Radiologie Veterinara 2011 (Full) PDF [PDF]

Zitiervorschau

Papuc Ionel

Lăcătuş Radu

Radiologie şi Radioprotecţie

CUPRINS

INTRODUCERE............................................................................................................. 1 INSTALAŢIA DE RONTGENDIAGNOSTIC................................................................ 5 DOCUMENTAŢIA TEHNICĂ DE FUNCŢIONARE A LABORATORULUI DE ROENTGENDIAGNOSTIC.......................................................................... 9 MĂSURI TEHNICE PENTRU PROTECŢIA PERSONALULUI EXPUS PROFESIONAL ŞI A PERSONALULUI CARE ASIGURĂ IMOBILIZAREA ANIMALELOR....................................... 10 SECURITATEA INSTALAŢIILOR............................................................. 11 MĂSURI TEHNICE PENTRU ASIGURAREA PROTECŢIEI ZONEI ÎNCONJURĂTOARE................................................................ 12 REGULAMENTUL DE LUCRU A LABORATORULUI DE ROENTGENDIAGNOSTIC...............................................................................13 RAZELE X.................................................................................................................... 16 PRODUCEREA RAZELOR X..................................................................... 16 PROPRIETĂŢILE RAZELOR X................................................................. 18 FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE....................................................................21 REGULI GENERALE CE TREBUIE RESPECTATE ÎN CURSUL EXAMINĂRII RADIOLOGICE.............................................24 POZIŢIILE ŞI INCIDENŢELE UTILIZATE LA EXAMINAREA RADIOLOGICĂ.......................................................... 30 ELEMENTE DE GEOMETRIE RADIOLOGICĂ........................................35 METODE RADIOLOGICE...........................................................................................38 RADIOSCOPIA...........................................................................................38 RADIOGRAFIA DIGITALĂ.......................................................................39 COMPUTER - TOMOGRAFIA...................................................................40 ECOGRAFIA...............................................................................................47 IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ (IRM)......................... 56 RADIOLOGIA INTERVENŢIONALĂ....................................................... 60

METODE IMAGISTICE INTERVENŢIONALE VASCULARE FOLOSITE LA OM................................................................................ 61 EFECTE BIOLOGICE ALE RADIAŢIILOR NUCLEARE...........................................68 STERILIZAREA INDUSTRIALĂ PRIN IRADIERE................................................... 71 ANATOMIA ŞI TEHNICA RADIOLOGICĂ PE REGIUNI ANATOMICE, LA ANIMALELE DOMESTICE......................................................................100 ANATOMIA ŞI TEHNICA RADIOLOGICĂ A REGIUNII CEFALICE....100 ANATOMIA ŞI TEHNICA RADIOLOGICĂ A REGIUNII CERVICALE........................................................................................ 104 ANATOMIA ŞI TEHNICA RADIOLOGICĂ A MEMBRULUI TORACIC............................................................................................. 109 ANATOMIA ŞI TEHNICA RADIOLOGICĂ A MEMBRULUI PELVIN................................................................................................ 115 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL UNOR AFECŢIUNI ALE APARATULUI LOCOMOTOR LA CARNASIERE........................................ 122 NECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL LA CAINE.........................122 DISPLAZIA COXO-FEMURALĂ (DCF)..................................................128 OSTEOCONDRITA DISECANTĂ A UMĂRULUI.................................. 143 DISPLAZIA COTULUI LA CÂINE.......................................................... 146 PANOSTEITA EOZINOFILICĂ................................................................ 150 NEOPLASMELE OSULUI LA CARNIVORE........................................... 152 RAHITISMUL........................................................................................... 160 OSTEOPOROZA....................................................................................... 162 OSTEODISTROFIA HIPERTROFICĂ...................................................... 163 OSTEODISTROFIA RENALĂ..................................................................164 OSTEOGENEZA IMPERFECTĂ.............................................................. 165 ANATOMIA ŞI TEHNICA RADIOGRAFICĂ A COLOANEI VERTEBRALE.........166 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL UNOR AFECŢIUNI ALE COLOANEI VERTEBRALE................................................................................................169 AFECŢIUNI DEGENERATIVE................................................................ 169 I. Leziuni discale................................................................................... 169 II. Spondiloza deformantă......................................................................176 III Spondilartroza anchilozantă.............................................................. 179 IV. Spondiloza deformantă a pisicii.......................................................180

V. Pahimeningita osifiantă..................................................................... 181 MALFORMAŢII........................................................................................ 182 a. Hemivertebra sau vertebra papion ("vertebra fluture”)............ 182 b. Sindromul Wobbler................................................................ 182 TRAUMATISME....................................................................................... 183 FRACTURILE............................................................................................ 186 FRACTURILE INCOMPLETE............................................................... 189 a. Fisura.................................................................................... 189 b. Fractura în lemn verde.............................................................189 c. Fractura prin înfundare..............................................................190 FRACTURI COMPLETE ÎNCHISE......................................................190 FRACTURI COMPLETE DESCHISE................................................... 204 LUXATIA..................................................................................................204 BIBLIOGRAFIE

215

INTRODUCERE A

începutul radiologiei ca ştiinţă, datează din anul 1895, odată cu descoperirea radiaţiilor X de către Wilhem Conrad Rontgen, radiaţii care îi poartă numele. De la acea dată şi până în prezent studiul radiaţilor s-a extins la o scară toarte largă, cunoscându-se azi un număr mare de radiaţii, dar cel mai important, o vastă informaţie privind sursele de radiaţii, pe care omul modern poate să le stăpânească (în parte) şi pe care le poate utiliza în diverse scopuri. Din marea gamă a radiaţiilor descoperite până în prezent, medicina în general, utilizează în scop de diagnostic un număr foarte restrâns, dintre care tehnicile de utilizare a radiaţiilor X ocupă rolul primordial, dată fiind valoarea lor diagnostică în examenul pe imagine, recunoscut de peste un secol, la care au fost posibile îmbunătăţiri semnificative dar numai în ceea ce priveşte instalaţiile de diagnostic şi mai puţin a generatorului de radiaţii. Pentru a recunoaşte meritul acestui savant, al cărui nume este legat de descoperirea radiaţiilor X, este necesară o scurtă prezentare a datelor sale biografice, cu care trebuie să înceapă orice dezbatere ce are ca temă examenul radiologie cu utilizarea de raze X. Wilhem Conrad Rontgen s-a născut la data de 27.03.1845 în oraşul Lennep din Germania, iar copilăria şi-a petrecut-o în Olanda, oraşul Appeldom. Tatăl lui, comerciant de profesie, provenea dintr-o familie renumită de cărturari, a avut intenţii bune privind viitorul tânărului Wilhem. Astfel, şcoala primară o urmează în oraşul copilăriei sale. La 20 de ani s-a înscris la Facultatea de Litere, unde se pare ca nu şi-a găsit locul, iar ulterior este trimis la şcoala Politehnică din Zurich (Elveţia), unde studenţii străini erau admişi pe baza unui simplu examen, fără a fi necesare diplome de absolvire a unei şcoli gimnaziale. Absolvă şcoala în 1868, obţinând diploma de inginer mecanic, iar în 1869 susţine doctoratul cu tema "Studii asupra gazelor". Devine asistent la catedra de fizică a Politehnicii din Zurich, iar în 1872 devine docent la Universitatea din Strasborg. în Germania nu putea fi numit în posturi universitare neavând studiile de bază încheiate. în 1875, la vârsta de numai 30 de ani este numit profesor de matematică şi fizică la Academia comercială din Hohenheim, şi apoi la stăruinţa profesorului Kundt, este

1

rechemat la Universitatea din Strasborg. Aici ocupă postul de profesor de fizică, unde cunoaşte un proces de dezvoltare în domeniul cercetărilor ştiinţifice. Datorită meritelor sale, fiind susţinut de cei mai de seamă fizicieni germani, va fi numit în anul 1879, profesor de fizică la Universitatea din Giessen - Germania, la vârsta de numai 34 de ani. Aici îşi continuă şi aprofundează studiile în domeniul fizicii A

____

_____

experimentale. In anul 1888 este chemat la Catedra de Fizică Experimentală a Universităţii din Wurtzburg, unde aprofundează experienţele privind razele catodice, astfel că în anul 1895, ca urmare a îndelungatelor sale experimente, constată luminescenţa ecranului cu platino-cianură de bariu în momentul punerii în funcţiune a unei instalaţii reprezentate de tuburile catodice Crooks şi bobina Ruhmkorff. Mai apoi, interpunând diferite obiecte şi chiar regiuni corporale, în special mâna, între sursa de raze şi ecrane, a constatat o diferenţiere, privind imaginea proiectată pe ecran, diferenţiindu-se materialele care permit trecerea totală sau parţială a razelor spre ecran, în mod diferenţiat, aspect constatat mult mai evident în cazul interpunerii mâinii, diferenţiindu-se pe ecran umbra opacă a osului, de cea a părţilor moi. Acest rezultat i-a dat ideea de a face radiografii, în care prima radiografie a fost acea a mâinii soţiei sale, a unei busole în cutia sa de lemn şi a unor greutăţi din cupru în caseta lor. Rezultatele cercetărilor sale sunt în foarte scurt timp cunoscute în întreaga lume, în mod deosebit ca urmare a comunicării oficiale a rezultatelor, care a avut loc în anul 1896, la istorica şedinţă a Societăţii de Fizică şi Matematică din Wurtzburg, desfăşurată în amfiteatrul Institutului de Fizică Experimentală, pe 23 ianuarie 1896, unde Rdntgen a făcut câteva demonstraţii, între care şi radiografia mâinii profesorului anatomist Kolliger, moment ce a însemnat de fapt o autorizare oficială a utilizării acestui tip de raze în diagnosticul medical. Aceste rezultate deosebite pentru viitorul omenirii, i-au atras multiple merite şi onoruri, între care, imediat în anul 1896 i se conferă titlul de Doctor Honoris Causa al Universităţii din Wurtzburg şi în acelaş an, oraşul său natal l-a numit Cetăţean de Onoare. în anul 1900 i se încredinţează conducerea Institutului de Fizică din Munchen, iar în 1901 i-a fost decernat premiul Nobel. Pe parcursul vieţii sale, a fost ales membru de onoare a peste 40 de societăţi ştiinţifice. Se retrage din activitate în 1920 şi moare în 1923, la vârsta de 78 de ani. în ceea ce priveşte utilizarea radiaţiilor în domeniul medical din România, este de

2

amintit faptul că la scurt timp de la comunicarea rezultatelor de către Rontgen în anul 1896, un savant renumit pe nume dr. Hurmuzescu, care lucra pe atunci la Laboratorul de cercetări fizice din Sorbona, împreună cu prof. Benoit, studiază efectele razelor X. Apoi, prof. Marinescu, care de asemenea lucra într-un laborator din Franţa s-a folosit de aceeaşi instalaţie ca a lui Rontgen, pentru radiografierea unor cazuri de acromegalie şi polidactilie. în ţara noastră tehnica radiologică a fost introdusă foarte curând după descoperirea lor, fiind printre primele ţări care au fost dotate cu astfel de aparate, cum a fost Laboratorul de Fizică a şcolii de Poduri şi şosele din Bucureşti, unde în 1896 au fost efectuate primele experimente în domeniu, cu aparatură similară cu a lui Rontgen, care, pentm a obţine o imagine radiologică necesita un timp de expunere de 30 de minute. Apoi, mai târziu în acelaş an, prof. Severeanu de la Spitalu Colţea - Bucureşti a început să execute primele radiografii, adică să instituie tehnica diagnosticului radiologie. Activitatea sa a fost apoi preluată de Dr. Gerota care a efectuat o specializare în străinătate pentru acest domeniu. Instalaţia utilizată la început a fost simplă şi mai puţin eficientă, ca numai după anul 1919 să se construiască aparate mai performante şi să se afle noi modalităţi prin care să se obţină imagini de calitate superioară într-un timp de expunere mai scurt. Astfel, dacă generatorului de raze X conceput de Rontgen nu i-au fost aduse prea multe îmbunătăţiri (considerate substanţiale), instalaţiile au fost permanent modernizate şi perfecţionate, ajungându-se astăzi la tehnici radiologice de mare fineţe, cum este examenul radiologie prin tomografie computerizată. Imaginea radiologică constituie elementul fundamental cu care se operează în radiodiagnostic, unitatea şi valoarea ei depind însă de calitatea ei, de modul de interpretare şi integrare ale acesteia în datele clinice şi de laborator. Astfel, multiplele solicitări din partea clinicii, determină ca obţinerea şi interpretarea corectă a imaginilor radiologice să constituie pentru cei ce mânuiesc energia radiantă, o preocupare de prim ordin. Radiologul este asemuit chirurgului, care investighează mediul intern al organismului, însă bisturiul este înlocuit cu un fascicul de energie radiantă (Percek, 1977). Desigur, nu se poate evidenţia totul pe o singură radiografie, şi cum se pretinde de multe ori, radiologului revenindu-i dreptul de a decide, în funcţie de fiecare element clinic, care sunt incidenţele şi tehnicile cele mai propice pentru a obţine imaginile la un

3

moment dat. Cu toate că interpretarea imaginii radio logice constituie un factor esenţial într-un examen radiologie, modul în care este obţinută imagineă, adică factorul tehnic, care precede interpretarea, are o importanţă deosebită. Aceasta deoarece, un examen radiologie incomplet, datorită unor tehnici defectuoase sau a nepriceperii celui care o execută, poate da imagini fără nici o valoare pentru diagnostic. De aceea trebuie acordată toată atenţia asupra factorilor care concură la apariţia imaginii radio logice cum sunt: alegerea incidenţelor şi a poziţiilor optime pentru expunere; alegerea celor mai adecvate elemente electrice la masa de comandă (Kv, mA); efectuarea unei developări corecte;

4

INSTALAŢIA DE RONTGENDIAGNOSTIC 9

Părţile componente ale oricărei instalaţii de acest tip trebuie să fie reprezentate de tubul de raze X, generatorul de tensiune şi dispozitivul de comandă. Toate aceste elemente au fost cu timpul modernizate în scopul obţinerii unor noi metode de investigaţie radio logică. Tubul de raze X Reprezintă partea principală a instalaţiei de rontgendiagnostic. De la descoperirea radiaţiilor X şi până în prezent, s-au adus modificări privind calitatea şi performanţa tuburilor. Orice tub de raze X este construit din 2 electrozi: catodul şi anodul, care sunt fixaţi într-un balon de sticlă de cuartz, realizându-se în interior un vid pronunţat, ajungând la valoarea de IO'6 - IO'7 mmHg. Sticla tubului este foarte rezistentă la presiunea negativa din tub şi la temperatura crescută ce se degajă. Vidul din tub este necesar pentru a permite electronilor plecaţi de la catod să se deplaseze fără dificultate spre anod, adică nu întâlnesc particule atomice din aer care să le încetinească viteza. Catodul - reprezentat de filamentul catodic şi de piesa de concentrare, sunt două piese diferite, dar care se completează pentru o eficienţă mare a catodului. Filamentul catodic, are de obicei o formă de spirală, confecţionat dintr-un material greu fuzibil (tungsten sau wolfram) şi care este alimentat de un curent de joasă tensiune. Acest filament adus la incandescenţă variabilă prin reglarea intensităţii curentului, cunoaşte un proces de dezintegrare uşoară prin pierderea de electroni din straturile periferice ale atomilor materialului filamentului. Aceşti electroni sunt concentraţi să se deplaseze spre anod prin efectul imprimat de piesa de concentrare. Cantitatea de electroni emişi de filamentul catodic este proporţională cu intensitatea curentului aplicat la acest nivel. Piesa de concentrare, construită din molibden, este alimentată la polul negativ, al unui curent de înaltă tensiune, având rolul de a focaliza şi respinge electronii emişi de filamentul catodic, către anod. Anodul - este construit dintr-un material care conduce uşor căldura - cuprul, pe

5

suprafaţa căruia este aplicată o plăcuţă de material greu fuzibil - wolfram sau tungsten, dispusă într-un unghi cuprins între 16° - 45°. Această plăcuţă reprezintă locul de formare a radiaţiilor X şi se numeşte focar de sarcină, de impact, termic (dat fiind temperatura crescută care se degajă la acest nivel, aici intervenind rolul cuprului care să transfere căldura în afara tubului). Din punct de vedere constructiv există două categorii de tuburi: cu anod fix - cele vechi şi cu anod rotativ - cele moderne, care diferă între ele privind suprafaţa focarului termic precum şi cea a unghiului acestuia (mai mic la cele rotative), precum şi privind durata de funcţionare - cele cu anod fix durează mai puţin, prin distrugerea prematură a materialului anodic. Tubul de raze X este fixat într-un cilindru din oţel, etanş capitonat în interior cu o placă de plumb; cilindru închis etanş dar incomplet protejat, fiind prevăzut cu o fantă de ieşire a radiaţiilor cu scop util, precum şi punctele pe unde se realizează alimentarea A

electrică a tubului. In interiorul cupolei se află un mediu de răcire a tubului - de regulă uleiul mineral. Cupola este prevăzută cu dispozitive de fixare pe stativi, care sunt foarte variaţi constructiv, şi care sunt de asemenea prevăzuţi cu o mare mobilitate şi posibilitate de manevrare. Generatorii de tensiune Sunt reprezentaţi de un transformator de joasă tensiune (6 - 12 V) care asigură încălzirea filamentului catodic şi un alt transformator de înaltă tensiune care alimentează anodul - cu polul pozitiv şi piesa de concentrare a catodului - cu polul negativ. Acest din urmă transformator, are rolul de a transforma curentul alternativ cu tensiunea de 220 380V într-un curent continuu cu tensiunea de până la 150.000 V (150 kV). Curentul de înaltă tensiune este transferat electrozilor tubului cu ajutorul unor cabluri speciale de înaltă tensiune de lungimi şi grosimi diferite în funcţie de tipul de aparat şi de puterea lui. Masa de comandă Este compusă dintr-un autotransformator, instrumente de reglaj şi de măsură. Autotransformatorul asigură alimentarea comenzilor de la masa de comandă cu un curent de joasă tensiune, pentru a elimina pericolul electrocutării. Instrumentele de reglaj şi măsură permit reglajele intensităţii curentului de încălzire a filamentului catodic (mA) precum şi a valorii diferenţei de potenţial electric la capetele tubului de raze X

6

(kV). Reglajul interesează şi timpul de expunere, care la marea majoritate a aparatelor este reglat să oscileze în corelaţie cu intensitatea curentului de încălzire. în timpul funcţionării tuburilor rontgen, anodul se încălzeşte şi degajă căldură. Pentru a nu periclita funcţionarea tubului căldura degajată trebuie eliminată. Acest lucru se realizează prin anexarea la nivelul tubului a unor sisteme de răcire. Răcirea poate fi realizată cu: apă, ulei, prin convecţie sau prin radiaţie termică. în prezent se folosesc sisteme de răcire mixte. Aparatele modeme sunt prevăzute cu cupole de formă cilindrică construite dintr-un oţel subţire, prevăzute în interior cu un strat protector de plumb. Tubul se instalează într-o cuvă comună cu un transformator a căror spaţii se umple cu ulei, cuva fiind legată la pământ, pentru a asigura protecţia contra curentului de înaltă tensiune. (Papuc, Lăcătuş, 2004) Alte accesorii ale instalaţiei rontgen Ecranul este construit dintr-o folie aşezată într-o ramă metalică sau de lemn, acoperită în partea posterioară cu un apărător construit dintr-un material puţin opac pentru radiaţiile rontgen, iar în partea opusă de o sticlă plumbuită echivalentă cu cel puţin 2mm Pb, pentru a se asigura protecţia mediului înconjurător. Sticla ecranului conţine săruri de plumb cu mare putere de absorbţie pentru radiaţiile rontgen. Ca substanţe fluorescente, la fabricarea ecranelor au fost folosite pe rând: platocianura de bariu, tungstatul de cadmin, şi în ultimul timp sulfura mixtă de zinc şi cadmin. Diafragma are rolul de a limita fasciculul de raze emis de tub, pentru obţinerea unui fascicul îngust, ce redă o imagine clară, şi de a micşora radiaţiile secundare în scop de protecţie. Diafragma tubului rontgen este alcătuită din patru plăci de plumb, dispuse două orizontal şi două vertical, pentru a delimita o deschidere pătrată ale cărei dimensiuni pot fi schimbate după necesităţi, prin intermediul unor butoane de reglaj dispuse în diferite locuri, în funcţie de tipul de aparat. Stativul are rolul de a susţine tubul rontgen, pentru a se putea efectua o examinare radio logică. Stativul este alcătuit dintr-un sistem de susţinere a tubului şi a ecranului cu accesoriile sale. Comenzile sunt cuplate cu tubul permiţând deplasarea ecranului pe verticală prin ridicarea unui levier. Un dispozitiv de rotire permite bascularea ecranului în poziţie verticală pentru a oferi tubului rotaţii în plan vertical şi orizontal, mişcări necesare la executarea radiografiilor.

7

Pentru a aprecia siguranţa mediului de lucru, personalul care lucrează în cadrul unităţilor nucleare va purta dozimetre ce au rol în determinarea radiaţiilor parazite nocive. Dozimetrele sunt alcătuite din fragmente de film protejate, fixate în cutii sau plicuri de masă plastică. Periodic, dozimetrele se înaintează centrelor de control. Aparatele rontgen se pot clasifica după intensitate în : aparate de intensitate mică, între 1 0 -5 0 mA; -

aparate de intensitate medie, între 100-300 mA; aparate de intensitate mare, între 500 -1000 mA; Distanţele care se stabilesc între focar şi obiect iau în calcul şi aceste deziderate. La aparatele de intensitate medie şi mare distanţa stabilită este de 1 m, iar la cele

de intensitate mică, distanţa stabilită este de 60 cm. Conectarea aparatului rontgen se face în următoarea ordine: -

întâi se conectează la tensiunea reţelei printr-un întrerupător aşezat pe pupitru de comandă; apoi se reglează miliamperajul şi kilovoltajul în funcţie de specie, grosimea şi densitatea regiunii corporale de examinat; (Papuc, Lăcătuş, 2004)

8

DOCUMENTAŢIA TEHNICĂ DE FUNCŢIONARE A LABORATORULUI DE ROENTGENDIAGNOSTIC 9

9

Necesitatea şi utilitatea acestei instalaţii de roentgendiagnostic a fost confirmat de Ministerul Educaţiei, Cercetării şi Tineretului privind dotarea clinicilor veterinare de pe lângă facultăţile de Medicină Veterinară, pentru procesul didactic, pentru activităţile de cercetare şi pentru diagnosticul şi terapiei anumitor afecţiuni. Destinaţia unităţii nucleare. Unitatea nucleară este destinată

precizării

diagnosticului radiologie pentru cazuistica clinicilor veterinare; pentru cazurile internate în Spitalul de Urgenţă, precum şi pentru cazurile tratate ambulatoriu. Instalaţia de roentgendiagnostic este utilizată atât speciilor de talie mare (cabaline, bovine), cât şi speciilor de talie mică (suine, ovine, carnivore). Tulburările frecvent întâlnite sunt leziuni pe coloana vertebrală, leziuni la nivelul craniului, la nivelul aparatului locomotor şi aparatului digestiv. Totodată unitatea nucleară oferă spaţiu necesar desfăşurării procesului didactic la disciplina de Radiologie şi Radioprotecţie Veterinară şi lucrărilor de cercetare în acest domeniu. Surse de radiaţii utilizate: Instalaţie de roentgendiagnostic fixă, tip TEMCO GRx-01, produsă de K&S Rontgenwerk Bochum GmbH & Co KG - Germania, generator RX, cu un post grafie. Parametrii maximi: înaltă tensiune radiogenă 150 kV şi intensitatea curentului în tubul radiogen 800 mA. Măsuri generale pentru protecţia personalului expus profesional a. Condiţii de amplasare: Serviciul de rontgendiagnostic este amplasat la parterul clădirii Facultăţii de Medicină Veterinară, sectorul Clinicilor veterinare, beneficiind de un număr de 5 încăperi: sală radiografii şi tomografii, sală radioscopie, cameră de comandă, cameră obscură, filmotecă, toate conform planului anexat. b. Protecţia structurală a încăperilor destinate instalaţiilor Rontgen şi a încăperilor şi spaţiilor învecinate, este asigurată prin ziduri de cărămidă groase, ce asigură reducerea radiaţiei difuzate în încăperile şi spaţiile învecinate, sub nivelul permis. Plafonul este tencuit cu un strat de mortar de ciment şi barită, iar uşile sunt protejate conform normelor în vigoare. 9

c. Supravegherea zonei de lucru se execută prin măsurători radiometrice. d. Echipamentul instalaţiilor pentru radiodiagnostic, asigură condiţii corecte de lucru. Posturile de radioscopii sunt prevăzute cu diafragme ajustabile şi set de filtre de peste 2,5 mm. Posturile de radiografii posedă localizarea destinată limitării fasciculului util la zona minimă necesară. Masa de comandă este prevăzută cu instrumente ce indică tensiunea înaltă aplicată la tub, curentul de încălzire al filamentului precum şi releu de timp. Masa de comandă este amplasată într-o incintă ecranată. Protecţia personalului se va realiza prin instruirea şi prin mijloacele de protecţie individuală asigurate conform baremului. e. Supravegherea dozimetrică cuprinde întregul personaal şi se realizează prin dozimetrie fotografică individuală lunară. 1. Măsuri tehnice pentru protecţia personalului expus profesional şi a personalului care asigură imobilizarea animalelor Expunerile radiografice vor fi în aşa fel efectuate încât să asigure: a), protecţia personalului expus profesional prin: •

utilizarea mijloacelor de protecţie individuală (în special halate şi mănuşi din cauciuc care conţin săruri de plumb);

•

declanşarea aparatului se va efectua din camera de comandă special construită, care prin elementele de protecţie structurală şi suplimentară asigură protecţia corespunzătoare;

•

imobilizarea animalelor să fie efectuată de un număr minim posibil de personal;

•

în încăperea unde se efectuează expunerea, nu se va permite prezenţa altor persoane pe cât este posibil;

•

sunt interzise expunerilor când în încăperi există corpuri metalice de volum (dulapuri metalice, mese de imobilizare, uşi metalice, etc.);

•

se vor evita expunerile prin utilizarea de parametrii ridicaţi.

•

utilizarea permanentă şi corectă a fotodozimetrelor individuale, precum şi un control dozimetrie individual lunar;

•

control periodic privind radiaţia secundară emisă, şi stabilirea distanţei minime optime de poziţionare în vederea expunerii.

10

•

se va verifica de fiecare dată sursa de curent de la reţea, care va fi necesar să aibe legătura la pământ pentru prevenirea electrocutărilor.

•

personalul expus profesional nu va participa activ la imobilizarea şi fixarea animalului în vederea expunerilor radiografice. b). protecţia personalului ajutător, care asigură imobilizarea animalelor:

•

evitarea expunerilor cu mai mult de 1-2 persoane în încăpere, persoane necesare pentru imobilizarea animalului, atunci când nu poate fi efectuată tranchilizarea;

•

personalul ajutător, de regulă proprietarul sau însoţitorii animalului, vor fi bine instruiţi cu privire la modalitatea imobilizării, în vederea evitării repetării examenului

•

atunci când nu se poate evacua complet încăperea, dispunerea persoanelor (altele decât care realizează contenţia), va fi realizată în aşa fel încât acestea să fie complet în afara fasciculului util, cât mai departe de animalul expus la radiaţii.

•

utilizarea echipamentului de protecţie individuală: şorţ, mănuşi, gulere din cauciuc ce conţin săruri de plumb;

•

limitarea fasciculului de radiaţii asupra unei regiuni anatomice stricte şi de dimensiune cât mai redusă posibil. Reglarea diafragmei astfel încât fasciculul proiectat pe casetă să fie mai mic decât dimensiunea filmului, demonstrat după developare (imargine de film neexpusă de 1 cm);

•

reglarea corectă a elementelor de expunere în funcţie de specia animalului, talie şi regiunea examinată, evitându-se supraexpunerile;

•

evitarea examenelor repetate;

•

evitarea expunerilor în apropierea structurilor metalice masive (dulapuri, calorifere, uşi, aparatura medicală, etc.). (Legea 111, 2006)

2. Securitatea instalaţiilor 9

a)

, pentru asigurarea securităţii instalaţiei, la cel mai mic semn de nefuncţionare

(defect) instalaţia va fi decuplată de la reţea şi va fi anunţată echipa de întreţinere; b)

. se vor respecta limitele de încărcare a tubului, conform cărţii tehnice pentru

asigurarea securităţii acestuia;

c). incidentul maxim ar putea fi expunerea continuă imediat ce instalaţia este alimentată. Această situaţie este prevăzută şi există sistemul automat de întrerupere a radiaţiei. în plus, există un sistem automat de urmărire a încărcării tubului, care întrerupe automat iradierea când se depăşeşte încărcarea. (Şerban, 1987) 3. Măsuri tehnice pentru asigurarea protecţiei zonei înconjurătoare a)

. Toate instalaţiile vor fi supuse unui control obligatoriu înaintea punerii în

funcţiune şi care se va repeta la fiecare modificare în exploatare a instalaţiei respective. b)

. Se vor evita expunerile când în încăperile din vecinătate: holuri, săli de

aşteptare, săli de curs sau seminarii din clinici, se desfăşoară activităţi cu multe persoane, sau unde circulă multe persoane, în mod deosebit dacă protecţia structurală nu este suficientă. c)

. Eventuale expuneri efectuate în condiţiile amintite la pct. b se vor efectua

numai după avertizarea acestor persoane, asociată cu evacuarea din aceste încăperi. d) . Evitarea expunerilor în locurile unde se află depozitate materiale fotosensibile.

12

REGULAMENTUL DE LUCRU A LABORATORULUI DE R O ENTGENDIA GNO STIC

Personalul care manipulează aparatul Roentgen este instruit asupra modului de funcţionare şi de folosire a echipamentului de protecţie. Păstrează tot timpul cât lucrează în zona controlată dispozitivele dozimetrice individuale şi le depozitează la terminarea lucrului la adăpost de radiaţii. Poartă echipament de protecţie adecvat muncii radio logice pe care o efectuează, folosesc corect în raport cu scopul, toate mijloacele de protecţie fixe şi mobile cu care este dotat aparatul, în special localizarea fasciculului util. Urmăreşte asigurarea tuturor mijloacelor necesare ca iradierea pacientului şi a proprietarului acestuia în cursul procedurilor să fie reduse la minim posibil. La instalaţia pentru radioscopie: filtrul total care se află permanent în fascicolul util va avea o grosime minimă de 2,5 Al, reprezentând grosimea de înjumătăţire pentru radiaţii cu energie de 100 kV. A

In examenele radioscopice se va evita utilizarea unei distanţe mai mici de 30 cm între focar şi stativul aparatului, de asemenea se va evita o doză debit mai mare de A

10R/min. In cazul folosirii instalaţiilor de radioscopie mobile, diafragmele şi conurile folosite vor fi astfel concepute, încât să împiedice micşorarea distanţei focar-piele de sub 30 cm. A

In cursul examenelor radioscopice, în încăperile radiologice nu se va afla decât personalul strict necesar producerii diagnostice care se practică. Se va evita introducerea de mai mulţi pacienţi cu proprietari în încăperea radiologică. Susţinerea şi contenţia pacienţilor se va face de regulă de către însoţitor echipat cu mijloace adecvate de protecţie individuală. La instalaţia pentru radiografie: diafragmele şi limitatoarele piramidale utilizate în colimarea fasciculului util vor avea acelaşi grad de protecţie ca şi cupola tubului, iar filtrul total permanent de minimum 2,5 mm Al. Comanda de declanşare a instalaţiei radiografice va fi astfel reglată, încât să nu permită declanşarea decât de la masa de comandă amplasată în interiorul zonei de protecţie. Pentru limitarea fascicolului util la zona strict necesară, se vor utiliza

13

localizatoare sau conuri care să permită iradierea strictă a zonei minime necesare din corpul pacientului examinat. Limitarea câmpului radiografie se va face prin folosirea unor diafragme a zonei radiosensibile vecine cu locul iradiat. Radioprotecţia profesională se va asigura prin utilizarea corectă a echipamentului de protecţie individuală prevăzută de barem, şi respectarea normelor de lucru, manevrarea corectă a instalaţiei, iar întreg personalul expus profesinal va folosi în mod corect dozimetrele fotografice individuale. Rezultatele dozimetrice lunare vor fi introduse în caietul de evidenţă a dozelor. Eventualele cazuri de depăşire a dozelor maxime admise vor fi anchetate de responsabilul cu radioprotecţia, pentru a se stabili cauzele şi a se elimina deficienţele. Rezultatele anchetei vor fi comunicate în scris Inspectoratului de Poliţie Sanitară. Femeile vor întrerupe expunerea profesională cu radiaţii timp de trei luni de la primul simptom al sarcinii diangosticate medical, fiind repartizată pe această perioadă în locuri de muncă tară noxe. După acest termen vor putea continua activitatea în mediu cu radiaţii numai cu condiţia în care iradierea externă a abdomenului nu va depăşi 1 rem/an. Supravegherea medicală a personalului expus profesional la radiaţii se va asigura prin examenul medical şi controlul medical periodic în conformitate cu normele stabilite de Ministerul Sănătăţii, după o planificare stabilită de titularul de autorizaţie şi anunţată de Inspectoratul de Poliţie Sanitară. Femeile vor intrerupe expunerea profesională cu radiaţii timp de trei luni de la primul simptom al sarcinii. Pentru personalul încadrat care îşi desfăşoară activitatea în laboratorul de radiologie, cu excepţia şefului de unitate nucleară, şi responsabilului cu radioprotecţia, conducerea unităţii din care face parte laboratorul de radiodiagnostic, va elibera permise de execitare cu valabilitate de un an, în condiţiile precizate de Normele de Securitate Nucleară. Titularul de autorizaţie şi şeful unităţii nucleare vor milita pentru aplicarea prevederilor Normelor de Securitate Nucleară. în cadrul planului de urgenţă nu se impun măsuri speciale pentru generatorul de radiaţii. Instalaţia pentru radiografie şi diafragmele utilizate în colimarea fasciculului util au acelaşi grad de protecţie ca şi cupola tubului, iar filtrul total permanent de minim 2mm Al. Comanda de declanşare a instalaţiei radiologice este astfel reglată încât să nu permită

14

declanşarea de la temporizator, aşezat în afara încăperilor unde se intenţionează examinarea. Limitarea câmpurilor radiografice la dimensiunea minimă cerută de examenul practic se tace prin diafragmare, cât şi prin protecţia cu cauciuc cu plumb a zonei vecine radiosensibile la locul iradiat. Animalul va fi ţinut de proprietar sau altă persoană neexpusă profesional la radiaţii. Pentru reducerea iradierii gonadice şi a altor zone radiosensibile se asigură protecţia cu şorţ şi mănuşi de plumb a însoţitorului care asigură contenţia animalului supus examenului radiologie. Atunci când însoţitorul animalului ce urmează a fi supus examenului nu reuşeşte să asigure contenţia şi poziţionarea corectă, animalul va fi supus, după caz, unei tranchilizări sau narcoze, pentru a evita repetarea expunerii. Operatorul, în timpul expunerii, iese din încăpere sau declanşează expunerea din camera de comandă. Radioprotecţia profesională se asigură prin utilizarea corectă a echipamentului de protecţie individual şi respectarea normelor de lucru şi manevrarea corectă a instalaţiei, întregul personal expus profesional foloseşte în mod corect dozimetre fotografice individuale. Rezultatele dozimetrice lunare vor fi introduse în caietul de evidenţă a dozelor. Supravegherea medicală a personalului expus profesional la radiaţii se asigură prin examen medical la angajare şi control periodic. (România, Institutul de fizică atomică, 1991)

15

RAZELE X

Sunt radiaţii de natură electromagnetică ca şi razele luminoase şi ultraviolete, caracterizate prin frecvenţă, lungime de undă şi perioadă. în general este suficientă cunoaşterea lungimii de undă pentru a caracteriza o radiaţie. Din aceasta rezultă că radiaţiile X au o lungime de undă cuprinsă între 0,06 A - 8 A, mai scurtă faţă de radiaţiile UV (136 - 3900 A) şi mai lungi faţă de radiaţiile gama (0,001 - 0,06 A). Razele X reprezintă de fapt un fascicul de particule de energie - denumite fotoni, asemenea radiaţiei luminoase, care cunosc o propagare liniară cu o viteză de 300.000 km/sec (asemenea vitezei luminii).

PRODUCEREA RAZELOR X

Razele X se produc în situaţiile în care electronii cu energie cinetică mare plecaţi de la catod sunt opriţi în drumul lor de un obstacol material reprezentat aici de anod, intrând în structura atomică a materialului anodului, la suprafaţa de impact reprezentată de un metal greu fuzibil (wolfram, tungsten) denumită oglinda anodului. Această interacţiune îmbracă un aspect de frânare a electronilor veniţi de la catod precum şi unul de coliziune. Fenomenul devine evident când un electron incident se apropie de un electron orbital, unde ca urmare a forţei de respingere electrostatică electronul orbital va /

A

putea fi dislocat, primind o parte de energie suplimentară de la electronul incident. In acest moment are loc producerea a două tipuri de radiaţii: a) caracteristice; b) de frânare; între care se regăsesc şi radiaţiile X; Pentru a se realiza această dislocare de electron de pe stratul atomic, este necesar ca energia transferată de către electronul incident să fie mai mare decât energia de legătură a electronului orbital. a) Radiaţiile caracteristice Denumite şi de fluorescentă sau liniare se produc ca urmare a unor interacţiuni colizionale dintre electronii incidenţi de la catod şi electronii orbitali din structura 16

materialului anodului; sunt rezultatul dislocării electronilor orbitali din straturile mai centrale ale atomului şi ca urmare atomul va dispune de o energie mai mare de sarcină electrică pozitivă având cu un electron mai puţin, adică atomul devine instabil, ionizat. în această situaţie, locul rămas liber va fi ocupat de un alt electron din stratul imediat următor, iar în locul acestuia un altul, realizându-se de fapt un fel de avalanşă de transferuri. Fiecare mişcare spre centru, a electronilor, se însoţeşte de eliberare a unei părţi din energia de legătură a electronului faţă de nucleu, dată fiind trecerea de la un nivel de energie mai mare spre unul mai redus. Această energie eliberată se materializează şi în fotoni caracteristici de raze X. Una din condiţiile de bază în producerea acestor radiaţii este aceea, ca să se realizeze dislocarea de electroni de pe straturile cât mai centrale ale atomilor din anod, posibil de realizat prin imprimarea unei viteze mai mari electronilor incidenţi porniţi de la catod. Pe lângă fotonii de raze X care iau naştere ca urmare a acestui fenomen, aici se produc şi alte tipuri de radiaţii cum sunt cele UV, luminoase şi termice, deci spectrul energetic eliberat este destul de mare. b) Radiaţiile de frânare Se produc în momentul coliziunii electronilor incidenţi plecaţi de la catod, cu materialul anodului, care la nivel molecular-atomic se realizează prin faptul că nucleul atomic exercită un efect de atracţie electrostatică asupra electronului incident schimbându-i acestuia direcţia de propagare uşor în jurul nucleului, ceea ce duce la o pierdere a unei părţi din energia cinetică a acestui electron, energie care se manifestă sub formă de fotoni de raze X. Astfel, la alcătuirea fascicului de raze X participă atât radiaţiile de frânare cât şi cele caracteristice, ambele luând naştere la nivelul anodului, dar produse la acest nivel, energia radiantă va fi foarte variată privind lungimea de undă, dat fiind faptul că procesul implică interacţiuni amintite la diferite nivele în structura atomului anodului, iar controlul asupra acestui proces este numai parţial controlabil, deci se impun alte mijloace de reţinere pentru utilitate ale acelor fotoni de raze X care au o lungime de undă mai scurtă, fotoni cu importanţă în radiodiagnostic. (Salanţiu, Ulici-Petruţ, 1995)

17

PROPRIETĂŢILE RAZELOR X

Fasciculul de raze X produs la nivelul anodului poate fi definit ca un mănunchi de drepte de forma unei piramide sau al unui con, cu vârful la nivelul anodului şi baza pe planul de proiecţie. Aceste drepte nu sunt altceva decât fascicule formate din fotonii de raze X care se propagă în linie dreaptă, cu distribuţie unghiulară, fotonii care odată ajunşi A

la structurile materiale cedează o parte din energia lor. In centrul fasciculului se află aşa numita rază centrală sau axa fasciculului, adică fasciculul care pleacă din centrul focarului şi ajunge în centrul planului de proiecţie. Este traiectul pe care distorsionarea imaginii este minimă, dar pe măsura îndepărtării de axa centrală pe planul de proiecţie distorsiunea imaginii creşte. (Popa, 1998) Razele X care străbat corpurile materiale, suferă modificări cantitative şi calitative, materializate prin dispariţia unor fotoni şi apariţia altora cu direcţie diferită de a celor incidenţi, modificări resimţite de materia străbătută la nivel molecular şi submolecular. Materia examinată acţionează şi ea asupra razelor X prin absorbţia unei părţi din energia radiantă realizându-se un fenomen de interacţie a radiaţiilor cu substanţa, care poate declanşa reacţii la nivelul submolecular cu repercursiuni asupra biologicului. Explorarea radiologică se bazează pe o serie de proprietăţi importante ale razelor X. Acestea sunt: penetrabilitatea, atenuarea, luminescenţa şi capacitatea de impresionare a emulsiei fotografice. Penetrabilitatea, reprezintă capacitatea radiaţiilor X de a trece prin structurile materiale,comparativ cu ale radiaţiile luminoase. Puterea de pătrundere a radiaţiilor X este direct proporţională cu posibilitatea de atenuare ale materiei. Penetrabilitatea sau duritatea razelor poate fi denumită şi în funcţie de lungimea de undă, fiind invers proporţională cu aceasta. Această proprietate se măsoară în kilovolţi (KV) a cărei creştere duce la o creştere a penetrabilităţii. Fasciculul de radiaţii care porneşte din focarul tubului nu are o distribuţie uniformă privind lungimea de undă, deci penetrabilitatea fasciculului este diferită, motiv pentru care se impune filtrarea fasciculul posibil de realizat la diferite niveluri, încât din fascicul să fie înlăturate radiaţiile cu lungime mare de undă. în general, filtrarea se realizează cu aluminiu, dispozitiv cu care este prevăzut aparatul. Atenuarea, este un fenomen fizic prin care un corp material diminuă sau

18

anihilează intensitatea unui fascicul de radiaţii ajuns la nivelul său, astfel că fasciculul a pierdut o parte din energia sa ca urmare a traversării corpurilor. Datorită acestor schimbări calitative şi cantitative ale fasciculului emergent din corpurile materiale, iau naştere radiaţii noi, denumite radiaţii secundare, care se caracterizează printr-o lungime de undă mare, favorizând apariţia de efecte fotochimice şi de căldură. Absorbţia, razele X sunt parţial reţinute de structurile anatomice expuse, într-o proporţie mai mare sau mai mică în raport cu numărul atomic, densitatea, grosimea corpului străbătut şi lungimea de undă a fasciculului de radiaţii. în ceea ce priveşte numărul atomic, de exemplu calciul este de 120 ori mai opac decât carbonul, ceea ce explică diferenţa pe imagine dintre structurile dure şi cele moi, precum şi utilizarea substanţelor de contrast artificiale. Densitatea influenţează absorbţia în mod direct proporţional, cunoscându-se densitatea unor structuri anatomice ce reduce gradul de absorbţie: osul - 1,85, cartilagiul 1,09, grăsime - 0,92, aer - 0,001293. Absorbţia este influenţată direct proporţional şi de grosimea corpului străbătut şi de lungimea de undă a radiaţiilor, ceea ce înseamnă că radiaţiile cu lungime mare de undă sunt mai intens absorbite. Difuziunea, după tranversarea corpurilor, fasciculul emergent de radiaţii nu mai are o structură omogenă privind lungimea de undă, el este format din cantităţi mari de radiaţii secundare difuzate şi care în general au lungimi mari de undă. Aceste radiaţii, formate din fotonii difuzaţi, îşi au originea din interacţiunea dintre fotonii incidenţi cu energie mare, cu structurile atomice ale materialelor străbătute. Această radiaţie are o energie mai mică şi o direcţie deviată. Ele reprezintă, de fapt, o importanţă desăvârşită privind pericolul iradierii profesionale, precum şi a reducerii calităţii imaginilor, îndeosebi în cazul investigării unor regiuni voluminoase, reducând contrastul şi netitatea acestora. Luminescenţa radiaţiilor X, a fost demonstrată încă la descoperirea radiaţiilor, proprietate exercitată asupra unor materiale (săruri) cum sunt platino-cianura de bariu, sulfatul de zinc, tungstatul de calciu. Aceste săruri devin luminoase la impactul radiaţiilor X cu acestea. Aceasta permite o transformare a imaginii dată de radiaţii, neperceptibilă ochiului, într-o imagine vizibilă pe ecran, în radioscopic. Fenomenul stă şi la baza obţinerii radiografiilor, prin efectul de luminescenţă a ecranelor întăritoare din casetele

19

radiografice. Impresionarea emulsiei radiografice, de către radiaţiile X este asemănătoare radiaţiei luminoase însă are o intensitate mai scăzută, motiv pentru care pentru obţinerea unei radiografii presupune o asociere şi a efectului luminescenţei. Efectul de impresionare a emulsiei contribuie cu numai aproximativ 10% pentru obţinerea radiografiei, restul de 90% se datorează efectului de luminescenă a ecranelor întăritoare. (Papuc, Lăcătuş. 2004)

20

FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE

Imaginea radio logică este de două feluri: radioscopică şi radiografică. La apariţia acestora participă într-o anumită măsura fiecare din proprietăţile şi efectele razelor X discutate anterior. Imaginea radiologică, este produsă pe ecranul radioscopic sau pe filmul radiografie şi se formează datorită absorbţiei inegale şi impresionării inegale a filmului şi ecranului la trecerea unui fascicul de raze printr-un corp. Imaginea radioscopică, se realizează prin fluorescenţa inegală a ecranului radioscopic, produsă de un fascicul neomogen de raze rontgen care au fost absorbite parţial de către ţesuturile unei regiuni a corpului interpuse între tub şi ecran. Imaginea radioscopică este o imagine pozitivă, iar examenul radioscopic se efectuează cu substanţe de contrast. Imaginea radiografică, este imaginea obţinută pe un film radiografie de un fascicul de raze rontgen, care impresionează filmul, după ce a străbătut o regiune a corpului. Radiografia se obţine datorită efectului fotochimic al razelor rontgen asupra halogenurii de argint. Imaginea radiografică este o imagine negativă, iar organele care absorb raze dau imagini deschise în raport cu gradul de absorbţie a razelor. (Papuc, 2005) Imaginea radiologică va prezenta aspecte diferite după cum în fasciculul de raze X este plasat un corp cu constituţie omogenă sau neomogena. Atunci când examinăm un corp cu structură heterogenă, normal întâlnit în explorările radiologice, imaginea de pe ecranul radioscopic sau de pe radiografie va prezenta şi ea o intensitate inegală, neomogenă, deoarece fasciculul de raze X a traversat elemente structurale cu coeficienţi de atenuare diferiţi, în funcţie de ponderea atomică şi greutatea specifică a acestor elemente şi a impresionat în mod inegal planul de proiecţie. Imaginea radiologică atât cea obţinută pe ecran cât şi cea de pe filmul radiologie este rezultatul procesului de absorbţie suferit de fasciculul de radiaţii obligat sa parcurgă un anumit traseu prin organismul examinat. Gradul absorbţiei suferite la nivelul diferitelor componente (ţesuturi) se materializează pe imaginea radiologică prin alternanţe graduale de la alb la negru oferite de diferenţele de luminozitate (sau de acţiune asupra

21

sărurilor de argint) asigurate de cantitatea de radiaţii ajunse pe suportul pe care se formează imaginea radiologia. Această diferenţă de luminozitate, graduală, perceptibilă de ochiul uman formează contrastul şi are ca scop evidenţierea detaliilor unei imagini. Atunci când contrastul se formează pe baza diferenţelor nete de absorbţie, realizată de structura firească a componentelor unui organism, poartă denumirea de contrast natural. Atunci când gradul de absorbţie a două componente situate alăturat este aproximativ identic (diafragmă, ficat, stomac) posibilitatea individualizării lor (total sau numai parţial) impune utilizarea contrastului artificial. Contrastul artificial se asigură prin substanţe, soluţii sau structuri naturale care pot fi încorporate în unul sau în mai multe organe vecine şi prin aceasta să se realizeze alt grad de absorbţie a radiaţiei la nivelul respectiv. Cel mai cunoscut procedeu de contrast artificial utilizat în cursul examinării radiologicc este cel folosit pentru individualizarea stomacului faţă de organele vecine cu grad de absorbţie aproape identic (cum ar fi ficatul, cu care de altfel realizează o imagine nediferenţiabilă prin contrastul natural). Introducând pe cale orală (prin deglutire) o soluţie de sulfat de bariu (cu capacitate mare de absorbţie faţă de radiaţii) sau aer, (se va facilita tranzitarea fasciculului de radiaţii), prin umplere, stomacul va avea contur şi volum care-1 vor diferenţia de celelalte organe din vecinătate. Contrastul artificial poate fi radioopac, rad iotransparent şi prin asocierea celor două forme concomitent sau alternativ contrast artificial mixt aşa cum se obişnuieşte pentru examinarea suprafeţei de mucoase la unele organe cavitare (cel mai cunoscut exemplu fiind colonul). Contrastul are ca scop evidenţierea mai bună a detaliilor unei imagini. Cu cât contrastul este mai mare cu atât devin mai vizibile elementele cu capacitate de absorbţie mai mică sau invers. Calitatea unei imagini radiologice se analizează atât din punct de vedere al contrastului, dar şi prin detaliile contururilor care se apreciază sub aspectul clarităţii şi fineţei acestora. Claritatea sau fineţea pe o imagine radiologică constă într-o vizibilitate precisă, dar mai ales clară a liniilor de contur. Rezultă că cele două calităţi, contrastul şi claritatea reprezintă elementele fundamentale ale imaginii radiologice, complectându-se reciproc pentru realizarea unui efect maxim asupra ochiului examinatorului. Imaginea radiologică este prin natura ei o imagine dificil de interpretat, atât prin conţinutul bogat în semne pe care le oferă, cât mai ales prin contrastul relativ slab ce se A

obţine în mod normal. îmbunătăţirea contrastului din imaginea radiologică (obţinerea unei

22

diferenţe mai mari între zonele vecine) se realizează prin mărirea contrastului între negru şi mai puţin negru şi mai ales între alb şi mai puţin negru. Contrastul mare dintre zone vecine în imaginea radiologică amelioreză claritatea acesteia, acţionând favorabil asupra văzului examinatorului. Contrastul şi deci calitatea imaginii se poate îmbunătăţi dacă se ţine cont de următorii factori: Contrastul este dependent de sensibilitaitea filmului radiologie sau a emulsiei folosite pentru realizarea luminiscenţei pe ecranul radioscopic. Filmele cu emulsie pe ambele feţe sunt mai sensibile şi asigură o calitate sporită contrastului şi calităţii imaginii. Utilizarea foliilor (ecranelor întăritoare) măreşte contrastul, dacă au un factor ridicat de întărire, nu prezintă fosforescenţă prea persistentă şi sunt folosite corect (aşezale corect în caseta port-film, fără suprafeţe murdare sau alterate, îndoile, crăpate) etc. Foliile contribuie la o întregire mai rapidă a filmelor, ceea ce întăreşte contrastul. Ecranul radioscopic trebuie să fie adaptat (din punct de vedere al fondului fenomenului de fluorescenţă) capacităţii vizuale a examinatorului. Sărurile de platino-cianură dau un fond albăstrui ecranului, în timp ce emulsiile de sulfo-cianuri un fond verzui. A

In cazul filmelor radio logice, un contrast bun este asigurat de o prelucrare corectă. Cea mai bună imagine se obţine folosind o revelare rapidă (cu hidrochinonă). în general, developarea trebuie să fie corectă şi completă (să se respecte timpii de lucru adecvaţi la perisabilitatea soluţiilor şi calitatea filmelor). O developare scurtă, înlătură sau diminuează contrastul, iar o developare prea lungă, prin înnegrire exagerată a imaginii afectează atât calitatea imaginii cât şi a contrastului. Un contrast mare se obţine folosind raze moi (cu intensitate mică) care fiind absorbite mai mult, evidenţiază mai bine elementele slab absorbante. Razele secundare afectează calitatea imaginii, de aceea se impune utilizarea limitatoarelor şi diafragmelor care absorb razele divergente, lăsând să acţioneze doar razele apropiate de raza centrală. Cele mai bune imagini se obţin cu raze produse de focare optice foarte mici (majoritatea aparatelor dispun de două focare optice ce pot fi conectate alternativ prin manevre de la masa de comandă). Folosirea focarelor optice mici trebuie însă foarte atent utilizată, pentru că la solicitarea lor se presupune o bombardare cu raze catodice pe o suprafaţă foarte mică şi astfel se ajunge la deteriorarea prematură a anodului tubului radiogen.

23

Claritatea imaginii poate fi afectată de: nefolosirea ecranelor întăritoare (care oferă mai multă claritate detaliilor). Pentru regiunile cu grosimi relativ mici (extremităţile membrelor, coada etc.) se recomandă înlăturarea foliilor, dar se va mări timpul de expunere (faţă de valorile standard) sau se vor folosi folii cu factor mare de întărire. în cazul folosirii ecranelor cu compoziţie unitară a emulsiei de cristale de tungstat de calciu, cu granulaţie mare sau întinse în strat gros, se va produce o întărire a imaginii, dar se va reduce calitatea ei. Emulsia cu cristale fine, în strat subţire, scade puterea de întărire, dar creşte calitatea imaginii. Cele expuse constituie baza de justificare a folosirii foliilor cu potenţiale de întărire diferite (la faţa anterioară cu granule fine, iar la cea posterioară cu granule mari). Foliile plasate anterior asigură o calitate superioară a imaginii, în timp ce foliile posterioare contribuie la întărirea contrastului ei. Dacă foliile au un grad mai mare de sensibilitate (o fluorescenţă mai puternică) se perturbă calitatea imaginii. Când sunt folosite trebuie asigurată o aplicare corectă a foliilor pe film (ele trebuie să fie în contact strâns şi uniform cu filmul). Claritatea imaginii depinde şi de calitatea developării (N. Gopel, 1978) Alături de folosirea unui focar optic, cu dimensiuni cât mai apropiate de volumul celor mai mici structuri ce trebuie examinate (structurile mai mici decât focarul optic nu sunt relevate, iar cele prea mari apar neclare), trebuie acordată o atenţie specială distanţei tub - film sau ecran. Aşezarea subiectului de examinat direct pe film sau mărirea distanţei tub - film elimină neclarităţile provocate de legile optice radiologice asupra clarităţii ■M

„

imaginii. In fine, claritatea imaginii radiologice mai poate fi condiţionată şi de posibilităţile de eliminare a eventualelor mişcări (involuntare) ale pacientului în timpul expunerii la radiaţii.

REGULI

GENERALE

CE

TREBUIE

RESPECTATE

ÎN

CURSUL

EXAMINĂRII RADIOLOGICE

Deşi în cursul examinării radiologice. efectul radioactivităţii razelor X asupra organismului pacientului nu este semnificativ (mai ales dacă examinarea radiologică este întâmplătoare sau la distanţe mari de timp), se recomandă să se evite aplicarea procedeelor neadecvate sau inutile. în cazul scheletului, de cele mai multe ori afecţiunile

24

semnalabile prin examinarea radiologică se pot evidenţia şi interpreta (aproape complet) numai prin radiografiere. Utilizarea radioscopierii în astfel de cazuri se evită sau atunci când se va face trebuie foarte bine justificată. Cu tot riscul redus de iradiere, personalul care lucrează în mediu de utilizare a radiaţiilor trebuie instruit pentru a-şi cunoaşte bine atribuţiile şi echipat cu mijloace personale de protecţie antiradiantă. Pe cât posibil, personalul care lucrează în timpul examinării radiologice, trebuie să aibă un program bine organizat cu perioade cât mai scurte de activitate urmate de pauze tot mai lungi pe măsură ce timpul general de lucru este mai lung. în medicina veterinară unde personalul ajutător participa efectiv la manipularea şi imobilizarea animalelor, ci trebuie rotat, astfel încât aceiaşi persoană să beneficieze de cât mai mult timp de refacere după iradiere. în cazul radioscopierii, atât examinatorul cât şi personalul ajutător, trebuie să beneficieze de o pregătire prealabilă, pregătire ce impune translatarea percepţiei vizuale de la lumină la întuneric (transferul de la receptorii „conuri" la cei „bastonaşe" de pe retină), atât pentru asigurarea activităţii în general, cât mai ales pentru asigurarea unei bune recepţii a contrastului de pe ecran. în acest scop se recomandă o perioadă de 20 - 30 minute pentru „adaptarea" percepţiei vizuale, scurtabilă în cazul luminii ceţoase (vreme ploioasă) şi prelungită în cazul luminii naturale solare sau pe timp de iarnă cu zăpadă (când se produce o reflectare a luminii). Dacă examinarea radioscopică necesită un timp mai lung sau se repetă este recomandabil ca cel puţin examinatorul să efectueze pauzele între examinări în incinta postului pentru a evita acomodări suplimentare, care obosesc inutil vederea. Manipulările animalelor şi manevrele impuse de examinare, se vor pregăti înaintea examinării sau se vor face la lumina roşie. Executarea examenului radioscopic se va adapta la particularităţile aparatului rontgen. Sistemul de lucru al aparatului şi modul lui de manipulare va fi cunoscut din recomandările oferite de fabricant. Atunci când examinarea o cere, după stabilirea imaginii scopice şi precizarea zonelor de interes pentru diagnostic, se poate recurge la imprimarea imaginii pe filme radiologice prin radiografiere succesivă simplă sau prin seriografiere. Examinarea radioscopică

impune pentru examinator o vedere

adaptabilitate rapida şi o grijă deosebită pentru întreţinerea văzului. Decodificarea imaginii radioscopice se poate realiza rapid, imediat după

25

bună, o

expunerea la radiaţii, dar imperfecţiunile recepţiei vizuale (chiar şi în cazul unui examinator cu vedere foarte bună) face ca această imagine să nu fie decodificată integral. De aceea, ori de câte ori examinatorul are dubii asupra celor constatate se recomandă obiectivizarea imaginii prin radiografiere. Aceeaşi comportare o va avea când doreşte să păstreze un reper asupra imaginii radiologice pentru eventualele examinări repetate în timp. Reglarea regimului de lucru în cursul radioscopierii se realizează de la ecran (diaffagmări, îndepărtări sau apropieri ale ecranului de tub sau de pacient, declanşări ale radiografierii consecutive etc.) sau de la masa de comandă (timpul, intensitatea, duritatea, calitatea) radiaţiilor utilizate. Examinarea radioscopică a animalelor (de regulă integrală la animalele de talie mică şi mijlocie sau a extremităţilor la alte specii) se va tace întotdeauna începând cu expunerea laterală a animalului (incidenţa latero-laterală) în poziţie staţionară patrupodală şi la nevoie prin expunere succesivă dorso-ventrală, fie prin ridicarea animalului de trenul anterior şi expunerea cu sternul pe ecran, fie prin culcarea animalului în decubit lateral. Este de luat în considerare faptul că atunci când este vorba de acumulări de lichide în marile cavităţi, aşezarea decubitală a animalului schimbă localizarea lichidului, uneori dispersându-1 pe toată suprafaţa expusă a regiunii examinate. Examinarea radiografică a animalelor se poate realiza direct, fără un examen prealabil radioscopic, atunci când investigarea radiologică este solicitată pentru o anumită zonă precizată sau atunci când examinarea radioscopică nu se justifică (examinarea ţesutului osos). Pregătirea şi executarea examinării radiografice este mai laborioasă, ea impunând o serie de acţiuni pregătitoare. Prima acţiune este reprezentată de încărcarea filmului (filmelor) necesar în casete. Se recomandă executarea a cel puţin două radiografii, din incidenţe (poziţii) perpendiculare una pe alta (de regulă se începe cu radiografierea laterală şi se continuă cu radiografierea dorso-ventrală sau invers). Poziţionarea animalului este stabilită de medicul examinator şi este asigurată prin culcarea în decubit a animalului, imobilizat de către personalul ajutător. Pregătirea animalului pentru examinarea radiologică se face prin calmarea acestuia (eventual deşocare), legarea botului la carnasiere sau/şi tranchilizarea lui cu un tranchilizant uşor cu acţiune eficace de scurtă durată. Pentru că adesea succesiunea animalelor examinabile poate intercala canide cu

26

felide, se impune igienizarea şi dezodorizarea instalaţiei rontgen, pentru evitarea reacţiilor animalelor de tip advers. Imobilizarea eficace a animalelor în timpul examinării se va face manual, încercările de imobilizare prin legarea membrelor sau folosirea altor mijloace de constrângere provoacă neliniştirea animalului şi mişcări din partea acestuia. Pentru evitarea mişcărilor provocate de zgomotele ce apar în timpul declanşării aparatului, se vor acoperi aceste zgomote vorbind animalului cu voce mai timbrată. Hemoragiile provocate de plăgi vor fi tamponate sau oprite prin hemostazare, iar în cazul bandajelor provizorii, acestea se vor îndepărta, pentru că stânjenesc examinarea şi reduc cantitatea radiaţiei folosite. A

înaintea instalării animalului pentru examinare se va pregăti aparatul în sensul că, se fixează distanţa anod - tub - film, se centrează poziţia filmului faţă de fasciculul conic de radiaţii, se stabileşte timpul de expunere (în funcţie de recomandările generale pentru fiecare regiune sau zonă corporală în parte, de specia şi rasa animalului examinat, de talia şi greutatea corporală a acestuia, precum şi de bogăţia îmbrăcămintei piloase, ştiut fiind că părul lung şi bogat poate absorbi până la 20% din cantitatea de radiaţie folosită pentru examinare), în concordanţă cu timpul de expunere se va stabili intensitatea radiaţiei (kilovoltajul), calitatea sau duritatea radiaţiei (miliamperajul) raportate la regiunea examinabilă, calitatea filmelor ce vor fi folosite, a ecranelor întăritoare precum şi dependent de puterea tubului radiogenerator, a interacţiunilor dispozitivelor antidifuzoare (instalaţia Potter-Bucky) şi de tehnica prelucrării (developării) imaginii (respectiv de calitatea soluţiilor folosite pentru relevare şi fixare). în mod obişnuit factorii care variază la fiecare examinare sunt: distanţa tub - film (F-F), timpul de expunere, kilovoltajul, miliamperajul şi regiunea examinată. Ceilalţi factori rămân oarecum constanţi cel puţin pentru seria de examinări în care nu see schimbă foliile, aparatul, filmele şi soluţiile folosite la prelucrarea filmelor. în radiologia veterinară, ţinând cont de multitudinea de factori ce pot interveni în modificarea condiţiilor de lucru, se poate recurge la examinări de tatonare pentru stabilirea parametrilor de lucru, la diferite specii, rase şi talii de animale. Distanţa tub - film (focus - film = F - F). Pentru examinarea scheletului se pot folosi ca distanţe de reper 70 - 75 - 100 cm, pentru viscere 60 cm, iar pentru teleradiografieri (torace şi abdomen la animalele de talie mare) distanţa F - F poate ajunge la 1 0 0 - 150 cm. Distanţa F - F trebuie cât mai corect stabilită pentru a evita deformarea

27

imaginii sau calitatea acesteia. Distanţele prea mici produc perturbări calitative, iar .A

-

-

•

+

•

distanţele prea mari necesită o creştere a intensităţii radiaţiei. In cazul folosirii grilei antidifuzoare Potter-Bucky, parcursul se focalizează la 100 cm, orice modificare a distanţei ducând la pierderi din intensitatea radiaţiei. Timpul de expunere se stabileşte în fracţiuni de secundă şi foarte rar în secunde. Cu cât timpul de expunere este mai scurt cu atât se previn mai bine mişcările involuntare (respiratorii, cardiace, peristaltice) sau accidentale ale animalului. Scurtarea timpului de expunere este asigurată de creşterea calităţii radiaţiilor ca şi de utilizarea unor materiale mai sensibile (filme radio logice foarte sensibile). Prelungirea timpului de expunere se obişnuieşte în cazul regiunilor cu imobilitate mare (schelet) şi permite utilizarea unor /V

radiaţii mai slabe, protejându-se astfel tubul radiogenerator. In general timpul de expunere pentru fiecare zonă radiografiabilă se stabileşte prin rezultatele obţinute în activitatea curentă (de rutină). Dacă se folosesc dispozitive antidifuzoare, timpul de expunere se măreşte (uneori dublându-se sau triplându-se). Folosirea unui timp de expunere mai lung are ca efect obţinerea unui contrast mai bun (în urma folosirii unui kilovoltaj mai mic). Dacă radiografia obţinută a fost subexpusă (se relevează greu la developare) imaginea este slabă, regimul de lucru se ameliorează prin mărirea miliamperajului / secundă (mAs). Dacă radiografia este supraexpusă (se relevă rapid la developare) ea apare înnegrită, iar corectarea se face prin reducerea mAs. în cazul că radiografia este cenuşie, tară detalii, se procedează la reducerea kilovoltajului, iar atunci când radiografia este albicioasă, dar are contrast, se măreşte kilo voltajul. Este de reţinut, ca regulă generală, că la fiecare 10 kilovolţi expunerea se dublează. Kilovoltajul asigură penetrabilitatea razelor. Această penetrabilitate depinde de intensitatea radiaţiei şi aceasta se diferenţa de potenţial de la capetele tubului radiogen. Această diferenţă de potenţial se măsoară în kilovolţi printr-un voltmetru instalat la masa de comandă (în circuitul bobinei primare a transformatorului de înaltă tensiune). Pentru radiodiagnosticare kilovoltajul, în condiţiile examinării standard, poate varia între 40 şi 125 kV (cu cât creşte kilovoltajul cu atât razele devin mai penetrabile, mai dure). Kilovoltajul folosit la examinarea unei regiuni corporale se stabilişte în raport cu diametru! (grosimea) regiunii respective, de densitatea ţesuturilor ce urmează a fi traversate şi în cazul animalelor cu blană, de abundenţa producţiunii piloase. Folosirea

28

unui kilovoltaj prea mare are ca rezultat imagini cu aspect cenuşiu, fără contrast, iar o intensitate mai mică a radiaţiei (kilovoltaj mic) asigură imaginii contrast, dar acesta are aspect albicios. Ţinând cont de relativitatea aprecierii condiţiilor de alegere ale kilo voltajului, se recomandă executarea radiografierilor de probă, ori de câte ori se schimbă soluţiile de prelucrare, seria filmelor radiologice şi chiar atunci când se examinează animale cu gabarit deosebit sau cu conformaţie neobişnuită. Un kilovoltaj şi un miliamperaj mare atrage o micşorare a timpului de expunere. Un regim de lucru cu valori mari (kilovoltaj şi amperaj) suprasolicită tubul radiogen, uzându-1 prematur. La fel trebuie avut în vedere şi utilizarea nemotivată a focarului optic mic, pentru că şi această operaţiune conduce la uzarea precoce a tubului radiogen. Cu cât tensiunea curentului electric utilizat pentru radiogeneză este mai mică, cu atât imaginea radiologică obţinută prezintă o mai mare claritate şi un contrast mai bun. Scăderea kilo voltajului nu permite o prelungire a timpului de expunere. Eventualele erori provocate prin scăderea kilovoltajului în raport cu timpul de expunere nu contribuie esenţial la modificarea calităţii imaginii. în cazul folosirii kilovoltajelor mari, care impune timp de expunere mai scurt, diferenţele mici (de fracţiuni de secundă) în timpul de expunere dăunează calităţii imaginii. Ca urmare, folosirea razelor dure se va impune numai în cazul în care este nevoie de disocierea structurilor (elementelor) radioopace ce se suprapun pe direcţia fasciculului de raze. Factorul de întărire al foliilor este dependent de eficienţa lor şi de cea a calităţii razelor (deci de tensiunea curentului electric). Mărirea factorului de întărire contribuie favorabil la formarea imaginii. Miliamperajul. în condiţii uzuale miliamperajul folosit variază între 10 şi 300 mA (la unele aparate chiar mai mult). Miliamperajele reduse (între 1 0 - 1 5 mA) sunt adecvate examinării ţesutului osos (la membre, la cap, la coloană, eventual bazin), a aparatului urogenital şi în general atunci când se poate asigura o imobilizare precisă pe durata expunerii la radiaţii. Miliamperajele mari (între 50 - 300 mA) se folosesc atunci când expunerea la radiaţii se face într-un timp scurt, aşa cum impune examinarea radiologică a organelor şi aparatelor în mişcare involuntară (aparatul respirator, cordul, intestinul etc.). Frecvent miliamperajul este conjugat cu timpul de expunere şi se exprimă în miliamperisecundă (mAs). Prin variaţia uneia din cele două componente se asigură menţinerea produsului mAs constant. Efectul iradierii este acelaşi dacă se folosesc 50

29

mAs cu timp de expunere de 2 secunde sau 25 mA cu timp de expunere dublu (4 secunde), cu condiţia ca kilovoltajul să rămână acelaşi. Această situaţie este de luat în A

considerare numai când se radiografiază fără ecrane întăritoare. In cazul folosirii ecranelor întăritoare situaţia se modifică. Dacă pentru obţinerea unei imagini corecte ar fi necesari 20 mA timp de o secundă, folosirea a 2 mA timp de 20 de secunde oferă o imagine subexpusă, iar un mA de 200 cu timp de expunere de 1/10 secunde una supraexpusă, ca urmare a impresionării emulsiei filmului, timp mai lung de către ecranele întăritoare. Regiunea de radiografiat. Variaţia factorilor folosiţi pentru radiografiere (kV, mA. timp de expunere) se va realiza în raport cu grosimea regiunii ce trebuie examinată, de dimensiunea structurilor pe care le conţine şi eventual de calitatea modificărilor presupuse. O regiune cu diametru mare (grosime mare) şi cu structuri radioopace (densitate mare) impune valori mai mari pentru factorii folosiţi la radiografiere decât o regiune mai subţire cu densitate mică. Variaţia acestor factori se va raporta strict la zona care interesează din regiunea examinată, zonă care va fi delimitată cât mai precis faţă de diametrul bazei conului fasciculului de radiaţie. Modificările patologice pot creşte densitatea unei regiuni sau zone dacă se încarcă cu conţinut hidric (sânge) sau când A

ţesuturile moi sunt înlocuite cu ţesuturi dense (hepatizări, fibrozări, osificări eratice). In cazul acumulărilor de gaze sau a rarefierii ţesuturilor dense (vacuolizări, degenerescenţe gazoase) se reduce capacitatea de absorbţie a radiaţiei care le traversează. Pentru realizarea unei radiografii utile la nivelul unei regiuni corporale se impune o cunoaştere exactă, sub aspect clinic, a particularităţilor pe care le poate prezenta regiunea respectivă, eventual stadiul evoluţiei modificărilor suferite şi a scopului urmărit pentru completarea examenului clinic al pacientului. Toate aceste date ajută la stabilirea cât mai corectă a parametrilor de lucru şi a procedurilor radiologice cele mai adecvate. (V. V. Popa, 2002)

POZIŢIILE

ŞI

INCIDENŢELE

UTILIZATE

LA

EXAMINAREA

RADIOLOGICĂ

Prin poziţie se înţelege raportul regiunii de examinat faţă de film sau ecran. Poziţiile sunt variate, dar în mod curent se folosesc (în cazul animalelor) poziţiile laterale

30

(razele pătrund prin una din laturile corpului animalului şi ies prin cea opusă) sau frontale (faţă - spate, respectiv spate -faţă) când radiaţiile pătrund în organism prin coloana vertebrală şi ies prin stern sau abdomen şi respectiv pătrund prin faţa ventrală a animalului (stenr, abdomen) şi ies pe la nivelul coloanei vertebrale când este vorba de /\

regiunile toraco - abdominale şi ale bazinului. In cazul radiografierii capului, poziţia laterală presupune pătrunderea radiaţiei la nivelul regiunii temporale şi faciale de pe o parte şi ieşirea la nivelul aceloraşi regiuni de pe partea opusă. Poziţia frontală presupune pătrunderea radiaţiilor prin calota craniană şi a apofizelor nazale în zona botului şi ieşirea A

la nivelul bazei craniului sau a ganaşelor. In cazul acestei poziţii se va putea folosi şi aşezarea animalului pe spate (decubit dorsal) expunând pentru fasciculul de raze regiunile ventrale ale capului şi botului. în afara acestor poziţii, care oferă realizarea unui unghi de 90° între fasciculul de raze şi organismul examinat se pot utiliza şi poziţionări oblice ale animalului, cu înclinaţii în unghiuri de valori diferite în funcţie de scopul examinării. Incidenţa reprezintă direcţia razei centrale a fasciculului de radiaţie (verticala care pleacă din centrul focarului optic al anodului şi cade în centrul bazei fasciculului conic de raze) precum şi punctul de intrare şi ieşire a acestei raze centrale din regiunea examinată. La rândul lor incidenţele sunt diverse. Incidenţele fundamentale sunt cele perpendiculare (în care raza centrală face unghi drept cu regiunea de examinat). Aceste incidenţe se vor marca pe filmul radiografie astfel ca interpretarea imaginii la decodificare să se facă adecvat. Astfel, incidenţa latero - laterală se va marca cu literele D, respectiv S, dacă animalul este culcat cu partea laterală dreaptă, corespunzător stânga A

pe caseta port - film. In poziţia frontală, literele P şi V vor marca faptul că animalul este aşezat cu spatele pe casetă sau cu linia albă. Incidenţele complementare oblice presupun o înclinare antero - posterioară sau dorso - ventrală ceea ce face ca raza să pătrundă din direcţie cranială, respectiv vertebrală şi să iasă într-o regiune situată caudal şi anume lateral, pe partea opusă zonei de pătrundere a razei. Incidenţele oblice pot avea înclinaţii foarte diferite, practic aproape în orice unghi cu suprafaţa corporală (mai mic sau mai mare decât unghiul drept). Ele sunt folosite mai cu seamă cu scopul decelării elementelor ce fac sumaţie (se suprapun) în cazul incidenţelor perpendiculare, în baza legii paralaxei. Incidenţa oblică trebuie să asigure căderea razei centrale în mijlocul regiunii care constituie obiectivul examinării şi

31

al casetei port - film (obligând la deplasarea casetei faţă de perpendiculara care coboară din focarul optic). Un ajutor concret în poziţionarea casetei îl realizează centrorul tubului radiogenetic. Pentru ca examinarea bolnavului cu ajutorul radiaţiei X să permită realizarea unui rezultat optim, trebuie să se cunoască şi să se ţină cont de toate condiţiile prezentate anterior. Stabilirea regimului de lucru (fixarea parametrilor) la masa de comandă trebuie să fie adecvat structurii, conformaţiei şi particularităţilor regiunii examinabile. în cazul examinării unei regiuni corporale se va lua în considerare ce obiectiv (ţesut sau organ) interesează deoarece calitatea şi cantitatea radiaţiei sunt condiţionate de calităţile interacţiunilor dintre radiaţie şi structura tisulară (sau fizică) a obiectivului examinat (ţesutul osos cere un kilovoltaj mai mare decât viscerele). De aceea examinarea radiologică trebuie să răspundă cerinţelor clinicianului, care va prezenta odată cu bolnavul şi obiectivele care-1 interesează, eventual această solicitare poate fi adresată în scris, mai ales când se folosesc intermediari prin care se solicită examinarea. Bolnavul sau intermediarii - persoanele care-l însoţesc - stresaţi emoţional pot denatura solicitarea medicului examinator. Atunci când se solicită examinarea unei anumite regiuni corporale, trebuie precizată şi zona (sau ţesutul) care interesează, pentru a permite radiologului să aleagă poziţionarea şi incidenţa corespunzătoare examinării (este cunoscut faptul că pentru examinarea radiologică a craniului la om se folosesc peste 25 de incidenţe). Aplicarea unei poziţionări şi incidenţe incorecte sau neadecvate se poate solda cu erori de diagnostic provocate de modificările pe care le poate suferi un obiectiv examinat consecutiv nerespectării legilor proiecţiei conice, a sumaţiei planurilor sau a legii proiecţiei tangenţiale (foarte frecvent o fractură incompletă la nivelul unui os lung poate fi mascată prin sumaţie, dar uşor decelabilă prin schimbarea incidenţei sau a planului de examinare). Pentru medicina veterinară stabilirea „regimului de lucru" (valorile ce trebuie stabilite la masa de comandă) ridică o problemă complementară faţă de radiodiagnosticul din medicina umană. Radiologul veterinar are în sarcină să examineze atât păsări (de la dimensiunea unui canar până la cea a unui struţ) cât şi o varietate foarte mare de mamifere (de la micile rozătoare până la cabaline sau bovine) cu structuri anatomice, greutăţi corporale, gabarite şi alte particularităţi diferite de la o specie la alta sau de la o rasă la alta (devierea oaselor lungi ale membrelor, prin curbare, la câinii din rasa Pekincz

32

este o caracteristică a rasei, în timp ce curbarea acestor raze osoase la alte rase constituie o deformare patologică). Din aceste cauze recomandarea unor parametri de lucru universal valabili este practic imposibil de oferit. Ca un reper de referinţă se pot evalua câteva valori utilizabile la unele specii mai frecvent examinabile (câine, pisică) sau se pot face referiri la valorile folosite în medicina umană, care se vor corecta prin examinări de probă (tatonări) care pot ajuta corect examinatorul (tabelele I). Examinarea radiologică şi în special cea radiografică este, prin excelenţă, costisitoare. De aceea există tendinţa, mai ales în condiţiile unui nivel de trai modest să se recurgă la „economisiri" nejustificate. Oricât de înţelegători am fi, nu se poate rezuma examinarea radiologică doar la o singură radiografie (o singură poziţionare) sau la o examinare de ansamblu care privează rezultatul de detalii foarte semnificative. Radiologul trebuie să urmărească întâi de toate eficacitatea examinării şi contribuţia favorabilă completării examenului clinic şi apoi să ia în considerare consecinţele economice ce trebuie suportate de beneficiar. în general, trebuie avut în vedere că miliamperajul şi kilovoltajul pot varia de la aparat la aparat (chiar şi în cazul în care aparatele provin de la aceeaşi firmă sau fac parte din acelaşi tip de fabricaţie). Orice inducţie în circuitul electric face ca miliamperajul şi kilovoltajul să arate mai mare (pe cadranele de control) decât în realitate (valori utilizate). Aceste variaţii decurg din faptul că tensiunea curentului indus la instalaţie are variaţii obişnuite, ceea ce face ca ventilele (kenotroanele) să se supraîncălzească sau să se încălzească insuficient şi astfel să opună rezistenţă variabilă în circuit. La aceasta trebuie adăugată variaţia sensibilităţii filmelor radio logice şi a ecranelor întăritoare care răspund variat în special la kilovoltaj. Rezultă deci că în afară de motivele subiective (aprecierii relative asupra regimului de lucru şi în ceea ce priveşte particularităţile anatomice ale animalului examinabil) şi motive obiective pot contribui la reducerea şansei de standardizare a A

parametrilor de lucru, mai ales în cazul animalelor. In această motivaţie globală îşi găseşte justificarea recomandarea făcută de a se apela la testări (radiografieri de probă) pentru orientarea conduitei de lucru. Această recomandare nu este adresată numai începătorilor, ci ea trebuie să constituie o modalitate de procedura şi pentru radiologii cu experienţă practică mai bogată. Sunt prea mulţi factori care contribuie la variaţia parametrilor de lucru ca ei să nu constituie o preocupare şi o motivaţie pentru nevoia de tatonare periodică a regimului de lucru. (V V. Popa, 2002)

33

Tabelul 1 - Principalii parametrii utilizaţi în medicina umană (pentru aparat cu patru ventile) (după A.Georgescu ş.a.)

Regiunea examinată radiologie (radiografie) 1 Craniu A - P

1Distanţ 1Kilovoltaj Miliamperaj a F - F maximal

2 70 cm

4 50

3 75

Timpul de expunere

5 2 secunde cu

1

1

(antero-posterior) | | Craniu lateral 70 cm

70

50

procedeul Bucky | idem 1

Coloana vertebrală I 70 cm 1

75

50

3-4 secunde cu 1

antero-posterioară | | Coloană vertebrală 100 cm

90

80

pro-cedeul idem

lateral | | Plămâni (antero - 1 150 cm 1

55

100

0,2-0,3/secunde

posterior) Plămâni (latero -

150 cm

90

80

0,1-0,2/sec unde 1

lateral) Stomac

70 cm

85

100

Rinichi

70 cm

70

40

0,2/secunde

1

1

2-2,5 secunde cu 1 procedeul Bucky

Bazin

70 cm

40

70

I 1-2 secunde cu 1 procedeul Bucky

1 50 cm

50

20

I 1 -2 secunde

1

50 cm

40

20

I 4-5 secunde

1

(Articulaţia scapulo -1 50 cm

50

20

I 1 -2 secunde

1

I

Genunchi Picior

humerală Cot

50 cm

45

20

14-5 secunde fără 1

Mână

50 cm

40

20

13-4 secunde fără 1

Dinţii

30 cm

40

20

I 1-2 secunde

34

1

NOTĂ: 1. în cazul folosirii aparatelor cu 1 undă (cu sau lără ventil), miliaperajul scade sub jumătate şi creşte (aproape dublu) timpul de expunere. 2. La aparatele cu şase ventile sau cu curent sinusoidal creşte distanţa F - F cu 30 - 40% şi se dublează practic miliamperajul, în timp ce durata de expunere poate varia în plus s-au în minus.

ELEMENTE DE GEOMETRIE RADIOLOGICĂ

Utilizarea corectă a datelor de tehnica radiodiagnosticului presupune din partea celui care mânuieşte energia radiantă cunoaşterea temeinică a regulilor care duc la formarea imaginii radiologice, precum şi a acelor reguli care explică apariţia numeroaselor particularităţi ale acestei imagini. La determinarea diferitelor particularităţi ale imaginii radiologice participă: direcţia de propagare perpendiculară sau oblică a fasciculului de raze X pe planul de proiecţie; distanţa dintre focarul termic şi planul de proiecţie; distanţa dintre regiunea examinată şi planul de proiecţie; dispoziţia regiunii sau elementelor anatomice în fasciculul de proiecţie; Mărirea şi deformarea imaginii Razele X emise de focarul anodic se propagă în linie dreaptă şi în mod divergent, realizând un fascicul care proiectează obiectele pe ecran sau film, imaginea radiologică a acestor obiecte confundându-se cu baza acestui fascicul. în proiecţia perpendiculară a fasciculului de raze X, imaginea radiologică a unui obiect situat la o oarecare distanţă de planul de proiecţie şi paralel cu acesta, apare mărită. Imaginea radiologică este cu atât mai mare cu cât distanţa dintre focarul tubului de raze X şi film ori ecranul radiologie este mai mică sau cu cât distanţa dintre obiectul examinat şi planul de proiecţie este mai mare. Mărirea imaginii diminuă pe măsură ce creştem distanţa dintre focar şi planul de proiecţie sau dacă reducem distanţa obiect - plan de proiecţie. Reiese că pentru a obţine o imagine radiologică cât mai puţin mărită, mai aproape de cea reală, trebuie să mărim distanţa tocar-plan de proiecţie sau să aşezăm obiectul examinat cât mai aproape de planul de proiecţie. Imaginea unui obiect situat la

35

jumătatea distanţei dintre focar şi film va fi astfel de două ori mai mare decât obiectul. Deformarea imaginii obiectului examinat poate apare în cazurile când fasciculul de raze X nu este proiectat perpendicular, ci oblic pe planul de proiecţie. în acest caz, obiectul cu o oarecare grosime va oferi o imagine deformată, eliptică. în cazul proiecţiei oblice, imaginea radio logică apare cu atât mai deformată cu cât înclinarea fasciculului de energie radiantă este mai mare. Pentru a nu deforma imagines radiologică, raza centrală trebuie orientată perpendicular pe planul de proiecţie şi pe cât posibil acesta să treacă prin centrul regiunii examinate. Un rol important în interpretarea imaginilor radiologice se atribuie fenomenului de paralaxă. Aceasta defineşte mişcarea paralelă, dar de sens invers a imaginii radiologice, faţă de deplasarea focarului termic. Acesta are o mare importanţă în practica radiologică. Ea poate servi la alegerea distanţelor necesare pentru secţiunile tomografice sau pentru disocierea unei imagini rezultate din proiecţia a doua elemente suprapuse, de exemplu un corp străin metalic şi segment scheletic. Cu ajutorul paralaxei pentru precizia, localizarea şi adâncimea acestor corpuri străine, obţinute prin simpla răsucire a animalului sau a regiunii de examinat, va determina o depărtare a corpului respectiv de ecran. Sumatia f

Imaginea radiologică poate fi definită şi ca rezultat al efectului de sumaţie, care reprezintă suma imaginilor diferitelor elemente structurale ale regiunii examinate. Acest fenomen îşi datoreşte apariţia faptului că elementele componente ale regiunii pe care o examinăm, având orientare şi structură similară şi aflându-se pe acelaşi ax, adică în acelaşi plan, la diferite distanţe unele de altele, sunt parcurse în mod succesiv de fasciculul de raze X. Explorarea radiologică, indiferent de regiunea pe care o examinăm, conferă multiple exemple de sumaţie. Alteori, datorită sumaţiei, există pericolul de a fi trecute cu vederea unele detalii, deci pot scăpa examenului radiologie detalii de structură sau nu pot fi evidenţiate unele formaţiuni patologice. Legea incidentelor tangenţiale Fasciculul de raze X întâlnind în drumul său un obiect realizează, după traversarea acestuia, o imagine virtuală, imperceptibilă ochiului nostru. Transpunerea acestor imagini pe filmul radiografie sau pe ecranul radioscopic, constituie imaginea reală sau radiologică vizibilă, a cărei interpretare presupune cunoaşterea şi considerarea trăsăturilor sale caracteristice. Aceasta permite să apreciem corect unele dintre aceste trăsături şi anume

36

forma şi conturul imaginilor radiologice. Aprecierea acestor trăsături trebuie să plece de la legile clasice care conduc la formarea imaginii radiologice şi de la observaţiile de densiometrie efectuate anterior, care confirmă aceste legi. O imagine radiologică va avea un contur mai net numai atunci când fasciculul de raze X cade tangenţial pe suprafaţa unui element opac pentru aceste raze sau când atinge tangenţial suprafaţa care separă două elemente cu capacităţi diferite. Dacă suprafaţa obiectelor nu este rectilinie ci ovală, aşa cum întâlnim la foarte multe structuri anatomice, imaginea lor va apare cu limite şterse, explicabil din cauza coeficientului diferit de absorbţie dintre limitele geometrice şi centrul obiectului examinat. Datorită acestei legi, optica radiologică conferă acestei specialităţi diagnostice, cea mai mare originalitate. în virtutea ei, pe imaginea radiologică pot apărea sau dispărea unele trăsături la variaţie minimă de incidenţă ce poate fi explicată prin prezenţa unor linii care derutează sau pot fi şterse detalii importante ale unor formaţiuni anatomice. Din cele relatate reiese că un bun radiolog nu trebuie să piardă din vedere construcţia teoretică a unei imagini radiologice, ci dimpotrivă acordându-i toată importanţa va reuşi să îmbine în mod armonios posibilităţile oferite de geometria radiologică cu interpretarea corectă a imaginilor obţinute. (Papuc, 2005)

Fig. 1 - Formarea imaginii radiologice

37

METODE RADIOLOGICE

RADIOSCOPIA

Cu toate că ponderea radioscopiei în diagnosticul radiologie a scăzut semnificativ, acest tip de examen continuă să fie utilizat în investigarea afecţiunilor pulmonare şi gastro-intestinale. Părţile componente ale unui sistem radioscopic modern sunt: - generatorul de radiaţii X - intensificatorul de imagine - sistemul de recepţie a semnalului, care poate fi ecranul, fie un sistem electronic. Â

.

*

^

•"*

/

i

*

In radioscopie imaginea poate fi vizualizată prin următoarele procedee: 1. direct pe ecran 2. prin utilizarea unui amplificator de imagine, care are la bază efectul fotoelectric. Avantajele utilizării electronilor în formarea imaginii sunt: electronii pot fi deviaţi de câmpurile electrice, ceea ce permite focalizarea şi creşterea semnificativă a energiei. dozele de radiaţii primite de pacient sunt mult diminuate comparativ cu radioscopia clasică. Intensificatorul de imagine are rolul de a transforma energia produsă la impactul radiaţiilor X cu ecranul care conţine o substanţă luminiscentă (ZnS argintată) în energie a fasciculului de electroni emişi. Caracteristicile amplificatorului de imagine şi ale lanţului de televiziune sunt: -

randamentul

amplificatorului

este

determinat

în

principal

de

raportul

semnal/zgomot produs ca urmare a caracterului discontinuu (cuantic) al fluxului de radiaţii X. - remanenta, exprimată prin intervalul de timp dintre impactul radiaţiilor X cu intensificatorul de imagine şi emisia de lumină. - zgomotul este rezultatul naturii stocastice a proceselor care apar în radioscopie. Cele mai importante surse de zgomot sunt absorbţia aleatoare a cuantelor de radiaţii X în ecran şi zgomotul electronic produs în circuitul de amplificare al sistemului TV. 38

- puterea separatoare, definită prin inversul limitei de separaţie. Limita de separaţie reprezintă distanţa minimă dintre două puncte care apar distinct în imagini finale. Cu cât limita de separaţie este mai mica puterea separatoare este mai bună. - contrastul. Calitatea imaginii radioscopice depinde de:

sensibilitatea sistemului

de

recepţionare a acesteia, determinată pe de o parte de amplificatorul de imagine şi pe de altă parte de lanţul TV. Evaluarea activităţii se face prin utilizarea unor teste destinate asigurării unor condiţii optime de vizualizare a imaginii.

RADIOGRAFIA DIGITALĂ

Receptorii digitali asigură transformarea datelor analoge în informaţii digitale. Părţile componente ale receptorilor digitali utilizaţi în radiodiagnostic sunt: detectorul de scintilaţie; sistemul de conversie a energiei luminoase în energie electrică şi calculatorul. Dectorul de scintilaţie se bazează pe proprietatea unor substanţe de a emite lumină la impactul cu radiaţiile alfa, beta, gama sau X; el este plasat în contact cu imaginea obţinută după ce radiaţiile X au traversat organismul. La impactul radiaţiilor X cu scintilatorul, acesta emite semnale luminoase plasate în domeniul vizibil. Covertorul energiei luminoase în energie a curentului electric, care se bazează pe efectul fotoelectric. Radiaţiile luminoase aplicate catodului unei celule fotoelectice determină emisia fotoelectronilor care sunt colectaţi la anod, generând microcurenţi de diferite intensităţi. Acest sistem transformă sistemul analog de date (semnalul luminos) în informaţii digitale (curentul electric). Calculatorul, care prelucrează imaginea digitală, şi o transformă în semnal videoTV. Receptorii digitali sunt utilizaţi atât în radioscopie cât şi în radiografie. Comparaţie între imaginile digitale şi analoge Elementul de bază al imaginii digitale este pixelul - o suprafaţă pătrată cu o nuanţă de gri corespunzătoare densităţilor pe care le reprezintă. Imaginea radiologică este formată dintr-un număr de pixeli. Creşterea numărului de pixeli/imagine determină mărirea rezoluţiei imaginii. Pentru ca imaginile obţinute pe filmele cu dimensiuni 18/24 cm să aibă o rezoluţie bună este necesar ca numărul corespunzător de pixeli să fie de

39

3600x4800. Imaginea digitală are următoarele avantaje: permite o mai bună vizualizare a zonelor cu densităţi mici oferă posibilitatea unei prelucrări ulterioare a imaginii.

COMPUTER - TOMOGRAFIA

Computer-tomografia (CT) face parte din explorările imagistice secţionale, fiind o metodă relativ recentă rezultată din combinarea utilizării razelor X şi a computerului. CT se bazează pe două principii: 1. măsurarea atenuării unui fascicul de raze X ce traversează un corp şi calculul coeficientului său de atenuare, deci a densităţii sale radio logice 2. reconstrucţia imaginii unui obiect plecând de la proiecţiile sale diferite, practic realizând o reproducere bidimensională a realităţii tridimensionale. Imaginea CT reprezintă etalarea anatomică a unei secţiuni axiale a corpului de o grosime prestabilită, prin măsurători ale absorbţiei razelor X făcute din diverse unghiuri în jurul corpului uman. Planul de secţiune este pentru majoritatea structurilor investigate, cel transversal sau axial, pentru fiecare secţiune tubul de raze X se roteşte în jurul pacientului, având pe partea opusă detectorii al căror rol este de a recepta energia fotonică ce a traversat corpul şi de a o transforma în energie luminoasă, pe care ulterior o fotodiodă o transformă în semnale electrice. Aceste semnale sunt apoi digitalizate şi transmise unui procesor de imagini, ce reconstruieşte imaginea pe baza unui număr mare de măsurători, doza de iradiere fiind apreciabilă. în timpul scanării sunt obţinute diferite profile de atenuare sau proiecţii. Profilele de atenuare sunt o colectare a datelor obţinute de la canalele de detectori la o poziţie unghiulară dată a unităţii tub-detector. CT-urile modeme au aproximativ 1.400 de proiecţii la 360° sau aproximativ 4 proiecţii pe grad. Fiecare profil de atenuare cuprinde datele obţinute de la aproximativ 1.500 de canale de detectori, aproximativ 30 de canale pe grad în cazul deschiderii de 50 0 a fasciculului de radiaţii. 9

Schema de ansamblu a unei unităţi CT cuprinde: sistemul de achiziţie a datelor,

40

sistemul de procesare a datelor, -

sistemul de vizualizare şi stocare a datelor, sistemul de comandă a ansamblului. Aceste componente au cunoscut schimbări considerabile de-a lungul timpului.

Tuburile sunt de capacitate medie şi nu diferă principial de cele clasice. Detectorii pot fi solizi, gazoşi sau semiconductori. Detectorii gazoşi constau din camere de ionizare în care circulă Xenon sub presiune (nu mai mult de 25 atmosfere). Aceste camere (mai mult de 700) sunt confecţionate simultan în cursul fabricaţiei, iar Xenonul circulă liber, presiunea lui fiind constantă. Peretele cămăruţelor este confecţionat din plăcuţe de Tugnsten subţire, care servesc ca electrozi, reducând radiaţiile difuzate şi ajungând la colimarea fasciculului. Detectorii solizi sunt confecţionaţi din iodură de cesiu şi tungstat de cadmiu marcaţi cu un senzor de silicon care va permite detectorilor să aibă o deschidere mică şi să fie bine împachetaţi. Avem aproximativ 600-1.200 de detectori amplasaţi pe un segment de cerc denumit „banană de detectori” - în cazul aparatelor de generaţia a 3-a. Diferenţa dintre detectorii solizi şi cei gazoşi constă în: 1. gradul de conversie a energiei (100% în cazul detectorilor solizi şi doar 60-80% în cazul detectorilor gazoşi); 2. ionizarea remanentă (puternica în cazul detectorilor solizi şi absenţa în cazul detectorilor gazoşi). Componentele sistemului de achiziţie au cunoscut schimbări spectaculare de-a lungul timpului: 1. prima generaţie folosea un singur tub şi un singur detector, efectuând mişcări de rotaţie şi translaţie în jurul corpului. Dezavantajul major al acestei instalaţii era timpul lung de scanare; 2. generaţia a 2-a folosea de asemenea mişcarea de rotaţie şi translaţie, dar erau folosiţi mai multi detectori, iar fasciculul era sub formă de evantai; 3. generaţia a 3-a a permis renunţarea la mişcarea de translaţie, tubul şi detectorul efectuând numai mişcare de rotaţie, iar unghiul de divergenţă era deschis în aşa fel ca să cuprindă întreg corpul. Rotaţia detectorilor concomitent cu tubul a permis o mai bună colimare a detectorilor, reducerea radiaţiilor difuzate şi a zgomotului de imagine şi în consecinţă o ameliorare considerabilă a calităţii imaginii;

41

4.

generaţia a 4-a are în general aceleaşi principii ca şi generaţia a 3-a, dar

detectorii sunt fixi, dispuşi circular, pe 360 0 în timp ce tubul se roteşte în jurul corpului. Colimarea strâmtă a detectorilor limitează numărul de proiecţii. Pentru a compensa aceasta, detectorii trebuie colimaţi larg, ceea ce duce la creşterea radiaţiei difuzate şi a zgomotului de imagine şi în consecinţă o diminuare a rezoluţiei de densitate. Aceste patru generaţii de CT constituie CT clasică sau convenţională, în care grosimea secţiunii şi distanţa dintre ele sunt prestabilite. Pauza scurtă dintre secţiune, rezervată mişcării mesei pentru secţiunea următoare, permite de asemenea reluarea respiraţiei şi evitarea în acest fel a artefactelor de mişcare. Datele colectate de la fiecare secţiune sunt stocate separat. CT-spirală, sau volumetrică - presupune mişcarea continuă a mesei şi rotirea continuă a tubului în timp ce pacientul avansează în Gantry. Raportul dintre viteza mesei/rotaţie (nu per secunda) şi grosimea secţiunii este cunoscut sub denumirea de PITCH. Reconstrucţia imaginii este făcută dintr-un singur set de date la grosimea şi intervalul dorit. Avantajele CT-spirală sunt: 1. reducerea timpului de explorare (un examen de abdomen este efectuat numai în 1-2 minute, fiind necesare 2-3 spire, fiecare de aproximativ 25-30 secunde); 2. nu depinde de respiraţia şi inconstanţa mişcărilor respiratorii; 3. ameliorarea detectabilităţii leziunilor în special a celor mici; 4. reducerea cantităţii de SDC utilizată şi în consecinţa a costului examinării; 5. posibilitatea reformatării rapide în planuri multiple sau a reconstruirii; 6. reducerea dozei de iradiere a bolnavului. Sistemul de procesare a datelor, semnalele electrice rezultate în urma conversiei energiei luminoase a detectorilor de către fotodiodă sunt numerizate (matematizate) şi stocate pe o matrice de reconstrucţie, iar apoi comparate cu matricea implementată în aparat. Fiecărui pătrăţel al matricei îi corespunde o unitate de densitate exprimată printr-o nuanţă de gri. Matricea iniţială avea 80/80 de pătrăţele, iar astăzi aparatele moderne au 2048/2048 sau 4096/4096 de unităţi de densitate. Cu cât aceste unităţi de densitate sunt mai mici cu atât imaginea va fi mai bună. Unitatea de volum constituentă a imaginii este

42

denumită VOXEL, iar corespondentul bidimensional al voxelului PIXEL. Pixelul reprezintă, prin urmare, suma valorilor dintr-un voxel şi este cea mai mică unitate constituentă a imaginii. Unitatea de măsură a densităţii este denumita „Unitate Hounsfield” (UH) şi este definită ca şi a 1/1000 din diferenţa de densitate dintre apă şi aer sau 1/1000 din diferenţa de densitate dintre aer şi compacta osoasă. Grila de densităţi este arbitrară, densitatea aerului fiind considerată -1000, a apei 0, iar densitatea osoasă +1000 (sau mai mult în funcţie de performanţele aparatului). Vizualizarea datelor şi comanda ansamblului Imaginea obţinută după reconstrucţie este prezentată pe monitorul din încăperea în care se găseşte consola. Operatorul are posibilitatea prelucrării imaginii şi ameliorării datelor unei imagini deja achiziţionată, dar are la îndemână şi o serie de elemente operaţionale pe care le selectează înaintea scanării şi de care va depinde în mare măsura calitatea imaginii: 1. voltajul - este proporţional cu volumul scanat (cu cât este mai mare cu atat penetrabilitatea este mai mare, iar valorile densitometrice mai corecte); 2. miliamperajul - trebuie să fie optim, un miliamperaj prea mic ducând la artefacte de fotopenie; 3. colimarea - este folosită în funcţie de scop, secţiunile fine vor avea un zgomot foarte ridicat şi trebuiesc efectuate cu KV ridicat, ceea ce duce la creşterea iradierii bolnavului şi uzura tubului; 4. pasul sau incrementul - este distanţa cu care se deplasează masa pe care este aşezat pacientul, fiind de regulă egală cu grosimea secţiunii. Este un parametru tehnic foarte important care determină în mare măsură calitatea examinării, dar şi durata ei. Leziunile mici trebuiesc examinate cu secţiuni fine, cele mari cu secţiuni groase, evetual discontinue. Calitatea unei imagini reformatate sau reconstruite va fi cu atât mai buna cu cât secţiunile sunt mai fine; 5. zoomul (mărirea imaginii) - poate fi prospectiv sau retrospectiv, ultimul obţinându-se prin mărirea imaginii după achiziţie, lucru care scade considerabil calitatea imaginii. Stocarea imaginilor obţinute poate fi făcută pe discul computerului, pe disc optic, CD, etc. Imaginea stocată poate fi revăzută ulterior şi eventual înregistrată pe film

43

radiografie ori fotografic. Densitatea ţesuturilor/fereastra Densitatea unei structuri este reprezentată prin nuanţe de gri şi depinde de cantitatea de radiaţii atenuate. Structurile cu o densitate mare produc o atenuare importantă a radiaţiilor, iar pe ecran apar în nuanţe de culoare gri deschis spre alb, având un număr CT mare. Cele cu densitate mică: grăsimea, bila, urina, sunt reprezentate pe ecran de nuanţe gri închis spre negru şi au valori de atenuare mici sau negative. Imaginea poate fi îmbunătăţită pe ecran prin modificarea numărului de trepte de gri (lărgimea ferestrei) sau prin nivelul la care fereastra este setată (nivelul ferestrei). Nivelul ferestrei reprezintă densitatea medie a structurilor din aria scanata şi trebuie aleasă pentru a fi cât mai aproape de densitatea medie a ţesutului examinat. Lărgimea ferestrei reprezintă diferenţa dintre densitatea cea mai mică şi cea mare de pe imagine. Lărgimea ferestrei trebuie să fie cu atât mai mare cu cât diferenţa de densitate dintre structurile studiate va fi mai mare şi mai strâmtă pentru structurile cu diferenţe mici de densitate. O fereastră strâmtă având contrastul cel mai ridicat va acoperi numai o porţiune redusă din grila de densităţi. A

In general nivelul de densitate pentru majoritatea structurilor din organism se situează între +10 şi +90 UH. Structurile cu conţinut aeric şi lipomatos au valori negative. Astfel, un lipom are valoare de atenuare de -50 UH. Administrarea SDC modifică semnificativ densitatea ţesuturilor a căror valoare creşte cu 40-60 UH. Pentru ţesuturile moi nivelul ferestrei va fi în jur de 50 UH, iar lărgimea ei la aproximativ 350. Pentru torace se va utiliza o fereastra de ţesuturi moi care va permite studiul structurilor mediastinale şi o fereastră de parenchim cu nivel la aproximativ -500 şi lărgimea la aproximativ +2000. Studiul craniului va necesita de asemenea o fereastră de parenchim cu nivel la aproximativ +35 UH şi lărgimea la aproximativ +80 şi o fereastră osoasă pentru studiul calotei şi a bazei craniului nivel la aproximativ +500 şi lărgime la aproximativ +1500. Diferenţierea între tubular şi nodular pe imaginea CT Diferenţierea între tubular şi nodular pe imaginea CT este esenţială dar poate fi extrem de dificilă în condiţiile în care densitatea acelor structuri este apropiată. Urmărirea secvenţială a secţiunilor proximal şi distal de secţiunea în studiu poate ajuta la elucidarea

44

aspectului ca şi folosirea contrastului i.v.. De regulă imaginile nodulare sunt vizibile doar pe una sau două secţiuni, în timp ce un vas sau o masă musculară poate fi urmărită pe mai multe secţiuni. Administrarea substanţelor de contrast (SDC) Diferenţierea structurilor normale de cele patologice sau chiar a celor normale între ele este adesea foarte dificilă datorită valorilor de atenuare apropiate ale acestora. Pentru ca o structură să fie percepută separat este necesar ca între ea şi structurile adiacente să existe o diferenţă de densitate de 4-6 UH. Administrarea SDC conduce la creşteri cu 40-60 UH a densităţii, accentuând diferenţele de densitate între ţesuturi şi permiţând individualizarea lor. Structurile din jur determină în mod substanţial calitatea şi aspectul imaginii. Un hematom cerebral va apărea hiperdens datorită faptului că masa cerebrală are valori de densitate inferioare sângelui proaspăt, pe când un hematom hepatic va apărea hipodens, parenchimul hepatic având valori densitometrice superioare sângelui. Administrarea SDC poate fi făcuta pe diferite căi (i.v., oral, endorectal, endovaginal, etc). Indicaţiile administrării SDC sunt: - precizarea vascularizaţiei masei tumorale; - diferenţierea între o masă tumorală şi o malformaţie vasculară; - identificarea structurilor tubului digestiv; - diferenţierea elementelor hilului hepatic ori pulmonar; - evaluarea tractului urinar; - detectarea leziunilor focale (hepatice, pancreatice, cerebrale, etc) şi precizarea naturii lor; - identificarea pachetului vascular, raporturilor sale cu masa tumorală. Tehnica administrării SDC este aleasă de examinator. Pentru contrastul i.v. poate fi în bolus (cantitate mare în timp scurt). Pentru celelalte căi de administrare tehnica trebuie adaptată scopului urmărit. Metodologia examinării trebuie să ţină cont şi de comportamentul particular al unor structuri la administrarea contrastului. în investigarea etajului abdominal superior trebuie să se ţină cont că pancreasul se încarcă şi se „spală” înaintea splinei şi a ficatului şi ca atare scanarea va începe cu el. (I. Papuc, R. Lăcătuş şi col. 2009)

45

Artefactele Prezenţa artefactelor îngreunează interpretarea imaginilor, iar cunoaşterea lor prezintă importanţă deosebită atât pentru evitarea sau diminuarea lor cât şi pentru evitarea falselor interpretări. Există în principal două tipuri de artefacte: 1. Artefacte inerente (rezultate în principal din prelucrarea datelor) a. Alinierea greşită a detectorilor cu raze X b. Inomogenităţi în emisia fasciculului c. Erori de măsurare d. Artefacte de coastă e. Artefacte de fosă posterioară „stripe artefacte” 2. Artefacte de malfuncţie (de aparat şi utilizator): a.

Ring artefact (eroare de detectori)

b.

Artefacte de mişcare (pot fi diminuate prin sedarea

pacientului, reducerea timpului de scanare şi coordonarea respiraţiei) c.

Efectul de volum parţial este artefactul cel mai frecvent

întâlnit. Este datorat folosirii unei secţiuni prea groase faţă de dimensiunile structurii de interes. Operatorul determină grosimea secţiunii în funcţie de regiunea explorată. Pentru torace şi abdomen se folosesc secţiuni de 8 sau 10 mm, în timp ce baza craniului, fosa posterioară sau coloana trebuiesc examinate cu secţiuni mai fine, 2-5 mm. O structură poate fi inclusă în grosimea unei secţiuni în întregime sau numai parţial. Valoarea densitometrică a voxelului depinde de media atenuării tuturor structurilor din interiorul ei. Dacă o structură are imagini nete pe o secţiune, ea va aparea bine definită (cazul aortei sau cavei abdominale). Efectul de volum parţial survine atunci când structura nu ocupă în întregime grosimea unei secţiuni - de exemplu când structura include o parte a corpului vertebral şi o parte a discului adiacent, definirea leziunii va fi slabă. Aceasta se întâmplă şi în cazul organelor care se „subţiază” în cadrul unei secţiuni precum polul renal sau vezica biliară. Pregătirea examinării presupune cunoaşterea unor posibile reacţii la substanţele de contrast şi efectul nociv al examinării dar şi a medicului asupra unor date menite să prevină eventualele accidente sau să ajute la interpretare precum:

46

- existenţa unor episoade alergice anterioare la substanţa de contrast sau a unor boli alergizante; - funcţia renală (nivelul crescut al creatininei contraindică explorarea cu contrast); - funcţia tiroidei (administrarea contrastului la hipertiroidieni poate cauza crize tireotoxice); - nivelul glicemiei (se impun precauţii în administrarea contrastului la diabetici); - investigaţiile CT sau prin alte metode imagistice anterioare pot ajuta la elaborarea diagnosticului sau prin comparaţie la precizarea gradului de răspuns ori evoluţie a bolii; - prezenţa substanţei baritate în tubul digestiv de la o explorare anterioară impun amânarea examenului CT cu 2-3 zile; - prezenţa unor obiecte metalice în regiunea examinată precum cercei ori proteze dentare pot artefacta imaginea şi se impune îndepărtarea lor. ECOGRAFIA Ultrasunetele (US) sunt o formă de energie mecanică ce se propagă sub forma unor unde de frecvenţă superioară limitei de percepţie a urechii umane. Omul percepe sunete cu frecvenţa cuprinsă între 16 şi 20.000 Hz. Sunetele cu frecvenţa peste limita de audibilitate umană (20 MHz) se numesc ultrasunete, iar cele cu frecvenţă sub aceasta, infrasunete. Dacă o particulă dintr-un mediu elastic execută o mişcare înainte şi înapoi faţă de poziţia de echilibru numită oscilaţie mecanică, are lor o transformare a energiei în mediul care o înconjoară. Acest tip de mişcare a particulei se numeşte vibratorie. Particula care oscilează interacţionează cu cele vecine şi astfel unda se propagă din aproape în aproape. Regiunea din spaţiu în care se află unde ultrasonice sau altfel spus câmpul de US este reprezentat de oscilaţii ciclice în spaţiu şi timp. Mişcarea particulelor în jurul poziţiei de echilibru se repetă la anumite intervale de timp. Perioada (T) este timpul necesar unei particule pentru descrierea unei oscilaţii complete si se exprima in secunde. Frecvenţa (f) este numărul de oscilaţii efectuate în unitatea de timp (secundă). Unitatea de frecvenţă este Hertz (Hz). O frecvenţă de 1 Hz este o oscilaţie/secundă:

f=l/T 47

Amplitudinea oscilaţiei este valoarea absolută a distanţei maxime parcurse de particulă în jurul poziţiei de echilibru. Lungimea de undă este distanţa dintre două maxime sau dintre două puncte succesive aflate în aceeaşi fază. Viteza ultrasunetelor exprimă distanţa parcursă de US în unitatea de timp. Se măsoara în m/s. Energia acustică, unda de ultrasunete transportă şi cedează o parte din energie mediului străbătut determinând oscilaţii ale particulelor. Se măsoara în Jouli (J). Intensitatea US este cantitatea de energie care străbate unitatea de suprafaţă în unitatea de timp. Se exprimă în W/cm . Intensitatea US scade proporţional cu distanţa parcursă, atenuarea acustică fiind cu atât mai mare cu cât frecvenţa este mai ridicată. Deci pe măsură ce creşte frecvenţa scade adâncimea de penetrare. Profunzimea de pentrare a US este limitată de scăderea intensităţii odată cu parcurgerea unei distanţe. Impedanţa acustică exprimă rezistenţa la trecerea undelor fiind produsul dintre densitatea mediului şi viteza US. Impedanţa acustică este deci o constantă de material: Z=p»c şi se măsoară în Rayl; 1 Rayl = 1 Kg • 1 m'2 • s'1 Puterea acustică este cantitatea de energie care străbate o suprafaţă în unitatea de timp. Se măsoară în Watt. Producerea ultrasunetelor Efectul piezoelectric stă la baza obţinerii ultrasunetelor, efect descoperit în anul 1880 de Pierre şi Jacques Curie. Apariţia polarizării electrice la suprafaţa unui cristal atunci când asupra lui se exercită o presiune mecanică sau o tracţiune se numeşte efect piezoelectric direct. Aplicarea unui câmp electric pe suprafaţa unui cristal piezoelectric duce la contracţia sau dilatarea acestuia şi la emisia unor unde mecanice. Acest fenomen se numeşte efect piezoelectric invers. Această deformare mecanică periodică generează ultrasunete. Materialele piezoelectrice folosite sunt: titanatul de bariu, zirconatul de plumb şi fluorura de poliviniliden (material plastic). Transductorul este partea principală a ecografului cu rol de emiţător, dar şi de receptor al ultrasunetelor. El asigură conversia reciprocă şi succesivă a energiei electrice în energie mecanică. Elementul său activ este cristalul piezoelectric. Acesta are forma

48

unui disc şi este acoperit pe ambele feţe cu două straturi metalice, bune conductoare de electricitate pe care se aplică doi electrozi, câte unul pe fiecare suprafaţă. Aplicarea unei tensiuni electrice între electrozi va provoca deformarea cristalului şi consecutiv emisia de energie mecanică spre ambele suprafeţe. Straturile metalice au atât rolul de a transfera tensiunea electrică cristalului cât şi de a prelua impulsul electric creat la suprafaţa acestuia după acţiunea ultrasunetelor reflectate în ţesuturi. Acest impuls electric creat este condus apoi spre sistemul de amplificare al aparatului. Grosimea discului piezoelectric determină frecvenţa nominală. Pe suprafaţa interioară dinspre pacient este dispusă o lentilă acustică formată din polistiren a cărui impedanţă acustică este o medie între impedanţa materialului piezoelectric şi cea a ţesuturilor. Grosimea sa trebuie să fie egală cu un sfert din lungimea de undă a frecvenţei de excitaţie electrică, iar lentila este denumită strat adaptiv de sfert de lungime de undă. Rolul său este de focalizare şi de a face ca fiecare impuls electric să îl întărească pe celălalt, mărind astfel randamentul transductorului. în faţa lentilei este plasat un strat izolator cu impedanţă asemănătoare cu cea a corpului. în spatele discului piezoelectric este introdus un strat de material ce absoarbe US emise apoi şi pentru a amortiza vibraţiile care nu au frecvenţa dorită. Tot acest ansamblu este înconjurat de un strat izolator acustic şi este introdus într-o husă de material plastic cu care operatorul vine în contact în timpul examinării. Faţa posterioară a materialului piezoelectric este căptuşită cu un material atenuator, având rolul de a reduce capacitatea de rezonantă sonoră. 9

Clasificarea transductoarelor. Există patru clase: lineare, sectoriale, monoelemente şi combinate. Fiecare tip de transductor are avantajele şi dezavantajele sale, el putând fi folosit doar pentru scopul pentru care a fost construit. Există transductoare pentru aplicaţie externă (percutană), endocavitară (endorectal, endovezical, endovaginal, etc.) sau pentru uz intraoperator. Fasciculul de ultrasunete Materialul piezoelectric nu emite o singură undă ultrasonoră ci un fascicul care porneşte de pe toate suprafaţa materialului. Acest fascicul într-o primă porţiune de câţiva cm este îngust şi are formă cilindrică, undele din componenţă având practic dispoziţie paralelă. Această zonă apropiată poartă denumirea de zona Fresnel. Urmează o altă porţiune, numită zona îndepărtată sau zona Fraunhofer, în care undele devin divergente

49

şi unde fasciculul are formă de trunchi de con. Lungimea zonei Fresnel şi divergenţa zonei Fraunhofer depind de dimensiunile discului piezoelectric dar şi de frecvenţa ultrasunetului produs de acesta. Creşterea frecvenţei ultrasunetului sau diametrului discului piezoelectric va determina mărimea zonei Fresnel şi micşorarea unghiului de divergenţă. Proprietăţi acustice ale ţesuturilor Viteza de propagare (c) este distanţa parcursă de undă în unitatea de timp. Se măsoară în m/s. Această relaţie este valabilă numai pentru undele continue. în ecografie se folosesc unde pulsatile, viteza lor de propagare fiind dependentă de densitatea şi elasticitatea ţesutului. Viteza de propagare a US variază între 331 m/s în aer şi 4090-7800 m/s în os, iar în apă de 1430 m/s. Pentru organele parenchimatoase viteza de propagare variază între 1440 m/s pentru ţesutul adipos şi 1590 m/s pentru muşchi. Viteza de propagare a US depinde de elasticitatea şi densitatea ţesutului. Creşterea elasticităţii va conduce la mărirea vitezei US în respectivul ţesut, în timp ce o creştere a densităţii tisulare va avea efecte inverse. Elasticitatea ţesuturilor este influenţată de arhitectonica şi structura tisulară. Cu toate că viteza de propagare a US este specifică fiecărui tip de ţesut, întrucât diferenţele nu sunt mari, în diagnosticul ecografic a fost stabilită o valoare medie şi anume 1540 m/s. Această viteză de referinţă (utilizată de microprocesorul fiecărui aparat ecografic) este folosită pentru a calcula distanţa de unde a fost reflectat fiecare eco provenit de la nivelul interfeţelor din corpul uman. Se consideră că US parcurg 1 cm în 13 micro secunde. Undele sonore nu se propagă în vid, iar în gaze se propagă destul de greu datorită distanţei mari dintre molecule. Cu cât această distanţă este mai redusă, cu atât viteza de propagare este mai mare. Osul, metalele sunt bune conductoare a US. Plămânul şi intestinul, datorită conţinutului aeric nu pot fi uzual examinate ecografic. De asemenea, structurile situate posterior unor organe cu conţinut aeric nu pot fi vizualizate. în aceste situaţii se folosesc ferestre ecografie (organe ce conţin lichid, de exemplu vezica urinară în repleţie). O altă proprietate importantă este impedanţa acustică (Z). Această mărime fizică caracterizează „permisivitatea” propagării US în diferite medii şi este direct proporţională cu densitatea mediului străbătut şi viteza US.

50

Fiecare ţesut are o impedanţă acustică specifică. Astfel, ţesuturile cu densitate apropiată (organele parenchimatoase abdominale, tiroida, muşchi, etc) vor avea valori ale impedanţei acustice asemănătoare în timp ce alte ţesuturi cu densitate mult diferită vor fi caracterizate de valori ale impedanţei acustice fie foarte mici (ca exemplu plămânul), fie mult crescute (oasele). Limita de separare dintre două medii cu densitate diferită, deci cu impedanţă acustică diferită, se numeşte interfaţă. La nivelul interfeţelor, impulsul ultrasonic este: reflectat, refractat, dispersat, absorbit sau atenuat. Reflexia reprezintă o proprietate importantă a US care stă la baza principiilor ecografiei. Propagarea US în ţesuturi se face liniar. Refracţia reprezintă schimbarea direcţiei fasciculului incident după ce a străbătut o interfaţa. Refracţia nu influenţează imaginea ecografică deoarece fasciculul refractat are direcţia opusă transductorului. Valoarea unghiului de refracţie este proporţională cu diferenţa de viteza a US în cele două medii şi invers proporţională cu unghiul de incidenţă. Dispersia, fasciculul de US la întâlnirea unor zone de ţesuturi cu impedanţe acustice diferite şi dimensiuni mai mici decât lungimea de undă suferă fenomenul de împrăştiere, de reiradiere mărindu-şi aria de secţiune prin emiterea unor unde sferice. Conform principiului Huygens fiecare particulă vibrantă se comportă ca o sursă sonoră. Particulele corpului uman cu dimensiuni mai mici decât lungimea de undă absorb energia fasciculului şi o retransmit sub forma unei unde sferice, fenomen denumit difuzie. Difracţia, Atunci când fasciculul de US trece la o distanţă mai mică de una sau două lungimi de undă de un corp direcţia de propagare a undelor va fi deviată în spatele acestora. în spatele obstacolului apar zone de umbră acustică, iar în faţa lui se produce interferenţa undelor. Aceasta este rezultatul acţiunii mai multor unde asupra aceloraşi particule. Dacă undele sunt în aceeaşi fază efectul se cumulează şi este denumită interferenţă constructivă, iar dacă sunt în antifază efectul se anulează interferenţa distructivă. Atenuarea se produce prin: absorbţie, difuzie, reflexie, distanţa parcursă. Atenuarea este direct proporţională cu pătratul distanţei parcurse. De asemenea, este direct proporţională cu frecvenţa fasciculului, cele cu frecvenţă mare fiind atenuate după un parcurs scurt, iar cele cu frecvenţă mică pătrunzând în profunzime.

51

Principiul fundamental de obţinere a imaginii ecografice Transductorul generează în mod repetitiv impulsuri de US cu o durată de o microsecundă care străbat ţesuturile, iar la nivelul interferenţelor se reflectă şi se întorc în transductor. Transductorul funcţionează ca emiţător şi receptor al US. Timpul de recepţie este de 99 m/s. Un ciclu puls - ecou durează 100 m/s. Ecourile care se reîntorc la transductor interacţionează cu discul piezoelectric şi generează un potenţial electric. Ecoul reflectat de prima interfaţă din corp este recepţionat primul. Restul de energie US transmisă, se reflectă de la interfeţele următoare din ce în ce mai târziu pe măsură ce interfeţele sunt mai îndepărtate de transductor. Deci un singur impuls emis este recepţionat ca o multitudine de ecouri care se reîntorc la intervale de timp din ce în ce mai mari pe măsură ce interfeţele care le-au generat sunt mai îndepărtate de transductor. Amplitudinea potenţialului electric generat de ecou este direct proporţionala cu intensitatea ecoului. Ecograful este denumirea aparatului folosit în diagnosticul ultrasonografic. Acesta are în componenţa sa mai multe subansamble: - compartimentul electric (care generează curenţii utilizaţi la formarea US); - transductorul (care generează şi recepţionează US); - receptorul de imagine are rolul de a prelua impulsurile electrice generate la nivelul transductorului; el filtrează semnalele electrice cu intensitate redusă care produc zgomotul de fond; receptorul permite amplificarea impulsurilor electrice atunci când voltajul este mic; se poate face o amplificare globala (GAIN) sau a anumitor intervale prin intermediul curbei de compensare a atenuării în funcţie de timp (TGC) - ansamblul de conversie; - compartimentul de stocare şi prelucrare a informaţiei; - compartimentul de vizualizare a imaginii (monitorul video, hârtie termosensibilă, film foto sau suport magnetic). Modalităţi de reprezentare grafică - Ecografia Modul A (modularea amplitudinii) este traducerea în imagine a ecourilor reflectate in funcţie de amplitudinea lor şi de distanţa de la care acestea provin. - Ecografia Modul M (modularea poziţie - timp) este o modalitate de examinare ecografică în dinamică, folosită predominant în ecocardiografie şi care relevă mişcarea tuturor structurilor aflate pe direcţia aleasă a fasciculului de US.

52

- Ecografia Modul B (modularea strălucirii) stă la baza obţinerii imaginii ecografice bidimensionale. Imaginea reprezintă o conversie a fiecărui ecou captat de transductor într-un punct luminos pe ecranul unui monitor. Strălucirea acestor puncte este cu atât mai mare cu cât amplitudinea ecoului este mai mare. Ecografia modul B este metoda cea mai uzuală folosită în explorările ultrasonografice. - Ecografia Doppler. Se bazează pe efectul Doppler care constă în modificarea lungimii de undă a unui fascicul de US după reflectarea lui de către o sursă aflată în mişcare ţâţă de emiţător/receptor; acest fenomen stă la baza examinării unor structuri aflate în mişcare (vase de sânge, etc.). - Ecografia tridimensională, este o tehnică ultrasonografică nouă prin care cu ajutorul computerului se realizează vizualizarea volumetrică a structurilor anatomice. Imaginea ecografică Imaginea ecografică este rezultatul amplificării şi transformării în informaţie digitală, de către un convertor analog digital, a impulsului electric generat de către ecouri la nivelul cristalului piezoelectric al transductorului. Fiecărei intensităţi a impulsului electric îi este atribuit un număr. Imaginea digitală este stocată într-o matrice de 512x512 puncte şi apoi prelucrată de computer. Informaţia digitală este înscrisă în sistemul binar de reprezentare a informaţiei (0 sau 1). Deoarece intensităţile ecourilor au valori foarte diferite şi fiind necesară stocarea şi altor valori în afară de 0 sau 1 se foloseşte memoria multistrat, care permite înscrierea de 2n valori. Astfel într-o memorie cu 8 straturi vor m'

©

.w ^

#

*

fâ

i

m

putea fi înscrise 2 adică 256 valori ale intensităţii ecourilor. Imaginea pe monitor este formată din unităţi pătrate denumite pixeli. Fiecare pixel corespunde unui punct din memoria digitală. Calitatea imaginii obţinute prin ultrasonografie este apreciată prin rezoluţia imaginii care poate fi de detaliu, de contrast şi temporală. In funcţie de direcţia de propagare, rezoluţia ecografică poate fi: - axială, în axul de propagare a US definind capacitatea de decelare a două interfeţe orientate perpendicular pe direcţia de propagare a US; - laterala datorată interfeţelor paralele cu direcţia de propagare a US. Rezoluţia de detaliu este distanţa minimă dintre două puncte ale unei structuri care apar distinct pe imagine. Cu cât distanţa între cele două puncte este mai mică, cu atât rezoluţia este mai mare.

53

Rezoluţia temporală caracterizează capacitatea de a reprezenta pe imagine procese în mişcare. Ecografia în modul M are cea mai mare rezoluţie temporală, iar cea în modul A (statică) nu are rezoluţie temporală. Rezoluţia spaţială a ecografiei bidimensionale în timp real depinde de frecvenţa imaginilor afişate pe monitor. Cu cât aceasta este mai mare, cu atât rezoluţia temporală este mai bună. Rezoluţia de contrast caracterizează posibilitatea de a diferenţia ecourile cu intensităţi foarte apropiate. Postprocesarea imaginii prin: îngheţarea pe monitor, mărire, amplificarea contrastului, finisarea electronică, calcularea unor parametri biologici, contribuie la creşterea calităţii examinării. Terminologie în ecografîe Ecogenitatea este proprietatea unei structuri anatomice de a produce ecouri daca conţine interfeţe. O structură lichidiană este străbătută în totalitate de ultrasunete, iar expresia sa pe ecran va fi lipsa de ecouri, respectiv culoarea neagra. Ecografic o structură lichidiană este definită prin termenul transsonic. O structură solidă retumează ecouri, iar pe ecran vor apare nuanţe albe denumite zone ecogene sau reflexogene. Ecogenitatea parenchimelor poate fi omogenă sau inomogenă. Umbra acustică posterioară apare atunci când US întâlnesc o structură foarte A

densă aşa cum sunt calculii. In spatele lor există o structură liniară de culoare albă denumită con de umbră posterior. Artefactele, apar în urma interacţiunii ultrasunetelor cu structurile examinate, fiind determinate de proprietăţile fizice ale undelor sonore. Ele pot constitui atât surse de erori cât şi elemente esenţiale în diagnosticul ecografic (umbra acustică, amplificarea acustică, etc.). De aceea, cu toate că artefactele sunt componente parazitare ale imaginii ele trebuie recunoscute. Artefactele pot fi de două tipuri: artefacte de propagare şi artefacte de atenuare. A

In continuare enumerăm câteva tipuri de artefacte mai frecvent întâlnite: - fenomenul de reverberaţie este determinat de reflectarea repetată a fasciculului de US între transductor şi un element anatomic cu proprietăţi reflectogene puternice; ca formă particulară se descrie imaginea „în coadă de cometă”

54

- zgomotul de fond reprezintă apariţia unor puncte cu nuanţe de gri pe imaginea ecografică - oscintilaţia acustică se caracterizează prin apariţia pe imaginea ecografică a unor puncte strălucitoare datorate interferenţelor constructive dintre fasciculele de US cu direcţii de propagare diferite - artefactul de volum parţial apare atunci când fasciculul de US surprinde tangenţial două ţesuturi, având impedanţa acustică diferită şi dacă unul dintre aceste ţesuturi este inclus doar parţial în secţiunea ecografică. Imaginea va fi distorsionată, pe monitor apărând o medie a ecogenităţii celor două structuri - umbra acustică dacă în calea fasciculului se află un element hiperecogen care reflectă în totalitate fasciculul de US, structurile anatomice situate posterior faţă de acesta nu vor mai putea fi evidenţiate pe imaginea ecografică - amplificarea acustică este creşterea amplitudinii ecourilor posterior faţă de o zonă care reflectă foarte puţine ecouri aşa cum se întâmplă în spatele structurilor lichidiene. Efectele biologice ale ecografîei Cu toate că ultrasonografia este considerată a fi o metodă inofensivă, totuşi undele ultrasonografice prin energia pe care o transferă organismului pot produce unele efecte nedorite care au fost observate în studii făcute pe animale. Dintre acestea menţionăm: Efectul de cavitaţie care poate fi tranzitor şi consta în apariţia unor mici bule de gaz care la intensităţi mari ale ultrasunetelor pot colaba , cu descompunere termică a apei şi eliberarea de radicali liberi ce duc la apariţia unor modificări tisulare datorită pulsaţiei bulelor de gaz. Efecte asupra genomului, experimental s-au observat modificări ale ARN-ului sau anomalii congenitale Efecte termice, constau în încălzirea ţesuturilor străbătute de fascicule de ultrasunete cu energie înaltă, cu producerea experimentală a unor leziuni, efecte teratogene sau avort. Efecte

complexe

distructive,

apar

numai

după

expunere

îndelungată,

experimental observându-se alterări la nivel celular care pot merge până la necroza tisulară. Rezultatele experimentale

nu pot fi extrapolate la utilizarea clinică a

ultrasonografiei, dar datorită datelor insuficiente asupra efectelor biologice la expuneri

55

mici şi repetate şi totodată posibilităţii de identificare a acestora în viitor se impune prudenţă în utilizarea ecografiei în special în primul trimestru de sarcina. (R.I. Badea şi col., 2009) Indicaţiile ecografiei Ecografia poate fi folosită în primul rând în scop diagnostic şi pentru evaluarea post terapeutică, dar şi ca metodă adjuvantă în realizarea unor explorări invazive (puncţii ghidate ecografic) sau unele manopere (drenaje de colecţii, nefrostomii, etc.). In scop diagnostic ecografia se utilizează în explorarea: - organelor abdominale (organe parenchimatoase: ficat, căi biliare, colecist, splina, pancreas, rinichi; tract digestiv) - sistemului musculo-scheletal - organelor din sfera urogenitală (testicul, uter şi anexe, glanda mamară) - tiroidei, globului ocular - aparatului cardio-vascular - unor afecţiuni dermatologice A vantajele ecografiei - cost scăzut - explorare nenocivă şi comodă, care poate fi repetată ori de câte ori este nevoie în absenţa unei pregătiri speciale a bolnavului şi în condiţii de urgenţă - are o sensibilitate mare în decelarea leziunilor - explorarea sistemului cardio-vascular este rapidă şi tară a fi invazivă.

IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ (IRM)

Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) constituie o metodă non-invazivă de examinare a afecţiunilor neuro-musculo-scheletale. Obţinerea imaginilor prin rezonanţă magnetică nucleară are la bază tehnologia rezonanţei magnetice nucleare (RMN) utilizată în chimie pentru determinarea structurii substanţei. IRM se bazează pe descoperirea făcută în 1946 de Felix Bloch şi Edward Purcell (Premiul Nobel, 1952), care au constatat că în prezenţa câmpului magnetic intens, nucleele se comportă ca nişte magneţi. Imaginile prin rezonanţă magnetică nucleară se obţin ca urmare a absorbţiei şi emisiei energiei din domeniul radio frecvenţelor (RF) ale

56

spectrului electromegnetic de către spinii protonilor. Deşi iniţial termenul adoptat pentru această tehnică a fost imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară (IRMN), dată fiind conotaţia termenului „nuclear”, începând din 1970 s-a preferat varianta IRM. Bazele imagisticii prin rezonanţă magnetică La baza IRM stă capacitatea de localizare spaţială a atomilor de hidrogen din organism, care generează câmpuri magnetice de mică intensitate. Vectorii intensitate ai câmpului magnetic generaţi de nucleele de hidrogen au o distribuţie întâmplătoare, astfel încât în ansamblu, intensitatea câmpului magnetic rezultant este nulă, deşi concentraţia atomilor de hidrogen din organism este foarte mare (80%). A

In prezenţa unui câmp magnetic intens fiecare dintre micii magneţi generaţi de nucleele de hidrogen tind să se orienteze pe direcţia câmpului exterior, paralel sau antiparalel cu acesta. Magneţii produşi de nucleele de hidrogen nu sunt staţionari, ci se rotesc în jurul câmpului magnetic exterior, executând o mişcare de precesie, asemănătoare unui titirez. Frecvenţa mişcării de precesie, numită frecvenţa Larmor, depinde de natura nucleului şi de intensitatea câmpului magnetic exterior. în cazul protonilor ea se plasează în domeniul undelor de radiofrecvenţă (RF). Prin aplicarea unui câmp magnetic cu o frecvenţă identică cu frecvenţa Larmor, protonii absorb energia cuantei, ceea ce determină devierea magnetizării produse de spini cu un unghi a cărui valoare depinde de intensitatea şi durata acţiunii câmpului RF. Unghiul sub care se aplică acest câmp este 90° sau 180°. După încetarea acţiunii undei excitatoare, urmează aşa-numita „relaxare”, prin care energia acumulată de la unda de radiofrecvenţă este eliberată, ceea ce determină realinierea magnetizării nete de-a lungul axei Z. Energia eliberată este detectată de bobine, care, acţionând ca o antenă, recepţionează semnalul emis, permiţând obţinerea imaginii. Componentele IRM sunt: Magnetul, care generează câmpul magnetic B0; Bobinele de gradient, plasate în interiorul magnetului, necesare producerii gradientului câmpului magnetic pe direcţiile X, Y şi Z Bobinele RF, situate în bobinele de gradient, care produc câmpul magnetic Bi necesar rotirii spinilor cu 90° sau cu 180°. Bobinele RF detectează de asemenea semnalul;

57

Masa pentru pacient, poziţionarea corectă a pacientului fiind asigurată de un calculator; Ecrane de protecţie împotriva câmpurilor de radiofrecvenţă externe, care înconjoară camera în care este instalat IRM şi asigură protecţia împotriva câmpurilor de radiofrecvenţă exterioare, inclusiv cele generate de semnalele radio sau televiziune. Ecranele de protecţie împotriva câmpurilor magnetice externe sunt: > Calculatorul, care controlează toate componentele legate de sursa undelor de radiofrecvenţă şi programarea pulsurilor, forma şi amplitudinea gradientului. > Masă de comandă, unde operatorul selectează o secvenţă a imaginii, pe care o urmăreşte pe un monitor sau imprimă imaginea. Tabel. 2 - Intensitatea semnalului în funcţie de tipul de organ investigat şi afecţiuni decelate prin IRM Tipul

Ti ponderat

T2 ponderat

semnalului Grăsimi, Măduva osoasă

Lichid cefalorahidian - apa,

galbenă, Hemoragie subacută,

Chişti, Edeme, Nucleu

Substanţa cerebrală albă

pulpos normal, Tumori

Fluide, Muşchi, Măduva

Nucleu pulpos deshidratat,

osoasă roşie, Măduva spinării,

Grăsimi, Substanţa cenuşie,

Tumori

Muşchi, Splina

Hiposemnal

Aer, Calcifieri, Lichid

Aer, Calcifieri, Oasele

(negru)

cefalorahidian, Oasele

craniului,

craniului, Vase cu flux rapid,

Vase cu flux rapid, Ţesut

Ţesut fibros, Ligamente,

fibros,

tendoane

Ligamente, tendoane

Hipersemnal (alb)

Izo semnal

Calitatea imaginii în IRM Analiza performanţelor IRM poate fi făcută prin utilizarea fantomului. Fantomul este construit din materiale care produc semnale RM, cum sunt: soluţiile apoase

58

paramagnetice, siliconul, etc. Apa are rolul de a permite ajustarea timpilor de relaxare spin-reţea (T|) şi spin-spin (T2 ) pentru ca imaginea să poată fi obţinută într-un timp minim. Fantomul are două scopuri principale: - Evaluarea rezoluţiei; - Stabilirea omogenităţii undelor de frecvenţă Pregătirea pacientului A

In general nu sunt necesare măsuri speciale de pregătire a pacientului care urmează a fi supus investigaţiei. Un caz special îl prezintă pacienţii care suferă de claustrofobie, la care administrarea unui calmant uşor reduce starea de anxietate. Durata obişnuită a unui examen cu IRM variază între 30-90 minute, timp în care pacienţii pot rămâne singuri. Contraindicaţii Absolute

Relative

- clipuri feromagnetice intracraniene

- claustrofobie

- pacemaker cardiac

- pacienţi ventilaţi sau intubaţi

- proteze metalice valvulare

- pacienţi cu expunere cronică la

- corpi străini metalici intraoculari

metale

Agenţi de contrast în IRM A

In general nu este necesară utilizarea unor substanţe de contrast, excepţie tăcând investigarea diverselor patologii ale lichidului cefalorahidian (în special tumori, scleroze multiple). Substanţele de contrast utilizate în IRM au la bază gadoliniul, care are rolul de a scurta timpul de relaxare Ti, ceea ce determină ca imaginea organului care conţine acet element să apară mai luminoasă. Măsuri de protecţie Deşi IRM nu utilizează radiaţiile ionizante pentru formarea imaginii, este necesar să se cunoască măsurile de protecţie asociate utilizării câmpurilor magnetice foarte intense, energiei undelor radio, variaţiilor în timp a intensităţii câmpului magnetic, gazelor lichefiate şi gradientului de câmp magnetic. Câmpurile magnetice determină magnetizarea tuturor corpurilor feromagnetice. Prezenţa în câmpul magnetic a corpurilor feromagnetice poate produce efecte nedorite

59

asupra pacientului sau poate determina deteriorarea magnetului şi a bobinelor. Efecte similare pot fi produse şi de corpurile feromagnetice asociate pacientului. Efectele produse de undele de radiofrecvenţă Undele de radiofrecvenţă pot produce încălzirea ţesuturilor din organism. Din acest motiv se recomandă limitarea timpului în care pacientul stă în acest câmp. Unele bobine RF, pot produce arsuri ale pacientului, fiind necesară o supraveghere atentă a acestuia, în scopul întreruperii investigaţiei. Gradientul de imagine determină un nivel mare de zgomot. Nivelul de zgomot maxim admis este de 140 deciBell (dB), iar presiunea acustică maximă de 200 Pascal. Avantejele IRM sunt: > permit obţinerea unui contrast mai bun decât în tomografia computerizată; asigură informaţii mai exacte asupra diferenţelor în structura unui ţesut decât cele care pot fi percepute prin diferenţele de atenuări ale radiaţiilor X, deoarece utilizează proprietăţile spaţiale ale spinilor din nucleele care alcătuiesc ţesuturile; > utilizează câmpuri magnetice intense şi unde din domeniul radio frecvenţe lor în locul radiaţiilor ionizante, deci efectele dăunătoare asupra organismului sunt semnificativ mai mici. Limitele examenului IRM sunt: > timp de examinare relativ lung; > rezoluţie spaţială încă inferioară faţă de CT de înaltă rezoluţie; > calcificările sunt greu evidenţiabile datorită absenţei semnalului acestor structuri.

RADIOLOGIA INTERVENŢIONALĂ

Ultimii 20 de ani au fost marcaţi de o nouă performanţă a imagisticii medicale radiologia intervenţională. După un start iniţial lent, având la bază o tehnică veche - cea a lui Seldinger- asociate metodelor imagistice moderne: ultrasonografia, CT şi angiografia digitală, radiologia intervenţională s-a impus în ultimul timp având un succes marcat fiind o terapie de minimă invazie. Radiologia intervenţională este utilizată astăzi în mai multe domenii - arterele şi venele conferind cel mai mare câmp de activitate, putând fii utilizată şi la nivelul căilor biliare, gastrointestinal, drenajul abceselor, uroradiografie, terapia durerii.

60

METODE IMAGISTICE INTERVENŢIONALE VASCULARE FOLOSITE LA OM A ngioplastia Angioplastia endoluminală transcutanată (PTA) are rezultate comparabile cu cele obţinute prin folosirea metodelor chirurgicale clasice, dar cu o rată a mortalităţii mult mai scăzută. Ea poate fi repetată în cazul stenozelor recurente. Angioplastia cu balon a fost iniţiată de Charles Dotter în 1964 şi dezvoltată de Andreas Gruntzig care a conceput un cateter cu balon noncompliant. Această tehnică este indicată în stenozele şi ocluziile scurte ale A. iliace, A. femuro-poplitee în stadiul II Fontain. Angioplastia cu laser şi arterectomia au dezamăgit prin faptul că nu dau rezultate pe termen lung. Tromboembolectomia Reccmalizarea şi aspiraţia mecanică Sunt descrise tehnici de recanalizare a trombilor. Cele mai folosite sunt cele cu avans şi rotaţie care crează un tunel prin zona ocluzionată prin care poate fi introdus un A

ghid metalic. In continuare se poate aplica angioplastia cu balon care realizează dilatarea. /V

In ocluziile acute embolice sau trombotice sunt utilizate catetere speciale cu lumen exterior şi interior uniform prin care se aspiră cheagul obstructiv. Tromboliza - indicată în ocluziile recente până nu s-a produs organizarea cheagului, utilizează agenţi ca urokinaza sau rt - PA. Ei se introduc printr-un cateter selectiv în interiorul cheagului şi îl Uzează. în continuare se utilizează tehnica aspiraţiei sau PTA. A

In obstrucţiile lungi, recurente, în cazurile de eşec al PTA se pot utiliza stenturile. Acestea sunt formate din filamente sau tuburi de otel inox (Tantalum, Nitirol) ataşate A

expandabile cu balonaş. In localizările din regiunea femuro-poplitee s-a observat reobstrucţia datorită hiperplaziei intimei la nivelul stentului. Radiologia intervenţională venoasă Se aplică în stenozele venoase produse de compresiuni sau invazii tumorale A

maligne, procese fibroase, cicatrici postoperatorii, tromboze. In aceste cazuri pentru a obţine rezultate de lungă durată PTA trebuie completată cu instalarea unui stent. A

In varicocel obliterarea V. spermatice se realizează prin embolizare cu substanţe

61

sclerogene, sfere, spirale cu balonaş detaşabil. în tromboză venei cave inferioare, pentru prevenirea emboliilor pulmonare la bolnavii la care nu se pot utiliza anticoagulante se introduc percutan filtre. Recuperarea corpilor străini din sistemul venos - catetere venoase - se face prin metoda percutană utilizând un fir metalic cu capcană şi spiră sau cârlig. Corpii străini trebuie recuperaţi înainte de a se fixa la perete. Embolizarea, este un procedeu terapeutic constând în realizarea unei ocluzii arteriale sau venoase având ca scop oprirea unei hemoragii, ablaţia unor tumori, malformaţii sau organe. Prima embolizare a fost iniţiata de Brooks in 1930 pentru tratamentul unei fistule carotidocavernoase traumatice. Materialele embolice sunt variate: Gelfoam, ţesut adeziv de isobutil cianoacrilat (Bucrylat), balonaşe detaşabile, polivinil alcool (ivalon), bobine de oţel (Gianturco) şi Wallace 1970), etanolul absolut (Ellman 1931), microsfere, substanţe chimioterapice (mitomicina C, doxorubicine, 5 flurovacil, lisplatinul). Unele materiale emboligene produc o ocluzie temporară, altele permanentă. în hemoragiile digestive se face iniţial o evaluare angiografică cu precizarea sediului hemoragiei. /V

In gastrită, ulcer gastric şi duodenal, ulcerul peptic, diverticuloza, traumatismele, hemoragiile se tratează prin perfuzie i.a. Cu vasopresin care este eficientă în 80 % din cazuri. Embolizările în aceste cazuri trebuie să fie temporare, recanalizarea ulterioară a trombului evitând complicaţiile tardive : strictura, perforaţia. /V

In tumori, varicele esofagiene, malformaţiile arteriovenoase se face o embolizare permanentă cu ivalon, sfere, etanol, ţesut aderent. Hemoragiile posttraumatice, iatrogene (după puncţii, biopsii) necesită o evaluare CT şi angiografică a tuturor organelor abdominopelvine. Embolizările sunt rezervate hemoragiilor în care hemostaza chirurgicală este greu de executat (coapsa, fesă, retroperitoneu, pelvis). Alegerea terapiei în traumatismele abdominale (conservative, chirurgicală prin embolizare) este dependentă de starea clinică a pacientului. în malformaţiile arterio venoase embolizarea este metoda de elecţie cu condiţia să fie făcută în plină formaţiune. Arterele periferice pot produce recidive prin circulaţia

62

colaterală care se dezvoltă. Embolizarea unor organe, splină, rinichi este indicată în hipersplenism, hipertensiune renovasculară. Embolizările tumorale (cancer renal, hepatic, meta hepatice) sunt indicate în hemoragiile acute intratumorale cu scopul de a diminua sângerarea în tumoră. Sunt utilizate următoarele materiale: gelfoam, ivalon, polimeri lichizi, etanol. De multe ori se asociază chimioembolizările cu embolizante periferice. A

In neurologie embolizările au indicaţii în anevrisme cerebrale care nu pot fi tratate chirurgical (pensate cu clipuri), tumori (meningioame, tumori glomice, angiofibrome). Metode imagistice intervenţionale ale căilor biliare Colangiografia percutană transhepatică introdusă în 1921 de Burkhart şi Muller, perfecţionată de Okuda în 1974 prin utilizarea unui ac flexibil cu diametrul de 7 mm stă la baza radiologiei intervenţionale a căilor biliare. Drenajul extern în ictere obstructive a fost iniţiat în 1966 de Seldinger care a folosit pentru aceasta un ac cu tub. Progresele tehnicii au perfecţionat metoda, astfel au fost introduse ghide metalice şi catetere speciale. Drenajul intern definitiv indicat în obstrucţiile maligne se poate realiza cu ajutorul endoprotezelor metalice cu diametru 10 mm şi a stenturilor. Ele sunt introduse pe cale percutană sau endoscopică. Drenajul biliar percutan şi dilatarea cu balon este indicată leziunilor benigne, stricturilor ductale, colangitelor scleroase. Tehnica intervenţională percutană de extragere a calculilor a cedat locul papilotomiei endoscopice cu extracţie. A

In ceea ce priveşte radiologia intervenţională a vezicii biliare, colecistectomia laparoscopică a făcut să piardă din importanţa celelalte metode. Colecistectomia percutană este indicată în colecistitele acute, empiem, colangite la bolnavii cu risc mare. Drenajele abceselor Comparativ cu drenajul chirurgical, drenarea percutană, sub ghidaj ultrasonografic sau CT, a abceselor are o rată mai joasă a mortalităţii. Aproximativ 80-85% din abcese pot fi drenate prin cateter percutan (8-12F). A

In funcţie de localizarea anatomică şi mărimea abcesului se foloseşte trocarul sau

63

tehnica Seldinger. Lichidul extras este supus examenului bacteriologic simplu şi în cultură. Prin această tehnică a drenajului cateteral pot fi tratate colecţiile pleurale, pericardice, a abceselor mamare. în afara procedeelor clasice (radiografia şi radioscopia standard), în practica medicală au intrat şi alte procedee de investigare radiologică de tipul: Microradiografia constă în radiografierea unor preparate microscopice, a căror includere a fost făcută cu substanţă de contrast, apoi au fost iradiate cu doze foarte mici de radiaţii. Microfotografierea radiologică utilizată în bolile cu evoluţie endemică sau epidemică (tuberculoza, pneumoconioza) pentru stabilirea diagnosticului de grup. Metoda constă în miniaturizarea imaginii radiologice, folosind un sistem optic de refracţie care permite înregistrarea imaginii micşorate la dimensiunile unui film de 6 x 9 cm. Tomografierea reprezintă radiografierea succesivă la diferite niveluri (sau adâncimi) a straturilor tisulare cu scopul stabilirii formei, dimensiunilor şi mai ales a topografiei şi a structurii unor modificări. Tubul rontgen şi caseta se deplasează simultan în sens invers, iar punctele situate în afara axului mişcării, se şterg şi se păstrează doar proiecţia stratului interesat, analizându-se în mod izolat fiecare strat în parte. Tomografierea este folosită la examinarea organelor şi ţesuturilor compacte sau a celor cu contraste naturale foarte slabe (creier, ficat, pulmon). Radiokimografierea constă în înregistrarea grafică a unor mişcări vizibile radioscopic (la nivelul cordului, stomacului), pe gol sau prin folosirea contrastului artificial (în cazul peristaltismului gastro-intestinal). Fiecare moment al mişcării se înregistrează pe acelaşi film, expus şi respectiv, protejat parţial de acţiunea razelor X. In acest scop se utilizează o grilă de protecţie antiradiantă care culisează de-a lungul organului de examinat şi care lasă printr-o fantă de câţiva mm să treacă fasciculul de raze. După expunere, radiaţiile ionizante impresionează filmul radiologie numai pe porţiunea expusă, restul filmului fiind protejat. Astfel, se poate stabili intensitatea, frecvenţa, ritmul mişcărilor, precum şi relaţiile cu activitatea zonelor congenere şi vecine faţă de normal. Tomokimoradiografierea reprezintă procedeul radiologie prin care se evidenţiază şi înregistrează mobilitatea unor ţesuturi sau a unor secţiuni tisulare tomografiate. Mişcarea tubului radiogen şi a kimografului se face circular, în jurul organismului sau a

64

zonei unde se află organul examinat sau se află în centrul cercului realizat prin mişcarea aparatului. Seriografierea se utilizează pentru a releva, în momente diferite, aspecte diferite şi succesive ale motilităţii sau activităţii organelor. în medicina umană se utilizează mai frecvent in diagnosticarea ulcerului sau neoplasmului gastric. Pe un film obişnuit se pot înregistra 4-8 imagini diferite, la intervale de timp stabilite de examinator, folosindu-se acelaşi principiu descris la radiokimografiere. Cinedensiografierea sau electrokimografierea este o procedură radiologică folosită la investigarea cardio-pulmonară. Prin această metodă se înregistrează mişcările cardiace şi densitatea pulmonară cu ajutorul celulelor fotoelectrice. Celula fbtoelectrică captează şi înregistrează variaţiile fotoelectrice determinate de schimbarea densităţii pulmonare şi a conturului cardiac consecutiv pulsaţiilor vasculare şi contracţiilor cardiace. A

In felul acesta se obţin variaţii ale intensităţii de iluminare a ecranului. Aceste variaţii sunt captate de celula fotoelectrică care le transformă în curent electric, care amplificat este înregistrat cu ajutorul unui oscilograf pe hârtie, iar înregistrarea se numeşte densigramă. Poliradiografierea constă în înregistrarea panoramatică a unor regiuni cu structură diversă prin expunere suprapusă pe acelaşi film şi în aceeaşi poziţie a organului. Metoda este frecvent folosită în stomatologie pentru înregistrarea panoramatică a arcadelor dentare. Rontgenteleviziunea constă în captarea imaginii radioscopice de către un sistem de televiziune cu circuit intern. Prin această metodă este posibil examinarea imaginii radiologice la lumina zilei. Preluarea imaginii radiologice şi transmiterea ei la distanţă permite ca examinatorul să părăsească încăperea unde acţionează radiaţiile ionizante şi totodată constituie un mijloc de protejare a examinatorului şi a celor care se instruiesc în tehnica radiologică şi în decodificarea imaginii radioscopice. Rontgencinematografierea constă în înregistrarea pe film cinematografic a imaginii care se formează pe ecranul radioscopului. Utilizarea unui amplificator electronic bazat pe fenomenul fotoelectric şi a unui accelerator de electroni în preluarea imaginii radioscopice asigură o mai mare putere de iluminare, iar imaginea obţinută este netă, clară şi bogată în detalii. Scintigrafia este metoda care foloseşte radiaţiile unor izotopi radioactivi introduşi în organism pentru a localiza diferite organe şi a le reda grafic forma şi conturul sau

65

pentru a detecta eventualele modificări de structură în interiorul organului examinat. Modificările de structură se traduc fie prin zone de reactivitate mai mari decât cea normală, numite „zone fierbinţi” sau „zone calde”, fie prin zone cu radioactivitate mai mică decât cea normală sau chiar absentă, numite „zone reci” sau „lacune”. Metoda a fost propusă de B. Cassen în anul 1952 şi are ca scop identificarea substratului biochimic al unui ţesut pe baza radiaţiilor emise de substanţe radioemiţătoare închise în microcontainere şi administrate unui organism. Aceste substanţe, de regulă izotopi radioactivi, au calitatea de a avea un anumit tropism pentru un anumit ţesut, unde sunt încorporate şi unde staţionează o scurtă durată de timp. Aceste substanţe încorporate de celule marcate cu un radionucleotid (gama sau pozitronoemiţător) „scânteiază”, adică emite radiaţii ionizante ce pot fi captate cu ajutorul unui scintigraf (cameră de scintilaţie) care funcţionează pe baza unor colimatoare fotoelectrice sau electronice şi sunt transmise unui tub fotomultiplicator, care le analizează printr-un sistem electronic şi le înregistrează. Prin această metodă sunt explorate scintigrafic organe parenchimatoase, a căror explorare radiologică este fie imposibilă, fie riscantă, fie presupune manevre traumatizante şi periculoase pentru pacient. Indiferent de tipul aparatului, acesta se compune din două părţi esenţiale: 1. un sistem de detecţie menit să culeagă informaţia din fiecare punct al organului de explorat. De acest sistem este legat un dispozitiv de localizare topografică a informaţiei care este transmisă celei de a doua componentă a aparatului. 2. un sistem de prelucrare a informaţiei culese şi redarea ei pentru a deveni perceptibilă ochiului examinatorului. Sistemul de detecţie este format din: colimator, cristal, fotomultiplicator, amplificator şi analizator de impulsuri. Sistemul de redare a informaţiilor se compune dintr-un dispozitiv de numărare digital şi dintr-un sistem de înscriere mecanică, numerică sau fotografică, în culori, cuplat cu dispozitivul de localizare topografică. Diferitele substanţe trasor folosite în scintigrafie se pot localiza în ţesuturile explorate prin mai multe mecanisme şi anume: 1. prin transport activ (iodul în tiroidă); 2. prin fagocitoză (aur coloidal în ficat); 3. prin sechestrarea celulară (hematii marcate prin căldură sau chimic, captate în

66

splină); 4. prin blocaj capilar (macro-agregatele radioactive în pulmoni); 5. prin difuziune simplă (techeţiu în tumorile cerebrale); 6. prin localizare într-un anumit compartiment (albumină marcată în sânge pentru scintigrafia inimii sau a placentei). Din punct de vedere chimic, trasorii radioactivi sunt fie substanţe anorganice sub formă de ion (stronţiu, techeţiu), fie molecule organice marcate cu astfel de ioni radioactivi. Tendinţa actuală este să se folosească izotopi care nu se află în mod normal în organism şi se comportă asemănător cu una sau mai multe substanţe componente ale ţesuturilor vii; au o radiaţie gama foarte bună pentru scintigrafie şi o durată de viaţă foarte scurtă, de ordinul orelor. Alte substanţe utilizate ca trasori radioactivi sunt reprezentaţi de : aurul coloidal 198; iodul 131; vit. B12 marcată cu Co 60; radiofierul; radioclorul şi radiofosforul.

67

EFECTE BIOLOGICE ALE RADIAŢIILOR NUCLEARE 9

Examenul radiologie în medicina veterinară are o anumită particularitate. Radioprotecţia vizează în primul rând pe medicul radiolog şi apoi pacienţii. în condiţiile desfăşurării unei activităţi obişnuite de radiodiagnostic nu se realizează intoxicaţii radiochimice, mai ales dacă se respectă măsurile de protecţie stabilite prin lege şi prin instructaje speciale. Efectele radioactivităţii se pot întâlni totuşi la personalul care lucrează în servicii de radiodiagnostic sau chiar la pacienţi. Efectele biologice produse în ţesutul viu sub acţiunea radiaţiilor nucleare se împart în două mari grupe: 1. efecte nestohastice ( deterministe ) 2. efecte stohastice ( întâmplătoare ). Un efect biologic nestohastic este determinat de doza absorbită. Este o relaţie „deterministă” între efect şi doză. Un asemenea efect apare când doza absorbită primită depăşeşte o anumită „valoare prag”. Această valoare variază de la un individ la altul şi este în funcţie de condiţiile iradierii şi de durata iradierii. Printre efectele biologice nestohastice pentru care există o valoare prag a dozei absorbite pot fi menţionate: leziunile nemaligne ale pielii, cataracta, hipoplazia medulară ce antrenează modificări hematologice, scăderea fertilităţii etc. Efectul biologic stohastic este supus unei relaţii doză - efect de natură probabilistică. Dacă un grup de pacienţi este iradiat, efectele biologice stohastice pot să se manifeste doar la unii dintre indivizi, iar la alţii nu. Prin urmare apariţia efectului biologic stohastic este întâmplătoare. Efectele biologice somatice printre care se consideră de obicei afecţiunile maligne şi efectele ereditare sunt efecte considerate stohastice, care depind de mediul înconjurător şi de ereditate. (D. Şerban, 1987) Efectele biologice ale radiaţiilor ionizante Leziunile provocate de radiaţiile ionizante pot fi somatice şi genetice. Efectul lor biologic se manifestă la diferite niveluri: molecular, subcelular, celular, la nivelul ţesuturilor şi organelor, asupra organismului în ansamblu sau chiar asupra populaţiilor de organisme. Radiaţiile ionizante prin interacţiunea cu substanţele vii produc

68

o serie de manifestări prin rearanjarea învelişurilor electronice. Modificările se pot întinde pe o perioadă scurtă (secunde) sau pot atinge durate îndelungate în timp (ani). Radiaţiile acţionează direct prin lovirea unui component sensibil al celulei şi indirect prin apariţia de radicali liberi în apa celulară. Radiaţiile ionizante determină efecte locale şi efecte la distantă, acţionând asupra aparatului vascular, asupra pielii, asupra ţesutului hematogen, asupra tractului gastrointestinal şi asupra genomului. Efectele locale sunt efecte directe asupra celulelor şi se manifestă prin moarte proliferativă şi/sau moarte celulară în interfază. Efectele la distanţă constau în diminuarea numărului de celule rezultând hipoplazie sau atrofia ţesutului respectiv. Celulele anormale vor exercita o serie de efecte asupra celulelor normale din vecinătate. Efectele vasculare constau în necroza şi fisurarea peretelui vascular, tromboză şi ocluzia vaselor sanguine. Ca efecte târzii ar fi fibrozarea vaselor sanguine şi scăderea aportului nutritiv şi de oxigen către ţesuturi. Pielea îşi pierde din elasticitate, devine uscată, friabilă, se subţiază şi apar crevase. Glandele sebacee şi sudoripare îşi încetează activitatea sau chiar sunt distruse, unghiile devin friabile, iar pielea prezintă zone puternic pigmentate, îşi pierde elasticitatea, devine dură şi îngroşată în acele zone ca urmare a creşterii excesive a stratului papilar şi a hiperkeratozei. La doze

mari pielea se necrozează, ceea ce poate constitui punct de

plecare pentru diferite infecţii cu germeni banali de pe suprafaţa acesteia (I. Ambroasă, V. Vulpe, 1996) Ţesutul hematopoetic sub acţiunea radiaţiilor ionizante este afectat prin scăderea numărului de elemente figurate din sângele periferic. Eozinofilia constituie un indiciu preţios şi relativ timpuriu care atrage atenţia asupra afectării organelor hematopoetice. Tractul gastrointestinal suferă modificări ce duc la distrugerea barierei intestinale cu invadarea circuitului sanguin şi a cavităţii peritoneale cu bacterii şi toxinele acestora. Efectele genetice au fost evidenţiate de către H. Muller, care a demonstrat efectul mutagen al radiaţiilor asupra capacităţii fizice şi asupra dezvoltării mintale a descendenţilor. La masculi, efectele mutagene acţionează şi asupra elementelor structurale ale testiculului, sensibilitatea crescută fiind manifestată mai ales la nivelul spermatogoniilor, azospermia constituind cel mai frecvent fenomen întâlnit.

69

La femele, o sensibilitate deosebită faţă de radiaţii o manifestă foliculii ovarieni maturi sau de Graaf. Iradierile cu doze mici, cumulate succesiv, pot duce la infertilitate. Dacă radiaţiile acţionează asupra uterului gestant, chiar în doze mici, pot apare modificări evidente la embrion. Ţinând cont de efectele biologice ale radiaţiilor se impune o protecţie mărită, atât a pacienţilor supuşi iradierii, cât şi asupra personalului medical expus profesional. Asociaţia internaţională a protecţiei contra radiaţiilor nu permite o iradiere mai mare a personalului de 100 miliremi (0,1 rem) pe săptămână. Astfel, în mod cumulat în 3 luni doza să nu depăşească 3 remi, iar întreaga doză cumulată într-un an să nu depăşească 5 remi. Cantitatea de raze ionizate maximale ce vin în contact cu mâinile personalului să nu depăşească anual 75 remi, iar pe săptămână 1,5 remi. Personalului sub 18 ani i se interzice categoric să activeze într-un laborator radiologie. A

In timpul radiografierii copitei unui cal, măsurătorile efectuate la suprafaţa şorţului de protecţie a trei persoane ce se aflau în încăpere: unul la pupitru de comandă, unul ţinea calul de căpăstru şi al treilea ţinea caseta, au dat următoarele rezultate: la primul o expunere de 0,35 mr, la al doilea de 0,45 şi la al treilea o expunere de 2,9 mr. Valorile folosite pentru efectuarea radiografiei au fost de: 68 kV; 30 mA şi timp de expunere 0,08 secunde. A

In cazul radiografiei cutiei toracice la un câine (60 kV, 16 mA şi 0,04 secunde), medicul aflându-se la 50 cm distanţă de casetă în momentul radiografiei, măsurătorile pe suprafaţa şorţului de protecţie au arătat o expunere de 1-3 mr. Aceste valori demonstrează seriozitatea cu care trebuie privită activitatea într-un laborator radiologie. (V. Salanţiu, I. Ulici Petruţ, 1993) Pentru a limita razele parazite trebuie acordată o atenţie deosebită modului de deschidere a diafragmei şi de dirijare a fasciculului de raze la nivelul exclusiv al casetei. Intensitatea radiaţiei scade cu pătratul distanţei. Astfel, la o distanţă de 10 m, intensitatea radiaţiei va fi de 100 de ori mai redusă decât la o distanţă de 1 m. O altă modalitate de protecţie constă în includerea în pereţi a unui strat de plumb în camera de comandă. Compartimentele vecine sunt suficient de protejate de însăşi natura zidurilor de cărămidă sau beton. Dacă pereţii nu sunt suficient de groşi, se pot vopsi cu vopsea baritată. Putem concluziona că, pentru protecţie se recomandă utilizarea unui echipament special acoperit cu un strat de plumb, păstrarea distanţei între focar şi obiect, utilizarea blindajelor de protecţie - ecrane, straturi protectoare, utilizarea dozimetrelor, iar recurgerea la examenul radiologie să fie considerat ca o utilitate extremă. 70

STERILIZAREA INDUSTRIALA PRIN IRADIERE

IRADIEREA TEHNOLOGICĂ - SCOPURI ŞI DOMENII DE UTILIZARE Utilizarea resurselor de energie neconvenţională constituie una din preocupările societăţii actuale în această conjunctură, dezvoltarea instalaţiilor şi tehnologiilor ce pun în valoare în scopuri paşnice energia nucleară, este o necesitate şi o tendinţă mondială. Folosirea izotopilor radioactivi sau a acceleratoarelor de electroni - surse de radiaţii ionizante ca surse de energie este justificată pe de o parte de limitarea resurselor clasice şi ^

.-A

pe de altă parte de o serie de avantaje specifice. In multe cazuri iradierile tehnologice înlocuiesc procedee „clasice" de procesare a unui produs aducând un avans tehnologic faţă de acestea: sunt tehnologii nepoluante; procesul tehnologic este controlat printr-un număr mic de parametri: practic doar timpul de expunere la radiaţii; înlocuiesc tehnologii dificil de controlat (obţinerea materialelor biocompatibile), poluante (sterilizarea cu oxid de etilenă, dezinfecţia grânelor cu produşi halogenaţi), cu un randament energetic scăzut (sterilizarea termică) sau sunt tehnologii unice de obţinere a unor produse (materiale rezistente la temperaturi înalte). Expunerea controlată şi voluntară a unui obiect (material, aliment) într-un câmp de radiaţii ionizante, în scopul modificării anumitor proprietăţi ale acestuia, se denumeşte generic iradiere tehnologică. Trebuie subliniat faptul că acest proces are loc fără a induce radioactivitate în produsul iradiat. Utilizarea radiaţiilor ionizante a căpătat o extindere remarcabilă în ultimele două decenii, acoperind în prezent domenii de maximă importanţă socială: sănătatea populaţiei; creşterea şi conservarea resurselor de hrană; diminuarea şi controlul poluării; A.

Iradierile tehnologice se desfăşoară în instalaţii numite iradiatoare. In astfel de

71

instalaţii se iau măsuri foarte stricte, constructive şi procedurale, pentru protejarea operatorilor, a mediului înconjurător, a bunurilor iradiate şi indirect a consumatorilor sau beneficiarilor acestor produse. în astfel de instalaţii, asigurarea calităţii (buna practică de fabricaţie) este o condiţie prealabilă autorizării. Iradierea tehnologică constituie doar o fază din procesul de fabricaţie al unui produs. Aceasta poate fi faza finală a procesului de producţie, ca în cazul sterilizării furniturilor medicale sau al reticulării izolaţiilor electrice, sau o fază intermediară cum este cazul obţinerii de materiale biocompatibile. Specific iradierilor tehnologice este însă faptul că, în general, acestea nu se desfăşoară în acelaşi loc cu celelalte etape ale procesului de fabricaţie a produsului A

respectiv. In aceste condiţii producătorul solicită unui iradiator autorizat serviciul de iradiere şi comandă aplicarea unei doze de radiaţii produsului. El trebuie să îşi asume responsabilitatea alegerii valorii acestei doze. Unitatea ce administrează iradiatorul are obligaţia de a certifica valoarea dozei administrate. Această împărţire a responsabilităţilor este impusă de faptul că stabilirea dozei absorbite (doza de radiaţii) care asigură un anumit efect depinde de parametrii întregului proces de fabricaţie. în cazul sterilizării, sterilitatea depinde pe lângă doza absorbită şi de încărcătura microbiană iniţială, tipul ambalajului şi calitatea ambalării, de constanţa acestora de la lot la lot. Fabricantul produsului etichetat „steril" este singurul care poate controla ansamblul procesului de producţie şi are obligaţia legală de a o face, pentru a-şi asuma responsabilitatea calităţii produsului pe care îl vinde. Această procedură poate părea dificilă în condiţiile în care în ţara noastră nu au existat până în acest moment activităţi industriale care să utilizeze iradieri tehnologice. Pentru a uşura dificultatea producătorului în formularea comenzii de iradiere, legislaţia (internaţională, dar şi cea română) cuprinde norme şi metodologii de autorizare atât a procesului de iradiere cât şi a produselor iradiate. Instalaţiile de iradiere pot oferi potenţialilor beneficiari servicii de consultanţă. Principalele aplicaţii ale iradierilor tehnologice cu radiaţii gamma sunt listate în tabelele 3, 4, 5, 6. O mare parte din domeniile de aplicabilitate menţionate au fost abordate în ţara noastră în ultimii 25-30 de ani, în instalaţii de iradiere experimentale. Prima instalaţie de iradiere industrială din România va fi pusă în funcţiune la IFINHH, cu sprijinul Agenţiei Internaţionale pentru Energie Atomică. Obiectivul IRASM

72

(Instalaţie de Iradiere cu Scopuri Multiple), este amplasat pe platforma Bucureşti Măgurele. Scopurile sale imediate sunt: efectuarea de iradieri tehnologice pentru diverşi beneficiari din industria naţională; acordarea asistenţei tehnice şi ştiinţifice producătorilor care doresc să includă procesarea prin iradiere cu radiaţii ionizante în procesul de fabricaţie al produselor lor; promovarea unei activităţi de cercetare-dezvoltare în domeniul iradierilor tehnologice (elaborarea şi calificarea de metode de procesare a unor materiale şi produse prin iradiere cu radiaţii gamma). Pentru a realiza aceste scopuri, în cadrul IRASM va fi organizată atât o activitate de producţie, cât şi o activitate de cercetare-dezvoltare susţinută de cinci laboratoare: microbiologic, chimie, teste fizico-mecanice, dozimetrie şi conservarea patrimoniului cultural. Nivelul ridicat al activităţii sursei gamma utilizate (iniţial de 100 kCi, urmând a fi extinsă până la 2 MCi) a impus măsuri speciale de securitate nucleară şi radioprotecţie. Prin gradul înalt de automatizare, instalaţia este proiectată să asigure funcţiile de securitate precum şi monitorizarea acestora conform reglementarilor naţionale şi recomandărilor Agenţiei Internaţionale pentru Energie Atomică.

Tabelul 3 - Tehnici de conservare a patrimoniului cultural prin iradieri tehnologice

Dezinsecţie Dezinfecţie Consolidare

lemn, hârtie, piele, pergament, materiale textile, peliculă fotografică structuri poroase (lemn, piatră, os,

Tabelul 4 - Aplicaţii ale iradierii tehnologice în domeniul fabricării de produse medicale, farmaceutice şi cosmetice: sterilizare

Furnituri medicale de unică folosinţă 5

Materii prime Medicamente, altele

seringi, pungi de perfuzie, mănuşi chirurgicale, pansament, vată, câmpuri operatorii, halate, catetere, extractoare, ser fiziologic, instrumentar chirurgical, etc. amidon, colagen, caolin, plante medicinale, talc, glucoza etc pe bază uleioasă;solide: prafuri, drajeuri (antibiotice), vaccinuri, seruri,etc. 73

Cosmetice Ambalaje Biomateriale

creme pe bază grasă, pudră sticlă, materiale plastice, gelatină artere artificiale, catgut, meninge, plase de plastii, biovitroceramica, hidrogeluri de uz medical şi farmaceutic, proteze

Tabelul 5 - Aplicaţii ale iradierii tehnologice în domeniul agroalimentar: igienizare, sanitizare, reducerea pierderilor prin depreciere.

Efect biocid

întârzierea încolţirii Prelungirea perioadei de comercializare Radio-mutageneză Sterilizare turbă Obţinerea de hrană/furaj steril

Insecticid: cereale fungicid: condimente, brânză, cafea, zahăr, dopuri pentru sticle de vin Bactericid: eradicarea bacteriilor patogene sau nepatogene (Salmonella, E. coli, etc) în came, peşte Cartofi, ceapă Legume, fructe

Mediu de creştere a biopreparatelor de uz agricol Diete - meniuri speciale (bolnavi cu deficienţe în sistemul imunitar, pasageri) furaje sterile pentru animale libere de germeni, utilizate la producerea de seruri şi vaccinuri

Tabelul 6 - Alte aplicaţii industriale ale iradierii tehnologice Reticulare Grefare Compozite Testări de materiale Degradare

Tuburi din polipropilenă/polietilenă Materiale speciale: membrane pentru acumulatori. Lemn - plastic, beton-plastic Pentru centrale nucleare Teflon

Apariţia şi evoluţia sterilizării industriale Un obiect sau un mediu se defineşte „steril" dacă este liber de microorganisme viabile. Sterilizarea este un proces/procedeu prin care se obţine starea de sterilitate a unui obiect, a unei soluţii sau a unei incinte, etc. Aceste definiţii riguroase şi tranşante au devenit mai nuanţate pe măsură ce s-a consolidat fundamentarea ştiinţifică a fenomenului şi

74

s-a trecut la aplicarea metodelor de sterilizare industriale. Sterilitatea furniturilor medicale a devenit importanta după descoperirea, la jumătatea secolului XIX, a microorganismelor şi a rolului acestora în infectarea rănilor. Au fost utilizate, rând pe rând sterilizarea în flacără şi prin fierbere, efectul sterilizant al alcoolului etilic, apoi a altor substanţe chimice, a unor gaze, a radiaţiilor ultraviolete şi a celor ionizante. Sterilitatea furniturilor medicale se obţinea la început la locul intervenţiei medicale. Se sterilizau astfel, în special prin fierbere, instrumentarul chirurgical, pansamentele, seringile. Nevoia de sporire a eficienţei şi a fiabilităţii procedeelor de sterilizare, a impus utilizarea unor aparate în care parametrii de proces se pot asigura şi controla: etuve, autoclave. Dezvoltarea explozivă a materialelor plastice a fost plină de consecinţe în domeniul producerii furniturilor medicale şi a metodelor de sterilizare. Au apărut noi tipuri de produse care au revoluţionat actul medical: sonde, catetere, plase pentru plastii, truse de perfuzii, etc. ce nu se pot confecţiona decât din materiale plastice. Produsele din materiale plastice sunt ieftine, ceea ce a permis introducerea produselor de unică folosinţă. Pe de altă parte s-a dezvoltat spectaculos industria ambalajelor. Un produs sterilizat a putut fi păstrat steril o perioadă îndelungată printr-o ambalare corespunzătoare. Ca urmare însă a faptului că materialele plastice îşi modifică proprietăţile fizico-mecanice la căldură, sterilizarea termică a devenit inadecvată. Era nevoie de metode de sterilizare la rece. Astfel, la începutul anilor '60 s-a impus sterilizarea, la nivel industrial, cu oxid de etilena (EtO). Condiţiile economice şi tehnice de mai sus au născut industria sterilizării. Operaţia de sterilizare a început să se facă centralizat, iar produsele finite au putut fi etichetate „steril". Deşi cu pondere mult diminuată, s-a păstrat totuşi şi practica de sterilizare în spital (în etuve cu EtO), cu toate inconvenientele sale în planul asigurării sterilităţii, a tratării şi eliminării noxelor. A

începând cu anii 70, au fost scoase în evidenţă unele dintre dezavantajele şi limitările metodei de sterilizare EtO. Acestea sunt reflectate în reglementările actuale privitoare la acest procedeu. Ele se pot grupa în 3 categorii: 1. reglementări legate de manipularea gazului în procesul tehnologic: sunt impuse de toxicitatea, inflamabilitatea şi de absorbţia EtO în materialele plastice;

75

2. reglementări legate de protecţia mediului: sunt necesare etape tehnologice speciale pentru neutralizarea gazului înainte de eliberarea în atmosferă; 3. reglementări

legate

de

controlul

produselor

sterilizate:

descoperirea

carcinogenicităţii EtO a dus la scăderea limitelor admise de gaz rezidual în produsul cu utilizare medicală, fiind elaborate în consecinţă metode de analiză cu sensibilitate mare.

Tabel 7 - Comparaţie între metodele curente de sterilizare industrială

Subiectul comparaţiei Forma produsului

Materialul de construcţie

Sterilizare gamma Fără restricţii. Radiaţiile gamma penetrează orice parte a produsului Aproape orice material

Sterilizare cu oxid de etilenă Fără cavităţi închise. EtO este un sterilizant de suprafaţă

Sterilizare termică Fără cavităţi închise.

Aproape orice material

Aproape orice material cu excepţia celor termosensibile sau a celor nerezis­ tente la umezeală Este necesar un material permeabil la abur sau sigilarea intr-o etapă ulte­ rioară. Trebuie luată în considerare expandarea achetului în timpul presurizării. Zona de sigilare trebuie să reziste la presiune.

Este necesar un material Materialul Fără restricţii. de împachetare Sterilizarea gamma permeabil la EtO sau sigilarea într-o etapă nu induce eformări asupra materialului ulterioară. Trebuie luată în considerare sau zonei de modificarea sigilare. de volum a pachetului la presiune şi vid. Zona de sigilare trebuie să reziste la presiune şi vid. 5

76

Parametrii care trebuiesc controlaţi în timpul terilizării

Timpul

Concentraţia EtO, vidul, presiunea, temperatura, timpul, umiditatea relativă

9

Fiabilitatea Excelentă Testare Este eliminată microbio-logică post-sterilizare a lotului Perioada Nu este necesară. de carantină Produsul nu conţine reziduuri Etapa post Nu este necesară sterilizare Controlul procesului Preţ

Bună Necesară

Da

5-14 zile

7-14 zile

Aerare pentru îndepărtarea EtO rezidual Ccarcinogenic) Posibil în instalaţii industriale Bun

U scarea produsului Imposibil

9

Excelent

Vidul, presiunea, temperatura, umiditatea relativă, timpul Bună Recomandabil ă

Bun

Toate cele de mai sus au scumpit în mod sensibil tehnologia de sterilizare cu EtO. A

In căutarea unei alternative ieftine şi sigure, s-a impus în prezent sterilizarea prin iradiere. Această metodă tinde să ocupe piaţa sterilizării. Dinamica de dezvoltare este impresionantă: în 1992 funcţionau 170 de iradiatoare industriale gamma în 45 de ţări şi aveau instalate surse de Co 60 ce însumau 147.000.000 Ci (ca termen de comparaţie, o instalaţie medicală de cobalto-terapie are o sursă cu activitatea de ordinul 4-8.000 Ci). Aceste instalaţii au asigurat sterilizarea a 50% din cei 10 milioane m3 instrumentar medical A

etichetat „steril" fabricaţi în acest an. In prezent numărul iradiatoarelor industriale existente în lume este de cca. 200. Mecanismele

de

inactivare

a

microorganismelor

şi

consecinţele

lor

tehnologice După cum am văzut, principalele alternative de sterilizare la nivel industrial în acest moment sunt sterilizarea termică, de obicei prin autoclavare, sterilizarea cu oxid de etilena (EtO) şi sterilizarea cu radiaţii. La sterilizarea termică, efectul biocid asupra microorganismelor este dat de coagularea proteinelor din celula vie.

77

EtO denaturează materia vie prin interacţie chimică: etoxilare. Radiaţiile ionizante produc în substanţa iradiată specii chimic active - radicali liberi. Efectul de inactivare microbiană se datorează acţiunii distructive a acestora asupra moleculelor proteice. Apar rupturi ale legăturilor de hidrogen şi formarea unor punţi disulfurice. Cele mai afectate sunt bazele acizilor nucleici. Aceste modificări duc la alterarea dublei spirale a ADN-ului. Mecanismele intrinseci de inactivare au consecinţe tehnologice. Sterilizarea termică şi cea prin EtO trebuie tăcute într- 0 singură etapă. Nu se obţine sterilizarea dorită dacă se încălzeşte produsul la 70°C, se întrerupe procesul şi se încălzeşte ulterior la aceeaşi temperatură. Nu se obţine sterilitatea nici dacă se prelungeşte încălzirea la 70°C. Pentru sterilizare este obligatorie menţinerea un timp definit la o temperatură ce depăşeşte o anumită graniţa, de exemplu 121 °C. în cazul EtO, atât concentraţia gazului toxic cât şi alţi parametri au de asemenea valori de prag. Sterilizarea cu radiaţii ionizante nu impune asemenea restricţii. Importantă este doar atingerea dozei absorbite totale şi aceasta se poate obţine prin adaosuri incrementale. Printre metodele de sterilizare industrială, cea prin iradiere/ionizare este cea mai bine înţeleasă din punct de vedere ştiinţific. Acest fapt a indus o metodologie clară, precisă şi nuanţată, cu baze teoretice solide, transpusă în norme ISO, EN sau ASTM. Noţiunea de sterilitate în cazul sterilizării industriale Seria de standarde europene EN 29000 desemnează ca „speciale" anumite procedee de fabricaţie, a căror rezultate nu pot fi verificate prin controlul şi testarea produsului. Sterilizarea este un exemplu de procedeu „special". Sterilitatea unui obiect nu se poate verifica decât prin teste care distrug starea de sterilitate. Acest fapt a impus nevoia de validare a sterilizării prin atestarea parametrilor procesului şi nu prin controlul produsului. Se atestă indirect produsul ca fiind „steril", prin autorizarea procesului (engl. parametric release - eliberare parametrică). Astfel, sterilizarea la locul intervenţiei medicale a instrumentarului medical se consideră validată prin verificarea parametrilor: temperatura, timpul, umiditatea relativă şi presiunea aburului la autoclavare; viciul, presiunea, concentraţia EtO, umiditatea relativă, temperatura şi timpul de tratament în etuvare cu EtO. Odată cu trecerea la sterilizarea în regim industrial, unde se tratează loturi mari de produse, validarea (autorizarea) procesului şi revalidarea sa periodică se fac prin controlul

78

sterilităţii după reguli statistice şi o metodologie standardizată, tară a mai fi nevoie de controlul microbiologic al fiecărui lot de produse. Dacă la sterilizarea cu oxid de etilena (EtO) a fost impusă la început utilizarea de indicatori microbiologici (Bl - biological indicators), aceştia au fost eliminaţi în cazul sterilizării cu radiaţii prin „eliberarea parametrică" pe baza indicaţiei dozimetrelor tehnologice. O constatare importantă a fost aceea că inactivarea microorganismelor prin acţiunea unor agenţi fizici (căldură, radiaţii) şi/sau chimici (gaze toxice) are loc după o lege exponenţială. Două sunt consecinţele majore ce decurg din acest fapt: Există, inevitabil, o probabilitate ca un microorganism să supravieţuiască indiferent cât de drastic ar fi tratamentul aplicat. Din această cauză însăşi noţiunea de sterilitate a trebuit reconsiderată şi definită la nivelul unui lot de produse, astfel încât să cuprindă şi probabilitatea ca un produs să rezulte nesteril. Metodele de validare şi control a procesului de sterilizare şi a produsului sterilizat fac apel la statistică în ceea ce priveşte stabilirea parametrilor procesului, a nivelului de contaminare microbiană şi a sterilităţii. Ele sunt concepute să ţină cont de aceasta probabilitate. Sterilitatea unui produs nu depinde numai de validarea corectă a procesului de steri­ lizare ci şi de alţi factori dintre care menţionăm: nivelul de contaminare microbiologică înainte de sterilizare (engl. bioburden), modul în care se parcurg etapele de fabricaţie anterioare sterilizării (calitatea materiilor prime, asamblarea, împachetarea). Există norme de asigurare a calităţii pe întregul flux de producţie, pe care producătorul trebuie să le respecte pentru ca produsele ce urmează să fie sterilizate să aibă caracteristici microbiologice constante. Numai astfel procesul de sterilizare corect validat pentru un lot, va da rezultate constante pe toate loturile următoare. Numai astfel se poate aplica cu succes întreaga filozofie de validare (parametric release) care este gândită astfel încât să coste minimul necesar. Organismele de reglementare şi control consideră că primul pas în asigurarea sterilităţii unui produs medical îl constituie stabilirea unui „nivel de asigurare a sterilităţii" (engl.: sterility assurance level - SAL, sau fran.: coefficient de securite) în concordanţă cu A

utilizarea produsului. In cele ce urmează vom folosi abrevierea SAL. SAL este probabilitatea ca un obiect dintr-un lot să rămână nesteril, după ce a fost supus procesului de

79

sterilizare. De exemplu SAL=10'3 înseamnă că 1 produs din 1000 poate fi nesteril. Desigur, în plan practic, aceasta nu înseamnă că un produs este mai puţin steril decât altul aparţinând aceluiaşi lot. Pentru un proces de sterilizare dat, caracterizat prin parametrii săi tehnologici, semnificaţia valorii SAL este aceea că sterilitatea unui produs dintr-o mie nu poate fi garantată. Valoarea SAL se stabileşte în funcţie de scopul în care se utilizează produsul. Astfel, vata medicinală, produsele farmaceutice administrate oral sau considerate aditivi alimentari (laxative, ceaiuri de plante, etc.) au un SAL mai tolerant. în schimb, pentru produsele medicale invazive, ce intră în contact cu fluidele corpului (sânge, plasmă) se impune SAL=10'6, ceea ce înseamnă că se accepta riscul ca 1 produs dintr-un milion să fie nesteril. Unele ţări europene acceptă doar SAL = IO'6 pentru toate produsele medicale, indiferent de utilizarea lor. Comisia Farmacopeei Europene susţine acest punct de vedere. Valoarea SAL = IO6 este cea care se obţine în practica îndelungată a celei mai vechi metode de sterilizare - sterilizarea termică. Considerentele de mai sus sunt valabile pentru toate metodele de sterilizare industriale. Sterilizarea prin iradiere a furniturilor medicale Stabilirea dozei de sterilizare Sterilizarea cu radiaţii ionizante constă în expunerea produsului ce se doreşte a fi sterilizat într-un câmp de radiaţii ionizante (radiaţii gamma sau electroni acceleraţi), pentru o perioadă de timp bine determinată. Efectele radiaţiei ionizante (în particular efectul biocid) pot fi caracterizate prin mărimea fizică denumită doză absorbită (D), care exprimă cantitatea de energie absorbită în unitatea de masă a materialului iradiat. D = dJE dm Unitatea de măsură a dozei absorbite în Sistemul Internaţional se numeşte Grey -simbol Gy; se utilizează încă şi unitatea tolerată rad, lGy=100 rad. Doza de sterilizare este doza necesară pentru a asigura sterilitatea unui produs la un coeficient de securitate (SAL) dat. O lămurire asupra sensului coeficientului SAL a fost prezentată în capitolul anterior.

80

Pentru fiecare tip de microorganism se poate stabili o doză care reduce numărul de germeni de 10 ori: Dio. Acest parametru caracterizează „radiosensibilitatea" unui microorganism. Cu cât Di0 este mai mic, cu atât microorganismul este mai radio sensibil.

Tabel 8 - Dio şi doza de sterilizare pentru câteva microorganisme întâlnite la steri-lizarea cu radiaţii ionizante 9

Tipul de spori sau bacterii

Clostridium sporogenes Listeria monocytogenes Escherichia coli

D10 (kGy)

B - 9 B - 10 Scott A81 - 861

2,01 2,57 0,24 0,45 0,43

Doza de sterilizare * (kGy) 16,1 20,6 1,9 3,6 3,4 -6

* calculată pentru încărcătura microbiologică iniţială de 100 org/unitate şi SAL 10

Cerinţele pentru aplicarea sterilizării cu radiaţii ionizante a furniturilor medicale sunt specificate în standardul european EN 552. Acesta acceptă două moduri de abordare în stabilirea dozei de sterilizare bazate pe cunoaşterea numărului şi radiosensibilităţii populaţiei microbiene prezente pe sau în dispozitivul medical; utilizarea unei doze minime de 25 kGy.

81

w

#

Doza absorbită (kGy) Fig.2 - Curbele de biocidare pentru câteva microorganisme întâlnite la sterilizarea cu radiaţii ionizante

în prima abordare, doza de sterilizare se calculează astfel: -

pornind de la cunoaşterea numărului de microorganisme ce se găsesc pe obiectul sterilizat şi presupunerea ca acestea sunt mai puţin radiorezistente decât o populaţie de microorganisme standard (metoda 1 AAMI);

-

pornind de la cunoaşterea atât a numărului de microorganisme ce se găsesc pe obiectul sterilizat cât şi a radiorezistenţei acestora (metoda 2 AAMI). Notă: Aceste două metode au fost promovate în SUA de AAMI (Association for

Advancement of Medical Industry) şi sunt în prezent preluate de organizaţiile internaţionale de standardizare (ISO şi EN). Alegerea metodei de calcul a dozei de sterilizare este lăsată la latitudinea producătorului, acestea necesitând eforturi financiare şi materiale (număr de teste) diferite. Ceea ce este obligatoriu este însă obţinerea SAL specificat pentru produsul respectiv. Foarte răspândită este însă cea de-a doua abordare. în acest caz doza de sterilizare este de 25kGy , iar producătorul trebuie să verifice (utilizând una dintre metodele AAMI) doar obţinerea SAL specificat pentru produs la iradierea cu această doză.

82

Această abordare se bazează pe considerentele expuse mai jos. Sensibilitatea la radiaţii variază de la un microorganism la altul. Astfel, viruşii sunt mai radiorezistenţi decât bacteriile. La toate microorganismele formele sporulate sunt mai rezistente. Oxigenul scade radiorezistenţa, iar deshidratarea creşte radiorezistenţa. Experienţa a arătat ca majoritatea germenilor prezenţi pe materialele medicale produse în condiţii de buna practica de fabricaţie sunt mai radiosensibili decât un microorganism declarat „germen-test". Acesta este Bacillus pumilus, iar sporii săi (forma cea mai rezistentă) au Dio = 3,1 kGy . Buna practică de fabricaţie impune un nivel de contaminare cât mai redus înainte de sterilizarea finală. Uzual se obţine un nivelul de contaminare mai mic sau egal cu 100 germeni pe obiect. în aceste condiţii, pentru a asigura un SAL=106 în procesul de sterilizare cu radiaţii trebuie folosită o doză absorbită care să reducă numărul de germeni viabili cu 8 ordine de mărime (de 100 milioane de ori). Din aceste considerente a rezultat doză de sterilizare de 25kGy: 3,1 kGy x 8 = 25 kGy (DIO Bacillus pumilus) (factor de inactivare) (doza de sterilizare)

Este de remarcat că acest raţionament include un element suplimentar de siguranţă, plecând de la premisa că toţi germenii contaminanţi prezenţi pe obiect sunt de tipul cel mai radiorezistent (Bacillus pumilus). Pentru ca organismul de autorizare să accepte doza de sterilizare de 25 kGy, producătorul trebuie să aducă dovezi că aplică un sistem de asigurare a calităţii pe întreg fluxul de producţie: structură organizatorică, responsabilităţi, proceduri de lucru, control eficient al etapelor procesului de producţie. Toate acestea trebuie să ducă la micşorarea nivelului de contaminare microbiană şi la menţinerea sa în limitele declarate. Un sistem de calitate satisfăcător implică: existenţa unor instalaţii care asigură o contaminare externă minimă, un control eficient al procesului de producţie, capacitate de testare microbiologică, proceduri de testare stabilite, stabilirea frecvenţei testelor, proceduri de analiză a datelor de la testare, stabilirea unei proceduri de auditare sistematică a procesului de producţie, aplicarea tuturor procedurilor, personal calificat, echipamente şi materiale atestate, utilizarea unor metode standardizate pentru monitorizarea microbiană a materiilor prime,

83

suprafeţelor, aerului şi apei. O importanţă deosebită are programul de urmărire a nivelului de contaminare microbiană şi a tipului de contaminare microbiană a produselor înaintea etapei de sterilizare. Nivelul de contaminare trebuie să fie cât mai mic cu putinţă. (M. Oncescu, 1996) Se acceptă prin excepţie că produsele de origine vegetală sau animală pot avea înainte de sterilizare o încărcătură microbiană de până la 1000 germeni per produs. Există situaţii în care se consideră nepotrivită utilizarea dozei de 25 kGy şi se recomandă prima abordare în stabilirea dozei de sterilizare. Acestea sunt: -

produse cu nivel de încărcătură microbiană mai mare de 1000 germeni per produs; produse complet noi, ce nu se încadrează în nomenclatura existentă; produse în a căror reţetă de fabricaţie apar substanţe chimice ce pot creşte radiorezistenţa microorganismelor, cum ar fi polietilenglicolii;

-

produse fabricate în mediu anoxic; loturi mici sau ocazionale; loturile de start rezultate în urma unor modificări tehnologice (a procesului, a materiilor prime, a locului de fabricaţie). Farmacopeea Europeană nu impune o doză minimă sau maximă, ci indică doar că

„tratamentul prin iradiere gamma (să se facă) la o doza suficient de mare pentru a permite atingerea SAL preconizat produsului sterilizat". Acest mod de abordare lasă posibilitatea micşorării dozei de sterilizare, implicit a costurilor procesului, în condiţiile micşorării numărului de germeni iniţiali, prin perfecţionarea regulilor de bună practică de fabricaţie. Tendinţa actuală este de uniformizare a normelor, datorită fluidizării frontierelor europene şi a „globalizării" pieţelor de desfacere. Standardele europene, în curs de conciliere cu standardele ISO, acceptă oricare din metodele expuse de stabilire a dozei de sterilizare. Stabilirea dozei de sterilizare are o pondere decisiva în autorizarea produsului şi este indisolubil legată de respectarea unei bune practici de fabricaţie. Măsurarea dozei absorbite Metodele de măsurare a dozei se bazează pe măsurarea efectelor iradierii asupra materialelor şi în general acestea pot fi: efecte de ionizare (metode ionometrice), efect termic (calorimetrie), excitare (termoluminescenţă), efect chimic (dozimetrie chimică şi

84

fotografică). în toate cazurile mărimea măsurată este proporţională cu doza. Măsurarea dozelor se face cu sisteme dozimetrice a căror precizie este bine determinată în urma raportării la etaloane naţionale şi internaţionale. Există o metodologie de obţinere a acestei trasabilităti. T

9

Sistemele dozimetrice utilizate în iradieri tehnologice sunt cele chimice. Sistemele agreate sunt filme radiocromice, sistemul cu sulfat ceric/ceros, sistemul cu etanol şi clorbenzen, sistemul cu acetat de celuloză, sistemul cu polimetilmetacrilat şi sistemul cu alanină. Ultimul este cel mai performant. Pentru toate sistemele menţionate există standarde care reglementează fabricaţia, metoda de măsură şi de interpretare a datelor. Buletinul dozimetrie emis la instalaţia de iradiere constituie partea esenţială a certificatului de conformitate a procesului de sterilizare. Cum dozele într-un container de iradiere nu sunt uniforme, buletinul dozimetrie specifică şi această neuniformitate. Martorii dozimetrici constituie probe juridice. Subliniem încă o dată că testele microbiologice de control al sterilităţii nu pot în principial identifica cu exactitate un SAL IO-6, pentru care ar fi necesară testarea unui număr foarte mare de unităţi de produs dintr-un lot. De aceea se consideră că decisivă pentru atingerea SAL IO'6 este respectarea tuturor declaraţiilor privind desfăşurarea procesului tehnologic şi structura administrativă din documentaţia de validare, în cadrul bunei practici de •

A

*

fabricaţie. In aceste condiţii, autorizarea produsului sterilizat cu radiaţii, elimină necesitatea controlului microbiologic de rutină al fiecărui lot. Validarea sterilizării prin iradiere Validarea sterilizării cu radiaţii ionizante presupune: > Validarea instalaţiei de sterilizare; > Validarea produsului Validarea procesului de sterilizare 1. Dosarul de validare al instalaţiei de iradiere trebuie să cuprindă o documentaţie tehnică a instalaţiei de iradiere şi valorile dozei absorbite furnizate materialelor iradiate, sub forma unor hărţi de izodoză. Reglementările naţionale precizează cum se realizează aceste hărţi, cum se stabileşte doza absorbită minimă şi respectiv maximă pe container şi prin ce metode se obţine confidenţa rezultatelor de la lot la lot. Dosarul se completează cu

85

documentele care certifică măsurarea corectă a dozei absorbite. 2. Validarea produsului implică testele obişnuite cerute de organul de reglementare şi control naţional la care se adaugă dovezi care atestă adecvarea materialelor folosite inclusiv cele de ambalaj şi buletinul dozimetrie care certifică doza absorbită de produs. O prezentare mai detaliată a cerinţelor şi limitărilor impuse materialelor la iradiere, este prezentată în capitolul „Materiale de constituţie şi de ambalaj". 3. Dosarul de validare a procesului de sterilizare, a cărui necesitate este evidentă în cazul sterilizării prin contract, adaugă la cele de mai sus detalii privind condiţiile specifice în care se tace iradierea produsului respectiv, distribuţia geometrică a produselor în cutii, proceduri specifice, harţi de izodoze obţinute pentru produsul respectiv. în România, validarea instalaţiei de iradiere se face de către Comisia Naţională pentru Controlul Activităţilor Nucleare şi Ministerul Sănătăţii. Rezultatul acestei validări este Autorizaţia de Funcţionare. 4. Validarea produsului şi validarea procesului se fac, la fel ca pentru orice produs comerializat steril, de către Ministerul Sănătăţii prin Agenţia Naţională a Medicamentului. Compendiu legislativ privind sterilizarea cu radiaţii ionizante Comunitatea Europeana a stabilit pentru toate ţările sale membre condiţiile de fabricare a dispozitivelor medicale printr-o directivă a European Medical Device Directive. Aceasta are caracter de obligativitate nu numai pentru mărfurile produse pe teritoriul statelor membre ci şi pentru orice alte produse comercializate pe teritoriul Uniunii Europene. Chiar şi exportatorii din SUA, care urmează tradiţional standardele ASTM şi AAMI, sunt obligaţi să demonstreze respectarea standardele europene. Principalele documente care conţin reglementari privind sterilizarea cu radiaţii ionizante în România sunt: Regulile de Bună Practică de Fabricaţie a medicamentelor (anexa 3 la HGR 382/1996) reglementează Autorizarea instalaţiei de iradiere şi Validarea procesului de sterilizare cu radiaţii în fabricaţia produselor farmaceutice. Calificarea produsului la sterilizarea cu radiaţii se include în documentaţia pentru obţinerea Autorizaţiei de fabricaţie a produsului respectiv. Această schemă de autorizare respectă etapele practicii internaţionale enumerate mai sus. Reglementările Ministerului Sănătăţii privind autorizarea sanitară şi controlul în domeniul desfăşurării în siguranţă a activităţilor nucleare, în stadiu de proiect la această

86

dată, tratează global problemele radiosterilizării şi tratării alimentelor prin prevederea Autorizaţiei sanitare a introducerii în circuitul economic şi social, în vederea utilizării sau consumului de către populaţie a produselor care au fost supuse iradierii: Ordinul 985/1998 al Ministerului Sănătăţii privind ambalarea produselor. Standardele europene au caracter obligatoriu pe teritoriul statelor membre. Orice producător care doreşte să-şi comercializeze produsele în acest spaţiu este obligat să le respecte.

Efortul

României de

integrare în Uniunea Europeană

include

şi

indigenizarea standardelor europene. Standardele referitoare la iradierea tehnologică şi stadiul lor de realizare la Asociaţia Română pentru Standardizare (ASRO) sunt prezentate în tabelul nr.9 Globalizarea pieţelor de desfacere pe plan mondial a făcut necesară armonizarea A

standardelor internaţionale de referinţă. In momentul de faţă, echivalenţa dintre standardele principalelor organisme de standardizare din lume în domeniul sterilizării este cea dată în tabelul nr. 10

Tabel 9 - Standardele referitoare la iradierea tehnologică şi stadiul lor la ASRO

Denumire

Document de referinţă Control microbiologic

Sterilizarea dispozitivelor medicale. Estimarea populaţiei de micro­ organisme pe produs. Partea 1: Cerinţe. Sterilizarea dispozitivelor medicale. Estimarea populaţiei de micro­ organisme pe produs. Partea 2: Ghid. Sterilizarea dispozitivelor medicale. Estimarea populaţiei de micro­ organisme pe produs. Partea 3: Ghidul metodelor pentru validarea tehnicilor microbiologici. Sterilizarea dispozitivelor medicale. Condiţii pentru dispozitivele medicale etichetate steril. Sterilizarea dispozitivelor medicale. Validarea şi controlul de rutina al sterilizării prin iradiere. Sterilizarea dispozitivelor medicale. Condiţii pentru validarea şi controlul de rutină. Sterilizare prin iradiere. 87

EN 1174-1:1996

EN 1174-2:1996

EN 1174-3:1996

EN 556:1994

EN 552:1994

ISO 11137:1995

Sterilization of Health Care Products. Radiation Sterilization. Substantiation of 25 kGy as a Sterilization Dose for Small or Inlfequet Production Batches. Sterilization of Health Care Products. Radiation Sterilization. Product Families, Sampling Plans, Verification Dose Experiments and Sterilization Dose Audits. (Future TR type 2). Sterilization of Health Care Products. Radiation Sterilization. Selection of Sterilization Dose for a Single Production. Dozimetrie Practice for Use of an EthanolChlorobenzene Dosimetry System. Guide for Use of Radiation-Sensitive Indicators. Practice for Use of the Alanine-EPR Dosimetry System Practice for Dosimetry in a Gamma Irradiation Facility for Radiation Processing. Guide for Selection and Calibration of Dosimetry Systems for Radiation Processing. Guide for Estimating Uncertainties in Dosimetry for Radiation Processing

ISOTR 13409:1996

ISO DTR 15843

ISOTR 15844:1998

E1538-93 El 539-93 El 607-94 El 702-95

E1261-94 ISO DIS 15556

Practice for Dosimetry in Gamma Irradiation Facilities for Food Processing. Practice for Characterization and Performance of a High-Dose Radiation Dosimetry Calibration Laboratory. Control fizico-mecanic Packaging Materials and Systems for Medical Devices Which Are To Be Sterilized. Part 1. General Requuirements and Test Methods.

88

El 707-95 El 204-93

El 400-94

EN 868-1

Tabel 10 - Echivalenţa standardelor internaţionale în domeniul sterilizării cu radiaţii

Domeniul

Uniunea

Estimarea populaţiei de micro-organisme Verificarea microbiologică a sterilităţii Metodele 1 şi 2 de validare a sterilizării Validarea sterilizării pentru loturi mici sau unice

SUA

ISO

Europeană EN 1174

11737-1:1995 AAMI TIR No.8:1991 11737-2:1996 AAMI TIRNo.8:1991

EN 552:1994

11137:1994

AAMI ST 31:1990 ST 32: 1991 AAMI / ISO TIR 13409: 1996 15844: 1998

Avantajele sterilizării prin iradiere Sterilizarea prin iradiere s-a impus în ultimele decenii pe piaţa produselor medicale sterile datorită avantajelor pe care le oferă. Acestea sunt nu numai de ordin comercial, care atrag pe producători în primul rând, cât şi din punct de vedere al siguranţei şi fiabilităţii procesului de sterilizare. în prezent sterilizarea cu radiaţii este utilizată ca termen de comparaţie în ce priveşte eficienţa unui proces de sterilizare. Avantajul intrinsec al utilizării sterilizării cu radiaţii ionizante este dat de certitudinea efectului biocid al acestora. 9

Efectul letal al radiaţiilor ionizante este binecunoscut în acest moment. Reproductibilitatea procesului

este

asigurată

prin

simplitatea

construcţiei

iradiatoarelor industriale destinate sterilizării şi numărul mic de parametrii ce trebuie controlaţi (practic unul singur - timpul). Din acest punct de vedere, sterilizarea cu radiaţii se poate defini ca un proces sigur şi perfect reproductibil. Unul dintre primele avantaje tehnologice sesizate de fabricanţii de produse sterile a fost cel al posibilităţii de sterilizare de volume mari de materiale într-o perioadă scurtă de timp. Acest lucru este posibil datorită puterii de penetrare mare a radiaţiei gamma, respectiv cantităţii mari de energie cedată materialului iradiat de un fascicolul de electroni acceleraţi. Timpul afectat procesului de sterilizare este scurtat şi prin eliminarea necesităţii folosirii de indicatori biologici. Avantajul comercial care decurge de aici este evident: un timp de punere pe piaţa a produsului mai scurt faţă de alte metode de sterilizare; penetrabilitatea radiaţiilor ionizante permite sterilizarea produselor în ambalajul

89

final, deja asamblate în cazul în care acestea au mai multe componente şi tară precauţiile necesare în cazul sterilizării termice sau cu oxid de etilena pentru expunerea tuturor suprafeţelor la agentul sterilizant; -

sterilizarea cu radiaţii este efectivă pe toate suprafeţele obiectului iradiat indiferent de forma acestuia şi chiar în volumul materialului de constituţie a acestuia; libertatea deplină în ceea ce priveşte designul produsului permite dezvoltarea de produse mai bune, cu o construcţie mai simplă şi costuri de fabricaţie mai mici; sterilizarea în ambalajul final reduce considerabil posibilitatea contaminării poststerilizarea a produsului; spre deosebire de sterilizarea termică sau cu oxid de etilena, nu mai este necesar ca o porţiune (faţă) a ambalajului să fie permeabilă la agentul sterilizant;. este de menţionat în acest caz avantajul comercial al creşterii suprafeţei inscripţionabile, avantaj deloc de neglijat ţinând cont de străduinţa producătorilor de a oferi cât mai multe informaţii scrise pe ambalajul produsului; una dintre cele mai severe limitări în cazul sterilizării cu oxid de etilena este cea dată de concentraţia maximă de oxid de etilen (EtO) rezidual în materialul obiectului sterilizat, ştiut fiind că acesta este un produs cancerigen; sterilizarea cu radiaţii ionizante nu produce radioactivitate în materialul iradiat şi nici reziduuri chimice, care să necesite operaţii suplimentare (aerare) înainte de punerea pe piaţă a produsului; de asemenea sunt evitate problemele legate de manipularea, utilizarea, depozitarea şi nu în ultimul rând tratarea şi eliminarea unui gaz toxic, inflamabil şi exploziv. Se poate spune că principalul motiv pentru care producătorii renunţă la sterilizarea

cu oxid de etilena îl constituie reglementările din ce în ce mai drastice promovate de ţările dezvoltate referitoare la eliminarea în mediul înconjurător a oxidului de etilena. Ţările semnatare ale protocolului de la Montreal (dintre care face parte şi România) referitor la substanţele ce conduc la reducerea stratului de ozon, au decis interzicerea utilizării amestecului EtO-CFC. Alte amestecuri sau folosirea EtO pur prezintă riscuri sporite. în plus, ţările dezvoltate au impus deja limitări drastice privind cantitatea de EtO eliminată în atmosferă. Utilizatorii sterilizării cu EtO sunt obligaţi să achiziţioneze instalaţiile necesare pentru neutralizarea gazului înainte de deversarea lui în mediul înconjurător, cu cheltuieli financiare deloc de neglijat care se reflectă în preţul final al produsului.

90

Aspecte privind sterilizarea cu radiaţii a farmaceuticelor şi cosmeticelor A

In marea lor majoritate medicamentele spre deosebire de polimeri conţin substanţe organice mic moleculare. Interacţiunea cu organismul uman, benefică şi/sau adversă, se bazează pe prezenţa unor grupe funcţionale, deseori mai labile la radiaţii decât legătura C-C caracteristică

polimerilor.

Principial,

radiaţiile

ionizante

pot

afecta

structura

medicamentelor, în acest caz eficacitatea acestora scade, iar în unele cazuri pot apare produşi de radioliză toxici. De aceea autorizarea sterilizării cu radiaţii a medicamentelor se face pentru fiecare produs în parte. Nu se autorizează clase de produse ca în cazul furniturilor medicale. A

In ciuda condiţiilor drastice de autorizare, sterilizarea cu radiaţii s-a extins considerabil şi în acest domeniu. Ponderea este însă în domeniul materiilor prime (excipiens mai ales) şi a medicamentelor termolabile, pentru care nu există alternativă de •

»

A

#

#

#

#

9

sterilizare. In unele cazuri prin controlul strict al fabricaţiei se micşorează mult nivelul de contaminare microbiană, ceea ce permite utilizarea unei doze de sterilizare mai mici de 25 kGy. Principalele deosebiri între sterilizarea cu radiaţii ionizante a furniturilor medicale şi sterilizarea farmaceuticelor sunt listate în tabelul 11. A

In tabelul 12 este prezentată comportarea la iradiere pentru câteva medicamente şi formule medicamentoase.

Tabelul 11 - Comparaţie între sterilizarea cu radiaţii ionizante a produselor farmaceutice şi sterilizarea furniturilor medicale

FARMACEUTICE Intervalul dintre doza minimă şi doza maximă mică Doza minimă determină SAL SAL pentru produsele aseptice are semnificaţia: număr de microorganisme pe unitatea de produs.

FURNITURI MEDICALE STERILE Intervalul dintre doza minimă şi doza maximă mare SAL determină doza minimă SAL are semnificaţia: probabilitate de produse contaminate (nesterile) per lot

Tabelul 12 - Produse farmaceutice sterilizate cu radiaţii ionizante 9

Medicament Clortetraciclină Oxitetraciclină Cloramfenicol

Doza absorbită (kGv) Pierderea eficacităţii (%) 17,9-100 0 17,9-100 0 17.9 0 91

Tetraciclină HCI Streptomicină EICI Benzii penicilină sodică Phenoximetil penicilină Benzatin penicilină Dihidro streptomic ină Benzii penicilină potasică Polimixină sulfat Polimixină Colimicină Nistatină Micerină Sulfapiridină Sulfatiazol Streptomicină sulfat Dihidrostreptomicină Neomicină sulfat Benzii penicilină sodică Benzatin penicilină Fenoximetil penicilină Zinc bacitracină

80 25 25 25 25 25 17,9 25 80 80 80 80 25 25 25 250 25 250 250 250 25

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 5 4 ~3 ~3 ~3 7.1

Materiale de constituţie şi de ambalaj Am precizat că sterilizarea prin iradiere are un avantaj tehnologic substanţial în raport cu celelalte metode de sterilizare aplicabile la nivel industrial: se aplică produsului ambalat în formă finală, comercială, în care producătorul îl livrează pe piaţă. O consecinţă directă a acestui fapt este eliminarea oricărei posibilităţi de contaminare ulterioară sterilizării, atât timp cât ambalajul nu este deteriorat. Garanţia sterilităţii este dată de calităţile ambalajului (îmbătrânirea în timp, calitatea barierelor termosudate, etc.) O altă consecinţă este aceea că toate părţile componente ale produsului, ambalajul etanş şi în plus ambalajul de transport (cutii de carton în general) sunt supuse iradierii. Problema rezistenţei la radiaţii a diverselor materiale a fost amănunţit studiată în ultimele decenii. Cerinţa impusă acestora este de a-şi păstra proprietăţile fizico-chimice şi mecanice pentru care au fost selecţionate. Deşi aparent aceasta este o condiţie restrictivă, în realitate se creează premize pentru depăşirea restricţiilor impuse de metodele tradiţionale de sterilizare. Exemplul cel mai concludent este în cazul ambalajelor, care nu mai trebuie să îndeplinească condiţia de permisivitate a pătrunderii EtO. Diversificarea materialelor utilizabile poate avea consecinţe economice foarte favorabile.

92

Metalele, materialele ceramice, materialele anorganice (de exemplu sticla) nu suferă modificări structurale până la doze absorbite cu 5-6 ordine de mărime mai mari decâ: dozele uzuale de sterilizare. Pentru aceste materiale nu există restricţii privind sterilizarea şi este permisă resterilizarea cu radiaţii ionizante. Materialele plastice şi polimerii naturali, foarte utilizaţi pentru confecţionarea furniturilor comercializate „steril" ca şi pentru ambalaje, au o comportare la radiaţii ce variază în limite largi (tabelul 13). Mare parte din materialele uzuale rezistă la sterilizarea cu radiaţii tară modificări structurale sau fizico-mecanice. O excepţie notabilă este teflonul care se depolimerizează la doze absorbite relativ mici. O parte din aceste materiale se pot resteriliza, deşi au fost raportate puţine aplicaţii comerciale (ex: cutii Petri din polistiren). în condiţiile expansiunii metodei de sterilizare cu radiaţii, industria chimică s-a adaptat rapid şi a creat o ofertă variată de materiale plastice de uz medical sterilizabile cu radiaţii ionizante, ceea ce elimină efectuarea unor teste suplimentare de comportare la iradiere. Este de semnalat totuşi faptul că pot apare modificări fizico-mecanice în procesul de prelucrare la cald (injecţie), independent de metoda de sterilizare.

Tabelul 13 - Comportarea materialelor plastice la iradiere

Materialul

Doza* (kGy) 1000

AcrilonitrilButadien-Stiren (ABS) Poliesteri aromatici (PET) Materiale celulozice esteri şi eteri, Hârtie, carton, hârtie creponată, Fibre acetat, propionat, butirat de celuloză Fluoropolimeri teflon (PTFE) Policlorotrifluoreti lena

1000

Observaţii *

TERMOPLASTICE Protejat de structura benzenului. Butadiena se degradează peste 100 kGy şi scade rezistenta la impact. Se evită dozele mari la tipurile cu rezistenţă la impact. Foarte stabili. Păstrează transparenţa. Uscarea este esenţială.

100 100-200 100

Apar fragmentarea, decolorarea şi fragilizarea hârtiei şi fibrelor naturale dar doza de sterilizare (25kGy) este suportată bine. Păstrează bine transparenţa şi rezistenţa la impact.

5

Eliberează gaze cu fluor. Se dezintegrează în Pulbere. Se evită.

200

93

(PCTFE) Polivinilfluorura Poliviniliden Fluorura (PVDF) Etilentetrafluoretilena (ETFE) Polietilen-propilen fluorura (FEP) Poliacetati (Deinn.Celcon) Poliacrilice Po limetilmetacrilat (PMMA) Poliacrilonitrili (PAN) Poliacrilaţi (PA) Policianoacrilati (PCA) 9

1000 1000 1000 50

15

Se evită iradierea datorită fragilizării.

100 100 100 200

Se îngălbeneşte la 20-40kGy; revine parţial în timp Se îngălbeneşte la 20-40kGy. Se îngălbeneşte la 20-40kGy. Păstrează adezivitatea până la 100 kGy cu < 30% degradare.

Poliamide (nylon) alifatice şi amorfe 50

Poliamide-imide aromatice Policarbonati 9

10.000 10.000

Se colorează. Nu se resterilizează. Se evită iradierea filmelor subţiri şi fibrelor. Nylon 11-12 se comportă mai bine. Se usucă înainte de prelucrare. Tipuri de rezistenţă la temperatură mare. Stabilizate de structura benzenului. Se colorează. Transparenţa revine prin îmbătrânire. Se usucă înainte de prelucrarea la cald.

1000 Polietilenă (LDPE, LLDPE, HDPE, UHMPE, 10.000 Poliimide

Se reticulează şi creste duritatea. Pierde din rezistenţa la tracţiune. Toate tipurile de polietilenă tolerează sterilizarea bine.

Polimetilpentene 20

Se degradează prin oxidare. Se evită iradierea lor.

1000 Polifenilen Polipropilenă stabiliz. la rad. 20-50 - homopolimer 25-60 - copolimer de PP şi PE

Utilizată cu succes la fabricarea seringilor. Mai stabilă decât homopolimerul.

Polistiren Polisulfonă Poliuretan

10.00 10.00 100200

Toţi stirenii sunt stabilizaţi de inelul benzenic. De culoarea ambrei după iradiere. Temnoplastic rigid. Transparenţă şi rezistenţă chimică la stress-cracking. Uscarea este esenţială.

Polivinilbutiral

100

Se îngălbeneşte. 94

Policlorură de vinii (PVC)

100

Se îngălbeneşte. Se poate corecta prin formulare. Succesul depinde de calitatea materialului, formulă şi proces. La doze mari tuburile reticulate devin uşor rigide.

Policlorură de viniliden (PVDC)

100

Se îngălbeneşte. Degaja HCI la doze mari.

1000 Se îngălbeneşte la 40kGy. Stiren/acrilonitril (SAN) TERMORIGIDE Toate clasele de materiale termorigide sunt foarte rezistente. Nivelul minim este de 100-200 kGy. Diglicol alil policarbonat Polimeri epoxidici Polifenoli

5.00010.000 1000

Foarte multe formule bune. Se testează formula utilizată. Substitut al sticlei pentru solvenţii toxici.

50.000

Poliesteri Poliuretani

100.000 100-1000 Foarte multe formule. Rezistenţa la radiaţii depinde de monomerul utilizat. ELASTOM, ELASTOMER! Rezistenţa la radiaţii este dată de polimerul de bază şi metoda de polimerizare. A se evita curbarea şi împăturirea.

EDPM Elastomeri fluoruraţi Cauciuc natural (izoprenic)

Nitrilici Poliacrilici Policloropren (Neopren)

100-200 50 100

200 50-200 200

Siliconici (obţinuţi 50-100 catalitic cu Pt sau peroxid) 100 Stirenbutadienici Uretani 100-200

Se reticulează. Se îngălbeneşte uşor. A se evita sterilizarea multiplă. Foarte stabil în sistemul de polimerizare cu sulf sau răşină. A se evita stresul produsului prin îndoire, împăturire, cutare la ambalare. A se evita sterilizarea multiplă A se evita sterilizarea multiplă A se evita sterilizarea multiplă

Densitatea reticulării creşte mai mult în sistemul peroxidic decât în cel cu Pt. A se evita sterilizarea multiplă Foarte multe variante. Necesită testare.

*Când este dat un interval, valoarea minimă reprezintă pragul la care apar primele modificări detectabile în proprietăţile fizice ale materialului.

95

Conversia EtO - Gamma Sterilizarea cu radiaţii este metoda de sterilizare a viitorului. Avantajele acestei metode sunt atât de evidente încât mulţi producători de furnituri medicale ce utilizau pentru sterilizare EtO au optat pentru radio sterilizare. Pentru a beneficia din plin de avantajele radiosterilizării, procesul de schimbare a tehnologiei trebuie privit ca o oportunitate de a îmbunătăţii designul produsului, de a optimiza întregul proces de fabricaţie simplificându-1, de a grăbi rulajul fondurilor circulante, pentru ca în final să se obţină reduceri semnificative ale costului de producţie şi de ambalare. Pentru că această schimbare necesită un program, au apărut firme ce organizează cursuri şi acordă consultanţă privind conversia EtO - Gamma cum ar fi SteriPro (un serviciu specializat al companiei americane SteriGenics International care exploatează 13 ira-diatoare în SUA) şi MDS Nordion (companie canadiană care fabrică şi exploatează instalaţii de iradiere - parte a concernului MDS producător de furnituri medicale). In cele ce urmează prezentăm programul de conversie EtO - Gamma pe care îl recomandă MDS Nordion, publicat în Medical Device Technology, Nr. 0013, mai, 1993. Programul propune producătorului o abordare a procesului de conversie în 12 etape: Etapa 1: Selectarea produselor Se selectează produsele ce urmează a fi sterilizate gamma şi se stabilesc priorităţile. Se recomandă să fie selectate produsele de serie mare şi acelea care au cele mai mari şanse să fie radio sterilizate cu succes. Se reproiectează produsele, ambalajul şi ambalarea, în ideea micşorării costurilor. Sterilizarea gamma permite o ambalare ermetică dintr-un singur tip de material de ambalaj. Puterea de penetraţie a radiaţiilor gamma permite sterilizarea unor cavităţi închise, a găurilor sau tuburilor cu diametru foarte mic sau a suprafeţelor ascunse. Etapa 2: Evaluarea preliminară a comportării la iradiere Se evaluează grosier dificultăţile potenţiale. Produsele se iradiază la doze-test de 25, 60 şi lOOkGy identificându-se rapid şi ieftin componentele produsului care devin casante, îşi schimbă culoarea sau care capătă un miros inacceptabil în urma iradierii. Sunt de aşteptat asemenea schimbări, deoarece materialele plastice pot conţine aditivi inadecvati tratamentului prin iradiere şi/sau nu conţin substanţe ce stabilizează mate rialul plastic la iradiere. Etapa 3: Stabilirea programului de conversie

96

Dacă rezultatele etapelor anterioare sunt promiţătoare, se trece la detalierea programului de conversie, ceea ce înseamnă: stabilirea etapelor şi termenelor programului; stabilirea responsabilităţilor membrilor echipei; -

definirea rezultatelor fiecărei etape şi modul de evaluare a rezultatelor intermediare. Se ţine cont că radiosterilizarea este o metodă foarte bine cunoscută şi că există capacitate de consultanţă atât la instalaţiile de iradiere cât şi la furnizorii de materiale. Etapa 4: Colectarea de date Alcătuirea unei liste complete a componentelor produsului şi a furnizorilor şi o

clasificare a materialelor disponibile, inclusiv a toxicităţii şi biocompatibilităţii lor (se recomarcâ consultarea informaţiilor din Material Safety Data Sheets). Se recomandă solicitarea de informaţii privind compatibilitatea la iradiere de la furnizorii de materiale. Se selectează cantităţi de materiale pentru probe şi se specifică momentul optim pentru efectuarea testului. De exemplu este mai bine să se folosească produsul complet manufacturat pentru efectuarea testelor funcţionale şi doar componentele pentru efectuarea testelor de extracţie. Trebuiesc alese cantităţi egale de materiale - test pentru referinţa nesterilă, doza de sterilizare, doza dublă şi doza exagerată. Numărul probelor trebuie să aibă relevanţă statistică. Este recomandabil să se compare produse supuse la teste de îmbătrânire termică accelerată cu produse îmbătrânite natural. Se recomandă de asemenea în această etapă să se detalieze bugetul necesar pentru efectuarea testelor funcţionale, a testelor de biocompatibilitate şi a altor tipuri de teste. Fabricantul va constata că dezvoltarea tehnologică în domeniul polimerilor stabili la radiaţii este atât de avansată încât foarte puţine tipuri de polimeri se dovedesc inadecvate sterilizării la o doză normală de sterilizare (25 kGy). Se recomandă prudenţă doar la alegerea tipului de polipropilenă, care trebuie să fie obligatoriu stabilizată special pentru iradiere, altfel devenind casantă. Se recomandă de asemenea eliminarea poliacetaţilor, a teflonului (PTFE) şi a polietilenpropilenei fluorurate (FEP) Etapa 5: Iradierea probelor A

In această etapă se pregăteşte prototipul produsului utilizând materialele rezistente la iradiere alese şi prototipul de ambalaj. Furnizorii de materiale vor fi informaţi asupra acestor intenţii.

97

Se iradiază probele, care se returnează cu buletin de conformitate a dozelor. Etapa 6: Evaluarea funcţionalităţii /V

In cazul modificării designului sau a materialelor de constituţie a produsului, trebuie refăcute testele de evaluare a funcţionalităţii înaintea etapei de validare a produsului pentru a evita orice surpriză. Etapa

7:

Teste de bază

Evaluarea culorii, a mirosului şi a altor schimbări fizice. Multe evaluări sunt subiective şi de aceea ar trebui evaluate şi de clienţi. Testele fizico-mecanice şi o parte din testele funcţionale ale furniturilor medicale sunt reglementate în standarde cum ar fi ISO 11137 „Sterilization of health Care ProductsRequirements for Validation and Routine Control - Radiation Sterilization". Acest standard important este în curs de indigenizare şi în România. Etapa 8: Teste speciale Se includ în această etapă alte teste fizico-mecanice şi chimice, teste de biocompatibilitate şi în unele cazuri teste preclinice. în cuprinsul acestei etape se recomandă (ca element de prudenţă economică) teste pe materiale şi furnizori alternativi. Se includ de asemenea studii de îmbătrânire, teste de fabricaţie (de exemplu pentru stabilirea fiabilităţii noii maşini de ambalat), teste ale ambalajului de pachet şi orice alt test care poate să demonstreze calitatea, siguranţa şi performanţele produsului pe toată durata sa până la utilizare, teste clinice. Etapa 9: Stabilirea dozei de sterilizare Se stabileşte atât doza maximă pe care produsul o poate primi fără a i se afecta funcţionalitatea (engl. maximum qualification dose) cât şi doza minimă de sterilizare, aceea necesară pentru a atinge valoarea SAL caracteristică tipului de produs. Ideal este ca diferenţa dintre doza minimă de sterilizare (impusă de nivelul de contaminare microbiană) şi doza maximă (impusă de funcţionalitatea produsului) să fie cât mai mare pentru a avea o flexibilitate maximă în procesul de iradiere. Etapa 10: Validarea procesului de sterilizare Validarea procesului de sterilizare este responsabilitatea producătorului, care trebuie să făcă dovada compatibilităţii materialelor, a alegerii corecte a dozei de sterilizare, a aranjării uniforme a produselor în pachet. Instalaţia de iradiere furnizează informaţii privind maparea dozimetrică, echipamentul de iradiere şi procedurile de asigurare a calităţii

98

în cadrul instalaţiei. Etapa 11: Producţie Se precizează că au fost situaţii în care iradierea a fost considerată cauza proastei funcţionări mecanice a unor părţi ale produsului. Cercetarea amănunţită a indicat defecţiuni în procesul de topire a materialului plastic. De aceea se recomandă producătorului ca în aceste situaţii să introducă un test de rutină al ductilităţii pentru părţile incriminate ale produsului. Etapa 12: Controlul de rutină şi auditarea Este esenţială păstrarea constanţei întregului proces de producţie, deoarece parametrii săi pot influenţa procesul de sterilizare. Se atrage atenţia în mod special asupra faptului că furnizorii de materii prime îşi pot modifica procesele de producţie şi că pot apare schimbări neaşteptate în condiţiile de mediu, ceea ce poate influenţa nivelul de contaminare a produselor ce urmează a fi radiosterilizate. Concluziile acestui mod de abordare sunt: •

A

Conversia EtO - Gamma aduce avantaje remarcabile. In luarea deciziei de a schimba metoda de sterilizare a unui produs, producătorul va avea în vedere: oportunitatea de a introduce un design inovativ al produsului şi ambalajului; un control simplu şi sigur al procesului de sterilizare; simplificarea întregului proces de producţie; flexibilitate şi fiabilitate remarcabile; posibilitatea de a comercializa produsul imediat după sterilizare. Toate cele de mai sus determină în final importante avantaje economice.

99

ANATOMIA ŞI TEHNICA RADIOLOGICĂ PE REGIUNI ANATOMICE LA ANIMALELE DOMESTICE

ANATOMIA ŞI TEHNICA RADIOLOGICĂ A REGIUNII CEFALICE

La examenul radiologie al regiunii capului din profil, prin proiecţie latero-laterală, se pot observa următoarele aspecte: corpul osului incisiv, osul nazal, cavitatea nazală; palatul dur; sinusurile maxilare; osul vomer; procesul temporal al osului zigomatic; sinusurile frontale; procesul zigomatic al osului temporal; procesul coronoidian mandibular; cavitatea craniană; creasta sagitală externă; protuberanţa occipitală externă; creasta temporală; sevama osului occipital, articulaţia mandibulei; conductul auditiv extern; procesul condiloidian mandibular; bula timpanică; condilul atlasului; faringele; cartilajul aritenoid; cartilajul cricoid; cartilajul tiroid; tireohioidul; capul osului hioid; keratohioidul; epiglota, epihioidul; stilohioidul; cârligul osului pterigoid; palatul moale corpul mandibulei, etc (Fig. 3).

Fig. 3 - Expunere latero - laterală cu evidenţierea articulaţiei temporo - mandibulare

100

Frontal prin proiecţie ventro-dorsală se evidenţiază următoarele aspecte: dinţii incisivi, dintele canin mandibular, dintele canin maxilar premolar 1 mandibular; premolarul 1 maxilar; premolarul 2 mandibular; premolarul 2 maxilar; premolarul 3 mandibular; premolarul 3 maxilar; premolarul 4 mandibular, premolarul 4 maxilar, molarul 1 mandibular; molarul maxilar; molarul 2 mandibular; molarul 2 maxilar; partea pediculară a osului palatin; arcul zigomatic, cârligul osului pterigoid; incizura aripii atlasului; gaura occipitală; condilul occipital; procesul jugular; procesul mastoidian, gaura jugulară; bula timpanică, corpul osului hioid; procesul condiloidian mandibular; ramura mandibulei; orbita; marginea conală a osului palatin; corpul mandibulei; palatul dur, etc. (Fig. 4, 5, 6 ) (Popovici 1 şi col., 1998)

Fig. 4 - Expunere ventro - dorsală

Fig. 5 - Expunere ventro - dorsală

101

Fig. 6 - Expunere ventro - dorsală

Examenul nasului, sinusurilor paranazale si a pungilor guturale. Examenul radiografie se poate face din profil şi frontal, cu scopul aprecierii integrităţii pereţilor nazali, a poziţiei şi relaţiilor lor cu regiunile vecine, volumul şi forma nasului, a corpilor stenozanţi, a conţinutului sinusurilor, integritatea pereţilor cavitari. Metoda ne oferă date preţioase pentru diagnosticul osteopatiilor din această regiune, precum şi a colecţiilor din cavităţi. Examenul radiologie al gurii (botului). Examenul radiologie al gurii se face laterolateral (profil) şi dorso-ventral (frontal), tară substanţe de contrast. La examenul radiologie al gurii urmărim aspectul fizic al regiunii, mandibula, maxila, osul incisiv limba dinţii şi starea funcţională a acestora.(Fig. 7, 8, 9) (Stoian C, 2006)

Fig. 7 - Expunere latero - laterală 102

Fig. 8 - Expunere latero - laterală

Fig. 9 - Expunere latero - laterală cu deschiderea cavităţii bucale

Examenul radiologie al glandelor salivare. Examenul radiologie al glandelor salivare se execută după administrarea unor substanţe de contrast, pe canalele salivare, cu ajutorul unui ac bont sau o canulă specială. Metoda se foloseşte pentru diagnosticul topografic diferenţial în bolile glandelor salivare. Examenul radiologie al faringelui. Faringele se examinează radiologie direct, din poziţia latero-laterală, fără substanţe de contrast. Radioscopia şi radiografia evidenţiază prezenţa unor corpi străini ca: ace, agrafe, oase, sârme, etc., indicând forma şi orientarea lor, aspectul fizic al regiunii, tranzitul şi deglutiţia.

103

ANATOMIA ŞI TEHNICA RADIOLOGICĂ A REGIUNII CERVICALE

Examinând radiologie regiunile gâtului din profil prin proiecţie latero-laterală, pe radiografie se pun în evidenţă următoarele aspecte normale: condilul occipital, gaura intervertebrală , procesul odontoid al axisului, gaura transversală, procesul spinos al axisului, corpul axisului, corpul vertebral, procesul spinos vertebral, traheea, procesul transvers, cartilajul oricoid, cartilajul tiroid, aripa atlasului, tireohioidul, corpul osului hioid, keratohioidul, epiglota, epihioidul, stilohioidul, bula timpanică, procesul jugular, etc.(Fig.lO)

Fig. 10 - Expunere latero - laterală a regiunii cervicale

Prin proiecţie frontală ventro-dorsală, radiografia regiunii cervicale prezintă următoarele aspecte normale: creasta sagitală externă, condilii occipitali, creasta nucală, gaura transversală, procesul odontoid al axisului, procesul spinos al axisului, procesele articulare cranial şi caudal, procesul transvers, spata, procesul spinos, corpul vertebral, capul vertebral, fosa vertebrală, spaţiul intervertebral atloido-axial, aripa atlasului, incizura aripii atlasului, procesul jugular, procesul mastoidian, etc.(Fig. 11)

104

Fig. 11 - Expunere ventro - dorsală a regiunii cervicale

Fig. 12 - Expunere ventro - dorsală a regiunii capului

105

Fig. 13 - Expunere ventro - dorsală a regiunii capului şicervicală

Examenul radiologie al faringelui si traheei. Examenul se face atât prin radioscopie cât şi radiografie, în poziţie laterală. Prin această metodă se evidenţiază modificări de volum, formă, aspect, poziţie, calibru, deplasări, obstrucţii, etc. furnizând date preţioase pentru diagnostic. (Fig. 14)

Fig. 14 - Expunere latero - laterală cu evidenţierea esofagului (corp străin în esofag)

Examenul radiologie at esofagului si guşii. Examenul radiologie al esofagului se face la diferite specii, din poziţie latero-laterală fie prin radioscopia şi radiografia simplă,

106

fie după administrarea substanţelor de contrast sau după introducerea pe esofag a unei sonde metalice. La animalele mici acest examen se face pe tot traiectul, iar la animalele mari numai în regiunea cervicală. Metoda dă rezultate şi relaţii asupra stării anatomice şi funcţionale

a

esofagului,

stenozelor,

dilataţiilor,

obstrucţiilor,

corpilor

străini,

permeabilităţii, topografiei, ca şi tonusul, peristaltismul, spasme, atonii, etc. (Fig. 15, 16, 17,18)

Fig. 15 - Expunere latero - laterală a regiunii cervico - toracale (sondaj esofagian

Fig. 16 - Expunere latero - laterală la pasăre

107

Fig. 17 - Expunere latero - laterală cu substanţă de contrast pentru evidenţierea guşii, la pasăre

Fig. 18 - Expunere latero - laterală cervico - toracală (evidenţierea megaesofagului cu sulfat de bariu)

108

ANATOMIA ŞI TEHNICA RADIOLOGICĂ A MEMBRULUI TORACIC

Spata şi articulaţia umărului în examenul radiologie al spetei şi articulaţiei umărului din profil, prin proiecţie latero laterală, se înregistrează radiografie următoarele aspecte normale: spina scapulară, acromionul,

tuberculul

supraglenoidal,

tuberculul

mare

at

humerusului,

şanţul

intertubercular, tuberculul mic al humerusului, linia anconea, capul humerusului, cavitatea articulară, tuberculul infraglenoidal, fosa supraspinoasă. Prin proiecţie dorso-ventrală, regiunea spetei şi articulaţia umărului prezintă radiografie următoarele aspecte normale: marginea candală a spetei, spina scapulară, tuberculul

infraglenoidal,

acromionul,

capul

humerusului,

tuberculul

mare

al

humerusului, tuberculul supraglenoidal, creasta tuberculului mare, tuberculul mic, cavitatea articulara, fosa subscapulară, etc. (Fig. 19, 20 ) (Done Sh. şi col., 1996)

Fig. 19 - Expunere latero - laterală a articulaţiei umărului

109

Fig. 20 - Expunere latero - laterală a articulaţiei umărului

Osul braţului (humerus) La examenul radiografie al regiunii braţului din profil prin proiecţie laterolaterală se pot evidenţia radiografie aspectele următoare: acromionul, tuberculul supraglenoidal, tuberculul mare al humerusului, şanţul intertubercular, tuberculul mic, linia anconea, fosa coronoida, trocleea humerusului, cavitatea articulară, capul radiusului, procesul coronoid ulnar medial, corpul ulnei, procesul coronoid ulnar lateral, epicondilul humeral medial, olecranul, epicondilul humeral lateral, procesul anconeus, fosa olecraniană, creasta epicondiloidă laterală, gâtul humerusului, capul humerusului, cavitatea articulară, tuberculul inffaglenoidal.(Fig. 21)

Fig. 21 - Expunere latero - laterală a osului humerus

110

Prin proiecţia frontală antero-posterioară, radiograma regiunii braţului prezintă aspectele următoare: tuberculul infraglenoidal, cavitatea glenoidală a spetei, tuberculul supraglenoidal, capul humerusului, tuberculul mic, gâtul humerusului, olecranul, epicondilul humeral medial, cavitatea articulară, trocleea humerusului,

incizura

semilunară, procesul anconeus, gaura supratrocleară, tuberozitatea deltoidă, tuberculul mare, acromionul, spinascapulara, etc. Oasele antebraţului (radius si ulna) Regiunea antebraţului poate fi examinată radiologie atât din profil cât şi frontal, prin proiecţie posteroanterioară şi prin proiecţie latero-laterală. Prin proiecţia din profil latero-laterală a regiunii antebraţului se evidenţiază > radiografie aspectele normale următoare: trocleea humerusului, capul radiusului, corpul radiusului, radialul intemediar şi central, ulnarul, pisifomul, procesul stiloid ulnar, spaţiul interosos dintre radius şi ulna, corpul ulnei, procesul coronoid medial ulnar, procesul coronoid lateral ulnar, epicondilul medial al humerusului, epicondilul lateral humerusului, procesul anconoid, olecranul, etc. (Fig. 22)

Fig. 22 - Expunere latero - laterală a oaselor radius şi ulna

111

Fig. 23 - Expunere latero - laterală şi anterio - posterioară a regiunii cotului

Proiecţia frontală antero-posterioară a regiunii antebraţului pune în evidenţă următoarele aspecte radiografice: (Fig. 23) > olecranul, epicondilul medial al humerusului, trocleea humerusului, procesul coronoid medial ulnar, corpul ulnei, corpul radiusului, osul pisiform, procesul stiloid al radiusului, radialul intermediar şi central, ulnarul, procesul stiloid al ulnei, gaura de nutriţie a radiusului, gâtul radiusului, capul radiusului, trocleea humerusului epicondilul lateral al humerusului, gaura supratrocleară, etc. Oasele carpului, metacarpului şi falangelor Examenul radiologie al regiunii cârpo-metacarpiene şi a degetelor, prin radiografia din profil evidenţiază numeroase aspecte normale: radiusul, oasele carpiene proximale, oasele carpiene distale, oasele metacarpiene, prima falangă a degetelor 3 şi 4, a doua falangă a degetelor 3 şi 4, creasta falangei a 3-a a degetelor 3 şi 4, falangele terţiare ale degetelor 3 şi 4, falangele terţiare ale degetelor 2 şi 5, perniţa distală, falangele secundare ale degetelor 2 şi 5, perniţa intermediară, oasele sesamoidiene ale primelor falange ale degetelor 2 şi 5, falanga secundară a degetului 1, prima falangă a degetului 1, osul sesamoid al primei falange a degetului 1, osul metacarpian 1, perniţa proximală, osul pisiform, procesul stiloidian al ulnei, corpul ulnei, etc.(Fig. 24, 25, 26) (Budras, D.K., 2007)

112

Fig. 24 - Expunere dorsală - ventrală a oaselor carpiene

Fig. 25 - Expunere dorsală - ventrală a oaselor metacarpiene şi a falangelor 113

Fig. 26 - Expunere dorsală - ventrală a falangelor (osteoliza falangei II şi falangei III

Prin proiecţia antero - posterioară a regiunilor carpo-metacarpo-digitale se evidenţiază radiografie aspecte anatomice normale şi anume: radiusul, ulna, procesul stiloidian ulnar, ulnarul, oasele carpiene IV şi V, osul carpia III, osul metacarpian V, prima falangă a degetului 5, falanga a doua a degetului 5, creasta falangei a 3-a a degetului 5, falanga a 3-a a degetului 5, oasele sesamoidiene a primei falange, prima falangă a degetului 1, osul sesamoid al primei falange, osul metacarpian 1, osul carpian I, osul sesamoid pentru muşchiul abductor al degetului 1, osul carpian II, radialul intermediar şi central, procesul stiloidian al radiusului, osul pisiform, etc.

114

ANATOMIA ŞI TEHNICA RADIOLOGICĂ A MEMBRULUI PELVIN

Osul coapsei (femurul) Regiunea coapsei se examinează radiologie mai ales prin radiografie, din profil şi frontal. Prin proiecţie latero-laterală a regiunii coapsei, se evidenţiază radiografie aspectele următoare: > spina ischiatică, gaura obturată, tuberozitatea ischiatică, ramura acetabulară a osului ischium, fosa acetabulară, micul trochanter, diafiza osului femur, condilul femural medial, condilul femural lateral, eminenţa intercondiliană, capul fibulei, tuberozitatea tibiei, trocleea patelară, procesul coronoid, rotula, marele trochanter, gâtul femurului, osul penian (la mascul), capul femurului, etc. Proiecţia ventro - dorsală a regiunii coapsei evidenţiază radiologie următoarele aspecte: > gaura obturatorie, corpul osului ischium, tuberozitatea ischiatică, capul fibulei, tuberozitatea tibiei, tubercului emineneţei intercondiliene, condilul femural lateral şanţul intercondilian, rotula, corpul osului femur, micul trochanter, fosa trochanteriană, marele trochanter, gâtul femurului, capul femurului, fosa acetabulară, ramura acetabulară a osului ilium. (Fig. 27 )

Fig. 27 - Expunere ventro - dorsală a regiunii bazinului 115

Oasele gambei (tibia şi fibula) Examenul radiologie al regiunii gambei se realizează prin radiografie din profil şi frontal. Prin proiecţia latero-laterală se pot evidenţia radiografie oasele gambei şi articulaţiile vecine care pot prezenta: > condilul femural medial, condilul femural lateral, osul sesamoid al tendonului muşchiului popliteu, capul fibulei, calcaneul, moleola medială, trocleea astragaiului, maleola laterală, corpul tibiei, creasta tibiei, tuberozitatea tibiei, eminenţa intercondiliană, fosa extensorului, etc.(Fig. 28)

Fig. 28 - Expunere latero - laterală a regiunii gambei

Proiecţia ventro - dorsală a regiunii gambei evidenţiază radiografie următoarele aspecte normale: > şanţul

intercondilian,

condilul

femural

medial,

tuberculul

eminenţei

intercondiliare, tuberozitatea tibiei, corpul tibiei, maleola medială, astragalul, maleola laterală, tuberozitatea calcaneului, corpul fibulei, spaţiul interosos dintre tibie şi fibulă, capul fibulei, condilul lateral al tibiei, condilul lateral al femurului.

116

Fig. 29 - Expunere latero - postero - anterioară a regiunii grasetului

Articulaţia grasetului Examenul radiologic al articulaţiei genunchiului se realizează prin proiecţie latero laterală şi antero-posterioară. La proiecţia latero-laterală se pot evidenţia radiografie următoarele aspecte normale: > rotula, trocleea rotuliană, fosa extensorolui condilul lateral al femurului, tuberozitatea tibiei, creasta tibiei, corpul fibulei, capul fibulei, tuberculul eminenţei intercondilare, condilul femural medial. (Fig. 29, 30)

Fig. 30 - Expunere latero - laterală a regiunii grasetului 117

Prin proiecţia antero-posterioară a articulaţiei grasetului se pot evidenţia radiografie aspectele normale după cum urmează: > osul femur, rotula, condilul femural lateral, articulaţia femuro-tibială, tuberozitatea tibiei, capul fibulei, spaţiul interosos dintre tibie şi fibulă, corpul fibulei, corpul tibiei, creasta tibiei, tuberculul eminenţei intercordiliene, fosa intercondiliană, condilul-femural medial, şanţul intercondiliar, etc. Articulaţia jaretului Radiografia articulaţiei jaretului normal se realizează prin proiecţie latero-laterală şi antero-posterioară. La proiecţia latero-laterală a jaretului normal se evidenţiază radiografie următoarele aspecte: > tibia, fibula, trocleea astragalului, corpul astragalului, capul astragalului, osul central, osul taraian III, osul metataraian, oasele tarsiene IV-V, corpul calcaneului, procesul coracoidian, tuberozitatea calcaneului. (Fig.31)

Fig. 31 - Expunere latero - laterală a regiunii jaretului (luxaţie de calcaneu)

Prin proiecţia antero-posterioară a articulaţiei jaretului se pot observa următoarele: > fibula, tuberozitatea calcaneului, maleola laterală, corpul calcaneului, oasele

tarsiene IV - V, osul tarsian V, osul tarsian III, osul tarsian II, osul central, capul astragalului, corpul astragalului, sustentaculul astragalului, sinusul tarsian, trocleea astragalului, maleola medială, tibia, etc. a. Examenul radiologie al sistemului osos. Prin examenul radiologie care se face prin radiografia simplă, se verifică demineralizarea oaselor, reducerea compactei la o foiţă, creşterea dimensiunii spaţiului medular (medulizarea), nivelul fracturilor simple sau A

cominutive. In osteocondensare se evidenţiază densitatea oaselor din loc în loc sau a dinţilor la care smalţul poate dispare. Demineralizarea osoasă poate fi evidenţiată radiologie prin aprecierea comparativă a imaginii vertebrelor caudale la acelaşi animal, luate din timp în timp sau a imaginilor la diferite animale de acelaşi lot, lucrând cu aceeaşi parametri. Metoda se impune mai ales în fermele de suine şi taurine şi mai puţin la păsări, unde descoperirea chimiodistrofiilor osoase se face prin controlul bazei ciocului care devine moale, prin aprecierea rezistenţei cojii ouălor şi prin semnele funcţionale. A

In hipo- sau avitaminoza C se observă depuneri de săruri minerale în periost, care ia aspectul de teci periosoase mai ales spre regiunile epifizare. La rumegătoarele mari şi mai rar la suine, în osteopatii, ţesutul conjunctiv din diferite regiuni se poate calcifica intens. Examenul radiologie poate pune în evidenţă şi diferite osteofite sau osteoartroze, henii de disc prin anomalii ale spaţiului articular, fracturi, căluşuri, luxaţii, lărgirea cavităţilor articulare, osteopetroza, osteoporoza, etc. b. Examenul radiologie la articulaţiilor. Examenul radiologie se face prin radiografie simplă şi cu substanţe de contrast şi permite aprecierea tuturor componentelor articulare. Metoda evidenţiază suprafeţele articulare, spaţiul articular, dimensiunile şi forma membranei sinoviale, prezenţa de osteofite, osificări ale suprafeţei capetelor articulare, mutaţia calcică paraosoasă. De asemenea se pun în evidentă deformările tendoanelor, tecilor tendinoase şi a colecţiilor sinoviale. c. Examenul radiologie al musculaturii. Radiografia simplă se practică mai rar pentru examenul radiologie al musculaturii la animale. Metoda permite evidenţierea în ţesutul muscular a unor corpi străini sau calcificări şi pentru precizarea raporturilor musculo-tendo-periostale. d. Examenul radiologie al copitei. Radiografia simplă a falangelor şi a copitei se execută din ţaţă, din spate, şi din profil. Metoda evidenţiază modificările copitei precum şi existenţa unor corpi străini, forma, structura şi poziţia osului copitei şi modificările

1 19

cutiei de corn. (Fig. 32, 33, 34)

Fig. 32 - Expunere latero - laterală a regiunii buletului, chişiţei şi falanga III, la cal

Fig. 33 - Expunere antero - posterioară a falangelor I, II şi III, la cal 120

Fig. 34 - Expunere latero - laterală a falangelor I şi II, la cal

121

DIAGNOSTICUL RADIOLOGICAL UNOR AFECŢIUNI ALE APARATULUI LOCOMOTOR LA CARNASIERE

NECROZA ASEPTICA DE CAP FEMURAL LA CAINE

Necroza aseptică de cap femural mai este denumită şi osteonecroza capului femural, maladia Legg-Calve-Perthes, necroza vasculară sau osteocondrita capului femural, termeni împrumutaţi din patologia umană, datorită existenţei unei similitudini privind această maladie cu cea de la om. Osteonecroza capului femural apare la câinii tineri din rasele de talie mică şi a fost descrisă în literatura de specialitate pentru prima dată de către Tutt (1935), iar de A

Waldenstrom în 1909 la om care a descris-o ca tuberculoza şoldului. In 1910, Legg, Calve şi Perthes au descris independent unul de celălalt o afecţiune a şoldului la copii, afecţiune ce le poartă numele. Este interesant că deşi toţi au descris aceasta entitate clinică, doar Legg a stabilit patogeneza bolii, considerată ca fiind o lipsă a irigării cu sânge a epifizei proximale a femurului. Calve consideră că boala s-ar datora rahitismului, iar Perthes consideră că maladia este urmarea unei artrite degenerative, probabil de natură infecţioasă. Spicer (1936), Schnelle (1937) şi Moltzen-Nielsen (1939) au descris afecţiunea, considerând-o ca fiind o tulburare asemănătoare cu cea descrisă de Legg-Calve-Perthes (LCP). Necroza aseptică de cap femural, este o osteonecroză a capului femural ce apare la câinii din rasele de talie mică, de obicei la câinii ce cântăresc mai puţin de 12 kg. Incidenţa bolii este de 2%, fiind mai frecvent întâlnită la animalele tinere şi mai rar la cele foarte tinere, la cele adulte şi la cele bătrâne. Debutul bolii se situează între 4-12 luni, mai frecvent la 7 luni. în cazul câinilor nu s-a constatat o predilecţie a bolii pentru un sex sau altul, spre deosebire de oameni unde apariţia bolii în 80% din cazuri este prezentă la sexul masculin. La copii afecţiunea este unilaterală în 85-90% din cazuri şi doar la 10-15% din ele afecţiunea este bilaterală. Etiologia bolii este necunoscută. Tulburările patologice sunt tipice pentru necroza avasculară a capului femural. S-a încercat provocarea bolii pe cale experimentală, dar 122

rezultatele nu au corespuns cu cele observate în cazul bolilor declanşate natural. Legg în teza lui iniţială, stabileşte ca şi cauză principală o irigare deficitară a structurilor osteoarticulare ale articulaţiei coxo-femurale, indeosebi ale capului femural considerând că problemele vasculare se datorau unor traume, însă Trueta (1968) descriind "anemia epifizară femurală" la copii, evidenţiază faptul că irigarea precară cu sânge a epifizei proximale a femurului nu este datorată unor traumatisme ci unei irigări deficitare a capului femural care pe măsură ce copilul creşte poate reveni la normal. Insuficienta irigare sanguină a fost demonstrată prin faptul că epifiza femurală a indivizilor care manifestă boala este slab irigată, însă nu au găsit o explicaţie plauzibilă a acestui fenomen Irigarea cu sânge a capului femural la câinele foarte tânăr este mult mai completă, aşa cum arată Bassett şi colaboratorii săi (1968), datorită existenţei unei reţele vasculare complexe de la acest nivel, fapt ce lasă loc unor noi ipoteze asupra patologiei bolii. Ljunggren (1967) aduce în discuţie o nouă teorie asupra etiologiei bolii, o teorie endocrină considerând că maladia este urmarea unei supradozări cu steroizi (estrogen şi/sau testosteron). O altă teorie a etiologiei bolii şi anume teoria hormonală consideră că, conformaţia raselor de talie mică ca rezultat al selecţiei, constituie cauza maturităţii sexuale precoce. Hormonii sexuali masculini şi feminini au un dublu efect nefast asupra osului matur. Pe de o parte aceştia blochează creşterea la nivelul cartilajelor de conjugare, provocând astfel piticismul, iar pe de altă parte provoacă o proliferare exagerată a endosteumului, aceasta fiind în mare parte responsabil de necroza ţesutului cartilaginos de la nivelul capului femural. Hormonii sexuali puşi în libertate la animalele prea tinere, determină o proliferare exagerată a endosteumului, la nivelul întregului schelet dar mai ales la nivelul capului femural. Această proliferare endosteală ar fi cea în care trabeculii osoşi ai capului femural s-ar întretăia şi încrucişa în aşa fel încât ar provoca ocluzia vaselor nutritive, având drept consecinţă necroza şi fractura trabeculilor osoşi, aspecte caracteristice acestei maladii. (Ljunggren G.,1967) Patologia necrozei avasculare urmată de revascularizare şi remodelare osoasă a capului femural la câini, sugerează în mod evident o etiologie vasculară, deşi cauza afecţiunii nu este pe deplin clarificată.

123

Patogeneza bolii este complexă, existând mai multe mecanisme: Maladia Legg-Calve-Perthes este asociată cu scăderea sau absenţa irigării cu sânge a epifizei capului femural. Irigarea normală cu sânge la animalele adulte se face de la trei surse principale: membrana sinovială; arterele din structura ligamentului rotund al capului femural; vasele nutritive din diafiză. La căţei nu există vase care să intre în capul femural prin ligamentul rotund, singura modalitate de hrănire a acestuia fiind fluxul sanguin din membrana sinovială. vasele retinaculare dorsale asigură aproximativ 70% din sângele capului femural la căţei, 30% provine de la arterele retinaculare ventrale şi craniene. Micşorarea fluxului sanguin produce ischemie ososasă. -

în primele 10 zile nu există modificări radiologice în opacitatea gâtului femural; în timpul revascularizării care începe la 6-8 săptămâni, o parte din trabeculele necrotice sunt resorbite şi înlocuite de ţesut conjunctiv fibros care mai târziu se calcifică şi formează o margine sclerotică sub marginea articulară a capului femural; există o mărire aparentă a opacităţii osului neirigat, dar aceasta este o creştere relativă din cauza micşorării opacităţii gâtului femural datorată hiperemiei sau osteoporozei; opacitatea crescută a osului se poate datora şi zdrobirii osului trabecular; linie radiolucentă poate fi văzută lângă marginea articulară datorită fracturii complete a osului subcondral; Animalul de obicei este adus la consultaţie pentru şchiopătură şi pentru tâptul că

se muşcă frecvent în regiunea şoldului. La debutul bolii, durerea este redusă ca intensitate astfel încât trec 6-8 săptămâni până la instalarea unei şchiopături de grad mai mare. Examinarea fizică evidenţiază durerea la extensia articulaţiei şoldului, şi în special la rotirea femurului spre interior. Câinele va prezenta durere şi la abducţia forţată a şoldului. /V

In stadiile avansate simptomele includ atrofia musculaturii gluteene şi a coapsei şi/sau scurtarea evidentă a piciorului pe partea afectată, asociată cu necroza capului femural. Şchiopătură persistă câteva luni. Frecvent animalul nu mai face sprijin pe membrul bolnav, iar membrul este ţinut flexat. Dacă se apasă capul femural în cavitatea

124

acetabulară, prin presiune asupra trochanterului mare, pacientul manifestă dureri evidente. Circulaţia deficitară a capului femural apare datorită unor factori diverşi: tulburări hormonale, vasculare, metabolice şi genetice precum şi datorită unei închideri premature a epifizei. O importanţă deosebită în etiologie o ocupă tulburările de circulaţie cu efect obliterant. De regulă, intensitatea simptomelor scad treptat. Pe parcursul evoluţiei bolii se produce revascularizarea şi înlocuirea ţesutului necrozat. Deformarea capului femural şi îngroşarea gâtului femural sunt manifestări persistente ale bolii. /\

In timp ce capul şi gâtul femural se deformează, boala se manifestă clinic. Cartilajul articular se erodează prin distrucţia spongioasei subcondrale. Capul femural se deformează şi se "modelează" pe cavitatea acetabulară. Se produce o coxartroză de o formă caracteristică. Nu s-a constatat o frecvenţă legată de sex. Boala apare doar ocazional bilateral, după Lee şi Fry (1970) în 16,5%, după Ljunggren (1967) în 12% din cazuri. Simptomele descrise nu pot decât să presupună diagnosticul, confirmarea fiind doar radio logică. Pentru expunere sunt favorabile două poziţii din decubit dorsal, care trebuie practicate în mod sistematic: membrele posterioare trase posterior şi rotite uşor către interior. membrele flexate şi depărtate lateral („poziţia broască”). Aceste poziţii sunt cerute şi pentru displazia coxo-femurală, dar sunt poziţii inconfortabile ce necesită tranchilizarea animalului. Deşi leziunile radiologice sunt patognomonice, ele nu se prezintă întotdeauna de aceeaşi manieră. Există mai multe stadii a acestei maladii. în cazurile incipiente se observă unul sau mai multe puncte de densitate diminuată la nivelul capul sau al colului femural, dând acestuia un aspect vierminos prin multitudinea alterărilor şi a punctelor mai mult sau mai puţin dense. La început apare o lărgire a fantei articulare precum şi zone mai deschise la nivelul capului şi gâtului femural, dar acetabulumul rămâne intact. Aceasta indică faptul că leziunea debutează la nivelul capului femural. Capul femural se aplatizează dorsal pe suprafaţa solicitată, în timp ce gâtul femural se lăţeşte şi apar osteofite. Şi cavitatea acetabulară îşi modifică forma prin faptul că se potriveşte marginea cranio-dorsală la capul femural aplatizat. La nivelul capului şi gâtului femural se produce osteoliza prin osteonecroza propriu-zisă (Perthes, 1910).

125

Fig. 35 - Expunere ventro - dorsală a bazinului ( Necroza capului femural) A

In cazurile foarte grave capul femural este complet deformat, prezentând doar câteva insule cu densitate mai mult sau mai puţin normală. Capul femural se poate fragmenta, suprafaţa articulară aparând discontinuă. Uneori necroza osoasă se localizează spre partea colului, lângă cartilagiu. în acest caz are loc epifizioliza capului femural. Toate aceste deformaţii antrenează în mod secundar o artroză degenerativă hipertrofică, cu producerea de osteofite articulare şi spaţii articulare neregulate. (Fig.35, 36)

126

Fig. 36 - Expunere ventro - dorsală a bazinului ( Necroza capului femural) » Interpretarea radiologică nu este totdeauna uşoară, mai ales în cazul artrozei secundare care maschează leziunile primare. Tratamentul în osteonecroza capului femural este conservativ şi chirurgical. Tratamentul conservativ constă în odihna generală a membrului, fără bandajarea acestuia. Singurul criteriu pe baza căruia se alege modalitatea de tratare este radiografia membrului afectat. Semnele clinice sunt luate în considerare în mod secundar. în cazul în care capul femural este rotund, spaţiul articular paralel, iar capul femural şi acetabulumul congruente, imobilizarea stricată a pacientului într-un spaţiu mic (cuşca) va avea ca rezultat în general rezolvarea situaţiei (a problemei radiologice şi clinice). în timpul odihnei, pacientul este scos din cuşcă doar pentru menţinerea abilităţilor învăţate prin dresaj şi pentru problemele fiziologice. Se vor face radiografii lunare pentru a urmări evoluţia bolii. Menţinerea animalului în cuşcă, va continua până când pe radiografie este sesizată o refacere completă a zonelor afectate. Dacă apare un colaps al capului femural în această perioadă se va aplica tratamentul chirurgical.

127

Respectarea strictă a tratamentului conservativ va avea ca rezultat o imagine radiografică aproape normală a capului femural şi cu o revenire completă a mişcărilor, absenţa durerilor şi un mers normal. Pentru vindecarea completă a capului femural, trebuie să treacă între 4 şi 6 luni, pentru ca acesta să poată susţine greutatea corpului în mod nerestricţionat. Orice nerespectare a imobilizării complete va avea ca rezultat colapsul capului femural şi un rezultat slab al terapiei. Un animal care prezintă colaps al capului femural, incongruenţa articulaţiei coxofemurale, spaţiu articular neregulat şi dureros este candidat al rezecţiei capului şi gâtului femural. Lăsat netratat, animalul va suferi o atrofie musculară extinsă înainte să existe o îmbunătăţire parţială după revascularizarea capului femural. Acest animal va dezvolta un proces de osteoartroză şi poate deveni infirm. Tratamentul chirurgical se face prin artroplastia excizională a capului şi gâtului femural. Această operaţie înlătură durerea şi şchiopătura în 84-100% din cazuri, indiferent de vârsta sau de stadiul bolii. A

îngrijirea postoperatorie. La scurt timp după operaţie se începe efectuarea de exerciţii şi terapie fizică. Prognosticul este rezervat spre favorabil, în majoritatea cazurilor dacă se respectă tehnica chirurgicală adecvată.

DISPLAZIA COXO-FEMURALĂ (DCF) Displazia coxo-femurală (DCF) este o boală ereditară caracteristică câinilor ce determină o modificare a articulaţiei coxo-femurale, care sub aspect morfologic se manifestă prin ştergerea în diferite grade a cavităţii acetabulare, aplatizarea capului articular al femurului, mărirea distanţei intraarticulare, iar sub aspect funcţional, evoluând de la lipsa semnelor clinice până la şchiopătură gravă, Iară o corelaţie directă cu gravitatea leziunilor morfologice. Mult timp boala a fost descrisă doar la om fiind considerată o consecinţă a poziţiei ortostatice. Primele observaţii în legătură cu displazia coxo-femurală la câini au fost făcute de Schnelle (1935) care descrie existenţa unor astfel de modificări articulare ca o raritate. Examinând un număr mare de câini el constată că deformările articulare au aspecte diferite de la un animal la altul, fapt cel determină să încadreze diferitele forme ale bolii, în funcţie de gravitatea radiologică a leziunilor, în patru grade (DCF gr. I, II, III, IV).

128

După 1950, creşterea intensivă a câinilor de rasă, face ca displazia coxo-femurală să devină una dintre cele mai studiate boli la această specie, iar rasa cea mai intens studiată fiind Ciobănescul german, datorită ariei sale largi de răspândire. Studiile lui Schales (1959), au demonstrat că 75% din câinii forţelor armate ale USA, din punct de vedere genotipic sunt displazici, iar 22,5% dintre aceştia au fost eliminaţi fiind consideraţi necorespunzători pentru serviciul militar. Wamberg (1967) prin studiile sale apreciază că în majoritatea ţărilor unde se creşte rasa Ciobănesc german au fost găsiţi indivizi cu displazie coxo-femurală. Ulterior, boala a fost diagnosticată la aproape toate rasele, cu precădere la cele de talie mare şi constituţie robustă, la care ritmul de creştere la vârsta tânără este foarte mare. Cel mai frecvent afectate sunt rasele : Terra-Nova, Saint-Bernard, Rottweiller, Kuvasz, Schnauzer uriaş şi Boxer, însă maladia poate fi întâlnită şi la unele rase de talie mică. Sunt însă şi rase la care boala nu a fost diagnosticată, dintre acestea enumerăm: Pinscherul pitic, Barzoi, Greyhound, Bedlington-Terrier, Irish-Terrier, Lakeland-Terrier, Scottish-Terrier, Welsh-Terrier şi Yorkshire-Terrier. Boala afectează în aceeaşi măsură masculii şi femelele, displazia coxo-femurală având o importanţă mai mare la câinii de serviciu deoarece aceştia nu pot fi supuşi la efort prelungit în timpul dresajului, obosesc în scurt timp şi acuză mari dureri articulare. Din această cauză depistarea bolii trebuie făcută cât mai timpuriu înainte de a se selecţiona câinii pentru dresaj. Diagnosticul bolii se bazează pe examen radiografie şi pe baza semnelor clinice, mai ales în cazurile uşoare de boală când semnele clinice sunt inexistente sau greu depistabile. Articulaţia coxo-femurală este o diartroză de tip enartroză la constituirea căreia participă coxalul, cu cavitatea acetabulară (acetabulum) şi femurul, cu capul articular. Cavitatea acetabulară pe radiografie este vizualizată prin cele două margini acetabulare, dorsală şi ventrală. Marginea acetabulară dorsală apare ca o linie uşor incurbată vizualizată ca suprapunîndu-se peste capul femural. Această situaţie denotă o imagine radiologică de bună calitate. Marginea ventrală este concavă şi delimitează nivelul adâncimii cavităţii. Această delimitare este divizată de către fosa acetabulară în două porţiuni: marginea acetabulară cranială şi marginea acetabulară caudală. Joncţiunea dintre marginea acetabulară dorsală şi marginea acetabulară cranială

129

formează creasta acetabulară plasată cranial, ca punct de importanţă considerabilă în evaluarea displazia coxo-femurală. în poziţionarea corectă a bazinului pentru investigaţie acest punct reprezintă cea mai laterală porţiune a structurilor osoase acetabulare. Capul femural apare aproape rotund, clar delimitat, formînd un aspect de cerc incomplet, adică aproximativ 2 3 dintr-un cerc. Când se execută expuneri din poziţii de extensie forţată a membrelor, suprafaţa capului femural apare uşor înfundată în zona centrală, reprezentată de locul de inserţie a ligamentului rotund, formaţiune ce poartă denumirea de fovea capitis. Acest aspect nu va apare în situaţiile expunerilor cu membrele flexate. (Cindy L , 1989) Spaţiul articular apare ca o bandă regulat îngustă între marginea capului femural şi marginea acetabulară ventrală. Această bandă apare uşor modificată (lăţită) la nivelul fosei acetabulare şi foveei capitis. Acest aspect nu va putea fi vizibil în întregime cu toate detaliile la căţeii tineri. Acetabulum este format din fuziunea celor trei oase ale bazinului (ilium, ischium şi pubis), precum şi a unui mic triunghi denumit os acetabular. O sudare completă a acestor oase are loc doar după vârsta de 6 luni. Capul femural se dezvoltă dintr-un singur nucleu de osificare, iar linia cartilajului de creştere este vizibilă pe radiografie până la vârsta de 6 luni, uneori chiar mai mult (după unii autori pînă la 18 luni). Etiopatogeneza bolii. Displazia coxo-femurală este o tulburare manifestată printro anomalie de dezvoltare a articulaţiei coxo-femurale care determină o instabilitate şi o soliditate redusă a acestei articulaţi. Clinic boala se manifestă prin modificări de aplomb şi şchiopătură, iar radiologie printr-o cooptare necorespunzătoare a capului femural în cavitatea acetabulară. Etiologia bolii. Displazia coxo-femurală este o afecţiune ereditară ce stă sub semnul unei intervenţii poligenice în transmiterea acestei maladii. Aceasta explică multiplele grade de gravitate ale acestei afecţiuni, încât între aspectul normal şi luxaţia completă pot fi depistate diferite stadii intermediare. Pe lîngă aceşti factori ereditari pot interveni în agravarea maladiei şi alţi factori secundari cum sunt exerciţiile violente şi deplasările forţate în dresajul animalelor tinere care uneori pot declanşa leziuni de debut cu tendinţe de agravare. Experimental a fost posibilă reproducerea maladiei într-un procent ridicat ca urmare a administrării de estrogeni imediat după naştere.

130

Displazia coxo-femurală nu poate fi diagnostictă după naştere chiar dacă etiologia este ereditară, doar în cazuri severe diagnosticul se pune la cel puţin 10-12 săptămîni. In cazurile mai puţin severe diagnosticul de certitudine se va putea stabili la 6 - 12 luni. în mod teoretic maladia este întîlnită la rase canine de talie mare : Ciobănesc german, Ciobănescul belgian, Ciobănescul de Pirinei, Boxer, Buldog, Bull Mastif, Collie, Cocker, Caniche-chow, Doberman, Peckinez Pointer, Saint-Bernard, Setter, Terrieri. Alte teorii privind incidenţa displazia coxo-femurală sunt legate de dezvoltarea musculaturii pelvine, unii autori demonstrând existenţa unei corelaţii negative între dezvoltarea musculaturii pelvine şi existenţa displaziei coxo-femurale. Astfel, indicele muscular pelvin (IMP) este raportul procentual între greutatea musculaturii pelvine şi greutatea totală a câinelui (Riser, 1967 citat de Papuc /., 2004). Compoziţia lichidului sinovial şi ultrastructura cartilajului articular pot constitui elemente etiologice în displazia coxo-femurală. Lust şi colab. (1972) au depistat în displazia la câini o absenţă a fibrelor mari de colagen, fibre de colagen disorientate şi fibre de colagen cu periodicitate neregulată. De asemenea, au constatat o reducere marcantă a sintezei colagenului. (Lee R., 1970) Alţi autori (Restnick, 1974) consideră dieta ca element important deoarece aportul mărit de hidrocarbonate au dezvoltat displazia coxo-femurală. Aceste rezultate indică faptul că hrana conţine substanţe de care anumiţi câini au nevoie într-o cantitate mai mare pentru o dezvoltare normală a articulaţiei. Acestea substanţe sunt reprezentate de: colagen, prolină, hidroxiprolină, alanină, lizină, hidroxilină, glicină, arginină (Minor, 1980). Această teorie nu a fost confirmată de alţi autori (Hansen, 1989). Gravitatea clinica a displazia coxo-femurală este o problemă legată de greutatea animalului, adică la rasele de talie mică manifestările clinice sunt şterse, situaţie în care se încadrează şi rasele «de apartament ». Procentuajul animalelor afectate de displazia coxo-temurală din cadrul raselor mari studiate este crescut, pentru Ciobănescu german acesta poate să atingă 40-50% din animale. Sexul animalelor nu are rol determinant în apariţia bolii, boala fiind întâlnită atât A

la masculi cât şi la femele. In general, leziunile sunt bilaterale în procent de 90% din cazuri. Simptomatologie. Simptomele sunt diferenţiate în funcţie de vârstă şi pot evolua

131

de la leziuni primare caracteristice, la vârstă tînără pînă la leziuni secundare de artroză. La tineret, displazia coxo-femurală se întâlneşte mai frecvent de la vârsta de 4-7 luni, la animalele aparent sănătoase care manifestă la început o modificare de aplomb în staţionare, decubit pe trenul posterior, un mers vaccilant, aplomb necorespunzător în deplasare cu tendinţa de rotaţie internă a regiunii jaretului, situaţie care poate să fie simetrică sau asimetrică, element important de diagnostic clinic asociat, de regulă, cu şchiopătura de gradul I. Animalele prezintă sensibilitate crescută în cazul mişcărilor de abducţie. Şchiopătura este progresivă începînd de la uşoară jenă în deplasare pînă la cel mult şchiopătura de gradul II. în caz de luxaţie coxo-femurală, ceea ce înseamnă un grad ridicat de displazie coxo-femurală deplasarea animalului este dificilă, toate semnele descrise anterior sunt mai pronunţate. Aceste aspecte trebuiesc diferenţiate de luxaţiile traumatice prin metode radiografice. La animalele mai în vârstă există o imposibilitate a utilizării acestora pentru exerciţii sau competiţii (dresaj). Deplasarea este dificilă. Nu se poate face o corelaţie între gradul de displazie coxo-femurală şi gravitatea semnelor clinice. De obicei, la aceste categorii apar importante leziuni secundare care pot accentua semnele clinice (Bruyere, P. 1972). Displazia coxo-femurală poate să existe sub trei forme: laxitate articulară cu sau fără modificări ale muşchiului pectineu la căţei; evidenţierea radiografică a subluxaţiei cu sau fără modificări secundare de artroză; displazie clinică manifestă şi şchiopături atât în perioada de creştere cât şi la adulţi. După unii autori, în funcţie de gradul de displazie coxo-femurală (1-4) primele două grade sunt considerate ca rezolvabile, dar dificil de diagnosticat, pe când gradele 3 şi 4 sunt uşor diagnosticabile, deoarece semnele clinice de displazie coxo-femurală sunt uşor de asociat cu rezultatele examenului radiologie. Mulţi câini cu displazie coxofemurală depistate radiografie au o viaţă normală, ceea ce înseamnă că nu este obligatorie manifestarea clinică de displazie coxo-femurală în cazurile depistate radiologie. Această situaţie este valabilă şi în cazurile câinilor la care perioada de creştere s-a încheiat. Alţi câini pot prezenta semne de durere articulară în timpul perioadei de creştere în special între vîrsta de 4-6 luni, dar mai tîrziu semnele clinice se remit. Aceste aspecte sunt

132

valabile numai în displazia de gradul 1, maxim gradul 2. Radiodiagnostic. Rezultatele radiografice ale cazurilor investigate ne-au interesat atât pentru stabilirea gradului de displazie coxo-femurală cât şi pentru aprecierea poziţionărilor corecte în diferite situaţii de expunere, mai exact problemele care se pun atunci când unul dintre elementele enunţate poate să influenţeze în mod nefavorabil valoarea diagnostică a metodelor clasice, situaţie care crează dificultăţi de diagnostic al displaziei coxo-femurale. Radiodiagnosticul constă de fapt într-o examinare atentă a tuturor filmelor radiografice interesate în scopul depistării modificărilor displazice (în situaţiile mai grave), precum şi prin aprecieri pe bază de măsurători a valorilor unghiului Norberg, precum şi al indicelui de laxitate articulară. Prima problemă importantă o constituie prezentarea situaţiilor în care o poziţionare incorectă pentru examinare, unde chiar dacă fixarea animalului părea să fie corectă în momentul expunerii, în momentul obţinerii filmului se puteau constata unele deficienţe puteau fi apreciate relativ uşor prin poziţiile membrelor posterioare şi aspectul radiologie al bazinului. De asemenea, trebuie urmărit modul în care parametrii necorespunzători utilizaţi influenţează calitatea imaginilor obţinute iar diagnosticul de fineţe în stările displazice uşoare neputând fi stabilit datorită diferenţei de contrast şi netitate dintre structurile articulare. Prima etapă utilizată în aprecierea gradului de displazie este observaţia, adică o analiză complexă a imaginilor luate în studiu pentru a se putea delimita situaţii patologice avansate, precum şi acele situaţii în care poziţionarea incorectă sau expunerea necorespunzătoare pot influenţa diagnosticul. în cele mai multe situaţii în care diagnosticul întîmpina dificultăţi sunt cele reprezentate de displazia de gradul I şi II, în care aprecierile au necesitat completarea studiului prin măsurători, utilizînd tehnica descrisă de Norberg, precum şi aprecierea indicelui de laxitate. Metoda Norberg constă în măsurarea unghiului obţinut între o linie care uneşte centrii geometrici ale celor două capete femurale şi o linie care porneşte din centrul capului femural şi trece tangenţial la marginea anterioară a cavităţii acetabulare. Tehnica este posibilă numai pe filmul radiografie de calitate suficientă şi obţinut pe animalul poziţionat în decubit dorsal cu membrele în extensie forţată, pe cât posibil să se

133

asigure un paralelism între razele osoase femurale, realizîndu-se totodată şi o rotire uşoară internă ale celor două membre, situaţie care va scoate mai clar în evidenţă capetele femurale. Prima etapă a metodei constă în determinarea centrilor geometrici ale celor două capete femurale, ce se poate realiza cu ajutorul unei folii transparente pe care sunt trasate cu o linie fină sau chiar întreruptă mai multe cercuri concentrice, cu marcarea centrului acestora. Folia transparentă se fixează peste film astfel încât unul dintre cercuri să se suprapună cât mai corect posibil peste marginea capului femural, obţinîndu-se astfel centrul capului femural. Operaţia se repetă şi pentru capul femural opus. Etapa următoare constă în trasarea liniei ce uneşte centrele celor două capete femurale şi apoi a liniei ce pleacă din aceste centre şi trece tangenţial la marginile craniale ale cavităţilor acetabulare, iar în final cu ajutorul unui raportor se măsoară unghiul astfel obţinut. A

încadrarea pe grade de displazie se face atât după observarea modificărilor structurale osteo-articulare cât şi a valorii unghiului Norberg. Sunt unanim acceptate 4 grade de displazie, după cum urmează : lipsa displaziei (displazia coxo-femurală negativă), capul femural aproape perfect rotund, spaţiul intraarticular este îngust şi uniform, unghiul Norberg de 105° sau mai mare, marginile craniale ale cavităţii acetabulare proeminente şi doar uşor rotunjite la margine. suspect de displazie coxo-femurală (gradul I), spaţiul intraarticular este uşor mărit, unghiul Norberg este de 105° sau mai mare sau spaţiul intraarticular este normal dar unghiul Norberg este mai mic de 105° displazia coxo-femurală uşoară (grad II), spaţiul intraarticular este mărit, unghiul Norberg mai mic de 105° (100-105°) şi marginea cranială a cavităţii acetabulare este uşor aplatizată. Pot apare modificări uşoare de osteocondroză ale marginii cavităţii acetabulare. (Fig. 37, 38)

134

Fig. 37 - Expunere ventro - dorsală a bazinului (DCF, gradul II bilaterală)

Fig. 38 - Expunere ventro - dorsală a bazinului (DCF, gradul II şi gradul III)

135

displazia coxo-femurală medie (gradul III), spaţiul intraarticular mărit cu tendinţă spre subluxaţie, iar unghiul Norberg este mai mare de 90°. Apar şi modificări de aplatizare a cavităţii acetabulare şi modificări osteoatrozice. (Fig. 39, 40, 41)

Fig. 39 - Expunere ventro - dorsală a bazinului (DCF, gradul III spre gradul IV)

Fig. 40 - Expunere ventro - dorsală a bazinului (DCF, gradul III) 136

Fig. 41 - Expunere ventro - dorsală a bazinului (DCF cu coxartroză bilaterală)

-

displazia coxo - femurală pronunţată (gradul IV), luxaţia capului femural cu modificări evidente de formă şi modificări osteoartrozice, iar unghiul Norberg este mai mic de 90° (Fig.42)

Fig. 42 - Expunere ventro - dorsală a bazinului (DCF, gradul IV)

137

Metoda aprecierii indicelui de laxitate constă în aprecierea gradului de laxitate articulară coxo-femurală considerată ca importantă în displazia coxo-femurală şi se execută prin stabilirea unui indice calculat prin divizarea distanţei între centrii geometrici ai cercurilor suprapuse pe cavitatea acetabulară şi capul femural împărţit la raza cercului capului femural. Metoda demonstrează în primul rând faptul că la compresiunea capului femural cele două cercuri enunţate anterior în condiţii normale trebuie să devină concentrice, iar la tracţionarea capului femural din articulaţie, în funcţie de gradul de laxitate ligamentară se înregistrează o îndepărtare a cercurilor, mai exact a centrelor geometrice a acestora. Magnitudinea acestor distanţe de separare denumită şi vector de translaţie reprezintă o măsurare directă a gradului de laxitate articulară. Din această măsurătoare se poate stabili un indice relativ prin raportul enunţat anterior care poate înregistra valori cuprinse între 0-1. Un indice 0 înseamnă cercuri concentrice, adică stadiul compresat al articulaţiei, dar Iară displazie coxo-femurală, iar un indice de aproximativ 1 înseamnă etapa de depărtare femurală, adică un grad crescut de laxitate articulară. Tehnici de investigare radiologică utilizate în displazia coxo-femurală. Importanţa examinării articulaţiilor coxo-femurale la câine rezultă din accentul care se pune pe diagnosticarea în mod deosebit a displaziei coxo-femurale, afecţiune care devine din ce în ce mai importantă în vederea selecţionării animalelor pentru reproducţie, cunoscându-se faptul că boala cunoaşte o transmitere genetică. în acest sens se impune utilizarea tuturor posibilităţilor de vizualizare a articulaţiilor coxo-femurale pe cât posibil din toate unghiurile, care să permită stabilirea formelor de displazie, adică modificări ale ligamentelor, precum şi modificări ale cavităţii acetabulare şi capului femural. Cunoscându-se faptul că în displazia coxo-femurală

metoda radiologică este

decisivă, trebuie să se acorde o deosebită atenţie în examinarea filmului radiologie A

deoarece în fazele iniţiale ale afecţiunii pot să apară foarte uşor erori de diagnostic. In acest sens trebuie utilizată o tehnică de investigaţie corectă, iar în situaţia în care există îndoieli să se recurgă fără nici o reţinere la repetări ale exmenului radiologie din expuneri diferite. Tehnicile de investigaţie radiologică a displaziei coxo-femurale sunt de mult timp cunoscute, dar în decursul timpului ele au suferit anumite schimbări, contribuţiile aducându-se mai ales asupra mijloacelor de poziţionare, avînd ca scop obţinerea unor

138

rezultate superioare la un număr cât mai mic posibil de expuneri. Pentru a se obţine acest deziderat este posibilă poziţionarea corectă şi fără acest inventar de contenţie, dar în acest caz trebuie să se inducă sedarea animalului, dar mai ales anestezia generală care, pe lîngă faptul că animalul poate fi poziţionat uşor, asigură şi o relaxare a musculaturii scheletice de la nivelul bazinului şi coapsei ce facilitează asigurarea poziţiei corecte a membrelor posterioare. A

In situaţiile în care această variantă nu a fost utilizată din diverse motive, animalele speriate prezentau o contractură musculară, tremurături şi agitaţii, situaţii în care atât poziţionarea corpului, cât şi tracţionarea membrelor posterioare se face cu dificultate, toate concurând la obţinerea unor imagini calitativ inferioare prin poziţionare, cât şi prin netitate. Investigaţia în displazia coxo-femurală trebuie să înceapă cu etapa clinică în care anamneza are un rol foarte important, deoarece poate aduce informaţii despre genitori, vârstă, rasă, precum şi despre o simtomatologia de debut. Ceea ce urmează în investigaţie revine radiologului care trebuie să apeleze la mai multe tehnici de investigare radiografică, atât în cazul animalelor tinere, cât şi la vârste mai înaintate, adică pînă la aproximativ doi ani. Trebuie precizat că displazia coxofemurală este o afecţiune evolutivă ce debutează la scurt timp după naştere şi se consideră încheiată aproximativ la vîrsta de doi ani. La animalele tinere, apar aspecte articulare confundabile cu displazia coxofemurală, dată fiind laxitatea articulară mai crescută, diagnosticul nu se poate stabili cu certitudine, motiv pentru care se consideră că vârsta optimă pentru certificarea displaziei coxo-femurale este între 1-2 ani, dar şi aceasta nu va putea fi posibilă decât numai prin investigaţii la diferite intervale de timp pentru a urmării procesul în evoluţia sa. A

întrucât poziţionarea animalului are un rol foarte important în obţinerea unui rezultat bun trebuie acordată o deosebită atenţie descrierii acestor poziţii în ceea ce priveşte elementele de apreciere pe imagine a structurilor anatomice ale bazinului. Aceasta trebuie să fie asociată cu o cunoaştere aprofundată a acestor structuri din punct de vedere anatomo-topografic. A

In practică sunt cunoscute următoarele poziţionări: decubitul dorsal cu membrele posterioare în extensie forţată ;

139

-

decubitul dorsal cu membrele posterioare tracţionate anterior « poziţie broascădorsal» ; decubit sterno-abdominal cu membrele în extensie forţată ; decubit sterno-abdominal cu membrele tracţionate anterior « poziţia broască ventral ». Decubitul dorsal cu membrele posterioare în extensie forţată Animalul este poziţionat în decubit dorsal astfel încât bazinul cu cele două palete

iliace să fie în contact direct şi uniform depărtate de planul radiologie; totodată trebuie să se asigure ca axa apofizei spinoase a vertebrelor dorsale sa fie în plan perpendicular cu masa de contenţie. Această poziţie trebuie asigurată deoarece orice modificare poate duce la o răsucire şi la nivelul bazinului care nu va mai asigura primul deziderat privind poziţia paletelor iliace, deoarece în această investigaţie există posibilitatea comprimării localizate la nivel inghinal cu riscul obstrucţionării radiologice a articulaţiilor. După această poziţionare membrele posterioare sunt fixate de la nivelul articulaţiilor femuro-tibiorotuliene şi trase posterior asociindu-se cu o rotire în sens interior astfel încât rotula să se poziţioneze pe planul median al osului femural asigurîndu-se un paralelism între coapsele celor două membre. Această rotaţie a membrelor va permite o mai bună vizualizare a capului femural, totuşi trebuie să se aibă în vedere că la anumite animale acest deziderat este mai greu de aplicat dat fiind o caracteristică de rasă (la care musculatura este bine dezvoltată) şi în astfel de situaţii interpretarea să nu fie eronată. Trebuie să se acorde atenţie deosebită şi cozii care la animalele neanesteziate, de regulă este flexată şi trasă la nivel inghinal şi uneori poate să se suprapună peste una din articulaţii. 9

Aici trebuie să se asigure imobilizarea cozii, dar aceasta să nu fie executată de către persoana care are rolul de a poziţiona membrele, ci trebuie să se asigure prin fixarea pe coadă a unui săculeţ cu nisip, comprimând-o pe masa de contenţie. Toracele se fixează de către o altă persoană asigurându-se poziţia sus amintită. /\

înaintea expunerii radiografice se face o ultimă verificare privind poziţia animalului, acordându-se o atenţie sporită membrelor posterioare cât şi poziţiei bazinului care nu trebuie să fie rotit. Această poziţie poate fi verificată prin stabilirea distanţei dintre aripile iliace şi masă sau planul radiologie. Acestea trebuie să fie echidistante faţă

140

de masă. Pentru a nu apare modificări în poziţionarea membrelor posterioare se poate recurge şi la fixarea jaretelor pe masa de contenţie. Pentru a se asigura poziţiile mai sus amintite îndeosebi în ceea ce priveşte toracele care nu are o suprafaţă de fixare pe masa de aspect plat, se poate recurge la ajutorul săculeţilor cu nisip plasaţi lateral de torace sau utilizarea unor dispozitive fixe sau reglabile în formă de «V». (Fig. 43)

Fig. 43 - Imaginea radiografică a bazinului - decubit dorsal cu expunere ventro-dorsală

Dec ubitui dorsal cu membrele tracţionate anterior "poziţia broască dorsal”. Poziţia este uneori utilizată ca o completare a rezultatelor primei expuneri din metoda anterioară denumită metoda standard, care va permite evidenţierea radiologică a eventualelor modificări în porţiunea posterioară a cavităţii acetabulare sau ale suprafeţei capului articular, situaţii în care prin metoda anterioară nu pot fi vizualizate.

141

Pentru asigurarea acestei poziţii animalul este conteţionat cu membrele posterioare flexate din articulaţia coxo-femurală şi prin fixarea lor la nivelul articulaţiilor grasetului, încercându-se o flexare maxim posibilă. (Fig. 44)

Fig. 44 - Imaginea radiografică a bazinului - decubit dorsal poziţia broască

Decubitul stemo-abdominal cu membrele în extensie forţată. Aceste două poziţii din urmă sunt mult mai rar folosite deoarece nu există posibilitatea fixării regiunilor interesate astfel încât acestea să fie cât mai aproape de planul radiologie. Aceasta poate duce la obţinerea de imagini mai puţin clare, în general uşor mărite (datorită îndepărtării de plan) şi totodată imagini cu netitate scăzută. Pe de altă parte, fixarea animalului în această poziţie nu va putea permite în toate situaţiile ca membrele să fie suficient de bine tracţionate posterior şi fixate în condiţiile amintite la prima metodă, ceea ce demonstrează încă o dată că anumite elemente osteoarticulare ale articulaţiilor interesate să nu poată fi clar vizualizate. Metoda de faţă poate fi utilizată în cazul unor animale de talie mare, la care nu s-a efectuat sedare din diferite motive, şi la care poziţionarea în decubit dorsal, precum şi fracţionarea membrelor posterioare este foarte dificilă.

142

Metoda va permite o poziţionare mai corectă din punct de vedere al paralelismului planului articulaţiilor coxo-femurale cu planul radiologie, deoarece animalul va fi în primul rând fixat cu trenul anterior în sprijin pe coate, iar trenul posterior cu membrele tracţionate posterior şi sprijin bilateral pe regiunile grasetului, care din păcate va îndepărta regiunile interesate de planul radiografie. DecubituI sterno-abdominal cu membrele tracţionate anterior "poziţia broască ventral”. Metoda reprezintă o completare a celei anterioare asemănătoare într-o anumită măsură cu poziţia «broască dorsal», însă la fel ca cea anterioară nu va permite obţinerea unor imagini calitativ superioare din aceleaşi motive, la care se mai adaugă şi poziţionarea dificilă a membrelor posterioare, îndeosebi la unele animale la care flexarea coxo-femurală maxim posibilă este mai redusă. Aceasta va determina îndepărtarea regiunilor interesate de planul radiologie la care se adaugă elementele anterior enunţate şi mai ales faptul că se produce o modificare a unghiului dintre planul bazinului şi planul radiologie ceea ce modifică aspectele radio logice anatomo-topografice ale articulaţiilor coxo-femurale

OSTEOCONDRITA DISECANTĂ A UMĂRULUI

Este o maladie ce afectează ţesutul cartilaginos şi osul subcondral al epifizei proximale a humerusului la câinii tineri de talie mare (Saint Bernard, Marele danez. Ciobănesc german etc.), frecvent la cei cu o greutate de peste 25 kg. Maladia a fost întâlnită în mod excepţional şi la animale de talie mai mică. Etiologia este redusă la ipoteze. Se incriminează traumatismele locale, ocluzia unei artere de către un embolus, ereditatea, alimentaţia (carenţa sau dezechilibrul mineral, carenţa sau exces de vitamina D). Este posibil ca hormonii hipofizei să joace un rol important în geneza afecţiunii, în special hormonii somatotrop şi tireotrop, cu rol în metabolismul cartilajului şi creşterii osoase. Unii autori au reuşit să amelioreze boala prin administrarea unui amestec de hormoni STH, TSH şi corticotropi. De fapt la câine leziunea ar fi combinarea a 3 factori etiologici: -

traumatismul; maturizarea rapidă la rasele mari; greutatea animalului

143

Afecţiunea apare la câinii tineri, la rasele de talie mare, la vârsta de la 1-14 luni, cel mai adesea la 4-8 luni. Ea determină şchiopătură la nivelul unui membru anterior, uneori la ambele, simptome care apar în mod brusc. La început şchiopătură este intermitentă. Ea dispare odată cu repausul şi este exacerbată de exerciţiu şi se agravează progresiv. După un timp se observă atrofia musculaturii membrului anterior. Câinele suportă cu dificultate exerciţiul, se culcă frecvent sau se aşează pe jarete. Se întâmplă uneori ca animalul să refuze complet să coboare scări, în timp ce urcarea se face fără dificultate. La mişcarea articulaţiei sau la presiunea cu degetul, animalul reacţionează deoarece ambele manevre sunt dureroase, la fel şi-n cazul extensiei şi flexiei forţate. Cu această ocazie, se poate percepe uneori o uşoară crepitaţie osoasă. Şchiopătură poate persista mai multe luni, chiar mai mulţi ani, în cazurile grave, la pacienţii cu leziuni bilaterale. Prognosticul este rezervat în cazurile unilaterale şi grav, în cazurile bilaterale. Radiodiagnostic. Efectuarea unei bune radiografii presupune o tranchilizare a animalului. Examenul trebuie efectuat bilateral, chiar dacă clinic şchiopătură este unilaterală. Animalul este plasat în decubit lateral, cu umărul spre caseta radiografică; proiecţia recomandată este cea medio-laterală. Se întinde membrul trăgându-1 spre înainte şi puţin în jos, urmărindu-se a se evita suprapunerea spaţiului articular peste stern. (Fig. 45). Celălalt membru va fi tras în sus şi în spate aproape paralel cu coloana vertebrală. Radiografia trebuie să fie de o foarte bună calitate pentru ca leziunile să apară clar. Este recomandată utilizarea de ecrane întăritoare de o foarte mare fineţe. Leziunea, când există, este localizată la nivelul convexităţii posterioare a capului humeral, la nivelul 1/3 A

posterioare. In formele benigne se observă o neregularitate a conturului osului subcondral. A

In cazurile mai grave, leziunea ia aspectul unui mic crater cu contur neregulat. Se poate uneori vedea un mic fragment de os separat de suprafaţa articulară şi leziunea în formă de crater.

144

Fig. 45 - Expunere latero - laterală a regiunii umărului

Artrografia poate ajuta diagnosticul. Pentru aceasta, se injectează 2 ml de substanţă de contrast non-ionică, Ultravist, Optiray. Acul se introduce vertical, fix sub acromion. De asemeni pneumoartografia poate fi utilizată cu succes în stabilirea diagnosticului. Atunci când fragmentul cartilaginos se separă complet apare aşa numitul aspect de "şoarece articular". Acesta "călătoreşte" în articulaţie sau se comportă ca un corp străin. După un anumit timp are tendinţa de a se deplasa posterior şi chiar să se deplaseze din spaţiul articular găsindu-şi "refugiul" in partea postero-inferioară a capsulei articulare. Atunci când se produce sechestrarea acestuia la acest nivel, fără a se permite remobilizarea, şchiopătarea poate diminua sau poate să dispară. A

In stadiul cronic, are loc un proces de formare de osteofite la nivelul părţii inferioare a suprafeţei glenoide a scapulei şi a capului humeral, acolo unde se fixează capsula articulară.

145

DISPLAZIA COTULUI LA CÂINE

Displazia cotului este un deficit permanent al sudării capului olecranului. Este o afecţiune destul de rară, care până în prezent a fost observată mai cu seamă la rasa Ciobănesc german. Se poate întâlni şi la alte rase de talie mare, dar frecvent este întâlnită la Basset. Afecţiunea se prezintă sub forma unei anomalii congenitale cu transmitere ereditară confirmată. Această afecţiune se manifestă prin şchiopătură cronică sau intermitentă cu sediul la nivelul cotului. Radiodiagnostic. Semnele radiologice cele mai precoce ale displaziei cotului la câine sunt evidenţiate printr-un defect persistent al sudării capului olecranului, cu consecinţele sale inerente şi prin leziuni de artroză. (Fig.46)

Fig. 46 - Expunere laterală a cotului, la câine (aspect radiologie normal) /\

In mod normal, la un animal de până la 4 luni de la naştere, apare o linie de clivaj, de separare a capului (tuberozităţii) olecranului, care apoi se sudează pornind de la un nucleu sau miez de osificare. Cazul este considerat patologic dacă această linie de clivaj persistă după cea de-a 4-a lună de viaţă. (Fig. 47, 48, 49)

146

Fig. 47 - Expunere latero - laterală a cotului (persistenta liniei de clivaj) în necroza aseptică

Fig. 48 - Expunere latero —laterală a cotului, necroza aseptică a cotului

147

Fig. 49 - Necroza aseptică a cotului

Semnele tardive ale displaziei cotului sunt leziuni clasice de artroză cu separare din ce în ce mai netă a capului olecranului care basculează în fosa olecraniană. (Fig. 50, 51, 52)

Fig. 50 - Necroza aseptică bilaterală, la câine

148

Fig. 51 - Necroza aseptică şi atroza cotului, la câine

Fig. 52 - Artroza cotului, la câine

149

PANOSTEITA EOZINOFILICĂ

Denumită şi anosteoză, osteomielită juvenilă, este o maladie osoasă a câinelui tânăr din rasele de talie mare, întâlnită mai ales la Ciobănescul german, caracterizată printr-o şchiopătură intermitentă datorată durerii de la nivelul oaselor lungi, la unul sau mai multe membre, ce apare simultan sau succesiv. Radiografia demonstrează o producţie osoasă ce acoperă o parte din cavitatea medulară a osului atins. Examenul hematologic demonstrează o eozinofilie crescută la un procent mare dintre cazuri. Afecţiunea se încheie printr-o autovindecare clinică şi radiologică. Se întâlneşte mai ales la Ciobănesc german, dar şi la Pointer, Danez, Doberman, Labrador. Afecţiunea este de 4 ori mai frecventă la masculi decât la femele. Etiologia este doar ipotetică, existând mai multe teorii: Teoria bacteriană. Presupune eventual o osteomielită purulentă hematogenă de origine amigdaliană. Niciodată nu au putut fi izolaţi agenţi infecţioşi din leziune. Vindecarea poate fi spontană, fără a se recurge la antibiotice. Corticoterapia ameliorează afecţiunea în timp ce este contraindicată în osteomielitele adevărate. Teoria virală. Se poate reproduce afecţiunea prin injectarea în canalul medular la animalele sănătoase a unei suspensii filtrate de măduva osoasă de la animale bolnave. Afecţiunea se limitează la osul injectat, netransmiţându-se şi la alte oase, ceea ce este contrar afecţiunii produsă natural. Teoria metabolică. Aceasta ar fi rezultatul tulburărilor metabolismului. Referitor la panosteita eozinofilică, există un singur punct inconstant, eozinofilia nu permite nici o afirmaţie patogenetică. Teoria hormonală. Acţiunea unor hormoni în mod deosebit cei sexuali asupra osului imatur. Excesul hormonal al femelei gestante ar fi cauza panosteitei. Teoria ereditară. Maladia nu apare decât la câinii tineri având cel puţin un părinte ce a manifestat boala în tinereţe. Dacă cei doi părinţi au manifestat boala, toţi produşii vor face maladia. Aceasta nu este totuşi o dovadă de ereditate şi nu poate fi enunţată decât o transmitere a unui agent predispozant. Teoria parazitară. Maladia s-ar datora migrării larvelor de paraziţi prin os. în sprijinul acestei teorii stă eozinofilia şi caracterul benign şi pasager al afecţiunii. Afecţiunea apare la câinii tineri de 3 - 12 luni, foarte rar la cei în vârstă de 18 luni

150

şi în mod excepţional la vârsta de 2 - 5 ani şi se manifestă sub forma unui acces de şchiopătură acută, cu perioade de remisii şi exacerbări. Şchiopătura are o apariţie bruscă, ceea ce face să ne gândim în mod curent la un traumatism. După ce a fost afectat un membru, după 2-3 săptămâni şchiopătură este întâlnită şi la membrul congener. Uneori, mai multe membre sau mai multe raze osoase pot fi afectate simultan. La palparea oaselor afectate, acestea sunt dureroase şi animalul încearcă să evite examinarea. După accese, apare febră, anorexie şi refuz în a se deplasa. De notat este că la mobilizarea articulaţiilor, nu se înregistrează reacţii, acestea sunt normale. Se poate întâlni o eozinofilie circulatorie care este tranzitorie şi care poate masca o corticoterapie prealabilă. Calcemia, fosforemia şi fosfataza alcalină sunt în limite normale. Radiodiagnostic: Este indispensabil diferenţierea faţă de alte maladii osoase care dau şchiopături dureroase la câinii tineri, cum ar fi: hiperparatiroidia nutriţională secundară, osteoporoza, osteodistrofia hipertrofică, osteocondrita disecantă şi displazia şoldului. La aceste două din urmă afecţiuni exista o localizare exactă a durerii. Leziunile sunt întâlnite la nivelul diafizelor oaselor lungi, niciodată nu se întâlnesc la nivelul epifizelor. Cel mai adesea leziunile apar la femur, radius, humerus şi tibie. La început există o zonă de densitate crescută la nivelul endosteumului, având sediul mai ales la nivelul găurii nutriţionale. Mai târziu se produce o invadare a întregului canal medular de către producţii osoase anormale, enostoze dispuse fie în focar (pată), fie difuz (marmorată), localizate sau confluente. La nivelul acestor leziuni, contrastul între cavitatea medulară şi corticală este diminuat sau absent; dar se pot vedea proliferări la nivelul periostului diafizar confondându-se cu situaţia unei calusări în fractură. Unii autori au constatat o puternică infiltrare eozinofilică a leziunii. Nu sunt leziuni la nivelul epifizei şi nici al periostului. Proliferarea osoasă endosteală merge în paralel cu activitatea osteoblastică crescută şi cu o metaplazie fibroasă. Trebuie întotdeauna radiografiate cele 4 membre chiar dacă şchiopătura este localizată numai la un singur membru. Pentru a pune un diagnostic precis este necesară obţinerea unei radiografii, de calitate, obţinut cu ecrane întăritoare de mare fineţe.

151

NEOPLASMELE OSULUI LA CARNIVORE

Tumorile maligne ale osului sunt relativ frecvente la câine. Ele par să crească în frecvenţă în ultimii ani, dar aceasta se poate datora şi unui examen radiologie mai frecvent efectuat, adică introducerii pe scară tot mai largă a examenului radiologie în diagnosticul afecţiunilor aparatului locomotor. Nu toate cancerele de os sunt considerate osteosarcoame, deşi osteosarcomul este cea mai întâlnită formă de tumoare osoasă, 80% dintre toate tumorile osoase. Prin defmţie, sarcomul osteogenic (osteosarcomal) este caracterizat prin formarea de ţesut osteoid şi/sau de os neoplazic. A

In cea mai mare parte a cazurilor, radiografia permite un diagnostic uşor al tumorii osoase, dar nu permite diferenţierea anatomo-patologică a acesteia. Etiologia este necunoscută, existând doar cauze favorizante: influenţa rasei: frecvent întâlnită la rasele de câini de talie mare: Danez, Boxer, Saint-Bernard; în mod întâmplător au fost, câteva cazuri la rasele de talie medie: Cocker, Setter, Caniche şi extrem de rar, la rasele de talie mică. La pisică nu exista o particularitate legată de rasă. influenţa vârstei: în mod normal 7-11 ani, uneori de la 2 ani. La pisica, 5-8 ani. Osteosarcomul afectează de regulă un os lung, care determină o tumefacţie dureroasă şi o şchiopătură. La început tumefacţia este absentă, iar şchiopătura este discretă şi remitentă. Clinic, în acest stadiu poate fi confundat cu un ipotetic reumatism articular. Progresiv semnele enumerate se agravează, traumatismul poate participa la evoluţie pe care o poate şi precipita. Mobilizarea articulaţiei nu pune în evidenţă o reducere a mobilităţii, ceea ce o diferenţiază de o artropatie. în fine, şchiopătura este rebelă la toate tratamentele antiinflamatorii. Pe măsură ce boala progresează, tumefacţia este mai evidentă şi dureroasă, membrul este edemeţiat, iar edemul are o consistenţă păstoasă. Se produce şi o amiotrofie, subiectul fiind abătut, uneori agresiv (datorită durerii). în cazuri avansate •

• •

A

poate prezenta semne respiratorii (metastaze pulmonare). In acest stadiu, evoluţia leziunii este rapidă şi fatală. Osteosarcomul este localizat de regulă la nivelul membrelor, dar

152

poate fi întâlnit şi la nivelul altor oase: craniu, vertebre, bazin. (A. Muşte, 2006) Radiodiagnostic: Principalele semne radiografice ale osteosarcomului sunt următoarele: (Fig. 53, 54, 55) localizări preferenţiale: punct de plecare la nivelul diafizei anumitor oase lungi, mai cu seamă, extremitatea proximală humerală, extremitatea distală a radiusului şi ulnei, extremitatea proximală şi distală a femurului şi tibiei. Localizările atipice se întâlnesc la: craniu, vertebre, scapulum, bazin, metacarpiene şi metatarsiene (câini de talie mica, pisici);

Fig. 53 - Osteoliză osoasă şi neoformare osoasă la nivelul radiusului şi ulnei

153

Fig. 54 - Zonă de osteoliză la nivelul tibiei şi neoformare osoasă

Fig. 55 - Osteoliză totală a extremităţii distale a radiusului şi ulnei

154

modificarea structurii interne a osului: La început imaginea radiologică este dificil de interpretat şi constă într-o schimbare a structurii interne ale osului prin prezenţa de mici zone de osteoliză sau osteoscleroză diafizară. (Fig. 56, 57)

Fig. 56 - Rarefacţie intraosoasă humerală cu osteoperiostită (stadiu incipient)

Fig. 57 - Osteoliză cap femural şi osteoperiostită laterală

155

Mai târziu se produce o dezorganizare completă şi anarhică a structurii normale a osului cu formarea zonelor de neoformare osoasă şi suprapunere cu zone de osteoliză. în anumite cazuri, unul dintre aceste două aspecte pot să predomine radiologie se disting tumori osteolitice cu mare pierdere de substanţă osoasă, acompaniate de fracturi şi tumori osteogenice, unde predomină osteogeneza neoplazică. Nu există în mod curent limite clare între ţesutul tumoral şi osul rămas sănătos, contrar la ceea ce se observă în osteomielite; (Fig.58)

Fig. 58 - Osteoliză şi neoformare osoasă a radiusului

încadrarea ţesutului încojurător sănătos: distrugerea structurii interne a osului conduce mai adesea la distrugerea şi explozia corticală a osului. Osul neoplazic este atunci depus în ţesuturile moi înconjurătoare sau sub formă de fine deschideri slab definite sau mai adesea ca fine travee radiante, plecând de la centrul tumorii (imagine de "foc de iarbă"). (Fig. 59)

156

Fig. 59 - Osteoliză şi neoforma osoasă, radius şi ulna

în anumite cazuri, un mic colţ de os neoformat poate fi pus în evidenţă la extremitatea diafizară a leziunii, rezultată dintr-o ridicare a periostului de către tumoare. Este ceea ce se numeşte triunghiul lui Codman. El este considerat ca şi caracteristic tumorilor osoase maligne; metastaze: difuzia metastazică a osteosarcoamelor se face pe cale sanguină, iar primul organ atins este pulmonul. Această difuzare este în mod curent precoce. Este şi motivul pentru care la început trebuie efectuată o radiografie pulmonară în cazul suspiciunilor de osteosarcom, deşi este în faza de debut. Se pot găsi de asemenea metastaze la nivelul ficatului, rinichilor etc. Alături de osteosarcoame se pot observa la nivelul oaselor: condrosarcoame: tumori formate numai din cartilaj transparent radiologie şi care se întâlnesc mai adesea la nivelul oaselor plate: craniu, bazin, coaste, condrocostal; fibrosarcoame (radiotransparente); -

osteoclastoame (cortex în cochilie de ou);

157

mieloame (maladia lui Kahler) care produc uneori zone (godee) de osteoliză, multiple, diseminate în schelet; -

tumori secundare: adică metastaze osoase de tumori, cu origine în alte organe. Este foarte dificil să le diferenţiem radiologie de osteosarcoame fiind în general unice şi cu localizări atipice (vertebre). A

Diagnostic diferenţial. In tine osteosarcoamele trebuie diferenţiate de alte afecţiuni cum sunt: a. Osteomielita. Diagnosticul diferenţial faţă de osteosarcom este dificil. Aceasta este o afecţiune osoasă de origine infecţioasă, mai adesea posttraumatică sau postchirurgicală. La început se constată o modificare a structurii interne ale osului, apoi apar zone de resorbţie şi formare osoasă de reacţie în afara osului ca urmare a unei decolări a periostului. Adesea se pot constata aspecte de sechestre osoase (fragmente de os necrozat intraosoase sau separate cu tendinţă de eliminare). Se poate constata traiectorii fistuloase în grosimea muşchilor. Nu există localizări metafizare preferenţiale, dacă osteomielita se dezvoltă la nivelul unei epifize, ea tinde să invadeze articulaţia adiacentă, ceea ce nu este cazul în osteosarcom. Limita între partea bolnavă şi cea sănătoasă a osului este în mod curent mai netă decât în osteosarcom. b. Osteoartropatia hipertrofiantă pneumică (acropachia). Este o afecţiune caracterizată de o periostită osifiantă simetrică a oaselor lungi, în general ale membrelor, asociată unei leziuni pulmonare cronice de natură în mod curent neoplazică (uneori tuberculoasă sau de altă natură). Acropachia se întâlneşte la câine, în particular la rasele de talie mare: Ciobănesc german, Labrador, Collie, Dalmaţian. în literatură ea a mai fost descrisă la pisică, leu, capră, bou şi cal. Radiologie, la membre se constată leziuni de periostoză la nivelul oaselor lungi. Conturul epifizelor şi al diafizelor este înconjurat de un tip de gang osos (periostită osifiantă). Acest gang osos are forma de spiculi irizanţi pe verticală (aspect de pieptăn sau de palisadă) sau straturi superpozate omogene. Acest gang este separat de osul compact de un spaţiu liniar destul de regulat (după un anumit timp, vechiul os subiacent poate să se demineralizeze). Pe radiografia pulmonară se găsesc leziuni neoplazice primare sau secundare. Astfel, apar metastaze pulmonare de osteosarcom, putând da leziuni periferice. c. Osteoartrita - artroza. Este o maladie articulară de origine traumatică sau degenerativă, caracterizată prin leziuni ale cartilajului articular şi producerea reacţională

158

de os neoformat pe conturul articulaţie. In caz de artroză, starea generală a animalului nu este afectată ca în osteosarcom. Această afecţiune dă naştere în general şchiopăturilor la rece. Apar deformaţii articulare la nivelul capsulei articulare urmate de reduceri de mobilitate. Artroza este în primul rând o maladie a ţesuturilor moi care pot la început să inducă dificultăţi de radiodiagnostic. După un anumit timp pe radiografie se constată o producţie osteofitică pe cele 2 epifize şi pe capsula articulară (osteofitoză marginală, sindesmofitoză) dând naştere la ceea ce se numeşte - imagine în oglindă. (Fig. 60)

Fig. 60 - Artroza articulară (osteofite marginile anterioare)

d. Calcinoza circumscrisă idiopatică. Este un sindrom caracterizat prin formarea de leziuni granulomatoase reprezentate de depozite de săruri calcice care înconjoară ţesutul fibros. Aceste leziuni sunt cunoscute la om, maimuţă, câine şi cal. Etiologia şi patologia lor sunt necunoscute. La câine se întâlneşte mai ales la rasele mari, în mod particular la Ciobănesc german. Leziunile apar ca nişte noduli duri, nedureroşi, situaţi în ţesutul subcutanat, cel mai adesea la nivelul membrelor, în mod special la nivelul tarselor, degetelor şi al umerilor. Nodulii au în mod curent 2-3 cm diametru, uneori până la 10 cm. Sunt uneori ulceroşi care după deschidere lasă să se scurgă un conţinut albicios. Incizia acestor noduli demonstrează un conţinut alb-cretos format din săruri de Ca (fosfat, carbonat). Ca urmarea a bogăţiei lor în calciu, aceştia apar pe radiografie ca grămezi formate cu densitate asemănătoare cu cea a osului. Atunci când umbra lor atinge sau se suprapune peste os, fac să se creadă că sunt leziuni osoase şi pot sta la baza erorilor de radiodiagnostic. 159

RAHITISMUL Este o maladie osoasă metabolică generalizată, caracterizată printr-un deficit de producţie al osului datorat unui defect de mineralizare a ţesutului osteoid, afectând animalele în creştere. Osteomalacia reprezintă un echivalent al acestei maladii la animalul adult, dacă se face o distincţie între cele 2 maladii şi pentru că osteoidul se găseşte la niveluri diferite la cele două categorii de animale. Osteoidul este ţesutul nemineralizat ce caracterizează histologic această maladie. • •• A Este clasic a spune că rahitismul demonstrează o carenţă în vitamina D. In fine, alimentaţia trebuie de asemenea să fie serios deficitară în minerale (Ca şi\sau P). Rahitismul se produce atunci când aportul alimentar în cele 2 minerale este insuficient, şi când este acompaniat de o carenţă in vitamina D. în acest caz producţia de ioni de Ca şi P pe care vitamina D are sarcina să o menţină, scade la un nivel care nu permite mineralizarea ţesutului osteoid. Principalele simptome de rahitism sunt: incurbarea şi deformarea oaselor lungi sub efectul greutăţi corporale. Tumefacţii voluminoase nodulare asimetrice şi nedureroase pot fi depistate la nivelul liniilor epifizare, ce sunt particular vizibile deasupra cotului şi la nivelul joncţiunilor condro-costale ("mătănii").(Fig.61, 62, 63)

Fig. 61 - Incurbarea oaselor în rahitism

160

Fig. 62 - Ţesut osos radiotransparent în rahitism

A

Fig. 63 - Ingroşarea extremităţilor osoase în rahitism 161

Radiodiagnostic. Pe radiografie, linia epifizară (cartilajul de conjugare) apare în stare normală ca o linie dreaptă de 1-2 mm grosime maximă, radiotransparentă şi situat între epifiză şi diafiză. /V

____

In caz de rahitism, ţesutul osteoid nu se poate calcifica. El apare deci între epifiza şi diafiza unei zone radiotransparente, care poate să atingă grosimea cuprinsă între 5 şi 10 mm. Este imaginea radiografică caracteristică a rahitismului. Ea corespunde unor osteoide necalcifiate.(Fig.64)

Fig. 64 - Ţesut osos radiotransparent în rahitism

OSTEOPOROZA

Termenul poate fi utilizat în 2 sensuri: -

în sens larg, este sinonimul osteopeniei sau atrofiei osoase, interesând în acelaşi timp şi structura proteică a osului şi mineralizarea sa; în sensul strict, este o maladie osoasă, metabolică generalizată caracterizată de către unii autori ca fiind un deficit de formare a ţesutului osteoid; Osteoporoza, cel mai adesea la câine, este datorată unei carenţe de Ca asociată

unui aport de vitamina D, normal sau excesiv. Daca există o carenţă alimentară pronunţată şi durabilă în Ca (regim camat fără supliment de minerale), va avea în mod fatal tendinţa de a evolua spre o hipocalcemie. Aceasta stimulează paratiroidele care nu

162

au altă resursă de Ca, decât acolo unde se găsesc, adică în rezervorul scheletic. Ca urmare, se produce o demineralizare a osului deja format care corespunde la ceea ce se numeşte hiperparatiroidia nutriţională secundară A

In cazurile grave la presiunea osului se constată durere, iar deplasarea animalului este greoaie şi cu paşi mici. Fracturile fără fisuri ("în lemn verde") se produc la nivelul oaselor lungi. Aceste fracturi spontane, se produc cu ocazia traumatismelor minime. Radiodiagnostic. Tot scheletul prezintă o radioopacitate diminuată. Cavităţile medulare ale oaselor lungi sunt lărgite, compacta oaselor foarte subţiate uneori aproape inexistente din care rezultă o lipsă de soliditate a membrelor ce conduce la fracturi complete sau parţiale. Se observă adesea la coaste fracturi recente sau fracturi mai vechi slab consolidate. Bazinul este adesea deformat. (Fig.65)

Fig. 65 - Radioopacitate diminuată a oaselor cu macerarea capetelor osoase

OSTEODISTROFIA HIPERTROFICĂ

Este o maladie osoasă cu etiologie incertă, ce afectează aproape exclusiv, câinii de rasă de talie mare, cu vârste cuprinse între 3 şi 6 luni. După anumiţi autori, boala pare a fi pusă în raport cu o supraalimentaţie cu minerale şi vitamine liposolubile. Pentru alţi autori, vitamina C pare să joace un rol important, în apariţia acestei maladii.

163

Animalele atinse prezintă şchiopături, dureri la presiunea osului, inapetenţă, dificultate în deplasare şi dificultate în staţionare. Diafizele oaselor lungi sunt calde, tumefiate, dureroase, în mod special extremităţile distale ale radiusului şi ulnei. Temperatura corporală este crescută (40-4 l°C). Radiodiagnostic. Pe radiografie, diafizele pierd arhitectura lor normală. O zonă transversă de rarefacţie osoasă apare în mod paralel liniei epifizare, simulând o dedublare a acesteia. Diafizele sunt mărite şi după un anumit timp se pot vedea depozite mineralizate de-a lungul acestora.

OSTEODISTROFIA RENALĂ

Este în acelaşi timp o maladie osoasă metabolică, caracterizată printr-o lipsă de ţesut osos, datorat unei resorbţii exagerate de P la nivel renal care atrage masiv Ca din oase. în acelaşi timp este o maladie osoasă a scheletului în întregime. Aceasta nu exclude totuşi posibilitatea locurilor de predilecţie. Astfel, la câinele adult, oasele capului în special ale mandibulei, constituie un loc de predilecţie, din motive necunoscute. Această afecţiune rezultă dintr-o maladie renală cronică. Ea se prezintă mai ales la câinii bătrâni, nefritici, uneori şi la câinii tineri (Cocker) atinşi de o insuficienţă renală congenitală. Rinichiul pierde capacitatea de excreţie a fosforului. Geneza evenimentelor care duc la această maladie este următoarea: insuficienţa renală - hipofosfaturie - hiperfosfatemie - hipocalcemie - hiperpara-tiroidie, care tinde să conducă la hipocalcemie, provocând resorbţia osoasă. Aici totuşi compensarea este iluzorie, fiindcă reabsorbţia osoasă este liberă, nu numai la Ca dar şi la P, care nu poate fi eliminat în mod normal şi care agravează hiperfosfatemia. Aceasta este patogenia hiperparatiroidismului renal secundar. Este probabil, ceea ce se adaugă celui de-al doilea mecanism patogenic, unde intervine o tulburare de metabolism al vitaminei D. Rinichiul joacă un rol important şi de neînlocuit în metabolismul vitaminei D, fiind necesar pentru sinteza formei biologice active a vitaminei D3 la nivelul intestinelor şi la nivelul osului. A

In cazurile grave, oasele mandibulare sunt mai îngroşate, de consistenţa cauciucului. Deschiderea gurii poate provoca o fractură a mandibulei. Osul poate fi penetrat uşor cu ace. Exista o formă hipertrofică, unde oasele sunt tumefiate şi ramolite, iar dimensiunile lor sunt reduse.

164

Radiodiagnostic. Oasele feţei, în special mandibula, sunt puternic demineralizate. Compacta osului este foarte subţiată, dinţii au tendinţa de a fi încastraţi în ţesutul moale, datorită faptului că se produce dispariţia "lamina dura dentis".

OSTEOGENEZA IMPERFECTĂ

Este o altă formă de hiperparatiroidie nutriţională secundară pe care o putem întâlni la toate carnivorele şi mai ales la pisicile sălbatice crescute în captivitate. Are loc o deformare a coloanei vertebrale, ajungându-se chiar la paraplegie. Apar leziuni de scolioză şi lordoză. Animalul prezintă un aspect adunat. El poate prezenta o deformare a bazinului şi sternului. Apropierea celor două jumătăţi ale bazinului poate să antreneze tulburări ale defecaţiei. Ca urmarea a bogăţiei lor în calciu, fecaloamele apar la radiologie sub formă de grămezi cu densitate asemănătoare cu cea a osului. Atunci când umbra lor atinge sau se suprapune peste os, apar sub forma unor leziuni osoase şi pot sta la baza erorilor de radiodiagnostic.

165

ANATOMIA ŞI TEHNICA RADIOGRAFICĂ A COLOANEI VERTEBRALE

Recapitulări anatomice: câinele are 7 vertebre cervicale, 13 toracale, 7 lombare, 3 A

sacrale şi 20 coccigiene. Inte cap şi sacrum sunt 27 de vertebre şi 26 de discuri intervertebrale (câte un disc între două corpuri vertebrale adiacente, exceptând atlasul şi axisul). Aceste discuri fibro-cortilaginoase fac parte integrantă a amfiartrozelor, adică a articulaţiilor semimobile. Discul însuşi este format din două părţi: la exterior, lame fibroase formând un inel fibros şi la interior un nucleu pulpos. Funcţia discului este de a permite mişcăriri limitate ale vertebrelor adiacente şi de a amortiza presiunile exercitate de către aceste mişcări. Inelul fibros este format de straturi de ţesut fibros şi de fibrocartilaj ce realizează o veritabilă legătură intervertebrală. Acest inel este de 3 ori mai subţire în partea sa dorsală decât către partea ventrală, nucleul fiind, mai aproape de partea dorsală a discului. Aceast fapt este foarte important pentru a se înţelege direcţia normală a herniei. Nucleul pulpos care ocupă mai mult sau mai puţin din centrul discului este format dintr-o substanţă gelatinoasă mucoidă. Rolul său este de a transmite presiunile urmând legile hidraulicii. Discul formează o parte a planşeului canalului vertebral, cealaltă parte este constituită de către corpurile vertebrale. Cele 2 structuri sunt acoperite de către ligamentul comun vertebral dorsal. Măduva spinării la câine se întinde până la L7 de unde se continuă cu "coada de cal". Din punct de vedere funcţional coloana vertebrală trebuie să fie considerată la câine ca o cumpănă, unde principalul centru de presiune se află la nivelul vertebrei T ll denmnită şi vertebra anticlinală). Această vertebră marchează de fapt punctul de schimbare, de înclinare a apofizelor spinoase dorsale care iniţial prezintă retroversiune, apoi de la Tn o anteroversiune. Regiunea cervicală este de asemenea sediul presiunilor considerabile, pe motivul mobilităţii particulare a acestei regiuni. La câine ţesutul distal reprezintă 17,5 % din lungimea totală a coloanei, ea nu este decât de 11 % la cal şi pisică. Aceasta explică de asemenea frecvenţa leziunilor discale la câine (la om acest tip de accidente sunt frecvente, lungimea ţesutului discal este de 25%, dar problemele sunt diferite deoarece omul ocupă o poziţie verticală - ortostatism). Radiografia simplă a craniului se execută frontal şi din profil, în poziţie 166

patrupedală sau în decubit. Metoda evidenţiază conturul calotei craniene, grosimea cutiei craniene şi uniformitatea structurii sale. Examenul acestora ne permite să sesizăm diferite tulburări ale cutiei craniene cum ar fi: osteomalacii localizate, ca de exemplu în cenuroză la oaie, hipertrofii ale unor oase ale cutiei craniene, înfundări, fisuri, fracturi, conţinutul sinusurilor, grosimea pereţilor, etc. Radiografia capului cu substanţe de contrast se face pentru examinarea sinusurilor frontale, maxilare şi arteriografia cerebrală. Coloana vertebrală se examinează radiologie din profil şi ventro-dorsal, pe segmente de coloană şi pe număr de ordine al vertebrelor examinate. Radiografia simplă ne permite să descoperim unele leziuni osoase: luxaţii, fracturi, îngroşări, reduceri ale corpului vertebrelor, exostoame, spondiloze, verificarea integrităţii, a formei, poziţiei, dimensiunilor, structurii şi raporturilor vertebrelor între ele şi cu ţesuturile vecine. Prin proiecţie latero-laterală a pelvisului şi a coloanei vertebrale, se evidenţiază radiografie aspectele următoare: vertebra lombara VII, tuberozitatea sacrală, osul sacrum, marea incizută ischiatică, vertebra coccigiană I, mica incizură ischiatică, corpul osului ischium, tuberozitatea ischiatică, gaura obturată, gâtul femurului, capul femurului, marele trocanter, tuberozitatea ischiatică, procesele transverse ale vertebrei lombare VII, etc. .f t

In proiecţia frontală dorso-ventrală, coloana vertebrală şi pelvisul prezintă următoarele aspecte radiografice: osul sacrum, fovea capului femural, capul- femurului, gâtul femurului, marele trochanter, fosa trochanteriană, micul trocanter, corpul femurului, osul penian, ramura simfizară a osului ischium, simfiza pelvină, vertebra coccigiană VII, gaura obturatorie, tuberozitatea ischiatică, corpul osului ischium, ramura acetabulară a osului ischium, corpul femural, faţa lunară, fosa acetabulară a osului ischim, simfiza pelvină, vertebrală coccigianăVII, tuberozitate ischiatică, corpul osului ischium, ramura acetabuladi a osului ischium, fosa acetabulară, vertebra coccigiană I, procesele articulare caudale ale osului sacrum, corpul osului ilium, articulaţia sacro-iliatică tuberozitatea sacrală, procesul spinos al vertebrei lombare VII, tuberozitatea coxală creasta iliacă, procesele transverse ale vertebrelor lombare, ramura acetabularlă a osului pubis, corpul osului pubis, etc. (Salanţiu V., Ulici Petruţ /., 1993) Cauzele paraliziei ale regiunilor posterioare la câine sunt variabile şi diagnosticul diferenţial nu este totdeauna facil. Nu este cazul ca în acest capitol, să prezentăm toate situaţiile care au ca rezultat o compresiune medulară, ci doar prezentarea acelor afecţiuni

167

care se însoţesc de modificări evidenţiabile radiologie: leziuni degenerative (discale, spondiloze

deformante,

spondilartroze

anchilozante,

pahimeningite

malformaţii (hemivertebra sau "vertebre fluture") fracturi, luxaţii, traumatisme.

168

osifiante);

DIAGNOSTICUL RADIOLOGICAL UNOR AFECŢIUNI ALE COLOANEI VERTEBRALE

A. AFECŢIUNI DEGENERATIVE

I. Leziuni discale Leziunile discului intervertebral sunt responsabile de un mare număr de cazuri de compresiune medulară sau radiculară la câine. Alte leziuni cum ar fi fracturile, luxaţiile, schimbările artrozice ale coloanei vertebrale, hemoragiile măduvei sau meningelui, pot determină simptome similare, dar experienţa şi statistica demonstrează că în cea mai mare parte a cazurilor este vorba de afecţiuni discale. (Fig.66)

Fig. 66 - Expunere latero - laterală a coloanei vertebrale (aspect normal)

a. Degenerescenta discală. La câinele sănătos necondroplazic, degenerescenţa discală survine cu vârsta (îmbătrânire discală). Ea debutează în zona unde nucleul şi inelul se confundă şi progresează către centru. Nucleul suferă astfel în mod progresiv o metaplazie fibroasă în cursul căreia discul se deshidratează în mod progresiv. Când discul devine fibros

169

elasticitatea lui este foarte redusă, iar nucleul complet fibros pierde proprietăţile sale mecanice. La rasele neacondroplazice aceste transformări survin în mod progresiv şi 40 60% dintre discuri demonstrează o metaplazie fibroasă (sau fibroidă) la vârsta de 6 - 7 ani. Degenerescenţa nu va merge prea departe; calcifierea miezului este excepţională la câinii neacondroplazici. (Fig.67, 68)

Fig. 67 - Calcifierea discului intervertebral

Fig. 68 - Degenerescenţă discală

La rasele acondroplazice (condrodistrofice) din contră, îmbătrânirea discală este nu numai mult mai precoce dar şi diferită. La o vârstă foarte tânără (de câteva luni), nucleul suferă o degenerescenţă de tip condroid (cartilaj hialin). Această degenerescenţă 170

este frecvent urmată de calcifiere (vizibilă radiologie). Un foarte mare număr de câini din rasa Teckel de 2 ani, demonstrează semne de calcified discale. Degenerescenţa discală la rasele condrodistrofice este caracterizată de o metaplazie cartilaginoasă urmată de calcifierea nucleului pulpos. (Fig. 69)

Fig. 69 - Degenerescenţă discală şi îngustarea spaţiilor intervertebrale lombare

Rasele condrodistrofice care prezintă mai frecvent aceste leziuni patologice de tip degenerativ sunt: Bassetul, Pekinezul, Teckel. b. Protrusia discală (hernia sau prolapsul) Nu trebuie să se confunde calcifierea discală cu protrusia discală. Calcifierea discală este în mod simplu un semn de calcifiere distrofică dar nu este o protrusie discală. Totuşi, discurile calcificate pierd în totalitate rolul lor amortizant şi aceasta poate conduce mai devreme sau mai târziu la protrusie. Slaba repartizare a presiunilor pe coloana vertebrală, ca urmare a degenerescenţei senile sau acondroplazice a uneia sau mai multe discuri ale inelului, conduc adesea la ruptura fibrelor inelare a discului. Suedezii disting 2 tipuri de protrusie: 1. protrusia de tip I: este caracterizată de o ruptură completă a inelului fibros. Mijlocul face să izbucnească complet, se formează astfel o breşă prin care nucleul pulpos traversează total inelul, comprimând ligamentul comun vertebral dorsal, care frecvent se rupe la rândul

171

său, iar materialul herniat (resturi de nucleu calcifiat) comprimă în mod direct meningele şi măduva. Acest tip de protrusie se întâlneşte mai ales la câinii acondroplazici. La cazurile mai grave, care pot să conducă chiar şi la moarte, mielografia demonstrează un blocaj total pentru trecerea lichidului cefalo-rahidian. După un anumit timp în majoritatea cazurilor, reacţia inflamatorie se diminuează, materialul hernial devine mai puţin dur şi se încrustează sub dura-mater. Atunci cănd o protrusie de tip I de volum

considerabil

este

produsă,

radiografia

coloanei

demonstrează adesea că discul care a suferit protrusia care s-a golit de substanţa sa, apare mai strâmt decât discurile vecine. 2.

protrusia de tip II: In acest caz ruptura inelului nu este comple materialul atins de hernie este redus, compresiunea medulară poate să provină în mod simplu dintr-o bombare a ligamentului comun vertebral dorsal. Acest tip de protrusie se întâlneşte mai ales la câinii bătrâni de toate rasele, acondraplazici sau nu. (Muşte A. ,2010)

Localizările protrusiilor: Exista o foarte mare frecvenţă a protrusiilor în regiunile toracale posterioare şi lombare şi o frecvenţă destul de mare în regiunea cervicală. Ele sunt foarte rare în regiunile toracale anterioare. După unii autori, 73% dintre protrusii se produc în zona Tio - L4. Discurile Li - L6 sunt rar afectate. Rahisul cervical, cu excepţia Ci - C2 (lipseşte discul intervertebral), este afectat în 9% din cazuri. După Hansen, probabilitatea de a găsi o protrusie în regiunea toracală anterioară de la Ti - Tg,9 estede 2,5 - 5%. Regiunea în care se produc cel mai frecvent protrusii, este cea care suferă cel mai multe presiuni atunci când este vorba de salturi sau deplasare în alură rapidă (vertebra anticlinală Tu şi vecinele sale imediate). Este evident faptul că dacă în protrusia discală "primum movens" este degeneresceţa discală, protrusia propriu-zisă şi accidentele paraplegice survin adesea ca urmare a unei mişcări exagerate întru-un salt sau într-un traumatism care va acţiona asupra discului calcifiat de maniera unui spărgător de nuci. Influenţa rasei: Toţi clinicienii ştiu că rasele cele mai atinse Sunt: Teckel (maladia basseţilor). Alte rase acondraplazice sau aparţinătoare, sunt în mod egal foarte sensibile (Pekinez; Bull francez).

172

Cocker-ul este destul de sensibil şi suferă în mod curent protrusii de tip I. Printre rasele de talie mare următoarele pot fi de asemenea atinse de leziuni discale, dar a nu se confunda cu alte leziuni care pot da simptome analoage (spondiloza deformantă, spondiloartroza anchilozantă, pahimeningită osifiantă, etc.): Ciobănesc german. Boxer, Chaw Chaw, Collie, Dalmaţian, Danez, Pointer, Saint Bernard, Caniche, etc. Sexul nu are influenţă, protrusia se întâlneşte cu aceeaşi frecvenţă la masculi şi la femele. Influenţa vârstei: Ea depinde de rasă. La baseţi (acondroplazici) maladia poate să survină de la 2 ani la 2,5 ani. Cel mai adesea este între 4 - 6 ani. în cazul altor rase neocondroplazice, ea se manifestă cel mai adesea, de obicei mult mai târziu, începând de la 7 - 8 ani şi până la 10 - 12 ani. Simptomele pot să varieze de la simpla încordonare motrică şi până la cvadriplegie cu paralizie respiratorie. Apariţia lor este adesea bruscă, proprietarul relatează adesea că animalul era perfect normal, cu câteva zile înainte. Primele simptome pot să apară condiţionate de câteva mişcări bruşte: salt, escaladă, sau fără cauză aparentă. Simptomele variază de la un caz la altul, putem întâlni durerea, pareze, încordarea mişcărilor, paralizie flască sau spastică. a. Protrusia cervicală. Durerea este principalul simptom al protrusiei cervicale, Durerea care are originea la nivelul rădăcinilor nervoase senzitive (sindrom radicular), este accentuată de către mişcare. Capul şi gatul sunt ţinute rigide. Câinele evită să ridice capul şi se deplasează într-un mod dificil. Uneori durerea este atât de mare încât câinele plânge în mod continuu, fără motiv aparent. Poate refuza să mănânce, nu prin lipsa de apetit ci prin faptul că pentru a mânca este prea deranjant privind mişcările pe care trebuie să le efectueze. Durerea rezista în mod curent analgezicelor obişnuite. Uneori leziunile cervicale preconizează şi determină o pareză care debutează cu membrele anterioare (foarte rar leziunile progresează aducând animalul la o stare de cvadriplegie). b. Protrusia dorso-lombară. Protrusiile toracale posterioare şi lombare pot să cauzeze durerea, dar aceasta este în mod aparent mai puţin vie decât în cazul celei cervicale. Durerea poate fi prezentă înaintea semnelor de pareză sau de paralizie. Animalul refuză să urce scări sau să urce în maşină. Simptomul cel mai caracteristic al protrusiilor toracale posterioare sau lombare este paraplegia. Ea poate surveni dintr-o dată sau ca urmare a unei perioade de pareză sau

173

incoordonare. Paraplegia poate fi spastică sau flască. în cazul celei spastice, membrele posterioare sunt sau întinse către înainte sau către în spate, dar în toate cazurile este suficient tonus în trenul posterior pentru a suporta greutatea corpului (cel puţin pentru câteva secunde), poziţionate corect. Reflexele, (rotulian, plantar, etc.) sunt în mod curent conservate sau chiar exagerate. Se produce în mod curent retenţia de urina şi a materiilor fecale. Anumite cazuri de paraplegii spastice sunt preludiul unor paraplegii flasce. A

In cazul paraplegiei flasce, muşchii membrelor posterioare pierd complet tonusul şi sunt complet moi. Membrele posterioare atârnă pasiv în spatele animalului. Acesta nu prezintă o stare de abatere, este mai mult surprins decât afectat de dispariţia funcţionalităţii trenului posterior. Durerea poate fi observată, dar dacă este prezentă aceasta nu este foarte mare şi este localizată în locul protrusiei. Reflexele profunde şi superficiale sunt în mod curent diminuate, uneori chiar dispărute - sfinctere anale şi vezical nu funcţionează normal ceea ce antrenează incontinenţa. După un anumit timp se produce o atrofie a muşchilor trenului posterior. Radiodiagnostic. Trebuie limitat examenul la câteva vertebre plasate în centrul clişeului radiografie realizat pe film de dimensiuni reduse. Este foarte important ca fasciculul primar de raze X să fie vertical, perpendicular pe coloană, pentru a obţine o imagine netă, clară a spaţiilor intervertebrale şi a găurilor de conjugare. Semnele radiografice de protrusie sunt întotdeauna discrete. Prezenţa discului calcifiat nu indică în mod obligatoriu protrusia, dar permite afirmaţia faptului că animalul este atins de degenerescenţa discală. Prezenţa fragmentelor nucleului calcifiat în canalul rahidian necesită radiografii de o foarte bună calitate. Examenul trebuie să intereseze şi nivelul lombar posterior în zona "cozii de cal", unde se pot evidenţia compresiuni asupra nervilor rahidieni. O simplă reducere a spaţiului vertebral poate reprezenta faptul că nucleul pulpos a fost expulzat din structura discului intervertebral, sugerând o protrusie la acest nivel. Nu în puţine cazuri, radiografia clasică fără mielografie nu permite precizarea locului protrusiei.(Fig.70)

174

Fig. 70 - Protuzie discală

Mielografia constă în introducerea unui compus iodat în spaţiul subarahnoidian, după puncţia occipitală sau chiar lombară. La câine, mielografia este o tehnică delicată şi chiar periculoasă, putând antrena un anumit procentaj de mortalitate. La această dată se utilizează substanţe de contrast organo iodate nonionice şi cu osmolaritate scăzută, a căror toxicitate la administrările mielografice este foarte scăzută (Ulici-Petruţ, 1996). (Fig.71)

Fig. 71 - Mielografie cervico - toracală, la câine

175

Mielografia permite o localizare precisă a locului de compresiune medulară şi chiar de a marca conturul protrusiei. La debutul protrusiei acute prezenţa edemului şi hemoragiei face ca substanţa de contrast să se oprească puţin înainte de sediul real al protrusiei. Se poate realiza de asemenea o mielografie prin puncţie lombo-sacrală L7 - Si, dar în cea mai mare parte a situaţiilor se realizează de fapt o injectare epidurală.

II. Spondiloza deformantă Este o afecţiune degenerativă a coloanei vertebrale, caracterizată prin prezenţa osteofitelor la nivelul spaţiilor intervertebrale. Aceste osteofite se pot prezenta sub formă de puncte, "ciocuri de papagal" sau punţi legând două sau mai multe corpuri vertebrale între ele. Ele sunt situate în poziţie ventrală, laterală sau dorso-laterală în raport cu marginile craniale şi caudale ale corpurilor vertebrale. (Fig.72, 73)

Fig. 72 - Spondiloza lombară (ciocuri de papagal)

Fig. 73 - Spondiloză toracală (cioc de papagal)

176

Etiologia exactă a spondilozei deformante nu este stabilită de o manieră definitivă şi exactă. După Morgan, dezvoltarea acestor osteofite este rezultatul alterărilor degenerative ale inelelor fibroase, care rezultă din faptul că, câinii bătrâni ar fi mult mai atinşi decât cei tineri. în fine, toţi câinii care au mai mult de 10 ani prezintă cel puţin semne de spondiloză deformantă. (Fig. 74, 75)

Fig. 74 - Spondiloză lombară

Fig. 75 - Spondiloză toracală

Anumite rase sunt mult mai afectate decât altele; Boxer, Ciobănesc german şi alte rase de talie mare, dar la rasele mici şi mijloci nu sunt excluse. în mod paradoxal însă, rasele care suferă frecvent de protrusii discale

177

(acondroplasice) nu sunt decât foarte rar atinse de spondiloza deformantă. Protrusia discală şi spondiloza deformantă ar fi deci, două consecinţe diferite ale degenerescenţei discale. (Fig. 76)

Fig. 76 - Spondiloză lombară şi coprostază

Multe din cazurile de spondiloză deformantă sunt asimptomatice, dar totuşi majoritatea animalelor afectate prezintă, cel puţin la un anumit moment o evoluţie a semnelor care ne aminteşte de maladia discală, şi care poate evolua de la o simplă ataxie sau durere toraco-lombară, la paraplegie cu tulburări de urinare şi defecare. Atunci când osteofitele cresc în volum, ele pot să acopere parţial deschiderea găurilor de conjugare şi să comprime astfel nervii spinali la ieşirea din canalul rahidian. Dar clinicianul trebuie să recunoască, faptul că nu există întotdeauna o corelare între intensitatea simptomelor şi importanţa leziunilor. Radiodiagnostic: Regiunile toracale şi lombare, sunt cel mai frecvent afectate şi care sugerează faptul că alţi factori mecanici ar putea avea un rol în patogenia acestei afecţiuni. *

La început pe radiografie se remarcă în mod simplu, faptul că ţesutul moale apare legat de cele două corpuri vertebrale succesive. Apoi acest ţesut moale se osifică, formând tipuri de vârfriri sau ciocuri ("ciocuri de papagal") care cresc unul către celălalt. în fine, unele dintre aceste ciocuri se unesc şi se sudează, formând o punte care leagă cele două vertebre succesive. Mai multe vertebre pot să fie astfel sudate, încât în anumite cazuri, coloana poate fi rigidă şi poate sa-şi dubleze volumul, în timp ce corpurile vertebrale se

178

demineralizează (osteoporoza de imobilizare). (Fig. 77)

Fig. 77 - Sacralizarea şi deformarea corpurilor vertebrale

III Spondilartroza anchilozantă Este o maladie a coloanei vertebrale caracterizată prin prezenţa de osteofite la nivelul

apofizelor

articulare.

Sinonime:

spondilartrita

anchilozantă,

spondilită

anchilozantă, osteoartrita spinală. Etiologia nu este mai bine elucidată decât cea a afecţiunii precedente. Anumiţi autori îi atribuie o origine inflamatorie, de unde şi denumirea de spondilartrită, dată uneori. Ea pare asociată unui traumatism sau a unei infecţii. Studiul se justifică prin necesitatea diferenţierii de spondiloza deformantă cu care poate coexista. Această afecţiune se întâlneşte la animalele de talie mare, mai ales Danez, Boxer şi Ciobănesc german. Simptomele sunt asemănătoare cu cele ale spondilozei deformante. Mers ataxic, durere toraco-lombară, lene, paraplegie cu eventuala incontinentă urinară şi de fecale. Radiodiagnostic: La început, conturul articulaţiilor diartrozice (apofizele articulare) devin neclare. Apoi într-un stadiu mai avansat va apare în mod clar o osteofitoză marginală asupra întregii articulaţii în mod special în regiunea lombară şi toracică posterioară. Aceste leziuni pot sau nu să acompanieze spondiloza deformantă.

179

Fig. 78 - Spondiloza deformantă toraco - lombară

IV. Spondiloza deformantă a pisicii Este o maladie osoasă ce determină şchiopaturi şi anomalii ale poziţiei mersului care survin la pisicile adulte alimentate exclusiv sau principal cu ficat crud, (de bovine, oaie, porc şi cal). Sinonime: hipervitaminoza A cronică a pisicii adulte hrănită cu ficat crud. La o observaţie atentă a animalelor atinse a permis incriminarea hipervitaminozei A, gândindu-se la bogaţia ficatului în acest element şi a consumului ficatului de urs de către om şi a animalelor din regiunile polare ceea ce antrenează leziuni similare severe. Maladia a fost reprodusă experimental. Trebuie ţinut cont de faptul că o alimentaţie exclusivă cu ficat săracă în calciu, determină şi hiperparatiroidia nutriţională secundară, antrenând o rarefacţie osoasă, care nu se va confunda cu prezenta afecţiune determinând apariţia osteofitelor. Patogenia este necunoscută; ar putea fi cauza fragilizării membranelor lizozomilor, care ar conduce la o eliberare de enzime în citoplasmă. Maladia poate să prezinte două simptome diferite: 1

). pisica este atinsă de exostoze la nivelul coloanei vertebrale cervicale.

Anchiloza cervicală antrenează anomalii ale posturii şi ale mersului, poziţie "de cangur", caută solitudinea şi refuză să se deplaseze, când se deplasează curbează coloana dorsală şi flexează membrele posterioare; pentru a privi îşi deplasează întregul corp ca urmare a

180

sudurii vertebrelor cervicale între ele. Nu-şi mai face toaleta, părul devine foarte rapid fără luciu şi chiar neângrijit (murdărit), slăbire progresivă; constipaţie rebelă (scaun o dată pe săptămână). 2

). situaţia este mai puţin dramatică, pisica prezintă o simplă şchiopătură

persistentă adesea localizată la un singur membru; reducere a mobilităţii uneia sau mai multor articulaţii (a cotului, umărului sau grasetului); durere la flexiune şi se poate chiar palpa exostoza periarticulară, dacă aceasta are un volum suficient. Radiodiagnostic. Se vor face în particular, radiografii ale membrelor şi coloanei vertebrale cervicale şi toracale, din poziţie laterală şi ventro-dorsală, în vederea căutării de eventuale leziuni. Leziunile apar sub forma unor depozite de neoformare osoasă, care s-a legat fără interferenţă cu vechile structuri osoase subiacente. Exostozele invadează structura apropiată până când articulaţiile vor fi blocate. Ele vor fi situate preferenţial la nivelul tendoanelor, ligamentelor sau ale capsulelor articulare. La nivelul coloanei vertebrale exostozele sunt situate dorso-lateral sau ventral. întinderea leziunilor variază de la mici exostoze, putând trece uşor neperceptibile, până la masa confluentă sudând complet toată coloana cervicală şi chiar toracică anterioară. Diametrul transversal al coloanei cervicale poate fi mai mult decât dublat în anumite locuri. Articulaţia occipito-atloidiană poate fi şi ea sudată. La nivelul sternului, leziunile se prezintă sub formă de puncte, sudând ventral şi dorsal două sau mai multe sternebre. La nivelul membrelor exostozele se întâlnesc la nivelul scapulei, humerus radius, ulna, carpiene, bazin, femur, tibie, rotulă. Leziunile sunt întotdeauna contigue regiunii articulare sau periarticulare. (Fig. )

V. Pahimeningita osifiantă Este o afecţiune caracterizată de depozite de foarte mici plachete osoase pe suprafaţa internă a durei mater. Sinonime: osificare durală. Etiologia este necunoscută. Ea ar fi întâlnită la peste 50% din câinii de talie mare: Ciobănesc german, Boxer şi la mai puţin de 3% la câinii de talie mică, începând de la o anumită vârstă. Ea se întâlneşte la nivel cervical şi lombar. Multe din cazuri sunt fără îndoială asimptomatice. Dacă leziunile sunt destul de importante, ele pot să antreneze simptome de compresie medulară, durere, parezie,

181

paralizie, tulburări ale urinării. Radiodiagnostic: Pentru a permite aceasta, trebuie ca leziunile să fie destul de dezvoltate şi pe de altă parte ca radiografiile să fie de o mare calitate. Osificarile pot fi observate la nivelul găurilor de conjugare sub formă de mici urme opace,corespunzatore duramaterului osificat. Trebuie însă bine cercetat în regiunile lombare şi cervicale.

B. MALFORMAŢII Denumite malformaţii sau derivaţii ale coloanei vertebrale. Ele sunt de origine congenitală (hemivertebre), traumatice (fracturi nereduse) san nutriţionale (lordoză, cifoză) datorate osteogenezei imperfecte sau ostogenezei nedeterminate. Uneori nu se produce nici un simptom. Altele sunt rare şi prezintă mai mult un interes ştiinţific decât practic (spina bifidă). Printre deviaţiile şi malformaţiile coloanei vertebrale care constituie o entitate patologică nu vom reţine decât două: hemivertebra ("vertebra fluture") la câine şi sindromul Wobbler la cal şi câine, această restricţie se explică prin frecvenţa relativ mare cu care sunt întâlnite. a. Hemivertebra sau vertebra papion ("vertebra fluture”) Este o anomalie congenitală de dezvoltare a vertebrelor toracale şi lombare. Ea rezultă dintr-o lipsă de dezvoltare sau de o sudură a diferitelor centre de osificare, care constituie această vertebră. Se întâlneşte cu preponderenţă la Bull-ul francez, dar este întâlnită şi la Buldog şi Terrieri. Acelaşi câine poate prezenta mai multe vertebre anormale. Prezenţa unei hemivertebre este adesea legată de o deformare a coloanei vertebrale, sub formă de cifoză, adesea de scolioză. Anumiţi câini atinşi, prezintă totuşi o incoordonare în mers a trenului posterior, o ataxie sau chiar o paralizie de tren posterior. Radiodiagnostic. Din vedere laterală aceste corpuri vertebrale anormale, au /V

aspectul unui colţ triunghiular cu vârful dirijat inferior. In poziţie ventrodorsală, aceste corpuri vertebrale apar uneori ca formate din două aripi de unde şi numele de fluture. b. Sindromul Wobbler Se întâlneşte uneori la câinii şi caii tineri, şi reprezintă o formă de ataxie, manifestată prin mers legănat, ca de raţă. Animalele afectate au un mers caracteristic,

182

paresia afectează mai ales membrele posterioare, totuşi se poate întâlni uneori şi cvadriplegie. Pentru a evidenţia pareza, animalul este obligat să execute întoarceri scurte, şi este pus să meargă cu spatele având ochii acoperiţi. Radiodiagnostic: Această încoordonare este adesea legată de o deviere vertebrală sau mai exact de o instabilitate a coloanei vertebrale cervicale. Aliniamentul normal al acestora, poate să fie pus în evidenţă radiologie, efectuând radiografii din poziţie laterală, capul aplecat la maximum şi adus între membrele anterioare. Aliniamentul anormal al vertebrelor apare mai adesea la nivelul vertebrei C3 - C7 sub forma unei angulaţii sau subluxaţii datorate instabilităţii articulaţiei vertebrale la acest nivel (Ulici-Petruţ, 1996). (Fig. 79)

Fig. 79 - Sindromul Wobbler (angulaţie axis - VC3 )

La subiectul atins instabilitatea conduce la compresiune medulară şi la simptome de încordare motrică.

C. TRAUMATISME Nu includem aici fracturile şi luxaţiile coloanei vertebrale. Sunt excluse hemoragiile (hematorahisul), care nu ar putea fi puse în evidenţă prin tehnicile radiografice curente, necesitând mielografie. Simptomele sunt caracteristice compresiunii medulare sau mielitei ascendente,

183

survenind în mod brusc după un traumatism. (Fig. 80, 81, 82)

Fig. 80 - Fractură de corp vertebral lombar cu deplasare

Fig. 81 - Subluxaţia corpurilor vertebrale lombare

Fig. 82 - Alice localizată în corpul vertebral lombar, la pisică 184

Anumite fracturi ale coloanei, pot fi datorate unei fragilităţi anormale ale ţesutului osos vertebral. Este întâlnit în osteosarcom sau osteomielita corpului vertebral sau în osteoporoză. (Fig. 83, 84)

Fig. 83 - Osteosarcom al apotizelor vertebrale

Fig. 84 - Osteomielita corpului vertebral lombar 5, la pisică

Traumatismul nu joacă aici decât un rol accesoriu. Nu se au în vedere aceste fracturi secundare, care nu sunt decât simptome sau complicaţii ale maladiei osoase, subiacente. Radiodiagnostic. Aceste fracturi sau luxaţii sunt dificil de evidenţiat, chiar pe radiografie. Există semne radiografice care ajută la evidenţierea anomaliei traumatice ale coloanei, care sunt: 185

-

coloana vertebrală poate să apară încurbată, dar tară angulări abrupte; corpurile vertebrale, apofizele articulare, discurile intervertebrale trebuie să fie asemănătoare de la o vertebră la alta, exceptate în ceea ce priveşte schimburile normale progresive de la o regiune la alta;

-

mielografia este adesea utilă pentru a face alegerea între a trata animalul sau de a sfătui proprietarul de a lua o altă decizie; (Fig. 85)

Fig. 85 - Mielografia cervicală

un blocaj total şi mai exact o deşirare a meningelui cu expansiunea substanţei de contrast în ţesutul vecin, sunt elemente care indică faptul că măduva a suferit în mod cert leziuni ireversibile.

D. FRACTURILE Fractura este o boală chirurgicală caracterizată prin întreruperea traumatică parţială sau totală a continuităţii unui os. Ea nu este deci numai un simplu accident traumatic cu repercursiuni locale, ci este o boală care se declanşează odată cu întreruperea continuităţii

186

osoase, urmată de o tulburare funcţională gravă a întregului organism. Rezistenţa la rupere a unui os variază cu grosimea acestuia şi cu configuraţia perimetrului său. Oasele rotunde pe secţiune sunt mai puţin rezistente decât cele triunghiulare sau pătrate. Se pare apoi că osul ar fi cu atât mai rezistent cu cât este mai dens, dar totuţi sunt situaţii în care creşterea densităţii unui os nu este direct proporţională cu rezistenţa acestuia. Aşa se întâmplă de exemplu în osteoporoze, în care deşi densitatea osului este mai mare, totuşi el devine mult mai fragil. Inserţiile musculare şi tendinoase continuându-se cu fibrele lui Sharpey măresc de asemenea, rezistenţa osului la rupere. Agentul traumatic poate acţiona asupra unui os prin presiune axială (adică pe direcţia marelui ax al osului), prin presiune perpendiculară pe marele ax (prin flexiune) sau prin torsiune. Etiologia fracturilor. Cauzele care duc la apariţia fracturilor pot fi clasificate în determinante şi favorizante, externe şi interne. Dintre cauzele determinante se pot aminti: căderile, loviturile, strivirile, muşcăturile (mai ales la cal), accidentele rutiere, la care se mai adaugă acţiunea forţelor vulnerante ale proiectilelor, gloanţelor, schijelor de toate felurile în timp de război cât şi în timp de pace. (Fig. 86)

Fig.

8 6

- Fractură prin împuşcare 187

Cauzele favorizante sunt reprezentate de către toate afecţiunile osului propriu-zis, dismineralozele, cât şi a întregului organism, care se repercutează negativ asupra ţesutului osos, micşorându-i astfel rezistenţa. Dintre acestea fac parte: necroza osoasă, osteoporoza, osteofibroza, osteopetroza, etc. Slăbirea excesivă a animalului, vârsta avansată a acestuia, imobilizarea prelungită în aparate de suspensie, micşorează de asemenea rezistenţa osului, expunându-1 la fracturi ( N Mateş, 2004) Cauzele de ordin intern ce pot duce la apariţia fracturilor contracţiile musculare violente, bruşte şi dezordonate. Astfel de fracturi se întâlnesc la cal în timpul săriturilor peste obstacole sau chiar în timpul galopului. Este totuşi greu de imaginat dacă o singura contracţie musculară ar putea produce o fractură sau nu Iar dacă ea s-ar produce, atunci oricând s-ar pune întrebarea dacă rezistenţa osului era într-adevăr normală sau prezenta un proces patologic latent, instalat anterior. Frecvent se întâlnesc situaţii în care violenţa externă (loviturile, căderile, ele.) se asociază cu violenţa internă (contracţia musculară), agravându-se reciproc. Frecvenţa fracturilor la animate Pe regiuni anatomice cele mai frecvente fracturi, după O. Vlăduţiu (1966), se întâlnesc la oasele membrelor în proporţie de 60%, la trunchi 30% iar la cap 10%. La cabaline fracturile cele mai frecvente se întâlnesc în ordine descrescândă la: tibie, coxal, falanga I, radius şi ulna, metacarp şi metatars, humerus, femur, oasele carpiene, falanga a Il-a şi a IlI-a, calcaneu şi astragal. La bovine se întâlnesc la nivelul tibiei şi humerusului, iar la câine la femur, radius şi ulna, tibie, huroerus, metatars şi metacarp, oasele carpiene şi oasele bazinului. La păsări fracturile sunt mai frecvente la humerus, tibie şi femur. Clasificareafracturilor După modul de producere fracturile sunt incomplete şi complete. Fractura este incompletă când linia de fractură interesează numai o parte din integritatea osului respectiv şi completă când linia de fractură interesează osul în totalitatea sa. După aspectul clinic pot fi închise şi deschise, in fracturile închise focarul de fractură nu comunică cu exteriorul, spre deosebire de cele deschise în care există această comunicare. După starea în care se află osul fracturat există fracturi ale oaselor sănătoase şi fracturi ale oaselor bolnave. După locul de acţiune al aeentului traumatic fracturile pot fi directe şi indirecte.

188

Fractura este directă când ruptura osoasă se produce chiar la locul de acţiune al agentului traumatic, pe când fractura indirectă apare la distanţă de locul de acţiune al traumatismuluiDe exemplu, fratura spetei în timpul căderii animalului pe genunchi.

1. FRACTURILE INCOMPLETE Din punct de vedere simptomatologie acestea se pot prezenta sub formă de fisură, fractură în lemn verde (sau îndoitură) şi sub formă de înfundare.

a. Fisura Se produce când traumatismul nu a fost prea violent sau când a atins tangenţial osul. Faţă de axul longitudinal al osului afectat, fisura poate fi transversală, oblică sau longitudinală, lărgimea fisurii de obicei nu este mai mare de 1 mm Fisurile cele mai frecvente se întâlnesc la tibie, radius, metacarp şi metatars. Simptomele se caracterizează prin apariţia la nivelul fisurii a unei tumefacţii calde şi edematoase, însoţită întotdeauna de o durere mare şi o impotenţă funcţională foarte gravă. Crepitaţia şi mobilitatea anormală a regiunii lipsesc în cazul fisurilor. Hiperemia de lungă durată care de obicei însoţeşte aceste fisuri poate să ducă la apariţia unui proces de rarefacţie şi de demineralizare a osului bolnav, complicând astfel fisura cu o fractură incompletă. Această complicaţie gravă poate să apară uneori după 5 sau 6 săptămâni, alteori după 5 sau 6 luni. S-au înregistrat şi cazuri când fractura completă a apărut după 2 ani de la producerea fisurii. Diagnosticul se poate stabili numai după imaginea radiografică.

b. Fractura în lemn verde Acest gen de fractură apare la animalele tinere, la nivelul oaselor lungi în urma unor căderi sau sărituri. Ea se aseamănă întrutotul cu îndoirea unei bucăţi de lemn verde, de unde şi denumirea ei şi de aceea linia de fractură apare întotdeauna pe partea convexă a îndoiturii, partea concavă rămânând intactă. Simptomele. Fracturile în lemn verde prezintă ca simptom caracteristic deformarea regiunii respective, datorită îndoirii osului ce formează baza anatomică. Durerea, tumefacţia şi căldura sunt de asemenea prezente în regiunea traumatică.

Diagnosticul se pune pe baza simptomelor clinice şi a examenului radiologie.

c. Fractura prin înfundare Această fractura este caracteristică oaselor late, aşa cum sunt oasele feţei sau ale craniului şi oasele cu o structură sponginoasă, aşa cum sunt epifizele articulare. în primul caz, porţiuni mai mari sau mai mici dintr-un os se înfundă într-o cavitate naturală (sinus, encefal) sau în ţesuturile înconjurătoare; în cel de al doilea caz, capsula epifizară formată din os compact se înfundă în nucleul sponginos al epifizei. Simptomele. Regiunea în care s-a produs fractura este tumefiată, caldă şi foarte dureroasă. La palpaţie se constată o denivelare a suprafeţei osului fracturat. Tulburările funcţionale sunt de asemenea prezente, variind după osul ce a suferit înfundarea şi după organul lezat în urma producerii ei (sinus, cavitatea nazală, encefal). Diagnosticul se poate stabilii pe baza simptomelor clinice şi a examenului radiologie.

2. FRACTURI COMPLETE ÎNCHISE Aceste fracturi se caracterizează prin întreruperea totală a continuităţii unui os, fără ca focarul de fractură să comunice cu exteriorul. Clasificare. După numărul liniilor de fractură ele pot fi: simple (sau unice) când prezintă o singură linie de fractură şi multiple (cominutive) când prezintă mai muite linii de fractură. După direcţia liniei de fractură, pot fi: transversale, oblice, dantelare si longitudinale. De regulă fracturile oblice sunt mai frecvente. După gradul de oblicilate pot fi la rândul lor: fracturi în cioc de clarinet, în vârf de peniţă sau colţ. Fracturile sub formă de dantelă se întâlnesc la nivelul oaselor late, iar fracturile longitudinale la nivelul falangelor I şi a Il-a şi mai rar la alte oase. (Fig. 87) (A. Muşte, 2006)

190

Fig. 87 - Fractură în cioc de clarinet

La fracturile transversale, întâlnite la oasele metacarpiene sau metatarsiene suprafaţa de vindecare este minimă. Aceste fracturi necesită cea mai lungă perioadă de timp pentru suficienta formare a căluşului, datorită susţinerii greutăţii corpului. (Fig. 88)

Fig. 88 - Fractură transversală FI

191

Fracturile oblice au o direcţie, în diagonală faţă de lungimea osului. Cu excepţia unei tendinţe de a se suprapune, aceste fragmente prezintă suprafeţe mari de contact (afrontare) şi vindecarea este de obicei rapidă. Fracturile oblice pot fi întâlnite la oasele metacarpiene, metatarsiene sau pe porţiunea distală a radiusului sau tibiei animalelor mari. Ca şi fracturile oblice, fracturile longitudinale, întâlnite la nivelul primei falange la cai, prezintă o suprafaţă mare de formare a căluşului. Totuşi, fracturile longitudinale deseori implică articulaţiile. Ele trebuiesc rezolvate perfect pentru a evita remodelarea articulaţiei, artrita degenerativă şi durerea persistentă. Astfel de evoluţii afectează negativ prognosticul. Fracturile speciale, cu o linie curbă se identifică la oasele înconjurate de musculatură bogată. La animale mari astfel de fracturi apar la humems şi femur. Datorită tensiunii musculare şi a fragmentelor osoase curbate, ascuţite, există tendinţa marcată de încălecare, astfel că reducerea şi imobilizarea unor astfel de fracturi este deosebit de dificilă. Fracturile multiple, cu fragmente mici apar sub acţiunea forţelor de compresie, cum sunt fracturile celei de a Il-a falange la cal. în aceste cazuri este dificil să se stabilească, înainte de începerea tratamentului, care fragmente sunt viabile. Cu cât sunt mai multe eschile, cu atât este mai dificilă imobilizarea fracturii. în funcţie de integritatea circulaţiei, fracturile multiple se vindecă mai repede sau mai încet decât fracturile similare cu doar două fragmente. Fragmentele osoase pot fi presate laolaltă sau împrăştiate în funcţie de felul în care animalul îşi susţine greutatea corpului şi forţele de întindere care acţionau în muşchi în momentul traumatizarii. Fracturile la olecran şi tuber calcis pot determina împrăştierea şi amestecarea fragmentelor datorită tensionării triceps brachii şi a gastrocnemienilor. Nici o fractură nu este un eveniment simplu şi singular. Un bun diagnostic şi prognostic se poate face numai printr-o evaluare precisă a tuturor aspectelor focarului de fractură. După sediu, fracturile pot fi: diafizare şi epifizare, acestea din urmă sunt cele mai grave.(Fig. 89, 90)

192

Fig. 89 - Fractură în vârf de peniţă

Fig. 90 - Epifizioliza condililor femurali

Deplasarea capetelor fracturate A

In urma unei fracturi, fragmentele osoase pot să rămână mai departe în contact, păstrând forma osului şi conturului său normal. Această situaţie se poate întâlni în fracturile subperiostice ale animalelor tinere, în fracturile bine îndinţate, în fracturile unui singur os de la antebraţ sau la fracturile metacarpului şi a metatarsului la carnasiere. A

In majoritatea cazurilor însă fragmentele osoase îşi pierd raporturile imediate dintre ele. Deplasarea fragmentelor se datoreşte în primul rând violenţei traumatismului care imprimă de altfel şi direcţia deplasării, iar în al doilea rând contracţiei musculare care tinde să apropie

193

cele două capete fracturate. Violenţa traumatică crează deplasarea, contractura musculară o A

complică, o exagerează şi o menţine. In general deplasarea fragmentelor este primară, produsă de la început de către traumatismul volent şi mai rar secundară, apărând după câteva ore sau zile de la accident datorită unui transport prost făcut sau unei încercări nereuşite de reducere a fracturii. Deplasarea fragmentelor unei fracturi diafizare se poate prezenta în general sub patru forme diferite: 1. Deplasarea laterala în sensul grosimii osului - în acest caz, suprafeţele fracturate nu mai sunt faţă în faţă, ele pierzându-şi total sau parţial contactul; (Fig.91,92)

Fig. 91 - Deplasarea laterală în fractura diafizară

Fig. 92 - Fractură diafizară în urma împuşcării animalului

194

2. Deplasarea în sensul axului longitudinal al osului cu scurtarea sau lungirea acestuia; (Fig.93)

Fig. 93 - Deplasarea în sensul axului longitudinal al osului cu scurtarea lui

3. Deplasarea unghiulară, frecventă în fractura oaselor lungi, caracterizându-se prin ruperea liniei de direcţie a osului. Din punct de vedere al funcţiei viitoare, unghiulaţia este cea mai gravă deviaţie. Ea alterează toată statistica membrului respectiv, creând grave impotenţe funcţionale; (Fig. 94)

Fig. 94 - Fractură în cioc de clarinet

195

4

. Deplasarea prin rotaţie, constă în răsucirea fragmentului distal faţă de cel proximal. (Fig.95, 96)

Fig. 95 - Deplasarea prin rotaţie a capetelor fracturate

Fig. 96- Modul de deplasare a capetelor osoase-fracturate: de la stânga la dreapta: deplasare laterală: deplasare longitudinală: deplasare în unghi; deplasare prin rotaţie; îndepărtarea capetelor osoase fracturate, la câine.(N.Mateş, 2004)

Modificări morfopatologice Majoritatea părţilor atinse de traumatism care au în centru ruptura osoasă, poartă denumirea de focar de fractură. în el, afară de leziunile osoase se întâlnesc hematomul

196

fracturii şi leziunile părţilor moi. Hematomul apare în urma ruperii vaselor subperiostale endostale, haversiene şi a A

celor periosoase. In fracturile închise, hematomul joacă un rol foarte important în A

procesul, de calusare osoasă şi tocmai de aceea nu se va combate procesul niciodată. In fracturile deschise, el constituie un mediu bun de cultură pentru microbi. Leziunile părţilor moi variază în raport cu intensitatea traumatismului care a produs fractura. Pielea poate fi intactă sau contuzionată în fracturile închise. Periostul, numai în cazuri extrem de rare rămâne intact (în fracturile subperiostale ale animalelor tinere). De obicei este rupt, dezlipit şi deşirat pe o întindere variabilă de pe suprafaţa osoasa, dând o independenţă totală a celor două capete fracturate. Muşchii pot fi contuzionaţi chiar de către agentul traumatizant în fracturi directe sau de către fragmentele osoase în fracturi indirecte. Traumatizarea periostului prin desprinderea fragmentelor rezultate în urma fracturii, poate fi de asemenea amploare încât porţiuni întregi de os să rămână lipsite de circulaţie. în asemenea cazuri formarea căluşului se face neuniform şi poate comprima muşchii, tendoanele şi nervii, cu perturbarea tuncţiei lor. Pe lângă aceasta şi probabil cel mai grav este că fragmentele osoase ascuţite pot perfora vasele de sânge, pot dilacera muşchii şi secţiona nervii. Astfel de traumatisme ale ţesutului moale pot apare şi ca urmare a încercărilor de reducţie chirurgicală sau a altor situaţii. Animalele aflate la păşune pot avea astfel de accidente serioase, care trec neobservate o perioadă de timp. Unele fracturi nu duc prin ele însele la imobilizare temporară sau de lungă durată. Mişcarea pacientului într-o zonă mai largă poate agrava traumatizarea existentă sau produce traume suplimentare. în orice caz, hematoamele masive din jurul fragmentelor şi din focarul de fractură, şi paralizia nervilor pot influenţa semnificativ potenţialul de vindecare şi întârzia procesele de restabilizare a funcţiilor. Evoluţia poate depinde mai mult de gradul de lezionare a ţesutului moale, decât de afectarea osului. Vasele sanguine adesea sunt comprimate, trombozate, secţionate sau rupte de către fragmentele osoase. Nervii pot fi şi ei alungiţi, comprimaţi, zdrobiţi, rupţi sau secţionaţi, fie de către traumatismul provocator, fie de către capetele fracturate. Tendoanele, ligamentele şi tecile

197

sinoviale nu scapă nici ele de acţiunea agentului vulnerant Fracturile craniului, bazinului, coastelor şi ale coloanei vertebrale pot produce leziuni ale organelor pe care acestea le protejează. Tulburările funcţionale în astfel de cazuri pot fi foarte grave, punând în pericol chiar viaţa animalului. La păsări, fracturile oaselor lungi (pneumatice) se însoţesc de emfizem traumatic.

PROCESUL DE REPARARE A FRACTURILOR Formarea căluşului Odată fractura produsă, de la nivelul ei pleacă spre sistemul nervos central o serie de impulsuri nervoase. Sistemul nervos la rândul lui răspunde printr-o serie de reacţii locale şi generale care au acelaşi scop, cicatrizarea (calusarea) cât mai grabnică a rănii oasoase. Leriche şi Policard arată că în procesul de formare a căluşului se disting 4 stadii succesive: 1. Stadiul de hemoragie posttraumatică. 2. Stadiul de organizar a cheagului şi rarefacţie a capetelor fracturate. 3. Stadiul de formare a osului nou în hematomul organizat. 4. Stadiul sudării fragmentelor prin calus. Acest proces este descris astăzi de către majoritatea autorilor ca trecând prin stadiile de calus fibrino-proteic, calus conjunctiv şi calus osos definitiv, stadii considerate ca fiind clasice. De îndată ce fractura s-a produs, apare hematomul interffagmentar care se organizează şi se transformă într-o reţea de fibrină, care înglobează cele două capete fracturate, formând aşa numitul calus fibrinoproteic. întreaga regiune devine caldă şi tumefiată. Febra este discretă. Durerea spontană şi provocată este foarte vie în focar, ea fiind întreţinută şi agravată de contracţia musculară de apărare, care încearcă să imobilizeze fragmentele osoase. în jurul hematomului apar fenomene congestive, cu toate că imediat după producerea fracturii se instalează spasmul vascular. Totuşi el nu desfiinţează complet curentul sanguin, ci atrage după sine o scădere a debitului vaselor periferice. După aproximativ 2-3 ore, spasmul cedează acumulării unor produşi de catabolism cu efect vasodilatator. Celulele traumatizate şi devitalizate îşi pierd ionii de potasiu. Aceştia împreună cu peptonele, proteinele şi alţi produşi de proteoliză, produc o accentuată vasodilataţie care

198

favorizează exudaţia şi diapedeza. Apare staza în reţeaua vasculară care duce la anoxie locală şi acidoză, cu un pH ce variază între 5-7. Aceasta va favoriza liza extremităţilor osoase, contribuind astfel la creşterea calciului solubil din hematom. După aproximativ 6-10 zile, căluşul fibrinoproteic se resoarbe, înlocuindu-se cu un calus conjunctiv. Acesta ia naştere din mugurii conjunctivo-vasculari proveniţi din măduvă, din vasele sanguine ale canalelor lui Hawers, din periost, iar în fracturile cominutive chiar din proliferarea ţesutului conjunctiv al muşchilor din jurul focarului de fractură. Sursa principală a acestei înmuguriri o constituie totuşi periostul, elementul cel mai activ. întinerit şi reântors la starea lui embrionară, ţesutul conjunctiv de neofromaţie pătrunde prin cheagurile de fibrină, organizându-le într-o masă edematoasă, tânără şi conjunctivă. Această masă conjunctivă va suferi apoi un proces de remaniere, de organizare şi hialinizare dând naştere substanţei fundamentale preosoase, calcafme, pe care se vor fixa sărurile minerale sub formă de fosfat tricalcic hidrat. Fixarea sărurilor minerale pe suportul proteic se face cu ajutorul tbsfatazei alcaline secretată de către osteoblaşti. Fosfataza eliberează ionii de fosfor necesari formării fosforului tricalcic, din esterii fosforici ai sângelui prin hidroliza acestora. în felul acesta se realizează concentraţia indispensabilă precipitării sărurilor minerale şi în acelaşi timp, căluşul conjunctiv se transformă într-un calus osos primitiv. Totul se petrece într-un mediu alcalin, la un pH apropiat de 8 . Pentru formarea căluşului osos primitiv se cere ca cele două capete osoase să fie perfect imobilizate. Orice mişcare a capetelor fracturate poate duce la apariţia unui calus cartilaginos sau a unui calus fibros, care nu sunt altceva decât adevărate pseudoartroze. Căluşul osos primitiv se prezintă iniţial ca o masă voluminoasă şi bine vascularizată. Este format dintr-un calus periostic, un calus interfragmentar şi un calus medular. Cu timpul acest calus suferă un proces de remaniere, se micşorează în volum, modificându-şi aspectul general şj textura. Apar noile harversiene cu constituţia şi forma lor normală. în acest fel căluşul osos primitiv se transformă într-un calus osos definitiv. Dacă fractura a fost bine coaptată reparaţia este uneori atât de perfectă încât cu greu se poate recunoaşte căluşul osos definitiv. Factorii care intervin în procesul deformare a căluşului Rolul primordial în acest proces îl are sistemul neuro-endocrin, care conduce şi coordonează întreaga osteogeneză reparatoare. Sub directa sa îndrumare, glandele endocrine

199

îşi sporesc activitatea tocmai cu scopul de a grăbi reparaţia osoasă. Hipofiza, prin intermediul hormonului său somatotrop, favorizează multiplicarea osteoblaştilor (celule osteoformatoare), ridică nivelul proteinelor plasmatice şi a fibrinogenului, măresc activitatea fosfatazei alcaline osoase, potenţează efectul osteogenic al steroizilor sexuali. Tiroida stimulează şi ea procesul de formare a căluşului. Tiroxina se pare că ar mări metabolismul calciului, fără a-1 influenţa pe cel al fosforului. Tiroidectomiile experimentale efectuate la animale cu fracturi, au dus la întârzierea formării căluşului faţă de animalele netiroidectomizate. Paratiroidele au cea mai mare improtanţă în metabolismul ţesutului osos. Extirparea acestor glande la animalele cu fracturi, împiedică consolidarea acestora. Numai administrarea parenterală de hormon paratiroidian ar putea duce în acest caz la calusare. Dar nici cantităţile prea mari de hormoni administrate cu scopul de a grăbi formarea căluşului, nu duc la consolidarea acestuia. Ba mai mult. din cauza creşterii calcemiei se produce o eliminare forţată a calciului la nivelul tubilor uriniferi încât pragul de eliminare renală a calciului rămâne neschimbat, oricât ar creşte doza de hormon paratiroidian. Iată de ce numai funcţionarea normală a glandelor paratiroide, prin menţinerea constantă a nivelului calciului şi fosforului în sânge, poate fi de folos osteogenezei reparatoare. Timusul, aşa după cum a arătat în 1973 C.I. Parhon prezintă un rol important în metabolismul osului, iar prezenţa acestuia la animalele tinere ar justifica timpul mai scurt de calusare. Cercetările clinice şi experimentale au demonstrat că după castrare şi după ovariectomie bilaterală, fracturile se consolidează mai greu. Acelaş lucru s-a constatat şi la animalele în stare de gestaţie avansată. Un rol deosebit de improtant în procesul de consolidare al fracturilor îl au şi vitaminele. Vitamia A stimulează formarea capilarelor de la nivelul căluşului. Vitamia Bi (tiamina) are rol imoprtant în producerea enzimelor osteoblastice necesare osificării. Vitamina PP accelerează consolidarea prin acţiunea ei activatoare asupra fosfatazei osoase. Vitamina C stimulează procesele de oxido-reducere, indispensabile osteogenezei. Ea contribuie la formarea căluşului conjunctiv, fără a avea nici o acţiune calcificatoare. Administrarea ei în doze prea mari s-ar crede că ar fi dăunătoare, deoarece organizarea conjunctivă se produce prea repede, în timp ce depunerea sărurilor minerale rămâne în urmă. V itamina D3

200

favorizează absorbţia intestinală a calciului şi contribuie la fixarea acestuia la nivelul ţesutului osos, având deci o acţiune inversă faţă de aceea a hormonului paratiroidian care atrage calciul de la nivelul osului. Vitamia E se pare că ar acţiona şi ea asupra ţesutului osos stimulând procesul de formare a căluşului dar nu direct, ci prin intermediul glandelor sexuale. Consolidarea unei fracturi se face apoi cu atât mai repede cu cât animalul este mai tânăr, osul mai subţire, fractura mai oblică, deplasarea mai mică şi coaptarea mai perfectă. La animalele mici vindecarea se produce în aproximativ 30-40 de zile, iar la animalele mari în aproximativ 80 de zile. Coaptarea defectuoasă, imobilizarea insuficientă, vârtsa înaintată, starea generală proastă a animalului, întârzie mult vindecarea. Se întâlnesc şi cazuri în care consolidarea nu se produce deloc, fie datorită lipsei de imobilizare a capetelor fracturate, fie datorită unei infecţii locale sau generale. (Fig. 97, 98)

Fig. 97 - Cooptarea defectuoasă a capetelor fracturate cu formarea unei pseudo articulaţii

Simptomele într-o fractură sunt locale şi generale. Simptomele locale la rândul lor pot fi de probabilitate şi de certitudine. a) Simptomele de probabilitate sunt reprezentate prin: durere, deformarea regiunii şi impotenţă funcţională. Durerea într-o fractură este vie, mai ales în primele 48 ore şi cu atât mai intensă cu cât traumatismul a fost mai violent, iar fragmentele au fost mai mult

201

îndepărtate. Mobilizarea capetelor osoase cu scopul de a diagnostica o fractură trebuie făcută cu blândeţe, deoarece dă naştere la dureri mari ce pot agrava starea de şoc sau pot accentua deplasarea fragmentelor fracturate prin contracţiile musculare reflexe, producând în acelaşi timp traumatizări grave ale ţesuturilor din jur. Deformarea regiunii constituie un semn clinic valoros mai ales atunci când focarul presupusei fracturi este la distanţă de articulaţie. Ea se apreciază prin inspecţie şi palpaţie, comparativ cu regiunea congeneră. Deformarea este produsă de către hematomul din fractură, de tumefacţia ţesuturilor moi şi de către deplasarea fragmentelor fracturate. Impotenţa funcţională totală, adică imposibilitatea în care se află animalul de a mai folosi fragmentul fracturat, este un semn clinic important în fracturile complete, dar nu caracteristic. Contuziile puternice, fisurile, pot să dea de asemenea, impotenţe funcţionale totale. Deci impotenţa funcţională orientează diagnosticul, dar nu- 1 confirmă. b) Simptomele de certitudine sunt reprezentate prin: mobilitatea anormală a regiunii, crepitaţia osoasă şi netransmisibilitatea mişcării, pe toată raza osoasă. Mobilitatea anormală a regiunii fracturate este hotărâtoare în stabilirea diagnosticului. Ea se bazează pe constatarea existenţei unei mobilităţi a regiunii acolo unde în mod normal nu ar trebui să existe. Mobilitatea anormală este evidentă în fracturile diafazare, în care segmentul distal, A

la cea mai mică mişcare pendulează într-o parte şi în alta. In fracturile oaselor scurte şi în fracturile subperiostice, această mobilitate poate să lipsească.

Fig. 98 - Pseudo articulaţie humerală 202

Crepitaţia sau frecătura osoasă constituie un simptom patognomonic într-o fractură. Ea este aspră, se percepe atât la auz, cât şi la palpaţie şi nu trebuie confundată cu crepitaţia fină produsă de cheagurile hematomului din focarul de fractură. Crepitaţia care apare într-un hematom, pe lângă faptul că este mai dulce, ea nu poate fi reprodusă de mai multe ori în acelaşi loc. Atunci când însă între fragmentele osoase se interpune un muşchi, un tendon sau o aponevroză, crepitaţia poate să lipsească. Ea nu se percepe nici în fracturile subperiostale. Netransmisibilitatea

mişcării

reptezintă

un

alt

simptom

important

în

diagnosticarea unei fracturi. O mişcare pe care animalul bolnav o poate face în partea superioară a fragmentului fracturat nu se transmite părţii inferioare. Simptomele generale se traduc prin abatere, tristeţe, apetit capricios şi febră, care în fracturile închise este aseptică şi moderată. Pe lângă simptomele locale şi generale, în fracturi se mai pot întâlni şi simptome specifice diferitelor oase. Fracturile sinusurilor sau oaselor nazale sunt însoţite de epistaxis, cele ale coastelor de răni pulmonare, emfizem subcutanat şi A

pneomotorax. In fracturile mandibulei, prehensiunea, masticaţia şi deglutiţia sunt abolite, iar în fracturile hioidului apare o jenă evidenată în masticaţie şi deglutiţie. Diagnosticul este în general uşor de pus. Simptomele clinice sunt aproape întotdeauna suficiente pentru a permite punerea unui diagnostic de fracturi. Dacă totuşi ele nu sunt destul de concludente, în astfel de situaţii numai imaginea radiografică poate aduce o precizare categorică. Radiografia efectuată întotdeauna din două poziţii (din faţă şi din profil) confirmă un diagnostic ezitant. Ea dă toate amănuntele asupra sediului exact al fracturii, asupra numărului traiectelor de fractură, direcţiei acestora, existenţei unei sau mai multor eschile, existenţa leziunilor asociate (fractură, luxaţie), existenţa unei eventuale alterări osoase anterioare, necunoscută şi nedescoperită numai cu ocazia fracturii. Diagnosticul diferenfiar se face în primul rând cu luxaţiile, apoi cu contuziile grave, rupturile tendinoase, entorsele şi paraliziile. în luxaţii mobilitatea normală se produce numai în anumite direcţii, în fracturi ea se produce în orice direcţie. O luxaţie odată redusă, se menţine fără nici o imobilizare în poziţia anatomică, pe când într-o fractură capetele osoase nu se menţin afrontate, după ce în prealabil s-a făcut reducerea

203

lor. Faţă de celelalte afecţiuni diferenţierea se face uşor, pe baza imaginii radiografice.

3. FRACTURI COMPLETE DESCHISE Se caracterizează prin comunicarea focarului de fractură cu exteriorul. Această comunicare se poate face din afară înăuntru de către agentul traumatizant, sau dinăuntru în afară prin capetele osoase fracturate. Comunicarea apare concomitent cu fractura şi este produsă de către agentul vulnerant, pe când comunicarea secundară apare mai târziu şi este produsă de către osul fracturat în urma unor mişcări sau contracţii musculare bruşte şi dezordonate. Se creează deci o poartă de intrare pentru infecţie, fapt care agravează mult evoluţia şi prognosticul acestor fracturi Simptomele nu diferă de ale fracturilor închise, decât prin prezenţa unei răni în dreptul focarului de fracturi. Din rană curge la început sânge, amestecat cu globule de grăsime, iar mai îârziu dacă nu se tratează, o materie seropurulentă gri-murdară şi urât mirositoare. La nivelul rănii se pot vedea capetele fracturate care uneori sunt exteriorizate. Corpii străini (pământ, fire de păr, nisip, praf, etc), purtător de germeni patogeni sunt prezenţi de regulă în focarul de fractură. Modificările anatomopatotagice în fracturile deschise sunt foarte pronunţate. Leziunile osoase pot fi simple sau cominutive, cu eschile libere sau aderente. Muşchii, tendoanele, tecile sinoviale, vasele şi nervii, suferă adevărate zdrobiri. Dimensiunile rănii, precum şi marginile acesteia, pot fi uneori destul de întinse şi neregulate, alteori ele se reduc la un simplu orificiu punctiform, produs în acest caz de către eschile le osoase. Diagnosticul se pune pe baza simptomelor clinice.

E. LUXATIA 9

Prin luxaţie se înţelege deplasarea anormală şi permanentă a suprafeţelor unei articulaţii cu pierderea raporturilor lor anatomice. Luxaţiile pot fi complete şi incomplete, închise sau deschise. Luxaţia este completă sau totală atunci când cele două suprafeţe articulare îşi pierd orice contact dintre A

ele. In cazul luxaţiilor incomplete, între suprafeţele articulare continuă să existe un

204

contact parţial. Luxaţiile incomplete mai poartă denumirea de subluxaţii. (Fig. 99, 100, 101) (N. Mateş, 2004)

Fig. 99 - Luxaţie bilaterală

Fig. 100 - Subluxaţia bilaterală a genunchiului anterior

205

Fig. 101 - Subluxaţia corpurilor vertebrale

Luxaţiile pot fi închise atunci când nu comunică cu exteriorul şi deschisă când există o soluţie de continuitate comunicând cu exteriorul. (Fig.102)

Fig. 102 - Luxaţia închisă a grasetului

206

Ele se întâlnesc la toate speciile, dar mai ales la cal şi la câine şi cu o frecvenţă mai mare la articulaţiile membrelor: scapulo-humerală, cotului, coxo-femurală, jaretului, graset, buletului, falangelor, rotulei şi temporo-mandibulară. (Fig. 103, 104, 105, 106)

Fig. 103 - Luxaţie şi fractură la nivelul regiunii cotului

Fig. 104 - Luxaţia articulaţiei jaretului

207

Fig. 105 - Luxaţia totală a cotului

Fig. 106 - Luxaţia calcaneului

Etiologic. Agenţii etiologici care cauzează luxaţia sunt numeroşi şi în funcţie de aceştia luxaţiile se clasifică în: •

Conşenitale, datorate unui proces de disontogeneză a suprafeţelor articulare; 208

•

Traumatice, consecinţa unei agresiuni mecanice brutale;

•

Simptomatice, consecutive unei creşteri a presiunii intraarticulare datorită acumulării exagerate de lichid (exemplu în hidrartroză, hemartroză);

•

Miopatice. consecutive paraliziilor musculare.

Cauzele favorizante sunt legate de unele aplazii ale marginilor articulare, diferitele tulburări în tonicitatea musculară sau în rezistenţa tendoanelor, articulaţiile cu grad mai mare de mobilitate, se întâlnesc la caii de curse, în săriturile peste obstacole, din cauza eforturilor mari sau căderilor. Condiţia necesară pentru ca să se poată produce o luxaţie constă în deformarea sau ruptura mijloacelor normale de contenţie articulară. Forma suprafeţelor articulare joacă un mare rol în producerea luxaţiei. Sunt mai frecvente luxaţiile la articulaţiile cu malformaţii congenitale, în cele cu leziuni dobândite (artrite, fracturi parcelare) sau chiar în unele normale: Articulaţia buletului, a rotulei şi coxofemurală. Cauza determinanta a luxaţiei este traumatismul, care poate fi direct, căderile accidentale, întoarcerile bruşte sau mai frecvent indirect, când forţa este transmisă de la distanţă, diafiza osoasă fiind folosită ca o pârghie (mişcare forţată, cădere). Mecanismul de producere este întotdeauna acelaş: •

transmiterea violentă a traumei, efectuându-se în afara punctelor obişnuite de presiune duce la o destindere a capsulei şi la dezinserţie sau ruptura ei;

•

prin breşa astfel creată în capsula şi sinoviala articulară, capul articular realizează primul timp al luxaţiei.

La această deplasare primară se adaugă, aproape întotdeauna una secundară, care fixează luxaţia, în general după un timp oarecare, aici intervenind atât greutatea cât şi contracţia musculara. Modificări anatomopatologice. Leziunile care însoţesc luxaţiile traumatice sunt extraarticulare şi intraarticulare. Leziunile extraarticulare interesează muşchii, tendoanele, capsula articulară, vasele şi nervii din jurul articulaţiei respective. Muşchii pot fi zdrobiţi sau deşiraţi, tendoanele deplasate, tecile sinoviale tendinoase rupte sau deşirate. Vasele sunt de asemenea, contuzionate, iar nervii sunt striviţi şi alungiţi. Leziunile intraarticulare interesează ligamentele articulare, capsulare şi funiculare, sinoviala articulară, cartilajul şi cele două epifize. Ligamentele şi sinoviala articulară se mp

209

întotdeauna în cazul luxatiilor complete. Cartilajul se poate contuziona, strivi sau fisura. La nivelul epifizelor se pot întâlni fracturi parcelare apărute la locul de inserţie al ligamentelor pe suprafaţa acestora. Simptomele caracteristice într-o luxaţie sunt reprezentate de durere, deformarea regiunii, imobilitatea acesteia şi impotenţa funcţională. Durerea este mare în momentul producerii luxaţiei, creşte în intensitate m momentul deplasării animalului sau odată cu încercările noastre de stabilire a diagnosticului. Deformarea regiunii este dată de deplasarea celor două capete articulare, precum şi de hematomul şi inflamaţia ţesuturilor moi care însoţesc orice luxaţie. Deplasarea capetelor articulare poate fi totală sau parţială. Acest lucru poate fi confirmat cu certitudine numai de imaginea radiografiei Axul membrului se modifică în cazul luxaţiilor. (Fig. 107)

A

B

Fig. 107 - Luxaţia jaretuhii (A - expunere antero - posterioară şi B - laterală)

Se constată de asemenea modificări de lungime la nivelul membrului respectiv. Aşa de exemplu în luxaţia supracotiloidiană membrul bolnav este mai scurt decât congenerul, pe când în luxaţia subcotiloidiană membrul este mai lung. (Fig. 108, 109, 110, 111, 112)

210

Fig. 108 - Luxaţia cotului (expunere laterală)

Fig. 109 - Luxaţia coxo - femurală (expunere laterală)

211

Fig. 110 - Luxaţia coxo - femurală (expunere ventro - dorsală)

Fig. 111 - Luxaţie supracortiloidiană şi fractură de col femural

212

Impotenţa funcţională este evidentă în luxaţiiie recente. în Iuxaţiile vechi, acolo unde cu timpul în jurul capului articular luxat se formează o “nouă articulaţie" din ţesut conjunctiv, se constată în special la carnasiere, dispariţia şchiopăturii. Imobilitatea sau mobilitatea anormală a regiunii este un alt-simptom important întro luxaţie. Dacă mijloacele de legătură (ligamentele funiculare sau capsulare) nu sunt prea grav deteriorate, atunci se constată o imobilitate a regiunii. Mişcările de flexie şi extensie sunt greu de reprodus sau uneori chiar imposibile. Dacă însă ligamentele sunt aproape în totalitate rupte şi deşirate, regiunea prezintă o mobilitate excesivă, în toate direcţiile. Diagnosticul. Se stabileşte cu certitudine pe baza simptomelor clinice şi a examenului radiologie.

Fig. 112 - Luxaţie de cap femural şi epifizioliză condili femurali

Prognosticul este favorabil în Iuxaţiile recente şi rezervat în luxaţiiie vechi în care reducerea este adeseori imposibilă de realizat prin manevre ortopedice. Prognosticul este grav în Iuxaţiile la animale mari şi la articulaţiile bine îmbrăcate în musculatură.

213

BIBLIOGRAFIE

1. AMBROASĂ I., VULPE V. - Radiologie, Radiobiologie şi Radioprotecţie, Iaşi, 1996; 2. BADEA R.I., MIRCEA P.A., DUDEA S.M. STAMATIAN F. - Tratat de Ultrasonografie Clinică, voi. I, Ed. Medicală, Bucureşti, 2009; 3. BRUYERE P. - La dysplasie de la hauche chez le chien, Am. Med. Vet., pag.l 16, 1972; 4. BUDRAS D. K., MCCARTHY P. H„ FRICKE W„ RICHTER R., HOROWITY A., BERG

R. -

Anatomy of the dog,

fifth revised

edition,

SchlUtersche

Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG, Hanovra, 2007; 5. CINDY L., FRIES, A. M. REMODIOS - The patogenesis and diagnosis of canine his dysplasia, a review, Cam Vet. J, volume 36, 1989; 6. DONE S.H., GOODY P.C., EVANS, S.A., STICKLAND, N.C. - Color atlas of veterinary anatomy - in dog and cat, volume 3., London Mosby-Wolfe, 1996; 7. GOPEL N. - Developarea, Ed. Tehnică, Bucureşti, 1978; 8. INSTITUTUL DE FIZICĂ ATOMICĂ - Standarde de bază în radioprotecţie, Bucureşti, România, 1991; 9. LEE R. - A study of the radiographic and histologic changes occurring in L-C-Pdisease (coxo - plana) in the dog, J. Small Anim Pract, 11 - 621, 1970; 10. LEGEA 111 - Republicată în Monitorul Oficial, Partea I, nr.552/27.06.2006, privind desfăşurarea în siguranţă, reglementarea, autorizarea şi controlul activităţilor nucleare, al normelor fundamentale de securitate radiologică şi al normelor specifice de securitate radiologică; 11. LJUNGGREEN G. - Legg - Perthes disease in the dog, Acta Orthop Scand (Suppl) 95, 1967; 12. MATEŞ N. - Patologia chirurgicală a animalelor domestice, Ed. Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”, Cluj - Napoca, 2004 13. MUŞTE A. - Creşterea, îngrijirea şi patologia animalelor de companie, Ed. Mediamira, 2006; 14. MUŞTE A. - Patologie şi clinică chirurgicală veterinară specială, Cluj-Napoca,

AcademicPres, ISBN 978-973-744-210-9, 2010; 15. ONCESCU M. - Conceptele radioprotecţiei. Apariţie omagială: Centenarul Horea Hulubei, Bucureşti - Măgurele, Ed. Horea Hulubei, 1996; 16. PAPUC I., LĂCĂTUŞ R. - Semiologie şi Imagistică Medicală Veterinară, Ed. Accent, Cluj - Napoca, 2004; 17. PAPUC I. - Semiologie şi Imagistică Medicală Veterinară, Ed. Accent, Cluj Napoca, 2005; 18. PAPUC I., LĂCĂTUŞ R. şi col - Semiologie, Imagistică Medicală şi Laborator Clinic Medical, Ed. Accent, Cluj - Napoca, 2009; 19. POPA V. V., CARABULEA M„ DURLEA F., CÎLMĂU F., ŞTEFAN N. Radiologie Medicală Veterinară, Ed. Fundaţia România de Mâine, Bucureşti, 2002; 20. POPOVICI L, POPOVICI N.C., DAMIAN A., PAPUC L, CHIRILEAN L, CRISTEA E. - Anatomie comparată - Analizatorii - Organele de simţ, Editura Genesis, ClujNapoca, 243 pagini, 1996; 21. SALANŢIU V., ULICI PETRUŢ I. - Radiologie Clinică Veterinară, Curs intern, Tipo Agronomia, Cluj - Napoca, 1993; 22. SALANŢIU V., ULICI PETRUŢ I. - Semiologie Medicală Veterinară şi Diagnostic pe Imagine, Curs intern, Tipo Agronomia, Cluj - Napoca, 1995; 23. ŞERBAN D. - Dozimetrie şi Radioprotecţie, Oficiul de documentare ICEFIZ, Bucureşti, 1987; 24. STOIAN C., H. SIMHOFER, - Stomatologie Veterinară, Ed. Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”, Cluj - Napoca, 2006; 25. VULPE V. - Semiologie şi Imagistică Veterinară, Semiologie Specială, Ed. ETP Tehnopress, Iaşi, 2004.