Peritonita [PDF]

Zitiervorschau

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ CENTRUL DE STUDII Ştefan cel Mare şi Sfânt RĂDĂUȚI, JUD. SUCEAVA

PROIECT PENTRU CERTIFICAREA COMPETENŢELOR PROFESIONALE – NIVEL 5 Calificarea profesională: asistent medical generalist

Profesor îndrumător: asist. med. Irimescu Elena Margareta

Absolvent: Maftei (Nistor) Mihaela

- 2017 -

“ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU PERITONITA ACUTĂ”

MOTTO: "medicina este o artă care vindecă uneori, uşurează adesea şi consolează totdeauna"

2

CUPRINS:

ARGUMENT

4

CAPITOLUL I. Anatomia şi fiziologia peritoneului

5

CAPITOLUL II. Peritonita- prezentarea genarală a afecţiunii

9

2.1.

Definiţie

9

2.2.

Clasificare

9

2.3.

Etiologie

10

2.4.

Simptomatologie

12

2.5.

Diagnostic

14

2.6.

Evoluţie şi prognostic

15

2.7.

Tratament

16

2.8.

Complicaţii

18

CAPITOLUL III. Rolul autonom şi delegat al asistentului medical în îngrijirea pacientului cu peritonită acută

19

Fişa tehnică nr. 1

21

Fişă tehnică nr. 2

22

Fişa tehnică nr. 3

25

Fişa tehnică nr. 4

26

CAPITOLUL IV. Procesul de îngrjire al pacientului cu peritonită acută

29

Caz clinic 1

29

Caz clinic 2

38

Caz clinic 3

46

CAPITOLUL V. Educaţie pentru sănătate

55

BIBLIOGRAFIE

57

ANEXE-scheme, fotografii

58

3

Argument “Rolul esenţial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă săşi menţină sau să-şi recâştige sănătatea (sau să-l asiste în ultimele clipe), prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur dacă ar fi avut voinţa sau cunoştinţele necesare şi să îndeplinească aceste funcţii astfel încat acesta să-şi recâstige independenţa cât mai repede posibil” (Virginia Henderson). Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire specifice unui pacient cu peritonită acută. Peritonitele sunt afecţiuni extrem de grave şi uneori dificil de diagnosticat; afecţiuni cărora trebuie să li se acorde o deosebita atenţie, pentru că, de promptitudinea tratamentului şi de acordarea îngrijirilor optime depinde starea bolnavului respectiv. Eficienţa asistenţei de urgenţă în cazul peritonitelor impune o munca dusă în echipa, în care cadrele medii sunt “mâna dreaptă” a medicilor. Această muncă în echipa, pentru a fi eficientă, cere din partea fiecăruia multa dăruire, dar în acelaşi timp multa responsabilitate, o bună organizare şi o continuă pregătire şi perfecţionare prin cunoaşterea teoretică şi practică a tuturor îngrijirilor ce se oferă bolnavilor cu peritonite. “Spiritul responsabilităţii cere la rândul ei conştiinţa şi competenţa profesională, care să asigure pentru bolnavul de urgenţă, a cărui viaţa este ameninţată de a se sfârşi, aplicarea imediată a tuturor măsurilor terapeutice care să înlăture cauzele care se opun supraveţuirii” (Prof. dr. Iuliu Suteu) În această lucrare, doresc să scot în evidenţă rolul deosebit de important ce le revine cadrelor medii în supravegherea bolnavilor cu peritonită acută, iar ca asistentă medicală să aprofundez cunostinţele privind cauzele şi mecanismele de producere a peritonitei acute şi gravitatea acestei bolii cu implicaţii majore asupra celor 3 dimensiuni: fizice, psihice şi sociale; precum şi măsurile de urgenţă care trebuie luate şi tratamentul ce trebuie aplicat bolnavilor ce prezintă peritonită acută.

4

CAPITOLUL I NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A PERITONEULUI Anatomia peritoneului Peritoneul este o membrană seroasa care tapeteaza pereţii abdomenului şi suprafaţa viscerelor digestive pe care acesta le conţine. Se individualizează peritoneul parietal, care căptuşeste cavitatea abdominală şi pelviană şi acoperă organele extraperitoneale (rinichi, glande suprarenale, uter etc.) şi peritoneul visceral care înveleşte organele zise “intraperitoneale”. Între foiţa parietală şi cea viscerală a peritoneului se găseşte cavitatea peritoneală. Între pereţii cavităţilor abdominală şi pelviană, pe de o parte şi între foiţa parietală a peritoneului pe de altă parte se găseste spaţiul extraperitoneal. Peritoneul este cea mai întinsă şi mai complexă membrană seroasa a organismului.

5

Suprafaţa lui este de circa 2mp, cu ceva mai mare decât a pielii. Această cavitate conţine în mod normal 75-100 ml lichid peritoneal care este resorbit permanent de câtre peritoneu. Lichidul peritoneal uşurează alunecarea organelor abdominale unul faţă de altul dar şi în raport cu pereţii abdomenului, în timpul activităţii fiziologice. Cavitatea peritoneală este spaţial cuprinsă între peritoneul parietal şi peritoneul visceral. La bărbat, cavitatea peritoneala este complet închisă iar la femei, ea comunica cu lumenul căilor genitale şi cu exteriorul, prin orificiul tubei uterine. Peritoneul dispune de o serie de prelungiri care compartimentează incomplet cavitatea peritoneală în spaţii secundare. Aceste prelungiri peritoneale sunt: plicele, ligamentele şi mezourile. Fiziologie şi fiziopatologie Funcţiile principale ale peritoneului sunt: protecţia cavităţii abdominale şi ale organelor pe care le conţine; asigurarea unei bune şi line mişcări între acestea; funcţia de absorbţie şi de secreţie (schimburile realizate prin membrana peritoneala) şi funcţia de apărare. Marea suprafaţa a peritoneului asigură, ca membrana semipermeabilă, schimburi transcelulare şi intercelulare între lichidele, moleculele şi particulele din cavitatea peritoneală (compartiment lichidian extracelular) şi cel interstiţial şi circulator. Această importantă funcţie permite efectuarea dializei peritoneale, tratament eficace mai ales în insuficienţa renală cronică. Creşterea permeabilităţii membranei peritoneale în cadrul proceselor patologice precum în cadrul peritonitelor, explică trecerea rapidă de mari cantităţi de lichid în sectorul extracelular, uneori cu colaps şi şoc, alteori ascite masive. Funcţia de apărare este reprezentată de capacitatea de limitare a unor procese patologice şi de posibilităţile de apărare antimicrobiană prin conţinutul de lizozim, limfocite, leucocite polimorfonucleare si macrofage.

6

Resorbţia peritoneală se împlineşte prin întermediul unor bogate reţele limfatice, maximale şi zonele diafragmatice şi la nivelul marelui epiploon, şi astfel se explică repercursiunea generală rapidă a eventualei stări septice peritoneale. Fiziopatologia peritoneului cuprinde o largă varietate de modificări induse de agresiunea asupra peritoneului- bacteriană, mecanică (traumatică) sau chimică. Indiferent de natura agresiunii, afectarea celulelor mezoteliale sau vasculare determină inflamaţia peritoneului şi deci peritonita. Celulele mezoteliale afectate nu îşi mai îndeplinesc activitatea fibrinolitică, acumularea de fibrină contribuind la procesul de apărare locală. Depunerile de fibrina realizează aderarea anselor intestinale la epiploon şi la suprafaţa peritoneului parietal, limitând astfel propagarea înfecţiei. Prin numeroasele sale funcţii, constituie un sistem eficient de apărare la agresiunile la care este supus. Din punct de vedere fiziologic aşa cum s-a mai menţionaţ peritoneul are patru funcţii: 1. Funcţia de absorbţie – este legată de suprafaţa mare prin care resorbţia în 24 ore poate fi cât greutatea corpului, aproximativ 70 l/zi, proprietate folosită în dializa peritoneală. Practic doar o jumătate din suprafaţa peritoneului are funcţie de absorbţie. 2. Funcţia secretorie – este determinată de celulele mezoteliale şi constă în secreţia fiziologică a unui lichid în cantitate de 30-100 ml, care permite alunecarea cu uşurinţă a anselor, indispensabilă motilităţii organelor cavitare din peritoneu. Acest lichid este un ultrafiltrat plasmatic, bogat în proteine şi săruri minerale, conţine leucocite, macrofage şi celule mezoteliale, cu proprietăţi antibacteriene evidente . 3. Funcţia imunologică – este esenţială în infecţiile abdominale şi mai ales în peritonite. Primele care reacţionează sunt celulele mezoteliale, transformându-se în macrofage libere, înglobând agenţi patogeni pătrunşi în cavitatea peritoneală şi care se transformă în fibroblaşti ce alcătuiesc membrane cu rolul de a limita procesul septic. 4. Funcţia plastică – constituie capacitatea peritoneului de a preveni extinderea unei infecţii peritoneale şi/sau sistemice, blocând o perforaţie sau un proces septic prin mecanismul 7

apariţiei de bride sau aderenţe. Mişcarea de pompă aspiro-respingătoare a diafragmului explică localizarea unor peritonite închistate contrar legilor gravitaţiei, modificarea poziţiei organismului în ortostatism ca şi modificările presionale din timpul mersului fac viscerele să cadă către fundul de sac Douglas, creându-se astfel o nouă forţă mecanică-capilaritatea. Prezenţa acesteia, contrară gravitaţiei, facilitează progresia în sens invers a secreţiilor acumulate în spaţiile deschise către etajele superioare formând abcese (subhepatice, subfrenice).

8

CAPITOLUL II PERITONITA- PREZENTAREA GENERALA A AFECŢIUNII 2.1. DEFINIŢIE “Peritonita este un proces inflamator localizat sau generalizat al peritoneului care poate apărea atât în forme acute, cât şi cronice. În formă acută, activitatea motorie a intestinului este diminuată, iar lumenul intestinal este destins de gaze şi lichide. Lichidele se acumulează ca rezultat al tulburării reabsorbţiei celor 7-8 litri secretaţi, în mod normal, zilnic în lumen şi absorbiţi la nivelul intestinului şi al colonului. Datorită acumulării lichidului în cavitatea peritoneală şi aportului oral diminuat, poate apărea depleţia de volum plasmatic, cu alterarea funcţie cardiace şi renale.” O peritonită este aproape întotdeauna consecutivă unei atingeri a unui organ abdominal: fie un viscer este infectat şi bacteriile se propagă apoi din aproape în aproape în peritoneu; fie peretele unui viscer cavitar (intestine, de exemplu) este perforat, iar conţinutul său- care poate conţine bacterii şi substanţe agresive- se acumulează în peritoneu. 2.2. CLASIFICARE Dupa faza evolutivă –deosebim două feluri de peritonită: -peritonită acută -peritonită cronică Dupa extinderea procesului inflamator: -peritonită acută localizată -peritonită acută generalizată Peritonita acută localizată este acea formă în care mijloacele de apărare existente în cavitatea abdominală reuşesc să localizeze procesul înfecţios în regiunea în care el a apărut.

9

Peritonita acută generalizată (difuză) este acea forma prin care se înţelege un sindrom infecţios complex, determinat de pătrunderea în cavitatea peritoneală a unor germeni patogeni cu virulenţă foarte crescută. După modalitatea apariţiei inflamaţiei: -peritonite acute primare (spontane) -peritonite acute secundare (sursa de contaminare intraperitoneală) Dupa etiologie: -peritonită bacteriană -peritonită chimică -peritonită aseptică 2.3. ETIOLOGIE Peritonitele spontane au o sursă de contaminare extraperitoneală, iar transportul agentului patogen este pe cale circulatorie; apar atât la copii cât şi la adulţi. Spre deosebire de peritonitele secundare la care asocierea microbiană este regula, peritonitele primitive sunt de origine monomicrobiană. Agentul microbian cel mai frecvent întălnit la adulţi este E. coli urmat în ordinea incidenţei de coci gram pozitivi şi anaerobi, iar la copil streptococul hemolitic şi pneumococul. În cazul peritonitelor secundare , aproximativ 80% apar în perforaţiile organelor cavitare sau în afecţiuni inflamatorii ale altor organe intraperitoneale, iar 20% apar ca o complicaţie postoperatorie. Cauzele peritonitelor secundare sunt: ▪ perforaţia stomacului şi a duodenului ▪ contaminarea biliară cu sau făra perforaţia colecistului ▪ apendicita ▪ perforaţia intestinului subţire (traumatică, tifică) 10

▪ perforaţia colonului în afecţiuni inflamatorii (diverticulite, colite) sau tumorale ▪ peritonitele din pancreatita acută- datorate translocaţiei microbiene ▪ peritonitele de origine genito-urinară ▪peritonitele postoperatorii, considerate ca o categorie separată, au acelaşi mecanism de contaminare şi evoluţie ca orice peritonită secundară cu excepţia mecanismului de contaminare peritoneală: contaminarea directa in timpul intervenţiei (foarte rară) ▪peritonitele posttraumatice; un traumatism închis poate determina ruptura oricărui organ enumerat mai sus, iar o plagă penetrantă abdominală, în afara posibilităţii de a fi perforantă pentru un organ, poate contamina peritoneul direct, în afara leziunilor viscerale.

11

2.4. SIMPTOMATOLOGIE Manifestările clinice care apar în peritonita acută sunt: ▪Durerea abdominală. Este spontană, constituind un semn major de alarmă. Trebuie precizate modalitatea de debut, sediu (localizată sau difuză), evoluţia, iraderea, paroxismele. Toate aceste elemente au importanţă în diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei brutală, în perforaţie. Poate fi initial localizată, difuzând într-o etapa ulterioară, sau poate fi de la inceput difuză. ▪Vărsăturile. Nu caracterizează peritonitele în faza de inceput, pot fi frecvente sau biliare şi pot contribui, atunci când sunt abundente, la deshidratarea intensa a pacientului. ▪Febra. La început temperatura este de 38- 39 C; poate să apară o creştere progresivă. ▪Oprirea tranzitului intestinal- apare datorită paraliziei intestinale, în urma inflamaţiei peritoneului. ▪Sughiţul este expresia iritaţiei diafragmei de către revărsatul peritoneal. ▪Frisoanele sunt mici şi repetate, se întălnesc de obicei în peritonitele primitive. ▪Contractura abdominală este tonică şi permanentă. Peretele abdominal nu se lasă deloc deprimat prin apăsare, manevra fiind extrem de dureroasa. La unii bolnavi se poate depista o durere vie la decompresiune bruscă după o apăsare progresivă şi este aşa numitul semn Blumberg. ▪Imobilitatea peretelui abdominal ce se observa în timpul inspecţiei abdomenului şi care apare în timpul respiraţiei Semne clinice generale cu valoare apreciativă asupra stării generale a bolnavului care poate prezenta: ▪Creşterea temperaturii ▪Pulsul- poate fi normal sau acelerat concordant cu creşterea termica ▪Tensiunea arterială- iniţial în valori obişnuite sau uşor crescute, scade până când se instalează starea de şoc. ▪Aspectul general al bolnavului- poate varia. Bolnavul este palid, şi adesea îi este caracteristic “faciesul suferind”, agitat, transpirat, înspăimântat- cunoscut şi sub numele de facies peritoneal. Faciesului peritoneal îi sunt caracterstice şi următoarle: ochii incercănaţi, înfundaţi în orbite, bărbie proeminentă, tegumente pământii. 12

Examene paraclinice Examen de laborator ▪amilaza şi lipaza sunt moderat crescute în general; ▪glicemia creşte în acidoză diabetică şi în pancreatită; ▪ureea creşte în stări de dezhidratare; ▪leucocitoza este frecvent întălnita şi prezintă valori mari; ▪anemia obişnuită; Este indicat să se efectueze şi următoarelor examene: ▪analiza sanguină şi urinară pentru excluderea diagnosticului de pancreatită acută; ▪probe de coagulare şi determinarea grupei sanguine- analize de rutină în vederea intervenţiei chirurgicale ▪EKG este necesar pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic; Examenul radiologic pe gol poate evidenţia pneumoperitoneu. Pentru diagnostic sunt utile şi puncţia abdominală precum şi peritoneoscopia. Aspectul general al bolnavului exprimă în primele 1-2 ore de obicei numai durere; pe măsura trecerii timpului, starea bolnavului se agravează, exprimând suferinţă severă, cu facies peritoneal sau hipocratic: ochii înfundaţi în orbite, tegumente de culoare palidă, pomeţi proeminenţi, limbă uscată, extremităţiile palide şi reci. Debutul, intensitatea şi localizarea simptomelor depinde şi de cauza peritonitei acute. În perforaţiile de organ, durerea este, de obicei, foarte intensă, apare brusc, ca o lovitura de pumnal, produsă de conţinutul acid iritant în perforaţiile ulceroase sau de conţinutul biliar sau intestinal în perforaţiile respective. Durerea este mai puţin intensă în perforaţia unui cancer gastric cu anaciditate. Localizarea durerii de început este obişnuit legată de zona topografică a organului afectat, apoi se generalizează. Asa cum s-a mai precizat, adesea sunt prezente şi greţuri, oprirea evacuării materiilor fecale şi a gazelor (paralizie intestinală), vărsături alimentare, biloase sau 13

fecaloide, în funcţie de cauza şi stadiul evolutiv al bolii, febră, sughiţ, eructaţii (semne de iritaţie peritoneala), depresie, anxietate, puls rapid (datorită micşorării volumului sangvin). Elemente de diagnostic în peritonita acută (După LI Y. F, Moody F. G., 1991) Examen fizic Inspecţie: semne de hipovolemie, abdomen destins, respiraţie intercostală Palpare: sensibilitate abdominală directă şi decompresiune, apărare musculară contractură abdominală (rigiditate) Percuţie: sensibilitate, dispariţia matităţii hepatice Auscultaţie:scăderea sau absenţa sunetelor intestinale Laborator Hematologie si biochimie: leucocitoza cu deviere la stânga sau leucopenie hemoconcentraţie acidoza metabolică, hiperpotasemie pot fi modificate: bilirubina şi amilaza în ser, testele urinare, ……………………………hemoculturi etc. Radiologie: ileus paralitic, aer liber sub diafragm

2.5. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv de peritontă acută se bazează pe simptomele clinice amintite mai sus, care pot fi uneori însă atipice, pe semnele clinice si pe explorările paraclinice. Semnele clinice şi paraclinice sunt sintetizate şi în tabelul de mai sus. Constatările biochimice şi hematologie contribuie şi ele la stabilirea diagnosticului şi a stării biologice generale a bolnavului. Leucocitoza şi hemoconcentraţia sunt prezente datorită pierderilor mari de lichid în cavitatea peritoneală. Se descoperă prin analize acidoza metabolica şi hiperpotasemisie. Dozarea bilirubinei şi a amilazelor serice, a testelor funcţionale renale, precum şi examenul de urina, hemoculturile, determinarea glicemiei etc, pot oferi elemente importante pentru diagnosticul cauzal. Paracenteza şi examinarea lichidului de ascita ofera date importante pentru diagnostic: aspectul lichidului, completat prin examenul său citologic, bacteriologic şi biochimic.

14

Examenul radiologic al abdomenului poate evidenţia distensia anselor intestinului subţire şi gros, prezenţa de nivele hidroaerice (ocluzie intestinala) sau de aer sub diafragm în cazul perforaţiei unui viscer. Diagnosticul diferenţial Contextul clinic în care au apărut semnele (traumatism, litiaza biliară cunoscută, abuz alimentar etc.), tabloul clinic şi examinările paraclinice amintite, permit, în general, o diferenţiere. Trebuie avute în vedere, în acest context, afecţiunile abdominale: colecistita, pancreatita acută, ocluzia intestinală, colica renală, gastroduodenita acută, afecţiuni inflamatorii pelviene, hemoragii gastrointestinale, limfadenita mezenterica etc. Bolile extraabdominale care pot pune probleme de diagnostic diferenţial cu peritonita acută sunt: pneumonii ale lobilor inferiori, infarctul pulmonar, boli ale sistemului nervos (tabes), infarctul miocardic, anevrismul de aorta abdominală, acidoza diabetică, hiperlipemia cu crize dureroase, purpura Henoch-Schonlein etc. Bolile febrile, infecţioase, virale pot determina simptome abdominale: greţuri, vărsături, dureri. 2.6. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Cu timpul starea generală se agravează progresiv, rapid, cu tahicardie, tahipnee, hipotensiune şi şoc, dacă nu se intervine cu tratament. Primele ore sunt cele mai favorabile pentru intervenţia terapeutică şi asigură, în general, un prognostic bun. În funcţie de intensitatea fenomenelor peritonice, de reactivitatea bolnavului şi de momentul intervenţiei terapeutice, evoluţia poate fi şi una nefavorabilă, cu instalarea decesului. De aceea peritonitele acute trebuite tratate ca şi urgenţe medicale. În peritonita acută generalizată, deşi exista posibilitatea aplicării unor măsuri moderne de antibioterapie, reanimare, anestezie şi intervenţie chirurgicală, mortalitatea este încă mare. Factori de prognostic nefavorabil sunt suferinţele de organ preexistente (cardiace, hepatice, renale etc.), vârsta înaintată, şocul cu insuficienţă de organ.

15

2.7. TRATAMENT Peritonita acută este o urgenţă chirurgicală. Netratate 99% din peritonitele acute au un prognostic nefast. Ori de câte ori este posibil, trebuie echilibrată starea generală a bolnavului preoperator, corectând tulburările hidroelectrolitice, hipoxia, administrând antibiotice cu spectrul larg pentru a controla bacteriemia, prevenind difuzarea infecţiei şi complicaţiile supurative, menţinerea optima sau ameliorarea funcţiilor cardiace, hepatice, renale şi pulmonare. Tratamentul în peritonita acută trebuie să fie: precoce, complex, adecvat şi susţinut. Tratamentul chirurgical are trei scopuri: suprimarea sursei de contaminare (cauza peritonitei), tratarea peritonitei prin spălarea minuţioasa a peritoneului cu ser fiziologic şi drenajul cavităţii peritoneale. Anestezia este de preferinţă generală. Se va face o incizie parietală largă, după nevoie, astfel încât să se poata lucre sigur şi comod: este obligatorie o prelevare a unei mostre de lichid peritoneal, pentru bacteriologie, şi îndepărtarea restului de lichid prin aspiraţie, deoarece trebuie identificată sursa peritonitei. Tratamentul medical constă în: ▪ antibioterapie generală ▪ reechilibrare hidroelectrolitică, acido-bazică, nutritivă ▪ tratarea şocului toxico-septic ▪ menţinerea funcţiilor vitale cât mai aproape de parametrii fiziologici Măsurile terapeutice se pot grupa în: măsuri specifice şi măsuri nespecifice ● Măsuri terapeutice specifice: Intervenţia chirurgicală este obligatorie (excepţie făcând peritonitele primare). Ea trebuie făcută de urgenţă iar tehnica şi tactica operatorie să fie cel mai putin şocante dar eficace. Intervenţia chirurgicală trebuie să realizeze cel puţin suprimarea sursei (exemple: închiderea perforaţiei, îndepărtarea apendicelui, a trompei uterine gangrenate etc.) Daca intervenţia chirurgicală şi drenajul sunt factori esenţiali specifici ai tratamentului peritonitei, succesul final şi prognosticul depind de stricteţea cu care sunt aplicate propunerile generale. ● Măsuri terapeutice generale: ▪repaos la pat- poziţia semisezândă 16

▪aspiraţia nazo-gastrică- se instituie din primele momente de la suspiciunea unei peritonite. Prin aceasta măsura se evita vărsătura şi posibilitatea aspiraţiei traheo-bronşice. ▪reechilibrarea hidroelectrolitică- componentă terapeutică majoră. Cantităţile ce trebuie administrate se stabilesc în funcţie de tensiunea arterială, presiunea venoasa centrală, semnele clinice obiective, ionograma. Ele se administrează pe cale intravenoasă prin cateterizarea unei vene mari. Se stabileşte tratamentul dupa unele criterii: măsurarea diurezei orare, măsurarea pierderilor din ziua precedentă, evaluarea gradului de deshidratare (se pune după aspectul bolnavului dar şi după rezultatele de laborator- anemia, hemoconcentraţia, hiperproteinemia, deficitele electrolitice), capacitatea bolnavului de a suporta aportul paretal. Se administrează: -

Ser fiziologic 2000-3000 ml, cu un aport de 18-27g NaCl;

-

Glucoză 5-10%

-

NaCl, KCl în soluţii molare, în funcţie de ionograma serică;

-

Reechilibrarea circulatorie (volemică) se face cu plasmă sau sânge. În caz de urgenţă vitală se întrebuinţează vasopresoare (ex. adrenalina)

-

HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) ;

-

Tratamentul cu antibiotice;

Tratamentul medicamentos se face cu scopul de a reduce numărul de germeni prin distrugerea şi împedicarea multiplicării lor. Alegerea antibioticelor se face conform antibiogramei secreţiei purulente peritoneale, de cunoaşterea teoretică a microflorei din organul care a produs contaminarea, de evitarea unor efecte toxice sau alergii, dar şi de posibilitatea de administrare. Antibioticele trebuie să acopere un spectru larg de activitate. În caz de peritonită locală este suficientă antibioprofilaxia. În caz de infecţie intraabdominală minimă sau moderată Societatea Infecţiilor Chirurgicale recomandă tratamentul cu o cefalosporină de generaţia a II-a (cefoxitina, cefotetan) sau cu penicilină timp de 5-10 zile. Pentru infecţia abdominală majoră (peritonita purulentă locală sau difuză, abcesele intraperitoneale) sunt recomandate cefalosporinele de generaţia a III-a (ceftriaxonul) în asociaţie cu tobramicina sub acoperire antianaerobă (metronidazol sau clindamicina). Durata antibioterapiei este variabilă (până la 3-4 săptămâni) şi se efectuează în conformitate cu 17

rezultatele analizelor bacteriologice şi antibiogramei. Oprirea terapiei antiinfecţioase este indicată după cel puţin 48 ore de afebrilitate a pacientului. 2.8. COMPLICAŢII Dacă nu se ajunge la medic în timp util, peritonita se poate complica şi pot apărea: ▪ abcesele peritoneale; ▪ obstrucţia intestinală; ▪ sindromul hepato-renal; ▪ şocul bacteriotoxic; ▪ encefalopatia hepatică (complicaţie a bolii hepatice). Tipuri de complicaţii postoperatorii: ▪ Ocluzia dinamică- care are drept cauze prezenţa de sânge sau bila în cavitatea peritoneală; ▪ Ocluzia mecanică- are ca şi cauze aderenţele nerezolvate la o intervenţie anterioară, obstacole în legătură cu intervenţia (peritonizare insuficientă, răsucirea anselor în jurul tuburilor de drenaj) ▪ Peritonita postoperatorie precoce care poate fi generalizataă sau localizată (abcese). Cauzele sunt reprezentate de: dezunirea unor anastomose digestive cu scurgerea conţinutului în peritoneu, hematoame suprainfectate etc. Tabloul clinic este dominat de semnele peritonitei iar tratamentul este complex (reintervenţie chirurgicală, toaleta şi drenajul cavităţii peritoneale, reechilibrare hidroelectrolitica). ▪ Hemoragii postoperatorii intraperitoneale- prin leziuni vasculare. Se impune o reintervenţie pentru hemostaza şi reechilibrarea hematologica. ▪ Alte complicaţii: supuraţii ale plăgilor operatorii, mergând până la gangrene de perete abdominal; evisceraţia postoperatorie (refacerea imediata a suturilor); escare de decubit. ▪ Complicaţii nespecifice: granuloame de fir.

18

CAPITOLUL III ROLUL AUTONOM ŞI DELEGAT AL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU PERITONITĂ ACUTĂ Asistentul medical are 3 roluri esenţiale: ofera îngrjiri medicale calificate, contribuie la asigurarea unor condiţii de spitalizare optime (condiţii morale- linişte, sentimentul securităţii, ambianţă încurajantă, climat corespunzător; condiţii materiale- confort, curăţenie, salon aerisit etc) şi adoptă o atitudine psihoterapeutică. Îngrijirea preoperatorie a bolnavilor Îngrijirea bolnavilor înainte de intervenţia chirurgicală, în scopul pregătirii lor, variază în raport cu motivul pentru care se face intervenţia, cu starea generală a bolnavului, precum şi cu timpul avut la dispozitie până în momentul operaţiei. Pregătirea preoperatorie urmăreşte pregătirea fizica şi psihică a pacientului, pregătirea generala (cu bilanţul clinic şi paraclinic) şi pregătirea propriu-zisă pentru operaţie. Pregătirea pacientului înaintea intervenţiei chirurgicale este o etapa majoră în prevenirea infecţiilor postoperatorii. De ea depinde reuşita operaţiei şi evoluţia postoperatorie. Pregătirea fizică şi psihică a pacientului Pregătirea psihică a bolnavului presupune încurajarea acestuia, calmarea lui şi suprimarea a tot ceea ce ar putea produce bolnavului o stare de nelinişte. Pacientii internaţi sunt de regula agitaţi, speriaţi, inhibaţi de teama intervenţiei, de diagnosticul imprevizibil, de anestezie, de durere, de teama de moarte. Asistentul medical va încerca să reducă starea de anxietate prin informaţii primare cu privire la diagnostic şi tratament. Bolnavului i se creează o stare de confort psihic, oferindu-i-se un mediu plăcut iar asistanta are obligaţia, ca prin comportamentul şi atitudinea ei, să-l ajute pe bolnav să-şi exprime gândurile, să-i insufle încredere în echipa operatorie. Asistenta medicală trebuie să răspundă cu amabilitate, profesionalism, siguranţă şi promptitudine la solicitările tuturor pacienţilor, încât aceştia să capete încredere. 19

În problema explorării capacităţii de apărare şi a gradului de rezistenţă a organismului, asistenta la cererea doctorului, are sarcina de a executa recoltări pentru examenele de laborator (reacţia VDRL, determinarea TC, TS, grupa sangvină), de a măsura, nota şi supraveghea funcţiile vitale şi de a pregăti bolnavii pentru probele funcţionale ale aparatului circulator şi respirator (EKG). În seara zilei premergătoare intervenţiei, bolnavii nu vor consuma alimente. Se vor realiza spălături gastrice la nevoie. Golirea intestinului prin clisma se face in funcţie de afecţiune- clisma evacuatorie seara şi eliminatorie cu 3-4 ore înainte de intervenţie. Înainte de intervenţie bolnavul îşi goleşte vezica urinară iar daca acest lucru nu este posibil, se va efectua un sondaj vezical. Înainte de intervenţia chirurgicală, se va realiza toaleta pacientului. Se va acorda o deosebită atenţie îndepărtării urmelor de murdărie din ombilicul bolnavului, toaleta locoregională a zonei de operat prin epilare, dezinfecţia şi punerea câmpurilor sterile. Îngrijirea bolnavilor postoperator Îngrijirile din aceasta perioadă variază în funcţie de starea generală a pacientului şi de complicaţiile postoperatorii ce pot apărea. Pregătirea salonului şi a patului: Încă din timpul operaţiei se pregăteşte salonul pentru primirea bolnavului. Patul va fi prevăzut cu lenjerie curată, muşama, traversă iar lângă pat se pregăteşte sursa de oxigen, seringi, aparate de perfuzat, substanţe medicamentoase, punga cu gheaţă, tăviţa renală etc. O atenţie deosebită se acordă aşezării bolnavului în pat în poziţie corespunzătoare dar şi restabilirii şi menţinerii echilibrului biologic al organismului şi îngrijirilor speciale în cazul apariţiei complicaţiilor. În perioada postoperatorie, până la revenirea completă a cunosţintei bolnavului, acesta va fi supravegheat. În primele zile de dupa intervenţie asistenta va urmări aspectul general al bolnavului: culoarea feţei, a tegumentelor şi a mucoaselor.

20

Temperatura se măsoara de cel puţin 2 ori pe zi iar la indicaţia medicului ori de câte ori este nevoie. Persistenţa febrei sau ridicarea ei treptat indică de cele mai multe ori o complicaţie în evoluţia postoperatorie (infecţie, supuraţie etc.). Supravegherea pansamentului se realizează de mai multe ori pe zi, se verifică dacă plaga nu sângerează şi dacă pansamentul nu s-a udat cu puroi. Daca bolnvul are febra, se plănge de dureri locale, are hemoragii sau plaga supurează, medical va desface pansamentul pentru controlul plăgii iar asistenta va schimba pansamentele apoi la intervale fixate de medic. Pentru restabilirea echilibrului hidroeletrolitic, asistenta va asigura regimul alimentar prescris de medic. Mobilizarea bolnavului trebuie facută cât mai curând posibil. Daca bolnavul nu se poate ridica, se începe mobilizarea lui în pat pentru a se evita apariţia complicaţiilor: tromboze venoase, pneumonii hipostatice, escare etc. FIŞE TEHNICE Fişa tehnica nr. 1- Puncţia venoasa 1. Definiţie, scop, loc: Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă prin intermediul unui ac de puncţie. Scopul este explorator (recoltarea sângelui pentru examenele de laborator) şi terapeutic (administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi perfuziei intravenoase). Locul puncţiei: venele de la plica cotului unde se formează un “M” venos prin anastomozarea lor, venele antebraţului şi venele de pe fata dorsală a mâinii. 2. Materiale şi intrumente necesare (în funcţie de scopul puncţiei): -

materiale de protecţie, musama;

-

materiale pentru dezinfecţia tegumentului;

-

intrumentar şi materiale sterile, ace, seringi, pense, mănuşi chirurgicale, tampoane;

-

alte materiale: garou sau bandă esmarch, eprubete uscate şi etichetate, fiole cu soluţii medicamentoase, soluţii perfuzabile, tăviţă renală. 21

3. Pregătirea psihică: pacientul este informat cu privire la scopul puncţiei şi liniştit. 4. Pentru pregătirea fizică pacientul se aşează într-o poziţie confortabilă (decubit dorsal), se examinează calitatea şi starea venelor, braţul se aşează în extensie maximă, se dezinfecteaza tegumentele, se aplică garoul deasupra locului puncţiei, se recomandă strângerea pumnului. 5. Execuţie: Asistenta îmbracă mănuşile sterile, fixează vena cu policele mâinii stângii, exercitând o uşoară compresiune şi tracţiune în jos asupra ţeşuturilor vecine. Ea va fixa seringa, (acul fiind ataşat cu bizoul în sus) în mâna dreaptă, între police şi restul degetelor. Se pătrunde cu acul traversând, în ordine, tegumentul- în direcţia obligă (unghi 30 grade), apoi peretele venos- până când acul înaintează în gol. Se controlează pătrunderea acului în venă prin aspiraţie cu seringă. Se continuă tehnica în funcţie de scopul puncţiei venoase (recoltare sânge, administrare medicamente, perfuzii). Se îndepărteaza staza venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului şi apoi se aplică tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantă la locul de pătrundere a acului şi se retrage brusc acul. În final se comprimă locul puncţiei. 6. Incidente şi accidente: apariţia unui hematom (prin infiltrarea snâgelui în ţesutul perivenos), străpungerea venei, ameţeli, paloare, lipotemie. 7. Îngrijirea după tehnică şi notare: pacientului i se face toaleta locală a tegumentului, se asigură o poziţie comodă în pat şi o supraveghere atentă. Notarea se face în foaia de observaţie a pacientului. 8. Reorganizarea locului: materialele refolosibile se dezinfectează, se spală, se pregătesc pentru sterilizare iar deşeurile se indepărtează. 9. Observaţii: Acele şi seringile de unica utilizare se verifică înainte de utilizare şi se evită atingerea produsului recoltat. Fişa tehnică nr. 2- Clisma evacuatoare 1.

Definiţie, scop, loc: Clisma este o formă specială a tubajului, prin care se întroduc diferite lichide în intestinal gros, prin anus în rect şi colon. Scopul clismei evacuatoare: evacuarea conţinutului intestinului gros şi pregătirea pacientului pentru intervenţiile chirurgicale. 22

Materiale şi intrumente necesare:

2.

3.

-

materiale de protecţie: paravan, musama, aleză, învelitoare;

-

materiale sterile: canulă rectală, casoletă cu comprese

-

alte materiale: stativ pentru irigat (ulei, glicerina, săpun, substanţă lubrifiantă) Respectarea normelor de protecţie a muncii: dotarea cu echipament individual de protecţie, menţinerea în permanenţă a curăţeniei şi realizarea dezinfecţiei, prevenirea contaminării prin aplicarea regulilor de asepsie, sterilizarea instrumentelor, respectarea întocmai a procedeelor de lucru, spălarea mâinilor cu apă şi săpun, înainte şi după contactul cu fiecare bolnav, respectarea tuturor reglementărilor Ministerului Sănătăţii;

4.

Pregătirea psihică a pacientului: se anunţă şi se explică tehnica, se respectă pudoarea pacientului;

5.

Pregătirea fizică: se aşează pacientul în funcţie de starea generală (în poziţie de decubit dorsal, cu membrele inferioare uşor flectate, în poziţie decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins şi dreptul flectat sau în poziţie genu-pectorală- culcat pe

coate şi genunchi) şi apoi se aşează bainetul sub regiunea sacrală şi se înveleşte pacientul cu învelitoare;

6.

Execuţie: - persoana care efectuează clisma sau ajutorul său, începe clisma după ce se spală pe mâini, se dezinfectează şi îşi îmbracă mănuşile de protecţie; 23

- evidenţierea orificiului anal se face prin îndepărtarea feselor cu mâna stângă; - se introduce canula prin anus în rect cu mâna activă, cu vârful îndreptat înainte (în direcţia vezicii urinare); - după ce vârful canulei a trecut prin sfincterul anal, se modifică direcţia canulei ridicând extremitatea externă şi îndreptând vârful în axul ampulei rectale, apoi aceasta se introduce pe o distanţă de aproximativ 10-12 cm; - când canula întâmpină rezistenţă, se retrage câţiva cm sau se dă drumul apei din irigator, manevră care poate permite înaintarea canulei atât prin întinderea şi lărgirea rectului, cât şi prin dizolvarea şi dislocarea materiilor fecale; - se deschide robinetul, clema sau pensa care opreşte scurgerea lichidului din irigator şi se reglează viteza de scurgere prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 cm deasupra pacientului; - în timp ce lichidul de clismă se scurge din irigator, pacientul respiră adânc şi îşi relaxează musculatura abdominală, încercând să reţină soluţia aproximativ 10-15 minute; - se închide robinetul înainte ca nivelul apei să se apropie de nivelul tubului de scurgere, pentru a evita pătrunderea aerului în intestin; - se extrage canula din rect şi se aşează într-o pungă etanşă, în tăviţa renală sau în rezervorul irigatorului; - pentru a uşura pătrunderea apei la o adâncime mai mare, pacientul îşi schimbă poziţia din decubit lateral stâng, în decubit drept, apoi în decubit dorsal.

7.

Incidente şi accidente: sensibilizarea zonei rectale.

8.

Ingrijirea după tehnică: se efectează toaleta regiunii anale pe un basinet curat, se îndepărteaza materialele de protecţie şi se aşează pacientul comod.

9.

Reorganizarea locului de munca: materialele refolosibile se dezinfectează, se spăla, se pregătesc pentru sterilizare iar deşeurile se aruncă în recipiente speciale.

10.

Observaţii: când se bănuieşte că în faţa canulei se aşează schibale ("dopuri" de materii fecale întărite), se va ridica irigatorul care va duce la creşterea presiunii de scurgere, restabilind curgerea normală; când apar dureri (crampe intestinale), se opreşte

24

curentul de apă câteva minute până ce musculatura colonului se relaxează şi cedează durerile; Fişa tehnică nr. 3- Măsurarea şi notarea tensiunii arteriale 1. Definiţie, scop, loc: Evaluarea funcţiei cardio-vasculare ne dă informaţii asupra forţei de contracţie asupra inimii şi rezistenţa determinată de elasticitatea şi calibrul vaselor. Elemente de evaluat sunt: tensiunea arterială sistolică (cea maximă) si tensiunea arterială diastolică (cea minimă); locul de măsurare este artera humerală;

2. Materiale şi intrumente necesare: aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale (cel cu mercur, cel cu manometru, oscilometru PACHON), stetoscop biaurecular, tampon de vată, alcool, creion sau pix cu mină roşie; 3. Se respectă normele de protecţie a muncii: dotarea cu echipament individual de protecţie, menţinerea în permanenţă a curăţeniei şi realizarea dezinfecţiei, prevenirea contaminării prin aplicarea regulilor de asepsie, sterilizarea instrumentelor, respectarea întocmai a procedeelor de lucru, spălarea mâinilor cu apă şi săpun, înainte şi după contactul cu fiecare bolnav, respectarea tuturor reglementărilor Ministerului Sănătăţii; 4. Pregătirea psihică: pacientul este informat cu privire la scopul tehncii; 5. Pregătirea fizica: asigurarea repaosului fizic timp de 15 minute; 6. Execuţie: -asistenta se spală pe mâini; 25

-se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, braţul fiind fixat şi întins (în extensie); -se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea inferioară a manşetei si apoi se introduc olivele stetoscopului în urechi; -se pompează aer în manşeta pneumatică, cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariţia zgomotelor pulsative; -se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei până când se percepe primul zgomot arterial, aceasta reprezentând valoarea tensiunii arteriale maxime; -se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau a manometrului pentru a fi consemnată; -se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice si se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului; in momentul în care zgomotele dispar, această valoare arată tensiunea arterială minimă; -se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de culoare roşie; -se dezinfectează olivele stetoscopului şi membrana cu alcool. 7. Incidente şi accidente:8. Îngrijirea după tehnică, notare şi interpretare: pacientul este supravegheat în continuare; se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontală de culoare roşie (se consideră pentru fiecare linie a foii de temperatură o unitate a coloanei de mercur; se unesc liniile orizontale cu liniile verticale şi se haşurează spaţiul rezultat; în alte documente medicale se înregistrează cifric). 9. Reorganizarea locului de munca: materialele refolosibile se dezinfecteaza, deşeurile se aruncă în recipiente speciale; 10. Observaţii: manşeta va fi bine fixată pe braţul pacientului; manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se face determinarea; măsurarea va fi precedată de liniştirea pacientului; în caz de suspiciune se repetă măsurarea fără a scoate manşeta de pe braţul pacientului; se pot face măsurători comparative la ambele braţe. Fişa tehnică nr. 4 - Administrarea medicamentelor pe cale parenterala- Injectia intravenoasa 26

1. Definitie: Prin cale parenterală se înţelege administrarea medicamentelor pe altă cale decât tubul digestiv. Injecţia constă în introducerea substanţelor medicamentoase lichide în organism, prin intermediul unor ace care traversează teşuturile, acul fiind adaptat la seringă. Injecţia intravenoasa constă în introducerea soluţiilor cristaline, izotonice sau hipertonice în circulatia venoasă. Scopul este terapeutic. Loc de elecţie - pentru administrarea anumitor medicamente al caror efect trebuie obţinut rapid ca şi pentru corectarea unei hipovalemii, anemii, abordul venos capată o importanţă deosebită în cadrul diverselor conduite terapeutice; - abordul venos poate fi efectuat periferic sau central; - abordul venos periferic este realizat de către asistenta medicala, iar cel central numai de către medic; - alegerea tipului de abord venos şi a locului de elecţie depind de: - starea clinică a pacientului şi criteriul de urgenţă în administrare sau nu; - tipul medicamentului ce trebuie administrat şi efectul scontat; - cantitatea de administrat, durata tratamentului. - pentru alegerea locului în efectuarea puncţiei venoase se examinează atent ambele braţe ale pacientului pentru a observa calitatea şi starea anatomica a venelor; 2. Materiale si intrumente necesare: - materiale de protectie, muşama; - materiale pentru dezinfecţia tegumentului; - intrumentar şi materiale sterile, ace, seringi, pense, mănuşi chirurgicale, tampoane; - alte materiale: fiole cu soluţii medicamentoase, soluţii perfuzabile, tăviţă renală. 3.

Se respectă normele de protecţie a muncii: dotarea cu echipament individual de protecţie,

menţinerea în permanenţă a curăţeniei şi realizarea dezinfecţiei, prevenirea contaminării prin aplicarea regulilor de asepsie, sterilizarea instrumentelor, respectarea întocmai a procedeelor de lucru, spălarea mâinilor cu apă şi săpun, înainte şi după contactul cu fiecare bolnav, respectarea tuturor reglementărilor Ministerului Sănătăţii; 4. Pregatirea psihica: pacientul este informat cu privire la scopul şi locul injecţiei şi eventualele reacţii pe care le va prezenta în timpul injecţiei. 27

5. Pentru pregătirea fizică pacientul se aşează într-o poziţie confortabilă, în funcţie de tipul şi locul injecţiei; 6.

Execuţia: asistena îsi spală mâinile, alege locul puncţiei şi dezinfectează zona; se execută

puncţia venoasă (vezi fişa tehnică nr. 1); se controlează daca acul este în venă; se injectează lent, ţinând seringa în mâna stângă, iar cu policele mâinii drepte se apasă pe piston; se verifică periodic dacă acul este în venă şi apoi se retrage brusc acul când injectarea s-a terminat; la locul puncţiei se aplică tamponul compresiv; 7. Incidente şi accidente: injectarea soluţiei în ţesutul perivenos, manifestată prin tumifierea ţeşuturilor şi durere; flebalgia produsă prin injectarea rapidă a soluţiei sau a unor substanţe iritante; valuri de căldura; hematom prin străpungerea venei, ameţeli, lipotemie, colaps; 8. Ingrijirea după tehnică şi notarea: se menţine compresiunea la locul injecţiei câteva minute, se supraveghează starea generală a pacientului şi se notează în fişa de observaţie data, ora, medicamentul şi numele asistentei care a efectuat tehnica; 9. Reorganizarea locului: materialele refolosibile se dezinfectează, se spală, se pregătesc pentru sterilizare iar deşeurile se aruncă în recipient special în funcţie de tipul de material; 10. Observaţii: în timpul injectării se va supraveghea locul puncţiei şi starea generală; dacă s-au revărsat, în ţeşutul perivenos, soluţiile hipertone, va fi instiinţat medical pentru a intervine, spre a se evita necrozarea ţeşuturilor;

28

CAPITOLUL IV. PROCESUL DE ÎNGRJIRE AL PACIENTULUI CU PERITONITĂ ACUTĂ CAZUL CLINIC NR. 1 Culegerea de date: 1. Informaţii generale: Nume, prenume: M. O. Data naşterii: 25 martie 1997 Sex: feminin Vârstă: 19 ani Domiciliul: Rădăuţi, str. Cîmpului nr. 5 Ocupaţia: studentă Starea civilă: necăsătorită Diagnostic la internare: peritonită acută dată de apendicită perforată Diagnostic de externare: peritonită acută operată Data internării: 10 septembrie 2016 Data externării: 14 septembrie 2016 2. Obişnuinţe de viaţă: nefumătoare, fără alergii cunoscute, alimentaţie nesănătoasă 3. Probleme de sănătate: Antecedente medicale personale: bolile copilăriei Antecedente heredocolaterale: nesemnificative Motivele internării: dureri abdominale, greţuri, vărsături, stare generală alterată Istoricul stării actuale: bolnava şi familia declară că durerile au debutat cu două săptămâni în urmă dar că au fost suportabile şi că de 24 de ore săau accentuat. 4. Examenul clinic general: Tegumente şi mucoase: integre, normal colorate Greutate şi înălţime: 57 kg, 1,67 cm Ţesut celular subcutanat- normal reprezentat Aparat loco-motor: normochinetic Aparat cardio-vascular: zona precordială de aspect normal, puls rapid 100 pulsaţii/minut, respiraţie superficială datorită durerii. 29

Aparat digestiv: constipaţie, apăsare şi contracţie musculară, durere la decomprimarea peretelui abdominal Aparat uro-genital: diureză normal Sistem nervos şi organe de simţ: normale 5. Investigaţii: Examenul sângelui: VSH= 10-23 mm/h Ht=42% Hb=13,7 g% L= 10800 Uree= 45mg Glicemie= 126 mg % Fibrinogen= 402 mg% Creatinina= 0,89 m% TS=3’17’’ TC=7’19’’ Grupa sanguină: AII, Rh pozitiv Examenul de urină: pH-5,5 D-1035 Bilirub absent Urobil absent Nitraţi absent Sânge absent Glucoză absent Albumină-absent Leucocite 175 WBC/µl Alte investigaţii: EGK: morfologie normală a.Radiografie abdominală -excursia diafragmului în sus 30

-imagini hidroaerice, pneumoperitoneu b.Radiografie pulmonară fără modificări Test la antibiotice-negativ Pe lângă dureri, ea mai prezintă greţuri, vărsături, stare generală alterată, anxietate, cefalee, tulburări de transit manifestate prin constipaţie, febră 38,5 °С, facies peritoneal. Semne obiective: -durere la palpare, -semne de iritaţie peritoneală, -semnul Blumberg, durere ce apare la decomprimarea peretelui abdominal, -apăsare şi contracţie musculară, În urma investigaţiilpr făcute, pacienta este transportată pe secţia de chirurgie, stabilinduse diagnosticul de peritonită acută dată de apendicită perforate şi fiind supusă intervenţiei chirurgicale. Nevoi

Manifestări de

Fundamentale

Independenţă

Manifestări de dependenţă

Sursa de dificultate

A respira și a avea o

Parţial dependent

-durere

bună circulație

-respiraţie

-anxietate

superficială,dispnee -puls rapid A bea şi a mânca

Reflex de deglutiţie

Parţial dependent

-constipaţie

prezent

-inapetenţă

-dureri abdominale -greţuri, vărsături

A elimina

Diureză normală

Parţial dependent

-constipaţie

-constipatie

-anxietate, stres,

-lipsa alimentării A se mişca şi a păstra o

Mişcări adecvate

Parţial dependent după

-ameţeli,

bună postură

Reflexe normale în

intervenţia chirurgicală

somnolenţă

primele zi

-absenţa activităţii fizice

datorită efectuării anestezicului şi operaţiei

31

Parţial dependent

-durere, anxietate,

-somn agitat, oboseală

greţuri, vărsături

A se îmbrăca şi dezbrăca - independent în prima

Parţial dependent după

-durere

zi, ţinută vestimentară

intervenţia chirurgicală

-plagă

A dormi, a se odihni

-

adecvată A menţine temperatura

-

în limite normale

postoperatorie Dependent

-proces infecţios

Hipertermie 38,5 C

A menţine tegumentele

Coloraţia tegumentelor

Parţial dependent

-plagă

curate şi integre

şi mucoaselor normale

-plagă postoperatorie

-tuburi de dren

A evita pericolele

-

-risc de accidentare

-stare de boala,

-vulnerabilitate fata de

-ameţeli după

pericole

intevenţie

-risc de complicaţii postoperatorii A comunica

Conştient

Comunicare deficitara datorita -starea de boala fricii de operaţie, izolare de

-anxietate datorata

mediu şi anturaj

mediului spitalicesc

A acţiona conform

-nu prezinta convingeri

Parţial dependent

propiilor credinţe şi

personale fata de religie -incapacitatea de a-si practica

-stare de boală

valori

religia

A fi preocupat in

Parţial dependent

-starea de boală

vederea realizarii

-neputinta

-durere

-dezinteres faţa de ce a realizat, datorită bolii -scăderea capacităţii de concentare A se recreea

-

Parţial dependent

-stare de boala

-dificultatea în a se concentra,

-durere

relaxa

-anxietate,

32

oboseală A învăţa

-

Parţial dependent-dezinteres

-lipsa de

pentru a învăţa, frica de

cunoaştere

intervenţii chirurgcale

-stare de boală

Plan de îngrijire preoperator Data

Diagnostic de

Intervenţiile asistentei:rol

Obiective

Evaluare

propriu şi delegat

nursing 10.09

-discomfort

-prevenirea

Proprii -asigurarea comfortului

Pacienta se

.2016

abdominal,

complicaţiilor,

fizic si psihic, asigurarea

linişteste.

-durere în fosa

-pacienta să fie

repaosului la pat,

Pacienta

iliacă dreaptă,

echilibrată psihic,

- măsurarea, notarea şi

prezintă o

-constipaţie,

-calmarea durerilor

supravegherea funcţiilor vitale,

uşoara

-greţuri, vărsături

-pacienta să fie

-efectuarea psihoterapiei

ameliorare a

-febră

echilibrată

-asigurarea regimului igieno-

durerilor

-anxietate,

hidroelectrolitic

dietetic,

Pacienta este

-teamă de operaţie,

-combaterea

-pregătirea pacientului pentru

reechilibrată

- agitaţie, nelinşte

greţurilor şi

intervenţia chirurgicală,

hidroelectrolitic

vărsăturilor

-ajutarea pacientei în timpul

şi volemic,

-combaterea

vărsăturilor şi păstrarea

Pacientei i s-a

anxietăţii.

produsului eliminate,

realizat o bună

-pregătirea fizică şi

observarea şi notarea cantităţii

pregătire

psihică pentru

vărsăturilor în foaia de

preoperatorie

intervenţia

observaţie,

fizică şi psihică

chirurgicală

-regiunea unde urmează să se efectueze intervenţia este spălată, înlăturarea pilozităţlor, dezinfectarea zonei,

Delegate-recoltarea probelor biologice pentru examenele de laborator, 33

- montarea unei perfuzii, -administrarea medicaţiei prescrise de medic (calmante, perfuzii cu glucoză şi vitamine), administrarea medicaţiei preanestezice (se efectuează testarea la anestezie şi iod pentru a depsita eventualele reacţii alergice), -realizarea clismei la indicaţia medicului

Plan de îngrijire postoperator Data

Diagnostic de

Intervenţiile asistentei:rol

Obiective

Evaluare

propriu şi delegat

nursing 11.09

-ameţeli, cefalee,

-prevenirea

Propriu-asigurarea confortului

Pacienta nu mai

.2016

-durere

complicaţiilor,

fizic şi psihic, supravegherea

prezintă ameţeli

postoperatorie

-combaterea cefaleei

continua, monitorizarea

Pacienta acuză

-constipaţie,

şi a ameţelilor

functiilor vitale şi vegetative,

o slăbire a

-deshidratare,

-ameliorarea durerii

psihoterapie,

organismului

-anxietate,

-pacienta să prezinte

-supravegherea tuburilor de dren

Uşoară

-nelinişte,

transit intestinal

şi schimbarea pungilor ori de

ameliorare a

normal

câte ori este nevoie, ajutarea

durerilor

-combaterea

pacientei să se ridice în poziţie

Treptat tranzitul

anxietăţii

semişezândă după 6 ore de la

intestinal revine

-recăpătarea

rahioanestezie,

Evoluţie

încrederii în forţe

-asistenta face bilanţul hidric,

favorabilă

34

proprii

asigură regimul igieno-dietetic, alimentarea pe cale parenterală în prima zi după operaţie, -instalarea sondei la indicaţia medicului Delegat-administrarea medicaţiei prescrise de medic (calmante, antibiotice)

12.09

-durerilor

-calmarea durerii

-ajutarea pacientei în efectuarea

Evoluţie

.2016

postchirurgicală,

-pacienta să prezinte

toaletei, schimbarea lenjeriei ori

favorabilă

-poziţie

o poziţie adecvată

de câte ori este nevoie,

Pacienta nu

inadecvată,

-tegumente şi

-schimbarea poziţiei ori de câte

prezintă

-incapacitate de a

mucosae curate

ori este nevoie, pentru a preveni

complicaţii

se ingriji singur

-prevenirea apariţiei

apariţia escarelor

Pansamentul

-nelinişte,

escarelor

- supravegherea pansamentului,

este curat

-combaterea

a plagii şi a tuburilor de dren,

Pacienta

neliniştii,

schimbarea pansamentului la

prezintă

indicaţiile medicului,

tegumente şi

-încurajarea paciente şi ajutarea

mucoase integer

acesteia în a-şi satisfice nevoile

Pacienta este

fundamentale

mai liniştită

13.09

-durere,

-pacienta să prezinte

Proprii- supravegherea continua,

Ameliorarea

.2016

-tranzit incetinit,

o stare de bine, fără

monitorizarea functiilor vitale şi

durerii

-limitare în

dureri

vegetative, psihoterapie,

progresivă după

mişcare,

-să beneficieze de un -supravegherea tuburilor de dren

-isuficiente

somn odihnitor

şi schimbarea pungilor ori de

Evoluţie

cunoştinţe legate

-calmarea durerii

câte ori este nevoie, ajutarea

favorabilă

de regimul de viaţă

pacientei să se ridice,

Durerile la

la externare

-asistenta asigură regimul

nivelul plăgii s-

igieno-dietetic, alimentarea

au diminuat

35

48 de ore

uşoară (ceaiuri, supe, lichide calde) Delegate- administrarea medicaţiei prescrise de medic (calmante, antiinfecţioase) 14.09

-limitarea

-pacienta să fie

-ajutarea pacientei în efectuarea

Evoluţie

.2016

mişcărilor din

capabil să execute

toaletei,

favorabilă

cauza intervenţiei

mişcări de

-încurajarea pacientei în

Pacienta nu

chirurgicale, a

amplitudine redusă

efectuarea unor mişcări,

prezintă

tuburilor de dren, a -pacienta îşi va

- observarea aspectului

complicaţii

perfuziei

redobândirea

tegumentelor,supravegherea

Pansament curat

-alterarea

mobilităţii,

pansamentului, a plagii şi a

Plagă

integrităţii

-educaţie pentru

tuburilor de dren, schimbarea

nesupurată

tegumentelor din

sănătate

pansamentului la indicaţiile

Funcţii vitale în

cauza operaţiei

medicului,îngrijirea plăgii

limite normale

- nelinişte

respectând toate măsurile de revenire a complicaţiilor -pregătirea pacientei pentru externare. Delegate- administrarea medicaţiei prescrise de medic

6. Tratamentul medicamentos prescris de medic Medicamentul

Forma de prezentare

Calea de administrare

Doza/ora

Glucoză10%

Soluţie perfuzabilă

Perfuzie i.v.

500 ml/24h -3zile

Ser fiziologic

Soluţie perfuzabilă

Perfuzie i.v.

1000ml/24h-3 zile

Penicilină

Fiole

i.v.

1mil/6h-7 zile

Gentamicină

Fiole

i.v.

120mg/12h- 7zile

Algocalmin

Fiole

i.m.

1f/6h(prima zi)

36

la nevoie Diazepam

Fiole

i.m.

2f/24h-3 zile

Vit B1, B6

Fiole

i.v.

1f/24h-5 zile

Piafen

Fiole

i.m.

2f/12h- 3 zile

7. Epicriza: Pacienta M. O. în vârstă de 19 ani, domiciliată în judeţul Suceava este adusă la serviciul de urgenţă pe data de 10 septembrie 2016, acuzând dureri violente în fosa iliacă dreaptă care au apărut în plină sănătate şi care iradiază în regiunea epigastrică. Cu câteva săptămâni în urmă, ea a mai prezentat dureri dar au fost suportabile şi din această cauză nu s-a prezentat la doctor. Pacienta M.O. se prezintă la serviciul de urgenţă cu stare generală alterată, dureri abdominale, greţuri, vărsături. După efectuarea investigaţiilor împreună cu simptomele descrise se stabileşte diagnosticul de peritonită cauzată de apendicită perforată. Ea este transportată pe secţia de chirurgie şi este supusă intervenţiei chirurgicale. Operaţia a decurs în condiţii bune, fără complicaţii. Pe toată perioada spitalizării pacienta a primit tot sprijinul din partea echipei medicale. Ea a primit: -tratament medicamentos cu antibiotice 5-10 zile postoperator; -combaterea durerii (analgetice)- cel mult 3-4 zile; -a fost echilibrată hidroelectrolitic şi volemic; -repaos la pat; -alimentaţie parenterală în prima zi după operaţie, perfuziile intravenoase s-au efectuat până la reluarea alimentaţiei orale; -pansamentul şi plaga au fost controlate în fiecare zi, ori de câte ori a fost nevoie. Bolnava se externează cu următoarele recomandări (diagnostic de ext): -evitarea eforturilor fizice; -respectarea regimului alimentar, evitarea meselor în cantităţi mari, consumul de mese în cantităţi mici şi dese;

37

-evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prăjeli,grăsimi etc); -continuarea tratamentului prescris de medic.

CAZ CLINIC NR. 2 Culegerea de date: 1. Informaţii generale: Nume, prenume: P. A. Data naşterii: 20 mai 1966 Sex: feminin Vârstă: 40 ani Domiciliul: Rădăuţi, Ocupaţia: contabilă Starea civilă: căsătorită Diagnostic la internare: peritonită cauzată de traumatism abdominal Diagnostic la externare: peritonită post-traumatică operată Data internării: 4 iulie 2016 Data externării: 8 iulie 2016 2. Obişnuinţe de viaţă: fumătoare 3. Probleme de sănătate: Antecedente medicale personale: naşteri-2, HTA Antecedente heredocolaterale: nesemnificative Motivele internării: dureri abdominale violente, greţuri, stare de şoc, transpiraţii reci, tegumente palide, anxietate, dispnee. Istoricul bolii: bolnava acuză dureri violente în regiunea abdominală, în urma unei lovituri puternici primite în zone abdominală, neputând face nici un efort. 4. Examenul clinic general: Tegumente şi mucoase: palide Greutate şi înălţime: 68 kg, 1,62 cm Ţesut celular subcutanat- normal reprezentat 38

Aparat loco-motor: normochinetic Aparat cardio-vascular: zona precordială de aspect normal, zgomote cardiale normale, puls rapid 90 pulsaţii/minut, T.A: 130-85mmHg, respiraţie superficială datorită durerii. Aparat uro-genitalŞ rinichi nepalpabil, micţiuni fiziologice. Aparat digestiv: dureri abdominale, contractură abdominală, tranzit intestinal absent Sistem endocrin: normal Sistem artero articular :aparent integru si mobil Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili in lojele renale, diureză normal 5. Investigaţii: Recoltări de sânge: Ht = 48% Hb = 22 g% VSH= 8-10 mm/h L = 10700 mm3 Uree = 44 g Glicemie = 90 mg% Ionograma: Na+ = 124 m Eq/l K+ = 3,7 m Eq/l Cl* = 3,5 m Eq/l Fibrinogen = 406 mg% Amilazenia = 60-80 mg% Creatinina = 2-3 m% Recoltări de urină pentru examenul de laborator: Examen sumar de urină: pH – acid D – 1008 sediment rare celule 2 – 3 L/cm H – absent albumină, glucoză – absent 39

Alte intervenţii: EKG – morfologie normală a. Radiografie abdominală, abdomen pe gol - Pneumoperitoneu b. Radiografie toracică fără modificări. c. Puncţie lavaj peritoneal- prezenţa sângelui în abdomen d. Ecografie abdominală Test la penicilină – negativ Test la xilină – negativ La inspecţie se constată imobilizarea peretelui abdominal în timpul respiraţiei. La ascultaţie – linişte absolută a abdomenului. Tuşeul rectal şi vaginal provoacă durere vie la apăsarea fundului de sac Douglas. În urma investigaţiilpr făcute, pacienta este transportată pe secţia de chirurgie, stabilindu-se diagnosticul de peritonită secundară unui traumatism abdominal superficial. Pacienta este supusă intervenţiei chirurgicale. Nevoi

Manifestări de

Manifestări de dependenţă

Sursa de dificultate

Fundamentale

Independenţă

A respira și a avea o

Parţial dependent

-durere abdominală

bună circulație

-dispnee

-anxietate

Reflex de deglutiţie

Parţial dependent

-dureri abdominale

prezent

-inapetenţă

-greţuri

Diureză normală

Parţial dependent

-transpiraţii reci

-constipaţie

-anxietate, stres,

A bea şi a mânca

A elimina

-lipsa alimentării A se mişca şi a păstra o

Parţial dependent

-durere

bună postură

-efort fizic limitat

-ameţeli, somnolenţă

-mişcari de intensitate redusă

datorită efectuării

-absenţa activităţii fizice

anestezicului şi operaţiei

40

A dormi, a se odihni

-

Parţial dependent

-durere, anxietate,

-somn agitat, oboseală,

greţuri

insomnii A se îmbrăca şi dezbrăca - independent în prima zi, ţinută

Parţial dependent după

-durere

intervenţia chirurgicală

-plagă postoperatorie

Dependent

-proces infecţios al

Hipertermie 38,5 C

peritoneului

vestimentară adecvată A menţine temperatura

-

în limite normale A menţine tegumentele

Coloraţia

Parţial dependent

-plagă

curate şi integre

tegumentelor şi

-plagă postoperatorie

-tuburi de dren

-risc de accidentare

-stare de şoc,

-vulnerabilitate fata de

-ameţeli după

pericole

intevenţie

mucoaselor normale A evita pericolele

-

-risc de complicaţii postoperatorii A comunica

Conştient

Comunicare deficitara datorita -starea de boala fricii de operaţie, izolare de

-anxietate datorata

mediu şi anturaj

mediului spitalicesc -stare de boală

A acţiona conform

-nu prezinta

Parţial dependent

propiilor credinţe şi

convingeri

-incapacitatea de a-si practica

valori

personale fata de

religia

religie A fi preocupat in

Parţial dependent

-starea de boală

vederea realizarii

-neputinta

-durere

-scăderea capacităţii de

-anxietate

concentare A se recreea

-

Parţial dependent

-stare de boala

-dificultatea în a se concentra,

-durere

41

A învăţa

-

relaxa

-anxietate, oboseală

Parţial dependent-cunoştinţe

-lipsa de cunoaştere

insuficiente despre afecţiune,

-stare de boală

diagnostic

Plan de îngrijire preoperator Data

Diagnostic de

Obiective

Intervenţiile asistentei:rol

Evaluare

propriu şi delegate

nursing 4.07.

-durere

- prevenirea

Prorii:- asigurarea confortului fizic

Pacienta prezintă

2016

abdominală

complicaţiilor,

şi psihic, asigurarea repaosului la

o uşoară

violentă,

-calmarea durerii,

pat

ameliorare şi

-dispnee,

-amelioararea

- monitorizarea funcţiilor vitale şi

este echilibrată

vegetative,

psihic

- puls rapid şi slab funcţiilor -contractură

respiratorii şi a

- asigurarea regimului igieno-

Pacienta este

abdominală

circulaţiei,

dietetic,

reechilibrată

-stare de şoc

- combaterea

- reechilibrarea hidroelectrică şi

hidroelectric şi

-greţuri,

anxietăţii

volemică.

volemic.

-transpiraţii reci,

-echilibrarea

- ajutarea pacientei în timpul

-deshidratare,

hidroelectrolitucă

examenului clinic, pregătirea

-stare generală

şi volemică,

pacientei pentru investigaţii

alterată,

(radiografia abdominală, ecografie

-anxietate,

abdominală, ) şi efectuarea EKGului Delegate: administrarea medicaţiei prescrise de medic, recoltarea produselor biologice şi patologice pentru laborator, montarea unei perfuzii cu soluţie hidratantă.

42

5.07.

-durere

-prevenirea

-asigurarea suportului fizic şi

Stare generală

2016

abdominală,

complicaţiilor

psihic, asigurarea regimului igieno-

mai bună

-contractură

-calmarea durerii

dietetic,

Pacienta este

abdominală

-combaterea

-măsurarea, notarea şi

pregătită pentru

-greţuri,

anxietăţii,

supravegherea funcţiilor vitale,

intervenţia

-stare generală

-pregătirea pentru

- verificarea perfuziei,

chirurgicală

alterată,

intervenţia

-asigurarea psihoterapiei,

Nu prezinţă

-anxietate,

chirurgicală,

-pregătirea pacientei pentru

greţuri şi

operaţie,

vărsături

Delegate:-efectuarea clismei evacuatoare la indicaţia medicului, efectuarea testării la anastezice pentru a depista eventualele reacţii alergice, administrarea medicaţiei prescrise de medic

Plan de îngrijire postoperator

Data

Diagnostic de

Obiective

Intervenţiile asistentei:rol

Evaluare

propriu şi delegate

nursing 05.07

-ameţeli,

-prevenirea

- asigurarea unui climat

Pacienta acuză o

2016

-durere

complicaţiilor

corepunzător, asigurarea

slăbire a

postoperatorie

postoperatorii,

comfortului fizic şi psihic,

organismului şi

-deshidratare,

-combaterea

- măsurarea, notarea şi

senzaţia de

-anxietate,

durerii,

supravegherea funcţiilor vitale,

ameţeală

-nelinişte,

-combaterea

- supravegherea tuburilor de dren

Uşoară

ameţelilor,

şi schimbarea pansamentelor ori

ameliorare a

-combaterea

de câte ori este nevoie.

durerilor

anxietăţii

-schimbarea poziţiei ori de câte

Evoluţie

- asigurarea

ori este nevoie, pentru a evita

favorabilă

43

confortului fizic

apariţia escarelor.

şi psihic al

- bolnava este ajutată să se ridice

pacientului,

în poziţie semiaşezândă. Delegate- administrarea medicaţiei prescrise de medic (calmante, antibiotic, vitamine)

6.07.

-durere

- prevenirea

Prorii-asigurarea comfortului fizic Durerile s-au

2016

postoperatorie

complicaţiilor,

şi psihic,

diminuat

-anxietate,

-combaterea

-asigurarea regimului igieno-

Pacienta nu

-nelinişte,

durerii,

dietetic (alimentarea pacientului

prezintă

-limitarea mişcărilor

- pacienta să

pe cale parenterală în primele zile

complicaţii

prezinte o stare

după operaţie)

Pacientă este

de bine,

-vitaminoterapie la indicaţia

echilibrat

-prevenirea

medicului,

nutriţional, nu

escarelor,

- ajutarea pacientul în indeplinirea prezintă semne nevoilor fundamentale,

de deshidratare.

- efectuarea toaletei,

Stare generală

supravegherea plăgii şi tuburilor

bună

de dren. - schimbarea pansamentului în cazul când acesta se murdăreşte cu secreţii, sânge, etc. Delegate: administrarea medicaţiei prescrise de medic, recoltarea biologice pentru investigaţii suplimentare.

7.07.

-durere

- prevenirea

Prorii-asigurarea unui climat

Evoluţie

2016

postoperatorie

complicaţiilor,

corespunzător,

favorabilă

44

-anxietate,

-combaterea

-asigurarea regimului igieno-

Pacienta prezintă

-limitarea mişcărilor

durerii,

dietetic,

o stare de bine

-educaţie pentru

- ajutarea pacientul în indeplinirea fizică şi psihică

sănătate,

nevoilor fundamentale,

Execută mişcări

-supravegherea funcţiilor vitale şi

uşoare

vegetative, a plăgii şi tuburilor de

Eliminarea

dren.

scaunului şi a

- schimbarea pansamentului ori

urinei este în

de câte ori este nevoie,

limite

Delegate: administrarea

fiziologice.

medicaţiei prescrise de medic. 8.07.

-durere

-combaterea

-asigurarea suportului fizic şi

Funcţiile vitale

2016

-anxietate,

durerii,

psihic

în limite normale

-nelinişte,

- pacienta să

- informarea şi stabilirea planului

Pacienta este

prezinte o stare

de recuperare a stării de sănătate

încrezătoare

de bine fizică şi

şi creştere a rezistenţei

Pacienta deţine

psihică,

organismului.

cunoştinţele

-educaţie pentru

- educarea pacientei pentru

necesare pentru

sănătate,

profilaxia secundară a bolii:

un regim igieno-

evitarea stresului, a alimentaţiei

dietetic correct

iritante pentru stomac, renunţarea

după externare.

la obiceiuri dăunătoare Delegate: administrarea medicaţiei prescrise de medic 6. Tratamentul medicamentos prescris de medic: perfuzii i.v. cu glucoză şi ser fiziologic, calmante, antibiotice, vitamine. 7. Epicriza: Pacienta P.A. în vârstă de 40 ani, sex feminin se prezintă la serviciul de urgenţă pe data de 4 iulie 2016, acuzând dureri violente în zona abdominală. Ea se internează pentru investigaţii şi tratament. După efectuarea examenului clinic se stabileşte

45

diagnosticul de peritonită cauzată de un traumatism abdominal. Bolnava este supusă unei intervenţii chirurgicale. Operaţia a evoluat în condiţii bune, fără complicaţii. În timpul spitalizării ea a primit tot sprijinul echipei medicale. Ea a primit: -

tratament medical (antibiotice, sedative, sedative, vitamine);

-

a fost echilibrat hidroelectrolitic şi volemic;

-

regim alimentar pre şi post operator;

-

combaterea durerii (analgetice)- cel mult 3-4 zile;

-

alimentaţie parenterală în prima zi după operaţie, perfuziile intravenoase s-au efectuat până la reluarea alimentaţiei orale;

-

reapos la pat;

-

pansamentul şi plaga au fost controlate în fiecare zi, ori de câte ori a fost nevoie. Bolnavul se externează cu următoarele recomandări:

-

evitarea eforturilor fizice;

-

verificarea pansamentelor să fie curate şi sterile

-

control periodic la medic

-

respectarea strictă a regimului alimentar, evitarea meselor în cantităţi mari şi la intervale mari; evitarea alimentelor greu digerabile, evitarea băuturilor alcoolice;

-

renunţarea la fumat;

-

continuarea tratamentului prescris de medic.

CAZ CLINIC NR. 3 Culegerea de date: 1. Informaţii generale: Nume, prenume: V. A. Data naşterii: 21 aprilie 1983 Sex: masculin Vârstă: 33 ani Domiciliul: Marginea, str. Principala nr. 543 Ocupaţia: şomer Starea civilă: necăsătorit Diagnostic la internare: peritonită acută, ulcer perforat 46

Diagnostic la externare: peritonită acută operată Data internării: 5 august 2016 Data externării: 8 august 2016 2. Obişnuinţe de viaţă:fumătoare, fără alergii cunoscute, alimentaţie nesănătoasă 3. Probleme de sănătate: Antecedente medicale personale: ulcer gastric Antecedente heredocolaterale: nesemnificative Motivele internării: dureri abdominale, greţuri, stare generală alterată, transpiraţii reci Istoricul stării actuale: bolnavul acuză că durerea a apărut brusc, el este cunoscut ca consumator de băuturi alcoolice şi a fost internat în repetate rânduri în spital, cu diagnosticul de ulcer gastroduodenal. Bolnavul, pe lângă durere, mai prezintă greţuri, vărsături, el ia o poziţie antologică, cu mâinile în regiunea epigastrică. El prezintă un facies anxios, ochi încercănaţi, paloare, transpiraţie, extremităţi reci. 4. Examenul clinic general: Tegumente şi mucoase: integre, normal colorate Greutate şi înălţime: 70 kg, 1,72 cm Ţesut celular subcutanat- normal reprezentat Aparat loco-motor: normochinetic Aparat cardio-vascular: zona precordială de aspect normal, puls rapid 98 pulsaţii/minut, T.A: 120-70mmHg, respiraţie superficială datorită durerii, zgomote cardiace normale. Aparat digestiv: dureri abdominale, constipaţie, apăsare şi contracţie musculară, durere la decomprimarea peretelui abdominal Sistem ganglional: nepalpabil Sistem artero articular :aparent integru si mobil Sistem nervos: endocrin Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili in lojele renale, diureză normal 5. Investigaţii: Recoltări de sânge: Ht = 49% Hb = 23 g% VSH= 10-15 mm/h 47

L = 10500 mm3 Uree = 44 g Glicemie = 127 mg% Ionograma: Na+ = 123 m Eq/l K+ = 3,5 m Eq/l Cl* = 3,5 m Eq/l Fibrinogen = 492 mg% Amilazenia = 8-30 U Bodansky Creatinina = 2-3 m% Recoltări de urină pentru examenul de laborator: Examen sumar de urină: pH – acid D – 1008 sediment rare celule 1 – 2 L/cm H – absent albumină, glucoză – absent Alte intervenţii: EKG – morfologie normală a. Radiografie abdominală, abdomen pe gol - Pneumoperitoneu ne arată prezenţa de aer între ficat şi diafragm - imagini hidroaerice b. Radiografie pulmonară fără modificări. Test la penicilină – negativ Test la xilină – negativ La inspecţie se constată imobilizarea peretelui abdominal în timpul respiraţiei. La palpare hiperestezia cutanată, la atingerea regiunii epigastrice semnul Blumberg prezent. La ascultaţie – linişte absolută a abdomenului. Tuşeul rectal provoacă durere vie la apăsarea fundului de sac Douglas.

48

În urma investigaţiilpr făcute, pacientul este transportat pe secţia de chirurgie, stabilindu-se diagnosticul de peritonită acută dată de ulcer perforat şi fiind supus intervenţiei chirurgicale.

Nevoi

Manifestări de

Manifestări de dependenţă

Sursa de dificultate

Fundamentale

Independenţă

A respira și a avea o

T.A. în limite

Parţial dependent

-durere

bună circulație

normale

-dispnee

-anxietate

Parţial dependent

-constipaţie

-inapetenţă

-dureri abdominale

A bea şi a mânca

-greţuri,vărsături, A elimina

Diureză normală

Parţial dependent

-constipaţie

-constipatie

-anxietate,

-lipsa alimentării A se mişca şi a păstra o

Mişcări adecvate

Parţial dependent după

-ameţeli, somnolenţă

bună postură

Reflexe normale

intervenţia chirurgicală

datorită efectuării

în primele zi

-absenţa activităţii fizice

anestezicului şi operaţiei

A dormi, a se odihni

-

A se îmbrăca şi dezbrăca - independent în prima zi, ţinută

Parţial dependent

-durere, anxietate,

-insomnii, oboseală

greţuri,

Parţial dependent după

-durere

intervenţia chirurgicală

-plagă postoperatorie

Dependent

-proces infecţios

vestimentară adecvată A menţine temperatura

-

în limite normale

Hipertermie 38,3 C

A menţine tegumentele

Coloraţia

Parţial dependent

-plagă

curate şi integre

tegumentelor şi

-plagă postoperatorie

-tuburi de dren

mucoaselor normale

49

Dentiţie bună A evita pericolele

-

-risc de accidentare

-stare de boala,

-vulnerabilitate fata de pericole

-ameţeli după

-risc de complicaţii

intevenţie

postoperatorii A comunica

-conştient

Comunicare deficitara datorita

-starea de boala

fricii de operaţie, izolare de

-iritabilitate

mediu şi anturaj

-anxietate datorata mediului spitalicesc

A acţiona conform

-nu prezinta

Parţial dependent

propiilor credinţe şi

convingeri

-incapacitatea de a-si practica

valori

personale fata de

religia

-stare de boală

religie A fi preocupat in

Parţial dependent

-starea de boală

vederea realizarii

-neputinta

-durere

-dezinteres faţa de ce a realizat, datorită bolii -scăderea capacităţii de concentare

A se recreea

A învăţa

-

-

Parţial dependent

-stare de boala

-dificultatea în a se concentra,

-durere

relaxa

-anxietate, oboseală

Parţial dependent-dezinteres

-lipsa de cunoaştere

pentru a învăţa, frica de

-stare de boală

intervenţii chirurgcale

Plan de îngrijire preoperator Data

Diagnostic de nursing

Obiective

Intervenţiile asistentei:rol propriu şi delegate 50

Evaluare

5.08.

-durere

- prevenirea

- asigurarea confortului fizic şi

Pacientul

2016

epigastrică,

complicaţiilor,

psihic,

prezintă o uşoară

- puls rapid şi

- normalizarea

- aplicarea unei pungi de gheaţă pe

ameliorare şi

slab, tensiune

funcţiilor vitale,

abdomen

este echilibrat

arterială scăzută

-combaterea

- măsurarea şi notarea funcţiilor

psihic

-pirozis,

vărsăturilor,

vitale şi vegetative,

Pacientul este

-gust amar în

- combaterea

- întrerupe alimentaţiei şi medicaţia

reechilibrat

gură,

anxietăţii

orală, asigurarea regimului igieno-

hidroelectric şi

-vărsături,

-echilibrarea

dietetic,

volemic.

-constipaţie,

hidroelectrolitucă, - reechilibrarea hidroelectrică şi

-anxietate,

-calmarea durerii

volemică.

nelinişte,

- ajutarea pacientului în timpul

-hematemeză,

vărsăturilor şi păstrează produsul eliminat,

- efectuarea psihoterapiei - efectuarea EKG şi pregătirea pacientului pentru investigaţii şi operaţie, Delegate: administrarea medicaţiei prescrise de medic, recoltarea produselor biologice pentru laborator,efectuarea clismei evacuatoare la indicaţia medicului, montarea unei perfuzii, pregătirea cât mai urgentă a pacientului pentru operaţie, efectuarea testării la anastezice (xilină), testarea la iod pentru a depista eventualele reacţii alergice

51

Plan de îngrijire postoperator

Data

Diagnostic de

Obiective

Intervenţiile asistentei:rol

Evaluare

propriu şi delegate

nursing 06.08

-ameţeli, somnolenţă

-prevenirea

- asigurarea unei camere aerisite

Pacientul acuză

2016

postchirurgicală,

complicaţiilor

şi o temperatură adecvată,

o slăbire a

-durere

postoperatorii,

asigurarea comfortului fizic şi

organismului şi

postoperatorie

-combaterea

psihic,

senzaţia de

-constipaţie,

durerii,

- măsurarea, notarea şi

ameţeală la

-deshidratare,

-combaterea

supravegherea funcţiilor vitale,

ridicare.

-anxietate,

ameţelilor,

- supravegherea tuburilor de dren

Uşoară

-nelinişte,

-combaterea

şi schimbarea pansamentelor ori

ameliorare a

anxietăţii

de câte ori este nevoie.

durerilor

- asigurarea

-schimbarea poziţiei ori de câte

Evoluţie

confortului fizic

ori este nevoie, pentru a evita

favorabilă

şi psihic al

apariţia escarelor.

pacientului,

- după 6 ore de rahioanestezie bolnavul este ajutat să se ridice în poziţie semiaşezândă. Delegate- administrarea medicaţiei prescrise de medic (calmante, antibiotic, vitamine)

7.08.

-durere

- prevenirea

-asigurarea comfortului fizic şi

Pacientul este

2016

postoperatorie

complicaţiilor,

psihic,

echilibrat

-greţuri,

-combaterea

-asigurarea regimului

nutriţional, nu

-inapetenţă

durerii,

hidroeletrolitic,

prezintă semne

-anxietate,

- pacientul să

- alimentarea pacientului pe cale

de deshidratare.

-nelinişte,

prezinte o stare

parenterală în primele zile după

Pacientul este

52

8.08.

-limitarea mişcărilor

2016

de bine, fără

operaţie,

încrezătoare

greţuri,

-vitaminoterapie la indicaţia

Pacientul a

-prevenirea

medicului,

acumulat

escarelor,

- ajutarea pacientul în indeplinirea cunoştinţele

-educaţie pentru

nevoilor fundamentale,

necesare pentru

sănătate,

- efectuarea toaletei,

un regim igieno-

supravegherea plăgii şi tuburilor

dietetic correct

de dren.

după externare.

- schimbarea pansamentului în cazul când acesta se murdăreşte cu secreţii, sânge, etc. - informarea şi stabilirea planului de recuperare a stării de sănătate şi creştere a rezistenţei organismului. - educarea pacientul pentru profilaxia secundară a bolii: evitarea stresului, a alimentaţiei iritante pentru stomac, renunţarea la obiceiuri dăunătoare Delegate: administrarea medicaţiei prescrise de medic,

6. Tratamentul medicamentos prescris de medic

Medicamentul

Forma de prezentare

Calea de

Doza/ora

administrare Glucoză 10%

Soluţie perfuzabilă

Perfuzie iv

500 ml/24h- 3 zile

Ser fiziologic

Soluţie perfuzabilă

Perfuzie iv

1000 ml/24h- 3 zile

Penicilină

Fiole

i.v.

1 mil/6h- 7 zile

Algocalmin

Fiole

i.m.

1 f/6h –prima zi

53

Romergan

Fiole

i.m.

1 f/12h

Diazepam

Fiole

i.m.

2f/24h- 3zile

Vit B1, B6

Fiole

i.v.

1f/ 24h- 4zile

Ca gluconic

Fiole

i.v.

1f/24h- 4 zile

7. Epicriza: Bolnavul V.A. în vârstă de 33 ani, sex masculin, domiciliat în comuna Marginea, judeţul Suceava este adus la serviciul de urgenţă cu salvarea pe data de 5 august 2016, acuzând faptul că în mod brusc a apărut o durere violentă sub formă de arsură cu localizare în epigastru. După efectuarea investigaţiilor împreună cu simptomele descrise se stabileşte diagnosticul de peritonită cauzată de ulcer perforat. Bolnavul este supus intervenţiilor chirurgicale, operaţia a evoluat în condiţii bune, fără complicaţii. În timpul spitalizării el a primit: -

tratament medical (antibiotice, sedative)

-

a fost echilibrat hidroelectrolitic şi volemic

-

combaterea durerii (analgetice)- cel mult 3-4 zile;

-

alimentaţie parenterală în prima zi după operaţie, perfuziile intravenoase s-au efectuat până la reluarea alimentaţiei orale;

-

pansamentul şi plaga au fost controlate în fiecare zi, ori de câte ori a fost nevoie.

Bolnavul se externează cu următoarele recomandări: -

evitarea eforturilor fizice;

-

verificarea pansamentelor să fie curate şi sterile

-

control periodic la medic

-

respectarea strictă aregimului alimentar, evitarea meselor în cantităţi mari, consumul de mese în cantităţi mici şi dese; evitarea băuturilor alcoolice;

-

renunţarea la fumat;

-

evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prăjeli,grăsimi etc);

-

continuarea tratamentului prescris de medic.

54

CAPITOLUL V EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE Educaţia pentru sănătate este o preocupare de maximă importanţă a medicinii omului sănătos care constă în dezvoltarea nivelului de cultură sanitar al diferitelor grupuri de populaţie, precum şi mijloacelor şi procedeelor executiv-saniatre necesare formării unui comportament sanogen. Intervenţiile asistentei pentru menţinerea independenţei Asistenta medicala face educaşie pentru prevenirea accidentelor, verifică dacă sunt respectate normele de securitate a muncii, normele ergonomice în unităţile cu activităţi cu risc de accidente. Explorează pericolele reale şi cele potenţiale la locul de muncă şi la domiciliu. Pericolul de infecţii, accidente, boli este mare la organismele slăbite, obosite, surmenate. În spital asistenta are ca obiectiv să asigure conditiile de mediu adecvate pentru a evita apariţia complicaţiilor.. Pacientul este amplasat în salon în funcţie de stare, afecţiuni si receptivitatea sa. Educaţia pentru sănătate se poate face: în spital, la dispensar, în şcoli, la locul de muncă etc. Obiectivul principal este ca toţi participanţii la şedinţele educaţionale să înţeleaga la ce riscuri sunt expuşi în permanenţă şi când este sporit gradul de periculozitate. O asistentă devine din ce în ce mai mult un consilier pentru toate activităţile umane care pot afecta sănătatea, un consilier al sănătăţii. Sfatul său va trebui ascultat în toate problemele care privesc mediul înconjurator şi unde pot apare factori de risc pentru sănătatea omului. Sănătatea este mai mult decât o problemă pur medicală, ea angajează răspunderea întregii societăţi. Educația pentru sănătate contribute la stabilirea și menținerea stării de sănătate a pacienților. Rezultatele obținute prin tratarea bolnavilor cu peritonită acută depinde de precocitatea diagnosticării, momentul indicației operatorii și tehnica operatorie dar şi de educaţia pentru sănătate care este oferită pacientului. Profilaxia peritonitei acute presupune depistarea, izolarea si tratarea la timp a cauzelor, a afecţiunilor care dau acest diagnostic. De asemenea asigurarea unor conditii bune de viata, de locuit, de igiena şi o alimentatie rationala. Controalele periodice la medicul de familie pot sa 55

prevină apariţia unor complicaţii precum aparaţia unei peritonite în cazul unor afecţiuni netratate la timp precum apendicita acuta sau ulcer gastric.

56

Bibliografie:

Corneliu Borundel, Manual de medicina interna pentru cadre medii, ed. ALL, Bucuresti, 1994 Eugen Tarcoveanu, Tehnici chirurgicale, ed. Polirom, Iasi, 2003 Harrison, Principile medicine interne, vol 2, ed. Teora, 2000 Larousse, Dictionar de medicina, ed. Univers Encyclopedic, Bucuresti, 1998 Lucreatia Titirca, Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale, vol. I, ed. Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2008 Mircea Grigorescu, Oliviu Pasc, Tratat de gastroenterologie clinica, vol II, ed. Tehnica, Bucuresti, 1997 Nicolae Angelescu, Patologie chirurgicala, vol. I, ed. Celsius, Bucuresti 1997 Nicolae Angelescu, Tratat de patologie chirurgicala, ed. Medicala, Bucuresti, 2003

57

Anexe

Foaie de temperatură- Caz clinic nr. 1

58

Foaie de temperatură- Caz clinic nr. 2

59

Foaie de temperatură- Caz clinic nr. 3

60