Chirurgie Foaie de Observatie [PDF]

Zitiervorschau

MINISTERUL EDUCAȚIEI, TINERETULUI ȘI SPORTULUI AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „NICOLAE TESTEMIȚANU‟ Curs Chirurgie Generală Facultatea Stomatologie Șef. catedrei, Prof. d.h.m. Alin Bour Lector conf. V.Botoșanu

Foaie de observaț ie clinică Bolnavul: Cherdivară Nicolai Diagnosticul: Hernie inghinală recidivantă reponibilă pe dreapta

Studenta: Colodei Corina Grupa 3404 Data prezentării: 10.10.2012

Chișinău – 2012

I. Datele personale: Numele de familie, prenumele : Cherdivară Nicolai Vîrsta: 52 ani sexul: M Profesia: Lăcătuș la Departamentul Direcția Călătorului din cadrul Întreprinderii de Stat «Căile Ferate ale Moldovei» Domiciliul: r-n Anenii Noi, s.Merenii Noi Data îmbolnăvirii: 15 august 2012 Data adresării: 25 septembrie Data internării: 27 septembrie 2012 Diagnosticul de internare: hernie inghinală recidivantă pe dreapta. Diagnosticul clinic: a) de bază: ◊ Hernie inghinală reponibilă recidivantă pe dreapta b) complicatii: fără complicații c) boli asociate: HTA gr.I, esențială,compensată, gradul de risc scăzut, cu evoluția în salturi. Bronhopneumopatie cronică compensată; Cardiopatie dismetabolică; Radiculopatie lombara L2-L5; II. Acuzele bolnavului Primare -dureri moderate, în regiunea inghinală dreapta la ridicarea greutăților, la tusă. - prezentă o formațiune dură, neînsemnat dureroasă în regiunea inghinală dreapta Secundare -scăderea capacității de muncă III.Istoricul actualei boli În anul 1990 pacientului i s-a efectuat herniotomie, hernioplastie cu țesuturi proprii, bilateral. În urmă cu 1 lună și jumătate, după un efort fizic pronunțat a apărut o formațiuni de volum în regiunea inghinală dreapta, care treptat se mărea în volum. Prezenta discomfort și dureri la efort fizic în regiunea inghinală dreapta. Pe data de 25.09.2012 s-a adresat la policlinica Î.S. «Căile Ferate ale Moldovei». A fost trimis pentru tratament chirurgical în staționar. IV.Anamneza vieț ii 1. Date biografice succinte - locul nașterii-R-n Strășeni, numarul de copii-5. Starea civilăcăsătorit. Conditiile de viata: regimul alimentar -alimentația calitativ și cantitativ potrivită. 2. Conditiile de munca- a profesat doar în calitate de lăcătuș, unde prezenta suprasolicitarea fizica – mare, intelectuală- moderată. Respectarea regimului de munca și odihna- da. 3. Deprinderile nocive – fumatul- da. Consum de alcool zilnic- nu, droguri- neagă. 4. Antecedentele personale patologice (din copilarie până în prezent) – Traumatismele: la locul de muncă- la falangele mâinii stingi (2003), la oasele metatarsiene ale piciorului stîng(2000,2007). Interventiile chirirgicale- herniotomie bilaterală -1990. Bolile cu transmitere sexuală - neagă, bolile infectioase și parazitare- hepatită virală A -1986, tuberculoză, malaria, dizenteria-neagă. 5. Anamneza alergologica - alergii la medicamente, la produse alimentare , vaccinuri, seruri-neagă. 2

6. Antecedentele eredocolaterale - Cauza mortii mamei – ruptura de anevrism cerebral la 76 de ani, tatal- infarct miocardic la 80 de ani. Sora și fratele pacientului- stare de sănătate satisfăcătoare. Copii bolnavului- starea de sănătate bună. Bolile de care au suferit parintii sau rudele, boli ereditare, cu determinism plurifactorial, boli contagioase- nu s-au determinat. V. Starea prezentă – EXAMENUL OBIECTIV 1. Inspectia generală. • Starea generala a bolnavului satisfacatoare. Conștiința bolnavului clară. Pozitia bolnavului: activă, uneori în decubit dorsal flectează piciorul drept în articulația genunchiului. • Expresia feței: privirea mobilă, vorbirea exprimă liniște și stăpînire de sine, privirea coordonată cu vorbirea • Tipul constitutional: normostenic, talia-1,76m, masa corpului bolnavului- 68 kg,IMC1,95(nomoponderal). • Tegumentele- roz-pală, calde; mucoasele vizibile -culoarea roza. • Nivelul de umiditate a tegumentelor- scăzut și elasticitatea- moderată. • Erupții, depigmentări, leziuni de grataj, ulceratii, fistule-lipsesc. Cicatrice- regiunea inghinală stîngă. Steluțe vasculare, xantoame, picături de rubin- nu s-au depistat. • Fanere: Tipul de pilozitate- hipopilozitate, starea parului – fire subtiri, activitatea glandelor sebacee- medie. Unghiile: ”sticlă de ceasornic” • Țesut subcutanat: țes.adipos – puțin dezvoltat, proportional dispersat. Lipsa edemelor. • Sistemul glandelor limfatice : occipitali – imperceptibili,retroauriculari - imperceptibili, submandubulari , mentonieri- imperceptibili; cervicali ant, post – imperceptibili, supra-, subclaviculari – imperceptibili, axilari, cubitali, inghinali, poplitei- imperceptibili. • Capul , gîtul– proportional. Punctele de iesire a nervilor- indolore. Lipsa turgescentei vaselor și pulsației lor. • Mușchii- moderat dezvoltați, tonusul menținut. • Oasele – fără modificări. • Sistemul articular – art. metatarsale la schimbari meteorologice dolore, durere sîcîitoare, continua, intensitate slab- moderată. 1. APARATUL RESPIRATOR Acuzele - Dispnee: lipsește - Acces de sufocare, tuse, sputa, dureri in cutia toracica- lipsesc. Inspectia - Secretie nazala , dereglarea respiratiei nazale - lipsesc . Cutia toracica : forma cilindrică, simetrică; fosetele supraclaviculare- slab pronuntate. Participarea uniforma a ambelor hemitorace la actul de respiarție. Tipul respirației – diafragmal . Amplitudinea- moderată, ritmul- constant, numărul mișcărilor respiratorii 17/min. Palparea- Elasticitatea cutiei toracice- bună. Punctele dureroase lipsesc. Transmiterea vibrației vocale- uniform pe întreaga arie pulmonară. Percuția- La percuția comparativă a plămânilor se atestă sunet clar pulmonar. Sunet submat, mat, timpanic, hipersonoritate nu au fost depistate. La percuția topografică: Inaltimea apex : anterior - dreapta 3,0cm stinga 3,5 cm Posterior- dreapta , stinga ~ la nivelul C7 Limitele inferioare: -parasternala: dreapta-spatiul 5 intercostal; -medioclaviculara: dreapta-coasta a 6-a; 3

-axilara anterioara:dreapta-coasta a 7-a;stinga-coasta a 7-a -axilara posterioara:dreapta-coasta a 9-a;stinga-coasta a 9-a -axilara medie:dreapata-coasta a 8-a;stinga-coasta a 8-a -scapulara:dreapta-coasta a 10-a;stînga-coasta a 10-a -paravertebrala:dreapta-apofiza spinala a vertebrei 11 toracice;stinga-apofiza spinala a T11

Mobilitatea respiratorie a limitei inferioare a plamanilor pe linie axilara medie bilateral-este de 7 cm, cu 3 cm la inspir si la expir cu 4 cm. Auscultația -La auscultatie - murmur vezicular. Respiratia aspra, suflu tubar, respiratia bronhoveziculara, diminuarea zgomotelor sau absenta lor nu s-au depistat. Raluri nu sunt. 2. APARATUL CARDIOVASCULAR Acuzele: lipsesc Lipsa durerilor în regiunea precordială. Lipsa edemelor pe picioare. Pacienta neagă edemațierea piciorelor după mers îndelungat. Lipsa dispneei. Inspecția inimii - Starea vaselor sanguine ale gîtului: dans arterial,turgescenta sau dilatarea venelor jugulare- lipsește. Inspectia regiunii precordiale:la inspectie in regiunea precordiale nu se vizualizeaza-bombari. Nu se evidențiază socului apexian . Palparea inimii - Socul apexian: spatial intercostal V, cu 1-1,5cm medial de linia medioclavicuara stinga, înalțimea(amplitudinea oscilațiilor) medie, puterea moderata. Pulsul pe arterele radiale este identic la ambele miini, ritmul regulat, frecventa 80 bătăi pe minut, tensiunea înaltă, mărimea undelor pulsative- identice

Percuția inimii

1.Matitatea relativa (proiecția suprafeței anterioare a inimii pe cutia toracica): limita stînga este in spatiul intercostal V, 1.5 cm medial de linia medioclaviculare stînga limita superioară- coasta a III-a , la 1cm spre stinga de la linia sternala limita dreaptă in spatiul intercostal IV, parasternal 2.Matitatea absoluta( proiecția suprafatei inimii neacoperita de plamân) : limita stinga este cu 2 cm inferior de la limita matitatii relative,limita superioara este la nivelul coastei a III-a.

Auscultatia inimii

1.Caracteristica zgomotelor cardiace: Se aud 2 zgomote cardiace ritmice: sistolic și diastolic (cel mai bine la apexul inimii cel sistolic dupa o pauză lungă, intensitate joasă; cel diastolic se aude cel mai bine la baza inimii dupa o pauză scurtă, intensitatea- înaltă, de durata mai scurtă.) In aria mitrala(regiunea apexului) si la baza procesului xifoid (aria tricuspidiană) -zgomotul 1 se ausculta bine,este ritmic si clar; In aria aortala (spatiul II intercostal la dreapta de stern) și a trunchiului pulmonar (spatiul II intercostal la stînga de stern) zgomotul 1 se ausculta bine. Este de durata lunga si intensitate înaltă. 2.Suflurile: Frotatia pericardica, pleuro-pericardica, suflul cardiopulmonar-absente. Tensiunea arteriala: D 145/90 mmHg S 145/85 mmHg 3.APARATUL DIGESTIV

Inspecţia

1)Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba, saburală, umedă, fără ulceraţii. Gingivită catarală cronică generalizată. 2)Abdomenul- participă la actul de respiraţie, asimetric. 4

În ortostatism -prezența unei formațiuni de volum 3,0x 2,5 cm în reg.inghinală dreapta. Țesuturile supraiacente tumorii- aspect normal.

Palparea

Palpaţia superficială: În ortostatism – formațiunea tumorală are consistență moderată, neînsemnat dureroasă. În clinostatism -abdomenul este indolor. Se constată reducerea spontană, totală a formaţiunii tumorale. Dimesiunile inelului herniar 2,5cm x 2,0 cm. Lipsa defansului muscular. Semnul Blumberg negativ.

Percuţia:

La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, cu excepția reg inghinale D- unde se observă matitatea țesuturilor.

Auscultaţia:

La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. Pancreasul: Palpator nu se determină. Splina: La inspecţie nu se determină proeminenţă. Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6 cm. Palpator splina nedureroasă. Ficatul : a)Inspectia: Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină. b)Percuţia: Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4 – 8 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm. c)Palparea: Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, indolor. 4. SISTEMUL UROGENITAL Inspecţia: Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt prezente . La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină. Palpaţia: La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc. Percuţia: Simptomul Pasternațki negativ bilateral.

Status localis:

În ortostatism, în regiunea inghinală dreaptă se atestă o formațiunea tumorală, dimensiunile 3,0x 2,5 cm, consistență moderată, neînsemnat dureroasă. În clinostatism se constată reducerea spontană, totală a formaţiunii tumorale. În regiunea inghinală dreaptă se observă matitatea țesuturilor. Dimensiunile inelului hernian = 2,5cm x 2,0 cm 6. Diagnosticul prezumtiv: Hernie inghinală recidivantă reponibilă pe dreapta

5

7. Planul de investigaț ii : 1.Analiza generală a sîngelui 2. Analiza biochimică a sîngelui 3. Analiza sumară a urinei 4. Examenul coprologic 5. USG 6. ECG REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR PARACLINICE 1-Hemograma(27.09.2012): Hemoglobina-151,0 g/l Eritrocite –4,9x10¹² /l (3,9-4,7) Indicele de culoare -0,92 Trombocite 305*109/l Leucocite –6,4 x109/l Neutrofile cu nuclee nesegm. 1% Neutrofile cu nuclee segm. 56% Limfocite –35% Monocite – 5% VSH – 12 mm/oră Concluzie: Valori în limitele normei. 2.Analiza biochimica a singelui(27.09.2012): Proteina totală -76,9 g/l Ureea, ALAT , ASAT , amilaza - N Bilirubina totala – 9,7mmol/l Bilirubina conjugata – 0 mmol/l Bilirubina libera – 9,7 mmol/l Glucoza – 5mmol/l Interpretare : Valori în limitele normei. 3.Analiza generala a urinei(24.09.2011): Cantitate – 70,0 ml Culoare: galbenă Transparența: transp. Densitatea: 1014 Proteine: negativ Corpi cetonici + Epiteliu plat 0-1/c Leucocite 2-4/c Saruri oxalați + Eritrocite 3-6 Mucozitatea ++ Ph -acid Glucoza –0,68 Concluzie: Prezenta leucocitelor, eritrocitelor, corpilor cetonici , oxalaților, mucozităților – semne ale nefrolitiazei. 4. USG 6

(28.09.2012) Ficat : lobul drept- 14,2, stîng – 7,4 cm. Contur regulat, parenchim omogen.Ecogenitate sporită, difuză. Cai biliare intrahepatice nedilatate. Vena portă 1,07cm. Vena splenica 0,6cm. Colecist –dimensiuni 7,2 x 2,3cm, pereti 0,4 cm, deformată, inflexiune, polip în col. Sludge biliar- colesteroză multiplă. Calculi absenți. Coledoc 0,3 cm. Pancreas :contur șters. dimensiuni: cefal 2,4cm (Norma-2,2-3,0); corp 1,5cm (Norma-1,31,7), coada 1,8 cm. Structura cu ecogenitate sporită, difuză, textura tisulară neomogenă. Lichid parapancreatic nu s-a vizualizat. Splina:10,1 x4,2 cm, structura omogenă. Rinichi: dispuși simetric. Dimensiuni: rinichiul drept 10,4 x 4,2 cm ; rinichiul stîng 10,5 x 4,2 cm; Zona pielo-caliciala aspect normal bilateral. Concluzie: Schimbări difuze în parenchimul pancreasului, ficatului. Colecistită cronică acalculoasă. Micronefrolitiază. 5. ECG Concluzie. Ritm sinusal cu frecvența 80bătăi pe minut. Poziția ABS verticală. Sdr. repolarizării precoce a ventricolelor. Hipertrofie vetricolului stîng. Diagnosticul Diferenț ial •Hernie femurală – mai des la femeile multipare vîrstnice. Hernia femurală se prezintă întotdeauna ca o masă ireductibilă, în partea medială a bazei triunghiului femural Scarpa. •Epididimită- la tușeu epididimul indurat, febra, disurie, inflamația unui singur testicul și hiperemia scrotului. •Adenopatie inghinală – o adenopatie poate fi asociată cu o traumă, infecție sau malignitate în anamneză. În adenopatie nu e prezent semnul tusei – proeminarea tumorii la tusă. •Abcesul rece (psoas)- poate fi prezentă durerea de spate și febra. RMN sau CT vor arată abcesul ca o masă inflamatorie în interiorul muschilui psoas. •Safena varix (dilatarea venei safena) - pe corp se vor mai prezenta varicozități. La palpare masa este moale, compresivă. Sau investigații ca Dopplerografia, Duplex scanare. •Anevrism sau pseudoanevrism vascular-prezența masei pulsatile, pe cînd în HI- nu e. Sau investigații ca Dopplerografia, Duplex scanare. •Cryptorchidism (testiculul ectopic) –în aceasta maladie spre deosebire de HI e prezent un hemiscrot nedezvoltat pe partea afectată. •Lipomul cordonului spermatic– moale la palpare, la USG – o masă solidă, ecogenă •Varicocel- inflamarea sau atrofia scrotului pe partea inghinală afectată, dureri și senzatii de greutate în scrot, sterilitate. •Torsiune testiculară- durere acută, difuză în testiculul de pe partea inghinală afectată. Lipsa refleului cremasterian. Semnul Prehn. Testiculul poate avea o poziție orizontală. ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC: Hernie inghinală recidivantă reponibilă pe dreapta 1) în baza exam.subiectiv: Acuze: - dureri moderate, în regiunea inghinală dreapta la ridicarea greutăților, la tusă. - prezentă o formațiune dură, neînsemnat dureroasă în regiunea inghinală dreapta Anamneza: - În anul 1990 pacientului i s-a efectuat herniotomie, hernioplastie cu țesuturi proprii, bilateral. 7

- În urmă cu 1 lună și jumătate, după un efort fizic pronunțat a apărut o formațiuni de volum în regiunea inghinală dreapta, care treptat se mărea în volum. Prezenta discomfort și dureri la efort fizic în regiunea inghinală dreapta. 2)în baza exam.obiectiv: -În ortostatism, în regiunea inghinală dreaptă se atestă o formațiunea tumorală, dimensiunile 3,0x 2,5 cm, consistență moderată, mobilă, neînsemnat dureroasă. -În clinostatism se constată reducerea spontană, totală a formaţiunii tumorale. Dimensiunile inelului herniar 2,5cm x 2,0 cm - În regiunea inghinală dreaptă - matitatea țesuturilor. 8. PLANUL DE TRATAMENT • Tratament chirurgical : Herniotomie și herniplastie tehnica Lichtenstein Protocolul anesteziei: Începutul anesteziei: data 28.09.2012 ora 1005 Sfîrșitul anesteziei - data 28.09.2012 ora 1120 Descrierea: S-a efectuat anestezie intravenoasă cu ventilație spontană și intubare. Risc anesteziologic: gradul I-II S-a folosit intraoperator:Sol.Dimedroli 1 % 20 mg i/v, sol. Atropini 0,1% 0,5mg i/v, Sol.Diazepex 20 mg i/v , sol. Metamini 350 mg i/v, sol. Natriu-Thiopentali 300mg i/v Analgezie: Sol.Phenthanyli 0,005% 0,4 mg i/v. Perfuzie: Sol.NaCl 0,9%-500,0 ml i/v Perioada intraoperatorie a trecut fără particularități. La sfîrșitul anesteziei indicii hemodinamici au fost stabili. A fost transferat în secție la trezire. La ora 1120 Tensiunea arterial 135/90, puls 84 batăi pe minut Protocol operator: Începutul intervenției chirurgicale – data 28.09.2012 ora 1015 Sfîrșitul intervenției chirurgicale - data 28.09.2012 ora 1100 Denumirea operației- Herniotomie și herniplastie tehnica Lichtenstein pe dreapta. Medic chirurg principal- prof.A.Bour Anestezist- N.Romanov; Asistenta-anestezist V. Popescu Medic chirurg doi – Iu.Bazeliuc; Medic chirurg trei- V.Cengava Descrierea operației După prelucrarea cîmpului operator cu soluție alcoolică de iod 2%, sub anestezie generală intravenoasă a fost excizată cicatricea în regiunea inghinală dreaptă. S-a incizat pielea, țesutul subcutan, aponevroza. S-a depistat sacul herniar în afara componentelor funiculului spermatic. Sacul a fost mobilizat, deschis. Conținutul sacului herniar este un fileu al omentonului mare aderat cu peretele sacului herniar. Omentonul mare viabil a fost introdus în cavitatea abdominală. Sacul herniar a fost suturat la bază și înlăturat. Hernioplastie tehnica Lichtenstein cu folosirea plasei din polipropilen 8,0 x 3,0 cm. Drenarea spațiului subcutanat și realizat controlul la hemoragie. Sutura plăgii. Efectuarea pansamentului aseptic. Macroscopie- sac herniar. • Tratament medicamentos: 1) preparate pt reechilibrarea hidro-electrolitică, sol. izotonă – 8

sol. NaCl 0,9% 500,0 ml, i/v, timp de 4 zile. 2) Vasodilatator şi anabolizant cardiac Sol. Riboxini 2% 10,0 ml i/v , 1 dată în zi, timp de 4 zile 3)sol. Vitamina C 5% 6,0 , timp de 4 zile 4) Anxiolitic Sol.Diazepam 10mg i/m ,înainte de operatie la ora 22ᴼᴼ, 2 zile 5) Antibiotic Cefoperazona 1,0 i/m, 2 ori pe zi, 6 zile 6) Antimicotic Caps.Fluconazol 150mg, 1 caps la a III-a zi 7) Analgezic / antipiretic Sol.Analgina 50% 3,0 i/m, de 3 ori pe zi, 6 zile 8) Antihistaminic Sol. Dimedrol 1% 1,0 i/m de 3 ori pe zi, 6 zile 9) Analgezic Sol. Tramadol 2,0 i/m la durere

Evoluț ia bolii 04.10.12

05.10.12

Ps=72b/min Fresp.=28/m in TA=150/85 mmHg Ps=68b/min Fresp.=25/m in TA=155/80 mmHg Acuze

Epicriza

Starea generală a pacientului satisfăcătoare. Tegumente roz-pale. Pacientul acuză dureri neînsemnate în regiunea inghinală dreaptă în timpul mersului și a strănutului. Pansament curat. Abdomenul moale. La palparea reg. inghinaledureri neînsemnate. Micțiune liberă. Scaun regulat. Starea pacientului e satisfacatoare. . Tegumente roz-pale. Pozitie activa. Pansamentul curat. Abdomenul moale. Dureri minore la palparea reg. inghinale pe dreapta.

Pacientul Cherdivară Nicolai , anul nasterii 1960 a fost internat în SCCF, sectia chirurgie pe data de 27.10.12 cu diagnoza – hernie inghinală recidivantă reponibilă pe dreapta. Acuza dureri moderate în regiunea inghinală dreapta la ridicarea greutăților, la tusă și prezența unei formațiuni dure, neînsemnat dureroasă în regiunea inghinală dreapta. Se consideră bolnav din 15 august anul curent cind după un efort fizic pronunțat a apărut o formațiune în regiunea inghinală dreapta, care treptat se mărea în volum. Prezenta discomfort și dureri la efort fizic în regiunea inghinală dreaptă. Pacientul a fost pregatit pentru intervenție chirugicală. I s-a efectuat pe 28.09.2012 o herniotomie și herniplastie tehnica Lichtenstein cu plasă din polipropilen 8,0 x 3,0 cm. Perioada postoperatorie fără complicații : pe 29.09.2012 plaga postoperatorie curată, înlăturarea drenului. A urmat tratament medicamentos profilactic- Cefoperazona 1,0 i/m și simptomatic- Sol. Riboxini 2% 10,0 ml i/v ; Sol. Tramadol 2,0 i/m; Sol.Analgina 50% 3,0 i/m; Pacientul a fost externat pe 5.10.2012 la ora 15.00. Se recomandă evidența la medicul de familie al policlinicii Î.S.”Căi Ferate ale Moldovei”. 9

Recomandari: 1) Evidenta la medicul de familie 2) Pansamente aseptice 3) Regim alimentar - alimentația calitativ și cantitativ sănătoasă. 4) regim de muncă - evitarea lucrului fizic intens; - evitarea cresterii in greutate - evitarea pierderilor mari si rapide in greutate - oprirea fumatului (Tusea cronica a fumatorului creste riscul de a dezvolta o hernie ) - evitarea constipației și încordării în timpul miscarilor intestinale sau a urinarii - ridicarea corecta de greutati, prin flectarea genuchilor si nu a spatelui.

10