Plan de Îngrijire Chirurgie [PDF]

Zitiervorschau

L i ceu l Teo reti c S ani ta r B i stri ţa Bd. Republicii nr. 18-20, Cod postal 420057 telefon 0263212919, 0363100524, fax 0263213605, e-mail [email protected] www.sanitarbn.ro

PLAN DE ÎNGRIJIRE ÎN CHIRURGIE DIAGNOSTIC: HERNIE OMBILICALĂ DREAPTĂ ŞTRANGULATĂ ÎNGRIJIRI PREOPERATORII

COMPONENŢA GRUPEI: COBUŢ ANAMARIA MACREA ALEXANDRA MAXIN VIOLETA SCURTU LARISA BISTRIŢA 2015 A. CULEGEREA DATELOR

I.CULEGEREA DTELOR PRIN INTERVIU: Surse: pacient Metoda: interviu + utilizarea observaţiei 1. DATE RELATIV STABILE Nume: Pop Prenume: Maria Vârsta: 65 ani Sex: feminin Religie: ortodoxă Naţionalitate: română Stare civilă: căsătorită Ocupaţie: pensionară

2. DATE VARIABILE Domiciliul: Susenii Bârgăului, strada Bisericii, nr 320, judeţul Bistriţa-Năsăud Condiţii de viaţă şi de muncă: - locuieşte împreună cu soţul într-o casă compusă din 5 camere, confortabilă, condiţii salubre Gusturi personale şi obiceiuri: - program relativ regulat de masă - preferinţe alimentare : preparate din peşte, pui, legume, salate. - cosumă cafea - nu este fumătoare

3. DATE PSIHOSOCIALE 2

Anxietate: anxioasă Stres: stresată Confort: inconfort

II. CULEGEREA DATELOR DIN FOAIA DE OBSERVAŢIE Nume: Pop Prenume: Maria Vârstă: 65 ani Data internării: 07.07.2015 Data externării:15.07.2015 Motivele internării: Modificarea reliefului peretelui abdominal (umflătură), însoţită de durere. Pacienta s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgenţe, a Spitalului Judeţean de Urgenţă Bistriţa, la data de 07. 07. 2015, prezentând dureri abdominale, greţuri, vărsături şi o modificare evidentă a reliefului peretelui abdominal.

Anamneza: 1.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE - fără semnificaţie patologică - neagă TBC-ul, infectia HIV, VHB si VHC în familie 2.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE -2 naşteri PATOLOGICE - boli ale copilariei : varicelă, rujeolă.

3.CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI DE MUNCĂ 3

-locuieşte împreună cu soţul într-o casă compusă din 5 camere, confortabilă, condiţii salubre -în timpul liber se ocupă de grădină şi gospodărie 4.MEDICAŢIA ADMINISTRATĂ ÎNAINTE DE INTERNARE -pacienta afirmă că a luat medicaţie pentru calmarea durererii (Algocalmin fiole 2ml) 5. ISTORICUL BOLII Pacienta afirmă că a observat modificări ale peretelui abdominal în urmă cu 6 luni. De 2 săptămâni au început să apară dureri abdominale, care au crescut treptat în intennsitate. Fiind supusă examinărilor clinice şi paraclinice ( ecografie abdominală, analize de laborator(examen sumar de urină, hemoleucogramă) ) s-a decis internarea în secţia de Chirurgie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Bistriţa, pentru aplicarea tratamentului corespunzător. 6. EXAEN CLINIC PE APARATE Stare de conştienţă: bună Stare psihică: anxioasă Stare generală: alterată Atitudine: activă Facies: suferind Tegumente şi mucoase: normal colorate, mucoase umede, modificarea reliefului peretelui abdominal Tesut conjunctiv: adipos, normal reprezentat Fanere: normal implantate Sistem ganglionar: nepalpabil Sistem muscular: normokinetic, normoton Sistem osteo-articular: mobilitate anormala, aparat integru, articulatii mobile Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, căi respiratorii permeabile, 18r/min Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri, TA – 150/90mmHg, P: 85p/min

4

Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorată, poartă proteză, abdomen dureros, sensibil la palpare, ficat în limite normale, splina nepalpabilă, tranzit intestinal prezent Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureză normală, loje renale libere Aparat genital: normal 7. MĂSURAREA FUNCŢIILOR VITALE ŞI VEGETATIVE

NR. CRT.

DATA

1

07.07.2015

36,8 °C

S 36,9°C

2

08.07.2015

36,8°C

36,9°C

3

09.07.2015

36,8°C

37°C

4

10.07.2015

36,6°C

37°C

5

11.07.2015

36,6°C

37°C

T D

P D 68p/mi n 68p/mi n 69p/mi n 69p/mi n 69p/mi n

TA S 70p/mi n 70p/mi n 72p/mi n 72p/mi n 72p/mi n

D 160/90 mmHg 165/90 mmHg 160/90 mmHg 150/85 mmHg 145/80 MmHg

R

S 170/95 mmHg 170/90 mmHg 165/90 mmHg 160/80 mmHg 150/85 mmHg

D 18

S 20

17

19

18

20

18

20

17

19

B. ANALIZA, DEPARTAJAREA, INTERPRETAREA ŞI STABILIREA DIAGNOSTICULUI D NR. CRT

NEVOIA FUNDAMENTALĂ

MANIFESTĂRI DE INDEPENDENŢĂ

1

DE A RESPIRA ŞI A AVEA A AVEA O BUNĂ

P=68p/min -respiraţie de tip costal superior -mişcări respiratorii simetrice: 5

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ -R=20r/min -TA=170/95 mmHG

PROBLEME

-dispnee

De -du De

CIRCULAŢIE

2

DE A BEA ŞI A MÂNCA

3

DE A ELIMINA

4

DE A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

5

DE A DORMI ŞI A SE ODIHNI

6

DE A SE ÎMBRĂCA ŞI DEZBRĂCA

7

DE A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITELE NORMALE DE A FI CURAT, ÎNGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE ŞI

8

ambele hemitorace prezintă aceeaşi mişcare de ridicare şi coborâre în timpul inspiraţiei şi expiraţiei -mucoasă respiratorie umedă, cu secreţii reduse -proteză dentară -mucoasă bucală roz şi umedă -gingii roz -masticaţie uşoară -deprinderi alimentare sănătoase -micţiuni fiziologice -diureză 1500 ml/24 h -urină de culoare deschisă, clară, transparentă, fără sedimente -scaun normal(1/24h) -

-tahipnee -respiraţie profundă

-

-alege veşminte după gust şi circumstanţe, adecvate climatului şi vârstei -capacitate fizică de îmbrăcare şi dezbrăcare -T=36,8°C -transpiraţie minima -piele normal colorată - senzaţie plăcută faţă de frig sau căldură -igiena corespunzatoare, -faţă, urechi, nas curate -unghii îngrijite, taiate,curatepiele curată, elastică, netedă 6

-an -st

-

-

-

-

-

-

-dificultate de a se deplasa -poziţie inadecvată -dificultate de schimbare a poziţiei

-postura inadecvată

De -du De -an

-somn modificat: ritm de somn perturbat -stare de disconfort -iritabilitate -oboseală

-insomnie -oboseală

De -du De -an

-somnolenţă diurnă -nelinişte -

-

-

-

-

-

-

-

-

MUCOASELE 9

DE A EVITA PERICOLELE

10

DE A COMUNICA

11

DE A ACTŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI ŞI VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA

12

13

DE A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII DE A SE RECREA

-păr curat, pieptănat, ingrijit -deprinderi igienice -

-predispoziţie faţă de infecţii -semne inflamatorii: durere, tumefacţie, limitarea mişcărilor -semne de insecuritate psihologică: agitaţie, frică

-vulnerabilitate faţă de pericole -anxietate -frică

Su -du -af Su -an -st

-

-

-

-

-

-

-

-incapacitatea de a îndeplini unele activităţi recreative -oboseală -lipsă de confort

Dificultate de a îndeplini activităţi recreative

Su -du -af Su -an -st

-funcţionare adecvată a prganelor de simţ: acuitate auditivă, vizuală, fineţe gustativă şi a mirosului, sensibilitate tactilă -debit verbal: uşor, ritm moderat, limbaj clar, precis -expresie nonverbală: facies expresiv -exprimare uşoară a nevoilor, dorinşelor, ideilor -stabilirea de relaţii armonioase cu cei din jur -convingeri personale faţă de realitate -apartenenţă religioasă -poarta obiecte semnificative -acţionează conform propriilor credinţe şi obiceiuri -are libertate deplină de acţiune şi sănătate mintala optimă -manifestări de bucurie -luare de decizii -stimă de sine -imagine de sine -

7

14

DE A ÎNVĂŢA CUM SĂ ÎŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA

-

NR. DIAGNOSTIC DE CRT. NURSING 1 Dificultate de a respira, manifestată prin creşterea frecvenţei respiratorii, cauzată de durere

2

Dificultate de a se deplasa şi postură inadecvată cauzate de durere

-cunoştinţe insuficiente despre afecţiunea pe care o are, despre intervenţia chirurgicală, anestezie -cunosţinţe insuficiente despre tratament -cunostinştinţe insuficiente legate de îngrijirile preoperatorii

OBIECTIVE

-cunoştinţe insuficiente

-lip

INTERVENŢII AUTONOME ŞI DELEGATE

-Pacienta să prezinte o respiraţie normal -Pacienta să fie echilibrată psihic

Autonome: -explorez deprinde de respiraţie ale pacientului -învăţ pacieta să facă exerciţii respiratorii, de mers relaxare, -învăţ pacienta să înlăture obiceiurile dăunătoare -familiarizez pacienta cu condiţiile intraspitaliceşt -explic pacientei necesitatea intervenţiilor care i se

-Pacientei să i se calmeze durerea in timp de 60min -Pacienta să se poată deplasa -Pacienta să prezinte o postură adecvată

Delegate: -administrez Algocalmin, 1 fiolă de 2ml, intraveno

8

Autonome: -monitorizez funcţiile vitale ale pacientei -învăţ pacienta care este postura adecvată -pregătesc psihic pacienta în vederea intervenţiei c la care urmează să fie supusă -suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor sale, se pat cele necesare

3

Incapacitate de a se dormi şi a se odihni din cauza durerii

-Pacienta să aibă un somn adecvat calitativ şi cantitativ, şi să nu mai prezinte semne de oboseală diurnă pe toată durata spitalizării

4

Risc de complicaţii în urma intervenţiei chirurgicale

-Pacienta să fie echilibrată psihic -Pacienta să nu devină sursă de infecţii

5

Dificultatea de a se recreea datorită durerii, a spitalizării, manifestată prin anxietate, incapacitatea de a îndeplini unele activităţi recreative. Deficit de cunoştinţe din cauza lipsei de informaţii despre evoluţia bolii, manifestat prin cunoştinţe insuficiente despre boală, prognostic,tratament, complicaţii,

-Pacienta să înveţe noi tehnici de recreere şi să le aplice pe durata spitalizării şi după intervenţia chirurgicală

Autonome: -explorez ce activităţi recreative îi produc plăcere -planific activităţi de recreere cu pacienta, în funcţ capacitatea sa fizică -încurajez pacienta la aceste activităţi, supraveghe -am în vedere ca activităţile să nu o suprasolicite pacientă, ci să îi creeze o stare de bună dispoziţie -apreciez impactul acivităţilor recreative asupra pa

-Pacienta să afle mai multe detalii despre afecţiunea pe care o are, despre intervenţia chirurgicală, şi să înveţe cum să evite pericolele si cum să îşi păstreze starea de sănătate

Pregatirea psihica Bolnavul este informat despre necesitatea interven chirurgicale, riscul, eventualele mutilari si i se cere consimtamantul. Se fixeaza data aproximativa a interventiei. Bolnavul este incanjurat cu solicitudine si atentie. Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavulu neliniste. Balnavului i se creaza a stare de canfort psihic, ofe un mediu ambiant placut.

6

9

Delegate: -administrez Diazepam 10mg, 2 comprimat seara,

Autonome: -învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, exe respiratorii câteva minute înainte de culcare -ofer pacientului o cană cu lapte cald înainte de cu -observ şi notez calitatea somnului, orarul somnulu de satisfacere a celorlalte nevoi -întocmesc un program de odihnă corespunzător v pacientului -administrez tratamentul medicamentos şi observ e acestuia asupra organismului pacientului -asigur microclimat Autonome -asigur condiţii de mediu adecvate pentru a evita p prin accidentare -amplasez pacienta în salon în funcţie de starea, af receptivitatea sa -explic pacientului necesitatea purtării sondelor -favorizez adaptarea pacientului la noul mediu -ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea -furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijir programate -răspund prompt chemărilor pacientei -iau toate măsurile necesare de prevenire a compli infecţiilor nosocomiale

recuperare, despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.

I se asigura legatura cu apartinatorii.

Ingrijiri igienice Daca starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul v indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de igie bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor. Asanarea focarului de infectie. Se efectueaza contr stomatalogic la invitatia medicului si daca este caz efectueaza control stomatabogic.

Pregatirea generala asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual; -la prescriptia medicului, seara, se administreaza u -asigurarea alimentatiei necesare normale, aliment digerabile; - evacuarea intestinului, clisma (daca nu sunt cont indicatii); -asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sa regiuni la pat.

Pregatirea locala -se curata pielea pe regiuni. Pielea paroasa se rade evitandu-se sa se produca mici taieturi (poarta de i pentru infectie, dureroasa la efectuarea dezinfectie -se degreseaza pielea cu comprese sterile imbibate grija sa nu se scurga eter pe regiunea perianala); -se dezinfecteaza pielea cu un antiseptic (alcool, ti iod); -se acopera campul operator la indicatia medicului

10