Terapie 1 [PDF]

Zitiervorschau

Elaborarea 1 Tema: Pulpa dentara. Modificari in pulpa in senescenta si in starile patologice. Excitabilitatea eléctrica a pulpei in norma si in patologie. 1. Pulpa dentara. Anatomia pulpei dentare. Pulpa dentara este componenta centrala a dintelui. Ea este constituita dintr-un tesut conjunctiv lax, nemineralizat bine vascularizat si inervat.Pulpa dentara deriva din papila dentara de origene mezenchimala. Cavitatea dintelui reprezinta prin forma si dimensiunile sale o copie minimalizata destul de fidela al formei externe a dintelui. Cavitatea dintelui comunica cu periodontiul in portiunea apicala, printr-un canal principal si canalul accesorii. Cavitatea dintelui se imparte in: - Partea coronara - Partea radiculara Cavitatea coronara reprezentata un spatiu larg in partea coronara a dintelui, repetind ca forma configuratiei coroanei. In cavitatea coronara se imparte: - Plafonul (tavanul) – este dispus deasupra cavitatii coronare a dintelui paralel in suprafata lui masticatorie. El repeta forma suprafetei masticatorii intr-o varianta redusa; dintii cu marginea incizala au un planseu liniar („in fanta”) la perete si mai sunt prezente niste impresiuni ale coarnelor pulpare corespunzatoare virfurilor cuspizilor dentari, iar locul de unire a coarnelor – fisurile suprafetei ocluzale. - Planseul (fundul) – se numeste peretele indreptat spre radacina. Cavitatea coronara a incisivilor, caninelor si premolarilor (exceptie primi superiori) nu au fund si deaceea continua nemijlocit in canalul radacinii dintelui. In ceilalti dinti pe fundul cavitatii dintelui sunt dispuse orificiile de intrare in canale corespunzator nr canalelor radiculare. Fundul cavitatii dintelui se proiecteaza aproximativ in regiunea coletului. - Peretii laterale – sunt dispusi intre plafon si planseu si poarta denumirea acelei suprafei dentare, cu care cavitatea e invecinata (vestibulara, linguala, meziala, distala). - Osteomul – este locul de trecere a pulpei coronare in canalul radicular. Este dispus pe planseul cavitatii dintelui si are forma infundibulara („in pilnie”). Canalele radiculare reprezinta un spatiu in interiorul radacinii dentare, in forma de con cu virful – la apexul radacinilor. Sistemul de canale radiculare este extrem de complex si depinde de caracterul ramificarii fascicolului vascular, ajuns din periodontiu in pulpa radiculara. Canalele radiculare pot fi: - Drepte - Radiare - In golf (largi, cu terminatie oarba) - Ovalare - Deltoide Canalul radicular se imparte in: a. Treimea coronara: cea mai larga parte a canalului radicular, care contacteaza nemijlocit cu ostiumul. b. Treimea medie – este dispusa intre treimea coronara si treimea apicala. c. Treimea apicala – e de obicei cea mai ingusta si se termina cu orificiul apical. In structura acestea pot fi remarcate diferite variante: - Constrictie - Curbura apicala - Ramificatii - Amplasarea laterala a orificiului apical - Confluarea catorva intr-un orificiu. Pulpa dentara este formata din 2 componente: - Matricea extracelulara - Celule 2. Substanta fundamentala a pulpei. Fibrele pulpei dentare. Matricea extracelulara este constituita din: - Substanta fundamentala (matricea amorfa) - Fibre

Substanta fundamentala Substanta fundamentala este un gel coloidal omogen extrem de bogat in apa (continut pina la 90%), in care exista o serie de macromolecule in suspensie si dispersate: glicozaminoglicani, proteoglicani si glicoproteine. Glicozaminoglicanii Glicozaminoglicanii sunt lanturi polizaharidice lungi, neramificate, liniare, neflexibile, formate din unitati dizaharidice repetitive; intr-o unitate dizaharidica exista intotdeauna o hexozamina si un acid uronic. Glicozaminoglicanii sunt de 2 tipuri: - Nesulfatati (acidul hialuronic) – are o lungime de 2,5 µm si un diametru de 40 nm, contine pina la 25000 unitati dizaharidice repetitive, fiind o macromolecula imensa, responsabila de caracterul viscos si turgescenta matricei amorfe. Acidul hialuronic nu stabileste legaturi covalente cu moleculele proteice, proteoglicanii se vor atasa de structura sa prin molecule speciale de legare. -

Sulfatati (keratansulfat, heparansulfat, condroitin-4-sulfat, chondroitin-6-sulfat, dermatansulfat) – sunt mai putin hidrofili, determina consistenta matricei amorfe. Fiind sultati si prezinta grupari carboxiterminale, glicozaminoglicanii sunt polianioni cu inalta incarcare negativa ceea ce va atrage cationii si ulterior apa, forminduse astfel gelul hidratat care asigura difuzibilitate.

Proteoglicanii Glicozaminoglicanii sulfati sunt uzual legati covalent cu molecule proteice pentru a forma proteoglicani. Miezul protetic al proteoglicanilor este sintetizat in reticolul endoplasmatic rugos fibroblastelor, iar gruparile de glicozaminoglicani sunt atasate covalent de elementele protetice in asparatul Golgi fibroblastic unde, de asemenea, are loc si sulfatarea si rearanjarea diferitelor grupari in jurul atomilor de carbon a unitatilor zaharidice. Acidul hialuronic nu formeaza legaturi covalente cu molecule proteice pt a forma proteoglicani. In schimb prin intermediul unor molecule speciale de legare, proteoglicanii deja formati se pot lega indirect cu acidul hialuronic, formind macromolecule gigante, numite proteoglicani agregati – aggrecan compus. Proteoglicanii sunt clasificati in: - Extracelulari - Asociati suprafetei celulare Ex: decorionul (leaga colagenul), sindecanul (atasat membranei celulare), versicanul, perlecanul, CD4 (leaga colagenul, moleculele de fibronectina si laminina).

Glicoproteine de adeziune Glicoproteine mediaza capacitatea celulelor de adera la componentele matricei, prin prezenta domeniilor de recunoastere, caracterizate printro secventa de aminoacizi. Cele mai intilnite glicoproteine de adeziune sunt: - Fibronectina - Laminina - Entactina - Fibrilina. Fibre Fibrele caracteristice sunt: - Fibrele de colagen tip I si tip III: raportul dintre colagenul tipul 1 si 3 este de 55%/45% - Fibre elastice Fibrele de colagen Fibrele de colagen au 10µm si se dispun in fascicule lungi, ondulate. Fiecare fibrila este constituita din 5 subunitati si mai mici, molecule de tropocolagen/colagen cu dimesiuni de 280-300 nm lungime si 1,5 nm diametru. Moleculele de tropocolagen sunt alcatuite din 3 lanturi polipeptidice, numite lanturi α care formeaza triplul helix. Un lant α contine glicina, prolina, hidroxiprolina si hidroxilizina. Tipuri de colagen: - Colagen tip I: este compus de 2 lanturi indentice α1 si un lant diferit α2. El formeaza fibre groase si este specific tesutului conjunctiv lax, avind functie de rezistenta la forta, tensiune si intindere. - Colagen tip III: este compus din 3 lanturi α1 identice. Acest tip de colagen este cunoscut sub denumirea de reticulina. El formeaza fibre subtiri de 0.5-2 µm diametru, creeaza un suport structural si confera elasticitate.

3. Straturile celulare ale pulpei. Caracterisitca celulelor. Straturile pulpei: a. Zona odontoblastica b. Zona acelulara Weil (stratul subodontoblastic) c. Zona bogat celulara d. Zona centrala Zona odontoblastic – este formata din odontoblaste, asezate intrun strat continuu care tapeteaza periferica pulpei dentare si trimitind o expansiune citoplasmatica in dentina. Forma si dimensiunile odontoblastelor variaza in functie de localizarea coronara sau radiculara si de gradul de diferentiere. In coroana dintelui matur, datorita migrarii centripete a odontoblastelor in timpul dentinogenezei, odontoblastele apar in mai multe rinduri. Nr de odontoblaste corespunde nr de tubuli dentinari: exista intre 59000-76000/mm2 tubuli dentinari in dentina coronara, ceea ce indica un nr identic de odontoblaste. Numarul de tubuli dentinari din dentina radiculara este mai mic. Zona acelulara Weil – exista un spatiu liber celular, aici se gasesc fibre de colagen, fibre nervoase amielinice si vase sangvine. Zona bogata celulara – exista o populatie celulara densa alaturi de elemente vasculare si nervoase. Celularitatea este mai marcata la nivel coronar decit la nivel radicular. Aici sunt celule Hohl, celule nediferentiate ectomezenchimale, fibroblaste, fibrocite, limfocite. Celularitatea creste odata cu inaintarea in virsta. Zona celulara – aici se gasesc vasele sanguine mari si trunchiurile nervoase ale pulpei dentare. Aici sunt prezente celule nediferentiate ectomezenchimale, fibroblaste, fibrocite, macrofage, limfocite, mastocite, plasmocite, polimorfonucleare. Celule In pulpa se gasesc 3 grupe celulare: a. Celule de baza ale tesutului pulpar b. Celule dentinogenetice c. Celule de aparare Celule de baza ale tesutului pulpar Fibroblastii – sunt cele mai numeroase celule, alungite, turtite, cu un nucleu oval. Prezintă prelungiri sub forma de procese care conferă celulei o forma stelată. Conțin un complex Golgi si un reticol endoplasmatic ft bine reprezentat si numeroase mitocondrii. Fibrocite – odata cu imbatranierea fibroblastii sunt inlocuiti cu fibrocite, care au o forma similara a fibroblastilor, dar organitele sunt mai putin numeroase si mai putin dezvoltate. Celule dentinogenetice Odontoblastele sunt celule sub forma de coloane cu nuclei ovala, fiecare având o prelungire protoplasmatica numita procesul odontoblastic, care ocupa canaliculele destinate. Lungimea odontoblastilor variază in diferitele părți ale pulpei adulte, cele din partea coronară sunt mai lungi, la nivelul rădăcinii se scurtează, astfel incit aproape de apex devine aplatizate. Imediat sub stratul de odontoblasti exista o zona acelulara: Stratul bazal a lui Weil. Sub acest strat este zona îngusta de tes pulpar in care celule sunt mult mai numeroase decit in orice alt loc al pulpei. Acesta se unește zona subodontoblastic si este bogat vascularizata. Celule de aparare Histriocitele au forma ovala, turtită cu nucleu mai mic decit al fibroblastelor si cu o citoplasma cu conținut granular. În timpul inflamației se transforma in macrofage. Fac parte din sistemul reticulo-endotelial. Celulele mezenchimale nediferențiate sunt mai mici decit fibroblastelor se găsesc de obicei in apropierea vaselor sangvine si au posibilitatea sa se transform in alte cel conj. In inflamația pulpei se transforma in macrofage. Celule migratoare au origene sanguina putind actiona ca macrofage, variind in marime si forma. 4. Vascularizatia pulpei dentare. Vasele sanguine

Vascularizatia pulpei este foarte bogata si este formata din arteriole care trec prin foramenul apical in grupuri de catre 3 sau mai multe vase. Traiectul lor este de-a lungul axului pulpei, ramificindu-se si dind anastomoze mai ales la nivelul camerei pulpare. Exista si vase sanguine mai mici, dispuse intre canalele radiculare si membrana periodontala. Fiecare arteriola consta dintr-un endoteliu, o tunica medie slab dezvoltata si o adventice foarte fragila. Arteriolele formeaza un bogat plex capilar subodontoblastic. Singele din plexul capilar este colectat in venele cu pereti foarte subtiri care se continua la rindul lor cu 2-3 vene care parasesc dintele prin foramenul apical. Doua tipuri de capilare se gasesc la nivelul pulpei, unul cu endoteliu continuu, iar celalalt cu un endoteliu fenestrat prezentind numerosi pori. Vasele limfatice Nu se pot distinge bine histologic de capilarele sanguine, ele putind fi demonstrate prin introducerea unor indicatori in pulpa, particule din acest indicator aparind in ganglionii limfatici regionali. Limfaticele pulpei sunt descrise ca fiind de obicei perivasculare. Limfaticele pulpei comunica cu cele ale membranei parodontale. 5. Inervatia pulpei. Se gasesc 2 tipuri de fibre nervoase: 1. Fibre nervoase nemielinizate ale SNV care se afla de-a lungul vaselor sanguine controland activitatea musculaturii netede din peretii vasculari. 2. Fibre nervoase mielinizate senzitive ale SNSomatic care trimit sensibilitatea la cortex, singura senzatie perceputa fiind cea de durere. Inervatia pulpei este foarte bogata, majoritatea nervilor aflandu-se in apropiere vaselor sanguine, fibrele nervoase fiind foarte numeroase in coarnele pulpare. La incisivi si la canini fibrele nervoase ale trunchiului principal au un traseu liniar catre coarnele pulpare. In celelalte regiuni ale pulpei, majoritatea fibrelor nervoase isi sichimba directia, in apropierea zonei subodontoblastice. Fibrele se ramifica in directii variate, rezultind o retea de fibre nervoase pe tavanul si pe peretii camerei pulpare formind plexul lui Raschkow. Fibrele din acest plex traverseaza zona celulara a lui Weil, ajungind la stratul de odontoblaste, de aici dind ramificatii spre dentina sau inapoi spre pulpa. Ajungind la nivelul predentinei, majoritatea fibrelor se intorc din nou si se divid formind un plex marginal pe suprafata predentinei. Ramuri din acest plex se gasesc in substanta predentinei si canaliculelor dentinare, pe care le pot strabate pe o anumita distanta. Fibrele pplexului margiinal sunt nemielinizate, la fel ca si cele din plexul lui Raschkow. 6. Functiile pulpei dentare. Functiile pulpei dentare: a. Formativa – consta in formarea dentinei, in cursul procesului de dentinogeneza. b. Nutritiva – prin care se mentine vitalitatea dintelui, este asigurata prin elementele de vascularizatie. c. Protectiva – este asigurata prin elementele nervoase care realizeaza inervatia pulpei dentare care pot penetra dentina. Fibrele nervoase stimulate in anumite conditii sunt responsabile de senzatia de durere si de sensibiltiatea pulpei dentare si a dentinei. d. Defensiva – prin interventia celulelor cu rol de aparare din structura pulpei si prin reactiile imune care se pot desfasura, pulpa dentara reactioneaza cu semnele clasice de inflamatie: dilatarea vaselor sanguine, cresterea permeabilitatii vasculare, edemul, migrarea transvasculara a leucocitelor. e. Reparativa – consta in producerea si depunerea de dentina noua, ca raspuns la o lezare fizica sau chimica. f. Inductiva – se exercita in perioada de dezvoltare a dintelui, cind testutul mezenchimal care va constitui papila dentara cu rol inductiv asupra diferentierii epiteliului oral in lamina dentara si ulterior in formarea organului smaltului. 7. Modificarile pulpare in aspect de virsta si stari patologice. In pulpa batrana celulele se reduc si conþinutul în fibre creste. Totodatã, vasele sanguine si nervii se reduc. Odontoblastii sunt afectati si tind sa degenereze în anumite zone disparand complet. Efectul fiind o vitalitate scazuta si o sensibilitate scazuta la stimuli. O altã schimbare care survine odatã cu vârsta este aparitia depozitelor de calciu sub formã de mase localizate (calculi pulpari, denticuli) câteodatã destul de mari pentru a fi observati pe Rx., sau o calcifiere difuzã în toata pulpa. Datoritã formarii dentinei secundare întreaga cavitate pulparã se reduce, coarnele pulpare se oblitereaza iar camera pulpara se micsoreaza foarte mult, mai ales la dintii pluriradiculari unde sunt depozite mari pe podea si tavan. Camera pulparã poate fi redusã si mai mult prin depunerea neregulatã a dentinei secundare.

8.

Paramentrii excitabilitatii electrice a pulpei in norma si patologie. Aparate. Metodica determinarii excitabilitatii pulpei dentare. Testele de vitalitate electrice sunt contraindicate la pacienti purtatori de pacemaker cardiac. Pulptestul poate interfera actiunea acesteia si poate provoca accidente neplacute si/sau grave. Se pot utiliza si pentru testarea calitatii anestezice a dintilor vitali care vot fi supusi pulpectomiei. Se recomanda a fi unul din ultimele teste efectuate, in cazul in care celelalte teste au fost neconcluente. Timpul de aparitie a raspunsului variaza in functie de grosimea smaltului a dentinei. Tehnica: a. Se plaseaza electrodul pasiv si se incarca electrodul activ cu un material de consistenta crescuta (gel sau pasta) b. Se plaseaza electrodul activ in 1/3 medie a fetei vestibulare a dintelui. Se evita plasarea sa pe restaurari (pot genera rezultate false) c. Nu este proibita pozitionarea electrodului pe dentina uscata, dar in acest caz sunt necesare precautii suplimentare (raspunsul dureros apare prematur si de intensitate mult mai mare); d. Cresterea intensitatii curentului se face gradat, de la aparitia primelor senzatii de „furnicaturi” sau caldura, pina la obtinerea raspunsului dureros. e. Testarea e repeta de 2-3 ori pt fiecare dinte, consemnindu-se media rezultatelor obtinute (inclusiv intele martor). Variatiile mici ale rezultatelor sunt normale, dar diferentele mari intre aceastea indica un raspuns fals-pozitiv sau fals-negativ. Semnificatia testelor de vitalitate electrice: a. Raspuns pozitiv normal (similar cu a dintelui martor): - Dintele vital normal - Hiperemie preinflamatoare b. Raspuns prematur (la intensitati mai mici fata de martor): - Pulpita acuta seroase c. Raspuns intirziat (la intesitati mai mari fata de martor): - Pulpite acute purulente - Pulpite cronice d. Situatii ce pot determina un raspuns fals-prematur: - Contactul electrodului cu restaurari metalice mari sau cu gingia - Pacienti anxiosi (hiperreactivi, nevrotici, speriati) e. Raspuns negativ (lipsa raspunsului la stimulare maxima): - Necroze pulpare - Gangrene simple si complicate f. Situatii ce pot determina un raspuns fals-negativ: - Premedicatie analgetica, sedativa a pacientului - Eventual consum de alcool - Contact inadecvat - Calcificari excesive ale structurilor dentare - Dinte cu apex deschis - Dinte cu traumatisme recent.