(123doc) - Sinh-Ly-Benh-Dai-Cuong-Chuc-Nang-He-Tieu-Hoa PDF [PDF]

Zitiervorschau

SINH LÝ BỆNH ĐẠI CƢƠNG CHỨC NĂNG HỆ TIÊU HOÁ I-

ĐẠI CƯƠNG

 Giải phẫu: bắt đầu từ miệng  thực quản  dạ dày  ruột.  Cấu trúc:  niêm mạc,  cơ,  dưới niêm,  thanh mạc.  Sinh lý gồm 4 chức năng chính:  

co bóp: nhào trộn, nghiền nát, đẩy thức ăn từ trên xuống dưới. tiết dịch: tiết enzyme tiêu hóa, hormone, chất bảo vệ, …  biến đổi thức ăn từ dạng phức tạp thành chất có thể hấp thu được qua màng ruột.  hấp thu: đưa thức ăn đã được tiêu hóa qua niêm mạc ruột vào trong máu.  bài tiết: đưa chất đào thải ra khỏi cơ thể.

 Rối loạn chức năng tiêu hoá có thể xảy ra ở bất kỳ đoạn nào của ống tiêu hoá. Nhưng quan trọng và phổ biến nhất là những rối loạn tại dạ dày và ruột.

IIRỐI LOẠN TIÊU HÓA TẠI DẠ DÀY A. DẠ DÀY

 Đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa.  Dạ dày có 2 chức năng chính: Co bóp, tiết dịch  Thay đổi thể tích nhờ trương lực và nhu động:  Trương lực: làm cho thành dạ dày áp sát vào nhau, giúp cho sức chứa dạ dày thích ứng với thể tích thay đổi của thức ăn khi ăn vào.  Nhu động: các cơn co chu kỳ, trộn và chuyển thức ăn xuống bên dưới.  Có 2 trạng thái rối loạn chức năng co bóp: Tăng và giảm co bóp dạ dày.

B. CÁC RỐI LOẠN TIÊU HÓA TẠI DẠ DÀY 1- Rối loạn chức năng co bóp của dạ dày

Nguyên nhân

Hậu quả Triệu chứng

Tăng co bóp  Thức ăn có tính chất kích thích: rượu thức ăn bị nhiễm khuẩn, chất độc, …  Viêm dạ dày  Tắc môn vị giai đoạn đầu  Mất cân bằng thần kinh thực vật:  cường phó giao cảm  ức chế giao cảm.  Thuốc kích thích dạ dày: Histamin, cholin.

 Tăng trương lực, tăng nhu động → co bóp nhanh, mạnh  Thức ăn bị đẩy nhanh xuống tá tràng và không phù hợp với khả năng tiết dịch của tụy và mật  sinh ra triệu chứng ợ hơi, đau tức, nóng rát vùng thượng vị, nôn ói, gây tiêu lỏng.

Sinh lý bệnh – miễn dịch

Giảm co bóp  Tâm lý lo lắng, sợ hãi, …  Cản trở cơ học kéo dài (sau giai đoạn tăng co bóp): u sẹo, dị vật tắc lâu ngày làm liệt cơ dạ dày  Tắc môn vị (giai đoạn sau).  Mất cân bằng thần kinh thực vật:  ức chế phó giao cảm,  cường giao cảm,  sau phẫu thuật cắt dây X dạ dày.  Trương lực và nhu động giảm → đáy dạ dày sa xuống, sự lưu thông thức ăn bị chậm lại.  Đầy bụng, khó tiêu 1

2- Rối loạn tiết dịch trong bệnh sinh loét dạ dày, tá tràng a. Nhắc lại sinh lý tiết dịch  Ngoại tiết:  HCl,  Pepsinogen,  chất nhầy

 Nội tiết:  Histamin,  Somatostatin,  Gastrin



b. Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày, tá tràng



 Dịch vị phá hủy niêm mạc dạ dày, tá tràng  các yếu tố bảo vệ chống lại  làm mất hiệu lực  loét dạ dày, tá tràng không xuất hiện ở người bình thường.  Cơ chế chung: Yếu tố tấn công > yếu tố bảo vệ  loét dạ dày, tá tràng.



Nguyên nhân của mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ:

Yếu tố tấn công trội lên (yếu tố bảo vệ bình thường) sau mỗ não  trung tâm phế vị bị kích thích làm dạ dày tăng tiết acid gấp đôi.

Giảm yếu tố bảo vệ (yếu tố tấn công bình thường) bị bỏng.

Phối hợp cả hai  Helicobacter pylori.  NSAID

c. Những tác nhân ảnh hưởng bệnh loét dạ dày, tá tràng -i-



yếu tố xã hội



  

Yếu tố xã hội-thần kinh

-ii-

-iii-

vỏ não

rối loạn quan hệ vỏ não và tầng dưới vỏ → rối loạn hệ thần kinh thực vật cường giao cảm làm tăng tiết dịch . co bóp mạnh và nhiều → rối loạn vận mạch thành dạ dày → rối loạn dinh dưỡng tế bào và tổ chức → sức đề kháng của niêm mạc giảm sút  HCl và pepsin hủy niêm mạc  tạo vết loét → kích thích dạ dày co bóp →↑ rối loạn dinh dưỡng → vòng xoắn bệnh lý. Yếu tố di truyền – yếu tố nguy cơ

Chủng tộc. Nhóm máu O. Nhóm HLA-B5 và HLA-DQ-A1. Yếu tố nội tiết

  …

Tăng tiêt bẩm sinh HCl & pepsinogen. Nhạy cảm thuốc kháng viêm, Helicobacter,

 Rối loạn nội tiết  tăng tiết dịch vị gây loét dạ dày, tá tràng.  ACTH  tiết cortisol  ức chế tiết dịch nhày  giảm bảo vệ niêm mạc  loét.  Hội chứng Zollinger Ellison:  Gastrin (gastrinoma) ở tụy, tá tràng, lách, dạ dày.  Hội chứng tăng sản nhiều tuyến nội tiết (tuyến cận giáp, tuyến tụy, tuyến yên)  khối u tiết gastrin (tuyến cận giáp, bướu buồng trứng)  [gastrin]/máu tăng cao  Khối lượng tế bào viền gia tăng rất lớn (3-6 lần bình thường)  dạ dày tăng tiết lượng lớn dịch vị  loét dạ dày, tá tràng. Sinh lý bệnh – miễn dịch

2

-iv-

Vi khuẩn Helicobacter pylori

một) Đặc điểm vi khuẩn Helicobacter pylori  Vi khuẩn Gr(-), di chuyển được, sống sâu trong lớp chất nhầy.  Tìm thấy ở 90-96% người loét tá tràng, 70% người loét dạ dày.  Số người nhiễm tăng theo tuổi, môi trường ô nhiễm.  Có chiên mao  chuyển động xoắn  xuyên thủng lớp chất nhày.  Các độc tố tổn thương mô: urease, catalase, CagA, Vac A, …  Ảnh hưởng pH lên H.P:  Ảnh hưởng nhóm máu lên H.P:  3-4.5: sao chép gen.  Gắn lên kháng nguyên Twisb/biểu mô niêm mạc dạ dày.  7: ngưng hoạt động hoàn toàn. hai) Cơ chế 𝐮𝐫𝐞𝐚𝐬𝐞  Tiết men Urease: Urê + nước NH3 + H2CO3.  Khi NH3 tăng cao gây tổn thương niêm mạc dạ dày và tạo môi trường NH4OH quanh vi khuẩn  tổn thương niêm mạc dạ dày + dạ dày tăng tiết acid khi nhiễm H.P.  Tiết men Catalase, Lipase, Protease, … cắt các cầu nối, liên kết H+ → phá hủy lớp nhầy  xâm nhập niêm mạc dạ dày.  Gây phản ứng viêm tại chỗ → lôi kéo bạch cầu đơn nhân và đa nhân  cytoxin phá hủy tế bào.  H.P.  kích thích lympho tiết IgE, hoạt hóa tế bào Mast  ổ loét.



-v-

Vai trò của thuốc kháng viêm không steroid (Aspirin)– yếu tố nguy cơ hàng đầu

một)



Cơ chế trực tiếp gây tổn thƣơng niêm mạc dạ dày

Thuốc NSAID có tính acid yếu  không ion hóa + có ái tính lipid  thấm qua màng nhày pH cao

 biểu mô ion hóa  phá hoại. → + giảm lớp kị nước của lớp nhày → H và pepsin khuếch tán ngược và niêm mạc.  NSAID/máu được phân hủy tại gan và hệ võng nội mô  bài tiết sản phẩm chuyển hóa theo mật  tổn thương niêm mạc ruột (tiếp thu mật)  tổn thương dạ dày khi bệnh nhân có hội chứng trào ngược. hai)

Cơ chế gián tiếp gây tổn thƣơng niêm mạc dạ dày

 NSAID  ức chế COX2 + men COX1  ức chế tiêu hóa prostaglandin tại dạ dày  ảnh hưởng cơ chế bảo vệ + sửa chữa niêm mạc dạ dày  tác động lên viêm.  Thiếu máu cục bộ dạ dày.

Sinh lý bệnh – miễn dịch

3

 

-vi-

Các yếu tố nguy cơ khác

Thuốc lá, rượu, cà phê, acid mật, …



III-

RỐI LOẠN TIÊU HÓA TẠI RUỘT  Chức năng: tiết dịch, co bóp, hấp thu.  Nguyên nhân rối loạn tiêu hóa ở ruột:  Ngoài ruột: miệng, dạ dày.  Ngoài ống tiêu hóa: thần kinh, cơ quan phụ cận.  Do ruột.

A. HỘI CHỨNG TIÊU CHẢY- TIÊU LỎNG  : phân có 100ml nước; hấp thu>bài tiết.  Tại ruột non: nước và điện giải được hấp thu ở nhung mao  bài tiết ở hẻm liên bào ruột. 1- Định nghĩa  Tiêu chảy là đi tiêu phân lỏng nhiều lần trong ngày và trong phân có nhiều nước.  Sự rối loạn dẫn đến tăng khối lượng dịch trong lòng ruột → tiêu chảy.

 2- Nguyên nhân  Tổn thương thực thể ở tế bào niêm mạc ruột: vi khuẩn (E.coli), virus (Rotavirus), kí sinh trùng, … Sinh lý bệnh – miễn dịch

  

Thiếu dịch và enzyme tiêu hóa. U ruột: u manh tràng, … Viêm phúc mạc. 4

3-

Cơ chế bệnh sinh của tiêu chảy

Nguyên nhân

Cơ chế

Đặc điểm

Tiêu chảy thẩm thấu

Tiêu chảy tiết dịch

 Do hiện diện trong lòng ruột chất tan có hoạt tính thẩm thấu nhưng hấp thu kém  → tăng áp suất thẩm thấu → kéo nước và Na, Cl vào lòng ruột theo khuynh độ thẩm thấu (Thiếu men Lactase, thuốc nhuận trường…)  Dịch tiêu chảy có [Na+]< plasma, nhưng độ thẩm thấu tương đương plasma.  Nước mất nhiều hơn Na+  tăng Na+/máu.  Ngưng tiêu chảy khi nhịn ăn chất tan gây bệnh.  Thiếu men lactase.  MgSO4 nhuận trường.  Thuốc Antacid Mg(OH)2.

 Do sự bài tiết nước và muối vào lòng ruột không bình thường.

Tác nhân

Sinh lý bệnh – miễn dịch

Tiêu chảy do tăng nhu động ruột

Tiêu chảy do tổn thương niêm mạc ruột

 hấp thu Na+ ở  Tăng nhu động  Sự hấp thu các nhung mao ruột bị ruột  Làm chất giảm do tế rối loạn trong khi giảm thời gian bào niêm mạc bài tiết Cl- ở vùng tiếp xúc giữa tế ruột bị tổn hẻm tuyến vẫn tiếp bào niêm mạc và thương hay bài tục hay tăng lên  dịch ruột (hội tiết ion gia tăng. tiêu chảy mất nước chứng đại tràng và muối thường kích thích…).   ALTT dịch ruột = plasma.

 Enterotoxin của  Hội chứng đại vi trùng kích hoạt tràng kích thích. men adenycyclase  Sau cắt dạ dày. của tiêu hóa niêm  Không do thức mạc ruột  tăng ăn, tế bào hay vi AMP nội bào  sinh vật. tăng tính thấm màng tế bào phần đỉnh tế bào vùng hẻm tuyến đối vớiion Cl-  Clnhiều trong long ruột+kéo theo nước muối. 5

4-

Hậu quả của tiêu chảy

a. Tiêu chảy cấp (2 tuần) 

Thiếu vitamin, Fe, Ca, đạm, …  suy dinh dưỡng, thiếu máu.

  [cắt mất nước – NaCl 0.9%, cắt mất muối, trị nguyên nhân tiêu chảy]. B. HỘI CHỨNG TẮC RUỘT 1- Định nghĩa  Là tình trạng bệnh lý xảy ra khi đoạn ruột bị tắc, không lưu thông được làm phía trên căng dãn do ứ trệ thức ăn và chất dịch. 2- Nguyên nhân  Nguyên nhân cơ học:  Nguyên nhân cơ năng:  thắt ruột,  Do rối loạn cân bằng thần kinh thực vật (liệt dây TK X sau phẫu thuật, … .  dính ruột,  Viêm phúc mạc.  u chén ép, …

Sinh lý bệnh – miễn dịch

6

3-

Cơ chế bệnh sinh

a. Cơ chế bệnh sinh của tắc ruột cơ học Thay đổi về dịch ruột và hơi trong ruột

Các rối loạn Thay đổi về chuyển hóa nhu động và ảnh ruột hưởng toàn thân  Đoạn ruột dưới  Ruột tắc  ứ  ứ đọng dịch  Tắc ruột+tắc  Rối loạn cân chỗ tắc bị ức đọng dịch và hơi làm vi khuẩn phát nghẽn mạch máu bằng nước, điện chế+phía trên chỗ trên chỗ tắc. triển quá mức   rối loạn cung giải, acid-base. tắc tăng co.  12h đầu sau gây tổn thương cấp máu tới đoạn  Mất nước +  Sự tích lũy khi tắc ruột  niêm mạc  ruột bị tắc  điện giải  thiểu dịch + hơi trên giảm quá trình thoái biến dinh đỉnh nhung mao niệu, cô đặc chỗ tắc  tăng hấp thu + tăng dưỡng  acid tổn thương + các máu, suy thận sức căng thành tiết nước, Na+, K+ béo chuỗi ngắn + tế bào niêm mạc cấp, nhiễm toan, ruột  Phản xạ  ứ dịch. sản phẩm tróc ra sốc. ′ −60′ 30  Tắc ruột kéo  Chướng ruột nhu động tăng. chuyển hóa của nhung mao  Giai đoạn nghỉ dài  ngưng hấp protein.  tăng áp lực ổ tróc hoàn toàn chỉ khoảng 1’ xen kẽ thu nhưng vẫn  Muối mật bụng + giới hạn còn biểu mô vùng vi trùng những đợt co tăng tiết dịch và thong khí + xẹp acid mật, hẻm tuyến. mạnh. điện giải. phổi + rối loạn rối loạn quá trình  Hậu quả:  Tiếp tục nghẽn  Hơi phía trên huyết động do tạo micelle   Rối loạn vận  giai đoạn nghỉ chỗ tắc do không ảnh hưởng quá cản máu tĩnh chuyển cơ bản. càng dài hơn  khí được bệnh mạch. trình hấp thu  Mất rào cản nhân hút vào với  mất nước điện giảm hoạt động lipid. với sự xâm nhập nitrogen cao nên giải → sốc giảm cơ học của ruột  Tắc ruột có của vi trùng ruột do phản xạ ức khó hấp thu + lên nghẽn tắc mạch thể tích. và các chất độc chế ruột-ruột. men của vi trùng máu  hoại tử  xuất huyết + sinh CO2, H2,  Đau bụng dữ thành ruột  xuất tiết và lông methane từ thức dội từng cơn xuất huyết + ruột. ăn  chướng theo nhu động thấm chất độc +  Hoại tử ruột ruột. ruột. dịch nhiễm vào ổ  Thủng ruột →hơi làm trướng bụng và tuần  Viêm phúc mạc bụng do vi sinh hoàn. vật sinh hơi và  Sốt+bội nhiễm  Giảm tưới máu niêm mạc, niêm hơi thở.  vẻ mặt nhiễm mạc hoại tử bong trùng, nhiễm tróc. độc. Thay đổi về tạp khuẩn ruột

Thay đổi về lưu lượng máu

b. Cơ chế bệnh sinh của liệt ruột  Thường xảy ra sau phẫu thuật vùng bụng.  Mức độ liệt tùy theo sự va chạm vào ruột và thời gian mổ  Cơ chế chưa rõ nhưng có lẽ do catecholamine + thần kinh nội tiết gây lưu thong lượng hơi lớn nuốt vào  kích thích phản xạ ức chế nhu động ruột.

Sinh lý bệnh – miễn dịch

7

C. HỘI CHỨNG KÉM HẤP THU 1- Đại cương

 Hấp thu là chức năng quan trọng nhất của ruột.  Các điều kiện để hấp thu tốt  Thức ăn phải được chuyển thành dạng có thể hấp thu được (Tiết dịch, co bóp)  Niêm mạc hấp thu phải toàn vẹn, đủ rộng và được cấp máu đầy đủ  Tình trạng toàn thân đảm bảo. 2- Nguyên nhân

a. Nguyên nhân rối loạn hấp thu tại ống tiêu hóa nhưng ngoài ruột -i-

Dạ dày

 Viêm teo niêm mạc dạ dày, cắt đoạn dạ dày  Vô toan dạ dày  tiêu chảy.

 

b. Nguyên nhân kém hấp thu tại ruột -i-

Nhiễm khuẩn

 Thức ăn kém vệ sinh.  Kháng sinh lâu ngày gây rối loạn vi khuẩn đường ruột.  Nhiễm ký sinh trùng.  

-ii-

Nhiễm độc

Rượu, thuốc tẩy, .. Tia X làm teo niêm mạc ruột và xơ hóa.

-ii-

Gan, mật

Tắc mật, xơ gan  rối loạn tiết mật.

-iii- Tụy

Rối loạn tiết dịch tụy.

-iii- Giảm diện tích hấp thu

 Cắt bỏ đoạn ruột dài hay lỗ thong giữa các đoạn ruột.  

-iv- Thiếu men bẩm sinh

-v-

Men polypeptidase không tiêu được gluten. Men lactose của sữa. Rối loạn tuần hoàn tại ruột

 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong xơ gan.  Tắc động mạch mạc treo tràng trên, tắc mạch bạch huyết do u, xoắn ruột, nghẽn mạch, …

c. Nguyên nhân kém hấp thu ngoài ống tiêu hóa      

-i-

-ii-

Một số bệnh gây tiêu lỏng và kém hấp thu:

Bệnh nội tiết, thiểu năng tuyến cận giáp, thiểu năng thượng thận  tăng co bóp ruột. Hội chứng Zollinger-Ellison  tăng tiết gastrin  tăng co bóp ruột. Suy tim  rối loạn tuần hoàn tại ruột. Cắt dây X  ít nhu động + dễ nhiễm khuẩn. Hậu quả của kém hấp thu

Thiếu máu  Còi xương  Thiếu sắt Suy dinh dưỡng  Thiếu Calci  Thiếu vitamin. 3- Các triệu chứng của hội chứng kém hấp thu TRIỆU CHỨNG CƠ CHẾ Tiêu chảy Tăng tiết dịch và giảm hấp thu nước, các chất điện giải. Sụt cân Kém hấp thu mỡ, protein và carbohydrate. Yếu cơ, phù Kém hấp thu protein. Chướng bụng, sôi bụng Sự lên men các carbohydrates bởi vi khuẩn đường ruột. Dị cảm, co giật Giảm hấp thu vitamin D và calcium. Đau xương Giảm hấp thu calcium. Vọp bẻ, yếu cơ Mất nhiều Kali. Xuất huyết dưới da, tiêu ra máu Kém hấp thu Vitamin K. Tăng sừng hoá, quáng gà Kém hấp thu Vitamin A. Viêm lưỡi, viêm môi miệng Kém hấp thu Vitamin B12, folic acid, sắt. Thiếu máu Thiếu Vitamin B12, folic acid, sắt.

Sinh lý bệnh – miễn dịch

8