Avort - Teorie [PDF]

Zitiervorschau

CAPITOLUL I NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL FEMININ 1. NOŢIUNI DE ANATOMIE Organele cărora le revine sarcina de a asigura reproducerea poartă denumirea de organe genitale. Aparatul genital feminin este compus din: -

organe genitale externe

-

organe genitale interne

-

glande anexe

Organele genitale externe: 1. Muntele lui Venus → este o proeminenţă triunghiulară cu vârful în jos şi baza în sus, situate înaintea simfizei pubiene. 2. Formaţiuni labiale → sunt pliuri tegumentare ce delimitează despicătura vulvară. În funcţie de dimensiuni, se delimitează labiile mari şi labiile mici.  Labiile mari – au o lungime de 7-10 cm şi 2 cm grosime. În constituţia lor, sub pielea acoperită de păr se găsesc glandele sebacee şi sudoripare. La femeia adultă labiile mari sunt groase şi rezistente, iar despicătura vulvară este închisă.  Labiile mici – au o lungime de 3 cm, sunt de culoare roşie-rozată şi se găsesc înăuntrul labiilor mari, ele delimitează vestibulul vaginal. Conţin glandele sebacee şi corpusculi tactili speciali, aşa numiţi voluptatii. Pe mucoasa lor se găseşte un număr mare de glande, ce secretă un mucus, care împreuna cu secreţia glandelor anexe ale aparatului genital, lubrefiază vaginul, având un rol important în actul sexual. 3. Organele erectile → sunt reprezentate de clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici şi bulbii vestibulari.

Fig.1.1. Aparatul genital feminin Clitorisul → este un organ nepereche, median, situat în partea anterioară a vulvei, înapoia comisurii anterioare. Este format din doi corpi cavernoşi cu volum redus, înveliti intr-o membrană fibroelastică. Rolul principal al clitorisului în actul copulaţiei este de a recepţiona şi transmite stimuli sexuali, fie direct prin acţiune mecanică asupra glandului clitoridian fie indirect in timpul contactului sexual. Organele genitale interne: -

ovarele

-

tubele uterine

-

uterul

-

vaginul Ovarele → sunt glande sexuale ale femeii şi determină caracterele sexuale

primare. În ovare se produc ovulele.

Fig.1.2. Ovarele În afară de acest rol, ovarele mai îndeplinesc un important rol de glande endocrine, prin secreţia hormonilor sexuali.

Ovarele impreună cu tabele şi

ligamentele largi sunt numite de clinicieni anexele uterului.

-

Aşezare: ovarele sunt aşezate în micul bazin, de o parte şi de alta a uterului şi rectului, sub bufurcaţiile arterelor iliace comune.

-

Forma: ovarele au fost comparate cu o migdală verde, ele având forma unui ovoid puţin turtit.

-

Culoare: ovarele au culoare albicioasă la nou-născuţi, roz-palid la fetiţă, iar la femeia adultă sunt

de culoare roşiatică ce se accentuează în timpul

menstruaţiei.După menopauză devine albicios-cenuşiu. Aspectul: aspectul este neted şi regulat până la pubertate.După aceasta capătă un aspect neregulat, suprafaţa sa fiind presărată cu numeroase depresiuni, cicatrici, unele liniare altele neregulate. -

Consistenţa: la femeia adultă este elastică, dar fermă astfel ca el este palpabil la examenul ginecologic. După menopauză capătă o consistenţă dură, fibroasă.

-

Dimensiunile: cresc odată cu vârsta până la maturitate. La femeia adultă are aproximativ următoarele dimensiuni: 4 cm lungime 3 cm lăţime, 1 cm grosime. După menopauză el se atrofiază progresiv.

-

Greutatea: la femeia adultă este de aproximativ 6-8 g.

-

Structura: pe secţiune ovarul apare costituit în felul următor: la suprafaţă este acoperit de un epiteliu, sub care se găseşte un înveliş conjunctiv. Sub acest înveliş se găsesc cele două zone caracteristice ovarului: una

centrală, medulară şi alta periferică, corticală. o Substanţa medulară → are o culoare roşiatică şi e caracterizată printro structură intens vascularizată. o Substanţa corticală → are culoare galbenă cenuşie şi conţine foliculi în diferite faze de evoluţie sau involuţie. Tubele uterine (trompele uterine) → sunt două conducte musculomembranoase care se întind de la coarnele uterine până la ovare. Tubele au un important rol în captarea ovulului, apoi în vehicularea acestuia şi spermiilor. În treimea sa laterală se petrece fecundaţia. Ea oferă apoi condiţii favorabile pentru efectuarea primelor diviziune ale zigotului şi migrarea acestuia spre cavitatea uterină.

Forma: -

porţiunile tubei: tuba are o lungime de 10 – 12 cm şi prezintă patru segmente: o infundibilul → compus dintr-un pachet de 10-15 ciucuri sau fimbrii care măsoară 10-15 mm. o porţiunea ampulară sau ampula tubei → este segmentul ce mai lung al ei, măsoară 7-9 cm şi reprezintă aproape două treimi din lungimea totală a tubei. o istmul → pătrunde în cornul uterului, între ligamentul propriu al ovarului, măsoară 3-4 mm diametru. o porţiunea uterină → străbate peretele uterului, este de 1 cm şi îngustat de 1 mm, o teacă de ţesut conjunctiv o separă de peretele uterin.

Vascularizaţia şi inervaţia ovarelor şi a tubelor uterine: -

Artetele → artera primară a ovarului este artera ovariană, iar a tubei, artera uterină.

-

Venele → urmează în general dispoziţia arterelor: venele ovarului în fosa iliacă se unesc într-un trunchi unic, vena ovariană care se varsă în stânga în venă renală, iar în dreapta direct în vena cava inferioară. Venele tubei merg paralel cu arterele formând o reţea subtubară.

-

Nervii → sunt de natură organo-vegetativă, pentru ovar, provin în cea mai mare parte din plexul ovarian şi în cea mai mică măsură din plexul uterin. Nervii tubei provin din plexul ovarian şi din plexul uterin, ei urmează traiectul vaselor. Uterul → este un organ median nepereche, musculos, cavitar, în care se

dezvoltă oul, la sfârşitul sarcinii el expulzează fătul şi anexele lui. -

Forma: uterul are forma unui trunchi de con în sens antero-posterior, având baza orientată în sus şi vârful trunchiat în jos. În partea sa mijlocie, uterul prezintă o îngustare aproape circulară numită istm, care îl împarte în două porţiuni: una superioară mai voluminoasă, numit corp, si alta inferioară numit col.

o corpul uterin → are un aspect conoid, turtit antero-posterior, căruia îl descriem: două feţe, două margini, fundul, şi două unghiuri tubare. o colul uterin → are formă cilindrică, uşor bombat la mijloc. -

Dimensiunile uterului: la femeia adultă, multipară sunt următoarele: lungime de 6 cm, lăţime la nivelul fundului de 4 cm, grosimea de 2 cm. La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm.

-

Consistenţa uterului: este fermă, dar elastică, uşor de perceput la examenul ginecologic.

-

Greutatea uterului: este în medie de 50-70 g.

-

Situaţia şi direcţia uterului: uterul se găseşte situat în centru cavităţii pelviene: înapoia vezicii urinare, înaintea rectului, deasupra vaginului, fundul său se află sub planul strâmtorii pelvisului, pe care nu o depăşeşte decât în sarcină sau în unele procese tumorale. Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continuă cu ligamente largi.

-

Raportul dintre corpul şi colul uterului: ele formează un unghi cu vârful la nivelul istmului numit unghiul de flexiune, în cazurile normale unghiul este deschis înainte spre simfiza pubiană şi măsoară aproximativ 140-170 s, se spune că uterul se află în anteflexiune.

-

Raportul dintre uter şi excavaţia pelviană: este curb, cu concavitate orientată anterior.

-

Variaţii fiziologice: uterul este organ mobil. Corpul se poate mişca în raport cu colul la nivelul istmului, ca într-o articulaţie.

-

Variaţii patologice: sunt acelea în care modificările direcţiei sau poziţiei uterului sunt definite.

-

Conformaţia interioară: în interiorul uterului se găseşte o cavitate turtită în sens antero-posterior, care ocupă atât corpul cât şi colul uterin.

-

Cavitatea uterului: este divizia printr-o strangulare situată la nivelul istmului în două compartimente: cavitatea corpului şi canalul cervical.

-

Cavitatea corpului: pe secţiune frontală prin uter are formă triunghiulară, cu baza spre funful organului şi vârful spre canalul cervical. Ea este cuprinsă între doi pereţi anterior şi posterior, plani, netezi, aplicaţi unul pe celălalt. Fiecare perete prezintă un rafeu median. Dintre cele trei margini, una e superioară şi două laterale. Toate trei marginile sunt convexe spre interiorul cavităţii la nulipare şi convexe la multipare. Cele trei unghiuri sunt marcate

prin trei orificii. Orificiile foarte înguste corespund deschiderii tubelor. Orificiul interior conduce în canalul cervical. -

Canalul cervical sau canalul colului: are aspect fuziform, extremităţile sunt reprezentate prin cele două orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce în cavitatea uterină, orificiul extern se deschide în vagin. Canalul cervical e limitat de doi pereţi unul anterior şi altul posterior, fiecare

perete reprezintă o plică mediană pe care se implantează de o parte şi de alta o serie de plici oblice. Vascularizaţia şi inervaţia uterului: o Arterele: irigaţia arterială a uterului este asigurată în primul rând de către artera uterină, în mică măsură participă şi artera ovariană şi artera ligamentului rotund. o Venele: pleacă din toate tunicile uterului şi se adună mai întâi în nişte canale speciale, situate în stratul plexiform al miometrului. o Inervaţia uterului: este de natură organo-vegetativă, simpatică şi parasimpatică.

Fig. 1.3. Uterul Vaginul → este organul de copulaţie al femeii. Este un canal musculomembranos, extensibil, elastic, turtit antero-posterior, lung de 8-12 cm, şi larg de 2,5

cm. El se inseră pe laturile colului uterin, formând funduri de sac (anterior, posterior şi două laterale) şi se deschide la nivelul vulvei. Vaginul serveşte la copulaţie, eliminarea produşilor de concepţie la naştere, la fluxul menstrual şi al secreţiilor normale şi patologice ale organelor genitale. 2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE Funcţiile sexuale feminine constau în: -

formarea şi maturarea ovulelor în ovar;

-

lansarea ovulului capabil de a fi fecundat;

-

reţinerea şi dezvoltarea oului;

-

nidarea oului în uter;

-

asigurarea dezvoltării intrauterine a produsului de concepţie.

Ovarul → are o dublă funcţie: -

exocrină → de producere a gametului feminin / ovulul, care prin ovulaţie este limitat în exterior;

-

endocrină → de producere a hormonilor sexuali ovarieni care trec în sânge. Ambele funcţii sunt legate de foliculul ovarian care conţine ovulul, iar peretele conţine celule cu proprietăţi glandulare endocrine. Colul uterin → are două funcţii importante:



de barieră pentru mediul septic din vagin, deschizându-se numai în timpul: - naşterii; - menstruaţiei; - ovulaţiei.



de a tractare şi asigurare a supravieţuirii spermatozoizilor prin glera cervicală. Corpul uterin → îndeplineşte trei roluri:



rol în ciclul menstrual;



loc de nidaţie pentru ou;



rol în timpul naşterii, datorită miometrului.

Vaginul → mucoasa vaginului este protejată împotriva infecţiilor printr-o uşoară aciditate pemanentă (ph= 4-5), asigurată de acidul lactic – din degradarea glicogenului de către bacteriile saprofite ce există în mod normal în vagin. Mucoasa vaginului prezintă modificări în funcţie de concentraţiile hormonale şi are rol de organ copulator. Fecundaţia → reprezintă procesul prin care spermatozoidul se uneşte cu ovulul. Principalele acţiuni sunt: 

recunoaşterea ovulului de către spermie (acest lucru presupune şi faptul că ambii gameţi să aparţină aceleiaşi specii);



penetrarea membranei ovulului de către spermie;



contopirea gameţilor (contopirea materialului genetic prezent în nucleii gameţilor);



sinteza de substanţe necesare implantării zigotului. Fecundaţia are loc la nivelul porţiunii ampulare a trompei uterine (1/3 externă).

Oul rezultat ajunge după 3-4 zile în cavitatea uterină, unde nidează. Între zilele 16-42 de la ovulaţie are loc embriogeneza, perioada în care se formează principalele organe. Urmează perioada fetală de dezvoltare şi după 40 de săptămâni de la fecundaţie se produce naşterea produsului de concepţie.

CAPITOLUL II PREZENTAREA TEORETICĂ A AVORTULUI 1. DEFINIŢIE

Avortul → este întreruperea sarcinii, înainte ca produsul de concepţie să fi atins un grad de maturitate suficientă, care să-i permită dezvoltarea autonomă (după întreruperea conexiunilor sale cu organismul mamei). Potrivit criteriilor O.M.S. mai poate fi definit ca: întreruperea sarcinii în primele 28 de săptămâni de gestaţie, sau expulzia unui produs de concepţie (făt) a cărei greutate este mai mică de 1000g, iar lungimea sub 35 cm. Ultimile două criterii legate - ponderal şi al lungimii fătului utilizate în prezent în ţara noastră, pentru a delimita naşterea de avort.

2. ETIOLOGIE ŞI EPIDEMIOLOGIE Cauzele avortului spontan sunt multiple şi variate: Factorii: favorizanţi ,determinanţi. Originea factorilor putând fi:mediul extern,mediul intern. De origine genetică:gene,nuclei,cromozomiale. Factorii din mediul extern sunt: -eforturile fizice legate de activitatea profesională a femeii poate produce avortul prin declanşarea contracţiilor uterine; -emoţiile negative permanente; -alimentaţia carentată: carenţele de vitamine, proteine, fier, calciu, fosfor, pot determina avortul prin apariţia de hemoragii placentare sau cu necroza vilozităţilor sau prin moartea produsului de concepţie. Factorii din mediul intern → aberaţiile cromozomiale de la nivelul oului reprezintă un factor important (40%) în etiologia întreruperii spontane a evoluţiei sarcinii.

De cele mai multe ori este vorba de aberaţii cromozomiale la nivelul celulelor sexuale, care produc un ou ce este de la început anormal. Alteori gameţii sunt normali, dar asupra oului acţionează o serie de factori, care produc aberaţii cromozomiale. La baza acestor tulburări există trei grupe de factori: Stări patologice familiale (heredo-colaterale): anomalii de dezvoltare, boli neuro-psihice, boli endocrine şi de metabolism. Stări patologice căpătate ale gameţilor: boli infecţioase (virale), boli endocrine, vârsta înaintată, intoxicaţii endogene, iradiaţii ce pot determina perturbări ale funcţiei gonadelor. Afecţiuni ce apar pe organismul matern în cursul evoluţiei sarcinii: infecţii, intoxicaţii profesionale, unele medicamente administrate la începutul gestaţiei: Aberaţii cromozomiale numerice: variaţiile numerice ale cromozomilor pot interesa setul cromozomial (poliploidie) sau numai o singură pereche de cromozomi (aneuploidiu). Tulburările din cadrul aberaţiilor cromozomiale numerice s-ar datora unui supradozaj sau defect genetic şi în consecinţă enzimatic care ar duce la tulburări metabolice responsabile de diferite anomalii organice, ce determină moartea produsului de concepţie. Anomalii morfologice: aceste anomalii se referă în special la dilaţiune şi translocaţie, ele fiind mai puţin importante în declanşarea avortului, deoarece numărul de gene din celula rămâne neschimbat sau variază puţin. Infecţii cronice: Iuesul, toxoplasmoza, listerioza, pot determina avortul prin leziuni placentare sau prin moartea embrionului sau fătului. Intoxicaţiile cronice: alcool, plumb, tabagism, medicamente (trachilizante, euforizante, etc.), produc frecvente leziuni placentare sau moartea produsului de concepţie. Afecţiuni ale sistemului nervos: în unele situaţii pot determina avortul prin declanşarea contracţiilor uterine. Afecţiuni ale sistemului endocrin: produc întreruperea sarcinii în procentaj de 30-35%. Dintre toate tulburările hormonale cele mai importante sunt determinate de anomalii ale steroizilor sexuali şi anume: insuficienţă estrogenică progestativă, insuficienţă globală şi hiperandrogenia. Afecţiuni ale sistemului hematopoietic:

-anemiile cronice → produc avortul prin moartea embrionului sau fătului datorită hipoxiei. -purpura hemoragică → determină hemoragii placentare. -incompatibilitatea factorului Rh → poate produce avortul repetat în caz de imunizare masivă cu anticorpi permanenţi când se ajunge la moartea produsului de concepţie printr-un conflict grav anticorp-antigen. Afecţiuni ale aparatului respirator: bronşita şi astmul bronşic → pot produce avortul, fie prin declanşarea contracţiilor uterine fie prin moartea fătului datorită hipoxiei. Afecţiuni ale aparatului circulator: cardiopatiile grave decompensate → pot determina hemoragii placentare prin tulburări circulatorii pelviene. Afecţiuni ale aparatului urinar: nefritele cronice → produc frecvent leziuni placentare (hemoragii, infarcte). Afecţiuni ale aparatului genital: -malformaţii uterine → determină avortul prin declanşarea uterine ca rezultat al incapacităţii de extensie a uterului. -infecţii cronice → determină fixări defectuase şi fragile ale oului. -tumorile (fibromul uterin) →

explică determinarea avortului prin reducerea

extensibilităţii muşchiului uterin. -cicatricile → în special cele de la nivelul corpului pot împiedica extensibilitatea muşchiului uterin. -deplasările → pot determina avortul prin înclavarea uterului gravid în micul bazin. -incompetenţa cervico – istmică → explică în special avortul fetal (lunile 5-6) când prin presiunea exercitată de către ou, se produce o relaxare a istmului şi colului. Datorită acestui fenomen membranele de la polul inferior al uterului nu vor mai întâlni nici o rezistenţă şi se vor rupe. 3. ANATOMIE PATOLOGICĂ S-a adoptat o diviziune anatomică: - avortul ovular → când expulzia s-a făcut în primele săptămâni de sarcină; - avortul embrionar → produs între a cincea şi a doisprezecea săptămână de sarcină; - avortul fetal → survenit din săptămâna a 13-a de sarcină.

În primele săptămâni de sarcină de cele mai multe ori părţile care constituie oul sunt atât de infiltrate în sânge, încât masa expulzată se prezintă ca un bloc compact în care nu se recunosc uşor elementele anatomice distincte. Oul uman de 3 sau 4 luni are părţile constitutive perfect distincte. Dacă oul este mort de mai mult timp, el suferă modificări de mumifiere, un făt mumifiat este scurtat, pielea de culoare galben-pământie pe care lichidul amniotic, resorbit în parte, lasă un depozit cremos. La vârsta de 5-6 luni, oul are aproape acelaşi aspect amniotic ca şi la termen. Când fătul este viu, poate prezenta pentru puţin timp mişcări respiratorii şi bătăi ale inimii. Când oul a fost mort şi reţinut, fătul se măcerează, ţesuturile se îmbibă cu seriozitate, pielea devine roşie-brună, se acoperă cu flictene pline de o seriozitate roşiatică, consistenţa fătului este mult scăzută, oasele craniului sunt încălecate: placenta poate prezenta leziuni degenerative, infiltraţii, focare hemoragice.

4. CLASIFICARE În funcţie de modul în care se desfăşoară întreruperea sarcinii sau cum se face evacuarea produsului de concepţie, din punct de vedere anatomo-clinic, avortul poate fi: - iminent -incipient -incomplet -complet Avortul complet → presupune expulzia integrală a oului şi a căducăi, iar de la sfârşitul lunii a III-a expulzia fătului, placentei şi a căducăi. Avorturile foarte precoce, aşa numitele „avorturi menstruale” , de regulă de cauză genetică, sunt în general avorturi complete. Nici pentru lunile mari de sarcină, avortul complet nu reprezintă, totuşi, o excepţie. Avortul incomplet efectuat → presupune expulzia doar parţială a conţinutului (a oului).

În cavitatea uterină sunt reţinute fragmente ovulare (în cazul avortului precoce), sau sunt reţinute placenta şi caduca în avorturile tardive. Fragmentele rămase în uter întreţin hemoragia. Împreună cu cheagurile de sânge aflate în cavitatea uterină reprezintă un excelent mediu de cultură pentru germeni care ascensionează din vagin prin colul deschis. Avortul în curs de efectuare → se caracterizează prin dilatarea colului (deschiderea inclusiv a orificiului intern), pierderile de sânge abundente sau/şi ruperea membranelor. În trimestrul II dacă s-au rupt membranele, avortul devine „inevitabil”, chiar dacă nu s-au instalat încă contracţiile uterine dureroase (CUD) şi colul nu s-a dilatat. Din punct de vedere clinic, avortul poate să se desfăşoare: într-un singur timp, în primele două luni de sarcină (oul este expulzat „în bloc”); în doi timpi în lunile III-IV de sarcină. Întâi este expulzat fătul, apoi placenta. Avortul se desfăşoară ca o „naştere în miniatură”. În mod obişnuit însă, expulzia fătului şi, mai ales, dezlipirea şi expulzia placentei sunt departe de a se produce cu aceiaşi promptitudine cu care au loc în naşterea la termen. Mai adesea, placenta este reţinută total sau parţial (împreună cu caduca) în interiorul cavităţii uterine. Ameninţarea de avort → se caracterizează prin apariţia durerilor lomboabdominale de intensitate nu prea mare, a metroragiei, reduse însă, iar uneori doar a unei pierderi sero-sanguinolente. Colul rămâne închis sau, cel mult, se întredeschide orificiul sau extern. Dacă vitalitatea oului nu este compromisă, încetarea contracţiilor dureroase şi a pierderilor de sânge echivalează cu continuarea evoluţiei sarcinii. Dacă, însă, contracţiile devin tot mai intense şi mai frecvente, metroragia mai abundentă iar colul se deschide, avortul devine „iminent”. După modalităţile procedurii avortului au fost definite: Avortul spontan → întreruperea sarcinii printr-o cauză naturală; Avortul provocat → care poate fi la rândul său: -avortul provocat cu indicaţie medicală; -avort la cererea femeii; -ilegal, delictual sau criminal.

În raport cu vârsta sarcinii la care survine avortul acesta poate fi: Ovular → pe timpul primelor 4 săptămâni de sarcină; Embrionar → în săptămânile 5-12 (acesta mai ales cunoscut şi sub numele de „avort precoce”); Tardiv → din săptămâna a 13-a. Incidenţa avortului, este dificil de stabilit. Se estimează însă ca 15-20% din sarcinile diagnosticate pe parcursul primelor săptămâni, se soldează cu avortul spontan. Din totalul avorturilor 15% sunt avorturi tardive.

5. SIMPTOMATOLOGIE În majoritatea cazurilor, simptomele se succed în două perioade: Perioada prodromică → numită ameninţare de avort; Perioada de stadiu → sau efectuare; În prima perioadă se întâlnesc trei simptome importante: dispariţia semnelor obiective de sarcină, hemoragii, dureri. Femeia care prezintă semne subiective de sarcină ca: greţuri, vărsături, tulburări senzoriale, sâni măriţi şi dureroşi, observă dispariţia tuturor semnelor. Când avortul începe prin dezlipirea oului, apar pierderi de sânge – de la pierderea unei cantităţi neînsemnate, repetată zilnic şi prelungită în curs de zile şi săptămâni, până la hemoragia subită şi foarte abundentă cu alterarea gravă a stării generale, se pot întâlni toate formele intermediare. Astfel, uneori pierderea începe printr-o serozitate sanguinolentă, care se colorează apoi în roşu-viu puţin timp, pentru a se prelungi cu pierderi persistente de culoare brună, asemănătoare cu drojdia de cafea. După ce dezlipirea oului continuă, hemoragia reîncepe cu sânge roşu în cantitate mai abundentă. De mai multe ori pierderile de sânge se produc brutal şi sunt foarte abundente la început, însoţite de cheaguri mari cât oul sau cât portocala şi determină o stare de anemie pronunţată. În perioada  prodomică se produc şi dureri care sunt datorate contracţiilor uterine, ele au caracter deosebit de cele ale travaliului de naştere, întrucât intensitatea lor

este moderată, sediul variabil în abdomenul inferior, în lombe sau perineu, se repetă la intervale neregulate. De multe ori contracţiile dau o stare de indispoziţie care sunt însoţite de alte tulburări: greţuri, vărsături, urinări frecvente, tenesme vezicale sau rectale. Perioada prodromică se conturează cu perioada de stadium în care hemoragiile şi durerile se accentuează si apar simptome obiective şi locale. În avortul de două luni, pierderile de sânge sunt aproape continue şi oul este eliminat de multe ori în întregime după mai multe ore de dureri lombare sau abdominale, însoţite de tenesme vezicale şi terminate prin colici expulsive. La această vârsta se găsesc semne obiective manifestate: corpul uterin mărit de volum este coborât, colul moale şi întredeschis, fundurile de sac sunt întinse şi dureroase, colul poate  fi alternative, moale sau dur, după cum se  află în timpul sau  între contracţii. Orificiul extern deschis permite simţirea oului când tinde să fie eliminat, uneori oul se afla în parte în vagin, în parte în cavitatea cervicală. În lunile a treia şi a patra, oul este de mărimea unui pumn chiar şi mai mare. Evoluţia avortului se face mai lent. Contracţiile sunt foarte  dureroase se succed regulat, iar pierderile de sânge şi cheagurile durează mai multe ore. Oul se dezlipeşte complet, formează canalul cervical, care va lua o formă de pâlnie, orificiul extern se deschide şi conţinutul uterului este expulzat în întregime într-un timp. Când oul se rupe în cursul travaliului, eliminarea se face în doi timpi. Se poate ca placenta şi membranele să nu se elimine, fie total sau parţial, caz în care rezultă retenţia de resturi ovulare. Semnele obiective la aceste vârste de sarcini sunt foarte lente : colul este dehiscent permiţând pătrunderea degetului la tuşeul vaginal,  în canalul cervical şi se simte fie membranele, fie cheagurile, fie părţi fetale. Dacă examenul este făcut la sfârsitul travaliului sau imediat  după expulzia oului, colul este scurtat, iar orificiul dilatat permite uşor pătrunderea a două degete. Avorturile în cursul lunilor a 5 şi a 6-a, reproduce o naştere în proporţii reduse, contracţiile sunt foarte dureroase, pierderile de sânge sunt foarte mici, iar expulzia se face în doi timpi. În primul timp este expulzat fătul, iar în al doilea timp este expulzată placenta. 

FORME CLINICE Avortul ovular  în luna I-II, colul uterin se deschide şi elimina de obicei oul în totalitate într-un singur timp. Avortul embrionar  în luna III-IV, când embrionul este deplin format. Avortul se execută în doi timpi ("naşterea în miniatură"). Se elimină întai embrionul şi apoi anexele. De obicei rămân în uter resturi ovulare ce determină particularităţi clinice aparte. Avortul fetal  în luna V-VI, când sunt prezente mişcările fetale, percepute de gravidă. Se poate caracteriza prin: avort în doi timpi ("naştere în miniatură"), resturi ovulare în uter, hemoragie.

6. DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Diagnosticul se bazează  pe:   - diagnostic clinic; - examen de laborator. Diagnosticul clinic: - semne subiective ( amenoree, tulburări neuro-vegetative)                                 - semne

obiective,

semne

uterine

de

sarcină

(

uter

mărit,  moale, păstos). Dacă la o femeie care prezintă amenoree şi semne de graviditate apar hemoragii, dureri sau ambele trebuie să  ne gândim de la început la posibilitatea unei întreruperi de sarcină. Prin examinarea completă a femeii trebuie rezolvate următoarele probleme:      - dacă femeia este sau a fost gravidă;      - dacă există o ameninţare de  avort;      - dacă este un avort în curs de efectuare sau chiar efectuat;      - dacă este complet sau incomplet;      - dacă este complicat;      - cauza lui.  Durerile abdominale sau lombare la o gravidă pot fi datorate unei colici intestinale, apendiculare, nefrite sau hepatice.

În primele două luni de sarcină un diagnostic diferenţial greu de lămurit îl oferă sarcina extrauterină care după ce determină de la  început o amenoree, se manifestă apoi prin dureri abdominale, pierderi de sânge persistente mărirea uterului şi  eliminarea de caducă. Prezenţa sau diferenţa unei tumori anexiale fixează de obicei diagnosticul. Diagnosticul unui avort în curs de efectuare nu se poate stabili decât prin examen local, constatându-se că vaginul este plin de cheaguri, colul deschis, oul sau fătul coborât în cavitatea cervicală, corpul uterin contractat intermitent, are volumul micşorat faţă de vârsta sarcinii.  

Nu este întotdeauna uşor de precizat dacă expulzia fătului a fost completă sau

incompletă.  

Chiar atunci când oul pare eliminat în întregime, este posibil ca fragmente

mari de caducă sau cotiledoane să fie reţinute în uter. Pierderile de sânge în zilele care urmează avortului constitue semnul cel mai sigur al retenţiei de resturi. Se adaugă semne locale ca: un col moale, întredeschis care permite pătrunderea pulpei indexului sau chiar o exploraţie intrauterină, corpul uterin mărit de  consistenţă păstoasă, este dureros la presiune şi de multe ori deviat. Examenul digital → lămureşte precis diagnosticul de retenţie. Diagnosticul de infecţie post-avort se stabileşte prin constatarea febrei, a fetidităţii şi a purulenţei lohiilor, a frisoanelor repetate şi a modificărilor patologice locale. Cazurile avorturilor spontane au un prognostic benign cu totul diferit de avortul provocat, unde mortalitatea şi morbiditatea au un procent mai ridicat. Avortul cu retenţie este în proportie de 40-50%. Inventia medicală raţională asigură vindecarea. În cazurile cu retenţie în care s-a aşteptat eliminarea spontană a resturilor şi vindecarea în timp. Complicaţiile trec de 40-60% cel mai mult se complică cu hemoragii, iar 5-10% se complică cu infecţii. Un număr foarte redus se vindecă prin eliminarea spontană a resturilor, iar în cele mai multe cazuri dau naştere la complicaţii tardive ca: polipi placentari,metrite,tulburări menstruale,sterilitate secundară.

7. COMPLICAŢII ŞI SECHELE Complicatiile avorturilor sunt: -  imediate; -  tardive. 1. Complicatiile imediate sunt reprezentate de: -         hemoragie; -         infecţie. Complicaţiile hemoragice pot merge de la anemie, moderată sau severă, până la stări grave, de şoc hemoragic.Avorturile tardive, în lunile a V–a si a VI–a, pot să se soldeze cu leziuni traumatice ale părţilor moi - rupturi ale colului uterului, părţilor vaginului şi chiar ale perineului. Controlul instrumentar, practicat în avortul incomplet efectuat, poate, de asemenea, să se soldeze cu complicaţii traumatice (mecanice) -rupturi ale colului, perforaţii uterine, uneori cu lezarea viscerelor pelvine. Complicaţiile infecţioase, aceste categorii de complicaţii sunt determinate de prezenţa resturilor ovulare în cavitatea uterină, aceste resturi împreună cu cheagurile de sânge de la acest nivel, constituie un excelent mediu de cultură pentru germenii din căile genitale inferioare. Manifestările patologice din această categorie pot îmbrăca o gamă largă de manifestări clinice, şi pot avea o multitudine de localizări, astfel pot aparea infecţii la nivelul uterului – endometrite, metrite, sau infecţii generalizate, de tipul septicemiilor. 2. Complicaţiile tardive – sunt mai ales de ordin infecţios, ele au cale de transmitere hematogenă, prin sistemul venos, astfel pot aparea: -         metrite cronice; -         salpingo – ovarite; -         tromboflebite pelvine; -         subinvoluţia uterină se poate solda cu retroversie uterină; -         suprainvoluţia uterină poate genera ulterior oligo sau dismenoree; -         repetarea avortului; -         sterilitate; -         infertilitate;

-         traume psihoafective, generate de imposibilitatea de a avea copii – în avorturile repetate şi habituale; -         creşterea incidenţei sarcinilor ectopice; -         creşterea numărului anomaliilor de inserţie ale placentei la sarcinile ulterioare (praevia, acretta). -         creşterea numărului decolărilor premature de placentă normal inserată, a hemoragiilor din deliverenţă la naşterile ulterioare, a rupturilor uterine (pe uter incomplet lezat, pe un uter cicatricial); -         incidenţa crescută a avorturilor şi naşterilor premature. 8. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC În avortul spontan prognosticul imediat este bun, în condiţiile unei conduite corecte şi în absenţa complicaţiilor. Prognosticul tardiv funcţional apare mai nuanţat. Adeseori avortul precoce este de cauză genetică. Ouăle al căror bagaj genetic este anormal (datorită unor erori ale gametogenezei, ale fecundaţiei sau survenite pe parcursul primelor diviziuni ale zigotului) sunt  expulzate în cea mai mare parte, acest fenomen apărând ca un mijloc de protecţie a speciei. Riscul recurenţei anomaliilor genetice aleatorii este, în astfel de cazuri mic. Prognosticul în avortul habitual este însă rezervat, în circumstanţele unei cauze netratabile sau dificil de tratat, sau dacă nu se poate să fie identificată cauza bolii abortive. Riscul recurenţei (repetării avortului) creşte progresiv, cu numărul de avorturi spontane din antecedentele femeii. Dacă femeia a mai prezentat alte trei avorturi spontane anterior, riscul ca sarcina să se soldeze tot cu avort este de 32-47%. Perioade mai lungi de timp de infertilitate (avort repetat, sterilitate secundară) sugerează existenţa unei translocaţii echilibrate la unul din genitori. Probleme deosebite terapeutice (şi, deci, un prognostic rezervat) implică şi cauzele imune ale avorturilor repetate. Un prognostic favorabil, în schimb, avorturile ce se datoresc unor cauze materne locale şi generale tratabile.

9. TRATAMENTUL AVORTULUI Conduita terapeutică în ameninţarea de avort constă în: -

stabilirea vitalităţii ovulare cu ajutorul ultrasunetelor (echografie, tehnica Doppler) şi eventual, prin dozarea beta-HCG;

-

instituirea repausului fizic şi al repausului sexual;

-

spitalizare, în caz ca durerile lombo-abdominale se intensifică sau/şi apar pierderile de sânge;

-

administrarea de spasmolitice uzuale, analgezice, tocolitice din grupul adrenomimeticelor (Partusisten, Gynipral, Ritodrina, Duvadilan, Salubutamol);

-

administrarea de progestative gestagene ( Alilestrenol, Duphaston) sau de  hidroxiprogesteron caproat (progesterone retard). Asupra eficacităţii derivaţiilor progestageni în ameninţarea de avort, nu există probe sigure.

În avortul în curs de efectuare şi avortul incomplet efectuat, conduita  constă în controlul instrumental (sau manual în lunile mari de sarcina) al cavităţii uterine. În avortul în curs este evacuat oul, în cel incomplet placenta (sau fragmentele placentare reţinute) şi caduca. În hemoragiile mari chiuretajul îmbracă un caracter de urgenţă. În avortul incomplet, chiar dacă hemoragia nu este importantă, controlul instrumental este necesar pentru a preveni instalarea anemiei (dacă hemoragia se prelungeşte) şi complicaţiile infecţioase. O  situaţie particulară o prezintă avortul “inevitabil” ce se datorează ruperii membranelor, dacă sarcina este mai mare de 14-16 saptamani. Evacuarea sarcinii prin dilataţie extemporanee a colului (cu bujii dilatatoare HEGAR) nu este întotdeauna posibilă, sau poate să se soldeze cu complicaţii traumatice importante. Tratamentul avortului habitual va fi profilactic şi se va adresa cauzei lui (dacă poate fi depistată şi este tratabilă):în malformaţiile uterine corecţia chirurgicală pe cale abdominală sau histeroscopică (pot fi rezecate prin histeroscopie septurile uterine);în incompetenţa cervico-istmică, practicarea cerclajului colului;în infecţiile vaginale cu streptococi B, a fost propusă antibioticoterapia în asociere cu cerclajul colului;tratarea unor boli infecţioase materne, ce pot sa determine avortul habitual (rickettsiozele

cu

cicline

în

afara

sarcinii,

listeriozele

cu

betalactazinele,

micoplasmele de asemenea cu cicline în afara sarcinii);tratamentul unor boli cornice: HTA, diabetul de tip 1 (insulinodependent),tratament hormonal (progesterone retard,

gestgene) în hipoplaziile uterine;administrarea de aspirina în doze mici in anomaliile recurente ale placentatiei. Tratamentul în avortul de cauza imună se află încă în stadii de debut. Pentru femeile cu avorturi repetate la care nu pot fi identificaţi anticorpi blocanti, s-a propus imunizarea prin administrarea de limfocite paterne. A fost propusă utilizarea de aspirină sau prednison în doze mici, în prezenţa anticorpilor antifosfolipidici. În caz de avort iminent sau incomplet se instituie la indicaţia medicului o perfuzie de Glucoză 5% (pentru a evita şocul hemoragic în caz de hemoragie masivă şi se administrează antispastice). După evacuarea spontană a produsului de concepţie urmează chiuretajul uterin în condiţii de asepsie, în scop hemostatic. Dacă nu se evacuează spontan este necesară evacuarea cu ajutorul perfuziei ocitocice, uneori se impune evacuarea chirurgicală (mica cezariană), impunându-se în aceste cazuri profilaxia injecţiei cu antibiotic şi remontarea stării generale. O dată diagnosticat un avort complicat prin infecţie şi stadializat se începe o terapie complexă: - asigurarea ventilaţiei pulmonare-oxigenoterapie; - tratamentul stării septice; - antibiotic sau chimioterapice; Până la stabilirea antibiogramei se recomandă o asociere de antibiotice. - Penicilină G 15-20 milioane u/24 h sau - Gentamicină 120 mg/24 h în infecţii, 0,40 mg i.m. la 8 h - Metronidazol 2 g/24 h pe cale orală sau 4 g/24 h pe cale rectal sau infecţii 500 mg la 12 ore i.v. Pentru tratamentul infecţiilor cu germeni anaerobi: Metronidazol: se poat administra în soluţie perfuzabilă până la ovule vaginale (1-2 g/24 h) sau sub formă de supozitoare intrauterine. Combaterea şocului (refacerea volemiei cu sânge izogrup, izoRh), combaterea tulburărilor

hidroelectrolitice

(soluţii

macromoleculare),

creşterea

eficienţei

miocardului şi echilibrarea T.A. (tonicardice: Lanatozid, Digoxin, nedigitalice: Dopamină, Furosemid);

Izuprel,

Propanolol,

Plegomazin),

menţinerea

diurezei

(Manitol,

Combaterea acidozei (bicarbonate de sodiu 84% THAM în funcţie de pH), combaterea fenomenelor de coagulare intravasculară diseminată (Heparină, Trombostop). Mijloacele terapeutice ginecologice chirurgicale de eradicare a focarului septic sunt: chiuretajul uterin, histerectomia parţială sau totală, laparotomie cu drenaj multiplu al cavităţii peritoneale. În cazul în care toate eforturile terapeutice medicale, azotul are tendinţa crescătoare (uree sanguină de 2 g%0) cu apariţia fenomenelor de I.R.A., va fi efectuat chiuretajul uterin de necesitate, eradicarea focarului septic uterin fiind obligatorie pentru a se putea recurge la efectuarea dializei. Avortul, fie el spontan sau terapeutic reprezintă o traumă psihică majoră pentru femeie şi în îngrijirile acordate acesteia, asistenta trebuie să se implice deosebit de profund, prin sensibilitate şi competenţa sa profesională. 10. PROFILAXIE Profilaxia avortului constă în depistarea precoce a gravităţii, dispensarizarea corectă a gravidelor, asanarea diverselor focare morbide (TBC, lues, inflamaţii, tratarea deficienţelor hormonale, corectarea condiţiilor de viaţă şi muncă, de mediu extern, măsuri imediate în faza de ameninţare a avortului şi o activitate intensă de educaţie sanitară). Activitatea de contracepţie în noua viziune a Ministerului Sanătăţii, desfăşurarea în centrele de Planificare Familială, axate doar pe această muncă, având personal calificat şi competent.