Tema 1 [PDF]

Zitiervorschau

Tema: Edentatia totala. Aspecte generale. Etiologia, tabloul clinic, modificările locale, locoregionale şi generale, legate de pierderea totală a dinţilor 1. Etiologia edentaţiei totale. Entitate clinică ce se caracterizează prin absenţa tuturor unităţilor dento-parodontale de pe unul sau ambele maxilare, însoţită de perturbarea consecutivă a funcţiilor esenţiale ale sistemului orofacial. Edentaţia totală poate fi congenitală (rar) sau dobândită. Cea congenitală - numită anodonţie totală - apare datorită lipsei tuturor mugurilor dentari. Edentaţia totală dobândită se instalează lent, după edentaţii parţiale mai întâi reduse, apoi întinse. Cauzele edentaţiei totale sunt, în ordinea frecvenţei, următoarele: 

caria dentară şi complicaţiile ei;



parodontopatiile marginale cronice;



involuţia fiziologică a aparatului dento-maxilar;



factorul iatrogen, reprezentat de tratamente stomatologice necores-punzătoare;



afecţiunile tumorale;



traumatismele.



diabetul - determină apariţia îmbolnăvirilor parodontale şi agravează evoluţia lor;

Cauze favorizante Circumstanțe fiziopatologice: diabetul, osteoporoza generalizată, rahitismul, etc. Condiții de viață Mediu social Profesia 2. Tabloul clinic. Tulburări funcționale: *Masticatorii *Fizionomice *Fonetice *Psihice Modificările morfo-funcționale ale sistemului stomatognat *Maxilarele *Mucoasa fixă *Mușchii ADM *Complicațiile

.

TULBURĂRI PSIHICE sunt tedetminate de masticația insuficientă, dereglarea deglutitiei, fonatie perturbată, fizionomie alterată

MODIFICĂRI MORFO-FUNCŢIONALE ALE APARATULUI DENTO-MAXILAR

MAXILARELE

COMPLICAŢII : LOCALE: -Ragade comisurale şi cheilite angulare (subevaluarea DVO) -Stomatite protetice cu etiologie mecanică, chimico-toxică, alergică, infecţioasă REGIONALE: A) Articulare: -Resorbţia tuberculului articular şi a rădăcinii transverse a osului zigomatic -Orizontalizarea versanţilor anteriori condilieni şi aplatizarea condililor -Leziuni meniscale: deplasări ale meniscului înaintea sau înapoia condilului, cu apariţia tulburărilor circulatorii şi a degenerescenţei fibrocartilaginoase B) Sindromul disfuncţional craniomandibular: -deranjamente interne ale ATM -modificări degenerative în articulaţie care au ca rezultat final apariţia sindromului disfuncţional dureros sau nu cranio-mandibular GENERALE: *tulburări digestive, datorate scurtării etapei bucale a digestiei *tulburarea percepţiei gustative ce perturbă secreţia gastrică şi poate avea drept consecinţă apariţia gastritelor, duodenitelor, etc. *tulburări psihice datorate modificărilor estetice, fonatorii şi masticatorii, ce dau aspect de “infirm” pacientului edentat total

3. Factorii locali ce provoacă rezorbţia crestelor alveolare. Factorii locali : - Cauza pierderii dinţilor. Complicaţiile cariei produc atrofie osoasă mai uşoară în comparaţie cu parodontopatia, unde atrofia osoasă este alertă. - Vechimea edentaţiei. O edentaţie veche prezintă o rezorbţie şi o atrofie mai accentuată; în caz contrar structurile sunt bine reprezentate. - Calitatea extracţiilor. Extracţiile dificile, asociate cu pierderea osoasă alveolară importantă vor crea o creastă reziduală mult diminuată deja din prima fază (postextracţională). Cea mai recomandată tehnică, mai ales în cazul extracţiilor dentare în grup este extracţia alveoloplastică (regularizarea de creastă însoţită de sutură şi vindecare rapidă). În aceste condiţii creasta alveolară va rămâne la o înălţime corespunzătoare, cu contur neted, regulat. -Momentul şi calitatea protezării. Lipsa protezării produce o resorbţie de inactivitate. Este dovedit că protezarea imediată provoacă o resorbţie modelantă prin exercitarea unor stimuli care influenţează favorabil evoluţia substratului osos. O protezare corectă, cu transmiterea judicioasă a presiunilor şi o extindere corectă a bazei protezelor sau eventual o supraprotezare, va fi benefică conservării substratului osos. - Numărul protezelor purtate. Fiecare proteză nou aplicată va grăbi gradul de atrofie osoasă un timp, după care devine constantă. - Încărcătura ocluzală. Poate să apară în edentaţia totală unimaxilară având ca antagonişti arcada naturală sau punţi dentare. Forţele masticatorii crescute ce apar, vor provoca atrofia osoasă, care se referă la gradarea forţei ce acţionează asupra substratului osos. Forţele la nivel liminar întreţin metabolismul local, cele supraliminare realizează presiuni şi tracţiuni exagerate asupra osului favorizând procesele de resorbţie şi atrofie, pe când cele sublimare neavând gradientul necesar realizării unor stimuli duc tot la resorbţie şi atrofie - Obiceiurile vicioase. Orice parafuncţie care prelungeşte timpul de exercitare a forţelor ocluzale asupra zonei de sprijin, va grăbi atrofia ososasă. - Igiena orală – influenţează rezorbţia şi atrofia. - Structura scheletului facial. Poate să ofere oarecare corespondenţă. Astfel, la brahicefali (faţa rotundă), resorbţia şi atrofia interesează mai mult zonele laterale în timp ce la dolicefali (faţa înaltă şi îngustă) resorbţia este mai redusă în aceste zone.

4. Factorii generali ce provoacă rezorbţia crestelor alveolare. - Starea generală de sănătate – rezorbţia se accelerează. - Vârsta-odată cu înaintarea în vârstă, atrofia osoasă se accentuează ca urmare a încetinirii procesului metabolic dar mai ales datorită instalării osteoporozei senile. - Sexul. Sexul feminin este mai vulnerabil unei evoluţii nefavorabile. Se incriminează aici tulburările endocrine şi osteoporoza postmenopauză

5. Dinamica rezorbţiei masei osoase a maxilarilor la diferite perioade după extracţia dinţilor. a) Imediat după extracţie se produce un proces ireversibil foarte rapid de rezorbţie alveolară. Diminuarea masei osoase la un an după extracţie se sumează la 2-3 mm pentru maxila si 4-5 mm pentru mandibulă. b) Continuarea rezorbţiei produce o pierdere osoasă alveolară de aproximativ 0,5 mm pe an la mandibulă şi mai puţin la maxilă. c) La aproximativ 2 ani de la extracţiile efectuate la maxilarul superior şi 7 ani de la cele de la mandibulă, resorbţia osoasă se încetineşte foarte mult, urmînd o lungă perioadă de stabilizare, în care pierderea osoasă este de doar 0,1-0,2 mm pe an. d) Făcînd o comparaţie între cele două oase maxilare, resorbţia de la mandibulă este de 4 ori mai mare decît la maxilă. e) Gradul şi evoluţia resorbţiei şi atrofiei depind în mare măsură de cauza pierderii dinţilor, ordinea cronologică a extracţiilor, modul în care s-a efectuat intervenţia chirurgicală şi calitatea tratamentului protetic precedent. 6. De care faeton depinde gradul şi evoluţia rezorbţiei şi atrofiei crestelor alveolare. Gradul şi evoluţia rezorbţiei şi atrofiei sunt influenţate de o serie de elemente : a) Momentul şi cronologia pierderii dinţilor : cu cât este mai lung timpul scurs de la pierderea dinţilor, cu atât rezorbţia şi atrofia osoasă este mai avansată. Creasta edentată rezultată în urma pierderii dinţilor este cu atât mai neregulată, cu cât diferiţi dinţi s-au pierdut la intervale variate de timp ; b) Corectitudinea protezărilor anterioare; protezele incorecte, care suprasolicită substratul muco-osos accelerează ritmul rezorbţiei şi atrofiei osoase şi afectează negativ calitatea substratului mucos; c) Cauza pierderii dinţilor: dacă dinţii s-au pierdut ca urmare a evoluţiei unei parodontopatii marginal, rezorbţia şi atroifia este mai avansată, deoarece unii factori care sunt responsabili de instalarea şi evoluţia bolii parodontale continuă să acţioneze asupra substratului osos şi după pierderea unităţilor odonto-parodontale; dacă dinţii sau pierdut ca urmare a complicaţiilor cariei dentare, ritmul şi gradul rezorbţiei osoase sunt mai reduse; d) Cauze predispozante, de tipul osteoporozei, osteomalaciei, bolii Recklinghausen, diabet, boala Paget, etc..., pot contribui decisiv la accelerarea ritmului rezorbţiei şi atrofiei osoase. La aceste elemente se mai adaugă o multitudine de alţi factori, care ar putea fi responsabili de rezorbţia osoasă, Woelfel identificând 63 de asemenea influenţe, fără a putea deosebi însă una predominantă. 7. Legităţile atrofiei maxilarelor la edentatul total. Atrofia maxilarelor poate fi: *Simetrică (în caz că pierderea dinţilor de pe ambele hemiarcade s-a produs concomitent sau la scurt interval de timp). *Asimetrică: (pierderea dinţilor de pe cele două hemiarcade a fost distanţată printr-o

bună perioadă, pacientul a avut mult timp o edentaţie terminală unilaterală întinsă cl.II Kennedy). 1)Atrofia maxilarului superior este de obicei centripetă = resorbţia osului alveolar la maxilă urmează direcţia axelor ale dinţilor superiori (aceste oase au convergenţă apicală). Maxilarul superior se atrofiază mai lent decăt mandibula. 2)Atrofia mandibulei este centrifugă. = resorbţia crestelor alveolare urmează şi ea înclinaţia axelor dinţilor inferiori (care au o divergenţă apicală). De regulă, atrofia maxilarului superior conduce la atrofia anumitor varietăţi de cîmp protetic. Sunt mai multe clasificări a cîmpului protetic şi proceselor alveolare: Schreder, Doinikov, Kurleandski, Oksman, Lejoyeux, Atwood, etc. Clasificarea cea mai realistă a propus-o Sangiuolo: pentru maxilă:

pentru mandibulă:

cl 1. Substratul osos este puţin atrofiat, crestele edentate fiind înalte, rotungite, tuberozităţile bine reprezentate, bolta palatină adîncă fără torus.

cl I. Creasta este de înălţime mai mare de 10 mm, cu inserţie joasă a frenurilor, tuberculi piriformi duri şi bine formaţi.

cl. 2. Crestele edentate şi tuberozităţi cu atrofie medie. Bolta palatină este de adîncime medie, cu torus palatin prezent. cl. 3. Crestele edentate şi tuberozităţile sunt mult atrofiate, iar bolta palatină devine plată.

cl II. Creste cu aceliaşi caractere ca la cl I, dar cu aspect hiperplazic. cl III. Creste atrofiate plate cu hiperplazie de planşeu. cl IV. Creste negative.

În urma apariţiei edentaţiei totale, se produce o lărgire în sens orizontal a corpului mandibulei. Creasta alveolară din regiunea anterioară se resoarbă lingual şi sagital. Mandibula se deplasează înainte (în protruzie), făcînd ca în poziţia de repaus cele două maxilare să fie mai apropiate decît la dentat. De obicei masticaţia fără proteze îl obligă pe edentatul total să apropie mult creasta alveolară mandibulară de creasta maxilară. Şi ca rezultat mandibula îşi schimbă înfăţişarea atît prin apoziţia osoasă bazală cît şi prin rezorbţia osoasă din regiunea anterioară a ramurii verticale.

Unghiul goniac se deschide apropiinduse de valoarea 120-1300 , iar apofiza coronoidă capătă progresiv forma unui cârlig (croşet). 8. Modificările ATM *Miscarile mandibulei au o amplitudine mai exagerată. *Miscarile de propulsie si lateralitate provoaca presiuni esentiale in ATM si duc la subtierea chiar si perforarea meniscului. Condilul tinde astfel să se deplaseze orizontal provocând presiuni asupra porţiunii anterioare a tuberculului articular. *Cu timpul, aceste presiuni duc la resorbţia părţii anterioare a meniscului căt şi a unei porţiuni din tuberculul articular. Aceste presiuni pe porţiunea anterioară a articulaţiei stau la baza apariţiei sindromului disfuncţional dureros al lui Costen.

9. Modificările mucoasei bucale şi ale pielii. Modificările mucoasei fixe si mobile:

Mucoasa care acoperă atât crestele edentate maxilare şi mandibulare, cât şi bolta palatină, este supusă unor modificări legate de existenţa în continuare a procesului de atrofie osoasă. La începutul acestui proces, de obicei crestele alveolare sunt acoperite cu o mucoasă cu grosime şi consistenţă uniforme. Evoluţia acestui ţesut poate fi următoarea: a) Mucoasa nu urmează atrofia osoasă. Deasupra crestei alveolare mult atrofiate rămâne un strat

de mucoasă ce poate fi mobilizat, balansat ca o „creastă de cocoş“; b) Mucoasa fixă se îngroaşă; în aceste zone mucoasa are o rezilienţă mare; c) Mucoasa devine foarte subţire, deosebit de sensibilă, în special pe torusul maxilar, torusul mandibular sau chiar pe creste; d) Rugile palatine (3-7 perechi) devin şterse; e) la mandibulă, în cazurile de atrofie foarte accentuată, mucoasa fixă se reduce la o simplă linie sau dispare complet; f) fundurile de sac vestibulare se apropie de muchia crestelor.

10. Modifîcările limbii, gustului şi fluxului salivar. Modificari la nivelul limbii:         

Muschii limbii se hipertrofiază in urma activitatii mai intense in procesul de mastic duce la marirea volumului ei- macroglosie Aspectul general modificat - se lățește - din cauza absentei dintilor pe lateral Durerea cel mai frecvent, arsura, uscaciunea, senzatie de intepatura, senzatia de gust modificata. Apare o herniere a planseului sublingual, largiri varicoase ale venelor superficiale de sub limba fara o corespondenta patologica generala. Papilele foliate ale limbii devin rosii si dureroase, isi maresc volumul. Senzatia de arsura se accentueaza. Senzatia de intepatura apare mai ales intr-o suprasolicitate functionala a limbii in actul masticatiei pentru edentatul total ne protezat, sau in efortul limbii de a mentine proteza inferioara pe campul protetic. Limba capătă, pe lângă rolul de a insaliva și transporta bolul alimentar, şi pe acela de a fărâmița alimentele de consistență redusă. Limba își regăseşte poziţii variate, venind în contact cu creasta edentată (mușchiu! genioglos ajuge frecvent să se insereze în apropiere de muchia crestei edentate mandibulare) și cu mucoasa obrazului.

Modificari ale gustului:    

Sunt date de diminuarea numarului unor papile gustative o data cu varsta, raspandite pe limba sau buze si gingii. Aceste modificari duc la pierderea apetitului si a deficientei nutritionale. Mugurii gustativi sunt adaptati pentru analiza senzatiilor de dulce, sarat, acid, amar. Papilele gustative sunt repartizate pe limba, mugurii gustativi principali, reprezentati de papilele caliciforme ce formeaza V-ul lingual, fungiforme localizate in cele doua treimi

 

anterioare ale limbii, foliate situate pe marginile limbii si papilele filiforme cu localizare difuza. Mugurii gustativi accesorii sunt repartizati in buze si gingii pentru gustul acid si posterior la nivelul valului palatin pentru gustul amar. Aplicarea protezelor in cavitatea orala accentueaza tulburarile gustative datorita disconfortului pe care il realizeaza la care se adauga si tulburarea psihica aparuta in aceste conditii.

Modificari ale fluxului salivar:     

Glandele salivare isi diminua secretia calitativ si cantitativ, ele devin intial hipertrofice ulterior, acinii si canalele glandulare se atrofiaza, scade titrul imunoglobulinelor, a lizozimului salivar si a capacitatii de aparare locala. Diminuarea secretiei gonadice la barbati determina modificari ale fluxului salivar. Senzatia de uscaciune a gurii se datoreaza diminuarii fluxului salivar cu repercursiuni asupra stabilitatii protezelor, micsorarea eficientei masticatorii, aparitia tulburarilor digestive, scaderea rezistentei fibromucoasei la iritatiile protezei. Asialia sau hiposialia sunt entitati patologice de care trebuie sa tinem seama in protezarea totala. Xerostomia

11. Modificări la nivelul muşchilor masticatori.

*Tulb musculare se manifesta prin miscari dezorientate ale mandibulei in timpul masticatiei si vorbirii - apar noi traiectorii de contractie musculara. * Se declanseaza procese de hipertrofie a unor fasciculi, in unele cazuri atonizarea lor, care duc ulterior la modificari de structura ca: fibrele verticale ale mm ridicatori se scurteaza, iar a celor coboratori se intind. *In urma electromiografiei - scaderea considerabila a activitatii bioelectrice a muschilor ridicatori - llipsa stopurilor ocluzale. *Peste 10-12 luni se instaleaza un nou tip de masticatie

*Muşchii suprahioidieni suferă o întindere mai mare. Prin atrofia osului alveolar, muşchiul milohioidian se apropie de vârful crestei. *Muşchii orofaciali pot suferi o modificare a tonusului normal, în concordanţă cu procesul de îmbătrânire. *La edentatul total mușchii ridicători ai mandibulei se contractă mai mult ca la dentat(necesitatea apropierii crestelor edentate antagoniste pentru efectuarea masticației, mai ales înainte de protezare), producându-se astfeloscurtare a lor. Această modificare înteresează în special fasciculul vertical al maseterului și fasciculele posterioare ale temporalului.  Muşchii suprahioidieni suferă din aceleași motive o întindere mai mare (la edentatul total neprotezat, şi poziţia de repaus mandibular este mai apropiată de maxilarul superior decât la dentat).  Prin atrofia osului alveolar mușchiul milohioidian se apropie de vârful crestei  Muşchii oro-faciali pot suferi o modificare a tonusului normal, în concordanță cu procesul de îmbătrânire. Acest lucru afectează serios posibilitățile de menţinere a viitoarelor protezetotale (hipotonia musculară periclitează închiderea externă a protezelor).  Limba capătă, pe lângă rolul de a insaliva și transporta bolul alimentar, şi pe acela de a fărâmița alimentele de consistență redusă.  Limba își regăseşte poziţii variate, venind în contact cu creasta edentată (mușchiu! genioglos ajuge frecvent să se insereze în apropiere de muchia crestei edentate mandibulare) și cu mucoasa obrazului. 12. Modificările psihice a edentatului total. Tulburarile psihice pot fi declansate de catre o edentatie totala pe un teren psihobiologic modificat de senescenta prin cumularea factorilor negativi biologici si psihologici. Astfel apar: - tulburari ale personalitatii. Daca personalitatea a fost intotdeauna introvertita, rezervata, retrasa si inclinata spre meditatie, se vor accentua aceste trasaturi la batranete. - nevrozele. Situatiile de tensiune psihica determinate de scaderea fortelor sale vitale, restrangerea posibilitatilor biologice, de anturajul social care observa infirmitatea sau slabiciunea persoanelor in varsta pana mai curand active si autoritare, vor traduce tranzitia imperceptibila din psihologia normala spre patologie. Astfel vor apare atitudini de aparare, conservatorism accentuat, rigiditate, anxietate si prudenta, hipocondrie, astenie. - psihozele. Aparitia psihozelor este legata incontestabil de aparitia unei noi boli, in cazul nostru, de edentatia totala. Bolnavul va descrie o serie de simptome legate de modificarile gustative, glosodinii, dureri la nivelul maxilarelor, de obsesia unui neoplasm intraoral. Pentru o serie de boli generale, in special cele psihice, se impune in cadrul tratamentului protetic colaborarea cu medicii specialisti. Contraindicatia tratamentului edentatului total prin proteze la bolnavii psihici este data de afectiunile grave, dementa senila, delirurile paranoide, bolnavii fiind incapabili sa se adapteze cu protezele.