Colire (Preparate Oftalmice) [PDF]

Zitiervorschau

MINISTERUL EDUCAȚIEI ȘI CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ DE STAT BUZĂU

LUCRARE DE CERTIFICARE A COMPETENȚELOR PROFESIONALE

COORDONATOR: FARM. Androne Andreea ABSOLVENT:

Șerban Claudia Lucica

BUZĂU 2016

TEMA LUCRĂRII: COLIRE (PREPARATE OFTALMICE)

2

Motto:

”Sănătatea reprezintă bunul cel mai de preț al omului, iar medicul este dator să aleagă calea cea mai puțin nocivă pentru a o păstra.” (HIPOCRATE)

3

ARGUMENT Lucrarea mea de diplomă se numește Colire (Preparate oftalmice) și prezintă pe de o parte importanța colirelor și a altor forme farmaceutice folosite în tratarea numeroaselor boli oculare, iar pe de alta parte importanța globului ocular și a anexelor sale. Am ales această temă deoarece ochii sunt organe esențiale, sensibile și indispensabile activității omului. Este foarte important să le acordăm o grijă deosebită, dar din păcate nu toți oamenii conștientizează acest lucru. În îngrijirea zilnică nu dăm suficient de multă importanță vederii, cu toate că aceștia conțin structuri ce se pot degrada în timp. Dacă am face o clasificare, am putea spune că ochii fac parte din sistemul vizual care la rândul lui face parte din sistemul senzorial. Astfel, ochiul, unul dintre cele mai complexe organe ale corpului omenesc, este și unul dintre cele mai importante. Colire (Preparate oftalmice) tratează o temă de actualitate, ţinând cont de faptul că medicaţia oftalmică a fost cunoscută şi utilizată din timpuri străvechi. Literatura de specialitate menţionează faptul că încă din antichitate s-au descoperit ample informaţii în ceea ce priveşte utilizarea acestor substanţe, care în timp s-au dovedit a fi deosebit de eficiente pentru tratamentul afecţiunilor oculare indiferent de natura lor. Astfel, s-au utilizat diferite denumiri pentru picăturile de ochi, cea mai veche denumire fiind cea de colir, utilizată şi în prezent. Denumirea de preparate oftalmice provine de la cuvântul grecesc ophtalmos care înseamnă ochi, iar medicamentele oculare de la cuvântul latin oculus ce are aceeași semnificație. Medicația oftalmologică este variată, medicul specialist putând opta pentru diverse forme farmaceutice ce vor ajuta la vindecarea problemelor oculare, iar asistentul de farmacie trebuie să cunoască materiile prime din care sunt preparate medicamentele pentru a ştii să dea informaţiile corespunzătoare pacienţilor. Odată cu dezvoltarea medicinei, s-au descoperit numeroase boli care afectează analizatorul vizual. Domeniul medicinei și cel farmaceutic, dezoltându-se foarte mult în ultimii ani, a atras după sine o mulțime de tratamente în cazul multor boli oculare, acest lucru însemnând un pas uriaș pentru omenire, luând naștere astfel, colirele. În concluzie, importanța ochiului uman este deosebită, omul primind prin intermediul globului ocular cele mai multe informații despre lumea exterioară.

4

CUPRINS INTRODUCERE CAPITOLUL 1. ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA ANALIZATORULUI jjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjjj VIZUAL 1.1 POZIȚIA ȘI DEZVOLTAREA ANALIZATORULUI VIZUAL 1.2 COMPONENETELE GLOBULUI OCULAR 1.3 SEMIOLOGIA AFECȚIUNILOR OFTALMOLOGICE 1.4 PRINCIPALELE AFECȚIUNI OFTALMOLOGICE 1.5 INVESTIGAȚII CLINICE ȘI PARACLINICE EFECTUATE ÎN PRACTICA jjjjjjOFTALMOLOGICĂ 1.6 DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL INFECȚIILOR OCULARE 1.7 MEDICAMENTE UTILIZATE ÎN PATOLOGIA OCULARĂ

CAPITOLUL 2. COLIRE (PREPARATE OFTALMICE) 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

ORIGINEA PREPARATELOR OFTALMICE CLASIFICAREA PREPARATELOR OFTALMICE DEFINIȚIA COLIRELOR FORMULARERA ȘI COMPOZIȚIA COLIRELOR PREPARAREA PICĂTURILOR PENTRU OCHI CONTROLUL CALITĂȚII COLIRELOR FARMACOTERAPIE, FARMACOTOXICOLOGIE ȘI INTERACȚIUNI SUBSTANȚE ACTIVE OFTALMICE

CAPITOLUL 3. CONDIȚII DE CALITATE BIOFARMACEUTICĂ 3.1 3.2 3.3 3.4

STERILITATE IZOTONIE IZOHIDRIE TIMPUL DE CONTACT LA NIVELUL MUCOASEI OCULARE

CAPITOLUL 4. TRATAMENT OFTALMIC ALOPAT ȘI FITOTERAPIE

CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

5

INTRODUCERE

Medicina nu a apărut ca știință așa cum o cunoaștem astăzi. De la arta vracilor și șamanilor care pretindeau că alungă duhurile rele sau de la medicina sacerdoților care practicau în umbra templelor, până la medicina modernă este o cale lungă. Dacă medicul medieval și renascentist era un erudit, bun cunoscător atât al textelor clasice, cât și al astrologiei și alchimiei, medicul modern trebuie să fie atât savant, cât și cetățean, care să aplice știința actuală în scopul modificării pozitive a condițiilor de mediu natural și social. Odată cu dezvoltarea acestei stiințe a mai luat naștere încă o știință cu un rol deosebit de important în viața omului, farmacologia. Astfel, farmacologia se ocupă cu studiul originii, proprietăţilor fizice și chimice, absorbţiei, metabolismului, excreţiei, acţiunilor şi utilizării medicamentelor. Este totodată ştiinţa care studiază interacţiunile dintre medicamente şi organism. Etimologic derivă de la pharmakon (grec.) care înseamnă medicament și logos (grec.) care înseamnă ştiință. Farmacologia este domeniul care are drept scop studierea activităţii funcționale selective a unor structuri chimice diverse, asupra materiei vii. Cunoașterea substanțelor farmaceutice sub aspectul metodelor de obținere, proprietăților fizico-chimice, incompatibilităților chimice și farmacologice, însușirilor farmacologice și toxicologice, biodisponibilității și farmacocineticii, este absolut necesară farmacistului dar și altor specialiști implicați în nobila misiune de apărare a sănătății. Pentru aceasta sunt necesare mijloacele de informare care să ofere date cât mai recente asupra medicamentului. Știința reprezintă nu numai acumularea de date noi, ci și sistematizarea acestora. În condițiile exploziei informaționale, în care există aproximativ 50.000 de medicamente, această sistematizare devine din ce în ce mai greu de realizat. Domeniul medicinei și cel farmaceutic s-au dezvoltat foarte mult în ultimii ani, ceea ce a atras dupa sine și o mulțime de tratamente în cazul multor boli, acest lucru însemnând un pas uriaș pentru omenire. Ochii sunt organe esențiale și sensibile, indispensabile activității omului. Este foarte important să le acordăm o grijă deosebită, dar din păcate nu toți oamenii conștientizează acest lucru. În îngrijirea zilnică nu dăm suficient de multă importanță vederii, cu toate că aceștia 6

conțin structuri ce se pot degrada în timp. Dacă am face o clasificare, ochii fac parte din sistemul vizual care la rândul lui face parte din sistemul senzorial. Ochiul, unul dintre cele mai complexe organe ale corpului omenesc, este și unul dintre cele mai importante. Importanța acestuia și a simțului vizual în general se poate deduce și din faptul că aproximativ un sfert din puterea de procesare a creierului este rezervată simțului vizual. Ochiul uman nu este nici pe departe cel mai performant, comparativ cu alte viețuitoare. De exemplu, unele păsări de pradă au acuitatea vizuală de 8 ori mai mare decât cea a omului, în timp ce unele ierbivore au un câmp vizual de 360º. Cu toate acestea, având în vedere că omul are o vedere binoculară și stereoscopică, un număr suficient de celule fotoreceptoare (bastonașe și conuri), o mobilitate bună a ochilor și gâtului și un creier uriaș cu care să proceseze stimulii vizuali, simțul vizual al omuluui este, în ansamblu, unul dintre cele mai avansate. Odată cu dezvoltarea medicinei, s-au descoperit numeroase boli care afectează analizatorul vizual. Domeniul medicinei și cel farmaceutic, dezoltându-se foarte mult în ultimii ani, a atras după sine o mulțime de tratamente în cazul multor boli oculare, acest lucru însemnând un pas uriaș pentru omenire, luând naștere astfel, colirele. La ora actuală, în lume, se înregistrează o creștere a numărului mare de nevăzători. Odată cu avansarea tehnologiei, ochii au fost expuși în fața multor factori externi care au cauzat îmbolnăvirea lor (computer, TV, smartphone-uri), dar și din cauza expunerii îndelungate la razele ultra violete (UV). Principalele cauze de orbire în lume ar fi următoarele: cataracta, traumatismele, glaucomul, retinopatia diabetică, degenerescența maculară, keratită, dezlipire de retină, infecție gonococică a fatului, arsuri chimice sau termice, xeroftalmie. Se apreciază că la nivel mondial numărul orbirol era de aproape 35 de milioane in anul 1995, iar in 2000 depășea 40 de milioane. Numărul mare de nevăzători se poate datora întârzierii prezentării la medic, afecțiunilor oculare netratate corespunzător prin insuficienta nepregătire a personalului sanitar, deficitului de medici specialiști oftalmologi (mai ales în țările in curs de dezvoltare), igiena deficitară, practici empirice dăunătoare. În concluzie, dacă facem o comparație cu aparatul de fotografiat, am putea spune că ochii sunt lentilele (cristalinul îndeplinește funcția de zoom, irisul este diafragma și retina este filmul), iar creierul este laboratorul fotografic în care se developează filmul și se realizează pozitivele.

7

CAPITOLUL 1. ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA ANALIZATORULUI VIZUAL

1.1 Poziția și dezvoltarea analizatorului vizual Ochiul (analizatorul vizual) este un organ a cărui principală funcţie este aceea de a detecta lumina. Globul ocular se compune dintr-un sistem sensibil la schimbările de lumină, capabil să le transforme în impulsuri nervoase. Acesta are o formă sferică, este umplut de o substanţă transparentă, gelationoasă numită umoare vitroasă, are o lentilă de focalizare numită cristalin şi un muşchi denumit iris, care reglează cantitatea de lumină ce intră în globul ocular. Lumina pătrunde prin partea din faţă a ochiului printr-o membrană transparentă numită cornee, înconjurată de o zonă denumită ”albul ochiului”. În mod normal, ambii ochii proemină în orbite în mod egal, au poziție axială, iar vârful corneei nu depășește marginea arcadei sprâncenoase și nici nu se situează înapoia acesteia. Globii oculari pot în anumite stări patologice, sa proemine din orbite (exoftalmie) sau sa fie înfundați în orbite (enoftalmie). Măsurarea acestei poziții se face cu exoftalmetrul Hertel sau cu o riglă gradată, cu care se apreciază distanța între cornee și marginea externă a orbitei. La examenul oftalmometric, cifrele normale sunt între 15 și 17 mm, variațiile de 2 mm între dreapta și stânga neconstituind un semn patologic. Din punct de vedere embriologic, dezvoltarea ochiului începe în a treia săptămână de gestație. Ochiul fiind o expansiune a creierului, dezvoltarea lui este în strânsă legatură cu dezvoltarea sistemului nervos central.             

Fig 1. Relația globului ocular cu sistemul nervos central

8

La dezvoltarea ochiului participă două foițe embrionare: ectodermul și mezodermul. Astfel, la nivelul plăcii neurale apar două scobituri laterale care vor forma de o parte și de alta a acesteia, veziculele optice primitive legate de diencefal printr-un pedicul ce va deveni nervul optic. Ectodermul de înveliș al veziculei optice primitive se îngroașă și formează placa cristaliniană, vezicula optică se deprimă central și rezultă cupa optică sau vezicula optică secundară. Inferior, această cupă prezintă o deschidere numită fanta coroidiană prin care pătrunde în ochi mezodermul împreună cu un vas (artera hialoidă) din care se va dezvolta sistemul vascular. Placa cristalină prezintă o depresiune, apoi se transformă într-o veziculă care va da naștere viitorului cristalin.             Cupa optică este formată din două foițe: foița externă (posterioară) care va da naștere epiteliului pigmentar al retinei și foița internă (anterioară) care devine pluristratificată și va genera celelalte elemente ale retinei: celulele vizuale, bipolare și ganglionare. Ectodermul situat anterior de cristalin împreună cu lama mezodermală din jurul cristalinului vor forma corneea.             Mezenchimul care înconjoară cupa optică se diferențiază formând învelișul globului ocular, iar în jurul corneei se formează cute epiblastice din care vor rezulta conjunctiva și pleoapele. În luna a șaptea a vieții intrauterine deschiderea palpebrală este completă. Vitrosul primitiv se va dezvolta din mezodermul primitiv care pătrunde în cupa optica și formează atât vitrosul cât și sistemul vascular hialoidian. Ulterior, vitrosul primitiv se resoarbe și apare vitrosul definitiv, avascular. Artera hialoidă care se află în vitrosul primitiv și care vascularizează retina și cristalinul în timpul vieții intrauterine dispare lăsând ca relicvă canalul hialoidian Cloquet ce poate uneori persista după naștere. Mezodermul din partea anterioară a cupei optice va forma țesutul conjunctiv al corpului cilian și irisului. De asemenea mezodermul va forma tunica vasculară a ochiului, coroida, iar în afară, sclera, echivalentul meningelor cerebrale.             Aparatul lacrimal se dezvoltă în cursul lunii a treia intrauterine. Celulele ganglionare ale retinei trimit axonii lor spre creierul anterior, formând nervul optic. Papila nervului optic (discul optic) și nervul optic se dezvoltă la nivelul pediculului optic, care leagă prozencefalul de veziculele optice primitive. Fibrele optice dau naștere în saptamâna a șaptea chiasmei optice, iar în saptamâna a zecea fac sinapsa cu celulele corpului geniculat lateral. Radiațiile optice se dezvoltă concomitent cu substanța albă cerebrală. Mielinizarea începe de la cortexul occipital spre corpul geniculat, abia la sfârșitul lunii a patra după naștere fiind mielinizate toate tractusurile corticale. 9

            Ochiul nou-născutului raportat la dimensiunile corpului este foarte dezvoltat, având o lungime de 17 mm și prezintă o hipermetropie de +2 +4 dioptrii.             Pigmentația irisului este redusă, culoarea definitivă formându-se abia la vârsta de aproximativ 2 ani. Dimensiunile și refracția definitivă a ochiului se instalează la vârsta de 6-7 ani.

           

Fig. 2 Câmpul vizual

10

1.2 Componentele globului ocular Analizatorul vizual ocupă un loc foarte important în alcătuirea organismului, el asigurând aproximativ 90% dintre informațiile primite din mediul extern. Ochiul are formă aproximativ sferică și este ușor aplatizat supero-inferior. Diametrul antero-posterior este de aproximativ 24 mm, fiind situat în cavitatea orbitară. Aceasta, împreună cu pleoapele, protejează ochiul de factorii agresori externi: traumatisme, corpi străini, substanțe chimice. Astfel, analizatorul vizual este format din globul ocular și anexele globului ocular, căruia i se descriu trei tunici: tunica externă, tunica medie și tunica internă. Tunica externă este formată din cornee și scleră. Corneea este situată anterior, este transparentă și avasculară. Aceasta constituie prima și cea mai importantă suprafață optică (dioptru) ce participă la refracție, contribuind totodată cu circa 60-70 % la puterea dioptrică totală a ochiului. Este mai subțire în partea centrală și mai groasă spre periferie. Sclera continuă posterior corneea, este opacă, de culoare alb-sidefie, iar pe suprața ei se inserează mușchii extrinseci ai ochiului. Tunica medie, numită și uvee, reprezintă membrana vasculară a ochiului, fiind alcătuită din iris, corp ciliar și coroidă. Irisul, situat anterior, este ca o membrană în formă de disc, care prezintă un orificiu central numit pupilă. El reglează cantitatea de lumină ce ajunge la nivelul retinei. Culoarea irisului variază de la individ la individ. De asemenea, irisul îndeplinește rolul de diafragmă a ochiului, limitând fluxul luminos care ajunge pe retină. Când luminozitatea ambiantă este slabă, fibrele radiale ale irisului se contractă producând midriază, iar atunci când luminozitatea este crescută excesiv, fibrele circulare produc mioză. Corpul ciliar este segmentul intermediar al uveei, alcătuit din procesele ciliare, care secretă umoarea apoasă și mușchiul ciliar care intervine în acomodație prin acțiunea sa asuprea cristalinului. Coroida se afla situată posterior și prezinta un orificiu pentru nervul optic. Asigură elementele nutritive pentru epiteliul pigmentar și fotoreceptorii retinieni. Tunica internă este reprezentată de retină, receptorul vizual proriu-zis, cu o suprafață de aproximativ 2 cm2.

11

Retina este membrana nervoasă a ochiului alcătuită din zece straturi de celule printre care se regăsesc epiteliul pigmentar și fotoreceptorii. Este interesant de remarcat faptul că (la vertebrate) stratul neuronal care transmite informațiile către creier este așezat pe partea anterioară a retinei, astfel încât lumina trece întâi prin el, înainte de a ajunge la celulele fotosensibile; aceasta este și cauza pentru care există o „pată oarbă” pe retină, o zonă fără fotoreceptori (nu se poate percepe lumina în acea zonă), pe unde neuronii ajung în spatele ochiului, pentru a forma nervul optic. Cefalopodele, care au stratul neuronal în spatele ochiului, nu au această pată (aceasta fiind o dovadă că a evoluat în paralel cu ochiul vertebratelor). Epiteliul pigmentar este format dintr-un singur șir de celule epiteliale care conțin un pigment numit melanină, ce absoarbe lumina, acesta asigurând nutriția retinei. Fotoreceptorii transformă undele luminoase ajunse pe suprafața retinei în influx nervos. Aceștia sunt de două feluri: cu conuri și cu bastonașe. Concentrarea maximă a celulelor cu conuri este realizată la nivelul maculei, ce permit perceperea culorilor. Pigmentul fotosensibil al conurilor este iodopsina. Spre periferie scade, scade numărul celulelor cu conuri și crește numărul celulelor cu bastonașe, pigmentul acestora fiind rodopsina. Periferia retiniană este cea care asigură maximul vederii nocturne, care apreciază diferențele între alb, negru și cenușiu. În centrul retinei se află papila nervului optic, care corespunde orificiului de ieșire a nervului optic și de trecere a arterei și venei centrale a ochiului. Dinspre anterior spre posterior, conținutul propriu-zis al globului ocular este constituit din: - umoarea apoasă este un lichid transparent secretat de procesele ciliare, care trece în camera anterioară prin pupilă și se elimină prin canalul lui Schlemm. - cristalinul este o lentilă biconvexă, transparentă, situată posterior față de iris, între cristalin și iris se delimitează camera posterioară. Cristalinul este înconjurat de un ligament circular, zonula lui Zinn, pe care se inserează corpii ciliari. Prin puterea sa de acomodație, permite focalizarea luminii la nivelul retinei. Își poate modifica refracția cu ajutorul mușchiului ciliar, permițând o imagine clară atât pentru vederea la distanță cât și pentru vederea de aproape. Corpul vitros este un gel transparent care umple spațiul dintre cristalin și retină și menține volumul globului ocular. Este alcătuit din apă, acid hialuronic și colagen, transmite razele de lumină de la cristalin la retină. Acesta nu se regenerează niciodată.

12

1 – conjunctiva; 2 – umoarea apoasă; 3 – cristalin; 4 – pupilă; 5 – iris; 6 – cornee; 7 – pleoape; 8 – sclerotica; 9 – coroida; 10 – retina; 11 – nerv optic; 12 – umoarea sticloasă Fig 3. Secțiune prin globul ocular

Fig. 4 Anatomia ochiului

ANELE GLOBULUI OCULAR 13

Conjunctiva este o membrană cu rol de protecție, care tapetează fața anterioară a globului ocular și cea internă a pleoapelor. Este bogat vascularizată și inervată, conținând numeroși receptori senzitivi. Pleoapele au rolul de a proteja ochiul, cea superioară este mai mobilă, datorită acțiunii mușchiului ridicător al pleoapei superioare. Pe marginea pleoapelor, în porțiunea medială se găsesc orificiile canalelor lacrimale, numite punct lacrimal superior și inferior. Pe marginea liberă a pleoapelor se inserează cilii. Fiecare folicul ciliar conține două glande sebacee Zeiss. Tot pe marginea pleoapelor, în partea posterioară, se deschid glandele sebacee Meibomius. Prin produșii de secreție participă la formarea stratului lipidic extern al filmului lacrimal. Aparatul lacrimal este constituit dintr-un segment secretor reprezentat de glanda lacrimală principală (asigură secreția lacrimă reflexă), glandele accesorii (produc secreția lacrimală de bază) și căile lacrimale, reprezentate de canaliculele nazo-lacrimare, ce elimină lacrimile în cavitatea nazală. Filmul lacrimal este compus din trei straturi: stratul mucos, profund, stratul apos intermediar și stratul lipidic, superficial. Acesta menține lubrifierea corneei, protejează suprafața oculară împotriva agresiunii unor factori externi (fum, praf), asigură protecția împotriva infecțiilor și contribuie la claritatea vederii. Impulsul de a clipi este un act reflex cauzat de subțierea și evaporarea filmului lacrimal. Prin clipire, filmul lacrimal este întins pe suprafața ochiului.

Fig. 5 Anexele

globului ocular

Denumire 14

Acțiune

- mușchiul drept superior

- ridică globul ocular, efect de adducție și rotație internă

A. Mușchii drepți ai globului - mușchiul drept inferior

- coboară ochiul, efect de

ocular

adducție și rotație externă - mușchiul drept intern

- mișcări de lateralitate (spre medial)

- mușchiul drept extern

- mișcări de lateralitate (spre exterior) - rotator intern

B. Mușchii oblici ai globului - mușchiul oblic mare ocular C. Mușchiul ridicător al

- mușchiul oblic mic - mușchiul ridicător

pleoapei superioare

pleoapei superioare

- rotator extern al - ridică pleoapa superioară

Tabelul 1. Mușchii oculomotori Musculatura extrinsecă a globului ocular permite orientarea axului vederii în direcția obiectului fixat.

Fig. 6

Senzația de văz

1.3 Semiologia afecțiunilor oftalmologice 15

Acuitatea vizuală exprimă capacitatea ochiului de a distinge și aprecia forma, dimensiunea și detaliile diverselor elemente din spațiu. Determinarea acuității vizuale se face în cabinetul oftalmologic, cu ajutorul optotipului, ce prezintă litere, cifre, semne, desene. Scăderea acuității vizuale este cel mai frecvent simptom pentru care pacieții se prezină în cabinele oftalmologice. Cauzele scăderii acuității vizuale sunt multiple, cum ar fi: hemeralopatie, xeroftalmie, miopie, hipermetropie, astigmatism, conjunctivite, keratite, cataractă, corpi străini, traumatisme oculare, degenerescență maculară legată de vârstă, glaucom, dezlipire de retină. Scăderea acuității vizuale poate afecta activitatea de zi cu zi, orientarea în spațiu, scrisul, cititul. Durerea oculară poate fi spontană sau poate surveni la apăsarea sau la mișcarea globilor oculari. Apare în caz de oboseală oculară marcată, glaucom acut cu unghi închis, contuzii, endoftalmită. Fotofobia este o senzație neplăcută resimțită la pacient, produsă de expunerea la lumină, atât naturală cât și artificială. Senzația de disconfort apare mai acut la trecerea de la întuneric la lumină. Este un simptom nespecific, în cadrul unor afecțiuni precum eroziuni corneene, keratite, uveite, glaucom acut dar poate fi întâlnit și în afara condițiilor patologice. În cele mai multe cazuri nu are semnificație patologică și se poate ameliora prin purtarea ochelarilor cu lentile fotocromatice. Exoftalmia reprezintă deplasarea în afară a globului ocular. Aceasta poate fi cauzată de tumori, boala Basedow, traumatismele orbitare. Pentru explorarea exoftalmiei sunt necesare: anamneza, examenul local, determinarea acuității vizuale, câmpul vizual, examenul radiologic, RMN, CT. Tratamentul implică tratarea cauzei, în rare cazuri fiind necesară corecția chirurugicală. Enoftalmia reprezintă înfundarea globului ocular în orbită, putând fi uni sau bilaterală. Enoftalmia unilaterală apare în fractura orbitei, soldată cu prăbușirea planșeului orbitar, iar enoftalmia bilaterală este întâlnită în stările cașectice, malnutriție, sindromul Claude-BernardHorner. De asemenea și în acest caz tratamentul constă în corectarea cauzei. Mioza reprezintă contractarea pupileice poate aparea fiziologic, la expunerea la o lumină mai puternică sau patologic în cazul paraliziei nervului simpatic, în special în sindromul Claude-Bernard-Horner.

16

Midriaza este o dilatare a pupilei, care apare ca o reacție normală în lumina slabă. Apare după administtrarea unor medicamente cu efect midriatic (Mydriacil, Mydrum), dar și în traumatisme ale globului ocular, consumul exagerat de alcool, consumul de stupefiante. Diplopia reprezintă perceperea de către pacient a două imagini suprapuse ale aceluiași obiect. Aceasta poate fi monoculară sau binoculară și apare în astigmatism, distrofie corneeană, la debutul unor cataracte, afectarea nervilor sau mușchilor oculomotori (de origine traumatică, tumorală, diabet zaharat, miastenie). Tratatamentul constă în corectarea cauzei. Cecitatea este definită ca o scădere importantă a acuității vizuale, până la pierderea totală a vederii, poate fi parțială sau totală (pierderea percepției luminoase). Principalele cauze de orbire în lume ar fi următoarele: cataracta, traumatismele, glaucomul, retinopatia diabetică, degenerescența maculară, keratită, dezlipire de retină, infecție gonococică a fatului, arsuri chimice sau termice, xeroftalmie. Se apreciază că la nivel mondial numărul orbirol era de aproape 35 de milioane in anul 1995, iar in 2000 depășea 40 de milioane. Numărul mare de nevăzători se poate datora întârzierii prezentării la medic, afecțiunilor oculare netratate corespunzător prin insuficienta nepregătire a personalului sanitar, deficitului de medici specialiști oftalmologi (mai ales în țările în curs de dezvoltare), igiena deficitară, practici empirice dăunătoare. Secrețiile oculare- infecțiile oculare afectează cel mai adesea pleoapele și conjunctiva. Flora bacteriană întâlnită în aceste regiuni este reprezentată de Staphylococcus epidermidis, Streptococcus piogenes, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae. Aspectul macroscopic al secrețiilor este diferit: mucos, muco-purulent, purulent, în funcție de agentul patogen implicat. Examenul secreției conjunctivale curpinde recoltarea izolarea și identificarea germenului patogen, examinarea la microscop a frotiurilor colorate Gram, examen citologic, examen virusologic. Ochiul roșu reprezintă o colorare roșie-violacee a conjunctivei și apare în contexte clinice diferite, cum ar fi oboseala oculară, insomnie, prezența unoi corp străin, conjunctivite, kertaite, traumatisme oculare. Xeroftalmia se caracterizează prin uscarea corneei și a conjunctivei, fiind asociată de obicei cu carența de vitamina A (prezentă mai ales la copiii din țările în curs de dezvoltare). Alte cauze ar fi artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic. Conjunctiva este cutată și prezintă pe suprafața sa pete albe cu aspect grunjos, datorate absenței lacrimilor. Pentru stabiliarea diagnosticului este importantă efectuarea anamnezei și a examenului local, ce vor evidenția semnele și simptomele specifice: senzație de corp străin în ochi, senzație de uscăciune a corneei, usturime, hiperlăcrimare. 17

Confirmarea diagnosticului se face cu ajutorul testului Schirmer care măsoară cantitativ filmul lacrimal. În absența tratamentului, xeroftalmia înregistrează o progresie lentă spre cecitate. Tratamentul constă în corectarea carenței de vitamina A și administrearea de lacrimi artificiale. Nistagmusul se caracterizează prin miscări involuntare, sacadate, ale globilor oculari, pe direcție orizontală, verticală sau circulară. Nistagmusul congenital poate însoți cataracta congenitală, strabismul, albinismul, hidrocefalia, dar este mai accentuat la oboseală, emoții puternice sau citit.

Fig. 7 Optotip

18

1.4 Principalele afecțiuni oftalmologice Hipermetropia Este o tulburare de refracție în care focarul razelor paralele de la infinit ce se situează în spatele retinei. În etiologia hipermetropiei se menționează scurtarea axului antero-posterior, tumori orbitare, diabet zaharat. Pacienții cu hipermetropie au acuitatea vizuală scăzută atât la distanță, cât și la aproape și acuză cefalee, vedere încețoșată, oboseală oculară. După valoarea dioptrică hipermetropia poate fi: mică (0, +3 D), medie (+3, +6 D) sau mare (peste +6). Diagnosticul de hipermetropie se bazează pe simptomatologie, măsurarea acuității vizuale, examen biomicroscopic. Tratamenttul corect al hipermetropiei constă în corecție optică cu lentile convergente notate cu +, iar lentilele pot fi aeriene sau de contact și de asemenea se poate corecta prin intervenție laser. În evoluție hipermetropia se poate complica cu strabism convergent, spasm acomodativ, glaucom cu unghi închis. Hipermetropia apare încă din copilarie, dar creșterea globului ocular și alungirea lui corectează afecțiunea. Dacă hipermetropia nu se corectează până la vârsta de 9 ani, atunci când ochiul se oprește din dezvoltare, vederea se poate păstra nemodificată prin acomodare.  Hipermetropia poate trece neobservată până la vârsta de 40 de ani, dar după această vârstă mușchii care controlează contracția cristalinului devin mai puțin eficienți. Scăderea flexibilității cristalinului va scădea abilitatea de focalizare, iar pe masură ce hipermetropia avansează, atât vederea la distanță cat și cea la apropiere sunt afectate și vor necesita corectare.  Ochelarii și lentilele de contact vor corecta tulburările de vedere, dar nu vor influența progresia bolii

Fig. 8 Ochi

suferind de hipermetropie şi

modul de corectare a deficitului vizual cu o lentilă convexă 19

Miopia Miopia este o ametropie în care focarul razelor paralele de la infinit se află în fața retinei. Cauzele care determină apariția miopiei sunt factorii ereditari care sunt incriminați în aproximativ 90% din cazuri sau asocierea unor patologii (sindromul Marfan). După valoarea dioptriei, miopia poate fi mică (0, -3 D), medie (-3, -6), mare (peste -6). După gradul de alterare a structurilor globului ocular există miopie simplă, cea mai frecventă în care globul ocular este normal și miopia degenerativă caracterizată prin afectarea structurilor oculare. Miopia simplă se datoreză factorilor ereditari și se caracterizează prin vedere neclară la distanță. Progresarea miopiei are loc lent, până la vârsta de 25-30 de ani, când se stabilizează. Tratamentul constă în corecție optică cu lentile divergente, notate cu -, alegânduse cea mai slabă lentilă care asigură un maxim de acuitate vizuală. Miopia degenerativă se trasmite genetic, tulburările de refracție fiind prezente încă de la naștere, cu valori de peste -10D. Progesia are loc pe tot parcursul vieții. La apariția acestei forme de miopie sunt implicați atât factori genetici cât și patologii diverse. Simptomatologia constă în acuitate vizuală scăzută chiar și sub corecție optică și micșorarea câmpului vizual. Obiectiv, se caracterizează prin afectarea tuturor structurilor oculare. În evoluție, complicațiile pot fi: cataracta, luxația cristalinului, dezlipirea de retină. Diagnosticarea miopiei se poate realiza în cadrul unui simplu examen oftalmologic. Elementele necesare stabilirii diagnosticului sunt anamneza (prin care se urmărește evidențierea antecedentelor patologice, precum și a cazurilor de miopie prezente în familie), măsurarea acuității vizuale la distanță și aproape, autorefractometrie. Tratamentul constă în corecția acuității vizuale, administrarea de vitamine (A, B, C, E), perioade de repaus ocular mai ales la utilizarea îndelungată a vederii de aproape.

Fig. 9 Ochi suferind de miopie şi modul de corectare a deficitului vizual cu o lentilă divergentă 20

Astigmatismul Această boală este o tulburare de refracție în care focarul razelor paralele la infinit nu este punctiform, rezultând focare regulate sau neregulate, alcătuite din mai multe puncte. Se datorează unor neregularități ale corneei, atât în ceea ce privește suprafața cât și forma acesteia. Modificările cristalinului au fost incriminate într-un număr restrâns de cazuri. Cele mai multe astigmatisme se situează în jurul a 1- 2D. Se apreciază că aproximativ 20% dintre copiii de vârstă școlară prezintă astigmatism, cu valori între 0,25D - 1D. Un astigmatism de până la 0,75D este considerat fiziologic. Apariția astigmatismului se datorează unor cicatrici post-traumatice sau post-inflamatorii, tumori orbitare, tumori ale pleoapei superioare. După poziția focarelor în raport cu retina, astigmatismusl poate fi: miopic (focarele se formează în fața retinei), hipermetropic (focarele se formează în spatele retinei), mixt (un focar se formează înainte și unul în spatele retinei). Simptomatologia cuprinde lăcrimare, oboseală oculară, cefalee, scăderea acuității vizuale la distanță și la aproape, iar în unele cazuri aceste manifestări pot lipsi sau sunt minime, neremarcate de pacient.diagnosticul se poate stabili în cadrul unui examen oftalmologic de rutină, prin anamneză, determinarea acuității vizuale la distanță și la aproape, examen biomicroscopic. Tratamentul constă în coreție optică cu lentile cilindrice sau sferocilindrice, corecția se mai poate realiza si prin intervenție cu laser.

Fig. 10 Ochiul normal și ochiul astigmat

21

Blefarita Reprezintă inflamația marginii libere a pleoapei. Este o afecțiune cu tendință de recidivă, asociată frecvent cu conjunctivita (blefaroconjunctivita). Localizarea la nivelul marginii libere a pleoapelor se datorează prezenței cililor și a glandelor anexate acestora, precum și existenței orificiilor de deschidere a glandelor Meibomius. Factorii care favorizează apariția blefaritelor: tulburări endocrine, stările de imunodepresie, tulburări digestive (constipația), hipersecreția glandelor Meibomius, dermatita seboreică a feței, praful, fumul, frigul, radiațiile solare, umiditatea excesivă, cosmeticele, tegumentul deschis la culoare (persoanele blonde sau roșcate fiind mai expuse îmbolnăvirilor), viciile de refracție. Clasificarea pe criteriul clinic al blefaritelor, le împarte în: blefarite eritematoase (manifestate prin prurit, usturirmi, congestie și tumefacție a marginii libere a pleoapei), blefarite scuamoase (manifestate prin eritem, tumefacție, scuame gălbui), bleferite ulceroase (care constau într-o infecție stafilococică localizată la rădăcina cililor, care setrasmite de la un cil la altul rezultând microabcese). Diagnosticul se bazează pe acuzele pacientului dar și pe examenul clinic local, împreună cu aspectul observat la examinarea la biomicroscop. Principii de tratament constau în tratarea dermatitei seboreice a feței și a pielii păroase a capului, igiena riguroasă a pleoapelor: îndepărtarea scuamelor și a secrețiilor uscate, aplicarea de comprese cu ser fiziologic, spălare cu preparate speciale de tip șampon, administrarea de coliruri sau unguente cu antibiotice. Complicațiile apar mai ales în urma cronicizării blefaritelor: orjelet, conjunctivită cronică, keratită punctată superficială, keratită foliculară.

Fig. 11 Ochiul cu blefarită și ochiul normal 22

Orjeletul Este o infecție de natură stafilococică a glandelor sebacee de la nivelul pleoapelor, atât superioare cât și inferioare. Factorii favorizanți sunt atingerea frecventă a pleoapelor cu mâinile murdare, diabetul zaharat, blefaritele, folosirea unor produse cosmetice. Clinic, pacientul prezintă la nivelul pleoapelor o tumefacție care evoluează spre abces, de cele mai multe ori, acesta fiind centrat de un cil. Este însoțit de lăcrimare, durere în regiunea palpebrală și senzație de arsură oculară. Ulciorul, denumirea populară a orjeletului, se poate manifesta atât la nivelul pleoapei superioare, cât și la nivelul pleoapei inferioare. O blefarită care se cronicizează va favoriza în mod cert apariția orjeletului. Principii de tratament sunt cele profilactice, se recomandă evitarea atingerii frecvente a pleoapelor cu mâinile murdare și a folosirii aceluiași rimel sau creion dermatograf mai mult de șase luni, controlul diabetului zaharat, tratarea blefaritelor. În stadiul de debut se aplică comprese reci, pentru reducerea până la dispariție a simptomatologiei. În stadiile avansate, se aplică local căldură uscată, care favorizează abcedarea. De obicei, abcedarea survine la aproximativ 72 de ore de la debutul procesului inflamator, iar după formarea abcesului acesta drenează spontan, fiind favorizat de îndepărtarea cilului din centrul abcesului. În unele cazuri, evacuarea spontană a colecției purulente nu se produce, impunându-se drenajul chirurgical. Local, se aplică unguente sau coliruri cu antibiotice (cloramfenicol, kanamicină, gentamicină). După evacuarea abcesului, vindecarea se poate face fără sechele. În evoluție, orjeletul se poate complica cu recidive frecvente, abcese multiple. Dacă un orjelet intern evoluează (în ciuda tratamentului corect aplicat) într-un salazion, acesta va trebui incizat și drenat chirurgical. Dupa intervenție este necesară continuarea medicației locale (unguente și picături cu antibiotice și antiinflamatoare). Esențială este și igiena locală (cu apă caldă amestecată cu săpun sau sampon pentru bebeluși) sau folosirea produselor special destinate pleoapelor (soluții sau șervețele îmbibate în soluții dezinfectante). Este bine de știut că orjeletul nu trebuie niciodată stors, deoarece această manevră poate duce la apariția unei complicații mai grave (flegmon orbitar).

23

Conjunctivitele Sunt cele mai frecvente afecțiuni inflamatorii ale conjuntivei și inserează toate categoriile de vârstă. Varietatea de forme clinice (virale, bacteriene, fungice, antigene) se caracterizează printr-un tablou clinic comun, însă există și unele diferențe care ajută la stabilirea etiologiei și a tratamentului corespunzător. Istoricul pacientului oferă adesea indicii importante confirmate apoi prin examenul clinic local și prin testele de laborator. Conjunctiva este expusă microorganismelor, dar și acțiunii externe a unor substanțe cu potențial nociv, iar ca metode de apărare împotriva acestora se menționează prezența lacrimilor care spală suprafața oculară, precum și compoziția lacrimilor, acestea conținând lizozomi, care împiedică dezvoltarea germenilor. Clasificarea conjunctivelor se face în funcție de etiologie: conjunctive bacteriene, conjunctive virale, conjunctive alergice, conjunctive fungice, conjunctive produse de agenți iritanți și de asemenea acestea se mai pot clasifica și în funcție de evoluție: acute, subacute, cronice. Formele acute sunt determinate mai ales de Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniare și Haemophylus influenzae. Se caracterizează clinic prin hiperemie unilaterală, lăcrimare, secreții oculare și scuame la nivelul genelor, formele cronice fiind determinate de stafilococi. Sunt dificil de eradicat datorită concentrației mari de stafilococi de la nivelul marginii libere a pleoapelor și din zona înconjurătoare. Conjunctivita bacteriană se vindecă adesea în cateva zile după aplicarea unui colir antibiotic și este necesar să se facă aceste spălături de 4-6 ori pe zi. Conjunctivita de origine virală se tratează cu o solutie antiseptică, care se aplică de mai multe ori pe zi, pentru a decontamina ochiul. De asemenea, se recomandă adesea și produse antiinflamatorii pentru a scapa de jena neplacută din ochi. Tratamentul conjunctivitei alergice este adesea mult mai delicat. În primul rand, medicul va recomanda renunțarea la produsul cu potențial alergen pe toată durata tratamentului pentru a evita riscul suprainfecției. De asemenea, după ce medicul va stabili care a fost alergenul vinovat se va recomanda un colir antihistaminic pentru a îndeparta simptomele. În toate ce cele trei cazuri, este indicat sa se respecte întreaga durata a tratamentului, pentru ca boala să nu recidiveze. Manifestările sunt subiective: senzație de corp străin, înțepături, arsuri, fotofobie. și obiective: hiperemie, lăcrimare, secreții conjunctivale. Diagnosticul clinic ține cont de simptomatologia prezentată de pacient, în timp ce diagnosticul etiologic se bazează pe rezultatul microbiologic al secrețiilor conjunctivale.

24

Contagiozitatea în cazul acestei patologii este extrem de ridicată, trasmiterea realizându-se prin mâini murdare, prosoape, batiste, instrumente nesterilizate, de aceea se impune depistarea și tratarea cât mai precoce a pacienților cu conjunctivită, și respectarea normelor elementare de igienă. Tratamentul curativ consta în evitarea pansării (pentru a împiedica stagnarea secrețiilor conjunctivale), îndepărtarea secrețiilor conjunctivale prin spălarea cu ser fiziologic, coliruri cu antiinflamatoare și antibiotice, tratamentul complicațiilor. Cele mai utilizate antibiotice cu administrare topică în conjunctivitele bacteriene sunt gentamicina, tobramicina, cloramfenicolul și ciprofloxacina. Etiologia alergică impune identificarea și eliminarea, daca este posibil, a alergenului implicat, lacrimi artificiale, antihistaminice topice și orale. În cazurile severe, se ia în considerare trimiterea pacientului la un alergolog pentru desensibilizare. Pacienții găsesc mai ușoară administrearea medicamentelor topice sub formă de coliruri. Această formă farmaceutică necesită intervale mai scurte între administrările succesive, din cauza unui timp de contact mai scurt, comparativ cu unguentele.

Fig. 12 Conjunctivă inflamată

25

Keratita Sub termenul de keratite sunt reunite toate inflamațiile de la nivelul corneei. Keratitele microbiene pot afecta serios acuitatea vizuală, mergând până la pierderea vederii. Ele pot fi determinate de virusuri, bacterii, fungi sau paraziți. În funcție de etiologie, se descriu mai multe tipuri de keratite: keratite bacteriene, virale, micotice, alergice, keratita din herpes simplex. Factorii de risc asociați keratitelor sunt lentille de contact, traumatisme chirurgicale sau non-chirugicale, medicamente topice contaminate, sindrom de ochi uscat, hipovitaminoza A, diabetul zaharat sau depresia sistemului imunitar. Puține semne clinice diferențiază keratiele microbiene de inflamațiile corneene, traumatisme sau de keratitele alergice. Clinic, keratitele evoluează cu hiperemie conjunctivală, edem, durere, lăcrimare, fotofobie, scăderea acuității vizuale, necroză. Instilațiile cu fluoresceină evidențiază alterarea epiteliului corneean. În general keratitele infecțioase necesită un diagnostic promt și instituirea rapidă a tratamentului pentru a evita orbirea. Diagnosticul se bazează pe istoricul pacientului și examenului local. Testele de laborator se impun pentru stabilirea etiologiei infecțioase și a sensibilității la agenți antimicrobieni, dar cel mai adesea tratamentul este inițiat înainte de primirea rezultatelor. Evaluarea prin teste de laborator a keratitelor necesită o bună colaborare între oftalmolog și microbiolog, pentru a stabili cea mai potrivită abordare în ceea ce privește recoltarea, transportul și procesarea probelor. Keratitele fungice rămân o provocare diagnostică și terapeutică. Dificultățile sunt legate de stabiliarea corectă a diagnosticului clinic, izolarea agentului cauzal în laborator și de posibilitățile de tratament cu agenți antifungici. Întârzierea în stabilirea diagnosticului este frecventă, dar chiar și în cazurile în care diagnosticul este promt, managementul terapeutic este dificil din cauza unei slabe penetrări corneene, și a dispponibilității comerciale limitate a agenților antifungici. Tratamentul este individualizat, în funcție de etiologie. Astfel, keratitele bacteriene se tratează prin atibioterapie și corticosteroizi topici, cele fungice necesită administrarea de agenți patogeni (fluconazol, clotrimazol, ketoconazol), analgezice orale, se evită corticosteroizii. Terapia antifungică sistemică este obligatorie în cazurile severe de boală și la pacienții imunodeprimați. În keratitele virale se administrează aciclovir, atropină, în cazul recurențelor se adaugă și antivirale orale în scop profilactic.

26

Cataracta În patologia cristalinului un loc aparte îl ocupă tulburările de transparență, cunoscute sub numele de cataracte. Cataracta se datorează opacifierii cristalinului, etiologia sa fiind multifactorială. În funcție de etiologie, cataractele se împart în: senile, congenitale, patologice, traumatice, prin agenți fizici sau secundare. Cel mai frecvent pacienții cu cataractă descriu o încețoșare progresivă a vederii, cu scăderea sensibilității la contrast și denaturarea culorilor (acestea par mai terne, mai întunecate). Există și forme particulare de cataractș care scad vederea mai ales la lumină puternică sau care scad dioptriile pacientilor hipermetropici. Aceștia constată că încep să vadă mai bine la distanță (uneori chiar și la aproape) fără ochelari. În lipsa unui tratament, cataracta ajunge să impiedice complet pătrunderea luminii în ochi, deci duce la pierderea completă a vederii (persistă doar senzația de lumină și intuneric). Pentru diagnostic și tratament în timp util, pacientul trebuie să fie consultat de un medic oftalmolog atunci când prezintă simptomele deja menționate. În urma unui consult complet oftalmologic diagnosticul este relativ ușor de pus în cazul cataractei. Singurul tratament eficient care poate fi aplicat în cataractă este intervenția chirurgicală. Aceasta constă în extragerea conținutului opac al cristalinului natural cu ajutorul unei sonde fine cu ultrasunete. Se pastrează doar sacul cristalinului în care se introduce un implant artificial care va suplini funcția cristalinului natural. Intervenția este înalt tehnologizată, desfășurându-se pe o incizie de aproximativ 2 mm care nu mai necesită sutură. Recuperarea vizuală se constată de obicei chiar de a doua zi postoperator, dar vindecarea completă a ochiului se obține cam la o luna dupa operație. În acest timp pacientul va face un tratament local cu picături (antibiotice și antiinflamatoare), va păstra o igienă riguroasă a zonei oculare și va evita orice fel de presiune pe ochiul operat. Nu există un moment anume optim pentru operația de cataractă, în general se indicaă operația atunci când scăderea vederii începe sa deranjeze în activitatea zilnică a persoanei respective. Este de preferat să nu se aștepte până în ultimele faze de evoluție a cataractei, pentru că în aceste faze cristalinul este mai dur și mai greu de extras prin tehnica menționată, cu un traumatism mai mare pentru țesuturile oculare și cu riscul unor complicații intraoperatorii mai mari.

27

1.5 Investigații clinice și paraclinice efectuate în practica oftalmologică Examenul ocular clinic și funcțional trebuie efectuat sistematic la toti pacienții, chiar dacă în anumite cazuri simptomatologia orientează diagnosticul. În cadrul examinarii trebuie sa se stabilească motivul consultației, să se evalueze aspectele obiective prin examenul local și investigațiile paraclinice iar în final să se stabilească diagnosticul și tratamentul. Etapele standard ale examenului oftalmologic sunt anamneza, inspecția globului ocular și a anexelor sale, determinarea acuității vizuale, examenul biomicroscopic, măsurarea tensiunii oculare, examenul fundului de ochi. După caz, la acestea se mai adaugă și examene de laborator și interdisciplinare. Anamneza ocupă un loc foarte important în cadrul unui examen oftalmologic, relevând date importante despre pacient: motivul prezentării, contextul apariției afecțiunii oculare, tratamente în curs, alergii medicamentoase, mediul socio-profesional (condiții deosebite la locul de muncă, expunere prelungită la fum, manevrarea unor substanțe toxice). Cele mai frecvente motive de prezentare în cabinele oftalmologice sunt scăderea acuității vizuale și durerea oculară, însă acuzele pacienților pot cuprinde o varietate de simptome: usturime, lăcrimare, sensibilitate la lumină, oboseală oculară, scăderea adaptării la întuneric. Pentru fiecare dintre simptomele prezentate, interogatoriul trebuie sa precizeze momentul apariției, factorii declanșatori, intensitatea, evoluția bolii. Examenul clinic local face parte din orice examinare oftalmologică de rutină, oferind elemente de mare valoare pentru orientarea investigațiilor paraclinice și a diagnosticului: tumefacție, hiperlăcrimare, prezența exoftalmiei sau enoftalmiei, anomalii ale pupilei (anizocurie). Măsurarea acuității vizuale reprezintă capacitatea ochiului de a percepe forma, conturul, mărimea si detaliile elemtelor din spațiu. Este cel mai important și cel mai ușor de efectuat teste de evaluare a funcției vizuale. Determinarea acesteia se face atât pentru distanță cât și pentru aproape, pentru fiecare ochi în parte, cu ajutorul optotipului. Optotipul este un panou luminat electric (penru a asigura o iluminare uniformă), care prezintă litere și cifre pe mai multe rânduri, de mărimi diferite, ce scad progresiv de sus în jos. În partea dreaptă a fiecărui rând este trecută acuitattea vizuală corespunzătoare. Pentru copii, testele conțin imagini ușor de recunoscut: obiecte sau animale. De asemenea se mai pot

28

utiliza și proiectoare de teste. Distanța optimă pentru determinarea acuității vizuale este de cinci metri, aceasta reprezentând infinitul oftalmologic. Măsurarea acuității se face monocular, ochiul controlateral fiind acoperit cu o lentilă mată, mai întâi măsurarea se face fără corecție apoi cu lentile schiimbate succesic în rama de probă. În situația în care pacientul nu distinge literele de pe primul rând al optotipului, examinatorul se apropie de pacient la distanța d epatru metri, indicîndu-i un număr de degete. Dacă nu poate aprecia corect, examinatorul se apropie la trei metri, doi metri, la un metru, al 50 de centrimetri, la 20 de centimetri, notând vederea corespunzătoare. Este o metodă care permite vizualizarea papilei optice, a retinei și a vaselor sale, precum și obiectivarea eventualelor modificări prezente la acest nivel. Se indică efectuarea sa în cadrul oricărui oftalmologic de rutină. Examinarea se face prin: biomicroscopie- prezentată anterior, oftalmoscopie- cu imagine dreaptă, oftalmoscopie indirectă- cu imagine răsturnată. Oftalmoscopia se face în cameră obscură, după dilatarea prealabilă a pupilei cu midriatice.  Examenul fundului de ochi, practicat sistematic cu prilejul oricărui examen oftalmologic complet, este indicat pentru a stabili diagnosticul afecțiunilor retinei și pe cele ale coroidei (membrana lipită de retină). El dă posibilitatea să se observe vascularizația retiniană,

care

poate

fi

modificată

de

numeroase

boli.

Oftalmoscopul

servește

la examinarea polului posterior al ochiului (centrul retinei, papila și macula), în timp ce lentila cu trei oglinzi este utilizată pentru examinarea periferiei retiniene în caz de risc de dezlipire a retinei. O dilatație pupilară prealabilă poate fi provocată cu ajutorul unor colire midriatice cu scopul de a permite o viziune mai largă. Odată dilatația realizată, examenul nu dureaza mai mult de 3 minute pentru un ochi.  Dilatația pupilei, care nu este practicată în cazul glaucomului cu unghi închis, antrenează o vedere vagă care rămâne deranjantă timp de mai multe ore după examen.  Biomicroscopia Aceasta este o metodă de examinare microscopică a polului anterior, a corpului vitros și a retinei. Biomicroscopia este un instrument esențial în diagnosticul afecțiunilor oculare. Prin utilizarea unor dispozitive auxiliare (lentila Volk, lentila de gonioscopie) se pot examina toate structurile ochiului. Este alcătuit dintr-un microscop binocular, un sistem de iluminare și un mecanism care le leagă pe amândouă. Examenul biomicroscopic are loc în camera obscură și permite observarea celor mai fine modificări ale sturcturilor oculare, pleoape, cunjuntivă, cornee, 29

umoare aporasă, iris, cristalin, corp vitros, retină. De asemenea permite măsurarea presiunii intraoculare. Oftalmoscopia directă În oftalmoscopia directă se folosesc dispozitive speciale (oftalmoscoape) electrice care realizează o imagine dreaptă a fundului de ochi, mărită de 12-16 ori, sursa de lumină este plasată în mânerul aparatului. Este prevăzut cu lentile sferice, de valori progresive cuprinse între +/- 1 Dsf și +/- 20 Dsf, dispuse pe un disc, lentile care vor fi schimbate de examinator pentru a obține o imagine cât mai clară a elementelor polului posterior. Un important avantaj al acestei metode este acela că permite examinarea la patul bolnavului. Oftalmoscopia indirectă Realizează o imagine de ansamblu răsturnată și mărită de patru ori a fundului de ochi. Este foarte utilă pentru vizualizarea periferiei retiniene. Este cea mai indicată metodă în dezlipirea de retină. Se poate efectua și pe pupilă (nedilatată), însă se obțin rezultate mai bune pe pupila dilatată. Oftalmoscopul este alcătuit dintr-o sursă de lumină, oculare (prin care privește examinatorul) și o lentilă cu rol de luptă, cu valoari diferite ale dioptriilor. Tonometria Permite măsurarea presiunii intraoculare prin înregistrarea rezistenței corneei la presiune. Evidențiază creșterea tensiunii oculare, semn frecvent întâlnit în glaucom. Măsurarea tensiunii oculare face parte din orice consultație oftalmologică de rutină însă se efectuează și pentru monitorizarea răspunsului la tratament în cazul pacienților cu glaucom. Testul se face obligiatoriu bilateral, după aplicarea unui anestezic local (xilină). Perimetria Câmpul vizual este definit ca totalitatea punctelor din spațiu pe care un ochi le poate cuprinde. Într-o exprimare mai plastică, unii autori au descris câmpul vizual ca fiind ”o insulă de vedere înconjurată de o mare de întuneric”. Perimetria implică evaluarea câmpului vizual , cu diagnosticarea precoce a afecțiunilor nervului optic și a glaucomului. Efectuarea câmpului vizual reprezintă un criteriu obiectiv de diagnostic al glaucomului, dar și de urmărire a pacienților deja diagnosticați.examinarea campului vizual

se face cu ajutorul unor

echipamente numite perimetre, de exemplu, Goldman, Humphrey. Acestea măsoară sensibilitatea la lumină pentru fiecare arie a ochiului examinat. 30

Rezultatele sunt afișate și imprimate sub forma unor diagrame cu date numerice și a unor hărți în diverse tonuri de gri, acestea oferind informații exacte asupra modificărilor câmpului vizual. Rezultatele perimetriei pot fi influențate negativ de mai mulți factori, princupalele surse de eroare fiind mioza, opacifieiri cirstaline, vici de refracție necorectate, cooperarea necorespunzătoare a pacientului examinat. Grila Amsler Este un test important care contribuie la diagnosticarea pacienților cu degenerescență maculară legată de vârstă. Se efectuează pentru fiecare ochi în parte, ochiul controlateral fiind acoperit. Dacă pacientul are ochelari de corecție, aceștia vor fi purtați pe tot parcursul examinării. Grila cuprinde o rețea de linii perpendiculare, centrată de un punct. Se ține la o distanță de 33-35 cm în fața ochiului examinat. Pacientul privește la punctul central al grilei, restul rețelei

fiind vizualizat cu ajutorul vederii periferice. El trebuie sa indice orice

distorsionare a liniilor, zone blurate sau chiar zone care lipsesc. S-a constatat că pacienții cu afecțiuni ale maculei văd liniiledrepte ca fiind ondulate în timp ce aceia cu neuropatie optică raportează unele linii ca fiind absente, dar nu distorsionate. Dacă un colț sau o latură a grilei lipsește, aceasta s epoate datora unor defecte ale câmpului vizual din cauza prezenței glaucomului sau retinei pigmentare. Examinarea percepției culorilor Pentru detectarea anomaliilor de percepție a culorilor se utilizeazză mai multe tipuri de teste, dintre care cel mai des sunt folosite testele Ishihara. Examinarea se face într-o cameră luminată, de preferat cu lumină naturală. Testele Ishihara conțin mai multe planșe imprimate pe carton, fiecare planșă fiind alcătuită din mai multe cerculețe de dimensiuni și culori diferite, așezate astfel încât să prezinte în centru o formă sau un număr pe care subiectul trebuie sa-l identifice. Incapacitatea de identificare a formei sau a numărului indică prezența anomaliilor de perceției a culorilor. În context social, din cauza incapacității de a distinge culorile, aceste persoane nu au acces la peste 100 de profesii printre care: pilot de avion, pilot de curse, șofer profesionist, polițist, grafician, designer, etc. Discromatopsia reprezintă incapacitatea de a percepe unele culori sau chiar pe toate (excepție alb, gri, negru) și în special verdele și rosul. Deutanomalia este cea mai frecventă

31

anomalie de precepție, constând în deplasarea parțială a sensibilității dinspre verde spre roșu, întâlnită la mai mult de 8% dintre bărbați. În vorbirea curentă, discromatopsia are ca termen echivalent daltonismul. Din punct de vedere știițific însă, cele două noțiuni sunt diferite. Astfel, la discromați, toți receptorii cromatici sunt funcționali, în timp ce la daltoniști doar receptorul cromatic pentru culoarea verde și roșie nu funcționează. Cauzele sunt diverse: ereditatea, accidentul vascular cerebral, retinita pigmentarea, traumatismele, scleroza multiplă. Din punct de vedere genetic, defectul de percepere a culorilor apare din cauza unei anomalii prezente la nivelul cromozomului X, de aceea prevalența cea mai mare este în rândul bărbaților, așa cum reiese și din tabelul de mai jos. Părinți XX

XY

Urmași Fiice XX și fii XY- toți urmașii sunt sănătoși

(tatăl neafectat) xY

(mama neafectată) xx

Fiice xx și fii xY- toți urmașii sunt afectați

(tatăl afectat) xY

(mamă afectată) XX

Toate fiicele xX sunt purtătoare și toți fii XY

(tatăl afectat) XY

(mamă neafectată) xX

sunt neafectați Jumătate dintre fii sunt xY (afectați),

(tatăl neafectat)

(mamă purtătoare)

jumătate sunt XY (neafectați) Jumătate dintre fiice sunt xX (purtătoare),

xY

xX

jumătate sunt XX (neafectate) Jumătate dintre fii sunt xY (afectați),

(tatăl afectat)

(mamă purtătoare)

jumătate sunt XY (neafectați) Jumătate dintre fiice sunt xX (purtătoare),

jumătate sunt XX (neafectate) Tabel 2. Prezența daltonismului la urmași

1.6 Diagnosticul de laborator al infecțiilor oculare

32

Infecțiile oculare afectează diferitele structuri ale ochiului, majoritatea fiind localizate la nivelul conjunctivei și al marginii libere a pleoapelor. Flora microbiană oculară o reflectă pe cea tegumentară, fiind dominată de Staphylococcus epiderminis sau Streptococcus viridans. Cea mai mare concentrație bacteriană este realizată la nivelul glandelor pilosebacee și în orificiile glandulare. Densitatea microbiană la nivelul corneei și a conjunctivei este redusă datorită îndepărtării mecanise a bacteriilor prin secreția lacrimală și mișcările de clipit. Investigarea etiologiei infecțiilor oculare se face în conjunctivite, keratite, blefarite, endoftalmite, infecții ale aparatului lacrimal. Prelevarea probelor în vederea stabilirii etiologiei microbiene a infecțiilor oculare are loc, după caz, în cabinetul oftalmologic sau în sala de operație. În infecțiile superficiale, prelevarea probelor se efectuează înainte de toaleta feței, aplicarea machiajului și aplicarea colirurilor sau unguentelor cu antibiotice. Recoltarea se face cu tamponul sau ansa de platină. Sediul din care urmează a se face prelevarea diferă în raport cu contextul clinic: conjunctivite-sacul conjunctival, blefarite-marginea liberă a pleoapelor, puroi în inflamațiile supurative, ulcer corneea-raclarea corneei, endoftalmite, recoltare pe tampon de la nivelul conjunctivei sau plăgii oculare. În funcție de aspectele clinice ale infecției oculare, diagnosticul de laborator, se compleetază cu hemoculturi pentru bacterii și fungi, probe srerologice pentru investigarea unei posibile etiologii virale sau parazitare. Transportul către laborator și prelucrearea probelor recoltate trebuei făcute cât mai rapid. Preliucrarea probelor constă în frotiuri și culturi. Examinarea microscopică a frotiurilor apreciază prezența celulelor epiteliale de descuamare, numărul și caracterele morfologice ale germenilor. În contextul unei reacții clinice inflamatorii, prezenta unui număr crescut de polimorfonucleare constituie un indicator important al infecției bacteriene. Efectuarea culturilor se realizează prin trecerea prpodusului recoltat pe medii de cultură: agar sânge, agar sânge chocolat, MacConkey. Mediile vor fi incubate și se vor urmări și înregistra caracterele culturale- culoarea coloniilor, aspectul, dimensiunile, aderența de mediu, precum și cele mcirocopice și biochimice. După obținerea culturilor pure se efectuează teste definitive de identificare a agenților microbieni. Următoarele etape sunt testarea sensibilității la antibiotice și comunicarea rezultatelor. 1.7 Medicamente utilizate în patologia oculară

33

Medicația oftalmologică cuprinde pe de o parte substanțe administrate în scop terapeutic, iar pe de altă parte, substanțe utilizate în scop de diagnostic, așa cum sunt coloranții, midriaticele. Cele mai multe dintre medicamentele utilizate sunt incluse în terapeutica generală: antibiotice, vitamine, antiinflamatoare. Specifice practicii oftalmologice sunt mioticele și midriaticele, lacrimile artificiale și nu în ultim rând hipotensoarele oculare. Căile de administrare a medicamentelor în oftalmologie sunt diverse. Astfel, există administrarea topică prin instilarea soluției medicamentoase în sacul conjunctival, sau administrarea sistemică, utilizată pentru administrarea antibioticelor, vitaminelor și injecția locală. Alegerea caii de administrare depinde de localizarea afecțiunii oculare. Așadar, administrarea topică este preferată în afecțiunile palpebrale și cele ale polului anterior al ochiului, în timp ce pentru bolile localizate la nivelul polului posterior este necesară administrarea sistemică sau injectarea retrobulbară. Absorbția medicamentelor oculare este recomandată strict pentru acțiunea locală, de exemplu utilizarea anestezicelor locale în leziunile oculare. Aceasta este influențată de pH-ul soluției, un pH de 7,4-8 nu produce iritație conjunctivală, hipersecreția lacrimală scurtând timpul de contact cu mediul ocular (inflamație, leziuni oculare). Timpul scurt de contact cu medicamentul se poate prelungi prin împiedicarea scurgerii soluției prin canalul lacrimonazal, exercitând o ușoară presiune asupra acestuia timp de câteva minute; fiind prelungit chiar și în cazul administrării medicamentelor sub formă de unguent. Medicația oftalmologică este variată, medicul specialist putând opta pentru diverse forme farmaceutice ce vor ajuta la vindecarea problemelor oculare. Unguentele oftalmice sunt preparate farmaceutice sterile, semisolide, cu aplicare pe mucoasa conjunctivală. Conform FR X sunt condiționate în recipiente sterile, închise etanș, care conțin maxim 10 g de unguent. Se păstrează la temperaturi de cel mult 25 0C, iar substanța activă se încorporează într-o bază de unguent liposolubilă, neiritantă pentru mucoasa conjunctivală. Pe lângă substanța activă, unguentele oftalmologice mai pot conține antioxidanți, stabilizanți, conservanți antimicrobieni. Modul de administrare a unguentelor oftalmice: - se spală mâinile cu apă și săpun - se deschide tubul fără a atinge vârful acestuia - capul pacientului este flectat pe spate - se tracționează în jos pleoapa inferioară până se formează un pliu - unguentul se aplică în pliul format (sacul conjunctival) 34

- pacientul ține ochii închiși 1-2 minute - excesul de unguent se îndepărtează cu o compresă sterilă O altă formă farmaceutică utilizată sunt sistemele terapeutice oftalmice cu eliberare prelungită. De exemplu, sistemul Ocusert cu pilocarpină este utilizat în terapia glaucomului, acesta fiind un rezervor aflat între două membrane, prin care se controlează difuzia substanței active, pe parcursul mai multor zile. De asemenea, mai există implantele terapeutice solubile ce conțin lacrimi artificiale, utilizate în sindromul de ochi uscat (Lacrisert).

Principalele clase de medicamente utilizate in oftalmologie Colinergicele Sunt utilizate pentru extracția corpilor străini din camera anterioară, după implantarea cristalinelor cu fixare pupilară, prevenirea atacurilor în glaucomul cu unghi închis, reducerea pupilei la dimensiuni normale după midriaza indusă medicamentos și scăderea tensiunii intraoculare în glaucomul cu unghi deschis. Exemple: pilocarpină, neostigmină, eserină. Efecte secundare: scăderea acuității vizuale, dureri oculare, congestie conjunctivală. Anticolinergicele Sunt droguri care induc midriază și paralizia acomodației și se utilizează în efectuarea refracției la copii și tineri, examenul fundului de ochi sau dezlipire de retină. Exemple: atropină, tropicamidă Efecte secundare: fotofobie, vedere neclară (temporar) Adrenergicele Principalele efecte ale acestor medicamente sunt midriaza, vasoconstricția și hipotensiunea oculară. Exemple: adrenalină, noradrenalină, efedrină, Efecte secundare: lăcrimare, conjunctivite alergice. Beta-blocantele sunt medicamente utilizate în tratamentul glaucomului. Exemple: timolol, betaxolol Efecte secundare: scăderea secreției lacrimale, conjunctivite alergice.

Medicamente cu acțiune antibacteriană Unul dintre principiile antibioterapiei în oftalmologie este utilizarea monoterapiei țintite, dubla și tripla terapie antiinfecțioasă fiind rezervate cazurilor grave sau asocierilor 35

microbiene. De asemenea se ține cont de posibile contraindicații și eventualele alergii medicamentoase. Pentru instituirea antibioterapiei este obligatorie parcurgerea unor etape: stabilirea diagnosticului clinic, stabilirea diagnosticului bacteriologic (frotiuri, culturi), testarea sensibilității la antibiotice, alegerea căii de administrare, inițierea tratamentului. În funcție de statutul clinic al pacientului, tratamentul antiinfecțios poate fi început precoce după recoltarea produselor patologice necesare identificării agentului etiologic sau ulterior, în raport cu rezultatele antibiogramei. Tratamentul va fi reevaluat și eventual corectat, dacă situația o impune, cele mai utilizate antibiotice fiind tobramicina, gentamicina, vancomicina.

Medicația antivirală Administrarea antiviralelor are ca scop stoparea multiplicării intracelulare a virusurilor. Aceasta se face mai ales topic, sub formă de unguente oftalmice, iar cele mai utilizate sunt aciclovirul și ganciclovirul.

Medicația antifungică Fungii sau infecțiile cu candida, aspergillus, actinomyces sunt incriminați în etiologia conjunctivitelor, keratitelor și endoftalmitelor. Principalii agenți patogeni antifungici utilizați sunt clotrimazolul, miconazolul, ketoconazolul, fluconazolul.

Terapia cataractei Părerea unanimă a specialiștilor este că singurul tratament curativ al cataractei este cel chirurgical. În stadiul incipient se pot administra anumite preparate care încetinesc evoluția cataractei, însă nu o opresc. Exemple: Rubjovit, Quinax.

Lacrimile artificiale Sunt substituenți ai lacrimilor naturale, cu administrare sub formă de colir sau unguent, pentru protejarea, umidificarea și lubrifierea suprafeței oculare. Sunt indicate în sindromul de ochi uscat, leziuni corneene, keratite, utilizarea lentilelor de contact, postoperator, expunerea la fumul de țigară, lucrul în mediul cu praf, aer condiționat, sau utilizarea îndelungată a computerului. Exemple: Lacrisi, Tears naturale, Optive, Trium, Vidisic.

36

Vitaminele Indicațiile terapeutice în oftalmologie ale vitaminelor sunt diverse. Vitamina A diminuă adaptarea la întuneric, este indicată în xeroftalmie și retinopatie pigmentară. Vitamina B2 este indicată în arsuri, eroziuni corneene, ulcere trofice, vitamina B6 în keratita herpetică, arsuri, edem corneean, iar vitamina B12 în keratite infecțioase, keratite traumatice sau postoperatorii, Vitamica C poate fi utilă în tratarea cataractei (stadiul incipient), hemoragii intraoculare, miopie forte, conjunctivite alergice, retinopatie diabetică, vitamina E previne retinopatia la nou-născuții prematuri și nu în ultim rând, vitamina K este indicată în hemoragii retiniene, hemoragii postoperatorii sau post-traumatice.

Colirul Este una dintre cele mai importante forme farmaceutice utilizate în practica oftalmologică. Este o soluție sterilă, apoasă sau uleioasă, instilată în sacul conjunctival sub formă de picături, utilizată pentru diagnosticul și terapia afecțiunilor oculare. Colirurile se găsesc sub formă de recipiente de tip unidoză (nu conțin conservanți antimicrobieni). Cunoscute şi sub denumirea veche de colire (Collyria) sunt definite și ca preparate farmaceutice lichide, semisolide sau solide, destinate a fi aplicate pe mucoasa conjuctivală oculară, pleoape sau gene (prin instilare, pulverizare sau aplicare locală) sau după cum am afirmat anterior destinate a fi insertate în sacul conjuctival. Sunt utilizate pentru tratamentul afecţiunilor oculare şi pentru diagnosticarea ochiului bolnav sau lezat.

CAPITOLUL 2. COLIRE (PREPARATE OFTALMICE)

2.1 Originea preparatelor oftalmice 37

Picăturile pentru ochi sunt preparate farmaceutice sterile, sub formă de soluţii sau suspensii folosite în tratamentul şi diagnosticarea bolilor de ochi și se pot prezenta sub formă de pulberi sterile care se dizolvă sau se suspendă înainte de folosire într-un vehicul steril. La această monografie sunt incluse şi băile oftalmice care presupun condiţii asemănătoare de preparare, conservare şi control (băile oculare se prescriu în cantităţi de cel puţin 50 g). Medicaţia oftalmică a fost cunoscută şi utilizată din timpuri străvechi. Din antichitate există informaţii asupra utilizării acestora în medicina timpurie a Egiptului (papirusul lui Ebers, o rolă gigantică, lată de 30 cm și având o lungime de 20 metri, în care sunt tratate problemele medicinei interne, precum și maladii ale ochiului, pielii, extremităților și cazuri de ginecologie și chirurgie; mai apar și 877 rețete și 400 de medicamente.), apoi s-au regăsit și în lucrările lui Hipocrates şi Galenus, utilizându-se diferite denumiri pentru picăturile de ochi. Cea mai veche denumire a fost colir (utilizată şi azi) şi îşi are originea în cuvintele din limba greacă: kollao ce înseamnă aglutinare (în antichitate se utilizau preparate oftalmice semisolide ce aveau consistenţa unei paste sau a unui unguent), kollirion ce înseamnă clei (şi este de asemenea legat de consistenţa acestor produse tot datorită formei de pastă turtite, umectate cu apă şi aplicate pe globul ocular), iar cuvântul arab khol ce se traduce prin stibină sau “kohl el Hhagar”, (care era un mineral utilizat în cosmetică pentru colorarea genelor în negru şi pentru a da ochilor strălucire mai mare, cuvântul luând apoi sensul general de “preparate pentru ochi). Denumirea de preparate oftalmice provine de la cuvântul grecesc ophtalmos care înseamnă ochi sau medicamentele oculare, sau de la cuvântul latin oculus ce are aceeași semnificație. În farmacopeele indigene această formă apare pentru prima dată în F.R. III (1892) cu denumirea „Collyria”, denumire ce se menţine până în F.R. VII. În F.R. VIII denumirea monografiei generale devine „Solutiones ophtalmicae”, iar în F.R. IX monografia generală este numită „Oculoguttae” sau „Collyria”. În F.R. X avem denumirea de „Oculoguttae” şi sunt oficinale trei soluţii oftalmice.

2.2 Clasificarea preparatelor oftalmice Formele farmaceutice oftalmice sunt diverse. Acestea pot fi lichide: picături pentru ochi (colire), băi oculare (ape de ochi, loţiuni oculare), semisolide (unguente oftalmice), 38

solide (pulberi pentru picături de ochi sau pentru băi oculare, creioane oftalmice, comprimate oftalmice) și nu în ultim rând, inserte oftalmice (preparate solide sau semisolide). În categoria preparatelor oftalmice intră şi soluţiile pentru lentile de contact, preparate care permit aplicarea, întreţinerea, umectarea sau lubrefierea lentilelor de contact. Picăturile oftalmice (picături pentru ochi) sunt soluţii sau suspensii sterile, apoase sau uleioase, care conţin una sau mai multe substanţe active, destinate administrării pe globul ocular. Sunt condiţionate în recipiente unidoză sau multidoză cu capacitate de cel mult 10 ml. Soluţiile pentru băi oculare sunt soluţii apoase sterile, destinate spălării sau impregnării pansamentelor oculare, condiţionate în recipiente unidoză sau multidoză cu capacitate de cel mult 200 ml. Pulberile pentru soluţii oftalmice (preparatele solide) şi băile oculare sunt condiţionate sub formă uscată, sterilă, urmând a fi dizolvate sau dispersate într-un lichid corespunzător înainte de administrare. Acestea pot conţine excipienţi pentru favorizarea dizolvării sau dispersării, pentru împiedicarea aglomerării particulelor, pentru ajustarea tonicităţii sau pentru asigurarea stabilităţii preparatului. Preparate oftalmice semisolide sunt unguentele, cremele sau gelurile sterile, destinate aplicării pe conjunctivă, ce conţin una sau mai multe substanţe active dizolvate sau dispersate într-o bază de unguent corespunzătoare care nu irită conjunctiva. Astfel de preparate trebuie să corespundă prevederilor din monografia Preparate semisolide pentru aplicaţii cutanate. Sunt condiţionate în tuburi închise etanş, de capacitate mică, sterilizate, pliabile, prevăzute sau însoţite de un aplicator, cu un conţinut maxim de 5 g preparat Implanturi oftalmice (inserte) sunt preparate solide sau semisolide sterile, de mărime şi formă corespunzătoare, destinate aplicării în sacul conjunctival, pentru a produce un efect local. În general, sunt constituite dintr-un rezervor cu substanţă activă, înglobat într-o matriţă sau înconjurat de o membrană, care controlează viteza de eliberare a substanţei active într-o perioadă de timp determinată. Sunt condiţionate individual în recipiente sterile, eticheta trebuie să menţioneze cantitatea totală de substanţă activă din implant, iar atunci când este cazul, se menționeaza și doza eliberată pe unitatea de timp. Soluţiile oftalmice se pot clasifica după mai multe criterii: După natura solventului întâlnim: -colire apoase - colire uleioase

39

- colire cu vehicul vâscos După modul de condiţionare: - colire unidoze - colire multidoze După modul de formulare: - colire magistrale (prescrise de medic) - colire oficinale (oficinale în FR X) - colire industriale (preparate pe cale industrială) După scopul urmărit: - preparate pentru tratamente oftalmice - preparate pentru diagnostic - soluţii pentru lentile de contact - lacrimi artificiale După durata efectului terapeutic: - cu acţiune imediată (apoase) - cu acţiune prelungită: (suspensii apoase, uleioase şi soluţii v

vâscoase)

După acţiunea terapeutică: - colire antiinfecţioase - colire cu anestezice locale - colire miotice - colire midriatrice - colire antiinflamatoare - colire antiglaucomatoase

2.3 Definiția colirelor Picăturile pentru ochi sau colirele sunt preparate farmaceutice sterile, sub formă de soluţii sau suspensii folosite în tratamentul şi diagnosticarea bolilor de ochi și se pot prezenta 40

sub formă de pulberi sterile care se dizolvă sau se suspendă înainte de folosire într-un vehicul steril. Sub denumirea de Collyria apar prima dată în FR III (1892), ca formă farmaceutică distinctă, iar în partea a treia, la Farmacia veterinară înscria trei exemple de colire: colir cu atropină, nitrat de argint şi opiu. În FR IV este înscris un exemplu (Collyrium adstringens luteum), în FR V (1943) se introduce prima monografie de generalităţi intitulată Collyria şi două exemple: Collyrum adstringens luteum şi Collyrum argentum nitrici, în FR VIII se schimbă denumirea în Solutiones ophtalmicae, în FR IX Oculoguttae sau Collyria şi prevede şase exemple și nu în ultim rând, FR X menţine denumirea de Oculoguttae şi înscrie trei exemple (Colir cu sulfat de atropină, Colir cu nitrat de pilocarpină și Colir cu rezorcinol). Tratamentul bolilor de ochi este complex, medicina evoluând foarte mult în ultimile decenii. Astfel, au apărut foarte multe forme farmaceutice oftalmice care au venit în ajutorul pacienților și au tratat afecțiuni oculare diverse. Pe de altă parte, colirele au și numeroase avantaje, permițând să localizeze efectele substanţelor medicamentoase în ochi. Terapia locală a zonei oculare are avantajul unei acţiuni rapide şi directe, cu concentraţii mici de medicamente, pot fi utilizate mai multe forme farmaceutice: soluţii, suspensii, soluţii vâscoase, iar aplicarea este uşoară, rapidă, nedureroasă şi netraumatizantă. Cu toate ca prezintă și anumite dezavantaje deoarece necesită exigenţe specifice, privind prepararea, condiţionarea şi administrarea (soluţiile oftalmice, fiind în special, medii prielnice pentru dezvoltarea microorganismelor producând astfel suprainfecţii) sunt adesea preferate de către medici și pacienți. Este important de știut ca durata staţionării soluţiilor oftalmice în ochi este scurtă, de 4-5 minute, iar unele colire pot să aibă o intoleranţă locală şi să producă iritaţii.

Fig. 13 Colir

2.4 Formularea și

compoziția colirelor

Substanțele compoziția

colirelor

medicamentoase ce intră în sunt

diverse,

41

începând

cu

antiinfecţioase locale, antiseptice cum ar fi azotatul de argint, clorhexidina și antibiotice de tipul

gentamicină,

tobramicină,

polimixină,

kanamicină,

neomicină,

cloramfenicol,

rifampicină și tetracicline. Deoarece infecţiile oculare sunt însoţite de regulă de inflamaţii, antibioticele se asociază cu antiinflamatoare (corticosteroizi). Se mai folosesc antivirale, cum ar fi aciclovirul (în tratamentul herpesului simplu viral), antifungicele (nistatină, natamicină) și antiinflamatoare steroidiene (hidrocortizon, prednisolon acetat,) sau nesteroidiene (indometacin, diclofenac). Substanțele medicamentoase utilizate pentru obţinerea soluţiilor oftalmice trebuie să îndeplinească condiţiile de calitate impuse de F.R. X şi alte norme în vigoare fiind similare celor prevăzute pentru preparatele parenterale. În cazul preparării suspensiilor oftalmice diametrul particulelor poate fi de maxim 50 m. Un rol important în compoziția colirelor îl au și cicatrizantele, cum ar fi aminoacizi, vitaminele (B,jC,jE,iA), anestezice locale (tetracaina, oxibuprocaina, benoxinat), mioticele şi antiglaucomatoasele (săruri de pilocarpină, fizostigmină, neostigmină, betablocanţi), midriaticele şi cicloplegicele: atropină, scopolamină, fenilefrină, epinefrină, cicloplegicele împiedicând pierderea gradului de acomodare a pupilei). În tratamentul cataractei se utilizează local ioduri, vitamina C, aminoacizi. De asemenea mai întâlnim în compoziția colirelor substanţe pentru diagnostic: fluoresceină, roz Bengal și agenţi vâscozifianţi. Din punct de vedere al sedativelor se asociază un antispastic cu un vasoconstrictor. Solvenții au un rol deosebit de important în formularea prepaparetelor oftalmice (soluţiile izotonice sterile sunt vehicule preparate în prealabil prin dizolvarea unor substanţe auxiliare în apă). FR X prevede ca vehicul pentru prepararea colirelor: - apa distilată proaspăt fiartă şi răcită - apa pentru preparate injectabile - uleiul de floarea soarelui neutralizat şi sterilizat În compoziția colirelor intră și substanțele auxiliare (adjuvanţi), pentru a asigura stabilitatea fizico-chimică, microbiologică şi toleranţa medicamentelor oftalmice. FR X prevede următoarele substanțe: -solubilizanţi -izotonizanţi -agenţi pentru ajustarea pH-ului -agenţi pentru creşterea vâscozităţii -conservanţi antimicrobieni potriviţi

42

FR X prevede ca soluţiile hipotonice să se izotonizeze atunci când masa substanţei active este sub 1% (m/m), acestea preparându-se prin dizolvarea substanţei medicamentoase în soluţii izotonice sterile. Ca soluţii izotonice se utilizează soluţia de clorură de sodiu 0,9%, soluţia de azotat de sodiu (potasiu) 1,45% (concentraţia izotonică 1,62%) pentru săruri de argint, soluţia de acid boric 1,8% (concentraţia izotonică 1,9%) pentru săruri de alcaloizi. Când masa de substanţă activă este peste 1% (m/m), soluţia se izotonizează prin adăugare de substanţe izotonizante, cantitatea acestora calculându-se cu formula prevăzută în monografia Iniectabilia din FR X. Ca izotonizanţi se utilizează: clorură de sodiu, glucoză sau acid boric. Este foarte important de reținut că soluţiile oftalmice coloidale nu se izotonizează. Agenţii de ajustare a pH-ului sunt importanți deoarece pH-ul picăturilor pentru ochi se alege în primul rând în funcţie de stabilitatea substanţelor medicamentoase şi numai după aceea în funcţie de toleranţă şi efect fiziologic (pH-ul lacrimal are următoarea valoare medie: pH = 7,4). Ochiul tolerează abateri sensibile de la această valoare, pH-ul tolerat de ochi fiind între 7,5-9,5. Nu în toate cazurile se poate realiza un pH convenabil, de aceea la alegerea acestuia se are în vedere în primul rând, stabilitatea substanţei medicamentoase şi apoi toleranţa locală. Pentru a menţine pH-ul între anumite limite la prepararea soluţiilor oftalmice se pot utiliza soluţii tampon, ce favorizează penetrația alcaloizilor la nivelul corneei. Astfel, întâlnim: -substanţe acide sau bazice: -acidul boric -bicarbonatul de sodiu -soluţii tampon: tampon borat (acid boric/borax) cu pH= 6,8-9,1 tampon fosfat (fosfat monosodic/ fosfat disodic) cu pH= 4,5-8,5 tampon citrat (acid citric/citrat de sodiu) cu pH= 2,5- 6,5 Agenţii de mărire a vâscozităţii trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: -să fie hidrosolubili -să fie inerţi din punct de vedere chimic -să formeze soluţii cu indice de refracţie asemănător cu cel al lichidului lacrimal -să nu obtureze căile lacrimale -să fie toleraţi de mucoasa oculară -să permită sterilizarea Substanțele care se utilizează de obicei sunt alcoolul polivinilic (1,4%), metilceluloza (soluţie 0,25% sau 1%), hidroxietilceluloza, carboximetilceluloza sodică, polivinilpirolidona (3,5%). 43

Conservanţii antimicrobieni se adaugă la preparatele multidoze conform prevederilor din farmacopee: borat fenilmercuric, clorură de benzalconiu, diacetat de clorhexidină. Se folosesc în concentraţii de 0,01-0,002%, iar în cazul colirelor care conţin substanţe active cu acţiune antimicrobiană proprie, cantitatea de conservant necesară în colir este mai mică. La picăturile pentru ochi unidoză nu se admite adaosul conservaţilor antimicrobieni (acestea se sterilizează printr-o metodă adecvată conform prevederilor din farmacopee).

2.5 Prepararea picăturilor pentru ochi

44

Conform F.R. X „Picăturile pentru ochi” se prepară prin metode care le asigură sterilitatea şi care permit evitarea unei contaminări ulterioare cu microorganisme. Ochiul sănătos are o puternică capacitate de autoapărare atât împotriva infecţiilor provocate de microorganisme (un rol important în acest sens având lizozima, o enzimă prezentă în lichidul lacrimal) cât şi de alţi factori agresivi. Când corneea sau conjunctiva sunt traumatizate accidental sau în urma unor intervenţii chirurgicale ochiul devine vulnerabil la diferite infecţii cu microorgansime. Germenii foarte periculoşi pentru ochi sunt: - Pseudomonas aeruginosa - Pseudomonas fluorescens - Proteus vulgaris - Escherichia coli - Bacillus subtilis Picăturile pentru ochi se prepară aseptic iar sterilizarea se realizează după condiţionarea în recipiente sterile. Pentru picăturile multidoză se admite adaosul de conservant antimicrobian, iar la picăturile unidoză nu este admisă adăugarea de conservanţi, deoarece pentru acestea sterilizarea se va realiza printr-o metodă adecvată conform F.R. X din monografia „Sterilizarea”. Astfel, se va realiza sterilizarea cu vapori de apă sub presiune (autoclavare), operaţia realizându-se prin încălzirea preparatelor respective în autoclav la 1210C timp de 15-20 minute sau 1150C timp de 25-30 minute, metodă utilizabilă la soluţii sau suspensii apoase. O altă metodă este sterilizarea la 98-100 0C timp de 30 minute (metodă folosită în farmacie), sterilizare cu aer cald (în etuvă) la 180 0C timp de 60 minute pentru ustensile, recipiente de sticlă şi porţelan iar pentru vehicule uleioase la 140 0C timp de 3 ore sau 1600C timp de 2 ore şi nu în ultimul rând filtrarea sterilizantă care se aplică substanţelor termolabile utilizând filtre bacteriologice. Substanţele active utilizate pentru obţinerea colirelor se dizolvă sau se suspendă întrun vehicul corespunzător şi se completează apoi cu solvent la masa prevăzută (m/m). Soluţiile oftalmice se filtrează printr-un material filtrant adecvat, iar pentru filtrare se poate utiliza hârtie de filtru sau alte filtre speciale. În industria de medicamente, pentru fabricarea unor cantităţi mari de soluţii oftalmice, spaţiile de producţie sunt aceleaşi ca şi pentru soluţiile injectabile. Etapele preparării colirelor sunt: pregătirea spaţiilor de preparare, pregătirea recipientelor de condiţionare, prepararea propriu-zisă şi condiţionarea și asigurarea sterilităţii preparatului. 45

În farmacie, prepararea colirelor se efectuează fie într-un spaţiu special amenajat format din 1-2 compartimente din care unul este steril, fie în boxă sterilă. În boxa sterilă se efectuează dizolvarea, filtrarea şi condiţionarea colirului, ustensile speciale necesare preparării, recipiente sterile pentru condiţionare, curăţenia perfectă a spaţiului, spălarea zilnică cu soluţii antiseptice a suprafeţelor, iradierea cu raze ultraviolete timp de o oră, preparatorul va purta echipament steril, mănuşi de cauciuc. Farmacia trebuie să dispună de etuvă în care se sterilizează ustensilele de lucru, vehiculele uleioase, substanţele active termostabile și autoclav pentru sterilizarea dopurilor şi picătoarelor din material plastic şi a unor preparate finite. Conform FR X colirele se repartizează în recipiente multidoză sau unidoză din sticlă sau din material plastic,cu capacitatea de cel mult 10 ml, sterile şi prevăzute cu sisteme de picurare iar capacitatea recipientelor este variată: pentru colirele multidoze este de 3-5 ml, suficientă pentru un tratament de câteva zile (nu se depăşeşte volumul de 10 ml), iar pentru colirele unidoză sunt recipiente de polietilenă de 0,4-1 ml, după deschiderea capilarului conţinutul este eliberat prin apăsare . Îndustria de medicamente utilizează pentru colire, recipiente de condiţionare primară, foarte diferite ca formă, dimensiune, compoziţie a materialului de fabricare Pregătirea recipientelor se bazează pe mai multe etape: - flacoanele de sticlă se spală, se usucă şi se sterilizează prin fierbere cu apă distilată sau în etuvă la 180 oC, o oră. - capacele, subcapacele, dopurile picurătoare din plastomeri termostabili se pot steriliza în casolete la autoclav, la 121 oC, 15-20 de minute, termolabili - se sterilizează cu oxid de etilen. - recipientele tip oftadoze se fabrică steril prin procedeul automat de suflare-umplere-signare (la 165 oC). Prepararea propriu-zisă şi condiţionarea presupune faptul că preparatele oftalmice se prepară pe cale aseptică conform condițiilor de calitate prevăzute de FR X: substanţele active se dizolvă sau se suspendă într-un vehicul corespunzător şi se completează la masa prevăzută (m/m). Picăturile pentru ochi, soluţiile se filtrează printr-un material filtrant adecvat, filtrarea având ca scop eliminarea totală a particulelor şi filamentelor vizibile. Se pot folosi filtre din hârtie de filtru, filtre membrană sau plăci din sticlă poroasă. Asigurarea sterilităţii este foarte importantă deoarece colirele unidoză şi băile oftalmice se sterilizează în mod obligatoriu. Sterilizarea se realizează prin vapori de apă sub presiune în autoclav la 121 oC timp de 15-20 de minute sau la 115 oC timp de 25-30 de 46

minute. Procedeul este utilizat pentru soluţii sau suspensii apoase termostabile, permite sterilizarea în recipientul de condiţionare şi se foloseşte mai ales în industria de medicamente. Sterilizarea la 98-100 oC timp de 30 de minute permite sterilizarea în recipientul de condiţionare și se foloseşte mai ales în farmacie. La colirele multidoze se realizează prin adăugare de agenţi antimicrobieni asigurând autosterilizarea preparatului în cel puţin o oră de la preparare şi respectiv după deschiderea recipientului la administrare.

Fig. 14 Flacoane din picurător

plastic cu dop

Fig. 15 Flacoane din picurător

sticlă cu dop

2.6 Controlul calității colirelor

47

F.R. X prevede verificarea mai multor parametrii în ceea ce privește controlul și calitatea colirelor. Astfel, din punct de vedere al aspectului picăturile de ochi sunt soluţii apoase sau uleioase ce

trebuie să fie limpezi şi practic lipsite de impurităţi mecanice.

Picăturile de ochi, suspensii pot prezenta un uşor sediment redispersabil prin agitare, iar pH-ul acestora se determină potenţiometric. Mărimea particulelor se determină prin examinarea la microscop a unei mase de preparat care trebuie să conţină cel puţin 10 mg substanţă activă suspendată pe o lamelă în strat subţire. După determinare 90% din particulele examinate trebuie să aibă un diametru de cel mult 25 m, iar pentru 10% din particulele examinate se admite un diametru de cel mult 50m. Masa totală pe recipient este un parametru ce ce stabileşte prin cântărirea individuală a conţinutului din 10 recipiente. Faţă de masa declarată pe recipient se admit abaterile procentuale prevăzute în tabelul următor: Masa declarată pe recipient

Abatere admisă

Pentru picături pentru ochi

 10%

Pentru băi oculare 50 g

 3%

Pentru băi oculare mai mult de 50 g

 2%

Tabel 3. Masa declarată pe recipient Dozarea se efectuează conform prevederilor din monografia respectivă, iar conţinutul în substanţă activă poate să prezinte faţă de valoarea declarată, dacă nu se prevede altfel, abaterile procentuale prevăzute astfel: Conţinutul declarat în substanţă activă (%)

Abatere admisă

Până la 0,1%

 7,5%

0,1 până la 0,5%

 5%

0,5 şi mai mult de 0,5%

 3%

Tabel 4. Conținutul declarat în substanța admisă Identificarea este un parametru ce se verifică conform indicaţiilor monografiilor respective sau în cazul Rp magistrale conform componentelor conţinute. 48

Conservarea picăturilor oftalmice se realizează în recipiente cu o capacitate de cel mult 10 ml, închise etanş, prevăzute cu sistem de picurare. Colirele se păstrează la loc uscat, ferit de lumină la temperatura camerei. Colirele preparate în farmacie au un termen de valabilitate de maximum 2 luni când conţin un conservant şi se utilizează în termen de 15 zile de la deschiderea flaconului. Colirele preparate în industrie trebuie să aibă în general un termen de valabilitate între 1-5 ani. Colirul cu cloramfenicol oficinal în F.R. IX este valabil doar 14 zile de la preparare chiar dacă s-au respectat condiţiile prevăzute de preparare, condiţionare şi conservare. Alte tipuri de soluții oftalmice sunt băile oculare (ape oftalmice, loţiuni oculare), iar în FR X le mai regăsim și sub denumirea de Oculoguttae, ce au condiţii asemănătoare de preparare, conservare şi control ca şi colirele. Acestea se prescriu în cantităţi de minim 50g, trebuie să fie sterile, lipsite de particule în suspensie, izotonice şi izohidrice. De asemenea băile oculare sunt soluţii apoase care conţin concentraţii relativ reduse de substanţe medicamentoase (acid boric, tetraborat de sodiu, clorură de sodiu, sulfat de zinc, camfor, soluţii extractive din plante), sunt folosite pentru spălarea globului ocular, în cazul pătrunderii în ochi a unui corp străin sau în afecţiuni oculare minore, au efect calmant, decongestionant şi astringent, se administrează călduţe (35-37 oC), cu ajutorul unui pahar steril special, care se aplică plin cu soluţie pe arcada oculară, se condiţionează în recipiente unidoză de 50 ml (utilizare maxim 24 de ore de la deschiderea flaconului) sau multidoze de maxim 200 ml (utilizare în cel mult 4 săptămâni de la deschidere).

Colire oficinale în F.R. X 1. Oculoguttae Atropini Sulfatis 1% Picături pentru ochi cu sulfat de antropină 1% Preparare: Atropini sulfas...........gta 1 Acidum boricum........gta 1,5 Natrii tetraboras.........gmma 0,15 Solutio phenylhydragyri boratis...........0,2% gta 1 Aqua destillata...........q.s.ad gta 100 Acidul boric şi tetraboratul de sodiu se dizolvă în 90 g apă la fierbere iar după răcire, se adaugă sulfatul de atropină, soluţia de borat de fenilmercur 0,2%, completându-se apoi cu apă la 100 g, se filtrează apoi se ambalează şi se etichetează corespunzător. 49

Acţiune farmacologică şi întrebuinţări: midriatic (în scop diagnostic). 2. Oculoguttae Pilocarpini Nitratis 2% Picături pentru ochi cu nitrat de pilocarpină 2% Preparare: Pilocarpini nitras..........gta 2 Acidum boricum..........gta 1,5 Natrii tetraboras...........gmma 0,15 Solutio phenylhydrargyri boratis 0,2%..........gta 1 Aqua destillata..........q.s.ad gta 100 g Acidul boric şi tetraboratul de sodiu se dizolvă, prin încălzire la fierbere, în 90 g apă şi după răcire se adaugă nitratul de pilocarpină şi soluţia de borat de fenilmercur 0,2%, apoi se completează cu acelaşi solvent la 100 g, se filtrează după care se ambalează în recipiente cu dop picurător şi se etichetează corespunzător. Acţiune farmacologică şi întrebuinţări: antiglaucomatos. 3. Oculoguttae Resorcinoli 1% Picături pentru ochi cu rezorcinol 1% Preparare: Resorcinolum.............gta 1,00 g Acidum boricum........gta 1,3 g Solutio phenylhydrargyri boratis 0,2%..........gmma 0,5 g Aqua destillata...............................................q.s.a.d.gta 100 Acidul boric se dizolvă la fierbere în 80 ml apă. După răcire se adaugă rezorcinolul şi soluţia de borat de fenilmercur 0,2%, se completează cu apă la 100 g, se filtrează după care se ambalează în recipiente cu dop picurător şi se etichetează corespunzător. Acţiune farmacologică şi întrebuinţări: antiseptic în conjunctivite.

Colire neoficinale în F.R. X prescrise pe Rp Magistrale 1. Oculoguttae argenti nitratis Preparare Argenti nitras...........gta 1,00 50

Natrii nitras (R)........gta 1,00 Aqua........................g.s.ad gta 100,00 Substanţele se dizolvă în 90 g apă distilată, proaspăt fiartă şi răcită, se completează la 100 g şi se filtrează. Se eliberează în flacoane colorate, prevăzute cu picurător, etichetate corespunzător. Acţiune farmacologică şi întrebuinţări: antiseptic. 2. Oculoguttae chloramphenicoli 0,50% Preparare Chloramphenicolum.............gmma 0,50 Acidum boricum (R)............gta 1,60 Natrii tetraboras (R).............gmma 0,50 Solutio phenylbydragyri boratis...........gta 0,50 Aqua ....................................................q.s. ad gta 100 Acidul boric şi tetraboratul de sodiu se dizolvă în 80 g apă la fierbere, se adaugă cloramfenicolul şi soluţia de borat fenilmercuric, se completează cu apă la 100 g şi se filtrează. Se eliberează în flacoane colorate prevăzute cu picurător şi etichetate corespunzător. Termenul de valabilitate este de 14 zile, motiv pentru care se recomandă prepararea unor cantităţi reduse, care se eliberează în cel mult 5 zile. Acţiune farmacologică şi întrebuinţări: antibiotic utilizat în conjunctivite. 3. Oculoguttae chloramphenicoli 1% Preparare Chloramphenicolum...............gta 1,00 Acidum boricum (R)..............gta 1,50 Natrii tetraboras (R)...............gta 2,50 Solutio phenylbydragyri boratis.............gta 0,50 Aqua.......................................................q.s. ad gta 100 Acidul boric şi tetraboratul de sodiu se dizolvă în 80 g apă la fierbere, se adaugă cloramfenicolul şi soluţia de borat fenilmercuric, se completează cu apă la 100 g şi se filtrează. Se eliberează în flacoane colorate prevăzute cu picurător. Termenul de valabilitate este de 10 zile, motiv pentru care se recomandă prepararea unor cantităţi reduse, ce se eliberează cel mult în 2-3 zile. 51

Acţiune farmacologică şi întrebuinţări: antibiotic utilizat în conjunctivite. 4. Oculoguttae zinci sulfatis 0,25% Preparare Zinci sulfas (ZnSO4 ·7H2O)................gta 0,25 Natrii acetas (R)..................................gta 0,50 Natrii chloridum..................................gta 0,70 Solutio phenylbydrargyri boratis.........gta 1,00 Aqua ...................................................g.s. ad gta 100 O cantitate suficientă de sulfat de zinc se menţine la etuvă la 170 0C timp de 4 ore. Din sulfatul de zinc obţinut (ZnSO 4·H2O) se cântăreşte cantitatea corespunzătoare la 0,25 g sulfat de zinc 7H2O (0,16 g). Sulfatul de zinc, clorura de sodiu şi acetatul de sodiu se dizolvă în 80 g apă proaspăt fiartă şi răcită, se adaugă soluţia de borat fenilmercuric, se completează la 100 g iar după 60 minute se filtrează. Se eliberează în flacoane, prevăzute cu picurător etichetate corespunzător. Acţiune farmacologică şi întrebuinţări: antiseptic în conjunctive.

2.7 Farmacoterapie, Farmacotoxicologie și Interacțiuni Principii de tratament:

52

-kColirele au ca indicație farmacologică tratarea diferitelor boli oculare, având în compoziția lor diferite substanțe active. - Antiglaucomatoasele sunt folosite în tratarea glaucomului, o afecțiune ce este caracterizată prin creșterea tensiunii intraoculare, acută sau cronică și care duce în timp la lezarea fibrelor retiniene ale nervului optic, cu evoluție progresivă spre cecitate. Au rolul de a reduce tensiunea intraoculară crescută și este foarte important să nu se asocieze cu antidepresivele triciclice ce produc frecvent reacții adverse de tip anticolinergic. - Antiglaucomatoasele parasimpatomimetice acționează prin ușurarea evacuării umorii apoase din ochi, la nivelul canalului lui Schlemm, datorită miozei pe care o produc, tensionând astfel baza irisului. În prezent nu reprezintă o medicație de primă alegere în tratamentul glaucomului, deoarece ele sunt incomode pentru pacient, datorită miozei și tulburărilor de vedere la distanță pe care le produc, precum și datorită faptului că trebuie administrate frecvent (de 5-6 ori pe zi). - Medicamentele beta-blocante sunt considerate ca fiind de prima alegere în tratamentul glaucomului. - Unguentele oftalmice cu kanamicină tratează blefarite, conjunctivite, keratite și sunt utile în profilaxia infecției în arsuri și plăgi. Se administrează local, la fiecare oră și la culcare sau de 2-4 ori pe zi în infecții cronice, sub pansament ocular de 1-3 ori pe zi. - Midriaticele și cicloplegicele aplicate local în sacul conjunctival produc midriază și creșterea presiunii intraoculare, fiind indicate în examenul fundului de ochi sau în keratite. -jColinergicele sunt utilizate pentru extracția corpilor străini din camera anterioară, după implantarea cristalinelor cu fixare pupilară, prevenirea atacurilor în glaucomul cu unghi închis, reducerea pupilei la dimensiuni normale după midriaza indusă medicamentos și scăderea tensiunii intraoculare în glaucomul cu unghi deschis. -iAdministrarea antiviralelor are ca scop stoparea multiplicării intracelulare a virusurilor. Aceasta se face mai ales topic, sub formă de unguente oftalmice, iar cele mai utilizate sunt aciclovirul și ganciclovirul. Administrarea colirelor se va face cu mare atenție, picăturile fiind administrate în sacul conjunctival, fără a se atinge suprafața oculară cu vârful flaconului, pentru a evita producerea de eroziuni corneene sau conjunctivale. FARMACOTOXICOLOGIA se evidențiază prin următoarele aspecte generale: - pentru asigurarea unei incidențe reduse de RA, dozele terapeutice nu trebuie să depășească cantitatea prescrisă de medic.

53

- colirele pot determina reacții adverse variate cum ar fi, creșterea presiunii intraoculare, roșeața oculară, mâncărimea pleoapeor sau lăcrimarea excesivă. - reacțiile adverse determinate de colinergice vor consta în scăderea acuității vizuale, dureri oculare, congestie conjunctivală. - anticolinergicele vor determina fotofobie, vedere neclară (temporar) - lăcrimarea și conjunctivitele alergice vor apărea în urma administrării de adrenergice iar beta-blocantele vor determina la rândul lor scăderea secreției lacrimale. - unguentele oftalmice cu antibiotice nu se vor utiliza dacă pacientul prezintă o hipersensibilitate la substanța activă respectivă. - combinațiile de corticosteroizi cu antiinfecțioasele pot determina disconfort (senzație trcătoare de arsură sau înțepătură după administrare). - cazurile de supradozaj se întâlnesc mai ales la pacienții aflați sub tratament cu doze mari sau la copii. - efectele sistemice ale supradozajului cu pilocarpină sunt rare şi includ hipersecreţie salivară, sudorală şi lacrimală, tulburări gastro-intestinale (arsuri epigastrice, colici abdominale, diaree) şi bronho-pulmonare. Alte reacţii adverse datorate absorbţiei sistemice includ: constipaţie, hipertensiune arterială, paradoxală, confuzie, creşterea frecvenţei urinare. În cazul ingestiei, pot apare şi sughiţ, greaţă, vărsături, stare generală de slăbiciune şi ocazional colaps. În caz de supradozaj se recomandă tratament cu anticolinergice (atropină, 2-4 mg iv, repetat la fiecare 30-60 minute), la nevoie adrenalină pentru susţinerea cardiovasculară şi bronhopulmonară şi rehidratarea pacientului. Reacțiile adverse frecvente constau în cefalee, senzație de arsură, vedere tulbure, durere oculară, fotofobie, congestie vascularră conjunctivală. Reacțiile adverse foarte frecvente se regăsesc în pruritul ocular și hipersensibilitatea la substanță activă a colirului respectiv. La oameni, după administrarea orală, pilocarpina se absoarbe rapid şi se excretă parţial în salivă, concentraţia salivară şi debitul salivar variind liniar cu concentraţia plasmatică. Peste 50% din doza administrată se excretă ca atare sau sub formă metabolizată.

INTERACȚIUNI

54

- Pilocarpina poate interacţiona cu glucorticoizi administraţi topic timp îndelungat sau sistemic, anticolinergice sistemice, petidină, antidepresive triciclice, miotice. - Indometacina se absoarbe sistemic în proporţie neglijabilă după administrare topică oftalmică şi nu sunt de aşteptat efecte sistemice. Se recomandă prudenţă în cazul asocierii concomitente cu anticoagulante orale, alte AINS în doze mari, diflunisal, heparină, litiu, metotrexat în doze mari, ticlopidină. - Asocierea cloramfenicolului cu anticoagulante orale se face cu prudenţă, datorită riscului de sângerare şi necesită ajustarea dozelor. Se va evita asocierea cu fenitoină (medicament pentru epilepsie) deoarece există riscul apariţiei efectelor toxice. Nu se recomandă administrarea concomitentă a cloramfenicolului cu medicamente antidiabetice orale (pentru diabetul zaharat) deoarece asocierea acestora poate provoca creşterea efectului de scădere a glucozei din sânge. - Utilizarea concomitentă a steroizilor administrați topic și a AINS administrate topic poate favoriza problemele de vindecare a leziunilor corneene. - Colirele cu beta-clocante, timolol, pot afecta sau pot fi afectate de alte medicamente incluzând alte picături oftalmice pentru tratamentul glaucomului. Nu se asociază cu medicamente pentru scăderea tensiunii arteriale, medicamente pentru inimă sau medicamente pentru tratarea diabetului.

2.8 Substanțe active oftalmice 55

După cum am afirmat în începutul lucrării, bolile oculare sunt o problemă majoră a timpurilor pe care le trăim, însă progresul imens făcut de medicină în ultimile veacuri, completat de munca titanică a unor oameni deosebiți, medici și farmaciști, au dus la un progres extraordinar și la o speranță spre o viață mai bună a omanenilor. În continuarea acestui subcapitol voi prezenta cele mai importante substanțe active ce tratează bolile oculare. Din punct de vedere farmacodinamic se disting substanțe cu efect colinergic (pilocarpină, neostigmină), substanțe cu efect anticolinergic (atropină), adrenergice (adrenalină, efedrină), beta-blocante (timolol, betaxolol), substanțe cu acțiune bactericidă (gentamicină, tobramicină) și substanțe cu acțiune antiherpetică (aciclovir) sau antifungică (clotrimazol).

PILOCARPINUM Farmacocinetică: pilocarpina atinge o concentraţie maximă la nivelul corneei şi al umorii apoase după 5 minute de la instilare, mioza apare după aproximativ 15 minute, atinge maximul după 30 minute şi durează 4 până la 8 ore. Reducerea presiunii intraoculare începe după aproximativ 75 minute şi durează 4 până la 14 ore. Timpul de înjumătăţire mediu al pilocarpinei este de 0,76 respectiv 1,35 ore, considerat după administrarea orală a unor doze de 5 respectiv 10 mg. La oameni, după administrarea orală pilocarpina se absoarbe rapid şi se excretă parţial în salivă, concentraţia salivară şi debitul salivar variind liniar cu concentraţia plasmatică. Peste 50% din doza administrată se excretă ca atare sau sub formă metabolizată. Farmacodinamie: colinergică și antiglaucomatoasă ce acționează prin scăderea tensiunii intraoculare în glaucomul cu unghi deschis. Indicații: este indicată la pacienţii cu glaucom cronic cu unghi deschis, glaucom acut cu unghi închis şi pentru diagnosticul etiologic al midriazei. Reacții adverse: cefalee, prurit ocular, vedere tulbure, durere oculară, fotofobie, dificultăți de adaptare la întuneric sau la vederea de aproape, creșterea secreției lacrimale. Contraindicații: hipersensibilitate, sarcină, alăptare, inflamații ale segmentului anterior al ochiului.

56

Mod de administrare: un ml picături oftalmice, soluţie conţine 10 mg clorhidrat de pilocarpină şi 21 picături, iar o picătură conţine 0,48 mg clorhidrat de pilocarpină. Doza de soluţie oftalmică cu clorhidrat de pilocarpină se stabileste de către medic în funcţie de tipul de glaucom şi de valorile presiunii intraoculare. Doza uzuală este de 1-2 picături de 3-4 ori pe zi.

ATROPINUM Farmacodinamie: anticolinergică, midriatică și cicloplegică. Acționează la nivelul mușchilor netezi ai ochiului (midriaza- examenul fundului de ochi, prin dilatarea pupilei și cicloplegia- măsurarea viciilor de refracție), este semnificativă după administrarea locală, iar administratrea sistemică de doze terapeutice induce efecte oculare slabe. Indicații: examenul fundului de ochi, operația de cataractă, tratamentul uveitelor, keratitelor, în diagnosticul oftalmologic și măsurarea viciilor de refracție. Reacții adverse: fotofobie și cefalee (datorită blocării reflexului fotomotor, pe timpul unei midriaze prelungite), tulburarea vederii de aproape (datorită focalizării cristalinului pentru distanță), creșterea presiunii intraoculare (datorită focalizării cristalinului pentru distanță). Creșterea presiunii intraoculare este periculoasă la bolnavii cu glaucom și este gravă la cei cu glaucom închis, caz în care apare pericolul de orbire, datorită leziunilor opticoretiniene. Contraindicații: boala glaucomatoasă în feneral și glaucom cu unghi închis în mod special. Mod de administrare: o picătură în sacul conjunctival, dacă nu este recomandat altfel.

57

TIMOLOL Farmacodinamie: betablocant, antiglaucomatos și miotic. Indicații: hipertensiune oculară și glaucom cu unghi închis. Reacții adverse: iritaţie oculară, senzaţie de arsură sau de înţepături oculare, conjunctivite, blefarite, keratite, scăderea sensibilităţii corneene şi uscăciune oculară, tulburări vizuale. Contraindicații: hipersensibilitate la substanța activă, astm bronșic, insuficiență cardiacă. Mod de administrare: doza uzuală este de o picătură Timolol 0,25% instilată în sacul conjunctival de 2 ori pe zi.

58

GENTAMICINA Farmacocinetică: absorbția din tubul digestiv este neglijabilă. În insuficiența renală crește în funcție de clearence-ul cretininei. Eliminarea se face renal prin filtrare glomerulară, nemodificată, iar în insuficiența renală se produce cumularea. Farmacodinamie: spectru antimicrobian larg, acționează asupra infecțiilor produse de E. coli, Enterobacter, Pseudomonas și stafilococi. Indicații: infecții oculare determinate de diferite bacterii, blefarite, kerato-conjunctivite. Reacții adverse: iritații de scurtă durată. Contraindicații: este ototoxică și nefrotică. Nu se administrează la pacienții ce prezintă hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți. Mod de administrare: se aplică în sacul conjunctival de 3-4 ori pe zi, în funcție de recomadarea medicului.

TOBRAMICINA Farmacodinamie: spectru antimicrobian asemănător cu al genatmicinei, dar cu activitate mai intensă pe Pseudomonas. Efectul este sinergic cu ampicilina sau benzipenicilina. Rezistența poate fi încrucișată cu gentamicina. Farmacografie: pentru efect local, în infecții ale ochiului cu bacterii sensibile, se utilizează sub formă de soluție oftalmică 0,3% sau unguent oftalmic 0,3 %. Indicații: infecții externe ale ochiului și ale țesuturilor învecinate cauzate de bacterii sensibile la tobramicină. Reacții adverse: disconfort ocular, roșeață a ochiului, inflamarea suprafeței oculare. Contraindicații: hipersensibilitate. Mod de administrare: se administrează în funcție de recomandarea medicului, o cantitate mică de unguent (1,5) cm în sacul conjunctival de 2-3 pe zi (daca pacientul nu are contact cu mediul exterior, în caz contrar se aplică doar seara pentru a se evita atașarea impurităților de unguent, pentru a evita agravarea infecției). 59

ACICLOVIR Farmacocinetică: aplicat topic aciclovirul nu se absoarbe, dar se acumulează în veziculele herpetice. Farmacodinamie: antiherpetic ce are acțiune pe virusurile cu replicare rapidă. Indicații: herpes ocular. Reacții adverse: iritație locală, cu senzație de arsură, întepătură, eritem. Contraindicații: sensibilitate la aciclovir, sarcină, alăptare. Mod de adminstrare: se aplică unguent oftalmic 3% în sacul conjunctival de 5 ori pe zi.

KANAMICINA Farmacocinetică: proprietățile farmacocinetice sunt asemănătoare gentamicinei. Farmacodinamie: spectrul antimicrobian cuprinde bacili gram negativ (E. coli, Salmonella, Proteus), coci gram pozitivi (streptococ), bacil tuberculos. Indicații: este indicată pentru profilaxia și tratamentul infecțiilor oculare, procese inflamatorii acute ale polului ocular anterior (în cele cronice unguentul este mai puțin eficace), conjunctivite alergice, keratite superficiale nespecifice, keratite traumatice, sclerokeratite.

60

Contraindicații: produce ototoxicitate până la surditate ireversibilă, tulburări de echilibru. Unguentul este contraindicat în afecțiunile tuberculoase și fungice ale ochiului, de asemenea în supurațiile acute ale acestuia. Alte contraindicații sunt anumite infecții virotice (herpes corneean, leziuni provocate de varicelă), ulcere corneene simple sau supurate, glaucom, antecedente de hipersensibilitate la vreuna din componentele unguentului.  Mod de administrare: la începutul tratamentului, în formele severe ale inflamațiilor oculare, se introduce în sacul conjunctival cu ajutorul spatulei o cantitate mică de unguent, repetand procedura la 1 ora în timpul zilei și la 2 ore noaptea. De îndată ce acuitatea fenomenelor inflamatorii se atenuează, se poate trece la 3-4 aplicații pe zi (eventual sub pansament, care se menține timp de 30 de minute).

KETOTIFEN Farmacocinetică: eliminarea urinară este sub formă de metaboliți, iar timpul de înjumătațire este relativ lung (circa 20 de ore). Farmacodinamie: este un antiasmatic cu efecte antialergice și antiinfamatoare. Indicații: în forma sa oftalmică, este utilizat pentru a trata conjunctivita alergică, sau mâncărimi ale ochilor roșii cauzate de diferite alergii. Contraindicații: hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți, sarcină, alăptare, copii sub 6 luni, conducătorii auto, uscăciunea gurii. Mod de administrare: doza recomandată este de o picătură în fiecare ochi, de 2 ori pe zi (dimineaţa şi seara).

61

CAPITOLUL 3. CONDIȚII DE CALITATE BIOFARMACEUTICĂ

3.1 Sterilitate

Prin definiție, colirele sunt forme farmaceutice sterile, ce își păstrează această calitate pe toată durata de administrare și valabilitate. Ochiul sănătos prezintă o mare capacitate de apărare față de acțiunea microorganismelor, epiteliul corneean constituind o barieră față de infecții, datorită absenței vascularizației. În cazul distrugerii corneei, bacteriile pot pătrunde până în stromă și prin dezvoltarea lor vor provoca ulcerații grave putând duce până la pierderea ochiului. Germenul cel mai periculos la acest nivel este Pseudomona aeruginosa, care secretă o enzimă ce lezează colagenul și fibrele țesutului corneean. Sterilitatea colirelor este asigurată prin mai multe procedee: sterilizare, preparare pe cale aseptică, filtrare sterilizantă, adăugare de substanțe conservante antimicrobiene, prin combinarea procedeele menționate mai sus, ținându-se seama de proprietățile fizico-chimice ale substanțelor medicamentoase și nu în ultimul rând, prin autoclavare (prin vapori de apă sub presiune). Sterilizarea prin vapori de apă sub presiune în autoclav sau autoclavarea, se aplică la soluțiile sau suspensiile apoase de medicamente termostabile. Ustensilele şi recipientele din sticlă şi porţelan se sterilizează prin încălzire cu aer cald în etuve la 180 oC timp de 60 de minute, iar vehiculele uleioase la 140 oC timp de 3 ore sau la 160 oC timp de 2 ore. În industrie pentru recipiente, dopuri și picurătoare din polietilenă sau din alte materiale plastice se recomandă sterilizarea cu oxid de etilen. Sterilizarea soluţiei oftalmice se realizează după divizarea în recipiente sterile, respectând condiţiile de prelucrare aseptică. Procesul de bază pentru realizarea de medicamente oftalmice sterile îl prezintă prepararea pe cale aseptică. Filtrarea sterilizantă se aplică soluţiilor oftalmice cu substanţe termolabile, utilizânduse filtre speciale, bacteriologice, din materiale poroase sau membrane filtrante care reţin microorganismele şi sporii, toate operaţiile efectuându-se pe cale aseptică cu ustensile, recipiente şi vehicule sterilizate în prealabil. În farmacie, pentru cantităţi mici de soluţie se utilizează filtre care se pot adapta la o seringă hipodermică. Cele mai moderne sunt filtrele Millipore, Sartorius sau membranele filtrante constituite din esteri de celuloză cu dimensiuni şi porozitate variabile, fixate pe un suport 62

poros, rigid, care se adaptează la seringă. Filtrele sunt spălate, sterilizate şi păstrate în condiţii aseptice. Este de preferat ca aceste filtre (condiţionate în ambalaj steril) să se utilizeze o singură dată. Eficacitatea filtrului depinde şi de alţi factori cum ar fi: pH-ul soluţiei, absorbţia de substanţă medicamentoasă pe filtru, sarcinile electrice ale filtrului şi bacteriilor, tipul de filtrare și presiunea folosită (pozitivă sau negativă, în vid). Spălarea şi sterilizarea filtrelor sunt dificile deoarece există riscul de a se dezvolta bacterii în interiorul filtrului. De asemenea, unele substanţe reţinute pe filtru pot impurifica soluţia care se va filtra ulterior prin acesta. Adăugarea de agenţi antimicrobieni este indicată pentru soluţiile apoase oftalmice multidoze. În formularea colirelor se vor evita eventualele interacţiuni între substanţa medicamentoasă şi conservant şi se va realiza totodată o corelaţie cu pH-ul optim de activitate a conservanţilor. O problemă particulară a colirelor este aceea a menţinerii sterilităţii în cursul utilizării lor. Conservanţii utilizaţi trebuie să fie bacteriologic activi în concentraţii compatibile, cu o bună toleranţă locală. Ei vor fi selecţionaţi ţinându-se seama de compatibilitatea cu componentele asociate în formula de colir. Asigurarea sterilităţii, factor obligatoriu pentru preparatele oftalmice, în cazul colirelor multidoze, se realizează prin adăugarea de borat fenilmercuric, clorură de benzalconiu sau diacetat de clorhexidină (F.R. X), în concentraţie care să confere autosterilitatea produsului începând din prima oră după preparare. Utilizarea conservanţilor este interzisă pentru un grup de produse oftalmice cum sunt mioticele, soluţiile irigatoare din chirurgia oculară şi produsele enzimatice care se folosesc intraocular, în timpul operţiilor pe ochi. În acest caz, există un risc de toxicitate când colirele conţin conservanţi.

Jjjjjjjjj

La colirele fabricate industrial, sterilizarea soluţiei se poate realiza fie înainte de divizarea ei în recipiente sterile în condiţii aseptice, fie la finalizarea soluției, după condiţionarea primară. Un colir nu se va utiliza mult timp după prima deschidere a recipientului (maximum 15 zile). Pentru studiile de sterilitate sunt precizate condiţiile de prelevare a soluţiilor oftalmice, în F.R. X.

63

3.2 Izotonie Izotonia reprezintă echilibrul molecular între două soluții separate de o membrană organică și care au aceeași presiune osmotică. Lacrimile lubrifiază continuu suprafaţa ochiului, datorită mişcării ploapelor, ele fiind izotonice şi menţinute la un pH de aproximativ 7,4. În mod ideal soluţiile oftalmice trebuie să fie izotone cu lichidul lacrimal. După instilarea în ochi colirele sunt imediat diluate în filmul lacrimal care impregnează suprafaţa corneei şi este de dorit ca să nu se modifice acest echilibru. Presiunea osmotică nu influenţează distribuția medicamentelor decât în măsura în care hipotonicitatea sau hipertonicitatea alterează sau deteriorează stratul epitelial provocând iritaţii. Dacă se administrează cantităţi mici de lichid (1-2 picături), instilarea nu are nici o influenţă, dar în cazul aplicării de volume mari (băi oftalmice) izotonia trebuie să fie riguroasă. Un colir hipertonic provoacă imediat o secreţie de lacrimi, care diluează lichidul instilat. Aceasta se explică prin faptul că de ambele părţi ale epiteliului corneean se exercită o presiune osmotică. Dacă picătura oftalmică are o presiune osmotică diferită de cea a lichidului lacrimal, se produce transportul prin membrană către concentraţia mai mare. La variaţii mai mari de concentraţii pot apare dureri şi iritaţie, de aceea este necesar ca soluţiile oftalmice să prezinte o presiune osmotică în limitele fiziologice. În mod ideal, ele trebuie să aibă aceeaşi presiune osmotică cu lichidul lacrimal, care este aceeaşi cu a sângelui. jjjjjjjjjTonicitatea picăturilor pentru ochi este cuprinsă între 250-300 mosmoli/kg-1. Soluţiile hipertonice sunt mai bine tolerate decât cele hipotonice, aceasta având o mare importanţă, deoarece concentraţiile eficiente ale unor substanţe cum sunt sulfamidele, conduc la soluţii hipertonice. Soluţiile hipotonice pot cauza temporar edem al corneei, care are ca rezultat o micşorare a vederii, iar soluţiile hipertonice pot produce un disconfort datorită inabilităţii rapide a lacrimilor de a dilua soluţia, de aici necesitatea de a ajusta tonicitatea colirelor hipotone cu clorură de sodiu. În caz de deficienţă a filmului lacrimal, pacientul nu tolereză soluţii neizotonice, astfel lacrimile artificiale care se utilizează trebuie să fie izotonice. jjjjjjjjjSoluţiile oftalmice coloidale nu se izotonizează. Datorită naturii complexe a preparatelor oftalmice este mult mai uşor să se prepare la început colire fără agenţi de ajustare a osmolarităţii, după care se creşte osmolaritatea până la valoarea izoosmotică, prin adăugarea unor cantităţi necesare de agenţi izotonizanţi. Câteodată, colirele pot fi hipertonice chiar fără a

64

adăuga nici un agent de ajustare a osmolarităţii, fapt datorat concentraţiei mari de substanţă activă din raţiuni terapeutice. În acest caz, pentru se micşora posibilitatea apariţiei de iritaţii oculare şi disconfort se utilizează cantităţi minime din alte componente asociate în formulă. jjjjjjjjjjjCa soluţii izotonice se vor utiliza clorura de sodiu 0,9 % , azotatul de sodiu 1,45 % (concentraţia izotonică fiind de 1,62 %), sărurile de argint şi soluţia de acid boric de concentrație 1,8 % și sărurile de alcaloizi (concentraţia izotonică 1,9 %).

65

3.3 Izohidrie Un

rol

important

în

asigurarea

stabilităţii

fizico-chimice

a

substanţelor

medicamentoase, a toleranţei și a penetraţiei prin cornee, deci a eficacităţii terapeutice, îl are realizarea unui pH adecvat. Capacitatea tampon a lichidului lacrimal este mai slabă decât cea a sistemului hemoglobină-peroxihemoglobină din sânge. pH-ul lichidului lacrimal este de 7,4, uşor alcalin prin pierderea dioxidului de carbon, valori la care multe substanţe utilizate în compoziția colirelor sunt instabile. Astfel, izohidria (realizarea unui pH apropiat de cel fiziologic) nu este întotdeauna posibilă. S-a determinat experimental că valorile pH-ului tolerate de ochi variază între7,5 și 9,5, soluţiile uşor alcaline fiind mai bine tolerate de ochi decât cele acide, de aceea se caută un pH optim, ţinând seama în primul rând de stabilitatea chimică, de solubilitate, de permeabilitatea celulară a medicamentului cât şi de toleranţa oftalmică.Valoarea de pH la care stabilitatea substanţei este optimă este denumită valoarea euhidrică a pH-lui. Alegerea valorii pH-lui colirului este în funcţie de asigurarea stabilităţii substanţei şi în al doilea rând, de asigurarea toleranţei la nivelul zonei oculare. Farmacistul trebuie să realizeze colire cu un pH cât mai apropiat de cel fiziologic, numai dacă substanţele medicamentoase sunt stabile la acest pH, deci se acordă prioritate pH-ului de stabilitate fizicochimică a substanţelor active (pH euhidric). La valori mici de pH cum sunt picăturile pentru ochi cu sulfat de atropină unde pH este cuprins între 4 și 5,5 sensibilitatea ochiului este considerabilă. Un pH cuprins între 7 și 9 nu este dureros, iar valorile de pH sub 3,5 şi peste 10,5 dau durere după aplicarea unui colir. Problema solubilităţii se pune pentru sulfamide fiind uşor solubile în mediu alcalin, cât şi pentru alcaloizi fiind mai solubili în mediu uşor acid. Permeabilitatea celulară are de asemenea importanţă, deoarece membrana celulară este în general mai permeabilă pentru o moleculă neionizată, bariera lipofilă celulară fiind mai accesibilă pentru acestea. Acest concept este aplicabil şi în cazul epiteliului corneean, la nivelul căruia resorbţia are loc printr-un mecanism de difuziune pasivă. Astfel, o soluţie de pilocarpină va fi mai puţin activă la pH 4 decât la pH 7. Studiile de toleranţă pot fi utilizate pentru a aprecia pH-ul optim al unui colir. Ele trebuie să ţină seama de reacţiile subiective, cum ar fi lăcrimarea, fotofobia sau senzaţia dureroasă. Lichidul lacrimal are o anumită capacitate tampon asupra colirului, imediat după aplicare având loc o

66

intensificare a secreţiei lacrimale, iar prin tamponare se înlătură declanşarea durerii datorită apropierii de pH-ul fiziologic. Soluţia izotonică de acid boric (1,9%) cu pH cuprins între 4,5 și 5 nu produce senzaţii de durere la administrare. Valoarea de pH convenabilă diferă de la o substanţă la alta . În general, se vor utiliza pentru tamponare soluţii cu capacitate tampon slabă, indicându-se o tamponarea a colirelor numai pentru abateri mari de pH, deoarece în celelalte cazuri intervine capacitatea de tamponare a lichidului lacrimal, dar pentru băile oculare izohidria este obligatorie. În acest caz, capacitatea de tamponare a lacrimilor nu poate avea efect, volumul soluţiei cu care ochiul vine în contact fiind mare, de aceea băile oculare trebuie să fie izotone şi euhidrice, iar pentru ajustarea pH-ului se va utilizeaza acidul boric sau bicarbonatul de sodiu. De asemenea se mai pot utiliza soluţii tampon diferite ca : - tampon borat (acid boric/borax) cu pH 6,8-9,1 - tampon fosfat (fosfat monosodic/fosfat disodic) cu pH 4,5-8,5 -tampon citrat (acid citric/citrat de sodiu) cu pH 2,5-6,5 Componentele sistemelor tampon trebuie să fie stabile la autoclavare, netoxice pentru ochi în concentraţiile utilizate. Soluţiile tampon borat şi fosfat sunt incompatibile cu unele săruri de alcaloizi şi compuşi anorganici, incluzând sărurile de zinc. Tamponul borat formează chelaţi cu poliolii (glicerol) și alcoolul polivinilic. Are o bună toleranţă dar şi o uşoară putere bacteriostatică, asigurând o mai bună protecţie ca tamponul fosfat, la o contaminare microbiologică. Sistemul tampon selectat va trebui să aibă capacitatea de a menţine pH-ul colirului fără a specifica limitele din timpul păstrării, dar trebuie totodată să permită lichidului lacrimal să ajusteze pH-ul preparatului la valoarea fiziologică după instilarea în ochi.

67

3.4 Timpul de contact la nivelul mucoasei oculare Sacul conjuctival are o capacitate normală cuprinsă între 7 și 10 µl (maximum 30 µl). Instilarea a 50 µl (o picătură) de soluţie în sacul conjuctival duce imediat la o revărsare în sistemul de drenaj naso-lacrimal, fenomen determinat de secreţia lacrimală şi de clipirea pleoapelor. Cele mai multe medicamente vor dispărea din sacul conjuctival în 10-20 minute, de aceea este important să se asigure o vâscozitate a soluţiei oftalmice asemănătoare cu aceea a lichidului lacrimal. Agenţii de vâscozitate sunt deosebit de importanți deoarece măresc timpul de retenţie al preparatului la nivel ocular şi cresc astfel durata de acţiune a medicamentului, de aceea este important să se asigure o vâscozitate a soluției oftalmice asemănătoare cu aceea a lichidului lacrimal. Astfel, agenții de vâscozitate realizează un contact prelungit al substanței medicamentoase cu mucoasa oculară, au rol emolient, asigură o toleranță mai bună, stabilitate în timp și micșorează toxicitatea medicamentului. Sunt utilizați atât pentru soluții cât și pentru suspensii oftalmice. Colirele uleioase prezintă o vâscozitate mare și avantajul că nu trebuie izotonizate, nefiind necesară nici ajustarea pH-ului. În scopul măririi vitezei de penetrație intraoculară a substanțelor medicamentoase se pot asocia agenți tensioactivi. Aceștia cresc solubilitatea și realizează o bună umectare a corneei. Absorbția medicamentelor oculare este recomandată strict pentru acțiunea locală, de exemplu utilizarea anestezicelor locale în leziunile oculare. Aceasta este influențată de pH-ul soluției, un pH de 7,4-8 nu produce iritație conjunctivală, hipersecreția lacrimală scurtând timpul de contact cu mediul ocular (inflamație, leziuni oculare). Timpul scurt de contact cu medicamentul se poate prelungi prin împiedicarea scurgerii soluției prin canalul lacrimo-nazal, exercitând o ușoară presiune asupra acestuia timp de câteva minute; fiind prelungit chiar și în cazul administrării medicamentelor sub formă de unguent. Medicația oftalmologică este variată, medicul specialist putând opta pentru diverse forme farmaceutice ce vor ajuta la vindecarea problemelor oculare.

68

CAPITOLUL 4. TRATAMENT OFTALMIC ALOPAT ȘI FITOTERAPIE Unul dintre principiile antibioterapiei în oftalmologie este utilizarea monoterapiei țintite, dubla și tripla terapie antiinfecțioasă fiind rezervate cazurilor grave sau asocierilor microbiene. De asemenea se ține cont de posibile contraindicații și eventualele alergii medicamentoase. Pentru instituirea antibioterapiei este obligatorie parcurgerea unor etape: stabilirea diagnosticului clinic, stabilirea diagnosticului bacteriologic (frotiuri, culturi), testarea sensibilității la antibiotice, alegerea căii de administrare, inițierea tratamentului. În funcție de statutul clinic al pacientului, tratamentul antiinfecțios poate fi început precoce după recoltarea produselor patologice necesare identificării agentului etiologic sau ulterior, în raport cu rezultatele antibiogramei. Colirul este una dintre cele mai importante forme farmaceutice utilizate în practica oftalmologică. Este o soluție sterilă, apoasă sau uleioasă, instilată în sacul conjunctival sub formă de picături, utilizată pentru diagnosticul și terapia afecțiunilor oculare. Colirurile se găsesc sub formă de recipiente de tip unidoză (nu conțin conservanți antimicrobieni). Cunoscute şi sub denumirea veche de colire (Collyria) sunt definite și ca preparate farmaceutice lichide, semisolide sau solide, destinate a fi aplicate pe mucoasa conjuctivală oculară, pleoape sau gene (prin instilare, pulverizare sau aplicare locală) sau după cum am afirmat anterior destinate a fi insertate în sacul conjuctival. Sunt utilizate pentru tratamentul afecţiunilor oculare şi pentru diagnosticarea ochiului bolnav sau lezat. După cum am afirmat și în cuprinsul lucrării, medicația oftalmologică cuprinde pe de o parte substanțe administrate în scop terapeutic, iar pe de altă parte, substanțe utilizate în scop de diagnostic, așa cum sunt coloranții, midriaticele. Cele mai multe dintre medicamentele utilizate sunt incluse în terapeutica generală: antibiotice, vitamine, antiinflamatoare. Specifice practicii oftalmologice sunt mioticele și midriaticele, lacrimile artificiale și nu în ultim rând hipotensoarele oculare. Căile de administrare a medicamentelor în oftalmologie sunt diverse. Astfel, există administrarea topică prin instilarea soluției medicamentoase în sacul conjunctival, sau administrarea sistemică, utilizată pentru administrarea antibioticelor, vitaminelor și injecția locală, alegerea caii de administrare depinzând de localizarea afecțiunii oculare.

69

PILOCARPINĂ Se prezintă sunt formă de picături oftalmice, fiind o soluţie limpede sau uşor opalescentă, incoloră sau de culoare slab gălbuie, practic lipsită de impurităţi vizibile. Pilocarpina este un agent colinergic ce manifestă acţiune antiglaucomatoasă, fiind indicat la pacienţii cu glaucom cronic cu unghi deschis, glaucom acut cu unghi închis şi pentru diagnosticul etiologic al midriazei. O picătură conţine 0,48 mg clorhidrat de pilocarpină, astfel doza de soluţie oftalmică cu clorhidrat de pilocarpină se stabilește de către medic în funcţie de tipul de glaucom şi de valorile presiunii intraoculare. Doza uzuală este de 1-2 picături de 3-4 ori pe zi. Pentru a nu contamina vârful picurător şi picăturile oftalmice (soluţia), se va evita atingerea acestuia de pleoape, suprafeţe învecinate sau alte suprafeţe. După administrare, se recomandă închiderea uşoară a pleoapelor şi ocluzia nazolacrimală. Aceasta poate reduce absorbţia sistemică a medicamentelor administrate oftalmic, având ca rezultat scăderea reacţiilor adverse sistemice. Dacă este necesară administrarea în paralel cu un alt medicament cu administrare oftalmică, se va menţine o durată de minim 15 minute între administrări. jjjjjjjjjjjjContraindicaţiile sunt multiple: hipersensibilitate la clorhidratul de pilocarpină sau la oricare dintre excipienţi, în cazurile în care constricţia pupilară este nedorită, unele forme de glaucom secundar, inflamaţii ale segmentului anterior al ochiului, orice alte afecţiuni în care este contraindicată mioza și nu în ultimul rând, sarcina și alăptarea. Pilocarpina este un medicament destinat exclusiv administrării locale în sacul conjunctival. Nu trebuie utilizat pentru injectare peri sau intraoculară, iar instilarea repetată şi/sau pentru o perioadă mai lungă de timp poate determina o absorbţie sistemică semnificativă. La pacienţii cu deteriorări corneene sau conjunctivale şi la cei cu antecedente de desprindere a retinei se va administra numai după efectuarea fundului de ochi şi examinarea retinei periferice, pilocarpina putând determina la aceştia desprinderea retinei. Se recomandă precauţie şi la pacienţii tineri, care suferă de miopie. De asemenea se recomandă întreruperea tratamentului cu pilocarpină înaintea intervenţiilor chirurgicale la nivel ocular, existând un risc crescut de hemoragie la nivelul camerei oculare anterioare. Dacă pacientul dezvoltă toleranţă la pilocarpină în timpul unei terapii pe termen lung, se poate înlocui pentru o perioadă agentul antiglaucomatos cu un altul, cum ar fi carbacholul. hhhhhhMedicamentul conţine clorură de benzalconiu (excipient) care poate provoca iritaţie oculară; acesta se poate acumula în lentilele de contact moi şi poate produce decolorarea lor, de aceea medicamentul nu trebuie utilizat în timpul utilizării acestor lentile. Lentilele trebuie

70

scoase înainte de aplicarea picăturilor şi nu trebuie puse mai devreme de 15 minute după aplicare. Poate interacţiona cu glucorticoizi administraţi topic timp îndelungat sau sistemic, anticolinergice sistemice, antidepresive triciclice, miotice sau curarizante. Un alt lucru important de reținut, este acela că pilocarpina poate cauza dificultăţi de adaptare la întuneric şi de aceea este necesară precauţie la conducerea vehiculelor noaptea, sau poate cauza spasme de adaptare. Reacțiile adverse sunt diverse, acestea constând în prurit ocular, senzaţie de arsură, vedere tulbure, durere periorbitală, durere oculară, fotofobie. Cazurile de supradozaj se întâlnesc mai ales la pacienţii aflaţi sub tratament cu doze mari sau la copii. Efectele sistemice ale supradozajului sunt rare şi includ hipersecreţie salivară, sudorală şi lacrimală, tulburări gastro-intestinale (arsuri epigastrice, colici abdominale, diaree) şi bronho-pulmonare. Alte reacţii adverse datorate absorbţiei sistemice includ constipaţie, hipertensiune arterială, confuzie și creşterea frecvenţei urinare. În caz de supradozaj se recomandă tratament cu anticolinergice (atropină, 2-4 mg iv, repetat la fiecare 30-60 minute), la nevoie adrenalină pentru susţinerea cardiovasculară, bronhopulmonară şi rehidratarea pacientului. Pilocarpina este o amină terţiară, un alcaloid extras iniţial din frunzele de Pilocarpus jaborandi şi Pilocarpus microphyllus, originare din America de Sud. Atinge o concentraţie maximă la nivelul corneei şi al umorii apoase după 5 minute de la instilare, iar mioza apare după aproximativ 15 minute, atinge maximul după 30 minute şi durează 4 până la 8 ore.

Fig. 16 Clorhidrat de pilocarpină

71

TOBRADEX Tobradex se utilizează pentru tratamentul inflamaţiei şi unei posibile infecţii oculare. Această inflamaţie poate fi provocată de o intervenţie chirurgicală oftalmologică, de o infecţie, de un corp străin care a pătruns în ochi sau de o altă agresiune la nivel ocular. Tobradex este o combinaţie de corticosteroid cu medicament antiinfecţios. Corticosteroidul (dexametazona în acest caz) ajută la prevenirea sau la scăderea inflamaţiei la nivel ocular, iar medicamentul antiinfecţios (tobramicina) sunt active împotriva multor microorganisme care pot infecta ochiul. Tobradex este indicat pentru tratamentul inflamaţiilor suprafeţei oculare (corneea şi conjunctiva) şi segmentului anterior al globului ocular (uveea), care răspund la tratamentul cu steroizi, în cazul în care este o infecţie bacteriană sau există riscul unei infecţii bacteriene, la adulţi şi copii cu vârsta de 2 ani sau peste. Acest medicament se prezintă sub formă de lichid (o suspensie de culoare albă) ambalat într-un flacon picurător, conţinând 5 ml picături oftalmice, suspensie. Contraindicațiile sunt diverse: - hipersensibilitate la tobramicină şi/sau dexametazonă sau la oricare dintre excipienţi - valori mari ale presiunii intraoculare (glaucom) - apariţia de mâncărimi ale pleoapelor, edem, roşeaţă oculară - utilizarea pe o perioadă mai mare (peste 24 zile Tobradex poate fi utilizat la copiii cu vârsta de 2 ani sau peste. Presiunea intraoculară trebuie verificată frecvent, mai ales la copiii cu vârstă mai mică de 6 ani, care utilizează produse cu dexametazonă. Picăturile nu se administrează în timp ce sunt purtate lentilele de contact, deoarece clorura de benzalconiu poate produce decolorarea lentilelor de contact moi. Totuşi, este important de reținut că nu este recomandată purtarea lentilelor de contact concomitent cu prezenţa unei infecţii oculare. În timpul tratamentului cu acest medicament, medicul poate solicita prezentarea periodică la cabinet pentru verificarea presiunii intraoculare. Vederea se poate înceţoşa pentru o perioadă după administrarea Tobradex. Doza uzuală este de una sau două picături în sacul conjunctival. Colirul se va administra astfel: - se va lua flaconul de Tobradex şi o oglindă - se vor spăla mâinile - se agită energic flaconul - se desface capacul prin răsucire 72

- flaconul se va ține între arătător şi degetul mare, cu picurătorul în jos (fig. 1) - capul va fi flectat pe spate. Se va trage pleoapa în jos cu un deget curat, până când se formează un “buzunar” între pleoapă şi ochi, iar picătura va cădea aici (vezi fig. 2) - se aduce picurătorul aproape de ochi - nu se va atinge picurătorul de ochi, pleoape, suprafeţele învecinate sau alte suprafeţe, deoarece aceasta ar putea infecta picăturile - se va apăsa uşor flaconul la bază cu degetul arătător astfel încât să se elibereze o picătură de Tobradex o dată (vezi fig. 3) - după administrare se eliberează pleoapa inferioară, se va închide ochiul şi se va apăsa cu un deget colţul ochiului, lângă nas (vezi fig. 4). Aceasta ajută la împiedicarea trecerii colirului Tobradex în restul corpului - dacă se administrează picături în ambii ochi, se vor repeta aceste etape şi pentru celălalt ochi - imediat după utilizare se pune capacul flaconului la loc și se va înșuruba strâns - nu se va administra simultan Tobradex din mai multe flacoane. Dacă o picătură nu ajunge în ochi, se va încerca operația din nou. Ca și celelalte colire administrate topic, Tobradex poate determina reacții adverse cum ar fi, disconfort, mâncărime oculară, creșterea tensiunii intraoculare.

Fig. 17 TobraDex 73

ZOVIRAX Zovirax este un agent antiviral foarte activ in vitro împotriva virusului Herpes simplex (HSV) tip I și II, precum și împotriva virusului Varicelo-zosterian, dar cu toxicitate scăzută pe celulele de mamifer. După pătrunderea într-o celulă infectată de virusul herpetic, Zovirax este fosforilat în compusul activ, Aciclovirtrifosfat. Zovirax este absorbit rapid din unguentul oftalmic prin epiteliul corneean și țesuturile oculare superficiale, atingând concentrații terapeutice în umoarea apoasă. Prin metodele existente nu a fost posibil să se detecteze Aciclovirul în sânge după administrarea topică de Zovirax unguent oftalmic, dar s-au detectat urme slabe în urină, dar aceste concentrații nu au semnificație terapeutică. Este un unguent translucid de culoare aproape albă ce conține 3% Aciclovir într-o bază de parafină sterilă, anhidră, indicat în tratamentul keratitelor cu virus herpes simplex. Dozele și modul de administrare sunt aceleași pentru toate grupele de varsta. 1 cm de unguent trebuie aplicat în sacul conjunctival inferior de 5 ori pe zi la un interval de aproximativ 4 ore. Tratamentul trebuie continuat încă cel puțin 3 zile după vindecare. Zovirax unguent oftalmic este contraindicat la pacienții cu hipersensibilitate cunoscută la Aciclovir. Pacienții trebuie preveniți că imediat după aplicare pot să apară senzații de înțepături usoare, tranzitorii. De asemenea rezultatele unor variate teste de mutagenicitate in vitro și in vivo arată ca Zovirax nu prezintă risc genetic la om. Probenecidul crește timpul mediu de înjumătățire și zona de sub curba concentrației plasmatice a medicamentului Zovirax administrat sistemic. Experiența clinică nu a identificat alte interacțiuni medicamentoase cu acesta. Medicamentele care afectează fiziologia renală pot influența, teoretic, farmacocinetica Zovirax. Efecte secundare și reacțiile adverse sunt diverse. Imediat după aplicarea de Zovirax unguent oftalmic pot apărea senzații de înțepături ușoare, tranzitorii, la un procent mic din pacienți. S-a menționat apariția de keratopatie superficială punctiformă, care nu a necesitat întreruperea tratamentului și s-a vindecat fără sechele. De asemenea, s-a menționat posibilitatea apariției unei iritații și inflamații locale, cum ar fi blefarita și conjunctivita. Administrarea sistemică de Zovirax nu a produs efecte embriotoxice sau teratogene la șobolani, iepuri sau șoareci. Experiența la om este limitată, de aceea Zovirax unguent oftalmic trebuie administrat numai când beneficiile potențiale sunt mai mari decat eventualele riscuri fetale. Există date restranse care menționează că medicamentul se excreta în laptele matern. Monitorizarea după punerea pe piaţă a medicamentului a femeilor gravide tratate cu aciclovir a arătat efectul tuturor formelor farmaceutice de aciclovir asupra acestora. Monitorizarea nu a 74

demonstrat o creştere a numărului de defecte din naştere a subiecţilor expuşi la aciclovir comparativ cu restul populaţiei şi nici un defect din naştere nu a arătat caracterul unic patern pentru a sugera o cauză comună.

Nbnn

În ceea ce privește supradozarea, chiar dacă se ingeră accidental întreaga cantitate conținută într-un tub (135 mg Aciclovir) nu apar efecte nedorite. Doze orale de 800 mg Zovirax de 5 ori pe zi (4 g/zi), s-au administrat timp de 5 zile fără apariția de reacții adverse. Unguentul se pastrează la temperaturi sub 25 grade Celsius, iar tubul început poate fi utilizat numai în interval de o lună.

Fig. 18 Zovirax, unguent oftalmic

Fig. 19 Zovirax comprimate

75

KANAMICINA Kanamicină unguent oftalmic este un medicament folosit în tratamentul infecţiilor externe ale globului ocular şi anexelor produse de germeni sensibili la kanamicină: conjunctivită, cheratită, cheratoconjunctivită, ulcer cornean, blefarită, blefaroconjunctivită, dacriocistită și în profilaxia infecţiilor chirurgicale oftalmologice. Unguentul se aplică în sacul conjunctival de 3-4 ori pe zi. Contraindicaţiile constau în hipersensibilitate la kanamicină sau la oricare dintre excipienţi. Folosirea locală timp îndelungat a antibioticelor poate determina creşterea rezistenţei microorganismelor. Astfel, dacă nu s-au obţinut rezultate terapeutice semnificative după o perioadă relativ scurtă de timp sau dacă apar reacţii de hipersensibilitate, se impune întreruperea tratamentului şi reevaluarea atitudinii terapeutice. La copii produsul trebuie folosit numai dacă este absolut necesar şi sub supraveghere medicală atentă. Este contraindicată asocierea cu alte aminoglicozide administrate concomitent. Se recomandă evitarea asocierii aminoglicozidelor, chiar şi locală, cu polimixine, cefalotină, furosemid, acid etacrinic, amfotericina B, ciclosporină, cisplatină sau cu alte medicamente cu potenţial nefrotoxic şi ototoxic (creşte riscul oto şi nefrotoxicităţii). Antibioticele aminoglicozidice nu trebuie amestecate cu alte medicamente, în special cu antibiotice beta-lactamice (studii in vitro au demonstrat că se inactivează reciproc). Deşi studiile preclinice nu au evidenţiat efecte fetotoxice după administrarea topică a kanamicinei, produsul se administrează în timpul sarcinii numai dacă este absolut necesar şi după evaluarea raportului beneficiu matern/risc potenţial fetal. Deoarece nu se ştie dacă după administrare topică kanamicina se excretă în lapte şi dacă există riscul unor reacţii adverse severe la sugari, se va lua în considerare fie întreruperea tratamentului, fie întreruperea alăptării. Nu există date care să sugereze că administrarea topică a kanamicinei influenţează negativ capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Ca şi în cazul administrării altor produse oftalmologice, înceţoşarea tranzitorie a vederii sau alte tulburări de vedere pot afecta capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Dacă după instilare apare înceţoşarea tranzitorie a vederii, pacientul trebuie atenţionat să aştepte până când acuitatea vizuală revine la normal înainte de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Medicamentul poate determina ocazional iritaţii oculare trecătoare şi uşoare. Dacă în timpul tratamentului apar fenomene de iritaţie la locul aplicării sau reacţii alergice tratamentul trebuie întrerupt. Datorită concentraţiei mici a substanţei active şi administrării locale, supradozajul acut este puţin probabil. În cazul ingestiei accidentale se instituie tratament simptomatic. 76

Grupa farmacoterapeutică din care face parte acest unguent este cea a antibioticilor de uz oftalmologic, aminoglicozidele acţionând bactericid prin inhibarea sintezei proteinelor bacteriene. Aceste antibiotice pătrund în celulele bacteriene prin transport activ şi prin difuziune. Transportul activ este dependent de oxigen, ceea ce explică rezistenţa naturală a bacteriilor anaerobe. Aminoglicozidele au efect postantibiotic, care se menţine câteva ore după ce concentraţia plasmatică scade sub valoarea concentraţiei minime inhibitorii (CMI). jjjjjjjjjEfectul postantibiotic creşte odată cu concentraţia şi durata expunerii la substanţa activă și de asemenea este favorizat de prezenţa leucocitelor (efect postantibiotic leucocitar). Acţiunea antibacteriană este redusă în prezenţa puroiului, în condiţii locale de anaerobioză şi în mediu acid. Studii preclinice de toleranţă locală (oculară) după administrare unică şi după administrări repetate au demonstrat că kanamicina este bine tolerată. Administrarea topică îndelungată (180 de zile ) a produsului nu a provoacat fenomene iritative locale, modificări histologice, ponderale sau fetotoxice. La o oră după administrarea oculară se realizează concentraţii în umoarea apoasă peste concentraţia minimă inhibitorie. La iepuri, concentraţia kanamicinei în umoarea apoasă este mai mare dacă epiteliul cornean a fost lezat anterior. Antibioticul nu a fost detectat în umoarea vitroasă.

Fig. 20 Kanamicină sulfat

77

Omul a utilizat dintotdeauna plante pentru vindecare și aproape imediat ce a învățat să scrie el a consemnat descrieri ale proprietăților curative ale acestora în “tratate despre plante”. Primul tratat despre plante cunoscut a fost scris în urmă cu aproape 5000 de ani în timpul domniei împaratul chinez Chi’en Nung. Se numea Pen Tsao și conținea descrieri ale utilizărilor medicinale a peste 300 de plante. Prin 2000 î.Hr., egiptenii antici utilizau plante în medicină, în cosmetică și în îmbălsămare. Grecii și romanii au perfecționat câteva dintre aceste tehnici și au dezvoltat altele noi proprii. S-a aflat despre studiile lor din scrierile lui Hipocrate din secolul al V-lea î.Hr și din carțile “De Materia Medica” a lui Dioscoride și “Naturalis Historia” de 37 de volume a lui Pliniu cel Batran (ambele din secolul I dHr). În Europa de vest existau două tradiții de fitoterapie. Una era superstițioasă deoarece unele plante făceau parte din leacurile populare, crezându-se că seamănau cu anumite părți ale corpului uman. De exemplu, iarba plămânului are frunze în formă de plămâni și astfel era folosită pentru tratarea tusei. Aceasta este cunoscută ca “doctrina semnăturilor”. Cealaltă tradiție naturistă se bazează pe experimente științifice și la început au fost efectuate de călugări în gradinile mănăstirilor. Hipocrate spunea că sănătatea reprezintă bunul cel mai de preț al omului, iar medicul este dator să aleagă calea cea mai puțin nocivă pentru a o păstra. Această cale s-a dovedit in timp a fi medicina naturistă. În noul mileniu, se simte tot mai mult ritmul alert impus de tehnicizare și pulsul unei vieți stresante. Este absolut normal ca asupra organismului uman să acționeze diverși factori poluanți și de risc, care să determine îmbolnăviri. În lume se înregistrează o revenire spectaculoasă la principiile fitoterapiei, care utilizează produsele vegetale obținute din plante medicinale în tratatrea afecțiunilor organismului uman. Produsele de origine vegetală sunt preferate deoarece sunt ușor asimilate, bine tolerate în organism, nu produc efecte secundare sau reacții adverse nedorite și nu determină obișnuință. Se știe ca țara noastră are o îndelundată tradiție în folosirea plantelor medicinale încă din vremea dacilor, datorită florei bogate, din care peste 400 de specii sunt folosite în tratarea diverselor afecțiuni.

78

ALBĂSTRELELE

Fig. 21 Centaurea cyanus Originare din Sudul Europei, cresc în culturile de cereale (îndeosebi de grâu și secară), pe marginea drumurilor, prin locuri uscate și pietroase, la campie și deal, pe întreg teritoriul țării. Partea utilizată a plantei este reprezentată de flori. În perioada iulie-august se recoltează florile marginale (Cyani flores) cât timp se mențin albastre, numai pe timp uscat după ce se ridică roua, iar capitulele florale ân intregime (Cyani flores cum receptaculi) în perioada de înflorire (iulie-septembrie). Albăstrelele sunt utilizate în tratamentele legate de inflamațiile ochilor, ale pleoapelor sau în conjunctive. Compoziția chimică a acestora este diversă, astfel întâlnim poliene, taninuri, substanțe amare (centaurină), cicorină, mucilagii, săruri de potasiu și mangan. Din punct de vedere al acțiunii farmacodinamice au caracter tonic și dezinfectant al pielii. În tratarea afecțiunilor oculare se vor folosi infuzii (două lingurițe la 250 ml de apă) și comprese ce vor fi aplicate pe ochi de două ori pe zi și lăsate să acționeze timp de 20 de minute sau cataplasme. Procedeul se va realiza seara și dimineața timp de 2-3 săptămâni.

79

PĂPĂDIA

Fig. 22 Taraxacum officinale Păpădia mai este denumită și îngerul florilor. Este o plantă erbacee din familia compozitelor, cu frunze lungi, crestate dispuse aproape de sol și cu flori galbene, care crește de la câmpie până în zona subalpină, în locuri însorite. Datorită ariei de răspândire mari, înălțimea ei variază de la 4-5 cm până la aproape jumatate de metru. Florile galbene sunt plasate pe tulpinile goale în interior. Odată cu recoltarea, din tijele proaspete de păpădie apare un suc alb-laptos cu un puternic gust amar și efecte terapeutice deosebite. Efecte terapeutice sunt obținute din întreaga plantă: rădacină, tijele proaspete, florile, frunzele sunt folosite integral pentru beneficiile lor. Păpădia conține uleiuri volatile, flavonoide, principii amare (taraxacină), clorofilă, rezine, taninuri, colina, acid cafeic, vitamine C, B, A, D și minerale. Păpădia sau doctorul primăverii tratează infecțiile ochilor, cataracta și conjunctivita.

80

VIȚA DE VIE

Fig. 23 Vitis vinifera Din seva viței de vie se obține un colir cu proprietăți farmacologice extraordinare. Seva are proprietăți antiinflamatoare, antiseptice și o enigmatică acțiune de mărire a rezistenței la infecții, la nivelul ochilor. Curață foarte bine ochiul și mărește mult acuitatea vizuală. Primăvara, când se taie corzile de viță, din locul tăiat picură seva (mai ales din cele bătrâne). La fiecare capăt de coardă tăiată se poate lega o sticluță în care se va colecta seva, care se va pastra în recipiente de sticlă închise ermetic, la rece (maxim 7-8 grade C) și la întuneric. Seva viţei de vie este un leac tradiţional cunoscut şi aplicat de mii de ani. În medicina tradiţională românească, seva viţei de vie este numită şi „apă vie". Încă din cele mai vechi timpuri, de mii de ani, aceste picături sunt folosite pentru a proteja sănătatea ochilor. Aceasta conține viniferina un antioxidant de 62 ori mai eficient decât vitamina C.

81

CONCLUZII Lucrarea de față reprezintă un mic ghid al bolilor oftalmice, precum și medicația aferentă acestora, colirele, unguentele și plantele, cu acțiune asupra aparatului vizual. Este foarte important să cunoaștem cât mai multe informații despre bolile oculare cât și despre medicamentele cu acțiune asupra ochiului. Colire (Preparate oftalmice) tratează o temă de actualitate, ţinând cont de faptul că medicaţia oftalmică a fost cunoscută şi utilizată din timpuri străvechi. Literatura de specialitate menţionează faptul că încă din antichitate s-au descoperit ample informaţii în ceea ce priveşte utilizarea acestor substanţe, care în timp s-au dovedit a fi deosebit de eficiente pentru tratamentul afecţiunilor oculare indiferent de natura lor. Astfel, s-au utilizat diferite denumiri pentru picăturile de ochi, cea mai veche denumire fiind cea de colir, utilizată şi în prezent. Denumirea de preparate oftalmice provine de la cuvântul grecesc ophtalmos care înseamnă ochi, iar medicamentele oculare de la cuvântul latin oculus ce are aceeași semnificație. Medicația oftalmologică este variată, medicul specialist putând opta pentru diverse forme farmaceutice ce vor ajuta la vindecarea problemelor oculare, iar asistentul de farmacie trebuie să cunoască materiile prime din care sunt preparate medicamentele pentru a ştii să dea informaţiile corespunzătoare pacienţilor. Odată cu dezvoltarea medicinei, s-au descoperit numeroase boli care afectează analizatorul vizual. Domeniul medicinei și cel farmaceutic, dezoltându-se foarte mult în ultimii ani, a atras după sine o mulțime de tratamente în cazul multor boli oculare, acest lucru însemnând un pas uriaș pentru omenire, luând naștere astfel, colirele. Lucrarea de față este structurată în mai multe capitole, fiecare capitol conținând date importante privitoare la bolile oculare, tratament dar și diferite studii și cercetări realizate de oameni de știință din întreaga lume. Așadar, am început cu redactarea anatomiei și fiziologiei analizatorului vizual, pornind de la originea și dezvoltarea acestuia și finalizând cu funcționarea lui. În continuare am prezentat diferite metode de investigare clinice și paraclinice, diagnostice de laborator și medicamente folosite în patologia oculară. În cuprinsul lucrării am prezentat colirele pornind de la tehnica farmaceutică a acestora și terminand cu caractere de farmacologie, farmacotoxicologie și interacțiuni cu alte medicamente, iar în finalul am prezentat condițiile de calitate biofarmaceutică pe care trebuie să le îndeplinească fiecare colir în parte. 82

Omul cât trăiește învață și cu fiecare experință devine și mai puternic. De aceea este ideal să cautăm cât mai multe informații și nu în ultim rând să verificăm veridicitatea acestora. Avand în vedere importanța ochiului, ca organ de percepție vizuală, cât și rolul său în estetica feței, oftalmologia (cuvânt provenit din limba greaca, ophthalmos- ochi și logos– cuvant, învățătură), ca ramură medicală consacrată maladiilor oculare, este o știință foarte veche. Istoria oftalmologiei începe încă din Antichitate, în diverse locuri din lume, în Egipt, China, Japonia, America Centrala, Europa, unde s-au dezvoltat diverse tehnici și tratamente. kkkkkjUnul dintre cele mai vechi documente în care sunt consemnate elemente de oftalmologie este Papirusul din Carlsberg (Egipt), aflat în prezent la Universitatea din Copenhaga (Danemarca). S-au identificat, în acest valoros papirus, remedii din plante și chiar metode chirurgicale rudimentare. În mileniul al II-lea î.Hr. în Babilon existau oftalmologi, iar în tablele de legi ale lui Hammurabi, regele Babilonului, se preciza cât costa o operație la ochi, dar și faptul că o nereușită din partea medicului i-ar fi adus ca pedeapsă tăierea mâinilor. În India, primul chirurg oftalmolog cunoscut al Antichității a fost Susruta, care știa să facă operații de cataractă, boală care se manifesta prin scăderea vederii, din pricina pierderii calității cristalinului, aflat în spatele irisului. El recomanda, de asemenea, tratamente pe bază de plante, miere și lapte. În Grecia Antică, cel mai cunoscut învățat în domeniul oftalmologiei a fost Galien (Claudius Galenus), care în acea perioadă lucra ca medic al unei școli de gladiatori, unde trata diversele traume, pe care le considera “porți către interiorul corpului”. Experiența în cadrul acestei școli a dus la dobândirea multor cunoștințe în ceea ce privește anatomia umană, printre care și modalitatea de a trata chirurgical afecțiunile oculare. În cazul cataractei, Galien utiliza un ac foarte lung, pentru a îndepărta cristalinul, procedură chirurgicală continuată cu succes și de catre romani. Galen concepe peste 600 de tratate pe diverse teme medicale, dar din nefericire aproximativ o treime dintre ele au fost pierdute fie în incendiul Bibliotecii din Alexandria, fie din cauza dezinteresului față de știință din perioada de decădere a Romei. O parte dintre studiile referitoare la ochi ale lui Galien s-au păstrat prin traducerea în limba arabă, acestea dominând cunoașterea anatomică pentru următoarele cateva sute de ani. Tratamentele efectuate în cazul strabismului, în secolul al XVI-lea, se bazau pe studiile lui Galien. Romanii au folosit cunoștințele acumulate de grecii antici, pentru definirea afecțiunilor oculare, continuând studiile legate de administrarea tratamentelor și pentru completarea teoretică a anatomiei ochiului. Medicul Cornelius Celsus (anii 14 – 37 d.Hr.) a adus beneficii 83

semnificative oftalmologiei, prin descrierea cu mare precizie în lucrarea “De Medicinae”, a operației chirurgicale care implica îndepărtarea cataractei prin folosirea unui ac încins la flacară, care trebuia să cauterizeze rana. Deși Renașterea a adus schimbări fundamentale în cultură și civilizatie, prin redescoperirea valorilor Antichității și prin cultivarea conceptului de “hommo universalis”, oftalmologia nu a facut progrese importante. S-au efectuat, este adevarat, tot mai multe disecții, ceea ce a condus la o mai clară cunoaștere anatomică a organismului, implicit a ochiului, dar existau în continuare lacune în informație și chiar interpretări eronate ale manifestărilor diverselor boli. Cea mai importantă lucrare renascentistă în domeniul oftalmologiei a fost “Tratatul lui Bartisch” (1583), un medic german care a avut meritul de a fi realizat cele mai exacte desene ale ochiului, până la acea dată și prezentări ale bolilor oculare de o mare acuratețe. În secolele următoare, progresele s-au facut lent mai degrabă în sensul perfecționării tehnicilor chirurgicale pentru afecțiunile deja cunoscute. În secolul al XVIII-lea au fost inventate și lentilele bifocale pentru ochelari, iar la începutul secolului al XIX-lea pentru nevăzători, pentru cei cărora oftalmologii nu le puteau oferi nici o soluție, Louis Braille concepe alfabetul care îi poartă numele. În concluzie, importanța dezvoltării oftalmologiei a atras după sine și importanța medicamentelor pentru ochi, a colirelor. Astăzi clinicienii beneficiază de o gamă largă de opțiuni atunci când vine vorba de colire și preparate oftalmice, iar datorită ușurinței cu care acestea se administrează sunt preferate de către pacienți.

84

BIBLIOGRAFIE DR. MONICA MOLDOVEANU, DR. ADRIAN MOLDOVEANU – OFTALMOLOGIE PENTRU AISTENȚI MEDICALI, EDITURA ALL, BUCUREȘTI, 2012. FRANCISC FODOR, ARETY DINULESCU - MORFOPATOLOGIA OCHIULUI ȘI A ANEXELOR SALE, EDITURA MEDICALĂ, BUCUREȘTI, 1980. C. ARSENI, M. DAVID, M. CHILIAN - NEUROOFTALMOLOGIE: SEMIOLOGIE CLINICĂ, EDITURA DIDACTICĂ ȘI PEDAGOGICĂ, BUCUREȘTI, 1981. FAMACOLOGIE PENTRU MEDICI, VOLUMUL I, EDITURA DACIA, CLUJ-NAPOCA, 1976. AURELIA NICOLETA CRISTEA – TRATAT DE FARMACOLOGIE, EDITURA MEDICALĂ, BUCUREȘTI, 2013, EDIȚIA 1. DUMITRU LUPULEASA, IULIANA POPOVICI - TEHNOLOGIE FARMACEUTICĂ, EDITURA POLIROM, BUCUREȘTI. 2009. GHEORGHE MOHAN - TRATAREA BOLILOR CU LEACURI DIN POPOR, EDITURA CORINT, 2013. PROF. DR. DOC. BARBU CUPARENCU - FARMACOLOGIE PENTRU MEDICI, EDITURA DACIA, CLUJ NAPOCA, 1976. GHEORGHE

MOGOȘ, ALEXANDRU IANCULESCU - COMPENDIU DE ANATOMIE

ȘI

FIZIOLOGIE, EDITURA ȘTIINȚIFICĂ. GRIGORESCU, I. CIULEI, URSULA STĂNESCU - INDEX FITOTERAPEUTIC, EDITURA MEDICALĂ, BUCUREȘTI 1986. GHEORGHE DĂNILĂ - CHIMIE FARMACEUTICĂ, EDITURA ALL, BUCUREȘTI, 1996. C. SANDULESCU - HIPOCRATE ȘI GALEN, EDITURA ENCICLOPEDICĂ, 1974. WWW.WIKIPEDIA.RO WWW.ZIARULLUMINA.RO CSID.RO

85