Tema 4 [PDF]

Zitiervorschau

IV. Investigația imagistică a sistemului osteo-articular. 1. Metode imagistice de examinare a sistemului osteo-articular.

Examenul radiologic este metoda cea mai valoroasă şi absolut indispensabilă pentru explorarea scheletului şi a articulaţiilor, singura metodă de explorare în măsură să ofere clinicii date esenţiale, de cele mai multe ori de neînlocuit, atât despre anatomia, fiziologia scheletului cât şi despre eventualele sale modificări patologice. El dispune de mijloace multiple pentru explorarea scheletului, locul cel mai important aparţinând radiografiei. Examenul radiologic trebuie să fie întotdeauna precedat şi însoţit de un examen clinic atent şi complet local, regional şi general. Radiografiile trebuie efectuate cel puţin în două incidenţe perpendiculare între ele şi a ambelor oase simetrice. Celelalte procedee şi tehnici de explorare (radiografia mărită, tomografie liniară, arteriografia, artrografia, scintigrafia) aduc numai date suplimentare, elemente care verifică datele evidenţiate pe radiografie, metodă care nu poate fi înlocuită ci doar completată. Tehnicile moderne (ultrasonografia, CT, IRM, PET, SPECT) aduc date importante în stadiile timpurii ale modificărilor scheletului. Ele sunt în măsură să scoată în evidenţă elemente ale substratului anatomic care nu apar întotdeauna pe radiografie. 2. Tipurile de fracturi după mecanismul producerii: fracturi de forţă, fracturi de oboseală, fracturi directe, fracturi indirecte, fracturi prin armă, fracturi patologice. In faţa unei suspiciuni de fractură sau luxaţie, rolul examenului radiologic este de a preciza existenţa leziunii, tipil şi sediul ei şi de a căuta leziunile asociate. Sunt necesare două incidenţe perpendiculare una pe cealaltă pentru a aprecia traiectul fracturii şi deplasarea fragmentelor. Aceste incidenţe pot fi completate cu de incidenţe speciale pentru a decela leziuni invizibile prin procedeele standard. Radiologic, o fractură se traduce prin 1-2 linii radiotransparente care întrerup complet sau incomplet, continuitatea osului. Fractura directă se produce la nivelul la care acţionează forţa, reprezentată prin zdrobire, compresiune sau şoc violent. Acestea sunt fracturi apărute la marile accidente, care se asociază cu leziuni mai mult sau mai puţin grave ale părţilor moi. Fractura indirectă se produce în alt loc decât acolo unde a acţionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase şi după modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi. 

fracturi de oboseală – sau fracturi de mers, sunt provocate de microtraumatismele repetate şi apar de obicei la membrele inferioare; fracturi în os patologic – apar pe un os fragil, afectat de demineralizări, displazii, infecţii, tumori, afecţiuni neuro-endocrine. 3. Tipul traiectului fracturii după număr: unice, multiple, cominutive, simultane.

Unică-fractura unui os numai in două fragmente, cu o linie de fractură Cominutivă – fractura unui segment osos în mai mult de doua fragmente Fractura combinată - în cazul în care fractura este combinată cu leziuni interne Fractura simultană (multipla) –fractura simultana a mai multor segmenteosoase

4. Semiologia radiologică a fracturilor: traiectul fracturii, deplasarea fragmentelor fracturate.

 Linia de fractură-o încălcare a integrității structurii osoase sub forma de întrerupere : -fractura recentă-linie de fractură este cu marginizimțate, ascuțite; -fractura veche - în 7-10 zile după accidentarea aparmarginile de resorbție a fragmentelor osoase ; -fractura cronică- 2-3 saptamani dupa un traumatism( osteoporoza fragmentelor osoase, marginile neclareale fragmentelor de oase ) . Deplasarea fragmentelor :Discrepanța dintre fragmentele osoase- o linie de iluminare Tipuri de fracturi în funcție de direcția liniei de fractură :  1 -line fractură transversală ; 2-linie oblică; 3-linie de fractură elicoidale ;4 -două linii de fractură; 5 – fractura fragmentata, în care nu este specificat linia de fractură ; 6- linia de fractură în formă de T ; 7- în formă de U; 8-verticală ; 9-linia de fractură în epifize; 10-linie de fractură la apofizeolize; 11 -fractura subperiostală în care linia de fractură este aproapenediferențiată ; 12- fractura de tip " ramurei verzi " Deplasarea fragmentelor osoase -Radiologic descriem deplasarea fragmentelor osoase in dependență de fragmentul osos central. -Fragmentul central este considerat cel mai apropiat de cap sau coloană vertebrală. Tipuri:1 - incomplete lateral ; 2 - lateral complet ( medial ) ; 3 - complet ( lateral) ; 4 posterior lateral complet ; 5 - complet anterior ;6 –încălecarea fragmentelor ; 7 - în lungime, cu fragmente de impactare osoase ; 8 -divergența fragmentelor ; 9- pe periferie ; 10 - în unghi 5. Evoluţia fracturilor. Urmărirea radiologică a evoluţiei unei fracturi este de mare importanţă pentru ortoped. Imaginea radiologică se modifică în funcţie de evoluţia morfologică a focarului de fractură: Leziunea histologică :1) Fractură şi formare de hematom;2) Hiperemie, urmată de demineralizare şi organizarea unui calus fibros;3) Apariţia calusului osos primar (aproximativ după 4 săptămâni);4) Rezorbţia calusului primar şi apariţia calusului secundar;5) Revenirea la normal Aspectul radiologic :1)Tumefacţia păţilor moi în jurul focarului de fractură;2)Diminuarea densităţii extremităţilor osoase şi lărgirea aparentă a focarului de fractură;3)Mică zonă calcificată în jurul focarului de fractură;4)Densificarea calusului şi acoperirea pro-gresivă a traiectului de fractură ;5)Apariţia de travee osoase în interiorul calusului 6. Complicaţiile fracturilor. În cursul evoluţiei unei fracturi pot apare o serie de complicaţii: • calusul vicios – consecutiv poziţionării greşite sau unei deplasări secundare, fixează fragmentele osoase într-o poziţie nefuncţională; • pseudartroza – caracterizată prin definitivarea soluţiei de continuitate a osului, este consecutivă unor defecte de imobilizare, intoleranţă la corpi străini, infecţii; • osteomielita, osteonecroza aseptică, osteoporoza algică posttraumatică; • anchiloza – apare în special după fracturile intraarticulare sau după imobilizare prelungită, fracturiluxaţii;

• necroza osoasă posttraumatică – eate datorată tulburărilor micro-circulaţiei locale, interesând în special capul femural şi oasele mici ale membrelor. 7. Semiologia imagistică a luxaţiilor și subluxațiilor. Prin luxaţie se înţelege dislocarea persistentă a suprafeţelor osoase cu modificarea raporturilor osoase normale ale articulaţiei respective. Ele se recunosc clinic uşor. Radiografia este necesară pentru decelarea unei fracturi asociate. Radiologic, diagnosticul de luxaţie poate fi dificil la copii când nucleii de osificare epifizari ne pot induce în eroare - se preferă radiografii comparative ale segmentelor simetrice cot, oasele carpului, ale tarsului. Luxaţiile pot fi: Luxaţii traumatice - se întâlnesc mai frecvent la umăr, cot, degete. Radiografia arată direcţia în care sa deplasat osul respectiv şi o eventuală fractură asociată; Luxaţiile patologice - apar după sau în cursul unor boli situate la nivelul articulaţiei respective: TBC, poliartrita reumatoidă, artrite purulente, etc.; Luxaţiile congenitale - pot fi situate la nivelul genunchiului, umărului, rotulei, cea mai frecventă şi mai importantă fiind luxaţia şoldului (displazia luxantă a şoldului) care apare în cursul vieţii intrauterine sau în primele luni de viaţă, mai ales la fetiţele născute în prezentaţie pelviană. Examenul radiologic are o importanţă foarte mare în precizarea diagnosticului cu condiţia ca poziţionarea să fie perfect simetrică (o mică asimetrie a bazinului poate produce false proiecţii care duc la diagnostice greşite ). Semnele radiologice sunt dependente de vârsta sugarului. În primele trei luni de viaţă, semnele radiologice fiind neconcludente se indică ultrasonografia. 8. Semiologia imagistică a modificărilor de formă şi dimensiuni (atrofia osoasă, os suflat, deformări osoase, hipertrofia osoasă).

Modificarile de forma ale osului sunt: -hiperostoza;-exostoza;-oedostoza;-scoliostoza. Modificarile de dimensiuni:-aplazii;-hipoplazii;-hiperplazii;-displazii. Hiperostoza - ingrosarea osului in urma aparitiei unui volum de os nou format nu prin functia periostului. Se intilneste sihiperostoza de provenienta functionala. Os "suflat" - osul se mareste local in volum, insa cantitatile de tesut osos se micsoreaza, fiind inlocuite de formatii patologice. Spre exemplu : la dezvoltarea unui chist, tesutul osos este inlocuit de cel fibros, iar la un encondrom - de tesutcartilaginos. Atrofia - poate fi concentrica, caracterizata prin resorbtia tesutului osos din partea subperiostala. In acelasi timp din parteaendostala procesul de creatie a tesutului osos nu-i dereglat.

9. Semiologia imagistică a modificărilor de structură (osteoporoza, osteoscleroza, osteodistrucţia, osteonecroza, osteoliza). Leziunile elementare ale macrostructurii osteoarticulare sunt consecinţa unei tulburări în fiziologia normală a ţesutului osos fiind rezultatele ruperii echilibrului dintre procesul osteoformator şi cel osteodistructiv. 1.Leziuni elementare prin deficit de ţesut osos – depunere insuficientă a sărurilor minerale fosfocalcice pe trama proteică fie din aport alimentar deficitar, absorbţie deficitară, lipsă de fixare sau mobilizarea lor din os – osteoporoză. Radiologic oasele devin radiotransparente, canalul medular este lărgit, compacta subţiată. Osul spongios devine mai transparent, ochiurile dintre travee mai largi, traveele sunt mai fine. Lipsa atât a substanţei anorganice cât şi a celei organice – osteoliza – se datoreşte activităţii osteoclastice intense. Radiologic apare o lipsă de ţesut osos (gaură în os). Dacă ea este periferică, de dimensiuni mici, se numeşte carie osoasă; dacă este centrală se numeşte cavernă osoasă. Zona mică de osteoliză din epifize, bine delimitată poartă numele de geodă. 2. Leziuni elementare prin exces de ţesut osos pot fi consecinţa activităţii osteoblastice supranormale sau dezechilibru între activitatea osteoblastică normală şi cea osteoclastică redusă dând naştere la condensare – osteoscleroză – de grade diferite. Când procesul are loc în structurile spongioase, traveele se îngroaşă, ochiurile spongioasei diminuă şi, în final osul devine radioopac fără nici o structură. Când depunerea de os are loc la nivel diafizar, aceasta se poate face pe seama endostului (endostoză) sau a periostului (periostoză). În cazul endostozei, compacta osului este îngroşată, canalul medular este îngustat, neregulat, uneori obstruat parţial sau total. Depunerea de minerale nu respectă arhitectura normală a osului. Periostoza constă în formarea de os înafara compactei prin iritarea periostului. Radiologic apar depuneri osoase extern de compactă, ca un manşon, ca lamele suprapuse sau spiculi de diferite forme şi dimensiuni dispuse perpendicular sau radiar; alteori osul se dispune anarhic în părţile moi. 3. Leziuni elementare prin exces şi deficit simultan de ţesut osos – osteonecroza (septică sau aseptică) determină o zonă de osteoliză în jurul unui sechestru osos (parte de os izolată circulator), cu reacţie periostală pe un fond de osteoporoză regională.

10.Modificările periostului (periostoza, periostită: liniară, dantelară, acciformă, simptomul „cozoroc” ). Una din functiile de baza ale periostului consta in producerea tesutului osos.Ea se manifesta activ prin procesul de crestere si dezvoltare a scheletului.Schimbarile periostului provocate de unele afectiuni de origine inflamatoare se manifesta prin simptomul de periostita.Reactiile periostului conditionate de alti factori - periostoze. Periostitele si periostozele radiologic se caracterizeaza prin desene, forma, localizare, raspindire si numarul de oase afectate. Mai intii apare reactia periostala sub forma de o foita fina (periostita liniara). Substratul anatomo-patologic alacestui fenomen este determinat de cumularea subperiostala de exsudat si puroi - ca rezultat periostul este detasat. Stratulcambial al periostului genereaza tesut osteoid, care osificinduse, margineste procesul patologic. Sifilisul tertiar formeaza stratificari periostale dantelate. Afectiunile inflamatoare cronice conditioneaza aparitia periostitei cu franjuri. O mare insemnatate in diagnosticul tumorilor osoase are  aprecierea schimbarilor  periostaleaciculare.

 O deosebita importanta diagnostica are simptomul de stratificare periostala sub forma de "cozoroc", care apare, de regula,la tumorile maligne (sarcomul osteogen, reticulosarcomul, tumoarea Ewing). 11.Schimbări din partea ţesuturilor moi (de volum şi de structura).

Aer în țesuturile moi - un semn al unei fracturi sau de gangrena calcificarea de diversă natură Creșterea și scăderea volumului Prezența corpurilor străine 12.Semiologia imagistică a modificărilor articulare.

Modificarile radiologice elementare ale suprafetelor articulare sunt modificari de tip distructiv sau modificari de tipconstructiv osos.Modificarile de spatiu articular pot ficlasificate in : a) Modificari de inaltime;  b) Modificari de forma; c) Modificari de transparenta. Majoritatea maladiilor articulare se pot manifesta prin urmatoarele simptome:-schimbarea dimensiunilor interliniei spatiului articular;-schimbarea placilor subcondrale ale suprafetelor articulare;-deformarea capeteleor articulare ale oaselor;-schimbarea corelatiilor obisnuite intre suprafetele articulare si aprecierea unor formatii intraarticulare. Metodele de examinare ale articulaţiilor sun radiografiile în două incidenţe, comparativ cu articulaţia simetrică, radiografii mărite, artrografia cu substanţă de contrast pozitivă sau negativă, tomografia, CT şi IRM. Artritele Apar în bolile reumatismale, în diverse infecţii (gonococ, stafilococ, tbc), în stări alergice, în afecţiuni dismetabolice (artrita uremică, diabetică), în boli ale glandelor cu secreţie internă, boli ale sângelui etc. După evoluţie, ele se împart în artrite acute şi artrite cronice. Artritele acute nu au semne radiologice. Procesul inflamator se dezvoltă mai întâi în părţile moi articulare: sinovială, capsulă, ligamente şi târziu invadează cartilajul. Metoda de utilizat pentru diagnostic este IRM. Artritele cronice cele mai frecvente sunt poliartrita reumatoidă, artrita tbc şi artritele din diferite boli generale. Poliartrita reumatoidă Este mai frecventă în ţările cu temperatură joasă şi umiditate mare. Leziunile apar iniţial la sinovială de unde se extind la capsulă, cartilagii şi suprafeţele osoase articulare. Debutul este în copilărie şi adolescenţă, este insidios cu dureri la articulaţiile mâinilor şi picioarelor. Durerile sunt migratoare, apar subfebrilităţi cu evoluţie de lungă durată. Apoi apare tumefacţia articulară, retracţii ale părţilor moi cu deformări ale degetelor. Rar debutul este monoarticular – genunchi, tibiotarsiană sau la altă articulaţie. Anatomopatologic apare la debut o leziune sinovială exudativă cu exudat bogat în proteine, urmat de o fază granulomatoasă apărând un ţesut de granulaţie (panus) care se întinde pe suprafaţa sinovialei. În stadiul următor panusul se extinde şi pe cartilajul articular pe care îl distruge. În ultima fază ţesutul de granulaţie se transformă în ţesut fibros care apoi se calcifică ducând la o anchiloză fibroasă şi osoasă.

Radiologic. În primele luni de la debutul clinic, radiografiile sunt normale. Ulterior apare o tumefiere a părţilor moi, osteoporoză segmentară care se va însoţi de mici zone de osteoliză (geode) subcondrale în epifize. Prima geodă apare în epifiza stiloidă a ulnei, apoi în oasele carpului şi oasele scurte de la mâini şi picioare. În evoluţie leziunile cresc în dimensiuni suprafeţele articulare se distrug, spaţiul articular se îngustează şi, în final apare anchiloza carpului sau tarsului. Articulaţiile degetelor se deformează, apar subluxaţii datorită sclerozei inegale a ligamentelor, capsulei şi atrofiilor musculare. Este faza de anchiloză deformantă. Deformările articulare, anchilozele şi subluxaţiile modifică complet forma anatomică normală a articulaţiei respective apărând aspectul de mână de ghiară, degete în ciocan, deviaţie cubitală, mîna în cap de lebădă. La nivelul articulaţiilor mari (genunchi) se produce iniţial o demineralizare accentuată, apoi dispare spaţiul articular, suprafeţele articulare sunt deformate şi se produce anchiloza ca şi la articulaţiile mici.