Elab 8 [PDF]

Zitiervorschau

Elaborarea metodică N 8 ( anul IV semestrul VII) TEMA: Fracturile mandibulei: frecvenţa, etiopatogenie, mecanismul de producere clasificare, simptomatologie, forme anatomo-clinice, evoluţie.

1. Date generale privind anatomia mandibulei: particularităţi constructive, zone rezistenţă scăzută.

Mandibula sau maxilarul inferior este un os median și nepereche situat în partea inferioară a feței; este singurul os mobil al scheletului visceral. Prezintă un corp și două ramuri. Corpul în formă de potcoavă are 2 fețe (externă, internă), 2 porțiuni (superioară - porțiunea alveolară, inferioară - baza mandibulei) și 2 margini (inferioară, superioară); pe marginea superioară (arcada alveolară inferioară) se află dinții mandibulari.  Ramurile mandibulei în formă de lame patrulatere îndreptate oblic în sus și înapoi prezintă 2 fețe (laterală, medială), 4 margini (anterioară, posterioară - parotidiană, inferioară și superioară), 2 procese (procesul coronoidian și procesul condilian). Procesul condilian se articulează cu temporalul (articulația temporomandibulară). Mandibula este străbătută de canalul mandibulei. Corpul mandibulei este porțiunea orizontală a mandibulei ce se extinde posterior până la unghiul mandibulei, este concav înapoi având forma de potcoavă sau forma unui "U". Are două porțiuni: una inferioară, mai compactă - baza mandibulei - și alta superioară, care poartă dinții - porțiunea alveolară. Fața externă sau fața anterioară are pe linia mediană o creastă verticală puțin proeminentă - simfiza mentonieră Simfiza mentonieră se continuă în jos printr-o proeminență triunghiulară, cu baza în jos, - protuberanța Lateral de protuberanța mentonieră se află câte un mic tubercul mentonier. Lateral de protuberanța mentonieră la jumătatea înălțimii corpului mandibulei, sub premolarul al doilea, se află un orificiu rotund - gaura mentonieră (Foramen mentale) - prin care trece mănunchiul vasculo-nervos mentonier: ramura mentonieră a arterei alveolare inferioare, vena mentonieră și nervul mentonier. Gaura mentonieră reprezintă orificiul anterior al canalului mandibular. De la tuberculul mentonier, sub gaura mentonieră pornește, în sus și înapoi, o creastă - linia oblică. Pe fața internă a corpului mandibulei se află o creastă oblică - linia milohioidiană ce se extinde de la un punct aflat sub spinele mentoniere până la marginea anterioară a ramurii mandibulare posterior de ultimul dinte molar.  Fața laterală a ramurii mandibulei are puține elemente anatomice distinctive. În porțiunea ei inferoposterioară și pe unghiul mandibulei se află o suprafață rugoasă alungită - tuberozitatea maseterică. Fața medială a ramurii mandibulei este mai accidentată. La mijlocul ei se află gaura mandibulei, prin care pătrunde mănunchiul vasculonervos alveolar inferior: artera și vena alveolară inferioară și nervul alveolar inferior. Gaura mandibulei reprezintă orificiul posterior al canalului mandibular. În partea inferioară a feței mediale, către unghiul mandibulei, se află o suprafață rugoasă - tuberozitatea pterigoidiană  pe care se inserează mușchiului pterigoidian medial.  Marginea superioară a ramurii mandibulei este subțire, are 2 prelungiri: una anterioară - procesul coronoidian și alta posterioară - procesul condilian. Între aceste două procese se află o scobitura adâncă – incizura mandibulei  prin care trece mănunchiului vasculonervos maseterin spre mușchiul maseter: arteră maseterină, nervul maseterin.

Zone de rezistenta scazute:

• apofiza condiliană a mandibulei la nivelul colului anatomic; • unghiul mandibulei - curbura anatomică de la acest nivel, grosimea osoasă mai redusă, precum şi prezenţa molarilor de minte inferiori incluşi sau semiincluşi reduc considerabil rezistenţa la impactul direct sau indirect; • gaura mentonieră - situată la nivelul corpului mandibular între cei doi premolari; • zona parasimfizară - în dreptul caninului inferior - lungimea rădăcinii caninului şi poziţia sa anatomică în zona de curbură a arcului mandibular subminează rezistenţa osoasă la acest nivel; • procesul alveolar - prezenţa dinţilor şi corticalele subţiri;

2. Date statistice (în raport cu alte oase faciale, gen, localizare, după agentul traumatic).

Prin poziția sa în cadrul viscerocraniului , prin forma și funcțiile ei mandibula este mult mai expusă traumatismelor decît celelalte oase ale feței. Sexul masculin este cel mai afectat 60 – 80 %. Varsta 34 ani Frecvent sunt asociate cu leziuni ale partilor moi in special in regiunea labio mentoniera. După datele Secțiile OMF trauma ocupa locul 2 si procentajul traumei este 33% in 2013. - Pe primul loc – fracturile de mandibula, - Pe 2 loc – plăgile, - Pe locul 3 - fracturile nazale, zigomatic, - Pe ultimul loc – leziuni dentoparodontale si maxilarul superior

3. Clasificarea fracturilor de mandibulă (după mecanizme de producere, după gradul de interesare a grosimii oaselor, după numărul liniilor de fractură, după gradul de interesare a periostului, după relaţia focarului de fractură cu mediul extern, după gradul de deplasare a fragmentelor oaselor). Dupa mecanizm de producere:flexie, presiune ,forfecare , smulgere După numărul liniilor de fractură: unice, duble,triple, cominutive

Dupa gradul de deplasare a fragmentelor osoase: primara (impactul)/ secundara( local- muschi tesuturile , statusul dentar) După gradul de interesare osoasă • fracturi incomplete (fisuri) - linia de fractură are un traiect incomplet care nu ajung să separe două fragmente osoase, continuitatea mandibulei fiind păstrată ; • fracturi complete (fracturi propriu-zise) - linia de fractură separă două fragmente independente, de cele mai multe ori fără menţinerea continuităţii mandibulare; • fracturile parţiale (marginale), care, chiar dacă sunt complete, nu întrerup continuitatea mandibulei, ci delimitează şi detaşează un fragment osos marginal (fracturile procesului alveolar, fractura bazilarei mandibulei cu detaşarea unui fragment osos la nivelul unghiului sau mentonului) ;

• La copii, se descrie fractura "În lemn verde", care indiferent de gradul de interesare osoasă (fractură incompletă sau completă), este fără deplasare, datorită manşonului periostal gros care menţine continuitatea mandibulară. 3.Dupa relatia cu mediul extern:  fracturi închise sau simple - focarul de fractură nu comunică cu mediul extern (cavitatea orală sau tegument); fracturile ramului, condilului sau coronoidei mandibulei;  fracturi deschise sau compuse - focarul de fractură comunică cu mediul extern; majoritatea fracturilor corpului mandibular la pacienţii , dentaţi sunt deschise în cavitatea orală. 4.Dupa localizarea anatomica a liniei de fractura: 1. Fracturi ale corpului mandibular • fracturi mediane ; • fracturi paramediane; • fracturi laterale ; 2. Fracturi ale unghiului mandibular: • fracturi situate înaintea inserţiilor musculare; • fracturi situate în plină masă musculară; 3. Fracturi ale ramului mandibular: • fracturi verticale ; • fracturi oblice; • fracturi orizontale; 4. Fracturi ale condilului mandibular: • fracturi subcondiliene joase (fracturile apofizei condiliene) ; • fracturi subcondiliene înalte (fracturile colului condilului); • fracturile capului condilian(intracapsulare) ; 5. Fracturi ale apofizei coronoide.

4. Etiologie (cauzele traumatice, cauzele patologice, cauzele chirurgicale).

Cauzele care provoacă soluția de continuitate osoasă pot fi : • traumatice, • patologice, • chirurgicale. Cauze traumatice: Accidentele, domină patologia mandibulei putîndu-se stabili o anumită corelație între sex, vîrstă și agentul traumatic: • La sexul masculin 20 – 40 ani apar dominant fracturile prin agresiune, • La sexul feminin: fracturile prin căderi accidentale, • La copii, în prima perioadă căderile accidentale iar în cea de-a doua (sub vîrsta de 15 ani) accidentele de joacă și căderile de pe bicicletă. Urmează apoi accidentele rutiere, de muncă, sportive, accidente provocate de animale, accidente iatrogene, indiferent de vîrstă și sex. Cauze patologice: Sunt reprezentate de: 1. Infecții osoase: • nespecifice- osteomielita; • specifice (lues, TBC, actinomicoza);

2. Tumori osoase: • benigne – chisturi odontogene si neodontogene; • tumori parenchimatoase ; • tumori maligne- sarcomul sau epiteliomul mandibulei; 3. Distrofii sau displazii osoase (osteoporoza,displazia fibroasa). Cauze chirurgicale: De natură iatrogenă, şi anume: • fractura unghiului mandibular în timpul manoperelor de odontectomie a molarilor de minte inferiori incluşi; • fractura mandibulei în timpul sau după îndepărtarea unor chisturi mandibulare voluminoase; • fractura mandibulei în timpul sau după rezecţiile marginale extinse pentru extirparea unor tumori benigne sau maligne de la acest nivel.

5. Mecanismul de producere a fracturilor şi a deplasării fragmentelor (fracturii directe şi indirecte, fracturi prin flexie, tasare, smulgere, forfecare, forsiune), importanţa forţei loviturii şi direcţia ei şi a constricţiei grupelor musculare.

Agentul traumatic poate produce fractura mandibulei fie la locul de aplicare (fractură directă), fie la distanţă (fractură indirectă). Se descriu multiple mecanisme de producere a fracturilor de mandibulă: • Flexie – constă în acțiunea concomitentă și antagonistă a unor forțe de compresie și tensiune, cel mai frecvent întîlnit => agentul traumatic produce o închidere sau deschidere a arcului mandibular; • Presiune - Determină la locul de aplicare a forţei fracturi directe, osul cedând prin acţiunea directă a unui agent vulnerant cu energie cinetică foarte mare (traumatisme prin arme de foc); • Tasare - Produce fracturi indirecte atunci când osul primeşte forţa în axul lung. Situaţia clinică - fractura intracapsulară a capului condilului mandibular prin tasarea în cavitatea glenoidă, în urma unui impact aplicat de jos în sus pe unghi, în axul ramului mandibular ; • Forfecare - Produce de asemenea fracturi indirecte şi se bazează pe principiul acţiunii şi reacţiunii. Prin acelaşi tip de impact vertical pe unghiul mandibulei, se produce fractura verticală a ramului mandibular, cu traiect de la incizura sigmoidă la marginea bazilară În dreptul unghiului; • Smulgere - Este un mecanism controversat pentru fracturile de mandibulă şi se referă la situaţiile în care o contracţie puternică a m. temporal smulge apofiza coronoidă. Deplasarea fragmentelor fracturate: În urma unui traumatism care a produs o fractură de mandibulă, se pot produce: 1. deplasări primare prin forţa şi direcţia impactului, 2. deplasări secundare influenţate de factorii locali: • factor activ - constituit din acţiunea grupelor musculare antagoniste inserate pe mandibulă, • factori pasivi - localizarea şi direcţia liniei de fractură, precum şi statusul dentar. Factor activ: musculatura: La nivelul mandibulei se inseră două grupe musculare antagoniste: • Posterioară - ridicătoare a mandibulei (muşchii masticatori),

•

Anterioară - coborâtoare a mandibulei (muşchii suprahioidieni), Astfel, fragmentele osoase fracturate vor prezenta deplasări secundare în toate cele trei planuri (vertical, transversal şi sagital), se pot rota în ax, sau chiar se pot angula. Factor pasiv: localizarea liniei de fractura Cu cât localizarea liniei de fractură este mai anterioară la nivelul corpului mandibular, cu atât inserţiile musculare pe fragmentele fracturate vor fi distribuite mai echilibrat, fapt pentru care decalajul dintre fragmente va fi mai redus. Astfel, în cazul unei fracturi mediane, deplasarea secundară a fragmentelor este minimă, datorită simetriei distribuţiei forţelor musculare. Factor pasiv: directia liniei de fractura • În plan vertical, o linie de fractură la nivelul corpului sau unghiului mandibular, care are un traiect oblic de sus în jos şi dinainte înapoi, va fi pe direcţia de acţiune a rezultantei forţelor musculare, şi deci practic nu se va opune deplasărilor secundare. • O linie de fractură cu traiect oblic de sus în jos şi dinapoi înainte va fi perpendiculară pe direcţia de acţiune a rezultantei forţelor musculare, favorizând reangrenarea fragmentelor şi împiedicând deplasările secundare • În plan transversal, o linie de fractură orientată dinspre vestibular spre lingual şi dinapoi înainte va permite deplasările secundare. O linie de fractură orientată dinspre vestibular spre lingual şi dinainte înapoi va menţine fragmentele angrenate, limitând deplasările secundare. Factor pasiv: statusul dentar Prezenţa dinţilor implantaţi pe fragmentul mic fracturat, dar şi pe arcada antagonistă, duce ,la limitarea deplasărilor secundare în plan vertical, prin contactul dintre dinţii antagonişti. Dintr-un alt punct de vedere, dacă rădăcinile unui molar inferior rămân situate de-o parte şi de alta a liniei de fractură, deplasările, secundare sunt împiedicate de prezenţa acestui dinte la nivelul focarului de fractură.

6. Clinica fracturilor de mandibulă (simptomatologie generală prezentă la toate fracturile şi locală specifică. Semne clinice comune Examenul exooral Inspecția pune în evidență urmatoarele modificari: • Edemul părților moi; • Ehimoze și hematoame; • Excoriații și plăgi perimandibulare; • Deformații faciale; • Mișcări mandibulare anormale; • Trismusul; Palparea oferă date privind: • Durerea; • Parestezia sau anestezia; • Deformarea și discontinuitatea osoasă; • Mobilitatea patologică a mandibulei;

• Crepitațiile osoase; • Diminuarea sau absența transmiterii durerilor; Examenul endooral: Inspecția • Sialoree-secretie exagerata de saliva • Halena fetidă; • Spațierea interdentară marcată; • Echimoze și hematoame la nivelul mucoasei cavitații bucale; • Plagi la nivelul mucoasei fixe; • Denivelarea arcadei dentare sau a crestei alveolare; • Denivelarea în treaptă a planului de ocluzie (ocluzie în doi timpi); • Mișcări mandibulare anormale; Palparea La palparea șanțurilor paramandibulare cercetam sensibilitatea și contururile anormale ale procesului alveolar și vîrful crestei alveolare la edentați. Tulburări funcționale • Respiratorii; • De fonație; • Masticație; • Deglutiție; • Salivație. Clinica locala specifica: Fracturile mediane(mediosimfizare) • Linia de fractură este situată între cei doi incisivi centrali inferiori, având traiect oblic descendent paramedian către marginea bazilară; • Plagă gingivală între cei doi incisivi centrali; • Echimoze la nivelul fundului de sac vestibular frontal inferior şi al mucoasei labiale inferioare, a planşeului bucal anterior; • La palpare, se percepe mobilitatea anormală a fragmentelor; • La fracturi cu deplasare - unul din fragmente apare ascensionat iar celălalt coborît și lingualizat; • Contact prematur pe fragmentul ascensionat și inocluzie pe cel coborît; Fracturile paramediane(parasimfizare) • Linia de fractură se situează paramedian, fie între incisivul central şi cel lateral, fie între incisivul lateral şi canin, având un traiect descendent parasimfizar către marginea bazilară; • fracturi cu deplasare - fragmentul mic fiind tracţionat în sus (de m. maseter şi m.temporal) şi înăuntru (de m. pterigoidian), iar fragmentul mare în jos şi înapoi (de musculatura suprahioidiană). • ocluzie normală la nivelul fragmentului mic şi inocluzie sagitală şi verticală pe fragmentul mare, mai ales în zona anterioară; • Spațierea interdentară a dinților limitrofi fracturii; Fracturile laterale • Linia de fractură se situează între faţa distală a caninului şi cea mezială a molarului de minte, putând fi verticală sau oblică, cu un traiect descendent către marginea bazilară; • Fragmentul mic este tracţionat în sus, înainte şi eventual rotat în ax, cu bascularea sa înăuntru sau în afară, sub acţiunea rezultantei forţelor muşchilor ridicători;

• Fragmentul mare este deplasat în jos, înapoi şi către partea fracturată, sub acţiunea musculaturii suprahioidiene; • Hipoestezie sau anestezie în teritoriul n. alveolar inferior (semnul Vincent d'Alger). • Inocluzie la nivelul fragmentului mare şi contact prematur ocluzal la nivelul fragmentului mic. Fracturile apofizei condiliene • Linia de fractură are un traiect oblic de la incizura sigmoidă la marginea posterioară a mandibulei, aceasta fiind plasată sub inserţia m. pterigoidian lateral; • Fragmentul mic va fi basculat înăuntru şi înainte, sub acţiunea m. pterigoidian lateral; • Fragmentul mare va fi tracţionat în sus şi înapoi de muşchii ridicători (m. maseter, m. pterigoidian medial, m. temporal), realizându-se scurtarea ramului mandibular, cu devierea mentonului de partea afectată; • Ocluzia caracteristică "în doi timpi". • Fracturile subcondiliene bilaterale determină ocluzie deschisă anterioară (contact prematur pe grupul molar, lateral, simetric sau nu). Fractura colului condilian • Linia de fractură este localizată la nivelul colului condilian; • Condilul este basculat înainte sau înapoi şi tracţionat înăuntru de către m. pterigoidian lateral; • Fragmentul mare este tracţionat în sus şi înapoi de musculatura ridicătoare a mandibulei; • Scurtarea ramului mandibular; • Contact prematur la nivelul molarilor pe partea afectată, inocluzie frontală şi laterală pe partea opusă; • Ocluzie în doi timpi; • Devierea liniei mediene a mandibulei de partea fracturată. • Durerea la palparea regiunii preauriculare şi a conductului auditiv extern ; • Lipsa transmiterii mişcărilor condiliene la examenul clinic palpator al A.T.M. În fractura dublă a colului condilian se produce scurtarea ramului mandibular bilateral; cu contacte premature molare bilaterale şi ocluzie deschisă frontală marcată

7. Evoluţie (vindecarea, factorii care influenţează evoluţia şi vindecarea). Vindecare primara- formarea calusului osos Formarea calusului se produce in 4 faze:  Calus fibrino-proteic 6-8 zile-se prolifereaza vasele  Calus fibros sau condroid intre 6-12 zile – se form tesut de granulatie si tesutul cartilaginos din condroblaste in condrocite  Calus osos primitiv dupa a 16-18-a zi-osteoblastele depun osteoid, se produce calcifierea  Calus osos definitiv(faza osificarii definitive)-dupa 4 saptamini Vindecare secundara – imobilizarea cu sarma,tratament ortopedic Fracturile de mandibula, reduse corect si imobilizate, se consolideaza in 4-6 saptamini, refacindu-se integritatea osului. Consolidarea este mai scurta la copii (3-4 saptamini) si mai lunga la batrini (6-8 saptamini).

In cazul imobilizarilor realizate imediat dupa traumatism, consolidarea se produce mai repede cu 8-10 zile decit in cazul fracturilor imobilizate tardiv. Factorii care influenteaza evolutia si vindecarea sunt:  Virsta bolnavului-cu cit este mai inaintat in virsta cu atit mai lent  Anumite stari fiziologice-la gravide, la femei in perioada de lactatia consolidarea se produce mai lent  Tipul constitutional-cei cu tulburari hipofizare, se produce mai lent  Factorii alimentari-in cazul lipsei proteinelor din alimentatie  Factori mecanici-imobilizarea incorecta sau tardiva duc la consolidari mai lente. Trismus- Este o contracție spastică involuntară a mușchilor mandibulei (in special : m.temporalis, m.masseter, m.pterygoideus), care limiteaza total sau partial a miscarile mandibulei datorita unor imbolnaviri sau sechele dupa procese patologice ale tesuturilor periarticulare