Cancerul Gastric [PDF]

Zitiervorschau

SCOALA POSTLICEALA SANITARA SFANTUL LUCA – TULCEA

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC

ELEV:Dupir Alexandru Ionut

INDRUMATOR: PROF. AS. Suvar Diana

PROMOTIA 2015

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

CUPRINS:

Argument.............……………………………………………………… 3 Capitoulul I Anatomia si fiziologia stomacului si a duodenului......... 4 Capitoulul II Cancerul gastric...…………………………………….. 17 Capitolul III Rolul autonom si delegat al asistentului medical in ingrijirea pacientului....................................................................... .........................44 Capitoulul IV Cazul I…………………………………………………. 51 Capitolul V Cazul II………………………………………………..….. 64 Capitoulul VI Cazul III………………………………………………… 80 Capitolul VII Educatie pentru sanatate privind lcancerul gastric.......92 Anexa 1 Anatomia si fiziologia stomacului si a duodenului..................103 Anexa 2 cancerul gastric...........................................................................1 05 Anexa 3 Tehnica injctarii intramusculare..............................................106 Bibliografie…………………………………………………………….....107

2

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

ARGUMENT

In fata pacientului neoplazic o ridicare neputincioasa a umerilor este manifestata adeseori, ca semn al inclinarii arsenalului terapeutic inaintea invaziei anarhice aducatoare de moarte. Un “daca” nepronuntat, atit de medic cit şi de pacient declanseaza un regret si totodata o inclestare pentru o pastrare o perioada mai lunga sau mai scurta, a celui mai nepretuit dar:VIATA. Se apreciaza ca cu cit se cunoaste mai bine o maladie si diagnosticheaza in stadiile timpurii, cu atit ea beneficiaza de un tratament mai eficient. Cancerul gastric nu face exceptie de la aceasta regula. Desi frecventa sa este relativ stationara in ultimii ani, el se mentine totusi in seria neoplaziilor cu un indice redus de supravietuire. Solutia ce se impune pentru rezolvarea acestei provocari o constituie numai un diagnostic precoce stabilit cu ajutorul unor mijloace explorationiste in continua perfectionare si un tratament amplu ce necesita competenta, daruire, si nu in ultimul rind eforturi financiare aducatoare de aparatura medicala si medicamente adecvate.

"Executia prescriptiilor medicale cu competenta si constiinciozitate ramâne doar o parte a activitatii asistentei medicale. Esentiala ramâne Cunoasterea bolnavului, a problemelor si nevoilor sale. " „Lucretia Clocotici”

3

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

CAPITOLUL I ANATOMIA SI FIZIOLOGIA STOMACULUI SI A DUODENULUI 1. ANATOMIA STOMACULUI SI A DUODENULUI

Aparatul digestiv cuprinde un grup de organe a caror functie principala este digestia. Segmentele tubului digestiv sunt: cavitatea bucala, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire si intestinul gros. Pe langa aceste segmente, aparatul digestiv cuprinde si o serie de glande anexe, ale caror secretii ajuta la digestia si absorbtia alimentelor: glandele salivare, ficatul si pancreasul. Tractul digestiv sau gastro-intestinal seamana cu un tub, ale carui portiuni difera ca marime, structura si functie. Tubul digestiv poate fi divizat in trei portiuni: portiunea ingestiva, deasupra stomacului, servind doar la transportul alimentelor, portiunea digestiva, formata din stomac si intestinul subtire, unde alimentele sunt pregatite pentru a fi absorbite si portiunea ejectiva, formata din intestinul gros pe unde resturile digestive sunt eliminate. Glandele anexe ale tubului digestiv. In tubul digestiv se gasesc numeroase glande, unele in peretii sai, altele constituind organe glandulare anexe. Glandele anexe din peretii tubului digestiv sunt raspindite indeseobi in tunica mucoasa si in unele segmente (esofag si duoden), acestea patrund pana in tunica submucoasa. Glandele mari dinafara peretilor tubului digestiv, numite glande anexe, comunica cu cavitatea segmentului digestive respectiv prin conducte excretoare. In aceasta categorie intra glandele 4

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

salivare, ficatul si pancreasul. Glandele salivare sunt: Glandele salivare mici, Glandele salivare mari (Glanda parotida, Glanda submandibulara, Glanda sublinguala). Fiziologia aparatului digestiv. Aparatul digestiv are ca functie principala digestia si absortia substantelor alimentare, deci joaca un rol esential in nutritia organismului. Prin digestie intelegem totalitatea transformarilor mecanice, fizice si chimice pe care le sufera alimentele in diferite segmente ale tubului digestiv. Ca urmare a acestor transformari, moleculele complexe,insolubile ale alimentelor (glucide, lipide, proteine) sunt descompuse in molecule simple, solubile, care pot trece din tubul digestiv (mediul extern) in sange sau limfa(mediul intern). In procesul de digestie intervin enzimele secretate de glandele din mucoasa tubului digestiv si glandele anexe ale acestuia. Digestia se produce numai in acele segmente ale tubului digestiv in care se secreta enzime specifice si anume in cavitatea bucala (digestia bucala), in stomac (digestia gastrica) si in intestinul subtire (digestia intestinala). Prin absortie se intelege trecerea substantelor nutritive din lumenul intestinal in sange si limfa. Procesul de absortie are loc pe toata intinderea tubului digestiv, dar organul principal specializat pentru aceasta functie este intestinul subtire. Alaturi de aparatul circulator si respirator,aparatul digestiv asigura organismului

materialul

necesar

functiilor

vitale,

acopera

pierderile

energetice,inlocuieste materialul uzat si produce elementele necesare dezvoltarii organismului. Digestia bucala. Totalitatea transformarilor mecanice si chimice pe care le sufera alimntele in cavitatea bucala poarta denumirea de digestie bucala. Transformarile mecanice 5

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

sunt realizate prin actul masticatie, iar cele chimice prin actiunea enzimelor existente in saliva. Digestia bucala se caracterizeaza indeseobi prin procese mecanice, datorita caror alimentele sunt faramitate si amestecate cu saliva.Saliva usureaza actul masticatiei si formarea bolului alimentar, contribuind astfel,prin enzimele care le contine, la transformarile chimice ale alimentelor. Saliva este un lichid incolor cu aspect filant si opalescent, cu o densitate cuprinsa intre 1002 si 1012 si cu o reactie slab acida (pH=6-7). La om, cantitatea de saliva secretata in 24 de ore este cuprinsa intre 1000 si 1500 mililitrii cu un debit de circa 50 mililitrii pe ora. Saliva este secretata de glandele salivare mari (parotida, sublinguala si submandibulara) si de glandele salivare mici, situate in grosimea mucoasei bucale. Stomacul Stomacul este un organ abdominal al tubului digestiv, situat intre esofag si duoden. Este asezat in etajul superior al cavitatii abdominale, intre diafragm, ficat, colon transvers si peretele abdominal, ocupand loja gastrica. Zona de proiectie a stomacului la peretele abdominal ocupa o parte din epigastru si cea mai mare parte a hipocondrului stang. In ortostatism, la examenul radiologic, stomacul are forma de carlig cu o portiune lunga, verticala si o portiune scurta, orizontala, orientata spre dreapta. Stomacul are 2 fete, 2 margini si 2 extremitati: 

fetele stomacului sunt una anterioara si una posterioara, orientate in plan frontal.



marginile stomacului - dreapta sau mica curbura, cu concavitatea spre dreapta si superior, stanga sau marea curbura, cu convexitatea spre stanga si inferior. 6

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________



extremitatile stomacului - superioara, orificiul cardia si inferioara, orificiul piloric prin care se continua cu duodenul.

Anatomo-functional, stomacul are 2 portiuni: verticala sau digestiva care se imparte in: -

fundul sau fornixul stomacului, situat deasupra planului orizontal care trece prin cardia. Aceasta portiune din stomac reprezinta camera cu aer, care nu se umple cu alimente.

-

corpul stomacului - pana la incizura angulara. orizontala sau de evacuare care cuprinde:

-

antrul piloric

-

canalul piloric

Separatia dintre cele doua portiuni este indicata de incizura angulara si depresiunea data de sfincterul antrului. Prima este o depresiune anatomica bine vizibila in orice imprejurare la examenul radiologic, iar cea de-a doua este o depresiune functionala, realizata din actiunea fibrelor musculare oblice ale stomacului. Portiunea verticala este mai voluminoasa, saculara si cuprinde aproximativ 2/3 din stomac, iar portiunea orizontala este mai ingusta, tubulara si cuprinde 1/3 din stomac. Ca dimensiuni, in stare de umplere moderata stomacul are o lungime de 25 cm, latime maxima intre cele doua curburi 12 cm, grosime masurata intre cei doi pereti 8 cm. Capacitatea mijlocie a stomacului este de 1300cm3. In anumite imprejurari, mai ales in stari patologice, capacitatea sa se poate modifica - un obstacol la nivelul cardiei va ingreuna patrunderea alimentelor in stomac, ceea ce va duce la micsorarea capacitacii acestuia, iar un obstacol la

7

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

nivelul regiunii pilorice va impiedica evacuarea chimului gastric in duoden si astfel va determina cresterea capacitacii gastrice. Stomacul, din punct de vedere al mijloacelor de fixare, este mentinut la locul sau prin presiunea exercitata de contractia muschilor peretilor abdominali, prin structura anatomica de continuitate a acestuia intre esofag si duoden, prin pediculii vasculo-nervosi, prin diferite structuri peritoneale care-l leaga de organele invecinate si prin aderenta fetei posterioare a fundului stomacului la peretele posterior al abdomenului. Structura stomacului cuprinde cele 4 tunici intalnite la tubul digestiv: 

seroasa - reprezentata de peritoneul visceral



musculara - formata din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi: longitudinal, extern, circular, mijlociu, care la nivelul pilorului formeaza sfincterul piloric si oblic, intern. Muschii stomacului imprima peretilor acestuia doua tipuri de miscari: -

peristolice, prin care alimentele se raspandesc pe peretii stomacului si se dispun in straturi



peristaltice, de inantare a continutului gastric spre pilor. submucoasa - care contine reteaua vasculonervoasa a stomacului si plexul

nervos vegetativ Meissner. 

mucoasa - care captuseste fata interna a stomacului, avand o grosime de aproximativ 2 mm.

Mucoasa formeaza numeroase cute sau plici mucoase, care sunt mai accentuate cand stomacul este gol sau cand se contracta. Mucoasa este formata dintr-un 8

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

epiteliu de invelis cilindric simplu, un aparat glandular, un corion si o musculara a mucoasei. Aparatul glandular este format din glande unicelulare, raspandite printre celulele epiteliale si care secreta mucus cu rol protector fata de actiunea fermentilor proteolitici; si din glande gastrice, situate in profunzimea mucoasei. Glandele gastrice se impart in: glande fundice - la nivelul fornixului, formate din trei tipuri de celule:

 -

 

principale sau zimogene care secreta pepsinogenul (profermentul pepsinei), se gasesc si la nivelul corpului stomacului.

-

parietale care secreta HCl

-

accesorii, care secreta factorul intrinsec Castle sau antianemic. glande cardiale - care secreta mucus, la nivelul orificiului cardia.

glande pilorice - care predomina la nivelul micii curburi si a canalului piloric, secreta mucus.

 glande Brunner - asemanatoare celor din duoden.

Aceste doua sisteme, simpatic si parasimpatic, formeaza plexul nervos submucos Meissner si plexul nervos din musculara Auerbach. Duodenul reprezinta prima portiune a intestinului subtire, este fixat de peretele posterior al abdomenului. Este cuprins intre sfincterul piloric si unghiul duodenojejunal. Are o lungime de 25 - 30 cm. Duodenul are forma unei potcoave, in care este cuprins capul pancreasului. Duodenului i se descriu 4 portiuni: 

superioara sau subhepatica sau bulbul duodenal. Este sediul de electie al ulcerului duodenal (D1).



descendenta care prezinta in zona mijlocie, ampula lui Vater in care se deschid: canalul coledoc, canalul pancreatic principal Wirsung (D2).



portiunea orizontala sau prevertebrala (D3).



portiunea ascendenta sau lateroaortica (D4). 9

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Portiunea ascendenta se continua prin unghiul sau flexura duodeno-jejunala cu jejunul. Duodenul este un organ retroperitoneal, acoperit de peritoneu. El se proiecteaza pe: -

coloana vertebrala - intre L1-L4

-

peretele abdominal anterior - in epigastru si regiunea ombilicala

Structura duodenului este reprezentata de cele 4 tunici caracteristice tubului digestiv: seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa. Tunica musculara este formata din fibre netede musculare dispuse intr-un strat:-

longitudinal extern

circular intern

Tunica mucoasa contine glande Lieberkuhn si glande Brunner. Vascularizatia duodenului arteriala - este reprezentata de ramuri din artera gastroduodenala si artera mezenterica superioara. venoasa - care se varsa in vena porta. Inervatia duodenului este data de ramuri din plexul celiac si plexul mezenteric. 2. FIZIOLOGIA STOMACULUI SI A DUODENULUI In fiziologia stomacului si duodenului, sau in fiziologia digestiei si absorbtiei mai exact, un rol deosebit il au si organele anexe ale tractului digestiv si anume pancreasul si ficatul. Pancreasul este o glanda cu secretie mixta: exo si endocrina. Pancreasul exocrin este o glanda acinoasa, ai carui produsi de secretie sunt enzimele digestice (tripsina, steapsina,etc). Canaliculele acinoase conflueaza si se deschid in canalul excretor principal. Pancreasul endocrin este reprezentat de insulele Langerhans, insule celulare raspandite in pancreas, inconjurate de o retea capilara sinusoidala, in care se varsa produsul de secretie, hormonii insulina si glucogonul, cu rol in metabolismul glucidic. 10

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Aparatul excretor al pancreasului este reprezentat de 2 canale: canalul pancreatic principal Wirsung, care strabate glanda de la coada la



cap. Se uneste cu canalul coledoc formand ampula Vater care se deschide in duoden la nivelul papilei mari. La nivelul orificiului de deschidere se gaseste sfincterul Oddi. canalul pancreatic accesor Santorini, care se deschide tot in duoden la



nivelul papilei mici. Ficatul este o alta glanda anexa a tubului digestiv, cea mai voluminoasa glanda a organismului. Produsul de secretie externa al ficatului este bila. Secretia biliara a ficatului este continua, dar evacuarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele interdigestive, bila este depozitata in vezica biliara, unde se concentreaza de aproximativ 20 de ori, prin absorbtia apei si a sarurilor anorganice. Vezica biliara este situata pe fata inferioara a ficatului. Este un organ cavitar. Digestia reprezinta totalitatea proceselor de transformare pe care alimentele le suporta in trecerea prin tractul digestiv pentru absorbtie. Digestia incepe in cavitatea bucala, unde alimentele introduse sufera un proces de faramitare numit masticatie, dupa care sunt imbibate cu saliva si transformate in bol alimentar. Secretia salivara intervine si in degradarea enzimatica a polizaharidelor. Dintre enzimele salivare, cea mai importanta este amilaza salivara sau ptialina care degradeaza amidonul fiert sau copt, in dextrine, care au molecule mai mici. Digestia gastrica Stomacul este un organ cavitar, in care alimentele sunt depozitate un timp indelungat pentru a putea fi amestecate cu sucul gastric si transformate intr-o forma acceptabila pentru intestin, numita chim gastric. Prin miscarile active ale peretilor stomacului, chimul gastric este evacuat activ in duoden. Transformarile pe care alimentele le sufera in stomac, sunt rezultatul: -

actiunii enzimelor din sucul gastric

-

miscarilor stomacului 11

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Sucul gastric este secretat in cantitate mare in perioadele digestive si absent sau foarte scazut in perioadele interdigestive din cursul zilei sau noptii. Sucul gastric este un lichid clar, incolor sau usor opalescent cu puternica reactie acida (pH=1-1,5). Este format in cea mai mare parte de HCl. HCl este secretat de celulele parietale sau oxintice ale glandelor gastrice. In afara de HCl. Sucul gastric contine si enzime: 

pepsina este cea mai importanta enzima a sucului gastric. Este secretata sub forma inactiva de pepsinogen, eliberat de celulele principale sau zimogene care se gasesc in toata mucoasa gastrica - si in duodenul proximal (bulbul duodenal). Transformarea pepsinogenului in pepsina are loc sub influenta HCl. Pepsina transforma proteinele in substante mai simple polipeptide sau peptone.



labfermentul sau renina este analoga celei din stomacul unei rumegatoare. Labfermentul transforma cazeinogenul solubil din lapte in cazeina insolubila, in prezenta Ca ++. Are importanta la sugar, impiedicand trecerea rapida a laptelui din stomac in intestin.



lipaza gastrica este intalnita numai in stomacul copilului. Ea desface grasimile fin emulsionate (din lapte si galbenus de ou).

 

lizozimul factorul intrinsec Castle sau antianemic. Favorizeaza absorbtia vitaminei B12. Lipsa lui apare in carenta de vitamina B12.



mucina are rol protector al mucoasei gastrice. Reglarea secretiei gastrice se face nervos si umoral. Controlul nervos este asigurat de fibre simpatice (cu actiune inhibitorie) si

fibre parasimpatice (cu actiune stimulatoare). Controlul umoral se face prin gastrina si histamina. Gastrina este o substanta secretata de celulele parietale gastrice sub actiunea parasimpaticului (nervul vag). Gastrina stimuleaza formarea de HCl, pepsina si in mica masura motricitatea stomacului. 12

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Controlul secretiei gastrice poate fi divizat in 3 faze: 

faza cefalica: contactul alimentelor cu mucoasa bucala declanseaza reflex o crestere a secretiei gastrice. De asemenea stimulii olfactivi, vizuali sau auditivi, pot determina o crestere a secretiei gastrice. A foast demonstrata de Pavlov, prin experienta pranzului fictiv sau micului stomac.



faza gastrica: este declansata de patrunderea alimentelor in stomac. Dureaza 3-4 ore, timp in care alimentele raman in stomac si are loc digestia gastrica.



faza intestinala: este produsa de prezenta chimului gastric in duoden. Volumul secretiei gastrice este foarte redus si sarac in acid.

Inhibitia secretiei gastrice este determinata prin: - mecanism de autoreglare, cand pH-ul sucului gastric scade sub 2; - eliberarea de catre mucoasa duodenala a unei substante numita enterogastron; - prostaglandinele E (prostaglandinele sunt acizi grasi nesaturati). Explorarea secretiei gastrice se face prin recoltarea sucului gastric prin sondaj gastric cu sonda Einhorn. Recoltarea se face "a jeun" timp de 30-60 minute, prin aspirare la intervale de 15 minute. Apoi se injecteaza histamina si se continua aspirarea continutului gastric inca 60-120 minute tot la interval de 15 minute. Aciditatea si volumul fiecarei probe se inscriu pe un grafic si arata dinamica secretiei gastrice.

Motricitatea gastrica Functia principala a stomacului este de a depozita alimentele ingerate si de a asigura amestecul acestora cu sucul gastric. Chimul format este eliminat ritmic in duoden datorita miscarilor produse de musculatura gastrica. Umplerea stomacului cu alimente (intre anumite limite) determina doua feluri de contractii: 13

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

tonice sau peristolice, ale fundului si corpului stomacului, prin care alimentele se disperseaza si sunt amestecate cu sucul gastric. peristaltice (sunt unde de contractie si de relaxare), prin care continutul gastric inainteaza spre pilor. Undele de relaxare sunt urmate de evacuarea unei cantitati mici de chim in duoden. Peristaltism Motilitatea gastrica este coordonata nervos-vegetativ prin nervul vag care stimuleaza peristaltismul si prin fibrele simpatice care inhiba peristaltismul si umoral de catre enterogastron (eliberat de mucoasa duodenala la contactul cu grasimile din chimul gastric), care inhiba peristaltismul gastric. Explorarea motilitatii gastrice se face prin examenul radiologic al stomacului dupa administrarea unei substante de contrast (bariu). Digestia intestinala Digestia inceputa in cavitatea bucala este continuata in stomac si terminata, finisata, in intestinul subtire. La digestia intestinala participa: 

sucul pancreatic



bila



sucul intestinal propriu-zis

Sucul pancreatic este produsul de secretie al pancreasului exocrin. El se varsa in duoden prin canalul Wirsung si uneori prin canalul Santorini. Sucul pancreatic are un bogat continut enzimatic care actioneaza asupra celor trei principii alimentare (glucide, lipide, proteine); cele mai importante sunt: 

tripsina, desface polipeptidele sau peptonele in di-, tri- si ditetrapeptide. Tripsina este secretata sub forma de tripsinogen si activata de enterokinaza.



lipaza pancreatica este activata de sarurile biliare, Ca++ si aminoacizi. Ea descompune grasimile in glicerina si acizi grasi. 14

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

amilaza pancreatica are actiune mai puternica decat amilaza salivara,



descompunand si amidonul crud. Dozarea amilazei in sange, da indicii asupra functiei pancreatice ( N=8-32 unitati Wolgemuth). Reglarea secretiei pancreatice se face prin mecanism nervos vegetativ (vagul stimuleaza secretia de enzime pancreatice), si umoral prin: -

secretina

-

pancreozimina

-

colecistokinina, acestea stimul secretia de suc pancreatic.

Bila este produsul de secretie si excretie hepatica. Bila nu este un suc digestiv propriu-zis, pentru ca nu contine enzime. Singura enzima biliara care se excreta prin bila este fosfataza alcalina ( N=2-4,5 unitati Bodansky sau 21-91 u.i/l la 370C). Bila mai contine: 

saruri biliare, care se formeaza pe seama colesterolului. Functia sarurilor biliare: - emulsionarea grasimilor (fractionarea lipidelor in picaturi foarte fine); - activeaza lipazele din intestin; - favorizeaza absorbtia acizilor grasi.



pigmenti biliari, care rezulta din descompunerea hemoglobinei la nivel hepatic. Se formeaza globina si fierul care sunt reutilizate, iar porfirina se descompune in pigmenti biliari. Din globina se formeaza biliverdina (culoare verde) care este redusa la bilirubina (culoare galben-aurie). Bilirubina circula in sange sub forma neconjugata, insolubila numita bilirubina indirecta sau neconjugata. La nivelul ficatului aceasta este conjugata cu acidul glicuronic si formeaza bilirubina directa sau conjugata. Pigmentii biliari sunt reprezentati de bilirubina care ajung prin caile biliare in intestin. Acumularea pigmentilor biliari in tesuturi, da culoarea galbena a tegumentelor si mucoaselor = icter.



colesterolul este o alta substanta organica care se gaseste in bila; el este mentinut in suspensie datorita sarurilor biliare. Cand concentratia sarurilor biliare scade, colesterolul precipita si formeaza calculi biliari. 15

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Reglarea secretiei biliare este stimulata de saruri biliare, produsii de digestie proteica, grasimile si uleiurile (mai putin glucidele), secretina (eliberata de glandele duodenale), nervul vag. Substantele care maresc secretia biliara se numesc coleretice. Desi bila este secretata continuu, eliminarea ei in intestin este ritmata de perioadele digestive. In perioadele interdigestive, bila se acumuleaza in vezica biliara. Nervos, evacuarea bilei este stimulata de vag si inhibata de simpatic, iar umoral, evacuarea este stimulata de colecistokinina (eliberata de mucoasa duodenala).

CAPITOLUL II CANCERUL GASTRIC CANCERUL GASTRIC: este un proces proliferativ de neoformatie a peretelui gastric. INCINDENTA CANCERULUI GASTRIC Cancerul gastric reprezinta cea mai frecventa forma de tumora maligna a 16

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

tractului digestiv din tara noastra, incidenta prezentand insa mari variatii geografice (cea mai ridicata in Banat). Afectiunea survine de doua ori mai frecvent la barbati decat la femei. Desi numarul cazurilor aparute la tineri a crescut in ultimul timp, incidenta maxima a cancerului gastric este la varsta cuprinsa intre 50 si 60 de ani (varsta 'cancerului gastric'). Incidenta difera mult de la o tara la alta (maxima in Chile, Japonia, China, Austria, Finlanda, Ungaria si minima in Egipt, Malayezia, SUA) din motive ramase necunoscute. ETIOPATOGENIE Cauza cancerului ramane inca necunoscuta, desi in geneza lui au fost incriminati mai multi factori dintre care amintim: 1. EREDITATEA Exista numeroase observatii clinice in care membrii unei anumite familii (printre care si cea a lui Napoleon Bonaparte) sunt afectati in mod particular de cancer gastric. De asemenea sunt suficiente dovezi care atesta persoanele cu grupa sanguina A II (nesecretanti de antigen de grup sanguin) sunt mai predispuse la cancer gastric decat cele cu alte grupe sanguine. De asemenea bolnavii cu acanthosis nigricans (o afectiune dermaiologica transmisa genetic) dezvolta extrem de frecvent cancerul gastric. 2. FACTORI LOCALI (leziuni gastrice 'precanceroase') Afirmatia clasica a lui Konjetzny 'cancerul gastric nu apare niciodata pe o mucoasa sanatoasa' ramane inca valabila.

17

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

In mod particular, intereseaza acele leziuni ale mucoasei gastrice care intr-o anumita proportie se malignizeaza, de unde denumirea lor de leziuni 'precanceroase'. Din acesti factori locali amintim: - gastrita atrofica insotita de aclorhidrie si anemie pemicioasa unde frecventa cancerului gastric este de cinci ori si respectiv de douazeci de ori mai mare decat restul populatiei; - metaplaziile intestinale; - polipi glandulari; - polipi vilosi. Bolnavii cu gastrita Menetrier si rezectii gastrice dupa ulcer gastric sau duodenal, dupa 10 ani de interventie, pot fi incadrati in grupa factorilor de risc; Ulcerul gastric poate fi considerat stadiu precanceros cu o frecventa de malignizare pana la 10%.

3. FACTORI DE MEDIU - alimente; - agenti infectiosi; - continutul solului in minerale - au fost incriminati pe baza incidentei mai mari a cancerului gastric in anumite regiuni ale lumii si in mediul urban fata de cel rural, dar nu exista dovezi suficiente in privinta rolului in geneza acestei afectiuni. 18

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

ANATOMIA PATOLOGICA Aproape 90% din tumorile maligne ale stomacului sunt reprezentate de adenocarcinoame care se dezvoltă pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice. Localizarea cea mai frecventă este zona antrală (51-60%), urmată de mica (20%) şi marea curbură (20%) şi apoi zona cardio-tuberozitară (12-15%). În ultimii 15-20 ani, se constată o creştere a frecvenţei localizării cardio-tuberozitare, concordantă cu creşterea frecvenţei cancerului esofagului inferior. Tumorile maligne gastrice, după ţesutul de provenienţă, se împart în: - tumori epiteliale - carcinoame; - tumori conjunctive – sarcoame; - leiomiosarcoame; - fibrosarcoame; - rabdosarcoame: - angiosarcoame; - schwanoame maligne; - alte tumori maligne - mioblastoame; - limfoame maligne Hodgkin şi non-Hodgkin; - tumori maligne secundare Carcinomul gastric este cea mai frecventă tumoră malignă a stomacului; în evoluţia sa se derulează două stadii importante pentru terapie şi prognostic: - carcinomul gastric precoce; - carcinomul gastric avansat. Carcinomul gastric precoce corespunde stadiului în care tumora e localizată la nivelul mucoasei şi submucoasei.

19

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

În carcinomul gastric avansat tumora este invazivă local şi frecvent însoţită de diseminări la distanţă, prezentând din punct de vedere macroscopic următoarele 3 forme (după Marson şi Dawison, 1979): - vegetantă - ulcerată - infiltrativă. Forma vegetantă apare sub forma unei proieminenţe sau a unor muguri cărnoşi de diverse mărimi, cu întindere variabilă şi se întâlneşte mai frecvent în zona cardio-tuberozitară (zona C) şi a corpului gastric (zona M); Forma ulcerată, caracterizată printr-o ulceraţie de dimensiuni variabile, de obicei întinsă, cu margini proieminente şi baza indurată, cu localizare mai frecventă în zona antrală (zona A); Forma infiltrantă se manifestă prin îngroşarea peretelu gastric cu dispariţia pliurilor mucoasei ce poate cuprinde o zonă sau tot stomacul. Prin ulcerarea tumorilor vegetante, polipoide, apar forme ulcero-vegetante reprezentate de o ulceraţie crateriformă în mijlocul unei tumori după cum, formele ulcerate, pot avea fundul sau marginile acoperite cu muguri cărnoşi, urmare a regenerării mucoasei. Aspectul exterior al stomacului canceros este diferit, în raport cu sediul, volumul şi extensia tumorii. În cele stenozante, stomacul apare dilatat şi cu pereţii edemaţiaţi. În tumorile infiltrative ce ating seroasa, apar pete sidefii, netede şi dure la palpare. În cancerele invadante, stomacul aderă la organul vecin care a fost invadat. Cancerul incipient, „early cancer", include tumorile limitate la submucoasă. Se pare că există o relaţie strânsă între profunzimea invaziei, aspectul microscopic şi supravieţuire. Macroscopic, cancerul superficial gastric, se prezintă la endoscopie, sub 3 tipuri: tipul I, protruziv (exofitic) corespunde unui polip malignizat; tipul II, superficial subîmpărţit în 3 subgrupe: 20

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

a - „ridicat", ca o mică proeminenţă b - „plat", cu mucoasa decolorată c - „denivelat", cu ulcerarea superficială a mucoasei ce poate fi acoperită de fibrină. tipul III, ulcerat (excavat) cu ulcerare profundă a mucoasei, asemănător unui ulcer benign. Între acesta aspecte există asemănări ce se pot grupa astfel: I cu IIa şi IIc cu III sau se pot asocia la acelaşi bolnav sub forma unor leziuni multifocale (fig. ).

Fig. nr. Aspecte endoscopice de cancer gastric superficial (early cancer) Linita plastică reprezintă forma tipică de cancer gastric infiltrant. Debutează, de obicei, la nivelul orificiilor (pilor, cardia) şi cuprinde circular, tot stomacul ce prezintă pereţii îngroşaţi, cartonaţi şi retractaţi cu pliurile mucoasei dispărute. Uneori se poate limita la antru sau fornix şi corp. Limfomul gastric reprezintă între 1-4% din carcinoamele gastrice şi se prezintă, macroscopic, ca o tumoră ulcerată, bine delimitată, cu infiltrarea zonelor din jur. 21

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Carcinoidul stomacului se întâlneşte în proporţie de 2% faţă de alte localizări digestive, cel mai frecvent fiind întâlnit la apendice (70%) şi în zona cecală (20%). Aspectele hisiopatologice variate ale cancerului gastric au generat multiple discuţii, privind clasificarea acestora, după cum leziunea s-a dezvoltat pe o mucoasă normală sau metaplazică şi în raport de asocierea diverselor forme. S-au făcut mai multee clasificări microscopice: a) Potet F. distinge 3 forme fhistopatologice de cancer: - tipice, reprezentate de adenocarcinoame lobulare sau tubuliforme, izolate sau asociate, cu celule cubice, bazofile, clare sau spumoase, cu incluziuni mucipare şi cu stromă abundentă şi variabilă; - atipice, alcătuite din celule izolate sau în „plajă", cu celule mucosecretante, nucleu excentric - celule în „inel cu pecete - metatipice, cu celule cilindrice bazofile, cu dilataţii sau vegetaţii papilare şi secreţie mucoasă inconstantă, apărut pe o mucoasă cu metaplazie intestinală. b) OMS - clasifică adenocarcinoamele în: - papilare, proieminenţe epiteliale cu ax conjunctivo-vascular; - tubulare, formate din tubi ramificaţi cu stromă fibroasă; - mucinoase (coloide) cu aspect de lacuri mucoase; - cu celule în „inel cu pecete”, întâlnite frecvent în linita plastică. În afară de adenocarcinoame, în clasificarea OMS s-au mai cuprins: - carcinomul adenoscuamos - carcinomul nediferenţiat. c) Lauren P. clasifică leziunile, pe criterii histoiogice şi de extensie, în 3 forme: - intestinală (70%) cu structura de adenocarcinom tubular sau papilifer, bine diferenţiat, asemănător adenocarcinoamelor de colon, ce se dezvoltă pe o mucoasă gastrică cu metaplazie intestinală; -caracteristici: - coeziune celulară crescută; 22

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- leziunile de tip intestinal sunt frecvent ulcerative; - apare la nivelul antrului şi a micii curburi; - este precedat de stări precanceroase; - predomină la populaţiile din zonele cu risc crescut; - este frecvent la bărbaţi şi la pacienţii peste 60 de ani; - dă metastaze hepatice; - din punct de vedere clinic sângerarea şi ulceraţiile sunt manifestări frecvente - difuză (20%) alcătuit din celule mucosecretante. Caracteristici: - coeziunea celulară este absentă; - e mai frecvent la tineri şi femei; - cuprinde întreg stomacul determinând scăderea distensi-bilităţii peretelui gastric; - se asociază cu un prognostic prost; - incidenţa sa este egală în populaţie, fiind totuşi mai frecvent întâlnit în zonele cu risc scăzut pentru cancer gastric; - se asociază cu grupul sangvin AII; - prezintă extensie pe cale peritoneală; - mixtă (6%) cu celule din cele 2 forme. - mixtă (6%) cu celule din cele două forme. d) Goseki N. şi colab. face clasificarea cancerelor gastrice în raport de gradul de diferenţiere şi cantitatea de mucus precum şi de posibilităţile de diseminare şi recidive, în 4 categorii: - cancere tubulare (30%), sărace în mucus; - cancere tubulare bogate în mucus (15%); - cancere diferenţiate cu mucus redus (27,5%) cu metastazare osoasă; - cancere diferenţiate bogate în mucus (27,5%) cu extensie ganglionară şi invazia organelor vecine şi a peritoneului. 23

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Această clasificare a pătruns foarte mult în practică, întrucât, prin gradul de diferenţiere şi cantitatea de mucus, are şi o importanţă prognostică. SIMPTOMATOLOGIA Simptomatologia cancerului gastric este necaracteristica. Perioada initiala. Cancerul gastric debuteaza insidios, cu semne clinice neprecise. In aceasta perioada se disting urmatoarele forme clinice: a) Formele total latente in care primul semn este dat de tumoarea epigastrica, sau o complicatie de tipul hemaiemezei, perforatiei si stenozei, care poate sa apara pe langa inoperabilitatea cazului respectiv. Uneori existenta cancerului poate fi relevata de o metastaza. b) Formele nedureroase in cadrul carora se disting: - forma de debut progresiv , in care micile semne ale lui SAVITKI ('sindromul de alarma') trebuie atent si corect interpretate. Inapetenta sau anorexia electiva nemotivata, pierderea ponderala, slabirea fortei fizice, scaderea capacitatii de munca, modificarea tranzitului in sensul diareei sau constipatiei trebuie sa atraga atentia; - forma dispeptica in care bolnavii sunt etichetati ca biliari, constipati sau colitici; - formele complicate cu hemoragie digestiva, disfagie, obstructie pilorica si flebite sunt mai rare, complicatia putand fi tardiva. Formele dureroase Desi sunt considerate frecvente, trebuie bine interpretata notiunea de durere, deoarece nu orice disconfort gastric atrage atentia bolnavului. Aceste forme vor fi 24

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

rezervate mai ales ulcero - cancerului. Perioada de stare prezinta trei semne subiective de baza: - durerea epigastrica manifestata prin greutate epigastrica permanenta; - anorexia totala, urmaia de slabire progresiva; - varsaturile alimentare, insotite de mici hemoragii sau 'apa canceroasa'. EXTENSIA CANCERULUI GASTRIC Propagarea tumorii se realizează pe următoarele căi: - cale directă (prin extensie locală, interesând structurile normale adiacente); - cale limfatică; - cale sangvină; - cale peritoneală. Propagarea pe cale directă, extensivă sau prin contiguitate (cancer infiltrativ), are loc în suprafaţă şi în profunzime, de-a lungul şi în grosimea peretelui, cuprinzând stomacul în totalitate. Extensia în profunzime se face la seroasă şi de aici la nivelul organelor vecine stomacului, funcţie de localizarea gastrică. Astfel, în localizarea antrală şi a micii curburi sunt invadaţi ficatul, vezica biliară, pancreasul, iar localizările pe marea curbură şi faţa ventrală, colonul şi pediculul splenic. Infiltrarea esofagului abdominal, a aortei abdominale sau pilierilor diafragmului este întâlnită în localizările cardio-tuberozitare. Invazia pe cale limfatică se face pe căile limfatice interesând cele 16 grupe ganglionare după localizarea tumorii: proximală, mijlocie, distală. În Japonia s-a evaluat relaţia interesarea metastatică ganglionară - sediul tumorii. Invazia pe cale sangvină duce la apariţia de metastaze hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale, meningeene, cutanate. Apariţia metastazelor creşte mortalitatea până la 9,5% în primele 12 luni. 25

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Invazia pe cale peritoneală duce la apariţia de celule neoplazice în spaţiul intraperitoneal, cu generare de metastaze epiploice, peritoneale, peritoneoviscerale (printre care metastazele ovariene bilaterale – tumorile Krukenberg, sau carcinomatoza peritoneală, cu ascită). STADIALIZAREA CARCINOMULUI GASTRIC Stadializarea TNM: - se aplică numai pentru carcinoame; - trebuie să existe confirmarea histologică a bolii. T = tumora N = nodulii limfatici M = metastazele Investigaţiile pentru aprecierea categoriilor T, N, M sunt: - pentru T: examenul clinic, imagistic, endoscopic, biopsie şi/sau explorarea chirurgicală; - pentru N: examenul clinic, imagistic, şi/sau explorarea chirurgicală; - pentru M: examenul clinic, imagistic şi/sau explorarea chirurgicală. T - tumora primară Tx - tumora primară nu poate fi apreciată; To - tumora primară nu este evidenţiată; Tis- carcinom "in situ": tumora intraperitoneală fără invazia laminei propria T.l - tumora invadează lamina propria sau submucoasa; T.2 - tumora invadează musculara proprie sau subseroasa; T.3 - tumora invadează seroasa (peritoneul visceral) fără invazia struc-turilor adiacente; T.4 - tumora a invadat structurile adiacente. *Tumora poate penetra stratul muscular cu extensie în ligamentele gastrocolic şi gastro-hepatic sau în micul sau marele oment fără perforaţia peritoneului 26

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

visceral ce acoperă aceste structuri. In acest caz tumora se clasifică ca T.2. Dacă există perforarea peritoneului visceral ce acoperă ligamentele gastrice sau omentul, tumora e clasificată ca T.3. *Structurile adiacente stomacului sunt: splina, colonul transvers, ficatul, diafragmul, pancreasul, peretele abdominal, glandele suprarenale, rinichiul, intestinul subţire şi retroperitoneul. N - ganglionii limfatici regionali – reprezentaţi de nodulii micii şi marii curburi, de cei ai arterelor gastrică stângă, hepatică comună, splenică, trunchi celiac, ligamentul hepato-duodenal. Nx - ganglionali limfatici regionali ce nu pot fi apreciaţi; N0 - fără metastaze în ganglionii regionali; N1 - metastaze în 1-6 ganglioni regionali. N2 - metastaze în 7-15 ganglioni regionali. N3 - metastaze în peste 15 ganglioni regionali. Japonezii identifică 16 grupe ganglionare limfatice, împărţite în 3 staţii Grupul 1 - paraesofagian drept; 2 - paraesofagian stâng; 3 - de-aiungul curburii mici; 4 - de-alungul marii curburi; 5 - suprapiloric drept (a. gastrică dreaptă); 6 - subpilorici; 7 - de-alungul arterei gastrice stângi; 8 - sateliţi ai arterei hepatice comune; 9 - ai trunchiului celiac; 10 - din hilul splinei; 11 - de-alungul arterei splenice; 12 - din ligamentul hepato-duodenal; 13 - retroduodenopancreatici; 27

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

14 - la originea arterei mezenterice superioare; 15 - de-alungul arterei colice medii; 16 - paraaortico-cavi. Aceste grupe au fost divizate în 3 staţii: I - grupele 1-6. II - grupele 7-11. III - grupele 12-16. În raport de sediul tumorii şi de căile de drenaj limfatic, alţi autori consideră 4 stadii gangiionare: I - până la 3 cm de tumoră; II - între 3-5 cm; III - între 5-10 cm; IV - la distanţă. M - metastaze la distanţă. Mx - nu pot fi evaluate. M0 - fără metastaze la distanţă. M1 - prezenţa metastazelor la distanţă. Clasificarea exactă se face postterapeutic, se notează cu simbolul pTNM şi corespunde categoriilor de T, N şi M. Pentru stabilirea categoriei N0 este obligatorie examinarea a cel puţin 15 noduli limfatici. Pe baza acestor elemente, carcinoamele gastrice au fost grupate în 4 stadii (tabel I). Stadiul 0 Stadiul IA

Tis T1

N0 N0

M0 M0

IB Stadiul II

T1 T1

N1 N2

N0 M0

T2

N1

M0

T3 Stadiul IIIA T2

N0 N2

M0 M0 28

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

IIIB

T3

N1

M0

Stadiul IV

T4 T4

N0 M0 N1,2,3 M0

T1,2,3 N3

M0

T1-4

M1

N0-3

În afară de aceşti parametri, în clasificarea TNM se are în vedere şi gradingul histopatologic ai tumorii. G - gradul histopatologic. Gx - gradul de diferenţiere nu poate fi precizat. G1 - tumori bine diferenţiate. G2 - tumori moderat diferenţiate. G3 - tumori slab diferenţiate. G4 - tumori nediferenţiate După actul chirurgicale se apreciază dacă există ţesut tumoral restant: R ţesut tumoral restant. Rx - nu se poate aprecia prezenţa de resturi tumorale. R0 - nu există ţesut tumoral restant macroscopic. R1 - prezenţa de ţesut tumoral microscopic. R2 - ţesut tumoral restant,apreciat macroscopic. Clasificarea japoneză, împarte carcinoarnele gastrice în 4 stadii, în raport cu profunzimea tumorii şi invazia ganglionilor limfatici: / - Stadiul I: tumori ce nu invadează subseroasa şi fără invazie ganglionară. - Stadiul II: tumori ce ajung în subseroasa cu invazia ganglionilor locali. - Stadiul III: tumori ce cuprind seroasa cu invazia ganglionilor regionali; - Stadiul IV: tumori cu invadare ganglionară la distanţă şi metastaze. FORME CLINICE DE CANCER GASTRIC

29

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Formele clinice ale cancerului gastric sunt foarte numeroase, variind după localizare, simptome şi evoluţie. Forme anatomo-clinice Cancerul antro-piloric – este localizarea cea mai frecventă (60%). În cadrul acestei localizări sunt: forme cu tumoră localizată iniţial la orificiul piloric, ajungând rapid la instalarea unei stenoze primitive; forme juxtaorificiale, ce invadează secundar orificiul piloric, realizând mai târziu strâmtoarea orificiului printr-o stenoză secundară. Evoluează cu dureri, dispepsie şi vărsături tardive, ajungând la stenoza pilorică şi clapotaj. Tumora se palpează mai târziu, dar la palparea profundă se observă accentuarea durerii la dreapta liniei mediene şi chiar o împăstare a regiunii epigastrice însoţită de contractură care împiedică pătrunderea în profunzime. Studiul conţinutului gastric arată prezenţa unui lichid de stază mai abundent, cu resturi alimentare, uneori chiar de 2-3 zile. Examenul radiologic arată „lacune” regiunii

pilorice,

adeseori

ulcerată

şi

întârzierea

evacuării

gastrice.

Fibrogastroscopia evidenţiază tumora şi permite biopsia. Cancerul cardio-tuberozitar (15%) este mai rar şi dificil de diagnosticat. Dacă produce de la început stenoza orificiului gastric superior va îmbrăca forma cancerului extremităţii inferioare a esofagului cu: disfagie precoce, vărsături imediat postprandial, regurgitaţie, absenţa tumorii la palpare, uneori hematemeză. Radiografia eso-gastrică, în Trendelenburg, evidenţiază semnele stazei esofagiene, prezenţa lacunei şi refluxul gastro-esofagian datorită infiltraţiei neoplazice. Fibrogastroscopia precizează diagnosticul. Cancerul feţelor stomacului şi al curburilor evoluează cu semne şterse şi o mare latenţă clinică ce întârzie diagnosticul. Tumora se palpează tardiv în epigastru. Radiologic se eviidenţiază „lacuna” sau „ulceraţia”, endoscopia fiind examenul de elecţie. 30

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Cancerul cu stenoză medio-gastrică – este o formă de biloculare în care cele două pungi, superioară şi inferioară sunt unite printr-un canal de comunicare, lung, neregulat, central, aşezat axial, expresia localizării procesul neoplazic în zona medio-gastrică. Examenul radiologic dă imaginea caracterisitică „de clepsidră”. Linita plastică (schirul gastric sau cancerul tottal al stomacului) invadează precoce orificiile, infiltrează pereţii şi îngustează lumenul gastric. Semnle frecvente sunt senzaţiile de saţietate precoce şi vărsăturile, împăstarea epigastrică. Tranzitul baritat arată cavitatea gastrică foarte îngustată, rigiditatea pereţiolor, ştergerea pliurilor, absenţa contracţiilor peristaltice. Forme simptomatice Forma anemică se caracterizează prin instalarea precoce a unei anemii de tip feripriv, ca urmare a sângerărilor mici şi repetate, cu apariţia tardivă a semnelor de impregnaţie neoplazică. Forma dispeptică (cu manifestări nespecifice, dar accentuate) împrumută aspecte pseudoulceroase şi pseudohepatobiliopancreatice, urmate de scădere ponderală şi astenie. Forma gastralgică – reprezintă neoplaziile cu metastaze dureroase, posterioare, invadante pancreatic şi celiac. Forma febrilă – este mai frecventă la tineri, gravide cu evoluţie rapied metastazantă. Apare ca urmare a necrozelor tumorale şi resorbţiei de pirogeni şi prezintă metastaze precoce. Forma caşectică – caracterizată prin slăbire progresivă şi anemie marcată, apare în stadii avansate de boală. METODE DE EXPLORARE ÎN CANCERUL GASTRIC Examenul radiologic - este o metodă de diagnostic valoroasă pentru depistarea cancerului gastric în perioade timpurii şi utile. Radiografiile de

31

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

ansamblu şi seriate ale stomacului pot fi obţinute prin două tehnici radiologice esenţiale: - radiografia gastrică în strat subţire (realizată cu ajutorul compresiunii dozate sau postural) – în formele incipiente, superficiale - radiografia gastrică în repleţie totală. Cancerul gastric, atât clinic, cât şi radiologie, îmbracă două forme principale: - cancerul gastric incipient; - cancerul gastric avansat. Cancerul gastric incipient poate îmbrăca trei forme macroscopice cărora le corespund imagini radiologice caracteristice: - cancerul gastric infiltrant sau schiros: - se traduce macroscopic prin placard; - radiologic - prin rigiditate. - cancerul ulcerat - macroscopic - crater - radiologic - nişă - cancerul vegetant - macroscopic - proeminenţe, ecrescenţe. - radiologic - lacună Clasificarea Gutmann - Bertrand pentru cancerul gastric la debut este: - cancerul infiltrant - se localizează: -în partea verticală a micii curburi (determină rigiditatea micii curburi, tradusă radiologic prin aspect imobil şi liniar al segmentului infiltrat; undele peristaltice se opresc la partea superioară a zonei rigide şi reapar sub această zonă aspect de „scândură pe valuri”), -la nivelul unghiului micii curburi (se observă lărgirea unghiului micii curburi), 32

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

-prepiloric (se traduce prin îngustarea lumenului antral şi rigiditatea pereţilor) - cancerul ulcerat: - cel mai frecvent se traduce prin "nişă în platou" al cărei fund are caracter liniar, contur rigid şi e denivelat de mica curbură. Fundul nişei poate fi situat pe: linia ipotetică a curburii normale; în afara liniei curburii normale - supradenivelat; subdenivelat - nişă încastrată. Pliurile mucoasei sunt modificate, tinzând să conveargă spre leziune, sunt rigide şi nu se deformează la apăsare, iar prezenţa ulceraţiei le întrerupe. - cancerul vegetant - aspecte: - lacuna de substanţă opacă cu un contur discontinuu spre mica curbură; - pliurile mucoasei nu sunt împinse şi deviate ca în tumorile benigne, ci întrerupe brusc la periferia leziunii; sunt îngroşate şi rigide; - cancerul vegetant ce se dezvoltă în suprafaţă (en nappe) nu proemină prea mult în lumenul gastric; se observă o lipsă de precizie a conturului şi aspect mlăştinos (la compresiunea în strat subţire). Cancerul gastric avansat - cancerul corpului gastric - formaţiune vegetantă - pe mica curbură: pierdere de substanţă marginală; - pe una din feţe: lacună; - formaţiune ulcerată - nişă de dimensiuni mari, zdrenţuită, cu tonalităţi neomogene; - cancerul prepiloric - pentru leziunea dezvoltată în inel (virolă) - pierdere se substanţă marginală, prin îngustarea lumenului antral, lumen ce poate ajunge la dimensiunile unui creion (sau cotor de măr). Bariul se scurge continuu prin acest traiect rigid; - îngustarea poate merge la stenoză (bariul nu trece din porţiunea verticală în cea orizontală - porţiune "amputată"). 33

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- cancerul ulcerant - nişă cu "rădăcini;" - cancerul infiltrant - apare schirul gastric ce se întinde de la antru spre sinus şi corpul gastric. Radiologie stomacul e mai mic şi mai sus situat, are forma de pâlnie, curburile infiltrate sunt rigide şi prezintă trepte, pilorul e incontinent. -cancerul cardiei - în cancerul vegetant tumora se observă ca o formaţiune de părţi moi, opacă, ce transpare prin luminozitatea camerei cu aer; - în cancerul infiltrant, când cardia e rigidă şi deschisă, aerul din fornix e eliminat şi la ecran se constată dispariţia camerei cu aer. Endoscopia cu biopsie ţintită Endoscopia cu biopsie este examenul cei mai performant pentru diagnosticul de cancer gastric, fiind indicată pentru depistarea în masă (screening) depistare individuală şi monitorizarea persoanelor cu risc. În plus, endoscopia poate deveni şi o metodă terapeutică. Prin această metodă japonezii au reuşit să descopere cancer incipient (early cancer) în 40% din cazurile de cancer gastric. Cancerul gastric incipient (limitat la mucoasă si submucoasă) prezintă, după clasificarea Murakami, (1972) următoarele aspecte: - forma proeminentă (protruzivă); - forma superficială cu trei variante: - elevat; - plat; - depresionat. - forma excavată

34

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Fig. nr. Clasificarea endoscopică a cancerului incipient (Chiriţă I. – Cancerul gastric, 13/1984

In tipurile proeminent şi superficial biopsiile (multiple) se recoltează din plină leziune; în tipul escavat biopsiile se recoltează din margine. Cancerul gastric avansat - tipul l Borrmann (forma vegetantă) se prezintă la examenul endoscopic sub forma unor ecrescente de diferite dimensiuni, de culoare albicioasă, cenuşie sau roşu aprins. Tumora e de obicei unică, neregulată, conopidiformă, friabilă, sângeră uşor la atinigerea cu endoscopul. - tipul II Borrmann se prezintă ca un ulcer cu margini elevate şi infiltrate, congestionate, elevate şi infiltrate cu delimitare netă de mucoasa din jur. Dimensiunile sunt mari: 3-5 cm; biopsia trebuie prelevată din marginea internă a ulcerului; - tipul III Borrmann (forma ulcero-infiltrativă) - este forma de ulcer pe proces infiltrativ şi se prezintă la endoscopie sub aspectul mucoasei infiltrate, congestionate, elevate şi friabile pe care se găseşte un ulcer neregulat, profund, craterul murdar, cu sfaceluri. Biopsia este pozitivă atât din mucoasa din jurul ulcerului/cât şi din craterul ulceros şi din marginea acestuia. - tipul IV Borrmann (forma infiltrativă) - se prezintă sub aspectul pliurilor gastrice mari, îngroşate, rigide, de culoare roşu aprins (contrastând cu mucoasa din jur), friabile la biopsie, cu ulceraţii pe suprafaţă. Prelevarea biopsică se face din zone multiple, din profunzimea leziunii. 35

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Numărul de biopsii ce trebuie realizat pentru a obţine o acurateţe crescută a diagnosticului este de 6-10 (cu pozitivitatea biopsiei de 95%). Aspectele endoscopice de cancer apar sub forma de: - polipi adenomatoşi dezvoltaţi de obicei, pe o gastrită atrofică (80%), unici sau multipli, cu risc de malignizare dacă diametrul depăşeşte 2 cm. Polipii hiperplastici şi granulo-chistici au un risc mai mic de malignizare. Biopsiile multiple pot evidenţia benignitatea sau malignitatea leziunii. In cazul unui polip solitar (sau 2-3 polipi) cu bază mică de implantare se poate face electrorezecţia endoscopică până la seroasă. Dacă nu există invazie în muscularis mucosae, bolnavul va fi urmărit periodic, în caz contrar se recomandă intervenţia operatorie; - ulceraţii ale mucoasei cu margini estompate sângerânde şi rigide, cu pliuri divergente în jur, din care se vor lua fragmente (din margini şi din fundul ulceraţiei) pentru examen histopatologic ce are o sensibilitate de 96%; - infiltraţii ale mucoasei, greu de identificat, în cele localizate, mucoasa apare ridicată, ondulată şi îngroşată cu limita netă faţă de zona normală, în stadii avansate, stomacul este rigid, nu se dilată, fără peristaltică cu ulceraţii superficiale şi placarde alb-găibui. Datorită infiltrării, biopsia este dificilă; - asociere de ulceraţii de dimensiuni variabile cu tumori de vecinătate şi hipertrofia pliurilor caracteristice pentru limfoame. Cercetarea Helicobacter pilory este obligatorie; - mici tumorete roşii, localizate în special, în zona fundică, pe fondul unei gastrite atrofice, se întâlnesc în carcinoide; - noduri submucoşi, cu baza largă, ulceraţi în vârf, caracteristici pentru leiomiosarcoame şi schwanoame, cu biopsii, adesea negative. În tumorile mici, sub 2 cm diametru, se va încerca electrorezecţia lor, până în zona sănătoasă cu excizia bazei şi examen histopatologic. Ecoendoscopia 36

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Ecoendoscopia oferă date importante în tumorile infiltrative, apreciind profunzimea şi întinderea acesteia. Minisonda de ultrasonografie se introduce prin fibrogastroscop şi se explorează tumora şi zonele limitrofe. Ecoendoscopia aduce informaţii privind: - mărimea leziunii; - invazia tumorală locală; - adâncimea invaziei: - ganglionii limfatici locali invadaţi; - vizualizează organele vecine Are abilitatea de a arăta atât extensia intramurală cât şi pe cea extramurală, favorizând o diagnosticare corectă a rezecabilităţii locale a tumorii. Cel mai mult se foloseşte în realizarea stadializării cancerelor de esofag, stomac şi rect. Datele cunoscute din literatura de specialitate demonstrează că ecoendoscopia este cea mai bună metodă imagistică pentru evaluarea adâncimii invaziei tumorale (T) şi existenţa adenopatiei de vecinătate. Este o metodă sensibilă şi în detectarea cancerelor gastro-intestinale recurente de la nivelul anastomozei chirurgicale. Ecografia abdominală transparietală nu are valoare decât în formele avansate, unde poate evidenţia o masă tumorală gastrică şi prezenţa metastazelor hepatice. Tomografia computerizată - aduce informaţii privind stadiul bolii. Folosind CT se face evaluarea extensiei tumorii prin determinarea îngroşării peretelui gastric (folosind o substanţă de contrast - gastrografin). Moss şi colab., bazându-se pe aspectele CT, au împărţit carcinomul gastric în 4 stadii: - stadiul I - mase intraluminale fără îngroşarea peretelui gastric; - stadiul II - îngroşarea peretelui gastric (mai mult de l cm) şi mase exofitice; 37

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- stadiul III - îngroşarea peretelui gastric şi însămânţarea prin continuitatea tumorii în organele adiacente: pancreas, splină, ficat, mezocolon transvers, esofag; - stadiul IV - îngroşarea peretelui gastric şi metastaze distale. Rezonanţa magnetică nucleară oferă relaţii mai de fineţe decât C.T. prin imagini tridimensionale ce evidenţiază masele tumorale, invazia de vecinătate şi ganglionară precum şi prezenţa metastazelor hepatice (prin injectare i.v. de oxid de fier). Citologia exfoliativă Examenul microscopic al sedimentului obţinut prin extragerea lichidului de lavaj gastric, după aplicarea unei tehnici de exfoliere mecanică (periaj) a mucoasei gastrice, poate pune în evidenţă celule atipice corespunzătoare tipului de cancer. Examenul citologic permite aprecierea numărului şi calităţii mitozelor, iar în unele cazuri descoperă şi conglomerate celulare (cuiburi celulare) ce cresc valoarea diagnostică a acestei metode. Examenul citologic al lichidului de spălătură gastrică după administrarea de tetraciclină în doze de l g/zi, timp de 4-5 zile, oferă în plus şansa detectării fluorescenţei selective în lumina ultravioletă a celulelor tumorale. Testul fluorescenţei la tetraciclină se bazează în principal pe faptul că celulele neoplazice fixeaxă tetraciclină care le conferă un grad de fluorescenţă) pentru o perioadă mai mare decât celulele gastrice normale. Date de laborator orientează spre diagnosticul de cancer gastric pe baza unor explorări hematologice şi biochimice. viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută, fără a fi un semn patognomonic (>100 mm/h); anemia microcitară, hipocromă, feriprivă este importantă, întrucât ea este prezentă şi în formele incipiente, ca urmare a pierderilor mici şi repetate de sânge; 38

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

testul „hemocult", (hemoragii oculte în scaun) prezent şi în alte sângerări digestive, poate orienta medicul spre investigaţii suplimentare; chimismul gastric evidenţiază hipo sau anaciditatea, cu prezenţa germenilor microaerofiii (Boas-Oppler) iar citologia din sediment (după centrifugare) poate descoperi prezenţa celulelor atipice. Markerii tumorali au rol în monitorizarea postoperatorie, pentru apariţia recidivelor locoregionale sau a metastazelor. Markerii imunologici prezenţi în sucul gastric sau în plasmă au un rol redus în diagnosticul cancerului, având o specificitate redusă, şi nu au intrat în practica curentă. Dintre ei cităm: - o glicoproteină ce inhibă secreţia de pepsinogen; - modificări cantitative şi calitative ale secreţiei de mucus; - beta-glicuronidaza şi LDH care au o specificitate mai mare; - antigenul fetal sulfoglicoproteic (FSA) legat de un antigen de grup sangvin. Markerii tumorali au specificitate mai mare prin dozarea anticorpilor monoclonali - Antigenul carcino-embrionar (ACE) este o glicoproteină compusă din 45% proteine şi 55% hidraţi de carbon, prezenţi normal în intestinul, pancreasul şi ficatul fătului, în primele 3 luni de gestaţie. Anticorpii monoclonali, pun în evidenţă prezenţa ACE în ţesuturi non-oncofetale, în special în colon, pulmon şi sân. ACE se dozează prin tehnici de imunoradiometrie şi este un bun marker pentru urmărire postoperatorie fără a oferi date pentru un cancer incipient. Dozarea sa se foloseşte pentru: - screeningul persoanelor cu risc crescut faţă de anumite localizări ale cancerului (în special colon); - aprecierea prognosticului bolii; în general, bolnavii cu nivele preoperatorii mari ACE seric sunt în stadii mai avansate ale bolii şi prognosticul lor e mai rezervat decât a bolnavilor cu nivele mai scăzute; 39

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- aprecierea eficacităţii tratamentului (scăderea ACE seric post-terapeutic la nivele normale sugerează eficienţa terapiei); - decelarea precoce a metastazelor DIAGNOSTICUL ŞI EVOLUŢIA CANCERULUI GASTRIC Diagnosticul precoce - reprezintă singura modalitate de îmbunătăţire a prognosticului. Supravieţuirile peste 5 ani sunt invers proporţionale cu stadiul de evolutivitate al bolii. Accesibilitatea stomacului pentru explorări clinice, radiologice,

endoscopice,

citologice

şi

histologice

favorizează

stabilirea

diagnosticului precoce.

Diagnosticul pozitiv În faza de debut diagnosticul pozitiv prezintă numeroase dificultăţi, deoarece simptomatologia clinică este nespecifică, iar explorările paraclinice de mare rezoluţie diagnostică (ca examenul radiologic şi endoscopic) nu reuşesc să asigure certitudinea diagnostică a unui cancer gastric posibil sau probabil, în toate cazurile. Singura modalitate care ne poate preciza cert diagnosticul unui cancer incipient (care are diametrul mai mare de 5 mm) este asocierea examenului radiologie cu endoscopia şi biopsia ţintită. De asemeni, o condiţie esenţială în realizarea unui diagnostic pozitiv în forma incipientă este urmărirea activă a bolnavilor suspecţi de cancer gastric din punct de vedere clinic şi a celor cu risc crescut. În stadiile avansate diagnosticul pozitiv comportă mai puţine dificultăţi; el se bazează pe datele clinice şi pe metodele paraclinice moderne de explorare. Diagnosticul diferenţial - se face cu alte afecţiuni gastrice În faza de debut - trebuie să se evite punerea tulburărilor dispeptice pe seama unei dispepsii banale sau toxice, a unei gastrite etilice, a unei ptoze gastrice, 40

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

a unei ciroze în faza preascitică sau a unor suferinţe ale vezicii biliare (calculoză, inflamaţie). Aspecte particulare de diagnostic comparat prezintă cancerul gastric forma ulcerată şi ulcerul gastric- deoarece simptomatologia lor este uneori foarte asemănătoare; examenul radiologic şi endoscopia cu biopsie pot preciza diagnosticul în majoritatea cazurilor. În faza de stare - diagnosticul este mai uşor, deoarece, de cele mai multe ori, în afara sindromului gastro-canceros se poate percepe prezenţa tumorii. Pentru tumoră stabilim localizarea şi caracterul pentru ca apoi să realizăm un diagnostic diferenţial cu o tumoră hepatică (benignă sau malignă), o vezică biliară litiazică sau neoplazică, o tumoră colică, a marelui epiploon sau o splenomegalie, tumori benigne gastrice. Şi în această fază radiografia împreună cu endoscopia şi biopsia dau certitudinea diagnosticului. Evoluţie şi complicaţii Evoluţia este în general lentă şi progresivă, adesea asimptomatică până în stadiul avansat, primele simptome apărând după aproximativ 6-24 luni de la debutul proliferării maligne. Faza asimptomatică se poate întinde uneori pe mai mulţi ani. Cancerele corpului şi ale marii tuberozităţi evoluează mult timp latent, nedând tulburări mecanice şi funcţionale. După apariţia simptomelor, evoluţia este rapidă în majoritatea cazurilor, decesul producându-se la aproximativ un an de la stabilirea diagnosticului în cancerele neoperate. Din momentul descoperirii metastazelor supravieţuirea este de câteva luni, evoluţia fiind cu atât mai rapidă cu cât bolnavul e mai tânăr. Odată cu dezvoltarea tumorii, tabloul clinic devine tot mai bogat şi survin complicaţii variate. Acestea constau în: - perforaţia acută cu peritonită generalizată; - perforaţie cronică cu invazia organelor vecine; - fistulă gastro-intestinală; - hemoragie masivă: hematemeze, melene - stenoză pilorică malignă – cu instalarea vărsăturilor tardive; - stenoza cardiei – accentuarea disfagiei şi regurgitaţiilor 41

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- abces perigastric; - complicaţii provocate de leziunile metastatice. Prognostic Pentru cancerul gastric avansat prognosticul este rezervat datorită depistării în faze tardive, inoperabile şi slabei eficacităţi a metodelor terapeutice adjuvante. durata de supravieţuire la 5 ani limitându-se la 10-20% din ansamblul bolnavilor. Diagnosticul bolii în faze incipiente prin screening al populaţiei cu risc ar conduce la descoperirea de cancere superficiale, prognosticul fiind foarte bun (în Japonia). Factorii de prognostic individuali sunt: - factorii de risc preoperator; - sexul; - clasificarea Borrmann; - diametrul tumorii; - adâncimea invaziei tumorale (pT); - gradingul tumoral; - invazia vasculară şi limfatică a tumorii; - disocierea celulelor tumorale în frontul de invazie; - ploidia ADN: - numărul ganglionilor limfatici interesaţi (pN); - numărul ganglionilor limfatici rezecaţi; - metastazele distale (pM); - splenectomia; - tumora reziduală; - complicaţiile postoperatori

42

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

CAPITOLUL III ROLUL AUTONOM SI DELEGAT AL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA PACIENTULUI 1. ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE INTRAMUSCULARA SI INTRAVENOASA INJECTIA INTRAMUSCULARA Injecţia intramusculară – constituie introducerea unor soluţii izotonice, uleioase sau a unei substanţe coloidale în stratul muscular prin intermediul unui ac ataşat la seringă. Scop : introducerea în organism a unor substanţe medicamentoase. Locuri de elecţie - regiunea superexternă fesieră, deasupra marelui trohanter; faţa externă a coapsei, în treimea mijlocie, faţa externă a braţului în muşchiul deltoid. Materiale necesare: Tăviţă renală Casoletă cu tampoane sterile sau comprese de tifon, alcool Seringi de unică folosinţă de mărime corespunzătoare cantităţii substanţei de administrat 43

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

2 – 3 ace de unică folosinţă pile de metal pentru deschiderea fiolelor fiole cu substanţe de administrat. Tehnica: asistenta îşi spală mâinile pregătirea psihică a bolnavului se aşează bolnavul în decubit ventral, lateral, poziţie sezândă sau în picioare se degresează locul injecţiei cu un tampon de vată cu eter şi se dezinfectează cu un alt tampon cu alcool se invită bolnavul să-şi relaxeze musculatura şi să se înţeapă perpendicular pielea cu rapiditate şi siguranţă, cu acul montat la seringă se verifică acul, poziţia acului prin aspirare se injectează lent soluţia se retrage brusc acul cu seringa şi se dezinfectează locul se masează uşor locul injecţiei pentru a activa circulaţia favorizând rezorţia după injecţie bolnavul se aşează în poziţie comodă, râmânând în repaus fizic 5-10 minute. Incidente şi accidente durere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale sale paralizie prin lezarea nervului sciatic hematom prin lezarea unui vas : - ruperea acului , supuraţia septică embolie, prin injectarea accidentală într-un vas de sânge în suspensie Intervenţii Retragerea acului, efectuarea injecţiei în altă zonă (se evită prin respectarea zonelor de elecţie ) extragerea manuală sau chirurgicală se previne prin folosirea unor ace suficient de mici pentru a pătrunde în masa musculatură se verifică prin verificarea poziţiei acului

DE ŞTIUT

injecţia se poate executa şi cu acul detaşat de seringă respectându-se măsurile de asepsie 44

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

poziţia acului se controlează, în cazul soluţiilor colorate, prin detaşarea seringii de la ac, după introducerea acului în masa musculară infiltraţia dureroasă a muşchilor se previne prin alterarea locurilor injecţiilor. INJECŢIA INTRAVENOASĂ Injecţiea intravenoasă = introducerea unei soluţii medicamentoase în ciculaţia venoasă. Pe această cale se introduc soluţii izotermice şi hipertronice care nu sunt caustice pentru testul muscular sau subcutanat. Nu se introduc soluţii uleioase – produc embolii grăsoase şi consecutiv moartea. Injecţia intravenoasă se efectuează prin puncţia venoasă şi injectarea medicamentului intravenos. Locul de elecţie – venele de la plica cotului. Materiale necesare 2-3 ace de 25 mm.diametru, de 6/10, 7/10 fiole, flacoane cu substanţe de administrat 1-2 seringi de unică folosinţă tampon cu alcool garou. Tehnica : asistenta îşi spală mâinile se aşează bolnavul în decubit dorsal, cu braţul în extensie, pe o mică pernă protejată de muşama, aleză sau prosop se alege locul puncţiei se dezinfectează locul puncţiei se leagă garoul se leagă puncţia venoasă se controlează dacă acul este în venă se îndepărtează staza venoasă prin desfacerea uşoară a garoului se injectează lent, ţinând seringa în mâna stângă, iar cu policele mâinii drepte se apasă pe piston se verifică, periodic, dacă acul este în venă se retrage brusc acul, când injecţia s-a terminat, la locul puncţiei se aplică tamponul îmbibat in alcool, compresiv se menţine compresiunea la locul puncţiei câteva minute se supraveghează în continuare starea generală . 45

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Incidente şi accidente injectarea soluţiei în ţesutul perivenos, manifestată prin tumefierea ţesuturilor, durere flebalgia produsă prin injectarea rapidă a soluţiei sau a unor substanţe iritante valuri de caldură, senzaţia de uscăciune în faringe hematom prin străpungerea venei ameţeli, lipotomie, colaps. Intervenţii se încearcă pătrunderea acului în cumenul vasului, continuânduse injecţia sau se încearcă alt ac injectarea lentă se întrerupe injecţia se anunţă medicul DE ŞTIUT în timpul injectării se va supraveghea locul puncţiei si starea generală (respiraţia, culoarea feţei) vena are nevoie pentru refacere de repaus de cel puţin 24 de ore, de aceea nu se vor repeta injecţiile in acea venă în intervale scurte dacă pacientul are o singură venă accesibilă şi injecţiile trebuie să se repete, punctiile se vor face întotdeauna mai central faţă de cele anterioare DE EVITAT încercările de a pătrunde în venă după formarea hematomului, pentru ca aceasta, prin volumul său, deplasează traiectul obişnuit al venei RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE IONOGRAMA – apreciază funcţia renală de menţinere constantă a concentraţiei de ioni Metode de recoltare Bolnavul nu mănâncă înainte. Se recoltează prin puncţie venoasă 5 ml de sânge simplu. Valori normale: Na + - 134 – 147 mEq/e(300-335mg%) K+ - 3,5-5mEq/e(15-21mg%) Cl -95-110mEq/e(350-390mg%) 46

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

GLICEMIE Metoda de recoltare Prin puncţie venoasă pe florura de natriu cu 2-3ml de sânge Valori normale: 65-110mg% EXPLORAREA SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZA urmăreşte alterarea integrităţii hepato-celulare.În acest scop se recoltează TGP (transominaza gutamico-prinvica) se recoltează 2-3 ml sânge simplu prin puncţie venoasă. Valori normale: 4-13 UI/l TGO(transominaza glutamico-oxalat-acetică) se recoltează 2-3 ml sânge simplu prin puncţie venoasă Valori normale: 5-17UI/l BILURUBINA Metode de recoltare : prin puncţie venoasă sânge simplu 2ml Valori normale: BILT - 0,7-1mg% BILD - 0-0,25mg% CREATININA Metoda de recoltare : dimineaţa pe nemâncate prin puncţie venoasă 2-3 ml sânge Valori normale: 0,5-1,2mg% TESTE DE COAGULARE TIMP QUITICK Metoda de recoltare - sânge venos 4,5 ml 0,5 oxalat dee Na Valori normale: 12-16 sec. TIMP HOWEL Metoda de recoltare – sânge venos 4,5 ml; 0,5 oxalat de Na Valori normale: 60 –120 minute

47

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

SPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE SI VEGETATIVE Sistemul nervos vegetative controleaza si supravegheaza functiile vitale ale organismului, cum ar fi: - activitatea cardiaca - presiunea sangvina - procesul de schimburi de gaze-respiratia -procesul de digestie Aceasta insemnand ca regleaza activitatea viscerela,a organelor interne,deci pentru a putea urmarii activitatea intregului organism se vor monitoriza TA, pulsul,frecventa respiratiilor, temperature fiecare dintre acestea vor oglindii activitatea organismului. Monitorizarea pacientilor se poate face cu ajutorul monitoarelor care pot in aceelasi timp sa urmareasca toate aceste valori ale functiilor vitale,permitand o fluiditate mai buna a activitatii cadrelor medicale, dar aceasta monitorizare se poate face si classic cu ajutorul tensiometrelor montate pe 1/3 medie a bratului bolnavului si cu ajutorul stetoscopului,a monitorizarii pulsului la nivelul fetei interne a bratului, la nivelul regiunii radiocarpiene prin compresia degetelor cadrului medical pe antebratul bolnavului,iar temperatura cu termometru. Monitorizarea pacientilor se face prin 3 modalitati: monitorizarea clinica-care insemneaza supravegherea poermanenta a comportamentului bolnavului, a evolutiei bolii,inregistrarea acestor date in foaia de observatie dupa un orar bine stabilit de medic,astfel vor fi notate TA, pulsul, temperatura, frecventa respiratiilor, diureza, bilantul hidric. Exista si o monitorizare biologica care pune in evidenta un grafic al valorilor biologice in decurs de 24-72 ore prin recoltarea diferitelor seturi de analize. Monitorizarea instrumentara este cea care se poate face cu ajutorul aparatelor ECG, EEG, monitorizarea pulsului, presiunii arteriale si a functionalitatii aparatului de ventilatie artificiala aceasat metoda fiind rezervata acelor pacienti care prezinta un potential evolutiv nefavorabil. Pot sa apara in timpul supravegherii pacientilor diferite schimbari ale functiilor vitale, astfel: - bradicardie sau tahicardie - tulburari de ritm respirator, sau respiratie zgomotoasa, dispnee, tahipnee, polipnee, dispnee Kusmal, dispnee Cheyene Stokes 48

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- febra sau hipertermie - hipotensiune arteriala - hipertensiune arteriala. Asistenta medicala supravegheaza TA si pulsul pentru a urmarii si satisfacerea nevoii de a avea o buna circulatie,iar pentru urmarirea nevoii de a avea o buna respiratie pentru functionarea eficienta a aparatului respirator prin frecventa respiratiilor se determina si integritatea cailor respiratorii si a muschilor respiratorii, sau a centrilor nervosi responsabili de functionalitatea aceastei nevoi. Toate aceste modalitati de supraveghere a pacientilor au ca scop posibilitatea de a surprinde orice evolutie nefavorabila a starii de sanatate sau a bolii asfel incat sa se poata gasi solutii rapid pentru imbunatatirea starii de sanatate,dar si pentru a putea evita agravarile si complicatiile. 1.Observarea şi notarea respiraţiei Scopul: Evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului fiind un indiciu alevoluţiei bolii,al apariţiei unor complicaţii şi al prognosticului. Respiratia reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din mediulinconjurator,necesar proceselor de oxidare din organism si de a elimina dioxidul de carbon rezultat in urma arderilor celulare. Elemente de apreciat: - tipul respiraţiei, amplitudinea mişcărilor respiratorii, ritmul, frecvenţa. Materiale necesare: - ceas cu secundar, pix de culoare verde, foaie detemperatură/carnetel individual. Intervenţiile asistentei: - aşezarea pacientului în decubit dorsal,fără aexplica tehnica ce urmează a fi efectuată. •Plasarea mâinii cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui. •Numărarea inspiraţiilor timp de un minut. •Consemnarea valorii obişnuite printr-un punct pe foia detemperatură (fiecare linie orizontală a foii reprezintă o respiraţie). •Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară pentru obţinereacurbii. 49

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

•În alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obţinută,cât şicaracteristicile respiraţiei; ex: Rd=20 resp./min Rs=18 resp./min •Aprecierea celorlalte elemente ale funcţiei respiratorii se face prin simplaobservare a mişcărilor respiratorii. Interpretarea rezultatelor: -frecvenţa mişcărilor respiratorii variază în funcţie de sex, vârstă, poziţie, temperatura mediului ambiant, starea de veghe sau somn. -în stare fiziologică, curba respiratorie merge paralel cu cea a temperaturii şi a pulsului -în stare patologică -respiraţia dificilă (sete de aer): 1.dispnee cu accelerarea ritmului respirator-tahipnee (polipnee) 2.dispnee cu rărirea ritmului respirator-bradipnee (12-10-8resp./min); 3.dispnee cu perturbarea ritmică şi periodică a respiraţiei-dispnee Cheyne-Stokes-respiraţii cu amplitudini crescând până la apnee ce durează 10-20 secunde. 4.Dispnee Kusmaul-respiraţie în patru timpi a inspiraţiei profunde, urmată de o scurtă pauză şi o expiraţie scurtă zgomotoasă, după care urmează oaltă pauză. VALORI NORMALE ALE FRECVENTEI RESPIRATORII -la nou nascut: 30-50 r/min -la doi ani: 25-35r/min -la 12 ani:15-25 r/min -adult:14-16-18 r/min -varstnic: 15-25 r/min

50

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

CAPITOLUL IV PROCESUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI DUPA DEMERSUL DE INGRIJIRE NURSING CAZUL I 1. CULEGEREA DATELOR Informaţii sociale: Numele şi prenumele :O.F. Vârsta: 60 ani Sex: masculin Starea civilă: căsătorit Religie: ortodoxă Naţionalitate: română Ocupaţia: pensionar Date variabile : Condiţii de locuit: salubre Condiţii psihosociale: nu fumează, nu consumă alcool, cafea 1 ceasca/zi, nu foloseşte sedative, colaborează cu echipa medicală pe perioada culegerii datelor. Data internării: 25.02.2013; Data externării: 08.03.2013; 51

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

II ANAMNEZA MEDICALĂ Date antropometrice: 69 kg Înălţime: 165 m Grup sanguin: AII Rh pozitiv Alergii: nu are Somnul: doarme 6-7 ore / zi Diureză: normală Antecedente herdo–colaterale: neagă bolile infecto-contagioase şi dermatovenerice . Antecedente personale patologice: neoplasm gastric depistat in 2008 Diagnostic la internare: Neoplasm gastric stenozat. Diagnostic la 72 de ore: 1. Neoplasm gastric cvasitotal, stenozat, mediogastric, perforat cu peritonita generalizata si metastaze peritoneale (operat); 2. Cerc vicios si fistula anastomotica postoperatorie; 3. Pneumonie bazala stanga. Motivele internarii: - dureri epigastrice iradiate dorsal; - varsaturi post-prandiale tardive cu alimente vechi, nedigerate; - slabire in greutate. Istoricul bolii In luna aprilie 2008 a fost tratat in sectia Medicala II din cadrul Spitalului Judetean de Urgenta Tulcea pentru o suferinta dispeptico - dureroasa epigastrica si 52

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

o anemie moderata. In urma explorarilor executate s-a stabilit diagnosticul de neoplasm gastric, pentru care a fost transferat in Serviciul Chirurgie, in vederea operatiei. Bolnavul insa refuza interventia si paraseste spitalul fara acordul medicului curant. Continua sa prezinte dureri, nu se alimenteaza corespunzator, scade in greutate. Cu cinci zile inainte de internare durerile devin permanente si vomita dupa fiecare tentativa de alimentare. S-a prezentat la spital si a fost operat. Examen clinic general: - tegumente si mucoase: palide; - sistemul musculo-adipos: normal reprezentat; - sistemul ganglionar-limfatic: nu se palpeaza; - sistemul osteoarticular. Integru; - aparatul respirator: torace emfizemaios, cu excursii respiratorii normale; vibratiile vocale se transmit normal; hipersonoritate toracica; murmurul vezicular prezent, diminuat; - aparatul cardio-vascular: soc apexian in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara; zgomotele cardiace ritmice, bradicardie fara sufluri; - puls: 60 batai/minut; - aparatul digestiv: abdomen suplu elastic, dureros la palpare in epigastru, subombilical; ficat si splina nepalpabile; - aparatul urogenital: - mictiuni normale; - urina limpede; - lojile normale libere nedureroase la palpare; 53

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- organele genitale externe normale. Examenul preanestezic Diagnosticul de neoplasm gastric perforat la pacient in varsta fara antecedente analgetice sau algice. Starea generala precara asociata cu cardiopatie ischemica cu frecvente extrasistolice ventriculare, semiinanitie neoplazica, paraclinic in curs de investigare propus pentru laparatomie, operatie impusa de urgenta, risc VIII, acceptat anestezie generala tip analgetic. Interventie chirurgicala 1. Sutura perforatiei cu plombaj epiploic. 2. Biopsie gastrica. Triplu drenaj periodic. Plan de ingrijire pe 24 de ore 1. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura Diagnostic de nursig P.E.S.; P: – dureri epigastrice iradiate dorsal E: - neintegrarea de alimente; - oboseala datorata transportului. S: - scade in greutate, astenie, inapetenta, paloare, adinamie Obiective preoperatorii: - menajarea bolnavului de traumatisme psihice si lamurirea lui asupra felului cum decurge operatia; - explorarea capacitatii de aparare a organismului, a gradului de rezistenta fata de socul operatiei; - intarirea organismului prin echilibrare hidroelectrolitica; - favorizeaza miscarile permise - transporta pacientul pentru examinari si tratamente de specialitate 54

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________ Interventii tratamente:

- am masurat P, R, TA, T si le-am notat in foaia de temperatura; - am recoltat sange prin punctie venoasa pentru efectuarea examenelor de laborator; - am aerisit salonul si l-am pregatit pentru vizita medicala; - am asistat la vizita medicala; - am ajutat la servirea mesei bolnavilor; - am ajutat la efectuarea clismei evacuatorii; - am masurat functiile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am asigurat respectarea tratamentului; - am montat o perfuzie; - am indrumat bolnavul sa-si recolteze expectoratia; - am insotit bolnavul la radiologie pentru examenul baritat; - am masurat functiile vitale. Tratamente: - glucoza 10%, aminosteril 1000 ml., sange 250 ml., gr.: B3, rh+, fitomenadion. - 2f. gastrozepin 4 tb., vitamina C 2 f., vitamina A 1 f., KCL 74 100 ml., digoxin l2 f., xilina 10 ml., metronidazol 1,5 gr., penicilina 10 ml. u.i. Evaluare: - evolutie clinica nesatisfacatoare; - se mentin momente de stenoza; - varsatura in zat de cafea; - subfebril; - hemodinamic compensat; - D=2200 ml; Td.37,2C; Ts 38,3C; - abdomen suplu; - tranzit prezent pentru clisma; - drenaje abdominale moderate cu caracter seros; - tuse muco-purulenta; - pulmonar raluri crepitante; - dreneaza „zat de cafea”; - limba uscata; - D 1900 ml Plan de ingrijire pe 24 de ore 1. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura Diagnostic de nursig P.E.S.: 55

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

P: - dureri epigastrice iradiate dorsal; - contractura abdominala cu diminuarea capacitatii vitale; E: - caracterul invaziv al interventiei chirurgicale; S: - scadere in greutate; - astenie; inapetenta; paloare; adinamism; tulburari de tranzit intestinal; durere abdominala violenta; Obiective postoperatorii: -

pregatirea salonului si a patului; supravegherea bolnavului dupa operatie; asigurarea unei pozitii comode; mobilizarea bolnavului; efectuarea miscarilor active si pasive; individualizeaza planul specific pacientului;

Tratamente: -

sange izogrup 250ml; digoxin 12fiole; ampicilina dipidolor 1 fiola; ser fiziologic 1000 ml.

Interventii tratamente: -

am aerisit salonul si l-am pregatit pentru vizita medicala; am asistat la vizita medicala; am masurat P, R, TA, T si le-am notat in foaia de temperatura; am masurat functiile vitale; am efectuat mobilizarea bolnavului; am servit masa bolnavului; am supravegheat bolnavul dupa operatie; am masurat functiile vitale; am asistat la efectuarea sondajului vezical; am injectat novocaina; am schimbat pozitia bolnavului; previn escarele de decubit, anchilozarea; combat staza venoasa; efectuez progresiv miscarile de mobilizare necesare atingerii independentei in satisfacerea nevoii.

Evaluare: 56

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

-

evolutie clinica nesatisfacatoare; varsaturi, sughit, abdomen relativ suplu; tuse cu expectoratie; febrilitate; tegumente moderat palide; extremitati calde; abdomen suplu; peste o ora bolnavul este adinamic, afebril; ventilat mecanic; TA 110/60 mmHg evolutie mediocra, paloare; stare generala alterata; la cererea familiei bolnavul este externat. Plan de ingrijire pe 24 de ore

1. Nevoia de a se alimenta si hidrata Diagnostic nursing P. E. S.: P: - inapetenta; -

dureri in zona epigastrului; anxietate; tulburari de asimilare; deficit de acomodare; inapetenta selectiva pentru anumite mancaruri;

E: - transport inadecvat; - stenoza pilorica. S: - melena; -

scadere in greutate; astenie; paloare; adinamism; tuse.

Obiective preoperatorii: - lamurirea pacientului asupra felului cum decurge operatia; - menajeaza organele bolnave; 57

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

-

calculeaza necesarul zilnic, realizand regim de crutare; favorizeaza miscarile permise; transporta pacientul pentru examinari si tratamente de specialitate; observa prezenta reflexelor de deglutitie,etc; asigura conditii de mediu favorabile unei bune ingestii; efectueaza o alimentatie in scop terapeutic; cunoaste regimurile dietetice;

Interventii tratamente: -

am masurat P, R, TA, T si le-am notat in foaia de temperatura; am aerisit salonul si l-am pregatit pentru vizita medicala; am asistat la vizita medicala; am ajutat la servirea mesei bolnavilor; am ajutat la efectuarea clismei evacuatorii; am masurat functiile vitale; am efectuat mobilizarea bolnavului; am notat necesitatea regimului dietetic;

Tratamente: - glucoza 10%, aminosteril 1000 ml., sange 250 ml., gr: B3, rh+, fitomenadion – 2 f., gastrozepin 4 tb., vitamina C 2f.,vitamina A 1 f., KCL 74 100 ml., digoxin l/2 f., xilina 10 ml. metronidazol 1,5 gr., penicilina 10 ml. u.i. Evaluare: -

evolutie clinica nesatisfacatoare; se mentin momente de stenoza; varsatura in zat de cafea; subfebril; abdomen suplu; tranzit prezent pentru clisma; limba uscata; prezenta in continuare a gretei si a inapetentei; ramane inadaptarea la noul regim dietetic; Plan de ingrijire pe 24 de ore

1. Nevoia de a se alimenta si hidrata Diagnostic nursing P. E. S.: P: - inapetenta; 58

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

-

dureri in zona epigastrului; anxietate; tulburari de asimilare; deficit de acomodare.

E: - stenoza pilorica; S: - melena; -

scadere in greutate; astenie; paloare; adinamism; tuse;

Obiective postoperatorii: -

observa prezenta reflexului de deglutitie; pregatirea salonului si a patului; supravegherea bolnavului dupa operatie; asigurarea unei pozitii comode; mobilizarea bolnavului; asigura conditii de mediu favorabile unei bune ingestii; efectueaza o alimentatie in scop terapeutic; cunoaste regimurile dietetice; favorizeaza miscarile permise pentru obtinerea unei pozitii corecte in timpul mesei; - cunoaste modurile de alimentatie – activa, pasiva, artificiala. Interventii tratamente: -

am masurat functiile vitale; am efectuat mobilizarea bolnavului; am servit masa bolnavului; am supravegheat bolnavul dupa operatie; previn varsaturile postprandialeprin administrarea de Emetiral; am efectuat mobilizarea bolnavului; am asistat la efectuarea sondajului vezical; am instalat sonda gastrica; am asigurat respectarea tratamentului si a regimului alimentar; am schimbat pozitia bolnavului; efectuez o alimentatie cu scop terapeutic; am efectuat o perfuzie cu glucoza; tratamentul ramane acelasi; 59

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Evaluare: -

evolutie clinica nesatisfacatoare; varsaturi; sughit; abdomen relativ suplu; tuse cu expectoratie; febrilitate; tegumente moderat palide; extremitati calde; abdomen suplu; evolutie mediocra; paloare; stare generala alterala; la cererea familiei bolnavul este externat; Plan de ingrijire pe 24 de ore

1. Nevoia de a elimina Diagnostic nursing P. E. S.: P: - inapetenta; -

dureri in zona epigastrului; anxietate; tulburari de asimilare; inapetenta selective ducand la un transit slabit cu staza intestinala;

E: - stenoza pilorica; - lipsa fibrelor; S: - melena; -

scaderea in greutate; astenie; paloare; adinamism; durere abdominala;

Obiective preoperatorii: Asistentul va actiona pentru ameliorarea tranzitului intestinal; 60

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

-

calculeaza necesarul zilnic realizand regim de crutare; lamurirea pacientului asupra felului in care decurge operatia; menajeaza organele bolnave; asigura conditii de mediu favorabile unei eliminari lipsite de factori stresanti; - cunoaste regimurile dietetice care favorizeaza eliminarea; Interventii tratamente: -

am ajutat la efectuarea clismei evacuatorii; am aerisit salonul si l-am pregatit pentru vizita medicala; am asistat la vizita medicala; am efectuat mobilizarea bolnavului; am notat necesitatea regimului dietetic;

Tratamente: - glucoza 10%, aminosteril 1000 ml., sange 250 ml., gr: B3, rh+, fitomenadion – 2 f., gastrozepin 4 tb., vitamina C 2 f., vitamina A 1 f., KCL 74 100 ml., digoxin l/2 f., xilina 10 ml., metronidazol 1,5 gr., penicilina 10 ml. u.i. Evaluare: -

evolutie clinica nesatisfacatoare; se mentin momente de stenoza; varsaturi in zat de cafea; subfebril; abdomen suplu; tranzit prezent pentru clisma; inapetenta; tuse cu expectoratie; extremitati calde; varsaturi in continuare datorita stenozei; raluri bronsice – expectoratie mucopurulenta. Plan de ingrijire pe 24 de ore

1. Nevoia de a elimina Diagnostic nursing P. E. S. P: - inapetenta; - dureri in zona epigastrului; 61

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- anxietate; - tulburari de asimilare; E: - caracterul invaziv al interventiei chirurgicale; S: - scadere in greutate; -

astenie; inapetenta; paloare; adinamism; tulburari de tranzit intestinal; durere abdominala violenta;

Obiective postoperatorii: - masoara, interpreteaza si noteaza varsaturile si ingrijeste pacientul in aceasta situatie, ia masuri de suplinire prin sondaje, spalaturi, clisme, puncii, drenaj, stoma; - verifica daca in final pacientul a ajuns la independenta in satisfacerea nevoii, daca apar modificari ale imaginii de sine ale statutului social, observa nivelul de cunostinte sau alte semne asociate; - amelioreaza edemele periferice realizand o diureza normala; Interventii tratamente: -

previn varsaturile postprandiale; am masurat functiile vitale; am efectuat o perfuzie cu glucoza; am efectuat mobilizarea bolnavului; am asistat la efectuarea sondajului vezical; am instalat sonda gastrica; am asigurat respectarea tratamentului si a regimului alimentar; am schimbat pozitia bonavului; efectuez o alimentatie cu scop terapeutic; impiedic staza venoasa;

Evaluare: - eliminari insuficiente; - potential de deshidratare sau acumulare excesiva de lichide in tesuturi, edeme; - tranzit prezent pentru clisma; 62

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- inapetenta; - tuse cu expectoratie; - extremitati calde; - varsaturi in continuare datorita stenozei; - raluri bronsice – expectoratie mucopurulenta;

CAPITOLUL V 63

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

CAZUL II 1. Culegerea datelor Date de identitate: Nume şi prenume G.Z Vârsta : 61 ani Sex: masculin Religie: ortodoxă Naţionalitate: română Stare civilă: necăsătorit Ocupaţia: pensionar Date variabile: Condiţii de locuit: salubre Condiţii psihosociale: - fumător de aproape 25 ani, fumează ~ 10 tigări/zi - consumă ocazional alcool - cafea 2 ceşti/zi - consumă alimente condimentate - igienă personală riguroasă Data - internării : 17.01.2013 - externării: 27.01.2013 II. ANAMNEZĂ MEDICALĂ Date antopometrice: greutate 73 kg înălţime 180 cm Grup sanguin: 0(I) Rh pozitiv Alergii: nu are Somnul – doarme 6 ore/zi Diureză normală 64

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Antecedente herdo-colaterale - mama – gastrită hiperacidă Antecendente personale: T.B.C. pulmonar 1975;

Diagnostic la internare: neoplasm gastric. Diagnostic la 72 de ore: - neoplasm gastric extins; - anemie secundara grava; - suspect de metastaze gastrice. Diagnostic la externare: - neoplasm gastric corporeoantral, forma vegetanta, stadiul III, p T4, p N1, p MO; - decapsulare intraoperatorie a splinei. Interventie chirurgicala 1. gastrectomie subtotala T- L REICHEL - POLYA; 2. gastro - jejuno anastomoza; 3. splenectomie de necesitate. Dublu drenaj. Motivele internarii - varsaturi repetate; 65

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- gust amar; - astenie, adinamie; - scaderea in greutate, 12 kg/ 3 luni; - anorexie. Istoricul bolii Boala actuala debuteaza in urma cu trei luni prin inapetenta pentru toate alimentele, scadere in greutate 13 kg/ 3 luni, gust acru la 2 - 3 ore postalimentare. In urma cu trei saptamani apar brusc varsaturi alimentare insotite de greata la 2 - 3 ore dupa ingestia de alimente. Varsaturile cresc in frecventa ajungand la 10 - 12/zi. Initial sunt alimentare, apoi contin suc gastric. Examenul clinic general: - stare generala alterata, astenie; - faces necaracteristic; - tegumentele si mucoasele palid - teroase; - tesut celular subcutanat slab reprezentat (distrofie). Pliu cutanat persistent; - sistemul ganglionar superficial - micricidenopatie laterocervicala; - aparatul respirator: - torace alungit; 66

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- miscari respiratorii simetrice; - murmur vezical inasprit cu crepitante la baza; - aparat cardiovascular: - zgomote cardiace, ritmice bine batute, diminuate ca intensitate, fara sufluri; - puls cu amplitudine mica, moale 84 batai/minut; - T.A. 90 mm. Hg./60 mm. Hg.; - aparatul digestiv: - abdomen suplu, spontan nedureros; - formatiune tumorala epigastrica cu diametrul de 9 - 10 cm., dura, neregulata; - absenta clapotajului; - ficat 2 cm. sub rebord, margine neregulata, consistenta ferma, nedureros; - splina nepalpabila; - aparatul urogenital: - lojii renale libere; - mictiuni spontane; - aparatul osteo-ligamentar: integru, mobil; - sistemul nervos: orientat tempospatial. Examen preanestezic Diagnosticul de neplasm gastric la pacient varstnic, fara antecedente anestezice sau alergice. Stare generala precara, denutritie neoplazica, anemie, 67

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

insuficienta respiratorie obstructiva dupa T.B.C. pulmonar. Propus pentru laparotomie, rezectie gastrica, interventie mare. Bolnavul accepta operatia. Risc anestezic IV. Investigatiile paraclinice Radiografia pulmonara: - valoare difuza intens; - 2/3 inferioare ale hemitoracelor ceva mai accentuate cu aspect de staza. Examen de laborator: - sideremie 15 mg. %; - scaun Addler = pozitiva; - morfologie eritrocitara; - reticulozitati 0,7 %. - proteinograma senica: - albumine (55 - 65 %) = 46,0 % - 1 globuline (3 - 5 %) = 7,6 %; - 2 globuline (7,5 - 9,5 %) = 12,8 %; - globuline (9 – 11 %) = 16,2 %; - globuline (13 - 18 %) = 17,4 %. Raportul albumine/globuline (1,2 – 2 %) = 0,85 %. 68

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Proteina totala = 5,7 g. %. - VDRL = negativ; - TGP = 15 u.i./ml.; - TGO = 7 u.i./ml.; - glicemie = 85 mg. %; - VSH = 32 mm./h.; - Hb = 11,14 g./dl.; - HF = 35 %; - ureea = 22 mg. %. - Formula leucocitara: - neutrofile nesegmentate 6 %; - neutrofile segmentate 57 %; - euzinofile 3 %; - bazofile 0 %; - leucocite 27 %; - monocite 7 %. Evolutia postoperatorie favorabila. Se externeaza ameliorat.

69

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Se recomanda: - evitarea eforturilor fizice mari timp de 2 luni; - regim igienico - dietetic; - brofimen solutie 4 x 1 lingurite/zi. Plan de ingrijire pe 24 de ore 1. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Diagnostic nursing P. E. S.: P: - varsaturi repetate; - anorexie; - stare generala alterata; E: - deshidratare; - dezinteres fata de alimente; S: - astenie; - adinamie; - gust amar; - scadere in greutate; - murmur vezical; - tegumente palid teroase; - tulburari de tranzit; Obiective: - Preoperatorii: - explorarea capacitatii de aparare a organismului, a gradului de rezistenta fata de socul operatiei; - previn tulburarile din imobilizare; - atrofia musculara combatuta prin favorizarea miscarilor permise, efectuarea de exercitii de catre pacient in acest sens; - atentie deosebita pentru prevenirea escarelor, a stazei venoase prin intermediul miscarilor active si pasive; - individualizarea programului pentru fiecare pacient; - informeaza, evita acumularea stresului, transporta pacientul pentru examinari. Interventii tratamente: - am pregatit salonul pentru vizita medicala; - am masurat si notat P, R, TA,T; 70

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- am servit masa bolnavilor ; - am asigurat respectarea tratamentului si a odihnei bolnavilor ; - am ajutat bolnavul sa se ridice din pat, l-am ajutat in timpul varsaturii, i-am oferit cana cu apa pentru clatirea gurii ; - am pregatit patul pentru cand va fi adus de la sala de operatie; - am asigurat conditii prielnice in camera, semiobscuritate, temperatura de 20oC , in liniste; Tratament: - metoclopramid 2 f., glucoza 10 % 1500 ml., sange 1500 ml., calciu 1 f., vitamina C 2 f., kanamicina 1 g., penicilina 10 ml., miostin 3 f., atropina 2 f. Evaluare: - stare generala mediocra se mentine tratamentul parenteral; - varsaturi cu o zi inainte, abdomen suplu nedureros, clapotaj gastric; - stare de hidratare buna; - tegumente palide; - reactie de dezinteres fata de mobilizare si importanta tratamentului preoperator, pierdere minora in greutate; - intra in supraveghere preoperatorie. Plan de ingrijire pe 24 de ore 1. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Diagnostic nursing P. E. S.: P: - stare de confuzie; - oboseala; - dureri abdominale; E: - stare tipica dupa interventia chirurgicala; S: - scadere in greutate; - astenie; - gust amar; - inapetenta; - paloare; - tulburari de tranzit intestinal; - durere abdominala violenta; Obiective: Postoperatorii: - evitarea complicatiilor pulmonare care apar frecvent; - se recomanda EKG; - evitarea dezechilibrului hidroelectrolitic a hipovolemiei; - folosirea medicatiei pararenale ca metoda de maxima eficienta pentru diminuarea deficitului de proteine; 71

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- se evacueaza bariul prin spalaturi gastrice; - supravegherea bolnavului dupa operatie; - asigurarea unei pozitii comode; - mobilizarea bolnavului; - efectuarea miscarilor active si pasive. Interventii tratamente: - am masurat functiile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am servit masa bolnavului; - am supravegheat bolnavul dupa operatie; - am masurat functiile vitale; - am asistat la efectuarea sondajului vezical; - am injectat novocaina; - am schimbat pozitia bolnavului; - previn escarele de decubit, anchilozarea; - combat staza venoasa; - efectuez progresiv miscarile de mobilizare necesare atimgerii independentei in satisfacerea nevoii; - am efectuat IM pentru calmare; - am efectuat gimnastica respiratorie, masaj la nivelul toracelui, comprese reci pentru evitarea sughitului; - am mobilizat membrele inferioare. Evaluare: - tegumentele si mucoasa periferica palide, limba umeda, extremitati calde, echilibrat hemodinamic - agitatie in timpul noptii, apatie, adinamic, febril, se indica clisma, tub de gaze, apar varsaturi - sughit - prezenta in continuare a gretei si inapetentei - inadaptarea la noul regim dietetic. Plan de ingrijire pe 24 de ore 1. Nevoia de a se alimenta si de a se hidrata Diagnostic nursing P. E. S.: P: - inapetenta; - anxietate; - tulburari de asimilare; - deficit de acomodare; - inapetenta selectiva pentru anumite mancaruri; E: - stenoza pilorica; 72

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- transport inadecvat; S: - adinamism; - melena; - scadere in greutate; - astenie; - paloare; - tuse; Obiective: Preoperatorii: - lamurirea pacientului asupra felului cum decurge operatia; - favorizeaza miscarile permise; - menajeaza organele bolnave; - calculeaza necesarul zilnic realizand regim de crutare; - transporta pacientul pentru examinari si tratamente de specializate; - observa prezenta altor afectiuni – gradul stenozei; - efectueaza o alimentatie in scop terapeutic; - cunoaste regimurile dietetice; Interventii tratamente: - am masurat P, R, TA, T si le-am notat in foaia de temperatura; - am aerisit salonul si l-am pregatit pentru vizita medicala; - am ajutat la servirea mesei bolnavilor; - am ajutat la efectuarea clismei evacuatorii; - am masurat functiile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am notat necesitatea regimului dietetic. Tratament: - glucoza l0 % 1500 ml., algocalmin 2 f., MG SO4, 1 f. Kanamicina, penicilina l0 ml., metronidazol 3 fl., atropina 2 f. Evaluare: Analize: - trombocite 150000, Ht. 26 %, Hb. 8,28 %, amilaza 314, amilazurie 571, leucocite 15800. - stare generala relativ buna; - stare de hidratare buna; - tegumente palide; 73

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- pierdere minora in greutate; - se mentin momente de stenoza; - varsatura in zat de cafea; -subfebril; - abdomen suplu; - tranzit prezent pentru clisma; - limba uscata; - intra in supraveghere preoperatorie. Plan de ingrijire pe 24 de ore 1. Nevoia de a se alimenta si de a se hidrata Diagnostic nursing P. E. S.: P: - inapetenta; - dureri in zona epigastrului; - anxietate; - tulburari de asimilare; - deficit de acomodare; E: - efectele bolii de baza; S: - melena; - scadere in greutate; - astenie; - paloare; - tuse; - adinamism; - tulburari de tranzit; - tegumente palide. Obiective: Postoperatorii: - observa prezenta reflexului de deglutitie; 74

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

-

pregatirea salonului si a patului; asigurarea unei pozitii comode; mobilizarea bolnavului; asigurarea conditiilor de mediu favorabile unei bune ingestii; efectueaza o alimentatie in scop terapeutic; cunoaste regimurile dietetice; favorizeaza miscarile permise pentru obtinerea unei pozitii corecte in timpul mesei; - cunoasterea modurilor de alimentatie – activa, pasiva si artificiala; Interventii tratamente: - am masurat P, R, TA, T si le-am notat in foaia de temperatura; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am ajutat la servirea mesei bolnavilor; - am supravegheat bolnavul dupa operatie; - previn varsaturile post prandiale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am notat necesitatea regimului dietetic; - am instalat sonda gastrica; - am asigurat respectarea tratamentului si a regimului alimentar; - am schimbat pozitia bolnavului; - efectuez o alimentatie cu scop terapeutic; - am efectuat o perfuzie cu glucoza, tratamentul se mentine acelasi; Evaluare: - evolutie clinica satisfacatoare; - varsaturi; - sughit; - abdomen relativ suplu; - tuse cu expectoratie; - febrilitate; - tegumente moderat colorate; - extremitati calde; - abdomen suplu; - prezenta senzatiei de greata; - se mentine distensia pulmonara; - echilibrat hemodinamic; Plan de ingrijire pe 24 de ore 1. Nevoia de a elimina 75

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Diagnostic nursing P. E. S.: P: - apetenta selectiva ducand la un tranzit slabit cu staza intestinala; - dureri in zona epigastrului; - anxietate; - tulburari de asimilare; - inapetenta; E: - stenoza pilorica; - lipsa fibrelor; S: - melena; - scadere in greutate; - astenie; - paloare; - tuse; - adinamism; - durere abdominala; Obiective: Preoperatorii: - asigura conditii de mediu favorabile unei eliminari lipsite de factori stresanti; -

se va ameliora tranzitul intestinal; calculeaza necesarul zilnic, realizand regim de crutare; lamurirea pacientului asupra felului cum decurge operatia; menajeaza organele bolnave folosind alimente permise; cunoaste regimurile dietetice care favorizeaza eliminarea;

Interventii tratamente: - am ajutat la efectuarea clismei evacuatorii; - am ajutat sa vomeze, i-am oferit cana pentru a se clati; - am aerisit salonul si l-am pregatit pentru vizita medicala; - am asistat la vizita medicala; - am masurat functiile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am notat necesitatea regimului dietetic pentru alimentarea postoperatorie. 76

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Evaluare: - evolutie clinica nesatisfaca-toare; - varsatura in zat de cafea; -subfebril; - abdomen suplu; - tranzit prezent pentru clisma; - inapetenta; - tuse cu expectoratie; - extremitati calde; - varsaturi in continuare datorita stenozei; - raluri bronsice – expectoratie mucopurulenta. Plan de ingrijire pe 24 de ore 1. Nevoia de a elimina Diagnostic nursing P. E. S.: P: - tulburari de asimilare; - dureri in zona epigastrului; - anxietate; - inapetenta; E: - caracterul invaziv al interventiei chirurgicale; S: - inapetenta; - scadere in greutate; - astenie; - paloare; - tulburari de tranzit intestinal; - adinamism; 77

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- durere abdominala; Obiective: Postoperatorii: - masoara, interpreteaza si noteaza varsaturile si ingrijeste pacientul in aceasta situatie, ia masuri de suplinire prin sondaje, spalaturi, clisme, punctii, drenaj, stoma; - verifica daca in final pacientul a ajuns la independenta in satisfacerea nevoii, daca apar modificari ale imaginii de sine ale statutului social, observa nivelul de cunostinte sau alte semne asociate; - amelioreaza edemele periferice realizand o diureza normala; Interventii tratamente: - previn varsaturile post prandiale; - am masurat functiile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am asistat la efectuarea sondajului vezical; - am instalat sonda gastrica; - am asigurat respectarea tratamentului si a regimului alimentar; - am schimbat pozitia bolnavului; - efectuez o alimentatie cu scop terapeutic; - impiedic staza venoasa. Evaluare: - eliminari insuficiente; 78

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- potential de deshidratare sau acumulare excesiva de lichide in tesuturi – edem; - tranzit prezent pentru clisma; - inapetenta; - tuse cu expectoratie; - extremitati calde; - varsaturi in continuare datorita stenozei; - raluri bronsice - expectoratie mucopurulenta; - dureri toracale.

CAPITOLUL VI CAZUL III 1. Culegerea datelor Numele şi prenumele H.M. Vârsta: 50 ani 79

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Sex: masculin Religie: ortodoxă Stare civilă: căsătorit Ocupaţia: profesor Date variabile Condiţii de locuit – salubre Condiţii psiho-sociale: fumător de 20 ani, aproximativ 10 tigări/zi Consumă alcool ocazional, cafea 2căni/zi Consumă alimente condimentate, afumături, băuturi carbogazoase Colaborează cu echipa medicală Data - internării 10.02.2013 - internării 20.02.2013 II ANAMNEZA MEDICALĂ Date antropometrice Greutate 77 kg Înălţime 183 cm Grupa sanguin 0I Rh pozitiv Alergii nu are Antecedente herdo-colaterale – tatăl, ulcer gastric Antecedente personale fiziologice – neagă boli infecto-contagioase Antecedente personale patologice – fara importanta clinica Diagnostic la internare: - neoplasm de cap de pancreas cu metastaze hepatice; - icter mecanic; 80

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- rinichi atrofic drept. Diagnostic la externare: - neoplasm al micii curburi gastrice invadat in canalul pancreasului cu metastaze hepatice multiple, extinse; - icter mecanic prin obstructie coledociana. Interventia chirurgicala: - rezectie pulmonara superioara; - coledocoduodenostomie L - L transversala; - biopsie hepatica; drenaj subhepatic. Motivele internarii: - astenie; fatigabilitate; - dureri in ipohondrul drept; - icter clero-tegumentar. Istoricul bolii Boala actuala a debutat insinuos in urma cu o luna prin astenie, fatigabilitate, greturi, varsaturi, dureri in hipocondrul drept. Asociat a prezentat de circa 10 zile aparitia unui icter clero-tegumentar. A fost internat in Serviciul de boli contagioase unde in urma investigatiilor efectuate se transfera in sectia Chirurgie a Spitalului Judetean de Urgenta Tulcea. Examen clinic general: 81

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- tegumentele si mucoasele icterice; - tesut celular subcutanat normal reprezentat; - sistemul ganglionar nepalpabil; - sistem osto-articular mobil, drept; - aparatul respirator: - torace normal conformat; - sonoritate; - murmur vezicular. Plan de ingrijire pe 24 de ore 1. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura Diagnostic de nursig P.E.S.; P: – dureri epigastrice iradiate dorsal E: - neintegrarea de alimente; - oboseala datorata transportului. S: - scade in greutate, astenie, inapetenta, paloare, adinamie Obiective preoperatorii: - menajarea bolnavului de traumatisme psihice si lamurirea lui asupra felului cum decurge operatia; - explorarea capacitatii de aparare a organismului, a gradului de rezistenta fata de socul operatiei; - intarirea organismului prin echilibrare hidroelectrolitica; - favorizeaza miscarile permise - transporta pacientul pentru examinari si tratamente de specialitate Interventii tratamente: 82

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- am masurat P, R, TA, T si le-am notat in foaia de temperatura; - am recoltat sange prin punctie venoasa pentru efectuarea examenelor de laborator; - am aerisit salonul si l-am pregatit pentru vizita medicala; - am asistat la vizita medicala; - am ajutat la servirea mesei bolnavilor; - am ajutat la efectuarea clismei evacuatorii; - am masurat functiile vitale; - am efectuat mobilizarea bolnavului; - am asigurat respectarea tratamentului; - am montat o perfuzie; - am indrumat bolnavul sa-si recolteze expectoratia; - am insotit bolnavul la radiologie pentru examenul baritat; - am masurat functiile vitale. Tratamente: - glucoza 10%, aminosteril 1000 ml., sange 250 ml., gr.: B3, rh+, fitomenadion. - 2f. gastrozepin 4 tb., vitamina C 2 f., vitamina A 1 f., KCL 74 100 ml., digoxin l2 f., xilina 10 ml., metronidazol 1,5 gr., penicilina 10 ml. u.i. Evaluare: - evolutie clinica nesatisfacatoare; - se mentin momente de stenoza; - varsatura in zat de cafea; - subfebril; - hemodinamic compensat; - D=2200 ml; Td.37,2C; Ts 38,3C; - abdomen suplu; - tranzit prezent pentru clisma; - drenaje abdominale moderate cu caracter seros; - tuse muco-purulenta; - pulmonar raluri crepitante; - dreneaza „zat de cafea”; - limba uscata; - D 1900 ml Plan de ingrijire pe 24 de ore 2. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura Diagnostic de nursig P.E.S.: P: - dureri epigastrice iradiate dorsal; 83

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- contractura abdominala cu diminuarea capacitatii vitale; E: - caracterul invaziv al interventiei chirurgicale; S: - scadere in greutate; - astenie; inapetenta; paloare; adinamism; tulburari de tranzit intestinal; durere abdominala violenta; Obiective postoperatorii: -

pregatirea salonului si a patului; supravegherea bolnavului dupa operatie; asigurarea unei pozitii comode; mobilizarea bolnavului; efectuarea miscarilor active si pasive; individualizeaza planul specific pacientului;

Tratamente: -

sange izogrup 250ml; digoxin 12fiole; ampicilina dipidolor 1 fiola; ser fiziologic 1000 ml.

Interventii tratamente: -

am aerisit salonul si l-am pregatit pentru vizita medicala; am asistat la vizita medicala; am masurat P, R, TA, T si le-am notat in foaia de temperatura; am masurat functiile vitale; am efectuat mobilizarea bolnavului; am servit masa bolnavului; am supravegheat bolnavul dupa operatie; am masurat functiile vitale; am asistat la efectuarea sondajului vezical; am injectat novocaina; am schimbat pozitia bolnavului; previn escarele de decubit, anchilozarea; combat staza venoasa; efectuez progresiv miscarile de mobilizare necesare atingerii independentei in satisfacerea nevoii.

Evaluare: 84

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

-

evolutie clinica nesatisfacatoare; varsaturi, sughit, abdomen relativ suplu; tuse cu expectoratie; febrilitate; tegumente moderat palide; extremitati calde; abdomen suplu; peste o ora bolnavul este adinamic, afebril; ventilat mecanic; TA 110/60 mmHg evolutie mediocra, paloare; stare generala alterata; la cererea familiei bolnavul este externat. Plan de ingrijire pe 24 de ore

2. Nevoia de a se alimenta si hidrata Diagnostic nursing P. E. S.: P: - inapetenta; -

dureri in zona epigastrului; anxietate; tulburari de asimilare; deficit de acomodare; inapetenta selectiva pentru anumite mancaruri;

E: - transport inadecvat; - stenoza pilorica. S: - melena; -

scadere in greutate; astenie; paloare; adinamism; tuse.

Obiective preoperatorii: - lamurirea pacientului asupra felului cum decurge operatia; - menajeaza organele bolnave; 85

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

-

calculeaza necesarul zilnic, realizand regim de crutare; favorizeaza miscarile permise; transporta pacientul pentru examinari si tratamente de specialitate; observa prezenta reflexelor de deglutitie,etc; asigura conditii de mediu favorabile unei bune ingestii; efectueaza o alimentatie in scop terapeutic; cunoaste regimurile dietetice;

Interventii tratamente: -

am masurat P, R, TA, T si le-am notat in foaia de temperatura; am aerisit salonul si l-am pregatit pentru vizita medicala; am asistat la vizita medicala; am ajutat la servirea mesei bolnavilor; am ajutat la efectuarea clismei evacuatorii; am masurat functiile vitale; am efectuat mobilizarea bolnavului; am notat necesitatea regimului dietetic;

Tratamente: - glucoza 10%, aminosteril 1000 ml., sange 250 ml., gr: B3, rh+, fitomenadion – 2 f., gastrozepin 4 tb., vitamina C 2f.,vitamina A 1 f., KCL 74 100 ml., digoxin l/2 f., xilina 10 ml. metronidazol 1,5 gr., penicilina 10 ml. u.i. Evaluare: -

evolutie clinica nesatisfacatoare; se mentin momente de stenoza; varsatura in zat de cafea; subfebril; abdomen suplu; tranzit prezent pentru clisma; limba uscata; prezenta in continuare a gretei si a inapetentei; ramane inadaptarea la noul regim dietetic; Plan de ingrijire pe 24 de ore

2. Nevoia de a se alimenta si hidrata Diagnostic nursing P. E. S.: P: - inapetenta; 86

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

-

dureri in zona epigastrului; anxietate; tulburari de asimilare; deficit de acomodare.

E: - stenoza pilorica; S: - melena; -

scadere in greutate; astenie; paloare; adinamism; tuse;

Obiective postoperatorii: -

observa prezenta reflexului de deglutitie; pregatirea salonului si a patului; supravegherea bolnavului dupa operatie; asigurarea unei pozitii comode; mobilizarea bolnavului; asigura conditii de mediu favorabile unei bune ingestii; efectueaza o alimentatie in scop terapeutic; cunoaste regimurile dietetice; favorizeaza miscarile permise pentru obtinerea unei pozitii corecte in timpul mesei; - cunoaste modurile de alimentatie – activa, pasiva, artificiala. Interventii tratamente: -

am masurat functiile vitale; am efectuat mobilizarea bolnavului; am servit masa bolnavului; am supravegheat bolnavul dupa operatie; previn varsaturile postprandialeprin administrarea de Emetiral; am efectuat mobilizarea bolnavului; am asistat la efectuarea sondajului vezical; am instalat sonda gastrica; am asigurat respectarea tratamentului si a regimului alimentar; am schimbat pozitia bolnavului; efectuez o alimentatie cu scop terapeutic; am efectuat o perfuzie cu glucoza; tratamentul ramane acelasi; 87

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Evaluare: -

evolutie clinica nesatisfacatoare; varsaturi; sughit; abdomen relativ suplu; tuse cu expectoratie; febrilitate; tegumente moderat palide; extremitati calde; abdomen suplu; evolutie mediocra; paloare; stare generala alterala; la cererea familiei bolnavul este externat; Plan de ingrijire pe 24 de ore

2. Nevoia de a elimina Diagnostic nursing P. E. S.: P: - inapetenta; -

dureri in zona epigastrului; anxietate; tulburari de asimilare; inapetenta selective ducand la un transit slabit cu staza intestinala;

E: - stenoza pilorica; - lipsa fibrelor; S: - melena; -

scaderea in greutate; astenie; paloare; adinamism; durere abdominala;

Obiective preoperatorii: Asistentul va actiona pentru ameliorarea tranzitului intestinal; 88

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

-

calculeaza necesarul zilnic realizand regim de crutare; lamurirea pacientului asupra felului in care decurge operatia; menajeaza organele bolnave; asigura conditii de mediu favorabile unei eliminari lipsite de factori stresanti; - cunoaste regimurile dietetice care favorizeaza eliminarea; Interventii tratamente: -

am ajutat la efectuarea clismei evacuatorii; am aerisit salonul si l-am pregatit pentru vizita medicala; am asistat la vizita medicala; am efectuat mobilizarea bolnavului; am notat necesitatea regimului dietetic;

Tratamente: - glucoza 10%, aminosteril 1000 ml., sange 250 ml., gr: B3, rh+, fitomenadion – 2 f., gastrozepin 4 tb., vitamina C 2 f., vitamina A 1 f., KCL 74 100 ml., digoxin l/2 f., xilina 10 ml., metronidazol 1,5 gr., penicilina 10 ml. u.i. Evaluare: -

evolutie clinica nesatisfacatoare; se mentin momente de stenoza; varsaturi in zat de cafea; subfebril; abdomen suplu; tranzit prezent pentru clisma; inapetenta; tuse cu expectoratie; extremitati calde; varsaturi in continuare datorita stenozei; raluri bronsice – expectoratie mucopurulenta. Plan de ingrijire pe 24 de ore

2. Nevoia de a elimina Diagnostic nursing P. E. S. P: - inapetenta; - dureri in zona epigastrului; 89

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- anxietate; - tulburari de asimilare; E: - caracterul invaziv al interventiei chirurgicale; S: - scadere in greutate; -

astenie; inapetenta; paloare; adinamism; tulburari de tranzit intestinal; durere abdominala violenta;

Obiective postoperatorii: - masoara, interpreteaza si noteaza varsaturile si ingrijeste pacientul in aceasta situatie, ia masuri de suplinire prin sondaje, spalaturi, clisme, puncii, drenaj, stoma; - verifica daca in final pacientul a ajuns la independenta in satisfacerea nevoii, daca apar modificari ale imaginii de sine ale statutului social, observa nivelul de cunostinte sau alte semne asociate; - amelioreaza edemele periferice realizand o diureza normala; Interventii tratamente: -

previn varsaturile postprandiale; am masurat functiile vitale; am efectuat o perfuzie cu glucoza; am efectuat mobilizarea bolnavului; am asistat la efectuarea sondajului vezical; am instalat sonda gastrica; am asigurat respectarea tratamentului si a regimului alimentar; am schimbat pozitia bonavului; efectuez o alimentatie cu scop terapeutic; impiedic staza venoasa;

Evaluare: - eliminari insuficiente; - potential de deshidratare sau acumulare excesiva de lichide in tesuturi, edeme; - tranzit prezent pentru clisma; 90

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

- inapetenta; - tuse cu expectoratie; - extremitati calde; - varsaturi in continuare datorita stenozei; - raluri bronsice – expectoratie mucopurulenta;

CAPITOLUL VII EDUCATIE PENTRU SANATATE PRIVIND CANCERUL GASTRIC INGRIJIREA POSTOPERATORIE A BOLNAVULUI Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfarsitul operatiei si completa vindecare a bolnavului. Aceasta perioada dureaza de la cateva zile la cateva luni. Obiectivele urmarite in ingrijirea postoperatorie: 91

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

1. Pregatirea salonului si a patului Inca din timpul operatiei se pregateste salonul si patul pentru primirea bolnavului. Pentru a-i proteja sistemul nervos, dupa operatie este bine sa fie plasat intr-o camera cat mai izolata, cu putine paturi. Lumina sa fie redusa si difuza; in primele ore se va pastra chiar o stare de semiobscuritate. Daca interventia s-a facut in narcoza si bolnavul doarme in primele ore lumina semiobscura il va ajuta in perioada de trecere la somnul fiziologic. Temperatura din salon nu va depasi 20°C. O temperatura prea ridicata produce transpiratie si o usoara tahipnee, ceea ce contribuie la deshidratarea bolnavului. Patul se pregateste cu lenjerie curata, musama, traversa si se incalzeste cu termofoare electrice sau sticla cu apa calda, care se vor indeparta din pat la sosirea bolnavului pentru a nu-i produce vasodilatatie generalizata cu scaderea consecutiva a tensiunii arteriale sau arsuri. Langa patul bolnavului se pregateste sursa de oxigen cu umidificator, seringa si substante medicamentoase calmante, cariotonice, pansamente, garou, vata, alcool, punga cu gheata, tavita renala, plosca, urinarul. 2. Transportul bolnavului de la sala de operatie in salon se face cu targa sau caruciorul port-targa. Bolnavul este invelit cu grija, fata va fi protejata cu tifon pentru a fi ferita de curenti de aer si a peintampina complicatiile pulmonare. 3. Ingrijirea bolnavului in perioada postnarcotica. In perioada postnarcotica, pana la revenirea completa a cunostintei, bolnavul va fi supravegheat. El nu poate fi lasat nici-un minut singur, caci dupa narcoza pot surveni complicatii: - caderea inapoi a limbii; - tulburari de respiratie si circulatie; - asfixie. 92

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Cateodata bolnavul are numai greata si face numai eventual eforturi pentru a voma, alteori elimina continutul stomacal: suc gastric, bila, eventual mucozitati faringiene. Functiile scoartei cerebrale nefiind inca restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra in agitatie, incearca sa-si desfaca pansamentul. 4. Asigurarea unei pozitii comode. Pozitia bolnavului aflat inca sub influenta anesteziei va fi cea orizontala, in decubit dorsal fara perna. Aceasta pozitie este favorabila in special pentru bolnavii care au fost operati cu rahianestezie. Pozitia in decubit dorsal fund obositoare, dupa trezirea bolnavului el este asezat intr-o pozitie pe care o suporta mai usor. Inca din seara zilei in care s-a facut operatia se recomanda pozitia FOWLER. Bolnavul are genunchii flectati (sustinuti pe perna moale, sub regiunea politee), pozitia care asigura relaxarea musculaturii abdominale in scopul atenuarii durerilor locale. 5. Mobilizarea bolnavului. Se face cat mai precoce, gradat, chiar din prima zi dupa interventia chirurgicala (pentru a preveni unele complicatii pulmonare, renale etc.), este necesar mobilizarea membrelor inferioare insotite de miscari de respiratie. Cu ajutorul unor haturi se va efectua mobilizarea activa in pat; se inlatura astfel contractura peretelui abdominal. 6. Compensarea pierderilor de lichide: - se administreaza pe cale parenterala solutii hidroelectrolitice cu aport caloric (glucoza 5%, ser fiziologic, clorura de potasiu); - se administreaza pe cale orala apa sau alte lichide (ceaiuri, compoturi), 93

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

cu lingurita (600 - 700g). 7. Supravegherea functiilor vitale si vegetative. Se masoara si se inregistreaza zilnic in foaia de observatie temperatura, pulsul, respiratia, T.A., diureza. 8. Asigurarea regimului alimentar. In primele trei - patru zile dupa interventiile intraabdominale nu se vor da lichide indulcite, lapte (prin fermentatie produc balonari). Dupa rezectie sau anastomoza jejunala regimul va fi constituit astfel: a) in primele doua zile bolnavul nu va ingera absolut nimic, administrandu-i-se pe cale parenterala solutii cu electroliti si proteine; b) in ziua a treia i se vor da bolnavului cateva inghitituri de ceai indulcit (l/2 l. in 24 h.); c) in zilele urmatoare i se vor da treptat oua, iaurt, bulion de carne, in functie de reluarea tranzitului intestinal. ATENTIE! Dupa rezectia gastrica, bolnavii vor fi alimentati cu cantitati mici de alimente calde, la intervale de doua - trei ore. 9. Combaterea complicatiilor. Complicatiile digestive cele mai des intalnite sunt varsaturile si balonarea postoperatorie. Varsaturile cedeaza in majoritatea cazurilor repede dupa ingrijirile curente. Camera se aeriseste, in jurul gatului se pun comprese reci. Daca varsaturile nu cedeaza la aceste ingrijiri, la indicatia medicului se administreaza medicamente antivomitive (Emetiral, Torecan, Droperidol) sau prin administrarea de neuroleptice. Cand voma este provocata de staza gastrica, se goleste stomacul prin 94

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

spalatura gastrica, indepartandu-se in acest fel din stomac o cantitate mare de substanta narcotica, ceea ce dezintoxica organismul si restabileste motricitatea stomacului. Spalatura gastrica se poate repeta la nevoie de doua - trei ori pe zi. Balonarile datorate parezei intestinului si hipertoniei sfincterelor se combat prin introducerea tubului de gaze, prin administrarea intravenos a solutiei de clorura de potasiu, prin administrarea extractului de lob posterior de hipofiza. Sughitul se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe regiunea epigastrica, prin comprimarea regiunii sino-carotidiene, prin administrarea peros de tinctura de valeriana (3 x 20 picaturi pe zi), prin administrarea intravenos a solutiei de clorura de sodiu (20 - 60 ml. 20 %) sau administrarea de novocaina (1 % - 20 ml.). Complicatiile pulmonare se previn prin efectuarea gimnasticii respiratorii, masajului la nivelul toracelui, schimbarea pozitiei, mobilizarea precoce, combaterea preoperator a infectiilor (acute sau cronice) cailor respiratorii, prin administrarea de antibiotice, expectorante, aspirarea secretiilor din caile respiratorii. Evisceratia (se poate produce la sfarsitul primei saptamani dupa interventia chirurgicala, manifestandu-se printr-o durere vie aparuta brusc la nivelul plagii imediat dupa un efort de tuse, stranut, varsaturi) se previne printr-o comprimare moderata a plagii operatorii cu palmele. In cazul in care s-a produs se impune refacerea imediata a straturilor, chirurgicale. Pregatirea constiincioasa a bolnavului pentru interventie si ingrijirea lui atenta pentru operatie previn majoritatea complicatiilor postoperatorii. REGIMUL ALIMENTAR IN CANCER GASTRIC REGIM PREOPERATOR

95

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Cu cateva zile inainte de operatie se vor administra mese mici, fractionate de preferinta, lichide si semisolide, evitand alimentele greu digerabile (sosuri nedietetice, rantasuri, grasimi, prajeli, varza, castraveti, ridichi, sarmale), condimente, alcool si alimente bogate in celuloza care produc meteorism abdominal. Cu cel putin 12 ore inaintea interventiei chirurgicale se suspenda alimentatia orala si se administreaza carbune medicinal si Cisapride (sau cel putin Metroclopramid sau Donperidona). Daca bolnavul prezinta preoperator insuficienta evacuatorie gastrica sau numai varsaturi care nu cedeaza dupa antiemetice va fi alimentat parenteral (cu solutii glucozate de NaCl 0,9 %, aminoacizi si lipide injectabile intravenoase) si se va introduce o sonda de aspiratie gastrica. Vor fi corectate tulburarile hidroelectrolitice si acidobazice. Daca bolnavul are preoperator hemoragie digestiva superioara se suspenda de asemenea alimentatia orala, este perfuzat parenteral, asigurandu-se cel putin 800 Kcal./zi, iar daca anemia este severa (sub 8 g. ghemoglobulina/l00 ml. sange) va fi transfuzat, de preferinta cu masa eritrocitara, iar daca nu exista, cu sange integral izogrup, izo-Rh. REGIMUL POSTOPERATOR Doua - trei zile postoperator alimentatia se va face parenteral, avand grija sa asiguram cel putin 200 g. de hidrati de C, se vor administra solutii glucozate de NaCl 0,9 %, iar daca avem posibilitatea si solutii de aminoacizi si lipide perfuzabile intravenos circa 1500 - 2000 ml./24 h.). In urmatoarele doua - trei zile se va incepe realimentarea orala, initial cu cantitati mici de ceaiuri, lapte (50 ml. din doua in doua ore), supe strecurate de legume, ulterior mese mici cu piureuri, smantana, gris cu lapte, oua moi, branza de vaci, unt, iar dupa inca trei - patru zile se pot adauga paine alba, biscuiti, carne alba fiarta, sote de legume, budinci. 96

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Daca evolutia este favorabila bolnavul va fi alimentat in continuare cu mese mici, fractionate (cinci - sase/zi) care sa asigure un raport caloric de circa 920 1550 Kcal./zi, asemanator cu cel din boala ulceroasa in perioada de acalmie, dar cu evitarea consumului excesiv de lichide in timpul si imediat dupa masa, precum si alimentelor hiperosmolare (dulciuri concentrate, alimente sarate excesiv sau alimente bogate in celuloza dura) pentru a evita un sindrom postprandial precoce (DUMPING). Alimente permise: - paine alba veche de o zi; - cartofi piure, fierti, copti; - paste fainoase; - orez; - gris; - fructe fara coaja si fara samburi sub forma de compot, coapte sau crude, dar de preferinta rase; - legume taiate si fierte; - lapte de vaca, smantana, iaurt; - carne slaba de vita, peste slab, gaina fiarta sau friptura; - branza de vaci, telemea desarata; - ulei, unt. Alimentele nu vor fi consumate fierbinti si nici foarte reci (ideal la 48° C). 97

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Ele vor fi bine masticate. Alimente interzise: - condimente (piper, boia, hrean, otet, mustar); - alcool, tutun; - sosuri nedietetice, rantasuri, grasimi prajite; - cafea in exces; - varza, castraveti, ridichi; - fructe cu coaja sau samburi; - miere si alte dulciuri concentrate. Dupa trei saptamani de la operatie ratia calorica va fi adaptata in functie de varsta, sex, talie si profilul activitatii desfasurate.

INGRIJIRI SPECIFICE Asistenta medicala, pe langa efectuarea tratamentului indicat de medic, are un rol foarte important in satisfacerea nevoilor bolnavului. Principalele nevoi ce trebuie satisfacute in cadrul procesului terapeutic sunt: 1. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura; 2. Nevoia de a se alimenta si hidrata; 3. Nevoia de a elimina.

98

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

1. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura Pentru satisfacerea acestei nevoi la un bolnav de cancer gastric asistentul trebuie sa previna tulburarile provenite din imobilizare. Sa previna atrofia musculara si sa favorizeze miscarile permise. Respecta planul de imobilizare activa si pasiva). Combate staza venoasa. Previne escarele de decubit, anchilozarea. Efectueaza miscari active si pasive. Exercitii de corectare a pozitiilor vicioase. Determina valorile P, R, TA. Individualizeaza programul specific fiecarui bolnav. Informeaza si pregateste psihic pacientul pentru efectuarea progresiva a miscarilor. Evita reactiile de aparare a pacientului nefortand exercitiile si dovedind rabdare. Transporta pacientul pentru examinari si tratamente de specialitate. Alege in mod optim timpul in care se efectueaza mobilizarea pacientului. 2. Nevoia de a se alimenta si hidrata Pentru satisfacerea acestei nevoi asistentul calculeaza necesarul de calorii pe 24 ore in functie de starea si varsta bolnavului. 99

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

Favorizeaza procesul de vindecare prin menajarea organelor bolnave. Efectueaza o alimentatie cu scop terapeutic pentru a influenta simptomatologia clinica progresul evolutiv prin regim rational. Asistentul efectueaza o nutritie modificata prin subalimentatie datorita capacitatii slabe de ingerare a bolnavului realizand un regim de crutare. Recupereaza deficitul ponderal respectand dieta impusa cunoscand grupele alimentare si continutul in factori nutritivi. Asistentul va alimenta artificial in situatii speciale pacientul. Diferentiaza tulburarile de apetit anorexie, disfagie, greata, inapetenta. Intocmeste foaia de alimentatie. Cunoaste regimurile dietetice si modul de preparare al alimentelor. Asigura conditii de mediu in vederea servirii hranei – norme de igiena, circuitul alimentelor. Cunoaste modurile de alimentatie – activa, pasiva, artificiala aplicate. Folosirea sondei gastrice a fistulei. In evaluarea ingrijirilor asistentul observa prezenta sau absenta reflexului de deglutitie a nivelului de nutritie, modificarile de apetit, obisnuintele alimentare tranzitul intestinal, greutatea corporala, nivelul de cunostinte, sau alte semne asociate. 3. Nevoia de a elimina Pentru satisfacerea acestei nevoi asistentul observa modificari ale 100

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

eliminarilor de urina prin retentie - glob vezical, incontinenta - totala functionala, reflexa stimulanta sau de stres. Potential de deshidratare sau acumulare excesiva de lichide in tesuturi – edem. Eliminari insuficiente. Asistentul va actiona pentru ameliorarea tranzitului intestinal. Amelioreaza edemele periferice realizand o diureza normala. Pacientul trebuie sa elimine un scaun fara dificultate, sa inceteze a fi incontinent. Asistentul inregistreaza diureza determinarea ei cantitativa. Masoara, interpreteaza si noteaza varsaturile si ingrijeste pacientul in aceasta situatie, ia masuri de suplinire prin sondaje, spalaturi, clisme, punctii, drenaj, stoma. Verifica daca in final pacientul a ajuns la independenta in satisfacerea nevoii, daca apar modificari ale imaginii de sine ale statutului social, observa nivelul de cunostinte sau alte semne asociate.

101

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

ANEXA 1 ANATOMIA SI FIZIOLOGIA STOMACULUI SI A DUODENULUI

102

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

103

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

104

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

ANEXA 2 CANCERUL GASTRIC

105

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

ANEXA 3 TEHNICA INJECTARII INTRAMUSCULARE

106

INGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER GASTRIC ____________________________________________________________________________

BIBLIOGRAFIE URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE - Lucreţia Titircă BREVIAR DE EXPLORĂRI FUNCŢIONALE ŞI DE ÎNGRIJIRI SPECIALE - Lucreţia Titircă AGENDA MEDICALĂ 1999 TEHNICI SPECIALE DE ÎNGRIJIRI - Dr. A. Baltă TEHNICA ÎNGRIJIRILOR BOLNAVULUI – C. Mozes MANUAL DE ANESTEZIE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ – Dr. Nicolae Radu MEDICINĂ GENERALĂ - Dr. Marin Voiculescu CHIRURGIE ŞI SPECIALITĂŢI ÎNRUDITE - D. Vasile şi M. Grigoriu CHIRURGIE PENTRU CADRE MEDII - M. Mihăilescu MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ PENTRU ASISTENŢII MEDICALI - C. Borundel DICŢIONARUL SĂNĂTĂŢII - Acad. Eugen Pora TERAPIA INTENSIVĂ ÎN URGENŢELE MEDICO-CHIRURGICALE - Z. Filipescu ÎNGRIJIREA SPECIALĂ A BOLNAVILOR - C. Mozes ANESTEZIE ŞI TERAPIE INTENSIVĂ - G. Constantinescu

107