Cancerul de Prostata [PDF]

Zitiervorschau

CUPRINS

Argumentul .........................................................................................................................pag. 4 CAP.I. Îngrijirea pacientului cu cancer de prostată .........................................................pag. 5 1.1. Anatomia şi fiziologia prostatei .............................................................................pag. 5 1.2. Cancerul de prostată ..............................................................................................pag. 9 1. Definiţie ................................................................................................................pag. 9 2. Etiologie ..............................................................................................................pag. 10 3. Etiopatogenie ......................................................................................................pag. 10 4. Patogenie ............................................................................................................pag. 11 5. Fiziopatogenie ....................................................................................................pag. 12 6. Diagnostic clinic .................................................................................................pag. 13 7. Diagnostic paraclinic .........................................................................................pag. 13 8. Diagnostic diferenţial .........................................................................................pag. 15 9. Evoluţie şi prognostic .........................................................................................pag. 16 10. Tratament ..........................................................................................................pag. 17 CAP.II. Îngrijiri generale și speciale ...............................................................................pag. 26 2.1. Internarea pacientului în spital ............................................................................pag. 26 2.2. Asigurarea condiţiilor de spitalizare a pacientului .............................................pag. 26 2.3. Asigurarea condiţiilor igienice a pacientului ......................................................pag. 27 2.4. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative ale pacientului ..............................pag. 28 2.5. Alimentația pacientului ........................................................................................pag. 32 2.6. Administrarea medicamentelor şi hidratarea organismului ................................pag. 33 2.7. Recoltarea produselor biologice şi patologice ....................................................pag. 34 2.8. Pregătirea pacientului şi efectuarea tehnicilor speciale impuse de afecţiune .....pag. 35 2.9. Pregătirea preoperatorie şi îngrijirile postoperatorii .........................................pag. 42 2.10. Educaţia pentru sănătate ....................................................................................pag. 45 2.11. Externarea pacientului .......................................................................................pag. 45 CAP.III. Studii de caz .......................................................................................................pag. 47 Cazul 1. Plan de îngrijire ............................................................................................pag. 47 Cazul 2. Plan de îngrijire ............................................................................................pag. 59 Cazul 3. Plan de îngrijire ............................................................................................pag. 67 CAP.IV. Concluzii ............................................................................................................pag. 78 Bibliografie ......................................................................................................................pag. 80

2

Argumentul MOTTO: “Organismul uman este un sistem cibernetic.” (Norbet Wiener) Liga Română de Cancer estimează că în România sunt diagnosticate anual 177 de cazuri noi de cancer de prostată şi că aproximativ 7,3% din bărbați mor anual din această cauză. Cancerul de prostată reprezintă a doua cauză de deces prin cancer după cancerul pulmonar. Odată cu înaintarea în vârstă, după 50-60 de ani, leziunile inflamatorii se răresc, dar încep să apară adenomul de prostată, tumora benignă, mai rar cancerul de prostată. Geneza adenomului, ca a oricărei tumori, este necunoscută. Adenomul de prostată se dezvoltă după vârsta de 50 de ani, mai rar la o vârstă mai mică. Are o evoluție lentă și progresivă. Poate evolua ani întregi absolut tăcut, sau determinând tulburări ușoare, care nu atrag atenția individului. Complicații spontane se pot produce în evoluția adenomului ca: infecția adenomului sau adenomita, rupturi vasculare, care provoacă hemoragii mici sau mai abundente, mai rar cancerizarea adenomului. În apariția adenomului nu se poate vorbi de o profilaxie, pentru că nu se cunoaște cauza sau cauzele apariției lui. Putem însă vorbi de o profilaxie a complicațiilor pe care le poate determina și aceasta este realizată prin urmărirea periodică a adenomului și tratamentul chirurgical aplicat la timp.

3

CAP.I. Îngrijirea pacientului cu cancer de prostată

1.1. Anatomia şi fiziologia prostatei Aparatul genital masculin e reprezentat de: testicul, cordonul spermatic, penis, vezicule seminale și prostată. Testiculul este o formațiune pereche exocrină (producător de spermatozoizi) și în acelaşi timp o glandă endocrină (secretă testosteron). Este situat în mod normal în bursa scrotală, de care este atașat prin ligamentul scrotal și are forma unui ovoid turtit.

Cordonul spermatic cuprinde conducte excretoare ale spermatozoizilor și lichidului spermatic. Ele se împart în: intratesticulare (tubi drepți și rețeaua testiculară), extratesticulare (canalele eferente, canalul epididimar, canalul deferent și canalul ejaculator). Penisul este organul genital extern cu dublă funcție: genitală și urinară. El este constituit din doi corpi cavernoși și corpul spongios, care înconjoară complet uretra. Vezicula seminală este un organ pereche situat lateral de ampula canalului deferent. Are formă ovoidală și secretă un lichid care participă la formarea lichidului spermatic Prostata - este un organ glandular și fibromuscular. Are forma unei ”trefle” cu baza superior și vârful inferior, are lungimea de 3-4 cm, lățimea 4-4,4 cm, grosimea 2,6 cm și o greutate de aproximativ 20 grame. Prostata prezintă o tunică fibromusculară periferică, cu septuri trimise interior, ce o separă în lobuli.

4

Lobulii se grupează într-un număr variabil și prin hiperplazie pot forma: - lobul anterior, situat înaintea uretrei, dezvoltat foarte rar în hipertrofiile adenomatoase, conține puține elemente glandulare - lobul median, se dezvoltă în partea superioară, spre colul vezical, ceea ce determină o întindere mai mare de țesut glandular și acționează ca o veritabilă clapetă la nivelul acestuia - lobul posterior, situat în spatele lobului median: formează tot peretele posterior care se palpează la tușeul rectal - doi lobi lateral, grupând glandele periuretrale și formează o mare cantitate de țesut în hiperplaziile de prostată care vor determina compresiunea uretrei prin apariția: hiperplaziei benigne va produce o condensare periferică ”capsulă chirurgicală” ce reprezintă un veritabil plan de clivaj în intervenţiile operatorii pentru adenomul de prostată. Raporturi anatomice Prostata este înconjurată de fascia endopelvină care, prin condensare formează capsula prostatică. Anterior se remarcă ligamentele puboprostatice iar posterior, fascia recto-vezicală Denonvilliers reprezentată de două foițe: una anterioară, care tapetează intim prostata și veziculele seminale și una posterioară, rezultată din condensarea fasciei pelvine care o separă de rect.

5

Între cele două foițe avem spațiul retroprostatic Proust, unde se pătrunde în prostactetomia radicală. Vasele sangvine, limfaticele și nervii trec în grosimea ţesutului conjunctiv al fasciei pelvine, între capsula prostatei și mușchii ridicători anali. Raporturi extrinseci ale prostatei - Baza prostatei vine în raport cu: vezica urinară, veziculele seminale, ampulele canalelor deferente și canalele ejaculatoare.

- Vârful prostatei vine în raport cu: diafragma urogenitală, mușchiul ridicător anal și uretra membră. - Fața anterioară prezintă raporturi cu simfiza pubiană, separată prin spațiul retropubian Retzius și în care se află plexul venos Santorini. - Fața posterioară prezintă șanțul median care separă cei doi lobi și vine în raport cu rectul, pe care este separat prin fascia lui Denonvilliers. - Fețele infero-laterale, vin în raport cu mușchii ridicători anali, condensarea de fibre conjunctive elastice, vase și nervi cu direcție longitudinală numită aponevroză sacro-rectogenito-pubiană (Ombredanne). Prostata este străbătută de uretra prostatică, având pe peretele posterior verumontanum și deschiderea canalelor ejaculatoare. Vascularizația Artera prostatică principală provine din artera vezicală inferioară, ram din artera iliacă internă. Acesta pătrunde lateral, la nivelul bazei prostatei și prezintă un ram ascendent care merge spre colul vezical și porțiunea periuretrală, un ram descendent capsular ce se distribuie la periferia glandei.

6

Arterele prostatice accesorii sunt mai mici, ramuri adiționale din artera hemoroidală mijlocie și artera rușinoasă internă, distribuindu-se porțiuni inferioare a glandei. Venele formează un plex anterior și lateral ce comunică anterior cu plexul Santorini, cu vena dorsală a penisului și plexul rușinos. În cancerul de prostată se stabilesc comunicări cu vena hemoroidală și reprezintă calea unor metastaze în ficat iar comunicarea cu venele paravertebrale (plex Baston) explică frecvența metastazelor osoase sacrate și vertebrale în aceeași afecțiune a prostatei. Limfaticele provin de la nivelul fiecărei unități acinoase și drenează într-un plex periprostatic. Limfaticele din porțiunea posterioară și laterală drenează ganglionii iliaci externi, iliaci interni, obturatori, presacrați precum și cei de la bifurcația arterei iliace comune. De la aceste grupe ganglionare drenajul limfatic se face spre ganglionii lombo-aortici. Inervația este dată de fibre secretorii și motorii ce provin din plexul hipogastric și fibre somatice din S1-S3 ale plexului sacrat. Glanda bulbouretrală Glandele bulbouretrale sunt cunoscute și sub numele de glandele Cowper. Ele sunt în număr de două: dreaptă și stângă.

Volumul lor este variabil, putând ajunge uneori până la diametrul de 1 cm. Au culoare albicioasă și o consistență elastică. Glandele bulbouretrale sunt situate în unghiul dintre bulbul penisului și segmentul membranos al uretrei și sunt conținute în diafragma urogenitală. Raporturile glandelor bulbouretrale sunt următoarele: -

în jos, cu fascia inferioară a diafragmei urogenitale și cu bulbul penian;

-

în sus cu fascia superioară a diafragmei urogenitale;

-

înainte și medial cu segmentul membranos al uretrei.

7

Glandele bulbouretrale sunt înglobate între fibrele mușchiului transvers profund al perineului, care le comprimă în timpul ejaculării, determinând expulzia conținutului. Ductul exterior al glandei are lungimea de 3-4 cm. El se îndreaptă oblic înainte și înăuntru; străbate fascia inferioară a diafragmei urogenitale, apoi bulbul penian și se deschide în porțiunea incipientă a uretrei spongioase. Structura. Glandele bulbouretrale sunt de tip acinos. Ele secretă un lichid clar, vâscos, asemănător cu cel prostatic, care ajunge în uretră în timpul ejaculării, unde se adaugă lichidului spermatic. Vase și nervi. Arterele sunt ramuri ale arterei rușinoase interne. Venele străbat mușchiul transvers profund, se strâng în plexul venos prostatic. Limfa ajunge la nodurile iliace interne. Nervii sunt ramuri din nervul rușinos. Bulbouretrita (Cowperita) este o inflamație de obicei gonococică. Infecția se propagă din uretră.

1.2. Cancerul de prostată 1. Definiţie Cancerul de prostată este o formă de cancer care se dezvoltă în prostată, o glandă aflată la intersecția aparatului urinar cu cel genital la bărbați. Marea majoritate a cancerelor de prostată se dezvoltă lent, cu toate acestea, există cazuri în care cancerul de prostată se dezvoltă în mod agresiv. Celulele canceroase se pot extinde prin metastază la oase și ganglioni limfatici.

8

2. Etiologie În urma studiilor epidemiologice s-au sugerat următorii posibili factori cauzali în cancerul de prostată: a. predispoziția genetică - cancerele de prostată sunt mai frecvente la bărbații care au în ascendența ereditară cazuri similare. Există și diferențe rasiale. Negrii au o incidență de cancer prostatic cu 50% mai mare decât albii. b. influențe hormonale - influența hormonilor androgeni asupra cancerului de prostată este sugerată de câteva observații - cancerul de prostată nu apare niciodată la eunuci - castrarea produce o regresie dramatică a masei tumorale prostatice Cancerul de prostată crește rapid sub influenta androgenilor. În 1941, Huggins a demonstrat experimental că testosteronul stimulează dezvoltarea cancerului iar castrația sau estrogenii o inhibă. c. dietă și factori de mediu Importanța dietei și a factorilor de mediu este sugerată de incidența diferită a cancerului de prostată la grupuri rasiale similare care locuiesc în arii geografice diferite. 3. Etiopatogenie Cancerul de prostată este cel mai frecvent cancer al bărbatului, depășind incidența neoplasmelor pulmonare, colonice și rectale. Există un număr apreciabil de neoplasme fără expresie clinică: acești pacienți vor deceda cu cancer de prostată, dar nu din cauza cancerului de prostată. Cancerul de prostată este o boală a vârstnicului, incidența fiind foarte scăzută la bărbatul sub 50 ani. Descoperirea precoce a cancerului de prostată implică un rol important din partea medicului de familie care își poate aduce contribuția prin examinarea periodică a pacienţilor peste 50 ani. Acestea cuprind: - examenul digital rectal sistematic - determinarea periodică a PSA Există o paletă largă de opțiuni terapeutice pornind de la simpla supraveghere până la ablația chirurgicală radicală a prostatei. Opțiunile terapeutice depind de vârsta și condiția fizică a pacientului, de stadiul și gradul cancerului și de condiţiile existente în societatea în care trăiește bolnavul.

9

4. Patogenie În cazul aterosclerozei s-a crezut că arterele prostatei caudale fiind afectate, procesul va avea ca urmare atrofia acesteia, în vreme ce prostata cranială, bine vascularizată, se va dezvolta mai amplu, ducând la hipertrofie. Mai plauzibilă este ipoteza care corelează apariția adenomului de perturbările hormonale legate de vârstă. În acest sens se știe că evoluția, dezvoltarea și secreția prostatei, ca și a veziculelor seminale, sunt sub dependență hormonală hipofizo-testiculară. Hipofiza (sub dependență neuro-hipotalamică) secretă gonadotrofinele A și B. Gonadotrofina A, hormon foliculino-stimulant, are sub dependență tubii seminiferi (celulele Sertoli) și determină hipertrofia prostatei craniale. Gonadotrofina B controlează dezvoltarea și activitatea celulelor Leydig, ce stimulează secreția androgenică. Involuția testiculară legată de vârstă rupe echilibrul hormonal, lăsând să predomine secreția estrogenică, ceea ce va duce la hipertrofia prostatei craniale. Cu toate progresele și argumentele aduse în sprijinul patogeniei hormonale a adenomului, tratamentele endocrine încercate nu au dus la nici un rezultat terapeutic valabil. Modificări ale aparatului urinar legate de evoluția adenomului Date fiind conexiunile strânse între prostata cranială și uretra supramontanală, aceasta va fi cel mai mult influențată de dezvoltarea adenomului, fiind alungită de la 2-3 cm la mai mult de 5 cm. Devierile laterale sunt legate de volumul inegal al lobilor adenomului; iar închiderea unghiului dintre uretra anterioară și posterioară, de creșterea în înălțime a adenomului. De aici recomandarea de a utiliza pentru cateterizarea uretrei, la acești bolnavi, sonde cudate (Thiemann sau Mercier, Couvelaire). Colul vezical nu mai este circular, ci ia aspectul unei fante anteroposterioare, cu o comisură anterioară ogivală. Pe buza posterioară se poate observa implantat lobul median, separat prin mici incizuri de lobii laterali. Uneori el poate constitui un mic opercul care să obstrueze orificiul colului. În alte cazuri, una sau ambele părți laterale ale colului pot să bombeze mai mult sau mai puțin în vezică.

10

În funcție de dezvoltarea adenomului, trigonul poate fi normal sau mai mult reliefat în vezică, modificând raportul dintre col, bara interuretrală și orificiile uretrale. Vezica suferă și ea modificări – mucoasa vezicală poate să-și păstreze aspectul normal sau să devină congestivă, când adenomul se complică cu cistita sau litiaza. Musculatura, în fața obstacolului realizat de adenom, se va hipertrofia progresiv. Hipertrofiei îi urmează alungirea și treptat se ajunge la decompensarea fibrelor musculare. În distensiile cronice ale vezicii urinare cu decompensare, peretele vezical este atrofic, cu fibre alungite, ineficiente. Diverticulii vezicali sunt determinați de hernierea mucoasei vezicale prin punctele slabe ale peretelui muscular. Sediul orificiilor uretrale poate fi modificat în funcție de mărimea și evoluția adenomului, astfel ele pot fi apropiate sau îndepărtate de col. Edemul mucoasei trigonale, ca și al orificiilor uretrale, poate să devină un obstacol în progresiunea urinei. Hiperpresiunea vezicală, în contextul distensiei, poate duce la forțarea orificiilor determinând refluxul vezico-uretral. 5. Fiziopatogenie Prin importanța și evoluția sa, adenomul constituie un obstacol în evacuarea urinei. Lobul median, congestia pelvină, edemul mucoasei și submucoasei, ca și scleroza țesutului conjunctiv din jurul colului accentuează și mai mult disectazia. Presiunea din vezică crește de la 20-40 cc apă la 50-100 cc apă. Pentru a învinge rezistența, fibra musculară se hipertrofiază. Peretele vezical apare îngroșat, iar conturul festonat. Expresia cistoscopică a hipertrofiei musculare este aspectul de „celule și coloane”, iar clinic apar polakiuria, cu micțiuni imperioase și întârzierea declanșării micțiunii. Porțiunea intramurală a ureterelor va fi comprimată, ceea ce duce la stază cu dilatație supraiacentă. Cum obstacolul este același sau se accentuează progresiv, fibra musculară se decompensează și conținutul vezical nu mai este evacuat în întregime. Apare reziduu vezical, deci retenția cronică incompletă, polakiuria devine și diurnă și se accentuează progresiv. Staza vezicală poate duce la forțarea orificiilor uretrale, determinând refluxul vezico-uretral. Insuficiența renală este consecința stazei uretero-pielice, iar infecția îi agravează evoluția.

11

6. Diagnostic clinic Diagnosticul pozitiv se bazează pe: • Manifestările clinice – identificate la consultul urologic: - senzația de greutate perineală sau rectală după poziția șezând prelungită; - dureri sacrate sau sacroiliace, dureri la nivelul glandului; - scurgeri uretrale după defecație; - hemospermii; - hematurii, mai ales cu caracter inițial; - polakiurie în a doua jumătate a nopții și care evoluează în crize; - incontinență de urină; - manifestări de insuficiență renală cronică; - retenție acută de urină; • Tușeul rectal, întotdeauna bimanual, arată: - formațiune tumorală, bine delimitată, fără șunt median, de consistență elastică, cu suprafața netedă, nedureroasă, ce proemină pe peretele anterior al rectului; - peretele rectal nu aderă la formațiune; - lobii pot avea dezvoltare inegală; - există situații când la tactul rectal nu se percepe adenomul, cu toate că suferința clinică este caracteristică și apare la „vârsta adenomului”. Uretrocistoscopia și mai ales cistografia urografică pot evidenția existența lobului median. Diferențierea de o prostatită acută este relativ ușoară, date fiind antecedentele infecțioase, starea febrilă, durerea și sensibilitatea glandei la tactul rectal. Mai dificilă este problema diferențierii unor noduli de adenomită de cei canceroși. Pentru noduli neoplazici ar pleda duritatea lemnoasă, evoluția rapidă și vârsta pacienților. Mai greu de afirmat este natura malignă a unor noduli mai profunzi, intralobulari. Incertitudinea și prudența vor impune întotdeauna puncția biopsică. 7. Diagnostic paraclinic Explorări paraclinice – un examen specific este determinarea PSA-ului (antigen specific prostatei) ale cărui valori crește în adenomul de prostată și în cancerul de prostată.

12

Examene din sânge recomandate în adenomul de prostată: - PAP = fosfataza acidă specifică prostatei; - PSA = antigen specific prostatei; valori normale: • 0-3 nanograme • între 3-9 nanograme – cancer de prostată PAP și PSA – cresc în adenomul de prostată. Odată precizat diagnosticul de adenom de prostată, se impun unele explorări în vederea evaluării răsunetului obstacolului subvezical asupra aparatului urinar și a precizării existenței unei complicații. Date fiind vârsta la care evoluează adenomul și mai ales dacă se pune problema indicației operatorii va trebui să avem în vedere evaluarea cât mai exactă a unor afecțiuni concomitente. Electrocardiograma, testele de coagulare, probele hepatice și radiografia pulmonară vor permite un bilanț general sumar, pentru a evita unele surprize în evoluția postoperatorie. În același context se înscrie controlul funcției renale prin determinarea ureei sanguine, creatininemiei, ionogramei și diurezei, date obligatorii înaintea efectuării urografiei. • Urografia standard – fără compresiune, cistografia, cistouretrografia micţională, vor permite aprecierea modificărilor uretro-pielo-renale legate de existența adenomului. Modificările aparatului urinar superior sunt în mod normal simetrice, dat fiind obstacolul situat subvezical. Expresia lor poate merge de la simple ectazii ureterale inferioare, cuduri uretrale, ureterohidronefroze până la mutism renal. Asimetria funcțională și anatomică, eventual mutismul renal unilateral, pot fi produse de: un diverticul sau calcul inclavat într-o celulă din apropierea orificiului uretral, tumoră vezicală în sediul periorificial, neoplasm de prostată sau afecțiuni uretero-pielo-renale preexistente sau concomitente cu evoluția adenomului. La partea inferioară a cistografiei se poate observa imaginea adenomului evoluând spre cavitatea vezicală și acoperită de opacitatea acesteia. Marginea superioară a adenomului poate fi convexă sau lobii pot fi separați de o mică scobitură (șunt) marcând limitele lor. Lateral se observă cele două uretere orizontale sau „în cârlig de undiță”. Pe linia mediană sau pediculat pe unul din lobi, se poate observa imaginea lacunară dată de lobul median, ceea ce poate pune problema diferențierii de imaginea dată de o tumoră sau calcul vezical. Importanța acestor imagini va fi apreciată în funcție de volumul și dezvoltarea adenomului spre vezică. De reținut că în cazul unui adenom cu evoluție joasă, deformările conturului inferior al vezicii sunt nesemnificative. Conturul vezical festonat este expresia vezicii de luptă. Diverticulii verticali apar ca imagini supraadăugate, dezvoltate mai

13

mult spre partea inferioară a vezicii. Intensitatea scăzută a opacității vezicale poate să fie datorită diluării contrastului într-o vezică în retenție. • Controlul radiologic al reziduului, scintigrafic sau prin ecografie, este deosebit de util, dar nu se pot face afirmații asupra importanței acestuia. Imaginile cu peretele vezical subțire, semnifică o vezică în retenție cu distensie cronică. •

Uretrocistografia retrogradă este justificată în contextul unor disurii la care

examenul clinic și urografic nu au dus la identificarea unor cauze obiective. • Uretrografia de profil – arată alungirea uretrei supramontanale, închiderea unghiului anterior și deformarea ei în „lamă de sabie”, iar imaginea din față evidențiază eventualele devieri laterale prin dezvoltarea inegală a lobilor laterali. Orice explorare radiologică va fi precedată de o radiografie reno-abdominală fără substanță de contrast. Explorarea permeabilității uretrale prin cateterism trebuie făcută cu cea mai mare prudență, datorită riscului unor leziuni traumatice și infecțioase. • Uretroscopia – arată de asemenea alungirea uretrei posterioare, tendința ca pereții laterali să bombeze spre lumenul uretral, precum și deformarea în fosetă a peretelui posterior supramontanal. • Cistoscopia – are indicații restrânse: hematurie de etiologie și origine incertă, piurie inexplicabilă, simptomatologie de adenom fără ca examenul local să explice suferința clinică. Se pot evidenția: prezența de calculi, tumori vezicale, leziuni ce pot scăpa la examenul radiologic. Colul vezical nu mai apare circular și concav, ci este delimitat de o buză posterioară, convexă și de două laterale (tot convexe, spre lumenul uretral) ce se unesc anterior, iar în jos se întâlnesc cu extremitățile laterale ale celei inferioare dând aspectul „au radeau de fenetre”. Orificiile uretrale se văd odată cu buza posterioară a colului vezical (semn precoce de adenom de prostată). 8. Diagnostic diferenţial Dat fiind că diagnosticul pozitiv de certitudine al cancerului de prostată este pus doar de examenul histopatologic trebuie avute în vedere și alte afecțiuni: - hipertrofia benignă a prostatei dă o simptomatologie obstructivă asemănătoare dar la examenul digital rectal prostata este mult mai voluminoasă și are alte caracteristici, totuși există un număr redus de cancere care determină doar hipertrofia glandei. - tuberculoza prostatei apare în contextul tuberculozei uro-genitale (piurie acidă, epididimită, etc.) și al antecedentelor de tuberculoză pulmonară.

14

- litiaza prostatică - la palpare calculii determină crepitații (semnul „sacului cu nuci”) și sunt evidențiați ecografic sau radiografic - prostatita cronică – culturile microbiene pozitive și prezența leucocitelor în secrețiile prostatei - în boala Paget, EDR și valorile PSA sunt normale, fosfatazele acide și alcaline au valori serice crescute, imaginea radiologică arată o îngroșare subperiostică a corticalei. 9. Evoluţie şi prognostic Evoluția unui adenom de prostată poate fi grevată de numeroase complicații: retenția acută de urină, hematuria, infecția, calculoza, degenerarea malignă, insuficiența renală, diverticuloza vezicală. Retenția de urină Poate surveni în oricare din fazele evolutive ale adenomului de prostată. Considerată de unii ca un incident, retenția acută poate fi urmată de serioase consecințe ca eclatarea vezicală și uremia acută. Poate să apară în mod brusc sau să fie precedată de accentuarea disuriei. Retențiile cronice incomplete de urină sunt considerate modalități și faze evolutive ale adenomului. Hematuria se definește ca fiind eliminarea urinei ce conține sânge provenit din aparatul urinar situat deasupra uretrei anterioare. În practica medicală întâlnim hematurie microscopică în care hematiile variază între 1000ml/min și 1000000ml/min și hematurie macroscopică în care numărul de hematii sunt peste 1000000ml/min. În general, adenomul de prostată nu sângerează prea des, ceea ce impune prudență în interpretarea originii acesteia. Infecția adenomului - adenomita – este un accident serios în cursul evoluției adenomului. Poate îmbrăca aspectul unei infecții acute sau cronice. În cazul evoluției acute, apar febra, frisoane, leucocitoză, bolnavul acuză dureri și senzație de greutate perineală cu iradiere spre gland, disuria se accentuează ducând rapid la retenție de urină. La tușeul rectal se remarcă sensibilitatea adenomului, care poate prezenta în unul din lobi (mult mai rar în ambii lobi) o zonă mai bombată, de consistență mai fermă sau fluctuentă. Evoluția formelor colectate poate fi spre închistare sau spre deschiderea în rect sau uretră. Uneori, în cursul adenomectomiei, se pot găsi abcese închistate în jurul său în masa adenomului.

15

Evoluția spre cronicizare poate să fie urmarea unui proces acut, insuficient tratat sau să aibă o evoluție torpidă de la început. Adenomul devine dur și scleros, făcând dificilă deosebirea dintre adenom și cancerul de prostată. Prostata în totalitate devine fixă și fermă. Puncția biopsică este cea care precizează diagnosticul. În formele acute se impune antibioterapia masivă și eventual cistotomia, urmând ca adenomectomia să se facă în al doilea timp. Epididimitele sunt mai frecvente. Infecția se propagă pe cale canaliculară. Apare deseori la cei la care s-a practicat cateterism uretral dar poate apărea și spontan. Evoluția spre abces nu este exclusă. Se impune tratament energic cu antibiotice pe cale generală sau locală. Drenajul colecției, epididimectomia sau castrația pot deveni necesare în anumite împrejurări. Pielonefritele pot evolua acut, subacut și cronic. Diverticulii vezicali - sunt produși de hernierea mucoasei vezicale în cursul distensiei cronice. Pot fi unici sau multipli, de volum variat. Sediul lor se află mai frecvent în jurul orificiilor uretrale, pe fețele laterale și mult mai rar în partea superioară a vezicii. Micțiunea în doi timpi este manifestarea caracteristică, dar este dificil de pus în evidență la acești bolnavi. Litiaza vezicală - este mai puțin frecventă ca în trecut. Staza și infecția stau la originea calculilor vezicali. Micțiunile sunt dureroase și frecvente. Durerea iradiază mai frecvent în gland. Micțiunea poate fi întreruptă când calculul obstruează colul și se poate relua la schimbarea poziției. Diagnosticul se pune cu ajutorul cistoscopiei și al examenelor radiologice. 10. Tratament Tratamentul profilactic vizează evitarea infecțiilor și, dacă acestea au apărut, tratarea lor corectă, depistarea și tratarea în faze incipiente a afecțiunilor renale, în special a celor bilaterale. Tratamentul curativ: repausul va fi parțial în stadiul compensat (12-14 ore pe zi) și total în cel decompensat. Tratamentul medicamentos: se combate acidoza administrând alcaline sub formă de lactat de sodiu, bicarbonat de sodiu sau Citrat de sodiu; se va avea grijă ca sodiul să nu fie dat în exces.

16

Degenerarea malignă În condițiile actuale se consideră că adenomul de prostată nu degenerează și că acesta este mai degrabă invadat secundar de către cancerul dezvoltat inițial în prostata caudală. Discuțiile contradictorii asupra acestei teme pot fi sintetizate în trei aspecte (Proca, 1977): - procesul neoplazic se dezvoltă ca țesut prostatic hipertrofiat; - concomitența celor două afecțiuni; - degenerarea adenomului este excepțională. Nodulii duri, percepuți pe suprafața adenomului trebuie priviți cu multă circumspecție. Dozajul fosfatazelor acide, anomaliile urografice și mai ales examenele histologice vor preciza natura lor. Prezența acestor noduli constituie o indicație majoră a adenomectomiei. La fel vor fi interpretate accentuarea disuriei, apariția durerilor perineale și a hematuriei cu intensitate redusă la un pacient cu adenom. Prezența sau depistarea de structuri histologice maligne pe piesele de adenomectomie ridică probleme terapeutice ulterioare. După Baccon-Gibod (1971) atitudinea trebuie să țină seama de importanța invaziei: - în cazul invaziei importante, bolnavii vor fi supuși estrogenoterapiei, după criteriile tratamentului cancerului de prostată; - în eventualitatea unor cancere de dimensiuni mici (cancere oculte), bolnavii vor fi dispensarizați și numai în caz de evoluție spre cancer evident se va trece la tratamentul hormonal adecvat. Evoluția adenomului În cursul evoluției unui adenom de prostată trebuie să remarcăm că: - nu există paralelism între volumul adenomului și tulburările clinice; - din stadiul de tulburări premonitorii tabloul clinic nu evoluează în mod obligatoriu spre celelalte stadii; - existența unui reziduu constant de peste 100ml trebuie să sugereze evoluția a la longue spre insuficiență renală; - retenția acută de urină poate să apară în oricare din stadiile evolutive ale maladiei; - complicațiile septice sunt mai grave la cei cu retenție cronică. * În prima fază, bolnavul urinează des în a doua jumătate a nopții și așteaptă un pic mai mult ca să poată declanșa micțiunea.

17

În prima fază, adenomul este mic. El se dezvoltă în interiorul sfincterului neted, fiind o tumoră benignă mică. Prin volumul său, încă nu constituie un factor obstructiv. Dar, prezența în interiorul sfincterului constituie un factor iritativ. Și bolnavul, în a doua jumătate a nopții, începe să se trezească, să urineze mai des. Mai mult, urinează cu greutate, trebuie să depună un efort ca să poată urina. Totuși, disuria este inițială. Adică bolnavul declanșează actul micțional greu, dar odată declanșat, urinarea decurge în mod normal. În această fază adenomul dezvoltându-se în interiorul sfincterului, atrage o hipertonie sfincterială - sfincterul își crește puterea de contractibilitate. Odată această hipertonie învinsă, actul micțional decurge normal. "În prima fază, simptomele sunt foarte ușor de recunoscut: bolnavul urinează des în a doua jumătate a nopții și așteaptă un pic mai mult ca să poată declanșa micțiunea. Declanșează cu greu urinarea". * În a doua fază, bolnavul începe să urineze des ziua și noaptea de asemenea, urinează cu efort de la început până la sfârșit. În etapa a doua, când adenomul începe să crească în volum, acesta începe să fie obstacol. Și atunci, fiind un obstacol în calea evacuării urinei, vezica începe să se adapteze. Vezica trebuie să depună un efort mai mare ca să învingă acest obstacol - fapt ce duce la creșterea forței de contracție a vezicii urinare. Tratamentul medicamentos Tratamente medicamentoase care s-au dovedit a fi eficiente în adenomul de prostată: - Inhibitori sintetici de 5 a reductază de tip finasterid (preparatul comercial Proscar), utilizat deja pe scară largă, cu rezultate bune. Mecanismul său de acțiune constă în blocarea conversiei testosteronului în didrotestosteron. S-a observat scăderea cu 30% a dimensiunilor prostatei în primele șase luni de la începerea tratamentului, cu ameliorarea simptomelor urinare iritative și obstructive amintite anterior. Efectele adverse sunt rare, constând în probleme de ejaculare sau impotență. - Permixon este un medicament având aceleași mecanisme de acțiune ca și preparatul Proscar, dar obținut din extracte de plante. Efectul său este mai slab decât al preparatului sintetic. - Blocanții a1 receptorilor adrenergici de la nivelul țesutului glandular și al capsulei prostatice (Terazosin), care acționează prin scăderea tonusului musculaturii netede a sfincterului uretral, sunt utili în cazurile cu disurie marcantă.

18

- În situațiile cu retenție urinară refractară, hematurie macroscopică persistentă sau recurență litiază renală, tratamentul este prin excelență chirurgical. Tratamentele medicale nu fac decât să amelioreze unele tulburări funcționale, în contextul unor puseuri congestive pelviene care exacerbează polakiuria și disuria fără să influențeze evoluția adenomului. Printre cele mai cunoscute sunt băile calde pelvine, urmate de microclisme cu Antipirină (1g Antipirină la 70g apă caldă), supozitoare (după formula: Ihtiol 0,25 g, Papaverină 0,04 g excipient pentru un supozitor), aplicate seara, înainte de culcare. Se mai utilizează preparate ce conțin extracte orhitice și prostatice desalbuminate (Prostamen, Prostagut), sau extracte din produse vegetale (Pygemin africanum) sub diverse denumiri (Tadenan, Harzol, Bazotou). În același context se înscriu evitarea poziției şezând prelungite, a frigului, a umezelii, a picanteriilor, a băuturilor alcoolice și a apelor minerale. Toate aceste procedee își găsesc justificarea la bolnavii din faza de prostatism sau la cei cu reziduu sub 50 ml, cu urini clare și fără dilatații ale aparatului urinar superior verificate urografic. Tratamente hormonale Tratamentele hormonale încercate nu și-au justificat utilizarea. Androgenoterapia determină hipertrofia prostatei și poate să biciuiască unele cancere oculte, de aceea aplicarea lor este interzisă. Folosirea estrogenilor, chiar în doze mici, nu-și găsește justificarea datorită tulburărilor secundare induse (sexuale, cardiace sau hepatice). Progestativele de sinteză (Depostal) nu au îndreptățit speranțele. Celulele canceroase prostatice păstrează unele însușiri ancestrale, rămânând la fel ca și cele normale, dependente de hormonul mascul, de testosteron. În lipsa testosteronului dezvoltarea lor este încetinită sau oprită. Chimioterapia cancerului de prostată este același ca și în alte localizări și cu aceleași efecte secundare, medicamentele chimioterapeutice provoacă distrugerea selectivă a celulelor canceroase pentru că acestea se multiplică mai rapid decât cele normale; dar ele lezează țesuturile normale din măduva spinării, intestine și piele, nefiind posibilă realizarea unei specificități anticanceroase.

19

Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical constă în extracția prostatei (prostatectomie) prin uretră, fără vreo incizie a pielii. Mai puține sunt cazurile în care este preferată prostatectomia deschisă, printr-o incizie cutanată. Cu toate că cele mai bune rezultate se obțin la pacienți rezistenți, cu urini clare și uretră permeabilă, indicațiile operatorii sunt de cele mai multe ori puse în contextul unor complicații. Cea mai acceptată sistematizare a acestor indicații este următoarea (Mihon, 1971): a) indicații de necesitate; b) indicații de protejare a aparatului urinar superior c) indicații relative. a) indicații de necesitate: - retențiile acute de urină se repetă tot mai frecvent; - retențiile cronice complete; - hematuriile de origine prostatică ce antrenează retenții de urină și se stăpânesc greu; - adenomite; - reziduu limpede peste 100 ml; - reziduu vezical infectat (indiferent de volum); - adenom cu noduli duri ce ridică suspiciunea degenerării maligne sau a coexistenței unui adenom cu cancerul de prostată. b) indicațiile de protejare a aparatului urinar superior: - distensia cronică a vezicii urinare; - vezica „forțată” cu celule multiple sau diverticuli vezicali asociați unei disurii marcate; - litiaza vezicală asociată; - alterarea progresivă a probelor funcționale renale; - dilatații ale aparatului urinar superior verificate urografic. c) indicații relative: - importanța tulburărilor funcționale sau exacerbarea acestora la abaterea de la regimul recomandat; - persistența suferinței clinice cu tot tratamentul medical respectat de către pacient; - polakiuria și micțiunile imperioase ce împiedică o viață socială normală; - dorința bolnavului.

20

Se înțelege că indicațiile operatorii vor impune un bilanț general al stării de sănătate a bolnavului cu accentul pe aparatul cardiovascular, respirator, ficat, sistem nervos. Intervenția chirurgicală în doi timpi, cu toate că nu mai are frecvența de altădată, poate fi păstrată cu indicații restrânse cum ar fi vârsta înaintată, marii infectați sau la cei cu distensie urinară. Cistotomiei definitive i se preferă astăzi sondele autostatice de tip Foley ce trebuie bine întreținute și schimbate periodic. Adenomectomia, intervenție benignă, s-a impus ca singura soluție terapeutică eficace. Anestezia La stabilirea indicațiilor anesteziei va trebui să se aibă în vedere vastă starea aparatului respirator și cardiovascular, precum și statusul nutrițional al bolnavilor. Indiferent de felul anesteziei (rahidiană, peridurală sau intubație orotraheală), va trebui ca bolnavul să fie bine oxigenat în timpul intervenției și să se evite instabilitățile hemodinamice, greu suportate de către vârstnici. Căile de abord chirurgical Căile de abord sunt numeroase: transvezicală, retropubiană, perineală, transuretrală. Preferințele pentru una sau alta din ele sunt legate de obișnuința operatorului, tehnica aplicată și starea bolnavului. Calea transvezicală suprapubiană – prin incizia verticală sau transversală la tegument, este cea mai întrebuințată. După importanța inciziei vezicii, se descriu două categorii de adenomectomii: - adenomectomia cu incizie vezicală minimă; - adenomectomie cu vezica larg deschisă, în care operația și hemostaza se efectuează sub control vezical. Fiecare din aceste modalități au numeroase variante, adaptate fiecărui caz în parte. Indiferent de importanța inciziei, unele recomandări trebuie respectate (Couvelaire, 1968): - enuclearea să se efectueze într-un bun plan de clinaj și să fie completă; - să se evite traumatizarea orificiilor uretrale; - secțiunea uretrei să se facă astfel încât să fie respectat, pe cât posibil, verumontanum și, în orice caz, cât mai mult din uretra posterioară; - loja prostatică restantă să nu prezinte fragmente sau mici lambouri de capsulă, sursă de infecții sau calcifieri; - hemostaza să fie cât mai eficace.

21

În procedeul Freyer incizia vezicii este minimă. Pentru enuclearea adenomului se introduce indexul mâinii stângi în rect pentru a ridica prostata. Hemostaza se obține fie printrun clinaj perfect, fie prin meşaj, sau prin sondă cu balonet. I se aduce obiecția că în loja restantă, fiind controlată numai digital, ar putea să scape mici lambouri capsulare și nu ne pune la adăpost de stenoze ale lojei și leziuni cicatriceale ale uretrei. Cu toate criticile ce se aduc meşajului, pare să mai recunoască unele indicații, extrem de reduse, în contextul unor loje mari, ce nu se retractă, la cei cu obezitate avansată, la vârstnici, tarați. În adenomectomiile cu vezica larg deschisă, după enuclearea digitală a adenomului, se tamponează temporar loja, după care se cauterizează punctele sângerânde. Apoi se face retrigonizarea cât mai corectă, cu intenția de a apropia mucoasa vezicală de cea uretrală și închiderea comisurii anterioare prin 2-3 fire ce prind cât mai mult din pereții lojei. Se instalează o sondă uretrală a demeure. Următorii timpi sunt: controlul orificiilor uretrale, închiderea vezicii în două planuri și spălarea vezicii cu soluție citrată. În tehnica Hrynkschak se practică hemostaza celor două puncte posterolaterale, se închide comisura anterioară cu 2-3 fire transversale, iar pereții lojii se suturează pe cateter cu fire transversale de catgut. Se închide vezica în bursă. În procedeul Hey, se procedează astfel: după enuclearea adenomului se practică hemostaza lojei prin cauterizare; sondă uretrală a demeure; rezecția cuneiformă a buzei posterioare a colului, închiderea vezicii. Postoperator se urmărește riguros permeabilitatea sondei. Zabre practică aceeași tehnică de adenomectomie ca și Hey, hemostaza lojei o face prin diatermocauterizare completă, cu puncte transfixiante la locurile de sângerare. În condițiile actuale, după adenomectomie și capitonajul lojei, întrebuințarea sondei cu balonet (Delinotte) asigură o mai bună hemostază și o evoluție ulterioară simplă. Prin serclajul lojei (Malament, Wovak) se separă cavitatea vezicală de loja prostatică, cu scopul unei hemostaze rapide. În afară de aceste procedee, există numeroase modificări ce nu diferă prea mult unul de altul. Calea retropubiană – (V. Stackem) are avantajul abordului direct al adenomului prin secţiunea transversală a capsulei prostatice. Este dificilă la obezi și nu dă garanții pentru efectuarea unei hemostaze, cavitatea vezicală nefiind bine expusă. Fistulele urinare sunt dificil de tratat, iar osteitele pubiene și nevritele obturatorii pot antrena infirmități mari.

22

Calea perineală – este bine tolerată și are indicații la marii obezi și la bolnavii fragili. Este grevată de riscul lezării rectului în timpul intervenţiei, iar tardiv, de fistulele urinare și procentaj mare de incontinență de urină. Rezecția endoscopică – permite ablația tumorii fără incizie hipo-gastrică sau perineală. Fără o tehnică bine pusă la punct, metoda este grevată de mari riscuri (căi false, hemoragie, perforație vezicală, rezecţii incomplete) și nu permite tratarea unei afecțiuni vezicale concomitente. Motivele expuse par să justifice reticența față de utilizarea acestui mod de rezolvare. Ca urmări tardive se menționează: incontinența de urină și persistența polakiuriei. În condițiile actuale, se pare că rezecția transuretrală își păstrează indicația în contextul unor adenoame mici, disectozante. Criochirurgia – ablația adenomului prin congelare, în ideea unor manevre de scurtă durată, la fragili urinari, nu a îndreptățit speranțele pentru că nu totdeauna fragmentele congelate pot fi manevrate ușor. Infecțiile urinare și mai ales eventualitatea unor intervenții secundare, ca și unele spitalizări de lungă durată au făcut ca utilizarea acestui procedeu să fie privită cu multă reticență. Complicațiile postoperatorii ale adenomectomiei În condițiile actuale se notează o mortalitate postoperatorie cuprinsă între 2 și 5% și peste 90% vindecări, ceea ce reprezintă o bună rezolvare dacă avem în vedere că majoritatea bolnavilor sunt operați în jurul vârstei de 70 de ani, vârstă la care sunt prezente numeroase tare organice. Printre cauzele de deces mai frecvente, în stadiul actual, par să fie tulburările cardiace, cerebrale și insuficiențele respiratorii, tare pe care bolnavii le prezintă deseori în diferite grade înainte de operație. Complicațiile postoperatorii imediate nu sunt prea frecvente când adenomectomia se face cu indicații judicioase, când se asigură o bună hemostază și un drenaj corect al vezicii: • Hemoragia – complică rar evoluția imediată când hemostaza s-a făcut sub control vizual, iar pierderile de sânge au fost bine corectate. Hemoragiile secundare datorită căderii unor escare sau ligaturi, prin liza cheagurilor în contextul unor infecții dificil de stăpânit, au devenit extrem de rare; • Accidentele embolice – precedate deseori de stări de anxietate, mici croșete febrile, meteorism abdominal, disconfort digestiv, ce apar la câteva zile de la operație, ridică

23

problema tratamentului preventiv cu anticoagulante, datorită riscului tromboembolic pe care îl prezintă acești bolnavi; • Infecțiile grave – pot complica evoluția postoperatorie, cu toată gama de antibiotice existentă. Hemostaza, drenajul bun al urinilor, asepsia riguroasă și terapia cu antibiotice aplicată sub control bacteriologic și al antibiogramei sunt precauții ce pot preveni aceste infecții; • Tulburările cerebrale – prin accidente vasculare sunt posibile la vârstnicii care prezintă preoperator și alterări ale aparatului cardiovascular; • Insuficiențele respiratorii – sunt greu de stăpânit în urmările imediate, cu atât mai mult cu cât s-a intervenit la bolnavi cu alterări respiratorii preexistente; • Insuficiență renală acută – după adenomectomie a devenit foarte rară, când în timpul operației orificiile uretrale au fost bine supravegheate și pierderile sanguine sunt bine compensate; • Urmările imediate și tardive – la suprimarea sondei se constată uneori o scurtă perioadă de disurie, polakiurie, micțiuni uneori imperioase și un grad redus de incontinență. • Instilațiile vezicale, 2-3 ședințe de dilatații uretrale și tratamentul infecției, readuc progresiv micțiunea normală, astfel că la 2-3 luni după operație un procent mare de pacienți își recapătă micțiunea bine controlată, urinile devin sterile și vezica se evacuează complet.

24

CAP.II. Îngrijiri generale și speciale 2.1. Internarea pacientului în spital Spitalul este o instituţie sanitară destinată îngrijirii bolnavilor şi organizată pentru servicii permanente. În spital se internează bolnavii în stare gravă care necesită o îngrijire şi supraveghere permanentă şi o atenţie deosebită din partea asistentei medicale. Spitalul cuprinde următoarele părţi componente funcţionale: → serviciul de primire unde începe pregătirea psihică a pacientului. El este primit cu zâmbetul pe buze şi cu cuvinte de încurajare, esenţială fiind cucerirea încrederii bolnavului în profesionalismul cadrelor sanitare. Pacienţii vor fi dezbrăcaţi şi examinaţi. La nevoie pacientul este ajutat de asistentă şi aşezat în poziţia necesară examinării → prelucrări sanitare - aici se face deparazitarea şi îmbăierea bolnavului, după care acesta va fi îmbrăcat în lenjerie curată şi condus pe secţia cu paturi → secţia cu paturi este partea componentă a spitalului înzestrată cu paturi şi sală de tratamente, unde se asigură asistenţa corespunzătoare a bolnavilor spitalizaţi. După ce medicul hotărăşte internarea bolnavului, asistenta completează biletul de internare, foaia de observaţie şi trece datele pacientului în registrul de internări. 2.2. Asigurarea condiţiilor de spitalizare a pacientului Pacientul este condus de asistentă în salonul prealabil hotărât de către medic. Salonul se alege în funcţie de starea pacientului (diagnostic, gravitatea şi stadiul bolii) şi sex. Asistenta conduce bolnavul în salon, îl ajută să-şi aranjeze obiectele personale în noptieră şi să se instaleze comod şi în poziţia indicată de medic în pat. Pacientului i se aduce la cunoştinţă regulamentul de ordine interioară a secţiei precum şi indicaţiile medicului referitoare la alimentaţie, poziţie indicată dacă este cazul şi scopul acestuia. Asemenea i se explică necesitatea şi modul recoltării de produse biologice şi patologice în vederea efectuării analizelor de laborator indicate de medic. Se vor asigura condiţiile de mediu necesare ameliorării şi vindecării bolii. Pentru a crea un mediu de securitate şi confort şi pentru a diminua factorii de stres este indicat ca saloanele să aibă o capacitate de 4, maxim 6 paturi cu o temperatură de 18-20°C, să fie curate, liniştite şi bine aerisite cu aer umidificat. Asistenta va completa o anexă la foaia de alimentaţie pe care o va trimite la blocul alimentar, astfel noul pacient va primi alimentaţia necesară încă din prima zi de internare. Bolnavilor li se acordă o pregătire preoperatorie şi postoperatorie în vederea asigurării condiţiilor optime necesare intervenţiei şi a procesului de vindecare precum şi pentru evitarea unor complicaţii grave şi nedorite.

25

Asistenta observă şi este obligată să consemneze aspectul general, înălţimea, greutatea, vârsta, aspectul tegumentelor şi mucoaselor, faciesul şi starea psihică a bolnavului. Ea va urmări necesităţile pacientului, manifestările de dependenţă în vederea satisfacerii acestora. Se vor nota datele privind antecedentele familiale, chirurgicale şi patologice ale pacientului precum şi bolile care au influenţă asupra anesteziei şi intervenţiei (afecţiuni pulmonare, cardiace, diabet zaharat, epilepsie, etc.). 2.3. Asigurarea condiţiilor igienice a pacientului a) Pregătirea patului şi accesoriului Patul trebuie să fie comod, să prezinte dimensiuni potrivite care să satisfacă atât cerinţele de confort ale pacientului, cât şi ale personalului de îngrijire. Trebuie să-i permită pacientului să se poată mişca în voie, să nu-i limiteze mişcările, să poată la nevoie să coboare din pat, să poate sta în poziţie şezând, sprijinindu-şi picioarele comod de podea. Patul trebuie să permită ca asistenta să poată efectua tehnicile de îngrijire, investigaţie şi tratament cât mai comod. Patul trebuie să fie uşor de manipulat şi curăţat, prevăzut cu rotiţe, dispozitiv de ridicare şi la nevoie apărătoare. Patul va fi acoperit cu un cearşaf, muşama şi aleză. Pacientului i se oferă două perne şi o pătură din lână moale, uşor de întreţinut. Lenjeria trebuie să fie din bumbac cu cât mai puţine cusături. Cearşaful trebuie să fie destul de mare pentru a intra sub saltea. b) Asigurarea igienei generale şi corporale Înaintea intervenţiei chirurgicale, pacientul este capabil să îşi efectueze singur igiena corporală. În seara zilei precedente intervenţiei se face o baie generală a bolnavului şi se va pregăti tubul digestiv pentru intervenţie prin efectuarea unei clisme evacuatoare urmată de un duş. La pregătirea pacientului pentru actul operator se va acorda atenţie deosebită cavităţii bucale mai ales la cei care urmează să fie intubaţi. Se pregăteşte tegumentul regiunii pe care se va opera prin spălare cu apă şi săpun, degresare şi dezinfectare cu alcool. Dacă regiunea prezintă pilozităţi, acestea vor fi rase cu aparatul de ras individual. c) Observarea poziţiei bolnavului în pat Adus de la sala de operaţie, pacientul va fi aşezat în pat şi acoperit cu pături, fără pernă până la trezire. El va sta în decubit dorsal, cu capul întors într-o parte cu tăviţa renală lângă cap pentru a capta eventualele vomismente. Asistenta va supraveghea bolnavul până la completa sa trezire, trebuie să-şi dea seama dacă operatul este prea palid, dacă e anormal agitat, dacă operatul este într-o stare gravă, dacă prezintă transpiraţii reci sau cianoză. d) Schimbarea poziţiei bolnavului şi mobilizarea lui Schimbarea poziţiei poate fi activă sau pasivă, cu ajutorul asistentei. La mobilizarea pacientului trebuie respectate unele principii:

26

- sunt necesare două asistente - prinderea pacientului se face precis şi sigur - exerciţiile se fac întotdeauna înainte de mese - aceste exerciţii fizice trebuie intercalate cu exerciţii de respiraţie - mobilizarea se începe încet şi se continuă în funcţie de răspunsul fizic al pacientului Scopul mobilizării este mişcarea pacientului în vederea prevenirii escarelor ce pot să apară din cauza imobilizării şi pentru recâştigarea independenţei.. Mobilizarea precoce a pacientului favorizează menţinerea mobilităţii articulare, normalizarea tonusului muscular şi stimulează metabolismul. De asemenea favorizează circulaţia sângelui, prevenind tromboflebitele şi pneumoniile. Bolnavii operaţi vor fi mobilizaţi precoce şi gradat. La început se va efectua mobilizarea activă în pat înlăturându-se astfel contractura peretelui abdominal. 2.4. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative ale pacientului Supravegherea funcţiilor vitale în hemoragiile masive se face din oră în oră. Asistenta supraveghează bolnavul, va înregistra dacă respiraţia este modificată, cu salturi sau dacă se face cu dificultate. Buna desfăşurare a evoluţiei postoperatorii se urmăreşte după graficul temperaturii, al pulsului şi prin înregistrarea tensiunii arteriale. a) Respiraţia se măsoară în scopul evaluării funcţiei respiratorii a pacientului, fiind indiciu al evoluţiei bolii, al apariţiei unor complicaţii şi al prognosticului. Elemente de apreciat sunt: - tipul respiraţiei - amplitudinea mişcărilor respiratorii - ritmul - frecvenţa Materiale necesare: ceas secundar, creion de culoare verde, foaie de temperatură. Asistenta aşează pacientul în decubit dorsal, fără a explica tehnica ce urmează a fi executată. Plasează mâna cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui şi numără inspiraţiile timp de un minut. Respiraţia se notează cu culoare verde. Fiecare linie orizontală corespunde la două respiraţii. Valorile normale ale respiraţiei sunt: - la nou-născut 30-50 respiraţii/minut - la 2 ani 25-35 respiraţii/minut - la adulţi 16-18 respiraţii/minut - la vârstnici 15-25 respiraţii/minut b) Orice operat poate prezenta în primele zile după operaţie o uşoară ascensiune termică (37,5-38°C). Această curbă este în descreştere începând din a treia - a patra zi. Dacă această descreştere nu se produce sau dimpotrivă, temperatura creşte, explicaţia constă de obicei într-o infecţie la nivelul plăgii operatorii. Temperatura este rezultatul proceselor oxidative din organele generatoare de căldură prin dezintegrarea alimentelor energetice.

27

Măsurarea temperaturii în axilă: se aşează pacientul în decubit dorsal sau şezând. Se ridică braţul bolnavului, se şterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului. Se aşează termometrul cu rezervorul de mercur în centrul axilei paralel cu toracele. Se apropie braţul pe trunchi cu braţul flectat pe suprafaţa anterioară a toracelui. Termometrul se menţine timp de zece minute. Măsurarea temperaturii în cavitatea bucală: se introduce termometrul în cavitatea bucală sub limbă sau pe latura externă a arcadei dentare. Pacientul este rugat să închidă gura şi să respire pe nas. Termometrul se menţine cinci minute. În cazul măsurării temperaturii pe cale rectală se lubrifiază termometrul. Se aşează pacientul în decubit lateral cu membrele inferioare în semiflexie asigurându-i intimitatea. Se introduce bulbul termometrului în rect prin mişcări de rotaţie şi înaintare. Se menţine trei minute. După terminarea timpului de menţinere a termometrului acesta se scoate, se şterge cu o compresă şi se citeşte gradaţia la care a ajuns mercurul. Se spală termometrul, se scutură şi se introduce în recipientul cu soluţie dezinfectantă (cloramină 1%). În foaia de temperatură, temperatura se notează cu pix de culoare albastră. Pentru fiecare linie orizontală a foii de temperatură corespund două diviziuni de grad. Valorile normale a temperaturii: - copil 36-37,8°C - adult 36-37°C - vârstnic 35-36°C c) Pulsul trebuie să urmeze curba temperaturii. Cu cât temperatura este mai mare cu atât pulsul este mai accelerat, până la valoarea de 100 bătăi/minut dar dacă acest ritm se menţine şi în zilele următoare, bolnavul trebuie ţinut sub supraveghere permanentă. Factori care influenţează pulsul sunt: factori biologici (vârsta, înălţimea, greutatea, somnul, alimentaţia, efortul fizic), factori psihologici (emoţiile, plânsul, mânia), factori sociali (mediul ambiant). Pulsul poate fi luat la orice arteră accesibilă palpaţiei care poate fi comprimat pe un plan osos: radială, temporală superficială, carotidă, humerală, brahială, femurală. În practica curentă pulsul se ia la nivelul arterei radiale. Materiale necesare: ceas cu secundar, creion sau pix roşu. La luarea pulsului, bolnavul trebuie să fie în repaus fizic şi psihic cel puţin 5-10 minute înainte de numărătoare, întrucât un efort sau o emoţie oarecare în timpul sau înaintea luării pulsului ar putea modifica valorile reale. Braţul bolnavului trebuie să fie sprijinit, pentru ca musculatura antebraţului să se relaxeze. Se reperează şanţul radial pe extremitatea distală a antebraţului, dăm de un şunt mărginit de tendoanele muşchilor flexor radial al carpului şi brahioradial în profunzimea căruia se găseşte artera radială. Palparea pulsului se face cu vârful degetelor index, mediu şi inelar de la mâna dreaptă. După ce s-a reperat şanţul lui, se va exercita o uşoară presiune

28

asupra peretelui arterial cu cele trei degete palpatoare, până la perceperea zvâcuiturilor pline ale pulsului. Fixarea degetelor se realizează cu ajutorul policelui, cu care se îmbrăţişează antebraţul la nivelul respectiv. Notarea pulsului se face cu pix sau creion roşu, fiecare linie orizontală a foii de temperatură corespunde la patru pulsaţii. Valorile normale a pulsului sunt: - la nou-născut 130-140 pulsaţii/minut - la copil mic 100-120 pulsaţii/minut - la adult 90-100 pulsaţii/minut - la vârstnic 80-90 pulsaţii/minut d) Tensiunea arterială trebuie controlată la toţi bolnavii postoperator şi în special la cei hipertensivi. Scăderea tensiunii arteriale asociată cu alte semne poate indica o complicaţie hemoragică. Scopul măsurării tensiunii arteriale este evaluarea funcţiei cardiovasculare (forţa de contracţie a inimii, rezistenţa determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor). Materialele necesare sunt: aparatul pentru măsurarea tensiunii arteriale (cu mercur Riva Rocci sau cu manometru), stetoscop biauricular, tampoane de vată şi alcool pentru dezinfectarea olivelor stetoscopului şi creion sau pix roşu pentru însemnarea valorilor în foaia de temperatură. Există două metode de măsurare a tensiunii arteriale: auscultatoric şi palpatoric. Metoda auscultatorie: se explică pacientului tehnica şi i se asigură un repaus fizic aproximativ 15 minute. Asistenta se spală pe mâini, aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului sprijinit şi în extensie. Membrana stetoscopului se fixează pe artera humerală, sub marginea inferioară a manşetei. Se introduc olivele stetoscopului în urechi. Se pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariţia zgomotelor pulsatile. Aerul din manşetă se decomprimă uşor prin deschiderea supapei, până când se percepe primul zgomot arterial, care prezintă valoarea tensiunii arteriale maxime (sistolice). Se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnată. Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice. Se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând tensiunea arterială minimă (diastolică). Se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute. La metoda palpatorie determinarea se face prin palparea arterei radiale. Nu se foloseşte stetoscopul biauricular. Etapele sunt identice metodei auscultatorii. Are dezavantajul obţinerii unor valori mai mici decât realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibilă numai după reducerea accentuată a compresiunii exterioare. Se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de culoare roşie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate de coloană de mercur. Se unesc liniile

29

orizontale cu liniile verticale şi se haşurează spaţiul rezultat. Valorile normale ale tensiunii arteriale sunt: - la copil între 1-3 ani 75/90-50/60 mmHg - la copil între 4-11 ani 90/100-60/65 mmHg - la copil şi la adolescenţi 12-15 ani 100/120-60/75 mmHg - la adult 115/140-75/90 mmHg - la vârstnici >150/>90 mmHg e) Urmărirea diurezei este importantă în vederea stabilirii bilanţului hidric. Mai ales în cazul hemoragiilor masive este importantă rehidratarea organismului. Pentru măsurarea diurezei urina se colectează pe 24 de ore în recipiente cilindrice, gradate, cu gât larg, spălate şi clătite cu apă distilată. Colectarea se începe dimineaţa la o anumită oră şi se termină a doua zi la aceeaşi oră. Pentru prevenirea fermentaţiei se vor adăuga la urină cristale de timol. Diureza se notează în foaia de temperatură prin haşurarea pătrăţelelor corespunzătoare cantităţii de urină şi zilei respective. Spaţiul dintre două linii orizontale a foii de temperatură corespunde la 100 ml de urină. Cantitatea de urină eliminată în 24 de ore în mod normal este de aproximativ 1500 ml. 2.5. Alimentația pacientului Una din cele mai importante sarcini ale îngrijirii bolnavului este alimentaţia. Asigurarea aportului caloric necesar pentru susţinerea forţelor fizice ale bolnavului, stabilirea regimului alimentar adecvat pentru asigurarea condiţiilor de vindecare şi administrarea alimentelor pe cale naturală sau artificială, constituie sarcini elementare ale îngrijirii oricărui bolnav spitalizat. În funcţie de starea pacientului, alimentarea se face: - activ – pacientul mănâncă singur în sala de mese sau în salon - pasiv – pacientului i se introduc alimentele în gură - artificial – alimentele sunt introduse în organism în condiţii nefiziologice. Alimentarea activă se poate face în sala de mese, în salon; la masă sau la pat. În sala de mese aerisită, curăţenia trebuie să fie desăvârşită; porţiile aranjate estetic sunt aşezate pe mese mici (4 persoane). Se invită pacienţii la masă, se invită să se spele pe mâini. Felurile de mâncare se servesc pe rând, vesela folosită se ridică imediat. Nu se ating alimentele cu mâna. Se observă dacă pacientul a consumat alimentele; în caz contrar se află motivul şi se iau măsuri. În salon la masă: se îndepărtează tot ce ar putea influenţa negativ apetitul pacientului (tăviţă, scuipători, ploscă). Se invită pacientul să se spele pe mâini, se ajută să se aşeze la masă; servirea mesei se face ca în sala de mese. În salon, la pat: se pregăteşte salonul ca pentru alimentarea în salon la masă. Se aşează pacientul în poziţie confortabilă, este invitat să se spele pe mâini, asistenta servindu-i

30

materialele necesare şi protejând lenjeria de pat cu muşama. Se adaptează masa specială la pat şi se serveşte masa la fel ca în salon la masă. Alimentarea pasivă - Când starea generală a bolnavilor nu le permite să se alimenteze singuri, trebuie să fie ajutaţi. 2.6. Administrarea medicamentelor şi hidratarea organismului Medicamentele sunt produse de origine minerală, vegetală, animală sau chimică (de sinteză), transformate într-o formă de administrare (preparate solide sau soluţii) prescrise de medic; sunt substanţe utilizate cu scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile. Doze Doza terapeutică, adică doza utilizată pentru obţinerea efectului terapeutic dorit, fără ca prin aceasta să se producă vreo acţiune toxică, asupra organismului. Doza maximă, doza cea mai suportată de organism, fără să apară fenomene toxice reacţionale. Doza toxică, cantitatea care, introdusă în organism, provoacă o reacţie toxică, periculoasă pentru organism. Doza letală, doza care omoară omul. În funcţie de caz, calea de administrare este aleasă de medic, în raport cu: · Scopul urmărit; · Capacitatea de absorbţie a căii respective; · Acţiunea medicamentului asupra mucoaselor; · Necesitatea unei acţiuni mai lente sau mai rapide; · Starea generală a bolnavului; · Toleranţa organismului faţă de medicament; · Combinaţiile medicamentului cu alte medicamente administrate; · Anumite particularităţi anatomice şi fiziologice ale organismului; · Într-o oarecare măsură şi cu preferinţele bolnavului. Reguli de administrare Prin respectarea unor reguli, se evită greşelile care pot avea efecte nedorite asupra pacientului, uneori efecte mortale. Asistenta · Respectă medicamentul prescris de medic; · Identifică medicamentul prescris după etichetă, forma de prezentare, culoare, miros, consistenţă; · Verifică

calitatea

medicamentelor,

observând

integritatea,

culoarea

medicamentelor solide; sedimentarea, tulburarea, opalescenţa medicamentelor sub formă de soluţie; · ·

Respectă căile de administrare prescrise de medic; Respectă orarul şi ritmul de administrare pentru a se menţine concentraţia

constantă în sânge, având în vedere timpul şi căile de eliminare a medicamentelor; · Respectă doza de medicament: doza unică şi doza/24h;

31

·

Respectă somnul fiziologic al pacientului: organizează administrarea în afara

orelor de somn (se trezeşte pacientul în cazul administrării antibioticelor, chimioterapicelor cu ore fixe de administrare); · Evită compatibilităţile medicamentoase

datorate asocierilor

unor soluţii

medicamentoase în aceeaşi seringă, în acelaşi pahar; · Serveşte pacientul cu doză unică de medicament pentru administrarea pe cale orală; ·

· ·

Respectă următoarea succesiune în administrarea medicamentelor: 1. pe cale orală: solide, lichide; 2. injecţii; 3. ovule vaginale; 4. supozitoare; Administrează imediat soluţiile injectabile aspirate din fiole, flacoane; Respectă măsurile de igienă, de asepsie, pentru a preveni infecţiile

intraspitaliceşti; · Informează pacientul asupra medicamentelor prescrise în ceea ce priveşte efectul urmărit şi efectele secundare; · Anunţă imediat

medicul

privind

greşelile

produse

în

administrarea

medicamentelor legate de doză, calea şi tehnica de administrare; Hidratarea se face pe cale orală sau parenterală (Ser fiziologic 9% sau Glucoză 5%). Cantitatea de lichide consumate trebuie să fie de 2000 ml pe zi. 2.7. Recoltarea produselor biologice şi patologice Examinările de laborator efectuate produselor biologice şi patologice completează simptomatologia bolii, reflectă evoluţia acesteia şi eficacitatea tratamentului aplicat, semnalează apariţia unor complicaţii. Recoltarea produselor este efectuată de asistentă în majoritatea cazurilor. Aceasta trebuie să respecte orarul recoltărilor, să cunoască tehnicile corecte de recoltare a diferitelor produse, să completeze buletinul de analize, să eticheteze produsul rezultat pentru a evita înlocuirea rezultatelor între ele, fapt ce poate duce la erori grave. Asistenta va instrui bolnavul privind comportamentul său în timpul recoltării şi comportamentul său pentru reuşita acestuia. Fizic bolnavul va fi pregătit printr-o dietă adecvată, repaus la pat şi aşezarea lui în poziţia necesară recoltării. Se va avea grijă la sterilitatea recoltării pentru a evita suprainfectarea produsului recoltat. Transportul produselor recoltate se efectuează astfel încât acestea să ajungă la laborator cât mai repede şi în starea în care au fost eliberate din organism. Există o serie de examene de laborator efectuate înaintea tuturor intervenţiilor chirurgicale indiferent de timpul avut la dispoziţie pentru pregătirea pacientului şi indiferent de starea sa generală cum ar fi: - timpul de sângerare (T.S.);

32

- timpul de coagulare (T.C.); - hematocritul (Htc); - hemograma. 2.8. Pregătirea pacientului şi efectuarea tehnicilor speciale impuse de afecţiune Efectuarea pansamentului Pansamentul este actul chirurgical prin care se aseptizează, se tratează şi se protejează o plagă cu scopul de a-i favoriza vindecarea, cicatrizarea. Cerinţele unui bun pansament sunt: - să acopere complet plaga şi astfel să o izoleze bine de mediul extern; - să fie executat cu materiale sterile şi în condiţii de perfectă asepsie; - să fie în funcţie de plagă: ~ hemostatic în plăgile sângerânde; ~ absorbant în plăgile supurante; ~ protector. - să nu fie dureros; - să fie bine fixat; - să nu fie prea strâns ca să nu împiedice circulaţia. Materiale necesare pentru efectuarea unui pansament: - pense anatomice şi chirurgicale; - pense hemostatice Pean şi Kocher; - foarfece chirurgical; - sondă canelată; - stilet butonat; - bisturiu; - materiale moi, sterile în casolete: comprese, tifon de diferite mărimi, tampoane de vată, meșe, vată; - soluţii antiseptice: apă oxigenată, alcool medicinal, alcool iodat, tinctură de iod, betadine, soluţie de cloramină, rivanol, ser fiziologic; - unguente: oxid de zinc, cu sulfamidă, antibiotice, vaselină; - leucoplast pentru fixarea pansamentului; - alte materiale: mănuşi sterile, mănuşi de examinare, tăviţe renale, feşe de diferite mărimi, recipient colector. Tehnica de execuţie Generalităţi despre pansamente Pansamentele se fac în sala de pansamente. În fiecare secţie de chirurgie trebuie să existe o sală pentru pansamente aseptice şi o sală pentru pansamente septice. Numai în cazuri cu totul excepţionale pansamentele se vor efectua la pat (bolnavi cu contraindicaţie netă de transport). Sala de pansamente oferă, faţă de salonul bolnavului, condiţii optime de lucru. Aici plaga operatorie poate fi curăţată fără riscul de a se murdări lenjeria de pat, se pot face manevrele necesare unui pansament corect, iar ceilalţi bolnavi sunt feriţi de traumatisme psihice inutile. Deplasarea bolnavului în sala de pansamente, mai ales pe propriile picioare, este un factor ajutător însănătoşirii lui: de aceea şi din acest motiv este recomandabil ca

33

pansamentele să se efectueze în sala de pansamente. În cazul în care bolnavul nu poate să meargă la sala de pansamente, el va fi transportat pe brancardă sau pe un scaun cu rotile. Medicul şi asistenta medicală vor avea însă grijă să nu lase bolnavii să aştepte la uşa sălii de pansamente în condiţii incomode, ci îi vor programa în aşa fel, încât atunci când aceştia sosesc (întotdeauna aduşi din camera lor de către un cadru mediu sau auxiliar), să fie introduşi imediat în sala de pansamente. Tot pentru a feri bolnavii de traumatisme psihice inutile, în sala de pansamente bolnavii vor fi introduşi unul câte unul. Trebuie să se ţină seama că bolnavii în genere au o jenă firească atunci când alţii din jurul lor asistă la efectuarea pansamentelor lor. În timpul efectuării pansamentului, bolnavul va sta culcat pe masa de pansamente, şi nu pe scaun, chiar atunci când este vorba de o plagă de minimă importanță, deoarece adeseori, bolnavii cu un tonus nervos aparent bun, pot face stări lipotimice şi pot cădea de pe scaunul pe care sunt aşezaţi. Cu atât mai mult, ei nu trebuie să stea în picioare. Pansamentele se vor efectua numai cu ajutorul penselor şi totdeauna cu două pense. Este absolut contraindicată ridicarea pansamentelor cu mâna, deoarece în felul acesta mâna se va infecta cu siguranţă. Mai mult chiar, este indicat, îndeosebi pentru plăgile infectate, ca pansamentele să fie executate cu mănuşi sterile. În tot timpul executării pansamentului, asistenta medicală care efectuează sau ajută medicul la executarea pansamentului trebuie să dea dovadă de foarte multă înţelegere faţă de bolnav, mai ales pentru cei cărora li se fac pansamente ce provoacă dureri. În timpul unui pansament manevrele trebuie să fie extrem de blânde şi să se încerce a se îndepărta atenţia bolnavului de la actul care se execută. Nu rareori medicul poate să indice că unele pansamente – mai ales cele care se execută la bolnavii cu plăgi întinse sau arsuri - să se facă sub anestezie generală sau după efectuarea prealabilă a unei injecţii cu antalgic. Pentru aceasta, asistenta medicală trebuie să aibă pregătite cele necesare, sau să se asigure că injecţia calmantă s-a administrat cu circa 30 de minute înainte de efectuarea pansamentului. Pentru executarea pansamentului se va proceda astfel: - se desface fașa aplicată peste pansament, cu multă blândeţe. Este preferabil ca această faşă să fie tăiată cu o foarfecă butonată pe partea opusă plăgii, în loc de a fi desfăşurată. Dacă pentru fixarea pansamentului nu s-a folosit faşă, ci o compresă lipită cu leucoplast, se va desprinde cu blândeţe. - cu o pensă sterilă se ridică vata şi compresele care acoperă plaga. Pentru desprinderea compreselor de pe plagă atunci când acestea sunt aderente, se foloseşte fie o îmbibare puternică cu ser fiziologic sau apă oxigenată, care se toarnă pe plagă (după câteva minute de aşteptare serul sau apa oxigenată desfac compresele de pe plagă) şi se aşează în recipientul colector (conform normelor de colectare a deşeurilor cu pericol infectogen).

34

-

dezinfectarea plăgii şi a zonelor din jurul plăgii se va face conform unei tehnici

extrem de stricte. Astfel, imediat după ce a fost ridicat pansamentul, cu altă pensă sterilă se curăţă plaga cu un tampon îmbibat în soluţie dezinfectantă pornind circular şi centrifug, din apropierea plăgii către exterior. Nu se va proceda invers deoarece există riscul de a se infecta plaga cu germenii de pe piele, care sunt aduşi în plagă. Apoi, se aseptizează tegumentele din jurul plăgii cu tinctură de iod diluată sau cu alcool, executându-se badijonarea de asemenea dinspre plagă spre exterior. - se revine apoi la plaga care este tratată în funcţie de caracterul ei, folosindu-se soluţiile antiseptice sau alte preparate, în funcţie de necesităţi şi indicaţii. - plaga care se pansează trebuie lăsată la sfârşitul pansamentului pe cât posibil curată, fără secreţii şi fără sfaceluri. Pentru aceasta, se va face curăţarea cu tampoane uscate sau îmbibate în soluţii antiseptice. La nevoie se va folosi spălarea plăgii cu un curent de soluţie călduţă de permanganat de potasiu şi se vor extirpa sfacelurile cu foarfecele. - în caz că plaga este drenată, se va controla dacă tuburile de dren funcţionează în perfecte condiţii (sunt plasate în locul indicat, nu sunt astupate şi au un calibru suficient, dacă pe ele se scurg secreţii). - se acoperă plaga cu comprese sterile. Compresele cu care acoperim plaga trebuie să depăşească plaga în toate direcţiile cu cel puţin câte 5-6 cm. În orele sau zilele care urmează după pansament, trebuie să existe grija ca acesta să nu se mişte de pe plagă. - pansamentul să fie făcut cu material suficient (comprese şi vată), pentru a reţine toate secreţiile şi a nu risca să se îmbibe rufăria bolnavului sau cea de pat cu germeni patogeni. -

pansamentul odată aplicat pe plagă, se fixează cu leucoplast sau faşă. Benzile de

leucoplast se lipesc uşor de piele, cu condiţia ca aceasta să fie lipsită de păr. - ori de câte ori există cea mai mică bănuială că plaga va secreta atât de mult încât secreţia să depăşească pansamentul şi totdeauna când plaga este drenată, peste pansament se va aplica un cearşaf mic (o aleză), îndoit în patru. Asistenta medicală va reveni frecvent la astfel de bolnavi şi va cerceta dacă pansamentul s-a îmbibat mult, în care caz pansamentul se va reface. În toate aceste cazuri se va aşeza peste cearşaful care acoperă salteaua bolnavului o muşama cauciucată, sau o foaie din material plastic, peste care se va aşterne transversal un cearșaf-aleză. Această măsură de precauţie fereşte salteaua de a se îmbiba cu secreţii purulente, sânge. - materialele cu care s-au făcut pansamentele şi care se ridică de pe plagă, se aruncă într-un recipient special, corect închis, sau într-un sac din material plastic care se închide la gură, pe care infirmiera îl transportă la crematoriu, unde materialele sunt arse. În timpul manevrării recipientului cu pansamente folosite, infirmiera va purta mănuşi de cauciuc. Nu

35

este permisă aruncarea materialelor cu care s-au făcut pansamentele la întâmplare prin sala de pansamente, în recipiente de gunoi, pe săli, sau în curtea spitalului. - în cazul când executarea pansamentului face dificilă întoarcerea pe jos a bolnavului la pat (bolnavul a fost sub narcoză sau este într-o stare fizică precară), asistenta medicală se va îngriji ca el să fie transportat cu brancarda. - bolnavii care au secreţii purulente trebuie spitalizaţi separat (saloane cu specific septic) de ceilalţi bolnavi, operaţi sau neoperați încă. Dacă în cursul spitalizării se constată că plaga unui bolnav devine purulentă, el va fi mutat într-un salon cu plăgi septice. Electrocardiograma = înregistrarea grafică a rezultantei fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac. E.C.G. este o metodă de investigaţie extrem de preţioasă în diagnosticul unei cardiopatii în general, în suferinţele miocardo-coronariene în special, şi totodată este o metodă de a recunoaşte o boală de inimă care evoluează clinic latent, când se efectuează E.C.G.-ul de efort. Reţineţi: Ea este interpretată întotdeauna de medic în lumina datelor clinice. Înregistrarea electrocardiogramei se face cu aparate speciale numite electrocardiografe, de diferite tipuri. Legătura între bolnav şi aparat se face printr-un "cablu bolnav". La extremitatea distală a cablului sunt ataşate plăcuţele metalice - electrozii (în număr de 10) necesari pentru înregistrarea a 4 derivaţii standard şi unipolare şi 6 precordiale (V1-V6). Tensiunile bioelectrice produse de miocard sunt interceptate cu ajutorul electrozilor, transmise la aparat prin cablu, amplificate şi înregistrate sub forma unei diagrame numită electrocardiogramă. Înscrierea curbelor electrice se face pe hârtie specială care are imprimat un sistem de coordonate. Pe orizontală este reprezentat timpul, pe verticală amplitudinea semnalelor bioelectrice. În practica curentă se înregistrează pe electrocardiogramă 12 derivaţii (conduceri): • 3 derivaţii bipolare notate DI, DII, DIII, • 3 derivaţii unipolare de membre notate: aVR, aVL, aVF, • 6 derivaţii precordiale notate V1, V2, V3, V4, V5, V6. În majoritatea unităţilor sanitare înregistrarea electrocardiogramei se face cel mai frecvent cu ajutorul electrocardiografului "3 NEK-1", aparat construit pe bază de semiconductoare moderne. Construcţia aparatului permite folosirea lui nu numai în practica clinică curentă zilnică, ci şi pentru cercetări ştiinţifice. · înregistrarea E.C.G. cu electrocardiograful 3 NEK-1 Pregătirea bolnavului 1. Se pregăteşte bolnavul din punct de vedere psihic pentru a înlătura factorii emoţionali;

36

2. Se transportă bolnavul în sala de înregistrare, de preferinţă cu căruciorul, cu 10-15 min. înainte de înregistrare; 3. Aclimatizarea bolnavului cu sala de înregistrare; 4. Bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultaţii şi va fi rugat să-şi relaxeze musculatura. Montarea electrozilor pe bolnav Se montează pe părţile moi ale extremităţilor plăcile de metal ale electrozilor. Sub placa de metal a electrozilor se aşează o pânză înmuiată într-o soluţie de electrolit (o lingură de sare la un pahar de apă) sau pastă specială pentru electrozi. Cei 10 electrozi (4 pentru membre şi 6 precordiali) se fixează pe bolnav în felul următor: - montarea electrozilor pe membre:  roşu = mâna dreaptă;  galben = mâna stângă;  verde = picior stâng;  negru = picior drept. - montarea electrozilor precordiali:  V1= spaţiul IV intercostal, pe marginea dreaptă a sternului;  V2 = spaţiul IV intercostal, pe marginea stângă a sternului;  V3 = între V2 şi V4;  V4 = spaţiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară (apex);  V5 = la intersecţia de la orizontala dusă din V4 şi linia axilară anterioară stângă;  V6 = la intersecţia dintre orizontala dusă din V4 şi linia axilară mijlocie stângă. Atenţie! Aplicarea cu foarte mare precizie a electrozilor, respectând toate indicaţiile prescrise, garantează o înregistrare corectă şi fără artefacte. Pregătirea aparatului: Aparatul va fi legat la priza de împământare. Verificarea poziţiei corecte a butoanelor şi clapelor Punerea în funcţiune a aparatului: Aparatul poate fi pus în funcţiune cu ajutorul clapei 3 în poziţia "Apăsat" verificându-se scala-indicator de funcţionare care trebuie să indice zona verde a scalei instrumentului. După 3-5 minute de stabilizare a funcţionării se poate trece la testarea aparatului. Testarea aparatului (înregistrarea testului etalon) Înregistrarea electrocardiogramei DI, DII ,DIII Înregistrarea derivaţiilor unipolare şi precordiale Terminarea înregistrării: După terminarea înregistrării se scoate din funcţiune aparatul prin trecerea clapetei 3 în poziţia neapăsat, se îndepărtează electrozii de pe pacient. Notarea electrocardiogramei. Asistenta notează pe electrocardiogramă: numele, prenumele pacientului, vârsta, înălţimea, greutatea; menţionează medicaţia folosită, data şi ora înregistrării, viteza de derulare, semnătura celui care a înregistrat. Interpretare Pe o electrocardiogramă normală definim: 1. Unde - convenţional numite P, Q, R, S, T, U. 2. Segmente - distanţa dintre două unde (PQ), (ST). 3. Intervale - unda + segment (PQ cuprinde unda P + segmentul PQ), (QT cuprinde unda QRS + segmentul ST + unda T), (TP - linia izoelectrică).

37

Între două cicluri cardiace se înregistrează linia zero potenţial (linia izoelectrică). Undele situate deasupra liniei izoelectrice sunt pozitive, cele care se găsesc dedesubtul ei sunt negative. Intervalul PQ se măsoară de la începutul undei P şi corespunde timpului în care stimulul străbate atriile de la nodul sinusal Keith-Flack până la nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara). Timpul de conducere a stimulului de la atriu la ventriculi (normal 0,12"0,21"). Unda P şi segmentul PQ reprezintă expresia electrică a activităţii atriilor. Undele QRS, segmentul ST şi unda T reprezintă expresia electrică a activităţii ventriculare. Examenul ultrasonor (USG) – reprezintă observarea directă pe un ecran a organelor pline ale cavităţii abdominale (ficat, pancreas, splină, rinichi, vezică biliară, ganglioni abdominali) pentru a le studia structura şi dimensiunile. Pregătirea pacientului – este importantă pentru obţinerea unei examinări de calitate. De dorit ca pacientul să nu micţioneze cu circa 8 ore înainte de examinare pentru a putea evalua modificările pielocaliceale în condiţii pre şi postmicţionale şi pentru a putea examina concomitent vezica urinară şi organele pelviene. Pregătirea alimentară: Cu 2-3-zile înaintea examinării pacientul va consuma un regim fără alimente care balonează intestinele (lapte, varză, cartofi, pâine neagră). Pregătirea medicamentoasă: Cu două zile înainte de examinare se administrează pacientului per os 15-20 tinctură valeriană de 3 ori pe zi; Carbolen 2 pastile de 3 ori pe zi. Participarea la examen: 1. Examinarea are loc în cabinetul de ecografie. 2. Pacientul este informat despre metodă. 3. Pacientul nu mănâncă şi nu bea timp de 12 ore până la examinare. 4. I se cere pacientului să elibereze abdomenul de îmbrăcăminte, se aşează în poziţia decubit dorsal pe masa de examinare. 5. Medicul efectuează examinarea. 6. Pe măsura desfăşurării ecografiei, medicul realizează diferite clişee ale organului examinat şi, eventual, ale modificărilor pe care le remarcă. 7. La finele examinării se şterge pielea minuţios de gel, este ajutat să se îmbrace. 8. Se notează examenul în foaia de observaţie.

38

9. După examen reia regimul alimentar obişnuit. 10. Examenul nu este însoţit de nici un efect secundar. 2.9. Pregătirea preoperatorie şi îngrijirile postoperatorii Asistenta medicală este persoana care poate acorda îngrijiri calificate, cu devotament, posedând cunoștințe tehnice necesare şi având un simţ al responsabilităţii foarte dezvoltat. Funcţiile ei se concretizează în acordarea acestor îngrijiri competente persoanelor a căror stare o necesită, ţinând cont de nevoile afective, spirituale şi fizice şi în observarea şi comunicarea către ceilalţi membri ai echipei de îngrijire a condiţiilor ce exercită un efect important asupra sănătăţii pacientului. Înainte de orice intervenţie operatorie, pacientul trebuie să semneze consimţământul informat, act medico-legal ce permite medicului să efectueze intervenţia. Acest act va fi semnat de către pacient sau familia acestuia. Rolurile asistentei medicale constau în: -

rol de îngrijire;

-

promovarea igienei spitaliceşti;

-

organizarea şi gestionarea îngrijirilor;

-

pregătirea şi perfecţionarea elevelor asistente medicale, asistentelor medicale

debutante şi cadrelor auxiliare; -

educarea sanitară a pacienţilor şi persoanelor sănătoase, având ca scop

promovarea sănătăţii, prevenirea îmbolnăvirilor, ajutorul vindecării şi recuperare.

A. Pregătirea preoperatorie generală • Examenul clinic general Asistenta medicală are obligaţia: -

să observe aspectul general al pacientului: aspectul pielii, faciesul, ţinuta, mersul,

starea de hidratare apreciată prin aspectul tegumentelor şi mucoaselor; -

să noteze datele privind starea generală a pacientului şi evaluarea bolii în foaia de

observaţie;

39

-

va măsura şi nota pulsul, respiraţia, temperatura, tensiunea arterială pentru

urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative, pentru a observa la timp unele modificări în starea bolnavului; -

are grijă ca în ziua dinaintea operaţiei, bolnavul să nu consume alimente solide

după masa de prânz, în seara şi în dimineaţa intervenţiei se vor face clisme evacuatoare. • Bilanţul paraclinic Asistenta medicală: -

recoltează produse biologice pentru examene de laborator necesare înaintea

intervenţiei chirurgicale; -

recoltează sânge pentru grup sanguin, Rh, HLG, glicemie, uree, Ts, Tc;

-

însoţeşte bolnavul la radiologie pentru MRF şi la explorări funcţionale pentru

EKG. • Pregătirea psihică a bolnavului Asistenta medicală: -

are obligaţia ca prin comportamentul şi atitudinea ei să înlăture starea de anxietate

în care se află pacientul; -

are obligaţia să-l ajute pe bolnav să-şi exprime gândurile, teama de intervenţie,

aceasta insuflându-i pacientului încredere în echipa operatorie; -

va informa pacientul cu date asupra intervenţiei.

B. Pregătirea preoperatorie locală ● în preziua intervenţiei -

se face pregătirea câmpului operator;

-

bolnavul va face baie sau duş;

-

asistenta medicală va rade pilozităţile din regiunea inghinală, apoi badijonează

regiunea cu alcool iodat. ● în ziua intervenţiei -

asistenta va însoţi bolnavul în sala de operaţie;

-

va monitoriza funcțiile vitale, se obţine abord venos şi se pregăteşte câmpul

operator; -

se badijonează tegumentele cu tinctură de iod şi se pune câmp steril textil.

C. Îngrijiri postoperatorii

40

Îngrijirile postoperatorii ale pacientului încep din momentul terminării intervenţiei chirurgicale. • Transportul pacientului operat Se face cu patul rulant, el va fi acoperit pentru a fi ferit de schimbările de temperatură. În timpul transportului, asistenta se va asigura că pacientul stă comod, în siguranţă, având grijă să observe aspectul feţei, respiraţiei şi pulsul; mare atenţie va acorda perfuziilor, tuburilor de dren, sondei vezicale. • Instalarea pacientului Se va face într-un salon curat, bine aerisit, cu temperatura camerei între 18-22 grade Celsius. Bolnavul va fi aşezat în pat în decubit dorsal, fără pernă dacă este operat cu rahianestezie, cu capul flectat spre dreapta, cu tăviţa renală alături. Asistenta medicală va informa pacientul să nu mişte capul până a doua zi. În caz de nerespectare a acestui fapt se va combate cefaleea cu cofeină, vitamine din complexul B (B6, B12). Asistenta medicală va măsura tensiunea arterială, respiraţia, pulsul la un interval de 15 minute în primele 3 ore, apoi din oră în oră, ulterior de 2 ori pe zi. Dacă bolnavul prezintă frison, se acoperă pacientul cu o pătură, i se administrează Algocalmin i.m. sau în perfuzie. • Supravegherea pansamentului Asistenta supraveghează pansamentul şi plaga operatorie, dacă pansamentul este îmbibat cu sânge se anunţă medicul. Mobilizarea bolnavului se face cât mai precoce, gradat, chiar din prima zi după intervenţie. • Reluarea alimentaţiei Se face cât mai curând posibil. În prima zi operatul trebuie să bea numai lichide neîndulcite în cantităţi mari. În următoarele zile va consuma supe de zarzavat strecurate, piureuri. În a 4-a zi de la operaţie, dacă bolnavul a avut scaun şi dacă nu varsă, alimentaţia va fi normală. Are voie să mănânce iaurt, brânză de vaci, carne fiartă sau friptă. • Reluarea tranzitului intestinal Se face în mod normal la 48-72 de ore de la operaţie. Dacă tranzitul nu se reia, se va administra amestec litic (Plegomazin – 1 fiolă + Propranolol – 1 fiolă + ser fiziologic). • Supravegherea plăgii operatorii Supravegherea evoluţiei plăgii operatorii se va face zilnic.

41

Dacă plaga operatorie este suplă, nedureroasă, iar pansamentul este curat, atunci pansamentul va fi schimbat la 2 zile. • Reechilibrarea hidroelectrolitică Constă în restabilirea sau menţinerea volumului şi compoziţiei normale a lichidelor organismului atunci când aparatul este insuficient. • Pentru a preveni riscul infecţiei se vor administra antibiotice profilactic. • Se vor respecta cu stricteţe regulile de asepsie şi antisepsie. 2.10. Educaţia pentru sănătate Pacientul va fi ajutat să înţeleagă (asigurându-i-se intimitatea) câteva noţiuni simple de anatomie ale părţilor afectate şi cum funcţionează acestea în sistemul urinar şi reproducător. Asistenta va educa pacientului în ceea e priveşte pregătirea pentru anumite investigaţii şi în ce constau ele, va descrie în mare operaţia, tipul de anestezie şi procedurile de recuperare postoperatorie. Informațiile vor fi simple, limitate la gradul de înţelegere a pacientului şi exprimate astfel încât să-i reducă îngrijorarea. Toate procedurile preoperatorii vor fi explicate, se va răspunde pe cât posibil la toate întrebările şi va fi acordat sprijin psihologic. 2.11. Externarea pacientului Medicul este cel care va hotărî momentul externării bolnavului când acesta nu mai necesită o supraveghere permanentă şi poate continua tratamentul prescris la domiciliu. Asistenta va pune la dispoziţia medicului documentele bolnavului necesare formulării epicrizei şi completării biletului de ieşire şi va asigura alimentaţia bolnavului până la externare. Asistenta va anunţa familia bolnavului cu privire la externarea acesteia, va avea grijă ca bolnavul să-şi primească lucrurile personale de la magazia spitalului şi să aibă o îmbrăcăminte corespunzătoare anotimpului. Va aprofunda cu bolnavul indicaţiile primite de la medic şi cuprinse în biletul de ieşire. Asistenta va conduce bolnavul la ieşire unde îl lasă în grija aparţinătorilor.

42

43

CAP.III. Studii de caz Cazul 1. Plan de îngrijire CULEGEREA DATELOR Pacient: I. C. Vârsta: 66 ani Sex: Masculin Domiciliul: Urban Perioada internării: 04-03-2016/16-03-2016 EVALUAREA PACIENTULUI Motivele internării: Retenţie acută completă de urină Antecedente personale patologice: - stenoză aortică valvulară operată - insuficienţă cardiacă clasa III NYHA - extrasistole - neoplasm prostatic operat Condiții de viaţă şi muncă: Pensionar, locuinţă salubră Comportamente: Fost fumător cronic 40 ani, 20 ţigări pe zi Medicaţie administrată înaintea internării: - Cordarone 1tb/zi - Tritace 1tb/zi - Furosemid 1tb la 2 zile - Digoxin 1tb la 2 zile - Spironolactonă 25mg, 1tb/zi - Vasilip 1/2 tb/zi Istoricul bolii Pacient în evidenţa clinicii din 2002 cu neoplasm prostatic pentru care s-a practicat electrorezecţia transuretrală de deblocare şi orhiectomie bilaterală, declară prezenţa unui episod de hematurie macroscopică în urmă cu 3 luni însoţit de dezvoltarea şi accentuarea simptomatologiei urinare joase, mixte. Este investigat în ambulatoriul clinicii prin examen cistoscopic care a evidenţiat prezenţa unor formaţiuni tumorale în trigon şi în jurul colului vezical (posibilă invazie prostatică). În urmă cu 24 de ore pacientul prezintă retenţie acută completă de urină, motiv pentru care se înseră sonda uretrală a demeure. Se internează pentru conduită diagnostică şi terapeutică.

44

Examen clinic general – obiectiv Starea generală - relativ bună Stare de nutriţie - bună Stare de conştienţă – păstrată Facies - normal conformat Tegumente - normal colorate Mucoase - normal colorate Fanere - normal implantate Ţesut conjunctiv-adipos - bine reprezentat Sistem ganglionar - nepalpabil Sistem muscular - normoton, normotrof Sistem osteo-articular - aparent integru Aparat respirator - normal clinic Aparat cardio-vascular - şoc apexian în spaţiul V intercostal pe linia medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice, artere periferice pulsatile Aparat digestiv - abdomen mărit de volum pe seama ţesutului adipos, nedureros, dehiscenţă de drepţi abdominali la palparea superficială şi profundă; tranzit intestinal prezent Ficat, căi biliare, splină – nepalpabile Aparat uro-genital - rinichi drept/stâng nepalpabili, loje renale nedureroase, retenţie completă de urină, sondă urinară a demeure, debit urinar 600ml/zi, absenţa dobândită a testiculelor. Examen digital rectal = sfincter anal normoton, ampula rectală goală; prostata formaţiune tumorală pelvină care invadează peretele vezical posterior, relativ mobilă pe planurile vecine. Consistenţă fermă, neregulată nedureroasă. Sistemul nervos, endocrin, organe de simţ - orientat temporo-spaţial Alte examene: EKG, 14-03-2016 Examene de specialitate: - radiografie toracică 14-03-2016 - examen medicină internă (cord, pulmon), TA =160/90 mmHg - insuficienţă cardiacă clasa a II-a Alte investigaţii: Cistoscopie - 14-03-2016 Formaţiune tumorală infiltrativă la nivelul trigonului şi de jur împrejurul colului vezical Ecografie reno-vezico-prostatică - 14-03-2016

45

Rinichi drept/rinichi stâng – fără distensie pielocaliceală Vezica urinară – formațiune situată pe peretele posterior

Aplicarea procesului de nursing Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale

Manifestări de

Manifestări de

independenţă -

dependenţă Dispnee uşoară 22,

Anxietate, stresul

Nevoia de a bea şi a

Consum de lichide în

tahicardie 94 p/min -

-

mânca

funcție de nevoie

Dificultate în a urina

Durere, usturime

-

-

Insomnie

Sursa e durerea şi

Dificultate de a se

usturimea Anxietate

Nevoia fundamentală Nevoia de a respira

Evaluare

Alimentaţie conform Nevoia de a elimina

vârstei Act fiziologic, conştient de eliminare

a urinei Nevoia de a se mişca Sistem osteoarticular şi a avea o bună

integru

postură Nevoia de a dormi şi de a se odihni Nevoia de a se

-

îmbrăca şi dezbrăca

îmbrăca şi dezbrăca manifestată prin

Nevoia de a menţine

dezinteres Temperatura corporală -

-

temperatura corpului 36,7oC, transpiraţie în limite normale Nevoia de a-şi

minimă, coloarea roz Unghii curate, tăiate

-

-

menţine tegumentele scurt, piele pigmentată curate şi integre

normal, păr scurt,

Nevoia de a evita

curat, face duş zilnic -

pericolul Nevoia de a comunica Comunicare uşoară şi

Riscul de complicaţii, Anxietate, durere durere -

46

-

cursivă Nevoia de a comunica Asistarea la ceremonii conform tradiţiei şi

-

religioase când este

valorilor liber Nevoia de a fi ocupat Ia hotărâri pe baza

-

şi realizat forţelor proprii Nevoia de a se recrea Citeşte şi joacă table Nevoia de a-şi păstra -

Cunoştinţe insuficiente Lipsa de informare

-

sănătatea Plan de îngrijire – ziua I

Nevoia

Diagnostic de

afectată

nursing

Intervenţii Problema

Obiective

autonome şi

Nevoia de 1. Eliminare

Alterarea

delegate Pacientul să Intervenţii

a elimina

inadecvată

eliminării

fie hidratat

datorită

urinare. Retenţia

corespunzător

spitalizării manifestată prin oligurie,

produşilor de

şi să reducă nivelul ureei.

metabolism.

autonome - măsor şi notez corect aportul şi eliminările de lichide; - în faza oligurică

transpiraţii

restricţie de lichide

moderate,

la 500ml +

retenția

eliminările zilei

produșilor de

precedente; - observ apariţia

metabolism.

edemelor; - în faza poliurică cresc aportul de lichide pentru a compensa pierderile; - monitorizez funcţiile vitale ale pacientului; - observ ca

47

Evaluare Pacientul prezintă eliminări normale.

pacientul să nu fie hiperhidratat; - evaluez balanţa hidrică clinic; - previn deshidratarea prin pierdere urinară; - evaluez funcţia cordului; - pregătesc fizic şi psihic pacientului pentru examene clinice şi paraclinice; Intervenţii delegate - însoţesc medicul Nevoia de 2. Risc de

Pacientul să Combaterea

a evita

nu prezinte

complicaţie şi

pericolele infecţie nosocomială, datorită mediului spitalicesc şi procesului inflamator,

posibilelor

durere și stare complicaţii şi generală alterată.

infecţii

la vizită. Intervenţii autonome - urmăresc şi apreciez corect potenţialul infecţios

nosocomiale. Pacientul să al pacientului, nu mai fie

receptivitatea sa şi

agitat şi

aplic măsuri de

anxios.

izolare a surselor

manifestat prin anxietate, durere.

48

În urma tratamentului administrat, pacientul prezintă o evoluţie mult mai bună, nu a dezvoltat

complicaţii sau de infecţie; infecţii - aerisesc salonul în nosocomiale. fiecare dimineaţă şi Durerea a seară şi feresc diminuat din pacientul de intensitate, iar curenţii de aer, frig temperatura a şi umezeală; - înlătur sursele de scăzut, zgomot din

ajungând la

saloanele vecine; - asigur un climat

valorile normale.

care să favorizeze somnul; - îndepărtez sursele cu miros dezagreabil; - asigur o temperatură în salon cuprinsă între 18-20oC, fără curenţi de aer; - asigur pacientului o poziţie adecvată şi pe care o schimb la un interval de 3 ore în cursul zilei pentru a favoriza respiraţia; - ţin sub control funcţiile vitale ale pacientului (respiraţie, puls, temperatură); - am controlat şi supravegheat modul în care şi-a efectuat toaleta şi iam explicat importanţa unei bune igiene asupra stării de sănătate. - verific zilnic integritatea sondei urinare şi fac spălaturi cu ser fiziologic Intervenţii delegate

49

- la indicaţia medicului am administrat: Vitamina C 200 3 tb/zi, Algocalmin 1fix2/zi, Proscar 1 tbx2/zi

Plan de îngrijire – zilele II-III Nevoia Diagnostic de

Problema

Obiective

afectată nursing Nevoia 1. Dificultate

Respiraţie

de a

respiratorie

superficială. respiraţiei şi

respira

datorită

calmarea

hipertermiei

pacientului.

Normalizarea

manifestată prin respiraţie superficială.

Intervenţii autonome şi delegate Intervenţii autonome - aşez pacientul în

Evaluare În urma tratamentului

poziţie semișezând; administrat, - înregistrez frecvenţa pacientul are o respiratorie şi respiraţie temperatura; - încurajez pacientul normală. să respire adânc; - observ apariţia polipneei, bradipneei; - asigur respiraţii eficiente, ce facilitează expansiunea

Nevoia

2. Risc de

Prevenirea Pacientul să

de a

complicaţii

infecţiei

elimina

urinare.

urinare.

prezinte

plămânului. Intervenţii autonome - urmăresc şi notez

eliminările urinare; siguranţă fizică - monitorizez valorile şi psihică. vitale ale pacientului; - aşez pacientul în poziţie comodă şi îl

50

Pacientul este în siguranță.

liniştesc; - observ dacă este sângerare la nivelul sondei sau pe sondă; - spăl cateterul cu soluţie bacteriostatică şi aspir la fiecare 6 ore. Intervenţii delegate - la indicaţia medicului administrez endovenos ser fiziolog 9%, Ampiplus 1gr i.v., Algocalmin 1fi i.v., Nevoia

3.

de a fi

Imposibilitatea

curat

îndeplinirii rolului propriu

Ignoranţă Durere

Pacientul să prezinte o stare de igienă corespunzătoare

din cauza

prin stimularea

durerii

interesului de a-

manifestată

şi face toaleta

prin carenţe de

zilnică a

igienă.

Pifalgan 1fl i.v. Intervenţii autonome - explic pacientului importanţa unei igiene corecte asupra stării de sănătate şi pentru prevenirea îmbolnăvirilor; - pregătesc materialele

pentru baie; tegumentelor şi - îl ajut să se îmbrace, a cavităţii

să-şi facă toaleta

bucale.

cavităţii bucale şi să se pieptene; - pentru prevenirea apariţiei escarelor, am avut grijă ca lenjeria de pat şi de corp să nu prezinte cute, să fie uscate şi uniform aşezate, iar poziţia pacientului să fie schimbată la fiecare 2

51

Pacientul prezintă tegumente integre şi o stare de bine.

ore; - controlez şi supraveghez modul în care pacientul îşi efectuează toaleta; - încurajez pacientul Nevoia

4. Comunicare Durere,

de a

ineficace la

comunica nivel afectiv

Pacientul să

disconfort, comunice anxietate.

eficient începând cu prima zi.

în progresele făcute. Intervenţii delegate - creez un mediu de siguranţă, linişte sau induc bolnavului o stare de confort fizic şi

La internare pacientul era apatic, necomunicativ, iar apoi a

psihic; început să - conving pacientul să colaboreze cu comunice cu echipa de echipa de îngrijire şi să fie îngrijire şi cu sociabil cu ceilalţi anturajul. pacienţi din salon; - iau legătura cu familia şi cu prietenii sfătuindu-i să îl viziteze; - dau posibilitatea pacientului să îşi exprime nevoile, sentimentele şi dorinţele sale; - pun în valoare capacităţile, talentele şi realizările anterioare ale pacientului - dau posibilitatea să ia singur decizii; - îl ajut să-şi identifice posibilităţile sale de a asculta. Nevoia

5. Dificultate

Durere şi

Pacientul să

52

Intervenţii autonome

Pacientul se

de a se

de a se

îmbrăca îmbrăca/ şi

prezenţa

se îmbrace şi să - identific capacitatea îmbracă şi se

cateterului. se dezbrace

dezbrăca

singur.

dezbrăca datorită

şi limitele fizice ale

dezbracă cu

pacientului; - recomand, dacă

ajutor şi apoi singur.

ameţeşte, să se

constrângerilor

îmbrace în poziţie

fizice

şezând; - ajut pacientul în caz

manifestată prin durere.

de solicitare - se evită îmbrăcămintea strâmtă, care poate produce disconfort. Plan de îngrijire – zilele IV-V

Nevoia

Diagnostic

Problema

afectată de nursing Nevoia de a 1. Imobilitate Durere şi se mișca

tranzitorie datorată

frică.

durerii manifestată

Obiective

Intervenţii autonome şi

Evaluare delegate Pacientul să Intervenţii autonome Pacientul se deplaseze - ajut pacientul să se ridice se singur. din pat, îl sprijin, îl ajut să deplasează meargă; cu ajutor. - îi explic importanţa

prin

mobilizării; - ajut pacientul să-şi

dificultate de

schimbe poziţia în pat în

a merge

funcţie de necesitate; - fac masaj pentru evitarea trombozei. Nevoia de a 2. Dezinteres Lipsa de se recrea

în efectuarea interes, de activităţi anxietate. recreative din cauza durerii manifestată

Pacientul să Intervenţii autonome capete - explorez gusturile şi

Pacientul este

interes

interesul pacientului

interesat şi

pentru

pentru activităţi recreative, relaxat

anumite activităţi.

pentru petrecerea timpului psihic.

prin lipsa de

53

liber; - planific activităţi

interes.

recreative împreună cu pacientul; - facilitez întâlnirea cu membrii familiei. Explorări paraclinice

Analize de laborator Uree Glicemie Hemoglobină Creatinină Acid uric Leucocite Hematocrit VSH

Valori reale 80 mg% 75 mg% 12 g% 3,90 mg % 6,5 mg % 10.000/mm3 36% 20 mm/h

Explorări funcţionale Examen ecografic al abdomenului RX Pulmonar

Se externează cu recomandările: - evitarea eforturilor fizice şi a frigului; - urmarea tratamentului medicamentos, conform indicaţiilor medicului curant, cu dezinfectante urinare, antiinflamatorii, analgetice; - control medical la fiecare 2 luni.

Cazul 2. Plan de îngrijire Culegerea datelor Sursa de date: - pacientul; - familia; - echipa de îngrijire; - foaia de observaţie. Date relativ stabile: - numele şi prenumele: T.G.; - vârsta: 67 de ani; - sex: masculin; - starea civilă: căsătorit; - domiciliul: urban; - ocupaţia: pensionar; - naţionalitate: român; - religie: ateu; - condiţii de viaţă: locuieşte împreună cu familia la casă în condiţii salubre. Elemente bio-umorale: - RH pozitiv; - grupă sangvină: AB IV. Date antropometrice:

54

- greutate: 63 kg; - înălţime: 178 cm. Elemente biografice legate de sănătate: - A.H.C.: fără importanţă; nu se ştie alergic; - A.F.P.: fără importantă; - A.P.P.: apendicectomie la 2 ani, colecistectomie la 23 de ani. Motivele internării: - disurie; - polachiurie; - pseudoincontinenţă; - nicturie; - jet urinar cu presiune scăzută; - tulburări ale stimei de sine. Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 67 de ani, cu antecedente de infecţii urinare în 2010, afirmă că prezintă jenă la urinare, oboseală determinată de urinări dese pe parcursul nopţii, polachiurie, jet urinar cu presiune scăzută. Se internează pentru investigaţii şi tratament de specialitate. Diagnostic medical la internare: Hiperplazia malignă a prostatei, IRA Perioada internării: 11.04.2016 - 20.04.2016. Aplicarea procesului de nursing Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale

Nevoia fundamentală

Manifestări de

Manifestări de

Nevoia de a respira

independenţă Respiraţie normală de -

Nevoia de a bea şi a

tip costal Consum de lichide în

mânca

funcție de nevoie

Evaluare

dependenţă -

-

-

Dificultate în a urina

Durere, usturime

-

-

postură Nevoia de a dormi şi -

Insomnie

Sursa e durerea şi

de a se odihni Nevoia de a se

Dificultate de a se

usturimea Anxietate

Alimentaţie conform Nevoia de a elimina

vârstei Act fiziologic, conştient de eliminare

a urinei Nevoia de a se mişca Sistem osteoarticular şi a avea o bună

îmbrăca şi dezbrăca

integru

-

îmbrăca şi dezbrăca

55

manifestată prin dezinteres Nevoia de a menţine

Temperatura corporală

temperatura corpului 36,7oC, transpiraţie în limite normale Nevoia de a-şi

minimă, coloarea roz -

Carenţe de igienă

-

Riscul de complicaţii, Anxietate, durere

Durere, anxietate

menţine tegumentele curate şi integre Nevoia de a evita

pericolul Nevoia de a comunica Comunicare uşoară şi

durere -

cursivă Nevoia de a comunica Asistarea la ceremonii conform tradiţiei şi

-

religioase când este

valorilor liber Nevoia de a fi ocupat Ia hotărâri pe baza

-

-

şi realizat forţelor proprii Nevoia de a se recrea -

Dificultate de a se

Tristeţe, anxietate

Nevoia de a-şi păstra -

recrea Cunoştinţe insuficiente Lipsa de informare

sănătatea

Plan de îngrijire - zilele I-II Nevoia

Diagnostic

Problema

Obiective

Intervenţii autonome şi

afectată de nursing delegate Nevoia de Alterarea Polachiurie Pacientul să Intervenţii autonome

56

Evaluare Pacientul

a elimina eliminărilor

prezinte

- asigur îmbrăcăminte

din cauza

urinări

prezenţei

fiziologice

curată urinări - educ pacientul să menţină fiziologice igiena riguroasă a zonei

tumorii

prezintă

perineale - asigur un aport hidric în funcţie de eliminări - 2000 ml pe zi - asigur un regim alimentar normocaloric, fără alimente iritante pentru vezică (alcool, cofeină, citrice) - aşez pacientul în pat, în decubit dorsal Intervenţii delegate - recoltez sânge pentru analize (VSH, Hb, K, Na, uree, etc.) - recoltez urină pentru sumar urină - administrez Tadenan 2 cp/zi una seara şi una dimineaţa; Prostamol Uno

întreruperea

1cp/zi Pacientul să Intervenţii autonome - asigur un mediu prezinte un favorizant somnului, reduc somn zgomotele odihnitor - aerisesc salonul neîntrerupt - pregătesc psihic pacientul

frecventă a

de urinări

somnului pe

frecvente

Nevoia de Deficit de a dormi

odihnă determinat de

Nicturie

pentru sondaj vezical - asigur toaleta organelor genitale - pregătesc materialele

timpul nopţii

necesare sondajului - dezinfectez meatul urinar - efectuez anestezia uretrală - lubrefiez şi introduc sonda

manifestată prin nicturie

uşor, până apare urină pe

57

Pacientul prezintă un somn liniştit fără întreruperi

sondă, umflu balonaşul sondei cu ser fiziologic - ataşez punga urinară Intervenţii delegate - la indicația medicului administrez: Xanax 1 cp/zi Nevoia de Risc de Alterarea Pacientul să Intervenţii autonome În urma - asigur pacientului o a evita infecţii eliminărilor nu prezinte tratamentului alimentaţie bogată în pericolele urinare urinare infecţii aplicat vitamine, lichide favorizate urinare pacientul nu - am recoltat urină pentru de prezenţa prezintă examenul bacteriologic reziduului - am asigurat o atmosferă infecţii vezical

liniştită şi caldă - efectuez băi calde de

datorat

urinare

şezut - am învăţat pacientul

neeliminării în totalitate

poziţia corectă pentru

a urinei

uşurarea micţiunii şi golirea completă a vezicii urinare (şezând aplecat în faţă) Intervenţii delegate - administrez la indicaţia medicului: Urinal 1 tb/zi, Norfloxacin 2tb/zi Plan de îngrijire – ziua a III-a

Nevoia

Diagnostic de

afectată nursing Nevoia de Neparticiparea la

Problema Obiective Izolare

a se recrea activităţi recreative socială

Pacientul să nu fie

din cauza lipsei

izolat

bunei dispoziţii

social, să

manifestată prin

nu prezinte

pseudoincontinenţă

urinări dese

Intervenţii autonome şi delegate Intervenţii autonome - explorez gusturile şi interesul pacientului pentru activităţi recreative, pentru petrecerea timpului liber - planific activităţi

urinară

recreative împreună cu

58

Evaluare Pacientul participă la activităţi recreative

pacientul şi se asigură condiţiile necesare - încurajez pacientul în Nevoia de Tulburări

Eliminări

a elimina

defectuoase să prezinte

micţionale din cauza îngreunării

Pacientul un jet

eliminării urinei

urinar

prin uretră

nemodificat

manifestat prin jet

progresele făcute Intervenţii autonome - pregătesc bolnavul psihic pentru explorări: examen de laborator, radiologie - testez pacientul la substanţa de contrast - conduc pacientul la

urinar modificat

În urma tratamentului efectuat tulburările urinare se diminuează

serviciul de radiologie - aşez pacientul în poziţia cerută de medic - conduc pacientul în salon şi îl supraveghez - asigur lenjerie curată - educ pacientul să folosească urinarul pentru a urina - educ pacientul să efectueze igiena corectă a zonei intime ori de câte ori este nevoie - fac bilanţul ingestaNevoia

Stare generală

dea evita

alterată

pericolele manifestată prin

Durere

Pacientul să beneficieze

facies crispat,

de un

gemete, disconfort

mediu de siguranţă fără

excreta Intervenţii autonome - asigur confortul pacientului (poziţie antialgică, întinderea şi îndepărtarea resturilor alimentare de pe cearşaf, aerisirea

accidente şi

salonului) - ajut pacientul în

infecţii Pacientul

descrierea corectă a

59

Pacientul se simte confortabil şi nu prezintă risc de complicaţii

să fie

durerii şi să sesizeze

echilibrat

momentele de

psihic

exacerbare sau ameliorare - manifest compasiune pentru suferinţa pacientului - îndepărtez sursele cu miros dezagreabil (bazinete, ploscă) - mă asigur că pacientul nu devine o sursă de infecţii nosocomiale - respect măsurile de asepsie

Plan de îngrijire – zilele IV-V Nevoia fundamental

Diagnostic de nursing

Problema

ă Nevoia de a

Cunoştinţe Refuz de

învăța

insuficiente cunoaştere din cauza neînţelegerii de

Obiective

Intervenţii autonome şi delegate

Evaluare

Acumularea Intervenţii autonome Pacientul - explorez nevoile de de noi şi-a însuşit cunoaştere ale pacientului cunoştinţe noţiunile - explorez obiective de primare studiu cu pacientul - informez pacientul cu

informaţii

privire la mijloacele şi resursele pe care le pot asigura: broşuri, cărţi - verific cu pacientul cunoştinţele acumulate

60

Explorări paraclinice Analize de laborator Uree Glicemie Hemoglobină Creatinină PSP Acid uric Leucocite Hematocrit VSH Na K

Valori reale 50,3 mg% 80 mg% 12 g% 1,33 mg% 6,1 ng/mL 7,59 mg% 10.000/mm3 37% 13 mm/h 172 mEq/l 5,7 mEq/l

Explorări funcţionale Examen ecografic al abdomenului RX Pulmonar Urografie

Se externează cu recomandările: - evitarea eforturilor fizice şi a frigului; - urmarea tratamentului medicamentos, conform indicaţiilor medicului curant, cu dezinfectante urinare, antiinflamatorii, analgetice; - control medical la fiecare 2 luni. Cazul 3. Plan de îngrijire Culegerea datelor Date fixe Nume: A Prenume: I Vârsta: 73 de ani Înălţime: 1,69 cm Greutate: 64 Kg Date variabile Localitatea: Rural Ocupaţia: Pensionar Data internării: 11.05.2016 Data externării: 19.05.2016 Antecedente heredo-colaterale: mama decedată de cancer uterin. Antecedente personale: bolile infecţioase ale copilăriei: varicelă, oreion.

61

Istoricul bolii: pacient cu acuze urinare joase de tip obstructiv şi iritativ aproximativ de un an şi jumătate, diagnostic clinic şi paraclinic cu adenom de prostată. Se internează în clinica noastră pentru tratament de specialitate. Diagnostic de internare: Adenom de prostată. Motivele internării: disurie, polakiurie nocturnă. Problemele pacientului preoperator: jenă la micţiune, disurie, polakiurie nocturnă.

Aplicarea procesului de nursing Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale

Manifestări de

Nevoia fundamentală

independență

Nevoia de a respira Nevoia de a bea şi a

Consum de lichide în

mânca

funcţie de nevoie

Manifestări de

Evaluare

dependenţă Dispnee şi tahicardie -

Postoperator -

Jenă la urinare

Durere

Mobilitate tranzitorie

Intervenţia

Alimentaţie conform Nevoia de a elimina

vârstei Act fiziologic, conştient de eliminare

a urinei Nevoia de a se mişca Sistem osteoarticular şi a avea o bună

integru

chirurgicală

postură Nevoia de a dormi şi -

Insomnie

Sursa e durerea şi

de a se odihni Nevoia de a se

Dificultate de a se

usturimea Anxietate

îmbrăca şi dezbrăca

Intervenţia

manifestată prin

chirurgicală

-

îmbrăca şi dezbrăca

Nevoia de a menţine

dezinteres Temperatura corporală -

-

temperatura corpului 36,7oC, transpiraţie în limite normale Nevoia de a-şi

minimă, culoarea roz -

Carențe de igienă

menţine tegumentele curate şi integre

62

Durere, anxietate

Nevoia de a evita

-

Riscul de complicaţii, Anxietate, durere

pericolul Nevoia de a comunica Comunicare uşoară şi

durere -

-

cursivă Nevoia de a comunica Asistarea la ceremonii conform tradiţiei şi

-

religioase când este

valorilor liber Nevoia de a fi ocupat Ia hotărâri pe baza

-

-

şi realizat forţelor proprii Nevoia de a se recrea -

Dificultate de a se

Tristeţe, anxietate

Nevoia de a-şi păstra -

recrea Cunoştinţe insuficiente Lipsa de informare

sănătatea

Aplicarea planului de îngrijire (preoperator 11.05.2016) Nevoia fundamental

Diagnostic de nursing

Intervenţii autonome şi

Obiective

delegate

Evaluare

ă Nevoia de a

- respiraţie

- înlăturarea

Intervenţii autonome

respira

superficială

dispneei

- asigur repausul absolut prezintă

cauzată de

- asigurarea unei

la pat

durere,

respiraţii normale în - aerisesc camera, asigur normală şi

manifestată

timp de 24 ore

temperatura adecvată

63

- pacientul respiraţie durerea a

prin dispnee

- măsor şi notez valorile

scăzut în

funcţiilor vitale

intensitate

- calmez pacientul - explic pacientului în ce constă intervenţia şi îi obţin consimţământul conştient - se face clisma evacuatoare - după ora 6 seara pacientul nu mai are voie să mănânce Intervenţii delegate - la indicaţia medicului Nevoia de a

- dificultate de - pacientul să se

administrez Tramadol 1 fi Intervenţii autonome - pacientul se

se mobiliza

a se mobiliza

- explic pacientului că

mişcă doar

din cauza

starea sa este trecătoare

ajutat

durerii

- îl pregătesc pentru

poată deplasa

investigaţii - suprim alimentaţia perorală - ajut pacientul să se mobilizeze şi îl suplinesc în satisfacerea celorlalte nevoi Intervenţii delegate - prind o linie venoasă şi administrez la indicaţia medicului Glucoză şi KCl - ajut pacientul să facă o - tegumentele

Nevoia de a fi - incapacitate

- pregătesc

curat

pacientul din punct baie cu apă şi săpun

de a se îngriji

sunt curate

singur, cauzată de vedere fizic şi

- ajut pacientul să

de dureri mari, psihic

îmbrace lenjeria de spital s-a realizat o

64

- pacientului i

manifestată

- îi explic

- regiunea unde urmează bună pregătire

prin astenie,

necesitatea actului

să se efectueze intervenţia preoperatorie

oboseală

operator

chirurgicală este spălată, fizică şi psihică

- pregătesc câmpul rasă, degresată, operator în timp de dezinfectată şi apoi 24h

acoperită cu un câmp

Nevoia de a

- insomnie dată - pacientul să aibă

steril Intervenţii autonome

se odihni

de frica de

somn liniştit şi

- asigur condiţii de

doarme 7 ore

intervenţia

odihnitor

microclimat (cameră

pe noapte

chirurgicală

- pacientul

aerisită, linişte, semiobscuritate) - rog pacientul să urineze înainte de culcare Intervenţii delegate - la indicaţia medicului administrez Romergan 1 cp/zi

Aplicarea planului de îngrijire (postoperator 12.05.2016) Nevoia fundamental

Diagnostic de nursing

Intervenţii autonome şi

Obiective

delegate

ă Nevoia de a se - incapacitatea - transportarea mişca

Intervenţii autonome

Evaluare - pacientul

de a se mişca

bolnavului cu targa - pacientul este adus de la acuză

datorită

de la sala de

efectuării

operaţie în salon şi protejat de un cearşaf, şi senzaţia de

sala de operaţie în salon

anestezicului şi instalarea lui în pat este instalat în pat în

65

slăbiciune şi ameţeală la

operaţiei

poziţie d-d fără pernă sub ridicare

manifestată

cap şi este supravegheat

prin ameţeli,

continuu, urmărindu-i

somnolenţă

funcţiile vitale, puls, TA, respiraţie, diureză - supraveghez tuburile de dren şi schimb pungile ori de câte ori este nevoie - fac cu pacientul exerciţii pasive la pat - fac masaj la nivelul membrelor inferioare

Nevoia de a

- durere acută - pacientul să

pentru staza venoasă Intervenţii autonome

evita

cauzată de

prezinte o stare de

- efectuez psihoterapie

pericolele

intervenţia

bună dispoziţie fără - îi calmez durerea prin

chirurgicală

dureri în 24-48 ore, administrare de calmante durerilor

manifestată

să-şi recapete

- pacientul prezintă uşoară ameliorare a

- asigur un climat

prin nelinişte, încrederea în forţele odihnitor, pat comod, agitaţie

proprii timp de 2-3 cameră aerisită, zile

temperatură adecvată

- calmarea durerii

- schimb poziţia pacientului ori de câte ori este nevoie pentru a evita apariţia escarelor - explic pacientului că

Nevoia de a

- modificări ale - supravegherea

starea sa este trecătoare Intervenţii autonome

respira

amplitudinii

ritmului respirator

- asigur cameră aerisită şi respiratorie =

respiraţiei,

- combaterea

o temperatură adecvată

cauzată de

dispneei în 4-12 ore - măsor şi notez valorile

Frecvenţa 17 resp./min. Puls = 98

anestezie,

funcţiilor vitale, puls,

băt./min

manifestată

respiraţie, TA

TA = 120-70

prin dispnee

Intervenţii delegate

mm Hg

66

- administrez oxigen pe mască la indicaţia medicului

Aplicarea planului de îngrijire (postoperator 13-15.05.2016) Nevoia fundamental

Diagnostic de nursing

Intervenţii autonome şi

Obiective

delegate

Evaluare

ă Nevoia de a

- risc de

- prevenirea

Intervenţii autonome

evita

complicaţii

complicaţiilor

- aerisesc salonul câte 15 sunt uşor

pericolele

imediate

imediate şi

minute pe zi

palide

postoperatorii tromboembolice

- monitorizez respiraţia

- funcţiile

- disconfort

pacientului

vitale se

legat de

- aşez pacientul într-o

menţin în

durerea de la

poziţie confortabilă

limitele

nivelul plăgii

- fac exerciţii de

normale, nu

postoperatorii

respiraţie împreună cu

apar

pacientul

complicaţii

- respect circuitele din

imediate

spital

postoperatorii

- urmăresc faciesul

- durerea se

pacientului

ameliorează în

- schimb poziţia

aproximativ

- tegumentele

pacientului din 2 în 2 ore 20-30 min. - efectuez un masaj şi tapotaj pacientului - îndepărtez cutele de pe cearceaf - mă asigur că pacientul nu devine sursă de infecţie nosocomială

67

- monitorizez funcţiile vitale: TA = 105/58 mmHg P = 110/min - explic pacientului că durerea este fiziologică postoperator şi va ceda în următoarele zile - sugerez să solicite calmant în caz de durere - îl educ să-şi comprime plaga cu palma în cazul în care tuşeşte Intervenţii delegate - administrez la indicaţia medicului: Mialgin fl. i.m., Cefalexin 1cpsx4/zi, Nevoia de a

- alterarea

- pacientul să

Emetostop 1cp/zi Intervenţii autonome

elimina

eliminării

înţeleagă rolul

- comunic pacientului

manifestate

sondei nazogastrice, necesitatea menţinerii

prin vărsătură să nu mai verse

aspiraţiei secreţiilor

sondei

gastrice şi al

- supraveghez pacientul

exerciţiilor

pentru a-i asigura

respiratorii,

condiţiile în momentul

dispare

vărsăturii

senzaţia de

- sugerez pacientului să

greaţă

inspire adânc în momentul în care are stări de greaţă - urmăresc şi notez cantitatea de aspiraţie din recipientul colector - verific permeabilitatea

68

- în urma

sondei, aspir secreţiile gastrice cu ajutorul unei seringi ataşată la capătul sondei de aspiraţie Intervenţii autonome

Nevoia de a

- tulburări ale

- pacientul să aibă

- după

dormi

somnului

un somn odihnitor, - creez un climat de

efectuarea

fără treziri sau

linişte în salon, asigur

tehnicilor

insomnie

pacientului o poziţie

pacientul

comodă

adoarme

- aerisesc salonul - reglez patul şi aşez pacientul astfel încât acesta să aibă o poziţie confortabilă pentru somn - identific factorii care îl împiedică să aibă un somn odihnitor, prin discuţii cu acesta Intervenţii delegate - la indicaţia medicului administrez Diazepam fl. i.m. seara Intervenţii autonome

Nevoia de a fi - dificultatea în - pacientul să curat

- pacientul

acordarea

prezinte tegumente - ajut pacientul să îşi

prezintă

îngrijirilor

în stare curată

tegumente

satisfacă nevoile

igienice

- am grijă ca tegumentele integre şi mucoasele sale să fie păstrate în stare curată - efectuez toaleta pe regiuni - schimb lenjeria de pat şi corp zilnic sau la nevoie - toaletez mucoasa nazală cu ser fiziologic de 4 ori

69

pe zi până la îndepărtarea sondei Explorări paraclinice Analize de laborator Uree Glicemie Hemoglobină Creatinină PSP Acid uric Leucocite Hematocrit VSH Na K

Valori reale 43,3 mg% 80 mg% 12,9 g% 0,8 mg% 11,1 ng/mL 7,49 mg% 10.000/mm3 37% 16 mm/h 172 mEq/l 5,7 mEq/l

Explorări funcţionale Examen ecografic al abdomenului RX Pulmonar Urografie

Se externează cu recomandările: - urmarea tratamentului medicamentos, conform indicaţiilor medicului curant, cu dezinfectante urinare, antiinflamatorii, analgetice; - să urmeze regimul alimentar; - să evite să ridice greutăţi; - control medical la 30 de zile.

70

CAP.IV. Concluzii

În stagiile de practică susținute în secțiile de urologie și chirurgie am întâlnit multe cazuri de bolnavi cu adenom de prostată. Lucrând în sala de operație din secția de Chirurgie am avut, de asemenea, ocazia să mă întâlnesc cu astfel de cazuri. M-au impresionat simptomele, formele clinice de manifestare precum și formele de exteriorizare care duceau bolnavul într-o stare de monotonie și neacceptare a stării de boală. În cele 3 cazuri am avut ocazia să testez bolnavii fizic și psihic, să le dau indicațiile necesare, să-i ajut să treacă peste perioadele de crize și să aibă încredere în ei și în personalul medical. Astfel am ajuns la concluzia că rol important în vindecarea bolnavilor îl reprezintă asistenta medicală care trebuie să îl cunoască îndeaproape pe bolnav, să stabilească raporturi sănătoase şi de încredere reciprocă, trebuie să ţină seama că fie şi numai internarea poate constitui o situație stresantă. Momentul internării, primul contact al bolnavului cu spitalul şi cu personalul medical, contactul cu ceilalţi bolnavi şi felul în care este primit au o importanță deosebită pentru evoluția ulterioară a procesului patologic. Pentru o evoluție favorabilă a pacienţilor operaţi este necesară o pregătire preoperatorie atât fizică cât şi psihică a pacientului informându-l în legătură cu tehnicile necesare a-i fi efectuate explicându-i că de o bună pregătire fizică şi psihică depinde reuşita intervenţiei chirurgicale, evitând complicaţiile. Asistenta medicală, o verigă importantă a corpului medical, va conştientiza pacientul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea, în procesul de vindecare având un rol important stabilirea unor obiective precise, a unui plan de educație şi îngrijire precum şi comunicarea asistentei cu pacientul şi familia acestuia. Asistenta este cadrul care se află în permanenţă lângă bolnav, ea este legătura directă şi cea mai calificată dintre medic şi omul suferind. Rămânând mai mult timp decât medicul lângă bolnav, îngrijindu-l, asistând la felul cum acesta se alimentează sau ajutându-l să mănânce, administrându-i medicaţia zilnică, controlându-i temperatura şi pulsul, tensiunea arterială, observând cantitatea de urină pe care acesta o elimină, caracteristicile urinei şi ale scaunelor, felul cum bolnavul umblă, cum se odihneşte, cum vorbeşte sau raţionează, asistenta medicală poate să-şi facă o imagine foarte exactă asupra evoluţiei bolii care, împărtăşită

71

medicului chirurg, poate ajuta în mod deosebit la stabilirea unui diagnostic exact sau a tratamentului de urmat.

72

Bibliografie

 „Urgențe medico-chirurgicale” - Lucreţia Titircă, Editura Medicală, 2007;  „Ghid de nursing” - Lucreţia Titircă, Editura Viața Medicală Românească, 2008;  „Îndreptar de chirurgie” - P. Simici, Editura Didactică și Pedagogică, Buc, 1986;  „Chirurgie pentru cadre medii” - Mihai Mihăilescu, Editura Medicală, 2009;  „Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali” - Lucreţia Titircă, Editura Viața Medicală Românească, 2006;  „Chirurgie de urgență” - Prof. Dr. C. Caloghera, Editura Literă, 1980;  „Manual de medicină internă pentru cadre medii” - C. Borundel, București, 1986;  „Tehnici speciale de îngrijire a bolnavului” - G. Baltă, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1980;  „Ghid de manevre medicale” - M. Beuran, Scripta, București, 2002;  „Tratat de patologie medicală” - E. Proca, Editura Medicală, 1998;  „Îngrijirea specială a bolnavilor” - C. Mozes, Editura Media Sud, București, 2004;  „Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavului” - V. Henderson, Copenhaga, 2001;  „Patologie chirurgicală” - TH. Burghele, București, 1977;  „Tehnici de îngrijire generală a bolnavului” - Baltă Georgeta, Editura Didactică și Pedagogică, Buc, 1999;  „Anatomia și fiziologia omului” - Carmancu P., Niculescu C., Corint, 2007;  „Patologie și nursing chirurgical” - Nicolae Angelescu, Editura Medicală București, 1998.

73