Abdomenul Acut Chirurgical Bintintan Ian 2009 [PDF]

Zitiervorschau

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL Dr. V. Bintintan Cl. Chirurgie I Cluj Napoca

Sumar 

Definiție



Anatomie și fiziologie



Tablou clinic



Examinari paraclinice



Laparoscopie diagnostică



Diagnostic diferențial



Tratament



Concluzii

Definiție Abdomenul acut chirurgical (AAC)  entitate complexă  îmbolnăvire

acută si gravă  primară sau secundară a unui viscer abdomina 

 tablou

clinic dominat de durere abdominală severă  necesită diagnostic prompt  în multe situații impune recurgerea la un tratament chirurgical de urgență 

6-8 h / limita reversibilității

Definiție 

AAC necesită aplicarea unui protocol rapid si eficient de diagnostic care să se finalizeze cu inițierea terapiei adecvate si stabilirea necesității tratamentului chirurgical 

este importanta stabilirea corectă a indicației operatorii pentru a evita stress-ul chirurgical în cazuri cu patologie medicală si simptomatologie dureroasă abdominală.

Clasificare etiopatogenetică Cauzele sunt multiple  Hemoragie Abdomenul Acut Hemoragic• sindrom anemic acut  Inflamație

Abdomenul Acut de tip Peritonitic • sindrom de iritație peritoneală  Oprirea

tranzitului intestinal

Abdomenul Acut de tip Ocluziv • sindrom ocluziv  Tulburări

de vascularizație

Abdomenul Acut Vascular • ischemie/infarct organ abdominal

Cauze chirurgicale ale AAC 1. Hemoragia – Abdomenul Acut Hemoragic 

Traumatism abdominal:    

   

ruptură ruptură ruptură ruptura

de ficat de splină de mezenter vaselor mari retroperitoneale

Anevrism arterial rupt, fistulă aortodigestivă Sarcina extrauterină ruptă Ruptură spontană de organ – splină Hemoragie digestivă    

ulcer gastric, duodenal rezistent la tratam. endoscopic sindrom Mallory-Weiss diverticul gastrointestinal hemoragic malformație arteriovenoasă de tract gastrointestinal

Abdomenul Acut Hemoragic

Fiziopatologie Abdomenul Acut Hemoragic Pierdere sangvină acută   

hipovolemie  TA, debitul cardiac  mecanisme compensatoare de menținere a TA  

vasoconstricție splahnică si periferică tahicardie, hipersimpaticotonie

Continuarea hemoragiei   

perfuzia cerebrală si cardiacă insuficientă soc hipovolemic deces

Cauze chirurgicale ale AAC 2. Iritația peritoneală – Abdomenul Acut de tip Peritonitic 

Inflamație organ intra-abdominal fără perforație      



Inflamație organ intra-abdominal cu perforație   



Colecistita acută Apendicită acută Diverticulită Meckel Diverticulită colică acută Boală inflamatorie pelvină Pancreatita acută

Colecistită, apendicită, diverticulită – perforate Piosalpinx perforat Abces hepatic, intraabdominal, retroperitoneal (pionefroză) – perforat

Perforație organ cavitar fără inflamație    

Tumoră gastrointestinală perforată Perforație diastatică în tumorile colice Ulcer gastric/duodenal perforat Sindrom Boerhaave

Abdomenul Acut de tip Peritonitic Fig.2 Colecistita acuta

Fig. 3. Cancer colon perforat

Fig. 1 Ulcer duodenal perforat

Fiziopatologie

Abdomenul Acut de tip Peritonitic 

Bacteriile/substanțele iritante (e.g. HCl) declansează procese reactive inflamatorii la nivelul seroasei peritoneale    

congestie vasculară, cresterea permeabilității vasculare stimularea chemotactismului, exudat inflamator, formare de membrane de fibrina reducerea electronegativitătii seroasei – blocuri inflamatorii

Consecințe  



Componentă infecțioasă  



Ileus paralitic – pierderi lichidiene intralumenal acumulare de lichid în spațiul peritoneal si în interstițiu prezentă de la început – peritonite bacteriene dobândită în evoluție – suprainfecție în peritonite chimice neglijate

Fără tratament 

Soc septic - deces

Cauze chirurgicale ale AAC 3. Obstrucția intestinală – Abdomenul Acut de tip Ocluziv  

Tumoră stenozantă a tractului gastrointestinal Stenoză inflamatorie a tractului gastrointestinal  

     

Diverticulită colică Boală inflamatorie: Boala Crohn

Volvulus sigmoidian Eventrație/hernie încarcerată/strangulată Ileus biliar Sindrom aderențial post-laparotomie Invaginatie enterală Corpi străini

Fiziopatologie

Cauze chirurgicale ale AAC Ischemia vasculară – Abdomenul Acut Vascular

2.



Infarctul enteromezenteric ischemic/embolic/venos



Boala Buerger



Colita ischemică



Herniile strangulate



Torsiunea de ovar/splină



Volvulusul sigmoidian/gastric

Abdomenul Acut Vascular

Fig.2. Ansa intestinala subtire strangulată

Fig.1 Volvulus sigmoidian

Fig.3. Ischemie mezenterică

Fiziopatologie Abdomenul Acut Vascular

Ischemia peretelui digestiv  





Durere intensă – acumulare H+, lactat Pierderea capacității de absorbție a mucoasei – pierderi lichidiene intralumenal Ischemia mucoasei – poartă de intrare pentru bacteriile ce colonizează lumenul intestinal Abolirea peristaltismului – ileus paralitic

Evoluţie – şoc hipovolemic + soc septic deces Volvulus organe intraperitoneale  

Durere intensă – edem + ischemie brusc constituite Stimulare nociceptori – ileus paralitic

Evoluţie – necroza, abces, perforatie peritonita

Precizarea diagnosticului 

Motivele internării



Istoricul bolii



Antecedentele personale patologice



Examenul clinic obiectiv



Examinările paraclinice

Examenul clinic 

anamneza şi examenul clinic sunt vitale pentru formularea unui diagnostic corect



nici o examinare paraclinică modernă nu va putea sa înlocuiască nevoia unei examinări clinice corecte



anamneza trebuie să fie completă şi detaliată 

motivele internării



caracterul şi intensitatea simptomatologiei



antecedentele personale

Examenul clinic Durerea  simptomul princeps 

motivul principal pentru care pacientul de prezintă la medic



o caracterizare exhaustivă poate să ofere informaţii vitale pentru stabilirea diagnosticului

Durerea Noțiuni de anatomie Durerea abdominală viscerală 

stimularea nociceptorilor aferenți sistemului nervos vegetativ: distensie, ischemie (H, K, lactat), iritanți chimici (suc gastric, bilă)



vagă, dificil de caracterizat, caracter de constricție, tensiune



percepută de regulă la nivelul liniei mediane



imprecis delimitată – indicată cu palma epigastru/periombilical/flancuri/fose/hipogastru



transmisă prin fibre nervoase simpatice



localizare: 

tract digestiv superior T5-T9 – epigastru



tract digestiv mediu T8-T11– periombilical



tract digstiv inferior T12-3 - hipogastru

Sistemul nervos vegetativ Caile de transmitere a durerii viscerale

Bernhard N. Tillmann, Atlas der Anatomie des Menschen, Springer 2005

Durerea Noțiuni de anatomie Durerea abdominală viscerală 

durerea referată – stimulul dureros intraabdominal este perceput ca având altă localizare

Durerea Durerea referată – iradierea durerii Boală/ complicaţie Colecistita acută Pancreatita acută

Localizare

Localizare

iniţială

referată

Hipocondrul

Posterior şi în

drept

umărul drept “in bara” spre

epigastric

hipocondrul stâng

Infarctul miocardic

presternal

epigastrică

acut inferior reg. Colica renală

Loja lombară

inghinală/testi col

Precizarea diagnosticului Noțiuni de anatomie

Durerea Debut 

Brusc – condiţii acute: perforaţie ulceroasă/infarct enteromezenteric/volvulus



Progresiv – neoplasm colic ocluziv/colecistită acută

Caracter 

colicativ: colică biliară/enterală, hernie inghinala strangulată



progresiv: colecistită acută, apendicită acută

Durerea Localizare 

epigastru: boală ulceroasă, pancreatită acută, apendicită acută la debut, infarct miocardic inferior



hipocondru drept – afecţiuni ale colecistului/ficatului



periombilical: afecţiuni intestin subţire



fosa iliacă dreaptă: apendicită acută



fosa iliacă stângă: diverticulită acută



lombar dr/stg: colică renală/pielonefrită acută

Durerea Schimbarea localizării durerii în dinamică Boală/complica ţie

Localizare iniţială

Localizare ulterioară

Apendicita acuta

epigastric

fosa iliaca dreapta

Ulcer perforat

epigastric

flancul drept/ generalizată

hipocondru drept, fara meteorism

periombiliocal, meteorism prezent

flancul/fosa iliacă stângă

generalizată

Ileus biliar Diverticulita acuta/perforată

Durerea Schimbarea caracterelor durerii Boală/ complicaţi e

Stimul provocator

Peritonită

mobilizare

Colică renală

mobilizare

Apendicită acută Uler duodenal Colică

urcat scări ingerare alimente alimente colecistokine

Efect  intensitatea  intensitatea  intensitatea  intensitatea 

Semn clinic Blumberg + Semnul psoasului -

Simptome asociate Simptom

Boli asociate

Observații

Greturi si varsaturi

colici biliare/renale obstrucție intestinală insuficientă evacuatorie gastrică

alimentare, bilioase, fecaloide

Anorexie

apendicită acută

Diaree

Constipație

enterocolite ischemie mezenterică tumori rectale viloase

eliminare mucus, sânge

Medgadolicocolon stenozâ colon Diverticulozâ

aternare constipație/dia ree

Simptom

Boli asociate

Observații

Melena

boală ulceroasă tumori gastrice

tuseu rectal

Rectoragii

tumori rectale diverticuloză malformații arteriovenoase

tuseu rectal

Hematurie

colică renală litiaza vezicală traumatism renal

microscopică/ macroscopică

Polakiurie/disurie

Anurie

infecții urinare adenom de prostată Adenom prostată Insuficientă renală acută Soc hipovolemic fibrom uterin

sondaj urinar necrobioză

Antecedentele personale Antecedente laparotomii Gastrită acută/ulcer Fumat, consum AINS Chist ovarian Constipație,

Complicații posibile

Diagnostic probabil

sindrom aderențial

ocluzie intestinală

recidivă boală ulceroasă

boală ulceroasă

ruptură

iritație peritoneală prin ruptura chistului

diverticuli colici

diverticulită, sângerare

Examenul clinic obiectiv Semne generale Semne generale Facies Poziția în pat

Tegument

Sist.

Descriere

Boli posibile

casectic

TBC abdominal

ghemuită nemiscat nelinistit

boală ulceroasă peritonită acută colica

palide, reci calde icterice

soc hipovolemic soc septic angiocolită

tahicardie,  TA

hipovolemie

Examenul clinic obiectiv Semne abdominale Inspecție

Descriere

Boli posibile

Conturul abdominal

Destins excavat, contractat protruzie lipsa miscarilor resp. peristaltica vizibila

ocluzie intestinala perforație ulceroasa hernie peritonita ocluzie

Cicatrici tegumentare Modificari de culoare tegument

sindrom aderential echimoze necrotice congestie

fuzee retroperitoneal hernie ombilicala

Examenul clinic obiectiv Semne abdominale Palpare Rezistenta opusa de peretele abdominal

Decomprimare bruscă Palpare superficială Provocare durere

Descriere

Boli posibile

fluctuentă destins, elastic contractat

abces parietal ocluzie intestinala inflamație, peritonita

durere vie

inflamație, peritonita

hiperestezie tegumentară

inflamație, peritonita

localizata difuza

inflamatie localizata

Examenul clinic obiectiv Semne abdominale Percutia

Descriere

Boli posibile

timpanism

hipersonoritate la percutie

ileus

absenta mat. hepatice mat. localizata anormal mat. mobila in flancuri

perforatie ulceroasa tumora abdominală ascita

durere la percuție

Peritonită

provocare zgomote hidroaerice la

insuficienta evacuatorie

Matitate/submati tate

durere clapotaj

Examenul clinic obiectiv Semne abdominale Auscultația

Descriere

Boli posibile

Peristaltism intestinal augmentat

borborisme

Obstrucție intestinală

Absenta zgomotelor peristaltice

silentiu abdominal

Ileus paralitic

sufluri vasculare

Anevrism aortic, anevrism/stenoz a arteră renală

Examenul clinic obiectiv Semne abdominale specifice Semn

Descriere

Boli posibile

Durere vie la decomprimarea peretelui abdominal

Inflamatie peritoneala

Durere vie la percutia peretelui abdominal

Inflamatie peritoneala

Triada Charcot

Durere hipocondru drept, icter, febră

Litiaza CBP

Curvoisier Terrier

Palpare fund colecist, icter nedureros

Obstructie CBP distal

Echimoze periombilicale

Pancreatita acuta cu fuzee, hematom retroperitoneal

Echimoze in flancuri

Pancreatita acuta cu fuzee

Durere la extensia si elevarea membrului inf

Apendicita acuta retrocecala

Murphy

Durere la palpare in punctul cistic la inspiratie

Colecistita acuta

Semnul

durere la flexia si rotatia laterala a coapsei

Abces/inflamatie

Blumberg Mandel

Cullen

Grey Turner Semnul psoasului

Examenul clinic obiectiv 

Tuseu rectal  Tipatul

Douglas-ului – abces/inflamatie pelvina  Platosa Blummer – tumora pelvina, tu. Krukenberg 

Tuseu vaginal  Durere

– boală inflamatorie pelvina  Masă tumorală  Semne de graviditate  Impastare fund de sac vaginal – hemoperitoneu prin sarcina extrauterină ruptă

Examinări paraclinice Explorări biochimice Parametru

Hb, Ht

lecocite Amilaza, lipaza TGO, TGP Bb directa, FA, GT Na, K Uree, creatinina hCG

Descriere

Boli posibile



Anemie acuta – hemoragie Anemie cronică – tu. gastrică/colică

  

Inflamatie sepsa Pancreatita acuta



Hepatita , icter mecanic, angiocolita



Icter mecanic



Varsaturi – ocluzie, stenoza ulceroasa



Hemoconcentratie – ocluzie Insuficienta renala



sarcina

Examinări paraclinice Explorări imagistice Parametru

Radiografia abdominal a pe gol

Descriere

Boli posibile

pneumoperitoneu

Perforație ulceroasa Diverticulita/tumora colica perforata Ruptura traumatica organ cavitar

Ansa colica mult destrinsa, asimetrica

Volvulus sigmoidian

Examinări paraclinice Explorări imagistice

Parametru

Radiografia abdominala pe gol

Radiografia cu substatnta de contrast

Descriere

Boli posibile

Nivele hidroaerice

Ocluzie intestinală Heernie strangulata Ileus paraltic

Ansa santinela

Pancreatita acuta

Calcificari

Calculi vaziculari, renali

Extravazare contrast din lumenul gastric

Perforatie ulceroasa

Examinări paraclinice Explorări imagistice Parametru

Ecografia

Descriere

Boli posibile

Calculi veziculari, renali, pancreatici, CBP

Colica biliara/renala Pancraetita acuta Litiaza CBP

Perete ingrosat colecist Stomac Colon

Colecistita acuta Tumora gastrica Tumora colon

Lichid liber intraperitoneal

Ascita Exudat inflamator Hemoperitoneu Chist ovarin eclatat

Inomogenitate parenchim hepatic/splenic/renal

Ruptura traumatica de ficat/splina/rinichi

Formatiuni inlocuitoare de spatiu ficat/splina/rinichi

Tumori primare sau secundare ficat/splina/rinichi

Examinări paraclinice Explorări imagistice Parametru

CT abominal

Descriere

Boli posibile

Informatii asemanatoare celor oferite de ecografie insa cu specificitate si sensibilitate crescute: Leziunile traumatice ale organelor parenchimatoase Leziuni traumatice ale vaselor mari Afectiuni retroperitoneale – pancreas Tumori colice (ocluzive) Diverticulita acuta Infarct enteromezenteric

Punctii eco- sau CT-

Examinări paraclinice Explorări complementare Parametru

Boli posibile

Rol

Gastroscopie

HDS

Hemostaza endoscopică

Colonoscopie

Volvulus sigmoidian

devolvulare

Anevrism arterial rupt

Embolizare

Infarct miocardic

Diagnostic diferential

Hemoperitoneu

Precizare diagnostic

angiografie EKG Punctia/lavaj peritoneal

Laparoscopia diagnostica •

utilitate confirmată în abdomenul acut chirurgical • în cazurile în care diagnosticul nu e cert • poate fi urmată de gesturi terapeutice • evita inciziile largi si reduce stress-ul operator

ETAPE DIAGNOSTICE 

Diagnostic diferential  Afecțiuni

extraabdominale

 Afecțiuni

abdominale dar fara indicatie

operatorie  Afectiuni



abdominale cu indicatie operatorie

Forma de abdomen acut  Hemoragic,



peritonitic, ocluziv, vascular

Diagnostic etiologic si de sediu

ETAPE DIAGNOSTICE Diagnostic diferential - Afecțiuni sistemice, extraabdominale - viroze (gripă) cu semne abdominale - intoxicaţii acute (ciuperci, medicamente, As, Hg, Pb - colică saturnină - pneumonia lob inferior, pleurezii - infarct miocardic (antecedente, EKG, agravat de operaţie) - diabet decompensat - tabes (crize gastrice tabetice) - fracturi costale, fracturi vertebrale, tumori vertebrale - porfiria acută intermitentă - insuficienţă renală (faza precomatoasă) - crize hiperlipemice - reumatism acut – zona zooster - embolia pulmonară - boli vasculare de colagen (poliserozită)

ETAPE DIAGNOSTICE Diagnostic diferential - Afecțiuni abdominale fara indicatie operatorie colică renală, biliară - pancreatită acută (tratam. operator pt complicaţii) - hepatită virală - enterocolita acută - purpura abdominală acută - ruptura foliculului de Graaf (“mittelschmerz”) - adenopatii mezenterice - febră tifoidă - TBC abdominal - “glob vezical” -

ETAPE DIAGNOSTICE Diagnostic etiologic si de sediu 

elucidat preoperator  Investigatii  Util



imagistice, endoscopice, etc.

în planificarea intervenției chirurgicale

elucidat intraoperator  În

cazurile cu indicatie chirurgicala certa – când

risipa de timp si resurse nu se justifica, indicatia operatorie fiind clara  În

cazurile când explorările preoperatorii nu pot

preciza diagnosticul complet

ETAPE DIAGNOSTICE Diagnostic etiologic si de sediu

TRATAMENT 1. PRIMUL AJUTOR 2. TRANSPORT 3. UPU 4. SERVICIUL SPITALICESC 1. SERVICIUL CHIRURGICAL 1. 2.

TRATAMENT CHIRURGICAL TRATAMENT CONSERVATOR

2. SERVICIUL ATI 1. 2.

PREGATIRE PREOPERATORIE SUSTINERE FUNCTII VITALE

TRATAMENT URGENTA TERAPEUTICA - RISC VITAL 1. PRIM AJUTOR si TRANSPORT 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5.

Oprire surse sângerare Resuscitare cardio-respiratorie Terapie volemică Reechilibrare ionică şi acidobazică Analgezice - minore - majore (după dgs. corect şi decizie operatorie) 1.6. Aspiraţie gastrică – perforaţie, vărsături, preanestezic 1.7. Intubație orotraheală – insuficienta respiratorie, coma 1.8. Terapie specifica, antibiotice – după diagnostic 1.9. Evitarea provocării de leziuni suplimentare: guler cervical, descarcerare, imobilizare temporara fracturi

TRATAMENT URGENTA TERAPEUTICA - RISC VITAL

2. UPU 2.1. preluare pacient 2.2. bilant clinic, biochimic 2.3. stabilirea diagnosticului de sindrom, aparat 2.4. consulturi de specialitate 2.5. investigatii paraclinice - eco, CT, EKG, ecocord, etc. 2.6. continuarea masurilor de resuscitare, reechilibrare 2.7. indrumare spre sectia spitaliceasca corespunzatoare

TRATAMENT URGENTA TERAPEUTICA - RISC VITAL

3. SECTIE CHIRURGIE/ATI 3.1. indicatie chirurgicala certa 

Transportat de urgenta in sala de operatie

3.2. decompensare biologica, diagnostic incert, fara indicatie chirurgicala clara Continua reechilibrarea biologică  Continua investigatiile diagnostice  Monitorizare, reevaluare 

TRATAMENT URGENTA TERAPEUTICA - RISC VITAL

3. SECTIE CHIRURGIE/ATI 3.1 Terapie nechirurgicală  ocluzii paralitice  perforaţie fără diagnostic cert – metoda Taylor  volvulus de sigmă (sigmoidoscopie, devolvulare, decompresiune)  tumori colice (montare stent endoscopic)  hemoperitoneu compensat (ruptură de ficat, splină)  peritonite primitive (gonococică, pneumococică)  invaginaţie intestinală la copii (irigografie)

TRATAMENT STRATEGIE TERAPEUTICA CHIRURGICALA

OCLUZII    

 

Kelotomie - hernii strangulate Adezioliza – ocluzii prin bride si aderente Rezectii enterale cu sau fara anastomoza Colostomii în amonte de obstacol – rezectie imposibila Dezinvaginare, devolvulare by-pass intestinal

TRATAMENT STRATEGIE TERAPEUTICA CHIRURGICALA

HEMOPERITONEU

- hemostaza

chirurgicala 



  

hepatorafie, rezectii hepatice, impachetari hepatice splenorafie (adezivi), splenectomie partiala, splenectomie ligaturi vasculare suturi/anastomoze vasculare cezariană tubară, rezecţii tubare, salpingectomie

TRATAMENT STRATEGIE TERAPEUTICA CHIRURGICALA

INFARCT ENTEROMEZENTERIC     

Embolectomie, plastie vasculara By-pass aortomezenteric Rezectii enterale cu anastomoza sau exteriorizare stome Abstentie – infarct total Second look la 24h – viabilitate incerta

TORSIUNE DE ORGAN  

Detorsionare, pexie ablatie

EVOLUTIE, PROGNOSTIC, REZULTATE DEPIND DE    

Diagnostic Rezerva biologica si tarele asociate Momentul inceperii tratamentului Resursele de tratament materiale si umane