25 0 111KB
ENDOMETRIOZA = afectiune benignă, afectează femei la vârsta reproductivă; = prezența ectopică de țesut endometrial funcțional (stromă și glande), în afara cavității uterine – cea mai frecventă localizare o constituie perineul și viscerele pelvine = evoluție progresivă = rareori sub 25 de ani sau în menopauză (exceptie cazurile care iau tratamente hormonale de substituție). Factori de risc: nulipare, paucipare(pauci=nr mic), asiatice, anomalii canale Muller, ciclu menstrual sub 27 z și flux peste 7 z, caracter familial, intervenții ginecologice sau obstetricale în antecedente Factori „protectori”: fumatul, ex fizice, consum de contraceptive orale combinate Sub. Clasificarea endometriozei (topografica) I Endometrioza internă (Adenomioza) – la niv miometrului II Endometrioza externă (Endometrioza) – în afara uterului A. Genitală a. intraperitoneală: ovare(50%) ligament uterosacrate, ligament largi fund de sac Douglas, mezosalpinx, trompe b. extraperitoneală: col, vagin, vulvă, perineu (cicatrici epiziotomie), porțiunea inghinală a ligamentelor rotunde B. Extragenitală a. intraperitoneală: vezică urinara recto-sigmoid, cec, apendice, anse intestinale, epiplon, ficat, vezică biliară b. extraperitoneale: uretere, rinichi, pleura, plaman ggl limfatici, cicatrici abd, ombilic, sâni, membere etc
C. Mixte(asociate) – localizări multuple Sub. Etiopatogenie: ! toate teoriile (nu se exclude una pe cealaltă) 1. Teoria transplantării: transportul endometrului uterin pe căi diverse spre sedii ectopice de implantare o Teoria refluxului retrograd al sângelui menstrual = fragmente de țes endometrial transportate retrograd prin trompe, de către sângele menstrual, se implantează în cavitatea peritoneală (explica endometrioza intraabdominală) o Transportul pe cale hematogenă sau limfatică (explica endometrioza extrapelvină) 2. Teoria metaplaziei celomice presupune transformarea metaplazică a epiteliului celomic în țesut endometrial sub influența stimulilor : hormonali (estrogeni), iritanti peritoneali(sange menstrual) Argumente: apariția endometriozei la adolescente , apariția la femei care nu au avut niciodata menstruație – sindrom Rokitansky, apariția la bărbați în trat cu doze mari de E 3. Teoria imunologică: deficiențe imunologice de tip umoral și mai ales celular permit implantarea și evoluția ectopică a țes endometrial menstrual ( ↓ cleareance-ul immunologic al celulelor endometriale viabile de la niv pelvisului) Particularități imunologice asociate endometriozei: activitate ↓ a limfocitelor T-NK, activare ↑ a macrofagelor peritoneale existența unor autoanticorpi contra țesutului endometrial și ovarian 4. Teoria originii genetice: transmitere poligenică și multifactorială ( risc de 7 ori mai mare daca o ruda de gr 1 are boala) Sub. Fiziopatolgie endometrioza Anatomie Patologică: - debutează prin leziuni papuloase, incolore care treptat se pigmentează și devin brune - Se pot forma endometrioame(formă pseudochistică), aderențe, cicatrici ajunganduse în final la “pelvis înghețat” a) Aspect macroscopic: specific: implante negre brune inchis/ albastre violacee sub forma de nodule/chiste inconjurate de fibroza o nespecific: implante rosii petesiale cu aspect de flacara, polipoide vezicule cu continut seros pigmentari peritoneale galben-maronii placi albe peritoneale
b) Aspect microscopic : precoce: glande de tip endometrial stroma +/- macrofage cu hemosiderina hemoragii stromale leziuni vechi: implantele isi pot pierde struct de tip endometrial dar au macrofage cu hemosiderina Functional: tesutul ectopic este supus unor modificari ciclice asem. endometrului uterin modificarile sunt decalate(intarziate) modificarile secretorii glandulare sunt reduse/lipsesc aspect glandular heterogen in faza luteala Biochimic: implantele prezinta activitate enzimatica diferita difera densitatea si afinitatea receptorilor fata de stimuli hormonali Sub. Simptomatologie: 30-50% din cazuri sunt asimptomatice 1) Durere cronică pelvină: 50% din cazuri NU se corelează cu extensia bolii ! localizare variabilă dependent de topografia leziunilor, uni sau bilateral, cu iradieri diverse imbracă frecvent urmatoarele aspecte: permanenta, surdă, cu exacerbari o menstruale ( pattern ciclic al durerii ) o la frig, umezeala o efort fizic o act sexual o defecație dureroasă, exacerbată la menstre ( in localizarile rectosigmoidiene, pe ligamentele uterosacrate, in septul recto-vaginal) o disurie exacerbată la menstre ( localizari vezicale, fascia vezicovaginala ) o crampe abdominal, meteorism ( in localizarile abdominale ) 2) * Sub Dismenoree: 68% din cazuri Durere cronică pelvină + dismenoree→ posibilă endometrioză ! PATOGNOMONICA este dismenoreea secundara progresiva! - apare dupa cativa ani de menstre nedureroare - debut tardiv (ziua 2-3 de menstruatie) - progresiva = se intensifica pe parcursul menstruatiei - caracter difuz/ continuu/spasmodic (endometrioza + adenomioza ) - rebela la tratament analgezic obisnuit dismenoree primara : in formele de debut in adolescenta odata cu menarha 3) Dispareunie: 35% din cazuri
Profundă, înaltă – in localizare lig uterosacrate, fund de sac Douglas, sept recto-vaginal) Superficial – la niv cicatricilor de epiziotomie Mecanismul durerii: - Distensia focarelor endometriozice în timpul menstruației și sângerarea acestora (cu pH acid iritant) - Inflamația peritoneului - Infiltatrea profundă cu ‘dilacerare’ tisulară - Vecinătatea lez cu terminații nervoase - Compresiunile exercitate de către formațiuni mari - Aderențe și tracțiunea excercitata asupra acestora - Limitarea mobilității fiziologice a organelor prin aderențe - Fibroza și retracția ticulară - Status psihologic al femeii ce poate influenta perceptia diferita a durerii 4) Infertilitate: 40-60% Cauze: o Mecanice: apar in endometrioze moderate si severe leziuni tubo-ovariene cu distrucția țesuturilor (endometriom); inflamația reactivă perilezională formarea de aderențe, aglutinări tubare, fibroze → impiedică ovulația și captarea oului, blochează mobilitatea tubo-ovariană o Funcționale : ↑ cantitatea de fluid peritoneal și a concentrației în prostaglandine => interferă “toxic” cu foliculogeneza, ovulația , motilitatea tubară, funcția corpului galben, nidația : alterarea concentrației hormonilor steroizi in lichidul peritoneal interfera cu ovulatia, motilitatea tubara : creșterea nr și activității macrofagelor peritoneale → fagocitează spermatozoizii. De asemenea intretin inflamatia ( prin intermediul eliberarii de CK) si interfereaza cu fertilizarea oului (IL1, TNFα) : disfuncții ovariene – defect de fază luteală ( 50% asociaza hiperprolactinemie ) = LUFS (sdr foliculului luteinizat nerupt), tulburari ale foliculogenezei, fenomene imunologice, dispareunia ( doar in 1% din cazuri e atat de severa incat sa restrictioneze actul sexual) 5) Sângerări anormale: Uterine(15-20%): spotting premenstrual, menoragii, menometroragii Extragenitale: hematurie, hematemeză, melenă, rectoragii, hemotorax, hemoptizii
6) Altele: galactoree (prin hiperprolactinemie secundara disfunctiei de ovar), constipație, diaree, meteorism, disurie, pneumotorax, convulsii Patognomonic: caracter ciclic, ritmat de menstruații, al simptomelor SUB Examen obiectiv, investigatii endometrioza Inspecție și ex cu valve: -implante la nivelul cicatricii ombilcale/ de laparotomie -noduli la nivelul cicatricilor perineale -focare vaginale si cervicale TV +/-TR: - Îngroșarea lig uterosacrate sau nodozități dure, sensibile de-a lungul acestora - Nodozități dure, sensibile la nivelul Douglasului - Infiltrația dură, neregulată, dureroasă a septului rectovaginal - Sugestiv: retroversia uterină fixă, dureroasă asociată cu infiltrarea ligamentelor uterosacrate și/sau cu tumori anexiale fixe, dureroase - Trompe îngroșate, nodulare, dure, cu mobilitate redusă - Ovare mărite de volum, uni sau bilateral (uneori chistice – endometrioame), dureroase cu mobilitate redusă - Formațiuni anexiale fixe, dureroase, asociate cu uter retroversat, fixat și infiltrații parametriale ce pot mima un ”pelvis inghețat” Paraclinic: Laparoscopia: esențială pentru diagnostic permițând vizualizarea și biopsierea leziunilor. De asemenea este utila in reducerea riscului de aderențe postoperatorii! Localizari cele mai frecvente: -fundurile de sac peritoneale ant si post -ovare -foita posterioara a ligamentelor largi -lig utero sacrate Endometriomul: chiste „ciocolatii”; >> 93% din cazuri un pseudochist extraovarian având peretele format din corticala ovariană >> dimensiuni variabile(mai putin de 12cm), unice sau multiple, pe unul sau ambele ovare >> Aspect laparoscopic: chist ovarian + aderențe la peretele pelvin lateral și/sau la foița posterioară a ligamentului larg Laparotomia: posibilitatea vizualizării pelvi-abdominale, prelevarea biopsiilor și a unei sancțiuni chirurgicale + permite evaluarea unor eventuale focare profunde Eco :poate vizualiza endometrioamele(aspect de “sticlă spartă”),
CT, RMN: acuratetea cea mai inalta + diferentiere de alte tumori pelvine sau de alte chiste ovariene Colposcopia, urografia, cistoscopia, irigografia, rectoscopia, toracoscopia – toate permit prelevare de biopsie Markeri serici : CA-125 (valorile se coreleaza cu severitatea si raspunsul la tratament) Dg anatomopatologic: - diag de certitudine! F imp pt ddx cu Malignitate SUB Diagnostic pozitiv , diagnostic diferential in endometrioza Diagnostic pozitiv este unul dificil si presupune: date clinice (anamneza ce confira carcaterul ciclic al simptomelor) vizualizare leziuni (laparsoscopic/laparotomie) confirmare prin examen histopatologic Diagnostic diferetial Dismenoree primară sau secundară de altă cauza Boala inflamatorie pelvină (mai ales cronică) Adenomioză Sindrom aderențial pelvin Leziuni benigne ovariene(chiste funcționale, distrofii, tumori benigne) sau maligne Fibrom degenerescent Tulburari funcționale intestinale Rar: sarcină ectopică, cancer de col uterin, cancer vaginal, diverticulită, cancer colorectal, volvulus intestinal Stadializarea endometriozei Criterii: localizarea implantelor numarul implantelor prezenta endometriozei profunde/ superficiale prezenta aderentelor laxe/dense Grad minimal Câteva implante superficiale I II Ușor Mai multe implante la mică profunzime III Moderat Multe implante profunde, mici endometrioame uni sau bilateral, + aderențe fine (cateva) IV Sever Numeroase implante profunde, endometrioame mari la unul sau ambele ovare, numeroase aderențe, uneori cu alipirea restului la fața post a uterului – “kissing ovaries”
SUB Endometrioza-Evolutie, Complicatii Evoluție - lentă dar progresivă - simptomatologia nu este mereu în relație directă cu extensia leziunilor! - Regresia spontană, definitivă, a leziunilor este posibilă doar în menopauză(naturală sau artificială) - Lez se ameliorează în cursul sarcinii - Malignizare !!! Complicații după forma anatomo-clinică: I. Endometrioza peritoneului pelvin fibroze și sindrom aderențial extins, sarcină ectopică, sterilitate mecanică, II. Endometrioza ligamentelor uterosacrate și al fundului de sac Douglas: fibroză extesivă care unește spațiul dintre ligamente și cel dintre col și rect + extensie la septul rectovaginal și penetrarea peretelui rectal ant sau a mucoasei vaginale III. Endometrioza ovariană (endometriomul – cel mai frecvent) „pelvis înghețat“, ruptura chistelor voluminoase abdomen acut, infecțare continutului abces ovarian + ruperea/fistulizarea chistului abcedat în peritoneu pelviperitonita/peritonita generalizata malignizare ! IV. Endometrioza restosigmoidiană -„pelvis înghețat“, subocluzie, ocluzie rar erodare mucosa recto-sigmoidiana, penetrare perete vaginal posterior, malignizare (sarcom stromal endometrial) ! V. Endometrioza Tractului Urinar: a. VU – penetrarea mucoasei vezicale b. ureter – obstrucție completă cu hidronefroză,pionefroza, IRC; VI. Endometrioza Tubară hematosalpinx piosalpinx abces tubo-ovarian obstructie tubară+ infertilitate sarcină ectopică,; VII. Endometrioza cecoapendiculară – perforații apendiculare. In formele extinse => afectare ileon terminal/ zona ceco-apendiculara VIII. Endometrioza intestinului subțire – subocluzie, ocluzie
IX. X. XI. XII.
Endometrioza lig rotund – penetrarea tegumentelor cu ulcerare/sîngerare ciclică; Endometrioza ombilicala și la niv ciatricilor postoperatorii – penetrarea tegumentelor cu ulcerare si sangerare ciclica Evoluție retroperitoneală => afectare sciatica Evolutie pleuroperitoneală =>pneumotorax, hemotorax, transformare maligna
SUB Tratament profilactic endometrioza Profilaxia endometriozei: - identificarea femeilor cu risc major (anchete familiale) - nașterea cat mai devreme a primului copil; - interval scurte intre nașteri (mai puțin de 3-4 ani) - folosirea contraceptivelor orale între sarcini - activitate fizică - evitarea manevrelor cu risc de însămânțare iatrogenă a peritoneului pelvin prin reflux menstrual transtubar o HSG (histerosalpingografie) o IUT o biopsii de endometru premenstrual/ in perioada menstrual o TV la menstruatie o Operatii in timpul menstruatiei o Cauterizari, conizatii abusive la femei tinere (produc stenoze cervicale) - evitare folosire îndelungate a DIU (exceptie: cele impregnate cu progestativ care det atrofia endometrului) - evitarea fol tampoanelor intravaginale Tratament: vizeaza eliminare leziunilor endometriozice+ tratarea sechelelor medicamentos: analgezice – de elecție AINS: Diclofenac, Indometacin, Piroxicam, Ibuprofen Fenilbutazon – în general 7 zile pe durata menstruației hormonal (pleacă de la faptul că implantele ectopice endometriale sunt hormonodependente) vizează: întreruperea stimululării hormonale și sângerării ciclice, atrofia endometrului ectopic; ! are caracter mai degrabă supresiv decât curativ a) contraceptive orale combinate (eso-progestative)→ induc stare pseudosarcină-> pseudodecidualizare -> atrofie endometru nativ . Se vor administra zilnic si fără pauze 6+12L b) progestativ cu mec asemănător – Medroxiprogesteron, Depot-Provera, Dydrogesteron, Lynesterol etc. Administrare oral 6-9 luni continuu
c) Danazol (derivat etinil-testosteron/ etisteron)– androgen slab ( induce un stadiu de pseudomenopauza impiedica ↑ implantabilitatii. Se administreaza 400-800 mg/zi -6 luni d) Tratament GnRH → induce pseudomenopauză printr un efect de stimulare gonadotropă urmat apoi de down regulation şi desensibilizare a receptorilor hipofizari cu hipogonadism hipogonadotrop consecutiv (castrare clicica) si deci atrofia focarelor endometriozice(efecte reversibile); administrare im, subcutan sau intranazal – Buserelin acetat, Typtorelin; sub 6 luni; ef adverse: bufeuri, atrofie vaginala , labilitate emotionala, pierderea masei osoase e) Gestrinonul =derivat de 19-nortestosteron cu propr androgenice, antiprogestagene, antiestrogenice si anti gonadotrope (↓FSH, LH). Se administreaza de 2 ori/saptamana 2.5mg (3-6 luni) Chirurgical: Indicat în forme severe de endometrioză – stadiul IV + endometrioame, aderente, leziuni extinse sindrom dureros invalid rebel la tratament medicamentos, endometrioza asociată cu infertilitate(cauza mecanică) diverse complicații(ruptură chist endometriozic, pneumotorax, hemotorax, obstrucții intestinale etc)
Tipuri de intervenții: A) Conservatoare: Îndepărtarea implanturilor endometriozice macroscopice prin: laser sau vaporizare, electrocoagulare bipolara, electroexcizie monopolara Liza aderențelor(laparoscopic)=adezioliză Tratamentul endometrioamelor: o chistectomie laparoscopic sau laparotomic (pt chiste >3 cm; functia ovariana si fertilitatea sunt pastrate) o chistoscopie ovariana și vaporizare(endocoagularea) focarelor suprafeței interne (pt chiste