Proba Licenta [PDF]

Zitiervorschau

LICEUL TEORETIC „CONSTANTIN NOICA”, SIBIU ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ SPECIALIZAREA - ASISTENT MEDICAL GENERALIST

Îngrijire pre și postoperatorie a pacientului cu afecțiuni ale aparatului locomotor - scolioza

Coordonator

Absolvent Racovițeanu Bogdan

Asistent principal Marinela Albu

SIBIU

2018

Motto:

„ Sănătatea este o comoară pe care puțini știu să o prețuiască, deși aproape toți se nasc cu ea. ”

Hipocrate (n. cca. 460 î.Hr. pe insula Cos, d. cca. 370 î.Hr. )

Argument

Tema aleasa de mine se numeste „Îngrijirea pre si post operatorie a pacientului cu afecțiuni ale aparatului locomor – Scolioza. Am ales aceasta tema deoarece multe personae in special copii sufera de aceasta deformare cauzata de malformații congenitale, anumite boli degenerative,traumatisme ale coloanei vertebrale dar mai ales cauzata de postura incorectă adoptată în copilărie. Deoarece nu toata lumea este familiară cu aceste deformatii, cum ar fi scolioza, cifoza sau cifoscolioza multi parinti nu dau importanta copiilor cu aceste deviatii, nestiind ca in timp pot fi afectate și celelalte organe interne, determinând durere și alte complicații medicale. Coloana vertebrală reprezintă componenta cea mai importantă a aparatului locomotor cât si a scheletului osos. Ea este punctul de ancorare pentru celelalte componente ale corpului uman, reprezentând elementul esențial de menținere ce dispune de un mare grad de mobilitate ce intereseaza articulațiile inter(erte'rale.Din aceasta cau a tre'uie sa pre(enim si sa tratam orice de$ormare a acesteia"Desi nu pare a $i o 'oala $oarte &ra(a ea a$ectea a (iata indi(idului destul de mult#iar ale&andu/mi aceasta tema am incercat sa &asesc cele mai 'une metode de recuperare ale coloanei (erte'rale#prin care s) stop)m e(olu%ia de$icien%elor acesteia

Capitolul I. Anatomia și fiziologia aparatului locomotor 1.1 Anatomia aparatului locomotor Aparatul locomotor, aparat specializat care îndeplineşte funcţia locomotorie a organismului, este alcătuit dintr-un complex de organe cu structuri şi funcţii diferite. La cele 206 segmente osoase, peste 430 muşchi striaţi şi peste 310 articulaţii trebuie adăugate reţeaua nervoasă (cu căile aferente şi eferente) şi reţeaua vasculară care irigă toate aceste organe. 1.1.2 Oasele Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme şi dimensiuni diferite, ceea ce demonstrează relaţia dintre aspectul lor exterior şi funcţiile care le revin. Din punct de vedere al aspectului exterior, oasele se împart în trei tipuri :  oase lungi  oase scurte  oase plate Oasele lungi sunt formate dintr-un tub de substanţă osoasă compactă, având în centru un canal medular şi la cele două extremităţi, mai mari ca volum, câte un bloc de substanţă spongioasă, înconjurată de un strat de substanţă compactă. Ele acţionează ca pârghii şi prin intermediul lor se vor realiza mişcări rapide şi de mare amplitudine, motiv pentru care alcătuiesc scheletul membrelor. Oasele scurte sunt blocuri de substanţă spongioasă acoperite de un strat de substanţă compactă. Rolul lor este de a suporta elastic greutatea corpului (oasele tarsiene), de a contribui la menţinerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale (vertebrele), sau de a permite executarea mişcărilor complexe şi delicate ale mâinii (oasele carpiene). Oasele plate sunt late şi subţiri şi participă la alcătuirea unor cavităţi care protejază organele importante (cutia craniană) sau la realizarea unor suporturi stabile

(oasele bazinului), sau oferă muşchilor suprafeţe întinse şi mobile de inserţie (omoplatul). Indiferent de tipul lor, suprafaţa oaselor nu este perfect netedă decât în anumite porţiuni. În rest, prezintă numeroase neregularităţi, linii, suprafeţe rugoase, apofize, tuberozităţi, spine etc., care servesc drept zone pentru inserţiile musculare. Forma şi dimensiunile acestora sunt dependente de forţele cu care trag grupele musculare şi direcţia acestor forţe. Osul-organ are rol atât în susţinerea corpului, cât şi în locomoţie. Statica şi locomoţia, sub toate formele lor, determină şi în os, prin greutatea corpului şi prin jocul forţelor musculare (tonusul şi contracţia), o stare de tensiune (de eforturi unitare), tranformând osul într-o mecanostructură de tipul “construcţiilor minime absolute”. Organizarea osului, în care intră o cantitate minimă de material, s-a dovedit construcţia cea mai economică şi în acelaşi timp cea mai adaptată ca rezistenţă şi ca elasticitate. Pentru a se obţine sfărâmarea unui os normal trebuie să se apese asupra lui cu o forţă foarte mare. Clasicele calcule ale lui Boigey arată că pentru sfărâmarea unei

vertebre lombare sunt necesare 1000 kg, pentru un femur 2000 kg şi pentru o tibie 4100 kg.

Fig. . Scheletul uman. A – aspect anterior; B - aspect posterior: 1 – cranium; 2 – columna vertebralis; 3 – clavicula; 4 – scapula; 5 – costae; 6 – humerus; 7 – radius; 8 – ulna; 9 – carpus; 10 – metacarpus; 11 – phalanges manus; 12 – os ischii; 13 – phalanges pedis; 14 – metatarsus; 15 – tarsus; 16 – fibula; 17 – tibia; 18 – patella; 19 – femur; 20 – os pubis; 21 – os ilium; 22 – sternum. 1.1.3 Mușchii Corpul omenesc dispune de un număr de peste 430 muşchi striaţi care reprezintă în totalitatea lor 40-45% din greutatea întregului corp. Un muşchi striat este alcătuit din mai multe elemente:corpul muscular, tendonul, joncţiunea tendinomusculară, inserţia muşchiului, tecile sinoviale, bursele seroase anexate, vasele şi nervii muşchiului.

Marea majoritate a muşchilor au forme şi dimensiuni diferite, ceea ce reprezintă, de la început un indiciu al relaţiilor dintre formele organelor contracţiiile şi funcţiile lor diverse. În ansamblu, toţi muşchii se pot grupa după forma lor în:  muşchi scurţi  muşchi lungi  muşchi laţi  muşchi inelari Muşchii scurţi realizează împreună ansambluri musculare. Prototipul muşchilor scurţi este reprezentat de muşchii şanţurilor vertebrale, care contribuie la menţinerea coloanei în extensie . Datorită numărului şi independenţei elementelor, ei menţin coloana, asigurandu-i în acelaşi timp supleţe prin jocul contracţiilor lor. Muşchii lungi sunt, după forma lor de trei tipuri: muşchi fuziformi, muşchi cilindrici şi muşchi mixt. Muşchii lungi fuziformi, de forma unor fuse, au ca prototip muşchii gâtului şi ai membrelor. Produc mişcări de forţă relativ mare şi de amplitudine mare . Muşchii lungi cilindrici au aproximativ aceeaşi lăţime pe toată întinderea lor şi se întâlnesc tot la membre. Produc mişcări de amplitudine mare, dar de forţă mică şi contribuie mai mult la menţinerea direcţiei de mişcare. Muşchii laţi sunt, după grosimea lor, de două tipuri:  muşchi laţi şi subţiri  muşchi laţi şi de dimensiuni mai mari. Muşchii laţi şi subţiri alcătuiesc centurile care închid marile cavităţi ale corpului. Prototipul lor este reprezentat de muşchii abdominali, care susţin greutatea viscerelor. Sunt dispuşi în planuri suprapuse şi fasciculele lor sunt orientate în sensuri diferite . Muşchii laţi şi de grosimi mai mari au ca prototip muşchii care acoperă cavitatea toracică şi mobilizează membrele superioare. Sunt, în general, de formă triunghiulară, baza inserându-se larg pe coloana vertebrală torace şi bazin, iar vârful, reprezentat de un tendon puternic, se inseră pe un punct al membrului superior . Muşchii inelari au forma circulară şi permit prin contracţia lor, deschiderea sau închiderea anumitor orificii. Exemplu: orbicularul ochilor, orbicularul buzelor

etc. Tot un muşchi inelar, dar cu totul deosebit ca dimensiune şi importanţă, poate fi considerat şi muşchiul diafragm, care alcătuieşte plafonul cavităţii abdominale şi planşeul cavităţii toracice.

1.1.4 Articulații Către extremităţile lor segmentele osoase sunt legate între ele prin părţi moi, participând astfel la formarea articulaţiilor.

Articulaţiile în funcţie de gradul lor de mobilitate se clasifică în: 1. prima grupă o formează sinartrozele (articulaţiile fixe), în care mişcările sunt minime sau inexistente. Aceste articulaţii sunt lipsite de o cavitate articulară, iar funcţia lor de mobilitate diminuă până la dispariţie,nemai rămânând decât nişte zone interosoase, cu un ţesut intermediar, care poate fi transformat chiar în ţesut osos, ceea ce face ca delimitarea dintre oase să dispară. În funcţie de stadiul de evoluţie al mezenchimului care se interpune între oase, deosebim:  sinfibrozele (extremităţile oaselor sunt unite prin ţesut fibros)  sincondrozele (legătura se face prin ţesut cartilaginos)  simfizele (ţesut interpus este fibrocartilaginos)  sinostozelor (mezenchimul se osifică) 2. a doua grupă de articulaţii o formează articulaţiile semimobile, cu mişcări ceva mai ample, denumite amfiartroze (hemiartrozele,schizartrozele) în care zona intermediară prezintă o fantă incompletă, aparută sub influenţa unor mişcări de amplitudine redusă. 3. a treia grupa, cea a adevăratelor articulaţii, este reprezentată de diatroze (articulaţiile mobile), caracterizate prin prezenţa unei cavităţi articulare, care apare între extremităţile oaselor. Astfel, într-o primă categorie ar intra articulaţiile cu un singur grad de libertate: a) articulaţiile plane (artrodiile) au suprafeţelele articulare congruente; mişcarea lor este numai de alunecare, cum se întâmplă între apofizele articulare cervicale sau între oasele carpiene. b) articulaţiile cilindroide sunt asemănătoare balamalelor. Un capăt articular are forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohlee), iar celălalt este scobit şi configurat corespunzător. Se deosebesc două variante: articulatia trohleană, ca o balama, cum este articulaţia cotului şi articulaţia trohoidă, sub formă de pivot, în jurul căreia se face mişcarea, cum este articulaţia radiocubitală superioară. A doua categorie o formează articulaţiile cu două grade de libertate: a) articulaţia elipsoidală are una din extremităţile osoase în formă de condil, cu secţiunea anteroposterioară elipsoidală (genunchi) sau un condil şi o cavitate scobită corespunzătoare (articulaţia radiocarpiană). b) articulaţia şelară (în formă de şa) cu o suprafaţă convexă şi alta concavă în sens invers, ca cea trapezometacarpiană a policelui.

A treia categorie este reprezentată de articulaţiile cu cea mai mare libertate de mişcare, adică articulaţiile cu trei grade de libertate: Articulaţiile sferoidale (enartrozele) sunt alcătuite dintr-un cap articular aproape globulos, mai mic sau sau mai mare decât o jumătate de sferă, şi dintr-o cavitate mai întinsă sau mai scobită. 1.1.5 Coloana vertebrală Coloana vertebrala este un sistem complex, in structura caruia intra 33 - 34 vertebre, 344 de suprafete articulare, 24 de discuri, 365 de ligamente si asupra careia actioneaza 750 de muschi. Cele 5 segmente ale coloanei vertebrale sunt: cervical (7 vertebre), dorsal (12 vertebre), lombar (5 vertebre), sacral (5 vertebre sudate intre ele) si coccigian (4-5 vertebre rudimentare).

Delimitări : a. Regiunea cervicala : —in partea sa superioara se delimiteaza de craniu printr-o linie imaginara ce trece prin occiput, liniile articulare nucale, apofizele mastoide; —in partea sa inferioara se delimiteaza de regiunea dorsala printr-o linie imaginara ce trece prin C7, marginea superioara a omoplatului cu spina omoplatului, pana la acromion; —in partea sa laterala se delimiteaza de partea anterioara a gatului prin linia imaginara ce porneste de la apofiza mastoida, coboara pe marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian, pana la acromion.

Fig. . Vertebră cervicală; aspect superior: b. Regiunea dorsala: —in partea sa superioara se delimiteaza de regiunea cervicala printr-o linie imaginara ce trece prin C7, marginea superioara a omoplatului cu spina omoplatului, pana la acromion;

—in partea sa inferioara se delimiteaza de regiunea lombara printr-o linie imaginara ce trece prin T12 si marginile inferioare ale coastelor flotante; —in partea sa laterala se delimiteaza de partea anterioara a trunchiului printr-o linie imaginara ce coboara de sub axila pana la creasta iliaca. c. Regiunea lombara: —in partea sa superioara se delimiteaza de regiunea dorsala printr-o linie imaginara ce trece prin T12 si marginile inferioare ale coastelor flotante; —in partea sa inferioara se delimiteaza de regiunea sacrata printr-o linie imaginara ce trece prin L5 si marginea superioara a crestelor iliace; —in partea sa laterala se delimiteaza de abdomen printr-o linie imaginara ce coboara de la ultima coasta flotanta pana la creasta iliaca.

Fig. . Vertebră lombară:

Anatomia coloanei vertebrale : a. Regiunea cervicală : —oase: cele 7 vertebre cervicale; primele doua se numesc ATLAS si AXIS; —muschii: paravertebralii cervicali ( in profunzime ), flexorii capului (m. lungul capului, m. dreptul anterior al capului, m. sternocleidomastoidian ), extensorii capului ( m. marele drept posterior al capului, m. micul drept posterior al capului,m. micul oblic al capului ), rotatorii capului ( m. oblicul mare al capului, m. splenius ), portiunea superioara a muschilor trapezi. b. Regiunea dorsală: —oase: coloana vertebrala dorsala ( 12 vertebre care se articuleaza cu 12 perechi de coaste prin articulatiile costo-vertebrale ); —muschii: marii dorsali, m. ilio-costali, m. dintati postero-superiori si posteroinferiori, m. intercostali si subcostali, m. proprii ai coloanei ( paravertebrali, m. interspinosi, m. intervertebrali, m. transverso-spinosi ),m. trapezi ( partea lor inferioara ).Mai putem adauga m. romboizi, m. infra- si supraspinosi, desi acestia intra si la masajul regiunii cervicale si la umar. c. Regiunea lombară: —oase: cele 5 vertebre lombare —muschii: m. patratul lombar, m. ilio-costali, m. proprii coloanei vertebrale lombare ( paravertebralii ), m. spinali ( care formeaza masa comuna cu marii dorsali ). 1.2. Fiziologia aparatului locomotor 1.2.1 Osul ca tesut Oasele sunt incluse, alaturi de ligamente, tendoane si cartilaje, in clasa tesuturilor conjunctive si reprezinta o importanta parte atat a suportului mecanic si de mentinere a integritatii structurale scheletice, cat si a celui de transmitere a fortei de la elementele active (neuro-musculare) la cele pasive (osteo-articulare) ale aparatului

locomotor. Oasele sunt compuse din doua compartimente majore: celule si matricea extracelulara. Celulele (condroblaste, condrocite, osteoblaste, osteocite si fibroblasti) ocupa 3% din volumul total osos si iau parte la sinteza si secretia componentelor organice. Sunt asamblate intr-o retea sub forma unei matrice extracelulare, in care componenta organica osteoida este puternic mineralizata si vascularizata. Continutul hidric reprezinta 8% din volumul total osos; 65 % din greutatea uscata este reprezentata de minerale si 35 % de matricea organica, in care derivatii de colagen sunt majoritari (95%). 1.2.2 Formarea oaselor: a)

Osteogeneza intramembranara implica osteoblastele diferentiate care secreta matricea osteoida utilizata ca substrat pentru mineralizare. Acest tip sta la baza formarii oaselor craniului si masivului facial, partial a claviculei si mandibulei si a intregului tesut periostic.

b)

Osteogeneza endocondrala asigura formarea restului scheletului din tesut cartilaginos. Trecand prin stadii succesive spre maturare, initial se produce o hipertrofie a condrocitelor din zona centrala a diafizei, urmata de invazia in teritoriu a vaselor nutritive, aparitia centrilor primari de osificare si, in final, formarea centrilor secundari de osificare epifizara.

Cresterea osoasa este insotita de marirea masei si grosimii oaselor prin depunere periostica in cadrul procesului de osificare intramembranara, in timp ce canalul medular se extinde prin resorbtie endostala, iar oasele se alungesc prin osificare endocondrala. Discul cartilajului de crestere dintre diafiza si epifiza este sediul osificarii endocondrale. Prezinta zone distincte de osteogeneza, unde procesul este mai rapid. Procesele fundamentale de crestere si maturare osoasa sunt sub controlul permanent a numerosi factori modulatori, la care se adauga zestrea genetica, evolutia neonatala, factorii nutritionali - metabolici, biochimici, farmacologici, circulatori, de varsta si cei biomecanici din solicitarile fizice. Factorii modulatori ai cresterii osoase sunt modulatori organici exnutritionali ai modelarii si remodelarii din timpul cresterii osoase, prin facilitarea fie a resorbtiei, fie a osteoformarii: -

factorii stimulatori ai osteolizei sunt de natura hormonala: parathormon, glucocorticoizi. O serie de factori locali: - factori de crestere de tip epidermal

(EGF), fibroblastic (FGF), transformator (TGF), factorul de activare a osteoclastelor, prostaglandine de tip E. -

factori stimulatori ai osteosintezei au trei surse: umorala: insulina, STH, somatomedina -C [IGF-I (insulin - like growth factor)], hormonii tiroidieni; osoasa: proteina morfogenetica osoasa (BMP), factorul de crestere scheletic (SGF), factori de crestere derivati din os (BDGF); tumorala (factorul carcinomului prostatic, factorul carcinomului de san).

1.2.3 Mecanismele modulatoare: -

hormonul de crestere (STH) actioneaza indirect, prin somatomedina -C, care mareste sinteza de ADN si colagen si stimuleaza oxidarea glucozei, transportul de oxigen si sinteza proteinelor.

(STH) hipofizar stimuleaza cresterea osului in lungime si grosime. Deficitul la copil intarzie cresterea (nanism hipofizar), iar excesul (adenom eozinofil hipofizar) antreneaza prepubertar gigantismul, iar postpubertar acromegalia. -

hormonul tiroidian este indispensabil cresterii: deficitul sau la copil perturba cresterea si maturatia scheletului.

-

hormonul paratiroidian stimuleaza resorbtia osoasa prin activarea osteoclastelor si inhibarea osteoblastelor.

Atat tiroxina, cat si parathormonul, prin cresterea resorbtiei osteoclastice si periostale, simultan cu scaderea absorbtiei intestinale a calciului si intensificarea calciuriei, ocupa un loc important in controlul mineralizarii si morfogenezei osoase. -

insulina opereaza prin enzime biosintetice, crescand direct sinteza de colagen in osteoblaste, iar calcitonina prin inhibarea resorbtiei osoase.

Hormonul de crestere, hormonul paratiroidian (PTH), insulina si vitamina D influenteaza deopotriva cresterea si metabolismul osos prin stimularea sintezei de colagen, osteocalcina si alte fosfoproteine.

-

cortizonul si glucocorticoterapia prelungita, tiroxina si PTH favorizeaza resorbtia osteolitica.

Excesul de glucocorticoizi, prin inhibarea osteoformarii, reduce masa osoasa (osteoporoza indusa de cortizol) in paralel cu efectele hipocalcemice si intarzierea cresterii (boala Cushing, hipercorticism terapeutic etc.). -

hormoni sexuali (estrogeni, androgeni, anabolizante de sinteza) favorizeaza cu precadere osteoformarea. Androgenii stimuleaza maturatia scheletului si cresterea prin favorizarea anabolismului proteic, postpubertar. Hiperandrogenismul, prin sudarea prematura a cartilajelor de crestere, ar explica statura redusa a subiectilor. Estrogenii prezinta efecte mai reduse, dar dozele mari accelereaza maturarea scheletului.

Factorii nutritionali - metabolici: aportul nutritiv normal de protide, calciu si fosfor, alaturi de vitaminele C si D ar favoriza osteoformarea si cresterea osoasa. Insuficienta sarurilor fosfo-calcice si a vitaminei D in timpul cresterii favorizeaza resorbtia osoasa, inhibarea cresterii, reducerea rezistentei mecanice osoase, cu aparitia deformarilor osoase de tip rahitic (curbari, tensionari etc.). Hipocalcemia alimentara si avitaminoza C sunt insotite de osteoporoza, iar hipofosfatemia prin avitaminoza D impiedica mineralizarea osteoidului, ducand la osteomalacie si rahitism. Factori circulatori: tulburarile posttraumatice.

vasomotorii

determina

osteoporoze

algice

Factori genetici: osteopatii "genotipice". Varsta: osul sufera modificari structural - functionale pe tot parcursul vietii. Copilaria este marcata prin elasticitatea oaselor, iar batranetea, printr-o crestere a mineralului, avand drept urmare o crestere a fragilitatii in consecinta fracturilor. In tesutul osos spongios osteoformarea diminueaza odata cu varsta adulta, iar resorbtia osoasa ramane stabila si antreneaza o osteoporoza lenta, progresiva.

Factorii biomecanici de solicitare fizica: ortostatismul si locomotia determina la nivelul osului o stare de tensiune prin actiunea unor factori mecanici reprezentati de greutate, tonus, contractie, actiune, torsiune, compresie etc. Acestia actioneaza asupra arhitecturii osului. Miscarea, presiunile, tractiunile sunt factori mecanici necesari stimularii activitatii osteoblastice. Imobilitatea si neutralizarea miscarii favorizeaza procesele de osteoliza si determina osteoporoza. Tesutul osos are tot atata nevoie de exercitiu ca si tesutul muscular. Consolidarea unei fracturi, cel putin in prima faza, impune insa o stricta imobilizare. Imobilizarea completa si prelungita a unui segment de membru (din poliomielita sau TBC osteoarticular) poate incetini cresterea in lungime a unui os, grabind disparitia cartilajelor sale de conjugare. Imobilizarile prelungite (la pat), starea de imponderabilitate (zboruri spatiale) care evolueaza cu un bilant negativ al calciului, demineralizarea, rarefactiile osoase si aparitia de calculi renali pun problema interventiei factorilor mecanici (gravitatie, tractiune musculara) in reglarea echilibrului calcic in os. Exista presiuni favorabile formarii osului (presiuni functionale), evaluate intre 8 si 15 kg/cm2 . Atat remodelarea, cat si procesele reparative scheletice sunt insotite de importante modificari ale potentialelor electrice zonale generate de proprietatile piezoelectrice ale osului. Activitatea electrica osoasa include potentiale generate de intindere (de natura piezoelectrica) si, pe de alta parte, biopotentiale membranare. -

potentiale generate de intindere apar in timpul deformarii prin mobilizarea sarcinilor electrice fixate pe moleculele de colagen in matricea mineralizata.

-

Biopotentiale membranare: sunt produse de electrogeneza celulelor osoase.

1.2.4 Osul ca organ functional Osul este format dintr-o varietate de tesuturi, cel osos este majoritar alaturandu-se variate de tesut conjunctiv (cartilaginos, fibros etc), tesut adipos si vascular.

1.2.5 Caracteristici structural - functionale a) Tesutul osos - Osul, ca amestec a doua variante de tesut osos (cortical si spongios) cu implicatii functionale diferite, prezinta o organizare arhitecturala strict legata de aranjamentele interne ale acestora. Tesutul cortical (lamelar) este de tip haversian, avand ca unitate functionala osteonul sau "sistemul lamelar haversian" si este format dintr-o succesiune de lamele concentrice, situate in jurul unui canal central (haversian), dispus paralel cu axul osului si care contine arteriole, venule si nervi. Comunicarea osteonului la cavitatea medulara se face printr-un sistem de canale transverse (Volkmann). La nivelul sistemului sunt localizate osteocitele interconectate prin canicule care permit vehicularea nutrimentelor si hormonilor spre canalul central haversian pentru schimburi metabolice si ionice. Distributia tesutului osos compact si a celui spongios lamelar in arhitectura amintita depinde de implicatiile functionale ale osului. Tesutul compact este prezent in oasele implicate in realizarea functiei de sustinere (plante, bazin) sau de miscare (parghii osoase diafizare). Tesutul spongios asigura o rezistenta crescuta la un minim de material distribuit trabecular sustinand si protejand unele organe. La nivelul osului lung exista o arhitectura care formeaza trei suprafete distincte (periostica, haversiana si endostala), delimitate de doua membrane: periostul la exterior si endostul la partea interna. Endostul delimiteaza spre canalul medular continutul maduvei osoase, fiind captusit de un bogat pat vascular, de celule endoteliale, capilare si fibre reticulare. Suprafata haversiana, alcatuita din pereti lacunari si canaliculari marginiti de osteocite, participa alaturi de suprafata endostala la homeostazia mineralului osos. b) Maduva osoasa - Cavitatile osoase contin tesutul hematopoietic reprezentat de maduva rosie. Aceasta participa atat la generarea elementelor figurate sanguine, cat si la procesele de nutritie, formare si crestere a oaselor prin continutul mare in osteoblaste,

osteoclaste, vase sanguine si nervi. Maduva rosie sufera variatii cantitative si calitative incepand de la nastere si copilarie (unde ocupa locul major), cu transformarea ei in maduva galbena in timpul cresterii (localizata in oasele lungi) si, in final, in maduva cenusie la varstnici, unde, in paralel, se produce si transformarea oaselor in structuri rigide si casante. c)

Reteaua vasculara osoasa - Osul este un organ bogat vascularizat (aproximativ 10% din debitul cardiac).

Sursele sanguine variaza in raport cu forma si marimea osului, dar pentru un os lung luat ca model irigatia sanguina provine din patru sisteme distincte: (1) artera nutritiva; (2) artera metafizara; (3) artera epifizara; (4) arterele periostice (atrofiate la adult). Sistemul circulator periostal in special constituie o rezerva cu un debit minim in conditii normale, care creste dupa fracturi sau distructii medulare. Sistemul venos medular prezinta o capacitate de 6-8 ori mai mare decat la cel arterial si joaca un rol de "poarta de intrare" a tinerelor celule sanguine generate in sistemul hematopoietic medular. d) Reteaua nervoasa somato-vegetativa - tesuturile periarticulare si periostul sunt prevazute cu o inervatie senzitiva bine reprezentata, ceea ce explica sindroamele algice din anumite afectiuni ale aparatului locomotor (reumatoide, traumatice, neoplazice etc.). 1.2.6 Functiile sistemului osos Functiile mecanice. Privesc rolul de sustinere, rezistenta statica si dinamica, a parghiilor osoase in realizarea posturii si miscarii ca parte pasiva a aparatului locomotor. a)

Functiile de sustinere si protectie:

-

suport pentru cap, trunchi si extremitati;

-

punct de insertie a tendoanelor musculare si ligamentelor;

-

adapost pentru organele interne (toracice si pelvine), creier, maduva spinarii si organele de simt.

b)

Functiile de postura si locomotie sunt posibile datorita asamblarii sub forma de parghii a oaselor lungi si scurte, conectate prin articulatii mobile, puse in miscare, ca baza a intregului comportament.

Functii biologice: a) Definitivarea si mentinerea formei corpului uman se realizeaza prin programarea genetica a osteoformarii si adaptarea metabolismului pentru sintezele componentelor osteo-articulare. b)

Participarea la metabolismul mineral se face prin rolul de depozit mineral, zona de schimb ionic si asigurarea homeostaziei fosfo-calcice.

c)

Participarea in hematopoieza si apararea organismului sunt posibile prin continutul in maduva rosie generatoare de elemente figurate sanguine .

1.2.7 Elemente de morfo-fiziologie articulara Asamblarea pieselor osoase ale scheletului este realizata prin intermediul unor formatiuni anatomo-functionale denumite articulatii. Articulatia se prezinta ca un organ de unire a doua sau mai multe piese osoase. Articulatiile sunt clasificate in trei tipuri: (1) fibroase; (2) cartilaginoase; (3) sinoviale. 1)

Articulatiile fibroase permit o miscare minima (suturi craniene, articulatia tibio-peroniera distala).

2)

Articulatiile cartilaginoase sunt cu mobilitate moderata (simfiza pubiana, articulatiile intravertebrale).

3)

Articulatiile sinoviale prezinta o mare mobilitate (articulatiile centurilor, radio-carpiene, interfalangiene).

Extremitatile osoase sunt acoperite de cartilaj articular si scaldate de lichidul sinovial, care confera o frictiune redusa si o rezistenta crescuta la fortele (compresie, tractiune) generate de gravitatie sau activitatea musculara.

Intreaga articulatie este invelita de o capsula articulara strabatuta de vase si nervi si acoperita de o membrana sinoviala. Dupa numarul de piese articulare, articulatiile pot fi: (1) simple (interfalangiana); (2) compuse (articulatia cotului); (3) complexe (articulatia rotuliana); (4) combinate (articulatia temporo-mandibulara). Dupa forma si gradul de libertate, ele se clasifica in: 1)

Articulatii uniaxiale (plane sau cilindroide), unde miscarea se executa intrun singur plan (apofizele articulare cervicale) sau asemanator balamalelor (articulatia cotului), aceasta putand fi de flexie, extensie, rotatie mediana sau laterala.

2)

Articulatii biaxiale (elipsoide si selare), au libertatea miscarilor in doua sensuri (flexie-extensie si lateralitate), miscarea de rotatie nefiind posibila (articulatia radio-carpiana sau carpo-metacarpiana);

3)

Articulatii pluriaxiale numite si total libere si orice miscare este permisa, adica flexie, extensie, miscari de lateralitate, adductie si abductie, rotatie si circumductie. Ex: articulatiile scapulo-humerala si coxo-femurala.

1.2.8 Componentele articulare la o articulatie de tip diartroza prezinta toate elementele unei articulatii clasice (extremitati osoase, cartilaje articulare, capsula articulara), fiecare avand o structura si un rol functional particulare. 1.2.9 Extremitatile osteo-articulare. Sunt formate din tesut osos spongios, cu travee orientate in directia liniilor de forta si separate de cartilajele articulare printro lama osoasa subcondrala. Nivelul de insertie al muschilor periarticulari joaca un rol preponderent in modelarea extremitatilor. Buna functionare a articulatiilor este legata de adaptarea perfecta a suprafetelor osteo-articulare prin care liniile de forta se transmit, pastrand aceeasi directie. 1.2.10 Cartilajul articular - formatiune cartilaginoasa hialina, puternic hidratata (70-80% apa), neteda, lucioasa, umeda si usor albastruie. Cartilajul articular (lipsit de pericondru) are o structura neomogena, care variaza morfologic, ca marime si orientare intramatriceala a controcitelor si fibrelor de colagen.

Variatia compozitiei matriceale si fibrilare sta la baza proprietatilor fizice ale cartilajului articular de tip hialin: rezistenta la fortele de tensiune si forfecare, compresibilitate si elasticitate. Cartilajul articular este in acelasi timp rezistent si elastic, jucand rolul unui excelent amortizor de presiune. Condromucoproteina cartilajului formeaza impreuna cu acidul hialuronic al lichidului sinovial un lubrifiant extrem de eficace cu coeficient de frecare foarte redus. Imbatranirea condrocitelor, scaderea sintezei de condroitin 6-sulfat, cresterea progresiva a condroitin 4-sulfatului si keratan sulfatului determina reducerea hidratarii si o crestere evidenta a rigiditatii. Lipsa vascularizatiei (sanguine si limfatice) si a inervatiei imprima cartilajului articular particularitati nutritional-metabolice care cer anumite precizari. Absenta vaselor sanguine este compensata de prezenta lichidului sinovial, care asigura nutritia condrocitelor si o continua epurare metabolica. Circulatia si repartitia substantelor nutritive in cartilaj sunt asigurate prin miscari continue ale apei in structura acestuia. Miscarea si mobilizarea articulara sunt necesare cartilajului, favorizand mecanismul de imbibitie care sta la baza nutritiei sale. Compresiunea intermitenta a cartilajului actioneaza ca o pompa care favorizeaza miscarea componentelor lichidului sinovial. O mare parte a cartilajului se hraneste prin imbibitie pe seama elementelor nutritive continute in lichidul sinovial, in care trec si produsii sai de catabolism. Lipsa vascularizatiei ii limiteaza capacitatea de cicatrizare sau regenerare, dar, cartilajul articular rezista totusi la diversi factori agresivi mult mai bine ca tesutul osos. Cartilajul articular raspunde prin cateva caracteristici esentiale: (1) specializarea sa structurala pentru miscari la frecare joasa; (2) distributie uniforma la incarcare si transmisie; (3) amortizarea controlata a socurilor mecanice si prin proprietati biomecanice, cum ar fi: compresibilitatea, elasticitatea si porozitatea. Compresibilitatea permite cartilajului sa joace rolul de amortizor pentru tesutul osos subiacent care s-ar eroda prin frecare. Acesta rezista la presiuni foarte

mari (350 kg / cm2) si, pana la o anumita limita, deformarea este reversibila. Presiunile exercitate cu intermitenta si nu continuu favorizeaza nutritia cartilajului. Elasticitatea asigura posibilitatea cartilajului de a se aplatiza sub efectul unei sarcini si de a-si regasi rapid grosimea normala dupa ce sarcina a fost indepartata. Deshidratarea atrage dupa sine o micsorare a elasticitatii cartilajului, reprezentand una din cauzele artrozelor senile. Porozitatea: structura de "burete" permite cartilajului articular imbibarea cu lichid sinovial. Existenta unor contacte directe la nivelul porozitatilor si spatiilor medulare ale spongioasei explica prezenta unei continuitati hidrice. Elementele anexe. Sunt reprezentate de anumite formatiuni anatomice: burelet fibro-cartilaginos, discuri sau meniscuri, inserandu-se pe marginea cavitatilor si a capsulei articulare. Capsula articulara. Este formata din tesut conjunctiv fibros rezistent si putin elastic, intarita de ligamente capsulare si redusa pe alocuri pana la completa disparitie. Prin aceste hiatusuri membrana sinoviala se extinde in funduri de sac, care permit o mai buna alunecare a tendoanelor si muschilor peste articulatii. Capsula articulara, ligamentele si tendoanele inserate in zona extraarticulara realizeaza o contentie solida si, in acelasi timp, supla a articulatiilor. La mentinerea contactului intre suprafetele articulare, cu rol de contentie sau de limitare a miscarilor maximale, alaturi de ansamblul capsular si formatiunile ligamentare participa si o serie de muschi periarticulari ca ligamente active, tonice. 1.2.11 Sinoviala. Partea intensa a capsulei articulare contine vase sanguine si limfatice, capilare fenestrate si filete nervoase. Functiile sinovialei: a)

organul sensibil al articulatiei, prin terminatiile sale proprioceptive si dureroase.

b)

un rol de aparare si protectie, fiind o membrana de invelis si macrofagica, capabila de a debarasa cavitatea articulara de acumulari lichidiene.

c)

implicata in procesele de permeabilitate, cu rol de membrana de filtrare, prin care trec in lichidul sinovial substantele dizolvate din sange (proteine plasmatice).

Permeabilitatea mare in ambele sensuri asigura evacuarea substantelor patrunse in lichidul sinovial si trecerea rapida din sange a substantelor medicamentoase antiinflamatoare. d)

rol secretor, participand la elaborarea acidului hialuronic din lichidul sinovial.

e)

rol plastic, umpland golurile dintre suprafetele articulare in repaus si spatiile interarticulare formate in timpul unor miscari.

f)

acopera, in afara capsulei articulare, si o zona care poate fi afectata precoce printr-un proces distructiv insotit de o intensa proliferare reactiva a sinovialei. Membrana sinoviala poate fi extirpata fara sa afecteze grav functia articulara, capabila de refacere in cateva luni.

1.2.7 Lichidul sinovial. Se gaseste in articulatiile umane in cantitati foarte reduse, dispus sub forma unui film continuu la suprafata cartilajelor articulare. Este un lichid clar, vascos, de culoare galben pai, rezultat din ultrafiltrarea plasmei, cu un continut redus in elemente celulare: 10-100/mm3 , in special monocite si sub 25 % neutrofile, limfocite si fagocite pana la 300/mm3 . Compozitia in electroliti si molecule mici este similara cu cea plasmatica, continutul in proteine este mai redus (1,5 - 2 g/dl), cu predominanta albuminelor. Proteinele cu molecula mare (fibrinogen, complement) sunt retinute de capilare in procesul de ultrafiltrare, ceea ce explica absenta coagularii spontane a lichidului. Glucoza este in concentratie aproape egala cu cea sanguina. Inervatia capsulo- sinoviala este de o importanta particulara: 1) 2)

rolul formatiunilor nervoase articulare in postura, locomotie si kinestezie (vezi analizatorul kinestezic, analizatorul de miscare). senzatiile dureroase si actiunile reflexe care insotesc orice atrofie.

Inervatia articulara provine din sistemul nervos somatic, prin nervii spinali, si din sistemul vegetativ, prin terminatiile simpatice postganglionare vasomotorii care insotesc vasele sanguine.

Zonele capsulare sunt cel mai puternic inervate senzitiv, incat articulatia apare ca un veritabil organ senzorial periferic. Fibrele nervoase aferente contin: terminatii proprioceptive (corpusculii Ruffini si mici corpusculi lamelari) la nivelul capsulei si ligamentelor, cu rol in postura si in miscare si terminatii libere, cu sediul in planul capsulo-ligamentar, sensibile la torsiune si intindere. Componentele articulare si musculo-tendinoase se gasesc in raport de stransa interdependenta. Membrana sinoviala "secreta" lichidul sinovial, acesta hraneste cartilajul si protejeaza osul; ligamentele orienteaza miscarea, muschii o produc, miscarea fiind necesara pentru viata osului si a cartilajului. Explorarea sistemului osteo-articular in cadrul aparatului locomotor va tine seama atat de aspectul general al regiunii examinate (aspectul tegumentelor, temperatura, volumul articulatiei si al musculaturii, sensibilitatea), cat si de statica si dinamica articulara. Anumite deformari ale regiunii atrag dupa ele o deviatie a axelor articulare si o schimbare in orientarea suprafetelor articulare, cu rasunet asupra mobilitatii staticii si locomotiei. Dupa planul in care articulatia asigura directia miscarii segmentelor osoase, are loc o grupare a miscarilor dupa cum urmeaza: a) miscari in plan frontal (orizontal) - flexie si extensie; b) miscari in plan sagital (vertical) - adductie si abductie; c) miscari giratorii (de rotatie); d) miscari circulare (de circumductie). Rolul functional al articulatiilor in organism: 1)

postural, prin mentinerea pozitiei corpului;

2)

kinetic, prin deplasarea unor segmente in raport cu altele;

3)

locomotor, prin deplasarea corpului in ansamblu in spatiu;

2.3.1 Musculatura scheletică Aproximativ 600 de muschi scheletici acopera 40-45% din greutatea corporala. In jurul fiecarei fibre musculare se afla tesut conjunctiv denumit endomisium, care contine vase de sange si nervi. Mai multe fibre musculare prezinta un invelis comun numit perimisium. Tesutul conjunctiv care organizeaza fibrele sub forma muschiului ca organ se numeste epimisium. Cele trei straturi conjunctive se afla in continuitate si la capatul muschiului formeaza tendoanele.

Aranjamentul fibrelor musculare in muschi este variabil: 1)

fibre paralele cu axul lung al muschiului, (pectineu, biceps brahial), au capacitatea de a se scurta pe distante mari.

2)

fibre oblice fata de axul lung al muschiului, cu mai multe variante: unipenat (flexor propriu al policelui), bipenat (drept anterior), circumpenat (tibial anterior), multipenat (deltoid), dezvolta rapid forta pe distante mici.

3)

fibre cu aranjament radial sau triunghiular (mic pectoral, lung adductor)

Muschii care dezvolta o forta mare, dar la care gradul scurtarii este limitat, prezinta o structura multipenata, cu tendoanele dispuse in septuri multiple pe doua planuri. Acest aranjament face ca diametrul transversal efectiv sa fie mult mai mare decat cel anatomic. Muschii sunt atasati de la un os la altul prin tendoane sau aponevroze, trecand peste una sau mai multe articulatii. Punctele de atasare musculara proximala si distala se numesc origine si, respectiv, insertie, cea din urma aflandu-se de obicei pe osul mobilizat de muschi. Tendoanele sunt formate din tesut conjunctiv flexibil, dar practic inextensibil. Filamentele de colagen ale tendoanelor se intind pe suprafata fibrelor musculare, realizand un contact strans cu acestea. Marimea tendonului depinde de cea a muschiului de care apartine, existand un anumit unghi intre axul fibrelor musculare si cel al tendonului. Acest unghi, care nu depaseste 10-200, previne ruperea tendonului ca urmare a cresterii diametrului muscular in timpul contractiei.

Capitolul II noțiuni generale despre scolioză 2.1 Generalitați Coloana vertebrala este elementul esential de mentinere. Ea dispune de un mare grad de mobilitate ce intereseaza articulatiile intervertebrale, avand amplitudine variabila de la regiune la regiune. Curburile coloanei vertebrale au aparut ca o adaptare la ortostatism. Curbura toracala o gasim la nou-nascut, curbura cervicala apare cînd copilul ia pozitia sezînd, iar cea lombara odata cu mersul. Acum apar solicitarile muschilor flexori si extensori ai rahisului pentru sustinerea rahisului. Atitudinea corecta a corpului este semn al echilibrului fizic si psihic, rezultanta a dezvoltarii normale si armonioase a corpului. 2.2 Definiție: Scoliioza este o deviatie laterala, incomplet reductibila a rahisului, cu evolutie progresiva si cu consecinte asupra morfologiei si functionalitatii acestuia. 2.3Clasificare: Scoliozele sunt impartite in doua grupe principale: scolioze functionale (nestructurale) si scolioze structurale. Scoliozele funcționale: A) atitudinea scoliotica B) scolioza profesionala si din tulburari de auz si vedere C) scolioza statica: –prin asimetrie de bazin (redoare a soldului) –prin ascensionarea congenitala a omoplatului –prin inegalitatea membrelor inferioare D) scolioza antalgica (sindromul vertebral din discopatia

vertebrala)

Scoliozele srtructurale sau osoase: A) Scolioza congenitala: 1)cu malformatii vertebrale asimetrice: hemivertebre, blocuri vertebrale, sacralizare, condrodistrofii (nanism) 2)fara malformatii vertebrale: scolioza idiopatica a nou-nascutului B) Scolioza aparuta in cursul cresterii: 1)afectiuni genetice: sindromul Marfan, boala Ehlers-Danlos, boala Recklinghausen, boala Lobstein, boala Marquio 2)afectiuni musculare (miopatii): distrofii musculare, sindroame miotonice, miopatii congenitale, miopatii metabolice 3)afectiuni neurologice: boala Friedreich, poliomielita, paralizia cerebrala infantila 4)rahitismul C) Scoliozele secundare unor afectiuni dobandite: 1)osoase: traumatisme(fracturi-luxatii), costectomii, toracoplastie, laminectomie 2)neurologice: neurofibromatoza, siringomielita, tumori vertebro-medulare, poliomielita, scolioze tetanice 3)empiem toracic cu retractie fibroasa D) Scoliozele idiopatice(esentiale): cele mai frecvente(75%): 1)scolioza infantila(0-3 ani) 2)scolioza juvenila(3-14 ani) 3)scolioza adolescentilor (cea mai frecventa dupa pubertate) 4)scolioza idiopatica a adultului (posibil debut in adolescenta)

2.4 Etiopatologie: Scoliozele nestructurale (functionale) Ele pot fi provocate de inegalitati ale membrelor inferioare, de anchiloze ale soldului in pozitii vicioase, de contracturi musculare paravertebrale antalgice ca in hernia de disc etc.Aceste atitudini scoliotice nu sunt evolutive si dispar odata cu disparitia sau corectarea cauzei care le-a produs. Scoliozele nestructurale, functionale sau atitudinile scoliotice se caracterizeaza prin faptul ca deviatia laterala a coloanei este complet reductibila clinic si radiologic in pozitia culcat. Acest tip de scolioze nu se insotesc de modificari de structura vertebrala sau gibozitate si se reduc spontan sau prin interventie minima. Atitudinea scoliotica nu se insoteste de o rotatie a vertebrelor, dar se combina frecvent cu atitudinea cifolordotica. Aceasta situatie se intalneste in cazul unei cresteri rapide, insuficienta musculoligamentara, igiena vertebrala deficitara sau, uneori, inegalitate de membre inferioare cu dezechilibru al bazinului (dezechilibru mecanic redresat prin aplicarea unui talonet). 2.5 Scoliozele structurale Cauzele care duc la aparitia scoliozelor structurale pot fi neurologice, musculare, genetice, congenitale, metabolice, dar marea majoritate a scoliozelor au cauza necunoscuta (ex. scoliozele idiopatice: aproximativ 75%). Scoliozele structurale constau intr-o inflexiune laterala a rahisului cu raza mare de curbura ce antreneaza un aspect discret asimetric al ansamblului spatelui: un umar mai ascensionat, omoplatul mai proeminent, asimetria discreta a triunghiului taliei, un sold usor ascensionat si chiar un usor dezechilibru lateral al trunchiului. In scoliozele structurale coloana vertebrala prezinta modificari ce se accentueaza in perioada de crestere sau de-a lungul evolutiei bolii de baza care duc la deformari ale corpilor vertebrali, sunt insotite de gibozitate laterala prin rotatia vertebrelor in jurul axului lor vertical si sunt rigide. Gibozitatea este situata de partea convexitatii curburii. Criterii de susțtinere a diagnosticului: 1) Examenul clinic:

Tabloul clinic Debutul este greu de precizat. Este posibil ca acesta sa aiba loc chiar in perioada copilariei sub forma unei scolioze infantile cu o cuneiformizare vertebrala care evolueaza in perioada de crestere devenind evident clinic. De multe ori instalarea scoliozei coincide cu cresterea rapida in inaltime in perioada pubertara. Rareori, instalarea deviatiei rahisului este precedata de dureri vagi insotite sau nu de mialgii sau radiculite care cedeaza la repaus, precum si de contractura muschilor spatelui de partea convexitatii, fibrilatii musculare si dureri la presiunea insertiilor acestora. Clinic se descriu trei grade de scolioza: a. Scolioza de gradul I este mobila si reductibila (nefixata) si poate fi confundata cu atitudinile scoliotice functionale. Curbura poate fi dorsala, insotita sau nu de curburi compensatorii, ori lombara, cand creasta iliaca si spina iliaca proemina de partea concavitatii. Pot sa apara curburi laterale compensatorii, lombosacrata sau dorsala inferioara. Curburile compuse (compensatorii) realizeaza scolioza in ,,S” inversat. Scolioza se reduce prin flexia trunchiului la 90*. b. Scolioza de gradul II (scolioza fixata) poate sa fie inca reductibila. Contractura paravertebrala perceputa pe partea concava a deviatiei este insotita de dezechilibrul si prabusirea (colapsul) rahisului si de rotatia vertebrelor cu modificarile toracelui caracteristice. Anteflexia rahisului pune si mai bine in evidenta tulburarea de statica. Toracele devine asimetric (plat de partea convexitatii si proeminent de partea opusa), iar copilul scade in inaltime. Coastele de partea concavitatii se ating, in timp ce de partea convexitatii se indeparteaza intre ele. c. Scolioza de gradul III este ireductibila (retractia musculoligametara asociaza modificari osoase avansate), are consecinte estetice si functionale majore si afecteaza organele toracale si abdominale. In afara de deformarea toracelui, starea generala se altereaza progresiv ca urmare a disfunctiilor organice si a durerilor. In stadiile foarte avansate cu infundarea toracelui si expansiunea coastelor spre oasele coxale (torace mic) apar tulburari grave ale organelor interne. POZEEEEEEEEEEEEEEEE

EXAMENUL CLINIC include investigatii statice si dinamice ale coloanei vertebrale. La inspectie (copilul in ortostatism) se stabileste sediul si marimea curburii, prezenta unui umar ascensionat sau a unui sold proeminent.

Examenul cu firul de plumb aplicat pe vertebra C7 apreciaza dezechilibrarea scoliozei (daca firul trece in afara santului interfesier), iar inaltimea gibusului cu bolnavul in anteflexie si lungimea sagetilor (distanta dintre apex si fir) se masoara cu rigla. Important in diagnosticul scoliozelor este aprecierea egalitatii membrelor inferioare.Supletea curburilor se apreciaza prin inclinarea coloanei (anteflexiareduce o curbura posturala sau statica si exagereaza o scolioza structurala) sau prin suspendarea pacientului prin intermediul cadrului cu capastru Glisson.

INVESTIGATII PARACLINICE: EXAMENUL RADIOLOGIC este fundamental. El permite: * determinarea numarului de curburi, * clasarea diferitelor tipuri de curburi, * masurarea angulatiei curburii, * precizarea gradului de inclinare si rotatie a coloanei, * compararea varstei osoase cu cea cronologica * urmarirea evolutiei sub tratament. Se practica radiografia coloanei de fata in ortostatism, daca se poate in intregime, inclusiv crestele iliace. Radiografia de profil este necesara doar la prima examinare, stiind ca evolutia unei scolioze conduce oricum spre o scoliocifoza sau scoliolordoza. Pentru aprecierea reductibilitatii curburilor patologice se utilizeaza radiografiile in inflexiune laterala maxima, bolnavul fiind in clinostatism, cu bazinul fixat in pozitie de echilibru, sau prin suspendare cu ajutorul colierului Sayre pentru aprecierea reductibilitatii spontane globale (radiografie in suspensie).

EVOLUTIE si PROGNOSTIC: Scoliozele nestructurale (atitudinile scoliotice) nu sunt evolutive si dispar odata cu disparitia sau corectarea cauzei care le-a produs. Scoliozele structurale evolueaza in perioada cresterii, indiferent de etiologie (unele scolioze infantile se pot corecta spontan), fiind cu atat mai grave cu cat varsta de debut este mai mica. Odata incheiata osificarea scheletului inceteaza si evolutia scoliozei. La femeie, scoliozele structurale se pot accentua in perioada de sarcina, alaptare si menopauza, in urma unor eforturi profesionale (insuficienta musculoligamentara) sau in urma degenerescentei discale. TRATAMENT: 1). PROFILACTIC: Trebuie combatute anumite deprinderi care pot favoriza sau accentua deviatia vertebrala, ca de exemplu, ,,atitudinea soldie”, de sprijin pe un singur picior, pe care o iau adeseori copiii si adolescentii (mai ales fetele). Purtarea ghiozdanului cu carti este recomandabil sa se faca pe spate, iar daca se face in mana, sa se alterneze dintr-una in cealalta.De o importanta deosebita este mentinerea pozitiei corecte la

masa de lucru de la scoala si de la domiciliu. Pentru a se asigura o pozitie corecta in cazul existentei unei deviatii vertebrale este recomandabila inaltarea mesei de lucru prin aplicarea pe ea a unui pupitru cu suprafata inclinata, care sa-l oblige pe scolar sa mentina pozitia corecta.

Este recomandabil ca pacientul sa nu stea timp indelungat la masa de lucru, pana cand oboseala l-ar face sa ia o pozitie incorecta, ci sa faca pauze in care sa execute cateva exercitii fizice sau sa se intinda pe pat. Este necesar sa se incerce combaterea pozitiilor vicioase pe care unii copii si le insusesc in timpul somnului, ca de exemplu in flexie accentuata, sau in decubit lateral mereu pe aceeasi parte.

Adeseori este utila montarea unei placi dure sub saltea. In cazul utilizarii corsetului Milwaukee, de exemplu, autoredresarea activa a coloanei in timpul somnului este favorizata de planul ferm al patului.

2). TRATAMENT IGIENO-DIETETIC: Se recomand? pacien?ilor cu scolioz? o diet? adecvat? astfel încât greutatea lor corporal? s? fie optim? în raport cu în?l?imea ?i vârsta. Acest lucru este necesar mai ales la pacien?ii supraponderali, deoarece greutatea poate accentua devia?iile coloanei vertebrale. 3). TRATAMENT MEDICAMENTOS: Se administreaza antiinflamatoare (ibuprofen, fenilbutazona, aminofenazina, aspirina), antalgice si decontracturante, acestea din urma avand rol de relaxare a musculaturii ale carei contractii pot genera deformari ale coloanei. Administrarea de cortizon joaca un rol foarte important dar trebuie avut in vedere dozajul si stadiul evolutiv. Se mai administreaza calciu si clorocalcin. Se mai prescriu vitamine din grupurile D, B si vitamina C.

4). TRATAMENTUL ORTOPEDICO-CHIRURGICAL: TRATAMENTUL ORTOPEDIC Îsi propune corectarea si mentinerea deviatiei verebrale pentru a neutraliza riscul de agravare reprezentat de puseul pubertar de crestere. Un tratament ortopedic poate fi apreciat ca eficient daca la sfarsitul cresterii el reuseste sa mentina deviatia vertebrala la o valoare cel mult egala cu aceea de la inceputul tratamentului Tratamentul ortopedic dispune de aparate corectoare active si pasive. Aparatele ortopedice pasive realizeaza corectia deviatiei folosind forta de presiune, de obicei la nivelul partii convexe a curburii si forta de tractiune care tinde sa elongheze coloana si astfel sa reduca curbura. Corectarea este in general realizata prin aparate gipsate succesive. Cand se obtine corectia maxima mentinerea ei este incredintata unor corsete ortopedice. Pentru scolioza corectia se obtine cu ajutorul unui cadru ce realizeaza atat elongarea cat si derotarea coloanei si presiunea pe convexitate. Indiferent de tipul

de cadru (Abbot, Risser, Cotrel etc) principiul este acelasi. In cadru se aplica aparatul gipsat. Dupa o perioada de 1-2 luni aparatul gipsat se schimba, obtinanduse o noua corectie. Uneori gipsul poate realiza o elongatie progresiva (aparatul de elongatie tip Stagnara). Aparatele ortopedice active cauta sa obtina corectie printr-o autoredresare activa a coloanei. Aparatul clasic activ este aparatul Milwaukee. Corsetul lui este purtat permanent sau intermitent, in functie de gravitatea curburii. Exista actualmente tendinta de a aplica corsetul Milwaukee noaptea in cazurile de deviatii mici (scolioza sub 30*), dar care la controale repetate fac dovada evolutivitatii lor. Un alt aparat activ este corsetul cu trei puncte de sprijin care cauta sa redreseze scoliozele lombare. O alta serie de metode ortopedice: tractiunea continua in timpul noptii (Cotrel), stimularea electrica a musculaturii din convexitate cu aparate special construite, se adreseaza acelorasi deviatii vertebrale de gravitate medie si se asociaza in programul terapeutic.

CORSET ORTOPEDIC IN TREI PUNCTE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL: Deviatiile vertebrale grave, evolutive, care se agraveaza lent, dar continuu, si dupa terminarea cresterii, impun redresarea si stabilizarea lor prin metode chirurgicale. Pretul corectiei in aceste cazuri il constituie rigidizarea (cu tije) a unui important segment al coloanei vertebrale. Interventia chirurgicala in cazurile de gravitate extrema trebuie precedata de o pregatire prin elongatie progresiva a coloanei (prin aparate gipsate de elongatie sau elongatie cu halou cranian si gips sau cerc pelvin).

Radiografii in care se pot observa tijele si suruburile montate pentru corectarea curburiii coloanei vertebrale

Interventia este urmata de o imobilizare gipsata, apoi de corset ortopedic timp de 18-24 luni, perioada in care artrodeza vertebrala devine solida. Si tratamentul chirurgical va fi insotit de kinetoterapie, cu scop de asuplizare preoperator, cu scop de tonificare musculara generala in perioada de imobilizare, cu vocatia de corectie posturala si integrare in viata cotidiana la inlaturarea corsetului.

PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFT Balneofizioterapia are cele mai largi recomandari, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape ca nu exista contraindica?ii , excluzand numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensa?i, etc). Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei, termoterapiei ?i balneoterapiei. Tratamentul func?ional are ca scop promovarea exerci?iilor de asuplizare a coloanei, de armonizare a curburilor fiziologice ?i de tonifiere a musculaturii paravertebrale. Crearea unui comportament igienic ?i ergonomic va proteja coloana, preantampinand evolutia si agravarea scoliozei. Obiective urmarite de tratamentul B.F.T. sunt urmatoarele: * combaterea durerii * refacerea echilibrului muscular * tonifierea musculaturii * refacerea mobilitatii articulare * reca?tigarea mobilita?ii coloanei vertebrale TRATAMENTUL PRIN HIDRO-TERMOTERAPIE: Termoterapia locala se foloseste ca procedura de relaxare musculara, cresterea metabolismului tisular local prin vasodilatatia cutanata si musculara. Mijloacele se aleg în functie de posibilitati si pot fi extrem de simple sau sofisticate. Important este ca indicatia de termoterapie sa fie corecta si metodologia de aplicare sa fie respectata. Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolta o mare cantitate de caldura. Efectele de baza ale termoterapiei sunt: * analgezia, * hiperemia, * hipertermia locala si sistemica, * cresterea tonusului muscular, * cresterea elasticitatii tesutului conjunctiv.

Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicatii: caldura profunda, produsa de diatermie si ultrasunete

Aparat diatermie

* caldura superficiala, produsa de celelalte tehnici, în care efectul de penetratie este mai redus, de numai cativa centimetri de la tegument. Caldura umeda sub forma impachetarilor cu parafina, cu namol si nisip este mai benefica decit caldura uscata. Incalzirea superficiala se realizeaza cu lampa Solux, cataplasma cu mustar, sare calda, parafina etc. Pentru incalzirea structurilor profunde se folosesc microundele sau undele scurte.

Lampa SOLUX

1. Impachetarea namol Consta în aplicarea namolului la o temperatura de 38 - 40°C pe o anumita regiune. Durata unei sedinte este de 20 — 40 minute. Actiunea: namolul are mai multe efecte: * efect mecanic, producând excitatia pielii * efect fizic: temperatura corpului creste cu 2 - 3°C; * efect chimic, prin resorbtia unor substante biologic active prin piele din namol. Pe toata durata procedurii se va aplica pe frunte o compresa rece. Procedura se incheie cu un dus mai rece (pentru curatare, dar si pentru a readuce temperatura corpului la normal).

Impachetarea cu namol 2. Baile de abur complete Se executa într-o camera supraancalzita de vapori, la temperatura de 40°C. Se mai pot practica in dulapuri speciale orizontale sau verticale. Se pleaca de la o temperatura initiala de 38 - 42°C si se urca treptat la 50 ~ 55°C. In timpul procedurii se pune o compresa rece pe cap, ceafa sau inima. Baia se termina cu o procedura de racire.

3. Baile de aer cald Folosesc caldura uscata,cu temperatura intre 60-120*C, care provine de la radiatoare supraancalzite in atmosfera incinsa. Sunt mai usor suportate decât cele de abur cald. Transpiratia se instaleaza mai încet, dar cantitatea e mai abundenta decât la baile de abur. 4. Baile de lumina Se realizeaza in dulapuri de lemn cu becuri, iar cele partiale în dispozitive adaptate. Durata bailor este de 5 - 20 minute. Caldura radianta produsa de baile de lumina este mai penetranta decat cea de abur sau aer cald, iar transpiratia incepe mai devreme. 5. Baile de soare si nisip Utilizeaza spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precautie, 2-3 minute pentru fiecare parte a corpului; timpul de expunere se creste treptat in zilele urmatoare. Aceste bai sunt indicate mai ales la copii, in perioada de crestere (ele stimuleaza metabolismul fosfo-calcic si cel al vitaminei D) si contraindicate la persoanele cu probleme cardiace. 6. Cataplasmele Constau in aplicarea în scop terapeutic a diverselor substante, la temperaturi variate asupra diferitelor regiuni ale corpului. Ele actioneaza prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant si resorbiv, precum si pentru actiunea antispastica si antialgica. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adauga si efectul chimic. 7. Baia kinetoterapeutica Este o baie calda la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare sau intr-un bazin cu apa la temperatura de 3738*C. Pacientul este invitat sa intre in baie si este lasat linistit 5 minute; dupa aceea tehnicianul executa sub apa toate miscarile posibile in toate articulatiile timp

de 5 minuta (pacientul este pasiv). Apoi pacientul este invitat sa execute singur miscarile de mai inainte. Durata baii este de 20-30 minute. 8. Dusul subacvatic Este aplicarea unui dus cu presiune mare (de la 1 la 8 atmosfere) si cu temperatura mai mare cu 1-3*C decat apa de baie in care se afla pacientul. Coloana de apa este dirijata oblic pe tegument, cu exceptia articulatiilor unde miscarea se face circular. Durata totala a dusului este de 5-15 minute. Acest dus subacval actioneaza prin factorii termic si mecanic ai apei. TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE: Electroterapia are unele aplicatii in deformarile coloanei. Rolul sau este de a reduce retractiile si contractiile prin incalzirea profunda a regiunii (ultrasunete, diadinamici), de a asupliza musculatura si ligamentele retractate si sclerozate (ionizarile cu iodura de potasiu 4-5%, ultrasunete cu hidrocortizon 1% sau fenilbutazona), de a limita efectele dureroase sau anchilozele si artrozele secundare. Contracturile musculare, mai ales cele dureroase la solicitarile pasive, de intindere, mai pot beneficia de bai de lumina infrarosii, masaj, iar hipotoniile musculare de termoterapie, curenti aperiodici de joasa frecventa, curenti faradici si galvanizari. Electroterapia locala se adreseaza atat durerii ca simptom (electroterapie antalgica simptomatica), cat si contracturii musculare si ea sursa generatoare de durere (electroterapie antalgica patogenica). Dintre procedeele mai importante de electroterapie amintim: galvanizarile, ionoterapia electrica, faradizarea, curentii diadinamici, fototerapia si ultrasunetele. Ultrasunetele se folosesc în special pentru efectul mecanic, micromasajul celular, cresterea temperaturii locale prin frecarea indusa de bombardamentul cu ultrasunete, efectul fibrolitic ce dezorganizeaza procesele incipiente de fibrozare. Galvanizarea transversala este decontracturanta si antalgica, efectul antalgic fiind potentat de alegerea unor solutii medicamentoase cu efect anestezic de suprafata (xilina, novocaina). Esential este ca marimea electrozilor sa acopere integral zona de tratat, intensitatea curentului sa fie la prag si durata tratamentului suficient de mare (peste 20 de minute).

Curentii diadinamici al caror efect antalgic este foarte bine cunoscut actioneaza si prin contractiile musculare pe care le induc formele excitomotorii (RS, PS, PL). Si aici, dozarea intensitatii si durata sedintei conditioneaza efectul terapeutic. Curentul interferential in aplicatie statica, dar mai ales dinamica, folosind frecvente excitomotorii în forma SPECTRU, aduce o contributie substantiala în pregatirea musculaturii pentru programele de kinetoterapie.

O sedinta de electroterapie

TRATAMENTUL PRIN MASAJ: Masajul este o procedura terapeutica a BFT, care consta in manevre executate pe suprafata corpului cu o anumita intensitate si intr-o anumita ordine, in functie de regiunea masata, de evolutia bolii si de starea generala a organismului, in scop terapeutic, igienic sau sportiv.