Douleur en Odontologie Et Physiologie de La Douleur Dentaire [PDF]

Zitiervorschau

République Algérienne Démocratique et Populaire Université d’Alger- Faculté de Médecine Département de chirurgie dentaire CHU – Beni Messous Service d'Odontologie Conservatrice Professeur : Boudghene- Stambouli

Douleur en odontologie et Physiologie de la douleur dentaire

Présenté par : Dr Haroun.Zakaria Encadré par : Pr Stambouli

Année universitaire : 2014/2015

Le plan 1) La Douleur en odontologie Introduction I)Rappels I-1 Rappel sur l innervation I-2 Rappel sur l'inflammation II-1- Définition de la douleur II-2- Origine de la douleur : étiologie II-3- Composantes de la douleur II-4- Récepteurs de la douleur II-5- Différents types de la douleur II-6-1- Selon la durée d’évolution II-6-1-1- Douleur aigue II-6-1-2- Douleur chronique II-6-2- Selon le mécanisme physiopathologique II-6-2-1- Douleur par excès de nociception II-6-3-2 douleur inflammatoire II-6-2-2- Douleur neurogène II-6-2-3- Douleur psychogène II-6-2-4- Douleur idiopathique II-6-3 selon la localisation II-6- Mécanismes anatomo-physiologique de douleur II-7-1- Voie nerveuse II-7-2- Voie humorale 2

II-7-3- Voie psychique II-8- La spécificité de la douleur oro-faciale

2) Physiologie de la douleur dentaire 1- Innervation du complexe pulpo-dentinaire 1-1- Voies de la sensibilité nociceptive pulpo-dentinaire 1-2- Sensation et stimuli 2- Caractéristiques de l’innervation pulpo-dentinaire 3- La perception douloureuse pulpo-dentinaire 1- Hypothèse neurophysiologique 2- Hypothèse hydrodynamique 4- Manifestation de la douleur au niveau pulpaire 5- Mise en évidence électrique des récepteurs pulpo-dentinaires

3 Évaluation de la douleur III-1- À l’échelle unidimensionnelle III-2- À l’échelle pluridimensionnelle III-3- Évaluation de la douleur chez l’enfant

4 Prise en charge de la douleur IV-1- Gestes thérapeutiques IV-2- Anesthésie IV-3- Prescription d’antalgiques IV-4- Sédation consciente IV-7- Sophrologie IV-8- Hypnose Conclusion

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1) La douleur en odontologie Introduction : La douleur est une expérience multidimensionnelle complexe comprenant des dimensions sensorielles, cognitives et émotionnelles. Ces différentes dimensions prennent un sens particulier pour la douleur oro-faciale, étant donné que la face représente une région du corps humain avec une représentation et une signification spécifiques, biologique, psychologique et émotionnelle pour chaque individu. La douleur orofaciale est fréquente.

I-Rappels :

I-1 Rappel sur l innervation: L’innervation des maxillaires est assurée par deux branches du trijumeau (V) ; le nerf maxillaire supérieur et inférieur. 

Le nerf maxillaire supérieur (V2) : qui va donner :

- Le nerf dentaire antérieur. - Le nerf dentaire moyen. - Le nerf dentaire postérieur.

 Le nerf maxillaire inférieur (V3) : qui se termine en : - Nerf mentonnier - Nerf incisif.

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I-2 Rappel sur l'inflammation Ensemble des phénomènes réactionnels déclenchés, dans un organisme vivant et vascularisé, par une agression. Cette réponse fait intervenir des phénomènes d'immunité - c'est à dire de résistance aux agressions. L'immunité peut être naturelle : elle ne dépend pas d'une exposition préalable à l'agression (ex. certaines formes de phagocytose) ou, au contraire, spécifique (cellulaire, humorale). Les modes d’évolution de l’inflammation - L’inflammation aigue : Évolue selon un mode aiguë ou précoce de courte durée, où les troubles vasculo-sanguin sont au premier plan. On peut considérer l'inflammation aiguë comme la première ligne de défense tissulaire qui apparaît au sein du tissu conjonctif à la suite d'une irritation ou d'une agression de nature chimique, thermique ou mécanique. - L’inflammation chronique : Considérée comme la seconde ligne de défense tissulaire après une irritation ou une agression. À ce stade une réponse immunitaire est déclenchée. Le but principal de la réponse immunitaire est d'identifier l'antigène ainsi que d'activer les phagocytes (granulocytes neutrophiles, macrophages). Inflammation de durée prolongée, due à la persistance du ou des facteurs d’agression. - L’inflammation subaiguë : C’est le stade de transitoire entre les états d’inflammation symptomatique (aigue) et asymptomatique (chronique). Il existe une réciprocité et un balancement délicat pour la prédominance d’une phase sur l’autre. Les symptômes, s’ils sont présents, sont généralement assez légers et de faible intensité.

II ) douleur en odontologie II-1- Définition de la douleur : Selon la définition de l’association internationale pour l’étude de la douleur (IASP): il s’agit d’une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion réelle ou potentielle des tissus ou décrite en termes d'une telle lésion. II-2- Origine de la douleur : Etiologie ou bien le mécanisme générateur -Les douleurs d'origine nociceptive : par afflux excessif et permanent de stimulation qui déborde les mécanismes de contrôle de la nociception : brûlures, La nociception : c’est la perception des stimulations génératrices de la douleur. -Les douleurs médiées par le système nerveux sympathique : Ces douleurs, encore appelées algo-neuro-dystrophies ou dystrophies réflexes sympathiques, apparaissent à distance d'une douleur nociceptive d'origine traumatique ou postopératoire insuffisamment gérée au départ ou dans un contexte de stress trop 5

important, par emballement du système nerveux sympathique, après disparition de la douleur nociceptive d'origine. -Les douleurs neurologiques : dues à la section d'un nerf lors d'une lésion traumatique ou d'une cicatrice postopératoire, d'une amputation, ou à l'atteinte virale d'une racine nerveuse comme dans le zona, ou du fait d'une compression tumorale. -Les douleurs psychogènes : Si des douleurs importantes ou prolongées peuvent entraîner tout un cortège de réactions psychologiques par débordement de la composante affectivo-émotionnelle, il existe d'authentiques douleurs d'origine psychologique. C’est en raison d'états dépressifs ou de conflits psychologiques par rapport à l'environnement familial et/ou scolaire qu'elles peuvent survenir et être particulièrement déroutantes. -La douleur idiopathique: À côté des douleurs symptomatiques d'une lésion ou d'un dysfonctionnement, certaines douleurs sont parfaitement décrites, voire traitables, bien que l'on ignore la cause exacte (migraine par exemple).

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II-3- Composantes de la douleur : Il s’agit d’un phénomène pluridimensionnel du fait de ses différentes composantes :  Sensorielle et discriminative: aboutit au décodage de la douleur sur le plan qualitatif, sur le plan de l'intensité, de la durée et de l'évolution (crise paroxystique), sur le plan de la localisation du message nociceptif.  Affective et émotionnelle: conférant à la douleur sa tonalité désagréable, pénible voire insupportable et pouvant se prolonger vers des états émotionnels plus difficiles telles que l'anxiété ou la dépression.  Cognitive: Rôle de la mémorisation ; de l’attention ; de l’anticipation. Elle demande une certaine maturation intellectuelle et psychologique, dépend fondamentalement de l'âge et des acquis de l'enfant.  Comportementale: correspond à l'ensemble des manifestations verbales ou non verbales observables chez un douloureux : plaintes, position antalgique. Elle assure une fonction de communication avec l'entourage. Ces manifestations ne sont pas spécifiques de la douleur, ni proportionnelles à son intensité : anxiété, colère, tristesse.

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II-4- Les récepteurs de la douleur : Les récepteurs de la douleur sont des fibres nerveuses qui peuvent être excitées par des stimuli mécaniques, thermiques ou chimiques. L'ensemble de l'organisme est câblé par ces fibres afférentes qui transmettent au système nerveux central des stimuli sensoriels (fibres A α et β) ou nociceptifs (fibres Aδ faiblement myelinisées ou fibres C non myélinisées).

-Tableau récapitulatif des différents récepteurs de la douleur-

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II-5- Différents types de douleur : Les douleurs sont classées selon différents critères : II-5-1- Selon la durée d’évolution : Représentation du modèle Bio-psycho-social. D’après Okeson 2005

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II-5-1-1- La douleur aiguë ou douleur symptôme : C'est un signal d'alarme qui permet de rechercher la cause, elle a un rôle protecteur Elle est récente, transitoire et finit par céder rapidement par contre elle est souvent intense. II-5-1-2- La douleur chronique ou douleur maladie: Dès que la douleur subsiste (>6 mois) elle devient chronique. Cela est en fait une maladie qui va retentir sur l'appétit, le sommeil, la vie quotidienne. II-5-2- Selon le mécanisme physiopathologique : Plusieurs auteurs ont proposé une classification basée sur les mécanismes mis en jeu qui permettrait de définir des stratégies antalgiques mieux ciblées. La philosophie de cette approche est que les douleurs inflammatoire, neuropathiques etc. obéissent au mêmes mécanismes, quelle que soit leur localisation, et qu'elle devrait répondre à la même classe de molécules antalgiques. • Cette approche suppose que nous connaissions tous les mécanismes impliqués dans la sensation douloureuse, ce qui n'est pas le cas, et que nous ayons à notre disposition des tests diagnostiques qui permettent de les identifier. Il s'agit certainement d'une voie d'avenir que l'amélioration des connaissances neurophysiologiques permet d'envisager avec un certain optimisme. II-5-2-1- Douleur par excès de nociception ou somatique : Il s’agit d’une douleur intense liée à des phénomènes mécaniques, inflammatoires, thermiques et chimiques. Ces douleurs sont continues ou intermittentes et varient en intensité. Elles sont dues à une hyperstimulation, au niveau périphérique, du système, intact, de transmission des messages nociceptifs vers les structures centrales.

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2 Douleur inflammatoire: • La limite entre ce type de douleur et la douleur nociceptive est difficile à établir puisque la lésion d’un tissu entraîne très rapidement l’apparition de phénomènes inflammatoires, et donc la sensibilisation des nocicepteurs. • Les causes des douleurs nociceptives et inflammatoires sont multiples : traumatique, postopératoire, infectieuse, ischémique, dégénérative... • Elles peuvent évoluer en absence de traitement étiologique vers des douleurs chroniques. Elles peuvent signer des pathologies lésionnelles persistantes plus ou moins évolutives (cancer, rhumatologie...). • Elles répondent en général bien aux anti-inflammatoires car les phénomènes de sensibilisation périphérique sont prédominants.

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II-5-2-3- Douleur neurogène ou neuropathique : Ce sont des douleurs qui résultent soit de la compression d’un tronc, d’une racine ou d’un plexus nerveux, soit à la section des afférences périphériques entraînant une perturbation du système de transmission. Ce sont des douleurs permanentes rebelles, toujours dues à des lésions du système nerveux, aussi bien périphérique que central.

II-5-2-3- Douleur psychogène : Ce type de douleurs résulte de l’intrication des facteurs somatiques et psychosociaux. C’est en général, après avoir éliminé une origine organique que l’on est amené à poser ce diagnostic. Certains signes précis permettent de s’orienter vers ce type de douleurs comme la variabilité de la localisation accompagnée d’une description imagée ou imprécise, manifestations psychiatriques (dépression, manifestations hystériques ou hypochondriaques).

II-5-2-4- Douleurs idiopathiques : À côté des douleurs symptomatiques d'une lésion ou d'un dysfonctionnement, certaines douleurs sont parfaitement décrites, voire traitables, bien que l'on ignore la cause exacte. (Exemple : les migraines).

II-5-3 Classifications topographiques – Douleur primaire, douleur secondaire: - La plupart des classifications de la douleur reposent sur leur topographie, distinguant les sites dans lesquels est perçue la douleur, par exemple douleur intra ou extra orale. - Ces approches pratiques sont pertinentes en cas de douleur primaire bien identifiée (la dent douloureuse d'une desmodontite), mais plus délicates dans le cas de douleurs à

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distance (douleur cardiaque ischémique ressentie dans la région mandibulaire gauche par exemple) ou de douleurs d'origine centrale.

II-6- Mécanismes anatomo-physiologique de douleur : Pour qu'une douleur soit ressentie, il faut que, d'une région donnée de la personne physique (ou morale), parvienne à la conscience une information porteuse du message souffrance. Ce message parvient aux centres intégratifs de trois voies, à savoir : II-6-1- Voie nerveuse : Le système de la douleur comprend des récepteurs, des voies et des centres. -Les récepteurs sont situés dans tout l'organisme, captent le message souffrance. -les voies sont responsables de deux ordres de phénomènes : d'une part elles déclenchent aux différents niveaux de l'axe nerveux des réponses immédiates qui représentent dès le niveau spinal des réactions appropriées au message entrant. D’autre part, elles conduisent l'information jusqu'aux centres corticaux de reconnaissance. -ces centres corticaux opèrent l'intégration à la conscience de cette sensation subjective particulière qu'est la douleur. II-6-2- Voie humorale : La souffrance est représentée par une anomalie humorale.

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Hypoglycémie par exemple: certaines régions nerveuses dont l'hypothalamus sont réceptrices de cette anomalie et transmettent — ou non — par voie nerveuse le message souffrance aux centres de reconnaissance corticale. La douleur est alors difficilement définissable; elle peut prendre le nom de malaise. II-6-3- Voie psychique : elle concerne la douleur morale. Quelque position philosophique qu'on adopte dit que c'est grâce à l'organe cerveau que cette douleur existe. Lorsqu’on prescrit un thymoleptique pour atténuer une douleur morale, on accepte implicitement une sorte de localisation neuro-anatomique des mécanismes de cette douleur. On pourrait poser l'hypothèse que le stimulus est idéatif, le récepteurs serait le cortex lui-même et les voies, directement centrales, à point de départ cortical, aboutiraient au cortex en passant par des structures appartenant au système intégratif de la douleur. -Ces deux derniers types, le dernier surtout, sont hors des limites d’une discussion neurophysiologique dans le cadre des connaissances actuelles. On n'étudiera donc que la douleur nerveuse, dont on verra successivement les trois niveaux en interaction :

II-7- La spécificité de la douleur oro-faciale :  Organisation neurosensorielle de tri jumeau : La pulpe dentaire, la cornée sont particulièrement riche en récepteurs; les lèvres et la langue sont les régions les plus richement innervées du corps. Le complexe sensitif du trijumeau est globalement assimilable à un segment médullaire ; il assure l’innervation de la face ; Il est composé de trois branches contenant des fibres dont les corps cellulaires sont situés dans le ganglion de Gasser:( le nerf ophtalmique de Willis (V1), le nerf maxillaire (V2), le nerf mandibulaire (V3) qui lui seul comprend des fibres motrices destinées aux muscles masticateurs.

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 Aspects psycho-comportementaux spécifiques : La bouche est une zone particulièrement investie lors du développement psychosensoriel de l’enfant et importante dans la représentation du schéma corporel de l’adulte. Elle est à la fois: lieu de nutrition, lieu de respiration, lieu de la parole et de la mimique. Ainsi compte tenu des représentations complexes liées à la bouche, on peut comprendre que la douleur, phénomène d’expression subjective, pourra avoir, au niveau oro-facial, une tonalité affective et cognitive particulière.

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2) La douleur dentaire Symptôme majeur, la douleur détermine habituellement la consultation spécialisée ; ses caractères peuvent suffire à établir le diagnostic de l'action causale, ou orienter le reste de l'examen avec précision, quelquefois induit des erreurs déconcertantes. Les douleurs dentaires peuvent être dues: • la dénudation des collets • la carie profonde •la pulpite • la desmodontite • l'abcès dentaire • la poche parodontale • les douleurs septales 1- Innervation du complexe pulpo-dentinaire : La dent est un organe richement innervé recevant à la fois un contingent nerveux sensitif issu du ganglion trigéminal et un contingent sympathique originaire du ganglion cervical supérieur. La mise en place de l’innervation dentaire débute précocement au cours de l’odontogenèse. Elle est double, sensitive et végétative : -L’innervation sensitive : elle est assurée par des fibres de type A de 20µ de diamètre, myélinisées, avec gaine de myéline et gaine de Schwann. -L’innervation végétative : elle est assurée par des fibres de type C amyélinisées avec gaine de Schwann de diamètre plus réduit que les fibres A. Elles pénètrent la dent par le foramen apical et suivent le trajet des vaisseaux sanguins avec lesquelles elles constituent un véritable plexus vasculo-nerveux. Le nerf donne de fins filets dans la zone centrale de la pulpe et se termine en d’innombrables fibres dans la zone acellulaire de Weill constituant le plexus sous odontoblastique ou plexus de Roschkow. -Les fibres sensitives myéliniques qui représentent environ la moitié des fibres nerveuses à l'apex perdent peu à peu leur gaine de myéline au cours de leur progression vers la périphérie pulpaire. -Le plexus de Raschkow est constitué uniquement de terminaisons nerveuses amyéliniques. Si la plupart des fibres sensitives se terminent au niveau du plexus de Raschkow, certaines se prolongent jusqu'au pôle apical de l'odontoblaste et jusqu’à la prédentine, se terminant sous forme d'une fibre simple ou arborisée, quelques fibres nerveuses pénètrent dans les tubuli dentinaires au moment de l'éruption de la dent.

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Les terminaisons nerveuses pulpaires sont perlées, ces perles contiennent des vésicules denses et claires; des corps denses; des mitochondries, du réticulum endoplasmique lisse et des éléments du cytosquelette. De telles terminaisons sont rencontrées à proximité des vaisseaux sanguins et dans le plexus de Raschkow. -Les fibres nerveuses pulpaires sont pour la plupart des fibres amyéliniques de type C qui représentent environ 70 à 90%.Ce sont des fibres chimio-et thermosensibles, activées essentiellement au cours de l'inflammation pulpaire qui transmettent les douleurs. -La pulpe contient également des fibres de type A δ impliquées comme les fibres C dans la transmission douloureuse. Elles sont à l'origine des douleurs aigues, épicritiques, essentiellement dentinaires, déclenchées par exemple par le séchage ou le fraisage de la dentine. -Des fibres myéliniques Aβ habituellement impliquées dans la transmission des sensibilités tactile et proprioceptive ont été mises en évidence dans la pulpe, dans la perception de sensations non douloureuses engendrées par exemple par des stimulations dentaires de très faible intensité, de type vibratoire. 1-1- Voies de la sensibilité nociceptive pulpo-dentinaire : Une stimulation quelconque sur la surface coronaire d'une dent ou sur la dentine dénudée déclenche uniquement un message sensitif douloureux. Ce résultat montre que les récepteurs et l'innervation pulpo-dentinaires présentent une certaine originalité.  Le Protoneurone: Les fibres nerveuses sensitives provenant des dents cheminent dans l'une des trois branches du nerf v dont le corps cellulaire constituant le ganglion de Gasser. À leur entrée dans le pont, les afférences sensitives nociceptives forment la branche descendante du trijumeau qui aboutit dans le sous noyau sensitif du v, au niveau des segments c1 et c2 de la moelle cervicale. Cette partie caudale présente la même structure que celle des cornes dorsales de la moelle, elle est comparable à la substance gélatineuse de Ronaldo, constituée de nombreux neurones. 17

L’influx nerveux douloureux emprunte deux types de fibres selon la classification de Gasser et Erlanger : des fibres c qui transmettent la douleur sourde et prolongée et des fibres Aδ qui conduisent la douleur aigue et brève.

 Le Deutoneurone: Les fibres nociceptives quittent le noyau sensitif spinal du V ; traversent la ligne médiane pour se répartir entre deux voies ascendantes selon la catégorie des fibres pour aboutir au thalamus. -Les fibres Aδ: constituent le tractus ventral, assimilé au faisceau Néo.Spino.Thalamique(F.N.S.P), qui se rend directement sans émettre de collatérales au niveau du tronc cérébral, au noyau ventro-postéro-latéral (contingent principal) et aux noyaux postérieurs du thalamus (contingent accessoire). -Les fibres C: constituent le tractus dorsal, assimilé au faisceau Pléo.Spino.Talamique (F.P.S.T) qui émet de nombreuses collatérales avant de parvenir aux noyaux thalamiques intra-laminaires de projection non spécifique.

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 Le neurone thalamo-cortical: Les fibres de la sensibilité douloureuse se projettent : - d'une part à partir du noyau ventro- postéro-latéral du thalamus sur les aires pariétales du cortex, qui seraient responsables de la localisation somatique de la douleur (donc de la douleur objective) - et d'autre part à partir du noyau intra-laminaire médian sur les aires frontales du cortex, qui seraient responsables d'une grande partie de la connaissance affective et de la mémorisation de la douleur (donc de la douleur subjective).

1-2- Sensation et stimuli : La douleur est la seule sensation provoquée par la stimulation de la pulpe ou la dentine ou au travers de l’émail (fêlure), quel que soit le stimulus utilisé. Les stimuli peuvent être:  Soit Exogènes : Quand ils sont appliqués sur la surface coronaire ou sur la dentine dénudée (chaud, froid, solution hyper-osmotique de sucre, d'acide, de Na Cl ou de CaCl2, évaporation ou absorption du fluide tubulaire, action mécanique d'une sonde dentaire, stimulus électrique). Ils peuvent provoquer une sensation douloureuse en présence d'une pulpe saine.  Soit Endogènes : Quand on est en présence d'une pulpe pathologique. 2- Caractéristiques de l’innervation pulpo-dentinaire :  L’innervation sensitive: Les ramifications des nerfs dentaires sup et inf. cheminent à travers les foramens apicaux, se regroupent au centre par des terminaisons nerveuses qui peuvent se diviser en 4 groupes:  les fibres marginales : qui arrivent dans la zone cellulaire, la zone acellulaire, au niveau de la ceinture des odontoblastes  des fibres pré dentinaires simples: atteignent la zone odonto-prédentine

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 des fibres pré dentinaires complexes: s’arborisent dans la prédentine et localisées surtout dans la partie centrale de la couronne  des fibres dentinaires: entrent dans les tubuli dentinaires les terminaisons nerveuses sont amyéliniques (1 fibre /200à2000 canalicules). Les terminaisons dans le plexus de Raschkow varient en fonction du type de fibre, généralement les fibres A répondent à la préparation des cavités, à la désinfection de la dentine, au sondage ; les fibres C répondent aux stimuli qui provoquent des dégâts tissulaires quand la T° atteint un certain seuil (une élévation de 0,6°c induit une douleur.  L’innervation vaso-motrice: Les fibres contractent des rapports étroits avec les parois contractiles des vaisseaux Régulent la circulation sanguine par contraction ou relâchement des cellules musculaires vasculaires.  Les fibres sympathiques adrénergiques provoquent la contraction.  Les fibres parasympathiques cholinergiques provoquent la dilatation.  Mécanisme d’action des fibres nerveuses pulpaires aux stimulations endodontiques:  Stimulation électrique: active les fibres Aδ  Stimulation thermique: active les fibres Aδ et C/T°>44°C et