Standards der Inneren Medizin in der Grund- und Regelversorgung 3798515026, 978-3-7985-1502-4, 978-3-7985-1541-3 [PDF]

Zitiervorschau

E. Frantz z G. Dærr

Standards der Inneren Medizin in der Grund- und Regelversorgung

E. Frantz G. Dærr

Standards der Inneren Medizin in der Grundund Regelversorgung Mit Beitrågen von D. Bischoff H. Boschmann S. Ebner M. Gæner J. Hammann G. Heilein S. Helgers G. Kargoscha U. Knoblau J. Kolloch A. Kçhne P. Pfautsch A. B. Roznowski A. Rupprecht F. Scharfe

Dr. Eckart Frantz Internist, Kardiologe, Chefarzt der Abteilung fçr Innere Medizin Dr. Gesine Dærr Internistin, Oberårztin der Abteilung fçr Innere Medizin St.-Josefs-Krankenhaus Potsdam Akademisches Lehrkrankenhaus der Freien Universitåt Berlin Allee nach Sanssouci 7 14471 Potsdam

ISBN 3-7985-1502-6 Steinkopff Verlag Darmstadt Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet çber abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschçtzt. Die dadurch begrçndeten Rechte, insbesondere die der Ûbersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfåltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfåltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulåssig. Sie ist grundsåtzlich vergçtungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag Darmstadt ein Unternehmen von Springer Science+Business Media www.steinkopff.springer.de ° Steinkopff Verlag Darmstadt 2005 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wåren und daher von jedermann benutzt werden dçrften. Produkthaftung: Fçr Angaben çber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag und von den Autoren keine Gewåhr çbernommen werden. Derartige Angaben mçssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit çberprçft werden. Redaktion: Sabine Ibkendanz Herstellung: Klemens Schwind Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg Satz: K + V Fotosatz GmbH, Beerfelden SPIN 11382683

85/7231-5 4 3 2 1 ± Gedruckt auf såurefreiem Papier

Vorwort Mit diesem Buch wollen wir fçr typische schwierige Entscheidungen der Inneren Medizin, wie sie jeden Tag zu treffen sind, eine Hilfe bieten. Ausgewåhlt wurden die Themen, die nach einer 80 : 20-Regel das Gros der diagnostischen oder therapeutischen Entscheidungen darstellen. Das Buch wendet sich an Ørzte, die Innere Medizin nicht im maximal spezialisierten Zentrum, sondern in einem Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung betreiben. Ørzte in spezialisierten Zentren wiederum werden auf manche Fragen auûerhalb ihres eigenen Schwerpunktbereiches Antworten finden. Das heute auf der Ebene der Grund- und Regelversorgung zur Verfçgung stehende differenzierte Instrumentarium ermæglicht es, gerade auf dieser Ebene optimale Ergebnisse medizinischer Behandlungen zu erzielen. Nicht nur in Zentren, in denen der Patient gewiss effektiv betreut wird, manchmal jedoch um den Preis des Verzichts auf eine umfassende Gesamtschau, sondern gerade in Håusern dieser Versorgungsstufe ist auch zukçnftig eine kompetente, umfassende und kostenbewusste Innere Medizin mæglich. Das Buch gibt damit auch ein Signal zugunsten der Leistungsfåhigkeit dieser Kliniken. Dieser Befund wird manchem eilfertigen Politikberater, der fçr betriebswirtschaftlich vorteilhafte, aber medizinisch inkompetente Konzentrationsprozesse eintritt, wenig gefallen. Selbstverståndlich bezieht sich das Buch durchgångig auf evidenz-basierte Leitlinien deutscher, europåischer und amerikanischer Fachgesellschaften. Es ist jedoch nicht dafçr geschrieben, mit landesweit gçltigem Anspruch Kochrezepte an die Stelle von wohltrainiertem internistischen Sachverstand zu setzen. Gleichfalls ist es kein Lehrbuch; man kann damit nicht Medizin studieren. Es wurde von Klinikern fçr Kliniker geschrieben und soll denen helfen, die in der Inneren Medizin erfahren sind und Entscheidungshilfen suchen. Das Buch leitet zu einer ± wie wir glauben ± rationalen und damit kosteneffektiven Medizin an. Es weist aber nicht den Weg zu billigen Læsungen. Nach unserem Verståndnis gehæren zur Inneren Medizin in der Grund- und Regelversorgung weder sehr neue, bisher nicht in die breite klinische Praxis eingefçhrte Ansåtze noch naturheilkundliche, traditionell chinesische oder sonstige ungeprçfte Ansåtze internistischer Therapie. Wir haben auf die Angabe von Inzidenzen und Pråvalenzen verzichtet. Ausfçhrungen zur Pathophysiologie sind nur da enthalten, wo sie unmittelbar notwendig sind, um diagnostische oder therapeutische Entscheidungen zu treffen.

VI

z

Vorwort

Das Buch ist das Ergebnis der intensiven Arbeit aller Ørzte der Abteilung fçr Innere Medizin des St. Josefs-Krankenhauses Potsdam-Sanssouci am Regelwerk der eigenen Klinik. Wir danken dem Autorenteam, unseren Kollegen, fçr ihre unermçdliche Arbeit an den zahllosen Einzelschritten, die fçr dieses Buch notwendig waren. Wir freuen uns, dass die gemeinsame Arbeit, die uns allen viel Freude gemacht hat, zu einem handfesten Ergebnis gefçhrt hat. Dem Steinkopff Verlag, vertreten durch Frau S. Ibkendanz und Frau Dr. A. Gasser, danken wir fçr die stetige Unterstçtzung, ohne die die Arbeit nicht zum Ziel gelangt wåre. Potsdam, im April 2005

Eckart Frantz Gesine Dærr

Inhaltsverzeichnis z Kardiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Arterielle Hypertonie: Diagnostik und Therapie . . . . . . . .

3

Neu aufgetretenes Vorhofflimmern: Therapie . . . . . . . . . .

11

Akutes Koronarsyndrom: Diagnostik und Therapie . . . . . .

14

Therapie der chronischen Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . .

16

Chronische koronare Herzkrankheit: Indikation zur invasiven Diagnostik und Therapie . . . . . .

20

Schrittmacherbehandlung: Indikationen . . . . . . . . . . . . . .

23

Tachykarde Herzrhythmusstærungen: Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28

Herzklappenerkrankung: Entschluss zur operativen Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41

Synkope: Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

48

Persistierendes Foramen ovale: Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58

Endokarditis: Prophylaxe und Therapie . . . . . . . . . . . . . . .

62

z Angiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67

Tiefe Beinvenenthrombose: Diagnostik und Therapie . . . .

69

Lungenarterienembolie: Diagnostik und Therapie . . . . . . .

77

Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Diagnostik und pråoperatives Management . . . . . . . . . . . .

82

Akuter Schlaganfall: Indikation und Durchfçhrung der Lysetherapie . . . . . . . . .

90

z Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95

Diabetes mellitus Typ 2: Definition, Diagnosestellung, Screening und Umfelddiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

97

Indikation zur antidiabetischen Therapie . . . . . . . . . . . . .

101

Indikation zur oralen antidiabetischen Therapie (OAD) . .

103

Insulintherapie: Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

106

Diabetes mellitus und metabolisches Syndrom . . . . . . . . .

111

VIII

z

Inhaltsverzeichnis

Diabetische Nephropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

114

Diabetischer Fuû . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

117

Diabetische Neuropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

120

z Pneumologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

125

Asthma bronchiale: Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . .

127

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD): Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131

Akut exazerbierte chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD): Diagnostik und Therapie . . . . . . . .

136

Ambulant erworbene Pneumonie: Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

140

Nosokomiale Pneumonien: Diagnostik und Therapie . . . .

145

Obstruktives Schlafapnoe-Hypopnoe-Syndrom: Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

150

z Gastroenterologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

155

Akute Pankreatitis: Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . .

157

Chronische Pankreatitis: Diagnostik und Therapie . . . . . .

160

Akute infektiæse Diarrhæ: Diagnostik und Therapie . . . . .

163

Chronisch-entzçndliche Darmerkrankungen: Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

167

Gatroæsophageale Refluxkrankheit (GERD): Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

173

Ulkusblutung: Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . .

176

Lebererkrankungen: Initialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . .

179

Management der Fettlebererkrankungen, der cholestatischen Lebererkrankungen und der Autoimmunhepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

183

Management der viralen Hepatitiden . . . . . . . . . . . . . . . .

187

Management der Leberzirhose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

192

Enterale Ernåhrung çber perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

200

a

Inhaltsverzeichnis

z

IX

z Håmatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Anåmie: Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

205

Erkrankungen des weiûen Blutbilds: Diagnostik . . . . . . . .

209

Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT): Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

218

Thrombophilie: Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

224

z Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Supportive Therapie bei Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . .

231

Tumorlysesyndrom: Prophylaxe und Therapie . . . . . . . . . .

237

Fieber in Neutropenie: Diagnostik und Therapie . . . . . . . .

240

z Rheumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Vaskulitiden: Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

251

Kollagenosen: Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

262

z Varia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Fieber unklarer Genese: Diagnostik und Therapie . . . . . . .

273

Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

279

Akutes Alkoholentzugssyndrom: Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

285

Pråoperative kardiovaskulåre Risikoeinschåtzung vor nichtkardialen Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

288

Akutes Nierenversagen: Diagnostik und Therapie . . . . . . .

291

Osteoporose: Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . .

295

Hyperthyreose: Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . .

300

Antibiotische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

306

z Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

Abkçrzungen 5-ASA ACC ACCP ACE ACI ACR ACVB AF AFP AFS AGP AHA AI AIC AIHA AK ALAT ALL AMA AML ANA ANCA ANV Ao AP APC AS ASAT ASD II ASH ASR

5-Aminosalicylsåure American College of Cardiology American College of Chest Physicians Angiotensin-converting-enzyme (in anderem Zusammenhang: Arteria carotis externa) Arteria carotis interna American College of Rheumatology aortocoronarer Venenbypass Atemfrequenz Alpha-Fetoprotein (in anderem Zusammenhang: Arteria femoralis profunda) Arteria femoralis superficialis alkalischer Granulozytenphosphatase-Index American Heart Association Aorteninsuffizienz Arteria iliaca communis autoimmunhåmolytische Anåmie Antikærper Alanin-Aminotransferase (auch: GPT) akute lymphatische Leukåmie antimitochondriale Antikærper anterior mitral leaflet (vorderes Mitralsegel); in anderem Zusammenhang: akute myeloblastische Leukåmie antinukleåre Antikærper Autoantikærper gegen Granulozyten-Zytoplasma (darunter: c-ANCA zytoplasmatisch, p-ANCA: perinukleår, x-ANCA: Target-Antigen ist noch nicht identifiziert) akutes Nierenversagen Aorta Arteria poplitea, in anderem Zusammenhang: Angina pectoris, alkalische Phosphatase aktiviertes Protein C Aortenstenose Aspartat-Aminotransferase (auch: GOT) atrialer Septum-Defekt Typ II alkoholische Hepatitis Achillessehnenreflex

XII

z

Abkçrzungen

ASS ATA AT-I AT-III ATP AV-Ûberleitung B-ALL BB BE BfArM BGA BIPAP BLI BSG BWS BZ C3/C4 Ca CAP CAPD CCC CCP-AK CCS CCT CDT CHF CK CK-MB CLL CML CMML CMV COPD CPAP

Acetylsalicylsåure Arteria tibialis anterior Angiotensin-Rezeptor Typ 1 Antithrombin III Adenosintriphosphat atrioventrikulåre Ûberleitung akute lymphathische Leukåmie vom B-Zell-Typ Blutbild Broteinheit Bundesinstitut fçr Arzneimittel und Medizinprodukte Blutgasanalyse biphasic positive airway pressure Beta-Lactamase-Inhibitor Blutsenkungsgeschwindigkeit Brustwirbelsåule Blutzucker Komplementfaktoren Kalzium community aquired pneumonia (ambulant erworbene Pneumonie) continuous ambulatory peritoneal dialysis (kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse) cholangiozellulåres Karzinom Antikærper gegen citrulliniertes cyclisches Peptid (Rheumatoide Arthritis) Canadian Cardiovascular Society Functional Classification of Angina pectoris craniale Computertomographie Carbohydrate deficient transferrin congestive heart failure (Stauungs-Herzinsuffizienz) Kreatininkinase Kreatininkinase Isoenzymdifferenzierung, Myokardtyp chronisch lymphatische Leukåmie chronisch myeloische Leukåmie chronische myelomonozytåre Leukåmie Cytomegalievirus chronic obstructive pulmonary disease (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) continuous positive airway pressure

a CREST CRP CRT CSE CT CVVH DCM DDG DGA DGV DHC DIC DSA DXA EBK EBV EF ELISA ENA EOCG EOG EPU ERCP ESC ET EVC FACS FE FE-MRT FEV1 FFP FKDS fT3 fT4 FUO FVC GBM

Abkçrzungen

z

Calcinosis cutis-/Raynaud-/Úsophagusmotilitåtsstærung-/ Sklerodaktylie-/Teleangiektasie-Syndrom C-reaktives Protein cardiac resynchronization therapy (Kardiale Resynchronisationstherapie) Cholesterinsyntheseenzym Computertomographie kontinuierliche venovenæse Håmofiltration dilatative Kardiomyopathie Deutsche Diabetes Gesellschaft Deutsche Gesellschaft fçr Angiologie Deutsche Gesellschaft fçr Kardiologie Ductus hepaticocholedochus disseminated intravascular coagulation (sog. Verbrauchskoagulopathie) digitale Subtraktionsangiographie double energy X-ray absorptiometry Eisenbindungskapazitåt Epstein-Barr-Virus Ejektionsfraktion enzyme linked immunosorbent assay ENA Autoantikærper (Extrahierbare nukleåre Antigene) eastern cooperative oncology group Elektrookulogramm elektrophysiologische Untersuchung endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie European Society of Cardiology essenzielle Thrombozytåmie expiratorische Vitalkapazitåt fluorescent activated cell sorter Eisen Eisen-MRT forciertes expiratorisches Volumen in der 1. Sekunde fresh frozen plasma farbkodierte Dopplersonographie freies Trijodthyronin freies Tetrajodthyronin fever of unknown origin (Fieber unklarer Genese) forcierte Vitalkapazitåt glomerulåre Basalmembran

XIII

XIV

z

GERD GFR GGT GIT GN GOLD GOT GPT GvHD HAES HAV Hb HbA1c HBV HCC HCV HDL HEV HF HIPA HIT HIV Hk HLA HOCM HR-CT HRS HRST Hst HSV HUS HWI HWZ ICD IFG IGT INR ITP ITS

Abkçrzungen

gastroesophageal reflux disease (Refluxkrankheit) glomerulåre Filtrationsrate Gammaglutamyltranspeptidase Gastrointestinaltrakt Glomerulonephritis global initiative for chronic obstructive lung disease Glutamat-Oxalat-Transaminase (auch: ASAT) Glutamat-Pyruvat-Transaminase (auch: ALAT) graft versus host disease Hydroxyethylstårke Hepatitis-A-Virus Håmoglobin C-Fraktion des glykolisierten Håmoglobins Hepatitis-B-Virus hepatozellulåres Karzinom Hepatitis-C-Virus high density lipoprotein Hepatitis-E-Virus Herzfrequenz Heparin-induced platelet activation test Heparininduzierte Thrombozytopenie human immunodeficiency virus Håmatokrit human leucocyte antigen (Histokompatibilitåtsantigen) hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie High-resolution-Computertomographie Hepatorenales Syndrom Herzrhythmusstærungen Harnstoff Herpes-simplex-Virus håmolytisch-uråmisches Syndrom Hinterwandinfarkt Halbwertszeit implantierbarer Kardioverter/Defibrillator impaired fasting glucose impaired glucose tolerance international normalized ratio idiopathische thrombozytopenische Purpura Intensivstation

a IVC KHK KHK-1 KHK-2 KHK-3 KI KM KÚF KÚFI LA LAD LCX LDH LDL LM(CA)

Abkçrzungen

z

inspiratorische Vitalkapazitåt Koronare Herzkrankheit Koronare Herzkrankheit mit 1-Gefåû-Beteiligung Koronare Herzkrankheit mit 2-Gefåû-Beteiligung Koronare Herzkrankheit mit 3-Gefåû-Beteiligung Kontraindikation Kontrastmittel Klappenæffnungsflåche Klappenæffnungsflåchenindex linker Vorhof (Atrium) left anterior descending (Vorderwandarterie) left circumflex artery (Zirkumflex-Arterie) Lactatdehydrogenase low density lipoprotein left main (coronary artery) (Hauptstamm der linken Koronararterie) LKM liver kidney microsome AK (Autoantikærper gegen liver-kidney Microsome) LMW-Heparin low molecular weight heparin (niedrigmolekulares Heparin) LSB Linksschenkelblock LUAE Lungenarterienembolie LV linker Ventrikel LVEDD linksventrikulårer enddiastolischer Diameter LVEDP linksventrikulårer enddiastolischer Druck LVEF linksventrikulåre Ejektionsfraktion LVESD linksventrikulårer endsystolischer Diameter LVH linksventrikulåre Hypertrophie LVOT linksventrikulårer Ausflusstrakt LWK Lendenwirbelkærper LWS Lendenwirbelsåule MCH mean corpuscular haemoglobin MCV mittleres korpuskulåres Volumen MDS myelodysplastisches Syndrom MET metabolisches Øquivalent MRA Magnetresonanz-Angiographie MRCP Magnetresonanzcholangiopankreaticographie MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus MRSE Methicillin-resistenter Staphylococcus epidermidis MRT Magnetresonanztomographie MS Mitralklappenstenose

XV

XVI

z

Abkçrzungen

MSSE MSSA MTHFR NAP NASH NBZ NHL NK-Zellen NNH NNT NSAR NYHA OAD ÚGD oGTT OMF OP PA PAI-1 p-ANCA PAP pAVK PBC PCI PcP PCR PEF PEG PET PF4 PFO PGE1 PGI PHT PK Pmean PNH PNP

Methicillin-sensitiver Staphylococcus epidermidis Methicillin-sensitiver Staphylococcus aureus Methylentetrahydrofolat Reduktase nosocomial pneumonia (nosokomiale Pneumonie) nichtalkoholische Hepatitis Nçchternblutzucker Non-Hodgkin-Lymphom natçrliche Killerzellen Nasennebenhæhlen number needed to treat nichtsteroidale Antirheumatika Klassifikation der Herzinsuffizienz nach der New York Heart Association orale Antidiabetika Úsophagogastroduodenoskopie oraler Glukosetoleranztest Osteomyelofibrose Operation Pulmonalarterie Plasminogenaktivatorinhibitor 1 perinukleåre antineutrophile zytoplasmatische Antikærper pulmonalarterieller Druck periphere arterielle Verschlusskrankheit primår biliåre Leberzirrhose percutaneous coronary intervention (perkutane transluminale Koronarintervention) Pneumocystis-Pneumonie polymerase chain reaction (Polymerasekettenreaktion) peak expiratory flow (exspiratorischer Spitzenfluss) perkutane endoskopische Gastrostomie Positronenemissionstomographie Plåttchenfaktor 4 persistierendes Foramen ovale Prostaglandin E1 Prostacyclin pressure half time (Druckgradientenhalbierungszeit) Pulmonalklappe mittlerer Druck paroxysmale nåchtliche Håmoglobinurie Polyneuropathie

a PPI PRIND PTA PTCA PTT PV RKA RR RSV rtPA RV SBP SD SLA SLE SMA Sm-AK SSW sTR SVT T-ALL TASH TBC TBQ TCA TEE TIA TIPS TPHA TPZ TRH TSH TTE TTF TTP

Abkçrzungen

z

XVII

Protonenpumpen-Inhibitoren prolonged reversible ischemic neurological deficit (prolongiertes reversibles ischåmisches neurologisches Defizit) perkutane transluminale Angiographie perkutane transluminale Koronarangioplastie partial thromboplastin time (partielle Thromboplastinzeit) Polycytaemia vera rechte Kranzarterie Blutdruck nach Riva-Rocci respiratory syncytial virus rekombinanter Gewebs-Plasminogen-Aktivator Residualvolumen (in anderem Zusammenhang: rechter Ventrikel) spontane bakterielle Peritonitis Standardabweichung soluble liver AK (Antikærper gegen læsliches cytoplasmatisches Leberzellantigen) systemischer Lupus erythematodes smooth muscle antibody Sm-Antikærper Schwangerschaftswoche læslicher Transferrinrezeptor supraventrikulåre Tachykardie akute lymphatische Leukåmie vom T-Zell-Typ transcoronary ablation of septal hypertrophy (transkoronare Ablation der Septumhypertrophie) Tuberkulose tibiobrachialer Quotient tricyclische Antidepressiva transæsophageale Echokardiographie transitorische ischåmische Attacke transjugulårer intrahepatischer portosystemischer Shunt Treponema-pallidum-Håmagglutinations-Hemmtest Thromboplastinzeit thyrotropin releasing hormone thyroidea stimulating hormone transthorakale Echokardiographie Truncus tibiofibularis thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (Moschcowitz-Syndrom)

XVIII TVT TZ UAW UFH VC VTI VZV WBZ WPW ZVD ZVK

z

Abkçrzungen

tiefe (Bein-)Venenthrombose Thrombozytenzahl (in anderem Zusammenhang: Thrombin-Zeit) unerwçnschte Arzneimittelwirkung unfraktioniertes Heparin Vitalkapazitåt velocity time index Varizella-zoster-Virus weiûe Blutzellen Wolf-Parkinson-White-Syndrom zentraler Venendruck zentraler Venenkatheter

Kardiologie

3

Arterielle Hypertonie: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Bei Diabetikern bevorzugt AT-1-Blocker Alle Patienten, sofern keine Kontraindikationen vorliegen und in Abhångigkeit von der erwarteten kardiopulmonalen Leistungsfåhigkeit: + Thrombozytenaggregationshemmer (ESC, Klasse-2A-Empfehlung) + Statin (Heart Protection Study)

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Arterielle Hypertonie: Diagnostik und Therapie

Prinzipiell sind Diagnostik und Therapie in Abhångigkeit von der aktuellen und der zu erwartenden kardiopulmonalen Leistungsfåhigkeit durchzufçhren.

Blutdruckmessung wåhrend des stationåren Aufenthalts z z

Bei allen Patienten wird wåhrend der ersten 3 Behandlungstage 3 ´ tåglich (8.00, 11.00, 20.00 Uhr) der Blutdruck gemessen. In der Aufnahmeuntersuchung wird der Blutdruck an beiden Armen gemessen. 3 ´ tågliche Blutdruckmessung wåhrend des gesamten stationåren Aufenthalts im Liegen und im Stehen sowie nach Belastung bzw. nach Ansage bei ± hypertensiver Entgleisung ± symptomatischer Begleiterkrankung (KHK, Z.n. Myokardinfarkt, Z.n. PCI, Z.n. ACVB-OP, Herzinsuffizienz, Schlaganfall oder TIA, chronischen Nierenerkrankungen, Proteinurie, peripherer arterieller Verschlusskrankheit) ± hypertensiven Werten, die eine medikamentæse Intervention zur Folge haben

Indikation zur 24-h-Blutdruckmessung 1. Therapiekontrolle bei Einweisung mit hypertensiver Entgleisung 2. Zeichen fçr Folgeschåden (linksventrikulåre Hypertrophie im EKG/Echokardiographie) 3. asymptomatischer Zufallsbefund: bei Bestimmung von mehr als 3 Blutdruckwerten ab dem Stadium ¹noch normalª und bekannten Risikofaktoren (auûer bei Niereninsuffizienz/Diabetes mellitus ab dem Stadium ¹normalª) in Abhångigkeit von der aktuellen und der zu erwartenden kardiopulmonalen Leistungsfåhigkeit z Bewertung der 24-h-Blutdruckmessung Klassifikation als ¹Hypertonieª an Hand des Tagesmittelwertes: z Normwert 24-h-Mittelwert: 130/80 mmHg z Normwert Tagesmittelwert: 135/85 mmHg z Normwert Nachtmittelwert: 120/75 mmHg Tag-Nacht-Rhythmik: z Das Absinken des systolischen und diastolischen Blutdrucks um weniger als 10% oder der nåchtliche Blutdruckanstieg sind abklårungsbedçrftig. z Sollten diese Auffålligkeiten die einzigen pathologischen Werte darstellen, ist eine ambulante Wiederholung aufgrund der unter stationåren Bedingungen gestærten Tag-Nacht-Rhythmik zu empfehlen.

a

Arterielle Hypertonie: Diagnostik und Therapie

z

5

Diagnostik bei Erstdiagnose einer arteriellen Hypertonie z z z

Erfassung der Risikofaktoren Anamnese (Nikotinabusus, positive Familienanamnese, Alter und Geschlecht, Gewicht, Kærperliche Aktivitåt) Labor: 3 ´ Blutzucker, Lipidwerte

z z

Erfassung von Begleiterkrankungen koronare Herzkrankheit, Apoplex, pAVK, Diabetes mellitus

z z z z

Erfassung der Endorganschåden Fundus hypertonicus hypertensive Nephropathie linksventrikulåre Hypertrophie

Verdacht auf sekundåre arterielle Hypertonie z z z z

Hypertonie mit Therapieresistenz (bereits ambulante erfolglose Einstellung mit ³ 4-Antihypertensiva oder mehr bei guter Compliance) plætzlich auftretender Hochdruck dauerhafter, unerklårter Anstieg des Blutdrucks trotz bisher nachweislich guter Einstellung ungewæhnliches Manifestationsalter (< 30 Jahre) und fehlende Hinweiszeichen auf metabolisches Syndrom

z

Hinweise aus der Basisdiagnostik/Anamnese

z

Systolikum çber den Nierenarterien, Therapieresistenz, ungewæhnliches Manifestationsalter (insbesondere junge Frauen) ? Verdacht auf renovaskulåre Hypertonie Diagnostik: Sonographie der Nieren und Duplexsonographie der Nierenarterien, weiterfçhrende Diagnostik nach Befund

z

Erhæhte Retentionswerte und pathologisches Urinsediment ? Verdacht renoparenchymatæse Hypertonie Diagnostik: perkutane Nierenbiopsie

z

Tagesmçdigkeit, Schnarchen, Adipositas, Begleiterkrankungen ? Verdacht auf Schlaf-Apnoe-Syndrom Diagnostik: Screening, siehe Kapitel ¹Schlaf-Apnoe-Syndromª S. 150

z

Hypokaliåmie (nach Ausschluss håufiger Ursachen wie Saluretikagebrauch, Laxanzienabusus) ? Verdacht auf primåren Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) Diagnostik: Erhæhung der Plasma-Aldosteronkonzentration, Erniedrigung der Plasma-Reninaktivitåt

6

z

z

Anfallsweise Blutdruckkrisen mit Kopfschmerzen, Palpitationen und Schweiûausbrçchen ohne situativen Bezug, selten auch Dauerhypertonie ? Verdacht auf Phåochromozytom Diagnostik: Ausscheidung von Katecholaminen und deren Metaboliten 24 h im Urin

z

Klinische Zeichen mit Mondgesicht, Gewichtszunahme, Bçffelnacken, Diabetes, Akne, Impotenz, Menstruationsstærungen, Osteoporose, psychische Verånderungen mit Angstattacken ? Verdacht auf Cushing-Syndrom Diagnostik: Dexamethason-Hemmtest

Arterielle Hypertonie: Diagnostik und Therapie

Weiterfçhrende Diagnostik und Therapie in enger Abstimmung mit Endokrinologie, Nephrologie und Angiologie

Bekannte arterielle Hypertonie Alle Patienten: z EKG z Labor: Lipidstatus, Kreatinin, Harnstoff, 3 ´ BZ, Urin-Status Weiterfçhrende Diagnostik in Abhångigkeit von den vorliegenden Befunden

Definition und stadiengerechte Entscheidung zur Therapie In Anlehnung an die Leitlinien fçr die Pråvention, Erkennung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie der Deutschen Liga zur Bekåmpfung des hohen Blutdrucks e.V. (Deutsche Hochdruckliga) 2003 z

Risikostratifizierung fçr die Wahrscheinlichkeit eines kardiovaskulår bedingten Todes, nichttædlichen Myokardinfarkts oder Schlaganfalls

Risikofaktoren: z Schweregrad der Hypertonie z Rauchen z Dyslipoproteinåmie z Diabetes mellitus z Ûbergewicht z kærperliche Inaktivitåt z positive Familienanamnese z Månner > 55 Jahre z Frauen > 65 Jahre

a

Arterielle Hypertonie: Diagnostik und Therapie

Begleiterkrankungen: z KHK, Z.n. Myokardinfarkt, Z.n. PTCA, Z.n. ACVB-OP z Herzinsuffizienz z Schlaganfall oder TIA z chronische Nierenerkrankungen, Proteinurie z periphere arterielle Verschlusskrankheit Endorganschåden: z Linksherzhypertrophie z Mikroalbuminurie z Plaques in den groûen Gefåûen z Proteinurie oder Kreatininerhæhung z hypertensive Retinopathie

Risiko-Kategorien Kategorie

Risiko [%]

z z z z

< 15 15±20 20±30 >30

niedriges Risiko mittleres Risiko hohes Risiko sehr hohes Risiko

Zahl der Risikofaktoren

Blutdruck systolisch/diastolisch 120±129/ 80±84

130±139/ 85±89

140±159/ 90±99

160±179/ 100±109

> 180/ > 110

0

nicht erhæht

nicht erhæht

< 15%

15±20%

20±30%

1±2

< 15%

< 15%

15±20%

15±20%

>30%

> 3 oder Endorgan- 15±20% schåden oder Diabetes

20±30%

20±30%

20±30%

>30%

kardiovaskulåre/ renale Begleiterkrankung

>30%

>30%

>30%

>30%

20±30%

z

7

8

z

Arterielle Hypertonie: Diagnostik und Therapie

Entscheidung zu medikamentæser Therapie Medikamentæse Therapie

JNC 7

nein

normal

Klassifikation Systolisch

Diastolisch Nicht-medi- Risikofaktoren kamentæse Therapie

z optimal

< 120

< 80

ja (Primår- nein prophylaxe)

z normal

< 130

< 85

ja

nein 0 1±3 Risikofakto- Monitoring ren, Niereninsuffi- ja zienz mit Ziel RR < 120/80 mmHg

z ¹nochª normal

130±139

85±89

ja

nein 0 Monitoring 1±2 >3 Risikofakto- ja ren oder Diabetes oder renale/kardiovaskulåre Begleiterkrankungen oder Folgeerkrankungen

z Schwere- 140±159 grad 1 (leicht)

90±99

ja

z Schwere- 160±179 grad 2 (mittelschwer)

100±109

ja

0 Therapie Vorhandensein erwågen von Risikofaktoren oder Diabetes oder renale/kardiovaskulåre Begleiterkrankungen oder Folgeerkrankungen unabhångig ja

z Schwere- > 180 grad 3 (schwer)

> 110

ja

unabhångig

ja

z isolierte > 140 systolische Hypertonie

< 90

ja

unabhångig

analog systolisch/diastolischer Hypertonie

Pråhypertonus

Stadium 1

Stadium 2

Mehrere Messungen an 3 aufeinanderfolgenden Tagen, ggf. 24-h-RR. Neben der Klassifizierung der Deutschen Hochdruckliga existieren die Richtlinien des JNC. Da eine unterschiedliche Graduierung der Schweregrade besteht, wurden diese in obiger Tabelle mitangefçhrt

a

Arterielle Hypertonie: Diagnostik und Therapie

z

9

Therapieziele z z

Systolisch/diastolisch in Ruhe: < 130/80 mmHg Bei bekannter Nierenerkrankung oder Diabetes: < 120/80 mmHg

Nichtmedikamentæse Therapie z

Bereits in den Stadien des Pråhypertonus (JNC 7) bzw. der ¹normalenª und ¹noch normalenª Stadien nach der Deutschen Hochdruckliga ist die konsequente nichtmedikamentæse Therapie indiziert. Diåtassistenten und Physiotherapeuten sollen in die Aufklårung involviert werden. Wenn keine Kontraindikationen bestehen, mit dem Ergometertraining beginnen.

z z z z

Ergometertraining Vorbedingungen: unauffållige Ergometrie çber 3 min bei 75 Watt bzw. 3 min 100 Watt, je nach beabsichtigter Ûbungsbelastung Durchfçhrung (Ûbungsbelastung): 25 oder 50 Watt individuell nach Leistungsfåhigkeit, 15±30 min, 1±2-mal tåglich

z

Nichtmedikamentæse Therapie

z z z

Effekt

5±20 mmHg ; Ziel: Body-Mass-Index 18,5±24,9 kg/m2 Kost (¹DASH: dietary approaches gemçsereiche, frçchtereiche Diåt, 8±14 mmHg ; to stop hypertensionª) fettarme Produkte Salzreduktion Reduktion des Salzkonsums auf 2,4 g/Tag 2±8 mmHg ; Sport 30 min/Tag, min. 4-mal/Woche 4±9 mmHg ; Alkoholreduktion 2±4 mmHg ;

z Gewichtsreduktion z

Empfehlung

Angaben nach JNC 7 (2003)

10

z

Arterielle Hypertonie: Diagnostik und Therapie

Medikamentæse Therapie modifiziert nach JNC 7 (2003) und Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga (2003) z

Differenzialindikation Indikation

Diuretika KalziumACEAT-1Kardioselek- KalziumHemmer Blocker tive Beta- antagonisten, antagonisten, Nicht-DihydroDihydroblocker pyridine pyridine ohne ISA

z z z z z z z z z z z z z z z z

1 1 1 1 1 1 6 1 1 1 1 1 1 2 1 1

Alter Bradykardie Herzinsuffizienz COPD Diabetes mellitus 1/2 Gicht Graviditåt HLP KHK LV-Hypertrophie Metabolisches Syndrom pAVK Post-Infarkt Niereninsuffizienz Schlaf-Apnoe-Syndrom Tachykardie

2 2 2 2 1 1 6 1 2 2 2 1 2 2 2 2

3 5 1 4 2 1 1 4 1 1 4 2 1 3 3 1

1 1 5 3 2 3 2 2 6 2 2 1 5 4 2 6

4 6 6 3 2 3 3 2 3 2 2 2 3 4 2 1

1 3 1 1 4 6 5 4 3 1 3 3 2 2 1 3

1 Erstes Mittel der Wahl; 2 Zweites Mittel der Wahl; 3 Drittes Mittel der Wahl; 4 In Einzelfållen indiziert; 5 In der Regel kontraindiziert; 6 Absolut kontraindiziert

Literatur Leitlinien fçr die Pråvention, Erkennung, Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie der Deutschen Liga zur Bekåmpfung des hohen Blutdruckes e. V. (Deutsche Hochdruckliga) http://www.hochdruckliga.info/guidline.htm Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC et al (2003) Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). Hypertension 42(6):1206±1252 http://www.nhlbi.nih.gov/ guidelines/hypertension/jnc7 full.pdf Zanchetti A, Cifkova R, Fagard R, Kjeldsen S et al (2003) European Society of Hypertension±European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 21:1011±1053

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Neu aufgetretenes Vorhofflimmern: Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

12

z

Neu aufgetretenes Vorhofflimmern: Therapie

Definition Vorhofflimmern, das weniger als 6 Monate zurçckliegt, zuvor dokumentierter Sinusrhythmus

Akuttherapie zur Frequenzkontrolle z z z

Verapamil fraktioniert 1±2 ´ 50 mg i.v. bei LVEF;: Amiodaron 150 mg i.v. bei bestehender Vorbehandlung mit Betablockern: Betablocker, z. B. Metoprolol 5 mg i.v.; Kontraindikation: Breitkomplex-Tachykardie (s. S. 34)

Kontraindikationen gegen Kardioversion Absolut

Relativ (geringere Erfolgsaussichten)

intraatrialer Thrombus (kein Spontankontrast) fçr Therapie mit Chinidin: QTc > 500 ms, anamnestische Unvertråglichkeit

Vorhofflimmern > 12 Monate LA-Diameter > 50 mm LVEF < 40% LVEDP > 16 mmHg (unter Therapie) nicht (suffizient) behandelte Hyperthyreose

Therapiebedingungen bei pharmakologischer Kardioversion mit Chinidin Begleitbedingungen: z Heparin nach PTT oder LMW-Heparin (gewichtsadaptiert) z arterielle Hypertonie: Einstellung obligatorisch z Chinidin unter EKG-Kontrolle (12-stçndlich), Dosisanpassung bei QTc: > 500 ms z Monitorçberwachung, bei Chinidin-Ersteinstellung (siehe BfArM bezçglich Cordichin¾) z Chinidin nur in Kombination mit Kalziumantagonisten, (wegen vagolytischer Wirkung auf AV-Ûberleitung) Chinidin ist inkompatibel mit z Digitalis (çberadditive Steigerung der Spiegel) z Sotalol (gleichsinnige Phase-III-Verlångerung)

Persistierender linksatrialer Thrombus z

Bei Persistenz eines Thrombus ist keine Kardioversion anzustreben, echokardiographische Kriterien fçr ¹Stabilitåtª auch eines organisierten Thrombus liegen nicht vor. Prozedere: siehe ¹Stabilisierung des Vorhofflimmernsª.

a

Neu aufgetretenes Vorhofflimmern: Therapie

z

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Propafenon Unter Beachtung der Kontraindikationen, insbesondere bei eingeschrånkter LVEF nicht einsetzbar. Alternativ fçr Patienten mit herabgesetzter LV-Funktion: Amiodarone-Aufsåttigung + Dauertherapie zur Rezidivprophylaxe

Indikation fçr ASS, Antikoagulation (Ziel-INR: 2,0±3,0)

a

Altersgruppe

Keine Risikofaktoren a fçr Insult

Risikofaktoren a fçr Insult vorhanden

< 65 65±75 > 75

ASS oder nichts ASS oder Antikoagulation Antikoagulation

Antikoagulation Antikoagulation Antikoagulation

Risikofaktoren: Z.n. Insult, TIA, Klappenersatz; arterielle Hypertonie; Herzinsuffizienz; koronare Herzkrankheit; Mitralklappenstenose; Hyperthyreose

Prozedere bei erfolglosem 2. Versuch: Stabilisierung Vorhofflimmern Post-ACVB aufgetretenes Vorhofflimmern z z z z

Prophylaxe mit Betablockern effektiv Prozedere abhångig von der håmodynamischen Auswirkung prinzipiell oben angefçhrtes Prozedere indiziert Rezidivprophylaxe fçr 4±6 Wochen

Literatur Aasinger RW, Connom DS, Crijns HJ, Frye RL et al (2001) ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol Vol. 38, No. 4 Grace AA, Camm JA (1998) Drug Therapy: Quinidine. New Engl J Med 338:35±41 Coplen SE et al (1990) Efficiency and Safety of Quinidine for maintenance of sinus rhythm, metaanalysis. Circulation 82:1106±1116

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Akutes Koronarsyndrom: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Basistherapie z z z z z

Immobilisation, Oberkærper hochlagern EKG- und RR-Monitoring 12-Kanal-EKG, Punkte markieren O2-Gabe, Ziel: SaO2 > 90% peripher-venæser Zugang, kein ZVK!

a

Akutes Koronarsyndrom: Diagnostik und Therapie

z

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Untersuchungen und Monitoring z z z z z z

Kontinuierliche Monitorçberwachung 6-stçndlich: Troponin-I/-T, CK, CK-MB, BZ, PTT 1 ´: CRP, TPZ, BB, Na, K, Kreatinin, TSH mindestens 6-stçndlich: EKG baldmæglichst Echokardiographie, Ræntgen-Thorax Ende nach 8±12 h bei Beschwerdefreiheit, ohne Troponin-Anstieg und ohne EKG-Verånderungen

Medikation z

z

z

Immer: ± ASS 500 mg i.v. und LMW-Heparin s.c. (Enoxaparin 30 mg + 1 mg/kg 12-stçndlich) und Clopidogrel 300 mg p.o. (wenn Notfall-ACVB Indikation nicht ausgeschlossen ist, empfiehlt sich die Gabe erst nach Kenntnis des Koronarstatus; hæhere Dosen werden empirisch verabreicht) Hochrisikopatient: ± UF-Heparin 5000 IE i.v. und GPIIb-/-III a-Blocker (z. B. Tirofiban 0,4 lg/kg/min in 30 min), Abciximab ± Glyceroltrinitrat i.v. 4 mg/h (RR < 140/80, m > 80 mmHg) ± Betablocker (z. B. Metoprolol 50 mg p.o. oder 5 mg i.v.) ± Morphin 5±10 mg i.v. zur Analgesie/Anxiolyse/PAP ; ± CSE-Hemmer z. B. Simvastatin 40 mg ± ACE-Hemmer nach RR, z. B. Enalapril 2,5 mg Stauungsanzeichen: z. B. Furosemid 20±40 mg i.v.

Zeitlimits der Reperfusionstherapie z z z z

Einleitung der Fibrinolyse stationår (¹door to needleª) Maximal tolerabler Zeitverlust PCI versus Lyse Erstkontakt bis PCI (¹contact-to-balloonª) Einleitung der primåren PCI (¹door to balloonª) mit Ankçndigung ohne Ankçndigung

< 30 min 90 min £ 120 min < 30 min < 60 min

Literatur Hamm CW (2004) Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS). Teil 1: ACS ohne persistierende ST-Hebung. Z Kardiol 93:72±90 Hamm CW (2004) Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS). Teil 2: ACS mit ST-Hebung. Z Kardiol 93:324±341 Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER et al (2004) Management of Patients With STEMI: Executive Summary. J Am Coll Cardiol 44:671±719 Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV et al (2003) Management of Acute Myocardial Infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal 24:28±66

16

Therapie der chronischen Herzinsuffizienz Medikamentæse Therapie Medikament prognostisch z ACE-Hemmer z Betablocker z AT-1-Antagonisten z Aldosteronantagonisten symptomatisch z Diuretika z Glykoside spezielle Indikationen z Vasodilatatoren (Hydralazin/ISDN) z Amiodarone z Antikoagulation

NYHA I

NYHA II

NYHA III

NYHA IV

Ba Bb

A A B

A A B B

A Ac B B

e

C Ce

Cd Bf

Cd Bf

e

e

Bg Bh Ci

Bg Bh Ci

C

C Ci

C Ci

Bei ACE-Hemmern und AT-1-Antagonisten ist die Maximaldosis anzustreben. Evidenzgrade: A: mehrere randomisierte Studien; B: einzelne randomisierte/mehrere nichtrandomisierte Studien; C: Expertenmeinung. a

LVEF < 35%; b Post-Myokardinfarkt; c Therapiebeginn nur stationår; d bei kardialer Dekompensation; e bei Vorhofflimmern mit tachykarder Ûberleitung; f anhaltende Symptome trotz ACE-Hemmer und Betablocker; g bei ACE-Hemmer und AT-1-Antagonisten-Intoleranz; h bei ventrikulåren/supraventrikulåren Herzrhythmusstærungen; i bei Vorhofflimmern, bei linksventrikulårem Aneurysma

a

Medikamentæse Therapie

z

17

Stufenschema der ACC/AHA Stadium A

Stadium B

Stadium C

Stadium D

z hohes Herzinsuffizienzrisiko ohne strukturelle Herzkrankheit

strukturelle Herzerkrankung klinisch keine Herzinsuffizienz

therapierefraktåre Herzstrukturelle Herzkrankheit und Herz- insuffizienz insuffizienzzeichen

z z z z z

Hypertonus KHK Diabetes Kardiotoxine familiåre Kardiomyopathie

Z. n. Myokardinfarkt LV-Dysfunktion/-Hypertrophie asymptomatische Klappenerkrankung

Therapie z Hypertoniebehandlung z Raucherentwæhnung z Cholesterinsenkung z regelmåûige Bewegung z ggf. ACE-Hemmer

Therapie Stadium-A-Maûnahmen ACE-Hemmer Betablocker

Ruhebeschwerden unter maximaler konservativer Therapie

Therapie Stadium-B-Maûnahmen Diuretika Digitalis Salzrestriktion Aldosteronantagonist

Therapie Stadium-A-, -B-, -C-Maûnahmen mechanische Kreislaufunterstçtzung Herztransplantation kontinuierlich Katecholamine i.v.

18

z

Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

Titrierschemata fçr ACE-Hemmer, AT-1 Blocker, Betablocker

1. ACE-Hemmer z Captopril z Enalapril z Ramipril z Trandolapril z Lisinopril z Perindopril z Quinalapril z Benazepril z Fosinopril 2. AT-1-Blocker z Losartan z Candesartan z Valsartan z Irbesartan z Telmisartan z Eprosartan

3. Betablocker z Metoprolol z Bisoprolol z Carvedilol a

Initialdosis [mg]

Zieldosis [mg]

3 ´ 6,25 2 ´ 2,5 1 ´ 1,25 1´1 1 ´ 2,5 1´2 2´5 1 ´ 2,5 1 ´ 10

3 ´ 50 2 ´ 10±20 2´5 1´4 1 ´ 20±35 1 ´ 2±4 2 ´ 20 1 ´ 10±20 1 ´ 40

1 ´ 12,5 1´2

1 ´ 50±100 1 ´ 8±16 80±320 150±300 40±80 400±800

Testdosis [mg]

Startdosis a [mg]

Zieldosis [mg]

10 1,25 3,125

2 ´ 10 1 ´ 1,25 2 ´ 3,125

2 ´ 100 (Succinate) 1 ´ 10 2 ´ 25

Dosisverdopplung nicht frçher als alle 14 Tage, wenn toleriert

Empfehlungen fçr kærperliche Belastung Schweregrad

I

II

z Empfohlen

regelmåûiges Training entsprechend mindestens leichte Bettruhe Leitlinien: Dauer- oder Intervalltraining regelmåûige kærperliche Belastung

z Verboten

anstrengende und isometrische Ûbungen Belastungen, die Symptome verursachen

z kærperliche individuelle Betrachtung Belastung, Berufståtigkeit

III

in der Regel aufzugeben

IV

aufgeben

a

Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)

z

19

Im Gegensatz zur frçheren Verfahrensweise ist derzeit die kærperliche Belastung in den jeweiligen Stadien nicht nur ¹erlaubtª, sondern als Therapiemaûnahme indiziert.

Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) Entsprechend der aktuellen Leitlinien- und Studien-Lage ist die Indikation fçr jeden einzelnen Patienten zu çberprçfen. Die Indikationsstellung sollte an spezialisierten Zentren bzw. in enger Kooperation mit solchen erfolgen. Es ist zu erwarten, dass die im Mai 2005 erscheinenden Guidelines der ESC die Kombinationstherapie von ACE-Hemmern und AT-1-Blockern bei definierten Indikationen vorschlagen werden.

Literatur Hoppe UC, Erdmann E (2001) Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. Z Kardiol 90:218±237 Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult http://www.acc.org/clinical/guidelines/failure/hf_index.htm http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=11841 Remme WJ, Swedberg K (2001) Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. European Heart Journal 22:1527±1560

* Geschçtzt: Hauptstammstenose durch einen funktionsfåhigen Bypass auf LAD und LCX-Gebiet çberbrçckt

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

20

Chronische koronare Herzkrankheit: Indikation zur invasiven Diagnostik und Therapie

a

Indikation zur invasiven Diagnostik

z

21

Indikation zur invasiven Diagnostik Indikationen mit hohem Evidenzgrad z z z z z z

Angina pectoris Schweregrad III und IV nach der Einteilung der Canadian Cardiovascular Society (CCS), akutes Koronarsyndrom Hochrisikomerkmale in der nichtinvasiven Vortestung (PROCAM Score > 53), unabhångig vom Schweregrad der Angina pectoris Hochrisikomerkmale und typische Beschwerden unter antianginæser Therapie Hochrisikomerkmale und Ischåmienachweis unter antianginæser Therapie, auch bei fehlenden Beschwerden çberlebter plætzlicher Herztod oder maligne ventrikulåre HRST ungeklårte Herzinsuffizienz

Indikationen mit mittlerem Evidenzgrad z z z

Niedrige/mittlere Vortestwahrscheinlichkeit und kein zuverlåssiger Ausschluss in der nichtinvasiven Diagnostik mittlere/hohe Vortestwahrscheinlichkeit und keine nichtinvasive Testung mæglich berufsbedingt sicherer Ausschluss notwendig

Indikationsstellung nur im Einzelfall begrçndbar z

Stabile Angina pectoris I/II nach CCS unter antianginæser Therapie und kein Ischåmienachweis

Keine Indikation z z z z

Z. n. operativer Revaskularisation/Koronarintervention und keine Angina pectoris und kein Ischåmienachweis fehlende Bereitschaft des Patienten zur weiterfçhrenden Therapie (interventionelle Verfahren/operative Revaskularisation) fehlende therapeutische Konsequenz hohe Komorbiditåt, Risiko der invasiven Diagnostik ist hæher als Nutzen der Diagnosesicherung

22

z

Chronische koronare Herzkrankheit: Indikation zur invasiven Diagnostik und Therapie

Tabelle 1. PROCAM-Score (Prospective Cardiovascular Mçnster Study) z Alter (Jahre) 35±39 0 40±44 6 45±49 11 50±54 16 55±59 21 60±65 26 z Raucher nein 0 ja 8 z Myokardinfarkt in der Familie nein 0 ja 4 z Systolischer Blutdruck (mmHg) < 120 0 120±129 2 130±139 3 140±159 5 >159 8

z LDL-Cholesterin (mg/dl) < 100 0 100±129 5 130±159 10 160±189 14 >189 20 z HDL-Cholesterin (mg/dl) < 35 11 35±44 8 45±54 5 >54 0 z Triglyzeride (mg/dl) < 100 0 100±149 2 150±199 3 >199 4 z Diabetes mellitus nein 0 ja 6

Bei einem PROCAM-Score Punktwert von ³ 53 betrågt das Herzinfarktrisiko in 10 Jahren 20%; ab diesem Punktwert ist die Indikation zur invasiven Diagnostik anerkannt

Literatur Dietz R, Rauch B (2003) Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung der Deutschen Gesellschaft fçr Kardiologie ± Herz- und Kreislaufforschung (DGK). Z Kardiol 92:501±521 Assmann G, Cullen P, Schulte H (2002) Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation 105(3):310±315 De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K et al (2003) European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. New European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 10 (Suppl 1):S1±S78 Abrams J, Chatterjee K, Daley J et al (2002) Guideline Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina. ACC ± www.acc.org; AHA ± www.americanheart.org

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Schrittmacherbehandlung: Indikationen Schrittmacher-Indikationen

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Vasovagal: wenn trotz Therapieversuch mit Serotoninaufnahmehemmer oder Midodrin nach Ausschæpfung aller nichtmedikamentæser Maûnahmen weiterhin Synkopen auftreten HOCM: Evaluation insbesondere nach Therapie der Grunderkrankung (Ô TASH)

24

z

Schrittmacherbehandlung: Indikationen

Systemauswahl

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Permanente Bradykardie (spontan, medikamenteninduziert), Pausen, Bradykardie-/ Tachykardie-Syndrom, chronisches Vorhofflimmern/-flattern

PR < 200 msec, QRS-Breite < 120 msec, normales Holter-EKG, kein hypersensitives Karotissinussyndrom, keine Medikamenteneinflçsse, WenckebachPunkt > 120 bpm Bei Detektion von Vorhofflimmern automatische Umschaltung in VVI-Modus Bei Bradykardie/Tachykardie-Syndrom: DDI(R)

a

Schrittmacherbehandlung: Indikationen

z

Schrittmacher-Nomenklatur Stimulationsort

Wahrnehmungsort

Betriebsart

Frequenzadaptation

MultisiteStimulation

0 keine A Atrium V Ventrikel D doppelt (A+V)

0 keine A Atrium V Ventrikel D doppelt (A+V)

0 keine T getriggert I inhibiert D doppelt (T+I)

0 keine 0 keine R Rate responsive A Atrium V Ventrikel D doppelt (A+V)

25

26

z

Schrittmacherbehandlung: Indikationen

Diagnose ± Indikationsklassen ± Systemauswahl Diagnose

Indikation Klasse I

Indikation Klasse II

z Vorhofflimmern mit bradykarder Ûberleitung

symptomatisch

unklare Synkope, VVI(R) Stauungsherzinsuffizienz a

DDD(R)

z Sick-SinusSyndrom

symptomatisch

HF < 40/min; AAI Pause > 3000 ms, BradyTachy: DDI(R) unklarer Zusammenhang

VVI(R)

z Bradykardie-/ TachykardieSyndrom

bei intendierter antitachykarder Medikation

VVI (bei permanentem Vorhofflimmern) DDDR + mode switch bei intermittierendem Vorhofflimmern

Systemauswahl: ungeeignet

z AV-Block

III8, HF < 40/min, QRS >120 ms

II8+ Symptome, + Mobitz 2 : 1, asymptomatisch

DDD(R)

VVI(R)

z AV-Block post AMI

persistierend III8, LSB + vorçberII8 + VWI, II8 + HWI > 14 gehender AV-Block III8, II8 Tage

DDD(R)

VVI(R)

z AV-Block post ACVBOperation

iatrogen III8, II8

DDD(R)

VVI(R)

DDD(R)

VVI(R)

z intraventrikulårer bifaszikulår Block + Symptomatik bifaszikulår + Mobitz, asymptomatisch

a

Systemauswahl: geeignet

bifaszikulår + AV-Block I8; symptomatisch

z Karotissinussyndrom

Rezidiv-Synkopen unklare Synkope + Nachweis des + KarotissinusZusammenhangs Reflex zum KarotissinusReflex

DDD/I(R)

AAI/VVI

z vasovagale Synkope

±

DDD

AAI/VVI

rezidivierende Synkopen

Resynchronisationstherapie- (Dreikammerschrittmacher-) Indikation çberprçfen. (Modifiziert nach DGK, Richtlinien zur Herzschrittmachertherapie)

a

Schrittmacherbehandlung: Indikationen

z

27

Literatur Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, Hayes DL et al (2002) The revised NASPE/ BEPG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. Pacing Clin Electrophysio 25(2):260±264 Lemke B, Fischer W, Schulten HK (1996) DGK, Richtlinien zur Herzschrittmachertherapie. Z Kardiol 85:611±628 Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA et al (2002) Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices: ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline. Circulation 106:2145±2161

28

Tachykarde Herzrhythmusstærungen: Diagnostik und Therapie Management bei håmodynamischer Instabilitåt

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

a

Management bei håmodynamischer Instabilitåt

z

29

Anamneseerhebung und kærperliche Untersuchung (der Situation angemessen) z z z z z

Fragen zur Tachykardie Erstmanifestation vs. Rezidiv? Beginn: plætzlich vs. allmåhlich? Provokation? Symptomatik (jeweils vor oder nach Beginn der Tachykardie): Angina pectoris, Dyspnoe Palpitationen, Schwindel, Synkope

z z z z z z z z z

Fragen zur kardialen Anamnese Bekannte Koronarerkrankung Merkmale des akuten Koronarsyndroms arterielle Hypertonie linksventrikulåre Hypertrophie Herzinsuffizienz Kardiomyopathie Vitium kardial wirksame Pharmaka

z z z z z z z

Fragen zur extrakardialen Anamnese Schlaganfall TIA bekannte Schilddrçsenerkrankung chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung Anåmie Pharmaka

12-Kanal-EKG Gerade bei paroxysmal auftretenden Herzrhythmusstærungen kann ein Anfalls-EKG mit 12 Ableitungen eine wesentliche Orientierung fçr eine ggf. nachfolgende elektrophysiologische Untersuchung darstellen.

Blutentnahme Mindestens Hb, Kalium, CK, CK-MB, Troponin, TSH, Kreatinin

Håmodynamische Instabilitåt Linksherz-Dekompensation, Kardiogener Schock, Myokardinfarkt. Der hier aufgezeichnete Algorithmus enthålt nur das spezifische antiarrhythmische Vorgehen; selbstverståndlich muss gleichzeitig die allgemeine Schock- und Reanimationsbehandlung, eine ggf. angezeigte Revaskularisation (Lyse, Koronarintervention) etc. vorgenommen werden.

30

z

Tachykarde Herzrhythmusstærungen: Diagnostik und Therapie

Amiodarone i.v. z z z

Zur Pråmedikation bei externer Defibrillation; Bolus 1 ´ 150 mg i.v., Wiederholung 1±2 ´ nach 10 min mit 150 mg, Dauerinfusion mit 10 mg/ 60 min bei bekannter Hyperthyreose: Lidocain 100 mg Bolus i.v., Wiederholung 2 ´, Dauerinfusion mit 80±120 mg/60 min empirisch bei Anhalt fçr nicht schwer eingeschrånkte linksventrikulåre Ejektionsfraktion: Ajmalin < 50 mg i.v., ggf. wiederholbar

Externe Defibrillation Gegebenenfalls mit ansteigender Energie wiederholt, z. B. 200 J/200 J/360 J; bei erhaltenem Bewusstsein: Kurznarkose z. B. mit Ethomidate fraktioniert 10±20 mg i.v.; siehe Verfahren der elektrischen Kardioversion im Kapitel ¹Vorhofflimmernª

a

Management bei Schmalkomplex-Tachykardie

z

31

Management bei Schmalkomplex-Tachykardie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

32

z

Tachykarde Herzrhythmusstærungen: Diagnostik und Therapie

Klassifikation supraventrikulårer Tachykardien Die hier dargestellte Klassifikation wurde den o. a. Standards zugrunde gelegt: Atriale Tachykardien

AV-junktionale Tachykardien

z z z z z

AV-Knoten-Reentry-Tachykardie z typische z atypische

Sinustachykardie sinuatriale Reentry-Tachykardie unifokale atriale Tachykardie Multifokale atriale Tachykardie Vorhofflimmern mit tachykarder Ûberleitung z Vorhofflattern mit tachykarder (meist 1 : n) Ûberleitung

AV-Reentry-Tachykardie z WPW-Syndrom z verdeckte akzessorische Leitungsbahnen und alle orthodromen und antidromen Tachykardien hierçber z paroxysmale AV-Knoten-Tachykardien sog. nonparoxysmale AV-Knoten-Tachykardien a

a

durch Elektrolytverschiebung (K+), Intoxikation (Digitalis) oder Ischåmie verursacht

Definitive diagnostische Sicherheit ist håufig nur durch die intrakardiale EKGAbleitung im Rahmen der elektrophysiologischen Untersuchung zu gewinnen. Diese ist deshalb insbesondere bei erheblichem Leidensdruck, hoher Rezidivneigung und hoher Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Ablationsbehandlung anzustreben.

Unterschiede der Wirkungen von Adenosin, vagalen Manævern und Verapamil bei unterschiedlichen supraventrikulåren Tachykardien Tachykardie

Sinustachykardie

sinuatriale ReentryTachykardie

atriale Tachykardie

z Vagale Manæver

verlangsamen

beenden

verlang- verlang- verlangsamen samen samen

beenden

beenden

z Adenosin

verlangsamt

beendet

verlang- kontra- verlangsamt/ indiziert samt/ beendet beendet

beendet

beendet

ohne Effekt

verlang- verlang- verlangsamt samt samt

beendet

beendet

z Verapamil ohne Effekt

Vorhofflattern

AV-Knoten- AV-Knoten- AV-ReentryTachyTachyReentrykardie kardie Tachykardie

Ventrikulåre Tachykardie In Ausnahmefållen bei hochsitzendem intraventrikulårem Erregungszentrum; nur in der EPU sicher identifizierbar.

a

Management bei Schmalkomplex-Tachykardie

z

33

Spezifische Therapie bei supraventrikulårer Tachykardie Die folgende Zusammenstellung leitet sich aus den gemeinsamen Guidelines der AHA, ACC und ESC 2003 ab. Es wurden keine Therapieempfehlungen hinzugefçgt. Folgende Therapieempfehlungen wurden nicht çbernommen: z Pharmaka, die in Deutschland nicht erhåltlich sind z Klasse-IC-Antiarrhythmika, da sie im groûen Teilkollektiv der Patienten mit koronarer Herzkrankheit nicht angewendet werden kænnen; im Algorithmus der Behandlung ventrikulårer Tachykardien sind IC-Antiarrhythmika enthalten z Sotalol, das wegen seiner u. U. QT-Phasen-verlångernden Wirkung im Einzelfall problematische Nebenwirkungen zeigen kann und inzwischen durch Amiodarone unter Beachtung der Kontrollbedingungen einen Ersatz gefunden hat, der gleichzeitig weniger negativ inotrop ist z Diltiazem i.v.; an jeder Stelle, an der Diltiazem i.v. empfohlen wird, enthalten die o. a. Leitlinien auch die Empfehlung fçr Verapamil i.v.; alle Empfehlungen fçr Verapamil i.v. wurden çbernommen z Empfehlungen der Evidenzklasse II b; in der Regel wurden die Empfehlungen der Evidenzklasse I çbernommen und ggf. vorhandene Empfehlungen der Klasse II a als ¹Alternativeª bezeichnet Wo Therapieempfehlungen nicht çbernommen wurden, wird dies durch # gekennzeichnet. Chinidin wird nur unter den Einsatzbedingungen wie im Kapitel ¹Vorhofflimmernª beschrieben befçrwortet (s. S. 12). In den Leitlinien wird durchgångig Digoxin empfohlen; diese Empfehlung wird durch Digitalis ersetzt. Die Nennung der Maûnahmen und Pharmaka in einer Kategorie geschieht jeweils alphabetisch und hat nicht die Bedeutung der Bevorzugung der zuerst genannten Maûnahme. Da die Guidelines jeweils den Grad der Empfehlung angeben, wurde dieser çbernommen. Fçr diese Klassen gelten die Definitionen: z I: Klare Evidenz oder allgemeine Ûberzeugung fçr den Nutzen/die Wirksamkeit der Maûnahme z II: Umstrittene Evidenz, unterschiedliche wissenschaftliche Meinungen z II a: Ûberwiegen der Evidenz/der Meinungen fçr den Nutzen/die Wirksamkeit z II b: Nutzen und Wirksamkeit sind durch Evidenz und Meinungsbild schwåcher etabliert z III: klare Evidenz oder allgemeine Ûberzeugung gegen den Nutzen/die Wirksamkeit und in manchen Fållen fçr die Gefåhrlichkeit der Maûnahme (Kontraindikation)

34 z

z

Tachykarde Herzrhythmusstærungen: Diagnostik und Therapie

Spezifische Akuttherapie bei supraventrikulårer Tachykardie Indikation

Bedingung

Therapie (Evidenzklasse I)

Alternative (Evidenzklasse II a)

z Supraventrikulåre Tachycardie

SchmalkomplexTachykardie

Adenosin vagale Manæver Verapamil

Amiodarone Betablocker Digitalis

z BreitkomplexTachykardie

Linksschenkelblockkonfigurierte SVT

Adenosin vagale Manæver Verapamil elektrische Kardioversion a Amiodarone elektrische Kardioversion a Amiodarone elektrische Kardioversion Lidocain

Amiodarone Betablocker Digitalis

PråexzitationsSVT/Vorhofflimmern unbekannter Ursprung unbekannter Ursprung, Patient mit reduzierter LV-EF a

Kontraindikation (Evidenzklasse III)

Betablocker Verapamil

Die herangezogene Guideline enthålt weitere Therapieempfehlungen. Diese wurden hier aus oben genannten Grçnden nicht çbernommen

a z

Management bei Schmalkomplex-Tachykardie

35

Spezifische Langzeittherapie bei supraventrikulårer Tachykardie Indikation

Bedingung

z AV-KnotenTachykardie b z Nonparoxysmale AV-KnotenTachykardie

Digitaliseffekt Hypokaliåmie Ischåmie

z Uni-/Multifokale zur Konversion atriale Tachykardie zur Frequenzkontrolle

Therapie (Evidenzklasse I)

Alternative (Evidenzklasse II a)

elektrische Kardioversion

Adenosin Betablocker Verapamil

Betablocker Verapamil Amiodarone a Ablation Betablocker Kalziumantagonist

z anhaltende atriale Tachykardie

Ablation

zur Rezidivprophylaxe

z AV-KnotenReentryTachykardie b

im Intervall nach håmodynamisch nicht gut tolerierter Tachykardie rezidivierend und symptomatisch einmalig oder selten, nach Wunsch des Patienten

Kontraindikation (Evidenzklasse III)

Betablocker a Amiodarone Ablation Digitalis absetzen Betablocker Kalium ausgleichen Kalziumantagonist Ischåmie therapieren

z symptomatische zur Rezidivprophylaxe atriale Tachykardie

z nichtanhaltende zur Rezidivprophylaxe atriale Tachykardie

a

z

keine Therapie

Ablation

Ablation

Amiodarone Betablocker Verapamil a

Ablation Betablocker Verapamil a keine Therapie vagale Manæver Anfallsmedikation: Betablocker, Verapamil, Ablation

a

Die herangezogene Guideline enthålt weitere Therapieempfehlungen. Diese wurden hier aus oben genannten Grçnden nicht çbernommen b Zur Anfallstherapie ist Adenosin geeignet. In der herangezogenen Guideline ist diese Empfehlung nicht enthalten

36 z

z

Tachykarde Herzrhythmusstærungen: Diagnostik und Therapie

Spezifische Therapie bei Vorhofflattern Indikation

Bedingung

z Vorhofflattern, akut, zur Konversion håmodynamisch schlecht toleriert z Vorhofflattern, schlecht toleriert

rezidivierend

z Vorhofflattern, stabil

zur Konversion

z Vorhofflattern a

Alternative Kontra(Evidenzklasse II a) indikation (Evidenzklasse III)

elektrische Kardioversion atriale/æsophageale Ûberstimulation Ablation atriale Ûberstimulation elektrische Kardioversion Betablocker Verapamil

a

erste Episode

elektrische Kardioversion

Ablation

rezidivierend

Ablation

a

zur Frequenzkontrolle z Vorhofflattern, stabil, gut toleriert

Therapie (Evidenzklasse I)

andere Formen

Ablation

Die herangezogene Guideline enthålt weitere Therapieempfehlungen. Diese wurden hier aus oben genannten Grçnden nicht çbernommen

a

Management bei Breitkomplex-Tachykardie

z

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Management bei Breitkomplex-Tachykardie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

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z

Tachykarde Herzrhythmusstærungen: Diagnostik und Therapie

Entscheidung çber supraventrikulåren oder ventrikulåren Ursprung von Breitkomplex-Tachykardien Merkmal

Fçr supraventrikulåren Ursprung spricht

z Anamnese

Fçr ventrikulåren Ursprung spricht bekannte Koronarerkrankung, Auftreten nach Myokardinfarkt, andere strukturelle Herzkrankheit

z Beginn mit

vorzeitiger P-Welle

ventrikulåre Extrasystole

z QRS-Morphe

typischer Linksschenkelblock typischer Rechtsschenkelblock QRS wie bei aberranter Ûberleitung (in V1, V6)

z vagale Manæver

fçhren zur Verlangsamung

¹konkordantª in allen Brustwandableitungen: Anteile R/S ungefåhr gleich; QRS > 140 ms identisch mit VES wåhrend Sinusrhythmus bleiben ohne Wirkung

z Adenosin i.v.

fçhrt zur Verlangsamung

bleibt ohne Wirkung

z Beziehung der atrialen zur ventrikulåren Erregung

Ventrikel-Frequenz < atriale Frequenz

Ventrikel-Frequenz > atriale Frequenz

z sonstige

AV-Dissoziation oder andere nicht 1 : 1-Beziehung Fusionssystolen, ¹capture beatsª, R-Achse ±908 bis +1808

a

Management bei Breitkomplex-Tachykardie

z

39

Prozedere bei ventrikulårer Tachykardie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005 a

Indikationen sind abhångig von der aktuellen Studienlage. Zum Zeitpunkt des Redaktionsschlusses datieren die letzten von den amerikanischen, der europåischen und der deutschen Fachgesellschaft publizierten Leitlinien zur ICD-Implantation von Zeitpunkten vor Publikation mehrerer Meilenstein-Studien. In die Indikationsstellung geht unter anderem maûgeblich die erhaltene linksventrikulåre Pumpfunktion, die Gesamtlebenserwartung des Patienten und die ggf. zu stellende Indikation zur kardialen Resynchronisationstherapie ein. Dieses spricht auch fçr die Ûberweisung des Patienten an ein spezielles kardiologisches Zentrum bzw. fçr die Indikationsstellung in enger Kooperation mit einem solchen. Die hier wiedergegebene Eskalation der Maûnahmen umfasst nicht nur solche, deren Wirksamkeit und Sicherheit derzeit durch Evidenz bereits positiv belegt ist, sondern auch die klinisch im Einzelfall erforderliche konsequente Fortfçhrung von antiarrhythmisch wirksamer Therapie ± unabhångig davon, ob Studienergebnisse fçr das betreffende Kollektiv derzeit bereits einen Vorteil belegen. Klasse-III-Empfehlungen der aktuellen Guidelines (Kontraindikationen der ICD-Therapie) wurden berçcksichtigt. b Bei allen Zustånden mit KHK und noch nicht erfolgter Revaskularisation ist diese primår vorzunehmen. Eine Revaskularisation fçhrt nicht in jedem Fall zur Ischåmiefreiheit.

40

z

Tachykarde Herzrhythmusstærungen: Diagnostik und Therapie

Anhalt fçr Tachykardie mit akzessorischen Bahnen? z z

Entsprechende (Anfalls-)Anamnese Merkmale im Ruhe-EKG auûerhalb der Tachykardie: ± Verkçrzte PQ-Zeit ± u. U. Delta-Welle ± verbreiterter QRS-Komplex (110±120 ms) ± Endstreckenverånderungen

Prozedere bei Tachykardien mit akzessorischen Leitungsbahnen Indikation

Therapie (Evidenzklasse I)

Alternative (Evidenzklasse II a)

Kontraindikation (Evidenzklasse III)

z WPW-Syndrom, gut toleriert

Ablation

Betablocker Amiodarone

Diltiazem Verapamil Digitalis

z WPW-Syndrom + Vorhofflimmern

Ablation Amiodarone

Diltiazem Verapamil Digitalis

z AV-ReentryTachykardie ohne Pråexzitation

Bedingung

Langfristig

Ablation

einzelne Episode

keine Therapie Ablation vagale Manæver Anfallsmedikation: Betablocker keine Therapie Ablation

asymptomatisch

Digitalis

Literatur Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS et al (2003) ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias. J Am Coll Cardiol 42(8):1493±1531; Circulation 108(15):1871±1909 Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, Bossaert L et al (2001) Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 22:1374±1450 Zipes DP, Libley P, Nonow RO, Braunwald E (eds) (2005) Braunwald's Heart Disease, 7th Edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, PA

41

Herzklappenerkrankungen: Entschluss zur operativen Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Echokardiographische Kriterien fçr ein betråchtliches Vitium Aortenklappenstenose

Aortenklappeninsuffizienz

Mitralklappenstenose

Mitralklappeninsuffizienz

KÚF < 1,0 cm2 KÚFI < 0,5 pmean > 50 mmHg oder Low-Gradient-AS bei LVEF ;

Jet-Breite/LVOT: > 2/3 V. contracta: > 5 mm PHT < 200 ms

KÚF < 1,5 cm2 KÚFI < 1 pmean > 10 mmHg PHT > 300 msec

V. contracta: > 6 mm Reflux in den Pulmonalvenen Jet-Flåche/LA: > 40% PISA-Radius: > 8 mm

Die Quantifizierung als betråchtliches Vitium erfolgt unter Zuhilfenahme aller Parameter.

42

z

Herzklappenerkrankungen: Entschluss zur operativen Therapie

Echokardiographische Parameter zur Vitienquantifizierung Parameter, welche die Klappenæffnungsflåche beschreiben z KÚF. Klappenæffnungsflåche (cm2): z minimale Úffnungsflåche der stenosierten Herzklappe z Methode in der Echokardiographie: ± Aortenklappe: Planimetrie in der transæsophagealen Echokardiographie, Berechnung nach der Kontinuitåtsgleichung (bevorzugte Methode, nicht anzuwenden bei begleitender AI): KÚF = ALVOT ´ VTILVOT = AAO ´ VTIAO ± Mitralklappe: Planimetrie in der transæsophagealen Echokardiographie, Berechnung aus Doppler Flussprofil KÚF = 220/PHT z KÚFI. Klappenæffnungsflåchenindex: Klappenæffnungsflåche bezogen auf die Kærperoberflåche (KÚF/KO) Die Kærperoberflåche wird in den meisten Echokardiographie-Dokumentationsprogrammen nach Angabe von Kærpergræûe und Gewicht automatisch berechnet.

Parameter, welche die Druckverhåltnisse beschreiben z pmean. Mittlerer transaortaler systolischer Druckgradient çber der Aortenklappe im CW-Doppler. Mittlerer transmitraler diastolischer Druckgradient çber der Mitralklappe im PW-Doppler Formel nach Bernoulli: pmean = 4 ´ V2mean Der mittlere Druckgradient korreliert besser als der Spitzengradient mit den invasiv gemessenen Werten. z PHT. Pressure Half Time = Druckgradientenhalbierungszeit im CW/PWDoppler; entspricht der Zeit, die vergeht, bis der initiale maximale Druckabfall halbiert ist. Aorteninsuffizienz: CW-Doppler, je kçrzer die Zeit in msec, desto hæhergradiger die Aorteninsuffizienz. Mitralstenose: je långer die Zeit in msec, desto hæhergradiger die Mitralstenose, bei Vorhofflimmern min. 10 Messwerte erfassen (deutlich eingeschrånkte Beurteilbarkeit)

Abgeleitete Paramter z LVESD. Linksventrikulårer endsystolischer Diameter, gemessen im M-Mode in der parasternalen langen Achse

a

Echokardiographische Parameter zur Vitienquantifizierung

z

43

z LVEDD. Linksventrikulårer enddiastolischer Diameter, gemessen im M-Mode in der parasternalen langen Achse z LVEF. Linksventrikulåre Ejektionsfraktion EF = (EDV±ESV)/EDV ´ 100 Bestimmung von EDV und ESV in der Echokardiographie: z Bei Ausschluss regionaler Wandbewegungsstærungen und orthograder Schallbarkeit im M-Mode parasternal lange Achse unter Anwendung der Formel nach Teichholz:

z

EDV ˆ

7  LVEDD3 2;4 ‡ LVEDD

ESV ˆ

7  LVESD3 2;4 ‡ LVESD

Bei regionalen Wandbewegungsstærungen und fehlender orthograder Schallbarkeit: Methode nach Simpson oder visuelle Beurteilung

z Vena contracta. Minimaler Durchmesser des Insuffizienzjets am Klappendurchtritt im Farbdoppler z Reflux in die Pulmonalvenen. Bei hæhergradiger Mitralinsuffizienz fçhrt das regurgierte Blut im linken Vorhof zur einer Druckerhæhung mit einem spåtsystolischen Rçckfluss in den Lungenvenen. z Bestimmung in der transæsophagealen Echokardiographie z Sensitivitåt und Spezifitåt 90% z Jet-Flåche/LA. Verhåltnis der Flåche des Regurgitationsjets (Farbdoppler) in Relation zur Græûe des linken Vorhofs im Vierkammerblick (4-KB). z Jet-Breite/LVOT. Verhåltnis der Jet-Breite der Aorteninsuffizienz gegençber dem Diameter des linksventrikulåren Ausflusstrakts im M-Mode, parasternale lange Achse kombiniert mit Farbdoppler z PISA-Radius. Proximal isovelocity surface area: Abstand zwischen dem Farbumschlag und dem Regurgitationsleck. (Farbdoppler im 4-KB) z Flusskonvergenz-Methode. Blut, welches auf eine Insuffizienz zuflieût, zeigt eine proximale Fluss-Akzeleration, die Blutflussgeschwindigkeit nimmt so bei einer Mitralinsuffizienz im linken Ventrikel vor dem Ostium zu. Durch Ûberschreiten der Nyquist-Grenze wird im linken Ventrikel mittels Farbdoppler eine annåhernd halbkugelfærmige Aliasing-Zone mit an jeder Stelle gleicher Aliasing-Geschwindigkeit (¹proximal isovelocity surface areaª) unmittelbar vor dem Mitralostium abgebildet. Der Abstand zwischen dem Farbumschlag und dem Regurgitationsleck wird als PISA-Radius bezeichnet und parallel zum Dopplerstrahl vermessen. Eingestellte Farbgrenzgeschwindigkeit: 39 cm/s

44

z

Herzklappenerkrankungen: Entschluss zur operativen Therapie

Absolute OP-Indikation

z

Aortenklappenstenose

Aortenklappeninsuffizienz

Mitralklappenstenose

Mitralklappeninsuffizienz

Low-Gradient-AS bei LVEF ; und positive Kontraktilitåtsreserve (s. unten)

LVESD > 55 mm LVEDD > 70 mm LVEF < 50% Blutdruckamplitude :

KÚF < 1,5 cm2 KÚFI < 1 cm2/m2 NYHA III±IV

Sehnenfadenabriss oder rupturierter Papillarmuskel und betråchtliche Mitralklappeninsuffizienz

Low-Gradient-AS-III und positive Kontraktilitåtsreserve

Problemstellung: z hochgradig eingeschrånkte LV-Funktion = niedriger Gradient trotz betråchtlicher AS z Ermittlung der kontraktilen Reserve mittels Stressechokardiographie als positiver Prådiktor fçr die Durchfçhrung eines Aortenklappenersatzes Durchfçhrung: z Low-Dose-Dobutamin-Stressechokardiographie: 5 lg/kgKG, Steigerung um 5 lg/kgKG, Abbruch bei HF-Anstieg um 10 Schlåge/min Zielparameter: z Beurteilung der kontraktilen Reserve = Zunahme des Schlagvolumens > 20% unter Stimulation Ergebnis: z Bei positiver kontraktiler Reserve und Operabilitåt: Aortenklappenersatz ist empfohlen z Bei fehlendem Nachweis der kontraktilen Reserve profitieren die Patienten bezçglich Ûberleben nicht von einem Aortenklappenersatz.

a

Echokardiographische Parameter zur Vitienquantifizierung

z

45

Relative OP-Indikation Aortenklappenstenose

Aortenklappeninsuffizienz

z Ausmaû des Vitiums

betråchtlich siehe Anmerkung

betråchtlich siehe Anmerkung

z Zusatzbedingungen

Synkopen Angina pectoris ventrikulåre Tachykardie Zunahme der LV-Hypertrophie LVEF ;

S. 41

S. 41

NYHA-Stadium II

Mitralklappenstenose Mitralklappeninsuffizienz

z

z

Ausmaû måûig des Vitiums KÚF < 2,0 cm2 KÚFI < 1,5

betråchtlich måûig siehe Anmerkung vena contracta 4±6 mm PISA Radius 6±8 mm Jet Flåche/LA 20±40% Regurgitationsjet erreicht Vorhofdach

z

Zusatzbe- NYHA-Stadium II dingung reduzierte LVEF rezidivierende arterielle Embolien trotz Antikoagulation neu aufgetretenes, nicht konvertierbares VHFL

LVEDD > 60 mm LVESD > 45 mm Stressechokardiographie: Zunahme des Schweregrades der MI Zunahme PA-Druck > 60 mmHg

S. 41

NYHA-Stadium I + LVEF < 60% + LVESD > 45 mm NYHA-Stadium I + LVEF > 60% oder Vorhofflimmern oder pulmonale Hypertonie oder stressechokardiographischer Nachweis einer belastungsinduzierten Abnahme der LV-Funktion oder eines fehlenden Anstiegs der LV-Funktion um 4% NYHA-Stadium II NYHA-Stadien III±IV + LVEF > 30% NYHA-Stadien III±IV + LVEF < 30% + Mitralklappenrekonstruktion mæglich + Alter < 60 Jahre

OP-Indikation bei måûiger Mitralklappeninsuffizienz

Problemstellung: Von symptomatischen, medikamentæs adåquat therapierten Patienten mit LV-Dysfunktion und in Ruhe måûiger Mitralinsuffizienz entwickelt eine Untergruppe unter Belastung (sowohl pharmakologisch mit Dobutamin als auch ergometrisch) eine zunehmende Verschlechterung der LVFunktion und gleichzeitige Zunahme der Mitralinsuffizienz bis zur Graduie-

46

z

Herzklappenerkrankungen: Entschluss zur operativen Therapie

rung als betråchtlichen Befund sowie eine Zunahme der pulmonalarteriellen Drçcke. Diese symptomatischen Patienten scheinen von einer frçhzeitigen operativen Rekonstruktion der Mitralklappe zu profitieren.

Entschluss zur invasiven Diagnostik und konsekutiv zur Operation Erfolgt in Abhångigkeit von der zu erwartenden kardiopulmonalen Leistungsfåhigkeit Relative Kontraindikationen gegen Klappenoperationen allgemein: z chronische oder maligne Erkrankungen, die einen Gewinn des Patienten vom Klappenersatz unwahrscheinlich erscheinen lassen. Bei der individuellen Entscheidung spielt die Prognose des 1-Jahres-Ûberlebens eine Rolle z Operationsrisiko hæher als der zu erwartende Nutzen Keine Kontraindikation: z pulmonale Hypertonie infolge des Vitiums stellt jedenfalls bei kurzem Bestehen keine absolute Kontraindikation dar z Auch frische zerebrale Insulte ohne Hirnædem sind bei weiter bestehender vitaler Indikation keine absolute Kontraindikation zur Operation. Relative Kontraindikationen gegen Operationen der Mitralklappe: linksventrikulåre Ejektionsfraktion < 30%; Mitralklappenrekonstruktion als bevorzugte Methode. z

Invasive Diagnostik

In der Mehrzahl der Fålle ist es mæglich, den Entschluss zur operativen Therapie durch nichtinvasive Diagnostik zu fassen. In diesen Fållen kann gleichwohl nicht auf eine invasive Diagnostik verzichtet werden. Deren Hauptgegenstand ist jedoch nicht die Quantifizierung des Vitiums, sondern die Einschåtzung einer ggf. bestehenden Koronarerkrankung sowie die Ergånzung unklarer nichtinvasiver Befunde.

Prçfung der Mæglichkeit zur Valvuloplastie Voraussetzungen: z keine groûe Mitralinsuffizienz z kein Thrombus z geeigneter Wilkins-Score z

Score nach Wilkins

Mobilitåt der Mitralklappe: 1 gut beweglich, Segelenden leicht bewegungseingeschrånkt 2 normal bewegliche mittlere und basisnahe Segelanteile, Segelenden stårker bewegungseingeschrånkt 3 diastolische Vorwårtsbewegung nur an Basis der Segel 4 keine oder nur minimale diastolische Vorwårtsbewegung der Segel

a

Echokardiographische Parameter zur Vitienquantifizierung

z

47

Verdickung der Segel: 1 nahezu normale Dicke (4±5 mm) 2 mittlere Segelanteile normal dick, Verdickung der Rånder (5±8 mm) 3 Verdickung des gesamten Segels (5±8 mm) 4 deutliche Verdickung aller Segelanteile (> 8 mm) Beteiligung Klappenhalteapparat: 1 minimale Verdickung am Segelansatz 2 Verdickung der Chordae bis zum 1. Drittel 3 Verdickung der Chordae bis zum distalen Drittel 4 deutliche Verdickung und Verkçrzung aller Chordaanteile bis zu den Papillarmuskeln Grad der Verkalkung: 1 umschriebene kleine echodichte Flåche 2 mehrere verstreute echodichte Flåchen an den Klappenråndern 3 echodichte Anteile bis zur Segelmitte reichend 4 nahezu gesamtes Segel deutlich echodicht z z

Score £ 8 ˆ b zur Valvuloplastie geeignete Mitralklappenstenose Score > 8 ˆ b zur Valvuloplastie nicht geeignete Mitralklappenstenose

Kontrolluntersuchungen z z

Klinische Kontrolle alle 6 Monate echokardiographische Verlaufskontrolle alle 12 Monate oder bei Ønderung der Klinik

Literatur Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fçr Thorax-und Herzchirurgie. Aortenklappe. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 011/004 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fçr Thorax-und Herzchirurgie. Mitralklappe. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 011/005 Bonow RO, Barabelo B, De Leon AC, Edmundsbradley LH et al (1998) ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 32(5):1486±1588 Lapu-Bula R, Robert A, Van Craeynest D, D'Hondt A-M et al (2002) Contribution of Exercise-Induced Mitral Regurgitation to Exercise Stroke Volume and Exercise Capacity in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction. Circulation 106:1342±1348 Monin J-L, Qur J-P, Monchi M, Petit H et al (2003) Low-Gradient Aortic Stenosis: Operative Risk Stratification and Predictors for Long-Term Outcome: A Multicenter Study Using Dobutamine Stress Hemodynamics. Circulation 108(3):319±324. Epub 2003 Jun 30

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Synkope: Diagnostik Die Synkope ist ein Symptom und keine eigenståndige Krankheit.

Definition z z z z

Vorçbergehend selbstlimitierender Verlust des Bewusstseins mit Fallneigung plætzlicher Beginn Erholung ist spontan, komplett und sofort

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

a

Synkope: Diagnostik

z

49

Verdachtsdiagnose z

z

z

z

z

z

Umstånde: ± Position (liegen, sitzen, stehen) ± Aktivitåt (Ruhe, Lagewechsel, wåhrend oder nach Belastung, Miktion, Stuhlgang, Husten, Erbrechen) ± prådisponierende Faktoren (belebte oder warme Plåtze, langes Stehen, postprandial, Angst, Schmerz, Halsbewegungen) Beginn: ± Ûbelkeit, Erbrechen ± Vællegefçhl ± Kåltegefçhl ± Schwitzen ± Aura ± Schmerz in Hals oder Schultern ± verschwommenes Sehen Augenzeugen: ± Art des Fallens (Fallen versus Zusammensinken, Øuûerungen, Schutzreflexe) ± Hautfarbe ± Dauer der Bewusstlosigkeit ± Krampfanzeichen ± Zungenbiss, Enuresis, Enkompresis Ende: ± Ûbelkeit, Erbrechen ± Schwitzen ± Verwirrung ± Muskelschmerzen ± Hautfarbe ± Brustschmerz ± Palpitationen ± Harn- oder Stuhlinkontinenz Sonstiges: ± Familienanamnese fçr plætzlichen Herztod ± bekannte Herzkrankheit ± neurologische (Parkinson, Epilepsie . . .) oder metabolische Krankheiten (Diabetes) ± Medikamente (u. a. Antihypertensiva, Antianginosa, Antidepressiva, Antiarrhythmika . . .) ± vorherige Episoden (wann erste, Anzahl, Intervall) ± Hinweise auf autonome Dysregulation Verletzungen ± als Ausdruck des Fallens ohne Schutzreflexe

50

z

Synkope: Diagnostik

Basisdiagnostik z z z

Kærperliche Untersuchung EKG Blutdruck im Liegen und im Stehen

Entschluss zur stationåren Durchfçhrung der Diagnostik Stationåre Diagnostik jedenfalls bei z vermuteter oder bekannter Herzkrankheit z EKG-Abnormalitåten, die eine arrhythmogene Genese vermuten lassen z Synkope wåhrend Belastung z Synkope im Liegen z Synkope mit nicht unbetråchtlichen Verletzungen z positiver Familienanamnese fçr plætzlichen Herztod z plætzlichem Beginn mit Palpitationen z håufigen Episoden

Echte Synkope z z z z z z

Reflexassoziierte Synkopen Orthostase Arrhythmien strukturelle Herzkrankheit zerebrovaskulåre Synkope medikamenteninduzierte Synkope

Nicht-synkopale Attacke Erkrankungen, bei denen es zu Bewusstseinsstærungen/-verlust kommen kann: z Hypoglykåmie z Hyperventilation z Epilepsie z Intoxikation/Vergiftung Erkrankungen, die einer Synkope åhneln, jedoch ohne Bewusstseinsverlust: z TIA mit Ischåmie im Karotisstromgebiet z psychogene ¹Synkopenª z Kataplexie Sekundåre Bewusstseinsstærungen: z dissoziative Stærungen z Konversionsstærungen

a

Synkope: Diagnostik

z

Wahrscheinlichkeit der kardialen Genese Diese Frage entscheidet maûgeblich çber die Prognose: z

Schlechte Prognose: Zugrunde liegende strukturelle Herzkrankheit

Risikofaktoren: z Alter > 45 Jahre z Herzinsuffizienz z ventrikulåre Arrhythmien z abnormales EKG Ventrikulåre Tachykardie/Kammerflimmern oder Tod innerhalb eines Jahres: z 4±7% bei Patienten mit 0 Risikofaktoren z 58±80% bei Patienten mit 3 Risikofaktoren z z z z z

Gute Prognose Jung, gesund, normales EKG reflexassoziierte Synkope orthostatische Dysregulation unerklårte Synkope

Arrhythmien Klinik: z Palpitationen vor der Episode, plætzlicher Beginn (keine Prodromi) z Verletzung z Familienanamnese fçr plætzlichen Herztod z EKG-Auffålligkeiten/Ursachen: ± Sinusknotendysfunktion ± AV-Ûberleitungsstærungen ± ventrikulåre Tachykardie ± Dysfunktion von Herzschrittmacher/ICD ± Long-QT-Syndrom ± Brugada-Syndrom ± arrhythmogene rechtsventrikulåre Kardiomyopathie

Langzeit-EKG Standarddiagnostik bei Verdacht auf Arrhythmien

Loop-Rekorder Durchfçhrung: externer oder interner Loop-Rekorder

51

52

z

Synkope: Diagnostik

z Klasse-I-Empfehlung. Wenn der Mechanismus der Synkope nach vollståndiger kardialer Evaluierung unklar ist, kann die Implantation eines Loop-Rekorders dann empfohlen werden, wenn eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit fçr maligne arrhythmogene Ereignisse besteht. Beispiele fçr hohe Vortestwahrscheinlichkeit: z klinischer Verdacht auf Arrhythmie z Synkope mit Verletzung z håufige Rezidive z weiterer Gesichtspunkt: gefåhrdeter Beruf, Ausschluss aller anderen Synkopenursachen

Elektrophysiologische Untersuchung nach Synkope z z

Ohne strukturelle Herzkrankheit ? keine Indikation bei nachgewiesener struktureller Herzkrankheit im Einzelfall kritisch zu erwågen

Strukturelle Herzkrankheit Klinik: z Auftreten bei Belastung oder in liegender Position z Symptome und EKG-Zeichen fçr kardiale Ischåmie z Vitium z Luftnot Ursachen: z Aortenstenose z akute Aortendissektion z obstruktive Kardiomyopathien z Vorhofmyxom z akuter Myokardinfarkt (siehe Kapitel ¹Akutes Koronarsyndromª) z Perikardtamponade z Lungenembolie (siehe Kapitel ¹Lungenarterienembolieª)

Echokardiographie Basisdiagnostik zum Nachweis oder Ausschluss morphologischer oder funktioneller Stærungen

Ergometrie Basisdiagnostik zum Ausschluss funktioneller Verånderungen

a

Synkope: Diagnostik

z

53

Reflexassoziierte Synkope Klinik: z Wårmegefçhl, Ûbelkeit z typische Situation z Kopfbewegung, Druck auf den Hals z nach plætzlichem, unerwartetem und unangenehmem Erlebnis/Ereignis z wiederholte Episoden çber mehrere Jahre: Ursachen: ± vasovagale ¹Ohnmachtª/neurokardiogene Synkopen ± Karotissinussyndrom ± situative Ohnmacht (Husten, Niesen, Defåkation, Miktion)

Kipptisch-Test zur Abklårung einer neurokardiogenen Synkope Durchfçhrung: z Kipptisch 60±808 z kontinuierliche Aufzeichnung von Blutdruck und Herzfrequenz z Dauer minimal 20 min, maximal 45 min z Abbruch bei Auftreten einer Synkope Auswertung: z Typ 1: gemischter Typ: RR-Abfall + HF-Abfall (keine Asystolie), HF > 40/min z Typ 2 a: Kardioinhibitorisch ohne Asystolie: RR-Abfall + HF-Abfall < 40/min fçr mehr als 10 s, z Typ 2 b: Kardioinhibitorisch mit Asystolie: Asystolie von mehr als 3 s + RR-Abfall z Typ 3: Vasodepression: HF-Abfall weniger als 10% wåhrend der Synkope In Anbetracht der geringen therapeutischen Konsequenz Abwågung von Nutzen und Aufwand Indikation zum Kipptisch-Test in Einzelfållen liegt vor, z wenn Synkopen fçr den Betroffenen oder die Umgebung ein hohes Risiko bedeuten z wenn aus der klinischen Situation heraus der Nachweis eines neurokardiogenen Mechanismus der Synkope bedeutsam ist

Karotisdruckversuch Durchfçhrung: z Massage beider Karotissinus jeweils fçr 5±10 s unter EKG- und unmittelbar anschlieûender Blutdruckaufzeichnung

54

z

Synkope: Diagnostik

Auswertung: z kardioinhibitorischer Typ ± Asystolie fçr ³ 3 s ± Absinken der Herzfrequenz um 25% des Ausgangswertes fçr > 10 Herzschlåge ± + Auslæsung einer Pråsynkope ? Indikation zum Schrittmacher z vasodepressorischer Typ ± RR-Abfall um 50 mmHg ? Patientenaufklårung z Gemischter Typ ? bei Auslæsung einer Pråsynkope Indikation zur Schrittmacherimplantation prçfen

Orthostase Klinik: z Auftreten innerhalb von Sekunden oder Minuten nach dem Aufrichten/ Aufstehen z nach langem Stehen an warmen Orten z dokumentierte orthostatische Hypotension z håufig am Vormittag z nach den Mahlzeiten z nach Alkoholabusus z wiederholte Episoden çber mehrere Jahre Ursachen: z orthostatische Dysregulation z primår: idiopathische autonome Dysregulation (Shy-Drager-Syndrom, Bradbury-Eggleston-Syndrom) z sekundår: diabetische Neuropathie, Drogen, Alkohol, Morbus Parkinson z Volumenmangel

Schellong-Test Normale Kreislaufregulation

Hypotone Hypodynamische Kreislaufregulationsstærung Kreislaufregulationsstærung

RR syst.

Ô0

;

;;

RR diast.

:

::

;;;

Herzfrequenz

::

:::

:

Spezialuntersuchungen z z

Verdacht auf primåre autonome Dysregulation: Vorstellung Neurologie Verdacht auf sekundåre autonome Dysregulation: Grundkrankheit, neurologische Untersuchung

a

Synkope: Diagnostik

z

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Medikamentenassoziierte Synkope z z

zeitlicher Zusammenhang mit Medikationsbeginn oder Dosisånderung proarrhythmogene Medikation Ô Elektrolytstærungen

Zerebrovaskulåre Synkopen z z

Drop-Attack: Plætzlicher Bewusstseinsverlust im Gehen oder Stehen ohne Prodromi durch vertebrobasilåre Insuffizienz bei hochgradigen Vertebralisstenosen beidseits oder Kinking < 308 der ACI und provozierbarer Klinik Subclavian-Steal-Phånomen: Bewusstseinsverlust nach Armbelastung bei Verschluss der A. subclavia und konsekutiver Flussumkehr in der A. vertebralis Zerebrovaskulåre Synkope

Keine Synkopen per definitionem

z Subclavian-Steal-Phånomen

transitorische ischåmische Attacke

z Drop-Attack

Kleinhirnschådigung mit Fallneigung zerebrovaskulåre Insuffizienz mit Orthostase bei Exsikkose

Farbkodierte Doppler-Sonographie der supraaortalen Gefåûe Indikation: z Verdacht auf Subclavian-Steal-Phånomen mit Provokationstest z Verdacht auf Drop-Attack Eine ungezielte Dopplersonographie nach jeder Synkope færdert unspezifische Befunde ohne Bezug zur Synkopen-Øtiologie zutage (z. B. håmodynamisch unwirksame Plaque; kritische Indikationsstellung) Weiterfçhrende Diagnostik (Angiographie) nach Befund

Ist eine spezifische Therapie notwendig? Therapieziele: z Rezidivprophylaxe z Reduktion des Mortalitåtsrisikos z Verhinderung von synkopenassoziierten Verletzungen z Verbesserung der Lebensqualitåt

56

z

Synkope: Diagnostik

Therapie Kardiale Genese: spezifische Therapie z z

Reflexassoziierte Synkopen Klasse-I-Empfehlung: ± Patientenaufklårung (Level C) ± Aufklårung çber Auslæser (Level C) ± Erlernen von Manævern, die Synkopen verhindern (Level C) ± Vermeidung von auslæsenden Momenten (Level C) ± Schrittmacherimplantation bei kardioinhibitorischem Karotissinussyndrom (Level B)

Entgegen frçherer Ansicht sind nach derzeitiger Studienlage Betablocker nicht indiziert. In Studien wurde nachgewiesen, dass Atenolol und Propanolol so effektiv sind wie Plazebo. z z

Orthostase Klasse-I-Empfehlung: ± Modifikation bei RR-senkenden Medikamenten (Level B) ± Patientenaufklårung

z

Zerebrovaskulåre Synkopen ± Subclavian-Steal-Phånomen: operative Korrektur (Klasse I, Level C) ± vertebrobasilåre Insuffizienz: selten echte Drop-Attack: Die OP-Indikation ist bei entsprechender Symptomatologie, erheblichem Leidensdruck, negativer Ausschlussdiagnostik und angiographisch dokumentierten Verånderungen an beiden Vertebralarterien ± oder Verånderungen der ACI im Sinne Kinking < 308 ± (bei klinisch eindeutiger Symptomatik) gegeben

z z z

Medikamenteninduzierte Synkopen: Therapiemodifikation Elektrolytausgleich

z z z z z

Neurokardiogene Synkopen Vermeidung långeren Stehens physikalische Maûnahmen (Kompressionsstrçmpfe) Vermeidung von Exsikkose Serotoninaufnahmehemmer oder Midodrin (Evidenzlevel II a, Einzelfallenscheidung)

Patientenaufklårung Unklare Synkopen haben nach Ausschluss einer kardialen Ursache eine gute Prognose

a

Synkope: Diagnostik

z

57

Differenzialdiagnose Reevaluierung der Verdachtsdiagnose

Literatur Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L (2004) Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope- Update 2004. European Heart Journal 25:2054± 2072 Seidl K, Schuchert A, Tebbenjohanns J, Hartung W (2001) Kommentar zu den Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von Synkopen ± der Europåischen Gesellschaft fçr Kardiologie 2001. http://www.dgk.org/leitlinien/LLSynkopen2005.pdf Neurogene Synkopen (2002) Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fçr Neurologie, AWMFLeitlinien-Register Nr. 030/072, 2002 Nair N, Padder FA, Kutalek SP, Kantharia BK (2004) Usefulness of pindolol for treatment of neurocardiogenic syncope. Am J Cardiol 94(9):1189±1191 Sheldon RS, Raj SR, Rose S, Connolly SJ (2001) Beta-blockers in syncope: the jury is still out. J Am Coll Cardiol 38(7):2135±2136

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Persistierendes Foramen ovale: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Nachweis eines PFO z z

bei 30% der Normalbevælkerung vorhanden hat per se keinen Krankheitswert

z Anatomie. Fehlende Fusion des Septum primum mit dem Septum secundum in der Fossa ovalis z z

Diagnostik. Transæsophageale Echokardiographie zum Nachweis eines Rechts-linksShunts in Ruhe und unter Valsalva-Manæver (Farbdoppler, bei unklarem

a

z

Persistierendes Foramen ovale: Diagnostik und Therapie

z

59

Befund unter i.v.-Gabe von signalverstårkendem, nicht lungengångigem Kontrastmittel) Kriterium fçr direkten KM-Ûbertritt: KM-Blåschen mçssen innerhalb der ersten 3 Herzzyklen çbertreten

Asymptomatisch z

Zufallsbefund im TEE

Symptomatisch z

Neurologisch objektivierte TIA, PRIND oder Apoplex, als deren Ursache eine paradoxe Embolie angenommen wird

z z

Mechanismus Ûbertritt von thrombotischem Material bei Erhæhung des rechtsatrialen Drucks gegençber dem linksatrialen Druck durch das PFO und embolischer Gefåûverschluss Thrombenbildung håufig asymptomatisch, håufig im Stadium des Insults durch kærpereigene Lyse nicht mehr nachweisbar gehåuftes Auftreten bei Patienten mit Thrombophilie

z z

Kriterien

Erlåuterung

z Nachweis eines PFO

Die Wahrscheinlichkeit als Ursache des neurologischen Ereignisses korreliert mit der Shuntgræûe ± klein: Ûbertritt von ca. 3±10 Bubbles ± Separation < 2 mm ± mittel: Ûbertritt von ca. 10±20 Bubbles ± Separation 2±5 mm ± schwer: Ûbertritt von ca. > 20 Bubbles ± Separation > 5 mm Ausschluss von mikroangiopathischen Infarkten oder Grenzzoneninfarkten ist im MRT mæglich Husten, Defåkation, Heben schwerer Lasten

z Embolisches Infarktmuster im CCT oder MRT z Pressen kurz vor dem Insult in der Anamnese z Nachweis einer Venenthrombose z Nachweis Risikofaktoren fçr eine Venenthrombose z Ausschluss anderer Ursachen

Selten, farbkodierte Doppler-Sonographie bei klinischem Verdacht siehe Kapitel ¹Venenthromboseª siehe Kapitel ¹Thrombophilieª arterioarterielle Embolien, Stenosen der hirnzufçhrenden Arterien, Thrombenbildung am Herzen, Dissektion

60

z

Persistierendes Foramen ovale: Diagnostik und Therapie

PFO mit Vorhofseptumaneurysma z z z z

hoch bewegliches Vorhofseptum kongenitale Anomalie Basis des Aneurysmas > 15 mm Auslenkung > 10 mm

Erhæhte Gefahr einer paradoxen Embolie bei Vorliegen eines PFO und eines Vorhofseptumaneurysmas Ursache: z Fçhrung des paradoxen Embolus durch das hypermobile Aneurysma durch das PFO z græûeres PFO bei Vorliegen eines Vorhofseptumaneurysmas z lokale Thrombenbildung im Vorhofseptumaneurysma

Patienten < 56 Jahre/> 55 Jahre z z

Håufigkeit eines PFO als Ursache eines neurologischen ischåmischen Ereignisses (s. o. Anmerkung ) bei Patienten < 56 Jahren: 50% Håufigkeit eines PFO als Ursache eines neurologischen ischåmischen Ereignisses (s. o. Anmerkung ) bei Patienten > 55 Jahren: 25%

Medikamentæse Therapie bei Patienten > 55 Jahren Die Wahrscheinlichkeit der Ursåchlichkeit eines PFO nimmt gegençber arterioarteriellen Embolien ab. Formen der medikamentæsen Therapie: z ASS: bei kleinem Shunt zu bevorzugen (siehe Anmerkung ) z Antikoagulation: bei mittlerem und groûem Shunt (siehe Anmerkung ) zu erwågen, wenn keine Kontraindikationen vorliegen bzw. wenn die Indikation zur Antikoagulation aufgrund anderer Ursachen besteht (z. B. nachgewiesene Thrombose, intermittierendes oder permittierendes Vorhofflimmern) Keine der bisher durchgefçhrten Studien konnte einen signifikanten Unterschied zwischen Thrombozytenaggregation und Antikoagulation hinsichtlich der jåhrlichen Rezidivraten fçr akute neurologische Ereignisse bei Vorliegen eines PFO zeigen.

Interventioneller Verschluss In Abhångigkeit von der zu erwartenden kardiopulmonalen Leistungsfåhigkeit gegençber der medikamentæsen Therapie abwågen

a

Persistierendes Foramen ovale: Diagnostik und Therapie

z

61

Postinterventionelle Therapie z z z z

75 mg Clopidogrel und 100 mg ASS und 3 ´ 1 g Flucloxacillin post implantationem 75 mg Clopidogrel fçr 3 Monate, ASS als Dauertherapie Endokarditisprophylaxe fçr 1 Jahr regelmåûige kardiologische Nachuntersuchungen

Bisher existieren keine prospektiven Studien zum direkten Therapievergleich einer medikamentæsen Therapie gegençber einem interventionellen Verschluss.

Literatur Mas JL, Zuber M (1995) Recurrent cerebrovascular events in patients with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both and cryptogenic stroke or transient ischemic attack. Franch Study group on patent foramen ovale and atrial septal aneurysm. Am Heart J 130(5):1083±1088 Steiner MM, Di Tullio MR, Rundek T, Gan R et al (1998) Patent foramen ovale size and embolic brain imaging findings among patients with ischemic stroke. Stroke 29(5):944±948 Ewert P, Berger F, Kretschmar O, Abdul-Khaliq H et al (2001) Feasibility of transcatheter closure of multiple defects within the oval fossa. Cardiol Young 11(3):314±319 Ewert P, Berger F, Vogel M, Dahnert I et al (2000) Morphology of perforated atrial septal aneurysm suitable for closure by transcatheter device placement. Heart 84(3):327±331 Berger F, Ewert P, Bjornstad PG, Dahnert I et al (1999) Transcatheter closure as standard treatment for most interatrial defects: experience in 200 patients treated with the Amplatzer Septal Occluder. Cardiol Young 9(5):468±473 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fçr Neurologie (2003) Primåre und sekundåre Pråvention der zerebralen Ischåmie. Leitlinien fçr Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 2. çberarbeitete und erweiterte Auflage 2003, ISBN 3131324120

62

Endokarditis: Prophylaxe und Therapie Prinzipielles Risiko einer Endokarditis Erhæhtes Risiko: z angeborene Herzfehler (auûer ASD II) z erworbene Herzklappenfehler (bikuspide Aortenklappe, ³ måûige Aortenklappenstenose, ³ måûige Mitralklappenstenose) z operierte kongenitale oder erworbene Vitien mit Restbefund z Mitralklappenprolaps mit Regurgitation z hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie Besonders hohes Risiko: z Herzklappenprothesen (mechanisch/biologisch/Conduits/Grafts) z Z.n. bakterieller Endokarditis z kongenital-zyanotische Vitien

Prophylaxepflichtige Prozeduren/Eingriffe Oropharynx, Respirations-/ oberer Verdauungstrakt

Intestinaltrakt

Urogenitaltrakt

Eingriffe an infizierten Herden

z zahnårztliche Eingriffe mit Blutungsgefahr

chirurgische Eingriffe inklusive minimaIinvasiver Chirurgie am Gastrointestinaltrakt und Gallenwegen Lithotripsie Gallen-Pankreaswege

Zystoskopie, Lithotripsie, chirurgische Eingriffe

Abszess, Phlegmone

partielle und totale Koloskopie

Geburt, Dilatation, Kçrettage, Hysterektomie

z Tonsillektomie, Adenotomie z Bronchoskopie (starr), Úsophagusvarizen-Sklerosierung, Úsophagus-/Bronchusdilatation z chirurgische Eingriffe an den oberen Luftwegen Nur bei besonders hohem Risiko z Úsophagogastroduodenoskopie z ERCP, nasotracheale Intubation, Bronchoskopie

a

Endokarditis: Prophylaxe und Therapie

z

63

Medikamentæse Prophylaxe Oropharynx, Respirations-/ oberer Verdauungstrakt

Intestinaltrakt

Urogenitaltrakt

Amoxicillin 3 g p.o. 1 h vor dem Eingriff (2 g bei KG < 70 kg)

Clindamycin 600 mg Amoxicillin 3 g p.o. 1 h vor dem Eingriff p.o. 1 h vor dem (2 g bei KG < 70 kg) Eingriff bei besonders hohem Risiko: Amoxicillin 2 g i.v. + Gentamicin 1,5 mg/kg i.v. 1 h vor der Prozedur; Amoxicillin 1 g p.o. 6 h nach der Prozedur

oder Clindamycin 600 mg oder Clarithromycin 500 mg p.o. 1 h vor dem Eingriff

oder bei besonders hohem Risiko: Vancomycin 1 g i.v. + Gentamicin 1,5 mg/kg i.v. 1 h vor der Prozedur

oder Vancomycin 1 g i.v. 1 h vor dem Eingriff çber 60 min.

Eingriffe an infizierten Herden

oder Vancomycin 1 g i.v. 1 h vor dem Eingriff çber 60 min oder Teicoplanin 800 mg i.v. 1 h vor dem Eingriff

Therapie Eine engmaschige wiederholte interdisziplinåre Bewertung mit Herzchirurgie, Infektiologie und Mikrobiologie ist angeraten. z

Penicillinsensitive Streptokokken (S. viridan, S. bovis)

z

Native Klappen und prothetischer Klappenersatz oder intrakardiales prothetisches Material Penicillin G: oder Ceftriaxon: oder Penicillin G: und Gentamycin: oder Vancomycin:

12±18 Mio Einheiten/24 h i.v. 2 g/24 h i.v. 12±18 Mio Einheiten/24 h i.v. 1 mg/kg i.v. alle 8 h 30 mg/kg/24 h i.v. in 2 Dosen

4 4 2 2 4

Wochen Wochen Wochen Wochen Wochen

z

Enterokokken und wenig penicillinsensitive Streptokokken

z

Native Klappen und prothetischer Klappenersatz oder intrakardiales prothetisches Material Ampicillin: und Gentamycin: oder Mezlocillin: und Gentamycin: oder Vancomycin: und Gentamycin:

12 g/24 h i.v. 1 mg/kg i.v. alle 8 h 6±(15)g/24 h i.v. (in 3 Dosen) 1 mg/kg i.v. alle 8 h 30 mg/kg/24 h i.v. in 2 Dosen 1 mg/kg i.v. alle 8 h

4±6 Wochen 4±6 Wochen 4±6 Wochen 4±6 Wochen 4 Wochen 4±6 Wochen

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z

Endokarditis: Prophylaxe und Therapie

z

Methicillinempfindliche Staphylokokken

z

Native Klappen Oxacillin: und Gentamycin: oder Dicloxacillin: und Gentamycin: oder Flucloxacillin: und Gentamycin:

4±(8) g/24 h i.v. in 4 Dosen 1 mg/kg i.v. alle 8 h 4±(8) g/24 h i.v. in 4 Dosen 1 mg/kg i.v. alle 8 h 4±(8) g/24 h i.v. in 4 Dosen 1 mg/kg i.v. alle 8 h

4±6 3±5 4±6 3±5 4±6 3±5

Wochen Tage Wochen Tage Wochen Tage

z

Prothetischer Klappenersatz oder intrakardiales prothetisches Material Oxacillin: 4±(8) g/24 h i.v. in 4 Dosen ³ 6 Wochen und Gentamycin: 1 mg/kg i.v. alle 8 h 2 Wochen und Rifampicin: 300 mg p.o. alle 8 h ³ 6 Wochen oder Dicloxacillin: 4±(8) g/24 h i.v. in 4 Dosen ³ 6 Wochen und Gentamycin: 1 mg/kg i.v. alle 8 h 2 Wochen und Rifampicin: 300 mg p.o. alle 8 h ³ 6 Wochen oder Flucloxacillin: 4±(8) g/24 h i.v. in 4 Dosen ³ 6 Wochen und Gentamycin: 1 mg/kg i.v. alle 8 h 2 Wochen und Rifampicin: 300 mg p.o. alle 8 h ³ 6 Wochen Bei Resistenz gegen Aminoglykoside alternativ Fluoroquinolone

z

Methicillinresistente Staphylokokken

z

Native Klappen Vancomycin: 30 mg/kg/24 h i.v. in 2 Dosen und Gentamycin: 1 mg/kg i.v. alle 8 h Alternativ zu Vancomycin: Teicoplanin 400 mg/24 h i.v.

4±6 Wochen 3±5 Tage

z

Prothetischer Klappenersatz oder intrakardiales prothetisches Material Vancomycin: 30 mg/kg/24 h i.v. in 2 Dosen ³ 6 Wochen und Gentamycin: 1 mg/kg i.v. alle 8 h 2 Wochen und Rifampicin: 300 mg p.o. alle 8 h ³ 6 Wochen Bei Resistenz gegen Aminoglykoside alternativ Fluoroquinolone

z

Gramnegative Erreger der HACEK-Gruppe (Håmophilus, Actinobacillus, Cardiobakterium hominis, Eikenella und Kingella)

z

Native Klappen Ceftriaxon: 2 g/24 h i.v. oder Cefotaxim: 4±(12) g/24 h i.v. (2±4 Dosen) Alternativ: andere Cephalosporine der 3. Generation

z

4 Wochen 4 Wochen

Prothetischer Klappenersatz oder intrakardiales prothetisches Material Ceftriaxon: 2 g/24 h i.v. 6 Wochen oder Cefotaxim: 4±(12) g/24 h i.v. (2±4 Dosen) 6 Wochen Alternativ: andere Cephalosporine der 3. Generation

a

Endokarditis: Prophylaxe und Therapie

z

65

z

Andere gramnegative Bakterien

z

Native Klappen und prothetischer Klappenersatz oder intrakardiales prothetisches Material

z

z

Nach antibiotischer Testung: Breitspektrumpenizillin oder Cephalosporin der 3. Generation und Aminoglykosid

6 Wochen 6 Wochen

Kulturnegative Endokarditis Vancomycin: 30 mg/kg/24 h i.v. in 2 Dosen und Gentamycin: 1 mg/kg i.v. alle 8 h

6 Wochen 6 Wochen

Candida Amphotericin B: und Flucystosin:

6±8 Wochen 6±8 Wochen

1 mg/kg/24 h i.v. 150 mg/kg/24 h p.o. (4 Dosen)

Literatur Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel Ali Oto M et al (2004) Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. The Task Force on Infective Endocarditis of the Euroean Society of Cardiology. Eur Heart J 25(3):267±276 Naber CK, Bauhofer A, Block M, Buerke M et al (2004) Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der infektiæsen Endokarditis. Z Kardiol 93:1005±1021

Angiologie

69

Tiefe Beinvenenthrombose: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

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z

Tiefe Beinvenenthrombose: Diagnostik und Therapie

Klinischer Verdacht z z z z z z z z z z z

Schwellung Schwere-/Spannungsgefçhl ziehende Schmerzen zyanotische Glanzhaut sog. ¹Prattª-Warnvenen (Kollateralen an der Schienbeinkante) Ûberwårmung Druckempfindlichkeit im Verlauf der tiefen Venen Wadenkompressionsschmerz (Meyer-Zeichen) Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fuûes (Homan-Zeichen) Fuûsohlenschmerz bei Druck auf mediale Fuûsohle (Payr-Zeichen) Besserung der Symptomatik in Horizontallage

Die klinische Treffsicherheit ist mit 50% nicht verlåsslich. Das Fehlen klinischer Zeichen schlieût eine Thrombose nicht aus. Nur bei einem Drittel aller Patienten mit Lungenarterienembolie wird eine tiefe Beinvenenthrombose nachgewiesen.

D-Dimere Die Labormethode muss so justiert sein, dass sich entsprechend den Herstellerangaben des Testkits eine 100%ige Sensitivitåt ergibt.

Modifizierter Score nach Wells z z

hochgradiger Verdacht: ³ 2 Punkte geringgradiger Verdacht: = 1 Punkt

Plus 1 Punkt fçr: z aktive maligne Erkrankung z Parese oder kçrzliche Gipsimmobilisation der unteren Extremitåt z kçrzliche Bettruhe > 3 Tage z græûerer chirurgischer Eingriff in den letzten 3 Wochen z lokaler Schmerz entlang des Venenverlaufs z Schwellung des gesamten Beins z Unterschenkelschwellung > 3 cm als asymptomatische Seite z Flugreise z lang anhaltendes Sitzen z stattgehabte Thrombose z bekannte Thrombophilie Minus 2 Punkte fçr: z chronisch-venæse Insuffizienz bei Varikosis z Postthrombotisches Syndrom z Lymphædem z Muskelfaserriss

a z z z z z

Tiefe Beinvenenthrombose: Diagnostik und Therapie

z

71

posttraumatische Schwellungszustånde Ischiassyndrom Baker-Zyste akuter arterieller Verschluss Erysipel

Farbkodierte Doppler-Sonographie Methode: z B-Bild-Kompressionssonographie z Thrombusnachweis, Anhaltspunkte fçr Thrombusorganisation und flottierender Anteile z Beurteilung der Atemmodulation des Venenflusses in Ruhe und unter Valsalva Anerkannte Methode der Wahl zur Beurteilung der Becken- und Oberschenkelvenen, Sensitivitåt und Spezifitåt im Unterschenkelbereich jedoch nur 60±70%

Vorgehen bei technisch bedingtem unklarem Ultraschallergebnis Verfahren

Sensitivitåt [%]

Spezifitåt [%]

Ultraschall Phlebographie

92 84

100 97

Nicht erkannt werden in der Phlebographie: z wandståndige Thromben z komplette Verschlçsse einzelner Øste bei gedoppelten Gefåûen z Thrombose der V. profunda femoris z Thrombosen von Muskelvenen Nachteile der Phlebographie: z invasive Methode z KM-Exposition z Allergie z Hyperthyreose z Niereninsuffizienz z Induktion von Thrombophlebititiden bei ålteren Kontrastmitteln, fçr aktuelle Kontrastmittel nicht untersucht Vorteile der Phlebographie: z lçckenlose Befunddokumentation z Vergleichbarkeit z Aktueller Standpunkt Die Phlebographie ist der Ultraschalluntersuchung unterlegen. Die farbkodierte Doppler-Sonographie ist das Mittel der Wahl in der Diagnostik der Thrombose; bei methodischer Limitation kann im Einzelfall die

72

z

Tiefe Beinvenenthrombose: Diagnostik und Therapie

Durchfçhrung einer Phlebographie unter Beachtung der Kontraindikationen erwogen werden.

Ursache z z z z z z z z z

Gerinnungsstærung Immobilisation aktive maligne Erkrankung familiåre Belastung postpartale Phase Kombination Nikotinabusus und Kontrazeptiva sitzende Tåtigkeit Thrombophilie (siehe Kapitel ¹Thrombophilieª) postthrombotisches Syndrom

Eine Thrombose sollte immer Anlass geben, eine Tumorsuche durchzufçhren. Diagnostisches Minimal-Programm: z Ræntgenuntersuchung des Thorax z Sonographie des Abdomens z gynåkologisches Konsil z Suche nach okkultem Blut im Stuhl z Tumormarker (bei bestehendem Verdacht eines betroffenen Organs)

a

Tiefe Beinvenenthrombose: Diagnostik und Therapie

z

73

Therapie z Mobilisierung Patienten mit Unterschenkelthrombosen ohne Lungenarterienembolie sollten nicht immobilisiert werden (Bestandteil der Therapie).

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005 a

Zeitraum fçr Thrombusorganisation und Ausschluss appositionelles Thrombenwachstum, ggf. FKDS-Kontrolle, empirisches Prozedere

z z z z z

Kompressionstherapie In der akuten Krankheitsphase ist das Anlegen eines Wechselverbands mit Kurzzug- und Mittelzugbinden empfehlenswert. Nach Abschwellen der Extremitåt sollte ein Kompressionsstrumpf der Klasse II oder III tagsçber getragen werden. Die Effektivitåt einer Behandlungsdauer von 2 Jahren ist belegt. Bei persistierender Schådigung der Venenklappen ist eine långere Therapie vorteilhaft.

74 z z

z

Tiefe Beinvenenthrombose: Diagnostik und Therapie

z

Akute Antikoagulanzientherapie LMWH: gewichtsadaptiert (Dosis je nach Pråparat, siehe Herstellerangaben) UFH: ± bei Niereninsuffizienz Kreatinin > 200 lmol/l, Begleittherapie bei Thrombolyse, LUAE (siehe Kapitel ¹Lungenarterienembolieª) ± 70 IE/kg/KG, maximal 5000 IE, dann Ziel-PTT 50±70 s

z

Thrombolyse/Thrombektomie/V.-Cava-Schirm Befund

Thrombektomie

Mehretagenthrombose

in Einzelfållen erwågen

V.-cava-Schirm

in Einzelfållen erwågen

ausgedehnte Thrombose ohne Einbeziehung der Beckenvenen, Alter < 50 Jahre, Thrombose < 7 Tage embolisierende ileo-femorale Thromben

z z z

Thrombolyse

in Einzelfållen zu erwågen

Phlegmasia coerulea dolens

obligat

septische Thrombose

obligat

Rezidivprophylaxe (orale Antikoagulation) Beginn am Tag der Diagnosestellung oder am Folgetag Ziel-INR 2±3 (1. Tag: 3 Tbl. Phenprocoumon, 2. Tag: 2 Tbl. Phenprocoumon, 3. Tag: INR)

Kontraindikationen gegen Antikoagulation: z entgleister Hypertonus z floride Ulzera/obere GI-Blutung z Schwangerschaft und Stillzeit (Heparin) z Leberfunktionsstærung mit Erhæhung des INR-Werts z fehlende Compliance z håmorrhagische Diathese z 14 Tage nach Organpunktionen und Operation, 2 Monate nach ZNS-OP z 10 Tage nach Arterienpunktion, i.m.-Injektion, Liquorpunktion z 3 Monate nach Apoplex, Hirnblutungen, Zerebralsklerose z komplizierte Nephrolithiasis z aktive TBC, Bronchiektasien mit Neigung zu Håmoptysen, Úsophagusvarizen, Neoplasmen, Kolitis z Pankreatitis z ausgeprågte diabetische Retinopathie z Endokarditis, Sepsis

a

Tiefe Beinvenenthrombose: Diagnostik und Therapie

z

75

z Intensitåt und Dauer der oralen Antikoagulation Risikofaktoren: z passagere Risikofaktoren: postoperativ, posttraumatisch z permanente Risikofaktoren: Karzinom, hereditåre und erworbene Thrombophilie Die Dauer der Antikoagulation ist von dem Vorliegen einer begleitenden Lungenarterienembolie unabhångig.

a b

DGA 2005 Dauer der Antikoagulation

ACCP 2004 a Dauer der Antikoagulation

Erstmanifestation einer idiopathischen TBVT

6±12 Monate b

langfristig 2 A

Erstmanifestation einer TVT bei passagerem Risikofaktor

3 Monate

3 Monate 1 A

Erstmanifestation einer TBVT mit Antiphospholipid-AK

12 Monate

12 Monate 1 C Empfehlung langfristig 2 C

Kombination von Mutationen (Faktor-V-Leiden und Prothrombin)

12 Monate

AT-III-Mangel, Protein-C- und -S-Mangel, Faktor-V-Leiden (heterozygot) oder Prothrombinmutation

6±12 Monate b

6±12 Monate 1-A-Empfehlung langfristig 2 C

Rezidiv eines thrombembolischen Ereignisses

mindestens 1 Jahr, langfristig

langfristig 2 A

Erstmanifestation einer TBVT und Tumorerkrankung

langfristig

LWMH mindestens 3±6 Monate 1 A Empfehlung langfristig oder bis zur Tumorsanierung 1 C

ausgedehnte Thrombosen oder Lungenarterienembolien

im Einzelfall långer als 6 Monate

distale Thrombosen

3 Monate

Der Evidenzgrad der Empfehlung ist angegeben. Bei Fehlen von Gegengrçnden wird eine Antikoagulation fçr 12 Monate bevorzugt.

Die Intensitåt der Antikoagulation sollte auf einen INR-Wert 2,0±3,0 abzielen.

76

z

Tiefe Beinvenenthrombose: Diagnostik und Therapie

Literatur Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR (2005) Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA 293(6):715±722 Hach-Wunderle V (2005) Leitlinie Venenthrombose und Lungenartienembolie. VASA 34:Suppl 66 Schellong SM (2005) Secondary prophylaxis of venous thromboembolism. VASA 34:3±10 Wells PS, Anderson DR, Ginsberg J (2000) Assessment of deep vein thrombosis or pulmonary embolism by the combined use of clinical model and noninvasive diagnostic tests. Semin Thromb Hemost 26:643 (D I)

77

Lungenarterienembolie: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

78

z

Lungenarterienembolie: Diagnostik und Therapie

Klinischer Verdacht z z z z z z

Luftnot, Tachypnoe (Atemfrequenz > 20) Thoraxschmerzen Hypotonie Tachykardie vegetative Symptome tiefe Beinvenenthrombose

Anamnese z z z z z z z

Frçhere Thromboembolie bekannte Gerinnungsstærung Immobilisation (Trauma, OP, lange Autofahrt, Flugreise) Tumorerkrankung familiåre Belastung postpartale Phase Kombination von Nikotinabusus und Kontrazeptiva

EKG-Kriterien der Rechtsherzbelastung z z z z

Tachykardie SI-QIII-Typ Vektordrehung nach rechts (Vergleich zum Vor-EKG) P-Pulmonale

Ræntgen-Thorax z z

Rechtsherzvergræûerung dreieckige Verschattung

Labor z z

Arterielle Blutgasanalyse: niedriges PO2 und PCO2 D-Dimere: ± Die Labormethode muss so justiert sein, dass sich entsprechend den Herstellerangaben des Testkits eine Sensivitåt von 100% ergibt.

Heparin Bei klinischem Verdacht ist die Gabe von Heparin als Intitialtherapie indiziert. z LMW-Heparin: gewichtsadaptiert (Dosis je nach Pråparat, siehe Herstellerangaben) z UFH (bei Niereninsuffizienz Kreatinin >200 lmol/l, Grosser-Stadien III/ IV): gewichtsadaptierter Bolus (70 IE/kg/KG, maximal 5000 IE), dann nach PTT (Ziel 60±70 s)

a

Lungenarterienembolie: Diagnostik und Therapie

z

79

Hochgradiger klinischer Verdacht Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit (Klinik + Såure-Basen-Status + EKG + Anamnese) trotz negativer D-Dimere ist die Durchfçhrung eines Spiral-CT zu erwågen.

Differenzialdiagnose der Lungenarterienembolie z z z z z z z z z z z z z

Pneumonie, Bronchitis Asthma exazerbierte COPD akuter Myokardinfarkt Lungenædem Angststærung Aortendissektion Perikardtamponade Bronchialkarzinom, Malignome pulmonale Hypertension Rippenfraktur Pneumothorax Interkostalneuralgie

Grosser-Stadien Schweregrad I

Schweregrad II

z Klinik

kurzfristige Symptome oder unauffållig

Akut auftretende Dyspnoe, Tachypnoe, thorakaler zusåtzlich SchockSchmerz, Tachykardie, Angst, evtl. Folgezustånde: symptomatik Håmoptysen, Fieber, Pleuraerguss (gilt fçr II + III) leichtgradige Dyspnoe ausgeprågte Dyspnoe und Tachykardie und Tachykardie

z Blutdruck

normal

normal (oder leicht erniedrigt)

erniedrigt

stark erniedrigt (mit kleiner Amplitude)

z pO2

normal

< 80 mmHg

< 65 mmHg

< 50 mmHg

z pCO2

normal

< 40 mmHg

< 30 mmHg

< 30 mmHg

z PAMitteldruck

normal (< 20 mmHg)

meist normal

25±30 mmHg

>30 mmHg

z Gefåûobliteration

periphere Øste

Segmentarterien

ein PA-Ast oder ein PA-Ast und mehrere Lappenarterien mehrere Lappenarterien

25±50%

50±65%

z Perfusi- < 25% onsausfall

Schweregrad III

Schweregrad IV

>65%

80

z

Lungenarterienembolie: Diagnostik und Therapie

Bildgebung z Spiral-CT Diagnostik der Wahl, hæhere Auflæsung, bei hauptstammnahen flottierenden Thromben Kontroll-CT nach Individualentscheid z Perfusions-Ventilations-Szintigraphie Alternativ bei Kontraindikationen gegen Kontrastmittel; bei chronisch rezidivierender Lungenarterienembolie z MR-Angiographie Alternativ bei Kontraindikation gegen Kontrastmittel

Echokardiographische Kriterien des akuten Cor pulmonale z z z z z z

Vergræûerter RV (RVEDD > 30 mm oder RVEDD > LVEDD) oder Hypokinesie des RV Dilatation der rechten Pulmonalarterie (diastolisch >21 mm) sichtbare Thromben paradoxe Septumbewegung (Septum geht mit dem RV) Trikuspidalinsuffizienz mit Zeichen der pulmonalen Hypertonie Austreibungszeit çber Pulmonalklappe im PW-Doppler

Bei hochgradigem klinischem Verdacht auf eine Lungenarterienembolie und Schocksymptomatik ist ggf. eine sofortige Lyse ohne vorherige Echokardiographie angezeigt. (Ebenso zu verfahren ist bei nicht vorhandener Echokardiographie oder nicht diagnostischem Test und hochgradigem Verdacht auf eine Lungenarterienembolie.)

rtPA-Schema Lungenarterienembolie z z

10 mg Bolus + 90 mg çber 2 h i.v. zusåtzlich zur laufenden Heparintherapie Beachtung der Lyse-Kontraindikationen

Differenzialdiagnostik Kreislaufinstabilitåt Schock, Myokardinfarkt, Blutung, Sepsis, Aortendissektion

Thrombosediagnostik Siehe Kapitel ¹Tiefe Beinvenenthromboseª (S. 69)

Gerinnungsdiagnostik Siehe Kapitel ¹Thrombophilieª (S. 224)

a

Lungenarterienembolie: Diagnostik und Therapie

z

81

Tumorsuche z z z z z

Klinik (B-Symptomatik) Sonographie Abdomen gynåkologische Untersuchung Suche nach okkultem Blut im Stuhl ggf. Tumormarker

Thrombektomie Fragmentierung des Embolus çber Pulmonaliskatheter oder thoraxchirurgische pulmonale Embolektomie: z Patienten im Stadium III/IV mit absoluter Kontraindikation fçr eine thrombolytische Therapie z Versagen der thrombolytischen Therapie in Stadium III z Ultima ratio in Stadium IV, auch bei bereits begonnener thrombolytischer Therapie

Rezidivprophylaxe

a

Subgruppe

Dauer der Antikoagulation nach ACCP 2004 a

z Erstmanifestation LUAE bei passageren Risikofaktoren (perioperativ, posttraumatisch)

3 Monate 1 A

z Erstmanifestion idiopathische LUAE

6±12 Monate 1 A Empfehlung langfristig 2 A

z Erstmanifestation einer LUAE mit Thrombophilie, Antiphospholipid-AK, Kombination von Mutationen (Faktor-V-Leiden und Prothrombin) z AT-III-Mangel, Protein-S- und C-Mangel, Faktor-V-Leiden oder Prothrombinmutation, Homozysteinåmie, Faktor-VIII-Erhæhung

12 Monate 1 C Empfehlung langfristig 2 C

z Rezidiv-Lungenarterienembolie

langfrsitig 2 A

z Erstmanifestation einer LUAE und Tumorerkrankung

LWMH mindestens 3±6 Monate 1 A langfristig oder bis zur Tumorsanierung 1 C

6±12 Monate 1 A Empfehlung langfristig 2 C

Die Evidenzgrade sind angegeben. Nach den Leitlinien der DGA 2005 wird bezçglich der Rezidivprophylaxe nicht zwischen Lungenarterienembolie und tiefer Beinvenenthrombose unterschieden. Die Intensitåt der Antikoagulation sollte auf einen INR-Wert 2,0±3,0 abzielen. (s. Kapitel ¹Tiefe Beinvenenthromboseª)

Literatur Hach-Wunderle V (2005) Leitlinie Venenthrombose und Lungenarterienembolie. VASA 34:Suppl 66 Schellong SM (2005) Secondary prophylaxis of venous thromboembolism. VASA 34:3±10 Torbicki A, van Beek EJR, Charbonnier B, Meyer G et al (2000) Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 21:1301±1336

82

Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Diagnostik und pråoperatives Management

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

a

Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Diagnostik und pråoperatives Management

z

83

Klinischer Verdacht/Anamnese Reproduzierbare, gehstreckenabhångige Schmerzen in den Beinen in jeweils der gleichen Muskelregion Kardiovaskulåre Risikofaktoren: z Nikotinabusus z arterielle Hypertonie z Diabetes mellitus z Hyperlipoproteinåmie z positive Familienanamnese

Befund z z z

Pulsstatus Stræmungsgeråusche trophische Stærungen

TBQ z z

tibiobrachialer Quotient: RR systolisch bei Mediasklerose nicht anwendbar

ADP/ATP/RR

systolisch

Auswertung Vor Belastung

Nach Belastung

Prozedere

> 0,95 0,8±0,95 0,5±0,8 < 0,5

> 0,8 0,5±0,8 < 0,5 0

Differenzialdiagnose Doppler-Sonographie Angiographie/Therapieplanung Angiographie/Therapieplanung

Laufbandergometrie Constant-load-Test, 3 km/h, Steigung: 12%.

A. brachialis

84

z

Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Diagnostik und pråoperatives Management

FKDS Farbkodierte Doppler-Sonographie Vorteile

Nachteile

z genaue morphologische Gefåûanalyse z Selektion der Patienten in nichtkritischen Stadien der Erkrankung z nichtinvasive Darstellung von Aneurysmata und AV-Fisteln z Planung der Angiographie in PTA-Bereitschaft

Kollateralbildung nicht sicher darzustellen Beckenarterien bei Adipositas und Darmgasçberlagerung eingeschrånkt beurteilbar Profunda-Abstromgebiet, distale Unterschenkelarterien eingeschrånkt beurteilbar Ûberblickdokumentation nicht sicher mæglich

Kriterien Velocity ratio intra/poststenostisch

Flussprofil

Stenosegrad

< 1,5 1,5±1,9 2±4

triphasisch bi-/triphasisch mono-/biphasisch poststenotische Flussreduktion monophasisch poststenotische Flussreduktion

1±29% 30±49% 50±75%

>4 fehlendes Flussignal

76±99% Okklusion

Konservativ Kriterien fçr den Entscheid zur konservativen Therapie: z Operabilitåt z Therapieoptionen zur interventionellen/chirugischen Therapie z Morbiditåt z Lebensqualitåt z Alter In Abhångigkeit von den dargestellten individuellen Gegebenheiten sollte die Indikation zur weiterfçhrenden Diagnostik und Therapie gestellt werden. Sollte ein Kriterium gegen eine rekanalisierende Therapie sprechen, ist ein konservatives Vorgehen zu vereinbaren. z z z z

Fontaine-Stadien IIa/IIb Aufklårung ASS optimierte Einstellung der kardiovaskulåren Risikofaktoren (RR 2 cm oder diffuse Arteriosklerose

Operative Therapie Anzuraten ist die Falldiskussion zwischen Gefåûchirurgie, Angiologie, Radiologie

a

Periphere arterielle Verschlusskrankheit: Diagnostik und pråoperatives Management

z

89

Pråoperative Diagnostik nach AHA-Kriterien (siehe auch Kapitel ¹Pråoperative kardiovaskulåre Diagnostik vor nichtkardialen Operationenª) AHA-Kriterien (nach Eagle): z Angina pectoris z Diabetes mellitus z Alter > 70 Jahre z Infarkt-EKG z maligne ventrikulåre Arrhythmien z klinische Zeichen der Herzinsuffizienz z Niereninsuffizienz z schlechter Allgemeinzustand z zerebrovaskulåres Ereignis

Nichtinvasive Diagnostik Ergometrie bis 75 W; wenn nicht diagnostisch, Dobutaminstressechokardiographie durchfçhren

Positiver Ischåmienachweis Positiver Ischåmienachweis nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fçr Kardiologie

ACVB-Operation und PCI Diese Maûnahmen erfolgen nur bei vorliegender klarer kardialer Indikation, die unabhångig von der nichtkardialen Operation ist, wie z. B. z nicht medikamentæs kontrollierbare Angina pectoris z > 50% Hauptstammstenose z signifikanter Zwei- oder Dreigefåûerkrankung (> 70%) + LAD z niedrige Ischåmieschwelle z eingeschrånkte LV-Funktion in Ruhe

Literatur Leitlinien der Deutschen Gesellschaft fçr Angiologie (2001) VASA Band 30, Suppl 57 Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR et al (2002) ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol 39:542±553 Lasek R, Muller-Oerlinghausen B (2004) Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommision der Deutschen Ørzteschaft. Arzneiverordnung in der Praxis, Band 31. Sonderheft 3 (Therapieempfehlungen)

90

Akuter Schlaganfall: Indikation und Durchfçhrung der Lysetherapie Indikationsstellung: Innere Medizin, Neurologie und Radiologie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

a

Akuter Schlaganfall: Indikation und Durchfçhrung der Lysetherapie

z

91

Klinik/Differenzialdiagnose z Symptome eines Schlaganfalls Plætzliches Auftreten von: z inkompletter/kompletter Hemiparese z Bewusstseinsstærungen z Dysphasie/Aphasie z Gesichtsfeldverånderungen, Blindheit auf einem Auge, Doppelbilder z Krampfanfall z sehr starkem Kopfschmerz (Meningismus, V. a. Subarachnoidalblutung!) z akutem oder rezidivierendem Schwindel z Doppelbildern und verwaschener Sprache (V. a. Basilaristhrombose) z z z z z z

Differenzialdiagnosen des Schlaganfalls Todd-Parese nach epileptischem Anfall Migråne (migrånæser Infarkt) akuter Schub bei Encephalomyelitis disseminata intrazerebrale Blutung Hypoglykåmie

Rehabilitationsfåhigkeit Beurteilung der Rehabilitationsfåhigkeit unter Berçcksichtigung von: z biologischem Alter z Begleiterkrankungen, welche die Lebenserwartung verkçrzen z Mobilitåt und Selbståndigkeit vor dem Schlaganfall (entsprechend den Kriterien des Barthel-Index: Essen, Rollstuhltransfer, persænliche Pflege, Toilettenbenutzung, Baden, Bewegung, Treppensteigen, Ankleiden, Stuhl- und Harnkontrolle)

Bestimmung des Zeitpunkts des Insultereignisses: To Der Beginn (Uhrzeit) des neurologischen Defizits muss durch den Patienten oder Zeugen zeitlich genau zu definieren sein. Wenn der Zeitpunkt To nicht sicher bestimmbar ist (z. B. Patient erwacht aus dem Schlaf mit neurologischem Defizit), stellt dies eine Kontraindikation fçr eine Lysetherapie dar.

To + 180 min = Tx Tx = Ende der Lysemæglichkeit. Ein Zeitfenster von 180 min seit Beginn des neurologischen Defizits ist erreicht.

92

z

Akuter Schlaganfall: Indikation und Durchfçhrung der Lysetherapie

CCT/MRT: Ausschluss Blutung, Abklårung Insult-Frçhzeichen Die Computertomographie ist aufgrund ihrer weiten Verbreitung, raschen Verfçgbarkeit und hohen diagnostischen Sicherheit die Standardmethode zum Ausschluss einer Blutung. Wenn keine Frçhzeichen im CCT erkennbar sind, ist die Lysetherapie bei eindeutiger Klinik und sicherem Ausschluss von Differenzialdiagnosen des Schlaganfalls indiziert. Die CCT-Untersuchung kann bei entsprechender Verfçgbarkeit durch eine MRT-Untersuchung, in der ein Insult zeitlich frçher erkennbar ist, ersetzt werden. Die MRT ist der CCT in der anatomischen Auflæsung, insbesondere im Hirnstamm und Kleinhirn, çberlegen. Eine Angiographie ist bei klinischer Sicherung eines Insults und Nachweis von Frçhzeichen im CCT im Akutstadium bezçglich der Entscheidung zur Lysetherapie nicht zwingend indiziert. Indiziert ist die Angiographie bei Verdacht auf frçhe Stentthrombose bei Z. n. PTA und Stent im Bereich der ACI.

Ausschlusskriterien fçr Lyse vorhanden? z z z z z z z z z z z z z z z z z z z

Absolute Kontraindikationen unklarer Zeitpunkt fçr Beginn des neurologischen Defizits Zeitfenster > 180 min V. a. intrakranielle Blutung oder Subarachnoidalblutung intrakranielle Blutung in der Vorgeschichte schweres Schådel-Hirn-Trauma oder neurochirurgische Operation vor < 3 Monaten schnelle Besserung der Symptomatik leichte, isolierte neurologische Defizite (z. B. isolierte motorische oder sensible Halbseitensymptomatik) epileptische Anfålle im Rahmen der Ischåmie Thrombozyten < 50 000, INR > 1,4 (Quick < 50%) lakunårer Infarkt im CCT Grenzzoneninfarkt Mediainsult > 1/3 und schweres neurologisches Defizit (klinisches Vollbild eines Mediainsults: durchgehende sensomotorische Hemiparese, fixierte Kopf- und Blickwendung, Vigilanzminderung) Rezidiv-Insult mit vorbestehendem betråchtlichem neurologischem Defizit innerhalb der letzten 4 Wochen vor der akuten neurologischen Symptomatik Anhalt fçr Karotisdissektion, fibromuskulåre Dysplasie ZNS-Erkrankungen mit erhæhtem Blutungsrisiko: Aneurysma, Angiom, Tumor Schwangerschaft, Entbindung, Wochenbett V. a. bakterielle Endokarditis, Perikarditis gastrointestinale oder urogenitale Blutungen innerhalb der letzten 4 Wochen

a

Akuter Schlaganfall: Indikation und Durchfçhrung der Lysetherapie

z

93

z

V. a. Erkrankungen mit erhæhtem Blutungsrisiko: schwere Lebererkrankung, Úsophagusvarizen, akute gastrointestinale Ulzera, akute Pankreatitis, fortgeschrittenes Malignom, håmorrhagische Diathese oder klinische Zeichen einer Gerinnungsstærung etc.

z z

Relative Kontraindikationen Operationen oder endoskopische Interventionen innerhalb der letzten 14 Tage klinischer Verdacht auf lakunåren oder Grenzzoneninfarkt Sturzereignis im Rahmen der Ischåmie mit eindeutiger Prellmarke i. m.-Injektionen innerhalb der letzten 7 Tage Punktion eines groûen, nicht komprimierbaren arteriellen oder venæsen Gefåûes innerhalb der letzten 7 Tage

z z z z z z z z z

Keine Kontraindikationen Alter Alkoholspiegel: Ein erhæhter Spiegel ist keine Kontraindikation Thrombozytenaggregationshemmer: Eine entsprechende Medikation ist keine grundsåtzliche Kontraindikation (Dokumentation erforderlich!) Vollheparinisierung/NMH: Therapie fçr 24 h pausieren

Systemische Lyse (unter intensivmedizinischer Ûberwachung) Start der systemischen Lyse erfolgt innerhalb von 180 min (bis Zeitpunkt Tx) seit Beginn der neurologischen Symptomatik (Zeitpunkt To) mit rt-PA (Actilyse) (0,9 mg/kg KG in 60 min, 10% als initialer Bolus). Der Einsatz von GPIIb-/IIIa-Antagonisten in der Therapie des akuten ischåmischen Insults ist eine viel versprechende Option. Erste Daten weisen auf einen sicheren und effektiven Einsatz hin. Prospektive, randomisierte Endpunktstudien liegen aktuell nicht vor, so dass der Einsatz noch nicht generell empfohlen werden kann.

Basistherapie z

z z

Aufrechterhaltung eines hochnormalen Blutdrucks: ± Ziel: 160±180 mmHg systolisch, 90±100 mmHg diastolisch ± ggf. Senkung mittels Urapidil-Perfusor (2 Amp. ™ 50 mg auf 50 ml NaCl 0,9%, 2±4±(5) ml/h) ± bei RR < 140 mmHg: Volumengabe (HAES 6%), ggf. Katecholamine Kontrolle der Atemfunktion, Aspirationsprophylaxe: O2-Såttigung 95±100%, Normokapnie, Intubation nur bei bewusstseinsgetrçbten Patienten (Ausfall der Schutzreflexe sowie entsprechend den allgemein gçltigen Richtlinien) Einstellung der Normoglykåmie: Hyperglykåmie > 8,4 mmol/l (150 mg/dl) durch kurz wirksames Insulin s.c. (ggf. Actrapid-Perfusor) und Hypoglykåmien < 5,6 mmol/l (100 mg/dl) durch Glukosezufuhr therapieren, regelmåûige BZ-Kontrollen

94 z z z z z

z z

z

Akuter Schlaganfall: Indikation und Durchfçhrung der Lysetherapie

Optimierung Wasser- und Elektrolythaushalt: Kontrolle der Elektrolyte, Flçssigkeitsbilanzierung Senkung der Herzfrequenz < 100/min Kærpertemperatur: wegen Verschlechterung der Prognose bei erhæhten Temperaturen frçhzeitige Senkung durch physikalische und/oder medikamentæse Maûnahmen Hirndrucktherapie: Behandlung intrakranieller Druckerhæhungen durch physikalische, beatmungstechnische und pharmakologische Maûnahmen Håmodilution: ± zurzeit keine Therapieempfehlung zur Håmodilution wegen widersprçchlicher Studien, die hypovolåmische Håmodilution ist nicht belegt ± mæglicher positiver Effekt durch Volumensteigerung mit Anstieg des Herzzeitvolumens und Senkung des Håmatokrits Pflegerische Maûnahmen: Lagerung (Bobath) Frçhrehabilitation: Frçhmobilisation, Sprachtherapie

Literatur Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke. A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association. http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/34/4/1056 Leitlinienprojekt Schlaganfall Sachsen. http://www.imib.med.tu-dresden.de/schlag/index.html Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ et al (2003) Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke. Stroke 34:1056 Hacke W, Ringleb P, Grau A, Diener H-C et al (2002) Akute zerebrale Ischåmie. AWMFLeitlinien-Register Nr. 030/046 Hacke W, Kaste M, Bogousslavsky J, Brainin M et al (2003) European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management ± Update 2003. Cerebrovasc Dis 16:311±337 Schwab S, Hacke W (2003) Die Notfalltherapie und Intensivtherapie bei Schlaganfall. Steinkopff Verlag, Darmstadt

Diabetes mellitus

97

Diabetes mellitus Typ 2: Definition, Diagnosestellung, Screening und Umfelddiagnostik Definition und Diagnosestellung z z

Typ-2-Diabetes Insulinresistenz Ô sekretorischer Defekt

z

Diagnosestellung eines Diabetes mellitus bei Vorliegen eines der folgenden Kriterien Nçchtern-BZ > 7,0 mmol/l (126 mg/dl) nach Wiederholung klassische Symptome (Polyurie, Polydipsie, unerklårter Gewichtsverlust) und Gelegenheitsblutglukosewert von > 11,1 mmol/l (200 mg/dl) (kapillåres Vollblut) keine Symptome und wiederholte Beståtigung einer Gelegenheitsblutglucose > 11,1 mmol/l (200 mg/dl) (kapillår) pathologischer oGTT (2 h Wert wiederholt > 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl) bei abnormer Nçchternglukose)

1. 2. 3. 4.

Abweichende Bewertung: z wåhrend akuter Erkrankungen (z. B. Infektionen) z wåhrend der Einnahme das Ergebnis verfålschender Medikamente (z. B. Glukokortikoide) Messwerte stets aus Kapillarblut.

Screening auf Diabetes mellitus z

Blutglukosebestimmung

Nçchternglukose: z bei allen Patienten am ersten stationåren Behandlungstag z Vollblut, kapillåre Abnahme çber Labor Bewertung: z Nçchternblutzucker > 7,0 mmol/l (126 mg/dl) nach Wiederholung: Diabetes mellitus z Nçchternblutzucker 6,1±7,0 mmol/l (110 mg/dl) nach Wiederholung: Abnorme Nçchternglukose ± IFG ± ¹impaired fasting glucoseª ± ggf. oraler Glukosetoleranztest

98 z

z

Diabetes mellitus Typ 2: Definition, Diagnosestellung, Screening, Umfelddiagnostik

Nçchternblutzucker > 5,0 < 6,1 mmol/l (> 90 mg/dl < 110 mg/dl) nach Wiederholung: jåhrliche Wiederholung

Blutzuckerprofil: z bei allen Patienten am ersten stationåren Behandlungstag BZ-Tagesprofil (7.00, 11.00, 17.00 Uhr) z bei initial pathologischem BZ-Tagesprofil nach dem Abklingen interkurrenter Erkrankungen und ggf. vor der Einstellung auf Medikamente, die den BZ beeinflussen, erneutes BZ-Tagesprofil fçr 3 Tage (7.00, 11.00, 17.00 Uhr) ± Messung mit mobilen BZ-Geråten (¹Stixª) ± bei V. a. auf Diabetes mellitus oder widersprçchlichen Messergebnissen Wiederholung durch Bestimmung des BZ im kapillåren Vollblut (Labor) z bei allen Patienten nach Insulineinstellung nach dem Abklingen interkurrenter Erkrankungen z Durchfçhrung eines Blutzucker-Tag-Nacht-Profiles (TNP): 7.00, 11.00, 17.00, 20.00, 23.00, 3.00 Uhr Bewertung: pathologisches Blutzuckerprofil: an 3 Tagen sind 2 von 3 Tageswerten > 11 mmol/l (> 200 mg/dl)

Oraler Glukosetoleranztest (75-g-OGT nach WHO-Richtlinien) z z z

Indikation Bei Nachweis einer gestærten Nçchternglukose (6,1±7,0 mmol/l) (110±126 mg/dl) und bei verdåchtigem klinischem Bild und widersprçchlichen Messergebnissen V. a. Diabetes in der Schwangerschaft

z z z z z z

Durchfçhrung des 75-g-oGTT nach WHO-Richtlinien Testdurchfçhrung am Morgen nach 10±16 h Nahrungs- und Alkoholkarenz nach einer > 3-tågigen kohlenhydratreichen Ernåhrung (> 150 g KH/Tag) im Sitzen oder Liegen (keine Muskelanstrengung) nicht Rauchen vor und wåhrend des Tests

z z z

Zeitpunkt 0 Trinken von 75 g Glukose in 250±300 ml Wasser innerhalb von 5 min Blutentnahmen Zeitpunkt 0, 120 min

z z z z

Kontraindikationen Interkurrente Erkrankungen bei Z.n. Magen-Darm-Resektion bei gastrointestinalen Erkrankungen mit gestærter Resorption

a z

Screening auf Diabetes mellitus

z

99

Auswertung

Diagnostische Kriterien fçr Diabetes mellitus

Vollblut, kapillår

Nçchternglukose in mmol/l (mg/dl)

oGTT 2-h-Wert in mmol/l (mg/dl)

> 6,1 (110)

> 11,1 (200)

Sofern keine ausgeprågte Hyperglykåmie mit metabolischer Dekompensation vorliegt, ist die Diagnose durch Messung an einem anderen Tag zu beståtigen. Abnorme Nçchternglukose (¹impaired fasting glucoseª, IFG) und gestærte Glukosetoleranz (¹impaired glucose toleranceª, IGT)

Vollblut, kapillår

IFG Nçchternglukose in mmol/l (mg/dl)

IGT oGTT 2-h-Wert in mmol/l (mg/dl)

> 6,1/< 7,0 > 110/< 126

>7,8/< 11,1 > 141/< 200

C-Peptid-Bestimmung z z

Junge adipæse Patienten mit Erstmanifestation eines Diabetes durch Pråkoma/Koma (< 35 Jahre) V. a. pankreatopriven Diabetes mellitus

Umfelddiagnostik z Makro- und mikrovaskulåre Komplikationen Erhæhtes Morbiditåts- und Mortalitåtsrisiko bei Vorliegen folgender Umstånde: z Hypertonie z Hyperlipoproteinåmie z kardiale, zerebrovaskulåre, renale und/oder retinale Manifestation des Diabetes mellitus z

Untersuchung bezçglich kardiovaskulårem Risiko wåhrend des stationåren Aufenthaltes Modifikation bei Patienten, die regelmåûig ambulant untersucht werden

100

z

Diabetes mellitus Typ 2: Definition, Diagnosestellung, Screening, Umfelddiagnostik

Alle Patienten mit bekanntem oder neu diagnostiziertem Diabetes: z HbA1c z Lipide (Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin, LDL-Cholesterin, Triglyzeride) z Urin-Status z Mikroalbumine, wenn im Urin-Status kein Proteinnachweis, siehe Kapitel ¹Diabetische Nephropathieª (S. 114) z Serum-Kreatinin, Harnstoff, Kreatininclearance z BZ-Tag-Nacht-Profil vor Entlassung bei allen insulinpflichtigen Patienten Patienten mit neu diagnostiziertem Diabetes mellitus: In Abhångigkeit von der aktuellen und erwarteten kardiovaskulåren Leistungsfåhigkeit erfolgt: z 24-h-RR-Monitoring z Ergometrie z bei nichtdiagnostischer Ergometrie: Stressechokardiographie z transthorakale Echokardiographie z bei pathologischem Pulsstatus oder entsprechender Klinik: ± Laufbandergometrie ± farbkodierte Doppler-Sonographie der Beinarterien z farbkodierte Doppler-Sonographie der Karotiden (Intima-Media-Dicke) z Augenhintergrundspiegelung mit Frage nach diabetischer Retinopathie ambulant empfehlen z Oberbauchsonographie z neurologische Untersuchung bei symptomatischen Patienten (PNP) Patienten mit bekanntem Diabetes mellitus z individueller Entscheid çber apparative Diagnostik entsprechend bekannter Folgeerkrankungen und vorliegender Befunde.

101

Indikation zur antidiabetischen Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Keine Bewertung wåhrend akuter BZ-beeinflussender-Erkrankung oder unter Einnahme verfålschender Medikamente An 2 Tagen finden sich 2 von 3 Tageswerten > 11 mmol/l (> 200 mg/dl)

Therapieziele in Abhångigkeit von Alter und Begleiterkrankung sowie der aktuellen und erwarteten kardiovaskulåren Leistungsfåhigkeit z z z z z z

Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Lebensqualitåt Kompetenzsteigerung im Umgang mit der Erkrankung Reduktion des kardiovaskulåren Risikos Vermeidung von Stoffwechselentgleisungen Vermeidung mikrovaskulårer Folgekomplikationen Vermeidung des diabetischen Fuûsyndroms

102

z

Indikation zur antidiabetischen Therapie

Therapiezielvereinbarung nach individueller Festlegung z z z z

Blutglukose nçchtern und postprandial, HbA1c Lipidstatus Kærpergewicht Blutdruck

Basismaûnahmen z z z z

Reduktion der kardiovaskulåren Risikofaktoren Einflussnahme auf den Lebensstil Ernåhrungstherapie Gewichtsreduktion bei Ûbergewicht

103

Indikation zur oralen antidiabetischen Therapie (OAD)

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Alphabetische Reihenfolge, Kontraindikationen beachten, ggf. Dosisanpassung An 3 Tagen finden sich 2 von 3 Tageswerten > 11 mmol/l (> 200 mg/dl) Glitazone kænnen nur mit Sulfonylharnstoffen oder Metformin kombiniert werden. Die Kombination mit Insulin ist zum Zeitpunkt des Redaktionsschlusses noch nicht zugelassen.

104

z

Indikation zur oralen antidiabetischen Therapie (OAD)

Medikamente zur oralen antidiabetischen Therapie z z z z z z z

z

z z z z z

z z z

z

a-Glucosidase-Hemmer Wirkung: Hemmung der Aufnahme von Disacchariden und komplexen Kohlenhydraten im Dçnndarm durch reversible Hemmung der a-Glucosidase Indikation: Typ-2- und Typ-1-Diabetiker Kontraindikation: entzçndliche Darmerkrankungen, Graviditåt, Stillzeit Kombination: Metformin, Sulfonylharnstoffe, Glitazone, Glinide, Insulin Glinide Wirkung: mahlzeitenbezogene Stimulation der Insulinsekretion Indikationen: Typ-2-Diabetiker Kontraindikation: wie Sulfonylharnstoffe, Pankreasresektion, Sekundårversagen, Allergie (Kreuzallergie fçr Sulfonamide), græûere operative Eingriffe und Infekte Kombination: Novonorm = Repaglinide in Kombination mit Metformin und Insulin mæglich Starlix = Nateglinid nur in Kombination mit Metformin zugelassen. Glitazone (Thiazolidindione) Wirkung: Insulinsensitizer, Wirkung çber PPARy (Peroxisomen-Proliferator-aktivierte)-Rezeptoren im Zellkern; ohne Insulin-Eigenproduktion keine Wirkung Indikation: Typ-2-Diabetiker Kontraindikation zum Zeitpunkt des Redaktionsschlusses: Herzinsuffizienz NYHA I±IV, Kombination mit Insulin, Leberfunktionsstærung (Hepatotoxizitåt), Graviditåt, Stillzeit Kombination: Metformin (besonders bei Ûbergewichtigen), Sulfonylharnstoffe (nur bei Patienten mit einer Unvertråglichkeit gegençber Metformin oder bei denen Metformin kontraindiziert ist), keine Kombination mit Insulin Metformin Wirkung: Hemmung der endogenen/hepatischen Glukoseproduktion, Steigerung der Glukoseaufnahme in den Skelettmuskel und ins Fettgewebe Indikation: Medikament der 1. Wahl fçr adipæse Typ-2-Diabetiker Kontraindikation: Typ-1-Diabetes, Nieren- und Leberinsuffizienz, respiratorische und kardiale Insuffizienz, fieberhafte Erkrankungen, Graviditåt, Stillzeit, Tetrazyklin- und Kontrastmittelgabe, prå- und postoperativ bei Narkosen Kombination: Sulfonylharnstoffe, Insulin

a

Indikation zur oralen antidiabetischen Therapie (OAD)

z z z

z

105

Sulfonylharnstoffe Wirkung: Stimulation der Insulinsekretion der Betazelle des Pankreas Indikation: Typ-2-Diabetiker Kontraindikation: Typ-1-Diabetiker, Ketose, Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz, Graviditåt, Stillzeit Kombination: a-Glukosidase-Hemmer, Metformin, Insulin, Glitazone

z

Orale Antidiabetika Wirkstoff

Handelsnamen

z Acarbose z Metformin

Glucobay¾ Glucophage¾, Siofor¾, Diabetase¾, Meglucon¾, Mediabet¾, Metformin-ratiopharm¾ Maninil¾, Euglucon N¾, Glibenhexal¾, Azuglucon¾, Duraglucon¾, Glukovital¾, Glibenclamid-ratiopharm¾ Amaryl¾ Actos¾ Avandia¾ Starlix¾ Novonorm¾

z Glibenclamid z z z z z

Glimepirid Pioglitazon Rosiglitazon Nateglinide Repaglinide

106

Insulintherapie: Indikation

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

a

Insulintherapie: Indikation

z

107

Indikation z z

Typ-1-Diabetiker Typ-2-Diabetiker: ± Nichterreichen des individuellen Therapieziels nach Ausschæpfung der Basistherapie und/oder oraler Antidiabetika ± Ketonurie (auûer Hungerazetonurie) ± perioperativ (in Abhångigkeit von der Art des Eingriffs) ± akuter Myokardinfarkt, Schlaganfall, schwere Infektionen und andere schwere Erkrankungen ± schwere akute und chronische Stoffwechselentgleisungen/Azidose ± fortschreitende diabetische Komplikationen (z. B. diabetischer Fuû, schwere schmerzhafte Neuropathie, fortgeschrittene Nephro-/Retinopathie, schwere Zweiterkrankungen) ± Gestationsdiabetes, wenn diåtetisch nicht ausreichend behandelbar ± pankreatopriver Diabetes mellitus

Kompetenz z z

ja:

in Bezug auf die Durchfçhrung einer zuverlåssigen Insulineigeninjektion Ô BZ-Messung, Ô BZ-Bewertung oder Bestehen einer kompetenter Betreuung nein: in Bezug auf die Durchfçhrung einer zuverlåssigen BZ-Messung, BZ-Bewertung und Insulineigeninjektion nicht kompetent, ohne Betreuung

Adipositas z z

ja: Body-Mass-Index ³ 30 nein: Body-Mass-Index < 30

Alter z

z

ja:

çber 75 Jahre (biologische Betrachtung) Sicherheitskonzept: Therapieform mit standardisierten Insulindosen und mæglichst einer Insulinsorte bevorzugen (Gefahr der Hypoglykåmie) nein: unter 75 Jahre (biologische Betrachtung)

108

z

Insulintherapie: Indikation

Kombinationstherapie/konventionelle Insulintherapie z z z z

a-Glukosidase-Hemmer weiter verordnen, soweit keine relevanten Unvertråglichkeiten auftreten Sulfonylharnstoffe, Metformin bei nachweislichem Therapieerfolg weiter verordnen OAD-Auslassversuch bei Insulinbedarf > 30 IE/Tag OAD absetzen bei chronischer Dekompensation (HbA1c 10% unter Therapie)

Basalunterstçtzte Orale Therapie z z z z z z

Bei erhæhtem Nçchternblutzucker, postprandiale Werte normal Basal-Insulin zur Nacht und Sulfonylharnstoffe oder Glinide tagsçber Beginn der Therapie mit 4±6 IE bedarfsgerechte Steigerung der Dosis alle 3 Tage um 1±2 IE Notwendigkeit einer Spåtmahlzeit çberprçfen (Nachtmessung) senkt die Barriere des Ûbergangs von der oralen zur Insulintherapie

Konventionelle Insulintherapie z z z

Beginn der Therapie mit einer morgendlichen Dosis Mischinsulin von etwa 0,1±0,2 IE/kg bedarfsweise Steigerung um je 2 IE bei Dosierungen > 29 IE Aufteilung auf eine morgendliche und abendliche Gabe empfehlenswert

Intensivierte Insulintherapie z z

z

Normalinsulin: 50±65% des Insulinbedarfs Ermittlung des BE-Faktors: ± morgens 1,0±3,0 IE/BE ± mittags 0,5±1,5 IE/BE ± abends 1,0±2,0 IE/BE Basalinsulin: 35±50% des Insulinbedarfs

a

Insulintherapie: Indikation

Insuline/Insulinanaloga z

Normal- (Alt-) Insuline z z z z

z

i.v. sofort 3 min

s.c. 10±30 min 4±6(8) h

Verzægerungsinsuline (¹Basalinsulineª) z z z z

z

Applikation Wirkeintritt Wirkdauer Handelsnamen: ± Insulin Actrapid¾ ± Insuman Rapid¾ ± Berlinsulin H¾ ± Huminsulin¾ ± Ratiopharm rapid¾

Applikation Wirkeintritt Wirkdauer Handelsnamen: ± Insuman Basal¾ ± Insulin Protaphane¾ ± Berlinsulin H Basal¾ ± Huminsulin Basal¾

s.c. 45±60 min 8±(12) h

Lang wirksame Insulinanaloga z Glargin: ± Applikation ± Wirkeintritt ± Wirkdauer ± Handelsnahme

s.c. 4h 22±24 h Lantus¾

z Detemir: ± Applikation ± Wirkeintritt ± Wirkdauer ± Handelsnahme

s.c. 4±6 h 24 h Levemir¾

i.m. 10±30 min 3±6 h

z

109

110 z

z

Insulintherapie: Indikation

Mischinsuline z z z z

Applikation s.c. Wirkeintritt 15±60 min Wirkdauer 8±12 h Handelsnamen: ± Berlinsulin H 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50¾ ± Insulin Actraphane HM 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50¾ ± Novomix 30¾ ± Huminsulin Profil I, II, III, IV, V¾ ± Humalog Mix 25¾ ± Humalog Mix 50¾ ± Insuman COMB 15¾ ± Insuman COMB 25¾ ± Insuman COMB 50¾

Spritz-Ess-Abstand Aufgrund der pharmakologischen Insulineigenschaften empfehlen sich folgende Spritz-Ess-Abstånde:

z Ideal z Praktikabel

Normalinsulin

Kurz wirksames Analoginsulin

45±60 min 15±30 min

15±30 min 0±10 min

111

Diabetes mellitus und metabolisches Syndrom Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie Definition z z z z

normaler Blutdruck Pråhypertonus Hypertonus 1. Grads Hypertonus 2. Grads

mmHg systolisch < 120 120±139 140±159 > 160

und oder oder oder

mmHg diastolisch < 80 80±89 90±99 > 100

Hypertensive Diabetiker Hypertensive Diabetiker z haben ein 4fach erhæhtes kardiovaskulåres Mortalitåts- und Morbiditåtsrisiko im Vergleich zu normotensiven Nichtdiabetikern z haben per se ein hohes kardiovaskulåres Risiko (20±30% Wahrscheinlichkeit fçr ein kardiovaskulåres Ereignis innerhalb von 10 Jahren), z mit diabetischer Nephropathie/manifester assoziierter Erkrankung haben ein sehr hohes kardiovaskulåres Risiko (> 30% Wahrscheinlichkeit fçr ein kardiovaskulåres Ereignis innerhalb von 10 Jahren)

Therapieziele Je niedriger der Blutdruck, desto niedriger ist das kardiovaskulåre Risiko; angestrebter Blutdruck < 120/80 mmHg

Therapieoptionen z z z z z z z z

Nichtmedikamentæse Begleitmaûnahmen Schulung, Blutdruck-Selbstmessung, Gewichtsreduktion, Kochsalzrestriktion < 6 g/Tag Alkoholkonsum einschrånken, kærperliche Aktivitåt, Beendigung des Nikotinabusus eigenes Blutdruckmessgeråt mitbringen lassen und çberprçfen Medikamentæse Therapie Primår AT-1-Rezeptor-Blocker/ACE-Hemmer (Nach aktueller Studienlage werden AT-1-Blocker bevorzugt. Die Unterlegenheit von ACE-Hemmern ist bisher nicht bewiesen.) Bei Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit zusåtzlich Betablocker. Bei Vorliegen einer Herzinsuffizienz zusåtzlich Diuretikum.

Weiteres: siehe Algorithmus ¹Arterielle Hypertonieª, S. 3.

112

z

Diabetes mellitus und metabolisches Syndrom

Diabetes mellitus und Dyslipoproteinåmie MRC/BHF Heart Protection Study Bei Diabetikern betrågt sowohl in der Primår- und Sekundårprevention (unabhångig von der Hæhe des Cholesterinwerts) die ¹number needed to treatª 100 fçr alle Gefåûereignisse, d. h. wenn 100 Diabetiker 5 Jahre mit 40 mg Simvastatin behandelt werden, kænnen 5 Gefåûereignisse verhindert werden. Jeder Diabetiker > 40 Jahre ist mit einem Statin zu behandeln.

Therapieziele z z

Bei Diabetikern mit Endorganschåden: LDL-Cholesterin auf Werte < 2,59 mmol/l bzw. < 100 mg/dl senken; je niedriger der LDL-Spiegel, desto niedriger das kardiovaskulåre Risiko (PROVE-IT, TIMI 22-Trial) bei Diabetikern < 40 Jahre ohne Endorganschåden: LDL-Cholesterin auf Werte < 3,59 mmol/l bzw. < 130 mg/dl senken

Therapieoptionen z z z

Nichtmedikamentæse Begleitmaûnahmen Raucherentwæhnung, kærperliche Bewegung, Gewichtsreduktion LDL senkende Diåt: z. B. mediterrane Kost

z 1. 2. 3.

Medikamentæse Therapie Statine (z. B. 40 mg Simvastatin oder Øquivalent) Zielwert nach 3 Monaten nicht erreicht: Dosis steigern nach weiteren 3 Monaten zusåtzlich Cholesterinresorptionshemmer (z. B. 10 mg Ezetimibe) 4. nach weiteren 3 Monaten Ûberweisung an Fettstoffwechsel-Spezialambulanz

Diabetes mellitus und Adipositas Definition z z z z

Pråadipositas Adipositas Grad I Adipositas Grad II Adipositas Grad III

BMI ˆ

Korpergewicht (kg) Korpergroûe (mm)

BMI BMI BMI BMI

25±29,9 30±34,9 35±39,9 > 40

a

Diabetes mellitus und Adipositas

z

113

Vorteile einer Gewichtsreduktion z z

Gewichtsreduktion um 5±10 kg senkt bei adipæsen Typ-2-Diabetikern den HbA1c um 1±3% Abnahme der Nçchternglukose um 30±40 mg/dl pro 10 kg Gewichtsreduktion

Therapieziel Ein BMI < 25 sollte erreicht werden.

Therapieoptionen z z z z

Schulung, Verhaltenstherapie Reduktion der Energiezufuhr um 500±800 kcal/Tag fettmoderate, stårkebetonte, hypokalorische Mischkost in Kombination mit kærperlicher Bewegung Medikamentæse oder chirurgische Maûnahmen nur unter strenger Indikationsstellung

114

Diabetische Nephropathie In Abhångigkeit von der aktuellen und erwarteten kardiovaskulåren Leistungsfåhigkeit gilt folgende Vorgehensweise (modifiziert nach DDG):

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

a

Diabetische Nephropathie

z

Definition nach Richtlinien (DDG) Stadium

Beschreibung

Albuminausscheidung

1 1a 1b

Nierenschådigung mit normaler Nierenfunktion Mikroalbuminurie 20±200 mg/l > 90 ml/min Makroalbuminurie > 200 mg/l > 90 ml/min

2 2a 2b 2c 2d

Nierenschådigung mit Niereninsuffizienz Leichtgradig > 200 mg/l Måûiggradig > 200 mg/l Hochgradig abnehmend Terminal

Diagnostik Wann und wie oft sollte sie erfolgen? z Erstmanifestation Diabetes mellitus z 1 ´ jåhrlich bei bekanntem Diabetes mellitus

Kreatinin-Clearance

60±89 ml/min 30±59 ml/min 15±29 ml/min < 15 ml/min

115

116 z

z

Diabetische Nephropathie

Bei persistierender Albuminurie (modifiziert nach DDG)

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Therapie z

Normnahe Blutzucker-Einstellung

Wichtige Therapie-Besonderheiten bei nachlassender Nierenfunktion sind: z Metformin: kontraindiziert bei eingeschrånkter Nierenfunktion (GFR< 60 ml/min) z Glukosidase-Hemmer: keine Empfehlung wegen fehlender Studien z Sulfonylharnstoffe: in der Regel Dosisreduktion z Repaglinide: Dosisreduktion bei Kreatinin-Clearance < 30 ml/min z Nateglinide: keine Empfehlung wegen fehlender Studien z Rosiglitazon: keine Empfehlung wegen fehlender Studien z Pioglitazon: keine Dosisreduktion z Insulin: Dosisanpassung, mæglichst kurz wirkende Insuline z Normnahe RR-Einstellung < 120/80 mmHg AT-1-Blocker oder ACE-Hemmer alleine oder in Kombination mit Diuretika und/oder anderen Substanzen

117

Diabetischer Fuû Modifizierte Schweregradeinteilung nach Wagner/Amstrong Wagner Amstrong A

z z z z z z z z z z z z z z

0

1

2

3

Prå- oder ulzerativer Fuû

oberflåchliche Wunde

Wunde bis zur Ebene der Sehnen oder Kapsel

Wunde bis Nekrose zur Ebene von Fuûder Knochen teilen und Gelenke

B

mit Infektion

C

mit Ischåmie

D

mit Infektion und Ischåmie

4

5 Nekrose des gesamten Fuûes

Formeneinteilung nach Ursache Angiopathische Fuûlåsion (z. B. kalte Zehen) neuropathische Fuûlåsion (z. B. warme, trockene Haut, Krallen-, Hammerzehen) gemischte Formen (angioneuropathische Fuûlåsion) Risikofaktoren Vorheriges Ulkus sensomotorische Neuropathie Trauma (schlechtes Schuhwerk, Barfuûgehen, Stçrze, Unfålle, Gegenstånde in den Schuhen) Biomechanik (eingeschrånkte Gelenkmobilitåt, Knochenvorsprçnge, Fuûdeformitåten, Osteoarthropathie, Kallus) periphere arterielle Verschlusskrankheit sozioækonomischer Status (niedrige soziale Stellung, schlechter Zugang zu Gesundheitsleistungen) fehlende Compliance, Vernachlåssigung niedriger Bildungsstand keine oder unzureichende Schulung

118

z

Diabetischer Fuû

Diagnostik z z z

Wann sollte sie erfolgen? Erstmanifestation eines Diabetes mellitus in Abhångigkeit von der aktuellen und erwarteten kardiovaskulåren Leistungsfåhigkeit ambulante Kontrolltermine: ± keine sensorische Neuropathie: 1 ´ jåhrlich ± sensorische Neuropathie: 1 ´ alle 6 Monate ± sensorische Neuropathie und pAVK: 1 ´ alle 3 Monate ± frçheres Ulkus: 1 ´ alle 1±3 Monate

z Wie sollte sie erfolgen? Klinik: z Fuûinspektion z Pulsstatus z TBQ-Messung in Ruhe z Diagnostik einer sensomotorischen Polyneuropathie (siehe Kapitel ¹Neuropathieª) Weiterfçhrende apparative Diagnostik: farbkodierte Doppler-Sonographie mit Entscheid zur Angiographie bei Revaskularisationsbedarf

Therapie Interdisziplinåre Zusammenarbeit zwischen Angiologie, Neurologie, Chirurgie und Radiologie. 1. Revaskularisierung (operativ oder interventionell) 2. Druckentlastung des Fuûes (therapeutisches Schuhwerk, Orthesen, Gipstherapie, Benutzung von Gehstçtzen, Rollstuhl bis zur strikten Bettruhe in Einzelfållen) 3. Debridement (chirurgisch, enzymatisch mittels Fliegenlarven) 4. lokale Wundbehandlung (feuchtes Milieu, Vakuumsaugung) 5. bei Charcot-Osteoarthropathie zusåtzlich Bisphosphonate 6. Prostavasintherapie im pAVK-Stadium III/IV 7. antibiotische Therapie

a

Diabetischer Fuû

z

119

z Antibiotikatherapie bei infiziertem diabetischem Fuû Bei Nachweis von MRSA sollte auch bei leichter und schwerer Infektion ein MRSA-wirksames Antibiotikum (Vancomycin oder Linezolid) eingesetzt werden Schweregrad

Wahrscheinlichste Erreger

Primårtherapie

Alternativtherapie

z leicht

Staphylococcus aureus

Flucloxacillin 3 ´ 1 g p.o.

bei Penizillinallergie Clindamycin 3 ´ 300 mg

z leicht Staphylococcus aureus bei antibiotischer E. coli Vorbehandlung aufgrund einer anderen Infektion

Ampicillin/Sulbactam 2 ´ 750 mg p.o. oder

Ciprobay 2 ´ 500 mg p.o.

z schwer

Staphylococcus aureus E. coli Bacteroides fragiles Pseudomonas aeruginosa

Ampicillin/Sulbactam 3 ´ 3 g i.v.

Cefuroxim 4 ´ 1,5 g i.v.

z schwer bei antibiotischer Vorbehandlung aufgrund einer anderen Infektion

Staphylococcus aureus E. coli Bacteroides fragiles Pseudomonas aeruginosa + anaerobe Keime (Bacteroides fragiles) bei MRSA-Nachweis

Cetriaxon 1 ´ 2 g i.v.

Ciprobay 3 ´ 400 mg i.v. plus Clindamycin 3 ´ 600 mg i.v.

plus Vancomycin 2 ´ 1 g i.v.

Linezolid 2 ´ 600 mg i.v.

z lebensbedrohlich MRSA-negativ

Staphylococcus aureus E. coli Pseudomonas aeruginosa + anaerobe Keime (Bacteroides fragiles)

Meropenem 3 ´ 1 g i.v.

Clindamycin 3 ´ 600 mg i.v. Gentamycin 1 mg/kgKG alle 8 h i.v.

z lebensbedrohlich MRSA-positiv

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus plus E. coli Bacteroides fragiles Pseudomonas aeruginosa + anaerobe Keime (Bacteroides fragiles)

Vancomycin 2 ´ 1 g i.v. plus Ceftriaxon 1 ´ 2 g i.v.

Linezolid 2 ´ 600 mg i.v. plus Cetriaxon 1 ´ 2 g i.v. Linezolid 2 ´ 600 mg plus Levofloxacin 2 ´ 500 mg i.v. plus Metronidazol 3 ´ 500 mg i.v.

Allgemeine Therapie: Optimierung des Blutzuckers, konsequente Therapie von Begleiterkrankungen, Beseitigung vorliegender Údeme, Vermeidung von Ernåhrungsdefiziten

120

Diabetische Neuropathie Definition z

z

z

Symmetrische Polyneuropathie: ± sensible sensomotorische Polyneuropathie ± autonome Polyneuropathie ± symmetrische proximale Neuropathie der unteren Extremitåten fokale und multifokale Polyneuropathie: ± kraniale Neuropathie ± Mononeuropathie des Stammes und der Extremitåten ± asymmetrische proximale Neuropathie der unteren Extremitåten Mischformen

Diagnostik z z z z

Wann sollte sie erfolgen? Erstmanifestation Diabetes 1 ´ jåhrlich bei bekanntem Diabetes mellitus in Abhångigkeit von der aktuellen und erwarteten kardiovaskulåren Leistungsfåhigkeit

z Wie sollte sie erfolgen? In Zusammenarbeit mit der Neurologie

Therapie Fçr alle Stadien der sensomotorischen und autonomen Neuropathie gilt: z Optimierung der Diabeteseinstellung z Blutdrucknormalisierung z Patientenschulung z Ønderung der Lebensgewohnheiten (z.B. Alkoholverzicht)

Sensomotorische Neuropathie Neurologische Untersuchungsmethoden zur Diagnose der sensomotorischen Neuropathie: z Vibrationsempfindung mit 128 Hz Stimmgabel z Schmerzempfindung z Muskeleigenreflexe z Temperaturempfindung (TipTherm) z Druck- und Berçhrungsempfindung (Monofilament)

a z

Diabetische Neuropathie

z

Sensomotorische Neuropathie (modifiziert nach DDG) Verlaufsformen

Diagnosekriterien

z akut-schmerzhaft

symmetrische Schmerzen an den unteren Extremitåten, evtl. auch im Stammbereich, zusåtzlich Hyperåsthesie kann mit Beginn bzw. Intensivierung einer Insulintherapie assoziiert sein (¹Insulinneuritisª) nur geringe Sensibilitåtsstærungen an den unteren Extremitåten

z chronischschmerzhaft

schmerzhafte Symptomatik in Ruhe (symmetrisch), einschieûende oder stechende Schmerzen, nachts zunehmend Brennen, Sensibilitåtsverlust und/oder beidseits reduzierte Muskeleigenreflexe

z subklinisch

weder Beschwerden noch klinische Befunde, pathologische quantitative neurophysiologische Tests

z schmerzlos

fehlende Symptome bzw. Taubheitsgefçhl und/oder Paråsthesien reduzierte oder fehlende Sensibilitåt bei fehlenden Muskeleigenreflexen

z Langzeitkompli- neuropathische Fuûlåsionen, z. B. Fuûulzera diabetische Osteoarthropathie (Charcot-Fuû) kationen der distal-symmetri- nichttraumatische Amputation schen Polyneuropathie z diabetische Amyotrophie

asymmetrischer, progredienter Befall der proximalen Oberschenkelund Beckenmuskulatur mit Schmerzen und Paresen

121

122 z z z

z

Diabetische Neuropathie

Autonome diabetische Neuropathie Kann grundsåtzlich jedes innere Organ betreffen Interdisziplinåre Diagnostik, organbezogen durch entsprechendes Fachgebiet Organmanifestationen

Klinik/Symptomatik

Diagnostik

z kardiovaskulåres System

± Herzrhythmusstærungen ± Belastungsintoleranz ± orthostatische Hypotonie

Herzfrequenzvariabilitåt keine spezielle Therapie ± Langzeit-EKG bei Orthostase-Syndrom: ± Ruhe-EKG unter tiefer Aufklårung Respiration Schellongtest

Magenentleerung: z gastrointestina- ± diabetische Magen-Darm-Passage les System Gastroparese ± diabetische Diarrhæ Manometrie ± diabetische Obstipation ± Stuhlinkontinenz Sonographie urologische Funktionstests standardisierter Fragebogen zur sexuellen Gesundheit

Therapie

Gastroparese: Metoclopramid Erythromycin Diarrhæ: Loperamid Obstipation: Flçssigkeit : ballaststoffreiche Kost Zystopathie: Parasympathikomimetika Katheterisierung erektile Dysfunktion: andrologische Mitbehandlung

z urogenitales System

± diabetische Zystopathie ± erektile Dysfunktion ± Sexualstærungen der Frau

z neuroendokrines System

engmaschige ± Hypoglykåmieassoziierte autonome Blutzuckerkontrollen Dysfunktion, fehlende hormonelle Gegenregulation/Hypoglykåmie-Wahrnehmungsstærung

Vermeidung von Hypoglykåmien (vor allem nåchtlich)

z Sudo-/ Vasomotorik

± Dyshidrose, Anhidrose Schweiûtest ± gustatorisches Schwitzen

fett- oder harnstoffhaltige Externa Verhaltensmaûnahmen

z Trophik

± neuropathisches s. Kapitel Ulkus ¹Diabetischer Fuûª ± Neuroosteopathie und Neuroosteoarthropathie (Charcot-Fuû)

z pupillomotori- ± miosisgestærte sches System Pupillenreflexe ± verminderte Dunkeladaptation

augenårztliche Untersuchung

z respiratorisches ± zentrale FehlregulaSystem tion der Atmung ± evtl. Schlafapnoe

ggf. Schlaflabor

Hinweis auf verminderte Dunkeladaptation Kontrolle Augeninnendruck (Glaukomgefåhrdung)

a z

Diabetische Neuropathie

z

123

Therapie der sensomotorischen Neuropathie (mod. nach DDG) Verlaufsformen

Behandlung

z akut-schmerzhafte Neuropathie

Alpha-Liponsåure, s. Kapitel ¹Schmerzª weitere Therapie wie bei der chronisch-schmerzhaften Neuropathie

z chronisch-schmerzhafte Neuropathie

trizyklische Antidepressiva: Mittel der ersten Wahl Gabapentin ebenfalls effektiv und mit weniger Nebenwirkungen verbunden als TCA und andere Antikonvulsiva

z subklinische Neuropathie

Prophylaxe von Fuûschåden (Diabetesschulung) orthopådietechnische Versorgung, insbesondere bei knæchernen Fuûdeformitåten

z schmerzlose Neuropathie

Prophylaxe von Fuûschåden (Diabetesschulung) orthopådietechnische Maûnahmen Krankengymnastik

z Langzeitkomplikation siehe Kapitel ¹Diabetischer Fuûª der distal-symmetrischen Polyneuropathie z diabetische Amyotrophie

Ûberweisung zur Neurologie zur diagnostischen Abklårung physikalische Therapie weitere Therapie wie bei der schmerzhaften Neuropathie

Literatur Kerner W, Brçckel J, Bæhm BO (2004) Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus. Evidenzbasierte Leitlinie DDG ± Aktualisierung 10/2004. http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/ Giani G, Janka HU, Hauner H, Standl E et al (2004) Epidemiologie und Verlauf des Diabetes mellitus in Deutschland. Evidenzbasierte Leitlinie DDG ± Aktualisierung 05/2004. http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/ Haslbeck M, Luft D, Neundærfer B, Stracke H et al (2004) Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle der Neuropathie bei Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2. Evidenzbasierte Leitlinie DDG ± Aktualisierung 05/2004. http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/ Hasslacher C, Gandjour A, Redalli M, Bretzel RG et al (2002) Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle der Diabetischen Nephropathie. Evidenzbasierte Leitlinie DDG. http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/ Standl E, Fuchs Ch, Parandeh-Shab F, Janka HU et al (2002) Management der Hypertonie beim Patienten mit Diabetes mellitus. Evidenzbasierte Leitlinie DDG. http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/ Håring H-U, Joost H-G, Laube H, Matthaei S et al (2002) Evidenzbasierte Leitlinie ± Antihyperglykåmische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2. Evidenzbasierte Leitlinie DDG. http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/ Morbach S, Mçller E, Reike H, Risse A et al (2004) Diagnostik, Therapie, Verlaufskontrolle und Pråvention des diabetischen Fuûsyndroms. Diabetes und Stoffwechsel 13:9±30 Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P (2003) Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 361(9374): 2005±2016

124

z

Diabetische Neuropathie

Wagner FW (1981) The Dysvascular foot: A system for diagnosis and treatment. Foot and Ankle 2:64±122 Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ et al (2004) Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndroms. N Engl J Med 350:1495±1504 Ridker PM, Cannon CP, Morrow D, Rifai N et al (2004) Intensive versus Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 350:1495±1504

Pneumologie

127

Asthma bronchiale: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

128

z

Asthma bronchiale: Diagnostik und Therapie

Atemnot Ô Husten und Ô Auswurf z Definition des Asthma bronchiale Das Asthma bronchiale ist eine entzçndliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch bronchiale Hyperreaktivitåt und variable Atemwegsobstruktion.

Anamnese, Untersuchung, Labor, Ræntgen-Thorax z z z z z

Anamnese: ± Berufs- und Familienanamnese ± Allergieanamnese kærperliche Untersuchung Ræntgen-Thorax, Untersuchung in 2 Ebenen Labor (mit Differenzialblutbild, CRP, Blutgasanalyse) EKG

Bodyplethysmographie Bei Patienten mit Asthma bronchiale kann die Bodyplethysmographie im beschwerdefreien Intervall normal sein.

Weiterfçhrende kardiale Diagnostik Echokardiographie, Ergometrie, 24-h-RR, Koronarangiographie

Restriktion z z z

Weiterfçhrende pneumologische Diagnostik CT-Thorax CO-Diffusionskapazitåt

z z

Ursachen Pulmonale Restriktion: ± Lungenteilresektion ± Lungenfibrose ± Lungenstauung Pleurale Restriktion: ± Pleuraschwarte ± Pleuraerguss Thorakale Restriktion: ± Kyphoskoliose ± Zwerchfellhochstand ± neuromuskulåre Stærungen der Atemhilfsmuskulatur

z z

a

Asthma bronchiale: Diagnostik und Therapie

z

129

Reversibilitåtstest mit inhalativen Bronchodilatatoren Inhalative Verabreichung eines b-2-Sympathikomimetikums oder eines Anticholinergikums Wiederholung der Untersuchung nach 10±15 min (b-2-Sympathikomimetikum) bzw. nach 20±30 min (Anticholinergikum)

COPD Schweregrad I±IV Siehe Kapitel ¹COPDª

Spezielle Asthmadiagnostik Zur Differenzierung der verschiedenen Asthmaformen (extrinsisch, intrinsisch, belastungsinduziert, refluxbedingt, Mischform) werden folgende Untersuchungen eingesetzt: z Bronchospasmolysetest z Peak-Flow-Protokoll çber 4 Wochen (die Variabilitåt und das Ausmaû der Atemwegsobstruktion im Tagesverlauf gibt Hinweise fçr differenzialdiagnostisch infrage kommende Erkrankungen und zeigt den Erfolg der Therapie) z Allergiediagnostik, Intrakutantest, inhalativer Provokationstest, Karenzversuch z immunologische Diagnostik, gesamt und spezifisches IgE z Testung eines hyperreaktiven Bronchialsystems mittels Methacholin-, Acetylcholin z Histamin-, Kaltluft-, oder Belastungsprovokationstest (bei V. a. Asthma bronchiale, jedoch normalem FEV1 und normaler Resistance) z gastroæsophageale Refluxdiagnostik (Ph-Metrie, Gastroskopie)

Schweregradeinteilung und Therapie des Asthma bronchiale (Deutsche Atemwegsliga) Stufe

I

z Schweregrade intermittierendes gelegentliches Asthma z diagnostische Symptome Kriterien < 2 ´ wæchentlich nåchtliche Beschwerden < 2 ´ pro Monat kurze Exazerbationen mit unterschiedlicher Intensitåt, dazwischen asymptomatisch FEV1 und PEF > 80%

II

III

IV

persistierend leichtes Asthma

persistierend mittelschweres Asthma Symptome tåglich ggf. Tage anhaltend nåchtliche Beschwerden >1 ´ pro Woche kærperliche Aktivitåt beeintråchtigt

persistierend schweres Asthma anhaltende Symptome nåchtliche Beschwerden håufig kærperliche Aktivitåt stark eingeschrånkt

FEV1 und PEF 60±80%

FEV1 und PEF < 60%

Symptome < 3 ´ tåglich nåchtliche Beschwerden > 2 ´ pro Monat Exazerbationen kænnen die kærperliche Aktivitåt beeintråchtigen FEV1 und PEF > 80%

130

z

Asthma bronchiale: Diagnostik und Therapie

Maûnahmen bei Asthma bronchiale Stufe Medikamentæse Therapie

I

II

III

IV

z Bedarfs- kurz wirksame b-2-Sympathikomimetika medikation ggf. in Kombination mit Anticholinergikum z Dauermedikation

inhalatives, niedrig dosiertes Kortikoidsteroid

inhalatives Kortikosteroid in mittlerer Dosis

inhalatives Kortikosteroid in hoher Dosis ggf. orales Kortikosteroid

lang wirksame b-2-Sympathikomimetika ggf. Kombinationspråparat (b-2-Sympathikomimetikum + Kortikosteroid) Theophyllin oral unter Kontrolle des Theophyllin-Plasmaspiegels (therapeutischer Spiegel 8±20 mg/l) ggf. orales b-2-Sympathikomimetikum ggf. Leukotrienantagonisten ggf. Anti-IgE-Antikærper-Therapie, Therapie mit Omalizumab, Dosierung nach IgESpiegel 2±4 ´ wæchentlich s.c. ± Antibiotika bei infektbedingt exazerbiertem Asthma mit zunehmendem Auswurf z zusåtzliche Maû- und Purulenz; kalkulierte antibiotische Therapie ggf. nach Sputum bzw. Bronchialsekretgewinnung zur bakteriologischen Untersuchung; initiales Antinahmen biotikum wirksam gegen: Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae; kalkulierte antibiotische Therapie siehe Kapitel ¹Pneumonieª ± Risikofaktoren meiden (Raucherentwæhnung), ausreichende Trinkmenge, Gewichtsreduktion ± Patientenschulung ± ggf. Inhalation mit NaCl 0,9%, und/oder mit Zugabe von b-2-Sympathikomimetika und Parasympathikolytikum ± Sauerstoffgabe in Abhångigkeit vom Ausmaû der respiratorischen Insuffizienz ± Atemtherapie Asthma bronchiale ist eine im Schweregrad wechselnde Erkrankung, so dass die o.g. Stufeneinteilung und die empfohlene Therapie nur als Orientierung dienen kann

Literatur Kroegel C (2002) Asthma bronchiale. Georg Thieme Verlag 2002 Wettengel R, Berdel D, Hofmann D, Krause J et al (1998) Empfehlungen zur Asthmatherapie bei Kindern und Erwachsenen. Pneumologie 52:591±601 Chung KF, Godard P, Adelroth E, Ayres J et al (1999) Difficult/therapy-resistant asthma. Eur Respir J 13:1198±1208 Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronischem Husten. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 020/003 Entwicklungsstufe: 3

131

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD): Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

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z

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD): Diagnostik und Therapie

Chronische Bronchitis z Definition der chronischen Bronchitis (WHO) Eine chronische Bronchitis liegt vor, z wenn in 2 aufeinander folgenden Jahren wåhrend 3 aufeinander folgenden Monaten pro Jahr Husten und Auswurf bestehen. z Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung beinhaltet die Krankheitsbilder der obstruktiven Bronchitis und des obstruktiven Lungenemphysems.

Anamnese, Risikofaktoren, kærperlicher Untersuchungsbefund, Laboruntersuchungen, Ræntgen-Thorax z z z z z z z z z

Anamnese Husten Auswurf Atemnot unter Belastung Raucheranamnese inhalative Belastung am Arbeitsplatz Anzahl der Exazerbationen/Jahr Komorbiditåt Gewichtsentwicklung

z z

Risikofaktoren Genuine Faktoren: genetische Prådisposition (z.B. a-1-Protease-InhibitorMangel, bronchiale Hyperreaktivitåt, Stærungen des Lungenwachstums) erworbene Faktoren: inhalativer Tabakkonsum, berufsbedingte Ståube, allgemeine Luftverschmutzung, håufige Atemwegsinfektionen in der Kindheit

z z z z z z z

Kærperlicher Untersuchungsbefund Auskultation mit Nachweis von trockenen Rasselgeråuschen (Giemen und Brummen) verlångerte Expirationsdauer ggf. Lippenzyanose periphere Údeme pulmonale Kachexie.

z z z z

Laboruntersuchungen und Ræntgen-Thorax-Untersuchung, EKG SB-Status, Blutbild, C-reaktives Protein, Blutsenkungsgeschwindigkeit Ræntgen-Thorax-Untersuchung in zwei Ebenen EKG

a

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD): Diagnostik und Therapie

z

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Bodyplethysmographie Bei Verdacht auf COPD ist in jedem Fall die Durchfçhrung einer Bodyplethysmographie aufgrund der geringen Sensitivitåt der Spirometrie (Sensitivitåt 58%, Spezifitåt 78%) indiziert.

Weiterfçhrende Diagnostik Entsprechend dem Untersuchungsergebnis: z Fortfçhrung der kardiologischen Differenzialdiagnostik (Echokardiographie, Ergometrie, 24-RR-Messung, Koronarangiographie) z Fortfçhrung der pneumologischen Differenzialdiagnostik (Szintigraphie, Bronchoskopie, CT-Thorax); Differenzialdiagnosen: Bronchiektasie, Bronchialwandinstabilitåt, extrathorakale Obstruktion (Trachea, Larynx) z Spiroergometrie zur Differenzierung einer pulmonalen vs. einer kardialen Genese der Dyspnoe

134

z

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD): Diagnostik und Therapie

Schweregradeinteilung und Therapie der COPD (GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2003) Schweregrad 0 I Risiko vorhanden

Leicht

Chronische FEV1/FVC < 70% Symptome FEV1>80% (Husten, Soll mit oder ohne Auswurf), Symptome (Husten, normale Auswurf) Bodyplethysmgraphie

II

III

IV

Moderat

Schwer

Sehr schwer

FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1 < 80% Soll mit oder ohne Symptome (Husten, Auswurf)

FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% Soll mit und ohne Symptome (Husten, Auswurf)

FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% Soll oder FEV1 < 50% Soll und Vorliegen einer chronischrespiratorischen Insuffizienz oder einer Rechtsherzinsuffizienz

medikamentæse Therapie z Bedarfs- kurzwirksame b-2-Sympathomimetika und/oder Parasympathikolytika medikation ggf. Kombinationspråparat (Parasympatholytikum + b-2-Sympathikomimetikum) ggf. Mukolytika z Dauerlang wirksames Parasympathikolytikum ggf. kombiniert medikation mit lang wirksamen b-2-Sympathikomimetika ggf. oral IV-Methylxanthine Therapieversuch mit inhalativen Glukokortikoiden çber 3 Monate bei nachgewiesenem Therapieeffekt, ggf. Kombinationspråparat (b-2-Sympathikoomimetikum + Kortikosteroid) ggf. Therapieversuch mit systemischen Glukokortikoiden nichtmedikamentæse Therapie Risikofaktoren meiden (Raucherentwæhnung), ausreichende Trinkmenge, Behandlung von Infektionsquellen (z. B. Sinusitis), ggf. Inhalation, Gewichtsreduktion Patientenschulung, Schutzimpfung (z.B. Grippeschutzimpfung) Rehabilitation, kærperliches Training, Physiotherapie, adåquate Ernåhrung ggf. Heimbeatmung, Emphysemchirurgie, Lungentransplantation, O2-Langzeittherapie

a

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD): Diagnostik und Therapie

z

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Restriktion Weiterfçherende pneumologische Diagnostik: z CT-Thorax z CO-Diffusionskapazitåt z z

z z

Ursachen Pulmonale Restriktion: ± Lungenteilresektion ± Lungenfibrose ± Lungenstauung pleurale Restriktion: ± Pleuraschwarte ± Pleuraerguss thorakale Restriktion: ± Kyphoskoliose ± Zwerchfellhochstand ± neuromuskulåre Stærungen der Atemhilfsmuskulatur

Reversibilitåtstest mit inhalativen Bronchodilatatoren Inhalative Verabreichung eines b-2-Sympathikomimetikums oder eines Anticholinergikums, Wiederholung der Untersuchung nach 10±15 min (b-2-Sympathikoomimetikum) bzw. nach 20±30 min (Anticholinergikum)

Literatur Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Update 2004. http://www.goldcopd.com/ Worth H, Buhl R, Cegla U, Gillissen A (2002) Leitlinien der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft fçr Pneumologie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Pneumologie 56:704±738 Kroegel C (2004) Die ¹Globale Initiative fçr chronisch obstruktive Lungenerkrankungenª. Aktualisierung der GOLD Empfehlungen. Pneumologie 58:65±68

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Akut exazerbierte chronischobstruktive Lungenerkrankung (COPD): Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

a

Akut exazerbierte chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

z

137

Definition z

Akute Verschlechterung mit Zunahme von Symptomen (Atemnot, Husten, Auswurf, Obstruktion, thorakale Beklemmung, selten erhæhte Kærpertemperatur), die eine Ønderung der Behandlung erforderlich macht. Håufig im Stadium II, III, IV der COPD und in den kalten Jahreszeiten.

z z z

Ursachen Bakterielle und virale Infekte Rauchen, Luftverunreinigung

Intensivierte medikamentæse Behandlung z

Schweregradorientierte Therapie der exazerbierten COPD Schweregrad

Kennzeichen

Therapie

z leichtgradig I

leichte Verschlechterung Ô Verschlechterung der Lungenfunktion

z mittelgradig II

Atemnot :/Husten : + Verschlechterung der Lungenfunktion Bewusstseinstrçbung, Tachykardie/ -pnoe, Zyanose (neu/progredient), Údeme

Steigerung der Dosis von Anticholinergika und b-2-Sympathikomimetika zusåtzlich ggf. Theophyllin und systemisch Steroide zusåtzlich nichtinvasive Ventilation + O2 + Theophyllin

z schwergradig III z alle Schweregrade

Nikotinverzicht, Antibiotika bei purulentem Sputum, Therapie der Komorbiditåt

z z

Therapie mit Bronchodilatatoren Initial 1±2 Hçbe eines kurz wirksamen b-2-Sympathomimetikums und 2 Hçbe eines kurz wirksamen Anticholinergikums alle 10±15 min; bei unzureichender Besserung 1,0±2,5 mg eines b-2-Sympathomimetikums und 0,5 mg Ipatropiumbromid in einen Vernebler fçllen und mindestens 10 Atemzçge inhalieren lassen. Wiederholung alle 10±15 min. b-2-Sympathomimetika kænnen alternativ i.v. (Reproterol 90 lg) oder s.c. (250±500 lg Terbutalin) injiziert werden.

z z

Therapie mit Theophyllin 200 mg i.v. Bolus (Injektionsdauer 5 min), ggf. anschlieûende Dauerinfusion (800 mg/24 h) bis zu einem Theophyllinspiegel von 8±20 mg/l

z z

Systemische Glukokortikoidtherapie Initial 100 mg Prednisolonåquivalente als Bolus i.v., 20±40 mg Prednisolonåquivalent/Tag, maximal fçr 14 Tage (långere Behandlungen bringen keinen Vorteil)

138

z

Akut exazerbierte chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

z Antibiotikatherapie bei der exazerbierten COPD Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft zur empirischen Initialtherapie der exazerbierten COPD Schweregrad

Bakterieller Erreger

Initialtherapie

Therapiedauer

I

Pneumokokken Haemophilus influenzae

5±7 Tage

II

Pneumokokken Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Staphylokokken

III

Pneumokokken Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Proteus spp.

Bronchiektasen

Wie III + weitere Enterobakterien Staphylococcus aureus

mæglichst orale Therapie Cephalosporin Gr. 2 Aminopenicillin/BLI Makrolid Fluorchinolon Gr. 3 oder 4 mæglichst orale Therapie Cephalosporin Gr. 2 Aminopenicillin/BLI Fluorchinolon Gr. 3 oder 4 Cephalosporin Gr. 3 a Cephalosporin Gr. 3 a oder 3 b Aminopenicillin/BLI Fluorchinolon Gr. 2 oder 3 Carbapenem Kombinationstherapie bei Pseudomonaden Cephalosporin Gr. 3 b Aminopenicillin/BLI Fluorchinolon Gr. 2 oder 3 Carbapenem Kombinationstherapie bei Pseudomonaden

5±7 Tage

10 Tage

10 Tage

Kontraindikationen fçr nichtinvasive Beatmung z z z z z z z

Koma Delir unkooperativer Patient schwere håmodynamische Instabilitåt exzessive Sekretion der Atemwege erhæhte Aspirationsgefahr (Schutzreflexe) Verlegung der oberen Atemwege

Beatmungstherapie bei der exazerbierten COPD z z

z

Indikationsstellung unter Berçcksichtigung des individuell bestehenden und zu erwartenden Grads der kardiopulmonalen Leistungsfåhigkeit Indikation zur Beatmung bei Nichtvorliegen anamnestischer Angaben çber vorbestehende COPD bei bestehender respiratorischer Insuffizienz bei einem paO2 < 60 mmHg und paCO2 >50 mmHg unter O2-Zufuhr bzw. pH < 7,35. Die nichtinvasive Beatmung ist gerade bei Patienten mit COPD aufgrund des schwierigen ¹weaningsª der invasiven Beatmung vorzuziehen.

a

Akut exazerbierte chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

z

139

Literatur Vogel F, Worth H, Adam D, Elies W et al (2000) Rationale Therapie bakterieller Atemwegsinfektionen. Chemotherapie J 9(1):3±23 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Update (2004) http://www.goldcopd.com/ Worth H, Buhl R, Cegla U et al (2002) Leitlinien der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft fçr Pneumologie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Pneumologie 56:704±738 Kroegel C (2004) Die ¹Globale Initiative fçr chronisch obstruktive Lungenerkrankungenª. Aktualisierung der GOLD Empfehlungen. Pneumologie 58:65±68

140

Ambulant erworbene Pneumonie: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

a

Ambulant erworbene Pneumonie: Diagnostik und Therapie

z

141

Klinik + Diagnostik der ambulant erworbenen Pneumonien (CAP) z z z z z

Anamnese kærperliche Untersuchung Laboruntersuchung (Blutbild, C-reaktives Protein, Blutsenkungsgeschwindigkeit, Blutgasanalyse, Kreatinin) Ræntgen-Thorax-Untersuchung in zwei Ebenen EKG

Einstufung nach dem modifizierten Fine-Score Der Fine-Score ermæglicht es, Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie anhand von Laborparametern, Untersuchungsbefunden und anamnestischer Angaben in Risikoklassen bzgl. kompliziertem Verlauf und Mortalitåt einzuteilen.

Algorithmus Fine-Score

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

142

z

Ambulant erworbene Pneumonie: Diagnostik und Therapie

Ausschlieûlich Patienten, welche der Risikogruppe I zugeordnet werden und bei denen kein Verdacht auf eine Viruspneumonie besteht, kænnen ambulant weiterbehandelt werden.

Einstufung der Risikogruppen II±V nach dem modifizierten Fine-Score z Demographische Faktoren Månner Alter (Jahre) Frauen Alter (Jahre) z z

Pflegeheim-Bewohner Zusatzerkrankungen ± neoplastische ± hepatische ± zerebrovaskulåre oder ± renale Erkrankung ± kongestive Herzinsuffizienz

z

Untersuchungsbefunde ± verånderter mentaler Status ± Atemfrequenz > 30/min ± systolischer Blutdruck < 90 mmHg ± Temperatur < 358C bzw. > 40 8C ± Puls >125 Schlåge/min Labor- und Bildgebende Befunde ± arterieller pH < 7,35 ± Blut-Harnstoff >11 mmol/l ± Natrium < 130 mmol/l ± Glukose > 14 mmol/l ± Håmatokrit 30% ± Partialdruck des arteriellen Sauerstoffs < 60 mmHg oder Sauerstoffsåttigung < 90% ± Pleuraerguss

z

z

Bewertung: Risikoklasse II

Punkte £70

III

71±90

IV

91±130

V

³130

±10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

a

Ambulant erworbene Pneumonie: Diagnostik und Therapie

z

143

Bei einem Fine-Score von 90±130 Punkten liegt die Mortalitåt bei 9,3%, bei einem Fine-Score von > 130 Punkten bei 27%.

Hinweis auf atypische Pneumonie z z z z

Beginn langsam, eventuell verbunden mit Myalgien, Cephalgien trockener Reizhusten mit spårlichem oder fehlendem Auswurf Miûverhåltnis zwischen spårlichem Auskultationsbefund und positivem Ræntgenbefund normale (oder erniedrigte) Leucozytenzahl, eventuell Lymphozytose

Empfehlungen zur kalkulierten antibiotischen Therapie bei der ambulant erworbenen Pneumonie Diagnose

Bakterielle Erreger

Kalkulierte Therapie

Therapiedauer

z Patienten < 65 Jahre ohne Begleiterkrankungen, leichte bis mittelschwere Pneumonie

Streptococcus pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Gramnegative Bakterien

Cephalosporin Gr. 2 Makrolid Ketolid Fluorchinolon Gr. 3/4 (Doxycyclin)

10 Tage

z Patienten > 65 Jahre mit Begleiterkrankungen, leichte bis mittelschwere Pneumonie

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae gramnegative Bakterien Staphylococcus aureus

Cephalosporin Gr. 2/4 Aminopenicillin/BLI Fluorchinolon Gr. 3/4 alternativ: Ketolid

10 Tage

z Patienten > 65 Jahre mit Begleiterkrankungen, schwere Pneumonie

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Enterobakterien Legionellen spp.

Cephalosporin Gr. 3 a + Makrolid Acylaminopenicillin/BLI + Makrolid Fluorchinolon Gr. 3 Fluorchinolon Gr. 2 + Clindamycin Carbapenem Ô Makrolid

10 Tage

z unabhångig vom Alter mit dem klinischen Bild einer Sepsis oder eines septischen Schocks, innerhalb von 24 h intensivpflichtig

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Enterobakterien Anaerobier invasive Infektionen

Acylaminopenicillin/BLI + Makrolid Carbapenem + Makrolid Cephalosporin Gr. 3 a + Fluorchinolon Gr. 3 Fluorchinolon Gr. 2/3 + Clindamycin

10 Tage

144

z

Ambulant erworbene Pneumonie: Diagnostik und Therapie

Spezifische Therapie bei Legionellen-, Mykoplasmen- und viralen Pneumonien Erreger

Antimikrobielle Therapie

Dauer

z Legionellen

Makrolid (Azithromycin) oder Fluorchinolone der Gr. 3/4

3 Wochen

z Mykoplasmen

Makrolide

2 Wochen

z virale Pneumonie ± CMV

Ganciclovir und CMV Immunglobulin

Therapieerweiterung und Dauer nach klinischem Verlauf

± HSV ± VZV

Aciclovir Aciclovir und Hyperimmunglobulin

Pilzpneumonien sind bei immunkompetenten Personen selten, das Erregerspektrum ist von der Art und Dauer der Immunsuppression abhångig, ein Erregernachweis gelingt selten, ggf. sollte eine histologische Sicherung angestrebt werden. Bei V. a. Aspergillenpneumonie sollte frçhzeitig mit einem aspergillenwirksamen Antimykotikum (Voriconazol, Caspofungin, Amphotericin B/Lipidformulierung) therapiert werden.

Material zur mikrobiologischen Untersuchung siehe ¹Nosokomiale Pneumonieª (S. 147) Literatur Vogel F, Scholz H (2002) Rationaler Einsatz oraler Antibiotika bei Erwachsenen. Chemother J 11:47±58 Vogel F, Bodmann KF (2000) Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen beim Erwachsenen. Chemother J 9:3±23 Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM Jr (1998) Community-Acquired Pneumonia in Adults: Guidelines for Management. Clinical Infectious Diseases 26:811±838 Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH et al (1997) A Prediction rule to identify lowrisk patients with communityacquired pneumonia. NEJM, Vol 4 336:243±250 Rousseau S, Suttorp N (2000) Ambulant erworbene Infektionen der Atemwege und des Lungenparenchyms klinische und experimentelle Aspekte. Der Internist, Volume 41 Issue 11, pp 1158±1169

145

Nosokomiale Pneumonien: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

146

z

Nosokomiale Pneumonien: Diagnostik und Therapie

Risikofaktoren der nosokomialen Pneumonie (NAP) Risikofaktoren z z z z

hæheres Lebensalter > 65 Jahre schwere Grunderkrankungen beidseitige Infiltrate beatmet

z Zeitpunkt der Entstehung z vorbestehende antibiotische Therapie > 3±7 Tage z ZNS-Trauma oder Koma z fortgeschrittene COPD und Bronchiektasen z iatrogene Immunsuppression durch Steroide z Aspiration

Kommentar kardiale-, Stoffwechsel-, neurologische Erkrankungen beatmet: Risiko abhångig vom Zeitpunkt der Entstehung, kumulative Inzidenz 10±20% frçh: bis zum 4. Tag, ambulant erworbene Keime und/oder unkomplizierte gramnegative nosokomiale Keime spåt: ab 5. Tag, zusåtzlich potenziell multiresistente Keime unkomplizierte gramnegative nosokomiale Keime und/ oder potenziell multiresistente Keime Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Aspergillus spp., Legionella spp. aerobe/anaerobe gramnegative Mischflora

a

Nosokomiale Pneumonien: Diagnostik und Therapie

z

147

Mikrobiologische Diagnostik Probe

Lagerung/Transport

Kommentar

z Bronchoalveolåre Lavage

Transport mæglichst innerhalb von 2 h, sonst kçhlen Verarbeitung innerhalb 2±4 h

Spçlung mit Ringer-Laktat-Læsung oder NaCl 0,9%, mindestens 40 ml rçckgewonnene Spçlmenge, quantitative Bestimmung, Trennwerte >103 KBE/ml

z Abstrich durch geschçtzte Bçrste

steril abgeschnittene Bçrste in steriles Ræhrchen mit RingerLaktat-Læsung oder Kulturmedium geben Transport mæglichst innerhalb von 2±4 h Verarbeitung innerhalb 2±6 h

Bçrstung der distalen Bronchien; quantitative Bestimmung, Trennwert > 103 KBE/ml

z Bronchial-, Trachealsekret

Transport mæglichst innerhalb von 2±4 h Verarbeitung innerhalb 2±6 h

Bronchoskopisch oder mittels Absaugkatheter gewonnen

z Bronchial-, Trachealsekret

Transport mæglichst innerhalb von 2±4 h Verarbeitung innerhalb 2±6 h

Bronchoskopisch oder mittels Absaugkatheter gewonnen

Transport mæglichst innerhalb z Sputum (nach Inhalation und wieder- von 2±4 h holtem Abhusten am Verarbeitung innerhalb 2±6 h Ende des Abhustens gewonnenes Material)

Menge > 2 ml, Probe nicht aussagekråftig bei < 25 Leukozyten und > 10 Epithelzellen/Gesichtsfeld, Kontamination mit physiologischer Flora unvermeidbar

z Blutkultur

sofort transportieren, falls nicht Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae sterben mæglich, bei 35±37 8C oder Raumtemperatur aufbewahren unter nicht optimalen Bedingungen innerhalb von 5 h ab Entnahme in der Frçhphase des Fieberanstieges vor Beginn der antibiotischen Therapie, 2 ´ 2 Proben aus zwei verschiedenen Punktionsstellen innerhalb von 24 h Serologie bei V.a. Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, Q-Fieber, Influenza-Viren, ParainfluenzaViren, Adenoviren, RSV, EBV

z Urin

kçhl lagern

Legionellen-Antigennachweis

148

z

Nosokomiale Pneumonien: Diagnostik und Therapie

Kalkulierte Antibiotikatherapie der nosokomialen Pneumonie unter Berçcksichtigung von Risikofaktoren Risikofaktoren Alter > 65 Jahre strukturelle Lungenerkrankungen antibiotische Vorbehandlung ,late onset` (Erkrankung ab 5. Tag des Krankenhausaufenthalts) schwere respiratorische Insuffizienz mit oder ohne Beatmung (maschinell oder nichtinvasiv) extrapulmonales Organversagen (Schock, DIC, ANV, ALV) I. (bis 2 Punkte) Aminopenicillin/BLI Zephalosporin Gr. 2/3 a Fluorchinolon Gr. 3/4

II. (3 bis 5 Punkte) Acylaminopenicillin/BLI Zephalosporin Gr. 2/3 a Fluorchinolon Gr. 2/3 Carbapenem

Punkte +1 Punkt +2 Punkte +2 Punkte +3 Punkte +3 Punkte +4 Punkte

III. (6 Punkte und mehr) Zephalosporin Gr. 2/3 Fluorchinolon Gr. 2/3 Acylaminopenicillin/BLI + oder Carbapenem Aminoglykosid

Empfehlungen zur Initialtherapie nosokomialer Pneumonien nach Einleitung einer Erregerdiagnostik (Paul-Ehrlich-Gesellschaft fçr Chemotherapie) Diagnosen

Bakterielle Erreger

Initialtherapie

z ohne Risikosituation leichte bis mittelschwere Pneumonie unabhångig von der Verweildauer oder schwere Verlaufsformen bis zum 5. Tag

Haupterreger: Streptococcus pneumoniae Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Proteus Serratia

Cephalosporin Gr. 2 oder 3 a Acylaminopenicillin + BLI Fluorchinolon Gr. 2 oder 3 Clindamycin

z leichte bis mittelschwere Pneumonie unabhångig von der Verweildauer Stærungen des Schluckakts, RegurHaupterreger gitation, chirurgische Eingriffe im plus Oropharynx, Bewusstseinsstærung, Anaerobier Koma

Acylaminopenicillin + BLI Carbapenem Cephalosporin Gr. 3 a + Clindamycin Fluorchinolon Gr. 2 oder 3 + Clindamycin

a

Nosokomiale Pneumonien: Diagnostik und Therapie

z

149

Fortsetzung: NAP Initialtherapie Diagnosen

Bakterielle Erreger

Initialtherapie

z neurochirurgische Eingriffe, Koma, Schådelhirntrauma, Nierenversagen, Diabetes mellitus

Haupterreger plus MRSA

Cephalosporin Gr. 2 oder 3a oder Acylaminopenicillin + BLI oder Fluorchinolon Gr. 2 oder 3 + Clindamycin + Glykopeptid bei MRSA

z antibiotische Vorbehandlung, strukturelle Lungenerkrankungen, langer Aufenthalt auf der Intensivstation

Haupterreger plus Pseudomonaden

Cephalosporin Gr. 3 b oder Acylaminopenicillin + BLI oder Carbapenem plus Aminoglykosid oder Fluorchinolon Gr. 2 oder 3

z hohe Kortisondosis, håmatologische Systemerkrenkung

Haupterreger plus Legionellen

Cephalosporin Gr. 2 oder 3 a oder Acylaminopenicillin + BLI oder Fluorchinolon Gr. 2 oder 3 + Clindamycin plus Makrolid + Rifampicin

z schwerwiegende Risikosituation schwere Pneumonie nach einer Verweildauer von mehr als 5 Tagen oder unabhångig von der Verweildauer jedoch zusåtzlicher Risikofaktoren (antibiotische Vorbehandlung, kçnstliche Beatmung, strukturelle Lungenerkrankungen)

Haupterreger plus Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter Stenotrophomonas

Cephalosporin Gr. 3 b oder Acylaminopenicillin + BLI oder Carbapenem plus Aminoglykosid oder Fluorchinolon Gr. 2 oder 3

Literatur American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America (2005) Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 15;171(4):388±416 Bodmann KF, Lorenz J, Bauer TT, Ewig S et al (2003) Nosokomiale Pneumonie. Pråvention, Diagnostik und Therapie. Chemoth J 12:33±44

150

Obstruktives Schlafapnoe-HypopnoeSyndrom: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

a

Obstruktives Schlafapnoe-Hypopnoe-Syndrom: Diagnostik und Therapie

z

151

Klinik des Schlafapnoe-Hypopnoe-Syndroms z z z z

Starkes unregelmåûiges Schnarchen mit Atempausen Tagesmçdigkeit nicht erholsamer Schlaf kardiovaskulåre Risikofaktoren (metabolisches Syndrom, HRST, fehlende physiologische nåchtliche Blutdruckabsenkung, Polyglobulie, endokrine Stærungen)

z Definition des obstruktiven Schlafapnoe-Hypopnoe-Syndroms (OSAHS) Pro Stunde Schlaf mindestens 5 Ereignisse pharyngealer Obstruktionen mit Hypopnoen (Abnahme der Atmungsamplitude/-frequenz mit nachfolgendem Abfall der Sauerstoffsåttigung um mindestens 3% oder nachfolgendem Arousal) oder Apnoen (mindestens 10 s dauerndes vollståndiges Sistieren der Atmung); Hypersomnie oder Insomnie z Mægliche Folgen des obstruktiven Schlafapnoe-Hypopnoe-Syndroms Fragmentierter Schlaf mit fehlenden oder zu kurzen REM-Phasen, Hypoxie, arterielle Hypertonie, Herzrhythmusstærungen, pulmonale Hypertonie, Herzinfarkt, Apoplex, 2±7fach erhæhtes Unfallrisiko, Minderung der Leistungsfåhigkeit im Erwerbsleben, Arbeitsunfåhigkeit, Impotenz, erhæhte Mortalitåt

Diagnostik des obstruktiven Schlafapnoe-Hypopnoe-Syndroms Anamnese (unregelmåûiges Schnarchen, Fremdanamnese, morgendliche Zerschlagenheit und gestærte Tagesvigilanz, Medikamentenanamnese, Genussmittelkonsum, psychische Erkrankungen). Dezidierte Fragen nach: z Tagesmçdigkeit z Schlafgewohnheiten (Unruhe, Wiedereinschlaf gestært) z zwanghaftes Einschlafen in Standardsituationen (Fernsehen, Arbeitsplatz, Gespråche, Autofahren) z Konzentrationsdefiziten z Einschrånkung der Leistungsfåhigkeit z Schnarchen z Atemstillstand im Schlaf beobachtet z Kopfschmerzen beim Erwachen z Antriebslosigkeit am Morgen z Einschlafschwåche z nåchtliches Erwachen Hilfsmittel zur Anamneseerhebung: Fragebægen zur Schlafqualitåt, Lebensqualitåt und Schlåfrigkeit sowie Schlafprotokolle

152 z z

z

z

Obstruktives Schlafapnoe-Hypopnoe-Syndrom: Diagnostik und Therapie

Kærperliche Untersuchung (HNO Status, neurologische Untersuchung) klinische Untersuchung, insbesondere im Hinblick auf Stoffwechselerkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Ventilationsstærungen, neurologische und psychiatrische Erkrankungen. Gegebenenfalls Begleituntersuchungen (Bodyplethysmographie, Spirometrie, BGA in Ruhe und unter Belastung, Spiroergometrie, EKG, Langzeit-Blutdruckmessung, Ergometrie, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgische Untersuchung, basales TSH, Hormonbestimmungen) Screening (4-Kanal-Monitoring): Pulsoxymetrie, Herzfrequenz, Nasale Flow-Messung, Thoraxatembewegungen

Inadåquate Schlafhygiene oder Body-Mass-Index > 30? z

z

Gestærte Schlafhygiene: verminderte Schlafdauer < 6 h, Lårm, Wårme, Kålte, Licht, unregelmåûige Schlafzeit, Schichtarbeit, reichhaltiges Essen am Abend, fehlende Entspannung vor dem Einschlafen, Schlafen in Rçckenlage (Seitenlage verhindert das Zurçckfallen der Zunge), Genussmittelkonsum (Alkohol, Nikotin, Kaffee, Tee, Drogen) Adipositas

Versuch einer Gewichtsreduktion, Einhaltung der Schlafhygiene Gewichtsreduktion bei Adipositas (Body-Mass-Index > 30)

Kardiorespiratorische Polysomnographie EEG Elektroenzephalographie (C3-A2, C4-A1)

Messungen der Potenzialschwankungen des Gehirns; Bestimmung der Schlafstadien, z.B. REM Schlafphasen

Mikrophon

Messung der Schnarchgeråusche

oronasaler Flow-Sensor

Messung des Atemflows; Messung der Apnoedauer

Pulsoxymetrie

Messung der Sauerstoffsåttigung

1-Kanal-EKG

Herzrhythmusmessung

EMG Kinn und Beinmuskulatur

Messung der Muskelkontraktionen

Kærperlagesensor

Kontrolle der Kærperlage

Videoçberwachung 2-EOG-Ableitungen

Aufzeichnung der Augenmuskulaturkontraktionen

Thorax- und Abdomenexkursionsmessung

Messung der Thorax- und Abdomenbewegungen

standardisierte råumliche Ausstattung

Einzelbett, mindestens 12 m2, Schallisolierung, Lçftung, Videoçberwachung, Gegensprechanlage, getrennter Arbeitsraum

a

Obstruktives Schlafapnoe-Hypopnoe-Syndrom: Diagnostik und Therapie

z

153

Apparative Therapie z z

CPAP-Beatmung: kontinuierliche nasale Ûberdruckbeatmung çber eine Maske BIPAP-Beatmung: kontinuierliche nasale Ûberdruckbeatmung mit getrennt wåhlbaren inspiratorischen und expiratorischen Drçcken çber eine Maske

Die Therapie sollte in jeder Nacht angewendet werden und ist meist lebenslang erforderlich. Durch die verbesserte Lebensqualitåt ist die Compliance der Patienten hoch. Probleme treten am håufigsten durch mangelnde Passgenauigkeit der Maske und daraus resultierenden Druckstellen auf. Erste Kontrolluntersuchung der CPAP- bzw. BIPAP-Therapie sollen nach 3±6 Monaten, danach 1 ´ jåhrlich im Schlaflabor erfolgen. Ein Nachtkalender zeichnet die Benutzung des Maskenbeatmungsgeråtes auf. z z z z

Therapie mit niedrigem Evidenzgrad Unterkieferprotrusionsschienen (bei anatomischen Fehlstellungen) kieferchirurgische Korrekturen bei Fehlbildungen (bei anatomischen Fehlstellungen) Versuch einer Therapie mit Theophyllin bei leichtem Schlafapnoe-Syndrom (geringe Erfolgsrate, Nebenwirkungen)

Literatur Bundesverband Schlaf-Apnoe-Deutschland. http://www.bsd-web.de/ Versorgung von Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstærungen mit und ohne erholsamem Schlaf bei Erwachsenen. http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF

Gastroenterologie

157

Akute Pankreatitis: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

158

z

Akute Pankreatitis: Diagnostik und Therapie

Klinik z z z

Abdominelle Schmerzen ± Abwehrspannung des Abdomens ± Ausstrahlung in den Rçcken Ûbelkeit und Erbrechen Blutdruckabfall bis hin zur Kreislaufinstabilitåt

Øtiologie z z z z z z z z z z

Alkoholtoxisch biliår infektiæs ausgelæst (Bakterien und Viren: z. B. Mumps, Hepatitis, Scharlach, Typhus) bei Stoffwechselerkrankungen (Hyperlipoproteinåmie, Hyperkalzåmie, z. B. bei Hyperparathyreoidismus) Uråmie Mukoviszidose (zystische Fibrose) medikamentæs ausgelæst Post-ERCP chronisch-hereditår Kryplogen

Labor z z z z z z z

Lipase (sensitiver als die Amylase, kein Verlaufsparameter) CRP (prognostischer Marker fçr eine Progredienz zu einer schweren Verlaufsform) Blutbild Blutzucker Kreatinin, Elektrolyte GGT, ASAT, ALAT, Bilirubin, AP INR, PTT

Allgemeine Therapie: z z z z z z z

Analgesie: Metamizol oder Pentazocin oder Pethidin, bei starken Schmerzen Periduralkatheter Magenablaufsonde bei Erbrechen bzw. Subileus Stressulkusprophylaxe (PPI) Flçssigkeitssubstitution, ZVD gesteuert Nahrungskarenz bis Schmerzfreiheit, parenterale Ernåhrung frçhe enterlae Ernåhrung anstreben, ggf. çber Jejunalsonde (Verringerung der Komplikationsrate) Normoglykåmie anstreben (Verbesserung der Prognose)

a

Akute Pankreatitis: Diagnostik und Therapie

z

159

Komplikationen z z z z z z z

Septische Komplikationen Nekrosebildung Nierenversagen respiratorische Insuffizienz Ileus Schock Gerinnungsstærungen

Spezielle Therapie z

z z z z

Antibiotika zur Prophylaxe und Therapie der Sepsis bei nekrotisierendem Verlauf (Primårtherapie: Mezlocillin 3 ´2 g i.v. + Combactam 3 ´ 1 g i.v. oder Piperacillin/Tazobactam 3 ´ 4,5 g i.v.; Alternativtherapie: Meronem 3 ´ 1 g i.v. oder Ciprobay 2 ´ 400 mg i.v. plus Metronidazol 3 ´ 500 mg i.v.) Insulin bei Diabetes mellitus, Dialyse bei Niereninsuffizienz, FFP bei Gerinnungsstærungen Operation oder perkutane Katheterdrainage bei ausgedehnten oder infizierten Nekrosen, Infektionen oder Blutungen (hohe Mortalitåt) Magenablaufsonde bei Erbrechen Darmperistaltik stimulierende Maûnahmen und Magenablaufsonde bei paralytischem Ileus

Intensivierung der Schmerztherapie, Reevaluierung Kostaufbau z z

Enterale Ernåhrung ggf. çber Jejunalsonde erwågen Schmerztherapie siehe Kapitel ¹Schmerztherapieª (s. S. 279)

Literatur Fiedler F (2000) Therapie der akuten Pankreatitis. Gemeinsame Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften. Z Gastroenterol 38:571±581 Rçnzi M, Beger HG, Rau B, Isenmann R (2002) Therapie mit Antibiotika bei schwerer akuter Pankreatitis. Dtsch Arztebl 99:A116±122 Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, Cook DJ et al (2004) Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med Dec 32(12):2524±2536 Dietl M, Dudenhausen J, Suttorp N, Harrison R (2003) Harrisons Innere Medizin, 15. Aufl. Abw Wissenschaftsverlag, Berlin. ISBN: 3936072183

160

Chronische Pankreatitis: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

a

Chronische Pankreatitis: Diagnostik und Therapie

z

161

Klinik z z z

Schmerz Diabetes mellitus Fettstçhle

Differenzialdiagnostik z z z

Schmerz: Differenzialdiagnostik Oberbauchschmerz Diabetes mellitus: Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 Fettstçhle: Sprue, Giardiasis, bakterielle Fehlbesiedlung, Blind-loop-Syndrom

Sonographie Sonographische Kriterien fçr eine chronische Pankreatitis: z Pseudozysten z Kalk z Gangdilatation oder Wandunregelmåûigkeiten z Parenchymatrophie

CT Abdomen z z

Differenzialdiagnostische Abgrenzung zum Pankreaskarzinom bei Erstdiagnose ist ein CT obligat

Diagnosestellung chronische Pankreatitis Die Diagnose beruht auf Klinik und Bildgebung. Eine chronische Pankreatitis liegt dann vor, wenn eine irreversible morphologische Verånderung des Pankreasparenchyms mit Funktionseinschrånkung besteht.

Komplikationen/Differenzialdiagnosen Bei z z z

Vorliegen von Pseudozysten Gallengangsstrikturen Duodenalstenose

sind die Schmerzen am ehesten durch diese Komplikationen der chronischen Pankreatitis bedingt. Fehlen diese Kriterien, ist die Differenzialdiagnostik zu reevaluieren.

162

z

Chronische Pankreatitis: Diagnostik und Therapie

Spezifische Therapie Individueller Therapieentscheid çber kombiniertes endoskopisches, chirurgisches und konservatives Vorgehen bei Vorliegen von Pseudozysten, Gallengangsstrikturen und Duodenalstenose.

Insulintherapie Bei Vorliegen eines pankreatopriven Diabetes mellitus ist die alleinige Therapieoption die Insulingabe. Aufgrund des begleitenden Glukagonmangels besteht eine erhæhte Hypoglykåmiegefahr.

Substitution z z z

Beginn mit 3 ´ 25 000 IE Pankreasenzym (Kombination aus Amylase, Lipase, Protease) Bei persistierender Klinik ? Dosiserhæhung auf das 2±3fache Bei weiterhin persistierender Klinik ? Såuresuppression und weiterhin Reduktion der Fettzufuhr.

Sollte unter kombinierter maximaler Therapie die Symptomatik weiterhin bestehen, ist sowohl die Compliance zu çberprçfen (Chymotrypsin im Stuhl erniedrigt) als auch die Differenzialdiagnostik zu reevaluieren.

Literatur Ússner J, Keim V, Nniederau C, Bçchler M et al (1998) Leitlinien zur Therapie der chronischen Pankreatitis Z Gastroenterologie 36:359±367 Warshaw A, Banks PA, Castillo CF (1998) Treatment of Pain in chronic Pancreatitis. Gastroenterology 115:765±776 DiMagno EP (2001) Gastric acid suppression and treatment of severe exocrine pancreatic insufficiency. Best Practice&research Clinical Gastroenterology 15:477±486 Layer P, Keller J (1999) Pancreatic Enzymes: Secretion and Luminal Nutrient Digestion in Health and Disease. J Clin Gastroenterol 28:3±10

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Akute infektiæse Diarrhæ: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Kriterien fçr komplizierten Verlauf z z z z z

Akute, blutige Diarrhæ mit schwerer Allgemeinsymptomatik (Apathie, Exsikkose, Fieber) schwere Begleiterkrankung Elektrolytentgleisung keine ausreichende orale Flçssigkeitszufuhr mæglich (rezidivierendes Erbrechen) kollektive Durchfallerkrankung

Symptomatische Therapie Ausgleich des Mineral- und Flçssigkeitsverlustes, soweit mæglich durch vermehrtes Trinken und Salzaufnahme; in schweren Fållen ist eine parenterale Substitution mit entsprechender Bilanzierung und Ûberwachung angezeigt.

164

z

Akute infektiæse Diarrhæ: Diagnostik und Therapie

Wahrscheinlichstes Erregerspektrum Communityacquired/ Reisediarrhæ Erreger

Nosokomiale Diarrhæ Prolongierte Diarrhæ Immunsupprimierte Patienten (Auftreten > 3 Tage (> 7 Tage) nach Hospitalisierung)

Clostridium difficile Salmonella Toxin A und B Shigella Salmonella Campylobacter Shigella E. coli O157:H7 Campylobacter Norwalk-Viren E. coli O157:H7 Rotaviren bei vorheriger Antibiose Clostridium difficile Toxin A und B

Gardia lamblia Kryptosporidien Cyclospora Isospora Entamoeba histolytica

Mikrosporidien Mycobacteriumavinum-Komplex Zytomegalievirus

Spezifische Therapie z z

Empirische antibiotische Therapie nach Einleitung einer gezielten Diagnostik Bei Erwachsenen sind Chinolone und Azithromycin die Mittel der Wahl, alternativ Cotrimoxazol.

z

Spezifische Therapie bei Erregernachweis Erreger

Therapie Klinische Bedingungen fçr Therapieentscheidung

z Salmonellen vom Typ der Enteritiserreger

bei mildem bis Korrektur des moderatem klinischem Wasser- und Verlauf Elektrolythaushaltes bei schwerem Verlauf Ciprofloxacin und 2 ´ 500 mg p.o. Patienten >50 Jahre, fçr 3 Tage Herzklappenprothese, schwerer Atherosklerose, Tumorleiden, terminaler Niereninsuffizienz

z Shigella dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. sonnei

Antibiotische Primårtherapie

Ciprofloxacin 2 ´ 500 mg p.o. fçr 3 Tage

Antibiotische Alternativtherapie

Cotrimoxazol 2 ´ 160 mg (TMP/800 mg SMZ p.o. fçr 3 Tage)

Cotrimoxazol 2 ´ 160 mg (TMP/800 mg SMZ p.o. fçr 3 Tage)

a

Akute infektiæse Diarrhæ: Diagnostik und Therapie

z

165

Fortsetzung: Spezifische Therapie bei Erregernachweis Erreger

Therapie Klinische Bedingungen fçr Therapieentscheidung

z Campylobacter bei mildem bis jejuni moderatem Verlauf bei schwerem Verlauf und Patienten >50 Jahre, Herzklappenprothese, schwerer Atherosklerose, Tumorleiden, terminaler Niereninsuffizienz Vermeidung jeglicher z E. coli antibiotischer O157:H7 (Shiga-Toxin Therapie produzierend) z Norwalk-Viren

Korrektur des Wasser- und Elektrolythaushalts

Antibiotische Primårtherapie

Antibiotische Alternativtherapie

Azithromycin 1 ´ 500 mg p.o. fçr 3 Tage

Korrektur des Wasser- und Elektrolythaushalts Korrektur des Wasser- und Elektrolythaushalts hygienische Maûnahmen

z Rotaviren

Korrektur des Wasser- und Elektrolythaushalts hygienische Maûnahmen

z Clostridiumdifficile-Toxin A und B

Unterbrechung der Metronidazol Vancomycin 2±3 ´ 400 mg/Tag 4 ´ 250 mg p.o. vorbestehenden Antibiotikatherapie p.o. fçr 10 Tage fçr 10 Tage

z Gardia lambliasis

z Kryptosporidien

Metronidazol 3 ´ 250 mg/Tag p.o. fçr 5 Tage oder Tinidazol 1 ´ 2 g p.o. fçr 5 Tage schwere Begleiterkran- bei HIV-Erkrankung kung oder vorbestehen- Intensivierung der de Immunsuppression antiretroviralen Therapie

Paromomycin 4 ´ 500 mg p.o. plus Azithromycin 1 ´ 500 mg/Tag p.o.

Paromomycin 4 ´ 500 mg p.o. fçr 7 Tage

166

z

Akute infektiæse Diarrhæ: Diagnostik und Therapie

Fortsetzung: Spezifische Therapie bei Erregernachweis Erreger

z Cyclospora

z Isospora

z Entamoeba histolytica

Therapie Klinische Bedingungen fçr Therapieentscheidung

Antibiotische Primårtherapie Cotrimoxazol 2 ´ 160 mg (TMP/800 mg SMZ p.o. fçr 7±10 Tage) Cotrimoxazol 2 ´ 160 mg (TMP/ 800 mg SMZ p.o. fçr 7±10 Tage) Metronidazol 3 ´ 500 mg p.o. fçr 10 Tage, dann Paromomycin 3 ´ 500 mg p.o. fçr 7 Tage

Antibiotische Alternativtherapie

Tinidazol 2 ´ 1 g p.o. fçr 3 Tage, dann Paromomycin 3 ´ 500 mg p.o. fçr 7 Tage (oder Tinidazol), dann Jodoquinol 3 ´ 650 mg p.o. fçr 20 Tage

Albendazol 400 mg bei AIDS 2 ´ tgl. fçr Intensivierung der antiretroviralen 3 Wochen Therapie z E. coli (enteroCiprofloxacin Cotrimoxazol pathogene und 2 ´ 500 mg p.o. 2 ´ 160 mg enteroinvasive) fçr 3 Tage (TMP/800 mg SMZ p.o. fçr 3 Tage) z Yersinien bei mildem bis Korrektur des moderatem Verlauf Wasser- und Elektrolythaushalts bei schwerem Cotrimoxazol Ciprofloxacin Verlauf und Patienten 2 ´ 500 mg 2 ´ 160 mg >50 Jahre, Herz(TMP/800 mg p.o. fçr 3 Tage klappenprothese, SMZ p.o. schwerer Atherosklerose, fçr 3 Tage) Tumorleiden, terminaler Niereninsuffizienz z Mikrosporidien

Literatur

Thielman NM, Guerrant RL (2004) Acute Infectious Diarrhea. N Engl J Med 350:38±47 Nothdurft HD (2004) Infektiæse Diarrhoe. Dtsch Med Wochenschr 129:107±110 Dietl M, Dudenhausen J, Suttorp N, Harrison R (2003) Harrisons Innere Medizin, 15. Aufl. Abw Wissenschaftsverlag, Berlin. ISBN: 3936072183

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Chronisch-entzçndliche Darmerkrankungen: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Klinik z z z z

flçssiger Stuhl > 3 Stuhlgånge/Tag långer als 4 Wochen Blutbeimengungen abdominelle Schmerzen

Diagnostik z

Labor: BSG, BB, CRP, Elektrolyte, Eisen, Ferritin, Kalzium, Vitamin B12, Folsåure, AP, GGT, Albumin, Stuhluntersuchung auf Erreger und Resistenz

168 z

z

Chronisch-entzçndliche Darmerkrankungen: Diagnostik und Therapie

Apparativ: Ileokoloskopie mit Stufenbiopsien, Ræntgen-Dçnndarm (bei V. a. Morbus Crohn), Sonographie, Gastroskopie (bei V. a. Morbus Crohn)

Colitis indeterminata: Initial ist gelegentlich eine klare Unterscheidung in eine Colitis ulcerosa oder einen Morbus Crohn nicht mæglich. Im zeitlichen Verlauf gelingt dies håufig. Die initiale Therapie erfolgt wie beim Morbus Crohn. Im Verlauf entscheidet sich die Therapie je nach Zuordnung der Erkrankung zu den beiden Formen der chronisch-entzçndlichen Darmerkrankungen.

Einteilung des Schweregrads, gilt fçr alle 3 Entitåten

z z z z z z

Diarrhæ Blutungen Anåmie Fieber BSG (1 h; mm n. W.) Albumin

Leicht

Schwer

Sehr schwer

< 6/Tag gering gering keines 30 normal

6/Tag stark HK < 35% > 37,5 8C > 30 < 40 g/l

10/Tag sehr stark HK < 25% > 38,8 8C > 50 < 30 g/l

Colitis ulcerosa z Definition Die Colitis ulcerosa ist durch schubartig verlaufende destruierende Entzçndungsreaktionen der Mucosa des Dickdarms gekennzeichnet. Bei der Colitis ulcerosa breitet sich die Entzçndung in der Mehrzahl der Fålle vom Rektum nach proximal vor aus und befållt kontinuierlich nur die Mukosa des Kolons. Das Auftreten von Kryptenabszessen erhårtet die Diagnose.

Morbus Crohn z Definition Der Morbus Crohn ist durch schubartig verlaufende, destruierende Entzçndungsreaktionen aller Wandschichten der Darmschleimhaut gekennzeichnet. Der Befall ist diskontinuierlich und betrifft alle Abschnitte und Wandschichten des Gastrointestinaltrakts. Das Auftreten von Epitheloidzellgranulomen erhårtet die Diagnose. z z z z

Komplikationen Stenosen Fisteln Abszesse

a

Chronisch-entzçndliche Darmerkrankungen: Diagnostik und Therapie

z

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Therapie der Colitis ulcerosa ± distaler Befall (Rektum bis zur linken Flexur) inklusive Rezidivbehandlung

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

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z

Chronisch-entzçndliche Darmerkrankungen: Diagnostik und Therapie

Therapie der Colitis ulcerosa bei ausgedehntem Befall (> linke Flexur) inklusive Rezidivbehandlung

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

a

Chronisch-entzçndliche Darmerkrankungen: Diagnostik und Therapie

z

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Therapie des Morbus Crohn ohne Fistelbildung

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

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z

Chronisch-entzçndliche Darmerkrankungen: Diagnostik und Therapie

Therapie des Morbus Crohn mit Fistelbildung Chronisch-aktive (sezernierende) Fistel: z initial Metronidazol 2±3 ´ 400 mg çber 6 Wochen çberlappend mit Azathioprin 2,5 mg/kg z bei Nichtansprechen chirurgische Fadendrainage z bei Nichtansprechen Infliximab (5 mg/kgKG i.v. initial nach 2 und 6 Wochen) als Bridging bis zum Einsetzen der Azathioprinwirkung bei therapierefraktårem Verlauf Abhångig von der Ausgangssituation und vom Ausmaû der Verschlechterung wird nach 7±14 Tagen ein Versagen der Therapie festgestellt z

z

Medikamente Azathioprin

Methotrexat

Infliximab

z Wirkungseintritt

3±6 Monate

4±8 Wochen

1 Woche

z Dosierung

2,5 mg/kg KG/Tag

25 mg/Woche i.m. çber einmalige Gabe 5 mg/kg 16 Wochen, anschlieûend KG i.v. (bei Fisteln drei15 mg/Woche i.m. malige Gabe)

z Nebenwirkungen

akute Pankreatitis, Hepatitiden, opportunistische Infektionen, Blutbildverånderungen (bis zur Agranulozytose)

Pneumonitis, Leberfibrose, opportunistische Infektionen, Blutbildverånderungen (bis zur Agranulozytose)

allergische Reaktionen, opportunistische Infektionen, Blutbildverånderungen, Depression, Dekompensation bei vorbestehender Herzinsuffizienz (NYHA III±IV)

Prednisolonstoûtherapie Prednisolon [mg] 6-Methyl-Prednisolon [mg] Budenosid [mg] z Therapiebeginn z wæchentliche Reduktion bei klinischer Besserung z ab 4. Woche z ab 8. Woche z ab 12. Woche

60 10

48 8

5 2,5 absetzen

4 2 absetzen

9

10.±12. Woche 6 absetzen

Literatur Hoffmann JC, Zeitz M, Bischoff SC, Brambs HJ et al. (2004) Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa ± Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft fçr Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten zusammen mit dem Kompetenznetz chronisch entzçndliche Darmerkrankungen. Z Gastroenterol 42:979±983 Stange EF, Schreiber S, Fælsch UR, Von Herbay A et al (2003) Diagnostik und Therapie des M. Crohn ± Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft fçr Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten. Z Gastroenterol 41:19±68

173

Gastroæsophageale Refluxkrankheit (GERD): Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Verdacht auf GERD z z z z

Sodbrennen und Regurgitation retrosternale Schmerzen (nach Ausschluss myokardialer Ischåmie) chronischer Husten (nach Ausschluss pulmologischer Ursachen) Heiserkeit

Anamnese: GERD wahrscheinlich, wenn Beschwerden mindestens 2-mal pro Woche auftreten

Úsophagogastroduodenoskopie, endoskopische Zeichen fçr GERD ¹Goldstandardª der Diagnostik: 40% makroskopisch positiv; Schweregradeinteilung nach Savary-Miller 0 ± Gastroæsophagealer Reflux ohne Schleimhautverånderungen I ± Isolierte Schleimhauterosionen I A oberflåchliche Erosionen I B tiefe Erosionen mit fibrinoider Nekrose

174

z

Gastroæsophageale Refluxkrankheit (GERD): Diagnostik und Therapie

II ± Longitudinal konfluierende Erosionen III ± Zirkulår konfluierende Erosionen IV ± Komplikationsstadium: Ulcerationen, Strikturen, Stenosen, Zylinderzellmetaplasie IVA mit entzçndlichen Verånderungen IV B irreversibles Narbenstadium ohne entzçndlichen Verånderungen

Protonenpumpeninhibitoren-Test (PPI-Test) z z z z

Sensitivitåt ca. 90% PPI çber 7±14 Tage in doppelter Standarddosierung positives Testergebnis: Beschwerdefreiheit negatives Testergebnis: persistierende Beschwerden

Langzeit-pH-Metrie z z z

pH-Metrie des Magens unter doppelter Standarddosierung der PPI-Therapie negatives Testergebnis: ausreichende Såuresuppression positives Testergebnis: Nachweis von Såureproduktion

Therapie z Allgemeinmaûnahmen Folgende Zustånde und Medikamente sollten vermieden werden: z Senkung der Spannung des unteren Speiseræhrenmuskels: Sçûspeisen, fettreiche Nahrung, Pfefferminz, Alkohol, Medikamente (z. B. Kalziumantagonisten), Hormone z Erhæhung der Magensåureproduktion: Gerbstoffe im Bier, starker Kaffeeund Nikotinkonsum z Erhæhung des Bauchdrucks: çppige Mahlzeiten, einengende Kleidung, Bçcken, Pressen, starkes Ûbergewicht z Reizung der entzçndeten Úsophagusschleimhaut: Zitrusfrçchte, Obstsåfte, trockener Weiûwein, scharf gewçrzte Speisen z Medikamente: Nitrate, Calciumantagonisten, NSAR, Chinidin, Eisensalze, Tetrazykline z z

z z

Spezifische Therapie Protonenpumpeninhibitoren: ± çber mindestens 6±8 Wochen, Beginn mit doppelter Standarddosierung, Reduktion nach Klinik ± evtl. lebenslange Therapie chirurgisch: Fundoplicatio endoskopisch: Gastroplicatio, Radioablation

a

Gastroæsophageale Refluxkrankheit (GERD): Diagnostik und Therapie

z

175

Differenzialdiagnosen z z

z

z

z

Úsophaguserkrankungen: ± Motilitåtsstærungen, ± Boerhaave-Syndrom Pleurale/Pulmonale Ursachen: ± Lungenembolie ± chronisches Cor pulmonale ± Pleuritis, Pleurodynie ± Spontan-Pneumothorax Erkrankungen des Mediastinums: ± Mediastinitis ± Mediastinaltumor ± Aneurysma dissecans Erkrankungen an Rippen, Wirbelsåule: ± vertebragene Thoraxschmerzen ± HWS-/BWS-Osteochondrose ± Morbus Bechterew ± Tietze-Syndrom Abdominalerkrankungen mit Thoraxschmerzausstrahlung: ± akute Pankreatitis ± Gallenkolik

Literatur DeVault KR, Castell DO (2005) Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 100(1):190±200 Koop H, Schepp W, Mçller-Lissner S, Madisch A et al (2005) Gastroæsophageale Refluxkrankheit ± Ergebnisse einer evidenzbasierten Konsensuskonferenz der Deutschen Gesellschaft fçr Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten Z Gastroenterol 43:163±164

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Ulkusblutung: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Klinik Schmerzen im Epigastrium treten sowohl nçchtern als auch nach Nahrungsaufnahme auf. Bei V. a. Ulkusblutung erfolgt zunåchst die Erfassung und Stabilisierung der klinischen Situation (mehrere groûlumige i.v.-Zugånge, Blutgruppe, Kreuzblut (ggf. 0-negative Konserve oder kompatible Konserven) sowie die zçgige Endoskopie mit therapeutischer Option vor weiterfçrender Begleitdiagnostik.

a

Ulkusblutung: Diagnostik und Therapie

z

177

Primåre Håmostase endoskopisch Die Úsophagogastroduodenoskopie findet bei schwerer Blutung mæglichst auf der Intensivstation statt. Die persistierenden Blutungen im Forrest-Stadium I a (arteriell spritzend) und Ib (Sickerblutung) kænnen in der Regel endoskopisch beherrscht werden. Bei sichtbarem Gefåûstumpf (Forrest-Stadium I a, II a und ggf. II b nach Koagelablæsung) ist der Håmostaseclip die Methode der Wahl. Bei Sickerblutung (Forrest-Stadium I b) oder håmatin- (Forrest-Stadium II c) und/oder fibrinbelegtem (Forrest-Stadium III) Ulkus hat die Injektion von Adrenalinlæsung (1 : 10 000) unveråndert ihren Stellenwert. Im Forrest-Stadium I b wird nach erfolgreicher Håmostase mit Adrenalin und sichtbarem Gefåûstumpf dieser durch einen Håmostaseclip versorgt. Die Ûberlegenheit der Injektion des kostenintensiveren Fibrins gegençber Adrenalin ist nicht belegt und ist bei ineffektiver Håmostase mit Adrenalinlæsung Ô Håmostaseclip eine Reservemethode. Die Patienten mit Forrest-II b (aufgelagertes/adhårentes Koagulum)-Ulkus profitieren von einem aktiven Vorgehen mit Entfernung des Koagulums nach vorheriger Injektionstherapie mit Adrenalinlæsung. Bei aktiver und/oder stattgehabter Ulkusblutung reduziert das optimale antisekretorische Regime (PPI 80 mg i.v.-Bolus mit anschlieûender Dauerinfusion von 200 mg/24 h) Grad und Dauer der Blutung, die Notwendigkeit zur endoskopischen Reintervention sowie zur chirurgischen Intervention. Bei Helicobacterpylori-positiven Patienten dient die Helicobacter-pylori-Eradikation zur langfristigen Ulkus- und Blutungsprophylaxe.

Intensivçberwachung z z z z

PPI 80 mg i.v.-Bolus und anschlieûende Dauerinfusion 200 mg/24 h sowie Helicobacter-pylori-Eradikation Re-Endoskopie am Folgetag bei Blutungsrezidiv erneute endoskopische Therapie bei nochmaligem Blutungsrezidiv Operation

Periphere Station Ab dem Stadium Forrest II c kann der Patient nach der initialen ÚGD auf die periphere Station verlegt werden. Die Therapie mit PPI in Standarddosierung wird fortgefçhrt, je nach Ergebis des Helicobactus-pylori-Testes erfolgt die Eradiktionstherapie.

178

z

Ulkusblutung: Diagnostik und Therapie

Endoskopische Kontrolluntersuchung, Helicobacter-pylori-Eradikation, Protonenpumpeninhibitoren z z

z

z

Endoskopische Kontrollen Ulcus ventriculi: ± endoskopische Kontrolle nach 7 Tagen ± nach 4 Wochen erneute endoskopische Kontrolle und Helicobacter-pylori-Schnelltest plus ggf. erneute Biopsien ± bei persistierendem oder måûig abheilendem Ulkus sollten zum Ausschluss eines Malignoms mehrere Zangenbiopsien aus Ulkusrand und -grund entnommen werden. Ulcus duodeni: ± keine endoskopische Kontrolle ab Forrest-Stadium III, anschlieûend C13-Atemtest mit Frage nach HP-Eradikationserfolg Helicobacter-pylori-Eradikation ¹Italienischeª Tripel-Therapie: z Protonenpumpenhemmer z Clarithromycin z Metronidazol

2 ´ 1 Standarddosis a/Tag 2 ´ 250 mg/Tag 2 ´ 400 mg/Tag

7 Tage 7 Tage 7 Tage

¹Franzæsischeª Tripel-Therapie: z Protonenpumpenhemmer z Clarithromycin z Amoxicillin

2 ´ 1 Standarddosis a/Tag 2 ´ 500 mg 2 ´ 1 g/Tag

7 Tage 7 Tage 7 Tage

Reserve-Schema: Quadrupel-Therapie: z Protonenpumpenhemmer 2 ´ 1 Standarddosis a/Tag z Wismut-Salz 4 ´ 120 mg/Tag z Tetrazyklin 4 ´ 500 mg/Tag z Metronidazol 3 ´ 400 mg/Tag

Tag Tag Tag Tag

1±10 4±10 4±10 4±10

a

Standarddosen der Protonenpumpenhemmer: Omeprazol/Esomeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg, Lansoprazol 30 mg

z Protonenpumpeninhibitor-Therapie Fortfçhrung fçr 4 Wochen in Standarddosierung

Literatur Schulz HJ, Kinzel F (2004) Standards in der Diagnostik und Therapie der oberen gastrointestinalen Blutung. Dtsch Med Wochenschr 129:114±116 Hahn EG, Riemann JF, Demling L (1999) Klinische Gastroenterologie. Thieme, Stuttgart, ISBN: 3131191430

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Lebererkrankungen: Initialdiagnostik

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

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z

Lebererkrankungen: Initialdiagnostik

Anamnese, kærperlicher Untersuchungsbefund, allgemeine Labordiagnostik z Anamnese. Allgemeinsymptome (Mçdigkeit, Leistungsminderung); Alkohol, Drogen, Medikamente; Gewicht; Auslandsaufenthalte; Haustiere; bekannte Håmolyse; Stuhl- und Urinfarbe z Kærperlicher Untersuchungsbefund. Lackzunge, Spider-naevi, Palmarerythem, Hepatomegalie, Splenomegalie, Caput medusae, Aszites, Údeme, Behaarung, Gynåkomastie, Ikterus, Stuhlvisite, Courvoisier-Zeichen z Allgemeine Labordiagnostik. Transaminasen, AP, c-GT, Bilirubin (gesamt, indirekt, direkt), Anti-HAV gesamt, HBsAg, Anti-HBc-IgM, Anti-HCV, Gerinnung, Blutbild, CRP, Gesamt-Eiweiû, Albumin, Elektrophorese, Elektrolyte, Kreatinin, Urinsediment z

Klinische Anmerkungen

Richtungsweisende Laborkonstellationen bei nichtikterischer Cholestase z c-GT isoliert erhæht: Alkohol- und Medikamentenanamnese. z AP isoliert erhæht: Frçhstadium der primår biliåren Zirrhose (PBC). z c-GT und AP erhæht: ohne Transaminasen Choledocholithiasis, initial ohne erhæhtes Bilirubin, spåter mit erhæhtem Bilirubin. z Cholangitis bei Choledocholithiasis (Transaminasenerhæhung obligat) verlåuft schneller mit Bilirubinerhæhung. z Cholestatische Verlaufsform einer viralen oder medikamentæs-toxischen Hepatitis, PBC etc. mit Transaminasenerhæhung, Bilirubinerhæhung dagegen fakultativ.

Ikterus Klinisches Symptom unterschiedlicher Genese Definition: Gelbfårbung der Haut, Schleimhåute und Konjunktiven bei erhæhtem Serum-Bilirubin (ab ca. 40 mmol/l bzw. ab ca. 2,3 mg/dl).

a

Lebererkrankungen: Initialdiagnostik

z z z z z z z

indirektes Bilirubin direktes Bilirubin Bilirubin im Urin ALAT und ASAT AP und c-GT Stuhlfarbe Pruritus

z

181

Pråhepatisch (håmolytisch)

Hepatisch (parenchymatæs)

Posthepatisch (cholestatisch)

hoch måûig hoch nein normal normal dunkel nein

normal oder erhæht a hoch hoch (Urin dunkel) hoch normal oder hoch hell oder dunkel eventuell

normal sehr hoch sehr hoch (Urin dunkel) gering erhæht hoch hell ja

a

Morbus Meulengracht Bei håmolytischem Ikterus zusåtzlich: Blutbild, Haptoglobin, Eisen, Retikulozyten, LDH, freies Hb

Spezielle Labordiagnostik bei Lebererkrankungen Je nach klinischer Verdachtsdiagnose und nach Laborbasisdiagnostik: 1. Anti-HAV-IgM ? akute Hepatitis A 2. HBV-DNA, HBcAg, Anti HBc-IgM ? akute Hepatitis B 3. Anti-HBe ? Hinweis fçr geringe oder fehlende Infektiositåt 4. Anti HBs ? ausgeheilte Hepatitis B oder Impfstatus 5. HCV-RNA ? Hepatitis C 6. Eisen, Ferritin, Transferrin, Gentest (Hfe-Gen) ? Håmochromatosen 7. ANA, AMA (Anti-M2, Anti-M4), LKM, SLA, anti-ds-DNA, pANCA, cANCA ? primår biliåre Zirrhose, primår sklerosierende Zirrhose, Autoimmunhepatitis 8. CMV, EBV, VZV ? virale Hepatitiden 9. Immunglobuline ? Leberzirrhose, Autoimmunerkrankungen 10. Coeruloplasmin, Kupfer im Urin ? Morbus Wilson 11. Porphyrinmetabolite im Urin ? Porphyrien 12. a-1-Antitrypsin ? a-1-Proteasen-Inhibitormangel 13. CDT alkoholische Steatohepatitis ? Leberzirrhose 14. Alpha-Fetoprotein und weitere Tumormarker ? Hepatocellulåres Karzinom, Metastasen, Cholangiozellulåres Karzinom

Indikationen zur Leberpunktion z z z z z z

Transaminasen- und/oder Cholestaseparametererhæhung ohne åtiologische Zuordnung Therapievorbereitung der chronischen B- und C-Hepatitis Verdacht auf eine mikronodulåre Leberzirrhose Klårung des Ausmaûes einer Steatosis hepatis bzw. des Ûbergangsstadiums in die Leberzirrhose Klårung des Ausmaûes cholestatischer Lebererkrankungen Stadium der Autoimmunhepatitis, Ûbergang in Leberzirrhose

182

z

Lebererkrankungen: Initialdiagnostik

Kontraindikationen: z gestærte plasmatische Gerinnung z Caput medusae internae z erhebliche Cholestase z Aszites

MRCP-Untersuchung als Alternative zur ERCP z z

Kontraindikationen gegen eine ERCP nichtinvasive Stufendiagnostik bei unklarem sonographischen Befund (z. B. unauffålligem DHC) und erhæhten Cholestaseparameter

Kontraindikationen: z metallische Fremdkærper z Klaustrophobie

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Management der Fettlebererkrankungen, der cholestatischen Lebererkrankungen und der Autoimmunhepatitis Management der Steatosis hepatis, der nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH) und der alkoholischen Steatohepatitis (ASH) Steatosis hepatis (Fettleber ohne entzçndliche Reaktion) Definition: In mindestens der Hålfte der Hepatozyten sind Triglyzeride abgelagert. Differenzialdiagnose: Leberzellverfettung, hier sind weniger Hepatozyten betroffen.

Nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) z z z z

Gemeinsames Auftreten mit Adipositas, Diabetes mellitus Typ 2, Hyperlipoproteinåmie. Verbindung mit Medikamenten (Amiodaron). Chemische Noxen. Bei Malabsorption, Malassimilation und intestinaler Dysmotilitåt kann die Produktion toxischer Substanzen im Darm (z. B. Ethanol, Ammoniak, Lipopolysaccharide) angeregt werden, und çber die Pfortader in die Hepatozyten gelangen.

Symptome: keine oder unspezifische Beschwerden Labor: z erhæhte c-GT z erhæhte Transaminasen Diagnostik: Oberbauchsonographie ist Mittel der Wahl. Therapie: Konsequente Einstellung oder Risikofaktoren.

184

z

Management der Fettlebererkrankungen, Lebererkrankungen und Autoimmunhepatitis

Alkoholische Steatohepatitis (ASH) Die toxische Alkoholgrenze fçr die Leber ist individuell sehr verschieden. Es gilt: Bei Månnern fçhrt das Ûberschreiten von ca. 40 g Ethylalkohol, bei Frauen von ca. 20 g Ethylalkohol pro Tag zur Entwicklung einer alkoholischen Lebererkrankung. Stadieneinteilung: 1. Fettleber 2. alkoholische Fettleberhepatitis 3. mikronodulåre Leberzirrhose Labor: z CDT: ¹carbohydrate-deficient-transferrinª z c-GT, IgA, IgG, Transaminasen, MCV erhæht z TPZ, Albumin, Cholinesterase, evtl. Thrombozyten erniedrigt Leberhistologie: NASH und ASH zeigen die gleichen histologischen Kriterien (Anamnese zåhlt). Therapie: z Alkoholkarenz z Thiamin-(Vitamin B1, 100 mg i.v.) und Folsåuregabe (1 mg/Tag)

Primår cholestatische Lebererkrankungen und Autoimmunhepatitis Einteilung z Primår biliåre Zirrhose. Chronische nichteitrige destruierende Cholangitis unbekannter Øtiologie mit zirrhotischem Spåtstadium. z Primår sklerosierende Cholangitis. Segmentale Entzçndung und obstruktive Fibrose çberwiegend der extrahepatischen Gallengånge (Ductus cysticus ist ausgespart), fçhrt zur sekundår biliåren Zirrhose. z Autoimmunhepatitis. Chronisch verlaufender Entzçndungsprozess in der Leber, Autoimmunvorgånge spielen zentrale Rolle in der Pathogenese. Die Histologie ist fçr die definitive Diagnostik unverzichtbar.

a

Primår cholestatische Lebererkrankungen und Autoimmunhepatitis

z

185

Differentialdiagnose: Primår biliåre Zirrhose, primår sklerosierende Cholangitis, Autoimmunhepatitis Primår biliåre Zirrhose z Geschlechtsverteilung

Primår sklerosierende Cholangitis

90% Frauen > 40 Jahre Månner : Frauen 3 : 1

Autoimmunhepatitis 80% Frauen

z klinisch-chemische AP, c-GT, Bilirubin, IgM, AMA und immunologisch-serologische Befunde

AP, c-GT, p-ANCA, x-ANCA

Transaminasen, Gesamteiweiû, IgG + TPZ und Albumin niedrig, ANA, SMA, LKM, SLA

z weiterfçhrende Diagnostik

Sonographie

ERCP, MRCP

Leberbiopsie

z Therapie

Ursodeoxycholsåure 15 mg/kgKG/Tag + Budenosid

Ursodeoxycholsåure, Endoskopische Ballondilatation, Lebertransplantation

Kortikosteroide a, und Azathioprin

z Prognose

mittlere Ûberlebenszeit 12 Jahre

mittlere Ûberlebenszeit 10±20 Jahre, cholangiozellulåres Karzinom håufig

ohne Therapie schlechte Prognose, mit Therapie 90% 10-Jahresçberleben

a

Nach kompletter Remission werden niedrig dosiert Kortikoide fçr 2 Jahre weiterverordnet; dann Auslassversuch, welcher oft scheitert. Die Patienten mçssen fast immer lebenslang Kortikoide einnehmen, sonst kommt es immer wieder zu akuten Schçben. Eine Spontanheilung ist unwahrscheinlich

Autoimmunhepatitis Manifestation oft um das 50. Lebensjahr, aber bei knapp der Hålfte der Patienten beginnt die Erkrankung vor dem 30. Lebensjahr. Es besteht eine familiåre Disposition. Autoimmunhepatitis z Typ I z Typ II z Typ III

klassische AIH LKM positive AIH (Kind) SLA positive AIH

ANA, SMA

LKM

SLA

positiv negativ

negativ positiv

negativ negativ

negativ

negativ

positiv

186

z

Management der Fettlebererkrankungen, Lebererkrankungen und Autoimmunhepatitis

Literatur Beuers U, Wiedmann KH, Kleber G, Fleig WE (1997) Therapie der autoimmunen Hepatitis, primår biliåren Zirrhose und primår sklerosierenden Cholangitis. Z Gastroenterol 35:1041±1049 Charlton M (2004) Nonalcoholic fatty liver disease: a review of current understanding and future impact. Clin Gastroenterol Hepatol (12):1048±1058 Czaja AJ, Bianchi FB, Carpenter HA, Krawitt EL et al (2005) Treatment challenges and investigational opportunities in autoimmune hepatitis. Hepatology 41(1):207±215 American Gastroenterological Association and American Association for the Study of Liver Diseases (2002) American Gastroenterological Association medical position statement: nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 123(5):1702±1704

187

Management der viralen Hepatitiden Ûbersicht virale Hepatitiden (akut und chronisch) Virale Hepatitis A

B

C

D (+B)

E (+A)

HDV-RNA

HEV-RNA

Genom

HAV-RNA HBV-DNA

HCV-RNA

z Ûbertragung

fåkaloral

Blut und Blutprodukte, sexuell, perinatal perkutan

wie B, perkutan wie B (Tåtowierung, Piercing, Akupunktur, Nadelstichverletzung)

wie A, in viråmischer Phase auch parenteral

1±6 Monate

0,5±6 Monate

1±3 Monate

3±6 Wochen

Anti-HCV

Anti-HDV-IgM HDV-RNA, siehe unten

Anti-HEV-IgM Anti-HAV-positiv

z Inkubations- 2±6 zeit Wochen z Screening

Anti-HAV HBs-Ag, gesamt Anti-HBc-IgM

z erweiterte AntiDiagnostik HAV-IgM (wenn Screening positiv)

HBV-DNA und HBe-Ag Anti-HBe, Anti-HBs, Leberbiopsie

HCV-RNA Genotyp, quantitative PCR, ANA, Anti-LKM Leberbiopsie

Superinfektion: HBs-Ag + Anti-HBc-IgM± Simultaninfektion: HBs-Ag+ oder Anti-HBc IgM+

z Chronizitåt nein (bei Erwachsenen)

5% (HBs-Ag nach 6 Monaten persistierend) davon 5±12% Leberzirrhose

85% (HCV-RNA persistierend) davon 20% Leberzirrhose

90% bei Super- nein infektion (HDV-RNA und HBs-Ag persistierend) håufig Leberzirrhose

z antivirale Therapie

Alphainterferon pegyliertes Lamivudin, Interferon Adefovir + Ribavirin

wie B, limitierte Wirkung

nein

ja ja

ja ja

nein nein

nein

z Immunprophylaxe aktiv ja passiv nein

nein nein

Bei fulminanten Verlåufen der akuten Hepatitis B oder A bzw. anderen Formen des akuten Leberversagens mit schneller Verminderung der Lebersyntheseparameter sollte zçgig an Zentren mit Mæglichkeit der extrakorporalen Detoxikation (z. B. MARS = ¹molecular adsorbent recirculating systemª) und Lebertransplantation çberwiesen werden. Zunehmend gewinnt die Lebendspende mit Ersatz des linken Leberlappens des Patienten an Bedeutung (auxiliåre partielle orthotope Lebertransplantation)

188

z

Management der viralen Hepatitiden

Hepatitis A z z

In der Regel erfolgt ambulante nichtmedikamentæse Therapie in seltenen Fållen fulminante Verlåufe mit akutem Leberversagen

Hepatitis B z z z z

Zwingende Indikation zur Therapie Transaminasen erhæht histologisch entzçndliche und ggf. fibrotische Verånderungen Serum-HBV-DNA > 103 Kopien/ml nachgewiesen

z z z z

Unterstçtzende Kriterien fçr den Beginn einer Therapie Patienten mit hohem Risiko fçr die Entwicklung einer Zirrhose Patienten mit fortschreitender Fibrose/Zirrhose dekompensierte Zirrhose (ausschlieûlich Therapie mit Nukleosidantagonisten)

Auûerdem sollten Lebensalter und Begleiterkrankungen Berçcksichtigung finden. z

Therapie

Allgemeinmaûnahmen: z Weglassen aller Lebernoxen z Bettruhe im akuten Schub Indikation: z HbeAG positiv und gçnstige prognostische Variante (hohe Transaminasen, HBV-DNA niedrig) Medikamentæse Maûnahmen: Interferontherapie: Dosis: Alphainterferon: 6 (5±10) Mio IE 3 ´ pro Woche s.c. çber 6 Monate Der Beginn der Therapie verlåuft stationår, spåter kann der Patient selbst das Interferon injizieren. z

Pegyliertes Interferon: aufgrund der verlångerten HWZ nur einmal wæchentlich

Nebenwirkungen: z grippeåhnliche Symptome z gastrointestinale Beschwerden z Thrombozytopenien oder/und Leukozytopenien z Depressionen z Geschmacksstærungen z Gedåchtnisstærungen u. a.

a

Management der viralen Hepatitiden

z

189

Kontraindikationen: z autoimmune Hepatitis z dekompensierte Leberzirrhose z jegliche Immunsuppression z Schwangerschaft z Thrombozytopenien- oder Leukozytopenien. Lamivudin: 100 mg/Tag oral Indikationen: z bei Nichtansprechen, Kontraindikationen oder Nebenwirkungen auf Interferon z bei HBe-Ag-negativer chronischer Hepatitis (sog. Prå-Core-Stop-KodonMutante) z bei positivem HBe-Ag mit ungçnstigen prognostischen Parametern (niedrige Transaminasen, HBV-DNA hoch) Allerdings entwickelt jeder zweite Patient innerhalb von 2 Jahren eine Resistenz gegen das Virostatikum. Adefovir Indikation: Indikation zur Lamivudintherapie und Entwicklung einer Therapieresistenz unter Lamivudin Dosis: 10 mg/kg/KG oral Weitere Wirkstoffe sind in Erprobung: Telbivudin, Entecavir, Alphathymosin.

Hepatitis C z z z z

Diagnostik 6 Monate (1±6 Monate) nach Infektion wird Anti-HCV positiv. 80% der Anti-HCV-positiven Patienten hat HCV-RNA im Blut, deshalb gelten Anti-HCV-positive Patienten zunåchst als infektiæs. Normale Transaminasen schlieûen eine chronische Hepatitis C nicht aus.

Bei begrçndetem Verdacht (Anamnese und z. B. hohen Transaminasen, kein Alkoholabusus, keine extrahepatische Cholestase, junger Patient, Hepatitis B ausgeschlossen) deshalb gleich HCV-RNA bestimmen. Wird im akuten Stadium die antivirale Therapie begonnen, kann oft die komplette Ausheilung erreicht werden. z z z z

Zwingende Therapieindikationen Bestehendes Risiko fçr die Entwicklung einer Leberzirrhose kompensierte Leberzirrhose (Child A) (siehe Kapitel ¹Leberzirrhoseª, S. 192) fehlende Kontraindikationen gegen Alphainterferon und Ribavirin

190

z

Management der viralen Hepatitiden

z Unterstçtzende Therapieindikation Histologische Aussage çber Entzçndungsgrad und Fibrosegrad z z z z z z z

z

Therapie der akuten Hepatitis C Die Therapie erfolgt mit Peginterferon und Ribavirin als Kombinationstherapie. Beim Genotyp 1 wird HCV-RNA quantitativ bestimmt. Fållt die HCV-RNA beim Genotyp 1 unter der Kombinationstherapie um mehr als 2 log Stufen ab, wird die Therapie fçr 12 Monate komplettiert. Fållt die HCV-RNA beim Genotyp 1 unter der Kombinationstherapie um weniger als 2 log Stufen ab, wird die Therapie abgebrochen. Es bleibt die alleinige symptomatische Therapie. Bei Ansprechen auf die Kombinationstherapie beim Genotyp 1 wird nach 24 Wochen die HCV-RNA erneut bestimmt. Ist die HCV-RNA in diesem Falle weiterhin nachweisbar, wird die Therapie abgebrochen und die symptomatische Therapie fortgefçhrt. Ist die HCVRNA nach 24 Wochen Kombinationstherapie beim Genotyp 1 nicht mehr nachweisbar, wird die Therapie fçr 12 Monate komplettiert. Beim Genotyp 2 und 3 erfolgt keine quantitative Bestimmung der HCVRNA. Die Kombinationstherapie wird fçr 6 Monate komplettiert.

z Begleittherapie. Bei cholestatischer Verlaufsform: Ursodeoxycholsåure als Therapieoption. Eine mittelschwere bis schwere Entzçndungsaktivitåt und/oder signifikante Fibrose sind unter der Therapie oft rçcklåufig.

Literatur Niederau C (2004) Indikationsstellung zur Therapie der chronischen Hepatitis B und D. Z Gastroenterol 42:682±686 Roggendorf M, Roû S (2004) Definition und Diagnose der akuten und chronischen Hepatitis B. Z Gastroenterol 42:679±681 Manns MP, Caselmann WH, Wiedmann KH, Wedemeyer H (2004) Standardtherapie der chronischen Hepatitis B. Z Gastroenterol 42:687±691 Janssen HL, van Zonneveld M, Schalm SW (2004) Hepatitis B. N Engl J Med 350(26): 2719±2720 Ganem D, Prince AM (2004) Hepatitis B virus infection-natural history and clinical consequences. N Engl J Med 350(11):1118±1129 Manns MP, Wedemeyer H, Meyer S, Roggendorf M et al (2004) Diagnostik, Verlauf und Therapie der Hepatitis-B-Virusinfektion. Z Gastroenterol 42:677±678 Blum HE, Berg T, Tillmann HL, Weizsåcker von F (2004) Vorgehen bei Problemsituationen bei der chronischen Hepatitis B. Z Gastroenterol 42:692±697 Jilg W, Rink C, Kallinowski B (2004) Immunprophylaxe der Hepatitis B. Z Gastroenterol 42:698±702 Dienes HP (2004) Definition und Diagnostik der akuten und chronischen Hepatitis. Z Gastroenterol 42:705±706 Fleig WE, Krummenerl P, Leûke J (2004) Indikationsstellung akute/chronische Hepatitis C. Z Gastroenterol 42:707±713 Zeuzem S (2004) Standardtherapie der akuten und chronischen Hepatitis C. Z Gastroenterol 42:714±719

a

Management der viralen Hepatitiden

z

191

Schmiegel WH (2004) Diagnostik und Therapie der akuten und chronischen Hepatitis C ± Vorgehen in Problemsituationen. Z Gastroenterol 2004; 42:720±723 Håussinger D, Erhardt A, Oette M (2004) Koinfektionen bei Hepatitis. Z Gastroenterol 42:724±730 Schirmacher P, Fleig E (2004) Bioptische Diagnostik der chronischen Hepatitis. Z Gastroenterol 42:175±185 Fung SK, Lok AS (2005) Management of patients with hepatitis B virus-induced cirrhosis. J Hepatol Suppl 1:S54±64

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Management der Leberzirrhose Symptome Das klinische Spektrum der Leberzirrhose reicht von kompletter Symptomlosigkeit und normalen Laborwerten bis hin zum Leberzerfall mit funktionellem Leberversagen und konsekutivem Multiorganversagen. Symptome: z Abgeschlagenheit, Leistungsknick z Dyspepsie, Meteorismus z Splenomegalie z Mçdigkeit, Schlafstærungen, Reizbarkeit z Libidoverlust z Anorexie, Gewichtsverlust z Blutungsneigung z Ikterus, Juckreiz, Aszites, Údeme, Hodenatrophie, Gynåkomastie

Ursachen z z z z z z z

Toxisch: Alkohol (> 40 g/Tag bei Månnern; > 20 g/Tag bei Frauen), Medikamente (z. B. Methotrexat, Methyldopa, Amiodaron, Isoniazid), Chemikalien (z. B. CCl4, Arsen) viral: Hepatitis B, Hepatitis C autoimmun: Autoimmunhepatitis, primår biliåre Zirrhose biliår: sekundår biliåre Zirrhose bei Gallensteinen, Infekten, Strikturen, primår sklerosierende Cholangitis, Gallenwegsatresie, Alagille-Syndrom (arteriohepatische Dysplasie), Mukoviszidose metabolisch/hereditår: Håmochromatose, Morbus Wilson, a-1-AntitrypsinMangel, Porphyria cutanea tarda, Glykogenose Typ IV, Galaktosåmie, Tyrosinåmie kardiovaskulår: Pericarditis constrictiva, Budd-Chiari-Syndrom, ¹venoocclusive-diseaseª, Morbus Osler sonstige: jejunoilealer Bypass, konnatale Syphilis, Toxoplasmose, Schistosomiasis

a

Management der Leberzirrhose

z

193

Einteilung z

Child-Pugh-Score der Leberzirrhose

Einteilung nach Addition der Score-Punkte der einzelnen Kategorien Parameter

z z z z z

Enzephalopathie Aszites Bilirubin [lmol/l] Albumin [g/l] Quick [%]

z Child-Pugh-Stadium

Score-Punkte 1

2

3

keine kein < 35 >35 >70

Grad 1-2 leicht 35±51 28±35 40±70

Grad 3±4 mittelgradig > 51 < 28 < 40

A 5±6 Punkte

B 7±9 Punkte

C 10±15 Punkte

Therapie z z z z z z z

Absolute Alkoholkarenz Absetzen hepatotoxischer Medikamente tågliche Proteinzufuhr £ 1,3 g/kg KG bei schwerer hepatischer Enzephalopathie Reduktion bis auf minimal 0,7 g/kg KG ausgeglichener Mineral-, Spurenelement- und Vitaminhaushalt Vitamin-B-Komplex bei ethyltoxischer Zirrhose Ersatz fettlæslicher Vitamine bei symptomatischen Stærungen der Gallesekretion

Die Ultima ratio in der Therapie der Leberzirrhose ist die Lebertransplantation.

Management der Úsophagusvarizenblutung z z

z z

90% aller Leberzirrhosepatienten bilden im Verlauf ihrer Erkrankung Úsophagusvarizen aus; die Letalitåt der Úsophagusvarizenblutung betrågt immer noch 25±30%. Ein Drittel der Varizen blutet innerhalb von 2 Jahren nach Diagnosestellung. Risikofaktoren fçr das Auftreten einer Úsophagusvarizenblutung sind eine bereits vorangegangene Varizenblutung, Varizen 3.±4. Grades, ¹redcolor-signsª und ¹blue-wale-signsª auf den Varizen und ein persistierender Alkoholabusus. Eine prophylaktische Varizensklerosierung vor der ersten Blutung bringt keinen Ûberlebensvorteil und ist daher auûer im besonderen Einzelfall nicht indiziert. Zur Senkung des Portaldrucks ist die Gabe von Betablockern als Primårprophylaxe angezeigt. Die meiste Erfahrung liegt mit dem nicht kardiose-

194

z

z

Management der Leberzirrhose

lektiven Betablocker Propranolol vor (2 ´ 10±160 mg/Tag). Ziel ist eine Senkung der Herzfrequenz um ca. 20±25% auf 55±60 pro Minute. Begleitende Antibiotikatherapie erfolgt çber 7 Tage mit einem Gyrasehemmer.

Ultima ratio bei endoskopisch nicht beherrschbaren oder rezidivierenden Varizenblutungen ist die Anlage eines transjugulåren intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS).

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

a

Management der Leberzirrhose

z

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Management bei Aszites z

z z

z z z z

In der Sonographie kænnen schon Mengen ab 50 ml nachgewiesen werden (klinische Untersuchung ab 1500 ml). Håufige Aszitesursachen neben der Leberzirrhose sind ± bakterielle Infektionen ± Malignome ± Pankreatitis und Albuminmangel nichthepatischer Genese. Jeder neu aufgetretene Aszites sollte deshalb diagnostisch punktiert werden. Ebenso wird bei einer deutlichen Zunahme eines bestehenden zirrhotischen Aszites verfahren. Diagnose des Aszitespunktats: ± Zellzahl (mæglichst Leukozyten/Granulozyten). ± Anaerobe und aerobe Blutkulturflaschen (die Verwendung von Blutkulturflaschen anstelle steriler Ræhrchen fçhrt zu einer deutlich hæheren Sensitivitåt). ± Bestimmung des Gesamtproteins erlaubt die Differenzierung eines Transsudats (Protein < 30 g/l) von einem Exsudat (Protein > 30 g/l). ± Zytologische Aufarbeitung (håmorrhagischer Aszites ist bei Leberzirrhose zu ca. 25% durch ein hepatozellulåres Karzinom bedingt). Therapie des Aszites Volumenbeschrånkung auf 1,5 l/Tag Beschrånkung der Natriumzufuhr auf 3 g/Tag (ca. 50 mmol/Tag) bei Hyponatriåmie (< 130 mmol/l) Beschrånkung der Einfuhr auf 1000 ml/ Tag

Diuretika: z Aldosteronantagonist Spironolacton ist das Diuretikum der ersten Wahl (Maximaldosis 400 mg/Tag) z Kombination mit Schleifendiuretikum (Furosemid 20±160 mg/Tag oder Xipamid bis 40 mg/Tag) bei ± hohen Kaliumspiegeln oder nicht effizienter Aszitesausschwemmung, ± Gewichtsabnahme bis zu 500 g/Tag (bei ausgeprågten peripheren Údemen 1000 g/Tag) ist anzustreben. ± Probleme der Kombinationstherapie: Hyponatriåmien (< 125 mmol/l) ? sofortige Beendigung der Diuretikatherapie, da Gefahr eines akuten Nierenversagens Relative Kontraindikationen fçr eine intensive diuretische Therapie sind: z eingeschrånkte Nierenfunktion (Kreatinin >1,5 mg/dl entsprechend 130 lmol/l, Kreatinin-Clearance < 40 ml/min) z sich verschlechternde hepatische Enzephalopathie. Ein unzureichendes Ansprechen auf adåquate Dosierung von Spironolacton und Furosemid spricht fçr das Vorliegen eines refraktåren oder rezidivierenden Aszites. In diesem Fall ist die therapeutische Parazentese die Therapie der

196

z

Management der Leberzirrhose

Wahl. Obligatorisch ist bei Parazentesemengen > 5 l die Gabe von Plasmaexpandern. Hierbei ist Humanalbumin den synthetischen Plasmaexpandern therapeutisch çberlegen (z. B. 20 g Humanalbumin/1000 ml Aszites; ggf. 500 ml HAES 6%/2000 ml Aszites). Alternativ zu håufigen Parazentesen kann die Anlage eines Transjugulåren intrahepatischen portosystemischen Shunts erwogen werden.

Management der spontan bakteriellen Peritonitis (SBP) z z z

Klinik Håufig asymptomatisch Fieber, Asziteszunahme, spontan schmerzhaftes Abdomen

z z z

Prognose Die Letalitåt ohne Therapie ist hoch (>50%). Bei ca. 30% der Patienten ohne Anzeichen fçr eine Nierenfunktionsstærung kommt es im Laufe der SBP zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion.

z z

Indikation zur Therapie Granulozytenzahlen im Aszites çber 250/ll (Leukozytenzahlen > 500/ll) stellen die Indikation zur empirischen Antibiose dar. Da die Therapie schnellstmæglich eingeleitet werden muss, kann das Ergebnis der Bakterienkulturen nicht abgewartet werden.

z z z z

Therapieoptionen Hoch dosierte Zephalosporine der 3. Generation (z. B. Cefotaxim, Ceftriaxon), alternativ kænnen Gyrasehemmer (z. B. Ciprofloxacin) gegeben werden. Punktion von Aszites.

z Rezidivprophylaxe Da die Rezidivrate der SBP mit 80% hoch ist, sollte bei ausgewåhlten Patienten (z. B. Patienten, die zur Lebertransplantation gemeldet sind) eine Dauerprophylaxe mit Gyrasehemmern erfolgen.

Mangement des hepatorenalen Syndroms (HRS) z Hepatorenales Syndrom Typ 1 Serumkreatinin > 2,5 mg/dl (220 lmol/l) oder GFR < 20 ml/min; rasch progredient, ohne spezifische Therapie betrågt die mediane Ûberlebenszeit < 4 Wochen. z Hepatorenales Syndrom Typ 2 Serumkreatinin > 1,5 mg/dl (130 lmol/l) oder GFR < 40 ml/min; chronische weniger schwere Verlaufsform.

a

Management der Leberzirrhose

z

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z Hauptkriterien (mçssen alle erfçllt sein, um die Diagnose zu stellen) 1. Chronische Leberinsuffizienz in fortgeschrittenem Stadium bzw. eine akute Leberinsuffizienz, einhergehend mit portaler Hypertension 2. Kreatinin-Clearance < 40 ml/min in 24 h oder Kreatininanstieg > 1,5 mg/dl (130 lmol/l) 3. Ausschluss von Schock, persistierender Sepsis, Blutung, Dehydratation, Anwendung nephrotoxischer Substanzen 4. keine Besserung der GFR nach Absetzen aller Diuretika und Gabe von 1,5 l eines kolloidalen Volumenersatzmittels 5. Proteinurie < 0,5 g/Tag sowie sonographisch kein Anhalt eines postrenalen Nierenversagens, homogenes Echomuster der Niere. z 1. 2. 3. 4. 5.

Nebenkriterien (mçssen nicht zwangslåufig erfçllt sein, kænnen die Diagnose jedoch unterstçtzen) Urinproduktion < 500 ml/Tag Natriumkonzentration im Urin < 10 mmol/l Urinosmolaritåt > Serumosmolaritåt weniger als 5 Erythrozyten/ll im Urin Natriumkonzentration im Serum < 130 mmol/l

z

Urinanalytik

z z z z

z z z z

Natrium (mmol/l) im Urin Kreatinin Urin : Plasma Urinsediment Proteinurie

Prårenales Nierenversagen

Hepatorenales Akute tubulåre Primåre NierenSyndrom Nekrose erkrankung

< 10 > 30 : 1 normal keine

< 10 > 30 : 1 normal leicht

> 30 20 : 1 Zellen leicht

> 30 < 20 : 1 variabel stark

Therapie des hepatorenalen Syndroms Rasche Lebertransplantation. Die Anlage eines transjugulåren intrahepatischen portosystemischen Shunts verbessert die Nierenfunktion und verlångert die mittlere Ûberlebenszeit. Die Anwendung von Vasopressoren (Terlipressin in einer Tagesdosis von 3±4 mg verteilt auf 3±6 i.v.-Bolusgaben, Therapiedauer 11 Tage) kann bei etwa der Hålfte der Patienten die Nierenfunktion verbessern.

Hepatische Enzephalopathie z z

Die hepatische Enzephalopathie ist eine håufige, aber potenziell vollståndig reversible Komplikation der Leberzirrhose. Schon bevor es zu subjektiven klinischen Symptomen kommt, låsst sich oft mit Hilfe psychometrischer Tests (z. B. Zahlenverbindungstest, Flim-

198

z

Management der Leberzirrhose

merfrequenzanalyse) eine latente Enzephalopathie nachweisen (håufig als Stadium 0 bezeichnet). Die Beschwerden beginnen meist unspezifisch mit Schlafstærungen, emotionalen Schwankungen, Mçdigkeit und Konzentrationsstærungen. Die Schlåfrigkeit nimmt im Verlauf zu und im Spåtstadium werden die Patienten komatæs. Klinisch zeigt sich der Flapping-Tremor (Asterixis). Die Messung der Ammoniakspiegel låsst keine sichere Aussage çber das Stadium der Enzephalopathie zu, da groûe interindividuelle Schwankungen bestehen. Dem Neuauftreten oder der Verschlechterung einer hepatischen Enzephalopathie gehen in ungefåhr 80% pråzipitierende Faktoren voraus: ± Infektionen ± Elektrolytstærungen (z. B. Hypokaliåmie) ± Exsikkose bei intensivierter diuretischer Therapie ± Obstipation ± Schlafmitteltherapie (v. a. Benzodiazepine) ± gastrointestinale Blutungen ± diåtetischer Eiweiûexzess

z

z z

z

Einteilung der hepatischen Enzephalopathie Stadium

Klinischer Befund

0 1

nur durch psychometrische Tests erfassbar Euphorie, auch Depressionen, leichte Verwirrung, affektive und intellektuelle Stærung (Prodromi-Verlangsamung, verwaschene Sprache, verånderter Schlafrhythmus) verstårktes Stadium 1, zusåtzlich Benommenheit, inadåquates Verhalten Somnolenz Sopor, Koma

2 3 4

a z z z

z z

Management der Leberzirrhose

z

199

Therapie der hepatischen Enzephalopathie Das Auffinden und Beseitigen auslæsender Faktoren ist die wichtigste therapeutische Maûnahme. Die Gabe von Laktulose erreicht eine schnellere Passage potenzieller Toxine durch den Darm. Durch die damit verbundene Ansåuerung des intestinalen pH-Werts wird zusåtzlich die Bakterienflora zugunsten nicht Toxin produzierender Spezies verschoben. Die Dosis wird bis zu einer Stuhlfrequenz von 4 weichen Stçhlen pro Tag gesteigert. Die mit Laktulose assoziierte Darmgasbildung kann erheblich sein und zum Absetzen des Pråparats zwingen (z. B. bei Subileuszustånden). Dann kænnen andere abfçhrende Maûnahmen (z. B. Lactilol, Magnesiumsulfat) oder auch hohe Einlåufe mit Laktulose sinnvoll sein. Der Einsatz schwer resorbierbarer Antibiotika ist aufgrund der derzeitigen Studienlage nicht ausdrçcklich zu empfehlen, aber angesichts der geringen Handlungsoptionen durchaus zu erwågen (z. B. Neomycin p.o. oder rectal) Bei Enzephalopathie: Ornithinaspartat (3 ´ 6 g/Tag p.o.)

Hepatozellulåres Karzinom z

Diagnostik: ± signifikante Erhæhung des AFP ± Bild gebende Diagnostik (Sonographie, CT, FE-MRT) ± Histologie (vor allem bei zirrothischem Umbau anzustreben)

Literatur Bahr M, Manns MP (1999) Leberzirrhose. Der Internist 40:1308±1322 Saner F, Hertl M, Broelsch CE (2001) Das Hepatorenale Syndrom. Der Internist 42:1666±1673 Gin s P, C—rdenas A, Arroyo V, Rods J (2004) Management of Cirrhosis and Aszites. N Engl J Med 350:1646±1654 Saadeh S, Davis GL (2004) Management of ascites in patients with end-stage liver disease. Rev Gastroenterol Disord 4(4):175±185

200

Enterale Ernåhrung çber perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) Indikation zur PEG-Anlage Die Einleitung einer kçnstlichen Ernåhrung erfordert eine sorgfåltige Indikationsstellung, nicht zuletzt auch wegen der Problematik eines spåteren Abbruchs. Die Einleitung ist bei erkennbarem Bedçrfnis nach Nahrung und Flçssigkeit absolut indiziert, wenn gleichzeitig eine orale Verabreichung nicht mæglich ist, z. B. bei Schluckstærungen. Sie ist auch bei nicht erkennbarem Hunger (z. B. Bewusstlosigkeit) angezeigt, wenn es lediglich vorçbergehend unmæglich ist, Nahrung und Flçssigkeit auf natçrlichem Weg zuzufçhren. Bei anhaltender Bewusstlosigkeit ist der vorher geåuûerte bzw. der mutmaûliche Patientenwille entscheidend. In terminalen Stadien ist kçnstliche Ernåhrung in der Regel nicht angezeigt, weil in den meisten Fållen das Bedçrfnis nach Nahrung erlischt. Sie sollte unterbleiben, wenn sie nur unter kærperlichem Zwang (Fixierung) erfolgen kann. Sie ist unter ethischen Gesichtspunkten nicht vertretbar, wenn sie nur der Pflegeerleichterung dient. Die oft zu hærende Annahme, dass der Verzicht auf kçnstliche Ernåhrung ein ¹qualvolles Verhungernª zur Folge hat, ist wissenschaftlich nicht belegt. Die kçnstliche Ernåhrung bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz çber eine PEG-Sonde verlångert nicht die Ûberlebenszeit. z Fazit Wer schlucken will/wollte , aber nicht kann, erhålt gegebenenfalls Wer schlucken kann/kænnte , aber nicht will , erhålt keine PEG. Wollte: ¹wenn er sich erklåren kænnteª bei Vorliegen einer Indikation und technischen Voraussetzungen keine neurologischen oder intestinalen Hindernisse selbst wenn er dies nur konkludent erklårt

eine PEG.

a

Enterale Ernåhrung çber perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)

z

201

Kostaufbau z Tag der PEG-Anlage: ab 6 h nach Anlage z 1. Tag nach PEGAnlage: PEG-Halteplatte 1 cm lockern z 2. Tag:

z ab 3. Tag:

Pumpenapplikation

Bolusgabe

Nahrungspause

20 ml/h Wasser

4 ´ 50 ml Wasser

50 ml/h Wasser im Wechsel mit Sondenkost a (z. B. 2 ´ 2 h Sonde a) 80 ml/h Sondenkost a fçr 14 h anschlieûend/ intermittierend Wasser mit 80 ml/h fçr 6 h 120 ml/h Sondenkost a 14 h anschlieûend/ intermittierend Wasser mit 120 ml/h fçr 4 h

6 ´ 75 ml Sondenkost a und 6 ´ 75 ml Wasser b 8 ´ 150 ml Sondenkost a und 4 ´ 100 ml Wasser b

4 h/24/h

8 ´ 200 ml Sondenkost a und 4 ´ 100ml Wasser b

4 h/24h

4 h/24h

a

Kein starres Schema! Individuelle Festlegung je nach Vertråglichkeit und Kalorienbedarf (erhæhter Kalorienbedarf bei Niereninsuffizienz, schweren Infektionen, Dekubitus, Tumorerkrankung) b Bei PEJ keine Bolusgaben Wasser = abgekochtes Trinkwasser

Grundregeln fçr Bolusgaben z z z z z z z z z

Portionsgræûe: maximal 200 ml; Applikationsdauer: 15 ml/min Gesamtmenge: 500±2000 ml/24 h je nach Kalorien- und Flçssigkeitsbedarf Pausen: von je 1,0±1,5 h; Oberkærper-Hochlagerung von 30±458 wåhrend Sondenkostapplikation Reinigung: nach jeder Medikamentengabe und nach der Bolusgabe im Pumpen-Bypass oder manuell mit Spritze 10 ´ tgl. 20 ml warmes Trinkwasser Medikamente: Auflæsen in mindestens 100 ml warmem Trinkwasser Temperatur der Sondennahrung: Zimmertemperatur Haltbarkeit der Sondennahrung: angebrochene Beutel nach 24 h verwerfen bei Unvertråglichkeit, Reflux, Aspiration, Diarrhæen: ± 1 Stufe zurçckgehen, Bolusmenge reduzieren, z. B. 80 ml/h; Prokinetika (z. B. 3±4 ´ 208 MCP; ggf. Erythromycinsaft, 4 ´ 125 mg) ± 1 Schalttag mit Tee: Fenchel 1/3, Kçmmel 1/3, Anis 1/3 ± ggf. Sondenkost wechseln ± bei Diarrhæen auf balaststoffreiche Sondenkost wechseln

Literatur Murphy LM, Lipman TO (2003) Percutaneous Endosscopic Gastrostomy Does not Prolong Survival in Patients With Dementia. Arch Intern Med 163(11):1351±1353 Vokert D, Lenzen-Groûimlinghausen R, Kruys U, Pirlich M et al (2004) Leitlinie der enteralen Ernåhrung der GDEM und DGG. Akutel Erhaehr Med 29:198±225 Mischinger HJ, Hauser H, Hæss G, Kogler R et al (2004) Perkutane Endoskopische Gastrostomie (PEG): Indikation Technik ± Komplikationen Journal fçr Gastroenterologische und Hepatologische Erkrankungen 2 (2):53±56

Håmatologie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

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Anåmie: Diagnostik

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° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

206 Anåmie: Diagnostik

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Anåmie: Diagnostik

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Anåmie Frauen: Hb < 12 g/dl (< 7,4 mmol/l) Månner: Hb < 13 g/dl (< 8,3 mmol/l)

Hk < 37% Hk < 40%

Folgende Håufigkeiten der Ursachen einer Anåmie sind im Hinblick auf die Einleitung einer rationalen Diagnostik zu beachten: z Eisenmangel 30% z Entzçndung, Tumor 27% z Blutung 17% z Håmolysen 10% z Markverdrångung 8% z Vitaminmangel 8%

Symptome z z z z z z z z

Tachykardie Leistungsminderung Luftnot Hypotonie Dekompensation bei vorbestehender Herzinsuffizienz Blåsse bei langsam-chronischem Verlauf keine Klinik bei widersprçchlicher Klinik Plausibilitåtskontrolle durchfçhren

Einteilung nach Græûe und Farbstoffgehalt der Erythrozyten (MCH, MCV)

Hypochrome Anåmie Normochrome Anåmie Hyperchrome Anåmie

MCH

MCV

< 28 pg 28±32 pg > 32 pg

oft mikrozytår < 80 fl meist normozytår 80±100 fl çberwiegend makrozytår >100 fl

Knochenmarkzytologie/-biopsie Sie z z z z

ist indiziert bei: Panzytopenie Autoantikærpern (Immunhåmolyse) ? Lymphomausschluss megalozytåren Verånderungen ? Ausschluss myelodysplastisches Syndrom, akute myeloische Leukåmie M6 leukerythroblastischem Blutbild ? Ausschluss Osteomyelofibrose, Metastasen, myelodysplastisches Syndrom

Vitamin-B12- und/oder Folsåuremangelanåmie (Vitamin B12 < 200 pg/ml, Folsåure < 3 ng/ml) z Vitamin-B12-Mangel selten alimentår bedingt, Folsåuremangel håufig z neurologische Diagnostik z Knochenmarkzytologie (bei ausgeprågter Panzytopenie)

208 z z

z

Anåmie: Diagnostik

Ernåhrungs- und Medikamentenanamnese AK-Diagnostik (Anti-Parietalzell-AK, Anti-IF-AK, Schilling-Test)

mægliche Ursache: z erhæhter Bedarf (Schwangerschaft, Håmolyse) z Erkrankungen des terminalen Ileums z Blind-Loop-Syndrom z Z. n. Gastrektomie z Perniciosa/atrophische Gastritis z Parasitosen (Fischbandwurm)?

Eisenmangelanåmie (Eisen < 10 lmol/l bzw. < 50 lg/dl, Ferritin < 50 lg/l, Transferrinsåttigung < 15%) z Trophische Stærungen z Urinsediment (Eisenfårbung: Håmosiderinurie) z Resorptionsstærungen? Eisenresorptionstest z Retikulozytenanstieg nach Eisengabe mægliche Ursachen: z akuter oder chronischer Blutverlust? (Håmoccult, Endoskopie) z Ernåhrungsgewohnheiten ± streng vegetarische Kost z Blutungen im HNO-Bereich z Menstruationsanamnese, Schwangerschaft z Medikamentenanamnese (ASS)

Tumoranåmie, Infektanåmie z z

Tumorsuche Hinweis auf chronisch entzçndliches Geschehen

Therapie: z Bluttransfusionen (Fe-Substitution erfolglos) z Erythropoeitin

Autoimmunhåmolytische Anåmie z z z z z z z

Medikamentenanamnese infektiæs: Mykoplasmen-, HIV-, EBV- und Hepatitis-B-Diagnostik bei Kålte-Autoantikærper Kollagenosen: siehe Kapitel ¹Kollagenosenª, S. 262 Non-Hodgkin-Lymphom-Ausschluss bei Wårme-Autoantikærper Lymphome CLL Autoimmunphånomene bei Tumor-Erkrankungen

Literatur Berger DP, Engelhardt R, Mertelsman R, Henû H et al (2002) Das rote Buch-Håmatologie und internistische Onkologie. 2. Aufl, Ecomed Dietl M, Dudenhausen J, Suttorp N, Harrison R (2003). Harrisons Innere Medizin, 15. Aufl. Abw Wissenschaftsverlag Berlin. ISBN 3936072183

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Erkrankungen des weiûen Blutbildes: Diagnostik Leukozytopenie

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Leukozytopenie (Leukozytenzahl < 3500/ll) Bestimmung der absoluten Zellzahlen: z Neutropenie: Neutrophile < 1800/ll z Agranulozytose: Neutrophile < 500/ll z Lymphozytopenie: Lymphozyten < 1000/ll z Monozytopenie: Monozyten < 80/ll z Eosinopenie: Eosinophile < 50/ll

Ursachen einer Neutropenie z z z z z z z z

Bildungs- und Reifungsstærung der Granulopoese Nach Chemotherapie/Strahlentherapie Verdrångung der Håmatopoese durch Leukåmien, Lymphome, Multiples Myelom Knochenmarkskarzinose Osteomyelofibrose zyklische Neutropenie (Stammzellerkrankung) Myelodysplasie Vitamin-B12- oder Folsåuremangel

210 z z z z

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Erkrankungen des weiûen Blutbildes: Diagnostik

Erhæhter peripherer Verbrauch (Knochenmark hyperplastisch) Hypersplenismus Autoimmunmechanismen z. B. durch Medikamente, bei Kollagenosen bei viralen Infektionen (HIV, Hepatitis, Influenza) durch beschleunigten Granulozytenabbau (Proliferation von ¹large granular lymphocytesª = NKZellen)

Agranulozytose Isolierte Zerstærung der neutrophilen Granulozyten oder Stærung der Granulozytenreifung Medikamente, die am håufigsten mit einer Agranulozytose in Verbindung gebracht werden, sind: z Analgetika: Metamizol, Phenylbutazon, Paracetamol z Antibiotika: Penicillin, Tetrazycline, Cephalosporine, Metronidazol z Sedativa/Psychopharmaka: Chlorpromazin, Imipramin, Haloperidol z Thyreostatika: Thiamazol, Carbimazol z andere: Goldpråparate, Antidiabetika, Diuretika Management von Patienten mit Agranulozytose siehe Kapitel ¹Supportive Therapie bei Chemotherapieª (S. 231)

Ursachen einer Lymphozytopenie z z z z z

Fortgeschrittenes Tumorleiden (zytokinbedingte Suppression) Cushing-Syndrom, Kortikosteroidtherapie, Stress-Situationen Therapie mit Zytostatika/Immunsuppressiva Morbus Hodgkin, Miliartuberkulose, AIDS, etc. systemischer Lupus erythematodes, Felty-Syndrom, Myasthenia gravis

Ursachen einer Monozytopenie z z z z z

Panzytopenie im Rahmen einer aplastischen Anåmie, akuter Leukåmie Haarzellleukåmie Kollagenosen, Rheumatoidarthritis AIDS-Erkrankung Glukokortikoidtherapie

Ursachen einer Eosinopenie z z z z

Stress schwere akute Infektionen gesteigerte ACTH-Produktion (Morbus Cushing) Kortisontherapie

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Leukozytose

z

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Ursachen einer Bizytopenie/Panzytopenie Ursachenabklårung durch Knochenmarkpunktion z Zytopenie infolge Bildungs- bzw. Regenerationsstærung ± nach Chemotherapie/Strahlentherapie ± virale Infektionen (reversible leichtgradige Leukozytopenie und Thrombozytopenie, Parvovirus B19-Infektionen und Hepatitiden mit schweren Verlåufen) ± medikamenteninduzierte Immunzytopenien ± chronischer Alkoholabusus ± perniziæse Anåmie ± PNH ± aplastische Anåmie ± MDS ± akute Leukåmien (Vermehrung blastårer Vorstufen) ± Osteomyelofibrose ± Knochenmarkkarzinose z Zytopenie infolge gesteigerter, aber inadåquater Produktion ± Hypersplenismus ± Kollagenosen, rheumatische Erkrankungen ± perniziæse Anåmie ± Evans-Syndrom (ITP + Coombs-positive håmolytische Anåmie)

Leukozytose

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Erkrankungen des weiûen Blutbildes: Diagnostik

Leukozytose: Leukozytenzahl > 10 000/ll Differenzierung zwischen reaktiver und maligner Leukozytose Blutbild und Differenzialblutbild Analyse erfolgt aus EDTA-Blut, Material maximal 6±8 h haltbar: Normalwerte [%] z Leukozytenzahl

WBC

Differenzialblutbild: z neutrophile Granulozyten z Segmentkernige z Stabkernige z eosinophile Granulozyten z basophile Granulozyten z Monozyten z Lymphozyten

NEUT SEGM STAB EOS BASO MONO LYMP

Normalwerte [´ 109/l] M 3,8±10,6 F 3,6±11

45±75 50±70 3±8 1±5 0±1,5 2,5±10 22±50

2,0±7,0 2,0±7,0 < 0,75 0,05±0,45 0±0,2 0,12±0,7 1,2±3,5

Differenzierung zwischen reaktiver und maligner Leukozytose (modifiziert nach Fuchs R. und Thomalla J.) Reaktiv

Maligne

z Entzçndungszeichen: Fieber, BSG, CRP, Fibrinogen

Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Gewichtsverlust, Nachtschweiû, Lymphome

z infektiæse Genese z zeitlicher Verlauf zu einem Infekt

kontinuierliche klinische Verschlechterung

z Zellzahl < 30 000 Leukozyten/ll (meist < 20 000)

Zellzahl kein sicheres Kriterium, Leukozytenzahlen > 100 000/ll meist maligne

z kleinere, oft druckdolente Lymphknotenschwellungen

indolente Lymphknoten, zerstærte Struktur

z polyklonale Vermehrung: buntes Bild mit Vermehrung reifer Zellformen (Segmentkernige, virale Reizformen), reaktive Lymphozytose, keine Blasten

monoklonale Zellpopulation: monotones Bild, evtl. blaståre Zellen ± immunologisch (FACS) monotypische Population ± zytogenetisch (Translokationen) ± molekulargenetisch (Rearrangement der Immunglobuline bzw. des T-Zell-Rezeptors)

z oft (reaktive) Thrombozytose

oft Thrombozytopenie

z ggf. leichte Anåmie

Anåmie

z Resthåmatopoese ungestært

Håmatopoese oft gestært

a

Leukozytose

z

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Maligne neutrophile Leukozytose (Neutrophilenzahl > 7500/ll) Differenzierung einer reaktiven Neutrophilie von einer myeloproliferativen Erkrankung (CML, Osteomyelofibrose, Polycythåmia vera, Essenzielle Thrombozythåmie)

z z z z z

Anteil unreifer Zellen basophile Granulozyten AGP a-Index Zytogenetik Knochenmark

Reaktiv

Maligne (CML)

< 15% < 80/ll > 20 keine Anomalien Megakaryozyten normal

> 15% > 80/ll < 20 t(9;22) Mikrokaryozyten

a

AGP = Alkalische Granulozytenphosphatase-Index (Auszåhlung von 100 segmentkernigen Granulozyten unter Beurteilung des Stårkegrads der durch eine Referenzlæsung erreichten Granulozytenfårbung)

Pathologische Linksverschiebung: Auftreten von Metamyelozyten bis Myeloblasten im peripheren Blutbild (Linksverschiebung: Stabkernige ³ 3%, normal < 0,5%)

Chronisch myeloische Leukåmie z z z z z z z

Leukozyten 100 000±150 000/ll, Thrombozyten bis 500 000±1,5 Mio/ll Pathologische Linksverschiebung myeloischer Zellen in abnehmender Håufigkeit > 15% unreife granulozytåre Zellen AGP; (< 20) Philadelphia Chromosom (90%) positiv bcr/abc Fusionstranskript Basophilenzahl: (> 2%)

Polycythåmie vera z Kriterien der Polycythaemia vera study group Hauptkriterien: 1. Erythrozytenmasse ³ 36 mg/kgKG 2. arterielle Sauerstoffsåttigung ³ 92% 3. Splenomegalie Nebenkriterien: A Thrombozytose > 400 000/ll B Leukozytose > 12 000/ll C alkalische Leukozytenphosphatase >100 U/l (kein Fieber, keine Infektion) D Vitamin B12 im Serum > 900 pg/ml

214

z

Erkrankungen des weiûen Blutbildes: Diagnostik

Diagnosestellung bei Vorliegen aller 3 Hauptkriterien oder Hauptkriterien 1+2 und mindestens 2 Nebenkriterien

Osteomyelofibrose z z

Knochenmarkausstrich und Biopsie (Markfibrose) Philadelphia-Chromosom negativ

Essenzielle Thrombozythåmie z z z z z z z

Kriterien der Polycythaemia vera study group Thrombozytenzahl > 600 000/ll Håmatokrit < 40% oder normale Erythrozytenmasse anfårbbares Eisen im Knochenmark oder normales Serumferritin oder normales MCV kein Nachweis des Philadelphia-Chromosoms oder des bcr/abl-Rearrangements Ausschluss eines myelodysplastischen Syndromes keine reaktive Thrombozytose

Maligne eosinophile Leukozytose (Eosinophilenzahl > 450/ll) z z

maligne Neoplasien (Morbus Hodgkin, NHL) håmatologische Erkrankungen (CML, PV, AML M4eo ± Blastennachweis)

Maligne basophile Leukozytose (Basophilenzahl > 100/ll) Håmatologische Neoplasien (CML, PV, ET)

Maligne Monozytose (Monozytenzahl > 600/ll) z z z z

myelodysplastisches Syndrom chronisch-myeloische Leukåmie in Akzeleration akute monozytåre Leukåmie (AML M5) chronisch myelomonozytåre Leukåmie (CMML)

Maligne Lymphozytose (Lymphozytenzahl > 4000/ll bei Erwachsenen) Akute lymphatische Leukåmie z z z z z z

Nachweis lymphatischer Blasten Thrombozyten vermindert, Hb vermindert monoklonale Lymphozytenpopulation Knochenmark mit lymphatischer Infiltration Lymphknotenvergræûerung und Milzvergræûerung mæglich Liquorbefall mæglich

a z z z

Leukozytose

z

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Morphologie und Zytochemie zur Abgrenzung von akuten myeloischen Leukåmien Immunphånotypisierung zur Klassifizierung der Subtypen B-ALL und T-ALL Zytogenetik zur Zuordnung zu Risikogruppen (Nachweis des PhiladelphiaChromosoms)

Chronisch-lymphatische Leukåmie z z z z z z z

Leukozyten 20 000±300 000/ll, Lymphozytenanteil > 50% Thrombozyten normal bis vermindert, Hb normal bis vermindert monomorphe Lymphozytenmorphologie Gumprecht-Kernschatten immunzytologisch monoklonale Lymphozytenpopulation Knochenmark mit lymphatischer Infiltration Lymphknotenvergræûerung und Milzvergræûerung håufig

Non-Hodgkin-Lymphome (Immunozytom, follikulåres Lymphom) z z z z

Lymphknotenvergræûerung Milzvergræûerung mæglich histologische Klassifizierung nach WHO-Kriterien Stadieneinteilung nach Ann Arbor

Reaktive neutrophile Leukozytose (Neutrophilenzahl > 7500/ll) Ursachen einer akuten reaktiven Neutrophilie z Akute Infektionen (neutrophile Kampfphase) z Trauma z Stress z Håmolyse z Sepsis z akuter Blutverlust z extreme Hitze oder Kålte z Entzçndungen, Gewebsnekrosen z Schwangerschaft z Einsatz håmatopoetischer Wachstumsfaktoren Ursachen einer chronisch-reaktiven Neutrophilie z Raucherleukozytose z medikamentæs bedingte Leukozytosen (Steroide, Lithium, Zytokine) z solide Tumoren z chronisch-entzçndliche Erkrankungen, Abszesse z Splenektomie (Shift) z chronisch-idiopathische Neutrophilie z kærperliche Arbeit, Belastung, Stress, Rauchen z metabolische Erkrankungen (Hyperthyreose, Uråmie, diabetische Azidose)

216 z z

z

Erkrankungen des weiûen Blutbildes: Diagnostik

Intoxikationen Regenerationsphase einer Agranulozytose

Reaktive eosinophile Leukozytose (Eosinophilenzahl > 450/ll) z z z z z z z z z z

Allergische Erkrankungen (Heuschnupfen, Asthma, Urtikaria . . .) Dermatitiden (atopische Dermatitis, Psoriasis, Dermatitis herpetiformis) Parasitosen gastrointestinale Erkrankungen (eosinophile Kolitis) Virusinfektionen (CMV, EBV) eosinophiles Syndrom (Læffler-Lungeninfiltrat etc.) Kollagenosen und Vaskulitiden Immundefekte (GvHD, Hyper-IgE-Syndrom) postinfektiæse Eosinophilie hypereosinophiles Syndrom (Endomyokardfibrose, Lungeninfiltrate, ZNSStærungen)

Reaktive basophile Leukozytose (Basophilenzahl > 100/ll) z z z z z

Allergische Reaktionen Typ I (Kontaktdermatitis, Nahrungsmittel- und Medikamentenallergie) Entzçndungen (Colitis ulcerosa, rheumatisches Fieber) endokrine Erkrankungen (Diabetes mellitus, Ústrogenbehandlung) Eisenmangelanåmie Hakenwurmbefall

Reaktive Monozytose (Monozytenzahl > 600/ll) z z z z z z z

Bakterielle Infektionen Erholungsphase nach schweren Infektionen (postinfektiæse monozytåre Ûberwindungsphase) Protozoen-Infektion (Leishmaniose, Malaria, Trypanosomiasis) Entzçndungen, Kollagenosen, chronisch-infektiæse Darmerkrankungen, Sarkoidose Regeneration einer Agranulozytose autoimmunhåmolytische Anåmie idiopathische thrombozytopenische Purpura

Reaktive Lymphozytose (Lymphozytenzahl > 4000/ll) z z z z z z

Virusinfektionen (EBV, CMV, HIV, HSV, VZV, Hepatitis, etc.), Mononukleose-Syndrom bakterielle Infektionen (TBC, Brucellose, Pertussis) endokrine Erkrankungen immunthrombozytopenische Purpura, autoimmunhåmolytische Anåmie Medikamente (IL-2, Postvakzinationsphase) lymphozytåre Heilphase bei Infekten

a

Leukozytose

z

217

Literatur Berger DP, Engelhardt R, Mertelsman R, Henû H, Behringer D (2002) Das rote BuchHåmatologie und internistische Onkologie. 2. Aufl, Ecomed Dietl M, Dudenhausen J, Suttorp N, Harrison R (2003) Harrisons Innere Medizin, 15. Aufl. Abw Wissenschaftsverlag, Berlin. ISBN 3936072183 Fuchs R, Thomalla J (2004) Manual zum Mikroskopierkurs Håmatologie

218

Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT): Diagnostik und Therapie Definition der heparininduzierten Thrombozytopenie Typ 1 Heparininduzierte Thrombozytopenie ohne thrombotische oder embolische Komplikationen Definition der heparininduzierten Thrombozytopenie Typ 2 Heparininduzierte generalisierte, unter Umstånden disseminierte Bildung von venæsen Thrombosen und arteriellen Embolien mit konsekutiver Thrombozytopenie; die HIT Typ 2 kann auch durch niedermolekulare Heparine ausgelæst werden. Klinik und Pathogenese

z Klinik

HIT Typ 2

HIT Typ 1

Thrombozyten ; ab Tag 3±8 nach Beginn der Heparintherapie Thrombozyten ; auf < 50% d. Ausgangswerts und/oder < 100 000 ll nur in weniger als 10% der Fålle Abfall der Werte auf < 20 000/ll kein Wiederanstieg unter Heparin

Thrombozyten ; ab Tag 1±4 nach Beginn der Heparintherapie Thrombozyten ; nur um maximal 30% d. Ausgangswerts Wiederanstieg der Thrombozyten trotz Heparin bei ca. 25% der Patienten, die therapeutisch mit UFH behandelt werden kein Auftreten klinischer Erscheinungen

bis zu 5% der Patienten, die therapeutisch mit UFH behandelt werden HIT-assoziierte Gefåûverschlçsse in 50±75% (60% venæs, 30% arteriell, 50% Lungenembolie) Auftreten von Hautnekrosen z Patho- immunologisch vermittelt nicht immunologisch vermittelt genese Autoantikærper gegen Heparin/ Heparin als stark negativ geladenes Plåttchenfaktor 4 (PF4)-Komplex Polysaccharid bindet an positiv geladene Proteine und Thrombozyten Antigen/Autoantikærperkomplex bindet an IgG-Fc-Rezeptor (FccRIIa) der Thrombozyten und aktiviert diese aktivierte Thrombozyten generieren prokoagulatorische Mikropartikel und schçtten PF 4 aus PF 4 bindet an Heparin und neutralisiert dessen Wirkung PF 4 lagert an Heparansulfat der Endothelzellmembran an und aktiviert zusåtzlich die Thrombinbildung

a

Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT): Diagnostik und Therapie

z

219

Anamneseerhebung z z

frçhere Heparin-Exposition (Operation, Trauma), macht die Entwicklung einer HIT Typ 2 wahrscheinlicher Pråstationåre Heparin-Therapie (verkçrzt die Zeit bis zum Auftreten der Thombozytopenie nach Therapiebeginn)

Diagnostik z z z

Thrombozytenzahl-Bestimmung bei Heparinisierung 1 ´ vor Beginn der Heparinisierung nachfolgende Thrombozyten-Bestimmungen in folgenden Abstånden: ± keine vorhergehende Heparintherapie bekannt: ab 3. Tag bis Ende der 2. Woche 3 ´ wæchentlich; nach 2 Wochen keine Kontrollen mehr ± vorherige Heparintherapie (< 100 Tage) bekannt: ab dem 2. Tag nach Behandlungsbeginn mæglichst tåglich, danach ab dem 6. Tag 3 ´ wæchentlich; nach 2 Wochen keine Kontrollen mehr

z HIT-Verdacht Er besteht bei Abfall der Thrombozytenwerte an 2 aufeinanderfolgenden Tagen um jeweils mehr als 20% des Tagesausgangswerts.

Maûnahmen bei HIT-Verdacht z z

Sofortige Beendigung der Heparintherapie (gilt auch fçr niedrigmolekulare Heparine, heparinhaltige Salben oder Spçllæsungen, heparinbeschichtete Katheter, PPSB-Pråparate oder Gerinnungsfaktorenkonzentrate) Funktioneller Test und Antigentest zur Bestimmung von Antikærpern

Um eine ausreichend hohe Sensitivitåt zu erreichen, wird empfohlen, einen sensitiven funktionellen Test und einen Antigentest zum Autoantikærpernachweis miteinander zu kombinieren. Wendet man beide Tests an, so sind falschnegative Fålle selten (< 5%). Wåhrend funktionelle Tests und Antigentests åhnliche Sensitivitåten bei klinisch manifester HIT haben, weisen Antigentests bei asymptomatischen Patienten HIT-Antikærper håufiger nach. z z z z z z

Funktionelle Tests Sie zeigen, ob vorhandene Antikærper in der Lage sind, Thrombozyten zu aktivieren. Sie messen die Aktivierung von Testthrombozyten durch Patientenserum in Anwesenheit von Heparin. Sie erkennen auch Antikærper gegen andere Zielstrukturen als Heparin/ PF4-Komplexe (NAP2, IL8). Testung auf Kreuzreaktionen zwischen Heparinen und Heparinoid ist mæglich (Danaparoid, 3±5% d. F.). Nachweis nur von IgG.

220

z

Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT): Diagnostik und Therapie

Testverfahren HIPA (Heparin-induced Platelet Activation)-Test: z Erfassung der Aktivierung der frisch isolierten Thrombozyten von gesunden Spendern durch den Antigen-Autoantikærper-Komplex des Patienten çber eine optische Messung z keine Radioaktivitåt 14

C-Serotonin-Freisetzungstest: Man benætigt frisch isolierte mit 14C-Serotonin beladene Thrombozyten von gesunden Spendern. Wird Zitratplasma von einem Patienten mit HIT Typ 2 zu solchen aufbereiteten Thrombozyten gegeben, so induziert der PF4-Heparin-Autoantikærper-Komplex eine Serotonin-Ausschçttung. z Radioaktivitåt erforderlich, hohe Sensitivitåt und Spezifitåt z Referenztest

z

z z z z

Antigenbindungstests Nachweis von Antikærpern gegen definierte Antigene (Heparin/PF4-Komplex) auch Nachweis von IgA- und IgM-Antikærpern keine Testung auf Kreuzreaktion

Testverfahren: PF4/Heparin ± ELISA: z kommerziell verfçgbar z Beståtigungstest z innerhalb von 5±7 Tagen Gelkartentest: Schnelltest (20 min)

Therapie bei HIT Typ 2 Nach alleinigem Absetzen des Heparins ± ohne alternative Behandlung ± ist in ca. 50% der Fålle mit weiteren Thrombosen zu rechnen. Alle Patienten, die folgende Bedingungen erfçllen, werden mit Lepirudin (Refludan¾) oder alternativ Danaparoid (Orgaran¾) behandelt:

a

Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT): Diagnostik und Therapie

z

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° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

z z z

Patienten mit HIT Typ 2 in der Anamnese Zur Thromboseprophylaxe Indikation zum Pausieren der oralen Antikoagulation

Eine prophylaktische Thrombozytengabe wird nicht empfohlen. z z z z z

z z

Antikoagulation mit Lepirudin (Refludan¾) Hirudine sind direkte Thrombininhibitoren. Sie sind zugelassen fçr die therapeutische Antikoagulation bei HIT mit thromboembolischen Komplikationen. Ein Antidot steht nicht zur Verfçgung. Gegen Hirudin kænnen spezifische Antikærper gebildet werden (30% aller Patienten), Anaphylaxie mit der Gefahr eines anaphylaktischen Schocks, einschlieûlich Schock mit tædlichem Ausgang mæglich (1 : 4000, bei Reexposition 1 : 500). Vor erneuter Behandlung der Patienten mit Lepirudin sollten andere therapeutische Alternativen in Erwågung gezogen werden. Bei einigen Patienten beeinflussen diese Antihirudin-Antikærper die Hirudinausscheidung. Dies kann durch aPTT-gesteuerte Anpassung der Hirudindosis kompensiert werden. Bei exzessiven Blutungen oder Ûberdosierung ist eine 2-stçndige Therapiepause meist ausreichend, da Lepirudin eine kurze Halbwertszeit von nur 1±2 h aufweist. Die kurze Halbwertszeit macht Lepirudin insgesamt steuerbarer als Danaparoid (mittlere Eliminationshalbwertszeit etwa 24 h).

222

z

Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT): Diagnostik und Therapie

Dosierung Lepirudin i.v.-Bolus z HIT Typ 2 mit isolierter Thrombozytopenie z HIT Typ 2 0,4 mg/kg und Thrombose z Thromboseprophylaxe 2 ´ 15 mg s.c./Tag bei HIT Typ 2

i.v.-Infusion

aPTT

0,1 mg/kg/h

55±65 s (ab 70 s keine verlåssliche Aussage mehr mæglich)

0,15 mg/kg/h oder 0,1 mg/kg/h

Bei Prothrombinmangel (Lebererkrankungen, DIC, Cumarintherapie) werden falsch-hohe aPTT-Werte gemessen ? hier ¹Ecarin clotting timeª bestimmen. Niereninsuffizienz: z 90% renale Elimination. Die normale Halbwertszeit von 1±2 h verlångert sich daher çberproportional bei Niereninsuffizienz, bei nephrektomierten Patienten betrågt sie ca. 200 h. z Håmofiltrierbar. z Keine subkutane Gabe von Lepirudin bei Niereninsuffizienz (langsame Umverteilung). Dosierungsschema fçr Lepirudin bei Niereninsuffizienz Kreatinin-Clearance (in ml/min)

Serum-Kreatinin (in lmol/l)

Angepasste Infusionsrate (% der Originaldosis)

45±60 30±44 15±29 < 15

141±184 185±265 266±530 > 530

50% 30% 15% stopp

a z z

Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT): Diagnostik und Therapie

z

223

Antikoagulation mit Danaparoid (Orgaran¾) Zugelassen fçr die Prophylaxe und Therapie von Thrombosen bei HIT Typ 2.

Dosierung Danaparoid i.v.-Bolus Anti-Xa Einheiten z HIT Typ 2 mit isolierter Thrombozytopenie z HIT Typ 2 und Thrombose < 55 kg: 1250 55±90 kg: 2500 > 90 kg: 3750 z Thromboseprophylaxe bei HIT-Typ 2-Anamnese

Dosierung

Anti-Xa-Aktivitåt in U/ml

2±3 ´ 750/Tag s.c.

0,2±0,4

0,5±0,8 400/h i.v. çber 4 h, dann 150±400 als Erhaltungsdosis 400/h i.v. çber 4 h, dann 300/h i.v. çber 4 h, dann 150±200/h i.v. als Erhaltungsdosis 2±3 ´ 1250/Tag s.c. am 5. Tag 0,4

Eingeschrånkte Nierenfunktion: Eliminationshalbwertszeit auf bis zu 31 h verlångert. Therapie nach Anti-Faktor-Xa-Spiegel ? engmaschige Kontrollen erforderlich! Danaparoid ist nicht håmofiltrierbar. z z z

Cumarintherapie bei Patienten mit HIT Typ 2 Eine Langzeittherapie sollte erst nach Normalisierung der Thrombozytenzahlen an mindestens 2 aufeinanderfolgenden Tagen erfolgen. Ûberlappende Therapie mit Lepirudin.

Literatur Warkentin TE, Greinacher A (2004) Heparin-induced thrombocytopenia: recognition, treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 126(3 Suppl):311S±337S Hassell K (2005) The management of patients with heparin-induced thrombocytopenia who require anticoagulant therapy. Chest 127(2 Suppl):1S±8 Warkentin TE (2005) New approaches to the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia. Chest 127(2 Suppl):35S±45S Kelton JG (2005) The pathophysiology of heparin-induced thrombocytopenia: biological basis for treatment. Chest 127(2 Suppl):9S±20S

224

Thrombophilie: Diagnostik

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

a

Thrombophilie: Diagnostik

z

225

Indikation zum Screening auf Thrombophilie z z

z z z z z

Thrombosemanifestation vor dem 40. Lebensjahr, vor allem bei Thrombosen ohne Trigger Verwandte 1. Grades, wenn eine positive Familienanamnese bezçglich håufiger Thrombosen vorliegt und folgende Situationen vorhersehbar sind: ± chirurgische Eingriffe ± absehbare Immobilisation ± erstmalige Einnahme von Ovulationshemmern ± Beginn einer Hormonbehandlung ± Schwangerschaft bei ungewæhnlichen Thromboselokalisationen (z. B. Viszeral- und Sinusvenen) bei Hinweisen auf Antiphospholipidsyndrom (Patientinnen mit habituellen Aborten und Spåtaborten (nach der 12. SSW), Thrombozytopenie, aPTTErhæhung, Autoimmunphånomenen) bei Thrombosen unter oraler Antikoagulation bei Frauen im gebårfåhigen Alter ist jede Thrombose (auch getriggert) eine Indikation zum Screening, da sich Konsequenzen im Fall kommender Schwangerschaften ergeben kænnen nach Erstthrombose in der Folge von Operationen, schwerem Trauma und bei bekanntem Malignom (d. h. bei Thrombosen mit Trigger) kein Thrombophiliescreening (auch nicht bei Patienten < 40 Jahre).

Trigger Konstellation, die als thrombogen akzeptiert wird und das Geschehen ausreichend erklårt. In die Ûberlegungen werden einbezogen: z Immobilisation z Hydrationszustand z Vor-Medikation (war z. B. die Thromboseprophylaxe effektiv?) z çbrige kardiovaskulåre Risikofaktoren z positive Familienanamnese z Aborte

226

z

Thrombophilie: Diagnostik

Basisdiagnostik Die im Basisscreening untersuchten Parameter werden aufgrund der Håufigkeit ihres Auftretens im Rahmen des initialen Thrombophiliescreenings erfasst. Basisdiagnostik auf prådisponierende Anomalien (angeborene/erworbene)

Håufigkeit bei Patienten mit Thrombose [%]

z z z z z z z

20±40 10±25 2±8 2±5 2±5 2±4

APC-Ratio Hyperhomozysteinåmie (nçchtern) Prothrombinmutation Protein-C-Mangel Protein-S-Mangel AT III Mangel Antiphospholipid-AK (Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin-AK)

Praktische Durchfçhrung Wçnschenswert ist die Durchfçhrung in einer Gerinnungsambulanz, da damit die dauerhafte Betreuung der Patienten in einem Zentrum sichergestellt ist, Kontrollintervalle und Folgeuntersuchungen fçr eine Antikoagulationstherapie besser geplant und an einer Einrichtung durchgefçhrt werden kænnen sowie langfristig eine erhæhte Compliance erwartet werden kann. Labordiagnostik

Frische Unter AntiThrombose koagulation

1 Monat nach Absetzen der Antikoagulation

Wåhrend Schwangerschaft/Pille

Wie oft nachweisen?

z APC-Resistenz (Faktor-V-Leiden) z Prothrombinmutation z erhæhter Faktor VIII z Protein C z Protein S z Antithrombin z AntiphospholipidAK

++

++

++

++

1

++

++

++

++

1

±

++ a

++

±

2±3

+ + ± ++

± ± ++ a ++

++ ++ ++ ++

++ ± ++ ++

1±2 2±3 2±3 2±3

++ sinnvoll, + weniger sinnvoll, ± nicht sinnvoll a sinnvoll erst 3 Monate nach Abklingen der akuten Thrombose

a

Thrombophilie: Diagnostik

z

227

Grundregeln Die Thrombophilietestung sollte mæglichst unter folgenden Bedingungen erfolgen: z frçhestens 3 Monate nach Abklingen der Thrombose z frçhestens 2 Wochen nach Beendigung der oralen Antikoagulation z keine Einnahme von Ovulationshemmern und mæglichst erst nach Beendigung einer Schwangerschaft

Untersuchungsmaterial und Versand z z

Ca. 3,0 ml EDTA-Vollblut (Molekulargenetik, Haltbarkeit ca. 14 Tage bei +2 8C bis +8 8C) ca. 3,0 ml Serum (Antikærper, Homocystein, Blut innerhalb von 30 min nach der Entnahme zentrifugieren und kçhlen, Haltbarkeit ca. 7 Tage bei +2 8C bis +8 8C)

Dauer der Antikoagulation Siehe Kapitel ¹Tiefe Beinvenenthromboseª, S. 69

Spezialdiagnostik z z z z z z z z

Molekulargenetischer Nachweis Faktor-V-Leiden-Mutation (nur bei pathologischem Ausfall der APC-Ratio) Fibrinolyseparameter (Fibrinolyse Aktivatoren: Plasminogen t-PA; Fibrinolye-Inhibtoren: a2-Antiplasmin PAI-1) Nachweis einer Dysfibrinogenåmie (Thrombinzeit, Reptilasezeit) Heparin-Kofaktor II Faktor-VIII-Aktivitåt Faktor-XII-Mangel Anomalie des Fibrinogens MTHFR-Mutation bei erhæhtem Homozysteinspiegel

Thrombophiliediagnostik in verschiedenen Altersgruppen Bei abnehmender Wahrscheinlichkeit fçr das Vorliegen einer hereditåren Thrombophilie mit hæherem Lebensalter ist eine Thrombophiliediagnostik hier nur in Einzelfållen indiziert.

228

z

Thrombophilie: Diagnostik

Literatur Bergmann F, Kochhan L, Budde U (1999) Die hereditåre Thrombophilie. Håmostaseologie 19:77±85 Bick RL, Kaplan H (1998) Syndromes of thrombosis and hypercoagulability: congenital and acquired thrombophilias. Clin Appl Thrombosis/Hemostasis 4:25±50 De Moerloose P, Bounameaux HR, Mannucci PM (1998) Screening test for thrombophilic patients:which tests, for which patient, by whom, when, and why? Semin Thromb Hemost 24:321±327 Murin S, Marelich GP, Arroliga AC, Matthay RA (1998)Hereditary thrombophilia and venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med 158:1369±1373 Spannagl M, Schramm W (1999) Håmostaseologie ± rationale Diagnostik. Internist 40:657±665 Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie der Deutschen Gesellschaft fçr Angiologie, Gesellschaft fçr Gefåûmedizin (2005) VASA, 34 (Suppl 66) Mçller-Berghaus G, Pætzsch B (Hrsg) (1996) Håmostaseologie. Springer, 1. Aufl Willeke A, Gerdsen F, Bauersachs RM, Lindhoff-Last E (2002) Rationelle Thrombophiliediagnostik. Deutsches Ørzteblatt Jg 99, Heft 31±32

Onkologie

231

Supportive Therapie bei Chemotherapie Die folgenden Ausfçhrungen beziehen sich auf Supportivmaûnahmen fçr Patienten mit einer passageren Immunsuppression (z. B. toxische Agranulozytose, Aplasie bis 5 Tage Dauer nach Chemotherapien). Die Maûnahmen zur Supportivtherapie von Hochrisiko-Patienten mit lang anhaltender Immunsuppression nach Chemotherapie sind Gegenstand der entsprechenden Therapieprotokolle. Finanzielle Aspekte sind in die Darstellung nicht mit aufgenommen worden.

Allgemeine Supportivtherapie Allgemeine Maûnahmen z z z

z z

z z z

z

Unterbringung mæglichst im 1-Bett-Zimmer, råumliche Trennung von potenziell infektiæsen Mitpatienten und Besuchern Vermeidung von Bauarbeiten in patientenrelevanten Klinikbereichen sorgfåltige Håndedesinfektion (Ørzte, Pflegekråfte, sonstiges Personal, Besucher, aber auch Patienten, z. B. nach dem Stuhlgang), auch zwischen den Kontakten mit verschiedenen Patienten in Mehrbettzimmern, ggf. Mundschutz zur Vermeidung von Træpfcheninfektionen keine Pflanzen in den Zimmern und auf den Stationen (Schimmelpilzsporen) Ernåhrung: frisch zubereitete Speisen, mæglichst gekocht, Verzicht auf ungeschåltes Obst/Gemçse, Marinaden, offenes Speiseeis, Salate, Trockengewçrze und -kråuter, Rohmilchprodukte (mæglichst schriftlicher Plan zur keimarmen Ernåhrung) Verzicht auf Kaltvernebler, Vermeidung von Blasenkathetern, mikrobiologische Kontrolle von Klimaanlagen Blutentnahme aus Fingerbeeren oder Ohrlåppchen vermeiden (Infektionsgefahr) sorgfåltiger Umgang mit peripheren und zentralen Venenkathetern: ± keine Blutentnahme aus Venenkathetern ± grçndliche Inspektion, Spçlung und ggf. Systemwechsel nach Gabe von Blutprodukten çber ZVK ± regelmåûiger Verbandswechsel ± Katheterentfernung oder -wechsel bei Fieber separate Zubereitung von Infusionslæsungen und Spritzen (z. B. Apotheke oder zentrale Zytostatikazubereitung) unter sterilen Bedingungen (mæglichst Laminar-air-flow-Bank).

232

z

Supportive Therapie bei Chemotherapie

Schleimhautpflege, Prophylaxe und Therapie der Mukositis z

Schleimhautpflege

Mundschleimhaut: Neutro- und thrombopenische Patienten sollten zur Zahnpflege weiche Zahnbçrsten verwenden. Bei schwerer Neutro- (< 100/ll) oder Thrombozytopenie (< 10 000/ll) sollten keine normalen Zahnbçrsten verwendet werden, sondern Babyzahnbçrsten oder Wattetråger. Anogenitalregion: ist regelmåûig zu inspizieren. z

Prophylaxe

Mundschleimhautlåsionen: Einpinselungen mit Myrrhentinktur. Farblæsungen (Pyoktanin oder Gentianaviolett) sind wegen der schlechteren Beurteilbarkeit der Schleimhaut und ihrer unsicheren Effektivitåt umstritten. Zusåtzlich kænnen 2±3-stçndliche Spçlungen mit Kråutertee (Salbeitee) angewendet werden. z Therapie Amphotericin-B-Suspension (Ampho-Moronal¾-Læsung) 4 ´ 5 ml (4 ´ 500 mg)/Tag und Spçlung mit Panthenol- oder Chlorhexidin-Læsung Bei Unvertråglichkeit von Amphotericin-B-Suspension: Pimafucin¾ Lutschtabletten (Natamycin) 4 ´ 1 tgl. + Moronal¾ Dragees (Nystatin) 4 ´ 1 tlg. Anogenitalregion: bei oberflåchlichen Erosionen mit Farblæsung (Pyoktanin oder Gentianaviolett) behandeln

Antimikrobielle Prophylaxe z Durchfçhrung der antibakteriellen Prophylaxe Indikation: erwartete Granulozytopenie (< 500/ll) >10 Tage Co-Trimoxazol forte ™ 960 mg: 2 (±3) ´ 1 Tbl/Tag und Colistin: 4 ´ 2 Mio IE/Tag (entspr. 400 mg) oder Colistin-Sulfat: 600 mg/d in 3±4 Einzeldosen (100 mg Colistin-Sulfat entsprechen 2 Mio E) alternativ: Ciprofloxacin: 500 mg/Tag oder Ofloxacin: 3 ´ 200 mg/Tag

a

Allgemeine Supportivtherapie

z

233

Nachteil der Fluorochinolone: Resistenzentwicklung bei gramnegativen Aerobiern und Verlust der empirischen parenteralen Einsatzmæglichkeit von Fluorochinolonen, hæhere Inzidenz grampositiver Infektionen, nicht wirksam gegen Pneumocystis jeroveci (PcP). Vorteil der Fluorochinolone: bessere Pseudomonas-Effektivitåt als Cotrimoxazol. Bei Prophylaxe mit Fluorochinolonen ist eine zusåtzliche PcP-Prophylaxe mit Pentamidin (inhalativ) einmal monatlich notwendig. z z z z

Antimykotische Prophylaxe Indikation: erwartete Granulozytopenie (< 500/ll) >10 Tage Schleimhautschådigungen bei Immunsupprimierten lang anhaltende Kortikoidtherapie

Durchfçhrung z Antimykotische Prophylaxe mit Aspergillus-wirksamen Antimykotika (Itraconazol, Voriconazol, Caspofungin, Amphotericin B) senkt Rate gesicherter Pilzinfektionen und Mortalitåt an invasiven Mykosen. z Bei Fluconazol besteht der Nachteil fehlender Aspergillus-Effektivitåt und die Gefahr der Selektion resistenter Non-albicans-Hefen. z Bei Anwendung von Itraconazol sollte die Læsung (2 ´ 200 mg) aufgrund der besseren Resorption bevorzugt werden. Itroconazol Spiegelbestimmungen sind vor allem bei mæglichen Resorptionsstærungen zu empfehlen. z Wird bei einem Patienten mit einer wåhrend einer frçheren Neutropeniephase nachgewiesenen oder vermuteten Systemmykose bzw. tiefen Organmykose eine erneute intensive Chemotherapie mit einer erwarteten Granulozytopenie < 500/ll von >10 Tagen durchgefçhrt, ist mit einem hohen Risiko fçr ein Rezidiv der Mykose zu rechnen. Hier wird eine antimykotische Sekundårprophylaxe empfohlen. z Beachte Medikamenteninteraktionen bei Gabe von Azol-Antimykotika (Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol) und Chemotherapeutika sowie Supportivmedikation. Medikamente zur Primårprophylaxe: Itraconazol (Sempera liquid¾) 2 ´ 200 mg/d, Aufsåttigungsphase notwendig Fluconazol (Diflucan¾) 2 ´ 200 mg z z z z

Mikrobiologische Ûberwachung Der Nutzen regelmåûiger ¹Ûberwachungskulturenª, beispielsweise der Stuhl- oder Rachenflora, ist nicht belegt Der Nutzen regelmåûiger serologischer oder PCR-Screenings zur Frçherfassung von Pilzinfektionen ist noch nicht an einer ausreichenden Patientenzahl belegt Die virusserologische Ûberwachung bei nichttransplantierten Patienten ist nicht erforderlich

234

z

Supportive Therapie bei Chemotherapie

Gabe von håmatopoetischen Wachstumsfaktoren z z z z

Als akzeptierte Standardindikation gilt eine Wahrscheinlichkeit infektiæser Komplikationen wåhrend der Neutropenie von çber 40%. Dies ist ab einer Neutropeniedauer > 3 Tage zu erwarten. Die prophylaktische Verabreichung von G-CSF oder GM-CSF fçhrt zu einer signifikanten Reduktion der Infektionsinzidenz durch Verkçrzung der Neutropeniedauer, jedoch ohne eine Verringerung der Mortalitåt. Negative Aspekte sind Nebenwirkungen (Fieber, Hautreaktionen, Knochenund Weichteilschmerzen), ein håufig zu beobachtender LDH-Anstieg Paracetamolgabe bei Knochenschmerzen.

z Standardregimes G-CSF: 5 lg/kg einmal tåglich s.c. GM-CSF: 5±10 lg/kg einmal tåglich s.c. Empfohlenes Standardvorgehen: Beginn Tag 3 nach Ende der Chemotherapie mit zu erwartender Neutropeniedauer > 8 Tage oder nach zurçckliegenden Infektionskomplikationen, Beendigung bei Wiederanstieg der Granulozytenzahl auf >5,0 ´ 109/l Pegfilgrastim: pro Chemotherapiezyklus 1 Fertigspritze mit 6 mg, die als s.c.Injektion ca. 24 h nach Ende der Chemotherapie angewendet wird

Antiemetische Prophylaxe und Therapie Akutes Erbrechen

Verzægertes Erbrechen

5HT3-Antagonist, z. B. Granisetron 3 mg i.v. oder Ondansetron 8 mg i.v.

Dexamethason 2 ´ 8 mg p. o. plus Metoclopramid 3±4 ´ 20 mg p. o. oder 5-HT3-Antagonist (s. o.) jeweils Tag 2±5 nach Chemotherapie

Bei motilitåtsbedingter Ûbelkeit/Erbrechen sind Prokinetika (z. B. Metoclopramid 3 ´ 10 mg i.v.) Mittel der Wahl. Unwirksam sind hier Dexamethason und 5-HT3-Antagonisten (Ondansetron, Granisetron, Tropisetron, Dolasetron). Zur Pråvention akuter und verzægerter Ûbelkeit sowie Erbrechen bei hoch emetogener, auf Cisplatin basierender Chemotherapie kann Aprepitant (Emend¾) eingesetzt werden (80 mg und 125 mg Hartkapseln). Aprepitant wird çber 3 Tage als Teil eines Therapieschemas, das ein Kortikosteroid und einen 5-HT3-Antagonisten einschlieût, angewendet. Empfohlene Dosierung von Aprepitant: 125 mg oral an Tag 1 1 h vor Beginn der Chemotherapie, an den Tagen 2 und 3 je 80 mg einmal tåglich morgens

a

Substitution von Blutbestandteilen

z

235

Systemische antimikrobielle Therapie Siehe Kapitel ¹Fieber in Neutropenieª, S. 240

Substitution von Blutbestandteilen Bei Patienten mit geplanter Knochenmarkstransplantation sind zwingend Konzentrate mit folgenden Eigenschaften zu verwenden: z Filter z gewaschen z CMV frei Bei Patienten mit passagerer Panzytopenie sind die genannten Eigenschaften wçnschenswert, jedoch nicht in jedem Falle zwingend notwendig.

Erythrozytensubstitution z

z

Bei Hb-Werten unter 8 g/dl ( 50 000/ll halten, bis die Instabilitåt der plasmatischen Gerinnung çberwunden ist. Thrombozytensubstitution nur çber Leukozytenfilter. Bei substitutionsrefraktåren Patienten (fehlender Thrombozytenanstieg im Kontrollblutbild 1 h nach Transfusion) sollten mæglichst HLA-kompatible Thrombozyten verwendet werden und auf HLA-Antikærper untersucht werden.

236

z

Supportive Therapie bei Chemotherapie

Hydratation und Alkalisierung z

Siehe Kapitel ¹Tumorlysesyndromª

Literatur Schmoll HJ, Hæffken K (2004) Interdisziplinåre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 032/002 Hensley ML, Schuchter LM, Lindley C, Meropol NJ et al (1999) American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guidelines for the Use of Chemotherapy and Radiotherapy Protectants. Journal of Clinical Oncology, Vol 17, 10:3333±3355 Gralla RJ, Osoba D, Kris MG, Kirkbride P et al (1999) Recommendations for the Use of Antiemetics: Evidence-Based, Clinical Practice Guidelines. Journal of Clinical Oncology, Vol 17, 9:2971±2994 Ozer H, Armitage JO, Bennett CL, Crawford J et al (2000) Update of Recommendations for the Use of Hematopoietic Colony-Stimulating Factors: Evidence-Based, Clinical Practice Guidelines. Journal of Clinical Oncology, Vol 18, 20:3558±3585 Cherny NI, Catane R, Kosmidis PA (2004) ESMO Policy on Supportive and Palliative Care. http://www.esmo.org/WorkingGroups/policySupportive.htm Gralla RJ, Roila F, Tonato M (2004) Perugia International Cancer Conference VII Multinational association for supportive Care in Cancer. Antiemetic Guidelines. http://www.mascc.org

237

Tumorlysesyndrom: Prophylaxe und Therapie Kennzeichen eines Tumorlysesyndroms z z z z

Hyperphosphatåmie Hyperkaliåmie Hyperurikåmie Hypokalzåmie

Infolge massiver Zytolyse im Rahmen einer Chemotherapie oder Radiotherapie mit Gefahr des akuten Nierenversagens

Risikofaktoren fçr das Auftreten eines Tumorlysesyndroms z z z z z

Tumorart: Burkitt-Lymphom, ALL, High-grade-Lymphome, AML mit hoher Blastenzahl Tumorgræûe: Bulktumoren Zellumsatz: hohe Leukozytenwerte bei akuten Leukåmien, hohe LDH und Harnsåure Einsatz hoch wirksamer zytotoxischer Therapien und/oder monoklonaler Antikærper Begleiterkrankungen: ± Nierenfunktionsstærung ± Dehydratation ± Harnwegsobstruktion ± Herzinsuffizienz

Vorgehen bei Tumorlysesyndrom z z z z z z z z z z z

Intensive Patientençberwachung 12-stçndige Kontrolle der Ein- und Ausfuhr tågliche Gewichtskontrollen tågliche Laborkontrollen: LDH, Natrium, Kalium, Kreatinin, Harnsåure, Urin-pH Dauerkatheter zentraler Zugang und Volumenzufuhr ZVD-gesteuert Parenterale Hydrierung Zieldiurese > 3000 ml/Tag Infusion von NaCl 0,9% und Glukose 5% im Wechsel Elektrolytausgleich (renale Kalium-, Kalzium- und Magnesiumverluste) Diuretikagabe bei Gewichtszunahme > 2 kg/24 h (1±2 ´ 40 mg Furosemid i.v.) bei Restdiurese < 500 ml/24 h trotz Volumengabe Håmodialyse oder kontinuierliche venovenæse Håmofiltration (CVVH) erwågen

238 z

z

Tumorlysesyndrom: Prophylaxe und Therapie

Ausreichende Diurese insbesondere bei folgenden Zytostatika Zytostatika

Mægliche Komplikationen

z z z z z z z z

håmorrhagische Zystitis tubulåre Nierenschåden håmorrhagische Zystitis håmorrhagische Zystitis zusåtzlich: Fanconi-Syndrom, metabolische Azidose Auskristallisierung in den Tubuli håmolytisch-uråmisches Syndrom Azotåmie, progressiv-chronisch verlaufende Nierenschådigung

Busulfan, hoch dosiert Cisplatin Cyclophosphamid Ifosfamid Ifosfamid, hoch dosiert Methotrexat, hoch dosiert Mitomycin C Streptozotocin

Langsame Zytoreduktion Sie erfolgt durch eine Vorphasetherapie. Eine Vorphasetherapie wird bei hohen Leucozytenzahlen (>30 000/ll), eingeschrånkter Nierenfunktion und hohen Harnsåurewerten der Induktionstherapie vorangestellt. z z z z z z z z z z z z

Vermeidung nephrotoxischer Medikamente Allopurinol Aminoglykoside Amphotericin B nichtsteroidale Antiphlogistika, Antirheumatika, Analgetika (z. B. ASS, Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin, Piroxicam) Immunsuppressiva (Ciclosporin A, Tacrolimus) Interleukin-2 Pentamidin Rifampicin Ræntgenkontrastmittel Sulfonamide (z. B. Cotrimoxazol) Virustatika (Aciclovir, Foscarnet)

Alkalisierung des Urins bei erhæhten Harnsåurespiegeln z z z z

Ziel-pH ³ 7,5 (dreimal tågliche pH-Teststreifenmessung, Patientenselbstmessung) keine Alkalisierung bei pH > 8 (Kalziumphosphatpråzipitation, Xanthinpråzipitation) Gabe von K-Na-Hydrogencitrat p.o. (Uralyt-U¾) oder Natriumbikarbonat 50 mmol dreimal tåglich bis zum Erreichen eines Urin-pH von 7 Alternativ: Azetazolamid (Diamox¾) 500 mg alle 6 h i.v. ab Therapiebeginn (Natriumzufuhr geringer)

a

Tumorlysesyndrom: Prophylaxe und Therapie

z

239

Senkung der Harnsåurespiegel z

z

Allopurinol 300 mg bis 2 ´ 300 mg/Tag fçr die gesamte initiale Therapiephase bis zur deutlichen Zytoreduktion bei niedrignormalen Harnsåurewerten ± regelmåûiges Monitoring der Harnsåurekonzentration ± Anpassung der Allopurinoldosis an die Nierenfunktion: GFR 10±50 ml/min ? 50% der Dosis, GFR < 10 ml/min ? 10±25% der Dosis ± Dosisreduktion von Azathioprin und 5-Mercaptopurin um 60±65% bei gleichzeitiger Allopurinolgabe Rasburicase (rekombinante Uratoxidase, Fasturtec¾) bei Hyperurikåmie > 10 mg/dl oder schnellem Harnsåureanstieg bei erhæhten Nierenretentionsparametern ± empfohlene Dosis Erwachsene: 0,2 mg/kg KG/Tag, meist 0,1 mg/kg KG/ Tag ausreichend, tågliche Einmalgabe ± Erstgabe vor Chemotherapie, Fortfçhrung fçr 2-3 Tage (Titrierung nach Harnsåurewert) ± Messung des Harnsåurespiegels in eisgekçhlten Serumproben (Kçhlkette) unmittelbar nach Probengewinnung (sonst falsch-niedrige Harnsåurewerte durch In-vitro-Restaktivitåt) ± Nebenwirkungen: anaphylaktische Reaktionen, Pruritus, Urtikaria, Vomitis, Hautrætung, Myalgie, Údeme, Fieber, Antikærperbildung (10% der Fålle) ± keine zusåtzliche Urinalkalisierung notwendig

Literatur Hensley ML, Schuchter LM, Lindley C, Meropol NJ et al (1999) American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guidelines for the Use of Chemotherapy and Radiotherapy Protectants. Journal of Clinical Oncology, Vol 17, 10:3333±3355 Cherny NI, Catane R, Kosmidis PA (2004) ESMO Policy on Supportive and Palliative Care. http://www.esmo.org/WorkingGroups/policySupportive.htm Krych M, Dreyling M, Kneba M, Hoelzer D et al (2004) Prophylaxis and differential therapy of tumorlysis syndrome. Dtsch Med Wochenschr 129(25±26):1440±1445 Jabbour E, Ribrag V (2005) Acute tumor lysis syndrome: update on therapy. Rev Med Interne 26(1):27±32 Jeha S, Pui CH (2005) Recombinant urate oxidase (rasburicase) in the prophylaxis and treatment of tumor lysis syndrome. Contrib Nephrol 147:69±79 Locatelli F, Rossi F (2005) Incidence and pathogenesis of tumor lysis syndrome. Contrib Nephrol 147:61±68 Tsimberidou AM, Keating MJ (2005) Hyperuricemic syndromes in cancer patients. Contrib Nephrol 147:47±60 Cairo MS, Bishop M (2004) Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol. 127(1):3±11

240

Fieber in Neutropenie: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

a

Fieber in Neutropenie: Diagnostik und Therapie

z

241

Definition von Fieber in Neutropenie Neu aufgetretenes Fieber einmalig ³ 38,3 8C oder ³ 38,0 8C fçr mindestens 1 h oder zweimal innerhalb von 12 h bei Neutrophilen < 500/ll bzw. < 1000/ll mit zu erwartendem Abfall < 500/ll innerhalb der nåchsten 2 Tage. Tachykardie, Verschlechterung des Allgemeinzustands, der Bewusstseinslage und/oder Blutdrucksenkung kænnen auch ohne Fieber auf eine beginnende Infektion, insbesondere eine Sepsis hinweisen.

Diagnostik z

z

Vor Beginn der antimikrobiellen Therapie: ± mikrobiologische Initialdiagnostik: mindestens zwei separate Paare venæser Blutkulturen, bei liegendem Venenkatheter auch aus jedem Katheterschenkel bzw. Port-System Alle weiteren Untersuchungen sollten, sofern sie mit Zeitaufwand verbunden sind, sobald wie mæglich nach Beginn der antimikrobiellen Therapie erfolgen, diesen jedoch nicht verzægern. ± Beurteilung von Haut-/Schleimhautverånderungen, Eintrittstellen zentraler/peripherer Venenzugånge, Punktionsstellen, der oberen Atemwege, Abdomen und Perianalregion ± RR-, Puls- und Atemfrequenzkontrollen ± Ræntgen-Thorax in 2 Ebenen ± Sonographie-Abdomen ± bei entsprechender Symptomatik weitere gezielte Aufnahmen (Ræntgen-NNH etc.) ± zusåtzliche mikrobiologische Diagnostik (Erregernachweis) mit Antibiogramm bei entsprechender Symptomatik: Urinkultur, Stuhlkultur (+ Clostridium-difficile-Enterotoxin), Wundabstrich, Liquorkultur, Punktionsmaterial

z Klinisch-chemische Diagnostik Initial und mindestens zweimal wæchentlich: z Differenzialblutbild, Hb, Thrombozyten, ASAT (GOT), ALAT (GPT), LDH (erhæht z. B. bei Pneumozystis-Pneumonie), alkalische Phosphatase (Candida-Infektionen der Leber), GGT, Bilirubin, Harnsåure, Kreatinin, Natrium, Kalium, Quick, PTT, CRP, Laktat, ggf. PCT z bei Aminoglycosid-Therapie mindestens 2 ´/Woche Plasma-Talspiegel unmittelbar vor erneuter Gabe, bei bekannter Nierenfunktionsstærung; Durchfçhrung von håufigeren Kontrollen bei weiterer potenziell nephrotoxischer Medikation z z z z

Diagnostik bei persistierendem Fieber nach 72±96 h Wiederholung der o. g. Diagnostik wenn Ræntgen-Thorax weiterhin negativ ? HR-CT des Thorax (Aspergillosen) Sonographie-Abdomen

242 z z

z

Fieber in Neutropenie: Diagnostik und Therapie

Procalcitonin-Bestimmung zur Abgrenzung bakterieller von viralen Infektionen und von Fieber anderer Ursache serologische Untersuchungen (CMV-Serologie, CMV-early Antigen, HSV, VZV, EBV, Aspergillus-Antigen); Aussagekraft eingeschrånkt (Antikærpersynthese ;)

Supportivtherapie/Allgemeine Maûnahmen z z z z z z

Wechsel oder Entfernung liegender venæser Katheter Wechsel oder Entfernung von Blasenkathetern Pneumozystis-Pneumonie-Prophylaxe (Cotrimoxazol, Pentamidin-Inhalationen) Sanierung infizierter Port-Systeme Steigerung der Granulopoese mit Wachstumsfaktoren bei Standard- und Hochrisiko (nicht bei Niedrigrisiko); in Rçcksprache mit Håmatologen/ Onkologen Isolation, Kærperhygiene, Ernåhrung ? siehe Kapitel ¹Supportive Therapie bei Chemotherapieª, S. 231

Risikogruppen z z z z

Niedrigrisiko-Patient: Neutropeniedauer < 5 Tage Standardrisiko-Patient: Neutropeniedauer 5±9 Tage Hochrisiko-Patient: Neutropeniedauer ³ 10 Tage, allogene Stammzelltransplantation/Knochenmarks transplantation, Hochdosis-Chemotherapie

Empirische antimikrobielle Therapie Es besteht immer eine Indikation zur Einleitung einer empirischen antimikrobiellen Therapie bei neutropenischen Patienten mit Fieber, wenn kein erkennbarer Zusammenhang des Fiebers mit der Grunderkrankung, Transfusion von Blutprodukten oder Medikamentengaben (z. B. Cytarabin) besteht. Intensitåt, Art und Dauer der Therapie richtet sich nach zu erwartendem Erregerspektrum bei entsprechender Risikokonstellation (Dauer der Neutropenie) Håufigste Erreger: 1. koagulasenegative Staphylokokken 32% 2. Staphylococcus aureus 16% 3. Enterokokken 11% 4. Candida albicans z z z z z

50% der Infektionen bleiben ohne Erregernachweis, nur in 20±30% Bakteriåmie bei ca. 30% gelingt Erregernachweis im Rahmen der initialen Infektion 20±30% spåterer Keimnachweis çberwiegend pulmonale Infekte katheterassoziierte Infektion (vor allem koagulasenegative Staphylokokken) abhångig von Katheterliegedauer

a

Fieber in Neutropenie: Diagnostik und Therapie

z

243

Wahrscheinliches initiales Erregerspektrum bei Diagnosestellung Håufig

Weniger håufig grampositive Bakterien

z koagulasenegative Staphylokokken Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Enterococcus faecalis/faecium Corynebakterien gramnegative Bakterien Acinetobacter spp. Citrobacter spp. Enterobacter spp. Haemophilus influenzae Proteus spp. Salmonella spp. Stenotrophomonas maltophilia

z E. coli Klebsiella Pseudomonas aeruginosa

Anaerobier z Clostridium difficile

Bacteroides spp. Clostridium spp. Fusobakterium spp. Propionibakterium spp. Pilze

z Candida spp. (Kortikoidmedikation) Aspergillus spp. (Bautåtigkeit) Pneumocystis carinii (Purinanaloga, Steroide)

Mucor spp.

244

z

Fieber in Neutropenie: Diagnostik und Therapie

Typisches Erregerspektrum bei gesicherten Infektionen neutropenischer Patienten (modifiziert nach Maschmeyer, 1997) z haut- oder venenkatheterassoziierte Infektionen z nekrotisierende Hautlåsionen z abdominelle oder perianale Infektionen z Diarrhæ, Meteorismus z Lungeninfiltrate

z

koagulasenegative Staphylokokken, Candida spp., gramnegative Aerobier Pseudomonas aeruginosa, Pilze Mischflora (gramnegative Enterobakterien, Anaerobier, Enterokokken) Clostridium difficile primår: gramnegative Aerobier, Streptokokken, Pilze sekundår (nach FUO oder anderer gesicherter Infektion): Aspergillus spp.

Unverzichtbar ist eine sichere Wirksamkeit gegen gramnegative Enterobakterien wie Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp. usw., gegen P. aeruginosa sowie gegen Streptokokken und Staphylococcus aureus. Nicht erforderlich ist eine Initialtherapie gegen multiresistente Staphylokokken (methicillinresistente Staphylococcus aureus, koagulasenegative Staphylokokken) und gegen Anaerobier wie B. fragilis. Auch Antimykotika wie Fluconazol oder Amphotericin B sind in der Initialtherapie nach der heutigen Datenlage nicht erforderlich, wobei Lungeninfiltrate hier eine Ausnahme darstellen.

a

Fieber in Neutropenie: Diagnostik und Therapie

z

245

Empirische antibiotische Behandlung von Patienten mit niedrigem Risiko

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005 a

Kriterien fçr ovale, ambulante Therapie z Keine Hinweise auf ZNS-Infektionen, schwere Pneumonie, Katheter-Infektionen z keine Zeichen einer Sepsis oder Schock z ECOG-Performance-Skale 0, 1, 2, 3 z keine der folgenden Kontraindikationen: abdominelle Beschwerden (Ô Diarrhoen), intravenæse Supportivtherapie, Dehydratation, rezidivierendes Erbrechen, Notwendigkeit der ståndigen Ûberwachung (z. B. Diabetes mellitus) z keine Chinolonprophylaxetherapie innerhalb der letzten 4 (±7) Tage z orale Medikation vertretbar z Compliance z medizinische Versorgung sichergestellt z lebt nicht alleine, Telefon z Klinik mit Erfahrung in der Behandlung neuropenischer Patienten, innerhalb 1 h erreichbar b Zunahme der Entzçndungsparameter bzw. der systemischen Begleitphånomene (Kreislauf-Depression, respiratorische Insuffizienz, renale Insuffizienz u. å.)

246

z

Fieber in Neutropenie: Diagnostik und Therapie

Empirische antibiotische Behandlung von Patienten mit Standardrisiko

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Ein Glykopeptid-Antibiotikum sollte vorrangig bei Mukositis oder katheterassoziierter Infektion eingesetzt werden a

Zunahme der Entzçndungsparameter bzw. der systemischen Begleitphånomene (Kreislauf-Depression, respiratorische Insuffizienz, renale Insuffizienz u. å.)

a

Fieber in Neutropenie: Diagnostik und Therapie

z

247

Empirische antibiotische Behandlung von Patienten mit hohem Risiko

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Ein Glykopeptid-Antibiotikum sollte vorrangig bei Mukositis oder katheterassoziierter Infektion eingesetzt werden a

Zunahme der Entzçndungsparameter bzw. der systemischen Begleitphånomene (Kreislauf-Depression, respiratorische Insuffizienz, renale Insuffizienz u. å.)

248

z

Fieber in Neutropenie: Diagnostik und Therapie

Persistierendes Fieber? z z z z z z

Kein bakterieller Erreger (Virusinfekte, Mykosen) Antibiotikaresistenz unzureichender Wirkspiegel von Antibiotika/Antimykotika am Zielort Sekundårinfektion durch nicht erfasste Erreger bei gezielter Initialtherapie ¹drug feverª Katheterinfektionen

Literatur Maschmeyer G, Bæhme A, Buchheidt D, Cornely OA et al (2004) Diagnostik und Therapie von Infektionen bei Patienten in der Håmatologie und Onkologie. Chemother J 13:134±141 Picazo JJ (2004) Management of the febrile neutropenic patient: a consensus conference. Clin Infect Dis 15;39 Suppl 1:S1±6 Link H, Bæhme A, Cornely OH, Hæffken K et al (2003) Antimicrobial therapy of unexplained fever in neutropenic patients. Ann Hematol 82 (Suppl 2):S105±S117 Maschmeyer G (1997) Neutropenische Patienten mit Fieber unklarer Genese ± therapeutische Strategien. Der Onkologe, Vol 3, Nr 7, S 620±624

Rheumatologie

251

Vaskulitiden: Management

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

252

z

Vaskulitiden: Management

Klinik Siehe Tabelle ¹Erlåuterungen zum Algorithmusª, S. 257. Kriterien, welche in die Wahrscheinlichkeitsabschåtzung nach den Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) eingehen, wurden hellgrau hinterlegt.

Basislabor z z

BSG, Blutbild, Kreatinin, Urinsediment Siehe Tabelle ¹Erlåuterungen zum Algorithmusª, S. 257.

Hinweis auf medikamenteninduzierte Vaskulitis z z z z z z z z z z z z

Auslæsende Medikamente Antibiotika Benzodiazepine Dextran Zytostatika Heparine Antiarrhythmika D-Penicillamin Gold Allopurinol ACE-Hemmer NSAR.

Persistierende Vaskulitis Keine Besserung der Vaskulitis nach Absetzen des Medikaments innerhalb von 5 Tagen.

Hinweis auf sekundåre Vaskulitis Ist sie infektassoziiert? Malignomassoziiert? Liegen andere Erkrankungen vor? z Infektionen Streptokokken, Hepatitis C und B, Lues, Borreliose, Mykobakterien, HIV, Aspergillen. z z z z z

Malignome Lymphome Haarzell-Leukåmie solide Tumoren (kleinzellige Tumoren) Gammopathien.

a

Vaskulitiden: Management

z

z

253

Andere Erkrankungen Andere Erkrankungen

Untersuchung

z z z z

Koloskopie/Histologie CK, Klinik, Histologie CT-Thorax, Bronchiallavage, ACE Cholestase, Transaminasen, AMA-2-AK, Anti-PDH-2-AK, Histologie, ANA, ASMA Antibasalmembran-AK in Niere und Lunge

Morbus Crohn Dermatomyositis Sarkoidose primår biliåre Zirrhose

z Goodpasture-Syndrom

Speziallabor I Siehe Tabelle ¹Erlåuterungen zum Algorithmusª, S. 257 ANCA-Antikærper sind Antikærper, die sich gegen bestimmte Eiweiûe des Zytoplasmas neutrophiler Leukozyten richten. Zytoplasmatische ANCA (c-ANCA): z diffuses, granulåres zytoplasmatisches Fårbemuster in der Immunfluoreszenz, welches durch Bindung der Antikærper an die Indikatorneutrophilen entsteht. z Zielantigen ist die Proteinase 3. Perinukleåre ANCA (p-ANCA): z mehr lokalisiertes, perinukleåres oder nukleåres Fårbemuster der Testneutrophilen. z Hauptzielantigen ist das Enzym Myeloperoxidase. z Andere Zielantigene sind Elastase, Cathepsin G, Laktoferrin, Lysozym und bakterizide/permeabilitåtserhæhende Proteine.

Speziallabor II Hinweis auf autoimmunerkrankungsassoziierte Vaskulitis? Siehe Tabelle ¹Erlåuterungen zum Algorithmusª, S. 257. z Antinukleåre Antikærper (ANA): ± homogene Kernfluoreszenz: ds-DNA-AK, Histon-AK, Nukleosomen-AK z Extrahierbare Antikærper (ENA) ± gesprenkelte Kernfluoreszenz ± hochspezifisch fçr Kollagenosen ± Bestimmung der Antikærperspezifitåt (U1-RNP, Sm, SS-A, SS-B, Scl-70, ribosomales Protein, Jo-1).

254

z

Vaskulitiden: Management

Erkrankung

Labor

Lupus erythematodes

z ANA ± Anti-ds-DNA ± Anti-ss-DNA z ENA ± U1-RNP ± Sm ± SS-A-AK ± SS-B-AK ± Phospholipid-AK

medikamenteninduzierter Lupus erythematodes

z ANA ± Histon-AK ± Nukleosomen-AK

progressiv systemische Sklerodermie

z ANA ± Zentromere z ENA ± Scl-70-AK

Mischkollagenosen

z ANA ± ds-DNA z ENA ± U1-RNP

Sjægren-Syndrom

z ENA ± SS-A-AK ± SS-B-AK

Vaskulitis bei rheumatoider Arthritis

z Rheumafaktor (IgM) z a-CCP

Dermatomyositis/Polymyositis

z ANA z ENA ± Jo-1-AK ± Mi-2-AK ± Ku-AK (typisch fçr Overlap-Syndrom)

Biopsie/Angiographie z z z

Biopsie der betroffenen Organe. Bei Verdacht auf Takayashu-Arteriitis ist die Angiographie (DSA-/MR-Angiographie) Methode der Wahl, da håufig die betroffenen Gefåûe bioptisch nicht zugånglich sind. Bei Verdacht auf Panarteriitis nodosa muss die Entscheidung, ob eine Angiographie oder eine Biopsie durchgefçhrt werden soll, in Abhångigkeit von der Systembeteiligung getroffen werden.

a

Vaskulitiden: Management

z

255

Klinische, laborchemische und histologische Kriterien entsprechend des American College of Rheumatology zur Diagnose einer primåren Vaskulitis (ACR) Fçr die mikroskopische Polyangiitis gelten die Kriterien nach Zashin (1990). z I.

Klassifizierung der Vaskulitiden nach Chapell-Hill Vaskulitis der groûen Gefåûe 1. Arteriitis temporalis 2. Takayasu-Arteriitis II. Vaskulitis der mittelgroûen Gefåûe 1. Polyarteriitis nodosa (Panarteriitis) 2. Kawasaki-Arteriitis III. Vaskulitis der kleinen Gefåûe 1. Wegener-Granulomatose 2. Churg-Strauss-Syndrom 3. mikroskopische Polyangiitis 4. Henoch-Schoenlein-Purpura 5. Vaskulitis bei essenzieller Kryoglobulinåmie 6. leukozytoklastische Vaskulitis.

256

z

Vaskulitiden: Management

Diagnose und

Therapie

Diagnose und Therapie in enger Abstimmung mit der Rheumatologie Vaskulitiden

Therapie

z Arteriitis temporalis

Prednisolon 1±2 mg/kgKG nach Erreichen der Erhaltungsdosis Therapie fçr 3±5 Jahre

z Takayashu-Arteriitis

Prednisolon 1 mg/kgKG, Salizylate, Vasodilatatoren Bypass-Operation im entzçndungsfreien Intervall

z Panarteriitis nodosa

Fauci-Schema: Cyclophosphamid 2 mg/kgKG çber 1 Jahr, danach Reduktion der Dosis-Bolus-Therapie: Cyclophosphamid 15 mg/kgKG fçr 21 Tage; ggf. Kombination von Cyclophosphamid und Prednisolon (1 mg/kgKG) ggf. Plasmapherese, ggf. Azathioprin 2±3 mg/kgKG

z Wegener-Granulomatose Fauci-Schema: Cyclophosphamid 2 mg/kgKG ggf. kombiniert mit Glukokortikoiden (Prednisolon 1 mg/kgKG) bei jçngeren Patienten oder nach Erreichen einer Remission: Azathioprin 2 mg/kgKG lokoregionår begrenzte Wegener-Granulomatose spricht gut auf Cotrimoxacol an, zur Therapie nach Erreichen einer Remission nicht geeignet z mikroskopische Polyangiitis

Fauci-Schema: Cyclophosphamid 2 mg/kgKG; ggf. kombiniert mit Glukokortikoiden (Prednisolon 1 mg/kgKG), ggf. 4-wæchentliche Bolustherapie mit Cyclophosphamid 750 mg/m2 KO i.v.

z Churg-Strauss-Syndrom

Prednisolon 1±2 mg/kgKG Immunsuppressiva (Cyclophosphamid) håufig zusåtzlich notwendig

z Henoch-SchoenleinPurpura

symptomatische Behandlung normalerweise ausreichend. Bei rezidivierenden Fållen Therapie mit 1 mg/kgKG Prednisolon; bei schwerer Nierenbeteiligung (selten) Therapie wie bei nekrotisierenden Vaskulitiden; ggf. Plasmapherese

z kutane leukozytoklastische Vaskulitis

håufig selbstlimitierend im Rahmen einer Serumkrankheit oder Hypersensitivitåtsvaskulitis; bei schwerem Verlauf Prednisolon 1 mg/kgKG

z kryoglobulinassoziierte Vaskulitis

bei peripherer Neuropathie und Nierenbeteiligung Glukokortikoide; ggf. in Verbindung mit Azathioprin und Cyclophosphamid in niedriger Dosierung; bei progredienter Niereninsuffizienz und/oder Hyperviskositåtssyndrom ist eine Plasmapherese in Verbindung mit einer Immunsuppression (Glukokortikoidstoû u. a.) in Erwågung zu ziehen

z Klinik/ Systembeteiligung

Verdacht auf

+

+

+

+

+

1. palpable + fleckige Purpura Zyanose, 2. Urtikaria Blasen, Livedo + +

Kryoglobulinassoziierte Vaskulitis

z

+

+

+

+

palpable Purpura

+

HenochKutane Schoenlein- leukozytoPurpura klastische Vaskulitis

Vaskulitiden: Management

Mono-/Polyneuropathie

ZNS

+

+

ChurgStraussSyndrom

+

+

+

+

PurpuraNekrosen

+

Mikroskopische Polyangiitis

Sinusitiden

+

+

+

Livedo retikularis

+

Panarteriitis Wegenernodosa Granulomatose

+

+ Kopfschmerzen

+

schmerzhafte Temporalis

+

TakayasuArteriitis

Asthma

pulmonale Infiltrate

RR-Differenz >1 0 mmHg

Myalgien Arthritis Hypertonus

Gewichtsverlust Fieber Haut

Arteriitis temporalis

Erlåuterungen zum Algorithmus (+: liegt vor)

a 257

z Basislabor

Kreatinin : Urinsediment typisch fçr GN

BSG

++

+

Leukozytose Anåmie Anåmie

Blutbild

< 40 Jahre +

håufig kombiniert mit Polymyalgia rheumatica

> 50 Jahre +

+

+

TakayasuArteriitis

Sonstiges

Claudicatio AbdomenSchmerz AortaGeråusch Alter

Arteriitis temporalis

+

Mikroskopische Polyangiitis

+

+ + +

+ + +

+

Leukozytose Leukozytose Eosinophilie Thrombozytose

+ Hodenschmerz

Panarteriitis Wegenernodosa Granulomatose

+ Infekt obere Luftwege

Alter 16 Jahre

Kutane leukozytoklastische Vaskulitis

+

Kryoglobulinassoziierte Vaskulitis

z

z Klinik/ Systembeteiligung

Verdacht auf

258 Vaskulitiden: Management

HCV Kryoglobuline IgA

c-ANCA p-ANCA HBs Ag

Arteriitis temporalis

TakayasuArteriitis

+

+ (PR-3-AK)

Panarteriitis Wegenernodosa Granulomatose

+ (MPO)

Mikroskopische Polyangiitis + +

ChurgStraussSyndrom

+

HenochKutane Schoenlein- leukozytoPurpura klastische Vaskulitis

+ +

Kryoglobulinassoziierte Vaskulitis

z Angiographie

z Biopsie/ Histologie

+ + Verschlçsse, Aneurysmen, Aneurysmata Verschlçsse

+

+ + + granuloma- nekrotisieren- eosinophiles tæse Verån- de Vaskulitis Infiltrat derung

+ Nachweis von IgA, C3 und Fibrin, Fibrinogen und Granulozyten

+ leukozytoklastische Vaskulitis unter Einbeziehung der Venolen und Arteriolen

+ Karyorrhexis von Leukozyten

z Diagnosesicherung erfolgt bei allen primåren Vaskulitiden entweder durch Biospie des betroffenen Organs oder durch Angiographie

z Speziallabor I

Verdacht auf

a Vaskulitiden: Management

z 259

Arteriitis temporalis

TakayashuArteriitis Panarteriitis Wegenernodosa Granulomatose Mikroskopische Polyangiitis ChurgStraussSyndrom

z Gefåûe

z Diagnose

Sensitivitåt Spezifitåt

90,5 97,8 82,2 86,6 88,2 92,0

groû

groû mittelgroû klein

Arteriitis Takayashu- Panarteriitis Wegnertemporalis Arteriitis nodosa Granulomatose

93,5 91,2

klein

klein

mikrosko- Churgpische StraussPolyangiitis Syndrom

85 99,7

71,0 83,9

3 von 5

Henochkutane Schoenlein- leukozytoPurpura klastische Vaskulitis klein klein

87,1 87,7

2 von 4

HenochKutane Schoenlein- leukozytoPurpura klastische Vaskulitis

kryoglobulinassoziierte Vaskulitis klein

Kryoglobulinassoziierte Vaskulitis

z

z American College of Rheumatology (ACR) Kriterien zur Diagnosestellung einer primåren Vaskulitis 8 von 8 4 von 6 3 von 5 3 von 6 3 von 10 2 von 4 (nicht ACR, nach Zashin)

Verdacht auf

260 Vaskulitiden: Management

a

Vaskulitiden: Management

z

261

Literatur Dietl M, Dudenhausen J, Suttorp N, Harrison R (2003) Harrisons Innere Medizin, 15. Aufl. Abw Wissenschaftsverlag. ISBN 3936072183 American College of Rheumatology (1990) Classification Criteria for rheumatic diseases. http://www.rheumatology.org/publications Zashin S, Fattor R, Fortin D (1990) Microscopic polyarteritis: a forgotten aetiology of haemoptysis and rapidly progressive glomerulonephritis. Ann Rheum Dis 49(1):53±56

262

Kollagenosen: Diagnostik Definition Kollagenosen sind Autoimmunerkrankungen mit Multiorganbefall und charakteristischem Autoantikærperprofil.

Ursache Ursåchlich sind eine Stærung der zellulåren und humoralen Immunitåt sowie eine genetische Prådisposition.

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Allgemeinsymptome Fieber Leistungsminderung Gewichtsverlust

Medikamentæs induzierter SLE

Herz Perikarditis Myokarditis Libman-SackEndokarditis ± koronare Vaskulitis

z ± ± ±

Perikarditis

z Gelenk-Muskelbeschwerden Polyarthritis ± Polyarthritis ohne Erosionen ± Myositis

z Haut ± Schmetterlingserythem ± Diskoider Lupus ± Lichtempfindlichkeit ± oronasale Ulcerationen

z ± ± ±

Systemischer Lupus erythematodes

Arthralgien

SjægrenSyndrom

Klinischer Verdacht auf Kollagenosen

selten

SharpSyndrom

Calcinosis cutis Sklerodaktylie Teleangiektasie

CRESTSyndrom

Cor pulmonale Perikarditis

Arthralgien

Beginn an den Hånden Rattenbissnekrosen Tabaksbeutelmund Mikrostomie

Údem ? Induration ? Atrophie

Sklerodermie

interstitielle Myokarditis

Schwåche der proximalen Extremitåtenmuskeln (Schulter- und Beckenbereich)

lividrote, ædematæse Erytheme des Gesichts und periorbital, weinerlicher Gesichtsaus-druck, lichenoide weiûliche bis blassrosa Papeln der Finger (GottronPapeln) druck-schmerzhafte Nagelfalzhyperkeratosen (Kernig-Zeichen)

Polymyositis/ Dermatomyositis

a Kollagenosen: Diagnostik

z 263

Allgemeines Labor BSG : a2; c-Globuline : C3, C4 ; autoantikærperinduzierte Anåmie ± Thrombozytopenie ± Leukozytopenie

z ± ± ± ±

z ZNS ± fokal: neurologische Symptome ± diffus: psychiatrische Symptome peripherer Befall

z Gastrointestinaltrakt

z Niere ± Nephritis

± Pleuritis ± pulmonale Infiltrationen

Pleuritis

Medikamentæs induzierter SLE

selten

selten

SharpSyndrom

BSG : Anåmie, Leukozytopenie, Thrombozytopenie, c-Globuline :

SjægrenSyndrom

Schluckstærungen

CRESTSyndrom

Skleroglossie Schluckstærungen

Niereninfarkte

Lungenfibrose

Sklerodermie

BSG : Leukozytose CK Myoglobin im Serum und im Urin

Schluckstærungen

Polymyositis/ Dermatomyositis

z

z Pulmonal

Systemischer Lupus erythematodes

264 Kollagenosen: Diagnostik

z Besonderheiten

z Sicca-Syndrom

z Raynaudphånomen

Systemischer Lupus erythematodes

Beginn der Symptomatik nach Einnahme von Medikamenten

Medikamentæs induzierter SLE

Xerostomie Xerophthalmie parotitis

SjægrenSyndrom

Ûberlappungssymptomatik aus SLE, Sklerodermie, Polymyositis und rheumatoider Arthritis

obligat

SharpSyndrom

obligat

CRESTSyndrom

håufig

Sklerodermie Polymyositis/ Dermatomyositis

a Kollagenosen: Diagnostik

z 265

266

z

Kollagenosen: Diagnostik

Suchtest auf ANA z z z

Antinukleåre Autoantikærper (Autoantikærper gegen Zellkernbestandteile) ANA ist ein Ûberbegriff Bestimmung mittels indirekter Immunfluoreszenz.

Differenzierung ENA z z z

Extrahierbare nukleåre Antigene Differenzierung der Antigene, gegen die Autoantikærper gebildet werden dienen der genaueren Differenzierung der zugrunde liegenden Erkrankung.

Falsch-positive ANA Unspezifisch erhæht (Titer 1 : 100) bei: z ålteren Personen z akuten Infektionen.

Begleitphånomen In der indirekten Immunfluoreszenz treten ANA-Muster auf, bei denen es sich aber nicht um echte ANA handeln dçrfte. Typische Erkrankungen: z chronisch aktive Hepatitis C z rheumatoide Arthritis z Psoriasis-Arthritis z Felty-Syndrom z juvenile chronische Arthritis z Panarteriitis nodosa z Lungenfibrose, fibrosierende Alveolitis z Myasthenia gravis z Sarkoidose.

a

Kollagenosen: Diagnostik

z

267

Differenzialdiagnosen Klinischer Verdacht auf

Differenzialdiagnose

z Systemischer Lupus erythematodes

± rheumatoide Arthritis ± bei Blutbildverånderungen andere håmatologische Erkrankungen ± bei renaler Manifestation andere Nierenerkrankungen ± bei neurologischer Genese andere neurologisch-psychiatrische Erkrankungen

z Sjægren-Syndrom

± Xerostomie anderer Genese (hohes Lebensalter, Kachexie, Speicheldrçsenentzçndung oder -tumor, Bestrahlungsfolge, Medikamente mit anticholinerger Wirkung (Atropin, Spasmolytika, Antihistaminika, trizyklische Antidepressiva)

z Sharp-Syndrom

± Differenzialdiagnosen siehe SLE, Sklerodermie, Polymyositis

z CREST-Syndrom

± Siehe ¹Sklerodermieª

z Sklerodermie

± Sharp-Syndrom (ENA-Differenzierung) ± sklerodermieartige Krankheitsbilder durch chemische Noxen (Vinylchlorid, Siliziumdioxid) ± eosinophile Fasziitis (Shulman-Syndrom): Schwellung der proximalen Extremitåt (ohne Hånde und Fçûe) sowie Eosinophilie im Blut ± Acrodermatitis atrophicans bei Lyme-Borreliose (Herxheimer)

z Polymyositis/ Dermatomyositis

± Einschlusskærperchen Myositis: schmerzlose Muskelerkrankung mit distal betonten Paresen, typische Histologie ± Polymyalgia rheumatica: Schmerzen und Steifigkeit im Schulter-/Beckengçrtelbereich, stark beschleunigte BSG und keine CK, hohes CRP, prompte Besserung durch Kortikoide ± Muskeldystrophien: Muskelschwund (Familienanamnese) ± Myasthenia gravis: Doppelbilder, Ptose, belastungsabhångige Muskelschwåche, besonders der Arme, Thymushyperplasie, Auto-AK gegen Azetylcholinrezeptoren ± sekundåre Myositis: z. B. Virusinfektionen, bei Vaskulitiden, bei Trichinose

268

z

Kollagenosen: Diagnostik

ANA-negative Sonderfålle Sollte keine der genannten Differenzialdiagnosen in Frage kommen, mçssen die seltenen Fålle der ANA-negativen Kollagenosen bedacht werden und die ENA-Differenzierung initiiert werden. ANA-negative Sonderfålle Klinischer Verdacht auf

Zu testender Antikærper

Anteil positiver Antikærper [%]

SLE

Anticardiolipin-AK Anti-SS-A (Ro) Anti-Jo-1

44 40±60 10±50

Polymyositis

Bei weiterhin persistierendem Verdacht und negativem Auto-AK-Nachweis empfiehlt sich eine Kontrolluntersuchung nach 12 Monaten.

Homogenes Muster fçr Zellkern, Chromosomen-positiv ± granulåres Muster fçr Zellkern, Chromosomen-negativ z z z z

Indirekte Immunfluoreszenz Serum des Patienten wird mit Testzellen zusammengebracht. Bei Vorliegen von ANA reagieren diese mit den Testzellen. Dadurch werden ANA mit einem grçnfluoreszierenden Antikærper markiert.

Anhand des sich im Mikroskop darstellenden Musters unterscheidet man homogene und granulåre Muster und kann orientierend auf die zugrunde liegenden Antigene rçckschlieûen, die im weiteren differenziert werden.

Systemischer Lupus erythematodes z Diagnosesicherung Kriterien des American College of Rheumatology: 1. Schmetterlingserythem 2. diskoider Lupus erythematodes 3. orale und nasale Schleimhautulzerationen 4. nichterosive Arthritis von 2 oder mehr Gelenken 5. Serositis (Pleuritis, Perikarditis) 6. Nierenbeteiligung 7. ZNS-Beteiligung 8. håmatologische Befunde (Coombs-positive håmolytische Anåmie, Thrombopenie, Leukozytopenie) 9. immunologische Befunde (Anti-ds-DNA, Anti-Sm) 10. ANA Bei Vorliegen von mindestens 4 Kriterien ist ein SLE wahrscheinlich. Bei Nierenbeteiligung: Nierenbiopsie.

a

Kollagenosen: Diagnostik

z

269

Medikamenteninduzierter Lupus erythematodes z z z z

Diagnosesicherung Klinik Anamnese mit typischer Medikamentenexposition (Procainamid, Hydralazin, Methyldopa, Phenytoin, Neuroleptika, Minocyclin, Eternacept) Autoimmundiagnostik mit Nachweis von Antihiston-AK.

Sjægren-Syndrom z z z z z z

Diagnosesicherung Klinik typische Autoimmundiagnostik augenårztliche Untersuchung (Schirmer-Test) szintigraphische Untersuchung der Speicheldrçsensekretion evtl. Biopsie der Lippeninnenseite oder einer vergræûerten Speicheldrçse.

Sharp-Syndrom z z z

Diagnosesicherung Typische Autoimmundiagnostik Hautbiopsie mit IgG-Ablagerungen an Kernen und Keratinozyten.

CREST-Syndrom z Diagnosesicherung Klinik und Autoimmundiagnostik.

Sklerodermie z z z z

Diagnosesicherung Klinik typische Autoimmundiagnostik Kapillarmikroskopie.

Polymyositis/Dermatomyositis z z z z z

Diagnosesicherung Klinik CK-Erhæhung Stimulationselektromyogramm Muskelbiopsie mit Histologie/Immunhistologie.

Literatur Dietl M, Dudenhausen J, Suttorp N, Harrison R (2003) Harrisons Innere Medizin, 15. Aufl. Abw Wissenschaftsverlag

Varia

273

Fieber unklarer Genese: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Definition Långer als 3 Wochen verlaufende Erkrankung mit wiederholt dokumentiertem Fieber çber 38,3 8C, dessen Ursache unter adåquater årztlicher Betreuung mit geeigneten Basisuntersuchungen nicht geklårt werden konnte.

274

z

Fieber unklarer Genese: Diagnostik und Therapie

Anamnese z z z z z z z z z

Aktuelle Beschwerden Bisheriger Krankheitsverlauf vegetative Anamnese Gewohnheiten und Medikamente, Drogenabusus Dispositions- und Risikofaktoren, Sexualanamnese soziale Anamnese Reiseanamnese Familienanamnese (hereditåres Mittelmeerfieber) Tierkontakte

Kærperliche Untersuchung z z

z

Immer kompletter kærperlicher Status am vollståndig entkleideten Patienten besonders zu achten ist auf: ± Haut- und Augenverånderungen ± Lymphknoten-Status ± Hepatosplenomegalie ± Herzgeråusche ± Druckschmerz çber den Temporalarterien ± Inspektion der Mundhæhle/Zåhne ± Zeichen von Sinusitis und Thyreoiditis ± gynåkologische Untersuchung ± Inspektion der Perianalregion bei anhaltendem Fieber u. U. tågliche Wiederholung

Fieberprotokoll Fiebermessung 6-mal tåglich, ggf. kontinuierlich, bevorzugt sublingual oder rectal. Axillåre und noch mehr auriculåre Messungen sind hochgradig fehleranfållig. Einige Fieberverlåufe kænnen hinweisend auf bestimmte Erkrankungen sein: z Subfebril (< 38,4 8C): ± Infektionen (Endokarditis, TbC) ± Drug fever ± Hyperthyreose ± Malignome (Leukåmien, Tumoren des Magen-Darm-Trakts) z Febril (³ 38,5 8C): ± Kontinua (Tagesschwankungen bis 1 8C): bakteriell ± rekurrierend (Tagesschwankungen 1±2 8C): Malaria ± periodisch: Familiåres Mittelmeerfieber (1±3 Tage, unregelmåûig, rezidivierend) ± undulierend: Morbus Hodgkin, Brucellose ± zweigipflig: Virusinfekt ± intermittierend (starke Tagesschwankungen > 2 8C): Endokarditis

a

Fieber unklarer Genese: Diagnostik und Therapie

z

275

Medikamente, die Fieber auslæsen kænnen Nahezu alle Medikamente kænnen Fieber verursachen. Folgende Medikamente læsen ¹nicht seltenª Fieber aus: z z z z z z z z

Allopurinol ASS Barbiturate Bisphosphonate Captopril Chinidin Cimetidin Carbapeneme

z z z z z z z z

Clofibrat Cephalosporine Erythromycin Heparin Hydralazin Hydrochlorothiazid Ibuprofen Isoniazid

z z z z z z z

Methyldopa Nifedipin Nitrofurantoin Penicillin Pflanzliche Heilmittel Phenytoin Sulfonamide

Diagnostisches Basisprogramm z z

z

Labor Differenzialblutbild, CRP, BSG, Transaminasen, AP, Gesamteiweiû, Kreatinin, Elektrolyte, Eisen, Ferritin, TSH, fT4, Serumeiweiû-Elektrophorese, LDH, Urinstatus Blut-, Urin- und Stuhlkulturen, Sputum (tiefe Expektoration nach vorangehender Inhalation von NaCl 0,9% çber 10 min) ggf. Kulturen von Aszites/Pleuraerguss

z z z z z

Bildgebende Verfahren Ræntgen-Thorax in 2 Ebenen Sonographie des Abdomens TTE TEE

z

Infektionen Die im Folgenden angefçhrten Infektionen entgehen håufig einer Basisdiagnostik und erfordern daher im Rahmen einer FUO-Abklårung weitere Zusatzdiagnostik. z z

Spezifische Zusatzdiagnostik Prokalzitonin (als Marker einer Infektion mit Bakterien, Pilzen, Parasiten)

z

Virusserologische Untersuchungen: Anti-HIV, Anti-EBV(IgG + IgM), antiCMV (IgG + IgM), CMV-early Antigen, Anti-HAV (IgG + IgM), HbsAg, Anti-HBc-IgM-IgM, Anti-HCV, HCV-RNA, ggf. Anti-HDV-IgM, HDV-RNA, Anti-HEV-IgM, HEV-RNA)

z

Pilzdiagnostik: Kultur (spezielle Nåhrmedien), Candida-Antikærpertiter, Galactomannan-Antigen (Candida, Aspergillus), PCR (Aspergillus), Mikroskopie (Cryptococcus)

276

z

Fieber unklarer Genese: Diagnostik und Therapie

Weitere Erkrankungen: z Malariadiagnostik (Dicker Tropfen, Ausstrich) z Toxoplasmosediagnostik (serologischer AK-Nachweis, Erregernachweis aus Liquor/Blut, PCR, Lymphknoten-Histologie) z Luesdiagnostik (TPHA-Test) z TBC-Diagnostik: Ræntgen, Kultur, Mikroskopie (Ziel-Neelsen-Fårbung), PCR, Tuberkulintest z Borrelien-Serologie z z z z z z z z z z

Das Vorliegen prådisponierender Immundefekte macht bestimmte Infektionen besonders wahrscheinlich: HIV: Cytomegalievirus-Infektion, Mycobacterium-avium-intracellulareKomplex, Pneumocystis jeroveci Pneumonie, Kaposi-Sarkom, Lymphom, Medikamentenfieber Neutropenie: opportunistische bakterielle Infektionen, Aspergillose, Candidiasis, Herpes-Infektion gastrointestinale Infektion unter laufender Antibiotikatherapie: Clostridium-difficile-Enterokolitis Antikærpermangelsyndrome, kombinierte Immundefekte: rezidivierende bakterielle Infekte Bildgebende Diagnostik Abdomen- und Becken-CT mit Kontrastmittel (pelvine und intraabdominelle Abszesse) Thorax-CT mit Kontrastmittel nuklearmedizinische Verfahren: Gallium-Szintigraphie Leukozytenszintigraphie mit Indium-markierten Leukozyten, 99mTechnetium-markierten Leukozyten, PET-Scan

Maligne Erkrankungen Fieber entsteht durch: z Sekundårinfektionen, vor allem bei malignen Lymphomen und Leukåmien oder Tumoren mit Obstruktion der ableitenden Harnwege oder gastrointestinaler Obstruktion z den Tumor selbst: Induktion der Produktion von pyrogenen Zytokinen durch Leukozyten und Eigenproduktion von pyrogenen Zytokinen z z z z z z z z z z

Tumorerkrankungen mit Fieberschçben Lymphome (Morbus Hodgkin) Chronische Leukåmien Metastasierte solide Tumoren Nierenzellkarzinom hepatozellulåres Karzinom Kolonkarzinom Sarkome Myelodysplastische Syndrome Pankreaskarzinome

a z z z z z z z z

Fieber unklarer Genese: Diagnostik und Therapie

z

277

Spezifische Zusatzdiagnostik Abdomen- und Becken-CT mit Kontrastmittel b-2-Mikroglobulin, Thymidinkinase Koloskopie Beckenkammbiopsie Knochenszintigraphie Mammographie Tumormarker

Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises Siehe auch Kapitel ¹Vaskulitidenª (S. 251) und ¹Kollagenosenª (S. 262) z Still-Syndrom z Felty-Syndrom z Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) z Reiter-Syndrom z rheumatoide Arthritis

Andere Erkrankungen z z z z z z z

Thyreoiditis de Quervain Familiåres Mittelmeerfieber (molekulargenetische Analyse des Pyrin-Gens) Vorhofmyxom Sarkoidose Morbus Whipple Hepatitis (Fettleberhepatitis 45% Fieber) selbstinduziertes Fieber (Medizinberufe, Fieberepisoden > 6 Monate)

Weiteres Vorgehen bei unklarer Diagnose z

z

Reevaluation: ± Reevaluation der Anamnese/Fremdanamnese ± medikamentæse Vorbehandlung ± Fehlbeurteilung von Befunden ± atypische Verlaufsformen håufiger fieberhafter Erkrankungen Erneute und ergånzende Diagnostik: ± Bronchoskopie ± Úsophagogastroduodenoskopie ± Enteroklysma nach Sellink ± Liquordiagnostik ± evtl. Leberbiopsie, Laparoskopie

278

z

Fieber unklarer Genese: Diagnostik und Therapie

Empirischer Therapieversuch z

Konsekutiv: Empirischer Therapieversuch, orientiert an der wahrscheinlichen Fieberursache ± Antibiotika oder ± Glukokortikoide oder ± Antipyretika (symptomatische Therapie)

oder Verlaufsbeobachtung mit engmaschigen Kontrolluntersuchungen.

Literatur Roth AR, Basello GM (2003)Approach to the adult patient with fever of unknown origin. Am Fam Physician 68(11):2223±2228 Petersdorf RG, Beeson PB (1961) Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine 40:1±30 Amin K, Kauffman CA (2003) Fever of unknown origin, a strategic approach to a diagnostic dilemma. Postgrad Med 114(3):69±75 Dietl M, Dudenhausen J, Suttorp N, Harrison R (2003) Harrisons Innere Medizin, 15. Aufl. Abw Wissenschaftsverlag. ISBN 3936072183

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

279

Schmerztherapie

280

z

Schmerztherapie

Schmerzqualitåt Schmerztyp

Charakter

z nozizeptiv

dumpf, drçckend oder pochend, hell ± in Viszera: dumpf, drçckend ± Ischåmie (kardial, Extremitåt, Interstitium): hell, pochend

z neurogen/neuropathisch

einschieûend, elektrisierend, brennend, heiû

Schmerzintensitåt Es gibt verschiedene Skalen zur Beurteilung von Schmerz: z Verbale Rating-Skala Beschreibung des Schmerzes als leicht, mittel oder schwer z Nummerische Rating-Skala Dem Patienten wird vorgeschlagen, seinen Schmerz auf einer Skala von 1 bis 10 zu benennen, wobei ihm beschrieben wird, dass Stufe 0 die Abwesenheit von Schmerz bis Stufe 10 (stårkster Schmerz) bedeutet. z Visuelle Analogskala Zur Unterstçtzung kann dieses auf einer Analogskala von Patient und/oder Therapeut graphisch dargestellt werden.

Ursache Ursachen von Schmerzen bei Tumorpatienten z Tumorbedingte Schmerzen: ± Kompression und Infiltration von Nerven, Blut- und Lymphgefåûen ± Kompression und Infiltration von Hohlorganen ± Destruktion, z. B. von Knochen ± Nekrosen, z. B. an Haut und Schleimhaut ± Hirnædem z Tumorassozierte Schmerzen: ± Infekte durch Abwehrschwåche, z. B. Zosterneuralgie ± paraneoplastische Syndrome, z. B. Arthritis ± Schmerzen durch Obstipation und Údeme ± Dekubitus durch Immobilitåt ± Schmerzen durch Muskelschwåche z Therapiebedingte Schmerzen: durch Chemotherapie oder Bestrahlung verursachte Neuropathie, Fibrose, Mukositis z Tumorunabhångige Schmerzen: ± chronische Gelenkerkrankungen ± Migråne, Spannungskopfschmerz

a

Schmerztherapie

z

281

Unspezifische Therapie Es gibt keinen prinzipiellen Unterschied in der Therapie chronischer und akuter Schmerzen.

Stufe I z z

Leichter bis måûiger Schmerz Nichtopioid-Analgetikum Substanz

Einzeldosis [mg]

Wirkdauer [h]

z Metamizol

500±1000

4

z Paracetamol z Diclofenac

500±1000 50±100

4 8±12

z Naproxen

500

12

Hauptindikationen kolikartige/viszerale Schmerzen, Knochenschmerzen leichte Schmerzen Schmerzen mit entzçndlicher Komponente Schmerzen mit entzçndlicher Komponente unter Beachtung der Kontraindikationen

Stufe II z z

Mittelgradige bis starke Dauerschmerzen und Nichtansprechen auf Stufe I Nichtopioid-Analgetikum plus schwaches, niedrigpotentes Opioid Substanz

Einzeldosis [mg]

Wirkdauer [h]

Besonderheit

z Dihydrocodein z Codein z Tramadol

60±120 60 100±200

8±12 3±4 8±12

z Tilidin plus Naloxon

100±200

8±12

ausgeprågt obstipierend antitussiv > analgetisch mæglicherweise weniger obstipierend, bei Leberinsuffizienz Wirkabschwåchung mæglicherweise Vorteil bei Neuropathien durch noradrenerge Wirkung

282

z

Schmerztherapie

Stufe III z z z

Starke Dauerschmerzen und Nichtansprechen auf Stufe II Nichtopioid-Analgetikum plus starke Opioide Therapie mit Morphin Applikationsweg

Einzeldosis [mg]

Wirkdauer [h]

Besonderheit/Indikationsbereich

z oral

8-12 (12)±24 4 4 4

Basismedikation

z rektal z subkutan

ab ab ab ab ab

z intravenæs

ab 2,5±5

z epidural/intrathekal

10 20 5 10 2,5±5

4 8±12

Dosisfindung, Bedarfsmedikation p.o.-Gabe nicht mæglich, intakte Gerinnung, kontinuierliche Gabe bei Langzeitgabe empfohlen p.o.-Gabe nicht mæglich, sicherer Zugang nætig, kontinuierliche Gabe bei Langzeitgabe empfohlen individuelle Dosisfindung erforderlich, Umrechnungsfaktoren nur Nåherungswerte

a

Schmerztherapie

z

283

Alternative Opioide zu Morphin (modifiziert nach AWMF-Leitlinien) Substanz

Einzeldosis

z Buprenorphin s.l. ab 0,2 mg

Wirkdauer Besonderheit [h] (6)±8

i.v./s.c. ab 0,1 mg

(6)±8

z Fentanyl

ab 25 lg/h

(48)±72

z Hydromorphonon

p.o. retard ab 4 mg s.c./i.v. ab 2 mg

(8)±12 4±(6)

z L-Methadon p.o. ab 2 mg

6±12

i.v. ab 1 mg

6±12

ab 10 mg

(8)±12

z Oxycodon

als partieller l-Agonist Kombination mit l-Agonist vermeiden! Eine Steigerung der Tagesdosis > 4 mg erbringt wahrscheinlich keine Steigerung der Analgesie s.o., besondere Indikation erforderlich, åquianalgetische Dosis: 0,4 mg s.l.= 0,3 mg i.v. lange Wirkdauer, verzægertes Wirkmaximum (12±24 h), nur bei stabilen Schmerzen ohne Tagesrhythmik, ungeeignet zur Soforttherapie hohe orale Bioverfçgbarkeit, kein relevanter aktiver Metabolit, geringe Eiweiûbindung bei Schmerzattacken unter Hydromorphontherapie gute subkutane Vertråglichkeit, åquianalgetische Dosis: 8 mg p.o.= 2 mg s.c. individuelle Kinetik mit der Gefahr der Kumulation, deshalb sorgfåltige Titration; u. U. vorteilhaft bei neuropathischen Schmerzen s.o., bei Schmerzattacken unter Methadontherapie åquianalgetische Dosis: 10 mg p.o. = 5 mg i.v. Prodrug, hepatische Aktivierung notwendig, hohe orale Bioverfçgbarkeit

Unerwçnschte Opioidwirkungen Opioidwirkung

Therapie

z Nausea/Erbrechen z Obstipation

initial empfohlen Antiemetika, Haloperidol oder Metoclopramid obligate prophylaktische Laxanziengabe, 1. Wahl antiresorptiv/hydragog wirkende Laxanzien (z. B. Macrogol); ergånzend Osmotika, Gleitmittel, Irritanzien (Quellstoffe), Kombinationen sinnvoll Parasympathomimetika Anticholinergika, Opioidwechsel Ûberprçfung der Opioiddosis? Opioidwechsel Antikonvulsiva, Benzodiazepine lokale Maûnahmen, Stimulation der Salivation, Reduktion anticholinerger Medikation

z z z z z

Harnverhalt Schwitzen Sedierung Myoklonien Xerostomie

284

z

Schmerztherapie

Empfohlene Umrechnungsfaktoren Wechsel von

Auf

Faktor

z Morphin p.o.

Oxycodon p.o. Hydromorphon p.o. Fentanyl transdermal Buprenorphin s.l. L-Methadon p.o.

0,50 (0,75) 0,13 (0,2) 0,01 0,025 (0,02) 0,3

z Oxycodon p.o. Hydromorphon p.o. Fentanyl transdermal Buprenorphin s.l. L-Methadon p.o.

Morphin p.o.

2 (1,34) 7,5 (5) 100

Komedikation Eingesetzt werden Substanzen, die bei definierten Schmerzarten in Abhångigkeit von der jeweiligen Pathophysiologie gelegentlich als Monosubstanz, meist aber in Ergånzung der Analgetika effektiv sind.

Literatur Adamietz IA, Beck D, Gralow I, Grond S et al (2002) Medikamentæse Schmerztherapie. Kurzgefasste Interdisziplinåre Leitlinien 2002, 3. Aufl. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 032/039

285

Akutes Alkoholentzugssyndrom: Diagnostik und Therapie Alkoholentzug sollte im Idealfall als geplante Entgiftung erfolgen. Ein Zufallsentzug ist nur bei anderer zur stationåren Aufnahme zwingender Ursache sinnvoll. Prozedere bei geplanter Entgiftung: Der Patient meldet sich telefonisch am Vorabend des Aufnahmetags und beståtigt die Aufnahme. Am Aufnahmetag wird eine Vorstellung nçchtern gefordert. Im Idealfall ist schon durch Patient/ Hausarzt/Psychologen eine anschlieûende stationåre Alkoholentwæhnung organisiert.

Klinik z

z

z

Symptomgruppe des exogenen Reaktionstyps: Gedåchtnisstærungen und Desorientiertheit, motorische Unruhe, Ûbererregbarkeit und Schlafstærungen; bei schweren Verlåufen Bewusstseinsstærung, selten Koma, affektive Stærung mit Heiterkeit oder Angst (Selbst- und Fremdgefåhrdung!), epileptische Anfålle bei 20%, bevorzugt im anlaufenden Delir (¹Prådelirª) Symptomgruppe der halluzinatorischen Psychose: illusionåre Verkennungen mit Beziehung zum Alkohol (Pfleger sei der Kellner), optische und taktile Halluzinationen (Wçrmer, Kåfer, kleine Elefanten auf der Haut), Suggestibilitåt (der Patient liest vom leeren Blatt ab, trinkt aus dem imaginåren Glas) Symptomgruppe der neurovegetativen Entgleisung: Fieber, Hypertonie, Tachykardie, profuse Hyperhidrose, Tremor

Drei Schweregrade lassen sich unterscheiden: 1. Das unvollståndige Delir (sog. ¹Prådelirª) bietet flçchtige, zumal abendliche Halluzinationen oder eine leichte und flçchtige vegetative Symptomatik mit Schreckhaftigkeit, Schlafstærungen, Schwitzen und morgendlichem Tremor, zudem fakultativ hirnorganische Anfålle vom Grand-mal-Typ. 2. Das vollståndige Delir (Delirium tremens) zeigt Symptome des exogenen Reaktionstyps mit Bewusstseins-, affektiven und Orientierungsstærungen, Ûbererregbarkeit sowie Symptome der halluzinatorischen Psychose (illusionåre Verkennungen, optische und taktile Halluzinationen, Suggestibilitåt) und eine vegetative Entgleisung (Fieber, Hypertonie, Tachykardie, Hyperhidrose, Tremor). 3. Das lebensbedrohliche Delir zeigt die Symptomatik des vollståndigen Delirs und ist von schweren, vor allem kardialen und pulmonalen Komplikationen sowie von schweren Bewusstseinsstærungen bestimmt. Denkbare kardiale Komplikationen sind insbesondere bei vorliegender koronarer Herzkrankheit und eingeschrånkter linksventrikulårer Funktion die Ausbildung einer myokardialen Ischåmie bzw. tachykarder Herzrhythmusstærungen

286

z

Akutes Alkoholentzugssyndrom: Diagnostik und Therapie

sowie einer linksventrikulåren Dekompensation. Bei fortgeschrittener COPD besteht die Gefahr der respiratorischen Insuffizienz. Limitierend ist håufig das Ausmaû der bestehenden Lebererkrankung: hepatische Enzephalopathie, Defizit der Eiweiûsynthese, insbesondere mit der Folge von Gerinnungsstærungen sowie gleichzeitig bestehender portaler Hypertension.

Diagnose Die Diagnose des Alkoholentzugssyndroms ist eine klinische. Sie stçtzt sich auf Eigen- und Fremdanamnese, die internistische, neurologische und psychiatrische Untersuchung und eine begrenzte Zusatzdiagnostik. z Anamnese Frage nach Angabe des Alkoholkonsums (håufig Dissimulation durch Patient und Angehærige), Zusatzfragen: Verkehrsdelikte (Fçhrerschein)? Lebenssituation (Arbeitslosigkeit), berufliche Alkoholexposition?, Schilderung des Freizeitverhaltens z z z z z z z z z z z z z

Klinische Untersuchung Delirantes Syndrom Foetur alcoholicus Zeichen der Leberdysfunktion: Lebervergræûerung, Gerinnungsstærung, Ikterus u. a. globale Muskelhypotrophie und Stammfettsucht faziale Teleangiektasien Labor Hyperchrome Anåmie erhæhte Werte fçr Blutalkohol, c-GT, ASAT, ALAT, alkalische Phosphatase, Bilirubin, Kreatinin pCO2-Erniedrigung Zusatzdiagnostik Ræntgen-Thorax EKG Bei initialen Anfållen, neurologischen Herdzeichen, Bewusstseinsstærungen: CCT (Trauma?), Liquor (Meningoenzephalitis?), EEG (nach Anfall, nichtkonvulsiver Status epilepticus?)

Therapie Immer: Vitamin B1 (Thiamin) initial 100 mg i.v. çber 3 Tage, anschlieûend p. o. in gleicher Dosierung. z Therapie von Begleiterkrankungen z Ziel-RR < 160 mmHg systolisch; Zielfrequenz < 100/min z kein Clomethiazol (Distraneurin) wegen Atemdepression z frçhzeitiges Hinzuziehen des Sozialdienstes ist anzuraten

a

Akutes Alkoholentzugssyndrom: Diagnostik und Therapie

z

287

z Prådelir Monitoring der Vitalparameter (AF, RR, Puls 2-stçndlich) auf der Normalstation in der Regel ausreichend Standard: z Lorazepam (Tavor¾) 0,5±1 mg p.o. (4±8 stçndlich) Ô Haloperidol (Haldol¾) 1±2 mg (10±20 Tropfen) p.o. (4±8-stçndlich) z Clonidin (Catapresan¾) 0,15 mg p.o. /s.c. nach RR und Puls (4±8-stçndlich) Alternativ (jedenfalls bei Patienten mit Krampfanfall als initialer Symptomatik): Carbamazepin (Tegretal¾/Timonil¾) Tag 1: 600 mg (3 ´ 200 mg p.o.) bis 800 mg (4 ´ 200 mg p.o.) nach RR und Puls Tag 2±4: Dosisreduktion um jeweils 200 mg ggf. zusåtzliche Dosis + Lorazepam Ô Haloperidol z Vollståndiges/lebensbedrohliches Delir Kontinuierliche Monitorçberwachung unter intensivmedizinischen Bedingungen Standard: Clonidin (Catapresan¾) 1,5±3,0 mg/24 h als Dauerinfusion (Perfusor 3 Ampullen ™ 150 lg in 50 ml 0,9% NaCl mit 6±16 ml/h) nach RR und Puls + Benzodiazepine: 1. Lorazepam (Tavor¾ 0,05 mg/kg KG i.v. 2-stçndlich) oder 2. Midazolam (Dormicum¾ Perfusor: 100 mg ad 50 ml 0,9% NaCl mit 2±5 ml/h) Bei bekanntem Anfallsleiden mit Carbamazepin (600 mg/Tag) çberlappend beginnen.

Literatur AWMF-Leitlinien-Register Nr. 030/006 Entwicklungsstufe: 2. Alkoholdelir. http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/index.html Alkoholkrankheit. http://www.alkoholratgeber.de Dietl M, Dudenhausen J, Suttorp N, Harrison R (2003) Harrisons Innere Medizin, 15. Aufl. Abw Wissenschaftsverlag

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Pråoperative kardiovaskulåre Risikoeinschåtzung vor nichtkardialen Operationen

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

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Pråoperative kardiovaskulåre Risikoeinschåtzung vor nichtkardialen Operationen

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Behandlung von Risikofaktoren Optimierung der vorbestehenden kardialen Therapie und konsequente Therapie bestehender kardiovaskulårer Risikofaktoren; gegebenenfalls Komplettierung der kardialen Diagnostik nach çberstandenem Notfalleingriff

Groûes Risiko z z z z z z z z z

Z. n. akutem Myokardinfarkt (< 7 Tage) Z. n. akutem Myokardinfarkt < 30 Tage und Ischåmiezeichen Angina pectoris CCS III, IV Dekompensierte Herzinsuffizienz AV-Block > I8 VES Lown > III8 ventrikulåre Tachykardie supraventrikulåre Arrhythmie mit tachykarder Ûberleitung schweres Klappenvitium

Mittleres Risiko z z z z z

Angina pectoris CCS I, II frçherer Myokardinfarkt oder signifikante Q-Zacken im EKG kompensierte chronische Herzinsuffizienz, Z. n. Dekompensation Diabetes mellitus (insbesondere bei Insulinpflichtigkeit) Niereninsuffizienz

Geringes Risiko z z z z z z

fortgeschrittenes Alter EKG-Abnormalitåt (Erregungsrçckbildungsstærungen, LSB, LVH) kein Sinusrhythmus geringe Leistungsfåhigkeit (< 1 Treppe) frçherer Schlaganfall nicht eingestellter Hypertonus

Leistungsfåhigkeit nach metabolischen Øquivalenten (MET) (AHA/ACC 2002) z z z

1 MET: Essen, Anziehen, Toilettengang, Gehen im Haus, Gehen auûer Haus > 3,2 km/h 4 MET: Steigen einer Etage, Bergaufgehen, kurzes Stçck rennen, Hausarbeit (Staubsaugen, Geschirr abwaschen), måûige sportliche Aktivitåten > 10 MET: anstrengender Sport (Schwimmen, Fuûball etc.)

Gefåhrlichkeit der Eingriffe (Risiko fçr kardial bedingten Tod oder nichttædlichen Myokardinfarkt) z

Hohes Risiko (> 5%): ± græûere Notfall-OP, besonders bei alten Patienten ± Aorten- und græûere Gefåûchirurgie

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z

Pråoperative kardiovaskulåre Risikoeinschåtzung vor nichtkardialen Operationen

± ±

z

z

periphere Gefåûchirurgie lange OP mit groûen Flçssigkeitsverschiebungen und/oder Blutverlusten Mittleres Risiko (< 5%): ± Endarterektomie der A. carotis ± Chirurgie an Kopf und Hals ± intraperitoneale und intrathorakale OP ± orthopådische Chirurgie ± Prostata-Chirurgie Geringes Risiko (< 1%): ± endoskopische Eingriffe ± oberflåchliche Eingriffe ± Katarakt-Chirurgie ± Mamma-Chirurgie

Nichtinvasive Diagnostik Je z z z z

nach Differenzialindikation: Echokardiographie Ergometrie bis mindestens 75 W Langzeit-EKG ggf. Stress-Echokardiographie

Literatur Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR (2002) ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. Circulation 105:1257±1267 Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR et al (1999) The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 341:1789±1794 McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, Goldman S et al (2004) Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 351:2795±2804 Boersma E, Poldermans D, Bax JJ, Steyerberg EW et al (2001) Predictors of cardiac events after major vascular surgery: role of clinical characteristics, dobutamine echocardiography, and beta-blocker therapy. JAMA 285:1865±1873

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Akutes Nierenversagen: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

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z

Akutes Nierenversagen: Diagnostik und Therapie

Akutes Nierenversagen Akut eintretende, in der Regel reversible Verschlechterung der Nierenfunktion mit den Leitsymptomen: Versiegen der Harnproduktion mit Oligurie (< 500 ml/d) und Anurie (< 100 ml/d), Verdopplung der Retentionsparameter innerhalb 24 h.

Medikamente z z z z z z

Diuretika NSAID Kontrastmittel Aminoglykoside Cephalosporine ACE-Hemmer

Auslæsende åuûere Ursachen z z z z

Hypovolåmie Hypotonie Schockzustånde Rhabdomyolyse

Systemerkrankungen Siehe Kapitel ¹Vaskulitidenª und ¹Kollagenosenª

Postrenale Ursache z z z z z z

Trauma Håmatom Blutung nach abdomineller OP Tumor Nierensteine Urinkatheter prçfen

Basisdiagnostik z z z z z

kærperlicher Status (Údeme etc.) Ræntgen-Thorax, Echokardiographie, Sonographie Labor: BB, Na, K, Kreatinin, Hst BZ, BGA, Ca, Urin-Status, CRP Gesamteiweiû, Kreatinin-Clearance, Proteinausscheidung

a

Akutes Nierenversagen: Diagnostik und Therapie

z

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Urinnatrium Urinnatrium < 10 mmol/l oder klinisch eindeutiges prårenales Nierenversagen, Bestimmung im spontanen Urin, 10 ml

Diuretika Im akuten Nierenversagen sollen nur Schleifendiuretika gegeben werden. Beginn der Therapie erst nach Ausgleich des Volumenhaushalts und eines ausreichenden mittleren arteriellen Blutdrucks. Beginn: z Bolusgabe von Furosemid i.v. (40 mg) z bei Nichtansprechen ggf. Applikation via Perfusor (250 mg/50 ml, 2±4 ml/h)

Katecholamintherapie Ziel-RR >120/80 mmHg Fçr die Gabe von Dopamin in ¹Nierendosisª liegen keine positiven Studienergebnisse vor. Die Wahl des verwendeten Katecholamins richtet sich nach der zugrundeliegenden Erkrankung.

Speziallabor (s. Kapitel ¹Vaskulitidenª S. 251 und ¹Kollagenosenª S. 262) monoklonale Gammopathie Rhabdomyolyse Niereninfarkt, Håmolyse Infektzeichen, Anåmie, håmatologische Erkrankungen Lupus erythematodes Vaskulitis Goodpasture-Syndrom

Serumelektrophorese Immunelektrophorese im Urin CK, Phosphat LDH Blutbild ANA, dsDNA-AK, Komplement c3/c4, ENA ANA, c-ANCA, ENA GBM-AK

vor Dialyse

HbsAG, HCV RNA

Weiterfçhrende Diagnostik z z z z

Duplexsonographie der Nierenarterien Nierenperfusionsszintigraphie MRA der Nierenarterien CT der Nieren/Aorta

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z

Akutes Nierenversagen: Diagnostik und Therapie

Nierenbiopsie Bei sicherem Ausschluss eines prårenalen und postrenalen Nierenversagens ist die Biopsie zum Therapieentscheid entsprechend der zugrunde liegenden Erkrankung indiziert.

Literatur Burchardi H (1996) Leitlinien ¹Akute Nierenversagenª der DIVI. AWMF LeitlinienRegister Nr. 040/004 Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R (2005) Acute renal failure. Lancet 365(9457):417±430 Mehta RL, Chertow GM (2003) Acute Renal Failure Definitions and Classification: Time for Change? J Am Soc Nephrol 14:2178±2187

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Osteoporose: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

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z

Osteoporose: Diagnostik und Therapie

Klinik Relevante Kriterien (A): z Abnahme der Kærpergræûe > 4 cm z Frakturen ohne adåquates Trauma z akut aufgetretene starke Rçckenschmerzen Weitere Kriterien (B): z BMI < 20 kg/m2, ungewollte Gewichtsabnahme > 10% z Ústrogenexposition zwischen Menarche und Menopause < 30 Jahre z Osteoporose bei Verwandten 1. Grades z Erkrankungen/Therapien, die ein Risiko fçr sekundåre Osteoporose bergen z Alkohol z Nikotin z Alter z erhæhte Sturzneigung (2 oder mehr håusliche Stçrze in den letzten 6 Monaten)

Ræntgen Im Rahmen der Erstdiagnostik Ræntgen-LWS und Ræntgen-BWS in 2 Ebenen; weitere Lokalisationen nach Klinik

Demineralisation Ergibt die Ræntgenuntersuchung bei typischer Klinik eine Demineralisation des Knochens (etwa 30% des Kalksalzgehalts mçssen fçr diese Aussage verschwunden sein) ist die Diagnose Osteoporose gestellt. Eine Osteodensitometrie ist in diesen Fållen nicht erforderlich.

Osteodensitometrie mittels DXA Laut den Leitlinien der AMK der deutschen Ørzteschaft besteht die Indikation zur Osteodensitometrie mittels DXA bei Frauen in der Menopause, wenn 1 relevantes (A) oder mehrere weitere Kriterien (B) vorliegen. Eine medikamentæse Prophylaxe erfolgt erst nach DXA. Dieses Vorgehen ist jedoch nicht evidenzbasiert. Als Alternativregime wåren nur Risikofaktoren, Symptome und Frakturnachweis entscheidend fçr den Therapiebeginn.

a

Osteoporose: Diagnostik und Therapie

z

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T-Score DXA (Dual X-ray Absorptiometry): unabhångiger Risikofaktor fçr kçnftige Frakturen Messung Schenkelhals und 2.±4. LWK: z normale Knochendichte: T-Wert bis ±1 Standardabweichung (SD) unterhalb des Mittelwerts der ¹peak bone massª (Spitzenknochenmasse) fçr gesunde pråmenopausale Frauen z Osteopenie: T-Wert zwischen ±1 und ±2,5 z osteodensitometrische Osteoporose: T-Wert < ±2,5

Knochengesunde Lebensweise z z z z z z

kærperliche Aktivitåt, Aufenthalt im Freien Sturzabklårung, Hçftprotektor nach Abklårung der Akzeptanz kalziumreiche Ernåhrung (>1500 mg/Tag) Nikotinkarenz Alkohol < 30 g/Tag Supplementierung von Kalzium und Vitamin D3 nur bei stark in der Mobilitåt eingeschrånkten Frauen > 65 Jahre

Basislabor z z z

Basislabor: Blutbild, BSG/CRP, Kalzium, Phosphat, Kreatinin, AP, c-GT, TSH, Eiweiûelektrophorese; Ausschluss sekundåre Osteoporose und anderer Osteopathien Speziallabor: bei begrçndetem V. a. sekundåre Osteoporose (z. B. Parathormon, Vitamin D, Ústradiol, FSH, LH, Testosteron, Rheuma-Serologie, Dexamethason-Kurztest, Knochenmark-Histologie, Immunelektrophorese) Beckenkammknochenbiopsie: in Ausnahmefållen

Primåre Osteoporose z z z

Osteoporose Typ I (postmenopausal) Ústrogenmangel: Zunahme osteolytischer Zytokine typisch: Wirbelfraktur (Verlust des spongiæsen Knochens)

z z z

Osteoporose Typ II (senil) Hohes Alter, Unterversorgung mit Kalzium und Vitamin D typisch: Schenkelhalsfraktur (Verlust des kompakten Knochens)

z

selten: idiopathische Osteoporose junger Menschen

Sekundåre Osteoporose z z

Sekundåre Osteoporose Cushing-Syndrom

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z

Osteoporose: Diagnostik und Therapie

z z z z z z z z z z z

Z. n. Transplantation Plasmozytom Tumoren Malabsorptionssyndrome prolongierte Hyperthyreose TSH-suppressive Therapie mit Schilddrçsenhormonen primårer Hyperparathyreoidismus Diabetes mellitus Typ I Antiepileptika Alkoholismus Heparin

z

Beispiele Glukokortikoidinduzierte Osteoporose (z. B. bei COPD, rheumatoider Arthritis . . .) ab Prednisolon-Øquivalenz-Dosis > 2,5 mg/Tag Risiko fçr Schenkelhalsfraktur erhæht Wirbelkærperfrakturrisiko schon bei < 2,5 mg/Tag erhæht Prophylaxe mittels Basistherapie (Kalzium und Vitamin D3) ab einer Steroidtherapiedauer und -intensitåt von 6 Monaten mit Prednisolon > 7,5 mg/Tag bei Osteopenie oder osteodensitometrischer Osteoporose in der DXA Gabe von Risedronat oder Etidronat (Zulassung bei glukokortikoidinduzierter Osteoporose)

z z z z

z z z

Osteoporose bei Månnern: Hypogonadismus und Alkoholismus sind eigenståndige Risikofaktoren håufiger sekundåre Osteoporoseformen

Therapie z z z z z

z z

Primåres Pråventions- und Therapieziel: Verhinderung von Frakturen und Folgeerkrankungen Schmerztherapie nach WHO-Schema (siehe Kapitel ¹Schmerztherapieª) Dauer der Therapie: Expertenkonsens 3±5 Jahre Osteoporose ohne Fraktur: Kalzium 500±1000 mg/Tag plus Vitamin D3 800±1000 U/Tag Schwere Osteoporose: zusåtzlich Bisphosphonate z. B. Alendronat 10 mg/Tag oder 70 mg/Woche oder Risedronat (vor Bisphosphonattherapie Vitamin D-Mangel ausgleichen) ± ¹second-lineª Raloxifen 60 mg/Tag oder Ústrogen/Gestagen-Kombinationen ± Calcitonin bei Schmerzen Therapeutika Basistherapie:

a

Osteoporose: Diagnostik und Therapie

z

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±

z

z

Kalzium und Vitamin D3: Kalziumstoffwechsel an Darm, Niere und Knochen (> 65 Jahre Endpunktstudien: deutliche Senkung der Rate nicht vertebraler Frakturen) Knochenresorptionshemmer: ± Bisphosphonate: Deaktivieren reifer Osteoklasten; Indikation: schwere Osteoporose, insbesondere nach Fraktur); keine Zulassung fçr i.v.-Anwendung ± Ústrogen/Gestagen-Kombinationen: Beeinflussung der Osteoklasten mittels Zytokinen (WHI Pråventionsstudie: Frakturrisiko signifikant reduziert, abgebrochen bei Håufung von Mammakarzinomen, KHK, Thromboembolien und Schlaganfållen; generelle Sekundårpråvention abzulehnen, bei Risikopatientinnen Einzellfallentscheidung) ± Raloxifen: selektiver Ústrogenrezeptor-Modulator (SERM); KnochenÚstrogen-agonistisch, Brust-und-Uterus-Ústrogen-antagonistisch; Indikation: bei postmenopausaler Osteoporose, ¹second-lineª; UAW: Thromboembolie ± Calcitonin: hemmt Osteoklasten, analgetische Wirkung bei frischer Fraktur; Indikation: ¹second lineª, Nebenwirkungen: Flush, Ûbelkeit, Erbrechen, Diarrhoe Osteoanabolika: ± Fluoride: stimulieren çber Wachstumsfaktoren die Osteoblastenaktivitåt; Daten unzureichend, nur Steigerung der Knochendichte; keine Faktursenkung; Indikation: nicht empfehlenswert, Nebenwirkungen: Ûbelkeit, Erbrechen, Gelenkschmerzen ± Anabolika: osteotrop Indikation: ausschlieûlich bei månnlichem Hypogonadismus ± Parathormon: osteoanabol, s.c.-Gabe; bei Nichtansprechen auf Bisphosphonate (Teriparatid)

Literatur Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ et al, Group for the Women`s Health Initiative Investigators (2002) Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women`s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288(3):321±333 Barrett-Connor E, Grady D, Sashegyi A, Anderson PW et al (2002) Raloxifene and cardiovascular events in osteoporotic postmenopausal women: four-year results from the MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) randomized trial. JAMA 287(7):847±857 Chesnut C, Silverman S, Andriano K, Genant H et al (2000) A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fractures study. Am J Med 109(4):267±76 Osteoporose-Therapie ± Stand 2004. Der Arzneimittelbrief, S 33±37 Baum E, Dæren M, Hadji P, Keck E et al (2003) Prophylaxe, Diagnose und Therapie der Osteoporose bei Frauen. http://www.lutherhaus.de/osteo/leitlinien-dvo/index.php Baum E, Gætte S, Kruse HP, Lçttje D et al (2003) Osteoporose des ålteren Menschen. http://www.lutherhaus.de/osteo/leitlinien-dvo/index.php

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Hyperthyreose: Diagnostik und Therapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

a

Hyperthyreose: Diagnostik und Therapie

z

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Klinik bei Hyperthyreose z z z z z z z z z z z z

Sinustachykardie, Herzrhythmusstærungen (ventrikulåre und supraventrikulåre Extrasystolen, Vorhofflimmern), gesteigerte Blutdruckamplitude bei Struma, evtl. auskultatorisch Schwirren çber der Schilddrçse psychomotorische Unruhe: feinschlågiger Tremor der ausgestreckten Finger, gesteigerte Nervositåt, Schlaflosigkeit Gewichtsverlust (trotz Heiûhunger), Hyperglykåmie (durch gesteigerten Stoffwechsel mit Mobilisation der Fett- und Glykogendepots) pathologische Glukosetoleranz warme feuchte Haut, weiches dçnnes Haar Wårmeintoleranz, Schweiûausbrçche, subfebrile Temperaturen gesteigerte Stuhlfrequenz, evtl. Durchfålle (Obstipation schlieût Hyperthyreose jedoch nicht aus) Myopathie: Schwåche der Oberschenkelmuskulatur, Adynamie Osteoporose durch negative Kalziumbilanz: evtl. Hyperkalzåmie, Hyperkalzurie, erhæhte alkalische Phosphatase Fettleber Zyklusstærungen, Infertilitåt (seltener als bei Hypothyreose)

Ausnahme: Verdacht auf hypophysåre Hyperthyreose z z z

Laborkonstellation: TSH normal und fT4 erhæht Ursache: TSH produzierender Tumor Selten: Schilddrçsenhormonresistenz (Defekt des Schilddrçsenhormonrezeptors)

z Anmerkung zum TRH-Test Durch die qualitativ guten TSH-Assays der 3. Generation ist der TRH-Test meist çberflçssig geworden. Indikationen: nur bei speziellen endokrinologischen Fragestellungen: z ¹Non-thyroidal-Illnessª (NTI: schwere, nicht schilddrçsenbezogene Erkrankungen, welche die Umwandlung von biologisch aktivem T3 zu inaktivem reverse = rT3 lenkt; Low-T3-Syndrom) z Vorliegen einer hypophysåren oder hypothalamischen Erkrankung z Ûberprçfung der TSH-Sekretionsreserve bei grenzwertiger Schilddrçsenfunktionsstærung z Nachweis einer Sekretionsstarre bei TSH produzierenden Tumoren z Nachweis einer Schilddrçsenhormonresistenz (çberhæhte Stimulierbarkeit) z z

Beurteilung: Stimulationswert 2,5±25 mU/l. Voraussetzung ist die Bestimmung des basalen TSH nach Qualitåtskriterien Fehlender oder verminderter TSH-Anstieg: Hyperthyreose, Autonomie, sekundåre (hypophysåre) Hypothyreose, Suppressionstherapie durch Schilddrçsenhormone, NTI

302 z

z

Hyperthyreose: Diagnostik und Therapie

çberhæhter TSH-Anstieg: Primåre Hypothyreose, SchilddrçsenhormonResistenz, Thyreostatika, nach Radiojodtherapie, nach SchilddrçsenOperation

TSH erniedrigt Bei geplanter Kontrastmittelexposition mit jodhaltigen Kontrastmitteln: Latente Hyperthyreose: z Perchlorat (3 ´ 20 gtt) çber 10 Tage, Beginn vor der Kontrastmittelexposition mit 60 gtt Manifeste Hyperthyreose: z Perchlorat (3 ´ 20 gtt) çber 10 Tage, Beginn vor der Kontrastmittelexposition mit 60 gtt z Thiamazol 20 mg/Tag unter Laborkontrolle Wenn es die Klinik ermæglicht, sollte bei entsprechender Fragestellung die Schilddrçsenszintigraphie vor der geplanten Kontrastmittelexposition erfolgen.

Latente Hyperthyreose Ursache: z beginnender Morbus Basedow (siehe Anmerkung 11) z beginnende toxische Knotenstruma z zu hohe Thyroxinsubstitution

Verlaufskontrollen bei latenter Hyperthyreose z z

Eine thyreostatische Therapie ist nicht indiziert. Wiederholen der Labordiagnostik (TSH, fT4 evtl. fT3) nach 2±3 Monaten wenn keine Verånderung vorliegt, jåhrliche Verlaufskontrolle

fT3 Hyperthyreose z z z

Frçhstadium einer Hyperthyreose. Bei extremem Jodmangel kann fT3 erhæht, fT4 erniedrigt und TSH grenzwertig normal sein. Konstellation auch unter Amiodaron-Therapie mæglich.

Szintigraphie Limitierte Aussage bei Exposition mit jodhaltigem Kontrastmittel < 6 Monaten vor der Szintigraphie

Toxische Knotenstruma z

Unifokale Autonomie, multifokale Autonomie, disseminierte Autonomie

a

Hyperthyreose: Diagnostik und Therapie

z

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Verdacht auf Schilddrçsenkarzinom z z z

Durchfçhrung einer Feinnadelbiopsie bei szintigraphisch kaltem Knoten und sonographisch nicht echofreiem Knoten Aspirationszytologie: 90% Trefferwahrscheinlichkeit bei negativer Zytologie und fortbestehendem klinischem Verdacht: Resektion, Schnellschnitt, Thyreoidektomie

Weiterfçhrende Diagnostik: z Calcitoninbestimmung im Serum (Nachsorge und Verlaufskontrolle des medullåren Schilddrçsenkarzinom) z CT, MRT der Halsregion z Staging (Ræntgen-Thorax, CT, Knochenszintigraphie, PET) z bei C-Zell-Karzinom Genanalyse auf Punktmutation im RET-Protoonkogen und genetische Beratung sowie Familienuntersuchung anbieten z Thyreoglobulin zur Verlaufskontrolle des differenzierten Schilddrçsenkarzinoms

Schilddrçsenantikærper-Bestimmung z z z

TSH-R-AK (frçher TRAK) Anti-TPO-AK Tg-AK (frçher TAK)

Morbus Basedow z z z z z

z

Diagnostik bei Verdacht auf Morbus Basedow Endokrine Orbitopathie (spezielle ophthalmologische Diagnostik, einschlieûlich Sonographie) Merseburger Trias: Struma, Exophthalmus, Tachykardie Schilddrçsensonographie Bestimmung der Schilddrçsen-Autoantikærper: ± Antikærper gegen den TSH-Rezeptor (TSH-R-AK, frçher TRAK) in 80±100% positiv ± Antikærper gegen Schilddrçsenperoxidase (Anti-TPO-AK) in 60±70% positiv ± Antikærper gegen Thyreoglobulin (Tg-AK, frçher TAK) in 20±40% positiv Schilddrçsenszintigraphie mit 99mTechnetium-Pertechnetat: bei diagnostisch unklaren Fållen hilfreich in der Differenzierung des Morbus Basedow von der chronisch lymphatischen Hashimoto-Thyreoiditis

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z

Hyperthyreose: Diagnostik und Therapie

Hashimoto-Thyreoiditis z z z z

Bestimmung der Schilddrçsen-Autoantikærper: ± Antikærper gegen Schilddrçsenperoxidase (anti-TPO-AK) ± Antikærper gegen Thyreoglobulin (Tg-AK) Schilddrçsensonographie Schilddrçsenszintigraphie mit 99mTechnetium-Pertechnetat: diagnostisch unklare Fålle zur Abklårung der Hashimoto-Thyreoiditis gegen Morbus Basedow bei unklaren Fållen Beweis durch Punktionszytologie (lymphozytåre Thyreoiditis)

De Quervain-Thyreoiditis z z z z z

Klinik: heftige Schmerzen Bestimmung der Schilddrçsen-Autoantikærper: Antikærper gegen den TSH-Rezeptor (TSH-R-AK) Akutphase-Parameter: BSR erhæht, Leukozytose Schilddrçsensonographie Beweis durch Punktionszytologie (Riesenzellgranulome)

Hyperthyreosis factitia z z z z z z

Ursachen: Ûberdosierung von L-Thyroxin, Kontrastmittelgabe, Amiodaron unter Umstånden exzessive Erhæhung von fT3/fT4 Absetzen der L-Thyroxin-Gabe niedrige Thyreoglobulin-Spiegel (Tg) Schilddrçsensonographie Schilddrçsenszintigraphie mit 99mTechnetium-Pertechnetat: Total supprimierte Jodaufnahme (TcTU = ¹technetium thyroid uptakeª vermindert)

Spezifische Therapie z

Thyreostatika: Carbimazol oder Thiamazol

z Carbimazol z Thiamazol

z z z

Initialdosis/Tag

Erhaltungsdosis/Tag

15±60 mg 10±40 mg

5±15 mg 2,5±10 mg

Initialdosis von fT3/fT4 abhångig erste Kontrolle fT3/fT4 2 Wochen nach Therapiebeginn, ggf. Dosisanpassung weitere Kontrollen der Schilddrçsenparameter alle 3 Monate; Ziel: fT3/fT4 normal und TSH basal im unteren Normbereich

a z z z

Hyperthyreose: Diagnostik und Therapie

z

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bei immunogener Hyperthyreose nach einjåhriger Behandlung in vielen Fållen Langzeitremission mæglich, dann Auslassversuch unter Fortsetzung der Laborkontrollen bei Thyreoiditis de Quervain: Antiphlogistika oder Glukokortikoide unter thyreostatischer Therapie Blutbildkontrollen wegen Gefahr der Agranulozytose

z Betablocker Adjuvant bei Tachykardien z Operation Indikationsempfehlungen: z voluminæse toxische Struma z schlecht kontrollierbare Hyperthyreose z Ablehnung anderer Therapien z V. a. Karzinom Eine Vorbehandlung mit Thyreostatika bis zum Nachweis einer Euthyreose ist notwendig. Eine Rezidivprophylaxe bzw. Substitution bei postoperativer Hypothyreose mit Schilddrçsenhormonen ist durchzufçhren. z Radiojodtherapie Indikationsempfehlungen: z immunogene Hyperthyreose, wenn Thyreostatika nicht wirksam sind z inoperable voluminæse toxische Struma z erhæhtes Operationsrisiko, z. B. bei ålteren Patienten z Operationsablehnung z Schilddrçsenkarzinom (zur Vernichtung des hormonaktiven Primårtumors und seiner Metastasen oder zur Ausschaltung der Restschilddrçse) adjuvant zur Operation Vor- und Nachbehandlung mit Thyreostatika entsprechend des individuellen Schilddrçsenhormonstatus ist notwendig.

Literatur Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H et al (2002) American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 8(6):457±469

polyartikulår, akut N. gonorrhoeae, Borrelien, Rheumatisches Fieber; Viren (Hepatitis, Parvovirus B19)

Staphylococcus aureus, Streptokokken, gramnegative Erreger

2±4 Wochen i.v.

2±4 Wochen i.v.

2±4 Wochen i.v.

7±10 Tage

Dauer der Primårtherapie

° FRANTZ/DÚRR. Steinkopff Verlag 2005

Oxacillin 4 ´ 2 g i.v. plus Ciprofloxacin 2 ´ 400 mg i.v.

Penicillinasefestes Penicillin z. B. Oxacillin 4 ´ 2 g + Ceftazidim 3 ´ 2 g i.v

nicht sexuell aktiv

N. gonorhoeae, Staphylococcus aureus, Streptokokken, selten aerob gramnegative Erreger

Ceftriaxon 1 ´ 2 g

grampositive Kokken: Oxacillin 4 ´ 2 g i.v.

Gram-Fårbung negativ (Neisseria gonorrhoeae): Ceftriaxon 1 ´ 2 g i.v. oder Cefotaxim 3 ´ 1 g i.v.

akute Monarthritis, sexuell aktiv

z Arthritis

bei Penicillinallergie: Roxithromycin 1 ´ 300 mg p.o. oder Cephalexin 4 ´ 0,5±1 g p.o. Cefpodoxim 2 ´ 20 mg p.o.

Phenoxymethylpenicillin (= Penicillin V) 3±4 ´ 1 Mega IE p.o. oder Amoxicillin 3 ´ 1 g p.o.

Streptokokken, Gruppe-A-NeisserienInfektion bei bis zu 6% der Erwachsenen, Mycoplasma pneumoniae bis 10%

z Angina tonsillaris

Alternative

Øtiologie

Erkrankung

Primårtherapie Tagesdosen

Antibiotische Therapie

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Primårtherapie Tagesdosen

Alternative

akute Bronchitis: meist Viren chronische Bronchitis: Pneumokokken, Streptokokken, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mykoplasmen

Cefuroxim 3 ´ 500 mg p.o./i.v. oder Clarithromycin 2 ´ 500 mg p.o. oder Levofloxacin 1 ´ 500 mg p.o. oder Azithromycin 1 ´ 500 mg

7±10 Tage Levofloxacin 1 ´ 500 mg i.v. oder Ciprofloxacin 2 ´ 400 mg i.v. oder Cefotaxim 2±3 ´ 2 g +/- Metronidazol 3 ´ 500 mg i.v. oder Piperazillin/Tazobactam 3 ´ 4,5 g i.v. Ampicillin/Sulbactam 2±3 ´ 1,5±3 g i.v. oder Amoxicillin/Clavulansåure 2 ´ 4,4 g

5±10 Tage

14±21 Tage

2±4 Wochen i.v.

Dauer der Primårtherapie

Ampicillin/Sulbactam 2 ´ 375±750 mg p.o.

Ciprofloxacin 750 mg p.o. + Vancomycin 3 ´ 1 g + Ciprofloxacin 2±3 ´ 400 mg i.v. oder Rifampicin 900 mg 1 ´ Tag p.o. MSSE Staphylococcus epidermidis, MRSE, Clindamycin 2±4 ´ 600 mg i.v. oder Piperacillin 3 ´ 2±4 g i.v. + 40%, MSSA, MRSA 20%, Enterobacteriacae, oder Aminoglycosid (Gentamicin) Pseudomonas-infizierte Gelenkprothesen: Cephazolin 3 ´ 2 g i.v. 3±5 mg/kgKG/Tag i.v. håufig Staphylococcus epidermidis, seltener Staphylococcus aureus, Enterokokken, Anaerobier Frçhphase: Borrelia burgdorferi Frçhphase: Amoxicillin 3 ´ 500 mg p.o. Doxycyclin 2 ´ 100 mg p.o. oder Karditis/Arthritis/Meningitis: Azithromycin 1 ´ 500 mg p.o. Ceftriaxon 1 ´ 2 g i.v. (6 Tage) oder oder (Neuroborreliose) Cefotaxim 3 ´ 2 g i.v. Ceftriaxon 1 ´ 2g

Prothesen oder nach Gelenkeingriffen

Øtiologie

z Cholangitis/ E. coli, Enterokokken, Clostridium spezies, Bacteroides, Pseudomonas Choleaeruginosa, Klebsiellen zystitis

z Bronchitis

z Borreliose

Erkrankung

a Antibiotische Therapie

z 307

Penicillinallergie: Roxithromycin 2 ´ 150 mg p.o. oder Clarithromycin 2 ´ 500 mg p.o. oder Cefuroxim 3 ´ 500 mg p.o.

Cefotaxim 4 ´ 3 g i.v. + Clindamycin 4 ´ 600 mg i.v. Ciprofloxacin 1 ´ 500 mg p.o. oder Ofloxacin 1 ´ 400 mg p.o. oder Levofloxacin 1 ´ 250 mg p.o.

Neisseria gonorrhoeae

z Gonorrhæ

Ceftriaxon 1 ´ 0,25 g i.m. oder Spectinomycin 1 ´ 2 g i.m. oder Doxycyclin 2 ´ 100 mgi .v. oder Erythromycin 4 ´ 500 mg ± 1 g i.v.

Ceftriaxon 1 ´ 4 g i.v. plus Metronidazol 3 ´ 500 mg i.v.

siehe Kapitel ¹Fieber unklarer Geneseª, S. 273

siehe Kapitel ¹Fieber in der Neutropenieª, S. 240

Penicillin G 4 ´ 5 Mio IE + Sulbactam 4 ´ 1 g oder Piperacillin/Tazobactam 3 ´ 4,5 g

siehe Kapitel ¹Therapie von Ulcera ventriculi und duodeniª, S. 176

siehe Kapitel ¹Endokarditisª, S. 62

siehe Kapitel ¹Akute infektiæse Diarrhæª, S. 163

anaerobe Streptokokken, Enterobakterien, Staphylokokken

Staphylokokken, Streptokokken

Alternative

siehe Kapitel ¹Diabetischer Fuûª, S. 117

Primårtherapie Tagesdosen

z Gangrån

z Fieber unklarer Genese

z Fieber in Neutropenie

z Erysipel

z Eradikationstherapie

z Endokarditis

Øtiologie

10±14 Tage

Dauer der Primårtherapie

z

z Diarrhæ

z diabetischer Fuû

Erkrankung

308 Antibiotische Therapie

Cotrimoxazol 1 ´ 160/800 mg/Tag p.o. oder Nitrofurantoin 50±100 mg zur Rezidivprophylaxe nachts

Ciprofloxacin 1 ´ 250 mg/Tag

z Harnwegsinfekte, Rezidivprophylaxe

z Meningitis Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis (Alter 18±50 Jahre), Listeria monocytogenes, gramnegative Ståbchen (Alter >50 Jahre und Begleiterkrankungen)

z Legionellose

bei Allergie gegen Penicilline und Cephalosporine: Meropenem 3 ´ 1 g/i.v. plus Vancomycin 4 ´ 750 mg/3 ´ 1 g i.v.

bei mikroskopischem Pneumokokkennachweis (grampositive Diplokokken S. pneumoniae): nicht penicillinsensibel Ceftriaxon initial 2 ´ 2 g/Tag i.v. dann 1 ´ 4 g/Tag in Kombination mit Vancomycin; penicillinsensiblen Pneumokokken: Penicillin G 4 ´ 5 Mio IE/Tag i.v. Verdacht auf Listerieninfektionen Ceftriaxon 2 ´ 2 g i.v. plus Ampicillin 3 ´ 4 g/Tag oder Cefotaxim 4 ´ 2 g i.v.

bei Haemophilus influenzae alternativ Meropenem 3 ´ 1 g i.v. plus Vancomycin 4 ´ 750 mg/3 ´ 1 g i.v. (15 mg/kg alle 6 h)

Vor Erregersicherung: Ceftriaxon initial 2 ´ 2 g/Tag i.v. dann 1 ´ 4 g/Tag plus Vancomycin hochdosiert 15 mg/kg alle 6 h

Staphylokokken 14±21 Tage Listerien 28±42 Tage gramnegative Darmbakterien 14 Tage Borrelien 14±30 (je nach Stadium)

Meningokokken 7±10 Tage Pneumokokken 10±14 Tage Håmophilus 10±4 Tage

Eintagestherapie oder Kurzzeittherapie bis zu 3 Tagen

Cotrimoxazol p.o. = Trimethoprim/Sulfamethoxazol 2 ´ 160/800 mg p.o.

Ciprofloxacin 1 ´ 250 mg/Tag p.o. oder Levofloxacin 1 ´ 250 mg/Tag p.o.

z Harnwegs- E. coli, Klebsiellen, Enterokokken, Staphylokokken infekte (Zystitis, Urethritis)

siehe Kapitel ¹Ambulant erworbene Pneumonieª, S. 140

Dauer der Primårtherapie

Alternative

Øtiologie

Primårtherapie Tagesdosen

Erkrankung

a Antibiotische Therapie

z 309

Linezolid i.v. 2 ´ 600 mg oder Fosfomycin 3 ´ 5 g

Vancomycin i.v. 2 ´ 1 g

Flucloxacillin 4 ´ 2 g i.v. Cefuroxim 2±3 ´ 1,5g oder Clindamycin 3 ´ 0,3±0,6 g i.v. oder Penicillin G 4 ´ 5 Mio IE Postoperativ: Ciprofloxacin 2 ´ 50 mg i.v. plus Piperacillin/Tazobactam 3 ´ 4,5 g i.v. Fremdkærper: Vancomycin 2 ´ 1 g i.v. + Rifampicin 3 ´ 300 mg p.o.

z MRSA-Nach- methicillinresistenter Staphylococcus aureus weis bei fieberhafter Erkrankung

z Osteomyelitis

Staphylococcus aureus, A-Streptokokken postoperativ: Pseudomonas, gramnegative Keime Fremdkærper: S. aureus, S. epidermidis

Spiramycin 500 mg alle 6 h ´ 5 Tage oder Ciprofloxacin 1 ´ 750 mg oral

Rifampicin 2 ´ 600 mg p.o. 2 Tage oder Azithromycin 1 ´ 500 mg p.o.

Alternative

z Meningitis, Meningokokken Expositionsprophylaxe

Primårtherapie Tagesdosen Rifampicin 2 ´ 10 mg/kg p.o. (max. 600) p.o. 2 ´ 600 mg

Øtiologie

2±3 Wochen

5 Tage

4 Tage

Dauer der Primårtherapie

z

z Meningitis, Haemophilus influenzae Typ B Expositionsprophylaxe

Erkrankung

310 Antibiotische Therapie

z Peritonitis, Enterobakterien, Enterokokken, sekundår Bacteroides, Pseudomonas (Perforation, Trauma)

Ceftriaxon 2 ´ 2 g i.v. plus Metronidazol 3 ´ 500 mg i.v.

10±14 Tage

2 Wochen

Piperacillin/Tazobactam 3 ´ 4,5 g i.v. 10±14 Tage oder Meropenem 3 ´ 1 g i.v. oder Ciprofloxacin 2 ´ 400 mg i.v. plus Metronidazol 3 ´ 500 mg i.v.

Ampicillin/Sulbactam Cefotaxim 2 ´ 1 g i.v. 2±3 ´ 1,5-3 g i.v. oder Ceftriaxon 2 ´ 2 g i.v. oder Piperacillin/Tazobactam 3 ´ 4,5 g i.v.

z Peritonitis, Enterobakterien, Anaerobier, spontan Pneumokokken, Enterokokken bakteriell (SBP)

Meropenem 3 ´ 1 g i.v. oder Ciprofloxacin 2 ´ 400 mgi .v. plus Metronidazol 3 ´ 500 mg i.v.

Mezlocillin 3 ´ 2 g i.v. plus Combactam 3 ´ 1 g .i.v. oder Piperacillin/Tazobactam 3 ´ 4,5 g i.v.

z Pankreatitis primår abakteriell; infizierte Pseudozysten, Nekrosen, Abszesse: Enterobakterien, Enterokokken, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Anaerobier, Candida

7±10 Tage Vorangegangene Antibiotikatherapie: Amoxicillin hoch dosiert 90 mg/kg auf 3 Dosen p.o. (3 ´ 2 g) oder Amoxicillin/Clavulansåure hoch dosiert 90 mg/kg p.o. oder Cefuroxim 3 ´ 500 mg p.o. oder Cefpodoxim 2 ´ 200 mg p.o.

Ohne vorangegangene Antibiotikatherapie: Amoxicillin 3 ´ 1000 mg p.o.

Streptococcus pneumoniae 40±50%, Haemophilus Influenzae 20±25%, Moraxella catarrhalis 10±15%; 50% viral (RSV und Rhinoviren)

z Otitis mediate, akut

Dauer der Primårtherapie

Alternative

Primårtherapie Tagesdosen

Øtiologie

Erkrankung

a Antibiotische Therapie

z 311

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas, gramnegative Erreger

z Peritonitis bei CAPD

Alternative

Hospitalisiert? Chinolon i.v. 14 Tage oder Piperacillin/Tazobactam 3 ´ 4,5 g i.v. oder Ertapenem 1 ´ 1 g i.v.

Ciprofloxacin 2 ´ 500 mg oder Levofloxacin 1 ´ 500 mg p.o.

z Pyelonephritis

Amoxicillin/Clavulansåure 2 ´ 1 g p.o. oder 2 ´ 4,4 g i.v.

Piperacillin/Tazobactam 3 ´ 4,5 g i.v. Ampicillin/Sulbactam i.v. 2±3 ´ 1.5±3 g oder Levofloxacin 1 ´ 500 mg i.v. plus Metronidazol 3 ´ 500 mg i.v. oder Cefuroxim 3 ´ 1,5 g plus Metronidazol 3 ´ 500 mg i.v.

z Pneumonie, Anaerobier Aspiration Staphylococcus aureus Pseudomonas E.coli, Acinetobacter, Enterokokken Hefen

E. coli, Enterokokken, Pseudomonas aeruginosa, Proteus

siehe Kapitel ¹Nosokomiale Pneumonieª, S. 145

z Pneumonie, nosokomial (ITS, Beatmung, Immundefizienz)

siehe Kapitel ¹Ambulant erworbene Pneumonieª, S. 140

Vancomycin 2 Dosen von je 2 g

Primårtherapie Tagesdosen

oral, bei hospitalisierten Patienten i.v. bis 48 h fieberfrei, dann weiter oral bis 14 Tage

intraperitoneal im Abstand von 7 Tagen Einmalgabe

Dauer der Primårtherapie

z

z Pneumonie, ambulant

Øtiologie

Erkrankung

312 Antibiotische Therapie

Doxycyclin 2 ´ 100 mg p.o. Erythromycin 3 ´ 500 mg/Tag fçr 3 Wochen oder Azithromycin 1 g ¹single doseª p.o.

Chlamydien, Mykoplasmen, Trichomonaden, Enterobakterien

z Urethritis

Ceftazidim 3 ´ 2 g i.v. plus Vancomycin 2 ´ 0,5±1 g i.v. oder Cefipime 2 ´ 2 g i.v.

Meropenem 3 ´ 1 g oder Imipenem 4 ´ 0.5 g

gramnegative Keime 47% (Pseudomonas!, Acinetobacter, E. coli); Staphylococcus aureus 35%, Hefen 18%, 80% multimikrobiell

z Sinusitis, liegende Magensonde oder Intubation

1 Woche

7±10 Tage

Moxifloxacin 1 ´ 400 mg p.o. oder Telithromycin 1 ´ 80 mg/Tag p.o. 5 Tage

Amoxicillin/Clavulansåure 2 ´ 1 g p.o. oder Ampicillin/Sulbactam 2 ´ 375-750 mg p.o.

Streptococcus pneumoniae 30%, Haemophilus Influenzae 20%, Moraxella catarrhalis 2%; Anaerobier 6%, Viren 15%, Staphylococcus aureus 4%

z Sinusitis, ambulant

Dauer der Primårtherapie

Alternative

Primårtherapie Tagesdosen

Øtiologie

Erkrankung

a Antibiotische Therapie

z 313

314

z

Antibiotische Therapie

Literatur Daschner F, Frank U (2004) Antibiotikatherapie am Krankenbett. Springer, Berlin Milatovic D, Braveny I (1997) Infektionen, 6. Aufl. Urban & Vogel, Mçnchen Thalhammer F, Grabein B (2005) Infektiologie ± Kompendium der antimikrobiellen Therapie, 2. Aufl. Arcis, Mçnchen Theurezbacher U (2005) Mikrobiologie im klinischen Alltag. Kohlhammer, ISBN 3170166654 Simon C, Stille W (2004) Antibiotika-Therapie in Klinik und Praxis. Schattauer, Stuttgart

Sachverzeichnis A Abciximab 15 Ablationsbehandlung 32 Acarbose 103 Acetylsalicylsåure (ASS) 11, 15 Acrodermatitis atrophicans, LymeBorreliose (Herxheimer) 267 Adefovir 189 Adenosin 31 Adipositas 112 Agranulozytose 209 American Heart Association (AHA)Kriterien (nach Eagle) 89 Angiotensin-converting-enzyme (ACE)Hemmer 3, 16 Ajmalin 30 Aldosteronantagonisten 16 Alkoholentwæhnung 285 Alkoholentzugssyndrom 285 Allopurinol 239 Alphablocker 3 Alt-Insuline 109 American College of Rheumatology (ACR)-Kriterien 251 Amiodarone 11, 16, 28, 39 Amitriptylin 279 Amphotericin-B-Suspension 232 Amyotrophie, diabetische 121 Anåmie 205 ± aplastische 205 ± siderobl. 205 ANCA ± perinukleåre (p-ANCA) 253 ± zytoplasmatische (c-ANCA) 253 Angina pectoris 21 Angina tonsillaris 305 Ann-Arbor Klassifikation 215 5HT3-Antagonist 234 Antibiotikatherapie 137 ± diabetischer Fuû 117 ± Diarrhæ 163 ± empirische 306 ± Endokarditis 63 ± Eradikationstherapie 176 ± Pneumonie (CAP) 140 ± Pneumonie (NAP) 145

± Pankreatitis 311 Anticholinergikum 130 Anti-IgE-Antikærper-Therapie 130 Antikoagulation 11, 16, 60, 74, 77 Antikærper ± antinukleåre (ANA) 253 ± extrahierbare (ENA) 253 Aortenklappeninsuffizienz 41 Aortenklappenstenose 41 Aprepitant 234 Øquivalent, metabolisches (MET) 288 Arteriitis temporalis 255 Arthritis 306 ± rheumatoide 266, 267, 277 Aspergillenpneumonie 144 Asthma bronchiale 127 Aszites 195 AT-1-Antagonisten 3, 16 Attacke ± nichtsynkopale 48 ± transitorisch ischåmische (TIA) 50 Autoimmunerkrankungen 251, 262 Autoimmunhepatitis 183, 185 Autonomie ± disseminierte 302 ± multifokale 302 ± unifokale 302 AV Block II Typ Wenckebach 23 AV-Block II Typ Mobitz 23 AV-Knoten-Reentry-Tachykardie 31 AV-Knoten-Tachykardie 31 Azathioprin 256 B Baclofen 279 Baker-Zyste 71 Barthel-Index 91 Basalinsuline 109 Begleitmaûnahmen, nichtmedikamentæse 111 Beinvenenthrombose, tiefe 69 Belastung, kærperliche 18 Belastungstest 14 Berufståtigkeit 18 Betablocker 3, 11, 15, 16, 39, 56

316

z

Sachverzeichnis

Bisphosphonate 118, 279, 297 Blutdruckmessung, 24-h-Blutdruckmessung 4 Blutzucker-Tag-Nacht-Profil (BZ-TNP) 98 Bodyplethysmographie 127, 131 Boerhaave-Syndrom 175 Borreliose 307 Bradykardie-/Tachykardiesyndrom 24 Breitkomplex-Tachykardie 28, 37 Bronchitis 307 Bronchodilatatoren 127, 137 Bronchospasmolysetest 129 Brucellose 274 Buprenorphin 283 C Calcinosis cutis 263 Calcitonin 279, 298 Canadian Cardiovascular Society (CCS) 21 Carbamazepin 279, 287 Carbimazol 304 Cardioverter/Defibrillator, implantierbarer (ICD) ± Indikation 39 Caspofungin 247 Chapell-Hill 255 Charcot-Osteoarthropathie 118 Chemotherapie, supportive Therapie 231 Child-Pugh-Score 193 Chinidin 11 Chlamydien 140 Cholangiopankreatikographie, endoskopisch retrograde (ERCP) 179 Cholangitis 307 Cholangitis, primår sklerosierende 185 Cholestase, nichtikterische 180 Cholezystitis 307 Churg-Strauss-Syndrom 255 Ciprofloxacin 232 Clomethiazol (Distraneurin) 286 Clonaezpam 279 Clopidogrel 14 Clostridium-difficile 165 Codein 281 Colistin 232 Colitis indeterminata 168 Colitis ulcerosa 167 Conn-Syndrom 5 Coombs-Test 206

Cor pulmonale, akutes 80 Co-Trimoxazol 232, 256 CREST-Syndrom 262 Cushing-Syndrom 6 Cyclophosphamid 256 D Danaparoid 220 Darmerkrankungen, chronisch-entzçndliche 167 D-Dimere 77 De Quervain-Thyreoiditis 300 Delirium tremens 285 Demineralisation 294 Dermatomyositis 253, 262 Diabetes mellitus Typ 2 97 Diabetischer Fuû 117, 306 Dialyse 291 Diarrhæ 306 ± akute infektiæse 163 ± nosokomiale 163 Diclofenac 281 Dietary approaches to stop hypertension (DASH) 9 Digitalis 11 Dihydrocodein 281 Diuretika 16 Dopamin 292 Doppelbilder 91 Drop-Attack 55 Drug fever 274 E Ecarin clotting time 222 Eisenmangelanåmie 205 Elastase-I 160 Embolie, paradoxe 59, 60 Encephalomyelitis disseminata 91 Endokarditis 62, 307 Enkompresis 49 Enoxaparin 15 Entgiftung 285 Enuresis 49 Enzephalopathie, hepatische 193, 197, 198 Eosinopenie 209 Epilepsie 50 Eradikationstherapie 308 Ergometertraining 9

a

Sachverzeichnis

Erkrankung, myeloproliferative 211 ± chronisch myeloische Leukåmie (CML) 211 ± essenzielle Thrombozythåmie (ET) 211 ± Osteomyelofibrose (OMF) 211 ± Polycythåmie vera (PV) 211 Ernåhrung, enterale 200 Erysipel 308 Erythroproteinmangel 205 Erythrozytensubstitution 235 Ethomidate 11 Etidronat 298 Exazerbation 136 F Fauci-Schema 256 Fentanyl 283 Fettstçhle 160 Fieber ± in Neutropenie 240, 308 ± unklarer Genese 273, 308 Fine-Score 140 Fistelbildung 171, 172 Folsåuremangelanåmie 205 Fontaine, Stadien 84 Foramen ovale, persistierendes Forrest 176 Fragmentozyten 206 Fundusvarizen 194

58

G Gabapentin 279 Gammopathie 293 Gangrån 308 Gastrinom 173 Gastrostomie, perkutane endoskopische (PEG) 200 G-CSF 234 Gentianaviolett 232 Gesichtsfeldverånderungen 91 Gestationsdiabetes 103 Glinide 103 Glitazone 103, 104 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 134 Glomerulonephritis 291 a-Glucosidase-Hemmer 104 Glukokortikoide 127, 137 Glukosetoleranz, orale 98 Glyceroltrinitrat 15

z

317

Glykoside 16 GM-CSF 234 Gonorrhæ 307 Goodpasture-Syndrom 253, 293 Gottron-Kerning-Zeichen 263 GP-IIb-/IIIa-Blocker 14, 93 H Haloperidol 287 Håmodilution 94 Håmoglobin, glykolisiertes, C-Fraktion (HbA1c) 100 Håmoglobinopathie 205 Håmolysediagnostik 179 Håmolysezeichen 206 Harnwegsinfekte 308 ± Rezidivprophylaxe 308 ± Urethritis 308 ± Zystitis 308 Hashimoto-Thyreoiditis 300 Helicobacter-pylori-Eradikation 176 Henoch-Schoenlein-Purpura 255 Heparin 78 ± niedrigmolekulares (LMW) 15 ± unfraktioniertes (UFH) 78 Heparin-induced Platelet Activation-Test (HIPA) 220 Hepatitiden, virale 187 Herzinsuffizienz, chronische 16 Herzklappenerkrankung 41 Herzkrankheit, koronare 20 Herzrhythmusstærungen, tachykarde 28 Herztransplantation 17 Hirndrucktherapie 94 Hochrisiko-Patient 240 Homan-Zeichen 70 Hydromorphonon 283 Hyperaldosteronismus, primårer (ConnSyndrom) 5 Hypersensitivitåtsvaskulitis 251 Hypersplenismus 210 Hyperthyreose 12, 86, 274, 300 Hyperthyreosis factitia 300 Hypertonie ± arterielle 3, 5 ± ± sekundåre 5 ± pulmonale 45 ± renoparenchymatæse 5 ± renovaskulåre 5

318

z

Sachverzeichnis

Hyperventilation 50 Hyperviskositåtssyndrom 256 Hypoglykåmie 50 Hypovolåmie 291 I Ikterus 179 Imipramin 279 impaired fasting glucose 97 Infektanåmie 205 Insulin 103 Insulinanaloga, lang wirksame Insulintherapie 106 ± intensivierte 106, 108 ± Kompetenz 107 ± konventionelle 106, 108 Insult-Frçhzeichen 92 Interferontherapie 188 Intervalltraining 18 Itraconazol 247

109

J JNC7

8

K Kalziumantagonisten 11 Kardioversion 11 Karotisdruckversuch 48 Karotissinus-Massage 31 Karzinom, hepatozellulåres 199 Kipptisch-Test 48 Klasse-Ic-Antiarrhythmika 33 Klatskin-Tumor 179 Knochendichte 297 Knoten ± kalter 300 ± warmer/heiûer 300 Knotenstruma, toxischer 300 Kollagenose 262 Kompetenz, chronotrope 24 Kontinua 274 Kontraindikationen ± Acetylsalicylsåure (ASS) 11 ± Antiarrhythmika 33, 34, 35, 40 ± Antikoagulantien 74 ± Glinide 104 ± Glitazone 103, 104 ± a-Glucosidase-Hemmer 104

± implantierbarer Cardioverter/ Defibrillator (ICD)-Therapie 39 ± Interferontherapie 189 ± Klappenoperationen 46 ± Kontrastmittel 80 ± Lysetherapie 91 ± Metformin 103, 104 ± nichtinvasive Beatmung 136 ± oraler Glukosetoleranz 98 ± pulmonale Hypertonie 46 ± Sulfonylharnstoffe 102 Kontraktilitåtsreserve 44 Kontrastmittelexposition 300 Koronarangiographie 14 Koronarsyndrom, akutes 14 Kreislaufunterstçtzung, mechanische 17 L Lamivudin 189 Lansoprazol 178 Laufband 82 Lavage, bronchoalveolåre 147 Lebererkrankungen 179 Leberpunktion 179 Leberzirrhose 192 Legionellenpneumonie 140 Legionellose 309 Leitungsbahnen, akzessorische 40 Lepirudin 220 Leukåmie ± akute lymphatische (ALL) 211 ± chronisch lymphatische (CLL) 211 ± chronisch myeloische (CML) 211 Leukozytenszintigraphie 276 Leukozytopenie 209 Leukozytose 211 ± basophile 211 ± eosinophile 211 ± neutrophile 211 Lidocain 30 Lipase 158 Loop-Rekorder 48 Lorazepam 287 Low-Gradient-AS 44 Luesdiagnostik 276 Luftnot 78 Lungenarterienembolie 77 Lungenerkrankung, chronisch-obstruktive (COPD) 131 ± akut exazerbierte 136

a ± ± Antibiotikatherapie 138 Lupus erythematodes, systemischer (SLE) 262, 268 Lyme-Borreliose (Herxheimer), Acrodermatitis atrophicans 267 Lymphozytopenie 209 Lymphozytose maligne 211 ± akute lymphatische Leukåmie (ALL) 211 ± chronisch-lymphatische Leukåmie (CLL) 211 ± Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) 211 Lysetherapie 90 M Magnetresonanzcholangiopancreaticographie (MRCP) 182 Makroalbuminurie 115 Malariadiagnostik 275 Manæver, vagale 32 Meningitis 309 ± Expositionsprophylaxe 310 Merseburger Trias 303 Metamizol 279, 281 Metformin 103, 104 L-Methadon 283 Metoprolol 15 Meyer-Zeichen 70 Midazolam 11, 287 Midodrin 23 Mikroalbumine 100 Mikroalbuminurie 115 b-2-Mikroglobulin 276 Mischinsuline 110 Mitralklappeninsuffizienz 41 Mitralklappenstenose 41 Mode ± Switch 24 Monozytopenie 209 Monozytose 211 Morbus Basedow 300 Morbus Bechterew 175, 277 Morbus Crohn 167, 253 Morbus Gilbert-Meulengracht 179 Morbus Hodgkin 276 Morbus Whipple 277 Morphin 15, 282 Myasthenia gravis 266 Mycoplasmen 140 Myopathie 301

Sachverzeichnis

z

N Naloxon 281 Naproxen 281 Nephropathie ± diabetische 114 ± kontrastmittelinduzierte 85 Neuropathie, diabetische 120 ± autonome 122 Neutropenie 209 Nichtopioid-Analgetika 279 Niedrigrisiko-Patient 240 Nierenbiopsie 291 Nierenersatzverfahren 291 Nierenversagen, akutes 291 Nitrate 3 Non±Hodgkin-Lymphome (NHL) 211 Non-thyroidal-Illness 301 Normal-Insuline 109 Normovolåmie 291 O Ofloxacin 232 Omeprazol/Esomeprazol 178 Oparationen, pråoperative Risikoeinschåtzung 288 Orbitopathie 303 Orthostase 48 Úsophagusvarizenblutung 193 Osteodensitometrie 294 Osteomyelitis 310 Osteomyelofibrose (OMF) 211 Osteoporose 294 Ústrogen/Gestagen-Kombinationen 298 Otitis media, akut 311 Oxcarbazepin 279 Oxycodon 283 P Panateriits nodosa 254 Pankreatitis ± akute 157 ± chronische 160 Pantoprazol 178 Paracetamol 281 Payr-Zeichen 70 Peak-Flow-Protokoll 129 Pegfilgrastim 234

319

320

z

Sachverzeichnis

C-Peptid 160 ± Bestimmung bei Diabetes mellitus 99 Perchlorat 86, 302 Peritonitis, Antibiotikatherapie 311 ± spontan bakterielle (SBP) 196, 311 Phåchromozytom 6 Phenprocoumon 74 Phenytoin 279 Phlebographie 71 Phlegmasia coerulea dolens 74 pH-Metrie 173 Pilzdiagnostik 275 Pilzpneumonien 144 Pneumonie ± ambulant erworbene (CAP) 140, 312 ± Aspiration 312 ± Diagnostik 140 ± Klinik 140 ± nosokomiale (NAP) 145, 146 ± ± Beatmung 311 ± ± Immundefizienz 312 ± ± Intensivstation (ITS) 312 Polyangiitis, mikroskopische 255 Polyarteriitis nodosa 255 Polycythaemia vera (PV) 211 Polymyositis 262 Polyneuropathie 120 Polysomnographie 150 Prådelir 285 Pråhypertonus 8 Pratt-Warnvenen 70 PROCAM Score 21 Prokalzitonin 275 Propafenon 11 Propanolol 194 Prophylaxe ± antibakterielle 232 ± antimykotische 233 ProstaglandinE1 87 ProstaglandinI 87 Prostavasintherapie 118 Protonenpumpeninhibitoren-Test (PPI-Test) 173 Psoriasis-Arthritis 266 Pyelonephritis 312 Pyoktanin 232

Q Quotient, tibiobrachialer (TBQ)

82

R Radiojodtherapie 305 Raloxifen 297 Rasburicase 239 Raynaud Phånomen 265 Rechtsherzinsuffizienz 134 Refluxkrankheit, gastroæsophageale (GERD) 173 Reisediarrhæ 163 Reiter-Syndrom 277 Repaglinide 103 Reperfusionstherapie 15 Restriktion 127, 131 Resynchronisationstherapie, kardiale (CRT) 19 Rhabdomyolyse 293 Risedronat 298 Risikoeinschåtzung, pråoperative 288 Risikofaktoren, kardiovaskulåre 87 RR-Einstellung, normnahe 116 rtPA 80 S Sarkoidose 253, 266 Savary-Miller 173 Schellong-Test 48 Schilddrçsen-Autoantikærper 300, 303 Schilddrçsenhormonresistenz 301 Schilddrçsenkarzinom 300 Schirmer-Test 269 Schlafapnoe 5, 150 Schlafhygiene 150 Schlaflabor 150 Schlaganfall 90 Schmalkomplex-Tachykardie 28, 31 Schmerztherapie 279 Schrittmacherbehandlung 25 Schweregradeinteilung nach Grosser 77 Score nach Wells 70 Score nach Wilkins 46 Sehnenfadenabriss 44 Sellink 277 Serotoninaufnahmehemmer 23 Sharp-Syndrom 262, 267 Shulman-Syndrom 267

a

Sachverzeichnis

Shunt, transjugulårer intrahepatischer portosystemischer (TIPS) 194 Sicca-Syndrom 265 Sick-Sinus-Syndrom 26 Simvastatin 15 Sinusitis 313 ± ambulante 313 SI-QIII-Typ 78 Sjægren-Syndrom 262 Sklerodaktylie 263 Sklerodermie 262 Sotalol 12 Spiral-CT 79 Spironolacton 195 Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) 277 Spritz-Ess-Abstand 110 Standardrisiko-Patient 240 Staphylococcus, Methicillin-resistenter (MRSA), Nachweis bei fieberhafter Erkrankung 310 Steatohepatitis ± alkoholische (ASH) 183 ± nichtalkoholische (NASH) 183 Steatosis hepatis 183 Stressechokardiographie 44, 100 Subclavian-Steal-Phånomen 55 Sulfonylharnstoffe 103, 104 Sympathikomimetika, BETA-2-Sympathikomimetika 130 Syndrom ± hepatorenales (HRS) 196 ± metabolisches 111 ± ± nichtmedikamentæse Begleitmaûnahmen 111 ± myelodysplastisches (MDS) 205 Synkope 23, 48 ± bei dilatativer Kardiomyopathie 23 ± bei hypertrophischer obstruktiver Kardiomyopathie 23 ± bei Syndrom des hypersensitiven Karotissinus 23 ± bei vasovagalem Syndrom 23 T Tachykardie ± akzessorische Bahn 37 ± atriale 31 ± AV-Knoten-Reentry-Tachykardie ± AV-Knoten-Tachykardie 31 ± Breitkomplex 28, 37

31

z

321

± Schmalkomplex 28, 31 ± Torsade-des-Pointes 28 ± ventrikulåre 28, 39 Takayasu-Arteriitis 254, 255 Teleangiektasie 263 Teriparatid 299 Tetrazepam 279 Thalassåmie 205 Theophyllin 130, 137 Therapie ± antibiotische 305 ± antidiabetische 101 ± empirische antimikrobielle 240 ± orale, basalunterstçtzte 106, 108 ± supportive, Chemotherapie 231 Thiamazol 86, 301, 304 Thiamin 286 Thiazolidindione 104 Thrombektomie 77 Thrombolyse 14, 74, 77 Thrombophilie 224 Thrombozytensubstitution 235 Thrombozythåmie, essenzielle (ET) 211 Thrombozytopenie, heparininduzierte (HIT) 218 Thyreoiditis de Quervain 277 Thyreostatika 303 Thyrotropin (TRH)-Test 301 Tietze-Syndrom 175 Tilidin plus 281 TipTherm 120 Tirofiban 15 Todd-Parese 91 Torsade-des-Pointes-Tachykardie 28 Toxoplasmosediagnostik 275 Trachealaspirat 145 Tramadol 281 Troponin 14 Tumoranåmie 205 Tumorlysesyndrom 237 U Ulkusblutung 176 Untersuchung, elektrophysiologische (EPU) 32, 48 Urethritis 313 Urinsediment 291

322

z

Sachverzeichnis

V V.-cava-Schirm 74 Vaskulitiden 251 Vaskulitis, medikamenteninduzierte 251 Vasodilatatoren 16 Velocity ratio 84 Verapamil 11 Verschluss, interventioneller 58, 60 Verschlusskrankheit, periphere arterielle 82 Verzægerungsinsuline 109 VitaminB12-Anåmie 205 Vitium 41 Vorhofflattern 31 Vorhofflimmern 11, 31 Vorhofseptumaneurysma 58 Voriconazol 247 Vortestwahrscheinlichkeit 21, 52

W Wachstumsfaktoren, håmatopoetische 234 Wårmeintoleranz 301 Wegener-Granulomatose 255 WPW-Syndrom 32 X Xerostomie

267

Z Zirrhose, primår biliåre 185, 253 Zufallsentzug 285 Zungenbiss 49