Chirurgie de l'oreille moyenne 9782225839603, 2225839603 [PDF]

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TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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PREMIÈRE PARTIE TEMPS PRÉPARATOIRES - PRÉVENTIONS DES ACCIDENTS CHAPITRE 1 - Examen pré-opératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

CHAPITRE 2 - Préparation du champ opératoire. Installation en salle d’opération. Précautions per-opératoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

Préparation immédiate avant l’intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Installation sur la table d’opération. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Précautions per-opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8 9 11

CHAPITRE 3 - Repères anatomiques au cours des interventions de l’oreille moyenne.

14

CHAPITRE 4 - Choix de la voie d’abord des parties molles. Prélèvements des matériaux autologues. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

Voies d’abord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pour aborder uniquement la caisse (19) ; Pour aborder la région mastoattical (21). Prélèvement des matériaux autologues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Région temporale (26) ; Plan fibro-périosté mastoïdien (28) ; Périchondre et cartilage (28) ; L’os (28). Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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CHAPITRE 5 - Décollement du lambeau tympano-méatal. Exploration de la caisse . .

30

Décollement du lambeau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Incisions et décollements du conduit cutané (30) ; Libération de l’anneau fibreux (33) ; Dépose du lambeau tympano-méatal (33) ; Protection du lambeau tympano-méatal (34).

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Exploration de la caisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ouverture de la caisse (34). Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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DEUXIÈME PARTIE CHIRURGIE DES CAVITÉS. LE TEMPS OSSEUX CHAPITRE 6 - Alésage du conduit osseux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Alésage en cas de reliefs normaux accentués . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alésage pour exostoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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CHAPITRE 7 - Masto-atticotomies et atticotomie transcanalaire . . . . . . . . . . . . . . .

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Précautions (45). Anatomie superficielle. . . . . . . . . . Puits antral . . . . . . . . . . . . . . . . . Indications (47). Antro-atticotomie . . . . . . . . . . . . . Indications (49). Mastoïdectomie et masto-atticotomie Atticotomie trans-canalaire . . . . . . .

............................ ............................

46 46

............................

47

............................ ............................

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CHAPITRE 8 - Tympanotomie postérieure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Notions importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Réalisation de la tympanotomie postérieure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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CHAPITRE 9 - Cavités d’évidement pétro-mastoïdien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Finalité de l’intervention d’évidement (59) ; Stratégie opératoire (59) ; Réalisation de la cavité d’évidement (60) ; Cavités incomplètes (62) ; Temps de revêtement de la cavité (63) ; Temps tympanoplastique (64) ; Méatoplastie (64) ; Pansement (64) ; Soins post-opératoires (65) ; Précautions hygiéniques (66) ; Soins tardifs et reprise chirurgicale d’une cavité (66) ; Indications (66). Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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CHAPITRE 10 - Reconstruction du conduit osseux et comblement mastoïdien . . . . .

68

Réparation et reconstruction du conduit osseux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Réparation d’une perte de substance du conduit osseux (68) ; Reconstruction du conduit osseux (69). Comblement mastoïdien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comblement par lambeau conjonctivo-musculaire (71) ; Comblement par poudre d’os (71) ; Comblement par biomatériaux (73). Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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CHAPITRE 11- Méatoplasties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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But de la méatoplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Réalisation de la méatoplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Méatoplastie par débridement inter-trago-hélicéen (75) ; Méatoplastie par incisions transfixiantes dans la conque (77) ; Méatoplastie par apport cutané par lambeau rétro-auriculaire (78). Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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TROISIÈME PARTIE RÉPARATION DU SYSTÈME TYMPANO-OSSICULAIRE. LE TEMPS FONCTIONNEL CHAPITRE 12- Myringoplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modalités opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En pratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Au total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myringoplastie et ventilation de la caisse. . . . . . . . . . . . . . . Myringoplastie et stapédectomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myringoplastie et ossiculoplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myringoplastie et oreille inflammatoire. . . . . . . . . . . . . . . . Comment préparer l’oreille ? (95) ; Que faire sur les atticales ? (96) ; Faut-il intervenir en deux temps ? (96). Myringoplastie chez l’enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reprise de myringoplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ........... cavités masto-

84 84 87 87 90 92 94 95

........... ...........

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CHAPITRE 13 - Ossiculoplasties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Bases physiopathologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conditions anatomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ossiculoplastie et cadre d’insertion tympanique (100) ; Ossiculoplastie et saillie du VII (100) ; Ossiculoplastie et fosse ovale (100) ; Déplacement latéral du manche du marteau (101) ; Déplacement antérieur du manche du marteau (101) ; Désolidarisation du manche et de la membrane tympanique (101). Interfaces du montage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Au niveau de la membrane tympanique (101) ; Au niveau du manche (103) ; En l’absence du manche (103) ; Au niveau de la tête de l’étrier (103) ; Au niveau de la platine de l’étrier (104). Matériaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osselets (104) ; Cartilage autologue (105) ; Os cortical (106) ; Plastiques poreux (106) ; Céramiques (107). Réalisation pratique des ossiculoplasties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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101

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CHAPITRE 14 - Chirurgie de la platine de l’étrier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Circonstances opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

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Techniques opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stapédectomie (110) ; Soins post-opératoires (119) ; Technique du trou calibré ou platinotomie (119) ; Incidents per-opératoires (120) ; Incidents post-opératoires (123). Indications opératoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contexte pathologique (124) ; Caractères de la surdité (125) ; Contexte otologique (125) ; Contexte général (126). Reprises de stapédectomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anomalies à rechercher (127) ; Traitement (128) ; Peut-on reprendre la platinectomie ? (128). Chirurgie stapédienne accidentelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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CHAPITRE 15 - Ankylose du marteau et de l’enclume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Ankylose du marteau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Ankylose de l’enclume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

QUATRIÈME PARTIE CHIRURGIE DES LÉSIONS DE LA MUQUEUSE DE L’OREILLE MOYENNE CHAPITRE 16 - Conduite à tenir devant des lésions de tympanosclérose . . . . . . . . . 135 Caractère des foyers de tympanosclérose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Dimensions (136) ; Localisations (136). Traitement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Opinions divergentes (137) ; Opinions convergentes (137). Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 CHAPITRE 17 - Conduite à tenir devant des lésions inflammatoires de l’oreille moyenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Lésions inflammatoires de la muqueuse . Type macroscopique des lésions bourgeonnement diffus (142). Ostéite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otite fibro-adhésive . . . . . . . . . . . . . . Clinique (143).

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 (141) ; Topographie (141) ; Un . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

CHAPITRE 18 - Atrophie tympanique et poches de rétraction . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Poches de rétraction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Caractéristiques (145) ; Traitement chirurgical des poches de rétraction (146) ; Indications opératoires des poches de rétraction (147). Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autres aspects de l’atrophie tympanique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rétractions sans déformation importante (148) ; Rétractions globales de la pars tensa (148) ; Tympans “bulleux” ou “soufflés” (148). Poches de rétraction post-tympanoplastie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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CHAPITRE 19 - Conduite à tenir devant un cholestéatome . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Difficultés opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Type de cholestéatome (151) ; Modifications osseuses et muqueuses engendrées par le cholestéatome (151) ; Morphologie anatomique de l’oreille (152). Temps d’exérèse du cholestéatome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exérèse selon la topographie (152). Stratégie opératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Surveillance post-opératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cholestéatomes à tympan fermé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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CHAPITRE 20 - Interventions programmées en plusieurs temps . . . . . . . . . . . . . . . 159 Intérêt d’une intervention en deux temps pour la reconstruction tympano-ossiculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reconstruction de la membrane tympanique sur une oreille très inflammatoire (158) ; Reconstruction ossiculaire associée à une myringoplastie sur une oreille sèche (159). Intérêt d’un deuxième temps opératoire dans les otites cholestéatomateuses pour dépister et traiter un éventuel cholestéatome résiduel . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspects du cholestéatome résiduel (160) ; Dépistage des cholestéatomes résiduels (160) ; Le risque de cholestéatome résiduel peut souvent être évalué lors de l’intervention primaire (161) ; Que faire lors du deuxième temps ? (162). Enfin, un deuxième temps opératoire pour otite cholestéatomateuse peut être envisagé dans la double perspective . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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159

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CHAPITRE 21- Chirurgie de l’oreille moyenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Otite séro-muqueuse (165) ; Otospongiose (165) ; Surdité de transmission congénitale (165) ; Perforation tympanique (165) ; Interruption de la chaîne (166) ; Poche de rétraction tympanique (166) ; Otite chronique évolutive non cholestéatomateuse (166) ; Otite chronique cholestéatomateuse (166) ; Fistules périlymphathiques (167). Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

CINQUIÈME PARTIE INCIDENTS - COMPLICATIONS - SUIVI CHAPITRE 22 - Incidents hémorragiques et duremériens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Saignements (171) ; Complications (174) ; Complications duremériennes (174). CHAPITRE 23 - Fistules labyrinthiques et fractures platinaires. . . . . . . . . . . . . . . . 174 Types anatomiques des fistules labyrinthiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Siège (174) ; Lésions (174).

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Quand faut-il craindre une fistule labyrinthique ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conséquences (175). Conduite à tenir devant une fistule labyrinthique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Traitement de la fistule du canal latéral (175) ; Fistules du promontoire (177). Faut-il faire une cavité d’évidement ou une technique fermée ? . . . . . . . . . . . Fractures platinaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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CHAPITRE 24 - Paralysie faciale post-opératoire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Paralysies faciales post-opératoires immédiates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Schématiquement, deux situations s’opposent (179) ; Intervention (180). Paralysie faciale post-opératoire précoce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Paralysie faciale post-opératoire secondaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 CHAPITRE 25 - Otalgies post-opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Infection post-opératoire (181) ; Dysfonctionnement temporomandibulaire (182). CHAPITRE 26 - Soins et suivi post-opératoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Cicatrisation cutanée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Matériaux de pansement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antibiothérapie per et post-opératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conditions de réalisation des soins post-opératoires. . . . . . . . . . . . Date du premier pansement (187) ; Pansements ultérieurs (188). Incidents de cicatrisation post-opératoires immédiats . . . . . . . . . . . Infection (188) ; Contrôle fonctionnel (190). Suivi à long terme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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BIBLIOGRAPHIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 INDEX ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

INTRODUCTION

La chirurgie de l’oreille moyenne ne s’apprend pas en quelques semestres d’internat. C’est au terme d’un long mûrissement que l’otologiste parvient à intégrer une anatomie difficile, une physiopathologie parfois déroutante, les différentes modalités opératoires aux terminologies quelque peu déconcertantes, et les indications opératoires. Quant aux contre-indications, il est classique de dire qu’il faut toute la vie pour les dominer. Il ne faut jamais perdre de vue que toute intervention d’oreille comporte non seulement un risque d’échec mais aussi un risque d’aggravation fonctionnelle qu’il faut préciser au futur opéré. Le but d’une intervention otologique est d’apporter satisfaction et confort à l’opéré et non à l’opérateur. Gagner quelques décibels au prix d’une deuxième, voire d’une troisième intervention, n’est peut-être pas la solution que choisit toujours le patient si on lui expose objectivement la réalité. De même, s’il est agréable à l’œil de l’otologiste d’avoir pu reconstituer une anatomie parfaite, il ne faut pas oublier que toute perforation tympanique n’est pas une indication opératoire, et qu’une cavité d’évidement n’est pas toujours la plus mauvaise solution pout traiter une otite chronique. Là encore, il faut savoir tenir compte du désir réel du patient après lui avoir exposé objectivement les avantages et les inconvénients respectifs de l’intervention et de l’abstention, les risques d’échec, et l’aggravation possible de l’audition. Mais on doit aussi lui expliquer que le traitement de la pathologie, parfois apparemment bien tolérée, passe avant l’amélioration de l’audition. Il nous a paru opportun de présenter un ouvrage essayant de répondre aux principales questions que l’otologiste peut se poser avant, pendant et après l’intervention. Certes, tout découpage de présentation est nécessairement artificiel. Mais plutôt que de décrire un certain nombre d’interventions types, nous avons choisi de regrouper les différents temps opératoires. En effet, chaque intervention est constituée d’un ensemble de temps opératoires, communs à beaucoup d’interventions. Mais les temps essentiels concernent le travail sur les cavités osseuses, le temps fonctionnel tympano-ossiculaire, et le traitement

XII

Introduction

des lésions de la muqueuse. A chacun de ces temps opératoires sont consacrées respectivement les 2e, 3e et 4e parties de l’ouvrage. Ces trois parties centrales sont précédées d’une première partie intitulée temps préparatoires et préventions des incidents où a été exposé tout ce qui précède les temps principaux, depuis l’examen pré-opératoire jusqu’à la voie d’abord des parties molles. En effet, la qualité première de la voie d’abord des parties molles est de permettre la réalisation des temps principaux dans les meilleures conditions, ce qui contribue beaucoup à la prévention des incidents. Il en est de même de la parfaite connaissance des repères anatomiques qui nous ont paru trouver leur place dans cette première partie. Une cinquième et dernière partie a trait aux complications, aux soins post-opératoires et au suivi qui prolongent en fait l’intervention. L’otologiste a en effet le grand avantage de poser lui-même l’indication opératoire, de réaliser l’intervention, et d’en assurer les suites et la surveillance à long terme. Ainsi, la chirurgie de l’oreille moyenne ne se réduit pas à une série de gestes opératoires mais représente une véritable prise en charge médico-chirurgicale pré-, per-, postopératoire, où la connaissance des indications et des contre-indications a au moins autant de valeur que la maîtrise du geste. Philippe Narcy a très amicalement accepté de superviser et compléter les paragraphes ayant trait à la chirurgie otologique de l’enfant. Nous n’avons pas réservé de chapitre particulier pour la chirurgie de l’oreille moyenne de l’enfant qui relève, en fait, des mêmes principes que celle de l’adulte. Le faible développement du tympanal et de la mastoïde chez l’enfant de moins de deux ans a bien sûr des conséquences pratiques pour les interventions. L’aide de Philippe Bordure nous a été très précieuse pour la rédaction de cet ouvrage. Ce livre devait initialement être écrit avec Pierre Fleury. Nous le dédions à sa mémoire, en espérant ne pas avoir trahi sa pensée. F. L.

PREMIÈRE PARTIE

TEMPS PRÉPARATOIRES PRÉVENTION DES INCIDENTS

Les temps essentiels d’une intervention sur l’oreille moyenne portent, séparément ou en association : — d’une part, sur les cavités de l’oreille moyenne, — d’autre part, sur le système tympano-ossiculaire, c’est-à-dire sur le contenant et sur le contenu de l’oreille moyenne. Avant d’envisager ces temps essentiels, l’opérateur doit prendre certaines décisions et effectuer certains travaux préliminaires qui concernent notamment : — l’examen pré-opératoire qui fait poser l’indication, — la préparation à l’intervention, — l’installation en salle d’opération, — la voie d’abord des parties molles, — l’exploration de la caisse. La qualité de la voie d’abord des parties molles n’est pas sans incidence sur le bon déroulement de l’intervention. La description des voies d’abord trouve donc sa place dans cette première partie. De même, avant d’aborder l’ouverture des cavités osseuses et/ou la réparation tympano-ossiculaire, l’opérateur doit presque toujours effectuer une exploration de la caisse, parfois limitée au repérage du sulcus et à l’examen de la région incudo-stapédienne. Enfin, pendant toute la durée de l’intervention, il doit être vigilant à prévenir les incidents dont certains sont à redouter pour toutes les interventions concernant l’oreille moyenne, avant tout les agressions cochléaires et l’atteinte du nerf facial. Aussi doit-il baliser tous ses gestes par rapport à des repères anatomiques.

1. EXAMEN PRÉ-OPÉRATOIRE

La prévention des incidents et des complications commence par le sérieux de l’indication et du projet opératoire qui repose avant tout : • non seulement sur un examen otologique de qualité, • mais aussi sur une étude du contexte et un dialogue avec le futur opéré. Les doléances du patient doivent être bien précisées et rapportées sur l’observation écrite car il est parfois important de les rappeler au patient lors des suites opératoires. Elles ne correspondent pas toujours aux données objectives de l’examen. La connaissance du milieu socio-professionnel, des conditions de travail, des activités sportives éventuelles peuvent avoir une influence sur la décision opératoire. L’histoire des symptômes, leur évolution dans le temps sont intéressantes à connaître pour apprécier l’évolutivité, et dans une certaine mesure, le pronostic. Il ne faut pas omettre de demander s’il a eu des troubles de cicatrisation, d’hémostase, des antécédents de pathologie générale. L’examen péri-auriculaire s’enquiert d’une cicatrice d’abord rétro-auriculaire ou endaural témoignant d’une intervention ancienne. D’autre part, il recherche une fistule pré-auriculaire qui pourrait être traitée par le même abord chirurgical. L’examen otoscopique sous microscope apprécie : • non seulement l’aspect tympanique dans tout son ensemble ainsi que le manche du marteau, • mais aussi les qualités du conduit : — précisant sa forme sinueuse éventuelle, son diamètre, — recherchant une érosion du mur de la logette, une communication antro-méatale si une intervention a déjà été effectuée. En cas de tympan apparemment fermé, l’épreuve de Valsalva et l’examen au spéculum de Siegle apportent d’utiles renseignements sur : — la mobilité de la membrane. Cet examen peut aider à faire le diagnostic entre une

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Temps préparatoires - Prévention des incidents

perforation vraie et une poche de rétraction localisée. Il faut savoir que les véritables perforations de la pars flaccida sont très rares par rapport aux très fréquentes poches de rétraction qui peuvent donner l’impression de simples perforations, — la mobilité du manche du marteau, — la recherche d’une minime perforation tympanique à travers un tympan atrophique, en s’aidant : • de la perception d’un léger bruit lors du Valsalva. Si la localisation s’avère difficile, on peut éventuellement instiller 2 à 3 gouttes d’un produit surfactif type Cétavlon sur la membrane qui provoque alors des bulles lors du Valsalva, • de la tympanométrie devant la discordance entre une bonne étanchéité aux pressions et le maintien de la compliance au maximum. En cas d’otorrhée, on doit bien préciser si elle provient de l’oreille moyenne à travers une perforation, ou de la membrane en rapport avec une myringite. La notion de vertiges lors des différents temps de l’examen ou de la recherche du « signe de la fistule » est importante à préciser et à noter. L’examen de l’audition s’effectue par audiométrie tonale et par audiométrie vocale. Ceci est important en cas d’atteinte bilatérale de l’audition pour connaître la véritable meilleure oreille. Cet examen audiométrique doit toujours être analysé avec un esprit critique, en appréciant la cohérence des résultats, audiométrie tonale et audiométrie vocale, Weber, et d’autre part les données de l’examen au diapason, de la tympanométrie et de l’étude du réflexe stapédien. L’examen au diapason avec le Weber, le Rinne et le Lewis permet parfois de corriger des erreurs audiométriques. Ces erreurs audiométriques sont toujours liées à des difficultés de masquage et peuvent : — par masquage trop intense, transformer une surdité de transmission en fausse surdité mixte ou de perception, — par masquage insuffisant, donner une transmission fantôme. La tympanométrie et l’étude du réflexe stapédien s’imposent toujours en cas de tympan fermé, en se rappelant que : — l’absence de réflexe stapédien peut s’observer chez des sujets normaux, — un réflexe stapédien peut parfois être obtenu malgré une surdité de transmission, notamment en cas de fracture des branches de l’étrier. L’indication de scanner ne doit pas être systématique pour toute oreille moyenne à opérer. Cet examen est particulièrement recommandé en cas de : — otite chronique compliquée, — intervention sur la meilleure oreille et surtout en cas d’intervention sur une oreille unique, — suspicion d’ankylose ossiculaire dans l’attique et de malformations d’oreille interne ou moyenne. Cet examen scannographique a surtout pour but d’aider à poser l’indication opératoire et à établir la stratégie opératoire dans certains cas difficiles. En revanche, cet examen ne permet en rien de diminuer la vigilance opératoire permanente lors de la progression dans les cavités de l’oreille, notamment en cas de fistule labyrinthique. Mais pour toute pathologie d’otite chronique ou séquellaire d’otite chronique, une radiographie standard en incidence de Schuller est très importante pour connaître la pneumatisation de la mastoïde et découvrir d’éventuelles lésions lacunaires.

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IMPORTANCE DE L’OREILLE CONTROLATÉRALE DANS LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE

Cet examen doit toujours être bilatéral car l’attention du patient n’est pas nécessairement attirée sur l’oreille la plus malade lorsque la pathologie est bilatérale. D’autre part, l’aspect de l’autre oreille peut donner d’utiles renseignements sur la fonction tubaire, notamment chez l’enfant. Toute intervention d’oreille comporte un risque fonctionnel. Mais les diverses modalités opératoires n’exposent pas au même risque. Aussi faut-il tenir compte de l’état auditif et de l’état pathologique éventuel de l’autre oreille avant de poser une indication opératoire et d’en préciser les modalités. L’audition controlatérale. Une chirurgie fonctionnelle a peu d’intérêt si on ne peut espérer avoir un écart interaural de moins de 15 db ou si la courbe aérienne ne peut espérer atteindre la « barre » des 30 db. Le fait de remonter la courbe audiométrique ou de diminuer le Rinne est à lui seul insuffisant pour apporter une amélioration ressentie par le patient qui, seule importe. Elle peut parfois améliorer les conditions d’appareillage. De même, il est parfois important d’assécher une oreille pour en faciliter l’adaptation prothétique. L’état pathologique controlatéral. Il intervient aussi car il peut parfois laisser présager une aggravation ultérieure de l’audition (par exemple en cas de cholestéatome ou d’otospongiose). Chez l’enfant, l’état de l’autre oreille est souvent intéressant à apprécier pour évaluer l’état de la fonction tubaire de l’oreille en discussion (voir p. 96). Plusieurs situations peuvent se présenter : — En cas de mauvaise audition controlatérale. La discussion s’apparente à celle concernant les oreilles uniques (voir p. 21). — En cas de pathologie bilatérale, par quelle oreille commencer ? Il est habituel de commencer par l’oreille dont l’audition est la plus mauvaise. Mais on peut être amené à contrevenir à cette règle, notamment pour les cholestéatomes (voir p. 155), et pour l’otospongiose (voir p. 125) si l’oreille la mieux entendante a la pathologie la plus grave ou la symptomatologie la plus mal tolérée. PEUT-ON OPÉRER LES DEUX OREILLES AU COURS DE LA MÊME SÉANCE OPÉRATOIRE ?

Une myringoplastie simple peut être réalisée sur les deux oreilles au cours de la même séance. Toutefois, même dans ce cas, l’opérateur ne peut être sûr d’améliorer l’audition ou même de ne pas l’aggraver. Chez un enfant, il faut toujours craindre la réapparition d’une otite séro-muqueuse. Aussi, ne peut-on raisonnablement proposer qu’une fermeture a minima d’une petite perforation, associée à une intervention plus importante sur l’autre oreille. En revanche, il ne paraît pas raisonnable de proposer des interventions importantes portant sur les deux oreilles avec des temps ossiculaires, et encore moins une stapédectomie.

Temps préparatoires - Prévention des incidents

6 LE DÉLAI ENTRE LES DEUX OPÉRATIONS

Il tient plus à des convenances personnelles qu’à des règles strictes à partir du moment où la cicatrisation de la première oreille est terminée, permettant d’avoir une bonne connaissance de l’audition finale. Chez l’enfant, entre deux myringoplasties, il est raisonnable d’attendre un hiver afin d’apprécier l’éventuel retentissement des épisodes rhinopharyngés sur l’oreille opérée. PEUT-ON ASSOCIER À L’INTERVENTION SUR L’OREILLE MOYENNE UNE AUTRE INTERVENTION SUR LE PAVILLON ?

L’existence d’une fistule pré-auriculaire est une parfaite indication opératoire simultanée, ceci d’autant plus que l’abord endaural représente une voie de choix pour réséquer la fistule. Une otoplastie peut être réalisée au cours d’une intervention d’oreille moyenne pour des lésions cicatricielles, sans aucune otorrhée depuis plusieurs mois. Mais une otoplastie réalisée au cours d’une intervention d’oreille moyenne infectée exposerait au très grave risque de chondrite. LE CHOIX DE LA DATE D’INTERVENTION

Il n’est pas sans importance, notamment par rapport : — aux vacances pour permettre un suivi post-opératoire correcte, — aux épisodes rhino-pharyngés chez l’enfant, — aux voyages, aux activités professionnelles, aux sports. C’est ainsi que : — en cas de stapédectomie, il est important de prolonger la période de convalescence par celle des vacances chez les patients dont la profession expose aux bruits, — en cas d’intervention au début des périodes de vacances, il faut bien préciser l’importance de la surveillance post-opératoire pendant les semaines suivantes. L’ÉTUDE DU CONTEXTE PATHOLOGIQUE INTERVIENT DANS LA DÉCISION

Il faut s’enquérir, notamment : — d’une pathologie générale type diabète. Dans ce cas, il faut savoir que la cicatrisation risque d’être plus longue, qu’il faut éviter les lavages parfois à l’origine d’otite externe maligne, et qu’il importe d’essayer d’intervenir en un seul temps, — d’un traitement par anticoagulants, par aspirine, — de la notion de troubles de cicatrisation type chéloïdes, — de l’existence de lésions cutanées dans la région auriculaire, à type de staphylococcies, de psoriasis qui héberge volontiers des staphylocoques dorés. Dans ces cas, il faudrait prévoir une désinfection pendant les semaines précédant l’intervention, surtout en cas de stapédectomie qui ne peut s’envisager que si le conduit est parfaitement sain. — de la notion d’une éventuelle allergie aux antiseptiques et à l’iode. ENFIN, L’INDICATION OPÉRATOIRE NE PEUT ÊTRE POSÉE QU’APRÈS UN ENTRETIEN AVEC LE PATIENT :

Examen pré-opératoire

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— exposant les avantages, les inconvénients, les risques tant de l’abstention que de l’intervention proposée, — précisant la durée projetée d’hospitalisation et de la convalescence, — attirant l’attention sur la durée d’éventuelles contre-indications d’exposition aux bruits intenses et de certains sports, et même de voyage en avion, — et décrivant les modalités des soins post-opératoires qui jouent un rôle majeur dans le succès de l’intervention. Si un deuxième temps opératoire est programmé, ou du moins constitue une éventualité, il importe de le préciser avant la première intervention (voir chapitre 20). Le but de l’intervention doit être bien spécifié. A-t-elle pour but essentiel de traiter une pathologie, d’améliorer l’audition, ou les deux à la fois ? CONCLUSION Au terme de cet examen et du dialogue avec le patient, l’indication opératoire est abandonnée ou un projet opératoire est établi. Il s’agit d’un véritable contrat de moyens et non de résultats. Il ne faut jamais exercer de pression psychologique pour faire accepter une intervention fonctionnelle ou de confort telle, par exemple, la fermeture d’une simple perforation tympanique non marginale. En cas d’intervention décidée ou programmée plusieurs mois après cet examen, il faut toujours refaire un nouvel examen avant l’intervention, comportant un examen otoscopique et une étude de l’audition des deux oreilles car : — une perforation peut s’obturer spontanément, — une audition peut se modifier, faisant éventuellement remettre en cause l’indication opératoire.

2. PRÉPARATION DU CHAMP OPÉRATOIRE. INSTALLATION EN SALLE D’OPÉRATION. PRÉCAUTIONS PER-OPÉRATOIRES

Toutes ces préparations et précautions visent à se donner les meilleures conditions de succès et à éviter les incidents ou complications.

PRÉPARATION IMMÉDIATE AVANT L’INTERVENTION Le dossier de salle d’opération doit toujours comporter un audiogramme récent, datant de moins de 2 mois, et bien préciser le côté à opérer. Il faut toujours vérifier l’absence d’infection cutanée péri-auriculaire, surtout en cas de stapédectomie, et à la propreté des cheveux. Un shampoing fait la veille de l’intervention est hautement recommandable. La pratique du rasage systématique offre un double intérêt car : — d’une part, elle permet de dégager la zone d’incision si celle-ci est prévue dans le cuir chevelu,

Préparation du champ opératoire

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— d’autre part, elle contribue à éviter une erreur de côté lorsque le rasage est fait avant l’arrivée en salle d’opération sur un futur opéré conscient. Sinon, il faut bien confirmer au patient le côté qui va être opéré pour lever toute ambiguïté. INSTALLATION SUR LA TABLE D’OPÉRATION Elle revêt une grande importance car elle conditionne souvent le confort de l’opérateur lors de l’intervention. Une mauvaise installation expose parfois à des incidents de repérage. La position de la tête est très importante Le plan mastoïdien doit être horizontal lorsque la tête est tournée en position extrême. Cette position permet de garder vertical le plan du tegmen, quelle que soit la rotation de la tête. (fig. 1 et fig. 2) Ceci suppose souvent la mise en place : — soit d’un coussin sous les épaules pour un sujet maigre ou un enfant, — soit d’un rond sous la tête pour un sujet obèse. La mobilité de la tête est essentielle au cours de l’intervention Elle doit permettre un bon accès à tous les secteurs de l’oreille en la tournant. Cependant, chez certains sujets pléthoriques à cou court, il est parfois nécéssaire de fixer la tête sur la table pour maintenir une rotation modérée mais indispensable pour avoir accès à l’oreille moyenne.

FIG. 1. — Installation de la tête sur la table d’opération pour la chirurgie de l’oreille moyenne. On peut aussi utiliser une têtière.

Temps p épa a o es P éven on des nc den s

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