Peritonita Acuta [PDF]

Zitiervorschau

UNIVERSITATEA DE VEST ”VASILE GOLDIS” ARAD FACULTATEA DE MEDICINA ,FARMACIE SI MEDICINA DENTARA SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA

LUCRARE DE DIPLOMA PERITONITA ACUTA

COORDONATOR DR.LUMINITA PILAT

ABSOLVENT:

MOTTO Sănătatea seamănă cu pacea. Te poţi bucura de ea numai dacă ştii să o aperi.

2

CUPRINS: MOTIVATIE INTRODUCERE

pag. 3 pag. 4

PARTEA GENERALA CAPITOL I Prezentarea bolii –Peritonita acuta CAPITOL II Clasificarea bolii CAPITOL III Etiologie CAPITOL IV Fiziopatologie CAPITOL V Simptomatologie CAPITOL VI Diagnosticul diferential CAPITOL VII Tratamentul in peritonita acuta

pag. 6 pag. 8 pag. 9 pag. 25 pag. 26 pag. 33 pag. 36

PARTEA SPECIALA CAPITOLUL I Nevoile fundamentale si dimensiunile bio – psiho – sociale, culturale si spirituale CAPITOLUL II Procesul de ingrijire CAPITOLUL III Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu peritonita acuta CAPITOLUL IV Prezentare caz I Prezentare caz II Prezentare caz III

pag. 38

MATERIAL SI METODA

pag. 73

pag. pag. pag. pag. 46 pag. 56 pag. 66

3

CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

pag. 79 pag. 84

MOTIVATIA Sunt asistenta medicala si lucrez intr-un spital in sectia Bloc Operator si intru des in contact cu suferinta oamenilor. De la primul contact cu bolnavul, pana cand acesta paraseste spitalul, vindecat, deciziile si actiunile chirurgului si asistentei medicale trebuie sa fie efecte ale gandirii chirurgicale, sa poarte pecetea ei. Gandirea chirurgicala este gandirea particulara, care guverneaza obiectul activitatii chirurgului: restabilirea sanatatii sau cel putin ameliorarea suferintei bolnavului, este expresia scopului chirurgiei. Aparitia ei este strans legata de constituirea chirurgiei ca domeniu de activitate. Chirurgia ca domeniu de activitate, este stiinta si arta, in acelasi timp, ce are ca scop redarea sanatatii bolnavilor sau cel putin usurarea suferintelor lor Chirurgia nu se practica dupa formule matematice, nefiind posibil sa fie transpusa in ecuatie de tipul A = B ( A reprezentand diagnosticul afectiunii chirurgicale in cauza, iar B interventia chirurgicala necesara redarii sanatatii bolnavului deoarece are ca obiect bolnavi, si nu boli , si fiecare bolnav, ca structura fizica si psihica, ca mod de reactie la boala, ca situatie operatorie si ca raspuns la solicitarile operatiei, este o individualitate. A gandi ceva sau a gandi la ceva, denota constiinta unei directii catre un domeniu de idei sau catre o sfera conceptuala. A gandi prin tine insuti inseamna a pune in joc intreaga ta capacitate de discernamant in insusirea parerilor altora fara a le ramane vasal credincios pentru ca chirurgia este o stiinta nobila si in chirurgie apar lucruri noi.

4

INTRODUCERE Peritonita reprezinta o reactie inflamatorie a peritoneului, care poate fi difuza sau localizata, de origine infectioasa sau nu. Majoritatea peritonitelor sunt de origine infectioasa, cei mai frecventi agenti patogeni fiind Escherichia coli, enterococi, Klebsiela, Enterobacter, Proteus, Bacteroides. Cavitatea peritoneala se intinde de la diafragm (cranial) pana la pelvis (caudal), si de la peretele abdominal (anterior) pana la viscerele retroperitoneale (aorta, vena cava, uretere, rinichi). Peritoneul este format din doua straturi, unul intern (peritoneul visceral) si unul extern (peritoneul parietal) . Cele mai multe peritonite (peste 90%) apar datorita distrugerii tractului gastro-intestinal (peritonite secundare), atunci cand in lichidul peritoneal se identifica multipli germeni cu origine enterala. Un procent mult mai scazut il reprezinta peritonitele in care este pastrata integritatea tractusului gastro-intestinal si apar in absenta interventiilor chirurgicale sau a traumatismelor (peritonite primare). Pentru diagnosticul de peritonita sunt foarte importante istoricul bolii si examenul fizic. Astfel, daca pacientul prezinta un istoric de spitalizari recente, boli cronice, interventii chirurgicale recente, febra, frison, durere de intensitate crescuta la nivel abdominal se ridica suspiciunea de peritonita. Greata si varsaturile sunt de asemenea simptome importante iar palparea abdomenului arata aparare musculara (contractura peretelui abdominal ce apare in timpul palparii) si contractura musculara (contractura musculara neprovocata de atingerea abdomenului) in peritonita acuta. In momentul in care s-a stabilit diagnosticul de peritonita acuta, tratamentul trebuie sa fie promt pentru a evita o evolutie nefavorabila spre sepsis si apoi exitus (deces). Tratamentul de electie este cel chirurgical, si consta in 5

eliminarea sursei de contaminare, reducerea contaminarii, tratarea infectiei reziduale si prevenirea recurentei infectiilor. Evolutia postoperatorie este favorabila daca tratamentul chirurgical a fost promt si este completat cu tratament antibiotic. Aparitia unei peritonite presupune de obicei interactiunea a trei factori: inundarea bacteriana a cavitatii peritoneale, virulenta crescuta a acestor agenti patogeni si slabirea mijloacelor de aparare locala sau generala. In peritonitele primare contaminarea se face pe cale hematogena in cursul unei bacteriemii (prezenta bacteriilor in sange), acestea fiind de obicei infectii cu un singur germene si apar in special la copii si imunodeprimati. Peritonitele secundare apar datorita leziunii unui viscer abdominal sau a tractului digestiv. Caracteristicile germenilor in peritonitele secundare corespund in general florei organului lezat. Flora normal a esofagului, stomacului, duodenului si a partii proximale a intestinului subtire este saraca, apoi incepe sa creasca progresiv la nivelul intestinului distal, astfel ca flora colonului este foarte bogata.

6

PARTEA GENERALA CAPITOL I PERITONITA ACUTĂ Peritoneul este o seroasă foarte întinsă, în raporturi cu toate organele abdominale, cu o vastă reţea de vase sanguine, limfatice şi seruri, căreia i se conferă roluri fiziologice şi fiziopatologice foarte importante. Peritoneul intervine în procesele de apărare ale organismului, reacţionează printr-o exsudaţie abundentă, producere de fibră şi anticorpi care tind să limiteze infecţiile. Datorită poziţiei sale în plexurile nervoase, peritoneul constituie o suprafaţă interoceptivă, la cei mai variaţi excitanţi, ceea ce explică tulburările reflexe locale la distanţă şi generale, care apar în îmbolnăvirile acestei seroase.

DEFINIŢIE Reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga acceptiune de origine septica. Peritonita acuta difuza este una din marile urgente abdominale. Peritonitele sunt determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat in tractul gastrointestinal sau genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte organisme facultative si anaerobe gram – negative predominante. Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa de contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza pe cale

7

circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp pentru adulti

8

9

CAPITOL II CLASIFICARE I.

După faza evolutivă – deosebim două feluri de peritonită: a. peritonita acută b. peritonita cronică

II.

După localizare: - peritonite apendiculare - peritonite biliare - peritonite urinare - peritonite enterale (intestinale), etc.

III. După

modul de a se produce: - peritonită localizată (circumscrisă) - peritonită generalizată

Deosebim două feluri de peritonită acută: - peritonită acută localizată - peritonită acută generalizată a.

Peritonită acută localizată este acea formă în care mijloacele de apărare existente în cavitatea abdominală reuşesc să localizeze procesul infecţios în regiunea în care el a apărut. De exemplu: peritonita localizată de origine apendiculară (cunoscută şi sub numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonită localizată de origine colecistică (plastrom colecistic), peritonită localizată din regiunea pelvină (pelviperitonită).

b.

Peritonita acută difuză (generalizată) este acea formă prin care se înţelege un sindrom infecţios complex, abdominal, determinat de pătrunderea în cavitatea peritonială a unor germeni patogeni cu virulenţă foarte crescută.

10

CAPITOL III ETIOLOGIE Pătrunderea germenilor patogeni în cavitatea abdominală se poate face pe mai multe căi: Prin perforarea unui organ cavitar datorită unui proces patologic al acestuia (eventualitatea cea mai frecventă)

Apare în: 1. ulcerul gastric sau duodenal perforat 2. apendicită acută gangrenoasă perforată 3. colecistită acută perforată 4. ulceraţii şi perforaţii intestinale de diferite cauze 5. gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc. Prin perforarea unui organ cavitar, datorită unui traumatism care nu a deschis peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut sub denumirea de traumatism abdominal închis. Prin infectarea peritoneului datorită unui agent vulnerabil (arme albe, glonte, schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lăsând ca peritoneul să fie expus unei infecţii cu germeni din afară. În cazul când agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se produce şi prin revărsarea conţinutului septic pe care îl conţine organul respectiv în cavitatea peritoneală. Acest tip de leziune se numeşte traumatism abdominal deschis. Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la început localizat şi apoi generalizat.

11

Dintre acestea exemplificăm:  apendicita acută localizată, care abcedează şi se deschide în cavitatea abdominală.  Pelviperitonita acută localizată la început, dar care apoi se deschide în cavitatea mare a peritoneului. Prin însămânţarea peritoneului pe cale hematogenă (fixarea germenului şi evoluţia lui pe peritoneu la persoana care se află într-o stare septică). Pe cale genitală la femei: Constituţia specială a zonei genitale feminine este de aşa natură încât face ca vaginul să comunice prin intermediul cavităţii uterului şi al lumenului trompelor cu cavitatea peritoneală şi cu toate că aceste organe intermediare creează bariere împotriva infecţiilor, permite uneori transmiterea unei infecţii din vagin (gonococică sau de altă natură) la peritoneu. Aceasta poate apărea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra infecţiilor, după primele contacte sexuale, dacă în timpul acestor contacte li s-a transmis un germene patogen (genococ, cocobacil, de obicei) sau după efectuarea unor manevre septice ale cavităţii uterine (în scop avortic, diagnostic sau terapeutic).

Ulcerul gastro-duodenal Actual frecventa e in scadere si desi manifestarile simptomatice au incidenta crescuta, ele sunt de fapt determinate de patologia functionala tip dispepsie insa cand apare, evolutia este indelungata, cu recidive.

12

Cauzele cele mai frecvente implicate in aparitia ulcerului gastric si duodenal sunt:

13



infectia gastrica cu bacteria Helicobacter pylori



consumul de antiiflamatorii gen Aspirina, Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac, in asociere sau nu cu preparatele cortizonice si antiagregantele plachetare (Plavix)sau anticoagulantele (Trombostop). Aceste cauze, asociate unui teren genetic ce predispune si unor factori

favorizanti ca fumatul, alcoolul, ciroza hepatica, bolile pulmonare severe sau insuficienta renala cronica, duc la ulcer. De obicei, ulcerul produs prin Helicobacter apare la duoden dar asociaza si o gastrita cronica, recidivele fiind frecvente dar nu prea duce la complicatii. Dimpotriva, ulcerul produs de antiinflamatorii apare la stomac, asociaza si el o gastrita cronica, frecvent nu determina nici un simptom si este diagnosticat doar cand apar complicatiile (hemoragia), grave la varstnic. Nu mai reapare daca se intrerupe consumul de antiinflamatorii. Desigur, una din cauze nu o exclude pe cealalata (pot fi prezente ambele). Pe langa plenitudine, satietate precoce, jena in capul pieptului, simptomul specific bolii ulceroase este reprezentat de durerea vie ce apare la 2-3 ore dupa mese, in capul pieptului, calmata de ingestia de alimente sau protectoare gastrice, dar care este prezenta si noaptea, trezind pacientul din somn. Episoadele dureroase tin 1-2 saptamani si sunt determinate de reinfectia cu Helicobacter, de fumat, consum de alcool sau antiinflamatorii. Desi se credea ca stressul duce la ulcer, acesta determina doar tulburari functionale. La persoanele mai in varsta e posibil ca ulcerul sa nu determine nici un simptom si sa reiasa ca au aceasta boala atunci cand varsa cu sange sau au scaun negru ca pacura (melena). Diagnosticul

este pus cel mai exact prin endoscopie deoarece orice

modificare, inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata pentru a

14

exclude un cancer gastric la debut si pentru a pune in evidenta cu certitudine prezenta Helicobacterului. Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu boli cardiace sau pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de bariu cu efectuarea unor clisee radiologice). Ca orice segment al tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun, ileon, colon), ulcerul nu se vede la ecografia abdominala. Exista niste semne indirecte care sugereaza posibila prezenta a unui ulcer, dar diagnosticul de certitudine se pune doar prin endoscopie. Complicatiile ulcerului: 

hemoragia digestiva - apare mai frecvent la varstnicul consumator de antiiflamatorii pentru boli cardiace sau reumatologice. Se manifesta ca varsatura cu sange de obicei negru , ca un zat de cafea dar poate fi si rosu proaspat sau cu cheaguri de sange sau ca scaun negru lucios (melena).

Reprezinta o urgenta, pacientul trebuind adus la spital (gastroenterolog)! Tratamentul poate fi cu protector gastric sau chiar prin oprirea hemoragiei prin endoscopie (injectare de alcool sau adrenalina in craterul ulceros). Uneori este nevoie de chirurgie de urgenta in cazul hemoragiilor severe. De aceea este necesar sa asociem un protector gastric tip Famotidina sau Omeprazol inainte de a lua antiinflamatorul, mai ales daca acesta trebuie administrat pe o perioada lunga de timp. 

perforatia este si ea mai frecventa la varstnicii consumatori de antiinflamatorii deoarece pe mucoasa gastric fragila apare un ulcer adanc cu sanse de a perfora peretele cu peritonita ulterioara. Daca durerea ulceroasa devine brusc foarte intensa astfel incat pacientul sta nemiscat, e palid, transpirat, nu suporta nimic pe burta poate avea ulcer peforat si trebuie adus de urgent la spital (chirurgie)! ulcerul duodenal cu evolutie indelungata poate duce uneori la ingustarea pilorului. 15



stenoza pilorica - cu scadere in greutate, varsaturi cu alimente partial digerate (pacientul recunoaste mancarea ingerata cu cateva zile in urma). Se poate incerca dilatare endoscopica atunci cand pacientul nu suporta interventia chirurgicala.

Apendicita acută flegmonoasă/gangrenoasă perforată, complicată cu peritonită Aceşti pacienţi se internează după 24-72 ore de la debut, din cauza adresării întârziate a bolnavului sau a greşelilor de diagnostic. Inflamaţia distructivă şi perforaţia apendicelui se pot declanşa şi la bolnavii spitalizaţi în secţia chirurgie sau în alte secţii din cauza diagnosticului incert şi supuşi timp îndelungat observaţiei fără folosirea oportună a metodelor paraclinice de diagnostic necesare (ecografia, laparoscopia). Spitalizarea (transferarea) în secţia chirurgie/reanimare a oricărui spital care acordă asistenţa chirurgicală de urgenţă, este obligatorie. În caz de apendicită acută, complicată cu peritonita difuză se recomandă spitalizarea (transferarea) urgentă în secţia chirurgie/reanimare a unui spital interraional, municipal 16

Diagnosticul se stabileşte cu certitudine pe baza complicaţiei apendicitei distructive: peritonită localizată, plastron apendicular sau peritonită difuză.

Fig 1 Piesa operatorie: la secţionarea apendicelui gangrenat se găsesc 2 concreţiuni cu diametrul de 1 cm., situate la limita porţiunii gangrenoase (stercolit).

Fig 2 Aspect intraoperator: (apendicectomie) leziuni inflamatorii şi gangrenoase în jumătatea distală a apendicelui.

17

Diagnosticul

apendicitei

acute

complicate

cu

peritonită

localizată.

Anamneza şi simptomele iniţiale ale apendicitei corespund formei comune dar cu o manifestare clinică neclară sau confuză până la momentul complicaţiei, când apar semnele principale de peritonită. Se produce exacerbarea durerii somatice spontane, urmată de vărsături repetate. Examinarea obiectivă decelează: poziţia antalgică în decubit dorsal sau lateral drept cu coapsa dreaptă flectată, faciesul pacientului este congestionat exprimând o mare suferinţă, semne de deshidratare extracelulară cu limbă saburală, uscată. Semnele generale caracterizează starea septică: temperatura (38-39,5°C), tahicardie (puls >100/min) şi hipotensiune arterială (