Elab 5 [PDF]

Zitiervorschau

Elaborarea metodică N 5 ( anul IV semestrul VII) TEMA: Fracturi ale maxilarului (fracturile de masiv facial). Etiopatogenie, mecanism de producer, forme anatomoclinice, tratament. 1. Elemente de anatomie funcţională a masivului facial. Etajul mijlociu a fetei include 6 oase pare şi unul impar ale craniului:maxilarul superior,malarul, etmoidul,lacrimal, nazal, palatinul şi vomerul. Toate sunt unite într-un bloc comun prin sinostoze care este numit „masivul facial”, termenul fiind propus de Le Fort (1901). Maxila- este un os pereche și neregulat, situat în centrul feței, făcând parte din viscerocraniu. Are un corp (cu 4 fețe: anterioară, infratemporală, orbitară, nazală) și 4 procese (zigomatic, frontal, alveolar, palatin); conține sinusul maxilar și canale ce străbat maxila(canalul suborbitar, canale alveolare). Fiecare maxilă este formată din 2 oase care s-au sudat în timpul dezvoltării embrionare:maxila propriu-  zisă și osul incisiv(Os incisivum). Uneori, cele două părți pot fi separate prin sutura incisivă (Sutura incisiva) sau pot fi complet izolate (cheiloschizis sau buza de iepure). Componentele C o r p u l maxilei (Corpus maxillae) prezintă o bază și un vârf și are 4 fețe:   –Fața anterioară (Facies anterior)   –Fața posterioară sau infratemporală (Facies infratemporalis)   –Fața superioară sau orbitară (Facies orbitalis)   –Fața nazală (Facies nasalis)  4 procese (apofize)  -Procesul zigomatic (Processus zygomaticus)  –Procesul frontal (Processus frontalis)  –Procesul alveolar (Processus alveolaris)  –Procesul palatin (Processus palatinus) Fața anterioară  •gaura suborbitară (Foramen infraorbitale), aflate dedesubtul marginii orbitale- unde se deschide canalul infraorbital. •fosa canină (Fossa canina) o mică depresiune aflată sub gaura suborbitară, în care îșiare originea mușchiul ridicător al unghiului gurii (musculus levator anguli oris)  •incizura sau scobitura nazală (Incisura nasalis) o scobitură concavă largă, semiovală aflată medial și anterior. Incizurele nazale ale ambelor maxile participă la delimitarea aperturii piriforme (apertura piriformis) ce duce în cavitatea nazală.     Pe fața posterioară se află :  •tuberozitatea maxilei (Tuber maxillae sau Eminentia maxillaris) o convexitate aflată pe partea inferioară a feței posterioare a maxilei  •orificii alveolare (Foramina alveolaria) în număr de 2-3 situate pe tuberozitatea maxilei. Orificiile alveolare se continuă în grosimea osului cu canalele alveolare(Canales alveolares) prin care trec ramurile nervoase și arteiale (rami alveolares superiores posteriores nervi maxillaris, arteria alveolaris superior posterior) pentrumolari

Fața superioară sau orbitară (Facies orbitalis)  Fața nazală (Facies nasalis)  Funcții  Procesul alveolar al maxilei prezintă cavitățile de recepție pentru rădăcinile dinților,numite alveole dentare (Alveoli dentales). Maxila ia parte la formarea a trei cavității:  • plafonului cavității bucale  • planșeului și peretelui lateral al foselor nazale  • planșeului orbitei  Parțial ia parte la formarea a două fose: infratemporală și pterigopalatină, și a 2 fisuri: orbitară inferioară și pterigomaxilară  Articulații   Maxila are articulații cu 9 oase:  •2 oase ale neurocraniului: frontal și etmoid  •7oase ale viscerocraniului: maxila de partea opusă, zigomatic, lacrimal, oasele nazale, vomer, cornetul inferior, palatin Osul palatin – os lat si pereche. Are forma literei “L” E format din 2 lamele: orizontala si perpendicular; 3 apofize: piramidala( la trecerea lamelei orizontala in perpendiculara), orbital si sfenoidala. Apofiza orbitala se afla la capatul lamelei perpendicular si participa la formarea peretelui inferior al orbitei. Apofiza sfenoidala se uneste cu fata maxilara a aripei mari a sfenoidului. Intre ultimele2 apofize se afla incisura sfenopalatina si participa la formarea orificiului sfeno-palatina prin care are loc comunicarea cavitatii nazale cu fosa pterigopalatina. Pe lamella perpendicular se afla 2 creste: conchalis et ethmoidalis. Lamela orizontala se termina cu crista nasalis care se uneste cu lamella omonima a osului opus. Posterior de creasta se va afla spina nasalis posterior.

  

Vomerul – format dintro lamella si 2 aripi. Intrearipi se fixeaza crista de pe fata inferioara a osului sfenoid. Lamela participa la formarea septului nazal avind urmatoarele margini: Marginea inferioara ce se uneste cu creasta nazala a lamei orizontalea osului palatin si a apofizei palatine a maxilei. Marginea anterioara se uneste cu cartilajul septului nazal Marginea superioara se uneste cu lamella perpendicular a osului etmoid Pe lamella se observa numeroase santuri arteriale. Osul zigomatic – are 3 fete, 4 apofizesi 3 orificii. Fetele: laterala (facial), orbital (participa la formarea peretilor inferior si lateral al orbitei), temporala (participa la formareafoseitemporale). Apofizele : 1) maxilara; 2)frontala; 3) temporal 4) orbital Orificiile: 1) zigomatico-orbital – trece nervul zigomatic 2) zigomatico-facial – trece nervul zigomatico-facial 3) zigomatico-temporal – trece nervul zigomatico-temporal Osul lacrimal –participa la formarea peretelui medial al orbiteisi a celui lateral al cavitatii nazale. Are 2 fete: orbital si nazala. Pe fata orbital se afla santul lacrimal ce se uneste cu santulomnim de peapofiza frontal a maxilei formind canalul nazo-lacrimal, ce se deschide in meatul nazal inferior.Creasta lacrimala inferioara delimiteaza din partea posterioara santul lacrimal.

Alte elemente: fosa sacului lacrimal, hamulus lacrimalis (delimiteaza fata orbital din portiunea inferioara de fata nazala).

   

Osul nazal– participa la formarea peretelui nazal superior al cavitatii nazale, are forma patrulatera cu 2 fetesi 4 margini.Fata externa e concave si neteda. Fata interna prezinta santuri etmoidale Marginile: superioara (frontal) – formeazasuturafronto-nazala; inferioara (libera / cartilaginoasa) – se uneste cu cartilajul lateral al nasului extern; laterala – participa la formareasuturiimaxilo / nazala; mediana – se uneste cu aceeasimargine a osuluiomonim, formind suturainternazala. Cornetul nazal inferior are 2portiuni: fixa si libera, 3 apofize, 2 marginisi 2 extremitati. Portiunea fixa/ marginea superioara are 3 apofize: maxilara(se fixeaza de crista conchalis de pe partea nazala a maxilei), lacrimala (se fixeaza de fata nazala a osului lacrimal), etmoidala (se fixeaza de labirintul etmoidal). Mai superior de cornetul nazal superior se formeaza meatul nazal mijlociu in care se deschid :sinusul maxilar, fromtal, celulele etmoidale anterioare si medii), mai inferior – meatul nazal inferior, in care se deschidecamalul nasolacrimal. Etmoidul-situat in incizura etmoidala . are la baza sa lama verticala – superior Crista Galli , inferior lama perpendicular orizontala- criboroasa aici sunt olfactivii si labirinturile etmoidale- cellule ce stocheaza aerul . in numar de pana la 21 (ant med post) 2. Etiopatogenie, clasificare, statistică. Statistica • Studiile clinico-statistice indica faptul ca din totalul fracturilor viscerocraniului,aproximativ 30% intereseaza maxilarul,in timp ce 70 %afecteaza mandibula. • Acest lucru se datoreaza fatului ca mandibula este mai expusa la factorii traumatizanti,in timp ce maxilarul este fixat la baza craniului si protejat de proeminentele osoase suficient de rezistente:piramida nazala,os zigomatic. • Au frecventa mai crescuta la sexul masculin (60-80%)si afecteaza mai frecvent adultii tineri,intre 20 si 35 ani. • Cele mai frecvente :Le Fort I-27%;Le Fort II-57 si Le Fort III-16% Etiologia-accidentele rutiere,agresiunile,caderile,accidentele de munca si sportul sunt factorii cei mai frecventi,mai rar provoaca leziuni traumatice muscaturile de animale,arma de foc,factorii iatrogeni,fracturile patologice. Clasificare A. Fracturi totale a) Fracturi transversale (orizontale sau de tip Le Fort). Fracturi transversale joase (Le Fort I). Fracturi transversale mijlocii (Le Fort H). Fracturi transversale înalte (Le Fort III). b) Fracturi verticale

Fractura mediană (sagitală). Fractura paramediană (parasagitală). c) Fracturi mixte Fractura de tip Richet. Fractura de tip Huet. Fractura de tip Bassereau. Fractura de tip Walther. d)Fracturi complexe -Dislocatii multiple ale masivului facial -Fracturi cominutive ale masivului facial B. Fracturi partiale -Fracturile rebordului alveolar -Fractura tuberozitatii maxilare -Fracturi ale boltii palatine C.Fracturile Wassmund:

1.

Fracturile Wassmund I - linia de fractură Le Fort bilaterală urmează acelaşi traseu ca şi cel de tip Le Fort II, numai că soluţia de continuitate osoasă nu interesează oasele nazale şi porneşte de la treimea superioară a aperturii piriforme, trecând apoi prin apofiza ascendentă a maxilarului spre orbită.

2.

Fracturile Wassmund 111 au acelaşi traiect de fractură ca cel de tip Le Fort 111, numai că oasele nazale rămân ataşate la baza craniului, de care sunt legate prin sutura frontonazală. Clasificarea după Le Fort modificată (1999)

 -

 -

 -

 -

Fractura maxilarului superior Le Fort 1. Fractura maxilarului superior eschiloasă. Le Fort II -fractura piramidală. Fractura piramidală şi a oaselor nazale. Fractura piramidală şi complexul nazoetmoidal. Le Fort III - disjuncţia craniofacială. Disjuncţia craniofacială şi a oaselor nazale. Le Fort III В disjuncţia craniofacială şi complexul nazoetmoidal. Le Fort IV - Le Fort II sau Le Fort III cu fractura bazei craniului. Fractura maxilarului superior supraorbital.

Fractura bazei craniului în fosa anterioară şi fractura maxilarului superior supraorbital. Fractura bazei craniului în fosa anterioară şi fractura orbitei

3. Date generale privind fracturile maxilarului (fracturi orizontale, verticale, oblice, piramidale, cominutive). Fracturile verticale: parcurg parţial sau total întregul masiv facial în direcţia antero-posterioară şi de jos în sus. Pot fi localizate median sau paramedian Fracturile Walther consta in asocierea a 2 linii de fractura orizontale (Lefort 1,2,3) cu o fractura verticala,de obicei mediana,impartind etajul mijlociu in 4 fragmente. Fracturile orizontale: Le fort 1,2,3 Fractura sagitala sau mediana,medio-sagitala,disjunctia intermaxilara: • Linia de fractură trece vertical prin arcada alveolară între incisivii centrali, merge median în sus şi posterior prin sutura dintre cele două apofize palatine despicând masivul facial în treimea inferioara, în două jumătăţi cu deschiderea posterioarâ sau anterioară Fractura paramediana,parasagitala,fractura laterala de maxilar ori latero-sagitala a masivului facial: • Soluţia de continuitate osoasă porneşte de pe rebordul alveolar, lateral de linia mediană şi merge de sus şi înapoi vertical spre orbită, secţionând grinda orizontală inferioară alveolopalatină şi superior grinda orbitară inferioară, sau merge oblic spre planşeul nazal, sinusul maxilar şi tuberozitate. Fracturile mixte • Fractura de tip Richet- constituie fractura unui singur maxilar în care fragmentul liber este extrem de mobil. Asociază o linie de fractură verticală mediană cu o fractură unilaterală de tip Le Fort II sau Le Fort I. Dislocă un singur maxilar cu secţiune orizontală la diferite etaje. Fracturile cominutive:sunt de o mare varietate,liniile de fractura sunt atipice,sunt insotite de leziuni ale tesuturilor moisi chiar de pierderi ale substantei osoase. 4. Mecanizm de producere. • • •

Se produc cele mai dese ori prin mecanismul direct; insa foarte rar sunt descrise fracturi de maxilar prin mecanismul indirect,prin impactul in sens vertical,de jos in sus,al mandibulei pe maxila,in urma loviturilor sau caderii accidentale pe menton. Deplasarea fragmentelor se produce in majoritatea cazurilor sub actiunea directa a fortei traumatice(deplasari primare) La maxilar musculatura are o influenta redusa,in principal prin actiunea m.maseter,mm.pterigoidieni,m.valului palatin care prin compunerea fortelor,vor determina o deplasare secundara spre inferior si posterior.

5. Forme anatomo-clinice: fracturi ale crestei alveolare, tuberozităţi, bolţii palatine, fracturi orizontale inferioare (Guering, Le Fort I), - orizontale mijlocii (Le Fort II), - orizontale superioare (Le Fort III), - fracturi intermaxilare sau mediosagitale, multiple şi cominutive.

Fracturi partiale 1)Fracturile de creasta alveolar situate frontal, lateral sau fronto-lateral pot prezenta linii de fractură oblice, verticale sau orizontale, unice, duble, triple sau cominutive, delimitând un fragment intermediar sau mai multe fragmente detaşate sau nu de pe maxilar, cu sau fără dinţii componenţi ai complexului alveolo-dentar. 2)Fractura tuberozităţii maxilare prezintă o linie de fractură cu direcţie oblică spre distal şi în sus deschizând sau nu sinusul maxilar. 3)Fractura boltii palatine cel mai frecvent la copii ,prin caderea cu gura deschisa pe un corp ascutit (creion,bat,tub de plastic,andrea) Le Fort I-desparte platoul palate-dentar de restul fetei •

Linia de fractura porneste de la apertura piriforma, traverseaza pe deasupra apexurile dentare, fosa canina, creasta zigomato-alveolara, tuberozitatea şi apofiza pterigoida în treimea inferioara.

Clinic: Echimoza labiogeniene in sacul vestibular,bolta palatine, paraalveolar - Dureri in sacul vestibular si retrotuberozitar la repaus si presiune masticatie - Mobilitate anormala, tulburari de ocluzie, deglutitie - Sensibilitatea dintilor, senzatii de corp strain in gura - Respiratie dereglata,greturi . Asimetria fetei Endobucal-hemoragii pe plica de tranzitie . Testul ,,Mobilitatii in bloc”- cu degetele unei mâini fixăm arcada alveolară şi o mişcăm înainte şi înapoi, cu arătătorul altei mâini palpăm apofiza alveolară la nivelul plicei de tranziţie, unde putem sesiza linia fracturii şi o mobilitate patologică Palparea suturii zigomaticoalveolare cu simptom de „treaptă”.

Diagnostic- opg, ct , diferentiat – cu apofizele alveolare Le fort 2- piramidala •

Linia de fractură trece prin oasele nazale sau chiar la joncţiunea (nazofrontală) osteocartilaginoasă, apofiza ascendentă a maxilarului, osul lacrimal, rebordul orbitar, peretele median al orbitei, peretele inferior al orbitei, peretele anteriolateral al sinusului maxilar, pe sub arcada zigomatică, spre tuberozitate, apofiza pterigoidiană, complexul etmoidal, cu ori fară lezarea bazei craniului. Se mai descrie o linie de fractură în care oasele nazale nu sunt interesate Wassmund. Clinic: parestezi, dureri, tumefactie , asimetrii , echimoze palpebrale , nasul aplatizat , deformatia fetei ,culoarea pielii mofidicata , emfizeme subcutanate , crepitatii osoase(la palpare simti frecarea oaselor) Simptomul de treapta pe marginea infraorbitala si la sutura zigomaticoalveolara Endobucal-echimoze, hemoragii , raport ocluzal dereglat.

Le fort 3-transversala inalta Linia fracturii interesează oasele nazale la nivelul suturii frontona- zale, apofiza ascendentă a maxilarului, oasele lacrimale, suprafeţele orbitare ale etmoidului, pereţii lateral, inferior şi medial ai orbitei, fanta sfenopalatină, apofiza pterigoidiană a osului sfenoid, arcada temporo- zigomatică, lamina perpendiculară a etmoidului, vomerul, producând desprinderea completă a masivului facial de baza craniului. Frecvent sunt prezente comoţii şi contuzii cerebrale, hematoame intracraniene (fig- 3-5)- In aceste cazuri este binevenită noţiunea „fractura masivului facial”. Deplasarea masivului facial se datorează, în mare măsură, forţei aplicate şi direcţiei, mai puţin forţei musculare. în afară de aceste fracturi orizontale, Wassmund, Rauer şi Reichendach descriu variante ale fracturilor Le Fort in care oasele nazale ramin fixate de baza craniului.

Clinica: deformatia fetei e cauzata de infundarea etjului mijlociu al fetei, inclusiv complexul nazoetmoidal si zigomaticoorbital. Marginea mentoniera pare maiproeminenta . Mobilitate anormală pronunţată, Dereglarea ocluziei: Încrucişată, deschisă şi contact molar (de deosebit de luxaţia articulaţiei lemporomniidibulare, fracturi bilaterale ale mandibulei la nivelul proceselor articulare, ram aseendent şi unghi). Crepitaţii, proeminenţă şl deformaţii osoase. Durerea se intensifică la excursia mandibulei, fonatiie, masticaţie, 'fructul digestiv: deglutiţie dificilă şi doloră, senzaţii de corp străin în l'aringe, greţuri, deschiderea limitată a cavităţii bucale. Lievoree ascunsă; bolnavul înghite cu saliva şi lichidul cefalorahidian. Tulburări oculare (fracturi blowout, blowinout): diplopie, exoftalmie li rezultat al hematomului retrobulbar. Enoftalmie. Echimoze palpebrale superioare şi inferioare. Edem palpebral. Echimoze conjuiiclivobulbare. Emlizem subcutanat. Limitarea mişcării globului ocuA Iar şi deplasarea lui în jos. Fanta palpebrală este mărită. In timpul vorbirii bolnavul acoperă cu palma un ochi ori apasă cu degetul sub globul ocular, pentru a l ridica puţin şi a înlătura diplopia; la contactul dentar, globul ocular se deplasează sincron. Dereglarea sensibilităţii. Tulburări din partea SNC pot li: dereglare şi pierdere a cunoştinţei, amnezie retrograda, nislagm, greţuri, vomă, ccfalee, zgomote în urechi, bradi- ciirdie, dereglare I respiraţiei, îngustarea pupilelor, dereglări psihice. Licvoree- din nas, conductul auditiv extern, plagă şi nazofaringe este greu de diagnosticat In cazul suspecţiei licvorului cerebral e indicat testul diagnostic „pata dublă”. • Diagnosticul licvorei: la aplecarea capului anterior şi în jos, 11 eordarc, se măreşte eliminările licvorului. Simptomul „ baticului de nas ” - baticul de nas curat, îmbibat c u } j c vor, nu se usucă, dar rămâne umed. Baticul îmbibat cu eliminări nazale când se usucă, devine ca după scrobit (hârtie); Simptomul „petei duble - puncţia spinocerebrală; - introducerea soluţiei de 1% uranin (vopsea) ori fosfor radioactiv, în scopul de a determina licvoreea camuflată. Simptomul „ochelarilor” - hemoragie în ţesutul adipos al palpebre- lor, apare îndată după traumă, în cazul fracturilor de maxilă, de orbită şi ale oaselor zigomatice. în cazul fracturilor izolate ale bazei craniului, simptomul „ochelarilor” apare peste 24-48 de ore după traumă şi nu trece de muşchii circulari oculari. Simptomul Malevici - la fracturile maxilarului superior, în cazul în care vom efectua percuţia pe arcada superioară, se va auzi un sunet surd. Epiforă. Rinolalie. Testul „mobilităţii în bloc”: cu degetele unei mâini fixăm apofiza alveolară şi o mişcăm, iar două degete ale altei mâini le aplicăm pe piramida nazală, în cazul fracturii Le Fort II, Ш, astfel vom simţi mişcările în regiunea piramidei nazale şi vom putea determina locul fracturii. Simptomul „supraîncărcării apofizei pterigo- idiene” - apăsăm cu degetul doi asupra apofizei pterigoidiene de jos în sus і se confirmă în cazul apariţiei durerii. Se pot leza nervii orbitari, faciali, ocolomotori. Lezarea osului temporal este indicată de micşorarea ori absenţa auzului. Este indicat consultaţia neurochirurgului, neuropatologului, oftalmologului, otorinolaringologului, internistului, chirurgului şi reanimatologului. La examinarea peliculei radiologice se atestă linia de fractură la nivelurile nazal, orbitar, arcada zigomatică, opacitate a sinusurilor maxilare; liniile nu sunt tipice, prezenţa corpilor străini, implicarea dinţilor în fractură, leziuni dentoparodontale. • Fracturile mediosagitale (disjuncţiile intermaxilare) interesează arcada dentoalveolară, planşeul nazal, bolta palatină şi corpul maxilarului superior pe linia mediană. Patogenia: fractura se produce la înscrierea arcadei inferioare în cea superioară, în lovitura aplicată pe bărbie, de jos în sus. Se produce o lărgire bruscă a arcadei dentare superioare, cu o despicare pe linia mediană. Tabloul clinic: plaga fibromucoasei gingivale între incisivii centrali, care se prelungeşte în boltă pe palatul dur, echimoze vestibulare şi în vălul palatin, mobilitate anormală cu crepitaţii osoase.

Fractură (verticale) Walther consta din asocierea 2 lini de fractura orizontale(LEFOrt I,II,III) cu o fractura verticala, de obicei mediană, împărţind etajul mijlociu in 4 fragmente Fractum Richet e o fractura LEFORT unilaterala,asociata cu fractura mediosngitală, desprinzindu-se complet de pe maxilar. Diagnosticul; Semnele clinice comune deformaţia fetei, tulburari de ocluzie, mobilitate anormală, dereglări funcţionale (epistaxis, epitoră, tulburări oculare,emfizem subcutanat,tulburări de sensibilitate,licvoree)Leziunile craniocerebrale care pot pune in pericol viaţa bolnavului, trebuie diagnosticate inca de la primul contact cu bolnavul. . Examenul radiologie, Examenul de laborator. Consultaţia neurochirurgului,ORListului, oftalmologului, chirurgului, traumatologulul» Fracturile cominutive sunt de o mare varietale. Liniile de fractură sunt atipice. Sunt însoţite de leziuni importante ale ţesuturilor moi si chiar de pierderi ale substanţei osoase.

Fractura de tip H u e t sau fractura "în inimă de carte de joc" ori fractura de tip Hurt delimitează un fragment central. • Soluţia de continuitate osoasă trece vertical în dreptul caninilor în sus şi înăuntru spre linia mediană, fie spre planşeul nazal, fie spre oasele nazale, iar orizontal traversează bolta palatină de la un canin la altul, detaşând blocul osos incisivo-canin.

Fractura Bassereau: • In care se diferenţiază trei fragmente de oase mari, ce combină o fractură de tip Le Fort I cu două fracturi verticale paramediane, detaşând blocul median alveolopalatin corespunzător incisivilor centrali şi laterali şi două fragmente laterale molaro- premolare.

Fractura de tip Walther sau "fractura cu patru fragmente"

Asociază, prin încrucişare, o linie de fractură orizontală bilaterală de tip Guerin sau Le Fort II cu una mediosagitală şi cu câte un traiect vertical de o parte şi de alta a maxilarelor, pornind din dreptul premolarilor şi mergând perpendicular pe soluţia de continuitate orizontală, traversând bolta palatină. Iau naştere astfel 4 fragmente mobile, două anterioare şi alte două posterioare.

Fracturi complexe • 1)Dislocările multiple ale masivului facial sau dislocaţiile cranio-orbito- nazo-maxilare descrise de Merville, Vincent şi Thomas (1974) asociază mai multe traiecte de fractură orizontale şi verticale, simetric sau asimetric, favorizând dislocarea, distanţarea şi rotarea fragmentelor mari rezultate, detaşându-le de baza craniului. • 2) Fracturile cominutive ale întregului masiv osos, nu ţin cont de liniile de slabă sau de mare rezistenţă ale masivului facial. Soluţiile de continuitate osoasă se întretaie haotic, fărâmiţând componentele osoase în nenumărate fragmente mici numite eschile, rămase sau nu acoperite de periost . Pot avea 2 variante 1)Fracturi cominutive închise la tegumente de tip Grindin: în care tegumentele acoperitoare sunt doar contuzionate, traiectele de fractură deschizând numai cavităţile naturale ale etajului mijlociu al feţei. • 2)Fracturi cominutive deschise la tegumente cu alte două variante: A)Fracturi cominutive fără pierderi de substanţă osoasă, soluţiile de continuitate ale părţilor moi doar descoperind focarele de fractură. • B)Fracturi cominutive cu pierdere de substanţă osoasă deschise la tegumente prin plăgi cu aspect variat prin care au fost îndepărtate prin acţiunea agentului traumatizant, fragmente osoase de diferite mărimi. Sunt consecutive marilor accidente civile ori produse prin arme de foc.

6. Diagnostic, evoluţie. Diagnosticul Studierea documentaţiei, acuzele, istoricul dezvoltării bolii, examenul clinic, dereglările funcţionale ne permit de a stabili diagnosticul clinic preventiv. Explorările paraclinice confirmă ori infirmă diagnosticul preventiv, şi anume:

1) 2)

Puncţia regiunii se efectuează în cazul unui hemutom ori al unei suprainfeeţii.

Electroodontodiagnostieul se efectuează la dinţii din linia fracturii ori la acei cu leziuni dentoparodontale.

3)

Roentgen: maxilarul superior proiecţia semiaxială (tîstulogra- fia), tomografia computerizată, tomografia tridimensională,

4)

Materia, lemnul, sticla, materialele organice nu sunt roentgeno- contrastante, de aceea se efectuează examenul clinic în dinamică.

5)

Examenul de laborator este obligatoriu pentru fiecare bolnav spitalizat cu traumatism. Indicele hematocritului arată hemoragia,

6)

Antibioticograma are o importanţă diagnostică şi în tratamentul bolnavului.

7)

Termometria se efectuează la orice bolnav examinat ori spitalizat. Electrocardiograma se efectuează obligatoriu bolnavilor care au trecut de 40 de ani, bolnavilor cu probleme cardiace, indiferent de vârstă. Diagnosticul diferenţiat se va efectua între diferite feluri de fracti, • faciale. Diagnosticul fracturilor de maxilar superior în incidenţă semiaxialâ prezintă dificultăţi prin sensibilitatea joasă. Evaluarea metodelor rnai informative, având un preţ de cost mai mare, necesită alocarea de surse suplimentare

7. Tratament: a) de urgenţă (fixarea provizorie cu bandaje mentocefalice, fronda mentinieră, legătiri de sărmă în punte, dispozitiv “în zăbală”), b) tratament definitiv prin metode ortopedice (cu plăci palatine cu mustăţi, gutiere metalice cu mustăţi, chirurgicale: osteosinteză cu fir metalic, microplăcuţe, andrice chirşner, şuruburi, procedeul Federspie. Tratamentul fracturilor maxilarului superior Tratamentul de urgenţă constă în reducerea şi imobilizarea provizorie a fracturii, astfel se previne deplasarea secundară a fracturii deja existente şi înlăturarea diferitelor dereglări funcţionale, care pot pune viaţa accidentatului în pericol (hemoragie, asfixie, şoc, comoţie cerebrală). Profilaxia suprainfectării se efectuează cu ajutorul administrării antibioticelor de spectru larg. Tuturor accidentaţilor li se administrează ser antitetanic. Diminuarea secreţiei salivare se face prin administrare de atropină, beladonă, iar combaterea durerii - cu analgezice. Deseori, pentru oprirea hemoragiei, este necesar tamponamentul anterior şi posterior al nasului. înlăturarea obstacolelor din căile respiratorii previne insuficienţele respiratorii acute. Tulburările de respiraţie se datorează aspirării de sânge, mase vomitante, mucus, fragmente de proteze, deplasări vădite ale maxilei posterioare (fractura mandibulei mentoniere bilaterale), producându-se o închidere a orofaringelui. Tratamentul: repoziţia maxilei, eliberarea oricărui obstacol anatomic sau mecanic din căile respiratorii sau traheostomia. Tratamentul provizoriu se aplică în caz de necesitate, în condiţiile în care tratamentul definitiv nu poate fi realizat. Ajutorul medical se acordă la locul accidentului, în instituţii medicale nespecializate, în situaţia în care starea generală a accidentatului nu permite transportarea şi efectuarea intervenţiilor chirurgicale într-o instituţie medicala specializată. Tratamentul de urgenţă al fracturilor maxilarului Fixare provizorie - bandajele mentocefalice, fronta mentonieră, praştia, ligaturi interdentare, aţele monomaxilare, „dispozitiv în zăbală”. Dispozitivul în formă de zăbală este indicat numai în fracturile de maxilar superior, în tratamentul provizoriu. O bară de lemn (plastic) de 15 cm se aplică pe faţa ocluzală a dinţilor superiori laterali. Capetele barei care se exteriorizează, la nivelul comisurii bucale, cu orificii ori cu un şanţ pentru fixarea de dispozitivul cefalic. Praştia se confecţionează în felul următor: o bandă de tifon ori o bucată de material de 10 cm lăţime şi 50 cm lungime. Acest material se taie din părţile laterale, în două părţi egale spre centru, şi numai la mijloc se lasă o bucată de 10 cm; marginile sunt cusute. Metoda tehnică: partea intermediară se aplică sub menton, două capete se trec anterior de tragus şi se face un nod, celelalte două capete se trec infraauricular şi se face un nod, nodurile se leagă între ele. Fronta standard (prefabricată ori improvizată): compusă dintr-un dispozitiv cefalic, mentonier, elementele de legătură. Bandajul mentocefalic cu ajutorul mijloacelor improvizate: meşe de tifon ori de alt material. Metoda tehnică: bolnavul este rugat să închidă gura, uşurel se reduce fractura şi se trece cu tifonul în jurul craniului şi submentonier. Fâşia de tifon se trece într-o parte, prea- uricular, în cealaltă parte — postauricular şi invers. Este contraindicată în: edentaţii totale, tulburări respiratorii obstructive. Ligaturile interdentare şi intermaxilare se efectuează numai de un stomatolog care are specializarea cuvenită (de tip Le Blanc, Emst ori Ivy).

Tratamentul fracturilor maxilarului prin metode ortopedice Reducerea fragmentelor de fractură a maxilarului superior se efectuează prin mai multe metode: manuală, ortopedică, instrumentală • chirurgicală. Reducerea manuală: se foloseşte la maxilarul superior şi mai des la mandibulă. Scopul reducerii este de a repune fragmentele fracturate în poziţia anatomică. Calitatea reducerii se poate aprecia după: ocluzia dentară, restabilirea continuităţii şi a conturului osos, înălţimea dintre I apofizele alveolare, rapoartele ocluzale ale protezelor şi alte puncte de I reper. Ca explorări paraclinice de apreciere a reducerii corecte pot fi roentgen-ul - controlul în aceeaşi incidenţă ca şi până la tratament, tomografia computerizată, mai ales tridimensională, şi rezonanţa mag netică nucleară. Reducerea ortopedică: se înfăptuieşte prin tracţiune elastică inter maxilară, intermaxilomandibulară sau intercraniomaxilare. Se reali zează în felul următor: se confecţionează aţele individuale cu diferite forme de cârlige (prefabricate), care se aplică pe arcadele dentare. Inelele de tracţiune elastică intermaxilare sunt orientate astfel, încât să reducă fractura. Se ştie că reducerea manuală se repune, pe cât e posibil, preventiv. Tracţiunea elastică intermaxilară presupune inele elastice mari şi puternice, trecute pe bolta palatină, care se fixează de punte pe dinţi. Tracţiunea elastică craniomaxilară constă din mai multe componente: dispozitiv cranian, inele de tracţiune elastică şi de la atela 1 fixată pe dinţi pornesc nişte prelungiri exobucâle, de care se fixează 1 inelele elastice. Reducerea instrumentală: reducerea osului zigomatic cu ajutorul І cârligului Limberg; după un principiu asemănător se reduc şi fracturile і de maxilare. Se trece transcutanat, transmucos un instrument şi se reduc „orb” fragmentele. І Reducerea chirurgicală sau R educerea deschisă — se deschide focarul, bonturile osoase se reduc şi se imobilizează cu fir metalic, miniplăci, tije. Metodele de Imobilizare a fragmentelor la maxilar Imobilizarea fracturii de maxilar superior are drept scop punerea in repaus a fragmentelor fracturate pentru a forma un calos osos interfragmentar.se cunosc mai multe metode: ortopedice, chirurgicale, mixte. Fracturile orizontale Le Fort I, II, III - se imobilizează prin metode ortopedice. 1. Atele Vasilev (preconfecţionate), aţele confecţionate individual. plăci palatinale. 2. Dispozitivul cefalic-capelină din ghips sau pânză, dispozitive cefalice preconfecţionate; casca Guinestet, casca Budin. aparatul cranio- fecial Darcisac. 3. Dispozitiv bucal - placă palatină cu două bare metalice fixate de ea. gutieră metalică, aţele metalice, atelă monomaxilarâ. 4. Dispozitive monomaxilare: indicaţiile - fracturi fară deplasare, fracturi ale mandibulei edentate, atestate la bolnavii care urmează să de transportaţi prin aer sau pe apă, cu risc de vomă, in dentiţie mixtă, cu dificultăţi ale respiraţiei, la bolnavii psihici, la bolnavii în comă. în mod obligatoriu, de obicei, fracturile maxilarului superior presupun imobilizarea mandibulei de masivul facial. în fracturile fară deplasare e suficientă o imobilizare cu ffonta mentonierâ. Fracturile oblice ori verticale: plăci palatinale, aţele metalice monomaxilare, aţele cu tracţiuni elastice în fracturile cu deplasare m pian orizontal. Metodele de confecţionare a oţelelor Se cunosc mai multe feluri de aţele: Rowe; Vasilev; Tigerştedt: Netedă; ДСТСГ şi altele (fig. 3.10). Materiale - cleşte, crampon sau portac, nedinţat pe partea utilizabilă, sârmă din (aluminiu), oţel inoxidabil pentru confecţionarea alelei de 0,7-0,8 mm. Sârmă de ligatură, cu diametrul de 0.2-0J cm, pentru fixarea atelei de dinte. Sârma pentru confecţionarea atelei: trebuie să fie moale la modelare şi să nu se deformeze după modelare, foarfece pentru metal, spatul ă. Anestezia se face cu spray, infiltraţi vă, troncuiară periferică, cu potenţiere. Operaţia se poate efectua in fotoliu stomatologic-e mai comod pentru bolnav şi pentru medic sau în sala de operaţii, dar în acest caz e nevoie de un medicoperatorsi de un asistent. E foarte dificil de efectuat imobilizarea în asemeni condiţii. . Operaţia se numeşte „prelucrarea chirurgicală a fracturii” (dacă se efectuează extracţii dentare, suturarea plăgii). „Imobilizarea fracturii” dacă se efectuează imobilizarea fară suturarea plăgii şi extracţie dentară. Confecţionarea cârligului: se îndoaie de-a lungul barei un segment de sârmă de 2 cm la un capăt, în aşa fel încât să fie strâns unite între ele. Apoi, de la capătul îndoit, un segment de 0,3 cm se îndoaie la 90° de bară, capetele lungi se dezdoaie. S-a obţinut un cârlig, faţă de bară la 30-40°. Aşa fel de cârlige se confecţionează pentru fiecare dinte; deci,pe fiecare hemiarcadă e necesar să avem minimum 2-3 cârlige, pe o arcadă - 4-6 cârlige. Cârligele sunt îndoite spre şanţul vestibular, în unghi de 30-40° ori 90° faţă de atelă şi apoi 90°, ca să fie perpendicular cu apofiza alveo- - superi Iară. Atela confecţionată se modelează după arcada dentară pe

model ori în cavitatea bucală a bolnavului. Capetele atelei se taie astfel, încât necesisă fie situate între spaţiile interdentare, dar să nu traumatizeze gingia,obrazul sau limba. Fixarea atelei începe, mai întâi, pe maxilarul superior. . Atela confecţionată se fixează de dinţi cu ajutorul sârmei de ligatură: oţel inoxidabil (aliaj Cr-Co, bronz). Preoperatoriu sârma de ligatură se secţionează ca să aibă o lungime de 10-12 cm; pentru dinţii brical anteriori - mai mică, pentru molari^ mai lungă. Un capăt al sârmei se fixează cu portacul şi se trece prin spaţiul interdentar medial în jurul coletului dentar din vestibular în palatinal (lingval), evitându-se înţeparea papilei interdentare. Din cavitatea orală, după îndoirea firului la 180°, scos prin spaţiul distal, din lingval spre vestibular, un capăt al sârmei de ligatură se îndoaie în sus, altul - în jos (sub atelă). | Unii autori aplică astfel câte o sârmă de ligatură pe fiecare hemiarcadă şi fixează de ea atela. După părerea noastră, această tehnică e dificilă. Alţi autori propun să se aplice, mai întâi, sârma de ligatură pe fiecare dinte şi după aceea să se aplice atela, ceea ce, în opinia noastră, e mai comod. Firele sârmei vestibulare sunt unite între ele, răsucite în sensul acelor ceasornicului; răsucire de ordinul întâi şi doi. Se secţionează ca să rămână un segment de 0,4 cm, se îndoaie spre suprafaţa ocluzală, spaţiul interdentar, dar atent, ca să nu fie traumatizată papila interdentară şi mucoasa. în aşa mod atela va fi strânsă intim de coletul dintelui. Pentru dinţii frontali şi cu mobilitate patologică se evită imobilizarea fracturii, dar situaţia clinică, de la caz la caz, ne indică cum să procedăm (fig. 3.11). Aşa se trece sârmă la fiecare dinte. Preventiv se efectuează reducerea şi imobilizarea ei cu o ligatură simplă între dinţii vecini din linia fracturii. Dacă e necesar, se mai face o reducere suplimentară manuală. Atunci când confecţionăm atelele, cârligele e necesar să fie la acelaşi nivel superior faţă de cel inferior. Indicaţiile utilizării tracţiunii elastice: pe fragmentele dentare e necesar să fie 2-3 perechi de dinţi antagonişti, la pacienţii la care nu e posibilă reducerea manuală din cauza spasmului muscular, la pacienţii care s-au adresat tardiv şi, între fragmentele fracturate, cheagul sangvin se organizează în clos fibros, la bolnavii cu tendinţă de consolidare vicioasă, la bolnavii cu politraumatism multiplu facial. Aplicarea tracţiunii elastice: material I inele de cauciuc prefabricate sau confecţionate individual din garou folosit la măsurarea tensiunii arteriale; se secţionează inele cu o grosime de 0,2 cm. In cazul fracturii fară deplasare, cârligul superior cu inelul elastic e unit cu cel inferior. Dacă există o deplasare, direcţia inelelor poate fi schimbată. In unele cazuri clinice, de două cârlige superioare se uneşte unul inferior. Tracţiunea elastică interdentară este indicată în fracturile cu deplasare, imobilizarea provizorie, la începutul tratamentului, după extracţia dentară (la a 14-a zi), în mecano- terapie. Este contraindicată aplicarea imobilizării temporare: dereglări de cunoştinţă în comoţie cerebrală şi contuzie cerebrală, comă, ebrietate etilică, bolnavi cu dereglări . Ligaturile interdentare şi intermaxilare Ligatura Leblanc e o ligatură individuală de sârmă, care leagă * preună o pereche de dinţi antagonişti. Folosim o sârmă de oţel inoxidabil, de 0.443.5 mm. Ligatura interdentară mandibulară şi mandibulomaxilară: se trece un fir de sârmă în jurul ecuatorului dintelui răsuceşte. Similar se procedează la dintele antagonist. Ambele fire se unesc între ele, se răsucesc, se secţionează, du-se un capăt de 3-4 mm, se îndoaie ca să nu traumatizeze mucoasa Unirea sârmelor poate fi oblică (antagonist cu antagonist) şi încrucişată (11 cu 32. 21 cu 42). Imobilizarea intermaxilară a fracturilor se poate efectua prin ligaturi directe de sârmă pe dinţii antagonişti (fără aţele). Ligatura Ivy e o ligatură care cuprinde doi dinţi vecini atât pentru mandibulă, cât şi intermaxilară. Un fragment de sârmă îndoit în două părţi egale, la capăt se răsuceşte de 3-4 ori şi se lasă un ochi. Firele libere patrund interdentar (15), din cel vestibular spre cel lingual, şi un fir iese prin spaţiul interdentar vecin 14:15 şi celălalt 15:16, din spaţiul lingual spre cel vestibular. Un fir trece pe partea vestibulară prin ochi şi cele două fire se unesc şi se răsucesc. Ligaturile se aplică pe doi dinţi la maxilă şi identic se procedează şi pe mandibulă, unindu-se împreună. Se răsucesc, se scurtează şi se îndoaie în spaţiul interdentar pentru a nu traumatiza mucoasa. Sunt necesare minimum patru grupuri de dinţi antagonişti. Ligatura Ernst e o ligatură individuală de sârmă, care leagă împreună o pereche de dinţi la colet de pe fiecare arcadă. Unirea sârmelor poate fi oblică (antagonist cu antagonist) şi încrucişată. Principalele cerinţe în confecţionarea atelelor

•

Atela trebuie să asigure o imobilizare perfectă.

• • • • • • •

Atela se cere adaptată între ecuatorul dintelui şi marginea gingiei. Atela nu va irita ţesuturile cavităţii bucale. Atela întotdeauna trebuie să fie modelată după arcada dentară în aşa mod ca să nu traumatizeze periodonţiul marginal. Materialul din care e confecţionată atela trebuie să fie moale, uşor de modelat. Atela se confecţionează în prealabil, se aplică sârma în spaţiile interdentare, mai apoi se fixează cu sârma din jurul dinţilor. Atelele să fie supuse uşor igienizării. E necesar ca atela să nu Se oxideze.

Atela netedă. Indicaţiile aplicării atelei netede - în fracturile liniare localizate în partea anterioară a arcadei dentare fară deplasare, în fracturile care se reduc manual uşor, în fracturile fară deplasare care au minim, pe un fragment fracturat mare, câte 4 perechi de dinţi, iar pe fragmentul mic - nu mai puţin de 2 dinţi stabili, în fracturile apofizei alveolare a maxilarelor, în luxaţiile dentare, în fracturile dentare. Atela se modelează după arcada dentară pe model ori în cavitatea bucală a bolnavului, capetele atelei se taie şi se îndoaie astfel, încât să fie situate între spaţiile interdentare, dar să nu traumatizezegingia,obrazul sau limba. Fixarea atelei se efectuează identic ca în cazul atelei cu cârlige. Variantele principale de confecţionare a atelelor

• • • • • •

Atela individuală după Tigherşted, cu cârlige la 45° faţă de mucoasă. Atela individuală după ICTO cu cârlige la 90° faţă de atelă. Atela fabricată Vasilev. Şine duble, vestibulofingvale - (lingval - netedă şi vestibular - cu cârlige). Atela cu curbură. Aţele sau şine acrilice.

Tratamentul fracturilor maxilarului superior prin metode chirurgicale Guşan A. (2001) afirmă că atât durata tratamentului, cât şi rezultatele lui imediate şi definitive depind substanţial de profilaxia şi terapiaschimbărilor biochimice din organism în perioada imediat ронйгац mutică, de alegerea optimă şi întemeiata a termenelor şi metodelor j efectuare a intervenţiei chirurgicale . Indicaţiile: edentaţii, fracturi eschiloase, fracturi multiple, fracturi, le care nu se supun tratamentului ortopedie, fracturi vicios consolidate, prezenţa dinţilor pe arcadele dentare litră grupuri de antagonişti, mo« bilitatea vădită a dinţilor (pnradontoză, seorbut), traumă prin armă de foc, fractură patologică ori fractură cu proces patologic în linia fracturii (osteomielită, sinuzită, chist), bolnavi cu dereglări psihice, alcoolici, narcomani, bolnavii cu fracturi ale colotei craniene, când nu se pot aplica dispozitivele cefalice. Tratamentul prin osteosinteză asigură o fixare mai bună, micşorează durata aflării bolnavului în staţionar. Metodele parafocare, Suspendarea la distanţă, în scopul de a fixa oasele faciale fracturate de

celelalte oase intacte ale craniului, iniţiate de Adams în 1942 şi ulterior completate de alţi autori. Esenţa metodei constă în fixarea arcadei dentare superioare (inferioare) de părţile fixe ale craniului (enumerate mai jos) prin fire metalice trecute prin părţile moi faciale. Se cunosc mai multe metode de suspendare, şi anume: de orificiul pirifomi sau de spina nazală anterioară în cazul fracturilor Le Fort I şi de mandibulă, rebordul orbitar inferior şi lateral, arcada zigomatică, oasele craniului - frontal şi temporal. Suspendarea de dispozitive craniene Fiderspiell constă în tracţiona- rea maxilarului superior cu fire metalice şi ancorarea pe un dispozitiv cefalic (în edentaţii). Dezavantajele metodei: nu asigură o fixare bună a fragmentelor. Metode intrafocare. In tratamentul chirurgical al maxilarului superior se folosesc următoarele metode de osteosinteză: cu fir metalic, cu plăci metalice şi şuruburi, cu broşe transmaxilare şi transnazale şi metodele combinate. In anul 1825 chirurgul din Dublin, Rodgers, a efectuat prima operaţie: a unit cu un fir de argint bonturile fragmentelor fracturate, astfel a asigurat vindecarea fracturii. In 1836 Baudens, chirurgul principal al spitalului Vali de Grass din Paris, a efectuat imobilizarea fracturii mandibulei cu 8 ligaturi circulare de aţă. De la Rodgers şi Baudens începe o nouă direcţie în chirurgia stomatologică osteosinteză mandibulei. în 1890 Lambotte propune termenul de osteosinteză- Osteosin-

teZ

a

desemnează fixarea chirurgicală a bonturilor fracturate în poziţie anatomică cu ajutorul diferitelor dispozitive care se găsesc nemijlocit în contact cu ţesutul osos. Osteosinteză este o intervenţie chirurgicală care constă în reunirea şi imobilizarea fragmentelor unei fracturi cu ajutorul unor dispozitive. Datorită unui contact strâns şi de durată între fragmentele menţinute aproape sub presiune, căluşul osos se formează rapid. Avantajele oste- osintezei: fixare rigidă şi de durată a fragmentelor, reducerea timpului de vindecare, confort postoperatoriu (comparativ cu atelele), rneeano- terapie precoce, menţinerea transplantelor osoase. Metoda: sârmă de oţel inoxidabil, de 0,2-0,4 mm, trecută în punte, perpendicular pe traiectele de fractură, prin orificiile create pe fiecare bont osos, după care le răsucim sub presiune, lateral de fisura fragmentelor. Avantajele metodei cu fir metalic faptul că asigură o fixare bună bidimensională. Dezavantajul metodei cu fir metalic: nu poate să împiedice o posibilă rotaţie în ax şi rar e cauza unei deplasări secundare, chiar şi neînsemnate. Osteosinteză cu fir metalic impune o largă deperiostare, ceea ce defavorizează procesul de consolidare, mai ales a fragmentelor mici. Osteosinteză cu plăcuţe metalice: plăcuţele metalice şi şuruburile au forme şi dimensiuni diferite, sunt confecţionate din diferite aliaje metalice sau nemetalice. Plăcuţele metalice realizează o excelentă

stabilitate tridimensională până la formarea căluşului osos. Plăcuţele oferă un bun suport pentru transplantele osoase în fracturile cu pierderi de substanţă Plăcuţele metalice miniaturizate (miniplăcuţele) - se fixează pe bonturile fracturii cu câte şuruburi. Mai des locurile elective de fixare a plăcuţelor metalice sunt locurile în care osul compact este В abundent şi grosimea osoasă E mai mare: rebordul orbitar superior, lateral şi inferior; osul malar, apofiza piramidala a maxilarelor,osul frontal,marginile aperturii piriforme. Microplacutele metalice permit o adaptare perfecta la conturul osos. Sunt utilizate mai des in fracturile eschiloase. Placutele si suruburile sunt rezorbabile. Modalitatea de soluţionare chirurgicală a fracturilor s-a decis în conformitate cu gradul de deplasare a fragmentelor fracturate şi în funcţie de dereglările funcţionale asociate. Astfel, pe parcursul anilor 1998-2002, fracturile complexului maxilozigomaticoorbitar şi cele de mandibulă au fost soluţionate concomitent în 11 de cazuri. Tratamentul maxilarului superior şi al plăgilor faciale s-a cerut asistat, în paralel, la 32 de bolnavi: fracturile complexului zigomaticoorbitar şi fracturile complexului maxilozigomaticoorbiiar - la і l de bolnavi; fracturile complexului nazoetmoidal şi fracturile complexului maxilozigomati- eoorbitar % la 10 accidentaţi. Pentru tatamentul fracturilor complexului maxilozigomaticoorbitar am folosit aţele confecţionate individual, precum şi aţele Vasilev - în 56 de cazuri. Tratamentul prin osteosinteză al fracturilor complexului maxilozigomaticoorbitar s-a efectuat la 9 pacienţi.

Indicaţii pentru extracţia dentara în fracturile de maxilare Tactica faţă de dintele din linia fracturii este diferită, în funcţie de natura fracturii şi izvorul citat. Evoluţia favorabilă a dintelui, din linia fracturii, are loc în cazul în care linia fracturii trece în afara alveolei, fară a leza pereţii ei şi ai periodonţiului. Fractura maxilarelor, care trece prin alveola dintelui de la regiunea cervicală până la apexul rădăcinii cu lezarea fibromucoasei, va duce la infectarea plăgii, cu dezvoltarea periodontitei, la necroza pulpei, la resorbţie osoasă, periostită, osteo- mielită, supurarea plăgii osoase. în asemenea cazuri clinice extracţiadintelui din linia fracturii este obligatorie înainte de itnobilizarea fracturii, cu suturarea mucoasei şi izolarea ei cu meşă iodoformată. Extracţia dintelui mai este indicată în:

• • • • • • •

dintele cu fracturi eschiloase; dintele luxat cu fracturarea alveolei; dintele mobil de gradul III; dinţii trataţi endodontic cu procese inflamatorii la rădăcină; dinţii din linia fracturii cu buzunare paradontale; dinţii incluşi în linia fracturii, care nu permit repoziţia fracturii; dinţii cu parodontită cronică apicală;

• • •

dinţii cu chist; dinţii din linia fracturii în osteomielită, care întreţin infecţia; dinţii din linia fracturii în osteomielită, care sunt pe sechestru.

Particularităţile de anestezie şi de extracţie dentară în fracturile de maxilare Anestezia tronculara periferică la spina Spix se utilizează la aplicarea atelelor pe arcadele dentare, la reducerea fracturii, în imobilizarea fracturii. De regulă, deschiderea cavităţii bucale e dificilă şi dureroasă, de aceea se efectuează o anestezie infiltrativă pentru o relaxare mus culară şi mai apoi o anestezie mandibulară. Extracţia dintelui din linia fracturii este foarte dificilă, cere o mare măiestrie din partea medicului. După sindesmotomie, aplicarea instrumentului, luxaţiile sunt foarte blânde, fără efort fizic major. După extracţie se face un chiuretaj minuţios, se prelucrează cu soluţii de antiseptice şi pe plagă se aplică suturi. Infiltrăm ţesuturile moi cu soluţii de antibiotice. în nici un caz extracţia nu trebuie să producă deplasarea fragmentelor.

5. Deprinderi practice : imobilizarea interdentară şi cu ajutorul atelelor.