Diabetul Zaharat de Tip 1 [PDF]

Zitiervorschau

Diabetul zaharat de tip 1 1. Introducere si statistica 2. Etapele de evolutie 3. Cauze 4. Feluri de diabet de tip 1 5. Simptome

1. Introducere si statistica Diabetul zaharat tip 1 este o forma de boala care se înregistreaza în aproximativ 10% din persoanele cu diabet din tara noastra. Ea se caracterizeaza printr-o lipsa toatala a secretiei de insulina, debut relativ brusc cu simptome evidente (urinat des, sete continua, cresterea poftei de mancare, slabire) si tendinta la cetoacidoza (glicemie mare + prezenta cetonelor in sange + acidoza). Aceasta forma de boala poate fi întâlnita la toate vârstele, dar caracterizeaza mai ales pacientii la care boala debuteaza sub 30 ani. Sub aceasta vârsta aproape toti pacientii sunt insulino-dependenti. Diabetul zaharat de tip 1 este o afectiune ce poate apare la orice varsta, dar in special la copii. Dupa varsta de 30 de ani este din ce in ce mai greu de a face diferenta fata de un diabet de tip 2. S-a observat totusi ca diabetul de tip 2 debutat la 30-40 ani, desi initial poate fi tratat cu pastile va ajunge sa fie tratat ulterior cu insulina, uneori dupa doar 2-3 ani de evolutie, sugerand mai degraba un diagnostic de diabet de tip 1 cu evolutie blanda (forma LADA). Anual in Romania, 4-6 copii din 100000 fac diabet de tip 1. Cea mai mare incidenta este in Finlanda, unde 60 de copii din 100000 fac anual diabet de tip 1, in timp ce in China incidenta este de 1/100000. In ultimii zeci de ani se pare ca a crescut treptat numarul de cazuri de diabet de tip 1 nou descoperite intr-un an. Din 1000 de persoane luate la intamplare de pe strada 3 se cunosc foarte probabil cu diabet zaharat de tip 1. Riscul de diabet de tip 1 pe tot parcursul vietii este de aproximativ 1%. Din 100 de nou nascuti, unul va face diabet de tip 1 pe parcursul vietii (inclusiv la >80 ani). Este gresita ideea ca daca nu exista cazuri de diabet de tip 1 in familie riscul de a face boala este neglijabil. Ca argument, 80% din cazurile de diabet de tip 1 nou descoperite sunt fara nicio ruda de gradul 1 cunoscuta cu diabet. Riscul de aparitie a diabetului de tip 1 nu este acelasi pentru toti. Daca un parinte are diabet de tip 1, riscul de aparitie a diabetului de tip 1 la copil este de aproximativ 4% pentru afectarea mamei si de 6% pentru afectarea tatalui. Procentul creste daca sunt ambii parinti afectati sau daca un bunic(a) este de asemenea cunoscut sa fi avut diabet de tip 1. Se pare ca daca un bunic(a) are diabet si niciun parinte nu are boala, riscul de diabet la 1

copii este acelasi ca in cazul in care niciun bunic nu are fi avut diabet (valabil in diabetul de tip 2, inca discutabil in diabetul de tip 1). In cazul unui copil cu diabet de tip 1, riscul de aparitie la fratele/sora geamana este de 33% daca sunt monozigoti (identitate genetica 100%) si 10% daca sunt dizigoti (au 50% identitate genetica). De asemenea exista un risc suplimentar si pentru parinti. Riscul de deces este de 5 ori mai mare in prezenta diabetului de tip 1. Etapele de evolutie Etapele de evolutie ale diabetului de tip 1 Evolutia pana la diagnosticul diabetului zaharat de tip 1 este intinsa pe ani de zile. Viitorul pacient cu diabet zaharat tip 1 se naste in marea majoritate a cazurilor sanatos dar cu o constelatie de gene, mostenite de la parinti, bunici si strabunici, care predispun la dezvoltarea diabetului. Peste acestea intervin de-a lungul vietii factorii de mediu, cum ar fi: virusuri, factori din alimentatie, factori care modifica sensibilitatea la insulina (precum pubertatea, castigul in greutate), stressul psihic major, substante toxice. Acesti factori de mediu sunt factori care declanseaza la nivelul organismului, pe un fond genetic susceptibil, un proces prin care sistemul imunitar propriu distruge celulele beta producatoare de insulina de la nivelul pancreasului. Sistemul imunitar reprezinta sistemul de aparare al omului impotriva substantelor straine ( virusi, paraziti, bacterii) pe care, in mod normal, incearca sa le indeparteze. In plus distruge si structuri proprii cu modificari anormale precum celule tumorale, celule cu defecte sau celule moarte. Orice substanta straina care patrunde in organism se numeste antigen si declanseaza producerea unor anticorpi, care neutralizeaza sau distrug antigenele. Anticorpii sunt produsi de o anumita clasa de globule albe (leucocite), principalele celule care participa la reactia de aparare a organismului. Din aceasta clasa de celule fac parte: neutrofilele, macrofagele care inglobeaza agentii patogeni (purtatori de antigene) si limfocitele care sunt de doua feluri, T si B, acestea din urma producand anticorpi. In diabetul zaharat de tip 1 sistemul imun confunda celule beta producatoare de insulina, de la nivelul pancreasului, cu ceva strain organismului si declanseaza un proces de distrugere a lor, proces numit autoimun, adica impotriva unor structuri propri organismului. Predispozitia genetica s-ar materializa in „scaparea” in sange a unor limfocite T autoreactive, incapabile sa recunoasca unele elemente ale celulelor beta pancreatice ca fiind ale organismului, devenind in acest fel antigene. Odata declansat procesul distructiv 2

autoimun, vor fi antrenate macrofage, care elibereaza substante care distrug celulele beta pancreatice si limfocite B care vor elibera autoanticorpi. Astfel la 70-80% din persoanele care vor dezvolta diabet sau la cei care sunt la inceputul bolii pot exista in sange autoanticorpi indreptati impotriva unor antigene din celulele beta: ICA (Islet Cell Antibodies), GAD 65; IA-2, ZnT8. Cine distruge celulele beta pancreatice? Celulele beta pancreatice sunt omorate de niste celule numite limfocite T citotoxice. Este absolut normal ca limfocitele T citotoxice sa existe in organismul nostru si indeplinesc aici rolul de a ne apara de infectii, adica fac parte din sistemul imunitar. Ceva se intampla si brusc aceste celule uita ca celulele beta pancreatice sunt ale noastre si trebuie aparate de inamici si din contra, devin ferm convinse ca ele sunt de fapt un invadator al organismului, o bacterie ucigasa si din celule ce trebuie aparate devin astfel cel mai important dusman. Exista si niste anticorpi indreptati impotriva celulelor beta, (anticorpi antiinsulari, anti-GAD), dar s-a dovedit clar in prezent ca ei nu le fac absolut nimic acestora, ci sunt pur si simplu un “martor inocent” al luptei care se da intre celulele T citotoxice si noul lor inamic, celula beta pancreatica. De ce ajung celulele T citotoxice sa creada ca celulele beta pancreatice sunt inamicul public nr. 1? In primul rand exista o susceptibilitate, o tendinta mostenita de la parinti, bunici, strabunici si strastrabunici de a “lua teapa”, a fi pacaliti irecuperabil de acel ceva care zapaceste celulele T citotoxice in asa masura incat sa creada ca ceva propriu organismului este de fapt strain si rau. Riscul pentru o persoana de a face diabet de tip 1 in toata viata este de 0,4% in populatia generala (din 1000 nou-nascuti “doar” 4 vor face boala in toata viata lor), insa creste la 6% (de 15 ori mai mult ca in populatia generala) daca exista in familie o ruda de gradul 1 care face la un moment dat diabet de tip 1. Cel mai mare risc de a face diabet de tip 1 il are fratele/sora geaman(a) al unui pacient cu diabet de tip 1, daca au fost gemeni de tip monozigot (s-au format din aceasi celula ou, au trait in aceasi camaruta in burtica si au supt la aceeasi placenta) si acest risc este de 50-70%. Tot e bine ca nu este 100%! Dar de ce nu este 100%? Pentru ca factorul mostenit nu este singurul care duce la aparitia bolii. Nu este suficient ca celulele T citotoxice sa fi “pacalibile”, trebuie sa vina acel ceva sa le pacaleasca si culmea e ca uneori se mai si “prind” de farsa si scapam ca “prin urechile acului”. Cine pacaleste celulele T citotoxice? Daca as sti cu siguranta v-as spune si voua si as lua si premiul Nobel. Asa ca o sa dau un raspuns evaziv: FACTORI DE MEDIU. Si din acest moment incepem sa ne dam cu presupusul….Totusi exista si un sambure de adevar. Ganditiva ca in ultimii 100 de ani diabetul de tip 1 a crescut ca pondere astronomic, in conditiile in care baza genetica, materialul care se mosteneste nu s-a schimbat semnificativ (este nevoie de mii de ani pentru astfel de modificari genetice). Ceea ce s-a modificat la fel de “astronomic” sunt FACTORII DE MEDIU. Plauzibil. Care sunt factorii de mediu ce corup celulele T citotoxice sa distruga celulele beta pancreatice? Greu de spus cu siguranta pentru ca intre momentul in care actioneaza ei si aparitia simptomelor de boala trece mult timp, chiar ani de zile si e usor sa te pacalesti. 3

Totusi nu suntem nici noi asa de neajutorati si incet, incet am vazut ca sunt cateva lucruri care se tot repeta la cei care fac diabet de tip 1, si anume: infectii virale, factori alimentari si nutritionali, nitriti, nitrati, nitrozamine, etc. Pe masura ce celulele beta pancreatice sunt distruse in organism apar modificari datorate lipsei de insulina, rolul acesteia fiind unul foarte important: insulina introduce glucoza in celule pentru a produce energie. Prin urmare, in lipsa insulinei glucoza nu va mai patrunde in celule si se va acumula in sange(hiperglicemie). Glucoza in exces se elimina pe la nivelul rinichilor si aceasta antreneaza si eliminarea apei din organism, astfel ca prin urina se elimina o cantitate mare de apa (3-15L/zi) si apare senzatia permanenta de sete. Alte simptome care apar datorita pierderii de cantitati crescute de lichide si electroliti sunt crampe in membrele inferioare, astenie fizica si psihica intensa. De asemenea apare scaderea ponderala in timp relativ scurt in ciuda consumului crescut de alimente tot din cauza lipsei insulinei din organism. Pentru a produce energie celulele din organism, nemaiputand utiliza glucoza, vor folosi grasimile din depozitele adipoase. Prin utilizarea grasimilor ca noua sursa de energie, se produc substante numite cetone, care se acumuleaza in organism si acidifica sangele ( cetoacidoza). Simptomele cetoacidozei sunt respiratie profunda, cu un miros caracteristic, de mere fermentate (prin acumularea acetonei), scaderea poftei de mancare, greata, varsaturi, dureri abdominale mergand pana la pierderea cunostintei ceea ce inseamna coma diabetica. In concluzie este de preferat ca momentul descoperii bolii sa fie cat mai precoce pentru ca modificarile suferite de organism, datorate lipsei de insulina, sa fie minime si pentru o evolutie ulterioara favorabila a diabetului zaharat tip 1, cu cat mai putine complicatii. Diabetul zaharat de tip 1 incepe atunci cand celulele secretoare de insulina de la nivelul pancreasului incep sa fie distruse. Procesul de distructie este parcurs mai rapid sau mai lent astfel ca pana la momentul cresterii glucozei in sange peste limitele normale (hiperglicemie), pot sa se scurga luni sau ani de zile. Acumularea glucozei in sange la un nivel la care determina simptome se instaleaza atunci cand din totalul de celule beta pancreatice care secreta insulina au mai rămas doar 1020%. Intervalul intre alterarea glicemiei a jeun si aparitia simptomelor specifice diabetului de tip 1 este de regula de 1-2 ani. Dar de cele mai multe ori perioada simptomatica datorata epuizarii resurselor de insulina determina prezentarea la medic, acesta fiind momentul diagnosticarii diabetului de tip 1

4

Date statistice diabet tip 1

Cauzele diabetului de tip 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Lista cauzelor diabetului de tip 1 pe scurt Istoricul familial si riscul de diabet de tip 1 Infectiile pe timpul sarcinii si diabetul de tip 1 Varsta si numarul de sarcini ale mamei si diabetul de tip 1 Infectiile virale si diabetul de tip 1 Alaptarea la san, laptele de vaca si diabetul de tip 1 Nutritia si diabetul de tip 1 Deficitul de vitamina D si diabetul de tip 1 Pubertatea si diabetul de tip 1 Stresul psihic si diabetul de tip 1

1. Lista cauzelor diabetului de tip 1 pe scurt Factori genetici - cel mai frecvent genele HLA (Human Leucocyte Antigen) DR3, DR4 de pe bratul scurt al cromozomului 6 - alte gene de la nivelul cromozomilor 1, 2, 10, 11, 12, 16, 18 Factori de mediu - Factori materni: infectii in timpul sarcinii, varsta inaintata a mamei la momentul nasterii, numarul de sarcini anterioare ale mamei, incompatibilitate de grup sangvin mama-tata - Factori virali: enterovirusuri (in special Coxsackie B), virusul rubeolic, citomegalovirus, Eptein-Barr, virusul urlian, retrovirusuri, rotavirusuri, varicela-zoster - Factori nutritionali: laptele de vaca introdus prea devreme in alimentatia copiilor, deficitul de vitamina D, unele cereale, dietele cu proteine multe - Factori care modifica sensibilitatea la insulina: pubertatea, castigul in greutate, alimente bogat calorice - Stressul psihic - Substante toxice: aloxan, steptozocin (citostatic utilizat in cancerul de pancreas), vacor (otrava pentru soareci).

5

Etapele de evolutie ale diabetului de tip 1

Istoricul familial si riscul de diabet tip 1 Riscul de diabet de tip 1 pe tot parcursul vietii este de aproximativ 1%. Din 100 de nou nascuti, unul va face diabet de tip 1 pe parcursul vietii (inclusiv la >80 ani). Este gresita ideea ca daca nu exista cazuri de diabet de tip 1 in familie riscul de a face boala este neglijabil. Ca argument, 80% din cazurile de diabet de tip 1 nou descoperite sunt fara nicio ruda de gradul 1 cunoscuta cu diabet. Riscul de aparitie a diabetului de tip 1 nu este acelasi pentru toti. Daca un parinte are diabet de tip 1, riscul de aparitie a diabetului de tip 1 la copil este de aproximativ 4% pentru afectarea mamei si de 6% pentru afectarea tatalui. Procentul creste daca sunt ambii parinti afectati sau daca un bunic(a) este de asemenea cunoscut sa fi avut diabet de tip 1. Se pare ca daca un bunic(a) are diabet si niciun parinte nu are boala, riscul de diabet la copii este acelasi ca in cazul in care niciun bunic nu are fi avut diabet (valabil in diabetul de tip 2, inca discutabil in diabetul de tip 1). In cazul unui copil cu diabet de tip 1, riscul de aparitie la fratele/sora geamana este de 33% daca sunt monozigoti (identitate genetica 100%) si 10% daca sunt dizigoti (au 50% identitate genetica). De asemenea exista un risc suplimentar si pentru parinti. Cresterea riscului la rudele de gradul 1 demonstreaza importanta factorilor genetici. In plus, 14% din persoanele cu diabet asociaza si afectarea altor organe (frecvent tiroida) de catre procesul autoimun, formand uneori ceea ce se numeste sindrom poliglandular autoimun tip II. Aceasta categorie poate transmite descendentilor lor in procent de 50% o boala autoimuna, inclusiv diabetul de tip 1. Pentru a afla riscul mostenit de diabet se pot face analize genetice pentru a vedea daca sunt prezente gene care predispun la dezvoltarea pe parcursul vietii a diabetului zaharat tip 1 insa nu exista o gena sau o combinatie de gene care sa fie absolut specifica pentru aceasta boala. Cele mai cunoscute “gene diabetogene” se afla pe cromozomul 6 si sunt notate HLA (Human Leucocyte Antigen). Din aceasta clasa fac parte gene care indica susceptibilitatea pentru diabet zaharat tipul 1 si gene ce indica protectia impotriva acestei boli. Spre exemplu “constelatia” genetica care creste cel mai tare riscul de a dezvolta boala este HLA DR3-DQ2 si DR4-DQ8. Acestea s-au gasit la 95% din oamenii cu diabet zaharat tip 1, dar si la 40-50% din populatia generala. Conform cercetarilor 10% din persoanele care au HLA susceptibil pentru diabet zaharat tip 1 dezvolta boala. Prin urmare, identificarea unei alele HLA predispozante la o persoana confera un risc dar aceste tipuri HLA diabetogene pot fi intalnite la multe

6

persoane care nu vor face niciodata boala, asa cum multe din persoanele nesusceptibile genetic vor dezvolta in viitor diabet zaharat tip 1. Deasemena, exista si gene care protejeaza de aparitia diabetului zaharat tip 1 asa cum sunt HLA DR 2, DQ6, DQ7, DQ9 si care „le bat”pe cele diabetogene. Totusi, doar genele mostenite nu sunt suficiente pentru a declansa dezvoltarea acestei boli. Doar 10-15% din persoanele cu diabet zaharat tip 1 au in familie cazuri cu aceasta boala. Cercetarile au aratat ca gemenii monozigoti, adica cu gene identice au amandoi diabet zaharat tip 1 in doar 50-70% din cazuri. Asadar, daca mai exista cazuri in care unul dintre gemeni are diabet zaharat tip 1 si celalalat nu, inseamna ca nu doar factorii genetici sunt raspunzatori de aparitia bolii si ca mai exista si alte cauze, din pacate inca insuficient elucidate, care apar pe parcursul vietii, precum virusi, toxice, substante din alimente. Cauzele diabetului de tip 1

Infectiile pe timpul sarcinii si diabetul de tip 1 Studiile sunt incerte. Recent cercetarile au aratat ca infectiile in timpul sarcinii scad riscul de a dezvolta diabet tip1 la copiii de sex feminin. Se pare ca stimularea sistemului imun, in mod natural, prin contactarea unor infectii de catre mama, poate preveni dezvoltarea bolilor autoimune la copii. Virusii induc, pe langa formarea de anticorpi, schimbari in sistemul imun cu eliberarea in organism a unor molecule numite citokine, ale caror efecte sunt multiple si insuficient elucidate in ceea ce priveste aceasta intrebare, ele fiind incriminate in prevenirea aparitiei diabetului de tip 1. O alta ipoteza descrisa este „competitia antigenica” adica sistemul imun incearca sa lupte impotriva virusului si astfel raspunsul lui fata de alte antigene, cum sunt cele de la nivelul pancreasului in cazul diabetului de tip 1, este diminuat. Cu alte cuvinte sistemul imun este ”ocupat” cu eradicarea virusului. Nu se stie de ce scaderea riscului de diabet tip 1 daca mama a avut cel putin o infectie in timpul sarcinii apare doar la copiii de sex feminin. Alte studii din contra sugereaza faptul ca infectiile din timpul sarcinii sunt factori care declanseaza raspunsul autoimun al copilulu

7

Istoricul familial si riscul de diabet de tip 1

Varsta si numarul de sarcini ale mamei si diabetul de tip 1 Varsta inaintata a mamei creste riscul de aparitie a diabetului zaharat tip 1 la copil. Analizand un numar de 2757 copii din Registrul de Diabet al Suediei, care au facut diabet in perioada 1978-1988, cercetatorii au constatat ca varsta mamei peste 35 de ani a constituit un factor de risc. Si acesta este doar unul din numeroasele studii care sustin ca riscul de aparitie a diabetului zaharat tip 1 la copii creste daca mama are peste 35 de ani la momentul nasterii. De asemenea riscul creste daca nasterea s-a produs prin cezariana, daca mama a avut pe parcursul sarcinii tensiunea arteriala mare, a luat prea mult in greutate sau a avut complicatii la nastere. Date recente sugereaza faptul ca exista un risc mai mic de aparitie a diabetului de tip 1 daca sunteti fratele/sora mai mare. Mecanismul care ar explica acest lucru ar fi faptul ca a-ti avut o perioada mai mare de timp fata de fratele/sora mai mic(a) pentru a venii in contact cu virusi si bacterii care au rolul de a „antrena” sistemul imunitar. Ultimele date de epidemiologie arata ca varsta de aparitie a diabetului de tip 1 este tot mai mica, explicatia data de cercetatori fiind aceea ca expunerea copiilor la diferiti germeni este din ce in ce mai redusa in lumea moderna, si sistemul lor imunitar tinde sa fie slab dezvoltat si predispus la reactii autoimune. Un alt factor de risc pentru aparitia diabetului zaharat de tip 1 este incompatibilitatea de grup sangvin mama-copil, spre exemplu mama are grupa de sange O in timp ce copilul are grupa de sange A. Datorita acestei incompatibilitati sistemul imun al mamei sesizeaza componente ale celulelor copilului (antigene ale grupei de sange) ca fiind straine. Astfel apare o reactie imuna in care sistemul imun al mamei ataca celulele straine, impiedicand formarea normala a celulelor pancreatice secretoare de insulina ale copilului. Infectiile mamei pe timpul sarcinii

Infectiile virale si diabetul de tip 1 Virusii au fost incriminati ca avand rol in aparitia diabetului zaharat de tip 1 pentru ca s-a constatat ca cele mai multe cazuri de diabet zaharat tip 1 apareau in sezonul rece. Se presupune ca acestia sunt raspunzatori de declansarea procesului autoimun, virusul determinand leziuni ale membranelor celulelor beta-pancreatice, secretoare de insulina,

8

astfel incat organismul nu le mai recunoaste ca proprii. Procesul autoimun dureaza apoi ani de zile pana cand incepe sa se resimta lipsa insulinei in organism. Mai multe virusuri au fost descrise ca fiind asociate cu tipul 1 de diabet: enterovirusuri, rotavirusuri, virusul rubeolic, virusul urlian, varicela-zoster, citomegalovirusul, EpsteinBarr, retrovirusuri. Enterovirusurile se transmit pe cale fecal-orala si pot coloniza, adesea asimptomatic, tractul digestiv. Din grupul mare de enterovirusuri fac parte virusul poliomielitei, care a fost eradicat datorita vaccinarii, virusurile coxsackie, ECHO si alte enterovirusuri neclasificabile care sa nu dea nici un simptom in momentul infectarii sau pot produce simptome minore precum guturai, diaree mergand pana la afectiuni serioase care vizeaza sistemul nervos (meningite aseptice), inima (miocardite), muschii (mialgia epidemica), pancreatite, hepatite. Infectia cu enterovirusuri, in special coxsackie B creste de 6 ori riscul de aparitie a diabetului zaharat tip 1. Totusi, un copil care a avut o infectie cu coxackie B nu va dezvolta obligatoriu boala. Rotavirusul este un virus transmis pe cale orala care infecteaza celulele din interiorul intestinului subtire ducand la diaree in randul sugarilor si a copiilor mici in general. Pana la varsta de 5 ani, aproape orice copil a fost infectat cu acest virus cel putin o data. Se pare ca infectia cu acest virus are implicatii ulterior in declansarea procesului autoimun de la nivelul pancreasului, prin activarea limfocitelor T autoreactive, insa pana in acest moment datele sunt controversate. Virusii care determina bolile copilariei (virusul rubeolic, virusul urlian, virusul varicelozosterian) au fost si ei incriminati ca avand rol in aparitia diabetului zaharat de tip 1. Virusul rubeolic se transmite interuman, pe calea aerului si produce o viroza eruptiva la scolarul mic si la adolescenti. Infectia in cursul sarcinii poate duce la aparitia Sindromului de rubeola congenitala. 10-20% dintre copiii cu acest sindrom au diabet. Vaccinul anti-rubeolic a fost introdus in programul national de vaccinare, se face la copii si adolescenti si protectia consecutiva vaccinului este eficienta toata viata. De aceea introducerea in practica a vaccinurilor anti-rubeolice face din acest virus un candidat putin probabil pentru declasarea diabetului tip 1 in viitor. Virusul urlian produce parotidita epidemica (oreionul), frecvent la copii, caracterizata prin inflamarea glandelor salivare, cel mai frecvent parotide, durere de gat sau de urechi, febra, durere de cap, lipsa poftei de mancare si de cele mai multe ori nu pune probleme deosebite. Imunizarea prin vaccinarea pe scara larga a copiilor cu virus urlian atenuat a schimbat epidemiologia acestei infectii. Mecanismul prin care acest virus ar determina diabetul este distrugerea directa a celulelor beta-celulare pancreatice. Virusul varicelo-zosterian se transmite prin aer, determinand varicela (varsatul de vant), tot din categoria ”bolile copilariei”, deosebit de contagioasa caracterizata prin eruptie (urticarie). La copiii sanatosi varicela nu este de obicei o afectiune grava, insa severitatea acestei afectiuni variaza de la o persoana la alta. Exista dovezi indirecte de asociere a acestui virus cu diabetul zaharat de tip 1. Citomegalovirusul se poate transmite prin sange de la mama la copil in cursul sarcinii producand malformatii severe sau in timpul nasterii caz in care produce icter, anemie insotite de marirea splinei si ficatului copilului. Infectia cu citomegalovirus se poate 9

produce si dupa transfuzii fiind in majoritatea cazurilor asimptomatica sau cu simptomatologie cuprinzand febra, faringita (rosu in gat), adenopatii (marirea ganglionilor), uneori insotite de marirea splinei. Virusul Epstein-Barr are aceeasi simptomatologie ca a infectiei cu citomegalovirus dar se transmite prin saliva si produce mononucleoza infectioasa (numita popular „boala sarutului”) la adolescenti. Cercetarile au pus in evidenta asocierea acestui virus cu boli autoimune, ocazional si cu diabetul zaharat tip1. Mecanismul care ar explica aceasta asociere ar fi inducerea expresiei genelor HLA care predispun la diabet. Retrovirusurile sunt un grup de virusuri din care face parte si virusul HIV, unele dintre ele fiind asociate cu cancere (leucemii, limfoame), altele producand infectii persistente, asimptomatice. Datele privind asocierea cu diabetul zaharat tip 1 sunt controversate. In concluzie virusii se alatura pe lista cauzelor diabetului de tip 1 insa unii oameni infectati cu acesti virusi, enumerati mai sus, vor dezvolta boala altii nu. O suma de cauze declanseaza boala iar in ecuatie intra si virusii. Vestea buna este ca se dezvolta diverse vaccinuri antivirale care implicit vor avea posibil potential in preventia diabetului zaharat tip 1. Atentie! Nu trebuie facuta confuzia intre cauza aparitiei bolii (adica ceea ce determina celulele T citotoxice sa omoare celulele beta pancreatice) si cauza aparitiei bruste a simtomelor de diabet (declansarea bolii clinice, evidenta cu ochiul liber). Astfel, daca te imbolnavesti de diaree sau varicela sa zicem si dupa 1-2 saptamani “faci” diabet de tip 1 inseamna ca acum 5 ani ceva “misterios” a pacalit celulele T citotoxice sa omoare celulele beta pancreatice, a urmat un razboi crunt “pe viata si pe moarte” intre acestea, in ultima vreme majoritatea bataliilor le-a castigat celula T citotoxica, armata celulelor beta pancreatice fiind rarita substantial (au mai ramas vreo 10%) si acum, “colac peste pupaza” vine o calamitate naturala (infectia), care pur si simplu este mult prea mult de suportat pentru bietele celule pancreatice ramase si urmeaza capitularea, pierderea razboiului si aparitia semnelor clinice ale bolii. Este evident ca nu din cauza infectiei “de acum” ai facut diabet de tip 1, ci din cauza a ceva ce a actionat acum cativa ani si poate acum nici nu mai e. Daca nu era infectia “de acum” sa precipite lucrurile ar fi aparut peste o luna sa zicem o sperietura grozava sau o suparare mare, care daca e urmata apoi de aparitia diabetului de tip 1, ne poate face sa credem complet eronat ca din cauza sperieturii sau supararii am facut diabetul de tip 1. Daca nu aparea nici sperietura, nici supararea diabetul ar fi devenit manifest clinic (la vedere) poate dupa 6 luni sau 1 an si uneori la 1-2 zile dupa ce o pisica neagra ne-a trecut calea, ceea ce ii determina pe respectivii sa creada ca pisica neagra este cauza diabetului de tip 1 pe care l-au facut evident imediat dupa nefericitul eveniment.

10

Varsta si numarul de sarcini ale mamei

Alaptarea la san, laptele de vaca si diabetul de tip 1 Alaptarea la san este modul optim de a asigura alimentatia ideala pentru sanatatea, cresterea si dezvoltarea copilului. Studiile au aratat ca nou-nascutii care nu au fost alaptati la san sau care au fost alaptati doar pentru o perioada scurta prezinta un risc crescut de diabet zaharat tip 1. In schimb, alaptarea la san peste 3 luni sau mai mult scade riscul de aparitie a diabetului zaharat tip 1 dar si de tip 2. Riscul de aparitie a diabetului zaharat la copil scade pe masura ce creste durata alaptarii la san. In plus, introducerea laptelui de vaca in alimentatia copilului prea devreme creste riscul acestuia de a dezvolta diabet zaharat tip 1. Simultan beneficiile sunt si de partea mamei care alapteaza deoarece ajuta la scaderea in greutate si previne obezitatea. Corpul mamei care alapteaza utilizeaza insulina proprie mai bine, avand in vedere ca in timpul sarcinii au loc schimbari si pe acest plan: pe de o parte creste secretia de insulina de la nivelul pancreasului si pe de alta parte scade sensibilitatea organismului fata de insulina secretata. Mamele care au diabet sunt si mai motivate sa alapteze, tinand cont de susceptibilitatea genetica, pentru ca astfel reduc riscul copilului de a dezvolta aceasta boala. Daca privim in natura observam ca fiecare animal isi hraneste puii cu laptele propriu. Nu se intampla sa vedem ca leul sa isi hraneasca puiul cu lapte de tigru sau de girafa. Imitand natura ar trebui ca omul sa hraneasca puiul sau cu lapte uman si nu cu lapte provenind de la un animal. Laptele uman este exact ceea ce are nevoie nou-nascutul pentru a se dezvolta normal. Introducerea laptelui de vaca in alimentatia nou-nascutului inaintea varstei de 4 luni este cel mai frecvent factor alimentar dovedit ca avand rol in aparitia diabetului zaharat tip 1. Este evident ca nu toti cei care au consumat lapte de vaca sau produse din lapte de vaca au facut diabet zaharat tip 1, ci doar aceia care sunt predispusi genetic sau care prezinta alti factori de risc. Una din diferentele majore intre laptele uman si laptele de vaca este reprezentat de continutul mai mare in proteine al laptelui de vaca. Mecanismul prin care consumul de lapte de vaca, in primele luni de viata, inclina balanta spre dezvoltarea diabetului zaharat tip 1 ar fi declansarea procesului autoimun datorita proteinelor din laptele de vaca, proteine straine unui nou-nascut.

11

Argumentul principal pentru aceasta ipoteza este faptul ca persoanele cu diabet noudescoperit prezinta anticorpi impotriva unor proteine din laptele de vaca. In plus, in experimentele pe animale proteinele din laptele de vaca s-au dovedit a fi “diabetogene”. Infectiile virale si diabetul de tip 1

Nutritia, substantele toxice si diabetul tip 1 Este bine cunoscut faptul ca alimentele ce contin gluten pot declansa o boala autoimuna numita boala celiaca, o tulburare digestiva dependenta de ingestia de gluten. Diabetul zaharat tip 1 este tot o boala autoimuna in care pe un fond susceptibil genetic apar unul sau mai multi factori care sunt ca „o scanteie care aprind focul”. Cerealele au fost si ele incriminate in declansarea unui raspuns autoimun pentru ca studiile care au urmarit copii predispusi genetic sa dezvolte diabet de tip 1 au aratat ca introducerea in alimentatia lor a cerealelor, prea devreme sau prea tarziu, le creste riscul de a dezvolta boala. Doua studii mari ( numite BABYDIAB si DAISY) au aratat faptul ca cei care au primit cereale inainte de varsta de 3 luni au avut un risc mai mare de 4 ori, iar cei care au primit cereale dupa varsta de 7 luni au avut un risc de 5 ori mai mare de a dezvolta diabet zaharat tip 1. Riscul asociat cu introducerea prea devreme a cerealelor implica un raspuns imun aberant fata de antigenele cerealelor, la copii susceptibili. Nu este foarte clar de ce introducerea cerealelor in alimentatia copiilor, mai tarziu, creste riscul de diabet dar o posibila explicatie data de cercetatori este ca la aceasta varsta copiii tind sa manance mai mult din mancarea nou introdusa pentru ca le e mai foame si se pare ca acestea trebuiesc introduse treptat. In mod cert mesajul specialistilor in nutritie nu este acela ca cerealele conduc la aparitia diabetului zaharat tip 1, dar se recomanda ca aceastea sa fie introduse in alimentia copiilor intre varsta de 4 si 6 luni. Relatia intre excesul de proteine din alimentatie si diabetul zaharat tip 1 a fost pentru prima data evidentiata de experimentele pe animale. In experimentele pe soareci s-a constatat ca hranirea acestora dupa o dieta cu multe proteine promoveaza aparitia diabetului zaharat de tip 1. Daca analizam lumea in care traim reies alte dovezi care sustin ideea ca dieta cu multe proteine contribuie la aparitia diabetului de tip 1: numarul de oameni care dezvolta aceasta boala este mai mic in tarile care traverseaza o perioada de criza alimentara sau in cadrul populatiilor care au un consum scazut de proteine animale (care rezulta din carne, lapte, oua), sau la persoanele care mananca mai mult alimente de origine vegetala. Spre 12

exemplu vegetarienii se imbolnavesc mai rar de boli cronice, inclusiv diabetul, decat cei care mananca si carne. In plus, vegetarienii cu diabet au un necesar mai mic de insulina decat ceilalti. Ipoteza conform careia alimentele bogat calorice ar contribui la aparitia diabetului zaharat de tip 1 se bazeaza pe faptul ca acumularea de tesut adipos in exces datorita supraalimentarii conduce la insulinorezistenta, adica un necesar mai mare de insulina pentru organism. In aceste conditii celulele secretoare de insulina de la nivelul pancreasului trebuie „sa munceasca” mai mult, pentru a secreta mai multa insulina astfel ca la un individ susceptibil sa dezvolte diabet acestea se vor epuiza mai repede. De obicei pe langa aceasta conditie se mai adauga si alti posibili factori (dezvoltarea fizica, stresul fizic si psihic) care concura impreuna la suprasolicitarea celulelor secretoare de insulina si la aparitia diabetului zaharat. Legatura intre cresterea in greutate in copilarie si riscul crescut de aparitie a diabetului zaharat tip 1 este controversata. Conform sustinatorilor acestei ipoteze cresterea in greutate determina insulinorezistenta, adica un necesar mai mare de insulina secretata de celulele beta pancreatice care devin suprasolicitate. Celulele beta suprasolicitate sunt, se pare, mai susceptibile la atacul sistemului imun si astfel este accelerata moartea celulelor beta si aparitia diabetului zaharat tip 1. Pe de alta parte, conform studiilor si inaltimea mare este asociata cu aparitia diabetului de tip 1. Exista opinii conform carora copiii care se dezvolta fizic mai repede, de la o varsta mai frageda, au predispozitie spre diabet zaharat tip 1. Nu este suficient insa sa privim strict legatura intre creşterea în greutate şi diabet zaharat fara a tine cont de rolul celorlalti contaminanţi din mediu. Rolul deficitului de zinc in aparitia diabetului de tip 1 a fost investigat pornind de la observatia ca o substanta numita aloxan si care este folosita in mod curent pentru a determina aparitia diabetului de tip 1 la soricei isi exercita efectul “criminal” prin reducerea nivelului de zinc liber. Adica soriceii raman fara zinc si fac diabet de tip 1. S-a analizat continutul in zinc din apa de baut din Devon si Cornwall din Anglia si s-a descoperit ca in zonele in care zincul (si se pare ca si magneziul) era intr-o cantitate mai mare diabetul de tip 1 era mai rar. Rolul nitratilor, nitritilor si nitrozaminelor in aparitia diabetului de tip 1 este de mare interes in prezent. Un exemplu de nitrozamina este substanta numita Streptozotocin, care este folosita pentru a induce aparitia la un soricel (si la oameni, dar nu se mai da acum ca se stie!) a diabetului de tip 1 (apare “instant si sigur”). Evident ca nu mancam streptozotocin, dar mancam salam si alte alimente cu nitriti si nitrati, care in burta, in intestinul gros sunt transformate in nitrozamine si nitrozamide.

13

Nitrati sunt si in apa de la robinet si dupa ce o bem se transforma in nitrozamine in burta, se absorb cu alimentele si de aici probleme…Ipoteza a fost confirmata pana acum prin urmarirea unor oameni ce au “luat la bord” o cantitate mai mare sau mai mica de nitrati si nitriti in Suedia, Colorado (SUA), Finlanda si provincia Yorkshire din Anglia. V-am speriat? Nu cred ca trebuie sa devenim paranoici peste noapte, dar eu mi-as lua unele masuri de precautie acum ca tot stiu ca e posibil asa ceva. Anumite substante chimice si medicamente distrug celulele pancreatice. Spre exemplu otrava pentru soareci Pyrinuron (Vacor) distruge selectiv celulele beta pancreatice, producand diabet zaharat tip 1 dupa ingestia accidentala a acestei substante. Zanosar este denumirea comerciala pentru streptozotocin, un agent antibiotic si antineoplazic utilizat în chimioterapie pentru cancerul pancreatic, dar care distruge de asemenea si celulele beta pancreatice. Aloxanul este o substantă cristalină, de culoare rosie, care rezulta din oxidarea acidului uric, care e folosit in experimentele din medicina pentru producerea diabetului aloxanic care are loc prin distrugerea insulelor pancreatice Langerhans. Acestea sunt substante dovedite a avea rol in distrugerea celulelor secretoare de insulina. Alte posibile substante sunt la stadiul de cercetare. Spre exemplu exista studii, privind contaminantii din mediu, care au pus in evidenta relatia intre diabet si poluantii organici persistenti (POP). Asociatiile intre POP si diabet zaharat au fost mai puternice in cazul persoanelor obeze decat in cazul persoanelor care au fost slabe, ceea ce înseamna ca obezitatea poate creste toxicitatea POP.

Alaptarea la san si laptele de vaca

Deficitul de vitamina D si diabetul de tip 1 Este bine cunoscut faptul ca vitamina D se sintetizeaza in organismul omului sub actiunea razelor de soare. Dar in functie de zona unde s-au nascut si locuiesc, unii oameni se bucura mai mult de soare, altii mai putin. Astfel, in Europa numarul de ore cu soare este mai mic in tarile din nord si creste pe masura ce coboram spre sud, prin urmare locuitorii din nord au o cantitate mai mica de vitamina D decat cei din sud. Urmarind acest aspect se constata ca tarile nordice au cei mai multi bolnavi de diabet in special de tip 1 iar numarul lor scade pe masura ce coboram spre tari mai calde din sudul Europei. Vitamina D este implicata in dezvoltarea diabetului de tip 1 datorita rolului pe care il are in modularea sistemului imun. Diabetul zaharat tip 1 este o boala autoimuna iar vitamina D poate fi considerata un imunosupresiv, ceea ce inseamna ca reduce activitatea sistemului imun. Se pare ca vitamina D poate ajuta in preventia diabetului tip 1, 14

diminuand activarea sistemului imun care incepe sa distruga propriile celule beta pancreatice secretoare de insulina. Primele idei in acest sens au aparut din experimentele realizate pe animale: s-a demonstrat ca administrarea de vitamina D la soareci predispusi sa dezvolte diabet poate preveni aparitia acestei boli sau a altor boli autoimune. Apoi s-a constatat ca adolescentii si adultii cu diabet tip 1 aveau in momentul diagnosticului concentratii mai scazute de vitamina D in sange, fata de cei fara diabet. De asemenea s-a constatat ca deficitul de vitamina D pe timpul sarcinii contribuie la aparitia bolilor autoimune, inclusiv diabetul, la copilul predispus genetic. In cadrul unui mare studiu realizat in mai multe tari europene, numit EURODIAB (European Community Concerted Action Programme in Diabetes), s-a constatat ca administrarea suplimentelor de vitamina D la nou nascuti si copii mici determina o scadere semnificativa a riscului de aparitie a diabetului zaharat de tip 1. Mecanismul prin care vitamina D isi exercita efectul protector fata de aparitia diabetului zaharat de tip 1 nu a fost inca deslusit. Pana acum este clar faptul ca vitamina D se leaga in organism de un receptor propriu numit Receptorul Vitaminei D (VDR), care pe de o parte exercita multiple actiuni in modularea imunitatii, iar pe de alta parte gena receptorului vitaminei D se pare ca este implicata in susceptibilitatea genetica pentru diabetul zaharat tip 1. Acest subiect este in momentul de fata foarte studiat de catre cercetatori deoarece se pare ca vitamina D si receptorul sau au roluri extrem de importante in imunitatea organismului, prin urmare in bolile autoimune si in cancer dar si in evolutia diabetului zaharat tip 2 si a altor boli inflamatorii cronice. In cazul diabetului de tip 2, vitamina D joaca un rol important in secretia de insulina si in senzitivitatea receptorilor la insulina, deci in mentinerea echilibrului glucozei in organism. Nutritia si substantele toxice

Pubertatea si diabetul de tip 1 Pubertatea reprezinta perioada de crestere rapida in care copilul se dezvolta fizic devenind adult. Aceasta perioada este initiata de productia crescuta, in organism, de hormoni sexuali: estrogen, progesteron, testosteron. Se pare ca aceasta “furtuna hormonala” declanseaza simptomatologia diabetului de tip 1, dar procesul autoimun de distrugere a celulelor β pancreatice, producatoare de insulina, incepe in timpul copilariei si continua pe parcursul anilor. Boala este diagnosticata de cele mai multe ori inaintea varstei de 30 ani. Numarul de cazuri noi este maxim in jurul pubertatii, la 10-12 ani pentru fete si la 12-14 ani pentru baieti. Dar sa nu uitam insa ca la momentul diagnosticului 80% din celulele β au fost

15

distruse… Prin urmare momentul pubertatii in evolutia diabetului de tip 1 reprezinta doar “varful ice-bergului”, momentul care declaseaza simptomatologia ca urmare a pierderii celulelor producatoare de insulina. De asemenea este bine cunoscut faptul ca este destul de greu pentru un adolescent cu diabet zaharat tip 1 sa isi mentina valorile glicemice constant in tintele teraputice. In aceasta perioada apar variatii mari ale glicemiei pentru ca, pe langa modificarile in stilul de viata, apare si o modificare a sensibilitatii la insulina determinata tot de schimbarile hormonale. Cu alte cuvinte hormonii sexuali nu permit insulinei “sa lucreze” la fel de eficient ca inainte de pubertate ceea ce inseamna ca apare un anumit grad de insulinorezistenta. Studiile au aratat ca e foarte important ca in aceasta perioada glicemiile sa se mentina in limite normale pentru preventia aparitiei complicatiilor diabetului. Deficitul de vitamina D

Stresul psihic si diabetul de tip 1 Stresul psihic a fost considerat o posibila cauza a diabetului zaharat de tip 1 pornind de la observatia ca stresul mare sau aparitia pubertatii preced aparitia diabetului. Traumele psihice sunt citate destul de des in etiologia diabetului dar conform cercertarilor stresul nu pare a fi o cauza majora insa se pare ca intr-adevar exista un teren ereditar pe care actioneaza factorul stresant. Un mare studiu suedez care a cercetat aceasta problema a ajuns la urmatoarele rezultate: evenimentele stresante care au prevalat, comparativ cu copiii fara diabet, au fost legate de o amenintare a membrilor familiei (o posibila pierdere a unui membru al familiei), iar varsta cea mai vulnerabila este 5-9 ani. Mai sunt multe ipoteze interesante care asteapta confirmare prin studii populationale si pe care poate le voi prezenta cand vor fi considerate macar “partial dovedite”. In final trebuie sa facem cateva precizari. Nu orice diabet tratat cu insulina este diabet de tip 1. Exemple de diabet altul decat de tip 1 si care se trateaza cu insulina sunt de exemplu diabetul gestational si diabetul de tip 2 (in anumite situatii). Atunci cand se cunoste cu siguranta cauza unei boli se spune care este aceasta in 1-2 fraze, iar cand nu se stie care este cauza se spune ceva de genul “este o cauza multifactoriala…” si se prezinta cateva pagini. Pana nu o sa vedeti o afirmatie pe 1-2 fraze sa stiti ca nu s-a descoperit cauza diabetului de tip 1 sau de orice tip ar fi el.

16

Pubertatea si diabetul de tip 1

Feluri de diabet de tip 1 Diabetul zaharat de tip 1 poate fi de doua feluri: a) prin mecanism autoimun; si b) prin mecanism necunoscut (idiopatic) Atunci cand mecanismul este autoimun vor apare in sangele pacientilor afectati o serie de anticorpi speciali. Acesti anticorpi pot apare cu ani sau luni inainte de aparitia debutului clinic a diabetului de tip 1. Principalii anticorpi ce apar in sange in diabetul de tip 1 sunt urmatorii: 1.

Anti GAD65 (GAD65Ab). Sunt prezenti la 70-80% din copiii cu diabet de tip 1 la debut si persista apoi pentru mai multi ani. Apar mai frecvent la varste mai mari. Sunt prezenti si la 1% din populatia generala fara diabet. 2. Anti IA-2/IA-2beta (IA-2Ab). Sunt prezenti la 60-70% din copiii cu diabet de tip 1 la debut. Apar mai frecvent la varste mai mici. Sunt prezenti la 35) de a face diabet de tip 2 este de 40 de ori mai mare decat al unei persoane normoponderale (cu IMC