Cancerul de Col Uterin [PDF]

Zitiervorschau

Cancerul de col uterin

• Frecvenţa scade în ultimii 30 de ani-în ţările industrializate. • In România cazurile sunt încă diagnosticate tardiv în multe cazuri. • Nu există program de screening oncologic în ginecologie • A 2-a cauză de mortalitate la femeie în ţările în curs de dezvoltare

• Termenul de screening oncologic se referă la persoane care nu au nici o simptomatologie evocatoare pentru afecţiunea respectivă dar au factori de risc(Oncology Resource Center -2007)

1.HPV • In cazul cancerului de col uterin, infecţia cu Human Papilloma Virus (HPV) FACTOR MAJOR DE RISC • Tulpinile 16 şi 18 sunt asociate frecvent cu cancerul de col uterin. • Displaziile de grad redus (low-grade)asociate în 30% cazuri cu HPV • Displaziile de grad înalt (HG)-80 % • Cancerul infiltrant-80%

2.HIV • • • •

Risc de cancer agresiv Evoluţie cu prognostic rezervat Poate fi asociat cu infecţia HPV Diagnosticul este mai tardiv

3.Tutunul • Factor de risc-ar fi corelată doza

• Incidenţa creşte după 30 de ani • Cancerul in situ-la vârsta de 25-35 ani • Cancerul invaziv-vârsta medie la care se diagnostichează este 55 ani(rar la vârsta de metastaze • Modificarea oncogenelor-hiperexpresia c-Myc şi pierderea mutaţiei cHa-ras • Măsurarea oxigenării intratumorale-factor predictiv pentru răspunsul tumoral la radioterapie

Strategia terapeutică • Leziuni precanceroase: • displaziile şi carcinomul in situ • Displaziile :patologia organică cea mai

frecventă a colului uterin (vârsta 4 cm se recomandă completarea cu radioterapie (externă+ curieterapie)

• • • •

St II Conduita ca cea prezentată anterior St III Iradierea transcutană+curieterapie +iradiere transcutană(limfografie +)+/pelvectomie • St IV curieterapie+chirurgie în bloc+iradiere

• Rezultate:80% st I şi 50 % st II la 5 ani

Histologie • Le point de départ de la plupart des tumeurs du col utérin est la jonction cylindro-squameuse. • Le carcinome in situ peut n'être décelé qu'à l'aide d'une colposcopie. • Les cancers invasifs peuvent se présenter sous différentes formes macroscopiques : • la forme bourgeonnante, plus ou moins volumineuse, friable et hémorragique ; • la forme infiltrante avec un col augmenté de volume et infiltré ; • la forme ulcérative avec un cratère plus ou moins volumineux, hémorragique, à base indurée. Dans certains cas l'origine du cancer se situe dans l'endocol avec une infiltration massive circonférentielle de 5 à 6 cm ou plus, réalisant le tableau clinique du cancer en barillet

• L'histologie malpighienne (épidermoïde ou spinocellulaire) représente 85 à 90 % des cancers du col utérin. • Les adénocarcinomes ne concernent que 8 à 12 % des cas. • Les autres formes histologiques, comme les sarcomes, les mélanomes, les cancers à cellules claires, les cancers colloïdes, ... sont rares.

Extensions loco-régionale et métastatique • A partir de la jonction cylindro-squameuse le cancer se propage en direction de • l'exocol et de l'endocol

• L'extension vers le vagin se fait par

contiguïté et/ou par perméation lymphatique

L'atteinte de l'endomètre est plus rare L'atteinte des paramètres se fait surtout par voie lymphatique, moins par voie sanguine et le long des terminaisons nerveuses. Cet envahissement peut aussi résulter d'une extension directe de la tumeur, qui déborde du massif cervical. La vessie et le rectum sont atteints par propagation directe.

• L'extension lymphatique à partir de l'utérus peut emprunter plusieurs voies : • . propagation le long des vaisseaux utérins vers les ganglions du paramètre, les chaînes iliaques externes et obturatrices et/ou les ganglions hypogastriques; • . progression en arrière le long des ligaments utérosacrés vers les ganglions de la concavité sacrée.

• Le drainage lymphatique se fait vers les chaînes iliaques externes et internes, puis vers les chaînes iliaques primitives et lombo-aortiques. • Les ganglions des chaînes iliaques primitives voire lombo-aortiques, peuvent être envahis sans atteinte d'autres relais

• La fréquence d'envahissement ganglionnaire croît avec le volume tumoral. • L'envahissement des chaînes ganglionnaires extra-pelviennes est associé à un risque métastatique élevé

• Un envahissement ganglionnaire inguinal peut être observé en cas d'atteinte du tiers inférieur du vagin ou associé à une atteinte lombo-aortique

• Les métastases à distance les plus fréquentes sont hépatiques et pulmonaires, les autres localisations (osseuses, cérébrales,...) sont plus rares

•A I C I

Bilan préthérapeutique • A- EXAMEN CLINIQUE • Un examen général doit être effectué pour évaluer les aires ganglionnaires, le volume et la consistance du foie et apprécier l'opérabilité de la malade

• B- EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE • L'examen au spéculum permet de visualiser l'aspect et les dimensions du col utérin, la situation de l'orifice externe du col, de pratiquer le cathétérisme du canal cervical avec hystérométrie et d'effectuer une biopsie. • Au retrait du spéculum les parois vaginales sont examinées à la recherche d'une extension vaginale.

• Les touchers vaginal et rectal et la palpation abdomino-pelvienne permettent d'apprécier l'extension néoplasique aux parois vaginales, aux structures paracervicales et para-vaginales (cloisons vésico-vaginale et recto-vaginale), aux culs de sacs et aux paramètres.

• Le toucher combiné permet d'évaluer l'extension postéro-latérale le long des ligaments utéro-sacrés. • Cet examen doit être effectué dans de bonnes conditions en position gynécologique avec vessie et rectum vides.

• L'examen sous anesthésie générale permet une meilleure appréciation de l'extension du cancer, la malade est bien relâchée et l'examinateur n'est pas gêné par la douleur qu'il peut provoquer, une évaluation par différents médecins et la réalisation si nécessaire de prélèvements supplémentaires.

• • • •

C- EXAMENS COMPLÉMENTAIRES a) Examens biologiques * Examen sanguin général L'examen sanguin comporte un bilan hématologique, des tests hépatiques et rénaux.

• •

* Marqueurs tumoraux Le marqueur "squamous cell carcinoma antigen" (SCC) est positif dans 30 à 100 % des cas de carcinomes invasifs du col utérin, en fonction du stade tumoral. En cas de récidive le taux est élevé chez 45 à 78 % des patientes, il peut jouer un rôle dans la détection d'une récidive. Il existe une corrélation entre le taux de SCC d'une part et le stade et l'évolution tumorale d'autre part. Une augmentation du taux de SCC est un signe de progression ou de récidive tumorale. Il est utile dans le cas d'histologie épidermoïde ou adénosquameuse, pas pour les adénocarcinomes.

• Le dosage de l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) est positif chez 26 à 39 % des malades. Il y a une bonne corrélation entre un stade avancé et une plus grande fréquence des taux positifs. Il peut être utile dans la détection d'une récidive tumorale. • Le taux du marqueur CA 19,9 est élevé chez environ 20 % des patientes qui présentent un carcinome épidermoïde invasif du col utérin. • Le dosage du marqueur CA 125 est positif chez 80 % des patients porteurs d'un adénocarcinome du col.

• b) Examens radiologiques • * Radiographie pulmonaire • Des clichés de face et de profil du thorax sont effectués pour détecter des métastases pulmonaires. •

• Échographie • L'échographie peut être utile pour détecter l'existence d'une pathologie annexe bénigne, un retentissement sur l'arbre urinaire, une ascite, ... • Une échographie endorectale ou endovaginale permet de mesurer les dimensions des structures pelviennes normales ou pathologiques et d'évaluer l'atteinte des paramètres. Elle permet également d'apprécier l'évolution de la tumeur pendant le traitement. • Une échographie transurétrale pourrait fournir des précisions sur l'infiltration vésicale, complémentaires à la cystoscopie

• Examen scanographique • Cet examen a tendance a remplacer la lymphographie. Les résultats sont décevants pour l'évaluation de l'atteinte paramétriale, mais plus fiables pour l'étude des ganglions. •

• Résonance magnétique • L'imagerie par résonance magnétique visualise bien la tumeur primitive : les dimensions de l'endocol et de l'exocol, voire l'envahissement en profondeur dans l'endocol et l'endomètre. •

• Urographie intraveineuse • Cet examen permet de détecter des anomalies du système urétéro-pyélocaliciel, une compression urétérale et son retentissement sur la fonction rénale. Il peut montrer des anomalies de formes, de nombre ou de trajet des uretères ou une ptose rénale. •

• Lymphographie • Cet examen permet de rechercher les atteintes ganglionnaires des chaînes iliaques externes, iliaques primitives et lombo-aortiques. Cette méthode ne permet pas de visualiser les ganglions iliaques internes. • La lymphographie pré-opératoire peut détecter un envahissement ganglionnaire étendu, en particulier lombo-aortique. En cas de traitement par radiothérapie exclusive elle contribue à la détermination des volumes à irradier et permet de suivre la radiosensibilité. • La lymphographie post-opératoire évalue la radicalité de la lymphadénectomie

• ) Examens endoscopiques • * Cystoscopie • Elle permet de vérifier l'absence d'envahissement vésical au niveau de la muqueuse ou de la paroi avec réalisation de biopsie des lésions suspectes • * Rectoscopie • Elle peut objectiver un envahissement rectal, elle est réalisée lorsque l'examen clinique montre une tumeur à localisation postérieure avec risque d'extension au rectum. • * Hystéroscopie • Cet examen permet de mieux visualiser les cancers endocervicaux et d'évaluer l'extension du cancer du col utérin à la cavité utérine.

• d) Examens histologiques • * Ponctions ganglionnaire et paramétriale • Une ponction transcutanée de ganglion ou de paramètre sous contrôle radiologique avec examen cytologique positif du prélèvement peut confirmer une atteinte paramétriale ou un envahissement ganglionnaire. Une cytologie négative par contre est sans valeur. • Ces examens sont peu utilisés, parfois à tort, dans le cadre du bilan préthérapeutique

• Coelioscopie • Le bénéfice le plus important concerne l'évaluation des ganglions. • Une lymphadénectomie sous coelioscopie permet de préciser l'envahissement ganglionnaire, la sensibilité de cette technique est supérieure à celle de l'imagerie, qui ne dépasse pas 80 %

Méthodes thérapeutiques • A- CHIRURGIE • Une hystérectomie pour un cancer du col utérin doit comporter une exérèse du dôme vaginale et des paramètres et une exérèse des ganglions iliopelviens. • La lymphadénectomie comporte les ganglions iliaques externes sous-veineux, les ganglions de la bifurcation iliaque et éventuellement les ganglions situés plus haut.

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Classification des cancers du col utérin : TNM et FIGO TisStade 0Carcinome intra-épithélial (in situ) T1T1aT1bStade IStade IaStade IbCancer limité au col.Micro-invasif microscopique.Invasif clinique. T2T2aT2bStade IIStade IIaStade IIbCancer étendu au-delà du col, sans atteindre la paroi pelvienne, ni le tiers inférieur du vagin.Sans infiltration des paramètres.Avec infiltration des paramètres. T3T3aT3bStade IIIStade IIIaStade IIIbCancer étendu à la paroi pelvienne et/ou au tiers inférieur du vagin.Atteinte du tiers inférieur du vagin.Atteinte du paramètre jusqu'à la paroi pelvienne ou s'accompagnant d'hydronéphrose ou d'un rein muet à l'urographie intraveineuse. T4T4aT4bStade IVStade IVaStade IVbCancer étendu au-delà du pelvis ou envahissant la vessie et/ou le rectum.Cancer étendu aux organes voisins (vessie, rectum, ...).Cancer étendu à des organes éloignés, incluant les ganglions lombo-aortiques et/ou inguino-cruraux (métastases).

• B- RADIOTHÉRAPIE EXTERNE • Pour l'irradiation des cancers du col utérin les photons de haute énergie (10-25 MV) provenant d'un accélérateur linéaire sont idéals

• D'autres facteurs pronostiques sont les indices de prolifération (T pot, pourcentage de cellules en phase de synthèse), l'atteinte par les virus oncogènes HPV (risque métastatique plus élevé dans les tumeurs HPV-négatives) et des modifications des oncogènes (impact défavorable de l'hyperexpression de c-Myc et de la perte ou la mutation de cHa-ras). • Il a été démontré que la mesure de l'oxygénation intratumorale était un facteur prédictif pour la réponse tumorale à la radiothérapie

• C- CURIETHÉRAPIE • Il existe deux techniques de curiethérapie : la plésiocuriethérapie, lorsque les sources sont mises dans des cavités naturelles, et la curiethérapie interstitielle, lorsque les sources sont implantées dans les tissus à irradier

• D- CHIMIOTHÉRAPIE • De nombreux produits ont été utilisés, mais la chimiothérapie exclusive n'a pas fait la preuve d'une grande efficacité dans le cancer du col utérin.

Stratégies thérapeutiques • A- LÉSIONS PRÉCANCÉREUSES Les états précancéreux, dysplasie et carcinome in situ, sont regroupés sous la terminologie de néoplasie cervicale intra-épithéliale (NCI ou CIN)) Si le bilan le permet, une chirurgie conservatrice est proposée. Le type d'intervention est choisi en fonction de l'âge, des lésions associées (fibrome, masse annexielle,...) et des désirs ultérieurs de grossesse, allant de la conisation du col à l'hystérectomie simple. Le traitement classique est une amputation intravaginale du col, elle doit passer en tissu sain. En cas de résection insuffisante on peut recourir à une nouvelle chirurgie par voie vaginale en cas de désir de grossesse ultérieure ou à une hystérectomie totale

• B- CARCINOMES MICRO-INVASIFS • Le carcinome micro-invasif (stade I a) a déjà franchi la membrane basale, dépassée de 3 à 5 mm ; il représente une entité particulière, dont le traitement est différent de celui des NCI. • En cas de micro-invasion, dont le volume est inférieur à 500 mm3 et la pénétration en profondeur inférieure à 3 mm, en l'absence d'envahissement des vaisseaux et des lymphatiques du conjonctif, une conisation ou une amputation du col peut suffire si la résection est faite in sano au large des lésions.

• Si la malade n'a plus de désir de grossesse, l'hystérectomie avec conservation des annexes est souhaitable. Dans les autres cas il faut réaliser une hystérectomie totale. • Une lymphadénectomie est rarement réalisée, vu le faible risque (1 à 3 %) d'envahissement ganglionnaire

• C- CARCINOMES INVASIFS • Pour des lésions stade I b de moins de 2 cm de diamètre, les résultats en terme de survie et de complications sont comparables après une colpohystérectomie avec annexectomie et lymphadénectomie ou après radiothérapie radicale (radiothérapie externe et curiethérapie). Le traitement est choisi en fonction des facteurs pronostiques, du patient et de l'expérience des thérapeutes. Chez les jeunes patientes en bon état général la chirurgie première, avec conservation et transposition des ovaires, est préférable, afin de préserver la fonction ovarienne

• Le traitement est choisi en fonction des facteurs pronostiques, du patient et de l'expérience des thérapeutes. • Chez les jeunes patientes en bon état général la chirurgie première, avec conservation et transposition des ovaires, est préférable, afin de préserver la fonction ovarienne

• Les patientes jeunes, âgées de 40 ans et moins, qui présentent une tumeur du col utérin stade I b ou II, d'un diamètre de moins de 2 cm, peuvent être traitées par chirurgie première avec transposition ovarienne. • Cette chirurgie est suivie d'une curiethérapie irradiant le tiers supérieur du vagin ou en cas d'envahissement ganglionnaire le traitement complémentaire est fonction du siège et de l'importance de l'atteinte.

• St Ib • a) curieterapie endovaginală (poate lipsi la o tânără sau poate fi precedată de transpoziţia ovarelor) • b) chirurgie-histerectomia lărgită Wertheim+ anexectomie + colpectomie parţială+limfadenectomie • c)iradierea secundară a pelvisului-cobalt

• Se poate si numai chirurgie sau pentru T>4 cm se recomandă completarea cu radioterapie (externă+ curieterapie)

• • • •

St II Conduita ca cea prezentată anterior St III Iradierea transcutană+curieterapie +iradiere transcutană(limfografie +)+/pelvectomie • St IV curieterapie+chirurgie în bloc+iradiere

• Rezultate:80% st I şi 50 % st II

Cancerul de endometru • • • •

Polipul endometrial-leziune benignă. Simptomatologie Diagnostic Conduita

Cancerul endometrial • Risk factors

• Hormone Replacement Therapy: • estrogen replacement therapy alone for 5 years or more to treat symptoms of menopause = 10 times greater risk of endometrial cancer than those not taking estrogen therapy. • Adding progestin therapy to estrogen therapy (combined hormone therapy) decreases the risk of developing endometrial cancer or precancerous lesions, such as atypical hyperplasia.

Selective Estrogen Receptor Modifiers • : Tamoxifen and raloxifene are selective estrogen receptor modulators or SERMs that are being studied to prevent breast cancer. Using tamoxifen increases a woman's risk of developing endometrial cancer. The risk is

greater in postmenopausal women.

•

Using raloxifene has not been shown to increase the risk of developing endometrial cancer.

Oral Contraceptive Use • : The use of combination oral contraceptives by premenopausal women is associated with a decreased risk of developing endometrial cancer, ranging from a 50% decrease after 4 years of use, to a 72% decrease after 12 or more years of use.

Age at Onset of Menstruation and Menopause

Beginning menstruation at an early age and beginning menopause at a late age increase the risk of developing endometrial cancer

Diet and Lifestyle The risk of developing endometrial cancer is increased in women who are obese. Women who eat diets low in saturated fats, high in fruits and vegetables, and rich in soy products may have a reduced risk of endometrial cancer. Women who exercise regularly tend to have a reduced risk of endometrial cancer

Hereditary Conditions

Women who carry the hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) genetic abnormality have an increased risk of developing endometrial cancer.

•

Endometrial (Uterine) Cancer Screening The ACS recommends that at the time of menopause, all women should be informed about the risks and symptoms of endometrial cancer, and strongly encouraged to report any unexpected bleeding or spotting to their doctors.

• For women with or at high risk for hereditary non-polyposis colon cancer (HNPCC), annual screening should be offered for endometrial cancer with endometrial biopsy beginning at age 35

• Predictive Genetic Testing

• Women who have a family history of hereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC) have an increased risk for carrying the HNPCC genetic abnormality

Polycystic Ovarian Syndrome The risk of developing endometrial cancer is higher in women who have polycystic ovarian syndrome (a disorder of the hormones made by the ovaries).

Number of Children and Breastfeeding: Women who have never been pregnant have a greater risk of developing endometrial cancer than women who have had children. Women who breastfeed may have a reduced risk of developing endometrial cancer.

• Periodic gynecologic evaluation is crucial for the early detection of uterine cancer. • All women should undergo regular physical examinations and • patients on hormone replacement therapy or • tamoxifen • might consider monitoring with transvaginal sonography (ultrasound examination) and hysteroscopy (endoscopic evaluation of the uterus).

• The ability to detect abnormalities in the uterus may be improved with a test called sonohysterograpy, where a salt-water solution is infused into the uterus before the transvaginal sonography is performed. This is a safe and inexpensive improvement over conventional ultrasound examinations.

•

For women taking tamoxifen, annual examinations beginning 1 year after the start of treatment are currently advised.

• Abnormal bleeding or undiagnosed postmenopausal bleeding warrants immediate evaluation with endometrial biopsy. • Ultrasound performed through the vagina for the evaluation of bleeding can also be used

Leziunile precanceroase de endometru • Epiteliale • Simptomatologie • Diagnostic histologia:hiperplazie endometrială simplă complexă -fără atipii -cu atipii Diagnostic de carcinom in situ Conduita –histerectomie / conservator?

Endometru în faza secretorie

Endometru în faza proliferativă

POLIP

CARCINOM

• Cancerul de endometru • adenocarcinom endometrial (glandular) • adenoacantom (glandular + zone de metaplazie malpighiană) Frecvent în perimenopauză,HTA,obezitate,diabet,THS Simptome: metroragie,leucoree purulentă,fetidă,seroasă Examenul local. Examene complementare: citologia,ecografia,histeroscopia,biopsia de endometru

• Evoluţia fără tratament-extensia către miometru,col,invazia ggl,alte organe • Clasificarea FIGO • • • • •

St I-limitat la corp St II-atingerea colului şi corpului StIII-invazia organelor pelviene St III-invazia organelor pelviene+ metastaze Forma de diferenţiere- I-III

Staging of Cancer of the Uterine Corpus StageCharacteristics • • • • • • • • •

Stage I (grade 1, 2, or 3)* I A Limited to the endometrium IB Invasion of less than one half of the myometrium IC Invasion of one half or more than one half of the myometrium Stage II (grade 1, 2, or 3) IIA Endocervical glandular involvement only IIB Cervical stromal invasion Stage III (grade 1, 2, or 3) IIIA Invades serosa and/or adnexa and/or positive peritoneal cytology IIIB Vaginal metastases IIICMetastases to pelvic and/or para-aortic lymph nodes Stage IV (grade 1, 2, or 3) IVAInvasion of bladder and/or bowel mucosa IVBDistant metastases, including intra-abdominal metastases and/or inguinal lymph nodes *Tumor confined to the uterine corpus

• Rezultate şi prognostic: • La 5 ani pentru cancerul st II-66% • st III-41%

• Sarcomul uterin –prognostic rezervat

Tumorile maligne de ovar • Primitive • Secundare

• TM primitive: pe locul 3 în cancerele genitale 15 % din tumorile de ovar frecvent după 40 de ani dar nu este o regulă Polimorfism clinic,latenţa,prognosticul rezervat Diagnostic-simptome locale,digestive,ascita! puncţia ascitei cu citologie Uneori-simptomele discrete-EEV-descoperirea tumorii cu caracterele specifice de malignitate celioscopia explorări complementare:CT;RMN,cistiscopie,rectosigmoidocolonoscopie Radiologie-plămân ecografie hepatică CA 125

• Tratamentul. Stadiul I -gradul I şi II cu extenzia