Proiect de Imbunatatire A Calitatii Pentru Sectia Medicala II A Spitalului Judetean de Urgenta Arges [PDF]

Zitiervorschau

ROMANIA MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” DIN SIBIU FACULTATEA DE MEDICINA”VICTOR PAPILIAN” Master “Management Sanitar”, seria XIII

REFERAT LA DISCIPLINA MANAGEMENTUL CALITATII PROIECT DE IMBUNATATIRE A CALITATII PENTRU COMPARTIMENTUL DE HEMATOLOGIE SECTIA MEDICALA II A SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA ARGES

Sesiunea Ianuarie 2012

Coordonator: Prof.univ.dr.Constantin Oprean Prof.univ.dr. Claudiu Kifor Masterand: Dr. Popov Viola Maria

Sibiu 2012

1.1 Scurta introducere a organizatiei

Sectia Medicala II este una din sectiile clinice ale Spitalului Judetean de Urgenta Arges. Spitalul Clinic Judeţean reprezintă unitatea sanitară cea mai complexă a judeţului Arges, asigurând asistenţa medicală de specialitate a peste 150.000 locuitori din municipiul Pitesti, respectiv a peste 600.000 locuitori ai judeţului pentru unele specialităţi, îndeplinind totodată şi funcţia de spital de urgenţă. Are în structură 950 paturi, din care 58 spitalizare de zi, acoperind 24 specialităţi medicale. Din punct de vedere imobiliar Spitalul Clinic Judeţean Arges are în structura sa 3 clădiri distincte: Staţionar I si Ambulator de Specialitate, Staţionar II, Staţionar III. Sectia Medicala II este situata la etajul 8 al Stationarului I. Are in structura 67 paturi repartizate astfel: 37 Medicala, 20 Hematologie si 10 Diabet. Activitatea complexa existenta aici este deservita de 8 medici: 5 medici primari Interne, 2 medici primari Hematologie si 1 medic primar diabet. Cadrele medii sanitare sunt in numar de 21 iar numarul de infirmiere si ingrijitoare de 9. Activitatile desfasurate in acesta sectie sunt complexe datorat in primul rand faptului ca aici coexista 3 specialitati. In Compartimentul de Hematologie:

Spitalizarea cazurilor hematologice

pentru diagnostic si tratament de specialitate, preluarea urgentelor hematologice din garda/alte sectii ale Spitalului Judetean Arges, Spitalizare de zi pentru pacientii ambulatori cu diagnostic hematologic in vederea efectuarii tratamentului chimioterapic, control hematologic periodic, Ambulatoriul de specialitate Hematologie - consultatii de specialitate a pacientilor trimisi de catre medicii de familie, consulturi interdisciplinare. Pentru Diabet sunt preluati si tratati pacienti cu diabet cunoscut dezechilibrat sau cu complicatii sau la debut in regim de spitalizare continua, pacientii ambulator fiind evaluate in cele doua cabinet din ambulator. In cazul pacientilor internati pe Interne sunt internate si tratate urgentele medicale care apartin teritoriului deservit de aceasta sectie atat din Pitesti cat si din judetul Arges, cazurile cronice sau controalele efectuindu-se in cabinetul din ambulator. 1.2 Definire proiect S-a efectuat un studiu privind gradul de multumire al pacientilor fata de serviciilr medicale oferite si s-a constatat un grad de multumire de 60% pentru pacientii de pe Hematologie. Cauzele care au condus la acest rezultat sunt multiple

Identificare tip problem existente in organizatie •

indice mare de aglomerare pentru paturile de Hematologie care reprezinta o treime din sectia Interne, acest indicator atingand valoarea de 100%

•

repartizarea saloanelor de Hematologie pe intreaga suprafata a sectiei respective saloanele 1, 7, 8, 11 ceea ce face ca asistenta medicala sa se desfasoare greu, cu intarziere

•

existenta a 5 paturi/ salon numar care depaseste reglementarile sanitare normal fiind 4 paturi/salon

•

mobilier uzat si stricat, caldura insuficienta in saloane.

•

absenta unui salon pentru pacienti aplazici

•

absenta unor aparate de tratament- injectomate si a oxigenului in toate saloanele

•

absenta unei registratoare medicale care sa intocmeasca formalitatile de externare determinand intarzieri prin suprasolicitarea registratoarei unice de pe sectie

•

absenta unui spatiu mai mare pentru spitalizarea bolnavilor in ambulator pentru chimioterapie citostatica

•

disfunctionalitati in aprovizionarea cu medicamente si material

•

absenta unui personal medical de ingrijire pregatit pentru pacientii cu afectiuni hematologice si numar redus inferior normativului

•

numar redus al asistentelor, incapabil sa asigure toate turele, exista perioade din zi in care sunt ingrijiti de asistente care nu au toata pregatirea necesara pentru acest tip de pacienti

•

absenta unui psiholog si a asistentei psihologice

•

necesitatea scoaterii la concurs a inca unui post de medic pentru a putea rezolva in timp util toate urgentele aparute

•

absenta unui program de programare online sau local

•

absenta unui minilaborator – aparat pentru efectuarea de hemograme care ar micsora timpul de asteptare pentru a stabili o decizie terapeutica.

Evaluare probleme care ar putea genera proiecte de imbunatatire. Evaluarea tuturor problemelor evidentiate scoate in evidenta un proiect care ar putea ulterior sa resolve toate celelalte probleme identificate. Aceasta problema prioritara proiect prioritar este cerinta infiintarii unei Sectii de Hematologie. Prin infiintarea acestei sectii s-ar putea realiza normativul de personal corespunzator care ar putea fi recrutat din personal pregatit pentru acest tip de activitate sau ar putea fi trimis pentru stagii de pregatire. S-ar putea realiza

mutarea acestei sectii intr-un spatiu care sa corespunda cerintelor sanitare cu saloane de 3 max 4 paturi si saloane de aplazici, s-ar putea identifica un spatiu pentru spitalizarea de zi. Misiunea pentru rezolvarea problemei ar consta in efectuarea unui referat documentat privind intreaga activitate din Hematologie cu cererea de suplimentare cu 5-10 paturi de spitalizare continua si 4 paturi de spitalizare de zi si infiintarea Sectiei de Hematologie. Acesta se va realiza de catre seful Sectiei Medicala. 1.1 Masurarea Descrierea diagramei flux detailata Distribuir ea pacientul

Internare externare

da

Exista loc Exista locliber? liber?

Schimbar ea pacientul

nu

Aplazi

da

nu Efectuarea da Exista medica mente?

nu

Transfer ATI

Necesit a oxygen Stabilire tratamen t

da

Consultatia pacientului

Amanarea internarii Gasirea unui loc pe sectia Medicala

Stabilire diagnos tic

da

Recoltare analize

Exista toate investigat

nu Cautarea medicamentelor in alte •farmacii Diagrama flux ne ajută la reprezentarea secvenţei paşilor dintr-un proces. O Intocmirea referate

nu Efectuarea unor analize in ambulator diagramă flux arată

momentul în care un proces începe şi se termină precum şi paşii importanţi ai acestui proces.

•

Este o reprezentare grafică a secvenţei paşilor pe care îi facem pentru a obţine un rezultat (un output). Rezultatul poate fi un produs fizic, un serviciu, informaţie sau o combinaţie a acestora.

•

Cu ajutorul unei diagrame flux putem examina logica sau lipsa logicii în secvenţa paşilor pe care îi folosim pentru a produce un rezultat în munca noastră Descrierea diagramei Ishigawa diagram cauza efect

Diagrama os de peşte(G) este un instrument de analiză ce caracterizează un anumit procedeu. Este numită şi ,,diagrama Ishikawa”, întrucât a fost dezvoltată de Kaoru Ishikawa sau ,,diagrama os de peşte”, deoarece seamănă cu scheletul unui peşte. Această diagramă ilustrează cauzele principale şi secundare ale unui anumit efect (simptom). Se realizează în grup, prin procesul de brainstorming şi este utilizată pentru identificarea cauzelor de bază(G) ale unor probleme. Această funcţie explică de ce instrumentul de faţă este cunoscut şi sub denumirea de diagramă cauză-efect. Într-o diagramă tipică de acest fel, problema ce trebuie rezolvată este notată în ,,capul” peştelui, apoi sunt înşirate cauzele, de-a lungul ,,oaselor” şi împărţite pe categorii. Cauzele suplimentare pot fi adăugate pe noi ramificaţii. Aveţi mai jos structura generală a unei diagrame os de peşte. Obiectivul principal al diagramei os de peşte este ilustrarea grafică a legăturii dintre un rezultat şi factorii ce au dus la apariţia acestuia. Acest instrument are următoarele obiective principale:  Determinarea cauzelor de bază(G) ale unei probleme.  Îndreptarea atenţiei către o problemă anume, fără a recurge la plângeri şi discuţii irelevante.  Identificarea zonelor cu informaţii insuficiente Referitor la studiul de caz diagrama Fishbone are o problema principal identificata. Aceasta este reprezentata de un grad mare de nemultumire a pacientilor internati in Compartimentul Hematologie Estimarea cauzelor- Diagrama Pareto

Cauze principale sunt: grad confort redus, Ingrijire medicala cu deficiente, grad de aglomerare crescut deAnaliza la care pornesc cauzele tertiare de clasificare a sarcinilor reduse ca număr, dar cu efect Pareto(G) este secundare o tehnică sistatistică semnificativ. Se bazează pe principiul Pareto (cunoscut şi sub denumirea de regula 80/20), care stabileşte că 20% din resurse generează 80% din întreaga muncă, sau, în termeni de ameliorare a calităţii, majoritatea problemelor (80%) au câteva cauze cheie (20%). Grad confort

Tratamente intarziate

Diagnostic intarziat

Numar de Absenta unor Un grafic Pareto are următoarele obiective: Numar redus saloane cu numar mare de medici analize si  Să separe problemele importante de cele posibile, astfel încât să vă puteţi concentra asupra ameliorării de paturi Numar redus redus pacienti investigatii Inexistenta Inexistenta Raspandire Asistente fara cunostinte Absenta de asistente acestora. mijloace

personal Absenta spatiului foi hematologice unor InexistentaAbsenta unui unui de zi saloane de Să aranjeze informaţiile în funcţie de prioritate sau Disfunctionalitati importanţă. calculator conectat aparat dela Absenta spitalizarii in aprovizionarea aplazici Incidenta internet hemograme Să vă ajute să realizaţi crescuta ce probleme pe baza informaţiilor şi nu a părerilor. de zia sunt mai importante, cu medicamente abandonului Inexistenta unui Lista asteptare tratamentului Absenta 40% Inexistenta Inexistenta sistem programare Absenta unor Inexistenta unui Eliberarea Numar redus de Numar medici Inexistenta crescuta registratoareimedicamente pacientila telefon Absenta personal consultatii calculator conectat intarziata a paturi insuficient mijloace psiholog saloane pe toata sectia

Ideea abandonului tratamentului

Estimarea cauzelor- Diagrama Pareto Analiza Pareto(G) este o tehnică statistică de clasificare a sarcinilor reduse ca număr, dar cu efect semnificativ. Se bazează pe principiul Pareto (cunoscut şi sub denumirea de regula 80/20), care stabileşte că 20% din resurse generează 80% din întreaga muncă, sau, în termeni de ameliorare a calităţii, majoritatea problemelor (80%) au câteva cauze cheie (20%).

Un grafic Pareto are următoarele obiective: •

Să separe problemele importante de cele posibile, astfel încât să vă puteţi concentra asupra ameliorării acestora.

 Să aranjeze informaţiile în funcţie de prioritate sau importanţă.  Să ne ajute să realizaţi ce probleme sunt mai importante, pe baza informaţiilor şi nu a părerilor. Diagramele Pareto pot fi folosite în:  Proiectarea proceselor medicale pentru a identifica erorile sau în redactarea unui sistem ce reduce riscul îngrijirii medicale.

 Analiza informaţiilor în cadrul organizaţiilor de sănătate Din punctul de vedere al calităţii, diagrama a fost introdusă de profesorul J.M. Juran, pentru a face distincţia între:  Problemele esenţiale, care sunt puţine la număr, dar care au rezultate importante şi  Problemele secundare, care sunt multe la număr, dar care au puţine rezultate. Diagrama Pareto este un instrument folosit atunci când cercetăm un proces ce oferă informaţii împărţite pe categorii, pentru a putea număra repetiţia unei anumite categorii. Informaţiile sunt aranjate în ordine şi, de aceea, problemele esenţiale pot fi indentificate şi corectate mai întâi. Această tehnică se foloseşte în primul rând în identificarea şi evaluarea discordanţelor, deşi poate fi utilizată pentru a rezuma orice fel de informaţii. Este probabil diagrama cel mai des folosită în prezentările de management. Analiza unei diagrame Pareto va arăta că : 80% dintre toate reparaţiile din garanţie ale unui produs se referă la 20% din componentele acestuia.  75% din defectele de calitate(G) rezultă din 15% din operaţiile care au loc în cadrul unui anumit proces.  10% din produsele inventariate reprezintă 70% din costul total al inventarului. CUM SE FOLOSEŞTE: Diagrama Pareto ajută membrii unei echipe să se concentreze asupra unui număr redus de probleme importante sau de cauze ale unor probleme. Acest instrument este util în stabilirea priorităţilor, fiindcă arată care sunt cele mai urgente probleme sau cauze. De asemenea, compararea de-a lungul timpului a diagramelor Pareto ale unei anumite situaţii poate ajuta membrii unei echipe să-şi dea seama dacă soluţia pusă în practică a redus frecvenţa sau costul acelei probleme sau cauze. Graficul Pareto seamănă cu histograma sau graficul sub formă de bare, doar că barele sunt aranjate în ordine descrescătoare, de la stânga la dreapta, de-a lungul axei absciselor. Fiecare bară reprezintă o categorie de erori. Barele sunt aranjate în ordine desrescătoare importanţei de la stânga la dreapta. Iată paşii necesari întocmirii unei diagrame Pareto: Pasul 1 – Înregistrarea datelor neprelucrate. Formulaţi toate categoriile şi informaţiile legate de acestea.

Pasul 2 – Aranjarea informaţiilor. Pregătiţi o foaie de date şi aranjaţi categoriile în ordinea frecvenţei. Pasul 3 – Divizarea axei verticale din partea stângă. Axa se împarte în fragmente egale sau puţin mai mari decât numărul categoriilor de erori. Notaţi unitatea de măsură folosită. Pasul 4 – Divizarea axei orizontale. Faceţi toate barele de aceeaşi lăţime şi aranjaţi categoriile în ordine descrescătoare. La sfârşit puteţi include o categorie numită ,,altele”, care să cuprindă cele mai puţine entităţi. Oferiţi o descriere a acestora. Dacă explicaţiile sunt prea lungi, marcaţi axa A, B, C şi oferiţi interpretarea în altă parte. Pasul 5 – Trasarea barei în dreptul fiecărei categorii. Înălţimea fiecărei bare este corespunzătoare frecvenţei acelei categorii. Toate barele vor avea aceeaşi lăţime. Pasul 6 – Identificarea frecvenţelor cumulate. Frecvenţa cumulată a fiecărei categorii reprezintă frecvenţa acelei categorii adăugată frecvenţelor tuturor categoriilor superioare. Pasul 7 – Construirea liniei frecvenţelor cumulate. Este opţională. Marcaţi axa din partea dreaptă de la 0% la 100%, astfel încât 100% să se afle în dreptul totalului cumulat de pe axa stângă. Pentru fiecare categorie, faceţi un punct la înălţimea totalului cumulat şi la nivelul colţului drept al barei categoriei respective. Uniţi toate punctele prin linii drepte. Principalul avantaj al diagramei Pareto este faptul că ne permite să vedem mai uşor cele mai importante greşeli. Pricipalul dezavantaj este sistemul ierarhic al greşelilor şi neconformităţilor, ce depinde adesea de persoana care îl realizează. Studiul de caz Categorie Grad confort redus Tratamente intarziate Diagnostic intarziat Eliberarea intarziata a actelor Ideea de renuntare la tratament

No

1

Categoria

Grad confort redus

Numarul de plângeri 210 60 92 13 320

Frecvenţa

Frecvenţa

Frecvenţa

Frecvenţa relativă

absolută

absolută

relativă

cumulată [%]

cumulată 320 320 37,9

37,9

2

Tratamente intarziate

3

Diagnostic intarziat

4

Eliberarea intarziata a

5

actelor Ideea de renuntare la tratament

210

530 24,9

62,8

92

622 10,9

73,7

75

697 8,9

82,6

60

757 7,1

89,7

Construirea diagramei Pareto

Analiza diagramei. La prima vedere e uşor să tragem concluzii pe baza principalelor cauze ale plângerilor. Putem observa că aproape două treimi dintre ele (62.8%) au drept cauze ,,gradul de confort redus” şi ,,intarzierea tratamentului”. Prima a acumulat cel mai mare număr de plângeri. Luând în considerare faptul că e mai uşor să reducem o frecvenţă ridicată, decât una scăzută, diagrama arată că ar fi mai util ca ameliorarea să se concentreze asupra primelor două cauze (puţine şi importante) decât a celor secundare (multe şi nesemnificative). După ce se vor implementa măsurile necesare pentru eliminarea acestor două cauze, se poate formula o altă diagramă pentru a verifica scăderea numărului de plângeri cu privire la ambele categorii. 1.4 Imbunatatirea situatiei prezentate prin indepartarea problemelor identificate Din analiza diagramei Pareto observam ca principalele plangeri serefera la gradul de confort, intarzierea tratamentului si diagnostic intarziat. Partial o parte din plangeri se pot rezolva prin managementul Sectiei, partial prin Managementul general al Spitalului. Principalul obiectiv pentru rezolvarea problemei este infiintarea unei structure organizatorice separate de structura Sectiei Medicale deoarece activitatea in Compartimentul de Hematologie are o specificitate aparte.

In acest sector de activitate se lucreaza cu pacienti imunodeprimati care necesita izolare pentru a preveni infectii nosocomiale. Nu se poate realiza acest obiectiv prin mentinerea actualei scheme de organizare. Saloanele de Hematologie sunt distribuite pe intreg culoarul Sectiei Medicale II 1

7

8

1

Din acest motiv nu sunt respectate nici circuitele si sunt favorizate raspandirea unor infectii stiut fiind faptul ca in Sectia Medicala II se interneaza Bronsite cronice, bronhopneumonii cronice obstructive, pneumonii, iar in Diabet complicatii infectioase- piciorul diabetic. In plus nu poate fi controlat sistemul de vizite, pacientii fiind vizitati permanent de rudele din familie fara purtarea unei tinute de protectie cu papuci si halat. Asistentele trebuie sa parcurga toata lungimea culoarului intr-un timp foarte scurt si sa asigure tratamentele la timp. De aceea pot apare probleme legate de transfuzii, perfuzii care nu pot fi rezolvate la timp creindu-se discomfort pacientului. Gradul mare de aglomerare in salon predispune la infectii nosocomiale dar scade si confortul pacientului. Nu exista salon special pentru aplazici. O alta problema ar fi numarul redus de paturi atribuit Hematologiei. 1. Propunerea pentru cresterea numarului de paturi si infiintarea Sectiei va fi facuta de Managerul Spitalului dupa consultarea Consiliului de Administratie si a indicatorilor de calitate referitori la activitatea din Compartiment si care vor fi dati de seful departamentului Statistica . Aceasta Propunerea va fi trimisa la ASP si apoi la Ministerul Sanatatii pentru aprobare. Un termen posibil 2 saptamani. Prin rezolvarea acestei probleme se va rezolva si prima problema expusa, saloanele de Hematologie vor fi astfel comasate intr-un alt sector, identificat la acelasi palier pe locul unde functioneaza Sectia de Endocrinologie care nu are indicatori de ocupare a paturilor bun si care in Normativul UE ar trbui sa constituie impreuna cu Compartimentul de Diabet o singura Sectie care ar putea function ape palierul pe care functioneaza Compartimentul de Diabet. 2. Renovarea spatiului obtinut va fi facuta cu fonduri obtinute prin fundatia “ Aproape de tine” care intr-un proiect pe care il desfasoara pentru tratarea pacientilor bolnavi de leucemie sau alte boli hemato care necesita izolare pe perioada curelor de inductie., permite centrelor hematologice cu camere de izolare. In plus intr-un alt program derulat prin Ministerul Sanatatii se poate renova spatial care permite obtinerea unor saloane cu maxim 4 paturi. Responsabilul pentru proiect va fi

Seful Serviciului Administrativ Nicolae Ion ajutat de Marinescu Mircea din partea fundatiei “Aproape de tine”. Termen de executie 1 luna. Saloanele vor fi dotate cu: oxigenatoare la fiecare pat, injectomat la fiecare salon. Va fi infiintat un salon de zi cu 4 paturi care va fi deservit permanent pe parcursul zilei de o asistenta. Se va scurta timpul de asteptare pentru intrarea la tratament. Intr-un spatiu separate va fi dotat cu un aparat de hemograme automat care va elibera mai rapid rezultatele hematologice permitand decizii mai rapide. Acest aparat va fi obtinut printr-un proiect de cercetare CEEX aflat in derulare cu Universitatea din Pitesti, referitor la proprietatile biofizice ale membrane trombocitare la pacientii cu mieloproliferari cronice si mielodisplazii. Prin acelasi proiect se poate obtine un flowcitometru si un agregometru. 3. Prin normare la 25 paturi se obtin inca trei posturi de asistente, sase de infirmiere si unul de medic, in acest fel timpul de asteptare pentru consultative si tratament va fi mai mic. Vor fi scoase la concurs imediat dupa ce va fi aprobata structura Sectiei de catre minister. Va fii cooptat in schema de personal un psiholog. Astfel se va ameliora relatiile medic pacient cu reducerea abandonului tratamentului, asistenta pacient, rude pacient personal medical. Termen de rezolvare 1 luna 4.Asistentele vor urma un curs obligatoriu de o luna intr-un spital din Bucuresti clinica de Hematologie pentru a deprinde toate tehnicile si a invata particularitatile ingrijirii pacientului hematologic. Responsabil pentru aceasta programare va fi medical Popescu Maria termen 2 saptamani pentru intocmirea unui program de perfectionare 5. Va fi angajat pe postul vacant un registrator medical care sa se ocupe si de lista de programari in colaborare cu asistenta de la cabinet Hematologie Nita Magda. Va fi dotat biroul registratoarei cu o unitate PC noua obtinuta prin donatie de catre asociatia Myeloma Euronet care va fi conectata la internet si va fi creat de catre specialistul IT Oprea Cristinel in termen de 2 saptamani un website pentru programare pacienti online. In plus pe linia telefonica 0759 999 999 se vor putea programa telefonic pacientii care nu au posibilitatea programarii online. Pe websitul spitalului si la avizierul Sectiei vor fi afisate cele doua modalitati de programare pentru consultatii. 6. Aprovizionarea cu medicamente specifice absente in spital va fi facuta de Coordonatorii Programelor Nationale Hemofilie si Oncologie. Daca pentru Programul de Hemofilie nu au fost probleme, pentru Oncologie acestea au fost multiple. Cauza ar fi neincluderea unui hematolog ca ajutor in coordonarea Programului si deficient in Programul de achizitie. Actiunea corectiva ar fi includerea medicului Popescu Maria in coordonarea programului si initierea acestuia in tehnica

achizitiei de medicamente pentru a putea colabora mai bine cu biroul de achizitii. Termen de rezolvare 2 saptamani Nr

Cauze probleme

Actiune corecta

Resurse necesare

Responsabil

Termen

Cr

Stadiul

Eficacitate

realizarii

t

1

2

3

4

Aglomerarea

Cresterea

Studierea

Manager

serviciului

numarului

indicatori

Consiliu

de paturi

Colaborare

Administrati

Infiintare

serviciu

e

Raspandirea

sectie Renovarea

statistica Fundatia

Sef Serviciu 1 luna

In curs de Va

saloanelor,

spatiului

“Aproape

Administrati

realizare

evaluate

absenta unor sectiei

de tine”

v

50%

la o luna

saloane

Fonduri MS

de

2

Realizat

100%

de saptaman i

fi

de

la

aplazici si de

terminare

spitalizare de

a

zi Personal

Scoatere

Publicare

lucrarilor Evaluare

Suprasolicita

posture

posturi

la o luna

t

concurs

impreuna cu Administrati

Asistente

Organizare

RUNOS Fonduri

e Popescu

Stadiu

Evaluare

insuficient

curs

asociatie

Maria

planificar

la

e

luni

Realizat

Eficienta

initiate

Studierea la normative

Manager, Consiliu

1 luna de

1 luna

in pefectionare “Aproape

ingrijirea

doua

de tine”

pacientilor 5

hematologici Planificare

Infiintare pe Website

Specialist IT

2

absenta

website

Asistenta

saptaman

cabinet

i

a Telefon

unui link de existente programare si mediatizare a programarii

100%

6

Inexistenta

telefonice Stabilirea

Medic

medicamente unui ajutor Hematologi de coordonator

e

Manager

2 saptaman i

Realizat

Eficienta 80%