide cu cel definitiv Are o importanță redusă pentru fracturile cominutive ce necesită o asociere între tratamentul ortopedic și chirurgical Sistemul de imobilizare - menţinut aproximativ 20-30 de zile, până la formarea calusului osos -

Tratament definitiv chirurgical SUSPENDĂRI SCHELETICE DE TIP ADAMS Realizate numai după ce maxilarul și complexul mandibulo- maxilar au fost reduse în poziţie anatomică Reprezintă un tratament combinat ortopedic-chirurgical Firele de sârmă trebuie ancorate între punctul scheletic ales (situat deasupra liniei de fractură) şi atela mandibulară Puncte scheletice folosite ca ancoraj:  Arcada zigomatică  Sutura fronto·zigomatică  Rebordul orbital inferior  Spina nazală anterioară

OSTEOSINTEZĂ CU FIR DE SÂRMĂ SAU MINIPLĂCUŢE DE TITAN  Reducerea fragmentelor în poziţie anatomică- control vizual direct şi fixarea lor în această poziţie  Contactul strâns între fragmentele osoase - scurtarea perioadei de vindecare  Abord intraoral/cutanat - mixt OSTEOSINTEZĂ CU FIR DE SÂRMĂ SAU MINIPLĂCUŢE DE TITAN Materialul de osteosinteză - la nivelul zonelor de rezistenţă ale maxilarului întrerupte de linia de fractură, unde osul este mai compact: • rebordul orbital inferior, lateral sau superior • creasta zigomato-alveolară • fosa canină • marginile aperturii piriforme • apofiza piramidală a maxilarului

-

Fracturile de maxilar la copii Mult mai reduse ca frecvenţă Neurocraniul este mult mai dezvoltat în raport cu viscerocraniul Elasticitatea oaselor şi a suturilor interosoase Lipsa de dezvoltare a sinusului maxilar Periostul bine reprezentat De regulă "în lemn verde", cu deplasări de mică amploare şi mobilitate osoasă limitată Cele mai frecvente fracturi sunt cele parţiale ale procesului alveolar însoțite de leziuni dentare Dispozitivul de elecţie pentru fracturile procesului alveolar la copii - gutiera maxilară din acrilat, realizată pe model redus Anestezie generală

Fracturile de maxilar la pacienţii edentaţi total - Metodele ortopedice de tratament definitiv oferă o poziţionare relativă - La pacienţii purtători de proteze totale, tratamentul ortopedic definitiv - reducerea manuală a fracturii, aplicarea protezelor maxilară şi mandibulară în relaţie ocluzală corectă; și bandajul mento·cefalic sau capelina cu frondă mentonieră - La pacienţii edentaţi total neprotezaţi, se vor confecţiona, după amprentare, o şină linguală şi o placă palatinală, ambele cu valuri de ocluzie, care restabilesc dimensiunea verticală de ocluzie; și bandajul mento·cefalic sau capelina cu frondă mentonieră - O mai bună fixare la baza osoasă craniană se obţine folosind suspendările la distanţă de tip Adams - Osteosinteza cu miniplăcuţe şi şuruburi rămâne metoda chirurgicală de elecţie

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR TARDIVE

Tehnici de chirurgie reconstructivă sau de chirurgie ortognată (osteotomii dirijate, grefe osoase de adiţie, alogrefe)

Fracturile latero-faciale Semne clinice si simptome        

Hemoragiile subconjuctivale si periorbitare Infundarea eminentei malare Distopia cantala laterala Epistaxisul unilateral Diplopia Disestezia nervului infraorbital Trismusul Enoftalmusul

Clasificarea Killey  Fracturile osului malar implicand orbita (antero-laterale) Include si fracturile tip "blow out"  Fracturile izolate ale arcului zigomatic (postero-laterle) Tratament chirurgical OSTEOSINTEZĂ CU FIR METALIC SAU MINIPLĂCUŢE DE TITAN  Reducerea fragmentelor în poziţie anatomică- control vizual direct şi fixarea lor în această poziţie  Abord intraoral/cutanat - mixt