Chirurgie Sem1 Bilete 2018 [PDF]

Zitiervorschau

BILETUL 1 1. Gusa NTd – diagnostic, complicatii Diagnosticul : • Diagnosticul de organ se pune pe: o Mobilitatea formatiunii cu deglutitia o Mobilitatea laterala cu mobilizarea activa a traheei • Diagnosticul de gusa simpla normotiroidiana se pune pe: o Absenta modificarilor functionale de hiper sau hipofunctie o Absenta modificarilor de tip inflamator o Absenta anticorpilor antitiroidieni Complicatii- cele mai frecvent intalnite • Complicatii infectioase=>strumite • Hemoragiile spontane interstitial sau hematomul posttraumatic al lojei tiroidiene • Degenerarea maligna mai ales la gusile nodulare vechi • Compresiunea mecanica asupra elementelor anatomice ale gatului • Hpertiroidizarea 2. Diverticulii esofagieni – clinic, tratament, clasificare Clasificare: • Dupa momentul aparitiei distingem : diverticuli congenitali / dobanditi • Dupa topografia esofagiana deosebim diverticuli: Cervicali Toracali superiori Epifrenici Cardioesofagieni • Dupa modul de formare se descriu doua tipuri de diverticulii: De pulsiune : Herniaza printr-un orificiu al musculaturii esofagiene ▪ Apar datorita cresterii presiunii intraesofagiene De tractiune - Determinate de fenomene inflamatorii de periesofagita ▪ Actioneaza prin tractionarea esofagului Clinic: Diverticulii sunt in general asimtomatici multa vreme Devin simptmatici prin una din complicatiile lor Semnele clinice pot fi la inceput discrete : parestezii faringoeesofagiene, sialoree, dureri retrosternale, regurgitatii ; Urmate de instalarea disfagiei. In final, disfagia poate sa devina totala => casexia bolnavului Tratament Pentru diverticulii de pulsiune - Este de regula cel chirurgical si consta in excizia diverticulului . Diverticuii de tractiune beneficiaza in principal de tratament medicamentos. 3. TBC IS – def, etiopat, morfopat, simptome T.I = manifestarile ce apar in urma dezvolarilor specifice tuberculoase in intestin; Pot apare la orice nivel al tractului gastro-intestinal; Etiopatogeneza - poate fi de doua feluri: 1

▪

Primitiva: Rezultand prin contaminarea cu bacilul Koch bovin in urma consumului de alimente care ajung in intestin cum ar fi: o Lapte; o Carne, etc. ▪ Secundara - Se realizeaza prin: o Inghitirea sputei proprii din tuberculoza manifesta a aparatului respirator; o Sau dintr-un focar ganglionar pulmonar stins de unde se poate propaga pe cale:  Sangvina;  Limfatica; Morfopatologie - se recunosc trei categorii morfologice: 1. Forma ulcerativa – este cea mai frecventa (aprox. 60 %) ▪ are localizare predilecta pe intestinul subtire; cu instalarea progresiva a unei reactii proliferativinflamatorii peritoneale; 2. Forma hipertrofica (sclerolipomatoasa) se caracterizeaza prin: ▪ Un proces de neoformatie hiperplastica; de natura inflamatorie; 3. Forma ulcero-hipertrofica - aspectul unui bloc fibrocazeos neregulat; determina fistule intestinale; Semne clinice - acestea pot fi grupate in: Semne generale - Alterarea starii generale; - Paloare; - Scadere ponderala; - Perioade febrile cu caracter intermitent; Semne locale – se manifesta prin: o Durere: cu caracter cronic; aspect colicativ la nivelul teritoriului afectat; o Diareea: Scaune abundente; de culoare inchisa; cu putrefactie accentuata; Examenul obiectiv ⧫ In stadiile avansatre: Tegumentele apar palid murdare, pigmentate; ⧫ In cazurile severe: Peretele abdominal excavat; Cu stare de deshidratare; Cu aspect cadaveric; 4. Prolapsul rectal – def, forme clinice, etio DEF : reprezintă o formă de invaginaţie intestinală rectorectală, rectul superior descinzând circumferenţial prin anus. Prolapsul rectal poate fi : propriuzis, atunci când canalul anal rămâne pe loc, prin el telescopându-se rectul superior; prolapsul rectal mucos, în care aşa după cum arată şi numele cea care îşi părăseşte domiciliul este doar mucoasa rectală; Etiopatogenie – este necunoscută, sunt incriminaţi: factori biologici (vârsta înaintată); factori anatomici (o mobilitate excesivă a rectului ca şi o laxitate deosebită a ţesuturilor adiacente); factori mecanici, care incriminează elemente ce determină creşterea presiunii intraabdominale (constipaţie cronică, bronşită, prestatori de servicii cu eforturi fizice mari). BILETUL 2 1. Tiroidita acuta – clinic, tratament Clinic 2

debutul brusc cu: febra, frisoane, dureri vii accentuate de deglutie, alterarea starii generale, -tumefierea glandei ± fenomene de compresiune: o dispnee, o disfagie, o raguseala Examenul local ➢ glanda marita de volum in totalitate sau la nivelul unui singur lob ➢ tegumentele regiunii cervical anterioare edematiate, eritematoase, cu hipertermie locala ➢ la palpare, tiroida e de consistent crescuta, foarte dureroasa, ceea ce impiedica examinarea. Tratament Tratamentul este profilactic = tratamentul correct al focarelor de infectie din vecinatate Tratamentul curativ • In faza congestativa: o Repaos general si local o Tratament revulsiv local o Antiinflamatorii chiar corticoterapie o Antibioterapie cu spectru larg sau dupa antibiograma • In faza supurativa o Tratamentul este chirurgical si consta in : ▪ Incizia ▪ Drenajul larg al colectiei purulente 2. Tratam. Tumorilor maligne IS Chirurgical – poate fi: • Curativ = Interventia chirurgicala = rezectia tumorii + statiile ganglionare: - Cand tumora nu a depasit seroasa intestinala si nu a determinat metastaze la distanta; • Paliativ: cand tumora este inextirpabila; - In scopul reducerii complicatiilor (hemoragice, ocluzice, etc), pentru a diminua suferinta bolnavului; Radioterapeutic si Chimioterapeutic : • Nu sunt folosite ca tratamente primare in tumorile intestinale; • Pot fi folosite ca tratament adjuvant la interventia chirurgicala, mai ales in cazul sarcoamelor. 3. UG – dg clinic si diferential Diagnosticul clinic : 1. Durerea Localizare o Epigastrica sau Retrosternala o Paramediana stanga o Chiar in hipocondrul stang Character de : Arsura / Lancinant Provocata de o Ingestia alimentelor o Apare postprandial precoce Calmata de evacuarea alimentelor 3

▪ Din stomac in duoden ▪ Varsatura 2. Varsaturile si greata - Mai frecvent in localizarile inalte ale ulcerului gastric 3. Pirozisul - Aparut postprandial precoce este mai degraba semneul unei asocieri: ulcer inalt situat+ hernie hiatala. Caracteristicile simptomelor Peridiocitate mai putin neta decat in ulceurl duodenal In formele acute cedeaza uneori spotan dupa 1-4 saptamani In ulcerul cronic simptomatologie : o Revine perioade indelungate o Uneori asociind dureri o Transfixiante-= dureri in bara sugerand caracterul lor penetrant Dg diferential se face cu ajutorul investigatiilor paraclinice : Examenul radiologic o Semne directe = nisa cu aspect multiple ▪ Forma triunghiulara / pseudodiverticulara ▪ Nisa Haudec cu trei nivele ( aer, lichid de secretie, bariu) ▪ Nisa in cocardaa ( imaginea de fata a unei nise) o Semnele indirect pot fi reprezentate de : ▪ Scurtarea micii curburi gastrice ▪ Convergenta pliurilor etc Endoscopia gastric - Permite: Vizualizarea leziunii / Recoltarea unei biopsii Secretia gastric o Mai putin importanta ca metoda o Este mai utila pentru diferentierea leziunilor benign, de cele maligne Infectia cu Helicobacter pylori - Este intotdeauna prezenta 4. Cancerul rectal – epidemio, etio Epidemiologie : este distribuit neuniform geografic, • În Franţa – primul loc • În România – primul dintre cancerele digestive • Frecvent în Europa şi SUA, mai puţin în America de Sud şi Africa. o cu vârf de incidenţă în decada şaptea de viatţă (60-69 ani), o cu o frecvenţă mai mare la bărbaţi decât la femei (3/2). Etiologie : nu se cunoaşte cu exactitate,  Factori favorizanţi care intervin în carcinogeneza rectală. Aceştia pot fi grupaţi astfel : • factori de mediu cu efect favorizant in carcinogeneză : proteinele din carnea roşie, alcoolul, tutunul. • factori locali se intâlnesc la bolnavii : ♦colecistectomizaţi, datorită creşterii consecutive a acizilor biliari, ♦boli inflamatorii de tip: ▪ recto-colită ulcero-hemoragică, ▪ boală Crohn.  Factori genetici : polipoza familială adenomatoasă din care se dezvoltă mai târziu cancerul de rect BILETUL 3 1. Nodulul Td Solitar – clinic, compl, tratament 4

Tabloul clinic : • In gusile simple, fara complicatii nu apar semne functionale , nu apar semne endocrine • In gusile mari prin compresia organelor vecine apar: o Vocea aspra, ragusita o Vocea bitonala o Dispnee o Disfagie o Cefalee o Edemul extremitatilor cefalice o Tahicardie • Volumul poate varia: o Dimensiuni foarte mici, vizibile numai la extensia capului o Dimensiuni enorme- in gusile chistice sau coloidale Complicatii- cele mai frecvent intalnite • Complicatii infectioase=>strumite • Hemoragiile spontane interstitial sau Hematomul posttraumatic al lojei tiroidiene • Degenerarea maligna mai ales la gusile nodular vechi • Compresiunea mecanica asupra elementelor anatomice ale gatului • Hpertiroidizarea Tratament Tratament profilactic: o Asigurarea necesarului cotidian de iod in zonele endemic utilizand: Sare iodata / Tablet cu iod administrate discontinuu o Masuri igienico-sanitare: Salubrizarea surselor de apa o Echilibrarea regimului alimentar Tratament curative: o In gusa difuza cu: ▪ Tiroxina ▪ Tiroton pentru blocarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian si asigurarea necesarului hormonal ▪ Administrarea de iod mineral la bolnavii cu deficit real de iod ( gusa “avida” de iod) Tratamentul chirurgical se aplica numai: o In gusile gigante cu fenomene de compresiune sau estetice o In gusile cu degenerescenta maligna, etc Consta in : Tiroidectomie subtotala / Hemitiroidectomie + Cu pastrarea unei lame de tesut tiroidian posterioare care sa asigure necesarul de hormoni tiroidieni 2. Stenoza esf postcaustica – clinic, complc, tratament Simptomatologie: Disfagia progresiva: ▪ La inceput pentru solide ▪ Apoi pentru semisolide si solide ▪ In final si pentru lichide 5

Regurgitatiile: o In stenoza recenta = > regurgitatii imediat postprandialo In stenozele vechi cu punga suprastricturala constituita regurgitatiile au : constinut alimentar vechi si miros fetid Hipersalivatia Complicatii : Denutritia Deshidratarea Hipoproteinemia Anemia Infectiile locale rino-faring-traheo-bronsice Tratament : Tratamentul chirurgical pentru : o Asigurarea alimentatiei bolnavului : • Gastrostomia de alimentatie • Jejunostomia- cand stomacul este afectat o Refacerea tranzitului orogastric = esofagoplastie ( consta in realizarea unui neoesofag ) Acest neoesofag poate fi confectionat din: Tegument Stomac Ansa jejunala Colon 3. Tumori vasc maligne IS  Hemangioentoteliomul – este format din mase celulare endoteliale. Metastazeaza timpuriu astfel incat se impune interventia chirurgcala;  Hemangiomul benign – desi este histologic benign este incadrat in categoria tumorilor vasculare maligne, avand potential de metastazare ganglionara;  Angiosarcomul – se caracterizeaza prin mase de celule endoteliale cu atipii si caracter anaplazic.  Sarcomul Kaposi - este un limfom multiplu  Este boala cu manifestri predominant cutanate, afectand si intestinul in aprox. 10% din cazuri;  Hemangiopericitomul  Este o tumoare formata din numeroase canale capilare, care incojoara sau include mase de celule epiteliale. Poate apare si la nivelul intestinului 4. Cancer colon – tipuri dupa localizare 1. Cancerul de colon drept: colonul drept are un lumen larg, perete subtire, usor distensibil, tumorile localizate aici sunt voluminoase, vegetante, de consistenta moale, uneori friabile si cu zone necrotico-ulcerate=»sangerari=» anemia secundara 2. Cancerul de colon transvers cel mai des = tumoare voluminoasa, ulcero-vegetanta, usor palpabila. tulburari dispeptice ce pot fi confundate cu o gastroduodenita, dischinezie biliara sau colita, 6

3. Cancerul de colon stang localizat pe segmentul cuprins intre 1/3 stanga a colonului transrs si jonctiunea rectosigmoidiana. localizarea cea mai frecventa a cancerului de colon, 75% avand sediul pe sigmoid. Tumorile localizate pe acest segment sunt de obicei: mici de volum, infiltrative, circumferentiale si stenozante, manifestarile clinice sunt dominate de tulburari ale tranzitului intestinal. BILETUL 5 1. Tiroidita acuta – etio, AP Cauze: ➢ infectia glandei se poate realiza: -hematogen, -limfatic -sau prin propagare din vecinatate. ➢ infectii cu punct de plecare la distanta transmise hematogen: -pneumonie -gripa -rujeola -apendicita acuta -colecistita acuta ➢ infectii de vecinatate: -amigdalite -flegmon al gatului -traumatism direct al glandei Anatomopatologie procesul inflamator afecteaza de regula un singur lob; evolueaza in doua etape: -congestiva -supurativa dupa vindecare rezulta un tesut fibros cu insule de glanda normal. 2. Boala Crohn – AP, simpt, compl, ev AP - este diferit in functie de stadiul evolutiv al bolii; ⧫ Initial in stadiul de ulceratie aftoasa: Edem mucos si submucos; ⧫ Stadiul de inflamatie transmurala completa: • Edem; • Hiperemie; • Hiperplazia foliculilor; ⧫ In stadiul final: aparitia granulomului giganto-celular; Simptomatologie • cu evolutie lenta; • cu perioada de exacerbare; 7

•

• • • •

durerea- este cel mai frecvent simptom: o la inceput cu caracter de crampa; o ulterior persistenta; o localizata indeosebi in abdomenul inferior; diareea – este urmatorul simptom ca frecventa; febra pierdere in greutate; astenie fizica;

Complicatii: • ocluzia: poate fi partiala sau totala; determinata de ingustarea progresiva a lumenului; • perforatia - mai rar + complicatii infectioase: abcesele; fistule + complicatii generale: malabsorbtie; Prognosticul bolii ramane rezervat din cauza riscului de complicatii, care se pot produce chiar si in cazul unui tratament bine condus. 3. Cancer gastric – etio, forme cl, evolutie, compl, tratament Etiopatogenie - Nu sunt cunoscute cauzele declansarii acestei afectiuni Sunt implicati mai multi factori , cum ar fi : o Factori genetici- cu rol important factorul familial o Factori infectiosi- este discutata infectia cu Helicobacter Pylori o Afectiuni gastrice predispozante ▪ Gastrita atrofica ▪ Ulcerul gastric ▪ Polipoza gastric ▪ Displazia mucoasei gastrice o Factori alimentari favorizanti ai aparitiei leziunii ( cafeaua, alcoolul, alimentele afumate, nistrosaminele etc) Formele clinice : Cancerul antropiloric- ca cea mai frecventa localizare Cancerul cardio-tuberozitar Linita plastic sau schirul gastric Evolutia fara tratament : De aproximativ 6-24 luni pana la instalarea complicatiilor care pot fi : o Sangerari o Stenoza pilorica o Perforatie o Metastaze Tratamentul este in principal chirurgical: rezectiile pot sa fie subtotale / Totale / Asociind sau nu , in functie de localizare cu : o Splennectomie o Duodenectomie Ca tratamente adjuvante mai pot fi folosite : Radioterapia , cu rezultate slabe ; Chimioterapia 8

4. Cancer rectal – PCL 1. Investigaţii radiologice: • Radiografia abdominală simplă: este utilă numai în cazul bolnavilor prezentaţi în urgenţă pentru ocluzie sau perforaţie; • Clisma baritată constă în examinarea cu bariu a intestinului gros, • Computer tomograful se folosesţe mai mult pentru localizarea metastazelor si extinderea locala 2. Investigaţii endoscopice: • Rectoscopia permite evaluarea directă a rectului cu prelevarea de probe biologice; • Coloscopia cu fibră optică ne permite vizualizarea în totalitate a cadrului colonic; • Endosonografia evidentiaza cu acuratete extensia parietala a tumorii, invazia organelor vecine si adenopatia metastatica; • Hidrosonografia - examinarea ecografica se face dupa ce s-a introdus apa in cadrul colic - ar putea fi utilizata ca metoda de screening fiind neinvaziva si ieftina 3. Ecografice: • Ecografia intra-rectală ne permite stabilirea extinderii invaziei locale prin examinarea detaliată a peretelui rectal şi a ţesuturilor înconjurătoare ; • Ecografia abdominală este folosită mai mult pentru diagnosticarea eventualelor metastaze. 4. Markeri tumorali: se folosesc în special în monitorizarea post-operatorie la un bolnav dovedit cu cancer de rect, pentru depistarea recidivelor. pentru tubul digestiv cei mai folosiţi markeri sunt antigenul carcinoembrionar (CAE), antigenul carbohidrat CA-19-9. BILETUL 6 1. Diverticuloza colonica / diverticulita – compl, tratament Complicatii : Hemoragia digestiva inferioara: este de obicei severa, majoritatea pacientilor sunt varstnici, cu hipertensiune arteriala; Diverticulita datorita stazei fecale si afectarii sistemului limfatic parietal; Clinic : durere in fosa iliaca stanga + febra+ frisoane + constipatie Complicatiile diverticulitei fistula colica: ▪colo-vezicala; ▪colo-vaginala; ▪colo-enterala; ocluzia intestinala; peritonita generalizată abcesele intraabdominale; Tratament - se incepe cu tratamentul medical: ● repaus digestiv; antibiotice; analgetice; ● se intervine chirurgical - dupa linistirea fenomenelor inflamatorii. Tratamentul chirurgical : se practica rezectia segmentara a zonei afectate; 9

2. Tiroidita Riedl – def, fenomene locale Tiroidita lemnoasa Riedl=”gusa de fier” Este o forma mai rar intalnita de tiroidita cronica, are o etiologie autoimuna Afecteaza in principal barbatii Fenomenele locale constau in: o Scleroza tiroidiana, cu evolutie cronica o Infiltreaza tesuturile din jur o Determina fenomene compressive La examenul regiunii cervicale, gusa este de consistenta dura, lemnoasa, , fara adenopatii laterocervicale. Clinic, pacientul este eutiroidian sau, mai rar, sunt semne de hipotiroidie. 3. UD – dg pcl, forme particulare Diagnosticul paraclinic 1 ) Examenul radiologic Semne directe= nisa Semne Indirecte : o Convergenta pliurilor mucoasei o Deformarea bulbului duodenal in “ trefla “ sau “ciocan “ o Accelerarea tranzitului 2) Examenul endoscopic : Simplu, putin invaziv si precis 3) Studiul secretiei gastrice : De regula=> tablou secretor hyperacid 4) Evidentierea infectiei cu helicobacter pylori : prin cultivarea bacteriei din materialul bioptic Forme clinice particulare: • Ulcerul duodenal postbulbar - Poate determina leziuni associate cu calea biliara principala, cu ampula Vater + Tratamentul chirurgical este mai dificil • Dublu ulcer - La nivelul bulbului duodenal, pe fata anterioara si posterioara - Realizeaza aspectul de “ ulcer in oglinda” sau “ kissing ulcer” • Ulcerul duodenal gigant - Formeaza o geoda in pancreas + Cu reactie inflamatorie marcata • Sindromul Zoliinger-Ellison = Ulcer endocrin + Reprezinta asocierea dintre: o Ulcere multiple, recidivante, pe intreg tractul gastrointestinal superior o Hipersecretie clorhidropeptica o Tumora pancreatica cefalica 4. Hemoroizi – cl, anamneza si ex obiectiv Simptomatologie – iniţial frustă, reprezentată doar de: •prurit anal, urmată mai târziu de: • rectoragii care îmbracă bolul fecal (este secundară scaunului şi sângele este proaspăt); • dureri sub formă de usturimi care apar după defecaţie; • uneori anemie constituită în urma unor hemoragii repetate; Obiectiv – apar modificări doar în cazul hemoroizilor externi sau mixti când orificiul anal este marcat de tumefacţii albăstrui.

10

Examenul obiectiv trebuie obligatoriu completat cu tuşeu rectal, care va evidenţia mase moi dispuse în interiorul canalului anal, anoscopia, rectoscopia, dar şi irigografia pentru a exclude hemoroizii secundari unei leziuni neoplazice supraiacente. BILETUL 7 1. Hipertiroidia – clinic Debutul este: De regulă insidios cu: o palpitaţii , tahicardie o tulburări de comportament o scădere ponderală

Rar poate fi brusc după: o emoţii puternice o intoxicaţii

Perioada de stare. Se descriu două feluri de semne: I. Semne datorate hipersecreţiei hormonale: 1. Tahicardia

11

2. Scăderea ponderală este: constantă; precoce ( la 2-3 luni de la debut) 3. Metabolismul bazal: • este crescut; se exprimă clinic prin hipertermie moderată (37, 3° C – 37,8° C); • basedowianul nu suporta căldura; 4. Alte reacţii la hipertiroxinemie sunt: tulburări menstuale (hipo/amenoree); tuburări neuromusculare: Astenie fizică; Agitaţie motorie cu mişcări coreice; tulburări digestive: Diaree; Icter sclerotegumentar; tulburări cutanate: Prurit apărut precoce; Edem al mucoaselor; II. Semne datorate hipertoniei centrilor diencefalici: Guşa reprezintă hipertrofia: Difuză şi simetrică a glandei în boala Basedow; Asimetrică, cu noduli în hipertiroidia secundară; Exoftalmia: Este determinată de o fantă palpebrală larg deschisă; Este bilaterală; Simetrică; Tremurăturile sunt permanente; Accentuate de emoţii; Tulburările de comportament sunt manifestate prin: Emotivitate; Insomnie; Somn agitat; 2. UG –clinic, tratament 1. Durerea Localizare o Epigastrica sau Retrosternala o Paramediana stanga o Chiar in hipocondrul stang Character de : Arsura / Lancinant Provocata de o Ingestia alimentelor o Apare postprandial precoce Calmata de evacuarea alimentelor ▪ Din stomac in duoden ▪ Varsatura 2. Varsaturile si greata - Mai frecvent in localizarile inalte ale ulcerului gastric 3. Pirozisul - Aparut postprandial precoce este mai degraba semneul unei asocieri: ulcer inalt situat+ hernie hiatala. 12

Tratamentul medical - Se face sub control riguros si periodic radiologic si/sau endoscopic Timp de sase saptamanii leziunea ulceroasa trebuie sa-si reduca volumul la mai putin de 60% din diametrul initial Tratamentul antiinfectios pentru Helicobacter pylori o Tetraciclina o Amoxicilina o Claritromicina o Metronidazolul o Bismuth colloidal ( De- Nol) Ex: Bismut 480 mg/zi + claritromicina 500 mg si tetraciclina 200 mg Regimul igieno dietetic cu evitarea : cafelei, alcoolului, aspirinelor Tratamentul chirurgical Indicat cand tratamentul medical timp de sase saptamani a esuat Cand exista banuiala unei leziuni malgne\in cazul complicatiilor ulcerului gastric Consta in rezectie gastric cu indepartarea leziunii ulceroase 3. RCUH – dg pozitiv, dg difern, tratament Diagnosticul diferential se face cu: ▪ dizenteria (examen bacteriologic); ▪ enterocolitele acute si cronice; ▪ limfogranulomatoza Nicolas-Favre; ▪ cancerul rectal si sigmoidian (varsta mai inaintata, rectosigmoidoscopia, biopsia, irigografia); Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe: ▪ aspectul scaunelor, ▪ alterarea starii generale, ▪ caracterul periodic progresiv, ▪ examenele paraclinice, in special rectosigmoidoscopia. Tratamentul este de foarte lunga durata (ani de zile); Tratamentul igieno-dietetic consta in: in cursul perioadelor evolutive - repaus la pat si spitalizare; va inlatura toate alimentele iritante: laptele, glutenul, fructele bogate in celuloza. Tratamentul medicamentos. a) Tratamentul simptomatic va consta in: reechilibrare hidro-electrolitica, transfuzii cu sange si plasma, vitamine; impotriva durerilor: ▪ tinctura de opiu (3 - 4 picaturi de trei ori/zi); ▪ anticolinergice (Lizadon, Bergonal, Pro-Banthine). b) Tratamentul antiinfectios - se bazeaza pe coproculturi repetate, cu antibiograma. ▪salazopirina-cu doze de atac de 6 - 8 g/24 de ore, == > la bolnavii la care nu se obtin rezultate la sulfamide se prescriu antibiotice dupa antibiograma: ▪aminoglucozide, cloramfenicol, tetracicline etc. Corticoterapia a dat rezultate satisfacatoare, cu tot riscul de perforatie. 13

4. Cancer rectal – dg dif, tratament chirurgical DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL  Boala hemoroidală şi fisura anală Boala Crohn Rectocolita ulcerohemoragică Diverticuloza colonică Colita ischemică şi colita radică Angiodisplazia colonică Colonul iritabil Tratamentul chirurgical - reprezintă principala metodă de tratament pentru cancerul de rect. tratamentul chirurgical programat se poate face: ▪cu viză radicală în cadrul chirurgiei cu viză de radicalitate, ▪paleativ-intervenţia chirurgicală nu are ca scop viza oncologică intervenţiile curative (cu rol de radicalitate) îşi propun: ▪ablaţia rectului tumoral, ▪a mezorectului, ▪a limfonodulilor regionali. aceste operaţii se pot aplica numai în cazul depistării precoce, adică în primele două stadii. In funcţie de sediul tumorii operaţiile care se pot efectua sunt: Amputaţia rectului pe cale abdomino-perineală – se practică în special la cancerele rectale joase; Rezecţia anterioară înaltă – folosită în special pentru tumorile situate la joncţiunea rectosigmoidiană Rezecţie abdomino-transfincteriană ; Rezecţie transanală . intervenţiile chirurgicale locale (procedee efectuate „per anum”): ▪se realizează în cazul pacienţilor nepotriviţi pentru chirurgia majoră, ▪în cazul celor care refuză intervenţia chirurgicală radicală. ▪se realizează numai în anumite condiţii şi anume: -tumori joase, -leziune mobilă cu aspect exofitic, -de dimensiuni până la aprox. 3 cm, -fără invazia peretelui rectal (mobilă pe planurile profunde) -cu caracter histologic bine diferenţiat. tehnicile locale cuprind: ▪electrocoagularea tumorii, ▪crioterapia, ▪iradierea de contact, ▪excizia locală, ▪laserterapia. Bilet 8 1. Tiroidita acuta – etiopatogenie, dg clinic Etiopatogenie : ➢ infectia glandei se poate realiza: 14

-hematogen, -limfatic -sau prin propagare din vecinatate. ➢ infectii cu punct de plecare la distanta transmise hematogen: -pneumonie -gripa -rujeola -apendicita acuta -colecistita acuta ➢ infectii de vecinatate: -amigdalite -flegmon al gatului. traumatism direct al glandei Examenul local ➢ glanda marita de volum in totalitate sau la nivelul unui singur lob ➢ tegumentele regiunii cervical anterioare edematiate, eritematoase, cu hipertermie locala ➢ la palpare, tiroida e de consistent crescuta, foarte dureroasa, ceea ce impiedica examinarea. In faza supurativa: poate fistuliza la piele: fenomenele locale si generale diminueaza in intensitate mai poate fistuliza in: esofag, trahee, torace 2. Ulcer gastric-tratament Tratamentul medical - Se face sub control riguros si periodic radiologic si/sau endoscopic Timp de sase saptamanii leziunea ulceroasa trebuie sa-si reduca volumul la mai putin de 60% din diametrul initial Tratamentul antiinfectios pentru Helicobacter pylori o Tetraciclina o Amoxicilina o Claritromicina o Metronidazolul o Bismuth colloidal ( De- Nol) Ex: Bismut 480 mg/zi + claritromicina 500 mg si tetraciclina 200 mg Regimul igieno dietetic cu evitarea : cafelei, alcoolului, aspirinelor Tratamentul chirurgical Indicat cand tratamentul medical timp de sase saptamani a esuat Cand exista banuiala unei leziuni malgne\in cazul complicatiilor ulcerului gastric Consta in rezectie gastric cu indepartarea leziunii ulceroase 3. Rectocolita ulcero hemoragica – tratament Tratamentul este de foarte lunga durata (ani de zile); Tratamentul igieno-dietetic consta in: in cursul perioadelor evolutive - repaus la pat si spitalizare; va inlatura toate alimentele iritante: laptele, glutenul, fructele bogate in celuloza. Tratamentul medicamentos. a) Tratamentul simptomatic va consta in: reechilibrare hidro-electrolitica, transfuzii cu sange si plasma, vitamine; 15

impotriva durerilor: ▪ tinctura de opiu (3 - 4 picaturi de trei ori/zi); ▪ anticolinergice (Lizadon, Bergonal, Pro-Banthine). b) Tratamentul antiinfectios - se bazeaza pe coproculturi repetate, cu antibiograma. ▪salazopirina-cu doze de atac de 6 - 8 g/24 de ore, == > la bolnavii la care nu se obtin rezultate la sulfamide se prescriu antibiotice dupa antibiograma: ▪aminoglucozide, cloramfenicol, tetracicline etc. Corticoterapia a dat rezultate satisfacatoare, cu tot riscul de perforatie. 4. Prolaps rectal - diagnostic etipatogenie Etiopatogenie – este necunoscută, sunt incriminaţi: factori biologici (vârsta înaintată); factori anatomici (o mobilitate excesivă a rectului ca şi o laxitate deosebită a ţesuturilor adiacente); factori mecanici, care incriminează elemente ce determină creşterea presiunii intraabdominale (constipaţie cronică, bronşită, prestatori de servicii cu eforturi fizice mari). Clinic -> DG : subiectiv, bolnavul declară că în timpul actului de defecaţie a constatat exteriorizarea anusului, de regulă fără dureri sau altă simptomatologie alarmantă. obiectiv: o examenul acestor bolnavi se poate face în decubit lateral sau în poziţie genupectorală o când bolnavul este rugat să facă un efort de presă abdominală (să se screamă) o şi când se constată, prolabarea ano-rectală în doi sau trei cilindri. o Tuşeul rectal, anuscopia, rectosigmoidoscopia, pot evidenţia leziuni asociate care declanşează apariţia prolapsului (tumori maligne, polipoză rectocolonică sau polipi secundari). Bilet 9 1. Fisura anala - tratament. Tratament – în fisurile recente tratamentul medical constă în: antialgice, antiinflamatorii, laxative, unguente sau supozitoare cu acţiune antiiflamatorie locală. În fisurile cronice, tratamentul este chirurgical şi constă în dilataţie anală, cu excizia fisurii şi sfincterotomie internă minimă sub anestezie rahidiană. 2. Cancerul tiroidian - factori prognostici, tratament. Factori prognostici: Dimensiunile nodulului tiroidian peste 5 cm Extensia tumorii prin capsula tiroidiana Prezenta simptomelor si a metastazelor Varsta peste 40 ani Tipul histopatologic: Carcinoamele anaplazice au o rata de supravietuire foarte scazuta. Tratamentele disponibile sunt: Chirurgia / Radioterapia externa / Radioterapia metabolica Cancerele tiroidiene papilare si foliculare in stadiile I si II, beneficiaza de : o Tiroideictomia totala sau Lobectomie urmata de adminstrarea de I 131 In stadiul III se practica: 16

Tiroidectomie totala cu limfadenectomie cervicala Urmata de administrare de I 131 sau numai iradiere externa daca tumora nu prezinta captare de I131 In stadiul IV: Se administreaza I -131 daca exista captare Radioterapie externa la cei care nu raspund la administrare de I 131 Cancerele tiroidiene anaplazice beneficiaza de : Tratament chirurgical Radioterapie Chimioterapie cu Doxorubicin si Cisplatin Dupa interventiile chirurgicale radicale se instaleaza hipotiroidismul care devine evident dupa 3-4 saptamani. Terapia de substitutie hormonala consta in administrarea de extract de tiroida sau tiroxina 3. Ulcerul gastric - diagnostic clinic, paraclinic . Clinic: 1. Durerea Localizare o Epigastrica sau Retrosternala o Paramediana stanga o Chiar in hipocondrul stang Character de : Arsura / Lancinant Provocata de o Ingestia alimentelor o Apare postprandial precoce Calmata de evacuarea alimentelor ▪ Din stomac in duoden ▪ Varsatura 2. Varsaturile si greata - Mai frecvent in localizarile inalte ale ulcerului gastric 3. Pirozisul - Aparut postprandial precoce este mai degraba semneul unei asocieri: ulcer inalt situat+ hernie hiatala. Investigatiilor paraclinice : Examenul radiologic o Semne directe = nisa cu aspect multiple ▪ Forma triunghiulara / pseudodiverticulara ▪ Nisa Haudec cu trei nivele ( aer, lichid de secretie, bariu) ▪ Nisa in cocardaa ( imaginea de fata a unei nise) o Semnele indirect pot fi reprezentate de : ▪ Scurtarea micii curburi gastrice ▪ Convergenta pliurilor etc Endoscopia gastric - Permite: Vizualizarea leziunii / Recoltarea unei biopsii Secretia gastric o Mai putin importanta ca metoda o Este mai utila pentru diferentierea leziunilor benign, de cele maligne Infectia cu Helicobacter pylori - Este intotdeauna prezenta

17

4. RCUH - definitie, etiopatogenie, anatomo patologic Definitie: este o boala inflamatorie nespecifica, cu caracter ulcerativ-purulent, este localizata de preferinta în regiunea recto-sigmoidiana, poate sa cuprinda colonul in intregime. apare cel mai frecvent intre 24 - 45 de ani; Etiopatogenie este inca necunoscuta; s-au presupus mai multe etiologii dar au ramas neconfirmate: ▪ bacteriana; ▪ alergica; ▪ imunitara; ▪ enzimatica; in instalarea si dezvoltarea bolii se admit unii factori ca: ▪genetic ; ▪ infectios - element important in intretinerea si dezvoltarea leziunilor; ▪ enzimatic - rol prin indepartarea sau digerarea mucusului protector; ▪ imunologic - in mod deosebit mecanisme autoimune; AP – forme : ● benigna - localizare este numai recto-sigmoidiana; ● medie-cea mai frecventa; ● grava - in care localizarea este intinsa. Bilet 10 1. Hipertiroidia-definitie etiopatogenie anatomo pathologic forme clinice Hipertiroidia este o hiperfunctie tiroidiană de lungă durată; ETIOPATOGENIE Este afectat de predilecţie sexul feminin; Vârsta – între 15-45 de ani; Factorii declanşatori pot fi: infecţii specifice sau nespecifice, intoxicaţiile cu metale (cobalt, plumb) factori psihoemoţionali leziuni ale SNC (encefalite, tumori) hormonoterapie, iodoterapie Un alt factor favorizant în apariţia hipertiroidiei este preexistenţa unei patologii tiroidiene ANATOMOPATOLOGIE • Tiroida este sediul hipertrofiei şi hiperplaziei în boala Basedow hipertofia si hiperplazia interesează întreaga glandă; în guşa secundar basedowiată hipertofia şi hiperplazia sunt localizate nodular; • La nivelul capsulei Tenon cresc: ţesutul grăsos; edemul; => exoftalmia; ţesutul fibros • Apar leziuni distrofice şi degenerative la nivelul: simpaticului cervical; miocardului; ficatului; 18

FORME CLINICE reprezentând aprozimativ 90% din cazuri: guşa toxică difuză – boala Basedow Graves guşa multinodulară toxică adenomul toxic tiroidian alte 10% din cazuri sunt reprezentate din: hipertiroidismul indus de iod tireotoxicoze factice tireotoxicoza din tiroidite foarte rar întâlnite, sub 1% din cazuri, sunt: hipertiroidismul secundar (de cauză hipofizară, cu TSH crescut) terţiar (TRH crescut) 2. Boala crohn - diagnostic tratament Diagnostic Clinic ❖ pacientii care prezinta episoade de lunga durata: dureri abdominale; diaree; scaderi in greutate; Diagnosticul radiologic: ▪ examinarea standard cu substanta baritata administrata fractionat; - se urmareste progresia ei in intestin cu afectarea in serie de radiografii; ▪ enteroclazis: intubatia si infuzia intestinului cu substanta de contrast; ▪ clisma baritata (irigografia) - poate evidentia ileonul terminal cand exista incompetenta si rigiditate a valvulei ileo-cecale; Diagnosticul endoscopic evidentiaza ulcere aftoase-granulare; dau aspect de piatra de rau; Vindecarea nu este posibila nici prin terapie medicala si nici prin cea chirurgicala; Tratamentul medical: este indicat in timpul exacerbarilor acute ale bolii: ▪ tratamentul simptomatic se adreseaza: - combaterii durerilor abdominale; - cotrolul diareei; - corectarea deficientelor nutritionale; - tratarea infectiei; ▪ tratamentul patogenic: necunoscandu-se etiologia nu exista tratament; - se utilizeaza mai mult empiric: sulfsalazina; imunosupresive; antibiotice; Tratamentul chirurgical este indicat numai in fazele tardive ale bolii sau in lipsa de raspuns la tratamentul medical. Tehnicile operatorii folosite sunt: • by-pass-ul (scurtcircuitarea); se utilizeaza cand starea generala sau conditiile locale impiedica rezectia primara • ileostomia se foloseste cand rezectia si anastomoza ar fi riscante; • rezectia (enterectomia); • stricturoplastia ( enteroplastia); 3. Ulcer gastric - forme clinice, evolutie si complicatii 19

Formele clinice de ulcer gastric a) Ulcerul subcardial ( Johnson I) Are simptomatologie de leziune esofagiana joasa cu : Disfagie, Regurgitatii, Dureri postprandiale precoce ; b) Ulcerul prepiloric ( Johnson III) Este mult mai dureros Imbraca caracterele simptomatologiei ulcerului duodenal: o Durere epigastrica o Aparuta postprandial tardiv o Mica si mare peridiocitate c) Ulcerul de stress Intalnit in : o Politraumatisme o Arsuri intinse ( peste 35 % din suprafata = ulcer Curling) o Insuficienta renala forma oligurica o Interventii chirurgicale de mare amploare o Leziuni cerebrale ( ulcer Cushing), etc Evolutia - Este grevata de complicatii care in ordinea frecventei sunt : Hemoragia - mai abundenta decat in ulcerul duodenal, cu moratalitate mare, cu tendinta redusa la oprire spontana ; Perforatia ; Stenoza - Da aspectul radiologic de stomac in clepsydra ; Penetratia - apare in cazul ulcerelor vechi, cronice; ste specifica ulceerelor situate posterior; poate fi in pancreas sau colonel transvers ; Malignizarea - Impune biopsierea lui endoscopica . 4. Cancer rect -radiologic si chimioterapic Radioterapia poate fi aplicată: radicală - tumora este de mici dimensiuni (sub 5 cm în diametru) + se poate obţine o sterilizare completă în aprox. 50% din cazuri; paliativă - când cancere rectale sunt în stadii avansate, pentru diminuarea sângerării, durerii si pentru transformarea într-o formaţiune extirpabilă; adjuvantă - se foloseşte pentru sterilizarea materialului tumoral restant în urma tratamentului chirurgical. Chimioterapia răspunsul tractului digestiv la chiomioterapie este dezamăgitor, singurul agent antitumoral care si-a dovedit o oarecare eficienţă este 5-FU (5 fluorouracil). ca efecte nedorite ale chimioterapiei s-au înregistrat: stomatita, diareea, toxicitatea hematologică. chimioterapia în cadrul tratametului cancerului rectal are un rol mai puţin adjuvant decât radioterapia. Bilet 11 1. Gusa normotiroidiana - clinic si atomopatologic Anatomopatologic deosebim: Gusa parenchimatoasa - este uniform marita de volum ; 20

Gusa coloidala - Consistent moale, gelatinoasa ; In evolutie ajunge la aspect chistic ; Gusa vasculara sau pulsatila - Determinate de proliferarea tesutului vascular ; Gusa fibroasa - Determinate de proliferarea tesutului conjunctiv de sustinere ; Gusa nodulara poate fi: o Uninodulara / Polinodulara o Hiperplazica o Parenchimatoasa / Coloida Clinic • •

•

In gusile simple, fara complicatii: o Nu apar semne functionale, nu apar semne endocrine In gusile mari prin compresia organelor vecine apar: o Vocea aspra, ragusita o Vocea bitonala o Dispnee o Disfagie o Cefalee o Edemul extremitatilor cefalice o Tahicardie Volumul poate varia: o Dimensiuni foarte mici, vizibile numai la extensia capului o Dimensiuni enorme- in gusile chistice sau coloidale

2. Tbc intestin subtire – clinic, tratament chirurgical Semne clinice - acestea pot fi grupate in: Semne generale - Alterarea starii generale; - Paloare; - Scadere ponderala; - Perioade febrile cu caracter intermitent; Semne locale – se manifesta prin: o Durere: cu caracter cronic; aspect colicativ la nivelul teritoriului afectat; o Diareea: Scaune abundente; de culoare inchisa; cu putrefactie accentuata; Examenul obiectiv ⧫ In stadiile avansatre: Tegumentele apar palid murdare, pigmentate; ⧫ In cazurile severe: Peretele abdominal excavat; Cu stare de deshidratare; Cu aspect cadaveric; Tratamentul chirurgical o Folosit frecvent in trecut; o A scazut mult ca arie de aplicabilitate; o Este folosit acum pentru tratarea complicatiilor; 3. Diverticuli esofagieni - definitie, etiopatogenie DEF : Dilatatii sacciforme pornite din circumferinta esofagului spre exterior ; Comunica cu lumenul acestuia prin intermesiul unui orificiu. Are aspect de deget de masnusa. 21

Etiopatogenie : Afectiune rara Intalnita mai frecvent la barbati decat la femei Dezvoltata cel mai adesea pe un teren distonic Dupa momentul aparitiei distingem : Diverticuli congenitali \ dobanditi Dupa topografia esofagiana deosebim diverticuli: Cervicali Toracali superiori Epifrenici Cardioesofagieni Dupa modul de formare se descriu doua tipuri de diverticulii: De pulsiune : Apar datorita cresterii presiunii intraesofagiene (Ex: Div. Zenker) De tractiune : Actioneaza prin tractionarea esofagului; Realizeaza asa numiti diverticul parabronsici 4. Diseminare cancer colon Modalitati de diseminare a cancerului de colon: Extensia directa o este progresivă; o în profunzimea si in suprafata peretelui colic; Diseminarea limfatica o în ganglionii epicolici, paracolici, intermediari si regionali o invazia ggl depinde de gradul de malignitate; o formele anaplazice disemineaza mai rapid; Diseminarea hematogena o prin teritoriul venos portal => diseminarile la nivelul ficatului; o pe calea venelor lombare si vertebrale => la nivelul plamanului; Diseminarea perinervoasa se produce de-a lungul nervilor, prin invazia spatiilor perineurale; Diseminarea intralumenala cu grefare oriunde pe suprafata mucoasei; Metastazele peritoneale o apar dupa depasirea seroasei de catre tumoare; o se grefeaza pe: peritoneu, la nivelul fundului de sac Douglas Bilet 12 1. Mastita acuta – definitie, diagnostic clinic Mastitele acute - Reprezinta inflamatii acute ale glandei mamare. Cand inflamatia intereseaza tesutul adipos inconjurator = paramastita Clinic : ➔ La inspectie sanul este : Marit de volum + hiperemic + Cu circulatie colaterala bogata ➔ La palpare se evidentiaza: Caldura locala + Durere la palapare / spontan o Prin conductele galactofore se elimina secretie galbuie = puroi + lapte o Secretia lasa pe un fragment de tifon o pata galbuie ( semul Budin) ➔ Fenomene generale : Febra + Alterarea starii generale + Biologic apare leucocitoza 2. Ulcer duodenal – anatomopathologic, diagnostic clinic Anatomie patologica - Leziune ulceroasa duodenala apare ca o lipsa de substanta: 22

o Rotunda sau ovalara + Inconjurata de tesut conjunctiv In evolutia sa in profunzime ulceratia poate sa : o Intereseze un vas de sange => fistula vasculara => HDS o Perforatie in peritoneul liber: Determina peritonita o Poate penetra in organelle din vecinatate, cand ulcerul este situat posterior Ulcerul acut o Nu are reactive conjunctiva perilezinala de tip scleros o Are suprafata mai mica Clinic : Durerea - este simptomul major + Epigastrica sau paraombilicala dreapta Character : De arsura / Crampa / Lancinanta Peridiocitatea o Mica- ritmata de mese- aparand postprandial tardic o Mare- in pusee sezoniere – primavera –toamna Trezeste bolnavul din somn Il oblige sa-si calmeze durerea cu ingestia de alimente Varsatura - Nu este un simptm constant in ulcerul necomplicat; mai frecvent dupa instalarea complicatiilor stenozante functionale sau organice Pirozisul - Nu apare constant Tulburari de transit pot fi : Constipatia- in ulcerul duodenal Diareea produsa de : o Ingestia de lapte o Determinate de absenta lactazei intalnita la ulcerosi o Se mai numeste si diareea de lactaza 3. Tipuri cancer de colon 1. Cancer vegetant – tum. Voluminoasa, cu zone de ramolire/ hemoragie intratumorala + evolueza spre obstructia colonului. 2.Cancerul ulcerovegetant : prin necroza ischemica a tumorii =>> eliminarea de sfaceluri si realizarea unui crater sângerând. Localizate frecvent pe colonul drept si transvers 3.Cancerul schiros (in virola) = infiltratia tumorala retracta circular peretele colic ; determina stenoza lumenului. Au ca sediu sigmoidul si descendentul. 4.Cancerul mucipar (coloid) este o tumora: moale, gelatinoasa, hemoragic 5.Adenocarcinomul papilar.- apare prin malignizarea unei tumori viloase, cu franjuri friabili, cu o baza larga de implantare, 6.Cancerul infiltrativ difuz = tip rar de carcinom colic, marginile tumorii sunt slab delimitate, suprafata granulata,cu multiple exulcerari. 4. Supuratii acute - evolutie si tratament Pot să evolueze spre o fistulizare intraanală sau perianală care estompează semnificativ simptomatologia; concomitent cu evacuarea de puroi spontană, fie intraanal, fie perianal. Tratament este chirurgical; cât mai precoce aplicat; 23

constă în incizii largi centrate pe zona de maximă fluctuenţă, cu excizia ţesuturilor sfacelate şi drenaj; Tratamentul general cu antibiotice şi de creştere a rezistenţei antiinfecţioase prin vaccinare nespecifică se face doar în scopul prevenirii unor diseminări a procesului infecţios sau a cronicizării acestuia. Bilet 13 1. Tiroidita limfomatoasa hashimoto – definitie, fenomele locale Cele mai des intalnite si descrise tiroidite cronice nespecifice sunt: o Tiroidita limfomatoasa Hashimoto o Tiroidita lemnoasa Reidl Td – Hashimoto : Este o boala autoimuna, Incidenta de aproximativ 1% in populatie, interesand in special sexul feminine(F/B=9/1) in decadele 3-6 de viata Fenomenele locale constau in: o Transformarea tesutului tiroidian in tesut fibros si cu infiltrate limfoid o Fenomenele nu depasesc niciodata limitele glandei 2. Cancer colon – anatomopatologic A. Macroscopic : 1. Cancer vegetant – tum. Voluminoasa, cu zone de ramolire/ hemoragie intratumorala + evolueza spre obstructia colonului. 2.Cancerul ulcerovegetant : prin necroza ischemica a tumorii =>> eliminarea de sfaceluri si realizarea unui crater sângerând. Localizate frecvent pe colonul drept si transvers 3.Cancerul schiros (in virola) = infiltratia tumorala retracta circular peretele colic ; determina stenoza lumenului. Au ca sediu sigmoidul si descendentul. 4.Cancerul mucipar (coloid) este o tumora: moale, gelatinoasa, hemoragic 5.Adenocarcinomul papilar.- apare prin malignizarea unei tumori viloase, cu franjuri friabili, cu o baza larga de implantare, 6.Cancerul infiltrativ difuz = tip rar de carcinom colic, marginile tumorii sunt slab delimitate, suprafata granulata,cu multiple exulcerari. B. Microscopic - marea majoritate a cancerelor colice sunt adenocarcinoame=tumori cu punct de plecare din epiteliul cilindric glandular tumorile cu punct de plecare in structuri colice neepiteliale(leiomiosarcom ,limfosarcom)< 10% mai intalnim: carcinom simplu(epiteliom malpighian), carcinom coloid (mucipar), schirul 3. Tumori benigne stomac – etiopatogenie, clasificare si clinic Etiopatogenie - Nu este elucidat. Sunt invocati factori : o Genetici o Inflamatii cronice alea mucoasei o Regim alimentar iritant o Fumatul o Consumul exagerat de : alcool si cafea

24

Clasificarea : Dupa originea lor se clasifica in : o Epiteliale : Polipi adenomatosi / hiperplazici o Mezenchimale ▪ Leiomioame ▪ Fibroame ▪ Lipoame ▪ Tumori neurogene ▪ Tumori vasculare ▪ Osteoame o Diverse : ▪ Pseudotumori inflamatorii ▪ Tumori pancreatice heterotopice ▪ Hamartoame ▪ Tumori chistice Clinica Simptomatologia tumorilor gastrice benign : nespecifica ; asimptomatica pana la aparitia complicatiilor : o Hemoragii oculte +/- anemie secundara o Hemoragii digestive evidente macroscopic- urmarea ulcerarii tumorale o Varsaturi rebele, intermitente, datorita obstructiei pilorului in tumori pediculate antropilorice Examenul obiectiv ofera date incomplete : Inspectia => bombarea epigastrului Palparea : Impastarea epigastrica Percutia : Matitate in tumori mari Altele: Scadere ponderala, Anemie, Astenie . 4. Boala crohn – definitie, etiopatogenie, etiologie Def: Este o boala granulomatoasa a tractului intestinal; Are cauze necunoscute; Este caracterizata prin inflamatia:  Predominanta a submucoasei;  Cu extindere spre mucoasa si seroasa;  Prezentand caracter transmural; Etiopatogenie ✓ Mecanismul de producere a bolii nu este cunoscut; ✓ Sunt incriminati o serie de factori: • Genetici – modific. Crmz 16, transmitere cu caracter familial ; • Infectiosi : microbacterii, virusi (secundar) • Imunologici; • Factori de mediu; • Vasculari, e.t.c; Bilet 14 1. Nodul tiroidian solitar – definitie, clasificare, anatomopathologic DEF : Este o formatiune tumorala dezvoltata in parenchimul tiroidian, unilateral 25

Dupa aspectul scintigrafic este clasificat in: • Nodul rece - Nu fixeaza radiotrasorul + Este de regula o leziune maligna sau cu mare potential malign • Nodulul tiroidian cald care este - Hiperfixant ▪ In 99% din cazuri= leziune benigna ▪ Poate fi din punct de vedere functional: o Normotiroidian o Cu hiperfunctie tiroidiana=nodul toxic Anatomopatologic deosebim: Gusa parenchimatoasa - uniform marita de volum Gusa coloidala - consistent moale, gelatinoasa Gusa vasculara sau pulsatila - Determinate de proliferarea tesutului vascular mai ales arterial Gusa fibroasa - Determinate de proliferarea tesutului conjunctiv de sustinere Gusa nodulara poate fi: o Uninodulara /Polinodulara o Hiperplazica o Parenchimatoasa o Coloida 2. Cancer esofag – clinic Simptome : o Disfagia o Odinofagia o Scaderea pondearala- semn de prognostic nefavorabil Leziunile avansate determina semen legate de invazia structurilor vecine : o Hemoptizie secundara fistulei esofago-traheale o Tuse persistenta o Melena o Invazie de vena cava superioara 3. Adenocarcinomul intestinului subtire - clinic si tratament •

Fenomenele de inceptul sunt caracterizate prin: - Alterarea progresiva a starii generale; - Fara fenomene evidente locale; - Cu jena epigastrica; - Balonare si durere; • Evolutiv: o Semnele cresc in intensitate; o Se instaleaza: Anemia; Melena; Ocluzie Tratamentul este - Chirurgical: rezectie segmentara in limite oncologice, 10 cm de la marginea tumorala; - Chimioterapeutic 4. Cancer colon simptomatologie in functie de localizare 1. Cancerul de colon drept: 26

colonul drept are un lumen larg, perete subtire, usor distensibil, tumorile localizate aici sunt voluminoase, vegetante, de consistenta moale, uneori friabile si cu zone necrotico-ulcerate=»sangerari=» anemia secundara 2. Cancerul de colon transvers cel mai des = tumoare voluminoasa, ulcero-vegetanta, usor palpabila. tulburari dispeptice ce pot fi confundate cu o gastroduodenita, dischinezie biliara sau colita, 3. Cancerul de colon stang localizat pe segmentul cuprins intre 1/3 stanga a colonului transrs si jonctiunea rectosigmoidiana. localizarea cea mai frecventa a cancerului de colon, 75% avand sediul pe sigmoid. Tumorile localizate pe acest segment sunt de obicei: mici de volum, infiltrative, circumferentiale si stenozante, manifestarile clinice sunt dominate de tulburari ale tranzitului intestinal. Bilet 15 1. Galactocel – definitie, anatomopatologic, clinic si tratament DEF : Este tumora ce contine lapte alterat realizand un abces cronic, apare in timpul lactatiei, este destul de rar intalnita. Anatomopatologic - Este o tumora : rotunda, neteda, frecvent unica, cu aspect chistic Clinic: O tumora bine circumscrisa Mobila fata de planurile adiacente La apasarea ei : o Prin mamelon se scrurge lapte iar pe san lasa godeu Formatiunea creste in volum pana la aparitia supuratiei Tratamentul consta in : Oprirea lactatiei Incizie Evacuare sau extirparea pseudochistului pe cale submamara 2. Polipoza colonica-clinic paraclinic Clinic simptomatologia este absentă sau ştearsă atât timp cât dimensiunile lor sunt mici; nu s-au complicat; când s-au îndeplinit cel puţin una din cele două condiţii de mai sus apar: o diareea; o pierderile de mucus (mai ales în tumorile viloase); o colicile abdominale - când tumorile sunt mari şi îngustează lumenul intestinal; o hemoragia macroscopică sau ocultă, cu sau fără anemie secundară; Diagnosticul paraclinic Examenul radiologic cu substanţă de contrast şi dublu contrast (irigografia) are un procent considerabil de rezultate fals pozitive. Rectosigmoidoscopia - vizualizează polipii de pe rect şi ultima porţiune a sigmoidului; fără să poată vizualiza restul colonului; 27

Colonoscopia este superioară celorlalte două metode; are avantajul că reprezintă şi mijlocul prin care se pot preleva unul sau mai mulţi polipi atât în scop terapeutic cât şi în scopul determinării unei eventuale virări maligne; 3. Diverticulii intestinului subtire-clasificare, anatomopatologic si fiziopatologie (AP) Diverticulii sunt: ❖ Mici pungi rotunde sau ovalare; formate din prelungiri ale peretelui intestinal; ❖ Pediculate sau sesile; ❖ In comunicare cu lumenul intestinal; Se pot clasifica in: Diverticuli congenitali: • Sunt de obicei solitari; • Peretele este alcatuit din toate straturile peretelui: - Mucoasa; - Submucoasa; - Musculara; - Seroasa; • Mai poarta denumirea de diverticuli adevarati; Diverticulii dobanditi: • Sunt mai rar • De obicei multipli; Cu peretele format numai din: - Mucoasa; - Seroasa; Fiziopatologia ❖ Se produc prin punctele slabe din structura peretelui intestinal ( de la nivelul patrunderii vaselor sanghine), la care se asociaza si cresterea presiunii endoluminale; ❖ Cu inaintarea in varsta => slabirea stratului muscular; ❖ Permit hernierea mucoasei intestinal; 4. Hemoroizi -anatomopatologie ,clasificare Anatomopatologic - plexul venos cu o laxitate anormală a ţesutului conjunctiv submucos; - dilataţii favorizate de absenţa valvulelor la nivelul venelor hemoroidale şi consecutiv hipertensiunea din sistemul port se repercută descendent la acest nivel; Se descriu patru grade ale acestor hemoroizi şi anume: gradul I – bureleţi hemoroidali la nivelul liniei pectineale; gradul II – hemoroizi prezenţi în canalul anal în timpul actului de defecaţie; gradul III – hemoroizii prolabează la exterior în timpul defecaţiei; gradul IV – prolaps hemoroidal complet şi prezent în afara actului de defecaţie. La acest grad se asociează cel mai frecvent tromboflebită hemoroidală cu ulceraţia mucoasei. Inflamaţiile repetate pot să ducă la scleroza varicelui respectiv realizând aşa numita ‫״‬mariscă hemoroidală‫״‬. Clasificare : hemoroizi interni, interesând plexul hemoroidal intern şi fiind dispuşi în interiorul canalului anal; hemoroizi externi dezvoltaţi în plexul hemoroidal extern şi evidenţi sub linia cutaneo-mucoasă, în afara canalului anal; hemoroizi mixti, care asociează primele două variante; 28

Bilet 16 1. Mastita acuta - forme clinice Forme clinice: Abcesul premamar= localizarea procesului supurativ in tesutul grasos premamar Abcesul tuberos= o supuratie care intereseaza glandelel sebacee ale sanului o Realizeaza o tumora inflamatorie mica si foarte dureroasa Abcesul retromamar - Reprezinta procesul inflamator al tesutului grasos retromamar o Mai des, este propagat de la un abces al glandei realizand abcesul „in buton de camasa“ o Sanul apare mult marit de volum, cu fluctuenta si edem in santul submamar Flegmonul difuz al sanului - Se intalneste la femeile debilitate; Are mare tendinta la extensie si necroza Flegmonul lemnos al sanului - Este o forma subacuta + Glanda este marita de volum si foarte dura o Supuratia apare tarziu Mastita noului nascut - Apare in prima saptamana dupa nastere, sani mult mariti de volum o Au aspect de “sticle de ceasornic” o Sunt prezente semnele generale ale infectiei Mastita pubertatii - Este favorizata de microtraumatismele locale, se vindeca spontan Mastita menopauzei este reprezentata de tumefactia dura a ambilor sani + Induratia concomitenta a pielii + Ganglioni palpabili + Poate mima cancerul 2. Ulcer duodenal - definitie – etiopatogenie Etiopatogenia Aparitia leziunii este legata de tulburarea echilibrului balantei : o Factori agresivi ( secretia clorhidrica) o Factori de aparare Factorii care pot sa duca la aparitia leziunii : o Fie o crestere de lunga durata a secretiei clorhidropeptice gastrice o Fie scadrea producerii de : ▪ Mucus ▪ Bicarbonate in duoden ▪ De prostaglandine gastrice o Se adauga factorii de mediu : ▪ Alcoolul, Stresul, Fumatul ▪ Iritantele gastroduodenale ▪ Antiinflamatorii, etc o Infectia cu helicobacter pylori 3. Diverticuloza colonica - diagnostic clinic Simptomatologie asimptomatici in marea majoritate a cazurilor; în 50% din cazuri prezinta: ▪ dureri intermitente in hemiabdomenul inferior; ▪ distensie abdominala; ▪ constipatie sau diaree alternand cu constipatie; 29

Obiectiv durere la palpare in fosa iliaca si flancul stang; rar se palpeaza colonul sigmoid destins de materii fecale; Explorari paraclinice Examenul radiologic - irigografia confirma de regula prezenta diverticulilor; Examenul endoscopic - necesar la cea mai mica suspiciune de cancer colic; Angiografia selectiva - este singura examinare care certifica diverticolul ca sursa a hemoragiei; 4. Hemoroizi - complicatii - tratament Cele mai frecvente complicaţii sunt: fisurile anale; hemoragiile; tromboflebitele hemoroidale; prolapsul hemoroidal, malignizare; Tratamentul A.Profilactic : evitarea sedentarismului, a condimentelor; a constipaţiei, igienă locală riguroasă; B. Curativ medical – constă în laxative uşoare şi supozitoare decongestive şi antiinflamatorii, ca şi analgezice de tipul hemorzon, hemorsal, proctolog, troxevazin, etc. chirurgical – se adresează hemoroizilor complicaţi, după o prealabilă pregătire a colonului care constă în regim alimentar hidroelectrolitic timp de trei-patru zile, laxative şi clismă în seara operaţiei. Tromboflebitele hemoroidale se tratează iniţial medicamentos prin: ♦ antialgice; antibiotice; anticoagulante; ♦ sedative şi regim hidrolactozaharat; Ca tehnici chirurgicale se pot practica electrorezecţia, injecţiile sclerozante, ligatura transfixiantă la baza pachetelor hemoroidale, operaţii de rezecţie Bilet 17 1. Mastoza fibrochistica - definitie – etiopatogenie - clinic si anatomopatologic >> Boala chistica a sanului sau mastoza scleochistica , fibrochistica sau maladia Rectus Def: Este o leziune displazica ce consta in aparitia unor tumori chistice si nodule fibromatosi in ambii sani Etiopatogenie: Frecvent intalnita la femeia adulta Mai rar la pubertate si mai des la menopauza Este foarte rar intalnita la barbati Pare sa fie o distrofie glandulara printr-o tulburare hormonala constand in : Hiperfoliculinemie + Hipertiroidie Sau hipofunctie tiroidiana sau/si congenital Anatomopatologie : Aspect macroscopic de chisturi multiple + Cu nucelu scleros + Cu lichid : o Galben citrin sau brun o Mai mult sau mai putin siropos 30

Microscopic se observa multiple cavitati chistice alcatuite din tesut fibros + cu sau fara tesut adenomatos Clinic: Aceasta afectiune are semne reduse care constau in dureri locale / Spontane / Sau la palparea profunda La palpare simtim prezeta unor tumorete : Disseminate De marimi diferite + consistenta ferma , comparate cu alicele de plumb Mobile + Fara adenopatie axilara 2. Diverticuloza colonica - paraclinic Explorari paraclinice Examenul radiologic - irigografia confirma de regula prezenta diverticulilor; Examenul endoscopic - necesar la cea mai mica suspiciune de cancer colic; sau cand nu se deceleaza sursa hemoragiei digestive inferioare; Angiografia selectiva - este singura examinare care certifica diverticolul ca sursa a hemoragiei; 3. Fistula perianala – clinic - tratament (supuratii cronice) Sunt în general urmarea cronicizării unor supuraţii acute ca urmare a lipsei de tratament sau tratament necorespunzător a acestora. Cele mai des întâlnite supuraţii cronice sunt fistulele perianale. Acestea reprezintă traiecte fibroase dispuse între cavitatea ano-rectală şi tegument, cu lumen ce permite evacuarea secreţiilor. Tratament profilactic – tratamentul corect al infecţiilor ano-cutanate; curativ – în cazul instituirii fistulei, este chirurgical şi constă: - fie în excizia traiectului fistulos / fie în deschiderea şi punerea sa ‫״‬a plat‫ ״‬într-un singur loc pentru a nu determina apariţia incontinenţei anale. 4. Diverticulii Meckel DEF: Este un rest embrionar al canalului omfalomezenteric; ❖ Apare pe marginea antimezostenica a ileonului terminal; ❖ Apare la aproximativ 40-100 cm de valvula ileo-cecala; ❖ Cu lungimi cuprinse intre 8 si 12 cm (dupa Angelescu); ❖ Uneori exista insule de mucoasa ectopica; • Gastrica; • Pancreatica; • Duodenala; Simptomatologie ❖ In majoritatea cazurilor este asimptomatic; ❖ Este o descoperire intamplatoare : Intraoperatorie; Autopsica; ❖ Rar putem avea: Durere cu localizarea periombilicala, frecv pe partea stanga; Prezenta unei mase palpabile situata subombilical; Complicatiile acestui tip de diverticul sunt: Hemoragia; Inflamatia; Obstructia; Tratament  In cazurile asimptomatice – tratamentul nu este necesar; 31

 Cand in cursul unei laparatomii cu un alt obiectiv se descopera un diverticul Meckel fara nicun fel de complicatii : ablatia / sau nu Important: in cazul in care se intervine chirurgical la un pacient la care diagnosticul preoperator a fost apendita acuta si intraoperator aspectul apendicelui nu explica fenomenele clinice, devine obligatoriu derularea ultimelor anse ileale pentru a indentifica eventuale complicatii ale unui diverticul Meckel. Bilet 18 1. Mastita acuta - tratament Tratamentul profilactic consta in : Igiena riguroasa a mamelonului si a gurii noului nascut Eroziunile si ragadele mamelonului => o Badijonare cu glicerina boricata 10 % sau pulberi cu sulfamide o Alaptarea trebuie intrerupta cateva zile o Eliminarea laptelui va fi facute prin ventuzare Tratamentul curativ : Tratamentul antiinfectios general cu antibiotice Tratament antiinfectios local : Pansamente umede / Radioterapia antiinflamatorie + Intreruperea alaptarii Tratamentul este chirurgical in cazul unui abces si consta in : ▪ Incizie radiara ▪ Drenajul abcesului ▪ Antibiotice 2. Ulcer dueodenal – evolutie - complicatii Fara tratament evolutia este grvata de complicatii cum ar fi : o Hemoragia digestiv superioara, hematemeza si melena => Tendinta la hemostaza spontana o Stenoza este urmarea intr-un prim timp a procesului inflamator acut = edem= stenoza functional; Ulterior, prin hiperplazie fibroasa= stenoza organic ; Ambele obstructioneaza progresia alimentelor in tubul digestive o Penetratia : patrunderea unui ulcer in organele invecinate: pancreas, CBP, colon, colecist o Perforatia : realizarea unei comunicari intre lumenul duodenal => cavitatea peritoneala => determina peritonita : generalizata/ localizata 3. Diverticuli colonici – etiopatogenie - etiologie(diverticuloza) Frecvent la nivelul colonului sigmoid; poate afecta si alte segmente colice; Caracterizata prin hernierea mucoasei si submucoasei colonului printre fibrele musculaturii circulare; diverticulii pot fi de pulsiune / falsi; dimensiunile sunt intre 1 mm si 7 cm; numarul - intre câțiva si câteva sute; afecteaza peste 1/3 din populatia de peste 60 de ani; Patogenie: degenerescenta tesutului conjunctiv la nivelul fantelor intermusculare ale peretelui colic; contractia excesiva a musculaturii circulare a colonului; cresterea excesiva a presiunii intraluminale; 4. Fisura anala paraclinic clinic 32

Clinic - durerea este simptomul principal, uneori este violentă sub forma unei arsuri, însoţită sau nu de rectoragii şi agitaţie psihomotorie; Obiectiv – uneori apare hemoroidul sentinelă, iar tuşeul rectal este imposibil datorită hipertoniei sfincterului anal. Investigaţiile constând în tuşeu rectal, anoscopie, rectoscopie, nu se pot efectua decât după infiltrarea sfincterului anal cu novocaină. Bilet 19 1. Hipertiroidia - forme – clinic – complicatii Forme: reprezentând aprozimativ 90% din cazuri: guşa toxică difuză – boala Basedow Graves guşa multinodulară toxică adenomul toxic tiroidian alte 10% din cazuri sunt reprezentate din: hipertiroidismul indus de iod tireotoxicoze factice tireotoxicoza din tiroidite foarte rar întâlnite, sub 1% din cazuri, sunt: hipertiroidismul secundar (de cauză hipofizară, cu TSH crescut) terţiar (TRH crescut) CLINIC Debutul este: De regulă insidios cu: Rar poate fi brusc după: o palpitaţii , tahicardie o emoţii puternice o tulburări de comportament o intoxicaţii o scădere ponderală Perioada de stare. Se descriu două feluri de semne: II. Semne datorate hipersecreţiei hormonale: 1. Tahicardia

33

2. Scăderea ponderală este: constantă; precoce ( la 2-3 luni de la debut) 3. Metabolismul bazal: • este crescut; se exprimă clinic prin hipertermie moderată (37, 3° C – 37,8° C); • basedowianul nu suporta căldura; 4. Alte reacţii la hipertiroxinemie sunt: tulburări menstuale (hipo/amenoree); tuburări neuromusculare: Astenie fizică;

34

Agitaţie motorie cu mişcări coreice; tulburări digestive: Diaree; Icter sclerotegumentar; tulburări cutanate: Prurit apărut precoce; Edem al mucoaselor; II. Semne datorate hipertoniei centrilor diencefalici: Guşa reprezintă hipertrofia: Difuză şi simetrică a glandei în boala Basedow; Asimetrică, cu noduli în hipertiroidia secundară; Exoftalmia: Este determinată de o fantă palpebrală larg deschisă; Este bilaterală; Simetrică; Tremurăturile sunt permanente; Accentuate de emoţii; Tulburările de comportament sunt manifestate prin: Emotivitate; Insomnie; Somn agitat; Complicaţii cea mai gravă este criza tiroidiană acută (CTA) care se manifestă prin: hipertermie (38° -39° C) transpiraţii; agitaţie psihomotorie; tahicardie extremă; dispnee; In lipsa tratamentului se instalează coma basedowiană terminală cu hipertermie, 41,5°C, adinamie. 2. Extindere cancer gastric Extensia cancerului gastric Prin peretele gastric- axial si longitudinal Limfatica – de elective se face in ganglonii regionali Sunt 4 zone gastrice de drenaj limfatic : Zona I- ganglioni din jurul arterei gastrice stangi Zona II- ganglioni suprapilorici Zona III- ganglion din jurul areterei gastroepiploice stangi Zona IV- ganglion gastroepiploici drepti si cei subpilorici Se mai adauga ganglionii supraclaviculari Virchow Troisier : 35

Pe cale sanguine – venoasa, determina metastaze hepatice, pulmonare, suprarenale , osoase Diseminare peritoneala determina carcinmatoza peritoneala sau/ si tumora ovarian Kruckenberg 3. Rectocolita ulcero hemoragica - simptomatologie - forme – clinic – evolutie Simptomatologie cunoaste trei forme clinice: ● benigna - localizare este numai recto-sigmoidiana; ● medie-cea mai frecventa; ● grava - in care localizarea este intinsa. Simptome: sindromul recto-sigmoidian: ● scaune sanghinolente; ● cu mucus si puroi; ● diaree; ● scaune multiple de la 2-3 scaune/zi-> la peste 15 emisiuni imperioase; ● dureri la si dupa defecatie; fenomene generale: ● subfebrilitate  febra septica uneori (febra si pulsul crescut arata severitatea bolii); ● astenie; ● deprimare; ● anemie; debutul poate fi: ● acut; ● subacut (cel mai frecvent); ● insidios; Clinico-evolutiv se descriu trei forme: forma acuta fulminanta (5 - 15%): cu debut febril dizenteriform; dureri abdominale difuze; tulburari hidro-electrolitice; forma cronica continua (5 - 15%): persista simptomele din faza acuta dar intr-o forma atenuata; forma cronica intermitenta: ▪ evolueaza cu recaderi si remisiuni variabile in timp: ▪ este tipul cel mai obisnuit; 4. Cancer rectal – anatomopatologic - clasificare TNM - clasificare Dukes Anatomopatologie - cancerele de rect sunt de obicei cancere bine circumscrise, rareori sunt prezente dincolo de limitele macroscopice. Macroscopic, se pot clasifica în : Tumori protuberante, exofitice sau polipoide Tumori ulcerante Tumori infiltrative Microscopic, carcinoamele rectului se clasifică în : 36

Adenocarcinom mucinos Carcinom cu celule scoamoase Carcinom adeno-scoamos Carcinom cu celule mici Carcinom nediferenţiat Gradingul histologic este util ca factor de prognostic, în determinarea conduitei terapeutice. In funcţie de gradingul histologic tumorile maligne ale rectului se impart în trei grade, astfel : Gradul I sau G 1 – tumori diferenţiate; Gradul II sau G 2 – tumori moderat sau slab diferenţiate; Gradul III sau G 3 – tumori nediferenţiate. CLASIFICAREA DUKES: Stadiul A: tumoră localizată la mucoasă Stadiul B1: tumoră ce ajunge la musculara proprie Stadiul B2: tumora invadează întreg peretele colonului (fără afectare ganglionară) Stadiul C: tumoră cu prinderea ganglionilor locoregionali. Stadiul D: metastaze în organe la distanţă. Clasificarea TNM: T – tumoră primară Tx – tumora nu poate fi evaluată T0 – nu există dovadă pentru tumoră primară Tis – carcinom in situ T1 – tumora invadează submucoasa T2 – tumora invadează musculara proprie T3 – tumora invadează subseroasa T4 – tumora perforează peritoneul visceral sau invadează direct alte organe sau structuri N – limfonoduli regionali Nx – limfonodulii regionali nu pot fi evaluaţi N0 – nici un limfonodul regional metastazat N1 – metastaze în 1-3 limfonoduli pericolonici sau perirectali N2 - metastaze în 4 sau mai mulţi limfonoduli pericolonici sau perirectali N3 – metastaze în oricare limfonoduli de-a lungul unui trunchi vascular M – metastaze la distanţă Mx – prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată M0 – nu există metastaze la distanţă M1 – metastază la distanţă. Bilet 20 1. Gusa normotiroidiana – tratament Tratament Tratament profilactic: o Asigurarea necesarului cotidian de iod in zonele endemic utilizand: Sare iodata / Tablet cu iod administrate discontinuu 37

o Masuri igienico-sanitare: Salubrizarea surselor de apa o Echilibrarea regimului alimentar Tratament curative: o In gusa difuza cu: ▪ Tiroxina ▪ Tiroton pentru blocarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian si asigurarea necesarului hormonal ▪ Administrarea de iod mineral la bolnavii cu deficit real de iod ( gusa “avida” de iod) Tratamentul chirurgical se aplica numai: o In gusile gigante cu fenomene de compresiune sau estetice o In gusile cu degenerescenta maligna, etc Consta in : Tiroidectomie subtotala / Hemitiroidectomie + Cu pastrarea unei lame de tesut tiroidian posterioare care sa asigure necesarul de hormoni tiroidieni 2. Stenoza esofagiana postcaustica - definitie - anatomopatologie Reprezinta una din complicatiile tardive ale esofagitei postcaustice. Consta in reducerea dimensiunilor lumenului esofagian. Sunt urmarea unor cicatrici vicioase instalate tardiv Anatomopatologie Strictura esofagiana se formeaza in saptamana a 4 a, devenind rigida + Isi reia supletea abia dupa 6 luni de la accident. Rigiditatea poate fi mentinuta mai mult de un an de dilatatiile esofagiene care sunt farctori iritativi. In amonte de strictura se formeaza o punga prin dilatarea esofagului, unde se acumuleaza alimente prin fermentare => determina esofagita In aval de strictura : aplazia peretilor Stenoza poate sa aiba aspect de : valve/ circular/ tubular 3. Tumori benigne intestin subtire – exemple – simptomatologie – tratament Exemple : o Epiteliale : Polipi adenomatosi / Polipi hiperplazici o Mezenchimale • Leiomioame • Fibroame • Lipoame • Tumori neurogene, vasculare • Osteoame o Diverse : Pseudotumori inflamatorii , Tumori pancreatice heterotopice, Hamartoame o Dupa numar : Unice / Multiple o In raport cu baza de implantare : Pediculate / Sessile

38

Clinica Simptomatologia tumorilor gastrice benign : nespecifica ; asimptomatica pana la aparitia complicatiilor : o Hemoragii oculte +/- anemie secundara o Hemoragii digestive evidente macroscopic- urmarea ulcerarii tumorale o Varsaturi rebele, intermitente, datorita obstructiei pilorului in tumori pediculate antropilorice Examenul obiectiv ofera date incomplete : Inspectia => bombarea epigastrului Palparea : Impastarea epigastrica Percutia : Matitate in tumori mari Altele: Scadere ponderala, Anemie, Astenie . Tratament este in functie de : Marimea tumorii + Aspectul macroscopic + Complicatii Tratamentul poate fi : o Endoscopic +/- umarire la interval variabile o Chirurgical limitat strict la tumora sau rezectii extinse 4. Cancer colon - semne si simptome commune - tratament Simptomatologie: Constipaţia - progresiv instalată; rebelă la tratamentul cu laxative; alternând cu episoade diareice; Durerea - are caracter colicativ, este difuză ; Garguimentele abdominale (zgomotele) Sangerarile: o hemoragiile oculte => anemie o hemoragie abundenta => melena. o rectoragii= sange rosu amestecat cu fecale sau izolat la inceputul scaunului o hematochezii =emisia de sange partial digerat Semnele clinice generale: o astenie fizică şi intelectuală; o scăderea apetitului; o scădere ponderală; o subfebrilitate sau chiar febră; Tratamentul - este în principal chirurgical; în funcţie de: gradul de extensie locală a leziunii; prezenţa metastazelor; vârsta şi starea generală a bolnavului, e.t.c.; o Pregatire preoperatorie generală - combaterea: ▪ anemiei; hipoproteinemiei; ▪ a dezechilibrelor hidroelectrolitice; ▪ tratamentul bolilor asociate; o Locală: ▪ pregătirea mecanică a colonului prin dietă si laxative: soluţii saline, Fortrans; ▪ tratament antimicrobian în scopul reducerii florei microbiene colonice; Operaţiile pot fi: paleative: colectomie segmentară limitată; derivaţie internă de tipul: ileo-coloanastomoza / colo-coloanastomoză; 39

Bilet 21 1. Gusa normotiroidiana - definitie – clasificare - etiopatogenie si tratament Gusa simpla sau normotiroidiana = Este o crestere neinflamatorie si netumorala a numarului celulelor tiroide + cu un titru sanguine normal al hormonilor tiroidieni. Etiopatogenie - Gusile simple normotiroidiene se clasifica in: Gusa endemica: >10 % din populatia unei zone geografice este purtatoare de gusa tine de factori sociali si geografici care actioneaza asupra unei colectivitati: zone muntoase, conditii eonomico-sociale si de igiena improprii, subalimentatia, etc. La o ratie mai mica de 40 micrograme/zi=>gusa Gusa sporadica- apare la o perosana sau grupuri restranse se produce prin: • Carente iodate alimentare • Pierderi renale exagerate de iod • Prin gusogene alimentare, prin gusogene chimice, prin gusogene medicamentoase • Fenomene autoimmune • Stres • Cancer extratiroidian Nodulul tiroidian solitar - este o formatiune tumorala dezvoltata in parenchimul tiroidian, este unilateral. Tratament Tratament profilactic: o Asigurarea necesarului cotidian de iod in zonele endemic utilizand: Sare iodata / Tablet cu iod administrate discontinuu o Masuri igienico-sanitare: Salubrizarea surselor de apa o Echilibrarea regimului alimentar Tratament curative: o In gusa difuza cu: ▪ Tiroxina ▪ Tiroton pentru blocarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian si asigurarea necesarului hormonal ▪ Administrarea de iod mineral la bolnavii cu deficit real de iod ( gusa “avida” de iod) Tratamentul chirurgical se aplica numai: o In gusile gigante cu fenomene de compresiune sau estetice o In gusile cu degenerescenta maligna, etc Consta in : Tiroidectomie subtotala / Hemitiroidectomie + Cu pastrarea unei lame de tesut tiroidian posterioare care sa asigure necesarul de hormoni tiroidieni 2. Examene paraclinice in afectiuni gastrodueodenale In ulcerul gastric : 40

Examenul radiologic - Util in 80% din cazuri o Semne directe = nisa cu aspect multiple o Semnele indirect pot fi reprezentate de : ▪ Scurtarea micii curburi gastrice, Convergenta pliurilor etc Endoscopia gastric - Permite: Vizualizarea leziunii + Recoltarea unei biopsii Secretia gastric - Mai putin importanta ca metoda Infectia cu Helicobacter pylori - Este intotdeauna prezenta Cancerul Gastric : Examenul radiologic cu substanta de contrast este explorarea de baza Poate arata : o Imagine lacunara=> forma vegetante o Nisa iesita din contur in formele ulcerate Endoscopia = Este examenul cel mai performant pentru diagnosticul acestei leziuni + Permite prelevarea de fragmente pentru un examen histopatologic Ecografie- are valoare doar in formele avansate Ecoendoscopia – poate aprecia atat intinderea in suprafata a tumorii cat si in profunzime. Tomocomputer: Ingrosarea peretelui gastric + Extensia in organelle vecine + Metastazele hepatice Dozarea unor markerii tumorali sunt : o Antigenul carcinoembrionar o Antigenul carbohidrat UD: Examenul radiologic : Semne directe= nisa +Indirecte : o Convergenta pliurilor mucoasei o Deformarea bulbului duodenal in “ trefla “ sau “ciocan “ Examenul endoscopic – simplu si putin invaziv Studiul secretiei gastrice bazale + De regula=> tablou secretor hiperacid Evidentierea infectiei cu helicobacter pylori – prin biopsia mucoasei si cultura 3. Carcinoidul intestinului subtire – paraclinic - clinic si tratament Tablou clinic Sindromul tumoral – apar urmatoarele semne: o Durerea abdominala, Este nespecifica, Fara localizare precisa o Diareea - ca urmare a cresterii motilitatii intestinale, Sindromul carcinoid: o Flush-ul cutanat, se manifesta prin:  Coloratie rosu aprins a pielii, la nivelul fetei, gatului si torace  Afectarea bronsica;  Tulburari cardio-vasculare : hTA, Extrasistole  Instabilitate psihica, tradusa prin anxietate, nevroza;  Hepatomegalia. 41

Diagnostic Examenul radiologic baritat standard al intestinului – poate vizualiza defectele de umplere Examenul ecografic: o Poate detecta formatiunea cu un diametru mai mare de 1.5 cm, o Poate aprecia gradul de infiltratie al tumorii, o Este utila in deteminarea proceselor metastatice Hepatice, Peritoneale, Adenopatii, Examenul computer tomografic si rezonanta magnetica (RMN) - Sunt utile in aprecierea extinderii bolii; Endoscopia digestiva inferioara (colonoscopia) - Poate vizualiza retrograd ileonul terminal Tratamentul poate fi: Chirurgical - Reprezinta tratamentul de electie + Consta in ridicarea formatiunulor tumorale cat si a metastazelor hepatice. Chimioterapia - Se foloseste ca tratament adjuvant, Imunoterapia - se foloseste ca efect adjuvant pentru diminuarea simptomatologiei 4. Cancer colon – paraclinic – clinic - tratament Simptomatologie Constipaţia - progresiv instalată; rebelă la tratamentul cu laxative; alternând cu episoade diareice; Durerea - are caracter colicativ, este difuză ; Garguimentele abdominale (zgomotele) Sangerarile: o hemoragiile oculte => anemie o hemoragie abundenta => melena. o rectoragii= sange rosu amestecat cu fecale sau izolat la inceputul scaunului o hematochezii =emisia de sange partial digerat Semnele clinice generale: o astenie fizică şi intelectuală; o scăderea apetitului; o scădere ponderală; o subfebrilitate sau chiar febră; Diagnosticul paraclinic Analizele hematologice: anemie hipocromă; hipoproteinemie; VSH mare; Leucocitoza; Irigografia - arăta: - lacună; - stenoză; - aspectul de cotor de măr sau pantalon de golf; - stop complet în formele ocluzive; Rectocolonoscopia: ● rectoscopia poate vizualiza tumorile de pe sigmoidul distal; ● colonoscopia poate evidenţia tumorile pe întreg cadrul colic; ● permite concomitent recoltarea de fragmente pentru examen histopatologic; Ecografia abdominală poate evidenţia: tumora; metastazele peritoneale şi hepatice; 42

Tomografia computerizată ca şi rezonanţa magnetică sunt superioare ecografiei permiţând un diagnostic mai de fineţe. Dozarea antigenului carcinoembrionar este importantă doar pentru urmărirea postoperatorie a bolnavilor; Tratamentul - este în principal chirurgical; în funcţie de: gradul de extensie locală a leziunii; prezenţa metastazelor; vârsta şi starea generală a bolnavului, e.t.c.; o Pregatire preoperatorie generală - combaterea: ▪ anemiei; hipoproteinemiei; ▪ a dezechilibrelor hidroelectrolitice; ▪ tratamentul bolilor asociate; o Locală: ▪ pregătirea mecanică a colonului prin dietă si laxative: soluţii saline, Fortrans; ▪ tratament antimicrobian în scopul reducerii florei microbiene colonice; Operaţiile pot fi: paleative: colectomie segmentară limitată; derivaţie internă de tipul: ileo-coloanastomoza / colo-coloanastomoză; Bilet 22 1. Cancer mamar - clinic - tratament chirurgical - etiologie Factori favorizanti: Aparitia precoce a menstruatiei Lipsa sarcinii Nasterea primului copil dupa 30 ani Menopauza tardiva Radiatiile ionizante Tratamentele hormonale intempestive Traumatismele mamare in antecedente Alimentatia hipercalorica si bogata in grasimi Simptomatologie In stadiile incipiente simptomatologia este putina. Simptome -Cel mai frecvent intalnit este tumora descoperita adesea de pacienta insasi Durerea ca prim symptom, apare in 8 % din cazuri si poate fi sub forma de intepaturi / Arsuri Intr-un-procent redus de cazuri apar : Secretiile mamelonare, Eroziunile, Inrosirea tehumentului sanului + In 2 % din patologie se intalneste la debut , adenopatia axilara Tratamentul chirurgical Se pot practica interventii chirurgicale radical sau conservatoare Interventii chirurgicale radical: Operatia tip Patey care presupune indepartarea o Sanului + Impreuna cu fascia anterioara a muschiului mare pectoral o Dar cu conservarea muschiului mare pectoral 43

Mamectomia radical modificata cu limfadenectomie axilotranspectorala – tehnica IOBprofessor Trestioreanu Mastectomia de tip Madden cu : o Pastrarea marelui si micului pectoral o Si evidare ganglionara axilara Mamectomie radical modificata – tehnica Chiricuta 2. Ulcer dueodenal - tratament - tehnici chirurgicale Tratament chirurgical - Indicatiile tratamentului chirurgical in ulcerul gastroduodenal: Indicatii absolute: Ulcerul complicat o Perforat o Stenozant o Hemoragie +/Indicatii majore Ulcerul tratat correct medical 2-3 ani care nu raspunde la tratament Ulcer penetrant Ulcer duodenal postbulbar Ulcerul duodenal + ulcer gastric Ulcer gastric prepiloric Ulcer gastroduodenal la cei cu HTA sau HTP Ulcere multiple Pregatirea preoperatorie Reechilibrare complexa : Hidrica + Electrolitica + Hematica + Proteica Tratamentul afectiunilor associate Procedee chirurgicale utilizate in ulcerul duodenal cronic Vagotomia si un procedeu de drenaj gastric Vagotomia si rezectia gastric limitata Rezectia gastric 2/3 Gastroenteroanastomoza Refacerea tranzitului se face prin : Gastroduodenoanastomoza T-T Pean Billroth I Gastrojejunoanastomoza T-L sau T-T In ulcerul postbulbar = riscul lezarii organelor vecine leziunii: Se poate executta rezectia gastric de excludere Presupune lasarea pe loc a leziunii ulceroase Interceptarea mecanismelor de reglaj prin : o Vagotomie o Antrectomie Urmata de refacerea tranzitului prin gastrojejunoanastomoza

44

3. Diverticulita /diverticuloza colonica - definitie – cauze – simptome – tratament - etiologie Diverticuloza colonică = afectiune localizata cel mai frecvent la nivelul colonului sigmoid; Caracterizata prin hernierea mucoasei si submucoasei colonului printre fibrele musculaturii circulare; Patogenie: degenerescenta tesutului conjunctiv la nivelul fantelor intermusculare ale peretelui colic; contractia excesiva a musculaturii circulare a colonului; cresterea excesiva a presiunii intraluminale; Simptomatologie asimptomatici in marea majoritate a cazurilor; în 50% din cazuri prezinta: ▪ dureri intermitente in hemiabdomenul inferior; ▪ distensie abdominala; ▪ constipatie sau diaree alternand cu constipatie; Tratament se incepe cu tratamentul medical: ● repaus digestiv; ● antibiotice; ● analgetice; ● se intervine chirurgical - dupa linistirea fenomenelor inflamatorii. Indicatiile tratamentului chirurgical: 1. diverticuloza in forma hiperalgica - se practica rezectia sigmoidiana segmentara; 2. hemoragia digestiva inferioara - se practica rezectia segmentara a zonei afectate; 4. Examen obiectiv in supuratii perianale acute - diagnostic obiectiv si paraclinic Supuraţiile acute pot să fie: ➢ abces submucos; ➢ abces intermuscular; ➢ abces subcutanat; ➢ flegmon ischiorectal;flegmon pelvirectal Obiectiv În abcesele superficiale apar tumefacţii fluctuente în submucoasa ano-rectală, sau subcutanat, de mici dimensiuni, relativ bine delimitate, intens dureroase spontan şi la palpare. De regulă tuşeul rectal este imposibil, orice tentativă fiind extraordinar de dureroasă. În cazul flegmonului ischiorectal bombarea şi roşeaţa tegumentului este mult mai extinsă, interesând tot spaţiul dintre anus şi tuberozitatea ischiatică. Examenul obiectiv trebuie completat cu tuşeu rectal, anoscopia, rectoscopia, dar şi irigografia pentru a exclude hemoroizii secundari unei leziuni neoplazice supraiacente. Blet 23 1. Mastita acuta - definitie – clinic – paraclinic

45

Mastitele acute - Reprezinta inflamatii acute ale glandei mamare. Cand inflamatia intereseaza tesutul adipos inconjurator = paramastita Clinic : ➔ La inspectie sanul este : Marit de volum + hiperemic + Cu circulatie colaterala bogata ➔ La palpare se evidentiaza: Caldura locala + Durere la palapare / spontan o Prin conductele galactofore se elimina secretie galbuie = puroi + lapte o Secretia lasa pe un fragment de tifon o pata galbuie ( semul Budin) ➔ Fenomene generale : Febra + Alterarea starii generale + Biologic apare leucocitoza Fara tratament chirurgical procesul : o Se fistulizeaza spontan la tratament o Se poate extinde pre si retromamar => asa numita panmastita 2. Stadializare cancer colon - Tnm si dukes Clasificarea Dukes Stadiul A1: tumoarea nu depaseste musculara mucoasei si nu da metastaze in nodulii limfatici. Stadiul- B1. tumoarea prinde musculara pro-prie si nu da metastaze ganglionare; -B2. tumoarea depaseste musculara proprie dar nu da metastaze in limfonoduli; Stadiul- C1: B1 cu metastaze limfoganglionare regionale; - C2: B2 cu metastazare ganglionara la distanta. Stadiul D: caracterizeaza cazurile cu metastaze viscerale la distanta. La ora actuala sistemul cel mai utilizat in clasificarea tumorilor este sistemul TNM propus de UICC. T = tumoare; N = nodul limfatic; M = metastaza la distanta T = tumoare primara To = tumoare primara neevidentiabila; Tis = carcinom in situ; T1 = tumoare limitata la mucoasa sau sub-mucoasa; T2 = tumoare cu extindere la musculara sau seroasa; T3 = tumoarea se extinde la structurile adiacente sau organele invecinate fara fistula; T4 = tumoare cu fistula manifesta; T5 = T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau tesuturi dincolo de structurile imediat vecine; Tx = adancimea penetrarii nu poate fi specificata. N - noduli limfatici No = nu se evidentiaza metastaze ganglionare; N1 = prezenta metastazelor in limfonoduli; Nx = starea nodulilor nu se cunoaste. M = metastaza la distanta Mo = fara metastaze la distanta; M1 = metastaze la distanta. 46

3. Ulcer dueodenal - anatomopatologic - diagnostic clinic Anatomie patologica - Leziune ulceroasa duodenala apare ca o lipsa de substanta: o Rotunda sau ovalara + Inconjurata de tesut conjunctiv In evolutia sa in profunzime ulceratia poate sa : o Intereseze un vas de sange => fistula vasculara => HDS o Perforatie in peritoneul liber: Determina peritonita o Poate penetra in organelle din vecinatate, cand ulcerul este situat posterior Ulcerul acut o Nu are reactive conjunctiva perilezinala de tip scleros o Are suprafata mai mica Clinic : Durerea - este simptomul major + Epigastrica sau paraombilicala dreapta Character : De arsura / Crampa / Lancinanta Peridiocitatea o Mica- ritmata de mese- aparand postprandial tardic o Mare- in pusee sezoniere – primavera –toamna Trezeste bolnavul din somn Il oblige sa-si calmeze durerea cu ingestia de alimente Varsatura - Nu este un simptm constant in ulcerul necomplicat; mai frecvent dupa instalarea complicatiilor stenozante functionale sau organice Pirozisul - Nu apare constant Tulburari de transit pot fi : Constipatia- in ulcerul duodenal Diareea produsa de : o Ingestia de lapte o Determinate de absenta lactazei intalnita la ulcerosi o Se mai numeste si diareea de lactaza 4. Supuratii perianale acute evolutie si tratament Pot să evolueze: - spre o fistulizare intraanală sau perianală care estompează semnificativ simptomatologia; - concomitent cu evacuarea de puroi spontană, fie intraanal, fie perianal. Flegmoanele ischiorectale - pot să evolueze în potcoavă, adică să intereseze şi spaţiul ischiorectal controlateral, prin ruperea barierelor fibroase care le separă sau pot fistuliza. Tratament este chirurgical; cât mai precoce aplicat; constă în incizii largi centrate pe zona de maximă fluctuenţă, cu excizia ţesuturilor sfacelate şi drenaj; Tratamentul general cu antibiotice şi de creştere a rezistenţei antiinfecţioase prin vaccinare nespecifică se face doar în scopul prevenirii unor diseminări a procesului infecţios sau a cronicizării acestuia. 47

Bilet 24 1. Prolapse rectal – diagnostic Clinic subiectiv, bolnavul declară că în timpul actului de defecaţie a constatat exteriorizarea anusului, de regulă fără dureri sau altă simptomatologie alarmantă. obiectiv: o examenul acestor bolnavi se poate face în decubit lateral sau în poziţie genupectorală o când bolnavul este rugat să facă un efort de presă abdominală (să se screamă) o şi când se constată, prolabarea ano-rectală în doi sau trei cilindri. Tuşeul rectal, anuscopia, rectosigmoidoscopia, pot evidenţia leziuni asociate care declanşează apariţia prolapsului (tumori maligne, polipoză rectocolonică sau polipi secundari). 2. Ulcer gastric – tratament Tratamentul medical - Se face sub control riguros si periodic radiologic si/sau endoscopic Timp de sase saptamanii leziunea ulceroasa trebuie sa-si reduca volumul la mai putin de 60% din diametrul initial Tratamentul antiinfectios pentru Helicobacter pylori o Tetraciclina o Amoxicilina o Claritromicina o Metronidazolul o Bismuth colloidal ( De- Nol) Ex: Bismut 480 mg/zi + claritromicina 500 mg si tetraciclina 200 mg Regimul igieno dietetic cu evitarea : cafelei, alcoolului, aspirinelor Tratamentul chirurgical Indicat cand tratamentul medical timp de sase saptamani a esuat Cand exista banuiala unei leziuni malgne\in cazul complicatiilor ulcerului gastric Consta in rezectie gastric cu indepartarea leziunii ulceroase 3. Rectocolita ulcero hemoragica – tratament Tratamentul este de foarte lunga durata (ani de zile); Tratamentul igieno-dietetic consta in: in cursul perioadelor evolutive - repaus la pat si spitalizare; va inlatura toate alimentele iritante: laptele, glutenul, fructele bogate in celuloza. Tratamentul medicamentos. a) Tratamentul simptomatic va consta in: reechilibrare hidro-electrolitica, transfuzii cu sange si plasma, vitamine; impotriva durerilor: 48

▪ tinctura de opiu (3 - 4 picaturi de trei ori/zi); ▪ anticolinergice (Lizadon, Bergonal, Pro-Banthine). b) Tratamentul antiinfectios - se bazeaza pe coproculturi repetate, cu antibiograma. ▪salazopirina-cu doze de atac de 6 - 8 g/24 de ore, == > la bolnavii la care nu se obtin rezultate la sulfamide se prescriu antibiotice dupa antibiograma: ▪aminoglucozide, cloramfenicol, tetracicline etc. Corticoterapia a dat rezultate satisfacatoare, cu tot riscul de perforatie. 4. Cancer tiroidian - diagnostic si etiologie Principalii factori de risc: În etiologia cancerelor papilare şi foliculare = iradierea externă a capului şi a gâtului cu doze reduse de radiaţii ionizante; După atacurile cu bombe atomice din Japonia şi accidentul nuclear de la Cernobil => creşterea incidenţei cancerelor tiroidiene papilare. Diagnosticul clinic Nodul tiroidian asimptomatic; Alteori cu semne de compresiune, prin creşterea în dimensiuni a nodulului; În stadiile avansate apare durerea şi disfagia; Rar debutul este cu metastaze la distanţă; Diagnostic paraclinic Ecografia: Evidenţiază nodulul + Permite diferenţierea între nodulii cu conţinut solid faţă de cei cu conţinut lichid; Scintigrafia tiroidiană = Reprezintă investigaţia imagistică de elecţie; Se efectuează cu I131 sau Techneţiu; Nodulii „reci” determină suspiciunea de malignitate; Numai 10% din nodulii „reci” sunt carcinoame; Puncţia biopsie - Este ţintită pe nodulii tiroidieni; Din bilanţul preterapeutic pentru evidenţierea eventualelor metastaze fac parte: Radiografia toracică standard; Ecografia hepatică; Scintigrafia osoasă; Dintre explorările biologice sunt utile: Dozarea carcitoninei; A antigenului carcioenbrionar; care sunt prezente în carcinoamele medulare. Bilet 25 1. Cardiospasm - clinic – paraclinic – evolutie – tratament Clinic - debutul poate fi :insidious / brusc dupa un soc emotional sau ingestia unui anumit aliment 49

Semne clinice tipice : disfagia care este intermitenta, paradoxala = lichide si nu pt solide +poate deveni totala regurgitatiile : apar mult mai tarziu decat disfagia + au continut alimentar durerile retrosternale pirozisul - rezistente la tratamentul cu antiacide Evolutie : este de lunga durata se poate complica cu : o esofagita manifestata prin hemoragii oculte si disfagie dureroasa o infectii pulmonare – aspiratia stazei esofagiene o malignizare o casexie o perforatia Diagnosticul paraclinic: radiografia toracala simpla poate evidentia un mediastin largit tranzitul esofagian baritat evidentiaza : o esofag dilatat uniform supradiafragmatic o in stadiile avansate : mult lichid de staza + imagine de „ fulgi de zapada „ sau de “ soseta” examenul endoscopic - permite diferentierea de un cancer Tratament : tratamentul igieno-dietetic si medicamentos cu rezultate inconstante o nitrati o blcanti de canale de calciu tratamentul dilatator utilizeaza : ▪ sonde pneumoatice introduce cu fir ghid ▪ endoscpul ▪ bujii o dilatatiile trebuie facute progresiv deoarece pot determina : hemoragie si perforatie cu sau fara mediastinita tratamentul chirurgical - in momentul actual se utilizeaza : o metode miniinvazive laparoscopice de miotomie o acompaniate de transiluminare endoscopica 2. Explorari radiologice si radioizotopice la tiroida In Tiroidita acuta: Scintigrama tiroidiana – aspect : zona necaptanta, difuza Radioiodocaptarea este de obicei in limite normale. In Nodul Td Solitar -dupa aspectul scintigrafic este clasificat in: • Nodul rece - Nu fixeaza radiotrasorul + Este de regula o leziune maligna sau cu mare potential malign • Nodulul tiroidian cald care este: Hiperfixant + In 99% din cazuri= leziune benigna 50

In Hipertiroidie : Radioiodocaptarea este precoce Şi crescută; Scintigrama arată: Hiperfixaţie difuză; Administrarea de tiroxină: Nu influenţează fixaţia = testul WERNER negativ In Adenomul toxic Plummer Scintigrama arată: Un nodul cald hiperfixator; Restul parenchimului rămâne inactiv Cancerul Tiroidian → Scintigrafia tiroidiană: Nodulii „reci” determină suspiciunea de malignitate; Numai 10% din nodulii „reci” sunt carcinoame; 3. Cancer colon - etiologie si epidemiologie Cancerul de colon este a doua cauză de deces după cel pulmonar; mai des întâlnit în Europa de vest şi America de Nord; mai puţin întâlnit în Asia, Africa şi America de Sud; afectează decada de vârstă 60-70 de ani; interesează mai mult sexul feminin; Etiologie ca în orice patologie canceroasă etiologia nu este cunoscută. ; sunt luate în discuţie următoarele elemente: o încărcătura genetică-prin afectiuni agregate ereditar: – colita ulceroasa, – polipii colici, – polipoza colica multipla – sindromul Gardner ; o factorii de mediu puşi în evidenţă prin apariţia cancerului la persoane care au migrat în zone cu frecvenţă crescută a acestei leziuni; o factorii de dietă: 4. Tbc intestin subtire – clinic – paraclinic Semne clinice - acestea pot fi grupate in: Semne generale - Alterarea starii generale; - Paloare; - Scadere ponderala; - Perioade febrile cu caracter intermitent; Semne locale – se manifesta prin: o Durere: cu caracter cronic; aspect colicativ la nivelul teritoriului afectat; o Diareea: Scaune abundente; de culoare inchisa; cu putrefactie accentuata; Examenul obiectiv 51

⧫ In stadiile avansatre: Tegumentele apar palid murdare, pigmentate; ⧫ In cazurile severe: Peretele abdominal excavat; Cu stare de deshidratare; Cu aspect cadaveric; Diagnosticul pozitiv Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare: ➢ Examene de laborator: o Testele de inflamatie ( cresterea VSH-ului, a PCR,etc.) au valoare orientativa; o Prezenta de BK in scaun nu dovedeste natura tuberculoasa intestinala deoarece poate ajunge accidental in intestin, fie prin inghitire, fie prin eliminarea de bila; ➢ Explorari paraclinice: o Examinarea radiologica arata: Tranzit rapid; Stenoze multiple; Uneori imaginile ulceratiilor; o Examinarea computer tomografica poate arata : Ingrosarea peretelui intestinal si Adenopatii regionale importante; o Colonoscopia permite: Vizualizarea in mod direct a leziunilor + Efectuarea biopsiei; Diagnosticul definitic al tuberculozei este stabilit prin: • Identificarea agentului patogen (BK) prin Culturi de tesuturi; Bilet 26 1. Cancer gastric – morfopatologie Anatomie patologica Macroscopic- sunt forme: Vegetante / Ulcerate / Infiltranta ( linita plastic) / Mixta Cancerul incipient – “ early cancer”= tumora depistata in stadiul incipient limitata la mucoasa si submucoasa. Sunt descrise urmatoarele forme ( clasificarea Murakami) Tipul I – protruziv Tipul II- superficial cu 3 forme: ridicat, plat, denivelat Tipul III- ulcerat= excavat- asemanator unui ulcer benign Microscopic sunt 2 forme: Adenocarcinoame: Papilare / Tubular / Coloide / Cu cellule in “ inel cu pecete” Carcinoame o Adenoscuamos o Epidermoid o Nediferentiat o Cu cellule mici 2. Hipertiroidia – tratament În boala Basedow: A) Tratamentul medical se efectuează cu: Antitiroidiene de sinteză timp de 12 – 18 luni: 52

Derivaţi de tiouree; Mercaptan; Anilină; Sub supraveghere clinică şi biologică stictă; Vindecarea se obţine în 40 – 60% din cazuri cu eutiroidie sau hipotiroidie; Tratament medical cu iod (soluţie LUGOL): Bolnavul trebuie să fie: În repaus fizic şi psihic luni de zile; Izolare în afara mediului familial; Cu regim alimentar: Hiperproteic; Hipercaloric; Polivitaminic; Cardiotonice; B) Radioterapia cu I131 ; Dă vindecare în 3 – 9 luni în procent de 75 – 90%; Există următoarele riscuri: Malignizarea / Hipotiroidia / Recidiva; De accea are indicaţie limitată la persoanele vârstnice: C) Tratamentul chirurgical: Constă în tiroidectomia subtotală; Determină vindecarea în 30 de zile în proporţie de 75 – 85%; Complicaţiile postoperatorii constau în: Hematomul asfixiant; Paralizia recurentului, ceea ce poate duce la asfixie; Criza tiroidiană postoperatorie; Sechelele care pot aparea pot fi: Disfonie; Tetanie; Hipo sau hipertiroidie; 3. Rectocolita ulcero hemoragica – paraclinic Explorari paraclinice: Rectosigmoidoscopia:este examenul de baza; se face pana la 30 cm + arata: - scurgeri de mucus, sange si puroi; - prezenta ulceratiilor; aspectul unui tub dilatat; - disparitia jonctiunii recto-sigmoidiene; - abcese; zone de necroza; Irigografia deceleaza leziunile situate mai sus de 30 cm + poate evidentia: - abcese; ulceratii mari; retractii; stenoze; Biopsia rectosigmoidiana se face doar cand exista o suspiciune de cancer; Coproculturile se fac sistematic si repetat; stau la baza antibioterapiei; Biologic ▪ VSH crescut ; ▪ Leucocitoza; ▪ Anemie hipocroma; alterari ale testelor functionale hepatice; 4. Cancer rect - semne locale si generale

53

Manifestări clinice. cancerul rectal multă vreme evoluează asimptomatic, primele manifestări sunt: ▪modificări ale ritmului defecaţiei (alternarea constipaţiei cu diaree), ▪apariţia unor sângerări exprimate odată cu evacuarea bolului fecal. în fazele înaintate bolnavul acuză: ▪tenesme, ▪dureri, ▪manifestări clinice ale anemiei datorită pierderilor sanguinolente. Semnele generale care modifică statusul bolnavului sunt: Scăderea ponderală Anemia severă Anorexia Icterul – este prezent la bolnavii cu metastaze hepatice. Semne fizice - examinarea rectală se face prin tact rectal, tactul rectal permite numai examinarea jumătăţii inferioare a rectului, jumătatae superioară poate fi examinată concomitent cu palparea abdominală, ne poate da informaţii numai în cadrul unor formaţiuni tumorale mari. Bilet 27 1. Cancer tiroidian – tratament Tratamentele disponibile sunt: Chirurgia Radioterapia externa Radioterapia metabolica Cancerele tiroidiene papilare si foliculare in stadiile I si II, beneficiaza de : o Tiroideictomia totala o Lobectomie urmata de adminstrarea de I 131 In stadiul III se practica: Tiroidectomie totala cu limfadenectomie cervicala Urmata de administrare de I 131 sau numai iradiere externa daca tumora nu prezinta captare de I131 In stadiul IV: Se administreaza I 131 daca exista captare Radioterapie externa la cei care nu raspund la administrare de I 131 In cancerele tiroidiene medulare se practica tiroidectomie totala cu limfadenectomie cervicala. Cancerele tiroidiene anaplazice beneficiaza de : Tratament chirurgical Radioterapie Chimioterapie cu Doxorubicin si Cisplatin Dupa interventiile chirurgicale radicale se instaleaza hipotiroidismul care devine evident dupa 3-4 saptamani. 54

Terapia de substitutie hormonala consta in administrarea de : Extract de tiroida Sau tiroxina 2. Rectocolita ulcero hemoragica - anatomopatologie si definitie Definitie: este o boala inflamatorie nespecifica, are caracter ulcerativ-purulent, este localizata de preferinta în regiunea recto-sigmoidiana, poate sa cuprinda colonul in intregime. apare cel mai frecvent intre 24 - 45 de ani; poate surveni si inainte de 20 sau peste 50 de ani; afecteaza in aceeasi masura ambele sexe; AP: - scurgeri de mucus, sange si puroi; - o mucoasa deosebit de fragila („mucoasa plange cu sange"); - prezenta ulceratiilor; aspectul unui tub dilatat; - disparitia jonctiunii recto-sigmoidiene; - abcese; - zone de necroza; 3. Ulcer gastric diagnostic - clinic – paraclinic Diagnosticul clinic Durerea – Localizare : Epigastrica sau Retrosternala / Paramediana stanga + Chiar in hipocondrul stang Character de arsura / Lancinant Provocata de Ingestia alimentelor / postprandial precoce Calmata de o Evacuarea alimentelor ▪ Din stomac in duoden ▪ Varsatura o Mai putin dupa administrarea medicamentelor alkaline Varsaturile si greata - Mai frecvent in localizarile inalte ale ulcerului gastric Pirozisul - Aparut postprandial precoce este mai degraba semneul unei asocieri: ulcer inalt situat+ hernie hiatala Caracteristicile simptomelor Peridiocitate mai putin neta decat in ulceurl duodenal In formele acute cedeaza uneori spotan dupa 1-4 saptamani Paraclinic Examenul radiologic o Util in 80% din cazuri o Semne directe = nisa cu aspect multiple 55

o

Semnele indirect pot fi reprezentate de : ▪ Scurtarea micii curburi gastrice / Convergenta pliurilor etc Endoscopia gastric – permite : Vizualizarea leziunii + Recoltarea unei biopsii Secretia gastric - Mai putin importanta ca metoda Infectia cu Helicobacter pylori - Este intotdeauna prezenta 4. Fisura anala – tratament Tratament – în fisurile recente tratamentul medical constă în: antialgice, antiinflamatorii, laxative, unguente sau supozitoare cu acţiune antiiflamatorie locală. În fisurile cronice, tratamentul este chirurgical şi constă în dilataţie anală, cu excizia fisurii şi sfincterotomie internă minimă sub anestezie rahidiană.

56