2018 OSCE Chirurgie Complet SB PDF [PDF]

Zitiervorschau

E X A M E N U L C L I N I C O B I E C T I V S T R U C T U R AT

OSCE CAZURI CLINICE DE CHIRURGIE

Tehnoredactare: Simona Boeru

© Autorii, 2018 ISBN 978-606-8778-78-5

Valentin Muntean (coordonator)

Nadim Al-Hajjiar, Raluca Cristina Apostu, Dan Damian Axente, Adrian Bartoș, Dana Monica Bartoș, Vasile Virgil Bințințan, Alexandra Caziuc, Ioan Cetina, Daciana Narcisa Chirilă, Constantin Ciuce, George Călin Dindelegan, Radu Drașoveanu, Vlad Nicolae Dudric, Ovidiu Vasile Fabian, Luminița Elena Furcea, Florin Graur, Călin Ionescu, Bogdan Vasile Micu, Doru Munteanu, Flaviu Mureșan, Mihai Ștefan Mureșan, Traian Dorin Oniu, Emilia Maria Pătruț, Tudor Radu Pop, Ion Cosmin Puia, Radu Răzvan Scurtu, Ion Radu Seicean, Horațiu Silaghi, Marius Horațiu Stanca, Răzvan Dan Togănel, Vasile Florin Zaharie

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV STRUCTURAT

OSCE cazuri clinice de CHIRURGIE

Co lo ram a 2018

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Examenul clinic obiectiv structurat OSCE : cazuri clinice de chirurgie / Nadim Al-Hajjar, Raluca Cristina Apostu, Dan Damian Axente, ... ; sub red.: Valentin Muntean. - Cluj-Napoca : Colorama, 2018 ISBN 978-606-8778-78-5 I. Al Hajjar, Nadim II. Apostu, Raluca III. Axente, Dan Damian IV. Muntean, Valentin (ed.) 616

AUTORI

NADIM AL-HAJJIAR

CĂLIN IONESCU

RALUCA CRISTINA APOSTU

BOGDAN VASILE MICU

DAN DAMIAN AXENTE

DORU MUNTEANU

ADRIAN BARTOȘ

VALENTIN MUNTEANU

DANA MONICA BARTOȘ

FLAVIU MUREȘAN

VASILE VIRGIL BINȚINȚAN

MIHAI ȘTEFAN MUREȘAN

ALEXANDRA CAZIUC

TRAIAN DORIN ONIU

IOAN CETINA

EMILIA MARIA PĂTRUȚ

DACIANA NARCISA CHIRILĂ

TUDOR RADU POP

CONSTANTIN CIUCE

ION COSMIN PUIA

GEORGE CĂLIN DINDELEGAN

RADU RĂZVAN SCURTU

RADU DRAȘOVEANU

ION RADU SEICEAN

VLAD NICOLAE DUDRIC

HORAȚIU SILAGHI

OVIDIU VASILE FABIAN

MARIUS HORAȚIU STANCA

LUMINIȚA ELENA FURCEA

RĂZVAN DAN TOGĂNEL

FLORIN GRAUR

VASILE FLORIN ZAHARIE

Cuvânt înainte

Medicul lucrează într-un spaţiu complex în care comunică, examinează pacienţii, efectuează manopere şi investigaţii, face prescripţii, ia decizii, relaţionează cu mediul social, profesional sau de afaceri. Abilităţile practice sunt, prin urmare, o componentă de bază a educaţiei medicale moderne. Facultatea de Medicină a Universității de Medicină și Farmacie “Iuliu Hațieganu” din Cluj-Napoca este de mai mulți ani angajată într-un proces de modernizare curriculară axată pe organizarea actului de învățământ în jurul unor obiective educaționale și competențe care trebuie dobândite. Un pas important în acest proces l-a constituit editarea Caietului de abilităţi practice, publicat în urmă cu 5 ani. Caietul a fost imaginat ca un ghid de activitate în spital şi laborator, în care sunt formulate recomandări referitoare la activităţile pe care trebuie să le realizeze efectiv studenții pentru a deveni profesioniști competenți, în acord cu cerinţele medicinei moderne. Pasul următor pe care l-am făcut, ca o continuare logică și indispensabilă a procesului de modernizare curiculară, a fost redactarea caietelor de stagii clinice pentru chirurgie și medicină internă. În etapa următoare, urmează ca acestea să fie modelul după care să realizăm caiete de stagii la toate disciplinele clinice. Volumele de față reprezintă o colecție de cazuri clinice ordonate în formatul examenului clinic obiectiv structurat (OSCE). OSCE (Examenului Clinic Obiectiv Structurat) este o examinare de tip hands on, utilizată frecvent în medicină, mai ales în țările occidentale, pentru a testa competențele și abilitățile clinice ale candidaților. La examenul OSCE, fiecărui candidat i se cere să facă aceeași sarcină, în același interval de timp, iar fiecare stație de examen este astfel concepută încât se concentrează pe o anumită competență clinică. Pentru notare se folosește o scală standardizată, care înregistrează ce se face corect și ceea ce nu se face corect de către studentul/rezidentul examinat. Scopul final este standardizarea și asigurarea transparenței evaluării rezidenților și studenților. Evaluarea abilităților prin OSCE va contribui la intrarea obiectivelor educaționale și competențelor în cultura Facultății de Medicină, constituind suportul realizării unui deziderat esențial: formare practică de calitate și evaluare unitară a cunoștințelor acumulate. Caietele de stagii (cazuri clinice) sunt editate în trei volume - Cardiologie și Pneumologie, Gastroenterologie și Chirurgie. Cele mai importante situații clinice pe care medicii le au de soluționat în practica zilnică sunt prezentate de experți în domeniu, cadre didactice ale Facultății de Medicină. Temele sunt organizate pornind de la cazuri reale, fiecare fiind însoțit de fișele OSCE care structurează activitățile clinice pe care demersul diagnostic și terapeutic pragmatic le implică: examen clinic, investigații de laborator, imagistice și funcționale, manopere, comunicare, decizii diagnostice

și terapeutice. Fișele OSCE vor fi folosite de studenți în cursul stagiilor clinice și pentru pregătirea examenelor. Aceleași fișe vor fi utilizate apoi în cursul examenelor practice și a examenului de licență, organizate în formatul OSCE, conferind un caracter unitar evaluării finale. Mulțumesc tuturor autorilor, cadre didactice dedicate ale Facultății de Medicină din Departamentele de Medicină internă și Chirurgie, care au înțeles importanța alinierii evaluării studenților la standardele și modelele internaționale și au contribuit cu generozitate și profesionalism la redactarea volumelor de cazuri clinice. Cu ajutorul unor astfel de cadre didactice, facultatea poate să se dezvolte și să fie printre cele mai dinamice și moderne facultăți de medicină din această zonă a Europei. Mulțumesc coordonatorilor, prof. dr. Valentin Muntean, prof. dr. Dana Pop și prof. dr. Petru-Adrian Mircea, pentru efortul remarcabil și entuziasmul cu care au îmbrățișat noua abordare. Aceste caiete de stagii clinice au fost elaborate în cadrul proiectului CNFIS-FDI-2018-0417 – MEDQ - “Studii medicale de calitate” (director de proiect – prof. dr. Anca Buzoianu), câștigat prin competiție de către Facultatea de Medicină a UMF ”Iuliu Hatieganu” din Cluj în anul 2018. Împreună cu colectivul de autori, ne dorim ca volumele de față să fie unelte educaționale utile studenților noștri și să îi ajute în pregătirea lor profesională.

Prof. dr. Anca Dana Buzoianu Decan Facultatea de Medicină UMF “Iuliu Haţieganu”Cluj-Napoca

CUPRINS

Arsuri epigastrice și retrosternale, regurgitații acide, răgușeală și tuse uscată ..................

1

Radu Răzvan Scurtu

Disfagie și regurgitații alimentare .....................................................................................................

11

Ion Cosmin Puia

Disfagie progresivă și scădere în greutate .....................................................................................

19

Constantin Ciuce

Durere abdominală epigastrică însoțită de contractură musculară .....................................

25

Marius Horațiu Stanca

Hematemeză cu instabilitate hemodinamică la un pacient ulceros .....................................

33

Florin Graur

Melenă, vărsături postprandiale, inapetență și scădere în greutate ...................................

41

Adrian Bartoș, Dana Monica Bartoș

Durere și distensie abdominală, vărsături și sistarea tranzitului intestinal ..........................

47

Doru Munteanu

Durere abdominală difuză după conversia electrică a unei tulburări de ritm cardiac

55

Raluca Cristina Apostu

Durere abdominală difuză, scaune diareice cu sânge și mucus și scădere ponderală

65

Vasile Florin Zaharie

Durere abdominală localizată în fosa iliacă dreaptă ..................................................................

75

Valentin Munteanu

Durere abdominală localizată în fosa iliacă stângă .....................................................................

85

Vlad Nicolae Dudric, Horațiu Silaghi, Răzvan Dan Toganel

Constipație recent instalată și dificultăți la defecație cu scaune “în creion” .........................

97

Tudor Radu Pop, Bogdan Vasile Micu

Rectoragie, anemie și tumoră la tușeul rectal ............................................................................. Vasile Virgil Bintintan

103

Durere abdominală însoțită de diaree sangvinolentă și alterarea stării generale ............

111

Daciana Narcisa Chirilă

Durere anală .............................................................................................................................................

123

Dan Damian Axente

Sângerare la defecație ..........................................................................................................................

131

George Călin Dindelegan

Hematochezie ..........................................................................................................................................

137

Alexandra Caziuc

Tumoră hepatică .....................................................................................................................................

145

Flaviu Mureșan

Durere în hipocondrul drept, meteorism și subicter scleral la o pacientă cu formațiune chistică hepatică .....................................................................................................................................

153

Ovidiu Vasile Fabian

Durere abdominală localizată în hipocondrul drept ...................................................................

159

Luminița Elena Furcea

Durere abdominală localizată în hipocondrul drept, frison, febră și icter .............................

167

Nadim Al-Hajjiar

Hematemeză la pacientul cu hepatopatie cronică .....................................................................

175

Emilia Maria Pătruț

Durere abdominală epigastrică violentă, cu iradiere în bară, grețuri, vărsături și creșterea enzimelor pancreatice ......................................................................................................

183

Călin Ionescu, Mihai Ștefan Mureșan

Durere abdominală difuză cu “abdomen de lemn” ...................................................................

199

Radu Drașoveanu

Durere abdominală la pacientul cu traumatism toraco-abdominal ....................................

207

Ion Radu Seicean

Durere abdominală, paloare, dispnee și tahicardie după traumatism toraco-abdominal

215

Ioan Cetina

Obezitate severă .....................................................................................................................................

225

Traian Dorin Oniu

Durere abdominală acută cu vărsături, distensie abdominală și sistarea tranzitului intestinal .................................................................................................................................................... Ovidiu Vasile Fabian, Emilia Maria Pătruț

235

Arsuri epigastrice și retrosternale, regurgitații acide, răgușeală și tuse uscată

Pacienta AG, în vârstă de 44 de ani se prezintă la medicul de familie pentru arsuri retrosternale cu evoluţie de aproximativ 4 luni. Senzaţia este mai puternică după ingestia de alimente, precum şi în decubit dorsal, fiind doar parţial influenţată de tratamentul autoadministrat cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP). Boala actuală a debutat insidios de aproximativ 4 luni printr-o senzaţie de arsură strict epigastrică, iniţial aceasta fiind de intensitate redusă şi de scurtă durată, apărută imediat postalimentar. Ulterior, apare iradierea retrosternală atât postalimentar cât şi în poziţie de decubit dorsal sau la aplecarea în faţă (de exemplu pentru legarea şireturilor de la pantofi). De asemenea, la un efort fizic obişnuit, pacienta descrie apariţia destul de rapidă a dispneei de efort. La aceste simptome s-au asociat mai recent, o voce raguşită, dimineaţa la trezire, uneori tuse uscată şi regurgitări acide pasagere. Din proprie iniţiativă, pacienta a început un tratatment cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) urmat de o diminuare în intensitatea simptomelor, dar fără dispariţia completă a acestora. La examenul obiectiv, pacienta este uşor supraponderală cu un indice de masă corporală (IMC = greutate/înălțime2) de 27.4, afebrilă. Examenul aparatului respirator nu relevă modificări. Abdomenul participă la mişcarile respiratorii, fără sensibilitate la palpare. Examinările de laborator evidenţiază o hemoglobină şi un hematocrit la limita inferioară a normalului. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

2

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situaţie clinică Caracteristici Refluxul Pirozisul și regurgitările sunt simptomele cele mai tipice ale bogastroesofagian lii de reflux gastroesofagian (BRGO); au un caracter postural, fiind declanșate sau agravate depoziția corpului (în decubit dorsal sau anteflexie, semnul șiretului) și/sau de alimentație. Ulcerul gastroduodenal

Ulcerul gastroduodenal are ca simptom tipic durerea epigastrică, de obicei ritmată de alimentaţie şi calmată de administrarea de antiacide în special IPP; prezenţa pirozisului indică concomitenţa unui reflux acid.

Esofagita eozinofilică

Este rezultatul acumulării eozinofilelor în mucoasa esofagului, ca o reacție la alimente, alergeni sau refluxul acid, ceea ce poate inflama sau leza țesutul esofagian. Esofagita eozinofilică este o boală cronică a sistemului imunitar. Simptomele esofagitei eozinofilice nu răspund la antiacide şi includ: disfagie, dureri toracice, pirozis persistent, dureri epigastrice, regurgitări.

Achalasia

Tabloul clinic este dominat de disfagie sau eventual odinofagie (durere la deglutiţie). Regurgitarea de alimente şi salivă este destul de frecventă, apărând la mai multe ore postalimentar, dar, cu timpul, prin dilatarea esofagului, se diminuează. Noaptea, regurgitaţia poate declanşa tuse şi dispnee. Manometria confirmă spasmul sfincterului esofagian inferior (SEI), iar la tranzitul baritat se evidenţiază aspectul carcateristic de "cioc de pasăre".

Tulburări ale motilităţii esofagiene

Spasmele esofagiene sunt contracții puternice, dar sincrone ale musculaturii esofagiene, care nu asigură progresia bolului alimentar. Diagnosticul este sugerat de dureri toracice și disfagie, tipic fiind aspectul de teanc de farfurii suprapuse la tranzitul baritat. Manometria confirmă diagnosticul prin evidențierea unui tonus normal al SEI și a unor unde presionale esofagiene care nu se propagă în lungul organului.

Afecţiuni Sclerodermia alterează motilitatea esofagiană datorită proceselor de metabolice sau fibroză şi atrofie a musculaturii netede, aşa-zisul „esofag de sticlă”. degenerative Diabetul zaharat are acelaşi efect prin reducerea mişcărilor peristaltice şi creşterea tonusului SEI, cu apariţia uneori, a disfagiei, sau a unor regurgitări reduse cantitativ.

Arsuri epigastrice și retrosternale, regurgitații acide, răgușeală și tuse uscată

3

Esofagita medi- Este determinată de lezarea mucoasei esofagiene prin contactul camentoasă prelungit cu un medicament. Principalele medicamente responsabile de această leziune sunt: –– Tetracicline –– Bifosfonați –– Antiinflamatoare nesteroidiene –– Clorura de potasiu Disfagia este constantă de la apariţie şi nu influenţează major starea de nutriţie. Uneori se asociază regurgitări şi dureri retrosternale. Diverticulii esofagieni

Sunt relativ rar întâlniți, cel mai frecvent fiind diverticulul Zenker, care determină regurgitări cu alimente nedigerate, disfagie înaltă, halenă fetidă (halitoză), formaţiune palpabilă, depresibilă localizată laterocervical stâng.

Gastrita acută sau cronică

Simptomatologia clinic este nespecifică şi se suprapune cu cea a dispepsiei non-ulceroase. Pot apărea epigastralgii, uneori cu caracter de arsură, greţuri, vărsături.

Afecţiuni cardi- Durere retrosternală, uneori cu caracter de contractură. Uneori mai ace (cardiopa- apare senzaţie de greaţă, dispnee, modificări ECG care remit după tia ischemică, medicaţie specifică, fără a fi influenţată de tratamentul cu IPP. pericardită) Esofagita infecţioasă (Candida, herpes simplex)

Apare în contextul unui teren imunodeprimat și este favorizată în principal de infecțiile cu Candida albicans, Cytomegalovirus, herpes simplex. Diagnosticul este susținut de contextul clinic infecțios, de disfagia de obicei dureroasă și de aspectul endoscopic caracteristic: depozite albicioase în infecția candidozică sau ulcerații esofagiene specifice unei infecții virale.

Litiaza veziculară

Determină un sindrom dispeptic deseori manifestat şi prin disconfort epigastric, uneori regurgitări, senzaţie matinală de gust amar.

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Boala de reflux gastroesofagian (BRGE). Ce faceți în continuare? Evaluarea efectelor pe care le are refluxului gastric acid asupra mucoasei esofagiene, respectiv prezenţa şi severitatea esofagitei, precum şi identificarea asocierilor patologice digestive favorizante, respectiv hernia hiatală, leziuni gastrice (stenoza pilorică). În funcţie de aceste elemente se va stabili şi strategia terapeutică.

4

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? BRGE este o afecţiune foarte frecvent întâlnită. Gravitatea bolii este dată de severitatea esofagitei (evaluată endoscopic), de eventualele modificări morfologice ale mucoasei esofagiene (metaplazie intestinală = endobrachiesofag sau esofag Barett, leziune precanceroasă) precum şi de complicaţii asociate, în principal respiratorii (infecţii) sau eventual cardiace (tulburări de ritm prin compresiunea determinată de o hernie hiatală voluminoasă). Ce tratament indicați? Tratamentul iniţial este medicamentos, reprezentat de IPP în funcție de prezența şi gradul esofagitei. Existenţa unor cauze morfologice, mai ales HH, poate impune rezolvarea chirurgicală. De asemenea, tratamentul chirurgical este de luat în considerare în cazul unui răspuns incomplet sau a intoleranţei la tratamentul medical. Cum urmăriți răspunsul la tratament? Dispariţia simptomelor şi în primul rând al pirozisului, sunt elementele care sugerează eficienţa tratamentului. În cazul existenţei unei esofagite eficienţa este evidenţiată de vindecarea leziunilor inflamatorii ale mucoasei esofagiene.

Recomandări bibliografice 1. Blackbourne LH. Surgical Recall. Seventh Edition, Wolters Kluver, 2015. 2. H unt R et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: GERD Global Perspective on Gastroesophageal Reflux Disease. J Clin Gastroenterol. 2017;51:467-478 3. Katz PO et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2013; 108:308-328

5

Arsuri epigastrice și retrosternale, regurgitații acide, răgușeală și tuse uscată

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K21-1.1 Domnul NM de 78 ani se prezintă la consultaţie pentru o senzaţie de dificultate la înghiţire debutată de aproximativ 4 luni şi cu evoluție lent progresivă. Vă rog să faceți anamneza pacientului. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

18 19 20

Se prezintă pacientuIui (identitate și calitate) Verifică identitatea pacientului şi determină formula de adresare Explică în ce constă examinarea şi obține consimţământul pacientului Pune întrebări în ordine cronologică şi logică Când a debutat simptomatologia? Modul de debut, factori favorizanţi, condiţii de ameliorare sau dispariţie a simptomatologiei Întrebări specifice referitoare la disfagie: –– apare pentru alimente solide, lichide sau pentru ambele? Este resimţită la iniţierea deglutiţiei sau pe parcursul acestui proces? Apare senzaţie de “umflătură a gâtului sau clipocit la ingestia de lichide? Regurgitări alimentare? Are capacitatea de ingera o masa completă? Dacă nu, la ce nivel resimte blocarea alimentelor (gât, torace)? Durere la deglutiţie (odinofagie)? Istoric recent de: febră, infecţii pulmonare, traumatisme cervicale, toracice Simptome digestive asociate: –– pierderea apetitului, scădere ponderală Greţuri, vărsături, hematemeză Durere abdominală, modificarea tranzitului intestinal Simptomatologia altor aparate şi sisteme: –– cardiovascular: durere toracică, dispnee, palpitaţii Respirator: dispnee, capacitate de efort, dureri toracice, tuse cronică, hemoptizie Antecedente: –– anemie feriprivă, boli neurologice (miastenia gravis, epilepsie, accident vascular cerebral), disfuncţii tiroidiene, hipertensiune, cardiopatie ischemică, astm, diabet, icter Consum de toxice Realizează un rezumat al datelor obţinute, prezintă elementele de interes. Mulţumeşte pacientului pentru colaborare

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

6

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K21-1.2 Un pacient de 50 ani este îndrumat la consultaţie de medicul de familie pentru pirozis cu episoade de laringofaringită recurente. Faceți examenul obiectiv. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă şi îşi declină calitatea în faţa pacientului Dezinfecţia mâinilor Stabileşte cu pacientul modul în care i se va adresa Explică modul de realizare a examenului clinic Examinare de o manieră logică Inspecţia regiunii cervicale în condiţii de repaus şi la deglutiţie, a toracelui şi regiunii abdominale Inspecţia cavităţii bucale ( smalț dentar, carii, leziuni inflamatorii orofaringe) Palparea laterocervicală bilaterală Examenul toracelui: –– inspecţia (forma toracelui, mişcările respiratorii) Evaluează mişcările respiratorii Auscultaţia câmpurilor pulmonare Examenul abdomenului: –– inspecţia: forma, cicatrici, asimetrii Auscultaţia zgomotelor hidroaerice Percuţia cu încercarea de evaluare a matităţii hepatice Palparea: superficială, profundă, depistarea de eventuale mase, marginea ficatului Examinarea zonelor herniare Tușeul rectal Verifică dacă pacientul se simte confortabil Întreabă pacientul dacă are întrebări legate de examenul clinic Mulţumeşte pacientului pentru colaborare

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

7

Arsuri epigastrice și retrosternale, regurgitații acide, răgușeală și tuse uscată

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K21-1.3 Un pacient de 67 ani este îndrumat la consultaţie de medicul de familie pentru o disfagie progresivă ce evoluează de aproximativ 8 luni asociată cu scădere ponderală. Realizaţi examenul obiectiv al regiunii cervicale. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Se prezintă şi îşi declină calitatea în faţa pacientului Dezinfecţia mâinilor Stabileşte cu pacientul modul în care i se va adresa Explică modul de realizare al examenului clinic Examinează de o manieră logică Inspecţia regiunii cervicale în condiţii de repaus şi la deglutiţie Palparea tiroidei Palparea laterocervicală bilaterală Sesizează zgomote la palparea laterocervicală Auscultaţie laterocervicală la deglutiţie Palparea pentru identificarea ganglionilor Inspectează cavitatea bucală (dentiţie, leziuni) Verifică dacă pacientul se simte confortabil Întreabă pacientul dacă are întrebări legate de examenul clinic Mulţumeşte pacientului pentru colaborare

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

8

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimțământ informat Tema / Scenariu: K21-4.1 Un pacient de 78 ani acuză de aproximativ 4 luni disfagie la alimente solide, asociată cu regurgitări alimentare, halenă. Este îndrumat la consultaţie de medicul de familie pentru o disfagie progresivă ce evoluează de aproximativ 8 luni, asociată cu scădere ponderală. Obţineţi acordul pacientului pentru endoscopia digestivă superioară. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Se prezintă şi îşi declină calitatea în faţa pacientului Verifică identitatea pacientului Stabileşte cu pacientul modul în care i se va adresa Solicită informaţii despre antecedentele patologice (cardiace, coagulopatii, hepatice, diabet) şi despre medicaţia curentă (anticoagulante, antiagregante) Îi explică pacientului: –– scopul examinării și necesitatea efectuării acesteia Procedura: examinarea, cu ajutorul unui tub introdus prin gură, a esofagului stomacului şi primei părţi a duodenului Răspunde la întrebările şi nelămuririle pacientului Explică riscurile posibile (perforaţie, sângerare, disconfort). Subliniază incidenţa foarte redusă a riscurilor, sedarea pe parcursul examinării Explică necesitatea biopsiilor Explică examinarile alternative - Ba pasaj, ecografie endoscopică, CT cu substanţă de contrast Explică avantajele și dezavantajele examinărilor alternative Explică cum va fi informat pacientul de rezultate Întreabă dacă este nevoie de lămuriri suplimentare Mulţumeşte pacientului pentru colaborare

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

9

Arsuri epigastrice și retrosternale, regurgitații acide, răgușeală și tuse uscată

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimțământ informat Tema / Scenariu: K21-4.2 Un pacient de 48 ani care a fost diagnosticat cu hernie hiatală vă este adresat pentru tratament chirurgical. Obţineţi acordul pacientului pentru operaţia antireflux (cura Nissen). Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Se prezintă şi îşi declină calitatea în faţa pacientului Verifică identitatea pacientului Stabileşte cu pacientul modul în care i se va adresa Solicită informaţii despre antecedentele patologice (cardiace, coagulopatii, hepatice, diabet) şi despre medicaţia curentă (anticoagulante, antiagregante) Explică: –– scopul intervenției chirurgicale Procedura: reducerea herniei în abdomen, refacerea şi calibrarea hiatului esofagian, fundoplictura Nissen Complicaţiile care pot apare în lipsa tratamentului Răspunde la întrebările şi nelămuririle pacientului Explică riscurile posibile (perforaţie esofagiană, lezarea pleurei, hemoragie intra- sau postoperatorie, disfagie, recidivă). Subliniază incidenţa foarte redusă a complicațiilor Explică îngrijirile postoperatorii, reluarea alimentației Îi explică pacientului care sunt alternativele la intervenția chirurgicală, inclusiv abținerea de la orice tratament Îi explică pacientului riscurile și beneficiile alternativelor terapeutice, încercând să acopere lipsurile de înțelegere Repetă și explică; urmărește în mod regulat înțelegerea aspectelor discutate Îl roagă pe pacient să recapituleze principalele aspecte discutate Apreciază dacă pacientul este capabil să își dea consimțământul pentru apendicectomie Îi spune pacientului că se mai poate gândi / nu trebuie să decidă imediat Îi spune pacientului că se poate răzgândi oricând înainte de intervenția chirurgicală Întrebă pacientul dacă mai are nelămuriri sau temeri; îi mulțumește

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

10

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic şi tratament Tema / Scenariu: K21-5.1 O pacientă de 48 de ani prezintă de 2 ani dificultăţi progresive la ingestia alimentelor solide şi uneori chiar şi a celor lichide. De altfel, iniţial dificultatea era mai puternic resimţită la ingestia de lichide. De aproximativ 6 luni prezintă din când în când şi regurgitări destul de importante ca volum cu alimente nedigerate. Postalimentar afirmă că are o senzaţie de blocare a alimentelor în zona epigastrică, uneori cu senzaţie de disconfort respirator. Analizele de laborator relevă o hemoglobină la limita inferioară a normalului, iar sideremia este de asemenea la limita normalului. Medicul generalist i-a recomandat un bariu pasaj, în urma căruia a primit următorul rezultat: Esofag dilatat uniform cu peristaltică redusă, plin de conţinut. Îngustare bruscă, dar regulată a ultimei porţiuni supragastric, cu aspect de „cioc de pasăre”. Trecere filiformă a bariului în stomac, care apare fără modificări. Făcut satisfăcător

1 2 3

Ce diagnostic poate fi suspectat? Există şi alte examinări utile pentru diagnostic? Enumeraţi. Cum poate fi explicată valoarea Hb la limita inferioară a normalului?

☐ ☐ ☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic şi tratament Tema / Scenariu: K21-5.2 Consultați o pacientă de 48 de ani care prezintă de 5 luni pirozis epigastric și retrosternal. Sub tratament antiacid evoluţia este semnificativ ameliorată, dar după un prânz mai bogat a prezentat vărsături alimentare cu accentuarea pirozisului şi cu mici urme de sânge în conţinutul alimentar evacuat. Medicul generalist a recomandat o hemoleucogramă care nu a relevat modificări şi a îndrumat-o la un examen gastroscopic. Rezultatul examinării a fost: Esofag cu lumen şi mucoasă de aspect normal până în aproprierea liniei Z (situate la 33 de cm de arcada dentară) unde se observă mai multe eroziuni milimetrice pe fondul unei mucoase eritematoase. Corp gastric, fornix, marea şi mica curbură de aspect normal. Lichid de secreţie gastrică în cantitate mare. Mucoasa antrală şi cea duodenală hiperemică. D1, D2 de aspect normal. La examinarea în retroversie se evidenţiază o hernie hiatală de aproximativ 4 cm. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Ce diagnostic suspectați? Există şi alte examinări utile pentru diagnostic? Care sunt acestea? Ce rezultat ar putea avea biopsia mucoasei esofagiene? Ce tratament propuneţi?

☐ ☐ ☐ ☐

Disfagie și regurgitații alimentare

Bărbat de 22 ani, student la medicină, se prezintă în ambulatorul de specialitate pentru disfagie și regurgitații alimentare. Simptomatologia a debutat insidious, în urmă cu aproximativ 6 ani, fără scădere ponderală. Pacientul nu are alte patologii și nu are intervenții chirurgicale în antecedente. Consumă alcool ocazional și este nefumător. La examenul obiectiv este ușor subponderal. Nu se decelează modificări patologice la examinarea cardio-respiratorie și abdominală. La Bariu-pasaj esofagul terminal prezintă o îngustare simetrică, aspect comparabil cu un „obuz”. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

12

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situaţie clinică Caracteristici Carcinom gastric

Scădere ponderală, dureri epigastrice, disfagie – stomacul proximal este implicat. Insuficiența evacuatorie gastrică în cazul cancerului antro-piloric, prezența unei mase tumorale palpabile. Endoscopia digestivă superioară este obligatorie pentru un diagnostic corect și mult superioară pasajului baritat, care poate da rezultate fals negative.

Cancerul esofagian

Simptomele principale: disfagia și regurgitațiile sunt progresive. Regurgitațiile cu salivă sau mâncare fără secreții gastrice. Pneumonia de aspirație e rară. Diagnosticul de cancer esofagian necesită examinarea histologică a materialului bioptic obținut din endoscopia digestivă superioară.

Stenozele esofagiene

Stenozele peptice survin tardiv, ca și complicații ale refluxului gastroesofagian. O cauză rară este radioterapia la nivel toracic sau abdominal superior.

Tulburări de motilitate esofagiană

Tulburările de motilitate pot varia. Ca o idee general, dacă endoscopia digestivă superioară cu biopsie și Ba- pasaj sunt normale, manometria esofagiană va descrie tipul de tulburare.

Sclerodermia

Îngroșarea și întărirea pielii afectează zone subcutane multiple. Manifestări extracutanate și anticorpi specifici sunt prezente.

Inel Schatzki

Disfagie intermitentă pentru solide care poate fi asociată cu deficit de fier.

Esofagita infecțioasă

Herpes simplex, citomegalovirus și Candida Sp.

Pseudoachalazia

Disfagia este cauzată de tumori maligne esofagiene sau gastrice, tumori care comprimă esofagul distal sau intervenții chirurgicale la nivelul esofagului distal sau cardiei.

Esofagita eozinofilică

Un procent variabil de pacienți cu disfagie au esofagită eozinofilică. Biopsia și endoscopia sunt metodele principale de diagnostic.

Disfagia funcțională

Definită ca o senzație anormală după deglutiție, fără o suferință organică esofagiană, BRGE sau tulburare esofagiană de motilitate majoră.

Disfagie și regurgitații alimentare

13

Esofagita Apare după ingestia de comprimate fără aport de apă în clinostaindusă tism. Leziunile de mucoasă pot fi descoperite la EDS. medicamentos Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Achalazie. Ce faceți în continuare? Manometrie esofagiană. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? În funcție de Ba-pasaj și manometrie. Dacă este dilatat și plicaturat, fără motilitate, afecțiunea este avansată și rezultatele tratamentului vor fi precare din cauza lipsei de contractilitate a esofagului. Ce tratament indicați? POEM- PerOralEndoscopicMiotomy După incizia mucoasei esofagiene, se trece cu endoscopul prin breșa mucosă în submucoasa esofagiană, și se crează un tunel submucos prin disecție boantă până la cardie. Un electrod triunghiular este folosit pentru secționarea stratului circular al sfincterului esofagian inferior. Cum urmăriți răspunsul la tratament? Dispariția simptomelor și pasajul baritat cu ameliorarea pasajului bolusului la nivelul joncțiunii esocardiale.

Recomandări bibliografice 1. h ttps://www.uptodate.com/contents/achalasia-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis 2. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-achalasia 3. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-evaluation-of-dysphagia-in-adults

14

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K22-1.1 Un pacient în vârstă de 85 de ani se prezintă pentru examenul clinic chirurgical acuzând disfagie, regurgitații, scaune melenice și tuse. Vi se cere să faceți examenul obiectiv. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului Se spală pe mâini Determină modul în care pacientul își dorește să i se adreseze Explică motivul și natura examinării Examinează pacientul într-un mod logic Face inspecția gâtului Palpează gâtul Ascultă gâtul după ce roagă pacientul să bea apă Roagă pacientul să facă manevra Valsalva după ingestia de apă Face inspecția abdomenului Palpează abdomenul Face percuția abdomenului Ascultă abdomenul Face tușeul rectal Evaluează aspectul regurgitației Evaluează aspectul materiilor fecale Îl ajută pe pacient să se îmbrace Se asigură că pacientul este confortabil Întreabă pacientul dacă are întrebări sau nelămuriri Îi mulțumește pacientului

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

15

Disfagie și regurgitații alimentare

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimțământul informat Tema / Scenariu: K22-4.1 Un pacient vârstnic de 85 de ani, cu disfagie și regurgitații (diverticul Zenker), este internat în serviciul de chirurgie în vederea rezecției diverticulului și a miotomiei. Vi se solicită să obțineți consimțământul informat scris al acestui pacient. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului Caută confort și intimitate pentru pacient, este sensibil și empatic Stabilește modul în care pacientul dorește să i se adreseze Explică scopul discuției Întreabă pacientul dacă înțelege semnificația intervenției chirurgicale Explică pacientului ceea ce acesta nu înțelege/ dorește să afle referitor la intervenția chirurgicală Întreabă pacientul dacă înțelege de ce această intervenție este propusă Explică pacientului de ce această intervenție este necesară Explică pacientului beneficiile acestei intervenții Întreabă pacientul dacă cunoaște riscurile intervenției chirurgicale Explică pacientului riscurile intervenției chirurgicale Explică pacientului consecințele intervenției Explică pacientului alternative terapeutice, incluzând neefectuarea intervenției Explică pacientului beneficiile și riscurile metodelor terapeutice alternative Repetă și clarifică înțelegerea informațiilor de către pacient Solicită pacientul să facă un rezumat al informațiilor de mai sus Incearcă să verifice dacă pacientul este capabil să își dea consimțământul Reamintește pacientului că nu este nevoit să ia o decizie imediată Reamintește pacientului că se poate răzgândi în orice moment Întreabă pacientul dacă are nelămuriri sau întrebări, îi mulțumește

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

16

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimțământul informat Tema / Scenariu: K22-4.2 Un pacient în vârstă de 25 de ani cu disfagie și regurgitații, diagnosticat cu achalazie, este internat în serviciul de chirurgie pentru intervenția chirurgicală - esocardiomiotomie. Vi se solicită să obțineți consimțământul informat scris al acestui pacient. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului Caută confort și intimitate pentru pacient, este empatic Stabilește modul în care pacientul dorește să i se adreseze Explică scopul discuției Întreabă pacientul dacă înțelege semnificația intervenției chirurgicale Explică pacientului ceea ce acesta nu înțelege/ dorește să afle referitor la intervenția chirurgicală Întreabă pacientul dacă înțelege de ce această intervenție este propusă Îi explică pacientului de ce această intervenție este necesară Îi prezintă pacientului beneficiile acestei intervenții Întreabă pacientul dacă cunoaște riscurile intervenției chirurgicale Îi prezintă pacientului riscurile intervenției chirurgicale Îi explică pacientului consecințele intervenției Îi prezintă pacientului alternative terapeutice, incluzănd neefectuarea intervenției Îi prezintă pacientului beneficiile și riscurile metodelor terapeutice alternative Repetă și clarifică înțelegerea informațiilor de către pacient Solicită pacientul să facă un rezumat al informațiilor de mai sus Încearcă să verifice dacă pacientul este capabil să își dea consimțământul Îi reamintește pacientului că nu este nevoit să ia o decizie imediată Îi reamintește pacientului că se poate răzgândi în orice moment Întreabă pacientul dacă are nelămuriri sau întrebări, îi mulțumește

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

17

Disfagie și regurgitații alimentare

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic şi tratament Tema / Scenariu: K22-5.1 CN este un pacient în vârstă de 25 de ani care prezintă de aproximativ 6 ani disfagie și regurgitații, fără scădere ponderală. Pacientul nu are alte patologii și nu are intervenții chirurgicale în antecedente. Este fumător și consumă alcool ocazional. La examenul obiectiv este ușor subponderal. Nu se decelează modifcări patologice la examinarea cardiorespiratorie și abdominală. La Bariu-pasaj esofagul terminal prezintă o îngustare simetrica și aspect de „obuz”. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Care este diagnosticul prezumtiv al acestui pacient? Care sunt informațiile clinice care v-au făcut să considerați acest diagnostic? Ce explorări paraclinice sunt necesare pentru precizarea diagnosticului? Care sunt opțiunile terapeutice?

☐ ☐ ☐ ☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic şi tratament Tema / Scenariu: K22-5.2 LM în vârstă de 86 de ani care prezintă disfagie, regurgitații, tuse, aspirații, halitoza, dispnee nocturnă, eructații, scădere ponderală (15 kg, de la 70 la 55 la 155 cm înălțime), răgușeală. Descrie o tumefacție care apare latero-cervical stâng în timpul meselor. Pacientul nu are alte patologii și nu are intervenții chirurgicale în antecedente. Consumă alcool ocazional și este nefumător. La examenul obiectiv este ușor subponderal. Nodulul este absent, dar dacă bea se aude un gâlgâit la auscultația gâtului pe stânga. Nu prezintă modificări patologice la examinarea cardio-respiratorie. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Care este diagnosticul prezumtiv al acestui pacient? Care sunt informațiile clinice care v-au făcut să considerați acest diagnostic? Ce explorare imagistică este necesară pentru diagnostic? Care sunt opțiunile terapeutice?

☐ ☐ ☐ ☐

18

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic şi tratament Tema / Scenariu: K22-5.3 Un pacient de 52 de ani prezintă de 2 ani pirozis accentuat postural, calmat de medicaţie antiacidă, mai ales de inhibitorii pompei de protoni. De aproximativ 8 luni acuză o reducere a capacităţii de efort cu senzaţie de dispnee şi chiar palpitaţii. Consultul cardiologic nu a evidenţiat o afectare cardiacă. Pe plan respirator există o reducere a volumului respirator, iar radiografia toracică evidenţiază un nivel hidroaeric mediastinal, supradiafragmatic. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Ce diagnostic suspectați la acest pacient? Există şi alte examinări utile pentru diagnostic? Enumerați Ce tip de tratament chirurgical propuneți? Care ar fi riscurile când pacientul nu acceptă intervenţia chirurgicală?

☐ ☐ ☐ ☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic şi tratament Tema / Scenariu: K22-5.4 Un pacient de 72 de ani prezintă de 2 ani dificultăţi la ingestia alimentelor solide. Afirmă că are senzaţia de blocare a alimentelor în zona laterocervicală stângă, deasupra claviculei. Dacă bea apă se reduce semnificativ dificultatea la deglutiţie. Pacientul nu prezintă antecedente patologice semnificative. Pe plan biologic nu există modificări semnificative cu excepţia unei albuminemii la limita inferioară a normalului. Un bariu pasaj, relevă o dilataţie saculară, laterofaringoesofagiană stângă, care prezintă nivel hidroaeric, comunică cu lumenul esofagian şi în acelaşi timp comprimă esofagul spre dreapta. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Ce diagnostic suspectați la acest pacient? Există şi alte examinări utile pentru diagnostic? Enumerați Ce tratament propuneți? Ce alte variante de tratament intră în discuție?

☐ ☐ ☐ ☐

Disfagie progresivă și scădere în greutate

Pacientul PD, în vârstă de 64 de ani, funcționar public, se prezintă la medic pentru disfagie progresivă pentru alimente solide, sialoree, regurgitare și scădere în greutate de 10 kg în ultimele 5 luni. Boala actuală a debutat insidios, cu aproximativ 5 luni înaintea prezentării la medic, prin disfagie progresivă pentru alimente solide, sialoree, regurgitare și o slăbire în greutate de 10 kilograme. În prezent are 75 kilograme și 160 cm înălțime. Nu are antecedente heredocolaterale semnificative. Din antecedentele personale reținem că pacientul a suferit în copilărie, la vârsta de 5 ani, o ingestie accidentală de substanță caustică. Nu poate preciza ce tip de substanță caustică a ingerat. Ingestia a fost urmată de dificultăți în deglutiție pentru care a urmat ședințe de dilatație esofagiană, la intervale de 6 luni, timp de câțiva ani, cu ameliorarea treptată a disfagiei până la dispariție. Până acum 5 luni, nu a avut dificultăți semnificative de deglutiție. Pacientul este fumător (cca. 30 țigarete/zi) și consumă zilnic alcool (50-100 ml alcool). La examenul clinic obiectiv, nu se decelează nimic semnificativ. Biochimic este identificată o ușoară anemie. La examinarea CT efectuată de către pacient din proprie initiațivă, se evidențiază o îngroșare a esofagului toracic inferior. Esofagoscopia evidențiază un esofag cicatriceal, în care se evidențiază la 35 cm de arcada dentară o formațiune vegetantă, friabilă, care ocupă parțial lumenul esofagului și se întinde pe o lungime de 3 cm. Ecoendoscopia evidențiază invazia adventicială, dar fără extensie la structurile adiacente și doi ganglioni învecinați peretelui esofagian, din care se prelevează biopsii. Biopsiile din tumoră și ganglioni identifică un cancer scuamos esofagian, bine diferențiat, G1 metastazat în cei doi ganglioni limfatici. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

20

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Deși diagnosticul este cert prin rezultatul explorărilor paraclinice și examenul histologic, simptomele pe care le prezintă pacientul, pot fi întâlnite în acalazie și în stenoza esofagiană peptică Diagnostic

Elemente de diagnostic /diagnostic diferențial

Acalazia

Acalazia poate sugera, clinic, prin regurgitări și disfagie, afectarea neoplazică a esofagului inferior. Clinic, este dificil de obținut o certitudine diagnostică. Diagnosticul diferențial se face prin Ba pasaj (aspect în “cioc de pasăre“ a joncțiunii esogastrice), esofagoscopie cu biopsii din zone de mucoasă “suspecte“ pentru a infirma o pseudo-acalazie care ar putea masca un proces neoplazic și manometrie esofagiană.

Stenoza peptică Complicație a bolii de reflux gastroesofagian, stenoza peptică esoesofagiană fagiană induce în 70-80% din cazuri stenoza esofagiană. Clinic se manifestă prin disfagie și pirosis. Esofagoscopia și biopsia din zona de stenoză certifică diagnosticul. Dacă histologic este evidențiat un proces malign, va fi urmat protocolul de diagnostic și tratament pentru cancerul de esofag. Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Cancer de esofag toracic inferior Ce faceți în continuare? Se discută cazul în comisia oncologică și se ia decizia terapeutică Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Pacientul este afectat de un cancer foarte agresiv. Invazia peretelui esofagian fără afectarea structurilor adiacente ne orientează către o tumora T3. Prezența metastazelor în 2 ganglioni limfatici încadrează tumora malignă în N1. Pentru T3, N - în stadializare, gradul histologic nu are importanță. La examinarea CT pacientul nu prezintă metastaze. Stadiul tumorii maligne se încadrează în III A. Ce tratament indicați? Radiochimioterapie neoadjuvantă urmată de rezecția tumorii și reconstrucție de esofag.

Disfagie progresivă și scădere în greutate

21

Cum urmăriți răspunsul la tratament? La 5-6 săptămâni după radiochimioterapia neoadjuvantă se evaluează răspunsul la tratament, prin CT cu substanță de contrast, PET/CT, esofagoscopie, urmat de intervenția chirurgicală.

Recomandări bibliografice 1. Ciuce C, Cancerul scuamos esofagian, în Tratat de Chirurgie, I. Popescu, C. Ciuce (Eds), Editura Academiei Române, 2015, 970-986 2. Barla R, Constantinoiu S, Adenocarcinomul de joncțiune esogastrică, în Tratat de Chirurgie, I. Popescu, C. Ciuce (Eds), Editura Academiei Române, 2015 3. Cameron JL., Cameron AM, Current Surgical Therapy, Tenth Ed., Elsevier Saunders, 2011 4. Yao CJ., Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, Eight Ed., Elsevier, 2019

22

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimțământ informat Tema / Scenariu: C15-4.1 Un pacient în vârstă de 58 de ani, diagnosticat cu un adenocarcinom esofagian, T3N1, pentru care a urmat radiochimioterapie neoadjuvantă, se internează pentru tratamentul chirurgical, constând în esofagectomie și reconstrucție cu grefon gastric. Obțineți consimțământul informat pentru această operație. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Se prezintă pacientului Îi explică pacientului scopul discuției Întreabă pacientul dacă știe ce înseamnă intervenția chirurgicală propusă Îi explică pacientului de ce este necesară o operație Îi explică pacientului cum va decurge intervenția chirurgicală Îi detaliază pacientului câteva dintre complicațiile posibile intra- și postoperator Îi descrie pacientului alternativele terapeutice, inclusiv evoluția în cazul în care nu se intervine chirurgical Îi explică pacientului de ce este necesară semnarea consimțământului informat Obține semnătura și îi mulțumește pacientului

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: C15-5.1 Un bărbat în vârstă de 58 ani, prezintă de aproximativ 3 luni disfagie progresivă, odinofagie și sialoree și voce bitonală. În prezent se poate alimenta, cu dificultate, cu semisolide. De la debutul disfagiei, pacientul a slăbit 6 kilograme în greutate. Este fumător și bea zilnic aproximativ 100 de ml de alcool tare. Făcut satisfăcător

1 2 3

Care este diagnosticul cel mai probabil? Unde este localizată leziunea? Ce explorări paraclinice sunt utile pentru precizarea diagnosticului?

☐ ☐ ☐

23

Disfagie progresivă și scădere în greutate

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: C15-5.2 O pacientă în vârstă de 70 de ani, mare fumătoare în antecedente, a urmat un tratament de radiochimioterapie definitivă pentru un cancer scuamos esofagian, în urmă cu 1 an. De două săptămâni acuză disfagie progresivă și tuse iritativă declanșată de deglutiție. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5

Care este diagnosticul? Care este explicația tusei iritative ? Este indicată intervenția chirurgicală? Care este tratamentul propus? Care este prognosticul vital?

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: C15-5.3 Un pacient în vârstă de 65 ani, cunoscut cu cancer scuamos esofagian cervical extins în esofagul superior, pentru care a urmat radiochimioterapie neoadjuvantă, se prezintă în serviciul chirurgical în vederea esofagectomiei. La examenul obiectiv, chirurgul constată că pacientul prezintă enoftalmie stângă cu ptoză palpebrală și mioză. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5

Care este diagnosticul? Care este explicația manifestărilor oculare și palpebrale? Este indicată intervenția chirurgicală? Care este tratamentul propus? Care este prognosticul acestui pacient?

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

24

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: C15-5.4 Un pacient în vârstă de 60 ani se prezintă în ambulator, cu un tablou clinic de icter cu debut progresiv, nedureros. Pacientul este cunoscut cu un cancer de esofag inferior, operat în urmă cu 2 ani, când s-a practicat o intervenție Ivor-Lewis. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Care poate fi etiologia icterului? Ce evaluări imagistice sugerați pentru clarificare diagnostică? La ce afecțiuni vă gândiți pentru diagnosticul diferențial? Este necesară intervenția chirurgicală și, dacă da, care sunt obiectivele tratamentului chirurgical?

☐ ☐ ☐ ☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: C15-5.5 Un pacient în vârstă de 65 ani, operat pentru un cancer de esofag inferior, pentru care s-a efectuat o intervenție chirurgicală de tip Ivor-Lewis, aflat în ziua a 3-a postoperator, prezintă febră de 390C, frison și alterarea stării generale. Ecografic și radiologic se evidențiază colecție pleurală, bilaterală. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Care este diagnosticul cel mai probabil? Ce alte investigații ar putea fi utile pentru confirmarea diagnosticului? Care este tratamentul de elecție în această situație? Cum monitorizăm eficiența tratamentului instituit?

☐ ☐ ☐ ☐

Durere abdominală epigastrică însoțită de contractură musculară

Pacient în vârstă de 32 de ani, de profesie programator la o firmă de IT, este adus de ambulanță la serviciul de urgență cu dureri abdominale severe. Boala actuală a debutat brusc cu o seară înainte, prin dureri intense în epigastru. Pacientul participă la festivalul Electric Castle, unde a consumat alcool și a fumat tutun. De la debut, durerea a început să crească constant în intensitate, fiind acompaniată de stare de greață și anorexie pentru alimente și lichide. În dimineața următoare tabloul clinic s-a schimbat în mod dramatic, pacientul acuzând o durere severă în epigastru („ca un cuțit înfipt în burtă”), care apoi s-a generalizat în întreg abdomenul. A prezentat două episoade de vărsătură, ambele exacerbând durerea. Pacientul este consumator ocazional de bere și fumează 10-15 țigarete pe zi. Lucrează aproximativ 10 ore pe zi, de cele mai multe ori până noaptea târziu și se alimentează după un program haotic. La examenul obiectiv, starea generală este modificată, are tegumentele palide și transpirate, respirațiile sunt superficiale, se găsește în imobilitate și în poziție antalgică fetală. Tensiunea arterială este 110/60mmHg, AV 95 bătăi/minut. Abdomenul nu urmează mișcările respiratorii, este imobil. La auscultație nu se aud zgomote intestinale. La palparea superficială, se descoperă hiperestezia cutanată. Este prezentă o contractură musculară abdominală generalizată, intensă, constantă, oferind senzația de rigiditate sau de „abdomen de lemn”. La tușeul rectal, fundul de sac Douglas este sensibil. Leucocitoza de 12 000/mmc, cu neutrofilie. Ecografia abdominală evidențiază prezența de lichid liber în recesul lui Morrison și în fundul de sac Douglas. La radiografia abdominală pe gol pneumoperitoneu. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

26

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică

Caracteristici

La ambele sexe Ulcer gastroduodenal perforat

Durerea este cel mai important simptom și este prezentă de la debut. Inițial epigastrică, ulterior migrează spre flancul drept, ca apoi să devină generalizată. Durerea este agravată de orice mișcare. Pot să existe vărsături și sunt vizibile semne de șoc. Examenul fizic obiectivează semnul peritonic, abdomenul rigid, ca „de lemn” fiind un semn caracteristic. Dificultățile respiratorii și dispariția matității hepatice sunt rezultatul acumulării de gaz subfrenic și a iritației diafragmului, dar nu sunt semne constant.

Apendicita perforată

Durerea debutează periombilical, uneori epigastric, apoi își schimbă sediul în fosa iliacă dreaptă. După perforație, durerea este resimțită în etajul abdominal inferior la început, apoi devine generalizată. Pneumoperitoneul este prezent, semnele peritonitice sunt prezente, dar nu găsim rigiditate musculară.

Gastroenterita acută

Grețurile și vărsăturile preced durerea abdominală, ce are caracter colicativ. Apare diareea apoasă, sau chiar hemoragică, febra și mialgile. Laboratorul indică leucocitoză.

Colecistita acută Durerea e localizată, de obicei, în hipocondrul drept. La început colicativă, capătă apoi un caracter persistent și se intensifică progresiv. Greața și vărsăturile sunt simptome frecvente. Se produce febră de 38-39°C, pot exista semne de toxemie, iar leucocitoza este prezentă în mod constant. Hipocondrul drept este foarte sensibil la palpare, uneori se simte o masă tumorală dureroasă în dreptul veziculei biliare. Pancreatita acută

Durerea este intensă și localizată epigastric și iradiază dorsal, sau spre ambele hipocoandre, „în bară”. Vărsăturile sunt precoce, profuze și nu ușurează bolnavul. De obicei există istoric de afecțiune biliară sau de consum de alcool. Palparea abdomenului indică sensibilitate sau chiar apărare, dar fără contractură rigidă.

Colangita ascendentă

Durerea este localizată epigastric și nu devine generalizată. Icterul este întotdeauna prezent, de asemenea frisoanele și febra înaltă, urmate de stare de sepsă.

Durere abdominală epigastrică însoțită de contractură musculară

27

Infarctul/ ischemia intestinală

Pot exista factori predispozanți, cum ar fi afecțiuni cardiace sau valvulare, ori bolile hepatice. Debutul se produce cu dureri abdominale colicative, rectoragii și stare de șoc. După producerea infarctului, durerea devine generalizată, există sensibilitate dureroasă și apărare musculară la palpare. Poate fi palpată o masă tumorală dureroasă, imprecis delimitată (ansa infarctată). Abdomenul este mut la auscultație – „silentium abdominale”.

Pneumonia bazală

Semne respiratorii, febră, greață, vărsături și dureri abdominale difuze. Fără semne peritonitice.

Infarctul miocardic

Atunci când peretele cardiac posterior și inferior este afectat, pot să apară semne abdominale, cu durere epigastrică intensă. Asociat, pacientul poate prezenta vărsături. Se pozitivează semne de șoc, tahicardie și dispnee, dar nu există semne peritonitice.

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Ulcer gastric sau duodenal perforat. Ce faceți în continuare? Pacientul este informat despre diagnosticul stabilit, de stadiul actual al bolii și de tratamentul necesar. Se instalează o sondă de aspirație nazo-gastrică și se obțin două căi de acces venos. Se instituie reechilibrarea hidro-electrolitică. Se administrează intravenos inhibitori de pompă de protoni, antialgice și antibiotice cu spectru larg. I se propune intervenția chirurgicală imediată. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Peritonita secundară ulcerului peptic perforat constituie o situație nosologică severă, în absența unei intervenții chirurgicale imediate și corect efectuate. Fără tratament, boala va evolua spre șoc toxico-septic, urmat de sindromul insuficienței de organe și, subsecvent, decesul. Perforația ulceroasă este o entitate amenințătoare pentru viață. Întrucât pacientul este tânăr, fără asocieri patologice, în urma unui tratament prompt și corect, are un prognostic bun. Ce tratament indicați? Tratamentul chirurgical constă în sutura perforației ulceroase, când ulcerul este „tânăr”, sau sigilarea perforației prin plombarea cu epiploon suturat la marginile ulcerului, atunci când ulcerul este cronic, calos. Lavajul peritoneal abundent cu soluție hidrosalină caldă este obligatoriu și este urmat de drenajul zonelor declive. Abordul chirurgical poate fi deschis sau laparoscopic. În acest caz, intervenția pe cale laparo-

28

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

scopică este preferată, deoarece pacientul este tânăr, activ, iar debutul peritonitei s-a produs la mai puțin de 6 ore. Cum urmăriți răspunsul la tratament? Dispariția simptomelor și semnelor peritonitice abdominale, reluarea toleranței digestive și a tranzitului intestinal, absența produselor patologice pe tuburile de dren, ameliorarea stării generale.

Recomandări bibliografice 1. Aziz F, Yelon JA. „Perforated Peptic Ulcer”, emedicine.medscape.com, updated 26 may 2010 2. Bălă OE. „Ulcerul gastro-duodenal”în L. Vlad „Patologie chirurgicală”, Edit. Medicală Universitară Iuliu Hațieganu Cluj-Napoca 2003:36-59 3. Bertleff M, Lange J. „Perforated Peptic Ulcer Disease: A Review of History and Treatment”, Digestive Surgery 2010;27:161-169 4. Cushieri A, Grace PA, Darzi A, Borley NR, Rowley DI. “Disorders of the Stomach and Duodenum”, in “Clinical Surgery”, 2nd Edition, Blackwell Publishing 2003:301-324 5. Delcore R, Cheung LY. “Acute Abdominal Pain”, in “ACS Surgery 2006: principles and practice”, WebMD Professional Pub. 2006:563-578 6. Grace PA, Borley NR. “Peptic Ulceration” in “Surgery at a Glance”, 2nd Edition, Blackwell Science 200:88-90 7. Goldberg M, Wapnick S, Savino J. “Stomach, Duodenum and Esophagus” in “Appleton and Lange/ Reviews of Surgery” 4th Edition, McGraw-Hill Companies 2003:59-86 8. Williamson RCN, Waxman BP. “Peptic Ulcer” in “Scott: An Aid to Clinical Surgery”, Sixth Edition, Churchill Livingstone, 1998:159-167

29

Durere abdominală epigastrică însoțită de contractură musculară

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K25-1.1 Pacientul ON în vârstă de 30 ani se prezintă în UPU pentru durere abdominală epigastrică de mare intensitate, apărută brusc, în urmă cu 30 minute, grețuri și vărsături. Pacientul are antecedente de ulcer duodenal. Sunteți solicitat să faceți examenul obiectiv abdominal. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Se prezintă pacientului Se spală pe mâini Determină modul în care pacientul vrea să i se adreseze Explică pacientului natura examinării Examinează pacientul ordonat și într-o manieră logică Îl roagă pe pacient să se întindă pe pat, într-o poziție comodă, în decubit dorsal și cu genunchii ușor flectați și îl ajută să își expună abdomenul. Se așează în dreapta pacientului. Își încălzește mâinile. În continuare, spune cu voce tare ce face Face inspecția abdomenului; observă imobilitatea abdomenului Face palparea superficială, delicată, urmărind sensibilitatea abdominală - hiperestezia cutanată Apreciaza tonusul muscular abdominal Urmărește sensibilitatea la percuție, tuse sau mobilizare Face auscultația abdomenului Examinează zonele herniare Face tușeul rectal Expune, acoperă și protejează corespunzător pacientul (zonele examinate și cele neexaminate); se oferă să îl ajute să se îmbrace Întreabă pacientul despre eventuale nelămuriri, îngrijorări Mulțumește pacientului Se spală pe mâini

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

30

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 2. Examinări de laborator și imagistice – Ulcerul peptic perforat Tema / Scenariu: K25-2.1 Pacientă de 39 de ani se prezintă în urgență pentru dureri abdominale foarte intense, persistente, debutate de 4 ore. Prezintă alterarea stării generale și vărsături. Examenul clinic relevă o temperatură corporală de 37,20C, iar la palpare abdomenul este rigid. Test Leucocite Bilirubină Totală Bilirubină Directă Fosfataza alcalină Gamma Glutamyl Transpeptidaza Aspartat transaminaza Alanin transaminaza Amilaza serică Ultrasonografia Radiografia abdominală pe gol

Valorile pacientului 13x103/mm3 1.0 mg/dl 0.3 mg/dl 145 U/L 21 U/l 45 U/L 30 U/L 189u/L Lichid liber în recesul Morrison și fundul de sac Douglas Două imagini semilunare subdiafragmatice sugestive pentru pneumoperitoneu

Valori normale 4-10x103/mm3 0.1-1.2 mg/dl 0-0.52 mg/dl 100-300 U/L 7-32 U/L 0-45 U/L 0-40 U/ml < 100U/L

Făcut satisfăcător

1 2

Care e cel mai probabil diagnostic? Opinie bine argumentată

☐ ☐

31

Durere abdominală epigastrică însoțită de contractură musculară

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimțământul informat Tema / Scenariu: K25-4.1 Un pacient de 36 de ani este internat în secția de chirurgie pentru tratamentul laparoscopic al unui ulcer duodenal perforat. Sunteți însărcinat să obțineți consimțământul informat. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului Asigură confortul pacientului, se arată sensibil și empatic Determină modul în care pacientul vrea să i se adreseze Explică pacientului motivul discuției Întreabă pacientul dacă înțelege despre ce intervenție este vorba Explică pacientului lucrurile pe care acesta nu le știe/sau vrea să le știe despre intervenție, încercând să se facă cât mai bine înțeles Întreabă pacientul dacă înțelege de ce i s-a propus această intervenție Îi explică pacientului de ce este necesară intervenția (situație amenințătoare pentru viață, urgență) Îi prezintă pacientului beneficiile operației laparoscopice Întreabă pacientul dacă știe riscurile asociate intervenției Îi prezintă pacientului riscurile intervenției, încercînd să se facă cât mai bine înțeles Îi explică pacientului consecințele intervenției Îi explica pacientului consecințele refuzului intervenției chirurgicale Repetă și clarifică; verifică regulat dacă este înțeles Explică situațiile în care este necesară conversia la operația deschisă Îi cere pacientului să sumarizeze informațiile primite Încearcă să determine dacă pacientul este apt pentru a-și da consimțământul Reamintește pacientului riscurile temporizării intervenției chirurgicale Întreabă pacientul dacă mai are neclarități sau întrebări Îi mulțumește pacientului

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

32

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K25-5.1 Domnul RM, în vărstă de 44 ani, se prezintă în UPU cu dureri abdominale atroce epigastrice, instalate brusc, în urmă cu o oră, grețuri și vărsături. A fost diagnosticat în urmă cu 10 ani cu ulcer duodenal, pentru care a urmat un tratament pe care nu îl poate specifica. Este speriat, cu tegumente palide și transpirate. Făcut satisfăcător

1 2 3

Ce diagnostice intră în discuție? Care este cel mai probabil diagnostic? Ce examinări indicați pentru precizarea diagnosticului?

☐ ☐ ☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K25-5.2 Pacientul MA de 52 de ani, este adus în urgență cu un abdomen destins și dureros, cu senzație de greață și vărsături. În antecedente, un accident de mașină în urmă cu 2 ani, soldat cu fracturi multiple. De atunci consumă în mod cronic antiinflamatoare nesteroidiene pentru ameliorarea durerilor osoase. Debutul simptomelor a fost în urmă cu 20 de ore, prin dureri epigastrice foarte intense, care apoi s-au generalizat. La examenul clinic temperatura corporală este de 37,50C, frecvența cardiacă este de 120/min, tensiunea arterială este de 90/50 mmHg. Prezintă sensibilitate marcată la palparea întregului abdomen, iar semnul Bumberg este pozitiv. Analizele de sânge indică leucocitoză de 16.000/mm3 și CRP = 18 mg/ dl. Ecografia abdominală relevă lichid liber în cavitatea peritoneală. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Care este diagnosticul mai probabil? Care sunt aspectele clinice care vă fac să vă gândiți la acest diagnostic? Care sunt examinările paraclinice și imagistice de care aveți nevoie pentru a preciza diagnosticul? Care este gradul de urgență al cazului?

☐ ☐ ☐ ☐

Hematemeză cu instabilitate hemodinamică la un pacient ulceros

Pacientul IG, de profesie strungar în vârstă de 60 ani, este adus de ambulanță în urgență cu vărsături cu conținut hemoragic. Boala actuală a debutat brusc, în dimineața zilei în curs, cu apariția vărsăturilor cu sânge roșu, asociate cu stări de amețeală, motiv pentru care solicită ambulanța. Pacientul menționează dureri epigastrice de aproximativ 3 ani, când s-a efectuat și o gastroscopie ce evidențiază ulcer duodenal. I-a fost recomandat tratament cu Controloc, pe care pacientul l-a urmat sporadic. Fumează cincisprezece țigarete pe zi și consumă alcool tare zilnic. La examenul obiectiv pacient normoponderal, palid, anxios, afebril. Abdomenul participă la mișcările respiratorii, este ușor destins, cu zgomote hidroaerice accelerate. Temperatura axilară 37.20C. Examinările de laborator evidențiază creșterea numărului de leucocite (12 000/mm3), Hemoglobina 8g/dl, Hematocrit 23%. TA = 80/60 mm Hg, puls 110/min. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

34

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică

Caracteristici

La ambele sexe Ulcer gastro-duodenal hemoragic

Vărsături cu caracter hemoragic, antecedente de ulcer.

Varice esofagiene rupte

Vărsături hemoragice abundente, prezența cirozei hepatice, semne de circulație colaterală porto-cavă.

Neoplasm gastric hemoragic

Vărsături hemoragice în cantitate mai redusă, prezența melenei, sau a sângerărilor oculte, scădere în greutate, sindrom de împregnare neoplazică.

Sindrom Mallory-Weiss

Apare în special la consumatorii de alcool și se manifestă prin vărsături hemoragice, de cele mai multe ori autolimitate.

Hemobilie

Vărsături hemoragice, asocierea icterului.

Neoplasm esofagian hemoragic

Vărsături hemoragice în cantitate mai redusă, semne de stenoză esofagiană, sindrom de împregnare neoplazică.

Hemoptizie

Eliminarea de sânge este însoțită de tuse, iar aspectul acesteia este aerat.

Hemoragii nazo-faringiene înghițite

Prezența hemoragiei la nivel nazal, consultul ORL tranșează diagnosticul.

Vărsături alimentare cu alimente Anamneza evidențiază ingestia de astfel de alide culoare roșie (sfecla roșie, mente, nu apare scăderea TA, Hb și Ht. căpșuni, zmeură, etc.) Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Hemoragie digestivă superioară din ulcer duodenal. Șoc hemoragic. Anemie secundară. Ce faceți în continuare? Pacientului i se propune endoscopia superioară de urgență pentru confirmarea diagnosticului și terapie endoscopică. Tabloul clinic evidențiază o urgență medico-chirurgicală ce necesită rezolvare imediată, viața pacientului fiind pusă în pericol. Se sistează aportul oral și se fac testele de coagulare. Pacientului i se explică caracterul de urgență al afecțiunii sale și se semnează consimțământul informat, atât pentru

Hematemeză cu instabilitate hemodinamică la un pacient ulceros

35

terapia endoscopică, pentru administrarea de sânge și derivate, cât și pentru eventualitatea intervenției chirurgicale, în cazul în care terapia endoscopică este fără succes. Se instituie terapie de reechilibrare hidroelectrolitică și hemodinamică cu soluții de cristaloide și coloide, iar în caz de nevoie și administrarea de sânge și derivate. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Întrucât pacientul este vârstnic, afectarea sistemică evidentă, gravitatea bolii este mare, dar prognosticul poate fi favorabil în condițiile tratamentului instituit rapid și adecvat. Ce tratament indicați? Se recomandă endoscopie superioară de urgență în vederea precizării diagnosticului și ulterior putându-se efectua și gestul terapeutic de hemostază endoscopică. Concomitent se instituie terapie de reechilibrare hidroelectrolitică și hemodinamică cu soluții de cristaloide și coloide, iar în caz de nevoie și administrarea de sânge și derivate. În caz de eșec al terapiei endoscopice se recomandă intervenția chirurgicală de urgență în vederea efectuării hemostazei, asociind sau nu o intervenție fiziopatologică în vederea tratamentului bolii ulceroase. Cum urmăriți răspunsul la tratament? Stabilizarea hemodinamică, creșterea hemoglobinei și a hematocritului, reluarea tranzitului intestinal și a toleranței alimentare, ameliorarea rapidă a stării generale.

Recomandări bibliografice 1. Blackbourne LH. Surgical Recall. Seventh Edition, Wolters Kluver, 2015 2. deVergilio C, Grigorian A, Frank PN. A Case Based Clinical Review. Springer, 2015 3. Toy EG, Liu TH, Campbell AR, Palmer BJA. Case Flies Surgery. McGraw-Hill Education, 2016

36

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K920-1.1 Dl. KM. în vârstă de 55 de ani se prezintă în urgență cu hematemeză (vărsături cu sânge roșu) și melenă. Pacientul are antecedente de ulcer duodenal. Sunteți student în echipa de gardă. Vă rog să faceți examenul obiectiv. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului Își spală mâinile Determină modul în care pacientul își dorește să fie apelat Explică pacientului scopul examinării și îi cere permisiunea să îl examineze Îl roagă pe pacient să se întindă pe pat, într-o poziție comodă, cu genunchii ușor flectați și îl ajută să își expună abdomenul. Se așează în dreapta pacientului. Își încălzește mâinile. Măsoară tensiunea arterială Măsoară frecvența cardiacă Examinează starea generală a pacientului (transpirație, agitație, leșin, răceala extremităților, senzație de sete) Face inspecția tegumentelor și mucoaselor Inspectează abdomenul Palpează abdomenul Percută abdomenul Auscultă abdomenul Efectuează / solicită tușeu rectal Examinează aspectul vărsăturii sau al aspiratului gastric Examinează aspectul fecalelor Ajută sau își oferă ajutorul pentru îmbrăcarea pacientului Se asigură că pacientul este confortabil Întreabă pacientul dacă are întrebări sau nelămuriri Îi mulțumește pacientului

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

37

Hematemeză cu instabilitate hemodinamică la un pacient ulceros

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K920-1.2 Un pacient de 58 de ani se prezintă pentru consult chirurgical cu hemoragie digestivă superioară. Obtineți un istoric detaliat, cu accent pe factorii de risc. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului Determină modul în care pacientul își dorește să fie apelat Explică pacientului modul examinării Examinează pacientul într-o manieră logică Vârsta și sexul pacientului Meseria pacientului Abuz de alcool și tigări Istoricul familial Istoric de ulcer sau altă patologie Istoric de medicație (antiinflamatoare steroidiene/ne-steroidiene; chimioterapie; anticoagulante) Alte intervenții chirurgicale Alte episoade de hemoragie digestivă superioară Când a observat pacientul semne de hemoragie În ce mod a apărut hemoragia Caracteristicile hemoragiei (acută sau cronică) Hematemeza sau melena sau ambele Acuză lipotimie Acuză transpirații Întreabă pacientul dacă are întrebări sau nelămuriri Îi mulțumește pacientului

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

38

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 2. Laborator, examinări funcționale și imagistice Tema / Scenariu: K920-2.1 O femeie de 36 de ani se prezintă în UPU cu durere epigastrică, melenă și amețeli. Examinările efectuate de urgență au evidențiat. Test Hemoglobina Hematocrit

Valorile pacientului 7 25

Endoscopie digestivă superioară

Crater situat pe partea posterioară a bulbului duodenal (D1) cu sângerare activă dintr-un vas vizibil

Valori normale 12-16 g/dl 35-45 %

Făcut satisfăcător

1 2 3

Care este cel mai probabil diagnostic? Care este tipul din clasificarea Forrest? Discutați și susțineți-vă opinia voastră.

☐ ☐ ☐

39

Hematemeză cu instabilitate hemodinamică la un pacient ulceros

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – consimțământ informat Tema / Scenariu: K920-4.1 O femeie de 28 de ani cu hemoragie digestivă superioară dintr-un ulcer bulbar a fost internată în departamentul de chirurgie pentru o rezecție gastrică. Sunteți solicitat să obțineți consimțământul informat al acestei paciente. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientei Se asigură de confortul și intimitatea pacientei; este empatic cu pacienta Determină modul în care pacienta își dorește să fie apelată Explică pacientului scopul discuției Întreabă pacienta dacă înțelege despre ce intervenție este vorba Explică pacientei ce nu înțelege/ce nu știe despre operație/ce dorește să știe despre operație, încercând să completeze golurile din ceea ce pacienta știe/ înțelege. Se exprimă într-un limbaj accesibil pacientei întreabă pacienta dacă înțelege de ce este indicată intervenția chirurgicală Explică pacientei de ce este necesară intervenția chirurgicală Explică pacientei beneficiile intervenției chirurgicale Întreabă pacientul dacă știe despre riscurile intervenției chirurgicale Explică pacientului riscurile intervenției chirurgicale, încercând să completeze golurile din înțelegerea pacientei Explică pacientei consecințele intervenției chirurgicale Îi explică pacientei care sunt alternativele la intervenția chirurgicală, inclusiv tratamentul conservativ nechirurgical sau abținerea de la orice tratament Explică pacientei beneficiile și riscurile alternativelor terapeutice, încercând să completeze golurile din înțelegerea pacientei Repetă și clarifică; regulat verifică înțelegerea celor explicate Roagă pacienta să sumarizeze informațiile explicate Încearcă să afle dacă pacienta este aptă să își dea consimțământul Reamintește pacientei că trebuie să ia / nu trebuie să ia (în funcție de urgența situației) o decizie imediată Reamintește pacientei că își poate oricând schimba opțiunea, dar și despre consecințe Întreabă pacienta dacă are întrebări sau nelămuriri; îi mulțumește pacientei

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

40

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K920-5.1 Dl. K., în vârstă de 55 de ani, se prezinta în urgență cu hematemeză (vărsături cu sânge roșu) și melenă. Endoscopia digestivă superioară evidentiază kissing ulcer la nivelul bulbului duodenal, cu hemoragie activă din ulcerul posterior. Comunitatea religioasă din care face parte nu acceptă sânge și derivate de sânge. Răspundeți la următoarele întrebări: Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Care este diagnosticul de luat în considerare la acest pacient? Care sunt informațiile clinice care v-au făcut să luați în considerare acest diagnostic? Ce trebuie făcut pentru a aprecia gravitatea hemoragiei? Care sunt implicațiile etice/legale/sociale/culturale legate de acest caz?

☐ ☐ ☐ ☐

Melenă, vărsături postprandiale, inapetență și scădere în greutate

Pacient DP, șofer profesionist în vârstă de 55 ani, se prezintă în ambulatoriul clinicii acuzând scaune negre, grețuri, vărsături postprandiale. Boala actuală a debutat insidios în urmă cu aproximativ 4 săptâmâni, prin emisie de scaune negre, cu miros intens fetid. Acest simptom s-a repetat la interval de 1-2 zile, motiv pentru care pacientul s-a prezentat la medicul de familie. Analizele de laborator indicate de acesta au arătat un nivel scăzut al Hb și Ht (12 g/dL respectiv 35%), motiv pentru care s-a indicat efectuarea unei endoscopii digestive. Afirmativ, pacientul a scăzut în greutate aproximativ 4 kg în ultimele 4-5 săptămâni și prezintă de aproximativ 3 luni inapetență, greață, sațietate precoce și scăderea apetitului pentru produse din carne; în ultimele 2 săptămâni au apărut vărsăturile postprandiale. Fumează douăzeci țigarete pe zi și consumă alcool ocazional. La examenul obiectiv, pacient normoponderal, palid. Abdomenul participă la mișcările respiratorii, cu zgomote hidroaerice prezente, fără durere spontan, la palparea superficială sau profundă. Pacientul acuză un ușor disconfort la palparea profundă din epigastru. Examinările de laborator evidențiază scăderea valorii Hb și Ht (11 g/dL respectiv 35%). Endoscopia digestivă superioară pune în evidență o formațiune tumorală ulcerativă, hemoragică, stenozantă, situată la nivelul antrului gastric. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

42

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică Caracteristici Ulcerul gastric

Simptomatologie asemănătoare (risc hemoragic, caracter stenozant pentru ulcerele gastrice distale vechi, neglijate). Sindromul dureros prezent, cu ritmicitate caracteristică legată de alimentație. Diagnosticul este tranșat prin endoscopie digestivă superioară cu biopsie.

Tumori benigne Prezența unor tumori ulcerate (adenoame) poate fi însoțită de simptome similare. Diagnosticul este tranșat prin endoscopie digestivă gastrice superioară cu biopsie. Alte tumori ma- Limfomul, Tumorile stromale gastrointestinale (GIST). Diagnosticul este tranșat prin endoscopie digestivă superioară cu biopsie. ligne gastrice Sindromul anemic cronic

Poate fi dat de o hemoragie de la nivelul unei leziuni ulcerative sau formațiuni tumorale situate la orice nivel al tubului digestiv. Se va face diagnosticul diferențial și cu alte cauze de sindrom anemic: anemia feriprivă, anemia hemolitică, alte sindroame hematologice.

Insuficiența evacuatorie gastrică

Alte cauze de stenoză antrală (ulcer gastic sau duodenal cronic, calos), diskinezie gastrică (lezare nerv vag).

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Cancer gastric. Ce faceți în continuare? Investigații de stadializare: Tomografie computerizată cu substanță de contrast (CT) a toracelui și abdomenului. Biopsie endoscopică cu rezultat histopatologic de la nivelul formațiunii tumorale. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Diagnosticul de cancer gastric reprezintă o urgență absolută - urgență amânată. Viața pacientului este pusă în pericol imediat datorită riscului hemoragic și la distanță prin evoluția bolii neoplazice (extensie tumorală locală și la distanță prin metastaze). Ce tratament indicați? În funcție de stadializarea CT, se va recomanda tratament chirurgical (gastrectomie subtotală cu anastomoză gastro-jejunală pe ansă Y a la Roux), precedată sau nu de tratament chimioterapic neoadjuvant; în situația de față, ținând seama de caracte-

Melenă, vărsături postprandiale, inapetență și scădere în greutate

43

rul hemoragic al formațiunii, intervenția chirurgicală primează în fața tratamentului neoadjuvant (dacă episodul hemoragic se repetă). Postoperator, pacientul va efectua consult oncologic cu continuarea tratamentului oncologic adjuvant. Cum urmăriți răspunsul la tratament? Supraveghere oncologică și chirurgicală periodică: anamneză, examen clinic, markeri tumorali (CA 19-9 și CEA), imagistică abdominală (ecografie, CT) și toracică.

Recomandări bibliografice 1. Bumm R, Siewert R. Distal Gastrectomy with Billroth I or Billroth II Reconstruction. In: Fischer J, editor. Mastery of Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012:986-96 2. Langell J, Mulvihill SJ. Gastric Adenocarcinoma and Other Gastric Neoplasms. In: Zinner MJ, editor. Maingot’s Abdominal Operations. New York: McGraw-Hill; 2013:463-89 3. McFadden D, Mannal P. Adenocarcinoma of the Stomach, Duodenum and Small Intestine. In: Yeo CJ, editor. Surgery of the Alimentary Tract. Philadephia: Elsevier; 2013:773-81 4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 2.2018 2018 [Available from: https://www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf 5. Yoon S, Park D. Gastric Adenocarcinoma. In: Cameron JL, editor. Current Surgical Therapy. Philadelphia: Elsevier; 2014:87-96

44

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: C16-1.1 Un bărbat de 55 de ani se prezintă pentru consultații chirurgicale, diagnosticul fiind de cancer gastric. Diagnosticul a fost definitiv, realizat prin endoscopia GI superioară cu biopsie (pozitivă pentru cancer). Este prezentă o tumoră hemoragică la nivelul antrului gastric. CT toracică și abdominală nu a evidentiat metastaze. Sunteți student de gardă. Va rog sa faceti anamneza. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

19

Se prezintă pacientului Întreabă pacientul cum dorește să i se adreseze Îi explică pacientului scopul examinării și îi cere permisiunea să îl examineze Formulează întrebările logic și ordonat Stabilește vârsta și sexul pacientului Greutatea pacientului Când și cum a debutat boala, context, manifestări clinice Întreabă pacientul dacă are dureri abdominale, orice simptome dispeptice și simptome astenice Localizarea și iradierea durerii abdominale Durata și intensitatea durerii abdominale Întreabă pacientul dacă durerea sau simptomele dispeptice au fost legate de aportul alimentar Episoade anterioare similare Simptome asociate: greață și vărsături; dacă au existat semne de sânge la vărsături (hematemeza) Diaree asociată și/sau scaune intense de miros greu, colorate Identificarea antecedentelor heredocolaterale (antecedente în familie) Alte afecțiuni anterioare (ulcer gastric cronic, infecție HP, infecție EpsteinBarr, polipi gastrici, gastrită atrofică, reflux gastroesofagian) Alte intervenții chirurgicale anterioare (istoric de rezecție gastrică) Dietă și factori de mediu: alimente picante, alimente afumate și sărate, apă de la fântână, consum redus de grăsimi și proteine, nutriție necorespunzătoare în fructe și legume, fumat, consumul de alcool "fabricat", istoricul altor expuneri (radiații, talc, azbest) Întreabă pacientul dacă are întrebări sau nelămuriri / îi mulțumește pacientului

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐

45

Melenă, vărsături postprandiale, inapetență și scădere în greutate

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: C16-1.2 Domnul DP, șofer profesionist în vârstă de 55 ani, se prezintă în ambulatoriul clinicii acuzând scaune negre, grețuri, vărsături postprandiale. Pacientul a scăzut în greutate aproximativ 4 kg în ultimele 4-5 săptămâni și prezintă de aproximativ 3 luni inapetență, greață, sațietate precoce și scăderea apetitului pentru produse din carne. Sunteți student de gardă. Vă rog să faceți examenul obiectiv. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Se prezintă pacientului Își spală mâinile Întreabă pacientul cum dorește să i se adreseze Explică pacientului scopul discuției Examinează pacientul în mod logic Solicită pacientului să-și îndoaie genunchii în poziție dorsală decubit Inspectează abdomenul Palpează abdomenul, cu accent pe zona epigastrică Palpează ficatul Palpează ganglionii limfatici (subclavian, periumbilical) Examenul rectal, după informarea corectă a pacientului cu privire la manevre și punerea pacientului în poziția corectă Face percuția abdominală Ascultă abdomenul Invită pacientul să se îmbrace și la nevoie, îi oferă ajutorul Se asigură că pacientul stă confortabil Intreabă pacientul dacă are întrebări sau nelămuriri Mulțumește pacientului Se spală pe mâini

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

46

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – consimțământ informat Tema / Scenariu: C16-4.1 Un pacient de 55 de ani a fost internat în spital cu scaune de culoare neagră, greață și vărsături postprandiale. După efectuarea examinărilor de laborator, endoscopice și imagistice, diagnosticul a fost de tumoră malignă a antrului gastric, cu sângerare acută. Pacientul este internat în vederea rezecției chirurgicale. Sunteți solicitat să obțineți consimțământul informat al acestui pacient. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului Se asigură de confortul și intimitatea pacientului; este empatic cu pacientul Determină modul în care pacientul își dorește să fie apelat Explică pacientului scopul discuției Întreabă pacientul dacă înțelege despre ce intervenție este vorba Explică pacientului ce nu înțelege/ce nu știe despre operație/ce dorește să știe despre operație, încercând să completeze golurile din ceea ce pacientul știe/înțelege. Se exprimă într-un limbaj accesibil pacientului Întreabă pacientul dacă înțelege de ce este indicată intervenția chirurgicală Explică pacientului de ce este necesară intervenția chirurgicală Explică pacientului beneficiile intervenției chirurgicale Întreabă pacientul dacă știe despre riscurile intervenției chirurgicale Explică pacientului riscurile intervenției chirurgicale, încercând să completeze golurile din înțelegerea pacientului Explică pacientului consecințele intervenției chirurgicale Îi explică pacientului care sunt alternativele la intervenția chirurgicală, inclusiv tratamentul conservativ nechirurgical sau abținerea de la orice tratament Explică pacientului beneficiile și riscurile alternativelor terapeutice, încercând să completeze golurile din înțelegerea pacientului Repetă și clarifică; regulat verifică înțelegerea celor explicate Roagă pacientul să sintetizeze informațiile explicate Încearcă să afle dacă pacientul este apt să își dea consimțământul Reamintește pacientului că trebuie să ia / nu trebuie să ia (în funcție de urgența situației) o decizie imediată Reamintește pacientului că își poate oricând schimba opțiunea, dar și despre consecințe Întreabă pacientul dacă are întrebări sau nelămuriri; îi mulțumește pacientului

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Durere și distensie abdominală, vărsături și sistarea tranzitului intestinal

Pacient de sex masculin, economist, 58 ani, se prezintă de urgenţă cu sistarea tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze, distensie abdominală şi vărsături. Boala actuală a debutat în urmă cu aproximativ 5-6 luni, printr-o constipaţie ce s-a agravat progresiv, pentru a culmina cu sistarea completă a tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze în urmă cu opt zile. De atunci pacientul a prezentat episoade dureroase abdominale intermitente, de tip colicativ, concomitent, s-a instalat o distensie abdominală importantă. În urmă cu trei zile au apărut vărsături, iniţial bilioase și recent cu aspect tulbure si miros fetid; în urmă cu o zi, distensia abdominală s-a accentuat, devenind predominantă la nivelul fosei iliace drepte. Examenul obiectiv evidenţiază un pacient obez, cu tegumente și mucoase palide, uscate, intensă senzaţie de sete, cu un abdomen destins, fără cicatrici postoperatorii; palparea abdomenului este dureroasă, în special la nivelul fosei iliace drepte, cu apărare musculară la acest nivel; percuţia decelează un timpanism exprimat. Auscultaţia abdominală: rare zgomote intestinale. Tuşeul rectal evidenţiază ampulă rectală goală. Testele de laborator evidențiază leucocitoză (16 500/mm³), anemie (Hb = 10,4 mg/dl), insuficienţă renală (Ureea serică = 90 mg/dl, creatinina serică = 2,0 mg/dl). Radiografia abdominală simplă: anse de intestin subţire mult destinse, cu multiple nivele hidroaerice, cadru colic dilatat, cu nivele hidroaerice și un diametru cecal de 14 cm! Tomografia computerizată abdominală decelează în plus un segment infiltrat și stenozant pe o lungime de 6 cm, la nivelul joncţiunii recto-sigmoidiene, ascită în cantitate mică. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

48

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică Caracteristici Apendicita acută

Durerea debutează periombilical, urmată de greţuri și vărsături, anorexie; după câteva ore, durerea migrează la nivelul fosei iliace drepte. Examenul obiectiv nu decelează de obicei distensie abdominală; palparea fosei iliace drepte este dureroasă, însoţită de apărare musculară şi mai târziu, de contractură; tipic, semnele Blumberg, Rovsing, Mandl, semnul psoasului, sunt prezente. Survine mai frecvent la persoane tinere, iar debutul este cel mai adesea brusc.

Diverticulita cecală

Semnele clinice sunt similare cu cele din apendicita acută; ecografia și tomografia computerizată fac diferenţierea; nu survine distensia abdominală.

Boala Crohn cu localizare ileo-cecală, complicată cu ocluzie

Sindromul clinic poate fi asemănător până la un punct; totuşi, distensia abdominală diferă, deoarece în acest caz, aceasta este limitată la nivelul intestinului subţire, colonul având un calibru normal; aceşti pacienţi au frecvent un aspect caracteristic, sunt slabi (nu obezi ca în cazul nostru), cu un trecut dureros abdominal mai îndelungat, sunt anemici, pot prezenta (în antecedente sau în prezent) abcese abdominale, fistule perianale recidivate; radiografia și tomografia abdominală vor face diferenţa.

Diverticulita sigmoidiană

Formaţiune dureroasă la nivelul fosei iliace stângi; în cazul nostru însă, formaţiunea este complet nedureroasă, fermă; În absenţa tumorii inflamatorii, tabloul clinic este similar cu al unei apendicite acute “stângi”. Ecografia/tomografia abdominale vor exclude diverticulita.

Ascita rapid instalată în ciroza decompensată

Pacientul este de obicei cunoscut cu ciroză hepatică, frecvent caşectic, cu episoade de icter și decompensări hepatice în antecedente, semne de hipertensiune portală prezente; distensia abdominală este dureroasă și se instalează rapid; este generată de acumularea rapidă de lichid ascitic (matitate la percuţie, nu timpanism!); ecografia/CT confirmă.

Peritonita generalizată neglijată (zile), prin ulcer perforat

Durere intensă, cu debut brutal, lancinantă, inițial epigastrică, ulterior difuză, continuă, la pacienţi cel mai frecvent tineri, cu antecedente de boală ulceroasă. Prezintă apărare musculară generalizată; contractura, la prezentare tardivă, de mai mică intensiate, dar cu distensie importantă și sistarea tranzitului; nu prezintă durerile coli-

Durere și distensie abdominală, vărsături și sistarea tranzitului intestinal

49

cative; pacient în stare de şoc; Rx, eco., CT abdominal relevă pneumoperitoneu, lichid liber și multiple abcese intraperitoneale. Diverticulita Meckel perforată

Până la un punct, simptomatologie similară cu cea din apendicita acută, cu dureri în fosa iliacă dreaptă; în cazul prezentării tardive (ca în cazul prezentat), distensia abdominală predomină în raport cu apărarea și, mai ales cu contractura musculară, care diminueză; la radiografia/CT abdominale însă, va lipsi distensia cecală.

Pancreatita acută severă

Debut brusc, cu durere epigastrică continuă (nu colicativă), greţuri cu vărsături frecvente, episod adesea provocat de consumul de alcool sau de alimente colecistokinetice (în cazul litiazei biliare – adesea cunoscută), amilazemie, lipazemie mari; nediagnosticată/netratată 8 zile, va genera o alterare mult mai severă a stării generale. Antecedentele și imagistica vor stabili diagnosticul corect.

Infarctul enteromezenteric

Este afecţiunea abdominală cu cel mai sumbru prognostic; debutul de obicei este brusc, cu dureri abdominale deosebit de intense, continue (nu colicative), ce nu răspund la analgetice; alterarea stării generale este precoce și severă, cu instalarea şocului septic; tegumente reci, marmorate; este frecvent asociat cu fibrilaţia arterială; distensie abdominală cu semne de iritaţie peritoneală; ausculaţia relevă ”tăcerea de moarte” – silentium abdominal; ecografia/tomografia abdominale relevă semnele tipice de ischemie intestinală acută extinsă (pneumoneterie), ascită.

Volvulus-ul cecal

Durere intensă continuă, cu debut brusc (nu progresiv); Radiografia adominală arată o ansă de intestin gros enorm destinsă, cu axul lung orientat de la nivelul fosei iliace drepte spre epigastru sau hipocondrul stâng.

Volvulus-ul sigmoidian

Reprezintă torsiunea unei anse lungi de colon sigmoid în jurul axului mezenetric; rezultă varianta de “double closed loop”; “balonul” sigmoidian este enorm, destins, simetric, ovoid, orientat din fosa iliacă stângă spre hipocondrul drept; radiologic apare o buclă intestinală enorm dilatată, cu aspect de “boabă de cafea”, cu doua nivele hidroaerice; colonul descendent are aspect efilat la nivelul axului de torsiune; CT abdominală relevă de asemenea o ansă sigmoidiană mult destinsă, cu mezenterul torsionat.

Colica renoureterală dreaptă

Durere cu debut brusc, colicativ, intermitent, localizată în lomba dreaptă, cu iradierea tipică prin flancul drept, spre fosa iliacă dreaptă și genital; frecvent asociată cu hematurie macroscopică sau micro-

50

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

scopică; distensia abdominală uneori importantă este prezentă (pareză intestinală reflexă); tipic, pacientul este agitat, “nu-și găseşte locul”; starea generală nu este influenţată; imagistica relevă hidroureter/hidronefroză de diverse grade. Neoplasm sigmoidian stenozant cu ocluzie intestinală neglijată şi iminenţă de perforaţie diastatică de cec.

Multiple episoade de constipaţie în antecedente, care devin progresiv mai frecvente și mai severe, cu sindrom subocluziv (König), apărute în urmă cu 5-6 luni, ce culminează cu episodul actual de ocluzie intestinală acută completă, generat de o tumoră sigmoidiană stenozantă; iniţial manifestată prin dureri de tip colicativ la nivelul hemiabdomenului stâng; cu timpul (pe parcursul celor 8 zile), distensia abdominală evoluează până la atingerea “diametrului critic cecal” – 14 cm – Indicele Lowman–Davis (ce semifică iminenţa perforaţiei/ exploziei cecale) – semn radiologic de alarmă (Rx, eco., CT); pe plan clinic, acest moment este reflectat de distensia foarte dureorasă la nivelul fosei iliace drepte, cu semne incipiente de iritaţie peritoneală şi schimbarea caracterului durerii, din colicativ-intermitent în continuă şi foarte intensă. Caracterul neglijat, vechi al ocluziei intestinale, este confirmat și de alterarea stării generale, vărsăturile fecaloide și deshidratarea intensă.

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Ocluzie intestinală acută neglijată, prin neoplasm sigmoidian stenozant și iminenţa de perforaţie diastatică de cec. Ce faceți în continuare? Se va explica pacientului necesitatea internării de urgență, urmată de explorările paraclinice, efectuate în paralel cu pregătirea preoperatorie (rehidratare energică prin perfuzii, antibiotice, instalarea unui cateter venos central, sonda nazogastrică). Va urma intervenţia chirurgicală de urgenţă, în anestezie generală; tactica va fi de intervenţie “în doi timpi”: prima etapă va consta într-o rezecţie recto-sigmoidiană tip Hartmann, urmată la 4-6 săptămăni de desfiinţarea colostomiei și reintegrarea colonului în tranzit, prin anstomoză colo-rectală. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Boala actuală este una severă, intrucât ea reprezintă o complicaţie acută, ameninţătoare de viaţă, neglijată (debut în urmă cu 8 zile!), cu iminenţă de perforaţie diastatică de cec, ce survine la un pacient obez, fumător, hipertensiv, purtător de mai mulţi ani al unui cancer recto-sigmoidian nedepistat, pacientul fiind intens deshidratat, debilitat.

Durere și distensie abdominală, vărsături și sistarea tranzitului intestinal

51

Atât cât pot preciza explorările efectuate în urgenţă (radiografia toraco-abdominală, ecografia abdominală, tomografia computerizată), stadiul aproximativ al tumorii sigmoidiene este: T3, N1, M0; trebuie subliniat însă că, în condiţiile date, stadializarea completă este practic imposibilă, datorită modalităţii de prezentare/internare/ intervenţie (urgenţă, respectiv urgenţă imediată). Ce tratament indicați? În acest caz particular, este indicată tactica chirurgicală “în doi timpi”. Se începe cu o reechilibrare hidro-electrolitică iniţială energică, efectuată prin intermediul cateterelor venoase periferice și cateterului central (acesta este util şi pentru monitorizarea presiunii venoase centrale), montarea cateterului uretro-vezical, a sondei de aspiraţie nazo-gastrică (cu scopul de a decomprima eficient tubul digestiv – golirea stomacului va asigura și o intubaţie oro-traheală sigură, prin prevenirea bronhopneumoniei de aspiraţie) și inhibitori de pompă de protoni. Operaţia trebuie efctuată precoce (iminenţa perforaţiei diastatice de cec o impune!); aceasta va consta din rezecţia rectosigmoidiană tip Hartmann, (cu închiderea bontului rectal distal și colostomie terminală temporară în amonte); se impune golirea completă a conţinutului lichidian și gazos toxic entero-colic – “milking”-ul retrograd al intestinului subţire până ce conţinutul acestuia este preluat și evacuat complet de către sonda de aspiraţie nazo-gastrică şi aspiraţia conţinutului fecalo-gazos de la nivelul colonului, în momentul deschiderii acestuia. Se obţine astfel normalizarea presiunii intraintestinale (cu întreruperea cercului vicios generat de distensie!) şi, consecutiv, a celei abdominale, ceea ce va face posibilă laparorafia în condiţii de siguranţă şi va preveni apariţia sindromului de hipertensiune intraabdomianlă postoperator. În aceste condiţii, se va asigura şi securitatea detubării postanestezice și evitarea complicaţiilor pulmonare. Distensia enormă fluido-gazoasă a colonului nu permite efectuarea anastomozei colo-rectale “per primam”, ceea ce obligă la efectuarea colostomiei temporare terminale în amonte. După 4-6 săptămâni, pacientul va fi reinternat și timpul final al intervenţiei (desfiinţarea colostomiei și anastomoza colo-rectală) va fi efectuat. Tratamentul adjuvant oncologic va fi indicat (sau nu) de către medicul oncolog (tratament multimodal) la 4 săptămâni postoperator, în funcţie de rezultatul stadializării definitive după examinarea piesei de rezecţie (anatomopatologia). Cum urmăriți răspunsul la tratament? Repleţia volemică eficientă va fi reflectată de reluarea funcţiei renale (30-60 ml/oră, în condiţiile în care la internare punga de colectare urinară era goală – pacient anuric), stabilizarea tensiunii arteriale şi a PVC la valori normale. Postoperator tranzitul intestinal normal se va relua precoce prin colostomie permiţând reluarea alimentaţiei

52

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

şi a hidratării orale şi recuperarea rapidă; temperatura corporală se va normaliza; va fi posibilă mobilizarea precoce; administrarea de heparine cu moleculă mică şi hidratarea eficientă vor preveni apariţia trombozei venoase profunde a membrelor pelvine.

Recomandări bibliografice 1. Munteanu D. Acute bowel obstructions, în Surgery for Students-Principles of Diagnosis and Treatment, Second Ed, Munteanu D (Ed), Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 2017, vol.II, 135-165 2. R amnarine M, Dronen SC. Small Bowel Obstructions-Workup, Medscape, http://emedicine. medscape.com/article/774140-workup. 3. Şuteu I, Bucur Al I. Ocluziile intestinale, în Tratat de Patologie Chirurgicală, Proca E, (Ed). Editura Medicală, Bucureşti, 1986, vol.VI, 547-759 4. T aylor MR, Lalani N. Adult small bowel obstructions. Acad Emerg Amed, 2013;20(6):528-544. Doi;10.1111/acem.12150 5. T oy EC, Liu HT, Campbell AR. Clinical Cases, în Case Files in Surgery, Fourth Ed, Toy EC, Lui hT, Campbell AR (Eds), Mc Graw Hill Lange, New-York Chicago San Francisco Lisbon London Madrid MexicoCity Milan New Delhi San Juan Eeoul Singapore Sydney Toronto, 2012, 13-499

53

Durere și distensie abdominală, vărsături și sistarea tranzitului intestinal

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K56-1.1 Pacientul OK de 57 ani, cu multiple intervenții chiurgicale abdominale în antecedente (apendicectomie; hernie ombilicală; eventrație postoperatorie încarcerată) se prezintă în UPU cu durere și distensie abdominală, vărsături și sistarea tranzitului intestinal de 24 ore. Sunteți solicitat să faceți anamneza. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Se prezintă pacientului Stabilește contactul vizual cu pacientul, având o atitudine calmă, respectuoasă Stabileşte modalitatea de adresare Explică natura şi necesitatea examinării şi solicită amabil permisiunea Pune întrebările într-o manieră sistematică Când şi cum a început totul? Debutul a fost brusc sau progresiv? Arătaţi exact unde a debutat durerea? Unde iradiază, unde migrează? Durerea este colicativă, intermitentă, sau este una continuă? Pe o scală de la 1 la 10, care este intensitatea durerii; cât de des apare? Cum a evoluat durerea de la debut şi până la internare? A remarcat circumstanţe care calmează sau agravează durerea? Cand au debutat vărsăturile și cum a evoluat aspectul acestora până acum? Cât de des varsă și ce aspect are vărsătura acum? A devenit, între timp, pacientul astenic, s-a instalat și setea? De când a încetat tranzitul intestinal; este acesta un fenomen complet sau intermitent ? Când s-a instalat meteorismul și cum a evoluat acesta până în prezent? A mai avut episoade similare până acum sau acesta este primul? A remarcat prezența de sânge în scaun? Solicită informaţii despre antecedentele patologice medicale Solicită informaţii despre antecedentele patologice chirurgicale Solicită informaţii despre antecedentele familiale Se interesează amabil dacă pacientul are întrebări sau nelămuriri Îi mulțumeste pacientului pentru cooperare

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

54

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Durere abdominală difuză după conversia electrică a unei tulburări de ritm cardiac

Pacientul TV, în vârstă de 71 ani, de profesie electrician, actualmente pensionar, se prezintă în serviciul chirurgical, pentru dureri abdominale difuze. Pacientul, cunoscut cu proteză mecanică în poziție mitrală de 9 ani, cu tratament anticoagulant cronic, s-a prezentat în serviciul cardiologic în urmă cu 4 zile cu tabloul unei tahicardii atriale cu bloc. S-a efectuat conversia electrică cu trecere în ritm sinusal, iar în ziua a treia de la internare s-a decis implantarea unui stimulator cardiac permanent, procedeu care a presupus întreruperea tratamentului anticoagulant pe durata a 14 ore. În evoluție, pacientul acuză durere abdominală intensă, cu evoluție progresiv ascendentă, fără răspuns la antialgicele minore. La examenul obiectiv pacientul este normoponderal, agitat psihomotor, tahipneic, hemodinamic stabil, TA=180/100 mmHg. Abdomenul este destins, cu durere difuză la palpare superficială și profundă, mai accentuată la decompresiunea peretelui abdominal, fără zgomote hidro-aerice. Examinările de laborator evidențiază acidoză metabolică; creatinină = 0.95 mg/dL, APTT = 36 secunde, leucocite = 15.8*10⁹/μL cu 88% neutrofile, enzime cardiace nereacționate. Ecocardiografia efectuată în urgență exclude prezența de trombi intracavitari sau mase mobile la nivelul protezei mecanice mitrale, aceasta fiind normofuncțională. Se efectuează angio-CT abdomino-pelvin de urgență. Se identifică o ocluzie completă de arteră mezenterică superioară distală de origine, cu extensie pe 3,5 cm, precum și distensia anselor ileale cu conținut lichidian și nivele hidro-aerice. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

56

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică Caracteristici Ischemie mezenterică Acută

Durere abdominală severă, cu debut brusc, cu localizare periombilicală sau difuză, scade în intensitate pe măsură ce progresează spre infarct; grețuri, vărsături, scaune diareice, melenă sau rectoragii; distensie abdominală progresivă; paloare, transpirații, stare de șoc, alterarea stării generale; discordanța între intensitatea crescută a durerilor și restul semnelor de acompaniament; în faza de infarct predomină ileusul paralitic, iar în perforație se asociază contractura musculară.

Cronică

Durere abdominală accentuată postprandial, care survine în episoade recurente, periombilicală, cu caracter colicativ, de obicei cu debut și remisie în primele 1-3 ore după masă; scădere marcată în greutate; aversiune față de alimentație prin anticiparea durerii; sufluri vasculare; pacient cu patologie vasculară periferică.

Venoasă

Durere abdominală cu debut insidios, de intensitate moderată, de durată până la 5-14 zile, grețuri, vărsături; meteorism; hipercoagulabilitate.

Non-ocluzivă

Durere abdominală de intensitate moderată, care se accentuează progresiv, meteorism, grețuri, vărsături; hipotensiune, insuficiență cardiacă, hipovolemie, aritmii cardiace; pacient posibil intubat și sedat, cu mascarea tabloului clinic.

Colită ischemică

Durere abdominală cu debut brusc, de intensitate moderată, cu localizare la nivelul segmentului colic afectat, mai frecvent în flanc și fosă iliacă stângă, scaune diareice, melenă sau rectoragie în primele 24 de ore de la debutul durerii, grețuri, vărsături, anorexie.

Ocluzie intestinală Intestin subțire Durere abdominală colicativă, grețuri, vărsături bilioase, distensie abdominală, sistarea tranzitului pentru materii fecale și gaze, zgomote hidro-aerice accentuate; intervenție chirurgicală anterioară. Intestin gros

Durere abdominală care se accentuează progresiv, interval prelungit între episoadele dureroase care se reduce treptat, vărsături fecaloide (tardiv), sistarea tranzitului pentru materii fecale și gaze.

Durere abdominală difuză după conversia electrică a unei tulburări de ritm cardiac

57

Ileus paralitic

Disconfort abdominal difuz, absența durerilor colicative, a zgomotelor hidro-aerice; sistarea incompletă a tranzitului pentru materii fecale și gaze; intervenție chirurgicală recentă.

Pseudoobstrucție colonică acută (Sindrom Ogilvie)

Durere abdominală, grețuri, vărsături, sistarea tranzitului pentru materii fecale, distensie abdominală accentuată; zgomote hidro-aerice prezente; mai frecvent la nivelul colonului drept; pacient spitalizat, cu o patologie severă asociată sau status postoperator, tulburări metabolice.

Volvulus

Durere abdominală cu debut brusc, vie, continuă, însoțită de paloare, transpirații, tahicardie, stare de șoc, vărsături precoce, sistarea tranzitului pentru materii fecale și gaze; iritație peritoneală în zona anselor volvulate sau tablou de ocluzie înaltă.

Invaginație intestinală

Asociere clasică: durere abdominală colicativă, severă, intermitentă, grețuri, vărsături, scaune gelatinoase cu mucus și sânge (rectoragii); formațiune tumorală decelabilă palpatoric în hipocondrul drept, fosă iliacă dreaptă liberă (semnul Dance).

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Ischemie acută mezenterică. Ce faceți în continuare? Se evaluează indicația de revascularizare și se propune intervenția de urgență, constând în laparotomie exploratorie și, în funcție de stadiul leziunilor identificate intraoperator, enterectomie segmentară ± rezecție colică cu exteriorizarea bonturilor intestinale sub formă de stomie, sau laparorafie. Se inițiază anticoagulare cu Heparină în infuzie continuă, terapie de reechilibrare hidrică și acido-bazică, antibioprofilaxie cu spectru larg. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Luând în considerare vârsta pacientului și patologia asociată, precum și gradul leziunilor intestinale, stadiul de ischemie mezenterică reversibilă fiind depășit, cu infarct extins la nivelul ileonului și colonului drept, se poate deduce prognosticul sumbru, posibil letal. Mortalitatea ajunge până la 90% atunci când se rezecă mai mult de jumătate din intestinul subțire. Ce tratament indicați? Se indică efectuarea laparotomiei exploratorii, cu evaluarea extensiei leziunilor, cu rezecția segmentelor intestinale neviabile și prezervarea intestinului cu modificări

58

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

ischemice reversibile. În acest caz, explorarea intraoperatorie confirmă extensia infarctului intestinal la nivelul ileonului și colonului drept, cu intestin subțire viabil aproximativ 200 cm de la nivelul unghiului Treitz. Cazul nu prezintă indicație de revascularizare. Se practică hemicolectomie dreaptă extinsă și enterectomie, cu ileostomie terminală exteriorizată in fosa iliacă stângă și fistulă mucoasă colon transvers. Cum urmăriți răspunsul la tratament? Pacientul necesită monitorizare pe secția de terapie intensivă. Delimitarea de noi zone ischemice intestinale se evaluează clinic prin inspecția ileostomiei, respectiv a fistulei mucoase. În caz de suspiciune, se practică laparotomie “second-look” la 24-48 ore postoperator, cu reevaluarea viabilității și stabilirea oportunității rezecției intestinale. Se monitorizează reluarea tranzitului la nivelul ileostomiei, ulterior cu inițierea alimentației per os – regim hipercaloric, se suplimentează pierderile lichidiene i.v., antibioprofilaxie cu spectru larg. Pacientul se monitorizează cardiologic. Se menține anticoagularea cu Heparină continuă, ulterior se realizează conversia pe Sintrom cu INR țintă de 2,5-3,5. În contextul evoluției favorabile, pacientul va beneficia de reintegrare în tranzit la 3 luni postoperator.

Recomandări bibliografice 1. Blackbourne LH. Surgical Recall. Seventh Edition, Wolters Kluver, 2015 2. deVergilio C, Grigorian A, Frank PN. A Case Based Clinical Review. Springer, 2015 3. Fauci S, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL(ed), Harrison – Principiile medicinei interne, vol 1+2, 14 edition, ediția a II-a în limba romană, București, Ed Teora 2002 4. Jimenez JC, Baldrich WJQ. Rutherford’s vascular surgery 7th edition. Mesenteric vascular disease. 5. Schwartz S(ed), Schwartz – Principiile chirurgiei ed 7 în limba engleză, ed 1 în limba romană București, Ed Teora 2005 6. Tendler DA, Lamont JT. Overview of intestinal ischemia in adults. Pag 1-29. Up to date. 7. Tilsedi JVT, Casamassima A, Kurihara H et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg 2016;42:253-270 8. Toy EG, Liu TH, Campbell AR, Palmer BJA. Case Flies Surgery. McGraw-Hill Education, 2016 9. Vlad L. Patologie chirurgicală. Ed Med. Universitară ”Iuliu Hațieganu”, Cluj- Napoca, 2003

59

Durere abdominală difuză după conversia electrică a unei tulburări de ritm cardiac

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K55-1.1 Pacient în vârstă de 40 ani, se prezintă în ambulatoriul chirurgical cu diagnosticul de ischemie mezenterică cronică în vederea unui consult. Obțineți un istoric detaliat, axându-vă pe elementele de diagnostic și pe factorii de risc din această boală. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Se prezintă pacientului Intuiește/identifică modalitatea de adresare corespunzătoare pacientului Explică natura examinării Adresează întrebările în manieră logică Vârsta și sexul pacientului Debutul simptomatologiei, contextul Caracteristicile durerii, remisie Factori favorizanți ai debutului Factori favorizanți ai remisiei Simptomatologie asociată: scădere marcată în greutate, grețuri, vărsături, melenă Identificarea factorilor de risc Identificarea patologiei asociate Evaluarea statusului nutrițional al pacientului Identificarea antecedentelor heredocolaterale Multumește pacientului

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

60

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 2. Laborator, explorări funcționale și imagistice Tema / Scenariu: K55-2.1 Pacient în vârstă de 60 ani, cu multiple asocieri patologice (fibrilație atrială, infarct miocardic vechi, anevrism apical ventricul stâng, diabet zaharat tip II) se prezintă în urgență cu dureri abdominale debutate brusc de aproximativ 24 ore, însoțite de grețuri și un episod de vărsătură. La examenul obiectiv se decelează un pacient agitat psiho-motor, tahipneic, cu abdomen destins, cu sensibilitate difuză la palpare, care schițează iritație peritoneală. Examinările de laborator evidențiază ALAT = 56 U/L; ASAT = 215 U/L, uree = 126 mg/dL; creatinina = 2,48 mg/dL, LDH = 907 U/L; leucocite = 16,6˄10⁹/L , acidoză metabolică, lactat crescut. Se efectuează CT abdomino-pelvin cu substanță de contrast:

Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Care este cel mai probabil diagnostic? Discutați și argumentați răspunsul Care este atitudinea terapeutică corespunzătoare? Discutați și argumentați răspunsul

☐ ☐ ☐ ☐

61

Durere abdominală difuză după conversia electrică a unei tulburări de ritm cardiac

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimțământ informat Tema / Scenariu: K55-4.1 Pacient în vârstă de 81 ani este trimis în serviciul chirurgical cu suspiciunea de abdomen acut. Obiectiv se decelează abdomenul destins, cu sensibilitate la palpare superficială și profundă, fără semne de iritație peritoneală. Din antecedentele patologice menționăm hipertensiune arterială, BRS major, fibrilație atrială cu AV înaltă. Se efectuează CT abdomino-pelvin nativ (în contextul alterării funcției renale), care decelează infarct splenic, cu ocluzie de AMS la origine, pe o distanță de 2 cm. Se decide efectuarea laparotomiei exploratorii, revascularizația intestinală, cu rezecția zonelor de necroză și splenectomie. Ești membru al echipei operatorii și îți revine sarcina de a obține consimțământul informat pentru intervenția chirurgicală. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Se prezintă pacientului Identifică corect pacientul Îi explică pacientului intervenția chirurgicală care este considerată necesară Identifică gradul de înțelegere al pacientului privind procedeul chirurgical Îi explică pacientului în ce constă intervenția chirurgicală și de ce aceasta este necesară Îi explică pacientului pe scurt timpii operatori Informează pacientul în vederea pregătirii preoperatorii - alimentație, medicație, utilizarea sedării sau analgeziei Îi explică pacientului ce va experimenta în timpul procedurii și ulterior Îi explică pacientului beneficiile intervenției chirurgicale Îi explică pacientului limitele procedurale și riscurile/complicațiile Îi explică pacientului rezultatele așteptate și evoluția pe termen lung Prezintă consecințele nerespectării planului terapeutic Îi explică pacientului procedurile alternative posibile Folosește cuvinte simple și clare; evită eufemismele sau jargonul medical Pune la dispoziția pacientului informațiile scrise cu scop informativ

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

62

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Comunicarea unei vești proaste Tema / Scenariu: K55-4.2 Pacientă în vârstă de 75 ani, cu boală renală cronică în program de hemodializă, fibrilație atrială paroxistică, hipertensiune arterială esențială, cardiopatie ischemică, obezitate morbidă, se internează de urgență în serviciul chirurgical cu diagnosticul de subocluzie intestinală, eventrație mediană gigantă încarcerată. Se efectuează CT abdominopelvin și se decelează pneumoperitoneu. Se ridică suspiciunea de perforație de ansă enterală strangulată și se intervine chirurgical de urgență. Intraoperator se decelează o ansă ileală necrozată, perforată, pentru care se practică enterectomie segmentară cu ileostomie, lavaj, drenaj. Postoperator evoluția pacientei este nefavorabilă. Se decide reintervenție chirurgicală tip „second look” și se decelează infarct entero-mezenteric total. Se consideră cazul în afara resurselor chirurgicale. Pacienta este preluată pe secția de terapie intensivă unde se asigură terapia paleativă. Tu ești chirurgul desemnat să informezi aparținătorii de evoluția cazului și decesul iminent al pacientei. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Se prezintă aparținătorilor Se exprimă cu empatie și sensibilitate Menține contactul vizual Identifică / intuiește modalitatea de adresare corespunzătoare Avertizează aparținătorii că diagnosticul intraoperator e nefavorabil Le explică pacienților ce presupune acest diagnostic și relevanța acestuia în supraviețuire Transmite informația inevitabilă: imposibilitatea supraviețuirii fără intestin subțire viabil și depășirea resurselor chirurgicale în acest caz Folosește cuvinte simple și clare; evită eufemismele și jargonul medical În cazul solicitării unor informații suplimentare, asigură reluarea discuției cu mai multe detalii, după informarea corespunzătoare Se asigură că aparținătorii părăsesc incinta însoțiti

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

63

Durere abdominală difuză după conversia electrică a unei tulburări de ritm cardiac

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimțământ informat Tema / Scenariu: K55-4.3 Pacient în vârstă de 69 ani, operat pentru hernie inghinală dreaptă în urmă cu o lună, revine în serviciul chirurgical cu dignosticul de subocluzie intestinală. Se efectuează CT abdomino-pelvin care decelează infarct entero-mezenteric venos segmentar la nivelul ileonului terminal. Se decide efectuarea enterectomiei segmentare cu ileostomie terminală. Trebuie obținut consimțământul informat scris al acestui pacient. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului Susține discuția în condiții private; exprimă empatie Identifică modalitatea de adresare corespunzătoare pacientului Explică scopul discuției cu pacientul Întreabă pacientul dacă înțelege în ce constă intervenția chirurgicală II explică pacientului aspectele necunoscute privind intervenția chirurgicală, în încercarea de a ridica gradul de înțelegere Verifică dacă pacientul înțelege care este scopul intervenției ÎI explică pacientului necesitatea intervenției chirurgicale ÎI explică pacientului beneficiile intervenției chirurgicale Verifică gradul de înțelegere al riscurilor intervenției chirurgicale ÎI explică pacientului riscurile într-o manieră accesibilă și ușor de înțeles ÎI explică pacientului consecințele intervențiilor chirurgicale ÎI explică pacientului procedeele chirurgicale alternative, inclusiv temporizarea intervenției chirurgicale ÎI explică pacientului riscurile și beneficiile procedurilor alternative, într-o manieră accesibilă și ușor de înțeles Repetă și clarifică; verifică periodic gradul de înțelegere Solicită pacientului să redea pe scurt informațiile prezentate Încearcă să aprecieze dacă pacientul are competență în acordarea avizului informat Reamintește pacientului că nu este obligatorie o decizie imediată Reamintește pacientului că își poate modifica alegerea în orice moment Întreabă pacientul dacă are întrebări sau neînțelegeri; îi mulțumește

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

64

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K55-5.1 Pacientă în vârstă de 53 ani, fără antecedente patologice semnificative, se prezintă în serviciul de urgență cu taboul clinic și paraclinic al unei colecistite acute. Pacienta este preluată în serviciul chirurgical, unde se efectuează colecistectomie laparoscopică. Intraoperator se decelează un colecist subacut, cu dilatarea venelor perigastrice, vene epiploice trombozate, posibil secundare unei hipertensiuni portale, precum și splenomegalie. Postoperator evoluția este nefavorabilă, cu apariția unui tabloul subocluziv. Biologic: leucocitoză, trombocitoză, acidoză metabolică. Se decide efectuarea laparoscopiei exploratorii în ziua 4 postoperator, cu decelarea unui infarct entero-mezenteric venos cu extensie de la 100 cm de unghiul Treitz până la 30 cm de valva ileo-cecală. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Ce tratament propuneți în acest caz? Care sunt factorii de risc ai acestei paciente? Care sunt obiectivele tratamentului chirurgical? Care sunt elementele care atestă eficiența tratamentului?

☐ ☐ ☐ ☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K55-5.2 Pacientă în vârstă de 82 ani se prezintă în UPU pentru dureri abdominale intense debutate insidios de aproximativ 12 ore, de intensitate mare, fără răspuns la Algocalmin și Paracetamol. Asociat, pacienta prezintă ICC NYHA IV, pericardită cronică, cardiopatie ischemică, fibrilație atrială permanentă cu AV medie. Obiectiv, se evidențiază o pacientă agitată, tahipneică, stabilă hemodinamic cu tendința la hipotensiune, cu un abdomen destins, cu sensibilitate accentuată la palpare superficială și semne de iritație peritoneală. Examenul CT cu substanță de constrast descrie ocluzia AMS la 6,5 cm distal de emergența sa, fără reumplere distală, pneumatoză intestinală, colecție lichidiană abdominală medie. Se intervine chirurgical si se practică rezecție segmentară enterală, cu jejunostomie terminală și fistulă mucoasă ileală. Răspundeți la următoarele întrebări: Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5

Care este diagnosticul? Care credeți că este mecanismul patogenic în acest caz? Care sunt examinările de laborator relevante în acest caz? Care credeți că au fost modificările macroscopice decelate intraoperator? Considerați corespunzătoare atitudinea terapeutică?

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Durere abdominală difuză, scaune diareice cu sânge și mucus și scădere ponderală

Pacientul A.B., inginer, în vârstă de 45 ani, din mediul urban, fără antecedente patologice semnificative, fumător, se prezintă în ambulatoriul clinicii de gastroenterologie cu dureri abdominale difuze, scaune diareice cu sânge și mucus, subfebrilități și scădere ponderală de aproximativ 10 kg în 2 luni. Boala actuală a debutat insidious, în urmă cu 2 luni, cu durere abdominală difuză intermitentă, scădere ponderală de 10 kg în ultimele 2 luni, scaune diareice zilnice cu mucus de 2 săptămâni, apoi cu sânge în ultima săptămână, subfebrilități de 3 zile. Fumează zece țigarete pe zi de 20 de ani și consumă alcool ocazional. Examenul clinic la internare relevă un pacient cu tegumente și mucoase palide, normoponderal (IMC-23), pulmonar clinic normal, TA-120/70 mmHg, AV-61 b/min, cu zgomote cardiace ritmice, abdomen suplu, mobil cu respirația, spontan dureros și la palpare în hemiabdomenul drept. Temperatura axilara 37.40C. Examinările de laborator evidențiază anemie Hb 11.2, creșterea numărului de leucocite (14 000/mm3), cu deplasarea la stânga a formulei leucocitare. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

66

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică Caracteristici Rectocolita ulcerohemoragică

Boala interesează rectul și colonul, afectarea este continuă, îngroșarea peretelui intestinal este discretă, absența granuloamelor intestinale, cu ulcerații superficiale.

Shigellozele

Tabloul clinic este cel al unei toxinfecţii alimentare, se deosebeşte de boala Crohn prin aspectul de deshidratare, prin alterarea importantă a stării generale, asociind hipotensiunea arterială şi tahicardie. Coproculturile repetate sunt obligatorii şi decisive în diagnosticul diferenţial.

Salmonelozele

Sunt mai severe în exprimarea clinică. Endotoxinele cu efect enterotoxic, neurotoxic şi leucopenizant, alături de efectele exotoxinelor amplifică tabloul unei gastroenterocolite acute asociind manifestări sistemice importante: frisoane, febră, cefalee, deshidratare severă, hipotensiune. Prezenţa în salmoneloze a unor manifestări de tip artrită sau osteomielită complică diagnosticul diferenţial, mai ales pentru cazurile de boală Crohn cu manifestări extradigestive. Coproculturile repetate, hemoculturile sau uroculturile, tranşează diagnosticul.

Amibiaza

Diagnosticul diferenţial este realizat colonoscopic şi morfologic (afectare predominant cecală şi de colon ascendent) care relevă multiple ulcere mici, cu mucoasă normală între ele. Prin rectosigmoidoscopie se recoltează produse patologice din ulceraţii pentru evidenţierea trofozoizilor. Coproculturile reprezintă al doilea procedeu important pentru diagnosticul diferenţial. Pacienţii, în majoritatea lor au în istoric călătorii în ţările tropicale.

Tuberculoza intestinală

Sindromul de impregnare bacilară caracterizat prin transpiraţii nocturne, subfebrilitate, scăderea ponderală este greu de diferenţiat de tabloul clinic al bolii Crohn. Radiologic, în tuberculoză domină ulceraţiile circumferenţiale şi stenozele pe distanţe scurte, faţă de boala Crohn unde ulceraţiile sunt predominant liniare, iar stenozele se întind pe distanţe lungi. Calcificările ganglionilor mezenterici şi leziunile pulmonare active susţin diagnosticul de tuberculoză. Endoscopic, în tuberculoză, nu se evidenţiază semnul „pietrelor de pavaj”, care este frecvent întâlnit în boala Crohn. Morfologic, granulomul cazeos

Durere abdominală difuză, scaune diareice cu sânge și mucus și scădere ponderală

67

evidenţiat la nivelul peretelui intestinal, de obicei intraoperator, sau la nivelul ganglionilor abdominali tranşează diagnosticul diferenţial, asemănător examenului bacteriologic direct sau prin însămânţare pe mediul Lowenstein. Limfogranulomatoza venereum

Este o afecţiune cu transmitere sexuală. Diagnosticul diferenţial se impune cu boala Crohn prin prezenţa sindromului diareic asociat sau nu cu rectoragii, abcese perianale sau fistule rectovaginale. Rectoscopia obiectivează o mucoasă ulcerată, granulară sau doar edemaţiată. Testele serologice specifice pentru Chlamidya trachomatis tranşează diagnosticul.

Tumori intestinale

Formele pseudotumorale ale bolii Crohn pot crea capcane diagnostice atât în etapa clinică cât şi în cea intraoperatorie, doar argumentele morfopatologice putând aduce clarificarea diagnosticului. Tumorile intestinale, inclusiv formele rare de limfoame care de obicei afectează regiunea cecală pot avea drept corespondent radiologic stenoze sau fistule. În circa 7% din formele pseudotumorale de boală Crohn, diagnosticul preoperator a susţinut fals o tumoră intestinală.

Boala Behcet

Aproximativ 50% din cazuri prezintă leziuni digestive localizate de obicei la nivelul segmentului ileocecal. Colonoscopia relevă ulcere ale mucoasei cecale, de obicei profunde, bioptic relevându-se leziuni vasculitice mici, uneori cu tromboze, modificări care sunt absente în boala Crohn. Ulceraţiile sunt foarte asemănătoare cu cele din boala Crohn, marginile fiind însă mai regulate, cu mucoasa din jur de aspect normal.

Colita colagenică

Spre deosebire de boala Crohn, mucoasa colonică are pattern normal, dar biopsiile, mai ales de la nivelul colonului drept, vor releva limfocite în număr crescut în lamina proprie şi epiteliul superficial, şi în mod particular, o bandă îngroşată (60-70 μm) de colagen, subepitelială, la nivelul căreia se pot evidenţia un număr crescut de fibroblaşti. De menţionat că studiile de microscopie electronică au confirmat că lamina bazală a epiteliului este normală, leziunea fiind exprimată doar de banda de colagen depozitată sub epiteliu.

Colita limfocitară

Afectează întreg colonul, şi aici mucoasa colonică având pattern macroscopic normal. Definitorie pentru colita limfocitară este prezenţa limfocitelor şi plasmocitelor la nivel intraepitelial. Sunt prezente şi eozinofile în număr crescut, ca şi neutrofile în proporţii variabile.

68

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Colita pseudomembranoasă

Este nu numai o condiţie clinicopatologică corelată cu antibioterapia cu spectru larg, ci şi o colită descrisă la pacienţii cu boală Hirschsprung, leucemie, sau chiar după colonoscopii laborioase. Pseudomembranele sunt prezente la examinarea cu rectoscopul, în majoritatea cazurilor ele reprezentând un element caracteristic de diagnostic diferenţial cu boala Crohn. În absenţa membranelor, pledează pentru colita pseudomembranoasă prezenţa necrozei epiteliale focale din spaţiile interglandulare, sau a exsudatului eozinofic cu fibrină şi polinucleare la nivelul laminei proprii, care frecvent erupe către lumenul intestinal.

Colita ischemică

Afectează în proporţie de 70% din cazuri colonul stâng. Este caracteristică pacienţilor de peste 50 de ani, fiind de obicei autolimitantă după 1-2 săptămâni. După acest interval, se dezvoltă tabloul unei colite ischemice segmentare sau apar complicaţii: stricturi, gangrene, fistule, perforaţii. Colonoscopia trebuie efectuată cât mai precoce (în primele 48 de ore) pentru a se evidenţia nodulii hemoragici din submucoasă, care dispar după 3-5 zile, aspectul nefiind întâlnit în boala Crohn. Doar biopsia relevă elemente de diferenţiere în favoarea etiologiei ischemice (macrofage cu depozite de fier şi fibroza submucoasei).

Colite secundare drogurilor sau agenţilor chimici

Consumul de contraceptive a reprezentat cauza unor colite cu aspect clinic şi morfologic asemănător bolii Crohn, însă întreruperea consumului a remis simptomatologia. Tratamentul cu metotrexat sau săruri de aur a determinat rare cazuri de colită cu tablou clinic şi endoscopic asemănător bolii Crohn. Definitorii pentru diagnosticul diferenţial au fost aspectele morfologice blânde, nonulcerative, cu evidenţierea de eozinofile în lamina proprie. Leziunile induse de consumul de antiinflamatoare nonsteroidiene pot mima boala Crohn, iar întreruperea administrării lor va induce vindecarea.

Enterocolita radică

Se impune efectuarea diagnosticului diferenţial datorită tabloului clinic asemănător cu al bolii Crohn. Simptomatologia poate avea expresie clinică chiar la luni/ani după finalizarea radioterapiei. Rectosigmoidoscopia relevă un edem al mucoasei şi un pattern vascular modificat. Complicaţiile de tipul fistulelor, perforaţiilor sau stenozelor pot mima foarte bine boala Crohn.

Durere abdominală difuză, scaune diareice cu sânge și mucus și scădere ponderală

69

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Boala inflamatorie intestinală. Ce faceți în continuare? Pacientului i se propune internarea pe secția de gastroenterologie pentru efectuarea investigațiilor paraclinice. Tabloul clinic este tipic pentru boala inflamatorie intestinală dar acesta necesită evidențierea aspectului macroscopic prin colonoscopie cu ileoscopie terminală și examen histopatologic. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Întrucât pacientul este relativ tânăr, comorbiditățile sunt absente și boală destul de recent instalată, fără evidențierea altor complicații, gravitatea bolii este medie și prognosticul favorabil în condițiile tratamentului adecvat. Ce tratament indicați? În ciuda progreselor obținute, tratamentul medical rămâne empiric deoarece etiologia bolii nu este încă cunoscută. Există trei tipuri de tratament medical: cu viza curativă, simptomatic și nutrițional. Renunțarea la fumat este obligatorie. Tratamentul cu viză curativă include sulfosalazina, corticosteroizii și imunosupresoarele. Cum urmăriți răspunsul la tratament? Ameliorarea simptomatologiei și vindecarea leziunilor peretelui intestinal supravegheat prin colonoscopie și ileoscopie terminală.

Recomandări bibliografice 1. Eugene T, Terrence L, Andre C. Case Files Surgery, Fourth Edition (LANGE Case Files) 2012 2. Steve B, Janesh K. G. Core clinical cases in medical and surgical specialities: a problem-solving approach, 2006

70

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K50-1.1 Pacientul IU de 58 ani, inginer, fumător de 20 țigarete/zi, cunoscut cu Boala Crohn cu localizare rectală și sub tratament cu sulfosalazină și corticosteroizi, se internează pentru agravarea simptomatologiei abdominale – durere difuză și 5-7 scaune diareice/ zi, cu sânge și mucus, subfebrilități și alterarea stării generale. Sunteți rugat să faceți examenul obiectiv. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6

7 8 9

10 11 12 13

Se prezintă pacientului și îl întreabă cum dorește să i se adreseze Își spală mâinile Îi explică pacientului scopul examinării și îi cere permisiunea să îl examineze Îl roagă pe pacient să se întindă pe pat, într-o poziție comodă și îl ajută să își expună abdomenul. Se așează în dreapta pacientului. Își încălzește mâinile. În continuare, spune cu voce tare ce face Examinează starea generală a pacientului Face: –– inspecția tegumentelor și a mucoaselor –– măsurarea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale –– inspecția abdomenului –– palparea abdomenului –– percuția abdomenului –– auscultația abdomenului Întreabă pacientul dacă poate efectua tușeul rectal Face tușeu rectal Examinează: –– regiunea perianală –– aspectul materiilor fecale –– aspectul vărsăturilor și a aspiratului gastric Expune, acoperă și protejează corespunzător pacientul (zonele examinate și cele neexaminate); Se asigură că pacientul este confortabil; se oferă să îl ajute să se îmbrace Îl intreabă pe pacient dacă are întrebări sau comentarii Îi mulțumește pacientului pentru colaborare

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐

71

Durere abdominală difuză, scaune diareice cu sânge și mucus și scădere ponderală

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K50-1.2 Un pacient de 47 de ani se prezintă la Clinica de Chirurgie cu hemoragie digestivă inferioară. Pacientul este cunoscut cu Boala Crohn cu localizare colonică, sub tratament cu sulfosalazină și corticosteroizi. Obțineți un istoric detaliat, concentrându-vă asupra evoluției bolii și asupra factorilor de risc. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

5 6 7 8 9 10 11

Se prezintă pacientului Îl întreabă pe pacient cum dorește să i se adreseze Îi explică pacientului scopul examinării Formulează întrebările logic și ordonat: –– vârsta și sexul –– ocupația –– consumul de tutun –– istoric familial / membri ai familiei sau contacți cu simptome asemănătoare –– antecedente personale patologice –– medicamente utilizate –– intervenții chirurgicale –– alte episoade de hemoragie digestivă inferioară –– când a observat hemoragia Caracterul hemoragiei – diaree hemoragică sau scaun normal cu hemoragie Caracteristicile hemoragiei (acută/cronică) Cum a fost exteriorizată hemoragia – prin hematochezie sau rectoragie Asociază amețeala Asociază transpirații Întreabă pacientul dacă are întrebări sau nelămuriri Mulțumește pacientului

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

72

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 2. Laborator, examinări funcționale și imagistice Tema / Scenariu: K50-2.1 O pacientă în vârstă de 42 de ani se prezintă în ambulatoriul clincii chirurgicale cu diaree hemoragică intermitentă cu debut de 6 săptămâni. Teste Hemoglobina Hematocrit

Valorile pacientului 10 30

Colonoscopie cu biopsie

Ulcerații localizate pe ileonul terminal cu stenoză parțială. Ulcerațiile se intersectează longitudinal și transversal, ducând la aspectul de "pietre de pavaj" a mucoasei Biopsia: inflamația transmurală cu agregate limfoide răspândite în intestin

Valori normale 12-16 g/dl 35-45 %

Făcut satisfăcător

1 2 3

Care este diagnosticul cel mai probabil? Care este stadiul bolii? Argumentați opinia dvs.

☐ ☐ ☐

73

Durere abdominală difuză, scaune diareice cu sânge și mucus și scădere ponderală

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimțământ informat Tema / Scenariu: K50-4.1 Pacient în vârstă de 50 de ani, cu istoric de intestin iritabil, se prezintă în Clinica de Chirurgie pentru durere în fosa iliacă dreaptă. Boala actuală a debutat în urmă cu 3 săptămâni, cu dureri abdominale și colici intermitente. În ultimele 7 zile, pacientul prezintă diaree hemoragică și febră. Pacientul face tratament cu antibiotic, cu Normix, la fiecare 6 ore, timp de 2 zile și cu Paracetamol 2 comprimate/zi la 2 zile, fără ameliorarea simptomelor. Examenul obiectiv dezvăluie tegumente deshidratate. Leucocite 16.000/mm3 cu deviația formulei leucocitare la stânga și hemoglobină 10 mg/dl. Pacientul se internează și se efectuează colonoscopia cu ileoscopie terminală și biopsie. Este stabilit diagnosticul de boală Crohn cu localizare rectală, fistula perianală și boală hemoroidală. Sunteți solicitat să obțineți consimțământul informat pentru tratament. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului Caută confort și intimitate, este sensibil și empatic Stabilește modul în care pacientul dorește să i se adreseze Îi explică pacientului scopul discuției Întreabă pacientul ce știe despre tratamentul medical/chirurgical în boala Crohn Explică pacientului ceea ce nu știe/vrea să știe în legătură cu tratamentul medical/chirurgical în boala Crohn Întreabă pacientul dacă a înțeles explicațiile Explică pacientului de ce este necesar tratamentul Explică pacientului beneficiile tratamentului Întreabă pacientul dacă a înțeles beneficiile tratamentului Explică pacientului riscurile tratamentului, încercând să umple lacunele în înțelegerea problemelor Explică pacientului consecințele tratamentului Explică pacientului alternativele de tratament și ce se întâmplă în lipsa acestuia Explică pacientului beneficiile și riscurile alternativelor terapeutice, încercând să umple lacunele în înțelegerea problemelor Repetă și clarifică; verifică în mod regulat înțelegerea Solicită pacientului să rezume informațiile de mai sus Încearcă să-și dea seama dacă pacientul este competent să dea consimțământul Reamintește pacientului că nu trebuie să ia o decizie imediată Reamintește pacientului că poate să își schimbe decizia în orice moment Întreabă pacientul dacă are întrebări sau nelămuriri; Mulțumește

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

74

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și plan terapeutic Tema / Scenariu: K50-5.1 Pacient în vârstă de 37 de ani cu boala Crohn localizată la nivelul ileonului terminal și cec, sub tratament medical, cu antecedente de apendicectomie, se prezintă în unitatea de urgență cu durere persistentă în fosa iliacă dreaptă și periombilical, vărsături, lipsa tranzitului intestinal, și modificarea stării generale cu debutul simptomatologiei de 24 de ore. Examenul obiectiv evidențiază durere la palpare în fosa iliacă dreaptă. Leucocite 15.000/mm3. Răspundeți la următoarele întrebări. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Care este diagnosticul care trebuie luat în considerare la acest pacient? Care sunt informațiile clinice care v-au făcut să ajungeți la acest diagnostic? Ce examinare imagistică este necesară pentru a susține diagnosticul? Care sunt aspectele etice / juridice / sociale / culturale legate de caz?

☐ ☐ ☐ ☐

Durere abdominală localizată în fosa iliacă dreaptă

Pacientul VH, inginer electronist în vârstă de 28 ani, se prezintă în ambulatoriul clincii chirurgicale pentru dureri în fosa iliacă dreaptă. Boala actuală a debutat brusc în dimineața zilei precedente, cu durere abdominală difuză, persistentă, localizată periombilical, urmată la câteva ore de greață și vărsături. Din cursul nopții durerea s-a deplasat în fosa iliacă dreaptă, persistentă, de intensitate moderată, accentuată de tuse și la mobilizare. Este inapetent de la începutul bolii și “prost dispus”. Fumează douăzeci țigarete pe zi și consumă alcool ocazional. La examenul obiectiv, pacient normoponderal, palid, anxios, febril. Abdomenul participă la mișcările respiratorii, este ușor destins, fără zgomote hidroaerice. În fosa iliacă dreaptă este prezentă hipestezia cutanată, durerea la palparea superficială și profundă și schițează apărare musculară. Durerea în fosa iliacă dreaptă este accentuată de flexia coapsei pe abdomen și de palparea profundă în fosa iliacă stângă. Temperatura axilară 38.20C. Examinările de laborator evidențiază creșterea numărului de leucocite (12 000/mm3), cu deplasarea la stânga a formulei leucocitare. La examenul simplu de urină: rare leucocite, fără bacteriurie. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

76

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică

Caracteristici

La ambele sexe Apendicita acută

Durere periombilicală difuză și persistentă, urmată de grețuri și vărsături. Ulterior durerea migrează în fosa iliacă dreaptă. Inapetență, febră, alterarea stării generale. Durere la palparea în fosa iliacă dreaptă (puncte McBurney sau Lange) și semne de iritație peritoneală. Semnele Blumberg, Rovsing, psoasului, obturatorului.

Diverticulita cecală

Identice cu ale apendicitei acute.

Diverticulita Meckel Identice cu ale apendicitei acute. Diverticulul Meckel prezent la 2% din populația generală, de două ori mai frecvent la bărbați, localizat pe ileonul terminal la 50-60cm de valva ileocecală. Complicațiile inflamatorii (diverticulita), ocluzia intestinală (volvulus sau intususcepție) și hemoragia digestivă (rectoragie, în special la copil) sunt datorate de obicei prezenței țesuturilor ectopice: pancreatic sau mucoasă gastrică. Boli inflamatorii intestinale – boala Crohn și rectocolita hemoragică

Boala Crohn - dureri abdominale colicative, diaree, hemoragie digestivă, anemie, scădere în greutate, abcese, fistule enterocutanate, abcese și fistule perianorectale, megacolon toxic. În boala Crohn ileocecală, durerea și semnele de iritație peritoneală sunt localizate în fosa iliacă dreaptă.

Litiaza și infecțiile urinare

Durere abdominală de intensitate mare în flanc și lombă, cu iradiere descendentă, spre organele genitale și fața medială a coapsei, grețuri, vărsături, hematurie, disurie, polakiurie. Contractură musculară lombară. Contractura musculară în flanc se diminuează în inspirație profundă.

Gastroenterita acută Grețurile și vărsăturile preced durerea abdominală difuză, care are un caracter colicativ. Sunt prezente diareea apoasă sau hemoragică, mialgiile, febra și leucocitoza. Pancreatita acută

Dureri abdominale epigastrice cu iradiere dorsală și “în bară”, de intensitate mare, grețuri, vărsături, anorexie și alterarea marcată a stării generale. Istoric de litiază biliară sau alcoolism. În situațiile în care ascita migrează de-a lungul șanțului parietocolic

Durere abdominală localizată în fosa iliacă dreaptă

77

drept, în fosa iliacă dreaptă, durerea este uneori de maximă intensitate la acest nivel. Colecistita acută

Durere în hipocondrul drept cu iradiere în spate, grețuri, vărsături, semn Murphy pozitiv. Colecistul inflamat, destins și ptozat se poate manifesta cu dureri în fosa iliacă dreaptă.

Ulcer duodenal perforat

Durere epigastrică bruscă, de mare intensitate, contractură musculară. Istoric de ulcer gastro-duodenal cronic, tratament cu antiinflamatorii nespecifice sau infecție cu H.pylori. Migrarea sucului gastric de-a lungul șanțului parietocolic drept determină durere și semn de iritație peritoneală în fosa iliacă dreaptă.

Diverticulita sigmoidiană

Durere și semne de iritație peritoneală în fosa iliacă stângă la persoane în vârstă, grețuri, diaree, constipație, febră, leucocitoză. Când bucla sigmoidiană este lungă și dispusă în fosa iliacă dreaptă durerea abdominală este maximă la acest nivel.

La femeie Mittelschmertz

Durere unilaterală în etajul abdominal inferior, la mijlocul ciclului menstrual, determinată de ruperea foliculului ovarian. Durerea este de intensitate moderată, durează ore sau zile, fără febră sau leucocitoză și fără modificarea stării generale. Sunt absente semnele de iritație peritoneală și examenul ginecologic oferă relații normale.

Boala inflamatorie pelvină

Exudat vaginal purulent, exocervicita, sensibilitate la mobilizarea colului uterin, anexe sensibile și modificate. Febră și leucocitoză, disurie, polakiurie, cu stare generală puțin modificată. Istoric de infecții genitale cu Neisseria gonorrhoeae sau Chlamydia.

Chist ovarian torsionat

Durere pelvină severă cu debut brusc și alterarea stării generale, masă anexială, istoric de chiste ovariene.

Sarcina extrauterină Debut brusc, la o femeie cu semne clinice de sarcină sau ameruptă noree, tipic la 6-8 săptămâni de la ultima menstrație normală, cu dureri în etajul abdominal inferior, sângerări vaginale, anemie sau șoc hemoragic. Test de sarcină pozitiv. La copil Limfadenita mezenterică

Copil cu infecție respiratorie acută recentă sau în curs, cu febră și leucocitoză. Durerile abdominale sunt difuze și mai accentuate

78

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

în fosa iliacă dreaptă, datorită modificărilor inflamatorii la nivelul ganglionilor mezenterici. Gastroenterita acută Grețuri, vărsături, dureri abdominale colicative, diaree apoasă sau hemoragică, febră, mialgii. Infecția cu Yersinia enterocolitică

Durere în fosa iliacă dreaptă, febră, vărsături și diaree hemoragică. Istoric de infecție comunitară (creșă, gradiniță).

Pneumonia pneumococică

Semne respiratorii, febră, grețuri, vărsături, dureri abdominale difuze.

Intususcepția

La copilul mic (un an) grețuri, vărsături și dureri abdominale colicative cu scaun “în jeleu …” și masa abdominală “în cârnaț”

Diverticulita sigmoidiană

“Apendicita acută pe stânga”. Diverticulita este frecventă la vârstnici.

Cancerul cecal

Masa tumorală în fosa iliacă dreaptă, anemie, tulburări de tranzit intestinal, semne inflamatorii variabile.

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Apendicită acută. Ce faceți în continuare? Pacientului i se propune intervenția chirurgicală/apendicectomia de urgență. Tabloul clinic este tipic așa încât confirmarea imagistică nu este necesară. Intervenția chirurgicală laparoscopică permite explorarea abdominală și rezolvarea altor situații care necesită tratament operator. Se sistează aportul oral și se fac testele de coagulare. În situația în care medicul sau pacientul consideră totuși necesară confirmarea imagistică se face CT abdominal cu conatrast sau ecografie abdominală. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Întrucât pacientul este tânăr, comorbiditățile absente și inflamația apendiculară cu debut recent și localizată, gravitatea bolii este mică și prognsticul favorabil în condițiile tratamentului adecvat. Ce tratament indicați? Apendicectomie deschisă sau laparoscopică, în funcție de experiența chirurgului și preferința pacientului. În situația în care tratamentul chirurgical nu este disponibil sau atunci când pacientul refuză intervenția chirurgicală, se face tratament antibiotic cu spectru care să acopere flora intestinală.

Durere abdominală localizată în fosa iliacă dreaptă

79

Cum urmăriți răspunsul la tratament? Dispariția febrei și a simptomatologiei abdominale, reluarea tranzitului intestinal și a toleranței alimentare, ameliorarea rapidă a stării generale.

Recomandări bibliografice 1. Blackbourne LH. Surgical Recall. Seventh Edition, Wolters Kluver, 2015 2. DeVergilio C, Grigorian A, Frank PN. A Case Based Clinical Review. Springer, 2015 3. Toy EG, Liu TH, Campbell AR, Palmer BJA. Case Flies Surgery. McGraw-Hill Education, 2016

80

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K35-1.1 O femeie de 24 ani se prezintă în UPU cu durere abdominală, grețuri, vărsături și anorexie cu debut în seara precedentă. Pacienta afirmă că durerea abdominală a debutat periombilical, pentru ca apoi să se localizeze în fosa iliacă dreaptă. Sunteți student de gardă. Vă rog să faceți examenul obiectiv al abdomenului la această pacientă. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientei Își spală mâinile Întreabă pacienta cum dorește să i se adreseze Îi explică pacientei scopul examinării și îi cere permisiunea să o examineze O roagă pe pacientă să se întindă pe pat, într-o poziție comodă și o ajută să își expună abdomenul. Se așează în dreapta pacientei. Își încălzește mâinile. În continuare, SPUNE CU VOCE TARE CE FACE Inspectează abdomenul: simetrie, distensie, umflături, mobilitate cu respirația, peristaltism, distensie la tuse, cicatrici, stome, leziuni cutanate. Ascultă abdomenul / sunetele intestinale, normale și anormale, zgomotele arteriale. Palpează abdomenul. Examinează sistematic zonele anatomice ale abdomenului Se asigură că pacienta tolerează examinarea; dacă palparea produce durere își manfestă compasiunea Face palpare superficială, delicată, urmârind sensibilitatea abdominală, hiperestezia cutanată și tonusul muscular abdominal / apărarea și contractura musculară Face palpare profundă, pentru identificarea leziunilor / formațiunilor tumorale – mărime, formă, duritate, sensibilitate, mobilitate Urmărește sensibilitatea la decomprimarea bruscă a abdomenului, percuție, tuse sau mobilizare Caută semnele specifice: McBurney’s, Lange, psoasului, obturatorului, Rowsing Face percuția ficatului, splinei și eventualelor formațiuni tumorale; matitatea deplasabilă; timpanismul; durerea la percuție Face ascultația abdominală Examinează zonele herniare Face tușeul rectal; face examenul ginecologic Expune, acoperă și protejează corespunzător pacienta (zonele examinate și cele neexaminate); se oferă să o ajute să se îmbrace O întreabă pe pacientă dacă are întrebări sau comentarii Îi mulțumește pacientei

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

81

Durere abdominală localizată în fosa iliacă dreaptă

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K35-1.2 O femeie de 24 ani se prezintă în UPU cu durere abdominală, grețuri, vărsături și anorexie cu debut în seara precedentă. Pacienta afirmă că durerea abdominală a debutat periombilical, pentru ca apoi să se localizeze în fosa iliacă dreaptă. Sunteți student de gardă și sunteți solicitat să faceți anamneza pacientei. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientei Întreabă pacienta cum dorește să i se adreseze Îi explică pacientei scopul examinării și îi cere permisiunea să o examineze Formulează intrebările logic și ordonat: vârstă, ocupație, familie, ... Când și cum a debutat diarea: brusc, progresiv, ... Caracterul durerii: colicativă, ascuțită, surdă, persistentă, arsură, ... Intensitatea durerii Localizarea durerii, iradiere Evoluția în timp: durata, intermitentă, continuă, progresivă, ... Factori calmanți sau agravanți: alimentație, postură, mobililzare, ... Episoade anterioare de durere abdominală / boli recente Grețuri, vărsături, anorexie, diaree – cronologie și relație cu durerea Ingestie recentă de alimente sau băuturi, toxice, distensie abdominală și tranzit intestinal Simptome asociate: digestive, urinare, musculoscheletale, neurologice, ... Simptome asociate: ginecologice, obstetricale: ultima menstruație, anticoncepționale, ... Istoric socio-profesional Istoric medical / intervenții chirurgicale / medicație / alergii Istoric familial / membri ai familiei sau contacți cu simptome asemănătoare Întreabă pacienta dacă are temeri, nelămuriri, întrebări, ... Îi mulțumește pacientei

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

82

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimțământ informat Tema / Scenariu: K35-4.1 Un tânăr de 22 ani se prezintă în unitatea UPU cu dureri abdominale, grețuri, vărsături și anorexie cu debut în seara precedentă. Pacientul spune că durerile erau inițial localizate periombilcal, dar acum sunt de intensitate maximă în fosa iliacă dreaptă. Temperatura axilară 38.9oC; puls 98/min; funcții vitale normale. La examenul obiectiv abdomenul nu participă la mișcările respiratorii, iar la palpare este prezentă hiperestezia cutanată și apărare musculară în fosa iliacă și flancul drept. Pacientul este transferat în serviciul de chirurgie pentru apendicectomie. Sunteți student de gardă și trebuie să obțineți consimțământul informat de la acest pacient. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului Este atent la confortul și intimitatea discuției, este sensibil și empatic Întreabă pacientul cum dorește să i se adreseze Îi explică pacientului scopul discuției Întreabă pacientul ce știe cu privire la intervenția chirurgicală de apendicectomie Îi explică pacientului aspectele pe care nu le cunoaște / înțelege sau care ar dori să le știe cu privire la intervenția chirurgicală care i se propune Întreabă pacientul dacă știe de ce este necesară apendicectomia Îi explică pacientului de ce operația este necesară Îi explică pacientului beneficiile intervenției chirurgicale Îl întreabă pe pacient dacă știe care sunt riscurile intervenției chirurgicale Îi explică pacientului riscurile apendicectomiei, încercând să acopere lipsurile de înțelegere Îi explică pacientului parcursul în zilele următoare intervenției chirurgicale Îi explică pacientului care sunt alternativele la intervenția chirurgicală, inclusiv abținerea de la orice tratament Îi explică pacientului riscurile și beneficiile alternativelor terapeutice, încercând să acopere lipsurile de întelegere Repetă și explică; urmărește în mod regulat înțelegerea aspectelor discutate Îl roagă pe pacient să recapituleze principalele aspecte discutate Apreciază dacă pacientul este capabil să își dea consimțământul pentru apendicectomie Îi spune pacientului că se mai poate gândi / nu trebuie să decidă imediat Îi spune pacientului că se poate răzgândi oricând înainte de intervenția chirurgicală Întrebă pacientul dacă mai are nelămuriri sau temeri; îi mulțumește

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

83

Durere abdominală localizată în fosa iliacă dreaptă

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Pacientul anxios Tema / Scenariu: K35-4.2 Un tânăr de 22 ani se prezintă în unitatea UPU cu dureri abdominale, grețuri, vărsături și anorexie cu debut în seara precedentă. Pacientul spune că durerile erau inițial localizate periombilical, dar acum sunt de intensitate maximă în fosa iliacă dreaptă. În prezent: intoleranța alimentară completă; tranzit intestinal absent. Temperatura axilară 38.90C; puls 98/min; funcții vitale normale. La examenul obiectiv abdomenul nu participă la mișcările respiratorii, iar la palpare este prezentă hiperestezia cutanată și contractura musculară în fosa iliacă și flancul drept. Pacientul este transferat în serviciul de chirurgie pentru apendicectomie. Sunteți în echipa de gardă și asistenta anunță că pacientul este agitat și dorește să discute cu medicii care urmează să îl opereze. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului Este atent la confortul și intimitatea discuției Discută calm; îl încurajează pe pacient să vorbească și îl ascultă Îi dă pacientului timp să își exprime sentimentele Explorează gândurile și temerile pacientului Formulează întrebări deschise și dă semnale verbale și nonverbale că ascultă cu interes Este atent și empatic Își exprimă înțelegerea pentru sentimentele pacientului Dă informații corecte și sincere privitoare la situație Repetă și explică suplimentar la nevoie, verifică înțelegerea Păstrează liniștea atunci când este cazul. Dacă pacientul plânge, îi dă timp și distanță să își descarce emoția; îi oferă la nevoie o batistă... Atinge/mângâie pacientul dacă simte că gestul este binevenit Își exprimă empatic înțelegerea pentru temerile și supărarea pacientului Caută soluții la problemele pe care le are pacientul / se oferă să îl ajute Face rezumatul discuției Nu întrerupe pacientul, nu îl grăbește și nu are atitudine paternală Nu ignoră sau minimalizează sentimentele pacientului Evită optimismul nejustificat și nu oferă speranțe false Este atent la aspectele legate de confidențialitate Încurajează pacientul și concluzionează pozitiv

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

84

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Durere abdominală localizată în fosa iliacă stângă

Pacientă în vârstă de 68 de ani, pensionară (fostă contabilă) din mediul urban, este adusă de către familie în urgență pentru durere intensă la nivel abdominal, mai accentuată la nivelul fosei iliace stângi, însoțită de grețuri și vărsături. Istoricul bolii actuale: pacienta prezintă de aproximativ 4 ani episoade dureroase abdominale cu caracter de crampă sau durere surdă localizată în fosa iliacă stângă însoțite de constipație. Este fumătoare (10 țigarete pe zi) și consumă alcool ocazional. Actualul episod dureros abdominal a apărut în urmă cu 24 de ore, cu aceleași caractere de crampă în fosa iliacă stângă, însă durerea nu a cedat. În ultimele 4 ore durerea a crescut în intensitate, devenind atroce, se calmează pentru scurte perioade dacă stă în poziție ghemuită. De 2 ore acuză apariția grețurilor și vărsăturilor. Nu a avut scaun de 36 de ore. Antecedente personale patologice: apendicectomie la vârsta de 18 ani, colecistectomie pentru colecistită acută litiazică prin incizie mediană la vârsta de 51 de ani. Examen obiectiv: 1,72 m înălțime, 90 kg greutate. Nu a slăbit în greutate în ultima perioadă. La palpare, abdomen cu contractură musculară și semne de iritație peritoneală. Temperatura axilară este de 38,30C. TA = 120/65 mmHg, pulsul de 100 bătăi pe minut, respirația superficială, facies suferind. Examinări de laborator: leucocitoza (16 500/mm3) cu 84% neutrofile. Examenul sumar de urină oferă relații normale. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

86

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică Caracteristici La ambele sexe Diverticulita Durere abdominală intensă, mai accentuată la nivelul fosei iliace sigmoidiană stângi, însoțită de grețuri și vărsături. Semne de iritație peritoneală acută perforată prezente. Febră, tahicardie, tahipnee, facies suferind. Oprirea tranzitului pentru gaze și materii fecale. Antecedente de episoade dureroase cu caracter de crampă sau durere surdă localizată în fosa iliacă stângă, însoțite de constipație. Ulcer gastric/ duodenal perforat

Durere instalată brusc în epigastru, extrem de intensă, cu contractură musculară abdominală. De obicei există antecedente de ulcer gastric sau duodenal sau tratament cu antiinflamatoare non-steroidiene. Semne clinice de abdomen acut, pneumoperitoneu.

Boli inflamatorii Durere abdominală colicativă asociată cu diaree. Hemoragie digestiale intestinului vă inferioară, care conduce la anemie. Scădere în greutate. Abcese și – rectocolita fistule entero-cutanate, perianorectale, megacolon toxic. hemoragică, boala Crohn Litiaza ureterală și infecțiile urinare înalte/ joase

Durere abdominală de intensitate mare în flanc și lombă, cu iradiere descendentă, spre organele genitale și fața medială a coapsei, grețuri, vărsături, hematurie, disurie, polakiurie. Uneori, la localizarea iliacă a litiazei ureterale, durerea este strict în fosa iliacă stângă, fără dureri lombare sau în flancul stâng. Contractură musculară lombară. Contractura musculară în flanc diminuă în inspirație profundă. În infecțiile urinare joase, durerea este predominent în hipogastru, simptomatologia infecțiilor urinare înalte suprapunându-se pe litiaza ureterală înaltă. Piurie prezentă, răspunde favorabil la instituirea tratamentului antibiotic.

Pancreatita acută

Durere abdominală “în bară”, foarte intensă, localizată în epigastru, cu iradiere spre spate. Se asociază anorexia și alterarea marcată a stării generale, cu grețuri și vărsături. Transpirații reci, tahicardie, tahipnee. În general pot fi decelate antecedente de litiază biliară sau consum crescut de alcool. În unele situații, ascita migrează de-a lungul șanțului parietocolic stâng spre fosa iliacă stângă, iar durerea are intensitatea maximă la acest nivel.

Durere abdominală localizată în fosa iliacă stângă

87

Apendicita acută

Durere cu debut periombilical, cu caracter difuz și persistent. După câteva ore durerea migrează în fosa iliacă dreaptă. Pot să apară alterarea stării generale cu inapetență, senzația de greață și vărsături, febră, tahicardie, tahipnee. Palparea fosei iliace drepte este dureroasă (punctul McBurney sau Lange) și sunt notate semnele iritației peritoneale - Blumberg, psoasului, Rowsing, obturatorului, Mandel, etc.

Diverticulita Meckel

Simptome și semne aproape identice cu cele din apendicita acută. Diverticulul Meckel este localizat la nivelul ileonului terminal, la circa 50-80 cm de valva ileocecală și este prezent la circa 2-3 % din populația generală, mai frecvent la sexul masculin. Diverticulul Meckel poate genera complicații de tip inflamator (diverticulita Meckel sau Meckelita), hemoragic, și ocluzie intestinală prin volvulus sau invaginație. Aceste manifestări se datorează prezenței unor țesuturi ectopice de tip pancreatic sau mucoasa gastrică.

Herpes zoster

Durere sub formă de arsură în fosa iliacă stângă, asociat prezentă (și) erupția herpetică. Durerea este de obicei superficială. Dificil de diagnosticat în faza pre-eruptivă.

Apendicita acută

Rareori, o apendicită acută poate determina apariția durerilor caracteristice, dar localizate în fosa iliacă stângă (exemplu- apendice mezoceliac, pe fond de cec mobil). De obicei, diagnosticul se stabilește imagistic sau prin laparotomie/laparoscopie.

Hernie inghinală/ femurală stângă strangulată

Durere în regiunea inghinală stângă, formațiune vizibilă și palpabilă, nereductibilă, de consistență fermă, uneori cu fenomene inflamatorii. Tentativa de reducere este extrem de dureroasă. De obicei există un istoric cunoscut de hernie inghinală.

Colita ischemică

Sindrom dureros abdominal difuz, mai accentuat după mese. Scăderea apetitului și a greutății, diaree, constipație, grețuri și vărsături. Pot apărea crampe abdominale sau senzația de plenitudine postprandial.

Cancerul colorectal

Diaree, constipație sau alternanță diaree – constipație. Anemie (mai frecvent pentru colonul ascendent), sindrom ocluziv (mai frecvent pentru colonul stâng și rect). Semne de împregnare malignă – fatigabilitate, pierdere în greutate, inapetență, aspectul palid teros al tegumentelor și mucoaselor. Se modifică aspectul scaunului (cu sânge sau mucus pe suprafață, “în creion”)

88

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Abcesul de Durere spontană și la palparea fosei iliace stângi, regiunea inghinală psoas și fața anterioară a coapsei. Tendința de a menține o ușoară flexie a Abcesul “rece” coapsei pe abdomen. Asociat: febră prelungită și neregulată, pierdere în greutate, alterarea stării generale. Posibile antecedente personale patologice/heredo-colaterale de TBC. Colita infecțioasă

Determină durere surdă și/sau colicativă, localizată în fosa iliacă stângă, hipogastru sau fosa iliacă dreaptă. Asociat: febră, frisoane, mialgii, artralgii, cefalee. Pacientul prezintă sindrom diareic, cu peste 10 scaune apoase sau sangvinolente, însoțite uneori de tenesme rectale. Pacientul prezintă durere la palparea hemiabdomenului inferior, fără însă a fi prezente frecvent semnele de iritație peritoneală.

Colon iritabil

Sindrom dureros abdominal cronic, remis cu prokinetice intestinale. Dispepsie gazoasă și tenesme. Diareea alternează cu constipația. Uneori prezență de mucus, absența sângelui în scaun. Deseori anxietate sau depresie.

La sexul feminin Sarcină extrauterină ruptă

Debut brutal, de obicei la 6/8 săptămâni de la ultimul ciclu menstrual. Femei cu amenoree sau sarcină depistată clinic. Durere progresivă în hipogastru însoțită de sângerări vaginale care pot conduce la anemie sau chiar șoc hemoragic. BetaHCG crescute, test de sarcină pozitiv.

Chist ovarian torsionat

Istoric cunoscut de chiste ovariene. Durere intensă la nivelul pelvisului, debut brusc și stare generală alterată. Se poate palpa uneori o masă anexială.

Boală inflamatorie pelvină

Sindrom dureros de intensitate variabilă în hipogastru, accentuat la manevra de mobilizare a colului uterin. Durere în zona de proiecție a anexelor. Exudat vaginal cu aspect purulent. Semne de exocervicită. Acompaniat de semne urinare (polakiurie, tenesme vezicale, disurie), uneori febră și leucocitoză. Disconfort la nivelul aparatului genital, însă starea generală relativ conservată. Antecedente de infecții cu gonococi sau Chlamydia.

Mittelschmertz Durere instalată la mijlocul ciclului menstrual, consecutivă ruperii foliculului ovarian, care apare unilateral la nivelul abdomenului inferior (fosa iliacă, regiunea inghinală, hipogastru). Durează de la câteva ore la câteva zile și are o intensitate moderată. Nu asociază leucocitoza, febra sau alterarea stării generale. Fără semne de iritație peritoneală. Relații normale la examenul ginecologic.

Durere abdominală localizată în fosa iliacă stângă

89

La copil Limfadenita mezenterică

Durere abdominală difuză, mai accentuată în fosa iliacă dreaptă. Febră, leucocitoză, stare generală alterată. În antecedentele recente sau la examinare se identifică o infecție respiratorie acută.

Pneumonia Predomină simptomatologia respiratorie. Durere abdominală difupneumococcică ză. Asociază febră, grețuri și vărsături cu stare generală alterată. Infecția cu Yersinia enterocolitică

Dureri abdominale difuze, cu febră și vărsături. Deseori apare diareea hemoragică. Caracteristic la intrarea copilului în comunități (școală).

Invaginația intestinală

Durere abdominală cu caracter colicativ, grețuri, vărsături care pot duce la deshidratare. Semne de ocluzie intestinală, uneori masa intestinală invaginată poate fi palpată.

Gastroenterita acută

Dureri abdominale colicative cu grețuri și vărsături, febră, diaree apoasă sau hemoragică, stare generală alterată, deshidratare, mialgii.

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Diverticulită sigmoidiană acută perforată cu peritonită generalizată. Ce faceți în continuare? Tabloul clinic este sugestiv pentru peritonita generalizată. Simptomatologia, istoricul bolii, anamneza și examenul obiectiv conduc la diagnosticul de diverticulită acută perforată ca sursă a peritonitei. Se sistează aportul oral de alimente și lichide. Se montează sonda nazo-gastrică. Se realizează cateterismul venos periferic și central. Examinarea CT cu contrast a abdomenului și bazinului este extrem de utilă pentru determinarea cauzei peritonitei, dacă starea generală a pacientului o permite și examinarea este disponibilă. Pacientului i se propune intervenția chirurgicală care are două obiective: tratamentul peritonitei generalizate și rezolvarea perforației de organ cavitar care a condus la aceasta. Se prezintă situația și tratamentul propus, riscurile, complicațiile și consecințele posibile. Se obține consimțământul informat al pacientului pentru operație. Sondaj vezical. Analize de laborator în urgență – hemoleucograma, biochimie, ionograma, coagulograma, Astrup. Compensarea funcțiilor vitale, reechilibrare hidroelectrolitică, acidobazică.

90

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Tratament antibiotic pe cale i.v. Pregătirea și trimiterea pacientului la sala de operații. Monitorizare atentă pe tot parcursul etapelor descrise mai sus. Este informată familia sau aparținătorii. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Starea pacientului este gravă, iar riscul este vital în absența intervenției chirurgicale care are caracter de urgență imediată. Deoarece peritonita prin diverticulită acută perforată este hiperseptică, purulentă sau stercorală, evoluția naturală a bolii în absența tratamentului chirurgical va conduce în câteva ore la șoc septic, insuficiență multiplă de organ și deces. Ce tratament indicați? Tratament chirurgical în urgență – operația Hartmann: rezecție segmentară a colonului sigmoid, închiderea bontului distal și colostomie terminală iliacă stângă temporară. Toaleta, lavajul și drenajul cavității peritoneale. Pre, intra și postoperator se impune reechilibrarea hidroelectrolitică și acidobazică, tratament antibiotic intravenos. Timpul 2 al intervenției, refacerea continuității tubului digestiv prin anastomoza colorectală urmează la 3-6 luni după operația inițială. Cum urmăriți răspunsul la tratament? Dispariția manifestărilor clinice abdominale și generale – durere, grețuri, vărsături, febră. Reluarea tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale. Normalizarea parametrilor vitali și a analizelor de laborator.

Recomandări bibliografice 1. Collins DR. Differential Diagnosis in Primary Care. Fourth Edition. Lippincott Williams & Wilkings 2008 2. Wiener SL. Diagnosticul diferențial în durerea acută. Editura Științelor Medicale București, 1998

91

Durere abdominală localizată în fosa iliacă stângă

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K57-1.1 Pacientul VM în vârsta de 68 de ani, pensionar (fost inginer) din mediul urban, este adus de către familie în urgență pentru durere intensă la nivel abdominal, mai accentuată la nivelul fosei iliace stângi, însoțită de grețuri și vărsături. Sunteți solicitat să faceți examenul obiectiv al abdomenului. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului Își spală mâinile Explică pacientului cum urmează să se desfășoare examinarea Îl invită pe pacient să se întindă pe pat, într-o poziție comodă și îl ajută să își expună abdomenul. Se asigură că pacientul este confortabil. Se așează în dreapta pacientului. Examinează pacientul în mod logic și coerent: Face inspecția generală a tegumentelor și mucoaselor, a stării generale Face inspecția abdomenului, a modificărilor cutanate și cu respirația Palpează abdomenul și apoi fosa iliacă stângă Sesizează și localizează prezența unei mase sau împăstări și apreciază: Sensibilitatea la palpare Prezența iritației peritonale Consistența Dimensiunile tumorii Mobilitatea și/sau pulsatilitatea masei abdominale Face percuția abdomenului și a maselor tumorale identificate Examinează zonele herniare Auscultă zgomotele abdominale Invită pacientul să se îmbrace și la nevoie, își oferă ajutorul Întreabă pacientul dacă are întrebări sau nelămuriri Mulțumește pacientului

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

92

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K57-1.2 Pacient în vârstă de 68 de ani, pensionar (fost contabil) din mediul urban, este adus de către familie în urgență pentru durere intensă la nivel abdominal, mai accentuată la nivelul fosei iliace stângi, însoțită de grețuri și vărsături. Faceți anamneza detaliată și istoricul bolii actuale în vederea stabilirii diagnosticului clinic. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Identifică pacientul și se prezintă acestuia Explică motivul discuției și al consultației Pune întrebările cursiv, într-o manieră logică: Date legate de vârstă, sex, greutate, înalțime, evoluția greutății Date legate de profesia activă, tipul de activitate, mediul de proveniență Motivele prezentării la spital Antecedente heredo-colaterale Antecedente personale patologice, boli asociate Obiceiuri și preferințe alimentare, consum de toxice Medicație pentru patologiile asociate Debutul bolii actuale – moment, context și manifestări Evoluția în timp a manifestărilor clinice Evoluția manifestărilor clinice din ultimele zile Evaluează sediul, caracterul și evoluția durerii Evaluează situația tranzitului intestinal Eventuale explorări realizate premergător spitalizării Medicația administrată, măsuri terapeutice luate anterior spitalizării Folosește cuvinte simple, pune întrebări clare, ușor inteligibile, fără echivoc Întreabă pacientul dacă are întrebări sau nelămuriri Mulțumește pacientului

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

93

Durere abdominală localizată în fosa iliacă stângă

Examen OSCE chirurgie Staţia: 2. Laborator, examinări funcționale și imagistice Tema / Scenariu: K57-2.1 În unitatea UPU se prezintă un pacient în vârstă de 65 ani, acuzând apariţia de aproximativ o săptămână a unor dureri moderate, discontinue, localizate la nivelul fosei iliace stângi. În evoluție, de 24 ore acuză creșterea în intensitate a durerilor, care devin continue, asociat: febră (380C), frison. La examenul obiectiv - durere la palparea fosei iliace stângi, cu semn Blumberg pozitiv la acest nivel. Care este cel mai probabil diagnostic? Test Hemoglobină Hematocrit Leucocitoză PMN Neutrofile Viteza de sedimentare a hematiilor Proteina C reactivă

Valorile pacientului 12 mg/dl 39% 18 000/mm3 85% 35 mm/h 40 mg/dl

Valori normale 11-16 mg/dl 36-50% 4 000-10 000/mm3 50-70% 1-10 mm/h < 0,5 mg/dl

Făcut satisfăcător

1 2

Răspuns corect Diagnostic bine susţinut

☐ ☐

94

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Explicarea unei proceduri Tema / Scenariu: K57-4.1 Pacient în vârstă de 68 de ani, pensionar (fost contabil) din mediul urban, este adus de către familie în urgență pentru durere intensă la nivel abdominal, mai accentuată la nivelul fosei iliace stângi, însoțită de grețuri și vărsături. Clinic și paraclinic (ecografie, CT) s-a stabilit diagnosticul de diverticulită sigmoidiană acută cu abces peridiverticular, cu o colecție de circa 38 mm. Pacientului i s-a propus realizarea unui drenaj al abcesului prin puncție ecoghidată. Dumneavoastră sunteți medicul care va realiza această manoperă și va trebui să descrieți și explicați pacientului procedura. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Identifică pacientul și se prezintă acestuia Explică motivele intervenției și obține consimțământul pacientului Explică pacientului beneficiile așteptate de la intervenție Explică logica medicală care a condus la efectuarea procedurii Evaluează înțelegerea de către pacient a contextului medical și necesității procedurii Explică procedura: –– Ce este puncția ecoghidată și la ce servește –– Cum se realizează tehnic –– Pregătirea pacientului (alimentație, toaletă, medicație, sedare, etc) –– Ce va simți pacientul în timpul procedurii și după –– Care sunt riscurile, accidentele și complicațiile procedurii –– Care sunt limitările procedurii –– Cum se face urmărirea și evaluarea postprocedură Explică evoluția posibilă în absența efectuării procedurii Prezintă proceduri alternative ale puncției ecoghidate Folosește cuvinte simple, formulări clare, ușor inteligibile, fără echivoc sau prea tehnic medical Se asigură că a fost înțeles Invită pacientul să întrebe dacă nu a înțeles anumite aspecte Oferă informații scrise la cererea pacientului Răspunde corespunzător întrebărilor pacientului Mulțumește pacientului

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

95

Durere abdominală localizată în fosa iliacă stângă

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Comunicarea unei vești proaste Tema / Scenariu: K57-4.2 Pacient în vârstă de 68 de ani, pensionar (fost contabil) din mediul urban, este adus de către familie în urgență pentru durere intensă la nivel abdominal, mai accentuată la nivelul fosei iliace stângi, însoțită de grețuri și vărsături. Clinic și paraclinic (ecografie, CT) s-a stabilit diagnosticul de diverticulită sigmoidiană acută perforată cu peritonită generalizată. Intervenția propusă este operația Hartmann – rezecția segmentului sigmoidian afectat, închiderea bontului distal și colostomie iliacă stângă. Sunteți chirurgul care trebuie să aducă la cunoștință pacientului faptul că este necesară o operație de amploare finalizată prin colostomie. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Identifică pacientul și se prezintă acestuia Caută să asigure confort și intimitate în discuție Atitudine empatică și sensibilă, fără condescendență sau superioritate Păstrează contactul vizual cu pacientul Identifică ce știe deja pacientul despre operație și consecințele sale Prezintă pacientului diagnosticul și posibilitățile de tratament chirurgical Avertizează pacientul că urmează informații neplăcute: –– Segmentul intestinal perforat trebuie îndepărtat –– Nu se poate asigura continuitatea intestinului în același timp operator. Va fi necesară o colostomă și eventual, o a doua intervenție chirurgicală pentru refacerea continuității intestinului Furnizează informațiile treptat, într-o manieră logică și consecutivă Folosește cuvinte clare și simple, inteligibile de către persoane fără cunoștințe de specialitate Repetă pentru clarificare, se asigură că a fost înțeles Lasă pacientului timpul pentru a înțelege Reacționează empatic și îi dă timp pacientului să își manifeste emoția (negare, plâns, etc) Atinge/mângâie pacientul dacă simte că gestul este binevenit Recapitulează pe scurt și verifică înțelegerea consecințelor de către pacient Oferă informații corecte și sincere, fără dramatizare, dar și fără fals optimism Întreabă pacientul dacă are întrebări sau nelămuriri Identifică grijile, preocupările și emoțiile pacientului Răspunde clar la întrebările puse de pacient Mulțumește pentru discuție și înțelegere, se asigură că pacientul nu rămâne singur

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

96

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K57-5.1 Pacient în vârstă de 68 de ani, pensionar din mediul urban, se prezintă în ambulatorul clinicii pentru durere abdominală, mai accentuată la nivelul fosei iliace stângi, însoțită de grețuri, fără vărsături. Nu a slăbit în greutate, nu a prezentat scaun cu sânge și nu a remarcat tulburări de tranzit în ultima perioadă. În antecedente, relatează prezența unor episoade dureroase abdominale apărute în urmă cu cinci ani, cu caracter de crampă sau durere surdă localizată în fosa iliacă stângă. Evocă 3 episoade în care durerea avea o durată de la câteva ore la 2-3 zile, apoi scădea treptat în intensitate până la dispariție. Se autocaracterizează mai degrabă ca sedentar, cu un regim de viața relativ normal, mare amator de carne, în special de porc. Răspundeți la următoarele întrebări: Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Care sunt diagnosticele diferențiale care se impun Care este diagnosticul clinic probabil Care sunt elementele clinice pe care vă bazați diagnosticul Ce examinări imagistice și de laborator considerați că ar mai fi necesare și de ce

☐ ☐ ☐ ☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K57-5.2 Pacient în vârstă de 68 de ani, pensionar din mediul urban, este adus de către familie în urgență pentru durere intensă la nivel abdominal, mai accentuată la nivelul fosei iliace stângi, însoțită de grețuri și vărsături. După anamneză și examenul clinic este evocat diagnosticul de diverticulită sigmoidiană acută. Comentați cu argumente următoarele diagnostice diferențiale. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7

Boli inflamatorii ale intestinului – rectocolita hemoragică, boala Crohn Litiaza renoureterală stângă Hernie inghinală/femurală stângă strangulată Colita ischemică Cancerul colorectal Colon iritabil Boala inflamatorie pelvină

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Constipație recent instalată și dificultăți la defecație cu scaune “în creion”

Un pacient în vârsta de 60 de ani, caucazian, din mediul urban, se prezintă în ambulatoriul de chirurgie al spitalului pentru constipație intermitentă recent instalată și scaune “în creion”. Anamneza relevă faptul că de cca 6 luni prezintă intermitent episoade de constipaţie (scaun emis la cca 2-4 zile). Anterior, scaunul era emis zilnic. Aspectul scaunului emis în prezent este asemănător unui creion, iar defecaţia se face cu dificultate. După defecaţie pacientul acuză uneori senzaţie de golire incompletă. Relatează că uneori observă pe suprafaţa scaunului emis striuri de sânge proaspăt sau mucozităţi. Pacientul a pierdut din greutate cca 7 kg în ultimele 3 luni, în condiţiile în care nu şi-a modificat obiceiurile alimentare. Din antecedente reţinem că: este fumător de ţigarete (cca un pachet pe zi) de la vârsta de 20 de ani, este în evidenţă cu un diabet zaharat de tip II cu tratament mediacamentos antidiabetic oral cu menţinerea glicemiei în limite de până la 140 mg%, prezintă cardiopatie ischemică cronică şi hipertensiune arterială esenţială pentru care urmează tratament medicamentos, prezintă dislipidemie mixtă şi steatoză hepatică pentru care nu urmează tratamentul medicamentos prescis. Nu are istoric şi antecedente familiale de neoplasm. Nu a făcut niciodată endoscopie digestivă inferioară. Este fost contabil, în prezent pensionat pe caz de boală. Examenul obiectiv relevă: ICM de 32; TA:140/90 mm Hg, puls 78/min. Abdomenul este globulos pe seama ţesutului celular subcutanat, fără cicatrici postoperatorii, cu participare la mişcările respiratorii, fără sensibilitate la palparea superficială şi profundă, fără a distinge mase tumorale intraabdominale. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați?

98

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial pentru tulburarea tranzitului intestinal Situație clinică Tip de modificare a tranzitului

Alte caracteristici

Neoplasmul colo-rectal

Diaree Constipaţie Alternanţa diaree – constipaţie

Anemie (mai ales pentru localizarea pe colonul ascendent) Fatigabilitate Pierdere din greutate Modificarea aspectului scaunului (“în creion”, cu produse patologice pe suprafaţă)

Colonul iritabil

Diaree alternând cu constipaţie Uneori prezenţa de mucus Fără sânge

Diagnostic bazat pe simptomatologie – durere abdominală cronică remisă cu prokinetice intestinale, dispepsie gazoasă, tenesme Asociat frecvent cu anxietate sau depresie

Boli inflamaDiaree torii cronice Mucozităţi ale intestinului Uneori sânge (RCUH / boala Crohn)

Dureri abdominale (crampe severe uneori) Pierdere din greutate Sindrom anemic

Boala celiacă

Paloare Scaune diareice, moi şi unsuroase (steatoree)

Pierdere din greutate Deficit de dezvoltare (mai ales la copil) Sindrom de malabsorbţie Sindrom anemic Uneori dermatita herpetiformă (erupţie maculo-papulară autoimună)

Pseudoobstrucţia intestinală

Constipaţie

Disfuncţie intestinală în lipsa unei leziuni anatomice Distensie abdominală Greaţă, uneori vărsături

Afecţiuni tiroidiene

Diaree – hipertiroidism Constipaţie – hipotiroidism

Anxietate, tremor, palpitaţii, intoleranţă la căldură – hipertiroidism Fatigabilitate, intoleranţă la frig – hipotiroidism

Constipație recent instalată și dificultăți la defecație cu scaune “în creion”

99

Utilizarea de medicamente

Diaree / Constipaţie Tulburări ale tranzitului induse de medicaţie Melanosis coli Pierdere din greutate Comorbidităţi de tip pshio-social

Infecţii

Diaree

Infecţii de tip viral, bacterian sau parazitar

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Având în vedere simptomatologia relatată şi vârsta, cel mai probabil diagnostic este cancerul de colon sau rect. Simptomatologia sa digestivă pentru care s-a adresat în consult este cea a unei leziuni obstructive lente, aşa cum o arată tulburarea tranzitului intestinal şi modificarea aspectului scaunului (în “creion”). Aceste modificări sunt sugestive pentru leziuni maligne ale cancerului de colon stâng (în special colon sigmoid sau joncţiune recto-sigmoidiană) sau rect. Ce faceți în continuare? Se va efectua un tuşeu rectal, care, uneori, poate depista tumora. Pacientul va fi pregătit în vederea efectuării colonoscopiei. În cazul evidenţierii tumorii se vor preleva biopsii ce vor fi trimise pentru examen histopatologic. Dacă la examenul endoscopic este decoperită tumora pe colon, se vor efectua computer tomogtafie (CT) de torace, abdomen şi pelvis cu substanţă de contrast pentru a permite stadializarea corectă. Dacă tumora este localizată pe rect, se vor efectua rezonanţă magnetică nucleară (RMN) şi ecoendoscopie trans-rectală cu acelaşi obiectiv. Se va recolta antigenul carcino-embrionar (ACE sau CEA) şi se vor face teste de laborator specifice pentru explorarea şi efectuarea bilanţului metabolic preoperator. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Având în vedere pierderea relativ rapidă din greutate şi fenomenele subocluzive descrise anamnestic se poate presupune un stadiu local avansat al bolii, ceea ce implică o urgentare a efectuării endoscopiei şi a restului investigaţiilor de stadializare precum şi a iniţierii tratamentului. Ce tratament indicați? Dacă pe perioada de pregătire pentru efectuarea endoscopiei nu se produce episodul acut de tip ocluziv, în funcţie de rezultatul examenului endoscopic, al examenului histopatologic şi al rezultatului explorărilor imagistice de stadializare se va aprecia tipul de secvenţă terapeutică şi va fi propus pacientului. Pacientul este singurul în măsură să decidă dacă şi ce fel de tratament va accepta. În acest scop va lua la cunoştinţă conţinutul şi va semna “consimţământul informat al pacientului”.

100

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Dacă în cursul pregătirii se produce episodul ocluziv, cazul devine o urgenţă chirurgicală. Sindromul ocluziv reprezintă o urgenţă medicală cu risc letal (vezi şi Cap.: Abdomenul acut chirurgical, Subcap.: Ocluzia intestinală). Aceasta presupune o intervenţie chirurgicală ce urmăreşte restabilirea unui tranzit digestiv optim şi pregătirea pentru o eventuală intervenţie chirurgicală cu intenţie de radicalitate oncologică peste cca 4-6 săptămâni. De obicei, în astfel de situaţii se realizează o colostomie degajatorie (“pe baghetă”), fie pe colonul sigmoidian, fie pe colonul transvers, în amonte de tumora ocluzivă.

Recomandări bibliografice 1. Amri R, Bordeianou LG, Sylla P, Berger DL. Impact of screening colonoscopy on outcomes in colon cancer surgery. JAMA Surg. 2013:148-747 2. Hamilton W, Round A, Sharp D, Peters TJ. Clinical features of colorectal cancer before diagnosis: a population-based case-control study. Br J Cancer. 2005:93-399 3. Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 2014:64-9 4. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2008:149-627

101

Constipație recent instalată și dificultăți la defecație cu scaune “în creion”

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: C18-1.1 Pacientul CM de 60 ani, diagnosticat recent prin endoscopie și endobiopsie cu cancer de colon stâng, este internat în serviciul de chirurgie al spitalului municipal în vederea intervenției chirurgicale. Sunteți student de gardă. Vă rog să faceți examenul obiectiv al abdomenului la acest pacient. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Se prezintă pacientului Își spală mâinile Întreabă pacientul cum dorește să i se adreseze Îi explică pacientului scopul examinării și îi cere permisiunea să îl examineze Îl invită pe pacient să se întindă pe pat, într-o poziție comodă și îl ajută să își expună abdomenul. Se asigură că pacientul este confortabil. Se așează în dreapta pacientului. Întrebă pacientul care este zona dureroasă abdominală Face inspecţia abdomenului (tegumentul, mişcările cu respiraţia, modificări de formă şi volum, cicatrici, circulaţie colaterală) Palpează abdomenul: palpare superficială, profundă, durerea provocată În cazul identificării unei formaţiuni tumorale intraabdominale, descrie: localizarea, volumul, forma, consistenţa, marginile, sensibilitatea, mobilitatea Face percuţia (hipersonoritate, matitate), delimitarea matităţii hepatice Face ascultaţia abdominală Îl roagă pe pacient să se îmbrace și se oferă să îl ajute Îl întreabă pe pacient dacă are nelămuriri sau întrebări Îi mulțumește pacientului pentru colaborare

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

102

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 2. Laborator, diagnostic funcțional și imagistic Tema / Scenariu: C18-2.1 Pacient în vârstă de 60 de ani, din mediul urban, se prezintă acuzând o pierdere din greutate de cca 7 kg în ultimele 3 luni. De cca 6 luni prezintă episoade intermitente de constipaţie urmate de diaree. De cca 3 luni prezintă scaun cu striuri sangvinolente. Colonoscopia efectuată relevă la aproximativ 30 cm de orificiul anal imaginea din figura alăturată. Analizele de laborator relevă:

Test Hemoglobina Hematocrit Număr eritrocite

Valoare 9,8 34 3,2 mil/mm3

Valoare normală 11-15 mg/dl 35-47% 3,8-5,3 mil/mm3

1. Care este cel mai probabil diagnostic? 2. Cum argumentaţi? 3. Cum stabiliţi diagnosticul de certitudine? Făcut satisfăcător

1 2 3

Răspuns corect Argumente susţinute în mod corect Răspuns corect

☐ ☐ ☐

Rectoragie, anemie și tumoră la tușeul rectal

Pacient în vârstă de 50 de ani de profesie lăcătuș mecanic se adresează medicului de familie pentru episoade repetate de rectoragie, astenie și dureri precordiale. Boala actuală a debutat în urmă cu 2 luni prin rectoragii repetate apărute la defecație, în cantitate redusă. Tranzitul intestinal este normal, câte un scaun pe zi, fără modificări sesizabile în ultimele 2 luni. Examenul obiectiv evidențiază un pacient supraponderal, cu tegumente ușor palide. Abdomenul participă la mișcările respiratorii, nu prezintă sensibilitate la palparea superficială sau profundă; la percuție se decelează timpanism, iar zgomotele hidroaerice sunt prezente. Se efectuează tușeu rectal și se identifică o formațiune tumorală rectală ușor hemoragică cu polul inferior la 7 cm de orificiul anal. Examinările de laborator evidențiază anemie hipocromă microcitară moderată (Hb = 10.9, Hct = 29%). Colonoscopia a evidențiat o formațiune tumorală vegetantă, hemoragică care începe la 9 cm de orificiul anal și se extinde cranial pe aproximativ 5 cm. Examenul histopatologic al biopsiilor prelevate confirmă diagnosticul de adenocarcinom moderat diferențiat G2. RMN-ul evidențiază la 8 cm de orificiul anal o formațiune tumorală semicircumferențială, localizată pe peretele rectal postero-lateral drept, cu dimensiuni de 5 cm invadând grăsimea perirectală; la nivelul mezorectului se identifică 3 adenopatii cu aspect macroscopic rotund, suspect, cu dimensiuni cuprinse între 5 și 10 mm (Figura 1 A-C). CT-ul toraco-abdominal cu s.c nu evidențiază determinări secundare pulmonare sau hepatice. De-a lungul arterei mezenterice inferioare se identifică 2 adenopatii rotunde suspecte. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

104

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică Caracteristici Hemoroizi interni

Important: Apariția rectoragiilor sau a hemoroizilor la un pacient cu vârsta de peste 40 ani trebuie să ridice suspiciunea unui cancer rectal și necesită obligatoriu efectuarea unei colonoscopii în scop diagnostic.

Rectocolita hemoragică

Specific rectocolitei sunt scaunele diareice care însoțesc rectoragia. Fenotipul pacientului cu rectocolită hemoragică este: pacient tânăr, subponderal, cu scaune diareice multiple asociate cu rectoragie, eventual cu antecedente familial de boli autoimune.

Polip (adenom/ Prezența polipilor rectali friabili duce la apariția rectoragiilor, cu sânge roșu, proaspăt, în special în momentul emisiei de scaune mai tumoră benignă) rectal consistente. Colonoscopia cu biopsii multiple se impune pentru a stabili dacă polipul este benign (adenom tubular sau vilos) sau malign (adenocarcinom rectal). Cancerul rectal Clinic, cancerul rectal se manifestă prin tulburări de tranzit intestinal. Tumorile rectale medii sau distale, prin invazia/tromboza venelor hemoroidale vor declanșa apariția hemoroizilor simptomatici. Prezența tumorii friabile va duce la apariția rectoragiilor de obicei cu sânge roșu, proaspăt, în special în momentul emisiei de scaune mai consistente. Tumorile stenozante vor avea drept efect apariția de scaune subțiri, în aspect de creion, cu predominanța constipației sau alternări ale constipației cu diareea. În evoluție stenoza crează premisele apariției sindromului subocluziv sau chiar franc ocluziv. Tumorile viloase vor produce un sindrom rectal cu producerea de cantități excesive de mucus care se evacuează transanal între scaune. Uneori, piederile importante de lichid mucos din tumorile viloase de mari dimensiuni pot duce la deshidratare și dezechilibre hidroelectrolitice. Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Cancer rectal mijlociu. Ce faceți în continuare? Pentru a confirma diagnosticul de cancer rectal, se impune efectuarea unei rectoscopii/colonoscopii care vizualizează lumenul rectului și al colonului suprajacent și care,

Rectoragie, anemie și tumoră la tușeul rectal

105

dacă identifică tumori, va prelua multiple biopsii pentru examenul histopatologic. Pentru a afla stadiul tumorii este nevoie de o serie de investigații suplimentare. RMN-ul rectal reprezintă standardul de aur în ceea ce privește stadializarea cancerului rectal. El evidențiază tumora și extensia acesteia în mezorect, vizualizează fascia perirectală și poate face diferența între tumorile care au invadat fascia rectală, denumite CRM + (colorectal margin positive) și cele care nu au invadat-o și se află la cel puțin 1 mm de aceasta, denumite CRM - (colorectal margin negative), RMN-ul identifică de asemenea prezența limfoganglionilor din mezorect suspecți a fi invadați. Ecografia endorectală. Are rolul de a stabili invazia tumorii în peretele rectal. Poate de asemenea identifica ganglionii suspecți din mezorect aflați în apropierea peretelui rectal, dar are dificultăți în a vizualiza restul ganglionilor din mezorect. Observație. RMN-ul vizualizează corect localizarea tumorii, relația cu structurile anatomice vecine și prezența limfoganglionilor suspecți din mezorect. Ecografia endorectală identifică cu mai mare acuratețe tumorile aflate în stadii incipiente care au penetrat doar până la nivelul muscularei proprie. Computer tomografia toraco-abdominală cu substanță de contrast: identifică limfoganglionii suspecți de la nivelul arterelor rectală superioară și mezenterică inferioară, adenopatiile periaortice, prezența metastazelor hepatice, pulmonare sau cu altă localizare sistemică, prezența depozitelor peritoneale de la nivelul fundului de sac Douglas sau din alte cadrane abdominale. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? În condițiile unui tratament adecvat, prognosticul pacienților cu cancer colorectal este în general bun, deoarece cancerul rectal răspunde la tratamentul radio-chimioterapic adjuvant sau neoadjuvant. Rata de supraviețuire la 5 ani în cancerul rectal stadiul IIIB este de 72%. Chiar și în stadiul IV, cu metastaze sistemice, se poate atinge o rată de supraviețuire de 40% la 5 ani dacă se reușește îndepărtarea întregului volum tumoral, însemnând tumora primară și metastazele sistemice. Având în vedere vârsta relativ tânără a pacientului, absența comorbidităților și stadiul tumoral IIIB, în condițiile tratamentului adecvat, prognosticul pacientului este favorabil cu o rată de supraviețuire la 5 ani de aproximativ 72%. Ce tratament indicați? În cazul acestui pacient cu cancer rectal mijlociu stadiul CT3N2M0 (IIIB) tratamentul optim este multidisciplinar și începe cu radiochimioterapie neoadjuvantă schema lungă 52Gy urmată la 10-12 săptămâni de la finalizarea RCT de rezecție anterioară de rect joasă cu excizia totală a mezorectului și anastomoza colo-rectală joasă protejată prin ileostoma temporară laterală pe baghetă.

106

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Pentru cancerul rectal T3, de mari dimensiuni localizat în porțiunea medie și inferioară a rectului, radioterapia neoadjuvantă cu o doză totală de 52 Gy la care se asociază chimoterapia de sensibilizare ca prim gest terapeutic are scopul de a reduce dimensiunile tumorii și de a steriliza țesuturile apropiate de planul de rezecție pentru a facilita rezecția chirurgicală și a reduce riscul unei rezecții incomplete (R1 sau R2) și implicit riscul de recidivă locală. Având în vedere că tumora se află la 8 cm de OA, limita distală de rezecție recomandată este de 2 cm. Ileostoma este recomandată pentru că anastomoza este situată la mai puțin de 8 cm de OA și radioterapia preoperatorie reprezintă un factor de risc semnificativ pentru apariția unei fistule anastomotice. Ileostoma va fi reintegrată în tranzit după 3-4 săptămâni sau după finalizarea chimioterapiei adjuvante. Cum urmăriți răspunsul la tratament? În primii 5 ani postoperator se impune monitorizare oncologică care are drept obiectiv identificarea precoce a recidivei locale și sistemice. Postoperator pacienții sunt îndrumați către comisia oncologică care stabilește necesitatea tratamentului chimioterapic adjuvant și care va include pacientul într-un program de urmărire postoperatorie format din: –– examen clinic și recoltare markeri seroici tumorali la fiecare 3 luni în primii 3 ani postoperator, la fiecare 6 luni în anii 4-5 postoperator și apoi anual; –– colonoscopie la 6 luni postoperator și ulterior anual; –– RMN la 6 luni postoperator și apoi anual; –– CT la 6 luni postoperator și apoi anual (Obs: RMN și CT se pot intercala la intervale de 6 luni); –– Consult chirurgical la finalizarea tratamentului oncologic și apoi anual.

Recomandări bibliografice 1. Beynon J, Carr ND. Progress in colorectal surgery Springer-Verlag London Limited 2005 2. Bruce G, WolffJames W, Fleshman D, et al. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 2nd Edition Springer New York Dordrecht Heidelberg London 2011 3. Fazio V, Church JM, Delaney CP, Kiran RP. Current therapy in colon and rectal surgery. Third Edition. Elsevier 2017 4. Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. Third Edition. Informa Healthcare USA, Inc. 2007, New York 5. NCCN Clinica Practice Guidelines in Oncology. Rectal cancer. Version 3.2018 . Available at: https:// www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/rectal.pdf

107

Rectoragie, anemie și tumoră la tușeul rectal

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimțământ informat Tema / Scenariu: C20-4.1 Pacient în vârstă de 60 de ani, se prezintă în urgență cu distensie abdominală, grețuri, vărsături, oprirea tranzitului pentru gaze și materii fecale de 2 zile, stare generală alterată, scădere ponderală 10 kg în ultimele 6 luni. Examenul clinic al abdomenului evidențiază abdomen destins. Ecografia abdominală relevă distensia întregului cadru colic și intestin subțire de calibru normal. CT abdominală și pelvină evidențiază o tumoră stenozantă la nivelul joncțiunii recto-sigmoidiene. Chirurgul de gardă examinează pacientul și propune intervenția chirurgicală și anume rezecție colică tip Hartmann cu colostomă temporară terminal în flancul stâng. Obțineți consimțământul informat pentru această operație. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului Este atent la confortul și intimitatea discuției, este sensibil și empatic Întreabă pacientul cum dorește să i se adreseze Îi explică pacientului scopul discuției Întreabă pacientul ce știe cu privire la colectomia Hartmann cu colostomie terminală Îi explică pacientului aspectele pe care nu le cunoaște/înțelege sau care ar dori să le știe cu privire la intervenția chirurgicală care i se propune Întreabă pacientul dacă știe de ce este necesară colectomia Îi explică pacientului de ce operația este necesară Îi explică pacientului beneficiile intervenției chirurgicale Îl întreabă pe pacient dacă știe care sunt riscurile intervenției chirurgicale Îi explică pacientului riscurile colectomiei, încercând să acopere lipsurile de înțelegere Îi explică pacientului parcursul în zilele următoare intervenției chirurgicale Îi explică pacientului care sunt alternativele la intervenția chirurgicală, inclusiv abținerea de la orice tratament Îi explică pacientului riscurile și beneficiile alternativelor terapeutice, încercând să acopere lipsurile de înțelegere Repetă și explică; urmărește în mod regulat înțelegerea aspectelor discutate Îl roagă pe pacient să recapituleze principalele aspecte discutate Apreciază dacă pacientul este capabil să își dea consimțământul pentru colectomie Îi spune pacientului că se mai poate gândi / nu trebuie să decidă imediat Îi spune pacientului că se poate răzgândi oricând înainte de intervenția chirurgicală Întreabă pacientul dacă mai are nelămuriri sau temeri; îi mulțumește

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

108

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: C20-5.1 Pacientă în vârstă de 72 ani, se prezintă la medicul de familie pentru rectoragii cu sânge proaspăt declanșate de defecație și scurgeri mucoase ușor hemoragice între scaune, evolutive de 3 luni de zile. De aproximativ 2 săptămâni scaunele au devenit subțiri, de aspect în creion, și au apărut distensie abdominală și crampe, ameliorate după defecație. Vă rog să răspundeți la următoarele întrebări: Făcut satisfăcător

1 2 3

Care este diagnosticul cel mai probabil? Ce simptome clinice sunt relevante pentru acest diagnostic? Care sunt diagnosticele diferențiale care intră în discuție?

☐ ☐ ☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: C20-5.2 Pacientă în vârstă de 65 de ani se prezintă la medicul de familie pentru constipație debutată în urmă cu 5 luni, asociată cu distensie abdominală și colici abdominale, astenie, inapetență, scădere ponderală (8 kg în ultimele 3 luni). Medicul de familie efectuează un tușeu rectal care identifică o formațiune tumorală de consistență crescută, semicircumferențială, având polul inferior situat la 7 cm de orificiul anal, hemoragică la tușeu. Vă rog să răspundeți la următoarele întrebări: Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Care este diagnosticul probabil? Ce investigații adiționale sunt necesare pentru precizarea diagnosticului? Care sunt investigațiile necesare pentru stadializarea bolii? Care este intervenția chirurgicală pe care ați indica-o la această pacientă?

☐ ☐ ☐ ☐

109

Rectoragie, anemie și tumoră la tușeul rectal

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: C20-5.3 Pacientă în vârstă de 70 de ani se prezintă în serviciul chirurgical pentru dureri abdominale difuze, distensie abdominală, astenie, inapetență, constipație de aproximativ 5 luni și scădere ponderală (aproximativ 10 kg în ultimele 6 luni). Examinarea ecografică identifică lichid liber în cavitatea peritoneală în cantitate mare. CT evidențiază o îngroșare semicircumferențială de aprox. 1.5 cm întinsă pe o lungime de 4 cm la nivelul peretelui joncțiunii rectosigmoidiene și multiple depozite tumorale peritoneale cu dimensiuni între 10 și 25 mm. Vă rog să răspundeți la următoarele întrebări: Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6

Care este diagnosticul cel mai probabil? Cum interpretați nodulii peritoneali? Ce stadiu reprezintă aceștia în stadializarea TNM ? Care este atitudinea terapeutică pe care o recomandați în acest caz? Acest pacient are indicație de chimioterapie? Dacă da, de ce? Prezența nodulilor peritoneali are influență asupra prognosticului și supraviețuirii acestui pacient?

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

110

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament – Cancerul rectal Tema / Scenariu: C20-5.4 Un pacient în vârstă de 62 de ani este trimis într-un serviciu chirurgical de către medicul gastroenterolog pentru tratamentul chirurgical al unei formațiuni polipoide hemoragice, friabile cu dimensiuni de 2.5 cm, localizată la 4 cm de orificiul anal, descoperită în urma unei rectoscopii. Formațiunea are o bază largă și nu poate fi rezecată endoscopic în limite de siguranță. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6

Care este diagnosticul cel mai probabil? Ce investigație este necesară pentru a stabili tipul histopatologic al tumorii? Care sunt opțiunile terapeutice posibile în acest caz? Este indicată intervenția chirurgicală? Dacă da, de ce? Ce procedeu chirurgical recomandați? Dacă tumora este malignă, de ce investigații suplimentare aveți nevoie pentru stadializare?

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Durere abdominală însoțită de diaree sangvinolentă și alterarea stării generale

Pacient norvegian, cu ascendență iudaică, emigrat în Australia, în vârstă de 28 ani, de profesie inginer constructor, în vizită în România de 10 zile, se prezintă în serviciul de gardă pentru diaree sangvinolentă, însoțită de durere abdominală de intensitate medie și subfebrilitate până la 37,8°C, debutate de o săptămână. A scăzut în greutate 4 kg în această săptămână, starea generală este influențată. Din antecedentele personale reținem un eritem nodos în urmă cu 3 ani. Își amintește de faptul că tatăl, actualmente în vârstă de 59 ani, fermier, mare fumător, a avut din tinerețe simptomatologie asemănătoare, și a fost diagnosticat în urmă cu 5 ani cu colangită sclerozantă. Numărul de scaune al pacientului nostru în ultima săptămână a fost de 5/zi. Examenul obiectiv al tânărului relevă paloare ușoară a tegumentului, roșeață conjunctivală bilaterală. Frecvența cardiacă este de 90/min. Tușeul rectal evidențiază hemoroizi de gradul I, sfincter anal ușor hiperton, prezența de sânge pe mănușa degetulului examinator, fără formațiuni tumorale palpabile. Laboratorul relevă: VSH  =  30  mm/h, hemoglobina (10,5 g/dl), trombocite (500  000/mm3), hipoalbuminemie, PCR (30 mg/l). Sigmoidoscopia până la 22 cm de la orificiul anal evidențiază mucoasa palidă, cu desen vascular șters, microhemoragii, friabilă la contactul cu endoscopul și cu câțiva pseudopolipi; se prelevează mai multe biopsii. Biopsiile evidențiază distorsiuni ale criptelor, aspect de inflamație acută (criptită), însoțită pe alocuri de abcese ale criptelor cu numeroase PMN, infiltrat plasma-limfocitar la nivelul laminei proprie. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

112

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică Caracteristici Rectocolita ulceroasă

Prevalența este crescută în Europa, mai ales în Norvegia; incidența generală este de 7,3/100 000 locuitori, prevalența de 116/100 000 locuitori; există un gradient nord-sud, cu incidență maximă în Islanda, dar în ultimul timp incidente mari sunt întâlnite în Australia și Noua-Zeelandă; de asemenea, prevalența este crescută la evreii Ashkenazi (prevalența este de 3-5 ori mai mare); în plus, tânărul are o rudă de gradul I care foarte probabil are RCUH (până la 15% din pacienții cu RCUH au o rudă de gradul I cu această afecțiune). Pacientul este nefumător, fumatul scăzând la jumatate riscul de apariție a RCUH. Există o inflamație continuă a mucoasei, limitată la nivelul colonului (endoscopie digestivă inferioară), fără granuloame (histopatologic). Manifestările intestinale sunt diareea, hemoragia intestinală, durerile abdominale. Diareea este diurnă și nocturnă; apare ca simptom inițial în 52% din cazuri și în primul an în 85-100% din cazuri. Sunt descrise 5-20 scaune de volum redus pe zi. În proctite, proctosigmoidite apar proctalgii, tenesme rectale, senzația imperioasă de defecație, iar diareea poate lipsi (datorită spasmului rectal). Hemoragia digestivă inferioară apare ca simptom inițial în 80% din cazuri și în primul an în 100% din cazuri. În funcție de localizarea și severitatea afecțiunii pot apărea rectoragii cu sânge roșu care învelește scaunul sau rectoragii pseudo-hemoroidale la sfârșitul defecației (în proctite și proctosigmoidite), scaune diareice amestecate cu sânge parțial digerat în colitele extinse, scaune diareice amestecate cu sânge parțial digerat și puroi în formele severe. Durerea abdominală este nespecifică; poate apărea durere în aria de proiecție a colonului stâng. Mai apar proctalgii, tenesme rectale în afectarea distală.

Boala Crohn

Este o inflamație transmurală, ce se poate întinde de la nivelul cavității bucale până la anus, putând fi zone indemne. Diareea apare în cca 75% din cazuri, dar diferă în funcție de localizarea leziunilor. În cazul leziunilor ileale apar 5-6 scaune semilegate pe zi, fără sânge; în cazurile cu afectare severă și extinsă a ileonului terminal sau cu excluderea acestuia din circuitul digestiv apare malabsorbția acizilor

Durere abdominală însoțită de diaree sangvinolentă și alterarea stării generale

113

și sărurilor biliare, manifestată prin scaune apoase explosive - diareea cologenă; secundar malabsorbției acizilor biliari apare malabsorbția lipidelor, manifestată prin diaree cu steatoree; în afectarea colonică, rar cu afectare rectală, pot apărea tenesme rectale, scaune numeroase în cantitate mică. Diareea sangvinolentă este mult mai rară decât în RCUH (20% față de 100%). Durerea abdominală apare la cca 75% din pacienți, se corelează cu localizarea anatomică a afecțiunii. În afectarea ileală apare durere în fosa iliacă dreaptă și hipogastru, de la senzație de jenă până la durere permanentă; când devine colicativă sugerează o complicație infecțioasă sau stenoză. Localizarea anală poate fi izolată (în 70% din cazuri) sau însoțește celelalte localizări (30% din cazuri); se manifestă prin fisuri anale, ulcerații profunde, fistule perianale, abcese perianale și anale, stenoze de canal anal. Localizarea anală lipsește în RCUH. Colitele infecțioase

Nu este diaree cronică; coprocultura poate identifica prezența infecției cu toxina A sau B Clostridium difficile; infecție cu Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter jejuni, E. Coli; de asemenea, amibiaza sau alți paraziți; infecție cu cytomegalovirus, virus herpetic; fungice. Frecvent acestea au manifestări clinice similare cu bolile inflamatorii intestinale, mai ales cu RCUH (diaree sangvinolentă, dureri abdominale). Aspectul endoscopic din unele colite infecțioase este foarte asemănător cu cel din RCUH. De reținut că este posibil ca o infecție acută să declanșeze un prim puseu al unei boli inflamatorii intestinale preexistente/latente. Mai frecvent întâlnite sunt următoarele afecțiuni: –– Colitele bacteriene determinate de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli –– Colitele parazitare determinate de Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli –– Colitele determinate de germeni cu transmitere sexuală, mai frecvente fiind proctitele determinate de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex (HSV), Treponema pallidum – asemănătoare ca manifestare cu proctita ulcero-hemoragică –– Colitele determinate de germeni oportuniști (Cytomegalovirus, Histoplasma, Mycobacterium avium) la pacienții imunodeprimați –– Tuberculoza intestinală – frecvent apare afectarea ileonului terminal și uneori a ceco-ascendentului; Tuberculoza intestinală este o boală stenozantă, fistulizantă și malabsorbtivă, cu manifestări similare cu boala Crohn. Diagnosticul de certitudine este histopatologic.

114

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Pentru diagnosticul acestor afecțiuni examenele folosite sunt coproculturile bacteriene sau virale, examenele coproparazitare, testele serologice (Chlamydia, HSV, CMV), examenul histologic al biopsiilor de mucoasă (HSV, CMV). Pentru Entamoeba se face examen microscopic pe lamă al exudatului care acoperă ulcerațiile amoebiene, cu vizualizarea directă a germenului. Colita neinfecțioasă

Colita microscopică (colagenă și limfocitară) se caracterizează prin depunerea unui strat de colagen și/sau a unui infiltrat limfocitar sub membrana bazală epitelială colonică. Apare la femeile de vârstă medie și se manifestă prin diaree apoasă. Diagnosticul este exclusiv histopatologic, deoarece endoscopic nu există modificări la nivelul mucoasei colonice.

Colita ischemică

Colita ischemică apare la persoanele vârstnice cu afecțiuni cardiace și se manifestă prin scaune diareice sangvinolente, dureri abdominale. Uneori diagnosticul cu boala Crohn este dificil, chiar pe criterii endoscopice și histologice. Diferențierea se face pe evoluția în timp, care este spontană către vindecare în săptămâni în colita ischemică. Există vasculite cu afectare intestinală, care pot avea ca simptome diareea sangvinolentă.

Cancer colorectal

Diagnosticul diferențial se face pe baza localizării leziunilor, aspectului endoscopic, radiologic și al examenului histopatologic.

Diaree iatrogenă

Anamneza pozitivă pentru consumul de antibiotice (colita pseudomembranoasă), AINS (enterita AINS-indusă), anticoncepționale (colita contraceptiv-indusă). În cazul colitei pseudo-membranoase examenul pozitiv pentru Clostridium difficile certifică diagnosticul.

Afecțiuni anale

Proctitele ulcero-hemoragice pot avea ca singură manifestare rectoragiile în cantitate mică la sfârșitul defecației, putând fi confundate cu rectoragiile determinate de hemoroizi sau de fisuri anale.

Sindromul de Se manifestă cu scaune diareice explozive (dar fără sânge sau puroi, intestin iritabil uneori cu mucus), dureri abdominale, dar fără scădere ponderală. De reținut însă că diagnosticul de intestin iritabil este intotdeauna un diagnostic de excludere. Diverticulita

Se poate manifesta cu dureri abdominale, febră, scaune sangvinolente.

Colita radică

Poate apărea la câțiva ani după radioterapia la nivelul bazinului și poate determina rectoragii repetate.

Durere abdominală însoțită de diaree sangvinolentă și alterarea stării generale

Enteropatia glutenică

115

Se prezintă cu diaree cronică, scădere ponderală datorită intoleranței la gluten. Diagnosticul este serologic - anticorpii anti-endomisium, anti-transglutaminază și examenul histologic din biopsiile de duoden.

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Rectocolita hemoragică. Ce faceți în continuare? O coprocultură ne permite evidențierea Clostridium difficile în materiile fecale. Examen coproparazitologic, evidențierea unei boli cu transmisie sexual. O colonoscopie cu evaluarea și a ileonului terminal (ileocolonoscopie) este gold standard, ne ajută să detectăm leziunile incipiente, să diagnosticăm RCUH, să evaluăm întinderea afectării recto-colonice și activitatea bolii, ne permite efectuarea diagnosticului diferențial cu alte afecțiuni (boala Crohn), să apreciem răspunsul terapeutic, să urmărim apariția displaziei și malignizării. În cazurile grave este suficientă sigmoidoscopia pentru evaluarea gravității și o radiografie abdominală simplă pentru evidențierea distensiei colonice. Radiografia abdominală simplă este utilă în cazul complicațiilor: megacolon toxic, perforație, ocluzie intestinală. Examenul radiologic cu dublu contrast permite aprecierea gradului de distensibilitate a colonului. La început apare un aspect neregulat, fin granular al mucoasei, cu scăderea distensibilității colonului și dehaustrare. Ulterior, apar ulcerațiile care în imaginea de profil oferă aspectul unor spiculi marginali și imagine de adiție, iar în cazul imaginii P-A constatat, existența unor pete opace suspendate. În stadiile avansate apar ulcerațiile „în buton de cămașă”. Examenul radiologic cu substanță de contrast este contraindicat în RCUH severă/fulminantă, având un risc mare de precipitare a megacolonului toxic. Scintigrafia cu leucocite marcate cu Technetiu evidențiază acumularea de neutrofile în țesutul inflamat și permite aprecierea localizării, extinderii și activității procesului inflamator. Colo-RMN pentru controlul terapiei; poate fi utilă pentru aprecierea activității și complicațiilor RCUH. CT abdomino-pelvină permite evaluarea activității și complicațiilor bolii, ajută diagnosticul diferențial cu boala Crohn, este utilă pentru evaluarea perineului. Ultrasonografia poate constata îngroșarea moderată, de 7-8 mm, a peretelui colonic, cu hiperecogenitatea submucoasei și păstrarea diferențierii straturilor pentru o perioadă îndelungată.

116

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Pacientul are o rectocolită hemoragică stângă (leziunile se întind până la 22 cm de la orificiul anal), după clasificarea Montreal: E2, în puseu moderat (criteriile de severitate Truelove și Witts). Ce tratament indicați? Tratamentul de prima linie sunt 5-ASA sau Salazopirina oral, în doze de atac timp de 3-4 săptămâni. În caz de răspuns favorabil se trece la terapia de întreținere cu aceleași medicamente, dar în doze mai mici. În absența răspunsului după 4 săptămâni se introduc steroizii sistemici în administrare orală (Prednison 30-40 mg/zi). După obținerea remisiunii clinice se scad treptat dozele de corticosteroizi, până la 0 și se introduce tratamentul de întreținere cu derivați de 5-ASA sau Salazopirina oral. Cum urmăriți răspunsul la tratament? Urmărirea pacientului necesită aprecierea gradului de activitate al bolii, efectele secundare ale terapiei utilizate și depistarea complicațiilor. Rolul tratamentului este de a se putea obține remisia clinică (numărul de scaune/zi, prezența sângelui în scaun, durerile abdominale și urmărirea greutății pacientului), apoi biologică (hemoglobina, albumina, proteina C reactivă), apoi endoscopică a bolii. Ne interesează cicatrizarea mucoasei la nivelul leziunilor, care va determina o scădere a numărului de pusee de activitate, numărul de spitalizări, terapia chirurgicală și posibil riscul de cancer colo-rectal. 5-ASA - doza de atac este de 3-4 g/zi (1g x 3-4/zi) în administrarea per os sau 1,5g/ zi (0,5g x 3/zi) în administrarea topică (supozitoare, clisme). Doza de atac se menține până la remisiunea coprologică, apoi se scade la 1,5-2g/zi-doza de întreținere pentru prevenirea recidivelor. Medicamentele administrate p.o. sunt eficiente la nivelul colonului și ileonului terminal. Singurul medicament eficient în localizările pur intestinale este Pentasa 4g/zi. Supozitoarele acționează în proctite; clismele - în colitele cu afectare până la flexura splenică. Ca efect secundar trebuie urmărită insuficiența renală prin nefropatie interstițială. Corticosteroizii sistemici (prednison, prednisolon, metil-prednisolon) sunt eficienți în tratamentul puseelor de activitate moderat-severe sau fulminante de colită ulcerativă. Ei se pot administra per os, începând cu o doză de 0,5-1mg/kc/zi de Prednison, cu scăderea treptată a dozelor odată cu rezoluția simptomelor, inițial scăzând cu 10 mg/săptămână, până la 30mg/zi, apoi cu 5mg/ săptămână, până la întreruperea tratamentului. În formele fulminante se indică corticoterapia pe cale parenterală (prednisolon 40-60mg/zi iv).

Durere abdominală însoțită de diaree sangvinolentă și alterarea stării generale

117

Efectele adverse numeroase și importante ale corticosteroizilor limitează folosirea acestora la episoadele acute și pe o perioadă scurtă. Nu se indica folosirea acestora în menținerea remisiunii sau în profilaxia recidivelor postoperatorii. Pentru aceasta sunt foarte eficiente preparatele pe bază de 5-ASA (Mesalazina). Există cazuri în care pacientul devine cortico-dependent, astfel încât la întreruperea/ scăderea dozelor de corticosteroizi simptomatologia revine. Recomandarea este de a se reduce în trepte doza de corticosteroid, până la oprire, cu instituirea simultană a terapiei imunosupresoare (azatioprina, 6-mercaptopurina), ce se va menține minimum 3-4 ani. Tratamentul corticoid se întrerupe gradual, pentru a da timp corticalei suprarenale, a cărei secreție de cortizol a fost inhibată, să își recapete capacitatea de sinteză. În RCUH azatioprina are indicație în inducerea remisiunii la formele rezistente, asociată cu corticoizii, în menținerea remisiunii în formele cronic-active, la corticodependenți. Azatioprina și 6-Mercaptopurina (în doza de 2-3mg/kgc/zi) au indicație în colita hemoragică la pacienții care nu pot tolera corticoizii sau care nu răspund bine la corticoizi (corticorezistență). Se face suprapunerea cu corticoizi pentru câteva luni, având în vedere instalarea lentă a acțiunii imunosupresorului. O altă indicație este la pacienții corticodependenți. Utilizând imunosupresoarele în locul corticoizilor pentru menținerea remisiunii se urmărește eliminarea efectelor secundare importante care apar în tratamentul prelungit cu corticoizi. Doza de azatioprină indicată este de 1-1,5mg/kg/zi, pe o perioadă de minim 2-4 ani. Efecte secundare: neutropenie, limfopenie. Ciclosporina poate fi folosită în RCUH severă, rezistentă la alte terapii. Răspunsul se instalează rapid (2 săptămâni), de aceea poate fi folosită în preambulul terapiei de lungă durată cu Azatioprina. În cazul utilizării imunosupresoarelor este necesară depistarea precoce a unui eventual cancer de piele, displazia de col uterin. Probioticele sunt utilizate în tratamentul de intreținere la pacienții cu RCUH care nu tolerează derivații de 5-ASA. Studiile au demonstrat că probioticele scad necesarul de corticoizi la majoritatea pacienților.

Recomandări bibliografice 1. Bukhari HA. ULCERATIVE COLITIS from Puzzles in General Surgery. A Study Guide. 2013 Publish Green 322 1st Avenue North, Fifth Floor Minneapolis, MN 55401 2. Ford AC, Moayyedi P, Hanauer SB, Kirsner JB. Ulcerative colitis BMJ 2013;346:f432 3. Mitsuyama K, Niwa M, Takedatsu H, Yamasaki H, Kuwaki K, Yoshioka S, Yamauchi R, Fukunaga S, Torimura T. Antibody markers in the diagnosis of inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2016 Jan 21;22(3):1304-10. doi: 10.3748/wjg.v22.i3.1304

118

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K51-1.1 Pacienta W.Q. în vârstă de 28 de ani, născută în Islanda, profesoară de muzică, din mediul urban, gravidă luna a 4-a, este adusă de către soțul ei în urgență pentru durere de intensitate moderată la nivelul etajului abdominal inferior, 4 scaune diareice în decursul ultimei zile și unul nocturn, trei dintre scaunele diurne fiind sangvinolente, anxioasă, cu starea generală influențată. Cu trei săptămâni înainte a mai avut un episod trecător cu 3 scaune moi cu sânge, dar în cantitate redusă, fără alte modificări. Realizați anamneza detaliată și istoricul bolii actuale în vederea stabilirii diagnosticului clinic. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Identifică pacienta și se prezintă Explică motivul discuției și al consultației, obține consimțământul Pune întrebările cursiv, într-o manieră logică: Date legate de vârstă, sex, rasă, etnie Date legate de mediul de proveniență, profesie, activitate (serviciu, timp liber) Motivele prezentării la spital în ordine cronologică Antecedente heredo-colaterale, locul de proveniență Antecedente personale patologice, eventuale boli asociate Obiceiuri și preferințe alimentare, consum de toxice Medicație pentru patologiile asociate sau pentru situația fiziologică în care se află Debutul bolii actuale – moment, context și manifestări Evoluția în timp a manifestărilor clinice Identificarea simptomului principal Obținerea informațiilor importante și relevante despre simptomul principal Identificarea cauzelor ce produc acest simptom Factori de risc ce pot fi identificați Eventuale explorări realizate înaintea prezentării, medicația administrată, măsuri terapeutice luate Modul în care conduce discuția Oferă pacientei timp pentru alte date, întreabă dacă pacienta are intrebări sau nelămuriri Mulțumește pacientei

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

119

Durere abdominală însoțită de diaree sangvinolentă și alterarea stării generale

Examen OSCE chirurgie Staţia: 2. Laborator, diagnostic funcțional și imagistic Tema / Scenariu: K51-2.1 Pacientă în vârstă de 24 ani, prezintă de cca o săptămână diaree cu câte 7-8 scaune/zi și 3-4/noapte, rectoragie, tenesme rectale, proctalgii, febră (38,2-38,5) în ultimele 3 zile; puls 100/min; Hb = 7 g/dl; VSH = 40 mm la o oră. Din antecedente reținem o artrită a cotului stâng. Colonoscopia efectuată evidențiază o mucoasă hiperemică, edemațiată, cu ulcerații multiple de dimensiuni între 2 și 4 mm, superficiale, neregulate, care sângerează difuz la atingerea cu endoscopul, acoperite pe alocuri de exudate mucopurulente și hemoragice începând de la nivelul rectului și cuprinzând și joncțiunea recto-sigmoidiană, cu demarcație netă între mucoasa afectată și cea normală restul colonului și ileonul terminal fără modificări. Microscopic, examenul anatomopatologic evidențiază limitarea leziunilor la nivelul mucoasei și submucoasei, înfiltrat inflamator cu predominanța neutrofilelor în mucoasă și submucoasă, neutrofile diseminate între celulele glandulare (criptite), neutrofile în lumenul glandular (abces criptic), reducerea numărului de celule producătoare de mucus. Ecografia pune în evidență îngroșarea moderată, de 7-8 mm, a peretelui colonic, cu hiperecogenitatea submucoasei. Care este cel mai probabil diagnostic? Discutați și argumentați diagnosticul. Făcut satisfăcător

1 2

Răspuns corect Răspuns bine argumentat

☐ ☐

120

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Anunțul unei vești proaste Tema / Scenariu: K51-4.1 Pacientul T.H., în vârstă de 78 ani, cunoscut cu rectocolită ulcerohemoragică din tinerețe, prezintă exacerbarea unui sindrom dureros abdominal de câteva zile, asociat cu întreruperea tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale din cursul dimineții, febra 39,80C, transpirat și anxios. La examenul obiectiv se constată apărare musculară generalizată. Radiografia abdominală simplă relevă prezența pneumoperitoneului masiv. Ultrasonografia abdominală evidențiază distensie marcată a colonului transvers, care are cca 9 cm diametru și cel ascendent 11 cm; pneumoperitoneu. Sunteți însărcinat să informați pacientul cu privire la complicația apărută și necesitatea intervenției chirurgicale de urgență. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului și explică motivația consultației Identifică pacientul și obține consimțământul Se asigură că există discreție și confort pentru pacient (ușa închisă, telefon închis/silențios) Menține contactul vizual cu pacientul Stabilește ceea ce pacientul se așteaptă să fie constatat și înțelegerea evenimentelor care au dus la această consultație Stabilește ceea ce pacientul știe deja și evaluează ideile legate de evoluția evenimentelor care s-au precipitat Avertizează pacientul că sunt vești rele Oferă veștile rele, în mod sensibil și empatic Oferă un timp pentru absorbția informației. Se asigură de faptul că informația este clară Oferă informațiile pe rând, utilizând cuvinte pe înțelesul pacientului Repetă informațiile și verifică înțelegerea acestora la intervale regulate Ascultă cu atenție, menține contactul vizual și utilizează un ton adecvat Nu grăbește pacientul, îi oferă timp de reflecție, de exprimare a îndoielilor, a îngrijorării Face rezumatul și se asigură că pacientul a înțeles Adopta un ton optimist, folosindu-se de orice aspect pozitiv Dacă nu pot lămuri toate lucrurile, se va întoarce după ce va fi aflat răspunsul Invită pacientul să pună întrebări Explorează contextul psiho-social, se oferă pentru a discuta cu familia Oferă contact pentru grupuri de consiliere, grupuri de pacienți cu probleme similare Oferă informație scrisă pacientului și mulțumește pacientului

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

121

Durere abdominală însoțită de diaree sangvinolentă și alterarea stării generale

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K51-5.1 Pacientul XY de 60 ani, actualmente pensionar, fost director de bancă, diagnosticat cu pancolită de la vârsta de 30 de ani și cu colangită sclerozantă de 5 ani, necesitând efectuarea de endoscopii digestive inferioare repetate, prezintă de câteva săptămâni o senzație de greutate la nivelul epigastrului ca “o piatră”, scăderea poftei de mâncare și oboseală marcată. Scăderea ponderală în ultimele 4 săptămâni a fost de cca 5 kg. La palpare se remarcă prezența unei formațiuni de consistență fermă la nivel epigastric, având cca 8-9 cm diametru, mobilă față de planurile profunde, ușor sensibilă. La ultima colonoscopie, realizată în urmă cu aproape 2 ani, s-au pus în evidență mai mulți pseudopolipi, o zonă de relativă stenoză colonică în apropierea flexurii colonice stângi pe versantul transvers și s-au prelevat mai multe biopsii care au evidențiat displazie de grad înalt. Mama pacientului a fost diagnosticată și ea cu rectită, dar întreaga viață a avut pusee ușoare de activitate a bolii. Răspundeți la următoarele întrebări: Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7

La ce diagnostic vă gândiți? Care date vă susțin diagnosticul? Ce analize de laborator v-ar fi utile? Ce alte explorări paraclinice ar trebui făcute? Ce tratament propuneți pentru afecțiunea diagnosticată? Cum este influențată colangita sclerozantă de tratamentul propus de dumneavoastră? Ce ar trebui făcut pentru rezolvarea colangitei sclerozante?

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K51-5.2 Pacienta K.L. în vârstă de 26 ani, gravidă în săptămâna a 16-a, este diagnosticată cu rectită ulcero-hemoragică: diaree ușoară, cu sânge în cantitate mică sau prezent inconstant; nu prezintă febră; puls = 60/min; Hb = 11,9 g/dl). Cât de sever este puseul de activitate în cazul descris? Ce tratament puteți prescrie? Ce este contraindicat? Ce se poate întâmpla în cazul în care concepția a avut loc în perioada de activitate inflamatorie crescută? Făcut satisfăcător

1 2

Răspuns corect Plan terapeutic bine argumentat

☐ ☐

122

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Durere anală

Pacient DD, în vârstă de 33 de ani, analist programator, se prezintă în Unitatea de Primire Urgențe cu durere intensă perianală. Boala actuală a debutat insidios în urmă cu trei zile, pacientul a prezentat 2-3 scaune diareice care s-au remis spontan, urmate de apariția senzației de disconfort ulterior și de durere continuă în regiunea perianală stângă. Durerea, care inițial era doar la palpare, a devenit spontană, a crescut repede în intensitate. De aproximativ 12 ore pacientul nu se poate așeza pe scaun datorită durerii, are frisoane și febra 380C. Și-a autoadministrat Ibuprofen 400 mg per os cu ameliorarea de scurtă durată a simptomatologiei. Pacientul nu are alte antecedente personale sau heredocolaterale patologice semnificative. Consumă alcool ocazional, nu fumează. La examenul obiectiv, pacientul este supraponderal (186 cm/93kg), anxios, în poziție antalgică – decubit lateral dreapta. În regiunea perianală stângă: edem pe o suprafață de 3/4 cm, tegumente hiperemice, calde și extrem de dureroasă la palpare. Tușeul rectal poate fi efectuat doar superficial datorită exacerbării durerii, sfincter competent hiperton. La palpare leziunea prezintă fluctuență. Examenul de laborator evidențiază leucocitoză (12 500/mm3) cu deplasarea la stânga a formulei leucocitare. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

124

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică Caracteristici Abcesul perianal

Abcesul perianal constă într-un proces infecțios ce interesează țesutul lax perianal sau perianorectal și evoluează spre constituirea unei colecții purulente cu această localizare. Clinic, se manifestă prin durere perianală progresivă spontană și la palpare, poate evolua cu frison și febră. Clinic: edem perianal, tegumente hiperemice, fluctuență la palpare. Abcesul perianal poate fistuliza spontan cu remiterea aproape totală a durerii și evacuarea parțială a colecției purulente. Examenul local este dueros iar o examinare completă se face intraoperator în anestezie.

Fistula perianală

Fistula perianală reprezintă o complicație cronică a unui abces perianal. Constă în persistența unei comunicări aberante între canalul anal și tegumentul perianal după evacuarea unui abces perianal. Traiectul respectiv este delimitat de țesut de granulație. Fistula perianală nu doare. Durerea perianală în acest caz poate fi dată de exacerbări recurente ale procesului infecțios cronic local cu apariția de abcese recurente pe traiectul fistulei.

Boala hemoroidală

Boala hemoroidală constă în dilatații patologice ale plexurilor hemoroidale. În funcție de poziție, hemoroizii sunt împărțiți în hemoroizi externi, situați distal de linia dentată și sunt acoperiți de tegument și hemoroizi interni, cei situați proximal de linia dentată și sunt acoperiți de mucoasa canalului anal. Diagnosticul și stadializarea lor se face prin examen clinic și anuscopie. Hemoroizii necomplicați sunt cvasi asimptomatici. Durerea în boala hemoroidală este dată în tromboza hemoroidală, prezența concomitentă a unei fisuri anale, prezența unei ulcerații care pot să apară la nivelul pachetelor hemoroidale, prolapsul hemoroidal încarcerat.

Fisura anală

Fisura anală este o ulcerație liniară, radială a tegumentului porțiunii terminale a canalului anal, distal de linia dentată. În marea majoritate a cazurilor interesează comisura posterioară a orificiului anal. Poate fi acută sau să evolueze cronic. Durerea poate fi intensă, apare la defecație, poate fi însoțită de hemoragie și este urmată de senzație de arsură după pasajul bolului fecal. Diagnosticul se pune prin examen clinic. Examinarea completă este dureroasă și poate necesita anestezie locală sau sedare.

125

Durere anală

Tumori anale sau anorectale benigne/ maligne

Sunt evidențiate la examenul clinc. Pot fi dureroase în caz de complicații inflamatorii – septice, strangulări, torsionări, etc. Necesită pentru elucidarea diagnosticului examen histopatologic bioptic, explorări endoscopice și imagistice suplimentare.

Anite și anorectite

Sunt afecțiuni inflamatorii ce interesează tegumentul perianal, canalul anal și uneori rectul. Pot avea cauze infecțioase: bacteriene, virale, fungice sau traumatice, radice, alergice, chimice etc. Pot evolua cu durere locală. Diagnosticul este clinic, anoscopic și necesită consult dermatologic.

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Abces perianal. Ce faceți în continuare? Pacientului i se propune intervenția chirurgicală: incizia abcesului, evacuarea și debridarea cavității restante. Tabloul clinic este tipic așa încât confirmarea imagistică nu este necesară. Se sistează aportul oral și se fac testele de coagulare. În situația în care medicul sau pacientul consideră totuși necesară confirmarea imagistică se poate solicita examinare ecografică transperineală. În cazuri excepționale când examenul clinic nu e concludent, când bănuim o eventuală extindere supralevatorie sau prezența abcesului ca o complicație a unui proces septic intraabdominal etc., putem solicita examinarea RMN sau CT în funcție de situație. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Întrucât pacientul este tânăr, comorbiditățile sunt absente, debutul este recent și localizarea este perianală, gravitatea bolii este mică și prognosticul este favorabil în condițiile tratamentului adecvat. Există riscul apariției unei fistule perianale în 3060% din cazuri. Ce tratament indicați? Tratament chirurgical de urgență: incizia, evacuarea, debridarea și drenajul cavității restante a abcesului în anestezie rahidiană sau anestezie locoregională – bloc perianal. Recoltarea de puroi pentru examen bacteriologic și antibiogramă. Asocierea tratamentului antibiotic în funcție de decizia chirurgului. Cum urmăriți răspunsul la tratament? Remisia durerii și a febrei, dispariția secrețiilor purulente la nivelul cavității restante

126

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

a abcesului, ameliorarea reacției inflamatorii locale, vindecarea per secundam a cavității abcesului și plăgii operatorii.

Recomandări bibliografice 1. Blackbourne LH. Surgical Recall. Seventh Edition, Wolters Kluver, 2015 2. deVergilio C, Grigorian A, Frank PN. A Case Based Clinical Review. Springer, 2015 3. Toy EG, Liu TH, Campbell AR, Palmer BJA. Case Flies Surgery. McGraw-Hill Education, 2016 4. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, Paquette IM, Saclarides TJ, Feingold DL, Steele SR. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2016 Dec;59(12):1117-1133

127

Durere anală

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K60-1.1 Pacientă în vârstă de 39 de ani cunoscută cu diabet zaharat tip II insulino-necesitant și obezitate gradul II se prezintă în Unitatea de primire urgențe acuzând scurgeri de secreții sangvino-purulente din regiunea anală, timp de 24 de ore. Pacienta descrie prezența de dureri intense și senzație de tensiune la nivel perianal, simptomatologie cu debut de aproximativ 6 zile, dureri care s-au remis în momentul apariției secrețiilor sangvino-purulente. Sunteți solicitat să examinați pacientul / să faceți tușeul rectal. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Studentul se prezintă pacientului Igienizează mâinile prin spălare Explică pacientului tipul și modul de desfășurare a examinării și a necesității acesteia Obține consimțământul verbal pentru efectuarea examinării Asigură un cadru restrâns pentru realizarea examinării Solicită prezența unui cadru medical pentru asistarea examinării Solicită poziționarea pacientului în decubit lateral stâng (dacă cel care efectuează examinarea este dreptaci) cu genunchii cât mai apropiați de piept Se asigură că poziția de examinare nu produce durere Solicită existența unei surse mobile și reglabile de lumină, tăviță renală, mănuși chirurgicale, lubrefiant, șervete igienice și îmbracă mănușile chirurgicale Expune regiunea perianală prin îndepărtarea manuală a feselor Examinează prin inspecție șanțul interfeiser și regiunea anală Expune cu blândețe pliurile superficiale ale canalului anal după ce solicită pacientului relaxarea sfincterului și întreabă pacientul de prezența durerii la acest gest Anunță pacientul și ulterior introduce indexul bine lubrefiat în canalul anal Palpează mucoasa canalului anal circular Apreciază tonusul și simetria sfincterului anal prin solicitarea pacientului de a contracta și relaxa voluntar sfincterul anal Palpează rectul inferior, prostata și fundul de sac Douglas Apreciază conținutul rectal și inspectează urmele de pe degetul de mănușă Îndepărtează corespunzător mănușile de examinare, igienizează mâinile prin spălare Mulțumește pacientului pentru cooperare, redactează și relatează pacientului rezultatul examinării

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

128

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Comunicarea cu un pacient anxios Tema / Scenariu: K60-4.1 O pacientă de 53 de ani, fără alte intervenții chirurgicale în antecedente, cunoscută cu diabet zaharat tip II sub tratament cu antidiabetice orale, se prezintă ambulator în Cabinetul de chirurgie cu dureri perianale continue cu debut de 4 zile. În urma consultului chirurgical, medicul specialist chirurg stabilește diagnosticul de: abces de fosă ischiorectală, celulită locală și îndrumă pacienta pentru internare și tratament chirurgical de urgență. Sunteți membru al echipei de gardă și sunteți chemat în Compartimentul primire urgențe unde pacienta este anxioasă și plânge refuzând verbal tratamentul chirurgical. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Studentul se prezintă pacientului Identifică corect pacienta Încearcă să stabilească un raport și o discuție calmă cu pacienta Explică scopul discuției pe care urmează să o aibă cu pacienta Îi dă pacientei ocazia să-și exprime sentimentele de frică și neliniște Conștientizează starea emoțională a pacientei Încurajează pacienta să poarte o discuție Încearcă să afle motivele pentru care pacienta este anxioasă Este empatic Verifică dacă pacienta a înțeles corect diagnosticul Explică faptul că diagnosticul respectiv presupune internare și tratament chirurgical de urgență conform indicațiilor chirurgului specialist Oferă informații oneste și precise despre situația de urgență chirurgicală în care se află pacienta Explică prognosticul bun al tratamentului Nu minimalizează actul chirurgical și disconfortul, durerea sau gradul de limitare al activității pe care acesta o să îl producă pacientei până la vindecare În cazul în care pacienta își manifestă din nou anxietatea/plânge, oprește discuția, îi acordă timp și spațiu pentru a se liniști Oferă soluții practice la problemele medicale sau administrative pe care pacienta le ridică în discuție Are răbdare, încearcă să nu o întrerupă în timp ce vorbește și nu are o atitudine superioară în discuția cu pacienta Dacă pacienta este însoțită, cu acordul acesteia, permite însoțitorului să asiste sau chiar să participe la discuție Ține cont de confidențialitatea diagnosticului medical și explică aceasta pacientei dacă pacienta solicită prezența la discuție a însoțitorului Mulțumește pentru discuție și atenție

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

129

Durere anală

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Explicarea unei intervenții chirurgicale Tema / Scenariu: K60-4.2 Pacient de 45 de ani fără antecedente patologice semnificative se prezintă în Unitatea de primire urgențe cu dureri intense continue perianale, cu debut de 3 zile, dureri progresive și senzația de tensiune perianală. În urma examenului clinic se pune diagnosticul de abces perianal și se indică intervenția chirurgicală de urgență constând în drenajul abcesului în anestezie locală, cu internare de zi. Sunteți membru al echipei operatorii și aveți sarcina de a discuta cu pacientul și de a-i explica intervenția chirurgicală la care va fi supus. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Studentul se prezintă pacientului Identifică corect pacientul Se interesează cum preferă pacientul să i se adreseze Explică motivul discuției pe care urmează să o aibă împreună Verifică dacă pacientului i s-a comunicat diagnosticul Explică pacientului etapele și argumentele care au dus la punerea acestui diagnostic Explică pacientului necesitatea unei intervenții de urgență Explică pacientului necesitatea spitalizării Comunică pacientului scopul intervenției chirurgicale: drenajul abcesului perianal Explică în ce constă intervenția chirurgicală Explică pacientului în ce constă anestezia locală și întreabă pacientul dacă a avut reacții alergice la anestezicul folosit Explică pacientului gradul de disconfort, durere sau de limitare a activității produsă de intervenția chirurgicală și perioada până la vindecare Explică pacientului evoluția postoperatorie, perioada probabilă de vindecare, tratamentul necesar postoperator Explică pacientului complicațiile imediate legate de actul operator Explică pacientului complicațiile tardive: riscul de a dezvolta o fistulă perianală chiar în cazul unui tratament chirurgical corect, riscul de recidivă Explică pacientului consecințele posibile în cazul în care nu se practică un tratament chirurgical sau se amână intervenția chirurgicală Folosește termeni comuni și o exprimare clară Verifică dacă pacientul a înțeles fiecare etapă a discuției Face un sumar al întregii discuții și invită pacientul să pună întrebări legate de spitalizarea și actul chirurgical la care urmează să fie supus Mulțumește pacientului pentru colaborare și atenție și oferă informații scrise

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

130

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K60-5.1 Un pacient în vârstă de 43 de ani se prezintă de urgență în Unitatea de primire urgențe cu dureri intense, continue în regiunea anală. Durerea a început insidios de 48 de ore, a crescut progresiv în intensitate, îl împiedică pe pacient să stea în poziție șezând. Pacientul prezintă frisoane și febră 38oC. Examenul local: perianal dreapta edem important pe o rază de 3-4 cm, tegumente calde, lucioase, hiperemice. Tușeul rectal este imposibil de efectuat datorită durerii. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Care considerați că este diagnosticul cel mai probabil? Care, din informațiile clinice prezentate, vă sugerează diagnosticul? Ce explorare ar putea confirma diagnosticul? Care este tratamentul de urgență în acest caz?

☐ ☐ ☐ ☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K60-5.2 Pacientă în vârstă de 39 de ani cunoscută cu diabet zaharat tip II insulino-necesitant și obezitate gradul II se prezintă în Unitatea de primire urgențe acuzând scurgeri de secreții sangvino-purulente din regiunea anală de 24 de ore. Pacienta descrie prezența de dureri intense și senzație de tensiune la nivel perianal, simptomatologie cu debut de aproximativ 6 zile, dureri care s-au remis în momentul apariției secrețiilor sangvino-purulente. La inspecția regiunii perianale, în stânga, la 2 cm de orificiul anal, se constată prezența unei plăgi tegumentare de 4-5 mm diametru, delimitată de tegument devitalizat, prin care, la exprimarea digitală, se exteriorizează o minimă cantitate de secreție sangvino-purulentă. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Care considerați că este diagnosticul cel mai probabil? În ce stadiu evolutiv se află pacienta în momentul examinării? Care este clasificarea anatomică a acestor leziuni? Care este tratamentul de urgență în acest caz?

☐ ☐ ☐ ☐

Sângerare la defecație

Pacienta VA, în vârstă de 48 de ani, de profesie programator IT, se prezintă în Ambulatorul Clinicii de Chirurgie pentru sângerări la defecație, disconfort și prurit anal, precum și apariția unor tumefieri perianale. Boala actuală a debutat insidios, în urmă cu aproximativ doi ani, prin mici sângerări apărute după scaun. Pacienta descrie sângerările ca fiind cu sânge de culoare roșie, vizibile inițial doar pe hârtia igienică, apoi și în toaletă, apărute mai ales după scaun de consistență tare. Sângerările apar periodic, durează câteva zile și se opresc spontan sau după autoadministrare de Detralex și unguente Hemorzon (la indicația farmacistului). În perioadele de sângerări acuză și jenă, disconfort și prurit anal. În ultimele două luni simptomatologia s-a accentuat, în plus acuzând apariția unor “excrescențe” perianale, ce inițial apăreau după scaun dar dispăreau după câteva minute, însă în ultima săptămână nu au mai dispărut, sunt sensibile și pătează lenjeria cu secreție mucosă ușor sanghinolentă. Pacienta este supraponderală, a avut două sarcini cu naștere prin operație cezariană, este sedentară prin natura profesiei, nu face mișcare, iar alimentația o are dezechilibrată, cu puține lichide, ceea ce duce la apariția periodică a unor episoade de constipație (scaun tare la 2-3 zile). Examenul obiectiv al regiunii perineale evidențiază doi noduli hemoroidali interni prolabați, hemoroizi externi și mariște hemoroidale. Tușeul rectal evidențiază tonusul sfincterian normal, fără formațiuni palpabile în rectul inferior. Reducerea manuală a prolapsului hemoroidal este urmată de reprolabarea spontană a celor doi hemoroizi. Anuscopia rigidă evindențiază mucoasa rectului inferior de aspect normal, hemoroizi interni voluminoși, doi dintre ei cu tendința la prolaps. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

132

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică Caracteristici Hemoroizi

Principalele acuze ale pacienților cu boală hemoroidală sunt reprezentate de rectoragie și prolaps. Prolapsul apare după scaun și este cel care clasifică gradele hemoroizilor interni. Pe lângă rectoragie și prolaps, pacienții cu boală hemoroidală acuză și alte simptome: prurit, usturime, durere.

Fisura anală

Durerea reprezintă cel mai important simptom și are următoarele caracteristici: apare după scaun, poate dura de la câteva minute la mai multe ore, fiind secundară spasmului anal intens. Mai rar, în fisura anală, pot apărea și sângerări, de obicei în primele zile.

Cancerul anorectal

Formațiune tumorală parenchimatoasă, neregulată, de obicei ulcero-vegetantă, palpabilă prin tușeu rectal. Pacientul prezintă pe lângă rectoragii și tenesme, durere, scaune dese reduse cantitativ (cu mucus și sânge). Poate asocia semne neoplazice regionale (adenopatii) și generale (slăbire în greutate, anemie, etc.).

Boli inflamatorii Abcese și fistule perianorectale, dureri abdominale colicative, diaintestinale – ree, hemoragie digestivă inferioară (hematochezie, rectoragie), aneboala Crohn mie, scădere în greutate, fistule entero-cutanate. și rectocolita hemoragică Abcese perianale

Durere perianală, de intensitate diferită, de cele mai multe ori puternică. Explorarea regiunii perineale evidențiază o zonă tumefiată, indurată, cu edem ce corespunde colecției purulente. Uneori, în cazul abceselor profunde, tumefierea nu este evidentă. Tușeul rectal este dureros, iar palparea digitală a zonei de colecție evidențiază și intraanal zona tumefiată și sensibilă. De cele mai multe ori pacientul prezintă febră, transpirații, frisoane, paloare (stare septică).

Tromboza hemoroidală externă

Tumefiere albă-violacee, dură, dureroasă, situată superficial subcutanat la nivelul zonei anocutanate. Poate fi de dimensiuni variabile: de la câțiva milimetri până la 3-4 cm. Sângerarea poate apare doar dacă se produce ruptura spontană cu evacuarea parțială a trombului.

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Boală hemoroidală.

Sângerare la defecație

133

Ce faceți în continuare? Pacienta este programată pentru tratament chirurgical. Până la operație va face o colonoscopie, pentru diagnosticul diferențial al rectoragiei și ținând cont și de AHC. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Boala nu este gravă, dar se află într-un stadiu avansat (stadiul IV). Ce tratament indicați? Tratamentul indicat este intervenția chirurgicală (hemoroidectomia). Concomitent și ulterior, va urma un tratament igienico-dietetic și medicamentos pentru reglarea tranzitului intestinal, venotrofic și antiinflamator local. Cum urmăriți răspunsul la tratament? După operație și vindecarea plăgilor operatorii, pacienta ar trebui să nu mai prezinte sângerări și nici prolaps hemoroidal.

Recomandări bibliografice 1. Karila L (Ed). Book des ECN, Ed în limba română, Editura medicală Iuliu Hațieganu, 2011 2. Mitulescu G. Patologia ano-perianală, în Tratat de Chirurgie, Popescu I, Ciuce C (Eds), Editura Academiei Române, 2015 3. Toy EG, Liu TH, Campbell AR, Palmer BJA. Case Flies Surgery. McGraw-Hill Education, 2016 4. Wexner SD, Fleshman JW (Eds). Colon and rectal Surgery – Anorectal Operations. Wolters Kluwer, 2012

134

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Recomandări la externare Tema / Scenariu: I84-4.1 Un pacient în vârstă de 51 ani a fost operat pentru hemoroizi de gradul III. Intervenția efectuată a fost hemoroidectomia deschisă Milligan-Morgan. Evoluția a fost favorabilă, pacientul se externează în ziua 2 postoperator. Menționați care sunt recomandările făcute la externare. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Toaleta locală prin băi de șezut Compresă protectoare până la vindecarea plăgilor Regimul alimentar cu evitarea alimentelor care constipă și a celor iritante Importanța scaunului regulat, de consistență normală Prevenirea recidivei prin evitarea factorilor de risc: constipația, sedentarismul, eforturile grele, obezitatea Tratamentul medicamentos antialgic: produse și durată Tratamentul venotrofic: produse și durată Programarea pentru control; importanța controlului periodic Concediul medical: durată, posibilități de prelungire

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

135

Sângerare la defecație

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Recomandări la externare Tema / Scenariu: I84-4.2 O pacientă în vârstă de 48 de ani se prezintă pentru tratamentul unor hemoroizi de grad IV. Se propune intervenția chirurgicală – hemoroidectomia. Obțineți consimțământul informat pentru această operație. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Se prezintă pacientei Îi explică pacientei scopul discuției Întreabă pacienta dacă știe ce înseamnă intervenția chirurgicală propusă Îi explică pacientei de ce este necesară operația în acest stadiu al bolii Explică cum va decurge intervenția chirurgicală Detaliază complicațiile posibile intra- și post-operator Îi descrie pacientei alternativele terapeutice, inclusiv evoluția în cazul în care nu se intervine chirurgical Explică de ce este necesară semnarea consimțământului informat Obține semnătura și îi mulțumește pacientei

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

136

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: I84-5.1 Un bărbat în vârstă de 58 ani, palid, anxios, prezintă de aproximativ 3 luni rectoragii cu sânge proaspăt, apărute după scaun. Cantitatea de sânge este în general mică, dar a prezentat în ultimele două săptămâni trei episoade de sângerare mare, cu sânge roșu și negru în toaletă și pe scaun. Asociat acuză prezența unor formațiuni anale ce prolabează după scaun, dar se reduc spontan după aproximativ 5 minute. La examenul clinic anal se pot vedea hemoroizi externi, iar la examenul anuscopic se evidențiază hemoroizi interni voluminoși, congestionați, cu mucoasa friabilă și sângerândă. Din AHC reținem că tatăl pacientului a fost operat pentru cancer rectal. Făcut satisfăcător

1 2 3

Care este diagnosticul cel mai probabil? Ce explorări paraclinice sunt utile? Ce tratament indicați?

☐ ☐ ☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: I84-5.2 Un bărbat în vârstă de 62 de ani prezintă de aproximativ 6 luni rectoragii cu sânge proaspăt, apărute după scaun. Cantitatea de sânge este în general mică, dar a prezentat în ultimele două luni câteva episoade de sângerare mai mare, cu sânge roșu și negru în toaletă și pe scaun. De aproximativ o lună descrie prezența unor formațiuni ce prolabează la nivelul anusului și îi pătează lenjeria cu mucus. Pacientul încearcă reducerea acestor formațiuni cu degetul, dar ele ies din nou afară după câteva minute. La examenul clinic anal se pot vedea hemoroizi externi și mariște hemoroidale, iar la examenul anuscopic se evidențiază hemoroizi interni voluminoși, congestionați, cu mucoasa friabilă și sângerândă. Medicul de familie a trimis pacientul la un examen colonoscopic care nu a evidențiat modificări la nivelul colonului, descriind doar prezența unor hemoroizi interni voluminoși. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5

Care este diagnosticul? Care este stadiul bolii? Care este tratamentul propus? Cum evaluăm eficacitatea tratamentului instituit? Care sunt complicațiile specifice ce pot apare secundar tratamentului?

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Hematochezie

Un bărbat de 68 de ani, pensionar, se prezintă în urgenţă semnalând apariţia cu ocazia defecaţiei a sângelui proaspăt în cantiate mare, care acoperă materiile fecale. Acesta relatează că sângerarea reprezintă unicul simptom şi recunoaşte încă 2 astfel de episoade la interval de câteva luni. Pacientul este cunoscut cu boală hemoroidală, pentru care, în urmă cu aproximativ 5 ani a urmat un tratament minim invaziv şi i s-a recomandat tratament cu Detralex. Asociat prezintă obezitate de grad II şi hipertensiune arterială și cardiopatie cronică ischemică, pentru care urmează tratament cu Enalapril și Nitriti. La examenul obiectiv pacient palid, TA 90/55 mmHg, AV 122/min, examen local abdominal fără elemente patologice. Tuşeu rectal: sânge proaspăt pe degetul de mănuşă, fără mase palpabile la nivelul ampulei rectale, tonus sfincterian normal. Examinările de laborator efectuate indică: Hb = 8.7g/dl, Ht = 27%, Uree = 32 mg/dl, creatinină = 1.4 mg/dl. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce explorări paraclinice recomandaţi? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

138

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial În 80% din cazuri, etiologia unei HDI este la nivel colo-rectal sau anal. Situație clinică Caracteristici Boala hemoroidală

Hemoragie nedureroasă, sânge proaspăt pe suprafaţa scaunului şi/ sau pe vasul de toaletă; cea mai frecventă cauză de HDI la tineri. Patologia hemoroidală poate masca leziuni mai grave!!! Atenţie la diagnostic!

Fisura anală

Hemoragia poate apărea după un istoric prelungit de durere la defecaţie; nu reprezintă un simptom caracteristic. Rareori hemoragie importantă.

Hemoragia diverticulară

Hemoragie arterială, frecvent masivă, nedureroasă. Sursa este localizată la nivelul colonului drept.

Angiodisplazii

Sunt localizate mai frecvent la nivelul colonului ascendent şi cecului, fiind malformaţii arterio-venoase care generează hemoragii autolimitate la vârstnici; rareori hemoragii masive.

Colitele infecţioase

HDI apare în contextul unui sindrom septic. Etiologie: Shigella, Salmonella, Campylobacter, E coli.

Colite ischemice

Pacienţi vârstnici, cu patologie cardio-vasculară. Localizare: flexură splenică sau joncţiune recto-sigmoidiană. HDI apare asociată scaunelor diareice; de obicei autolimitată.

Cancer colorectal

HDI asociată cu semne de impregnare malignă; hemoragie trenantă, rareori masivă. Cauză frecventă la pacienţii vârstnici. Mai frecventă pentru colonul drept.

Boli inflamatorii Mai frecvent apare la pacienţii cu colită ulcerative, în perioada de intestinale activitate a bolii; doar în 4% din cazuri severă. Alte afecțiuni intestinale

Ulceraţiile produse de consumul ridicat de AINS, diverticulul Meckel, tumorile benigne sau maligne, boala Rendu-Osler

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? În acest caz, având în vedere vârsta, antecedentele personale patologice ale pacientului şi modalitatea de prezentare putem lua în discuţie o sângerare diverticulară, urmând ca explorările paraclinice să stabilească diagnosticul pozitiv. Hematochezia asociată cu instabilitate hemodinamică poate indica o HDS; în acest caz trebuie facută endoscopia digestivă superioară. Pentru a evidenția o eventuală HDS

Hematochezie

139

este indicată montarea unei sonde naso-gastrice (aspirare+lavaj). Aspiratul pozitiv indică o HDS voluminoasă exteriorizată prin hematochezie. Aspiratul negativ face ca diagnosticul de HDS să fie improbabil, dar nu imposibil (VPN = 64%). Este important a se evita incriminarea bolii hemoroidale fără a se urmări alte cauze de HDI. Ce explorări paraclinice recomandaţi? În ceea ce priveşte explorările paraclinice recomandate putem vorbi de: Explorări de nivel 1, având ca obiectiv stabilirea contextului biologic în care apare sângerarea: Hemoleucograma, Coagulograma, Electroliti, Grup sangvin și Rh, Uree, Ceatinina Explorări de nivel 2, având un dublu scop, diagnostic şi terapeutic: Colonoscopie, AngioCT/Angiografie, Scintigrafie cu hematii marcate cu Tc99m. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Se face monitorizarea funcțiilor vitale. Starea pacientului este gravă, având în vedere instabilitatea hemodinamică la prezentare cu tahicardie, hipotensiune, cu sânge proaspăt la tuşeul rectal, recurenţă a hemoragiei, prezența comorbidităţilor, vârsta > 60 ani, creatinina serică peste valorile normale și hematocritul la prezentare < 35%. Ce tratament indicați? ▪▪ Monitorizare hemodinamică și respiratorie ▪▪ Două căi largi de acces venos ▪▪ Repleţie volemică cu cristaloizi, coloizi și MER la valori ale Hb sub 7g/dl ▪▪ Menţinerea INR între 1.5 şi 2.5 și a trombocitelor 50.000/mm3 ▪▪ Montare sondă naso-gastrică și sondă vezicală ▪▪ Oxigeno-terapie ▪▪ Pregătire pentru colonoscopie ▪▪ Colonoscopie diagnostică şi/sau terapeutică. Cum urmăriți răspunsul la tratament? Pacientul trebuie spitalizat şi reevaluat: –– Monitorizare hemodinamică și respiratorie, diureză –– Hb, Ht –– Sistarea / repetarea rectoragiei.

Recomandări bibliografice 1. Anthony T, Penta P, Todd RD et al. Rebleeding and survival after acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Surg 2004;188:485-90

140

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

2. Barkun AN, Moosavi S, Martel M. Topical hemostatic agents: a systematic review with particular emphasis on endoscopic application in GI bleeding. Gastrointest Endosc 2013;77:692-700 3. Bustamante-Balen M, Plume G. Role of hemostatic powders in the endoscopic management of gastrointestinal bleeding. World J Gastrointest Pathophysiol 2014;5:284-92 4. Chait MM. Lower gastrointestinal bleeding in the elderly. World J Gastrointest Endosc 2010;2:147154 5. Kwan I, Bunn F, Chinnock P et al. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2014;3 6. Kwan V, Bourke MJ, Williams SJ et al. Argon plasma coagulation in the management of symptomatic gastrointestinal vascular lesions: experience in 100 consecutive patients with long-term followup. Am J Gastroenterol 2006;101:58-63 7. Koh DC, Luchtefeld MA, Kim DG et al. Efficacy of transarterial embolization as definitive treatment in lower gastrointestinal bleeding. Colorectal Dis 2009;11:53-9 8. Kumar A, Artifon E, Chu A et al. Effectiveness of endoclips for the treatment of stigmata of recent hemorrhage in the colon of patients with acute lower gastrointestinal tract bleeding. Dig Dis Sci 2011;56:2978-86 9. Laine L, Shah A. Randomized trial of urgent vs. elective colonoscopy in patients hospitalized with lower GI bleeding. Am J Gastroenterol 2010;105:2636-41 10. Ohyama T, Sakurai Y, Ito M et al. Analysis of urgent colonoscopy for lower gastrointestinal tract bleeding. Digestion 2000;61:189-92 11. Schein M, Rogers P et al. Schein’s Common Sense. Emergency Abdominal Surgery. Guttenberg Press. Malta, 2011 12. Strate LL, Ayanian JZ, Kotler G et al. Risk factors for mortality in lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1004-10 13. Strate LL, Gralnek IM. Management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 2016, Aprile; 111(4):459-74 14. Strate LL, Naumann CR. The role of colonoscopy and radiological procedures in the management of acute lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:333-43 15. Velayos FS, Williamson A, Sousa KH et al. Early predictors of severe lower gastrointestinal bleeding and adverse outcomes: a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:485-90 16. Wong JL, Dalton HR. Urgent endoscopy in lower gastrointestinal bleeding. Gut 2001;48:155-6 17. Yi WS, Garg G, Sava JA. Localization and definitive control of lower gastrointestinal bleeding with angiography and embolization. Am Surg 2013;79:375-80 18. Yamada A, Sugimoto T, Kondo S et al. Assessment of the risk factors for colonic diverticular hemorrhage. Dis Colon Rectum 2008;51:116-20

141

Hematochezie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K921-1.1 Sunteţi solicitaţi pentru a-l consulta pe SV, un pacient de 68 de ani, de sex masculin. Acesta se prezintă în UPU pentru că a remarcat prezenţa sângerării în momentul defecaţiei. Sunteți solicitat să faceți anamneza pacientului. Făcut satisfăcător

1 2 3

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Se prezintă pacientului Stabileşte motivul prezentării acestuia pentru consult Caracteristicile sângerării –– Debut –– Frecvenţă –– Aspect –– Cantitate Durere asociată Modificări ale tranzitului Modificări ale stării generale, pierdere în greutate Antecedente personale patologice medicale Antecedente personale patologice chirurgicale Medicaţie Alergii Consum de alcool, fumat Condiţii de viaţă şi de muncă Antecedente heredo-colaterale Istoric de endoscopie digestivă superioară sau colonoscopie Mulţumeşte pacientului Evită sau explică terminologia medicală Preluarea datelor de la pacient se face în mod structurat

☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

142

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 3. Manopere Tema / Scenariu: K921-3.1 Sunteţi solicitat în UPU pentru consultul pacientui SV, de 68 de ani, care se prezintă pentru un episod de hemoragie digestivă inferioară. Sunteți solicitat să faceți sondajul gastric acestui pacient. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Se spală pe mâini Se prezintă pacientului Explică procedura şi obţine consimţământul pacientului pentru manoperă Menţionarea instrumentarului necesar –– Sondă naso-gastrică –– Mănuşi –– Lubrefiant –– Tăviţă pentru colectare – în eventualitatea vărsăturilor –– Seringă Guyon –– Leucoplast pentru fixarea sondei –– Pungă de colectare a secreţiilor –– Spray anestezic Poziţionează pacientul în şezut Își ia mănuşile Măsoară lungimea de inserţie necesară a sondei nazo-gastrice Aplică lubrefiantul pe sondă Face anestezia cu sprayul anestezic Introduce sonda nazal și avansează cu delicatețe Cere pacientului să bea înghiţituri mici de apă Inspectează cavitarea bucală Verifică poziția gastrică a sondei prin: –– Injectare de aer pe sondă și ascultație epigastrică –– Aspirare pe sondă Fixează sonda Conectează sonda la o pungă de colectare a secreţiilor

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

143

Hematochezie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimțământul informat Tema / Scenariu: K921-4.1 Sunteţi solicitaţi pentru a-l consulta pe SV, un pacient de 68 de ani, de sex masculin. Acesta se prezintă în UPU pentru că a remarcat prezenţa sângerării în momentul defecaţiei. În vederea obținerii consimțământului informat explicaţi pacientului necesitatea efectuării tuşeului rectal. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7

Se prezintă pacientului Explică rolul tuşeului rectal în cadrul examenului clinic Explică pacientului poziţia pe care acesta va trebui să o adopte Trece în revistă paşii pe care îi va efectua în cadrul manoperei Întreabă pacientul dacă are neclarităţi în ceea ce priveşte manopera Încearcă să reducă anxietatea pacientului legată de manoperă Obține consimţământul

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

144

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K921-5.1 Sunteţi solicitaţi pentru a-l consulta pe SV, un pacient de 68 de ani, de sex masculin. Acesta se prezintă în UPU pentru că a remarcat prezenţa sângerării de la nivel rectal în urma defecaţiei. Este un pacient sub tratament cu Propanolol pentru hipertensiune arterială. Acesta este primul episod de sângerare, cantitatea de sânge pierdută a fost una importantă şi este foarte anxios. Examen obiectiv: T = 37.2, AV = 110/min, TA = 90/70 mmHg, abdomen fără sensibilitate; TR – materii fecale de consistenţă şi culoare normală, acoperite de sânge proaspăt, fără formaţiuni palpabile. Laborator: Hb = 8.7g/dl, Ht = 27%, Uree = 32 mg/dl, creatinină = 1.4 mg/dl Explicaţi atitudinea diagnostică şi terapeutică în regim de urgenţă. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Cât de gravă este starea pacientului? Cum faceți monitorizarea funcțiilor vitale? Cum faceți reechilibrarea volemică? Ce măsuri diagnostice și terapeutice veți intreprinde în continuare?

☐ ☐ ☐ ☐

Tumoră hepatică

Pacientul OA, pensionar în vârstă de 63 de ani, cunoscut cu hepatopatie cronică de etiologie virală C se prezintă în ambulatoriul clinicii în vederea screeningului ecografic hepatic anual. Bolnavul a fost diagnosticat în urmă cu 20 ani cu hepatită virală C (pentru care a urmat tratament cu Interferon, Ribavirină şi hepatoprotectoare). Prezintă de circa 3 luni manifestări de tip dispeptic, inapetenţă, astenie. Pacientul este activ, face două ore de plimbare rapidă zilnic; este fumător, de cinci țigarete/zi; nu consumă alcool sau toxice. La examenul obiectiv se constată un pacient normoponderal, afebril, cu hepatomegalie de consistenţă crescută, cu sensibilitate la palpare. Splina se palpează la marginea rebordului costal stâng. Explorările de laborator au arătat sindrom de hepatocitoliză (ASAT = 94 u/l, ALAT = 92 u/l), discret sindrom inflamator (VSH = 21-43 mm, fibrinogen = 520 mg/dl), restul testelor de laborator uzuale fiind în limite normale. Ecografia abdominală a pus în evidenţă ficatul de aspect inomogen, micronodular, cu o formaţiune de circa 2 cm diametru, situată la nivelul segmentului II, inomogenă, vascularizată anarhic. Vena portă măsoară 12 mm, iar splina are dimensiuni uşor crescute. Nu se evidenţiază lichid liber în cavitatea peritoneală. La examenul RMN abdomino-pelvin cu contrast leziunea hepatică apare hipervascularizată în faza arterială, devenind hipodensă în faza tardivă, fiind situată în contact cu ramul venos portal aferent segmentului III hepatic. Valoarea alfafetoproteinei serice este de 21.9 ng/ml. Examenul CT toracic nu a relevat modificări patologice. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

146

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică Caracteristici Tumori hepatice maligne primitive Hepatocarcino- Apare la pacienţi cu istoric de hepatopatie cronică / ciroză hepatică mul de etiologie virală (B, C) sau etanolică, steatohepatită nonalcoolică, expunere la aflatoxină B1 (dietă), ciroză biliară primitivă, hemocromatoză. Se poate manifesta prin durere în hipocondrul drept, balonare, icter, scădere ponderală. Apare uneori ca masă tumorală palpabilă în hipocondrul drept sau epigastru. Poate asocia semne ale hipertensiunii portale. Prezintă risc de ruptură (spontană sau posttraumatică) cu hemoragie intraperitoneală consecutivă, precum şi de tromboză de ramuri venoase portale adiacente (prin compresiune sau invazie). Determină creşteri ale valorii alfafetoproteinei serice (AFP). Colangiocarci- Apare la pacienţi cu istoric de colangită sclerozantă primitivă, colită nomul intrahe- ulcerativă, parazitoze (Clonorchis sinensis), boală Caroli, litiază bilipatic ară intrahepatică. Cel mai frecvent este asimptomatic, însă uneori apare ca masă tumorală palpabilă în hipocondrul drept. Cancerul de veziculă biliară invadant în ficat

Apare mai frecvent la persoane vâstnice, de sex feminin, cu istoric de litiază biliară veziculară, veziculă „de porţelan”, chiste coledociene. Poate determina durere în hipocondrul drept, icter obstructiv, anorexie, scădere ponderală, creşterea în volum a abdomenului (ascită). Apare uneori ca masă tumorală palpabilă în hipocondrul drept.

Tumori hepatice maligne secundare (metastaze hepatice) Metastazele hepatice de cancer colorectal

Pot fi diagnosticate concomitent cu un cancer colonic/rectal sau ulterior, la un pacient cu istoric de cancer colonic/rectal tratat (chirurgie, chimioterapie, radioterapie). Pot determina dureri în hipocondrul drept, icter de tip obstructiv, hepatomegalie de tip tumoral. Determină creşterea în dinamică a valorii antigenului carcinoembrionar seric (CEA), numai dacă valoarea CEA a fost crescută la momentul diagnosticării tumorii primare colonice/rectale.

Metastazele hepatice de tumori neuroendocrine

Sunt diagnosticate concomitent cu o tumoră malignă carcinoidă gastro-intestinală/neuroendocrină sau apărute ulterior, la un pacient cu istoric de asemenea neoplazie tratată. Determină un tablou clinic specific, urmare a hipersecreţiei şi a creşterii nivelului seric al unui

147

Tumoră hepatică

anumit hormon sau peptid (cromogranină A, enolază neuron specifică, serotonină, histamină, insulină, gastrină, VIP, glucagon, somatostatină). Pot determina dureri în hipocondrul drept, icter de tip obstructiv, hepatomegalie de tip tumoral. Metastazele hepatice cu alt punct de plecare (stomac, pancreas, sân, melanom, GIST, ovar etc.)

Sunt diagnosticate concomitent cu un cancer cu punct de plecare non-colorectal şi non-neuroendocrin (stomac, pancreas, sân, melanom, GIST, ovar etc.) sau apar ulterior, la un pacient cu istoric de asemenea neoplazie tratată. Pot determina dureri în hipocondrul drept, icter de tip obstructiv, hepatomegalie de tip tumoral. În funcţie de localizare, pot determina creşteri ale nivelelor serice ale anumitor markeri tumorali (pancreas, stomac – antigen carbohidrat CA 19-9, ovar – antigen CA 125).

Tumori hepatice benigne Chistul hepatic Este asimptomatic în majoritatea situaţiilor (este descoperit întâmsimplu plător prin ecografie hepatică). Când are dimensiuni mari poate cauza dureri abdominale, senzaţie de plenitudine epigastrică sau de saţietate precoce (prin compresiune asupra stomacului) şi poate deveni palpabil. Chistul hidatic hepatic

Determină manifestări dispeptice, manifestări alergice (erupţii cutanate), durere, febră, icter (fisurare în căile biliare) sau apare ca o masă tumorală palpabilă în hipocondrul drept. Este mai frecvent la persoanele care au contact cu animale (ierbivore).

Hemangiomul hepatic

În majoritatea cazurilor este asimptomatic. Când atinge dimensiuni mari poate determina dureri abdominale, greţuri. Ruptura spontană cu hemoragie intraperitoneală consecutivă este rară.

Adenomul hepatic

Apare la pacienţi cu istoric de consum de contraceptive orale (sexul feminin) sau de steroizi anabolizanţi (sexul masculin). Determină durere în hipocondrul drept. La diametru de peste 5 cm prezintă risc semnificativ de transformare malignă, respectiv de ruptură (spontană sau posttraumatică) cu hemoragie intraperitoneală consecutivă.

Hiperplazia no- Apare mai frecvent la sexul feminin; în majoritatea situaţiilor leziudulară focală nea este asimptomatică. Nu prezintă risc de ruptură sau de transformare malignă. Abcesul hepatic Apare la pacienţi cu istoric de infecţie intraabdominală (perforaţie piogen ulceroasă, apendicită, diverticulită colonică, cancere digestive perforate), boli inflamatorii intestinale, icter obstructiv benign sau malign,

148

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

manopere invazive asupra arborelui biliar (montarea de stenturi) sau posttransplant hepatic (consecutiv trombozei arterei hepatice). Se manifestă prin febră, frisoane, durere în hipocondrul drept, stare generală alterată. Boala polichisti- Apare la pacienţi cu istoric familial de boală polichistică renală sau că hepatică şi hepatică. Se manifestă prin hepatomegalie cu suprafaţa boselată. Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Hepatocarcinom al segmentului III hepatic. Ciroză hepatică de etiologie virală C. Ce faceți în continuare? Având în vedere datele anamnestice şi rezultatele explorărilor de laborator şi imagistice (ecografie, RMN), diagnosticul de hepatocarcinom este extrem de probabil. Puncţia biopsie hepatică ghidată imagistic (ecografic, CT) din formaţiune nu este necesară. Se impune evaluarea pacientului de către o echipă multidisciplinară (gastroenterolog, radiolog, chirurg, oncolog). Pe baza datelor clinice existente, bolnavul este eligibil pentru rezecţie hepatică anatomică (segmentectomie III hepatică). Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Pacientul prezintă o hepatopatie de etiologie virală C în stadiul portal (ciroză hepatică). Nu are alte comorbidităţi, iar indicele de performanţă este optim. Lipsa ascitei şi a icterului semnifică absenţa unei decompensări vasculare sau parenchimatoase a cirozei hepatice. Tumora hepatică din segmentul III are dimensiuni mici (2 cm), iar examinările imagistice (RMN abdomino-pelvin, CT toracic) nu au evidenţiat determinări secundare loco-regionale sau la distanţă. Stadiul TNM preterapeutic este IA (T1aN0M0). Ca urmare, exereza chirurgicală a tumorii hepatice intră în discuţie. Este obligatorie evaluarea preterapeutică a rezervei funcţionale hepatice în perspectiva rezecţiei hepatice. Aceasta implică utilizarea clasificării Child-Pugh a severităţii cirozei hepatice, folosirea testului de traversare hepatică cu verde de indocianină (ICG), precum şi aprecierea procentuală a volumului ficatului restant după rezecţia hepatică (CT volumetrie). Ce tratament indicați? Rezecţie hepatică segmentară (anatomică – segmentectomie II hepatică) prin abord clasic. Abordul laparoscopic la pacientul cirotic este posibil, dar mai dificil din cauza fibrozei şi a pierderii sanguine potenţiale; necesită experienţă în chirurgia hepatică minim invazivă. Extensia segmentară a rezecţiei hepatice este dictată de contactul tumorii cu pediculul portal aferent segmentului III hepatic. Ecografia intraoperatorie

Tumoră hepatică

149

este obligatorie şi permite decelarea unor eventuale leziuni hepatice concomitente, neidentificate de explorările imagistice preoperatorii, precum şi vizualizarea pediculului portal aferent segmentului III hepatic. Intervenţia chirurgicală trebuie precedată de un tratament complex care vizează susţinerea funcţiei hepatice, corectarea tulburărilor de coagulare şi a hipoproteinemiei. O rezervă de sânge izogrup izo Rh şi de plasmă proaspătă congelată va fi asigurată pentru ziua intervenţiei chirurgicale. Cum urmăriți răspunsul la tratament? Perioada postoperatorie precoce va implica monitorizarea stării de conştienţă, hemodinamică (puls, TA, PVC, SaO2), respiratorie (frecvenţa şi amplitudinea respiraţiilor), a curbei termice, a stării abdomenului, a volumului şi aspectului drenajelor peritoneale. Se va căuta identificarea precoce a complicaţiilor specifice postrezecţie hepatică: hemoragie, biliragie, insuficienţă hepatică. Pe termen mediu şi lung este necesară supravegherea oncologică a pacientului după rezecţie hepatică pentru hepatocarcinom în vederea depistării precoce a recidivei neoplazice. Controalele oncologice vor avea în vedere anamneza şi examenul clinic, testele de laborator uzuale, dozarea alfafetoproteinei serice (la fiecare 3 luni în primii 2 ani, ulterior la 6-12 luni) şi explorări imagistice performante (CT sau RMN toracoabdomino-pelvin, la fiecare 3-6 luni în primii 2 ani, ulterior la 6-12 luni.

Recomandări bibliografice 1. Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging 2. Datta PK, Bulstrode CJK, Praveen BV. MCQs &EMQs in Surgery A Bailey&Love Revision Guide. Hodder Arnold, 2010 3. Dimick JB, Upchurch GB Jr., Sonnenday CJ. Clinical Scenarios in Surgery – Decision Making and Operative Technique, Lippincott Williams&Wilkins, 2012 4. Toy EG, Liu TH, Campbell AR, Palmer BJA. Case Files Surgery. McGraw-Hill Education, 2016

150

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: C22-1.1 Un pacient în vârstă de 56 de ani, recent diagnosticat ecografic cu o formaţiune tumorală hepatică unică de 5 cm la nivelul segmentului V, se prezintă la cabinetul Dvs. pentru o consultaţie de specialitate. Faceţi anamneza şi examenul clinic obiectiv al pacientului, concentrându-vă pe factorii asociaţi cu un risc crescut de apariţie a hepatocarcinomului. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului Întreabă pacientul cum doreşte să i se adreseze Explică pacientului scopul consultaţiei Adresează întrebările într-o manieră logică Află vârsta pacientului Întreabă dacă pacientul a prezentat dureri abdominale, balonare, inapetenţă, pierdere ponderală, icter sclero-tegumentar, tumoră abdominală palpabilă Întreabă pacientul dacă a fost diagnosticat în antecedente cu vreo boală hepatică (infecţie cu virus hepatic B, C, D, ciroză hepatică etanolică, ciroză biliară primitivă, hepatită autoimună) Întreabă pacientul dacă a suferit în antecedente transfuzii de sânge sau derivate, lucrări dentare, intervenţii chirurgicale Întreabă pacientul dacă este consumator cronic de etanol şi care este cantitatea de alcool consumată zilnic Întreabă pacientul dacă a fost diagnosticat în antecedente cu o boală genetică de tipul: hemocromatoză, boala Wilson, deficit de α1 antitripsină, tirozinemie ereditară, glicogenoze Întreabă pacientul dacă a fost diagnosticat în antecedente cu vreo boală autoimună (hepatită autoimună, ciroză biliară primitivă, colangită sclerozantă) Întreabă pacientul /pacienta dacă a urmat vreun tratament hormonal (steroizi androgeni / contraceptive orale) Întreabă pacientul dacă a fost expus la substanţe hepatotoxice (policlorură de vinil, tetraclorură de carbon) Istoric socio-profesional Istoric medical / intervenții chirurgicale / medicație / alergii Caută semnele de hipertensiune portală (steluţe vasculare, echimoze, circulaţie colaterală, ginecomastie, splenomegalie, ascită etc.) Palpează ficatul, identifică tumora şi cercetează forma, consistenţa, suprafaţa anterioară, sensibilitatea, mobilitatea cu respiraţia a ficatului / a formaţiunii Face examenul clinic al aparatului respirator (metastaze pulmonare) Intreabă pacientul dacă are temeri, nelămuriri, întrebări, ... Îi mulțumește pacientului

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

151

Tumoră hepatică

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimţământ informat Tema / Scenariu: C22-4.1 Un pacient în vârstă de 65 de ani, diagnosticat cu hepatocarcinom al segmentului VI hepatic, dezvoltat pe fond de ciroză hepatică de etiologie virală C, clasa ChildPugh A, este internat pe secţia Chirurgie în vederea rezecţiei hepatice de segment VI. Vi se solicită obţinerea consimţământului informat scris de la acest pacient pentru intervenţia chirurgicală propusă. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Se prezintă pacientului Întreabă pacientul cum doreşte să i se adreseze Explică pacientului scopul discuţiei Îl întreabă pe pacient dacă înţelege ce înseamnă rezecţia hepatică Îi explică pacientului ceea ce acesta nu ştie sau ar dori să ştie despre intervenţia chirurgicală propusă Îl întreabă pe pacient dacă înţelege de ce i s-a propus rezecţia hepatică Îi explică pacientului de ce este necesară intervenţia chirurgicală propusă Îi explică pacientului care sunt beneficiile rezecţiei hepatice pentru hepatocarcinom Îl întreabă pe pacient dacă cunoaşte care sunt potenţialele riscuri ale intervenţiei chirurgicale propuse Îi explică pacientului care sunt potenţialele riscuri ale unei rezecţii hepatice Îi explică pacientului care sunt potenţialele consecinţe /sechele după o rezecţie hepatică În explică pacientului care sunt alternativele terapeutice posibile la intervenţia chirurgicală propusă În explică pacientului care sunt potenţialele beneficii şi riscuri ale alternativelor terapeutice la tratamentul chirurgical Invită pacientul să încerce să sintetizeze informaţiile prezentate Îi aminteşte pacientului că nu este obligat să ia o decizie imediată Îi aminteşte pacientului că îşi poate schimba opţiunea oricând doreşte Întreabă pacientul dacă are vreo nelămurire legat de ceea ce s-a discutat Multumeşte pacientului

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

152

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: C22-5.1 O pacientă în vârstă de 41 de ani s-a prezentat la UPU pentru dureri abdominale intense apărute brusc în urmă cu câteva ore, însoţite de paloare şi tendinţă la hipotensiune arterială. Bolnava nu a mai prezentat până acum acuze similare, nu a suferit vreun traumatism şi nici nu are antecedente personale patologice semnificative. Urmează tratament cronic cu contraceptive orale. Examenul CT abdomino-pelvin a pus în evidenţă o formaţiune tumorală hepatică de 6 cm la nivelul segmentului VI şi colecţie lichidiană intraabdominală difuză. Care este diagnosticul cel mai probabil? Făcut satisfăcător

1 2

Răspuns corect Opinie solid argumentată

☐ ☐

Durere în hipocondrul drept, meteorism și subicter scleral la o pacientă cu formațiune chistică hepatică

Pacientă de 20 de ani, din mediul rural, fără antecedente deosebite se prezintă pentru meteorism, senzație de gust amar, erupții cutanate eritematoase însoțite de prurit, icter. Simptomatologia afecțiunii datează de cca un an, având debut insidios prin simptome dispeptice de tip biliar. În timp au apărut și erupții cutanate eritematoase generalizate, însoțite de prurit (câteva episoade remise spontan). De aprox 3 luni pacienta acuză o senzație de jenă dureroasă în hipocondrul drept. Cu cca o săptămână înaintea prezentării pacienta prezintă agravarea durerii cu localizare în hipocondrul drept, de tip colicativ, însoțită de icter sclerotegumentar, greață, vărsături bilioase, cefalee și subfebrilitate (38,2°C). Durerea a cedat în urma administrării de antispastice și antialgice. La prezentare: subicter scleral; în rest examenul fizic normal. La ecografia abdominală s-a evidențiat o formațiune hepatică chistică voluminoasă (cca 17 cm diametru) care ocupa aproape în întregime lobul hepatic drept; formațiunea era delimitată de un perete hiperecogen cu grosimea de 2 mm și conținea în interior zeci de formațiuni chistice mici. Examinările de laborator au arătat colestaza (bilirubina totală 4.5 mg/dl, cu fracțiunea directă 3.5 mg/dl, fosfataza alcalină 160 UI/l, pigmenți biliari pozitivi în urină), eozinofilia (22%), sindrom inflamator (VSH 22-46). Ag HBs – negativ, Anti-HCV – negativ. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

154

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situaţie clinică Caracteristici Chistul hidatic hepatic

Apare în urma infestării cu ouăle de Taenia echinococcus. Originea din mediul rural a pacientei (și contactul presupus mai frecvent cu câinii) este un argument. Tabloul clinic al chistului hidatic cuprinde simptome și semne clinice nespecifice, diagnosticul fiind stabilit pe baza aspectului imagistic și al testelor serologice. În cazul de față aspectul de chist cu perete gros și vezicule în interior pledează puternic pentru natura hidatică a chistului. Eozinofilia apare în bolile parazitare. Determinarea anticorpilor IgG antiechinococcus și completarea investigațiilor imagistice (tomografie computerizată și colangiografie prin rezonanță magnetică) aduc argumente suplimentare pentru diagnostic. Fistulizarea chistului în căile biliare este sugerată de simptomatologia de tip biliar și icterul obstructiv. Colangiografia prin rezonanță magnetică ar obiectiva comunicările chisto-biliare.

Chistul biliar simplu

Este principala situație care trebuie luată în diagnosticul diferențial al chistului hidatic hepatic. Chistul biliar simplu poate atinge dimensiuni mari, dar are un perete subțire și conținut transonic. Chistul hidatic necomplicat poate avea un aspect similar, situație în care diagnosticul este lămurit cu ajutorul determinării anticorpilor antiechinococcus. De cele mai multe ori însă chistul hidatic are aspect imagistic diferit și poate fi diferențiat de un chist simplu, având câteva semne specifice: perete dublu, decolare de membrană, vezicule-fiice în interior (uneori cu aspect de fagure de miere) și conținut inomogen.

Icterul obstructiv

Caracterul obstructiv al icterului este dovedit de creșterea bilirubinemiei totale pe seama fracțiunii directe, ca și a fosfatazei alcaline (enzimă de colestază). Prezența pigmenților biliari în urină pledează de asemenea pentru caracterul obstructiv al icterului; decolorarea scaunelor ar fi fost un argument, dar această caracteristică nu e menționată în prezentarea cazului. Formal se pune problema diagnosticului diferențial cu icterele prehepatice și a celor hepatocelulare, dar nu există trăsături ale acestor tipuri de icter. Examinările de laborator (lipsa anemiei, testele pentru hepatită negative) fac aceste diagnostice și mai improbabile.

Durere în hipocondrul drept, meteorism și subicter scleral ...

155

Valorile reduse ale bilirubinemiei, asocierea cu durerea și subfebrilitatea pledează pentru etiologia benignă a icterului; icterul malign ar fi fost progresiv, nedureros, apiretic, intens pruriginos și cu valori foarte mari ale bilirubinemiei. Oricum aspectul imagistic (ecografic) pledează puternic pentru etiologia benignă (chist hidatic rupt în căile biliare) a icterului. Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Chist hidatic hepatic rupt în căile biliare. Icter obstructiv Argumentarea diagnosticului: –– tablou clinic cu simptome biliare și alergice la o pacientă cu posibil contact în copilărie cu câinii; –– aspectul ecografic; –– eozinofilia; –– ruperea în căile biliare este argumentată prin apariția icterului obstructive; –– icterul este dovedit prin creșterea bilirubinei, caracterul obstructiv prin creșterea fracțiunii directe a bilirubinemiei și a fosfatazei alcaline, precum și prin prezența pigmenților biliari în urină; etiologia icterului este – în context clinic – hidatică. Ce faceți în continuare? –– anticorpii antiechinococcus –– ± colangiografia prin rezonanță magnetică și / sau computer-tomografie abdominală Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Chistul hidatic este în faza complicațiilor (rupt în căile biliare). Alte complicații evolutive posibile: –– angiocolita –– ruperea în cavitatea peritoneală Ce tratament indicați? Tratament chirurgical precedat și urmat de tratament antiparazitar. –– indicație chirurgicală absolută –– obiectivele tratamentului chirurgical sunt: –– inactivarea (sterilizarea) parazitului –– evacuarea conţinutului chistului –– prevenirea diseminării intraperitoneale a conţinutului hidatic

156

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

–– tratamentul cavităţii hepatice posthidatice –– tratamentul complicaţiilor (fistulele chisto-biliare) –– postoperator tratament antiparazitar (albendazol) Cum urmăriți răspunsul la tratament? Evoluția postoperatorie va fi monitorizată imagistic (prin ecografie abdominală). Anticorpii antiechinococcus nu scad în urma tratamentului și nici nu cresc la valori și mai mari la o nouă reinfestare.

Recomandări bibliografice 1. Burlui D, Roșca M – Chirurgia chistului hidatic hepatic, Editura Medicală, București, 1977 2. Derbel F, Mabrouk MB, Hamida MB, Mazhoud J, Youssef S, Ali AB, Jemni H, Mama N, Ibtissem H, Arifa N, El Ouni C, Naija W, Mokni M, Hamida RBH - Hydatid Cysts of the Liver - Diagnosis, Complications and Treatment, în Derbel F – Abdominal Surgery, Intech, 2012, cap. 5 3. Furcea L, Pop F, Iancu C, Bălă O, Radu H, Graur F, Tomus C, Vlad L - Chirurgia laparoscopică a chistului hidatic hepatic – experiența Clinicii Chirurgie III Cluj-Napoca, Chirurgia, 2007, 102(1): 31-36 4. Khuroo MS, Wani NA, Javid G, Khan BA, Yattoo GN, Shah AH, Jeelani SG - Percutaneous drainage compared with surgery for hepatic hydatid cysts, N Engl J Med. 1997, 337(13): 881-887 5. Marrone G, Crino F, Caruso S, Mamone G, Carollo V, Milazzo M, Gruttadauria S, Luca A, Gridelli B - Multidisciplinary imaging of liver hydatidosis, World J Gastroenterol. 2012, 18(13): 1438-1447 6. Sayek I, Onat D - Diagnosis and Treatment of Uncomplicated Hydatid Cyst of the Liver, World J Surg 2001, 25(1): 21-27

157

Durere în hipocondrul drept, meteorism și subicter scleral ...

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: B67-1.1 Pacientă de 20 de ani, din mediul rural, fără antecedente deosebite se prezintă în ambulatoriul clinicii chirurgicale trimisă de medicul de familei pentru meteorism, senzație de gust amar, erupții cutanate eritematoase însoțite de prurit, icter. Ecografic este evidențiată o formațiune chistică voluminoasă la nivelul lobului drept hepatic. Sunteți solicitat să faceți anamneza. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientei Întreabă pacienta cum dorește să i se adreseze Îi explică pacientei scopul examinării și îi cere permisiunea să o examineze Formulează întrebările logic și ordonat: vârsta, ocupație, familie, ... Mediului de proveniență (urban / rural) Contactul cu animale domestice (în special câini), igiena Simptomele de debut, modul de instalare Evoluția în timp a simptomelor Evoluția icterului: aspectul scaunelor și a urinei Evoluția icterului: variabil / progresiv Febră Prurit Grețuri, vărsături Anorexie, diaree – cronologie și relație cu icterul Consulturi, investigații, tratamente Istoric socio-profesional Istoric medical / intervenții chirurgicale / medicație / alergii Istoric familial / membri ai familiei sau contacți cu simptome asemănătoare Întreabă pacienta dacă are temeri, nelămuriri, întrebări, ... Îi mulțumește pacientei

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

158

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: B67-5.1 Pacientă de 20 de ani, din mediul rural, fără antecedente deosebite se prezintă pentru meteorism, senzație de gust amar, erupții cutanate eritematoase însoțite de prurit, icter. Bilirubina totală 5,2 mg/dl, directă 3,5 mg/dl, fosfataza alcalină 255 U/l. Ecografic se evidențiază o formațiune inomogenă, predominant transonică, rotundă, de cca 12 cm diametru la nivelul lobului drept mg/dl. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Care sunt afecțiunile cu care trebuie făcut diagnosticul diferențial în acest caz. Ce aspecte ecografice ar susține natura hidatică a chistului? Ce explorare ar putea confirma diagnosticul? Care este tratamentul pe care l-ați recomanda în acest caz?

☐ ☐ ☐ ☐

Durere abdominală localizată în hipocondrul drept

Pacienta PA, programator, în vârstă de 46 ani, se prezintă la Unitatea de Primire a Urgențelor pentru dureri în hipocondrul drept, grețuri, vărsături, febră. Boala actuală a debutat brusc în urmă cu 24h, după un prânz bogat în alimente colecistokinetice, prin dureri localizate în hipocondrul drept cu iradiere în spate, însoțite de grețuri, balonări și vărsături alimentare și bilioase. Examenul obiectiv general evidențiază o pacientă supraponderală, anxioasă, care prezintă febra moderată 38,50C. La examenul obiectiv local se evidențiază sensibilitate la palpare în hipocondrul drept și semnul Murphy pozitiv. Analizele de laborator evidențiază leucocitoză (16 000/mm3), cu deplasarea la stânga a formulei leucocitare. Ecografia abdominală evidențiază vezicula biliară destinsă cu multipli calculi și pereții îngroșați de 6 mm, cu dublu contur. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

160

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică

Caracteristici

Colecistita acută Durere persistentă în hipocondrul drept cu iradiere în spate, febră, litiazică grețuri, vărsături, semn Murphy pozitiv. Colica biliară

Durere în hipocondrul drept cu iradiere în umărul drept, interscapulovertebral drept sau în spate, grețuri, vărsături.

Angiocolita acută

Durere în hipocondrul drept, febră, icter sclerotegumentar (triada Charcot-Villard)

Pancreatita acută

Durere epigastrică intensă cu iradiere “în bară”, grețuri, vărsături, febră, stare generală alterată. Istoric de litiază biliară sau alcoolism.

Ulcer gastroduodenal perforat

Durere epigastrică bruscă, de mare intensitate, contractură musculară. Istoric de ulcer gastro-duodenal cronic, tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene sau infecție cu Helicobacter pylori.

Hepatita acută

Astenie, fatigabilitate, inapetență, durere în hipocondrul drept, grețuri, vărsături.

Sindromul Durere în hipocondrul drept cu iradiere în umărul drept, istoric reFitz-Hugh-Curtis cent de boală inflamatorie pelvină (Chlamydia trachomatis sau Neisseria gonorrhoeae), febră, aderențe hepatodiafragmatice. Infarct miocardic Durere precordială cu iradiere în epigastru, diabet, boli cardiovasinferior culare, hipercolesterolemie. Litiaza și Durere abdominală de intensitate mare în flanc și regiunea lombainfecțiile urinare ră, cu iradiere descendentă spre organele genitale și fața medială a coapsei, grețuri, vărsături, hematurie, disurie, polakiurie. Contractură musculară lombară. Contractura musculară în flanc diminuă în inspirație profundă. Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Colecistita acută litiazică. Ce faceți în continuare? Pacientei i se propune internarea în spital, tratament antibiotic intravenos și intervenție chirurgicală: colecistectomia laparoscopică. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Întrucât pacienta s-a prezentat cu tabloul unei colecistite acute litiazice cu debut re-

Durere abdominală localizată în hipocondrul drept

161

cent, în absența complicațiilor și a comorbidităților, gravitatea bolii este mică și prognosticul favorabil în condițiile tratamentului adecvat. Ce tratament indicați? Colecistectomia laparoscopică în primele trei zile de la debutul simptomatologiei. Pregătirea preoperatorie constă în tratament de reechilibrare hidroelectrolitică, antibiotice cu spectru larg (Cefalosporine de generația a III-a sau Aminoglicozide și Metronidazol) și antialgice (AINS sau opioide). Cum urmăriți răspunsul la tratament? Dispariția febrei și a simptomatologiei abdominale, reluarea tranzitului intestinal și a toleranței alimentare, ameliorarea rapidă a stării generale.

Recomandări bibliografice 1. De Virgilio C, Frank PN, Grigorian A. Surgery – A case based clinical review. Springer, 2015;15:153165 2. Gossage JA, Modarai B, Sahai A, et al. 100 Cases in Surgery. Taylor&Francis Group, 2007 3. Hines OJ, Bingener J, Cason FD, et al. Biliary tract. In: Lawrence PF, Bell RM, Dayton MT. Essentials of General Surgery, 5th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2013;16:327-343 4. Portincasa P, Wang DQ. Gallstones. In: Podolsky DK (ed). Yamada's Textbook of Gastroenterology, 6th Ed, Vol.2. John Wiley & Sons Ltd, 2016;89:1808-1834 5. Toy EC, Liu TH, Campbell AR, et al. Case Files Surgery. 5th Ed. The McGraw-Hill Companies, 2012 6. Vollmer CM Jr, Zakko SF, Afdhal NH. Treatment of acute calculous cholecystitis. UpToDate, 2018 7. Yamashita Y, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 surgical management of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:89-96 8. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012;19:578-85 9. Zakko SF, Afdhal NH. Acute cholecystitis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UpToDate, 2018

162

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K81-1.1 Pacientul DM de 42 ani, contabil, se prezintă în UPU cu dureri localizate în hipocondrul drept cu iradiere în spate, însoțite de vărsături alimentare și bilioase și febră. Vă rog să faceți examenul clinic obiectiv. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului Se spală pe mâini Stabilește modul în care pacientul dorește să i se adreseze Îi explică pacientului scopul examinării și îi cere permisiunea să îl examineze Îl roagă pe pacient să se întindă pe pat, într-o poziție comodă, cu genunchii ușor flectați și îl ajută să își expună abdomenul Se așează în dreapta pacientului și își încălzește mâinile. În continuare examinează pacientul sistematic: Inspectează abdomenul Palpează abdomenul Palpează ficatul Palpează vezicula biliară Evidențiază sensibilitatea la palpare în hipocondrul drept Palpează vezicula biliară în timp ce îi cere pacientului să inspire profund (semnul Murphy) Palpează o masă în hipocondrul drept Percută abdomenul Auscultă abdomenul Îi spune pacientului să se îmbrace Se asigură că pacientul se simte confortabil Întreabă pacientul dacă are nelămuriri sau întrebări Îi mulțumește pacientului Se spală pe mâini

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

163

Durere abdominală localizată în hipocondrul drept

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K81-1.2 O femeie de 24 ani se prezintă în UPU cu durere abdominală în hipocondrul drept cu iradiere în spate și grețuri și vărsături, cu debut în seara precedentă, la două ore după o masă copioasă. Sunteți student de gardă. Vă rog să faceți anamneza pacientei. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientei Stabilește modul în care pacienta dorește să i se adreseze Îi explică pacientei scopul examinării și îi cere permisiunea să o examineze Formulează întrebările logic și ordonat: Vârsta și ocupație Greutate și înălțime Când și cum a debutat boala Întreabă pacienta dacă a avut dureri abdominale Localizarea și iradierea durerilor abdominale Durata și intensitatea durerilor abdominale Întreabă pacienta ce a mâncat înainte Episoade similare în antecedente; Examinări de laborator sau imagistice Grețuri și vărsături asociate Febră asociată Consum de contraceptive orale; Sarcini anterioare Alte boli sau intervenții chirurgicale în antecedente Istoric familial / membri ai familiei sau contacți cu simptome asemănătoare Medicație, alergii Întreabă pacienta dacă are nelămuriri sau întrebări Îi mulțumește pacientei

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

164

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 2. Laborator, examinări funcționale și imagistice Tema / Scenariu: K81-2.1 O femeie de 40 ani se prezintă în departamentul de urgență la o zi după apariția unor dureri constante localizate în hipocondrul drept, însoțite de grețuri și vărsături. La examenul clinic obiectiv, temperatura ei este 38,20C, abdomenul nu este destins și prezintă sensibilitate la palpare în hipocondrul drept și semnul Murphy pozitiv? Test Leucocite Bilirubina totală Bilirubina directă Fosfataza alcalină Gamma Glutamil Transpeptidaza Aspartat transaminaza Alanin transaminaza

Valorile pacientului 13x103/mm3 1.0 mg/dl 0.3 mg/dl 162 U/L 21 U/l

Ecografia abdominală

Calculi biliari, pereți îngroșați până la 6 mm, cu dublu contur, CBP cu diametru de 4,5 mm.

45 U/L 30 U/L

Valori normale 4-10x103/mm3 0.1-1.2 mg/dl 0-0.52 mg/dl 100-300 U/L 7-32 U/L 0-45 U/L 0-40 U/ml

Care este cel mai probabil diagnostic? Discutați și susțineți diagnosticul dumneavoastră. Făcut satisfăcător

1 2

Răspuns corect Diagnostic bine susţinut

☐ ☐

165

Durere abdominală localizată în hipocondrul drept

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimțământul informat Tema / Scenariu: K81-4.1 Un pacient de 36 ani cu colecistită acută se internează în spital în secția de chirurgie în vederea efectuării colecistectomiei laparoscopice. Vi se cere să obțineți un consimțământ informat în scris de la acest pacient. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului Caută confort și intimitate, este sensibil și empatic Stabilește modul în care pacientul dorește să i se adreseze Explică pacientului scopul discuției Întreabă pacientul dacă a înțeles ce intervenție chirurgicală urmează să facă Explică pacientului ceea ce nu știe sau vrea să știe despre operație, încercând să completeze lacunele privind înțelegerea problemei Întreabă pacientul dacă înțelege de ce i s-a propus intervenția chirurgicală Explică pacientului de ce operația este necesară Explică pacientului beneficiile operației Întreabă pacientul dacă cunoaște riscurile operației Explică pacientului riscurile operației, încercând să completeze lacunele privind înțelegerea problemei Explică pacientului consecințele operației Explică pacientului alternativele operației, inclusiv tratamentul conservativ Explică pacientului beneficiile și riscurile alternativelor terapeutice, încercând să completeze lacunele privind înțelegerea problemei Repetă și clarifică, repetă în mod regulat înțelegerea Cere pacientului să rezume informațiile anterioare Încearcă să-și dea seama dacă pacientul este competent să își dea consimțământul Îi reamintește pacientului că nu trebuie să ia o decizie imediată Îi reamintește pacientului că poate schimba decizia oricând Întreabă pacientul dacă mai are nelămuriri sau temeri; îi mulțumește

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

166

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K81-5.1 Domnul RM de 74 ani s-a internat în spital pentru colică biliară. El a fost diagnosticat în urmă cu 25 ani cu litiază veziculară simptomatică. Care este cea mai gravă complicație a litiazei veziculare? Cum îți dai seama dacă această complicație este prezentă la pacientul tău? Făcut satisfăcător

1 2

Răspuns corect Plan diagnostic bine susținut

☐ ☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K81-5.2 MA este un bărbat de 72 ani cunoscut cu diabet zaharat, care a avut un accident vascular cerebral în urmă cu 7 zile. El se prezintă în departamentul de urgență pentru dureri localizate în hipocondrul drept, însoțite de grețuri și vărsături. La examenul obiectiv, temperatura lui este 38,6ºC, pulsul este 120/min, iar tensiunea arterială este 90/50 mmHg. La palparea abdomenului se evidențiază sensibilitate marcată în hipocondrul drept, iar semnul Murphy este pozitiv. Testele de laborator modificate sunt Leucocitele=16.000/mm3 și PCR=18 mg/dl. Ecografia abdominală relevă vezicula biliară destinsă, cu calculi biliari, pereții colecistului îngroșați până la 6 mm cu dublu contur, lichid pericolecistic și CBP de 6,5 mm diametru. Răspundeți la următoarele întrebări: Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Care este diagnosticul care trebuie luat în considerare la acest pacient? Care sunt informațiile clinice care susțin acest diagnostic? Ce teste de laborator sunt necesare pentru a susține diagnosticul? Care este tratamentul de urgență în acest caz?

☐ ☐ ☐ ☐

Durere abdominală localizată în hipocondrul drept, frison, febră și icter

Pacienta MA, pensionară, în vârstă de 66 de ani, se prezintă în ambulatoriul cu specialitatea chirurgie acuzând dureri intense la nivel epigastric și la nivelul hipocondrului drept, asociate cu grețuri, vărsături și stare generală alterată. Boala actuală a debutat brusc în urmă cu o zi, în urma unei mese bogate în grăsimi și cu băuturi carbogazoase, prin instalarea bruscă a unei dureri epigastrice și la nivelul hipocondrului drept, asociată cu grețuri, vărsături inițial alimentare și ulterior bilioase. În cursul serii a prezentat un episod febril (38,20C), cu frison. La examenul obiectiv: pacienta obeză (IMC peste 33 kg/m²), fără cicatrici la nivel abdominal, cu o sensibilitate marcată la palparea profundă a epigastrului și a hipocondrului drept, fără semne de iritație peritoneală. Examenul tegumentelor pune în evidență colorație icterică, sclere galbene. Aspectul urinii este coluric, iar scaunul examinat în urma tuseului rectal este acolic. Temperatura axilară este 37,90C. Tensiunea arterială are valoare de 170/85 mmHg, cu o alură ventriculară de 90 bătăi/minut. Examinările de laborator relevă următoarele: leucocitoză (16 200/mm³), cu granulocitoză exprimată, sindrom de hepatocitoliză (TGP 198 U/l, TGO 180 U/l), sindrom de colestază (fosfatază alcalină 793 U/l, gama glutamil transpeptidaza 1241 U/l), hiperbilirubinemie (bilirubină totală 7.2 mg/dl, cu bilirubină directă 5.4 mg/dl). Examenul ecografic evidențiază calea biliară principală cu diametru de 9,4 mm, cu conținut inomogen; colecist cu pereți îngroșați, cu multiple formațiuni hiperecogene în interior. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

168

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică

Caracteristici

Icter obstructiv: Litiază coledociană cu angiocolită acută

Debut brusc, în urma unei mese bogate în grăsimi și băuturi carbogazoase, cu dureri epigastrice și la nivelul hipocondrului drept, asociate cu grețuri și vărsături, inițial alimentare și ulterior bilioase, cefalee, gust amar persistent, stare generală alterată; Frison, febră și icter.

Icter obstructiv: Absența durerii în contextul prezenței sindromului icteric Stenoze maligne ale căii sugerează mai degrabă o obstrucție tumorală – colangiobiliare principale carcinom sau a unei compresiuni extrinseci – tumoră de veziculă biliară sau pancreatică. Icter obstructiv: Stenoze benigne

Iatrogene-post colecistectomie, coledocotomie, în urma unui episod de pancreatită sau angiocolită acută, infestații parazitare.

Icter obstructiv: Boli autoimune

Colangită sclerozantă primitivă, ciroză biliară primitivă.

Icter obstructiv: Se manifestă prin durere, febră și icter, însă examinările Tromboză de venă portă imagistice nu evidențiază dilatări de căi biliare. Colică biliară: Colecistita acută

Debut brusc, în urma unei mese bogate în grăsimi, cu dureri epigastrice și la nivelul hipocondrului drept cu iradiere în spate, asociate cu grețuri și vărsături, inițial alimentare și ulterior bilioase, cefalee, gust amar persistent, stare generală alterată, febră.

Colică biliară: Disfuncții ale sfincterului Oddi.

Evoluează de obicei cu colestază, iar imagistica pune în evidență dilatări ale căilor biliare. Diagnosticul acestei leziuni se stabilește exact prin efectuarea unei manometrii ale sfincterului Oddi.

Durerea acută localizată Pancreatita acută, duodenita, ulcerul gastric, infarctul mioîn etajul abdominal cardic inferior, spasmul esofagian difuz. superior Colestază prin obstrucții Ampulom vaterian, Ciroză biliară primitivă, Colangită sclebenigne sau maligne ale rozantă primitivă, Hepatită granulomatoasă, Amiloidoză, căilor biliare Hepatită etanolică, Steatohepatită non-alcoolică.

Durerea abdominală localizată în hipocondrul drept, frison, febră și icter

169

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Litiază veziculară și coledociană cu angiocolită acută. Ce faceți în continuare? Confirmarea diagnosticului: Diagnosticul de litiază coledociană cu angiocolită acută se bazează pe tabloul clinic: durere, febră, icter (triada Charcot), pe examinările biologice (prezența colestazei, a sindromului icteric și a sindromului de hepatocitoliză) și pe examinarea imagistică (examenul ecografic transabdominal - care a evidențiat litiaza veziculară cu semne de colecistită acută, dilatări ale căii biliare principale și prezența calculilor la nivelul căii biliare). Conform ghidurilor Tokyo, diagnosticul de litiază coledociană cu angiocolită acută este probabil dacă există minimum două elemente ale triadei Charcot și este considerat cert dacă alături de această triadă sunt prezente modificările biologice și imagistice caracteristice. Confirmarea originii litiazice a angiocolitei acute: Examenul ecografic abdominal evidențiază prezența litiazei veziculare, cu semne de colecistită acută litiazică, cale biliară principală dilatată, cu conținut inomogen, înalt sugestivă pentru diagnosticul de litiază coledociană, susținându-se astfel diagnosticul de litiază coledociană cu angiocolită. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Clasificarea Tokyo distinge trei stadii de gravitate ale angiocolitei, în funcție de severitatea tabloului clinic, gradul de răspuns la antibioterapie și prezența sau absența insuficienței de organ. Conform acestei clasificări, stadiile angiocolitei sunt următoarele: –– gradul I (ușoară): tablou septic moderat, răspuns rapid la antibioterapie; –– gradul II (moderată): tabloul septic este unul franc, fără sunet sistemic și cu răspuns tardiv la antibioterapie; –– gradul III (severă): stare septică cu insuficiență de organ. Având în vedere starea clinică a pacientei, coroborată cu datele obținute în urma examenului clinic și al examenului paraclinic, dar și faptul că prezintă o serie de comorbidități cardiovasculare asociate, gravitatea bolii este mare, iar prognosticul poate deveni rezervat în lipsa inițierii măsurilor terapeutice adecvate. Ce tratament indicați? Având în vedere starea clinică a pacientei, diagnosticul și comorbiditățile asociate, tratamentul adecvat al acestei paciente vizează mai multe direcții: –– tratament suportiv de reechilibrare hidroelectrolitică și acidobazică, în vederea corectării unor eventuale dezechilibre și a rehidratării pacientei

170

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

–– tratament antialgic, antispastic, antiinflamator –– tratamentul afectării hepatice prin administrarea de medicație hepatoprotectoare –– tratamentul adecvat al afecțiunilor cronice asociate –– antibioterapie inițiată în manieră empirică, vizând germeni gram negativi și germenii florei intestinale. Ulterior antibioterapia va fi adaptată rezultatelor obținute la probele bacteriologice (biliculturi, hemoculturi) –– efectuarea unei colangiopancreatografii endoscopice retrograde cu sfincterotomie endoscopică, în vederea decomprimării căii biliare și a extragerii calculilor din calea biliară –– monitorizarea în dinamică a pacientei, intervenția chirurgicală (colecistectomia laparoscopică) fiind propusă în momentul în care valorile transaminazelor în dinamică se reapropie de valorile normale. Ne putem întâlni cu situația în care, în urma inițierii tratamentul antibiotic, antialgic, antispastic, evoluția clinică a pacientei să urmeze cursul unei ameliorări nete, cu dispariția simptomatologiei clinice și remisia sindromului icteric și a sindromului de colestază și hepatocitoliză. În aceste situații este posibilă remiterea angiocolitei și pasajul coledocian, fapt care poate fi obiectivat prin efectuarea unui examen ultrasonografic abdominal. În aceste condiții, se poate tenta efectuarea colecistectomiei laparoscopice, fără a mai fi necesară efectuarea colangiopancreatografiei endoscopice retrograde, sub rezerva remanenței nediagnosticate imagistic a litiazei coledociene, care poate impune o examinare endoscopică ulterioară, în funcție de evoluția clinică. Există situații în care litiaza coledociană cauzatoare a angiocolitei acute nu poate fi abordată endoscopic, neputându-se în acest fel realiza decompresia căii biliare principale. În astfel de situații, în care aceasta decompresiune este absolut necesară, se recurge la drenajul chirurgical al căii biliare principale (drenaj Kehr), fie pe cale clasică, fie pe cale laparoscopică (în funcție de dotarea spitalului și experiența chirurgului). Cum urmăriți răspunsul la tratament? Dispariția simptomatologiei clinice, normalizarea probelor biochimice, reluarea tranzitului intestinal, prezența toleranței alimentare și ameliorarea rapidă a stării generale reprezintă indicatori clari ai evoluției favorabile a pacientei.

Recomandări bibliografice 1. Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthews J, Pollock RE. Schwartz Principles of Surgery, Ed 10, McGraw Hill Professional, 2015 2. Toy EG, Liu TH, Campbell AR, Palmer BJA. Case Files Surgery. McGraw-Hill Education, 2016

171

Durerea abdominală localizată în hipocondrul drept, frison, febră și icter

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K83-1.1 Pacienta CA, pensionară, în vârstă de 76 de ani, se prezintă în UPU acuzând dureri intense la nivel epigastric și la nivelul hipocondrului drept, asociate cu grețuri și vărsături alimentare și bilioase, febră (38,20C), frison, și stare generală alterată. Sunteți în echipa de gardă. Vă rog să faceți anamneza. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientei Întreabă pacienta cum dorește să i se adreseze Îi explică pacientei scopul examinării și îi cere permisiunea să o examineze Formulează întrebările logic și ordonat: Vârsta Greutatea Când a debutat și cum a debutat simptomatologia Întreabă pacienta dacă a prezentat durere abdominală Localizarea și iradierea durerii abdominale Intensitatea durerii abdominale Intreabă pacienta ce a mâncat Dacă au existat episoade similare în antecedente Întreabă pacienta dacă a prezentat grețuri și vărsături Întreabă pacienta dacă a prezentat febră sau frisoane Întreabă pacienta dacă a observat colorația icterică a tegumentelor; urini hipercrome; scaune acolice Istoric socio-profesional Istoric medical / intervenții chirurgicale / medicație / alergii Istoric familial / membri ai familiei sau contacți cu simptome asemănătoare Întreabă pacienta dacă are temeri, nelămuriri, întrebări, ... Îi mulțumește pacientei

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

172

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K83-1.2 Pacienta CA, pensionară, în vârstă de 76 de ani, se prezintă în UPU acuzând dureri intense la nivel epigastric și la nivelul hipocondrului drept, asociate cu grețuri și vărsături alimentare și bilioase, febră (38,20C), frison și stare generală alterată. Sunteți în echipa de gardă. Vă rog să faceți examenul obiectiv. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientei Își spală mâinile Întreabă pacienta cum dorește să i se adreseze Îi explică pacientei scopul examinării și îi cere permisiunea să o examineze O roagă pe pacientă să se întindă pe pat, într-o poziție comodă, cu genunchii ușor flectați și o ajută să își expună abdomenul. Se așează în dreapta pacientei. Își încălzește mâinile. Face inspecția abdomenului. Verifică prezența icterului scleral Verifică temperatura corporeală Palpează abdomenul Palpează ficatul Palpează vezicula biliară Urmărește sensibilitatea la decomprimarea bruscă a abdomenului, percuție, tuse sau mobilizare Face percuția ficatului, splinei și eventualelor formațiuni tumorale; matitatea deplasabilă; timpanismul; durerea la percuție Auscultă abdomenul Examinează zonele herniare Face tușeul rectal; face examenul ginecologic Expune, acoperă și protejează corespunzator pacienta (zonele examinate și cele neexaminate); se oferă să o ajute să se îmbrace O întreabă pe pacientă dacă are întrebări sau comentarii Îi mulțumește pacientei

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

173

Durerea abdominală localizată în hipocondrul drept, frison, febră și icter

Examen OSCE chirurgie Staţia: 2. Laborator, examinări funcționale și imagistice Tema / Scenariu: K83-2.1 Pacienta MN în vârstă de 66 de ani se prezintă în UPU pentru o durere la nivelul hipocondrului drept cu debut în ziua precedentă, însoțită de icter și febră. La examenul clinic se decelează febra 38,20C, cu sensibilitatea marcată în hipocondrul drept și epigastric. Examinările paraclinice efectuate de urgență au evidențiat: Test Leucocite Bilirubina totală Bilirubina directă Fospataza alcalină Gamma Glutamyl Transpeptidaza Aspartat transaminaza Alanin transaminaza

Valorile pacientului 13x103/mm3 5.0 mg/dl 4.3 mg/dl 500 U/L 77 U/l 80 U/L 90 U/L

Ecografia abdominală

Litiaza veziculară cu un CBP de 9 mm cu calculi în interior.

Valori normale 4-10x103/mm3 0.1-1.2 mg/dl 0-0.52 mg/dl 100-300 U/L 7-32 U/L 0-45 U/L 0-40 U/ml

Făcut satisfăcător

1 2

Care este cel mai probabil diagnostic? Opinie bine argumentată

☐ ☐

174

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimţământ informat Tema / Scenariu: K83-4.1 Pacientă în vârstă de 66 de ani cu angiocolită acută este internată în spital. După decomprimarea CBP prin ERCP este necesară colecistectomia laparoscopică. Trebuie să informați pacienta și să obtineți consimțământul pacientei pentru intervenția chirurgicală. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientei Este atent la confortul și intimitatea discuției, este sensibil și empatic Întreabă pacienta cum dorește să i se adreseze Îi explică pacientei scopul discuției Întrebă pacienta dacă înțelege ce presupune colecistectomia laparoscopică Îi explică pacientei ceea ce nu înțelege Întrebă pacienta dacă înțelege necesitatea acestei intervenții chirurgicale Îi explică pacientei de ce este necesară intervenția chirurgicală Îi explică pacientei beneficiile intervenției chirurgicale Întrebă pacienta dacă înțelege riscurile intervenției chirurgicale Îi explică pacientei riscurile intervenției chirurgicale Îi explică pacientei consecințele intervenției chirurgicale Îi explică pacientei alternativele intervenției chirurgicale, inclusiv refuzul tratamentului chirurgical Îi explică pacientei beneficiile și riscurile alternativelor terapeutice Repetă și clarifică; verifică lucrurile neînțelese de pacientă Solicită pacientei să sumarizeze informația primită Se asigură că pacienta este în măsură (competentă) să își dea acordul pentru intervenția chirurgicală Îi reamintește pacientei că nu este necesară o decizie imediată Îi reamintește pacientei că în orice moment se poate răzgândi Întrebă pacienta dacă are nelămuriri; îi mulțumește pacientei

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Hematemeză la pacientul cu hepatopatie cronică

Pacienta BC în vârstă de 65 ani se prezintă de urgență în ambulatoriul clinicii chirurgicale pentru un episod de hematemeză. Simptomatologia actuală a debutat brusc în urmă cu o oră prin vărsături conținând sânge roșu închis, în cantitate mare, în evoluție prezentând o alterare rapidă a stării de conștiență. Pacienta este cunoscută cu hepatită cronică virală C, diagnosticată în urmă cu 10 ani. La prezentare, examenul obiectiv evidențiază o pacientă dezorientată, somnolentă, cu subicter scleral, abdomen ușor destins, nedureros la palpare, splenomegalie, TA = 75/40 mmHg, puls = 115 bătăi/minut. Examinările de laborator la prezentare au evidențiat Hb = 8 mg/dl, Ht = 24%, INR = 2, bilirubina totală = 1,5 mg/dl, restul examinărilor de laborator uzuale în limite normale. O ecografie abdominală efectuată în urmă cu 3 luni a evidențiat hepatomegalie cu contur policiclic, parenchimul hepatic de aspect granular și repermeabilizarea ligamentului rotund, vena portă cu diametrul de 14 mm, cu flux hepatopet, colecistul transonic, splina omogenă cu axul lung 15 cm, restul organelor abdominale ecografic normale. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

176

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică

Caracteristici

Varice esofagiene rupte

Cea mai probabilă cauză de hemoragie digestivă superioară (HDS) la pacienții cu afecțiuni hepatice. Varicele esofagiene sunt o consecință directă a hipertensiunii portale. Aproximativ 50% dintre pacienții cu ciroză hepatică prezintă varice esofagiene. HDS prin ruptura varicelor esofagiene se manifestă prin episoade de hematemeză apărute fără efort de vărsătură, recurente, însoțite sau nu de melenă; pot fi prezente fatigabilitatea, anorexia. Examenul obiectiv poate evidenția icter sclero-tegumentar, angioame stelare, eritem palmar, circulație colaterală la nivelul peretelui abdominal („capul meduzei”), distensie abdominală, splenomegalie, ascită.

Ulcer gastro-du- Cea mai frecventă cauză de HDS severă. Ea trebuie luată în consiodenal hemoderare chiar dacă pacientul are antecedente de afecțiuni hepatice. ragic HDS din ulcerul gastro-duodenal se asociază frecvent cu consumul de antiinflamatoare nesteroidiene sau alcool. HDS din ulcerul gastro-duodenal se poate asocia cu episoade dureroase în epigastru sau hipocondrul drept. Esofagita

Identice cu ale varicelor esofagiene rupte. Afecțiunea este mai frecventă la alcoolici. Sângerarea este în general mai puțin severă și autolimitată. Simptomatologia include odinofagie, disfagie, reflux gastro-esofagian.

Gastrita/duode- Identice cu ale varicelor esofagiene rupte. Afecțiunea este mai frecnita erozivă ventă la alcoolici. Sângerarea este în general mai puțin severă și autolimitată. Sindrom Mallory-Weiss

HDS cauzată de rupturi longitudinale ale mucoasei joncțiunii esogastrice în urma unui efort de vărsătură. Afecțiunea este mai frecventă la alcoolici. Sângerarea este în general mai puțin severă și autolimitată.

Angiodisplazie

Identice cu ale varicelor esofagiene rupte.

Neoplazii esofa- Tumori benigne: leiomioame, lipoame, polipi (hiperplazici, adenogiene, gastrice, matoși, hamartomatoși). periampulare Tumori maligne: adenocarcinoame, neoplazii mezenchimale (inclusiv GIST), limfoame, sarcom Kaposi, carcinoid, melanom, metastaze.

Hematemeză la pacientul cu hepatopatie cronică

177

Simptomatologia poate include disfagie, sațietate precoce, pierdere ponderală involuntară/cașexie. Ulcer Dieulafoy

Sângerarea provine dintr-o arteriolă dilatată, tortuoasă (considerată malformație vasculară congenitală), situată în submucoasa gastrică, și care săngerează după ce a erodat mucoasa. Afecțiunea este mai frecventă la pacienții de sex masculin. Tablou clinic: șoc hemoragic, anemie, episoade recurente de hematemeză în antecedente, însoțite sau nu de melenă.

HDS indusă de medicamente

Aspirină, antiinflamatoarele steroidiene sau nesteroidiene, alendronat, tetraciclină, chinidină, clorură de potasiu, anticoagulante.

Cauze infecțioase

Helicobacter pylori, Cytomegalovirus, Candida albicans, Herpes simplex virus.

Cauze mai puțin hemobilia, hemosuccus pancreaticus, fistula aorto-enterică, erozifrecvente ale uni Cameron (în hernia hiatală). HDS Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Hemoragie digestivă superioară prin ruptură de varice esofagiene la o pacientă cu hepatopatie cronică în stadiu portal. Ce faceți în continuare? ▪▪ Sistarea aportului per-os ▪▪ Asigurarea căii aeriene (intubație oro-traheală, dacă pacientul este inconștient), oxigenoterapie ▪▪ Se montează 2 catetere venoase periferice de cel puțin 16G ▪▪ Analize de sânge: hemoleucogramă completă, electroliți, probe hepatice (transaminaze, bilirubinemie, fosfatază alcalină, γ-GT), coagulogramă, probe renale (uree, creatinină), grup sangvin ▪▪ Monitorizarea diurezei prin montarea unei sonde uretro-vezicale ▪▪ Montarea unui cateter venos central pentru monitorizarea PVC ▪▪ Administrare de octreotid 50 μg i.v. în bolus, urmat de 50 μg/h i.v. ▪▪ Reechilibrare hidroelectrolitică prin administrare de soluții cristaloide (ser fiziologic, 500 ml în 30 min) până la un volum maxim de 2 litri ▪▪ Administrare de plasmă proaspătă congelată ▪▪ Transfuzii izogrup, izoRh dacă hemoglobina scade sub 7 g/dl (ideal Hb = 8-10 g/dl) ▪▪ Endoscopie digestivă superioară de urgență + tentativă de ligatură endoscopică a varicelor esofagiene sau scleroterapie

178

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Conform clasificării Orfanidi pacienta a suferit o HDS mare (pierdere între 1500-2000 ml sânge). Cu un scor Rockall de 9, pacienta prezintă un risc crescut de deces. Ce tratament indicați? TIPS (șuntul porto-sistemic transjugular intrahepatic) este indicat în cazul în care nu se reușește oprirea hemoragiei prin mijloace farmacologice și endoscopice. În imposibilitatea efectuării TIPS, se recomandă efectuarea unui șunt porto-sistemic chirurgical (de ex. șunt mezenterico-cav prin interpoziția unui grefon). Cum urmăriți răspunsul la tratament? Este necesar să se depisteze eventuala continuare a episodului de HDS sau resângerarea. În acest scop se montează o sondă nazogastrică, se monitorizează pulsul și tensiunea arterială, valorile hemoglobinei și hematocritului. Semnele de resângerare sunt: hematemeza cu sânge proaspăt sau melena la un pacient stabilizat, cădere tensională marcată, creșterea frecvenței pulsului, scăderea hemoglobinei cu 3g (sau a hematocritului cu 9%) într-o perioadă de 24 de ore în lipsa transfuziei.

Recomandări bibliografice 1. https://www.uptodate.com/contents/portal-hypertension-in-adults 2. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper-gastrointestinal-bleeding-inadults

179

Hematemeză la pacientul cu hepatopatie cronică

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K76-1.1 Pacientul GC în vârstă de 55 ani se prezintă de urgență în ambulatoriul clinicii chirurgicale pentru un episod de hematemeză. Este cunoscut cu hepatită cronică virală C, diagnosticat în urmă cu 10 ani. La prezentare, examenul obiectiv evidențiază un pacient dezorientat, cu subicter scleral, abdomen ușor destins, nedureros la palpare, splenomegalie, TA=85/40 mmHg, puls=115 bătăi/minut. Vi se cere să efectuați examenul clinic. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

16 17 18

Se prezintă pacientului și verifică identitatea acestuia Află cum dorește pacientul să i se adreseze Explică pacientului utilitatea examenului clinic Află momentul și modul de apariție al simptomatologiei Se interesează de modul de manifestare al HDS (hematemeză/melenă/ hematochezie) Solicită pacientului să aprecieze cantitatea de sânge pierdută Se interesează de antecedente de HDS Se interesează de afecțiunile asociate (ciroză hepatică, ulcer gastro-duodenal, insuficiență renală/hemodializă, coagulopatii, consum de alcool, dificultăți la deglutiție, dureri epigastrice) Se interesează de o eventuală pierdere ponderală involuntară de dată recentă Se interesează de medicația sub care se afla pacientul (administrare de AINS, corticosteroizi, anticoagulante, antiagregante plachetare, preparate cu fier sau bismut) Observă starea generală a pacientului Observă tegumentele pacientului: culoare, temperatură, transpirație, eritem palmar, steluțe vasculare, circulație colaterală, echimoze/petesii/purpură Măsoară TA, pulsul Urmărește frecvența respiratorie Efectuează examenul obiectiv al abdomenului acordând atenție: –– palpării ficatului, splinei (hepato-splenomegalie) –– manoperelor de evidențiere a ascitei (percuție, semnul vălului) –– palpării unor eventuale tumori abdominale Efectuează tușeul rectal Întreabă pacientul dacă are nelămuriri Mulțumește pacientului

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

180

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 2. Laborator, examinări funcționale și imagistice Tema / Scenariu: K76-2.1 Pacient de 60 ani cu hepatită cronică virală C este adus de urgență după câteva episoade de hematemeză (sânge roșu închis, în cantitate mare). TA = 80/40 mmHg, puls = 110/min. Pacientul este confuz, dar răspunde la stimuli. Examenul obiectiv evidențiază subicter scleral, abdomen ușor destins, splenomegalie. Examinările de laborator efectuate în urgență: Test Hemoglobina INR Bilirubina totală Bilirubina directă ASAT ALAT

Rezultat 8 g/dl 2 2 mg/dl 0,6 mg/dl 75 UI/l 90 UI/l

Care este diagnosticul cel mai probabil? Discutați cazul și susțineți-vă opinia. Făcut satisfăcător

1 2

Răspuns corect Opinie susținută corect

☐ ☐

181

Hematemeză la pacientul cu hepatopatie cronică

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Pacient anxios și supărat. HDS repetată după două încercări de hemostază endoscopică Tema / Scenariu: K76-4.1 D-na Popescu M., 57 ani, cunoscută cu ciroză hepatică, s-a prezentat de urgență în urmă cu 24 ore pentru hematemeză cu sânge proaspăt în cantitate mare. Examenul obiectiv a evidențiat subicter scleral, abdomen ușor destins, splenomegalie, tahicardie (puls = 100/min), hipotensiune arterială (TA = 90/50 mmHg). S-a administrat octreotid 50 μg i.v. în bolus, urmat de 50 μg/h i.v. S-a instituit oxigenoterapie, tratament de reechilibrare volemică, antibioterapie (ciprofloxacin i.v.). Endoscopia digestivă superioară (în urgență): varice esofagiene voluminoase, cu stigmate de sângerare recentă. S-a practicat hemostază endoscopică prin ligaturi elastice și s-a montat o sondă de aspirație nazo-gastrică. În evoluție, starea generală s-a ameliorat, dar pacienta a prezentat un scaun melenic, iar la 24 ore post intervenție hemoglobina a scăzut cu 3g/dl. S-a indicat efectuarea unui șunt porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS). Pacienta este anxioasă și dorește să stea de vorbă cu medicul curant. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientei și explică motivul consultului Identifică corect pacienta Încearcă să stabilească o discuție calmă Dă pacientei posibilitatea să-și exprime sentimentele Explorează temerile și sentimentele pacientei; o încurajează să vorbească Adresează întrebări deschise Manifestă empatie Își dă seama de starea emoțională a pacientei Oferă informații corecte și sincere în legătură cu situația în care se află pacienta Repetă și clarifică informațiile oferite și se asigură că pacienta a înțeles Folosește momentele de tăcere la timpul potrivit. Dacă pacienta plânge, îi oferă timp și spațiu să se liniștească și îi oferă o batistă Stabilește un contact fizic cu pacienta dacă este cazul Își dă seama de sentimentele și temerile pacientei și se adresează dând dovadă de empatie Oferă soluții practice pentru problemele pacientei; se oferă să facă ceva pentru a o ajuta Recapitulează problemele Oferă asigurări pacientei în măsura posibilităților Nu grăbește, nu întrerupe pacienta; nu își impune punctul de vedere Evită să treacă în derizoriu sau să ignore sentimentele pacientei Nu oferă asigurări neadecvate sau speranțe deșarte Are grijă să asigure confidențialitatea discuției

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

182

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K76-5.1 Pacient HI, de 60 ani, pensionar pe caz de boală și cunoscut cu hepatită cronică virală C este adus de urgență după câteva episoade de hematemeză (sânge roșu închis, în cantitate mare). TA = 80/40 mmHg, puls = 110/min. Pacientul răspunde la stimuli, dar pare confuz. Examenul obiectiv evidențiază subicter scleral, abdomen ușor destins, splenomegalie. Examinările de laborator au evidențiat Hb = 8g/dl, INR = 2, bilirubină totală = 1,5 mg/dl, restul examinărilor de laborator uzuale în limite normale. O ecografie abdominală efectuată în urmă cu 2 luni a evidențiat hepatomegalie cu contur policiclic, parenchimul hepatic de aspect granular și repermeabilizarea ligamentului rotund, vena portă cu diametrul de 14 mm, cu flux hepatopet, colecistul transonic, splină omogenă cu axul lung 15 cm, restul organelor abdominale ecografic normale. Sunteți rugat să răspundeți la următoarele întrebări: Făcut satisfăcător

1 2 3

Ce diagnostice intră în discuție? Ce examinări sunt necesare pentru precizarea diagnosticului? Ce măsuri terapeutice trebuie aplicate de urgență?

☐ ☐ ☐

Durere abdominală epigastrică violentă, cu iradiere în bară, grețuri, vărsături și creșterea enzimelor pancreatice

Pacientul CV, în vârstă de 56 de ani, pensionar pe caz de boală, se prezintă de urgență în UPU pentru dureri abdominale atroce localizate în epigastru, grețuri, anorexie. Boala actuală a debutat brusc, în urmă cu circa 4 zile, prin dureri abdominale, epigastrice, ce ulterior au dobîndit caracterul de „iradiere în bară”, posterior, asociate cu grețuri și două episoade de vărsătură cu conținut gastric. Istoricul personal al pacientului relevă o colecistectomie laparoscopică efectuată pentru colecistită cronică litiazică. Pacientul este fumător, dar nu consumă alcool. La examenul clinic general, pacient supraponderal (BMI = 27 kg/m2), cu paloare generalizată, dar fără icter, transpirat, febril (38.20C). Pacientul este dispneic, tahipneic (18 respirații/minut), cu raluri crepitante bazale stângi, tahicardic (AV = 110 bpm), discret hipotensiv (TA = 90/70 mmHg). La examenul obiectiv al abdomenului: abdomen destins cu hiperestezie cutanată la nivel epigastric și în hipocondrul drept, precum și zgomote hidroaerice diminuate. Examinările de laborator evidențiază leucocitoză 16 200/mm3 cu deplasarea la stânga a formulei leucocitare, CRP = 20 mg/dl, Hb = 10 g/dl, cu hematocrit de 49%, amilazemie 500 U/L, lipazemie 2000 U/L, amilazurie 800 U/L, AST = 80 U/L, ALT = 87 U/L, FA serică = 100 UI/L, BT = 1.2 mg/dl, BD = 0.9 mg/dl, uree serică/BUN = 40 mg/ dl, creatinină serică = 1.3 mg/dl, Na seric = 110 mEq/L, glucoză serică = 150 mg/dl, Ca seric = 7 mg/dl, cu parametrii Astrup ce relevă o acidoză metabolică compensată. La radiografia abdominală pe gol, se evidențiază o ansă enterală mezoceliacă dilatată fără semne de pneumoperitoneu. Ultrasonografia abdominală relevă un pancreas difuz hipoecogen, colecist absent chirurgical cu CBP și CBIH – nedilatate, aerocolie și aeroenterie importantă. mai Întrebări / Probleme legate de caz trebuie 3 randuri ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial de taiat ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

184

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică Caracteristici Pancreatită acută

Durere abdominală epigastrică de intensitate crescută, cu „iradiere dorsală în bară”, asociate cu grețuri, vărsături, anorexie, scaune diareice, subfebrilități-febră; simptomatologia prezentă la un pacient cu istoric de litiază biliară sau consum de alcool sau nicotină, hipertrigliceridemie familială, boli autoimune, medicație cronică (antipsihotică/antidepresivă/antidiabetică/chimio-terapică). Clinic – febră, paloare, transpirație, deshidratare, dispnee cu tahipnee, raluri crepitante bazele stângi, tahicardie, hipotensiune; abdominal – sensibilitate la palparea superficială/profundă epigastrică, cu apărare musculară/semn Blumberg pozitiv epigastric, matitate deplasabilă în flancuri, zgomote hidroaerice diminuate; tegumentar pot apărea semnul Cullen sau Gray Turner.

Pseudo-chist pancreatic

Anamnestic, se pot regăsi acuzele pancreatitei acute menționate mai sus, estompate sau nu, cu debut cu circa 4-6 săptămâni înainte de prezentarea la medic. Tabloul clinic actual este de răsunet mai redus, cu posibilă formațiune pseudotumorală epigastrică/HD/HS palpabilă.

Abces peripancreatic

Anamnestic, se pot regăsi acuzele pancreatitei acute menționate mai sus, estompate sau nu, cu debut cu circa 4-6 săptămâni înainte de prezentarea la medic. Tabloul clinic actual, este de răsunet mai accentuat, cu posibilă formațiune pseudotumorală epigastrică/ HD/HS palpabilă. Sindromul febril, agitația psihomotorie – mult mai pronunțate ca în pancreatita acută necomplicată.

Ulcer gastric/ duodenal perforat cu peritonită generalizată sau penetrant în pancreas

Durere epigastrică brusc debutată, cu caracter „lancinant”, de mare intensitate asociată cu grețuri, vărsături coercitive, anorexie marcată; clinic – paloare, transpirații profuze, tahicardie, abdominal cu semn Blumberg pozitiv, apărare musculară, contractură musculară, până la „abdomen de lemn”. Istoric personal de sindrom dispeptic ulceros/ ulcer gastro-duodenal cronic, tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene non-selective sau infecție cu Helicobacter pylori. Migrarea sucului gastric/duodenal înspre bursa omentală, subhepatic, ulterior de-a lungul firidei parieto-colice drepte, determină durere și semne de iritație peritoneală la nivel epigastric și HD. În cazul penetranței

Durerea abdominală epigastrică violentă, cu iradiere în bară, grețuri, vărsături ...

185

pancreatice ulceroase, se diferențiază greu de un puseu de pancreatită acută severă (acuzele algice, caracterul durerii, „în bară”, etc, fiind superpozabile). Apendicită acută perforată cu peritonită generalizată

Anorexie, cu durere inițial epigastrică/periombilicală difuză și persistentă, urmată de grețuri și vărsături. Ulterior durerea migrează în fosa iliacă dreaptă, se asociază cu febra, alterarea stării generale. Sensibilitate la palparea superificială și profundă în fosa iliacă dreaptă (puncte McBurney sau Lange) și semne de iritație peritoneală. Semnele Blumberg, Rovsing, psoasului, obturatorului – pozitive. În cazul perforației apendiculare în cavitatea peritoneală, conținutul colic și apendicular migrează prin firida parieto-colică dreaptă, la nivel subhepatic, bursă omentală, putând mima fie o perforație de organ cavitar cu peritonită generalizată (ulcer gastric/duodenal perforat), fie semnele de iritație peironeală ale unei pancreatite acute severe.

Diverticulită sigmoidiană perforată cu peritonită generalizată (purulentă/ fecaloidă = Hinchey 3/4)

Durere, sensibilitate la palpare și semne de iritație peritoneală în fosa iliacă stângă la persoane, de-obicei, în vârstă, asociate cu grețuri, posibile episoade de diaree sau constipație, febră. Când bucla sigmoidiană este lungă, putând fi dispusă în fosa iliacă dreaptă, durerea abdominală poate fi maximă la acest nivel. În cazul perforației diverticulare (abces peridiverticular blocat – perforat = peritonită purulentă sau diverticul perforat direct în marea cavitate peritoneală = peritonită fecaloidă), conținutul abcesului/a colonului migrează prin firida parieto-colică dreaptă sau stângă, la nivel subhepatic, bursă omentală, putând mima fie o perforație de organ cavitar cu peritonită generalizată (ulcer gastric/duodenal perforat, apendicită acută perforată), fie semnele de iritație peironeală ale unei pancreatite acute severe.

Colecistită acută

Durere in hipocondrul drept cu iradiere în spate/umărul drept, grețuri, vărsături, febră, semn Murphy pozitiv. Colecistul inflamat, destins și ptozat se poate manifesta cu dureri în fosa iliacă dreaptă/hipocondrul drept, putând schița simptomatologia algică a unei pancreatite acute. Totodată, în cazul unei colecistite acute microlitiazice cu „pasaj” coledocian, la „violarea” papilei duodenale de către calculi, se poate schița aspectul unei colecisto-pancreatite acute, cu simptomatologie algică, ulterior cu tabloul biochimic al unei pancreatite acute.

186

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Angiocolită cu sau fără litiază coledociană asociată

Triada Charcot-Villard: febră ridicată, icter, dureri în hipocondrul drept; asociere tardivă cu grețuri, vărsături, scaune acholice, urini hipercrome/cholurice, prurit tegumentar. Sensibilitate la palparea superificială și profundă în triunghiul pancreatico-duodenal Chauffard, cu semne de iritație peritoneală la acest nivel. Răsunetul hemodinamic este asemănător oricărui abdomen acut chirurgical.

Ischemie acută mezenterică/ Infarct EnteroMezenteric

Dureri abdominale difuze, deseori debutate postprandial, de intensitate moderată/crescută, constante, uneori cu caracter colicativ, neresponsive la tratamentul analgezic opioid, asociate la debut cu grețuri, vărsături, anorexie, diaree progresivă cu sistarea ulterioară a tranzitului intestinal, hematochezie/rectoragii posibile. Istoric personal de patologie cardiovasculară (valve mecanice, fibrilație atrială, boală de nod sinusal, infarct miocardic acut etc, cu sau fără tratament anticoagulant/antiagregant plachetar asociat), la un pacient de peste 60 de ani. Clinic – dispnee cu tahipnee, tahicardie, hipotensiune arterială, febră, alterarea statusului cognitiv, cu distensie globală, meteoristică abdominală, cu posibile semne de iritație peritoneală în momentul perforației organelor cavitare ischemice. Prin caracterul varsăturilor, anorexiei, acuzelor algice si al distensiei abdominale, tabloul clinic poate fi confundat cu cel al pancreatitei acute.

Pancreatită cronică

Dureri abdominale cronice, intermitente, cu durată de câteva ore, localizate epigastric sau în HD, cu tendința la iradiere posterioară „în bară”, deseori debutate postprandial (dureri exacerbate de alimentație în special hiperlipidică/ hiperproteică) asociate deseori cu scaune diareice de aspect steatoreic, precum și de o scădere în greutate de lungă durată. Istoric personal de consum cronic de alcool, diabet zaharat sau episoade vechi de pancreatită acută. Examenul local abdominal – poate fi asemănător cu cel din pancreatita acută, însă cu intensitate mult redusă.

Neoplasm colon ascendent/ colon transvers

Dureri abdominale cu character estompat, „surde”, preponderent în fosa iliacă dreaptă/flancul drept/ hipocondrul drept, asociate cu fatigabilitate, paloare, transpirații nocturne, diaree, modificări ale tranzitului intestinal, rare hematochezii sau rectoragii, scădere în greutate. Devin obstructive în stadiile avansate ale bolii, procesele tumorale pot fi palpabile, când de-asemenea pot perfora, schițând tabloul clinic al unui abdomen acut chirurgical/acuze algice de răsunet redus comparativ cu pancreatita acută.

Durerea abdominală epigastrică violentă, cu iradiere în bară, grețuri, vărsături ...

187

Ocluzie intesIdem „Neoplasm colon ascendent/colon transvers”. tinală joasă prin obstrucție colică Diverticulită Idem „Diverticulită sigmoidiană”. colon transvers cu sau fără perforație diverticulară Neoplasm gastric

Dispepsie, disfagie selectivă („frică de carne”) grețuri, vărsături cu caracter alimentar (alimente nedigerate), plenitudine postprandială, anorexie, scădere în greutate; în cazurile foarte avansate de tumori gastrice hemoragice (hemoragie digestivă superioară exteriorizată prin hematemeză și/sau melenă); tumorile gastrice – pot invada plexul celiac, dând simptomatologie algică severă, asemănătoare celei din pancreatita acută; tumorile voluminoase – favorizează apariția sindromului de insuficiență evacuatorie gastrică – vărsături coercitive, cu alimente nedigerate, deshidratare severă, cașexie; în extensia bolii la distanță se pot identifica metastaze sau adenopatii patologice palpabile (Sister-Mary-Joseph – ombilical, Vircow-Troissier – supraclavicular stâng, Irish – axilar anterior stâng), cu sau fără pleurezie bazală bilaterală, icter, hepatomegalie. Rar, tumorile gastrice pot perfora în marea cavitate peritoneală, prezentându-se ca un ulcer gastric/ duodenal perforat, cu peritonită generalizată, culminând prin răsunetul important al fenomenelor algice.

Gastrită/Gastro-enterită/ Gastro-enterocolită bacteriană/virală

Grețurile și vărsăturile preced durerea abdominală difuză, care are un caracter colicativ. Sunt prezente diareea apoasă/osmotică sau hemoragică, mialgiile, artralgiile, febra și anorexia. Clinic – sensibilitatea dureroasă este difuză, rar schițându-se semne de iritație peritoneală.

Boală ulceroa- Dureri epigastrice/retrosternale, cu caracter de „arsură”, debutate să/ulcer peptic postprandial (ulcer gastric – imediat postprandial, ulcer duodenal – la 2-3 ore postprandial), ce pot „trezi pacientul din somn”, cu remisie spontană completă sau parțială la automedicația cu antiacide sau consumul de lichide alcaline. Durerile epigastrice pot fi asociate cu dispepsie (cu caracter de balonare), pirozis, disfagie cu odinofagie, sațietate postprandială precoce, scădere în greutate, grețuri, rare

188

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

vărsături. În cazurile de ulcere gastrice/duodenale hemoragice, poate apărea hemoragia digestivă superioară, exteriorizată prin hematochezia sau melenă, dar de cantitate redusă. Istoric personal de sindrom dispeptic ulceros/ ulcer gastro-duodenal cronic, tratament cu antiinflamatorii non-selective sau infecție cu Helicobacter pylori. Complicațiile perforative, menționate la „ Ulcer gastric/duodenal perforat cu peritonită generalizată sau penetrant în pancreas” pot duce la confuzia cu tabloul clinic al pancreatitei acute. Neoplasm pancreatic

Simptomatologia clinică este destul de estompată, cu răsunet în fazele avansate ale neoplaziei, fiind caracterizată de: anorexie, scădere în greutate, fatigabilitate, dureri „surde” epigastrice, predominant nocturne, ce pot iradia posterior „în bară” (în special în cazurile avansate ale bolii când apare invazia plexului celiac); icterul obstructiv „nedureros”, asociat cu scaune acholice, urini hipercrome/cholurice, prurit tegumentar, este caracteristic tumorilor cefalo-pancreatice. Clinic, în cazurile avansate: formațiune tumorală epigastrică palpabilă, veziculă biliară palpabilă (semnul Curvoissier-Terrier), nodul Sister-Mary-Joseph ombilical, adenopatie supraclaviculară stângă (Virchow-Troissier), hepatomegalie, matitate deplasabilă în flancuri (ascită), tromboflebită migratorie (semnul Trousseau). Diagnosticul diferențial cu pancreatita acută se face raportându-ne la sindromul algic, mai ales că există cazuri de neoplasme pancreatice (în special cele mucinoase/intraductale), care se manifestă în prim timp ca și o pancreatită acută severă, prin obstrucția sistemului canalicular pancreatic exocrin.

Hepatită virală acută

Simptomele clinice sunt dominate de anorexie, fatigabilitate, grețuri, rare vărsături cu conținut mixt, subfebrilități, dureri abdominale difuze, preponderent în hipocondrul drept. Clinic – hepatomegalie, sensibilitate în hipcondrul drept, semn Murphy negativ, fără semne de iritație peritoneală. Diagnosticul diferențial cu pancreatita acută se face pe baza acuzelor algice.

Sindrom ascitic Acuzele subiective cuprind: astenie, fatigabilitate, edeme periferice, anorexie, plenitudine postprandială. Istoric personal de hepatită acută sau cronică virală, ciroză hepatică, sindrom nefrotic, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, insuficiență cardiacă congestivă, neoplazii intra-abdominale avansate loco-regional cu carcinomatoză peritoneală. Clinic – distensie abdominală nedureroasă, fără sensibilitate,

Durerea abdominală epigastrică violentă, cu iradiere în bară, grețuri, vărsături ...

189

cu matitate deplasabilă în flancuri. Diagnosticul diferențial cu pancreatita acută se face în ceea ce privește matitatea deplasabilă în flancuri și distensia abdominală. Hepatită virală cronică decompensată, cu hipertensiune portală, sindrom ascitic și peritonită bacteriană spontană

Simptomele clinice sunt dominate de anorexie, fatigabilitate, grețuri, vărsături rare cu conținut mixt, subfebrilități, dureri abdominale difuze, preponderent în hipocondrul drept, constipație, tremor periferic al membrelor superioare, confuzie, alterarea stării de cunoștință. Clinic – circulație colaterală de tip porto-cav, distensie abdominală, hepatomegalie, splenomegalie, sensibilitate în hipocondrul drept, semn Murphy negativ, fără semne de iritație peritoneală; în caz de peritonită bacteriană spontană, pe fondul unui sindrom ascitic – se pot schița semne de iritație peritoneală, asociate cu subfebrilități/ febră. Diagnosticul diferențial cu pancreatita acută se face pe baza acuzelor algice, a sindormului ascitic, cu un răsunet mai semnificativ al celui din urmă în cazul decompensării hepatice.

Sindromul intestinului iritabil

Simptomatologia cuprinde: modificări ale tranzitului intestinal (constipație cu scaune de calibru redus, defecație dureroasă cu necesar de suplimentare alimentară cu laxative; alternare cu diaree – de volum redus, asociată cu tenesme rectale), dureri abdominale (difuze, dar pot predomină în abdomenul inferior, cu caracter colicativ, fără iradiere, ce pot fi accentuate de alimentație și diminuate de emisia de scaun), meteorism, flatulențe cu dureri in hipocondrul stâng precursoare; simptome minore asociate: mucus prezent la emisia de scaun, dispepsie, pirozis, grețuri, cu rare vărsături, dispareunie, libido scăzut, prostatism, agravarea simptomatologiei în perioada premenstruală, anorexie, scădere în greutate. De obicei, simptomatologia debutează la o vârstă tânără, foarte rar se asociază diareea cu steatoree, iar clinic, nu se identifică sensibilitate epigastrică, sau semne de iritație peritoneală. Sindromul diareic și acuzele algice fac diagnosticul diferențial cu pancreatita acută.

Macroamilaze- Simptomatologia clinică poate schița o pancreatită acută ușoară, în mie special în contextul non-abuzului de alcool sau al patologiei litiazice. Diagnosticul diferențial final se face în urma examinărilor biochimice si radio-imagistice. Macrolipazemie

Idem „Macroamilazemie”.

190

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Sindroame malabsorbtive

Dureri abdominale colicative, intermitente, debutate în urma ingestiei de alimente bogate în gluten/lactoză/lipide, urmate de grețuri, vărsături și debaclu diareic. Diareea poate fi cu aspect steatoreic, de unde diagnosticul diferențial cu sindromul diareic din pancreatita acută.

Anevrism de aortă abdominală

Asimptomatic, până la expansiunea sa/riscul de ruptură. În caz de expansiune, tabloul clinic este alcătuit din dureri abdominale surde, cu caracter continuu, localizate hipogastric/mezoceliac, cu iradiere posterioară și în flancuri; durerea poate fi asociată cu hipotensiune, tahicardie, sincopă, cianoză periferică, alterarea statusului cognitiv. Clinic o masă abdominală pulsatilă, poate fi palpată de la nivel ombilical până în hipogastru. Diagnosticul diferențial cu pancreatita acută se face raportat la sindromul algic și la instabilitatea hemodinamică – mai severe în cazul anevrismului aortic abdominal.

Infarct miocardic acut

Simptomatologia infarctului miocardic este caracterizată de fatigabilitate, paloare, transpirații cu simptomul cardinal constituit de durerea precordială cu iradiere spre baza gâtului, umărul stâng, mandibulă; uneori durerea este cu caracter de „arsură”/plenitudine postprandială/durere epigastrică; se mai poate asocia cu tuse, respirație șuierătoare, dispnee inspiratorie, tahicardie, tahipnee și inițial cu hipertensiune arterială. Diagnosticul diferențial cu pancreatita acută se face în cazul prezenței durerii epigastrice, cu răsunet mult mai important în cazul pancreatitei acute. Examinările de laborator și EKG-ul tranșează diagnosticul.

Pneumonie bazală stângă

Tuse iritativă, ulterior productivă, cu spută muco-purulentă, subfebrilități/febră, tahicardie, dispnee cu tahipnee, cianoză centrală, alterarea statusului congnitiv, durere cu caracter „pleuritic”, alternând între fazele respiratorii, cu iradiere posterioară dorsală. Clinic se poate identifica devierea traheei, adenopatii laterocervicale, raluri pulmonare (crepitante, sibilante, ronflante), cu murmur vezicular redus în focarul pneumonic, subjacent zonei de submatitate/ matitate pulmonară. Diagnosticul diferențial cu pancreatita acută se face în ceea ce privește simptomatologia algică – situată mai cranial în cazul pneumoniei.

Sindroame pleuritice

Dispnee cu ortopnee, tuse iritativă/productivă (în funcție de etiologie), durere pleurală cu caracter de „înțepătură”, cu iradiere în umăr; asociat pacientul poate prezenta = edeme periferice, dispnee paroxistică nocturnă, transpirații nocturne, febră, hemoptizie, scădere

Durerea abdominală epigastrică violentă, cu iradiere în bară, grețuri, vărsături ...

191

în greutate. Examenul obiectiv este asemănător cu cel din pneumonie, adăugîndu-se frecătura pleurală la auscultație. Diagnosticul diferențial cu pancreatita acută se face raportându-ne la sindromul algic precum și la colecția pleurală (puncția evacuatorie cu examenul biochimic, citologic și bacteriologic tranșează diagnosticul). Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Pancreatită acută necrotică formă severă. Ce faceți în continuare? Având în vedere severitatea bolii și etiologia, pacientul este internat în secția de terapie intensivă. Se sistează aportul oral, se fac testele de coagulare, se montează o sondă nazo-gastrică/nazo-jejunală, se instituie tratamentul de re-echilibrare acido-bazică și hidro-electrolitică, debutează tratamentul analgezic și profilactic antitrombotic, montarea unui cateter vezical pentru monitorizarea diurezei și a presiunii intravezicale, monitorizare cardiacă, tensională și a saturației de oxigen; nu se recomandă debutul antibioterapiei empirice până la stratificarea riscului de severitate și elucidarea etiologiei bolii; în cazul efectuării manevrelor invazive, va fi administrată antibioterapia prin dublă asociere (aerobi+anaerobi). Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Pacientul este de vârstă medie, fumător, cu comorbidități neuro-psihiatrice (sub tratament) și antecedente chirurgicale, cu un debut al simptomatologiei de peste 72 de ore, care asociază instabilitate hemodinamică și sindrom inflamator; biologic pacientul prezintă deja hipocalcemie cu răsunet pancreatic sever, documentat radio-imagistic. Până în momentul de față, clinic, biologic și radio-imagistic, pacientul poate fi încadrat în stadiul de pancreatită acută necrotică severă de etiologie post-medicamentoasă cu colecții peripancreatice (cel mai probabil septice). Prognosticul pacientului este grav, scor Ranson (la internare 3 puncte), scor APACHE-II 18 puncte. Ce tratament indicați? Se sistează aportul oral, se fac testele de coagulare, se montează o sondă nazo-gastrică/nazo-jejunală, se instituie tratamentul de re-echilibrarea acido-bazică și hidro-electrolitică, debutează tratamentul analgezic și profilactic antitrombotic, montarea unui cateter vezical pentru monitorizarea diurezei și a presiunii intravezicale, monitorizare cardiacă, tensională și a saturației de oxigen; nu se recomandă debutul antibioterapiei empirice. În continuare se recomandă efectuarea unui examen CT abdomino-pelvin cu puncție aspirativă FNA a colecțiilor peripancreatice. Dacă necrozele și colecțiile

192

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

peripancreatice sunt de etiologie septică, se instituie tratamentul antibiotic, se opiniază ulterior spre drenajul colecțiilor peripancreatice (ideal minim invaziv, fără deschiderea peritoneului: drenaj endoscopic transgastric, drenaj retroperitoneal CT-ghidat, drenaj și necrosectomie pancreatică laparoscopică, drenaj și necrosectomie pancreatică deschisă ± laparostomie de necesitate pe pansament cu presiune negativă tip VAC). Nutriția enterală timpurie poate fi administrată fie printr-un cateter naso-jejunal montat endoscopic, fie prin intermediul unei jejunostomii de alimentație (endoscopice/percutane/chirurgicale). În scopul stabilizării ulterioare a pacientului și a reducerii riscului apariției MSOF, pe secția de Terapie Intensivă, intră în discuție și abordul venos central în vederea instituirii hemodiafiltrării. Cum urmăriți răspunsul la tratament? Reducerea scorurilor de severitate Ranson (la 48 si 72 de ore), APACHE II, precum și lipsa extensiilor necrozelor/colecțiilor peripancreatice (la CT abdomino-pelvin cu substanță de contrast la 48 și 72 de ore), reducerea impactului biologic și a SIRS, neinstalarea MSOF, sunt elemente de bun augur.

Recomandări bibliografice 1. Balthazar EJ. Staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North Am. 2002 Dec. 40(6):1199-209 2. Blackbourne LH. Surgical Recall. Seventh Edition, Wolters Kluver, 2015 3. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al, for the Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013 Jan. 62(1):102-11 4. De Vergilio C, Grigorian A, Frank PN. A Case Based Clinical Review. Springer, 2015 5. Telem DA, Bowman K, Hwang J, Chin EH, Nguyen SQ, Divino CM. Selective management of patients with acute biliary pancreatitis. J Gastrointest Surg. 2009 Dec. 13(12):2183-8 6. T enner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS, and the American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013 Sep. 108(9):1400-15;1416 7. Toy EG, Liu TH, Campbell AR, Palmer BJA. Case Files Surgery. McGraw-Hill Education, 2016 8. V ege SS, Ziring B, Jain R, Moayyedi P, and the Clinical Guidelines Committee, American Gastroenterology Association. American Gastroenterological Association institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts. Gastroenterology. 2015 Apr. 148(4):819-22; quiz 12-3 9. Whitcomb DC, Yadav D, Adam S, et al, for the North American Pancreatic Study Group. Multicenter approach to recurrent acute and chronic pancreatitis in the United States: the North American Pancreatitis Study 2 (NAPS2). Pancreatology. 2008. 8(4-5):520-31

193

Durerea abdominală epigastrică violentă, cu iradiere în bară, grețuri, vărsături ...

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: K85-1.1 Pacienta G.A. în vârstă de 58 de ani, din mediul urban, este adusă de către familie în urgență pentru dureri abdominale intense localizate în epigastru, hipocondrul drept, asociate cu grețuri, două episoade de vărsătură bilio-digestivă, simptomatologie debutată în decursul ultimei zile, anxioasă, transpirată, cu starea generală influențată. Cu trei zile înainte, pacienta își amintește să mai fi avut un episod dureros abdominal în hipocondrul drept, ulterior unui prânz bogat în alimente grase, asociat cu consum de vin roșu. Examinările de laborator în Urgență evidențiază leucocitoză și creșterea enzimelor pancreatice. Sunteți rugat să faceți anamneza detaliată și istoricul bolii actuale în vederea stabilirii diagnosticului clinic. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Identifică pacienta și se prezintă Explică motivul discuției și al consultației, obține consimțământul Pune întrebările cursiv, într-o manieră logică Date legate de vârstă, sex, rasă, etnie Date legate de mediul de proveniență, profesie, activitate (serviciu, timp liber) Motivele prezentării la spital în ordine cronologică Antecedente heredo-colaterale, locul de proveniență Antecedente personale patologice, eventuale boli asociate Obiceiuri și preferințe alimentare, consum de toxice Medicație pentru patologiile asociate sau pentru situația fiziologică în care se află Debutul bolii actuale – moment, context și manifestări Evoluția în timp a manifestărilor clinice Identificarea simptomului principal Obținerea informațiilor importante și relevante despre simptomul principal Identificarea cauzelor ce produc acest simptom Factori de risc ce pot fi identificați Eventuale explorări realizate înaintea prezentării, medicația administrată, măsuri terapeutice luate Modul în care conduce discuția Oferă pacientei timp pentru alte date, întreabă dacă pacienta are întrebari sau nelămuriri Mulțumește pacientei

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

194

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 2. Laborator, diagnostic funcțional și imagistic Tema / Scenariu: K85-2.1 Pacient în vârstă de 64 ani, externat în urmă cu 5 săptămâni din serviciul dumneavostră, ulterior unei pancreatite acute ușoare alcoolice, manageriată medical, fără necesar de suport pe secția de Terapie Intensivă, revine de Urgență, cu dureri abdominale atroce la nivel epigastric, grețuri, vărsături cu conținut gastric, febră (38.50C), transpirații profuze, cu tranzit intestinal prezent, simptomatologie afirmativ debutată în urmă cu 4 zile. Clinic, pacient cu stare general alterată, discret somnolent, cu tegumente palide, reci și puls 130/ min; Hb = 9 g/dl; Hematocrit 47%, amilaze 700 U/L, Leu = 20 000/mm3, PCR = 120 U/L, LDH = 800 U/L, glicemie 250 mg/dL, acidoză metabolică decompensată. Se efectuează de urgență ultrasonografie abdominală, ce nu relevă dilatații CBP, CBIH, colecist nelocuit, cu pancreas intes hipoecogen difuz, inomogen la nivelul corpului, cu o aerocolie asociată și o discretă formațiune retrogastrică, încapsulată, cu conținut transonic de cca 9/10 cm (ce se și palpează). Având în vedere situația clinică și debutul simptomatologiei, se decide efectuarea unui CT abdominopelvin cu substanță de contrast i.v. ce identifică un pancreas hipodens, cu arii de necroză centrale, 2 colecții peri-corporeale pancreatice de 4/5 cm si 3/6 cm, ce aparent comunică între ele, cu bule de gaz la acest nivel. Care este cel mai probabil diagnostic? Discutați și argumentați diagnosticul. Făcut satisfăcător

1 2

Răspuns corect Argumentat bine

☐ ☐

195

Durerea abdominală epigastrică violentă, cu iradiere în bară, grețuri, vărsături ...

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Anunțul unei vești proaste Tema / Scenariu: K85-4.1 Pacientul C.V., în vârstă de 58 ani, cunoscut serviciului dumneavoastră cu o pancreatită acută severă, scor Ranson la 48 de ore – 6 puncte, APACHE II – 40 puncte, imagistic scor Balthazar clasa D, internat pe secția de Terapie intensivă, prezintă distensie abdominală sub pansament cu presiune negativă tip VAC, semnele clinice ale unui ARDS, instabilitate hemodinamică, sindrom febril prelungit (39.40C); efectuează un CT abdomino-pelvin cu substanță de contrast ce relevă colecții peripancreatice multiple (minim 3, cu bule de gaz peripancreatice, fuzate până în loja splenică, cu aparentă necroză pancreatică a cozii). Explicați și justificați pacientului conduita de urmat. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Se prezintă pacientului și explică motivația consultației Identifică pacientul și obține consimțământul Se asigură că există discreție și confort pentru pacient (ușa închisă, telefon închis/silențios) Menține contactul vizual cu pacientul Stabilește ceea ce pacientul se așteaptă să fie constatat și înțelegerea evenimentelor care au dus la această consultație Stabilește ceea ce pacientul știe deja și evaluează ideile legate de evoluția evenimentelor Avertizează pacientul că sunt vești rele Oferă veștile rele, în mod sensibil și empatic Oferă un timp pentru absorbția informației Se asigură de faptul că informația este clară Oferă informațiile pe rând, utilizând cuvinte pe înțelesul pacientului, clare și simple, evitând vocabularul medical de specialitate Repetă informațiile și verifică înțelegerea acestora la intervale regulate Ascultă cu atenție, menține contactul vizual și utilizează un ton adecvat (mod de comunicare non-verbal adecvat situației) Nu grăbește pacientul, îi oferă timp de reflecție, de exprimare a îndoielilor, a îngrijorării Face rezumatul și se asigură că pacientul a înțeles Utilizează cuvinte de speranță și liniștire a pacientului, folosindu-se de orice aspect pozitiv Dacă nu pot lămuri toate lucrurile, se va întoarce după ce va fi aflat răspunsul Invită pacientul să pună întrebări Explorează contextul psiho-social, se oferă pentru a discuta cu familia Oferă informație scrisă pacientului și mulțumește pacientului

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

196

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K85-5.1 Pacientul NP de 61 ani, actualmente pensionar, fost contabil, prezintă de 3 zile grețuri, vărsături cu conținut bilio-gastric (3 episoade), dureri abdominale intense, epigastrice, cu iradiere dorsală, „în bară”. Pacientul recunoaște că de cca 20 de ani consumă cca. 8 doze de bere pe zi, datorită depresiei emoționale. La examenul clinic, pacientul este transpirat, agitat, având dificultăți de a rămâne în decubit dorsal, cu vărsături coercitive pe durata examinării; palpatoric, prezintă sensibilitate epigastrică, fără contractură, cu zgomote hidroaerice păstrate și fără modificări patologice la tușeul rectal. Este hipertensiv (160/90 mmHg), tahicardic (120 BPM), febril (38.30C). Dintre examinările de laborator amintim: Hb = 12 g/dL, hematocrit = 47%, Leu = 14 300/L, Na seric = 132 mmol/L, K seric = 4 mmol/L, urea serică = 45 mmol/L, creatinina serică = 1,5 mg/dL, amilaza serică = 4762 U/L, ASAT = 22 U/L, gamma-GT = 212 U/L, glucoza serică = 220 mg/dL, LDH = 184 U/L. Ultrasonografic se decelează o creștere globală a parenchimului pancreatic, hipoecogenă, aparent cu un CBP de cca 8 mm grosime. Răspundeți la următoarele întrebări: Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7

La ce diagnostic vă gândiți ? Care date vă susțin diagnosticul? Ce analize de laborator v-ar fi utile? Ce alte explorări paraclinice ar trebui făcute? Ce tratament propuneți pentru afecțiunea diagnosticată? Cum este influențat managementul cazului, în cazul în care peripancreatic se de-celează colecție lichidiană? Ce ar mai trebui făcut pentru excluderea altor etiologii ale patologiei suspicionate?

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

197

Durerea abdominală epigastrică violentă, cu iradiere în bară, grețuri, vărsături ...

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K85-5.2 Pacienta K.L. în varsta de 46 ani, cunoscută serviciului dvs. din urmă cu 6 săptămâni, când a fost externată după 3 săptămâni de tratament conservator al unei pancreatite acute metabolice (hiperlipidemie familială tip I), revine în serviciul de Urgență prezentând alterarea stării generale, bradilalie, transpirații profuze, dureri epigastrice intense, grețuri, vărsături cu conținut alimentar. Clinic, pacient palid, prezentând dispnee cu tahipnee, hipotensiune arterială (80/55 mm Hg), tahicardie (133 BPM), raluri subcrepitante bazale stângi, formațiune pseudotumorală epigastrică de cca 10 cm diametru, palpabilă, sensibilă. Biologic: lipaza serică = 1880 U/L, Leu = 18 000/mm3 cu 85% neutrofilie, hematocrit = 50%, LDH = 450 U/L, Ca seric = 5 mg/dL, ASAT = 250 U/L, PCR = 120 U/L. Radiografia abdominală pe gol relevă „autoamputarea colonului transvers”. US abdominală identifică o formațiune peripancreatică de 10/12 cm, hipo și hiperecogenă, conținut mixt, fără a decela imagini hiperecogene veziculare CBP sau dilatații de CBP și CBIH: Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6

Cât de sever este puseul de activitate în cazul descris? Ce examinări complementare recomandați? Care ar fi tratamentul de urgență de urmat? Care ar fi tratamentul definitiv în caz de înrăutățire a parametrilor clinicbiologici? Ce este contraindicat? Ce se poate întampla în cazul în care colecția peripancreatică s-ar complica?

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

198

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Durere abdominală difuză cu “abdomen de lemn’’

Pacientul AM, muncitor necalificat, în vârstă de 45 ani, se prezintă în urgență acuzând dureri abdominale difuze de intensitate mare, grețuri și vărsături. Boala actuală a debutat brusc, cu aproximativ 6 ore înaintea prezentării în urgență, cu durere bruscă, intensă, apărută în epigastru (senzație de "lovitură de cuțit") ce ulterior iradiază în flancul și fosa iliacă dreaptă și după cca. o ora se generalizează în tot abdomenul, asociind grețuri și vărsături (inițial alimentare, ulterior bilioase). Pacientul nu prezintă antecedente heredocolaterale sau personale semnificative, este fumător (cca. 20 țigarete/zi) și consumă aproape zilnic alcool (100-200 ml alcool tare). La examenul clinic general se constată un pacient subponderal, anxios, cu tegumente umede, facies suferinde. Local se constată un abdomen normal conformat, ce nu participă la mișcările respiratorii, cu sensibilitate marcată la palpare și contractură musculară generalizată ("abdomen de lemn"). Temperatura axilară este 37.60C; la examenul de laborator prezintă leucocitoză (17 000/mm3), creșterea CRP (17,8 mg/l); ecografic se constată lichid liber în cantitate moderată subhepatic, perisplenic și în Douglas. Radiografia abdominală pe gol evidențiază penumoperitoneu bilateral. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

200

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică

Caracteristici

Abdomenul acut de tip peritonitic. Ulcerul gastric/duodenal perforat.

Durere cu debut brusc, intensitate mare, descrisă clasic ca "lovitură de cuțit" în epigastru (momentul perforației), ulterior durere generalizată în tot abdomenul asociind tipic grețuri și vărsături reflexe, subfebrilități, tardiv tulburări de tranzit de tip ileus (dinamic). Abdomenul este de obicei imobil, palparea este foarte dureroasă și frecvent apare contractura musculară intensă ce dă semnul clasic de "abdomen de lemn". La vâstnici sau pacienți tarați, contractura poate să fie înlocuită de apărare musculară, dar există frecvent asociate alte semne de abdomen acut peritonitic: semnul Blumberg, hiperestezia cutanată, semnul Mandel. Auscultația evidențiază silențiu abdominal. Frecvent se decelează anamnestic factori favorianți (fumatul, administrarea de AINS, antecendente de boală ulceroasă).

Abdomenul acut Durerea inițială se localizează în fosa iliacă stângă, ulterior devine generalizată. Frecvent se asociază febră peste 380 de tip peritonitic. Diverticulită perforată Celsius. Clinic durerea are intensitatea maximă în fosa iliacă stângă, contractura musculară este în general înlocuită cu apărare. Există semne de abdomen acut peritonitic. În istoricul personal pot exista pusee de diverticulită complicate/ necomplicate. Abdomenul acut de tip peritonitic. Peritonită posttraumatică

Apare în contextul unui traumatism abdominal închis sau deschis prin perforația unui organ cavitar. Tabloul clinic este de abdomen acut peritonitic, intensitatea simptomelor fiind dată de organul afectat și gradul de contaminare al cavității peritoneale.

Abdomenul acut de tip peritonitic. Peritonită postoperatorie

Apariția de dureri, febră, ileus la un pacient operat recent, cel mai frecvent în contextul unei interveții chirurgicale cu anastomoză digestivă. Tabloul dureros poate fi uneori mai puțin evident în contextul tratamentului antibiotic și antialgic sau la pacienții tarați, în aceste situații pe prim plan fiind modificările în contextul ileusului dinamic.

Abdomenul acut de tip peritonitic. Pelviperitonita

Apare exclusiv la femei, uneori existând în antecedente infecții genitale. Tabloul clinic este mai puțin dramatic, simptomele și semnele fiind localizate preponderent în abdomenul inferior.

Durere abdominală difuză cu ‘’abdomen de lemn’’

201

Abdomenul acut de tip peritonitic. Peritonita la pacienții cu dializă peritoneală

Apare în contextul tratamentului ambulator de dializă peritoneală la pacienții cu insuficiență renală cronică. Contaminarea se produce prin intermediul cateterului de dializă, infecția nefiind masivă, tabloul clinic este în general mai estompat. Apare durere abdominală și frecvent febră, iar clinic se evidențiază semne de iritație peritoneală.

Abdomenul acut de tip ocluziv

Predomină tulburările de tranzit, oprirea tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale, grețuri și vărsături (inițial alimentare, ulterior bilioase și fecaloide). Durerile sunt mai puțin intense și sunt frecvent de tip colicativ. Clinic abdomenul este mult destins în volum, cu timpanism marcat, sensibil la palpare, dar fară semne de iritație peritoneală.

Abdomenul acut de tip vascular. Infarctul entero-mezenteric

Afecțiunea survine într-un context specific (ateroscleroză, risc emboligen), durerea este de intensitate mare, asociază frecvent semne de șoc (hipotensiune, tahicardie). Clinic se evidențiază semne de iritiație peritoneală, fără să fie prezentă o contractură francă.

Abdomenul acut de tip hemoragic. Hemoperitoneul

Apare în context traumatic, durerile abdominale sunt de intensitate mai mică, există iritație peritoneală datorită sângelui. Asociază semnele șocului hipovolemic (uneori dificil de diferențiat de un șoc septic).

Sindromul de torsiune Durere vie, localizată frecvent în zona de proiecție a organului de organ afectat. Pancreatita acută

Durere "în bară" la nivel epigastric, cu iradiere dorsală. Clinic există sensibilitate la palparea în epigastru, cu semne de iritație la acest nivel, restul abdomenului fiind în general liber la examenul clinic.

Ulcerul gastric/ duodenal în criză de penetrație

Durerea are caracter diferit, este de intestitate mai mică și iradiază posterior. Neexistând o perforație liberă în cavitatea peritoneală, semnele de iritație peritoneală sunt absente.

Abdomenul acut me- Durere intensă în hipocondrul drept, grețuri și vărsături, fără dical. Colica biliară semne de iritație peritoneală. Abdomenul acut medical. Colica renoureterală

Durerea este caracteristică, debutează la nivel dorsal și iradiază anterior în fosa iliacă și inferior către fața internă a coapsei și organele genitale. Există sensibilitate la palparea abdomenului, însă lipsesc semnele iritative.

202

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Afecțiuni extraabdominale. Infarctul miocardic acut

Infarctul miocardic inferior poate prezenta simptomatolgie de tip digestiv, cu dureri abdominale, grețuri și vărsături prin mecanism reflex vagal, semnele de iritație peritoneală fiind absente însă, examenul abdominal fiind adesea fără elemente patologice.

Afecțiuni extraabdominale. Pneumonia bazală

Durerea în pneumonia bazală poate iradia la nivel abdominal însă are caracterul tipic de junghi, exacerbat de inspir. Examenul clinic al abdomenului nu evidențiază modificări majore

Afecțiuni extraabdominale. Zona zoster.

Apare erupția caracteristică metamerică, durerea este foarte intensă însă se localizează la nivel parietal, fără semne iritative.

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Ulcer gastric/duodenal perforat. Peritonită generalizată. Ce faceți în continuare? Pacientul are indicație chirurgicală de urgență, se propune intervenția chirurgicală – sutura ulcerului, lavaj, drenaj. Pentru confirmarea diagnosticului și precizarea etiologiei perforației digestive se poate indica un CT abdomen și pelvis cu substanță de contrast. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Pacientul este tânăr, fără comorbidități importante, boala este la cca. 6 ore de la debut (faza de peritonită chimică), prognosticul este bun cu un tratament chirurgical adecvat instituit precoce. Ce tratament indicați? Intervenția chirurgicală promptă, sutura ulcerului perforat, lavajul și drenajul cavității peritoneale. Calea de acces poate fi prin laparotomie sau laparoscopie. Intervenția chirurgicală laparoscopică ameliorează durerea postoperatorie, reduce complicațiile de plagă (infecție, eviscerație, eventrație), permite mobilizarea precoce și scurtează durata de spitalizare și recuperare postoperatorie. Pentru localizarea gastrică a ulcerului intră în discuție excizia marginilor ulcerului pentru biopsie (excluderea unui proces malign). Se poate asocia epiplonoplastia, fixarea unui ciucure epiploic la nivelul suturii ulcerului. Postoperator se inițiază terapia antisecretorie (inhibitori de pompă de protoni) și antibiotică pentru Helicobacter pylori (care este pozitiv în peste 90% din cazurile de ulcere complicate.

Durere abdominală difuză cu ‘’abdomen de lemn’’

203

Cum urmăriți răspunsul la tratament? Pacientul trebuie să fie afebril, cu markeri de inflamație (leucocite, CRP) cu tendința la normalizare, tranzit intestinal reluat, acuze dureroase minime. Prezența febrei (peste 38,5-390C), a inflamației (leuocitoză, CRP crescut) și a durerilor trebuie să ridice suspiciunea prezenței unui abces intraperitoneal, apărut în contextul unui tratament suboptimal al peritonitei.

Recomandări bibliografice 1. Popescu I, Ciuce C. Tratat de chirurgie, vol VII, Chirurgie generala. Editura Academiei Române, 2015 2. Schwartz S. Principiile chirurgiei, Editia I-a în limba română. Editura Teora, 2009

204

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimţământ informat Tema / Scenariu: K65-4.1 Un pacient în vârstă de 31 ani se prezintă în urgență și este diagnosticat cu un ulcer duodenal perforat cu peritonită generalizată. Se propune intervenția chirurgicală laparoscopică – sutura ulcerului, lavaj, drenaj. Obțineți consimțământul informat pentru această operație. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Se prezintă pacientului Susține discuția în condiții private; exprimă empatie Identifica modalitatea de adresare corespunzătoare pacientului Explică scopul discuției cu pacientul Întreabă pacientul dacă înțelege în ce constă intervenția chirurgicală ÎI explică pacientului aspectele necunoscute privind intervenția chirurgicală, în încercarea de a ridica gradul de înțelegere Verifică dacă pacientul înțelege care este scopul intervenției ÎI explică pacientului necesitatea intervenției chirurgicale ÎI explică pacientului beneficiile intervenției chirurgicale Verifică gradul de înțelegere al riscurilor intervenției chirurgicale ÎI explică pacientului riscurile într-o manieră accesibilă și ușor de înțeles ÎI explică pacientului pacientului consecințele intervenției chirurgicale ÎI explică pacientului procedeele chirurgicale alternative, inclusiv temporizarea intervenției chirurgicale ÎI explică pacientului riscurile și beneficiile procedurilor alternative, într-o manieră accesibilă și ușor de înțeles Repetă și clarifică; verifică periodic gradul de înțelegere Solicită pacientului să redea pe scurt informațiile prezentate Încearcă să aprecieze dacă pacientul are competență în acordarea avizului informat Reamintește pacientului că nu este obligatorie o decizie imediată Reamintește pacientului că își poate modifica alegerea în orice moment Întreabă pacientul dacă are întrebări sau neînțelegeri; îi mulțumește

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

205

Durere abdominală difuză cu ‘’abdomen de lemn’’

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K65-5.1 O femeie în vârstă de 68 ani, cunoscută cu ciroză hepatică clasa Child B pe fond de hepatită cronică HCV, prezintă de 48 ore dureri abdominale difuze, de intensitate medie, febră 38,2oC. La examenul abdominal se constată sensibilitate la palpare cu apărare musculară în toate cadranele, semnul vălului pozitiv. Paraclinic există leucocitoză moderată și creșterea CRP. Ecografic se constată ascită în cantitate medie. Se efectuează paracenteză evacuându-se lichid tulbure, examenul microbiolgic evidențiind Stafiloccoc aureu. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Care este diagnosticul probabil? Care este mecanismul patogenic implicat? Care este tratamentul pe care îl indicați? Cum evaluăm eficacitatea tratamentului instituit?

☐ ☐ ☐ ☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K65-5.2 Un pacient în vârstă de 65 ani, cunoscut cu diabet zaharat tip II, diagnosticat cu un adenocarcinom sigmoidian avansat loco-regional, aflat în cursul chimioterapiei neoadjuvante prezintă brusc dureri abdominale intense, inițial în fosa iliacă stângă, ulterior generalizate, grețuri și vărsături, subfebrilități. Clinic se constată sensibilitate abdominală difuză cu apărare musculară. Un examen CT efectuat în urgență evidențiază pneumoperitoneu și lichid liber pericolic în fosa iliacă stângă și Douglas. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Care este diagnosticul probabil? Care este mecanismul patogenic implicat? Care este tratamentul pe care îl indicați? Care sunt factorii de risc care ar putea afecta evoluția postoperatorie la acest pacient?

☐ ☐ ☐ ☐

206

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: K65-5.3 Un pacient în vârstă de 60 ani se prezintă de urgență în UPU cu tablou clinic de abdomen acut peritonitic. Explorările imagistice (ecografie și CT) evidențiază un ulcer duodenal perforat cu peritonită generalizată. Făcut satisfăcător

1 2 3

Care sunt criteriile imagistice care susțin diagnosticul menționat înainte? Ce tratament indicați? Care sunt obiectivele tratamentului chirurgical?

☐ ☐ ☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament – Peritonitele și abcesele intraperitoneale Tema / Scenariu: K65-5.4 Un pacient în vârstă de 25 ani a fost operat de 7 zile pentru apendicită gangrenoasă perforată cu peritonită localizată, practicându-se apendicectomie laparoscopică în urgență. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă fiind externat în ziua a 2-a postoperator. Acum revine la control în regim ambulator, acuză durere în fosa iliacă dreaptă și prezintă febră până la 390C, în special seara. Plăgile chirurgicale sunt de aspect normal, însă în fosa iliacă dreaptă se palpează o masă inflamatorie dureroasă, cu iritație peritoneală la acest nivel. Ecografic se evidențiază o colecție bine delimitată de 6 cm diametru în fosa iliacă dreaptă. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Care este diagnosticul cel mai probabil? Ce alte investigații ar putea fi utile pentru confirmarea diagnosticului? Care este tratamentul de elecție în această situație? Cum monitorizăm eficiența tratamentului instituit?

☐ ☐ ☐ ☐

Durere abdominală la pacientul cu traumatism toraco-abdominal

Un bărbat în vârstă de 40 de ani, conducător auto care purta centură de siguranță, este implicat într-un accident rutier. Mașina pe care o conducea (Dacia Logan) a derapat într-o curba la 80 km/oră, s-a izbit de un copac, are airbag-ul deschis și are o deformare importantă a ușii șoferului, care protruzionează înspre habitaclu. La sosirea în UPU (la 40 min. după producerea accidentului) pacientul este conștient, stabil hemodinamic și acuză dureri (spontan și la palpare) la nivelul hemitoracelui stâng inferior și hipocondrului stâng, fără apărare musculară, semnul Blumberg negativ. La palparea hemitoracelui stâng inferior se percep crepitații osoase. Pe radiografia toracică se vizualizează doar fractura coastelor IX și X pe linia axilară posterioară, fără deplasare. Ecografia FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) relevă prezența unei cantități mici de lichid în cavitatea peritoneală. Probele toxicologice sunt negative. TA = 110/60 mmHg, puls = 85/min, Hb = 10g%. Urina are aspect normal. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

208

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică

Caracteristici

Contuzie toracică cu fracturi costale. Contuzie abdominală cu ruptură de splină.

Având în vedere energia de impact considerabilă, care a deformat ușa șoferului, ne așteptăm la posibile leziuni ale organelor interne. Durerea toracică și crepitațiile osoase sugerează fracturi costale, iar radiografia toracică le confirmă. Scăderea hemoglobinei și ecografia FAST pozitivă sugerează un hemoperitoneu. Durerea abdominală, asocierea cu fracturile costale stângi și prezența lichidului liber în peritoneu la ecografia abdominală sugerează o posibilă ruptură de splină. Ruptura de splină este tipul de leziune cel mai frecvent întâlnit în traumatismele abdominale închise.

Contuzie toracică cu fracturi costale. Contuzie abdominală cu ruptura altor organe parenchimatoase.

Spre deosebire de plăgile abdominale, contuziile abdominale pot fi urmate de leziuni multiple, în mai multe regiuni ale abdomenului, fără a avea neapărat vreo marcă traumatică vizibilă la exterior. Hemoperitoneul poate proveni și de la lacerații hepatice, leziuni ale mezenterului sau ale altor viscere, produse prin mecanism de contralovitură sau de smulgere. O creștere importantă a transaminazelor poate sugera o leziune hepatică. În cazul suspiciunii unui traumatism pancreatic, dozarea lipazei și amilazei din sânge și din lichidul peritoneal, poate orienta diagnosticul. Pentru tranșarea diagnosticului este însă necesară efectuarea tomografiei computerizate (CT) cu substanță de contrast.

Contuzie toracică cu fracturi costale. Contuzie abdominală cu ruptura viscerelor cavitare.

Lichidul peritoneal evidențiat ecografic poate proveni și de la un traumatism al unui viscer cavitar (stomac, duoden, intestin subțire, colon, vezica urinară etc.). În acest caz ar trebui să existe semnele abdomenului acut peritonitic: durere de intensitate crescândă, apărare musculară, semnul Blumberg pozitiv, febră. Aceste semne pot fi însă estompate de prezența concomitentă a sângelui în peritoneu. Pentru tranșarea diagnosticului este necesară efectuarea CT cu substanță de contrast. În lipsa hematuriei, o ruptură de vezică urinară este improbabilă.

Contuzie toracică cu Ruptura de diafragm este mai frecvent întâlnită în traumatismefracturi costale. le prin strivire și căderile de la înalțime. O eventuală herniere în

Durere abdominală la pacientul cu traumatism toraco-abdominal

209

Contuzie abdominală cu ruptură de diafragm.

torace a viscerelor abdominale s-ar fi putut observa pe radiografia toracică, dar lipsa acestei hernieri nu exclude o posibilă ruptură diafragmatică. Pentru tranșarea diagnosticului este necesară efectuarea CT toraco-abdominală cu substanță de contrast.

Contuzie toracică cu fracturi costale. Contuzie abdominală cu leziuni ale organelor retroperitoneale și hematom retroperitoneal.

În lipsa hematuriei, un traumatism renal este improbabil. Totuși, având în vedere forța și direcția de acțiune a agentului vulnerant (sugerată de deformarea caroseriei) este posibil să existe un hematom retroperitoneal. Uneori, prin breșe ale peritoneului parietal posterior, sângele din hematomul retroperitoneal poate ajunge în cavitatea peritoneală, pozitivând astfel ecografia FAST. Pentru tranșarea diagnosticului este necesară efectuarea CT cu substanță de contrast.

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Traumatism toracic închis cu fractura coastelor IX, X pe linia axilară posterioară, fără deplasare. Contuzie abdominală. Hemoperitoneu post-traumatic, posibil prin ruptură de splină. Ce faceți în continuare? După evaluarea inițială și inițierea resuscitării volemice, se efectuează testele de compatibilitate sanguină și analizele de laborator. Se completează anamneza și examenul obiectiv. Având în vedere că pacientul este stabil hemodinamic, în cadrul evaluării secundare, este necesară efectuarea de urgență a CT toraco-abdomino-pelvin cu substanță de contrast pentru stabilirea inventarului lezional. CT este neinvazivă, cuantifică hemoperitoneul și leziunile organelor parenchimatoase, vizualizează retroperitoneul sau hemotoraxul mic ce scapă radiografiei toracice. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? CT confirmă fracturile coastelor IX și X stângi decelate la radiografia toracică și certifică absența unui eventual traumatism de bazin sau hematom retroperitoneal asociat. La nivel abdominal se evidențiază o dilacerare a parenchimului splenic în treimea medie a splinei, cu interesarea unui vas segmentar la nivelul căruia există extravazare a substanței de contrast în timpul arterial. Hemoperitoneul este bine vizibil perisplenic, subhepatic, interileal și în fundul de sac Douglas. Nu se găsesc alte leziuni ale organelor intraabdominale și retroperitoneale. După ce pacientul a revenit de la CT, în ciuda terapiei volemice susținute, se constată o accentuare a palorii tegumentare și a pulsului la 96 bătăi/min, precum și o scădere a valorilor hemoglobinei și tensiunii arteriale: Hb = 8g%, TA = 100/40 mmHg. Deoarece

210

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

la CT s-a decelat o leziune de splină gradul IV, iar extravazarea substanței de contrast vizibilă radiologic denotă o sângerarea activă cu debit relativ important, coroborat cu tendința de instabilitate hemodinamică, se indică laparotomia de urgență pentru asigurarea hemostazei. Ce tratament indicați? În leziunile splenice de gradul IV este indicată splenectomia. Calea de abord este laparotomia mediană deoarece aceasta permite o bună explorare a cavității abdominale. Aceasta este necesară deoarece pot exista leziuni care scapă explorărilor imagistice (de exemplu deperitonizări sau mici hematoame postcontuzionale în peretele intestinului ce pot duce la perforații intestinale tardive). După efectuarea splenectomiei și evacuarea sângelui din peritoneu se lavează cu ser fiziologic cavitatea peritoneală și se drenează Cum urmăriți răspunsul la tratament? Imediat postoperator se urmărește răspunsul la terapia de resuscitare volemică, adică stabilitatea valorilor tensionale, creșterea valorilor hemoglobinei, recolorarea tegumentelor, diminuarea pulsului, etc. Deasemenea se verifică zilnic aspectul plăgii operatorii și al secrețiilor de pe tuburile de dren. În urma splenectomiei există o reacție de creștere a trombocitelor ce impune administrarea de antiagregante plachetare (Aspirină) ca și profilaxie antitrombotică. Deasemenea pacientul trebuie imunizat împotriva infecțiilor cu Pneumococ, Meningococ și Haemophilus Influenzae.

Recomandări bibliografice 1. Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthews J, Pollock RE. Schwartz Principles of Surgery, Ed 10, McGraw Hill Professional, 2015 2. Karila L (Ed). Book des ECN, Ed în limba română, Editura Medicală Iuliu Hațieganu, 2011 3. Raja A, Zane RD. Initial management of trauma in adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on November 02, 2018) 4. Toy EG, Liu TH, Campbell AR, Palmer BJA. Case Files Surgery. McGraw-Hill Education, 2016

211

Durere abdominală la pacientul cu traumatism toraco-abdominal

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: S36-1.1 USunteți solicitat în UPU să consultați un pacient de 53 de ani, fără aparținători, politraumatizat, victima unui accident rutier, inconștient, intubat, cu marcă traumatică la nivelul epigastrului adus de echipajul de descarcerare SMURD. Vă rog să culegeți datele anamnestice în cadrul evaluării primare. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Se prezintă pacientului Verifică dacă există aparținători și apoi solicită membrilor echipajului SMURD să-i răspundă la întrebări: Momentul și împrejurările producerii accidentului, timpul scurs până la prezentarea în UPU Tipul autovehiculului, modalitatea producerii impactului (direcția, forța, viteza, etc) și extensia distrugerilor (deformarea coloanei de direcție, protuzia pedalierului, etc) Dacă vreo persoană a fost strivită în interior, a decedat sau a fost proiectată în afara mașinii, dacă au fost găsite urme de alcool, droguri sau medicamente Utilizarea airbagurilor și centurii de siguranță Dacă pacientul era conștient, dacă prezenta boli psihice evidente sau alte semne de boală Semnele vitale în prespital şi în timpul transportului, stabilitatea hemodinamică Medicaţia administrată și manevrele medicale efectuate până la sosirea în UPU Mulțumește echipajului SMURD

☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

212

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimţământ informat Tema / Scenariu: S36-4.1 O pacientă în vârstă de 50 de ani a suferit un traumatism abdominal în urmă cu 6 zile, fiind implicată într-un accident rutier. La acea dată a fost diagnosticată cu un hematom subcapsular splenic (leziune splenică gradul II). Fiind stabilă hemodinamic, acesta a fost tratată conservator. De aproximativ o oră pacienta a început să acuze dureri abdominale, probele de laborator indică o scădere a valorilor Hb și Ht, pulsul a crescut la 100/min și TA are tendința la scădere (TA = 100/40 mmHg). Repetarea de urgență a CT indică prezența unui hemoperitoneu în cantitate mare și o ruptură a hematomului splenic, cu extravazare activă a substanței de contrast. Se propune intervenția chirurgicală de urgență – splenectomia. Obțineți consimțământul informat pentru această operație. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Se prezintă pacientei Îi explică pacientei scopul discuției Întreabă pacienta dacă știe ce înseamnă intervenția chirurgicală propusă Îi explică pacientei de ce este necesară operația în acest stadiu al bolii și caracterul de urgență al intervenției chirurgicale. Explică cum va decurge intervenția chirurgicală Detaliază complicațiile posibile intra- și post-operator Îi descrie pacientei alternativele terapeutice, inclusiv evoluția în cazul în care nu se intervine chirurgical Explică de ce este necesară semnarea consimțământului informat Obține semnătura și îi mulțumește pacientei

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

213

Durere abdominală la pacientul cu traumatism toraco-abdominal

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: S36-5.1 Un bărbat de 29 ani suferă o contuzie la nivelul fosei iliace drepte provocată de o lovitură de copită de cal. Se prezintă singur în UPU după 8 ore, conștient, stabil hemodinamic, dar acuzând dureri intense periombilical, în hipogastru și fosa iliacă dreaptă, cu tendință la generalizare. La examenul obiectiv se constată prezența febrei (T = 380C), semnul Blumberg pozitiv și apărare musculară în fosa iliacă dreaptă și în hipogastru. TA = 140/75 mmHg, Hb = 12 g%, Ht = 37, Leucocite = 12.000/mm3, PCR = 18, Examenul de urină = normal. Prezintă o echimoză și o escoriație la locul impactului. Radiografia toracică este negativă, iar ecografia FAST decelează o mică cantitate de lichid peritoneal în fosa iliacă dreaptă? Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5

Care sunt diagnosticele care intră în discuție? Care este diagnosticul mai probabil? Ce atitudine terapeutică adoptați? Cum urmărim pacientul și cum evaluăm eficacitatea tratamentului instituit? Care sunt complicațiile specifice ce pot apărea în caz de evoluție nefavorabilă?

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

214

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: S36-5.2 Un biciclist de 19 ani cade și suferă o contuzie la nivelul hipocondrului stâng provocată de ghidonul bicicletei. Se prezintă singur în UPU după 3 ore, conștient, stabil hemodinamic, acuzând dureri moderate în hipocondrul stâng, TA = 120/70 mmHg, Hb = 11 g%, Ht = 31, examenul de urină și celelalte analize sunt normale. Prezintă o echimoză subcostal stâng. Radiografia toracică este negativă, dar ecografia FAST decelează o fină lamă de lichid perisplenic. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5

Care este diagnosticul de suspiciune? Care este explorarea paraclinică de elecție care trebuie efectuată pentru tranșarea diagnosticului ? Se pune în evidență un hematom subcapsular de 1 cm la polul inferior al splinei. Care este tratamentul pe care îl considerați oportun în această situație? Cum urmărim pacientul și cum evaluăm eficacitatea tratamentului instituit? Care sunt complicațiile specifice ce pot apărea în caz de evoluție nefavorabilă?

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Durere abdominală, paloare, dispnee și tahicardie după traumatism toraco-abdominal

Pacient minor, 17 ani, sportiv de performanță, implicat recent într-un accident sportiv, se prezintă în UPU prezentând dureri abdominale în hipocondrul stâng și periombilical, paloare tegumentară, dispnee, tahicardie. Pacientul, sportiv de performanță, a fost implicat în urmă cu o oră într-un accident sportiv, în timpul unui meci de hockey. A avut un impact puternic cu tija de metal a patinei adversarului, cu aria inițială de maxim contact în hipocondrul stâng, traumatism cranian minor, fără pierdere de conștiență, fără traumatism la nivelul membrelor. Inițial durerea este localizată în hipocondrul stâng, accentuată de inspirație, apoi la aproximativ o jumătate de oră, apare durere cu sediul periombilical și în epigastru, iradiere durere în umărul stâng, ulterior senzație de oboseală fizică și sete, își simte musculatura abdominală ușor încordată. Antrenorul observă că este palid. Este transportat de urgență la spital. La examenul obiectiv: pacient palid, tegumente reci, transpirate, fără marcă traumatică, abdomen cu participare limitată la mișcările respiratorii, durere abdominală moderată la percuție și palpare, mai accentuată în hipocondrul stâng, apărare musculară difuză, matitate abdominală deplasabilă în flancuri, zgomote hidro-aerice, diminuate. Stabil cardio-respirator și hemodinamic, cu ușoară tahicardie și tahipnee. Ecografia FAST evidențiază lichid liber în loja splenică, subhepatic, interileal și în Douglas, în cantitate medie. Oligurie, urină de aspect normal. Valoare Hb = 10,5g/dl. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

216

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică Caracteristici Hemotorax/ Acuzele toracice, mai ales dispnee/tahipnee, sunt predominante, hemopneumo- cu matitate la percuție, diminuarea zgomotelor respiratorii în zona torax afectată. Cel mai frecvent sursa hemoragică este locală, din focarul de fractură parietală sau pleuro-pulmonară. O pierdere de sânge până la 750 ml la o persoană de 70 kg nu determină modificări hemodinamice semnificative, între 750-1000 ml apar semnele șocului hipovolemic. Aproximativ 80% din cazuri sunt tratate cu succes prin toracostomie cu tub; indicația de toracostomie: pierdere rapidă după toracostomie a peste 1000 ml sânge sau peste 200ml/ora timp de 4 ore; necesar transfuzie pentru menținere stabilitate hemodinamică. Ruptura diafragmatică

Dificil de decelat clinic. Durerea toracică accentuată la respirație și tuse, însoțită de semne de insuficiență cardio-respiratorie în trauma toraco-abdominală ne atrage atenția asupra unei posibile leziuni diafragmatice. Cele mai frecvente sunt rupturile cupolei diafragmatice (radiale, centrale sau antero-laterale), urmate de dezinserțiile frenocostale (mai frecvent smulgeri ale inserțiilor costo-diafragmatice între linia axilară anterioară și posterioară). De obicei în leziunile cupolei herniile se dezvoltă lent, în dezinserțiile freno-costale hernierea viscerelor este masivă și se produce o dată cu traumatismul.

Leziunile traumatice splenice

Splina este cel mai interesat organ în traumatismele abdominale. Manifestările clinice sunt corelate cu severitatea hemoragiei, leziunile asociate intra/extraabdominale și statusul pacientului, pacienții tineri putând compensa clinic foarte bine o hemoragie masivă. Pacienții acuză dureri de intensitate variabilă în hipocondrul stâng, baza hemitorace sau flanc stâng, cu iradiere la nivelul umărului stâng (semnul Kehr) sau la baza gâtului (semnul Saegesser), sensibilitate la palpare sau decompresiune în hipocondrul stâng, rareori se palpează în hipocondrul stâng o masă tumorală cu limite imprecise, mată la percuție, ca și expresie a unui hematom perisplenic. Pot apărea simptomele și semnele șocului hipovolemic: paloare, vedere încețoșată, lipotimie, extremități reci și umede, dispnee, sete, tahicardie, tahipnee, puls filiform, oligurie, scăderea TA. Distensia abdominală moderată, matitate deplasabilă (semnul Ballance), ileus paralitic, contractura abdominală difuză, uneori semne

Durere abdominală, paloare, dispnee și tahicardie după traumatism toraco-abdominal

217

de iritație peritoneală difuză, bombarea fundului de sac Douglas, se asociază cu prezența hemoperitoneului. Leziunile traumatice hepatice

Asemănătoare cu cele ale traumatismelor splenice, acuzele algice localizate mai ales în hipocondrul drept, baza hemitorace și flanc drept. Decelerările rapide pot produce hemoragii masive prin dezinserții ale venelor hepatice din vena cavă inferioară și leziuni ale pediculului hepatic. În cazul traumatismelor prin contuzie, traiectele de fractură parenchimatoasă converg radial spre punctul de impact, sunt neregulate, cu apariția atât a hemoragiei cât și a biliragiei în cazul interesării elementelor vasculo-biliare. Lobul drept este afectat de 5 ori mai frecvent decât cel stâng.

Leziunile vaselor mari abdominale

Sunt de o gravitate deosebită, decesul survine înainte de accesul la serviciile de urgență în aproape 50% din cazuri. Tabloul clinic este dominat de instabilitatea hemodinamică marcată, semne de șoc hipovolemic și pierderea rapidă a conștienței. Matitatea abdominală aproape totală în revărsat peritoneal masiv, distensie abdominală, ileus paralitic, contractura musculaturii abdominale; intervenția chirurgicală pentru efectuarea hemostazei trebuie realizată în regim de extremă urgență.

Leziunile traumatice gastrice

Rupturile parietale gastrice sunt mai frecvente în cazul unui stomac plin, conținutul gastric determină rapid o peritonită chimică cu semne de șoc hipovolemic, durere abdominală intensă, contractura musculaturii abdominale, ileus, matitate deplasabilă în flancuri. O mare parte din hemoragia parietală se poate regăsi la nivel enteral sau ca și hematom intragastric.

Leziunile traumatice duodenale

Sunt dificil de diagnosticat clinic. În aproape un sfert din totalul traumatismelor abdominale, duodenul poate suferi lezini, mai ales prin strivire pe coloana vertebrală, dar perforația traumatică duodenală este mult mai rară (0,2-3,7%). Mecanismul lezional (accelerațiedecelerație bruscă), durere în abdomenul superior însoțită de tahicardie, temperatura și voma sunt principalele acuze care ar putea orienta diagnosticul.

Leziunile Se traduc prin durere abdominală localizată mai ales în etajul inferitraumatice ale or, asociată cu contractura abdominală, ileus, tahicardie. Pot apărea intestinului semnele șocului hipovolemic, mai ales dacă sunt lezate vasele mezsubțire enterice, colecția abdominală lichidiană medie se decelează clinic prin matitate deplasabilă în flancuri. Prezența semnelor de peritonită

218

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

indică intervenția chirurgicală, deoarece peritonita consecutivă neglijată are prognostic grav. Leziunile traumatice ale colonului

Sunt mai rare decât leziunile traumatice ale intestinului subțire, cel mai afectat fiind colonul transvers. Datorită septicității ridicate a conținutului colic, tabloul clinic se instalează mai rapid decât în leziunile simulare ale intestinului subțire, starea generală se alterează rapid.

Ruptura traumatică a vezicii urinare

Ruptura intraperitoneală a vezicii urinare în trauma abdominală fără fractura de bazin se datorează plenitudinii vezicale și compresiei-decompresiei rapide. Caracteristica este absența micțiunii și senzației de micțiune. Uroperitoneul se manifestă prin durere abdominală (nu foarte intensă), distensie abdominală, matitate abdominală deplasabilă.

Leziunile traumatice renale

Rinichiul poate fi traumatizat mai ales în cazul leziunilor laterale, prin compresiune pe coloana vertebrală. În aproximativ 70% din dilacerările hepatice, integritatea capsulei renale este păstrată. Bombarea regiunii lombare, durerea și masa renitentă la palpare pot indica un hematom perirenal, frecvent apare hematurie macroscopică. În traumatismele severe însoțite de hemoragie intraperitoneală, durerea abdominală este însoțită de apărare musculară, ileus, matitate abdominală deplasabilă, semnele șocului hipovolemic.

Leziunile traumatice pancreatice

Leziunile pancreatice în traumatismele abdominale închise apar mai frecvent la nivelul locului unde pancreasul intersectează coloana vertebrală (L2), sunt mai rar întâlnite în traumă, dar severe, mortalitatea ajungând până la 25%. Sunt greu de depistat clinic, mai ales în context politraumatic, gravitatea lor e datorată coexistenței leziunilor organelor adiacente cu care pancreasul realizează un bloc comun anatomo-funcțional și apariției pancreatitei acute posttraumatice. Clinic, durerea periombilicală continuă, persistentă, cu iradiere posterioară și spre flancul stâng ridică un semn de alarmă, dar simptomatologia dominantă este dată de leziunea viscerelor din vecinătate.

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Ruptura traumatică splenică cu hemoperitoneu. Ce faceți în continuare? Se solicită în regim de urgență efectuare examinări de laborator: hemoleucograma,

Durere abdominală, paloare, dispnee și tahicardie după traumatism toraco-abdominal

219

probe funcționale hepatice și renale, enzime de citoliză, enzime pancreatice, coagulograma, grup sangvin, Rh. Se instituie tratament de reechilibrare volemică cu soluții micro și macromoleculare. Se solicită în regim de urgență efectuare radiografie pulmonară pentru decelare hemo/pneumoperitoneu și stabilirea necesității unui eventual drenaj pleural, aprecierea rapidă radiologică a mediastinului și eventualelor fracturi costale/vertebrale, statusul radiologic al diafragmului. Pacientul fiind stabil hemodinamic, se solicită efectuare de urgență CT abdominal pentru stabilirea bilanțului lezional și conduitei terapeutice. Se explică pacientului și părinților opțiunile terapeutice, se solicită acordul pentru o eventuală intervenție chirurgicală. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Radiografia pulmonară decelează contuzie pulmonară bazală stângă cu minimă colecție pleurală adiacentă. Examinarea CT relevă leziune splenică cu interesare parenchimatoasă, de aproximativ 5 cm, ce interesează polul inferior, cu traiect spre hilul splenic, cu sângerare activă de la nivelul unui ram segmentar hilar, cu o zonă hipocaptantă mediosplenică de 4 cm diametru, lichid liber cu densitate hematică perisplenic, perihepatic, interileal și la nivelul fundului de sac Douglas, în cantitate medie. Conform scării de severitate formulată de American Association for the Surgery of Trauma, se încadrează în gradul IV de severitate. Ce tratament indicați? Tratamentul optim ar consta în angioembolizare de urgență ram segmentar/ artera splenică, cu sau fără necesitate de intervenție chirurgicală, în funcție de evoluție. Dacă această opțiune nu este disponibilă, se recomandă intervenție chirurgicală de urgență, cu efectuare hemostaza, splenorafie sau splenectomie subtotală. Mai ales la tineri, este foarte important să se prezerve o parte din parenchim pentru prezervarea funcțiilor splenice, mai ales funcția imună, deoarece la aceștia infecțile tip OPSI (overhelming postsplenectomy infections) sunt mai frecvente. Cum urmăriți răspunsul la tratament? Monitorizarea pacientului cu traumatism splenic se face pe secție de terapie intensivă, cel putin 24-48 ore, în funcție de bilanțul lezional și atitudine terapeutică. Răspunsul adecvat la tratament se monitorizează prin menținerea stabilității hemodinamice cu valori adecvate ale Hb și Ht, evoluție favorabilă a stării generale, necesar minim de transfuzii (sub 4U), remiterea colecțiilor hematice peritoneale/secreții minime

220

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

pe tuburi de dren. Se dozează la 6-12 ore Hb și Ht, se efectuează frecvent ecografie abdominală, se poate efectua CT frecvent, la 24-72 ore.

Recomandări bibliografice 1. Ciurea S. Traumatismele splinei. In Caloghera C (sub red): Tratat de Chirurgie de Urgență, Edit Antib Timișoara, 2003:196-201 2. Diaconescu M, Diaconescu S. Patologia chirurgicală a splinei. Cap 9 in I Popescu, C. Ciuce (sub red): Tratat de chirurgie, vol VIII, Edit. Acad. Rom. Buc., 2015: 855-73 3. Funariu G. Patologia chirurgicală a splinei. In Angelescu N (ed): Tratat de Patologie Chirurgicală, vol II, Edit Medicală Buc, 2001:2055-92

221

Durere abdominală, paloare, dispnee și tahicardie după traumatism toraco-abdominal

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: D73-1.1 Pacientă cu purpura trombocitopenică autoimună, se prezintă la consult chirurgical, în vederea stabilirii oportunității splenectomiei. Efectuați anamneza și obțineți detalii despre istoricul afecțiunii. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Se prezintă pacientei Întreabă pacienta cum dorește să i se adreseze Îi explică pacientei scopul examinării și îi cere permisiunea să o examineze Formulează întrebările logic și ordonat Stabilește vârsta și sexul pacientului Când și cum a debutat boala, context, manifestări clinice Cât de sever este sindromul hemoragipar Cum a răspuns boala la corticoterapie Care a fost evoluția afecțiunii sub tratament Care este statusul actual al răspunsului la tratament Ce factori de risc sunt prezenți Simptome asociate: ginecologice, obstetricale: ultima menstruație, anticoncepționale, ... Identificarea antecedentelor heredocolaterale Istoric socio-profesional Istoric medical / intervenții chirurgicale / medicație / alergii Întreabă pacienta dacă are temeri, nelămuriri, întrebări, ... Îi mulțumește pacientei

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

222

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Pacientul anxios și nemulțumit Tema / Scenariu: D73-4.1 Pacientă în vârstă de 45 ani, cu purpura trombocitopenică autoimună, fără răspuns la tratament corticosteroid, este trimisă de către medicul hematolog la consult chirurgical în vederea stabilirii indicației chirurgicale și planului terapeutic. Pacienta este anxioasă, cu minimă complianță la orice procedură medicală invazivă. Ești medicul la care apelează pentru consult în ambulator, cum procedezi? Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Saluți, te prezinți pacientei Identifici corect pacienta Începi o conversație calmă cu pacienta pe tema de interes Dai pacientei șansa să își exprime sentimentele O lași să vorbească, încercând să îi înțelegi temerile Asculți cu empatie, înțelegând starea ei de anxietate Oferi răspunsuri clare și adecvate Oferi pacientei timpul să înțeleagă și să își exprime sentimentele Repeți informațiile și verifici că a înțeles informația Înțelegi motivele de îngrijorare și frica Oferi răspunsuri practice la obiecții, te oferi să faci ceva util pentru ea Sintetizezi, îi ceri acordul pentru procedură Nu te grăbești, nu întrerupi sau tratezi cu superioritate pacienta Nu bagatelizezi sentimentele pacientei Nu îi oferi pacientei asigurări și speranțe false

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

223

Durere abdominală, paloare, dispnee și tahicardie după traumatism toraco-abdominal

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: D73-5.1 Pacientă în vârstă de 52 ani se prezintă la consult chirurgical, la indicația medicului hematolog. În urmă cu mai mulți ani pacienta a observat că sângera foarte ușor la periajul dentar, avea frecvente hemoragii nazale și îi apăreau zone violacee mai ales pe mâini și picioare, la cele mai mici lovituri. La investigațiile medicale de atunci avea sub 50 000 trombocite/mmc, restul hemoleucogramei fiind normală. S-a efectuat puncție medulară care nu a relevat modificări patologice. Medicul hematolog i-a explicat pacientei că trombocitele ei se distrug foarte repede în splină și i-a prescris un tratament care a avut efect favorabil până în urmă cu câteva luni. Răspundeți la următoarele întrebări: Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6

Care este diagnosticul mai probabil? Cu ce clasă de medicamente a urmat tratament? De ce s-a solicitat consult chirurgical la aceasta pacientă? Care sunt modificările coagulogramei în această afecțiune? Care este tehnica operatorie „gold standard” în această afecțiune? Ce tratament se recomandă înainte de intervenția chirurgicală?

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: D73-5.2 Un copil de 14 ani este adus în UPU cu traumatism abdominal în hipocondrul stâng în urma unui accident sever de bicicletă în urmă cu 30 minute. Este stabil hemodinamic, ecografia FAST evidențiază un traiect hipoecogen la nivelul hilului splenic, lichid liber perisplenic și interhepato-renal, Examenul CT confirmă dilacerare a parenchimului splenic adiacent hilului, cu hemoragie activă din ramuri arteriale segmentare. Făcut satisfăcător

1 2

Ce tratament indicați în această situație? Justificați-vă opțiunea

☐ ☐

224

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: D73-5.3 Pacientă în vârstă de 57 ani se prezintă în unitatea de primire a urgențelor cu traumă abdominală prin accident de circulație, cu suspiciune de traumă splenică. În urma stabilirii bilanțului lezional, se decide intervenție chirurgicală, se practică splenectomie parțială cu excizia polului inferior splenic. Evoluția postoperatorie este favorabilă, fără complicații de plagă. Făcut satisfăcător

1 2

Ce tratament ați indica după splenectomie? Justificați-vă opțiunea

☐ ☐

Obezitate severă

ME, o pacientă obeză în vârstă de 45 ani, de profesie bucătăreasă, se prezintă în ambulatoriul clinicii chirurgicale solicitând efectuarea unei intervenții chirurgicale bariatrice. Acuză capacitate de efort scăzută, anxietate și scăderea tot mai accentuată a stimei de sine. Soțul pacientei este speriat de sforăitul zgomotos și de opririle din respirație pe care le-a constatat la soția sa în timpul somnului. Pacienta are ambii părinți obezi. A fost normoponderală în adolescență, dar a început să crească ponderal constant după vârsta de 25 de ani. Recunoaște că a avut comportamente alimentare de tip “snacking” favorizate de mediul profesional. În ultimii 4 ani a încercat să slăbească prin dietele Dukan, Paleo, Atkins și dieta disociată Montignac, dar fără rezultate durabile. De 6 luni a fost diagnosticată cu diabet zaharat tip 2 obez și urmează tratament cu metformin. În prezent pacienta este obeză, având o greutate G = 104 kg pentru o înălțime I = 168 cm. Circumferința taliei este de 99 cm, iar raportul talie-șold este 0,92. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

226

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Situație clinică Caracteristici Obezitatea –– primară –– secundară: endocrină: hipotiroidism, boala Cushing, sindromul – clasificare ovarelor polichistice, deficiența de STH, obezitatea hipotalamică, etiopatogenică hipogonadism, insulinom, pseudohipoparatiroidism; geneticamonogenică: deficiența de leptină sau a receptorilor leptinici, deficiența de proopiomelanocortina POMC, deficiența receptorului MCR4 al melanocortinei; genetica – sindroame: Prader-Wili, Carpenter etc.; iatrogenică: antidepresive: litiu, triciclice (amitriptilina, doxepin), SSRI (paroxetine, sertraline); antipsihotice (olanzapine, quetiapine); anticonvulsivante; antidiabetice (insulină, tiazolidindione, sulfonilureice); corticoizi; estro-progestative; antihistaminice; beta-blocante Obezitatea – severitate WHO 2004

–– gradul I - IMC 30-34,9 Kg/m2 –– gradul II - IMC 35-39,9 Kg/m2 (obezitate severă) –– gradul III - IMC ≥ 40 Kg/m2 (obezitate morbidă, extremă) (IMC ≥ 50 Kg/m2 superobezitate) (…) clasificare în literatura chirurgicală

Obezitatea – clasificare clinică

–– abdominală (androidă, centrală) cu 2 componente: viscerală și subcutană Perimetru talie > (80)88 cm la femei, și > (94)102 cm la bărbați Raport talie/șold > 0,85 la femei, și > 0,90 la bărbați Histologic, acest tip de obezitate este obișnuit hipertrofică Risc crescut de diabet zaharat –– gluteofemurală (ginoidă) Perimetru talie < (80)88 cm la femei, și < (94)102 cm la bărbați Raport talie/șold < 0,85 la femei, și < 0, 90 la bărbați Histologic, acest tip de obezitate este obișnuit hiperplazic

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? Obezitate primară gradul II – IMC 37 (104/1,682) cu distribuție androidă. Au fost excluse cauzele de obezitate secundară: –– anamnestic s-au exclus cauzele medicamentoase; –– examenul obiectiv a exclus fenotipurile specifice Bolii Cushing și sindroamelor genetice;

Obezitate severă

227

–– examinări de laborator: dozări hormonale FT4, TSH, Anti-TPO, cortizol seric, FSH, LH, estradiol, progesteron, DHEA-S, testosteron, au exclus cauzele endocrine Ce faceți în continuare? Identificarea comorbidităților asociate Diabetul zaharat Glicemia a jeun: 128 mg/dL, profil glicemic (valori între 125-178mg/dL), hemoglobina glicată HbA1c: 6,9% arată un control bun al diabetului cu dietă + metformin 2x1000 mg/zi Apneea de somn Poligrafia cardiorespiratorie a confirmat sindromul de apnee de somn – formă obstructivă severă. Indicele apnee-hipopnee = 34 (la > 20) Sindromul metabolic Se confirmă întrucât pacienta întrunește 3 dintre cele 5 criterii ale sindromului metabolic: obezitate de tip central, trigliceride 224 mg/dL (> 150), HDL colesterol 35 mg/dL (< 50). Se indică polisomnografia nocturnă care este însă refuzată de pacientă. Alte evaluări clinice și paraclinice preoperatorii ▪▪ Ecografie abdominală screening – Steatoză hepatică. Litiază biliară veziculară – cel puțin 3 calculi cu dimensiuni de aprox. 1 cm ▪▪ Ecografie tiroidiană – fără modificări patologice ▪▪ Endoscopie digestivă superioară – fără modificări patologice. Helicobacter pylori negativ (testul ureazei) ▪▪ Consult preanestezic – fără alergii medicamentoase; fără “gât scurt și gros”; fără antecedente de boala trombo-embolică, scorul Caprini = 6 (risc înalt de eveniment trombo-embolic) ▪▪ Evaluare cardiologică clinic, ECG, ecocardiografie – normale ▪▪ Evaluare psihiatrică, Tulburare de anxietate – fobie socială ▪▪ Evaluare psiholgică, Evaluarea stimei de sine – test Rosenberg: 14 pct = stimă de sine scăzută; Alcohol Use Disorder Test-core (AUDIT-C) = 2; Drug Abuse Screening Test (DAST) = 0; Millon Behavioral Medicine Diagnostic (MBMD); Questionnaire on Weight and Eating Patterns (QWEP); Becks Depression Inventory II = 10. Psihologul ne furnizează un raport scris privind motivația, complianța, angajamentul, lipsa psihopatiilor, adicțiilor, medicației psihotrope, etc. Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Pacienta se încadrează la criteriul: IMC > 35 plus cel puțin o cormobiditate asociată obezității (3 comorbidități: diabet zaharat, apnee de somn și sindrom metabolic).

228

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Are de asemenea o litiază biliară veziculară care nu este inclusă în capitolul de comorbidități asociate obezității, dar care este de preferat să fie rezolvată concomitent cu procedura bariatrică întrucât procesul de scădere ponderală care urmează, accentuează mecanismele litogenetice biliare, iar o intervenție chirurgicală minim invazivă ulterioară va fi mult mai dificilă asupra unui abdomen cicatricial. Ce tratament indicați? Din cele câteva procedee bariatrice actuale, un asemenea caz de obezitate cu diabet tip 2 recent apărut, beneficiază cel mai bine de procedura de by-pass gastric care suplimentar față de restricția gastrică mai acționează și prin modificarea echilibrului incretine-antiincretine cu ameliorarea toleranței la glucoză. Procedura de gastric sleeve este însă mai ușoară tehnic și cu riscuri mai mici de complicații postoperatorii, dar efectul metabolic este ceva mai redus. Diversia biliopancreatică cu sau fără duodenal switch este excesivă ca amploare pentru un IMC de 37. Inelul gastric este cea mai facilă procedură, dar efectul metabolic este cel mai redus. În alegerea procedurii se mai ține seama și de experiența echipei chirurgicale. Având în vedere că excesul ponderal nu este foarte mare (~40 kg), că diabetul este recent și ușor de controlat cu dieta și ADO și că nu există reflux gastro-esofagian și nici contraindicație pentru laparoscopie, se decide efectuarea laparoscopică a procedurii de gastrectomie longitudinală „gastric sleeve” și a colecistectomiei. Cum urmăriți răspunsul la tratament? Intervenția chirurgicală a decurs fără complicații. Avulsia unei venule din hilul splenic a necesitat hemostază topică prin apicarea de Surgicel. În ziua a cincea postoperator, după excluderea radiologică a fistulei gastrice, au fost extrase tuburile de dren subfrenice stângi și s-a reluat alimenația per os, lichidiană și păstoasă pentru câte o săptămâna și apoi regim specific cu suplimente de minerale și vitamine. Se sistează ADO. La o lună postoperator, glicemia a jeun, măsurată în mod repetat, este normală. Se alimentează conform regimului și nu resimte senzație de foame. La 3 luni postoperator scăderea ponderală este de 13 kg. Sforăitul zgomotos a dispărut. Începe un program de fitness, 3x2 ore/săptămână și plimbări zilnice de minimum 2 km mers pe jos. Este reintegrată profesional cu capacitate de muncă normală. Stima de sine mult ameliorată, tulburarea anxioasă și fobia socială au remis. La 6 luni a scăzut 22 kg reprezentând 55% din excesul ponderal. Glicemia a jeun, colesterolul și trigliceridele sunt normale. Menține cu ușurință regimul de viață: regimul alimentar cu suplimente și programul de exerciții fizice, are un apetit normal, fără compulsiuni alimentare. Și-a reînnoit complet garderoba. Acuză o cădere moderată a pilozității capilare pentru care urmează tratamente topice cu loțiune Revalid.

Obezitate severă

229

La un an postoperator cântărește 76 kg, corespunzător unei reduceri cu 70% a excesului ponderal. Obiectiv se constată dispariția marcată a adipozității abdominale cu apariția unui „șorț abdominal” tegumentar. Echipa chirurgicală ia în considerare efectuarea unei abdominoplastii peste 3 luni.

Recomandări bibliografice 1. Arterburn DE, Courcoulas AP. Bariatric surgery for obesity and metabolic conditions in adults. BMJ. 2014;349:g3961. Published 2014 Aug 27. doi:10.1136/bmj.g3961 2. Elrazek AE, Elbanna AE, Bilasy SE. Medical management of patients after bariatric surgery: Principles and guidelines. World J Gastrointest Surg. 2014;6(11):220-8 3. Lee WJ, Almalki O. Recent advancements in bariatric/metabolic surgery. Ann Gastroenterol Surg. 2017;1(3):171-179. Published 2017 Sep 10. doi:10.1002/ags3.12030 4. Yen YC, Huang CK, Tai CM. Psychiatric aspects of bariatric surgery. Curr Opin Psychiatry. 2014;27(5):374-9 5. Wolfe BM, Kvach E, Eckel RH. Treatment of Obesity: Weight Loss and Bariatric Surgery. Circ Res. 2016;118(11):1844-55

230

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: E66-1.1 Pacientă în vârstă de 46 de ani care a crescut progresiv în greutate în ultimii 7 ani, având la momentul actual 92 kg și înălțimea de 1,62 m, solicită un consult medical pentru a se interesa de „operația de slăbire” din considerente estetice. Stabiliți din anamneză dacă pacienta este o candidată pentru chirurgie bariatrică! Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Se prezintă pacientei și verifică identitatea acesteia Stabilește IMC pe baza înălțimii și greutății corporale Verifică AHC – obezitatea la părinți Stabilește de câți ani sunt prezente diferitele grade de obezitate Cere detalii asupra comportamentului alimentar (abaterile de la igiena alimentației) precum și asupra activităților fizice zilnice Verifică dacă pacienta are noțiuni de dietă (principiile alimentare și valorile calorice ale alimentelor, necesarul caloric zilnic) Stabilește dacă pacienta a urmat cure de slăbire – dietă, medicație, activitate fizică, motivație și rezultate, efectul Yo-Yo) Verifică medicația curentă (steroizi, contraceptive, antidepresive, antiepileptice, antipsihotice!!! …) Verifică dacă pacienta are noțiuni asupra necesității dietei postoperatorii, programului de exerciții fizice și a schimbării stilului de viață Stabilește anamnestic existența sau suspiciunea existenței comorbidităților (HTA, IC, DZ, sindrom metabolic, insuficiență respiratorie cr., HTP, apnee de somn, artroze etc.) Verifică existența unui sindrom dispeptic (ulceros, bilio-duodenal) sau a pirozis-ului !!! Verifică existența în antecedente a unor intervenții chirurgicale abdominale Întreabă despre diagnostice /suspiciuni diagnostice/tratamente endocrinologice (hipotiroidism, hipercorticism Cushing , gonadostat – sdr. ovar polichistic, obezitate hipotalamică etc.) Întreabă asupra impactului social al obezității Întreabă asupra tulburărilor de comportament, viață sexuală, depresie, evaluări psihologice sau psihiatrice Întreabă asupra comportamentelor adictive – alcool, medicamente, droguri Definește așteptările pacientei: somatice - estetice, sociale, profesionale, sexuale Stabilește resorturile și gradul motivației pacientei

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

231

Obezitate severă

Examen OSCE chirurgie Staţia: 2. Laborator Tema / Scenariu: E66-2.1 Pacientă în vârstă de 46 de ani care a crescut progresiv în greutate în ultimii 7 ani, având la momentul actual 92 kg și înălțimea de 1,62 m, solicită un consult medical pentru a se interesa de „operația de slăbire” din considerente estetice. Examinările de laborator au evidențiat următoarele valori: Nume analiză Rezultat HGB 13.5 HCT 40.4 RBC 4.61 WBC 8.8 GRAN% 57.4 LYMPH% 34.5 MID% 8.1 PLT 328

U.M. g/dL % 10^6/ul 10^3/ul % % % 10^3/ul

V.N. 11-16 37-50 3.50-5.50 4-10 50-70 20-40 3-9 150-350

Nume analiză Ac.uric Bilirubină Tot AST(GOT) ALT(GPT) Amilaze Fosf Alcalina GamaGT LDH

Rezultat 9 0.6 86 65 52 173 58 454

U.M. mg/dl mg/dl UI/L UI/L UI/L U/l U/l U/l

V.N. 2.5-6 0.3-1.2 5-37 5-40 5-100 98-279 7-32 240-480

VSH

43

mm/1h

< 10

Glicemie Colesterol

129 324

mg/dl mg/dl

70-110 100-200

8.24 0.05 285.17 81.14

uUI/mL Ng/dL IU/ml IU/ml

0.27-4.20 0.7-1.48 < 5.61 < 4.11

HDL

29

mg/dl

> 40

TSH Free T4 Ac antiTPO Ac anti tiroglobulină Cortizol seric

286

Nmol/L

LDL Trigliceride UREE Creatinină

234 312 40 1.1

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

< 100 45-160 15-50 0.5-1.3

FSH LH Ac IgG HPylori

7.7 6.2 125

mUI/mL mUI/mL U/mL

172-497 (ora 8) 3.5-12.5 2.4-12.6 < 0.9

Făcut satisfăcător

1 2

Stabiliți din examinările de laborator dacă pacienta este candidată pentru chirurgie bariatrică Explicați

☐ ☐

232

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 4. Comunicare – Consimțământ informat Tema / Scenariu: E66-4.1 Pacientă în vârstă de 46 de ani care a crescut progresiv în greutate în ultimii 7 ani, având la momentul actual IMC 135, solicită consult medical pentru a se interesa de „operația de slăbire” din considerente estetice. Pacienta este din mediul rural și nu are noțiuni prea clare de anatomie, fiziologie, medicină și știe doar că se poate pune inel pe stomac sau că se poate tăia din el. Explorările au descoperit un DZ la debut și HTA care nu era cunoscută. Se consideră că pacienta are indicație de chirurgie bariatrică, optându-se pentru gastric sleeve. Sunteți pus în situația de a obține acordul informat al pacientei! Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Se prezintă pacientei și verifică identitatea acesteia Crează un cadru de confort și intimitate Precizează scopul discuției Asupra următoarelor 5 aspecte pacienta este întrebată dacă are cunoștințe, apoi se completează informațiile prin explicații –– de ce este necesară operația –– în ce constă operația –– varianta laparoscopică a operației cu avantajele ei/durata operației –– anestezia generală –– mecanismul fiziopatologic al scăderii ponderale postoperatorii Verifică ce așteptări are pacienta de la operație Explică rezultatele estimate Explică riscurile: –– Anestezice –– Laparoscopiei –– Intervenției chirurgicale: Inel –– Intervenției chirurgicale: Gastric sleeve –– Sechele ale scăderii ponderale Verifică dacă pacienta are cunoștințe asupra necesității dietei postoperatorii, exercițiilor fizice și schimbării stilului de viață Verifică cât de motivată este pacienta pentru operație și complianță postoperatorie Roagă pacienta să se gândească bine dacă mai are și alte întrebări Roagă pacienta să facă un rezumat al celor discutate Evaluează dacă pacienta este în măsură să-și dea consimțământul Informează pacienta că decizia (consimțământul) nu trebuie dat imediat, că se mai poate gândi și că și-l poate retrage oricând înainte de operație Mulțumește pacientei și se retrage

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

233

Obezitate severă

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: E66-5.1 Un pacient în vârstă de 45 de ani se prezintă având o înălțime de 172 cm și o greutate de 134 kg. El are această greutate de peste 10 ani, se simte bine și nu prezintă alte afecțiuni medicale. Pacientul solicită consultul medical pentru a-și rezolva problema sforăitului de care se plânge soția sa în ultimul an. Făcut satisfăcător

1 2 3 4

Recomandați o procedură bariatrică în acest caz? Sau procedură ORL? De ce? Ce investigație v-ar putea ușura decizia? Dacă DA, care din următoarele proceduri ar fi de preferat (gastric sleeve, inel gastric (laparoscopic ajustabil), diversia bilio-pancreatică, gastric by-pass în Y a la Roux (laparoscopic), transpoziția (interpoziția) ileală ? Explicați alegerea făcută!

☐ ☐ ☐

☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: E66-5.2 O pacientă în vârstă de 30 de ani, căsătorită, se prezintă cu o greutate de 110 kg și o înălțime de 155 cm. Este diabetică de la vârsta de 20 de ani și hipertensivă de la 25 de ani, cu necesitatea escaladării dozelor ambelor medicații în ultimii ani. Făcut satisfăcător

1 2 3

Recomandați o procedură bariatrică în acest caz? De ce? Dacă DA, care din următoarele proceduri ar fi de preferat (gastric sleeve, inel gastric (laparoscopic ajustabil), diversia bilio-pancreatică, gastric by-pass în Y a la Roux (laparoscopic), transpoziția (interpoziția) ileală ? Explicați alegerea făcută!

☐ ☐

☐

234

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: E66-5.3 Un student în vârstă de 22 de ani se prezintă cu o creștere ponderală continua în ultimii 5 ani. Are 1,73 m înălțime și 120 kg și este preocupat și îngrijorat de aspectul său fizic. A încercat mai multe diete de slăbire și programe de fitness la sala de sport, dar cu rezultate modeste – variații ponderale de 5-7 kg. El pare bine motivat să încerce o procedură bariatrică inclusiv schimbarea stilului de viață postoperator, dar ar dori o procedură cât mai simplă și sigură. Făcut satisfăcător

1 2 3

Recomandați o procedură bariatrică în acest caz? De ce? Dacă DA, care din următoarele proceduri ar fi de preferat (gastric sleeve, inel gastric (laparoscopic ajustabil), diversia bilio-pancreatică, gastric by-pass în Y a la Roux (laparoscopic), transpoziția (interpoziția) ileală) ? Explicați alegerea făcută!

☐ ☐

☐

Examen OSCE chirurgie Staţia: 5. Diagnostic și tratament Tema / Scenariu: E66-5.4 O pacientă în vârstă de 35 de ani la care s-a practicat gastrectomie longitudinală (gastric sleeve) în urmă cu 3 ani se prezintă pentru creștere din nou în greutate și reapariția diabetului zaharat. În prezent are o greutate de 140 kg pentru o talie de 1,64 m, dar se simte bine și se mobilizează cu ușurință pentru activitățile fizice cotidiene. Făcut satisfăcător

1 2 3

Recomandați o procedură bariatrică în acest caz? De ce? Dacă DA, care din următoarele proceduri ar fi de preferat (gastric sleeve, inel gastric (laparoscopic ajustabil), diversia bilio-pancreatică, gastric by-pass în Y a la Roux (laparoscopic), transpoziția (interpoziția) ileală ? Explicați alegerea făcută!

☐ ☐

☐

Durere abdominală acută cu vărsături, distensie abdominală și sistarea tranzitului intestinal

Pacientul MN, pensionar CFR, în vârstă de 62 de ani, se prezintă în UPU pentru durere abdominală intensă, în tot abdomenul, cu vărsături și cu absența tranzitului intestinal. Este cunoscut cu diabet zaharat tip II, tratat cu regim alimentar și antidiabetice orale, hipertensiune arterială și cardiopatie ischemică cronică și alcoolism cronic. Are în antecedente o apendicectomie. Relatează o constipație instalată recent (de cca 6 luni), care alternează însă cu scurte episoade de diaree, fatigabilitate; uneori a sesizat prezența striurilor sangvinolente în scaun. Durerea actuală datează de 3 zile, este persistentă, intensă. Vărsăturile însoțesc durerea de la debut, dar și-au schimbat aspectul în timp: inițial conțineau alimente, actualmente au un aspect murdar. Ultimul scaun în urmă cu 3 zile (cu câteva ore înainte de debutul durerii). Obiectiv se constată: pacient supraponderal, transpirat, cu stare generală alterată; TA = 110/70 mmHg, puls 110/min; abdomen destins, sensibil la palpare; o hernie inghinală dreaptă de cca 5 cm diametru, reductibilă, nedureroasă; la tușeul rectal ampula rectală goală, prostata normală. Examinările de laborator arată: leucocitoză (23 000/mm3), anemie (Hb 10 g/dl), hiposodemie (135 mEq/l), retenție azotată (ureea 83 mg/dl, creatinina 2,1 mg/dl), hipoproteinemie (6,1 g/dl), hiperglicemie (165 mg/dl), amilazemia ușor crescută. Întrebări / Probleme legate de caz ▪▪ Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial ▪▪ Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? ▪▪ Ce faceți în continuare? ▪▪ Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? ▪▪ Ce tratament indicați? ▪▪ Cum urmăriți răspunsul la tratament?

236

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Răspunsuri oferite de autorul cazului Ce diagnostice intră în discuție? / Diagnostic diferențial Un număr mare de afecțiuni, unele chirurgicale, altele medicale trebuie luate în discuție. Este importantă diferențierea afecțiunilor care beneficiază de tratatment chirurgical de cele care beneficiază de tratament conservator. Diagnosticul provizoriu este cel de abdomen acut Situație clinică Caracteristici Ocluzia intestinală

Este sugerată de asocierea durere abdominală generalizată + lipsa tranzitului intestinal + distensia abdominală + vărsături. Alterarea stării generale, cât și unele modificări de laborator (hiposodemia, retenția azotată) ar putea fi explicate prin acest diagnostic. Câteva cauze de ocluzie intestinală la acest pacient ar putea fi: –– antecedentele chirurgicale (apendicectomia) ar putea da o ocluzie prin bridă; –– tulburările de tranzit (relatate în istoric), fatigabilitatea ar putea fi datorate unei tumori colice; acasta ar putea fi cauza unei ocluzii; –– hernia descoperită la examenul obiectiv ar putea da ocluzie, dar descrierea arată o hernie necomplicată. Ampula rectală goală poate fi datorată unei obstrucții la nivelul colonului sigmoid sau rectului superior (semnul Hocheneg), dar poate fi și întâmplătoare. Aspectul murdar (fecaloid ?) al vărsăturilor pledează pentru o ocluzie intestinală veche, dar ar putea apărea și într-o peritonită neglijată. Tensiunea arterială (“normală” la un pacient hipertensiv) și tahicardia, ca și diselectrolitemia și alterarea probelor renale arată sechestrarea hidro-electrolitică (posibil în lumenul digestiv).

Peritonita generalizată

Peritonita generalizată este de cele mai multe ori secundară (perforația unui organ cavitar, care conduce la contaminarea bacteriană ± agresiunea chimică a cavității peritoneale). Semnul caracteristic al peritonitei generalizate este apărarea (sau contractura) musculară, care lipsește la acest pacient; totuși trebuie să ținem seama că pacientul este examinat la 3 zile de la debutul durerii, situație în care e posibil ca apărarea musculară să fie mascată de distensia abdominală, care se instalează treptat și în peritonită. Alterarea stării generale, oprirea tranzitului intestinal și vărsăturile apar și în peritonită și în alte afecțiuni abdominale acute.

Durere abdominală acută cu vărsături, distensie abdominală și sistarea tranzitului intestinal 237

Leucocitoza înaltă, transpirațiile, alterarea stării generale ar putea fi datorate unui factor septic (peritonita). Pe de altă parte leucocitoza înaltă ar putea apărea și într-o ocluzie prin strangulare sau într-un infarct entero-mezenteric. Deshidratarea (hipotensiune, tahicardie), diselectrolitemia și creșterea ureei și creatininei pot fi consecința sechestrării lichidiene în cavitatea peritoneală. Pancreatita acută

Durerea abdominală și alterarea stării generale (șoc?) sunt caracteristice pancreatitei acute. Alcoolul este un factor declanșator al pancreatitei. La examenul obiectiv se poate constata distensia abdominală și uneori revărsatul intraperitoneal amilazic determină apărare musculară. Amilazemia și lipazemia sunt crescute. Diagnosticul se stabilește după regula “minim 2 criterii din 3”: –– durerea abdominală cu debut acut, severă și persistentă, cu localizare epigastrică și iradiere în bară, în spate sau în tot abdomenul, –– creșterea lipazei / amilazei serice de peste 3 ori față de valoarea maximă normală, –– aspect caracteristic la explorarea imagistică (computer-tomografie sau IRM sau ecografie). La pacientul prezentat amilazemia este ușor crescută, necaracteristic pentru pancreatită; enzimele pancreatice pot crește ușor și în peritonită.

Infarctul enteromezenteric

Se produce prin embolie sau tromboză. Durerea abdominală, vărsăturile, distensia abdominală, oprirea tranzitului sunt simptome comune ale infarctului entero-mezenteric. Totuși: durerea abdominală este intensă și alterarea stării generale foarte severă. La tușeul rectal se poate observa sânge pe mănușa degetului examinator, dar acest semn poate lipsi. Leucocitoza este importantă. Ca factori de risc pacientul are hipertensiunea arterială și cardiopatie ischemică.

Infarctul miocardic inferior

Infarctul miocardic inferior se poate manifesta printr-o durere abdominală iradiată, alterarea stării generale, vărsături. Chiar dacă este improbabil ca un infarct miocardic să evolueze timp de 3 zile fără semne caracteristice cardiovasculare, acest diagnostic nu trebuie uitat. Electrocardiograma și determinarea markerilor de necroză miocardică este necesară.

238

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Ceto-acidoza diabetică

Acidoza determinată de acumularea de ceto-acizi poate da durere abdominală generalizată prin iritarea terminațiilor nervoase de la nivelul seroasei peritoneale. Pacientul are însă o valoare a glicemiei care nu justifică această simptomatologie. Valoarea glicemiei (165 mg/dl) este mai probabil consecința decompensării diabetului în contextul stress-ului datorat unei alte efecțiuni. Acest diagnostic trebuie însă luat în considerare tocmai pentru a fi exclus.

Altele

De exemplu: –– colica renală; colica biliară –– pielonefrita acută –– colica saturnină –– porfiria acută –– pneumonia bazală, pleurizia bazală –– infarctul splenic –– anevrismul rupt al aortei abdominale, anevrismul disecant –– volvulusul sigmoidian, volvulusul intestinal –– etc.

Care credeți că este cel mai probabil diagnostic? 1. Ocluzia intestinală 2. Peritonita generalizată Ocluzia este susținută de asocierea între durerea abdominală, oprirea tranzitului intestinal (semnul cardinal al ocluziei), distensia abdominală și vărsături. Tulburările tranzitului intestinal și rectoragia sugerează ocluzia printr-o tumoră a colonului descendent / sigmoidian sau a rectului. Tabloul clinic ar putea fi însă și al unei peritonite neglijate prin perforația unei tumori colice. Întrucât în prezentarea cazului nu sunt precizate explorările imagistice, diagnosticul nu poate fi stabilit cu precizie. Dar chiar și așa atrage atenția faptul că cele mai probabile afecțiuni necesită ca principală metodă de tratament intervenția chirurgicală. Așadar diagnosticul provizoriu este cel de abdomen acut chirurgical. Ce faceți în continuare? Odată stabilit diagnosticul de abdomen acut (și implicit indicația chirurgicală absolută) se vor avea în vedere: –– pregătirea preoperatorie rapidă –– completarea investigațiilor (în timpul până la operație) Pregătirea preoperatorie constă în:

Durere abdominală acută cu vărsături, distensie abdominală și sistarea tranzitului intestinal 239

–– abord venos periferic (± central) –– aspirație naso-gastrică; oprirea oricărui aport alimentar și lichidian per os –– tratament de reechilibrare hidro-electrolitică –– tratament antialgic –– tratament antibiotic –– oxigenoterapie –– sondaj urinar și monitorizarea diurezei –– monitorizarea TA, pulsului, PVC În paralel se vor face câteva investigații: –– ecografia abdominală (rapidă, ușor de efectuat) –– computer-tomografia abdominală cu substanță de contrast (cea mai informativă) –– radioscopia toracică –– electrocardiograma –– investigații de laborator (coagulograma, parametrii echilibrului acido-bazic etc.) Cât de gravă este starea pacientului? / Care este stadiul bolii? Chiar dacă diagnosticul preoperator nu este stabilit cu precizie este evident că sunt afecțiuni care amenință viața pacientului. Deshidratarea, diselectrolitemia și acidoza metabolică duc la moartea pacientului. Ce tratament indicați? Tratamentul chirurgical este absolut necesar. Numai operația poate întrerupe mecanismul fiziopatologic care ar duce la deces. Chiar dacă până la operație se vor cunoaște rezultatele explorărilor imagistice, operația este ultima etapă a diagnosticului; explorarea operatorie a abdomenului va preciza cauza ocluziei / peritonitei și va permite stadializarea bolii care a condus la această complicație. Operația va fi aleasă în funcție de constatările intraoperatorii. Cel mai probabil se va face o rezecție Hartmann. Tratamentul ulterior (desființarea colostomiei și refacerea continuității tubului digestiv, chimioterapie etc.) depinde de ceea ce se va constata în timpul operației.

Recomandări bibliografice 1. Calotă F, Ghelase F - Urgențe chirurgicale, Ed. Novus, Craiova, 1992 2. Collins RD – Diferential diagnosis in primary care, Lippincott Williams & Wilkins, 2008 3. Schein M, Rogers PN - Schein's Common Sense Emergency Abdominal Surgery, Springer, 2005, ed. 2 4. Silen W - Cope’s Early Diagnosis of the Acute Abdomen, Oxford University Press, 2010, ed. 22

240

OSCE – cazuri clinice de chirurgie

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: R10-1.1 Pacientă de 62 de ani se prezintă cu durere abdominală, absența tranzitului intestinal, vărsături. Relatează o constipație instalată recent (de cca 6 luni), care alternează însă cu scurte episoade de diaree, fatigabilitate; uneori a sesizat prezența striurilor sangvinolente în scaun. Durerea actuală datează de 3 zile, este persistentă, intensă. Vărsăturile însoțesc durerea de la debut, dar și-au schimbat aspectul în timp: inițial conțineau alimente, actualmente au un aspect murdar. Ultimul scaun în urmă cu 3 zile (cu câteva ore înainte de debutul durerii). Sunteți solicitat să faceți anamneza acestei paciente. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5

6

7

8 9

Se prezintă pacientei Întreabă pacienta cum dorește să i se adreseze Îi explică pacientei scopul examinării și îi cere permisiunea să o examineze Formulează întrebările logic și ordonat: vârstă, ocupație, familie, ... Întreabă pacienta despre caracteristicile durerii: –– modul în care a debutat –– contextul de debut –– dacă a mai avut anterior durere de acest tip –– caracterul durerii și modul în care a evoluat (intensitate, localizare) –– iradierea durerii –– simptome care însoțesc durerea Întreabă pacienta despre caracteristicile vărsăturii: –– momentul apariției –– relația dintre durere și vărsătură –– aspectul (conținutul) inițial –– modul în care a evoluat Întreabă pacienta despre modificările tranzitului intestinal: –– caracteristicile tranzitului intestinal înainte de primele simptome –– când au apărut modificările tranzitului intestinal –– modul cum au evoluat modificările tranzitului intestinal –– când a avut ultimul scaun Întreabă pacienta dacă are temeri, nelămuriri, întrebări, ... Îi mulțumește pacientei

☐ ☐ ☐ ☐ ☐

☐

☐

☐ ☐

Durere abdominală acută cu vărsături, distensie abdominală și sistarea tranzitului intestinal 241

Examen OSCE chirurgie Staţia: 1. Examen clinic Tema / Scenariu: R10-1.2 Pacienta de 62 de ani se prezintă cu durere abdominală, absența tranzitului intestinal, vărsături. Relatează o constipație instalată recent (de cca 6 luni), care alternează însă cu scurte episoade de diaree, fatigabilitate; uneori a sesizat prezența striurilor sangvinolente în scaun. Durerea actuală datează de 3 zile, este persistentă, intensă. Vărsăturile însoțesc durerea de la debut, dar și-au schimbat aspectul în timp: inițial conțineau alimente, actualmente au un aspect murdar. Ultimul scaun în urmă cu 3 zile (cu câteva ore înainte de debutul durerii). Sunteți solicitat să faceți examenul obiectiv. Făcut satisfăcător

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Se prezintă pacientei; își spală mâinile Întreabă pacienta cum dorește să i se adreseze Îi explică pacientei scopul examinării și îi cere permisiunea să o examineze O roagă pe pacientă să se întindă pe pat, într-o poziție comodă și o ajută să își expună abdomenul. Se așează în dreapta pacientei. Își încălzește mâinile. În continuare, spune cu voce tare ce face Elemente relevante din examenul obiectiv general și pe aparate: Observă faciesul pacientului, atitudinea, TA și pulsul, tegumentele (culoare, semne de deshidratare etc.); temperatura Observă amplitudinea respirațiilor; măsoară frecvența respiratorie; percuția și auscultația bazelor toracelui Inspecția abdomenului: Urmărește forma abdomenului și participarea abdomenului la mișcările respiratorii Observă punctele herniare (în clinostatism și ortostatism); prezența/absența unor cicatrici postoperatorii Palparea abdomenului: Înainte de palpare întreabă pacientul asupra sediului durerii; durere la tuse, mobilizare Începe din partea opusă sediului maxim al durerii, observă/testează o eventuală hiperestezie cutanată Face o percuție ușoară sau o palpare unimanuală blândă a abdomenului pentru a vedea dacă/unde apare durerea (semnul clopoțelului; semnul Blumberg) Urmărește starea musculaturii abdominale (contractura/apărarea musculară) Percuția abdomenului: Sunetul obținut prin percuție (timpanism, matitate deplasabilă) Evaluează matitatea prehepatică / dispariția ei Auscultația abdomenului: Prezența și caracterul zgomotelor intestinale Tușeul rectal: Prezența unui fecalom, a unei tumori rectale și sensibilitatea fundului de sac Douglas Urmărește urmele de pe mănușa degetului examinator (fecale, puroi, sânge) Întreabă pacienta dacă are întrebări sau comentarii; Îi mulțumește

☐ ☐ ☐ ☐

☐

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

242

OSCE – cazuri clinice de chirurgie