Cancerul Esofagian [PDF]

Zitiervorschau

CANCERUL ESOFAGIAN Epidemiologie Cancerul esofagian este cea mai frecventă şi cea mai grea patologie a esofagului. El constituie 70-90% din toate maladiile esofagului. Conform ultimului raport al Agenției Internaționale de Cercetare a Cancerului din cadrul Organizației Mondiale a Sănătății prin platforma Observatorului Global al Cancerului (GLOBOCAN 2018) cancerul esofagian ocupă locul șapte în lume din punct de vedere al incidenței (572.034 cazuri noi în 2018), care este în creștere în ultimele trei decade (17,39% față de anul 2012 (456.000 cazuri noi/an), 39,68% în comparație cu anul 1990 (345.000 cazuri noi/an)). Neoplasmul esofagian ocupă locul șase la nivel global din punct de vedere al mortalității cauzate de cancer cu 508.585 decese în 2018. Neoplasmul esofagian în cancerul tractului digestiv se află pe locul 3 după cel gastric şi al intestinului gros. Incidenţa înaltă a cancerului esofagian a fost depistată în Franţa, câteva ţări ale Africii de Sud, regiunea de nord a Iranului, republicile Asiei Mijlocii, Mongolia şi China. Cifre înalte a mortalităţii în urma acestei maladii au fost semnalate în regiunea de nord a Iranului: 109 la 100.000 bărbaţi şi 174 la 100.000 la femei. În Europa cea mai înaltă mortalitate în urma cancerului esofagian a fost înregistrată în Franţa 17,7 la 100.000 bărbaţi şi 5,8 la 100.000 femei. În SUA incidenţa e mai mare la oamenii de culoare. Mult mai rar se întâlneşte în ţările Baltice şi Moldova, unde incidenţa constituie 2,6 şi respectiv 1,5%000. Bărbaţii fac un cancer esofagian mai frecvent ca femeile. Majoritatea pacienţilor cu această maladie (până la 80%) sunt persoanele în vârstă de 50-60 ani. Populaţia din sate este mai des afectată în comparaţie cu cea din oraşe. Date istorice Pentru prima dată cancerul esofagian a fost descris de către Avenzoar în sec. XII. O descriere mai simplă a acestei maladii a făcut savantul olandez Hermann Boerhaave. Prima gastrectomie a fost efectuată în 1849 la un pacient cu disfagie totală care a supravieţuit după operaţie 24 ore. În 1887 Czerny a efectuat prima rezecţie a tumorii esofagului în regiunea cervicală. Extirparea esofagului pe motiv de cancer a fost efectuată pentru prima dată de către Franz Torec în 1913 unui pacient de 67 ani care a supravieţuit după operaţie 13 ani. Ulterior operaţiile pe motiv de cancer esofagian au fost perfecţionate de marii chirurgi ca Amza Jianu şi Dan Gavriliu care au propus şi efectuat esofagoplastia folosind pentru plastie curbura mare a stomacului. 1

Ivor Lewis a propus rezecţia esofagului prin plastia lui cu stomacul mai sus de crosa aortei într-un singur moment prin laparotomie şi toracotomie pe dreapta în 1946. Ulterior Garloc efectuează gastro-esofagoplastia mai jos de crosa aortei prin laparotomie şi toracotomie stângă într-un singur moment. Un loc aparte în chirurgia esofagului l-au avut marii chirurgi din Rusia printre ei se numără: S. S. Iudin, E. L. Beriozov, B.V. Petrovschi, E. B. Peterson şi alţii. Anatomia şi fiziologia esofagului Esofagul este segmental tubului digestiv care face legatura dintre hipofaringe si stomac străbătand regiunea cervicala, mediastinul posterior si ajungand in regiunea abdominala subdiafragmatica. Esofagul începe la nivelul vertebrei cervicale VI apoi coboară în jos prin apertura toracis superior în mediastinul posterior şi prin hiatus esofageus al diafragmului (la nivelul vertebrei Th XI trece în cavitatea abdominală. Lungimea esofagului este cuprinsă între 23-30 cm şi depinde de vârstă, constituţie şi poziţia organismului în timpul investigaţiei. Din punct de vedere anatomo-fiziologic esofagul se divizează în 3 părţi: cervicală, toracală şi abdominală. Din punct de vedere a rapoartelor anatomice, esofagul,in regiunea cervicală începe la nivelul CVI, are lungimea de 5-6 cm și este plasat in fața corpurilor vertebrelor in spatele axului traheal, usor deplasat spre marginea stânga a traheei (calea de abord a esofagului este cervicotomia stângă). Porțiunea toracică a esofagului are lungimea de 16-18 cm şi se divizează în treimea superioară (la nivelul Th II – Th IV – 5-6 cm), treimea medie (Th IV – Th VII – 5-7 cm) şi treimea inferioară Th VIII – Th X 6-7 cm). Segmentul abdominal a esofagului începe la nivelul vertebrei Th XI şi trece prin hiatus esofageus al diafragmei în cavitatea abdominală. Esofagul are 3 stricturi fiziologice. Prima strictură (joncțiunea faringoesofagiană) este la începutul esofagului. A 2-a la nivelul aortei şi bronhiei primare pe stânga şi a 3-a strictură este situată în orificiul diafragmului. Formele de creştere a cancerului esofagian Cancerul esofagian afectează mai frecvent porţiunea toracică (până la 60%) urmată de partea abdominală (20-25%) şi cea cervicală (10-15%). Cancerul esofagian are 3 forme de creştere: exofită (polipoidă, conopidiformă sau papilomatoasă), endofită (infiltrativă sau ulceroasă) şi sclerozantă. Forma exofită sau nodulară se întâlneşte la 30-35% de pacienţi. Tumora creşte în lumenul esofagului, ulterior are loc distrucţie, hemoragie.

2

Forma ulceroasă este depistată în 60-65% din cazuri. Tumora apare sub formă de nodul, ulterior ulcerează şi infiltrează esofagul atât în lungime cât şi în grosimea lui, afectând tot peretele. Cancerul esofagian sclerozant sau schir se întâlneşte mai rar, la 5-10% de bolnavi. De obicei tumora se răspândeşte circular şi stenozează completamente lumenul esofagului. 1. Cancerul pavimentos sau epidermoid se întâlneşte cel mai frecvent (95-97% din cazuri). • cu cheratinizare sau diferenţiere înaltă. • fără cheratinizare (slab diferenţiat). 2. Adenocarcinomul afectează porţiunea distală a esofagului şi ca regulă se dezvoltă din epiteliul stomacului şi se răspândeşte proximal spre esofag. Se întâlneşte în 3-5% din cazuri. 3. Cancerul nediferenţiat se depistează mult mai rar (1-2%). Extinderea şi metastazarea cancerului esofagian Extinderea cancerului esofagian are loc nemijlocit în limitele organului, structurilor şi organelor adiacente. Metastazează pe cale limfogenă şi hematogenă. Propagarea tumorii pe peretele esofagului poate avea loc atât proximal cât şi distal. Cancerul infiltrativ afectează peretele esofagului şi circular stenozează lumenul. În afara esofagului tumora poate implica structurile şi organele adiacente (aorta, pericardul, plămânul, traheea, bronşii etc.). În caz de distrucţie a tumorii se formează fistule cu traheea, bronhii, pericard şi aortă. Aceste complicaţii se întâlnesc mai frecvent în treimea medie a porţiunii toracice a esofagului. Fistulele se formează în 8-50% din cazuri de cancer esofagian. Cancerul esofagian metastazează la 40-70% de pacienţi. Calea limfogenă este predilectă. Cancerul porţiunii cervicale şi treimei superioare toracale a esofagului metastazează în ggl paratraheali, cervicali superficiali şi profunzi, traheobronșici superiori, inferiori și cei paravertebrali. Tumora localizată în treimea medie a esofagului metastazează proximal spre ggl cervicali, cât și în ggl mediastinali posteriori și prevertebrali. În cancerul treimei inferioare limfa se scurge în ggl celiaci, pericardiali laterali, diafragmali superiori, bronhopulmonari, paraesofagieni şi gastrici pe stânga. Metastazarea limfogenă în cancerul esofagian se întâlnește în 59%. Metastazele hematogene se întâlnesc mult mai rar (5-7%), în stadii avansate în ficat, plămâni, rinichi, oase, creier. Metastazarea în cancerul esofagian este în conformitate cu forma de creştere şi cea histologică. Mai agresivă este forma 3

infiltrativă de creştere şi cea pavimentoasă fără cheratinizare precum şi cancerul nediferenţiat. • Metastaze în ficat. Pentru depistarea metastazelor în ficat sunt utilizate ultrasonografia şi tomografia computerizată care permit stabilirea numărului şi dimensiunelor nodulilor tumorali, forma, structura parenchimului şi a desenului vascular al ficatului. Dificultăţi mai mari apar în diferenţierea focarelor hepatice tumorale îndeosebi a unui nodul solitar cu un chist, hemangiom şi metastaze. În aceste cazuri sunt mai eficiente doplerografia şi tomografia computerizată cu contrast. Confirmarea histologică a metastazelor hepatice poate fi efectuată prin puncţie trans-cutană sau laparoscopie. În ultimul timp pe scară largă se foloseşte puncţia – biopsie trans-cutană ghidată cu ajutorul ultrasonografului. Această metodă permite puncţia – biopsie a formaţiunelor hepatice până la 1 cm. • Metastaze în oase. Scintigrafia cu radionucleizi a scheletului poate să confirme suspiciunea de metastază în oase prin hiperfixarea electivă a radioindicatorului la nivelul metastazelor. Interpretarea scintigrafică a metastazelor în oase nu este totdeauna uşoară. Numai probele dinamice permit un diagnostic de malignitate mai cert. • Metastaze în creier. La bolnavii cu cancer esofagian care prezintă acuze din partea sistemului nervos central cum ar fi: cefalee, convulsii, dereglări de coordinaţie, apariţia semnelor neurologice de focar este necesar de efectuat tomografie computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară a craniului. Etiopatogenie Un rol important în etiologia cancerului esofagian îi revine tabagismului şi alcoolismului. Riscul este mai mare când consumul de alcool se asociază cu fumatul.   Consumul de tutun este cel mai puternic factor de risc pentru cancerul esofagian. Riscul de cancer esofagian a fost de 5 ori mai mare printre fumători în comparație cu nefumătorii. Din factorii alimentari este estimată folosirea produselor ce conţin nitraţi şi nitrozamine. Dieta bogată în grăsimi, săracă în proteine, redusă caloric crește riscul de cancer esofagian. Alt factor etiologic este microtraumatismul cronic – alimentaţia cu peşte osos, folosirea produselor greu de mistuit, a mâncării şi ceaiului fierbinte. Stările precanceroase – Esofagitele cronice. – Diverticulii, acalazia cu o durată de peste 20-25 ani. – Stricturile cicatriciale, mai ales cele postcombustionale. – Ulcerele peptice. 4

– Tumorile benigne: adenoamele, papiloamele, diverticulii esofagieni. – Procesele hiperplazice: leicoplachia, displazia. – Factorul genetic: sindromul Plumer-Winson care se manifestă prin aclorhidrie, anemie, hipertrofia mucoasei cavităţii bucale, faringelui şi esofagului. Se întâlneşte numai la femei. – esofagul Barett (adenomatoza metaplazica a esofagului distal). Clasificarea TNM a cancerului esofagian (Geneva, 2017) T-Tumora primară TX – Tumora primară nu poate fi evaluată T0 – Nu există dovezi ale tumorii primare Tis – Carcinom in situ/Displazie de grad înalt T1 – Tumora invadează lamina propria, musculara mucoasei sau submucoasa T1a - Tumora invadează lamina propria sau musculara mucoasei T1b - Tumora invadează submucoasa T2 - Tumora invadează musculara propria T3 - Tumora invadează adventiția T4 - Tumora invadează structurile adiacente T4a - Tumora invadează pleura, pericardul, vena azygos, diafragmul sau peritoneul T4b - Tumora invadează alte structuri adiacente, cum ar fi aorta, corpii vertebrali sau traheea N - Ganglioni limfatici regionali Nx - Ganglionii limfatici nu pot fi evaluaţi N0 - Nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali N1 - Metastaze în 1 sau 2 ganglioni limfatici regionali N2 - Metastaze în 3 până la 6 ganglioni limfatici regionali N3 - Metastaze în 7 sau în mai mulţi ganglioni limfatici regionali M - Metastaze la distanţă M0 - Nu există metastaze la distanţă M1 - Prezenţa metastazelor la distanţă Stadializarea clinică Stadiul 0 Tis N0 M0 Stadiul I T1 N0, N1 M0 Stadiul II T2 N0, N1 M0 T3 N0 M0 Stadiul III T1, T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 Stadiul IVA T4a,T4b N0, N1, N2 M0 Stadiul IVA Oricare T N3 M0 Stadiul IVB Oricare T Oricare N M1 5

EVOLUŢIA CLINICĂ Semnele clinice ale cancerului esofagian se împart în 3 grupe principale: • Semne locale • Simptome generale • Semnele de afectare a organelor adiacente. Principalul simptom al cancerului esofagian este disfagia care se întâlneşte la 70-95% de pacienţi. Iniţial ea apare pe neaşteptate în timpul alimentării grăbite cu produse solide. După o înghiţitură de apă disfagia de obicei dispare şi bolnavii nu atrag atenţie timp îndelungat. Ulterior ea capătă un caracter permanent ori se poate manifesta prin accese frecvente de disfagie acută. Mecanismul apariţiei disfagiei este determinat de componentul spastic şi de îngustarea lumenului esofagului în urma creşterii tumorii. Sunt 4 grade de disfagie: • gradul I – este dificilă trecerea bolului alimentar de consistenţă solidă • gradul II – sunt dificultăţi cu tranzitul bolului alimentar semilichid • gradul III – sunt dificultăţi în tranzitul lichidian • gradul IV – stop complet de tranzit esofagian (nu trece nici lichidul). Cel de-al 2-lea semn este durerea. Ea se întâlnețte în 5,5-50% din cazuri de cancer esofagian. Durerea poate fi sistemică, de sine stătătoare și periodică apărând doar în timpul mâncării. Ulterior în stadiul avansat ea poartă caracter permanent. Senzaţia de durere este marcată retrosternal, la nivelul tumorii sau mai sus. Ea apare în rezultatul ulceraţiei tumorii, excitării mucoasei inflamante, a spasmului esofagian şi în timpul peristaltismului. În stadii avansate durerea poate apărea în caz de invazie a tumorii în ţesuturile adiacente şi comprimarea vaselor şi a terminaţiunilor nervoase. Un alt semn întâlnit la pacienţii cu cancer esofagian este hipersalivaţia. Ea este notată în 8-45% din cazuri. Hipersalivarea apare în rezultatul reacţiei glandelor salivare la procesul patologic, acumulării salivei datorită incetinirii tranzitului esofagian şi a implicării nervilor vagi. Hipersalivarea se consideră un simptom tardiv al cancerului esofagian. Regurgitaţia este caracteristică la 3-16% dintre pacienţi cu cancer esofagian. Ea are loc îndată după mâncare (dacă tumora este localizată în treimea superioară şi medie a esofagului) sau peste mai mult timp (în caz de localizare în treimea inferioară). Pentru cancerul esofagian situat în treimea inferioară mai este caracteristică şi voma, care apare după 1-2 ore în urma alimentării. Semnele generale includ oboseala, scăderea capacităţii de muncă, excitare, scădere ponderală, anorexie, insomnie, etc. Implicarea în proces a structurilor şi organelor adiacente se manifestă prin disfonie în caz de afectare a nervului recurent de cele mai dese ori a celui stâng. 6

Implicarea în procesul tumoral a traheei sau a bronhiilor provoacă o tuse seacă şi chinuitoare. Sindromul Horner se instalează datorită deteriorării sau compresiunii lanțului simpatic cervical sau toracic. Dacă tumora creşte în plămân se poate dezvolta pneumonie, abces, empiem pleural. Invazia tumorii în bronhie cu distrucţia ei poate duce la formare de fistulă esofagobronşică și se manifestă prin tuse chinuitoare, uneori hemoptizie și febră. Totodată pot apărea și alte complicații cum ar fi mediastinita și pneumonia prin aspirație. În extinderea depățită a tumorii nu sunt excluse semnele de pericardită și hemoragiille cauzate de eroziunile vaselor sanguine. În cancerul esofagian metastazat (metastaze în oase, ficat, plămâni, creier etc.) cele mai caracteristice semne sunt durerile în regiunile descrise și manifestarea patologiei organelor respective, implicate ăn proces.

METODELE DE DIAGNOSTIC Diagnosticul clinic al cancerului esofagian se stabileşte în baza acuzelor, anamnezei, datelor obiective, investigaţiilor radiologice, endoscopice şi morfologice. La inspecţia generală atrage atenţie tenul şi turgorul tegumentelor diminuate sau dispariţia aproape completă a stratului adipos subcutanat (caşexie). Pot fi depistaţi ggl măriţi în regiunea supraclaviculară. Una din principalele metode de diagnostic ale cancerului esofagian este metoda radioimagistică. Investigaţiile radiologice încep cu radioscopia şi radiografia toracică. Semiotica radiologică a cancerului esofagian depinde de dimensiunile tumorii, forma de creştere şi nivelul de implicare a peretelui esofagian. În cancerul esofagian cu creştere exofită principalul semn radiologic este defectul de umplere. Forma endofită infiltrativă se manifestă radiologic printr-o rigiditate segmentară la nivelul tumorii sau prin stenoza lumenului însoţită de o dilatare suprastenotică în formă de ,,pâlnie” (semnul Trimadeau). Cancerul ulcerant se manifestă radiologic prin depou de bariu sau „nişă”. Pentru studierea invaziei tumorii în ţesuturile şi organele învecinate se efectuează parieto- şi angiografia, pneumomediastinografia, fibrobronhoscopia și CT a toracelui. Esofagoscopia sporeşte diagnosticul prin faptul, că permite vizualizarea tumorii şi prelevarea materialului pentru analiza citologică şi histologică.

7

Fig. 1. Aspectul endoscopic și macroscopic al cancerului esofagian Metoda radiologică şi endoscopică permite stabilirea diagnosticului de cancer esofagian în 99-100% din cazuri. Metastazările la distanţă se depistează prin USG, TC, laparoscopie.

Fig. 2. Radiografia baritată a esofagului. Forma infiltrativă a cancerului esofagian 8

Diagnosticul diferențial în cancerul esofagian Se face cu patologii esofagiene sau extraesofagiene care au ca manifestare clinică prezența disfagiei. Herniile hiatale, diverticulii esofagieni, stricturile benigne esofagiene, esofagita de reflux, cardiospasmul, sunt afectiuni ce pot avea ca si manifestare prezența disfagiei. Unele dificultăți în diagnosticul diferențial al cancerului esofagian prezintă și tumorile benigne (adenoamele, papiloamele, fibroamele, leiomioamele), afectiunile mediastinale (gusi plonjante sau aberante) anevrisme aortice, pericardita, prin compresiune extrinseca. Diagnosticul diferențial se face clinic prin caracterul progresiv și istoric scurt al neoplasmului esofagian, a tabloului clinic si se confirma prin endoscopie, radiografie baritată a esofagului, tomografie și morfologie. Tratamentul cancerului esofagian Este cunoscut bine faptul, că nu poate fi vorba despre tratament radical a cancerului esofagian localizat în porțiunea toracică și abdominală fără componentul chirurgical. Intervenţia chirurgicală este considerată tratamentul standard în boala localizată (T1-2 N0-1 M0), deşi supravieţuirea pe termen lung nu depăşeşte 25% în prezenţa afectării ganglionilor limfatici regionali. Operațiile efectuate în cancerul esofagian Operaţia Lewis Principiul operației este esofagectomia cu plastia concomitentă gastrică întrun singur moment, accesul fiind transtoracal pe dreapta și laparotomia, care urmărește două scopuri: stadializarea procesului tumoral, pregătirea și mobilizarea stomacului pentru transferarea lui în cavitatea toracică. Plastia esofagului cu stomacul se efectuează mai sus de crosa aortei. Operaţia Garlock Această operație este indicată în tumorile localizate mai jos de arcul aortei. Toracotomie pe stânga cu rezecția rebordului costal stâng şi prelungirea inciziei până la ombelic. Mobilizarea stomacului, rezecţia cardiei cu suturarea orificiului cardiei. Esofagul este înlăturat și ulterior se aplică gastroplastie într-un singur moment mai jos de crosa aortei. Operaţia Torec – 2 etape I etapă – Toracotomie pe stânga. Esofagul mobilizat pe tot traiectul. Rezecţia esofagului în porţiunea superioară. Esofagostomie cervicală din stânga. Laparotomie. Mobilizarea stomacului (cardiei). Esofagul extras cu tumora în cavitatea abdominală şi rezecat împreună cu cardia stomacului. Ulterior se aplică gastrostomie procedeu Vitzel. A II -ua etapă – Peste câteva luni dacă nu sunt semne de recidivă sau metastaze se efectuiază plastie cu ansele intestinului subţire sau cel gros. 9

Operaţia Khirschner – Nakayama Operația este indicată în cancerul esofagian situat mai sus de crosa aortei. Toracotomie pe dreapta. Mobilizarea esofagului până la cardie, rezecat şi suturat. Ulterior se efectuiază mediastinotomie cervicală. Esofagul este extras la suprafaţă cu tumora. Laparotomie, mobilizarea stomacului. Sub piele presternal se efectuiază un tunel prin care se mobilizează stomacul pe gât şi în regiunea cervicală se aplică esofago-gastro-anastomoză. Operaţia Gavriliu Se efectuează în treimea medie şi superioară a porţiunei toracice. La baza acetei operații stă gastroesofagoplastia intratoracică cu un lambou-tunel, format din curbura mare a stomacului sututat anisoperistaltic. Tratamentul paliativ Operaţiile paliative urmăresc scopul asigurării alimentării bolnavului în stadiile depăşite ale cancerului esofagian cu disfagie completă în scopul prelungirii supraviețuirii. Tratamentul paliativ chirurgical constă în: – gastrostomie tip Vitzel, Kader sau Toprover; – rezecție paliativă cu anastomoza esofagogastrică; – esofagoplastie paliativă folosind peretele gastric sau colic.  Radioterapia paliativă se recomandă pentru tumorile din treimea superioară a esofagului și poate ameliora disfagia în 4-6 săptămâni. Radioterapia este folosită în fracţiuni obişnuite – 2Gy. Doza sumară 70-80 Gy. Endoprotezarea se recomandă în cancerele avansate inoperabile. Endoprotezele pot fi din material plastic sau metalice autoexpandabile. Dilatarea stenozei maligne amelioreaza disfagia pentru o perioadă scurtă fiind recomandată în cazurile severe, necesitând a fi repetată la intervale din ce în ce mai scurte. Tratamentul endoscopic cu laser aplicat în 2-3 ședințe poate restabili lumenul esofagian și ameliora disfagia. Tratamentul prin electrocoagulare cu sonda BICAP se aplică în tumorile situate în 1/3 superioară a esofagului și ameliorează disfagia pentru o perioadă de 6-8 săptămâni. Radioterapia Volumul tumoral lărgit include tumora primară și ganglionii limfatici regionali. Volumul țintă planificat include tumora plus 5 cm superior și inferior de tumora și 1,5 – 2 cm în plus față de marginile radiale. IMRT (radioterapia cu modularea intensității) poate fi utilizată în anumite cazuri pentru a reduce dozele administrate la cord și plamân. Doze: Preoperator sau postoperator 41,4 – 50,4 Gy (1,8-2Gy/zi) Terapie definitivă: 50-50,4 Gy (1,8-2Gy). 10

Radioterapia a fost utilizată ca o alternativă la chirurgie în  tratamentul primar al cancerului esofagian. Se utilizează la pacienţii cu boală local raspândită şi pacienţii ce nu pot fi operați. Furnizează o paliaţie temporară. Supravieţuirea la 1 an este de 18% şi la 5 ani - de 6%. Prognostic Supraviețuirea la pacienții cu cancer esofagian depinde de stadiul bolii. Carcinomul cu celule scuamoase și adenocarcinomul, în stadiu similar, practic au aceleași rate de supraviețuire. Rata generală de supravietuire la 5 ani pentru cancerul esofagian este de 19%. Pacienții fără afectarea ganglionilor limfatici au un prognostic și o rată de supravietuire la 5 ani semnificativ mai bună decât pacienții cu ganglionii limfatici implicați. Pacienții cu boala în stadiul IV au o rată de supraviețuire la 5 ani mai mică de 5%. Supravieţuirea la 5 ani în funcţie de stadiu: St. I                    >50% St. II                10-30% St. III                 >10% St. IV                rar

11