Fracturile Lecţie Ştiinţifică 2018 [PDF]

Zitiervorschau

CENTRUL DE EXCELENŢĂ ÎN MEDICINĂ ŞI FARMACIE „RAISA PACALO”

CATEDRA DISCIPLINE CHIRURGICALE

Lecţie teoretică Fracturile Managementul pacientului cu fracturi

Bedicov Elena, profesor la disciplina Chirurgie cu nursing specific, grad didactic superior

Chişinău Lecţie teoretică Fracturile. Planul lecţiei 1. Fracturile. Definiţie, clasificarea. 2. Semnele clinice în fracturi. 3. Asistenţa de urgenţă la etapa de prespital.

Lecţie teoretică Managementul pacientului cu fracturi. Planul lecţiei 1. Principiile de tratament în fracturi. 2. Complicaţiile în fracturi. Îngrijiri specifice acordate pacientului cu

fracturi. 3. Educaţia pentru sănătate în comunitate.

1. FRACTURILE. DEFINIŢIE, CLASIFICAREA FRACTURILOR. Fractura - este întreruperea totală sau parţială a integrităţii unui os. Clasificarea fracturilor. I. În funcţie de etiologie fracturile pot fi: 1. Congenitale – pot interveni intrauterin, în timpul naşterii; 2. Dobândite – apar în procesul vieţii şi pot fi: a) mecanice; b) patologice. Mecanice - în urma acţiunii unei forţe mecanice, ce depăşeşte rezistenţa osului. Patologice - (os bolnav) în caz de tuberculoză osteoarticulară, osteomielită, tumoare osoasă sau metastaze, lues, etc. II. În funcţie de acţiunea forţei traumatice pot fi: 1. Directe - produse în locul de acţiune a agentului vulnerant asupra osului; 2. Indirecte - produse la o oarecare distanţă de la locul unde a acţionat factorul traumatizant. III. În funcţie de caracterul lezării tegumentelor la nivelul fracturii: 1. Închise - fără lezarea tegumentelor, adică pielea şi mucoasele îşi păstrează integritatea. 2. Deschise - sunt însoţite de întreruperea integrităţii pielii şi a mucoaselor - ele sunt mai periculoase, infectate şi prezintă pericol pentru viaţa bolnavului. IV. În funcţie de caracterul fracturii pot fi: 1. Complete - fractura totală a osului; 2. Incomplecte - linia fracturii trece printr-o porţiune a osului (fisurile, în “lemn verde ” la copii ). Fracturile complete pot fi: 1. Fracturi fără deplasarea (dislocarea) fragmentelor osoase - mai uşoare. 2. Fracturi cu deplasarea (dislocarea) fragmentelor osoase - foarte complicate. V. În funcţie de numărul de leziuni pot fi: 1. Monofracturi; 2. Polifracturi. VI. În funcţie de localizare pot fi:

1. Epifizare; 2. Metafizare; 3. Diafizare. VII. În funcţie de mecanismul de producere: 1. Prin îndoire (flexie); 2. Prin răsucire (torsiune) 3. Prin compresiune (tasare); 4. Prin smulgere (tracţiune). VIII. În funcţie de traiectul liniei fracturii sunt: 1. Simple: a) Transversale; b) Longitudinale; c) Oblice; d) Spiroide. 2. Cominutive – aşchiate. Fracturile se produc de obicei în sectorul slab al osului. Ele depind şi de vârsta individului. La sugari locul cel mai slab este substanţa cartilaginoasă dintre epifiză şi metafiză. La şcolari datorită elasticităţii periostului oasele se rup ca o “creangă verde” adică fracturi incomplete păstrând integritatea periostului. La adulţi sunt mai frecvente fracturile diafizare şi prin răsucire. La bătrâni - fracturi metafizare, şi cele prin compresiune. 2. MANIFESTĂRILE CLINICE ÎN FRACTURI. Manifestările clinice în fracturi închise: Toate manifestările în fracturi se împart în: locale şi generale. Semnele locale ale fracturilor pot fi: I. Semnele relative (de probabilitate): 1. Durerea constantă ce se accentuează în momentul mişcării; 2. Tumefierea ţesuturilor moi; 3. Echimoze (hematoame); 4. Poziţia anormală (antalgică) a membrului ori a sectorului lezat; 5. Limitarea sau imposibilitatea funcţională; II. Semnele absolute - (de certitudine): 1. Mobilitatea patologică - apare în afara unei articulaţii mobile. Este caracteristică în fracturile complete prin zdrobirea osului. 2. Crepitaţie osoasă - se determină la palpare pe proiecţia fracturii,

reprezintă nişte zgomote ce se aseamănă cu scârţâitul aspru al zăpezii. 3. Deformarea axului osului fracturat - se manifestă la inspecţia sau la palpare. 4. Scurtarea absolută a segmentului fracturat în deplasări laterale a fragmentelor osoase. Manifestările clinice în fracturi deschise: 1. Prezenţa plăgii cu hemoragii de intensitate diversă; 2. Semnele de probabilitate; 3. Semnele de certitudine. Semnele generale: în cazurile uşoare apar manifestări legate de dureri: lipotimie, vertije, transpiraţii, accelerarea pulsului şi respiraţiei. În fracturile grave se dezvoltă şocul traumatic sau/şi hipovolemic (vezi Traumatisme) 3. ASISTENŢA DE URGENŢĂ LA ETAPA DE PRESPITAL A/U depinde de caracterul fracturii şi se acordă după un algoritm strict: 1. Degajarea victimei din focarul de producere a fracturii şi crearea poziţiei cât mai comodă cu interzicerea oricărui tip de mişcare. Controlul parametrilor organelor vitale ( Ps, TA , respiraţia, reflexul fotomotor etc.); 2. Dacă e fractură deschisă - hemostaza provizorie. În hemoragia arterială - aplicarea garoului Esmarch (garoului improvizat, aplicarea tamponării plăgii cu comprese sterile, comprimarea digitală a vasului pe traiect sau în plagă). În celelalte hemoragii aplicarea pansamentului compresiv; punga cu gheaţă sau comprese reci etc. Se face toaleta primară a plăgii şi aplicarea pansamentului aseptic compresiv; 3. Suprimarea sindromului algic. În prezenţa medicului administrarea i/m a analgezicelor narcotice: sol. Promedol 1% - 1,0; Tramadol 2,0. Dacă nu este prezent medicul se administrează i/m sol. Analgină 50% cu sol. Dimedrol 1% - 1,0 Ketanol 2,0, Togesic 2,0, sol. Dexalgină 2,0. 4. Se aplică imobilizarea de transport cu atele fabricate sau dacă nu-s cu atele improvizate sau imobilizarea primitivă. 5. Dacă s-a declanşat şocul traumatic (TA mai jos de 90 mm col. merc.) se întreprind măsurile antişoc. La cele descrise mai sus, se face: a) Venepuncţia cu instalarea sistemului pentru perfuzii şi perfuzii a

soluţiilor - Refortan, Gelofuzin, Haes, Reopoliglucină, Poliglucină, Dextran, sol. Fiziologică, Glucoză 5% etc. b) Administrarea sol. Adrenalină 0,1% 0.5 - 0,75 s/c sau 1,0 i/v în perfuzii; c) Administrarea corticosteroizilor sol. Dexametazon 4-12 mg i/v; d) Sedarea accidentatului sol. Relanium 1,0; Diazepam 1,0; e) Administrarea Oxigenului umezit; f) Încălzirea şi potolirea setei. Se dă bolnavului să bea băuturi calde (ceai, cafea, sucuri, alte lichide), se înveleşte bine. 6. Transportarea accidentatului cu cruţare în instituţii sanitare specializate; 7. Monitorizarea stării bolnavului pe parcursul transportării. Accidentaţii în şoc traumatic de gr. II - IV se internează în secţii de RTI. Imobilizarea de transport. În cazul fracturilor şi leziunilor importante ale ţesuturilor moi, înainte de transportare este necesar a se imobiliza regiunea traumatizată a corpului pentru:  A-i crea condiţii de repaus.  A reduce durerile.  A preveni traumatizarea suplimentară (fractura fără deplasarea fragmentelor osoase să nu se transforme în fractură cu deplasarea fragmentelor osoase, aşchiile oaselor să nu lezeze ţesuturile moi ca fractura din închisă să devină deschisă).  A preveni dezvoltarea şocului traumatic. Se cunosc următoarele tipuri de imobilizare de transport. 1. Imobilizarea cu atele de transport standarde (Кramer, Diterix, atele gonflabile, din masă plastică etc.) 2. Imobilizarea prin mijloace improvizate (scânduri, beţe,sârmă,carton, umbrelă, nuiele etc.) 3. Imobilizarea primitivă – se folosesc părţile sănătoase ale corpului (membrul superior se fixează de torace, membrul inferior de membrul inferior sănătos). Regulile de aplicare a atelei Kramer. 1. Imobilizarea se execută la locul accidentului sau în secţia de internare a spitalului. Se interzice transportarea accidentatului fără imobilizare. 2. Înainte de imobilizare se execută manevrele de prim ajutor (la locul

accidentului): - degajarea traumatizatului din focar; - executarea în caz de necesitate a manevrelor de resuscitare cardiorespiratorie şi cerebrală; - aplicarea garoului sau a pansamentului compresiv în cazul prezenţei hemoragiei; - suprimarea sindromului algic – administrarea preparatelor analgezice; 3. Înainte de utilizare atela se căptuşeşte cu un strat din vată şi tifon apoi se acoperă cu muşama pentru evitarea murdăririi ei. 4. Atelele de transport înainte de a fi aplicate se modelează conform reliefului anatomic al membrului sănătos al accidentatului. 4. Atelele de transport se aplică peste îmbrăcămintea/încălţămintea victimei. În caz de leziuni deschise, hainele se îndepărtează, fiind tăiate cu foarfece pe la cusături. 6. Se imobilizează 2 sau 3 articulaţii vecine (una proximală, iar alta distală) regiunii lezate/afectate. 7. Imobilizarea de transport trebuie să fie simplă pentru a putea fi utilizată de persoanele mai puţin instruite. 8. Atelele de transport se fixează cu feşi de tifon. 9. În lipsa atelelor fabricate pentru imobilizare de transport se folosesc mijloace improvizate: tifoane, basma, curea, haine, scânduri, beţe, umbrele, nuiele etc. De reţinut: când este accidentat membrul superior indiferent de nivelul traumatizării, trebuie scoase de pe degete inelele (se invită să o facă bolnavul, iar dacă nu poate singur va fi ajutat de salvator). Dacă inelul se află pe degetul fracturat, se taie inelul cu aprobarea bolnavului (în instituţia specializată).

MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU FRACTURI 1. Principiile de tratament în fracturi. 2. Complicaţiile în fracturi. Îngrijiri specifice acordate pacientului cu

fracturi. 3. Educaţia pentru sănătate în comunitate.

1. PRINCIPIILE DE TRATAMENT ÎN FRACTURI. Examinarea preventivă obţine următoarele date: 1. Datele obţinute de la accidentat referitor la circumstanţele accidentatului. 2. Examenul clinic local şi general. 3. Examenul radiologic - se efectuează în 2 proiecţii - în faţă şi profil. Pe baza lui se confirmă fractura şi tipul fracturii. Tratamentul fracturilor urmăreşte anumite principii: 1. Reducerea (repoziţia) fracturii (în fracturi cu deplasarea fragmentelor osoase); 2. Fixarea (imobilizarea curativă) fragmentelor osoase în poziţia normală pentru formarea calusului osos. 3. Accelerarea proceselor de consolidare a fracturii şi restabilirea funcţiei regiunii anatomice lezate. a) Tratamentul funcţional cu aplicarea gimnasticii medicale, masajului, procedurilor fizioterapeutice; b) Ameliorarea stării generale ale bolnavului ( alimentaţia, aeroterapia, vitaminoterapia), intervenţiile specifice de nursing. Reducerea fragmentelor osoase trebuie efectuată imediat până la declanşarea edemului. Reducerea poate fi: 1. Într-un singur timp. Reducerea într-un singur timp se face manual sub anestezie locală sau generală de către medicul traumatolog şi 2 asistenţi. După reducere se imobilizează cu aparat ghipsat.

Cu cât mai bine se va face repoziţia, cu atât mai prielnice vor fi condiţiile de consolidare. 2. Treptat - cu aparate speciale sau prin extensie continuă. Fixarea - imobilizarea fragmentelor osoase se face prin mai multe metode: 1. Cu aparate ghipsate; 2. Aplicarea extensiei scheletale continue cu broşă metalică; 3. Intervenţia chirurgicală - metaloosteosinteză cu broşe, cuie, plăci metalice, tije etc; 4. Prin fixarea externă transosoasă cu ajutorul aparatelor de metal Ilizarov. Aparatele ghipsate - vezi pregătirea la tema: “ Desmurgia ”. Aparatul ghipsat poate fi circular, atelă, atelă+circular; cu fereastră, armat, pat ghipsat etc. Extensia scheletală este metoda funcţională de tratament a fracturilor. Avantajele: 1. Asigură imobilitatea fragmentelor osoase cu păstrarea mobilităţii în articulaţii şi a funcţiei muşchilor. 2. Membrul nu este comprimat şi nu se dereglează circulaţia sangvină, ceea ce accelerează formarea calusului osos. 3. Previne atrofia musculară. 4. Nu formează decubitusuri ale ţesuturilor moi pe membru lezat. 5. Membrul este accesibil inspecţiei, iar mişcările se încep din primele zile de tratament, ceea ce duce la păstrarea funcţiei membrului. Dezavantajele: 1. Menţinerea îndelungată şi forţată a bolnavului la pat. 2. Imposibilitatea de a fi transportat şi tratat la domiciliu. Există 2 tipuri de extensie: 1. Cutanată - cu leucoplast; 2. Transosoasă. Extensia transosoasă: Sub anestezie locală sau generală prin os se trece o andrea de metal cu ajutorul sfredelului electric ( condilii femurului, calcaneu, tibia). De ea se uneşte o potcoavă de metal de care mai apoi se fixează sârma trecută prin scripete de care se atârnă greutăţi până la 14kg. Membrul inferior se aşează pe atela Beller. Membrul superior se suspendă pe o bară de metal. Pentru membrul inferior se folosesc 8-14kg, pentru cel superior - 4-8kg. Nu se aplică

maximal toată greutatea chiar de la începutul tratamentului, pentru ca sistemul muscular să nu se contracte. Pentru început se va atârna 1/3 din greutate, iar peste 1-2 ore câte 1kg, până se ajunge la cea necesară. După aceea partea inferioară a patului în fracturile membrelor inferioare se înclină prin ridicarea lui cu 30-40cm. Pentru contracţiune, pentru piciorul sănătos se pune un suport. Cel mai bine e să se facă extensia Dempfer - propusă de profesorul Mitiunin. După această metodă în sistemul de extensie se introduce o spirală de oţel ce amortizează puterea de tracţiune. Metaloosteosinteza - pe cale chirurgicală când nu se izbuteşte tratamentul conservator. Metaloosteosinteza este de 2 tipuri: 1. Supra- şi transcorticală - legarea fragmentelor osoase cu catgut, mătasă, sârmă, fixarea cu şurupuri, cu plăci metalice, broşe, diverse construcţii metalice, aparate Ilizarov. 2. Intramedulară - introducerea tijelor metalice, auto- sau aloconservanţilor, fixatorilor sintetici în canalul medular pe timp de 6-8 luni. După metaloosteosinteză se face recuperarea funcţională. 2. COMPLICAŢIILE ÎN FRACTURI. ÎNGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE PACIENTULUI CU FRACTURI. Complicaţiile în fracturi 1. Complicaţiile imediate ( locale şi generale ). 2. Tardive - locale. Complicaţiile generale imediate: 1. Şocul traumatic şi hemoragic hipovolemic. 2. Embolia grăsoasă - din fragmente osoase nimeresc grăsimi cu torentul sangvin, ce sunt transportate în vasele organelor vitale ca plămânii, dezvoltând embolia pulmonară - exprimată prin junghi toracic, cianoză, dispnee etc. Embolul grăsos - poate obtura un vas sangvin masiv după care survine moartea subită. Această complicaţie apare de regulă în fracturile diafizare ale femurului sau a colului femural. Complicaţiile generale tardive: Sunt favorizate de imobilizarea îndelungată la pat. 1. Pneumonia/bronhopneumonia;

2. Escarele de decubit; 3. Retenţia acută a urinei şi infecţia căilor urinare, mai ales în cazul prezenţei adenomului de prostată. Complicaţii locale tardive: 1. Calusul vicios - rezultatul consolidării incorecte a fracturii. Corectarea lui se face mai apoi pe cale chirurgicală; 2. Pseudoartroza - întârzierea în consolidarea fracturii. Se tratează apoi chirurgical. 3. Osteomielita posttraumatică - apare după 3-4 săptămâni mai ales în fracturi deschise tratament corespunzător; 4. Osteoporoza posttraumatică - demineralizarea intensă şi decalcificarea osului. Suplimentar se indică sărurile de Ca, vitamina D; 5. Consolidarea fracturii cu dereglarea structurii anatomice (cu scurtare, încurbare şi funcţie proastă a membrului); 6. Supurarea plăgii în fracturi deschise. Îngrijirea bolnavilor cu fracturi: 1. Schimbarea lenjeriei de pat şi de corp. 2. Profilaxia escarelor. 3. Alimentaţia bogată în calorii, săruri de Ca, vitamine. 4. Efectuarea exerciţiilor de gimnastică curativă. 5. Respectarea asepsiei şi antisepsiei în timpul pansării bolnavului. 6. Supravegherea bolnavilor cu extensie scheletală. Locurile unde este introdusă andrica se examinează atent pentru a preveni semnele de inflamaţie. În jurul ei se prelucrează tegumentele zilnic cu sol. Iodonat 1%, sol. Alcool 80%, sol. Betadină, se aplică pansamente cu sol. de Alcool, apoi se fixează plutele de cauciuc. 7. Se are grijă de eliminările funcţionale - servirea ploştii, urinarului, toaleta intimă etc. 3. EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE ÎN SECTORUL PRIMAR. Educaţia pentru sănătate se face în sectorul primar de către a/m în comun cu medicul de familie în formă de discuţii, lecţii, exemple pentru a preveni traumatismul habitual, rutier, al pietonilor etc.

Bibliografia: 1. Golovin B., Bedicov E., Creţu E., Chirurgie generală.- Ghid pentru lecţii practice, Î.I. “Angela Levinţa”, Chişinău, 2004; 2. Bedicov E.,Ignatenco S., Chirurgie - Compendiul deprinderilor practice, Chişinău, 2004; 3. Gudumac E., Benea T., Golovin B., Creţu E., Chirurgie, Î.S.F.E.”Tipogr. Centrală”, Chişinău, 2009; 4. Spînu A., Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală, CEP Medicina, Chişinău, 2008; 5. Spînu A., Chirurgie,Tip. Centrală, Chişinău, 2000; 6. Daşchevici S., Mihăilescu M., Chirurgie, ed. Medicală, Bucureşti 1998; 7. Anghelescu N., Patologie şi nursing chirugical, ed. Medicală, Bucureşti, 1998; 9. Standarde/protocoale a deprinderilor practice, CNMF, Chişinău, 2008; 10. Гудумак Е., Бенеа Т., Головин Б., Крецу Е., Практическое руководство по оказанию первой медицинской помощи и уходу за хирургическими больными, red. A.Levinţa, Kишинэу, 2005; 11. Titircă L., Urgenţele medicochirurgicale, Bucureşti, 2005. 12. Stamatin S., Marin I., Pulbere P.,Traumatologie şi ortopedie, Universitas, Chişinău, 1993; 13.Nicolaescu M., Fracturile, generalităţi, Bucureşti, 2011; 14. Gornea F., Ortopedie şi traumatologie, Medicina 2010.