Basisboek operatieve zorg en technieken [7th ed] 978-90-368-1134-7, 978-90-368-1135-4 [PDF]

Zitiervorschau

ROLF DE WEERT

O P E R AT I EV E Z O R G E N T E C H N I E K E N

Basisboek operatieve zorg & technieken ZEVENDE DRUK

Rolf de Weert Basisboek operatieve zorg en technieken

De serie Operatieve Zorg en Technieken bevat de volgende delen: Algemene chirurgie Basisboek anesthesiologische zorg en technieken Basisboek operatieve zorg en technieken Gynaecologische chirurgie Instrumentenatlas Mond-, kaak- en aangezichtschirurgie Keel-, neus- en oorchirurgie Neurochirurgie Oogchirurgie Orthopedische chirurgie Plastische en reconstructieve chirurgie Sociale vaardigheden op de OK Thoraxchirurgie Traumatologie van extremiteiten en bekken Urologische chirurgie Vaatchirurgie Het tot stand komen van deze zesde druk is mogelijk gemaakt door aangeleverd bronmateriaal, de adviezen en correcties van deskundigen uit de OK-wereld en de wetenschap. Heel veel dank aan: dr. T. Rustemeyer, afdeling dermatologie-allergologie, VU medisch centrum Amsterdam, voor zijn hulp bij de alinea over latexallergie; Annemarie Kranenburg, deskundige infectiepreventie/hygiënist, voor het screenen en corrigeren van de hele vierde druk aangaande hygiëne en infectiepreventie; dr. ir. Linda S.G.L. Wauben, postdoctoraal onderzoeker bij de TU Delft, en drs. Connie M. Dekker van Doorn, verpleegkundige en werkzaam als wetenschappelijk onderzoeker bij het Instituut voor Beleid & Management in de Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit en Erasmus MC, voor hun bijdrage aan de bijlage over de TOPplus; Agnès van Putten-Beloeil, SURPASS implementatiecoördinator Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; Matthieu Nas, directeur Medac Life Support Training, Opleiding en training van professionals in de zorg, Arnhem, voor zijn bijdrage aan de alinea over blusmiddelen en brandpreventie; Anneke Tiemersma, Iris en Stella voor hun ervaringsdeskundigheid betreffende ‘tone of voice’ en aansluiting bij de doelgroep. Speciale dank aan mijn begeleidend redactielid Esther Wijnands (LUMC Leiden) en aan Astrid van Croonenburg en haar collega Alida Drent (Amstel Academie), voor al het werk dat ze voor dit boek hebben verricht en de wijze waarop ze mij bij deze herziening hebben ondersteund.

Rolf de Weert

Basisboek operatieve zorg en technieken

Houten, 2016

Eerste druk, Uitgeverij Lemma, Utrecht 1994 Tweede druk, Uitgeverij De Tijdstroom, Utrecht 1997 Derde druk, Elsevier/De Tijdstroom, Maarssen 1999 Derde druk, tweede oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2002 Vierde, herziene druk, eerste en tweede oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2005 en 2008 Vijfde, herziene druk, eerste oplage, Reed Business, Amsterdam 2011 Zesde druk, eerste oplage, Reed Business, Amsterdam 2012 De wijziging van de zesde druk ten opzichte van de vijfde druk is de onlinetoevoeging StudieCloud. Zesde druk, tweede oplage, Reed Business Education, Amsterdam 2013 Zevende (ongewijzigde) druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016

ISBN 978-90-368-1134-7 DOI 10.1007/978-90-368-1135-4

ISBN 978-90-368-1135-4 (eBook)

© 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 870 Omslagontwerp en vormgeving: Twin Design BV, Culemborg Illustraties: A. van Horssen/Medische illustratie BV, Bussum, Jim van Overbeek, Nijmegen, John Rabou, ’s-Hertogenbosch en Rolf de Weert, Haarlem Illustratie omslag: Ellen Joan van Vliet, Rotterdam Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Medewerkers

Auteur Rolf de Weert Manager paramedisch bij Pro Education, aanbieder van post-hbo-cursussen en masteropleidingen. Redactie van de boekenreeks Operatieve Zorg en Technieken Linda Bruggink-Gerrits Docent HGZO en LIO Nederlands aan het ROC van Twente te Hengelo. Martijn van de Fliert Opleider unit medisch assisterend aan de Leerweg operatieassistent en anesthesiemedewerker Erasmus MC Zorgacademie. Tevens operatieassistent in het Erasmus MC te Rotterdam. Ingrid Larmené Docent Gezondheidskunde aan het Koningin Wilhelmina College te Culemborg. Jacques Peeters Docent Verpleegkunde aan het ROC West-Brabant.

Voorwoord

De makers van de boekenreeks Operatieve Zorg & Technieken zijn, sinds de oprichting in 1992, uitgegroeid tot een enthousiast, actief schrijverscollectief dat bestaat uit vele vakinhoudelijke deskundigen. In de tussenliggende jaren heeft het schrijverscollectief laten zien dat het kan voorzien in een groot deel van de informatiebehoefte binnen het vak operatieve zorg en technieken. De missie, de visie en de doelen van de boekenreeks zijn geformuleerd – en worden bewaakt – door een redactie. Missie Het schrijverscollectief en zijn redactie stellen zich tot taak een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van de opleiding tot operatieassistent. Visie De redactie is van mening dat: • kennis de basis moet vormen van handelen; • kennis van operatieve therapie en het faciliteren hiervan de operatieassistent in staat moet stellen eigen observaties op de juiste wijze om te zetten in beroepsmatig handelen, interventies en evaluaties; • de operatieassistent een niet met andere disciplines uitwisselbare rol vervult binnen het operatieteam. Doelstellingen De boekenreeks OZT kan (aankomend) operatieassistenten: • de essentiële vakinformatie aanbieden ten behoeve van observatie, planning, uitvoering en evaluatie van hun beroepstaken; • een hulpmiddel bieden bij het leggen van verbanden tussen hun observaties en de organisatie van hun werkzaamheden; • aansporen hun beroepsmatig handelen te onderbouwen aan de hand van de achtergronden en theoretische kaders van hun specifieke beroepsinhoud. Het eerste deel van de reeks is het Basisboek. Dit is een algemeen oriënterend boek waarin de lezer kennismaakt met een aantal grondbeginselen, die later in de opleiding tot operatieassistent kunnen worden geïntegreerd.

De structuur van het Basisboek wijkt af ten opzichte van de overige delen uit de boekenreeks, omdat de student na het verwerven van de basiskennis (en -vaardigheden) deze gaat toepassen bij de diverse deelspecialismen. De overige delen uit de boekenreeks zullen dan ook enkele basisprincipes niet meer uitwerken omdat deze als bekend worden verondersteld. De redactie van het schrijverscollectief verzoekt de lezer dringend onjuistheden en/of verbeteringen bekend te maken bij de uitgever en/of auteur(s), zodat de serie blijft aansluiten bij de praktijk. De redactie Winter 2010

Inhoud Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Inleiding Deel 1

13

1 1.1 1.2 1.3 1.4

Algemeen oriënterend deel Een eerste kennismaking Historisch overzicht Huidige stand van zaken Een eerste bezoek aan de operatieafdeling Gast aan tafel

15 17 17 21 25 30

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Medische terminologie Uitspraak Spelling Van meervoud naar enkelvoud Richtingaanduidingen Knippen en plakken

31 31 32 33 33 37

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14

Bouw en inventaris Klimaat Verlichting Elektriciteit Werken met gassen en dampen Centraal vacuümsysteem Endoscopiependel Diathermie Argondiathermie LigaSure Harmonic Scalpel (Ultracision™) Chirurgische laser Doorlichtingsapparatuur Overige inventaris Blusmiddelen en brandpreventie

39 39 46 50 52 54 55 62 75 76 77 79 82 85 86

4 4.1 4.2 4.3

Hygiëne De besmettingscyclus Hygiëne in het ziekenhuis Hygiëne op de operatieafdeling

93 93 97 100

4.4 4.5 4.6 4.7

Latexallergie Voorkomen van besmetting Intercollegiale correctie Schoonmaakwerkzaamheden

102 108 115 116

5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6

Steriliteit Definiëring van steriliteit Steriel werken Het sterilisatieproces Het bewaken van het sterilisatieproces Opslag en transport Het aanreiken van steriele materialen

121 122 123 125 138 142 146

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7

Preoperatieve fase De operatiepatiënt Medische voorbereiding Verpleegkundige voorbereiding Voorbereiding op de operatieafdeling De acute operatiepatiënt Traumatologie en acute geneeskunde Bepaling ernst van het letsel Consequenties van onverwacht patiëntenaanbod

159 161 162 164 165 173 174 182 185

7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

Liggingen en houdingen Voorwaarden operatietafel Liggingen op de operatietafel Complicatiepreventie Complicaties in de peroperatieve fase Lichaamshouding van het steriele team

187 187 189 198 200 209

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6

Het steriele veld Handen wassen Het aantrekken van de steriele jas Het aantrekken van steriele handschoenen Huiddesinfectie operatieterrein Afdekmaterialen Afdektechnieken

215 215 219 223 228 232 232

9 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

Peroperatieve fase Instrumentenleer Peroperatieve fase Definitie van een instrument Pijlers van de instrumentenleer Auteursnaam Bijnaam

237 239 239 240 240 241 242

Deel 2

Deel 3

9.6 9.7 9.8 9.9 9.10 9.11 9.12 9.13 9.14 9.15

Herkenningstekens Vorm-functierelaties Gebruiksdoel Catalogusnaam Plaats in het operatieverloop Specifieke kwaliteitscontroles Wijze van aanreiken en terugnemen Schade aan medisch instrumentarium Klopt de telling? Instrumenten wegen

244 245 261 262 262 263 265 267 274 275

10 10.1 10.2 10.3

Kunstmatige aan- en afvoerwegen Katheters Sondes Drains

283 283 292 293

11 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6

Hechtmaterialen en -technieken Hechtmaterialen Draadcodering Naalden Hechttechnieken Het verwijderen van hechtingen Verzorging van de operatiewond

299 300 306 307 311 315 316

12 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6

Postoperatieve fase Preparaatverzorging Indicaties voor het afnemen van patiëntenmateriaal Preparaatverzorging Meer over fixeren Opvangsystemen Bestemmingen Administratie

319 321 322 324 327 328 328 331

13 13.1 13.2 13.3 13.4

De uitslaapkamer Overdracht naar de uitslaapkamer Inventaris van de uitslaapkamer Patiëntenreacties op de anesthesie en de operatie Overdracht naar de verpleegafdeling

335 335 340 343 348

Deel 4

Bijlagen Bijlage 1 Bijlage 2 Bijlage 3 Bijlage 4 Bijlage 5

Eed van Hippocrates Uitspraakoefeningen bij hoofdstuk 2 Spellingsoefening bij hoofdstuk 2 Voorvoegsels bij hoofdstuk 2 Achtervoegsels bij hoofdstuk 2

349 351 353 355 357 361

Bijlage 6 Bijlage 7 Bijlage 8 Bijlage 9 Bijlage 10 Bijlage 11 Bijlage 12 Bijlage 13

Oefening knippen en plakken bij hoofdstuk 2 Taakkaarten brandbestrijding bij hoofdstuk 3 Veiligheidschecklists voor het operatieve proces bij hoofdstuk 6 Voorbeelden van routineonderzoek bij hoofdstuk 6 Volledige revised traumascore bij hoofdstuk 6 Nadere informatie over desinfectiemiddelen bij hoofdstuk 8 Onderdelenalfabet bij hoofdstuk 9 Blaaskatheterisatie

365 369 375 381 385 387 395 417

Literatuur

419

Illustratieverantwoording

421

Register

423

Inleiding

Het Basisboek operatieve zorg & technieken (OZT) dient, in eerste instantie, ter ondersteuning van de lessen die gegeven worden in het gemeenschappelijke eerste leerjaar van de opleiding tot operatieassistent of anesthesiemedewerker. Omdat deze initiële opleiding in het Hoger Gezondheidszorgonderwijs schoolverlaters op havoniveau (en hoger) toelaat, is gekozen voor een schrijfstijl en ‘tone of voice’ die aansluiten bij de gemiddelde leeftijd en informatiebehoefte en het instroomniveau van deze studenten. De leesbaarheid en het algemeen oriënterend karakter maken het boek ook geschikt voor andere beroepsopleidingen in de gezondheidszorg waarbinnen kennis van perioperatieve zorg gewenst is. De makers van de OZT-boekenreeks denken hierbij aan de module chirurgische patiëntenzorg binnen de verpleegkundeopleidingen (niveau 4 en 5). Bovendien kan het boek dienstdoen als naslagwerk op de chirurgische verpleegafdelingen, ter ondersteuning van voorlichting aan operatiepatiënten en ter aanvulling van de parate kennis van de verpleegkundige over wat zich achter de gesloten deuren van het operatiecomplex afspeelt. Deel 1 bevat een kennismaking met de wortels van het beroep en de medische terminologie, waarna een algemeen oriënterende beschrijving van de bouw en inventaris van de operatiekamer volgt. Dit deel wordt afgesloten met een begripsbepaling van hygiëneaspecten en steriliteit. Deel 2 tot en met 4 volgen de chronologische volgorde van de (operatie)patiëntenroute. Met een duidelijk onderscheid in de pre-, peri- en postoperatieve fase wordt een beschrijving gegeven van het traject tussen een eerste huisartsbezoek en de terugkeer naar de chirurgische verpleegafdeling. De tekst is op vele plaatsen voorzien van praktische tips en aanwijzingen, herkenbaar gemaakt met het √-symbooltje. De redactie heeft ervoor gekozen om bij neutrale aanspreektitels het woord ‘hij’ te gebruiken. Overal waar ‘hij’ staat kan uiteraard ook ‘zij’ gelezen worden.

Deel 1 Algemeen oriënterend deel

1

Een eerste kennismaking

In dit inleidende hoofdstuk maak je kennis met een paar historische achtergronden van onze moderne geneeskunde. Veel termen en procedures die we gebruiken vinden hun oorsprong in het verleden. Van trepanatie tot steensnedeligging, het is allemaal een keer bedacht en uitgeprobeerd in de geschiedenis van de mens die zich bezighoudt met het bestrijden van ziekten of het bevorderen van gezondheid. Het beroep van operatieassistent of anesthesiemedewerker en de daaraan verbonden identiteit zijn een ontwikkeling van de laatste zestig jaar. Daarvóór was er sprake van een mengvorm van medisch assisterende beroepen waarbij de medewerkers óf in ­opleiding waren voor arts, óf, naast het werk op de operatieafdeling, verpleegkundige en verzorgende taken uitvoerden. Dit hoofdstuk besteedt ook aandacht aan een (eerste) bezoek aan de operatieafdeling. Veel opleidingen plannen een dergelijk bezoek vroeg in de beroepsvoorbereidende periode. Basiskennis van het omkleden en van wie je op de operatiekamer kunt aantreffen, kan dan goed van pas komen.

1.1

Historisch overzicht

Medisch handelen is een begrip dat zich moeilijk laat vangen in één enkele definitie. De kern van de zaak berust op het feit dat een verstoring van de ‘normale’ situatie ongedaan wordt gemaakt. Medisch handelen is: ‘ingrijpen in een toestand waarvan we redelijkerwijs kunnen inschatten dat het nalaten van dit ingrijpen schadelijk is voor het geestelijk, lichamelijk, spiritueel of maatschappelijk functioneren van de betrokkene.’ Al zolang de mens op twee benen loopt, is er sprake van een dergelijk ingrijpen. In het stenen tijdperk besteedde men een belangrijk deel van de tijd aan het zoeken naar geschikt voedsel en de zorg voor onderdak. Mannen gingen op jacht; vrouwen, kinderen en bejaarden zochten naar eetbare gewassen. Daarbij ging er nog wel eens wat mis. De mannen kwamen soms zwaargewond terug van wilde achtervolgingen en gevechten met de prooidieren. Ook bij het ‘onschuldige’ eten van planten ging het wel eens fout, als een nieuwe soort giftig of op andere wijze schadelijk bleek te zijn. Archeologen hebben aanwijzingen gevonden dat fracturen met succes genezen zijn en dat zelfs operaties werden uitgevoerd. In Denemarken zijn 7000 jaar oude menselijke R. de Weert, Basisboek operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1135-4_1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

18 

  Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 1.1  Trepanaties, 5000 jaar voor Christus Fotografie: Lennart Larsen, the National Museum of Denmark.

schedels gevonden waarin, om een vermoedelijk religieuze reden, gaten ter grootte van een 2-euromuntstuk zijn geboord. Dat de randen van deze gaten weer gedeeltelijk zijn dichtgegroeid, toont aan dat deze oer-operatiepatiënten de ingreep hebben overleefd. Vaststaat dat men beschikte over een groot pakket eenvoudige hulpmiddelen die in de omringende natuur beschikbaar waren. Zo maakte de mens in het stenen tijdperk gebruik van kruidendranken, wondzalven en zweetkuren, vermoedelijk in combinatie met het uitdrijven van boze geesten, bezweringen en toverformules.

1.1.1

Mensvisie

In de oudheid (circa 4000 jaar geleden), lang voor de breuk tussen geloof en wetenschap, was het medisch handelen gebaseerd op natuurgeneeskunde, religie en magie. Priester en genezer waren verenigd in een en dezelfde persoon. De wijze waarop zieken en hun gezondheidsklachten werden beschouwd zouden we nu, in de eenentwintigste eeuw, (opnieuw) aanduiden met de term: ‘holistisch’. In de holistische mensvisie functioneert de (mede)mens als een wezen waarbij de levensverschijnselen beheerst worden door de totaliteit van lichamelijke, psychische en sociale eigenschappen. Binnen het holisme versterken en beïnvloeden deze eigenschappen elkaar, waardoor het menselijk functioneren meer is dan de som der delen. Iemand met een zware migraineaanval kan

Een eerste kennismaking   19

gebukt gaan onder depressieve gevoelens en voor zijn omgeving even een minder ­aangename huisgenoot zijn. Zo heeft de klacht hoofdpijn haar weerslag op het geestelijk en sociaal welbevinden. Er zijn talloze voorbeelden te bedenken waarbij steeds een van de drie aspecten op de voorgrond lijkt te staan, maar bij nader bestuderen onlosmakelijk verbonden blijkt te zijn met de andere twee.

1.1.2

Mythologie en moderne geneeskunde

Operatieassistenten en anesthesiemedewerkers verkeren in de unieke positie dat ze zeer nauw samenwerken met academici. Deze universitair geschoolden hebben een opleiding genoten waarin kennis van Latijn en Oudgrieks en ook van de mythologie vanzelfsprekend wordt geacht. In universitaire studies, waaronder psychologie maar ook geneeskunde, wordt de mythologie vaak gebruikt om in weinig woorden een complex ziektebeeld, een orgaan of een maatschappelijk probleem aan te duiden. Voorbeelden zijn het caput Medusae, als aanduiding voor een kluwen opgezette aders rondom de navel die doen denken aan de slangen op het hoofd van Medusa, of algemeen aanvaarde anatomische termen zoals atlas (voor een nekwervel) en achillespees (de enige zwakke plek bij de onsterfelijke Griekse held). Ook uit de psychologie kennen we naar de mythologie verwijzende termen. Een patiënt lijdt bijvoorbeeld aan een oedipuscomplex (is verliefd op zijn moeder). De Griekse god van de geneeskunde was Asklepios. Hij was aanvankelijk een sterveling, maar kreeg in de loop van zijn leven de goddelijke status toebedeeld. Hij droeg een houten staf met daaraan jonge twijgen en een slang eromheen gekronkeld. Dit is een symbool van vernieuwend leven; de boom loopt uit en de slang werpt steeds zijn oude huid af. Dit symbool staat nog steeds gestileerd op de autoruiten van artsen (het esculaapteken). De dochter van Asklepios was Hygieia, de personificatie van reinheid en gezondheid. Het woord hygiënisch is van haar naam afgeleid. De Grieken hadden niet alleen een boeiende cultuur van vertelkunst, maar waren in het dagelijks leven ook ver gevorderd in het bedrijven van de geneeskunde. Hippocrates (circa 460-377 voor Christus) legde in deze tijd een belangrijke basis voor onze huidige

Afbeelding 1.2  Hippocrates Bron: New York, Academy of Medicine.

20 

  Basisboek operatieve zorg en technieken

medische ethiek met het formuleren van zijn beroemde ‘gelofte’. Deze eed wordt wereldwijd nog steeds op een aantal universiteiten afgenomen bij medisch studenten die afstuderen (zie bijlage 1, achter in dit boek), maar stelt in de eenentwintigste eeuw sommige Nederlandse artsen voor een gewetensvraagstuk. De eed bevat namelijk de frasen: ‘ik zal niemand een dodelijk geneesmiddel toedienen…’ en ‘ik zal nooit aan een vrouw een middel toedienen ter vernietiging van ontkiemend leven’. Deze beide onderdelen van de gelofte worden geschonden in onze huidige wet- en regelgeving rond euthanasie en abortus. Dit heeft ertoe bijgedragen dat alle Nederlandse universiteiten de gelofte hebben vervangen door een modernere variant, die meer aansluit bij onze huidige situatie.

1.1.3

De Romeinse tijd

Min of meer gelijktijdig met de Griekse beschaving ontstond het Romeinse Rijk, doordat de stad Rome haar invloedssfeer wist uit te breiden over Italië en de landen rondom de Middellandse Zee. De Romeinse tijd duurde van 510 jaar voor Christus tot 476 jaar na Christus. De Romeinen waren hoogbegaafde juristen en militairen. Cultureel liepen ze echter nogal eens in de voetsporen van de Grieken. Ze namen veel over van de Griekse architectuur en gaven eigen namen aan de Griekse mythologische figuren. Asklepios werd bijvoorbeeld in Rome Aesculapius genoemd. Oorlogen mogen door de eeuwen heen een bron van vernieuwing op medisch gebied worden genoemd (amalgaamvullingen in ons gebit stammen uit de Tweede Wereldoorlog en de huidige fixateur interne is ontwikkeld tijdens de oorlog in Vietnam). De Romeinen waren net als de Grieken een ondernemend en bovendien vechtlustig volk. Hun kennis van het menselijk lichaam en het verlenen van hulp bij ongevallen werd dan ook grotendeels opgedaan in de talloze oorlogen. De verzorging van de gladiatoren en andere atleten bracht de Romeinen daarnaast tot een redelijk hoogstaand kennispeil van de anatomie en de traumatologie. In deze periode leefde ook de beroemde Romeinse keizerlijke hofarts Galenus. Hij was de persoon die de kenmerken van een ontsteking – tumor, rubor, calor en dolor – aanvulde met functio laesa. Galenus was de schrijver van een medisch standaardwerk dat tot ver in de zeventiende eeuw als enige waarheid heeft dienstgedaan. De wijze Galenus sloeg echter de plank ook wel eens mis. Dit blijkt uit zijn bewering dat het bloed alleen van het hart af stroomt. Dokter William Harvey, de ontdekker van de werkelijkheid over de bloedsomloop, werd in 1615 niet ­geloofd door de verstokte Galenus-aanhangers. Artsen dachten tot die tijd dat het bloed in de ledematen tot stilstand kwam, stolde en de vorm aannam van spierweefsel. Dat is op zich niet zo verwonderlijk. Omdat menskunde eeuwenlang nogal taboe was, moesten artsen volkomen illegaal en in het geheim hun ­anatomische studies verrichten op kadavers die van begrafenisondernemers of de ­plaatselijke beul werden opgekocht. Bloed dat wordt afgetapt uit een ader of slagader verlaat op eigen kracht het lichaam en het bloed in kadavers is uiteraard tot stilstand gekomen. Door deze constateringen en het feit dat er nauwelijks studies waren van de levende mens, was er onvoldoende bewijs voor een bloedsomloop. Aangenomen wordt dat deze artsen geassisteerd werden door volgelingen die als het ware in opleiding waren om zelf arts te worden. Van een aparte beroepsgroep die de arts terzijde stond bij zijn geneeskundige verrichtingen was nog geen sprake.

Een eerste kennismaking   21

1.1.4

Hoofd, hart en handen

Langzaam maar zeker begonnen de beroepen in de zorg zich meer te profileren en werd het steeds duidelijker wie wat deed en waarom. ‘Laat het denkwerk (hoofd) maar over aan de universiteiten, het geloof (hart) aan de erkende kerken en de praktische uitvoering van geneeskunde (handen) aan de barbier’, moeten de Europeanen in de middeleeuwen hebben gedacht. Dit was vanaf de late middeleeuwen de aanleiding tot een uitgesproken tweedeling in de medische stand: een scheiding tussen theorie en praktijk. Aan de ene kant stonden de academici, de latinisten, de theoretici. Deze mensen spraken in het dagelijks leven zelfs Latijn. Deze taal onderscheidde zich duidelijk van de plaatselijke spreektaal en bezat een aura van autoriteit en superioriteit. Hoewel men zich met deze taal openlijk distantieerde van het ‘gewone volk’, had het Latijn als grensoverstijgende voertaal ook voordelen. Het stelde de grote denkers van Europa in staat om te reizen en gastcolleges te volgen of te geven aan universiteiten in andere landen. Een man als Erasmus is daar een goed voorbeeld van. Hij reisde half Europa door en verwierf zelfs aan buitenlandse universiteiten naam en faam. Aan de andere kant, voor het praktische handwerk – het aderlaten, amputeren, steensnijden (de houding met opgetrokken knieën is hiernaar vernoemd) en kiezen trekken – moest de patiënt bij de barbier zijn. Op de kermis konden boeren, burgers en ­buitenlui voor een paar stuivers tanden laten trekken en de barbier hanteerde zijn scheermes niet alleen voor het amputeren van baardharen! Bij wijze van reclame voor zijn deskundigheid werd een bloeddoorlopen zwachtel met ruime slagen om een witte paal gewikkeld. (Het uithangbord met de rood-witte spiraalvormige band doet nu nog wel eens dienst als herkenningsteken voor een kapperszaak.)

1.2

Huidige stand van zaken

Het einde van de negentiende en begin van de twintigste eeuw was een tijdperk van soms duizelingwekkende vooruitgang. De techniek stond geen moment stil; tussen de eerste stoommachine en de eerste landing op de maan zit slechts honderd jaar. Fabrieken schoten uit de grond, de kolenmijnen en hoogovens draaiden op volle toeren. Eerst scheepvaart en daarna treinen, auto’s en zelfs vliegtuigen ­brachten mensen naar alle uithoeken van de wereld. Machines werden bedacht en verbeterd, de economie bloeide op. Europa, de Sovjet-Unie en de Verenigde Staten gonsden van de bedrijvigheid. Het kon niet uitblijven: parallel aan deze industriële revolutie raakte ook de geneeskunde in een stroomversnelling. De tweede helft van de negentiende eeuw was de tijd van de pioniers van de ­‘moderne’ curatieve geneeskunde. Halsted (1852-1922), Billroth (1829-1894), Von Langenbeck (18101887) en Von Mikulicz-Radecki (1850-1905) waren artsen die zich onderscheidden door inventiviteit en vakmanschap. Deze beroemdheden van de medische stand en vele anderen hebben ieder op hun eigen wijze een bijdrage geleverd aan een ‘jong’ medisch specialisme: de chirurgie.

22 

  Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 1.3  OK-scène uit de twintigste eeuw Bron: Sophia Ziekenhuis Zwolle.

De zeventiende-eeuwse scheiding tussen bedenken en uitvoeren werd opgeheven. De academici kregen weer belangstelling voor het opereren en namen het mes over van de barbier. Operatieve ingrepen werden steeds complexer en konden om praktische redenen en vanwege het infectiegevaar niet langer op het marktplein of achter in de kapperszaak plaatsvinden. Mede dankzij anesthesiologische en aseptische technieken kon de ‘moderne’ operateur (circa 1880) veel verder gaan met operatieve therapie. Met steeds meer succes werd een borst of been geamputeerd en ook werd de eerste maag gereseceerd en werden darmanastomosen aangelegd. Dergelijke ingrepen waren tot dan toe als bijzonder riskant en praktisch onmogelijk beschouwd. De aandacht van de operateurs werd bij deze ingewikkelde operaties dusdanig opgeslokt dat zij de hulp moesten inroepen van ‘verpleegsters’ om de randvoorwaarden mogelijk te maken (‘verpleegster’ en ‘zuster’ waren in deze tijd gebruikelijke benamingen). Verpleegsters die een operatiepatiënt op de operatiekamer hadden afgeleverd, bleven bij de patiënt om tijdens de operatie assisterende taken en omlooptaken te verrichten. Na afloop van de ingreep ging dezelfde begeleidster met de patiënt terug naar de verpleegafdeling.

1.2.1

Fundamenten van de hedendaagse beroepsuitoefening

Eind jaren zestig van de vorige eeuw ontstond er een grote behoefte aan vakbekwaam assisterend personeel doordat binnen de ziekenhuizen verregaande specialisatie plaatsvond. In 1969 ging men daarom serieus aan de slag met het opzetten van een aparte opleiding om aan deze behoefte te kunnen voldoen. De NZR (Nationale

Een eerste kennismaking   23

­ iekenhuisraad, tegenwoordig de Nederlandse Zorgfederatie) hield toezicht op de Z ­opleiding. De ‘specialistisch verpleegkundigen operatiekamer’ vormden toen de grootste beroepsgroep. Binnen deze groep waren verschillende functies te onderscheiden: operatieverpleegkundigen, operatiehulpkrachten (dit personeel nam ­werkzaamheden over van assisterenden en verpleegkundigen vanwege een tekort aan personeel) en operatieassistenten (dit waren vroeger hiërarchisch ondergeschikten van operatieverpleegkundigen). In de toenmalige opleiding stroomden gediplomeerde verpleegkundigen in het tweede leerjaar in. De opleiding bestond uit een jaar theoretisch onderwijs, één dag per week. Het derde leerjaar was een praktijkjaar. Als dit met goed gevolg werd afgesloten, kreeg men het diploma. Het beroep operatieassistent kreeg rond 1974 echt een eigen status doordat de NZR nu zelf een landelijk opleidingsprogramma voor operatieassistenten had samengesteld. Personen die deze opleiding niet hadden gevolgd, konden bij de NZR via een mondeling examen alsnog het diploma operatieassistent behalen. Voorwaarde was wel dat men vijf jaar of langer werkzaam moest zijn op de operatiekamer (OK). In 1977 besloten drie net afgestudeerde operatieassistenten een vereniging op te richten die de beroepsbelangen van operatie- en anesthesieassistenten moest gaan behartigen: de Landelijke Vereniging van Operatieassistenten (LVO). Onder deze belangenbehartiging verstond men toen: ‘Wettelijke erkenning, bescherming van het beroep (functieomschrijving en uitbreiding van de beroepsmogelijkheden)’. Om meer bekendheid te krijgen werden alle opleidingsinstituten en enkele grote ziekenhuizen benaderd en publiceerde men artikelen in het weekblad Accent voor de ziekenverpleging en het blad Ethicon Forum. Hierop kwamen vele reacties binnen. Inmiddels waren binnen het NZR al twee commissies (chirurgie en anesthesie) bezig om een wettelijke erkenning te realiseren. De benaming operatieassistent werd in deze periode dus nog gebruikt met betrekking tot zowel chirurgie als anesthesie. Om alle informatie rond onderhandelingen en verenigingsactiviteiten te kunnen doorspelen aan de leden werd eens per jaar een algemene ledenvergadering georganiseerd. De eerste jaarvergadering vond plaats op 10 december 1977. De vereniging telde inmiddels 150 leden. Het informatieblad dat de LVO in deze ­periode begon uit te geven bestond nog slechts uit twee A4’tjes. In 1984 splitsten de operatieassistenten differentiatie anesthesie (inmiddels anesthesiemedewerkers genoemd) zich af en richtten hun eigen vereniging op, de huidige NVAM (Nederlandse Vereniging van AnesthesieMedewerkers, www.nvam.nl). Tot deze afsplitsing werd besloten omdat er te veel tegenstrijdige belangen speelden tussen beide groepen operatieassistenten. In 1994 is de LVO definitief gestopt met de belangenbehartiging van anesthesiemedewerkers. Inmiddels is de LVO flink gegroeid en doet dat nog steeds. Anno 2010 telt de vereniging ruim 2000 leden. Dit betekent dat op dit moment bijna 50% van alle in Nederland werkzame operatieassistenten lid is. (Bron: Website van de Landelijke Vereniging van Operatieassistenten, www.lvo.nl) Eind jaren tachtig werd een afvaardiging van de LVO betrokken bij het formuleren van het zogenoemde beroepsprofiel van de operatieassistent. Dit project, in 1987

24 

  Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 1.4 Omslag van het beroepsprofiel Bron: Landelijke Vereniging van Operatieassistenten.

geïnitieerd door de toenmalige minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, ging van start na een pilotstudie voor het beroep ­ergotherapeut en heeft uiteindelijk geresulteerd in een officieel document getiteld: ­Beroepsprofiel operatieassistent, gevalideerde versie (afbeelding 1.4). De ontwikkelingen in het beroep stonden echter niet stil en het ­beroepsprofiel groeide mee. Voor de meest actuele versie van het beroepsprofiel kun je contact opnemen met de LVO of een exemplaar aanvragen via www.lvo.nl.

Beroepscode Een omschrijving van de taken (profiel) en eigenschappen (functie-eisen) van de operatieassistent zegt de lezer iets over de beroepsinhoud. Aan een volwaardige beroepsbeoefenaar worden echter nog meer eisen gesteld. Het gaat om eisen die betrekking hebben op de gewenste beroepshouding en het daaruit voortvloeiende gedrag bij de uitoefening van het beroep. Als aanvulling op het beroepsprofiel heeft de LVO daarom een tweede document uitgebracht, onder de titel Beroepscode. De inhoud van dit document gaat dieper in op de vraag: wat kan de samenleving (en patiënt, collega’s en anderen) van de operatieassistent verwachten? In de beroepscode komen de gedragsregels aan bod die bij het uitoefenen van het beroep gehanteerd moeten worden. De makers van het document onderscheiden vier categorieën van beroepsmatig handelen: 1 algemene aspecten; 2 aspecten in relatie tot de patiënt; 3 aspecten in relatie tot collega’s en andere hulpverleners; 4 aspecten in relatie tot de samenleving. Net als in het beroepsprofiel worden de categorieën verder uitgewerkt, alleen ditmaal niet met taken maar met beschrijvingen van gewenst gedrag. Vanuit ­onderwijskundig oogpunt doet deze beroepscode nog het meest denken aan een verzameling

Een eerste kennismaking   25

­ ttitudedoelstellingen. Het formuleren van dit type doelstellingen is beslist geen a ­eenvoudige zaak. De makers begeven zich namelijk op het gladde ijs van de normen en waarden. En normen en waarden zijn uitermate beschermd in onze samenleving. Eenieder is immers vrij om te denken wat hij wil. Desondanks legt het werkzaam zijn in de gezondheidszorg een zware claim met betrekking tot toelaatbaar en ontoelaatbaar gedrag. Je mag wel denken wat je wilt, maar in de uitoefening van het beroep niet zomaar doen wat je wilt. Dit spanningsveld tussen denken en doen kan op de spits worden gedreven bij werkzaamheden die in strijd zijn met iemands levensovertuiging. Dit kan de operatieassistent in functie in gewetensnood brengen. De beroepscode heeft dit probleem ondervangen door, onder categorie 2, de volgende formulering op te nemen. ‘De operatieassistent die op basis van zijn levensovertuiging bezwaar heeft mee te werken aan bepaalde handelingen ten aanzien van de patiënt, draagt de zorgverlening over aan een collega.’

Eindtermen Nadat de projectgroep had vastgesteld wat het pakket taken en verantwoordelijkheden van de operatieassistent was, konden vertegenwoordigers van de opleidingsinstituten met dit materiaal aan het werk gaan om het beroepsprofiel en de beroepscode te vertalen naar de zogenoemde eindtermen. Eindtermen zijn concrete beschrijvingen van de minimumeisen die de beroepsgroep aan de beroepsbeoefenaar kan stellen aan het einde van zijn opleiding. Met andere woorden, eindtermen zijn doelstellingen. Ze zeggen iets over de kennis-, inzicht-, houdings- en vaardigheidsaspecten van een persoon na het succesvol doorlopen van een praktische en theoretische opleiding. Eindtermen vertellen wat je moet leren om tot het beroep te worden toegelaten. Een van de meest treffende begrippen waaronder we deze veelheid van aspecten kunnen samenvatten, is het woord competentie. Competentie is het vermogen om vaardigheden uit te voeren op een veilige en efficiënte wijze en is meestal het resultaat van een voortdurende toepassing van kennis en kunde. Eindtermen vormen de bakens waar het onderwijs zich op richt. Om deze reden kunnen eindtermen per onderwijsinstelling verschillen vertonen.

1.3

Een eerste bezoek aan de operatieafdeling

Voordat iemand de operatieafdeling mag betreden, moet hij zich omkleden. Bij de ingang van iedere operatieafdeling is een aantal kleedruimtes te vinden. Het enige wat de bezoeker onder het uniform mag aanhouden is het ondergoed, zoals slip, bh, hemd of T-shirt en sokken. Dit ondergoed moet altijd schoon zijn en bij voorkeur goed wasbaar. Sieraden en horloges mag je niet dragen op de operatieafdeling. Je kunt ze het best achterlaten bij iemand in het complex die daar een kluisje voor heeft, zoals een baliemedewerkster of de leidinggevende. Meestal staat er in de kleedruimte een open kast met schone uniformen, waarbij je een keuze kunt maken uit diverse maten broeken en jasjes. Ook moet je in sommige

26 

  Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 1.5  Interieur kleedkamer Fotografie: Rolf de Weert.

ziekenhuizen speciale ‘gastenklompen’ aan. Pak in dat geval niet zomaar een paar uit het rek. De kans is aanwezig dat de eigenaar late dienst heeft, of even de operatieafdeling heeft verlaten. Als de persoon in kwestie zich wil omkleden, zal hij het je niet in dank afnemen als hij bemerkt dat je zijn werkschoeisel hebt geleend. In de ­ziekenhuizen waar alle klompen elke dag in de wasmachine gaan, maakt het niet uit welk paar je pakt. Om het pak te completeren moet je een papieren muts op. Zit je ‘goed in het pak’, dan mag je aan de andere kant van de kleedruimte naar de operatieafdeling gaan.

1.3.1

De operatieafdeling

Kom je voor het eerst op een operatieafdeling, dan is het belangrijk om te weten hoe je de operatiekamer moet betreden en verlaten. Luister goed naar je begeleider, hij zal hier zeker aandacht aan besteden. Het is namelijk niet toegestaan om ‘zomaar’ vanaf de gang de operatiekamer binnen te lopen. Je mag er alleen door een zogenoemde ‘sluis’ binnengaan. Op die manier kan er nooit een rechtstreekse luchtverplaatsing optreden tussen de gang en de operatiekamer. Dit is om ongewenste stofwervelingen te voorkomen en ter instandhouding van de overdruk die er in een operatiekamer hoort te heersen. Zodra je de operatiekamer binnengaat, tref je vlak bij de ingang een doos met ­mondmaskers.

Een eerste kennismaking   27

5 4

2 1 3

6

Afbeelding 1.6  Het OK-uniform

Afbeelding 1.7  Het operatieteam rondom de patiënt 1  operateur 2  assisterende 3  instrumenterende

4  anesthesiemedewerker 5  anesthesioloog 6  omloop

In de operatiekamer moet je altijd het mondmasker voor de mond en neus dragen. Bij het verlaten van de operatiekamer moet het mondmasker weer af. Een operatiekamer voldoet aan een standaardindeling. Elke operatiekamer heeft immers dezelfde basisbenodigdheden en een gelijksoortige opstelling van het ­meubilair rondom de ‘operatietafel’. Op afbeelding 1.7 zie je een veelvoorkomende opstelling van een operatieteam, die je rondom de patiënt kunt aantreffen.

1.3.2

Het operatieteam

Dit deel van het algemeen oriënterend hoofdstuk is bedoeld als een korte kennismaking met het operatieteam. Later in de opleiding zal door stages en verder onderwijs de kennis van het functioneren van alle teamleden worden aangevuld.

Anesthesioloog Boven aan afbeelding 1.7 staat de anesthesioloog. Hij heeft na het vwo geneeskunde gestudeerd en daarna een vervolgopleiding in de anesthesiologie gevolgd. In totaal duurt de opleiding tot anesthesioloog ongeveer elf jaar. De anesthesioloog bepaalt het medisch beleid bij de bewaking van de vitale functies van de patiënt en maakt het mogelijk dat de operatieve ingreep kan plaatsvinden. De anesthesioloog is een arts die veel verstand heeft van medicijnen en het effect van medicijnen op het functioneren

28 

  Basisboek operatieve zorg en technieken

van het menselijk lichaam. Onder zijn toezicht worden op het ogenblik in de anesthesiologie twee technieken toegepast. • De algehele anesthesie, waarbij de patiënt een slaapmiddel, een spierverslappend middel en pijnbestrijding krijgt toegediend. De patiënt kan onder invloed van deze medicijnen niet meer zelf ademen en moet met behulp van een anesthesietoestel beademd worden. • De regionale analgesie, waarbij bijvoorbeeld met behulp van de zogenoemde ruggenprik het onderlichaam pijnloos wordt gemaakt. De patiënt blijft wel wakker en kan zelf ademen, maar voelt niets van de operatie die in het verdoofde lichaamsdeel wordt uitgevoerd. Er zijn diverse varianten van de analgesietechniek. De anesthesioloog is altijd eindverantwoordelijk voor het medisch handelen bij de operatiepatiënt. Hij is aanwezig bij de inleiding en uitleiding van de patiënt en plaatst zelf de naald of de katheter bij de regionale technieken.

Anesthesiemedewerker Bij het verrichten van de anesthesiologische handelingen wordt de anesthesioloog terzijde gestaan door de anesthesiemedewerker. De anesthesiemedewerker heeft kwalitatief dezelfde voor- en beroepsopleiding als de operatieassistent (havo of een afgeronde mbo-opleiding niveau 4). De anesthesiemedewerker maakt het eigen gedeelte van de operatiekamer gebruiksklaar en draagt zorg voor het ontvangen van de patiënt. Hij assisteert de anesthesioloog bij de inleiding, bij de uitvoering van de regionale technieken en bij het positioneren van de patiënt. Tijdens de ingreep zorgt de anesthesiemedewerker voor de administratie en desgevraagd voor het onderhouden van de anesthesie. Dit laatste gebeurt volgens het principe van de ‘verlengde arm’. Dit principe houdt in dat de anesthesiemedewerker alleen de anesthesie mag onderhouden en de patiënt mag bewaken in opdracht van en in overleg met de anesthesioloog. Tot slot is de anesthesiemedewerker behulpzaam bij de uitleiding en hij gaat mee naar de verkoeverkamer (uitslaapkamer). In veel ziekenhuizen maakt hij ook deel uit van het reanimatieteam.

(Snijdend) assisterende Aan de steriele kant van het laken staat de assisterende. Deze persoon kan een operatieassistent zijn, maar is meestal een coassistent of een arts in opleiding voor een van de snijdend specialismen. De assisterende stelt alles in het werk om de operateur zo veel mogelijk te steunen bij het uitvoeren van de operatie. Hij helpt bij het afdekken van het operatieterrein en presenteert de incisieplaats. Aan het begin van de operatie zorgt hij voor bediening van het diathermieapparaat en het hanteren van de wondhaken. Als de ingreep verder is gevorderd, helpt hij bij de afbinding (ligatie) van de bloedvaten door klemmen af te nemen en draden af te knippen. Ook het droog houden van de wond met behulp van deppers, gazen en afzuiging behoort tot zijn taken. Als er bijvoorbeeld een darmanastomose wordt aangelegd, ­presenteert hij de beide darmdelen en anticipeert hij zo veel mogelijk op de werkzaamheden van de operateur. Aan het eind van de ingreep geleidt hij de hechtingen bij

Een eerste kennismaking   29

doorlopende technieken en hij neemt een eigen deel voor zijn rekening bij het sluiten van de huid. Na afloop van de ingreep helpt de assisterende bij het verbinden van de wond en het opruimen van alle gebruikte materialen.

Operateur Tegenover de assisterende staat altijd de operateur. Hij heeft na het vwo en een academische vorming tot basisarts de opleiding aangevuld met een specialisatie tot algemeen chirurg of een van de andere snijdend specialismen. De opleiding varieert van elf tot vijftien jaar, afhankelijk van het gekozen specialisme. De operateur is eindverantwoordelijk voor alles wat aan operatieve zijde van de ingreep plaatsvindt. Hij maakt de keuzes en bepaalt de strategie voor het succesvol ten uitvoer brengen van de chirurgische behandeling van de operatiepatiënt. De operateur geeft duidelijke instructies aan de assisterende en de instrumenterende, waardoor het mogelijk wordt om in teamverband te werken aan de operatieve ingreep. Daarnaast houdt hij contact met de anesthesioloog (of zijn anesthesiemedewerker) over het geschatte bloedverlies en de operatieduur. Tot slot dicteert hij de laboratoriumaanvragen en het operatieverslag.

Instrumenterende De instrumenterende heeft als vooropleiding havo of een mbo-opleiding op niveau 4 gevolgd, aangevuld met de drie jaar durende opleiding tot operatieassistent. Hij bereidt

samen met de omloop de operatie voor door alle benodigdheden klaar te leggen en het eigen deel van de operatiekamer gebruiksklaar te maken. Hij behoort tot het zogenoemde ‘steriele’ team, wat inhoudt dat hij een aantal technieken dient te beheersen, zoals de desinfectie van de handen en het aantrekken van de steriele jas en handschoenen. Hij is ook behulpzaam bij het aankleden van de andere ‘steriele’ teamgenoten. In veel ziekenhuizen zorgt de instrumenterende voor het desinfecteren van het operatieterrein en voor het afdekken van de operatiepatiënt. Hij is als geen ander een expert op het gebied van de instrumentenleer en de bewaking van de steriliteit. Hij draagt tevens zorg voor het aanreiken en terugnemen van alle steriele materialen die tijdens het opereren nodig zijn. Hij bezit kennis van de vorm- en functierelaties van het instrumentarium en keurt de instrumenten op gaafheid, ­bruikbaarheid en betrouwbaarheid, voordat ze worden aangeboden. Hij is eindverantwoordelijk voor de telprocedures van de gazen en gebruikte instrumenten. Na afloop van de operatie is hij behulpzaam bij het sluiten en verbinden van de operatiewond. Tot slot is hij eindverantwoordelijk voor het op de juiste wijze verwerken van de gebruikte instrumenten, met inachtneming van de speciale zorg die moet worden gegeven aan gebruikte messen en naalden.

Omloop De omloop is een collega-operatieassistent die dezelfde vooropleiding heeft als de instrumenterende, of iemand die op het tweede deskundigheidsniveau is opgeleid tot omloopmedewerker. In veel gevallen wisselen de rollen van omloop en instrumenterende elkaar af. Het is waarschijnlijk ook deze taakuitwisseling die ervoor zorgt dat deze twee leden van het operatieteam zo nauw met elkaar samenwerken. Eén blik van de instrumenterende is vaak genoeg voor de omloop; hij weet dan al wat hem te doen staat.

30 

  Basisboek operatieve zorg en technieken

De instrumenterende en de omloop bereiden samen de operatie voor en de omloop helpt de instrumenterende met het aantrekken van de steriele jas. De omloop zorgt verder voor de chirurgische administratie in het ziekenhuisinformatiesysteem (inclusief preparaatverzorging, zie hoofdstuk 12). In sommige ziekenhuizen speelt de omloop in samenwerking met het anesthesieteam een rol bij de eerste opvang van de operatiepatiënt. De omloop geeft voorts steriele materialen aan, maakt pakketten en instrumentennetten open, met inachtneming van de regels voor bewaking van de steriliteit. De omloop assisteert bij het positioneren van de patiënt en plakt de neutrale elektrode van het diathermieapparaat op de voorgeschreven plaats. Daarnaast helpt hij bij het aankleden van de rest van het steriele team en bij het afdekken van de patiënt. Hij zorgt voor het aansluiten en afstellen van randapparatuur en voor de juiste belichting van het operatieterrein. Vervolgens besteedt hij aandacht aan gasten en jongere leerlingen en onderhoudt hij contacten met andere disciplines ten bate van een ongestoord programmaverloop. De omloop neemt telefonische boodschappen aan voor de operateur of geeft boodschappen door. Hij speelt een belangrijke rol bij de telprocedure van de gazen. Na afloop van de ingreep helpt hij met het opruimen en het opnieuw gebruiksklaar maken van de operatiekamer voor een volgende operatie.

1.4

Gast aan tafel

Voor een geslaagd bezoek aan de operatieafdeling volgen hier een paar praktische adviezen. • Stel je aan iedereen voor, met naam en functie, liever te vaak dan niet vaak genoeg. • Spreek in het begin vooral met de omloop en de anesthesiemedewerker. Probeer altijd in te schatten hoe druk iemand bezig is en spreek pas als de sfeer dat toelaat. Dit is best lastig en vereist een speciale vaardigheid. Je kunt overigens, als aankomend medewerker in een operatieteam, niet buiten deze vaardigheid. Ben je een beetje gewend aan de sfeer en merk je dat het steriele team met elkaar praat, dan kun je meestal ook wel vragen stellen aan de operateur en zijn assistent. • Elk ziekenhuis, elke stageplaats heeft zo zijn eigen regels als het gaat om ­inzage in de anamnese (ziektegeschiedenis) van de patiënt. Er zijn ziekenhuizen waar inzage omwille van de privacy van de patiënt niet is toegestaan. Vraag de ­omloop of je de status mag inzien. Wees je er echter altijd van bewust dat medische informatie onder de gelofte van geheimhouding valt. Deze gelofte wordt pas aan het eind van de beroepsvoorbereidende periode officieel afgelegd. Alles wat je op de stagedagen te zien en te horen krijgt, moet je als vertrouwelijk ­beschouwen. • Misschien ten overvloede besteden we hier toch een paar woorden aan het risico van flauwvallen tijdens het bezoek aan de operatiekamer. Ga liever niet met een lege maag naar de OK. Een operatie bijwonen in het ‘echt’ is altijd spannend. Het is heel normaal dat je daar, zeker in het begin, een beetje ­zenuwachtig van wordt. Als je aanvoelt dat je niet lekker wordt (warm hoofd, zweterig, duizelig, misselijk), ga dan altijd ogenblikkelijk weg bij de steriele tafels en ga bij voorkeur even de operatiekamer uit. Een kop thee met suiker en een paar minuten aan heel iets anders denken helpt meestal voldoende. • In de pauzes: eet en drink niets dat niet van jezelf is, of waarvan niet is aangegeven dat je het mag pakken.

2

Medische terminologie

In het eerste hoofdstuk beschreven we een paar fragmenten uit de geschiedenis van de geneeskunde. Van hieruit is het niet moeilijk om een bruggetje te slaan naar de medische terminologie, die haar oorsprong vindt in het Latijn en het Oudgrieks. Het is van groot belang dat je als werker in de gezondheidszorg kennisneemt van dit medische jargon, omdat het in jouw werk nog steeds veelvuldig wordt gebruikt. Een arts die aan jou, als omloop, het invullen van een aanvraagformulier dicteert, moet erop kunnen vertrouwen dat zijn boodschap op de juiste wijze bij het laboratorium overkomt. Op basis van dat formulier neemt de operateur vaak belangrijke beslissingen, die direct gevolgen kunnen hebben voor de behandeling van de patiënt.

2.1

Uitspraak

De uitspraak van de medische terminologie is in Nederland in de loop der tijd sterk verbasterd. Men spreekt ook wel van ‘potjeslatijn’. Kennis van de uitspraak van medische termen is van cruciaal belang bij het aannemen van gesproken boodschappen. Laat je hier niet al te veel door afschrikken; wij Nederlanders zijn door alle taalinvloeden van buitenaf aardig bedreven geworden in het omschakelen tussen gesproken en geschreven tekst. Niemand zal het woord ‘jam’ als ‘sjem’ opschrijven. Van Latijnse en Griekse woorden is een aantal omschakelingen ook al aardig in onze taal ingeburgerd. Vergelijkbaar met het jam/sjem-voorbeeld zul je bij het horen van het woord sirkùs zonder nadenken circus opschrijven. Ook centrum en cursus zijn voor ons gemeengoed. Iemand met gymnasium of met een (para)medische opleiding zal het woord neuroloog uitspreken als nuiroloog. Lastiger wordt de uitspraak van de oe-klank, zoals in oesophagus, die als eu moet worden uitgesproken. Hier heeft zelfs menig werker in de zorg nog moeite mee. Hoe dan ook, als het pathologisch laboratorium naar de operatiekamer belt voor de uitkomst van een spoedonderzoek en de laborant aan de telefoon zegt: mevrouw Jansen heeft een ‘eusófágùs psuidó kiesteh’, dan is het de bedoeling dat er op papier ‘oesophagus-pseudocyste’ komt te staan. Wat je hoort is dus niet altijd wat je ziet.

R. de Weert, Basisboek operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1135-4_2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

32   Basisboek operatieve zorg en technieken

ae

spreek je uit als ee

bijvoorbeeld

haematoma

c

voor een a, o of u = k

bijvoorbeeld

cardioloog columella cursus

c

voor een e of een i = s

bijvoorbeeld

centrum

c

voor een y = soms k

bijvoorbeeld

cyste

maar = meestal een s

bijvoorbeeld

cyanose

spreek je uit als g

bijvoorbeeld

chromosoom

circus

ch

soms ook als sj

bijvoorbeeld

chirurgie

eu

spreek je uit als ui

bijvoorbeeld

neurologie

oe

spreek je uit als eu

bijvoorbeeld

oedeem

ph

spreek je uit als f

bijvoorbeeld

philadelphia

Zie voor een uitgebreide reeks uitspraakoefeningen bijlage 2 achter in dit boek.

2.2

Spelling

Op zich is het een vreemde zaak dat klassieke talen blootstaan aan veranderingen. Oudgrieks en Latijn worden immers niet meer als voertaal gebruikt en je zou daarom verwachten dat ze niet meer veranderen. Toch is dit het geval. De taalevolutie die in het ‘levend’ Nederlands plaatsvindt, heeft effect op vooral de spelling (en uitspraak) van de klassieke talen. Het is niet zo dat de nieuwe spelling altijd even consequent wordt doorgevoerd. Als bijvoorbeeld een woord zoals astma of reuma op zichzelf wordt gebruikt, dan mag het op deze moderne wijze worden geschreven. Wordt het woord echter gekoppeld aan een medisch bijvoeglijk naamwoord, dan moet het alsnog op de klassieke wijze worden weergegeven. Dan schrijft men plotseling asthma cardiale of arthritis rheumatica. Algemeen geldende regels voor de ‘nieuwe spelling’ van medische termen zijn: ae c

wordt voortaan geschreven als

e

(hematoloog)

wordt geschreven als

k

(kliniek)

waar de k reeds ingeburgerd was ph

wordt voortaan geschreven als

f

(flegmone)

rh

wordt voortaan geschreven als

r

(ragocyt)

rrh

th

wordt vervangen door

r

(~rafie, ~rexie)

of door

rr

(~rragie, ~rroe)

wordt voortaan geschreven als

t

–  aan het eind van een woord

(psychopaat)

–  voor een medeklinker

(trombose)

–   na een f

(ftisis)

–  na een ch

(autochtoon)

–  in de overige gevallen blijft de th staan (thorax) Zie voor een uitgebreide reeks spellingsoefeningen bijlage 3 achter in dit boek.

Medische terminologie   33

2.3

Van meervoud naar enkelvoud

In het Latijn hoort bij elk woord dat in het meervoud op een bepaalde letter eindigt, een specifiek woord in het enkelvoud. De verbuiging is gerelateerd aan het geslacht van het woord. Vooral in het begin komt dit mogelijk vreemd op ons over. Toch is gebleken dat het inprenten van de verbuigingen op deze manier goed kan verlopen. Groep I: woorden die in het meervoud eindigen op: ∼i • mannelijke woorden die in het enkelvoud eindigen op: ∼us, zoals: van medicus naar medici Groep II: woorden die in het meervoud eindigen op: ∼ae • vrouwelijke woorden die in het enkelvoud eindigen op: ∼a, zoals: van arteria naar arteriae Groep III: woorden die in het meervoud eindigen op: ∼a • onzijdige woorden die in het enkelvoud eindigen op: ∼um, zoals: van vitium naar vitia • onzijdige woorden die in het enkelvoud eindigen op: ∼on, zoals: van pharmacon naar pharmaca • onzijdige woorden die in het enkelvoud eindigen op: ∼us, zoals: van ulcus naar ulcera • onzijdige woorden die in het enkelvoud eindigen op: ∼ma, zoals: van trauma naar traumata Groep IV: woorden die in het meervoud eindigen op: ∼es, worden vaak in het Nederlands vertaald in: ∼en • woorden van onbekend geslacht die in het enkelvoud eindigen op: ∼or, zoals: van tumor naar tumores (tumoren) • woorden van onbekend geslacht die in het enkelvoud eindigen op: ∼is, zoals: van neuritis naar neuritides (neuritiden) Groep V: woorden die in het meervoud eindigen op: ∼us, worden vaak in het Nederlands vertaald in: ∼ussen • woorden van onbekend geslacht die in het enkelvoud eindigen op: ∼us, blijven eigenlijk onveranderd, behalve in het Nederlands, zoals: van status naar status (statussen), van virus naar virus (virussen), van sinus naar sinus (sinussen)

2.4

Richtingaanduidingen

De medische terminologie kan erg goed gebruikt worden voor richtingaanduidingen. Alle bij de afbeeldingen hierna beschreven termen gelden voor de mens in de zogenoemde anatomische stand. Dat wil zeggen rechtopstaand met het hoofd recht naar voren, de voeten naast elkaar en recht naar voren wijzend, de armen ontspannen naar beneden hangend met de handpalmen naar voren gekeerd. De anatomische stand is een heel ontspannen, natuurlijke houding, behalve dat de handpalmen naar

34   Basisboek operatieve zorg en technieken

voren wijzen. Dit lijkt in eerste instantie een beetje krampachtig. De keuze voor het naar voren draaien van de handpalmen heeft te maken met het om elkaar heen draaien van het spaakbeen en de ellepijp. In de anatomische stand liggen deze twee onderarmbeenderen keurig naast elkaar. In de praktijk is het nuttig gebleken om de complexe driedimensionale vorm van het menselijk lichaam onder te verdelen in vlakken. Bijvoorbeeld bij het aanvragen, maken en beoordelen van röntgenfoto’s kunnen operateur en radioloog niet zonder deze termen.

2.4.1

Vlakverdeling A

F D 1

C

E

2 3 1  Transversaal vlak horizontaal verlopend vlak 2  Sagittaal vlak verticaal vlak recht van voor naar achter

Afbeelding 2.1  De mens in anatomische stand

B

4

3  Mediaan vlak sagittaal vlak dat het lichaam exact in een linker- en een rechterhelft verdeelt 4  Frontaal vlak verticaal vlak evenwijdig aan het voorhoofd

Afbeelding 2.2  De vlakverdeling

Medische terminologie   35

2.4.2

Statische richtingaanduidingen

A

craniaal

aan de kant van de schedel (boven, superior)

B

caudaal

aan de kant van de ‘staart’ (onder, inferior)

C

ventraal

naar de buik toe, aan de buikzijde gelegen (synoniem: anterior)

D

dorsaal

naar de rug toe, aan de rugzijde gelegen (synoniem: posterior)

E

lateraal

naar de zijkant toe, aan de zijkant gelegen

F

mediaal

vanaf de zijkant gerekend naar het midden toe

mediaan

vanaf de zijkant gerekend in het midden

centraal

zowel vanuit de zijkanten als in voor-achterwaartse richting in het midden gelegen

proximaal

dichter bij de oorsprong1 gelegen

distaal

van de oorsprong verwijderd gelegen

1 Bij de statische richtingaanduidingen is er wel eens onduidelijkheid over welk punt we nu moeten aanwijzen als ‘oorsprong’. Is dat het middelpunt van ons lichaam, ongeveer ter hoogte van de navel, of ligt de oorsprong ergens anders? Anatomen en fysiologen kruisen hierover de degens. In dit boek kiezen we voor de fysiologische definitie waarbij het hart verkozen is tot oorsprong. De pomp met de stroomrichtingen van en naar het hart spreekt wat dit betreft het meest tot de verbeelding.

2.4.3

Dynamische richtingaanduidingen

Een stuk moeilijker wordt het om de bewegingen die de mens kan maken te ‘vangen’ in duidelijke termen. Voor alle therapeuten die met het bewegingsapparaat te maken hebben, is ook hierbij een eenduidige naamgeving van belang. Denk maar aan een sportarts die iemand met een sportblessure doorverwijst naar een fysiotherapeut. Of een orthopeed die een beleidsplan opstelt voor een corrigerende operatie bij een kind met heupdysplasie. De dynamische richtingaanduidingen zijn (zie afbeelding 2.3, 2.4 en 2.5): flexie

beweging vanuit de anatomische stand in een sagittaal vlak; buigen (A)

extensie

beweging vanuit flexie terug naar de anatomische stand; strekken (B)

abductie

beweging vanuit de anatomische stand in een frontaal vlak; spreiden van een arm of been (C)

adductie

vanuit abductie weer terug naar de anatomische stand (D)

rotatie

diverse draaibewegingen, ongeacht de as; men spreekt van endo- en exorotatie (E en F)

pronatie

specifieke draaibeweging van de hand waarbij de handpalm naar onder draait zonder beweging in de bovenarm (G)

supinatie

terugkeer uit de pronatiestand zonder beweging in de bovenarm (H)

36   Basisboek operatieve zorg en technieken

A

B

C D

Afbeelding 2.3   Flexie (A) en extensie (B) van de arm

Afbeelding 2.4  Abductie (C) en adductie (D) van het been

E

F G Afbeelding 2.5   Endorotatie (E), exorotatie (F), pronatie (G), supinatie (H)

H

Medische terminologie   37

2.5

Knippen en plakken

Op het eerste gezicht lijkt het allemaal een beetje achterhaald om in de eenentwintigste eeuw, te midden van de modernste apparatuur, twee oude en bijna vergeten talen te gebruiken voor het omschrijven van ziektebeelden en het benoemen van lichaamsdelen. In de praktijk blijkt echter dat medische terminologie de voorkeur geniet boven de eigen taal omdat met dit jargon, zonder vergissingen, zeer gecompliceerde begrippen kunnen worden overgebracht. Met de medische terminologie lukt het om in drie woorden iets te zeggen waarvoor de Nederlandse taal acht woorden nodig heeft: retrograde percutane nefrolithotrypsie zou in het Nederlands vertaald de volgende volzin opleveren: in teruggaande richting door de huid benaderde niersteenvergruizing. Ook het benoemen van de positie van organen ten opzichte van andere structuren zou in het Nederlands veel meer vergissingen kunnen opleveren. Als wij zeggen dat het hart onder het borstbeen ligt, dan kunnen we twee kanten op: het hart zit op de plaats waar de maag eigenlijk hoort te zitten, of het hart ligt achter het borstbeen. In het Latijn komt deze spraakverwarring niet voor, omdat er duidelijke eigen woorden zijn gegeven aan alle statische en dynamische richtingaanduidingen. De eerste, foute, Nederlandse plaatsbepaling is vertaald in het medische jargon: het hart ligt substernaal. De juiste plaatsbepaling in het Latijn is: het hart ligt retrosternaal.

2.5.1

Stam

In de medische terminologie werken we met de zogenoemde stam van het woord, waaraan voor- of achtervoegsels verbonden kunnen worden. Het is nuttig om deze drie componenten van een samengesteld woord te beheersen, omdat je dan eindeloos kunt combineren. Een goed geneeskundig woordenboek vermeldt achter elk lemma de oorsprong van het woord en indien mogelijk de stam. In de loop der jaren neemt jouw parate kennis van deze stamwoorden toe, waardoor het je steeds gemakkelijker afgaat om nieuwe termen in hun componenten te ontleden en het samengestelde woord vervolgens te vertalen. Voorbeelden van stamwoorden betreffen organen, zoals de lever (hepar), lichaamsdelen, bijvoorbeeld de vinger (digitus), vaste stoffen (kalium), of fysiologische verschijnselen zoals koorts (febris).

2.5.2

Voorvoegsels

Met de gegeven stamwoorden kunnen we verder bouwen door er bijvoorbeeld een woord voor te plakken. Voorvoegsels zeggen over het algemeen iets over plaats, tijd, bevestiging of ontkenning. Neem het voorvoegsel a: staat dit vóór een stamwoord, dan is er sprake van een ontkenning. Het stamwoord kan in een aantal gevallen een kleine verandering ondergaan zodra er een voorvoegsel aan wordt verbonden. Zo vertalen we het ontbreken van koorts (stam = febris) in het Latijn in: afebriel.

2.5.3

Achtervoegsels

De stamwoorden kunnen ook een achtervoegsel krijgen. Achtervoegsels zijn nietzelfstandige elementen die aan het stamwoord een extra betekenis toevoegen.

38   Basisboek operatieve zorg en technieken

­ chtervoegsels zeggen vaak iets over ziekteverschijnselen of medische verrichtingen. A Denk bijvoorbeeld aan het veelgebruikte achtervoegsel ∼itis, dat ontsteking betekent. Koppel je dit woord aan een stamwoord voor een orgaan, dan krijg je bijvoorbeeld het woord: hepatitis, leverontsteking. Een ander mooi voorbeeld uit de operatiekamer is het achtervoegsel ∼ectomie. Dit betekent: uitsnijding of chirurgische verwijdering. Samen met het stamwoord appendix krijg je het woord appendectomie, waarmee je in één term de chirurgische verwijdering van de blindedarm weergeeft. Het toppunt van knip- en plakwerk in de medische terminologie zien we als je aan weerskanten van de stam woorden mag toevoegen. Dit kan tot lange, ingewikkelde samenstellingen leiden die in één woord een dik pak informatie kunnen bevatten. Een voorbeeld hiervan is de medische term voor kleurenblindheid: dyschromatopsie. Het woord bevat: dys (= slecht), chromat (= kleur) en opsie (= het gezichtsvermogen betreffend). Zie voor praktische oefeningen en voorbeelden bijlage 2 tot en met 6 achter in dit boek.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

3

Bouw en inventaris

Na een blik in het verleden en een eerste kennismaking met de klassieke talen, wordt het tijd om de blik op het ‘hier en nu’ te richten. De hedendaagse operatiekamer is een hightech werkomgeving die aan een groot aantal strikte eisen moet voldoen. Stel je eens voor dat je een kamer moet inrichten waarin minimaal zes mensen rondlopen en waarin alle natuurlijke barrières van het menselijk lichaam worden doorbroken. Organen en weefsels die normaal gesproken een heel mensenleven lang onaangeraakt blijven, worden plotseling blootgesteld aan licht, lucht, gehandschoende handen en medische instrumenten. We hebben het hier over een ruimte waarin de operateur goed zicht moet hebben op de diepste lagen van de operatiewond en gebruikmaakt van kostbare medische apparatuur. In deze ruimte moet de anesthesioloog de vitale functies van de operatiepatiënt nauwlettend kunnen volgen. Het bouwen en inrichten van het operatiekamercomplex is een van de grootste kostenposten in het bouwbudget voor ziekenhuizen. In de komende paragrafen wordt elke voorziening afzonderlijk beschreven. Hierbij komen de volgende onderwerpen aan bod: • klimaat; • verlichting; • elektriciteit; • centrale gasaanvoer; • centraal vacuümsysteem; • endo-toren of endoscopiependel, monitor, cameraversterker, lichtkast, CO2-apparaat; • bloedleegteapparaat; • diathermie; • LigaSure™; • rookafzuiging bij diathermie; • Ultracision™; • chirurgisch lasertoestel • röntgentoestel; • doorlichtingsapparaat; • overige inventaris; • blusmiddelen.

3.1

Klimaat

De aangeleverde gefilterde lucht in een operatiekamer is meestal rond de 19 °C, maar kan ook naar boven of beneden worden aangepast. Vloer- en wandverwarming leveren een bijdrage aan de rest van het klimaat in de OK. Achterliggende gedachte hierbij is R. de Weert, Basisboek operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1135-4_3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

40   Basisboek operatieve zorg en technieken

dat er geen groot temperatuurverschil mag ontstaan tussen de ingeblazen lucht, de vloer en de wanden. Dit heeft een nadelig effect op het in de juiste richting beheersen van de luchtstromingen. Bij operaties aan volwassenen ligt de ideale omgevingstemperatuur tussen de 18 en 20 °C. Bij kinderen op de OK kiezen we voor een hogere omgevingstemperatuur.

3.1.1

Lage omgevingstemperatuur

Aan een lage omgevingstemperatuur (14 tot 18 °C) zijn voor- en nadelen verbonden.

Voordelen Veel micro-organismen zijn gevoelig voor temperatuurwisselingen. Een lage omgevingstemperatuur vermindert de metabole activiteit van de micro-organismen, waardoor er minder afvalstoffen worden gevormd; ook het aantal delingen van deze micro-organismen neemt af. Het steriele team heeft in een koele OK minder last van de warmte en benauwdheid die veroorzaakt worden door de jas, het masker en de handschoenen. Vooral bij het gebruik van loodschorten is een koele operatiekamer aangenaam. Het is bekend dat mensen zich in een koele omgeving beter kunnen concentreren en minder snel geïrriteerd zijn.

Nadelen Vooral bij grote wondoppervlakken loopt de patiënt kans op onderkoeling. Infusie- en spoelvloeistoffen koelen sterk af, waardoor vaatvernauwingen kunnen ontstaan. Ook kunnen de handen van de operateur en de instrumenterende stram worden. Zeker bij een turbulente downflow (sterke luchtstroom van boven) kan het gebeuren dat er spierpijn optreedt in de nek of schouders. Tot slot is het mogelijk dat in de zomer het temperatuurverschil tussen de operatiekamer en de buitenlucht zo groot is dat er kans bestaat op kouvatten.

3.1.2

Hoge omgevingstemperatuur

Een temperatuur op de operatiekamer van rond de 25 °C wordt met opzet toegepast bij kinderen tot circa 12 jaar. Als er geen kinderen worden geopereerd, is het niet ­wenselijk om op een warme operatiekamer (20 tot 27 °C) te werken.

Voordelen Een warme operatiekamer is prettig voor de patiënt bij grote operaties. De warmte is ook aangenaam voor de omloop en het anesthesieteam als de buitentemperatuur laag is. Dankzij de hoge omgevingstemperatuur koelen spoel- en infusievloeistoffen minder snel af.

Nadelen Een warme operatiekamer vergroot het infectierisico door een verhoogde stofwisseling van de micro-organismen (meer afvalstoffen en meer delingen). De kans op ­contaminatie

Bouw en inventaris   41

is eveneens verhoogd als een handschoen kapotgaat en er transpiratievocht in de wond komt. Hiervan is ook sprake bij veel transpiratie van het voorhoofd van de operateur. De gevolgen van de warmte bij het operatieteam kunnen zijn: versuffing, benauwdheid en een droge mond. Ook irritaties en kleine ruzies blijken in een warme ruimte vaker voor te komen dan in een koele omgeving.

3.1.3

Luchtbeheersingsplan

In de loop der jaren hebben de luchtverversingstechnieken voor operatiekamers een grote ontwikkeling doorgemaakt. Steeds strengere eisen worden gesteld aan luchtverversing, filtering van de lucht, luchtvochtigheid en overdruk in de schoonste ruimtes. Echter niet elke invasieve ingreep hoeft onder de allerschoonste omstandigheden plaats te vinden. De grote open borst- en buikoperaties en de zware orthopedische ingrepen daargelaten, zijn er steeds meer kleine ingrepen, micro-invasieve ingrepen en puncties die niet per se op de operatieafdeling hoeven te worden uitgevoerd. Denk aan de afdeling radiologie, waar onder echo- of CT-geleide puncties worden verricht, of de ‘poliklinische OK’ waar kleine operaties veelal onder lokale anesthesie plaatsvinden. In haar richtlijn Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen maakt de Werkgroep InfectiePreventie (WIP) onderscheid in drie klassen. 1 Operatieafdeling klasse 1; wat we vroeger de ‘gesloten OK’ noemden. Hier vinden de grote operaties plaats waarbij de hoogste eisen worden gesteld aan klimaat en luchtbeheersing. 2 Operatieafdeling klasse 2, voorheen de ‘open OK’, die we meestal in de poliklinieken aantreffen. 3 Zelfstandige behandelkamer, zoals de ruimte op de radiologieafdeling waar de katheterisaties en geleide puncties plaatsvinden. Voor alle drie de klassen gelden specifieke bouwkundige en klimatologische eisen waarvan in tabel 3.1 een kort overzicht wordt gegeven. Om een herhaling van zetten te voorkomen, zal daarna alleen de operatieafdeling klasse 1 punt voor punt nader worden uitgewerkt.

Zone-indeling Een operatieafdeling klasse 1 wordt verdeeld in drie zones. Uitgangspunt bij het ontwerp van de afdeling is het beheersen en beperken van de kans dat micro-organismen uit (de omgeving van) het ziekenhuis de operatiekamer bereiken. We onderscheiden: • zone A, ‘steriel’: operatiekamers, inclusief (eventuele) steriele opdekruimtes; • zone B, ‘schoon’: nevenvertrekken van de operatiekamers, in- en uitleidingskamers, wasruimte, koffiekamer, opslag steriele medische hulpmiddelen, dienstruimtes (gangen tussen de genoemde ruimtes) enzovoort; • zone C, ‘niet schoon’: wachtruimtes patiënten, sluizen, verkoeverkamer, kleedkamers, toiletten enzovoort.

42   Basisboek operatieve zorg en technieken

Tabel 3.1  Specifieke bouwkundige en klimatologische eisen gesteld aan ruimtes voor chirurgische en invasieve ingrepen Operatieafdeling klasse 1 Operatieafdeling klasse 2

Zelfstandige ­ ehandelkamer b

zone-indeling

3 zones

2 zones

geen zones

structuur

afgesloten van het ziekenhuis

afgesloten van het ­ziekenhuis

niet afgesloten van het ziekenhuis

sluizen

4 soorten sluizen

in ieder geval ­personeelssluis

geen sluis

verkoeverkamer

behoort bij zone C

moet dichtbij zijn

geen verkoeverkamer

ventilatiesysteem

niet-mengend systeem

geen bijzondere ­luchtbehandeling

geen bijzondere ­luchtbehandeling

verversing per uur

20x

6x

6x

filtering lucht

HEPA-filter

HEPA-filter

geen HEPA-filter

drukhiërarchie

overdruk van zone A vs B vs C

overdruk van zone A vs B

geen drukverschil

Bron: Omstandigheden (kleine) chirurgische en invasieve ingrepen, WIP, 2006-2011.

koffiekamer

opslagruimte

kantoor hoofd

balie

schone gang

k

OK 2

de

k

g

w ru as im te

op

in

de

lei d

op

in

w ru as im te

in

lei d

in

g

OK 1

vuile gang naar IC of verpleegafdeling

uitslaapkamer

ontvangst vuile instrumenten

van verpleegafdeling overstap van bed patiëntentrolley zone A ontvangst zone B zone-overgang herenC B zone C kleedkamer zone-overgang damesC B kleedkamer inpak schone instrumenten + sterilisatie

wasmachine met 2 deuren C B

Afbeelding 3.1  Zone-indeling van het operatiecomplex

Binnen een operatieafdeling met zone-indeling is een duidelijke markering van de zones behulpzaam bij een correct gebruik van de ruimtes. Dit kan bijvoorbeeld zijn aangegeven met verschillend gekleurde vloerbedekking. Zo mag je niet zomaar van de vuile gang rechtstreeks een OK (die in gebruik is) binnenlopen. De schuifdeuren van de OK naar de vuile gang gaan alleen open om de patiënt door te laten naar de verkoeverkamer.

Bouw en inventaris   43

Ondanks een goede markering is een aantal grensoverschrijdingen onvermijdelijk. OKpersoneel komt voor aanvang van het werk via de kleedkamer binnen, dus zone C. Na het omkleden en achterlaten van de buitenschoenen betreedt men vanuit de ­kleedkamer zone B van de operatieafdeling. De operatiepatiënt in de patiëntenontvangstruimte wordt van het bed overgetild op de trolley, waarmee eveneens een zone-overschrijding van C naar B wordt gemaakt. Na afloop van de operatie plaatst de instrumenterende het vuile instrumentarium aan de zone C-kant in een wasmachine met twee deuren. Nadat een wasprogramma is doorlopen, kan de deur aan de zone B-kant open en kunnen de schone instrumenten door een medewerker van de sterilisatieafdeling verder verwerkt worden.

Structuur Een operatieafdeling klasse 1 is een gesloten afdeling ten opzichte van de rest van het ziekenhuis; bezoekers en personeel kunnen er niet zomaar binnenlopen. De afdeling moet onafhankelijk gelegen zijn van goederenverkeer en luchtbeweging in het ziekenhuis. Luchtverplaatsing vindt altijd plaats van een A-zone, waar de (schone)luchtdruk het hoogst is, naar andere gebieden. Personeels- en goederenliften mogen niet ­rechtstreeks uitkomen op steriel of schoon gebied. Liftschachten vormen immers een verbinding met de andere verdiepingen en de liftkooi veroorzaakt enorme luchtverplaatsingen, vergelijkbaar met de stamper in een injectiespuit. Hiermee kunnen micro-organismen van andere delen van het ziekenhuis ongewenst verplaatst worden naar de operatieafdeling.

Sluizen Om luchtverplaatsingen verder tegen te gaan, zijn er op de operatieafdeling zogenoemde sluizen aangebracht. Net als watersluizen zorgen luchtsluizen voor geleidelijke overgangen van hoog naar laag (in dit geval van hoge luchtdruk naar lage luchtdruk). Bijkomend voordeel is dat de deuren die de sluizen aan weerskanten markeren worden opgemerkt als zonegrens. Het personeel dat een sluis passeert, is zich bewust van: ‘ik loop nu een schone ruimte binnen’ (of andersom natuurlijk). Medewerkers op een OK moeten erop letten dat bij een sluis steeds maar één deur in gebruik is. Beide deuren mogen niet tegelijkertijd openstaan omdat dan de overdruk te snel wegvloeit. Lucht zou zich bij onvoldoende weerstand zelfs van vuil naar schoon kunnen verplaatsen. Passeer een sluis dus altijd rustig en komt er iemand van de andere kant, wacht dan even tot de deur achter hem weer gesloten is (er zijn sluizen met automatisch bediende deuren die niet tegelijk open kúnnen). In de ideale situatie zijn er vier soorten sluizen: • patiëntensluis: de overstapruimte binnen de holding; • schonegoederensluis: bijvoorbeeld vlak bij de balie/receptie; • vuilegoederensluis: grenzend aan de vuile gang of de vuile instrumentenruimte; • personeelssluis: de kleedkamers, maar ook bij elke OK de toegang tot de operatiekamer. Het is soms onvermijdelijk dat aan- en afvoer van schone en vuile materialen via dezelfde sluis plaatsvinden. In dat geval moet er natuurlijk extra worden opgelet dat deze twee goederenstromen niet met elkaar in aanraking komen. Bijvoorbeeld door goed te verpakken en in gesloten systemen te transporteren.

44   Basisboek operatieve zorg en technieken

Verkoeverkamer Het huisvesten van een verkoeverkamer binnen een operatieafdeling van klasse 1 stelt de architecten van de afdeling en het OK-personeel voor een lastig vraagstuk. Hoe schoner de afdeling, des te dichterbij zich de verkoeverkamer bevindt. Immers, patiënten die een lichte ingreep hebben ondergaan, kunnen bij wijze van spreken na een korte pauze meteen naar huis. Patiënten die een zware ingreep hebben ondergaan, moeten daarentegen onder handbereik van operateur en anesthesioloog rustig kunnen stabiliseren. Een uitslaapkamer is om allerlei redenen verre van ‘schoon’. En toch willen we hem zo dicht mogelijk positioneren bij de A-zone van onze operatieafdeling. Dat de verkoeverkamer (uitslaapkamer) tot zone C van de operatieafdeling behoort, is echter niet voor niets. De ruimte is een verzamelplaats van in en uit lopend personeel en eigenlijk een beetje een vaag overgangsgebied tussen wat we ‘schoon’ en ‘vuil’ noemen. Het personeel dat er werkt, heeft wel een OK-pak aan, maar in de verkoeverkamer niet per se een OK-muts op. (Het beleid hieromtrent verschilt per ziekenhuis.) Aan het begin van een dienst kleden ze zich gewoon om samen met het OK-personeel, passeren daarmee de personeelssluis (C → B) en verblijven bijvoorbeeld gedurende de pauzes in de koffiekamer (zone B) binnen de OK-afdeling. Het komt regelmatig voor dat een operateur of een anesthesioloog zonder zich om te kleden bij zijn patiënt moet kunnen voor tussentijdse controles of bijvoorbeeld bij calamiteiten. Tegelijkertijd verblijft de pas geopereerde patiënt in de verkoeverkamer in zijn eigen bed en is het niet zeldzaam dat bij ontwakende kinderen een van de ouders aanwezig is, slechts voorzien van een overjas.

Afbeelding 3.2  Overzicht van een verkoeverkamer in bedrijf

Bouw en inventaris   45

Ventilatiesysteem Het luchtbehandelingssysteem (LBS) van een OK is zo ingericht dat het midden boven de operatietafel superschone lucht aanvoert. We spreken van een niet-mengend, verdringend LBS dat gebruikmaakt van concentrated downflow en laminaire flow. Dit verdient nadere uitleg.

Verdringende laminaire flow betreft een techniek die wervelingen zo veel mogelijk tegengaat met behoud van een actieve neerwaartse verplaatsing van (eventueel) in de lucht zwevende deeltjes. Een zogenoemde verdeler in het inblaasplafond concentreert en richt de neerwaartse luchtstroom (concentrated downflow), waardoor de omgevingslucht wordt weggeduwd. De vervuilde warme(re) omgevingslucht wordt verdrongen door een onzichtbare muur (lamina = Latijn, scheidingslaag) van koele en gefilterde schone lucht. Dit voorkomt dat deeltjes terugkeren in de luchtstroom en per ongeluk in de wond worden geblazen. Als aanvulling op de concentrated downflow zijn de plafonds van sommige operatiekamers voorzien van een kunststof vierkant, glazen schotten of een randafscherming die het ‘luchteiland’ in het plafond omringen en nog meer richting geven (plenum). Gecombineerd met het actief afzuigen van de omgevingslucht via de return air zones en de daarachter gelegen afvoerkokers, ontstaat er zo als het ware een onzichtbare muur van lucht binnen de OK (afbeelding 3.3).

Afbeelding 3.3  Werking van de return air zone Bron: OP 3000, firma LUWA.

46   Basisboek operatieve zorg en technieken

Filtering lucht Om de toegevoerde lucht kiemvrij te krijgen, wordt gebruikgemaakt van speciale filters in het ventilatiesysteem. Deze filters, bekend onder de naam High Efficiency Particulate Airfilters (HEPA), zijn direct boven het operatieveld te vinden en voeren de schone lucht de OK binnen via het eerdergenoemde plenum. Voordat de lucht het HEPA-filter bereikt, is er al een reeks grovere tot steeds fijnmaziger filters gepasseerd.

Drukhiërarchie Drukhiërarchie wil zeggen dat in de schoonste ruimte de luchtdruk het hoogst moet zijn en dat door deze constructie de lucht binnen de operatieafdeling altijd van hogedruk- naar lagedrukgebieden stroomt. Gedurende het gehele operatieprogramma moeten de OK-medewerkers de drukhiërarchie respecteren en handhaven. Dit is, naast alle eerder beschreven technieken, vooral ook een kwestie van bewustzijn en gedrag. De Werkgroep InfectiePreventie (WIP) raadt een eenduidige handhaving van de drukhiërarchie aan. Voor elke operatie geldt: • Tijdens operaties moeten de deuren gesloten blijven in verband met drukhandhaving en ter voorkoming van de verplaatsing van micro-organismen. Het openen van de deur brengt verstoringen van de luchtstroom en ongewenste temperatuurschommelingen teweeg. • Zone A-medewerkers zijn allen verantwoordelijk voor het handhaven van de drukhiërarchie en doen er goed aan om hierop toe te zien. Collega’s die onnodig in en uit lopen, sluisdeuren open laten staan of binnen de OK onnodig/overmatig bewegen moeten hierop (kunnen) worden aangesproken.

3.2

Verlichting

Gezien de aard van de werkzaamheden die het operatieteam in de operatiekamer verricht, worden er ook hoge eisen gesteld aan een optimale verlichting. Aan de ene kant willen we overal zonder hinderlijke schaduwvorming goed licht hebben om bij te werken, aan de andere kant mag de verlichting weer niet te fel zijn of op andere wijze hinderlijk.

3.2.1

Tl-verlichting

De optimale verlichting van de operatiekamer begint met een grote rechthoek van tl-lichtbakken die vooral rondom de operatietafel hun licht afgeven. De tl-buizen zijn allemaal voorzien van een enigszins blauwe kleur om heftig oplichten van het bloed in en rond de operatiewond te voorkomen. Diverse kleuren licht en beschenen ­oppervlakken hebben zo allemaal hun eigen interactie. (Denk aan de zwarte en de witte auto op een zonovergoten parkeerplaats. De zwarte auto zal meer warmte absorberen.) Vervolgens wordt het licht met roosters verstrooid om een gelijkmatige verdeling over

Bouw en inventaris   47

de hele ruimte te krijgen. De behuizing van de tl-balken is ingebouwd in het plafond om verzameling van stof tegen te gaan. De verlichting moet traploos te dimmen zijn voor endoscopieën en andere ingrepen waarbij een verduisterde operatiekamer gewenst is, zoals operaties met röntgenbeeldversterkers en sommige oogoperaties. Speciale kwaliteitseisen worden ook gesteld aan de starters, die zonder langdurig knipperen de buizen moeten oplichten.

3.2.2

De operatielamp

De operatielamp is een verhaal apart. Het brengen van licht in de diepste regionen van de operatiewond is niet eenvoudig. • Een operatiewond is aan de basis soms breder dan aan de wondranden. • De hoofden van de operateur en de assistent onderbreken de lichtbundel. • De lamp verstoort door zijn omvang en warmte de laminaire stroming van de ingeblazen lucht. • Grote aantallen instrumenten geven een hinderlijke reflectie van het licht. • De hoek waaronder de bundel in de wond moet schijnen, is nooit gelijk. • De afstand tussen de wond en de lamp is nooit gelijk. • Er wordt soms op verschillende plaatsen tegelijk gewerkt. De op het eerste gezicht eenvoudige constructie van de operatielamp is zodanig dat al deze problemen kunnen worden omzeild.

Convergentie, divergentie en brandpunt Opereren in een holle ruimte zoals de thorax, het abdomen of het kleine bekken kan leiden tot de situatie dat het diep in de wond ruimer is dan aan de wondranden. Het lijkt haast onmogelijk om in een dergelijke ruimte goed licht te krijgen. De ontwerpers van operatielampen maken om dit probleem op te lossen echter gebruik van enkele natuurkundige principes. Bij lichtstralen en spiegelwerking zijn dit convergentie, divergentie en brandpunt. Door de lichtbundels van een meervoudige lamp eerst te convergeren (naar één punt te richten) totdat het brandpunt vlak boven het huidniveau van de patiënt ligt, zal volgens de regels van de fysica de bundel onder het brandpuntniveau weer een beetje divergeren (uiteenwijken). Op deze wijze kan men juist in de diepte van de lichaamsholte het licht weer enigszins spreiden. Het convergeren van de lichtstralen wordt op de operatiekamer ook wel centreren genoemd. Convergerende lichtbundels ontstaan met behulp van de holle spiegels aan de basis van de lampen. Een ezelsbruggetje voor het onthouden van de werking van spiegels gaat als volgt: neem een kubusvormig stuk zilver, slijp het in de vorm van een hoofdletter D en lichtstralen zullen vanaf het bolle oppervlak divergent terugkaatsen. Slijp je het blok zilver echter in de vorm van een hoofdletter C, dan zullen invallende lichtstralen convergent terugkaatsen.

48   Basisboek operatieve zorg en technieken

Onderbreking van de lichtstraal Bij het gebruik van een willekeurige lamp werpt elke onderbreking van de lichtbundel een schaduw op het te belichten oppervlak. In de operatiekamer is het onvermijdelijk dat de hoofden van de leden van het steriele team de lichtstralen van de operatielamp onderbreken. Bij de uitleg over convergentie en divergentie hebben we gezien dat we lichtstralen kunnen bundelen en spreiden. Feitelijk zal een convergente lichtbundel voorbij zijn brandpunt weer gaan spreiden nadat de lichtstralen elkaar hebben gekruist. Het hoofd van de operateur aan de linkerkant van de patiënt geeft dus in het te belichten oppervlak een schaduw aan de rechterkant van de patiënt. Dit wordt als hinderlijk ervaren, omdat de verminderde lichtopbrengst uitgerekend ontstaat op de plek waar de operateur zijn blik op richt. Hij staat, met andere woorden, in zijn eigen schaduw te werken. Dit probleem was vroeger het grootst bij enkelvoudige lampen en heeft na experimenten met prisma’s in het lampenglas geleid tot de ontwikkeling van de meervoudige operatielamp. Wordt één bundel verstoord, dan neemt een andere, overlappende bundel de taak gedeeltelijk over.

Onderbreking van de luchtstroom Kort gezegd hangt de OK-lamp in de weg. Daar waar boven de patiënt de schoonste lucht de OK binnenstroomt, hangt een obstakel dat de luchtstroom onderbreekt, wervelingen veroorzaakt en verzameld stof regelrecht de wond in blaast. Hier staan de inrichters van een OK voor een moeilijke keuze. We kunnen nu eenmaal niet opereren in het donker. De mate van verstoring van de ingeblazen lucht door de operatielamp wordt uitgedrukt in een zogenoemde laminar-flowindex (lf-index), waarbij de vorm, grootte en warmteafgifte van de lamp een rol spelen. Een hoge lf-index wordt veroorzaakt door de combinatie plat, groot en ‘heet’. Een lage lf-index wordt verkregen door de combinatie bol, klein en ‘koud’. Ontwerpers van OK-lampen spelen hierop in. Behalve de afmetingen speelt ook de vorm van de lamp een rol. De ideale vorm is de druppelvorm. Uit de tabellen met de lf-index van bestaande lampen blijkt dat een ronde, halfbolvormige lampenkap aan de plafondzijde van de lamp de minste luchtverstoring veroorzaakt.

Reflectie Tegen de reflectie van het lamplicht op de spiegelende oppervlakken van instrumenten kan de lamp zelf weinig doen. Dit probleem moeten we oplossen aan de kant van de instrumenten. Sommige instrumenten worden al gematteerd geleverd door de fabriek; andere hebben nog gewoon hun glimmende roestvrijstalen oppervlak. Op den duur worden de instrumenten vuil van het bloed uit de operatiewond, waardoor de reflectie spontaan vermindert.

Bouw en inventaris   49

Afbeelding 3.4  Meervoudige OK-lamp Bron: Admeco AG.

Ideale lamppositie Elke operatiewond kent zijn eigen ideale lamppositie. Zo kan belangrijk zijn dat het licht onder een bepaalde hoek op de wond terechtkomt. Het instellen van de juiste lamppositie is een vak apart dat meestal het best uitgevoerd kan worden door de persoon die met het licht moet werken. De OK-lamp kan om deze reden met een steriele handgreep door de operateur zelf onder de juiste afstand en hoek worden ingesteld. Zomaar de afstand tot de wond veranderen heeft wel gevolgen voor de brandpuntsafstand. De lichtvlek kan groter, kleiner en zelfs onscherp worden. Dit kan de bedoeling zijn: de lamp is scherp te stellen door de hoogte – de afstand tot de wond – aan te passen. Dit lijkt in eerste instantie simpel en doeltreffend, maar kan ook op praktische

50   Basisboek operatieve zorg en technieken

bezwaren stuiten. De lamp kan letterlijk te ‘dicht op de huid’ komen te hangen, waardoor hij de operateur kan hinderen, de steriliteit in gevaar kan brengen of de ­schaduwwerking van het hoofd van de operateur kan verergeren. Daarom is de ­operatielamp uitgerust met een voorziening waarmee we bewust de brandpuntsafstanden kunnen veranderen. Op deze wijze kan de lamp haar veilige afstand tot de wond behouden en kan de operateur de lamp toch scherp (laten) stellen.

Satellietverlichting Voor het op verschillende plaatsen tegelijk opereren maken we gebruik van extra hulplampen, die we op de operatiekamer satellietlampen noemen. Afhankelijk van het snijdend specialisme dat in een bepaalde operatiekamer overwegend aanwezig zal zijn, kan de OK-architect ervoor kiezen om de kamer standaard uit te rusten met één grote, een grote en een kleine, of twee gelijkvormige lampen.

3.3

Elektriciteit

Op de operatiekamer was in het verleden sprake van een gevaarlijke combinatie van elementen. In de beginjaren van de anesthesiologie werd er nog frequent gebruikgemaakt van licht ontvlambare inhalatieanesthetica (de ouderwetse etherkapnarcose). Er moesten destijds extra voorzorgsmaatregelen worden genomen om het exploderen van het ethergas te voorkomen. Zo konden vonken overspringen bij het ruw verwijderen van een stekker uit het stopcontact van een ingeschakeld toestel. Ook statische elektriciteit, ontstaan tussen de vloerbedekking en het schoeisel van het personeel, kon zich ontladen. Eén flesje ether was voldoende om de hele operatiekamer te vullen met een explosief gas (mede het gevolg van de inefficiënte luchtverversing). Tot en met de jaren zeventig van de twintigste eeuw droeg OK-personeel, om statische ontladingen te voorkomen, nog speciale OK-klompen, waarin een koperen staaf in de hak contact moest maken tussen de voet en de vloer. Met de moderne anesthesiemiddelen en -apparatuur is dit probleem niet meer zo aan de orde.

3.3.1

Zwevend net

Bij de bouw van een operatiekamercomplex is het volgens strikte internationale regelgeving verplicht om het zogenoemde zwevendnetprincipe toe te passen. Dit is niet zomaar een enkelvoudige voorziening, maar een heel complex pakket van aanpassingen. In het kort komt het erop neer dat er geen galvanische verbindingen – dat wil zeggen contact tussen twee stroomvoerende elektrische circuits – mogen bestaan tussen het inwendige van de operatiekamer en de directe omgeving. De operatiekamer is dankzij het zwevend net te beschouwen als een zorgvuldig geïsoleerd ‘eiland’. De installateurs streven ernaar om alle verbindingen met de buitenwereld die ook maar enigszins geleidend zijn, te vermijden. De aangevoerde elektriciteit eindigt bijvoorbeeld in de muur van de operatiekamer in een (inductie)spoel, die aan de andere zijde van een niet-geleidende tussenlaag zijn spanning overdraagt op het inwendige

Bouw en inventaris   51

van de operatiekamer. Aan de operatiekamerkant van de tussenlaag bevindt zich eveneens een inductiespoel, waarin de stroom opnieuw wordt opgewekt. Deze manier van stroom opwekken aan weerszijden van een niet-geleidend materiaal is het best te vergelijken met een elektrische tandenborstel en de oplaadhouder. ­Handstuk en oplader zijn waterdicht en voorzien van kunststof en toch kun je, als je het handstuk op de houder plaatst, in het inwendige van het handstuk stroom opwekken om de batterij opnieuw op te laden. Maar dit is nog niet alles. Er zijn nog meer voorzieningen die galvanische verbindingen met de ‘buitenwereld’ moeten tegengaan. Ook leidingen voor de centrale aanvoer van gassen en de vacuümbuizen mogen bijvoorbeeld niet rechtstreeks de operatiekamer verlaten. Ze zijn voorzien van kunststof koppelstukken in de muren van de operatiekamer. Zelfs de ophanging van de OK-lamp en de vloer zijn met dikke rubberklossen geïsoleerd. √ Bij deze uiterst kostbare constructie, die de veiligheid van patiënt, personeel en apparatuur moet bewaken, is het verboden om zelfstandig verbindingen buiten de operatiekamer te maken. Even een verlengsnoertje uitrollen naar een stopcontact op de gang om wat extra stroom te verkrijgen, is sterk af te raden.

3.3.2

Randaarde

Een onvermijdelijke uitzondering op de grondige isolatie bij het zwevend net is het compromis dat de bouwers van de operatiekamer moeten sluiten ten aanzien van de randaarde. Aardleidingen moeten per definitie rechtstreeks de operatiekamer kunnen verlaten en vormen dus de enige toegestane galvanische verbinding met het operatiekamerinterieur. Randaarde, of het nu thuis is of in een ziekenhuis, maakt gebruik van een eenvoudig natuurkundig principe: de eigenschap van elektrische stroom om naar de buitenmantel uit te wijken. Ontdekker van deze eigenschap is de Engelse natuurkundige Michael Faraday (1791-1867). Hij staat bekend om zijn talloze experimenten met elektrische stroom opgewekt in zijn zogenoemde elektrificeermachine. Weet je het nog? Dat toestel in het practicumlokaal op school waarmee, met twee tegengesteld draaiende schijven en sleepcontacten, stroom kon worden opgewekt? Welnu, in een van zijn proeven kwam Faraday tot de ontdekking dat de lading wegviel als hij een draadstalen stolp over het object plaatste. De stroom bleek naar de stolp uit te wijken, een verschijnsel waaraan tot op de dag van vandaag de naam ‘kooi van Faraday’ is gegeven. Stroomlekkage in de wasmachine thuis of in het diathermieapparaat op de operatiekamer zal op dezelfde wijze naar de buitenmantel uitwijken. Door nu deze buitenmantel te voorzien van een derde stroomdraad, kan de lekstroom worden afgevoerd. Op het moment echter dat de aardleiding stroom afvoert, is er sprake van een lekkage en dus een gevaarlijke situatie. Om ongelukken te voorkomen passeert deze lekstroom daarom een speciale schakelaar (de aardlekschakelaar) die de stroom vervolgens afsluit. In ons privéhuishouden, maar ook grotendeels in de rest van het ziekenhuis, is de randaarde geïntegreerd in het snoer, de stekker en het stopcontact (snoeren met

52   Basisboek operatieve zorg en technieken

randaarde zijn drie-aderig: bruin en blauw voor het aan- en afvoeren van de stroom en geel-groen gestreept voor de aarde). Op een operatiekamer is dat anders. De conventionele randaarde zou te veel het werkingsprincipe van het zwevend net verstoren. Op een operatiekamer is elk toestel daarom voorzien van een externe aarddraad (ook herkenbaar aan zijn geel-groene kleur). Met behulp van aparte stekkers en ­contactpunten (PV-punten) worden deze vereffeningspunten aangesloten op het aardpunt in de OK. Dit aardpunt wordt vervolgens aangesloten op het centraal aardpunt (volgens de NEN 1010 en NEN 3134).

3.3.3

Sterkstroom

Het röntgentoestel, de laser en de doorlichtingsapparatuur werken vaak op sterkstroom, 380 volt. Hiervoor zijn op de operatiekamer speciale rode of blauwe stopcontacten aanwezig. Sterkstroomstekkers en -stopcontacten hebben een afwijkende vorm, zodat vergissingen onmogelijk zijn. √ Net als in het huishouden moet je op de operatiekamer altijd erg voorzichtig zijn met elektriciteit. Voorkom te allen tijde contact tussen elektrische apparaten en vloeistoffen en houd ook brandbare stoffen uit de buurt. Schakel een apparaat altijd eerst uit voordat je de stekker uit het stopcontact trekt en ga nooit met je handen in een toestel waarvan de stekker nog in het stopcontact zit.

3.4

Werken met gassen en dampen

Op een operatiekamer wordt, vooral door het anesthesieteam, gebruikgemaakt van allerlei gassen. Deze gassen worden op drie verschillende manieren aangevoerd: • centraal door middel van een leidingenstelsel; • samengeperst in een stalen cilinder; • vloeibaar in kleine glazen flessen (dampvormige anesthetica). Voor de toepassing van cilinder- en flessengas verwijzen we je graag naar de lessen anesthesiologische zorg en technieken. In dit Basisboek gaan we voornamelijk in op de chirurgische toepassing van gassen op de OK. Bij de centrale aanvoer van gassen is er sprake van een leidingenstelsel dat gassen transporteert vanaf grote opslagtanks die buiten op het ziekenhuisterrein zijn geplaatst. Op de operatiekamer kunnen we beschikken over centraal aangevoerde gassen zoals lachgas, zuurstof en perslucht. Deze op het eerste gezicht eenvoudige technische voorziening kan bij het maken van fouten vreselijke gevolgen hebben. Denk je eens in dat een operatiepatiënt gedurende een algehele anesthesie perslucht krijgt aangeboden in plaats van zuurstof. Of de pneumatische boor van de orthopeed wordt plotseling met lachgas aangedreven. Om nog maar te zwijgen over het brand- en explosiegevaar als hoge concentraties zuurstof uit onverwachte hoek de operatiekamer zouden binnenstromen. In de geschiedenis van de operatieve therapie van de afgelopen 150 jaar zijn er wel degelijk van dit soort ongelukken beschreven.

Bouw en inventaris   53

Om narigheid te voorkomen moet er dus gewerkt worden met buizen, slangen en koppelstukken die verwisseling uitsluiten. Buiten de muren van de operatiekamer valt dit in eerste instantie onder de verantwoording van de apotheker; medische gassen vallen onder het Geneesmiddelen Besluit. Uiteraard ligt de ­verantwoordelijkheid voor het onderhoud en beheer van het leidingenstelsel bij de technische dienst van het ziekenhuis. Deze dienst werkt samen met de leveranciers van de medische gassen, die het hele traject van opslagtank naar gebruiker regelmatig moeten keuren en valideren. In de operatiekamer kunnen we vergissingen voorkomen door bij het gas aftappen gebruik te maken van een unieke combinatie tussen de ‘stekker’ en het ‘stopcontact’. Uitsparingen in de stekker (het koppelstuk) vallen precies over pennen in het stopcontact (aftappunt), waardoor het onmogelijk is om verbinding te maken met de verkeerde slangen. Zwakke schakel in deze hele keten is de verbinding tussen de kunststof slang die het gas in de operatiekamer verder moet transporteren en het koppelstuk. Deze slang is met een hobbymes moeiteloos door te snijden, waardoor er een fout koppelstuk gemonteerd zou kunnen worden. Dit is echter ten strengste verboden. Zelfs een medewerker van de technische dienst mag deze handeling niet zomaar uitvoeren. Slang en koppelstuk worden in de fabriek die de anesthesietoestellen maakt met elkaar verbonden en de klemring is voorzien van een productienummer en een garantiemerk (afbeelding 3.5). De slangen die het gas in de operatiekamer verder transporteren hebben een eigen, herkenbare kleur: • blauw = lachgas; • wit = zuurstof; • gewapend wit = perslucht. De operateur maakt voornamelijk gebruik van nagefilterde perslucht (8-10 bar) voor het aandrijven van pneumatische boor- en zaagmachines. De anesthesioloog gebruikt

Afbeelding 3.5  Parkodex® koppelstuk Bron: Hoekloos.

54   Basisboek operatieve zorg en technieken

een lachgas/zuurstofmengsel om de anesthesie te onderhouden; perslucht (5-6 bar) wordt bij enkele toestellen gebruikt om de beademingsbalg aan te sturen.

3.5

Centraal vacuümsysteem

Afgezien van de stroomrichting vertoont het centraal vacuümsysteem veel overeenkomsten met het systeem van de aangevoerde gassen. Centraal vacuüm wordt ook uit de muur/zuil afgetapt, maakt ook gebruik van een ‘eigen’ koppelstuk en is altijd ­aangesloten op de eindapparatuur met een duidelijk herkenbare, lichtgele verbindingsslang. Dit systeem wordt echter, juist vanwege de stroomrichting, door een groot risico bedreigd. Een opvangzak voor bloed of sputum die te vol wordt kan ‘doorschieten’, waardoor het patiëntenmateriaal in het leidingenstelsel terechtkomt. Gevolg is een gecontamineerd buizennetwerk dat van boven tot onder schoongemaakt moet worden. Dit schoonmaken is zeer kostbaar en vraagt veel tijd, waardoor operatiekamers stilgelegd moeten worden. Om dit risico tot een minimum te beperken, zijn er allerlei veiligheidsmaatregelen getroffen, zoals een dubbele opvangpot met overloopmogelijkheid en een klep die automatisch afsluit als hij in aanraking komt met vloeistof. Voor de uitvoering van en controle op deze voorzorgsmaatregelen is de omloop verantwoordelijk. √ Het is niet toegestaan om de veiligheidsmaatregelen eigenhandig op te heffen. Er zijn ongelukken met zuigapparatuur bekend waarbij de omloop de sponsklep had verwijderd om de zuigkracht op te voeren. Of had nagelaten om de reservepot te legen. De technische dienst zal bij een doorgeschoten systeem hier altijd naar v­ ragen. Afbeelding 3.6  Het centraal vacuümsysteem

Bouw en inventaris   55

De centrale vacuümsystemen voor afzuiging van chirurgisch patiëntenmateriaal kunnen onderling kleine verschillen vertonen wat betreft vorm en uitvoering. Toch bestaat elk systeem uit een aantal vaste onderdelen: • twee harde buitenmantels, canisters genaamd; de wanden zijn voorzien van een schaalverdeling; • zachte binnenmantels, gevuld met vloeistof absorberende korrels. Deze zetten de afgezogen vloeistoffen om in een soort gelei. De hele binnenmantel wordt ­verwijderd, afgesloten en weggegooid bij het organisch afval; • een aansluiting op de canister, die de binnenmantel strak tegen de buitenmantel aan trekt; • een ‘sponsklep’; zodra de droge spons in contact komt met vloeistof zuigt hij zich vol en sluit hij de doorvoer af; • een overloopsysteem waardoor eerst de ‘veilige’ zuigpot volloopt, waarna de tweede pot automatisch het zuigen overneemt; hierdoor krijgt de omloop voldoende tijd om de binnenmantels te wisselen; • een aansluitstuk voor de steriele zuigslang die door de omloop wordt aangepakt bij het opstarten van de operatie; • een reduceerventiel waarmee de zuigkracht kan worden ingesteld. Het anesthesieteam maakt in principe gebruik van hetzelfde systeem (alleen enkelvoudig). Daarnaast is het anesthesietoestel voorzien van een extra aansluiting op het centrale vacuümsysteem voor het afzuigen van de uitgeademde anesthesiegassen en dampen.

3.6

Endoscopiependel

Met de opkomst van de endoscopische technieken in de jaren negentig van de vorige eeuw werd ook een nieuw meubel geïntroduceerd, de zogenoemde endo-toren, waarin alle benodigdheden voor een endoscopische operatie verenigd waren. Tot die tijd was het gewoonte om lichtkast en insufflator op aparte karretjes te plaatsen en keek de operateur nog regelmatig met het blote oog rechtstreeks door het optiek. De endo-toren, die in deze jaren zijn intrede deed, is niets anders dan een stapelkast waarin alle ­relevante apparaten voor een endoscopie verenigd zijn. OK-inrichters kiezen er steeds vaker voor om dit soort meubilair niet langer op de grond te laten staan, maar om de randapparatuur rondom het steriele veld op te bergen in zwevende gondels en pendels. Dit zijn opstellingen die de vloer niet raken, maar gedragen worden door zwenkarmen met behulp waarvan men ze een plaats kan geven rond het operatieterrein. Endo-toren of pendel, op zich maakt het niet zo veel uit. De ingrediënten blijven hetzelfde, maar zijn verpakt in een ander jasje. De basisbehoeften van de endoscopist, hoe geavanceerd ook, zullen hetzelfde blijven. Hij wil wat zien (monitor/camera/cameraversterker), er moet licht zijn (lichtkast) en ruimte om te werken (insufflator of spoelvloeistof). De rest zijn variaties op een thema.

56   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 3.7  Pendel met endoscopieapparatuur Fotografie: Toon Hendriks.

3.6.1

Monitor

Passend in de trend van het toepassen van ‘zwevende’ toebehoren, vond in de eerste jaren na de eeuwwisseling de introductie plaats van meerdere flatpanelbeeldschermen in de operatiekamer. Platte LCD-schermen worden aan zwenkarmen aan het plafond van de operatiekamer bevestigd. Er zijn geen losse kabels meer. Zowel de voeding als het signaal wordt via het inwendige van de zwenkarm aangeleverd. Het signaal voor deze zwevende monitoren is afkomstig van een endoscopiependel waarop de rest van de eerdergenoemde randapparatuur is geplaatst. Behalve een blik in het operatiedoelgebied bieden de monitoren ook de mogelijkheid om een soort overzichtscamera in de operatiekamer aan te sturen, of een camera in een conferentieruimte buiten de operatieafdeling. Nieuw bij deze toepassing van meerdere flatpanelbeeldschermen is een ‘handheld’ regie-eenheid van waaruit alle functies van de monitoren aangestuurd kunnen worden. Deze regie-eenheid stelt de omloop in staat om van camera te wisselen en de diverse instellingen van de beeldschermen vanuit één werkplek te wijzigen. Desgewenst kan de regie-eenheid worden voorzien van een spraakgestuurde functie. Het apparaat kan dan door middel van een microfoon gesproken commando’s uitvoeren.

3.6.2

Cameraversterker

Het signaal zoals dat wordt opgevangen door de lichtgewicht camera op het optiek bij endoscopische chirurgie is niet geschikt voor rechtstreekse weergave op de monitor. Er is een tussenstation nodig om het signaal te versterken en te bewerken. Dit heeft grote voordelen. Dankzij dit toestel waarin het signaal eerst binnenkomt, kunnen we de camera die op het optiek geklikt wordt klein, lichtgewicht en zonder toeters en bellen houden. Er bestaan ook optieken met een ingebouwde camera in de tip. Alle

Bouw en inventaris   57

Afbeelding 3.8  Cameraversterker en lichtkast Fotografie: Rolf de Weert.

instellingen aan het contrast, de scherptediepte en het kleurmengsel van het signaal worden op en in de versterker uitgevoerd. Zo is het bijvoorbeeld van groot belang dat de operateur bij het volgen van zijn verrichtingen kan vertrouwen op een kleurenweergave die elke dag hetzelfde is. Om dit te bewerkstelligen begint een dag op de endoscopische operatiekamer met het ­zogenoemde ‘witten’. Net als het ijken van een weegschaal aan het begin van een nieuwe reeks wegingen is het goed om de kleurenweergave van de camera op een vastgesteld nulpunt in te stellen. Daartoe wordt de tip van het optiek vlak bij een schoon ­operatiegaas gehouden. De kleur van het gaas, of liever gezegd het gebrek daaraan, is een betrouwbare constante die voor deze handeling dienst kan doen. Al snel zie je of de camera te rood of te blauw staat afgesteld. Door de versterker op het gaas in te stellen wordt niet alleen de kleur geijkt, maar ook het contrast. Staat het contrast te hoog, dan zal op de monitor het beeld hinderlijk schitteren; witte vlakken zijn te fel en het beeld doet pijn aan de ogen. Staat het contrast te laag, dan is het beeld erg vlak, dat wil zeggen: er is weinig onderscheid in allerlei nuances en structuren. Door het instellen van de cameraversterker op dit witte gaas kan de omloop desgewenst later op de dag terugkeren naar de oorspronkelijke instelling. Stel, er is in de loop van de dag een aantal aanpassingen gedaan aan de beeldweergave en de operateur wil de kleuren en het contrast van bepaalde weefsels extra goed ­beoordelen. De omloop kan dan met één druk op de knop terugkeren naar de standaardinstelling.

58   Basisboek operatieve zorg en technieken

3.6.3

Lichtkast

De lichtkast vormt de lichtbron voor allerlei toepassingen op afstand. Het principe is heel eenvoudig. Een in lichtsterkte regelbare (halogeen)lamp wordt gekoeld door een kleine ventilator. Op de plek waar deze lamp is gehuisvest, kan de omloop een flexibele glasfiber lichtkabel aansluiten die het licht op de plaats van bestemming brengt. Dit gebeurt nooit rechtstreeks, maar altijd met behulp van extra instrumenten. Voorbeelden hiervan zijn: een optiek voor een endoscopische operatie, een flexibele scoop voor het onderzoeken van bijvoorbeeld de maag, of een lichtspeculum of de voorhoofdslamp van de operateur. Omdat de lichtbron op enige afstand staat van de plaats waar het licht gebruikt wordt, spreken we – ten onrechte – van indirecte verlichting of, nog erger, van ‘koud licht’. In de eerste plaats is het licht weliswaar getransporteerd maar niet indirect. Indirecte verlichting zien we in musea, waar het licht verstrooid, afgeschermd of juist weerkaatst wordt door schotten en witte doeken aan het plafond. De lamp staat dan niet rechtstreeks op het schilderij gericht. Bij de lichtkabel of het toegevoegde instrument is het licht weliswaar op elke gewenste plek te brengen, maar een blik op het uiteinde van de kabel is eigenlijk een blik op de lamp (en is ook bijna net zo verblindend). De term ‘koud licht’ is zo mogelijk nog verraderlijker! Deze doet vermoeden dat het licht als het eenmaal getransporteerd is niet meer ‘warm’ zou zijn. Koud licht bestaat niet, net zomin als koud vuur. Licht is een vorm van energie en het intense licht van de lichtbron staat ook op afstand veel energie af. Aan de tip is nog steeds sprake van een geconcentreerde lichtvlek en dus van een hoge energieoverdracht. De intensiteit daarvan doet nauwelijks onder voor die van de lichtbron, de gloeiend hete halogeen- of xenonlamp in het inwendige van de lichtkast. Dit heeft zijn effect op de hele keten van toebehoren. De lichtkast wordt op den duur warm, de koppeling tussen de lamp en de lichtkabel wordt zelfs erg warm en tot slot wordt het uiteinde van de lichtkabel warm. Hiermee zijn lelijke ongelukken gebeurd (zie paragraaf 3.14, Blusmiddelen en brandpreventie). √ Het is van belang dat de lichtkast na langdurig gebruik rustig afkoelt en niet meteen vervoerd/verplaatst wordt. Dit geldt ook voor lichtkasten in de pendels. Het halogeenlampje wordt erg heet en is in dat stadium bijzonder kwetsbaar. Een flinke schok kan voldoende zijn om het lampje te laten barsten. √ Voor alle nieuwe halogeenlampjes geldt dat ze bij verwisseling niet met blote handen mogen worden aangeraakt. De huidvetten isoleren de lamp, waardoor deze zijn warmte niet voldoende kwijt kan. Het lampje zal dan spoedig doorbranden. Draag wegwerphandschoenen als je het lampje verwisselt en laat het oude lampje eerst volledig afkoelen.

3.6.4

Beeldprinter

De tijd dat we het zonder computer moesten stellen lijkt alweer ver achter ons. Computers, cd-romdrives, branders en een fatsoenlijke printer behoren in veel huishoudens tot de vertrouwde inventaris. De printer in de endoscopiependel is een volle neef van de printer op kantoor of thuis. Papiertransport en toner zijn vergelijkbaar; het enige verschil zit hem in het signaal afkomstig van de camera en de cameraversterker en in de specifieke bekabeling waarmee dit signaal aan de printer wordt aangeboden.

Bouw en inventaris   59

3.6.5

Beeldrecorder

Ditzelfde kan gezegd worden van de beeldrecorder. In de hele opstelling bij de endo­ scopiependel is de recorder gewoon een computer waarmee het beeldmateriaal van de operatie opgeslagen kan worden. Dit kan van pas komen als er tijdens de operatie beeldfragmenten te zien zijn die een belangrijke bijdrage vormen aan het (elektronisch) patiëntendossier, of geschikt zijn voor onderwijsdoeleinden in de opleidingsziekenhuizen.

3.6.6

Insufflator

De insufflator (koolzuurgasapparaat) is een goed voorbeeld van een toepassing van het zogenoemde ‘cilindergas’ op de operatiekamer. Kort gezegd is het een distributieapparaat voor koolzuurgas dat dienstdoet bij laparoscopische ingrepen. Deze operatietechniek heeft de afgelopen jaren een stormachtige ontwikkeling doorgemaakt en de mogelijkheden voor laparoscopisch opereren zijn nog lang niet uitgeput. Aanvankelijk was het apparaat, al dan niet in combinatie met een endo-toren, vooral in gebruik bij gynaecologen. Zij hadden de laparoscopie al jarenlang op het programma staan voor diagnostische en kleine therapeutische ingrepen.

Gaandeweg hebben ook andere snijdend specialisten belangstelling gekregen voor scopische technieken. Eerst werden deze technieken gebruikt voor de galblaaschirurgie en de fundoplicaties, later voor liesbreukoperaties, en dit werd verder uitgebreid met artroscopieën en thoracoscopieën. Voor de volledigheid: niet al deze ingrepen maken gebruik van koolzuurgas als ruimtecreërend medium. Vooral bij kijkoperaties in de gewrichten wordt gewerkt met speciaal samengestelde spoelvloeistoffen om de druk te kunnen opbouwen die voor de werkruimte van de operateur nodig is.

Het doel van het insuffleren van de onderbuik met (koolzuur)gas is het creëren van een grote holle ruimte waarin de darmen door de gasdruk uit het kleine bekken verwijderd blijven. De operateur kan dan zonder al te veel risico vrij in de onderbuik ‘rondkijken’. De ligging volgens Trendelenburg wordt bij dit soort ingrepen toegepast om met enige hulp van de zwaartekracht de buikinhoud uit het zicht te ­houden. Het ‘vullen’ van de buik aan het begin van de operatie gaat vrij snel. Op een drukmeter kun je zien of de juiste gasdruk in de buik is bereikt. Vervolgens wordt het toestel op een automaat ingesteld, die zelf de bereikte druk op peil houdt. Elke keer als er een beetje gas ontsnapt, zal het apparaat de lichte drukdaling opmerken en uit ­zichzelf de druk herstellen. Desgewenst kan het koolzuurgas voorverwarmd worden aangeboden, om extra prikkeling van de buikinhoud en onderkoeling van de patiënt te voorkomen. Na afloop van de operatie laat de operateur zo veel mogelijk gas ontsnappen. Het restant wordt door onder andere het peritoneum en de darmen geabsorbeerd en uiteindelijk via de bloedsomloop en de ademhaling van de patiënt uitgestoten. Bij zorgvuldige capnografie is dit zelfs te zien. Het is bekend dat laparoscopiepatiënten vanaf kort na het eerste ‘vullen’ van de buik tot en met hun verblijf op de uitslaapkamer een verhoogde

60   Basisboek operatieve zorg en technieken

CO2-uitstoot hebben. In enkele gevallen zal het gas een bel vormen onder het diafragma als de patiënt te vroeg rechtop gaat zitten. Prikkelgevoelige receptoren in het diafragma kunnen hierop reageren met een pijnsensatie die uitstraalt naar de schouders (we kennen dit prikke(le)n van een vol glas koolzuurhoudende frisdrank; de belletjes die boven het glas uiteenspatten geven een scherpe pijnsensatie op ons ­hoornvlies). √ Denk er ook aan dat je de cilinder na gebruik goed dichtdraait om onnodig leeglopen te voorkomen. Als je een lege cilinder gaat wisselen, is het aanbevolen om ook de nylonpakking tussen de cilinder en het apparaat te vernieuwen. De pakking loopt door elke nieuwe cilinder microbeschadigingen op die op den duur tot gaslekkage kunnen leiden (pakkingen zijn te verkrijgen bij de technische dienst).

3.6.7

Artroscopiepomp

Vergelijkbaar met de insufflator beschikken we op de OK over een speciale pomp voor de vloeistof die ruimte creëert bij artroscopieën. Door een automatische vloeistofdrukregeling blijft het gewricht goed gevuld en blijft het zicht op het inwendige helder. Bij kleine bloedinkjes of loszittend weefsel is het doorstromen van de vloeistof zelfs te zien. De rode sliert bloed passeert met een enorme vaart het gezichtsveld en het losse weefsel, bijvoorbeeld van de meniscus, wappert als een vlag in de wind.

Afbeelding 3.9  Artroscopiepomp Fotografie: Rolf de Weert.

Bouw en inventaris   61

De ingestelde druk in het gewricht, de zogenoemde distentiedruk, wordt met een boven- en een ondergrens aangegeven in de drukvensters. Voor elk gewricht zijn minimale en maximale drukken vastgelegd in de huisgebonden protocollen. Ten behoeve van de outflow plaatst de operateur aan de andere kant van het gewricht een afvoerende naald, de spoelcanule. Deze is op haar beurt verbonden met een pomp om de afvloedsnelheid te reguleren. Op deze wijze houdt de operateur de vloeistof nog even in het gewricht en voert hij de spoelvloeistof onder controle af. De outflow is handmatig of met een voetpedaal te regelen. Staat de outflow te laag, dan zal het beeld spoedig vertroebelen en wordt het zicht snel minder. Staat de outflow te hoog, dan moet de omloop vaker de spoelvloeistofzakken vervangen. Het is de kunst om een instelling te kiezen die hier precies tussenin blijft, met een juiste balans tussen aanbod en afvloed.

3.6.8

Bloedleegteapparaat

Het bloedleegteapparaat heeft wat de werking betreft wel overeenkomsten met de insufflator en de artroscopiepomp. Ook dit toestel kan een ingestelde druk automatisch op peil houden. Alleen maakt het bloedleegteapparaat gebruik van perslucht en staat het zijn druk af aan een manchet. De toepassing berust op het volgende principe. Het been (of de arm) wordt vanaf distaal ‘bloedleeg’ gezwachteld, waarna de arteriële toevloed wordt afgesloten door een opgeblazen gepolsterde manchet. Het been heeft nu een bleek aanzien gekregen en zal na incisie niet overmatig bloeden. Op deze wijze is het mogelijk om bijvoorbeeld het operatieterrein bij artroscopieën bloedvrij te krijgen, zodat het zicht binnen het gewricht goed behouden blijft. √ Voorwaarde voor een effectieve bloedleegte is dat je de manchet om de bovenarm of het bovenbeen aanlegt. Onderarm en onderbeen zijn niet geschikt, omdat bloedvaatjes tussen de botstructuren van radius en ulna of tibia en fibula open blijven staan.

Afbeelding 3.10  Rimpeling binnenzijde manchet

62   Basisboek operatieve zorg en technieken

Opereren onder bloedleegte brengt de volgende risico’s met zich mee. • De strakke manchet heeft in opgeblazen toestand een rimpeling aan de binnenzijde gekregen waardoor er decubitus (drukplek) kan ontstaan (zie afbeelding 3.10). • In de afgesloten extremiteit vormt zich een stapeling van afvalstoffen en er treedt ‘verzuring’ op van het weefsel en het resterende bloed. Zodra de anesthesioloog de circulatie herstelt, komen deze stoffen in het lichaam, wat een aantal heftige lichamelijke reacties kan oproepen (verhoogde CO2-uitstoot, vasodilatatie in het been en heftige pijn). Met dit effect van de bloedleegte in gedachten adviseert het anesthesieteam om nooit langer dan twee uur onder bloedleegte te opereren. • Bij osteosynthesen wordt postoperatief vaak een gipsverband aangelegd. Na het opheffen van de bloedleegte moeten we hierbij bedacht zijn op zwelling. Het gips komt dan te strak te zitten, waardoor er stuwing of opnieuw afsluiting kan optreden. Door het gips te splijten in een boven- en een onderspalk kan de operateur de eerste zwelling afwachten, waarbij na verloop van tijd de continuïteit van het gips veilig hersteld kan worden. • Omdat het wondgebied droog is tijdens de operatie, weten we niet altijd of alle bloedvaatjes dicht zijn. Na het herstellen van de circulatie komen deze vaatjes wijd open te staan en de operateur kan behoorlijke nabloedingen verwachten. Dit kan resulteren in ernstige hematoomvorming en wondlekkage. Om dit probleem te ondervangen wordt vaak een redondrain ingebracht, die het bloed en wondvocht moet afvoeren. √ De instelling van de gewenste druk op de manchet verschilt per patiënt. Het instellen van de druk gaat bij voorkeur op geleide van de bloeddruk. Voor een adequate afsluiting hoef je hier maar een paar millimeter kwikdruk boven te gaan zitten. Omdat het been in omvang groter is dan de arm, en er dus meer spiermassa samengedrukt moet worden om de bloedvaten dicht te drukken, is het wel gebruikelijk om het been onder een hogere druk af te sluiten dan de arm.

3.7

Diathermie

Omstreeks 1925 voerde dr. Harvey Cushing een neurochirurgische operatie uit met een elektrochirurgisch apparaat dat was uitgevonden door een zekere dr. W.T. Bovie. Deze natuurkundige, die verbonden was aan de universiteit van Harvard, had een toestel bedacht waarmee de gebruiker als het ware een elektrische verbinding bewerkstelligde tussen een elektrode en de patiënt. Hiermee kon de operateur thermisch snijden zonder al te veel bloedverlies. In de jaren die volgden heeft zijn vinding, vooral in Amerika, dienstgedaan onder de naam Bovie device. Het toestel was zeer effectief maar zeker niet zonder risico. Een van de grootste zorgen bij het gebruik van het bovie-apparaat was het feit dat zich allerlei vonken, vlambogen en elektrische ontladingen voordeden op een meter afstand van de narcosetechnieken, die toen nog gebruikmaakten van uiterst explosieve gas- en dampvormige anesthetica. Terwijl tot halverwege de twintigste eeuw het operatiekamerpersoneel alles in het werk stelde om statische elektrische ontladingen te voorkomen, was tegelijkertijd de operateur kwistig met zijn vonkenspuwende bovie-apparaat in de weer. Pas in de jaren

Bouw en inventaris   63

zeventig van de twintigste eeuw kwam in deze gevaarlijke belangenstrijd tussen ­operateur en narcotiseur (ouderwets woord voor anesthesioloog) enige verandering. Dankzij de introductie van minder explosieve gassen en dampen en verbeteringen aan het bovie-apparaat is het gevaar van levensgevaarlijke ontploffingen op de OK tegenwoordig grotendeels geweken. Het toestel werd steeds beter aangepast aan de behoeften van de operateur en de veiligheid van personeel en patiënt. Andere technici en fabrikanten gingen zich met het apparaat bemoeien en de naam Bovie device werd vervangen door een meer generieke naam: diathermie, wat letterlijk doorwarmen betekent. Het principe bleef hetzelfde: het diathermietoestel is een stroomgenerator die gebruikmaakt van twee elektroden van ongelijke grootte. De diathermiestroom loopt door de patiënt via een kleine ­elektrodehouder (voortaan: het handstuk) en een grote elektrode (voortaan: de patiëntenplaat). Bij de overgang van de elektrode naar de patiënt vindt een bepaalde warmteontwikkeling plaats, doordat de stroom door een klein oppervlak (lees: elektrode) naar de patiënt (lees: weefsel) wordt geleid. Deze warmteontwikkeling zorgt voor een chirurgisch effect dat we elektrochirurgie noemen. Om een gesloten stroomkring te realiseren is een patiëntenplaat noodzakelijk; deze heeft een groot oppervlak waardoor ter plaatse juist géén chirurgisch effect optreedt. Voordat we onze patiënt veilig aan deze techniek kunnen blootstellen, moeten er echter aan de hele opstelling nog wel wat technische aanpassingen worden gedaan. Zo kunnen we niet zomaar de stekker in het stopcontact steken en de operatiewond gaan bestoken met de stroom (230 volt, 50 hertz, wisselspanning) zoals we die gewend zijn uit de muur te tappen. Vooral de 50 hertz, de frequentie per seconde waarin de wisselstroom boven en onder de nullijn duikt, is niet geschikt voor chirurgische doeleinden, omdat deze veel te lage frequentie interfereert met onze menselijke zenuw- en spieractiepotentialen. Allerlei spiertrekkingen kunnen hiervan het gevolg zijn. Bij het

Afbeelding 3.11  Diathermietoestel Bron: Valleylab, Tyco Healthcare.

64   Basisboek operatieve zorg en technieken

passeren van het menselijk hart kan deze stroom zelfs fibrillatie tot gevolg hebben. Omdat het hart het gevoeligst is voor frequenties tussen de 10 en de 1000 hertz moeten we dus een stroomsoort gebruiken die geen invloed heeft op de normale zenuw- en spieractiviteit. Voor alle zekerheid maken we daarom bij het diathermietoestel gebruik van een ultrahoge frequentie tussen 200.000 en 1.000.000 hertz.

3.7.1

Een diathermieapparaat heeft meerdere instellingen

We kunnen globaal twee hoofdgroepen van chirurgische effecten van het diathermieapparaat onderscheiden. Onder invloed van het energieaanbod kunnen de cellen en hun celinhoud stollen of verdampen. Het stollen van bloed- en weefseleiwitten wordt in de praktijk coaguleren genoemd en het verdampen van de celinhoud heet diathermisch snijden. Omdat diathermietoestellen vaak in het buitenland gefabriceerd worden en het Engels ook in de medische wereld een algemeen geaccepteerde taal is voor technische zaken, zullen we op het toestel respectievelijk de Engelse termen coagulation en cut aantreffen. Een wezenlijk verschil tussen de beide chirurgische effecten is niet alleen zichtbaar op het weefsel maar ook aantoonbaar in een eigen golfpatroon van de aangeleverde stroomsoorten. De golfpatronen van elektrische stroom zijn zichtbaar te maken op de monitor van een toestel dat oscilloscoop wordt genoemd. Ondanks de enorm hoge frequentie (gemiddeld 350.000 tot 500.000 golven per seconde) waarmee de pieken en dalen (amplitudes) van de diathermiestroom elkaar opvolgen, is de oscilloscoop in staat om het specifieke patroon van de golfvormen zichtbaar te maken. Dit werkt als volgt. Ken je de lichtflitsen op feesten en partijen waardoor de bewegingen van de dansende mensen schokkerig lijken te verlopen, soms zelfs lijken te bevriezen? Ons oog wordt gefopt door de pauzes tussen licht en donker; in de donkere fase zet de feestganger zijn beweging voort, terwijl we alleen de stand van het lichaam kunnen waarnemen in de lichte fase. Welnu, vergelijkbaar met deze disco-oscilloscoop kan het natuurkundige meetinstrument dezelfde frequentie van de golf opzoeken en het beeld als het ware bevriezen, waardoor het golfpatroon zichtbaar wordt. Bij het instellen van de natuurkundige oscilloscoop is dit te zien. Zolang de instelling onder de exacte frequentie (hertz) blijft, verandert op de monitor de dikke balk van alle pieken en dalen in een patroon dat van rechts naar links over het beeldscherm lijkt te bewegen. Draai vervolgens aan de frequentiezoeker totdat de golf stil lijkt te staan. Het patroon dat je nu met de oscilloscoop gevangen hebt, heet de amplitude. Een venster op de oscilloscoop geeft in een getal de frequentie weer die ‘gevangen’ is.

Amplitude coaguleerstroom Een opvallende eigenschap van de amplitudes van de coaguleerstroom is dat we hier te maken hebben met een gemoduleerde pulserende wisselstroom; de golven zwakken tot de nullijn af. Dankzij dit gevarieerde energieaanbod krijgt het weefsel als het ware de gelegenheid om van elke stroomstoot te herstellen. Er ontstaat een samenklontering van eiwitten uit het bloed en de weefsels die een afsluitende korst vormt op de stomp van het doorgesneden bloedvat, waardoor de bloeding tot stilstand wordt gebracht. Deze korstvormende eigenschap van de coaguleerstroom wordt uitgedrukt in de

Bouw en inventaris   65

Afbeelding 3.12  Amplitude coaguleerstroom

Afbeelding 3.13  Amplitude snijstroom

z­ ogenoemde crestfactor. Een hoge crestfactor is het gevolg van een goede verhouding tussen energieaanbod en rust, waardoor een optimale korstvorming ontstaat.

Amplitudes snijstroom Zodra de operateur diathermisch wil snijden, is het samenklonteren van bloed- en weefseleiwitten van ondergeschikt belang of soms zelfs niet de bedoeling. Juist door een continue sinusgolfvorm met gelijke amplitudes aan het weefsel aan te bieden ontstaat een soort onafgebroken spervuur van energie. Ook hier bevinden de pieken en dalen van het golfpatroon zich aan weerskanten van de nullijn en is er sprake van een wisselstroom. Het water in het cytoplasma wordt door dit energieaanbod letterlijk tot een kookpunt verhit, waarna de stoom een uitweg zoekt en de cellen laat exploderen. Hierdoor ontstaat een gave snijrand met slechts een gering hemostatisch effect.

3.7.2

Vier chirurgische effecten van diathermie-instellingen

Globaal kunnen we vier uiteenlopende chirurgische effecten bereiken met een modern diathermietoestel: • puur snijden (pure cut); • mengstroom snijden (blend); • dessiceren (dessication); • fulgereren (fulgeration).

Puur snijden Bij de toepassing van een conventioneel chirurgisch mes gebeurt de weefselscheiding met het vlijmscherpe snijvlak van het lemmet. Dit is een mechanische splijting. Het snijvlak is zo smal dat het tussen de cellen en weefsels binnendringt en oorspronkelijke verbindingen verbreekt. Voorwaarde is dat het mes uiterst scherp is. Een diathermisch mes daarentegen hoeft niet scherp te zijn. De weefselscheiding is niet mechanisch maar het gevolg van celvernietiging op de plaats waar het diathermische mes in het handstuk contact maakt met het weefsel en stroomoverdracht plaatsvindt. Hoe kleiner de contactelektrode, hoe hoger de stroomdichtheid (bij een gelijke wattage-instelling) en dus ook de temperatuur. Dit verklaart de wens om soms een naaldelektrode in te zetten bij het diathermisch snijden. Feitelijk raakt de elektrode het weefsel nauwelijks aan. Een vonkenboog tussen de elektrode en het weefsel draagt energie over, waardoor de temperatuur oploopt tot boven de 100 °C. Zoals gezegd gaat hierdoor de celinhoud koken en explodeert de cel. De toegevoerde warmte wordt grotendeels via het verdampte celvocht in de vorm van stoom/rook afgevoerd, waardoor de inwerkingsdiepte van de warmte naar omliggend weefsel beperkt blijft.

66   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 3.14  Vier chirurgische effecten van diathermie

Afbeelding 3.15  Puur snijden

Afbeelding 3.16  Mengstroom snijden

Mengstroom snijden Bij sommige operaties, bijvoorbeeld als zich in het wondgebied veel capillairen bevinden, is een hemostatisch effect gewenst. Deze hemostase kan de operateur op de volgende manieren bewerkstelligen. • Door de elektrode minder snel te verplaatsen. Langere blootstellingstijd aan de energieoverdracht geeft meer infiltratiediepte en dus meer warmteopbrengst in de diepere weefsellagen. Bloedeiwitten coaguleren al voordat het vat daadwerkelijk is doorgenomen.

Bouw en inventaris   67

• Door een dikkere elektrode te gebruiken verkrijgt de operateur een relatief lagere stroomdichtheid per mm2. Hetzelfde vermogen wordt immers over een groter oppervlak aangeboden, waardoor het verhitten van de cellen minder abrupt plaatsvindt. De celinhoud zal niet zo snel aan de kook raken. • Door het snijsignaal te moduleren met een aparte instelling van het ­diathermie­toestel. De zuivere snijstroom, pure cut, met zijn geringe coagulerende effect en de onversneden coaguleerstroom met zijn hoge crestfactor kunnen gecombineerd worden door de beide stroomsoorten elkaar in meer of mindere mate te laten opvolgen. Dit is op het diathermietoestel regelbaar met de zogenoemde blendinstellingen.

Dessiceren = contactcoaguleren Het zogenoemde contactcoaguleren, ook wel dessiceren genaamd, staat met de huidige toepassing van alternatieve chirurgische apparaten (laser, maar ook cryo-probechirurgie en dergelijke) minder in de belangstelling. Bij het dessiceren wordt bij voorkeur gebruikgemaakt van het ‘bolletje’ op het diathermiehandstuk. De operateur tracht de stroomdichtheid zodanig te beperken dat de ontwikkelde warmte het celvocht laat diffunderen door het celmembraan, in combinatie met coagulatie van eiwitten. Dit chirurgische effect op het aangestipte weefsel is zelfs macroscopisch goed te zien, als een droog wit aspect van het behandelde oppervlak. Voorwaarde voor deze techniek is, in tegenstelling tot de zogenoemde vlamboogtechnieken, dat het handstuk het weefsel raakt. Vandaar de naam contactcoaguleren. In de praktijk is gebleken dat de contactcoagulatie al snel te heftig op het weefsel inwerkt. Vooral bij het gebruik van elektroden met een gering contactoppervlak is het ingestelde vermogen al snel overgedoseerd. Hierdoor vindt een ongewenst (soms zelfs gevaarlijk) snijeffect plaats dat in technische termen cut in coag wordt genoemd. Een goed voorbeeld hiervan is het werken met de resectoscoop bij transurethrale resecties van de prostaat. Het lusje aan het einde van het werkelement is al snel te dun, zodat de uroloog de te hoge energieoverdracht moet compenseren. Dit kan door het wattage op het diathermietoestel lager in te stellen, of door de stroom zo veel mogelijk pulserend (onvermengde coaguleerstroom) aan te bieden. Afbeelding 3.17  Dessiceren

68   Basisboek operatieve zorg en technieken

In tegenstelling tot wat we in eerste instantie zouden verwachten, is de inwerkingsdiepte van de dessicerende diathermiestroom veel groter dan bij de eerder beschreven technieken. Dit is zeker het geval als de operateur de elektrode langzaam over het weefsel beweegt: 100 watt gedurende een seconde werkt minder diep op de weefsels in dan 10 watt gedurende 10 seconden. Sterker nog, bij een te hoge vermogensinstelling blijft meestal gecarboniseerd weefsel aan de elektrode plakken, waardoor het onderliggende weefsel stukgetrokken wordt zodra de operateur de elektrode weer wil verwijderen. Meestal gaat het wondbed dan opnieuw bloeden (dit tot grote ergernis van de operateur). √ Een hogere vermogensinstelling van het diathermieapparaat geeft in de regel geen betere en/of diepere coagulatie. Bij klachten van de operateur over het onvoldoende ‘functioneren’ van het diathermietoestel, kun je voortaan adviseren de contacttijd te vergroten, onvermengde coaguleerstroom toe te passen of juist het wattage iets te verlagen! Hij zal je mogelijk eerst vreemd aankijken, totdat hij de voordelen van jouw advies weet te waarderen.

Afbeelding 3.18  Opzetstukken voor de toepassing van diathermie Bron: Valleylab, Tyco Healthcare.

Fulgereren = sproeicoaguleren, vlamboogtechnieken Een andere vorm van coaguleren is het zogenoemde fulgereren (wordt vaak verward met het dessiceren). Wezenlijk verschil met het dessiceren is het feit dat bij fulgereren de elektrode het weefsel (weer) niet raakt en dat men hoge piekspanningen met een gering vermogen aanbiedt om de afstand tussen de elektrode en het weefsel te overbruggen. Dit signaal met een hoge crestfactor zorgt ervoor dat het weefsel over een groter oppervlak wordt dichtgeschroeid. Typerend voor deze toepassing is het overslaan van een vonkenregen naar het weefsel. Dit vereist van de operateur een zeer vaste hand, omdat hij het weefsel steeds net niet mag aanraken. Omdat volgens de wetten van de natuurkunde elektrische stroom de neiging heeft om de weg van de minste weerstand te zoeken, ligt het voor de hand dat vloeistofrijk weefsel heftig reageert op de vonkenoverstap. Bloedrijke capillairvaten geleiden beter dan het omliggend weefsel, waardoor de stroom automatisch ‘zijn werk’ doet. Zelfs bloedvaatjes die met het blote oog nog niet zichtbaar waren, worden door deze techniek dichtgebrand. Fulgeratie is om deze reden populair bij vaatrijk weefsel zoals de lever en de milt, of bij weefsel waarin de bloedvaatjes min of meer door hun directe omgeving beschermd worden, zoals bij de tussenribspieren en het borstbeen.

Bouw en inventaris   69

Bezwaar van elektrofulgeratie is het ontstaan van een oppervlakkige, harde zwarte korst van verkoold weefsel op de plaats waar de vonkenregen het weefsel geraakt heeft. Deze schroeilaag heeft, anders dan bij het contactcoaguleren, een warmte-isolerende werking, waardoor er geen dieptecoagulatie optreedt. Als de korst om welke reden dan ook loslaat, is de kans groot dat intacte bloedvaatjes open komen te staan, waardoor een nabloeding kan optreden. Deze situatie is berucht bij het elektrofulgereren van het wondbed na adeno/tonsillectomieën bij volwassenen. Ongeveer op de zevende dag na de operatie kan, onder invloed van de speekselenzymen, de korst in de ­mond-keelholte loslaten en kan de patiënt een forse nabloeding krijgen. Om deze reden kan het wenselijk zijn om patiënten na deze ogenschijnlijk eenvoudige ingreep ruim een week in het ziekenhuis te houden om goed te kunnen anticiperen op eventuele calamiteiten.

Afbeelding 3.19  Sproeicoaguleren/fulgereren

3.7.3

Patiëntenplaat

Voor de patiëntenplaat geldt hetzelfde als voor ons lichtnet: daar zien we ook een nuldraad (blauw), die de stroom van de fasedraad (bruin) afvoert. Alleen dankzij haar grote oppervlak zal zich op de plaats waar de neutrale elektrode de patiënt raakt nauwelijks warmte ontwikkelen. De eerste re-usable exemplaren van de patiëntenplaat bestonden uit een rubbermat met daarop een soort vlechtwerk van metaaldraad en platte vlakjes. De elektrode werd met een zwachtel op het bovenbeen bevestigd. Tegenwoordig gebruiken we een zelfklevende disposable plakker die met een snoer aan het toestel verbonden is. De plaklaag is van een zodanige samenstelling dat via deze plaats gemakkelijk stroomoverdracht kan plaatsvinden. Hierdoor ontstaat een gesloten stroomkring tussen het toestel (in de vorm van handstuk en plaat) en de patiënt. Bij een gebroken snoer of een loszittende plakker treedt een waarschuwend alarmsignaal in werking om te laten weten dat de stroomkring is verbroken. Deze veiligheidsmaatregel moet de patiënt beschermen tegen het aanbieden van stroom zonder deugdelijke afvoer en wordt het REM-alarmsysteem genoemd.

70   Basisboek operatieve zorg en technieken

REM is de afkorting voor Return Elektrode Monitoring, dat werkt als volgt. In tegenstelling tot wat je zou verwachten, is het snoer van de plaat naar het toestel niet eenaderig maar tweeaderig (feitelijk zouden we met een eenaderig snoer kunnen volstaan, omdat immers het handstuk het andere snoer voor zijn rekening neemt). De beide aders aan de patiëntenplaat zijn nodig voor het over en weer laten gaan van een zwakke meetstroom waarmee de generator het contactoppervlak van de patiëntenplaat controleert (de ‘R’ van Return). Bij draadbreuk of onvoldoende huidcontact kan dit signaal niet (voldoende) oversteken in de plaat en wordt dit opgemerkt door het toestel. Een zogenoemd plaatalarm waarschuwt de omloop dat de patiëntenplaat nog niet betrouwbaar is en schakelt de stroom uit. Zolang het alarm klinkt, kan er dus niet met het diathermietoestel gewerkt worden. De omloop duikt onder het afdekmateriaal om de plaat opnieuw op de huid aan te drukken en controleert het snoer. In de meeste gevallen zwijgt het alarm daarna weer en kan er verder gewerkt worden.

Er is echter toch nog een gevaarlijke situatie denkbaar waarbij géén alarm optreedt. Als er een contactpunt met de patiënt is dat een lagere weerstand heeft (lees: meestal dichter bij de wond ligt) dan de weg die de stroom moet afleggen tot aan de patiëntenplaat, dan kan de stroom deze alternatieve route kiezen. Met de stroomkring is er in dit geval niets mis, dus er zal geen waarschuwingssignaal klinken. Hierdoor is het mogelijk dat de patiënt ernstige brandwonden oploopt als zijn onbedekte huid contact maakt met de metalen onderdelen van de operatietafel.

Veiligheid vóór alles Het toepassen van de verplaatsing van diathermiestroom tussen het handstuk en de patiëntenplaat noemen we (ten onrechte) monopolaire diathermie. Feitelijk is het handstuk de ene en de patiëntenplaat de andere pool. Omdat de diathermiestroom een groot deel van het lichaam passeert, is het goed om het plakken van de patiëntenplaat zo zorgvuldig mogelijk te doen. Je moet letten op de volgende punten. • De diathermiestroom kan de hiervoor gevoelige ecg-apparatuur storen, waardoor er tijdens langdurig diathermiegebruik geen ecg-beoordeling kan plaatsvinden. Het anesthesieteam ondervindt hiervan veel hinder en kan zelfs aan de operateur vragen om het diathermiewerk even stil te leggen. • Bovendien bestaat bij bovenbuik- en thoraxoperaties het risico dat de ecg-elektrode een alternatieve route aanbiedt voor de diathermiestroom doordat de ecg-plakkers veel te dicht in de buurt van de operatiewond zijn terechtgekomen. De weg die de stroom moet overbruggen tussen de wond in de thorax en het bovenbeen, heeft een hogere weerstand dan de weg naar de nabijgelegen plakkers. Vervolgens neemt het ecg-plakkertje met de oppervlakte van een euromuntstuk ongevraagd de functie van de patiëntenplaat over, maar is daarvoor veel te klein. De veel te hoge energieoverdracht in de kleine ecg-plakker zal dan een huidverbranding veroorzaken. Om nog maar te zwijgen over de schade die de diathermiestroom kan aanrichten in het ecg-toestel.

Bouw en inventaris   71

Afbeelding 3.20  Alternatieve route via ecg

Het plaatsen van de patiëntenplaat Voor een optimale stroomoverdracht via de patiëntenplaat gaat de voorkeur uit naar goed doorbloede huidzones. Plaatsen met een verminderde onderhuidse doorbloeding zijn niet geschikt voor het plaatsen van de patiëntenplaat. Bloed is een uitstekende geleider en ons bloedvatenstelsel kan dienstdoen om de stroom te vervoeren. Bij voorkeur brengen we de plaat niet distaal van de ellebogen en knieën aan, omdat de stroom maar met moeite langs de benige gewrichten kan komen. In het streven naar een optimaal huid-plaatcontact ligt het voor de hand dat ook sterk gewelfde lichaamsoppervlakken minder geschikt zijn voor het aanbrengen van de patiëntenplaat. Tel al deze aanwijzingen bij elkaar op en er blijven nog maar een paar plaatsen over die wel geschikt zijn voor de energieoverdracht.

Afbeelding 3.21  Plaatsen die ongeschikt zijn voor patiëntenplaat

Afbeelding 3.22  Voorkeursplaatsen voor patiëntenplaat

72   Basisboek operatieve zorg en technieken

Nadelen Ondanks een zorgvuldige plaatpositiekeuze en het feit dat de stroom in een hoge frequentie wordt aangeboden, is het onvermijdelijk dat de stroom door weefsel wordt gevoerd dat hiervoor gevoelig is. Veelvuldig monopolair diathermiegebruik paraoesofageaal kan toch nog hartritmestoornissen veroorzaken wanneer de nervus vagus geprikkeld wordt. Monopolaire diathermie is om deze reden gecontra-indiceerd bij operaties aan zenuwweefsel in het algemeen en bij operaties aan de hersenen in het bijzonder. Dokter Cushing kon dat allemaal nog niet weten toen hij met het Bovie device uitgerekend met een neurochirurgische operatie van start ging.

3.7.4

Bipolaire diathermie

Om toch in deze elektriciteitsgevoelige gebieden te kunnen opereren hebben elektrotechnici in samenspraak met de operateurs een variant op de monopolaire diathermie bedacht, namelijk de bipolaire diathermie. Het grote verschil tussen monopolaire en bipolaire elektrochirurgie is gebaseerd op het feit dat bij monopolair het chirurgisch effect optreedt bij één pool (lees: het handstuk, de elektrode), bij bipolair ontstaat het effect tussen twee polen, bijvoorbeeld de benen van een pincet. Bij bipolair maken we geen gebruik van een patiëntenplaat. Een bipolair pincet bestaat uit twee van elkaar geïsoleerde instrumentenhelften. De stroom wordt door de ene helft van het pincet aangevoerd en door de andere helft weer afgevoerd. Op deze wijze kan er alleen gecoaguleerd worden op de plaats waar de twee onbedekte uiteinden van het instrument samenkomen. De afstand die de stroom aflegt is hiermee teruggebracht van tientallen centimeters tot (minder dan) één millimeter, waardoor toepassing in de buurt van zenuwweefsel in veel gevallen mogelijk blijft. Bipolaire diathermie wordt vanwege deze eigenschap toegepast in de neurochirurgie, de hoofd-halschirurgie en de plastische chirurgie. Afbeelding 3.23  Bipolaire pincetten Bron: Aesculap, B. Braun.

Bouw en inventaris   73

Nadelen Het bezwaar van de bipolaire diathermie is het gebrek aan doordringend vermogen. Hierdoor kunnen middelgrote bloedingen niet worden gestelpt. Een ander bezwaar is dat reeds gecoaguleerd bloed een isolerende korst vormt op de onbedekte pincetuiteinden, waardoor de stroomoverdracht op den duur niet meer optimaal plaatsvindt. √ De instrumenterende kan het best na elk gebruik van het pincet de uiteinden schoonmaken met een vochtig gaas of de achterkant van een mes, om het instrument weer goed geleidend te maken. Er zijn zelfs steriele schuursponsjes in de handel die voor dit doel op de overzettafel geplakt kunnen worden.

3.7.5

Rookafzuiging bij diathermie

Roken is schadelijk voor de gezondheid, staat met grote zwarte letters op elk pakje sigaretten. Bij diathermiegebruik komt ook rook vrij. Deze rook wordt door de mensen van het steriele team ingeademd. Het ligt voor de hand te beredeneren dat deze rook ook schadelijk kan zijn. Dat klopt. Ondertussen is onderzocht en vastgesteld dat ­diathermierook niet alleen het zicht belemmert, de ogen prikkelt en gewoon erg onaangenaam ruikt. Hij bevat ook microscopische deeltjes met een hoog koolstofgehalte afkomstig van de verbrande resten (gecarboniseerde celwand) van de gevaporiseerde celinhoud en kan in enkele gevallen zelfs drager zijn van pathogenen. Het mondmasker zoals we dat tot op de dag van vandaag gebruiken filtert niet goed genoeg om deze schadelijke stoffen bij ons weg te houden. We weten dit al heel lang en een eenvoudige oplossing is om het handstuk van de ‘zuigerij’ dicht bij het handstuk te houden om zo de meeste rook af te zuigen. Bezwaar van deze methode is dat de assisterende vaak het gezichtsveld van de operateur belemmert en dat het volgen van het handstuk een onrustig beeld oplevert. Monteer een zuigbuis op het diathermiehandstuk en operateur en assisterende zitten elkaar niet meer in de weg. Er zijn zuigcanules verkrijgbaar die we zo op een diathermiehandstuk kunnen klikken en ook handstukken met een geïntegreerde zuigbuis. Willen we daarnaast nog wel de gewone ‘zuigerij’ tot onze beschikking houden, dan moeten we een extra voorziening treffen. Rook afzuigen is echter niet te vergelijken met het sponsklep/canistersysteem zoals we dat gewend zijn voor het afzuigen van vloeistoffen. Diathermierook is oneerbiedig gezegd ‘vette’ rook; hij bevat veel waterdamp en vaste stof van organische afkomst, zoals bloedeiwitten, celmembranen en protoplasma. Zomaar afzuigen zonder filter zou al spoedig de kanalen van het centrale vacuümsysteem bevuilen met een hardnekkige ­neerslag. Het heeft daarom verreweg de voorkeur om gebruik te maken van een apart afzuigsys­ teem, dat is voorzien van een speciaal filter dat al deze schadelijke rookdeeltjes opvangt. De firma Valleylab, onderdeel van Tyco Healthcare, brengt voor dit doel een

74   Basisboek operatieve zorg en technieken

Tabel 3.2  Bestanddelen van rook Toxisch bestanddeel

Tabaksrook

Chirurgische rook

Potentieel gevaar

acrolien

+

+

carcinogeen

bacterie (deeltjes)

-

+

contaminerend

benzeen

-

+

carcinogeen

bloed (deeltjes)

-

+

contaminerend

formaldehyde

+

+

carcinogeen

verkoold weefsel

-

+

contaminerend

koolmonoxide

+

+

verstikkend

nicotine

+

-

verslavend

pcb’s

+

+

carcinogeen

fenol

+

+

carcinogeen

tolueen

-

+

carcinogeen

teer

+

-

obstruerend

virus (deeltjes)

-

+

contaminerend

waterstofcyanide

+

+

carcinogeen

Afbeelding 3.24  OptiMummTM apparaat Bron: Valleylab, Tyco Healthcare.

Bouw en inventaris   75

r­ ookafzuigsysteem op de markt onder de naam OptiMumm™. Dit systeem omvat een aparte pomp met eenvoudig te verwisselen rookfilter, dat op de diathermiekar een plekje onder het diathermietoestel kan krijgen.

3.8

Argondiathermie

Net zoals het gas in een gloeilamp het gloeien bevordert en doorbranden voorkomt, ­kunnen we het diathermiehandstuk voorzien van een uitlaatopening voor kleine ­hoeveelheden argongas. Het gas stroomt langs het diathermisch mes/naald en bevordert daarmee de energieoverdracht. De vonkenboog kan beter overspringen in het straaltje argongas. Hiermee is meteen een belangrijk toepassingsgebied van de argondiathermie aangegeven. Het apparaat leent zich bij uitstek voor fulgereren, waarbij grotere oppervlakken betrokken kunnen worden. De hemostase kan sneller bereikt worden dan met standaarddiathermie terwijl de korst juist dunner en dus flexibeler blijft. Hiermee wordt de kans op nabloeding teruggedrongen. Bij het argondiathermisch snijden valt op dat Afbeelding 3.25  Argondiathermieapparaat op diathermiemeubel Bron: Valleylab, Tyco Healthcare.

76   Basisboek operatieve zorg en technieken

het weefsel minder rook produceert en dat het zicht op de snede veel beter blijft. Wordt de argondiathermie gebruikt tijdens een laparoscopie, dan wordt de gasstroom automatisch aangepast (low flow) en met een drukmeter goed geobserveerd. Het toestel is in staat om overdruk in de buik als gevolg van het aanbieden van het argongas op te merken en waarschuwt met behulp van een zichtbaar en hoorbaar alarmsignaal als de druk te hoog oploopt.

3.9

LigaSure

Vanwege het eerdergenoemde bezwaar van de standaard bipolaire diathermie zijn de makers van diathermieapparaten aan de slag gegaan met een geavanceerde doorontwikkeling. Speciaal voor het afsluiten van bloedvaten is er een variant op de bipolaire diathermie op de markt onder de naam LigaSure™. Een apart toestel met eigen toebehoren zorgt ervoor dat bloedvaten tot een diameter van 7 mm letterlijk geseald worden. Eerst neemt de operateur het bloedvat in de bek van de speciale klem. Daarna zorgt een aangepaste stroom ervoor dat de lichaamseigen collagenen en elastinevezels in de wand van het bloedvat samensmelten tot een permanente afsluiting. Op het moment dat het sealen klaar is, klinkt een speciaal geluidssignaal en wordt het handstuk ­automatisch uitgeschakeld. In tegenstelling tot een afsluiting zoals we die kennen bij standaard bipolaire diathermie is er geen sprake van een bloedstolsel, maar is het de vaatwand zelf die veranderd is onder de aangeboden energie. Afbeelding 3.26  LigaSure™apparaat plus toebehoren Bron: Valleylab, Tyco Healthcare.

Bouw en inventaris   77

3.10 Harmonic Scalpel (Ultracision™) Behalve met hoogfrequente elektrische stroom kunnen we ook met hoogfrequente mechanische energie weefsel snijden en coaguleren. De Harmonic Scalpel is in staat weefsel c.q. bloedvaten in één beweging te coaguleren en te snijden. Het coaguleren vindt plaats doordat de lichaamseigen eiwitten onder de aangeboden energie denatureren. Hierdoor wordt het weefsel c.q. bloedvat geseald. Het snijden wordt mogelijk doordat de celwand stuktrilt. Opmerkelijk is dat het instrument bij maximale belasting nooit warmer wordt dan 100 °C, dit in tegenstelling tot de temperaturen van 150 tot 400 °C die ontstaan bij chirurgische lasers, bipolaire en monopolaire diathermie. De hoogfrequente bewegingsenergie wordt opgewekt in een piëzokeramisch kristal dat zich in het handstuk bevindt. De bewegingsenergie met een frequentie van 55,5 kHz wordt overgedragen op het actieve blad (het blad aan het einde van het instrument). Er ontstaat geen rook, alleen waterdamp (aerosol), en bovendien zal het weefsel niet verkolen ­(carbonisatie) aangezien de temperatuur van het instrument nooit boven 100 °C komt. De Harmonic Scalpel is niet geschikt om te gebruiken op botweefsel, dura mater of tandglazuur. Deze structuren zijn zo hard dat het instrument zijn energie niet kwijt kan en de trilling richting het element wordt teruggekaatst. Hierdoor kun je het piëzoelement verwoesten.

Voordelen De voordelen zijn: • minimale thermische laterale weefselschade, minder dan 1 mm; • geen rookvorming, dus goed zicht op het operatieterrein; • geen hoogfrequente elektrische stroom die het weefsel/lichaam passeert; • multifunctioneel instrument (pakken, dissectie, snijden en coaguleren). Afbeelding 3.27  Ultracision Harmonic Scalpel Bron: Johnson & Johnson.

78   Basisboek operatieve zorg en technieken

7 6 5 spreiding 4 (mm) 3 2 1 0

– diathermie

– harmonic scalpel 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 tijd (sec)

Afbeelding 3.28  Laterale spreiding van warmte Bron: Johnson & Johnson.

Afbeelding 3.29  Chirurgische laserapparatuur

Bouw en inventaris   79

3.11 Chirurgische laser 3.11.1 Varianten In deze uitwerking wordt voornamelijk uitgegaan van een chirurgische CO2- en Nd:Yaglaser, die bij de gynaecologie en de KNO het meest worden gebruikt. Het licht van de ­CO2-laser bevindt zich in het infrarode gebied en is voor het menselijk oog onzichtbaar. Om die reden is dit type toestel voorzien van een kleine helium-neonlaser die een zichtbaar rood licht uitstraalt, precies naast de plek waar de CO2-laserstraal het weefsel raakt. Het CO2-laserlicht wordt overgebracht door een optische arm met daarin een stelsel van meebewegende spiegels. In dit stelsel is de laatste spiegel met de hand te bedienen via een micromanipulator, zodat de operateur de laserstraal op het doelgebied kan richten. Vervolgens is de CO2-laser voorzien van een operatiemicroscoop die met enige vergroting zicht biedt op het operatieterrein. Hierdoor wordt de fijn-motorische toepassing van de straal mogelijk gemaakt. Het gebruik van glasvezels is voor het transport van CO2-laserlicht ongeschikt omdat het licht door glas geabsorbeerd wordt. Nd:Yag-laserlicht daarentegen kan bij uitstek door glasvezels op de plaats van bestemming worden gebracht.

3.11.2 Veiligheidsvoorschriften Elk type lasertoestel wordt gekenmerkt door eigen veiligheidsvoorschriften. Ten aanzien van de veiligheid (zie ook tabel 3.3) moet men bij de toepassing van laserlicht rekening houden met: • strooistraling; • reflecties; • warmteontwikkeling; • oogbeschadiging bij patiënt en personeel; • wijze van toegang tot de laser-OK; • brandgevaar; • eiwithoudende infusievloeistoffen; • rookontwikkeling.

Strooistraling De laserstraal kan door allerlei reflecties op plaatsen komen waar de operateur dit niet heeft bedoeld. Aangezien de CO2-laserstraal zich in het onzichtbare gebied bevindt, kan er sprake zijn van strooistraling zonder dat men zich daarvan bewust is. De strooistraling is te beperken door gebruik te maken van gematteerd instrumentarium. De schade aan de omliggende weefsels kan bij de CO2-laser worden voorkomen door de toepassing van in fysiologische zoutoplossing gedrenkte gazen.

Reflecties Behalve met strooistraling in de directe nabijheid van het operatiegebied, dient men ook rekening te houden met reflecties in de hele laser-OK. Het is mogelijk dat een op een

80   Basisboek operatieve zorg en technieken

instrument gereflecteerde straal in terugkaatsingen op tegels en andere oppervlakken de hele ruimte doorkruist. Het is zelfs denkbaar dat een aantal zwakke strooistralen door een hol oppervlak (opnieuw) wordt geconvergeerd, waardoor de intensiteit toeneemt. Met dit gevaar in gedachten dient de laser-OK aan speciale voorschriften te voldoen ten aanzien van de bouw en inrichting. Zo zijn de ramen in de OK bekende reflectoren, of soms zelfs voor bepaalde typen laserlicht stralendoorlaatbaar, waardoor personeel buiten de OK in gevaar kan komen.

Warmteontwikkeling In een algemene laser-OK, die voor verschillende soorten toestellen wordt gebruikt, moeten de ramen kunnen worden geblindeerd met een materiaal dat niet reageert op de golflengte van de straal. Hiermee wordt bedoeld dat, behalve een goede afsluiting van het raam, de blindering ook niet van een kleur of materiaal mag zijn dat onder invloed van het laserlicht tot warmteontwikkeling of zelfs ontbranding kan komen. Zo zal bijvoorbeeld donkergroen katoen onder invloed van een Nd:Yag-laserstraal een temperatuurverhoging ondergaan die acht keer hoger is dan bij wit katoen. Het gebruik van de CO2-laser is in dit opzicht minder riskant. De warmteontwikkeling in relatie tot de kleuren van het oppervlak speelt bij CO2-laserlicht geen rol. Dit neemt echter niet weg dat een directe CO2-laserstraal op een droge doek wel degelijk brand kan veroorzaken, terwijl de kleur van het materiaal niet van belang is. Daarnaast is bekend dat het CO2-laserlicht niet door glas en zelfs plastic van een bepaalde dikte kan dringen, waardoor ramen in dit geval niet geblindeerd hoeven te worden en personeel aan de andere kant van de ramen geen gevaar loopt.

Oogbeschadiging bij patiënt en personeel Zeker zo belangrijk is het feit dat directe maar ook gereflecteerde laserstralen oogbeschadiging kunnen veroorzaken bij het personeel en bij de patiënt. Voor bijna elke toepassing van medische lasers geldt dan ook dat men speciale beschermbrillen moet dragen. Deze brillen hebben in het glas een filter tegen het specifieke type laserlicht. De enige uitzondering op deze regel is het licht afkomstig van de zwakke helium-neonlaser, die erom bekendstaat dat hij geen oogbeschadiging veroorzaakt. Voor de overige soorten laserlicht is bescherming wel verplicht. Hierbij kan worden opgemerkt dat men een CO2-beschermbril dus niet kan ‘lenen’ voor een ingreep met een Nd:Yaglaser! Het type laserlicht waartegen de bril bescherming biedt, moet duidelijk op de bril te lezen zijn om vergissingen en ongelukken te voorkomen. Daarnaast moet de bril de ogen beschermen tegen uit iedere richting komend licht, omdat niet bekend is uit welke hoek de stralen kunnen komen. De bril mag onder invloed van de straling niet smelten of barsten. En tot slot moet de bril natuurlijk voor de overige golflengten uit het spectrum zo veel mogelijk doorlaatbaar blijven. Al deze eisen bij elkaar maken van de beschermbril een kostbaar product dat door de mensen die ermee werken met de uiterste zorg behandeld dient te worden. Patiënten die tijdens de behandeling wakker blijven, dient men eveneens een beschermbril aan te bieden omdat de strooistraling ook het hoofdeinde van de operatietafel kan bereiken.

Bouw en inventaris   81

Wijze van toegang tot de laser-OK In nauwe relatie tot de beide eerder beschreven risico’s is het dus wenselijk dat men niet zomaar een laser-OK kan binnenlopen terwijl een lasertoestel actief is. Om dit te voorkomen, moet de OK aan de buitenzijde bij de deur voorzien zijn van een rode ­waarschuwingslamp die brandt als er binnen wordt gestraald. Daarnaast hoort er aangegeven te zijn wel type laserlicht er wordt gebruikt, zodat een persoon die toch naar binnen wil, weet welke beschermbril hij nodig heeft. Op de deur kan men het internationaal geaccepteerde waarschuwingsteken voor lasertoepassing aanbrengen. Het is raadzaam om op een operatieafdeling waar met laser wordt gewerkt, regelmatig klinische lessen te organiseren met daarin als centraal thema: veilig werken met laser.

Afbeelding 3.30  Waarschuwingsteken laser-OK

Brandgevaar Zoals bij het onderwerp strooistraling al werd opgemerkt, kan laserlicht aanleiding geven tot warmteontwikkeling. Deze warmteontwikkeling kan op haar beurt vier gevolgen hebben. Het bestraalde materiaal kan smelten, verdampen, ver- of ontbranden, of een chemische verandering ondergaan. Dit laatste wordt pyrolyse genoemd. Materialen waarvan bekend is dat ze kunnen veranderen onder invloed van het laserlicht, moeten dus worden verwijderd of adequaat worden afgedekt. Afdekmateriaal moet bij de toepassing van een CO2-laser rondom de wond worden natgemaakt. Daarentegen moet het afdekmateriaal bij het gebruik van de Nd:Yag-lasers juist droog blijven en bij voorkeur zo licht mogelijk gekleurd zijn. Operatie-uniformen en afdekmateriaal moeten van een brandwerend materiaal zijn gemaakt en niet de neiging vertonen om te smelten (dus geen nylon gebruiken). Bij Nd:Yag-lasers kan men derhalve overwegen om witte uniformen te dragen. Met betrekking tot de anesthesie is het aan te bevelen om voorzichtig te zijn met hoge concentraties zuurstof en lachgas, omdat hierdoor het brandgevaar wordt vergroot.

Eiwithoudende infusievloeistoffen Eiwithoudende infusievloeistoffen zoals bloed en bloedproducten moeten tegen laser(strooi)straling worden beschermd. De eiwitten kunnen namelijk denatureren,

82   Basisboek operatieve zorg en technieken

wat tot klontering kan leiden. Behalve het feit dat de infusievloeistof daarmee ongeschikt of onwerkzaam is gemaakt, kan de klontering leiden tot trombose en embolie.

Rookontwikkeling De rook die vrijkomt bij lasergebruik, is afkomstig van de kokende celinhoud en bevat microscopische deeltjes koolstof, bacteriën, virussen, tumorcellen en giftige, gasvormige verbrandingsproducten. Deze rook is na inademing schadelijk voor de gezondheid van de mensen die dicht rond het operatiegebied staan. Het is daarom raadzaam om zo veel mogelijk rook af te zuigen met een disposable zuigslang en zuigbuis, aangesloten op de centrale vacuümunit. Ondanks deze maatregel zal altijd een gedeelte van de rook aan de luchtstroom rondom de zuigbuis ontsnappen. Voor dit restant wordt aanbevolen om speciale mondmaskers te dragen die de inademingslucht beter filtreren. Ten aanzien van de airconditioning van de operatiekamer kan men besluiten om onder high flow te werken bij een lagere omgevingstemperatuur, omdat het luchtgekoelde lasertoestel veel warmte produceert. Tabel 3.3  Samenvatting veiligheidsvoorschriften ten aanzien van lasergebruik CO2-laser

Nd:Yag-laser

spiegels

glasfiber

bundel zichtbaar?

onzichtbaar

zichtbaar

interactie met kleur?

geen interactie met kleur

minst bij wit oppervlak

doorlaatbaarheid

niet door glas of dik plastic

wel door glas

oogbescherming

speciale CO2-laserbril

speciale Nd:Yag-laserbril

afdekmateriaal rond wond

natmaken

juist drooghouden

fijnmazig mondmasker

aanbevolen

aanbevolen

transport van de bundel

In dit Basisboek beperken we ons tot de CO2- en Nd:Yag-laser. Voor meer informatie over specialistische laserapparatuur, zoals de argonlaser, verwijzen we je naar het boek Oogchirurgie in de OZT-reeks.

3.12 Doorlichtingsapparatuur Doorlichtingsapparatuur bestaat uit twee componenten, namelijk de zogenoemde C-boog en de monitoreenheid. Deze loodzware en zeer kostbare apparatuur is bedoeld om het doelgebied enkele seconden achter elkaar te doorlichten, waarbij de afbeelding in eerste instantie niet op een foto wordt weergegeven maar op een monitor. Hierdoor is het mogelijk om zonder de tijdrovende ontwikkeltijd op elk gewenst ogenblik een beeld te krijgen van de situatie van de patiënt. Om deze reden zagen we in de loop der jaren de mobiele röntgencamera steeds meer naar de achtergrond verdwijnen. Moderne doorlichtingsapparaten kunnen het beeld ook opslaan in het geheugen van de monitorprocessor of doorsturen naar het patiënteninformatiesysteem of zelfs een printer. Dit laatste maakt het belichten en ontwikkelen van de ‘klassieke’ röntgenfoto’s overbodig.

Bouw en inventaris   83

Afbeelding 3.31  Beeldversterker, ook wel C-boog genoemd Bron: Siemens Nederland nv.

Indicaties voor doorlichting zijn talrijke orthopedische en traumatologische operaties en bijvoorbeeld het inbrengen van pacemakers of intracardiale meetsystemen. De vorderingen bij dit soort ingrepen kunnen met een beeldversterker zeer goed stap voor stap worden gevolgd.

3.12.1 Beschermende maatregelen De bezwaren tegen de toepassing van de beeldversterker berusten vooral op de stralendosering en de blootstelling aan een langere doorlichtingstijd. Het ligt voor de hand dat het enige seconden achter elkaar doorlichten veel meer stralenbelasting geeft dan de eenmalige kortdurende straling van de röntgenfoto. Hierbij kan wel worden ­opgemerkt dat de fabrikanten van doorlichtingsapparatuur er de afgelopen jaren alles aan hebben gedaan om de strooistraling van de beeldversterkers zo veel mogelijk terug te dringen. De modernste apparaten stralen beduidend minder dan hun voorgangers. Desondanks moeten we voor alle betrokken medewerkers én voor de patiënt de volgende beschermende maatregelen nemen. • De algemene regel voor reductie van opgevangen (strooi)straling luidt: als de afstand tot de bron wordt vergroot, neemt de straling af met een kwadraat van deze afstand. Dit is het best te vergelijken met de wijze waarop de kringen zich verwijden na een plons in het water. Omgerekend in een eenvoudige rekensom komt dit neer op vier keer minder straling als je twee keer verder van de bron verwijderd bent, negen keer minder straling als je drie keer verder weg staat enzovoort. • Bedek de genitale zone van patiënten met een lood/rubberhoudende beschermplaat afhankelijk van de stralingsrichting van het toestel. Met andere woorden: als de straling van onderen komt, moet de patiënt óp de beschermplaat liggen. Als de straling van boven komt, moet de beschermplaat op de patiënt liggen. • Zorg altijd voor de aanwezigheid van voldoende loodschorten voor al het personeel (dus ook voor het anesthesieteam).

84   Basisboek operatieve zorg en technieken

• Doe als medewerker van het steriele team een loodschort aan voordat je gaat ‘wassen’ bij alle ingrepen waarvan bekend is dat doorlichting gebruikt gaat worden. • Loodschorten mogen alleen worden opgehangen op speciaal gevormde, extra sterke klerenhangers. Het is niet toegestaan om het schort te vouwen of op een tijdelijke plaats te leggen. Scherpe hoeken van een harde ondergrond veroorzaken haarscheurtjes in de beschermlagen, die de stralenbescherming gedeeltelijk ongedaan maken. √ Als je een enkelvoudig schort draagt, dat je lichaam alleen aan de voorzijde beschermt, ga dan niet bij een doorlichtingstoestel met je rug naar de C-boog staan. Je bent op dat moment niet beschermd. Kijk altijd naar de rode waarschuwingslamp boven de monitor. De lamp brandt als de operateur aan het doorlichten is. • Laat doorlichtingsapparatuur indien mogelijk na gebruik afkoelen voordat de toestellen weer worden getransporteerd of opgeborgen. Trillingen en schokken zijn schadelijk voor de ‘warme’ apparatuur. • Het onbeschermd plaatsnemen achter een persoon die wel een loodschort draagt, wordt wel toegestaan bij het maken van röntgenfoto’s, maar geeft bij de toepassing van ­doorlichting heel veel onrust op de OK. Bovendien ben je dan niet beschermd tegen strooistraling. Draag bij doorlichting een eigen schort, omdat het doorlichten soms onaangekondigd plaatsvindt en er niet altijd een beschermde persoon in de buurt is. • Bestudeer de stralenveiligheidsprotocollen van je eigen ziekenhuis. Afbeelding 3.32  Rek met loodschorten Fotografie: Rolf de Weert.

Bouw en inventaris   85

√ Probeer, ondanks de omgekeerde kwadratenwet, het werken met röntgenstraling te beperken/vermijden bij zwangerschap. Overleg met een deskundige welke ­aanpassingen bij deze werkzaamheden getroffen kunnen worden zodat je ook voor het ongeboren kind veilig kunt blijven werken.

3.13 Overige inventaris Het laatste onderwerp van dit hoofdstuk bevat een beknopte opsomming van het ­overige meubilair dat tot de vaste inventaris van de operatiekamer behoort. Uiteraard is iedere operatiekamer voorzien van een goed werkende klok. In alle ­administratie speelt de tijd waarop gebeurtenissen plaatsvonden een belangrijke rol (vooral bij keizersnedes, geboortetijd). Verder beschikt de moderne operatiekamer over een intercomsysteem, computerterminals voor onder andere de patiënten- en voorraadadministratie, en een eigen telefoonverbinding.

3.13.1 Vast meubilair Een algemene eis die we aan het meubilair stellen, is bovenal dat de meubelstukken duurzaam en goed te desinfecteren zijn. Krukken, tafels en kasten zijn meestal van roestvrij staal en kunnen gemakkelijk huishoudelijk gereinigd worden. Voordeel van dit materiaal is dat het oppervlak ook bestand is tegen alcohol en andere agressieve stoffen die op de operatiekamer veelvuldig worden gebruikt. Veel OK’s hebben aan een zijmuur een grote plank of vensterbank waarop alle verpakte steriele materialen kunnen worden klaargelegd (het schap). De toplaag van deze plank is vaak van een duurzame meubelplaat, of roestvrij staal. Behalve aan de steriele operatiebenodigdheden biedt het schap plaats aan een weegschaal, een bak met allerlei aanvraagformulieren en eventueel het toetsenbord voor de computer met toegang tot het elektronisch patiëntendossier en allerlei administratieve zaken. De monitor van deze computer zit vaak aan een beugel die uit de nabijgelegen muur komt. In de operatiekamer wordt afval opgevangen in twee systemen, namelijk: • de verbandemmers; • de zakken voor droog afval. De verbandemmers zijn roestvrijstalen emmers die in een frame op wieltjes geplaatst kunnen worden. De verbandemmers staan in de buurt van de instrumenterende. Eén emmer wordt gebruikt voor het opvangen van de vuile gazen. √ Het is aan te bevelen om in de emmer voor de vuile gazen een transparante zak te plaatsen. Op deze manier kunnen kleine deppertjes niet zoekraken in een plooi of in de uiterste hoek van de zak. De andere emmer wordt gebruikt voor kleine droge verpakkingen die afkomstig zijn van steriele materialen.

86   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 3.33  Rek met afvalzakken (links) en tafelschuier (rechts) Fotografie: Rolf de Weert.

Het grote droge afval, zoals het verpakkingsmateriaal van de instrumentennetten, verzamelen we in een duidelijk aan de kleur herkenbare afvalzak die in een verrijdbaar rek is opgehangen. ‘Echt’ patiëntenmateriaal, zoals aanwezig in zuigzakken en vuile gazen, en ander mogelijk besmet afval, moet ook in duidelijk herkenbare zakken of containers worden opgeborgen. Dit materiaal ondergaat in elk ziekenhuis een andere behandeling. De wat grotere ziekenhuizen hebben een eigen vuilverbrandingsinstallatie; de kleinere ziekenhuizen besteden de verwerking van dit afval uit. Schoon verpakkingsmateriaal kan worden hergebruikt om postoperatief het vuile instrumentennet weer in te verpakken en daarmee het vuile instrumentarium ‘gesloten verpakt’ naar de centrale sterilisatieafdeling (CSA) te transporteren.

3.14 Blusmiddelen en brandpreventie Net als op de intensive care of de neonatologieafdeling hebben we op een OK te maken met patiënten die onder onze hoede zijn geplaatst. Op de IC worden patiënten in coma verpleegd en de meeste neonaten zouden zonder de bescherming van de couveuses in ernstige problemen komen. Ook op de operatieafdeling zijn de patiënten tijdelijk niet in staat zelf te handelen onder invloed van de anesthesiemiddelen (ongeacht algehele of regionale technieken). Bij een calamiteit die ontruiming vereist, moeten we ons over deze patiënten ontfermen om hen buiten gevaar te kunnen brengen. Tegelijkertijd is de OK een verzamelplaats van brandgevaarlijke stoffen en apparaten die brand kunnen veroorzaken. Bij diathermiegebruik springen vonken over, het uiteinde van ­lichtgeleiders bij ­endoscopische

Bouw en inventaris   87

chirurgie wordt echt heet en ook laserstralen kunnen brand veroorzaken. Zodra de zuurstoftoevoer bij de brand wordt betrokken, is er haast geen houden meer aan. Alle ingrediënten van de branddriehoek (zie afbeelding 3.34) zijn ruimschoots aanwezig.

sto ur

f sto re

ba

zu

d an

f

br ontbrandingstemperatuur

Afbeelding 3.34  De branddriehoek

Het bestrijden van brand is gebaseerd op het elimineren of waar mogelijk volledig wegnemen van één of meer zijden van deze driehoek.

Voorbeelden van brand op een OK • Ruim voor aanvang van een endoscopische operatie werd de lichtkast aangezet. Het na verloop van tijd gloeiend hete uiteinde van het lichtsnoer lag op het afdekmateriaal en veroorzaakte brand (zie paragraaf 3.6.3). Dit is een veelvoorkomende oorzaak van brand op een OK. • Een uroloog verzuimde de jodiumtinctuur, waarmee scrotum en perineum van een patiënt waren gedesinfecteerd, volledig te laten opdrogen. Bij het openen van de huid van het perineum met het diathermische mes vatten het alcoholrestant in de opdrogende desinfectievloeistof en het omliggend afdekmateriaal vlam, waarbij het scrotum van de patiënt ernstige brandwonden opliep. • Een in jodium gedrenkte strooktampon deed dienst om de vaginatop te presenteren voor een abdominale gynaecologische operatie. Op het moment dat de gynaecoloog vanuit de buik de vaginatop diathermisch had bereikt, vatte de tampon vlam. Deze kleine brand in de vrije buikholte werd met één kommetje fysiologisch zout geblust, zo snel dat er geen schade aan de nabijgelegen organen kon ontstaan. • Brand kan gemakkelijk ontstaan of escaleren in een zuurstofrijke omgeving. Er zijn voorbeelden bekend van laserchirurgie, bijvoorbeeld bij het verwijderen van tumoren in de luchtwegen, waarbij de zuurstofrijke beademingslucht brand bevorderde. De vlammen komen dan letterlijk uit de keel en open mond van de patiënt.

88   Basisboek operatieve zorg en technieken

3.14.1 Wat te doen bij brand op een OK? De twee belangrijkste acties die je moet ondernemen zijn: 1 Beperk de brand, probeer te blussen. 2 Bescherm de patiënt (indien nodig, evacueer). Voorwaarden hiervoor zijn: • dat je je ervan bewust bent dat er op ieder moment brand kan ontstaan; • dat er sprake is van training c.q. gericht onderwijs; weet waar de blusmiddelen zijn en neem kennis van wat je beslist wel en niet moet doen; • dat je kunt optreden als een team, om waar nodig zowel snelheid als kracht te kunnen inzetten; • dat er een regisseur is die de brandbestrijding coördineert, de zogenoemde Ontruimingscoördinator OK. Dit is een speciaal voor deze functie opgeleide (kennis) en getrainde (kunde) medewerker. De ontruimingscoördinator is vaak een anesthe­ sioloog of de leidinggevende van de operatieafdeling.

1 BEPERK DE BRAND Elk ziekenhuis heeft eigen protocollen. Elke operatieafdeling heeft een uniek vluchtplan en een overzicht van waar de diverse officiële blusmiddelen te vinden zijn. Neem hier kennis van. Let op de volgende punten. • Blussen kan met elke niet-ontvlambare vloeistof. Giet desnoods een kom spoelvloeistof in de wond. We worden belemmerd, laten ons verrassen door de plotselinge wending, denken te veel na. Kan dit wel? Mag dit wel? De beste blusacties zijn verricht door impulsieve professionals. Uiteraard zo veel mogelijk met inachtneming van de basale principes rond bijvoorbeeld het handhaven van de steriliteit. • Bij elke brand geldt: Stap 1, melden! Sla de dichtstbijzijnde handmatig bediende brandmelder in. Als je steriel staat, stuur je de omloop op pad. Automatische melders komen pas veel later in actie. Stap 2, blussen! Pak een draagbaar blusapparaat, ontgrendel en spuit met volle kracht. Een half ingedrukt ventiel resulteert in onnodig drijfgasverlies met onvoldoende blusmiddel. Richt niet op de vlam maar op de bron. Om blusmiddel te sparen, is het raadzaam om in korte pulsen te spuiten. De meeste draagbare blusapparaten zijn snel leeg. Ook hier geldt: laat je niet weerhouden, een kostbaar apparaat is geen mensenleven waard. Staat er een object elders in de OK in brand? Bedek het dan met een blusdeken. Deze kan bij een ontruiming ook preventief gebruikt worden om de patiënt te beschermen. • Gebruik bij een middelgrote brand de brandhaspel. Draai de hoofdkraan en vervolgens de eindafsluiter bij het handstuk volledig open. Verzeker je ervan dat de elektriciteit en waar mogelijk ook de medische gassenaanvoer is (wordt) afgesloten. Bedenk dat het er in dit stadium niet meer toe doet of je steriliteit behoudt of apparaten spaart. Blussen met deze hoeveelheden water doe je alleen bij behoorlijk ontwikkelde branden en moet je uit handen geven zodra de (bedrijfs)brandweer ter plaatse is.

Bouw en inventaris   89

• Bij rookontwikkeling kunnen automatische brandmelders in werking treden. Tussen de eerste vlam en het activeren van deze melders zitten echter kostbare seconden die bepalend kunnen zijn voor de verdere ontwikkeling en dus ook de afloop van de brand.

2 BESCHERM DE PATIËNT Een belangrijk onderscheid bij het kiezen van het juiste blusmiddel moet worden gemaakt tussen een brand op/in de patiënt of een brand elders in de OK, bijvoorbeeld in de anesthesiezuil. Komen de vlammen uit de keel van de patiënt of uit een open buik, gebruik dan nooit een blusdeken, omdat je na het afdekken niet kunt zien of je bluspoging geslaagd is. Bij dit soort beginnende branden is het blussen met een steriele vloeistof de eerste keuze. Kleine brandjes aan apparatuur of elders binnen de OK kunnen juist wel goed met de blusdeken worden bestreden. Het liefst heeft de blusdeken een zo groot mogelijk formaat (1,80 × 1,80 m). Staat de overzettafel in brand, dan kan er eventueel gebruik worden gemaakt van een steriele blusdeken.

INDIEN NODIG: EVACUEER Calamiteiten- en (dus ook) brandbestrijding op de OK is een kwestie van samenwerking tussen diverse instanties binnen en buiten de operatieafdeling. Elk ziekenhuis en elke afdeling daarbinnen, dus ook de operatieafdeling, is verplicht om een team bedrijfshulpverleners (BHV’ers) samen te stellen. Bij een calamiteit worden deze BHV’ers ingezet om ter plaatse hulp te bieden, maar ook om bijvoorbeeld de brandweer op te vangen en naar de juiste plek te leiden. Cruciaal bij het ondubbelzinnig inschatten van de ernst van de situatie is eenduidige communicatie. BHV’ers op afstand kunnen immers niet altijd zelf waarnemen wat er aan de hand is, maar moeten toch al dan niet actie ondernemen. Het is gebruikelijk om de ernst van een incident/calamiteit uit te drukken in kleurcodes. • Code groen (fase 1): Er is een incident gemeld. Het is echter volledig onder controle en er dreigt zeker geen gevaar voor de ruimte waar het incident zich voordeed of de belendende ruimtes en de daar aanwezige personen. • Code geel (fase 2): Dit is de alertfase. Er is een intern of extern incident zonder direct gevaar, maar met mogelijk indirect gevaar. Operaties dienen zo spoedig mogelijk te worden afgerond. Er mogen geen nieuwe operaties starten, ook niet bij patiënten die al onder een vorm van anesthesie zijn. De ontruimingscoördinator-OK bepaalt in overleg met het hoofd BHV van het ziekenhuis, de brandweer en de calamiteiten-/ rampenstaf van het ziekenhuis de verdere afhandeling van het incident. • Code blauw (fase 3): Er is een incident gemeld en het is (nog) niet onder controle. Er is mogelijk direct gevaar voor personen. Een duidelijk benoemd deel van het OKcomplex (ruimte, gang of etage) dient onmiddellijk ontruimd te worden. • Code rood (fase 4): Het incident is niet onder controle en er dreigt direct gevaar voor de belendende vertrekken en het hele OK-complex. Het volledige OK-complex dient onmiddellijk te worden ontruimd. Mogelijk is ook ontruiming noodzakelijk van het volledige ziekenhuis of van een vleugel. Bron: Medac Life Support Training, Arnhem.

90   Basisboek operatieve zorg en technieken

3.14.2 Wie doet wat? Een van de belangrijke lessen uit de evaluaties na calamiteiten is dat OK-medewerkers achteraf aangaven dat ze niet precies wisten wat hun te doen stond. Overgaan tot ontruiming (code blauw en code rood) is een groot besluit. Vooral bij de operaties die binnen het complex al in gang zijn. Het steriele team van OK 6 kan niet overzien wat er bij een brand op OK 1 allemaal misgaat en moet kunnen vertrouwen op een goede inschatting van de ernst van de swituatie en de werkelijke noodzaak tot ontruiming. Het maken van deze inschatting en het communiceren met de opererende teams zijn in handen van de al eerder genoemde ‘ontruimingscoördinator’. Hij voert de regie bij een ontruiming, bijvoorbeeld bij een brand of een ander incident op een operatieafdeling, en is hiervoor speciaal geschoold en getraind. De ontruimingscoördinator maakt keuzes en inschattingen en stuurt niet alleen de overige BHV’ers aan maar ook alle andere medewerkers.

Voorbeeld van taken en rollen Stel, er ontstaat een brand op een OK, die niet meer te blussen is. • Op de OK van de brandhaard is alarm geslagen, zijn bluspogingen ondernomen en is de OK ontruimd. • De ontruimingscoördinator meldt zich op een andere OK. Samen met de operateur wordt snel over de noodzaak tot ontruiming overlegd. De ontruimingscoördinator gaat naar de volgende OK en een BHV’er neemt het in gang zetten van de evacuatie over. Het operatieteam verricht tegelijkertijd de volgende handelingen. • De operateur zorgt voor hemostase, checkt op het eventueel achterblijven van overig instrumentarium en brengt bijvoorbeeld het darmenpakket terug in zijn natuurlijke positie. De wond wordt met steriele wondpleister verbonden. • De omloop verwijdert alle brandbare materialen en dekt de patiënt toe met een (steriele) blusdeken. Alleen het hoofd van de patiënt en de infuusarm blijven bereikbaar. Deze handeling is preventief. Stel dat de evacuatie langs open vuur moet verlopen, dan is de patiënt beschermd. • De instrumenterende maakt op de overzettafel een selectie van relevant instrumentarium (hemostase, wondsluiting) en dekt de tafel af met een steriele doek. • De anesthesioloog en anesthesiemedewerker bereiden het voortzetten van de anesthesie voor (geven zo nodig extra middelen om de evacuatie te overbruggen), selecteren medicamenten en koppelen het toestel af. De anesthesioloog beademt de patiënt nu handmatig (zonder extra zuurstof), terwijl de anesthesiemedewerker apparatuur uitschakelt, leidingen ontkoppelt en waar mogelijk de gasaanvoer afsluit. Een mobiel ecg-apparaat neemt het monitoren tijdelijk over.

Bouw en inventaris   91

• O  ndertussen heeft de omloop een brancard naar binnen gereden en helpt het hele team met overtillen. • De BHV’er begeleidt het hele team en de patiënt volgens de afgesproken vluchtroute de afdeling af, waar collega-BHV’ers klaarstaan om het gezelschap te loodsen naar bij voorkeur de intensivecareafdeling, waar de beademing van de patiënt kan worden hervat.

Het voert voor een Basisboek te ver om een volledige cursus bedrijfshulpverlening aan te bieden. Ook hier geldt dat je in je eigen ziekenhuis wegwijs gemaakt zult worden en dat je kennis zult nemen van de lokale regels en werkwijzen.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

4

Hygiëne

Hygieia, beschermvrouwe van de reinheid, haar naam is in dit boek al eens eerder gevallen, zou aan onze werkplek een dagtaak hebben. Operatieafdelingen vormen in haar ogen een waar slagveld als het gaat om het behouden, laat staan het bevorderen van de hygiëne. De operatiekamer is bij uitstek de plek waar twee tegenstrijdige uitersten samenkomen. Bloed (al dan niet besmet) en andere ziektekiemdragende lichaamssappen bedreigen de strenge eisen die worden gesteld aan schoon werken en steriliteit. Om aan deze eisen te kunnen voldoen moet je een nieuw bewustzijn ontwikkelen, een nieuwe manier van kijken, denken en handelen aanleren. Sta eens stil bij de schade die je kunt aanrichten als er fouten in de hygiëne worden gemaakt. Operatieassistenten en anesthesiemedewerkers kunnen we beschouwen als de schildwachten van de ­hygiëne, die als doel hebben zichzelf, collega’s en niet in de laatste plaats de patiënt te beschermen. In dat opzicht nemen we hier op aarde de rol van Hygieia over.

4.1

De besmettingscyclus

Het is gebleken dat (pathogene) micro-organismen zich volgens een bepaalde cyclus kunnen verplaatsen en vermeerderen. De besmettingscyclus bestaat uit een aantal fasen of schakels die je kunt doorbreken. Een met succes doorbroken cyclus is afdoende­ om het ziek worden van een ander te voorkomen of een ziekte te bestrijden. Het doorbreken van de cyclus vereist voor elke schakel een eigen aanpak.

4.1.1

Infectieus agens

De eerste schakel in de besmettingscyclus is het infectieuze agens, ook wel de infectiebron genoemd. Of de micro-organismen van huis uit ziekteverwekkend (pathogeen) zijn doet er eigenlijk niet eens zo veel toe. Een op het eerste gezicht onschadelijke huidbacterie, die op een intacte huid geen ziekten verwekt, kan via beschadigde huid een lelijke sepsis veroorzaken. Goed- of kwaadaardig is dus niet zozeer aan de orde. De wijze waarop micro-organismen zich vermeerderen en verplaatst worden is immers hetzelfde. In de lessen bacteriologie wordt uitgebreid ingegaan op de diverse soorten goed- en kwaadaardige micro-­organismen. Hoe dan ook, elk micro-organisme heeft een eigen karakter en vergt dus ook een eigen aanpak. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het grote onderscheid of het micro-­organisme al dan niet zuurstof nodig heeft om te (over)leven (aeroob versus anaeroob). Zelfs in dit R. de Weert, Basisboek operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1135-4_4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

94   Basisboek operatieve zorg en technieken

snelle, accurate identificatie van M.O. Infectieus agens bacteriën schimmels virussen rikettsiae protozoa

Ontvankelijke gastheer

herkennen van highriskpatiënten

patiënt met: immunosuppressiva brandwonden hart- of longziekten suikerziekte

mensen apparatuur water

voor alle medewerkers in de gezondheidszorg!

operatiepatiënten

aseptische techniek

Reservoirs

‘Portes d'entree’ slijmvliezen maag-darmkanaal luchtwegen niet-intacte huid

katheterzorg wondzorg

onderhoudsreiniging desinfectie/ sterilisatie

‘Portes de sortie’

excreties secreties huid druppelkernen

Verspreidingswegen direct contact via insecten/ via voedsel voorwerpen via de lucht

handen wassen

bedrijfsgeneeskundige zorg

kledinghygiëne handen wassen zorgvuldige behandeling van excreta/secreta vervoer vuil linnen en afval

isolatie voedselbereiding

sterilisatie beheersing luchtstromingen

Afbeelding 4.1  De besmettingscyclus

stadium hoeft er nog geen cyclus van start te gaan, als de pathogene micro-organismen (PMO) snel worden geïdentificeerd, waarna gerichte vernietiging kan plaatsvinden.

4.1.2

Reservoir

De tweede schakel van de keten zegt iets over de verblijfplaats van de pathogene microorganismen. Dit wordt ook wel het reservoir genoemd. Pathogene micro-organismen kunnen op allerlei plaatsen gevonden worden; er zijn echter plaatsen te bedenken waar bepaalde pathogene micro-organismen altijd te vinden zijn. In het ziekenhuis moet je bij de omgang met mensen, apparatuur en vooral stilstaand water bedacht zijn op de aanwezigheid van PMO. Bedenk: een reservoir is er altijd. De verblijfplaats kunnen we dus niet zomaar schrappen uit het rijtje. Toch kan de nog ‘jonge’ keten hier al verbroken worden door de mensen regelmatig te onderzoeken, de apparatuur goed schoon te houden en ervoor te zorgen dat (het zich ophopen van) vocht bestreden wordt.

4.1.3

Porte de sortie

Het micro-organisme is nu geïdentificeerd en de verblijfplaats is bekend. Tot zover is er nog geen reden tot groot alarm. Voordat het micro-organisme ziekteverwekkend wordt, moet het immers eerst de verblijfplaats verlaten! De uitweg om het reservoir te verlaten wordt de porte de sortie genoemd.

Hygiëne   95

De uitgangswegen voor pathogene micro-organismen zijn: lichaamsopeningen voor excreta en secreta zoals de urethra en de anus, traanbuizen en de zweetkanaaltjes. Ook de neusgaten en de mond vormen een uitgangsopening, voor de verbruikte lucht. Bij een aantal infectieziekten en seksueel overdraagbare aandoeningen kan ook de vagina gezien worden als een porte de sortie. De besmettingsketen kan in dit stadium doorbroken worden door het toepassen van de eerder beschreven persoonlijke hygiëne en maatregelen op de werkplek. Hier komen we in dit hoofdstuk uitgebreid op terug.

4.1.4

Vervoermiddel en verspreidingsweg

Micro-organismen zijn nogal hulpeloos. Ze kunnen zichzelf niet zomaar verplaatsen. Bij versnelde filmopnamen van een kweek zien we wel dat de besmette plek zich als een olievlek uitbreidt, maar dit is vooral een wet van het getal en niet zozeer een ­actieve, gerichte en spontane verplaatsing. Het infectieuze agens kan alleen het reservoir verlaten via de porte de sortie wanneer het over een vervoermiddel beschikt. Dit vervoermiddel verplaatst de micro-organismen via een verspreidingsweg naar een ander slachtoffer. Bij de porte de sortie werden ze al even genoemd. De producten die onze lichaamsopeningen verlaten, kunnen bacteriën (gaan) dragen. Excreta en secreta zijn kandidaat-vervoermiddelen, net als kleine huidschilfertjes en druppeltjes (aerosolen) in de uitademingslucht. Grotere druppels kunnen het PMO zelfs omhullen en beschermen, waarna het pas vrijkomt bij verdamping of uiteenspatten. Virussen zoals het norovirus en het griepvirus worden nogal eens op deze wijze getransporteerd. Excreta zijn uitscheidingsproducten, dus afvalstoffen, zoals feces, urine en zweet. ­Secreta zijn afscheidingsproducten van klieren, waarbij je onderscheid kunt maken tussen externe en interne secreta. Een voorbeeld van een extern secreet is traanvocht, dat via de traanklier in de ooghoek een opening naar de buitenwereld vindt. Een intern secreet is een stof die onder andere aan het bloed wordt afgestaan, zoals het schildklierhormoon thyroxine. Het is vooral de groep van de externe secreta die pathogene micro-organismen kan (gaan) bevatten. In een enkel geval zitten de pathogene micro-organismen al in het secreet. Veel vaker komt het echter voor dat de pathogene micro-organismen zich in het afscheidingsproduct nestelen zodra dit de klier heeft verlaten. De afvalstoffen urine en zweet zijn per definitie steriel, maar kunnen micro-organismen bevatten en verplaatsen. Urine kan bacteriën dragen bij blaasontstekingen en zweet zal na een aantal uren bacteriën gaan dragen. Naast een vervoermiddel is er ook een verspreidingsweg nodig. De verspreidingswegen spelen een cruciale rol bij de daadwerkelijke overdracht van de pathogene micro-­ organismen van de bron naar de ontvanger. Verspreidingswegen kunnen zijn: direct contact (aanraking, de handen vormen een van de belangrijkste verspreidingsroutes), voedsel of besmet water, voorwerpen, insecten en dergelijke; er kan zelfs verspreiding plaatsvinden via de lucht. De keten kan in dit stadium doorbroken worden door een directe bestrijding van de pathogene micro-organismen bij de dragers. Denk hierbij aan sterilisatie, filtering van aircosystemen en een goede hygiëne bij de voedselbereiding, maar ook simpelweg een

96   Basisboek operatieve zorg en technieken

goede, consequente handdesinfectie. In enkele gevallen dient een met pathogene micro-organismen besmette persoon te worden geïsoleerd (bijvoorbeeld bij de verderop ­besproken MRSA).

4.1.5

Porte d’entrée

Voordat de pathogene micro-organismen daadwerkelijk een ziekte veroorzaken, moeten ze zien binnen te dringen bij de toekomstige ontvanger. De plaats die de microorganismen hebben gebruikt om toegang tot het lichaam van de ontvanger te krijgen, wordt de porte d’entrée genoemd. Net als bij de porte de sortie zijn ook hier de diverse lichaamsopeningen in het spel. Op deze plaatsen vinden we veelal de slijmvliezen die in contact staan met de buitenwereld, zoals de mond-keelholte, de luchtwegen, het maag-darmkanaal, de urinewegen of de vagina. De beschadigde huid is een porte d’entrée, maar ook de placenta/navelstreng van moeder op kind, of rechtstreeks in de bloedbaan bij injecties en infusie. Op al deze plaatsen kan een infectieus agens het lichaam binnendringen. Infecties zullen zich veelal op deze plaatsen het eerst openbaren. Denk bijvoorbeeld maar aan de keelpijn die aan een verkoudheid voorafgaat. Doorbreek de keten door ervoor te zorgen dat de ‘ingangen’ goed beschermd blijven en dat er zo min mogelijk pathogene micro-organismen met deze kwetsbare structuren in aanraking komen. Zo moeten wonden goed (lees: aseptisch en soms zelfs antiseptisch) worden verzorgd. Diverse medische voorwerpen die in contact komen met de eerdergenoemde structuren moeten bij voorkeur steriel zijn. Deze medische voorwerpen zijn onder andere: katheters, sondes en drains, maar uiteraard ook het medisch-chirurgisch ­instrumentarium, endoscopen en dergelijke. Ook hier geldt dat een goede persoonlijke hygiëne en maatregelen op de werkplek veel narigheid kunnen voorkomen. Dat dit niet alleen geldt voor het werken in een ziekenhuis, spreekt voor zich. Een goede hygiëne is zeker zo belangrijk in de levensmiddelenindustrie, de horeca of gewoon thuis.

4.1.6

Ontvankelijke gastheer

Na de omzwervingen van de pathogene micro-organismen en het vinden van een doorgankelijke porte d’entrée komen we bij het kandidaat-slachtoffer, namelijk een eventuele nieuwe gastheer. We schrijven met opzet kandidaat en eventueel. Om ziek te worden moet deze gastheer namelijk ontvankelijk zijn voor de pathogene microorganismen. Veel besmettingen lopen met een sisser af. De ontvanger hoeft er niet per se ziek van te worden en kan met succes op eigen kracht het micro-organisme onschadelijk maken of drager worden (bijvoorbeeld bij MRSA). Er zijn echter omstandigheden die de ontvankelijkheid kunnen beïnvloeden. Zo gebruiken sommige mensen medicijnen die de weerstand onderdrukken of ze hebben een ziekte onder de leden die de afweer heeft aangetast (aids, leukemie). Anderen zijn extra gevoelig voor pathogene micro-organismen op basis van hun leeftijd of conditie, zoals pasgeborenen, ouderen en mensen met een slechte conditie of voedingstoestand. Tot slot behoren brandwondenpatiënten, mensen met hart- en longaandoeningen of suikerziekte en – niet in de laatste plaats – operatiepatiënten tot de risicogroepen.

Hygiëne   97

De enige manier om in dit vergevorderde stadium van de cyclus adequaat in te grijpen, is je vroegtijdig bewust zijn van de verlaagde afweer en naar aanleiding daarvan met de grootste zorg handelen. Mocht de voorzorg niet baten en raakt de patiënt alsnog geïnfecteerd, dan is de cirkel weer rond en is de eerstvolgende stap het vroegtijdig herkennen van het infectieuze agens. En daarmee begint de cyclus opnieuw. Samengevat: werkers in de zorg moeten, bij elke schakel in de cyclus, de juiste hygiënische maatregelen treffen om de kringloop te doorbreken. Het beheersen van de cyclus en het zich bekwamen in het vroegtijdig opsporen, herkennen en bestrijden van de pathogene micro-organismen kunnen we typeren als ‘hygiënisch bewustzijn’. Uit deze verhoogde staat van alertheid volgt dat je bij het vaststellen van een hygiënebedreigende situatie niet het hoofd mag afwenden, maar ogenblikkelijk maatregelen neemt ­(‘hygiënisch geweten’). √ In dit Basisboek gebruiken we twee termen die enige toelichting behoeven, namelijk antisepsis en asepsis (of antiseptisch en aseptisch). Met antisepsis wordt bedoeld: het treffen van maatregelen waarmee we actief trachten micro-organismen onschadelijk te maken. Asepsis kan worden vertaald als een toestand waarin infectiebronnen afwezig zijn. Het eerste begrip betreft dus het handelen, het tweede het resultaat, vergelijkbaar met steriliseren en steriliteit.

4.2

Hygiëne in het ziekenhuis

Zoals gezegd in de inleiding is hygiënebehoud in het ziekenhuis een soort strijdtoneel. Om de uitzonderlijke situatie in ziekenhuizen inzichtelijk te maken, maken we een verdeling in een drietal grote aandachtsgebieden: 1 patiënten/klanten; 2 personeel; 3 gebouw, meubilair en materialen. In de hiernavolgende vergelijking schetsen we de overeenkomsten en verschillen tussen een ziekenhuis en een willekeurig ‘schoon’ groot bedrijf, bijvoorbeeld een ­winkelcentrum.

4.2.1

Patiënten/klanten

In de eerste plaats behoort in een ziekenhuis een aantal ‘klanten’ tot de besmettelijk zieken. Het gevolg hiervan is een bovengemiddeld aanbod van pathogene micro-­organismen. Infectieziekten, uitscheidingsproducten, besmet bloed, (sommige) huidziekten en ontstekingen die zich aan de oppervlakte manifesteren, kunnen een infectiebron vormen. Bij deze groep moeten werkers in de zorg hygiënische maatregelen nemen om verspreiding van de pathogene micro-organismen tegen te gaan. Tegelijkertijd verblijft in het ziekenhuis een groep mensen die, als gevolg van leeftijd (van pasgeborene tot oudere), ondervoeding of een weerstandsondermijnende ziekte, in een staat van ‘extra kwetsbaarheid’ verkeert (de bevattelijk zieken). Bij deze mensen

98   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 4.2  Interieur van de polikliniek van het VUmc Fotografie: Audiovisueel Centrum VUmc.

Afbeelding 4.3  Interieur van een overdekt winkelcentrum Fotografie: Rolf de Weert.

Hygiëne   99

moeten we maatregelen nemen om de ander te beschermen. Deze twee categorieën komen elkaar in het ziekenhuis tegen. In het winkelcentrum zijn de bezoekers in 90% van de gevallen gezond. De verspreiding van pathogene micro-organismen ligt op een niveau waartegen de meeste mensen een prima afweer hebben.

Verblijfsduur Het verblijf van de ‘klanten’ speelt ook een rol. Het ziekenhuis is een continubedrijf waar mensen een langere tijd doorbrengen. Ze moeten er eten, drinken, slapen, zich wassen en naar de wc gaan. Het verblijf van de klanten in het winkelcentrum is daarentegen altijd van korte duur. Er kan in de meeste winkelcentra wel wat gegeten en gedronken worden en er zijn ook wel wc’s, maar van deze voorzieningen wordt in veel mindere mate gebruikgemaakt.

4.2.2

Het personeel

Ten aanzien van het personeel in relatie tot de ‘klanten’ kan als eerste worden opgemerkt dat in het ziekenhuis de contacten over het algemeen veel lijfelijker zijn dan in het winkelcentrum. Het inwendig onderzoek van de arts, het wassen van de patiënt op bed, de afname van patiëntenmateriaal en het werken met de uitscheidingsproducten: al deze bezigheden zijn voor het ziekenhuis ‘gewoon’ en zelfs noodzakelijk. In het winkelcentrum zijn ze niet aan de orde. Daar bestaat het contact grotendeels uit praten, elkaar aankijken en het overhandigen van goederen en objecten.

Collega’s onderling Niet alleen wat de ‘klanten’ betreft zijn er verschillen, ook de collega’s onder elkaar kunnen in het ziekenhuis wel eens intiemer met elkaar omgaan dan in het winkelcentrum. Denk hierbij maar aan de OK, waar de omloop bij het steriele team suikerklontjes in de mond stopt, lauwe thee door een rietje aanbiedt en soms zelfs zweet van het voorhoofd dept. In een winkelcentrum zijn deze verrichtingen ongekend.

4.2.3

Gebouw, meubilair en materialen

Aan de gebouwen, hun inventaris en het onderhoud ervan kunnen we eveneens een aantal eisen stellen. In een ziekenhuis wordt, zoals gezegd, echt ‘gewoond’. Het is 24 uur per dag in gebruik. De schoonmaakploegen moeten letterlijk ‘tussen de bedrijven door’ hun werkzaamheden verrichten. Dit is lastig, omdat het werk voortdurend onderbroken moet worden. Even een hele afdeling ontruimen en lekker je gang gaan is er niet bij. Daarnaast mogen er geen apparaten worden gebruikt die veel lawaai maken, om de rust van de patiënten of de concentratie van de medewerkers niet te verstoren. Het winkelcentrum gaat daarentegen gewoon om sluitingstijd dicht en daarna kan de schoonmaakploeg ongestoord aan het werk. Luidruchtige apparaten zijn geen bezwaar, omdat er in het lege winkelcentrum niemand mee wordt gehinderd.

100   Basisboek operatieve zorg en technieken

De eisen die aan de hygiëne gesteld worden, liggen in het ziekenhuis veel hoger dan waar dan ook. Naast het feit dat veel behandelruimtes in het gebouw ‘nat’ schoongemaakt moeten worden, moet je ook rekening houden met de speciale eigenschappen van de schoonmaakmiddelen. Deze middelen moeten een krachtige bactericide (bacteriedodende) werking hebben, zonder dat de verf en de diverse oppervlakken worden aangetast. Een groot gevaar dat in de ziekenhuizen op de loer ligt, is de vorming van resistentie tegen deze desinfectiemiddelen. Het kan gebeuren dat de micro-organismen in de loop der tijd veranderen, zodat hun nakomelingen steeds beter tegen de desinfectiemiddelen zijn opgewassen. Een klein deel van de micro-organismen overleeft de aanval van het desinfectiemiddel en is er na een aantal mutaties tegen bestand. ­Hernieuwde aanvallen (lees schoonmaakbeurten) hebben dan geen effect meer op de achterkleinkinderen van deze micro-organismen.

Meticillineresistente Staphylococcus aureus Het verschijnsel van genmutatie en resistentie is te zien bij een bijzondere variant van de bacterie Staphylococcus aureus. De bacterie staat nu bekend onder de naam MRSA. Dit is een afkorting van: meticillineresistente Staphylococcus aureus (of multiresistente Staphylococcus aureus, beide namen zijn in omloop). De strijd tegen MRSA is moeizaam en kostbaar. Desondanks heerst er in Nederland een search & destroy-beleid. Een kuur met vancomycine, een van de weinige antibiotica die nog effect kan sorteren, wordt voorgeschreven aan mensen die ziek zijn van MRSA en op indicatie en advies van een medisch microbioloog ook wel aan de dragers. Artsen zijn hier wel voorzichtig mee omdat ze bang zijn voor een nieuwe genmutatie die kan leiden tot de zogenoemde VRSA (vancomycine-resistente Staphylococcus aureus). Deze mutant is zo mogelijk nog moeilijker te bestrijden.

Ziekenhuismeubilair moet vanwege al die schoonmaakbeurten sterk zijn en goed bestand tegen de voorgeschreven desinfectiemiddelen. Op de operatiekamer en in de diverse opslagruimtes op de afdeling tref je vooral grondig schoon te maken meubels aan, gefabriceerd van roestvrij staal. In de instrumentenkasten op de afdeling en bij de centrale sterilisatie zien we vaak de toepassing van glas. De vloeren zijn met een speciale slijtvaste, linoleumverwante en gecoate vloerbedekking belegd, die we goed met een natte dweil kunnen reinigen. Voor het winkelcentrum liggen de eisen die aan het meubilair worden gesteld veel meer op het vlak van de smaakvolle presentatie van de artikelen of de preventie van diefstal.

4.3

Hygiëne op de operatieafdeling

De ziekenhuizen en gezondheidszorginstellingen hebben een (aantal) zieke­n­ huishygiënist(en) in dienst. De ziekenhuishygiënist is in de eerste plaats een adviseur en beleidsmaker. Hij bepaalt het beleid op het gebied van infectiepreventie en -bestrijding op alle afdelingen. De taak van de ziekenhuishygiënist is het bieden van

Hygiëne   101

­ ndersteuning aan alle geledingen binnen de gezondheidszorginstelling bij het vooro kómen, signaleren en bestrijden van ziekenhuisinfecties. Hieraan wordt vormgegeven door het herkennen en verbeteren van situaties die een besmettingsrisico inhouden, het opstellen van hygiënevoorschriften en richtlijnen, het geven van voorlichting en (beleids)adviezen, het toezien op de uitvoering van hygiënemaatregelen, het registreren van infecties en het houden van hygiëne-audits. Met betrekking tot de schoonmaak heeft de ziekenhuishygiënist alleen een taak wanneer er, ondanks standaardreiniging, een besmettingsrisico voor de patiënt of medewerker bestaat. De ziekenhuishygiënist houdt zich bezig met voorkomen, herkennen, beschrijven en bestrijden van individuele gevallen van ziekenhuisinfecties, of van epidemische verheffingen daarvan. De oorzaken daarvan zijn verbonden aan ziekenhuisbehandelingen (lijninfecties, wondinfecties na operaties) dan wel dragerschap en infecties door ­uiteenlopende pathogene micro-organismen. Denk aan: MRSA, bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) waaronder extendedspectrum-bètalactamase (ESBL), pseudomembraneuze colitis door Clostridium difficile, vancomycineresistente enterokokken (VRE), Mexicaanse griep, verschillende hepatitisvirussen, norovirus en rotavirus. Het naleven van de hygiënische maatregelen neemt, toegespitst op de situatie van de operatieafdeling, een centrale plaats in. Continue technische verbeteringen maken steeds meer invasieve procedures mogelijk. Ook het aanbod van operatiepatiënten neemt toe. De capaciteit van de operatieafdelingen is onder druk van de patiëntenstroom verveelvoudigd. Ook hier zien we het eerdergenoemde spanningsveld tussen beschermen en beschermd worden. We moeten steriel werken in dezelfde ruimte waar we worden blootgesteld aan zeer infectieuze bronnen, zoals abcesincisies, darmana­ stomosen, of de ruime hoeveelheden bloed die bij grote operaties kunnen vloeien. De anesthesiemedewerker heeft dagelijks te maken met het afzuigen van sputum en slijm en de gynaecoloog met vruchtwater of ascites (vocht in de vrije buikholte). Zelfs besmettingen via (besmette) urine en feces zijn op de OK mogelijk, bij openbuikoperaties en urologische ingrepen. De twee uitersten van besmettelijk en bevattelijk doen elke dag een beroep op de discipline van alle medewerkers en dus niet alleen van het schoonmaakpersoneel. Voortdurende zorg is dat niet alleen de patiënt maar ook jijzelf en je collega’s beschermd worden tegen de pathogene micro-organismen. Om dit te bereiken zijn er allerlei maatregelen noodzakelijk. Deze interventies moeten voorkomen dat er infectiebronnen ontstaan, dat ze zich vermeerderen en dat ze van de ene plaats naar de andere worden overgebracht. We kunnen in die voortdurende zorg twee hoofdthema’s onderscheiden: persoonlijke hygiëne en maatregelen op de werkplek.

4.3.1

Persoonlijke hygiëne

Persoonlijke hygiëne is de zorg voor het eigen lichaam en de kleding die je draagt onder het OK-uniform. Een goede persoonlijke hygiëne is een eerste vereiste voor het werkzaam zijn in de gezondheidszorg in het algemeen en het werken op de OK in het ­bijzonder. Operatieassistenten en anesthesiemedewerkers brengen hun dagen door op een afdeling waar het respecteren van de strengste hygiëneregels gezien wordt als de normaalste zaak van de wereld.

102   Basisboek operatieve zorg en technieken

Strikt genomen is het niet toegestaan dat je op het werk poedervormige make-up en mascara draagt. Het is onacceptabel dat boven het steriele veld make-updeeltjes loslaten die de instrumenten of de operatiewond kunnen besmetten. Voor het steriele team geldt: de nagels moeten kortgeknipt zijn, om perforaties van de operatiehandschoenen te voorkomen, en bij voorkeur niet gelakt. Dit laatste om loslaten van scherfjes nagellak tegen te gaan die bij een handschoenwissel kunnen vrijkomen. Ook het dragen van sieraden (ringen, armbanden, halskettingen, grote oorbellen) en horloges is op een operatieafdeling niet toegestaan.

4.3.2

Specifieke hygiënemaatregelen op de werkplek

Specifieke maatregelen op de werkplek spitsen zich meer toe op de manier waarop het personeel en de werkgever binnen diensttijd en op de werkplek omgaan met infectiebronnen. Onder deze maatregelen valt het dragen van een schoon uniform, werkschoeisel, handschoenen bij elk contact met patiënten(materiaal), de OK-muts en het (schone) mondmasker. Hieronder vallen ook de maatregelen die je moet treffen om de patiënt en je collega’s te beschermen tegen bijvoorbeeld prikaccidenten met besmet scherp materiaal, of het sproeien van sputum- of bloeddruppeltjes. Het is de werkgever die ervoor moet zorgen dat de werknemers goede specifieke hygiënemaatregelen kunnen toepassen. Daarna moeten instructies en voorgeschreven werkmethoden voldoende duidelijkheid geven. Deze zijn opgenomen in het OK-­reglement en kunnen per instelling zeer geringe verschillen vertonen, maar komen uiteindelijk allemaal voort uit de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Voor informatie, richtlijnen en advies over infectiepreventie in de ruimste zin van het woord kun je een bezoek brengen aan de website van de WIP. De WIP is een door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gesubsidieerde stichting, die is opgericht door vier prominente verenigingen die zich bezighouden met infectiepreventie. De WIP bestaat uit vertegenwoordigers van: de Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg, de Nederlandse Vereniging van Laboratoriumartsen, de Nederlandse Vereniging voor Microbiologie en de Vereniging voor Infectieziekten. De WIP beschikt over een documentatiecentrum dat richtlijnen verstrekt met betrekking tot het voorkomen en bestrijden van infecties in de (intramurale) gezondheidszorg. De richtlijnen zijn genummerd, losbladig op schrift gesteld en per stuk te bestellen (of gratis te downloaden van de site www.wip.nl). Zo kan iedere afdeling haar eigen map met richtlijnen samenstellen, aangepast aan de eigen situatie en informatiebehoefte.

4.4

Latexallergie

Werkers op een operatieafdeling, van schoonmaakpersoneel tot hoogleraar, kunnen allemaal in contact komen met ziekteverwekkend (patiënten)materiaal. Zo zijn er aandoeningen aan te wijzen waarbij de werkers op de OK tot de risicogroepen behoren. Naast een aantal besmettelijke ziekten waaraan we blootgesteld kunnen worden, is er de laatste jaren sprake van een toenemende gevoeligheid en zelfs allergie voor stoffen waar we dagelijks mee werken. Denk hierbij aan allergie voor bestanddelen

Hygiëne   103

van schoonmaakmiddelen, desinfectiemiddelen, nikkel (instrumentarium) en bovenal latex. Het contact met nikkel en schoonmaakmiddelen is van deze vier nog vrij eenvoudig in te dammen, namelijk door het dragen van handschoenen. Maar van het een komt het ander. Het is intussen bekend dat het veelvuldig dragen van latexhoudende handschoenen tot een heuse beroepsziekte kan leiden. Het zijn namelijk deze latexhoudende en in het bijzonder de gepoederde handschoenen die de patiënt maar vooral ook het personeel in de problemen kunnen brengen. Er zijn voorbeelden bekend van collega’s en patiënten die in contact met of zelfs in de nabijheid van latexhoudende producten allergische reacties vertoonden.

4.4.1

Wat is het probleem?

Als we kritisch gaan kijken naar de inventaris van een ‘normale OK’, komen we tientallen­ voorwerpen tegen die latex (natuurrubber) bevatten. Denk aan (sommige) beademingsmaskers, de beademingsballon (TR1), de cuff van de beademingstube, de manchet van de bloeddrukmeter, slangen, drains, (blaas)katheters, stopjes in medicijnflesjes, de stamper van injectiespuiten, hechtpleisters, elastische zwachtels en, tot voor kort, operatiehandschoenen.

Afbeelding 4.4  Latexhoudende stamper in injectiespuit

Afbeelding 4.5  Latexvrije stamper in injectiespuit

104   Basisboek operatieve zorg en technieken

De afgelopen vijftien jaar werden onder medewerkers van de operatieafdeling maar ook bij patiënten steeds vaker allergische reacties gezien tegen deze natuurrubberhoudende producten. Er zijn zelfs wel eens anafylactische reacties waargenomen. Anafylaxie is een zeer heftige allergische reactie waarbij het slachtoffer ademnood krijgt en uiteindelijk buiten bewustzijn kan raken. Aan de ene kant is de toename van allergische klachten te verklaren door betere (h)erkenning van het probleem, aan de andere kant is er gewoon statistisch een toename in het aantal meldingen gemeten.

4.4.2

Wat zijn de oorzaken van het probleem?

Het is niet helemaal zeker waar de toename van latexallergie vandaan komt. Een van de verklaringen gaat wellicht terug tot de jaren negentig van de vorige eeuw, toen mensen meer en meer latexhandschoenen en condooms gingen gebruiken ter bescherming tegen infectieuze aandoeningen zoals aids en hepatitis. Dit zijn de jaren waarin een sterke bewustwording optrad rond het tegengaan van infectierisico’s, niet alleen in de zorg maar ook privé. Een andere theorie beschrijft veranderingen in het productieproces van natuurrubber sinds het aidstijdperk. De vraag naar latex werd zo groot dat de producenten minder bewerkingsstappen gingen uitvoeren om zo de productie te kunnen opvoeren. Hierdoor bleef er meer eiwit achter in de latex. Het blijken vooral deze eiwitten te zijn die de allergische reactie veroorzaken.

Latex Latex is melksap afkomstig uit de bast van de rubberboom, Hevea brasiliensis, uit de familie van de wolfsmelkachtigen. Deze boom kwam oorspronkelijk alleen voor in het Amazonegebied. Latex is de grondstof voor de rubberfabricage. De Azteken en Maya’s gebruikten het ingedroogde melksap al voor het maken van ballen voor ceremoniële balspelen en als betaalmiddel. De latex werd ca-o-chu (wenend hout) genoemd, waarvan het Franse woord caoutchouc voor rubber is afgeleid. Later raakte de Engelse benaming ‘rubber’ ingeburgerd. To rub = wrijven,­ wegens het gebruik van natuurrubber als vlakgom. De naam (para)rubber wordt gewoonlijk gebruikt voor latex van de Hevea brasiliensis. Ook andere gewassen (non-Hevea’s) leveren melksap voor natuurrubber. De non-Hevea’s worden praktisch niet gebruikt voor commerciële doeleinden. De wereldproductie van latex is tegenwoordig geconcentreerd in Zuidoost-Azië en Brazilië.  Latex is een suspensie van een groot aantal rubberpartikels in een waterig serum. De partikels bestaan uit lange ketens cis-1,4-polyisopreen. Isopreenmoleculen zijn zeer beweeglijk en in staat om lange draadmassa’s te vormen. In latex zitten echter ook eiwitten. Ongeveer 60% hiervan is gebonden aan de rubberdeeltjes, 40% is opgelost in het latexserum. Vers afgetapte latex wordt een aantal malen gecentrifugeerd onder toevoeging van ammoniak. Uit dit ruwe latexconcentraat wordt in een aantal stappen rubber gefabriceerd. Daarbij worden chemicaliën

Hygiëne   105

toegevoegd zoals zwavel, versnellers, activatoren, vulstoffen, antioxidans, ­kleurstoffen en weekmakers. Het eiwitgehalte van het ruwe latexconcentraat is ­redelijk constant, maar het gehalte aan wateroplosbare eiwitten in een eindproduct is sterk afhankelijk van de ondergane industriële processen.

Afbeelding 4.6  Het oogsten/aftappen van ruwe latex

4.4.3

Wanneer wordt het een probleem?

Voor de meeste allergieën geldt: hoe vaker je in contact komt met de allergieopwekkende stof (het allergeen), des te heftiger de reactie. Latexallergie wordt dus een probleem voor mensen die veel met latexhoudende producten in contact komen/werken. In het algemeen vormen de zogenoemde atopici een risicogroep, dat zijn mensen met een erfelijke aanleg om IgE-antistoffen te produceren. Onder onze latexallergische patiënten zien we een verhoogd risico bij mensen die vaak geopereerd zijn, of veelvuldig gekatheteriseerd moe(s)ten worden. Dit is bijvoorbeeld het geval bij kinderen met spina bifida (open ruggetje). Ongeveer de helft van deze kinderen blijkt afweerstoffen te hebben aangemaakt tegen latex. Eén op de acht kinderen met een spina bifida is zelfs gedurende een operatie in een levensbedreigende overgevoeligheidstoestand (latexanafylaxie) geraakt. Als je kijkt naar het grote aantal latexhoudende producten in de zorg (in het bijzonder op een OK), zul je begrijpen dat zorgprofessionals ook een risicogroep vormen. De eerste gedachten gaan uit naar het steriele team; zij staan immers urenlang te opereren met steriele handschoenen aan. Maar ook de omloop draagt veelvuldig niet-steriele handschoenen bij alle werkzaamheden waarbij contact met patiënten of patiëntenmateriaal

106   Basisboek operatieve zorg en technieken

een rol speelt. Ditzelfde kan natuurlijk gezegd worden voor de mensen van het anesthesieteam, die op basis van de op de werkplek geldende voorschriften ook meerdere malen per dag handschoenen dragen.

4.4.4

Wat zijn de gevolgen?

Globaal kunnen we drie soorten reacties onderscheiden. 1 Irritatieve contactdermatitis (ICD) zien we het meest bij gebruikers van zowel synthetische als natuurrubberen handschoenen. In dit geval is er geen sprake van een immuunreactie maar van een irritatie van de huid die rechtstreeks met het materiaal in contact is geweest. Na 48 tot 72 uur ontwikkelen zich droge, korstachtige zwellingen en horizontale scheurtjes in de huid. Oorzaken van ICD zijn het wassen met irriterende zeep en het gebruik van handdesinfectantia, gevolgd door het luchtdicht afsluiten van de huid. Dit is, kortom, een echte OK-kwaal. ICD wordt vaak aangezien voor latexallergie; in zes van de tien gevallen is er echter geen allergie in het spel. Remedie: niet te lang handschoenen dragen, de huid laten ademen en eventueel beschermen/verzorgen met een allergeenarme handcrème op waterbasis. 2 Type-IV-allergie is een contactallergie die bij minder dan 5% van de handschoendragers voorkomt. Hier zijn vooral de chemische toevoegingen aan het materiaal in het spel (dus het kan ook optreden bij synthetische handschoenen). Omdat de reactie soms pas na enkele uren of zelfs dagen optreedt, wordt dit ook wel het vertraagde type genoemd. De klachten zijn: eczeem bestaande uit roodheid, jeuk, soms bultjes en blaasjes, soms ook gepaard gaand met zwelling van de oogleden of lippen. 3 Type-I-allergie is de vorm waarbij echt het afweersysteem opspeelt. Het lichaam heeft antistoffen gemaakt tegen, in dit geval, de eiwitten van het latexsap. Type I komt maar heel weinig voor, bij minder dan 1% van de bevolking, maar wordt juist wel vaak gezien bij mensen uit de risicogroepen. Bij één op de zes werkers in de zorg zijn antistoffen tegen latex aangetroffen. Dit wordt het snelle type genoemd, omdat bij inademing van latexdeeltjes – dit zagen we vroeger bij bepoederde handschoenen – of bij contact met slijmvliezen, dus ook bij operatiepatiënten, al binnen enkele minuten heftige klachten kunnen ontstaan: –– niezen, loopneus, verstopte neus, jeuk in de neus, tranen, jeukende en/of rode ogen; –– kortademigheid, hoesten, astma(-achtige) verschijnselen; –– jeukende bultjes op de contactplaatsen en zelfs op de rest van het lichaam ­direct na contact; –– zwelling van de handen, oogleden, lippen of tong; –– (gevaar voor) anafylactische shock. Kruisallergie is een verschijnsel dat bij type-I-latexallergie kan voorkomen. Antistoffen gericht tegen allergenen die we via de inademing binnenkrijgen, kunnen bijvoorbeeld ook met voedingsmiddelen reageren. Bij ongeveer de helft van de latexallergiepatiënten zijn kruisreacties mogelijk. Deze mensen zijn vaak ook allergisch voor (een of meer

Hygiëne   107

van) de volgende voedingsmiddelen: abrikoos, appel, amandel, avocado, banaan, boekweit, kastanje, kers, kiwi, meloen, mosterdzaad, nectarine, papaja, passievrucht, perzik, pinda, tomaat en/of vijg.

4.4.5

Hoe kun je klachten voorkomen?

Vermijd contact en de allergische klachten zullen afnemen. Omdat bijna geen andere materialen even elastisch zijn als latex, is de kans groot dat producten die flink rekbaar zijn latex bevatten. Helaas is dat zelden met zekerheid te achterhalen. Ook hoeft contact met latexbevattende producten niet altijd aanleiding te geven tot klachten; toch lijkt het verstandig het contact ermee zo veel mogelijk in te perken. De patiënt die van zijn latexallergie op de hoogte is, moet deze ruimschoots voor aanvang van de operatie melden. Vooral bij contact met de slijmvliezen van de mond, anus of vagina is het in zo’n geval van groot belang dat de zorgverleners latexvrije handschoenen dragen. Ben je zelf gevoelig voor latexcontact of zelfs al allergisch, dan heb je natuurlijk ook baat bij het dragen van latexvrije handschoenen. Hierbij heb je de keuze uit: vinyl ­(polyvinylchloride/PVC), nitrile (acrylonitrile-butadiene), SB-copolymeer en neopreen (polychloropreen). Geschikte handschoenen zijn onder meer die van de volgende merken: • operatiehandschoenen (steriel): vervaardigd van SB-copolymeer: Allergard, Elastyren, Tactylon; vervaardigd van neopreen: Biogel Neotech, Derma Prene, Duraprene, Neolon; • onderzoekshandschoenen (niet-steriel): vervaardigd van vinyl: zeer veel merken; Nitrile en eventueel de genoemde operatiehandschoenen in de niet-steriele uitvoering; • huishoudhandschoenen: hiervoor kun je handschoenen van vinyl gebruiken. Voorbeelden van merken zijn Sempersoft en de vinylhandschoenen van Marigold. Vervolgens kun je de mechanische belasting van de huid zo veel mogelijk beperken, huidvriendelijke neutrale zeep gebruiken en de handen echt goed afdrogen vóór je handschoenen aantrekt. Laat bij gebruik van handenalcohol deze helemaal verdampen en verzorg je handen nadat je de handschoenen hebt uitgetrokken met voor dit doel ontwikkelde crème.

4.4.6

Wat te doen bij klachten?

De diagnose van elke allergie berust op het zorgvuldig in kaart brengen van de medische voorgeschiedenis (anamnese). Denk hierbij aan antwoord op de volgende vragen: Zijn er al allergieën bekend (bijvoorbeeld ook voor de kruisallergieverwekkers)? Komt allergie, eczeem, astma voor in de familie? Hoeveel tijd zit er tussen het contact met de allergieverwekkende stof en de eerste reactie? Treden klachten op bij direct contact of ook bij indirect contact? Enzovoort. Een type-IV-allergie kan worden bevestigd met behulp van de zogenoemde plakproeven (epicutane test). Hierbij wordt een reeks prikkelende stoffen op de huid van de patiënt aangebracht (bijvoorbeeld op de rug) en vervolgens bedekt met een grote pleister. Na verloop van tijd kun je aan de huidreacties zien voor welke stoffen de patiënt overgevoelig is.

108   Basisboek operatieve zorg en technieken

Een type-I-allergie is aan te tonen met bloedonderzoek of een huidpriktest. Bij het bloedonderzoek wordt bloed van de patiënt afgenomen en in een laboratorium geanalyseerd op aanwezige afweerstoffen (antilichamen) tegen specifieke allergenen. Bij een huidpriktest wordt op de onderarm van de patiënt een aantal druppels aangebracht. In de diverse druppels zijn uiteenlopende allergenen opgelost. Vervolgens wordt met een naaldje de bovenste huidlaag, de opperhuid, ‘aangehaakt’. Deze oppervlakkige beschadiging van de huid doet geen pijn en wordt amper gevoeld. Wanneer een patiënt allergisch is voor een bepaalde stof, ontstaat binnen 15 minuten een bultje op de plaats waar het allergeen op de arm is aangebracht. De arts kan zo direct zien voor welk(e) allerge(e)n(en) de patiënt overgevoelig is. Operaties bij patiënten die bekend zijn met een latexallergie moeten eigenlijk als eerste op het programma geplaatst worden en bij voorkeur plaatsvinden in een latexvrije OK. Personeel moet latexvrije handschoenen dragen en er mogen ook geen andere latexhoudende stoffen in contact komen met de patiënt. Dit is geen halve maatregel. Alle eerdergenoemde voorwerpen moeten vervangen worden door latexvrije alternatieven. Infuusvloeistoffen mogen zelfs niet in contact komen met rubberstopjes of slangen. Het inrichten van een latexvrije OK is zo kostbaar dat niet ieder ziekenhuis dit kan realiseren. Alle patiënten die een latexanafylaxie hebben doorgemaakt, doen er goed aan om een waarschuwingspenning te dragen (Medic Alert), zodat alle medische en paramedische behandelaars direct op de hoogte zijn van hun ernstige latexallergie. Ook is het wenselijk dat deze patiënten altijd een Epipen® auto-injector bij zich hebben (adrenalinepen). Blijkt uit onderzoek dat je als OK-medewerker allergisch bent (voor latex), dan is het absoluut raadzaam om in gesprek te gaan met de bedrijfsarts en je leidinggevende. Blijf je jezelf blootstellen, dan kunnen klachten verergeren, chronisch worden en steeds vaker terugkeren. Uiteindelijk kan dit leiden tot veelvuldig of langdurig ziekteverzuim.

4.5

Voorkomen van besmetting

Van een paar ernstige ziekten is bekend dat ze op onze werkplek overdraagbaar zijn. Gevreesd zijn infecties met bacteriën en virussen zoals de tuberkelbacterie, het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) en hepatitisvarianten, en bijvoorbeeld besmetting met prionen (BSE-variant van Creutzfeldt-Jakob). In de lessen ziekteleer gaat de pathologiedocent dieper in op de oorzaken en gevolgen van deze ziekten en de behandelmogelijkheden. In dit Basisboek beperken we ons tot het beschrijven van eenvoudige ­maatregelen die we op het werk kunnen treffen om gezondheidsrisico’s op de OK in te dammen.

4.5.1

Maatregelen

In de hele discussie over de vraag of we alle operatiepatiënten moeten testen, bijvoorbeeld op hiv, stuiten we op een praktisch probleem. Iemand kan een paar dagen voor de test hiv hebben opgelopen maar de seroconversie is nog niet aantoonbaar. Dit is wat anders dan de zogenoemde incubatietijd. Na de incubatietijd spreken we bij hiv over

Hygiëne   109

ziekteverschijnselen, dus (de overgang van seropositief naar) aids. Bovendien staat het mensen in Nederland altijd vrij om zich wel of niet te laten testen, waardoor we eigenlijk nooit met zekerheid kunnen vaststellen of een patiënt seropositief is of een andere voor ons besmettelijke ziekte onder de leden heeft. Om deze reden moeten we bij elke patiënt bij wie we contact met patiëntenmateriaal (bloed, sputum) verwachten, de hygiënische maatregelen in acht nemen alsof het om een aangekondigde besmettelijke patiënt zou gaan.

Handschoenen Iedereen die in contact komt met patiëntenmateriaal, in de ruimste zin van het woord, kan het best op voorhand (wegwerp)handschoenen aantrekken. De anesthesiemedewerker bij de in- en de uitleiding, de omloop bij het gazen tellen, de schoonmaker bij het verplaatsen van afval (containers) en op alle overige momenten waarop het gezonde verstand het dragen van handschoenen voorschrijft. Met de toenemende sensibiliteit voor latex(houdende) producten zien we eigenlijk alleen nog maar latexvrije (nitrile) onderzoekshandschoenen. Deze worden oplopend in maat verpakt in dozen, zonder onderscheid tussen rechter- of linkerhandschoenen. De handschoenen vormen een goede bescherming tegen vloeistofcontact, maar ze beschermen natuurlijk niet tegen een echt prikaccident met een chirurgisch mes of een vuile naald. Medewerkers die zich daartegen willen beschermen, moeten onderhandschoenen dragen van een soort maliënkolder (waarmee ridders hun lijf beschermden). Ze bestaan, maar je ziet ze zelden op de OK, eerder in de vis- en vleesverwerkende industrie en eventueel in de vuile ruimte van de Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA).

Dubbele handschoenen Het gebruik van dubbele handschoenen door het steriele team kent voor- en tegenstanders. De tegenstanders vinden de dubbele handschoenen warmer dan enkele handschoenen en voelen zich meer beperkt in de bewegingsvrijheid. Daarnaast kunnen de instrumenten die een besmetting kunnen veroorzaken zo scherp zijn, dat ze zich niet door een tweede laag ‘rubber’ laten weerhouden. Desondanks is het gebruik van speciale onderhandschoenen of gewone dubbele handschoenen toegenomen. Wetenschappelijk onderzoek naar wondinfecties als het gevolg van geperforeerde handschoenen toont aan dat het aantal infecties bij het gebruik van dubbele handschoenen drastisch afneemt.

Mond-neusmasker Mond-neusmaskers worden voor verschillende doelen gebruikt: 1 bescherming van de drager tegen besmetting door spetten en spatten en ­aanhoesten; 2 bescherming van de patiënt tegen micro-organismen uit de neus-/keelholte van de zorgverlener; 3 bescherming van de drager tegen aerogene besmetting. Voor het beschermen van drager en patiënt (1 en 2) volstaat het chirurgische masker zoals we dat op elke OK gewend zijn te dragen.

110   Basisboek operatieve zorg en technieken

Voor effectieve bescherming van de drager tegen aerogene besmetting moet een zogenoemd ademhalingsbeschermingsmasker gedragen worden volgens de Europese standaard EN 149-2001. Deze standaard kent drie klassen: FFP 1, FFP 2 en FFP 3. De noodzaak voor een dergelijk masker komt op een OK zelden voor. Bij het al of niet dragen van een chirurgisch masker gelden een paar regels. • Bij het binnentreden van een OK die al in gebruik is of in gebruik wordt genomen, doe je een schoon masker voor. • Bij het verlaten van een OK die in gebruik is, doe je in de sluis het masker af en gooit het weg in de afvalbak. • Draag nooit buiten de OK een in gebruik genomen masker om je hals. • Het masker sluit goed aan op de neusrug en onder de kin, de bandjes kunnen naar wens op het achterhoofd en in de nek gestrikt worden of elkaar kruisen. • Controleer in een spiegel, bijvoorbeeld in de wasruimte, of het masker goed zit. • Bij elke nieuwe operatie begin je met een schoon masker. • Wissel het masker elke keer nadat je geniesd of gehoest hebt. • Als je een lang gedragen masker of een bespat masker afdoet, raak dan alleen de bandjes aan en was na het weggooien je handen. • Bij langdurige operaties is het raadzaam dat het niet-steriele team elke twee uur het masker wisselt.

Oogbescherming De veiligheidsbril, of het masker inclusief spatscherm, kan door het gehele steriele team het beste bij alle ‘open’ ingrepen gedragen worden. Deze bescherming mag absoluut niet ontbreken bij elke operatie waarbij de kans bestaat op bloed- en koelwaterspatten. Dit soort risico-operaties zien we vooral bij het gebruik van boor- en zaagmachines en het werken met spoelwater, zoals bij de orthopedie, traumatologie, sommige ooroperaties en kaakchirurgie. Wat betreft de ‘hardware’ kunnen we kiezen uit spatschermen die aan het mondmasker bevestigd zijn, kunststof laboratoriumbrillen en lichtgewicht brillen die voor iedere medewerker door een opticien aangemeten worden. De laatste optie is de duurste, maar biedt een paar grote voordelen: deze brillen zitten het prettigst en de gebruiker wordt eigenaar van de bril. Je bepaalt dus zelf hoe vaak en hoe grondig je de bril schoonmaakt. Je hoeft nooit de bril van een ander op en je bent zelf verantwoordelijk voor verlies. De praktijk wijst uit dat medewerkers beter voor een eigen bril zorgen en er beter op letten dat de bril niet kwijtraakt. Het wordt als plezieriger ervaren en bevordert de hygiëne op de werkplek. Omdat het dragen van oogbescherming tot de standaardveiligheidsmaatregelen behoort, kan een operatieassistent aandringen op vergoeding van de aanschafkosten door de werkgever. Of de werkgever ook de persoonlijke bril zal vergoeden, hangt af van het beleid binnen jouw ziekenhuis. √ Op allerlei ongelegen momenten kan de oogbescherming beslaan. Dit kun je ­voorkomen door gebruik te maken van een anticondensspray. Je kunt ook het mondmasker op de neusrug dampdicht afsluiten met een strookje papieren pleister. Er zijn zelfs speciale ‘anti-fog’-mondmaskers voor brildragers in de handel.

Hygiëne   111

Omgaan met patiëntenmateriaal Feitelijk moeten we altijd op dezelfde wijze omgaan met patiëntenmateriaal, dat wil zeggen geen onderscheid maken en steeds dezelfde voorzorgsmaatregelen treffen en dezelfde materialen gebruiken. • Bedek wondjes op de handen met een goede, waterbestendige pleister. • Draag bij het verwerken van ‘nat’ patiëntenmateriaal indien gewenst een mondmasker. • Pak met bloed of lichaamsvloeistoffen besmet afdekmateriaal aan met wegwerphandschoenen en deponeer het meteen in een vuilniszak. Verwerk dit afdekmateriaal verder volgens de regels van het eigen ziekenhuis. • Droog, ‘schoon’ afval, zoals papier van steriele pakketten en andere verpakkingsmaterialen, kan zonder problemen met onbedekte handen worden verwerkt. Pak echter alle producten die in aanraking zijn geweest met lichaamsvloeistoffen van de patiënt met handschoenen aan. Vuile gazen en deppers, volle zuigzakken en vuile celstofmatjes moeten als ‘besmet’ worden beschouwd en met extra aandacht worden verwerkt volgens de regels van het eigen ziekenhuis. • Gebruik bij patiënten die incontinent zijn of bloed verliezen een celstofmatje als onderlaag. Sommige ziekenhuizen verstrekken wegwerpbroekjes van Tubigauze®. Hiermee kun je bij veel rectovaginaal vochtverlies uitstekend maandverband ­fixeren. • Gemorst bloed of andere besmettingsbronnen op kleine gladde oppervlakken kun je als volgt huishoudelijk reinigen: eerst deppen met een wegwerpdoekje of celstofmatje en daarna afnemen met alcohol 70%. Denk eraan dat rubber en sommige andere kunststoffen niet altijd tegen alcohol bestand zijn. • Grote oppervlakken, zoals vloeren en dergelijke, kun je na het droogdeppen schoonmaken met een chlooroplossing 0,1%. • Preparaten voor laboratoriumonderzoek moeten altijd met (schone) handschoenen aangenomen en verwerkt worden. • Sluit opvangsystemen voor preparaten goed af. Als de buitenkant met bloed besmet is, kun je het potje afnemen met alcohol 70%. • Aanvraagformulieren voor onderzoek mogen niet in aanraking komen met het preparaat.

Omgaan met scherp materiaal Scherpe voorwerpen die in contact zijn geweest met (bloed van) de patiënt moeten we met uiterste zorgvuldigheid verwerken, omdat de meeste besmettingen op de OK plaatsvinden na bloed-bloedcontact. Besmetting via de lucht zien we zelden, met uitzondering van de ‘open-tuberculosepatiënten’. Besmet voedsel/drinkwater is in deze setting echt te verwaarlozen. De omgang met scherp materiaal is in de uitoefening van het werk op de OK de grote aandachttrekker! Onder scherp materiaal verstaan we: injectie-, infuus-, punctie- en ruggenpriknaalden, chirurgische messen (vooral de skin-graftmessen vanwege hun omvang en de manier waarop ze geplaatst en verwijderd moeten worden), maar ook scherpe haken, wondspreiders, boren en oscillerende zagen. Op het werk gaan we er gemakshalve van uit dat alle scherpe voorwerpen die in contact zijn geweest met de patiënt potentieel ‘besmet’ kunnen zijn met BOA (bloedoverdraagbare aandoeningen).

112   Basisboek operatieve zorg en technieken

√ Buiten het steriele veld kunnen we ons ook snijden aan glasscherven na het breken van ampullen en bijvoorbeeld aan de buitenste laag autoclaafpapier rondom een instrumentenset, maar dit soort snijverwondingen brengt ons niet rechtstreeks in contact met het bloed van een ander. Voor het omgaan met gebruikte scherpe materialen gelden de volgende regels. • Losse mesjes op het heft van de chirurgische mesheften mag je nooit met de hand verwijderen! Gebruik een naaldvoerder om het mesje aan de basis een klein beetje op te tillen en van het heft af te schuiven. Nog beter is het om, in overleg met je leidinggevende, over te schakelen op het plaatsen van een mesverwijderautomaat. Dit is een kastje, bekend onder de naam QlickSmart®, waarin je het mes plus heft steekt, waarna het mes automatisch verwijderd en opgeslagen wordt zonder dat het iemand kan verwonden. Een teller op het apparaat houdt bij hoeveel messen het verwerkt heeft. Na honderd messen sluit het apparaat automatisch af en kan de canister veilig weggegooid of verder verwerkt worden. De automatische afsluiting kan niet ongedaan worden gemaakt. • Probeer de verwerkingstijd van gebruikte scherpe materialen zo beperkt mogelijk te houden. Met andere woorden: verwerk als je van tafel komt als eerste je scherpe materialen en laat nooit scherpe materialen onbeheerd of uit het zicht achter. Sta niet toe dat een hulpvaardige collega je overzettafel afruimt; alleen jij weet waar al het ‘scherp’ ligt en je zult dus niet zo gauw per ongeluk in een mes of een naald grijpen. Afbeelding 4.7  De QlickSmart® in actie Bron: Medzorg Nederland bv.

Hygiëne   113

• Injectienaalden die nog op de conus van de injectiespuit zitten, kun je het best verwijderen met behulp van een speciale uitsparing op de naaldencontainer. Maak je gebruik van een Luer-locksluiting, draai dan de naald los met een naaldvoerder en werp de naald meteen in de scherpcontainer. • Steek in ieder geval nooit handmatig de naald terug in het hulsje; in de praktijk is gebleken dat bij deze handeling veel prikaccidenten plaatsvinden. Als het echt niet anders kan – er is bijvoorbeeld geen scherpcontainer in de buurt – schep dan het hulsje op met de naald, buig de naald krom in het inwendige van de huls en draai de huls met naald en al van de conus. Leg vervolgens bij de grotere (lege) spuiten de huls inclusief de naald parallel met de steel van de stamper en druk de stamper weer een beetje dieper in de lege spuit. Op deze manier verdwijnt de huls inclusief de naald in het inwendige van de lege spuit. • Voel je verplicht om anderen bij onverantwoord gedrag ten aanzien van infectiepreventie te corrigeren. Dit is in ieders belang.

4.5.2

Wat te doen bij…

In een aantal gevallen is het van tevoren bekend dat een patiënt een BOA of een andere voor ons besmettelijke aandoening heeft. Vooropgesteld dat de eerder beschreven maatregelen ‘veilig’ zijn bij alle patiënten van wie we ‘het’ niet weten, kunnen we bij sommige BOA’s en andere infectieziekten specifieke kenmerken benoemen die besmetting nog effectiever helpen bestrijden. Heb je met zekerheid te maken met iemand die lijdt aan een van de hiernagenoemde ziekten, dan is het goed om de volgende ‘facts & figures’ te kennen. • Hiv en eventueel aids. Het humaan immunodeficiëntievirus (de verwekker van aids) is binnen het lichaam nauwelijks te bestrijden, maar buiten het lichaam niet eens zo’n zware tegenstander. Er zijn aanwijzingen dat hiv een relatief ‘jong’ virus is. Het is buiten het menselijk lichaam nog niet goed bestand tegen aanvallen van buitenaf, dit in tegenstelling tot ‘oude’ ziekteverwekkers die al verscheidene (gen)mutaties hebben ondergaan en resistentie hebben opgebouwd. Hiv gaat buiten het lichaam al dood bij redelijk zwakke alcohol- en chlooroplossingen. Het virus ­overleeft ook geen temperaturen boven de 60 °C. Dit betekent dat een gewone instrumentenwasmachine, die bij een temperatuur tussen de 80 en 90 °C haar werk doet, alle hiv effectief doodt voordat een CSA-medewerker de instrumenten met blote handen moet aanraken om de sets op te maken. Grote gebruiksvoorwerpen die met patiëntenmateriaal in aanraking zijn gekomen, zoals meubilair en dergelijke, kunnen we afdoende ontsmetten door ze grondig te behandelen met alcohol 70%. Het heeft geen zin om bij een seropositieve patiënt een zogenoemd ‘pusprotocol’ uit de kast te trekken. We zijn er ondertussen voldoende van op de hoogte dat hiv niet via de lucht of ‘gewone’ aanraking verspreid kan worden. • Hepatitis. Bij hepatitis hebben we het niet over één enkelvoudige relatie tussen een ziekteverwekker en leverontsteking. Er zijn wel acht vormen van hepatitisverwekkers, uiteenlopend van bacterieel, viraal tot auto-immuun. Alleen al bij de virale hepatitis treffen we varianten van A tot en met G! –– Hepatitis A (enkelstrengs RNA-virus uit de picornavirusgroep) wordt veroorzaakt langs fecaal-orale weg. Bijvoorbeeld door het eten van besmet voedsel of onveilige (anale) seks. Op de OK speelt extra preventie vooral een rol bij

114   Basisboek operatieve zorg en technieken

opendarmoperaties of procto-/coloscopieën. Er bestaat een vaccin tegen het ­hepatitis A-virus. Er is geen sprake van chronisch dragerschap. –– Hepatitis B. Deze variant stond lang boven aan de top tien van hepatitisbe­ dreigingen, maar wordt langzaam ingehaald door de opkomst van hepatitis ­C-virusgeïnfecteerden. Hepatitis B wordt verwekt door een dubbelstrengs DNAvirus met envelop uit de groep hepa-DNA-virussen. Het virus wordt parenteraal overgedragen door middel van bloedcontact met besmette scherpe voorwerpen, ­perinataal van moeder op kind en door seksueel contact. In dat opzicht, met het oog op scherpe voorwerpen, is dit dus wel een echte BOA om op de OK rekening mee te houden. Bij een prikaccident met een bebloede naald afkomstig van een besmette patiënt is de kans op infectie 10 tot 40%. Bij een besmetting kan de ziekte medicamenteus behandeld worden met interferon en nucleosideanaloga. Van alle patiënten blijft 5 tot 10% chronisch drager (zonder klachten of ziekteverschijnselen). Werkers in de zorg wordt geadviseerd om zich tegen hepatitis B (inclusief A) te laten vaccineren. Dit kan gewoon bij de bedrijfsarts/arbodienst. –– Hepatitis C. Deze vorm van hepatitis wordt verwekt door een enkelstrengs RNAvirus met envelop uit de familie van de flavivirussen. Net als het hepatitis B-virus wordt het hepatitis C-virus parenteraal overgedragen, voornamelijk door bloedbloedcontact. Onder werkers in de zorg is deze vorm meer gevreesd, omdat er tot op heden nog geen vaccin tegen beschikbaar is en het virus na besmetting nauwelijks te bestrijden is. Medicamenteuze behandeling met interferon-alfa biedt wel onderdrukking en enige eliminatie van de virale load, maar blijkt in de ­praktijk niet altijd effectief genoeg. Dankzij de toenemende kennis op het gebied van virusremmers groeit de laatste jaren wel het aantal genezingen, maar 80% van de geïnfecteerden houdt het virus in het bloed (weinig klachten). • BSE, Creutzfeldt-Jakob. Boviene spongiforme encefalopathie is gevreesd bij OK- en CSA-personeel. De ziekteverwekker is een zogenoemd prion; dit is geen volwaardig micro-organisme maar een (verkeerd gevouwen) eiwit. Prionen zijn in staat om gewone eiwitten te vervormen. Hersencellen waarin prionen zich ophopen, gaan dood en laten kleine holten achter (de S van BSE = spongiforme). Na besmetting kan de incubatietijd oplopen van vier tot veertig jaar! Bij de mens kan de ziekte zich manifesteren als een soort dementie die bekend is onder de naam ziekte van Creutzfeldt-Jakob (Creutzfeldt-Jakob Disease; CJD). De ziekte is gelukkig bij de mens zeer zeldzaam (1:1.000.000 wereldwijd), maar de maatregelen die je moet nemen bij een CJD-patiënt, zijn zeer rigoureus. De patiënt komt als laatste op het programma, de OK-tafel staat op een groot zeil en is helemaal waterdicht ingepakt, alle instrumenten en voorwerpen die in contact zijn gekomen met de patiënt moeten worden vernietigd en tijdens de operatie mag het personeel de OK niet verlaten. Extra voorzichtigheid is geboden bij contact met hersenvocht, hersenvlies of hersenweefsel; deze zijn zeer besmettelijk. Een kleine hoeveelheid prionen kan een kettingreactie veroorzaken waardoor grote hoeveelheden goede eiwitten worden omgevormd. Prionen zijn uitermate resistent. Ze zijn met de meeste gangbare desinfectie- en zelfs sterilisatietechnieken niet te bestrijden.

Hygiëne   115

• Tuberculose. Tuberculose is geen BOA, maar is vooral voor het anesthesieteam wel een echte risicoziekte. De tuberkelbacterie wordt niet zozeer overgedragen via het bloed maar via aerosolen, bijvoorbeeld na hoesten of niezen door een patiënt met open tbc. In feite is het sputum van de patiënt besmet, dus behalve de aerogene besmettingsweg kan ook contact met intubatiebestek, de zuigcanule en (na detubatie) de gebruikte tube de agressieve tuberkelbacterie overbrengen. Bij een aangekondigde open tbc moet er zeer zorgvuldig gewerkt worden. De ziekte is uitermate infectieus! Het ademhalingsbeschermingsmasker FFP 2 is de belangrijkste maatregel. De rest is standaardpreventie, met dien verstande dat desinfectie van de eerdergenoemde materialen en goederen zonder uitstel moet plaatsvinden. Aanbevolen desinfectans voor objecten en meubilair is een chlooroplossing: de normale dosering is 250 ppm vrij chloor; voor een tuberkelbesmet object moet de dosis worden opgehoogd naar 1000 ppm. Bij naleving van de voorschriften is preventie van infectieziekten op de operatieafdeling goed uitvoerbaar en is er geen reden voor paniek. Bedenk wel: deze preventieve zorg verricht je niet alleen ter bescherming van jezelf, maar ook van je collega’s en de patiënten. Mocht er ondanks alle goede zorgen toch een keer een prikaccident door een verdacht scherp voorwerp plaatsvinden, of hoor je achteraf pas dat je een tbc-patiënt op de OK hebt gehad, dan is een bezoek aan de bedrijfsgeneeskundige dienst de beste start voor verder onderzoek. √ Soms moet je, afhankelijk van de verdenking waarop je je laat onderzoeken, na een voorgeschreven periode het onderzoek laten herhalen. Dit is om bijvoorbeeld een incubatietijd te overlappen.

4.6

Intercollegiale correctie

Infectiepreventie op de OK zit hem niet alleen in de hardware en het voorhanden hebben van duidelijke regelgeving. Het omvat ook een bepaalde attitude, een manier van denken die zichtbaar wordt in ons gedrag. Bij het toepassen van hygiënische maatregelen bestaat altijd het risico op het maken van fouten. Zo kan bijvoorbeeld een collega essentiële handelingen achterwege laten of, onnodig of per ongeluk, een ander in gevaar brengen. In zo’n geval mag je daar best iets van zeggen. Deze intercollegiale correctie staat of valt met de manier waarop je ‘het’ brengt. In de meeste gevallen had je collega het niet in de gaten en had hij zeker geen kwaad in de zin. Rustig en met feiten onderbouwd aangeven waarom je het anders wilt, zal door je collega goed worden opgepakt. Het is logisch dat je zelf het goede voorbeeld geeft en moet proberen om netjes te werken. Mocht het dan een keer voorkomen dat een ander commentaar heeft op jouw werkwijze, dan ben jij aan de beurt om hier op de juiste manier op te reageren. Niets is vermoeiender bij het geven van collegiale feedback dan te stuiten op

116   Basisboek operatieve zorg en technieken

‘ja maar’, eindeloze excuses, of krampachtig bij elkaar gesprokkelde verzachtende omstandigheden. Ons advies is om gewoon goed te luisteren naar wat de ander te zeggen heeft. Laat merken dat je hem serieus neemt en geef bij steekhoudende ­argumenten aan dat je gaat proberen om het voortaan beter te doen. Alleen dan kunnen wij een bijdrage leveren aan een zelfsturend team waarbinnen de kwaliteitsdoelen die aan ons werk gesteld zijn ook daadwerkelijk gehaald kunnen worden. Collegiale feedback is de methode bij uitstek om de ervaring van de één letterlijk op te kunnen tellen bij de kennis, kunde en ervaring van de ander. Uiteindelijk wordt iedereen daar beter van.

4.7

Schoonmaakwerkzaamheden

Schoonmaakwerkzaamheden op de operatieafdeling zijn niet alleen voorbehouden aan het schoonmaakpersoneel. Vooral in de weekend-, avond- en nachtdiensten komt het regelmatig voor dat de operatieassistent/anesthesiemedewerker de OK en zijn inventaris huishoudelijk moet schoonmaken. Professionele schoonmakers hebben verstand van het enorme aanbod van reinigingsmiddelen en weten precies welk middel voor welke taak het meest geschikt is. Omdat deze kennis vaak gebonden is aan de merknamen van de schoonmaakproducten, is het in dit boek onmogelijk om daar dieper op in te gaan. Het is wel mogelijk om een paar algemene aspecten te beschrijven die effectief schoonmaken kunnen bevorderen.

Afbeelding 4.8  Schoonmaakmiddelen Fotografie: Rolf de Weert.

Hygiëne   117

4.7.1

Watertemperatuur

In de eerste plaats is het aanbevolen dat je op jouw eigen werkplek kijkt naar de voorschriften die op de verpakkingen van de schoonmaakproducten vermeld staan. Bijvoorbeeld aanwijzingen over de aanbevolen watertemperatuur. Wordt er niets over vermeld? Ga er dan van uit dat de meeste wateroplosbare schoonmaakmiddelen in koud water moeten worden opgelost. Er zijn namelijk producten die in contact met warm water een scherpe (onaangename) geur kunnen verspreiden. Ook is het mogelijk dat warm sop op een koud oppervlak schade aanricht. Gelakte oppervlakken kunnen barsten, waardoor de onderlaag uiteindelijk gaat roesten. Voor het reinigen van vloeren in de OK geldt bijvoorbeeld dat warm sop in contact met bloed het schoonmaken alleen maar moeilijker maakt, omdat het bloed gaat stollen en kleverig wordt. De penetrante geur (het is het ‘haemdeel’ dat je ruikt) die bloed kan verspreiden bij het dweilen, wordt door een hoge watertemperatuur alleen maar versterkt. Tot besluit is het goed om te weten dat veel OK-vloeren voorzien zijn van een slijtvaste beschermlaag. Deze laag kan door warm water worden aangetast of zelfs plakkerig worden.

4.7.2

Concentratie

Voor het toepassen van de juiste concentratie van het schoonmaakmiddel geldt eveneens dat je de bijsluiter van het product moet raadplegen. Het op de juiste wijze oplossen van reinigingsmiddelen is een beetje een ondergeschoven kindje. Veel collega’s doen gewoon een flinke scheut in een emmer, mengen dat met een onbekende hoeveelheid water en gaan aan de slag. Aan deze werkwijze is een aantal bezwaren verbonden. Een te zwakke oplossing is niet goed werkzaam, waardoor het risico bestaat dat een grote hoeveelheid micro-organismen de schoonmaakbeurt overleeft. Sterker nog, er zijn soorten die in het waterige milieu uitstekend gedijen, waardoor het risico van vorming van resistente micro-organismen toeneemt. Een ander bezwaar is uiteraard dat het schoonmaakmiddel zijn eigenlijke werk niet optimaal doet, waardoor de gebruiker genoodzaakt wordt om steviger te boenen of het werk te herhalen. De praktijk leert echter dat de nonchalante scheut in de halfvolle emmer eerder te sterke dan te zwakke oplossingen oplevert. Bezwaren hiervan zijn dat strepen en vlekken op het oppervlak kunnen achterblijven, dat het oppervlak beschadigd kan worden en – een economisch bezwaar – dat je eerder een nieuwe fles moet aanspreken. Ook milieutechnische overwegingen kunnen een rol spelen. Professionele schoonmakers werken met maatkannen en productgebonden doseersystemen om elke keer de juiste concentratie te verkrijgen.

4.7.3

Inwerktijd

De juiste inwerktijd speelt niet zozeer een rol bij het dweilen en soppen, maar wel bij het laten inweken van objecten in bakken met desinfectans. Als de voorgeschreven inwerktijd niet wordt aamgehouden, bestaat het risico dat de desinfecterende vloeistof zijn werk nog niet volledig heeft gedaan en een restant van de micro-organismen overleeft. Net als bij de te zwakke concentratie kan dit resistentie veroorzaken, naast het feit dat het object nog mensen ziek kan maken.

118   Basisboek operatieve zorg en technieken

4.7.4

Eiwitfout

Moderne schoonmaakmiddelen voor desinfectiedoeleinden in ziekenhuizen en andere gezondheidszorginstellingen worden gekenmerkt door een tweeledige werking. Enerzijds hebben deze middelen een celwanddoordringend vermogen, aan de andere kant werkt dit soort desinfectantia eiwitcoagulerend. Het principe van de vernietiging van micro-organismen werkt als volgt. Het schoonmaakmiddel penetreert de celwand van het micro-organisme, waarna de werkzame stof van het desinfectans de plasma-­eiwitten van het micro-organisme coaguleert. Het micro-organisme wordt hierdoor gedood of in de meeste gevallen ongeschikt gemaakt om zich nog voort te planten. Deze werkingsprincipes vind je ook terug in de paragrafen over steriliseren in hoofdstuk 5.

Microbiologen en ziekenhuishygiënisten spreken van een kritieke limiet aan de werkzame stof van het desinfectans als het gaat om de genoemde celplasmacoagulerende eigenschappen. Bij sterk verontreinigde oppervlakken kan het gebeuren dat het desinfectans is uitgewerkt, terwijl een restant van de microorganismen bedolven onder een laag dode soortgenoten overleeft. Deze ­ongunstige uitkomst van een te hoge contaminatiegraad en een ontoereikende (rest)werkzaamheid van het desinfectans noemen we eiwitfout.

Eiwitfout kun je voorkomen door in te grijpen aan de zijde van de contaminatiegraad of aan de zijde van de restwerkzaamheid. De contaminatiegraad kun je verlagen door losse objecten eerst grondig af te spoelen met stromend water voordat ze met het desinfectans in contact worden gebracht. Voor oppervlakken zoals vloeren en inventaris geldt dat je de hoeveelheid ­eiwithoudende Afbeelding 4.9  Dweilwringer op de gang Fotografie: Rolf de Weert.

Hygiëne   119

substantie (bloed, pus, vruchtwater enzovoort) eerst drastisch reduceert voordat je het oppervlak afneemt met de dweil of de soplap. Zo is het bijvoorbeeld gewenst om een grote bloedvlek op de OK-vloer eerst grotendeels weg te nemen met een celstofmatje en daarna pas de vloer te dweilen. Draag bij deze werkzaamheden handschoenen, gooi de doordrenkte celstofmat weg in een afvalzak voor organisch afval en ververs het dweilwater meteen na het schoonmaken. De (rest)werkzaamheid van het desinfectans kun je optimaliseren door de eerdergenoemde richtlijnen met betrekking tot watertemperatuur, concentratie en inwerktijd te hanteren en door bijvoorbeeld een paar keer per dag het desinfectans te verversen. Zelfs als je met een dweilwringerkar met twee emmers (rood is vuil, blauw is schoon sop) werkt, is het theoretisch mogelijk dat bloedresten na het uitwringen in de dweil achterblijven en in het schone sop terechtkomen. Op den duur inactiveer je het desinfectans zelfs voordat het gebruikt gaat worden.

4.7.5

Luchtfout

Bij eiwitfout is het al genoemd: zolang het desinfectans het besmette oppervlak niet kan bereiken, mogen we ook niet rekenen op een effectieve desinfectie van het object. Het maakt niet uit of de contaminatiegraad nu te hoog is of dat er sprake is van een gebrek aan restwerkzaamheid van het desinfectans; in beide gevallen schieten we ons doel voorbij. Er is echter nog een derde scenario: stel dat de contaminatiegraad beperkt is en de restwerkzaamheid van het desinfectans in orde. Desondanks blijven vierkante centimeters van het te desinfecteren object letterlijk ‘onaangeroerd’. Dit komt door luchtbellen. Elk complex en bovendien hol instrument, met allerlei kanaaltjes, kamertjes en hoekjes, loopt het risico op het achterblijven van luchtbellen die niet door het desinfectiemiddel worden opgevuld. Op deze plekken overleeft het micro-organisme en kan het zelfs, meegevoerd in de wond van een nieuwe gastheer, ziekten veroorzaken.

4.7.6

Zeepfout

De enige overeenkomst tussen zeepfout en eiwitfout is dat in beide gevallen het desinfectans vroegtijdig zijn werkzaamheid verliest. Bij zeepfout is dat niet zozeer het gevolg van een teveel aan eiwithoudende substantie, maar van het mengen van twee incompatibele schoonmaakproducten. Van een aantal schoonmaakmiddelen is in de laboratoria van de fabrikant aangetoond dat ze elkaars werking kunnen verminderen en zelfs opheffen. Als je dit soort producten met elkaar mengt, kan het sop gaan ­‘schiften’, waarna onwerkzame zeepvlokken neerslaan. Zeepfout is eenvoudig te voorkomen door schoonmaakproducten helemaal niet met elkaar in contact te brengen. Meer informatie over desinfectantia vind je in bijlage 11 van dit boek.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

5

Steriliteit

De wetenschap dat ‘schoon’ werken de minste complicaties oplevert, is nog niet zo oud. Het artsen- en chirurgijnsgilde had tot de tijd van Antoni van Leeuwenhoek nog nauwelijks besef van de wereld van de micro-organismen. Relaties tussen het medisch ingrijpen met vuil instrumentarium en de daaropvolgende crisis bij de patiënt werden nog niet gelegd. De doodsoorzaak werd simpelweg afgedaan als: ‘Gods wil’, of gezocht in de ziekte die aan de behandeling was voorafgegaan en niet in de ‘nieuwe’ ziekte die erop volgde. Iedereen geloofde in het ontstaan van levende wezens uit dode stof, wat destijds generatio spontanea werd genoemd. Zelfs van muizen dacht men dat ze spontaan voortkwamen uit meel, omdat ze in de buurt van graanmolens zo veelvuldig voorkwamen. Het werd pas in de negentiende eeuw duidelijk dat artsen met a(nti)septische maatregelen ook de postoperatieve sterftecijfers konden terugdringen. De pioniers van de operatieve therapie gingen op de operatiekamers steeds meer de nadruk leggen op schoon werken. Dokter Lister ging micro-organismen bij operaties bestrijden door carbolzuur te verstuiven en dokter Koch ontdekte dat microben niet tegen verhitting kunnen (circa 1870). Afbeelding 5.1  Carbolzuur verstuiven op de OK Bron: Geschiedenis van de ziekenverpleging.

R. de Weert, Basisboek operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1135-4_5, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

122   Basisboek operatieve zorg en technieken

Alle materialen die in contact konden komen met de wond van de patiënt moesten voortaan steriel zijn. Er werd naar methoden gezocht om deze voorwerpen steriel te krijgen, de steriliteit te behouden en het sterilisatieproces te bewaken. Dit vormt een mijlpaal in de geschiedenis van de geneeskunde omdat sindsdien, mede dankzij verbeteringen bij de anesthesiologie, steeds grotere ingrepen mogelijk zijn. De ontwikkelingen raakten hierdoor in een stroomversnelling die nog steeds niet tot stilstand is gekomen. Grote namen van instrumentenauteurs en pioniers op het gebied van nieuwe operatietechnieken stammen niet voor niets uit deze periode. Het belang van steriel werken bij invasieve ingrepen behoeft momenteel nauwelijks nog betoog. Alle medewerkers bij dit soort verrichtingen zijn zich ten volle bewust van hun verantwoordelijkheid ten aanzien van het bewaken van de steriliteit. In dit hoofdstuk kun je kennismaken met de huidige stand van zaken op het gebied van de sterilisatietechnieken.

5.1

Definiëring van steriliteit

Er zijn veel definities van steriliteit in omloop. De Werkgroep Infectie Preventie (WIP) maakt gebruik van de volgende definitie. Een product wordt beschouwd als steriel als de kans dat op of in het product nog levende organismen voorkomen, kleiner is dan één op één miljoen. Bij het kritisch lezen van deze definitie heeft de WIP volkomen gelijk. Hoe meer we weten over steriliteit, hoe minder zeker we kunnen zijn van het bestaan ervan. Alleen is dit voor het werken op een OK moeilijk inpasbaar. Het dagelijks werk op de OK leent zich niet zo goed voor kansberekening, 1:1.000.000 is voor ons te abstract. Bovendien is deze definitie niet zwart-wit genoeg. Blijkbaar staat die, boven de één miljoen kansen, toch contaminaties toe die nog wel wegkomen met de term ‘steriel’. Dit is ongetwijfeld in het laboratorium en zeker op de OK de realiteit, maar voor ons dagelijks werk niet praktisch. We kunnen ons afvragen: hoe komt de WIP aan het getal één miljoen, waarom niet bijvoorbeeld één biljoen of honderdduizend? En niet in de laatste plaats: hoe moeten we deze kans aantonen? Kortom, op de OK moeten we het vooral werkbaar houden. We kunnen besmetting of steriliteit immers met het blote oog niet zien en we beschikken niet over de data ten behoeve van de kansberekening of de hightech microscopische apparatuur waarmee de makers van dit soort definities werken. Wij hebben meer baat bij een eenvoudige definiëring die ons behulpzaam is bij het dagelijks werk, dan bij een complexe, abstracte rekensom die alleen maar opgaat onder de strenge condities binnen een microbiologisch laboratorium. Feitelijk betreft ons werken met steriliteit eerder een manier van denken en handelen – en bovendien het maken van heldere werkafspraken – dan een toetsbare klinische aangelegenheid. Daarom geeft de redactie van de OZT-boekenreeks de voorkeur aan de volgende definitie.

Steriliteit   123

Steriliteit is de (aantoonbare) absolute afwezigheid van levende micro-organismen en hun eventuele sporen. Zoals deze definitie aangeeft, is steriliteit een absoluut begrip. Een voorwerp is steriel of niet! Een tussenweg bestaat er niet. Een beetje steriel is onmogelijk. Het is de zwart-witformulering van deze definitie die in het OZT-onderwijs en op de werkvloer dienstdoet als uitgangspunt voor onze werkmethoden en gedrag en niet zozeer als keihard toetsbaar klinisch feit. Steriliteit is en blijft een kwetsbare toestand. Eigenlijk is steriliteit een laboratoriumsituatie die niet lang kan voortbestaan. De punt van een voorwerp die in een speciale gezuiverde omgeving tot roodgloeiend is verhit, blijft net zolang steriel tot de punt weer afkoelt en een eerste micro-organisme, dat aan de luchtfilters is ontglipt, op de luchtstroom wordt meegenomen en op het voorwerp terechtkomt. Het kost veel tijd en moeite om een voorwerp steriel te krijgen en er hoeft niet veel te gebeuren om dat weer ongedaan te maken.

5.2

Steriel werken

Doordrongen van deze kwetsbaarheid van de steriliteit kunnen we ons het volgende afvragen: vindt het binnendringen in het menselijk lichaam bij operatieve ingrepen steriel plaats? Het antwoord is eigenlijk: nee, volgens beide definities werken we niet steriel. De kans dat de lucht boven de operatiewond een of meer micro-organismen bevat is (vele malen) groter dan een kans van één op één miljoen! Het instrumentarium, onze handen en het afdekmateriaal zijn evenmin absoluut vrij van micro-organismen of hun eventuele sporen. Heel strikt genomen is volgens de beide definities een instrumentenset steriel totdat we hem openmaken, een paar handschoenen is steriel totdat we ze aantrekken en onze jassen en afdekmateriaal zijn steriel totdat ze met het steriele team of de patiënt in aanraking komen. Vervolgens zijn er tijdens het opereren nog punten aan te wijzen waarop de steriliteit in meer of mindere mate teniet wordt gedaan. We geven hieronder een opsomming. • Elke ingreep die langer dan een uur duurt, ondergaat een microcontaminatie via de lucht van het totale steriele veld, dus ook het onbedekte instrumentarium op de tafels en in de netten. • (Latex) operatiehandschoenen kunnen, behalve door mechanische perforatie door instrumenten, na ongeveer twee uur gebruik ook gemakkelijker kapotgaan als gevolg van het opzwellen van het latex. Bij een langer durende ingreep concentreert zich toenemend zweet tussen het huidoppervlak en de handschoen. Dit leidt zowel tot het week worden van de huid als tot het opzwellen van de beschermende handschoenfilm. • Ongeacht de gebruikte grondstof vertonen alle handschoenen op den duur beschadigingen die doorlaatbaar kunnen zijn voor micro-organismen. Zelfs grotere defecten aan de handschoenen worden niet altijd meteen opgemerkt. • De operatielamp trekt de hele dag stof aan dat in de wond kan terechtkomen.

124   Basisboek operatieve zorg en technieken

• De operatiejassen en afdekmaterialen kunnen haarscheurtjes bevatten, maar ook op den duur doordrenkt raken met bloed of een andere vloeistof, waardoor de steriliteit verloren gaat. • Elk lid van het steriele team heeft een aantal vierkante centimeters onbedekte huid; zweetdruppeltjes, huidschilfertjes en andere partikels kunnen vanaf die plaatsen in de wond terechtkomen. Deze partikels bevatten micro-organismen die in de microbiologie commensale flora worden genoemd. Bij een intacte huid zijn deze niet per se schadelijk of ziekteverwekkend, in een operatiewond is dat een ander verhaal. We kunnen niet méér doen dan ons best om een ideale situatie zo dicht mogelijk te benaderen. We maken in de dagelijkse praktijk gebruik van duidelijke gedragscodes en afspraken om steriliteit (of wat ervan overblijft) te bewaren. Een van deze afspraken is dat we een bepaalde veiligheidszone in de operatiekamer beschouwen als ‘verboden voor onbevoegden’. In het centrum van deze zone bevindt zich namelijk het zogenoemde steriele veld. De veiligheidszone kunnen we het best beschouwen als een driedimensionale ruimte rondom de operatiepatiënt, die peroperatief alleen betreden en gemanipuleerd mag worden door de leden van het steriele team. Onder het steriele team wordt iedereen verstaan die zijn handen en onderarmen heeft gedesinfecteerd, boven zijn reguliere OK-uniform een steriele jas draagt en steriele handschoenen aan heeft. Stel je de operatiekamer eens voor als een grote schoenendoos: dan is de veiligheidszone een sigarenkistje dat in het midden van de schoenendoos zweeft. De grenzen van het steriele veld worden binnen deze veiligheidszone bepaald door het afdekmateriaal, de leden van het eerdergenoemde steriele team en de instrumententafels. Het is de omloop, gasten op de OK en de leden van het anesthesieteam niet toegestaan om zomaar de veiligheidszone zeer dicht te naderen of het steriele veld met onbedekte handen aan te raken. Afbeelding 5.2  De veiligheidszone

Steriliteit   125

Een andere belangrijke afspraak betreft ons geweten. Tussen Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA) en operateur ligt een lange keten van medewerkers die het (steriele) product door hun handen laten gaan. Elke medewerker binnen deze keten (feitelijk is het een kringloop) moet ervan verzekerd zijn dat zijn voorganger het voorwerp op de juiste wijze heeft behandeld. Zodra iemand uit deze keten twijfelt aan de steriliteit, moet hij dit geweten laten spreken en stappen ondernemen. Alleen zo kan de volgende medewerker erop vertrouwen dat zijn voorganger de steriliteit garandeert. Dit geldt voor de omloop die op het punt staat om een voorwerp aan te reiken aan de instrumenterende, maar halverwege het uitpakken de buitenverpakking per ongeluk beschadigt. Maar het geldt ook voor de medewerker van de transportdienst die de steriele materialen vervoert en bij de OK aflevert. Als hij een doos met steriele producten op de grond laat vallen, moet hij maatregelen treffen, in het ergste geval de inhoud weggooien, of, als het om re-usables gaat, deze opnieuw laten steriliseren. Niemand vindt het leuk om fouten te maken, laat staan om ze openlijk toe te geven of geld over de balk te smijten. Echter, werken met steriele producten is compromisloos. Het product is veilig voor de volle honderd procent of het is niet veilig. Het siert de gewetensvolle medewerker dat hij zijn verantwoordelijkheid neemt en de volgende medewerker in de keten niet opzadelt met een onsteriel (dus gevaarlijk product). Er zullen niet veel collega’s zijn die daar iets tegen in kunnen brengen.

5.3

Het sterilisatieproces

Steriliseren is een gevalideerd proces waarin we volgens beide definities mogen aannemen dat een product steriel is als het hele traject van reinigen, desinfecteren, verpakken, steriliseren, opslag en transport naar behoren is verlopen. Al deze stappen moeten, om dit te kunnen garanderen, nauwkeurig beschreven zijn en regelmatig getoetst worden.

Afbeelding 5.3  De kringloop van CSA en OK

126   Basisboek operatieve zorg en technieken

5.3.1

Reinigen

Het reinigen van chirurgisch instrumentarium is een voorwaarde voor het verminderen van de contaminatiegraad. Het principe is simpel: spoel bloed en weefselresten van het instrumentarium. De beste en meest voor de hand liggende methode is het gebruik van ruime hoeveelheden koud water onder druk. Koud water heeft de voorkeur omdat eiwitten anders coaguleren, waardoor een plakkerige substantie ontstaat die alleen maar moeilijker te verwijderen is. CSA-medewerkers in de ‘vuile ruimte’ werken met waterdichte schorten, handschoenen en spatbrillen. Verder zien we bij de spoelbakken extra perspex spatschermen die de spray/mist tegenhouden die bij het afspoelen vrijkomt. De waterstraal komt van spoelkoppen aan een verende slang, zoals we die ook kennen van restaurantkeukens. Dit reinigen is een uitermate belangrijke fase in de hele kringloop. Op het eerste gezicht lijkt het ondankbaar en vuil werk. CSA-medewerkers in de vuile ruimte moeten echter net als in alle andere ruimtes ‘het koppie erbij houden’. Dit keer voor hun eigen veiligheid. Het materiaal waarmee ze werken is bij binnenkomst in eerste instantie gecontamineerd! Prik- of snijaccidenten, fijne druppeltjes, de zogenoemde aerosolen, ze vormen allemaal een bedreiging voor de gezondheid van de medewerker. Het is geen minderwaardig werk; je kunt niet iedereen voor deze taak inzetten. Grondige kennis van de ‘besmettelijkheid’ van het instrumentarium is een basisvoorwaarde om in deze fase te kunnen werken. Na het spoelen onder druk worden de sets indien gewenst ondergedompeld in de ultrasoon-bakken. Dit zijn spoelbakken met in de bodem een trilplaat die golven produceert boven het voor ons hoorbare geluidsniveau. Door het trillen ontstaan

Afbeelding 5.4  Overzicht van een moderne CSA

Steriliteit   127

­ aterverplaatsingen maar bovendien luchtbellen die het laatste vuil losmaken. Naar w wens kunnen we aan het spoelwater een biologisch oplosmiddel toevoegen (te vergelijken met het wasmiddel BioTex®) om het losweken te bevorderen.

5.3.2

Desinfecteren

Na het reinigen worden de sets aan de ‘vuile ruimte’-kant in de wasmachines geplaatst. De wasmachines, die veel overeenkomsten vertonen met de vaatwasmachine in ons huishouden, hebben twee deuren: één aan de vuile en één aan de schone kant. Het desinfectieproces is drieledig: 1  thermisch: de machines werken met heet water tussen de 80 en 90 °C; 2 chemisch: in het gedemineraliseerde spoelwater zitten wasmiddelen (detergentia) maar ook desinfectantia en smeermiddelen; 3  mechanisch: de waterstralen verwijderen met kracht het vuil. Aan het eind van het wasproces worden de sets gedroogd voordat de deur aan de schone zijde opengaat. Na de desinfectiefase zijn de instrumenten met blote handen te hanteren en kunnen de sets in de inpakruimte worden opgemaakt en ingepakt (gereed voor sterilisatie).

5.3.3

Verpakken

Een voorwerp met succes steriliseren is niet genoeg. Er moet ook een manier zijn om de verkregen steriliteit enige tijd te behouden. Een onbedekt instrument in een autoclaaf is steriel totdat iemand de deur opendoet en het eerste micro-organisme de steriliteit weer ongedaan maakt. Om deze uiterst kwetsbare toestand te beschermen, moeten we dus gebruikmaken van verpakkingsmaterialen die (in de regel) wel het steriliserend medium doorlaten maar geen micro-organismen. Materialen die aan deze bijzondere eigenschap voldoen zijn: glazen flesjes/ampullen

(stoom)

non-woven/crêpepapier

(stoom)

dubbel papier/plastic

(stoom + gas + gammastraling)

laminaatzakken

(stoom + gas + gammastraling)

metalen trommels met filters

(stoom)

fabrieksverpakte plastic blisters met peel-off achterkant

(gas + gammastraling)

Glazen flesjes/ampullen De farmaceutische industrie en de grotere apotheken beschikken over stoomautoclaven om grote partijen glazen flesjes, potjes en ampullen te steriliseren. In tegenstelling tot de overige verpakkingen in dit rijtje zijn de flesjes niet mediumdoorlaatbaar. De inhoud wordt in de afgesloten fles in de loop van het sterilisatieproces dusdanig verhit dat op den duur sprake kan zijn van een adequate sterilisatieprocedure. Afgezien van de aseptische omstandigheden bij het afvullen en dichtsmelten van de ampullen, kunnen we dus stellen dat in dit geval de vloeibare ampulinhoud zelf het steriliserend medium geworden is.

128   Basisboek operatieve zorg en technieken

Voorwaarde is uiteraard dat dit soort farmaceutische producten geen noemenswaardige veranderingen ondergaat waardoor de werkzaamheid of anderszins de kwaliteit achteruit kan gaan. (Thermolabiele geneesmiddelen komen bijvoorbeeld niet voor deze sterilisatiemethode in aanmerking en worden gevriesdroogd.) Eenmaal in verhitte toestand zijn de flesjes en ampullen wel extra kwetsbaar, zodat de afkoeling geleidelijk en onder gecontroleerde omstandigheden moet plaatsvinden. De proceskarakteristieken van deze sterilisatiemethode wijken af van de gebruikelijke programma’s op 134 °C en 121 °C. De procestijd kan oplopen tot wel twee uur en de afwisseling van stoom en vacuümpulsen is van minder groot belang, omdat het medium immers niet door de verpakkingen hoeft te worden geperst.

Non-woven/crêpepapier Onder CSA-medewerkers en fabrikanten van verpakkingsmaterialen is er enige discussie gaande over de vraag of de verpakkingen tijdens het sterilisatieproces daadwerkelijk een verandering ondergaan waardoor de ondoorlaatbaarheid voor micro-organismen verkregen wordt. Voorstanders van deze theorie (poriekrimptheorie) beweren dat de verpakkingsmaterialen vóór het sterilisatieproces in ieder geval medium- en zelfs microorganismedoorlaatbaar zijn. Onder invloed van de stoom en vooral de hoge temperaturen in de autoclaaf zouden de poriën zich verdichten, waardoor na het sterilisatieproces de gewenste ondoorlaatbaarheid voor micro-organismen verkregen wordt. Dit ingewikkelde verdichtingsproces is te vergelijken met de paradox van de ‘natte tent’. Iedereen die met een katoenen tent kampeerde, wist dat een tent eerst nat moest worden voordat hij waterdicht was. Een droge tent was zo lek als een mandje. Op het moment dat het tentdoek echter de eerste regendruppels opzoog, zetten de vezels uit en sloten ze de tussenruimtes af. Hierdoor ontstond een doek dat wel waterdicht was. Vanuit deze visie op veranderingen in het verpakkingsmateriaal is het niet toegestaan om bijvoorbeeld een verlopen set die al gesteriliseerd is opnieuw in zijn oorspronkelijke verpakking te steriliseren. De verdichte poriën zouden ook minder mediumdoorlaatbaar geworden zijn. Tegenstanders van de theorie zijn van mening dat het materiaal niet verandert en dat de poriegrootte niet groter dan 2 µm (1 µm = 1:1000 mm) van het begin af aan ondoorlaatbaar voor medium en micro-organismen moet zijn. Vanuit die optiek wordt een set ook opnieuw ingepakt als de verloopdatum verstreken is. Alleen berust de motivatie om dat te doen op het feit dat het verpakkingsmateriaal als een disposable moet worden beschouwd en dus geschikt is voor eenmalig gebruik. Verder is het zo dat de verpakkingen blootstaan aan allerlei verouderingsprocessen waardoor na verloop van tijd de kwaliteit afneemt. De term non-woven zegt iets over de vezelstructuur van het verpakkingsmateriaal. Instrumentensets en afdeksets worden in de regel eerst ingepakt in een of twee lagen soepel inpakmateriaal. Vroeger gebruikte men hiervoor dubbelgestikte katoenen doeken (woven). Tegenwoordig wordt hiervoor een soort papier gebruikt waarvan de vezels in alle richtingen in elkaar grijpen (non-woven). Onder de verzamelnaam nonwovendoeken kunnen we een breed scala van uiteenlopende verpakkingsmaterialen aantreffen. De eerdergenoemde soepele doeken die als eerste de set omhullen, zijn doorgaans groen- of blauwgekleurd. Deze binnenverpakking doet vaak dienst als ’tafelbedekker’ bij het tot stand brengen van het steriele veld.

Steriliteit   129

Tot besluit wordt de set nogmaals ingepakt in een stevig soort crêpepapier. Deze laag wordt gebruikt als buitenste (transport)verpakking van de set en is wit van kleur. Voor het crêpepapier zijn verschillende methoden van inpakken in omloop. Zo is er de zogenoemde pakketmethode, die het meest doet denken aan de manier waarop we thuis cadeaus inpakken. Daarnaast is er de rolmethode die wel iets weg heeft van de manier waarop bij de ‘afhaal-Chinees’ de bakjes met eten worden ingepakt. De voorkeur voor een van beide inpakmethoden is ziekenhuisgebonden. Het is niet verstandig om beide methoden door elkaar te gebruiken. De omloop is immers vertrouwd met een bepaalde werkwijze van uitpakken en wil liever niet halverwege het opstarten van een nieuwe operatie voor verrassingen komen te staan. √ Pas op met het hanteren van de laag crêpepapier. Vooral na het steriliseren droogt het papier enorm uit en wordt het vele malen stugger. Hiermee kun je je letterlijk in de vingers snijden.

Laminaatzakken De naam laminaat is afgeleid van het Latijnse woord lamina, wat letterlijk scheidingslaag betekent. Om deze reden is dit woord ook gebruikt voor het verpakkingsmateriaal van steriele voorwerpen. Laminaatzakken bestaan uit een doorzichtige laag en (uitgaande van de voorstanders van de poriekrimptheorie) een tijdelijk doorlaatbare papieren achterkant. Nadat het voorwerp in het zakje is geplaatst, kan de overgebleven opening ­verzegeld worden met een apparaat dat de folie aan het papier vastsmelt (185 °C). Dit wordt op de CSA sealen genoemd. Bij stoomsterilisatie is het de papieren kant die het medium doorlaat, waarna het zich op dezelfde wijze afsluit als de nonwovendoeken. Het bijzondere van het papier is dat het ook afgesloten blijft. Dit verklaart dat een laminaatzak ook maar één keer gebruikt kan worden. De tweede keer is het materiaal niet meer optimaal mediumdoorlaatbaar. Ethyleenoxide is in hoge concentraties in staat om ook door de transparante voorkant van de speciale gassterilisatiezak te dringen.

Dubbel papier/dubbel plastic Gammastralen hebben in tegenstelling tot de stoom- en gassterilisatieprocedures geen effect op de doorlaatbaarheid van het papier, zodat voor deze sterilisatiemethode aparte zakken gebruikt moeten worden, die vanaf het begin alleen stralendoorlaatbaar zijn. Veel handschoenen en gazen zijn verpakt in dubbel papier dat aan deze eis voldoet. Het verschil tussen stoom/gasdoorlaatbaar papier en ‘gammapapier’ is voelbaar. Stoom/gasdoorlaatbaar papier is meestal ruwer, vezeliger. Gammapapier is aan de binnenkant gladder en maakt bij handschoenverpakkingen bijvoorbeeld een beetje een wasachtige indruk. Ook laminaatzakken van tweezijdig plastic zijn voor de gammaprocedure geschikt.

Metalen trommels De metalen trommels met schuifjes en filters stammen uit de begindagen van het stoom- en heteluchtautoclaveren, maar maakten in de jaren tachtig van de vorige eeuw een kortstondige ‘comeback’. In de eerste helft van de twintigste eeuw werd alles in

130   Basisboek operatieve zorg en technieken

trommels gesteriliseerd. Operatiegazen werden uitgewassen, gedroogd, opgevouwen en opnieuw gesteriliseerd. De rubberhandschoenen waren ook niet disposable. Na gebruik werden ze gewassen, gedroogd en met zetmeel of talkpoeder bestrooid. Zelfs kapotte handschoenen kregen een plakkertje om het gaatje te dichten. De ronde trommel werd in de autoclaaf geplaatst met de schuifjes open, door middel van een systeem dat vergelijkbaar is met de springvorm waarmee we taarten bakken. Als het sterilisatieproces beëindigd was, werden eerst de schuifjes dichtgemaakt. Later werden de schuifjes vervangen door filters die in het deksel en de bodem van de trommel geplaatst konden worden. De textielfilters werden na sterilisatie vermoedelijk weer mediumdoorlaatbaar gemaakt door ze uit te wassen. Vaststaat dat de filters verscheidene keren gebruikt konden worden. Ruim vijftig jaar later stond de sterilisatietrommel kortstondig weer volop in de belangstelling. De moderne trommels waren rechthoekig en platter dan de ouderwetse trommels. Wegwerpfilters van een papiersoort die sterk aan inpakpapier doet denken, zaten nu in het deksel en werden na elke sterilisatie vernieuwd. Voordelen van de trommels boven de pakketten in doeken en papier berustten vooral op het feit dat ze minder kwetsbaar waren. De moderne trommels waren bovendien sterker, beter stapelbaar en beter te hanteren. Instrumenten liepen minder risico dat ze beschadigd werden en het behoud van de steriliteit was beter gewaarborgd. Ondanks de bovengenoemde voordelen bleken de trommels toch te veel gecondenseerde stoom en warmte vast te houden, waardoor het regelmatig voorkwam dat de inhoud van de set bij het openmaken (nog) nat bleek te zijn. De gevaren voor de steriliteit die dit met zich meebrengt, waren zo zwaarwegend dat OK-commissies na verloop van tijd besloten om toch maar weer van de trommels af te stappen en de rechthoekige lichtmetalen trommels een plaatsje te gunnen in het museum, naast de glimmende roestvrijstalen ronde trommels uit de eerste helft van de vorige eeuw. Een enkele trommel heeft deze opruimronde overleefd. Heel kwetsbaar instrumentarium en complex samengestelde instrumenten met tientallen kleine onderdelen (orthopedie, microchirurgie) worden nog wel op speciale trays verpakt, alleen de buitenste mantel heeft definitief het veld geruimd.

Plastic blisters Met de enorme toename van het gebruik van wegwerpartikelen in de gezondheidszorg is er een evenredige toename geweest van verpakkingssystemen die aan de hoge kwaliteitseisen van steriliteitsbehoud moeten voldoen. Een veelgebruikte verpakking is tegenwoordig de plastic blister (Engels voor blaar) die met een zelfklevende peeloff-folie is afgesloten. De stevige plastic bakjes bevatten soms complete katheter- of epiduraalsets, de zogenoemde proceduretrays, maar ook per stuk verpakte disposable hechtinstrumenten worden bij voorkeur in blisters geleverd. Grote fabriekspartijen worden meestal gammagesteriliseerd. Onversneden ethyleenoxideste rilisatie is echter ook mogelijk, omdat van sommige plastic blisterfolie bekend is dat deze het medium doorlaat. Het openen van dit soort verpakkingen kost nog wel eens moeite. De folie is niet altijd eenvoudig te verwijderen, met als gevolg dat er veel kracht gezet wordt en de steriliteit van de inhoud in gevaar komt. Extra voorzichtigheid en het werken met een hulptafeltje als stevige en vlakke ondergrond zijn aanbevolen.

Steriliteit   131

Afbeelding 5.5  Diverse verpakkingen van steriele producten Fotografie: Rolf de Weert.

5.3.4

Steriliseren

Na het verpakken volgt het daadwerkelijke steriliseren. Hier is het allemaal om begonnen, ook al kunnen we deze stap nooit nemen zonder de voorgaande stappen. Voordat we de instrumentenset of het object aan sterilisatie kunnen onderwerpen, moeten we ons bewust zijn van een aantal aspecten dat het succes van het steriliseren (nadelig) kan beïnvloeden. Dit hangt onder andere af van de volgende zaken. • Soort micro-organisme. Van vegetatieve bacteriën weten we dat ze gevoelig zijn en dus gemakkelijk te vernietigen. Virussen zijn over het algemeen al een stuk lastiger en bacteriesporen spannen de kroon (afgezien van prionen, dat is echter geen microorganisme maar een eiwit). Sporen van bacteriën worden gevormd door conjugatie van cellen, met als doel op een later tijdstip een rol te spelen bij de voortplanting, maar bovendien invloeden van buitenaf te doorstaan. Bacteriesporen kunnen uitstekend overleven en zijn behoorlijk resistent. • Aard van het sterilisatieproces. De ene methode is nu eenmaal effectiever dan de andere. Stoomsterilisatie heeft een goede reputatie, maar sommige micro-organismen zijn bewezen minder gevoelig voor giftig gas, zoals ethyleenoxide. • Contaminatiegraad. In het vorige hoofdstuk kwam dit al uitgebreid aan de orde. Als een voorwerp niet goed is schoongemaakt, kunnen een paar microorganismen onder een laagje overleden soortgenoten sommige sterilisatieprocessen overleven.

132   Basisboek operatieve zorg en technieken

• Blootstelling aan het steriliserend medium. Het sterilisatieproces moet zó zijn ingericht dat het steriliserende agens alle oppervlakken kan bereiken. • Procestijd. De eerdergenoemde blootstelling alleen is niet genoeg als de procestijd onvoldoende is. Bij elk sterilisatieproces hoort een minimale procestijd en sterilisatoren zullen daar binnen een zekere marge altijd ‘overheen’ gaan. Dit is om het zogenoemde ‘overkillstadium’ te bereiken; daarin zijn alle micro-organismen zeker dood plus ‘een schepje erbovenop’. Het is in de voorgaande criteria al terloops ter sprake gekomen: sterilisatietechnieken berusten op één gemeenschappelijk principe: het doden van micro-organismen. Effectief steriliseren vereist dus kennis van de omstandigheden waar micro-organismen niet tegen kunnen. Op het ogenblik is globaal van drie methoden bekend dat ze alle (aan ons bekende) soorten micro-organismen vernietigen: • thermische sterilisatie (micro-organismen kunnen niet tegen extreme verhitting); • chemische sterilisatie (micro-organismen kunnen niet tegen bepaalde giftige ­stoffen); • sterilisatie door straling (micro-organismen kunnen niet tegen hoge doses radioactieve straling).

Thermische sterilisatie Elk organisme, groot of klein, heeft zijn eigen tolerantiegrens als het gaat om het verdragen van minimale en maximale temperaturen. Microbiologen hebben aangetoond dat geen enkel micro-organisme langdurige blootstelling aan temperaturen boven de 120 °C overleeft (er zijn wel sporen van bacteriën die kortdurend tegen 110 °C bestand zijn). Algemeen uitgangspunt bij het doden van pathogene micro-organismen (PMO’s) door verhitting is het laten coaguleren van de plasma-eiwitten van de celinhoud. Hierdoor wordt niet alleen het micro-organisme gedood, ook de DNA-ketens die verantwoordelijk zijn voor de overdracht van erfelijk materiaal worden ­vernietigd. Als we een instrument willen steriliseren, dan kunnen we het dus verhitten. In de negentiende eeuw hield men de bek van het instrument gewoon in het open vuur. Maar ook tegenwoordig wordt er in de laboratoria nog wel eens een glazen pipet in een blauwe vlam gehouden om hem te steriliseren (600-700 °C). Hete lucht Micro-instrumenten worden soms nog wel met hete lucht gesteriliseerd. Onder speciale condities geven sommigen hieraan de voorkeur, omdat andere technieken aanslag op de instrumenten kunnen achterlaten waardoor deze onbruikbaar worden. Lucht is echter een slechte warmtegeleider en daardoor zijn een hoge temperatuur en een lange procestijd nodig om de instrumenten steriel te krijgen. De heteluchtoven werkt met een sterilisatietemperatuur van 160 °C en een totale procestijd van maar liefst twee uur (er treden geen drukverschillen op). Bijkomend bezwaar is dat de objecten onverpakt de sterilisator in moeten. Ze moeten dus meteen vanuit de oven gebruikt kunnen worden. Hierbij kunnen we het behoud van de steriliteit moeilijk garanderen en een succesvol sterilisatieproces nauwelijks aantonen. Desondanks zijn er in het bijzonder oogklinieken die nog met deze methode willen werken.

Steriliteit   133

Medium Het doordringend vermogen van de heteluchtoven is gering en de temperatuur is te hoog voor een groot aantal instrumenten. Vervolgens is de procestijd veel te lang. Daarom werd er vanaf de begindagen van het sterilisatietijdperk gezocht naar een methode die met een lagere temperatuur toch hetzelfde resultaat bereikte. Er was hiervoor een ‘vervoermiddel’ nodig om de warmte op het voorwerp over te brengen. Dit wordt in sterilisatietermen het medium genoemd. Het simpelste medium is water. Men ging in eerste instantie de instrumenten uitkoken voordat ze gebruikt mochten worden (dr. Koch, circa 1870). Kokend water wordt echter nooit warmer dan 100 °C en om dan toch alle micro-organismen dood te krijgen moesten de verpleegsters en kraamzusters het water minstens een uur aan de kook houden. Stoomsterilisator/autoclaaf Om het langdurige proces van het uitkoken in de grote open ketels te bespoedigen, bedachten uitvinders een soort ‘snelkookpan’, die afgesloten kon worden met een luchtdicht deksel. Op deze wijze kon de druk in de pan oplopen en werd de uitkooktijd bijna gehalveerd. Deze afsluitbare pan kunnen we een voorloper van de huidige stoomsterilisator noemen. Uitkoken wordt nog toegepast in derdewereldlanden en was in de eerste helft van de vorige eeuw nog algemeen in gebruik bij huisartsenpraktijken en kraamafdelingen (voor de zuigflessen). De snelkookpan maakte een ontwikkeling door Afbeelding 5.6  Autoclaaf wordt ‘beladen’

134   Basisboek operatieve zorg en technieken

in een periode waarin alles op stoom leek te werken. Stoom bleek een uitstekend medium te zijn en wordt tot op de dag van vandaag nog veelvuldig toegepast in de stoomsterilisator, ook wel autoclaaf genoemd. Dat stoom de warmte erg goed overdraagt, blijkt uit de verschillen tussen een heetwater- en een stoomverbranding. Een heetwaterverbranding is vaak oppervlakkig: het water rolt als het ware van de huid, waardoor de contacttijd kort blijft. Een stoomverbranding is altijd veel ernstiger. De microdruppeltjes rollen niet weg, maar werken diep op de huid van het slachtoffer in. De autoclaaf is een afsluitbare ruimte waarin stoom door grote drukverschillen door de pakketten ‘gejaagd’ wordt. Door een abrupte afwisseling tussen een krachtige overdruk en een vacuümtoestand binnen in de ketel wordt de stoom langs het te steriliseren product geperst. De krachten in een autoclaaf zijn enorm en CSA-medewerkers moeten altijd voorzichtig met deze apparatuur omgaan. Linnen- en rubberprogramma Op het ogenblik zijn voor instrumenten en medische toebehoren twee stoomprogramma’s in gebruik. Het eerste is een stoomprogramma met een effectieve sterilisatietemperatuur van 134 °C bij een maximumdruk van maar liefst 310 kPa in een drie minuten durende sterilisatiefase. Dankzij het hoge doordringend vermogen is het mogelijk om veel en ook grote pakketten tegelijk te steriliseren. In de tijd van de re-usable afdekmaterialen werden de linnenpakketten met de dikke groene katoenen doeken bij voorkeur in dit programma gesteriliseerd. Hieraan dankt dit programma zijn naam: linnenprogramma. Niet ieder voorwerp is echter opgewassen tegen de hierbij optredende maximumtemperatuur of de grote drukverschillen. Optieken, lichtsnoeren en complex samengestelde instrumenten die kunststoffen of rubber bevatten, moesten jarenlang op een andere wijze gesteriliseerd worden. In een aantal gevallen kunnen we toch nog stoomsteriliseren, maar we moeten dan wel sleutelen aan de maximumtemperatuur en dus ook aan de procestijd. Met een maximumtemperatuur van 121 °C bij een piekdruk van 200 kPa moeten we de procestijd uitbreiden naar vijftien minuten in de sterilisatiefase. Onder deze voorwaarden kunnen we sommige natuurrubberhoudende producten toch stoomsteriliseren, vandaar dat dit programma rubberprogramma wordt genoemd. Stoomsterilisatoren hebben de volgende voordelen. • Deze werkpaarden in sterilisatieland zijn in staat om grote hoeveelheden instrumenten en re-usables tegelijk te verwerken (Combister in Delft steriliseert de hele kar met inhoud en al). • Er zijn geen schadelijke restproducten. • Het is een goed controleerbaar en te valideren proces. • Het kan binnen de muren van het eigen ziekenhuis worden uitgevoerd. Stoomsterilisatoren hebben de volgende nadelen. • Steeds meer moderne operatiebenodigdheden zijn niet bestand tegen de drukken en temperatuurpieken. • Er kan slijtage en inbranden van het instrumentarium optreden.

Steriliteit   135

Opkomst van de thermolabiele kunststoffen Met de voortgaande ontwikkelingen in de medische techniek en de toename van het gebruik van kunststof disposables komt er steeds meer vraag naar alternatieve sterilisatiemethoden. Denk maar aan de fabrikanten van pacemakers, implantaten, elektronica, allerlei sondes, grote hoeveelheden disposables, scopische benodigdheden en mechanische hechtapparatuur. Voor deze gevoelige producten moet dus een andere sterilisatietechniek gebruikt worden.

Chemische sterilisatie Chemische sterilisatie maakt gebruik van het feit dat het micro-organisme vergiftigd wordt en dat zijn erfelijk materiaal dusdanig wordt aangetast dat het niet meer in staat is om zich voort te planten. Voor chemische sterilisatie staan een paar methoden ter beschikking, waaronder twee vormen van gassterilisatie: ethyleenoxidesterilisatie en ethyleenoxide-overdruksterilisatie. Ethyleenoxidesterilisatie Ethyleenoxide (EtO) is een uiterst giftig (microbiocide maar ook carcinogeen), licht ontvlambaar gas met als grootste voordeel dat de microbiocide eigenschappen al even boven kamertemperatuur optreden. Als we dit gas voor sterilisatiedoeleinden onder druk brengen, verhoogt dit het explosierisico. Om deze reden wordt de zuivere ethyleenoxidesterilisatie bij extreme onderdruk toegepast. Het gas wordt niet door de verpakkingen ‘geduwd’ maar erdoorheen ‘getrokken’ (maximumtemperatuur 55 tot 60 °C en krachtig vacuüm). Opmerkelijk bij deze sterilisatiemethode is het feit dat het gas in staat is om zelfs door het laminaat van blisterverpakkingen te dringen. Ethyleenoxide-overdruksterilisatie Een andere, tegenwoordig steeds vaker toegepaste mogelijkheid om de explosiviteit terug te dringen, is het vermengen van het ethyleenoxidegas met onbrandbare gassen, zoals koolzuurgas 80% (Carox®) of freon 88% (Freox®). Beide verdunningen verminderen echter de effectieve toxiciteit van de ethyleenoxide, zodat de sterilisatoren bij deze methode juist wel overdruk moeten opbouwen om toch nog overal op het te steriliseren voorwerp door te dringen. Ethyleenoxide-overdruksterilisatie vindt plaats bij een temperatuur van circa 50 °C met een overdruk die kan variëren van 100 tot 600 kPa! Het Freox® heeft kortgeleden het veld moeten ruimen in verband met de aantasting van de ozonlaag en het broeikaseffect. In de Verenigde Staten is een menggas ontdekt dat beschouwd wordt als een niet-schadelijk, onvolledig gehalogeneerd fluorkoolwaterstof (HFC) dat Freox® kan vervangen. Beide methoden zijn dusdanig riskant en moeten aan zo veel milieueisen voldoen, dat ze alleen nog maar plaatsvinden in een gespecialiseerde industriële setting. In Nederland zijn slechts een paar EtO-sterilisatiecentra, niet eens in de buurt van ziekenhuizen, die voornamelijk in opdracht van de medische-hulpmiddelenindustrie disposables steriliseren. Ethyleenoxidesterilisatie heeft de volgende voordelen. • Het is geschikt voor thermolabiele gebruiksgoederen. • Het kan door de folie van laminaatzakken en plastic blisters heen dringen.

136   Basisboek operatieve zorg en technieken

Ethyleenoxidesterilisatie heeft de volgende nadelen. • EtO-sterilisatie is tijdrovend. Residuen van de EtO hebben de neiging neer te slaan en zich vooral aan sommige kunststoffen te binden. Voor beide EtO-technieken geldt dat de producten minimaal 24 uur moeten uitwasemen (aeratietijd) in een ‘clean room’ die aan bijzondere eisen ten aanzien van de luchtverversing moet voldoen. Snel even iets in de ethyleenoxide steriliseren is er dus niet bij. • Zoals gezegd kan EtO-sterilisatie belastend zijn voor het milieu. De gassen die uit de sterilisator worden afgezogen, kunnen we niet zomaar in de buitenlucht rondom de sterilisatieafdeling wegblazen. Speciale filters en katalysatoren (die we het best kunnen vergelijken met hun soortgenoten onder de auto) moeten de afvalgassen verwerken en voor hergebruik geschikt maken. Daarnaast kun je je voorstellen dat vooral de productie en de opslag van de zuivere ethyleenoxide uiterste voorzichtigheid behoeven. De makers van EtO kiezen ervoor om het gas zo snel mogelijk na productie te mengen en in mengvorm bij de steriliseerinrichting aan te bieden. • Sommige gevoelige apparatuur kan niet tegen de enorme drukverschillen die bij de EtO-overdruksterilisatie optreden. • Een groot gevaar ligt op de loer bij pvc-houdende voorwerpen die vanuit de fabriek gammagesteriliseerd zijn. Als een dergelijk voorwerp voor niets is opengemaakt, willen we soms uit zuinigheidsoverwegingen het artikel nog wel eens voor EtO-(her) sterilisatie aanbieden. Door de straling treedt er echter een verandering op in de kunststof, die in combinatie met het gas een giftig eindproduct oplevert (gevaarlijk bij implantaten). Plasmasterilisatie In Nederland en Vlaanderen werken we op diverse CSA-afdelingen met een plasma­ sterilisator, bekend onder de naam Sterrad®. Plasmasterilisatie is een uitstekend alternatief gebleken voor de EtO-sterilisatie, omdat het daarmee binnen de specifieke eigenschappen een groot aantal overeenkomsten vertoont. De werkzame stof is waterstofperoxide (H2O2). Binnen de plasmasterilisator wordt onder extreem vacuüm een kleine hoeveelheid waterstofperoxide geïnjecteerd, die onder invloed van het vacuüm in gasvorm overgaat. Na verspreiding door de hele sterilisatiekamer wordt een radiofrequente bron ingeschakeld die nog het meest doet denken aan de magnetron bij ons in de keuken. Hierdoor raken de moleculen in een soort aangeslagen toestand en wordt een gasplasma gevormd waarbij de H2O2-damp wordt afgebroken tot vrije radicalen. De vrije radicalen reageren met de aanwezige micro-organismen, verliezen hierbij hun energie en vallen terug tot onschuldige waterdamp en zuurstof. Het proces duurt ongeveer een uur en vindt plaats bij een temperatuur tussen de 45 en 50 °C, bij een extreem lage vochtigheidsgraad. Dit laatste is cruciaal. Mocht er aanhangend water in de plasmasterilisator terechtkomen, dan heeft het gasplasma de eigenschap om naar die druppels toe te trekken en blijft de rest van de lading ongemoeid. Plasmasterilisatie heeft de volgende voordelen. • Beluchting zoals bij de EtO-sterilisatie is niet nodig. Het steriliserend medium vervalt weer in onschadelijke grondstoffen. • De plasmasterilisator kan met betrekkelijk weinig aanpassingen gewoon een plaats krijgen op een goed ingerichte CSA-afdeling.

Steriliteit   137

• Plasmasterilisatie is niet extreem duur, ook al kan een plasmasterilisator niet de bulkladingen met grote hoeveelheden gebruiksgoederen aan. Voor de thermolabiele kunststoffen en in het bijzonder voor implantaten met elektronica is de techniek bijzonder geschikt. Plasmasterilisatie heeft de volgende nadelen. • De eigenschap dat aanhangend water het proces ongedaan maakt, vereist aanpassingen en uiterste zorgvuldigheid in het voortraject. • Tot op heden is het nog niet mogelijk om plasmasterilisatoren met gebruikersladingen te valideren; dit ondermijnt de controleerbaarheid van het proces.

Sterilisatie door straling De sterilisatie met behulp van radioactieve straling doodt alle micro-organismen en is daardoor en door andere voordelen de meest doeltreffende sterilisatiemethode die op het ogenblik in gebruik is. Er is geen sprake van temperatuur- en/of drukverschillen en de voorwerpen worden niet nat. Het doordringend vermogen van de gammastralen is enorm; hele vrachtwagenladingen worden op pallets (maximaal 1000 kg per stuk) in zogenoemde carriers aan een grote monorail langs de bron gevoerd. Vervolgens wordt de lading afhankelijk van het Afbeelding 5.7  Gammasteriliseerinrichting

138   Basisboek operatieve zorg en technieken

s­ oortelijk gewicht in een of meer rondgangen gesteriliseerd, gedurende een procestijd van ongeveer zeventig minuten. De stralingsintensiteit is instelbaar en product-/klantafhankelijk, maar kan oplopen tot wel 3 miljoen curie en 8 kGy. Als de bestraling beëindigd is, wordt de bron weer veilig opgeborgen in een bassin gevuld met water. Hij kan alleen opnieuw operationeel worden gemaakt als aan alle veiligheidseisen ten aanzien van gebouw, milieu en personeel is voldaan. Iedere verstoring van het proces, mechanisch of elektrisch, heeft ogenblikkelijk tot gevolg dat de bron in zijn opslagpositie wordt neergelaten. (Mocht de radioactiviteit van de kobalt60-bron als gevolg van de halveringstijd enigszins ‘uitgeput’ raken, dan kan de bron in een kernreactor weer worden ‘opgeladen’.) Sinds kort is ook de toepassing van bètastraling voor sterilisatiedoeleinden in opkomst. Bètastraling wordt opgewekt door een elektronenversneller en is niet afkomstig van een radioactieve bron. Voordeel hiervan is dat de straling ook ophoudt op het moment dat de operators de elektronenversneller uitschakelen. Er hoeven dus geen extra maatregelen genomen te worden voor de opslag en het eventueel ‘opladen’ van de radioactieve bron. Sterilisatie door straling heeft de volgende voordelen. • De producten hoeven niet af te koelen of uit te wasemen. • Er treedt in eerste instantie geen giftige verandering van de producten op. De eerdergenoemde pvc-verandering is bij het eerste gebruik onschadelijk en wordt pas gevaarlijk als het product een tweede keer in ethyleenoxide gesteriliseerd wordt. Sterilisatie door straling heeft het volgende nadeel. Net als bij chemische sterilisatie zijn er bezwaren op het gebied van milieu en veiligheid. Een gamma(of bèta)sterilisatiebedrijf doet er natuurlijk alles aan om de veiligheid te waarborgen. Dankzij meanderende betonnen muren met een dikte van 1,80 meter is het bijvoorbeeld uitgesloten dat straling rechtstreeks de ruimte verlaat. Ook het uitladen van de gesteriliseerde pallets gebeurt natuurlijk in de stralingsveilige en uiteraard ook schone zone van het bedrijfspand.

5.4

Het bewaken van het sterilisatieproces

Het sterilisatieproces blijft een moeilijk beheersbaar traject; we kunnen in de meeste gevallen alleen maar aannemen dat een object steriel is. Om die aanname te ondersteunen, willen we zo veel mogelijk van het proces vastleggen en controleren. Zo is er een aantal controles dat regelmatig tot dagelijks wordt uitgevoerd op de Centrale Sterilisatie Afdeling, waar het sterilisatieproces bewaakt wordt. Dit is nodig om er zeker van te zijn dat een sterilisatie met succes is uitgevoerd. Globaal kunnen we hierin drie methoden onderscheiden, namelijk fysische, chemische en biologische controle.

5.4.1

Fysische controle

Moderne sterilisatoren zijn voorzien van monitoren, printers en LED-displays die rapporteren over de procesgang ten aanzien van druk- en temperatuurverschillen. Mocht er iets misgaan tijdens het sterilisatieproces, dan is dit te zien in de vorm van foutmeldingen.

Steriliteit   139

Valideren Eén keer per jaar worden de autoclaven grondig doorgemeten door een technicus van een officiële organisatie, die een controle uitvoert op de betrouwbaarheid van ­stoomapparaten. Een dergelijk onafhankelijk bedrijf beschikt over allerlei gevoelige meetinstrumenten die nauwkeurig het functioneren van een stoomautoclaaf weergeven. Deze bezigheid wordt valideren genoemd. Er heerst altijd een wat gespannen sfeer rondom het valideren, omdat op basis van de verkregen gegevens een autoclaaf al of niet operationeel mag blijven. Een afgekeurde autoclaaf is een ramp voor een CSA en heeft een domino-effect op het functioneren van talloze afdelingen binnen het ziekenhuis.

Gas- en gammasterilisatoren Bij de gassterilisatoren speelt naast de druk- en temperatuurmeting een weergave van de gasconcentratie en de vochtigheid van het medium een rol. De gasconcentratie moet gemeten worden uit veiligheidsoverwegingen en de gasmengsel-waterdampverhouding heeft invloed op de effectiviteit van de procesgang. Bij de gammasterilisatie meten de operators bij elke procedure de restactiviteit van de bron en bepaalt de computer de bestralingstijd aan de hand van soortelijk gewicht en doorlaatbaarheid van de lading. Daarnaast gebruiken de operators als controle van de daadwerkelijk ontvangen straling bij elke gammadoorstraling perspex dosimeters. Deze doorzichtige plaatjes worden aan de lading toegevoegd. Onder invloed van de gammastralen veranderen de plaatjes van kleur. Met behulp van een spectrofotometer wordt de verandering in de optische dichtheid vastgesteld en omgerekend naar de ontvangen stralingsdosis. Deze dosimeters worden eens per jaar naar Londen verstuurd om in het National Physical Laboratory te worden gekalibreerd. Als de klant dat wenst, kan men ook specifiek bij één enkele doos of pallet dosimeters achterlaten.

Tabel 5.1  Fysische metingen en chemische indicatoren die een rol spelen bij de controle van het sterilisatieproces Stoom

Gas

Gammastraling

fysische metingen

Bij elk proces vinden in de autoclaaf metingen plaats van de druk- en temperatuurverschillen. Minimaal één keer per jaar komt een onafhankelijke instantie de autoclaaf valideren.

Bij elk proces worden gemeten: de gasconcentratie, de drukcurve, de temperatuurschommelingen en eventueel de vochtigheidsgraad van het medium.

De volledig computergestuurde doorstralingsunit registreert van elke procesgang de stralingsintensiteit en de restactiviteit van de kobalt60-bron. Daarnaast gebruikt men bij elk proces perspex dosimeters.

chemische indicatoren

De bekendste chemische indicatoren zijn de Bowie & Dick-test en de indicatorverf op het plakband waarmee de sets worden dichtgeplakt.

Voor EtO bestaat een eigen indicatorverf die bijvoorbeeld van roze naar donkerbruin verkleurt na een succesvol proces.

Gammastraling laat specifieke indicatorverf van geel naar rood verkleuren.

140   Basisboek operatieve zorg en technieken

5.4.2

Chemische controle

Chemische procescontrole maakt vooral gebruik van zogenoemde indicatoren. Dit zijn verfsoorten die tijdens het steriliseren onder invloed van temperatuurverschillen en/of het sterilisatiemedium van kleur veranderen. De diverse verpakkingen van steriele operatiebenodigdheden dienen in eerste instantie te vermelden op welke wijze het object gesteriliseerd is en wat de kleur van de indicator hoort te zijn voor en na het sterilisatieproces.

Bowie & Dick-test Aan het begin van elke werkdag en na iedere reparatie wordt de werking van de stoomsterilisator gecontroleerd met behulp van de Bowie & Dick-stoompenetratietest. Dit is een testvel waarop een vaststaand patroon is afgezet met indicatorverf. Dit specifieke patroon van indicatorverf is aanvankelijk wit of helderblauw (afhankelijk van de fabrikant) en verkleurt naar zwart. De testvellen zijn door de fabrikant verpakt in het midden van een stapeltje papier. Behalve van het doordringend vermogen van de stoom kunnen de CSA-medewerkers hierdoor ook een beeld krijgen van de procestijd (overexposure), oververhitting en zelfs van de vacuümpulsen in het sterilisatieproces, omdat dit specifieke verkleuringen op het testvel veroorzaakt. (Bij een vacuümstoring blijven luchtbellen in het testpakket achter, waardoor het testvel ongelijkmatig verkleurt.) De testvellen worden gedateerd, van autoclaafnummer voorzien en bewaard ter inzage voor de technische dienst, onderhoudsmonteur en desgevraagd andere controlerende instanties. Storingen in de werkzaamheid van de autoclaaf worden met de test of met Afbeelding 5.8  Bowie & Dick-testvel

Steriliteit   141

de computeruitdraai van de procesgegevens opgespoord, waarbij een afwijkend testvel als leidraad kan dienen voor de monteur bij aanvang van zijn herstelwerkzaamheden.

Helixtest De stoompenetratie in holle instrumenten kunnen we dagelijks controleren door het uitvoeren van de zogenoemde helixtest. De testhelix bestaat uit een lange slang die aan een van de uiteinden is afgesloten met een capsule waarin een chemische indicator wordt geplaatst. In de aanwezigheid van stoom verkleurt deze indicator op een door de fabrikant gespecificeerde wijze. De testhelix staat model voor de moeilijkst te steriliseren holle medische instrumenten, die in de praktijk in de sterilisator worden gesteriliseerd. Als de capsule naar wens is verkleurd, is dit een aanwijzing dat in de testhelix volledige stoompenetratie plaatsvindt. Het falen van de test is het gevolg van de aanwezigheid van lucht in de testhelix, wat veroorzaakt kan worden door slechte luchtverwijdering, inlek van lucht tijdens een vacuümfase of de aanwezigheid van lucht in de stoom. Een correcte uitslag van een helixtest zegt echter niets over het (on) vermogen van de autoclaaf om grote poreuze ladingen zoals instrumentensets effectief te steriliseren.

Stoom- en gastape Vergelijkbaar met de testvellen zit er ook een stoomindicator op het plakband waarmee de pakketten dichtgeplakt worden. Dit wordt op een CSA stoomtape genoemd en doet nog het meest denken aan het afplakband dat schilders gebruiken om verf op raamlijsten en deuren binnen de perken te houden. Vóór het proces is de indicatorverf op dit plakband wit. Na het steriliseren zijn er donkerbruine schuine strepen op het plakband te zien. De verkleurde indicatortape is een belangrijke visuele aanwijzing voor de omloop dat hij te maken heeft met een set die in de autoclaaf is geweest. Ongemerkt zal een omloop altijd zijn blik over de tape laten gaan. Onverkleurde tape is in principe een aanleiding om de set terug te sturen naar de CSA. Er bestaat ook gastape. Deze is over het algemeen lichtgroen van kleur met roze indicatorstrepen. Deze strepen verkleuren, net als de stoomindicatoren, na sterilisatie naar bruin. Behalve indicatortape zijn er ook talloze indicatorstippen en -strepen die aan een verpakking worden toegevoegd. Voor de drie gangbare sterilisatiemethoden zijn er aparte, specifieke indicatoren, die ongevoelig zijn voor de overige sterilisatietechnieken. Als het goed is, zal een gasindicator niet verkleuren als het object per ongeluk in de stoom of gammastraling is gesteriliseerd. Het object is dan wel succesvol gesteriliseerd, terwijl de indicator onverkleurd is gebleven (foutnegatieve indicator). Het is daarom van belang om er bij het verrichten van sterilisatiewerkzaamheden voortdurend op toe te zien dat de juiste indicator bij de daarvoor bestemde sterilisatiemethode wordt toegepast.

5.4.3

Biologische controle

De cirkel lijkt rond. Dit hoofdstuk begon immers met het hoofdprincipe van steriliseren: het doden van micro-organismen en hun eventuele sporen. Het ligt dan voor de hand dat we levende micro-organismen kunnen gebruiken om te zien of een sterilisatieproces

142   Basisboek operatieve zorg en technieken

succesvol is. Er zijn inderdaad beschrijvingen van biologische controlemethoden. Geselecteerde bacteriestammen worden gekweekt en verpakt in een speciale ampul die uit twee compartimenten bestaat. De ampul wordt gesteriliseerd en na het proces wordt de verbinding tussen beide compartimenten verbroken. De gedode bacteriën komen in aanraking met een reagens dat wel of niet van kleur zal veranderen. De kleurverandering wordt afgelezen en zegt iets over het succes van de sterilisatiemethode. Zelfs proeven met sporen of het kweken van gesteriliseerde objecten behoren tot de mogelijkheden, maar zijn in Nederland niet echt gebruikelijk (wel in de Verenigde Staten). Voor de dagelijkse gang van zaken in een CSA is dit soort proeven te duur, te bewerkelijk en is de uitkomst niet altijd even betrouwbaar. Amerikanen willen bij de import van steriele hulpmiddelen nog wel eens om steriliteitsgaranties op basis van bio-indicatoren vragen.

5.5 Opslag en transport Een steriel voorwerp netjes inpakken en doeltreffend steriliseren is niet genoeg. Sla een perfect ingepakt en gesteriliseerd instrumentennet één dag op in een vochtige, smerige kelder waar iedereen zomaar in en uit kan lopen en het is alweer gedaan met de steriliteit. Kortom, er moeten speciale eisen gesteld worden aan eerste opslag bij de CSA, transport naar de OK en tweede opslag op de operatieafdeling. In een algemeen oriënterend studieboek als dit kunnen we de eisen die worden gesteld aan de opslagruimtes samenvoegen. Aan het transport besteden we een aparte paragraaf. In het kort zien de eisen die worden gesteld aan de opslagruimte (op zowel de CSA als de OK) er als volgt uit: • één brede toegangsdeur voor de opslagruimte, bij voorkeur een voetbediende schuifdeur; • alleen voor ‘clean room’-personeel toegankelijk; • geen buitenramen die open kunnen; • absoluut droog en stofvrij; • schone airconditioning (OK-norm); • ruim en goed verlicht; • goed en gemakkelijk schoon te houden; • kasten met opengewerkte planken (draadstaal); • consequent en langdurig hetzelfde ingericht.

5.5.1

Opslagruimtes voor steriele hulpmiddelen

Op zich moeten de opslagruimtes van de CSA en de OK aan dezelfde eisen voldoen. In werkelijkheid zit er tussen de ene en de andere ruimte een transportfase, die we apart zullen beschrijven. Voor het gemak gaan we uit van stoomgesteriliseerde gebruiksgoederen die op een eigen CSA zijn verwerkt. Ziekenhuizen die hun CSA-werk extern uitbesteden, moeten hier een extra transportfase (over straat) inpassen. De modernste autoclaven hebben twee deuren, één aan de kant van de inpakruimte en één aan de kant van de schone opslagruimte. Aan het begin van het proces gaat de deur aan de ene kant open; aan het eind van het proces die aan de andere kant. Op deze wijze vormt de autoclaaf daadwerkelijk een barrière tussen de inpakfase en de schone opslagfase.

Steriliteit   143

Ongeacht of de opslagruimte nu op de CSA of op de OK staat, is het wenselijk dat medewerkers niet zomaar in en uit kunnen lopen. Bovendien moet de ruimte met opzet maar van één kant toegankelijk zijn, omdat de berging anders een sluiproute kan worden waarlangs medewerkers een stuk afsnijden om van de ene gang naar de andere te komen. Bij voorkeur moet deze ruimte te bereiken zijn met een schuifdeur die we met een voetschakelaar kunnen bedienen. Een zwenkdeur kan immers twee kanten op. Als hij naar de gang opent, is het mogelijk dat de deur met een vaart openzwaait en tegen een voorbijganger klapt. Ook een halfopenstaande zwenkdeur kan nare botsingen tot gevolg hebben. Mocht de deur naar binnen openzwaaien, dan kan iemand die net achter de deur staat door de deur worden getroffen. Verder zou de inrichting van de kamer een vrije cirkel moeten overlaten om te voorkomen dat de deur tegen een kast slaat en steriele hulpmiddelen beschadigt. Tot besluit werken zwenkdeuren als een reuzenwaaier. Lucht wordt bij het met kracht openen of sluiten van een zwenkdeur naar binnen geperst of juist aangezogen. In beide gevallen heeft dat ongewenste turbulenties tot gevolg.

Alleen voor ‘clean room’-personeel toegankelijk Een steriele berging mag alleen toegankelijk zijn voor eigen personeel. Alle gebruikers van steriele producten en goederen moeten erop kunnen vertrouwen dat de aangeboden materialen aan de kwaliteitsnormen voldoen. Om dit vertrouwen te waarborgen, moeten we het hanteren van steriele goederen overlaten aan mensen die een opleiding hebben genoten waarin hun is aangeleerd hoe ze op de juiste wijze met steriliteit moeten omgaan. Het vertrouwen dat de chirurg en niet in de laatste plaats de patiënt moeten hebben in de kwaliteit van de gebruikte materialen kan hierdoor worden versterkt. Helaas, er is ook een ander argument. Een voorraad disposable spuiten en naalden oefent een grote aantrekkingskracht uit op criminele drugsverslaafden. Ziekenhuizen kunnen hier niet omheen. We moeten maatregelen treffen om ongewenste toegang tot dit soort opslagruimtes te voorkomen.

Licht en lucht Ziekenhuizen, operatieafdelingen en wellicht ook sterilisatiecentra zijn onderhevig aan veranderende inzichten en bouwkundige aanpassingen. Het is niet ondenkbaar dat, tussen de ene renovatie en de andere, restanten in gebruik blijven van een ‘vorige’ fase. De inzichten op dit gebied veranderen voortdurend. We kunnen het ons niet meer voorstellen, maar slechts 25 jaar geleden konden we nog een raam openzetten op de OK. Mocht een opslagruimte voor steriele hulpmiddelen nog ramen hebben, dan moeten deze nu hermetisch gesloten blijven. De ruimte moet ook absoluut droog en stofvrij zijn en de lucht die er wordt aangevoerd moet voldoen aan de overdruk- en zuiverheidsnorm die ook voor de operatiekamers van toepassing is. De ruimte moet goed verlicht zijn en bij voorkeur ruim van opzet. Het is niet de bedoeling dat je bij het bukken voor een set op de onderste plank met je uniform de kastenwand aan de overkant van het gangpad aanraakt. De ruimte en alles wat erin staat moet goed en gemakkelijk te onderhouden zijn, maar het is uit den boze om in een steriele berging met grote hoeveelheden sop aan de slag te gaan. Een van de grootste bedreigingen van steriliteit is immers water. Toch moet de vloer zo nu en dan gedweild kunnen worden.

144   Basisboek operatieve zorg en technieken

Verantwoorde opslag van steriele operatiebenodigdheden gaat er in ieder geval van uit dat er niets op de grond mag staan en dat we een veilige afstand van minstens 30 centimeter tot de onderzijde van de eerste plank/mand aanhouden.

Kasten In de tijd dat de meeste operatieafdelingen een eigen autoclaaf hadden, kwam het nog wel eens voor dat steriele sets lauw werden opgeslagen. Het was hierbij wenselijk om gebruik te maken van kasten met opengewerkte draadstalen planken. Op deze wijze kregen de sets nog de gelegenheid om uit te dampen en verder op te drogen. Een lauwe set op een dichte plank trekt condens aan, waardoor er water onder de set komt te staan. Tegenwoordig zien we bijna overal stellingen met geleiderails waarin de meegesteriliseerde manden geschoven kunnen worden. Op deze manier komt elke set zonder tussenkomst in zijn ‘eigen’ mand in de kast te hangen. Zelfs voor grote hoeveelheden laminaatverpakkingen is dit opslagsysteem uitermate geschikt, omdat we de mand in zijn rails als een soort schuiflade naar voren kunnen trekken om overal goed bij te kunnen. De praktijk heeft ons geleerd dat een langdurig onveranderde en consequente inrichting van de stellingen/kasten voordelen biedt. Het komt regelmatig voor dat een set of een per stuk verpakt object met haastige spoed moet worden opgehaald. Onderweg van de OK naar de berging bedenkt de omloop waar hij het gevraagde ongeveer moet zoeken. Minder ervaren omlopen worden soms zelfs door de instrumenterende zeer gedetailleerd geïnstrueerd waar het voorwerp kan worden gevonden. Plotselinge veranderingen in de indeling kunnen op zijn minst verwarring en irritatie veroorzaken en in het ergste geval vertragingen opleveren die schadelijk zijn voor de operatie(patiënt).

5.5.2

Transport

In de meeste ziekenhuizen is de CSA opgenomen in het gebouw en geïntegreerd in de complete infrastructuur van de instelling. In dat geval zal het transporteren van de steriele sets naar de operatieafdeling en de diverse poliklinieken in de regel binnenshuis plaatsvinden. Hiervoor gebruiken we lichtmetalen containerkarren voorzien van rubberbanden, zwenkwielen aan één kant, stevige verzonken grepen om de kar te trekken en deuren die boven en onder vergrendelen. In het inwendige van de kar is meestal een indeling gemaakt met een aantal (twee of drie) softline lichtmetalen planken om de sets te ‘dragen’. De term softline gebruiken we om aan te geven dat de planken rond en glad zijn afgewerkt om beschadigingen door schrapen of stoten tegen te gaan. Tot voor kort werden de sets vanuit de steriele berging van de CSA overgetild in de karren, wat een beschadigingsrisico met zich meebracht. Op het ogenblik is een systeem gebruikelijk waarin elke set vanaf de inpaktafel in een ‘eigen’ draadstalen mand terechtkomt die vervolgens tot aan de operatieafdeling als ‘oppakhulpje’ dienstdoet. De diverse werkers in de kringloop hoeven niet meer de sets aan te raken; ze hanteren alleen nog maar de omhullende manden.

Steriliteit   145

Afbeelding 5.9  Kar voor het vervoeren van operatiebenodigdheden

Transport over straat We zien steeds vaker dat (vooral de kleinere) instellingen het sterilisatiewerk uitbesteden. Hierbij kan het voorkomen dat de sets over straat vervoerd moeten worden. Dit stelt bijzondere eisen aan de transporthulpmiddelen. Een kar vol steriele sets, die geschikt is om over straat te vervoeren, moet waterdicht zijn en tegen een stootje kunnen. Een goed voorbeeld betreft de firma Combister in Delft. Dit is een volledig autonoom sterilisatiebedrijf dat voor verscheidene instellingen in de regio de CSA-functie vervult. Combister werkt met heel bijzondere karren. De autoclaven zijn daar manshoog en steriliseren in één proces de hele kar met inhoud. Dit vroeg vooral om een aanpassing aan de zwenkwielen onder de karren. De inkopers van Combister zijn lang op zoek geweest naar wielen die opgewassen waren tegen de sterilisatietemperatuur. Vet mocht niet uit de kogellagers stromen en de wielen mochten uiteraard niet smelten tijdens het steriliseren. Groot voordeel van het steriliseren van de hele kar met inhoud is dat de kar zelf ook steriel wordt. Zo lang de kar ongeopend blijft, is dit de ideale omgeving om steriele hulpmiddelen in te bewaren. Hoe het ook zij, transport door de buitenlucht en vooral bij slecht weer stelt hogere eisen aan de karren en vergt nog meer zorgvuldigheid van de mensen die ermee moeten werken.

146   Basisboek operatieve zorg en technieken

5.6

Het aanreiken van steriele materialen

Het is bijna zover. Het object is gereinigd, gedesinfecteerd, verpakt, gesteriliseerd, opgeslagen, getransporteerd en opnieuw opgeslagen. Je staat op het punt om de set of het per stuk verpakte instrument uit te pakken en in gebruik te nemen…

5.6.1

Voordat je gaat aanreiken

Of een voorwerp nog steriel is, kunnen we niet zomaar controleren. Daarvoor zou je het moeten uitpakken en onderwerpen aan een microbiologisch onderzoek. Wat wel kan, is een aantal afspraken maken over wanneer het niet verantwoord meer is om een gesteriliseerd artikel te gebruiken. Al een paar keer is in dit hoofdstuk aangegeven dat steriliteit alleen werkbaar toegepast kan worden als iedere betrokkene vertrouwen heeft in de zorgvuldigheid van anderen. Dit is helaas een volstrekt abstract en oncontroleerbaar gegeven, waarbij de kwaliteit van zorg afhankelijk is van de ambities of juist het gebrek daaraan bij tientallen medewerkers in de gezondheidszorg. Onder strategen, beslissers, leidinggevenden en psychologen wordt dit onzekerheidsprincipe the human factor genoemd. Niets is veranderlijker dan de mens. Zorgvuldigheid, competentie, ambitie en verantwoordelijkheidsgevoel zijn trefwoorden die de kwaliteit van zorg bevorderen. Slordigheid, routine, concentratiegebrek en onderwaardering kunnen we rekenen tot de aspecten aan de negatieve kant van de balans. Al zijn we nog zo zorgvuldig, als een van onze voorgangers het niet is geweest, dan zijn onze inspanningen met betrekking tot het behoud van kwaliteitszorg mogelijk zonder het gewenste resultaat.

Indicatoren Allereerst moet je kijken naar de aanwezigheid van indicatoren die door een succesvol sterilisatieproces van kleur veranderen. Bij de indicator dient de fabrikant te vermelden welke kleur er voor en na het sterilisatieproces te zien is.

Verval-, expiratie- en houdbaarheidsdatum Voor de zekerheid hebben we voor elk gesteriliseerd object een termijn gesteld waarbinnen we de steriliteit kunnen vertrouwen. Deze termijn wordt de verloop-, verval- of ook wel expiratiedatum genoemd. De vervaldatum heeft in een aantal gevallen te maken met de inhoud. Dat geldt bijvoorbeeld voor bepaalde geneesmiddelen, of voor een vaatprothese gemaakt van een menselijke vene. Bij de meeste steriele operatiebenodigdheden is de vervaldatum echter gerelateerd aan de verpakking. Een pak gazen verpakt in een laminaatzak van tweezijdig papier kan minder lang bewaard worden dan een disposable hechtinstrument in een stevige plastic blisterverpakking. Voor elke gangbare verpakking zijn bijbehorende vervaldata opgesteld variërend van een ‘levensduur’ van enkele weken tot het predicaat: onbeperkt houdbaar (is maximaal vijf jaar). Het is zelfs mogelijk om de ‘levensduur’ te verlengen van exclusieve sets die maar sporadisch gebruikt worden en die toch steriel op voorraad moeten zijn. In een dergelijk geval kunnen de collega’s op de CSA de set nog eens extra verpakken in een

Steriliteit   147

z­ ogenoemde dust cover. Dit is een hermetisch gesloten plastic sloop die de set extra beschermt tegen stof en vocht. Het is niet de bedoeling dat je alle vervaltermijnen van de verschillende verpakkingen uit het hoofd leert. Elk gesteriliseerd artikel heeft ergens op de verpakking met behulp van stickers, labels of stempels een aanwijzing staan met betrekking tot de verval- of houdbaarheidsdatum.

Macroscopische defecten Maak er een gewoonte van om een verpakking te checken op macroscopische defecten voordat je de inhoud gaat gebruiken. Niet alleen scheurtjes maar ook ­watervlekken en andere beschadigingen zijn een reden om het voorwerp niet te gebruiken. Het geweten van de omloop wordt op de proef gesteld als hij de verpakking van een schaars object beschadigt. Het is niet altijd mogelijk om een tweede versie uit de kast te halen en uitpakken plus opnieuw steriliseren kan veel tijd kosten. Ook al is het onmogelijk om vanaf deze positie dit probleem te overzien, we kunnen wel stellen dat je elke keer opnieuw uiterst zorgvuldig moet afwegen welk risico je neemt. Objecten in enkelvoudige verpakkingen, zoals laminaatzakken en blisters, moeten bij een perforatie of scheur niet worden aangeboden. Sets en proceduretrays in meervoudige verpakkingen kunnen eventueel, bij een ‘verse’, oppervlakkige beschadiging van de buitenste laag door de omloop, ter plekke verder (voorzichtig) worden opengemaakt. De instrumenterende heeft in dit soort situaties altijd het laatste woord. Het is echter niet toegestaan om de set opnieuw in de steriele berging op te slaan. Ga in ieder geval nooit met tape en dergelijke in de weer om de scheur zogenaamd te repareren. √ Ervaar het als een plicht ten opzichte van je patiënt om het te melden als jij of een ander een steriliteitsfout begaat. De betrokkene hoort zich hierbij niet aangevallen te voelen. Hij moet er eerder dankbaar voor zijn dat op deze manier doorwerken met het onsteriele materiaal voorkomen wordt.

5.6.2

Werken volgens een methodisch werkplan

De praktijk heeft ons geleerd dat het uitvoeren van taken zorgvuldiger en efficiënter verloopt als we gebruikmaken van het zogenoemde methodisch werkplan. Dit is een vierstappenplan dat ‘overgewaaid’ is uit het Amerikaanse verpleegkunde- en OZTpraktijkveld. De essentie van het stappenplan berust op het feit dat we dankzij de chronologische structuur minder gevaar lopen elementen van een taak over te slaan en dat we na afloop stelselmatig terugblikken om te zien of er vergissingen zijn gemaakt. Hiervan kunnen we leren hoe de uitvoering van de taak een volgende keer verbeterd kan worden. Het methodisch werkplan maakt gebruik van de volgende stappen: voorbereiden, plannen, uitvoeren en evalueren. Afbeelding 5.10  Stappen van het methodisch werkplan voorbereiden

plannen

uitvoeren

evalueren

148   Basisboek operatieve zorg en technieken

√ Of je nu een per stuk verpakt object aanreikt of voorbereidingen treft voor je eerste aortaprothese-implantatie, in beide gevallen kun je, ongeacht de complexiteit van de taak, veel gemak hebben van een werkplan waarin de taak volgens begrijpelijke stappen wordt aangepakt. Kenmerken van methodisch werken zijn: A  doelgericht (voorbereiden); B  systematisch (plannen); C  procesmatig (uitvoeren); D  bewust (evalueren).

Ad A Doelgericht Handelen verdient pas het predicaat ‘methodisch’ als het gericht is op het bereiken van een vooropgesteld doel. Dit houdt in dat de doelen van tevoren geformuleerd moeten zijn of, bij ‘nieuwe’ handelingen, alsnog geformuleerd worden. Dit stilstaan bij wat we met de handeling willen bereiken wordt vaak als overbodig ervaren maar is desondanks een voorwaarde. Vooral het formuleren van de doelstellingen roept wel eens vragen op. Het is echter een minder ingewikkeld taalspel dan je denkt. Doelstellingen maken namelijk gebruik van vaste trefwoorden, die iets zeggen over de wijze waarop de handeling uitgevoerd moet worden. Sterker nog, de trefwoorden hebben zelfs een relatie met een bijbehorende fase van het werkplan. Zo is analyseren typisch een trefwoord voor een doelstelling met betrekking tot de voorbereidingsfase, klaarzetten is typisch een trefwoord voor de planning en toepassen of controleren respectievelijk voor de uitvoerings- en de evaluatiefase. Wie veel met doelstellingen werkt, zal spoedig merken dat we voortdurend van een betrekkelijk beperkt aantal trefwoorden gebruikmaken.

Ad B Systematisch De systematiek in het methodisch handelen heeft betrekking op het feit dat er sprake moet zijn van een volgorde die als het ware voor zichzelf spreekt. Deelhandelingen hebben een vaste, logische plaats in het handelingenverloop en zijn niet zonder meer onderling uitwisselbaar. Zo heeft het bijvoorbeeld geen zin om een operatiepatiënt af te dekken als de huid nog niet gedesinfecteerd is. De systematiek in een handelingenreeks kunnen we beter niet uit het hoofd leren. Het is veel belangrijker om met gezond verstand te kunnen beredeneren waarom de ­handelingen in die volgorde moeten worden uitgevoerd. Als je over die vaardigheid beschikt, ben je in staat om ook onder enigszins afwijkende omstandigheden veilig en verantwoord te werken.

Ad C Procesmatig Onder de procesmatigheid van methodisch handelen kunnen we verstaan dat, in aansluiting op de systematiek, de ene deelhandeling de voorwaarden schept voor het succesvol uitvoeren van een volgende. In dit kader betreft methodisch handelen per definitie geen enkelvoudige handelingen. Een bijkomend aspect van procesmatig methodisch handelen is dat het wel ruimte moet overlaten voor tussentijds bijsturen als zich kleine wijzigingen in het proces voordoen. Iemand die procesmatig werkt,

Steriliteit   149

overziet het totale handelingenverloop. Hierdoor kan hij moeiteloos inspelen op onverwachte wendingen zonder de doelstellingen uit het oog te ­verliezen.

Ad D Bewust Het methodisch werkplan is in beginsel bedoeld voor het faseren van praktische handelingen op de werkvloer. Vertaald naar het werkzaam zijn in een operatieteam dwingt onze verantwoordelijkheid ons van het begin af aan tot uiterste zorgvuldigheid. De schade die wij door onachtzaamheid bij patiënten kunnen aanrichten is groot. Fouten en ongevallen in de patiëntenzorg kunnen in het ergste geval levensbedreigend escaleren. Werken op een operatieafdeling kent vele ‘luchtige’, ontspannen momenten, maar kan evengoed volkomen onaangekondigd omslaan in een situatie waarin gedisciplineerd en consciëntieus handelen geboden is. De evaluatiefase van het methodisch werkplan is bedoeld om kritisch en vooral bewust naar het eigen handelen te blijven kijken, met als doel om zo mogelijk de efficiëntie en kwaliteit van het handelen te verbeteren. In dit boek wordt het methodisch werkplan een aantal keren uitgewerkt als het gaat om het verrichten van praktische vaardigheden (zie ook paragraaf 10.1.2 Het inbrengen van een blaaskatheter). In de rest van de opleiding tot operatieassistent kan het werkplan ook uitkomst bieden, bijvoorbeeld bij het structureren en faseren van het schrijven van een werkstuk of het geven van een praktijkles. Toegespitst op het aanreiken van steriele materialen kan het methodisch werkplan er als volgt uit komen te zien.

Methodisch werkplan bij het aanreiken van steriele materialen Voorbereiden – Wat moet je aangeven? – Waar kun je dat artikel vinden? Plannen – Zorg dat je de OK kunt verlaten. – Zorg dat je collega weet waar je bent. Uitvoeren – Loop naar de juiste kast. – Controleer het artikel op inhoud, schade en vervaldatum. – Neem voor de zekerheid een alternatief mee; dit kan ook een maat groter of ­kleiner zijn. – Laat het artikel controleren door de ontvanger. – Geef het aan volgens de daarvoor geldende regels. – Gebruik indien nodig het hulptafeltje voor grote artikelen. Evalueren – Bedenk/vraag of alles naar wens is gegaan. – Probeer het zo nodig een volgende keer beter te doen.

150   Basisboek operatieve zorg en technieken

Tot nu toe is dit boek betrekkelijk theoretisch geweest. In de volgende paragraaf wordt voor het eerst het terrein van het praktisch handelen betreden. Het aanreiken van steriele materialen wordt immers vooral in de praktijk geleerd. De daarvoor geldende regels en werkmethoden zijn zeer divers en per ziekenhuis verschillend. Op zoek naar een rode draad die de diversiteit van de ziekenhuizen overstijgt, is in dit boek gekozen voor een weergave van de zogenoemde critical elements van de praktische vaardigheden. Hieronder wordt verstaan dat het uitvoeren van een taak berust op een aantal pijlers (critical elements) die het succes bepalen. Zonder de critical elements verloopt de handeling niet volledig of niet zorgvuldig genoeg. Rondom de critical elements treft iedereen in zijn eigen ziekenhuis deelhandelingen aan die per instelling kunnen verschillen, maar die nauwelijks een (negatieve) invloed hebben op de kwaliteit van het handelen.

5.6.3

Het openen van een laminaatverpakking

Het openmaken van een laminaatverpakking gaat zoals hieronder beschreven. • Neem de verpakking in de hand met zo veel mogelijk duimlengte (A) langs de bovenrand, om de krachten bij het openmaken zo goed mogelijk te verdelen. Hiermee voorkom je het inscheuren van vooral de papieren kant van de laminaatzak. • Maak dan het midden voorzichtig open (B). • Open vervolgens een voor een voorzichtig de hoekjes (C). • Tot slot kun je de bovenranden van de verpakking de eerste vijf centimeter openmaken, omslaan en met de handen zo veel mogelijk buiten bereik de steriele inhoud aan de instrumenterende aanbieden (D).

5.6.4

Het openen van een groot steriel pakket

Het openen van een groot steriel pakket bestaat uit de volgende handelingen. • Plaats het pakket op een hulptafeltje en verbreek de stoomtape op de cruciale plaatsen (A). • Vouw het buitenste papier eerst aan de beide zijkanten open (B) en daarna in het midden (C). • Trek altijd het papier naar je toe (D). Het is niet toegestaan dat je met het onsteriele uniform over een steriel veld leunt.* • Loop om de tafel en herhaal ditzelfde aan die kant van het pakket (E). De instrumenterende neemt in de meeste gevallen het verder openen van de ­verpakking over. Als dat niet het geval is, moet je deze handelingen een keer herhalen. * Als je geen ruimte hebt om rond de tafel te lopen: dan eerst het papier naar de wand openmaken en daarna het papier naar je toe.

Steriliteit   151

A

B

C

D

Afbeelding 5.11  Het openen van een laminaatverpakking (A t/m D) Fotografie: Hans Mulder.

5.6.5

Het aanreiken van een steriele vloeistof

Het aanreiken van een steriele vloeistof gaat als volgt. • Controleer zelf of je de juiste vloeistof hebt gepakt. • Laat vervolgens altijd het etiket zien aan de persoon die de vloeistof gaat gebruiken, om te controleren of de juiste vloeistof wordt aangegeven (A).

152   Basisboek operatieve zorg en technieken

A

C

B

D

E

Afbeelding 5.12  Het openen van een groot steriel pakket (A t/m E) Fotografie: Hans Mulder.

Steriliteit   153

A

B

C

D

E

Afbeelding 5.13  Het aanreiken van een steriele vloeistof (A t/m E) Fotografie: Hans Mulder.

154   Basisboek operatieve zorg en technieken

• Verwijder de eerste beschermkap (B). • Na het wegnemen van een aluminium borg zie je een rubberstop, die op zijn beurt met een plastic ring van de fles te verwijderen is (C). • Plaats je vingers niet te dicht bij de opening van de fles en schenk van enige hoogte in een steriel kommetje, dat door de instrumenterende op de rand van een steriel afgedekte tafel gezet is (D). • Schenk met een draaiende beweging in één keer het hele flesje leeg en kantel (E) het flesje nooit terug boven het kommetje. Hierdoor loop je namelijk het gevaar dat een laatste druppel langs de buitenkant van het flesje in de steriele vloeistof terechtkomt. Houd het etiket zo veel mogelijk naar boven, hiermee houd je het droog en dus leesbaar. De instrumenterende en de operateur moeten het etiket ook na afloop van de ingreep kunnen lezen.

5.6.6

Het ‘schieten’ van hechtmaterialen

In veel ziekenhuizen staat men het ‘schieten’ (ook wel flippen of zippen genoemd) van hechtmaterialen niet toe. Soms laat men het alleen toe bij het aanreiken van hechtmaterialen bij spoedoperaties. Hoe dan ook, de verpakking van hechtmaterialen is door het ontwerp en de samenstelling van de gebruikte materialen ‘geschikt’ voor het over enige afstand trefzeker ‘schieten’ van de steriele inhoud. Dit heeft alles te maken met het formaat en de toegepaste materialen. In de eerste plaats is de verpakking vrij klein, waardoor het risico op zijdelings inscheuren beperkt blijft. Daarnaast is de rugzijde van de verpakking voorzien van een soort aluminiumfolie waardoor het materiaal verstevigd wordt. Op basis van deze specifieke producteigenschappen kan worden opgemerkt dat andere laminaatzakken per definitie te groot en te zwak zijn om mee te ‘schieten’. Het ‘schieten’ van hechtmaterialen gaat, indien toegestaan, als volgt. • Op de foto is dit niet goed te zien, maar houd enige afstand van de tafel. De handen van de omloop mogen niet boven de kom komen. Maak de verpakking van het hechtmateriaal open op dezelfde manier als bij gewoon aanreiken (A). • Richt de inhoud van enige afstand op de kom en open de rest van de verpakking met kracht (B). Meld een steriliteitsfout altijd! Deze kost je soms de hele kom met inhoud en anders het steriele doekje waarmee het net is afgedekt. Maak je veel fouten met ‘schieten’, stop er dan mee en laat de instrumenterende weten dat je liever de hechtmaterialen per stuk aanreikt. Omlopen die een halfgeopend pak gazen boven een steriele tafel uitschudden, brengen daarmee de steriliteit in gevaar. Zelfs het ‘schieten’ van de hechtmaterialen is niet zonder risico. De handeling verloopt zo snel dat men onmogelijk kan zien of het allemaal wel goed gaat. Daarnaast laat een beginnend schutter nog wel eens hechtmateriaal belanden op een plaats waar hij het niet bedoeld had. Voor veilig en gecontroleerd ‘schieten’ heb je dus een redelijk grote steriele kom nodig die op de hoek van de steriele tafel komt te staan. Open instrumentensets moeten uit de buurt zijn of met een steriele doek zijn afgedekt. Mocht een onsteriel pakje ­onverhoopt

Steriliteit   155

A

B

Afbeelding 5.14  Het ‘schieten’ van hechtmaterialen (A en B) Fotografie: Hans Mulder.

op het net belanden, dan hoeft de instrumenterende alleen maar het doekje te verwijderen. Een dringende aanwijzing om een pakje hechtmateriaal onsteriel te verklaren is als de omloop na het schieten bemerkt dat de verpakking niet volgens de seallijnen geopend is. √ Check eerst in je eigen ziekenhuis wat jouw team van deze techniek vindt en wat de voorwaarden zijn waaronder die wordt toegestaan.

5.6.7

Wat je niet moet doen

Vergelijkbaar met de critical elements, zoals genoemd in paragraaf 5.6.2, is er een aantal momenten aan te wijzen waarop de omloop of de instrumenterende moet besluiten om het aanbieden van een steriel object af te breken en een nieuwe verpakking ter hand te (laten) nemen. Gewetensvolle omlopen zullen zelf naar een nieuwe verpakking grijpen als ze bemerken dat de steriliteit in gevaar is gebracht. Een enkele keer wordt de fout niet door de omloop opgemerkt maar wel door de instrumenterende. Het is dan zijn verantwoording om het object te weigeren of andere maatregelen te treffen. De fotoreeks van afbeelding 5.15 toont een aantal voorvallen die een dergelijk ingrijpen noodzakelijk maken: • een blaaskatheterverpakking te ver openmaken (A); • doorgaan met een gescheurde verpakking (B); • met één hand aangeven (C); • een aantal hechtmaterialen tegelijk open in één hand (D) houden; • vooroverleunen over een steriel veld (E); • een fles met vloeistof op de rand van een kom laten rusten (F); • een mesje schieten (G).

156   Basisboek operatieve zorg en technieken

A

C

B

D

Afbeelding 5.15  Verkeerde handelingen bij het aanreiken van steriele materialen A t/m G Fotografie: Hans Mulder.

Steriliteit   157

E

F

G

Afbeelding 5.15  Vervolg

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Deel 2 Preoperatieve fase

6

De operatiepatiënt

Lang voor de komst van de zorgverzekeraar en van de diagnose-behandelcombinatie (DBC) als instrument voor het vaststellen van de ziektekosten, kreeg de arts een zogenoemd ereloon (honorarium, honore = eer). De patiënt stelde zelf vast hoeveel hij voor de behandeling kon missen. Als de medische nood hoog was, had de patiënt daar veel geld voor over. Naarmate het herstel echter vorderde, kreeg de patiënt steeds meer noten op zijn zang en omgekeerd evenredig minder animo om de arts royaal te betalen. Deze kwestie was een geliefd thema voor zeventiende-eeuwse kunstenaars en werd de vier gedaanten van de geneesheer genoemd. Het vierluik begint met een afbeelding van een messias. De volgende drie afbeeldingen tonen respectievelijk een engel en een gewoon mens om ten slotte, tegen het moment dat het op betalen aankomt, de arts af te beelden als een duivel. In de vier afbeeldingen zie je op de achtergrond een doodzieke patiënt herstellen en steeds meer praatjes krijgen. Tijden veranderen, zorgvragers van nu hoeven de zorg zelden uit eigen zak te betalen en kunnen rekenen op een compleet gezondheidszorgtraject van klacht tot en met revalidatie. Deze route kent vele varianten. Sommige patiënten kunnen na een enkelvoudig consult bij de huisarts afdoende worden geholpen, andere moeten om raad vragen bij een specialist en belanden in het ziekenhuis. In een aantal gevallen komt de patiënt in aanmerking voor operatieve diagnostiek of operatieve therapie en spreken we van operatiepatiënten. In het aanbod van operatiepatiënten zien we twee routes, namelijk het geplande en het acute operatiepatiëntenaanbod. We schatten dat acht van de tien operaties gepland zijn (electieve operaties); deze vinden dus volgens programma plaats. Op de route die deze patiënten volgen, zien we een aantal vaste punten. De acute operatiepatiënt vertoont in de preoperatieve fase verschillen met de geplande operatiepatiënt. Zo is bij de acute patiënt sprake van een afwijkende voorbereiding op de operatie en heeft de opvang op de operatieafdeling een aantal eigen kenmerken. In dit hoofdstuk komt eerst de patiëntenroute van de geplande operatiepatiënt aan de orde, daarna volgt een beschrijving van de acute operatiepatiënt. Het diagram in afbeelding 6.1 toont dat de zorg voor de operatiepatiënt, van opname tot ontslag, een ononderbroken proces is. De preoperatieve zorg eindigt niet bij de klapdeuren van de operatieafdeling, maar wordt door de anesthesiemedewerker en operatieassistent overgenomen en voortgezet. De postoperatieve fase begint al op de OK (en niet zoals veel mensen denken pas op de verpleegafdeling), voordat de zorg weer wordt overgedragen aan de verpleegkundigen. Het diagram wordt in dit boek nog twee keer afgebeeld, om aan te geven dat een volgende stap is bereikt in het perioperatieve traject binnen de muren van de operatieafdeling.

R. de Weert, Basisboek operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1135-4_6, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

162   Basisboek operatieve zorg en technieken

operatie 1

2 preklinische fase

3 preoperatieve fase

4 peroperatieve fase

postoperatieve fase

5 postklinische fase

afdeling

Afbeelding 6.1  Diagram operatieve fasen

6.1

Medische voorbereiding

De route van gezondheidsklacht tot ontslag begint bij verstoringen van het welzijn of welbevinden. We kunnen eenvoudig onderscheid maken in primaire lichamelijke, geestelijke en sociale klachten. Bijna altijd is er sprake van combinaties, of hebben de klachten/verstoringen hun weerslag op de andere gebieden (holisme). Bij gezondheidsklachten hoort meestal een aantal ziekteverschijnselen. Deze kunnen mild en draaglijk zijn, of dringend aanleiding geven tot het zoeken van hulp. Bij de milde, draaglijke voorstadia van ziek zijn zullen de meeste mensen proberen eerst met behulp van vrij in de handel verkrijgbare medicatie of met ‘huismiddeltjes’ de klachten te verminderen en wachten ze het verloop even af.

Voorlopige diagnose Als de klachten echter niet afnemen of spontaan overgaan, roept de patiënt de hulp in van de huisarts. Deze hoort de klachten en ziekteverschijnselen aan, doet een eerste lichamelijk onderzoek en probeert te komen tot een voorlopige diagnose. Op basis van deze diagnose wordt de patiënt behandeld of doorverwezen naar een specialist. Als we uitgaan van een toekomstige operatiepatiënt, dan spreken we van een ‘snijdend’ specialist. De meest voorkomende snijdend specialisten zijn: algemeen chirurg, uroloog, gynaecoloog, keel-, neus- en oorarts (KNO-arts), kaakchirurg, plastisch chirurg, neurochirurg, orthopeed, cardiochirurg, kinderchirurg en oogchirurg. Met de verwijsbrief van de huisarts gaat de patiënt vervolgens naar de polikliniek, waar hij bij binnenkomst geregistreerd wordt in het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS). Aan een speciaal daarvoor ingerichte balie worden de persoonlijke gegevens in de computer ingevoerd. Na inschrijving wordt de patiënt ‘gezien’ door de betreffende specialist. Deze neemt kennis van de voorlopige diagnose en voegt daar vervolgens een eigen medische anamnese aan toe. De anamnese wordt gevolgd door een klachtgericht lichamelijk onderzoek met, aan de hand van de bevindingen, een aantal afspraken voor het vervolgonderzoek. Bloed- en urineonderzoek, röntgenfoto’s en de echografie kunnen ook poliklinisch plaatsvinden. Mocht het echter in dit stadium al overduidelijk zijn dat de patiënt geopereerd moet worden, dan volgt een aan het ziekenhuis gericht verzoek tot opname

De operatiepatiënt   163

Afbeelding 6.2  Opname/receptie van een verpleegafdeling

en een intake op de anesthesiepoli. Hier wordt de anamnese afgenomen, de ASA-klasse (zie bijlage 8 achter in dit boek) vastgesteld en eventueel voorbereidend onderzoek afgesproken zoals een ecg of een röntgenfoto van de thorax. De patiënt wordt vervolgens naar huis gestuurd en op een wachtlijst geplaatst. De patiënt moet wachten op een nadere oproep van het ziekenhuis.

Diagnose-behandelcombinatie Na de oproep van het ziekenhuis wordt de patiënt opgenomen op een verpleegafdeling die aan het snijdend specialisme is verbonden. Als de patiënt boven aan de operatiewachtlijst staat, is de dag van de operatie vaak bekend. Bij de opname volgt opnieuw een uitgebreide verslaglegging van allerlei medische en sociale gegevens. Het dossier waarin de gegevens worden vastgelegd, noemen we in het ziekenhuis de status. Deze was tot voor kort handgeschreven, maar is tegenwoordig opgenomen in het ZIS. Binnen de muren van het ziekenhuis is de route die de patiënt doorloopt om verzekeringtechnische redenen (ook) vastgelegd in de zogenoemde DBC (diagnosebehandelcombinatie). Bij het werken met DBC’s komen we de termen tegen zoals genoemd in tabel 6.1.

164   Basisboek operatieve zorg en technieken

Tabel 6.1  Terminologie met betrekking tot de DBC DBC

Weergave van alle (declarabele) activiteiten en verrichtingen die een patiënt op basis van de zorgvraag in het ziekenhuis doorloopt, vanaf het eerste consult tot en met de laatste nacontrole.

DBC-typeringslijst

Een overzichtelijke weergave van alle door de wetenschappelijke vereniging van een vakgroep onderkende DBC’s. Elke DBC krijgt een eigen code.

DBC-registratie

Het vastleggen van de DBC’s in het ZIS. De medisch specialist registreert de DBC-code, de startdatum en de einddatum van het behandelingstraject. Alle andere gegevens, zoals polikliniekbezoek, röntgenonderzoek, laboratoriumonderzoek (zie bijlage 9 achter in dit boek), opname, operatie enzovoort, worden automatisch vanuit het ZIS aan de DBC-registratie gekoppeld.

zorgprofiel

Wanneer bij tien patiënten dezelfde DBC-code is geregistreerd, is op basis van die DBC’s een gemiddeld zorgprofiel samen te stellen.

kostprijs

Voor elke DBC wordt een kostprijs vastgesteld, die de optelsom is van alle door het ziekenhuis gemaakte kosten. Aan elke verrichting hangt een prijskaartje. Met behulp van de DBC-registratie worden kosten veel transparanter en kunnen kostprijzen beter verantwoord worden naar de zorgverzekeraars.

6.2

Verpleegkundige voorbereiding

Vanaf de dag voor de operatie wordt de patiënt door de verpleegkundigen voorbereid. Hier gaan we in dit hoofdstuk niet te diep op in, omdat deze leerstof uitgebreid aan de orde komt in de verpleegkundelessen, die apart gegeven worden. Drie items verdienen een kleine toelichting, omdat ze straks ook terugkeren bij de vergelijking met de acute patiënt: scheren, laxeren en nuchter houden. Deze drie termen keerden tot voor kort prominent terug in de verpleegkundige rapporten en behandelplannen, maar ze zijn ondertussen wel met hun tijd meegegaan. • Scheren van het aanstaande operatieterrein. Dit wordt niet meer op de verpleegafdeling gedaan. Minuscule scheerwondjes, ouder dan vier uur, blijken juist extra bevattelijk te zijn voor infecties en kunnen een broedplaats zijn voor micro-organismen. Op de OK wordt zo nodig gewerkt met een clipper. Dit is een soort snoerloze tondeuse met disposable kop. • Laxeren. Veel mensen denken dat het preoperatief laxeren bedoeld is om te voorkomen dat de patiënt onder anesthesie defeceert. Dit komt echter zelden voor. Er wordt preoperatief gelaxeerd, omdat bij iemand onder algehele anesthesie de darmperistaltiek onder invloed van de opiaten tijdelijk is stilgelegd. Postoperatief zal de peristaltiek geleidelijk terugkeren, waardoor er kortdurend stasis (stilstand) in de darmpassage optreedt. Dit kan, als het te lang duurt, uiteindelijk tot obstipatie leiden. Om deze reden is het wenselijk om kort voor de operatie de darmen te ledigen. • Nuchter houden. De avond voor de operatie mocht de patiënt voorheen vanaf middernacht niets meer eten of drinken. Daardoor was de anesthesioloog ervan verzekerd dat de maag voorafgaand aan de operatie leeg was. Een lege maag voorkomt dat tijdens de operatie zure maaginhoud de slokdarm of (erger nog) de luchtpijp/ longen in loopt. Dit wordt aspireren genoemd. Door aspireren is de kans op een aspiratiepneumonie aanwezig. Zo lang en zo streng nuchter houden hoeft niet meer

De operatiepatiënt   165

en is zelfs niet wenselijk. De patiënt heeft honger en dorst (droge mond) en voelt zich onbehaaglijk. Bij geplande operaties mag de patiënt vanaf twaalf uur inderdaad niet meer eten, maar tot uiterlijk twee uur voor de ingreep mogen operatiepatiënten tegenwoordig nog wel ‘normale hoeveelheden’ heldere dranken drinken.

6.3

Voorbereiding op de operatieafdeling

Naast de genoemde medische en verpleegkundige voorbereidingen worden op de operatieafdeling de nodige voorbereidingen getroffen voor de komst van de patiënt. Om te beginnen moet het operatiepatiëntenaanbod gesorteerd worden en ondergebracht op het OK-programma. Dit is een bijna dagelijks terugkerende taak voor het management in overleg met het planbureau en de specialisten. Deze planning is niet eenvoudig, aangezien men aan vele aspecten tegelijk moet ­denken: • specialismengebonden inrichting; • patiëntenvolgorde; • verwachte tijdsduur; • personeelsbezetting; • postoperatieve zorg; • voorbereiding op de volgende dag.

Specialismengebonden inrichting Op veel operatieafdelingen kunnen we verschillen aantreffen in de inrichting en inventaris van de operatiekamers. Deze verschillen zijn een gevolg van de voorkeur bij een specialisme om op een bepaalde OK te opereren. Het is logisch dat de vakgroep gynaecologie andere eisen stelt dan de orthopeden. De specialismengebonden inrichting van de operatieafdeling heeft ook invloed op het programma. Alle gynaecologiepatiënten worden bij voorkeur ingepland op de OK waar een endopendel voorhanden is en beensteunen tot de standaardinventaris behoren. De orthopediepatiënten worden het liefst op een OK ingedeeld die groot genoeg is om veilig met een C-boog te werken en waarbinnen de concentrated downflow van de airconditioning voldoet aan de eisen die de orthopeed stelt. De vakgroep oogheelkunde wil een operatiemicroscoop, kinderchirurgie een OK waar de omgevingstemperatuur opgeschroefd kan worden tot 25 °C enzovoort.

Patiëntenvolgorde Ook sommige patiëntgebonden gegevens hebben invloed op de planning van een operatieprogramma. Zo krijgen op basis van leeftijd zuigelingen en ouderen voorrang; zij worden vroeg in het programma geplaatst. Ook bepaalde ziekten bepalen de patiëntenvolgorde. Mensen met diabetes mellitus bijvoorbeeld kunnen niet lang nuchter blijven en moeten daarom als eersten op een programma komen. Een patiënt met een perianaal abces daarentegen wordt in veel ziekenhuizen nog steeds bij voorkeur aan het eind van het programma gepland. Dit is vaak nog een historisch restant van de zogenoemde klassieke pusprocedures.

166   Basisboek operatieve zorg en technieken

Verwachte tijdsduur Bij de planning van een operatieprogramma speelt de verwachte tijdsduur van de ingreep eveneens een rol. Elke ingreep heeft een eigen geschatte operatietijd waarbinnen de operatie kan worden uitgevoerd. Deze richtgetallen zijn bij de planner van het programma bekend. De tijdsplanning kan zo nu en dan anders uitpakken. Zo kan een ingeplande aanvankelijk kortdurende operatie tegenvallen en uitlopen. Dit kan zelfs zo veel vertraging opleveren dat patiënten van het programma verplaatst moeten worden naar de volgende dag. Andersom kan natuurlijk ook. Een grote operatie waarvoor veel programmaruimte is vrijgemaakt, kan plotseling kort na aanvang beëindigd worden, bijvoorbeeld als de patiënt bij nader inzien inoperabel blijkt te zijn. Dit heeft, naast het slechte nieuws voor de patiënt, ook allerlei gevolgen voor het operatieteam. Zo heeft de anesthesioloog de patiënt diep onder narcose gebracht omdat hij in de overtuiging was dat het erg lang zou duren. Het zal dan niet meevallen om deze patiënt snel wakker te krijgen. Ook de instrumenterende heeft zich voorbereid op het ‘grote werk’. Veel instrumenten en andere steriele materialen zijn uitgepakt en blijven nu ongebruikt, als gevolg van de onverhoopte wending in het operatieverloop. Zelfs de overzettafel, die nog helemaal is ingedeeld voor het prepareer- en hemostasewerk, moet nu vroegtijdig worden aangepast voor de hechtbenodigdheden. Vervolgens zal een volgende patiënt, die helemaal ingesteld was op een latere aanvangstijd, ineens onverwacht worden opgeroepen om een paar uur eerder naar de OK te gaan. Dit brengt in de meeste gevallen een extra belasting met zich mee voor de patiënt en de verpleegkundigen.

Personeelsbezetting Ook de personeelsbezetting op de OK is van invloed op de planning van het operatieprogramma. Zo kan een personele onderbezetting de nodige gevolgen hebben. Als bijvoorbeeld een OK onderbezet blijft wat gekwalificeerd personeel betreft, kan er niet worden geopereerd. Het gevolg is een OK buiten bedrijf, wat niet alleen handenvol geld kost maar ook het probleem van het personeelstekort niet oplost. Het patiëntenaanbod neemt immers tijdens een OK-sluiting niet af en er ontstaat een ongewenst soort ‘filevorming’ in de patiëntenstroom. Hierdoor neemt de werkdruk op het resterende personeel alleen maar toe.

Postoperatieve zorg Bij de planning van het operatieprogramma moeten we zelfs vooruitlopen op aspecten van de postoperatieve zorg. Zo kan bijvoorbeeld een grote thoraxoperatie niet doorgaan als er geen IC-bed met beademingsplaats beschikbaar is, of een (geplande) keizersnede als er geen couveuseplaats vrij is. Een enkele keer komt het voor dat de pasgeborene niet in het ‘eigen’ ziekenhuis op de couveuseafdeling terechtkan en met een aanpaste babylance vervoerd moet worden. Dit is dramatisch voor moeder en kind en zeker niet zonder risico.

Voorbereiden op de volgende dag Het is wenselijk om het programma een dag van tevoren rond het middaguur gereed te hebben. Op dat moment is er meer zicht op de laatste opname- en ontslagcijfers. Vanaf die tijd kan de anesthesioloog het programma gebruiken voor het afnemen van

De operatiepatiënt   167

de premedicatiebezoeken; de verpleegkundigen kunnen starten met de preoperatieve voorbereidingen. Verder is het van belang dat er op tijd bloed besteld wordt, dat de laboratoria op de hoogte worden gebracht van speciale onderzoeken en dat röntgenlaboranten weten wanneer en bij welke patiënten ze op de OK worden verwacht. Vanaf dit moment begint ook het operatieteam zich gericht voor te bereiden op de volgende werkdag. Veel ziekenhuizen stellen aan de hand van het programma karren samen, waarop alle benodigdheden voor de komende operaties worden verzameld. Dit heeft als voordeel dat we tijdig weten of alle benodigdheden beschikbaar zijn. Mocht er een essentieel artikel ontbreken, dan is er nog voldoende gelegenheid om dit op te sporen, de voorraad aan te vullen of een artikel in het ergste geval opnieuw te laten steriliseren. Operatieassistenten/anesthesiemedewerkers in opleiding en hun begeleiders hebben ook baat bij een vroegtijdige planning. De studenten kunnen protocollen met operatieprocedures nog eens doorlezen en de praktijkbegeleiders kunnen hierop gericht inspelen met het geven van aanvullende informatie.

6.3.1

Verpleegkundige overdracht van de operatiepatiënt

Op de dag van de operatie mag de patiënt douchen. Vervolgens komt hij in een operatiehemd in een schoon bed te liggen. Nadat de patiënt een door de anesthesioloog voorgeschreven premedicatie toegediend heeft gekregen, mag hij niet meer uit bed (onder invloed van bijvoorbeeld Valium® kan de patiënt een beetje slaapdronken worden). Een verpleegkundige voorziet het bed van een infuusstandaard. Indien gewenst komt de patiënt met de stuit op een celstofmatje te liggen. De gebitsprothese, bril en eventuele sieraden moeten op de verpleegafdeling blijven en veilig worden opgeborgen. Naast het kussen legt de verpleegkundige een kartonnen bekkentje. Als (delen van) het dossier of de röntgenfoto’s niet elektronisch beschikbaar zijn, moeten de hardcopy-versies ook worden meegegeven. Na een telefonisch bericht brengen een gediplomeerd verpleegkundige en een begeleider (leerling, brancardier, stagiair enzovoort) de patiënt naar de operatieafdeling. De nadruk op ‘gediplomeerd’ is niet overbodig. Onder invloed van de premedicatie en niet in de laatste plaats de gemoedstoestand van de patiënt kan deze onderweg naar het OK-complex onwel worden. Een gediplomeerd verpleegkundige wordt geacht dergelijke calamiteiten te kunnen opvangen en is verantwoordelijk voor een veilig transport. Bij de deuren van de operatieafdeling vindt vervolgens een overdracht plaats tussen de verpleegkundige en meestal de anesthesiemedewerker die de patiënt komt halen. Zoals bij elke eerste kennismaking, stelt de anesthesiemedewerker zich eerst aan de patiënt voor (zonder mondmasker). Het is raadzaam om in een paar woorden te vermelden welke taak je binnen het operatieteam vervult, omdat alle medewerkers van de operatieafdeling er voor de patiënt immers hetzelfde uitzien. Vervolgens informeert de anesthesiemedewerker naar de naam, geboortedatum en operatie-indicatie van de patiënt. Bij operaties die aan weerszijden van het lichaam kunnen plaatsvinden is het cruciaal om ook te vragen aan welke kant de patiënt geopereerd gaat worden. Het is nuttig om te weten welke premedicatie de patiënt heeft gehad en of er sprake is van een (jodium)allergie. De anesthesiemedewerker vraagt ook altijd naar het dragen van contactlenzen en de conditie van het gebit. Contactlenzen die per ongeluk inblijven,

168   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 6.3  De patiënt wordt na ontvangst naar de juiste OK gereden

kunnen namelijk peroperatief de ogen beschadigen en bruggen en kronen kunnen bij het intuberen door de laryngoscoop worden beschadigd. Nadat deze informatie is verzameld, vraagt de anesthesiemedewerker of er extra documenten zijn meegekomen. De overdracht wordt afgesloten met een tijdelijk afscheid van de verpleegkundige die de patiënt heeft gebracht. De zorg voor de patiënt wordt op dit moment uit handen gegeven en overgenomen door de anesthesiemedewerker. Mede om deze reden is het zo belangrijk dat je in het eerste leerjaar stage loopt op een verpleegafdeling, zodat je de consequenties van deze zorgoverdracht leert plaatsen in een ruimer kader.

6.3.2

De eerste voorbereiding op de anesthesie

De patiënt wordt ingeleid. Onder inleiding verstaan we het starten met de algehele anesthesie of het plaatsen van de regionale blokkade. Hiertoe wordt eerst een aantal handelingen verricht. Zo wordt in de meeste ziekenhuizen de patiënt meegenomen naar de inleidingsruimte om daar een aantal voorbereidingen te ondergaan. Er zijn ook anesthesiologen die op de OK inleiden. Indien nodig verwijdert de anesthesiemedewerker de gebitsprothese(n) en/of de contactlenzen. Daarna legt hij een bloeddrukband aan, meet de bloeddruk plus polsfrequentie en slaat deze als uitgangswaarden op in het registratiesysteem. Vervolgens brengt de anesthesiemedewerker of de anesthesioloog een infuus in en plakt hij drie ecgplakkers op de borst van de patiënt. Nadat deze voorbereidingen zijn getroffen en er een

De operatiepatiënt   169

anesthesiefile in het registratiesysteem is aangelegd, is de patiënt in principe gereed voor de inleiding in de algehele anesthesie of het plaatsen van de regionale blokkade.

6.3.3

Omgangskunde

Het is opmerkelijk dat patiënten, juist in de laatste minuten voor de operatie, heel openhartig kunnen zijn. Sommige patiënten gedragen zich als oude bekenden. Meestal is de breedsprakigheid een gevolg van nervositeit of een bijwerking van de premedicatie. Ook komt het vaak voor dat de patiënt vragen stelt over zijn ziekte of over de operatie die hij moet ondergaan. Wellicht ten overvloede: alle informatie die je tijdens dit patiëntencontact verkrijgt, moet je als ‘medisch geheim’ behandelen. Dit geldt uiteraard ook voor informatie verkregen uit de overdracht of uit het medisch dossier van de patiënt. Om als werker in de gezondheidszorg ‘toegelaten’ te worden tot het medisch geheim moet je een gelofte van geheimhouding afleggen. De tekst van deze gelofte luidt voor ‘onze’ beroepsgroep als volgt:

De operatieassistent/anesthesiemedewerker in opleiding is evenals degenen die reeds tot het beroep zijn toegetreden verplicht geheim te houden al hetgeen hem/ haar gedurende de opleiding tot het beroep van operatieassistent/anesthesiemedewerker als geheim is toevertrouwd, of hetgeen daarbij als geheim te zijner/harer kennis is gekomen of waarvan hij/zij het vertrouwelijk karakter moet kunnen begrijpen.

De gelofte wordt maar liefst tweemaal afgenomen: aan het eind van de beroepsvoorbereidende periode en bij diplomering. Het is gebruikelijk dat een opleidingsfunctionaris de gelofte hardop voorleest, waarna alle kandidaten afzonderlijk duidelijk hoorbaar ‘dat beloof ik’, of iets dergelijks, moeten antwoorden. De gelofte is slechts een afspraak, veel belangrijker is het om je in de dagelijkse omgang met je patiënten een bepaalde houding en patiëntbejegening aan te meten waaruit begrip en respect blijken. In gesprekken met patiënten met uiteenlopende klachten of zorgvragen zijn dit de twee woorden die steeds weer terugkeerden.

Omgaan met gênegevoelens Bij gênegevoelens denken we in eerste instantie aan omgangskunde ten aanzien van de seksualiteit, bijvoorbeeld bij urologische of gynaecologische patiënten, maar dit soort gevoelens kunnen in feite bij alle operatiepatiënten en op allerlei momenten een rol spelen. Gênegevoelens treden ook niet per se op bij blootstelling van de geslachtsorganen of de borsten. Veel mensen generen zich voor hun voeten (vraag maar eens in een vol klaslokaal of iedereen een schoen en sok wil uittrekken) of om zich in de (tandeloze) mond te laten kijken. Ook overgewicht of bijzondere lichaamskenmerken zoals tatoeages, wijnvlekken of grote moedervlekken kunnen gênegevoelens oproepen. De patiëntenpopulatie op een operatieafdeling is een representatieve doorsnede van onze samenleving; mannen en vrouwen van alle leeftijden, ras en seksuele geaardheid komen aan ons voorbij.

170   Basisboek operatieve zorg en technieken

Ook al lijken we nog zo ‘los’ en ‘relaxed’ als het gaat om het onbedekte lichaam (reclame, tijdschriften, tv, het strand), niemand zit erop te wachten om onnodig ‘blootgesteld’ te worden. Werkers op de OK kijken nergens meer van op, maar onze patiënt ligt hier (mogelijk) voor het eerst. De OK-omgeving wordt als uitermate onveilig ervaren. Het licht is kil, de temperatuur is laag, iedereen ziet er hetzelfde uit en van de meesten ziet de patiënt alleen de ogen, het wemelt van de apparatuur en de slangen en snoeren. In deze kille, bedreigende omgeving stappen allerlei mensen zelfbewust op de patiënt af en verrichten zomaar intieme handelingen. Denk aan het aanbrengen van ecgplakkers aan weerskanten van de borst bij vrouwen, het plakken van een patiëntenplaat op het bovenbeen vlak bij de lies, een operatiehemd dat openvalt bij het overtillen, het plaatsen van de benen in de beensteunen. Het zijn allemaal handelingen die buiten de muren van het ziekenhuis het predicaat ‘ongewenste intimiteit’ zouden krijgen. Het zijn tijdens ons werk op de OK de momenten waarop je laat zien dat je begrip hebt voor gênegevoelens. √  Blijf je patiënt zo veel mogelijk aankijken als je met hem praat. Leg uit wat je gaat doen en waarom je dat doet. Werk vlot en netjes en professioneel. Laat geen lichaamsdelen onnodig onbedekt, ga bij een steensnedeligging bij wakkere patiënten een beetje bij het hoofdeinde staan als je met ze praat, zodat het niet lijkt alsof je voortdurend tussen de benen kijkt. Er zijn operatie-indicaties die een rechtstreeks verband hebben met seks(ualiteit). Je kunt denken aan: geslachtsveranderende operaties bij transseksuelen, het inbrengen van een penisprothese, een vulva- of vaginareconstructie of het operatief verwijderen van allerlei objecten die bij het liefdesspel in lichaamsopeningen zijn terechtgekomen. Juist dan is het een kwestie van het zoeken naar de juiste balans tussen openhartigheid en remmingen. Natuurlijk moet je als werker in de zorg openhartig kunnen spreken over zaken die met seksualiteit en intimiteit te maken hebben, maar evengoed moet je kunnen anticiperen op de remmingen die bij de patiënt of bij jezelf kunnen optreden. Het initiatief en het bepalen hoever we daarin kunnen gaan, liggen in principe bij de patiënt. √  We leven in een multiculturele samenleving en het hoort bij je vak om je te verdiepen in hoe mensen met een andere culturele achtergrond onderwerpen rondom seksualiteit op eigen wijze beleven. Veel onderwerpen met betrekking tot seksualiteit zijn taboe. Ook kunnen patiënten met een andere culturele achtergrond leefregels hebben waarvan wij niet altijd op de hoogte zijn. Het is raadzaam om bij duidelijke signalen in deze richting te zoeken naar een compromis tussen het achterwege laten van handelingen die de patiënt (onnodig) in verlegenheid brengen, en het op een discrete manier nemen van de noodzakelijke maatregelen.

Omgaan met gevoelens van rouw Bij het lezen van deze kop welt eerst de associatie op met sterven en de dood. Maar het gaat om nog meer. Mensen maken rouwprocessen door op allerlei momenten waarbij het einde of de eindigheid der dingen onvermijdelijk is. Rouwen is loslaten.

De operatiepatiënt   171

We zien ook rouwprocessen bij baarmoederverwijdering, castratie, amputatie van een van de ledematen of van een borst. Het meest tot de verbeelding spreekt echter het loslaten van het leven zelf. Mensen met kwaadaardige vormen van kanker of andere terminale ziekten worden vroeger of later met deze gedachte opgezadeld. Omgaan met patiënten met een levensbedreigende ziekte vereist dat je kunt omgaan met bezorgdheid, angst en pijn. Dit werk is zwaar, maar ook bevredigend. Zo kan het contact met de ernstig zieke mens, al duurt dat contact soms maar heel even, een bijzondere diepte krijgen. De moed en het doorzettingsvermogen die vaak getoond worden zijn indrukwekkend en we worden gedwongen de eigen gezondheid opnieuw te beschouwen en te (leren) waarderen. √  In de gesprekken geldt: ga niet bagatelliseren, zeg niet dat het allemaal wel meevalt of goed komt. Dat is gewoon niet te overzien en helaas is het niet altijd de waarheid. Zeg ook niet al te snel dat je ‘het’ begrijpt, want in alle redelijkheid is dat de vraag. De enkeling die kan zeggen dat hij ‘het’ begrijpt, heeft ooit zelf een doodsdreiging ervaren. Goed empathisch luisteren volstaat in de meeste gevallen. De patiënt, zo blijkt uit gesprekken, heeft hier (meestal) de meeste behoefte aan. Het idee dat je een actieve bijdrage levert aan de diagnose of de behandeling van deze mensen, geeft een positief elan aan het verlenen van de zorg. We gaan een confrontatie aan met de patiënt en de waarneembare gevolgen van zijn ziekte. Dit dwingt ons om al in een vroeg stadium na te denken over onze eigen ideeën ten aanzien van het leven en de dood en de plaats die wij, als werkers in de gezondheidszorg, hierbij kunnen innemen. Vereist is een mentale rijpheid waardoor je dit soort leed kunt hanteren, een sterk invoelend vermogen, of de bescherming van de onschuldige jeugd. In de eerste twee gevallen hebben ook de zorgverleners het zwaar. Mocht je behoefte hebben om je gevoelens te delen, zoek dan een ervaren collega die aan de ene kant weet dat dit helaas de realiteit kan zijn en die tegelijkertijd durft toe te geven dat het nooit zal ‘wennen’.

Omgaan met kinderen Kind en ziekenhuis, het is de grootste mismatch die er bestaat. Kinderen horen per definitie niet in een ziekenhuis. Bij politiemensen, brandweermannen en ambulancepersoneel vallen, zodra er kinderen in het spel zijn, alle stoere beschermingsmechanismen weg. Ruwe bonken schieten vol, lopen nog een stap harder en kunnen het niet nalaten pas weg te gaan als het kind écht veilig is. Werken met kinderen vraagt speciale sociale vaardigheden. Het ziekenhuis is ernst, kinderen zijn niet ernstig, ongeacht de onderliggende ziekte. Stervende kinderen kunnen je troosten, net zo vaak als ze getroost willen worden. Kinderen confronteren, zetten je op het andere been. Kinderen zijn eerlijk en openhartig. Als een kind zegt: ‘blijf van me af’, moet je van goeden huize komen wil je het kind nog op je arm krijgen. Kinderen zijn ook naïef: visualiseer iets en ze gaan met je mee. Steek letterlijk en figuurlijk je hand uit en je wordt beloond.

172   Basisboek operatieve zorg en technieken

√  Kinderen vragen geduld en tact, maar bovendien eerlijkheid; zeg niet tegen een kind dat ‘het geen pijn doet’, als dat niet zo is. Maar voeg eraan toe dat de pijn snel weer overgaat. Werken met kinderen is je verplaatsen naar je eigen jeugd. Durf kinderversjes te zingen, ook al zing je misschien niet zo zuiver. Durf een kralenketting aan te prijzen, ook al vind je hem (nu) niet mooi (meer). Durf te vragen naar de naam van de knuffelbeer, ook al ben je je eigen knuffel ontgroeid. Werken met kinderen is ook: werken met ouders. Er is (gelukkig) geen ziekenhuis meer waar de ouders uitgesloten worden van de zorg. Ouders zijn onze professionals als het gaat om de juiste omgang met hún kind! Profiteer hiervan! De liefde en dus ook de bezorgdheid voor het eigen (zieke) kind is zoiets groots, dat laat zich met niets anders vergelijken. Net als ons onvermogen om de naderende dood ‘echt te begrijpen’ is het per definitie niet mogelijk om helemaal in te voelen wat er door de ouder heen gaat als die zijn kind moet afstaan aan het operatieteam. Dit maakt je echter zeker niet ongeschikt om met kinderen (of met terminale patiënten) te werken. Wees oprecht en toon begrip, dat is alles wat de ander van je vraagt. √  De praktijk is: we laten de ouder/begeleider toe bij de inleiding. Stel je voor aan de ouder, uiteraard zonder mondmasker, en licht kort toe wat jouw aandeel is in deze ingreep. Vertel ook wat de rol is van de andere medewerkers die op dat ogenblik aanwezig zijn. Zodra het kind onder narcose is, begeleid je de ouder bij het verlaten van de operatieafdeling. Afbeelding 6.4  De moeder is aanwezig bij de inleiding van haar kind

De operatiepatiënt   173

√  Bied aan om, als de werkzaamheden op de OK het toelaten, even met de ouder/begeleider mee te lopen naar de kleedkamer. Dit wordt over het algemeen erg op prijs gesteld, omdat het achterlaten van het kind als een moeilijk moment wordt ervaren. Een enkele keer is het onvermijdelijk dat de periode voor het inleiden zo kort mogelijk wordt gehouden. Dan moet je wel eens gewoon doorwerken en het kind snel onder narcose brengen om ontroostbare huilbuien te beperken. Wees je ervan bewust dat deze werkwijze op ouders/begeleiders vreemd overkomt en dus altijd vooraf (of achteraf) enige toelichting vraagt.

6.4

De acute operatiepatiënt

Hiervóór beschreven we de patiëntenroute van de geplande operatiepatiënt. Deze route wordt gekenmerkt door een vastgestelde volgorde met de daarbij behorende handelingen. Heel anders wordt het verhaal als er onverwacht patiënten worden aangemeld. Deze patiënten zijn met spoed naar het ziekenhuis gebracht en we kunnen op allerlei onverwachte situaties stuiten. De patiënten worden zonder uitstel en zonder de gebruikelijke voorbereidingen geopereerd. Zij krijgen op de operatieafdeling een afwijkende behandeling.

6.4.1

Kenmerken van de acute operatiepatiënt

De opvang van de acute operatiepatiënt gebeurt meestal zonder tussenkomst van de verpleegafdeling. De opvang wordt gekenmerkt door de volgende specifieke aandachtsgebieden. Zo is deze patiënt per definitie: • niet nuchter; • nog niet onthaard; • niet gelaxeerd; • nog in het bezit van persoonlijke eigendommen; • vaak het slachtoffer van een ongeval; • soms het slachtoffer van een misdrijf.

Niet nuchter Het terugdringen van maaginhoud ter vermindering van het aspiratierisico is eerder aan bod gekomen. Bij mensen die zo van de straat komen, is de kans erg groot dat ze in de afgelopen zes uur gegeten of gedronken hebben. Om aspiratie te voorkomen kiest de anesthesioloog bij het intuberen soms voor de zogenoemde crash-inductiontechniek. Deze verloopt als volgt. De operatietafel wordt zo nodig met het hoofdeinde een klein beetje hoger gezet dan het voeteneinde (anti-trendelenburg) en een collega oefent tijdens de inleiding, kort na het moment dat de patiënt onder narcose is gebracht, met de duim en wijsvinger lichte druk uit op het cricoïd (ringkraakbeen van het strottenhoofd). Hierdoor wordt de slokdarm zachtjes dichtgedrukt, zodat het risico op terugstromen van de maaginhoud met aspiratie beperkt blijft. Bijkomend voordeel van deze manoeuvre is dat door de neerwaartse beweging van het

174   Basisboek operatieve zorg en technieken

larynxskelet de stembanden beter in zicht komen. Dit maakt het intuberen gemakkelijker. Om deze reden wordt de cricoïddruk wel eens door de anesthesioloog gevraagd bij moeilijke intubaties, ook al is er niet meteen sprake van aspiratiegevaar. Het geven van cricoïddruk is niet exclusief voorbehouden aan de anesthesiemedewerker. Sterker nog, het komt regelmatig voor dat de anesthesiemedewerker het te druk heeft met andere zaken en dat de anesthesioloog de omloop vraagt om de cricoïddruk te geven.

Niet onthaard In steeds meer ziekenhuizen schakelt men over op het preoperatief scheren van het wondgebied op de operatiekamer (of het gebruik van ontharingscrème op de verpleegafdeling). Belangrijkste bezwaar tegen het scheren op de OK is dat het moeilijk is om alle losse haartjes te verwijderen in dezelfde ruimte waar ook wordt geopereerd. Grote stroken zelfklevende pleister kun je losjes op de geschoren gebieden drukken om de losse haartjes te ‘vangen’.

Zorg voor persoonlijke bezittingen De acute patiënt komt, bijvoorbeeld na een straatongeval, met al zijn persoonlijke bezittingen op de operatieafdeling. Kleding is ernstig bevuild en soms zwaar beschadigd. Een enkele keer wordt de kleding door het ambulance- of eerstehulppersoneel opengeknipt om de verwondingen snel en adequaat te kunnen bereiken. Het slachtoffer kan ook nog sieraden om hebben en bijvoorbeeld een portefeuille bij zich dragen. Het is raadzaam al deze voorwerpen en kledingstukken, ongeacht de staat waarin ze verkeren, te noteren bij binnenkomst en ze in één tas te verpakken. Er zijn in het verleden wel eens schadeclaims ingediend voor voorwerpen die de omloop nooit had gezien, of voor een totaal verwoeste oude jas die door de omloop was weggegooid.

6.5

Traumatologie en acute geneeskunde

Het bedrijfsklaar maken van de OK bij het aanmelden van een spoedpatiënt vereist kennis van de toedracht. Operatieassistenten en anesthesiemedewerkers hebben kennis van de traumatologie nodig om de juiste voorbereidingen te treffen. Zo is bijvoorbeeld het inrichten van een OK voor een patiënt met een handletsel wezenlijk anders dan de voorbereiding op een spoedlaparotomie. Het is gebruikelijk dat de dienstdoende operatieassistent kortdurend in overleg treedt met de operateur om eventuele bijzonderheden voor de aanstaande spoedoperatie door te spreken. De opsomming van spoedpatiënten in dit hoofdstuk beoogt niet volledig te zijn, maar kan worden beschouwd als het begin van een nooit eindigende belangstelling voor de emotionele en (para)medische achtergronden van de operatiepatiënt. In dit boek geven we een beschrijving van de drie grootste groepen, namelijk de traumapatiënt, de acute patiënt interne geneeskunde en de acute gynaecologische patiënt.

De operatiepatiënt   175

6.5.1

De traumapatiënt

Het verkeer eist jaarlijks vele doden en gewonden, maar ook andere ongelukken kunnen ernstige traumata veroorzaken. We gaan kort in op de volgende oorzaken: • verkeer; • ongevallen in en om het huis; • natuurgeweld; • werkplek; • geweld; • suïcidepogingen.

Verkeersslachtoffers We zien het gelukkig steeds minder, automobilisten bij wie de auto niet voorzien was van een airbag. De verwondingen bij deze mensen zijn kenmerkend. Er zijn bijvoorbeeld de typische fracturen die veroorzaakt worden door het stuurwiel, het dashboard en soms – bij falende autogordels – de voorruit van de auto. Veelvoorkomend zijn nog steeds femurfracturen (bovenbeenbreuken). Deze zijn een gevolg van het omhoogschieten uit de autostoel bij een frontale botsing. Ook humerusfracturen (opperarmbreuken) komen voor als gevolg van een reflexmatig afwerend gebaar dat wordt gemaakt als de bestuurder het ongeluk ziet aankomen. Fracturen van het neusseptum en de geluxeerde of gebroken mandibula (onderkaak) komen voor bij slachtoffers die met het gezicht op een onbeschermd stuur zijn geklapt. Het stuur (zonder airbag) kan ook gebroken ribben veroorzaken en als gevolg daarvan kunnen de pleura of de longen beschadigd zijn (pneumothorax/hemothorax). Plotseling aanspannende autogordels laten rode striemen achter op de huid, die het typerende patroon van de driepuntsgordel hebben. Een zogeheten zweepslagletsel (whiplash) of ander ernstig nekletsel kan optreden bij elke aanrijding, zowel van achteren als van voren. Hierbij wordt het hoofd van het slachtoffer naar voren en naar achteren (of vice versa) geslingerd. Deze beweging, meteen gevolgd door de contrabeweging, doet denken aan het klappen van een zweep. (Karateka’s maken deze beweging bewust met de hand en de onderarm voor een maximale energieoverdracht op het object dat ze willen raken.) Motorrijders vormen een uiterst kwetsbare groep verkeersdeelnemers. Bij ongevallen met motoren valt op dat, op het moment dat de motor plat op zijn kant ligt, het bovenlichaam van de berijder de neiging heeft om omhoog te komen. Hierdoor ontstaan de specifieke en dramatische fracturen van het bekken en de lumbale wervelkolom, vaak met dwarslaesie als gevolg. Motorrijders met een open helm lopen grote kans op een mandibulaluxatie of erger, maar zelfs met een integraalhelm is men niet verzekerd van een intacte schedel na het ongeval. In ieder geval krijgt elk slachtoffer van een motor- of brommerongeluk bij aankomst van de ambulanceploeg een brace (nekspalk). Het hoofd van de motorrijder, zeker met het extra gewicht van de helm (tussen de 1000 en 1300 gram), is slechts met de hals en de nek aan de romp verbonden. Nekletsel van de halswervels, maar ook van de atlas en de draaier, is berucht. Als er niet gespalkt wordt, kan het slachtoffer bij optillen of vervoer alsnog vanaf de nek verlamd raken.

176   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 6.5  Veel ongelukken gebeuren met trams

Kenmerkend zijn ook de brand- en schaafwonden die optreden als het slachtoffer vanwege de hoge snelheid een paar meter over de grond wordt geslingerd, of de streepvormige verbrandingen aan de benen, veroorzaakt door de koelribben aan een hete cilinder van het motorblok. Treinongelukken komen in Nederland zelden voor. Als er echter een treinongeluk plaatsvindt, zijn hierbij vaak veel slachtoffers betrokken. De verwondingen kunnen zeer ernstig zijn, zoals botbreuken, brandwonden en ook inwendige verwondingen ten gevolge van beknellingen. Veel vaker zien we slachtoffers van aanrijdingen met tram of metro. Op jaarbasis raken veel voetgangers en fietsers betrokken bij een ongeval met deze vormen van openbaar vervoer. Dit heeft met een aantal zaken te maken. Vervoer per spoor kan niet uitwijken, alleen maar remmen. Het materieel is echter zo zwaar dat het vrij lang duurt voordat het voertuig tot stilstand is gekomen. Veelvoorkomend zijn de aanrijdingen als gevolg van struikelen of vastraken in de rails, of door het achter uitstappen uit de tram en meteen oversteken. Het slachtoffer kan dan worden aangereden door een tram uit de andere richting. Bij de metro zien we dat mensen die op het laatste moment willen instappen, struikelen en met een been tussen de wagon en het perron terechtkomen. De verwondingen bij dit soort ongelukken zijn vaak ernstig. De impact van deze voertuigen is enorm.

Ongevallen in en om het huis Uit de statistieken blijkt: de meeste ongevallen gebeuren in en om het huis. De schade is meestal niet zo dramatisch. Collumfracturen of andere botbreuken zijn een gevolg van valpartijen van trapjes, ladders, krukjes en andere opstapjes. Dit zien we veel bij zelfstandig wonende ouderen die nog zelf allerlei huishoudelijk werk op moeilijk bereikbare

De operatiepatiënt   177

plaatsen verrichten. In de wintertijd zijn er ook veel ongevallen met breuken. Bij gladheid zijn enkelfracturen en collumfracturen ten gevolge van valpartijen veel gezien. De eerste wankele stap op het ongeveegde stoepje eindigt vaak in het ziekenhuis. In de weekeinden kan het gebeuren dat doe-het-zelvers zich bij de eerstehulpposten aanmelden met verwondingen door het gebruik van bijvoorbeeld een cirkelzaag of van ander gevaarlijk mechanisch gereedschap. Onder ‘weekendverwondingen’ vallen ook de sportletsels, waarvoor tegenwoordig zelfs aparte specialisten worden opgeleid. In de top tien van sportblessures staan gescheurde enkel- en kniebanden (bij veldsporten, vooral op kunstgras), oogletsels bij balsporten (vooral bij squash, vanwege het geringe formaat van het balletje) en niet te vergeten de kneuzingen en fracturen na valpartijen bij turnen of in de ruitersport. Kinderen zorgen in het huishouden soms voor de nodige spanning door allerlei gevaarlijke stoffen te drinken of op te eten. Een andere paniekzaaiende gewoonte van (kleine) kinderen is om voorwerpen in lichaamsopeningen te stoppen, zoals het oor, de neus enzovoort. Veel van deze ongelukjes kunnen op de behandelkamer van de eerste hulp worden verholpen. Een enkele keer moet het kind echter onder narcose worden gebracht om het door reactieoedeem onwrikbare speeltje of snoepje te kunnen verwijderen. Brandwonden komen veel voor in het huishouden. Helaas zijn ook hierbij vaak kinderen betrokken. Een klassieker is het nieuwsgierige kind dat een waterketel of pan met soep over zich heen trekt. Ook het spelen met vuur en ander kinderspel met brandbare stoffen eisen jeugdige slachtoffers. Denk ook aan vuurwerk met oud en nieuw. Ernstige verbrandingen veroorzaken afschuwelijke verminkingen met vérstrekkende gevolgen voor het verdere leven van het kind. Volwassen brandwondenpatiënten hebben vaak een ongeluk op het werk gehad of zijn in hun vrije tijd met brandende stoffen in contact geweest. Dit zien we juist meer in de zomer, wanneer huisvaders de barbecue nieuw leven willen inblazen met pure spiritus of lampolie. Tot de categorie brandwonden worden ook de ongelukken met elektriciteit gerekend. Het gaat te ver om de zeer specialistische zorg voor de brandwondenpatiënt in dit boek te beschrijven; op een later tijdstip in de opleiding komen we op dit onderwerp terug (zie het boek Plastische en reconstructieve chirurgie).

Natuurgeweld Een totaal andere oorzaak van ongevallen is de natuur. Natuurgeweld kan gigantische gevolgen hebben. Denk maar aan de watersnoodramp van 1953 of de tsunami van 2004. Of, op veel kleinere schaal, de januaristorm van 1990, die veel gewonden eiste. Mensen werden op straat getroffen door naar beneden vallende dakpannen of takken. Of ze werden letterlijk van hun fiets gerukt. Deze storm heeft destijds het VU ziekenhuis in Amsterdam zo veel gewonden te verwerken gegeven dat het rampenplan in werking werd gesteld.

Werkplek Een plek waar veelvuldig ongelukken voorkomen, is de werkplek. De aard van de verwondingen kan variëren van een flinke snee in de vinger tot ernstige traumata, waarbij de patiënten in levensgevaar verkeren.

178   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 6.6  Ongelukken met zware machines hebben vaak grote gevolgen

De meeste ongelukken in de bouw zijn valpartijen van steigers. Eén op de zes bouwvakkers komt in zijn loopbaan ten val. Behalve op de talloze fracturen moeten de eerstehulpverleners bij deze groep altijd zeer bedacht zijn op hersenletsel, zoals subdurale bloedingen en inklemming. Om de toestand van deze patiënten goed te vervolgen wordt er op de eerste hulp en intensive care gebruikgemaakt van de Glasgow-comaschaal (zie paragraaf 6.6). Andere, meestal ernstige, bouwongelukken worden veroorzaakt door bewegende delen van machines, zoals hijskranen, bulldozers, betonmolens, heftrucks enzovoort. In de industrie worden de meeste ongelukken veroorzaakt door machines die over het algemeen wel goed zijn beveiligd, maar waarvan de beveiliging wordt genegeerd of waarvan men de beveiliging zelfs uitschakelt. Voorbeelden zijn bekend van zeer geroutineerde fabrieksarbeiders die juist nonchalant worden omdat het al jaren goed gaat. Ongelukken in de (petro)chemische industrie worden veroorzaakt door contact met agressieve stoffen. Het betreft dan vooral brandwonden en oogletsels. Tot slot gebeuren er nog ongelukken in de overige beroepen, namelijk in bakkerijen (kneedmachines), slagerswinkels (scherpe messen) en restaurants (brandwonden bij het keukenpersoneel). Kortom, bij talloze beroepen kunnen we specifieke beroepsrisico’s en de bijbehorende ongelukken aanwijzen.

Geweld Geweld is vooral in de grote steden de oorzaak van vele verwondingen. Berucht zijn natuurlijk de schot- en steekverwondingen, waarvan soms ook onschuldige voorbijgangers

De operatiepatiënt   179

het slachtoffer worden. Minder aandacht krijgt het geweld dat zich binnenshuis afspeelt. De slachtoffers van deze vorm van geweld ontkennen soms de ware toedracht. De verwondingen zijn echter vaak zo specifiek dat ze het verhaal van de patiënt overduidelijk tegenspreken. Blauwe plekken, kneuzingen in de vorm van de hand van de ouder en op de huid uitgedrukte sigarettenpeuken bij kinderen behoeven meestal geen acute chirurgische behandeling. De patiënten die wel operatieve behandeling van hun verwondingen nodig hebben, zijn er veel slechter aan toe. Het kan voorkomen dat het kind zo zwaar mishandeld is dat de ouders (tijdelijk) uit de ouderlijke macht worden ontzet.

Suïcidepogingen Patiënten die een suïcidepoging hebben gedaan, vragen een intensieve behandeling. Natuurlijk zijn er psychosociale aspecten en daarnaast moet een aantal van deze patiënten een uitgebreide chirurgische behandeling ondergaan. Mensen kunnen zichzelf ontzettend toetakelen: polsen doorsnijden, de eigen hals doorsnijden, zich verhangen, zichzelf in brand steken of schadelijke stoffen inslikken. Het deelnemen aan operaties bij deze patiënten vormt een zware mentale belasting voor alle medewerkers. De confrontatie met de schade die de patiënt zichzelf heeft aangedaan, is soms schokkend. Vooral na de eerste operatie kan het terugkeren uit de narcose een schrijnende gebeurtenis zijn. Het is heel moeilijk om je houding te bepalen tegenover iemand die zichzelf zoiets heeft aangedaan. De patiënt voelt zich beschaamd of is juist heel boos omdat de poging is mislukt. √  Probeer naar het hele voorval te kijken door de bril van de professionele hulpverlener en oordeel niet te snel. De wanhoop en onmacht die de suïcidepleger tot zijn daad hebben gebracht, zijn door ons niet te overzien (meer hierover in het boek Traumatologie van extremiteiten en bekken). Uit gesprekken met suïcideplegers blijkt dat zij net als ieder ander behoefte hebben aan een empathische en respectvolle bejegening. Voor elke suïcidepleger geldt dat hij na de operatie gezien moet worden door een psycholoog of psychiater. Bij ruim de helft van deze patiënten bestaat het gevaar dat ze na ontslag opnieuw een poging doen. Veel van deze suïcideplegers worden binnen drie maanden na ontslag opnieuw bij de eerstehulpafdeling aangeboden. Een deel van hen komt bij een herhaalde poging om het leven.

6.5.2

De acute patiënt interne geneeskunde

Ook bij de interne geneeskunde is een aantal aandoeningen bekend waarmee een patiënt met spoed op de operatieafdeling kan worden opgenomen, namelijk: • hart- en vaatziekten; • aandoeningen aan de inwendige organen; • allergieën.

Hart- en vaatziekten Uit de interne geneeskunde is in de loop der jaren het specialisme hart- en vaatziekten ontstaan. We kennen de conservatieve behandeling van hart- en vaatziekten, de

180   Basisboek operatieve zorg en technieken

cardiologie, en de operatieve behandeling van hart- en vaatziekten, de cardiovasculaire chirurgie. Het hartinfarct (necrose van hartspierweefsel door een plaatselijk tekort aan zuurstof) is verreweg de meest voorkomende acute hartkwaal waarvoor patiënten met grote spoed op een afdeling Eerste Harthulp (EHH) worden aangeboden. Niet iedere patiënt met een hartinfarct wordt meteen geopereerd. Het is van groot belang om de patiënt eerst medicamenteus te stabiliseren, zodat uitvoerige diagnostiek kan plaatsvinden. Vaatstoornissen bevinden zich in het grensgebied van twee specialismen. Sommige chronische vaatstoornissen worden medicamenteus behandeld. De acute vaatproblemen hebben in de regel een chirurgische aanpak nodig. Op de operatieafdeling ziet men vooral patiënten met: • vaatafsluitingen; • aneurysmata. Vaatafsluitingen Vaatafsluitingen moeten acuut verholpen worden. Dit kan door het plaatsen van een implantaat (een zogeheten stent) dat de doorvoer van bloed veiligstelt. Stents worden soms op de OK geplaatst, maar kunnen afhankelijk van de locatie van de vernauwing ook op de röntgenafdeling worden ingebracht. Als de afsluiting niet binnen een paar uur wordt opgeheven, versterft het nabijgelegen lichaamsdeel. Oorzaken van de afsluitingen kunnen gezocht worden in atherosclerose, immobiliteit, roken en stollingsafwijkingen. Vaatafsluitende stoornissen kunnen we echter ook aantreffen als complicatie van diabetes mellitus (suikerziekte). Deze patiënten staan erom bekend dat de vaatstoornissen op allerlei plaatsen in het lichaam kunnen optreden. Een veelvoorkomende aandoening is bijvoorbeeld gangreen aan de voet. Als gevolg van de slechte circulatie is bij deze patiënten ook de wondgenezing minder goed, waardoor sommige wonden lang blijven bestaan (bijvoorbeeld ulcus cruris of beenzweer). Aneurysmata Een aneurysma is doorgaans een plaatselijke verwijding van een bloedvat. Veel aneurysmata bestaan zonder klachten, totdat ze zo groot worden dat ze druk gaan uitoefenen op andere vaten of organen. Gevreesd zijn de aneurysmata van de aorta. Als een ­aorta-aneurysma barst, stroomt de thorax, maar meestal het abdomen, van de patiënt vol met bloed. Dit is een levensbedreigende situatie. Als niet snel wordt ingegrepen, overleeft de patiënt het niet. Patiënten met een groot aorta-aneurysma dat op barsten staat, worden met de grootste spoed behandeld. Ook hier is de eerste keuze een stent, maar een enkele keer is een open buikoperatie voor het implanteren van een vaatprothese noodzakelijk.

Aandoeningen aan de inwendige organen Aandoeningen in de buik bevinden zich eveneens in het grensgebied tussen de interne geneeskunde en de algemene chirurgie. Chronische buikaandoeningen worden conservatief of medicamenteus behandeld. Acute enterale darmstoornissen die wel door de algemeen chirurg verholpen kunnen worden, zijn bijvoorbeeld de diverse soorten ileus (belemmering van de darmpassage) of de mesenteriale trombose.

De operatiepatiënt   181

Afbeelding 6.7  Allergieën zijn meestal medicamenteus te behandelen

Allergieën Meestal zijn allergieën medicamenteus te behandelen. Er zijn echter ook acute allergische reacties die een spoedoperatie noodzakelijk maken. Een tot de verbeelding sprekend praktijkvoorbeeld is het waargebeurde verhaal van een patiënt die op oudejaarsavond een acute allergie voor het frituurvet van de oliebollen ontwikkelde! Dit resulteerde in een allergische reactie van het slijmvlies van de mond-keelholte, waardoor hij haast niet meer kon ademhalen. Een spoedtracheotomie onder lokale anesthesie was noodzakelijk om de ademweg weer vrij te krijgen. Zodra het allergeen uit zijn lichaam verdwenen was, nam de zwelling ook af en kon de tracheotomiewond veilig gesloten worden. Na drie dagen kon deze patiënt weer naar huis.

6.5.3

De acute patiënt gynaecologie

Een veelvoorkomende reden om vrouwen met spoed naar het ziekenhuis te vervoeren, is de zogenoemde baringsnood waarbij de aanstaande moeder of het ongeboren kind om de een of andere reden in problemen is gekomen. In een aantal gevallen kunnen de verloskundigen of gynaecologen dankzij professionele begeleiding het kind toch nog op natuurlijke wijze ter wereld laten komen.

Keizersnede Als een geboorte langs de natuurlijke weg niet lukt, neemt de gynaecoloog het besluit om het kind te ‘halen’. Dit gebeurt met een operatie die we keizersnede (sectio

182   Basisboek operatieve zorg en technieken

caesarea) noemen. Er zijn twee indicatieschalen: de primaire en de secundaire sectio. Bij de primaire sectio is lang van tevoren bekend dat het kind niet via het baringskanaal ter wereld zal komen. Hieraan kunnen allerlei indicaties ten grondslag liggen. De meeste hebben betrekking op de anatomie van het baringskanaal, dat bijvoorbeeld te nauw is voor een spontane bevalling. Of de placenta heeft zich vóór de ingang van het baringskanaal ontwikkeld (placenta praevia). De geboortedag wordt dan als het ware samen met de ouder gepland. De voorbereidingen op de operatie vinden plaats in alle rust en op de OK heerst een prettige, verwachtingsvolle sfeer. Meestal blijft de aanstaande moeder wakker en is de vader bij de operatie aanwezig. Maar het kan ook anders. Er is sprake van een secundaire sectio of spoedsectio als er tijdens de gehele zwangerschap geen aanleiding is geweest voor een geplande keizersnede; pas tijdens de partus zijn de problemen opgetreden. Aanwijzingen voor foetale nood die een spoedsectio indiceren zijn: meconiumhoudend vruchtwater, ernstige terugkerende vertragingen in de hartfrequentie van de ongeborene samenvallend met de weeën, en een uitgezakte navelstreng. Een absolute spoedindicatie – de ongeborene verkeert in ernstig levensgevaar – treedt op bij een te vroege loslating van de placenta (solutio placentae). Een heel ander probleem kan zich tijdens de bevalling voordoen als de baby oncorrigeerbaar dwarsligt. Tot slot kan het niet vorderen van de ontsluiting, gevolgd door totale uitputting van de moeder, aanleiding zijn om het kind ‘te halen’. De sfeer op de OK is dan gespannen, de vader mag hier niet bij blijven. Er moet dan hard gewerkt worden om zo snel mogelijk het kind te halen. Iedereen weet wat hem te doen staat. Alle overbodige handelingen worden overgeslagen en binnen een paar minuten is het kind geboren.

Buitenbaarmoederlijke zwangerschap Een afwijkende inplanting van de vrucht kan een buitenbaarmoederlijke zwangerschap veroorzaken. Afgeleid van het Latijn wordt een dergelijke zwangerschap een ­extra-uteriene graviditeit (EUG) genoemd. De innesteling van de vrucht in de eileider kan onverwachte, heftige bloedingen veroorzaken. Onder invloed van zwangerschapshormonen staan de toevoerende bloedvaten wijd open en ondervindt de bloedstroom weinig weerstand in de vrije buikholte. Deze vrouwen moeten met spoed worden geopereerd, omdat ze het risico lopen te verbloeden en in shock te raken.

Na-curettage Het kan ook voorkomen dat de geboorte niet compleet is, waardoor weefsels in de baarmoeder dreigen achter te blijven. Hierdoor kunnen op de lange termijn als gevolg van het weefselversterf gifstoffen vrijkomen, die een sepsis veroorzaken. Men kan dit ziektebeeld voorkomen door na de onvolledige partus alle zwangerschapsproducten zorgvuldig uit de baarmoeder te verwijderen door een zogenoemde na-curettage (zie het boek Gynaecologische chirurgie).

6.6

Bepaling ernst van het letsel

In de geneeskunde worden voortdurend beslissingen genomen. Bij conservatieve behandelmethoden hebben de artsen alle tijd om deze beslissingen te overdenken of zelfs

De operatiepatiënt   183

Afbeelding 6.8  De traumahelikopter is als eerste ter plaatse

intercollegiaal te evalueren. Bij acute patiënten gaat dit anders. Zo worden ambulanceverpleegkundigen die als eersten bij ongelukken met meerdere slachtoffers arriveren, gedwongen om zeer belangrijke keuzes te maken. Zij moeten bepalen welke patiënt als eerste geholpen of vervoerd moet worden. Het rangschikken van de gewonden bij een dergelijke gebeurtenis noemen we triage. Zeer verraderlijk bij de triage is de beïnvloeding door de aanblik van grote hoeveelheden bloed. Sommige wonden kunnen heftig bloeden en toch maar oppervlakkig zijn, zodat de ambulanceverpleegkundige met een enkel drukverband de bloeding tot stilstand kan brengen. Ook is de meest luidruchtige patiënt er niet automatisch het slechtst aan toe. Veel meer aandacht behoeft de stille, een beetje afwezige patiënt die bleek van schrik (of shock) in een hoekje op hulp wacht. Voor hetzelfde geld heeft die persoon een massale inwendige bloeding of een hersenbeschadiging. Wat er ook gebeurt, snel handelen en het stabiliseren van de respiratie en circulatie zijn bepalend voor de afloop.

Golden hour Er is sprake van een essentiële tijdslimiet tussen het ongeval en de aanvang van de behandeling. Deze tijdslimiet noemen we in de traumatologie het golden hour. Zo mogelijk

184   Basisboek operatieve zorg en technieken

binnen een uur moet de behandeling van de traumapatiënt starten. Dit heeft te maken met het feit dat het zwaar beschadigde lichaam allerlei compensatiemechanismen in werking stelt. Veelvoorkomend zijn bijvoorbeeld de fysiologische reacties op een dreigende hypovolemische shock (shock als gevolg van een te gering bloedvolume). De nieren verminderen de urineproductie ter compensatie van het verminderde volume en de bloedvaten vernauwen zich. Hierdoor treedt echter een stapeling op van afvalstoffen en pyrogenen (koortsverwekkende stoffen), die de patiënt met het verstrijken van de tijd ernstig ziek kunnen maken en de kans op een volledig herstel verkleinen. Mocht het echter lukken om binnen het golden hour de bloeding te stelpen en het circulerend volume te herstellen, dan is het lichaam in de meeste gevallen nog in staat om deze afvalstoffen kwijt te raken. De kans op volledig herstel verbetert hiermee aanzienlijk.

Revised traumascore Wanneer op de eerstehulpafdeling een traumapatiënt wordt aangemeld, is het van vitaal belang dat er op de een of andere manier een inschatting is/wordt gemaakt van de ernst van het letsel. Lange tijd hebben hulpverleners gezocht naar een methode om de waarnemingen schriftelijk vast te leggen en te scoren, dat wil zeggen uit te drukken in concrete getallen. Het uiteindelijke resultaat is een gecombineerd scoresysteem dat al bij het eerste onderzoek van de patiënt en in de ambulance wordt toegepast. De combinatie wordt revised traumascore genoemd en bestaat uit een getal verbonden aan vitale functies (ademhaling en bloeddruk) en een omrekening van de uitkomst van de Glasgow-comaschaal (GCS). De uitkomsten van de beide scores worden bij elkaar opgeteld en kunnen in getal variëren van 0 tot 12. Aan dit getal kunnen de artsen en verpleegkundigen de volgende conclusies verbinden. • De totaalscore geeft een beeld van de mate van direct levensgevaar waarin de patiënt verkeert. Bij een score van 12 zijn de vitale functies intact en bij een score van 0 zijn deze afwezig. Alle getallen daartussenin zijn een graadmeter voor de toestand van de patiënt. • De totaalscore is ook van waarde als eerste beoordeling en triagemiddel bij ernstig getraumatiseerde patiënten. • De herhaling van de score bij binnenkomst in het ziekenhuis kan een verandering tonen die een indruk geeft van het effect van de eerste behandeling. Op deze manier verzamelt men informatie over de extramurale zorg die in de eerste minuten aan de patiënt is gegeven. Na opname van de patiënt wordt de traumascore niet meer herhaald. Men schakelt op dat moment over op andere rapportagesystemen. Het GCS-gedeelte wordt bij verdenking op bewustzijnsstoornissen wel voortgezet. De traumascore zegt iets over de overlevingskans van de patiënt, maar niets noemenswaardigs over de kansen op blijvende invaliditeit bij overleven. Levensbedreigende letsels hoeven niet per definitie invaliderend te zijn (bijvoorbeeld een miltruptuur of fladderthorax). Invaliderende letsels zijn daarentegen niet altijd levensbedreigend (bijvoorbeeld plexusbrachialisletsel of de met verbrijzeling gepaard gaande fractuur in een gewricht). Voor een weergave van de volledige traumascore verwijzen we naar bijlage 10.

De operatiepatiënt   185

6.7

Consequenties van onverwacht patiëntenaanbod

Stel je voor: in de binnenstad zijn bouwvakkers druk bezig met een nieuwbouwproject. Dan valt een betonvlechter van de tweede etage. Hij komt ongelukkig terecht op een stapel bouwpuin die onder aan het gebouw is verzameld. Collega’s zien het gebeuren en schakelen ogenblikkelijk met de portofoon de bouwopzichter in, die op zijn beurt via 112 een ambulance oproept. Nadat de ambulance is gearriveerd, is de eerste zorg voor de ambulanceverpleegkundige het bewaken en zo nodig stabiliseren van de ademhaling, het bewustzijn en tevens het verkrijgen van toegang tot de circulatie (het abc van de traumatologie). De ambulance kan zich onderweg naar het ziekenhuis onmogelijk door het drukke stadsverkeer dringen en verzoekt om politieassistentie voor een vrije doorgang. Tijdens de rit naar het traumacentrum krijgt de patiënt een circulatiestilstand. Bij de eerste hulp wordt hij aangemeld met een totale traumascore van 6. Na uitgebreid onderzoek op de eerste hulp blijkt dat de patiënt de volgende letsels heeft: een bekkenfractuur, een verschoven wervel op L5-niveau, een Le Fort II-fractuur van het aangezicht en vermoedelijk een hersenbeschadiging. Hij komt zonder uitstel in aanmerking voor chirurgie, omdat de hulpverleners ook inwendig letsel vermoeden. Vanaf het telefoongesprek met de alarmcentrale zijn bij de eerste opvang en behandeling van deze patiënt in een groot traumacentrum maar liefst 39 personen betrokken (domino-effect)! De volgende dag wordt dit aantal bijna verdubbeld als de verschillende instanties die indirect met de patiëntenzorg te maken hebben, zich met deze patiënt gaan bezighouden.

Rampenplan van een ziekenhuis Voor één spoedpatiënt komen veel mensen in actie. Het is begrijpelijk dat de opnamecapaciteit van een ziekenhuis beperkt is. Bij een grote ramp, waarbij de kritieke grens van de opnamecapaciteit wordt overschreden, moet dus een protocol in werking treden om de patiëntenstroom te kunnen verwerken. Dit protocol wordt het rampenplan genoemd en bevat vastgelegde afspraken over de wijze waarop de verwerkingscapaciteit van het ziekenhuis ten volle kan worden benut. Zo mag reeds aanwezig personeel niet naar huis, worden andere teamleden via een telefoonboom thuis opgebeld met de oproep om naar het ziekenhuis te komen. Allerlei stafleden van het bestuur komen naar het ziekenhuis om de organisatie draaiende te houden en de opnamecoördinator probeert zo veel mogelijk IC-bedden beschikbaar te krijgen. Alle OK’s worden in gebruik genomen, soms met minimale teams, om toch maar zo veel mogelijk patiënten te kunnen verwerken. In het rampenplan is een aantal alarmfasen opgenomen. Als het patiëntenaanbod weer afneemt tot onder de kritieke capaciteitsgrens, worden de maatregelen weer ingetrokken. Het komt niet vaak voor dat het rampenplan in werking treedt. Voorbeelden zijn de vuurwerkramp in Enschede, de cafébrand in Volendam en de Bijlmerramp, waarbij een neerstortend transportvliegtuig van El Al een flatgebouw half verwoestte. Om de protocollen regelmatig te toetsen wordt zo nu en dan in de diverse ziekenhuizen met het plan geoefend. Bij dit soort simulaties komen altijd weer zaken aan het licht die verbeterd kunnen worden. Dit evaluatiemateriaal komt de organisatie alleen maar ten goede als het plan een keer echt moet worden uitgevoerd.

7

Liggingen en houdingen

Gravures uit de zestiende eeuw waarop we de chirurgijn in actie zien, tonen chaotische toestanden. Patiënten, familieleden, assistenten en behandelaars lopen kriskras door elkaar. Kinderen en huisdieren scharrelen door het tafereeltje om de beeltenis extra op te vrolijken. Opvallend is de houding van de operatiepatiënten: zij worden zittend geopereerd. De boeren en burgers zitten op een kruk, de buitenlui op een stoel. Gewillig houden ze de scheerkom onder de kin bij een dikke bobbel op de wang (abces of ontstoken kies?) of het been recht vooruit, klaar om geamputeerd te worden. De rieten mand is onder handbereik. Vijf eeuwen later opereren we bij voorkeur horizontaal. Acht van de tien operatiepatiënten liggen op wat we niet het operatiebed, maar de operatietafel noemen. Tijdens de operatie is de operatietafel de verblijfplaats van de patiënt. Het spreekt voor zich dat hieraan de nodige eisen worden gesteld. Tijdens de operatie kunnen verschillende complicaties optreden. Deze complicaties houden vaak verband met de positionering van de patiënt. Het is daarom van groot belang om dit onderdeel van de preoperatieve fase zorgvuldig en op de juiste wijze uit te voeren. In de zestiende eeuw stond de houding van de chirurgijn en zijn knecht niet ter discussie. Tegenwoordig wordt dat gelukkig wel steeds meer een punt van aandacht. Naast alle oprechte belangstelling voor een optimale lichaamshouding van de patiënt moeten we ook aandacht schenken aan de houding van de medewerkers rondom de patiënt.

7.1

Voorwaarden operatietafel

Het verblijf van de patiënt op de operatietafel kan een periode van een paar uur beslaan. In deze periode neemt de operatietafel de functie over van het ziekenhuisbed. We stellen eisen aan de operatietafel die verband houden met een comfortabele en bovendien veilige ligging van de patiënt. Daarnaast zijn er specifieke eisen die we aan de operatietafel stellen die afwijken van de eisen met betrekking tot het normale ziekenhuisbed. Zo moet de tafel, vanwege de diversiteit in operatieve benaderingen, verschillende bijzondere posities van de patiënt mogelijk maken. We zetten de operatietafel en het ziekenhuisbed naast elkaar om de overeenkomsten en verschillen te inventariseren.

Vergelijking operatietafel en ziekenhuisbed De operatietafel heeft net als het ziekenhuisbed wielen of een losse dragende trolley om de patiënt te kunnen vervoeren of verplaatsen. Dit kan handig zijn om bijvoorbeeld R. de Weert, Basisboek operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1135-4_7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

188   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 7.1  Het ziekenhuisbed Fotografie: Rolf de Weert.

Afbeelding 7.2  De operatietafel Fotografie: Rolf de Weert.

Liggingen en houdingen   189

de patiënt van de inleidingskamer de OK in te rijden, of om op de OK de positie van de tafel aan te passen aan speciale apparatuur (röntgen-C-bogen). De operatietafel is op talrijke manieren verstelbaar. Het hoofdeinde kan omhoog en omlaag kantelen; in het rompgedeelte kan een knik worden aangebracht en het gedeelte waar de benen op rusten is vaak gespleten, zodat de benen afzonderlijk in allerlei hoeken kunnen worden geplaatst. Verder kan de tafel in allerlei richtingen kantelen. Trendelenburg en anti-trendelenburg, maar ook in de lengteas van het lichaam kan de tafel naar links en naar rechts kantelen. Uiteraard kan de tafel in zijn geheel omhoog en omlaag worden gebracht. Al deze bewegingen komen tot stand met behulp van een elektrohydraulische zuil of interne persluchtaandrijving. De operatietafel is smaller dan een ziekenhuisbed (60 cm in plaats van 1 m) maar wel even lang (2 m). De hoogte kan variëren met behulp van de hydraulische voet. De verschillende hoogte-instellingen hangen af van de voorkeur van de chirurg, de randapparatuur en het type operatie. Kleine kinderen worden bij voorkeur op een extra hoge tafel geopereerd, net als patiënten voor hoofd-halschirurgie. Bij buik- en thoraxoperaties daarentegen moet de tafel vrij laag staan, anders kan de operateur niet goed over de wondrand in de diepte kijken. De operatietafel heeft, in tegenstelling tot het bed, standaard geen hoofd- of voetenplank; deze zou het operatieteam alleen maar belemmeren. De tafel heeft ook meestal geen zijsteunen. Deze accessoires kunnen er wel op gezet worden, maar maken geen deel uit van de basisopstelling. Bij speciale liggingen kunnen we gebruikmaken van diverse losse hulpstukken die de patiënt moeten positioneren en ondersteunen. De operatietafel is gemaakt van metaal en kunststof, net als het ziekenhuisbed. Speciale eisen worden gesteld aan het blad waarop de matras ligt. Dit moet bij voorkeur röntgendoorlaatbaar zijn. Voor dit blad wordt vaak perspex gebruikt of een speciaal soort meubelplaat dat is gemaakt van onder extreem hoge druk geperste en geïmpregneerde houtvezels (Trespa®). De operatietafel is voorzien van een matras die in de eerste plaats uit verschillende delen moet bestaan om de bewegingen van de tafelbladsegmenten te kunnen volgen. Daarnaast worden net als bij het bed extra hoge eisen gesteld aan het vermogen van de matras om de druk op het lichaam zo gelijkmatig mogelijk te verdelen. Deze eigenschap van de operatiematras wordt moulding genoemd, wat letterlijk afdruk betekent. Een patiënt in een slechte conditie kan al binnen een uur een beginnende drukplek krijgen; met de mouldingmatras hopen we die drukplekken zo veel mogelijk te voorkomen. De matras mag echter niet te dik of te zacht zijn, omdat de patiënt dan niet voldoende stilligt en de kans op valpartijen wordt vergroot. De matras van het ziekenhuisbed is mede om deze redenen niet geschikt om op een operatietafel te gebruiken. Uiteraard geldt voor beide matrassen dat ze goed met water en eventueel een milde zeep te reinigen moeten zijn.

7.2

Liggingen op de operatietafel

De diverse liggingen op de operatietafel dienen twee doelen: optimaal bereik van het operatiegebied en een verantwoorde houding met het oog op de ademhaling en circulatie (respectievelijk beademing en infusie).

190   Basisboek operatieve zorg en technieken

De belangen zijn soms tegenstrijdig; anesthesioloog en operateur hebben hierin een gelijke stem, maar niet altijd dezelfde mening. De een kan nu eenmaal niet zonder de ander. Dat beide partijen eigenlijk bij elke ingreep tot een compromis moeten komen, is gelukkig niet altijd merkbaar. De meeste operaties verlopen gladjes, met een vooraf vastgestelde houding van de operatiepatiënt. Het hele team kent deze combinaties tussen de voorgenomen operatie en de voorgeschreven houding en zonder discussie treffen we allemaal zo onze voorbereidingen. Hoeveel varianten in houdingen op de operatietafel kennen we? Stel je voor, de mens is een dobbelsteen met zes zijden. Als het om houdingen op de operatietafel gaat, gebruiken we er maar vier. Rechtop en ondersteboven wordt niet geopereerd, dus die zijden vallen af. Wat overblijft is: neus omhoog, neus naar beneden, neus naar links of neus naar rechts. Op de OK noemen we dit: rugliggingen, buikliggingen en zijliggingen.

7.2.1

Rugliggingen

Rugliggingen passen we toe bij operaties aan de ventrale lichaamszijde, zoals laparotomieën, mammaoperaties, hoofd-halschirurgie, operaties aan de ledematen, gynaecologische en urologische operaties. Er zijn risico’s verbonden aan alle liggingen, dus ook aan de rugliggingen. We moeten bedacht zijn op stuwingen, drukplekken en zelfs trombose; deze risico’s zijn mede afhankelijk van het gebruik van hulpstukken zoals beensteunen.

Toepassing Er is een aantal variaties op de rugligging (zie de afbeeldingen 7.3 tot en met 7.11).

Afbeelding 7.3  Platte rugligging voor het inbrengen van heupprothese (A en B) Bron: Stöpler instrumenten & apparaten.

A

B

Liggingen en houdingen   191

A

B

Afbeelding 7.4  Platte rugligging voor operatie aan de hand (A en B) Bron: Stöpler instrumenten & apparaten.

Afbeelding 7.5  Platte rugligging voor neurochirurgische ingreep Bron: Stöpler instrumenten & apparaten.

192   Basisboek operatieve zorg en technieken

A

B

Afbeelding 7.6  Steensnedeligging voor urologische/gynaecologische operaties (A en B) Bron: Stöpler instrumenten & apparaten.

A

B

Afbeelding 7.7  Aangepaste steensnedeligging speciaal voor sectio caesarea (A en B) Bron: Stöpler instrumenten & apparaten.

A

B

Afbeelding 7.8  Fowler-verwante ligging voor mammachirurgie (A en B) Bron: Stöpler instrumenten & apparaten.

Liggingen en houdingen   193

A

B

C

Afbeelding 7.9  Fowler-verwante ligging voor strumectomie (A t/m C) Bron: Stöpler instrumenten & apparaten.

A

B

Afbeelding 7.10  Fowler-verwante ligging voor operatie aan de schouder (A en B) Bron: Stöpler instrumenten & apparaten.

194   Basisboek operatieve zorg en technieken

A

B

Afbeelding 7.11  Extensietafel voor het plaatsen van een mergpen in het femur (A en B) Bron: Stöpler instrumenten & apparaten.

7.2.2

Buikliggingen

Voordat een operatiepatiënt in buikligging ligt, is er al het een en ander gebeurd. Vanwege de intubatietechniek is het onmogelijk om de patiënt op eigen gelegenheid op de buik te laten draaien. Dit betekent dat de patiënt eerst liggend op de rug in slaap wordt gebracht en daarna door het hele operatieteam op de buik gekeerd. Nu is dit draaien een handeling waarbij veel mis kan gaan. Het verslapte lichaam laat zich moeizaam hanteren en het is van belang dat alle helpers het draaien exact gelijktijdig doen. Het is gebruikelijk dat de anesthesioloog de regie neemt, met alle tillers afspreekt hoe ze het gaan doen (in één keer draaien of met een tussenstop op de zij). Vervolgens neemt de anesthesioloog het hoofd van de patiënt tussen zijn handen, telt hardop tot drie en draait in een vloeiende beweging met de rest van de tillers mee. Vooral het manipuleren met het hoofd van de patiënt vereist een uiterste zorgvuldigheid. Bewegingen aan de tube kunnen beschadigingen aanbrengen aan de wanden van de luchtpijp of de stembanden. Het is zelfs denkbaar dat de tube dieper in de luchtpijp wordt opgeschoven, waardoor nog maar één long wordt beademd. Om deze reden wordt

A

B

Afbeelding 7.12  Platte buikligging met afhangende armen (A en B) Bron: Stöpler instrumenten & apparaten.

Liggingen en houdingen   195

A

B

Afbeelding 7.13  Platte buikligging met de armen gespreid (A en B) Bron: Stöpler instrumenten & apparaten.

A

B

Afbeelding 7.14  Platte buikligging voor neurochirurgische ingrepen (A en B) Bron: Stöpler instrumenten & apparaten.

Afbeelding 7.15  Knie-elleboogligging Bron: Stöpler instrumenten & apparaten.

196   Basisboek operatieve zorg en technieken

de tube pas ‘gecuffed’ (het afdichten van de ruimte tussen de canule en de trachea) als de patiënt goed ligt en de beide longen op ventilatie zijn ­gecontroleerd. Naast deze risico’s op anesthesiologisch gebied, kunnen we met het draaien ook grote schade aanrichten aan de gewrichten van de schouder, elleboog en knie. Ook moeten we altijd bedacht zijn op het ontstaan van drukplekken op gevoelige plaatsen zoals de borsten, de penis of het scrotum en de bovenzijde van de voeten.

Toepassing Buikliggingen worden toegepast bij herniotomieën van de tussenwervelschijven (salaamhouding) en allerlei andere rugoperaties. Ook tal van orthopedische ­operaties aan de dorsale zijde vinden plaats met toepassing van variaties op de buikligging. Tot slot kunnen sommige operaties aan het rectum alleen maar in knie-elleboogligging worden uitgevoerd. Er zijn diverse variaties op de buikligging (zie de afbeeldingen 7.12 tot en met 7.15).

7.2.3

Zijliggingen

In een aantal gevallen geeft de operateur er de voorkeur aan om de patiënt in zijligging te opereren (afbeelding 7.16 tot en met 7.19). Het is echter niet eenvoudig om het ­verslapte lichaam stabiel in zijligging te krijgen en tijdens de ingreep in zijligging te houden. Zo is er veel discussie over de stand van het ‘onderste’ been bij de zijligging. De een is van mening dat we een spontane stabiele ligging kunnen bereiken bij een gestrekt onderste been, de ander beweert juist het tegenovergestelde. Bij een gestrekt onderste been heeft, door het overhangen van de gebogen knie, de wervelkolom de neiging om te torderen (draaien). Bij een gebogen onderste been wordt een goede stabiliteit verkregen, maar heeft het bovenste been de neiging om weg te rollen. Kortom, voor beide versies is wat te zeggen. Het beste is om deze ligging uit te voeren volgens de wensen van de operateur. Hij heeft hierin de belangrijkste stem. Welk been er ook wordt gebogen, in beide gevallen moeten we met kussentjes en rolletjes kwetsbare structuren bij de knieën en enkels beschermen tegen de vorming van drukplekken. Dat is echter nog niet genoeg. De patiënt in zijligging moet voor de zekerheid nog extra gefixeerd worden met banden en steunen ter hoogte van het schaambeen en de schouders. Van groot belang is ook dat de onderste arm niet gestuwd raakt en dat de bovenste arm vrij blijft. De bovenste arm wordt meestal met zwachtels vastgebonden aan een beensteun, of aan een soort rekje dat ter hoogte van de schouders aan de tafel is bevestigd.

Toepassing Zijligging wordt vooral toegepast bij thoracotomieën en nieroperaties. Bij dit soort ingrepen vraagt de operateur gedurende de ingreep om een knik in de tafel, om de wond extra te spreiden. Bij een thoraxoperatie zit deze knik ter hoogte van de thorax, bij een nieroperatie ter hoogte van de navel. De knik gaat er weer uit vlak voor het sluiten van de wond, om de wondranden met zo min mogelijk spanning weer bij elkaar te brengen.

Liggingen en houdingen   197

A

B

Afbeelding 7.16  Knik ter hoogte van de thorax (A en B) Bron: Stöpler instrumenten & apparaten.

A

B

Afbeelding 7.17  Knik ter hoogte van de nieren (A en B) Bron: Stöpler instrumenten & apparaten.

Afbeelding 7.18  Zijligging bij neurochirurgie Bron: Stöpler instrumenten & apparaten.

198   Basisboek operatieve zorg en technieken

A

B

Afbeelding 7.19  Extensietafel plus zijligging voor een mergpen in het femur (A en B) Bron: Stöpler instrumenten & apparaten.

7.2.4

Verantwoordelijkheid positionering

Deze kwestie is al een paar keer ter sprake gekomen. De anesthesioloog telt bij het draaien en de operateur kiest voor een van de twee zijliggingvarianten. Er is soms enige onduidelijkheid over wie we uiteindelijk verantwoordelijk kunnen stellen voor de totale positionering van de operatiepatiënt. Eén persoon verantwoordelijk stellen blijft praktisch onmogelijk. Iedereen die zich met het positioneren heeft beziggehouden draagt hierin een deel van de verantwoordelijkheid. Deze verantwoordelijkheid kunnen we eenduidig verdelen onder de teams.

Anesthesieteam Het anesthesieteam houdt zich bezig met de lichaamsdelen die daadwerkelijk bij de anesthesie zijn betrokken. De aandacht gaat uit naar het hoofd-halsgebied, voor het garanderen van een onbelemmerde beademing, en de infuusarm(en), voor het ­veiligstellen van de toegang tot een bloedvat en het meten van de bloeddruk. Na het draaien moeten we bijvoorbeeld de anesthesioloog altijd de gelegenheid geven om controles uit te voeren om te zien of bijvoorbeeld de beide longen nog worden beademd.

Chirurgisch team Het chirurgisch team positioneert de rest van het lichaam. De chirurg heeft het laatste woord in de presentatie van het operatieterrein, de omloop houdt zich bezig met alle hulpstukken die bij de afgesproken ligging horen.

7.3

Complicatiepreventie

In de verpleegkundeboeken spreken de auteurs over complicaties van de bedverpleging. Vergelijken we de bedverpleging met het verblijf op een operatieafdeling, dan zien we een aantal verschillen. Deze berusten vooral op de wijze waarop we de patiënt tijdens

Liggingen en houdingen   199

zijn verblijf op de operatieafdeling kunnen observeren en op de invloed van de anesthesietechnieken op de communicatie met de patiënt.

7.3.1

Observaties

Op de verpleegafdeling, waar de patiënt deelneemt aan de activiteiten van het dagelijks leven, is er alle gelegenheid om de voorlopers van complicaties op te merken. De aandacht van verpleegkundigen en specialisten is voortdurend gericht op het totale welzijn van de patiënt. Bij de dagelijkse verzorging, het wassen op bed, maar ook bij regelmatig tussentijds lichamelijk onderzoek, komen beginnende complicaties van de bedverpleging snel aan het licht. De patiënt wordt voortdurend geobserveerd. Dit is anders bij zijn verblijf op de operatieafdeling. Tijdens de operatie ondergaat de patiënt een behandeling waarbij de (verpleegkundige) complicatiebewuste observatie niet langer op de voorgrond kan staan. De aandacht van de anesthesioloog en de chirurg wordt volledig in beslag genomen door een specifieke peroperatieve complicatiebewuste observatie. Daarbij ligt het accent in eerste instantie bij de fysiologie, farmacokinetiek en de gang van zaken in de operatiewond. Noodgedwongen kan, zolang het duurt, niet naar heel de mens maar alleen nog naar een paar onbedekte delen van de mens gekeken worden. De rest is immers door afdekmateriaal en dergelijke aan het oog onttrokken, zodat we eventuele schade pas aan het eind van de ingreep te zien krijgen.

7.3.2

Communicatie met de patiënt

Op de verpleegafdeling is de patiënt omringd door verpleegkundigen, voedingsassis­ tenten, schoonmakers, bezoekers, artsen en niet in de laatste plaats medepatiënten, die regelmatig op de hoogte worden gebracht van zijn welbevinden. De hele dag door wordt gevraagd hoe het ermee gaat en is er gelegenheid om hulp te vragen. Pijnklachten, ‘hoge nood’ of een ongemakkelijke houding in bed kan de patiënt zelf aangeven. Binnen de kortste keren staat een verpleegkundige aan het bed om, zoals we dat noemen, de zorgvraag aan te horen en daarnaar te handelen. Een pijnstiller, een po of hulp bij een houdingsverandering in bed is zo geregeld. Tijdens de operatie onder algehele anesthesie is de patiënt niet langer in staat om zijn klachten uit te spreken. Gehinderd door medicatie en een beademingstube is hem voor een periode van enige uren het zwijgen opgelegd. Dit neemt niet weg dat de patiënt nog steeds pijn kan hebben, een overvolle blaas of last van een ongemakkelijke houding. Zelfs de patiënt die ‘wakker’ blijft onder loco/regionale blokkadeanalgesie kan niet ­aangeven dat de verdoofde blaas te vol wordt, of dat een voet te veel in spitsstand ligt. De operatieassistent of anesthesiemedewerker neemt deel aan het positioneren van de patiënt. Hij is dus medeverantwoordelijk voor het feit dat in een tijdsbestek van vijf tot tien minuten alle maatregelen worden getroffen die ervoor moeten zorgen dat de patiënt na afloop van de ingreep ongeschonden onder de lakens vandaan komt. Op dit grensgebied tussen de pre- en de peroperatieve fase moeten we, met betrekking tot het positioneren van de patiënt, met de volgende twee groepen complicatiebevorderende factoren rekening houden.

200   Basisboek operatieve zorg en technieken

1 De complicatiebevorderende factoren die de patiënt zelf meebrengt. Hieronder kunnen we verstaan een verhoogde kwetsbaarheid op basis van leeftijd (van neonatologie tot geriatrie) of op basis van de algemene conditie. Deze kan ­bijvoorbeeld ondermijnd zijn door een slechte voedingstoestand, dehydratie of een onderliggend lijden. 2 De complicatiebevorderende factoren die op de operatieafdeling aan het verblijf van de patiënt worden toegevoegd. Dit zijn de eerdergenoemde verslapping, pijnstilling en bewusteloosheid, maar ook de inwerkende krachten van steunen, spreiders en diathermiestroom.

7.4

Complicaties in de peroperatieve fase

In de volgende paragrafen geven we een overzicht van de complicaties die de operatiepatiënt bedreigen. We voegen er enkele suggesties aan toe voor het operatieteam, ­om deze complicaties zo veel mogelijk te kunnen voorkomen. De volgende complicaties worden nader belicht: • drukplekken; • zenuwbeschadigingen; • luxaties; • circulatiestoornissen; • hoornvliesbeschadiging; • onderkoeling; • verbrandingen; • schade door operatietoebehoren.

7.4.1

Drukplekken

Veel mensen denken dat drukplekken altijd een complicatie zijn van langdurige ­bedlegerigheid. Dit hoeft echter niet zo te zijn. Drukplekken kunnen al optreden binnen één uur! Voorwaarde voor het ontstaan van drukplekken is de verhoogde druk op weke delen ten opzichte van een harde onderlaag. Hierdoor ontstaan stoornissen in de ­circulatie met als gevolg zuurstoftekort, gebrekkige afvloed van ­afvalstoffen, verzuring van het weefsel en beschadiging van de weke delen, die uiteindelijk kunnen leiden tot het ontstaan van een doorligwond of zelfs weefselversterf. In de natuurkunde kunnen we druk weergeven in kg/cm2; voor het ontstaan van drukplekken moeten we daar de factor tijd aan toevoegen. Bijvoorbeeld: een drukplek kan ontstaan als een verslapt been met een huidoppervlak van 2 cm2 en een gewicht van 8 kg één uur tegen de harde rand van een hulpstuk aan ligt. Als we de druk nog eens verhogen en het oppervlak kleiner maken, neemt de factor tijd af. Met de ­punten van een ouderwetse doekenklem in de huid worden binnen een kwartier twee puntvormige drukplekken gezien. Tijdens één operatieve ingreep zullen de excoriatieve (oppervlakkige ontvelling) en de necrotische (versterf)fase niet worden bereikt. Roodheid met soms zelfs een donkere kern wordt wel een enkele keer postoperatief ­aangetroffen.

Liggingen en houdingen   201

Afbeelding 7.20  Vaststellen van capillaire refill Bron: Handboek wondzorg.

Preventieve maatregelen Maatregelen waarmee getracht wordt drukplekken te voorkomen, zijn: • zorg dragen voor een kreukloze, droge onderlaag; • contact met harde onderdelen van de operatietafel vermijden; • bescherming van lichaamsdelen waarbij de huid dicht op het bot is gelegen; • bescherming van lichaamsdelen (gewrichten) die elkaar bij een bepaalde ligging raken.

7.4.2

Zenuwbeschadigingen

Zenuwbeschadigingen treden uiteraard op bij het opereren zelf, wanneer het chirurgische mes of de diathermie een of meer zenuwen doorsnijdt of kapot brandt. In dit hoofdstuk bedoelen we echter de zenuwschade die kan optreden bij de afknelling door hulpstukken van de operatietafel, of als gevolg van het verkeerd positioneren van de patiënt. Een voorbeeld van een beruchte zenuwbeschadiging betreft de zenuwen in de knieholte (nervus ischiadicus en nervus peroneus), die afgekneld worden door de beensteunen bij de steensnedeligging. Dit pleit voor het werken met beensteunen die we altijd zelf handmatig op maat kunnen maken. Alleen dan kunnen we de juiste hoogte van de cups instellen. Kijk altijd goed naar de lichaamsbouw van je patiënt: hoe lang is het bovenbeen en zijn beide benen wel gelijk? Als de benen in de steunen worden getild, doe dit dan altijd met twee personen en beide benen tegelijk. De benen een voor een in de steunen leggen geeft kortstondige scheefstand in het bekken, waardoor het gevaar voor een heupluxatie juist groter wordt. Bij het uitnemen van de benen uit de steunen geldt hetzelfde. Leg de benen losjes vast met een gepolsterde spanband en voel even met je hand tussen de achterste cuprand en de achterzijde van het dijbeen. Deze mogen elkaar niet raken. De benen liggen op de achterzijde van de kuiten op de cups. Check tot besluit of de zijkant van de knie niet tegen het metaal van de uitstekende steun (de stang waar de cups op gemonteerd zijn) aan ligt. Dit laatste met het oog op de vorming van een drukplek, maar bovendien ter voorkoming van een alternatieve route voor de diathermiestroom.

202   Basisboek operatieve zorg en technieken

Een andere gevreesde positiefout is het te hoog uitzwaaien van de armen bij mammacorrecties. Hierdoor worden de zenuwen in de oksel (nervus axillaris en nervus medianus) overrekt, met als gevolg een tijdelijk en/of gedeeltelijk functieverlies. De verschijnselen bij de genoemde voorbeelden zijn respectievelijk tintelingen, pijn of juist gevoelloosheid van de onderbenen of de armen zodra de patiënt wakker wordt. Tijdens het positioneren kan de patiënt geen pijn aangeven. De persoon die positioneert moet dus verstand hebben van de bewegingsmogelijkheden en -beperkingen; ook moet hij altijd systematisch alle contactpunten nalopen.

Preventieve maatregelen Ter voorkoming van zenuwbeschadigingen kunnen we de volgende maatregelen nemen: • bij elke waarneembare bewegingsbeperking stoppen met positioneren; • kennis van de bewegingsmogelijkheden van de mens toepassen; • beensteunen en andere hulpmiddelen afstemmen op de anatomie van de patiënt; • afknelling en contact van lichaamsdelen met harde onderdelen van de operatietafel vermijden.

7.4.3

Luxaties

Luxaties (ontwrichtingen) zijn eveneens een gevolg van een verkeerde positionering. Ze ontstaan op dezelfde wijze als zenuwbeschadigingen, dus door afknelling of ­overrekking. Een bijkomend risico vormt het gebruik van spierverslappende medicamenten, die het gewricht gemakkelijker te luxeren maken. Gelukkig kan een luxatie onder dergelijke omstandigheden ook wat eenvoudiger worden gereponeerd. Als je voelt, hoort of merkt dat een gewricht is geluxeerd, meld dit dan ogenblikkelijk aan een algemeen chirurg of orthopeed. Ga nooit zelf reponeren! Het risico bestaat namelijk dat gevoelige structuren (zoals bloedvaten en zenuwen) in de gewrichtsspleet komen en worden beschadigd. Reponeren is een vak apart, waarbij bepaalde draaibewegingen en extensies ervoor moeten zorgen dat het gewricht weer op de juiste wijze terugklikt. Gevreesde luxaties zijn die van het schoudergewricht bij het aan de schouders optillen van de verslapte patiënt. Eveneens gevreesd zijn heupluxaties en kniebeschadiging bij gynaecologische patiënten, als we de benen met een te hoge snelheid laten terugkeren uit een spreidstand na het katheteriseren of na een langdurige steensnedeligging.

Preventieve maatregelen Voor het voorkomen van luxaties moet je hierop letten: • bij elke waarneembare bewegingsbeperking stoppen met positioneren; • kennis van de bewegingsmogelijkheden van de mens toepassen; • beensteunen en andere hulpmiddelen afstemmen op de anatomie van de patiënt; • patiënten onder anesthesie of met een regionale blokkade bij voorkeur zo min mogelijk optillen aan de gevoelloze lichaamsdelen; • na een steensnedeligging de benen van de patiënt met twee personen en met ondersteuning van de knieholten tegelijkertijd terugleggen.

Liggingen en houdingen   203

7.4.4

Circulatiestoornissen

Circulatiestoornissen als gevolg van de toegepaste liggingen doen zich vooral voor bij de eerder beschreven afknelling en verkeerde lichaamshoudingen. Naast de onopgemerkte bedreigingen van afknelling, zijn circulatiestoornissen soms niet te voorkomen. Zo is de steensnedeligging berucht om haar invloed op de doorbloeding van de onderbenen. Niet alleen de cups van de beensteunen vormen een belemmering maar ook het feit dat de benen van de patiënt hoger liggen dan het hart. Trombosegevaar bij deze liggingen op de operatietafel wordt versterkt door het feit dat snel aan de trias van Virchow wordt voldaan. Stasis (van bloed) en schade aan de vaatwand kunnen directe gevolgen zijn van het operatief ingrijpen en de ligging. Wanneer de patiënt ook nog last heeft van stollingsafwijkingen, loopt deze bij het gebruik van beensteunen een vergroot risico op het ontstaan van trombose. Trombose wordt veroorzaakt door een stolsel (trombus), dat wordt gevormd in een arterie of in een vene. Op den duur sluit het stolsel het bloedvat af. Welk bloedvat wordt afgesloten, is als volgt zichtbaar. • Bij een veneuze obstructie, bijvoorbeeld ter hoogte van de kuit, is de voet rood en voelt warm, gestuwd en gezwollen aan. • Bij een arteriële obstructie op hetzelfde niveau is de voet bleek en voelt koud aan, zonder voelbare pulsaties. Kennis van deze symptomen is van groot belang om bij een dreigende trombose ­adequaat te kunnen reageren. Waarschuw onmiddellijk een arts als je een van bovengenoemde verschijnselen waarneemt (of hierover twijfelt).

Afbeelding 7.21  Stolsel in een arterie of een vene

204   Basisboek operatieve zorg en technieken

Veneuze trombose Bij een veneuze trombus moeten we er rekening mee houden dat het stolsel, als het wordt meegenomen in de bloedstroom, altijd naar het hart toe zal bewegen. Dit betekent dat het op zijn weg alleen maar ruimere vaten passeert. Het stolsel (nu embolus) ondervindt hierdoor steeds minder weerstand, totdat het na het verlaten van de rechter harthelft in de longarteriën komt. In het ergste geval blijft het stolsel op de splitsing van de beide longarteriën steken. Dit is de beruchte ruiterembolie. Deze naamgeving berust op het feit dat de embolus als een ruiter te paard op de splitsing blijft zitten. De longarteriën vernauwen zich weer en het stolsel kan niet verder. Het gevolg is dat de beide longen niet meer van aanvoerend bloed worden voorzien, wat acuut de dood van de patiënt betekent. Is het stolsel kleiner en schiet het door naar een van de longen, dan zal het vroeger of later opnieuw blijven steken en een gedeelte van de longdoorbloeding belemmeren. We spreken dan van een longembolie. Het achterliggende stukje longweefsel wordt ischemisch en verzuurt heel snel. Het geeft een prikkel af aan de pleura, die door de patiënt wordt waargenomen als een stekende pijn (longinfarct). Patiënten die een longembolie en het daaropvolgende longinfarct bewust meemaken, kunnen de plek met de ogen dicht perfect aanwijzen. Zou de operateur op de aangewezen plaats de thorax openmaken, dan stuit hij in negen van de tien gevallen op de beschadigde plek. In feite zitten in de pleura receptoren die in ons brein feilloos aansluiten op een soort plattegrond van de binnenzijde van onze borstkas.

Arteriële trombose Bij een arteriële trombose zal de schade altijd optreden in het perifere weefsel dat distaal van het stolsel is gelegen. Een arteriële trombus kan eveneens losraken (embolus) en met de arteriële bloedstroom worden meegevoerd. In dat geval zal de embolus alleen maar nauwer wordende vaten tegenkomen en snel blijven ­steken. Het gevolg is een niet meer doorbloede voet of deel van de voet, waarbij snel necrose zal optreden. Omdat het versterf een progressief verloop heeft, zal de voorvoet nat necrotiseren; bij de chronische atherosclerose treedt er een soort mummificatie op, waarbij de voet droog versterft.

Preventieve maatregelen Om circulatiestoornissen te voorkomen, kunnen we de volgende maatregelen nemen: • preoperatieve screening door de behandelaar en anesthesioloog op risicofa­c­ toren; • bij trombosegevaar antistollingsmedicatie geven en frequente controle van de ­stollingstijd in gang zetten; • bij de steensnedeligging de beensteunen zorgvuldig laten aansluiten onder de kuiten maar niet in de knieholten; • afknelling vermijden van plaatsen waar bloedvaten dicht onder de oppervlakte lopen; • afkoeling van hooggelegen lichaamsdelen tegengaan.

Liggingen en houdingen   205

7.4.5

Hoornvliesbeschadiging

Hoornvliesbeschadiging, vaak als gevolg van uitdroging, is een typische kunstfout die zeer eenvoudig voorkomen had kunnen worden. Wimperreflexen en de normale ­traanvochtregulatie kunnen verstoord raken als een patiënt onder diepe anesthesie is. Als het oog in deze periode per ongeluk een klein beetje openstaat, zal een strookje hoornvlies worden blootgesteld aan de lucht en vervolgens uitdrogen. Dit kan lang na de operatie klachten blijven geven.

Preventieve maatregelen Om hoornvliesbeschadiging te voorkomen, kunnen we de volgende maatregelen nemen: • de oogleden dichtplakken met een milde pleister die zich weer makkelijk laat verwijderen (geen Hansaplast® dus, maar papieren pleister of Silk®); • een klein strookje zuurvrije vaseline op de kier tussen de oogleden achterlaten (de patiënten moeten dit wel altijd bij extubatie weten, omdat ze hierdoor net na het wakker worden troebel zien).

7.4.6

Onderkoeling

Tijdens het verblijf op de operatiekamer kan de patiënt onderkoeld raken. Onderkoeling heeft vele mogelijke oorzaken. Zo kan een te lage lichaamstemperatuur worden veroorzaakt door immobiliteit van de patiënt. Ook de omgevingstemperatuur van de patiënt speelt een rol. Operatiekamers zijn altijd koud, zeker onder een concentrated downflow of een laminaire flow. Verder is door toedoen van de anesthesiemiddelen het hele metabolisme van de patiënt op een lager niveau gebracht. Hierdoor is deze niet in staat om zelf de verlaagde lichaamstemperatuur op te voeren. Tot slot speelt het wondoppervlak een belangrijke rol bij de afkoeling. Uit een open buik met een groot, door het peritoneale vocht glanzend oppervlak, verdampen enorme hoeveelheden vocht, waardoor warmte aan de onderliggende weefsels wordt onttrokken. De darmen voelen op een gegeven moment koud aan. Als de lichaamstemperatuur niet van buitenaf op peil wordt gehouden, kan de patiënt ernstig onderkoeld raken. In een dergelijke situatie moet er zelfs worden nabeademd, omdat het herstel van de lichaamstemperatuur zo veel energie vraagt dat de patiënt niet zelfstandig in deze verhoogde zuurstof- en energiebehoefte kan voorzien. Onderkoeld wakker worden is heel onplezierig, schadelijk en vooral gevaarlijk voor de patiënt. De door de kou vernauwde vaten gaan bij herstel van de lichaamstemperatuur ineens weer openstaan, waardoor tijdelijk een relatief tekort aan circulerend volume optreedt. Net als na bloedleegte komen hierbij ook grote hoeveelheden afvalstoffen en melkzuur ineens vrij. Hierdoor raakt het hele milieu intérieur en ook de ademhaling verstoord.

Preventieve maatregelen Om onderkoeling te voorkomen, kunnen we de volgende maatregelen nemen: • goed letten op de positie van de operatietafel onder het plenum. Laminaire flow vormt muren van lucht. Blijf buiten of in dit geval juist binnen deze muren en er zal minder afkoeling optreden;

206   Basisboek operatieve zorg en technieken

• van buitenaf warmte aan de patiënt toevoegen met behulp van een warmwatermatras onder de rug van de patiënt; • de patiënt goed bedekken op alle plaatsen waar niet wordt geopereerd; hiervoor zijn allerlei systemen verkrijgbaar op basis van stromende warme lucht door plastic kanalen die warmte aan de patiënt afstaan en de lichaamstemperatuur vasthouden (Bear Hugger®); • alle infuusvloeistoffen voorverwarmen in warme opslagkasten of anders door middel van verwarmde infusiepompen; • de OK-temperatuur regelmatig controleren en zo nodig bijstellen (uiteraard op basis van de gemeten temperatuur van de patiënt); • na een grote buik- of thoraxoperatie is het ook mogelijk dat het operatieterrein met warm fysiologisch zout wordt gespoeld.

Normothermie Niet zozeer ter preventie van onderkoeling, maar vooral ook met het oog op afweer en infectiepreventie wordt in een groot aantal gevallen de lichaamstemperatuur van de patiënt perioperatief zo veel mogelijk normotherm gehouden. Dit blijkt een probaat hulpmiddel bij het verlagen van het aantal chirurgische infecties. Het pathofysiologische mechanisme hierachter werkt als volgt: bij hypothermie vindt een fysiologische vasoconstrictie plaats, waardoor een lagere zuurstofdruk in de weefsels aanwezig zal zijn en dus ook een lagere immuunfunctie zal bestaan door een vertraagde chemotaxis, fagocytose, motiliteit van de macrofagen en verminderde vorming van immunoglobulinen. Het vasthouden van een normale lichaamstemperatuur pre-, per- en postoperatief zou, met andere woorden, leiden tot een daling van de incidentie van postoperatieve infecties en een kor­tere hospitalisatieduur. Hiervoor kan men de patiënt zowel systemisch opwarmen, met een zogenoemde forced-air warming blanket, als lokaal met behulp van non contact radiant heat dressing. Na een opwarmingsduur van minimaal 30 minuten leidt dit tot een significante daling van het aantal wondinfecties van 14% naar 5% in de onderzochte populatie. Het preoperatief verwarmen van de patiënt lijkt een goed preventief middel, maar kan helaas alleen efficiënt gehanteerd worden bij kortdurende chirurgie. Langdurige operaties, orthopedie, thorax- en abdo­ minale chirurgie vereisen peroperatieve warmtetoevoer om de toestand van ­normothermie zo veel mogelijk te kunnen vasthouden.

Vooral in de kinderchirurgie is onderkoeling gevreesd. Dit geldt voor kinderen tot het 7e levensjaar. Bij dergelijke operaties treffen we de volgende maatregelen. • De omgevingstemperatuur stellen we in op 27 °C. • Bij baby’s maken we gebruik van een speciale warmtelamp. • In sommige ziekenhuizen wordt de hele romp van het kind bedekt met steriel (isolerend) plastic operatiefolie.

Liggingen en houdingen   207

7.4.7

Verbrandingen

We kennen diverse soorten verbranding: thermisch, elektrisch, chemisch en verbranding als gevolg van radioactieve straling (deze laatste soort laten we buiten beschouwing). Thermische verbranding als gevolg van direct contact met een extreme hittebron komt op de OK maar zelden voor. Er zijn enkele voorvallen beschreven waarbij de patiënt een thermische verbranding opliep, bijvoorbeeld als gevolg van een verkeerde instelling van de eerdergenoemde warmtematras. Dit berust echter op zeldzame enkelvoudige incidenten. Elektrische verbrandingen daarentegen zien we veel vaker, omdat we nog steeds heel veel met diathermie werken. Voorwaarden voor een dergelijk ongeval zijn: • de onbedekte huid raakt het metaal van de operatietafel; • de weerstand van de alternatieve route is lager dan de weerstand van de route naar de patiëntenplaat; • het aantal vierkante centimeters van het contact met de operatietafel is gering, waardoor zich veel warmte ontwikkelt op de plaats van overdracht. Jodiumtinctuur kan bij hiervoor gevoelige personen chemische verbrandingen veroorzaken. Als het jodiumpercentage in de tinctuur te hoog is, kan de huid reageren met blaarvorming en oppervlakkige beschadiging. Gevreesd is ook de combinatie van de tinctuur met diathermie. Er zijn voorvallen beschreven waarbij de alcohol van de tinctuur nog niet was opgedroogd en de operateur het handstuk van de diathermie al op de gejodeerde huid plaatste. Dit kan afschuwelijke verbrandingen (combinatie van de drie vormen) tot gevolg hebben. Een vergelijkbaar gevaar ligt op de loer bij het plakken van de patiëntenplaat over gejodeerde huid. De stroomoverdracht in deze strook huid zal veel intenser zijn dan bij ongejodeerde huid, waardoor plaatselijk een brandwond kan ontstaan.

Preventieve maatregelen Om verbrandingen te voorkomen moeten we de volgende maatregelen nemen: • contactplaatsen voor alternatieve stroomroutes vermijden, in het bijzonder de aanraking van de onbedekte huid van de patiënt met de metalen onderdelen van de operatietafel; • bij desinfectie het contact tussen jodiumtinctuur en de patiëntenplaat vermijden (desnoods plak je een nieuwe plaat een paar centimeter verwijderd van de jodiumgrens).

7.4.8

Schade door operatietoebehoren

Tijdens de operatie gebruiken we diverse instrumenten die pijnlijke gevolgen kunnen hebben. Wondhaken en spreiders kunnen postoperatief pijnklachten geven. De patiënt kan dan vaak niet achterhalen waardoor de pijn wordt veroorzaakt. Het komt ook regelmatig voor dat de assistent op de wondrand leunt of steun zoekt voor zijn handen om de haken goed stil te houden. Dit veroorzaakt in de meeste gevallen langdurige spierpijn.

208   Basisboek operatieve zorg en technieken

Een ander onplezierig bijeffect van een operatie is de typische schouderpijn bij mensen die een laparoscopie met koolzuurgas hebben ondergaan. De pijn wordt in dit geval niet door een instrument veroorzaakt, maar is een gevolg van de naar de schouders uitstralende prikkeling van zenuwuiteinden in het diafragma waaronder het gas zich heeft verzameld.

Preventieve maatregelen Om schade door instrumenten te beperken moeten we de volgende maatregelen nemen: • alert reageren als je ziet dat een lid van het steriele team ruw met instrumenten omspringt of op de patiënt leunt; • zo veel mogelijk koolzuurgas laten ontsnappen aan het eind van de laparoscopische ingreep.

7.4.9

Samenvatting complicatiepreventie

Maak er een gewoonte van om na elke positionering van de operatiepatiënt systematisch het hele lichaam van kruin tot tenen te controleren. Neem daarbij de volgende criteria in gedachten. • Wat is je indruk van het totaalbeeld; ligt de patiënt in een houding die hij bij bewustzijn ook zou kunnen aannemen? Let hierbij op de symmetrie van de ledematen en wervelkolom; let er bij de buikliggingen ook op of het hoofd op een verantwoorde manier opzij is gedraaid ten opzichte van de romp. • Controleer het hele lichaam op contact met metalen delen van de operatietafel (of hulpstukken). Naast het gevaar voor brandwonden van de diathermie, is het bekneld liggen tegen harde metalen delen een potentiële veroorzaker van drukplekken. • Controleer van boven naar beneden of alles op een normale manier ligt. Ligt bijvoorbeeld het onderste oor niet dubbel, ligt de neus vrij, liggen bij de vrouw de borsten een beetje opzij, liggen de schouders en ellebogen in een anatomisch verantwoorde stand, liggen bij de man de penis en het scrotum een beetje tussen de benen, liggen de knieën recht en, tot slot, liggen de voeten niet in een spitsstand? Maak in deze fase gebruik van kussentjes en andere maatregelen zoals gelpads ter voorkoming van drukplekken en controleer de onderlaag op kreuken en vouwen. • Controleer alle stelknoppen en bevestigingspunten voor het vastzetten van toebehoren op deugdelijkheid. Draai deze knoppen stevig vast, maar overdrijf het niet (na verloop van tijd lijkt het of de knoppen vaster zitten). Controleer ook of de tafel op de rem staat! Leden van het steriele team willen nog wel eens tegen de tafel leunen. Als de tafel niet vast staat, kan hij op de meest ongelukkige momenten een eind opzij schuiven. • Bepaal vervolgens de ideale plaats (dicht bij de wond) van de patiëntenplaat en bevestig deze volgens de daarbij behorende regels. • Dek indien mogelijk de patiënt nog even toe met een deken of molton als er niet meteen wordt geopereerd (of bedek in ieder geval de gedeelten van het lichaam die buiten het operatieveld blijven). Dit is niet alleen uit het oogpunt van discretie belangrijk, maar ook om onnodige afkoeling van de patiënt tegen te gaan. • Blijf bij al deze handelingen in contact met de andere teamgenoten om, zo nodig in samenspraak, aan de beste ligging voor de patiënt te werken.

Liggingen en houdingen   209

7.5

Lichaamshouding van het steriele team

De voorgaande tekst laat zien dat we in korte tijd grote schade bij de patiënt kunnen aanrichten als we fouten maken met betrekking tot de liggingen en de juiste houding. Nu is het verblijf van de operatiepatiënt een eenmalige aangelegenheid. Wat te doen als je elke dag en heel de dag door gezondheidsrisico’s loopt? Het is noodzakelijk om ook kritisch te kijken naar de schade die kan worden aangericht bij de mensen rondom de patiënt. Vooral het steriele team vormt absoluut een risicogroep als het gaat om gezondheidsklachten door langdurig staan en staan in belastende houdingen, de zogeheten statische belasting. De omloop en leden van het anesthesieteam laten we hier even buiten beschouwing, omdat zij veel meer vrijheid hebben om van houding te wisselen of even te ontspannen.

7.5.1

Wat is het probleem?

Eigenlijk is het probleem tweeledig: de medewerkers van het steriele team lopen gevaar op ernstige rug- en nekklachten als gevolg van een ongezonde lichaamshouding tijdens het opereren en… we besteden te weinig aandacht aan dit probleem. Dagelijks overschrijdt 66% van de operatieassistenten de landelijk vastgelegde gezondheidskundige norm voor staand werk. Ons werk staat in de top tien van fysiek meest belastende beroepen. In hetzelfde rijtje staat het werk van de heftruckchauffeur, ­de betonvlechter en de verpleegkundige.

7.5.2

Wat zijn de oorzaken van het probleem?

De kern van het probleem is een langdurig statische lichaamshouding die gepaard gaat met een verzwaarde belasting van spieren, gewrichten en ligamenten. • In aangespannen houdingsspieren is de spierdruk hoger dan de bloeddruk en kan er onvoldoende doorbloeding plaatsvinden. Er worden te weinig zuurstof en essentiële voedingsstoffen aangevoerd die nodig zijn voor de verbranding, maar veel erger nog: er is onvoldoende afvloed van afvalstoffen. De betrokken spiergroepen ‘verzuren’. Dit kan al na een paar minuten optreden. De verschijnselen van deze verzuring zijn een vermoeid gevoel in de betrokken regio, bijvoorbeeld de schouders en de nek, en spierpijn. De verschijnselen verdwijnen in het begin weer bij rust of bij het tijdig aannemen van een andere lichaamshouding. Langdurige overbelasting leidt op den duur echter tot lagere tolerantiegrenzen voor pijn en moeheid en tot chronische klachten. • Een andere oorzaak van klachten als gevolg van overbelasting zien we bij de knie- en heupgewrichten. Door de langdurig eenzijdige houding en de vergrote druk in de gewrichtsspleet wordt de gewrichtsvloeistof uit de gewrichtsspleet geperst, waardoor eenzijdige compressie van het kraakbeen ontstaat. Het kraakbeen wordt minder gevoed en de kans op slijtage neemt toe. • Een derde oorzaak van de klachten zien we bij de ligamenten. Door het langdurig staan in dezelfde houding gaan de medewerkers van het steriele team ­‘hangen’ in banden en ligamenten. Door dit oneigenlijke gebruik van onze ligamenten en

210   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 7.22  Letselpercentages bij het steriele team Fotografie: AudioVisuele Dienst Catharina Ziekenhuis.

banden rekken ze op. Dit noemt men ‘kruip’. De spieren moeten na verloop van tijd nog meer arbeid leveren om de lichaamshouding te handhaven, omdat steeds minder gebruik kan worden gemaakt van de stevigheid van de banden. • De relatie tussen nekklachten en de zogenoemde concentrated downflow van het inblaasplafond is niet bewezen. Theoretisch is het mogelijk dat afkoeling van de onbedekte en te veel geknikte nek in deze koude luchtstroom een extra bijdrage aan de vasoconstrictie en de optredende verzuring levert. Verder wordt subjectief de koude luchtstroom door operatieassistenten als onprettig ­erv­aren.

7.5.3

Wanneer wordt het een probleem?

Naast enige kennis hebben van de oorzaken, is het noodzakelijk dat je weet waar kritieke grenzen liggen en wanneer je eigenlijk zou moeten stoppen. Hierna geven we de officiële landelijke normen weer die speciaal zijn ontwikkeld voor de medewerkers van ziekenhuizen. • Staan. De kritieke grens tussen belasting en overbelasting ligt bij langer dan één uur onafgebroken staan en bij langer dan opgeteld vier uur per dag staan! • Statische belasting. De norm ligt bij niet langer dan één minuut (!) werken met gedraaide en/of meer dan 30 graden voor- of zijwaarts gebogen romp. • Nekbelasting. De nek die langer dan één minuut meer dan 30 graden is gebogen of gedraaid, wordt overbelast. • Tillen. Je mag niet meer dan 23 kilo per keer tillen en niet meer dan 12 kilo per keer als je vaker dan twaalf keer per dag tilt.

Liggingen en houdingen   211

Met deze normen in het achterhoofd zou je eens naar je eigen werk en dat van je collega’s moeten kijken. Het resultaat is schrikbarend. Deze normen worden dagelijks overschreden. Als je een willekeurige OK binnenstapt, is de kans 81% dat je iemand van het steriele team aantreft met de nek in een belastende houding. We staan dus een groot deel van onze tijd in slechte houdingen.

7.5.4

Wat zijn de gevolgen?

Operatieassistenten hebben vergeleken met de gemiddelde Nederlander relatief veel klachten aan het bewegingsapparaat. Het Arbo Kenniscentrum voor Zorg en Welzijn heeft op initiatief van de sociale partners in de ziekenhuisbranche en de ministeries van VWS en SZW onderzoek laten uitvoeren door de Sectorfondsen Zorg en Welzijn. Dit onderzoek onder 465 operatieassistenten uit zestien verschillende ziekenhuizen toont aan dat 48% van de ondervraagden aangeeft last te hebben van de nek, 53% van de schouders, 45% van de rug en 43% van de (onder)benen. Dit zijn, afgezet tegen andere beroepsgroepen, ongehoord hoge percentages. Werken in een steriel team mogen we rekenen tot de fysiek extreem zware beroepen. De klachten komen vaak sluipenderwijs en ze verdwijnen langzaam, het interval tussen perioden met klachten wordt steeds korter en de duur van de periode waarin je klachten hebt steeds langer, totdat op een dag de klachten niet meer weggaan en je je werk niet meer kunt doen. Een groot probleem bij ziekmelden op basis van nek- en rugklachten is, zo leert de praktijk, dat ze niet altijd aan te tonen zijn. Bij acht van de tien mensen met dit soort klachten is er met onze gebruikelijke diagnostiek niets vast te stellen. De kans is groot dat de omgeving meent dat ‘het wel tussen de oren zal zitten’ (totdat ze zelf hun eerste klachten krijgen). Het ontstaan van klachten kan lang duren; dit soort klachten heeft een zogenoemde lange latentietijd. Medewerkers kunnen jarenlang zonder klachten hun werk doen zonder dat ze de beschadigingen aan hun bewegingsapparaat opmerken.

7.5.5

Hoe kun je klachten voorkomen?

Het antwoord is simpeler dan de uitvoering: afwisselen! Niet te lang in dezelfde houding blijven staan. Variëren, ontspannen, pauzeren en gebruik durven maken van hulpmiddelen die je houding ondersteunen en ontlasten. Let op de volgende zaken. • Richtlijn voor staan. Probeer je zo veel mogelijk te houden aan de richtlijn voor staan. Door je aan deze norm te houden voorkom je ook de overmatige belasting van nek, schouders en rug. • Micropauzes. Even zitten of steunen op een stasteun geeft je houdingsspieren de kans een moment te ontspannen en even vers bloed te krijgen. Het ontlast daarnaast kortstondig de gewrichten van je knieën en heupen. Zelfs micropauzes van één minuut kunnen al bijdragen aan verbetering. Over een hele dag genomen kosten deze pauzes nauwelijks tijd. Beter een fitte medewerker die het werk goed aankan, dan een stoere medewerker die zijn eigen lijf staat te verwaarlozen. • Variatie. Dit lijkt een open deur: als een situatie ongewenst is, maak dan een eind aan die situatie. Sta je te lang in dezelfde houding of met je nek onder de koude

212   Basisboek operatieve zorg en technieken

lucht? Stop er dan even mee. We weten allemaal dat je na een uur niet zomaar van tafel kunt stappen omdat je norm voor ‘staan’ wordt overschreden. Er zal geen enkele operateur zijn die je daarin ondersteunt (al behoort hij zelf ook tot de ­risicogroep). Zonder van tafel te stappen kun je echter jezelf bewust maken van ­normoverschrijding en even anders gaan staan. Probeer te ontspannen, doe een paar eenvoudige rek- en strekoefeningen zodra de gang van zaken dit toelaat. In teamverband kun je nadenken over en werken aan voldoende afwisseling in de taken. Ga bij voorkeur niet twee keer achter elkaar instrumenteren. Probeer bij een aantal verschillende specialismen te rouleren. Misschien is zelfs overleg met de operateur mogelijk over een geschikt tijdstip om even te ontspannen. • Ontspannen. Zodra de ernst van de gezondheidsdreiging voldoende tot je is doorgedrongen, kun je gaan nadenken over ‘bewust’ ontspannen. Ontspanning hoort onlosmakelijk bij de geleverde inspanning. Niemand kijkt ervan op als aan de zijlijn van een atletiekbaan de atleten stretch- en ontspanningsoefeningen staan te doen. Warming-up, de spieren voorbereiden op de prestatie, en cooling-down, het lichaam laten terugkeren naar ‘normaal gebruik’, zijn de gewoonste zaak van de wereld. Waarom dan niet op de OK? Het is een kwestie van cultuur, en die cultuur is hard toe aan verandering. Intercollegiale toetsing en het geven van feedback bij hygiëneen steriliteitsfouten zijn geaccepteerd. Deze toetsing en feedback zouden ook ­moeten plaatsvinden bij houdingsfouten. Een paar eenvoudige (ontspannings)oefeningen op een rij. • Wissel je houding af, verplaats je gewicht van het ene been naar het andere, maar ga niet in je heupen ‘hangen’. • Buig zo nu en dan door je knieën, zet ze niet op slot (overstrekken). • Ga even in een lichte spreidstand staan, dit staat stabieler en geeft even rust aan je heupen na het ‘hangen’. • Laat bewust je schouders zakken (zonder dat we het weten trekken we die te veel op); je kunt het optrekken en laten zakken ook een paar keer afwisselen. • Beweeg je nek even in achterwaartse en zijwaartse richting, maak je nek zo nu en dan lekker los. • Als je heel lang moet staan, kun je even op je tenen en dan weer op je hielen wiebelen: zo maak je je kuiten even los. Tips en trucs. We hoeven het niet allemaal zelf te doen. Er zijn ook technische aanpassingen die ons bij het voorkomen en bestrijden van houdingsschade behulpzaam ­kunnen zijn. • Maak bij langdurige ingrepen gebruik van een stasteun of ander zitmeubilair. • Plaats de zware netten op heuphoogte in karren en schappen. • Plaats de zware netten niet in de lengte maar in de breedte in de schappen en karren (bij het uitnemen komt het gewicht dan tussen je armen en niet ervoor). • Pak een net niet in één beweging uit de kar of uit het schap, maar trek het een beetje naar je toe en pak het in twee stappen.

Liggingen en houdingen   213

Afbeelding 7.23  Zithulp

Voorwaarde voor het zo veel mogelijk voorkomen van klachten is dat iedereen op de OK van dit probleem doordrongen is en dat er een werkklimaat ontstaat waarin we wat beter voor onszelf en voor elkaar zullen zorgen.

7.5.6

Wat te doen bij klachten?

Mocht je ondanks alle goede voorzorgen pijn in je nek, schouders, rug, bekken of benen hebben, tref dan snel maatregelen. Besef dat de klachten een uiting zijn van meestal jarenlang opgespaard misbruik. De klacht is geen voorbode, maar een resultaat! Stap naar je leidinggevende; deze kan je doorverwijzen naar de ergocoach of arbo­ coördinator. Doe rustig aan, maar blijf wel bewegen. Zwemmen, fietsen en wandelen zijn verantwoorde activiteiten. Is de pijn ondraaglijk of houdt hij langer aan dan een week, straalt de pijn uit naar je been of is hij ook onder de knie voelbaar, neem dan zonder uitstel contact op met je huisarts. Professionele hulp is geboden om de ernst van de klachten in kaart te brengen en maatregelen te treffen.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

8

Het steriele veld

Nog maar zo’n honderdvijftig jaar geleden opereerde de dokter in zijn zondagse pak, zonder haarbedekking, mondmasker of handschoenen. Het ‘gummi’schort dat hij droeg was niet zozeer bedoeld ten bate van de patiënt maar eerder om zijn stropdas niet te bevuilen. Pas in de tweede helft van de negentiende eeuw gingen de chirurgen ‘schoon’ opereren, nadat dokter Semmelweis ontdekt had dat hij kraamvrouwensterfte kon terugdringen door, tussen de obducties en het werk op de kraamafdeling, de handen te wassen. De introductie van zijn simpele hygiënevoorschriften ging echter niet zonder slag of stoot. Veel collega’s versleten hem voor gek, maar Semmelweis bleef in zijn kliniek zijn artsen aansporen om de handen te reinigen. Het sterftecijfer daalde met sprongen. De relatie tussen onhygiënisch werken en infecties werd hiermee aangetoond en het aantal antiseptische maatregelen ten aanzien van de kraamzorg begon langzaam maar zeker ook terrein te winnen op de operatieafdelingen. Dokter Halsted ging een stap verder, door het gebruik van operatiehandschoenen voor te schrijven. Daaraan werd in het begin van de twintigste eeuw het gebruik van mondmasker en haarbedekking toegevoegd door dokter Mikulicz. (Dit zijn namen die we ook regelmatig terugvinden in de instrumentencatalogus.) Als voortvloeisel uit al deze ontwikkelingen treft het steriele team tegenwoordig een aantal grondige voorbereidingen op de operatie. Zoals: het desinfecteren van de handen en onderarmen, het aantrekken van de steriele jas en handschoenen en tot slot het desinfecteren en steriel afdekken van het operatiegebied bij de patiënt.

8.1

Handen wassen

De werkers op een operatieafdeling kennen twee gradaties bij het handen wassen, namelijk: 1 reiniging van de handen (en eventueel de onderarmen); 2 preoperatieve desinfectie van handen en polsen.

8.1.1

Reiniging van de handen

Het reinigen van de handen (en onderarmen) is een handeling die alle medewerkers van een operatieafdeling veelvuldig uitvoeren. Tientallen keren per dag worden de handen en onderarmen met zeep gewassen. Dit wordt op den duur een gewoonte (die zo inslijt dat zij vaak thuis wordt voortgezet). Hier is geen sprake van smetvrees, maar R. de Weert, Basisboek operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1135-4_8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

216   Basisboek operatieve zorg en technieken

van een routinehandeling die een vaste plaats heeft gekregen in de dagelijkse gang van zaken. Zolang het nog geen routine is, kunnen we het volgende aanbevelen: was de handen (en onderarmen) royaal met een milde zeep onder lauw stromend water en doe dit in de volgende gevallen: • vóór elk contact met een nieuwe patiënt; • na elk contact met een patiënt; • na elk contact met patiëntenmateriaal; • vóór elke pauze; • na elk toiletbezoek; • na elke handeling met twijfelachtige materialen; • na elke levering van goederen van buiten. Er zijn nog heel veel andere gelegenheden te bedenken waarbij je de handen moet reinigen, maar deze laten zich niet gemakkelijk vangen in algemeenheden. Was je handen behalve bij bovengenoemde indicaties naar eigen inzicht na elke handeling of op elk moment van de dag waarop je dit gewenst vindt. Je moet je echter wel één ding realiseren. Het veelvuldig wassen met lauw water en zeep is een aanslag op de biochemische balans van de huid. De handen en onderarmen moeten ‘wennen’ aan deze gewoonte. Operatieassistenten merken dit bijvoorbeeld als ze terugkomen van vakantie. De huid is niet in staat om de beschermende huidvetten elke keer opnieuw aan te maken. Om de huid een handje te helpen wordt op veel operatieafdelingen een huidverzorgende lotion ter beschikking gesteld. √ Probeer de lotion niet vaker dan twee keer per dag te gebruiken. Bij een zeer frequent gebruik krijgen de handen de neiging om zelf de aanmaak van huidvetten (helemaal) te stoppen, waardoor de behoefte aan een lotion steeds groter wordt.

8.1.2

Preoperatieve desinfectie van handen en polsen

De preoperatieve desinfectie van handen en polsen is een bijzondere vorm van handen wassen, die op de OK kortweg ‘wassen’ wordt genoemd. Dit wassen behoort tot de daadwerkelijke voorbereiding op de werkzaamheden van het steriele team. In de loop der jaren is er veel veranderd op het gebied van de desinfectieprocedures van de handen. Er is een veelheid aan protocollen ontstaan; uiteraard is het onmogelijk om deze allemaal te beschrijven. We beperken ons tot de WIP-richtlijn.

Desinfectiemethoden Voordat je steriel gaat staan, verdient het aanbeveling om het toilet te bezoeken, want het kan uren duren voor je weer van tafel komt. Heb je genoeg gegeten en gedronken? Heb je nergens kriebel of jeuk? Kijk in een spiegel in de wasruimte of je OK-muts goed zit: zijn alle haren bedekt? Steken er geen pieken of plukken van je haren uit bij het voorhoofd of aan de zijkanten? Zijn je oren bedekt? Is je (veiligheids)bril schoon en rust hij goed op je neus en oren? Draag je geen poedervormige make-up? Zit je mondmasker goed? Het masker moet goed voor neus en mond zitten, met de bovenkant vrij strak

Het steriele veld   217

met het metalen beugeltje om de brug van de neus gevouwen. De onderkant moet onder je kin gevouwen zijn, maar het koordje mag bij de ‘nekstrik’ best iets meer ontspannen zijn, anders kun je je hoofd niet meer bewegen. Bij het kruislings (voorkeur) strikken is dit probleem ondervangen en kun je je hoofd altijd vrij bewegen.

Preoperatieve handdesinfectie (WIP-richtlijn) Procedure voor preoperatieve handreiniging en -desinfectie (eerste patiënt van de dag) • De handen en polsen worden gereinigd met water en zeep. Gebruik voor de reiniging bij zichtbaar vuile handen een zachte borstel. Speciale aandacht wordt besteed aan nagels en knokkels. Gebruik bij zichtbaar vuil onder de nagels een nagelreiniger. Motivatie: Hiermee wordt bereikt dat zichtbaar vuil wordt verwijderd. Reiniging bevordert de effectiviteit van de desinfectie. • Na het reinigen moeten de handen en polsen, voorafgaand aan het inwrijven met een handdesinfectans, goed worden gedroogd, waarbij gebruik wordt gemaakt van papieren handdoeken. De handen en polsen moeten na het reinigen droog zijn, omdat eventueel aanwezig water het handdesinfectans verdunt, waardoor het desinfecterende effect vermindert. Huidirritatie door sensibilisatie kan veroorzaakt worden door het toepassen van desinfectie op natte of vochtige huid. • Als de handen en polsen droog zijn worden ze met een dusdanige hoeveelheid handdesinfectans ingewreven, dat ze gedurende de door de fabrikant voorgeschreven periode nat blijven. Blijf de handen wrijven totdat het desinfectans is opgedroogd. De WIP acht het desinfecteren van de onderarmen overbodig omdat de steriele operatiejas lange mouwen met een manchet heeft die over de polsen sluit. De steriele handschoen gaat over de manchet van de operatiejas. • De hoeveelheid handdesinfectans en het aantal keren dat opnieuw handdesinfectans vanuit de dispenser genomen wordt, varieert dus per individu en per preparaat. Hierbij is van belang dat de door de producent van het handdesinfectans voorgeschreven contacttijd wordt aangehouden. • Steriele jas en handschoenen worden pas aangetrokken als de handen en polsen droog zijn. Motivatie: De volledige droogtijd is nodig om het maximale desinfecterende effect te bereiken. Bij het versneld laten verdampen van het handdesinfectans door wapperen wordt de gewenste contacttijd niet altijd bereikt.

218   Basisboek operatieve zorg en technieken

Preoperatieve handdesinfectie (tweede en volgende patiënt van de dag) Wanneer operatiekamermedewerkers meerdere operaties achtereen uitvoeren zonder tussendoor het operatiekamercomplex te verlaten, kan worden volstaan met alleen handdesinfectie tussen de operaties. Alleen wanneer de handen zichtbaar zijn vervuild, worden ze eerst gereinigd met water en zeep. Het routinematig wassen van de handen tussen de ingrepen door draagt niet bij aan de kiemreductie. (Bron: richtlijnen Werkgroep Infectie Preventie)

8.1.3

Voorwaarden wasruimtes

De plaats waar de procedure van het handen wassen zich afspeelt, is de wasruimte. Net als bij de beschrijving van de operatieafdeling moeten we ons hier beperken tot algemeenheden. Ook al zijn er standaardeisen waaraan de wasruimte moet voldoen, elk ziekenhuis zal daar een eigen invulling aan geven. De grootste verschillen in de indeling en inventaris van de wasruimtes zijn gerelateerd aan het bouwjaar van de operatieafdeling. In de loop der jaren is niet alleen de visie op de indeling van de afdeling voortdurend aangepast, er is ook inhoudelijk veel veranderd in de desinfectieprocedure van de handen. De inrichting is uiteraard met deze verandering meegegroeid.

Bouw Als de wasruimte door een deur van de OK is afgescheiden, dan moet deze met de voet of met behulp van een foto-elektrische sensor te openen zijn. De wasruimte biedt plaats aan minimaal vier personen, zodat in geval van nood een compleet steriel team tegelijkertijd kan wassen. Dit kan wel eens voorkomen bij een spoedoperatie in ‘de dienst’, waarbij iedereen van huis moet komen en er geen gelegenheid is om de instrumenterende vooraf te laten wassen. Aangezien de tijd voor het wassen is teruggebracht tot enkele minuten, hoeven we dit niet meer zittend te doen. De beste wasgelegenheid is voorzien van een schuine glazen plaat waarachter iedereen staand kan wassen en toch droog blijft. Hierdoor is namelijk ook het werken met wasschorten overbodig geworden.

Kraan en wasbak De kraan voor het preoperatief wassen moet met de elleboog of op een andere wijze zonder handen te bedienen zijn en het liefst water leveren met een vooraf naar eigen wens ingestelde temperatuur. Vervolgens moet de kraan regelmatig worden ontkalkt om de waterstraal recht te houden. Bij de eerdergenoemde wasgelegenheid achter een glazen plaat maken we geen gebruik van wasbakken maar van een soort centrale goot waarin het water van alle ‘wassers’ wegstroomt. Mocht men in jouw ziekenhuis toch liever met aparte wasbakken werken, dan moeten deze een breedte hebben van minimaal 60 cm. Dit is nodig om de handen en onderarmen veilig te kunnen afspoelen, met een beperkt risico op het aanraken van de onsteriele wasbakranden. De wasbak mag niet te laag hangen, om spetteren van het waswater tegen te gaan. Het spreekt voor zich dat de afvoer altijd goed moet

Het steriele veld   219

Afbeelding 8.1  Wasruimte Bron: LUWA.

doorstromen, dat de wasbak geen barsten vertoont en dat hij goed is schoon te maken.

8.2

Het aantrekken van de steriele jas

Nadat je volgens protocol de handen en polsen hebt gedesinfecteerd, kun je in de operatiekamer verder worden ‘aangekleed’. De gangbare methoden voor het aantrekken van steriele operatiejassen en handschoenen worden in de meeste ziekenhuizen op dezelfde wijze toegepast. De instrumenterende is degene die als eerste de eigen steriele jas aantrekt. Hierna helpt hij de andere leden van het steriele team met ‘aankleden’.

8.2.1

De steriele jas zelf aantrekken

De operatiejas is in een wegwerp- en een hergebruikuitvoering verkrijgbaar. Het meeste afdekmateriaal is tegenwoordig disposable, maar bij de operatiejas wordt wel nog vaak voor de hergebruikvariant gekozen omdat deze vele malen comfortabeler zit. Voordat je de jas met je blote handen oppakt, moet je precies weten hoe hij gevouwen is. Je moet weten wat de (steriele) buitenzijde is en welke vlakken tot de binnenzijde behoren. De binnenzijde mag je gewoon aanraken, omdat hij toch wel in contact zal komen met je huid of met het onsteriele operatie-uniform.

220   Basisboek operatieve zorg en technieken

Werkwijze De werkwijze is als volgt (zie afbeelding 8.2). • Pak de jas bij de kraag, het liefst zo veel mogelijk aan de binnenzijde (A). • Doe een stap terug van de tafel om een veilige afstand voor het openvouwen te creëren (B). • Laat dan de jas openvallen terwijl je de kraag nog vasthoudt (C). • Hierna kun je de zijkanten openvouwen, totdat de armsgaten zichtbaar worden. Houd de jas met de rechterhand vast, terwijl de linkerhand het armsgat opzoekt (D). • Zodra de linkerarm een beetje in de mouw is opgeschoven, kan de rechterarm in de mouw gestoken worden (E). • De omloop staat klaar om verder te helpen met het aantrekken van de steriele jas. Hierbij mag hij de jas alleen aan de binnenkant aanraken. Eerst wordt de hals gesloten (F). Afbeelding 8.2  De steriele jas zelf aantrekken (A t/m J) Fotografie: Hans Mulder.

A

B

C

D

Het steriele veld   221

E

F

G

H

I

J

Afbeelding 8.2  Vervolg

222   Basisboek operatieve zorg en technieken

• Daarna strikt de omloop de rug van de jas dicht (G). Tegelijkertijd doe je je handschoenen aan. • De wikkeljas is nog niet helemaal dicht. Een strik is aan één kant van de jas losjes geknoopt en kan nu worden losgemaakt. Met een klem geef je één deel van de strik aan de omloop (H). Bij de wegwerpjassen is dit een kartonnetje dat gemakkelijk kan worden losgetrokken. • Daarna draai je rond om de wikkeljas aan de achterkant af te sluiten. De omloop opent de klem (of trekt het kartonnetje stuk) om zijn helft weer terug te geven en jij maakt het geheel af met een stevige strik op de buik (I). • Het kan natuurlijk voorkomen dat iemand die ‘steriel staat’, even moet wachten. In dat geval houdt hij altijd de handen ontspannen voor de borst (in het zicht) ( J) of voor de buik.

8.2.2

De steriele jas bij een ander aantrekken

De instrumenterende kleedt de andere leden van het steriele team aan. Omdat hij intussen steriele handschoenen aanheeft, mag hij de jas voor de ander gewoon aanpakken en openvouwen.

Werkwijze De werkwijze is als volgt (zie afbeelding 8.3). • Vouw de jas voor de ander open (A). Denk erom dat je hierbij je steriele handen door een flap van de kraag bedekt houdt, zodat je handen niet in aanraking kunnen komen met de onsteriele hals van de ontvanger. • De omloop trekt op de gebruikelijke wijze de jas verder aan (zie afbeelding 8.2 F en G). Afbeelding 8.3  De steriele jas bij een ander aantrekken (A en B) A

B

Het steriele veld   223

• Na het aanbieden van de handschoenen maak je de strik los en begeleid je de ander bij het ‘indraaien’ (B). Bij onervaren leden van het steriele team, zoals coassistenten en stagiaires die voor het eerst steriel staan, geef je duidelijk aan welke kant de ander op mag draaien. De ontvanger draait nu om en maakt de strik verder af (zie afbeelding 8.2 I).

8.3

Het aantrekken van steriele handschoenen

Bij het op de juiste wijze zelf aantrekken van steriele operatiehandschoenen beschik je over drie mogelijkheden, namelijk de open liggende, de open zwevende en de gesloten methode. We laten je ook zien hoe je de steriele handschoenen bij een ander aantrekt.

8.3.1

De open liggende methode

Bij de open liggende methode gaan we ervan uit dat de handen uit de mouwen steken en dat de verpakking van de handschoenen op een (onsteriel) hulptafeltje kan blijven liggen.

Werkwijze De werkwijze is als volgt (zie afbeelding 8.4). • Pak de eerste handschoen op nadat je de binnenverpakking hebt aangenomen en opengevouwen (A). • Denk eraan dat de eerste hand de handschoen alleen maar aan de binnenkant mag raken (B). • De tweede hand daarentegen mag de handschoen alleen maar aan de buitenkant raken (C en D). Afbeelding 8.4  De open liggende methode (A t/m D) Fotografie: Hans Mulder.

A

B

224   Basisboek operatieve zorg en technieken

C

D

Afbeelding 8.4  Vervolg

8.3.2

De open zwevende methode

Bij de open zwevende methode steken de handen ook uit de mouwen, alleen moeten we het zien te redden zonder de hulp van een extra tafeltje. De methode is motorisch niet eenvoudig en vereist enige ervaring. Iemand die deze methode beheerst, kan overal en altijd op steriele wijze handschoenen aantrekken. Dit kan van pas komen bij ondersteuning van kleine chirurgische verrichtingen buiten het OK-complex, bijvoorbeeld op een verpleegafdeling, IC of eerstehulpafdeling. De methode is echter minder veilig dan de beide andere. Vooral het moment waarop de schone tweede handschoen naast de pols van de eerste handschoen hangt, is risicovol (zie afbeelding 8.5 C).

Werkwijze De werkwijze is als volgt (zie afbeelding 8.5). • Stel je op de hoogte van de openingswijze van de verpakking van de handschoenen (A). • Zorg ervoor dat je de beide handschoenen in de rechterhand krijgt met de duimen van de handschoenen op elkaar (B). • Steek nu eerst de linkerhand zo smal mogelijk in de handschoen. Hierbij dien je er extra op te letten dat de rechterhandschoen steriel blijft (C). • Daarna trek je de tweede handschoen aan op de gebruikelijke wijze (D). • Pas als beide handen bedekt zijn, kun je de manchetten in orde maken (E). Denk eraan dat de ene handschoen de andere alleen maar aan de buitenkant mag raken.

Het steriele veld   225

A

B

C

D

E

Afbeelding 8.5  De open zwevende methode (A t/m E) Fotografie: Hans Mulder.

226   Basisboek operatieve zorg en technieken

8.3.3

De gesloten methode

De gesloten methode zien we als de veiligste methode, omdat hier geen onbedekte handen aan te pas komen. De handen blijven letterlijk in de mouwen. De vingertoppen zijn wel dicht bij de uitgang van de manchet en het manipuleren door de mouwen heen vereist wel enige oefening. Voor deze methode moeten we kunnen beschikken over een steriel hulptafeltje (de kans dat je met je mouw buiten de verpakking de onderlaag aanraakt, is groot. Je mouw zou dan aan de buitenzijde onsteriel kunnen worden). Handschoenen ‘gesloten’ aantrekken kan alleen aan het begin van een sessie. Mocht je gedurende de operatie handschoenen moeten wisselen dan heeft de open zwevende methode de voorkeur, uitgevoerd op enige afstand buiten het steriele veld.

Werkwijze De werkwijze is als volgt (zie afbeelding 8.6). • Zorg dat een steriel afgedekt hulptafeltje aanwezig is (A). • De eerste handschoen leg je op de mouw volgens het duim-op-duimprincipe (B). • Met de andere hand trek je de opening van de handschoen over de opening van de mouw (C). • Hierna kun je met voorzichtig trekken aan de mouw de handschoen over de hand manoeuvreren (D), zonder er met een onbedekte hand aan te komen. • Herhaal deze handeling met de andere mouw (E en F).

8.3.4

Het aantrekken van steriele handschoenen bij een ander

Werkwijze Het aantrekken van steriele handschoenen bij een ander gaat als volgt (zie afbeelding 8.7). • Vraag de ontvanger naar zijn handschoenmaat en kies de juiste handschoen. • Controleer welke handschoen de ontvanger als eerste wil hebben. Dit verschilt per ziekenhuis en soms zelfs per persoon. • Vouw beide handschoenen uit, stop de tweede handschoen diep in de rechterhand en neem de eerste handschoen tussen duim en wijsvinger (A). • De duim van de handschoen komt altijd bij de buik van de ontvanger. Pak de handschoen met je duimen diep in de manchet en klap de manchet om (B). De ontvanger mag met de wijsvinger de manchet aan de binnenzijde extra openspreiden. De ontvanger steekt nu zijn hand recht naar beneden, terwijl je de manchet ver over de mouw optrekt. • Bij de tweede handschoen herhaal je het aanbieden, hierbij mag de ontvanger de handschoen alleen nog maar aan de buitenzijde extra opentrekken (C).

Het steriele veld   227

A

B

C

D

E

F

Afbeelding 8.6  De gesloten methode (A t/m F) Fotografie: Hans Mulder.

228   Basisboek operatieve zorg en technieken

A

B

C

Afbeelding 8.7  Handschoenen bij een ander aantrekken (A t/m C) Fotografie: Hans Mulder.

8.4

Huiddesinfectie operatieterrein

Net als bij de in hoofdstuk 4 en 5 beschreven desinfectie- en sterilisatietechnieken, streven we bij huiddesinfectie naar het vernietigen van micro-organismen. Er wordt terecht gesproken van desinfectie en niet van sterilisatie; het volgens de definities steriliseren van de huid is namelijk praktisch onmogelijk. Na eventueel op de OK ontharen, met de wegwerp-clipperkop, kunnen we voor het desinfecteren van de huid van het aanstaande operatieterrein kiezen uit diverse mogelijkheden. In de meeste gevallen maken we een keuze uit chloorhexidineoplossingen, vanwege de toenemende problemen met jodiumallergie en andere schadelijke bijwerkingen van de jodiumoplossingen.

Het steriele veld   229

Afbeelding 8.8  De lijnen van Blaschko

8.4.1

Chloorhexidineoplossingen

Chloorhexidinevarianten zien we nu veelal als eerste keuze vóór de jodiumoplossingen. Plastisch chirurgen vinden al jaren dat ze de huidlijnen (zie afbeelding 8.8) beter kunnen beoordelen zonder de hinderlijke verkleuring van het jodium. De huidlijnen zijn te zien bij strijklicht en vormen een leidraad voor de incisies die de plastisch chirurg wil maken. Door precies in de huidlijnen te incideren, komen de wondranden met minder spanning bij elkaar bij het hechten en vallen de littekens straks minder op. Bij operaties aan het hoofd-halsgebied kiezen we ook vaak voor chloorhexidine, zodat de patiënt niet een paar dagen met een geelbruin gezicht hoeft rond te lopen. We kiezen bij dit soort operaties vooral voor chloorhexidine om te voorkomen dat de schildklier de jodium via de huid opneemt.

Chloorhexidinetinctuur Voor preoperatieve huiddesinfectie gebruiken we een tinctuur van chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%. De vloeistof is kleurloos en waterig. Desgewenst kan de apotheek aan de oplossing een (rode of blauwe) kleurstof toevoegen. Daarmee kunnen we beter zichtbaar maken waar we met de desinfectie zijn gebleven. Hoofd-halschirurgen en plastisch chirurgen zullen echter vaak voor de kleurloze versie kiezen. Bovendien is de huid na contact met een van beide kleurstoffen niet meer te beoordelen. Dankzij de alcohol als oplosmiddel is het spectrum breder dan bij de waterige oplossingen. De inwerking op de micro-organismen verloopt echter anders dan bij jodium. De chloorhexidine tast de enzymatische processen in de celwand aan, waardoor de werkzame stof toegang krijgt tot het onbeschermde inwendige van het micro-organisme. Hierna volgt, net als bij jodium, coagulatie van de plasma-eiwitten. Het effect op sporen en virussen blijft helaas gering.

230   Basisboek operatieve zorg en technieken

De chloorhexidinetinctuur moet net als de andere desinfectantia volledig indrogen voor een optimale werking. Grote hoeveelheden bloed en pus inactiveren bovendien deze werking. De oplossing in alcohol is, net als de jodiumtinctuur, niet aan te bevelen voor desinfectie van gevoelige slijmvliezen. Hiervoor zijn andere concentratievariaties en oplosmiddelen verkrijgbaar.

Chloorhexidinevarianten De concentratievarianten van chloorhexidine zijn: • chloorhexidine 20%-oplossing in water, onder de naam Hibitane® verkrijgbaar; de voor- en nadelen van deze waterige oplossing zijn te vergelijken met die van povidonjood/Betadine®-oplossingen; • chloorhexidine 4%-zeep voor preoperatieve desinfectie van de handen; • chloorhexidine toegevoegd aan cetrimide 1,5%, verkrijgbaar onder de merknamen Savlodil®, Savlon® en Cetavlon®; • chloorhexidine-blaasspoeling 0,1%; • chloorhexidine 0,05%, toegevoegd aan glijmiddel voor het inbrengen van katheters en sondes; bekend onder de naam Instillagel®. Zie voor meer informatie over desinfectantia bijlage 11.

8.4.2

Basisprincipes huiddesinfectie

Als we de huid gaan desinfecteren, moeten we rekening houden met een paar algemene basisprincipes.

Werkwijze Werk altijd van schoon naar vuil! Dit betekent voor de meeste operatiegebieden: zet de in desinfectans gedrenkte depper op de plaats waar de operateur straks de incisie zal

Afbeelding 8.9  Van binnen naar buiten

Afbeelding 8.10  Van buiten naar binnen

Het steriele veld   231

A

B

D

G

C

E

F

H

Afbeelding 8.11  Veelvoorkomende desinfectiezones (A t/m H) A  schildklieroperatie C  onderarm- en handoperatie E  laparotomie G  knieoperatie

B  mammaoperatie D  thoracotomie F  centrale vaatoperatie H  enkel- en voetoperatie

232   Basisboek operatieve zorg en technieken

maken. Hiervoor heb je kennis nodig van de diverse incisievoorkeursplaatsen. Werk daarna steeds van binnen naar buiten (zie afbeelding 8.9). Wel in de lijn van schoon naar vuil, maar niet van binnen naar buiten, werken we bij operatie-indicaties waarbij we de omgeving schoner vinden dan het aanstaande operatiegebied. Dit komt onder andere voor bij ernstig vervuilde wonden, huidinfecties, of bijvoorbeeld bij rectovaginale operaties. In zulke gevallen wordt van buiten naar binnen gedesinfecteerd (zie afbeelding 8.10). We willen hiermee voorkomen dat we bacteriën uit de omgeving van de anus, het perineum of infectieproducten van de vuile wond (de fistel) verspreiden over de omliggende huid. Het overzicht in afbeelding 8.11 geeft een indruk van veelvoorkomende desinfectiezones.

8.5

Afdekmaterialen

Wegwerpafdekmaterialen zijn verkrijgbaar in complete sets die niet per specialisme, maar per incisieplaats zijn ingedeeld. Zo zijn er aparte sets voor de rectovaginale ingrepen, voor laparotomieën (incisies volgens Pfannenstiel en mediane incisies), thoracotomieën en de diverse operaties aan de armen en benen. Er is zelfs een aparte set afdekmaterialen voor de keizersnede. In deze afdekmaterialen is een opvangsysteem voor het vruchtwater ingebouwd. Wegwerpafdekmateriaal is non-woven, dat wil zeggen dat de vezels kriskras in elkaar grijpen. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de hergebruikoperatiejas, waarvan de vezels eerst gesponnen worden tot garens, waarna op grote weefgetouwen met een schering en een inslag (woven) de doeken worden gevormd. Woven operatiejassen hebben onder de microscoop altijd een zekere doorlaatbaarheid, daarom zijn de mouwen geïmpregneerd met een waterafstotend middel. Non-wovenstructuren zijn veel hechter en laten minder doorlaatbaarheid zien. De kleur is vaak lichtblauw of lichtgroen. Blauw associëren we met schoon en hygiënisch, lichtgroen is rustgevend voor de ogen. Beide kleuren hebben een contrastverminderend effect op bloedvlekken. De afdekmaterialen zijn rondom de ­incisieplaats nog eens extra waterafstotend geïmpregneerd. Opvallend is ook de veelvuldige toepassing van plakstrips die al in de fabriek zijn aangebracht om de randen van het wondgebied goed te fixeren. Het afdekmateriaal is nagenoeg partikelvrij (NEN-norm), laat heel lang geen vocht door en wordt vanuit de fabriek gegarandeerd zonder defecten geleverd.

8.6

Afdektechnieken

Met dit Basisboek willen we een eerste oriëntatie bieden op het vak operatieve zorg en technieken. De landelijke bruikbaarheid van het boek verplicht ons om een aantal praktische vaardigheden voor een breed lezerspubliek begrijpelijk te maken en bij voorkeur zo veel mogelijk te generaliseren. Dit zal altijd enige ruimte overlaten voor: ‘Dat staat hier nu wel, maar bij ons…’ Dit heeft alles te maken met de fabrikant met wie jouw ziekenhuis samenwerkt. Elke leverancier heeft eigen kenmerken als het gaat om verpakken en openvouwen en afwijkende werkvolgordes bij de specifieke sets.

Het steriele veld   233

Desondanks hebben de makers van dit boek een paar veelvoorkomende procedures in afdektechnieken nader uitgewerkt in de volgende paragrafen.

8.6.1

Vierkant afdekken bij een platte rugligging (laparotomie)

De werkwijze kan als volgt zijn (zie afbeelding 8.12).

A

B

C

D

E

Afbeelding 8.12  Vierkant afdekken (A t/m E) Bron: Hartmann.

De patiënt ligt in platte rugligging met allebei de armen gespreid onder een hoek van circa 45 graden. In dit vroege stadium van de afdekprocedure moet je er rekening mee houden dat een aanzienlijk oppervlak nog onbedekt is. Het risico dat je met de steriele operatiejas of met de handschoenen tegen de operatietafel of tegen de patiënt stoot, is groot. Voor een goede hechting van de kleefzones van het afdekmateriaal en voor een optimale werking van het desinfectans moet je controleren of de huid weer helemaal is opgedroogd. A De anesthesiemedewerker heeft op schouderhoogte een lakenboog aan de operatietafel bevestigd. Hierbij is er goed op gelet dat het metaal van de boog de huid

234   Basisboek operatieve zorg en technieken

van de patiënt niet raakt. Dit is om alternatieve stroomroutes voor de diathermiestroom te voorkomen. Samen met een assistent van het steriele team verwijder je de beschermfolie van de kleefzone en breng je de eerste kleine afdekdoeken naast de incisieplaats aan. B Vervolgens vouw je deze doeken zijdelings verder open. Ook hierbij let je er goed op dat de handschoenen en de operatiejas steriel blijven. C Breng nu de middelgrote afdekdoek met zijn kleefzone onder de voorgenomen incisieplaats aan. Vouw de doek samen met de assistent over de voeten van de patiënt verder open. Let op: het is de bedoeling dat je tijdens het aanbrengen van de kleefzone de rest van de doek in de (vrije) hand houdt. Het is niet gewenst om de doek tussentijds op de benen van de patiënt te laten rusten en daarna weer op te pakken. De benen van de patiënt moeten immers als niet-steriel worden beschouwd. D Plak de grote afdekdoek op een vergelijkbare manier eerst vlak bij de incisieplaats vast, waarna je de rest van de doek over de lakenboog aan de anesthesiemedewerker aanreikt. De anesthesiemedewerker zal de doek met veilige marges aannemen en zodanig over de boog draperen dat het zicht op het hoofd-halsgebied van de patiënt behouden blijft. E Situatie na afloop van de afdekprocedure.

8.6.2

Afdekken bij steensnedeligging (vaginale/rectale operatie)

De werkwijze kan als volgt zijn (zie afbeelding 8.13). A Neem de afdekset uit de verpakking en verwijder de beschermfolie van de kleefzone. De patiënt ligt ondertussen in steensnedeligging met beide armen onder een hoek van circa 45 graden ten opzichte van het lichaam. Een lakenboog of twee infuuspalen zijn aan het hoofdeinde van de tafel opgesteld. De knieholten van de patiënt rusten op de gepolsterde cups van de beensteunen. Het is niet in deze tekeningen afgebeeld, maar het is gebruikelijk dat onder de stuit van de patiënt een vochtbestendige laag is geplaatst. In dit geval kan dat een niet-steriele, waterdichte doek zijn die door de omloop is aangebracht. Het plaatsen van deze doek vereist de hulp van, bij voorkeur, twee assistenten die aan weerskanten van de patiënt de heupen even optillen. B Nu komt het erop aan dat de set in één keer op de voorgeschreven manier op de schaamstreek van de patiënt wordt gelegd. Vanaf dit moment kan de complete set nog maar op één manier worden uitgevouwen. Fouten of vergissingen kunnen nu alleen nog gecorrigeerd worden door een nieuwe set te nemen. Een ander aandachtspunt in dit stadium is het behoud van de steriliteit van de handschoenen en de operatiejas. Vooral het plaatsnemen tussen de onbedekte beensteunen kan als een riskante handeling worden gezien. C Het is niet eenvoudig om van al die vouwen en plooien in te schatten welk deel in welke richting moet worden uitgevouwen. Om je hierbij behulpzaam te zijn, heeft de fabrikant allerlei aanwijzingen op het afdekmateriaal geprint.

Het steriele veld   235

D De volgende stap is dat je tussen de benen van de patiënt gaat staan om het buikbedekkende deel van de afdekset vanaf de symfyse verder te kunnen uitvouwen. De anesthesiemedewerker neemt de grote doek met een veilige marge in ontvangst en manoeuvreert het afdekmateriaal over de lakenboog. E Nu zijn de beide beenbedekkende delen van de set aan de beurt. Hierbij moet je rekening houden met het op de juiste wijze aanbrengen van de puntzakvormige naden in het afdekmateriaal. Deze naden moeten ter plaatse van de voeten van de patiënt uitkomen. F Ten slotte kun je het afdekmateriaal als het ware onder de stuit een beetje instoppen om, in combinatie met de bij stap A geplaatste ‘stuitdoek’, een waterdichte bescherming van het perineum en de stuit te bewerkstelligen.

Afbeelding 8.13  Afdekken bij steensnedeligging (A t/m F) Bron: Hartmann.

A

B

C

D

E

F

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Deel 3 Peroperatieve fase

9

Instrumentenleer

Bij het openslaan van een catalogus van een grote instrumentenfabrikant word je overstelpt met een enorme variëteit van medisch instrumentarium. We kunnen een keuze maken uit honderden klemmen, pincetten, scharen en wondhaken (sommige slechts met minimale verschillen). De oorsprong van deze enorme verscheidenheid vinden we in de bloeiperiode van de chirurgie, halverwege de negentiende eeuw. De pioniers van de operatieve therapie, grote namen zoals Kocher, Péan en Billroth, zagen hun werk gesteund door verbeterde anesthesie- en a(nti)septische technieken. De patiënten hadden gedurende de operatie geen pijn meer en met het terugdringen van infecties overleefden steeds meer mensen de operatieve ingreep. Hiermee nam het aantal operatie-indicaties explosief toe. De mogelijkheden leken eindeloos, totdat de operateur bij een nieuwe, experimentele ingreep op tekortkomingen in zijn instrumentarium stuitte. Instrumentenmakers, echte ambachtslieden vergelijkbaar met de middeleeuwse meestergilden, werden erbij gehaald om op verzoek van de operateur bestaand instrumentarium aan de nieuwe taak aan te passen of om compleet nieuw instrumentarium te ontwikkelen. Na de aanpassing of het ontwerp van een nieuw exemplaar kreeg het instrument de naam van de operateur die het ontwerp had bedacht (of daar opdracht toe had gegeven). Dit noemen we in de instrumentenleer de auteur van een instrument. Ondertussen bleef de oorspronkelijke versie nog gewoon in gebruik, waardoor het aantal variëteiten toenam.

9.1

Peroperatieve fase

In hoofdstuk 6 kwam het al even ter sprake: in de patiëntenroute van opname tot ontslag kunnen we een aantal ‘grensovergangen’ onderscheiden. Wanneer eindigt de ene fase en begint de andere? Wat is nu precies de overgang van preoperatief naar peroperatief? Dit ligt voor de anesthesioloog en de operateur net even verschillend. Voor het anesthesieteam begint de peroperatieve fase met de inleiding van de anesthesie (inspuiten van slaapmiddel, pijnstiller en spierverslapper) of het ‘zetten’ van de regionale blokkade (de ruggenprik). Bij het chirurgieteam eindigt de preoperatieve fase na desinfectie en afdekken, en begint de peroperatieve fase op het moment dat de operateur het mes op de huid zet.

R. de Weert, Basisboek operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1135-4_9, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

240   Basisboek operatieve zorg en technieken

operatie 1

3

2 preklinische fase

preoperatieve fase

4

peroperatieve fase

postoperatieve fase

5 postklinische fase

afdeling

Afbeelding 9.1  Diagram operatieve fasen

9.2

Definitie van een instrument

Een instrument kunnen we als volgt definiëren: Een instrument is een werktuig dat als hulpmiddel dienst kan doen om handelingen en/of metingen te verrichten. De instrumenten die in dit boek worden behandeld, zijn de chirurgische gereedschappen die bij de operaties dienstdoen. De op het anesthesietoestel aanwezige meetinstrumenten worden bij het vak Anesthesiologische Zorg en Technieken (AZT) behandeld.

9.3

Pijlers van de instrumentenleer

De instrumentenleer omvat veel aspecten waarvan een operatieassistent kennis moet nemen. Om te beginnen moet je de onderdelen van een instrument kunnen benoemen. Dit is van belang om defecten aan instrumenten te kunnen rapporteren zonder dat er misverstanden ontstaan. Verder worden de namen van instrumentonderdelen in de literatuur gebruikt bij de beschrijving van medische instrumenten. In dit inleidende deel van dit hoofdstuk volstaan we met een eerste kennismaking met de onderdelennamen. Voor een zo compleet mogelijk overzicht van onderdelennamen verwijzen we je graag naar bijlage 12. Kennismaking met onderdelennamen is een goede basis. Bij de praktische toepassing van het instrumentarium zijn er echter nog andere gegevens van belang. Iedere speler in het team van de operatieve therapie, van operateur tot medewerker van de Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA), zal in zekere mate kennis en kunde ontplooien in het hanteren van de volgende aspecten uit de instrumentenleer: • auteursnaam; • bijnaam; • herkenningstekens; • vorm-functierelaties; • gebruiksdoel; • catalogusnaam;

Instrumentenleer   241

• plaats in het operatieverloop; • specifieke kwaliteitscontroles; • wijze van aangeven/terugnemen.

ogen (ook wel ringen genoemd) blad blad bek scherend slot

steel

benen

hals benen

sleuf

greep

lemmet

bek

blad

sluiting

doorlopend slot

hals heft

benen

tip handvat

crémaillère ogen

voet

Afbeelding 9.2  Namen van de onderdelen van instrumenten Bron: B. Braun Aesculap.

9.4

Auteursnaam

Als het in jouw ziekenhuis gebruikelijk is om de instrumenten te vragen bij de auteursnaam, dan moet je je gaan bekwamen in het memoriseren van honderden instrumentennamen. Enige moeilijkheid ontstaat wanneer de instrumentenbedenker in kwestie meerdere instrumenten op zijn naam heeft staan. Net als bij vlijtige boeken- en muziekschrijvers kun je niet zomaar volstaan met een enkelvoudige koppeling.

242   Basisboek operatieve zorg en technieken

Als wij aan jou vragen: ‘Geef eens een titel van Tessa de Loo of van Marco Borsato’, dan is de kans groot dat je verschillende boek- en muziektitels opnoemt. Een instrumenterende aan wie de operateur bij urologie om een Millin, bij gynaecologie om een Wertheim of bij plastische chirurgie om een Gillies vraagt, heeft de keuze uit vele variëteiten. Een korte blik in de wond of een helder beeld van de verrichting die de operateur wil gaan uitvoeren, zal er dan voor moeten zorgen dat de enige juiste Millin, Wertheim of Gillies wordt aangegeven. Vooral bij het schriftelijk communiceren over auteursnamen kan verbastering van persoonsnamen optreden. Er zijn instrumentenfabrikanten die de namen als het ware vertalen naar hun eigen landstaal. Een index van een Franse catalogus kan er wezenlijk anders uitzien dan die van een Duitse. Net als bij aardrijkskundige termen en namen van beroemdheden kan het zomaar gebeuren dat Castroviejo ineens met een ‘k’ en een ‘g’ geschreven wordt (Kastroviego). Dit is vergelijkbaar met de vertalingen van London in Londen en Paris in Parijs en kan verwarrend zijn. In dit Basisboek geven we er dan ook de voorkeur aan om de namen te vermelden naar de oorspronkelijke schrijfwijze. Dus Castroviejo in het Spaans en Marquardt in het Frans.

9.5

Bijnaam

Zolang als er namen zijn, bestaat de neiging om bijnamen te verzinnen. De ambtenaren van Napoleon, oprichter van een grondig persoonsnamenregister, werden er destijds moedeloos van. De mensen die de vraagstelling niet goed begrepen, gaven niet hun oorspronkelijke familienaam maar hun bijnaam, die vervolgens voor de eeuwigheid aan de persoon en zijn nazaten werd meegegeven. Niet alleen bij personen, maar ook in en om het huis is het heel gewoon om bepaalde associaties te verwoorden in een pakkende bijnaam. Iedereen zal bij het woord ‘zebrapad’ eerder denken aan een oversteekplaats dan aan een wildreservaat in Zuid-Afrika. Ook de diverse leden van een chirurgisch team delen deze menselijke eigenschap; instrumenten hebben ook bijnamen. Over het algemeen zijn die bijnamen gebaseerd op uiterlijkheden. Een voorbeeld is de veelgehoorde bijnaam ‘blauwe klem’. Dit is een aanduiding die door verschillende personen op eigen wijze wordt uitgelegd. Eén versie vindt haar oorsprong in de jaren zeventig van de twintigste eeuw. In deze vroege jaren van de automatische wasmachines werden de instrumentensets gewassen met een agressieve zeepsoort. Silicaathoudende zeepresten werden niet altijd volledig verwijderd en langdurig, frequent gebruikt instrumentarium verkleurde op den duur onder invloed van de hoge

Afbeelding 9.3  Blauwe crafoord-klem

Instrumentenleer   243

A

B

C

D

Afbeelding 9.4  A Cobra. B Eendenbek. C Kattenklauwtje. D Krokodilbek

temperatuurpieken in de autoclaven. De meeste instrumenten kregen in de loop der tijd een blauw patina. Eén instrument stak hier duidelijk boven uit: de crafoord-klem. De zwak gebogen crafoord-klem (24 cm) was destijds gemaakt van Zweeds staal en niet van het doorgaans gebruikte Duitse instrumentenstaal. Op de een of andere manier was deze legering meer bevattelijk voor het ontstaan van het patina, waardoor in een ‘blanke’ instrumentenset plotseling de blauw verkleurde klem extra opviel. In de meeste gevallen doet de vorm van het instrument de gebruikers ergens aan denken. Vooral dierennamen zijn populair. Zo kennen we cobra (retractor), eendenbek ­(speculum), kattenklauwtje (haakje), krokodilbek (tang) (afbeelding 9.4 A t/m D). Het vermelden waard is de bulldog-klem. Deze naam voor de hele instrumentenfamilie­ van verende, zelfsluitende vaatklemmetjes heeft zelfs de catalogus van de fabrikant gehaald – een plek waar je doorgaans niet veel bijnamen zult tegenkomen. Ook hier is de oorsprong van de naam onzeker. De meest voor de hand liggende verklaring is dat de klemmen zo heten omdat ze net als een bulldog niet zomaar loslaten (andere uitleg is welkom bij de redactie). Ook etenswaren komen aan bod. Heb je wel eens achter een bananentafel gestaan, een olijfje aangereikt aan een uroloog of voor het sluiten de peanuts geteld? Als de operateur om een taartschep vraagt, pak je de buikspatel volgens Reverdin (afbeelding 9.5A). Er is ook een instrument naar onze voorgangers vernoemd. De schaar volgens ­Wagner dankt zijn bijnaam niet aan de ontwerper maar aan de gebruiker (afbeelding 9.5B). De zusterschaar ligt op een onbereikbaar hoekje van de overzettafel en is niet bijzonder geschikt (te scherp gepunt) voor gebruik in de wond. De schaar bewijst daarentegen

244   Basisboek operatieve zorg en technieken

goede diensten voor het openen van verpakkingen en het doorknippen van drains en hechtingen. De scherpe punt van één blad biedt hulp bij allerlei peuterwerkjes. Het andere blad is handig bij het knippen van pleisters en (zwachtel)­verbanden.

B

A

Afbeelding 9.5  A Taartschep Reverdin. B Zusterschaar Wagner

9.6

Herkenningstekens

Het memoriseren van honderden catalogusnamen is geen eenvoudige bezigheid. Een geroutineerde operatieassistent heeft een speciaal getraind geheugen dat soms bijna fotografisch te noemen is. Hele instrumentensets kent hij uit zijn hoofd. Een allround operatieassistent kent de gangbare specifieke instrumenten van alle specialismen – wat kan oplopen tot honderden variëteiten. De redactie van de OZT-boekenreeks heeft het een keer uitgeprobeerd. Samen met een paar ervaren collega’s (operatieassistenten, praktijkbegeleiders en OZT-­ docenten) namen we de index door van een grote instrumentencatalogus. De deelnemers aan dit experiment moesten op fotokopieën van de index aankruisen welke instrumentennamen hun bekend voorkwamen. De uitkomst was verbluffend. Tussen de 1100 en 1300 instrumenten uit de index werden gemarkeerd! De kunst van het inprenten zit hem in het opslaan van afwijkende herkenningstekens. Neem bijvoorbeeld een standaard chirurgisch pincet (afbeelding 9.6A). Als de bek smaller wordt en de greep krijgt grovere strepen in de dwarsrichting, dan spreek je van een chirurgisch pincet volgens Gillies (afbeelding 9.6B). Het opsporen van afwijkende herkenningstekens kan soms erg moeilijk zijn, terwijl instrumenten die uiterlijk erg op elkaar lijken verschillende namen hebben gekregen. Zie jij het verschil tussen de ovariumklemmen in afbeelding 9.7?

Instrumentenleer   245

A

B

A

Afbeelding 9.6  A Standaard chirurgisch pincet. B Gillies-pincet

9.7

B

Afbeelding 9.7  A Collin. B Doyen

Vorm-functierelaties

Het verklaren van de vorm-functierelatie is een vaardigheid die gestoeld is op het observeren en beredeneren van een aantal eigenschappen van het instrumentarium. Na een eerste opsomming volgt een nadere uitwerking van de meest voorkomende karakteristieken. Deze worden voorzien van een sprekend voorbeeld: • verklaring van de term ‘spanning’; • verklaring van de fixatie van een zelfspreider; • observaties aan het handvat; • observaties aan de benen van scharen en klemmen; • observaties aan de scharnieren of gewrichten van scharen en klemmen; • observaties aan de bekhelften van scharen en klemmen.

9.7.1

Verklaring van de term ‘spanning’

Weefselvattende en weefselsparende klemmen zijn per definitie slank van vorm en bij voorkeur voorzien van een groot aantal crémaillèretanden, om in evenzoveel stappen de druk op het weefsel te kunnen doseren. Als je in alle rust een babcock-klem op je vingertop plaatst en de klem voorzichtig sluit, zal dit bij de eerste crémaillèretand nauwelijks pijn doen. Pas als de klem verder gesloten wordt, zal hij op een gegeven moment pijn gaan doen. Deze eigenschap, souplesse en veerkracht afkomstig uit het eigen materiaal, duiden we aan met de term ‘spanning’. Spanning zit in elk instrument. Een gesloten pincet kan nog verder dichtgeknepen worden, de wondspreider geeft bij tegendruk een beetje mee, een arterieklem sluit eerst aan de tip en daarna sluit pas de rest van de bek. Een verende darmklem staat bekend om zijn souplesse en atraumatische eigenschappen.

246   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 9.8  Verende darmklem volgens Schoemaker

Afbeelding 9.9  Metzenbaum, Siebold

Spanning kan ook overvraagd worden. Bij intermaxillaire fixaties wordt vaak aan de instrumenterende gevraagd de draad voor te rekken tussen twee twistklemmen. De draad wordt hierdoor kaarsrecht en ‘soepel’, maar de spanning is er al een beetje uit getrokken. Bij het twisten van de draad voelt de operateur de weerstand geleidelijk toenemen totdat de draad dof of wit verkleurt – let hierop tijdens het instrumenteren en waarschuw onmiddellijk de operateur! Plotseling is de spanning doorbroken en staat de draad op het punt te breken. Zodra je de verkleuring ziet, is het eigenlijk al te laat. Bij verder twisten zal de operateur merken dat de weerstand is weggevallen; de draad zal spoedig breken. Spanning speelt ook een cruciale rol in het gebruik van de chirurgische (prepareer) schaar. Als je de (gesloten) schaar van opzij tegen het licht houdt, dan zal opvallen dat de beide bladen alleen bij het slot en bij de tip aanliggen. In het midden raken de bladen elkaar niet. Bij het in slow motion sluiten van de schaar komen de bladen desondanks precies op het kruisingsvlak tegen elkaar aan te liggen. Dit langs elkaar scheren van de bladen maakt dat het weefsel als het ware microscopisch wordt doorgescheurd. Een schaar snijdt niet, hij scheurt. Hoe dichter de bladen langs elkaar scheren, hoe fraaier het scheurvlak. Hiermee is in het ranke ontwerp en de uitvoering van een prepareerschaar volgens Metzenbaum rekening gehouden. De operateur kan de spanning van de schaar opvoeren door de duimring weg te duwen. Hierdoor zal deze kracht aan de overzijde van het slot de bladen strakker langs elkaar laten bewegen en ontstaat een messcherp scheurvlak in het weefsel. Wanneer een operateur op dezelfde wijze een siebold-schaar wil hanteren, zal dit echter veel meer spierkracht vereisen, een pijnlijke duim kosten en nauwelijks hetzelfde effect op de bladen opleveren. De ‘killer’ met zijn robuuste vormgeving is gewoonweg minder geschikt voor deze techniek. Conclusie: de metzenbaum-schaar laat meer opbouw van spanning toe dan de ­siebold-schaar.

Instrumentenleer   247

9.7.2

Verklaring van de fixatie van een zelfspreider

In de nostalgische speelgoedwinkel zijn ze nog wel te koop: figuurtjes zoals aapjes en clowntjes die met stapjes van een rechtopstaand latje naar beneden glijden. Het lumen in het houten poppetje is groot genoeg voor een soepele duikvlucht naar de basis van het speeltje. Toch zet het poppetje zich steeds even vast. De kanteling in het boorgat maakt dat het figuurtje zich steeds even vastgrijpt, waarna de zwaartekracht en het gewiebel door het veertje het weer winnen en het poppetje centimeter voor centimeter laten zakken. Als je het speeltje in de hand neemt, kun je het figuurtje moeiteloos over het hele latje ­bewegen. Met andere woorden: een bus die scheef staat over een geleidestang zet zichzelf vast. Plaats de bus exact parallel aan de geleidestang en je kunt hem zonder weerstand heen en weer bewegen. Dit principe is toegepast in de zelfspreider volgens Balfour. Maar liefst twee geleidestangen bieden houvast aan een beweegbaar deel. Zodra de natuurlijke spierspanning/weerstand van de buikwand deze spreiderhelft doet kantelen, zet deze spreider zich vast. Wordt de spreiderhelft echter keurig haaks op de geleidestangen gehouden, dan kan de gebruiker de spreider moeiteloos openen. Een extra bevestigingsklos met een vleugelmoer biedt vervolgens de mogelijkheid om een derde blad te monteren, waarmee een presentatie aan drie zijden van de wond kan worden verkregen. Je ziet deze spreider vaak bij mediane buikincisies, waarbij het derde blad hulp biedt om de blaas of organen van de bovenbuik uit het operatieterrein te houden. De beide spreiderbladen die de zijkanten van de incisie moeten spreiden, zijn opengewerkt. De buikwand kan hierdoor in de open ruimte uitpuilen, waardoor er een grotere zijdelingse weerstand (frictie) ontstaat. Op deze wijze heeft de spreiderhelft minder de neiging om zijwaarts uit te breken. (Dit is ook te zien bij de zogenoemde vensterhaken volgens Middeldorpf.)

Afbeelding 9.10  Balfour

Afbeelding 9.11  Middeldorpf

248   Basisboek operatieve zorg en technieken

9.7.3

Observaties aan het handvat

Chirurgisch instrumentarium moet in ontwerp en uitvoering aan een groot aantal eisen voldoen. Het instrument moet functioneel zijn, goed in de hand liggen, sterk zijn en gemakkelijk schoon te maken. Bij de orthopedie en traumatologie maak je gebruik van grof instrumentarium met een hoog eigen gewicht. Orthopediesets zijn de zwaarste in hun klasse. Door dit hoge gewicht van ieder instrument wordt de CSA-afdeling zelfs voor problemen geplaatst. Niet alleen de handling van de set levert arbotechnische bezwaren op, de set werkt ook als een soort warmteaccu. De robuuste metaalmassa houdt langer warmte vast dan een set van gelijk gewicht met klein instrumentarium. Dit heeft te maken met het feit dat klein instrumentarium relatief een groter oppervlak heeft voor het afstaan van de warmte dan de zware solide soortgenoten. Het gevolg hiervan is dat de orthopedieset na het uitladen van de autoclaaf langer nodig heeft om af te koelen en in de nabije omgeving zelfs condens kan aantrekken. Het risico dat de set nat wordt, is hiermee vergroot. Met de vele bezwaren tegen zwaar, massief instrumentarium in het achterhoofd gingen technici op zoek naar een lichtgewicht materiaal voor de grepen van schroevendraaiers, raspatoria, inslagapparaten en zelfs orthopedische hamers. Uiteindelijk vonden ze een product dat autoclaafbestendig was en verder aan alle bovengenoemde eisen kon voldoen. Het materiaal doet in alle opzichten denken aan hout: het is licht in gewicht, bruin van kleur, dof en absorbeert in geringe mate vocht. Instrumenten die van dit materiaal voorzien zijn, worden op de werkvloer dan ook ‘met houten handvat’ genoemd.

Afbeelding 9.12  Raspatorium met ‘houten’ handvat

Bekijk zo’n instrument echter eens van onderen en het zal je opvallen dat de cirkelvormige lijnen rondom het centrum van de greep niet de jaarringen zijn, maar de windsels van een soort zwachtel. De polyurethaan kunsthars die de fabrikanten voor deze instrumenten gebruiken, wordt net als bij synthetische immobiliserende verbanden (kunstgips) gedragen door een gaaswindsel. Na het uitharden is de ruwe greep geschikt voor het slijpen van de uiteindelijke vorm en voor verder polijstwerk. (De greep wordt in de instrumentenbranche (IB) aangeduid met de benaming ‘hardweefselhandgreep’, Hartpress-Griff, volstaf 30 of volkern.) De ontwikkelingen op het gebied van kunststoffen staan echter niet stil. Met de opkomst van nieuwe kunststoffen in bijvoorbeeld de autoracerij en de ruimtevaart zien we ook op de OK steeds meer de toepassing van carbon fibers. Deze nieuwe kunststoffen zijn sterk en licht in gewicht, maar vragen wel speciale aandacht bij desinfectie en sterilisatie (soms zijn ze thermoplastisch en moeten ze dus plasmagesteriliseerd worden). ­Raadpleeg hiervoor de gebruiksvoorschriften van de fabrikant of overleg met een medewerker van de CSA.

Instrumentenleer   249

Afbeelding 9.13  Deaver

Afbeelding 9.14  Kümmel en Leriche

Afbeelding 9.15  Doyen en Kocher

Ergonomische vormgeving van het handvat Als je graag assisteert en je krijgt regelmatig de kans om aan de haken te staan, dan zal het je opgevallen zijn dat chirurgisch instrumentarium ten bate van de presentatie in zijn vormgeving inspeelt op de ergonomie van de gebruiker. Specula en retractoren zijn voorzien van grepen die goed in de hand liggen, veel grip bieden en de hand van de assisterende zo min mogelijk vermoeien. Ook uitsteeksels aan de basis van de greep zijn ontworpen om de gebruiker meer comfort en bovenal trekkracht te bieden. Het uitsteeksel haakt als het ware om de contouren van de hand, waardoor de gebruiker in staat wordt gesteld de wondranden optimaal te spreiden. Frappant is het verschil tussen bijvoorbeeld de specula volgens Kümmel en volgens Leriche. Bij de Kümmel wijst het uitsteeksel in de richting van het blad, terwijl bij de Leriche de basis juist in tegenovergestelde richting is afgebogen. Beide vormvarianten hebben specifieke voordelen. De greep waarbij de basis in de richting van het blad wijst (Kümmel), wordt in de volle hand genomen en biedt extra steun aan de pink. De greep van het blad af (Leriche) biedt steun aan de ulnaire zijde van de handpalm, waarbij kan worden opgemerkt dat de gebruiker in veel gevallen de hals van het instrument tussen wijsvinger en middelvinger neemt. Zo ontstaat een ontspannen stand van de hand zonder trekkrachtverlies op het speculum. De arts Doyen is op deze vorm-functierelatie doorgegaan door ook aan de hals een extra uitsteeksel aan te brengen. Dit kan door de wijs- of middelvinger aangehaakt worden voor een nog betere krachtverdeling. Niet iedere gebruiker van de doyen-specula is even gecharmeerd van al die uitsteeksels. Gelukkig zijn veel specula ook verkrijgbaar met een eenvoudige opengewerkte greep, voorzien van een ring vlak achter de hals. Deze ring kan uitstekend worden aangehaakt met de wijsvinger. Vooral bij het minder zware werk wordt deze greepvariant gewaardeerd, omdat het aanhaken met één vinger veel subtieler is.

250   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 9.16  Maier

9.7.4

Observaties aan de benen van scharen en klemmen

De ware instrumentenleer draait om het aandachtig observeren van het instrumentarium om, daaruit voortvloeiend, zelfstandig de toepassing van de instrumenten te kunnen verklaren. Een heel eenvoudige observatie is het tellen van het aantal crémaillèretanden. Kort gezegd kan worden gesteld dat naarmate het aantal tanden toeneemt, de klem steeds delicater werk zal mogen verrichten. De eenvoudigste catch bevat één, hooguit twee tanden. De keuze is bijna binair: vast of los. Dit soort fixatiehulpen wordt aangetroffen bij micronaaldvoerders en bij depperklemmen. De bek hoeft alleen maar een depper of een mininaaldje te fixeren. Er is geen sprake van weefsel vatten. Vier- tot zestandige crémaillères tref je aan in klemmen waarbij de operateur het weefsel zal opofferen. We denken hierbij aan prepareerklemmen en vaatklemmen die bedoeld zijn voor het ligeren. Afsluiting heeft hierbij een hogere prioriteit dan het sparen van weefsels. Dit is ook te zien aan de binnenzijde van de bek. Na het afbinden wordt de klem achter de ligatuur losgelaten en zal de stomp op den duur versterven/verbindweefselen. De opklimmende reeks eindigt bij de instrumentenfamilie waarbij het sparen van de weefsels de overhand krijgt. Weefselvattende klemmen, darmsparende klemmen en vaatsparende klemmen zijn hier voorbeelden van. De ultieme weefselsparende klem heeft twaalf tot veertien crémaillèretanden. Toegespitst op het gebruik van darm- en ­vaatsparende klemmen is de eerste achterliggende gedachte hierbij: het sparen van de wand van het buisvormige orgaan met behoud van een adequate afsluiting. Zowel bij een rustig uitgevoerde lumenafsluiting als bij calamiteiten stelt de veeltandige crémaillère de gebruiker in staat om in kleine stapjes de druk (dit is ook een vorm van ­spanning) op de wanden op te voeren totdat de bloeding stopt of de lekkage van darminhoud tot stilstand is gebracht. Hiermee is dan precies genoeg druk op de wanden gezet terwijl het risico op schade aan de weefsels, en in de vaatchirurgie plaque-embolieën, (hopelijk) beperkt is gebleven. Samenvattend: het aantal crémaillèretanden geeft een indruk van het gebruiksdoel van het instrument. Hoe meer tanden, des te delicater het toepassingsgebied. Afbeelding 9.17  Satinsky

Instrumentenleer   251

Knikken of hoeken in de benen van klemmen Operatieassistenten spreken over gebogen instrumenten en bij nader specificeren over ‘de hoek’, ‘de knie’ of ‘de knik’ en desnoods een enkele keer over ‘de bocht’. Een krom instrument is het slachtoffer van mishandeling. De term ‘kromming’ is alleen gerechtvaardigd in de werkplaats, als de medisch instrumentenmaker wil aangeven over hoeveel graden het instrument gebogen is. Voor het zinvol verklaren van hoeken en knikken moeten we terug naar de basis: een instrument is een werktuig dat als hulpmiddel dienst kan doen om handelingen en/of metingen te ­verrichten. • Instrumenten moeten op plaatsen kunnen komen waar onze vingers niet bij kunnen. • Knikken en hoeken in de benen verbeteren, net als bij de aanpassingen aan de bek, de bereikbaarheid van moeilijk benaderbare weefsels en organen zonder het zicht op het operatieterrein te ontnemen of te belemmeren. Zoals bij de microschaar volgens Yasargil in afbeelding 9.18, waarbij de operateur dankzij de bajonetknik over de schaar kan kijken zonder dat zijn hand het zicht belemmert.

Afbeelding 9.18  Yasargil

Afbeelding 9.19  Schindler

Knikken en hoeken in de benen van vaatsparende klemmen zijn ook bedoeld om het instrument zonder ongewenste extra bewegingen in positie te houden. Een veelgeziene techniek is het voorlopig plaatsen van klemmen in geopende of halfgeopende toestand in een soort stand-bypositie. De klem moet dan zodanig zijn gevormd dat hij zonder verplaatsen op de wondrand kan rusten op een plaats waar de operateur of de assisterende er – als de situatie dat vraagt – gemakkelijk bij kan. Een aardig voorbeeld van het bewust aanbrengen van een afwijkende vorm ten bate van de aansluiting op de plaatselijke anatomie is gezien bij peritoneumklemmen volgens Schindler. Na het

252   Basisboek operatieve zorg en technieken

vastgrijpen van het peritoneum kan de zijwaarts gebogen klem over de wondranden rusten waarbij de vorm van de klem de contouren van de flanken moeiteloos volgt. Met deze toepassing in gedachten spreekt het voor zich dat het gebruik voornamelijk bedoeld is voor mediane buikincisies.

Observaties aan de bek-beenlengteverhoudingen Door een bek-beenlengteverhouding van een-op-een in combinatie met een slanke, soepele vormgeving, verkrijg je een uitermate atraumatisch instrument. Dit principe zie je bijvoorbeeld terug bij de zogenoemde ‘slappe klem’ volgens Kocher, die toegepast wordt in de darmchirurgie.

Afbeelding 9.20  Kocher

Het slot van een klem kan worden beschouwd als het draaipunt van een balans. Grote lengteverschillen aan één kant van de balans zorgen voor een hefboomwerking. Dit principe komt ook altijd terug bij de vorm-functierelatie van scharen en naaldvoerders. Een bek-beenlengteverhouding van een-op-een zorgt voor een hefboomneutraal instrument. Alle andere verhoudingen geven dus een verschuiving in de balans en niet in de laatste plaats in de kracht die je met het instrument kunt opbouwen. Dit wordt in de werktuigbouw het moment van de hefboom genoemd; volgens Van Dale is dit: ‘het moment of statisch moment van een kracht (ten opzichte van een punt)’. Bij het dilemma afsluiting versus weefsel sparen bepalen niet alleen de doorsnede en de lengte van de benen (of slankheid) eventuele weefselschade, maar ook het oppervlak in vierkante millimeters dat in de bekhelften wordt vastgepakt. Bij dezelfde kracht hebben smalle bekhelften een groter traumatisch effect dan brede. Ook de afwerking of afronding van de randen is van groot belang. Het kantelen van een klem met scherpe randen kan nare gevolgen hebben. Ook de sluitvorm is meestal erg belangrijk.

9.7.5 Observaties aan de scharnieren of gewrichten van scharen en klemmen Zoals in de opsomming van de onderdelennamen al is beschreven, wordt de verbinding tussen twee bewegende instrumenthelften het ‘slot’ genoemd. Een slot is een gewricht,

Instrumentenleer   253

de plaats waar twee beweegbare delen samenkomen. Op één uitzondering na veroorzaakt het slot in de overzijde van het instrument een gelijksoortige beweging. Het sluiten van de ringgrip van een klem veroorzaakt het sluiten van de beide bekhelften. Alleen het parallelslot veroorzaakt een tegengestelde beweging, waarbij het samenbrengen van de ringen juist een spreiding in de distale instrumenthelften teweegbrengt. Onervaren gebruikers van de parallelslotinstrumenten moeten meestal even wennen aan deze onverwachte beweging. Binnen de groep van de slotvarianten zijn de volgende familieleden te onderscheiden. Elk type slot heeft een specifiek gebruiksdoel. De ene keer moeten de instrumenthelften over grote afstanden langs elkaar kunnen bewegen, de andere keer zijn een optimale stabiliteit en grote belastbaarheid een must. Zeer tot de verbeelding spreekt de toepassing van het zogenoemde dubbelslot (de betonschaar). Met een dubbelslot – eigenlijk zijn het er vier – kan de relatieve hefboom vergroot worden zonder de beenlengte buiten proporties te brengen. Als je goed naar een dubbelslot kijkt, zie je tweemaal een parallelslot en tweemaal een soort kniegewricht. Met het samendrukken van de benen wordt de beweging in eerste instantie dankzij het eerste parallelslot naar buiten gebracht. De twee gewrichten brengen de spreiding over op het distale parallelslot, dat deze spreiding weer omzet in het sluiten van de bekhelften. Zo kun je met een herhaalde tegengestelde beweging toch het oorspronkelijke doel bereiken. De krachten op een dubbelslotinstrument kunnen enorm oplopen. Dankzij het vernuftige ontwerp blijft het instrument goed hanteerbaar.

Soms is een scherend slot beter Bij het bestuderen van de instrumentencatalogus zie je dat de toepassing van een scherend slot in chirurgische klemmen nog maar zelden voorkomt. Het op den duur ‘rammelen’ van het slot als gevolg van slijtage is bij vaatklemmen gevreesd omdat de instabiliteit in het instrument de crémaillère kan laten openspringen. Met de komst van het boxslot is in de kwaliteit en duurzaamheid van de vaatklemmen een enorme verbetering gekomen. Desondanks zijn er nog steeds chirurgische klemmen die met een scherend slot geleverd kunnen worden. Achterliggende gedachte bij het ontwerp van klemmen met een scherend slot is dat de beide instrumenthelften elkaar kunnen kruisen met minder ruimteverlies. Opvallend zijn hierbij de knik in de benen en de lange, slanke uitvoering van de klemmen. Deze maken dit soort klemmen bij uitstek geschikt om in zeer kleine ruimtes toch over grotere afstand objecten te kunnen vastgrijpen. Om deze reden wordt het scherende slot nog veel gezien bij steenvattende klemmen in de (klassieke) galwegchirurgie en de urologie en bij de zogenoemde Fremdkörperzangen in de KNO. Ook bij onze collega’s van het anesthesieteam is een klem met scherend slot populair. De magill-tang is een instrument dat met zijn grillige vorm ontworpen is om de vorm van de mond-keelholte te volgen. Puur op basis van het ontwerp zou een boxslotklem over een gelijke bek-beenlengte een veel grotere ruimte innemen. Om toch nog enige stabiliteit in de fragiele klemmen te krijgen, laten de ontwerpers de benen en soms ook de bekhelften over grote afstand over elkaar scheren. Hiermee wordt voorkomen dat de tip van de bek zijn wederhelft mist en de beide bekhelften langs elkaar bewegen.

254   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 9.21  Slotvarianten •  Doorlopend slot, boxslot of doorgestoken slot •  Dubbel(scharnierend) slot of dubbellapslot •  Kruisend slot •  Parallelslot •  Scherend slot of schroefslot

Instrumentenleer   255

Afbeelding 9.22  Fremdkörperzange

Afbeelding 9.23  Magill-tang

Afbeelding 9.24  Opening achter het slot

Verklaring van de opening vlak achter het slot Een aantal darm- en vaatsparende en sommige vaatopofferende klemmen zijn voorzien van een ovale opening aan de bekzijde van de klem vlak achter het boxslot. Het effect van dit ontwerp is tweeledig. Ten eerste zorgt de uitsparing voor meer souplesse van de erachter gelegen bekhelften, een maatregel waardoor het instrument minder traumatisch wordt. Probeer je vervolgens in gedachten eens het sluiten van de klem rondom de darm of het bloedvat in slow motion voor te stellen. Een bij aanvang ronde, soepele buis wordt door twee platte vlakken samengeperst. Naarmate de klem zich verder sluit, zal de steeds platter wordende buis zich meer en meer over het oppervlak van de binnenzijde van de bek verdelen. Een hol buisvormig orgaan met een diameter van bijvoorbeeld 10 mm wordt nu binnen de bek uiteengedrukt tot een breedte van 15,7 mm (vermenigvuldig de diameter met 2 Pi = een factor 1,57). De opening vlak achter het slot zorgt ervoor dat de wand van de buis niet tussen de beide instrumenthelften bekneld raakt en vervolgens dat er geen vouw in de op elkaar gedrukte wanden geperst wordt. De druk is immers vlak bij het slot het grootst. Dankzij de uitsparing blijft het stuk dat het meest bekneld zou kunnen raken gespaard.

256   Basisboek operatieve zorg en technieken

9.7.6

Observaties aan de bekhelften van scharen en klemmen

De binnenzijde van de bek van de meeste chirurgische klemmen is geruwd. Als de binnenzijde van de bek helemaal glad is gebleven, dan is daarover nagedacht. Het ­ontwerpen van een speciaal oppervlak in de binnenzijde van de bek is een chirurgischtechnisch procédé, vergelijkbaar met het ontwerpen van het profiel voor een autoband. Terreinwagens zijn voorzien van banden met een grof profiel omdat de grip op ruw terrein van groter belang wordt geacht dan het comfort. Banden van raceauto’s hebben haast geen profiel omdat de wagens nagenoeg zonder schokbrekers over spiegelglad asfalt razen en de nadruk ligt op een zo groot mogelijk contactoppervlak. De bandenfabrikanten voor de wielen van een gewone personenauto zoeken een compromis tussen deze beide uitersten. Dit geldt ook voor de ontwerpers en makers van chirurgisch instrumentarium. Het profiel in de chirurgische klem mag de weefsels niet beschadigen, zonder al te veel in te leveren op de grip. Het profiel in de bek van een klem wordt op de werkvloer de tanding genoemd (in de IB spreekt men ook van vertanding of carering). Analoog aan de vergelijking met de autobanden, mogen weefselopofferende klemmen omwille van de grip dus een ruwere tanding aan de binnenzijde van de bek hebben dan de weefselsparende klemmen. De vakgebieden waarbinnen deze eigenschappen op de spits worden gedreven zijn de darm- en de vaatchirurgie. Goede afsluiting in combinatie met het sparen van de delicate darm- en vaatwanden is in deze snijdende specialismen een van de grootste prioriteiten. Dit is niet voor niets. De eens afgeklemde stomp moet deel gaan uitmaken van een anastomose. De grootste bedreiging voor een anastomose is het avitaal worden van de wondranden. Een necrotische anastomose kan in de buikchirurgie lekkage van darminhoud in de vrije buikholte opleveren en in de vaatchirurgie escaleren in een gigantische nabloeding. Een vitale naad staat of valt met het oversteken van microscopische bloedvaatjes die de beide anastomosehelften met elkaar moeten verbinden. Om de doorgroei van dit soort bloedvaatjes toe te laten, moet het weefsel niet al te veel gekwetst worden. Aan de andere kant wordt een adequate afsluiting het best verkregen als de groeven in de bekhelften in de lengterichting verlopen. Hier is er sprake van tegenstrijdige belangen. Om aan deze belangen tegemoet te komen is een speciale tanding ontworpen. Hierbij lopen de groeven in de lengterichting, terwijl kleine onderbrekingen in de lengtegroeven het weefsel voldoende ongemoeid laten om postoperatief een microscopische doorgroei van bloedvaatjes toe te laten. Darm- en vaatsparende en -opofferende klemmen zijn om deze reden bij uitstek geschikt om de vorm-functieprincipes met betrekking tot dit type tanding weer te geven. Globaal kun je hierin zeven varianten onderscheiden, zie afbeelding 9.25.

Instrumentenleer   257

Afbeelding 9.25  (Ver)tanding 1  geen (ver)tanding 2  de bakey-(ver)tanding, 1:2 rijen 3  de bakey-(ver)tanding, 2:3 rijen 4  cooley-(ver)tanding, 2:2 rijen 5  dardik-(ver)tanding, 2:3 rijen 6  (ver)tanding bij vaatopofferende klemmen 7  (ver)tanding in de lengterichting van de bek

258   Basisboek operatieve zorg en technieken

Goudoogvarianten als aanduiding voor duurzaamheid Op de sets circuleert een instrumentengroep die herkenbaar is aan een goudkleurige basis of goudkleurige ogen. Een veelgehoorde vraag is of dit onderdeel van de instrumenten echt van goud gemaakt is. Het antwoord is: ‘ja!’ De goudkleurige basis van deze instrumentenfamilie is inderdaad voorzien van een laagje echt (superdun en gelegeerd) goud. In dit geval is de gouden glans aan de basis van de instrumenten echter alleen als herkenningsteken functioneel. De fabrikant voorziet de instrumenten van deze uitstraling om aan te geven dat het hier om een uitzonderlijke kwaliteit gaat. De goudooginstrumenten worden in de catalogus aangeduid met de toevoeging ‘hardmetalen inleg’ als het naaldvoerders, pincetten en scharen betreft. In alle ­gevallen is de binnenzijde van de bek voorzien van een tungsten carbide hardmetalen inleg. Dit is een metaallegering met een hoog wolfraam- en koolstofstaalgehalte, die bekendstaat om haar uitzonderlijke hardheid en slijtvastheid. Als je goed kijkt naar de bek van dit soort instrumenten, dan zal opvallen dat de inleg iets donkerder van kleur is en een klein beetje minder glanst. Vooral bij de naaldvoerders en de pincetten is dit goed te zien. Een ander interessant detail van laatstgenoemde is de bijzondere slijping aan de binnenzijde van de bek. Deze instrumenten zijn voorzien van een heel geraffineerd oppervlak waarin een soort superfijn raster (korrel) is aangebracht. De korrel heeft geen scherpe toppen zoals schuurpapier, maar is afgerond. Hiermee bereikt het instrument een optimale grip op het naaldlichaam zonder de naald al te veel te beschadigen (bramen, krassen). Een beschadigde naald werkt immers als een soort gigli-zaag door het weefsel. De hardmetalen inleg is verkrijgbaar in vier oplopende korrelvarianten.

Afbeelding 9.26  Korrelvarianten 1  Glad, aanbevolen voor de naaldjes van atraumatische hechtingen van USP 9/0 tot 11/0 2  0,2 mm korrel, aanbevolen voor de naaldjes van atraumatische hechtingen, USP 6/0 tot 10/0 3  0,4 mm korrel, aanbevolen voor de naaldjes van atraumatische hechtingen, USP4/0 tot 6/0 4  0,5 mm korrel, aanbevolen voor de naaldjes van atraumatische hechtingen tot USP 3/0

Deze aanbevolen koppelingen tussen korrelgrootte en USP-codes van de atraumatische hechtmaterialen is niet voorschrijvend. De breedte van de bek van de naaldvoerder speelt ook een rol. Een te brede bek ten opzichte van een te klein naaldlichaam maakt de naald plat. Daardoor kan de spanning uit de naald verdwijnen en zal de naald ­uiteindelijk het weefsel beschadigen of breken. Een te smalle bek met een te grote naald ontwricht de bek en maakt de naald wiebelig/instabiel. Vergelijkbaar met de goudoogvarianten zien we scharen met één zwart en één gouden oog. De scharen zijn op deze wijze herkenbaar gemaakt om de instrumenterende of de operateur erop te attenderen dat de schaar exclusief bedoeld is om hechtdraden te knippen. Behalve aan de twee verschillende ogen zijn deze scharen ook herkenbaar

Instrumentenleer   259

aan de benen die niet geheel op elkaar sluiten. Zo kunnen de bekhelften altijd volledig (met een marge) gesloten worden en hoeft het knippen niet te stoppen doordat de benen gesloten zijn. Een extra aanpassing aan de zwartoogschaar voor hechtdraden is de zogenoemde wellenschliff-slijping aan de snijrand van het hardmetalen blad. Dit is een minuscule kartelrand in de slijping die zich bij het sluiten van de bekhelften vastbijt in de hechtdraad. Hiermee is de schaar in staat om ook op het uiterste puntje een gladde, stugge monofile draad te knippen zonder dat de sluitende bekhelften de draad voor zich uit duwen.

Knikken of hoeken in de bek Knikken of hoeken in de bek van allerlei weefsel- c.q. vaatsparende klemmen zijn aangebracht voor meerdere doeleinden. Knikken en hoeken verbeteren de bereikbaarheid van moeilijk benaderbare anatomische structuren zonder het zicht op het operatieterrein te verliezen of te belemmeren. Knikken en hoeken in de bek van vaatsparende klemmen zijn ook bedoeld om het instrument zonder ongewenste extra bewegingen in positie te houden. Hiermee wordt bedoeld dat de klem in gesloten toestand op het vat een plaats in de operatiewond kan krijgen, zonder dat de klem te veel van plaats verandert. Vaatwandbeschadiging, plaque-embolieën en een verhoogd tromboserisico moeten hiermee worden voorkomen. Sommige sterk gebogen klemmen zijn bedoeld om de uiteinden van de bekhelften na het plaatsen van de klem weer in het zicht te krijgen. Alleen op deze manier kan de operateur zich ervan overtuigen dat de klem inderdaad het volledige lumen op maar liefst twee plaatsen omvat. Hiermee wordt de vaatwand tussen de beide afsluitingen toegankelijk. De buitenbocht in de kromming van de bek van de sterk gebogen darmen vaatklemmen wordt soms aan de kant van de anastomose geplaatst. Dit vergemakkelijkt het inhechten van de anastomose bij vooral de grote naden. De ronde buis van een groot bloedvat of een darm wordt immers platgedrukt tussen de beide bekhelften.

Afbeelding 9.27  Lepelvormige pilling-klem

260   Basisboek operatieve zorg en technieken

Gebeurt dit echter met een gebogen klem, dan correspondeert de vorm van de afsluiting beter met de komende (vaat)naad. Een oplopende reeks van vaatsparende klemmen bewijst eveneens goede diensten wanneer je twee klemmen dicht bij elkaar wilt plaatsen. Zo kan de ene klem in de lepel (ook wel de kom van de bek genoemd) van de andere geplaatst worden. Dit specifieke gebruiksdoel zien we terug bij de lepelvormige pilling-klemmen. Een heel specifiek patroon van knikken in de bek treffen we aan bij de satinsky-­klemmen. Hierbij heeft de dubbele hoek in de bek het doel om bijvoorbeeld wandtraumata te isoleren zonder het hele lumen af te sluiten. Door het liggende deel van de bek parallel halverwege het vat te plaatsen, kan een deel van de bloedstroom onder de klem door voortbestaan (partiële occlusie).

Schaalverdelingen op de bek Een aantal vaatsparende klemmen is door de fabriek voorzien van een soort schaalverdeling aan de buitenzijde van de bek. Deze ingegraveerde streepjes bieden hulp bij het inschatten van de diameter van een bloedvat en bij het kiezen van de gewenste prothesemaat. Daarnaast kan de schaalverdeling goed van pas komen bij het aanleggen van vaatnaden en anastomosen als richtlijn voor het in gelijke tussenstappen doorsteken van de vaatwanden.

Afbeelding 9.28  Dardick met schaalverdeling

Paradox van geringe schade door scherpe punten De algemene regel luidt: een groter contactoppervlak geeft minder schade. We passen deze regel toe bij weefselsparende klemmen, retractors en pincetten. Zo kan een gilliespincet bij het sluiten van de huid meer weefsel stukmaken dan een wat grover pincet. Een klein oppervlak in relatie tot weefselmanipulatie is immers gelijk aan grote druk. Uitzondering op deze regel vormt het toepassen van bijvoorbeeld een (ouderwetse) doekenklem volgens Backhaus, die zonder pardon door een tongpunt wordt geplaatst, of een gelpi-spreider om de labia majora te spreiden.

Instrumentenleer   261

Afbeelding 9.29  Backhaus

Afbeelding 9.30  Gelpi

De eerste reactie is dat hier veel schade wordt aangericht. Toch is het gebruik van deze instrumenten juist bedoeld om zo veel mogelijk weefsel te sparen. De kleine punten van de (ouderwetse) doekenklem of de zelfspreider veroorzaken een verwonding die te vergelijken is met een doorsteking van een stevige naald. Met andere woorden: al het omliggende weefsel wordt gespaard. Daar staat tegenover dat de grip op het weefsel maximaal blijft. De tong van een patiënt met een mondbodemtumor is in een aantal gevallen bij voorkeur met de Backhaus te manipuleren. Er bestaan wel speciale tongvattende klemmen, maar deze kwetsen het weefsel over een veel groter oppervlak. Ze vergroten daarmee bovendien het risico op een tumorsqueeze en kunnen, ondanks grove carering of een rubberen inleg, gemakkelijk afglijden. Als alternatief voor de klemmen of spreiders met de scherpe punten zien we nog wel eens de toepassing van trekhechtingen. De weefselschade door een trekhechting is vergelijkbaar met die bij de doekenklem of gelpi-spreider. De keuze voor de hechting, klem of spreider wordt, afgezien van de persoonlijke voorkeur van de operateur, bepaald door de lokale pathologie, de bereikbaarheid van het weefsel en/of de plaatselijke anatomische beperkingen.

9.8

Gebruiksdoel

Ondanks kennis van de auteursnaam, de bijnaam en de herkenningstekens van een instrument is het zeer gebruikelijk dat er om een arterieklem, een prepareerschaar of een zelfspreider gevraagd wordt zonder verdere aanduiding. Aan tafel komt het dus regelmatig voor dat de operateur alleen het gebruiksdoel aanduidt en dat de instrumenterende daarbij zelf moet bedenken welke variant gegeven moet worden. Instrumenten zijn in de dagelijkse praktijk van de operatieve therapie dus niet alleen te rubriceren naar de auteursnaam of het snijdend specialisme, maar bovenal naar het gebruiksdoel. Werken met het gebruiksdoel vereist een grondige kennis van de ­anatomie, fysiologie, pathologie en operatieve therapie. Een operatieassistent wordt geacht om na een kortstondige blik

262   Basisboek operatieve zorg en technieken

in de wond zelfstandig mee te denken en een keuze te maken uit het meest voor de hand liggende instrumentarium. Kennis van het gebruiksdoel komt ook van pas als aanvullende beschrijving van het instrument. Los van de auteursnaam en de overige herkenningstekens zegt het gebruiksdoel iets over de daadwerkelijke toepassing van het instrument. Dit is de reden waarom we in de literatuur graag het gebruiksdoel koppelen aan de auteursnaam. Wanneer je het gebruiksdoel in één adem vermeldt met de auteursnaam, voorkom je misverstanden over het oeuvre dat op naam van één enkele auteur is komen te staan. Ook al heeft dokter Kocher meerdere instrumenten bedacht, de arterieklem volgens Kocher is niet te verwarren met de wondhaak volgens Kocher.

9.9

Catalogusnaam

Willen we echt dat iedereen die met ons instrumentarium werkt ook ondubbelzinnig het juiste pakt, dan zullen we moeten standaardiseren. Alleen als iedereen in de kringloop van fabrikant, CSA en eindgebruiker dezelfde naamgeving hanteert, kunnen we vergissingen en spraakverwarring elimineren. Het ligt voor de hand om aan te sluiten bij de bron. Welke systematiek gebruikt de fabrikant om orde te scheppen in een assortiment met honderden chirurgische instrumenten en de duizenden varianten in formaat en uitvoering? Ook hier spelen het gebruiksdoel en de naam van de auteur een belangrijke rol, maar de catalogusnaam zegt meer. Om te beginnen wordt het gebruiksdoel in de catalogusnaam ‘stamnaam’ genoemd, aangevuld met extra parameters die de uniciteit van het instrument onderstrepen. Zo bevat de catalogusnaam afmetingen van het hele instrument of van cruciale onderdelen, eventueel met karakteristieken zoals krommingen, uitvoering fijn of grof, of toevoegingen zoals een Durogrip®-inleg. Twee manieren van benoemen van hetzelfde instrument: • nu gebruikelijk: gebruiksdoel + auteursnaam = weefselvattende klem volgens Allis; • gewenst: stamnaam + auteur + eigenschap + totale instrumentlengte = orgaan/ weefsel/darmpaktang Allis atrau 155 mm. Het werken met de stamnamen plus hun toevoegingen is een stuk uitvoeriger. Dat is voor alle betrokkenen even een omschakeling. Echter, hoe grondiger de naamgeving, des te minder kans op verwisselingen of vergissingen (meer hierover in paragraaf 9.15).

9.10 Plaats in het operatieverloop Uit angst voor missers maar vooral uit bezorgdheid of ‘alles wel paraat is’, dwingen we onszelf om hele operatieprocedures uit het hoofd te leren en bijbehorende instrumententafels te memoriseren. Dit kan anders! Na het tellen van het instrumentarium verloopt elke operatie volgens zeven vaststaande stappen. Anticiperen op deze stappen voorkomt bomvolle overzettafels en houdt de blik scherp waar hij hoort, op de patiënt en niet op je tafel! Dit zijn de zeven universele stappen.

Instrumentenleer   263

1 Desinfecteren: Na het tellen van de instrumenten, het positioneren van de patiënt en het aanbrengen van de patiëntenplaat, desinfecteer je de huid van het aanstaande operatieterrein. 2 Afdekken: Als het desinfectans is opgedroogd, ga je afdekken. 3 Incideren: Na afdekken en aansluiten van diathermie en zuigunit komt het incideren. 4 Hemostase: Na het incideren gaat het meestal bloeden, dus volgt de eerste hemo­ stase. Daarbij maakt de operateur gebruik van pincetten om kleine vaatjes dicht te branden, deppers om het wondgebied even droog te maken, een zuigbuis om bloed weg te zuigen en arterieklemmen of clips voor de grotere vaten. 5 Presenteren: Naarmate de operateur dieper komt, zijn er steeds grotere haken en wondspreiders nodig om het operatieterrein te presenteren. 6 Prepareren, implanteren of reconstrueren: Vervolgens gaat de operateur prepareren en desgewenst implanteren of reconstrueren. 7 Sluiten: Als alles klaar is, gaat de operateur de wond weer sluiten. Het enige wat je per ingreep invult, is het specialismegebonden gereedschap dat voor bovengenoemde stappen gebruikelijk is. Of je nu een lensimplantatie instrumenteert of het inbrengen van een kop-halsprothese, deze volgorde van stappen zal altijd terugkeren. Een instrumententafel hoeft alleen maar datgene te bevatten wat op dat ogenblik daadwerkelijk nodig is. Bij grote ingrepen is het verloop als volgt: • in het begin: kort hemostase-instrumentarium; • halverwege: in formaat oplopende presentatie- en preparatie-instrumenten; • aan het eind: van diep naar oppervlakkig oplopend hechtinstrumentarium. Zo hoef je geen uitputtende operatieprocedures meer uit het hoofd te leren. Je kunt je in de voorbereidingen en uitvoering van jouw werkzaamheden concentreren op welk instrumentarium binnen een bepaalde fase van de ingreep ‘toepasselijk’ is.

9.11 Specifieke kwaliteitscontroles Niet alleen hebben ze naamkennis op alle niveaus, we kunnen operatieassistenten daarnaast ook beschouwen als de beschermengelen van het kostbare instrumentarium. Voordat de operateur het instrument in gebruik neemt, onderwerp je het eerst aan een grondige inspectie. De eenvoudigste manier om een instrument te controleren is door er, uiteraard zorgvuldig, naar te kijken en het in de hand te nemen. De bek van een naaldvoerder mag geen bramen of overmatige slijtage vertonen, het slot moet soepel lopen, de crémaillère van een vaatklem mag niet versleten zijn, de tanden van een chirurgisch pincet of een chirurgische klem moeten precies in elkaar passen, enzovoort. Er is vervolgens een aantal praktische controles die door operatieassistenten ‘aan tafel’ kunnen worden uitgevoerd. • Slijtage in de bek van naaldvoerders kun je heel eenvoudig aantonen door de naaldvoerder op de eerste crémaillèretand tegen het licht te houden. Als je een lichtspleet ziet, is dat een teken dat de naaldvoerder begint te verslijten. De slijtage is erger naarmate je licht blijft zien steeds wanneer je een tand dieper inknijpt. Een ­volledig gesloten naaldvoerder waar je ‘doorheen’ kunt kijken, was vroeger rijp voor de

264   Basisboek operatieve zorg en technieken

sloop. Tegenwoordig bevatten negen van de tien naaldvoerders een inleg die door de instrumentenmaker vervangen kan worden. Men spreekt dan van ‘verbekken’; dit kan een aantal malen herhaald worden. • De kwaliteit van het slot en de slijping van de bladen van scharen kun je controleren door de schaar aan één been rechtop te houden. Open de schaar maximaal en laat het andere been spontaan terugvallen. Een goede schaar zal bij deze proef niet helemaal sluiten maar ongeveer een kwart van de beschikbare gradenboog open blijven staan. Dit is te verklaren door de wrijvingsweerstand die afkomstig is van de langs elkaar scherende bladen. De twee helften van een schaar sluiten niet hermetisch op elkaar aan, bij het sluiten van de schaar is steeds één fragment van het beschikbare bladoppervlak in contact met zijn wederhelft. Deze beweging verloopt uiteraard vanuit het slot in de richting van de tip. Een volledig gesloten schaar maakt en profil alleen maar contact met de tip en het slot. Daartussen staan de bladen met een minuscule kier los van elkaar. In geopende toestand mag een schaar best een beetje rammelen. Vooral de lange, slanke prepareerscharen kunnen na verloop van tijd deze eigenschap gaan vertonen. Binnen redelijke marges hoeft dit – zolang de beide bladen nog intact zijn – nog geen nadelige gevolgen te hebben voor de kwaliteit van de schaar. • Je kunt de deugdelijkheid van een vaatklem testen door de klem op een hoek van een plastic zakje te plaatsen. Vul het zakje vervolgens met water. Bij een goede klem zal de afgesloten hoek droog blijven. Deze proef kun je ook aan tafel uitvoeren door bijvoorbeeld een binnenverpakking/laminaatzak af te sluiten en met steriele spoelvloeistof te vullen. Enige voorwaarde is natuurlijk dat je er geen kliederboel van maakt, dus werk met kleine hoeveelheden en op een plek waar de ondergrond nat mag worden (op enige afstand van je overzettafel). • Versleten crémaillères bij arterieklemmen zijn hinderlijk maar bovenal gevaarlijk. De klem kan bij een kleine schok of aanraking onverwacht openspringen. Deze eigenschap kun je testen (uitlokken) door de klem bij de bek luchtig tussen duim en wijsvinger te nemen en met de ogen (plat) zachtjes een kleine tik te geven op de rand van je instrumentenset of overzettafel. Springt de klem vanzelf open, markeer dan het oog met een dikke hechtdraad en neem hem uit gebruik. De collega’s van de CSA zullen dan vaststellen of de klem nog gerepareerd kan worden, of moet worden afgeschreven. Vergeet niet dat instrumentarium erg te lijden heeft onder de wasprocedure en de stoomsterilisatie en dat het dagelijks en intensief gebruikt wordt. In de hele kringloop van autoclaaf tot inpaktafel gaat het instrumentarium door vele handen. In deze cyclus kan er uiteraard van alles fout gaan. Verkeerde opmaak van de set of een onjuiste belading en handling in de daaropvolgende fasen kan schadelijke gevolgen hebben voor de instrumentkwaliteit. Een tot de verbeelding sprekend voorbeeld hiervan tref je bij de thoraxchirurgie. Als een finochietto-ribbenspreider strak vastgedraaid de autoclaaf in gaat, dan krijg je hem gegarandeerd ontwricht terug. De krachten van uitzetten en krimpen in de spreider zijn zo groot dat het tandheugelmechanisme erdoor verwoest wordt. Eigenlijk is het bij de opmaak van de sets aan te bevelen om elke naaldvoerder en klem op de eerste crémaillèretand te zetten. Op deze wijze is er een optimale spanning in het instrument voordat het verhit wordt. De klem of de naaldvoerder kan hierdoor het uitzetten en krimpen het best opvangen. Onze voortdurende zorg voor het behoud van

Instrumentenleer   265

Afbeelding 9.31  Finochietto

de kwaliteit van het instrumentarium strekt verder dan het aanreiken aan de operateur. Ook na het uit handen geven dien je erop toe te zien dat de operateur het instrument ook daadwerkelijk gebruikt voor datgene waarvoor het bedoeld is. Heel wat kwetsbare instrumenten zijn beschadigd geraakt doordat de operateur ze voor iets anders gebruikte. Als de operateur op het punt staat om met de prepareerschaar volgens Metzenbaum een dikke redon-drain door te knippen, is het jouw verantwoordelijkheid om geluidloos een Mayo of desnoods de wagner-schaar (zusterschaar) in zijn hand te drukken.

9.12 Wijze van aanreiken en terugnemen Het aanreiken en terugnemen van instrumentarium lijkt allemaal vanzelf te gaan, alsof het helemaal niet moeilijk is. Vergelijk het met autorijden: als we in een taxi door een drukke (vreemde) stad rijden, is het net alsof de auto vanzelf beweegt door het verkeer. Denk eens terug aan je eerste rijles en het tegendeel is bewezen. Dit geldt ook voor instrumenteren. Het beroep operatieassistent is maar ten dele een denkvak, het is bovenal een doevak. De motoriek van een goede instrumenterende voorkomt ongelukken, ergernis, irritaties en pijnlijke wachttijden. Zelfs het meest praktische deel van dit boek kan niet zonder een paar regels. Regels over de wijze waarop verschillende soorten instrumenten aangereikt en teruggenomen moeten worden. Aan tafel maken we onderscheid in het bovenhands/onderhands en het rechts-/linkshandig aangeven en terugnemen van instrumenten. Bovenhands wil zeggen dat de hand van de instrumenterende boven het instrument is geplaatst. Deze techniek wordt toegepast bij alle scherpe instrumenten en bij Afbeelding 9.32a  Bovenhands

Afbeelding 9.32b  Onderhands

A

B

266   Basisboek operatieve zorg en technieken

i­ nstrumenten waaraan je bij het aanreiken kunt blijven haken. De opzet van deze methode is dat zowel de gever als de ontvanger zo min mogelijk risico loopt om zich aan het instrument te verwonden. Met het oog op aids-, Creutzfeldt-Jakob- en hepatitispreventie is het van belang dat je met scherp instrumentarium uiterste voorzichtigheid betracht. Het aanreiken gebeurt altijd met het scherp naar beneden. Mocht de ontvanger in dat geval het mes toch onverwacht langs de duimriem van de gever halen, dan zal het altijd met de botte kant zijn. De hoogst enkele keer dat een dubbelzijdig geslepen amputatiemes wordt aangegeven, moet je extra voorzichtig zijn en het bij wijze van hoge uitzondering onderhands aangeven. De operateur kan dan immers het best zien waar het scherp van het mes begint en eindigt. Het aangeven en terugnemen van dit soort speciale messen gebeurt met uiterste voorzichtigheid. Je kunt het best hardop zeggen dat het mes eraan komt en goed blijven kijken naar je eigen hand en de hand van de ontvanger. Scherpe haken worden eveneens met de tanden naar beneden aangegeven. Het risico op het schampen van de gevershand is in dit geval verkleind. Bezwaar van deze techniek, vergelijkbaar met het dilemma rondom het aanreiken van het amputatiemes, is dat de ontvanger niet goed kan zien wat de gever in zijn hand heeft. Het onderhands aangeven is toegestaan voor alle overige instrumenten. De onderhandse techniek heeft vooral bij de ontvanger de voorkeur omdat hij kan zien wat hij aangereikt krijgt. Uit de tekening blijkt dat de ontvanger in beide gevallen bovenhands het instrument aanneemt. De ontvanger gaat ervan uit dat hij meteen met het instrument kan werken. Naast de bovenhandse en onderhandse technieken is er ook nog een verschil tussen linkshandig en rechtshandig aannemen van de instrumenten. Gouden regel is dat alle gebogen instrumenten in eerste instantie met de kromming naar de mediaanlijn van de ontvanger worden aangegeven. Als een gebogen klem in de linkerhand van de ontvanger terecht moet komen, wijst de punt naar rechts enzovoort. Bij het skeletteren maken we hierop een uitzondering. De tweede klem is vaak een zogenoemde contraklem. Deze wordt bewust met de punt naar lateraal aangegeven. In de wond komen op deze wijze de punten van beide klemmen mooi tegenover elkaar te liggen, waardoor na het doorknippen van het vat de ligaturen gemakkelijker geknoopt kunnen worden (klemklem-knip-touwtje-touwtje-knip-knip of, afhankelijk van de smaak van de operateur, klem-klem-knip-touwtje-knip-touwtje-knip). Dit skeletteren kan heel rap gaan. Zorg dat je voldoende klemmen en bovendien ligaturen bij de hand hebt en probeer in het ritme van de operateur te komen (stel je hiervan op de hoogte). Er zijn operateurs die het aanreiken van de contraklem onprettig vinden en zelf de tweede klem in eigen hand een halve slag draaien. In dat geval mag je uiteraard alle klemmen ‘normaal’ aangeven. De regel ‘punt naar de mediaanlijn’ gaat ook op voor het aangeven van naald en draad. Voor een rechtshandige operateur wijst de naaldpunt naar links. Tegengesteld hechten bestaat wel, maar is zeer zeldzaam. De operateur zal zelf de naald moeten omdraaien of erom moeten vragen. De instrumenterende gebruikt beide handen voor het aanreiken en terugnemen, afhankelijk van de plaats die hij inneemt ten opzichte van de ontvanger. Het werkt het prettigst als je tegenover de ontvanger staat, maar het komt ook vaak voor dat je aanreikt en ontvangt bij de persoon die naast je staat. In dat geval gebruik je soms de andere hand. Een geroutineerde instrumenterende is vaak net zo handig met de linker- als met de rechterhand.

Instrumentenleer   267

9.13 Schade aan medisch instrumentarium De kwaliteit en levensduur van het kostbare chirurgische instrumentarium bepalen we in zeer belangrijke mate door de manier waarop de instrumenterende ermee omgaat. De instrumenterende is op basis van zijn specifieke kennis van het instrumentarium ook de beschermer ervan. We bedoelen hiermee dat je de andere gebruikers het meest geschikte instrumentarium aanreikt en desnoods de gebruiker corrigeert bij misbruik ervan. Zelfs lang voordat je aan tafel de gebruiker adviseert of corrigeert, heb je al een verantwoordelijkheid voor het welzijn van ons instrumentarium. Een van de meest voor de hand liggende ‘zorgen’ is het bestrijden en bij voorkeur voorkomen van corrosie en/of roest.

9.13.1 Oorzaken van corrosie en/of roest Een instrument in een schone, droge kast haalt waarschijnlijk met glans de volgende eeuw. Het zijn de instrumenten ‘in actieve dienst’ die onderhevig zijn aan slijtage en blootstelling aan roest- en/of corrosiebevorderende stoffen. Let wel: roest en corrosie zijn niet hetzelfde, ook al kunnen ze beide op één instrument voorkomen. Roest ­(oxidatie) is een (metaal)verbinding met zuurstof. Corrosie is een complexe vorm van verval als gevolg van blootstelling aan inwerkende schadelijke stoffen. Deze schadelijke stoffen kunnen wel eens een wolf in schaapskleren zijn. Neem bijvoorbeeld fysiologisch zout, een op het eerste gezicht onschuldige vloeistof. Als je chirurgisch instrumentarium langdurig aan deze vloeistof blootstelt, dan is het predicaat ‘roestvrij’ al snel heel betrekkelijk. Een misvatting met betrekking tot het aan tafel reinigen van chirurgisch instrumentarium berust op het idee dat een zoutoplossing een goed schoonmaakmiddel is. Niets is minder waar! Het (langdurig of regelmatig) blootstellen van chirurgisch instrumentarium aan fysiologisch zout is absoluut schadelijk. De vloeistof lijkt zo onschuldig, maar een zoutoplossing van 0,9% natriumchloride is in staat om een glimmend instrument van gehard chirurgisch staal in vierentwintig uur om te toveren in een grote roestklomp. Elke bewoner van de kuststreek weet dat zijn of haar auto door inwerking van zout sneller roest. Zout en, erger nog, de combinatie van zout met water, is funest voor alles wat maar een ijzercomponent bevat. Neem de proef op de som: vraag aan je collega’s van de CSA een afgedankte klem, plaats de klem in een glazen kolf met fysiologisch zout en kijk wat er gebeurt. Na verloop van tijd zit er een centimetergrote klont bruine aanslag aan het slot van de klem. Natuurlijk kan het reinigen van een instrument aan tafel soms noodzakelijk zijn, maar het is bewezen dat je hiermee op den duur de zogenoemde roestvrijstalen status van het instrumentarium op de proef stelt. Als je voorziet dat veel instrumenten tussendoor aan tafel schoongemaakt moeten worden, dan is het beter om een duidelijk gemarkeerde kom steriel gedestilleerd water te gebruiken. Bedenk wel dat dit water nooit in grote hoeveelheden in contact mag komen met de weefsels, omdat deze hypotone vloeistof (dankzij zijn lage osmotische waarde) een celvernietigend effect kan hebben. Dit is de reden waarom gewoon steriel water vroeger werd gebruikt om bij oncologische chirurgie zwerfcellen – in bijvoorbeeld een open buik – te vernietigen.

268   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 9.33  Roest op het slot van een klem Fotomateriaal bij dit hoofdstuk beschikbaar gesteld door: ArbeitsKreis Instrumentenaufbereitung c/o Münchener Medizin Mechanik GmbH, Mörfelden-Walldorf, Germany.

9.13.2 Activiteit in de passieflaag Het predicaat ‘roestvrij’ is maar een relatief begrip. Het klopt dat chirurgisch staal een legering is van kwalitatief hoogwaardige grondstoffen. Het is eveneens correct dat een chirurgische schaar of klem niet snel zal aftakelen. Gek genoeg is de bescherming tegen aanvallen op het oppervlak het gevolg van een chemisch proces dat wel erg veel weg heeft van roesten. Vrije chroomatomen gaan in het oppervlak van het instrument een verbinding aan met zuurstof, waardoor zich een dun laagje chroomoxide vormt. Dit laagje, voortaan aangeduid met de term ‘passieflaag’, wordt bij een juiste behandeling van het instrument in de loop van de tijd steeds dikker. Dit verklaart dat nieuw instrumentarium net na ingebruikneming nog extra gevoelig is. De passieflaag is dan nog te dun om sommige chemische aanvallen op te vangen. Plaatsen waar de passieflaag wegslijt of op een andere wijze wordt aangetast, zijn bevattelijk voor roest en/of ­corrosie. Zoals al eerder gezegd, is roest niet hetzelfde als corrosie. En zijn vele vormen van ­corrosie die er niet eens uitzien als roest. In de instrumentenleer en in het bijzonder de sterilisatieleer maken we onderscheid tussen de volgende soorten corrosie en roest bij medisch instrumentarium.

Instrumentenleer   269

Vormen van corrosie Oppervlaktecorrosie. Deze vorm van oppervlaktebeschadiging treedt alleen op als de passieflaag van het instrument (eerder) is aangetast. Dit kan gebeuren door blootstelling aan zware metalen of sterke zuren en etsende middelen. De corrosie doet niet denken aan wat wij roest noemen. Het ziet er eerder uit als een gelijkmatige verkleuring of juist een soort uitbleken van het instrument of een deel daarvan. Soms is oppervlaktecorrosie maar plaatselijk. In afbeelding 9.34 kun je zien dat een tandspatel volgens Ash maar gedeeltelijk is aangetast.

Afbeelding 9.34  Oppervlaktecorrosie

Puntcorrosie (syn. putcorrosie, pitting). De beschadiging van de passieflaag wordt veroorzaakt door de inwerking van halogeenionen (fysiologisch zout, andere chloriden, jodiumtinctuur, weefselresten en verontreinigde desinfectiemiddelen). Het chloride slaat op microscopisch niveau een gat of krater in de passieflaag, waarna de aantasting zich in kringen rondom de beschadiging verder uitbreidt. Spanningsscheurcorrosie. In paragraaf 9.7.1 gaven we uitleg over het begrip ‘spanning’. Daar bleek al dat elk instrument op basis van de specifieke combinatie tussen vormgeving en gebruikte metalen over een bepaalde souplesse kan beschikken. In het voorbeeld van de metaaldraad die voorgerekt wordt, komt naar voren dat deze souplesse eindig is. Als je te ver gaat met het oprekken, verandert de solide samenhang van het metaal en breekt de draad. Dit geldt ook voor chirurgische instrumenten. Als de krachten in het metaal te hoog

270   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 9.35  Puntcorrosie

oplopen, kunnen scheurtjes optreden. De instrumenten worden aan diverse scherende, trek- en duwkrachten blootgesteld tijdens het dagelijks gebruik en bovendien in de autoclaaf. Wanneer een klem in de laatste crémaillèretand in de stoom wordt gesteriliseerd, dan zal onder invloed van het uitzetten en krimpen het metaal zwaar op de proef worden gesteld. Om deze reden verdient het de voorkeur dat onze collega’s van de CSA alle klemmen en naaldvoerders op de eerste (lees: meest losse) crémaillèretand zetten voordat de set de autoclaaf in gaat. Instrumenten die het per definitie zwaar te verduren hebben, zijn de naaldvoerders. De krachten waaraan deze instrumenten worden blootgesteld zijn enorm. Afbeelding 9.36  Spanningsscheurcorrosie

Instrumentenleer   271

In afbeelding 9.36 zie je een naaldvoerder waarbij, uitgaande van een plaats met slechts een minuscule putcorrosie, een spanningsscheurtje is opgetreden. Als deze beschadiging enige tijd voortbestaat, zal corrosie optreden in het inwendige van de scheur. Dit noemen we vervolgens spleetcorrosie. Spleetcorrosie. Deze vorm van corrosie is te vinden op plaatsen waar de passieflaag is aangetast door scheurtjes en spleetjes. Feitelijk kan de spanningsscheur een voorloper zijn van spleetcorrosie. Hoe dan ook, bij spleetcorrosie krijgen agressieve stoffen toegang tot het metaal dat onder de passieflaag gelegen is en kunnen daar corroderen. Kenmerkend voor spleetcorrosie is dat het zeer plaatselijk (alleen in de scheur) optreedt. Wrijvingscorrosie. Op plaatsen waar twee passieflagen voortdurend over elkaar schuren, kan beschadiging optreden. Als je kritisch kijkt naar chirurgisch instrumentarium, kun je moeiteloos beredeneren waar dit effect zal plaatsvinden. Het meest voor de hand ligt het slot van samengesteld instrumentarium. Vooral het scherende slot en, in iets mindere mate, het boxslot zijn gevoelig voor dit type beschadiging. De oorzaak van wrijvingscorrosie ligt bij onvoldoende smering en in enkele gevallen bij onvoldoende reiniging. Dit verklaart de achterliggende gedachte bij de instructie op de CSA om klemmen, naaldvoerders en scharen met een wijd geopend slot in de wasmachines te reinigen. Wanneer dit niet gebeurt, worden bloed- en weefselresten of metaalslijpsel in een gesloten slot onvoldoende verwijderd. Deze resten kunnen dan bij het autoclaveren inbranden en bij een volgend gebruik een schurend effect veroorzaken op de passieflaag aan de binnenzijde van het slot. Contactcorrosie. Iedereen met gebitsvullingen van amalgaam heeft het wel eens meegemaakt: een heftige prikkel als een snipper aluminiumfolie van de chocoladewikkel in contact komt met het amalgaam. Twee verschillende metalen kunnen, als ze in een vochtig milieu zoals speeksel met elkaar in aanraking komen, een elektronenoversteek teweegbrengen. Behalve de oversteek van elektronen kan er op allerlei andere manieren interactie ontstaan tussen twee ongelijke metalen. Bij instrumenten die voorzien zijn

Afbeelding 9.37  Wrijvingscorrosie

Afbeelding 9.38  Contactcorrosie

272   Basisboek operatieve zorg en technieken

van een inleg vragen we in dit geval om moeilijkheden. Precies op het grensgebied van het ene metaal en het andere kan een dergelijke elektronenoversteek plaatsvinden. Hierdoor ontstaat na verloop van tijd aantasting van de passieflaag (bij het chirurgisch staaldeel) van de bekhelft en uiteindelijk corrosie. Hardnekkige contactcorrosie is te zien bij moderne instrumenten met een beschadigd oppervlak die in contact zijn gekomen met ouderwetse instrumenten met een gebarsten chroom- en/of nikkellaag. Deze instrumenten verkleuren matgrijs. Deze laag is alleen met grof mechanisch geweld (polijsten) door een medewerker van de instrumentenmakerij te verwijderen.

Vormen van roest Vliegroest. Roest is besmettelijk. Voorwerpen die verroest zijn, kunnen andere objecten aantasten. Eén verroeste schaar is in staat om de totale inhoud van de wasmachine te besmetten met zogenoemde vliegroest. Achtergebleven disposable mesjes zijn berucht om deze nare eigenschap. De roest begint op het scherp van het mes (door het slijpen onbeschermd) en breidt zich snel uit over het hele lemmet. In een mum van tijd zijn andere objecten in de nabije omgeving ook aangetast.

Afbeelding 9.39  Vliegroest

Andere bronnen van vliegroest zijn voorwerpen die nooit voor sterilisatie zijn bedoeld. Het komt wel eens voor dat een instrument van inferieure kwaliteit op een set belandt (er zijn voorbeelden van inventieve operateurs die voor eigen gebruik een onofficieel instrument afkomstig uit een drogisterijketen laten inlopen). Vliegroest is aanvankelijk gemakkelijk te verwijderen, maar is uiterst agressief. Vliegroest die over het hoofd wordt gezien, zal zich in de autoclaaf diep nestelen in de passieflaag en het instrument bij elk volgend gebruik extra aantasten. Vreemde roest. De termen ‘vliegroest’ en ‘vreemde roest’ lijken in eerste instantie over hetzelfde te gaan. Er zijn inderdaad overeenkomsten. De grootste gemene deler bij beide vormen van aantasting van het instrument is het feit dat de roest is overgedragen. Vliegroest wordt bijvoorbeeld in een wasmachine overgedragen van het ene object op het andere. Vreemde roest is de term voor schade als gevolg van met roest besmette stoom. Na het openen van de vervuilde autoclaaf is een incident met vreemde roest meteen te zien. De wanden van de autoclaaf, maar ook de verpakkingen, vertonen duidelijk de neerslag van de vervuilde stoom. Als de CSA-medewerker een besmette set openmaakt, is de aanslag ook op het instrumentarium te zien. Dit is een ernstig probleem. De krachten in een autoclaaf

Instrumentenleer   273

Afbeelding 9.40  Vreemde roest op het ‘plafond’ van een autoclaaf

zijn zo groot dat het kostbare instrumentarium als het ware gebombardeerd is met minuscule roestdeeltjes. Tel daar de temperatuurschommelingen binnen de autoclaaf bij op en we kunnen spreken van een kleine ramp. De vreemde roest heeft niet alleen op de passieflaag gebeukt, hij is er vervolgens in gebrand! Hierdoor kunnen putcorrosies ontstaan die het instrument ongeschikt maken voor gebruik.

9.13.3 Schade aan rubber en kunststoffen Vergelijkbaar met de schadelijke wisselwerking tussen chirurgisch staal en de NaCloplossing, kunnen we voor sommige kunststoffen op de OK ook schadelijke producten aanwijzen die het oppervlak van het instrument aantasten. Hoewel natuurrubber (als gevolg van toenemende latexallergie) terrein aan het verliezen is, wordt het soms nog wel toegepast in de mantel van flexibele endoscopen. Het is bekend dat deze mantel niet goed bestand is tegen contact met aardoliederivaten zoals vaseline en paraffineolie. Ook drijfgassen uit sprays en sommige desinfectiemiddelen kunnen het rubber aantasten. Een flexibele endoscoop die regelmatig wordt ingesmeerd met een van deze producten, verweekt. De mantel wordt slap, gaat rimpelen en kan zelfs manchetten vormen (een soort invaginatie), of dusdanig verzwakken dat er gaten in ontstaan. De mantel biedt minder steun aan het inwendige van de endoscoop, waardoor de diverse kernbestanddelen kunnen ontsporen. De endoscoop loopt hierdoor een verhoogd risico om van binnenuit beschadigd te raken. Ga je onverminderd voort met het blootstellen aan bijvoorbeeld vaseline, dan wordt het rubber ook plakkerig en kan het zelfs zwarte vlekken achterlaten. Een endoscoop die in dit stadium van verweking terechtgekomen is, kan niet meer gebruikt worden. Soortgelijke reacties van de ‘weekmakers’ in kunststoffen kunnen eveneens optreden bij het contact tussen twee verschillende kunststoffen. Bijvoorbeeld tussen siliconenhoudende drains en pvc. Verkleuringen zijn nog tot daaraan toe, maar chemische beschadigingen die nog het meest weg hebben van smeltplekken, kunnen vooral de pvc-houdende producten onbruikbaar maken.

274   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 9.41  Let op het ontspoorde borsteltje vlak bij de schroefdraad

Afbeelding 9.42  Rimpeling en manchetten op de verweekte mantel

Algemeen advies om dit soort schade te voorkomen is tweeledig. 1 Gebruik geen van bovengenoemde schadelijke stoffen bij kunststoffen in het algemeen en bij endoscopen met natuurrubberen mantel in het bijzonder. In plaats van paraffineolie of vaseline kun je het best een glijmiddel op waterbasis van de apotheek gebruiken, vergelijkbaar met KY-gel® of Instilla-gel® maar dan gewoon van eigen makelij en eventueel zonder de toevoegingen. 2 Laat kunststofproducten van verschillende oorsprong niet met elkaar in aanraking komen. De interactie is immers niet altijd bekend of niet meteen zichtbaar, terwijl het proces van verweking of verkleuring wel in gang is gezet.

9.14 Klopt de telling? Bij instrumenteren hoort een verantwoordelijke taak: de instrumenterende beschermt de patiënt tegen achtergelaten operatiebenodigdheden. Hieronder kunnen we verstaan: Instrumenten, Gazen, Deppers, (hecht)naalden en disposables (voortaan samen aangeduid als: IGD). Al deze operatiebenodigdheden gaan de patiënt ín, maar moeten er ook

Instrumentenleer   275

weer úít. Om hier grip op te krijgen telt de instrumenterende alle steriele operatiebenodigdheden voordat ze in gebruik worden genomen. Hij ziet erop toe dat deze ook allemaal uit de wond verwijderd zijn voordat de wond gesloten wordt. Deze verantwoordelijkheid is in de loop der jaren steeds specifieker toegewezen aan de instrumenterende. In de jaren tachtig van de vorige eeuw was er nog sprake van een gedeelde verantwoordelijkheid samen met, bijvoorbeeld, de omloop. Of er was het laatste woord (een soort veto) van de operateur. Medische tuchtcolleges wezen tot 1991 de operateur aan als verantwoordelijke als een IGD in de patiënt was achtergebleven. In 1991 kwam hier verandering in met een uitspraak van een medisch tuchtcollege waarin de instrumenterende verantwoordelijk werd gesteld. Momenteel kunnen we alleen nog de operateur hiervoor aansprakelijk stellen als hij zich niet op de hoogte heeft gesteld van de bekwaamheid van de instrumenterende, diens werk heeft verstoord of zijn waarschuwingen dat een IGD ontbreekt in de wind heeft geslagen. Ook de werkgever kunnen we niet langer verantwoordelijk stellen bij een achtergebleven IGD. Alleen bij het ontbreken van een stabiele werkomgeving, gebrek aan rust of onvoldoende beheersing van de werkdruk kan de instrumenterende ontslagen worden van zijn verantwoordelijkheid. Ook de aanwezigheid van een protocol dat up-to-date is behoort tot de randvoorwaarden om een instrumenterende alle mogelijkheden te bieden zijn verantwoordelijkheid zo goed mogelijk te dragen. Als je verantwoordelijk bent, moet je ook zeggenschap krijgen en nemen. De instrumenterende moet dus zijn oordeel kunnen geven over bovengenoemde randvoorwaarden en de wijze waarop de gebruikte procedure aangepast of verbeterd moet worden. Tot besluit moeten alle andere teamleden deze verantwoordelijkheid van de instrumenterende aanvaarden en hiernaar handelen. Als de instrumenterende nadrukkelijk aangeeft dat de telling niet klopt, moet hij dit melden aan de operateur en aan het hoofd OK. Een operateur die ondanks de waarschuwingen toch sluit, neemt de verantwoordelijkheid vervolgens voor honderd procent over. Algemene opmerking: je bent verantwoordelijk en je kunt aansprakelijk gesteld worden door een ander. In het geval van een vermist gaas is de instrumenterende verantwoordelijk, maar heeft het ziekenhuis zich verzekerd om de centrale aansprakelijkheid over te nemen, bijvoorbeeld als het gaat om claims of rechtszaken.

9.15 Instrumenten wegen Met de verantwoordelijkheid voor het wel of (liever) niet achterblijven van een IGD kwamen we snel tot de conclusie dat instrumenten tellen bijzonder foutgevoelig kan zijn. Instrumenterenden hebben niet altijd de gelegenheid om rustig te tellen en het uit het hoofd leren van de inhoud van complete instrumentensets is ondoenlijk. Zelfs je beperken tot het tellen van wat je op de overzettafel neemt, kan snel fout gaan, omdat de samenstelling van deze tafel gedurende de operatie wisselt. Onderzoek naar telfouten, in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Hoofden Operatieafdeling, is onder andere de aanleiding geweest voor de ontwikkeling van een extra methode

276   Basisboek operatieve zorg en technieken

waardoor het risico op het zoekraken van instrumenten gereduceerd kan worden. Met deze methode kan zelfs getraceerd worden in welke fase van de instrumentenkringloop en onder wiens verantwoordelijkheid het instrument is zoekgeraakt. We hebben het hier over het wegen en scannen van het instrumentarium op een aantal vaste ijkpunten in de instrumentenkringloop. De methode is complex, de eerste aanschaf van alle benodigde apparatuur is duur en de implementatie in het werkproces kost tijd en geld en vergt veel motivatie. Het tellen blijft nodig, het gezond verstand blijft onontbeerlijk en het alert reageren op veiligheidsbedreigende situaties kunnen we met wegen en scannen ook niet ondervangen. Echter, instrumenten wegen en de kringloop volgen kan als aanvullende maatregel wel degelijk de investering waard zijn. Er wordt niet óp de OK gewogen maar meteen na de operatie. Op het moment dat de patiënt op de verkoeverkamer aankomt, weet de instrumenterende al of het gewicht van een instrumentenset overeenkomt met het referentiegewicht. Met precisieweegschalen wordt een gewichtsverschil tussen twee wegingen foutloos gedetecteerd. Een foutmelding of het bestaan van ook maar enige twijfel is reden tot zeer grote alertheid. De oorzaak kan namelijk zijn dat een instrument ondanks alle voorzorgsmaatregelen in de patiënt is achtergebleven. Als er geen afdoende verklaring is voor het gewichtsverschil, is er overleg met de operateur nodig om verdere maatregelen te nemen. Samenvattend: Op deze manier wegen en scannen geeft een betrouwbaar beeld van de compleetheid van een artikel (set) voor en na het gebruik. Verschil in gewicht, tussen terminal 1-8 en terminal O is in ieder geval reden tot grote alertheid. Wegen en scannen ontslaan de instrumenterende niet van het IGD-tellen en zijn gezond verstand gebruiken. Wegen komt niet in plaats van tellen maar vult het aan. De operatieassistent weet zich bij het uitvoeren van deze serieuze taak echter wel gesteund door de hedendaagse techniek.

9.15.1 De instrumentenkringloop stap voor stap 1 Elk artikel, of het nu een compleet abdominaalblad is of een per stuk verpakt instrument, is voorzien van een aluminium plaatje met daarop een unieke ­barcode. Afbeelding 9.43  De kringloop van CSA en OK met weeg- en scanmomenten

A

Instrumentenleer   277

2 Een schoon, droog abdominaalblad, net uit de wasmachine, is klaar om opgemaakt te worden. Dit gebeurt door een CSA-medewerker aan hoge opdektafels voorzien van een computer en een weegschaal. Hiervan zijn er acht in gebruik, dus we spreken in dit voorbeeld van terminal 1-8. De CSA-medewerker meldt zich aan bij de terminal, zodat zijn naam aan dit abdominaalblad verbonden gaat worden, en hij scant het aluminium plaatje aan de set.

Afbeelding 9.44  Barcodelabel Fotografie: Willem Binnendijk.



De complete inhoud van de set verschijnt op het beeldscherm, dit is het zogenoemde samenstellingsprotocol. De CSA-medewerker dekt de set op en plaatst deze onverpakt op de weegschaal, die rechtstreeks met de computer verbonden is. De computer vergelijkt het gewicht met een voorgaand weegmoment en zegt ‘artikel geaccepteerd’. Aan de set mag nu niets meer veranderd worden, hij moet zonder oponthoud worden ingepakt.

Afbeelding 9.45  Opdekken aan de hand van een samenstellingsprotocol Fotografie: Mike Roelofs.

278   Basisboek operatieve zorg en technieken

3 De computer heeft intussen een zelfklevend etiket uitgeprint dat voorzien is van dezelfde barcode als het aluminium plaatje. Dit etiket komt op de buitenste ­verpakking.

Afbeelding 9.46  Etiket op de buitenzijde van de verpakking Fotografie: Willem Binnendijk.

4 Het artikel wordt gesteriliseerd en op het moment dat het de CSA verlaat, scant een CSA-medewerker het etiket op de buitenste verpakking (terminal S). Wegen heeft nu geen zin, omdat er verpakkingsmateriaal om de set zit. Scannen heeft wel zin, want dit is het officiële moment waarop de CSA de verantwoordelijkheid voor het artikel overdraagt aan de operatieafdeling. 5 Op het etiket staat ook de zogenoemde plaatscode. Deze komt overeen met het opslagrek en zelfs met de unieke locatie in het rek waar de medewerker van de OK deze set moet opslaan. De set is nu onder de hoede van het OK-personeel en klaar voor gebruik. Afbeelding 9.47  Opslag in rek 17B op de operatieafdeling Fotografie: Mike Roelofs.

Instrumentenleer   279

6 De omloop maakt het abdominaalblad (in dit voorbeeld) open en het steriele team neemt de set in gebruik. De instrumenterende controleert vooraf de inhoud ­kwalitatief én kwantitatief (hij telt de instrumenten op de set). Vlak voor het sluiten van de wond telt hij opnieuw en als de operatie klaar is, worden de instrumenten op de juiste set teruggelegd. Meteen na het verlaten van de OK gaat de instrumenterende naar de overslagruimte waar gebruikt instrumentarium wordt ingeleverd. Daar staat terminal O. De instrumenterende identificeert zich bij de computer, waarna hij het artikel, in dit voorbeeld het abdominaalblad, moet scannen en wegen. Afbeelding 9.48  Scannen en wegen meteen na de operatie Fotografie: Willem Binnendijk.

280   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 9.49  De weging mag niet meer dan 12 gram afwijken van het referentiegewicht Fotografie: Willem Binnendijk.

Afbeelding 9.50  Inname op de CSA Fotografie: Mike Roelofs.

Instrumentenleer   281



Als het gewicht binnen een veilige marge overeenkomt met een vorig scanmoment, krijgt het artikel akkoord voor verdere verwerking. Als de weging niet klopt, moet de oorzaak gevonden worden. Als de oorzaak niet wordt gevonden, moet dat gemeld worden aan de operateur en aan het afdelingshoofd. Ruim voordat de patiënt de operatieafdeling verlaat, is bekend of de instrumentensets na afloop van de ingreep hetzelfde gewicht hebben als daarvoor. 7 Op het moment dat de CSA het artikel weer inneemt vanuit de overslagruimte, vindt wederom een weging plaats (terminal R). Het gewicht van het artikel bij terminal O wordt vergeleken met het huidige gewicht en als dit overeenkomt, kan de set veilig worden overgedragen aan de CSA. Vanaf dit moment zijn de CSA-­ medewerkers weer verantwoordelijk voor de compleetheid van de set. 8 Het abdominaalblad uit ons voorbeeld is weer bijna terug bij af. Na handmatig reinigen in de desinfectieruimte en het desinfecteren in de (dubbeldeurs) wasmachines komt de set weer terecht op een van de acht opdektafels. Vanaf dit punt begint de cyclus weer van voren af aan.

Omdat operatieassistenten en sterilisatiemedewerkers voortdurend en systematisch gecontroleerd en gecorrigeerd worden, werd duidelijk dat de sets en het instrumentarium op belangrijke punten verbeterd moesten worden. Zo zijn, in het ziekenhuis waar deze foto’s genomen zijn, de sets zodanig samengesteld dat ze eenvoudig en snel te tellen zijn. Op twee sets die bij dezelfde operatie gebruikt worden, mogen nooit dezelfde instrumenten voorkomen. Ook instrumenten met losse schroefjes zijn verboden. Er is geen enkel menselijk noch geautomatiseerd systeem mogelijk dat het veilig werken met dit soort instrumenten kan garanderen. Het aantal los verpakte instrumenten is tot bijna nul gereduceerd. Geautomatiseerde systemen hebben behalve de genoemde voordelen nog andere pluspunten. Het selecteren van sets die overgesteriliseerd moeten worden kan automatisch gebeuren, handmatige controles worden ­overbodig. Het plaatscodesysteem en geautomatiseerde klaarzetprotocollen hebben de efficiëntie van het opruimen en klaarzetten aanmerkelijk verbeterd. Mens en machine kunnen dus elkaar aanvullen; we kunnen van computers leren en zo de veiligheid voor de patiënt aanmerkelijk verbeteren.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

10

Kunstmatige aan- en afvoerwegen

De Babyloniërs maakten ongeveer 3000 jaar geleden al gebruik van holle buisjes gemaakt van bot of metaal, om bij steenlijders met ‘watersnood’ tijdelijk de blaas te legen. In de eeuwen die erop volgden waren blaaskatheters (want daar hebben we het hier over) voornamelijk van metaal, totdat in de negentiende eeuw de import en verwerking van natuurrubber opkwam.

Afbeelding 10.1  Metalen blaaskatheter

Plotseling waren de katheters soepel en toch stevig genoeg om de urethra te vervolgen tot aan de blaas. Dokter Nélaton ontwierp een katheter die we tot op de dag van vandaag gebruiken. De namen van Tiemann en Couvelaire volgden. In de praktijk zijn de ontwerpen van deze heren zo functioneel dat we er weinig aan veranderd hebben. Modificatie zien we in de gebruikte grondstoffen, glijmiddelen en de komst van de cuff, die we te danken hebben aan dokter Foley (een klein ballonnetje vlak voor de tip om de katheter op de blaashals te laten rusten). Maar dat is niet alles. Er is veel meer te koop op het gebied van lijnen, buisjes en slangen. Bezoekers van een intensive care zijn geïmponeerd door het grote aantal ‘slangen’ dat het lichaam binnendringt en verlaat. Het lijkt wel of de mens een onderdeel is geworden van alle machines die rond het bed staan opgesteld. Operatieassistenten zijn nauw betrokken bij het aanbrengen van al deze kunstmatige aan- en afvoerwegen. Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de drie hoofdgroepen die op dit moment gangbaar zijn (katheters, sondes en drains).

10.1 Katheters Operateur, anesthesioloog, anesthesiemedewerker en omloop, op allerlei momenten en met uiteenlopende motieven brengen ze katheters is. Aan anesthesiezijde zien we de epidurale katheter voor de regionale analgesie en bijvoorbeeld de swan-ganz-katheter voor de intravasale drukmeting. De operateur brengt soms een tenkhoff-katheter in, bijvoorbeeld voor peritoneale dialyse of een subclaviakatheter voor het parenteraal toedienen van voedingsinfusie of cytostatica. In deze paragraaf zullen we ons beperken tot de katheter die wij zelf mogen inbrengen, namelijk de blaaskatheter. R. de Weert, Basisboek operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1135-4_10, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

284   Basisboek operatieve zorg en technieken

10.1.1 Indicaties en terminologie Blaaskatheterisatie kunnen we onderverdelen in twee hoofdgroepen met verschillende indicaties, die ook de keuze voor het materiaal bepalen. De hoofdgroepen zijn: • eenmalige katheterisatie; • verblijfskatheterisatie.

Inbrengen van een eenmalige katheter Eenmalige katheterisatie is pre- en peroperatief geïndiceerd bij alle operaties waarvan we verwachten dat de volle blaas gevaar loopt beschadigd te raken of anderszins de operatie in de weg zal zitten. Denk aan het ledigen van de blaas voorafgaand aan laparoscopieën, vaginale operaties en onderbuikchirurgie, bijvoorbeeld door een incisie volgens Pfannenstiel. Een enkele keer kunnen we het eenmalig katheteriseren op de OK ook toepassen voor het afnemen van een urinekweek ten behoeve van bacteriologisch onderzoek, of voor het tussentijds laten leeglopen van de blaas. Postoperatieve eenmalige katheterisatie is geïndiceerd bij patiënten met een dreigende overloopblaas, bijvoorbeeld na regionale blokkades zoals spinale/epidurale analgesie. Het verdoofde onderlichaam is tot een aantal uren na de operatie niet in staat om op eigen kracht de blaas leeg te drukken. Ook de alarmsignalen dat de blaas overvuld raakt, worden niet altijd opgemerkt. De blaas wordt almaar voller en de spiervezels in de blaas zullen straks nooit in staat zijn om voldoende samen te trekken om de blaas te ledigen. Vergelijk het maar met het omhelzen van een dunne of een dikke boomstam. Bij de dunne stam kunnen we onze armen goed sluiten en veel kracht zetten, bij de dikke stam zijn onze armen wijd gespreid en niet meer in staat om druk op de stam uit te oefenen. Op een gegeven moment wordt de blaas zo vol dat kleine scheutjes urine spontaan het lichaam verlaten; we spreken dan van een overloopblaas. Verkoevermedewerkers die geen vervolgonderzoek doen om de overloopblaas vast te stellen, kunnen op het verkeerde been worden gezet en spreken van een lichte incontinentie. Wat ze nog niet weten, is dat achter die kleine scheutjes urine een enorm volume ‘wacht’ om ontlast te worden. Met tapotage of, nog beter, met een bladderscan (soort echoapparaat) kan de verkoevermedewerker de blaasvulling vaststellen en het besluit nemen om te katheteriseren. Dit is niet zonder risico. Mocht, nadat de katheter is ingebracht, de overvolle blaas in één keer leegstromen, dan kunnen de drukreceptoren het verschil in blaasdruk niet aan en kan de patiënt flauwvallen. Een goede katheterisatie bij een overloopblaas gebeurt in fasen, waarin de receptoren met behulp van kleine rustpauzes de tijd krijgen om aan de nieuwe situatie te wennen. Bij het eenmalig katheteriseren maken we gebruik van betrekkelijk dunne (10 Ch) blaaskatheters in twee lengten. Voor de man moeten we een langere katheter gebruiken dan voor de vrouw. Sommige eenmalige katheters zijn voorzien van de zogenoemde Lofric® glijstof. Dit is een glijmiddel in droge vorm, dat al in de fabriek op de katheter is aangebracht. Door de katheter voor gebruik nat te maken met steriel water wordt het glijmiddel actief en kan de katheter moeiteloos tot in de blaas worden opgevoerd. We kunnen ook kiezen voor eenmalige katheters die speciaal verpakt zijn in een laagje steriel water of kant-en-klaar glijmiddel. Op het moment dat we dit soort katheters uit de verpakking nemen, zijn ze meteen klaar voor gebruik.

Kunstmatige aan- en afvoerwegen   285

Inbrengen van een verblijfskatheter Een verblijfskatheter passen we toe bij alle patiënten van wie we kunnen inschatten dat ze zelf gedurende een langere periode niet zullen kunnen of mogen urineren. Dit kan zijn omdat er een langdurige operatie zal plaatsvinden, of omdat de operateur aan de tractus urogenitalis gaat opereren. Andere indicaties om een verblijfskatheter in te brengen zijn: het verzekeren van de urineafvloed bij trauma- en dwarslaesiepatiënten (bekkenfracturen), het zorgvuldig willen bijhouden van een vochtbalans bij IC-patiënten, of het veiligstellen van een urineafvloed bij comapatiënten. Afbeelding 10.2 toont de onderdelen van een verblijfskatheter. Om de katheter na het inbrengen op zijn plaats te houden, kunnen we via het vulventiel een gegeven aantal milliliters steriel gedestilleerd water (aqua destillata) spuiten, waardoor de cuff vlak achter de top wordt opgeblazen. √ Is de verwachting dat de katheter lang zal blijven zitten, dan is het raadzaam om geen fysiologische zoutoplossing te gebruiken voor het vullen van de cuff. Theoretisch gezien is het mogelijk dat de zoutkristallen zich afzetten tegen de binnenwand en het cuffkanaal verstoppen. Hierdoor wordt het leeglopen van de cuff voorafgaand aan het verwijderen van de katheter onmogelijk gemaakt. Na het verwijderen van de spuit uit het ventiel, sluit het ventiel zichzelf onder invloed van de waterdruk en kunnen we de katheter terugtrekken tot de kathetercuff blijft rusten op de blaashals. De onder- en bovengrens van de balloncapaciteit van de cuff zijn altijd af te lezen op de connectormanchet van het drainagekanaal. Afbeelding 10.2  Onderdelen van een verblijfskatheter 1  top 2  cuff

3  schacht 4  vulventiel

5  connectormanchet 6  drainagekanaal

Afbeelding 10.3  Doorsnede van het vulventiel 1  gedestilleerd water of fysiologische zoutoplossing 2  spuitconus 3  ventiel

4  wand van het vulkanaal 5  verstevigingsring

286   Basisboek operatieve zorg en technieken

Nélaton-top Kathetertoppen zijn er in allerlei vormen en maten. Net als bij medische instrumenten zien we de koppeling tussen de naam van een kathetertop en de persoon die het ontwerp bedacht heeft. De standaardballonkatheter, de foley-katheter (zijn naam danken we aan de ballon), is voorzien van de nélaton-top.

Afbeelding 10.4  Nélaton-top

Kenmerk van deze kathetertop is het tegenover elkaar liggen van twee openingen, ook wel ‘katheterogen’ genoemd. De verklaring voor het tegenover elkaar liggen van de ‘ogen’ is heel simpel. Tot voor kort werd de ruwe katheter handmatig doorstoken met een hete naald die de gaten in de kathetertop moest branden. Zelfs het mechaniseren van deze handeling bracht geen verandering in het gemak van recht doorstoken katheters. Toch bewijst deze werkwijze zijn nut: dankzij de plaatsing van de openingen kan de urine gelijkmatig afvloeien. De standaardkatheter is meestal van zuivere latex gemaakt, maar voor langdurig gebruik kan de katheter ook in een siliconen-latexmengsel worden geleverd. Deze Silkolatex® katheters staan erom bekend dat er minder korstvorming en verkleving met de urethrawand plaatsvinden. Om deze reden gebruiken we deze katheters bijvoorbeeld bij dwarslaesiepatiënten die de rest van hun leven katheterafhankelijk blijven. Er bestaat een variant op de nélaton-top met vier tegenover elkaar liggende openingen, ter bevordering van de urineafvloed. Deze katheter is ook verkrijgbaar in een ‘gewapende’ versie. Hierbij is tijdens het productieproces een verstevigingsvezel meegewikkeld die het knikken van de katheter tegengaat.

Tiemann-top De tiemann-top gebruiken we voor katheterisatie bij de man (van 50 jaar en ouder). De top is gebogen onder een hoek van 45 graden en enigszins (massief) verstevigd. Dit is bedoeld om de prostaatknik beter te kunnen passeren. Achter de tiemann-top bevindt zich slechts één drainageopening. Dit is een bezwaar omdat deze katheter snel verstopt raakt. Dat de tiemann-katheter maar één opening heeft is wel verklaarbaar, omdat meer openingen de stevigheid van een kathetertop te veel ondermijnen. Het passeren van de prostaat kost soms wat extra moeite. Er bestaat een vormvariant op de tiemann-top, namelijk de mercier-top. Deze kathetertop staat onder een hoek

Kunstmatige aan- en afvoerwegen   287

Afbeelding 10.5  Tiemann-top

van 30 graden en heeft wel twee tegenover elkaar liggende openingen. Een groot verschil tussen tiemann- en mercier-top is echter dat het katheteroog bij de tiemanntop in het verlengde van de katheter ligt. Dit ondermijnt de stevigheid bij het inbrengen. De mercier-top heeft een klassieke dwarse doorboring van de top vergelijkbaar met Nélaton.

Couvelaire Voor het moeiteloos afvoeren van stolsels en eventuele weefselresten na een (transurethrale) operatie aan de blaas of de prostaat kan de uroloog gebruikmaken van de kathetertop type Couvelaire. De schuin afgesneden top met daarachter nog eens twee openingen draagt ook wel de bijnaam ‘fluittop’. De couvelaire-katheter wordt in het bijzonder gebruikt na de prostatectomieën. Het is een driewegkatheter met een extra kanaal voor het aanvoeren van spoelvloeistof. Voor deze toepassing heeft de driewegkatheter ook een extra grote cuff gekregen met een balloncapaciteit tot 45 cc. De extra grote cuff heeft als doel het verse wondbed van de prostatectomie onder geringe druk op te vullen, ter bevordering van de postoperatieve hemostase (daarom wordt deze katheter ook wel hemostasekatheter genoemd).

Afbeelding 10.6  Couvelaire-top

Afbeelding 10.7  Hemostase door extra grote cuff

288   Basisboek operatieve zorg en technieken

Suprapubische katheter In plaats van een transurethrale verblijfskatheter kunnen we in enkele gevallen ook kiezen voor een percutane (via de huid) benadering van de blaas. Dit noemen we een suprapubische katheter. Deze katheter, die met een kant-en-klare splijtbare naald tot in de blaas wordt gebracht, heeft als voordeel dat de urethra voor correcties of reconstructies bereikbaar blijft. Andere voordelen zijn: geen irritatie van de urethra, geen risico op korstvorming en vastkleven van de katheter aan de urethrawand en tot slot de mogelijkheid voor postoperatieve blaastraining (langs een verblijfskatheter kan de patiënt immers niet opnieuw leren plassen!).

Charrière Bij katheters maken we gebruik van een omtrekeenheid en niet van millimeters doorsnede. De maatvoering drukken we uit in charrière (Ch), naar de naam van een Franse instrumentenmaker uit de negentiende eeuw. Deze instrumentenmaker ontwikkelde een metalen plaatje met gaten in vastgestelde afmetingen. Het doel hiervan was een snelle bepaling van de buitenomtrek van holle instrumenten. De buitendoorsnede van een hol instrument met een charrière-indeling kunnen we zelf eenvoudig berekenen door het charrière-getal door drie te delen. Een katheter met een omtrek van 18 Ch heeft dus een doorsnede van 6 mm.

Afbeelding 10.8  Meetplaatje van Charrière

10.1.2 Inbrengen van een blaaskatheter Katheteriseren is een van de 14 in de Wet BIG opgenomen voorbehouden ­handelingen. Dat betekent dat in beginsel alleen een zelfstandig bevoegde (artikel 36 Wet BIG, zie bijlage 15) een dergelijke handeling op eigen indicatie mag uitvoeren. Zelfstandig bevoegd is in ieder geval de arts. Voor andere hulpverleners (zoals de anesthesiemedewerker of de operatieassistent) is het uitvoeren van deze handeling verboden, tenzij aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. Zowel de opdrachtgever (arts) als de opdrachtnemer (anesthesiemedewerker,

Kunstmatige aan- en afvoerwegen   289

­ peratieassistent enzovoort) moet aan een aantal eisen voldoen (opgenomen in o artikel 35 en 38 Wet BIG). De opdrachtgever moet: • een opdracht geven; • kunnen aannemen dat de opdrachtnemer bekwaam is; • zo nodig aanwijzingen geven; • zo nodig toezicht en mogelijkheid tot tussenkomst verzekeren. De opdrachtnemer moet: • een opdracht hebben; • de eigen bekwaamheid toetsen (Ben ik bekwaam om deze opdracht uit te voeren? Bekwaamheid betreft niet alleen het feitelijke uitoefenen van de handeling maar ook de theorie omtrent de handeling, de gevolgen, hoe te handelen bij complicaties enzovoort.); • gegeven aanwijzingen opvolgen. Alleen als beide partijen aan deze voorwaarden voldoen, mag een voorbehouden handeling door een ander dan de zelfstandig bevoegde worden uitgeoefend. Hierbij geldt een aantal beperkingen: • als de werkgever hierover werkafspraken (protocol/richtlijn) heeft gemaakt (bijvoorbeeld: alleen artsen mogen mannen katheteriseren); • als men door een opgelegde straf of maatregel (strafrechter of tuchtrechter) bepaalde handelingen niet mag uitvoeren: • als de opdrachtgever niet bekwaam is: NIET BEKWAAM IS NIET BEVOEGD! Voor alle handelingen geldt: je bent zelf verantwoordelijk voor en aanspreekbaar op de handelingen die je zelf uitvoert. De arts kan wel aangeven dat hij de verantwoordelijkheid neemt voor een handeling die jij moet uitvoeren, maar juridisch gezien is dat niet mogelijk.

In de meeste ziekenhuizen is de anesthesiemedewerker/operatieassistent, na een (bij)scholing inclusief autorisatie, bekwaam om in opdracht van de arts een blaaskatheter in te brengen bij de vrouw. De blaaskatheterisatie bij de man wordt in dit hoofdstuk (bewust) niet beschreven omdat dit niet past bij het niveau van een Basisboek en in de praktijk meestal door de arts wordt gedaan. Bij mannen brengt het blaaskatheteriseren veel meer risico’s met zich mee, onder andere als gevolg van de lengte en de vorm van de urethra. (De lengte van het urethratraject is bij de man circa 25 cm, bij de vrouw circa 5 cm.) Het urethratraject bij de man is niet alleen langer maar ook kwetsbaarder voor beschadiging. Vooral bij de bij de tiemann-top beschreven prostaatknik kan het gebeuren dat de tip van de katheter het slijmvlies perforeert en zijn weg achter het slijmvlies langs vervolgt (fausse route). Deze bijzonder traumatische complicatie van de katheterisatie kan, indien zij onbehandeld blijft, voor verklevingen en stricturen zorgen. De patiënt houdt hieraan ernstige mictiestoornissen over. Andere typisch mannelijke afwijkingen

290   Basisboek operatieve zorg en technieken

die de katheterisatie bemoeilijken of riskant maken, zijn een meatusstenose ­(vernauwing van het ostium urethrae externum) of de aanwezigheid van ‘kleppen’ in de urethra. Ook bij het katheteriseren van vrouwen moeten we bedacht zijn op de verhouding tussen de urethralengte en de katheterlengte. De vrouwelijke urethra heeft een lengte van ongeveer 5 tot 7 cm waardoor, bij het gebruik van een katheter van 22 cm, de kans bestaat dat je de katheter te diep inbrengt. In extreme gevallen kan dit beschadiging van de blaaskoepel opleveren. Werk altijd in een rustig tempo en probeer nooit een ‘doorgang’ te forceren! De benodigdheden voor het inbrengen van een katheter bij de vrouw zijn: • katheterdiameter op voorschrift van de arts (meestal Ch 12 of Ch 14), katheterlengte 22 cm (speciale vrouwenlengte); • glijstof (bij voorkeur met toegevoegd lokaal anestheticum); • 10 cc spuitje en steriel water in 10 cc ampul; • katheterzak en beugeltje; • verbandemmer; • kathetersetje, of anders per stuk verpakt: steriele handschoenen, steriele wattenbollen, anatomisch pincet; • celstofmatje; • desinfectans; • pleister en schaar. De voorbereiding bestaat uit het volgende. • Stel je op de hoogte van de indicatie. • Kijk goed naar de patiënte. Denk bij de planning aan de volgende zaken. • Zorg voor alle benodigdheden. • Katheteriseren gaat het best met de hulp van een collega. De uitvoering bestaat uit de volgende handelingen. • Was de handen zorgvuldig. • Positioneer de patiënte met de benen in spreidstand en het celstofmatje onder de billen. • Maak het setje open en trek de handschoenen aan of creëer een steriel veld met de binnenkant van de verpakking van de handschoenen.  • De assistent zuigt het water op, schenkt het desinfectans op de wattenbollen en geeft de glijstof aan. • Desinfecteer de schaamstreek van buiten naar binnen, waarbij de laatste wattenbol tijdelijk in de vulva blijft. • Neem de wattenbol weg en spuit eerst een druppel glijstof op de ingang van de urethra. Hiermee bereid je de eerste millimeters van het ostium urethrae voor op de komst van de conus van de instilleerspuit. • Plaats daarna voorzichtig de instilleerspuit in de urethraopening en spuit de glijstof in, doe dit rustig en voel goed aan de stamper of je veel druk moet uitoefenen. In de regel drukt de glijstof de urethrawanden de eerste paar

Kunstmatige aan- en afvoerwegen   291

milliliter een beetje uit elkaar, om daarna plotseling veel gemakkelijker toe te schieten. De urethra is nu over de volle lengte geïnstilleerd en de wanden van de urethra liggen nu mooi los om de katheter straks door te laten. • De assistent neemt de katheter uit de buitenverpakking en trekt de geperforeerde voorkant van de binnenverpakking terug. • Pak met het pincet de punt van de katheter aan en schat een afstand van ongeveer 10 cm vanaf de top. Fixeer je blik op dit punt en probeer dit te blijven doen, zodat je straks kunt schatten dat de katheter zo’n 10 cm opgeschoven is. Plaats vervolgens de kathetertop voorzichtig in de urethramond. • Voer nu met kleine tussenstapjes de katheter met het pincet verder op. Blijf het 10 cm-level voor ogen houden, elke keer als je een stukje opschuift. • De assistent zorgt ervoor dat de verpakking op tijd teruggetrokken wordt en houdt de katheterzak in de buurt. Zodra de urine in de doorzichtige verpakking stroomt, voer je nog zo’n 3 centimeter op om de cuff de ruimte te geven. Ondertussen verwijdert je collega het beschermdopje van het aansluitstukje en wordt de katheterzak aangesloten. Het is vooral bij de langdurige ingrepen raadzaam om een katheterzak met kraan te gebruiken. Het is namelijk niet eenvoudig om tijdens de operatie onder de steriele lakens volledig op de tast een volle katheterzak te wisselen. De opvangzak met kraan kan zonder moeite in een grote bokaal worden afgetapt. Daarnaast blijft het systeem met de kraan een zogenoemd ‘gesloten systeem’, waardoor minder opstijgende infecties optreden. De eenmalige opvangzak moet immers bij de connectormanchet losgekoppeld worden, waardoor het lumen van het drainagekanaal even blootstaat aan besmetting. Op den duur kunnen micro-organismen opstijgen en de blaas infecteren. • De katheter moet nu zorgvuldig op zijn plaats blijven, totdat de assistent de cuff heeft gevuld met circa 7 cc water. • Trek de katheter heel voorzichtig terug totdat de cuff op de blaashals rust en leg de benen samen met je assistent terug. Doe dit altijd vanuit spreidstand en tegelijkertijd. Bij het een voor een terugleggen van de benen veroorzaak je asymmetrische bewegingen in het bekken, met het risico op heupluxatie.  • Fixeer de katheter met een pleister met enige speling aan de binnenkant van het gestrekte bovenbeen. De pleister plak je met een zogenoemd ‘stoeltje’ (een soort Ω-vorm). Op deze manier kun je de katheter niet afknellen of blaren trekken door te veel spanning op de pleister. • Hang de opvangzak in de beugel aan de zijkant van de operatietafel (uiteraard lager dan de blaas), zodanig dat met het veranderen van de houding en dergelijke de aansluiting niet wordt losgetrokken. • Ruim alle afval op en was na het uittrekken van de handschoenen nog een keer de handen. Let bij de evaluatie op het volgende. • Bedenk wat je mogelijk bent vergeten. • Probeer het zo nodig een volgende keer beter te doen.

292   Basisboek operatieve zorg en technieken

10.2 Sondes Het terminologische verschil tussen een katheter en een sonde berust op de volgende definities. De katheter wordt gedefinieerd als een holle slang voor de aan- of afvoer van vloeistoffen. Bij een sonde hebben we het over instrumenten of kunststofslangen om kanalen, holle ruimtes en wonden te peilen, te onderzoeken of op te rekken. Met deze definities in het achterhoofd kunnen we in een medische-instrumentenatlas talloze instrumenten opzoeken die aan deze voorwaarden voldoen. Zo zijn er de traanbuissonde voor het oprekken van de traanbuis (zilverknopsonde), de ritter-sonde voor het (her)openen van de neusbijholten, de kocher-sonde als hulp bij het doorsteken en ligeren van de mesenteriale vaten, de gleufsonde voor het draineren van abcessen en niet te vergeten de sims-uterussonde (met als oneerbiedige bijnaam: ‘peilstok’) voor het voorzichtig tasten naar de diepte van de uterus voorafgaand aan een curettage. Een sonde die niet helemaal aan deze definitie voldoet, is de maagsonde. In wezen is de maagsonde een holle slang die vloeistoffen naar de maag aan- of afvoert. Hoewel er nooit over een maagkatheter wordt gesproken, zou dit eigenlijk logischer zijn (in het Engels spreekt men wel van een gastric tube). In deze paragraaf zullen we niet verder ingaan op de chirurgische sondes, maar wel op de maagsonde.

10.2.1 Indicaties voor een maagsonde Op de operatieafdeling komt het inbrengen van een maagsonde vaak voor. Het grootste onderscheid dat we in de indicaties voor het inbrengen van de maagsonde kunnen maken, is het gebruiksdoel: is de sonde bedoeld als aanvoerende of als afvoerende lijn?

Aanvoerende lijn In de eerste plaats kan de maagsonde gewenst zijn om het bovenste deel van de tractus digestivus te ontlasten of te overbruggen. Dit komt voor bij operaties aan dit traject, waarbij het in de genezingsfase van belang is dat de operatiewonden niet in contact komen met vloeistoffen, laat staan met vast voedsel. Naast het voordeel van de rust die aan het wondgebied wordt geboden, biedt de maagsonde postoperatief natuurlijk ook een alternatieve voedingsweg. Voorbeelden van operaties zijn intermaxillaire fixaties (vastzetten van de onder- en bovenkaak), gecombineerde mandibularesecties, laryngectomieën (extirpatie van het strottenhoofd) en (partiële) oesofagectomieën (excisie van een gedeelte van de slokdarm of de gehele slokdarm).

Afvoerende lijn Het inbrengen van een maagsonde is ook voorgeschreven bij operaties waarbij we redelijkerwijs kunnen inschatten dat er sprake is van aspiratiegevaar en/of postoperatieve misselijkheid. Dit kan voorkomen bij crash inductions (snelle methode van inleiden) of bij de langdurige ingrepen onder algehele anesthesie, waarbij gebruik wordt gemaakt van grote hoeveelheden damp- en gasvormige anesthetica zoals Ethrane® en lachgas. Deze laatste categorie staat bekend om het veroorzaken van postoperatieve misselijkheid. In deze gevallen wordt de maagsonde benut om met behulp van de eenvoudige natuurkundige ‘wet van de communicerende vaten’ de maaginhoud over te hevelen en zo de maag leeg en onbelast te houden.

Kunstmatige aan- en afvoerwegen   293

10.3 Drains Bij drains is het gebruiksdoel duidelijker. Zij zijn per definitie bedoeld om vloeistoffen af te voeren. Dit kan op zeer kleine schaal, zoals bij de bobbin-drain. Hierbij wordt een diabolovormig kraaltje in het trommelvlies geplaatst voor het beluchten van het middenoor en voor de afvoer van ontstekingsproducten bij middenoorontstekingen. De penrose-drain wordt eveneens toegepast voor de afvoer van ontstekingsproducten, maar dan op iets grotere schaal. Deze drain is niets anders dan een strook golvend rubber voor het bewust openhouden van de wond, om de wondgenezing vanuit de achterwand te bevorderen. Hiermee voorkomt de arts dat restontstekingen opnieuw worden opgesloten doordat de wond te vroeg dichtgroeit. Wanneer je niet over het penrose-materiaal beschikt, gebeurt het nog wel eens dat de chirurg een vinger van een steriele handschoen afknipt en deze in de abcesincisie achterlaat. In deze paragraaf werken we de redon-drain en de thoraxdrain verder uit.

10.3.1 Redon-drain De redon-drain is een kunststofslang, verkrijgbaar in twee diametermaten (6 Ch of 8 Ch). Aan de tip bevinden zich vele kleine gaatjes die bedoeld zijn om wondvocht af te zuigen met behulp van een vacuümfles. Tot voor kort werden de redon-flessen geleverd met een krachtig vacuüm vanaf de fabriek. Dit systeem raakte steeds meer in opspraak, omdat het krachtige zuigen de bloeding als het ware in stand hield en het nabijgelegen weefsel beschadigde. Sindsdien zien we steeds vaker de toepassing van de zogenoemde low vacuum drainagesystemen. Dit zijn kunststof harmonicabalgjes die in ingeknepen toestand op de drain worden geplaatst. De balg (zie afbeelding 10.9) heeft de neiging om zijn oorspronkelijke vorm weer aan te nemen en zuigt zachtjes aan de wond. Voor de wat grotere wonden kan de operateur kiezen uit bijvoorbeeld de HandyVac- en HiloVac-systemen, met een capaciteit van respectievelijk 125 of 400 ml. De kleinste van de twee verkrijgt een vacuüm van -65 mmHg wanneer de balg compleet is ingedrukt. De HiloVac kan een zuigkracht van -110 mmHg opbouwen. Naarmate de balgjes vollopen, neemt het vacuüm vanzelf af en gaat het systeem automatisch over naar passieve drainage. Afbeelding 10.9  Wonddrainagesysteem (balg)

294   Basisboek operatieve zorg en technieken

Voor heel kleine ingrepen, bijvoorbeeld in het hoofd-halsgebied of aan de hand, kunnen we nog kiezen voor de speciale ulmer-drain met mini-redon. Dit balgje met een capaciteit van 30 ml kan een zuigkracht ontwikkelen van maximaal -80 mmHg. Uiteraard kan een operateur er bij alle systemen voor kiezen om het balgje maar voor een deel in te knijpen of helemaal niet. Op deze manier kunnen we voor elke wond de beste zuigkracht oproepen.

Indicaties De redon-drain brengt de operateur meestal in na operaties waarbij de oorspronkelijke verbinding tussen de weefsellagen is verbroken of waarbij grote hoeveelheden weefsel zijn weggenomen. Het doel van de onderdruk op de drain is aan de ene kant wondvocht en desnoods bloed af te voeren en aan de andere kant de weefsellagen weer tegen elkaar aan te zuigen. Hierdoor wordt een eventuele nabloeding gestelpt, worden infecties voorkomen en kan het weefselherstel beginnen. De drainage met de eerdergenoemde balgjes naar keuze passen we onder andere toe na grote oncologische halschirurgie, na mammaoperaties, vooral na een okseltoilet, na orthopedische en AO-operaties en na grote oncologische wekedelenresecties.

Inbrengen De redon-drain wordt door de instrumenterende op een grote naald (prikker) geschroefd of geschoven en aan de chirurg aangeboden. De chirurg steekt vervolgens van binnenuit door de wondrand naar buiten, om op een afstand van ongeveer 5 cm van het toekomstige litteken uit te komen. De drain wordt met een ‘zusterschaar’ van de prikker af geknipt en aan de huid vastgezet met een hechting. Als de wond helemaal is gesloten en de wondranden goed tegen elkaar liggen, kunnen we de drain aansluiten op het eerdergenoemde low-vac-balgsysteem. Als laatste handeling wordt een schuif of klem afgenomen. Hierdoor wordt de verbinding met de balg tot stand gebracht en begint het systeem het wondvocht af te zuigen. Meestal zien we dan een eerste scheut bloed of wondvocht in de balg komen, waarna de huid van de wond tegen de onderlaag aan wordt getrokken. √ Als de operatie nog niet klaar is maar de balg te vroeg zijn vacuüm heeft verloren, kun je heel eenvoudig de zuigkracht herstellen (schuif dicht, balg los, balg leegdrukken (steriel kommetje), balg ingedrukt weer op de drain plaatsen en schuif openen). Als het goed is, gaat de balg dan opnieuw wondvocht aanzuigen. Het kan voorkomen dat het litteken de neiging heeft om valse lucht aan te zuigen. Dit kan worden verholpen door de wond luchtdicht af te sluiten met een laagje verbandspray of Tegaderm® (verbandfolie).

Nacontrole Plak op de drain(ageopening) een kleine Hansapor® en fixeer vervolgens de drain op een paar plaatsen aan de huid met een paar stroken pleister (op een ‘stoeltje’). Zorg ervoor dat de drain bij overtillen nergens achter blijft haken en dat de overgang van de fles naar de drain intact blijft. Controleer de balg tot aan de overdracht naar de

Kunstmatige aan- en afvoerwegen   295

uitslaapkamer. Op de uitslaapkamer zal de verpleegkundige vooral de hoeveelheid vloeistof per tijdseenheid controleren om een eventuele nabloeding tijdig op te merken. HiloVac-systemen die in korte tijd veel bloed afzuigen moeten soms bewust op nonactief worden gesteld om de wond rust te geven. Zoals in de inleiding al werd gezegd, trekt een te hoog vacuüm zo veel bloed aan dat de bloeding als het ware in stand wordt gehouden. De verkoeververpleegkundige kan er ook altijd voor kiezen om in overleg met de operateur over te schakelen op een van de low-vac-systemen, of om de balg gewoon wat minder ver ingedrukt te houden.

10.3.2 Thoraxdrain Normaal gesproken bestaat er een relatieve toestand van luchtledigheid tussen de long en de pleura. Deze luchtledigheid moet ervoor zorgen dat de long bij de ademhalingsbewegingen ontplooid blijft. Wordt door een gat in de pleura als gevolg van een trauma of operatie deze toestand verbroken, dan wordt buitenlucht in de borstkas aangezogen en kan de long zich niet langer spontaan ontplooien (dit wordt in de spreektaal een ‘klaplong’ en in het medische jargon een ‘pneumothorax’ genoemd).

Indicaties De thoraxdrain is grofweg geïndiceerd in die gevallen waarbij de long door een opening in de pleura is samengevallen (pneumothorax) of waarbij de operateur veel bloed in de thorax verwacht (hemothorax). Dit kan zijn na een trauma, maar ook na een longoperatie.

Toepassing De thoraxdrain moet zorgen dat, na het sluiten van de opening of de operatiewond, de long weer tegen de pleura aan wordt gezogen om volledig aan de inademing te kunnen deelnemen. Dit kan passief, namelijk door de drain de lucht in de thorax te laten afvoeren zonder dat er opnieuw lucht wordt aangezogen. Het kan ook actief, door een geringe onderdruk op de drain. Het actief afvoeren van de lucht in de thorax gaat uiteraard veel sneller. De keuze tussen de beide methoden wordt gemaakt door de arts en hangt af van de toestand van de longen. Na een resectie van longweefsel is het meestal gebruikelijk om actief te draineren, terwijl we bij kleinere beschadigingen met intacte longen vaak kunnen volstaan met een passieve drainage.

Waterslot Voor welke vorm van draineren ook wordt gekozen, de thoraxdrain moet altijd worden voorzien van een opvangsysteem dat wel lucht, bloed en pleuravocht afvoert, maar geen terugstroom in de thorax toestaat. Dit kan worden bereikt met een bijzondere klepconstructie, het zogenoemde ‘waterslot’. De eenvoudigste vorm van een waterslot is de ‘zwanenhals’, die we allemaal kennen als stankafsluiter onder wastafels en het aanrecht in de keuken. Het principe berust op een aantal communicerende vaten die gevuld zijn met een gegeven hoeveelheid water.

296   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 10.10  Eenvoudige weergave van een waterslot

Afbeelding 10.11  Thoraxdrainage-unit

Bij de drainage-unit kunnen we de gewenste zuigkracht instellen door een hoeveelheid water in een van maatstreepjes voorzien reservoir te gieten. Hoe meer water je in de waterdrukmanometer doet, hoe meer negatieve druk nodig is om beluchting aan te zuigen. Buitenlucht heeft nooit voldoende druk om spontaan het waterslot te passeren, waardoor het gevaar voor het opnieuw samenvallen van de longen is geweken.

Inbrengen Bij de thoraxdrain die op de eerste hulp bij een traumapatiënt wordt ingebracht, maakt de eerstehulparts gebruik van een scherpe mandrijn (bijnaam: breinaald) die hij na het doorboren van de tussenribspieren en de pleura terugtrekt. Bij thoracotomieën voert de operateur de drain meestal onder zicht door de thoraxwand. Dit gaat als volgt. Hij maakt een steekincisie met een mes 10 of 20. Hij steekt van buiten naar binnen een péan-klem tussen de ribben door en opent na doorboring van de thoraxwand de bek van de klem. De instrumenterende plaatst hierin de ‘staart’ van de drain en de ­operateur trekt de klem terug. Hij vernauwt vervolgens zo nodig het steekgat tot het goed aansluit en zet tot slot de drain met een stevige hechting vast. Zodra de operateur de operatiewond van de borstkas gaat sluiten, moet de connector van de drainage-unit met de drain worden verbonden. De instrumenterende heeft de drainage-unit van de omloop gekregen en begint alvast met het vullen van het waterslot (de operateur zal opgeven hoeveel centimeters waterpeil). Dit is bepalend voor de zuigkracht. Hoe meer centimeters waterkolom, hoe harder er gezogen moet worden om luchtbellen door de kolom te trekken.

Nacontrole De instrumenterende plakt rondom de drain(ageopening) een kleine, Y-vormig ingeknipte, steriele Hansapor®. De omloop zal vervolgens op verscheidene plaatsen de drain

Kunstmatige aan- en afvoerwegen   297

en de afvoerslang aan de huid fixeren met stroken pleister op een ‘stoeltje’. De overgang van de drain naar de rubberslang van de drainage-unit zetten we voor de zekerheid in de lengte vast met twee rechte stroken Hansaplast® en omwikkelen we daarna circulair met deze pleister. Dit doen we om het per ongeluk losraken van de drain ten opzichte van het waterslot te voorkomen. Zou dit onverhoopt toch gebeuren, dan kan de patiënt opnieuw een pneumothorax krijgen. Let op dat de drain bij het overtillen nergens achter blijft haken. Voordat de patiënt naar de uitslaapkamer gaat, moet het vacuüm tijdelijk worden afgekoppeld. Bij het tijdelijk onderbreken van de actieve vacuümdrainage was het tot voor kort gebruikelijk om de drain af te klemmen met een slangenklem. Dit is niet gewenst. De drain is op deze wijze moedwillig geobstrueerd, waardoor hij ook geen lucht meer kan afvoeren. Lucht afkomstig van minieme naadlekkages kan op deze wijze niet worden afgevoerd en zal zich opnieuw buiten de long ophopen. Hiermee kan ook opnieuw een pneumothorax ontstaan. √ Als alternatief voor de slangenklem kan de anesthesiemedewerker de zogenoemde heimlich-flutter-valve tussen de drain en het opvangsysteem plaatsen. Deze extra klep staat net als het waterslot in één richting een luchtstroom toe, waardoor de thorax wel lucht kan blijven uitpersen maar er geen lucht kan terugstromen. Let erop dat de drainage-unit altijd rechtop blijft, zodat er geen water uit het waterslot en de drukkolom kan weglopen naar een ander compartiment, waar het geen drukbeveiligende functie meer heeft. Zorg er tot slot voor dat de drainage-unit lager blijft dan de insteekopening van de drain. Op deze wijze kun je het terugstromen van bloed dat al in de drain zit voorkomen.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

11

Hechtmaterialen en -technieken

Hechtmaterialen zijn – bijna – net zo oud als de mensheid. De geschiedenis van de geneeskunde en die van het verlenen van eerste hulp na verwondingen gaan gelijk op. De oudste bekende hechtmethode is het doorsteken van beide wondranden om zo de randen te fixeren. In het stenen tijdperk gebruikte de medicijnman hiervoor scherpe doornen, bijvoorbeeld van de agavestruik; deze houterige vezels hebben de bijzondere eigenschap goed door het lichaam verdragen te worden. Vele eeuwen later kwamen de Romeinen terug op de doornentechniek met de toepassing van een soort zilveren veiligheidsspeld die ‘fibula’ werd genoemd. Deze naam gebruiken we nu nog voor ons kuitbeen, dat samen met het scheenbeen (tibia) sterk aan de dubbele speld doet denken. In de middeleeuwen bedachten de heelmeesters een slimme variant op de fibulatechniek. De chirurgijn doorstak de wondranden met enkelvoudige spelden, waarna hij – vergelijkbaar met het dichtsnoeren van een bergschoen – een draad tussen de spelden over en weer liet gaan. Door de draad strak aan te trekken kwamen de wondranden dichter bij elkaar. Door de eeuwen heen ontwikkelde de medische stand talloze varianten voor het wondhechten. Naast het doorsteken met rechte naalden en spelden zien we ook technieken met naald en draad (Egypte, 2500 voor Christus). Allerlei varianten hierop werden uitgeprobeerd, met wisselend succes. Chirurgijns die tot het gilde wilden toetreden, moesten vaak een proeve van bekwaamheid afleggen. Op een zeemleren lap moesten zij een aantal incisies met verschillende technieken hechten. Enkele exemplaren van deze ‘praktijkexamens’ zijn bewaard gebleven en worden meestal in (universiteits)musea tentoongesteld. Afbeelding 11.1  Spelden met draad

R. de Weert, Basisboek operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1135-4_11, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

300   Basisboek operatieve zorg en technieken

Eeuwenlang bleef het wondhechten beperkt tot de naald-en-draadtechnieken. Revolutionaire nieuwe materialen of methoden lieten lang op zich wachten. Totdat aan het begin van de twintigste eeuw de Amerikanen en de Russen, min of meer tegelijkertijd, aan de slag gingen met het ontwerpen en in productie nemen van mechanische hechtapparatuur. Deze techniek duiden we nu graag aan met ‘stapling’, ofwel hechten met nietjes.

11.1 Hechtmaterialen Hechtmaterialen zijn om allerlei redenen op verschillende manieren bewerkt. In de eerste plaats zijn het de specifieke eigenschappen van de grondstof, die een fabrikant doen besluiten om een draad uit één vezel te maken of juist een draad die uit meer vezels bestaat. Een draad uit één vezel noemen we monofil (van monofilament) en een draad uit meer vezels heet polyfil. De polyfile hechtingen kunnen door de fabrikanten op verschillende manieren worden bewerkt. Een ander veelbesproken aspect van hechtmaterialen is of ze in de weefsels resorbeerbaar (oplosbaar) zijn of niet. Diepliggende hechtingen kunnen in de meeste gevallen maar beter oplosbaar zijn, omdat ze niet meer handmatig kunnen worden verwijderd (een uitzondering op deze regel maakt de operateur bijvoorbeeld bij vaat- en darm­ anastomosen). Huidhechtingen daarentegen zijn vaak niet-resorbeerbaar. Zo blijft een optimale trekkracht behouden gedurende de hele huidgenezing. Postoperatief, op vastgestelde data, zal de verpleegkundige van de chirurgische verpleegafdeling de huidhechtingen handmatig verwijderen. Behalve op basis van de structuur van de draad of de eigenschap om wel of niet in het weefsel op te lossen, kunnen we ook onderscheid maken op basis van de toegepaste grondstoffen: • natuurlijke grondstoffen; • synthetische grondstoffen; • metalen.

Afbeelding 11.2  Hechtmaterialen met draadvarianten 1 = monofil, 2 = polyfil gecoat, 3 = polyfil getwijnd, 4 = meerkernig getwijnd, 5 = polyfil gevlochten, 6 = meerkernig gevlochten 1

2

3

4

5

6

Hechtmaterialen en -technieken   301

11.1.1 Natuurlijke grondstoffen Hechtingen van dierlijk materiaal, waaronder schapendarm (Catgut® en ChromCatgut®), zijn sinds de uitbraak van de gekkekoeienziekte niet meer in gebruik. De schapendarmhechtingen waren jarenlang populair, omdat het de eerste hechtingen waren die in het weefsel konden oplossen. De resorptie vond echter plaats op enzymatische wijze en dit ging gepaard met weefselreacties en belasting van het afweersysteem. Ook hechtingen op basis van plantaardige vezels, zoals Leinenzwirn® (linnen gemaakt van vlas), zijn in de loop der jaren ingehaald door superieure synthetische vezels. Linnen was soepel en betrekkelijk sterk en decennialang de eerste keuze voor het ligeren van bloedvaatjes, onder andere in de KNO. Een groot bezwaar van de linnen onderbindingen was echter de (eveneens) heftige weefselreactie die optrad omdat de draad door het lichaam werd herkend als een vreemd lichaam en werd ingekapseld. In feite ontstond er een kokertje van litteken/bindweefsel rondom de draad, waardoor het omliggend weefsel niet langer geprikkeld werd om deze indringer op te ruimen. Op microscopische coupes van weefsel uit het operatiegebied was de inkapseling jaren na de operatie nog goed te zien. Dit was voldoende aanleiding om met de opkomst van synthetische vezels uit de kleding- en woninginrichtingsindustrie op zoek te gaan naar alternatieven met behoud van de positieve eigenschappen: al dan niet oplosbaar, soepel en sterk. Deze alternatieven zijn ruimschoots gevonden. De enige hechting van natuurlijke grondstoffen die de competitie met de synthetische vezels heeft overleefd, is die waarbij natuurlijke zijde wordt toegepast. Zijde is een hechtmateriaal dat eigenlijk ook van oorsprong dierlijk is, omdat het wordt gemaakt van de cocon van de Aziatische zijderups. Bij de productie van zijde worden de rupsen levend gekookt, waardoor er een soort coagulatie optreedt van het ragfijne spinsel waarin ze zich hadden opgesloten. De cocons worden daarna uit het sop geschept, met de hand afgewikkeld en gezuiverd middels een speciaal ontharsingsproces. In een gespecialiseerde zijdespinnerij kunnen de filamenten onder elektronische procesbewaking gevlochten of getwijnd worden tot hechtmateriaal met een zeer gelijkmatige draaddikte en treksterkte. Tot slot worden de draden gecoat met bijenwas. Deze zijdedraad, die weinig weefselreactie veroorzaakt, zien we nog steeds toegepast voor het sluiten van de huid. Het product wordt onder de naam Sofsilk®, PermaHandseide® en Mersilk® op de markt gebracht. Perma-Handseide® is, de naam zegt het al, vooral geliefd bij operateurs die graag de huid sluiten door handmatig knopen. Een ervaren operateur is niet alleen razendsnel in het knopen op de hand, hij voelt ook veel beter welke krachten hij loslaat op de wondranden. Dit in tegenstelling tot het zogenoemde knopen op de naaldvoerder. Dankzij het vlechten en coaten ontstaat een draad die soepel aanvoelt, maar in de knoop juist heel stroef blijft. Op deze manier kan de knoop, eenmaal op spanning, niet zo gemakkelijk afglijden. De operateur krijgt de gelegenheid om de volgende knoop ‘eroverheen’ te leggen. Dit zijn belangrijke eigenschappen die de keuze voor het wondhechten met zijde onderbouwen.

302   Basisboek operatieve zorg en technieken

11.1.2 Synthetische grondstoffen Ontwikkelingen in de chemische industrie en vooral de kunstvezeltechnologie hebben ook hun effect gehad op de fabricage van hechtmaterialen. Synthetische hechtmaterialen zijn er ondertussen in alle uitvoeringen: van monofil tot gevlochten en van resorbeerbaar tot onoplosbaar. Van alle hechtmaterialen die nu in omloop zijn, heeft 98% een synthetische oorsprong. Er zijn tientallen fabrikanten van hechtmaterialen, die allemaal hun eigen geregis­ treerde handelsmerken voeren. Het is ondoenlijk om deze namen allemaal op te ­sommen. De redactie van dit boek heeft ervoor gekozen om het vermelden van de merknamen te beperken tot twee fabrikanten: Ethicon, ingevoerd door Johnson & Johnson, en Syneture, onderdeel van Tyco Healthcare. Uiteraard zullen beide fabrikanten alles in het werk stellen om hun producten onderscheidend te maken van die van hun concurrenten, en ook daar kunnen we in dit verband niet helemaal op ingaan. Voor een eerste kennismaking moeten we ons beperken tot de grote lijnen. Voor kleine verschillen in bijvoorbeeld combinaties van grondstoffen, resorptietijden en trekkrachtverlies stellen we ons niet aansprakelijk. Mocht je de producten écht willen vergelijken, dan raden we je aan rechtstreeks contact op te nemen met de fabrikanten. In dit boek beperken we ons tot een kleine greep uit veelgebruikte synthetische hechtdraden.

Resorbeerbaar Polyglactine 910 (Vicryl®, Polysorb®) Deze groep hechtmaterialen is gemaakt van een melkzuurderivaat. Bijzondere eigenschap is dat de draad volledig oplost door hydrolyse (en niet enzymatisch, zoals voorheen de dierlijke hechtmaterialen). Bij de hydrolyse van polyglactine treedt slechts een geringe weefselreactie op en de draad wordt afgebroken tot H2O en CO2. Hydrolytische resorptie zien we eigenlijk terug bij alle moderne oplosbare hechtmaterialen, hoewel de draden niet altijd tot dezelfde stoffen uiteenvallen. De polyglactinen zijn verreweg de meest gebruikte hechtmaterialen voor de diepere lagen. De draden zijn meestal polyfil gevlochten, alleen de zeer dunne draden zijn monofil leverbaar. Een draad heeft na veertien dagen nog een resttrekkracht van 65%, na drie weken is dit nog 30 tot 40%. Daarna gaat de afbraak door totdat na zestig tot tachtig dagen de draad volledig is opgelost. Varianten die gebruikmaken van dezelfde grondstof zijn: Vicryl Rapide®, een draad die bewust zo is samengesteld dat hij sneller oplost (na vijf dagen is 50%, na twaalf dagen 100% opgelost) en Vicryl Plus®, een draad voorzien van een antibacteriële coating. De laatstgenoemde draad bevat Irgacare MP (Triclosan). Dit is een breedspectrumantibioticum dat in de nabije omgeving van de draad actief werkt tegen de kolonisatie van stafylokokken, waaronder MRSA en MRSE. Polyglecaprone 25 (Monocryl®) Door de samenvoeging van glycolide en caprolactone ontstaat de grondstof voor een resorbeerbare monofile hechting. In het weefsel gedraagt de draad zich grotendeels

Hechtmaterialen en -technieken   303

hetzelfde als de polyglactinedraden. Kenmerkend is niet zozeer de wijze van oplossen, maar meer de specifieke curve van het verlies van treksterkte en bovendien de hanteerbaarheid. Het grote verschil tussen een gevlochten en een monofile draad zit hem in het gebruik. Een monofile draad is veel gladder en veroorzaakt minder schade bij het doorsteken van de weefsels. Gevlochten draden hebben ondanks een eventuele coating de neiging om te ‘zagen’. De monofile draden van het eerste uur hadden echter als groot bezwaar dat ze stug en springerig konden zijn. Dit maakte het hanteren en bovendien het knopen een stuk moeilijker. De knopen moesten goed verankerd worden, omdat ze anders los konden raken. De eigenschap om terug te willen keren naar de vorige vorm noemen we package memory (oorspronkelijkevormgeheugen). De moderne monofile draden hebben met betrekking tot deze (nare) eigenschappen een ontwikkeling ondergaan. De huidige oplosbare monofile hechting is soepel, heeft een goede knoopvastheid en gedraagt zich niet (meer zo) springerig. Glycomer 631 (Biosyn®) Glycomer 631 bevat net als andere synthetische draden geen collagene eiwitten, antigenen of pyrogenen. Dit betekent dat het hechtmateriaal maar een kleine kans geeft op weefselreactie, wat de wondgenezing bevordert. Glycomer 631 is monofil (minder schade bij doorsteken), is een van de sterkste hechtdraden in de eerste drie weken van wondgenezing wanneer extra steun essentieel is, en is in 90 tot 110 dagen geresorbeerd. Polydioxanon (PDS II®) Resorptietijd is (ook) een belangrijke parameter bij de keuze voor een hechtmateriaal. De ene keer is het gewenst dat de draad snel oplost, bijvoorbeeld in de kaakchirurgie. De andere keer moet de draad veel langer zijn treksterkte behouden. De operateur kiest voor een draad van polydioxanon omdat deze betrekkelijk langzaam oplost en ook bij het eerste gebruik tot wel 20% sterker is dan een onoplosbare hechting van gelijke dikte. De draad lost op door hydrolyse en behoudt na 35 dagen nog 50% van zijn treksterkte. Totale resorptie vindt pas na ongeveer zes maanden plaats. Door deze eigenschappen is de draad populair bij het sluiten van weefsels waarop veel kracht komt te staan, zoals de fascie bij het sluiten van de buik na een laparotomie. Polyglyconaat (Maxon®) Net als polydioxanon heeft polyglyconaat de eigenschap langzaam op te lossen. Polyglyconaat is over het algemeen sterker dan polydioxanon en ook na zes maanden volledig geresorbeerd. De toepassingsgebieden zijn gelijk. Polyglycolzuur (Dexon®) We hebben gezien dat gewenste resorptietijd en draadstructuur een rol spelen in de keuze van hechtmateriaal. Ook het gedrag van weefsel is van belang bij de keuze. Het ene weefsel reageert heel anders op de hechting dan het andere. Zo kunnen we voor bepaalde chirurgische specialismen en toepassingsgebieden eigen hechtmaterialen aanwijzen. Een goed voorbeeld van zo’n koppeling tussen gedrag in de weefsels en de keuze voor het materiaal zien we bij de draden gemaakt van polyglycolzuur. Dit zijn

304   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 11.3  Voorbeelden van hechtmateriaalverpakkingen Bron: Tyco Healthcare.

gevlochten draden die weliswaar oplossen door hydrolyse maar uiteenvallen in glycolzuur, dat door het lichaam verder wordt opgeruimd. Deze hechtingen zijn zeer geschikt voor zacht weefsel en bijvoorbeeld voor toepassing in de oogchirurgie, maar ze zijn niet geschikt voor cardiovasculair weefsel of zenuwweefsel. Polyglytone 6211 (Caprosyn®) Eigenschappen van de ideale hechtdraad zijn onder andere adequate steun tijdens de kritieke wondgenezingsperiode, inertie en zo snel mogelijke resorptie. Polyglytone 6211 combineert de adequate trekkracht die nodig is bij bijvoorbeeld kaakchirurgie met de voordelen van een monofile draad ten aanzien van infectiegevaar en snelle resorptie.

Niet-resorbeerbaar Polyamide 6 & 66 (Ethilon®, Monosof®, Dermalon®) Een voorbeeld van een niet-resorbeerbare synthetische grondstof is polyamide, die voor het sluiten van de huid en in de microchirurgie wordt gebruikt. Deze draad, die altijd monofil geleverd wordt, staat bekend om zijn gladde draadoppervlak waarop nauwelijks bacteriegroei mogelijk is. Dit maakt de draad zo geschikt voor het sluiten van de huid, omdat de draadkanalen in de laatste wondlaag immers rechtstreeks in contact staan met de buitenwereld. De draad heeft eigenschappen die het meest aan nylondraad doen denken (zoals ook sportvissers gebruiken). De draad is echter een beetje elastisch en daardoor moeilijk op de hand te knopen. Aanbevolen wordt om meerdere platte knopen met behulp van de naaldvoerder over elkaar te leggen, om spontane ontknopingen te voorkomen. Polyamide (Surgilon®) Polyamidehechtdraad bestaat ook in een gevlochten vorm. Deze kan gebruikt worden in de algemene gevallen dat een niet-resorbeerbare draad kan worden gebruikt, zoals in de neurochirurgie en bij gastro-intestinale anastomosen, hernia’s en het sluiten van de huid.

Hechtmaterialen en -technieken   305

Polyester (Ethibond Excel®, Mersilene®, Ti-Cron®, Surgidac®) Deze grondstof gaat al een tijdje mee. Naast hechtmateriaal op basis van polyamide vormen de hechtingen op basis van polyester een vertrouwde aanblik in de ‘hechtflat’. Het bijzondere van hechtingen van polyester zijn de souplesse en de geringe diameter van de vezels waaruit de draad is opgebouwd. Hoe dunner de afzonderlijke vezels, hoe fijner de structuur na het vlechten. Het gevolg is een sterke draad met op het eerste gezicht een bijkomend nadeel. Alle minuscule openingen tussen de vezels kunnen capillairwerking vertonen of ingroei van omliggend weefsel toelaten. Om dit te voorkomen is de draad na het vlechten gecoat met een speciale (was)laag die deze eigenschappen tegengaat. Polyester hechtingen zijn beroemd om hun enorme treksterkte die, voor zover we dat kunnen aantonen, nooit afneemt. Het materiaal wordt door het lichaam goed verdragen. Dit maakt de draad bijzonder geschikt voor het inhechten van bijvoorbeeld protheses en hartkleppen. Polypropyleen (Prolene®, Surgipro® en Surgipro II®) Er zijn hart- en vaatchirurgen die voor het inhechten van protheses en kleppen de voorkeur geven aan monofile hechtingen. Vooral het gladde draadoppervlak, het gegarandeerd ontbreken van capillairwerking en dus een verminderd risico op bacteriegroei geven bij deze keuze de doorslag. Polypropyleen is inert en veroorzaakt dus haast geen weefselreactie; bovendien lost het materiaal niet op, waardoor de implantaten ‘levenslang’ gefixeerd zullen blijven. Polybutester (Vascufil®) Polybutester is speciaal ontwikkeld voor de vasculaire en cardiovasculaire markt. Polypropyleenhechtmateriaal heeft de eigenschap dat het redelijk wat geheugen heeft (het komt kringelig uit de steriele verpakking) en dat de handling wat stug is (bijvoorbeeld bij het knopen). Polybutester heeft deze eigenschappen niet. Polybutester heeft bijna geen geheugen, rafelt niet en de knoop is perfect te positioneren. Om de schade aan weefsels bij doorsteken nog verder te minimaliseren (polybutester is monofil), is de draad gecoat met een resorbeerbare coating.

11.1.3 Metaal als grondstof (Steel®) Het toepassen van metaaldraad voor het sluiten van wonden is al heel oud. Vooral de treksterkte van de draden heeft altijd tot de verbeelding gesproken. Echter, moderne synthetische vezels hebben ook het gebruik van metaaldraad in veel gevallen overbodig gemaakt. Uitzonderingen hierop zien we alleen nog op het grensgebied met de cerclagetechnieken zoals we die gewend zijn in de orthopedie, kaakchirurgie en traumatologie. Ook het sluiten van de thorax en het aanleggen van steunhechtingen bij grote buikincisies of peesrupturen gebeurt nog wel eens met staaldraad. Een andere unieke eigenschap van metaal in combinatie met het leggen van hechtingen is dat metaaldraad elektrische stroom geleidt. Om deze reden zien we metaaldraad met speciale naald-draadcombinaties in de cardiochirurgie voor het tijdelijk stimuleren van het hart. De draad wordt dan niet zozeer gekozen om zijn treksterkte, maar om zijn geleidende eigenschappen.

306   Basisboek operatieve zorg en technieken

Metaalrepen (uiteraard in een zorgvuldige, medisch verantwoorde legering) als grondstof voor hechtmaterialen worden ‘getrokken’ tot een gelijkmatige monofile draad of polyfil getwijnd. Ondanks het sporadisch gebruik van metaaldraad als hechtmateriaal is het gebruik van (chirurgisch) roestvrij staal bij het hechten van wonden de laatste jaren enorm in opmars. Steeds vaker zien we de toepassing van de hecht- en ligeermachines. Deze apparaten kunnen in één keer hele darmanastomosen maken of de maag over de volle lengte dichtnieten. Weefselverbindende nietmachines worden op de OK staplers genoemd. De ligeermachines leggen roestvrijstalen clips rond een bloedvat (of ander tubulair weefsel) en knijpen het dicht. Het gebruik en de werking van de diverse staplers en clips wordt uitgebreid behandeld in het tweede en/of derde leerjaar. Zie voor een beschrijving van deze apparaten het boek Algemene chirurgie.

11.2 Draadcodering Iedereen die met chirurgische hechtmaterialen werkt, moet onderscheid kunnen maken in de volgende twee draadcoderingen: • het Europese draaddiktestelsel, dat iets zegt over de draaddiameter, uitgedrukt in metrische eenheden; • de Amerikaanse draadcodering, die ooit, met catgut als referentie in vergelijking met overige draadsoorten, werd uitgedrukt in twee ongelijke schalen.

11.2.1 Europees draaddiktestelsel Het is voor de chirurg van belang dat we een eenduidige naamgeving voor verschillende draaddiameters hanteren. Hij moet zonder misverstanden om hechtmaterialen kunnen vragen, waarbij de dikte van de draad essentieel is voor het succes van de chirurgische handeling. Elk weefsel heeft zo zijn eigen tolerantie voor draaddiameters en de chirurg dient rekening te houden met deze toelaatbare weefselbelasting. Het spreekt vanzelf dat de oogarts voor het sluiten van het hoornvlies na een oogoperatie een zeer dunne, oplosbare hechting wil gebruiken. Zo hebben we voor het hechten van de fascie na een laparotomie een betrekkelijk dikke hechting nodig. Kiest de operateur een hechting te dun, dan kan de draad door het zachte weefsel snijden of vroegtijdig breken. Kiest hij een draad te dik, dan kan de wond vertraagd herstellen of te grote ‘gaten’ en ‘draadkanalen’ in het weefsel achterlaten. De draaddiameter is op de verpakking van het hechtmateriaal uitgedrukt in een metrisch stelsel conform de EP-norm (European Pharmacopoeia). Hierbij heeft men de volgende codering gebruikt. Een metrische draaddikteaanduiding EP 1 op de verpakking correspondeert met een draaddiameter van 0,1 tot 0,149 mm. EP 2 hoort bij een draad met een diameter van 0,2 tot 0,249 mm enzovoort. Omdat het hier gaat om een ‘echte’ diameter, is het ook mogelijk dat de getallen oplopen in halve eenheden.

11.2.2 Amerikaanse draadcodering Bij de Amerikaanse USP-notatie lopen de eenheden op rondom een denkbeeldig nulpunt (goed te vergelijken met onze temperatuurschalen). De ‘dunste’ draad is elf eenheden

Hechtmaterialen en -technieken   307

onder nul. Dit wordt in de spreektaal ‘elfmaal nul’ of een ‘elf-nul’-hechting genoemd. De notatie op de verpakking is hierbij ‘11-0’. Vanaf deze draad, die vele malen dunner is dan een mensenhaar, loopt het stelsel op naar ‘tienmaal nul’ en ‘negenmaal nul’ enzovoort. De schaal loopt bij deze indeling altijd op in hele eenheden, dus een ‘negenenhalfmaal nul’ bestaat niet. Boven het nulpunt gaat het gewoon in hele eenheden verder tot een maximum van ‘zes’. Het is opmerkelijk dat Europese operateurs en instrumenterenden bij een vraag om hechtmateriaal de Amerikaanse en niet de Europese codering gebruiken.

De Amerikaanse USP-norm (United States Pharmacopoeia) zorgde jarenlang voor verwarring. Enerzijds hanteerde de Amerikaanse draadcodering een ­indeling waaruit we niet de feitelijke draaddiameter konden herleiden (dat kan bij metrische eenheden wel). Aan de andere kant gebruikten de Amerikanen dezelfde schaal twee keer. De ene keer liepen de eenheden op voor Catgut® en de andere keer, enigszins afwijkend, voor de overige hechtmaterialen. Zo kon het gebeuren dat twee draden met dezelfde diameter een afwijkend USP-getal hadden. Een Catgut®-hechting USP 4-0 had een diameter van 0,2 mm, terwijl een Vicryl®-hechting met dezelfde diameter USP 3-0 op de verpakking had staan. Met het verdwijnen van Catgut®-hechtingen uit de hechtflat (daarom staat de tekst in dit kader in de verleden tijd) is deze verwarring grotendeels verdwenen. We kunnen er nu gewoon van uitgaan dat een ‘viermaal nul’-hechting over de hele product range dunner is dan een ‘driemaal nul’-hechting.

11.3 Naalden Om een wond te hechten is alleen een draad niet voldoende; er is altijd een hulpmiddel nodig waarmee we de draad door het weefsel moeten voeren: de naald. Er zijn op het ogenblik nog twee systemen gangbaar, namelijk dat van de ‘losse’ hechting en dat van de atraumatische hechting.

11.3.1 ‘Losse’ hechting Bij een losse hechting, de naam zegt het al, maken we gebruik van pakjes hechtmateriaal met verscheidene draden en trekt de instrumenterende handmatig de draad in het oog van de naald. De draad heeft dan een lang einde en een kort einde dat door het oog steekt. De techniek met losse naalden raakt steeds meer in onbruik, omdat de combinatie het weefsel te veel beschadigt. De draad maakt immers in de naald een lus, waardoor het weefsel gedurende het doorsteken twee keer de draaddiameter plus de naaldoogdiameter te verwerken krijgt! Dit ziet er onder de microscoop uit zoals in afbeelding 11.4A. Vergelijk dit met het steekgat van een atraumatische naald-draadcombinatie (afbeelding 11.4B). Een sterk argument vóór het werken met losse naalden berust niet op chirurgische maar op economische gronden. Losse naalden en draden zijn gewoon vele malen ­goedkoper dan de atraumatische hechtingen.

308   Basisboek operatieve zorg en technieken

A

B

Afbeelding 11.4  A Losse naalddraadcombinatie

Afbeelding 11.4  B Atraumatische hechting Bron: Ethicon, Johnson & Johnson.

Bron: Ethicon, Johnson & Johnson.

split

normaal

Afbeelding 11.5  Twee soorten naaldogen

Afbeelding 11.6  Naald-draadcombinatie

Waar er nog met losse naalden gewerkt wordt, kunnen we ze aantreffen in speciale naaldendozen of op magnetische matjes. De instrumenterende weet welke naald op welke draad hoort en is er bijzonder bedreven in om in één beweging de draad in het oog van de naald te krijgen. De naalden zijn zo gemaakt dat de instrumenterende de draad niet meer door het oog van de naald hoeft te steken. De constructie van het oog maakt het mogelijk dat de draad van buitenaf met een klik in het oog wordt getrokken (french-split).

11.3.2 Atraumatische hechting In de loop der jaren is voor het bezwaar van de dubbele draaddikte een oplossing bedacht. Fabrikanten van hechtmaterialen zijn in staat om de naald rechtstreeks aan de draad te bevestigen. De naald komt hiermee keurig in het verlengde van de draad te liggen en het steekgat in het weefsel is niet groter dan de naalddiameter. Er zijn tientallen naald-draadcombinaties mogelijk (zie afbeelding 11.6). Dit vraagt om een duidelijke codering, om misverstanden bij het maken van een keuze te voorkomen. De fabrikant maakt op het doosje met hechtingen een afbeelding van de naald op ware grootte, voorzien van een symbooltje dat aangeeft op welke wijze de naaldpunt geslepen is. Voor de ronde naalden is dat niet zo moeilijk. Met dit ‘•’-symbool op een verpakking geeft de fabrikant aan dat de atraumatische naald een rond gat in het weefsel maakt.

Hechtmaterialen en -technieken   309

Snijdende naalden zijn gefacetteerd geslepen. Deze naalden maken een driehoekig gat in het weefsel. Hierbij is het van essentieel belang of de geslepen kant aan de binnenof aan de buitenbocht van de naald zit. Bij de geslepen kant aan de binnenbocht zien we dit ‘’-symbool op de verpakking. Voor de geslepen kant aan de buitenbocht gebruikt de fabrikant dit ‘’-symbool (zie afbeelding 11.7). Afbeelding 11.7  Diverse naalden en naaldpunten

310   Basisboek operatieve zorg en technieken

Net als bij de verschillende draaddiktes reageert elk weefsel op een eigen wijze op het naaldtype waarmee het wordt doorstoken. Fascie is stug en moet met een snijdende naald worden doorstoken, peritoneum is zacht en de operateur kan het, om inscheuren te voorkomen, beter met een ronde naald doorsteken. De instrumenterende weet welke naald bij welk weefsel hoort en zal, wanneer gevraagd wordt om een atraumatische hechting, ook de lettercode voor het naaldtype benoemen.

11.3.3 Wijze van vragen om hechtmaterialen ‘Mag ik een Ethilon drie-nul FS?’ (Of een Maxon drie-nul CV, het is maar een voorbeeld.) Deze vraag is het startsignaal voor de omloop om naar de hechtflat te lopen (zie afbeelding 11.8). De omloop weet dat Ethilon® in de groene doosjes zit en dat men de ‘dikke’ hechtingen bovenin en de ‘dunne’ hechtingen onderin bewaart. Drie-nul is een redelijk dunne draad, dus moet de omloop ongeveer op halve hoogte kijken. De aanduiding FS wil zeggen dat er om een snijdende naald wordt gevraagd, die aan de binnenbocht is geslepen en bij uitstek geschikt is voor het hechten van de huid. Met deze ene vraag is er een enorme hoeveelheid informatie overgebracht en is de kans op misverstanden bijna uitgesloten. Bij de atraumatische hechtingen hoort een variant die men aanduidt met de letters CR op de verpakking. Deze letters staan los van het naaldtype en laten weten dat de naald eenvoudig met een korte ruk (control release) van de draden te verwijderen is. De CR-naald zien we vooral veel bij darmchirurgie. Hierbij heeft de operateur nog steeds een voorkeur voor het knopen op de hand (om de spanning op de hechting beter te kunnen beoordelen). Een naald die toch niet meer wordt gebruikt, zit dan alleen maar in de weg en zou de handschoenen van de operateur kunnen beschadigen. Bij de CR-naalden hoeft de operateur niet zo veel kracht te zetten om de naald van de draad te verwijderen (bij de gewone atraumatische hechtingen kost dit wel veel moeite). Afbeelding 11.8  De hechtflat Fotografie: Rolf de Weert.

Hechtmaterialen en -technieken   311

Er zijn zelfs draden die aan elk uiteinde een naald hebben. Dit wordt op de OK ‘dubbel gearmeerd’ genoemd. Deze hechtingen bewijzen goede diensten bij het maken van end-to-end-anastomosen in de vaat- en darmchirurgie. Met de twee tegenover elkaar liggende darm- of vaathelften kan de operateur in beide richtingen doorsteken.

11.3.4 Overige symbolen en codes In paragraaf 11.3.2 kwam al even ter sprake dat naaldvarianten op de verpakking van een hechtmateriaal te lezen zijn. Als je goed naar een dergelijke verpakking kijkt, zul je nog een aantal andere symbolen en codes aantreffen die tekst en uitleg verdienen. Zie hiervoor afbeelding 11.9.

2

hiermee wordt bedoeld dat het product niet twee keer gebruikt mag worden.

zie de gebruiksaanwijzing. ! wordt aangegeSH-1 plus met de toevoeging plus en met dit naalddoorsnedeplaatje ven dat het naaldlichaam vlak gemaakt is, zodat deze ronde naald stabieler tussen de beide bekhelften van de naaldvoerder genomen kan worden. LOT LD8BBDB0 dit betreft het zogenaamde lotnummer. Als het product door een mankement of door een productiefout niet aan de kwaliteitseisen voldoet, dan kan de fabrikant aan de hand van het lotnummer een hele fabricagegang terugroepen. V312

is het bestelnummer.

2006-06 vervaldatum waarna het product niet meer gebruikt mag worden. 0086 Europees keurmerk. ® Visi black zwartgekleurd naaldje, is beter te zien in bloedrijke omgeving. Met name te verkrijgen bij Prolene® vaatanastomosehechtingen.

Afbeelding 11.9  Overzicht overige symbolen en codes

11.4 Hechttechnieken Voor het sluiten van de huid kan de chirurg (of de snijdend assisterende), afhankelijk van de plaats en grootte van de wond, gebruikmaken van een groot aantal varianten voor het hechten van wonden. Een paar mogelijkheden zijn: • met weefsellijm, Steristrips®/zwaluwstaartjes; • onderhuids schuin doorlopend; • bovenhuids schuin doorlopend; • gefestonneerd; • geknoopt; • teruggestoken geknoopt (Donati); • intracutaan; • staples.

312   Basisboek operatieve zorg en technieken

11.4.1 Weefsellijm, Steristrips®/zwaluwstaartjes Bij kleine, vooral oppervlakkige snijwonden, bijvoorbeeld in het aangezicht, is het mogelijk om zonder naald en draad te hechten. Het adapteren van de wondranden kan ook gebeuren met weefsellijm of met plakstrookjes (Steristrips®), die eerst aan één kant van de wond worden geplaatst. Door nu zachtjes aan de strip te trekken komen de randen bij elkaar en kan de eerstehulparts de tegenoverliggende kant vastplakken. Het kleeflaagje is zodanig van samenstelling dat het goed hecht op de huid. De kleefkracht wordt zelfs nog iets vergroot onder invloed van de lichaamstemperatuur. Soortgelijke plakkertjes zijn de zwaluwstaartjes, die meer diabolovormig zijn uitgesneden. Deze vorm is bedoeld om zo min mogelijk vierkante millimeters op de wondrand te krijgen, met behoud van voldoende contactoppervlak op de huid rond de wondranden. Een voordeel van de toepassing van dit hechtmateriaal is de bijzonder geringe littekenvorming en het feit dat je na verloop van tijd geen hechtingen hoeft te verwijderen.

11.4.2 Onderhuids schuin doorlopend De onderhuids schuin doorlopende hechting is een beproefde hechttechniek waarbij de persoon die de wond aan het sluiten is (dit hoeft niet per se de operateur te zijn), probeert om aan de zichtbare kant van de wond recht ‘over te steken’. Het voordeel is een fraaie, rechte adaptatie. Een nadeel is dat het moeilijker is om gelijkmatige stappen te maken als je onderhuids schuin moet doorsteken.

Afbeelding 11.10  Plakstrookjes

Afbeelding 11.11  Onderhuids schuin doorlopend

11.4.3 Bovenhuids schuin doorlopend In de praktijk is het veel eenvoudiger gebleken om juist onderhuids recht over te steken om vervolgens aan de zichtbare wondzijde schuin verder te gaan. Op deze manier worden de tussenafstanden veel gelijkmatiger. Voor beide doorlopende technieken geldt als belangrijk nadeel dat bij postoperatieve problemen de continuïteit van de hele hechting moet worden opgeofferd.

Hechtmaterialen en -technieken   313

Afbeelding 11.12  Bovenhuids schuin doorlopend

Afbeelding 11.13  Festonsteek

11.4.4 Gefestonneerd De festonsteek is afkomstig uit de kleermakerswereld, waar hij dienstdoet bij de afwerking van rafelige textielranden. Het bijzondere van de hechting is een lus die de spanning over de totale wond verdeelt en uit zichzelf de steken rechttrekt. Een bezwaar van gefestonneerde wonden is de doorbloedingsbelemmering aan de kant van de lussen. Hierdoor is het wel eens voorgekomen dat bloedvaatjes werden afgekneld of onvoldoende gelegenheid kregen om naar de wondrand toe te groeien. In het allerergste geval wordt de festonkant blauw of zelfs zwart met een neiging tot necrotiseren. Verpleegkundigen moeten goed observeren of de spanning op de hechting niet oploopt door oedeemvorming en de beide wondranden op kleur beoordelen. Wanneer de festonkant met een doorbloedingsbelemmering wordt bedreigd, kan de zaalarts ervoor kiezen om opnieuw maar met een andere techniek te hechten.

11.4.5 Geknoopt Een veelvoorkomende huidhechttechniek is die waarbij men na elke steek een aparte knoop maakt. De naald wordt betrekkelijk diep aan één wondkant ingevoerd en doorgestoken naar de overkant. Bij heel grote wonden doet de operateur dit in twee stappen. Als de punt aan de overkant doorbreekt, wordt hij met de naaldvoerder overgenomen en wordt de draad doorgetrokken. Atraumatische monofile hechtingen worden op de naaldvoerder geknoopt, waarbij je meer steken uit één draad kunt halen. Losse naalden met een polyfile draad (Handseide) knoopt de operateur bij voorkeur op de hand. De lossenaaldentechniek kost veel meer draad, omdat hierbij voor elke steek een nieuwe draad wordt aangeboden. De spanning op de wondranden is bij deze techniek vrij hoog, waardoor de huid een beetje opkrult (dit noemen we het ‘rollade-effect’).

314   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 11.14  Geknoopt

Afbeelding 11.15  Hechtingen volgens Donati

11.4.6 Teruggestoken geknoopt Een variant op de per draad geknoopte hechting is de zogenoemde teruggestoken hechting volgens Donati. Het idee achter deze variant is te voorkomen dat een draad buitenom dwars over de snede komt te liggen. Dit veroorzaakt de beruchte dwarsstreepjes in het litteken. Daarnaast wordt het als een nadeel beschouwd dat de helft van de draad buiten de wond heeft gelegen, waardoor er bacteriën door de wond worden getrokken als de hechting in de postoperatieve fase verschuift. Het buitenhuidse draadoppervlak en dus het risico op deze vorm van wondinfectie is bij de teruggestoken techniek veel kleiner. Een ander voordeel van de teruggestoken techniek is een verminderd rollade-effect als gevolg van een andere spanningsverdeling. Daar staat echter tegenover dat er een verhoogd risico is op inscheuren van de huid, omdat de spanning op de twee kleine, buitenhuidse draadeinden komt te staan.

11.4.7 Intracutaan Intracutaan hechten zien we steeds vaker, bijvoorbeeld bij een incisie volgens Pfannenstiel. De methode is in opkomst vanwege het fraaie cosmetische resultaat. Er zijn twee varianten: met een oplosbare draad maakt de operateur een slangvormige ­hechting, precies in de overgang van de cutis naar de subcutis. Opmerkelijk bij deze techniek is dat de operateur er de voorkeur aan geeft om met een rechte naald zonder naaldvoerder te werken. Het sluiten begint met een intracutane knoop aan één kant. Aan het eind van de naad steekt de operateur bij wijze van afhechting een paar keer onderhuids terug. Het is ook mogelijk om met een onoplosbare monofile draad intracutaan te hechten, alleen moet je dan de beide draadeinden uit de hoeken laten steken. Deze draadeinden worden vervolgens gefixeerd met speciaal bijgeleverde klemmetjes, knoopjes of loodjes

Hechtmaterialen en -technieken   315

Afbeelding 11.16  Intracutaan

Afbeelding 11.17  Staples

en daarna lang gelaten. Na een gegeven aantal dagen kan de verpleegkundige de fixatiehulpjes verwijderen en voorzichtig de draad door de wond naar buiten trekken. Deze methode wordt steeds minder toegepast, omdat het toch om een behoorlijk lang stuk draad gaat dat dwars door de zojuist genezen wond wordt getrokken. Dit doet pijn en het maakt de onderhuidse weefsels kapot.

11.4.8 Staples Vooral na langdurige ingrepen met grote wonden kan de operateur ervoor kiezen de huid te sluiten met de roestvrijstalen nietjes. Een van de grootste voordelen van deze techniek is de tijdwinst. Het sluiten van een wond met nietjes gaat razendsnel. De assistent tilt met twee chirurgische pincetten, of met één speciaal voor dat doel ontwikkeld pincet, de wondranden een beetje op, waarna de chirurg de nietmachine op de randen plaatst en afvuurt. Een nietje krult met rechte hoeken om en oefent geringe druk uit op de wondranden. De bovenkant van het nietje raakt in principe de huid niet. Alleen twee kleine puntjes metaaldraad houden de wondranden bij elkaar. Een bezwaar van de staples is het kostenaspect. De disposable nietmachine kan maar één keer worden gebruikt en is vergeleken met handmatig hechten bijna tien keer zo duur.

11.5 Het verwijderen van hechtingen Onoplosbare huidhechtingen moeten ook weer worden verwijderd. De termijn die hiervoor staat, is afhankelijk van de plaats van de hechting. Wonden waarop een grote spanning staat, moeten we meer tijd geven om te genezen dan spanningsvrije wonden. Ook de afmeting van de wond speelt hierbij een rol. Bij heel grote wonden, die niet doorlopend gehecht zijn, kiezen we ervoor om de eerste keer ‘om en om’ de hechtingen te verwijderen. De achtergebleven hechtingen verdelen de resterende spanning

316   Basisboek operatieve zorg en technieken

­ elijkmatig over de wond, waardoor het risico op dehiscentie beperkt blijft. In de verg pleegkunde wordt deze techniek ‘halve hechtingen verwijderen’ genoemd. Elke chirurgische afdeling heeft wel eens meegemaakt dat deze term iets te letterlijk werd opgevat. Er heeft vast wel eens een verpleegkundige in opleiding van alle hechtingen de helft weggenomen en er zal ook wel eens iemand zijn geweest die van het hele litteken over de halve lengte alle hechtingen heeft verwijderd! Het verwijderen van huidhechtingen dient steriel te gebeuren, omdat altijd een klein stukje draad dat boven de huid heeft gezeten, door de wond wordt getrokken. Na het desinfecteren van het litteken met jodium of chloorhexidine kan de verpleegkundige gebruikmaken van een steriel puntschaartje of van een speciaal klauwvormig mes (type 12 ‘stitch cutter’). Voor het verwijderen van de staples zijn speciale tangetjes ontwikkeld. De ongelijk sluitende bek buigt de staple terug, waardoor de twee puntjes van het nietje zich uit de huid terugtrekken.

Afbeelding 11.18  Het verwijderen van een staple

11.6 Verzorging van de operatiewond Na de operatie wordt er op de OK al een eerste verband aangebracht. Dit verband zal in de regel niet lang blijven zitten, omdat er postoperatief regelmatig wondcontrole moet plaatsvinden (de merknamen die in de tekst worden genoemd, kunnen per ziekenhuis verschillen). Het aanleggen van een goed wondverband is een vak apart. De benodigde theorie is te veelomvattend voor een oriënterend basisboek. In de opleiding is hiervoor een aparte module ingericht met eigen leermiddelen en lesmethoden. In deze paragraaf beperken we ons tot een kleine greep.

11.6.1 Verbandmaterialen Het meest gebruikte wondverband bestaat uit een zachte, zelfklevende papierlaag met een absorberende kern (Hansapor®). Deze plakkers zijn er in allerlei maten en kunnen het best gebruikt worden voor operatiewonden die vrij vlak zijn. Het materiaal laat zich niet altijd gemakkelijk plooien. Een soortgelijk verband kan ook zelf worden

Hechtmaterialen en -technieken   317

samengesteld met een steriel gaaskompres waarover je een zelfklevende folie aanbrengt (Fixomull®). Als de huid overgevoelig is voor pleisters, bijvoorbeeld na radiotherapie, wil je een gaaskompres op zijn plaats houden zonder te zwachtelen. Voor dit doel zijn buisvormige elastische netjes in de handel die zich moeiteloos aan elke lichaamsvorm aanpassen (Elastofix®). Het buisvormige verbandmiddel wordt op rollen verkocht en kan door de gebruiker op maat worden afgeknipt. Door gaten in de buis te knippen, kun je zelfs T-shirts en broeken maken. Met een eenvoudige knoop aan één kant ontstaat een muts, een stompverband enzovoort. Een bezwaar van Elastofix® is dat het elastiek de huid kan irriteren en dat er stuwing kan ontstaan als het verband te strak zit. Voor het aanleggen van een drukverband op een plaats waar we niet gemakkelijk kunnen zwachtelen, bijvoorbeeld na een totale heupoperatie, kunnen we gebruikmaken van brede stroken elastische pleister (Elastoplast®, Tensoplast®), die elkaar overlappend op de heup worden aangebracht (dakpantechniek). Voor gezwachtelde drukverbanden kun je bij kleine ingrepen volstaan met een klein kompres, waarover je een elastische zwachtel wikkelt (Secutex®- of Ideal® -windsel). Grote drukverbanden, bijvoorbeeld om een heel been, bestaan uit meer lagen. Als eerste dek je de wond steriel af met een kompres of met een Hansapor®, daarna volgt een drukverdelende tussenlaag van synthetische watten (Artiflex®) of vette watten. Als laatste laag wikkel je de zwachtels strak om het been. Een dergelijk drukverband kan in sommige gevallen dienstdoen als basis voor een gipsspalk. Circulair gipsen heeft op de OK niet de voorkeur, omdat de kans op postoperatieve zwelling te groot is. Circulair gips komt dan al snel te strak te zitten. In die gevallen zal de operateur eerder kiezen voor een enkelvoudige of dubbele spalk met een zwachtel eromheen. Daarmee krijgt het been veel meer gelegenheid om uit te zetten en later weer te krimpen.

11.6.2 Complicaties operatiewond Postoperatief kunnen er complicaties optreden die de operatiewond bedreigen.

Nabloedingen Het kan altijd gebeuren dat de operateur een doorgenomen bloedvat over het hoofd heeft gezien of dat de wond opnieuw gaat bloeden. Het bloed dat hierbij vrijkomt, kan in de regel bij buik- en thoraxoperaties twee kanten op. Treedt de bloeding naar buiten, dan wordt zij snel opgemerkt bij de verbandcontrole en betreft het meestal een oppervlakkige bloeding. Zit de nabloeding dieper, dan zal het bloed de buik of thorax in stromen. Een dergelijke nabloeding is veel ernstiger, omdat zij veel later wordt opgemerkt. Het verband blijft schoon, maar de patiënt gaat zich na geruime tijd niet lekker voelen en begint shockverschijnselen te vertonen. Operaties aan de ledematen en in het hoofd-halsgebied zijn bij nabloedingen berucht om de hematoomvorming. Diepe bloedingen die ook niet naar de huid doorbreken, staan het bloed af aan de subcutis, waardoor soms vuistgrote bloeduitstortingen

318   Basisboek operatieve zorg en technieken

­ ntstaan. De plek verkleurt in de loop van dagen, als gevolg van de hemolyse, van blauw o naar zwart en van groen naar geel.

Wondinfecties Postoperatieve wondinfecties die op de OK zijn opgedaan, manifesteren zich pas na een aantal dagen (vaak zeven dagen). Dit heeft te maken met het feit dat het geïmplanteerde micro-organisme de tijd neemt om zich te vermeerderen (zie hoofdstuk 4). Een ernstig geïnfecteerde wond of een wond waar grote spanningen op staan, loopt het risico open te barsten. Dit wordt wonddehiscentie genoemd. Het zwaarste geval van een wonddehiscentie is de Platzbauch. Een enkele keer komt het voor dat het overbelaste litteken van een buikwond het niet meer houdt en openbarst. Deze patiënten moeten acuut geopereerd worden, waarbij allerlei verstevigingen de nieuwe wond moeten steunen. Zo kan de behandelend arts een drukverdelende mat inhechten (Marlex®) en steunhechtingen aanbrengen. Steunhechtingen zijn extra sterke (metaal)draden die op ruime afstand van de wond worden gelegd. Tussen de hechting en de huid plaatst de operateur in de regel drukverdelende kussentjes of voor dit doel afgeknipte stukjes siliconendrain.

Afbeelding 11.19  Steunhechtingen bij een verzwakte wond

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Deel 4 Postoperatieve fase

12

Preparaatverzorging

Het onderzoeken van patiëntenmateriaal als diagnostisch hulpmiddel is al eeuwenlang in gebruik. In de zeventiende eeuw sprak het publiek soms van ‘piskijkers’. Hiermee werd aangeduid dat de arts met glazen bokalen vol urine in de weer was om met behulp van eenvoudige proefjes allerlei ziekten aan te tonen. Dit ging wel eens te ver. Als de piskijker zich eigenlijk geen raad wist met zijn diagnose, meende hij zelfs psychotische wanen en andere psychiatrische stoornissen in de urine waar te nemen. De ronde bokaal met urine kreeg een soort ‘kristallen-bol-van-de-waarzegster-functie’. De echte piskijker schroomde niet om ook aan zijn patiëntenmateriaal te ruiken en er soms zelfs van te proeven. Zo werd diabetes mellitus in die tijd vastgesteld door de top van de vinger in de urine te dopen en vervolgens vóór op de tong het suikergehalte te proeven. Afbeelding 12.1  De ‘piskijker’ aan het werk Bron: Heelmeesters en kwakzalvers.

R. de Weert, Basisboek operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1135-4_12, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

322   Basisboek operatieve zorg en technieken

operatie 1

3

2 preklinische fase

preoperatieve fase

4 peroperatieve fase

postoperatieve fase

5 postklinische fase

afdeling

Afbeelding 12.2  Diagram operatieve fasen

Een ander spraakmakend urineproefje, zij het uit een veel later tijdperk, was een door de Bulgaarse arts Konsuloff bedachte zwangerschapstest. Deze werd de kikkerproef genoemd. De vrouw die graag wilde weten of ze zwanger was, moest een beetje urine inleveren. Hiermee werd een kikker ingespoten waarvan in een eerder stadium de hypofyse was verwijderd. Als gevolg van de hypofysectomie was de kikker lichtgeel gekleurd. Als de kikker na anderhalf uur weer donkergroen verkleurde (zijn eigen kleur terugkreeg), dan kreeg de vrouw te horen dat ze zwanger was. Hoe het verder met de kikker afliep, vermeldt de historie niet (deze test is nog tot halverwege de twintigste eeuw uitgevoerd). We zijn tegenwoordig (gelukkig) een stuk verder. Operatieassistenten en anesthesiemedewerkers hebben dagelijks te maken met het voor onderzoek gereedmaken van patiëntenmateriaal. Dit kan van alles zijn: bloed, urine, feces, maar ook uitgenomen klieren, bot of spierweefsel of weefsels die tumoren omringen, tot aan geamputeerde ledematen toe. In veel gevallen is het materiaal uniek en kan onjuiste handling de kwaliteit van het onderzoek schaden.

12.1

Indicaties voor het afnemen van patiëntenmateriaal

Een operatiepatiënt heeft ter voorbereiding op de operatie, op de polikliniek of op de verpleegafdeling al op diverse manieren patiëntenmateriaal voor onderzoek afgestaan. Daardoor hebben de anesthesioloog en de operateur zich een goed beeld kunnen vormen van de conditie van allerlei weefsels en orgaansystemen. Toch kan het voorkomen dat we op de operatieafdeling onderzoek moeten voortzetten of aanvullen. Hiervoor kennen we op de OK een aantal indicaties, die hierna worden beschreven.

12.1.1 Kanker Kanker blijft een van de belangrijkste indicaties voor laboratoriumonderzoek. Patiënten bij wie kanker in de preoperatieve fase is aangetoond, komen vaak in aanmerking voor het operatief verwijderen van de tumor. Het spreekt voor zich dat dit patiëntenmateriaal onderzocht moet worden om bijvoorbeeld de diagnose te bevestigen. Het komt ook vaak voor dat het laboratorium uitsluitsel geeft over de vraag of de tumor in zijn geheel is verwijderd.

Preparaatverzorging   323

12.1.2 Infecties Infecties zijn in het lichaam op diverse manieren aan te tonen. Een veelvoorkomende septische ingreep op de OK is het insnijden van grote abcessen om de pus te laten wegvloeien en de druk op het geïnfecteerde gebied te verminderen. Van het materiaal dat bij dit soort ingrepen vrijkomt, wordt altijd een bacteriologische kweek gemaakt. Daardoor kan de medicamenteuze behandeling van de ontsteking optimaal worden afgestemd op de soort bacterie die de ontsteking heeft veroorzaakt.

12.1.3 Intoxicaties Intoxicaties van bijvoorbeeld geneesmiddelen bij iemand die suïcide wilde plegen, komen we een enkele keer tegen op de OK. In de meeste gevallen is de maag echter op de eerstehulpafdeling al leeggepompt. Ongevallen met, vooral kleine, kinderen die een giftige stof hebben ingeslikt, zijn zeer zeldzaam maar kunnen voorkomen. Vooral etsende stoffen kunnen de bovenste delen van het spijsverteringskanaal (tractus digestivus) zo ernstig beschadigen dat een operatie nodig is om passage veilig te stellen en de schade in kaart te brengen (of te repareren). Toxicologisch onderzoek van de maaginhoud kan van belang zijn om de precieze aard van de schadelijke stof te ­achterhalen.

12.1.4 Effect van behandeling Niet zozeer gericht op diagnostiek, maar zeker zo belangrijk, is het insturen van patiëntenmateriaal voor het vaststellen van het effect van een behandeling. Het is bekend dat bepaalde medicaties voortdurend moeten worden bijgesteld op basis van de uitslagen van het laboratoriumonderzoek. Denk hierbij aan het peroperatief bepalen van diverse bloedwaarden door het anesthesieteam om te zien of bijvoorbeeld de antistollingsmedicatie van een patiënt moet worden bijgesteld. Ook het met spoed laten bepalen van de bloedgassen wordt bij de anesthesie regelmatig gedaan. De anesthesioloog kan dan snel een indruk krijgen van de zuurstofbindende kwaliteit van het bloed van de operatiepatiënt. In veel ziekenhuizen moet voor dit bloedonderzoek een buisje met bloed met spoed naar het laboratorium worden gezonden. Grote ziekenhuizen hebben soms een analyseapparaat onder handbereik. Speciaal opgeleide collega’s verrichten dan het volledig geautomatiseerde onderzoek waar je bij staat.

12.1.5 Research Wetenschappers proberen voor allerlei gezondheidsproblemen oplossingen te bedenken of bestaande methoden te verbeteren. De grote researchlaboratoria houden zich (onder andere) bezig met kanker, aids, brandwonden, transplantaties en prothesiologie. Het researchlaboratorium van het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis in Amsterdam was jarenlang groter dan het ziekenhuis zelf. Menselijke preparaten uit dit soort doelgroepen, die op de OK zijn afgenomen, kunnen na toestemming van de patiënt naar het researchlaboratorium worden opgestuurd voor wetenschappelijke doeleinden.

324   Basisboek operatieve zorg en technieken

12.1.6 Vivisectie Het experimenteren met proefdieren is onvermijdelijk in de medische research. In het kankeronderzoek wordt het enten van tumoren bij witte muizen en ratten nog steeds uitgevoerd. Er bestaan speciale kwekerijen waar de muizen ‘genetisch schoon’ worden gefokt. Dat wil zeggen dat het dieren zijn zonder onderzoekbeïnvloedend erfelijk materiaal. Gespecialiseerde fokprogramma’s zijn in staat om dit soort proefdieren bewust ‘in te telen’, zodat grote groepen dieren over hetzelfde erfelijke materiaal beschikken. Op deze wijze zijn de resultaten van de proeven beter met elkaar te vergelijken en kunnen de wetenschappers bijvoorbeeld concluderen dat de tumor kunstmatig is opgewekt en niet afkomstig is van het eigen genetische materiaal van het proefdier.

Wat we van vivisectie vinden, hoort niet thuis in een algemeen oriënterend leerboek maar in een opinieblad of bij een inhoudelijke discussie op internet. De redactie is van mening dat we kunnen volstaan met de mededeling dat ‘het er is’. En dat de medische wetenschap grote doorbraken heeft geboekt met dit type onderzoek. Onder invloed van de publieke opinie en aangepaste regeringsmaatregelen is het aantal dierproeven gedecimeerd en teruggebracht tot het hoognodige. Alleen voor onderzoeken die echt nog niet op een andere wijze gesimuleerd kunnen worden, maken onderzoekers nog gebruik van proefdieren. Zou een antivivisectiedemonstrant een laboratoriummuisje ‘vrijlaten’, dan maakt het diertje overigens geen schijn van kans. Omdat het muisje geen natuurlijke weerstand meer heeft en nooit heeft geleerd om ‘in het wild’ te overleven, zal het spoedig na zijn ‘vrijlating’ overlijden onder omstandigheden die wel eens meer pijn en stress zouden kunnen geven dan de laboratoriumsituatie.

12.1.7 Routinebepalingen Het inzenden voor routinebepalingen vindt vooral plaats in de preoperatieve fase op de polikliniek en de verpleegafdeling (dit wordt in hoofdstuk 6 en bijlage 9 beschreven). In enkele (zeldzame) gevallen worden routinebepalingen vanaf de OK opnieuw ingestuurd, al is het maar om het medisch dossier aan te vullen en van de nieuwste informatie te voorzien.

12.2 Preparaatverzorging Er zijn talloze manieren om het afgenomen patiëntenmateriaal op te vangen, te verpakken en te versturen. De verzamelnaam voor de stoffen waarin we preparaten bewaren of vervoeren is medium. In een aantal gevallen, als het medium conserverende eigenschappen heeft, spreken we van het fixatief (een fixatief is altijd een medium, niet elk medium is een fixatief; we noemen dit het ‘appel-is-altijd-fruit-principe’). Over het fixatief volgt later meer.

Preparaatverzorging   325

Er is voor elk onderzoek en voor elk type patiëntenmateriaal een eigen medium in gebruik. De operatieassistent moet goed weten op welke wijze hij het preparaat moet verpakken. Als we een verkeerd medium gebruiken, kan het preparaat ongeschikt raken voor het onderzoek. Op zich hoeft dat geen probleem te zijn, als er voldoende materiaal aanwezig is om opnieuw in te sturen. Sommige preparaten zijn echter uniek en kunnen niet opnieuw worden afgenomen. In een dergelijk geval kan een belangrijk onderzoek geen doorgang vinden. Hierna beschrijven we een aantal veelgebruikte media.

12.2.1 Droog (eigenlijk geen medium) De simpelste manier om preparaten te verpakken voor transport is droog aan de lucht. Een voorbeeld daarvan is het objectglaasje dat in een kartonnen opbergmap naar de cytoloog wordt gestuurd. Een andere droge verpakking is een plastic zakje. Het voordeel hiervan is dat het preparaatje niet direct is blootgesteld aan de lucht en in zijn oorspronkelijke gedaante bij de patholoog terechtkomt. Voorwaarde is dat het preparaat meteen na uitname naar een koelkast wordt gebracht en binnen vier uur na uitname naar het laboratorium wordt verstuurd, zodat het niet alsnog kan indrogen of bederven. ‘Droog in plastic’ zien we vaak bij vriescoupeonderzoek en wanneer er speciale hormoonbepalingen moeten worden verricht. Deze preparaten worden in de regel zonder uitstel naar het laboratorium gestuurd, zodat de eerdergenoemde termijn van vier uur niet eens wordt bereikt.

12.2.2 Formaline (fixatief) Een veelgebruikte methode van conserveren is de toepassing van een 37%-formaldehydeoplossing in water. Formaline is een agressieve vloeistof die het weefsel fixeert, micro-organismen doodt, enzymatische processen stillegt en zo bederf tegengaat. De patholoog kan in formaline aangeboden weefsel heel lang bewaren, zonder dat het van vorm verandert of bederft. Een bezwaar van formalinefixatie is, behalve de toxiciteit van de vloeistof, dat de preparaten op den duur allemaal egaal grauw verkleuren, waardoor macroscopische kleurverschillen verloren gaan. De door formaline gefixeerde preparaten zijn ook niet meer geschikt voor vriescoupeonderzoek. Formaline wordt in de regel kant-en-klaar in potjes van allerlei formaat aan de operatieafdeling verstrekt. √ Waarschuwing: ruik nooit aan formaline met je neus dicht bij het potje. Behalve dat het vreselijk stinkt, loop je gevaar flauw te vallen. Ook het morsen van formaline is riskant. Formaline op een open wondje geeft een messcherpe pijnprikkel en formaline op gevoelige slijmvliezen kan weefselbeschadiging veroorzaken. Behalve de waarschuwing om niet aan formaline te ruiken is het ook van belang stil te staan bij de eventuele kankerverwekkende eigenschappen van de vloeistof. Het ligt voor de hand om de lijn van conserveren en het vernietigen van micro-organismen door te trekken naar gezond weefsel. Langdurig blootstellen van gezond weefsel aan

326   Basisboek operatieve zorg en technieken

formaline of contact met zeer hoge concentraties kan absoluut schadelijk zijn. Operatieassistenten doen er goed aan om het zekere voor het onzekere te nemen en het contact met formaline tot een minimum te beperken.

12.2.3 Alcohol of alcohol-ethermengsel (dehydrerend fixatief) Alcohol of een alcohol-ethermengsel wordt bijvoorbeeld toegepast voor het onderzoeken van beenmerg. Deze mengsels hebben een sterk ontvettende en dehydrerende werking en doden de oppervlakkige bacteriën. Om deze reden wordt dit medium ook wel gebruikt om bijvoorbeeld uitgenomen osteosynthesemateriaal zoals AO-schroeven en kleine plaatjes aan een patiënt mee te geven.

12.2.4 Fysiologisch zout Fysiologisch zout als medium heeft het voordeel dat de vloeistof nauwelijks invloed uitoefent op het preparaat. De isotone oplossing droogt niet uit en ‘blaast’ het weefsel niet op.

12.2.5 Cyto dry-fix (fixatief) Cyto dry-fix is de naam van een fixeerspray die in een spuitbus wordt geleverd. Uitstrijkjes op objectglaasjes worden soms met deze spray behandeld om verdroging van het preparaat te voorkomen.

12.2.6 Bouin-vloeistof (specialistisch fixatief) Bouin-vloeistof is een zeer specialistisch medium dat door de apotheek van het ziekenhuis wordt gemengd. Deze vloeistof heeft bijzondere conserverende eigenschappen voor bepaalde specifieke weefsels. Spierweefsel en bijvoorbeeld de testes na een (hemi)castratie worden op verzoek van het laboratorium in bouin-vloeistof bewaard.

12.2.7 Gelei Kant-en-klare reageerbuisjes met een heldere of juist zwarte gelei zijn bedoeld voor het luchtdicht afsluiten van wattenstaafjes bestemd voor bacteriologisch onderzoek. Deze zogenoemde kweeksetjes nemen we in gebruik bij abcesincisies of andere operaties waarbij de operateur benieuwd is naar pathogene micro-organismen die bij de ontsteking betrokken zijn. De setjes in laminaat bevatten een droog, lang wattenstaafje met een dop en een buisje dat half is gevuld met de gelei. De operateur zal het wattenstaafje onderdompelen in de pus of langs het geïnfecteerde weefsel strijken, waarna het ondergedompeld wordt in het buisje met gelei. De gelei heeft de eigenschap om de tip van het staafje luchtdicht te omsluiten. Het setje kan nu in zijn geheel naar het bacteriologisch laboratorium worden gestuurd.

Preparaatverzorging   327

12.3 Meer over fixeren Vanaf het moment dat weefsel niet meer doorbloed wordt en niet meer aanwezig is in zijn natuurlijke omgeving, treedt bederf in. Dit afbraakproces heet autolyse. Enzymen en even later ook bacteriën breken het weefsel af en maken het preparaat algauw ongeschikt voor pathologisch-anatomisch onderzoek. Weefselpreparaten afkomstig van de zogenoemde ‘wekedelenorganen’, waaronder de lever, de hersenen en de nieren, zijn rijk aan enzymen en extra gevoelig voor autolyse. Weefsels die rijk zijn aan collagenen of elastische vezels, zoals kraakbeen of peesweefsel, zijn daarvoor veel minder gevoelig. Net als bij het onsje rosbief voor op brood, kunnen we weefselbederf vertragen door te koelen en bevorderen bij temperaturen boven de 30 °C. Om de autolyse bij weefselpreparaten tegen te gaan, moeten we het preparaat onderdompelen in een fixatief. Hiermee wordt de structuur van het preparaat min of meer vastgelegd voor later onderzoek. √ Het is van groot belang dat je de weefselpreparaten snel na uitname fixeert. Een lange tijdspanne tussen uitname en fixatie kan het preparaat (als gevolg van autolyse) onherkenbaar maken. Sommige fixatieven, zoals kwikchloride en picrinezuur, zorgen ervoor dat de eiwitten in het preparaat denatureren (neerslaan). Andere fixatieven, zoals formaldehyde en glutaaraldehyde, zorgen ervoor dat de dwarsverbindingen tussen de eiwitten verstijven. Oplosbare eiwitten worden gefixeerd aan onoplosbare eiwitten op het oppervlak van de cel en aan het genetische materiaal dat zich in de cel bevindt. Laboranten kunnen deze effecten versterken door het preparaat tevens te dehydreren, bijvoorbeeld door onderdompeling in wateronttrekkende vloeistoffen als ethylalcohol, azijnzuur of aceton. Het effect van de dehydratie en zelfs van de eiwitcrosslinks is zonder microscoop vast te stellen. Preparaten die langdurig aan dit soort vloeistoffen zijn blootgesteld, worden grauw en een beetje rubberachtig. Feitelijk lijkt het weefsel niet meer op zijn oorspronkelijke gedaante, maar het is wel beter hanteerbaar geworden voor onderzoek en de autolyse is succesvol tot stilstand gebracht. √ Voorwaarde voor een goede weefselfixatie is een juiste verhouding tussen het weefselvolume en de hoeveelheid omringend fixatief. Een veelgemaakte fout op de OK is het verpakken van een groot preparaat in een zo passend mogelijk potje. Hiermee wordt het preparaat onvoldoende omringd door fixatief en dus niet goed geconserveerd (onderfixatie). Water uit het weefsel zelf (90% van het weefselvolume) verdunt het fixatief, waardoor het zijn werking verliest. Dit is te vergelijken met de verhouding contaminatiegraad en restwerkzaamheid van het desinfectans, zoals beschreven in hoofdstuk 4. De aanbevolen verhouding tussen weefselvolume en fixatief is 1:10. Een preparaat van circa 100 gram moet dus gefixeerd worden in een liter fixatief! √ Voor het vaststellen van de juiste verhouding kan het wenselijk zijn om de preparaten te wegen. Op basis van dit gewicht kunnen we de omvang van de bewaarbeker en de benodigde hoeveelheid fixatief bepalen.

328   Basisboek operatieve zorg en technieken

12.4 Opvangsystemen De termen ‘medium’ en ‘opvangsysteem’ liggen dicht bij elkaar. Feitelijk is droog vervoeren geen medium. Behalve de al genoemde opvangsystemen, zoals potjes, zakjes en objectglaasjes, zijn er op de operatieafdeling nog enkele andere opvangsystemen in gebruik.

12.4.1 Reageerbuizen In de eerste plaats kennen we het hele arsenaal reageerbuizen dat het anesthesieteam gebruikt om bloed te verzenden. Hierbij heeft elk gewenst onderzoek weer zijn eigen medium. Er zijn de zogenoemde stolbuizen, waarin het juist de bedoeling is dat het bloed stolt. Er zijn ook buizen die zijn gevuld met allerlei antistollingsmiddelen (in vloeibare of vaste vorm) of kleine glazen kogeltjes. De (meeste) buizen zijn voor hun doel herkenbaar gemaakt met kleurcoderingen van de rubberstop.

12.4.2 Nabootsing van de afnameplaats Een enkele keer is het belangrijk het preparaat te positioneren overeenkomstig de situatie van de patiënt. Hiervoor kunnen we gebruikmaken van kartonnen tableaus van allerlei formaat, waarop de omloop met gekleurde spelden (of injectienaalden) het weefsel vastprikt. Het tableau wordt dan nagetekend op het PA-formulier (PA: patholooganatoom) onder vermelding van de locatie van de diverse fixerende naaldjes.

12.4.3 Injectiespuit Een eenvoudige methode om bloed of pus te verzenden naar het laboratorium is met behulp van de injectiespuit (zonder naald!) waarmee de vloeistof is opgetrokken. √ Het is in sommige instellingen gebruikelijk dat preparaten van geïnfecteerde patiënten gemarkeerd worden met stickers met de tekst ‘besmet materiaal’. Dit is achterhaald. Het is immers in het algemeen aan te bevelen om elk preparaat als potentiële drager van infectieziekten te beschouwen (hiv, hepatitis enzovoort) en altijd voorzichtig om te gaan met ontstekingsproducten zoals pus.

12.5 Bestemmingen Afhankelijk van hun grootte beschikken ziekenhuizen over een aantal laboratoria, die elk met een eigen specialiteit het binnengekomen patiëntenmateriaal verwerken. Als een ziekenhuis niet over eigen laboratoria beschikt, is er altijd wel sprake van een samenwerkingsverband met een andere instelling waar ze de gevraagde onderzoeken kunnen uitvoeren. Neem vooral kennis van deze verdeling van de laboratoria in je eigen ziekenhuis. Het kan immers gebeuren dat een uitslag van een spoedbepaling lang op zich laat wachten,

Preparaatverzorging   329

of dat je om een andere reden contact zoekt met een medewerker van een bepaald laboratorium. Het is dan goed om te weten of je intern of extern moet bellen. Vanaf een middelgroot algemeen ziekenhuis zijn meestal de volgende laboratoria vertegenwoordigd: • pathologisch-anatomisch en cytologisch laboratorium; • klinisch-chemisch en hematologisch laboratorium; • microbiologisch en immunologisch laboratorium.

12.5.1 Pathologisch-anatomisch en cytologisch laboratorium In eerste instantie kun je denken dat er weinig verschil is tussen een pathologischanatomisch en een cytologisch laboratorium. In beide gevallen werken de laboranten en specialisten met microscopen en kijken ze naar de cellen en celkernen. Toch is er sprake van een wezenlijk verschil. Zo onderzoekt de patholoog-anatoom stukjes weefsel, waarbij het accent ligt op de beoordeling van de plaats van de afwijking ten opzichte van omliggende weefsels. Ook de grote preparaten, zoals darmsegmenten en geamputeerde ledematen, worden onderzocht door de patholoog-anatoom en zijn medewerkers. Hierbij worden van de preparaten flinterdunne plakjes genomen, die na kleuring en bewerking de verschillende cellen in hun onderlinge samenhang zichtbaar maken. Van een patholoog-anatoom kun je bijvoorbeeld uitsluitsel verwachten over de resectievlakken van een exconisatiepreparaat (kegelvormige excisie) van de baarmoederhals, of over de doorgroei van een tumor in een resectiepreparaat van het colon. De cytoloog is gespecialiseerd in het beoordelen van afwijkingen op celniveau. Hij onderzoekt op objectglaasjes bijvoorbeeld uitstrijkjes van het baarmoederhalsslijm op de aanwezigheid van cervixcarcinoom. De cytoloog verwerkt ook aspiratiepunctaten, bijvoorbeeld de inhoud van een mammacyste. Hiervoor gebruikt hij een injectiespuit op een speciale houder, waarmee hij de inhoud van de cyste met kracht opzuigt. Afbeelding 12.3  Cytologisch onderzoek Fotografie: Audiovisueel Centrum VUmc.

330   Basisboek operatieve zorg en technieken

De grootste preparaten voor de cytoloog zijn ruime hoeveelheden lichaamsvloeistoffen waarin verdachte cellen kunnen zitten. Om deze cellen op te sporen, wordt de vloeistof onder een bijzonder hoog toerental gecentrifugeerd, waardoor de cellen naar de bodem van het opvangsysteem worden geslingerd. Hierna kan de laborant van dit sediment eveneens een uitstrijkje maken, het preparaat kleuren en onder een microscoop (laten) onderzoeken. Voorbeelden van dit soort vloeistoffen zijn urine, maar ook ascitesvocht bij patiënten met een ovariumcarcinoom. De aandacht van de cytoloog gaat uit naar vorm en kleuring van de celkernen, veranderingen aan het cytoplasma en het uiterlijke aspect van de cellen.

12.5.2 Klinisch-chemisch en hematologisch laboratorium In het klinisch-chemisch laboratorium verrichten de laboranten algemene onderzoeken naar de gehaltes van chemische bestanddelen in de liquor, de urine, het bloed en eventueel de feces. De patiëntenmaterialen worden aangeleverd in de eerder beschreven opvangsystemen en worden bijvoorbeeld onderzocht op hun glucose- of eiwitgehalte. De aanvragend arts kan urine laten onderzoeken op de gehaltes van specifieke bestanddelen, zoals ureum en creatinine, of zuren zoals urine- en foliumzuur. Het is zelfs mogelijk om allerlei endocrinologische bestanddelen te bepalen, zoals hormoonspiegels en dergelijke. De aanvragend arts kan bloed in het klinisch-chemisch laboratorium laten onderzoeken op de gehaltes van bijvoorbeeld natrium, kalium, calcium en bicarbonaat. De meeste ziekenhuizen beschikken over een aparte afdeling binnen het laboratorium, waar de laboranten en onderzoekers meer gericht naar het bloed als orgaan kijken. Dit is het hematologisch laboratorium, waar de concentraties van bloedbestanddelen zoals de erytrocyten (inclusief Hb-, Ht-gehalte), trombocyten en leukocyten worden bepaald. Meestal worden de kruisproeven die voorafgaan aan een bloedtransfusie ook op het hematologisch laboratorium uitgevoerd.

12.5.3 Microbiologisch en immunologisch laboratorium In het microbiologisch laboratorium kijken de medewerkers zeer gericht naar de aanwezigheid van (pathogene) micro-organismen in de toegezonden preparaten. Om bijvoorbeeld een bacteriële besmetting aan te tonen, kan de laborant gebruikmaken van een voedingsbodem waarop een uitstrijkje van het patiëntenmateriaal in een broedstoof tot vermenigvuldiging is aangespoord. Dit noemen we ‘kweken’. De bekendste kweekbodems die de ziekenhuishygiënist (bij wijze van steekproef) op een operatieafdeling gebruikt, zijn de petrischalen waarvan de bodem bedekt is met een agar-agarlaag. Deze rode, geleiachtige substantie bevat (vooral eiwithoudende) componenten afkomstig uit zeewier. Deze laag blijkt zeer geschikt voor het zich laten vermenigvuldigen van micro-organismen. Nadat de petrischaal enige tijd in de broedstoof heeft gestaan, kan de beoordeling plaatsvinden. Zelfs met het blote oog is in veel gevallen goed te zien of een kweek is aangeslagen. Het karakteristieke lijnenspel van de besmette lis (die over het oppervlak van de kweekbodem streek) steekt door het

Preparaatverzorging   331

massaal uitgroeien van de bacteriestam duidelijk af tegen de rode achtergrond van de kweekbodem. Bij het microbiologisch onderzoek achterhaalt de onderzoeker eerst het type microorganisme dat uit het preparaat is gekweekt. Vervolgens laten de laboranten een aantal bactericiden en antibiotica op de kweek los, om te zien waarvoor het micro-organisme gevoelig is. Deze twee uitslagen zijn van groot nut voor de verdere behandeling van de patiënt, omdat de behandelaar nu gericht antibiotica of andere medicatie kan voorschrijven. In een aantal instellingen is aan het microbiologisch laboratorium een immunologisch laboratorium verbonden. Hier heeft men de mogelijkheden om, bijvoorbeeld via het bloed of de liquor van de patiënt, gericht op zoek te gaan naar de aanmaak van antistoffen tegen bepaalde ziekteverwekkende micro-organismen. Het kan voor een behandelaar nuttig zijn om te weten of de patiënt een bepaalde ziekte heeft doorgemaakt en daartegen antistoffen heeft gevormd. De aidstest is hiervan een tot de verbeelding sprekend voorbeeld. Bij dit onderzoek wordt de patiënt seropositief genoemd wanneer antistoffen tegen hiv in zijn bloed zijn aangetroffen.

12.6 Administratie De operatieassistent en anesthesiemedewerker spelen een belangrijke rol bij het aanvragen van onderzoek en de administratie van preparaten. Fouten op een aanvraagformulier (op papier of digitaal) kunnen voor de patiënt verstrekkende gevolgen hebben. Laat zo mogelijk de aanvraag dicteren door de aanvragend arts (anesthesioloog of operateur). Zelf ingevulde aanvragen kunnen we het best laten controleren door een collega voordat ze met het preparaat verzonden worden. Elke aanvraag, of deze nu via een formulier of op een beeldscherm wordt gedaan, heeft een bepaalde indeling en bevat specifieke vragen.

12.6.1 Datum en tijdstip De datum en het tijdstip van de afname zijn van belang om de versheid van het preparaat te kunnen vaststellen. Het komt ook voor dat de datum van afname dienstdoet als codeonderdeel waaronder de uitslag van het onderzoek in de computer wordt ingevoerd. Zeker in avond- en nachtdiensten en tijdens weekends en feestdagen is het invullen van de datum en tijd essentieel. De onderzoeker kan met deze gegevens beter inspelen op de veranderingen (autolyse) die het preparaat heeft ondergaan als gevolg van de doorgemaakte bewaartijd.

12.6.2 Persoonlijke gegevens Naam, geboortedatum en registratienummer van de patiënt staan vermeld op het ponsplaatje of zijn vervat in stickers met een unieke (bar)code. Een dergelijke code is bedoeld om in één keer alle patiëntgebonden gegevens met een leespen in te lezen in de computer, waarmee de aanvraag voor het onderzoek verder wordt ingevuld. Mocht

332   Basisboek operatieve zorg en technieken

het ponsplaatje of de ‘personal ID’ van de patiënt ontbreken, dan is het de bedoeling dat in ieder geval deze drie gegevens met de hand worden opgeschreven/ingevoerd. Het is mogelijk dat er twee mevrouwen Jansen zijn met dezelfde geboortedatum. Het is echter onmogelijk dat deze twee mensen hetzelfde registratienummer hebben, omdat het registratienummer vaak het opnamenummer of een andere unieke code in zich draagt.

12.6.3 Aard van het materiaal Om duidelijkheid te scheppen bij de laboranten is het gewenst om op het formulier de aard van het materiaal te vermelden. Dit geeft een eerste indicatie van wat de ontvangers van het patiëntenmateriaal kunnen verwachten.

12.6.4 Medium Het is gezegd: het medium kan een preparaat redden van de ondergang of grondig vernielen. Om deze reden is het altijd goed om het medium in de aanvraag te vermelden. Zo komt de laborant niet voor verrassingen te staan. In veel gevallen vormt het gebruikte medium voor de laborant ook een aanwijzing voor het soort onderzoek dat gewenst is.

12.6.4 Aanvragend specialist Het vermelden van de naam van de aanvragend specialist kan gewenst zijn. In de eerste plaats is het bevorderlijk voor een goede communicatie tussen de onderzoeker en de behandelaar. Het kan ook voorkomen dat een aankomend specialist patiëntenmateriaal instuurt ten bate van zijn proefschrift. Daarom is het goed als het laboratorium hiervan op de hoogte is gesteld. De uitslagen van de onderzoeken kunnen dan naar de betreffende specialist in opleiding worden doorgestuurd.

12.6.6 Medische achtergronden Het komt vaak voor dat de onderzoeker iets meer over de medische achtergronden van de patiënt wil weten om het onderzoek en de daarbij behorende uitslag in het juiste kader te kunnen plaatsen. Deze informatie kun je meestal zelf uit de medische anamnese van de status halen. Het verdient echter de voorkeur om met de specialist te controleren of de juiste gegevens zijn ingevuld. Nog beter is het om de relevante gegevens door de specialist te laten dicteren. Vooral als de patiënt al eerder is onderzocht, kan het voor het laboratorium (PA en cytologie) belangrijk zijn om te weten onder welk nummer het vorige onderzoek is ingeschreven. Het komt wel voor dat de onderzoeker de vorige preparaten opvraagt om het nieuwe weefsel daarmee te vergelijken. Als een patiënt wordt overgeplaatst naar een ander ziekenhuis, zorgen de administratief medewerkers van de laboratoria ervoor dat de eerder afgenomen preparaten meeverhuizen.

Preparaatverzorging   333

12.6.7 Gevraagd onderzoek Natuurlijk moet het gevraagde onderzoek op het formulier komen te staan, zeker als het om afwijkende onderzoeken gaat. Vanzelfsprekend is het van belang om op de aanvraag duidelijk aan te geven of het onderzoek met spoed moet worden uitgevoerd. Voorbeelden hiervan zijn de vriescoupe en de bloedgasanalyse.

12.6.8 Speciale merktekens Sommige preparaten zijn voorzien van speciale merktekens om bijvoorbeeld de ligging van de afnameplaats ten opzichte van de andere organen aan te duiden. Laat de onderzoeker dus weten wat de betekenis is van het gebruikte merkteken. Als aanvulling op de merktekens kun je op een papieren aanvraagformulier een situatieschets maken om de onderzoeker over de plaats van afname te informeren. Bij digitale aanvragen kunnen we op voorgeprogrammeerde situatieschetsen met een muisklik de afnameplaats markeren. Afbeelding 12.4  Merkhechting op 12 uur in een preparaat uit de suprahyoïdale driehoek

Afbeelding 12.5  Schets van de locatie van het preparaat inclusief merkhechting

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

13

De uitslaapkamer

Terwijl de omloop de preparaten verwerkt en de OK opruimt, is het anesthesieteam bezig met de uitleiding. De anesthesioloog dient zo nodig antagonisten toe om de werking van de opiaten en/of spierverslappende medicamenten op te heffen en hij laat de patiënt terugkeren naar een spontane ademhaling. Als de endotracheale tube is verwijderd en de patiënt aanspreekbaar is, helpt het gehele team met overtillen van de patiënt naar de trolley of het meegekomen eigen bed. De anesthesiemedewerker controleert of alle papieren meegaan en assisteert bij de overplaatsing naar de uitslaapkamer. De uitslaapkamer vormt het grensgebied tussen de operatieve en de verpleegkundige zorg. De medewerkers hebben over het algemeen een verpleegkundige achtergrond, maar zijn als geen ander bedreven in het verlenen van de eerste postoperatieve zorg, die naadloos aansluit bij de werkzaamheden van het anesthesieteam. De intensiteit van de zorg die op de uitslaapkamer wordt geboden, is sterk afhankelijk van de grootte van de instelling en de aard van het patiëntenaanbod. In dit laatste hoofdstuk van het Basisboek operatieve zorg & technieken komen achtereenvolgens aan de orde: • overdracht naar de uitslaapkamer; • inventaris van de uitslaapkamer; • patiëntenreacties op de anesthesie en de operatie; • overdracht naar de verpleegafdeling.

13.1 Overdracht naar de uitslaapkamer De overdracht naar de uitslaapkamer bestaat uit een schriftelijk en een mondeling gedeelte. Het is de gewoonte dat de anesthesioloog de afspraken voor het postoperatieve beleid op schrift stelt (kan uiteraard ook digitaal), terwijl de anesthesiemedewerker tegelijkertijd mondeling overdraagt. Afhankelijk van de individuele patiëntgebonden omstandigheden kunnen de volgende aandachtspunten aan de orde komen: • naam en geboortedatum van de patiënt; • toegepaste anesthesie en operatie(techniek); • vitale functies; • hulp bij ademhaling; • infusiebeleid; • medicatie (speciale aandacht voor pijnbestrijding); • wijzigingen in de geplande operatieprocedure; R. de Weert, Basisboek operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1135-4_13, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

336   Basisboek operatieve zorg en technieken

• psychosociale aspecten; • eventuele complicaties; • zorgvoorschriften ten aanzien van liggingen.

13.1.1 Toegepaste anesthesie Het is goed om aan het begin van de overdracht te vermelden of de patiënt een regionale blokkade (analgesie) dan wel een algehele anesthesie heeft ondergaan. De nazorg bij patiënten die een zogenoemde ‘ruggenprik’ hebben gekregen, wijkt namelijk op een paar punten af van de zorg voor algehele-anesthesiepatiënten.

Lokale of regionale anesthesie In de eerste plaats zijn lokaal of regionaal verdoofde patiënten veelal klaarwakker en dus volledig aanspreekbaar. Omdat de patiënt geen algehele anesthesie heeft gehad, mag hij op de uitslaapkamer al wat drinken. De zorgverlening lijkt hierdoor meer op de situatie op de verpleegafdeling. Bij een spinale blokkade komt in de regel de motoriek in het onderlichaam al na een uur langzaam terug, maar het kan wel drie tot vier uur duren voordat het gevoel in de benen volledig is teruggekeerd. Vooral het gevoel voor temperatuur (warm en koud) komt vaak als laatste terug, evenals het gevoel voor de aandrang tot urineren. Het is de taak van het uitslaapkamerpersoneel om de patiënt hierover te informeren en gerust te stellen.

Algehele anesthesie Patiënten die een algehele anesthesie hebben ondergaan, zijn veel slechter aanspreekbaar en mogen voorlopig niets drinken. Het is opmerkelijk dat deze patiënten regelmatig terugvallen in een toestand van oppervlakkige en soms zelfs diepe slaap. Onder invloed van de anesthesiemiddelen kunnen ook, bij mensen die hier gevoelig voor zijn, gedragsveranderingen en desoriëntatie optreden.

13.1.2 Vitale functies Het is goed om in de overdracht met een paar steekwoorden aandacht te besteden aan de vitale functies van de patiënt. Hoe is het de patiënt op de OK vergaan? Zelfs als er in dit opzicht geen bijzonderheden zijn te melden, is dit nuttige informatie. Afwijkende uitkomsten van de metingen moeten in ieder geval gemeld worden. Stoornissen in de hartfrequentie, bloeddruk, ademhaling en het bewustzijn moeten bekend zijn, omdat dit tot de essentiële aandachtsgebieden van de eerste postoperatieve zorg behoort. De uitgangswaarden die gemeten zijn voordat de patiënt werd geopereerd, vormen in de vergelijking met de huidige (afwijkende) metingen een belangrijk referentiepunt. Het is goed als de anesthesioloog laat weten of de patiënt andere ziekten of gezondheidsklachten heeft die deze afwijkingen veroorzaken.

13.1.3 Hulp bij ademhaling De ademhaling van de patiënt kan oppervlakkig en moeizaam zijn. Dit kan komen door de nawerking van de algehele anesthesie of door pijn aan de operatiewond. Het

De uitslaapkamer   337

kan noodzakelijk zijn in de eerste uren na de operatie extra zuurstof te geven. Juist in deze fase (direct postoperatief) is de zuurstofbehoefte bij de patiënt groot. Het is echter niet raadzaam om alle patiënten klakkeloos grote hoeveelheden zuurstof toe te dienen. Vooral patiënten met ernstige CARA (= COPD) en andere patiënten met chronische longklachten zijn niet altijd gebaat bij extra zuurstoftoediening. Er kan zelfs een averechts effect optreden, waardoor de patiënt alleen maar benauwder wordt of zelfs kan stoppen met ademhalen. Dit heeft alles te maken met de prikkeling van het ademhalingscentrum of juist het uitblijven hiervan. Normaal gesproken reageert het ademhalingscentrum op een hoog koolzuurgasgehalte in het bloed. Bij mensen die al hun hele leven benauwd zijn, is het ademhalingscentrum ‘geprogrammeerd’ om juist te reageren op een laag zuurstofgehalte. Door het toedienen van extra zuurstof bereikt het bloedzuurstofpeil dan niet de vereiste onderwaarde om een nieuwe prikkel voor een volgende ademteug te genereren.

Afbeelding 13.1  Benodigdheden voor het zuurstof toedienen Fotografie: Rolf de Weert.

338   Basisboek operatieve zorg en technieken

Zuurstof is geen middel dat zomaar zonder kennis van de anamnese kan worden toegediend. Zuurstoftoediening moet door de behandelend anesthesioloog worden voorgeschreven (en feitelijk als een medicament worden beschouwd)! Bij patiënten zonder respiratoire aandoeningen die langdurige anesthesie met dampen/of gasvormige anesthetica hebben gekregen, kunnen we zuurstof (circa 3 liter per minuut) uitstekend gebruiken om versneld anesthesiegassen uit te ‘wassen’. Patiënten die echter geen tekenen van benauwdheid vertonen, hoeven we niet tegen wil en dank zuurstof voor te schrijven. Een ademhalingsprobleem van een heel andere orde zien we bij patiënten die veel last hebben van taai bronchiaal slijm. Zij kunnen hiervoor op de uitslaapkamer slijmverdunnende medicijnen krijgen. Een heel enkele keer wordt op de uitslaapkamer al begonnen met fysiotherapie.

13.1.4 Infusiebeleid Per- en postoperatief vocht toedienen gebeurt meestal door intraveneuze infusie. Alle operatiepatiënten, ongeacht de toegepaste anesthesietechniek, krijgen een intraveneus infuus dan wel waaknaald, om verzekerd te zijn van de toegang tot de bloedsomloop. Het infuus maakt het mogelijk om medicijnen snel en adequaat toe te dienen. Daarnaast stelt het de anesthesioloog in staat om het circulerend volume zo nodig aan te vullen met kristalloïde en/of colloïdale vloeistoffen en in sommige situaties met (donor) bloedproducten. Bij de overdracht komt ter sprake hoeveel infuusvloeistof iemand heeft gekregen, of de patiënt een bloedtransfusie heeft ondergaan en hoe het infusiebeleid moet worden voortgezet.

13.1.5 Medicatie Het komt regelmatig voor dat een operatiepatiënt speciale medicatie moet ontvangen. Bij een diabetesmellituspatiënt kan bijvoorbeeld de glucosehuishouding zodanig verstoord raken dat gedurende het verblijf op de operatieafdeling glucose-infusie en/of insulinemedicatie moet worden gegeven. Deze behandeling moet op de uitslaapkamer uiteraard worden voortgezet. Ook afspraken over de bestrijding van pijn en misselijkheid moeten duidelijk schriftelijk en mondeling worden overgedragen. Bij patiënten met een epidurale katheter kan de anesthesioloog, afgezien van de reguliere toedieningswijzen, postoperatief pijn bestrijden door opnieuw via de katheter een lokaal anestheticum/morfinepreparaat toe te dienen. De anesthesioloog moet in zijn overdracht duidelijke aanwijzingen geven over hoeveel, wanneer en vooral ook door wie deze pijnbestrijding mag worden gegeven. In veel ziekenhuizen wordt een dergelijke medicatie door de anesthesioloog zelf of door een speciaal geautoriseerde verpleegkundige gegeven. Een enkele keer kan het gebeuren dat een spierverslappend middel langer doorwerkt dan zijn antagonist (geneesmiddel dat de werking van een ander middel opheft: ‘omkeermiddel’). Hierdoor ontstaat een situatie waarin de patiënt de kracht in de

De uitslaapkamer   339

spieren opnieuw dreigt te verliezen. Bij opiaten komt soms een vergelijkbare toestand voor. In een dergelijk geval is vaak het ‘omkeermiddel’ Narcan® ondergedoseerd (en te vroeg uitgewerkt). De patiënt kan deze situatie als bijzonder bedreigend ervaren; in het uiterste geval kan hij zelfs ademhalingsproblemen krijgen. Het is van belang dat de medewerker van de uitslaapkamer weet om welk medicijn en vooral ook om welke antagonist het gaat. Een herhaalde toediening van deze antagonist (uiteraard op voorschrift van de anesthesioloog) is meestal voldoende om het restant van het langwerkende medicament te blokkeren en de patiënt weer de controle over de (ademhalings)spieren terug te geven.

13.1.6 Wijzigingen in de geplande operatieprocedure Het is soms nodig om de uitgevoerde operatie nog een keer in de overdracht te benoemen. Het kan namelijk gebeuren dat de patiënt voor een andere ingreep op het programma heeft gestaan. Een enkele keer komt het voor dat het operatieverloop anders is dan de operateur aanvankelijk van plan was. Vooral bij algemene operatie-indicaties, zoals stageringslaparotomieën en sommige diagnostische scopieën, kan de operateur besluiten om in dezelfde sessie een ziek darmdeel of bijvoorbeeld een beschadigde meniscus te verwijderen. Aangezien deze onverwachte afloop van de ingreep consequenties heeft voor het postoperatieve beleid, is dit de moeite van het vermelden waard.

13.1.7 Psychosociale aspecten Veel operaties leiden tot veranderingen die in de eerste uren na de ingreep speciale aandacht en begeleiding behoeven. Essentieel bij deze zorg is dat de medewerker van de uitslaapkamer in staat is om de ontwakende patiënt te informeren en zo nodig gerust te stellen. Denk maar aan patiënten die ontwaken na een amputatie van een borst of van een ledemaat, of die wakker worden met een kunstmatige uitgang op hun buik voor feces (AP) of urine (UP). Er moet ook een eerste opvang worden geboden aan patiënten bij wie de kaken zijn gefixeerd en patiënten met een kunstmatige opening in de luchtpijp. Bij de laatstgenoemde categorie patiënten is de kans op een paniekreactie aanwezig als de patiënt zich plotseling bewust wordt van het feit dat hij niet meer kan spreken.

13.1.8 Eventuele complicaties Het kan voorkomen dat zich peroperatief moeilijkheden op chirurgisch en/of anesthesiologisch gebied hebben voorgedaan, die vermeld moeten worden. Er kan sprake zijn van een massale bloeding of bijvoorbeeld onderkoeling (zie hoofdstuk 7). Deze complicaties vragen om een eigen aanpak die op de uitslaapkamer moet worden voortgezet. Het spreekt voor zich dat in al deze gevallen de behandelend specialist de patiënt hierover dient in te lichten.

340   Basisboek operatieve zorg en technieken

13.1.9 Zorgvoorschriften ten aanzien van liggingen Niet iedere operatiepatiënt mag zomaar liggen in een houding die hem prettig lijkt. Er zijn in het bijzonder in de traumatologie en de orthopedie, maar ook in de oogheelkunde en de KNO-geneeskunde, regels die een houding in bed na een ingreep voorschrijven. Deze voorschriften moeten vooral voorkomen dat de patiënt op de operatiewond gaat liggen of dat de druk op de operatiewond te groot wordt. Of ze moeten voorkomen dat de patiënt een houding aanneemt die bepaalde standcorrecties tegenwerkt.

13.2 Inventaris van de uitslaapkamer Afgezien van plaatselijke verschillen in locatie en indeling tussen de diverse uitslaapkamers, kunnen we ervan uitgaan dat de inventaris aan een aantal standaardeisen voldoet. Om de specialistische zorg te kunnen bieden die in de overdracht wordt beschreven, moeten de medewerkers van de uitslaapkamer beschikken over een goed geoutilleerde ruimte die nog het meest aan een intensivecareafdeling doet denken. In deze ruimte bevindt zich een aantal hulpmiddelen.

Afbeelding 13.2  Apparatuur stand-by voor nabeademen Fotografie: Chris Timmers.

13.2.1 Benodigdheden voor regionale blokkade In veel ziekenhuizen maakt het anesthesieteam gebruik van de uitslaapkamer om daar preoperatief de regionale blokkade (alvast) te plaatsen. Dit vereist dat alle materialen die voor de spinale en de epidurale technieken worden gebruikt, op de uitslaapkamer voorradig moeten zijn. Het is heel goed denkbaar dat een medewerker van de uitslaapkamer bij het aanbrengen van deze blokkade assisteert; er wordt dus een beroep gedaan op extra deskundigheid.

De uitslaapkamer   341

13.2.2 Bewakingsapparatuur van vitale functies Voor de bewaking van de vitale functies maakt de medewerker van de uitslaapkamer gebruik van een ECG-monitor met display voor de hartfrequentie, een onbloedige saturatiemeter, een automatische bloeddrukmeter en indien gewenst een constante elektronische temperatuurmeter.

13.2.3 Voorziening zuurstoftoediening Voor het toedienen van zuurstof is er dicht bij het hoofdeinde een aansluiting plus distributie-eenheid van de centrale zuurstofvoorziening. De zuurstof wordt altijd aangeboden via bevochtigers. Dit zijn disposable canisters waarin het steriele aqua destillata al vanaf de fabriek aanwezig is. In verband met infectiepreventie moeten deze bevochtigingssystemen elke dag worden vernieuwd. Naast het zuurstoftoedieningssysteem hangt altijd een enkelvoudige vacuümeenheid. Bij patiënten die net ontwaken uit de anesthesie is het gebruikelijk om, ter voorkoming van aspiratie, hinderlijk slijm of braaksel weg te zuigen.

13.2.4 Afdelingsapotheek Infusiebenodigdheden en de meest gebruikte medicijnen voor de eerste postoperatieve zorg zijn opgenomen in een kleine afdelingsapotheek. Hierbij ligt de nadruk op medicijnen die pijn, misselijkheid en hartritmestoornissen bestrijden. Daarnaast beschikt de uitslaapkamerverpleegkundige uiteraard over een eigen voorraad antagonisten en epidurale analgetica. Zeer speciale medicijnen moeten echter door de verpleegafdeling of de centrale apotheek worden aangeleverd. Op de uitslaapkamer tref je een grote voorraad infusie- en injectiebenodigdheden aan om deze medicijnen toe te dienen. Ook kunnen we gebruikmaken van elektronische spuitpompen en druppeltellende infuuspompen. Bij bloedtransfusie gebruiken we een speciaal verwarmingsapparaat waarin het donorbloed op lichaamstemperatuur wordt gebracht. Het is in enkele gevallen noodzakelijk dat een infusievloeistof onder verhoogde druk aan de patiënt wordt gegeven.

13.2.5 Crash-kar De complicaties van de peroperatieve zorg bepalen bij binnenkomst het verpleegkundig beleid op de uitslaapkamer. Ook postoperatief kan er nog van alles misgaan. Een onmisbaar meubelstuk voor elke uitslaapkamer is de zogenoemde ‘crash-kar’. Hierin bevinden zich alle benodigdheden voor de reanimatie, defibrillatie en reïntubatie. Het komt zelden voor, maar een hoogst enkele keer zijn de complicaties zo heftig dat een patiënt opnieuw in slaap moet worden gemaakt. Gelukkig is de uitslaapkamer hierop ingericht; als er medisch gezien aanleiding toe is, kan er altijd worden nabeademd.

342   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding 13.3  Intubatiebestek voor onverhoopte (her)intubatie Fotografie: Rolf de Weert.

Patiënten die een operatie in het hoofd-halsgebied hebben ondergaan, bijvoorbeeld een strumectomie, kunnen in ademnood raken door postoperatieve zwelling rondom of van de ademweg. Om in geval van (adem)nood zonder uitstel in te kunnen grijpen, beschikt de uitslaapkamer over een kant-en-klare tracheotomie-/coniotomieset. Patiënten met een intermaxillaire fixatie na een grote kaakoperatie kunnen op een totaal andere wijze in ademnood raken. De metaaldraadcerclage tussen de boven- en onderspalk van het gebit houdt de kaken zo stevig op elkaar dat bij postoperatief braken de patiënt gevaar loopt in het braaksel te stikken. Deze uiterst gevaarlijke situatie kan worden voorkomen door de patiënt een maagsonde te geven. In het uiterste geval kan de anesthesioloog de patiënt 24 uur geïntubeerd laten om de eerste postoperatieve zwelling van de operatieregio op te vangen. Mocht het, ondanks deze preventieve maatregelen, toch nog misgaan, dan is de verpleegkundige gedwongen om de fixatie te verbreken. Voor dit doel ligt er bij deze patiënten altijd een metaalschaar onder handbereik, die met twee simpele bewegingen de kaken bevrijdt. De kaak moet daarna uiteraard wel opnieuw worden gereponeerd en gefixeerd.

13.2.6 Verpleegkundige hulpmiddelen Voor aanpassingen aan liggingen die niet door het bed zelf tot stand kunnen worden gebracht, moet de medewerker van de uitslaapkamer beschikken over de vereiste verpleegkundige hulpmiddelen (of hij moet er gemakkelijk aan kunnen komen). Denk aan extra kussens, een voetensteun of een dekenboog. In de orthopedie en de traumatologie kan het voorkomen dat een extremiteit postoperatief onder tractie moet revalideren. Voor dit doel zal het bed voorzien worden van een complex bouwwerk van balken, touwen en katrollen (stereotiep voorbeeld voor karikaturen en hilarische ziekenhuisscènes in humoristische films).

De uitslaapkamer   343

13.3 Patiëntenreacties op de anesthesie en de operatie De operatiepatiënt maakt in de eerste uren na de operatie een periode door waarin allerlei lichamelijke en geestelijke reacties op de anesthesie en operatie tot uiting komen.

13.3.1 Geestelijke reacties Bij de toegepaste anesthesiologische technieken kwam al ter sprake dat de patiënt met een regionale blokkade wakker is. Opgelucht dat de operatie achter de rug is, zijn deze mensen soms zelfs extra spraakzaam en eufoor. Deze euforie is echter een kwetsbare stemming, die net zo gemakkelijk kan omslaan in grote bezorgdheid. De medewerker van de uitslaapkamer moet over allerlei communicatieve vaardigheden beschikken om op deze stemmingswisselingen te kunnen inspelen. Het is een voordeel dat de patiënt goed aanspreekbaar is en indien nodig kan worden getroost. Bij patiënten die uit een algehele anesthesie ontwaken, is er uiteraard ook sprake van dergelijke gevoelens. Het gevoel van algehele malaise en de sufheid beletten echter een uitbundige uiting ervan. Dit vraagt van de verpleegkundige een totaal andere aanpak. We moeten er soms maar naar raden wat de patiënt bezighoudt. Ook missen de troostende woorden soms hun doel door de troebele sluier van de anesthesie. Zo kan het gebeuren dat een patiënt na korte tijd exact dezelfde vraag stelt en zich niet meer kan herinneren dat er ooit antwoord op werd gegeven. Ouders die de inleiding van hun kind hebben bijgewoond, worden ook vaak toegelaten tot de uitslaapkamer. De voordelen voor het kind zijn groot. Toch is een uitslaapkamer niet altijd een plezierige plek voor buitenstaanders. De geluiden en beelden zijn door de ouder niet altijd goed te plaatsen en soms wordt de privacy van de andere patiënten geschaad. Daarnaast kan de aanwezigheid van een ouder het personeel belemmeren in de uitvoering van het werk; uitslaapkamerpersoneel kan zich op een onprettige manier bekeken voelen. Een veelvoorkomende geestelijke reactie heeft te maken met het afhankelijkheidsgevoel dat patiënten ervaren als ze net zijn geopereerd. Dit is meestal een onplezierig gevoel waarin het gebrek aan zelfbeschikking en zelfstandigheid de boventoon voert. De patiënt is zich bewust van het feit dat hij op dat moment nog niet voor zichzelf kan zorgen en hij moet maar zien door wie en vooral hoe hij wordt verzorgd. Geestelijke reacties kunnen postoperatief een voortzetting zijn van de gevoelens waarmee de patiënt onder anesthesie is gegaan. Soms lijkt het wel alsof de tijd voor de patiënt heeft stilgestaan en de draad weer gewoon wordt opgepakt. Denk hierbij aan de beschrijving van de gevoelens die patiënten vóór de operatie kunnen hebben (zie hoofdstuk 6).

Schaamtegevoelens Schaamtegevoelens nemen meestal af als de operatie voorbij is, maar keren bijvoorbeeld terug bij een noodzakelijke wondcontrole van de schaamstreek. Ook hier geldt dat de verpleegkundige met een rustige, professionele houding de wondcontrole moet uitvoeren, zonder de gevoelens van de patiënt uit het oog te verliezen.

344   Basisboek operatieve zorg en technieken

Ongerustheid Ongerustheid is typerend voor kankerpatiënten. Zij maken zich vooral zorgen over wat er tijdens de operatie is aangetroffen. Talloze vragen spelen door hun hoofd, zoals: ‘Ben ik er echt zo slecht aan toe of viel het allemaal wel mee?’ Maar ook: ‘Zit mijn borst er nog?’ of: ‘Heb ik nu een stoma?’ De verpleegkundige die deze patiënten begeleidt, moet voortdurend kiezen tussen het zelf verstrekken van (geruststellende) informatie en het openlaten van de vragen tot de operateur de patiënt te woord staat.

Onrust Onrust verdient ook extra aandacht. Zeker patiënten die geopereerd zijn onder algehele anesthesie kunnen in de eerste postoperatieve fase op de uitslaapkamer onrustig zijn, ondanks hun slaperigheid. De onrust kan veroorzaakt worden door de hierboven beschreven gevoelens, maar is ook een specifiek verschijnsel dat vaak wijst op bepaalde lichamelijke problemen. Bekend is dat patiënten met een hoog koolzuurgasgehalte van het bloed onrustig worden. Dit hoge koolzuurgasgehalte wordt veroorzaakt door een inadequate ademhaling door de algehele anesthesie. Daarnaast geven problemen met de lichaamstemperatuur, pijn en een volle blaas aanleiding tot onrust. De medewerker van de uitslaapkamer dient op deze punten te letten en er eventueel actie op te ondernemen.

13.3.2 Lichamelijke reacties Direct na het sluiten van de wond probeert het lichaam zich te herstellen van de operatieve ingreep. Dit kan zich al op de uitslaapkamer uiten in allerlei (meestal kleine, maar wel meetbare) afwijkingen van de lichamelijke vitale functies. Hieronder volgen de meest voorkomende lichamelijke reacties die we de eerste uren postoperatief kunnen waarnemen.

Verhoogde lichaamstemperatuur Een verhoogde temperatuur is vooral bij grote wonden het pyrogene (koortsverwekkende) effect van de eiwitafbraak. Deze zorgt ervoor dat bloedresten en losgeraakte weefselcellen uit het operatiegebied worden opgeruimd. De verhoogde lichaamstemperatuur wordt versterkt of onderhouden door het feit dat elke operatiepatiënt op de doorgemaakte ingreep reageert met een verhoogd metabolisme. Het lichaam zet het wondherstel in gang en bespoedigt zo mogelijk bepaalde essentiële genezingsprocessen.

Verlaagde lichaamstemperatuur Een verlaagde temperatuur is meestal het gevolg van de eerder beschreven onderkoeling die optreedt tijdens de verdamping van peritoneaal vocht of pleuravocht bij de abdominale of thoraxchirurgie. Ook de omgevingstemperatuur van een onderkoelde OK en een hypovolemie na ernstig bloedverlies kunnen een verlaagde lichaamstemperatuur veroorzaken.

De uitslaapkamer   345

Verhoogde polsfrequentie De verhoogde polsfrequentie is een zeer belangrijke waarneming, waarop altijd extra onderzoek moet volgen. De tachycardie wijst in sommige gevallen op pijn, maar kan ook samengaan met de verhoogde stofwisseling. In combinatie met een verlaagde bloeddruk kan de verhoogde polsfrequentie echter wijzen op een hypovolemie als gevolg van bloedverlies. Controleer in dat geval altijd het wondverband en de wonddrains en waarschuw zo nodig een arts. Meet tot de arts arriveert zeer regelmatig de polsfrequentie en de bloeddruk en controleer of het infuus goed loopt. Mocht de patiënt op de rand van een hypovolemische shock verkeren, dan is een intact infuus een eerste vereiste om het volume weer snel te kunnen aanvullen en de juiste medicamenten snel toe te kunnen dienen.

Verlaagde polsfrequentie Een verlaagde polsfrequentie komt niet veel voor in de eerste uren na een operatie. Na een algehele anesthesie kun je deze afwijkende frequentie soms meten als gevolg van nawerking van de anesthetica. In dat geval moet de verpleegkundige goed controleren of de patiënt aanspreekbaar blijft. Veel vaker komt de bradycardie voor op basis van vagale prikkels, bijvoorbeeld bij een maagdilatatie door lucht in de maag. Meteen na het prikken van de regionale blokkade en na het opheffen van een bloedleegte kan kortdurend een bradycardie optreden. Dit is een gevolg van het feit dat de bloedvaten in het been (de benen) wijd openstaan en tijdelijk bloed onttrekken aan de grote circulatie. Dit is echter meestal niet meer meetbaar op de uitslaapkamer.

Pijn Pijn is uiteraard in de meeste gevallen een rechtstreeks gevolg van het doorsnijden van weefsels, organen en zenuwen in het wondgebied. Pijn kan echter ook veroorzaakt worden door peroperatieve weefselmanipulaties en het gebruik van prikkelende stoffen en instrumenten. Natuurlijk kunnen ook de pijnstillers die bij de anesthesie zijn gebruikt uitgewerkt zijn. Er is tijdens het verblijf in de uitslaapkamer een specifieke pijn die extra aandacht verdient. Dat is een heftige hoofdpijn na spinale analgesie. Deze typische hoofdpijn kan wijzen op een liquorlekkage van het aanprikkanaal, waardoor kort postoperatief de hoeveelheid circulerend liquor beneden een kritieke drempel is gedaald. De hersenen komen als het ware een beetje droog te staan en bonken ongedempt tegen de dura. Naast een platte bedrust en het goed blijven vullen van de bloedsomloop, kan de anesthesioloog ervoor kiezen om een zogenoemde ‘bloodpatch’ aan te leggen. Dit is een bewust geplaatste bloedprop op de plaats waar de naald de dura van de wervelkolom is gepasseerd.

Verhoogde ademfrequentie Een verhoogde ademfrequentie kan in relatie staan tot metabole processen. Het pasgeopereerde lichaam is in een toestand van metabole acidose geraakt door de hemolytische afbraakproducten bij grote operatiewonden en verhoogde concentraties ­melkzuren na bijvoorbeeld bloedleegtegebruik. Deze verzuring kan door de nieren,

346   Basisboek operatieve zorg en technieken

maar vooral ook door een hyperventilatie/tachypneu worden gecompenseerd. Een groot gedeelte van de opgelopen verzuring van de weefsels kan op deze wijze met het uitstoten van verhoogde concentraties koolzuurgas het lichaam verlaten.

Verlaagde ademfrequentie Een verlaagde ademfrequentie komt op de uitslaapkamer regelmatig voor. We hoeven de verklaring voor deze waarneming heus niet altijd in ingewikkelde zaken te zoeken. Een bradypneu is soms gewoon een teken van slaap. Zomaar concluderen dat de patiënt wel zal slapen en het daarbij laten, is echter riskant! De bradypneu kan namelijk ook het gevolg zijn van veelvuldig opiatengebruik of van de eerder beschreven toestand waarin de antagonisten korter werken of zijn ondergedoseerd ten opzichte van het oorspronkelijke medicijn. Een bradypneu kan ook wijzen op pijn aan de wond of aan de ademhalingsspieren en een verkeerde ligging in bed. Hoe dan ook, bij bradypneu moet je extra bedacht zijn op het onvermogen om bronchiaal slijm zelf weg te werken, wat tot een pijnlijk hoesten, verslikking en aspiratie kan leiden. Het verdient aanbeveling om juist deze patiënten goed te observeren en zo nodig een keer (extra) de mond-keelholte uit te zuigen.

Verhoogde urineproductie Een verhoogde urineproductie treffen we regelmatig aan bij patiënten die een infuus hebben waardoor grote hoeveelheden isotone vloeistof worden aangeboden. Dit ‘doorspoelen’ kan de bedoeling zijn. Als dit echter niet het geval is, moet je bedacht zijn op overbelasting van de nieren, onnodig verlies van allerlei elektrolyten en mineralen en zelfs decompensatio cordis.

Verlaagde urineproductie Een verlaagde urineproductie zien we na een operatie veel vaker dan een verhoogde. Oligurie kan voorkomen bij patiënten die grote hoeveelheden vocht hebben verloren tijdens de operatie (bloed, peritoneaal vocht of pleuravocht, maar ook oedeem). Ter bescherming van het circulerend volume daalt de urineproductie onder invloed van het antidiuretisch hormoon (ADH), dat afkomstig is van de hypofyseachterkwab. Ook kan de drukgestuurde filtratiecapaciteit van de nieren (deels) wegvallen, wanneer er sprake is van een tensiedaling door een hypovolemie. Wees in dat geval alert op een nabloeding en mogelijk shock (meet de polsfrequentie en de bloeddruk en controleer het verband en de drains). Een patiënt die langdurig niet plast, moet altijd gecontroleerd worden op de volgende aandachtspunten. • Geen blaaskatheter. Als de patiënt geen blaaskatheter heeft, is er mogelijk wel sprake van urineproductie maar niet van mictie. Tegenwoordig wordt in vrij veel ziekenhuizen daarom direct postoperatief een echo van de blaas gemaakt met de zogenoemde ‘bladderscan’. Op deze relatief eenvoudige wijze is de vulling van de blaas te controleren. Een van de meest voorkomende oorzaken van oligurie is een blaasparalyse (verlamming), die kan optreden bij regionale blokkades en soms, in tegenspraak met zichzelf, bij overmatige infusie. De blaas loopt wel vol maar kan zich niet ledigen. Duurt deze toestand te lang, dan kan de patiënt kleine hoeveelheden urine verliezen. Dit kan een

De uitslaapkamer   347

aanwijzing zijn voor de eerder beschreven ‘overloopblaas’ (zie hoofdstuk 10). Plast de patiënt niet spontaan binnen vier à zes uur, dan is eenmalige blaaskatheterisatie, meteen na terugkeer op de verpleegafdeling, absoluut geïndiceerd. • Wel een blaaskatheter. Heeft de patiënt wel een blaaskatheter, dan is het mogelijk dat de afvloed van deze katheter wordt belemmerd door een knik, een stolsel of iets dergelijks. Je moet dit altijd even controleren. Verder is het goed om de bekende metingen pols/tensie/bloedverlies uit te voeren om een (dreigende) hypovolemische shock uit te sluiten. Een typerend punt van aandacht bij patiënten met een blaaskatheter is verder dat zij vaak (pijn)klachten aangeven van de katheter. Als er peroperatief een katheter is ingebracht, voelen patiënten regelmatig aandrang om te urineren. Is er een katheter met een ballon in de blaas ingebracht, dan wordt die door het lichaam als ‘vreemd’ ervaren. Hierop reageert de blaas met mictiedrang. • Een aanhoudende oligurie is een verschijnsel dat je nooit mag negeren! Waarschuw eerst je werkbegeleider van de uitslaapkamer en ten slotte de anesthesioloog.

Algehele malaise Algehele malaise is een betrekkelijk vaag begrip, dat kan staan voor een scala van lichamelijke klachten. De patiënt kan bijvoorbeeld last hebben van de hik. Deze is meestal het gevolg van lucht in de maag, maar kan ook een gevolg zijn van peritoneale prikkeling. Zeker als de hik lang aanhoudt, kan dit op den duur zeer vermoeiend en zelfs pijnlijk zijn. Vooral als de patiënt in de buik geopereerd is, kan de verse operatiewond bij de heftige contracties van de hik pijn doen. Hevig hikken kan ook braken uitlokken. Overigens kan de patiënt ook door andere oorzaken misselijk zijn of braakneigingen vertonen. In veel gevallen wordt de misselijkheid toegeschreven aan de gebruikte damp/ gasvormige anesthetica, zoals sevofluraan, isofluraan en lachgas. Ook wanneer patiënten (oud) bloed in hun maag hebben, bijvoorbeeld na sommige KNO-ingrepen, kan dit misselijkheid en braken (van bloed) tot gevolg hebben. Weliswaar brengt het anesthesieteam tijdens dit soort operaties vaak een zogenoemde keeltampon in, maar deze wordt aan het eind van de ingreep verwijderd. Hierdoor kan een patiënt (ongemerkt) in de direct daaropvolgende postoperatieve fase steeds kleine hoeveelheden bloed doorslikken. De misselijkheid en het braken kunnen de artsen voorkomen door de toepassing van een maagsonde en zo nodig toediening van anti-emetica, zoals Primperan®of Stemetil®. Tot slot kan de patiënt een zeer onaangenaam paradoxaal gevoel van vermoeidheid en toch gejaagdheid ervaren als gevolg van zelfaangemaakte hoeveelheden adrenaline. Dit bijnierschorshormoon komt in de circulatie bij stress, angst en pijn, maar vooral ook bij een hypovolemie. Hierbij heeft de adrenaline ten doel om door vasoconstrictie het tekort aan circulerend volume te compenseren. Aangezien operatiepatiënten last kunnen hebben van zowel stress, angst, pijn als hypovolemie, treffen medewerkers van de uitslaapkamer dit gevoel van onbehagen als gevolg van de aanmaak van adrenaline zeer vaak aan. Aan een algehele malaise is helaas op de uitslaapkamer niet zo veel te doen, omdat de verschijnselen vaak te aspecifiek zijn.

348   Basisboek operatieve zorg en technieken

13.4 Overdracht naar de verpleegafdeling De duur van de eerste herstelperiode op de uitslaapkamer hangt af van de ernst van de operatie en de fysieke toestand van de patiënt. Het is regel dat de patiënt goed wakker en aanspreekbaar moet zijn en de uitkomsten van de pols-, tensie- en ademhalingscontroles stabiel, voordat de patiënt mag terugkeren naar de verpleegafdeling. De anesthesioloog is verantwoordelijk voor de patiënt tijdens het verblijf op de uitslaapkamer en tevens medeverantwoordelijk voor de eerste 24 uur postoperatief. Het is daarom gebruikelijk om de anesthesioloog om goedkeuring te vragen voordat de patiënt terug kan naar de verpleegafdeling en de overdracht dus daadwerkelijk plaatsvindt.

13.4.1 Werkwijze De overdracht begint met een telefoontje naar de afdeling waar de patiënt vandaan komt, of de nieuwe afdeling (intensive care en dergelijke) waar de patiënt naartoe gaat. De uitslaapkamerverpleegkundige vertelt dat de patiënt opgehaald kan worden en vraagt soms om zaken die de verpleegkundigen meteen kunnen meenemen (bijvoorbeeld gebitsprothese of bril). Na enkele minuten melden twee verpleegkundigen via de intercom dat ze de patiënt komen halen. Minimaal een van hen moet niveau 4 behaald hebben. De overdracht bevat in principe alle elementen die eerder ter sprake zijn gekomen (zelfs naam en geboortedatum) aangevuld met informatie over de periode die de patiënt in de uitslaapkamer heeft doorgebracht. Daarnaast is het gebruikelijk om informatie te geven over het postoperatieve beleid dat op de verpleegafdeling moet worden voortgezet. Hierbij kunnen we denken aan schriftelijke en mondelinge afspraken over de bestrijding van pijn en misselijkheid, de katheter-, sonde- en drainverzorging en het infusiebeleid op de lange termijn. Ten slotte is het van groot belang, vooral bij de patiënt die een regionale blokkade heeft ondergaan, te vermelden of de patiënt al heeft geürineerd. Als dit niet het geval is, moet op de verpleegafdeling na vier uur vanaf het ophalen van de uitslaapkamer de blaas eenmalig worden gekatheteriseerd. Met deze overdracht komt een einde aan het verblijf van de operatiepatiënt op de operatieafdeling. De postoperatieve fase wordt voortgezet op de verpleegafdeling, totdat de patiënt voldoende is hersteld om naar huis of naar een revalidatiecentrum te gaan.

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl.

Bijlagen

R. de Weert, Basisboek operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1135-4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Bijlage 1 Eed van Hippocrates

Ik zweer bij Apollo, de Genezer, bij Asclepius, Hygieia en Panaceia, en bij alle goden en godinnen, die ik tot getuigen roep, dat ik deze eed en deze verklaring, naar beste weten en vermogen, zal nakomen. Ik zal hem, die deze kunst aan mij heeft onderwezen, beschouwen als een vader, hem laten delen in mijn levensonderhoud, en, als hij in schulden of nood zou geraken, hem op zijn verzoek steun verlenen. Zijn zonen zal ik gelijk stellen met mijn eigen broers; ik zal hun, als zij de wens daartoe te kennen geven, deze kunst leren zonder vergoeding en zonder schuldbewijs; tot mijn voorschriften, voordrachten en heel mijn verdere onderricht zal ik toegang geven aan mijn zonen, aan die van mijn leermeester en aan die leerlingen die zich bij mij hebben ingeschreven en gehouden zijn aan de medische wet; maar aan niemand anders. Ik zal dieetregels naar beste weten en vermogen aanwenden tot heil der zieken, nooit tot hun verderf of schade. Ik zal niemand een dodelijk geneesmiddel toedienen, ook niet aan iemand die dit van mij vraagt; zelfs een aanwijzing in die richting zal ik niet verstrekken. Ik zal nooit aan een vrouw een middel toedienen ter vernietiging van ontkiemend leven. Ik zal mijn leven en mijn kunst steeds zuiver en rein bewaren. Ik zal geen operaties uitvoeren, zelfs niet bij lijders aan blaasstenen, maar ik zal dat werk aan deskundigen overlaten. In welk huis ik ook binnentreed, ik zal er alleen binnengaan om de zieken te helpen; nooit zal ik er willens en wetens enig onrecht doen, in het bijzonder mij nooit schuldig maken aan seksuele omgang met man of vrouw, vrije of slaaf. Ik zal, wat ik bij de uitoefening van mijn beroep ook zal horen of zien, of ook daarbuiten over het leven van mensen te weten kom aan dingen, die nooit bekend mogen worden, in stilzwijgen bewaren, en het beginsel hooghouden, dat dingen die mij zó bekend worden vallen onder de plicht van geheimhouding. Als ik deze eed trouw in acht neem en niet ontwijd, moge ik dan in mijn leven en in mijn kunst gezegend worden, en aanzien genieten bij alle mensen, te allen tijde, maar als ik hem schend en meinedig word, dan wil ik het tegendeel ondergaan.

Vertaling uit Hermeneus 53 (1981) (in enigszins gewijzigde vorm overgenomen uit: A.B. van Gool, Hellas en Rome met hun voorgeschiedenis. Dekker & Van de Vegt, Nijmegen, 1976, p. 158).

352   Basisboek operatieve zorg en technieken

Nederlandse artseneed (2003) Ik zweer/beloof * dat ik de geneeskunst zo goed als ik kan zal uitoefenen ten dienste van mijn medemens. Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten. Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen. Ik zal aan de patiënt geen schade doen. Ik luister en zal hem goed inlichten. Ik zal geheimhouden wat mij is toevertrouwd. Ik zal de geneeskundige kennis van mijzelf en anderen bevorderen. Ik erken de grenzen van mijn mogelijkheden. Ik zal mij open en toetsbaar opstellen, en ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving. Ik zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen. Ik maak geen misbruik van mijn medische kennis, ook niet onder druk. Ik zal zo het beroep van arts in ere houden. Dat beloof ik. of Zo waarlijk helpe mij God almachtig.*

*  De keuze tussen deze twee varianten staat vrij.

Bijlage 2 Uitspraakoefeningen bij hoofdstuk 2

Probeer de hiernavolgende medische termen op de juiste wijze uit te spreken. Aan de linkerzijde staat de medische term uitgeschreven zoals je die kunt aantreffen in het Zakwoordenboek der geneeskunde van Coëlho en Kloosterhuis. In de middelste kolom worden uitspraakaanwijzingen gegeven, waarbij de accenten boven de klinkers aanduiden of de klinker lang of kort moet worden uitgesproken. Vergelijk het verschil tussen stuur en stug, vlak en vaak enzovoort. Voor de volledigheid geven we in de rechterkolom de betekenis van de woorden, het is echter niet de bedoeling van de opdracht om deze betekenis uit het hoofd te leren. √ Bedek de uitspraakaanwijzingen met een vel papier en kijk eerst of je zonder kunt. haemarthrosis

hém.àrtrósis

bloed in gewricht

haemorrhagia

hémòrágieá

bloeding

Haemosporidia

hémó.spóriediá

parasieten

haemostypticum

hémo.stiptiekum

bloedstelpend middel

hesitatio

hési.tátsieo

stotteren

calcaneus

kàlká.né.ùs

hielbeen

caduceus

kádú.sé.ùs

hermesstaf (= artsensymbool)

cantharidismus

kàntárie.dismùs

vergiftiging met Cantharidae

capsulorafie

kàpsúló.ráfie

reven van gewrichtskapsel

carcinofobie

kàrtsienó.fóbie

angst voor kanker

carcinosarcoom

kàrtsienó.sàrkoom

gemengd gezwel

corymbiform

kòrimbiefòrm

trosvormig

costoclaviculair

kòstó.kláviekúlèhr

rib/sleutelbeenverbinding

couperose

koeperóseh

huidafwijking

cuboideum

kúboiedéùm

kubusvormig

cupulolithiasis

kúpúló.lietieásis

schade aan gehoororgaan

culicosis

kúlie.kósis

muggenbulten

cefalosporines

séfáló.spórienes

antibiotica

Cercomonas

sèrkómónàs

eencellig wezen in darm

circumcisio

sirkùmsiesieo

besnijdenis

cirrhosis

sirrósis

verschrompeling van organen

354   Basisboek operatieve zorg en technieken

cisternografie

sistèrnó.gráfie

röntgenfoto van een holte

citrullinurie

sietrùllienúrie

aminozuur in plasma/urine

cyesis

kiésis

zwangerschap

cymographion

kiemógráfieòn

registreertoestel, bijvoorbeeld pols

cynobex hebetica

kienóbèks hébétieká

blafhoest, nerveuze tic

cystadenoma

kiest.ádénómá

holte in klieren

cybernetica

siebernétieká

stuurmanskunst

cystathionurie

sistá.tieòn.úrie

katabolismestoornis

cystochromoscopie

sistó.grómó.skópie

blaasfoto met contraststof

cysticercus

sistiesèrkùs

blaasworm

chalazion

gálátsieon

oogstrontje

cheiloschisis

gijlosgiesis

hazenlip

chimaera

giemérá

mismaakt kindje

chirurg

sjierùrg

heelkundig arts

cholelithiasis

gólé.lietieásis

galstenen

chymopapaïne

giemó.pápáieneh

stof in tussenwervelschijf

neuroleptanalgesie

nuiró.lèpt.ánàlgézie

pijnstilling

neutropenie

nuitró.pénie

tekort aan witte bloedlichaampjes

oesophagodynie

eusófágódienie

pijn in de slokdarm

oedemateus

eudémáteus

waterzuchtig

oestradiol

eustrádieòl

geslachtshormoon

phaeochromocytoma

féó.grómó.sietómá

bijniermerggezwel

phagedaenismus

fágeh.dé.nismùs

(tropen)zweer

pharmacopoea

fàrmákópeuá

officiële lijst van geneesmiddelen

phlegmatorrhoea

flègma.tòreua

slijmvloed

N.B. De semi-fonetische spelling in de middenkolom is een weergave van de in Nederland gebruikelijke uitspraak. Een Amerikaan of een Hongaar zal dezelfde termen ongetwijfeld op een andere wijze uitspreken. Hierbij kunnen we opmerken dat de ‘echte’ Latinisten op hun beurt afwijkende uitspraakregels hanteren. Zo is het bijvoorbeeld gebruikelijk om volgens de klassieke uitspraak woorden met de letter u voor een m, een s of een t uit te spreken als oe. Het woord cantharidismus zou, in tegenstelling tot voorgaande aanwijzingen, door een klassieke Latinist uitgesproken worden als kàntárie.dismoes. Ook het aanbrengen van accenten in geschreven tekst moet gezien worden als een nationale verbastering om het gebruikers uit een bepaald taalgebied gemakkelijk te maken. Zo is bijvoorbeeld de spelling van het woord coïtus een vernederlandsing van het oorspronkelijke coitus (spreek uit als koìtoes).

Bijlage 3 Spellingsoefening bij hoofdstuk 2

De volgende spellingsoefening zal eerdergenoemde spellingvariaties ongemoeid laten. De opdracht luidt simpelweg: bedek de kolom met de juiste spelling en zoek in de linkerkolom de spelfouten in de medische termen. √ Probeer eerst of je er zonder woordenboek uit komt. Aan het eind van de oefening is het zinvol om achter elk woord de juiste spelling te noteren. Wederom is de vertaling van de woorden slechts voor de volledigheid vermeld. abortes

vroegtijdig einde zwangerschap

abortus

acromegolie

reuzengroei

acromegalie

cholecistitis

galblaasontsteking

cholecystitis

glomerulanefritis

nierschorsontsteking

glomerulonefritis

adanocarcinoma

tumor van klier

adenocarcinoma

alkolose

metabole ophoping van alkali

alkalose

animozuren

complexe organische zuren

aminozuren

anafylactie

vorm van allergie

anafylaxie

anulus fibrosus

verbinding tussen twee wervels

annulus fibrosus

antiacida

medicijn tegen ‘zuurbranden’

antacida

antibioticus

micro-organismendodend middel

antibioticum

apendicitis

blindedarmontsteking

appendicitis

baccillaire dysenterie

buikloop

bacillaire dysenterie

benzedine

aantonen van bloed in feces

benzidine

bilurubine

rode galkleurstof

bilirubine

bursites

ontstoken slijmbeurs

bursitis

canditiasis

mycose door infectie

candidiasis

carius

tandbederf

cariës

conjunctifitis

ontstoken ooglid

conjunctivitis

coronairografie

afbeelding van kransslagaders

coronairangiografie

dermotitis

ontstoken huid

dermatitis

diafrachma

middenrif

diafragma

dosering

afmeten van hoeveelheid

dosering

elephantiosis

lymfestuwing/dikke benen

elephantiasis

356   Basisboek operatieve zorg en technieken

exceem

huiduitslag

eczeem

fibris intermittens

koorts in aanvallen

febris intermittens

fisura ani

scheurtje in de anus

fissura ani

foetor ex ora

kwalijke mondgeur

foetor ex ore

geconjungeerd

met elkaar samengaand

geconjugeerd

gynacomastie

borstvergroting bij de man

gynaecomastie

hemianoptie

half gezichtsveld

hemianopsie

herpess simplex labiales

koortslip

herpes simplex labialis

homopathie

kruidengeneeskunde

homeopathie

hygieëne

gezondheidbevorderend handelen

hygiëne

hypothyrioïdie

te weinig schildklierhormoon

hypothyreoïdie

ilius

passagestoornis in darmen

ileus

intrensic factor

onderdeel van maagsap

intrinsic factor

ketonacidose

verschijnsel bij suikerziekte

ketoacidose

kystennieren

holten in nieren

cystenieren

lupus erythomathodes

ontstekingsziekte

lupus erythematodes

lymfeudeem

zwelling na lymfestuwing

lymfoedeem

meningiosarcoma

gezwel uitgaande van hersenvlies

meningosarcoma

mitralistenose

hartklepvernauwing

mitralisstenose

monosacheride

enkelvoudige suiker

monosacharide

myelocard

hartspier

myocard

obesitus

overgewicht

obesitas

ovullatie

eisprong

ovulatie

peniciline

antibiotica

penicilline

resucitatie

reanimatie

resuscitatie

staphylococcus aurius

goudglanzende bacterie

Staphylococcus aureus

syfilus

geslachtsziekte

syfilis

thyrosine

schildklierhormoon

thyroxine

viristaticum

middel dat virussen bestrijdt

virustaticum

volvolus

winding/knoop in darm

volvulus

zonulalysis

loslating van ooglens

zonulolysis

Bijlage 4 Voorvoegsels bij hoofdstuk 2

De kracht van de medische terminologie in de geneeskunde schuilt in de manier waarop woorden aan elkaar verbonden kunnen worden. Laat je niet ontmoedigen door ingewikkelde samenstellingen, maar kijk eerst rustig in welke onderdelen je het woord kunt verdelen. Voorvoegsels kunnen iets ‘zeggen’ over: plaats, tijd, ontkenning of bevestiging. De vertaling die in deze woordenlijst gegeven wordt, klinkt mogelijk houterig en soms erg ‘on-Nederlands’. Toch is hier bewust voor gekozen omdat de letterlijke vertaling van het woord iets zegt over de betekenis van zijn componenten. De lijst bevat slechts een beperkt aantal voorbeelden (maar is wel representatief). Het is aan te bevelen zelf met je medische woordenboek aan de slag te gaan en te zoeken naar andere voorbeelden van samengestelde woorden. a~, an~

ontkenning, niet

afebriel

geen koorts

anemie

niet genoeg rode bloedlichaampjes

anesthesie

geen gevoel

anti~

tegen

antibioticum

tegen levende micro-organismen

anticonceptivum

tegen bevruchting

antidotum

tegengif

contra~

tegen

contra-extensie

tegenrekking

contra-incisie

tegengesteld gerichte insnijding (dwars)

contra-indicatie

tegenaanwijzing

cum~, com~, con~

met, samen

cumulatief

samenvoeging

compressie

samendrukking

condensatie

verdichting

358   Basisboek operatieve zorg en technieken

de~

af, verwijderen

decompressie

verwijdering van de druk

deceleratie

afzwakking van de snelheid

decorticatio

verwijdering van de schors

dia~

door

diafragma

doorkijkopening

diarree

doorloop van feces

diabetes

doorloop van suiker

dys~

slecht, verkeerd

dysacusie

slechthorendheid

dysmenorrhoea

gestoorde menstruatie

dyspepsie

slechte spijsvertering

en~, em~, in~

in

endemie

inheemse ziekte

empathie

invoelend vermogen

infiltraat

indringing van vocht in de weefsels

endo~

naar binnen

endocarditis

ontsteking van de binnenwand van het hart

endogeen

van binnenuit komende ziekte

endorotatie

naar binnen draaien

ex~, e~

uit

excisie

uitsnijding

exantheem

rode huiduitslag

ejaculatio

uitstorting van zaad

exo~

naar buiten

exogeen

van buiten komend

exorotatie

naar buiten draaiend

exotoxine

buiten de cel afgescheiden gif

extra~

buiten, uit

extraheren

naar buiten trekken

extrasystole

hartslag buiten het normale ritme

extramuraal

buiten de muren gelegen

Bijlage 4   359

hemi~

half, gedeeltelijk

hemisfeer

halve bol, hersenhelft

hemiplegie

halfzijdige verlamming

hemianopsie

half gezichtsveld

hyper~

over, te veel, vermeerderd

hyperactiviteit

vermeerderde inspanning

hyperemie

te veel rode bloedlichaampjes

hyperemesis

vermeerderd braken

hypo~

onder, te weinig, verminderd

hypotensie

verminderde bloeddruk

hypoglykemie

verlaagd bloedsuikergehalte

hypoxie

te weinig zuurstof

in~

niet

intact

niet geschonden

invalide

niet geschikt voor arbeid

insufficiënt

niet voldoende

infra~

onder, beneden

infraclaviculair

onder het sleutelbeen

infraorbitaal

onder de oogholte

infrarood licht

onder de zichtbare grens rood licht

inter~

tussen

intercellulair

tussen de cellen

intercostaal

tussen de ribben

interarticulair

tussen de gewrichtseinden

intra~

binnen, in

intra-abdominaal

in de buikholte

intracellulair

binnen de cel

intracutaan

in de huid

iso~

gelijk

isochroom

van gelijke kleur

isomorf

van gelijke vorm

isotoon

van gelijke osmotische druk

360   Basisboek operatieve zorg en technieken

per~

erdoorheen

percutaan

door de huid

perforatie

doorboring

per os

door de mond

peri~

om, rondom

pericarditis

ontsteking rondom het hart

perinefritis

ontsteking rondom een nier

perinataal

rondom de geboorte

post~

na (tijd)

postmortaal

na de dood

postoperatief

na de operatie

postnataal

na de geboorte

pre~

voor (tijd)

prehistorie

voor de geschreven geschiedenis

preventief

voorzorgsmaatregelen treffend

premedicatie

voorbereiding op de anesthesie

pro~

vóór, voort

proces

voortgang

prognosis

vooruitzicht

sub~

onder

subcutaan

onder de huid

subfebriel

onder de koortsgrens

sublinguaal

onder de tong

supra~, super~

boven, over (hyper)

supraclaviculair

boven het sleutelbeen

supracondylair

boven de gewrichtsknobbel

supersonisch

boven de geluidsbarrière

Bijlage 5 Achtervoegsels bij hoofdstuk 2

Een achtervoegsel is een niet-zelfstandig element dat achter een grondwoord wordt geplaatst, in dit geval achter een medische term. Hierbij kan worden opgemerkt dat deze achtervoegsels vaak een relatie hebben met ziekteverschijnselen of met (medische) verrichtingen. In deze bijlage volgt een kleine greep uit de onuitputtelijke lijst met achtervoegsels. ~cide

dodend

bactericide

bacteriedodend

fungicide

schimmeldodend

genocide

volkerenmoord

suïcide

zelfdoding

virucide

virusdodend

~(ec)tomie

uitsnijding, verwijdering

appendectomie

blindedarmverwijdering

bronchiëctomie

luchtwegverwijdering

cystectomie

blaasverwijdering

enterectomie

darmverwijdering

lobectomie

verwijdering van een deel van de long

~fiel

affiniteit, verlangen

bibliofiel

iemand die van boeken houdt

gerontofiel

seksueel aangetrokken tot bejaarden

homofiel

seksueel aangetrokken tot het eigen geslacht

~fobie

(ziekelijke) angst

arachnofobie

angst voor spinnen

claustrofobie

engtevrees

fobofobie

angst voor het ‘bang zijn’

necrofobie

angst voor de dood

362   Basisboek operatieve zorg en technieken

xenofobie

angst voor vreemdelingen

~geen

veroorzakend, verwekkend

carcinogeen

kankerverwekkend

iatrogeen

door een arts veroorzaakt

pathogeen

ziekteverwekkend

farmacogeen

door geneesmiddelen veroorzaakt

pyrogeen

koortsverwekkend

~grafie

schrijven, optekenen

cardiografie

optekenen van de elektrische activiteit van het hart

cartografie

vervaardigen van landkaarten

fotografie

vastleggen van licht

scintigrafie

optekenen van radioactiviteit

tomografie

optekenen van met een röntgenapparaat gemaakte doorsneden

~iatrie

geneeskunde

geriatrie

leer van ouderdomsziekten

pediatrie

leer van kinderziekten

psychiatrie

leer van geestesziekten

~itis

ontsteking

appendicitis

blindedarmontsteking

bronchitis

luchtwegontsteking

cystitis

blaasontsteking

enteritis

darmontsteking

peritonitis

buikvliesontsteking

~logie

wetenschap, kunde

cardiologie

wetenschap met betrekking tot het hart

farmacologie

wetenschap met betrekking tot de medicijnleer

otologie

oorheelkunde

neurologie

wetenschap met betrekking tot het zenuwstelsel

urologie

wetenschap met betrekking tot de urinewegen

~lysis, lyse

oplossing, loslating

adhesiolyse

losmaken van verklevingen

hemolyse

verdunnen van bloed

Bijlage 5   363

symphysiolysis

losraken van de verbinding van het schaambeen

~manie

drift

dipsomanie

overmatig drankgebruik

pyromanie

psychische stoornis gekenmerkt door dwangmatige brandstichting

kleptomanie

ziekelijke neiging tot stelen

~oma, oom

gezwel

carcinoma

kwaadaardig gezwel

lipoma

(goedaardig) vetgezwel

myoma

spierweefselgezwel

sarcoom

woekering uitgaand van spierweefsel

~ose

aandoening

nefrose

nieraandoening

lymfocytose

woekering van lymfocyten

dermatose

huidaandoening

leukocytose

ziekelijke woekering van witte bloedlichaampjes

~pexie

vasthechting

gastropexie

vasthechting van de maag

orchidopexie

vasthechting van de teelbal

~plegie

verlamming

cardioplegie

hartverlamming

hemiplegie

halfzijdige verlamming

paraplegie

verlamming aan beide zijden van het lichaam

~rhoea

uitvloed

dysmenorrhoea

pijnlijke, soms ook onregelmatige menstruatie

gonorrhoea

uitvloed uit de geslachtsorganen

rhinorrhoea

‘loopneus’

steatorrhoea

uitscheiding van vet in de ontlasting

~stasis, stase

stilstand

hemostase

bloedstelping

homeostasis

evenwicht van lichaamsfuncties

hydrostatische pneumonie

longontsteking door stilstand van vocht

364   Basisboek operatieve zorg en technieken

~(o)tomie

insnijding, opening

capsulotomie

insnijding van een (gewrichts)kapsel

choledochotomie

insnijding van de galweg

frenulotomie

insnijding van de (tong)riem

tracheotomie

insnijding van de luchtpijp

Op het eerste gezicht lijkt dit een eindeloze opsomming van achtervoegsels, maar je zult merken dat je er in de praktijk snel mee vertrouwd bent. Schroom niet te vragen naar de betekenis van medische termen.

Bijlage 6 Oefening knippen en plakken bij hoofdstuk 2

In de volgende oefening staat een aantal samengestelde woorden, waarbij het de bedoeling is dat je het woord ontleedt in zijn componenten en hiervan zo (veel) mogelijk per lettergreep de betekenis geeft. aerogeen

colitis

agnosie

commensaal

allergeen

commissura

analgesie

communicatie

analyse

concentratie

androgeen

congenitaal

anopsie

consensus

anorexia

consolidatie

anoxie

contraceptie

antacidum

contralateraal

anticoagulans

contrastimulus

antidepressivum

conversie

antigeen

craniotomie

antineuralgicum

criminologie

antiperinucleaire factor

cystotomie

anurie apepsie

decapitatio

apnoea

decorticatio

aritmie

defaecatio

artritis

deligatura

artrotomie

demonomanie denaturatie

bacteriostase

derivatio dermatitis

capnografie

dermatologie

colectomie

diafaan

366   Basisboek operatieve zorg en technieken

diagnostiek

gastrectomie

dialyse

gastritis

diameter

gastro-enterologie

diascopie

glossectomie

diathermie doromanie

hemianacusis

dromomanie

hemiglossitis

duodenitis

hemiparese

dysaesthesia

hemodialyse

dyschromatopsie

hepatitis

dyskinesie

hydrolyse

dysmorfofobie

hyperadrenocorticisme hypercalciëmie

elektro-encefalografie

hyperchromatosis

elektrolyse

hyperkinesia

enantheem

hypodontie

enchondraal

hypofrenisch

enclavatie

hypogenitalismus

endermaal

hypoglossus

endocrien

hysterectomie

endofytisch endometriosis

inactiviteit

endopathie

incompatibiliteit

epifysiolyse

infertiliteit

exarticulatie

interdigitaal

excavator

intermittens

excentrisch

intravasaal

exfoliatio

intraveneus

exogeen

iso-elektrisch

exorotatie

isoloog

exostosis

isomeer

extraduraal

isometrisch

extraperitoneaal

isotoop

extra-uterien extravasaal

laparotomie laryngectomie

faryngitis fibrinolyse

monomanie

fibrose

mutageen

Bijlage 6   367

neurose

pulmonologie pyrolyse

oesofagitis oestrogeen

radiografie

oncologie

renitis

otitis seismografie pancreatitis

sinusitis

percussie

splenectomie

perfusie

sub finem vitae

perichondritis

subarachnoïdaal

periduraal

subclaviculair

perilymfadenitis

subcostaal

plethysmografie

superficialis

post cenam

superieur

postcholecystectomiesyndroom

supraorbitaal

praematuris

suprasymfysair

praescriptio

supravalvulair

precursor proctitis

telegrafie

proctostase

thermografie

prodromen

thoracotomie

progenie

trombose

prominent

tubotomie

prophylaxis

tumorectomie

prostatectomie psychose

urethritis

Bijlage 7 Taakkaarten brandbestrijding bij hoofdstuk 3

Taakkaart Chirurg/Operateur Bestrijden brand: Brand op patiënt/ in operatiegebied

Nu géén blusdeken

- Verwijder ontstekingsbron - Verwijder brandende materialen - Verricht indien mogelijk snelle levensreddende handelingen - Verricht zo nodig wondverzorging - Dek operatiegebied steriel af

Operatieassistent: - Blust klein brandje met hand(schoen) - Blust zo nodig met water of NaCl 0,9% - Dooft brandende materialen - Verwijdert brandende materialen

Brand elders in operatiekamer: - Verricht indien mogelijk snelle levensreddende handelingen - Dek operatiegebied af - Help bij plaatsen blusdeken

Operatieassistent: - Verwijdert brandbare materialen

Ontruimingsfase: Ja!

Brand onder controle en situatie veilig?

NEE

Overleg met OC-OK over ontruiming Fase blauw

Fase rood

Directe ontruiming OK - Help (zo nodig) bij overtillen patiënt - Neem (indien mogelijk) steriele tafel en instrumentarium mee - Ga met patiënt mee naar veilige ruimte/plaats - Vervolg operatie zodra mogelijk

Fase groen: Vervolg operatie

370   Basisboek operatieve zorg en technieken

Taakkaart Operatieassistent Bestrijden brand: Brand op patiënt/ in operatiegebied

Nu géén blusdeken Chirurg/operateur: - Verwijdert ontstekingsbron - Verwijdert brandende materialen - Verricht indien mogelijk snelle levensreddende handelingen - Verricht zo nodig wondverzorging - Dekt operatiegebied steriel af

- Blus klein brandje met hand(schoen) - Blus zo nodig met water of NaCl 0,9% - Doof brandende materialen - Verwijder brandende materialen - Dek operatiegebied steriel af

Brand elders in operatiekamer:

Chirurg/operateur: - Verricht indien mogelijk snelle levensreddende handelingen - Dekt operatiegebied af - Helpt bij plaatsen blusdeken

- Verwijder brandbare materialen - Dek operatiegebied af

Ontruimingsfase Ja!

Brand onder controle en situatie veilig?

NEE

Chirurg/operateur overlegt met OC-OK over ontruiming Fase blauw

Fase rood

Directe ontruiming OK - Help (zo nodig) bij overtillen patiënt - Neem (indien mogelijk) steriele tafel en instrumentarium mee - Ga met patiënt mee naar veilige ruimte/plaats - Vervolg operatie zodra mogelijk

Fase groen: Vervolg operatie

Bijlage 7   371

Taakkaart Operatieomloop Bestrijden brand: - Alarmeer BHV-OK en OC-OK (alarmeer receptie ZH indien receptie OK niet bemand is) - Geef zo nodig NaCl 0,9%, doeken of water aan OK-assistent - Verwijder zo nodig door operatieteam verwijderde, brandende materialen - Blus zo nodig brandende materialen - Plaats BIJ NIET-PATIËNTGEBONDEN BRAND blusdeken over patiënt - Haal OK-tafel van de rem en/of verwijder brancard van de brandhaard - Bij brand in OK-zuil: draai indien mogelijk zuil van patiënt weg

Ontruimingsfase Ja!

Brand onder controle en situatie veilig?

NEE

Chirurg/operateur overlegt met OC-OK over ontruiming Fase blauw

Fase groen: Vervolg operatie

Fase rood

Directe ontruiming OK

Bij verrijdbare OK-tafel: - Verplaats met andere leden operatieteam de OK-tafel naar buiten de OK Bij niet-verrijdbare OK-tafel of trolleysysteem: - Haal bed/brancard naar binnen en sluit OK-deur - Help bij overtillen van patiënt op bed En verder: - Verzamel, indien mogelijk, patiëntenstatus, foto’s en andere patiëntgerelateerde zaken - Ga met patiënt en rest team naar veilige plaats, verzamelplaats of alternatieve OK

372   Basisboek operatieve zorg en technieken

Taakkaart Anesthesist/anesthesiemedewerker Bestrijden brand: - Sluit op OK onmiddellijk O2-en gastoevoer - Alarmeer (bij onvermogen omloop) BHV-OK en OC-OK - Geef opdracht tot sluiten centrale toevoer O2 en gassen buiten OK - Ontkoppel bewakings- en beademingsapparatuur - Beadem zo nodig patiënt met zelfontplooiende ballon - Plaats BIJ NIET-PATIËNTGEBONDEN BRAND blusdeken over patiënt - Haal OK-tafel van de rem en/of verwijder OK-tafel van de brandhaard - Bij brand in anesthesiezuil: draai indien mogelijk zuil van patiënt weg

Ontruimingsfase Ja!

Brand onder controle en situatie veilig?

NEE

Chirurg/operateur overlegt met OC-OK over ontruiming Fase blauw

Fase groen: Vervolg operatie

Fase rood

Directe ontruiming OK

Bij verrijdbare OK-tafel: - Verplaats met andere leden operatieteam de OK-tafel naar buiten de OK Bij niet-verrijdbare OK-tafel of trolleysysteem: - Coördineer het overtillen van patiënt op bed En verder: - Neem indien mogelijk anesthesiemedicatie mee - Verzamel indien mogelijk patiëntenstatus, foto’s en andere patiëntgerelateerde zaken - Ga met patiënt en rest team naar veilige plaats, verzamelplaats of alternatieve OK - Sluit op veilige plaats indien mogelijk zuurstof en bewaking aan - Zorg voor continue bewaking van vitale functies - Zorg zo nodig voor het onderhouden van de anesthesie

Bijlage 7   373

Taakkaart Bedrijfshulpverlener OK (BHV-OK) Wordt gealarmeerd door omloop of anesthesiemedewerker van betreffende OK Bestrijden brand op OK: - Ga naar OK MET brandblusser - Maak uzelf herkenbaar als BHV-OK - Geef opdracht tot het sluiten van centrale O2-toevoer en gassen buiten de OK - Geef, indien nog niet gedaan, op OK opdracht tot onmiddellijk sluiten O2-en gastoevoer - Bestrijd zo nodig beginnende brand - Geef, bij niet-patiëntgebonden brand, opdracht tot het plaatsen van blusdeken op patiënt - Beoordeel of het incident onder controle is - Plaats BIJ NIET-PATIËNTGEBONDEN BRAND blusdeken over patiënt - Haal OK-tafel van de rem en/of verwijder brancard van de brandhaard - Bij brand in anesthesie- of OK-zuil: draai indien mogelijk zuil van patiënt weg

Ontruimingsfase

Ja! Overleg met chirurg/operateur en OC-OK over ontruiming

Brand onder controle en situatie veilig?

NEE

Fase blauw

Fase groen: Vervolg operatie

Fase rood

Directe ontruiming OK

Bij verrijdbare OK-tafel: - Verplaats met leden operatieteam de OK-tafel naar buiten de OK Bij niet-verrijdbare OK-tafel of trolleysysteem: - Help mee met het overtillen van patiënt op bed En verder: - Coördineer de ontruimingsprocedure - Assisteer zo mogelijk operatieomloop en/of anesthesie - Sluit de OK-deuren na het verlaten van de OK - Ga met patiënt en operatieteam naar veilige plaats, verzamelplaats of alternatieve OK - Ontvang de BHV-ers van het ziekenhuis en brandweer en begeleid hen naar de plaats incident - Overleg eventueel met OC-OK over veilige plaats voor patiënt en operatieteam

Bestrijden brand in andere ruimte (verkoeverkamer, voorbereidingsruimte etc) - Ga naar betreffende ruimte MET brandblusser - Maak uzelf herkenbaar als BHV-OK - Controleer of BHV-ers ziekenhuis en brandweer gealarmeerd zijn - Geef opdracht tot het sluiten van centrale O2-toevoer en gassen buiten de ruimte - Geef, indien nog niet gedaan, in ruimte zelf opdracht tot onmiddellijk sluiten van alle O2 - Verplaats (of geef opdracht tot verplaatsen) indien nodig de patiënt van de brandhaard - Bestrijd beginnende brand - Blus, bij brand in bed met patiënt in bed, brand met blusdeken - Verplaats indien mogelijk brandhaard weg van patiënt - Beoordeel of het incident onder controle is En verder: - Ontruim ruimte van het incident - Overleg met OC-OK over verdere ontruiming - Overleg met BHV-ers ziekenhuis en brandweer over verdere aanpak

374   Basisboek operatieve zorg en technieken

Taakkaart Ontruimingscoördinator OK (OC-OK) Wordt gealarmeerd door omloop of anesthesiemedewerker van betreffende OK

Taken bij brand op OK of andere ruimte binnen OK-complex: - Ga naar betreffende OK of andere ruimte en maak uzelf herkenbaar als OC-OK - Beoordeel of het incident onder controle is

Ontruimingsfase Brand onder controle en situatie veilig?

NEE

Ja! Overleg met chirurg/operateur en BHV-OK over ontruiming Fase blauw

Fase groen: Vervolg operatie

Fase rood

Directe ontruiming OK

- Meld (of laat melden) via de intercom duidelijk het ontruimingsbesluit - Controleer of BHV-ers ziekenhuis en brandweer gealarmeerd zijn - Alarmeer (of laat alarmeren) calamiteitenstaf ziekenhuis - Stuur zo nodig BHV-OK aan - Geef leiding aan volledige ontruiming van OK of OK-complex en delegeer zo nodig aan BHV-OK, BHV-ers algemeen en/of anderen - Ontvang de leidinggevende van BHV-organisatie van het ziekenhuis en geeft een korte briefing van het gebeuren, de ondernomen actie en de nog uit te voeren acties - Geef leiding aan de spreiding van patiënten over het ziekenhuis naar de verzamelplaatsen - Draag zorg voor veilige alternatieve operatiekamer(s) op het OK-complex of elders - Overleg met calamiteitenstaf van het ziekenhuis over het te voeren beleid

Fase geel Bij Fase geel: - Geef duidelijke instructies over het te voeren beleid en de gevolgen voor het OK-programma

Bijlage 8 Veiligheidschecklists voor het operatieve proces bij hoofdstuk 6

De SURPASS©-checklist en de TOPplus-procedure Binnen het perioperatieve traject kan er van alles misgaan. Er zijn voorbeelden bekend van onjuiste voorbereiding, patiëntenverwisseling, het onbedoeld operatief verwijderen van lichaamsdelen of operaties aan de verkeerde lichaamshelft. De Nederlandse adverse event study die in april 2007 uitkwam, bevestigt dit beeld: van de 5,7% onbedoelde schade die in Nederlandse ziekenhuizen optreedt, is 40% geassocieerd met een chirurgische ingreep. Van deze gebeurtenissen is 34% vermijdbaar. Wij zijn echter niet de enigen die werken met complexe, foutgevoelige procedures en wat men noemt ‘risicomanagement’. In de luchtvaart, bij militaire acties, in de petrochemische industrie en bij wetenschappelijk onderzoek met schadelijke stoffen is het heel gewoon om het proces van begin tot eind te omschrijven en controlemomenten in te bouwen vlak voor tijdstippen die gebleken risicovol zijn. Vaak zijn dat dezelfde momenten waarop je het tij nog kunt keren. Goede voorbeelden van het in kaart brengen van het operatieve traject en het inbouwen van controlemomenten zijn de SURPASS-checklist en de TOPplus-procedure.

Wat is de SURPASS-checklist? SURPASS (SURgical PAtient Safety System) is een multidisciplinaire checklist: operateur, anesthesioloog (of anesthesiemedewerker), operatieassistent, zaalarts en (verkoever) verpleegkundige zijn allen betrokken bij het invullen. De checklist volgt het traject van de chirurgische patiënt met alle overdrachtsmomenten tussen de verschillende locaties: polikliniek, afdeling preoperatief, holding, operatiekamer, verkoeverkamer of intensive care, postoperatieve afdeling, naar huis.

Afbeelding Bijl. 8.1  Opbouw SURPASS-checklist in relatie tot het traject van de chirurgische patiënt

Polikiniek

AO PRE-OPNAME

Afdeling

Holding

A AFDELING

BO PRE-TIMEOUT

A1 KLAARZETTEN OP OK

NB PRE-timeout alleen bij locoregionale anesthesle

OK

B TIMEOUT

VK/ICU

C POSTOPERATIEVE INSTRUCTIES

Thuls

Afdeling

D OVERDRACHT NAAR AFDELING

E ONTSLAG

376   Basisboek operatieve zorg en technieken

Elk moment dat er een zorgoverdracht plaatsvindt of men voor een belangrijke beslissing staat, is gemarkeerd met een aantal items dat moet worden gecheckt of vragen die moeten worden beantwoord. Dit dwingt de zorgverantwoordelijke van dat moment om zijn handelen systematisch te toetsen en zijn keuzes weloverwogen te maken. In de praktijk blijkt dat hiermee veel fouten en bijna-fouten worden voorkomen en dat de zorgkwaliteit en veiligheid aantoonbaar vooruit zijn gegaan. Naast een actieve implementatiegroep van zes ziekenhuizen is de SURPASS-checklist ondertussen doorgedrongen tot tientallen Nederlandse ziekenhuizen, waaronder een aantal academische centra.

Wat is de TOPplus-procedure? Ook TOPplus is een multidisciplinaire activiteit, maar meer toegespitst op het perioperatieve traject. Binnen de muren van de operatieafdeling vindt een procedure plaats die in een Basisboek voor operatieassistenten een nadere uitleg verdient. De zogenoemde Time Out Procedure (stap B en C van SURPASS), afgekort TOP, is landelijk verplicht gesteld en kan worden gezien als de bijdrage van de werkers op de operatieafdeling aan het hele veiligheidsconcept. TOPplus bestaat uit een dubbele controle: de Time Out Procedure (TOP) en een debriefing (plus). Gebaseerd op het veiligheidsprotocol uit de luchtvaart Patiëntveiligheid staat hoog op de agenda van de World Health Organisation en heeft geleid tot uitgebreid onderzoek in allerlei landen. Rode draad in de uitkomsten van deze onderzoeken vormt de constatering dat een vastgelegd moment van check en crosscheck (denk aan de briefing en debriefing van piloten) fouten vroegtijdig aan het licht brengt of juist de verzekering geeft dat de operatie veilig van start kan gaan. In navolging van ziekenhuizen in de Verenigde Staten ging het Rotterdamse Oogziekenhuis als eerste in Nederland met een dergelijk systeem aan de slag. Uit vervolgonderzoek bleek dat het aantal verwisselingen drastisch afnam. In eerste instantie leek het aantal bijnaverwisselingen echter toe te nemen, omdat er voor het eerst op deze manier werd geregistreerd. Uiteindelijk is ook het aantal bijna-verwisselingen sterk afgenomen. Het Erasmus MC startte een projectgroep die aan de basis kwam te staan van de Time Out Procedure (TOP) en debriefing (plus). EMGO/Nivel voerde tegelijkertijd een onderzoek uit naar ‘onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen’. Werkbezoeken aan 28 OK’s toonden aan dat de communicatie en de coördinatie tussen teamleden te wensen overlieten, processen slecht beschreven waren en procedures ontbraken. Deze werkbezoeken hebben geresulteerd in een aantal adviezen waarin de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) hebben besloten een dergelijke systematiek onder de naam Time Out Procedure voor de operatieafdelingen van alle Nederlandse ziekenhuizen verplicht te stellen. Time Out Procedure en debriefing In het kort komt het erop neer dat alle verantwoordelijken om de patiënt heen komen staan en antwoord geven op vragen over de operatie van deze unieke patiënt binnen het eigen takengebied. Zo zal bijvoorbeeld de operatieassistent aan de operateur vragen: ‘Welke operatie voeren we uit?’ en de operateur moet hierop antwoorden. De (briefing)procedure duurt 1 à 2 minuten en vindt ofwel vlak voor de anesthesie ofwel vlak voor de eerste incisie plaats. Ziekenhuizen die de time-outprocedure voorafgaand

Bijlage 8   377

Afbeelding Bijl. 8.2  De steriele reminder voor de time-outprocedure plaats je over het mes

aan de incisie doen, hebben vrijwel altijd een zogenoemde pre-TOP ontwikkeld waarbij minimaal twee disciplines aanwezig zijn. Vlak voor de incisie is er dan nog een korte check met het hele team, waarbij minimaal juiste patiënt, juiste ingreep, juiste zijde en instrumenten en materialen gecontroleerd worden. Aan het eind van de operatie, vlak voor het sluiten van de wond, is het tweede time-outmoment. Dit wordt de debriefing genoemd. Hierbij gaan de vragen meer over bijzonderheden die zich tijdens de ingreep hebben voorgedaan en die van belang kunnen zijn voor het postoperatieve traject. Ook wordt het proces geëvalueerd om vergelijkbare fouten in de toekomst te voorkomen. In de debriefing worden bijzonderheden zoals het ontbreken of defect zijn van instrumenten, complicaties die zich tijdens de ingreep hebben voorgedaan en problemen rond communicatie en teamwerk geïnventariseerd en geregistreerd. Inmiddels is de TOPplusprocedure in vijftien ziekenhuizen geïmplementeerd. Dit heeft tot veel verbeteringen geleid, van het ontwikkelen van een feedbacksysteem waarmee regelmatig voorkomende fouten besproken kunnen worden tot een checklist voor het hele operatieve proces, vanaf het eerste bezoek aan de operateur tot en met ontslag uit het ziekenhuis. Time out! (briefing) Vlak voor het aanreiken van het mes (zie afbeelding Bijl. 8.2) is in veel ziekenhuizen het eerste time-outmoment. Alle verantwoordelijken zijn nu bijeen rondom de patiënt (wat eerder niet altijd mogelijk is) en er is nog niets gebeurd. In luchtvaarttermen: het toestel is klaar om te vertrekken maar staat nog aan de grond. Dit is het moment om elkaar volgens het gegeven protocol (bijvoorbeeld de TOPplus-poster) te bevragen over een aantal voor de hand liggende maar vooral minder voor de hand liggende zaken. In afbeelding Bijl. 8.3 zie je de vragen die over en weer gesteld worden bij de time-outprocedure. Pas als op alle vragen een bevredigend geantwoord is gegeven, kan de instrumenterende de reminder op het mes verwijderen en het mes voor de eerste incisie aanreiken.

378   Basisboek operatieve zorg en technieken

Afbeelding Bijl. 8.3  TOPplus-poster

Bijlage 8   379

Twee termen op de poster uit afbeelding Bijl. 8.3 verdienen nadere uitleg. * ASA-classificatie: dit is een indeling die de anesthesioloog behulpzaam is bij het inschatten en inschalen van de conditie van de operatiepatiënt. I

gezonde persoon, zonder regelmatig medicatiegebruik

II

patiënt met een lichte aandoening waarvoor al dan niet medicatie, zonder beperking normale activiteiten

(Voorbeeld: een overigens gezonde vrouw van 28 jaar met een liesbreuk.)

(Voorbeeld: milde, goed ingestelde diabetes of hypertensie, lichte anemie, chronische rokersbronchitis.) III

patiënt met ernstige systeemaantasting waarvoor medicatie, met beperking normale activiteit (Voorbeeld: ernstige diabetes mellitus met vaatcomplicaties, invaliderende longziekte, angina pectoris.)

IV

patiënt met zeer ernstige systeemaantasting, chronisch bedreigend voor het leven (Voorbeelden: patiënten met hartziekten met duidelijke tekenen van hartfalen, voortgeschreden long-, lever- of nierfalen.)

V

moribundus, waarvan verwachte overleving < 24 uur met of zonder ingreep (Voorbeelden: de patiënt met een gebarsten buikaneurysma, de patiënt met een ernstig schedeltrauma.)

E

dringende ingreep

** Packed cells: dit is de aanduiding voor een bloedproduct met een verhoogde concentratie rode bloedcellen (erytrocyten). Het bloedproduct is afkomstig van menselijke donoren. De rode bloedcellen worden verkregen door volbloed te centrifugeren. Hierdoor ontstaat er scheiding van de verschillende componenten van bloed, zoals rode bloedcellen en plasma. Packed cells worden gegeven bij bloedarmoede, bij groot bloedverlies en voor, tijdens en na operaties. Debriefing (de plus van de TOPplus) Na het tellen van de IGD en vlak voor het sluiten van de wond vindt de debriefing plaats. Er is voor dit moment gekozen omdat nu nog de mogelijkheid bestaat om bijvoorbeeld de wond te inspecteren. Bovendien wordt in een aantal ziekenhuizen de wond niet altijd door de operateur gesloten en is hij op dit moment vlak voor het einde van de peroperatieve fase nog bij de patiënt aanwezig.

De operateur neemt het voortouw, start de debriefing en stelt de volgende vragen aan de operatieassistent, de assisterende en de anesthesioloog (anesthesiemedewerker): ‘Zijn er nog bijzonderheden?’ •  chirurgisch (hier geeft de assisterende of de operateur zelf antwoord op); •  anesthesiologisch; •  instrumenten/materiaal; •  team/communicatie. Ter afsluiting geeft de operateur een samenvatting. Degene die de vragen stelt, kan ook een van de andere teamleden zijn. Per ziekenhuis kan dit verschillen.

Bijlage 9 Voorbeelden van routineonderzoek bij hoofdstuk 6

Snijdend specialisten en anesthesiologen hebben bij aanstaande operatiepatiënten belangstelling voor de uitkomsten van een aantal onderzoeken. Deze uitkomsten vormen een eerste uitgangspunt voor het in kaart brengen van de conditie van de patiënt. In hoofdstuk 12 worden de diverse laboratoria van een ziekenhuis beschreven. Deze bijlage beperkt zich tot een eerste kennismaking met een aantal veelvoorkomende routineonderzoeken. Over de wijze waarop een onderzoek in een laboratorium plaatsvindt, zijn de bronnen vaak te technisch. De ontwikkeling van laboratoriumapparatuur heeft de laatste decennia een enorme vlucht genomen. Bijna alle apparaten zijn tegenwoordig voorzien van microprocessoren en automatische pipetteereenheden. Voor dit boek gaat het te ver om de werking van die hightech machines uit te werken. Om die reden is ervoor gekozen in de beschrijving de ‘ouderwetse’ methoden van enkele onderzoeken op te nemen, omdat ze veel meer tot de verbeelding spreken en de essentie van het onderzoek beter weergeven.

Bloedonderzoek Hemoglobine (Hb) In één rode bloedcel (erytrocyt) bevinden zich ongeveer 640 miljoen moleculen hemoglobine. Elke molecule bestaat, op zijn beurt, voor 5% uit haem en voor 95% uit globine (eiwit). Het is het haemdeel dat de rode kleur geeft aan hemoglobine (en aan de erytrocyt). Dit onderdeel van de erytrocyt staat zo sterk in de belangstelling van de anesthesioloog en behandelend specialist omdat het een binding kan aangaan met zuurstof en in veel mindere mate met koolzuurgas (respectievelijk brandstof en afvalstof van de cellulaire stofwisseling). Het Hb-gehalte zegt dus iets over het bloedgastransporterende vermogen van het bloed. In het inwendige van een Hb-meetapparaat wordt een capillair met verdund bloed als het ware doorlicht. Een lichtgevoelige sensor bepaalt de hoeveelheid licht die door het bloed wordt tegengehouden. Een microcomputer rekent deze meting om in millimol per liter (normaalwaarde 7,4-10 mmol/l; bij mannen is in het algemeen het Hb-gehalte iets hoger dan bij vrouwen). Hematocriet (Ht) De hematocrietwaarde van bloed is een weergave van de verhouding van het volume van de bloedcellen (voornamelijk erytrocyten) ten opzichte van het totale bloedvolume. Er is een zeer eenvoudige maar niettemin doelmatige methode in gebruik om deze verhouding in een getal uit te drukken. In deze proef wordt een klein gehepariniseerd capillairtje voor driekwart gevuld met bloed, verkregen door een vingerprik. De beide uiteinden van

382   Basisboek operatieve zorg en technieken

het buisje worden afgesloten, waarna het buisje gecentrifugeerd wordt. Op deze wijze worden de bloedcellen gescheiden van het plasma. Met behulp van een simpel meetkundig afleesplankje kan de laborant nu het verhoudingspercentage bloedcellen aflezen. De uitkomst kan in procenten worden gegeven, maar wordt meestal uitgedrukt in liter per liter (normaalwaarden mannen: 0,40-0,50 l/l en vrouwen: 0,35-0,45 l/l). Bloedgroep en resusfactor De bloedgroep en resusfactor worden bepaald als uitgangspunt voor een onverhoopte bloedtransfusie. Er zijn vier bloedgroepen: A, B, O en AB, waaraan toegevoegd de resusfactor, die positief of negatief kan zijn. De hele bloedgroep- en resusfactorbepaling draait om het systematisch uittesten van afweerreacties. Kruisbloed Voor elke transfusie moet een kruisproef worden verricht om te bepalen of donor- en ontvangerbloed niet ongewenst met elkaar reageren. Het serum van de ontvanger kan antigenen bevatten die de erytrocyten van de donor laten samenklonteren (agglutinatie). Aan elke zak donorbloed hangt een lange ‘sliert’ van kunststof, gevuld met bloed, die op veel plaatsen is dichtgeseald. In het laboratorium kan men naar wens een compartiment van deze ‘sliert’ afknippen om proeven te nemen zonder de officiële verpakking te beschadigen. Een kruisproef werd oorspronkelijk gedaan in een petrischaal waarin donorerytrocyten en serum van de ontvanger met elkaar in contact werden gebracht. Ditzelfde werd herhaald met donorserum en erytrocyten van de ontvanger. De agglutinatie, of liever het uitblijven daarvan, is daarna spoedig zichtbaar. Als in beide gevallen geen agglutinatie optreedt, spreekt men van compatibiliteit en kan de bijbehorende zak met donorbloed vrijgegeven worden voor transfusie. Bij patiënten met een infectie Leukocyten Leukocyten spelen een belangrijke rol bij de afweer van schadelijke indringers in het menselijk lichaam. Als het leukocytengehalte van het bloed sterk verhoogd is, kan dit een aanwijzing zijn voor een ontsteking. Voorheen werd op het laboratorium een bloeduitstrijk gemaakt op een objectglaasje. Na kleuring werd onder de microscoop een gerasterd veld uitgezet, de zogenoemde ‘telkamer’, en vervolgens telde de laborant letterlijk per veldje het aantal leukocyten. Na telling van zestien veldjes werd een omrekening gemaakt naar een kubieke millimeter (normaalwaarde 4000-8000 per mm3). Tegenwoordig wordt elektronische telapparatuur gebruikt. Het bloed passeert in verdunde toestand een kleine opening in het apparaat en sensoren rondom de opening tellen automatisch de cellen die langskomen. Het hele onderzoek is hierdoor teruggebracht van een tijdrovend en aandachtverslindend karwei tot een eenvoudige verrichting van enkele seconden. Bij chronisch gebruik van anticoagulantia of bij een vermoeden van stollings­ stoornissen Bloedingstijd Het ligt voor de hand dat een patiënt die een grote operatie moet ondergaan niet te lang mag bloeden. Ondanks zorgvuldige bloedstelpende maatregelen, zoals ligeren en

Bijlage 9   383

diathermie, zijn bloedvaatjes in een operatiewond altijd microscopisch beschadigd, waardoor bij patiënten met stollingsstoornissen in de postoperatieve fase aanzienlijke hematomen kunnen ontstaan. Als de operateur of de anesthesioloog nieuwsgierig is naar de stollingseigenschappen van het bloed, kan de laborant met een stopwatch eenvoudig de bloedingstijd volgens de methode van W.W. Duke vaststellen. De patiënt krijgt een manchet van een bloeddrukmeter om de bovenarm, die wordt opgepompt tot een druk van 40 mmHg. Met een snepper of vaccinostyle worden drie krasjes aangebracht aan de binnenzijde van de onderarm. Zodra een wondje gaat bloeden, drukt de laborant een van de drie stopwatches in. Het bloed wordt elke dertig seconden weggezogen met filtreerpapier zonder de wondranden te raken. Zodra het bloeden stopt, wordt de bijbehorende stopwatch weer stilgezet. Normaalwaarde: 1-4 minuten. Trombotest (TT) Als daar aanleiding voor is, kan de arts onderzoek laten verrichten naar de aanwezigheid van specifieke stollingsfactoren. Om precies te zijn de factoren II, VII, IX en X. De trombotest is vooral van belang bij patiënten die cumarinederivaten (antistollingsmedicatie) gebruiken als tromboseprofylaxe. Het is bekend dat de aanmaak van bovengenoemde stollingsfactoren in de lever wordt geremd door cumarinegebruik. De TT kan uitstekend dienstdoen als uitgangspunt voor de dosering van antistollingsmedicatie. Overige diagnostiek op basis van de leeftijd In de meeste ziekenhuizen is het gebruikelijk om bij patiënten boven de 40 jaar die geopereerd moeten worden, een elektrocardiografie (ecg) te verrichten. De uitkomst van dit onderzoek vertelt de anesthesioloog iets over de elektrische activiteit van het hart. Het ecg kan een groot aantal ritme- en geleidingsstoornissen aantonen. Deze informatie kan waardevol zijn voordat de patiënt geopereerd wordt. Ernstige hartklachten kunnen bijvoorbeeld een contra-indicatie vormen voor algehele anesthesie. De leeftijdgrens van 40 jaar is gesteld omdat patiënten ouder dan 40 jaar tot een risicogroep voor hart- en vaatziekten kunnen behoren. Bij patiënten boven de 60 jaar is het gewoonte om standaard een röntgenfoto van de thorax te maken. De anesthesioloog, maar soms ook de chirurg, kan hier veel informatie uit halen die ook van belang is bij de voorbereiding op een operatie. De röntgenoloog/ radioloog kijkt naar de omvang en ligging van het hart en naar verdachte plekken op de longen die kunnen wijzen op atelectase, tuberculose, pleuritis, longoedeem, emfyseem of COPD (chronic obstructive pulmonary disease). Mocht de aanstaande operatiepatiënt aan een of meer van deze aandoeningen lijden, dan zal de anesthesioloog zijn beleid hierop moeten aanpassen.

Bijlage 10 Volledige revised traumascore bij hoofdstuk 6

Glasgow Coma Scale (GCS) Eye (reactie van de ogen) spontaan

4

bij aanspreken

3

bij pijnprikkels

2

geen

1 Motor (motorische reactie)

uitvoeren van opdracht

6

lokaliseren van pijn

5

terugtrekken bij pijn

4

buigen bij pijn

3

strekken bij pijn

2

geen reactie

1 Verbal (verbale reactie)

georiënteerd

5

verward

4

inadequaat

3

onverstaanbaar

2

geen

1

Totaal

3-15

Trauma Score van Champion (TS) Ademhalingsfrequentie 10-24/min

4

24-35/min

3

>35/min

2

1-9/min

1

0

0 Ademhalingsexcursies

normaal

1

retractief/afwezig

0

386   Basisboek operatieve zorg en technieken

Systolische bloeddruk > 90 mmHg

4

70-90 mmHg

3

50-69 mmHg

2

< 50mm Hg

1

0

0 Capillaire refill

normaal

2

vertraagd

1

afwezig

0 GCS

14-15

5

11-13

4

8-10

3

5-7

2

3-4

1

Totaal

Revised Trauma Score (RTS) PT

GCS

systolische bloeddruk

ademhalingsfrequentie

4

13-15

> 89 mmHg

10-20/min

3

9-12

76-89 mmHg

> 29/min

2

6-8

50-75 mmHg

6-9/min

1

4-5

1-49 mmHg

1-5/min

3

0

0

0

RTS = GCS + systolische bloeddruk + ademhalingsfrequentie bij RTS < 12: ernstig trauma

Bronnen Buchholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Green’s fractures in adults. 5th ed. Volumes 1 and 2. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2001. Kampen A van, Biert J, Blaauw I de, Dekker H, Hupkens P, Hofmans F, et al. Het protocol letsels van het steun- en bewegingsapparaat. Nijmegen, Traumaregio Oost, UMCN Radboud 2006. Wheeless CR, ed. Wheeless’ Textbook of Orthopaedics 2007. Werken C van der. Letsels van het steun- en bewegingsapparaat. 1e editie. Maarssen, Reed Business 2000.

Bijlage 11 Nadere informatie over desinfectiemiddelen bij hoofdstuk 8

Alcoholen Alcohol, ethanol gedenatureerd

Isopropanol

Chemische samenstelling

Ethylalcohol, gedenatureerd door toevoeging van methylethylketon, bitrex 2,5% en synthetische bergamotolie of 50 ml/l methanol.

isopropylalcohol

Fabrieksnaam

• lotio alba spirituosa FNA; • schudmixtuur, spiritueus FNA

Hibisol® – Zeneca Frekasan® – Fresenius Sterilium® – Beiersdorf Tego Spray® – Diversey Lever

Werkingsspectrum

Snelle werking; ethanol 70% doodt binnen 10 seconden de meeste vegetatieve bacteriën en binnen 1 minuut zowel lipofiele als hydrofiele virussen.

• niet actief tegen hydrofiele maar wel tegen lipofiele virussen; • sterk bactericide, fungicide en zelfs zeer sterk virucide eigenschappen; • vaak toegepast in lagere concentraties; • onverdund is de effectiviteit gering

Sterk bactericide, virucide en fungicide eigenschappen. Bij een concentratie van hoger dan 70% kunnen sommige organismen in sporenvorm overgaan en overleven. De effectiviteit neemt snel af bij concentraties beneden de 50% en zelfs onverdund is de effectiviteit gering. Wijze waarop micro­organismen worden vernietigd

Dehydratie en denaturatie van (plasma-)eiwitten in aanwezigheid van water.

Dehydratie en denaturatie van (plasma-)eiwitten in aanwezigheid van water.

Toepassing

• desinfectie van de huid in concentraties van 70-90%; • desinfectie van objecten en oppervlakken 70%

• desinfectie van de huid, soms in combinatie met andere desinfectantia 50% tot 70%; • desinfectie van objecten en oppervlakken 540 tot 550 g/l

388   Basisboek operatieve zorg en technieken

Milieu-/gezondheidsaspecten

• Werkt irriterend op de ogen, de ademhalingsweg en de beschadigde huid. • De vloeistof is vooral in de hogere concentraties zeer vluchtig en uitermate brandgevaarlijk.

• Werkt irriterend op de beschadigde huid en de ademhalingswegen en bijtend op de ogen. • Bij prematuren zijn tweedeen zelfs derdegraads chemische verbrandingen gemeld. • Geadviseerd wordt de huid van premature kinderen niet aan de lucht te laten drogen maar met een steriel gaas droog te deppen. • De letale dosis bij inwendig gebruik ligt rond de 250 ml; toxische symptomen kunnen echter al optreden vanaf 20 ml.

Overige opmerkingen

Ethanol is een betrouwbaar desinfectans, vooral voor de huid, maar leidt niet tot steriliteit omdat het slechte sporicide eigenschappen heeft.

Alcoholen zijn goed te combineren met andere desinfectantia zoals jodiumoplossingen en chloorhexidinetinctuur.

Chloorverbindingen Calciumhypochloriet

Natriumhypochloriet

Chemische samenstelling

idem, hoort bij de halogenen

idem, hoort bij de halogenen

Fabrieksnaam

Melpool® 70/G – Melchemie Melpool® 70/20 – Melchemie

Chlorasol® – Hoechst Divotel® – Diversey Lever Hadex® – Hatenboer-Demi Tiutol® – Braun Melsungen

Werkingsspectrum

Chloorverbindingen hebben een zeer breed werkingsspectrum en werken snel. De werkzaamheid wordt bepaald door de concentratie hypochlorig zuur. Lage concentraties doden voornamelijk bacteriën en de hogere concentraties zijn ook virucide. Hepatitis B en hiv worden gedood binnen 10 minuten, net als de tuberkelbacil en eventuele sporen. Voor het doden van schimmels is een langere inwerktijd nodig.

Natriumhypochloriet onderscheidt zich van calciumhypochloriet met betrekking tot zijn toxiciteit voor organen en weefsels.

Waarschijnlijk berust de microbiocide werking op eiwitdenaturatie en inactivering van de nucleïnezuren.

idem

Wijze waarop micro­organismen worden vernietigd

NaACl is toxisch voor fibroblasten, neutrofielen en endotheelcellen. Het verlengt de inflammatoire weefselreacties en is derhalve ongeschikt voor wondbehandeling.

Bijlage 11   389

Toepassing

Desinfectie van zwemwater van overdekte circulatiebaden. Na het vullen van het zwembad of bij extracorporale nefrolithotrypsieën 80 tot 100 gram droge chloor per 10 kubieke meter water. Voor continue zuivering 40 tot 80 gram per 10 kubieke meter water elke 4 tot 8 dagen.

Voor desinfectie van dubieus drinkwater 5 tot 10 ppm gedurende 30 minuten. Voor desinfectie van vuile wonden 5 mg/ml. Voor desinfectie van objecten en oppervlakken 250 ppm vrij chloor. Oppervlakken besmet met de tuberkelbacil of verontreinigd met bloed 1000 ppm. Langdurige blootstelling aan chlooroplossingen werkt corrosief en tast instrumentarium aan. Bij besmetting met prionen Creutzfeldt-Jakob dient men 25.000 ppm op te lossen met een inwerktijd van minimaal 1 uur!

Milieu-/gezondheidsaspecten

In een zuur milieu komt chloorgas vrij. Het beroemde verhaal van de persoon die op het toilet onwel geworden is.

idem

Inhalatie van chloorgas kan hoofdpijn veroorzaken, hoesten, bronchospasme, larynxoedeem, dyspneu, pulmonair oedeem, braken en acidose. Dit kan in ernstige gevallen een dodelijke afloop hebben. Overige opmerkingen

Vooral niet mengen met andere desinfectantia.

Bij gebruik als wonddesinfectans treedt plaatselijk oedeem op en kan de wondheling vertragen.

Chloorverbindingen Tosylchloride Chemische samenstelling

chloor-methylbenzeensulfonamide

Fabrieksnaam

Halamid® – Veip Halapur® – Veip

Werkingsspectrum

zie calciumhypochloriet

Wijze waarop micro­organismen worden vernietigd

zie calciumhypochloriet

Toepassing

Voor desinfectie van drinkwater 5 tot 10 ppm vrij chloor gedurende 30 minuten. Voor desinfectie van objecten en oppervlakken 250 ppm vrij chloor. Bij tuberkelbacilbesmetting of bloedcontact 1000 ppm. Ook geschikt voor desinfectie van bedpannen, urinalen, beademingsapparatuur en beddengoed (TBC-afdeling).

Milieu-/gezondheidsaspecten

Indien toegepast in poedervorm, moet men inhalatie van het stuivende poeder te allen tijde voorkomen. Allergische reacties worden gezien waarbij IgE-antilichamen zijn gevormd.

Overige opmerkingen

Vooral niet mengen met andere desinfectantia.

390   Basisboek operatieve zorg en technieken

Chloorhexidine Chloorhexidine Chemische samenstelling

hexamethyleen-bis-chloorfenyl-biguanide

Fabrieksnaam

Hibitane® – Smith Kline Beecham CG Medicanol® – Maxxim Sterilon® – Boots Healthcare Urogliss® – Hoechst

Werkingsspectrum

Chloorhexidine is werkzaam tegen grampositieve en in mindere mate tegen gramnegatieve bacteriën. Respectievelijk in een 0,1-en 0,5%-oplossing. Helaas neemt de laatste jaren de resistentie toe. Mycobacteriën worden wel geremd maar niet gedood en ook sporen zijn in veel gevallen resistent en gisten wisselend gevoelig. Ook de virucide eigenschappen vallen tegen; om deze reden komt chloorhexidine niet in aanmerking voor desinfectie na bloedcontact.

Wijze waarop micro­ rganismen worden o vernietigd

Chloorhexidine bewerkstelligt een niet-specifieke neerslag of coagulatie van het bacterieel cytoplasma-eiwit. Hierbij worden eveneens de enzymatische processen in de celwand aangetast.

Toepassing

Chloorhexidine wordt veel verstrekt als tinctuur, 0,5% in 70% ethanol, als waterige oplossing 0,05 tot 1% in water, of toegevoegd aan vloeibare zeep 4%. De stockoplossing in de apotheek bevat 20% chloorhexidinegluconaat in water. In combinatie met cetrimide is een oplossing verkrijgbaar onder de naam Savlon®, deze bevat 1,5% cetrimide in water. Deze vloeistof is bij uitstek geschikt voor wondreiniging bij traumapatiënten en ter desinfectie van de uitwendige geslachtsorganen voorafgaand aan cystoscopie of het afnemen van urinekweek. Chloorhexidine biedt als belangrijke compensatie voor zijn geringe werkingsspectrum een lange werkzaamheid. Eenmaal gedesinfecteerd met chloorhexidine duurt het relatief lang voordat de huidflora zich hersteld heeft. Om deze reden is de vloeistof aanbevolen bij preoperatieve handdesinfectie. Bij onopgemerkte perforatie van de operatiehandschoen is het risico op besmetting van de wond gering. Dit effect gaat onmiddellijk verloren bij het gebruik van handlotions/crèmes.

Milieu-/gezondheidsaspecten

Bij langdurig gebruik van chloorhexidinehoudende shampoo of zeep kan huidirritatie optreden. Overgevoeligheid voor zonlicht en allergische reacties komen zelden voor. Om deze reden is het product aanbevolen voor huiddesinfectie bij patiënten met een overgevoeligheid voor jodium. Anders wordt het gedrag van de vloeistof bij inwendig gebruik. Anafylactische reacties zijn beschreven bij toepassing in de glijstof voorafgaand aan cystoscopie en bij contact met de beschadigde huid. Extra waarschuwing is op zijn plaats in verband met oogcontact. Chloorhexidine kan ernstige beschadiging van de cornea veroorzaken. Het dragen van een veiligheidsbril wordt aanbevolen. Daarnaast dient de gebruiker hiermee rekening te houden bij de preoperatieve desinfectie van het aangezicht.

Ethyleenoxide Ethyleenoxide Chemische samenstelling

ethyleenoxide

Fabrieksnaam

EtO Air Products® – Air Products Steri-Gas® – 3M Pharma

Bijlage 11   391

Werkingsspectrum

Totaal, EtO is een algemeen erkend sterilisatiemedium. Alleen sterilisatie van objecten die vermoedelijk besmet zijn met prionen, wordt afgeraden.

Wijze waarop micro­organismen worden vernietigd

De werking van ethyleenoxide berust op alkylering van biologisch essentiële groepen in moleculen waaronder purine- en pyrimidinebasen van DNA en RNA

Toepassing

Sterilisatie van medische hulpmiddelen, verpakkings- en andere medische hulpmiddelen, maar ook materialen zoals boeken, ­puzzels en speelgoed voor beenmergtransplantatiekamers. Uit milieu- en kostenoverwegingen is het verder niet geschikt voor stukgoedsterilisatie. Bulkgoederen uit de paramedische industrie worden wel in grote oplagen aangeboden. De thermolabiliteit van de producten geeft bij de keuze van dit sterilisatieproces de doorslag. Voorafgaand aan de sterilisatiefase dienen de producten op de juiste temperatuur en vochtigheidsgraad gebracht te worden. Na het proces is ontgassing nodig. Dit duurt maar liefst 7 dagen bij 20 °C, maar kan versneld worden door de omgevingstemperatuur te verhogen. Bij 50 °C kan de airiatietijd teruggebracht worden tot slechts 12 uur.

Milieu-/gezondheidsaspecten

Ethyleenoxide is al explosief in lucht vanaf 3%. Daarnaast is het een uitermate giftig gas dat acute en chronische klachten kan veroorzaken. Het gas is mutageen en carcinogeen en werkt bijtend op de ogen, huid en ademhalingsorganen. In vloeibare vorm kan het gas chemische verbrandingen of bevriezingsverschijnselen veroorzaken. Dit laatste komt doordat het gas op de huid ogenblikkelijk verdampt (boven de 11 °C), waarbij het warmte aan zijn omgeving onttrekt. Bij inademing ziet men keelpijn, hoesten, kortademigheid, duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid en ademnood als gevolg van longoedeem. Uit milieu- en veiligheidsoverwegingen wordt in Nederland alleen met verdund EtO gewerkt (80% CO2 of freon 88%). Daarnaast is de EtO-sterilisator een gesloten systeem waarin het gas voor hergebruik teruggewonnen kan worden. Zelfs de outlet van de airconditioning van de airiatieruimte moet aan strenge milieueisen voldoen.

Overige opmerkingen

PVC-houdende producten die eerst in de gammastralen zijn gesteriliseerd, ondergaan een chemische verandering die na EtO­hersterilisatie tot een giftig implantaat kan leiden.

Fenolen Chloorxylenol Chemische samenstelling

chloor-dimethylfenol

Fabrieksnaam

Dettol® – Reckitt & Colman

Werkingsspectrum

In eerste instantie bactericide en fungicide toepassingsgebied inclusief de tuberkelbacil. Sporen en hydrofiele virussen zoals HBV en hiv zijn resistent! Daarom kan dit desinfectans niet toegepast worden op oppervlakken en objecten die gecontamineerd zijn met bloed. De derivaten van fenol hebben een veel breder werkingsspectrum dan de onversneden versie.

Wijze waarop micro­organismen worden vernietigd

Na de noodzakelijke destructie gevolgd door penetratie van de celwand volgt inactivering van essentiële enzymsystemen en denaturatie van de cytoplasma-eiwitten.

392   Basisboek operatieve zorg en technieken

Toepassing

Desinfectie van intacte huid en oppervlakkige schaafwonden. Vooral populair bij huishoudelijk gebruik. Wordt in gezinnen met jonge kinderen toegepast na kleine (straat)ongelukjes omdat ‘het niet prikt’. In de veterinaire geneeskunde een veelvuldig toegepast handdesinfectans voor en na onderzoek 30 mg/ml.

Jodiumoplossingen Jodiumoplossingen Chemische samenstelling

vrij jodium (halogenen) opgelost in alcohol of gebonden aan polyvinylpyrrolidon in water (jodofoor)

Fabrieksnaam

Jodiumtinctuur 1% in 70% alcohol Betadine® – Beiersdorf Povidon® – Glaxo

Werkingsspectrum

Bij een juiste toepassing staan beide vloeistoffen bekend om een breed werkingsspectrum.

Wijze waarop micro­organismen worden vernietigd

Jodium penetreert de celwand door oxidatie, waarna het zich bindt aan de nucleotidebasen en aan sommige aminozuren. Vervolgens vindt een chemische inactivatie plaats van de nucleïnezuren DNA/ RNA.

Toepassing

Jodiumoplossingen zijn tot nu toe de eerste keuze als het gaat om preoperatieve huiddesinfectie. Maximale activiteit wordt bereikt met een oplossing van 1% in 70% alcohol of 10% in water, de (rest) werkzaamheid wordt nadelig beïnvloed door grote hoeveelheden eiwithoudende substantie (eiwitfout). Jodiumoplossingen zijn niet geschikt voor desinfectie van objecten en grote oppervlakken. De geelbruine vloeistof laat een kleverige restfilm achter die alleen maar met het oorspronkelijke oplosmiddel (water of alcohol) te verwijderen is. Jodium mag niet tussen de diathermieplaat en de huid terechtkomen omdat de vloeistof geleidingsverschillen veroorzaakt in de adequate afvoer van de diathermiestroom. Hierdoor kan de stroomdichtheid plaatselijk te hoog oplopen, waarna brandwonden kunnen ontstaan. Chemische irritatie van de huid wordt gezien bij hoge concentraties en bij langdurige blootstelling. Jodiumtinctuur heeft sterk ­dehydrerende eigenschappen, in het bijzonder bij slijmvliezen. Indien dit bezwaarlijk is, kan men voor waterige oplossingen kiezen of overstappen op een ander desinfectans. Jodiumtinctuur kan door de huid worden opgenomen in de ­bloedbaan en schildklierproblemen geven. Toepassing van de jodiumoplossingen in een open wond kan schade aan de leukocyten aanrichten. Jodiumtinctuur in een open wond bij een niet-verdoofde patiënt veroorzaakt een scherpe pijnprikkel.

Bijlage 11   393

Jodiumallergie Milieu-/gezondheidsaspecten

Zowel voor de tinctuur als voor de jodofoor kunnen operatiepatiënten allergisch zijn! Het is een standaardvraag bij elke anamnese of intake (maar controleer altijd zelf of hij wel gesteld is). Dat is niet voor niets; de allergische patiënt kan bijzonder heftig op het contact met een van deze vloeistoffen reageren. Als we niet gewaarschuwd zijn en toch met de jodiumoplossingen aan de slag gaan, zien we binnen enkele seconden een heftige roodheid van de huid, die soms gepaard gaat met zwelling en zelfs blaarvorming. Snel reageren is nu van belang. De patiënt loopt gevaar chemische brandwonden op te lopen of kan in een uiterst geval in een anafylactische shock geraken. De omloop die deze huidreactie ziet, moet onmiddellijk aan de slag met het juiste oplosmiddel, dus alcohol voor de tinctuur en water voor de jodoforen! De huid moet royaal maar zonder wrijven met het oplosmiddel in contact worden gebracht. Grote hoeveelheden oplosmiddel moeten de jodiumkristallen opnieuw oplossen en afspoelen. Aan de kant van de anesthesie moet de patiënt extra geobserveerd worden om de allergische reactie en haar eventuele gevolgen tijdig op te merken en hierop te kunnen anticiperen.

Overige opmerkingen

Jodiumtinctuur is ‘nat’ brandbaar! Jodiumdoordrenkte tampons en ‘natte’ wondoppervlakken kunnen bij de toepassing van diathermie vlam vatten.

Quaternaire ammoniumverbindingen Cetrimide Chemische samenstelling

tetradecyl-trimethyl-ammoniumbromide met bijmenging van dodecyl en hexadecyl-trimethyl-ammoniumbromide

Fabrieksnaam

Cetavlon® – Zeneca Savlon® Savlodil® Cetrimide®

Werkingsspectrum

Detergerende, emulgerende en microbiocide eigenschappen, vooral tegen grampositieve bacteriën, schimmels en gisten. Sporen en sommige virussen zijn resistent. Concentraties boven de 1,5% vereisen een combinatie met 70 ml alcohol of 40 ml isopropanol per liter om het werkingsspectrum te optimaliseren.

Wijze waarop micro­organismen worden vernietigd

De microbiocide werking berust op toename van de permeabiliteit van de celwand. Dit komt door verdringing van de kationen uit de ionenmantel van de celwand en anderzijds door denaturatie van de lipoïdmembraan als gevolg van afbraak van de alkylketens.

Toepassing

De stof wordt ook op het OK-complex veelvuldig toegepast bij preoperatieve desinfectie van de behaarde hoofdhuid, bijvoorbeeld bij neurochirurgie, plastische chirurgie en traumatologie. Ook bij de urologie en de gynaecologie is het middel veel gezien ter desinfectie van de uitwendige geslachtsorganen, bijvoorbeeld voorafgaand aan katheterisaties, cystoscopieën en de partus.

Milieu-/gezondheidsaspecten

Irritatie van de huid komt zelden voor. Na herhaalde toepassing kunnen geringe overgevoeligheid en dehydratie van de huid optreden. Bij hogere concentraties is het ontstaan van chemische verbranding niet uitgesloten en contact met de ogen moet worden vermeden (bril dragen).

Bijlage 12 Onderdelenalfabet bij hoofdstuk 9

De instrumenten die we als bijlage bij het Basisboek afbeelden, zijn de gereedschappen die bij de diverse snijdend specialismen dienstdoen. Voordat je je verdiept in het specifieke instrumentenaanbod, is het noodzakelijk kennis te nemen van een eigen jargon, dat grotendeels betrekking heeft op onderdelennamen. Bij een eerste oriëntatie op deze onderdelennamen valt op dat de instrumentenleer gebruikmaakt van: • namen van lichaamsdelen; • namen uit de industrie en medische instrumentenmakerij.

Namen van lichaamsdelen Armen Bij wondspreiders spreken we van de armen.

Benen De instrumentendelen tussen ringen en scharnier, of de beide helften van een pincet, zijn de benen. Er zijn ook wel collega’s die van de poten van het instrument spreken – dit is een kwestie van smaak.

396   Basisboek operatieve zorg en technieken

Bek Het deel waarin het weefsel gevat of doorgeknipt wordt, is de bek. Bij klemmen en pincetten spreken we van bekhelften, bij scharen spreken we van bladen.

Hals Specula, curettes, scopen, troicarts en dergelijke hebben een versmalling die hals wordt genoemd.

Kop Het uiteinde van een chirurgische schroe(f)(vendraaier) is de kop. Een eerste onderscheid kunnen we maken in de binnenzeskant, ook wel inbus genoemd of kruiskop. Inbus is eigenlijk een handelsnaam, maar wordt tegenwoordig door iedereen geaccepteerd en begrepen. De industrie spreekt ook wel van een unbrako. Een doorontwikkeling op de binnenzeskant is de schroefkop met een zeskantige stervormige uitsparing, bekend onder de naam TORX®. Schroeven met een enkelvoudige rechte sleuf worden niet (meer) op de OK gebruikt omdat de sleuf snel beschadigd raakt en scherpe bramen of ­losrakende metaalscherfjes bevat. Uiteraard treffen we ook bij de heupprothesen een kop aan, ­analoog aan de medische term caput femoris. Op de afbeelding zie je van links naar rechts: TORX®, sleuf, kruiskop+, kruiskop en inbus.

Bijlage 12   397

Knie Bij instrumenten met een enkelvoudige prominente knik spreken we van de knie, bijvoorbeeld bij een kniepincet.

Lichaam (body) Het lichaam is het deel van de naald dat in de bek van de naaldvoerder wordt ­genomen.

Ogen De ringen waarin de gebruiker de vingers plaatst, zijn de ogen. Bij losse naalden spreken we van het oog van de naald. Vroeger moest de draad nog echt door het oog gestoken worden. Dit is echter achterhaald sinds de invoering van naalden waarbij de draad van bovenaf in de naald getrokken kan worden. Om dit soort naalden aan te duiden gebruiken we de toevoeging ‘frenchsplit’. Ook de openingen vlak bij de tip van – bijvoorbeeld – een blaaskatheter worden de katheterogen genoemd.

398   Basisboek operatieve zorg en technieken

Tanding De binnenzijde van de bek van een klem of pincet bevat de tanding. In de instrumentenbranche (IB) spreekt men ook wel van vertanding of carering.

Voet De voet van een instrument is meestal hetzelfde als de basis. Een enkele keer hebben we het over een voetplaat of een voetje; in dergelijke gevallen gaat het meestal om een uitsteeksel haaks op de rest van het instrument. Denk hierbij aan het uitsteeksel aan de basis van de sternumbeitel volgens Lebsche.

Namen uit de industrie en medische instrumentenmakerij De lichaamsdelenaanduidingen omvatten slechts een klein fragment van het repertoire van onderdelennamen. Een medisch instrument is een ambachtelijk product, gemaakt door handwerksmensen die een precisie en toewijding aan den dag leggen die nog het meest doen denken aan de zogenoemde kleinmetaal zoals we die aantreffen bij de zilver- en goudsmeden in de juweliersbranche. Bij dit ambachtelijke karakter hoort een eigen vaktaal.

Aambeeld Het aambeeld is het deel van de stapler waarin de nietjes in de juiste vorm worden gebogen.

Bijlage 12   399

Anatomisch Een anatomisch pincet heeft geen puntjes/tandjes aan het distale einde van de bek. De term wordt soms ook voor arterieklemmen gebruikt. Dit is niet helemaal terecht omdat de arterieklem niet de functie heeft om weefsel in de tip van de bek te vatten. Buisvormig weefsel dat in de bek van de arterieklem gevat wordt, zal zich meestal halverwege de bek bevinden.

Atraumatisch Atraumatisch is geen onderdelennaam, maar we komen deze term wel veel tegen bij chirurgisch instrumentarium. Deze term suggereert dat het instrument het weefsel spaart. Dit is maar ten dele juist. Elk contact tussen chirurgisch staal en weefsel kan tot schade ­leiden. Echter, deze schade is te beperken door de vormgeving van het instrument en in het bijzonder het contactoppervlak. Algemene regel is dat we – waar mogelijk – de druk op het weefsel over een zo groot mogelijk oppervlak moeten verspreiden. Smalle, slanke pincetten en klemmen zien er delicaat uit, maar kunnen het weefsel veel gemakkelijker kwetsen dan de op het eerste gezicht robuustere soortgenoten (zie: vertanding). Bajonet Een dubbele horizontale knik in bijvoorbeeld de benen van een pincet wordt bajonet genoemd. Deze term is afgeleid van het gelijknamige speciale mes dat vroeger onder de vuurmond van de loop van een geweer werd gemonteerd.

400   Basisboek operatieve zorg en technieken

Bajonetsluiting De bajonetsluiting is wat haar oorsprong betreft te vergelijken met het bajonetpincet. Alleen is in dit geval de naam afkomstig van de wijze waarop het militaire steekwapen op de loop van het geweer bevestigd wordt. De sluiting is een draaibare ring die zichzelf vastzet om de flens van het moederinstrument. De sluiting wordt vooral gezien bij endoscopisch instrumentarium dat is samengesteld uit meerdere demontabele onderdelen. Ball-bearing Klikslot met behulp van een kogeltje dat met een kleine veer omhoog wordt gedrukt. De ball-bearing zien we bij samengestelde instrumenten waarbij de fixatie niet blootgesteld wordt aan grote krachten en de gefixeerde delen nog ten opzichte van elkaar moeten kunnen bewegen/draaien (bij sommige re-usable scopen). Een bekende ball-bearing uit het huishouden is het klikslotje bij sommige keukenkastjes. Basis De plaats waar de twee benen van een pincet samenkomen is de basis.

Blad Het deel van spreiders en specula dat daadwerkelijk het weefsel opzij houdt, is het blad. Ook bij chirurgische scharen spreken we van blad(en). In dit geval zijn dit de weefselscheidende bekhelften.

Bijlage 12   401

Brug Een brug is een aanduiding die we vooral aantreffen bij de instrumenten voor de cystoscopieën. De brug is een tussen- of koppelstuk aan het – vanuit de patiënt geredeneerd – distale deel van de cystoscoop. In de anatomie zijn we gewend om altijd vanuit de mens/patiënt te redeneren. Bij medisch instrumentarium is dat niet altijd het geval. Bij langwerpig instrumentarium en operatiebenodigdheden redeneren we ook wel eens vanuit de gebruiker en kunnen we de brug dus aan het proximale deel voor de operateur aantreffen. De brug maakt de cystoscoop gereed voor het doorvoeren van bijvoorbeeld het instrumentarium ten behoeve van de transurethrale resecties.

Bus Een bus is een cilindervormig instrumentonderdeel van metaal, dat veel gezien wordt bij complexe meervoudige instrumenten. In de meeste gevallen is de bus een onderdeel dat over een geleidestang of iets dergelijks voortbewogen kan worden. De bus vormt vervolgens de basis om een los onderdeel zoals een derde blad te monteren. Carering Zie: vertanding. Catch Zie: crémaillère. Centreerstift Op de OK geven we deze naam aan het pennetje dat in een opening van de tegenoverliggende pincethelft valt om het pincet te stabiliseren en te voorkomen dat de bek van het pincet zijn tegenhelft mist. In de medischinstrumentele werkplaats wordt deze term gebruikt voor een stift, pen, as of punt die het midden zoekt en waaromheen de rest van een bewegend deel kan draaien.

402   Basisboek operatieve zorg en technieken

Chirurgisch De tegenhanger van de aanduiding ‘anatomisch’ is chirurgisch. Over het algemeen duiden we hiermee pincetten aan die aan het distale einde van de bek puntjes/tandjes hebben die aan de overzijde van de bek in elkaar grijpen. Klemmen met deze puntjes worden ook wel chirurgische klemmen genoemd. De puntjes hebben twee functies: 1 Ze vergroten bij de pincetten de grip op het weefsel. 2 De in elkaar grijpende helften werken als een soort geleiders. De bekhelften komen (voorbij het weefsel) bij elkaar en kunnen bij het sluiten niet meer zo gemakkelijk uitbreken of ontsporen. Cilinder Het onderdeel van de injectiespuit waarin de zuiger kan bewegen, is de cilinder. Halverwege de twintigste eeuw waren injectiespuiten re-usable en in al hun onderdelen te demonteren. De cilinder was van glas en niets meer dan een kleine koker voorzien van een maatstrepenstelsel. Tot voor kort waren deze glazen spuiten nog geliefd bij vaatchirurgen en anesthesiologen omdat de zuiger voorspelbaar en met bijzonder weinig weerstand door de cilinder beweegt en veel fijngevoeliger de vloeistof inspuit. Connector Letterlijk ‘verbinding’. Deze term treffen we aan bij het anesthesieteam voor alles wat we aan slangen, lijnen en apparaten met elkaar kunnen verbinden. Ook in de chirurgie gebruiken we deze term voor tussenstuk, koppeling of verbinding tussen delen die anderszins niet veilig of eenvoudig aan elkaar gekoppeld kunnen worden. Bijvoorbeeld de koppelingen tussen het lichtsnoer en de lichtkast of het optiek. Conus Per definitie is conus de aanduiding voor een regelmatig aflopende of toelopende diameter. Verpleegkundigen en anesthesiemedewerkers gebruiken de term voor het uitsteeksel op een injectiespuit waar de naald op past. Als standaard aanvaardt men het ontwerp van de Parijse instrumentenmaker Luer. Bezwaar van de conus is het losschieten van de naald of het lekken

Bijlage 12   403

van injectievloeistof als de druk in de spuit te hoog oploopt. Speciaal voor dit doel kan de naald ook op de conus worden vastgeschroefd. We noemen dit een luer-lock. Spuiten voorzien van een luer-lock zien we veel bij spuitenpompen en intravasale lijnen. Hiermee garandeert de gebruiker een langdurige en veilige infusie.

Crémaillère De vertande fixatiehulpen die tussen de benen van klemmen en naaldvoerders in elkaar grijpen, dragen de welluidende naam crémaillère. Dit woord is afkomstig uit het Frans en werd vroeger gebruikt om een speciaal soort keukengerei aan te duiden. Boven in de grote schouw van de keuken hingen aan een oog twee vertande ijzeren stroken die in elkaar grepen maar ook ten opzichte van elkaar verschoven konden worden. Met dit hulpmiddel kon de kok de grote soeppot hoger of lager boven het vuur hangen. Eeuwen later is deze term opnieuw aangetroffen bij treintjes die steile hellingen beklimmen met behulp van een tandradbaan. Micronaaldvoerders maken soms gebruik van eentandige crémaillères; dan spreken we liever van een catch. Facet Er zijn scharen, naalden en punctiehulpmiddelen waarop platte vlakken geslepen zijn; dit wordt facetgeslepen genoemd.

Fenestratie Afgeleid van het Latijnse woord fenestra. Letterlijk: venster. Term voor het aanduiden van gaten of openingen in anatomische structuren, maar ook in sommige medische gebruiksartikelen. Bijvoorbeeld bij een extra opening in een tracheacanule. Nog veel gehoord op de gipskamer voor het maken van een luikje in gips om de onderliggende huid of een wond te kunnen beoordelen/verzorgen.

404   Basisboek operatieve zorg en technieken

Fixatie-as In het inwendige van gynaecologische dubbelbladspecula vind je de fixatie-as. De as is een centrale stift met uitsparingen waarin een tweede deel van het mechanisme vastgrijpt. Door de as een kwartslag weg te draaien, verliest de fixatie zijn grip en kan het speculum onbegrensd geopend of gesloten worden.

Flens Een flens is een hulpmiddel om twee delen van een instrument met elkaar te verbinden. Een flens ziet eruit als een ring, meestal te vinden op een staafvormig instrument en soms ook op een plat vlak (zie ook: bajonetsluiting). De flens kan ook uitgevoerd worden met een schroefdraad en een wartelmoer. De flens is veelvuldig te zien op de schacht van het optiek om verbinding te kunnen maken met de starre endoscoop. Geleidestang Buikwandspreiders maken gebruik van een geleidestang. Bedoeld wordt een enkelvoudige of dubbele rechte balk waarover bijvoorbeeld de spreiderhelften kunnen bewegen of worden vastgezet. Greep/heft Het deel van specula, curettes, pincetten en troicarts dat in de hand genomen wordt, is de (hand)greep. Bij chirurgische messen noemen we dit het heft.

Bijlage 12   405

Inleg (inlay) Extra sterke chirurgische instrumenten maken in de bek of de bladen gebruik van een slijtvaste inleg (ook wel bekend als inlay). De inleg is vervaardigd van een metaallegering die bekendstaat onder de verzamelnaam hardmetaal. Dit is meestal een combinatie van wolfraam en koolstofstaal. De naam wolfraam is afgeleid van wolf rahm (spuma lupi), wat wolfsschuim betekent. Deze naam werd door de mineraloog G. Bauer gegeven omdat de aanwezigheid van het wolfraammineraal bij de bereiding van tin de opbrengst aanzienlijk verminderde. Men sprak van het ‘wegvreten’ van tin, zoals wolven hun prooi verslinden. Anderen veronderstellen dat de naam verwijst naar de naam van een van de ontdekkers, Woulfe. De in het Engelse taalgebied gehanteerde term ‘tungsten’ is afgeleid van het Zweedse tung sten. Dit betekent zware steen, vanwege de grote dichtheid van het mineraal scheeliet, waarin het element werd aangetroffen. Bij de combinatie van wolfraam en koolstofstaal spreken we in de Engelstalige landen van tungsten carbide. De legering is beroemd vanwege haar slijtvastheid, hittebestendigheid, vormvastheid en de wijze waarop het oppervlak van de inleg bewerkt kan worden voor een optimale combinatie tussen grip en atraumatische eigenschappen (zie ook: korrel/kartel). Jacobsklauw De jacobsklauw maakt deel uit van een bepaald type boorkop, vergelijkbaar met de boormachines uit de doe-het-zelfwinkel. Een getande sleutel (de jacobssleutel) wordt in een opening in de boorkop geplaatst, waarna deze contact maakt met een tanding rondom de kop. Door aan de jacobssleutel te draaien, wordt het inwendige driedelige fixatiehulpje in de binnenzijde van de boorkop voortgestuwd, waarna de boor langzaam maar zeker wordt omsloten. De krachten die je hiermee kunt opbouwen, zijn enorm. Desondanks maken we in de chirurgie nauwelijks gebruik van de jacobsklauw. Nieuwe snelkoppelingen hebben de overhand genomen.

406   Basisboek operatieve zorg en technieken

Kalibratie Deze term wordt ten onrechte op de OK gebruikt voor een strepenstelsel in de vorm van groefjes of cijfers als hulpmiddel om de maat te nemen. De technische term hiervoor is schaalverdeling. Bij een extra fijne onderverdeling spreekt men van een nonius. In de instrumentenmakerij is kalibreren het uitvoeren van een handeling waarbij de maat wordt genomen, in millimeters of in nader overeengekomen eenheden. Kegel Zie: troicart. Klephuis Het deel van een laparoscoop waarin de klep zich bevindt, is het klephuis. Bij kranen op scopisch instrumentarium spreek je van het kraanhuis. Klos Een klos is een verbindingsstuk in de ruimste zin van het woord. Het bevestigen van bijvoorbeeld beensteunen aan de operatietafel vindt plaats met behulp van klossen die over een geleiderail op de operatietafel geklemd worden. In een veel kleiner formaat, maar met een vergelijkbare functie, kan een klos een derde speculum dragen op een zelfspreider (bijvoorbeeld ­Balfour). Met het oog op de veiligheid is het aan te bevelen om bij het bevestigen van het derde blad te kiezen voor systemen waarbij de vleugelmoer niet kan loslaten. Korf Sommige zuigbuizen, zoals de Yankauer, zijn aan de tip voorzien van een demontabel hulpmiddel dat het vastzuigen op het weefsel moet voorkomen. De korf trekt valse lucht aan zodra een van de overige gaatjes dichtzit. Op deze wijze kost het niet veel kracht om de tip van de zuigbuis los te krijgen van het weefsel en blijft een constante zuigstroom behouden (zie ook: tip). Korrel of kartel De enigszins ruwe structuur aan de binnenzijde van de bek van hardmetalen naaldvoerders en pincetten wordt de korrel genoemd (zie ook: raster).

Bijlage 12   407

Kraan De kraan zien we vooral terug op scopisch instrumentarium. Deze reguleert de toestroom of afvloed van gassen of vloeistoffen. Het anesthesieteam werkt met talloze kranen op zijn infuussystemen en beademingsapparatuur. In de meeste gevallen kunnen we aan de kraansleutel zien of de kraan openstaat. Als de sleutel van de kraan in de richting van de doorstroom staat, is de kraan open. Staat de sleutel dwars op de stroomrichting, dan is hij dicht. Ingewikkelder wordt het met de driewegkranen die we bij infuussystemen aantreffen. Hierbij is de sleutel ook drieledig en deze wijst als het ware aan de buitenkant van de kraan aan welke stroomrichting gekozen is. Lemmet Het snijdende deel van een mes is het lemmet. We noemen dit ook wel het scherp van het mes. Lumen De opening door een schacht of buis is het lumen. Met hetzelfde woord kun je in de spreektaal ook de inmonding en uitstroomopening aanduiden. Lus/lis Het werkend gedeelte van een curette is de lus. Bij de resector die we aantreffen bij de transurethrale prostatectomieën spreken we ook wel van de lis. In beide gevallen betreft het een draad of een geslepen oppervlak, bedoeld om oppervlakkig weefsel los te ­schrapen. Mandrin Een metalen stift of draad die we gebruiken om het lumen van een punctienaald open te houden noemen we een mandrin. Het Franse woord mandrin is van oorsprong afkomstig uit de negentiende-eeuwse wapenindustrie. Een mandrin was een houten cilinder die als aambeeld dienstdeed om de koperen hulzen van de kogels in de juiste vorm te kloppen. In onze lage landen wordt het woord ook nog wel eens verbasterd tot ­mandrijn. Obdurator Het woord obdurator is afkomstig van het Latijnse woord obduratio, wat verharding betekent. Denk ook

408   Basisboek operatieve zorg en technieken

aan de woorden dura mater en palatum durum. Een obdurator wordt als stevige kern aan een slappe katheter toegevoegd om hem bij het inbrengen meer stevigheid te geven (katheterspanner). Bij deze verrichting wordt de spanner in de katheter tot aan de tip opgevoerd en strak gespannen. De zelfverende lus vlak boven de greep gaat buitenom en houdt de katheter op zijn plek. De voorgevormde kromming is geschikt voor de meeste katheterisaties (bij voorkeur bij de man), maar kan desgewenst door de operateur worden aangepast (verbogen). Het werken met een katheterspanner zie je meestal bij mannen met urethraobstructies en is niet zonder risico! Wij raden je aan om het werken met de spanner altijd aan de arts (uroloog) over te laten. De rigide obdurator kan bij verkeerd gebruik het slijmvlies van de urethra beschadigen en zelfs een zogenoemde fausse route veroorzaken. Berucht is ook de complicatie waarbij de spanner niet strak genoeg in de tip getrokken blijft en bij een katheteroog uitsteekt. Desastreuze gevolgen voor het kwetsbare urethraslijmvlies zijn dan onafwendbaar. Obturator Wellicht verwarrend maar wel degelijk met een eigen betekenis is het Latijnse woord obturator. Dit woord is afkomstig van obturare, wat verstopping betekent. Denk ook aan het verbasterde woord ‘obstructie’. De obturator is in de instrumentenleer de vulling van een schacht om het inbrengen veiliger te laten verlopen. Een obturator is bijvoorbeeld de kern van een cystoscoop. Deze obturator is voorzien van een afgeronde tip die het lumen van de (cysto)scoop opvult om slijmvliesbeschadiging van de urethra bij het inbrengen te voorkomen. Wanneer de punt geslepen is, spreekt men liever van een troicart. Oculair Het oculair is het deel van de optiek waar vroeger de operateur letterlijk doorheen keek en waar tegenwoordig vaak de camera op klikt. Het is een zwarte kunststofrand, een beetje trechtervormig, waarin het eerste lensje van de optiek gevat is. Optiek Het woord optiek is afkomstig van het Griekse woord optikos, wat zien betekent. In dit onderdelen- alfabet is het woord optiek de aanduiding voor het samenstelsel

Bijlage 12   409

van lenzen voorzien van een oculair en een aansluiting voor de lichtkabel die als kern door de schacht van bijvoorbeeld een cystoscoop geschoven wordt. In de praktijk wordt de optiek vaak aangeduid met scoop. Dit kan veel verwarring oproepen. De waarheid ligt in het midden en wordt mede bepaald door het land van herkomst. In bijvoorbeeld de Duitse catalogi wordt het woord scoop veelvuldig voor de optiek gebruikt. Als uitgangspunt voor een instrumentenatlas moet een keuze gemaakt worden. De makers van de OZT-reeks geven de voorkeur aan de volgende definitie: Een scoop is het omhulsel dat toegang verschaft tot een bepaald lichaamsdeel. Een optiek is het toegevoegde hulpmiddel om daadwerkelijk het inwendige te bezichtigen (zie ook: scoop). Piston Er bestaat een re-usable laparoscoop met een trompetventiel. Net als in de muziek(instrumenten)leer en de autotechniek wordt dit aangeduid met het woord piston.

Plug De plug is het onderdeel dat in het kraanhuis de stroom doorlaat of afsluit. Dwars door de plug is een gaatje geboord dat in lijn kan worden gebracht met de aan- en afvoerende kanalen van de kraan. Om de plug binnen het kraanhuis te kunnen verdraaien, is hij aan de bovenzijde voorzien van de zogenoemde sleutel. Het is gebruikelijk om de sleutel, een plat vlak, te laten corresponderen met de dieper gelegen doorstroomopening. Zo kun je aan de buitenkant van de kraan zien of hij open of dicht staat. Re-usable scopen met veel kranen moeten op de Centrale Sterilisatie Afdeling (CSA) volledig gedemonteerd en handmatig zorgvuldig gereinigd worden. Het zijn broeinesten van bacteriën waarin het steriliserend medium maar moeizaam kan doordringen.

410   Basisboek operatieve zorg en technieken

­ oordat de kraan in de stoomautoclaaf gesteriliseerd V wordt, moet de plug het liefst verwijderd of anders opengezet worden omdat anders de stoom niet vrij door de aan- en afvoerende kanalen kan worden geperst. Raster Elk kruisend lijnenspel vormt een raster. In de instrumentenmakerij wordt de term gebruikt bij het ­beschrijven van het patroon dat te zien is aan de binnenzijde van de bek van klemmen en naaldvoerders of bij chirurgische vijlen. (Bij een chirurgische rasp is er sprake van een veld met moedwillig aangebrachte bramen of een recht lijnenspel met scherpe ribbels.) Een enkele keer is een raster toegepast op de greep van bijvoorbeeld een chirurgische hamer of een pneumatische boor, om de hanteerbaarheid en de grip met bebloede handen te vergroten. Medische instrumentenmakers spreken ook wel van een gekartelde greep. Van boven naar onder: cottle-masing-vijl, cottle-­ masing-rasp, gekartelde greep.

Rondsel Het rondsel is het ronde tandwiel dat in contact staat met de rechte vertande balk van de tandheugel. Scoop Het woord scoop is afgeleid van het Griekse skopein, wat beschouwen betekent. Dit is een algemeen overkoepelende aanduiding voor alle instrumenten waarmee je kunt kijken. Het woord scoop wordt in de medische terminologie vooral gebruikt als achtervoegsel. Het wordt geplaatst achter het lichaamsdeel waartoe het instrument toegang verschaft, zoals artroscoop, laryngoscoop enzovoort. Om daadwerkelijk het inwendige in beeld te krijgen, is soms de toevoeging van een optiek noodzakelijk.

Bijlage 12   411

Schacht Bij holle, buisvormige instrumenten spreek je van de schacht. De term komt vooral veel voor bij de starre scopen. Zo spreek je van de schacht van een cystoscoop of de schacht van een (ouderwetse) starre oesofagoscoop. Sleutel We kennen op de OK veel soorten sleutels. De plug van een kraan bevat een sleutel die boven het kraanhuis uitsteekt en waarmee we de kraan open en dicht kunnen draaien. Het woord komen we ook tegen bij boorkoppen, de zogenoemde jacobssleutel, of bij oscillerende zagen waar een (steek/ring)sleutel (zoals we die ook kennen uit de gereedschapswinkel) het zaagblad op het handstuk vastzet. Slot Het scharnier van een schaar, klem of zelfspreider heet het slot. Hierin kun je de volgende varianten onderscheiden. • Doorlopend of boxslot. De ene instrumenthelft beweegt door de andere. Veel gezien bij moderne klemmen en naaldvoerders. In de instrumentenbranche spreekt men van een doorgestoken slot.

• Dubbelslot. Knabbeltangen en snijdende beentangen zijn vaak voorzien van een dubbelslot. Achterliggende gedachte is het vergroten van de hefboomwerking zonder afbreuk te doen aan de (eenhandige) hanteerbaarheid. In de instrumentenbranche spreekt men van een dubbel scharnierend slot, ook wel een dubbellapslot genoemd.

412   Basisboek operatieve zorg en technieken

• Kruisend slot. Dit heeft veel weg van een scherend slot maar is meer solide. Dit type hoort bij zware orthopedische tangen en klemmen. De instrumenthelften bewegen dankzij halfcirkelvormige uitsparingen min of meer om elkaar heen, net als bij een combinatietang uit de doe-het-­zelfwinkel.

• Parallelslot. De instrumenthelften bewegen wel maar kruisen niet, de beweging in het instrument lijkt tegengesteld. Bij het naar elkaar bewegen van de benen komen de bekhelften niet naar elkaar toe maar spreiden ze zich. Uiteraard veel gezien bij (zelf)spreiders.

• Scherend slot. Beide instrumenthelften bewegen langs elkaar net als bij een schaar. In de instrumentenbranche noemt men dit een schroefslot.

Bijlage 12   413

Snaar De lus in de tonsilsnoerder volgens Brünings wordt ook wel de snaar van het instrument genoemd. Snijvlak Het snijvlak zien we op het uiteinde van het blad van osteotomen en beitels, maar ook in de bek van bijvoorbeeld de snijdende beentang. We spreken met opzet niet van een beenschaar, omdat de beide bekhelften met hun snijvlakken niet langs elkaar bewegen maar precies recht tegenover elkaar zijn geplaatst. Bij het dichtknijpen van de greep komen de snijvlakken naar elkaar toe en dringen in het botweefsel. Te vergelijken met twee beitels die met kracht het bot doornemen. Spoed (steek) De spoed (afgeleid van spatium, Latijn voor ruimte) van de schroef zegt iets over de afstand tussen twee windingen van dezelfde gang en wordt gemeten op loodrecht boven elkaar gelegen punten. De Engelsen en de Amerikanen drukken deze afstand meestal uit in het aantal gangen of windingen per inch. In de bevestigingstechnieken, zoals bij bouten en moeren, spreken we van de schroefdraad. Bij het nauwkeurig observeren van chirurgische schroeven is het interessant om de verhouding tussen de spoed en de kerndiameter te observeren. Deze verhouding zegt namelijk iets over het toepassingsgebied van de schroef. Hoe groter de spoed – in combinatie met de diepte van de uitsnijding van de draad – hoe zachter het (bot)weefsel. Een spongiosaschroef heeft een beduidend grotere spoed en diepere uitsnijding van de draad dan een corticalisschroef. Stabilisatiepen In fijne en lange pincetten zorgt een stabilisatiepen dat de bekhelften precies op elkaar terechtkomen. Dit onderdeel staat ook bekend onder de naam geleidestift. Binnen de OZT-reeks geven we de voorkeur aan stabilisatiepen omdat bij spreiders het woord geleidestang ook al in gebruik is.

414   Basisboek operatieve zorg en technieken

Stamper De kern van een injectiespuit bevat de stamper, ook wel de zuiger genoemd. In de beginjaren van de injectietechnieken waren de stampers van metaal of glas. Kunststofspuiten hebben een stamper met een rubberen (latex) stop, of zijn gemaakt uit één stuk plastic. In deze jaren van de opkomende latexallergie staat de spuit met de latexstamper op de lijst van ongewenste producten. Steel Bij massieve, langwerpige instrumenten is de steel te vinden tussen de (hand)greep en bijvoorbeeld de lus van een curette. Stilet Eigenlijk is een stilet een dunne dolk, afgeleid van het Italiaanse woord stiletto. Bij de anesthesiologie is het woord echter in gebruik als aanduiding voor de stevige, buigzame kern die gebruikt wordt om beademingstubes een gewenste knik te geven. Deze knik kan van pas komen bij moeilijke intubaties waarbij de oorspronkelijke ronding in de tube ontoereikend is om de stembanden te bereiken (zie: obdurator). Tandheugel Thoraxspreiders zijn voorzien van een rechte balk met vertanding. Hierover beweegt de losse spreiderhelft waarbinnen een draaiende beweging wordt omgezet in een rechtlijnige beweging. Letterlijk zouden we in dit geval beter van een tandheugelmechaniek kunnen spreken.

Tip (top) Het uiteinde van een optiek, zuigbuis of katheter is de tip. Als het ontwerp zich duidelijk onderscheidt van de standaard, krijgt het een eigen naam. Denk bijvoorbeeld aan de tiemann-tip van de blaaskatheter.

Bijlage 12   415

Troicart De kern van punctie-instrumenten en van sommige scopen draagt de naam troicart. Dit woord is afgeleid van het Franse trois carré (driehoek) of van trois quarts (driekwart). De aanduiding slaat op de drie vlakken waarin (meestal) de punt geslepen is. Troicarts zijn echter ook verkrijgbaar met een ronde geslepen punt; dit noemen we de kegel. Officieel is het alleen de geslepen kern van het instrument die troicart genoemd mag worden. In de dagelijkse praktijk wordt echter vaak het hele instrument ermee aangeduid. In schriftelijke verslaglegging zijn van dit woord veel varianten in omloop. Trocar, trocard enzovoort. In dit boek is voor troicart gekozen omdat dit woord zijn Franse oorsprong het dichtst benadert. Wanneer de punt niet geslepen is maar juist afgerond, hebben we het over een obturator. Vertanding Operateur en instrumentenmaker staan voor een lastige keuze. Aan de ene kant wil de operateur grip op het weefsel zonder te kwetsen (atraumatisch werken). De instrumentenmaker mag echter niet al te bruusk te werk gaan. In de praktijk blijken profielen aan de binnenzijde van de bek die elkaar als het ware aanvullen goed te werken. Pionier op het gebied van varianten in de vertanding was onder andere De Bakey. Hij ontwierp een patroon met in de lengterichting van de bek rijen van heel fijne ribbeltjes. Dit is een profiel dat niet alleen te zien is in ­weefselsparende klemmen maar ook in de bek van pincetten. Het is een graag geziene gast aan tafel bij vaatchirurgie, darmchirurgie en bij allerlei delicate oncologische procedures. Niet alle instrumenten met een de bakey-tanding dragen zijn naam. De vertanding is ook overgenomen door andere instrumentennaamgevers.

416   Basisboek operatieve zorg en technieken

Voerdraad Vaak wordt deze aangeduid met de Engelstalige term guide-wire. Dit is nog een lid uit de familie van de ‘kernvullingen’ bij holle medische hulpmiddelen. Betekenis en toepassing van de term zijn echter net weer wat anders dan die van stilet, mandrin of obturator. Een voerdraad is meestal van soepel metaal (ten behoeve van röntgendetectie) en wordt bijvoorbeeld in een bloedvat opgevoerd om later canules te (be) geleiden. Deze worden na verloop van tijd over de voerdraad geschoven. Zodra de canule (ook) op zijn plaats is, kan de voerdraad weer worden verwijderd (hartkatheterisatie). Wellenschliff Vergelijkbaar met de goudoogvarianten zien we scharen met (één zwart en) één gouden oog. De scharen zijn op deze wijze herkenbaar gemaakt om de instrumenterende of de operateur erop te attenderen dat de schaar exclusief bedoeld is om hechtdraden te knippen. Behalve de twee verschillende ogen zijn deze scharen herkenbaar aan de benen die niet geheel op elkaar sluiten. Zo kunnen de bekhelften altijd volledig (met een marge) gesloten worden. Het knippen hoeft niet te stoppen doordat de benen gesloten zijn. Een extra aanpassing aan de zwartoogschaar voor hechtdraden is de zogenoemde wellenschliff-slijping aan de snijrand van het hardmetalen blad. Dit is een minuscule kartelrand in de slijping die zich bij het sluiten van de bekhelften vastbijt in de hechtdraad. Hiermee is de schaar in staat ook op het uiterste puntje een gladde, stugge monofile draad te knippen zonder dat de sluitende bekhelften de draad voor zich uit duwen. Winding Zie: spoed (steek). Zuiger Zie: stamper.

OPROEP De redactie nodigt alle lezers en gebruikers van dit boek uit om dit onderdelenalfabet te verbeteren of aan te ­vullen. Stuur je bijdrage naar: Reed Business. ­Redactie OZT-boekenreeks, Antwoordnummer 11710, 1000 RA Amsterdam (postzegel niet nodig). Dank voor je ­medewerking.

Bijlage 13 Blaaskatheterisatie

Er is een verbod op het uitoefenen van voorbehouden handelingen door anderen dan de drie beroepen (arts, verloskundige, tandarts); we noemen ze opdrachtgever. Tenzij de hulpverlener (anesthesiemedewerker, operatieassistent enzovoort) aan de onderstaande vetgedrukte eisen voldoet.

Artikel 35 1 Het is degene die niet behoort tot de personen die hun bevoegdheid tot het verrichten van een handeling ontlenen aan het bepaalde bij of krachtens de artikelen 36 en 37 verboden buiten noodzaak beroepsmatig die handeling te verrichten, tenzij: a zulks geschiedt ingevolge een opdracht van een persoon die zijn bevoegdheid ontleent aan het bepaalde bij of krachtens de artikelen 36 en 37 en b hij redelijkerwijs mag aannemen dat hij beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk uitvoeren van de opdracht en c hij, voor zover de opdrachtgever aanwijzingen heeft gegeven, heeft gehandeld overeenkomstig die aanwijzingen. 2 Met inachtneming van het bepaalde in het eerste lid is de opdrachtnemer bevoegd tot het verrichten van de in het eerste lid bedoelde handeling. De opdrachtgever moet zelf ook nagaan of de hulpverlener bekwaam is om de handeling uit te oefenen.

Artikel 38 Het is degene die zijn bevoegdheid tot het verrichten van een bij of krachtens de artikelen 36 en 37 omschreven handeling ontleent aan het bij of krachtens die artikelen bepaalde verboden aan een ander opdracht te geven tot het verrichten van die handeling, tenzij: a in gevallen waarin zulks redelijkerwijs nodig is aanwijzingen worden gegeven omtrent het verrichten van de handeling en toezicht door de opdrachtgever op het verrichten van de handeling en de mogelijkheid tot tussenkomst van een zodanig persoon voldoende zijn verzekerd en b hij redelijkerwijs mag aannemen dat degene aan wie de opdracht wordt gegeven, in aanmerking genomen het onder a bepaalde, beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk verrichten van de handeling.

Literatuur

Aesculap, Hauptkatalog Chirurgie. Tuttlingen, Germany 2002. Boel, M.G., Leerboek spoedeisende hulp verpleegkunde. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2002. Coëlho, Zakwoordenboek der geneeskunde: bevattende de meeste in de geneeskunde voorkomende uitheemse en Nederlandse woorden, uitdrukkingen, afkortingen, enz. Elsevier-Koninklijke PBNA, Arnhem 1997. Elsevier gezondheidszorg jaarboek. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2004. Elvader, J.A., Heelmeesters en kwakzalvers door de eeuwen heen. Stichting Geneeskundige Geschiedenis, Noordwijk 2001. Engels, O. & J. de Jager, Beroepsprofiel operatieve assistent. Gevalideerde versie. LVO educatief, Enschede 2002. Everdingen, J.J.E. van, N.S. Klazinga & J. Pols (red.), Pinkhof Geneeskundig woordenboek, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten/Diegem 2006. Fahner, B., Desinfectantia, studieactiviteit in het kader van de opleiding tot operatie-assistent. Hogeschool Leiden, Leiden 1999. Hoedemaker, Ph.J. & F.T. Bosman, Pathologie. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2003. Knibbe, N. & H. Knibbe, Het watnektje boekje. Sectorfondsen zorg en welzijn, LOCOmotion, Bennekom 2004. Lange, J.F. & G.J. Kleinrensink, Surgical anatomy of the abdomen. Elsevier, Maarssen 2002. Manchester Triage Group, Triage voor de spoedeisende hulp. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2002. Productinformatie diathermie: Valleylab Tyco Healthcare, Zaltbommel 2004. Productinformatie hechtmaterialen: Ethicon Jonhnson & Johnson, Amersfoort 2004. Productinformatie hechtmaterialen: Tyco Healthcare, Zaltbommel 2005. Productinformatie operatielampen: Merford, Gorinchem 2004. Productinformatie operatietafels: Stöpler, Utrecht 2005. Productinformatie QlickSmart: Medzorg Nederland bv, Hillegom 2004. Productinformatie verbandmiddelen: Beiersdorf Medical, Beiersdorf, Almere 2003. Puiman J.M., E. Meers & J. Hanhart, Het afwegen waard. De controle van operatie-instrumenten: een interventieonderzoek naar een sluitende controlemethode voor instrumenten. Onderzoek in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Hoofden Operatieafdeling. Maastricht, februari 1994. Rossum, B.G.J. van, Preparaatverzorging op de OK, een hele zorg. Werkstuk in het kader van de opleiding tot operatieassistent, 2005. Ru, V.J. de, Radiobiologie en stralingsbescherming. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2003. Uitgaven van het ministerie van WVC in samenwerking met de Nationale Commissie Aids-Bestrijding. Werkgroep Infectie Preventie, Leiden 2010. Veer de D. & P. de Reus, Beknopte integrale ziekteleer. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen 2003. Werkgroep Wit-Gele Kruis, Handboek wondzorg. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2004. R. de Weert, Basisboek operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1135-4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Illustratieverantwoording

In dit boek zijn – met toestemming – afbeeldingen opgenomen van de firma Aesculap AG, Tuttlingen (Duitsland). 1.1

The National Museum of Denmark, Kopenhagen

1.2

Academy of Medicine, New York

1.3

Sophia Ziekenhuis, Zwolle

1.4

Landelijke Vereniging van Operatieassistenten (LVO), Rotterdam

1.5

Ziekenhuis Gooi Noord, Blaricum

3.1

Rolf de Weert, Haarlem

3.3

LUWA Cleanroomtechniek, Baarn

3.4

Merford, Gorinchem

3.5

Hoekloos Medical BV, Eindhoven

3.7

Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam

3.8 en 3.9

Ziekenhuis Gooi Noord, Blaricum

3.11

Tyco Healthcare, Zaltbommel

3.14 t/m 3.17

Rolf de Weert, Haarlem

3.18

Tyco Healthcare, Zaltbommel

3.19

Rolf de Weert, Haarlem

3.23

B. Braun medical BV, Oss

3.24 t/m 3.26

Tyco Healthcare, Zaltbommel

3.27 en 3.28

Johnson & Johnson medical BV, Amersfoort

3.31

Siemens Nederland NV, Den Haag

3.32 en 3.33

Rolf de Weert, Haarlem

4.2

VUmc, Amsterdam

4.3

Rolf de Weert, Haarlem

4.8

Medzorg Nederland BV, Hillegom

4.9 en 4.10

Rolf de Weert, Haarlem

5.2

Paul Hartmann AG, Heidenheim

5.5

Ziekenhuis Gooi Noord, Blaricum

5.7

Gammaster®, Ede

5.11 t/m 5.15

Hans Mulder, Zoetermeer

6.3

Nutricia Nederland BV, Zoetermeer

R. de Weert, Basisboek operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1135-4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

422   Basisboek operatieve zorg en technieken

6.3

VUmc, Amsterdam

6.4

Huizinga, G. e.a. (red.), Basisboek kinderverpleegkunde. Elsevier gezondheidszorg: Maarssen, 2004.

6.8

VUmc, Amsterdam

7.1 en 7.2

Ziekenhuis Gooi Noord, Blaricum

7.3 t/m 7.19

Stöpler instrumenten & apparaten BV, Utrecht

7.20

Wit-Gele Kruis Vlaanderen, Handboek wondzorg. Elsevier gezondheidszorg: Maarssen 2004.

7.22 en 7.23

Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

8.1

LUWA Cleanroomtechniek, Baarn

8.2 t/m 8.7

Hans Mulder, Zoetermeer

8.8

Oranje, Arnold P. & Flora B. de Waard-van der Spek, Handboek kinderdermatologie. De Tijdstroom: Utrecht, 1996.

8.12 en 8.13

Paul Hartmann BV, Nijmegen

9.2 t/m 9.7

B. Braun Medical BV, Oss

9.11 t/m 9.17

Catharina Ziekenhuis, Eindhoven

10.1

Aesculap AG, Tuttlingen (Duitsland)

10.4 t/m 10.7

Beiersdorf NV, Almere

10.8

Aesculap AG, Tuttlingen (Duitsland)

10.9 en 10.10

Wassink-Cornelisse, J. e.a., Thoraxchirurgie. Elsevier gezondheidszorg: Maarssen, 2003.

11.3

Tyco Healthcare, Zaltbommel

11.4 en 11.5

Johnson & Johnson medical BV, Amersfoort

11.6

Jones & Bartlett Publishers, Sudbury (VS)

11.7

Ethicon® EG, Tuttlingen (Duitsland)

11.8

Ziekenhuis Gooi Noord, Blaricum

12.1

Stichting Geneeskundige Geschiedenis, Noordwijk

12.3

Audiovisueel Centrum VUmc, Amsterdam

13.1

Ziekenhuis Gooi Noord, Blaricum

13.2 en 13.3

UMC Utrecht, Utrecht

13.4

Ziekenhuis Gooi Noord, Blaricum

Bijlage 10

B. Braun medical BV, Oss

De tekeningen zijn gemaakt door Ad van Horssen, Bussum; Jim van Overbeek, Nijmegen; John Rabou, ’s-Hertogenbosch en Rolf de Weert, Haarlem.

Register

aanreiken 265 van steriele materialen 149 acute operatiepatiënt 173 aeroob 93 afdekken bij steensnedeligging 235 vierkant 233 afdekmaterialen 232 afdektechnieken 232 afhankelijkheidsgevoel 343 agglutinatie 382 aids 113 alcohol 387 algehele malaise 347 allergenen 108 allergie 181 jodium- 393 kruis- 106 typen 106 Amerikaanse draadcodering 306 amplitude 64 anaeroob 93 anafylaxie 104 anatomische stand 34 anesthesiemedewerker 28 anesthesioloog 27 aneurysma 180 antagonisten 335 antidiuretisch hormoon 346 anti-emetica 347 antistollingsmedicatie 383 anti-trendelenburgligging 189 argondiathermie 75

arteriële trombose 204 artroscopiepomp 60 Asklepios 19 aspiratierisico 173 assisterende 28 auteursnaam 241 autoclaaf 133 autolyse 327 beeldprinter 58 beeldrecorder 59 bek-beenlengteverhouding 251 bekwaamheid 417 beroepscode 24 beroepsprofiel 24 beroepsvoorbereidende periode 17 beschermbril 80 besmettingscyclus 93 Billroth 21, 239 blisters 130 bloedgroep 382 bloedingstijd 382 bloedleegte 62 bloedleegteapparaat 61 bloedoverdraagbare aandoeningen 111 blusmiddelen 88 bobbin-drain 293 bouin-vloeistof 326 Bovie, W.T. 62 Bowie & Dick-test 140 bradycardie 345 branddriehoek 87

R. de Weert, Basisboek operatieve zorg en technieken, DOI 10.1007/978-90-368-1135-4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

424   Basisboek operatieve zorg en technieken

brandgevaarlijke stoffen 86 brandmelders 89 brandpreventie 86 brandpunt 47 brandwonden 177 BSE 114 buitenbaarmoederlijke zwangerschap 182 calciumhypochloriet 388 canister 55 catalogusnaam 262 catch 250 centraal vacuümsysteem 54 cerclagetechnieken 305 cetrimide 393 charrière (Ch) 288 chemische procescontrole 140 chirurgische laser 79 chloorhexidine 229, 390 chloorxylenol 391 circulair gipsen 317 circulatiestoornissen 203 clean room 143 CO2-laser 79 coagulation 64 complicatiepreventie 198 contactcoagulatie 67 contactcorrosie 271 contactdermatitis 106 contraklem 266 control release 310 convergentie 47 corrosie 267 vormen van 269 couvelaire-katheter 287 crash-inductiontechniek 173 crash-kar 341 crémaillèretanden 250 crestfactor 65 Creutzfeldt-Jakob, ziekte van 114 Cushing, Harvey 62 cut 64 cyto dry-fix 326 cytoloog 329

debriefing 379 dehiscentie 316 desinfecteren 127 van de handen 216 desinfectiemiddelen 387 dessicatie 67 diagnose-behandelcombinatie (DBC) 161 diathermie 62 argon- 75 bipolaire 72 diathermierook 73 divergentie 47 doorlichtingsapparatuur 82 Doyen 249 draadcoderingen 306 draadkanalen 304 drain 293 drainagesysteem, low vacuum 293 drukhiërarchie 46 drukplekken 200 drukverband 317 eiwitafbraak 344 eiwitfout 118 electieve operaties 161 elektrocardiografie 383 embolie, plaque- 259 embolus 204 endoscopiependel 55 epidurale katheter 283 EP-norm 306 Erasmus 21 ethanol 387 ethyleenoxide 135, 390 euforie 343 Europees draaddiktestelsel 306 extensietafel 194 Faraday, kooi van 51 Faraday, Michael 51 fausse route 289 festonsteek 313 fixatie 247 fixatief 324, 325 flauwvallen 30

Register   425

foley-katheter 286 forced-air warming blanket 206 formaline 325 fowler-verwante ligging 192 french-split 308, 397 fulgeratie 68 Galenus 20 galvanische verbindingen 50 gammastralen 137 gastape 141 geheimhouding, gelofte van 30, 169 gelofte van geheimhouding 30 gênegevoelens 169 gesloten methode 226 geweld 178 gipsen, circulair 317 gipsspalk 317 golden hour 183 Halsted 21 handen, reinigen van de 215 handschoenen 109 aantrekken steriele 223 latexvrije 107 handstuk 63 Harmonic Scalpel 77 hart- en vaatziekten 179 Hartpress-Griff 248 Harvey, William 20 hechtflat 305 hechtmaterialen schieten van 154 synthetische 302 hefboomwerking 252 helixtest 141 hematocriet 381 hematologisch laboratorium 330 hemoglobine 381 hepatitis 108, 113 Hevea brasiliensis 104 Hippocrates 19 eed van 351 holistische mensvisie 18 hoornvliesbeschadiging 205

houdbaarheidsdatum 146 huiddesinfectie basisprincipes 230 operatieterrein 228 humaan immunodeficiëntievirus (hiv) 108 human factor 146 hydrolytische resorptie 302 Hygieia 19 hygiëne, persoonlijke 101 hygiënisch geweten 97 hypovolemische shock 184 IgE-antistoffen 105 immunologisch laboratorium 331 incubatietijd 108 infectieus agens 93 inleiding 168 instrument aanreiken en terugnemen 265 auteursnaam 241 bek-beenlengteverhouding 251 bijnaam 242 catalogusnaam 262 definitie 240 handvat 248 slot 252 instrumentenkringloop 276 instrumentenmakerij 398 instrumenterende 29 insufflator 59 intermaxillaire fixatie 292 jodiumallergie 393 jodiumoplossingen 392 katheter 283 couvelaire- 287 foley- 286 suprapubische 288 verblijfs- 285 katheterisatie, eenmalige 284 kathetertop 286 keizersnede 181 kikkerproef 322

426   Basisboek operatieve zorg en technieken

kind en ziekenhuis 171 klinisch-chemisch laboratorium 330 Kocher 239 Konsuloff 322 kooi van Faraday 51 korrelvarianten 258 koud licht 58 kruisallergie 106 kruisbloed 382 Kümmel 249 laboratorium 330 lachgas 52 laminaatzak 129 laminaire flow 45 Langenbeck, Von 21 laser CO2- 79 Nd: Yag- 79 chirurgische 79 laser-OK 80 latexallergie 102 latexvrije handschoenen 107 Latijn 32 Leriche 249 leukocyten 382 lichtkabel 58 lichtkast 58 ligging fowler-verwante 192 platte rug- 190 steensnede- 192 Lister 121 low vacuum drainagesysteem 293 luchtbehandelingssysteem 45 luchtbeheersingsplan 41 luchtfout 119 luxatie 202 maagsonde 292 malaise 347 medische terminologie 31 medisch geheim 169 medisch handelen 17 medium 133, 324

mengstroom snijden 66 mensvisie, holistische 18 mercier-top 286 metabole acidose 345 methodisch werkplan 147 microbiologisch laboratorium 330 microcontaminatie 123 micropauzes 211 Mikulicz-Radecki, Von 21 milieu intérieur 205 mond-neusmasker 109 monitor 56 monofil 300 mouldingmatras 189 nabloeding 317 na-curettage 182 natriumhypochloriet 388 natuurgeweld 177 natuurrubber 103 Nd:Yag-laser 79 Nederlandse artseneed 352 Nederlandse Zorgfederatie 23 nekbelasting 210 nélaton-top 286 non contact radiant heat dressing 206 non-woven 128 normothermie 206 oligurie 347 omgekeerde kwadratenwet 85 omkeermiddel 338 omloop 29 onderfixatie 327 onderkoeling 205 ontruiming 86 ontruimingscoördinator 90 ontvankelijke gastheer 96 oogbescherming 110 open liggende methode 223 open zwevende methode 224 operateur 29 operatielamp 47 operatietafel 187 opnamecoördinator 185

Register   427

oppervlaktecorrosie 269 Oudgrieks 32 overloopblaas 347 package memory 303 paniekreactie 339 patholoog-anatoom 329 patiëntenplaat 63, 69 Péan 239 penrose-drain 293 perslucht 52 personeelsbezetting OK 166 petrischalen 330 piëzokeramisch kristal 77 plaatscodesysteem 281 placenta praevia 182 planning operatieprogramma 165 plaque-embolie 259 plasmasterilisatie 136 Platzbauch 318 plenum 45 pneumothorax 295 polyfil 300 porte de sortie 94 porte d’entrée 96 preoperatief scheren 174 prikaccident 109 prionen 108 puntcorrosie 269 puur snijden 65 rampenplan 185 randaarde 51 redon-drain 293 reinigen van de handen 215 reponeren 202 reservoir 94 resusfactor 382 Return Elektrode Monitoring 70 revised traumascore 184, 385 richtingaanduidingen 33 richtlijn voor staan 211 ritter-sonde 292 roest 267 vormen van 272

roestvrij 268 rollade-effect 314 routineonderzoek 381 rouwgevoelens 170 rubberboom 104 rugligging, platte 190 satellietlampen 50 scheren, preoperatief 174 scherp materiaal 111 schoonmaakwerkzaamheden 116 schotverwonding 178 schouderpijn 208 seksualiteit 169 sims-uterussonde 292 slot 252 scherend 253 sluizen 43 snijden mengstroom 66 puur 65 sonde 292 spanning 245 spanningsscheurcorrosie 269 spleetcorrosie 270 staan, richtlijn voor 211 stamwoorden 37 Staphylococcus aureus 100 stapler 306 staples 315 statische belasting 209 steekverwonding 178 steensnedeligging 192 steriele handschoenen, aantrekken van 223 steriele jas, aantrekken van 219 steriele materialen, aanreiken van 149 sterilisatie chemische 135 door straling 137 plasma- 136 thermische 132 sterilisatieproces 125 steriliteit 122 sterkstroom 52

428   Basisboek operatieve zorg en technieken

steunhechtingen 318 stoomtape 141 strooistraling 79 subclaviakatheter 283 suïcidepoging 179 SURPASS-checklist 375 swan-ganz-katheter 283 tachycardie 345 tanding 256 tenkhoff-katheter 283 terminologie, medische 31 thoraxdrain 295 tiemann-top 286 tillen 210 Time out 377 TOPplus-procedure 376 tosylchloride 389 tractus digestivus 323 traumapatiënt 175 trendelenburgligging 189 triage 183 trias van Virchow 203 trombose 204 arteriële 204 veneuze 204 trombotest 383 tuberculose 115 tuberkelbacterie 108 tumorsqueeze 261 tungsten carbide 258 uitleiding 335 vaatafsluiting 180 vacuümsysteem, centraal 54 veiligheidsbril 110

veiligheidszone 124 veneuze trombose 204 verblijfskatheter 285 verbrandingen 207 chemische 207 verdichtingsproces 128 verkeersslachtoffers 175 verkoeverkamer 44 verpleegkundige voorbereiding 164 verspreidingsweg 95 virchow, trias van 203 vivisectie 324 vlakverdeling 34 vliegroest 272 Von Langenbeck 21 Von Mikulicz-Radecki 21 voorbehouden handelingen 288, 417 vreemde roest 272 wasruimte 218 weefsellijm 312 weefselversterf 200 Werkgroep InfectiePreventie (WIP) 41 wrijvingscorrosie 270 zeepfout 119 zenuwbeschadiging 201 ziekenhuisbed 187 ziekenhuishygiënist 100 Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) 162 zilverknopsonde 292 zone-indeling 41 zuurstof 52 zwaluwstaart 312 zwangerschap, buitenbaarmoederlijke 182 zwevend net 50