Examenpractic Chirurgie [PDF]

Zitiervorschau

1.. Aplicati un pansament triunghiular pe cap Pentru bandajul triunghiular este utilizată cel mai frecvent textila de bumbac. Bandajul se pregăteşte prin tăierea pe diagonală a unui pătrat textil de dimensiunile 100 cm x 100 cm. Obţinem, astfel, două bandaje triunghiulare. Un bandaj de dimensiuni mai mici îl obţinem prin îndoirea pe diagonală a unei batiste igienice mai mari. Latura mare a triunghiului este considerată drept bază, unghiul opus – apex, iar alte două unghiuri – capete Bandajul triunghiular este comod în utilizare, deoarece prin aplicarea ei în diferite direcţii, se obţine acoperirea plăgilor şi fixarea pansamentului pe majoritatea regiunilor corpului.

BANDAJ TRIUNGHIULAR PE CAP Bandajul dat este utilizat pentru fixarea materialului de pansament pe plăgi în regiunile frunţii sau regiunii piloase a capului. Baza triunghiului este îndoită formând marginea bandajului de 5 cm Apexul bandajului se aruncă peste cap în aşa fel ca să atârne liber asupra regiunii occipitale. Capetele bandajului triunghiular sunt trecute superior pavilioanelor auriculare în sens dorsal, încrucişându-se în regiunea occipitală de asupra apexului, trecute în sens ventral şi se leagă pe frunte

2.. Aplicati un pansament triunghiular

pe umar

Apexul bandajului triunghiular este tăiat sau rupt perpendicular bazei lui la distanţa de 25 cm. Două capete nou formate se leagă liber în jurul gâtului bolnavului, baza bandajului atârnând în aşa fel ca să acopere regiunea afectată a corpului Capetele bandajului triunghiular se apucă, baza lui răsucinduse în prealabil până la lăţimea necesară, lichidând, astfel surplusul de bandaj, apoi capetele bandajului cuprind braţul şi se leagă pe partea

opusă

3. Aplicati un pansament triunghiular pe piept

Apexul bandajului triunghiular este tăiat sau rupt perpendicular bazei lui la distanţa de 25 cm. Capetele nou formate ale bandajului se leagă în jurul gâtului bolnavului, iar restul bandajului este lăsat să atârne liber pe piept (Fig. 4). Baza bandajului se îndoie la lăţimea necesară iar capetele lui sunt aduse la spatele bolnavului şi legate.

4. Aplicati un pansament triunghiular pe articulatia coxofemurala Apexul bandajului triunghiular este tăiat sau rupt perpendicular bazei lui la distanţa de 25 cm. Capetele nou formate ale bandajului se leagă în jurul coapsei din partea afectată (Fig.5). Baza bandajului este ridicată până la nivelul centurii, îndoită până la lăţimea necesară, capetele se leagă pe partea opusă la acelaşi nivel.

5.Aplicati un pansament triunghiular pe planta: Pentru bandajul dat vom folosi textile de bumbac. - Este utilizat pentru acoperirea traumatizărilor vaste ale plantei. După aplicarea pansamentului pe plagă, planta este aranjată în centrul bandajului

triunghiular. Apexul bandajului acoperă planta până la nivelul articulaţiei talo-crurale. Surplusul de bandaj este îndoit, capetele încrucişândse şi cuprinzând planta, se vor lega pe partea anterioară a gambei.

6.Aplicati un pansament triunghiular pe mana: Bandajul dat este utilizat pentru acoperirea zonelor vaste de traumatism ale mâniilor. După aplicarea pansamentului steril pe plagă, mâna este amplasată pe bandajul triunghiular în aşa fel ca partea palmară a regiunii metacarpiene să se afle la nivelul bazei bandajului. Degetele şi partea dorsală a mânii se acoperă cu apexul bandajului până la regiunea metacarpiană. Surplusul de bandaj este îndoit, capetele se răsucesc în jurul mânii şi se leagă pe partea anterioară a antebraţului.

7.Aplicati bandajul ,,capelina’’: Bandajul „capelină” este un bandaj complex utilizat în cazul plăgilor şi traumelor părţii piloase a capului. Se foloseşte bandaj de lăţime medie, ce se încrucişează cu o ligatură aplicată sub formă de panglică pe regiunea parietală. După fiecare încrucişare a bandajului cu ligatură, se schimbă direcţia turei din din regiunea fronto-parietală pe regiunea occipitală, creând o capelină. SAU Capelina se efectuază folosind o singură faşă de către 2 persoane. Iniţial faşa este condusă circular pornind de la protuberanţa occipitală,

pe deasupra urechii drepte, lasând libere pavilioanele auriculare, trecând deasupra arcadelor sprâncenoase, apoi deasupra urechii stângi şi se continuă cu înca 2 ture circulare pâna la nivelul frunţii, unde se fixează faşa cu ajutorul policelui şi se rasfrânge până la nivelul regiunii occipitale unde este fixată de ajutor. Se conduce faşa din spate în fata acoperind bolta craniană cu ture oblice fixate la final prin 2-3 ture circulare. Se fixeaza capătul liber al feşii cu leucoplast sau ace de siguranţă, în capătul opus regiunii pansate

8.Aplicati bandajul ,,caciulita lui Hippocratte”: Bandajul „căciula lui Hippocrates” este un bandaj complex în caz de plăgi şi traume a părţii piloase a capului. Se îndeplineşte prin intermediul bandajului „bipolar” (bandaj rulat egal din ambele capete). Cu polurile contrapuse ale bandajului se aplică ture ce se traversează perpendicular reciproc, periodic încrucişindu-se în regiunile frontală şi occipitală. Bandajul obţinut acoperă capul similar unei căciuli. Bandajul recurent (mitra lui Hipocrate) se efectuaza cu ajutorul a 2 fesi: una cu ture circulare frontooccipitale si alta cu ture anteroposterioare de acoperire. Dupa fiecare tura fesele se incruciseaza la nivelul regiunii frontale si cele occipitale.

9.Aplicati un pansament in prastie pe nas O porţiune de bandaj rulant poate fi utilizată pentru pregătirea bandajului „praştie”. În acest scop, o fâşie de bandaj se va tăia longitudinal din ambele părţi, lăsând în centru o porţiune întreagă de lungime necesară. La încrucişarea capetelor bandajului praştie” în centru ei se formează o adâncitură, care face posibilă acoperirea regiunilor proeminente ale corpului.

Bandajul „praştie” de obicei se utilizează pentru fixarea pansamentului pe bărbie (Fig.17A) sau la nas (Fig.17B)

Prastia se foloseste la bandajarea nasului. Se confectioneaza dintr-o fasa lunga de 50-60 cm, care la ambele capete se despica lung, lasând la mijloc o

portiune de aproximativ 5 cm lungime nedespicata (fig. 8-14), care este aplicata peste pansamentul nasului. Se trec capetele superioare ale fesii sub pavilionul urechii si se înnoada în regiunea occipitala, iar cele inferioare se trec deasupra urechilor incrucisându-le pe cele superioare, realizând astfel o prastie.

10.Aplicati un pansament in prastie pe barbie

O porţiune de bandaj rulant poate fi utilizată pentru pregătirea bandajului „praştie”. În acest scop, o fâşie de bandaj se va tăia longitudinal din ambele părţi, lăsând în centru o porţiune întreagă de lungime necesară. La încrucişarea capetelor bandajului „praştie” în centru ei se formează o adâncitură, care face posibilă acoperirea regiunilor proeminente ale corpului.

 Folosind o faşă cu o lungime de 0,50-1m. Fixăm cu partea nedespicată pansamentul de la nivelul bărbiei sau buzelor, după care capele inferioare sunt legate pe calotă, iar cele superioare la ceafă.

11.Aplicati un pansament in prastie pe frunte  Tifonul cu o lungime de 60-70 cm şi o lăţime ce acoperă toată suprafata necesară, se despică la ambele capete, prin mijloc, astfel încât să rămână la mijloc o bucată întreagă de 10-15 cm lungime, care se va aplica pe locul lezat; pe plagă se aplică o faşă sterilă, se acoperă cu bucata netăiată de tifon şi capetele de sus se leagă la spate, la ceafp, iar capetele de jos - la spate pe varful capului, în aşa mod ca să nu alunece.

12.Aplicati un pansament cravata pe articulatia cotului Bandajul cravată poate fi pregătit din bandajul triunghiular. Pentru aceasta, apexul bandajului triunghiular se îndoaie la mijlocul bazei, apoi continue plierea materialului până se obţine un bandaj – cravată de lăţimea 5 cm.

Materialul de pansament se aplică pe plagă. Dacă rezultatul traumatismului şi durerea permit, articulaţia se flexionează sub un unghi drept până la aplicarea bandajului.

Mijlocul bandajului, puţin mai lat ca de obicei, se aplică pe cot , capătul superior înconjoară porţiunea proximală a cotului iar capătul inferior al bandajului înconjoară porţiunea distală a

cotului cu cuprinderea fosei cubitale . Apoi, după controlul comodităţii şi aspectului exterior al bandajului, capetele se leagă în afara fosei cubitale .

13. Aplicați un pansament cravată pe articulația genunchiului. Bandajul cravată poate fi pregătit din bandajul triunghiular. Pentru aceasta, apexul bandajului triunghiular se îndoaie la mijlocul bazei, apoi continue plierea materialului până se obţine un bandaj – cravată de lăţimea 5 cm. Materialul de pansament se aplică pe plagă. Dacă rezultatul traumatismului şi durerea permit, articulaţia se flexionează sub un unghi drept până la aplicarea bandajului. Mijlocul bandajului, puţin mai lat , se aplică pe genunchi, capătul superior înconjoară porţiunea proximală a genunchiului, iar capătul inferior al bandajului înconjoară porţiunea distală a genunchiului cu cuprinderea fosei cubitale sau poplitea. Apoi, după controlul comodităţii şi aspectului exterior al bandajului, capetele se leagă în afara fosei poplitea.

14. Aplicati un pansament cravata in regiunea axilara. Bandajul cravată se utilizează atât pentru fixarea pansamentului, cât şi pentru compresia vaselor axilare cu scop hemostatic în hemoragii din vasele regiunii date. Centrul bandajului este aplicat în axilă de asupra pansamentului, capetele se orientează superior, cuprinzând umărul, şi se încrucişează. Bandajul continuă dorsal pe spate şi ventral pe torace, capetele se legă în regiunea axilară din partea opusă

15.Aplicati un pansament rulant pe articulatia radiocarpala. Bandajul în „opt” este optimal pentru regiunea radiocarpală şi mână. Bandajul se fixează în regiunea radiocarpală sau a mânii prin câteva ture circulare a bandajului de lăţime medie. Dacă bandajul se iniţiază din regiunea mânii, atunci după turele fixative el se orientează pe diagonală proximal, cuprinde regiunea radiocarpală, se întoarce la locul iniţial, acoperind regiunea afectată. Numărul de ture este condiţionat de siguranţa fixării materialului de pansament. Bandajele rulante reprezintă nişte panglici lungi din material tricotat (de obicei din tifon) rulate sub formă de cilindru. Bandajele rulante pot fi de diferită lăţime şi lungime. Bandajul steril se poate aplica nemijlocit pe plagă în calitate de pansament. Utilizând bandajul în aşa calitate, se va evita contactul lui cu obiectele nesterile.

La aplicare, bandajul se va ţine în mâna dreaptă în aşa fel ca capătul liber să fie inferior. Capătul liber se aplică cu suprafaţa exterioară pe suprafaţa afectată, fiind fixat cu mâna stângă. Apoi bandajul este rotit pe suprafaţa corpului cu mâna dreaptă, menţinând compresia uniformă asupra ţesuturilor. Două – trei ture ale bandajului trebuie să acopere complet cele precedente, pentru o fixare sigură. În procesul de aplicare, bandajul se va schimba periodic dintr-o mână în alta. Bandajul va fi aplicat uniform, compresiv, dar nu tensionat. Bandajul aplicat tensionat poate provoca dereglări de circulaţie sanguină şi ca consecinţă complicaţii ischemice. La aplicarea bandajului pe membre este necesară lăsarea liberă a degetelor pentru supraveghere dinamică asupra circulaţiei sanguine. Fixarea sigură a pansamentului se va obţine prin mărirea numărului de ture a bandajului, dar nu prin aplicarea lui strânsă. În cazul aplicării unui bandaj umed, sau a unui bandaj cu potenţial de umezire ulterioară, se va lua în consideraţie probabilitatea constrângerii lui la uscare. Turele bandajului vor acoperi complet pielea, deoarece regiunile neacoperite dintre ture pot fi supuse strangulării, ce va avea ca consecinţă apariţia senzaţiilor dolore. O condiţie obligatorie în procesul de aplicare a bandajului, este poziţionarea fiziologică a membrului, fiindcă în caz contrar flexiile sau extensiile ulterioare pot provoca modificarea gradului de compresie a ţesuturilor cu bandajul aplicat. Primele ture sunt aplicate cu o forţă mai mare, şi, dacă e posibil, pe porţiunea membrului cu cel mai mic diametru. De exemplu: la aplicarea bandajului pe antebraţ sau mână primele ture se vor aplica în regiunea articulaţiei radiocarpale, iar la aplicarea bandajului pe plantă sau gambă – în regiunea maleolelor. Turele finale se vor aplica similar celor iniţiale – prin aplicarea a câtorva circulare. La finisarea bandajului, capătul lui se va fixa sub tura precedentă şi va fi fixat cu o agrafă sau emplastru. La lipsa acestora capătul bandajului se va tăia sau rupe, capetele nou formate se vor lega în jurul membrului bandajat.

16. Aplicati un pansament rulant pe primul deget al minii. Bandajul se fixează prin două-trei ture iniţiale în jurul articulaţiei radiocarpale. Ulterior bandajul se orientează distal, acoperă baza degetului unu, îl înconjoară şi se efectuiază o ansă inversă. Se aplică numărul necesar de ture, acoperind precedentul pe ½ a lăţimii lui. Pentru finisare, bandajul este orientat proximal, sunt efectuate câteva ture fixative în jurul articulaţiei radiocarpale şi se leagă.

17.

Aplicati un pansament rulant pe un deget

Plaga pe deget se acoperă cu pansament steril, iar pe regiunea dorsală se aplică un bandaj îngust, lăsând un capăt liber cu lungimea de aproximativ 40 cm. Ulterior bandajul se orientează peste falanga distală, dându-se direcţia proximal pe suprafaţa palmară.

Schimbând direcţia bandajării se instalează două-trei ture circulare pe deget. Utilizăm ambele capete ale bandajului prin aplicarea consecutivă a turelor cu direcţie transversală şi longitudinală. Bandajul se finisează cu ture circulare şi legarea pe falanga bazală

18.

Aplicati un pansamaent rulant pe toate degetele

Bandajul se fixează prin două-trei ture iniţiale în jurul articulaţiei radiocarpale. Ulterior bandajul este orientat distal, traversând suprafaţa dorsală a mânii spre falanga distală a degetului. Prin ture circulare se bandajează degetul, coborând treptat către baza lui. Apoi, din nou bandajul este direcţionat pe suprafaţa dorsală a mânii către articulaţia radiocarpală, şi efectuând câteva ture circulare fixative se trece la următorul deget repetând tehnica descrisă mai sus. Aplicarea bandajului dat iniţiază prin bandajarea degetului unu la mâna dreaptă sau degetului cinci la mâna stângă. Bandajul se finisează şi se leagă în regiunea radiocarpală.

19.

Aplicati un pansament rulant pe articulatia talocrurala

Bandajul în „opt” este utilizat atât pentru fixarea pansamentului în regiunea articulaţiei talo-crurale, cât şi pentru imobilizare în entorse.

Menţinând planta în poziţie de unghi drept în raport cu gamba se începe aplicarea bandajului prin câteva ture circulare fixative în jurul regiunii metatarsiene.

Ulterior bandajul este orientat proximal pe suprafaţa dorsală a plantei, se înconjoară regiunea posterioară a gambei şi coboară distal, încrucişându-se cu tura precedentă pe suprafaţa dorsală. Se repetă turele în „opt” ale bandajului, acoperind fiecare tură precedentă pe 1/3 sau ½ din lăţimea sa. Periodic se aplică ture circulare fixative în jurul regiunii talo-crurale, unde şi finisează bandajul.

20.Aplicati un pansament rulant pe gamba. Bandajul în spirală se utilizează pe antebraţ şi gambă, deoarece doar acesta asigură fixarea stabilă a pansamentului pe plagă în regiunile menţionate. Se aplică două-trei ture circulare fixative pe regiunea radiocarpală. Bandajul se orientează proximal, înconjurând membrul, dându-i direcţie inversă la fiecare tură. Fiecare tură acoperă precedenta, cel puţin pe 1/3. Bandajul se aplică până la treimea superioară a antebraţului (gambei), unde se fixează.

21.Aplicati un pansament rulant pe articulatia genunchiului Bandajele rulante reprezintă nişte panglici lungi din material tricotat (de obicei din tifon) rulate sub formă de cilindru. Bandajele rulante pot fi de diferită lăţime şi lungime. Bandajul steril se poate aplica nemijlocit pe plagă în calitate de pansament. Utilizând bandajul în aşa calitate, se va evita contactul lui cu obiectele nesterile. Pentru fixarea pansamentului în regiunea articulaţiei genunchiului se utilizează bandajul în „spic” şi în „opt”, care asigură un oarecare volum de mobilitate în articulaţie. Membrul se va flexa uşor în articulaţia genunchiului, dacă ne permit circumstanţele traumei. Câteva ture fixative de bandaj de lăţime medie se aplică mai sus de articulaţia genunchiului, şi cuprinzând gamba se bandajează circular câteva ture în regiunea treimii superioare a gambei.

Apoi bandajului i se dă direcţie spre superior, traversând fosa poplitee spre punctul incipient. Se efectuiază încă o tură circulară pe coapsa, bandajul este îndreptat distal, repetând figura „opt”, şi se întoarce din nou pe coapsa. Fiecare tură consecutivă a bandajului acoperă precedenta pe două treimi a lăţimii lui, elevând treptat de la gamba la coapsa. Bandajul este finisat prin câteva ture circulare cu legarea ulterioară pe braţ 22.Aplicati un pansament convergent pe articulatia cotului-bandaj rulant Turtle cu cot bandaj-Turtle Headbead În cele mai multe cazuri, se realizează un pansament simplu. Înainte de a-l aplica, ar trebui să vă eliberați mâna de haine, să tratați tăieturile și rănile (dacă este necesar), să opriți sângerarea. Pansamentul trebuie să fie în contact cu pielea curată, nedeteriorată - rănile sunt în plus acoperite cu tampoane de bumbac, lipite cu o bandă de protecție. Pasamentul convegent se foloseste cand este deteriorata articulatia       

îndoaie-ți brațul în unghiul drept; puneți primele 3 runde de bandaj (fixare) pe partea superioară a antebrațului; rotunjiți pliul cotului cu un bandaj și faceți un tur pe umăr; întoarceți în același mod la antebraț; următoarele runde ale bandajului trec în figura opt, alternând în jurul cotului și antebrațului, apropiindu-se treptat de articulație; în ultimele runde ale bandajului închide articulația cotului, deplasându-l nu în figura opt, ci într-un cerc; fixați marginea bandajului (puteți folosi un știft sau puteți doar să-l filați sub oricare dintre viraje)

23.Aplicati un pansament divergent pe articulatia cotului Divergent-cand avem un prejudiciu al unui sit in apropierea articluatiei Un pansament divergent țestoase este aplicat într-un mod similar. Poziția membrului va fi aceeași, dar locația rotundelor se schimbă acestea încep de la cotul cotului, iar ultima dintre ele va fi pe umăr sau antebraț. Această metodă este mai simplă și potrivită pentru începători, în special atunci când lucrați cu un bandaj elastic - aici este mai ușor să calculați lungimea materialului, în timp ce în prima metodă poate să nu fie suficient pentru îmbinare. 

îndoaie-ți brațul în unghiul drept;

   

prima rundă este circulară, situată pe articulația cotului; impune următoarele urechi de opt pe umăr și antebraț, îndepărtându-te treptat de articulația cotului; fiecare rundă ar trebui să-l închidă pe jumătate precedent; fixați capătul bandajului cu un știft sau îndoiți-l sub virajele anterioare.

24.Demonstrati imobilizarea extremitatii superioare cu ajutorul atelei Kramer Este realizata din sârmă flexibilă, ceea ce face posibilă preluarea oricărei forme. O astfel de atelă este potrivită și pentru situații traumatice nestandardizate. Este folosit, de regulă, pentru fracturile antebrațului sau ale piciorului inferior.. Anvelopa lui Cramer seamănă cu o scară - un cadru lung de sârmă groasă cu bare transversale. Se îndoaie ușor în orice direcție. Atela Cramer se realizează individual, în funcție de natura leziunii și de segmentul deteriorat. Mai multe anvelope pot fi utilizate în același timp. Atunci când este utilizată, este înfășurată cu grijă într-un bandaj și vată. 1. Selectarea pneurilor, pentru a crea odihnă pentru membrele vătămate, anvelopa trebuie să asigure fixarea articulațiilor umărului, cotului și încheieturii mâinii membrelor lezate. 2. Înainte de imobilizare se efectuează anestezia, în cazul în care există o rană, sângerarea este oprită prin una din metodele cunoscute, un bandaj aseptic este aplicat pe rană.

3. Dacă anvelopa nu este pregătită, atunci înainte de a fi aplicată este învelită cu un material moale (bumbac și bandaj), tampoanele de bumbac sunt aplicate pe proeminențele osoase . 4. Pentru a evita traumatismele suplimentare ale membrelor lezate, se aplică o arilă pe haine și încălțăminte. 5. Asistarea la modelele anvelopei. Două panglici lungi sau benzi înguste de bandaj sunt legate de capătul superior al pneului în colțuri. Dacă în timpul impunerii se dovedește că anvelopa este modelată incorect, este necesar să o eliminați, să o remodelați și numai după aceea să o impuneți din nou. 6. Apoi, membrul imobilizat este atașat poziției medii fiziologice: în axilă este introdusă o rolă mică de bumbac, pentru o răpire nesemnificativă a umărului 7. Antebrațul la articulația cotului este îndoit la un unghi de 90 și poziția este plasată între supinație și pronatie; peria se extinde în articulația încheieturii mâinii la un unghi de 45; 8. Puneți antebrațul și mâna de la baza degetelor la unul dintre capetele anvelopei și, prinzând cealaltă mână cu mâna liberă, îndreptați anvelopa de-a lungul suprafeței exterioare a membrelor prin brațul superior și înapoi pe brațul superior al părții sănătoase, unde este fixat de mână. 9. Apoi, astfel încât capătul superior al anvelopei să nu se miște, este fixat cu panglici în față și în spatele articulației sănătoase umăr, după care panglicile sunt legate la capătul pneului în zona periei. 10. Anvelopele pe membre sunt fixate cu bandaje (spirală, "broască țestoasă" și spike).

11. Mâna este atârnată la gât cu panglici de bandaj larg sau cu o eșarfă. 12. Transportați victima într-o poziție așezată pe o targă. Evaluarea rezultatelor obținute: membrul este fixat în siguranță, durerea a diminuat, bandajul este uscat, situația persoanei afectate sa îmbunătățit.

25. Montati atela Dieterihs

Anvelopa diterichs este o structură din lemn, caracterizată prin stabilitate și fixare puternică. Se compune din 2 cârje: interne și externe, suport (bara de picioare) și bastoane speciale. Această anvelopă are nu numai proprietăți de blocare, ci creează și tracțiune. Este indicat pentru fracturi la nivelul șoldurilor, leziuni ale articulațiilor genunchiului și șoldului. Acest tip este utilizat pentru fracturile de șold pentru a evita mișcările în regiunea pelviană. Tehnica atelei este simplă și nu necesită cunoștințe speciale. Designul în sine constă din două lamele, precum și o placă de talpă. Plăcile sunt ajustate la dimensiunea persoanei: capătul exterior este introdus în axilă, capătul interior se sprijină pe inghină. Plăcuțele de bumbac sunt așezate în zona gleznei. Capetele ambelor plăci ar trebui să iasă ușor dincolo de talpă. Placa este, de asemenea, ferm legată de talpă. Corpul uman, împreună cu structura, este legat cu curele. Pasul centurii 25-30 cm. Algoritmul pentru aplicarea unei pene Dieterichs în cazul unei fracturi tibiale: 1.Tăiați hainele și îndepărtați hainele de la membre. Examinați și asigurați-vă că există o fractură. 2.Luați suportul pentru picioare și fixați-l cu bretele. 3.Atașați o cârjă lungă la exteriorul membrului, astfel încât partea superioară a barei să se sprijine de axilă. Treceți partea de jos a cârjei prin cadrul de sârmă al suportului pentru picioare. Reglați cârja lungă la înălțimea pacientului. Faceți capătul inferior proeminent cu 7-10 cm dincolo de picior. 4.Fixați capătul superior al scândurii lungi la piept cu bretele sau bandaj elastic. 5.Puneți bara mică pe suprafața interioară a piciorului inferior. Treceți capătul său inferior prin același cadru de sârmă. Există o parte în mișcare pe capătul inferior al cârjei mici - trebuie să o atașați de suportul plantar. 6.Atașați capătul superior al scândurii mici la cârja paralelă cu curele. Aceasta ar trebui să fie la nivelul treimii superioare a femurului.. 7.După fixarea părților principale, asigurați-vă că toate curelele sunt atașate la piesele corespunzătoare.

8.Pentru imobilizare suplimentară în cazul unei fracturi de picior, articulația genunchiului poate fi fixată cu un bandaj elastic. 9.Pacientul este pregătit pentru transport.

26 .Aplicati garoul hemostatc pe extrimitatea superioara/inferioara În cazul hemoragiilor membrelor, garoul se aplică la o distanță de rană, deasupra cotului sau a genunchiului,

Garoul se aplică la rădăcina braţelor (la patru laturi de deget sub axilă), pentru hemoragiile membrului superior, şi la rădăcina coapselor pentru hemoragiile membrului inferior.Garoul poate fi improvizat dintr-un tub de cauciuc elastic (preferabil) sau orice material flexibil, însă neelastic: cravată, fular, batic rulat pe diagonală, ciorap etc. Aplicarea garoului nu se face direct pe piele ,ci peste o bucata de material moale si se noteaza pe un bilet data şi ora când s-a aplicat. În hemoragiile venoase, garoul se aplică dedesubtul plăgii. Garoul se strânge astfel încât să se oprească circulaţia, dar culoarea tegumentelor să se menţină apropiată de cea normală. Garoul se menţine maximum 2 ore, slăbindu-l 1-2 minute la fiecare 20 minute – interval pentru a se permite irigarea ţesuturilor, în acest timp hemostaza fiind asigurată prin compresiune digitală la distanţă.

50. Efectuati pe mulaj injectiile subcutanate ,i/m ,i/v Injecţiile subcutanate Regiunile anatomice preferate de injectare sunt: braţul, coapsa şi peretele abdominal ventral (periombilical). Se recomandă schimbarea frecventă a zonei de injectare în vederea prevenirii complicaţiilor locale (infiltrate, fibrozarea ţesutului subcutanat, cicraticelor). Afluxul sanguin spre tesutul celulo-adipos subcutantat este relativ redus ,de aceea se absoarbe lent ,uneori peste 24 h. Este necesar de explicat pacientului procedura si de a-l interoga daca nu a dezvoltat antecedente o reactie alergica la medicamentul care trebuie introdus . Mainile se vor spala si se usuca ,apoi se vor imbraca manusile medicale la efectuarea oricarei injectii . - Este necesar de a sigila seringa la nivelul pistonului cu extragerea seringii . - Ulterior se va deschide ambalajul acului ,daca acesta este separat ,ultimul atasandu-se ferm la seringa .

- Acul seringii va fi orientat superior si se va insera in fiola cu solutie. Atunci cand medicamentul este in forma de pulbere este necesar de a-l dilua . - Toate solutiile necesita a fi inspectate , pentru a exclude prezenta precipitatului sau a chegurilor . - Ulterior pistonul se retrage aspirind in seringa doza necesara .Seringa se mentine cu acul orientat in sus ,pentru a permite bulelor de aer a se deplasa superior, fiind ulterior eliminate prin apasarea lenta a pistonului . Procedura (pas cu pas) : -prelucrarea pielii cu o globula de alcool ; - asteptati ca pielea sa se usuce ulterior ; - se extrage capacul acului ,seringa se tine in mana similar unui pix ,cu cealalta mana se va prinde pielea in plica si se va tractiona usor - se insera rapid acul sub un unghi de 90°, când utilizăm un ac scurt, sau sub 45° - când ţesutul celuloadipos subcutanat este subdezvoltat si se elibereaza plica - se comprima apoi pistonul ,pentru a injecta medicamentul in stratul subcutanat - extragem acul - comprimam locul injectat cu o globula Injecţiile intramusculare asigură o distribuire a drogului în circuitul sistemic timp de 15-20 min. Volumul recomandat de soluţie injectată constituie 1-5 ml. Regiunile preferabile pentru administrarea intramusculară sunt: (1) zona ventrogluteală şi (2) în proiecţia m.vastus lateralis. Căi alternative: (3) regiunea medio-deltoidiană, (4) zona dorsogluteală şi (5) în proiecţia m.rectus femoris. Muschii sheletali (striati ): - contin mai putine termiatiuni nervoase senzoriale; - injectiile sunt mai putin dureroase ; - absorb un volum mai mare de solutie ; - absorbtie rapida in sange ; - pot fi injectate solutii concentrante si iritante Pregatirea pre-proceduala (pas cu pas ) - flaconul cu solutie sau cu pulberea ce urmeaza a fi diluata cu solutie fiziologica este accesat prin eliminare capacului metalic/plastic protector al dopului de cauciuc ; - prelucrarea dopului cu o globula alcool ; - seringa se extrage din ambalajul sigilat si se extrage cu precautie acul ; - cu acul acoperit , se trage de piston ; - umplem seringa cu aer (in volum egal cu cel al drogului preconizat ) ; - se extrage capacul acului ; - strapungeti cu acul dopul de cauciuc in pozitie verticala sub un unghi de 90 - se injecteaz aerul in lumenul flaconului - flaconul se intoarce cu varful in jos fara a extage acul din interior ; - se tractioneaza ulterior pistonul pentru a umplea seringa cu solutie - dupa extragerea acului se va apasa foarte atent pistonul pentru a elimina bulele de aer din seringa Procedura (pas cu pas ) - prelucrarea pielii cu o globula de alcool (30 sec) ; - asteptam sa se usuce pentru a preveni senzatia de durere si usturime cauzata de antiseptic ; - in caz de in insuficienta musculara va fi necesara prinderea in plica a straturilor musculare inainte de a efectua injectia (ciupiti muschiul ) ; - intindeti usor pielea

- inserati acul sub un unghi de 90 fata de suprafata pielii (1 cm din lungimea acului va ramanea afara ) ; - aspirati usor prin extragerea pistonului pentru a confirma pozitia corecta a acului , daca in seringa se va aspira sange se va stopa procedura si se va extrage acul ; - la absenta sangelui in timpul aspirarii se apasa lent pistonul injectand lent solutia 1ml timp de 10 sec ; - astepati 10 sec pentru a permite difuzarea dorgului spre tesuturi - se extrage rapid si precaut acul ; - comprimati locul injectarii cu globula sterila locul injectarii se va inspecta peste 2-4 ore pentru a verifca prezenta semnelor de iritare locala Injecţiile intravenoase asigură o disponibilitate completă a medicamentului. Preferabilă este regiunea fosei cubitale, acul fiind inserat sub un unghi de 30° sau mai mic - Intreaga doza nimereste in circuitul sistemic - este evitata faza de absorbtie si filtrare hepatica Tehnica : - extensia bratului ,inspectia fosei cubitale/ antebratului ; - prelucrarea pielii ; - aplicarea garoului in jurul bratului mai superior de locul injectarii ; - ancorarea venei ; - rugam pacientul sa stranga mana in pumn ,astfel venele devin mai proeminente - acul se insera sub un unghi de 30 sau mai mic - propulsarea acului de-a lungul venei - cand vena este punctata se extrage lent pistonul pentru a verifica aspirarea lenta a sangelui ,in absenta sangelui varful acului se extrage - daca se aspira sange ,atunci acul se afla in lumenul vasului si garoul trebuie extras - se apasa lent pistonul ,administrand astfel drogul - se extrage acul si se comprima cu o globula locul injectarii

51. Demonstrati pe mulaj principiile abordului venos central prin tehnica Seldinger

Beneficiile cateterizării unei vene centrale faţă de o puncţie venoasă periferică: - longevitate sporită cu rezistenţă crescută la infecţie, reducerea riscului dezvoltării flebitelor ; - lumen mai larg, - administrarea rapidă (în timp scurt) a unui volum mare de soluţii la necesitate, - cale pentru realizarea nutriţiei parenterală şi monitorizarea presiunii centrale. Există 2 categorii de catetere venoase centrale: extern sau subcutanat. În cazul liniei externe un capăt al cateterului este implantat în lumen, iar celălalt exteriorizat şi fixat la piele. Linia subcutanată este implantată integral subcutanat, un capăt al cateterului aflându-se în lumenul venos. Se deosebesc 3 metode de bază de inserţie a cateterelor: (1) Peste ac; (2) Prin ac, şi (3) Peste firulghid (tehnica Seldinger) – mai des practicată.

Cateterul peste firul-ghid (tehnica Seldinger) Se utilizeaza un ac subtire pentru a calmula vena ,ulterior un fir-ghid este trecut prin lumenul acului si propulsat in interioul vasului venos .De regula firul ghid are un capat flexibil in forma literei J pentru a diminua riscul perforaţiei peretelui venos, dar şi pentru o traversare mai uşoară a segmentelor venoase cu valve. Odată ce firul este plasat în lumenul venei ,cateterul se va propulsa deasupra firului pana va ajunge in interioul vasului .Este important de a nu insera excesiv de adand firul ghid ,deoarece acesta poate forma flexuri ,poate perfora peretele venei sau poate conditiona aritmii . Odată ce firul este plasat în lumenul venei, se va purcede la inserarea cateterului, ce se va fixa la piele prin sutură. Prin aceasta tehnica este posibila plasarea prin incizii foarte mici sau punctii cutanate a unor catetere suficient de largi in lumenul venei prin propulsarea in prealabil de-a lungul firului ghid a unor dilatatoare de divers calibru in ordinea ascedenta Căile de canulare venoasă centrală: vena jugulară internă, vena subclaviculară, vena femurală, vena antecubitală şi vena jugulară externă Indicatii pentru abordul venos central : - incapacitatea de a obtine un abord periferic adecvat -administrarea sol hipertonice; - nutritia parenterala totala ; - administrarea substantelor vasoactive ,substantelor ce pot cauza flebite periferice; - hemodializa ,plasmafereza - plasarea cateterului arterial pulmonar - monitorizarea presiunii venoase centrale Contraindicatii : - pacient necooperant - coagulopatie necorectata - infectie in regiunea locului preconizat de insertie a acului - anatomie locala modificata - obezitate morbita ,vasculite

52. Efectuaţi pe mulaj puncţia pleurală în caz de hidrotorace Puncția cavitățil pleurale pentru extragerea lichidulul/ aerului cu scop terapeutic sau diagnostic In norma : 20 ml lichid pleural incolor sau pal-gălbui Cauzele efuziunii pleurale:     

Pneumonia Insuficienta cardiacă congestivă Cancer pulmonar Interventie chirurgicală recentă pe torace Tuberculoza

Contraindicații absolute: 

Pacient necooperant



Coagulopatii necorejate

Contraindicaţii relative:  

Infecția țesuturilor moi (pe partea puncţiei) Unicul plămân functional

Radiografia trebuie facuta inainte de toracocenteza pentru a determina cel mai bun punct pentru punctie dar si dupa pentru a confirma absenta complicatiilor. Punctia este efectuata pe linia medio claviculara in sp intercostal 2 sau 3 in caz de acumulare a aerului In caz de prezenta de lichid pe linia medio -axilara in sp intercostal 7-9 !punctia de executa in baza rezultatelor radiografice si in urma percutiei-in virful matitatii la rpezenta lichidului            

Prelucrarea pielii pe o suprafata larga cu solutie antiseptica in urma carora tesuturile moi se infiltreaza bine cu solutie de anestezic Anestezie locala (Lidocaina 1-2%)-se anesteziaza si suprafata superioara a coastei si pleura parietala Acul se inserà superior de coasta in spatiul pleural (prevenirea leziunii vaselor/nervilor) Aspirare pentru a verifica aer/lichid. Daca se determina lichid patologic se notează adâncimea la care a penetrat acul seringii pentru a putea determina aproximativ adancimea la care trebuie inserat cateterul sau acum pentru toracoicinteza Extrage acul cu care s-a facut anestezia Injecteaza acul toracocentetic (pana la marginea superioara a coastei) Continua avansarea acului superior de coastă apoi se va progresa spre pleura mentinand aspiratia lenta Cand se ajunge la cavitatea pleurala se ataseaza un tub si o seringa mare la cateter si se va aspira continutul patologic inchizand prin compresiune tubul in momentul in care se evacueaza lichidul sau aerul din seringa. Pentru a preveni patrunderea aerului in cavitatea pleurala cand s-a evacuat un volum suficient de lichid patologic se roaga pacietul sa efectueza un inspir adanc in momenul in cae se v-a extrage acul. Locul punctiei se va acoperi cu un pansament ocluziv steril Aspirarea rapida a unui volum mai mare de 1-1,5 L se evita pentru a evita edemul pulmonar de reexpansiune

Complicatii majore:      

Pneumotorace Hemopneumotorace Hemoragie Hipotonie (raspuns vaso-vagal) Leziunea ficatului Leziunea splinei

Complicatil minore:   

Hematom subcutanat Serom Dispnee



Tuse (dupa extragerea unui volum mare de lichid)

53. Efectuaţi pe mulaj toracocenteza în caz de pneumotorace Toracocenteza (punctia pleurala): consta in introducerea acului in cavitatea pleurala, indicata in scop diagnostic (explorator) sau terapeutic. Indicatii diagnostice: - existenta a unei colectii lichidiene intrapleurale evidentiate clinic (matitate toracica cu abolire a vibratiilor vocale şi a murmurului in zona respectiva) şi radiologic → identificare a naturii revarsatului. Indicatii terapeutice: - evacuare a unor colectii intrapleurale mari: hidrotorax (in insuficienta cardiaca), hematom masiv posttraumatic, pleurezie serofibrinoasa abundenta nerezolvata medical, pleurezie purulenta; - introducere topica de substante medicamentoase (antibiotice, citostatice). Contraindicatii: colectii inchistate paramediastinale sau paravertebrale Materiale necesare: antiseptice, seringi, ace sau trocare, anestezic (xilina), dispozitiv de aspiratie, tuburi de dren, recipient colector, instrumentar pentru fixare la perete. Loc de punctie: -in cazul colectiilor libere din pleura → punctie in spatiul VIII intercostal pe linia axilara posterioara; - in cazul colectiilor inchistate → punctie in centrul matitatii, evitand traiecte care sa lezeze anumite formatiuni anatomice; - in cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant, cu supapa, in tensiune) → punctie urmata de pleurostomie in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara; - in caz de hemopneumotorax → punctie urmata de pleurostomie in spatiul VI intercostal pe linia axilara medie sau posterioara; - se evita regiunea cardiaca, varful axilei şi portiunea toracala de sub coasta IX (risc de patrundere in peritoneu). Pozitia bolnavului: - clasic: bolnav aşezat pe marginea patului, cu torace uşor flectat anterior şi coate sprijinite pe genunchi (deschidere maxima a spatiilor intercostale), sustinut de ajutor in aceasta pozitie; - pneumotorax „cu supapa”, colectii inchistate anterioare sau laterale: bolnav in decubit dorsal sau chiar lateral. Tehnica propriu-zisa: - dezinfectie a regiunii cu tinctura de iod; - anestezie strat cu strat (inclusiv pleura); - reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza inferior spatiul intercostal respectiv; - cu acul montat la seringa, se patrunde brusc, perpendicular, prin piele, la marginea superioara a coastei; se strabat apoi muşchii intercostali (I 3 cm grosime), fascia endotoracica şi pleura parietala; - aspirare de lichid, cu prelevare de eşantioane pentru analiza biochimica, bacteriologica, citologica; - in cazul punctiei terapeutice evacuatorii: ataşare la acul de punctie sau trocar a unui tub de dren racordat la un recipient de colectare (drenaj tip Béclère, cu capatul distal al tubului de dren plasat in recipientul de colectare sub un nivel de lichid, pentru a preintampina aparitia pneumotoraxului iatrogen), eventual drenaj aspirativ; - retragere a acului, masare a locului de punctie cu tampon de alcool, pansament steril

54. Efectuaţi pe mulaj toracocenteza în caz de hemotorace Toracocenteza poate fi efectuată în scop de diagnostic pentru confirmarea prezenţei colecţiei lichidiene intrapleurale evidenţiată clinic şi imagistic (ecografic, radiografic) şi pentru care nu se poate identifica o cauză probabilă (insuficienţă cardiacă, sindrom nefrotic, ciroză hepatică) sau în scop

terapeutic cu rol în evacuarea colecţiilor lichidiene pleurale mari la subiecţii dispneici, a unor colectii cu tendinţă rapidă la închistare (chilotorax, hemotorax, piotorax). Prezenţa revărsatului pleural, care în regiunea toracică anterioară ajunge până în dreptul primelor spaţii intercostale impune toracocenteză de necesitate, altfel putând exista riscul de stop cardiac. Toracocenteza nu este indicată în cazul colecţiilor închistate paramediastinale sau paravertebrale (când se impune diagnostic diferenţial cu un anevrism aortic sau un abces paravertebral). In caz de prezenta de lichid pe linia medio -axilara in sp intercostal 7-9 !punctia de executa in baza rezultatelor radiografice si in urma percutiei-in virful matitatii la rpezenta lichidului     

      

Prelucrarea pielii pe o suprafata larga cu solutie antiseptica in urma carora tesuturile moi se infiltreaza bine cu solutie de anestezic Anestezie locala (Lidocaina 1-2%)-se anesteziaza si suprafata superioara a coastei si pleura parietala Acul se inserà superior de coasta in spatiul pleural (prevenirea leziunii vaselor/nervilor) Aspirare pentru a verifica aer/lichid. Daca se determina lichid patologic se notează adâncimea la care a penetrat acul seringii pentru a putea determina aproximativ adancimea la care trebuie inserat cateterul sau acum pentru toracoicinteza Extrage acul cu care s-a facut anestezia Injecteaza acul toracocentetic (pana la marginea superioara a coastei) Continua avansarea acului superior de coastă apoi se va progresa spre pleura mentinand aspiratia lenta Cand se ajunge la cavitatea pleurala se ataseaza un tub si o seringa mare la cateter si se va aspira continutul patologic inchizand prin compresiune tubul in momentul in care se evacueaza lichidul sau aerul din seringa. Pentru a preveni patrunderea aerului in cavitatea pleurala cand s-a evacuat un volum suficient de lichid patologic se roaga pacietul sa efectueza un inspir adanc in momenul in cae se v-a extrage acul. Locul punctiei se va acoperi cu un pansament ocluziv steril Aspirarea rapida a unui volum mai mare de 1-1,5 L se evita pentru a evita edemul pulmonar de reexpansiune

Complicatii majore:      

Pneumotorace Hemopneumotorace Hemoragie Hipotonie (raspuns vaso-vagal) Leziunea ficatului Leziunea splinei

Complicatil minore:    

Hematom subcutanat Serom Dispnee Tuse (dupa extragerea unui volum mare de lichid)

55. Demonstraţi pe mulaj tehnica toracostomiei (drenării cavităţii pleurale) Sin: Drenaj Bülau - drenaj pleural (toracic) - cateter intercostal-inserarea uui dren prin peretele toracelui in spatiul pleural Scopul: evacuarea unui volum mare de aer / lichid din spatiul pleural in caz de acumulari patologice mai masive Indicatii:      

Pneumotorace Chilotorace (limfà în spaţiul pleural) Empiem pleural Hemotorace Hidrotorace Traumatism penetrant al peretelui toracic

Contraindicații absolute: necesitatea în toracotomie urgentă Contraindicații relative: coagulopatie refractară, aderențe pleurale, efuziune pleurala delimitatä, infecţia pielii în regiunea puncției programate, hernie diafragmala Pregătirea bolnavului Cu pacientul în poziţie şezândă şi cu mâinile sprijite pe un suport deasupra nivelului capului sau cu trunchiul flectat anterior şi coatele sprinjinite pe genunchi (pentru a degaja spaţiile intercostale). Ca preanestezie se administrează asocierea Atropină – diazepam i.v, sau Mialgină şi atropină, cu 15-30 min înainte de face puncţia. Se efectuează asepsia zonei în care se va practica puncţia cu soluţie de iod (sau betadină) şi anestezia locală cu 5-10 ml xilină 1-2%, strat cu strat, pătrunzîndu-se cu acul ataşat la seringă perpendicular prin tegument, muşchi intercostali, fascia endotoracia pleură parietală. Puncţia pleurală se face pe linia axilară posterioară sau pe linia coborată din vârful scapulei, la 3 cm sub limita superioară a matităţii percutorii (de obicei în spaţiul VIII IC). În cazul colecţiilor închistate, puncţia se face în centrul matităţii, evitând structurile anatomice adiacente. Se va evita puncţionarea în regiunea cardiacă, vârful axilei şi porţiunea toracală de sub coasta IX (existând risc de pătundere în cavitatea peritoneală).  

      

Tehnica: Initial ,este necesar de a asambla sistemul de drenaj prin atasarea unui mecanism de valva la capatul extern al tubului de dren care de regula e confectioat dintr-un deget de manusa.Ultimul e taiat sub forma de litera V pentru a permite evacuarea continutului patologic spre un rezervoar cu continut antiseptic prevenind si penetrarea aerului spre cavitatea pleurala. Mai frecvent tubul se insera prin sp intercostal 5 putin anterior de linia medio-axolara dar locul definitiv se alege in urma examenului radiologic. Pacientul trebuie plasat in decubit dorsal sau cu trunchiul elevat la 45 grade Mana de partea afectata va fi adusa si rotita spre exterior. Anestezie locala (inclusiv - pleura parietala) Incizie mică a pielii pralel cu directia costei Crearea pasajului prin muşchii intercostali spre cavitatea pleurala deasupra coastei care este mai jos de nivelul intercostal selectat pentru inserarea drenajului pleural Toracostomia poate fi efectuata ori tehnica desecarii oarbe sau tehnica cu trocar

            

In tehnica desecarii oarbe pasajul este realizat prin sectionarea oarba a musculaturii intercostale- canalului creat este verificat prin rotirea degetului la 360° pentru posibilele aderente Prindeți capătul proximal al drenului cu o pensa Introduceti tubul in cavitatea pleurala (menţinând capatul distal inchis) Tubul de dren se aseaza in canalul creat pentru a nu fi comprimat si este fixat cu o sutura la piele pentru a preveni migrarea si caderea acestuia la sf .procedurii se aplica un pansament ocluziv Capatul extern al drenului este plasat la fundul unui vas cu solutie mai jos de nivelul toracelui Aceasta permite aerului sau lichidului sa iasa din cavitatea pleurala dar previe nimerirea contiutului patologic in torace. Este important de a cprima capatul extern al tubului de dren pana la plasarea lui in vasul cu lichid pentru a reveni un pneumotorace. In tehnica cu trocar -se fixeaza trocarul cu o mana mai aproape de virf si dupa anestezie o mica incizie a pielii si tesuturilor moi subdiacente se propulseaza lent si cu precautie marginii costale spre cavitatea pleurala. Scoateți stiletul, mentinand inchis orificiul extern al trocarului Prin lumenul trocarului se va trece drenul spre cavitatea pleurala pana ce toate orificiile parietale ale capatul intern se va afla in cavitatea pleurala Extrageți trocarul metinand tubul de dren Fixați tubul de dren la piele Tehnica de trocar are un risc mai mare de leziune a tesuturilor este necesar un control minutios al adancimii penetrarii.

Complicatii:    

Hemoragia Infectia Edem pulmonar de reexpansiune Leziunea splinei ,ficatului,diafragmului-cand tubul de dren este trecut mai inferior de cavitatea pleurala

Complicatii minore:   

Hematom subcutanat Emfizem,serom -cand pozitionarea vicioasa a tubului prea adanc sau torsiunea drenului Anxietatea,dispnee,tuse-dupa eliminarea unui volum mare de lichid

56. Aplicati pansamentul ocluziv in caz de pneumotorace deschis Pneumotoracele deschis apare în leziunea prin armă de foc cu formarea unui defect mare a cutiei toracice. Defectul permite echilibrarea presiunii intrapleurale cu presiunea atmosferică, producând colabarea plămânului. Diagnosticul poate fi stabilit în baza simplei inspecţii a cutiei toracice şi auscultaţiei fluxului de aer prin defect. Pentru ce este un pansament ocluziv: Plămânii în piept sunt întotdeauna întinși din cauza presiunii negative. La primirea unei leziuni deschise, aerul se poate acumula în regiunea pleurală care intră din plămânul afectat sau din

exterior. În acest caz, apare un dezechilibru al presiunii, ceea ce duce la o scădere a plămânului. Cel mai bine este să utilizați material steril, etanș în acest scop. Aceasta poate fi o pungă obișnuită de plastic, o mănușă medicală, o bandă de ajutor, o cârpă pe bază de cauciuc sau hârtie de ceară. Indicații: pneumotorax deschis, răni penetrabile ale pieptului. Pregătiți: antiseptic pentru tratamentul mâinilor și a pielii (soluție de alcool etilic 70-96%, soluție de iodat de sodiu 1%), preparate pentru premedicație, IPP (pansament individual), material etanș / manta de parafină, manta cauciucată, celofan, mănuși de cauciuc, jeleu de petrol, glicerină, unguent indiferent, foarfece. Executarea manipulării: 1. Pielea din jurul plăgii este tratată cu antiseptic, își petreacă rănile la toaletă. 2. Deschideți IPP: o Pachetul este luat în mâna stângă, astfel încât lipirea marginea liberă să fie pe partea de sus, cu mâna dreaptă prindeți marginea îndoită a lipirii și rupeți-o, îndepărtând conținutul în hârtie; o Trageți un știft din pliul pungii de hârtie, despachetați ambalajul de hârtie, scoateți conținutul; o În mâna stângă se sfârșesc bandajele, în mâna dreaptă se iau capul bandajului, se întind mâinile în lateral (pe segmentul de bandaj există două tampoane, pliate în jumătate și având o parte cusută cu fir colorat: primul tampon este fix, cel de-al doilea se mișcă de-a lungul bandajului). 3. Latura sterilă a carcasei cauciucate din IPP închide cu tărie rana peretelui toracic cu o proeminență pe marginile de 4-5 cm. Marginile cochiliei trebuie să fie etanșate pe piele. 4. Apoi puneți ambele tampoane pe partea sacului, fără cusături cu fir colorat, pe carcasa cauciucată. 5. Închideți rana cu cel de-al doilea tampon cu partea care nu este cusută cu fir colorat. 6. În cazul unei rani prinse, învelișul cauciucat este rupt în două părți și închid în prealabil rănile pieptului, după care se pune un tampon pe intrare și celălalt, se deplasează de-a lungul unui bandaj și se pune pe ieșire. 7. Tampoanele de tifon sunt întărite cu bandaje IPP. 8. La sfârșitul bandajului este fixat cu un știft sau prin legarea panglicilor. Procedura de aplicare a pansamentelor ocluzive: 1. Tratați pielea din jurul plăgii cu un antiseptic de alcool. 2. Aplicați o cârpă sterilă. 3. Lubrifiați pielea din jurul plăgii cu unguent, cremă, grăsime pentru a asigura etanșarea. 4. Aplicați o țesătură etanșă (bucată de pânză de ulei, celofan) cu o dimensiune cu 4-5 cm mai mare decât servetelele. 5. Impuneți un pilot în proiecția plăgii. 6. Fixați un bandaj cu bandaj adeziv, adeziv sau spirală. Într-o situație de urgență, etanșarea plăgii se poate face cu bandă adezivă (marginile plăgii sunt aduse împreună și acoperite cu benzi adezive, apoi se aplică un bandaj din bumbac); căptușeală din cauciuc individual (partea interioară), apoi bumbac-tifon; un bandaj simplu de bumbac-tifon, lubrifiat gros cu vaselină sterilă (unguent), care se aplică pe rană și se înfășoară bine. Complicații: Cu asistența oferită în timp util, prognosticul este favorabil. Cu toate acestea, 50% dintre victime dezvoltă ulterior complicații cum ar fi: pleurezia, pneumopleurida, empiemul pleural, sângerarea intrapleurală. De asemenea, pneumotoraxul deschis transferat poate contribui la formarea de fire de țesut conjunctiv care împiedică îndreptarea plămânului.

57. Demonstrati pe mulaj tehnica laparocentez Laparocenteza (paracenteza abdominală) este o procedură ce prevede puncţia cavităţii peritoneale cu aspirarea uterioară a lichidului patologic. Mai frecvent realizat pentru drenarea lichidului liber numit ascita. Cauza: infecții, proces inflamator, traumă, ciroză hepatică sau un proces neoplazic (tumoare). Indicații diagnostice: ascita primar dezvoltată, ascita de etiologie necunoscută (suspecţia de ascită canceroasă), suspecţia clinică de infectare a lichidului abdominal Indicații terapeutice: indicată când lichidul ascitic cauzează insuficienţă respiratorie din cauza ascitei tensionate, durere abdominală sau intensificarea durerii la nivelul herniei abdominale (ombelicale sau inghinale) preexistente. Contraindicații:       

Pacient neoperant Coagulopatie severă necorejată Operații abdominale în anamneză (suspecție la aderențe) Distonsie majoră a colonului Celulita a peretelui abdominal în regiunea eventualului loc de puncție Sarcina Abdomenul acut ce necesită intervenție chirurgicală.

Realizarea procedurii sub ghidajul ultrasonografic în timp real este mai sigură, dar tehnica de puncție:  

Eco-ghidaj ăn timp real – ușurează procedura Tehinica ”oarbă” – alternativă acceptabilă

În primul rând este necesar de a golica vezica urinară. Acces preferat:  

Linia mediană (2 cm infraombilical) 5 cm superior și medial de spina iliacă anterior superior (bilateral)

Tehnica laparocentezei:  

Pacientul se plasează în poziţie orizontală (dorsal) (sau decubit lateral) extremitatea cefalică elevate (capul ridicat) la 45-60° (pentru a permite lichidului de a se acumula în regiunea inferioară a abdomenului sau în decubit lateral)



Prepararea câmpului (pielii) cu soluție antiseptic pentru puncție  Anestezia locală ( se recomandă alternarea injctării sol. anestezice cu aspirarea intermitentă).  Aspirația intermitentă până la observarea lichidului ascitic în seringă, se va evita avansarea acului cu mai mult de 1 cm de la adâncimea la care a fost observată aspirarea ascitei în seringă  Efectuarea unei incizii mici a pielii (va ușura pasajul cateterului spre cavitatea peritoneală).  Se va schimba acul de la seringă, cu unul cu diametru mai mare. Acul mai gros cu teacă dilatatoare din masă plastică (cateter).  Inserția acului și a tecii din plastic, propulsat până la obținerea lichidului peritonial.  Extragerea acului, cu menținerea tecii din plastic în interiorul cavității peritoneale  Fixarea (la piele) sau extragerea cateterului (după aspirarea lichidului)  Plasarea unui pansament ferm După anestezia locală cu un ac mai gros acoperit cu o cuvertură din plastic se penetrează straturile peretelui abdominal până la cavitatea peritoneală. Ulterior acul se va extrage, fixând tubul pentru a permite evacuarea lichidului. Recomandări:  

În lipsa edemului periferic – extragerea unui volum de lichid liber ce nu va depăşi 1.500 ml Cu edem periferic pot tolera extragerea unui volum mai mare de lichid fără a dezvolta hipotonie – până la 5.000 ml. În ultimul caz este necesară iniţierea perfuziei intravenoase pentru profilaxia hipotensiunii arteriale.

Complicații:       

Perforarea organelor abdominale (cu vârful acului org. cavitare sau parenchimatoase, ficat sau splină, cea mai periculoasă complicație) Hemoragia intraperitoneală (lezarea venii ombilicale) Persistența eliminărilor din locul de puncție Hematom al peretelui abdominal Contaminarea lichidului ascitic Hipotonie Edem scrotal

58.Demonstrati tehnica instalarii sondei nazogastrice. Definitie: Instalarea unui tub/sonde prin narine/cavitatea bucala in stomac

Indicatii diagnostice:  Evaluarea hemoragiei gastro-intestinale(prezenta si volumul)  Aspiratia continutului gastric

 Administrarea contrastului radiographic in lumenul tractului GI 

Indicatii terapeutice:      

Decompresia gastrica Diminuarea intensitatii simptomaticii in ocluzia intenstinala Aspirarea continutului gastric in ingestia recenta a produselor toxice Administrarea medicamentelor Nutritie

Sonde nazogastrice:  Sonda Levin (tub cu un singur lumen)  Sonda Salem-Sump(tub cu 2 lumene)  Sonda Miller-Abbott si Sonda Cantor(au cite un balon gonflabil care faciliteaza propulsarea distala a tubului de catre undele peristaltice)

Contraindicatii absolute:  Traumatism sever al fetei  Operatie recenta in regiunea nazala

Contraindicatii relative:    

Dereglari de coaulare Varice sau stricture esofagului Inelarea sau cauterizarea recenta a varicelor esofagiene Ingestia remediilor alkaline

Tehnica:           

Pozitie verticala, pe sezute, cu regiunea cervicala partial in flexie Anestezie(pulverizare)- mucoasa nazala si orofaringe Examinam narinele pacientului pentru a selecta narina potrivita Estimarea lungimei sondei(masurarea distantei de la virfulnasului in jurul urechii si in jos, imediat inferior de rebordul costal ) Marcam pe sonda punctual respectiv printr-o banda de emplastru Lubrifiem sonda Introducerea prin narina Avansarea pina in nazofaringe Pacientul e rugat sa inghita apa(aspirate prin pai) sis a faca miscari de deglutitie Avansarea sondei pina la marcaj sau pina la aspirarea cu seringa a continutului gastric Fixarea sondei(emplastru/banda de tifon)

Complicatii:    

Perforarea esofagului Epistaxis Sinusita Aspiratie pulmonara

59. Demonstrati tamponada esofago-gastrica Tamponada cu balon a tractului digestive superior E utilizata in managementul hemoragiilor digestive superioare cauzata de varice gastro-esofagiene Componentele majore baza ale sondelor speciale:

 Balon gastric  Balon esofagian  Balon de aspiratie gastric/ esofagian Exista 3 sonde speciale principale cu balon:

1.Sonda Sengstaken-Blakemore- e dotata cu un balon gastric, un balon esofagian si un balon pestru aspiratie gastrica

Indicatii:  Hemoragie acuta ce ameninta viata bolnavului de la nivelul varicelor esofagiene sau gastrice, ce nu raspunde la terapia medicamentoasa,  Cind hemostaza endoscopica a esuat sau nu e posibila.

Contraindicatii:  Hemoragie variceala stopata  Interventii chirurgicale recente in regiunea jonctiunii esofago-gastrice  Strictura esofagului

2.Sonda Minnesota poseda aresi un tub suplimentar pentru aspiratie esofagiana, ce previne aspirarea continutului esofagian in plamini

3.Sonda Linton- Nachlas- e dotata cu un balon gastric unic- ce e mai eficienta penru stoparea hemoragiei din varicele gastrice

Tehnica:  Pozitia: clinostatism(decubit dorsal) sau decubit lateral sting  Elevarea extremitatii cefalice a patului l 45 gradce  Anestezie topica si sedare  Sonda poate fi trecuta prin narina sau gura(calea orala, preferata la pacientii intubati)    

Verificam integritatea balonaselor, prin umflarea lor cu aer sau lichid Aspiram continutul din lumenul baloanelor cu seringa Lubrifiem balonasele cu un lubrifiant hidrosolubil Propulsarea sondei spre stomac

    

Umflarea balonului gastric(clamparea portalului respectiv) Ractiunea sondei pina la resemtirea unei rezistente Umflarea balonasului esofagian (pina la presiunea minimala la care este stopata hemoragia) Clamparea portalului esofagian Tamponada esofagiana e o masura temporara si nu trebuie mentinuta mai mult de 24 h, pentru ca exista riscul de necroza a mucoaseisau perforatie Cind hemoratia e stopata, in primul rind se va dezumfla balonasul esofagian sau gastric, dar sonda se va lasa pentru inca 24 h Cind hemoragia recidiveaza, baloanele pot fi umflate pentru inca 24 h

Complicatii:      

Aspiratia Asfixia Perforatia sau rupture esofagului Eroziuni faringiene si gastro-esofagiene Durere retrosternala

60. Demonstrati tehnica tușeului rectal și anuscopiei Tușeul rectal – -Examinarea rectala se realizeaza prin tuseul (tactul) rectal, metoda de explorare clinica ce consta in introducerea indexului prin orificiul anal in rect, dupa obtinerea relaxarii aparatului sfincterian in scopul palparii peretilor rectali, a mucoasei rectale si a unora din formatiunile anatomice invecinate. -Tuseul rectal este o manevra delicata, care necesita explicatii atente si comportament adecvat, calm, pentru a fi acceptat de pacient; miscarea degetului explorator trebuie sa fie realizata cu blandete, lent, pentru a nu cauza senzatie dureroasa. Tehnica: 1. Pozitionarea pacientului:in ortostatism cu coatele sprijinite pe masa examinatorie,genupectorala,decubit lateral,pozitie ginecologica. 2. Inspectia regiunii anale,perianale si perineale:se pot detecta eventualele patologii de la acest nivel(hemoroizi externi,carcinom anal,fisuri anale,fistule perineale,abcese perianale,perineale,chist pilonidal,sancru luetc etc. 3. Introducerea degetului examinator:-indexul,protejat cu manusa chirurgicala,bine lubrifiat cu vaselina.Se roga pacientul sa sreamă pentru relaxarea sfincterului,dupa care se avanseaza in canalul anal.Manevra poate fi neplacuta,dar nu trebuie sa fie dureroasa. 4. Estimarea tonusului sfincterului anal: -tonusul scazut poate fi sugestiv pentru boli neurologice ce poate afecta concomitent si sfincterul urinar si detrusorul. -tonusul crescut poate sugera afectiuni loco-regionale inflamatorii(fisuri anale,fistule anorectale,hemoroizii ext.,rectite) 5. Palparea canalului anal:pe toata circumferinta

6. Palparea glandelor Cowper:-cu degetul introdus in rect(prima falanga)in timp ce cu policele se palpeaza zona perianala corespunzatoare indexului,se vor simti numai daca sunt inflamate. 7. Palparea uretrei perineale:uretrite,calculi,abcese periuretrale,tumori 8. Examenul ampulei rectale:dupa depasirea canalului anal urmeaza ampula rectala care trebuie examinata 360˚ Ampula rectala poate fi goala,sau ocupata de fecaloame(diag.diferential cu tu.rectale) sau tumorile rectale. 9. Palparea fundului de sac Douglas: poate fi dureroasa in caz de peritonita sau se poate decela o nodozitate dura in metastazele peritoneale 10. Examinarea prostatei:trebuie efectuat sistematic pe toata suprafata. Se evalueaza: marimea, consistenta, suprafata, mobilitatea, sensibilitatea Prostata normala:Marime: 3/3 cm marimea unei castane,volum 15 g,cu baza orientata sup.,apexul inf.,2 lobi laterali demarcati de un sant median.Suprafata:neteda,uniforma.Consistenta normala similara cu eminenta tenara contractata(policele in opozitie cu degetul mic).Mobila nu adera de planurile adiacente.Nu este sensibila/dureroasa. Modificari de consistenta:-consistenta moale:lipsa contactelor sexuale -consitenta crescuta: HBP -consitenta indurata:prostatita cr. - consitenta pietrioasa:cancerul avansat Plaparea unor noduli cu consitenta dura, sunt suspecti de cancer prostatic.(efectuare PSA,PBP) Sensibilitate crescuta,prostata dureroasa pledeaza pt.o prostatita ac Contraindicatii Principala contraindicatie a examinarii rectale este daca un pacient este imunocompromis (raspuns imun redus din cauza imunosupresiei), existand astfel risc de infectii grave ce pot pune in pericol viata. Daca se suspecteaza o infectie a prostatei, examinarea este amanata, deoarece poate duce la patrunderea de bacterii in fluxul sangvin. Alte contraindicatii pot fi hemoroizi interni trombozati, durere anala severa, pacient care nu coopereaza, dar si abdomen acut, coagulopatie, traumatism rectal major, chirurgie anala recenta etc. Indicații:  ca parte a unui examen fizic de rutina anual, atat la barbati, cat si la femei;  cand medicul suspecteaza o sangerare in tractul digestiv;  la barbati, cand au simptome care sugereaza ca prostata este marita sau este posibil sa fie o infectie a prostatei;  la barbati, pentru a verifica dimensiunea prostatei si pentru a cauta umflaturi anormale sau alte modificari ale prostatei;  pentru a colecta proba de scaun pentru testul de hemoragii oculte in fecale ca parte a screening-ului pentru cancerul colorectal. Patologii depistate: 

  

La tuşeul rectal se poate depista o tumoare, ce obturează lumenul, cauzând ocluzie intestinală. În ocluzia intestinală de origine tumoroasă, ampula rectală poate fi liberă și dilatată. Se palpează apexul invaginatului intestinal. La compresia peretelui anterior al rectului se pot depista dureri acute, prezente în peritonitele pelviene. Acumularea de lichid patologic în spaţiul Douglas.

Anuscopia reprezintă examinarea canalului anal prin utilizarea unui instrument mic, rigid, tubular – anuscop. !!! Doar după emaminul vizual și tușeul rectal Patologii descoperite:     

Hemoroizi interni Fisura anală Fistulă Inflamație / abcese Tumori perianale / rectale

Contraindicații:   

Operații recente în regiunea anală / rectală Stenoză anală pronunțată Abdomenul acut chirurgical

Tehnica: 



     

Golirea conţinutului intestinal prin administrarea laxativelor sau efectuarea clisterelor. Cu scop analgezic uneori se poate efectua anestezie locală, cu 10 min înainte, sau chiar medicaţie sedativă intravenoasă, uneori și o ușoară sedoare medicamentoasă, când pacientul nu poate tolera procedura. Mai frecvent pacientul se poziţionează în decubit lateral, cu membrul contralateral în flectat la genunchi și art. coxo-femurală, sau în poziţie genu-cubitală Inserați complect obturatorul Lubrefiere Introducerea anuscopiei și propulare prin mișcări rotatorii Extragerea obturatorului Inspecția canalului anal în timpul extragerii anuscopului

Complicație: 

Iritarea minoră a mucoasei cu dezvoltarea cu dezvoltarea hemoragiei.

61. Efectuati pe mulaj cateterizarea vezicii urinare la barbat Cateterismul uretral – introducerea unui cateter în vezica urinară prin uretră. Indicații:       

Retenția acută sau cronică de urină Colectarea analizei de urină Intervenții ortopedice ce pot limita mișcările pacientului Necesitatea monitorizării exacte a lichidelor eliminate (diureză) Adenom de prostată Incontenență de urină După intervenții chirurgicale pe vezică sau prostată

Contraindicații: 

Trauma uretrei

Tipuri de cateter:    

Cateter Foley (cu balonaș gomflabil la capăt) Cateter Robinson (fără balonaș, pentru drenaj de scurtă durată) Cateter Coude (cu apex curb ce facilitează trecerea prin uretră la nivelul prostatei) Cateter metalic (risc sporit de traumatism, se face de către medic specialist – urolog)

Tehnica:

      

   

Pacientul se va afla în decubit dorsal cu membrele inferioare uşor îndepărtate (bărbațo) şi în flexie la nivelul articulaţiilor genunchiului (femei) Anestezia topică Lubrifierea cateterului Prepararea genitaliilor cu soluție antiseptică Inserția cateterului în meatul uretral (F) și uretra peniană (M) Avansați cateterul Atunci când cateterul va ajunge în lumenul vezicii se va observa eliminarea urinei. În momentul respectiv se va avansa propulsia cateterului spre vezică cu încă 1-2 cm şi se va umfla balonaşul de la capătul intern (al cateterului Foley), prin injectarea a circa 5 ml de aer sau soluţie salină. Tracționați cateterul până la resimțirea unei rezistenți Fixarea cateterului la coapsă (cu emplastru) Pentru extragere, goliți complect balonașul (aspirați cu seringa) Tracționare cu precauție

Particularității:  La femei – poate fi mai complicat din motiviul variantelor anatomiceale genitalelor  La bărbați – incidența ușor mai crescută a spsmului vezical Complicații:  Formarea unui pasaj fals  Perforarea uretreei  Hemoragie  Strictura uretrei Cateteterizarea de lungă durată sporește riscul:      

Infecția tractului urinar Sepsis Traumatism uretral Litiază vezicală Hematurie Cancer vezical

62 . Catetirismul vezicii urinare la femei Cateterismul - introducerea unui cateter în vezica urinară prin uretră Indicații: - retenție acută sau cronică de urină - colectarea analizei de urină

- intervenții ortopedice ce pot limita mișcările pacientului - necesitatea monitorizării exacte a lichidelor eliminate (diureza) - adenom de prostată - incontinența de urină - după intervenții chirurgicale pe vezică sau prostată Contraindicații: trauma uretrei Tipuri de catetere urinare : - Cateter Foley (cu balonaș la capăt) - Cateter Robinson (fără balonaș, pentru drenaj de scurtă durată) - Cateter Coudé (cu apex curb ce facilitează trecerea prin uretră la nivelul prostatei) Tehnica : -

Poziție orizontală, depărtarea ușoară a membrelor + flexia genunchilor (femei) Anestezia topică Lubrefierea cateterului Prepararea genitaliilor cu soluție antiseptic Inserția cateterului în meatul uretral (F) Avansați cateterul Când se observă urina – avansați încă 1-2 cm și umflați balonașul (cateter Foley) Tracționați cateterul până la resimțirea unei rezistențe Fixarea cateterului la coapsă (cu emplastru) Pentru extragere – goliți complet balonașul (aspirați cu seringa) Tracționare cu precauție

La femei – poate fi mai complicat, din motivul variantelor anatomice ale genitalelor Cateterizarea cu cateter metalic – risc sporit de traumatism, se va efectua de către medicul specialist (urolog) Cateterizarea îndelungată sporește semnificativ riscul de: -

Infecție a tractului urinar Sepsis Traumatism uretral Litiază vezicală Hematurie Cancer vezical

63 . Cistostomia suprapubiana percutana Cistostomia suprapubiană percutanată reprezintă puncţia şi drenarea externă a lumenului vezicii utinare. Se va efectua atunci când cateterizarea transuretrală nu este realizabilă sau e contraindicată. Dacă este posibil, vezica se va destinde iniţial prin administrarea în lumen a unui volum de fluid. Peretele vezicii este accesat cu circa 2-3 cm mai superior de nivelul simfizei pubiene. Cistostomia poate fi realizată şi sub ghidaj ecografic prin utilizarea tehnicii cu trocar (atunci când

vezica este bine destinsă). În cazurile când vezica nu este dilatată suficient, se recomandă iniţial puncţia percutană cu un ac sub ghidaj ultrasonografic pentru a preveni perforarea unei anse intestinale.

Cistostomia suprapubiană = puncția percutanată și drenarea vezicii urinare

Indicații: obstrucția ieșirii din vezică secundară adenomului sau cancerului de prostată, disfuncția neurologică a vezicii, retenția urinară acută când cateterismul transuretral nu este posibil sau este contraindicat, trauma uretrei, cistita post-radioterapie, fistula vezico-colonică sau vezico-vaginală, incontinența urinară

Contraindicații: coagulopatie, intervenții multiple pe abdomen sau bazinul mic în anamneză (cicatrice extinse), tumoare de vezică, obezitate morbidă

Tehnica - Cistostomia suprapubiană 2 -

-

căi: Prin abord deschis (incizie mică infraombilicală superior de simfiza pubiană) Prin abord percutanat (inserarea directă a cateterului prin peretele abdominal) Tehnica percutanată : Dacă e posibil - extindeți vezica (prin cateter transuretral Foley) Analgezie parenterală + sedare (opțional) Clinostatism + poziția Trendelenburg Anestezie locală Inserați acul: 3-4 cm superior de simfiza pubiană, sub 20° (de la verticală) spre bazin (sub ghidaj ultrasonor) Aspirație continua Când obțineți urină – treceți firul-ghid prin lumenul acului Extrageți acul Incizie mică (posterior de firul-ghid) Plasați teaca și dilatatorul fascial Extrageți firul-ghid Avansați cateterul prin teacă înspre lumenul vezicii Aspirați urina (confirmarea plasării corecte) Extrageți teaca Fixați cateterul la piele (sutură) Conectați cateterul la colectorul de urină Când vezica este complet destinsă – tehnica cu trocar

*Cateter Pezzer

Complicații: - Hematurie tranzitorie - Scurgerea urinei pe lângă locul de inserție a cateterului - Sepsis - Leziunea colonului - Infecție - Urolitiază (formarea calculilor în vezica urinară)