Pedodontie Indrumar Practic Raducanu Carol Davila [PDF]

Zitiervorschau

ANCA MARIA RADUCANU

PEDODONTIE "

INDRUMAR PRACTIC

Editura BREN

ANCA MARIA RADUCANU

PEDODONTIE iNDRUMAR PRACTIC

Editia a III-a revizuita ~i adaugita

Editura BREN Bucure~ti, 2015

CUVANT iNAINTE LA EDITIA I Pedodontia este o disciplin~ de sine stat~toare a Medicinii Dentare care se ocup6 cu

studiul patologiei odontale, parodontale

~i

a mucoasei orate la copii $i adolescenti precum ~i cu

tratamentul curativ ~i profilactic al acestei patologii.

Din1ii copilu1ui, temporari

~i

permanenti, apar, cresc ~i se dezvoltA intr-o perioadA lungA

de timp in care se des~oara numeroase procese morfo-functionale specifice perioadei de cre~tere.

Acestea dar $i particularit!tile morfo-structura1e ale dintilor temporari $i permanenti

imaturi imprima caractere specifice patologiei orale. 1

in acest context, transpunerea principiilor, metodelor ~i tehnicilor de tratament de la adult

la copil trebuie particularizate prin adaptarea tratamentului la conditiile specifice perioadei de cre~tere,

avand totodata 1n vedere $i particularitatile comportamentale ale acestui segment de

varsta. Cartea este structurata in 12 capitole, care abordeaza intr-o structura bine clAdita, coordonate legate de diagnosticul $i tratamentul cariei simple ~i complicate $i ale traumatismelor dento-parodontale, elemente importante ale patologiei odontale la copil

~i

adolescent, atat prin

frecven\a cat ~i prin consecintele pe care le pot avea asupra dezvoltarii aparatului dento-maxilar. Descrierea pe larg a timpilor ~i tehnicilor de lucru ale fiecarei metode terapeutice in parte, cu sublinierea particularitatilor lor specifice la ambele dentitii, la care se adauga numeroase aspecte terapeutice cu caracter profilactic reprezinta unele dintre cele mai importante impliniri ale acestei cfu'ti. Avand in vedere aceste considerente, lucrarea d-nei Conf. Dr. Anca Maria Raducanu, intitulata ,,Pedodontie - Indrumar practic" reprezinta un ghid util in pregatirea profesionala teoretica, dar mai ales practica a studentilor, a rezidentilor sau a tinerilor medici. Tinand seama de faptul ca lucrarea cuprinde recomandari practice utile pentru practica pedodontica, menite sa imbunatateasca calitatea actului terapeutic la copil ~i adolescent, consider ca aceasta carte este o reu~ita ~i de aceea ma bucur sa o pot recomanda celor interesati.

Prof. Dr. Ecaterina Ionescu Prorector UMF Carol Davila, Bucure~ti

CUVANT lNAINTE LA EDITIA A III-A Aceasta carte preia problematica abordata in editia I cu pnvire la diagnosticuJ ~i atamentul patologiei pedodontice cea mai frecvent intfilnita in practica curenta ~i anume caria impla ~i complicata ~i traumatismele dento-parodontale precum ~i aspectele legate de diagnosticul ~i tratamentul psiho-comportamental la copii ~i adolescenti. Diagnosticul ~i tratamentul acestei patologii prezinta unele caracteristici proprii perioadei cre~tere determinate de procesele morfo-functionale specifice acestei etape ~i de

particularitatile morfo-structurale ale dintilor temporari ~i pennanenli imaturi. De aceea este preluata, din editia a II-a revizuita ~i adaugita a cru-tii, problematica eruptiei dentare, a particularitatilor morfo-structurale ale dintilor temporari ~i pennanenti imaturi precum ~i a implicatiilor clinico-terapeutice care decurg din acestea. La toate acestea se aduga un capitol nou care abordeaza diagnosticul ~i atitudinea terapeutica in cazul copiilor ~i adolescentilor cu nevoi speciale de sanatate generala dar ~i orala Cartea cuprinde de asemenea descrierea pe larg a timpilor

~i

tehnicilor de lucru ale

fiecarei metode terapeutice in parte, cu sublinierea particularitatilor lor specifice la ambele dentitii precum ~i numeroase aspecte ale tratamentului profilactic ~i recomandari practice. Cartea a fost elaborata in scop didactic putand reprezenta un ghid teoretic dar mai ales practic !n pregatirea profesionala a studentilor, a rezidentilor sau a tinerilor medici.

Conf. Dr. Anca Maria Riducanu ~eful

Disciplinei de Pedodontie

Abrevieri I simboluri utilizate in text:

SIMBOt.lJRJ

·-···..-·--------·------·----·-··--... ... ,..,,,.

, i·

"'

detalii practice

~:::: fat(!

l = baiat .l. = perpendicular

ABREVIERI

ATM ,... articulatia-tcmporo-mandibulara ART = atraumatic restorative technique AL = anestezie locala As= arsenic

I • incisiv le I ic =incisiv central superior I inferior 11 I ii ., incisiv lateral superior I inferlor IIO·S =indicele de igicna orala simplificat inf. .. inferior IP·S • indicele de placrt simplificat JRM = intermediar restorative material (ZOE ranforsat cu polimeri, cu prizA rapidli) ISP .. indicele 1ul t~r 1i11ul t plm1i~l !01 r lftf d f11Jit ti I I§ 1nu1.titul t mpor u n r u t t i ' t I "' l ndui I \I lnt rl r, A · l 111 n ptlttf ft! fn I f · l11 f11 tre 1 m li 1 • in tre pt i 1 tn tre pti "' 11 tA I dlHttilll lll uhfna I tr J Ui4J1 fl~ on ider tc p tol i c pentru d · It ult i rA c1rntltl· I p rnu1n nt • v t t11J f Jl "fj,1 • .s fl rea .:10/0 i om It/or ten11 11rJ In l' tn Jurul vAr t I d 4 · J ~f b in' ii~ "'1 prin pari\ia de t~m i di l m nt t'nt rei. pnll . · n?.lolu ~ 1 n pregAtc~ r~~ ~ pcntru erup\t front Iii r perm nti ~ unt "' i rnnrl d 'dl front 111 teniporari cu 1 13~ 111 ff~ ,A

d ob erv tie e v not · lip u e cc ul de patiere. - $pa/iul primal /or. pre in I I b cnt preeum i dim iune iaura flziolo ica OT m

ti di flri 1 1ti • , p \i r

flzlolog1cA inttuflcle:nti ( ub 6 rnmJ

m ·U.r i tro anin 1o rnandlbull. Se nottaz! pe fi$ft prt'~ · t r .. p tii c ·nd el exJstA, ife t dup v rstn de 4 ani. Prezen1a ei asigura o dezvoltale opt1m c clor vcolo-dentare. ~ noteazA in fi~a de observatie: absen1a uzurii fiziDJcgice au preun\a uzurit in t.~c (de operirca unei arii largi a dentinei sau vizibiHtatea puJpd (culo rca rosie pul~i nre prin dentina sub~re dtind o culoare roz a perete1ui det'ttinar profund), - malocluzic produsd t a.nomalli dento-nuailare (ocluzia adanca in acoperi~ I aco~ oclw.ie in e ocluzie deschis incongruenta dento-alveolar! cu inghesuire I spafiere etc.). •

Tratatmnt profdacJic

Tr

m ntul profil ctic aplie! gradual in ordinea crescitoare a disconfortul pe: care procedure o po te produce. Astfel: t

la prln10 con ulta/it: ·fi turi profil tt . individuali7.a.rea tehnicilor de periaj, utilizarea atei dentare~ corec.taree dietei, .. prcscriptii profilacticc primare (pentru a preveni aparitia primelor semne de carie adi incipient6): indic tii de fluorizAri si temice, fluori?Jii topice la domiciliu,

Tabelul 1.8. Pl1_ nul terminal ostlacteal Planul terminal

- ___________,. .______,____.,.___

Trcaptl mezjal (

.

-

-~ ~----

~ ~

t---T~~r-r~~~~~,.----.,._,

Fig. 1.5. Fi~a de obseryafie completatA ·fat!, verso c. ultimo 1edin/d

d.

finisarea obturatiilor, instructaje de periaj corect, sigilAri, fluorizAri finale. necesarul de tratament ortodontic (se indruma pacientul spre un serviciu de ortodonpe). Mentinatoarele de spatiu, aparatura ortodontica se aplica doar dupa ce au fost terminate toate tratamentele odontale. e. medicamentele colaterale care vor fi folosite (ex. protoxid de azot, premedicatie sedativi) trebuie s! fie prevazute in planul de tratament. De asemenea sunt notate medicamentele care sunt contraindicate la pacient din diferite motive (ex. al ergii la medicamente, interactiuni cu alte medicamente). 12

Capitolul 1: Examinarea pacientului-copil

..

T a b eI uI 1 9 Abrevieri ti0 IOSite pen ru statusul dentar

Abreviere

Expllcatii

mannoratic ocluzal! (carie necavitarli a smalµIlui culoare bruna) carie incipientli (demineralizare - pata alba) carie simpHi distal! cavitarA (lipsA de substant! vizibilA I agata sonda obturatie ocluzala cu carie secundarA (sonda intrA intre obturatie si peretii cavit!tii) rest radicular obturatie ocluzalA din compozit corect! obturatie ocluzo-mezial! din amalgam defectuoas! dinte maxilar in eruotie care este vizibil 2 mm dinte mandibular in eruptie care este vizibil 4 mm dinte absent shzilare ocluzal! corect! sigilare ocluzal! defectuoas! (partial pierdut!, oierduta complet, goluri de aer etc.) fractur! coronarA nepenetrant! (care nu a deschis camera puloarA) fractur! coronar! penetrant! (care a deschis camera puloar!) hiooplazie de smalt/hipomineralizare a smaltului coroan! pe 16

mo ci

csd oo-c.sec

..J I rr ooc oom Ag d i sau /\ 2 mm l sau v 4 mm

x

So Sod FCN FCP HS/HM

I 16 I RCR

Reconstituire corono-radicularA I

I

1141 x IT6l

Punte cu elemente de agregare coroane pe 14 ~i 16

fn rubrica diagnostic a fi~ei (prima paginA) se vor inregistra diagnosticul complet ~i referiri la tratamente anterioare; Pe statusul dentar vor fi notate doar abrevierile afectiunilor; toate consemn!rile ce nu pot fi abreviate vor fi inregistrate la rubrica diagnostic; Restul diagnosticelor (care nu sunt previlute in tabel deoarece nu pot fl abreviate) vor fl trecute in extenso doar la rubrics diagnostic a fi$ei (ex. coloratii extrinseci, intrinseci, anomalii dentare, dentomaxilare, aparate ortodontice fixe, mobile, mentin6toare de spatiu, uzurA etc.).

Tabelul 1.10. Ordinea de tratament curativ in denti ia mixtA 1. • Urgentele buco-dentare care se insotesc de dureri, tumefactii, sangerlri. etc (ex. pulpite I gangrene, traumatisme dento-parodontale intai pe DP ~i apoi pe DT, herpes, afte, stomatitc bacteriene atolo ia acuta a A1M . 2. • Tratamentele endodonticc incepute in ~edinta anterioara pana la inclusiv obturatia de canal (intai pe DP ~i apoi pe OT), · • Extrac ia DT e cale de exfoliere i a DP irecu erabili. 3. • Tratamentul cariilor simple de pe DP, • Tratamcntul cariilor simple de pe DT cu carii proximate langi DP proasplt erupti (rise de carii in o lindi . 4. • Tratamentul DT in ordinea invcrsa a exfolicrii lor (cu cat sc cxfoliazl mai tirziu cu atit sunt trata i mai la ince ut de ex. C su eriori M2 inferiori M2 su eriori . f. orice investigafie suplimentard necesarl va fi notatl 1n planul de tratament (alte microbiologic etc.)

Rx, ex. 13

Capitolul l: Examinarea pacientului-copil

g. intervalul de timp la care copilul este chemat la controlul ptriod/c este variabil in funcpe de urm6torii factori: carioactivitatea pacientului, bolile generale asociate, factorii de rise asociati etc. De obicei controalele se fac la 3-6 luni. Aceast! perioadA va fi consemnatl la s~itul planului de tratament. BIBLIOGRAFIE

I. Aiello AS, Pediatric Dentistry Orthodontics, http://cudental.creighton.edu/htm/pedo.htm. 2. Andlaw RJ, Rock WP, A Manual of Paediatric Dentistry, 4th edition ChurchiJI Livingstone, Elsevier Science Limited, 1996, 3-16. 3. Ash MMJr., Nelson SJ, Wheeler's Dental Anatomy, Physiology and Occ1usio~ W.B. Saunders Company, 61h Edition, 2003, 3-5. 4. Bhalajhi SI, Dental Anatomy, Histology and Development, Ch. 2, 2nd Edition, Arya (Med) Publishing House, New Delhi, 2005, 15-18. 5. Bunn ST, Tooth Numbering Systems, http://www.drbunn.com/faq/tooth·numbering. 6. Casamassimo PS, Warren JJ, Ch. 13 Examination, Diagnosis, and Treatment Planning of the Infant and Toddler in Pinkham JR, Casamassimo P.S, McTigue DJ, Fields HW, Nowak AJ, Pediatric Dentistry: infancy through adolescence, Fourth Edition, Elsevier Saunders, 2005: 209. 7. Chandra S, Chandra S, Chandra S, Textbook of Dental and Oral Anatomy Physiology and Occlusion, Ch. S, Jaypee Brother Medical Publishers, 2010: 48-51. 8. Dietz ER, Dental Office Management, Ch. 9, Delmar Thomson Leaming, Canada, 2000, 218. 9. Dumitriu HT, Dumitriu S, Dumitriu AS, Parodontologie, Editia a V-a, Ed. Viata Medicala Romaneasca, Bucure~ti, 2009, 119-122. 10. Einwag J, Pieper K, Kinderzahnheilkunde, Urban & Schwarzenberg, Munchen-WienBaltimore, 1997, 27-40. 11. Furnish GM, Ansford K, Pediatric Dentistry I, University of Louisville, School of Dentistry, www .dental.louisville.edu/. 12. Garg N, Garg A, Textbook of Operative Dentistry, Jaypee Brothers Medical Publishers, 2010, 5-7. 13. Heiss M, Kolar L, Luksha L, Johnson C, Biology of Human Dentition - An Introduction to Dental Anatomy and Nomenclature, www.uic.edu/classes/orla312/. 14. Locker D, Jokovic A, Kay EJ, Prevention. Part 8: The use of pit and fissure sealants in preventing caries in the permanent dentition of children, British Dental Journal, 2003, 195:375-378. 15. Luca R, Pedodontie, vol.I, cap. 4, Ed. Cerma, 2003, 118-120. 16. McDonald RE, Avery DR and Dean JA, Ch. 1: Examination of the Mouth and Other Relevant Structures, in McDonald RE, Avery DR Dentistry of tlle child and adolescent, 7-th Edition, Mosby Company, St. Louis, 1999, 1, 2, 8, 10. 17. Phinney DJ, Halstead JH, Delmar's Dental Assisting. A comprehensive Approach, 2nd edition, Ch. 7. Dental charting, Delmar Thompson Leaming, 2004, 131-14 7. 18. Raducanu AM, Pedodontie: Curs pentru studentii Colegiului de Profilaxie Stomato1ogic4, Editura Cenna, Bucure~ti, 2002, 50-53. 19. Raducanu AM, Tratamentul cariei simple ~i complicate la copii ~i adolescenti, Editura Bren, Bucure~ti, 2011, 1-10. 20. Raducanu AM, Pedodontie, Indrumar practic, Editura Bren, Bucure~ti, 2012, 1-10. 21. Roberts DL, Medical History update, http://www.robertsdds.com/pdfs/form_2.pdf. 22. Cameron AC, Widmer RP, Handbook of Pediatric Dentistry, 2°d Edition, Ch. l Child Management, Mosby Elsevier Limited, 2003, 2-3. 23. White GE, Protocols for Clinical Pediatric Dentistry, The Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 1999, 23( 1), http ://pediatricdentistry .metapress.comlhome/main.mpx. f

14

Capitolul 1: Examinarea pacientului-copil 24. ** •, Bleeding on probing • http:!/en. wikipedia.org/wiki/Bleeding_on_probing. 25. •••,.Department of pediatric dentistry, University of Washington, A manual for dental providers, http://www.dental.washington.edu/pedo/AJ1Pages/ABCDFEB23-01.pdf.

···.~.

Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple si complicate

CAPITOLUL2 DIAGNOSTICUL CARIEI SIMPLE ~I COMPLICATE 2.1. SECVENTA ELABORARII DIAGNOSTICULUI A. Anamneza date de identificare, - antecedente heredo-colaterale (generate ~i buco-dentare), antecedente personale fiziologice ~i patologice (generale ~i buco-dentare), - date pentru evaluarea riscului la carie. B. Examenul subiectiv - vezi ANEXA 2 Tabelul I, II • prezenJa I absen/a durerii: - durere prezentA (pulpite)e acute, parodontitele apicale acute ~i cronice acutizate); Nota: la dintii temporari durerea, in cazul in care exist!, este mai redusa ca intensitate ~i durata fata de dintii pennanenti indiferent de diagnostic, durere absenta I redusa (in caria simplA, in pulpitele cronice, in necroza I gangrena simpla partiaJa I totala, parodontita apicala cronica). • intensltatea durerii (mica I mare): • durere de mica intensitate, inconstanta (caria simpla, in pulpitele reversibile), durere de mare intensitate (in pulpitele ireversibile acute ~i parodontitele apicale acute), durerea redusa sub forma de jena (in parodontitele apicale cronice). • · durata durerii: durere care inceteaza odat! cu tncetarea excitantului (in caria simp1a), durere prelungit! in timp (cateva minute in hiperemia pulpari; p4nA la 10 minute in pulpita seroasa partiala in etapa de debut), intermitenta (ex. in pulpitele reversibile). Cu cat durerea se prelunge~te mai mult cu atat afectiunea este mai gravA, continua (in pulpitele seroase sau purulente totale, parodontitele apicale acute seroase, purulente). • caracteristicile durerii: ./ provocata I spontana durere provocata de agenti fizici ~i I sau chimici (in caria simpla, pulpitele reversibile), durere spontana ~i provocata la agenti fizici I chimici (in pulpitele acute totale, parodontitele apicale acute, parodontitele apicale cronice acutizate). , ./ lancinanta I pulsatila · durere lancinanta (In pulpitele seroase ~i parodontita apicala acuta seroasa), durere pulsatilA (in pulpitele ~i parodontitele apicale acute purulente (zvacne~e). ./ localizata I iradiata durere localizata la dintele respectiv (in caria simplA, pulpitele reversibile), durere iradiata (de-a lungul maxilarului de partea dintelui afectat, in maxilarul antagonist, spre zona temporal!, spre ureche, spre gAt etc.) in pulpitele seroase, purulente totale, parodontitele apicale acute . ./ factori de exacerbare I ca/mare a durerii durere exacerbata la rece ~i partial calmati la cald ~i Ia antialgice (in pulpita seroasa partial! in fazele avansate ~i necalmata in pulpita seroasa totali}, durere exacerbata la cald ~i partial calmata la rece ~i la antialgice (in pulpita purulenti Partial! ~i necalmata in pulpita purulenti total!). • durere exacerbata de masticatie (in parodontitele apicale acute endoosoase ~i in PAC acutizat!). 16

Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple §i complicate

•

_

fenomene dureroase supllmtntare: hiperestezia ~i hipersensibilitatea dentinarA care pot s~ apar~ atAt la caria simpUi cit §i ta caria complica~ cu pulpite seroase: • hlperestezla dentinara: este un fenomen dureros provocat de stimularea mecanic4 a

dentinei periferice (de reguJ! mai intensa la atingerea JSD) care apare in zonele in care dentina nu este acoperitl de smalt I cement (ex. la coletul dintilor unde dentina este descoperitA) dar estc acoperita de plac! bacterian! veche de c!teva zile. ExpJicatie: dentina cu modiflcrui metabolice I biochimice, din cauza pH-ului foarte acid produs de microorganisrnele cariogene, Ia adapostul plAcii bacteriene, r6spunde clinic prin durere, .. hipersensibi/itatea dentinara: este un fenomen dureros provocat de disparitia rapidi a \esuturilor dentare dure (smalt I cement ~i a unei p!J1i din dentin!) care nu oferA puJpei timp sl se adapteze acestei situatii ceca ce se traduce clinic prin durere provocat! de contactul peretelui dentinar profund cu diferiti excitanti (fizici-rece, chimici-dulce, mecanici-traumatism-prepararea cavitAtii, bonturi ~tefuite). C. Examenul obiectiv - vezi fi ANEXA 2 Tabelul I, II a) metode tradifionale de examlnare: • sunt imprecise ~i destul de nesigure dar sunt simple ~i ieftine, • metodele traditionale de examinare sunt: inspectia, palparea (cu sonda), percutia in ax, testeJe compJementare (radiografia, testele de vitalitate, probele terapeutice): -I' inspec/ia (detectarea vizuala) poate releva (Tabelele 2.1., 2.2.): - modificrui de culoare ale smaltului tara lipsa de substanta: alb-cretos (deminerali:zarea smaltului din caria incipienta); coloratie bruna (caria opritA in evolutie prin remineraliz.area smalµilui ), - caria cavitara cu afectarea dentinei este insotitA de o cantitate mai mare sau mai mica de dentina alterat! de culoare gllbuie (in caria simpll cavitara cu evolutie acutA, rapid!; dentina alterata are aspect urned) sau brun-maronie (caria simpla cavitara cu evolutie cronicA, lent!; dentina alterata are aspect uscat), - cariile complicate sunt insotite de o mare cantitate de dentina alterati de aspect urned, - obturatii noi I vechi, cu I flra carie secundara (marginala), - modificm de culoare ale intregului dinte in gri-brun din cauzate de mortificarea aseptica a pulpei (necroza pulpara) sau de mortificarea septica a pulpei (gangrena pulpara), - modificari de culoare ~i volum ale papilelor I marginii gingivale (congestie ~i tumefactie gingivala) sau aparitia unor polipi gingivali ce pot fi observati in caria simpll I complicata, - polip pulpar sau ulceratii pulpare in pulpitele cronice deschise polipoase ANEXA 1 Fig. 2.1 sau ulceroase. - abcese I fistule in cazul parodontitelor apicale acute exteriorizate - radacini exteriorizate prin gingie in cazul parodontitelor apicale cronice ca urmarea a osteitei mari a tablei osoase ANEXA 1 Fig. 2.1. -I' palparea cu sonda (Tabelele 2.1., 2.2.) - pentru obiectivarea lipsei de substan1a de pe suprafetele dentare pulin vizibile sau in jurul unor obturatii (caria secundara) - vezi Tabelul 2.3., - pentru evaluarea consistentei dentinei alterate (moale, galbuie - evolutie rapida; dura, bruna - evolutie lenta}, - pentru obiectivarea unor eventuate deschideri ale camerei pulpare (in caria complicata), - pentru evaluarea mobilit~tii dentare patologice (in parodontite apicale acute), - pentru evaluarea mobilitatii dentare fiziologice de la OT (in functie de gradul RR) ~i de la DPI (in func1ie de gradul cre~terii radiculare), - pentru a realiza diagnosticul diferential dintre polipul pulpar ~i eel gingival prin obiectivarea bazei de implantare a polipului cu sonda. -1' percufia fn ax • negativa: caria simpla, gangrena simpla, pulpite cronice, 17

apitolul! : Diynosticul cariei simple §:! complicate...

...

• j t\ : pulpite ite\'el'Siblle a ut'C (seroase ~1 purul"nte totale)l parodontita aplcalA hiperemic • intcns politi~l: parod nrit apical! acut4 neexterlorizat4, parodontita apica11

ni a utizattt Ta~l2.

I. Dn~riere

. . nu apar zone ehestionabile ... nu apar ltziuni neoavitare sau cavitare - o gropitl sau o tlsurl care oagatA" sonda este diagnosttcatl ca fiind carie doar dacA existl ~i alte semne de carie dentarl (vezi mai jos) - senz.atia de ,.agAtare' a sondel poate ap!rca ~j in cazul fisurilor ad4nci retentive neeariate CbaUonahili .. ~turi ~i gropite colorate in brun sau alb flr4 alte semne caracteristlce de carte Ltziunt n smalt .. modifi Arile pot ft detectate vizual dupA curAtarea $i uscarea dintelui DtCS'Yitari - colorntie 1uaronie u~oar4 / intens4 la baza ~anturilor sau a gropitelor • cu I tlra demineralizare de o parte ~i de alta ~anturilor sau a gropitelor .. nu apare lipsa de substan14 dar smaltul la explorarea cu sonda este ceva n1ai n1oale n dentinl: • leziuni flr4 lips! de substant! .. smalt nesuspnut vizualizat ca opacitAti sau coloratii ale suprafetei smal ului Leziune - lips! de substantc1 in care sonda poate ~or pAtrunde cal·itari laterali i deaua leziunii sunt moi la al are ---

-·-

nAf'lllHii

./ radiograjia (bitewing I periapicalA) ./ transUuminarea si1npld este o investigatie opponal4 (lumina din incApere reflectat! pe dinte prin intermediul oglinzii dentare); procesul de oarie se observ4 ca o patii neagrA pe dinte. mn(J:dt l'lf()dernt de ~Ylmlnart:

b)

sunt muJt mai precise dar slmt mai con1plexe ~i mai scumpe, metode: .. inspecpa vizuala cu magnificape (lupA), - m!surarea fluorescentei laser cu KaVo DIAGNOdent1 • masurarea conductivitatii electrice, .. transiluminarea cu fibre optice FOTI, .. radiografia ~i transilurninarea digitalA, - videodiagnosticul, - metoda evalu!rii riscului la carie (identificarea factorilor etiologici principali ai cariei dentare precum ~i a celor favorizanti) - vezi Tabelul 2.4. D. Testele complementare .. vezi ANEXA 2 Tabelul I, II Testele complementare sunt metode suplimentarc de exarninare in scopu1 elaborirli diagnosticului de certitudine. Printre acestea se numiri: a) examinarea radiologicl; b) testele de vitalitate ~i c) probele terapeutice (pansament calmant, foraj explorator, examinarea intrapulparA direct!). Testele de vitalitate se realizeazA doar in situatia cand, pinA la acest moment, nus-a putut elabora un diagnostic de certitudine. Cu cat afectiunea este mai gravl cu atit numirul testelor complementare care sunt necesare in scop de diagnostic este mai mare. • •

I

18

Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple si complicate

Leziune Sinitos Chestlonabili Leziune necavitari

Leziune cavitari

Descriere nu existl zone chestionabile sau leziuni necavitare sau cavitare pigmentatii sau opacitlti care nu prezinti caracteristicile celorlalte categorii de leziuni Smalt: culoare alb cretoasl, opacl (dupl uscare), nclucioasl sau u~or maronie (dg. dif. cu fluorozi, hipomineralii.are) inspectia ~i palparea cu sonda nu detccteazl lipsa de substant! in ariile colorate. Leziunea carioasA cste localizatA in mnele de acumulare a pllcii dentare (aproape de mar inca in ivall Dentina: nu apar leziuni cavitare in dentina smalt slnltos dar nesustinut semnelc smaltului nesustinut (opacitate sau coloratie albA sau maro a smaltului care in rest a are inte ru vizual se observe lipsA de substantl dentarA (cavitate) ere ii laterali i odeaua leziunii sunt moi la al are

Tabelul 2.3. Caria secundara (inspectie si paloare cu sonda) Leziunea Firi carle

-

secundari Chestiona bill Carie secundari precoce Carie secundari

avansati

-

-

Descriere nu apar zone chestionabile, necavitare sau cavitare la marginea obturatiilor

margini colorate care nu au caracteristicile altor tipuri de leziuni mne moi la marginea obturapei spatiu in care sonda intra tlra vreo rezistentA (< 0.5 mm tn diametru in toate directiile) mnc moi la marginea obturatiei spatiu in care sonda intra flri vreo rczistentA {> I = 0.S mm in diametru in toate directiile)

Tabelul 2.4. Evaluarea riscului la carie* Riscul la carie

Rise m1c

.

Rise mediu

Rise mare

CAOT

CAO

Boll generale Flax salivar modlncat

Nu

m1c

C=O CAO

Da/Nu

mediu

C=O

CAO mare C>l

Da / Nu

Tnt. Aspect carii

Dieta

Nivelele S. mutans

Iaiena

Preveativ steillri,

ftaorizlri

-1-2 carii incipiente inactive -fiti carii cavitare ·cateva carii incipicnte inactive/active -fiti carii cavitare

-multe c.i. active/inactive -carii cavitare ..

Nivele mici de Sm 1-2 ingestii {< 100.000 cfu/ml saliva) de

Buni

Da

Satisf.

Da / Nu

zahir

oe saot. mai Nivele medii de multe Sm (cca 100.000 ingestii cfu/ml saliva) de zahar

pe sipt. ingestii Nivele marl de Sm de > 250.000 cfu/ml uhAr salivl zilnice / mai y

Nu AbsJ dcficitarl

•Evaluarea atentA a factonlor de rise 11 fieciru1 indiv1d ~i a activitA~i leziunilor de carie va feri pacientul de a fi tratat ioutil sau de 1 nu fi tntat suficient.

19

•)

.

Radiopw.fia datari

p· .

, :!

~{'';

. .

.. {If(

'

bolii

. - ..

.~

~1k~~i · ' t~paci-cnt. R.adiogra.fia mtl!r! "i ;· .ad . p ~ reale benefitii in ceca cc · lft: •·agnostictd ~ tratmnm1W ' . mo-d: ntare cu to.ndilia st fie r.ididos presais.d pentru a e\i!a ~..-tea in a ·mti ratfuqii. stfeJ minimatizarea risculu.i c ·i copiib

· pile X ~ real~ prin u

m~· :de: limitarea nU!1l!rului rad.i~ar prescri.~ deal'

a cde care S\lnI abso!ut ~ asigura?ea unei ~ ptimc fats d~ redia}ii tn timpW efectuarii radiografiei (cdtipam de proteepe adec' ). in ronthai: ~ ~u se ~ap11 ca~ ~a ~ sc~be di~~ de prezumfie san tratamentul pJ'eCOnlZat, pnn adau_~ de infonnatn utile OOJ~ atunc1 este bme ca ea sa nu fie efectua13.. Radiografia estc· brdkata frecyent tn caris simpla ~ romplicata (investigarea pat~ pulpare ~ periapicale) pentru elabora.rea diagnosticutui ~. certirud~ pentru ~~ corcctitudinii tratamentul'ui ~i pentru sup.ra\-eghetta evolutie1 postoperatorii a tl'atamentefor efectuate. Tip11riJe th radiografti frecvent fulosite la c.opii ~ adolescenp pentru investigarea ta1i . dentarc sunt radiografiile intraorale: radiografia bite.\\ing ~ radiografia periapical!. :et Rodiograjia bile-"K~ing (RxB\V} prezinta pe ac~ imagine coroana dintilor SUJ>eriori . inferiori ~i o parte din osul alv·eoJar. Fig. 2..3. ~

-

I;;

Fig. 2.3. Film~ R..x bite-\ving

RxB W este indicata in c-azul cariei simple pentru: diagnosticul cariei ap~oximale la copii $i adolescenti11

diagnosticul cariilor ocluzale ascunse suspecte de extindere tn dentins, estimarea extinderii leziunilor de carie ~i pentru monitorizarea progresiei cariei. Radiografia periapicalo {Rxl'e) prezinta tot dinte1e, de la coroana pan! sub~ nldacinii; prezinta toti dintii dintr-o portiune a arcadei, ~e superior fie inferior.'Ftg.1.4.

.. .. Fig. 2.4. RxPe pe care se observa molarii temporari ~j succesorii lor RxPe este indicata in cazul cariei complicate: - evaluarea infecpilor periapicale, chisturi, granu1oame - evaluarea tratamentelor endodontice - evaluarea prezentei ~.i pozipei dinplor succesori. 20

Capito1ul 2: Diagnosticul oariei simple si complicate Cr/terille de prescriere ale radiograjlllor sunt: .. prescrierea Rx se bazeaz! pe examenul clinic al pacientului ~i pe istoricul bo1ii dar ~i pe beneficiile oferite, - folosirea la maximum a radiografiilor efectuate anterior, .. radiografia ar trebui s! fie prescris! numai de medic pe baza judec!tii sale clinice, .. frecventa prescrierii Rx este strict individual! ~i ar trebui sa se bazeze pe necesarului real al pacientului ~i nu pe o practic! de rutin~ .. radiografia se poate face: preoperator (diagnostic, plan de tratament), in timpul tratamentului, postoperator (urmmrea progresiei bolii), • numruul ~i tipul radiografiilor prescrise depind de: varsta copilului, tipul de carioactivitate, existen~a unor tratamente dentare anterioare a cAror corectitudine trebuie verificat!, prezenta I nu a spa\ierii dentare etc, .. alegerea tipului de radiografie depinde de: zona care trebuie sa fie radiografiat! (frontal, lateral); varsta pacientului (copil, adolescent, adult); ce structuri trebuiesc sa fie observate pe Rx (coroana, radacina, sinusurile, osul alveolar etc). Ghiduri de prescriere a radiograflilor Ghidurile de radiologic dentara au aparut pentru a evita riscul iradierilor inutile: • Examinarea radiologica individualizata: Examinarea radiologica individualizata este utilA la consultatia primar! ~i la consulta\iile in cadrul dispensarizarii. Tipul radiografiei ~i intervalul de timp la care este indicat sa se efectueze un examen radiologic este diferit in functie de: tipul afectiunii dentare, riscul la carie al pacientului ~i tipul dentitiei. Pentru caria dentarA RxBWeste prescrisi la: - pacienti tara carii ~i rise la carie mic: la 1-2 ani (OT, DM) ~i la 2-3 ani (DP), - pacienti cu carii ~i rise la carie mare: la 6 luni (DT,DM) ~i anual (DP). Pentru caria dentarA RxPe este prescrisa selectiv doar la nevoie. • Examinarea radiologica comp/eta: Este utila la DP care prezinta afectiuni dentare sau tratamente dentare multiple. Principiile de interpretare ale radiograflilor sunt: - examinarea sistematica a radiografiilor, - examinarea radiografiilor se va face in conditii de iluminare optima, - se poate folosi magnificatia, - zonele de interes trebuie sa fie comparate cu radiografii anterioare, - interpretarea se bazeaza pe cuno~terea patologiei ~i a anatomiei normale. Radiotransparen/a I radioopacitate - radioopacitate - alb pe Rx, - radiotransparenta - negru pe Rx, - cu cat structura este mai mineralizata cu atat imaginea pe Rx este mai radioopac!, - cu cat structura este mai putin mineralizatA cu atat imaginea pe Rx este mai radiotransparenta, - smaltul - radioopacitate intensa, - dentina - radioopacitate mai redusa decat a smal1ului, - osul - radioopacitate mai redusa decat a structurilor dentare dure, - tesuturile moi, pulpa - radiotransparente, - obiectele metalice - eel mai intens radioopace. Radiodiagnosticul cariei dentare - caria primara - radiotransparenta, - caria secundara - radiotransparenta la marginea unei obturatii, - recidiva de carie - radiotransparenta sub o obturatie veche.

21

-

CapitoluJ 2: Dia.gnosticul cariei simple si COD!J11~

Obturatiile: - obturatiile fizionomice apar radiotransparente simuland astfeJ cariiJe de care se deosebesc prin faptul

ca

obturatiile prezinta margjni nete vizibile radiologic iar caria prezint! margim

anfractuoase, - obturatiile din amalgam apar foarte radioopace.

Veriflcarea trmam.entului - coafaj direct - form area de punti dentinare radioopace, - obturatia de canaJ - radioopaca pe Rx daca sunt ingJobate materiale radioopace (ex. iodoform, sulfat de bariu), - apexificarea - bariera apicalA dura se observA radioopacA in interioruJ canalului la 1-5 mm, - apexogenezA - peretii radicuJari (pc Rx se observa perelii meziali ~i distali ai r!dacinij) cresc in lungime ~i se ingro~A ~i apexul se inchide. b) Testele de vitaliute: Ja copiii ~j Ja unii adolescenti testele de vitalitate ofera informatii incerte din cauz.a laturii emotionale a pacientului (frica), de aceea ele au indicatii de utiliz.are mai restranse la copii (in cazul traumatismelor sunt obligatorii ~i sunt optionale pentru carii) fata de adulti, testele de vitalitate pot fi : termice (se folosesc ma.i la copii), electrice (se folosesc mai muit la adolescenti ~i la adulti pentru ca ele pot speria copilul), testele de vitalitate se realizeazA intotdeauna intai la un dinte sfillatos pentru a stabili raspunsul ,,normal pozitiv'' al fiecarui pacient in parte, cand se testeazA vitalitatea unui dinte boJnav se compare raspunsul obfinut cu raspunsuJ ,,normal pozitiv" obpnut anterior: y" dinte sanatos - raspuns ,J}onnal pozitiv (+)", v" carie simpla - nlspuns ,,normal pozitiv (+Y', v" pulpit.a seroasa - hiperexcitabilitate (++), v" pulpitA purulenta, cronica - hipoexcitabiJitate, v" necrozA, gangrena - negativ (-). Timpii operatori pentru testul de vitalitate tennic: l. Tratamentul comportamental-psihologic al pacientului, 2. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, 3. lzolarea dintilor, 4. Toaleta suprafetelor dentare testate, 5. Uscarea suprafetei dentare, 6. Testul de vitalitate termic, 7. inregistrarea rezultatelor in f~a de observatie, 8. Repetarea testului de vitalitate.

D7

test~

Tehnica de lucru pentru de vitalilale termic: 1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare: trusa de consultatie, aspirator,

rulowi, bulete de vata (bureti), apa oxigenatd, alcool, clorura de etil. Buletele de vata utilizate pentru testul de vitalitate termic trebuie sa: ., aiba marimea adaptata la dimensiunea dintilor testafi, ., buleta trebuie sa fie aplicata pe o suprafata a dintelui unde structura dentara este cea mai subpre. Nota: daca diagnosticul de prezumfie este pulpita trebuie evitata aplicarea buletei in interiorul cavitatii pentru ca pulpa vie va reacpona la testul de vitalitate prin dureri foarte mari (in special pulpitele acute), ., sa tie aplicata pe mijlocul fetei selectionate Bra a atinge gingia; 2. Tratamentul comportamental-psihologic al pacientului: ., prezentarea materialelor ~i instrumentarului necesar, 22

-' lkmn protcdurH: ~~. ,J\ lilMtfl) , hl I ,'Llt "\' 11·(tl 1 • t '" linln "' f lint. I 11 · . i ' i ptut mt pi d strc.~ rl 1 l' t\1 h~ 11 f 111 p mut mttlll /Inf I /In u1i7'1 ta, Ti ro sc.'1 .fU , ' ,w·tt uhmt ~\' l''l ml Jul , ~1~/ m1~11l ltt hllrttlu,1 /lti mfll prln riclic a sau uu 1 idtuil 1t1lt? ·tdn~r. e"t exp\kat t du\ de rospun • h1 tt! ro\o ti viti\lltt\t : ·) dnt!\ nu shn\i nlml\l .. 1£~\ mftnn tn J\ (t tul t n utlv wt ell noM tl ul c ~tc nccro I gnngrent\.putimrft tnit'lft ~tm ~mnrH fttA), 1

)

\ '

1

1

) daca hn\l rcce n ntund od l cl pa o Vt\ mttl ro (prfifi\tl xultubllhAfll tste nonnnl .. ridici m nu ln l\lv \ul umlrulul (t t u rmttl pozltlv ti ding11osticul oste pulp~ ~anatot~ft n dint lot 111urlor ~nt\to ,1 ft dhH lut ou caric shnpla rotfi: durtron tn ot l\Y.! \)Ullta ll tn tftftl6 ~ l\unn1lul). (++ dacl simti reoa en ntun i cAnJ mftnftn l tn"hotr,tft ~I t dor rAu dlntll (pr,lgul xcitnbttl~tlt este s b ut)· l'ldlct mftnn mull tn tm~ (to t Int 11a f)O' ltlv ~i diagnost\cul este pulpltl\ ncutl\ sorous6 Nold: duroroa o prclunacttc tn tl:mp dupii tndepdrturen excitru1t\•lui tm timp u l\t8t mnl mur YU At t>Ulpa e8to mol 1

3.

4. 5. 6. 7. 8.

afectatii ' o (+/~ dacti s\mti o jen6 tu dlntc (pmgul cxcHubllltftttl este crescut dleft raspunsul este pozitiv lu intonsitl\ti tr\C\rl t\lo stimululul) .. bnlonscz1 mAnn fn sus ~i jos (test inc rt negntiv sou pozltiv ~I dlugnostlcul pootc sft tlc pulpit cronic6 sau pulpitl\ purul nU1): Izolarea dinfilor testa/i se face prin tehnica de obsorb\le ~l cvocunro. So vor lzo1o dlntclc bolnav ~i tnc~ 1-2 dintt sl\ni\to~i vecinl pcntru o tcsto ~l onslbllltatco normall pacientului· Toa/eta suprafetei dentare pe care so vu flu~c testul cu bulote cu nlcool, op4 oxtaonutA: Uscarea suprafe/ei dentare cu spray-ul de ner; Testul de vitalitate se efectueazQ la dintele bolnnv ~t la incil l ·2 dlntl slnlUo~l; Re.zultatele sunt fnregish·ate fn /1$'1 conform codulul de mal sus de la pct 1; Repetarea tesh1lui de vitalitate dnci\ rAspunsurile obtlnute sunt incorte. c)

Probe.le terapeutice:

• Pansamentul calmant Se utilizeaz! cfuld diagnosticul de prezumtie p!nA in acest moment este lnflamatio pulparA. Indicafii: - ca tratament de urgeni! pentru caJmarea durerilor intense din pulpitn seroas! partiall in fazele avansate sau pulpita seroasA totali1; Nola: dupA calmaren dureril este obligatorlu sa se indeparteze eel putin o parte din pulp!, - ca metoda de amAnare a tratamentului in pulpitele cronice dac! din diferite motive nu se poate practica pe loc tratamentul propriu-zis, - ca proba terapeutica menitA s~ stabiteasci\ diagnosticul de certitudine tntre pulpitl ti gangrena. Contraindica/ii: - 'in pulpitele purulente totale, - 'in pulpitele purulente partiale se poate aplica cu prudent! dup! eliminarea completA a puroiului, - 'in necroza ~i gangrena pulparA. Timpii operatori pentru aplicarea unui pansament calmant: 1. PregAtirea instrumentarului ~i a materiatelor, 2. Tratamentul comportamental, 3. Exereza dentinei alterate, 4. Izolarea, 5. Verificarea aparitiei orificiului de deschidere a camerei pulpare; 6. Toaleta ~i hemostaza, 23

C!J?itoluJ 2; Di@&Wsticul cariei Jj~avl~ 1~

t

7. PregAtirea ~i aplicarea pansamentului calmant, 8. Obturatia provirorie coronara., 9. lndicatii date pacientului.

~

Tehnlca de /ucru pentru apllcaua unul pan8a1tumt calmant:

1. Preglltlrea lm1trumentarului ,1a materia/e/or: .. tru~a de coruultatie,

- spatuUi bucala., .. piesAcontraunghi ~i turbina, .. freze de pies! ~i turbina., .. rulouri ~i aspirator sau diga, - bulete sterile, - ap~ oxigenatA, alcoo1, - material de obtura1ie provizorie: ex. Citodur, Fermin; 2. Tratamentul comportamental - vezi cap.9; 3. Exereza dentinei alterate - se realizeazA cu o frezA sferic~ (montata la piesa contraunghi) cu diametrul potrivit cu m~imea cavitAtii (mai mic cu 0.5 mm

fatA de diametrul cavit!tii) sau cu un excavator dt

dimensiune potrivit! cu cavitatea; 4. Izolarea - se realizeaz! c!nd se constatA c! prin EDA cavita1ea a devenjt profunda pentru evitarea contaminWii bacteriene cu microorganisme din salivA la eventuala deschidere a camerei pulpare, - izolarea dintelui se realizeazA prin metoda absorbtiei ~i evacuArii (cu rulouri ~ aspirator) sau prin metoda barierei cu dig4; ' 5. Verificarea apari/iei orificiu/ui de deschidere a camerei pulpare: - verificarea se face cu o sonda subtire, - este explorat tot peretele dentinar profund din aproape in aproape pentru a depista orificiul de deschidere a camerei pulpare, - intrarea mcamera pulpara apare durere iar retragerea sondei este urmat! de sangerare, .. In cazul in care c.p. nus-a deschis pansamentul este aplicat pe rona dentina:ra cea mai profunda unde prin transparenta se observa pulpa roz; 6. Toa/eta ~i hemostaza se realizeaza cu bulete sterile cu apa oxigenata; 7. Pregatirea ~i ap/icarea pansamentului calmant: - se alege o bulet! mica sterila dar suficient de mare ca sa poata acoperi orificiul de deschidere a camerei pulpare, - se scufunda buleta tinut! in pensa ·in solutia calmant! (Dentocalmin - xili.na, mento~ fenol sau solutia Bonain - cocaina, mentol, fenol), - se exprima pe o compresa (~ervetel) sterile buleta cu calmant pentru a elimina excesul de solutie, - se aplica buleta strict pe orificiul de deschidere a camerei pulpare, Nata: daca durerea inceteaza dupa aplicarea pansamentului calmant diagnosticuJ de certitudine este de pulpita; 8. Aplicarea obtura/iei provizorii coronare - din material neiritant pentru pulpa (Citodur hard, Fennin etc), - materialul este aplicat in cavitate flra presiune mare, .. materialul este modelat pe dinte ~i in ocluzie, 8. Indica/ii date pacientului: - obturatia se int!re~te complet in contact cu saliva in maximum o ora,

- in acest timp pacientul nu trebuie sa m!nance dar poate sa bea

24

~apitolul 2: Dlagnosticul cariei simple si complicate

•

Fora}ul explorator Se utilizeaz! cAnd diagnosticul de prezumtie pin! in accst moment este necroza I

gangrena pulpar!. ConstA in deschiderca intentionat! a camerei pulpare (firA anestezie) ~i tn examinarea direct! a pulpei 1n scop de diagnostic. Jndlca11t:

• tn necroza I gangrena pulpar~ .. ca probrs tcrapeutic! menit! s4 stabilcascA diagnosticul de certitudine 1ntre pulpit! $i gangren~.

Timpii operatori pentru realizarea forajului exp/orator: 1. Preg!tirea instrumcntarului $i a materialelor necesare, 2. Tra1amentul comportamental, 3. lzolarea, 4. Exereza dentinei alterate, 5. Forajul explorator.

[]7

Trhnlca de b1eru fll fora)ul exp/orator: 1. Pregatirea instrumentarului $f a materia/elor necesare: - trusa de consulta1ie, piesA contraunghi ~i turbinA,

2. 3.

freze de piesA contraunghi 'i turbinA, rulouri ~i aspirator, bulete, apA oxigenatl; Tratament comportamental .. vezi cap.9; Izolarea: tehnica prin absorbtie ~i evacuare, • cu rulouri ~i aspirator; Exereza dentlnei allerate: EDA in totalitate, EDA se realizeazA cu piesa contraunghi ~i freza sferica cu diarnetrul potrivit cu mArimea cavitAtii (mai mic cu 0.5 mm fata de diarnetrul cavitapi) sau cu un excavator de dimensiune ptrivitA cu cavitatea; Foraj ul exp/orator: se exploreazA cu sonda peretele profund al cavitatii pentru a depista orificiul de deschidere a camerei pulpare, daca la patrunderea in camera pulparA nu apare durere, nu se exacerbeaza o durere preexistent!, nu apare sangerare atunci diagnosticul de certitudine este necroz.a I gangrena, dacA la patrunderea in camera pulpara durerea se exacerbeaza iar la indepru-tarea sondei apare sangerare diagnosticul de certitudine este pulpit!; ¥

4.

5. -

2.2. CLASIFICAREA CARIILOR 2.2.1. in funcpe de localizarea cariei (G.V. Black)

Clasificarea cariilor dupa Black care se refer! doar la cariile cavitare (cu lips! de substantl\) este prezentata in Tabelul 2.5. Simon a modificat clasificarea lui Black prin adaugarea unei noi clase de carii - clasa a VI-a carie situata pe varful cuspizilor I pe marginea incizall\.

25

-

Capitolul 2: Diagnosticul cariei simple si complicate

Prezenta lipsei de substanta concomitent pe diferite suprafete dentare este o situatie atipica ~i este denumita prin notarea suprafetelor lipsa ex. carie MOD sau carie MOV pentru care

se vor preg!ti cavit!ti atipice notate asemanAtor. Tabelul 2.5. Clasificarea cariiJor cavitare in func ie de localiz.are Localizare

Clasa

roximale la molari i remolari roximale la frontali La .coletul tuturor din ilor

Clasa a II-a Clasa a III-a i a IV-a Clasa a V-a

A

2.2.2. In funqie de localizarea ti dimensiunea cariei (Mount 'i Hume)

Clasificarea cariilor dupa Mount ~i Hume folose~te doll! criterii: localiz.area ~i dimensiunea cariei ~i se refera atat la cariile necavitare cat ~i la cele cavitare este prezentata in Tabelul 2..6. 2.2.3. in functie de prezenfa I absenfa cavitafiei a) necavitare (carii in smalt; carii in smalt + dentin!), b) cavitare (carii in smalt; carii in smalt + dentina).

. ·1or T a b eIu12•6• Cl as1.fl1carea cariilor in fun.di ct1e e ocartz.are ~I 1mensiunea leZ1un1 Localizare 1 2 0 4 3 1

Santuri ii f osete

2 Proximal 3 La colet

Necavitari

Cavitari minim I

Cavitari mod erati

Cavitari mare

Cavitari ertinsi

1.0 2.0. 3.0.

1.1. 2.1.

1.2. 2.2:

1.3.

3.1.

3.2.

1.4. 2.4. 3.4.

2.3. 3.3.

2.2.4. in functie de tipul tesuturilor dure afectate a) smalt, b) smalt + dentin!, c) cement, d) cement + dentina 2.2.5. in functie de profunzimea leziunii a) DT: superficiale I profunde, b) DP: superficiale I medii I profunde. 2.2.6. In functie de afectarea I neafectarea pulpei a) fara afectarea pulpei - carii simple~ b) cu afectarea pulpei - carii complicate (pulpite I gangrene) (vezi maijos). 2.2.7. In functie de activitatea cariali - vezi Tabelul 2.7. a) carii active: • carii in smalt necavitare I cavitare, • carii in smalt + dentin! cavitare I necavitare. b) carii inactive: • carii in smalt necavitare I cavitare, • carii in smalt + dentina necavitare I cavitare. A

A

26

••

S1nolt nurnu•I 1u~1n 11t tlvil 1

ncc11vlt"rft

u SMAt~TtrliUI

(c. tuclplcntl\) ,arla nccavltarl lnactlvtJ a SMAtTUt\Jl (c,

lnclplcntl) Carla cavltarl actlvll a

•

••

di

l

Q

IP

t

C

••

u'lo ~~en ~I trl\n uoldttotea m lt11Jut Runt

n EP gingivala (de la nivelul peretelui gingival): cu o freza par~ se infund! peretele gingival cu 0.5 mm sub punctul de contact cu vecinul pentru ca obturatia s! poatrt fi adaptat! bine la acest nivel, - apoi se neteze~te smaltul subtire de pe pragul gingival cu o frezA cilindric!; > EP proximala (de la nivelul peretilor latcrali proximaJi V, 0 ): - se aplica interdentar o matrice metalic! mentinuta de o pan! (pentru a nu atinge dintele vecin), - cu freza cilindricA subtire de pies! I turbinA, pomind dinAuntrul cavitatii spre exteriorul ei se subtiaz! smaltul aflat la nivelul suprafetei de contact cu dintele vecin, - apoi cu dalta de smalt I freza cilindrica subtire se realizeaza EP proximala spre V,O prin 1ndepartarea punctelor de contact laterale cu dintele vecin (0.5 mm adica spatiul necesar unei sonde subtiri s! treaca intre peretele lateral al cavitAtii ~i dintele vecin); Rezistenfa ~i retenfia:

.,

. se verifica ca unghiul cavo-suprafata sa fie de 90° ceea ce asigurA o retentie ~i o rezistenta optima a cavitatii verticale; daca EP proximala se realizeazA in exces unghiul cavo-suprafata devine > 90° (rezistenta obturatiei se reduce ~i se poate fractura); daca EP proximal! este in deficit unghiul cavo-suprafata devine < 90° (rezistenta peretilor laterali ai cavitAtii se reduce ~i se pot fractura); Fig. 3.8.

I

·~

Fie. 3.8. t:111hlul cui>-nzprdafi: l'qhi ~Jal cu 90' l 7nghl< 91t' (fr.ictur.i dintelui) UqhJ 90° > (fractva

>

• •

obtllra~i}

Dejinitivarea extensiei preventive: se ia hotAr!rea finala cu privire la ce material de obturatie se va folosi, se examineaza apoi starea ~anturilor ~i fosetelor restante ~i riscul lor la caric, tipul relatiilor ocluzale in raport cu marginile cavitatii ~i se hotAr~te dacA extensia preventiv! poate fi limitat~ sau nu,

49

Capitolul 3: Prepararea cavitatilor la dintii tempo~ pentru obturatie cu materiale adezive extensia preventiva poate fi inlocuita de sigilarea preventiv!, - pentru obtura\ie cu amalgam toate ~anturile ~i fosetele susceptibile la carie vor fi inglobate in cadrul cavitAtii folosind o frezA cilindricA subtire sau mai modem EP poate fi inlocuitA cu sigilarea preventivA, .. pentru obtura~e cu amalgam lirnitarea extensiei preventive se realizeazA de regula tn cazul dintilor volumino~i (M2 inf.) sau al molarilor cu creste ocluz.ale (M2sup., Mlinf.); 5. Realizarea zonei istmului: - cu freza parA de turbin~ nr. 330 tinut! in axul lung aJ dintelui se schiteaza zona istmului prin extinderea cavitAtii verticale spre ocluzal, .. lAtimea istmului: 1/3-1/2 din diametrul bicuspidian V- 0 (l .5-2 mm), • adancimea istmului: 1.5 mm dacA in aceasta zona nu exista vreun proces de carie, - freza para de turbina nr.330 are inaltimea ~i Iatimea potrivita ca sa asigure adancimea ~i · IAtimea optimA a cavit~~i in zona istmului, • se rotunje~te unghiul format de peretele pulpar cu peretele parapulpar cu frezA sferica sau cilindricA de piesA contraunghi pentru a se asigura rezistenta obturatiei; 6. Realizarea cavita/ii de reten/ie oc/uzala - la fel ca la cavitatea clasa I - pentru obtura1ia cu amalgam este necesar! crearea unei cavitAti de retentie ocluzala (retentie macromecanicA) tn cazul in care nu exist! conditii pentru limitarea EP, - cu freza parA de turbind se porne$te cavitatea ocluzalA de la nivelul istmului ~i se extinde pe suprafata ocluzalA inglobdndu-se toate ~anturile ~i gropitele, .. retentia ocluzalA: " clasic - formA de ,.coadA de rdndunicA", " modern· in fonn! de .,S" normal I inversat Fig. 3.7; 7. Deflnitivarea exerezei dentinei alterate de pe peretele parapulpar .. exereza dentinei alterate de pe peretele parapulpar al ·cavitAtii se face cu excavatorul I frez! sfericd mare doar cAnd cavitatea este gata in rest, • exercza dentinei alterate de pe peretele parapulpar se realizeazA sub izo/are pentru a se evita riscul contaminruii bacteriene a pulpei daca se deschide accidental camera pulpar! (cAnd cavitatea se adance~te peste 1.2 - 1.5 mm, se poate pAstra o micA cantitate de dentina alterata pe peretele profund al cavit!tii pentru a evita deschiderea camerei pulpare (in special la copii mici cu efectuarea ulterioara a unui coafaj natural cu HC); 8. Verificarea cavita/ii # remedierea gre~elilor: . se verificA dacA au fost respectate toate regulile de preparare a cavitatii ANEXA 1 Fig. 3.9., 3.10; Fig. 3.11 9. Finisarea marginilor cavita/ii: - se netezesc marginile anfractuoase de smalt cu freza para de turbina sau cu o frei.A diamantatA, Toaleta ~i tratamentul plagii dentinare in functie de profunzimea cavitatii - vezi cap. 5; Obturatia directa plastic! din amalgam - vezi cap. 6. · •

3.3.4. PREPARAREA CAVJTATILOR IN TEHNICA MINIM INVAZIVA Reguli de preparare

• accesul, conturul extern # forma de convenien/a: accesul ~i conturul extern se realizeazA cat mai limitate cu putinta dar suficient de mari pentru a asigura realizarea formei de convenient! §i ulterior efectuarea in cele mai bune conditii a cavitAtii ~i obturatiei • exereza dentinei alterate: in totalitate dar in conditii de maxima. sigurant! pentru pulpa (pAstrarea unei mici cantitati de dentinA alterata pentru a nu deschide camera pulparA ~i cu realizarea coafajului natural)

so

c9'1~o

1J: Prepararea caviWitor ta dintii temporari

, extensia preventivii; Hmitarea extensiei preventive in toate situatiile in care acest lucru este posi iJ. . u se renunta niciodata la extensia pentru asigurarea esteticii (indepW"t:area smaltului marginal la dintii frontali) ~i nici Ia extensia preventiva in zonele cu eel mai mare rise la 001 C?.-rie ., reten/ia; prlncipiul autoretentivitatii (peretii Iaterali convergenti spre ocluzal, unghiuri dent!nare inteme rotunj ite) , rezlstenfa: indep&tarea smaltului foarte subminat, toate unghiurile cavo-suprafata sa aiba 90° • ftnisarea · netezirea marginilor de smaJi.

c

A. extinderea in suprafatA a cavitltii ocluzale de retentie este insuficient!; B., C. conturul extern ocluzal este neretentiv; D. divergenta prea mare a peretilor V /0 • consecutiv extensiei proximale prea mare; • E. unghiul format intre peretele parapulpar ~i . peretele V/Oral este prea mare F. Contactul cu dintele vecin la nivelul pragului gingival nu este indepArtat; G. istmul este prea lat; unghiul axio-pulpar nerotunjit; peretele parapulpar nu este convex. Pli- 3.11. Gre~eli in prepararea cavitAtii clasa a II-a (linia punctata indic! conturul corect)

3. 3. 4. 1. Prepararea cavitltii clasa I la dintii temporari prin tehnica minim invazivi in vederea obturirii cu materiale adezive Localizare: • suprafata ocluzall a molarilor permanenti ~i temporari ~i a premolarilor. Descrierea cavita/li • conturuJ extern ocluzal: f orma rotunda, ovalara ~a cum rezult! in urma exerezei dentinei alterate, • profilul cavitatii pe sec\iune V-0: peretii laterali V,O convergenti spre ocluzal in limita realiz!rii unghiului cavo-suprafat! de 90°, • profilul cavitatii pe sectiune M-D: peretii M,D paraleli sau u~or convergenti spre ocluzal pentru a nu submina crestele marginale, • 1atimea maxima a cavitAtii: redusa (1-1 .5 mm), • adancime minima: 1.5 mm, • toate unghiurile dentinare inteme rotunjite. lndica/ii • marmoratii ocluzale, • carii ocluzale cu extindere tn suprafata minim!, • marginile cavitatii sa nu intre in contact ocluzal cu antagonistul.

Timpii operatori ai prepararii cavita/ii clasa I pentru materiale adezive: 1. Pregatirea instrumentarului, tratamentul comportamentului pacientului, curatarea ~i iJuminarea dinteJui, anestezia local! (optional), 2. Crearea accesului, 3. Exereza dentinei alterate, 4. Tenninarea extensiei preventive, a fonnei de contur exteme, a fonnei de retentie ~i de rezistenta. a cavitatii, 51

--

Capitolul 3: Prepararea cavitAtilor la dintii tem~ran

S. 6.

Verificarea cavitAtii ~i remedierea gre~elilor, Finisarea marginilor cavitAtii.

{J7 Tthnica dt iucru aprepardrii cavit4/ii c/asa I pentru mater/alt adezil't:

Pregatirea instrumentaru/ui, tratamentul comportamentului pacientului, cura/area ii i/umlnarea dintelui, anestezia locala (optional) - vezi cavitatea clasa I tehnica clasica modificatA; 2. Crearea accesului: • cu freza parA I frezA sfericA micA I freza de fisurotomie se penetreazA smaltul (I mm) strict in foseta marmoratA I cavitarA situatA ocluzal (freza se tine paralel cu axul lung al dintelui) • se IArge~te orificiul de deschidere al leziunii doar panA cand smaltul nesustinut ~i colorat marginal a fost indepArtat in totalitate, • concomitent cu crearea accesului se realizeazA ~i conturul extern, forma de convenientA, de retentie, de rezistentA a cavitAtii, • extensia preventivA nu se realizeazA sau este mult limitatA ANEXA 1 Fig. 4.5; 3. Exereza dentinei alterate: - majoritatea marmoratiilor ocluz.ale la molarii temporari ascund carii minime in dentinA, • caria fiind micA EDA de pe peretii laterali ~i peretele pulpar se realizeaza de obicei in acel~i timp folosind frez.a sfericA la piesa contraunghi (0 frezei este ales cu 0.5 mm < decat 0 cavitAtii); - dacAforma de convenientS. realiz.atA in timpul anterior, este prea micA (pentru a avea acces convenabil la indepArtarea intregii cantitAti de dentinA alteratA de pe peretii laterali) atunci se mai IArge~te putin cavitatea in smalt (0.5 mm), cu freza parA I sfericA de turbin4, ~ se completeazA apoi EDA; 4. Terminarea extensiei preventive, a formei de contur ~lerne, a formei de reten/ie #de rezisten/a a cavitaJii - se indepArteazA smaltul nesustinut (apruut dupA EDA) in totalitate cu freza parA tinutA paralel cu axul lung al dintelui (cavitate autoretentivA), • se verificA unghiul cavo-suprafatA sAfie de 90° (retentia §i rezistenta buna a cavitAtii), - se examineaza apoi starea §anturilor §i fosetelor restante §i riscul lor la carie, tipul relatiilor ocluzale in raport cu marginile cavitAtii ~i se hotAr~te daca extensia preventivA poate sA fie inlocuitl\ cu sigilarea preventivA (OPR) • vezi cap.8, • Jimitarea extensiei preventive la OT se poate face in cazul dintilor volumino§i (M2 inf.) sau la molarii cu creste ocluzale (M2sup., M1inf.) 5. Verificarea cavita/ii $i remedierea gre$elilor: • se verifica preparatia (contactele ocluzale, inAltimea cuspizilor, conturul etc.), - se remediaza gre§elile; 6. Finisarea margini/or cavita/ii: - se netezesc marginile anfractuoase de smalt cu freza para I freza diamantata de turbina, Toaleta §i uscarea cavitAtii ~i tratan1entul p!Agii dentinare - vezi cap. 5. Obturatia directA plastic! din compozit I OPR • vezi cap. 6, 8. 1.

3.3.4.2. Prepararea cavitifii clasa a II-a la dintii temporari prin tehnica minim invazivi in vederea obturirii cu materiale adezive Localizare: • suprafetele aproximale ~le molarilor temporari §i permanenti §i ale premolarilor. Descrierea cavita/ii vertica/e (proxima/a) • contururile exteme dinspre ocluzal §i proximal sunt asemln!toare cu cele de la cavitatea clasa a II-a obturata cu amalgam, • extensie pentru asigurarea esteticii obturatiei (indepArtarea smaltului colorat marginal), 52

• 11Hlrn11'"n (n I 1,hl " _, fn~roqttJ1 t1 tnt1.r"h1J1or d 1mciJ1 p ntru u pwu rezf~ta Ja d~rnineraJfa:area t11 ldn) / lr,,'1 •1/c't't*11 1·ovltt1f I/ 1Jr•ltlJulPtJ rttton/I - \\nvllnt ' II o lwmlOd t t· 11\l H f)Ofit llmhu ~- u poatt ttl nu 1fo cfcctuat4. lt1d/.'11fI/ • ~'Mtl 1 rnxlnu\I~ inl I: li}l\ r· Mtl\ rrnbmlmtta ~uu 1ntrorupt4 lfmiuu, 'nm11lf 011m·urca cavild/11 proximale: .. pt·e!lupuno parcurger6a acclorQ!li timp operatori ca 1n cazul componentei verticale a coviU\tii clasu a ll·a obturo.tA cu amalgam din tehnica clasicl modificat!. 6. Prepararcu zonttl de retenJle oc/uza/{l,· ExistO3 posibilitlti: Hirt\ reten\ie ocluzalil, cavitl\i de retentie ocluzale reduse (cu diametru M·D redus)~ ~nnturi de retentie verticale laterale (cu 0 de S 1 mm) realizate pe peretii V,0 cu freze ~i lindricc sub\iri. ANEXA 1 Fig. 3.12. Nota: prepararea celor 2 ~anturi verticale trebuie sa fi~

efcctuate strict pe peretii latcrali pentru a evita deschidere.a camerei pulpare - vezi cap 4 7. Zona lstmului: se pregl\te~tc asemAn!tor cu cea de la cavitatea clasa a II-a obturat! cu amalgam; 8-9. Verijicarea cavitd/ii ~i remedierea gre$elilor .... ca la cavitatea clasa a II-a tehnica clasica modificat!

3.3.4.3. Prepararea cavitltii clasa a III-a la dintii temporari prin tebnica minim invazivi in vederea obturlrii cu materiale adezive Localizare: , dintii frontali cu carii proximale (meziale I distale) in special pe caninii ~i I centrali superiori temporari care sunt dintii frontali temporari cei mai volumino~i ~i pe frontalii permanen\i, • fara distructia unghiului incizal. Componentele cavita/ii: • cavitatea proximala cuprinde: pereti laterali, perete parapulpar, perete gingiva1, unghiuri dentinare inteme, unghiuri exteme, • cavitate suplimentara de retentie plasat! pe peretele oral la maxilar I vestibular la mandibul~ (pereti laterali, perete parapulpar, unghiuri dentinare inteme, unghiuri exteme), • istm (in cazul in care cavitatea prezint! retentie suplimentarA).

Descrier.ea cavita/ii proximate.· 53

Capitolul 3 : Prepararea cavitapJor la dir.;jj

-

s . .~

• conturul extern dinspre prox.imaJ: form.a r~ ova.IMA, triunghiulm etc. z;a c, · rezultA in unna exerezei dentinei aJteratc, • intrare mic! in cavitatc ~i bazA mai larg.A (peretii lateraJi convergenV sprc prcxi:::;•" • peretele gingival sa fie ~r concav spre ocluza1, • toate unghiurile cavo.suprafata sa aiba 9()0, • toate unghlurile dentinare interne sa fie rotunjite. Descrierea cavitaJji de reten/ie: • este relativ rar indicatA (frontali temporari cu distructia perefilor V I 0 ), • forma de coada de randunicA sau forme atipice Fig. 3.13~ • locaJizare: V I 0 pentru frontalii temporari ~i pe Oral pentru frontalii ~ • se aseamana cu retentia ocluzala de la cavitatea clasa a JI-a · Reguli de preparare: forrna de contur extemA a cavit:atii proximaJe: rotwld, ovalar, tritmghiular, • forma de reten~e: cavitate autoretentiva: peretii laterali convergenti spre dintele vecin in Jim.ita , ,.,..~..,,_._ cavo.suprafatA de 90°, unghlurile dentinare interne rotunjite, facultativ cavitate suplimentara de retentie pe V I 0 ( coada de randunicA); axuJ lm:g ~ retentiei trebuie sa fie perpendicular pe tangenta la suprafata cavirapi proximale YJI. 3.ll; latimea istmului 1-1 .5 mm; adancimea retentiei peste JSD (0.25-0.50 mm); perepi lzt.era!i cavitAtii de retentie convergenti spre suprafata liberd;

..

~• D

Fig. 3.13. Cavitati clasa a III-a pc incisivi: A. cavitate clasa a III-ape 51 cu retentie vestibulara in coada de randunicA; B. cavitate clasa a III-a pe 61 fara retentie suplimenta.ra; C. cavitate clasa a III-a pe 62 cu retentie suplimemzra pe

vestibular la colet; D. pozitia cavita1ii de retentie in raport cu cea a cavit!!ii prox.imaJe

• Jonna de extensie preventivii: . extensia gingivala de 0.5 mm, · indepartarea smaltului colorat marginal (extensie preventiva ~i pentru asigurarea esteticiJ); • Jonna de rezisten/a: · unghiul cavo-suprafata de 90°· . pastrarea unghiului incizal, . grosimea smaltului marginal sa fie mai mare de 0.5 mm (pentru ca sa reziste la demineralizarea acidAspecificA pentru materialele compozite). . in cavitatea suplimentarA de retentie (daca este strict necesara) la istm, se rotUiljeste intalnirea dintre peretele pulpar ~i parapulpar; • finisarea cavitii/ii: . netezirea marginilor anfractuoase de smalt; I. 2. 3. 4. 5. 6. 54

Timpii operatori ai prepariirii cavita/ii clasa a ill-a pentru materiale adezive: Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare Tratamentul comportamentului pacientului, Curatarea ~i iluminarea dintelui, Anestezia Jocala (optional), Crearea accesului, a conturului extern, a formei de convenient!, Exereza dentinei alterate de pe peretii laterali ai cavitatii,

urarl ·1. Cr tu' u ·uvltft\11 eupllmcntrtrc de rctentlc (OJ'tlonal), K. l ~x 1· 1:U 1r mart

Bnm.Uior

Fig. 6.10. Fuloare de amalgam $i brunisor

6.3.4. Instrumentar pentru modelarea materialului de obturatie instrumente speciale de modelare a amalgamului: sondA, instrument taietor $i conformator cleoid-discoid mic I mare in functie de dimensiunea cavitltii (folose$te la modelarea marginilor obturatiei ~i a cuspizilor), instrument Hollenback (folose$te la modelarea fosetelor), cioplitorul proximal (folose~te la modelarea marginilor $i a conturului proximal) Fig. 6.11, excavator de marimi diferite (folose~te la conformarea fosetelor), brunisor Fig. 6.10. jos (folose~te la adaptarea intima a materialului la marginile cavitltii}, instrumente speciale de modelat compozitul.

95

Ca11ltolul J: Tratamentul restaurator dires ..

,

Pn:dm.al

HctUt11b1ck

Fig. 6. 11. Capetele active ale instrumentelor de modelat amaJgamul: cioplitorul proximal; instrumentul cleoid-discoid; instrumentul Hollenback •

instrumente speciale de modelat compozitul Fig. 6.12

Fig. 6.12 lnstrumente speciale de modelat compozitul 6.3.4. Instrumentar pentru finisarea obturatiei definitive.

a) lnstrumente abrazive pentru amalgam: Sunt alese in functie de dimensiunea obturatiei, de gradul adaptarii obturatiei la suprafata dintelui ~i de cantitatea de amalgam ce trebuie sa fie indepArtatA. Se folosesc incepand cu cele mai abrazive ~i se termina cu cele mai putin abrazive. • Rotative: - pietre de diferite culori in functie de granulatie (verzi, ro~ii, albe) §i forme (par!, sferice etc), - freze cu striuri fine ~i dese Fig. 6.13., - discurile se folosesc pentru suprafetele orale, vestibulare sau proximale ~i au diferite marimi ~i granula\ii, - gumele abrazive au diferite granulatii ~i trebuie sA fie folosite in urmAtoarea ordine: maro, verzi, albe. · • Manuale: - instrumentul cleoid-discoid, excavator, spatula bucala, - benzi abrazive metalice.

b) Agen/i de lustruire: -

paste abrazive cu: oxid de zinc sau piatra ponce.

c) lnstrumente abrazive pentru finisat 11 lustruit compozitul •

Rotative:

- diamante cu forme ~i granulatii diferite, - freze de finisat de carbura de tungsten ANEXA 1 Fig. 6.14.,

96

r

~£a~p~it~ot_u~l6~:_T_ra_t_ am __ en_t_u_lr_e_st~au~r~~~o~r~d1~·re~c~t-----------------------------------

Fig. 6.13. Freze de finisat amalgamul pentru piesA contraunghi • gume abrazive cu forme ~i granulatii diferite ANEXA 1Fig.6.14., .. perii, discuri abrazive ANEXA 1Fig.6.14. • Manuale: .. benzi abrazive. • Agenti abrazivi: • pastA abrazivA.

6.4. TEHNICA OBTURARII CAVITATILOR 6.4.1. Obturatia cu amalgam clasa I Timpii operatori ai aplicarii unei obtura/ii clasa I cu amalgam: 1. Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul plagii dentinare, 2. Doz.area ~i triturarea amalgamului, 3. lnsertia ~i condensarea (fularea) amalgamului, 4. Modelarea amalgamului, 5. Brunisarea obturatiei, 6. Verificarea ocluziei $i indepartarea contactelor premature, 7. lndicatii date pacientului, 8. Finisarea ~i lustruirea obturatie.

~

1. 2.

-

3.

Tehnica de lucru a apliciirii unei obturaJii clasa I cu amalgam: Verificarea cavita/ii, izolarea, tratamentul plagii dentinare; Dozarea ~i triturarea amalgamului: amalgamul realizat din capsulele predozate prezinta o dozare optima, amalgamul realizat din amestecul pulbere - mercur nu prezinta o doz.are optiml a componentelor materialului rezultand deci un amalgam de calitate inferioari, triturarea se face in conformitate cu indicatiile producatorului: ./ amalgam supratriturat (materialul este fierbinte, nerezistent), ./ amalgam subtriturat (materialul este mat, sflramicios, nerezistent), ./ amalgam corect triturat (lucios, se desprinde intr-o singura bucat! din capsul! ' i crepiteaza la presiune); Inser/ia $i condensarea (ju/area) amalgamului: insertia amalgamului se face cu portamalgamul sau cu fuloarul de amalgam (partea cu zimti), se iau portii mici de material care sunt introduse in cavitate, fiecare cantitate de amalgam nou introdusa este fulatA cu atenpe in cavitate, fularea se efectueaza cu partea neteda a fuloarului de amalgam executand mi~c!ti de presiune ~i rotatie pe instrument, cavitatea este umpluta cu un mic exces care permite modelarea optima a obturatiei,

97

Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct

-

•

permanent este indepartat excesul de mercur care apare la suprafata materialului consecutiv presiunii exercitate pe el; excesul de mercur se observa lucios la suprafata amalgamului ~i este indepartat fie cu spatula bucala fie prin absorbtie cu o bucata de amalgam; 4. Mode/area amalgamului: excesul grosier de material este indepartat cu spatula bucalA, modelarea ocluzala a obturatiei se realizeaza cu un instrument de modelat cleoid-discoid I cu excavatorul I cu spatula bucalA, 5. Brunisarea obtura/iei: se realizeaza cu un fuloar sferic I brunisor I cotul unei sonde, adaptarea intima a amalgamului la marginea cavitatii se face cu mi~cari dinspre centru spre periferia obturatiei; 6. Verificarea ocluziei ~i indepartarea contactelor premature: pacientul inchide gura ~i contactele premature se observa pe suprafata obturatiei sub forma unor zone lucioase, contactele premature vor fi indepartate cu spatula bucala I excavatorul I o buleta de vata; 7. Indica/ii date pacientului: in functie de modalitatea de prezentare a componentelor amalgamului (capsule I pulbere mercur) se modifica timpul cat pacientul trebuie sa pastreze un repaos alimentar (1-2 ore), dupa aplicarea obturatiei de amalgam pacientul poate sa bea imediat, pacientul va fi informat ca poate avea o sensibilitate la rece I cald cateva zile dupa aplicarea obturatiei; sensibilitatea se diminua $i dispare complet pana intr-o saptamana; in caz contrar trebuie sa revinA la cabinet, dupa 24 ore revine la cabinet pentru finisarea $i lustruirea obturatiei; 8. Finisarea $i lustruirea obtura/iei: Explicarea termenilor: - finisarea

./ este procedura prin care se definitiveaza contururile anatomice ale obturatiei prin indep!rtarea neregularitatilor marginale $i prin care se neteze$te suprafata obturatiei, ./ finisarea se face dupa 24 ore nefiind necesara izolarea pentru finisarea obturatiei, ./ se folosesc freze sferice, flac!ra cu striatii dese montate la piesa dreapta I contraunghi, ./ in timpul finis!rii obturatia este permanent racita cu apa; lustruirea "' este procedura prin care se obtine o suprafata lucioa84 pe care sa nu adere resturile alimentare, "' lustruirea preliminara se face cu o freza sferica neteda (tlra striatii) cu turatie mica, "' lustruirea final! se realizeaza cu perie rotativa $i pasta ·abraziva $i apoi cu o guma rotativa; Rolurile lustruirii sunt: prevenirea aparitiei cariei secundare (o obturatie neteda $i lucioasa nu retentionea?A resturile alimentare $i placa bacteriana $i este $i mai U$Or de igienii.at), • prevenirea deterior!rii suprafetei obturatiei (o suprafata neteda nu favorizeazA aparipa unei reactii galvanice asociata cu coroziunea amalgamului - colorarea in negru a marginilor ~i suprafetei obturatiei), preyenirea imboln!virii parodontiului marginal, prevenirea problemelor ocluz.ale (supraocluzia poate genera sensibilitate restanta in special in timpul masticatiei ~i uneori fractura dintelui antagonist); Indicatiile lustruirii: - toate obturatiile de amalgam ar trebui sa fie finisate ~i lustruite; Contraindicatiile lustruirii: 98

fapitolul 6: Tratamentul restaurator direct • obturatiile care sc aflA pc dinti cc se vor exfolia in curand, • obturatiile care trebuie sA fie inlocuite pentru ca prezinta carii secundare sau contururi total neadecvate. 6.4.2. Obturatia cu amalgam clasa a II-a Timpii operatori ai aplicarii unei obtura/ii clasa a II-a cu amalgam: 1. Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul plAgii dentinare, 2. Montarea matricii, a portmatricii, a penei ~i a atei interdentare, 3. Dozarea ~i triturarea amalgamului, 4. InseJ1ia ~i condensarea amalgamului, 5. Modelarea amalgamului, 6. Indepartarea portmatricii, 7. Brunisarea ocluzalA a obturatiei, 8. Modelarea suprafe\ei proximale, 9. indepartarea penei ~i a matricii, 10. lndepartarea excesului de amalgam, 11. Indepartarea izolArii, 12. Verificarea ocluziei, 13. Indicati i date pacientului, 14. Finisarea ~i lustruirea

U7

Tehnica de lucru a aplicdrU une/ obturllfll clasa an-a cu amalgam:

I. Verificarea cavita/ii, izolarea, tratamentul pliigii dentinare - vezi cap. 5; 2. Montarea matricii, a portmatricii, a penei ~i a a/ei interdentare - vezi mai sus Notii: cand gura este prea mica sau pacientul este necooperant se poate renunta la portmatrice sustinandu-se matricea cu indexul ~i policele mfilnii stangi (la dreptaci) ale operatorului ~i cu pan! (la DT); 3. Dozarea ~i triturarea amalgamului - vezi obturatia cu amalgam clasa I; 4. Inserfia ~i condensarea amalgamului: insertia ~i condensarea materialului incepe in cavitatea verticalA ~i apoi continua in cavitatea orizontala, insertia se realizeazA fie cu un portamalgam fie cu un fuloar de amalgam (extremitatea cu zimti), . condensarea se realizeaz! cu fuloare de amalgam de dimensiuni adecvate cu mArimea cavitatii, - condensarea se face cu mi~cAri de presiune ~i rotatie pe fuloar, . cavitatea este umplutA cu un ~or execs, • permanent este indeprutat excesul de mercur - vezi mai sus la obturatia clasa I; 5. Mode/area amalgamului: - intai se realizeaza desprinderea matricii de restauratie prin inseqia virfului unei sonde intre matrice ~i obturatie ~i efectuarea de mi~cAri de la centru spre vestibular ~i apoi de la centru spre oral, • apoi se confonneazA punctul de contact, creasta marginala ~i ni~a masticatorie: cu varful sondei sprijinit pe matrice ~i tinut la 45° fatA de matrice, se tndepArteaz! int8.i o mica cantitate de amalgam dinspre central obturatiei spre oral ~i apoi se repeta procedura dar de aceasta data dinspre centrul obturatiei spre vestibular pentru a conforms ni~ masticatorie; Nota: creasta marginal! trebuie Sa rmnana la nivelul dintelui vecin, • se indepruteaza excesul grosier de pe suprafata ocluzala cu spatula bucala sau cu un instrument cleoid-discoid, · modelarea ocluzala a obturapei:

99

Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct ./ este inceputA cand amalgamul opune o mica rezistenta la instrumentul de modelat (pentru a ft bun de modelare amalgamul trebuie sa nu fie nici prea moale ~i nici prea tare), ./ se conformeaza fosetele, marginea obturatiei ~i cuspizii folosind instrumentul cleoid-discoid ~i in lipsa lui spatula bucala ~i excavatoare de dimensiuni diferite, se neteze~te apoi suprafata amalgamului folosind o buleta u~or umectata cu apa; "' 6. lndepartarea portmatricii: se tine cu mdna stanga matricea ~i cu mana dreapta se desface ~urubul portmatricii, se indeparteaza portmatricea tinand in continuare matricea pe loc cu mana stanga, matricea rrunane acum libera, fiind sustinuta doar de pana, se rasfrange matricea spre dintele vecin pentru a putea continua modelarea proximaJA a obturatiei; 7. Brunisarea ocluzala a obtura/iei - vezi obturatia cu amalgam clasa I; 8. Modelarea suprafefei proximate: cu instrumentul Hollenback sau spatula flexibila se indepa.rteaz! excesul de amalgam situat pe suprafata proximala a obturatiei ~i se confonneaza marginile cavo-proximaJe ale obturatiei (V ~i O); se efectueaza mi~cari (asemanatoare cu cele de la barbierit) dinspre centrul suprafetei proximate spre vestibular ~i apoi spre oral, conformarea marginii cavo-gingivale se realizeaza cu un instrument ascutit ~i subtire precum este cioplitorul proximal sau sonda; excesul de material ~i conformarea obturatiei la nivelul marginii cavo-gingivale se realizeaza cu mi~cari de la centrul fetei proximate spre vestibular ~i oral avand grija sa nu fie atins punctul de contact, cu un excavator mare se conformeaza apoi marginea cavo-suprafatl proximo-ocluzala ~i se ajusteaz! inaltimea ~i forma crestei marginale, schitate anterior, cu mi~cW'i dinspre gingival spre ocluzal; 9. f ndepartqrea penei ~i a matricii: se mentine cu mana stAnga matricea pe dinte ~i este indepartata pana, matricea este apucata apoi de ambele capete cu indexul ~i policele ambelor maini ~i prin u~oare mi~cari V-0 ~i axiale este 1ndepartata (in acest timp matricea este sprijinita pe dintele vecin); 10. lndepartarea excesului de amalgam cu sonda sau cu ata interdentara anterior aplicata; 11. f ndepartarea izolarii; 12. Verificarea ocluziei: copilul este rugat sa inchida gura iar medicul dirijeaza aceasta mi~care in ocluzie centrica; eventualele contacte premature se vad mai lucioase, indepartarea contactelor premature se face cu excavatorul I spatula I buleta de vata spre partea opusa punctului de contact ~i dinspre centrul obturatiei· spre periferia sa, se repetA inchiderea gurii pana dispar'contactele premature in ocluzie centrica ~i apoi se verifica ocluzia in mi~carea de lateralitate ~i propulsie ~i se indeparteaza in acel~i mod interferentele aparute, se verifica apoi ocluzia cu hartie de articulatie tinuta in pensa - trebuie sa existe contacte uniforme pe obturatie ~i dintii vecini, se neteze~te amalgamul cu bulete de vata; 13. Indicafii date pacientului - vezi obturatia cu amalgam clasa I; 14. Finisarea # lustruirea se realizeaza dupa 24 ore, finisarea ~i lustruirea ocluzala a obturatiei este asemAnatoare cu cea descrisa la obturatia clasa I, finisarea ~i lustruirea proximala a obturatiei se realizeaza cu freze cu forme speciale de finisat cu striatii dese sau cu benzi abrazive metalice, 100

Capitolul 6: Tratarnentul restaurator direct

-•

lustruirea flnala se face cu: gume, discuri abrazive: codate pe culori ~i cu diferite forme care se sterilizeaza dupa fiecare utilizare.

6.4.3. Obturatia cu compozit clasa I Compozitul este un material de obturatie potrivit pentru restaurarea molarilor temporari I permanenti ~i a premolarilor cu carii ocluz.ale la copiii ~i adolescentii cooperanti. Selectarea materialului compozit se realizeam in functie de topografia procesului de carie Tabelul 6.3.

i laterala i lateral!

foarte fluid

Timpii operatori ai aplicarii unei obtura/ii clasa I cu compozit: 1. Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul pliigii dentinare, 2. Alegerea culorii compozitului, 3. Verificarea cavitAtii, izolarea, tratamentul pl!gii dentinare, 4. Aplicarea sistemului adeziv (acid - primer· bonding,) 5. Aplicarea ~i fotopolimerizarea unui compozit fluid (flowable), 6. Aplicarea, modelarea ~i fotopolimerizarea compozitului de obturatie (cu macroumpluturl I hibrid), 7. Verificarea ocluziei, 8. Finisarea ~i lustruirea obturatiei. 9. lndicatii postoperatorii.

~

Tehnlca de luc1u a apllcdrll untl obtu1aJll clasa I cu compozlt:

1. Verificarea cavita/ii, izolarea, tratamentul plagii dentinare; 2. Alegerea cu/orii compozitului: .1 culoarea dintelui poate sa fie modificata de: culoarea cauciucului digii, de deshidratarea dintelui sau de coloratiile extrinseci de pe dinte, .1 periajul profesional al dintelui in cauza ~i a dintilor vecini se efectueaza cu perii rotative ~i paste abrazive $i are ca scop indepArtarea coloratiilor extrinseci; 3. Verificarea cavita/ii, izolarea, tratamentul plagii dentinare in functie de profunzimea cavitatii vezi cap. 5; 4. Aplicarea sistemului adeziv (SA) - vezi Tabelul 5.1. "' SA tricomponent A-P-B: - La inceputul utilizarii SA aceste trei componente au fost utilizate pe rand: Acid demineralizant, Primer ~i Bonding (adeziv), - Demineralizarea smaltului se realize~ cu acid fosforic 37% timp de 30 sec. Notii: la OT acidul se lasa sa actioneze un timp dublu fata de DP din cauza smaltului amorf care este mai rezistent la demineralizare; Dentina poate fi demineralizata separat sau in acel~i timp cu smaltul (demineralizare total!). Pentru dentina se folose~te acid fosforic cu o concentratie mai micl 32o/o ~i un timp mai redus de actiune 15-20 sec, 101

Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct

-

• Aplicarea primer-u/ui se realizeazA cu un aplicator cu care se depun cdteva straturi de primer (5) fara uscare intre straturi; dupa aplicarea ultimului strat se va usca u~or cu aerul suprafata cavitatii timp de 5 sec; suprafata apare acum. lucioasa, Aplicarea adezivului (bonding) se face cu o pensulA mica; bonding-ul se aplic! intr. un strat subtire dar uniform avand grija sa nu inglobeze aer; se fotopolimerizarea bonding-ului 20 sec. ~ SA bicomponent A-PB: cu timpul componentele SB s-au unit intre ele in diferite variante eliminand unii dintre timpii operatori de mai sus, simplificand astfel tehnica de lucru, - Acidul se utilizeaza separat ~i Primerul + Bondingul impreuna ~ SA bicomponent AP-B: Acidul+ Primerul se utilizeaza impreuna ~i Bondingul separat ~ SA unicomponent APB: Acidul+ Primerul + Bondingul se utilizeaza impreuna, acel~i tlacon conpnand toate cele 3 componente. 5. Aplicarea ~ifotopolimerizarea unui compozitfluid (flowable) se aplica un strat in strat subtire (0,5 mm) de compozit fluid pe peretele profund al cavitatii (daca profunzimea cavitatii pennite acest lucru), daca cavitatea este superficiaJa (doar in smalt) $i nu intra in contact cu antagonistul se obtureaza doar cu compozit fluid, fotopolimerizare 20 sec.; 6. Aplicarea, mode/area ~i fotopolimerizarea compozitului de obtura/ie (cu macroumplutura I hibrid):

daca cavitatea este suficient de adanca se aplica compozitul in straturi de maximum 2 mm fiecare,

fiecare strat este inserat cu spatula bucala ~i este condensat cu atentie in toate detaliile cavit!tii cu un fuloar potrivit cu dimensiunea preparatiei, se fotopolimerizeaza fiecare strat in parte timp de 30 sec; 7. Verificarea ocluziei: se verifica ocluzia cu hartie de articulatie ~i indepartarea contactelor premature · ocJuzale cu freze diamantate sferice; 8. Finisarea ~i /ustruirea obtura/iei Cu c!t compozitul are umplutura de dimensiuni mai mari, granulatia instrumentelor abrazive f olosite este mai mare ~i invers. Pentru exemplificare se va prezenta finisarea ~i lustruirea unui compozit cu macroumplutura: Procedura presupune parcurgerea a 4 p~i: ./ reducerea ini/ia/a .. se indeparteaza excesul grosier de compozit cu freze diamantate cu granulape mare (25-30µm) I cu freze de finisat de carbura de tungsten (I 0-12 caneluri) I cu discuri cu granulatie mare, ./ conturarea .. stabile~te fonna final a a obturatiei dupa criterii functionale; se realizeazA cu freze diamantate cu granulatie medie (10-25 µm) I freze de tinisat de carbura (12-15 caneluri) I discuri cu granulatie medie, ./ finisareafina/a (finisarea de finete) • se ajustew marginile restauratiei ~i se 1mbunata1e~te netezimea. Poate fl folosit orice instrument cu abraziune de la fina la medie, care lasa o suprafal~ netedA: discuri fine, diamante de finisare de 8 µm, freze de finisat de carbura cu 30·40 caneluri, ./ lustruirea - are ca scop obtinerea unei suprafete netede, lucioase. Se folosesc instrumente abrazive extrem de fine: diamante fine ~i superfine impregnate cu paste de lustruit; 9. /ndica/ii postoperatorii: pacientul trebuie sa evite 1-2 ore consumul de alin1ente sau lichide colorate ~i trebuie sa pastreze o igiena orala buna (periaj ~i flossing dentar). 102

Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct

6.4.4. Obturatia cu compozit clasa a II-a Timpii operatori ai aplicarii unei obtura/ii clasa a II-a cu compozit: Verificarea cavitAtii, izolarea, tratarnentul pl!gii dentinare, Alegerea culorii, Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul plagii dentinare, · Aplicarea matricii, a portmatricii, Aplicarea sistemului adeziv (demineralizant, primer ~i bonding), Aplicarea ~i fotopolimerizarea unui compozit fluid (flowable), Aplicarea, modelarea ~i fotopolimerizarea compozitului de obturatie, Indepartarea izolArii, a portn1atricii $i matricii Indepartarea excesului de material proximal, Verificarea ~i 1ndepartarea eventualelor contacte premature ocluzale, Conformarea ni~ei masticatorii, Finisare ~i lustruirea obturatiei, 13. Evaluarea obturatiei, 14. Indicatii postoperatorii pentru pacient.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

~

Tehnica de lucru a aplicdrii unei obtura/iei clasa a II-a cu compoz;it: 1. Verificarea cavita/ii, izolarea, tratamentul plagii dentinare; 2. Alegerea culorii compozitului; 3. Verificarea cavitafii, izolarea, tratamentul plagii dentinare in functie de profunzimea cavitatii - vezi cap. 5; 4. Aplicarea matricii, a portmatricii, a penei - vezi pct. 6.3; 5. Aplicarea sistemului adeziv (demineralizant, primer ~i bonding) - vezi obturatia cu compozit clasa I; 6. Aplicarea $i fotopolimerizarea compozitului fluid (flowable) - se aplica un strat subtire (0.5 mm) de compozit fluid pe peretele profund al cavitatii, - fotopolimerizare 20-30 sec.; 7. Aplicarea, mode/area ~i fotopolimerizarea compozitului de obtura/ie (cu macroumpluturA I hibrid)

- aplicarea compozitului se face in straturi de maximum 2 mm grosime, - se lncepe insertia compozitului in cavitatea vertical! ~i se termin! in cavitatea orizontala de retentie, - straturile de compozit de 1-2 mm grosime se inser4 $i se condenseaz! oblic (ex. de la peretele V pfula pe peretele gingival spre oral ~i apoi invers pan! este acoperit complet peretele gingival al preparatiei); fotopolimerizare ti mp de 40 sec., • apoi se insera $i fuleaza straturi succesive de material pan4 cavitatea este umpluta cu un u~or exces; fotopolimerizare timp de 40 sec. a fiecW-Ui strat, - aplicarea compozitului pentru a conforma contactul proximal, creasta marginala ~i 1norfologia ocluzala; se fotopolimerizeazA timp de 40 sec.; 8. indepartarea izolarii, a portmatricii ~i a matricii: - se indeparteazA aspiratorul $i rulourile, - se indeparteaza portmatricea fixand matricea cu indexul ~i degetul mare al mfilnii stingi, - se indeparteaza matricea; 9. indepartarea excesului proximal situat lingual ~i vestibular cu o freza diamantata cilindrica subtire; 10. Verificarea ~i indepiirtarea eventualelor contacte premature ocluzale: - verificarea ocluziei se cu hartie de articulatie, • indepartarea contactelor premature ocluz.ale cu freze diamantate sferice sau cu frezl de finisat; 103

Capitolul 6: Tratamentu1 ,restaurator dir~ ......

11. Conforn1area ni1ei masticatorii cu freze diamantate cilindrice; 12. Finisare ~i lustruirea obtura/iei - vezi cavitatea I cu compozit Finisarea se face cu freze diamantate cu granulatie mai mare la inceput ~i apoi din ce tn ce mai fina in functie de tipul compozitului (cu macroumpluturA, microumplutura, hibrid), • Lustruirea se face cu gume fine, perii de lustruit, discuri fine abrazive sau benzi abrazive Sof- Lex in 4 cuJori ~i granulatii (cu cat culoarea este mai in chis! granulatia este mai mare); 13. Evaluarea obtura/iei; 14. lndicafii postoperatorii pentru pacient: vezi obturatia cu compozit clasa I.

6.4.S. Obturatia cu compozit clasa a III-a Timpii operatori ai aplicarii unei obtura/ii c/asa a III-a cu compozit fotopolimerizabil: l . Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul plagii dentinare, 2. Alegerea culorii compozitului, 3. Izolarea, 4. Aplicarea benzii de celuloid conformatoare, 5. Demineralizarea acida, spalare ~i uscare, 6. Reaplicarea benzii de celuloid conformatoare, 7. Aplicarea primer-ului, 8. Aplicarea ~i fotopolimerizarea bonding-ului, 9. Aplicarea ~i fotopolimerizarea unui compozit fluid (flowable), 10. Aplicarea, modelarea ~i fotopolimerizarea compozitului, 11. IndepArtarea penei, a dispozitivului de fixare, a penei ~i a benzii conformatoare, 12. Examinarea conturului obturatiei, 13 . F4nisare ~i lustruire, 14. Evaluarea finala a obturatiei ~i corectarea defectelor,

15. Indicatii postoperatorii.

1. 2. 3. 4. 5.

-

Tehnica de lucru a aplicarii unei obtura/iei clasa a 111-a cu compozit: Verificarea cavila/ii, izo/area, tratamentu/ plagii dentinare; A/egerea culorii pentru compozit - ca la obturatia cu compozit clasa I; Izolarea - ca la obturatia cu compozit clasa I; Aplicarea benzii de celuloid conformatoare; Deminera/izarea acidd a smal/ului ~i dentinei:

se utilizeaza tehnica demineralizarii totale, indepArtarea penei ~i a matricii, sp!lare sub izolare, - uscare cu aer; 6. Reaplicarea benzii de celuloid conformatoare • banda de celuloid se va fixa pe dinte dupa aplicarea materialului; 7. Aplicarea primer-u/ui: cateva straturi (5) dupA care se usuca bland cu aer 5 sec.; 8. Aplicarea ~i fotopolimerizarea bonding-ului: - se aplicAcu un aplicator, cu buleta sau cu un buretel, fotopolimerizare 20 sec.; 9. Aplicarea ~i fotopo/imerizarea unui con1pozit fluid (jlowable) in strat subpre de 0.5 mm in zona profunda a cavitAtii 10. Aplicarea, conforniarea §i fotopolimerizarea compozitului (cu microumplutura I hibridJ: materialul este inserat dinspre suprafata unde accesul este mai bun, banda de celuloid conformatoare se tine cu indexul ~i policele mainii stangi (In Hpsa lli~iJ~ dispozitiv special de fixare ), - se aplic4 presiune pe banda de celuloid care va fi mentinuta 1nspre partea opus~ wnei de 104

Capitolul 6: Tratamentu1 restaurator direct restaurat pe tot parcursul prizei, - fotopolimerizare 40 sec; ] t. fndepartarea penei, a dispozitivului de fzxare, a penei §i a benzii conformatoare; 12. &a1ninarea conturului obturafiei: - contur potrivit - U$Or exces de material care va permite ulterior o finisare optim!, - contur impropriu - cu execs de material (corectare prin ~lefuire) sau cu lips! de material (corectare prin completare cu material compozit). 13. Finisare §i lustruire excesul grosier de material dinspre vestibular se indeparteaza cu freze diamantate cu granulatie mare de forme diferite ~i oral se poate folosi freza de finisat (cu form! de minge de fotbal), finisarea ~i l ustruirea se face cu benzi abrazive mergand de la medii la fine (cu cat culoarea este mai inchisa cu atat granulatia este mai mare); 14. Evaluarea finalli a obtura/iei §i corectarea defectelor: se verific! contururiJe, finisarea suprafetei, integritatea marginala ~i ocluzia; 15. Indica/ii postoperatorii mentinerea igienei orale prin periaj adecvat ~i flossing dentar, evitarea lichidelor ~i alimentelor colorat timp de 1 ora, evitarea alimentelor foarte tari sau lipicioase, pacientul trebuie sa fie avertizat ca poate simti un oarecare disconfort: ./ la gingie (iritatie gingivala din cauza finisarii ~i aplicArii penei), ./ la masticatie provocat de persistenta unor contacte ocluzale premature care trebuie sa fie indepartate de urgenta la cabinet, "' daca durerile persists in timp trebuie sa revina la cabinet - vezi pct. 6.6., ./ culoarea dintelui poate fl u~or modificata imediat dupa indep!rtarea izolArii (deshidratare); ea revine la normal in cateva ore dupa rehidratare. 6.4.6. Obturapa cu ciment cu ionomer de sticli autopolimerizabil ... Fig. 6.15. Timpii operatori ai ap/icarii unei obtura/ii cu ionomer de sticla autopo/imerizabi/: I. Verificarea cavitAtii, izolarea, tratamentul pl!gii dentinare, 2. Toaleta obi~nuitll a cavitAtii, 3. Toal eta specials, spalarea ~i uscarea cavitatii, 4. Aplicarea matricii ~i a penei (cand este cazul), 5. Prepararea materialului de obturatie, 6. Aplicarea materialului de obturatie, 7. Modelarea materialului de obturatie, 8. Priza, 9. Indepartarea excesului grosier, 10. Verificarea ocluziei ~i indepartarea eventualelor contacte premature, 11. Protectia obturatiei impotriva umezelii,

12. Finisarea finala.

{W Tehnica lucru a aplicdrii unei obturafii cu ionomer de sticld: Verificarea cavila/ii, izolarea, tratamentul plagii dentinare - vezi cap. 5; ck

1.

2. Toa/eta obi~nuita a cavita/ii - vezi cap. 5; 3. Toa/eta speciala, spa/area ~i uscarea cavita/ii - vezi cap. 5; 4. Ap/icarea matricii ~i a penei (cand este cazul) - vezi pct. 6.3.; 5. Prepararea materia/ului de obtW'afie - vezi detalii in cap. 5 - CIS capsulat (ex Fuji IX): trebuie sa se asigure comprimarea capsulei eel putin 3 sec. pentru a u~ura realizarea amestecului optim al pulberii cu lichidul; se amestec! 10 secunde in 105

-

Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct

amalgamator, se aruncAprimii 3-4 mm de amestec deoarece eel mai adesea prima cantitate de material are o calitate nesatisflc~toare, CIS necapsulat: o este foarte important sa se respecte conditiile de preparare prev!zute de producator, in special respectarea proportiei lichid-pulbere, o se agita flaconul cu lichidul ~i se aplicA o cantitate de lichid pe un bloc de hartie (flaconul se tine vertical ~i se exercitA o u~oarA presiune pe el). Lichidul va fl 1mpr~tiat pe bloc cu spatula pe o suprafatA de 1.5 cm2 (pentru a elimina bulele de aer), 0 se agita flaconul cu pulberea ~i se aplica pe blocul de hartie o cantitate care va ft impAftita in doua portii egale, o flacoanele cu lichid ~i pulbere se curd/a cu cate o compresa sterila ~i se inchid . imediat pentru a evita absorbtia I evaporarea apei, o se tncepe amestecul prin adaugarea cu spatula de plastic a primei portii de pulbere in lichid; se amesteca cu blandete. De indata ce toata cantitatea de pulbere s·a ,,umezit" prin amestecare cu lichidul CIS-ului, a II-a portie de pulbere va ft inglobata in amestec. Acum se amesteca ferm. Durata necesara amestecului este in general 20-30 secunde, acest timp variind in functie de indicatiile produc~torul ui, o amestecul final trebuie sa arate neted ~i lucios. Daca durata amestecului a dep~it 30 de secunde ~i materialul arata uscat, mat nu trebuie sa mai fie folosit pentru ca adeziunea Ja structura dentara va fi mult diminuata. Se reia procedura de amestec de la inceput; 6. Aplicarea materialului de obtura/ie insertia materialului in cavitate trebuie sa inceapa imediat ce s-a tenninat efectuarea amestecului ~i dureaza 30-40 sec. Nota: CIS-ul autopolimerizabil poate fi aplicat doar atata timp cdt suprafata materialului este inca u~or lucioasa deoarece cand devine mata priza materialului a inceput ~i nu mai sunt permise interventii asupra sa, se plaseaza cu spatula cantitati mici din amestec pentru a evita inglobarea de bule de aer in grosimea materialului sau intre acesta ~i peretii cavitatii, .. materialul de consistenta mare (CIS condensabil ex. Fuji IX ca in tehnica ART) trebuie sa fie fulat in cavitate cu un fuloar sferic sau excavator, dac! cavitatea este ocluzala se aplica materialul in u~or exces pentru a se sigila cu excesul de material ~i sistemul fisural adiacent obturatiei, pentru a preveni lipirea materialului de fuloar se trece instrumentul printr-o ri$inA tara umplutura precum este adezivul materialului compozit, dupa aplicare se curata instrumentul imediat sau se introduce in apa; in caz contrar, CIS· ul care a fa.cut priza pe spatula este foarte greu de indepartat; 7. Mode/area materia/ului de obtura/ie dupa insertie se contureazA repede obturatia cu spatula ~i este indepartat excesul grosier de la marginile cavitatii. Obturatia mai poate fl conturata folosind o matrice de celuloid mentinuta bine presata timp 5 minute (previne aparitia golurilor de aer sau a porozitatii materialului), la copiii mici, in cadrul tehnicii ART modelarea se face cu spatula sau folosind ,,tehnica presiunii digitale": o se unge u~or indexul mainii drepte a medicului (cu manu~a) cu vaselina ~i se preseaza apoi materialul in cavitate ~i fisurile adiacente, o degetul este indepArtat dupa cateva secunde de presiune inspre lateralul obturatiei VI 0 Br! a-I ridica de pe obturape, o excesul de material este dirijat astfel, prin presiuni digitale, spre spatiul intercuspidian 1

106

a itolul 6: Tratamentul restaurator direct vestibular I oral I proximal de unde este rapid indepru-tat cu spatula sau un excavator, o durata procedurii de modelare de la inceperea amestecul panA la indepmtarea degetului nu trebuie sa dep~eascA I minut; Priza • 1n timpul prizei nu trebuie sd se intervina asupra obturatiei (5 min), - obturatia trebuie sa fie ferita de umezeala (izolare bun!); fndepartarea excesului grosier: se indeparteaza matricea ~i portmatricea (dac! a fost cazul aplic!rii lor), - indepru-tarea excesului grosier de material este realizat cu instrumente de mana bine ascutite. Nota: cstc binc ca instrumentarul rotativ sA fie evitat pe cat posibil mai mult deoarece, in timpul lucrului, se degaj! caldura care afecteau calitatea materialului, - dac~ finisarea este imperios necesarA la acest moment se va efectua cu freze diamante actionate cu turatie foarte lenta, tara racire cu aer dar unse cu vaselin!; . Verijicarea ocluziei ~i indepartarea eventualelor contacte premature: se verifica ocluzia cu hrutie de articulatie, contactele premature sunt obiectivate prin aparitia de zone colorate pe suprafata aterialului care sunt indepru-tate cu un instrument manual nou, bine ascutit cum ar fl cioplitorul u excavatorul; 1. Protecfia obtura/iei fmpotriva umezelii: obturatia este acoperita cu un strat subtire de lac, adeziv (unfilled resin sau bonding) sau aselina pentru ca obturatia sa nu intre in contact cu apa in primele 24 ore, - in acest mod obturatia va capata un aspect translucid fiind mai rezistenta ~i mai zionomica; 2. Finis area final a: dupa 24 de ore cand s-a produs priza secundara se realizeaza finisarea finala cu pietre

diamantate fine, gume de diferite forme, benzi abrazive, obturatia poate sa fie din nou acoperita cu bonding I lac I vaselina. Obturatia preventivi cu ri,ini - vezi cap. 8 Obturatia unei cavititi clasa a II-a minim invazive cu abordare vestibularl impii operatori ai aplicarii unei obtura/iei din CIS clasa a II-a minim invazive cu abordare estibulara: . Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul plagii dentinare - vezi cap. 5; . Separarea dintilor, Toaleta obi~nuita ~i speciala a cavitatii - vezi cap. 5, . Pozitionarea matricii, . Prepararea materialului, . Insertia materialului, . Priza, . "Indepartarea matricii, . Finisarea, 0. Aplicarea ~i fotopolimerizarea stratului de protectie.

cw

Tehnica de lucru a aplicilrii unel obtura/iel din CIS clasa a II-a minim invazive u abordare vestibulard, tip 1an/ (de ex. Fuji IX GP Fast): . Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul pl!gii dentinare - vezi cap. 5; . Separarea din/ilor - vezi cap.,4,5; . Toa/eta obi$nuita $i speciala a cavita/ii - vezi cap. 5: conditionarea dentinei timp de 15 sec. (se poate face inainte sau dupa pozitionarea 107

Capitolul 6: Tratamentul restaurator direct matricii), spAlarea conditioner-ului sub izolare, • refacerea izolarii, - uscarea cavitA~ i; 4. Pozi/ionarea matricii - se folose~te fie banda de celuloid fie matricea Tofflemire, dupa introducerea intre dinti a matricii nu se strange portmatricea pentru a permite insertia materialului in cavitate; 5. Prepararea materialului - · materialul Fuji IX GP Fast este un autopolimerizabil incapsulat, - se prepara dupa instructiunile producatoruJui - vezi mai sus; 6. Inser/ia materialului: - insertia materialului este posibila daca matricea este nestransa; umplerea cavit!tii se face cu un u~or exces, - se plaseazA capsula c§t mai aproape posibil de locul de acces in cavitate, dar suficient de departe pentru a permite ie~irea aerului din cavitate in timpul insertiei materialului, - se apasa pistolul de eliberare a materialului din capsula ~i cimentul este inserat in cavitate pana cand se observa clar ca materialul este in u~or exces, - imediat se strange matricea care va comprima cimentul in cavitate obtinand astfel o obturatie dens!, 7. Priza: dupa 3 minute materialul este intarit; 8. lndepartarea matricii ~i portmatricii: 9. Finisarea se realizeaz.A prin eliminarea excesului de material: cu spatula, cu freze diamantate, cu banda abraziva; 10. Aplicarea stratului de protecfie (ex. Fuji Coat, GC America) ~i fotopolimeriz.area 10 • secunde. 6.4.9. Obturatia unei cavititi tip tunel cu CIS fi compozit Timpii operatori ai aplicarii unei obtura/iei c/asa a II-a tip tune/ cu CIS ~i compozit: 1. Verificarea cavitatii, izolarea, tratamentul plagii dentinare, 2. Aplicarea matricii, a portmatricii (±) ~i a penei, 3. Toaleta obi~nuita ~i toaleta speciala a cavitatii, 4. Prepararea CIS, 5. Insertia ~i condensarea CIS in cavitate, 6. Priza materialului, 7. Indepartarea unui strat de material din obturatie, 8. Refacerea izolarii, toaleta ~i uscarea cavitatii, 9. Demineralizarea, I0. Aplicarea bonding-ului, 11. Aplicarea compozitului de restauratie, 12. Indepartarea penei ~i a matricii, 13. Finisarea aproximala a CIS -ului, 14. Aplicarea unui adeziv I lac proximal, 15. Indepartarea izolarii ~i verificarea ocluziei, 16. Indicatii date pacientului. A

A

· Tehnica de lucru a aplicdrii unei obtura/iei clasa a II-a tip tune/ cu CIS ti compozit: 1. Verificarea cavita/ii, izo/area, tratamentu/ p/agii dentinare; 2. Aplicarea matricii ~i a penei (optional se poate pune ~i portmatrice); 108

unde; pllarc i " «re;

ntirw 10

u torului, .............cc superi e ( limad fn ertngl): te umptutl,, 01 1er Jul nu tn lobeZJ

c ftJtt I ot pol mcti

)..

er tn

;

1-L mm 0$ime din

tcrl lul d obtu

~ie

cu o frcz! sferjcl

avita/li,

i

tii un e dupa indic 1ile producAtorului,

t

~;

rcfl

izol

i;

d ' ci r 11 f>lopollm f izar I 0..20 ecunde; I fntr·un in ur u t ti tlnl lui - vcz1 mai

sus;

( . o I , 3M); " la pe t obtur ~c in zon proximelA;

. J fn pc t t olo ire atei de-ntare ·i r iol,ogtee la 6 Juni -1 an. GIT DUPA APLICAREA El OBTURATD '""".••.er~9'1!1.""'ri • I rece ~i la pre iune, e te o situ ,tie nonnatA care frecvent dui plicarea obtura,iei. Oradut disconfurtu1ui postoperatoriu i r·e tn uptafatA a cavitlpi. ,L

ruibilitAlii po toperatorii prelungite unt: pulplle ,,. ,. r i lit ie endodonticA, con/a It pr matur ( tu j e te pre ,Jn ltft.0 ) -+ dctenn nate contactelor premature cu i de i ul tie •• tn Jor prin , I fuire. u1 irom11l < dint fl rat {fi url podclei A1ncrei putparc) (dureri la exercitarca de iunc pt cu pili ) c . ti I n:d incompl 16 a compoziluluJ 1ndeplrtnre obturnpei ~i refacerea ei cu un compozit t.' t fotopolimeri t (fi tr t de m imum 2 mm) u cu amalgam; folosirea de 1lmpi de in1A genernti care u pcnetrant ! ico1ului lumin.os mai mare contra Jia compozitului folosirca de compozite modeme care au o contractie minim! sau ie un ~ nt orizontal (in general din fa1a spre inapoi) in obturatie. Aceasta permite cuspizilor i revin eliber4nd stresul. Apoi se va obtura ~anlUl cu compozit. rehnica adeziva inadecvata (umez.eal! rAmasA sub obturape) (durerea la presiune pe centrul turatiei) -+ dintele nu trebuie s4 fie desicat dar nici nu trebuie sA rlmAnA prea umed -+ ocuirea obturatiei.

109

Capitolul 6: Tratamentul restaurator dir9ct

.-

BIBLIOGRAFIE

1. Blank JT, Finishing and Polishing Today's Composites: Achieving Outstanding Results A PeerReviewed Publication, http://www.ineedce.com/courses/1443/PDF/ Finishingand Polishing.pdf. 2. Cameron AC, Widmer RP, Handbook of Pediatric Dentistry: Dental caries and restorative paediatric dentistry, Second Edition, Mosby, 2003 :44..68. 3. Freedman G, Goldstep F, Seif T, Pakroo J, Ultraconservative Resin Restorations, Journal of the Canadjan Dental Association, 2000, 66( 11):586..7, www.cda-adc.ca/jcda/vot-65/issue-10/ 579.html. 4. Frencken J, Evert van Amerongen, Phantumvanit P, Songpaisan Y, Pilot T,Manual for the atraumatic restaurative treatment approach to control dental caries, ch.4: 33-43, http://www. . dhin.nl/art_manual main.htm S. Hadavi F, Steps in carving amalgam, www.columbia.edu/itc/hs/.. ./amalgam-carving· procedure. pdf. 6. HassaJI DC, Mellor AC, The sealant restoration: indications, success and clinical technique, BDJ, October 13 2001, 191(7):358-362. 7. Ireland R, Clinical Textbook of Dental Hygiene and Therapy, First edition, BlackweJI Munksgaard, a Blackwell Publishing Company, 2006: 327. 8. Johnson GH, Restorative Dentistry Clinical Reference, 2004, www.dental.washington. edu/department/restorative/. 9. Mahoney E, Kilpatrick N, Johnston T,: Restorative Paediatric Dentistryv5.books.elsevier. com/bookscat/samples/.. ./9780723434528.pdf. l 0. · Moore BK, Avery DR Ch.16 Dental Materials in McDonald RE, Avery DR, Dentistry of the child and adolescent, Dentistry, Mosby Company, 7-th Edition, St. Louis, 2000: 363-367. , 11. Mejare I, Raadal M, Espelid I, Ch. 10 Diagnosis and management of dental caries tn Koch G and Poulsen S, Pediatric Dentistry: A Clinical Approach, Blackwell Publishing Copenhagen, 2009: 126. 12. Peterson D, Lab manual in Pediatric Dentistry 2004. http://www.dental.washington.edu/ pedo /520 labmanual. 13. Raducanu AM, Tratamentul cariei simple ~i complicate la copii ~i adolescenti, Editura Bren, Bucure~ti, 2011: 75-95. 14. Raducanu AM, Pedodontie: indreptar Practic, Editura Bren, Bucure~ti, 2012: 83-103. 15. Mjr IA and Gordan GainesvilleVV, A review of atraumatic restorative treatment (ART), International Dental Journal, 1999, 49: 127-131. 16. Sanders BI, Henderson HZ, A very Dr, Ch. 17 Pit and Fissure Sealants in McDonald RE, Avery DR, Dentistry of the child and adolescent, ~1osby Company, 7-th Edition, St. Louis, 1999:379-380. I 17. Spiller MS, Fillings materials, http://www.doctorspiller.com/. 18. Strassler HE, Porter J, Polishing of Anterior Composite Resin Restorations, Dentistry Today, apr.,2003 http://www.dentistrytoday.com/materials/ 1476.html 19. Tyler MW, Rubber Dam: Friend or Foe? http://www.docstoc.com/docs/53089172/CDR·N· Blaine-Cook 20. Waggoner WF, Ch.21 Restorative Dentistry for the primary Dentition in Pinkham JR, Casamassimo PS, McTigue DJ, Fields HW, Nowak AJ, Pediatric Dentistry, Fourth Edition, Elsevier Saunder, 2005: 345-356. 21. *••American Academy of Pediatric Dentistry, Clinical Guideline on Pediatric Restorative

Dentistry, revisted 200 I,http://www.aapd.org/members/referenee manual/pdfs/02·03/G RestorativeDent. pdf. 22. •••Dental Instrument Setups, www.tpub.com/content/armymedical/MDOS03/MD0503005 110

~ 6: Tratamentul restaurator d'trect .a

4.htm·

• • * Matr~x Band Placement, . . 3~ . •** Specific Procedure lnstru~.columb1a.edu/ttc/hs/dental/operative/matrix band. html . . class of 2?05, www.uchsc.edu/~ttons ?perative ~entistry Clinical Competency Examination *** Virtual Techniqu ~d/units/restorat1ve/operative Exams/classOf/ 5· projects/virtechs/index.html~s tn Dentistry (VirTechs}, http://ccnmtl.columbia.edu/

IIl

Material Amal1am

RlflJ11 compo.dtJ

--

Tabfl 6.2. Avantaiele. dezavantaiele si indicatiile materialelor de obturatie Avantaje Dezavantaie lndicatii Tehnica de Jucru simpJ4, rapidA Inestetic (metalic) Obturatii clasa I, II, atipice Mai permisiv la controJul umidititii Rctentie macromecanicA Molarii temp. $i perm.; premolarii Durabilitate mare fn general nu estc adeziv Obturatii cu componenta. ocluzaii Relativ ieftin PosibilA toxicitate intinsi Pacienti partial cooperanti ~ coooeranti Adeziv Tchnicl lungi, complexl, Obturatii clasa I·VI, atipice Cea mai bunl estetic4 sensibilA la umiditatc Obturatii preventive cu rqinA 1,2,3 Proprietifi de uzunl bune Durabilitate inferioarl Ag. Pacienti cooperanti

PrizA dirijata (foto) ClS conventional

Mai scump decat amalgamul

Adeziv, estetic4 medie, tehnicA simpJA, Fragil, susceptibil la uzurA I Obturatii clasa I micL III, V . rapid!, elibereazA fluor, eroztune Obturatii punctiforme Prizi auto, Tehnicl sensibili la umiditate Obturatii laminate

Biocompati biJ Proprietlp tennice

~i

de

contractie

favorabile

CJS fntirit cu metale Adeziv, tehnica de Jucru simpll Inestetic, susceptibil la uzurl AutopoJimerizabil Eliberare de F mai micl Mai rezistent ca CIS conventional Teh. sensibil! la umiditatc DurabHitate mai ca A2. Comoozitul Adeziv, esteticl bunl, CIS modtflcat cu TehnicA sensibill la umiditate Pri7J dirijat.4 (foto) riffal EJiberare de F mai micl Rezistent! imbunitAfiti Adeziv. estetici bunl, prizl dirijatl (foto), Teh. sensibill la umiditate Compomer teh. simplificatA faf6 compozit Eliberarca fluor redusl Radioooacitate. oroor. mec. lmbunAtAtite

Obturatii in tehnica ART

Pacienti necooperanti, cu rise >la • cane. Obturapi clasa I, II, MOD la DT Obturapi mici la DP

Obturatii clasa I, II la DT Obturatii III, V Obturatii mici la DP Obturatii cl. I,II, atipice la DT Obturatii mici la DP ,.

CAPITOLUL7 TRATAMENTULPULPAR Particularitltile morfologice, structurale ~i evolutia resorbtiei radicularc determinA unele tferente in cadrul tratamentului endodontic la DT fatA de eel de la DP care se concretizeazA in etode, tehnici de lucru ~i o medicatie specific!. .1. CLASIFICAREA METODELOR DE TRATAMENT PULPAR Criteriile folosite pentru clasificarea metodelor de tratament pulpar sunt: a. vitalitatea pulpei - metodele folosite pentru pulpa vie inflamat! sunt metode vitale ~i devitale. Metodele vitale de tratament pulpar sunt COAFAJELE, PULPOTOMIA, PULPECTOMIA. Aceste metode au urmAtoarele caracteristici: • desensibilizarea pulpei se realizeazA prin anestezie, • desensibilizarea prin anestezie este reversibila, • presupun mai putine ~edinte de tratament, • presupun ~edinte de tratament mai lungi, • modifica limitat resorbtia radiculara, • nu modifica aspectul pulpei, • nu sunt acceptate in general de copii. Metodele devitale de tratament pulpar sunt PULPOTOMIA, PULPECTOMIA. Aceste metode prezinta urmitoarele caracteristici: • desensibilizarea pulpei se realizeazA cu medicamente devitalizante (arsenic I inlocuitoare de arsenic), • desensibilizarea cu medicamente devitalizante este ireversibila, • presupun mai multe ~edinte de tratament, • presupun ~edinte de tratament mai scurte, • modifica intr-o mai mare misura resorbtia radiculara (o accelereazA I o incetine~te), • aspectul pulpei este modificat de preparatul devitalizant, • sunt bine acceptate in general de copii. - metodele f olosite pentru pulpa mortificata (necroza I gangrena pulpara) sunt metode nonvitale. Metodele non-vitale de tratament pulpar sunt PULPOTOMIA, PULPECTOMIA Aceste metode prezinta unnatoarele caracteristici: • nu este necesara desensibilizarea pulpei pentru ca ea este mortificata, • presupun mai multe ~edinte de tratament necesare in special pentru sterilizarea cavitatilor pulpare (camera pulpara ~i canalele radiculare) dupa indepArtarea pulpei, • presupun ~edinte de tratament relativ scurte, • modifica semnificativ resorbtia radiculara (modificA viteza RR: o accelereaz! I o incetine$te $i pot modifica tiparul RR: care pierde contactul cu apexul devenind patologica), • in general sunt bine acceptate de copii.

b. 1ntinderea /esutului pulpar afectat (inflamat I mortificat I infectat) -

metode folosite pentru pulpitele coronare (reversibile, partiale): coafajele, pulpotomia partialaI pulpotomia totala (denumita ~i cervical!), metode folosite pentru pulpitele corono-radiculare. (ireversibile denumite 'i totale): pulpectomia vital! I devitalA,

113

Capitolul 7: Tratamentul pulpar

-

- 1netode folosite pentru necroza ~i gangrena pulparA total! simplA I complicata: pulpotomia non-vitalA, • metode folosite pentru necroza ~i gangrena pulparA Partial! simplA I complicata: pulpectomia non-vitalA pentru pulpa moartA ~i pulpectomia vitalA I devitaJA (cu inlocuitori de arsenic) pentru pulpa vie restantA. c. dupd /esutul pulpar fndepdrtat pulpoton1ie partial!: indep!rtarea unei pArti din pulpa coronara,

pulpoton1ie (denumitA ~i total! sau cervicalA): indepartarea pulpei coronare in totalitate, pulpectomie partial!: indepartarea pulpei coronare §i a unei parti din pulpa radiculara, pulpectomie total!: indepA.rtarea pulpei corono-radiculare in totalitate. momentu/ instituirii tratamentului tratament de urgen/a aplicat in prima ~edintl de tratament: ./ pansamentul calmant pentru pulpa vie inflamata - vezi cap. 2, ./ drenajul endodontic pentru gangrena complicata cu parodontitA apicala acutA sau cronies acutizata - vezi mai jos. - tratamentul propriu-zis aplicat in urmAtoarele ~edinte de tratament, \ ./ pentru pulpa vie inflamata: pulpotomie I pulpectomie (am be le vitala I devitaIA), v' pentru necroza I gangrena pulparA: pulpotomie I pulpectomie non-vital!. 7.2. INDICATIILE METODELOR DE TRATAMENT PULPAR lndicatiile terapiei pulpare sunt descrise in functie de metodele de tratament (coafaje, pulpotomie, pulpectomie) ~i de dentitie (DT ~i DPI): • .. .. d. -

• LA DJNTII TEMPORARI

a. Coafaje/e: .. se folosesc ca tratament al plagii dentinare ~i protectie pulpara in caria simpla pro fund! ~i pulpitele reversibile (coronare). - tipuri de coafaj: indirect, natural, direct. succesul lor depinde de stadiul de evolutie al dintelui (varsti) ~i tipul coafajului b. Pulpoto1nia (amputatie): • pulpotomia vitals partiala se folose~te in expunerile pulpare traumatice (pulpotomia Cvek) ~i carioase (se practica cu prudenta la DT, deoarece prezenta dentinei alterate in proximitatea pulpei poate induce modific!ri pulpare extinse in pulpa coronar! nediagnosticate), - pulpotomia vitala I devitaU\ (totala denumiti ~i cervical!) se folose~te in pulpitele reversibile (partiale denumite ~i coronare), - pulpotomie total~ (cervicala) non-vital a se f olose~te in necroza ~i gangrena pulpara pru1iala sau totals (cand canalele nu pot fi abordate). c. Pulpectomia (extirparea): pulpectomia vitals I devitala se folose~te in pulpitele ire.versibile (totale denumite ~i corono-radiculare), , - pulpectomie non vitals se folose~te in necroza ~i gangrena totala (corono-radicular~). • LA DINTII PERMANENTI IMATURI

a. Coafajele: • se utilizeaza in tratamentul cariei simple ~i a pulpitelor reversibile (denumite ~i coronare I partiale), - tipuri de coafaj: indirect, natural, direct, - toate tipurile de coafaj au o rata a succesului mare la DPI pentru ca pulpa are o mare putere de aparare. b. Pupotomia (amputatie): - pulpotomia vitala partiala se folose~te in expuneri pulpare de origine traumatica (pulpotomia Cvek) in scopul realizArii apexogenezei ~i in expuneri pulpare de origine carioasa (cu prudenta in special la DT), 114

9pitolul 7: Tratamentul pulpar - pulpotomie vitala (denumitl ~i total! I cervicalA) se folose~te in pulpitele reversibile (denumite partiale I coronare) pentru realizarea APEXOGENEZEI - procesul fiziologic de cre~tere a rAdAcinii ~i de inchidere a apexului. Apexogeneza apare la dintii permanenti imaturi sAnAto~i dar ~i la cei cu complicatii pulpare pe baza pulpei vii, s!nltoase restante ~i stimulate terapeutic. c. Pu/pectomia (extirpare) - pulpectomie Partiala vitalA se folose~te in pulpitele irevcrsibile (totale I coronoradiculare) pentru aparitia apexogenezei pc baza pulpci vii, sAnatoase restante, - pulpectomia non-vitala se folose~te in pulpitele purulente totale, nectoza I gangrena pulpara totala ~i parodontitele apicale (cand NU mai existA resturi pulpare vii apicale) pentru realizarea APEXIFICARU - procedura terapeutica prin care se creea.zA o bariera apical! din diferite tesuturi (os, dentin~ cement sau combinatii intre acestea sau tesut conjunctiv fibros) in lipsa cre~terii radacinii, pe baza tesutului periapical tanar. 7.3. COAFAJUL CA METODA DE TRATAMENT PULPAR Coafajele sunt metode de tratament a plagii dentinare ~i de tratament pulpar in care se pAstreazA in totalitate pulpa vie tratata ~i vindecata; coafajele se folosesc in acele~i conditii atat la dintii temporari cat ~i la cei permanenti imaturi. 7.3.J. COAFAJUL INDIRECT a. Definifie : este o metoda de tratament a plagii dentinare, de protectie ~i tratament a pulpei vii, cu inflamatie incipiente care se aplica cand camera pulpara este inchisa. Dupa prepararea cavitatii peretele dentinar profund este dur, normal colorat sau u~or pigmentat. Se monitorizeaza dintele timp de 6-8 saptamani. c. Medica/ie de elec/ie este hidroxidul de calciu (ex. Dycal baza-catalizator autopolimerizabil, Calcimol LC) ANEXA 1 Fig. 7.1. Indicafii: - la dinti temporari, dinti permanenti maturi ~i imaturi vitali cu carie simpla profundA far! deschiderea camerei pulpare, - dinti temporari, dinti permanenti vitali cu pulpita reversibila la prim puseu (lipsa unor episoade de durere provocata prelungita I repetata). e. Succesu/ este marcat de: ~ absenta durerii provocate I spontane, - pastrarea vitalitatii pulpare, - posibilitatea utilizlrii dintelui in masticatie, - absenta simptomelor I semnelor clinice de patologie periapicalA I interradicular!, - dupa 6-8 saptamani se poate observa pe Rx periapicala I bitewing depunerea de dentinA de reparatie ~i lipsa patologiei periapicale I interradiculare sau a calcificarilor pulpare. f. Timpii operatori ai aplicarii HC ca material de coafaj indirect: Coafajul indirect necesita o ~edinta de tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi operatori: J• Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, 2. Tratament comportamental, 3. Verificarea cavitatii, 4. Izolarea dintelui, 5. Toaleta §i uscarea cavitatii, 6. Aplicarea HC, 7. Priza materialului, 8. indepartarea excesului, 9. Obturatie provizorie, 10. lndicatii date pacientului, 11. Monitorizarea dintelui.

a::w

.

Tehnicd de lucru a aplicarii HC ca material de coafaj indirect:

115

Capitolul 7: Tratarnentul pulQar I. Pregotirea instrwnentaru/ui ~i a materia/elor necesare:

-

-

trusa de consultatie (oglindA, sonda, pensa), spatula bucala ~i de ciment, fuJoar de ciment, de silicat sau Dycalon, bloc pentru amestec, rulouri, aspirator sau diga, bulete sterile, .. apa oxigenatA, ser fiziologic, - sering! cu aspiratie ~i ace atraumatice; 2. Tratament comportamental - vezi cap. 9; 3. Verificarea cavita/ii - vezi cap. 3: - cavitatea trebuie sa corespunda tuturor regulilor de preparare; 4. Jzolarea dintelui - vezi cap. 5; - cu rulouri ~i aspirator dupa tehnica prin absorbtie ~i evacuare; 5. Toa/eta ~i uscarea cavita/ii: - cu o buleta sterila cu H202 I ser fiziologic, - se usuca cu aerul de la spray-ul unitului dentar fara desicarea dentinei; 6. Aplicarea HC (ex. Dycal, Kerr Life, Calcimol LC): - materialul se aplica in strat subtire dar continuu, pe toata zona dentinara profunda, - se folose~te un fuloar (de silicat I de ciment I fuloar special pentru HC) de dimensiune potrivita cu marimea zonei dentinare ce trebuie sa fie acoperita; 7. Priza materialului: - se ~teapta priza materialului (2-3 minute) daca este autopolimerizabil, .. se fotopolimerizea7A timpul prevazut de producator, - se verifica prin inspectie daca toata zona dentinara foarte profunda a fost acoperita cu HC ~i se testeazA sensibilitatea la rece prin suflare cu aeml de la unitul dentar. Daca mai exist! sensibilitate la rece este completat stratul de HC prin aplicarea unei noi mici portii de material; ... 8. lndepartarea excesului: - excesul este indepartat de pe peretii laterali ai cavitatii cu o sond! ascutita; 9. Obtura/ie provizorie: se realizeaza cu un materiaJ mai rezistent (CIS, FOZ, ZOE); 10. Indica/ii date pacientului: - sa nu mlnance timpul prevazut de producator pentru fiecare material, - poate sa bea dupa ce pleaca de la cabinet; l J. Monitorizarea dintelui: - monitorizarea clinica ~i radiologica se face timp de minimum 6-8 s!ptam!ni, - are ca scop depistarea unor eventuale complicatii pulpare I periapicale. 7.3.2. COAFAJ NATURAL

a. Defini/ie: coafajul natural este o metoda de tratament a plagii dentinare, de protectie ~i tratament pulpar foarte asemanatoare cu coafajul indirect, din care deriva. El consta in acoperirea cu HC a peretelui dentinai- profund care este dur, normal colorat sau u~or pigmentat ~i intrerupt in dreptul unui com pulpar de o mica cantitate de dentina alteratd care daca ar fi indepartata s-ar deschide camera pulparA. Se reintervine dupa minimum 6-8 saptArnani (timp necesar pentru depunerea dentinei de reparatie care va ingro$a stratul dentinar profund) ~i se indeparteaza dentina alterata restanti, intr-o singura ~edinta de tratament (daca sensibilitatea pacientului o permite) sau in ~edinte succesive de tratament, intre care se repeta coafajul natural, folosindu-se tehnica excavatiilor succesive. b. Medica/ie de e/ec/ie este hidroxidul de calciu. c. lndica/ii: - dinti temporari sau pennanenti maturi ~i imaturi vitali cu carie simpla profunda tarn deschiderea camerei pulpare dar cu o mica cantitate de dentinA alterata restanta, 116

. dinti temporari sau permanenti maturi ~i imaturi vitali cu pulpit! reversibila la prim puseu (lipsa unor episoade de durere provocata prelungita I repetata). Succesul este marcat de: • absenta durerii, .. posibilitatea utili1.Arii dintelui in masticatie, .. pastrarea vitalitatii pulpare, .. dupA minimum 6-8 s~ptAmani Rx periapicalA I bitewing ar trebui sa releve depunerea de entin~ de reparatie, .. remineralizarea dentinei alterate restante (Rx), - lipsa patologiei periapicale I interradiculare (clinic ~i Rx). e. Timpii operator/ ai aplicarii HC ca material de coafaj natural: Coafajul natural necesita minimum 2 ~edinte de tratament ~i parcurgerea acelor~i timpi peratori ca in cazul coafajului indirect: 1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, 2. Tratament comportamental, 3. Verificarea cavitatii, 4. Izolarea dintelui,

5. Toaleta ~i uscarea cavitatii, 6. Aplicarea HC, 7. Priza materialului, 8. indepartarea excesului, 9. Obturatie provizorie, 10. Indicatii date pacientului,

11 . Monitorizarea dintelui.

[J7

Tehnkd de lucru a aplkdrii HC ca material de coafa} natural: . Tehnica de lucru presupune mai multe ~edinte de tratament.

$edin/a I: 1-5. Primele cinci puncte sunt identice cu cele de la coafajul indirect; 6. Aplicarea HC (ex. Dycal, Kerr Life, Calcimol LC): materialul se aplica in strat subtire dar continuu, pe toati zona dentinara profundi, inclusiv pe zona de dentina alterata din dreptul unui com pulpar, se folose~te un fuloar (de silicat I de ciment I fuloar special pentru HC) de dimensiune potrivita cu m!rimea zonei dentinare ce trebuie sa fie acoperita; 7. Priza materialului:

se ~teapta priza materialului (2-3 minute) daca este autopolimeriz.abil, se fotopolimerizeaza timpul prevazut de producator, se verifici prin inspectie daca toata zona dentinara foarte profunda a fost acoperita cu HC ~i se testeaza sensibilitatea la rece prin suflare cu aerul de la unitul dentar. Daca mai exista sensibilitate la rece este completat stratul de HC prin aplicarea unei noi mici portii de material; 8. fndepartarea excesului: excesul este indep!rtat de pe peretii laterali ai cavitatii cu o sondA ascupta; 9. Obtura/ie provizorie: se realizeaza cu un material mai rezistent (CIS, FOZ, ZOE); 10. lndica/ii date pacientului; 11 . Monitorizarea dintelui: monitorizarea clinica ~i radiologic! se face timp de minimum 6-8 slptamaru, are ca scop depistarea unor eventuate complicatii pulpare I periapicale. $edin/ele urmatoare (dupa minimum 6-8 saptamani): 1.

Izolare - vezi cap. 5;

117

Capitolul 7: Tratamentul pulpar

-

..

2. lndepartarea obtura/iei provizorii cu freza sferica la turatie mica; 3. Exereza dentinei a/terate restante cu freza sferica de dimensiune putin mai micA fat! de diametrul cavitatii. Dentina alterata poate sa fie indep~ata in una sau mai multe ~edinte de tratament lntre care se repeta coafajul natural (tehnica excavatiilor succesive); 4. Reap/icarea coafajului natural dac! dentina alterata nu a putut sa fie inlaturata complet; 5. Obtura/ie provizorie; 6. Monitorizarea clinica (absenta complicatiilor clinice • durere, abces, fistula etc) ~i Rx a dintelui (prezenta dentinei de reparatie ~i absenta calcificarilor pulpare $i absenta co1np1icatiilor periapicale) timp de Inca 6-8 saptamani. 7.3.3. COAFAJUL DIRECT g. Defini/ie: este o metoda de tratament a plagii dentinare ~i de protectie ~i tratament a pulpei vii recent ~i punctiform expuse (sanatoasa I inflamata reversibil). Dupa prepararea cavitatii peretele dentinar profund este dur, normal colorat sau u~or pigmentat ~i intrerupt in dreptul unui corn pulpar de o deschidere punctiforma a camerei pulpare ( .,,

' •

•

•'

1

Fig. 7.7. Sulfat feric (Astringedent) 7. Verificarea aspectu/ui /esutu/ui pulpar dupa spa/area su/fatului feric, spalarea sulfatului feric: sub izolare ~i aspiratie continuA, cu apa distilatA I ser fiziologic timp de 5 sec., daca hemostaza s-a produs aspectul pulpei trebuie fie negn1 ~i uscat; ANEXA 1 Fig. 7.4., in caz contrar se recurge la repetarea procedurii de aplicare a sulfatului feric $i daca nici acum nu se produce hemostaza se recurge la pulpectomie; 8. Aplicarea pastei de pulpotomie (past~ semichitoasa ZOE±FC) ca in tehnica pulpotomiei vitale cu formocrezol 5 minute - vezi mai sus; 9. Aplicarea unei obtura/ii provizorii sau a unei coroane prefabricate - vezi la pulpotomia cuFC; 10. lndica/ii ~i prescrip/ii postoperatorii: • vezi mai sus; 11. Monitorizarea c/inica ~i radiologica a dintelui cativa ani (3-5 ani).

sa

124

-Capitolul 7: Tratamentul puJpar

• Pulpotomia vitali la dintii permanenti imaturi: Tim pi i operatori ~i tehnica de lucru sunt asemanAtoare cu cele din pulpotomia vital! cu fonnocrezol de la DT. Deosebirile decurg, in special, din conditia de dinte imatur $i sunt reprezentate de aplicarea pe pulpa radicularA de hidroxid de calciu in loc de formocrezol dar $i de diferite particularit!ti de tehnica de lucru (de ex. trepanare la locul de electie mai largA, excizii tran~ante $i plagA pulparA netA care favorizeazA vindecarea). Hidroxidul de calciu este utilizat in pulpotomia vital! la DPI datorit! proprietAtilor sale biostimulatoare, antiseptice, antialgice care favorizeazA p!strarea pulpei radiculare vii, anAtoase ~i odata cu acest efect este favorizat $i procesul de apexogenezA. Timpii operatori ai pulpotomiei vitale cu hidroxid de calciu sunt: Pulpotomia vital! cu hidroxid de calciu necesitl 1 $edintA de lucru $i parcurgerea urmAtorilor timpi operatori: I. Preg~tirea instrumentarului $i a materialelor necesare, 2. Tratament comportamental, 3. Anestezie plexal! sau tronculara perifericA flra vasoconstrictor, 4. Realizarea cavitAtii de acces endodontic, 5. Excizia (amputarea) pulpei coronare, 6. Evaluarea pulpei radiculare, 7. Aplicarea hidroxidului de calciu, 8. Aplicarea obturatiei coronare, 9. Indicalii $i prescrip\ii postoperatorii, 10. Monitorizarea clinicA ~i radiologicA a dintelui.

~

Tehnlca de /ucru a pulpotomlel vitale cu hidroxld de calclu (tehnica de electie la DPI); se realizeazA in 1 ~edinta de tratament: l.·4. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, tratamentul comportamental, anestezia, realizarea cavitatii de acces endodontic - sunt timpi asemAnatori cu cei din pulpotomia vitala la DT; 5. Excizia (amputarea) pulpei coronare in totalitate: . excizia pulpei coronare se face pana la nivelul JSC, . excizia trebuie sa fie foarte tran~anta pentru a rezulta o plaga pulpar! neta care este favorabilA vindecOO-ii; de ceea se vor folosi instrumente manuale bine ascutite, noi, sterile, . indepfil'tarea pulpei coronare se efectueaz! cu excavatorul (pentru a evita perforatia interradiculara) sau cu frezA sferica mare de piesa contraunghi I turbinA, permanent racita cu apa sterila ~i cu aspiratie continu! (practicienii experimentati), . toaleta ~i hemostaza in camera pulparA se efectueazA prin irigatii cu ser fiziologic (sub izolare) pentru mdepartarea resturilor de pulp! ~i a ~chiilor de dentin!. Nota: irigatiile trebuie sa fie efectuate fara presiune ~i cu lichidul la temperatura corpului pentru a nu afecta pul pa radiculara care trebuie sa fie p!strata, . daca hemostaza nu se realizeaza se aplica presiuni u~oare pe pulpa radiculara cu bureti mici sterili cu H202 I cu ser fiziologic; 6. Evaluarea pulpei radiculare: . culoarea ro~ie, nesangeranda a pulpei radiculare indicl faptul ca se poate continua pulpotomia Nota: hemoragia trebuie sa se opreasca in 1-3 minute de hemostaza obi~nuita pentru a putea continua pulpotomia; . sangerarea prelungita dupa 3-5 minute de hemostaza indica prezenta inflamatiei ~i in pulpa radiculara ceea ce impune practicarea pulpectomiei partiale (indepartarea ~i a unei pm-ti din pulpa radiculara); 7. Aplicarea pastei de amputa/ie pe baza de hidroxid de calciu: · pasta se aplica pe toata podeaua camerei pulpare cu seringa special! I cu fuloarul, 125

Capitolul 7: Tratarnentul pulpa

•

. priza materialului : auto (2-3 minute) I foto (20-30 sec); 8. Aplicarea unei obtura/ii coronare. • ZOE cu prizA rapida de consistenta mai moale (semichitoasa) pentru a nu se exercita presiuni nedorite pe bonturile pulpare radiculare (daca obturatia coronarl se va efectua din amalgam), • CIS (daca obturafia definitiva se va realiza din r~ina compozita), • Restaurarea coronara definitiva se realizeaza fie cu obturatii (amalgam I compozit) fie cu coroane prefabricate in acee~i ~edinta sau In ~edinta urmAtoare; - Indica/ii $i prescrip/ii postoperatorii - vezi mai sus ~i in Tabelul 7.2.; 9. Monitorizarea clinica ~i radiologica a dintelui la 1 saptarnana, 6 saptamani, 6 luni, 1an, 2 ani pentru a aprecia dacA a apArut o punte dentinara ~i daca se produce apexogenei.a ~i tn consecinta daca procedura a avut succes; Dup! producerea apexogenezei se poate realiz.a optional pulpectomia vital!. Notd: Ia o reinterventie puntea dentinara format! sub hidroxidul de calciu poate uneori sa constituie un impediment pentru abordarea canalelor radiculare. 7.4.3. PULPOTOMIA DEVITALi

a Dejini/ie: reprezinta metoda de tratament pulpar prin care este indepartat! pulpa coronara imbolnavitA, desensibilizat! cu preparate chimice ~i acoperirea pulpei radiculare restante cu o pasta mumifiant!. b. Preparate chimice devitalizante: .1 arsenicul (trioxidul de arsen As20.3) se poate prezenta sub fonna de: • pulbere - doz.area este incontrolabilA (nu este indicata la copii), • pasta - ex. Caustinerf cu arsenic (Septodont) este o pasta care contine trioxid de arsen 30%, efedrina hidroclorica l % ~i lidocaina 30% excipient ad 100%, • fibre - ex. Devitec As (PD Swiss) care contine trioxid de arsen 34%, procaina hidrocloric! 40%, fenol 5%, efedrina hidroclorica 2%, Beechwood Creosot 5%, excipient ad 100%), • granule predozate: de 0,5 mg/granula de uz pedodontic care au o actiune mai blanda put!nd fi menpnute pe dinte 2-3 zile sau granule de 1 mg/granula de uz pentru adu1ti care au o acpune mai rapi d~ in 1-2 zile. Cele 2 tipuri de granule au culori diferite pentru a fl ~or de diferenpat: albastru pentru copii ~i roz pentru adulti. "In cazul in care nu avem la dispozitie arsenic de uz pedodontic se poate f olosi o jumatate din doza de la adulti, ,/ inlocuitorii de arsenic sunt preparate pe bazA de parafonnaldehida care se mentin in dinte 1·2 saptAmani; preparate tipiz.ate: Caustinerf f'ara arsenic, Toxavit, Novatrix etc. De ex. Caustinerf tara arsenic contffie paraformaldehida 46%, lidocaina 37%, fenoli 6%, excipient ad 100%; Toxavit pasta contine 46% paraformaldehida, 37% lidocaina ~i 45% m-crezol. Nota: tendinta actuala este de a utiliza preparatele inlocuitoare de arsenic in detrimentul celor cu . arseruc. c. Indica/ii:

• IN FUNCT!E DE DINTE: • DT cu pulpite reversibile, - DPI cu pulpite reversibile ca metoda de necesitate cand nu se poate efectua anestezia; Nota: pentru devitali1.area pulpei se vor folosi DOAR preparatele inlocuitoare de arsenfo care nu difuzeaza dincolo de apex, - DT fara RR I DT cu RR inceputA la care se aplica inlocuitori de arsenic, - DT restaurabili. • iN FUNCTIE DE PACIENT: - pacientii necooperanti care nu accepta efectuarea anesteziei, - pacientii la care nu s-a instalat anestezia adecvat, - pacientii la care anestezia nu este indicata (ex. bo1i cardiace, hemofilie). d. Contraindica/ii: 126

~tolul 7: Tratamentul pulpar

• iN FUNCTIE DE DINTE:

• la DPI sau la DT cu rcsorbtie radiculara inceputa este contraindicatl utilizarea arsenicuJui care difuzeazA prin apexurile largi, .. OT cu pulpite ireversibile.

, fN FUNCTIE DE PACIENT: .. la copiii sanato~i la care este indicata efectuarea anesteziei, .. la copii cooperanti care accept! anestezia. e. Succesu/ Succesul este marcat de urmatoarele: • absenta simptomatologiei, .. posibilitatea de utilizare a dintelui in masticatie, .. lipsa patologiei periapicale I interradiculare (clinic I Rx). Timpii operatori ai pulpotomiei devitale: Pulpotomia devital! necesita eel putin 2 ~edinte de tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi operatori: 1. Pregatirea instrumentarului §i a materialelor necesare, 2. Tratament comportamental, 3. Prepararea unei cavitati retentive, 4. Aplicarea preparatului devitalizant, 5. Realizarea cavitatii de acces endodoritic 6. Indepartarea pulpei coronare mortificate, 7. Aplicarea pastei mumifiante, 8. Aplicarea obturatiei provizorii, 9. Indicatii ~i prescriptii postoperatorii, 10. Monitorizarea dintelui, 11 . Obturatia de durata.

~

TehniclJ de lucru a pulpotomlei devita/e: 2 $Cdinte de tratament:

$edin/a I: I. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare: • trusa de consultatie, • spatula bucala ~i de ciment, - excavatoare de diferite dimensiuni, - turbina ~i pies! contraunghi, • freze de piesa contraunghi ~i de turbinl, de diferite marimi ~i forme, - rulouri, comprese, bulete sterile, aspirator de saliva, • apa oxigenatl, arsenic, inlocuitor de arsenic, .. ciment fosfat de zinc, CIS, coroane prefabricate; 2. Tratament comportamental - vezi cap 9; 3. Prepararea unei cavita/i retentive: - exereza dentinei alterate cu freza sferica de dimensiune potrivita cu marimea cavitatii montata la piesa contraunghi, - crearea de cavitati suplimentare de retentie confera un plus de etan~eitate ~i durabilitate obturatiei provizorii ceea ce va impiedica difuzarea arsenicului in parodontiul marginal, - izolare ~i toaleta - vezi cap. 5; 4. Aplicarea preparatului devitalizant: - arsenicul este aplicat strict pe deschiderea camerei pulpare sau in zona cea mai profunda a cavitatii (arsenicul difuzeazA prin canaliculele dentinare) • preparatele pe baza de paraformaldehida sunt aplicate pe camera pulpara larg deschisa pentru ca nu difuzeaz! prin canaliculele dentinare; 127

Capitolul 7: Tratamentul pulpar

-

Aplicarea obtura/iei provizorii: - pentru arsenic se utilizeazA doar FOZ, CIS, - pentru inlocuitorii de arsenic se pot utiliza ~i Fermin, Citodur hard etc; lndica/ii postoperatorii: se recomandA antialgice postoperatoriu - vezi Tabelul 7.2. $edin/a a II-a: /zolarea - vezi cap. 5; fndepartarea obtura/iei provizorii §I preparatul devitalizant; 5. ReaUzarea cavita/ii de acces endodontic - vezi pulpotomia vitalA, - 1ndep!rtarea tavanului camerei pulpare, - verificarea corec.titudinii indep!rtfilii tavanului c.p. cu sonda 17 ~i completarea ei la ' . nevo1e; 6. lndepartarea pulpei coronare mortificate: pulpa mortificata este indep!rtata cu excavatorul - vezi pulpotomia vital!, - toaleta in c.p. se realizeaza cu bulete sterile cu apa oxigenata (H202); 7. Aplicarea pastei mumiflante pe bazA de paraformaldehid! sau de tricrezolfonnalin4: - past! mumifiant! tipizata: paraformaldehida 20%, crezol 15%, excipient radioopac ad 100% - pastA mumifianta extemporanee: oxid de zinc, eugenol I solutie Walkhoff ~i tricrezolformalina in pa.rti egale, de consistenta semichitoasa - vezi tehnica pulpotomiei vitale la DT; 8. Ap/icarea obtura/iei provizorii: - aplicarea unei paste moi din eugenat de zinc cu priza rapida (ex. Cariosan, Kalzinol, IRM) peste pasta mumifianta, - aplicarea unei obturatii de ZOE I FOZ de consistenta chitoasa sau, · - coroana ·metalica prefabricata; -lndicafii $i prescrip/ii postoperatorii - vezi mai sus; 9. Monitorizarea dinte/ui clinic ~i Rx minimum 1-6 luni; 10. Obtura/ia de durata din: amal~am I compozit sau restaurare protetica. 7.4.4. PULPOTOMIA NON-VITALA - vezi pct. 7.6. 7.5. PULPECTOMIA (extirparea) a. Definifie: pulpectomia este o metoda de tratament pulpar care consta indepartarea pulpei corono-radiculare imbolnavite ~i obturarea spatiului pulpar astfel eliberat cu o past! de canal specifica. Nota: de~i este considerat! o tehnicA adesea dificilA, la molarii temporari, din cauza complexitatii canalelor radiculare ~i a comportamentului necooperant al copiilor iar la dinpi permanenti tineri, din cauza imaturit!tii radiculare, totu~i studiile clinice demonstreaza ca ea are un prognostic acceptabil la DT ~i favorabil la DPI. b. Materia/e de e/ecfie pentru obtura/ia de c(;mal: - La DT: paste de canal resorbabile, - La DPI: paste de canal cu hidroxid de calciu. c. Clasificare: - pulpectomia poate fi: vita/a, devita/a, non-vita/a - vezi pulpotomie, - pulpectomie par/ialii (se indeparteaza toata pulpa coronar! ~i o parte din pulpa radiculara) ~i pulpectomie totala (se indeparteaza toata pulpa coronara ~i radiculara). c. Indica/ii: - pulpita ireversibila corono-radiculara, - necroza I gangrena totala (simpla I complicata). 7.5.1. PULPECTOMIA VITALA PARTIALA a. Defini/ie: este o metoda de tratament pulpar, indicata in special la dintii permanenp imaturi, care presupune indepartarea pulpei coronare ~i a unei pAfti din pulpa radicular~ 128

f.!E,itolul 7: Tratamentul pulpar

insensibilizate prin anestezie ~i p!strarea unui bont radicular viu cit mai mare pentru a favoriza realizarea apexogenezei; canalele astfel eJiberate sunt obturate cu past! specific! de canal. b. Obiective: • indepArtarea pulpei imbolnavite ~i pastrarea unei parti a pulpei radiculare vie sAnAtoasA, • amendarea simptomatologiei, .. utilizarea dintelui in masticatie, • stimularea apexogenezei (cre~terea rAdacinii ~i inchiderea apexului). c. Jndica/ii: .. DP! vital cu e~ec dupa pulpotomie, . DP! restaurabil cu pulpite ireversibile (prin carie, traumatism), • DT cu inflamatie pulparA extinsA dincolo de pulpa coronar!, in pulpa radicularA, far! semne radiologice de afectare a parodontiului periradicular. . pacienti san~to~i, cooperanti care accept! anestezia. d. Materialul de electie folosit pentru obturatie de canal este hidroxidul de calciu I MTA. e. Succesul este marcat de: - disparitia simptomelor (durere spontane ~i provocat!), • lipsa complicatiilor periapicale, lipsa mobilitltii anormale a dintelui, percutie in ax negativa - cre~terea radAcinii in lungime ~i grosime ~i inchiderea apexului (apexogeneza). f. Timpii operatori ai pulpectomiei par/ia/e vitale: La dintii permanenti imaturi: Pulpectomia partial! vitala necesitA minimum 2-3 §edinte de tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi operatori: 1. Pregatirea instrumentelor ~i a materialelor necesare, 2. Tratament comportamental, 3. Anestezie tara vasoconstrictor, 4. Realizarea cavitatii de acces endodontic, 5. Excizia pulpei coronare, 6. Extirparea partial! a pulpei radiculare cu pastrarea unui bont radicular viu de 6-8 mm, 7. Prelucrarea mecanica a canalului, 8. Obturatia de canal specifica, 9. Obturatie provizorie coronara de durata, 10. Indicatii ~i prescriptii; 11 . Monitorizare clinica ~i radiologic!.

~ Tehnica de lucru apulpectomiei partiale vitale la din/U permanen/i imaturi:

$edinJa I

1. Pregatirea instrumentelor ~i a materialelor necesare:

• trusa de consultatie, - spatula bucala ~i de ciment, excavatoare de diferite dimensiuni, - turbina ~i piesa contraunghi, freze de piesa contraunghi ~i de turbin!, de diferite marimi ~i forme, - rulouri, comprese, bulete sterile, aspirator de saliva, - apa oxigenata, ser fiziologic, hidroxid de calciu pur, - bloc pentru amestec, • ace tire nerf groase, ace Hedstrom speciale cu van rotunjit, ace Kerr file, - ciment f osfat de zinc, CIS; 2. Tratament comportamental - vezi cap.9; 129

Capitolul 7: Tratamentul pu~ 3. Anestezie f!ra VC: anestezie plexal! sau tronculara periferic4 tar! VC. vezi cap. 11; 4. Realizarea cavita/ii de acces endodontic: - izolare - vezi cap. S,

- exereza dentinei alterate cu freze sferice la pies! contraungbi, - trepanarea dintelui la locul de electie ~i indepArtarea 1n totalitate a tavanului c.p.: • se realizeaza in smalt cu frezA sferica de turbina ~i 1n dentinA cu frez! cilindricA de piesa contraunghi, • la DPI accesul la camera pulpara trebuie sa fie mai larg fata eel de la DPM deoarece c.p. a dintilor imaturi este mai mare (la incisivii imaturi accesul la c.p. se apropie mai mult de marginea incizala), • scop: indepartarea in totalitate a pulpei coronare ~i posibilitatea abord!rii endodontice a tuturor peretilor radiculari, • indepartarea in totalitate a tavanului camerei pulpare cu frezA cilindricA de piesa contraunghi actionata cu turatie mica, • verificarea indepartarii in totalitate a tavanului c.p. se realizeazA cu sonda 17 (cu dubla cudura), - unirea celor 2 cavitati: prima rezultata in unna EDA ~i a II-a rezultata in urma trepan!rii la locul de electie; 5. Excizia pulpei coronare: - vezi pulpotomia vitalA, - la DPI se practica excizii tran~ante ale pulpei coronare cu instrumente manuale (excavatoare I linguri Black) sterile, noi ~i bine ascutite; 6. Extbparea par/iala a pulpei radiculare: -: reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare, - odontometrie: masurarea lungimii de lucru a canalului pana la nivelul de sectiune a pulpei radiculare, pe baze clinice ~i radiologice, - pulpa radiculara este indepartata cu ace tire nerf groase sau cu ace Hedstrtim cu van rotunjit (pentru a menaja bontul pulpar restant sanatos oricat de mare ar fl el), - se lasA un bont radicular viu variabil ca dimensiune (6-8 mm) in functie de starea pulpei, - pulpa radicularA este indeprutata secvential pana cand bontul pulpar restant nu mai sangereaza in 2-3 minute dupa o hemostaza obi~nuita (irigatii cu ser fiziologic), • odontometrie: masurarea lungimii de lucru a canalului pana la nivelul de sectiune a pulpei radiculare, pe baze clinice ~i radiologice, 7. Tratamentul mecanic de canal: • vizeaza debridarea pulpei de pe peretii radiculari pana la nivelul sectiunii pulpei se realizeaza cu ace Kerr file mari (> 25), - nu vizeaza calibrarea (lArgirea) canalului deoarece acesta deja este larg; - toaleta, hemostaza ~i uscarea canalelor: se face cu substante blande, tara presiune, la temperatura corpului (ex. irigatii cu ser fiziologic, apa distilata, apa salin~ a~ oxigenata), • uscarea canalelor se face cu conuri de hartie groase eventual introduse cu baza spre radacina; 8. Obturafia de canal: se reaJizeaza cu hidroxid de calciu pur sau in amestec (cu pas~ Walkhoff, ser fiziologic, apa distilata sau cu metilceluloza in preparate tipiz.ate sau extemporanee) 9. Obtura/ie provizorie de durata,

$edin/ele urmdtoare: l 0. Indica/ii $i prescrip/ii - vezi mai sus

11. Monitorizare clinica # radiologica periodica la 3 luni pana la realizarea apexogenezei. Nota: pasta de canal trebuie s4 fie inlocuita periodic cu o alt! pasta similara dacA se constata ca s·a resorbit de pe canal; 130

~I 7: Trutamentul

pulpar

,, pu/pectomia toroid vita/a urmata de obtura/ia deflnitlva a canalului

Ii.·

# obturafia coronara

deflnitiva: · se realizeazA dupA ce s-a produs apexogeneza, . pentru obturatia definitiva a canalului poate fi folosita pasta ZOE iodoformatd (tehnica monocon, tehnica condensArii laterale, verticale). LB dlntli temporari: Pulpectomia partiald la OT este consideratd o metodA de tratament pulpar care extinde utilizarea FC de la pulpotomia vitaHi la tehnica pulpectomiei. · Starkey, initiatorul metodei, recomandii pentru pulpectomia partial! vital! la DT o ~edintA de trutament ~i parcurgerea urmAtorilor timpi operatori: I. Realizarea pulpotomiei vitalc cu FC - vczi pulpotomia vital! cu FC 2. Excizia pfil'tii coronare a pulpci radiculare, 3. Controlarea hemoragiei, 4. Obturatia de canal, s. Aplicarea unei obturatii provizorii coronare I a unei coroane metalice prefabricate, 6. Indicatii postoperatorii, 1. Monitorizarea clinicA ~i radiologica a dintelui.

7.5.2. PULPECTOMIA VITALA (EXTIRPAREA PULPEI CORONO-RADJCULARE) a Dejinifie: metoda de tratament pulpar care constA in indep!rtarea pulpei corono-radiculare tmbolnAvite in totalitate, desensibilizatA prin anestezie ~i obturarea canalelor radiculare astfel eliberate cu o pastA de canal specific!. b. Jndicafii:

• in functie de pacient: . pacienti sruiato~i la care este indicati efectuarea anesteziei, · pacienti cooperanti care accept! efectuarea anesteziei. • in functie de dinte: • OT cu e~ecuri in urma coafajelor I pulpotomiei, • OT cu pulpite ireversibile de origine carioasa I traumatic!, - DT restaurabili (distructia coronarA < 2/3 din volumul initial al coroanei), · OT cu calcificari pulpare coronare I resorbtii radiculare patologice, · DT care mai au eel putin 2 ani pma la exfoliere, · OT cu RR neinceputa sau incipient! (RR< 2/3 din lungimea initiala a radAcinii), • OT cu morfologie canalarA abordabila care permite instrumentare optima, · DP maturi: cu e~ecuri dupa coafaje I pulpotomie, pulpite ireversibile, restaurabili ~i cu morfologie canalara accesibila. c. Contraindica/ii: • in functie de pacient: . pacient cu orice boala sistemica care contraindica efectuarea anesteziei, - pacienti cooperanti care acceptA efectuarea anesteziei. • in functie de dinte: - OPI la care este indicata pulpectomia partial!, OT cu necroza I gangrena sau alte complicatii septice la care este indicata pulpectomia non-vitalA, OT cu perforatie interradicularA, - DT nerestaurabili (cu distructie coronara > 2/3 din volumul coroanei), - DT cu RR avansata. Paste pentru obtura/ia de canal la DT: ) Proprietati ale pastei pentru obturat canalele dintilor temporari: sa se resoarba odata cu radacina sa fie neiritanta pentru tesuturile periapicale

131

Capitolul 7: Tratamentul pulp~

,.

sA dezinfecteze canalul adecvat sA sigileze adecvat canalul sA nu fie toxica sA nu se dizolve in fluidele orale sA dizolve resturile organice restante in canal favorizand astfel penetrarea pastei In canaliculii dentinari ai dintelui surplusul periapical sA se resoarba sa aibA, dupA amestecare o consistentA adecvata obturW-ii canaluJui (smantanoasA) sA nu coloreze dintele sl fie radioopaca sA poata fi u~or introdusA ~i dezobturatA de pe canal sA nu afecteze dintele permanent succesor situat intraosos. ) Modalitlti de realizare a obturatiei de canal: cu acul spiral Lentullo - vezi tehnica de lucru mai jos prin pistonare cu ac Kerr I cu sonda I plugger manual prin presarea pastei in canale cu bulete sterile, uscate de vata cu seringi speciale. ) Tipuri de paste de canal: • Paste/e iodoformale (resorbabi/e) Pastele iodoformate initiate contineau in solutie Walkhoff (para monoclorfenol, camfor ~i mentol) ~i mult iodofonn. Ulterior au fost adaugate ~i alte ingrediente (ex. oxidul de zinc, timolul etc) pentru a le spori calitatile. Ca/ita/i: sunt bune antiseptice, sunt relativ netoxice, se aplicA ~i se indepArteazA u~or de pe canal deoarece nu se intaresc, sigileaza satisfacator tridimensional canalul ader!nd bine la peretii canalului, dizolvl albuminele restante ~i penetreaza canaliculele dentinare, sunt bine tolerate de tesuturi, usuca canalele cu cantitati mici de secretii, sunt radioopace, excesul de material care a trecut dincolo de apex se resoarbe u~or. Defecte: pot colora u~or dintele in galben, se resorb de pe canal repede ceea ce cre~te riscul reinfectiei Notd: oxidul de zinc adaugat in pasta scade viteza de resorbtie a pastei de pe canal ceea ce face ca pasta sa se resoarba aproape in acel~i ritm cu RR ~i sa fie astfel adecvata pentru obturatia de canal a DT Exemple de paste iodofonnate: o pasta Kri 1 contine: iodofonn peste 80%, solutie Walkhoff, excipient o pasta iodoformatli (PD Swiss) contine: iodofonn peste 80%,, solutie Walkhoff, excipient o pasta Wa/khoff iodoformata contine: oxid de zinc, eugenol, biiodotimol, sohqie Walkhoff, pulbere de argint in diferite proportii ~i excjpient. o pasta Wa/khoff iodoformatii e,xtemporanee contine: solutie Walkhoff (cate 2-3 picaturi pentru fiecare canal de obturat), iodofonn (un van de spatula) ~i oxid de zinc. Preparare: se dizolva bine iodofonnul in solutia Walkhoff ~i apoi sunt inglobate portii mici de pulbere de ZnO pana cand pasta are o consistenta smantanoasa (face un ,,mot" la ridicarea cu spatula de pe placuta) ~i devine omogena o pasta Maisto # pasta Maisto modi.ficata contin: iodoform, oxid de zinc, solupe Walkhoff, timol, lanolina in cantit!ti diferite • Paste/e cu hidroxid de calciu (HC) in amestec cu alte substante in special iodoform. Calita/i: sunt bine tolerate de tesuturi, nefiind toxice, sunt radioopace, se resorb repede din tesuturile periapicale in caz de dep~ire, se aplica ~i se indeparteaz! u~or de pe canal (nu se intAresc), adera bine de peretii canalului ~i nu coloreaza dintele, pastele de canal ce contin vehicule vascoase sau uleioase au rate de solubilitate ~i difuziune mici. 132

~ul 7: Tratamentul pulpar

Defecte: sunt antiseptice u~oare, se resorb repede de pe canal, pastele de canal ce contin vehicule apoase au rate de solubi1itate $i difuziune marl ceea ce conduce la disparitia materialului de pe canal (necesitatea reinterventiei endodontice periodice). Exemple de paste cu hidroxid de calciu: o Vitapex (Neo Dental International), Diapex (Diadent): seringi de polipropilen preumplute cu pastA premixata ce contine: HC ~i iodoform o Endoflas (Sanlor Laboratories): HC, iodoform, oxid de zinc, sulfat de bariu, eugenol, paramonoclorfenol o Pulpdent (Pulpdent): seringi preumplute cu past! premixata cu HC ~i metilceluloza. • Pastele cu eugenat de zinc iodoformat Calitafi: aderA .foarte bine de peretii canalului, sunt radioopace, se aplica relativ u~or ~i nu coloreaza dintele Defecte: prezinta o actiune antimicrobiana limitatA, se resorb de pe canal mai lent decat se resoarbe radAcina dintelui temporar, in cazul dep~irilor in parodontiul periapical sunt relativ iritante ~i au o rata a resorbtie mica, au rate de difuziune ~i solubilitate mici ceea ce face ca indepartarea tor de pe canal sa fie dificila. e. Succesul pulpectomiei: Proportia succesului (90o/o) cre~te daca apexuJ dintelui este menajat in timpul instrumentarii canalelor. Succesul este marcat de urmAtoarele aspecte: - absenta simptomatologiei, absenta complicatiilor periapicale (abces I celulitA I fistula), · lipsa altor semne clinice I radiologice de parodontitA apicala, - nemodificarea resorbtiei radiculare. f. Timpii operatori ai obtura/iei de canal cu ac spiral Lentullo: 1. Alegerea acului Lentullo, 2. Verificarea acului Lentullo pe canal, 3. lncarcarea cu pasta de canal a acului Lentullo, 4. Introducerea pastei pe canal, 5. Indepdrtarea excesului de pasta, 6. Obturatia provizorie coronara.

~

Te/mica obtura/iei de canal cu ac Lentut/o:

I. Alegerea acului Lentullo: • grosimea: se alege cu o dimensiune mai mica decat dimensiunea acului Kerr cu care s-a efectuat TMC, • Jungimea: se alege in functie de lungimea de lucru a canalului dar ~i de amplitudinea deschiderii gurii; de obicei la DT se aleg ace Lentullo scurte (nr. 21) ~i subtiri (nr.25ro~ii) ANEXA 1 Fig. 7.9; 2. Verificarea acului Lentullo pe canal: • se monteaza acul Lentullo in piesa contraunghi, • se verifica ca acul sa fie bine fixat in piesa, • se verifica, in afara cavitatii bucale, sensul de rotatie a acului Lentullo in piesa; introducerea pastei pe canal este asigurata de sensul acelor de ceasomic, • se transpune lungimea de lucru a canalului (odontometria) pe acul Lentullo prin aplicarea unui opritor (stopper), • se verifica acul Lentullo in canal: acul montat in piesA este introdus cu blandete, flra turatie, pe canal pan! la nivelul stopper-ului. Dael acul Lentullo alunecA ~or de-a lungul canalului se poate trece la etapa urmitoare, 3. lncarcarea cu pasta de canal a acului Lentullo:

133

Capitolul 7: Tratamentul pul~ar

-

• se face manual prin trecerea acului, montat in pies!, prin past!, pAn! la nivelul stopperului, flr4 turatie • se face rotativ prin introducerea acului in past! ~i actionarea turatiei inverse a piesei (in sensul invers al ace Ior de ceasornic) 4. /ntroducerea pastei pe canal: • acul Lentullo montat in piesa ~i incarcat cu pasta este introdus pe canal, tara turatie, pan~ la nivelul stopper-ului, • se actioneaza turatia mica a piesei pentru ca pasta de canal sa fie impinsa in canal , • concomitent cu mi~carea de rotatie imprimata de pies! se mai realizeaza ~i mi~c~ri de rotatie manuale, • dupa cateva secunde de actionare, timp in care acul Lentullo lasa pasta in canal, se retrage acul, in turatie, • operatiunea de umplere a canalului se repeta pan! cand la nivelul camerei pulpare se · observa un exces de pasta 5. fndepdrtarea excesului de pasta de pe peretii laterali ai cavitatii, cu bulete uscate, fara aer sau apa; pasta se Jasa doar pe podeaua camerei pulpare, 6. Obtura/ia provizorie coronara: cu FOZ I CIS I IRM. g. Metode de determinare a lungimii de /ucru a canalelor radiculare (odontometria):

Odontometria este o procedura specific! pulpectomiei care consta in masurarea lungimii de lucru a canalu1ui radicular. Lungimea de lucru este distanta de la un punct fix situat coronar (in general cuspizii) pana la un punct situat radicular (foranienul apical) distanta pe care se efectuea7J prepararea ~i obturarea canalului. Metodele traditionale de determinarea a lungimii de lucru a canalelor la DT fara RR sunt acele~i cu cele folosite pentru DP maturi ~i anume: • metoda cuno~terii lungimilor medii ale radacinilor - vezi Tabelul 7. 1., . ·1e med"11 aIe d'1nt1·1or temporar1 Tabe IuI 7.1. o·1mens1un1 Dintele Lungimea Lungimea lnlltimea • ridlcinilor totali coroane1 lOmm 5-1 16mm 6mm 5-2 15.8 mm 5.6 mm 10.2 mm 8-1 14mm 5mm 9mm 8-2 15 mm 5.2 mm 10.2 mm 19mm 6.5 mm 13.5 mm 5-3 17.5 mm 11.5 mm 8-3 6mm 5-4 15.2 mm 5.1 mm 10.1 mm 8-4 15.8 mm 6mm 9.8 mm 5-5 17.5 mm 5.7 mm 11.8 mm 8-5 18.8 mm 5.5 mm 13.5 mm l

Diametru M-D Diametrul v. al coroanei 0 al coroanei 6.5 mm Smm 5.1 mm 4.2 mm 4,1 mm

4mm

7.7mm

4mm 4mm 7mm 4.8 mm 8.5 mm 7mm

8.2 mm

lOmm

9.9mm

8.7mm

7mm ·5 mm 7.3 mm

• metoda tactila care se bazeaza pe simtul tactil al practicianului cand intilne~te constric1ia apicala ~i este cea mai folosita de practicienii experimentati, • metoda sensibilitatii parodontiului apical se bazeaza pe sensibilitatea pacientului in momentul ajungerii dincolo de apex, in parodontiului apical, ~i este utilizata in cazul pacientilor cooperanti. De obicei aceste trei metode se combina intre ele pentru a determina lungimea de lucru finala, • metoda radiologica se bazeaza pe efectuarea a eel putin 2 Rx (pre ~i intraoperator). Aceasta metoda are avantajul ca este mai fidelA de~i este ~i ea supusa erorilor generate de 134

, ~itolul 7: Tratamentul pulpar faptul ca Rx furnizeaza o imagine bidimensionala pentru o structura tridimensionala. Dezavantajul metodei in pedodontie rezida din faptul ca radiografiile multiple nu sunt indicate la copii. Metoda consta in determinarea lungimii canalului pana la nivelul apexului vizibil radiologic, lungime din care apoi se scad diferite valori. Etapele determinfil'ii: o lungimea de lucru initialA este determinata pe o Rx preoperatorie de la un reper coronar pana la nivelul apexului radiologic al radacinii, o se adapteaza un stopper pe un ac Kerr subtire la aceast! lungime initiala, o acul Kerr astfel pregatit este introd us pe canal ~i se efectueaza o a II-a Rx, o se masoarA pe a II-a Rx distanta dintre varful acului $i apexul radiologic al rad~inii,

se calculeaza noua lungime a canalului prin scidere I adAugare a acestei distante din I la lungimea masurata initial, o lungimea de lucru finala se obtine prin scaderea din lungimea anterioari a 1 mm Nota: apexul radiologic ~i foramenul apical nu coincid. Apexul radiologic este definit ca fiind portiunea terminal! a radacinii care se vede pe Rx iar foramenul apical este zona in care canalul p!r~e~te suprafata rldacinii langa ligamentul periodontal. Foramenul apical este situat mai in interiorul canalului cu 1 mm fata de apexul vizibil radiologic. • metoda matematicd, • metoda sanger!rii pe un con de h!rtie c!nd acesta ajunge in apex, • metoda electronic! (apex locator) de determinare a lungimii de lucru a canalului este o metoda f oarte fide la la dintii maturi dar da r~punsuri incerte la dintii cu apexuri deschise. In concluzie pentru determinarea lungimii de lucru a canalului pot fl utilizate mai multe metode dintre cele prezentate mai sus (Rx, metoda tactila ~i a sensibilit!tii parodontiului): . determinarea lungimii initiate de lucru se efectueaza pe o Rx preoperatorie sau este preluata din lungimile medii cunoscute ale radacinilor, . lungimea initiala este transpusa pe acul Kerr eel mai subtire (nr. 15) care este introdus lent pe canal; cand acul ajunge in zona apical! pot aparea 3 situatii clinice: .; acul se opre~te in constrictia apicala (cand RR nu a inceput) moment in care se fixeaza stopper-ul la aceasta lungime (metoda tactila) .; pacientul simte o intepatura (metoda sensibilitatii parodontiului apical) - semn ca acul a ajuns in parodontiului apical ~i atunci se retrage putin acul inainte de a ftxa stopper-ului (cand RR este in curs de des~urare). .; pacientul simte durere .. semn ca acul a intrat in pulpa vie restanta (se va repeta odontometria dupa ce sunt extirpate resturile pulpare vii). . lungimea de lucru a canalului odata determinata este consemnata in FO (numeric sau grafic) precizandu..se ~i reperele pana unde au f ost efectuate masurAtorile (ex. canal palatinal de 16 mm la nivelul cuspidului MP). Nola: cuspizii nesustinuti trebuie sa fie indepartati inainte de a se determina lungimea de lucru pentru ca astfel reperele folosite pentru odontometrie sa fie stabile. h. Timpii operatori ai pulpectomiei vitale la DT: Pulpectomia vital! la DT necesitA minimum 2 $edinle de tratament ~i parcurgerea urmMorilor timpi operatori: 1. Preg~tirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, 2. Tratament comportamental, 3. Anestezia plexala sau tronculara perifericA cu vasoconstrictor, 4. Excizia pulpei coronare, 5. Extirparea pulpei radiculare, o

135

Capitolul 7: Tratamentul p~ 6. Tratarnentul mecanic al canalelor, 7. Tratamentul medicamentos, 8. Obturatia de canal cu paste resorbabile, 9. Obturatia coronara provizorie, 10. lndicatii ~i prescriptii, 11. Verificarea radiologica a obturatiei de canal, 12. Restaurarea definitiva a dintelui.

~

Tehnica de /ucru a pulpectomiei vitale la DT: 2 1. Pregatirea instrumentarului $i a materialelor necesare: • trusa de consultatie, •

2. 3. 4. 5.

~edinte

de tratament

spatula bucala ~i de ciment,

- excavatoare de diferite dimensiuni, • turbinA ~i piesa contraunghi, - freze de piesA contraunghi ~i de turbina, de diferite marimi ~i forme, - seringa cu aspiratie, ace atraumatice, lidocaina 2o/o cu VC, - rulouri, comprese, bulete sterile, - aspirator de saliva, - apa oxigenat!, ser fiziologic, • antiseptice ~i antibiotice endodontice, - pastA de canal iodoformata tipizatA sau extemporanee, - bloc pentru amestec, • ace tire nerf, ace Kerr file de dimensiuni mici 15-30, ace Lentullo, ciment fosfat de zinc, CIS, coroane prefabricate; Tratament comportamental • vezi cap. 9; Anestezie loca/a cu vasoconstrictor - vezi cap. 11; Excizia pulpei coronare - vezi la pulpotomia vitala; Extirparea pulpei radiculare: - reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare Fig.7.8. - odontometrie: determinarea lungimii totale de lucru a canalului; - extirparea pulpei se efectueaza cu ace tire-nerf subtiri (nr. 15), - se introduce acul tire-nerf Kerr 15 lent pe canal pana la nivelul lungimii masurate, - se efectueazA 2-3 rotatii complete cu acul in sensul acelor de ceasornic, - se 1ndepruteaza acul cu pulpa infa~urata pe ac;

~rl

·~ ~·11 md

!vt2 md

!v11 mx

!\11 mx

Fig. 7.8. Dispozi1ia orificiilor canalelor radiculare la molarii temporari

6. Instrumentarea mecanica a canalelor (tratamentul mecanic de canal): - obiective: debridarea (indep!rtarea) pulpei de pe peretii canalului, calibrarea sa (largim canalului) dar ~i conformarea canalului, • aceste obiective trebuie s~ fie indeplinite far! a modifica anatomia ini\iala a canalului curburile acestuia, diametrul constric\iei apicale ~i lungimea de lucru stabilita ini~al, instrumentarea canalelor radiculare poate fi realizata manual I rotativ, utilizand mai mult tehnici de lucru, 136

~17: Tratamentul

pulpar

• forrna finalA optim~ a canalului, dupa instrumentarea endodontica, este cea conica cu diametrul mare spre orificiul de emergenta al canalului radicular ~i diametrul eel mai mic spre apical, . instrumentarea canalelor radiculare trebuie ob1igatoriu sa fie insotita de Javaje endodontice cu solutii de irigare (ex. apa oxigenat~ ser fiziologic, hipoclorit de sodiu), . la DT tratamentul mecanic de canal se realizeazA cu ace Kerr file I reamers de la nr 15-25 la pluriradiculari $i de 15·30 la monoradiculari pe lungimea de lucru m!surata In timpuJ odontometriei. ANEXA 1 Fig. 7.10., • se utilizeazA tehnica preparmi retrograde step-back (apico-coronara) cu ace de diametru progresiv crescator: • prepararea mecanica a canalelor se realizeaza pe ,,ud" (2·3 picaturi de apa oxigenatA in camera pulpara) pentru favorizarea eliminarii rumegU$Ului dentinar rezultat in urma efectu!rii TMC, • se introduce acul Kerr file 15 in canal pe toata lungimea de lucru, apoi se efectueaza mi~cari de r4zuire a tuturor peretilor canalului pomind dinspre apical spre coronar avand grija sa nu se piarda contactul cu peretii ~i nici sa nu se dep~easca apexuJ (rise de lezare a coroanei dintelui succesor), • apoi se usuc! cu aer apa oxigenat! anterior aplicata ~i se reaplica in acela,i conditii o nouA cantitate de apa oxigenata, • manopera de largire a canalului se repeta (pe toata lungimea de lucru) folosind acum acul Kerr 20, • se usuca apoi canalul cu aer ~i se reaplica 2-3 picaturi de apa oxigenata in c.p., • se revine apoi la acul Kerr 15 cu care se procedeazA ca la inceputul TMC, • se repeta procedura folosind de aceasta data acul Kerr 25 ~i se revine apoi cu acul Kerr 20 (in scopul evitarii aparitiei pragurilor pe peretii canalelor); Toa/eta# uscarea canalelor cu conuri de hartie ~i aer de la spray-ul unitului dentar; 7, Tratamentu/ medicamentos: - se realizeaza cand nu se poate efectua obturatia de canal in aceia,i ~edinta cu pulpectomia (pulpite purulente, cronice, contaminarea campului operator cu saliva, netenninarea instrumentarii endodontice etc) se poate realiza cu antiseptice pe baza de fenoli aplicate pe bu/ete (solutia Walkhoff, Cresophen) sau I ~i antibiotice introduse pe canal cu acul Lentullo; 8. Obturafia de canal: - se realizeaza utilizand pasta iodoformata (tipiz.ata sau extemporanee) ~i ac Lentullo, - se indeparteaza excesul de pasta de pe peretii laterali a c.p. cu bulete sterile uscate; pasta de canal trebuie sa acopere toata podeaua camerei pulpare; 9. Obturafia coronara provizorie cu FOZ I CIS I IRM; JO. Jndicafii $i prescripfii - ca la pulpotomie; 11. Verificarea radiologicd a obturafiei de canal ANEXA 1 Fig.7.11 12. Restaurarea definitiva a dintelui cu: obturatii din amalgam I compozit sau coroane prefabricate (metalice I fizionomice). 7.5.3. PULPECTOMIA DEVITALA a. Definifie: este o metoda de tratament pulpar prin care este indepartata pulpa corono-radiculara lmbolnavita, desensibilizata prin aplicarea de preparate chimice (arsenic sau inlocuitori de arsenic) iar canalele radiculare astfel eliberate vor fi obturate cu pasta de canal specific!. b. Indicafii: DT cu e~ecuri dupa pulpotomie · DT cu pulpite ireversibile · DT tara resorbtie radiculara sau cu resorbtie radiculara incipienta (< de Y.i-1 /3 din lungimea initiala a radacinii) · DT restaurabili (distructie coronara < de 2/3 din volumul initial al coroanei)

137

-

~~~~~~~~-----------===~::::~7::-;::~::a~1:to:J~u1~7~·~r~

. rat§Inentu1 eranti la care NU se poate practica an . le sau necOOP estezia

. pacienti cu boh genera c. Contraindica/ii: . . . DinJi pennanenti im~~1 roz.8. gangrenli sau patologie penapicalli DT cu pulpite revers1bile, nee ta OT cu resorbtie radicuJara avansa - OT nerestaurabili . . . 1 care se poate practica anestezia.

. la pacienJii saniito§I §I c~~perll?ll ~ Timpii operatori ai pulpectomiei dritale~sitA minimum 2 ~edinte de tratarnent 1. Pulpectomia devitalii la D nee ~ Parcurge unniitorilor timpi operatori: . . terialeJor necesare, 1

I . Pregatirea instrumentarul ui ~ a ma 2. Tratamentul comportamental,.

~

3. Prepararea unei cavitati · · de dev1t. al'1zare, · hretentive, 4. Aplicarea preparatu Iu1 c 1mtc . 5. ReaJizarea cavita1ii de acces endodonttc, 6. Excizia pulpei coronare, 7. Extirparea pulpei radiculare, 8. TratamentuJ mecanic de canal, 9. Tratament medicamentos (±), I 0. Obturatia de canal, 11 . Obturatia provizorie coronarA, 12. Indicatii ~i prescriptii; . . 13. Verificarea radiologies a obturat1e1 de canal,.. . 14. Restaurarea definitivli a dintelui prin obturatn I coroane prefabncate,

.

15. Monitorizare.

•

Tehnlca de Lucru a pulpectomiei devitale la DT: $edin/a I: 1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare: trusa de consultatie, spatula bucalA ~i de ciment, excavatoare de diferite dimensiuni, turbina ~i piesa contraunghi, • freze de piesa contraunghi ~i de turbina, de diferite marimi ~i forme • rulouri, comprese, bulete sterile, conuri de hartie, ' aspirator de saliva, - antiseptice $i antibiotice endodontice apa oxigenata, ser fiziologic, - pasta de canal iodoformata tipizata sau extemporanee bloc pentru amestec, ' - ~e tire nerf, ace Kerr file de dimensiuni mici 15-30 ace Lentull c1ment fosfat de zinc, CIS, coroane prefabricate· ' o, 2. Tratamentul comportamental. vezi cap. 9, ' 3. Prepararea unei cavitafi retentive: - izolare - vezi cap.5 - exereza dentinei alterate, - prepararea cavitatii retentive - vezi cap. 3 4. Apllcarea preparatului chimic de dev1'ta1·1zare.. . ,. • se apItea in locul unde este deschis! " . profunda. Notii: arsenicul poat fi r c. P· sau m locul in care cavitatea este eel maJ e 1 ap icat dacl c. p. este deschis! dar ~i dacA pulpa este I

138

'

. Jul 7: Tratamentul pulpar

~ doar vizibila prin transparenta peretelui dentinar profund foarte subtire (pulpa se observa roz) deoarece arsenicul difuzeazA prin canaliculele dentinare; tnlocuitorii de arsenic necesita contact larg cu pulpa; APlicarea obturatiei provizorii: cu materiale ca care sa asigure o etan~eitate foarte buna a bturatiei (FOZ, ZOE); sedln/a a JJ-a: .

JzoJare - vezi cap.5; indepartarea obturatiei provizorii; Realizarea cavita/ii de acces endodontic: 5 · . indepartarea in totalitate a tavanului camerei' pulpare cu freza cilindrica subtire la piesa contraunghi, . verificarea corectitudinii indepartarii tavanului c.p. cu sonda obi~nuita I sonda 17, . toaleta cu apa oxigenata; 6. Excizia pulpei coronare: . excizia pulpei coronare cu excavatore de dimensiuni potrivite cu cavitate, . toaleta in camera pulpara cu H202 . uscarea cavitatii cu bulete sterile uscate I spray-ul de aer 7. Extirparea pulpei radiculare: . reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare cu sonda, . verificarea sensibilitatii pulpei radiculare, . daca sensibilitatea persista se completeazA devitalizarea pulpei prin aplicarea unui inlocuitor de arsenic pentru 1-2 sAptamani (pe bazA de paraformaldehid!, tricrezolformalina), . odontometria (lungimea de lucru a canalului este mai scurta decat lungimea radiologic! cu 1·1,5 mm)- vezi pulpectomia vitala; . extirparea pulpei radiculare se efectueaz!, dupa ce pulpa s-a mortificat, cu ace tirre nerf subtiri 15-20, pe 2/3 din lungimea radiologica a canalului 8. Tratamentul mecanic de canal: prepararea mecanica a canalelor se efectueaza cu ace Kerr file I reamers 15-25 (pentru pluriradiculari) ~i 15-30 (pentru monoradiculari) pe lungimea de lucru, . toaleta canalelor se efectueaza cu bulete de vata I conuri de hartie, sterile, cu Hi02, . uscarea preparatiei se efectueaza cu spray-ul de aer ~i I sau cu bulete de vata I conuri de hartie sterile; 9. Tratamentul medicamentos: se realizeaza doar in situatiile in care din diferite motive nu se poate face obturatia de canal - vezi pulpectomia vitala ' 10. Obtura/ia de canal: cu pasta iodoformata Walkhoff preparata extemporaneu se realizeaza la fel cu cea descrisa la pulpectomia vital! - vezi mai sus; alte paste: pasta Kri, Diadent, Vitapex, Endoflas, Pulpdent, Maisto etc., . lndepartarea excesuJui de pasta de pe peretii laterali ai cavitatii cu bulete de vata sterile uscate; 11. Aplicarea obtura/iei provizorii din eugenat de zinc (preferabil Cariosan, IRM); 12. Jndica/ii # prescrip/ii - ca la pulpotomie; 13. Verificarea radio/ogica a obtura/iei de canal; ANEXA 1 Fig. 7.11, 14. Restaurarea definitiva a dintelui prin obturatii I coroane prefabricate, 15. Controale periodice: daca apar complicatii se impune reluarea tratamentului de canal sau extractia. 7.5.4. PULPECTOMIA NON-VITA.Li (extirparea non-vita/a I tratament de canal convenfional de gangrenil) a. Dejini/ie: Reprezinta o metoda de tratament pulpar prin care este tndep6rtata pulpa coronoradicular~ necrozata ~i infectata ~i spatiul astfel eliberat este obturat cu pasta specifica de canal. 139

Capitolul 7: Tratamentul pulpar b. Descriere pe scurf: Pulpectomia non-vitala presupune evacuarea tesutului pulpar necrozat ~i infectat, instrumentarea mecanica a canalelor, sterilizarea cavitatilor pulpare, obturatia de canal ~i refacere coronarA. c. Indica/ii: DT I DPI cu necroza pulpara, DT I DPI cu orice forma de gangrenA pulpara simpla I parodontitA apical!, DT I DPI care nu intretin complicatii infectioase majore (adenite, sinuzite, abcese in lojile faciale, boala de focar etc), DT Bra RR sau cu RR in curs de des~urare (sub Yi din lungimea initiald a radAcinii), DT I DPI restaurabili, la pacientii cooperanti ~i sA.nato~i, la pacientii care au posibilitatea de a veni la cateva ~edinte (3-4) succesive de tratament. · d. Tehnica de lucru: Presupune parcurgerea a 2 sau mai multe ~edinte de tratament (cu cat forma clinic4 este mai grav! cu atat sunt necesare mai multe ~edinte de tratament). Pulpectomia non-vitalA (extirparea non-vital! I tratament conservator de gangrend) de~i presupune acei~i timpi operatori atat la DT cat ~i la DPI totu~i tehnica de iucru prezint! unele particularitati ceea ce justificA prezentarea ei separata in functie de dentitie ~i forma clinic! de gangrena. I

7.5.4.1. TRATAMENTUL DINTILOR TEMPORARI CUNECROZA ~I GANGRENA

Timpii operatori ai pulpectomiei non-vita/e la DT cu gangrena simpla: Pulpectomia non-vital! la DT cu gangrena simpla total! necesita minimum 3 ~edinte de tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi operatori: 1. Pregatirea instrumentarului $i a materialelor necesare, 2. Tratamentul comportamental, 3. Realizarea cavitatii de acces endodontic, 4. Evacuarea tesutului necrozat $i infectat din camera pulpara, 5. lnstrumentarea mecanica a canalului, 6. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitatilor pulpare $i canalelor radiculare, 7. Obturatia de canal cu paste iodoformate resorbabile, 8. Controlul radiologic al obturatiei de canal, 9. Obturatia coronara sau restaurarea dintelui cu coroane prefabricate, 10. Indicatii ~i prescriptii, 11. Monitorizare pe termen lung. ~

pulpecto~i

,,

Tehnlca de lucru a non-vitale la DT cu gangrenii simplii totaM: ·i $edinJa I (cuprinde evacuarea tesutului necrozat $i infectat, instrumentarea mecanica a canalului ·l $i tratamentul medicamentos): ·! 1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare: - trusa de consultatie, - spatula bucalA ~i de ciment, - excavatoare de diferite dimensiuni, - turbina $i piesa contraunghi, - freze de piesa contraunghi ~i de turbina, de diferite marimi ~i forme, - rulouri, comprese, bulete sterile, conuri de hartie, - aspirator de saliva, - apa oxigenata, ser fiziologic~ hipoclorit de sodiu, 140

'tolul 7: Tratamentul pulpar

'

~ • . t b' ·• d . . antisept1ce ~· an t 1ot1ce en odont1ce, 0

.. pastA de canal iodoformat! tipizatl sau extemporanee,

• bloc pentru amestec, .. ace tire nerf, ace Kerr file de dimensiuni mici 15-30, ace Lentullo, . ciment fosfat de zinc, CIS, coroane prefabricate; rratamentul comportamental - vezi cap. 9;

;· Rea/izarea cavitllfii de acces endodontic: · indeprutarea dentinei alterate cu frez! sferic! la piesa contraunghi, .. reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare cu sonda, • indeprutarea tavanului camerei pulpare cu freza cilindric! la piesa contraunghi, .. verificarea cu sonda 17 a indep!rt!rii in totalitate a tavanului camerei pulpare

~i

completarea indepArt!rii la nevoie, 4. Evacuarea /esutului necrozat ~i infectat din camera pulpara ~i cana/e/e radiculare: *' evacuarea pulpei coronare cu linguri Black sau excavatoare, • toaleta cu apa oxigenat! in camera pulpar!, • reperarea orificiilor radiculare cu sonda • odontometria - lungimea de lucru este cu 1-1.S mm mai mic! dec!t lungimea vizibila radiologica, • indepartarea pulpei radiculare cu ace tirre nerf subtiri (nr. 15 I 20), • spAlaturi abundente cu solutii antiseptice (ap! oxigenat! 3%, cloramini 396o, ser fiziologic, hipoclorit de sodiu 1-2%) sau solutii de antibiotice; 5. Jnstrumentarea mecanica a canalu/ui: • tratamentul mecanic de canal are unnAtoarele obiective: indepArtarea aderentelor pulpei mortificate ~i infectate, indepartarea dentinei alterate de pe peretii canalelor, calibrarea (IW'girea) canalelor $i conformarea canalelor; - TMC trebuie sa fie permanent insotit de irigatii antiseptice, - TMC se realizeazA cu ace Kerr subtiri (nr.15-25 la pluriradiculari $i nr.l 5-30 la monoradiculari) pe lungimea de lucru a canalului - vezi pulpectomie vitala; 6. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitafilor pulpare: . aplicarea unei bulete cu solutie Walkhoff I Cresophen sau antibiotice. Nota: buleta trebuie sa ocupe 1/3 din volumul cavitatii ~i sa fie bine exprimatl de solutie pe ~ervetel I compresa sterile; . obturatie provizorie coronara ocluziva (etan$A) care poate ft scoasa U$Or la nevoie (ex. Citodur soft); - indicatii date parintelui I pacientului: in caz de dureri care nu cedeaz! la antialgice sau tumefactie trebuie sa inlature obturatia provizorie $i buleta ~is! puna o bulet! de vat! in dinte inainte de masa $i sA o scoat! dupA mas!; $edin/a a II-a (cuprinde obturatia de canal): 7. Obtura/ia de canal: - iz:0larea dintelui - vezi cap. 5; - indepartarea obturatiei provizorii cu sonda; - indepartarea buletei ~i verificarea ei: miros, culoare, secretii (cantitate ~i tip): . conditii pentru realiz.area obturatiei de canal: • pacientul sA fi suportat pansamentul ocluziv, • buleta sa nu aiba miros fetid, • buleta sa aiba o culoare nemodificata, • buleta sa nu fie incarcata cu secretii purulente, • buleta sa nu fie incarcat! cu secretii sero-sanghinolente in cantitate mare (o mica cantitate de secretii este permis~), · daca dupa indepartarea obturatiei provizorii nu sunt intrunite conditiile de mai sus se repeta TMC ~i medicamentos ca in ~edinta a II-a; 141

Capitolul 7: Tratamentul pu~ .. •"

daca sunt conditii pentru efectuarea obturatiei de canal se procedeazA astfel: • toaleta camerei pulpare ~i a canalelor radiculare cu bulete cu apl oxigenat! ~i eventual conuri de hartie; • uscare cu aer ~i conuri de hartie, • introducerea pastei pe canal cu ac Lentullo - vezi la pulpectomia vital!, • indepartarea pastei de canal in exces; 8. Obturafie provizorie din ZOE I IRM I FOZ 9. Radiografie de control a obturatiei de canal; 10. lndica/ii ~i prescrip/ii $edin/a a ~II-a (cuprinde restaurarea coronara definitiva): 11 . Obturafie de baza ~i obtura/ie deflnitiva (amalgam sau compozit) sau coroane prefabricate; 12. Monitorizare pe termen lung.

Timpii operatori ai pulpectomiei non-vitale la DT cu gangrena simp/4 parfia/4

Pulpectomia non-vitala la DT cu gangrena simpla partiala necesita minjmum 2 ~edinte de tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi operatori: l . Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, 2. Tratamentul comportamental, 3. Realizarea cavitatii de acces endodontic, 4. Evacuarea tesutului necrozat ~i infectat din camera pulpara, 5. Evacuarea tesutului pulpar gangrenat de pe canalele radiculare, 6: Pulpectomia pe canalele radiculare c.u pulpa vie, 7. Tratamentul mecanic de canal al tuturor canalelor, 8. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitatilor pulpare, 9. Obturatia de canal cu paste iodoformate resorbabile, 10. Controlul radiologic al obturatiei de canal, 11 . Obturatia coronara sau restaurarea dintelui cu coroane prefabricate, 12. Indicatii ~i prescriptii, 13. Monitorizare pe termen lung.

a7

Tehnica de lucru a pulpectomiei non-vitale la DT cu gangrena simplii par/iali'i: $edinfa I (cuprinde evacuarea tesutului pulpar, TMC $i tratamentul medicamentos): 1. Pregatirea instrumentarului §i a materialelor necesare: - trusa de consultatie, - spatula bucala ~i de ciment, .. excavatoare de diferite dimensiuni, - turbina ~i piesa contraunghi, - freze de piesa contraunghi ~i de turbina, de diferite marimi ~i forme, - rulouri, comprese, bulete sterile, conuri de hartie, - aspirator de saliva, - apa oxigenati\, ser fiziologic, hipoclorit de sodiu, - antiseptice ~i antibiotice endodontice, - pasta de canal iodofonnata tipizat! sau extemporanee, - bloc pentru amestec, - ace tire nerf, ace Kerr file de dimensiuni mici 15-30, ace Lentullo, - ciment fosfat de zinc, CIS, coroane prefabricate; 2. Tratamentul comportamenta/ - vezi cap. 9; 3. Rea/izarea cavita/ii de acces endodontic: - indeprutarea dentinei alterate cu freza sferica la piesa contraunghi, - reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare cu sonda, 142

~17: Tratamentul pulpar

.. indep!rtarea tavanului camerei pulpare cu freza cilindrica la piesa contraunghi, .. veriflcarea cu sonda 17 a indeprutarii in totalitate a tavanului camerei pulpare ~i completarea indep!rtarii la nevoie, Evacuarea /esutului necrozat ~i infectat din camera pu/para: 4 · .. evacuarea pulpei coronare cu linguri Black sau excavatoare, .. toaleta cu ap! oxigenat! in camera pulpar!, . reperarea orificiilor canalelor radiculare cu sonda, . identificarea canalelor cu pulpA gangrenatA ~i a celor cu pulpA vie (marcatA de sensibilitate ~i sangerare); s. Evacuarea /esutului pulpar gangrenat de pe cana/ele radiculare: . evacuarea pulpei radiculare incepe cu canalele cu tesut necrozat ~i infectat ~i continua cu canalele cu pulpa vie, . odontometria canalelor cu pulpa gangrenata .. lungimea de lucru este cu 1-1.5 mm mai mica decat lungimea vizibila radiologic6, • indep!rtarea pulpei radiculare gangrenate cu ace tire nerf subtiri (nr. 15 I 20) sau cu ace Kerr (daca canale sunt foarte inguste), .. spalaturi abundente cu solutii antiseptice (apa oxigenata 3%, cloramina 396o, ser fiziologic, hipoclorit de sodiu 1-2%) sau solutii de antibiotice; 6. Pulpectomia de pe canalele cu pu/pa vie: Pentru extirparea pulpei radiculare vii exist! 2 optiuni terapeutice: a. pulpectomia vitala care se poate face in ~edinta I I a II-a de tratament. Tehnica: cuprinde: - izolare, - anestezie intrapulpara sau topic! a filetului radicular, - odontometria canalelor cu pulp! vie, - extirparea pulpei radiculare cu ace tire nerf subtiri • vezi pulpectomia vital!, b. pulpectomie devitala (cu paraformaldehida, TCF). In aceasta situatie tratamentul se prelunge~te cu inca 1-2 ~edinte . . aplicarea preparatului devitalizant pe baz! de parafonnaldehidA care la nevoie se poate rep eta, - extirparea pulpei radiculare cu ace tire nerf subtiri - vezi pulpectomia devital!; 7. Tratamentul mecanic de canal: · TMC al canalelor infectate are acele~i obiective ~i tehnic! de lucru ca la gangrena simplA totala, · TMC al canalelor unde a fost pulp! vie se realizeaz! ca la pulpectomia vitala; 8. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavita/ilor pulpare: • sterilizarea cavitatilor pulpare se realizeazA identic cu cea de la OST • vezi mai sus aplicarea unei bulete cu solutie Walkhoff I Cresophen sau I ~i antibiotic, - obturatie coronara provizorie ocluziva (etan~a) din Citodur soft care poate fl scoasa u~or la nevoie (durere, tumefactie); 9. Indica/ii ~i prescrip/ii - vezi pulpectomia non..vitala de la DT cu GST; $edin/a a II-a (cuprinde obturatia de canal): - izolarea dintelui - vezi cap. 5; · indepartarea obturatiei provizorii cu sonda; · indepartarea buletei ~i verificarea ei: miros, culoare, secretii (cantitate ~i tip):

· conditii pentru realizarea obturatiei de canal: • pacientul s! fl suportat pansamentul ocluziv, • buleta sa nu aibA miros fetid, • buleta sA aib! o culoare nemodificata, • buleta s! nu fie incarcata cu secretii purulente, 143

Capitolul 7: Tratamentul pulpar • bu Ieta sA nu fie incArcata cu secretii sero-sanghinolente in cantitate mare (o mic~ cantitate de secretii este permisa), daca dupa indepartarea obturatiei provizorii nu sunt intrunite conditiiJe de mai sus se repetii TMC $i medicamentos ca in ~edinta I, - daca sunt conditii pentru efectuarea obturatiei de canaJ se procedeaza astfel: • toa1eta camerei pulpare ~i a canalelor radiculare cu bulete cu apa oxigenat! ~i eventual conuri de hartie; • uscare cu aer ~i conuri de hartie, introducerea pastei pe canal cu ac Lentullo (ex. pasta Walkhoff, pasta Maisto etc.) e - vezi la pulpectomia vital!, ' • indep!rtarea pastei de canal in exces; 10. Obtura/ie provizorie din ZOE I IRM I FOZ 11. Radiograjie de control a obturatiei de canal.

Timpii operatori ai pulpectomiei non-vitale la DT cu parodontitd apicald acutd neexteriorizatd I exteriorizatd cu ce/ulitd Pu1pectomia non-vitala la DT cu parodontita apicala acuta neexteriorizata I exteriorizata cu celulita necesita minimum 3 $edinte de tratament $i parcurgerea urmatorilor timpi operatori: 1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, 2. Tratamentul comportamental,. 3. Realizarea cavitatii de acces endodontic, 4. Tratamentul de urgenta local (drenaj endodontic) ~i general (antialgice ~i antibiotice), 5. Tratamentul mecanic de canal, 6. TratamentuJ medicamentos de sterilizare a cavitatilor pulpare, 7. Obturatia de canal cu paste iodofonnate resorbabile, 8. Controlul radiologic al obturatiei de canal, 9. Obturatia coronara sau restaurarea dintelui cu coroane prefabricate, 10. Indicatii ~i prescriptii date pacientului, 11. Monitorizare pe termen Jung.

Tehnica de lucru a pulpectomiei non-vitale la DT cu parodontita apica/d acuta neexteriorizata I exterlorizat4 cu celulitd: $edin/a I (cuprinde drenajul endodontic ~i tratament general cu antibiotice ~i antialgice): 1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare - la fel ca la GS; 2. Tratamentul comportamental - vezi cap. 9; 3. Realizarea cavitafii de acces endodontic - la fel ca la GS; 4. Tratamentul de urgen/a local ~i general: } • TratamentuJ de urgenta Jocal (drenaj endodontic): Drenajul endodontic este o metoda de tratament de urgenta prin care este favorizata eliminarea secretiilor periapicaJe (serozitate, puroi) prin canalele radiculare ~i camera pulpara, in cavitatea buca14. El este indicat in: parodontita apical! acuta ~i cronica acutizata ~i cuprinde: • evacuarea puJpei coronare cu Jinguri Black sau excavatoare, • reperarea orificiilor canalelor radiculare cu sonda, indepartarea puJpei radiculare cu ace tire nerf subtiri sau Kerr subtiri (de obicei nr. 15 deoarece canalele DT sunt foarte subtiri) - spaJaturi abundente cu solutii antiseptice (ap! oxigenat! 3%, cloramin4 3 96o, ser fiziologic, .hipoclorit de sodiu 1-2%), • dintele este IAsat deschis pentru favorizarea drenajului secretiilor din parodon~ul apical, prin dinte, in cavitatea bucala, 144

~ul 7: Tratamentul

pulpar

indicatii date pru-intelui de a mentine deschisa calea de drenaj endodontic prin umplerea cu o buletA de vatA a cavitdtii de acces endodontic inainte de masA ~i indep!rtarea ei dup! mas! ~i

sugerea din dinte; , Tratament de urgen/a general cu antia/gice (Tabelul 7.2.) # antibiotice (Tabelul 7.3.) $tdin/a aII-a (cuprinde TMC ~i tratamentul medicamentos) la fel ca la GS; s.Tratamentul mecanic de canal se realizeaz! la fel cu eel de la GS ~i se poate repeta pAna cand sunt intrunite conditiile necesare efectu!rii obturatiei de canal; 6. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavita/ilor pu/pare - se realizeaz! la fel cu eel de la GS ~i se poate repeta pana cand sunt intrunite conditiile necesare efectuarii obturatiei de canal; $edln/a a III-a (cuprinde obturatia de canal): 1. Obtura/ia de canal - la fel ca la GS, . cu pasta resorbabila iodoformata (ex. pasta Walkhoff iodoformata, pasta Maisto etc); 8. Controlul radiologic al obturafiei de canal, 9. Baza $i obtura/ia definitiva - la fel ca la OST; JO. Jndica/ii ~i prescrip/ii date pacientu/ui; 11 . Monitorizarea pe termen lung a dintelui.

Timpii operatori ai pulpectomiei non-vitale la DT cu parodontita apicala acuta exteriorizata cu abces (parulis): Pulpectomia non-vital! la DT cu parodontitA apical! acutA exteriorizatA cu abces (parulis) necesita minimum 3 ~edinte de tratament ~i parcurgerea urm!torilor timpi operatori: I. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, 2. Tratamentul comportamental, 3. Realizarea cavitAtii de acces endodontic, 4. Tratamentul de urgent! local (drenaj endodontic ~i incizie abces), 5. Tratamentul mecanic de canal, 6. Tratamentul medicamentos de steri lizare a cavitatilor pulpare, 7. Obturatia de canal cu paste iodoformate resorbabile, 8. Controlul radiologic al obturatiei de canal, 9. Obturatia coronarAsau restaurarea dintelui cu coroane prefabricate, 10. lndicatii ~i prescriptii date pacientului. 11. Monitorizare pe termen lung.

~

Tehnica de lucru a pulpectomiei non-vitale pentru parodontita apicalif acutif

exteriorizatii cu abces (parulis): $edin/a I (drenajul endodontic ~i incizia abcesului): 1. Pregatirea instrumentarului # a materia/elor necesare - la fe) ca )a GS; 2. 3. 4. • •

Tratamentul comportamental - vezi cap. 9; Realizarea cavita/ii de acces endodontic - la fel ca la GS; Tratamentul de urgen/a local: Drenajul endodontic - vezi PAA neexteriorizata; Incizie abces: antisepti:zarea zonei parulisului cu o buleta sterila cu H20 2, anestezie topica cu un aplicator cu vata sau cu o buleta de vata, incizia parulisului la copil se realizeaza prin patrunderea cu o sonda ascutita la locul de maxima bombare a abcesului, exprimarea abcesului cu o compresa sterila cu H202 pana cand nu se mai elimina puroi.

145

-

Capitolul 7: Tratamentul puloar

Indica\ii ~i prescriptii postoperatorii: mentinerea deschisa a clii de drenaj endodontic prin aplicarea unei bulete de vaa inainte de masa ~i indepartarea ei dupa mas~ mentinerea deschisa a caii de drenaj transmucozal prin exprimarea periodic! a abcesului acasa de catre parinti (cu pulpa degetului in~urata intr-o compreS! sterila), administrare de antialgice postoperator la nevoie; $edin/a a II-a (cuprinde TMC ~i tratamentul medicamentos) la fel ca la GS; 5. Tratamentul mecanic de canal se realizeaza la fel cu eel de la GS ~i se poate repeta pana cand sqnt intrunite conditiile necesare efectuarii obturatiei de canal; 6. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavita/ilor pulpare - se realizeaza la fel cu eel de la GS ~i se poate repeta pana cand sunt intrunite conditiile necesare efectuarii obturatiei de canal; $edin/a a III-a (cuprinde obturatia de canal): 7. ObturaJia de canal - la f el ca la GS, cu pasta resorbabila iodoformata (ex. pasta Walkhoff iodoformatA, pasta Maisto etc); 8. Controlul radiologic al obtura/iei de canal, 9. Baza ~i obtura/ia definitiva - la fel ca la GST; 10. lndica/ii ~i prescrip/ii date pacientului; 11 . Monitorizarea pe termen lung a dintelui.

• .. .•

Timpii operatori ai pulpectomiei non-vitale la DT cu parodontita apical4 acuta fistulizatd . Pulpectomia non-vitala la DT cu parodontit! apical! acut! fistulizat! necesit! minimum 3 ~edinte

de tratament ~i parcurgerea unnatorilor timpi operatori:

1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor ne·cesare, 2. Tratamentul comportamental, 3. Realizarea cavitatii de acces endodontic, 4. Tratamentul de urgent! local (drenaj endodontic ~i incizie abces), 5. Tratamentul mecanic de canal, 6. Tratamentul medicamentos de steriliz.are a cavitatilor pulpare, ' 7. Obturatia de canal cu paste iodofonnate resorbabile, 8. Controlul radiologic al obturatiei de canal, 9. Obturatia coronara sau restaurarea dintelui cu coroane prefabricate, 10. Indicatii ~i prescriptii date pacientului. 11. Monitorizare pe tennen lung.

~

Tehnlca de lucru a

pulpecto~el

non-vitale

pe~

parodontita apica/4 11C11td

jlstulizatd: $edinJa I (drenajul endodontic ~i incizia abcesului): 1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare - la fel ca la GS; 2. Tratamentul comportamental - vezi cap. 9; 3. Rea/izarea cavita/ii de acces endodontic - la fel ca la GS; 4. Tratamentul de urgen/a local: • Drenajul endodontic - vezi PAA neexteriorizata; • Largirea fistulei: fistula este un orificiu in mucoasa vestibular! (de obicei) I orala (rareori) prin care secretia purulent! periapicala se dreneazA spontan in cavitatea bucala Orificiul este inconjurat de o mucoasa de culoare ro$ie violacee u~or proeminenta, burjonatl Fistulele 146

giillElul 7: Tratamentul pulpar

sunt de douA tipuri: productive (prin care se mai eliminl puroi evidentiat prin inspecpe I palparea cu pulpa degetului) sau neproductive (prin care nu se mai e1imin! puroi), . largirea fistulei favorizeau drenajului transmucoz.al dacA fistula este productivl ~i presupune: o antiseptizarea zonci cu o bulet! steril! cu H202, o cu varful unei sonde ascutite se pAtrunde prin fistulA p&lA se intalne$e r!dAcina sau osul; se fac mi~cfili cu sonda spre lateralul orificiului fistulos astfel 1ncat el sl se Jru-geasca ~i astfel sa se favorizeze drenajul transmucozal, o se expriml apoi cu o compresA cu H202 zona pentru a se elimina toata secretia existenta. . indicatii ~i prescriptii postoperatorii - la fel ca la PAA; Sedin/a a II-a (cuprinde TMC ~i tratamentul medicamentos): 5. Tratamentul mecanic de canal - la fel cu eel de la GS ~i se poate repeta pW cdnd sunt lntrunite conditiile necesare efectuarii obturatiei de canal; 6. Tratamentul medicamentos de steri/izare a cavita/ilor pulpare - la fel cu eel se realizeaza la cu eel de la GS ~i se poate repeta pfula cand sunt lntrunite conditiile necesare efecnwii obturatiei de canal; $edin/a a III-a (cuprinde obturatia de canal): 7. Obtura/ia de canal - la fel ca la GS, . cu pasta resorbabila iodoformata (ex. pasta Walkhoff iodofonnata, pasta Maisto etc); 8. Controlul radiologic al obtura/iei de canal, 9. Baza $i obtura/ia definitiwl - la fel ca la OST; !O. Jndica/ii $i prescrip/ii date pacientului; 11. Monitorizarea pe termen lung a dinte/ui.

Timpii operatori ai pulpectomiei non-vitale la DT cu parodontita apicala cronica Pulpectomia non-vitala la DT cu parodontitA apical! acutA fistuliz.atA necesita minimum 3 ~edinte de tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi operatori: l. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, 2. Tratamentul comportamental, 3. Realizarea cavitatii de acces endodontic, 4. Tratamentul mecanic de canal, 5. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitatilor pulpare, 6. Obturatia de canal cu paste iodoformate resorbabile, 7. Controlul radiologic al obturatiei de canal, 8. Obturatia coronara sau restaurarea dintelui cu coroane prefabricate, 10. lndicatii ~i prescriptii date pacientului, 11. Monitorizare pe termen lung.

~

Tehnica de lucru a pulpectomiei non-vitale la DT cu parodontita apicaM

cronica.· $edin/a I cuprinde: evacuarea tesutului necrozat ~i infectat, initierea tratamentului mecanic ~i medicamentos - ca la OST; $edin/a a II-a cuprinde: finalizarea tratamentului mecanic $i medicarnentos; $edin/a a III-a cuprinde: obturatia de canal, obturatia provizorie, controlul Rx ~i indicatii date pacientului, $edin/a a IV-a cuprinde restaurarea coronarl.

147

~lmlolul 7: Tratamentul eule!! Timpii operator/ al pulpectomiel non-vitale la DT cu parodontita apicald cronica acutizatd

Pulpectomia non·vital~ la OT cu parodontitA apical! cronicA acutizatA necesitA minimum 3 ~edinte de tratament ~i parcurgerea unnAtorilor timpi operatori: 1. PregAtirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, 2. Tratamentul comportamental, 3. Realizarea cavitAtii de acces endodontic, 4. Tratarnentul de urgent! local (drenajul endodontic, incizia abcesului, lArgirea fistulei) ~i la nevoie ~i tratament general, 5. Tratamentul mecanic de canal, 6. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitAtilor pulpare, 7. Obturatia de canal cu paste iodofonnate resorbabile, 8. Controlul radiologic al obturatiei de canal, 9. Obturatia coronar! sau restaurarea dintelui cu coroane prefabricate, 10. Indicatii ~i prescriptii date pacientului. 11 . Monitorizare pe terrnen lung.

[J7 Tehnica de lucru a pulpectomlei non-vitale la cronlcd acutlzatd (endoosoas6, exteriorlzatd prin abces sau

DT cu parodontitll aplcald flstulizatd):

$tdln/a I (drenajul endodontic ~i incizia abcesului): 1. Pregatirea instrumentarului $i a materialelor necesare - la fel ca la GS; 2. Tratamentu/ comportamental • vezi cap. 9; 3. . Rea/izarea cavila/ii de acces endodontic - la fel ca la GS; 4. Tratamentul de urgen/a local~; general la nevoie:

• Drenajul endodontic - vezi PAA neexteriorizata; • lncizie abces • vezi PAA exteriorizatA prin abces sau llrgirea flstulei - vezi PAA fistulizatA; • Tratament de urgenta cu antialgice ~i antibiotice la nevoie - vezi PAA neexteriorizatA; • Indicatii postoperatorii - tn functie de stadiul PAC acutizate; $edin/a a II-a (cuprinde TMC ~i tratamentul medicamentos): 5. Tratamentul mecanlc de canal • la fel cu eel de la GS ~i se poate repeta pana cind sunt intrunite conditiile necesare efectu!rii obturatiei de canal; 6. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitafilor pulpare - la fel cu eel se realizeazA la cu eel de la GS ~i se poate repeta pana cand sunt intrunite conditiile necesare efectu!rii obturatiei de canal; $edinJa a III-a (cuprinde obturatia de canal): 7. Obtura/ia de canal - la fel ca la GS, , cu pasta resorbabila iodoformata (ex. pasta Walk.hoff iodoformatA, pasta Maisto etc); 8. Controlul radiologic al obtura/iei de canal, 9. Baza # obturafia definitiva - la fel ca la GST; l 0. Jndica/ii ~i prescrip/ii date pacientului; 11 . Monitorizarea pe termen lung a dintelui.

Timpii operatori ai pulpectomiei non-vitale la DT cu gangrena partiald complicata cu parodontita apicala acuta I cronica acutizata: Pulpectomia non-vital! la DT cu gangrena partiala complicata cu parodontita apicala acuta I cronica acutizata necesita minimum 3 ~edinte de tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi operatori: 1. Preg~tirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, 148

. Iul 7: Tratamentul pulpar

~ T tarnentul comportamental, 2. ;:lizarea cavitatii de acces endodontic, 3. T;atamentul de urgenta local (drenajul endodontic, incizia abcesului, largirea fistulei) ~i la 4·. ie ~i tratament general, ne~tpectomia vitata I devitala pe canalele cu pulp6 vie, ~· Tratamentul mecanic de canal,

7Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitatilor pulpare,

· Obturatia de canal cu paste iodoformate resorbabile, 8 9: controlul radiologic al obturatiei de canal, 10. Obturat~~ ~oronar~ s~~ restaur~ea din~elui cu coroane prefabricate, l l. Jndicatn ~1 prescnptn date pac1entulu1, 12. Monitorizare pe termen lung.

Tehnica de lucru a pulpectomiei non-vitale la DT cu gangrena parjiald complicata cu parodontita apicala acuta I cronica acutizata: 4-5 ~edinte de tratament $edin/a I - drenaj endodontic, incizie abces, largire fistula (PAA exteriorizata cu abces) I Br~ incizie (PAA neexteriorizata) ~i eventual ~i tratament general;

$edin/a a II-a . initierea tratamentului mecanic ~i medicamentos pe canalele cu pulpa mortificata in totalitate • vezi GST; . pulpectomie vitala (anestezie intrapulpara ~i indepartarea pulpei corono-radiculare vii) sau pulpectomie devitala (aplicarea preparatului devitalizant pe baza de paraformaldehid! sau TCP peste canalele cu pulpa vie);

$edin/a a III-a . continuarea pulpectomiei devitale (evacuarea pulpei corono-radiculare in prealabil mortificata); . finalizarea tratamentului mecanic ~i de sterilizare a tuturor canalelor - vezi mai sus; $edin/a a IV-a - obturatia de canal - vezi mai sus; $edin/a a V-a - restaurarea coronara.

• Antialgice neopioide: Paracetamol (Tylenol, Acetaminophen, Panadol baby-infant, Panadol Junior) sunt recomandate la copii de OMS pentru calmarea durerilor de intensitate mica I medie. Forme de prezentare: - tablete (tb. ): 125 mg, 250 mg, 325 mg, 500 mg, 650 mg - suspensie orala (susp.) (ex. Calpol): 160 mg I 5 ml, 120 mg/ 5 ml, 80 mg I 0,8 ml sirop: 120 mg/ Sml - supozitoare (sup.): 80 mg, 125 mg, 325 mg, 650 mg Dozare: i0-15 mg I kg la 4-6 ore (la nevoie) - Doza la adul/i ~i copiii > 12 ani: 1 tb la 6-8 ore . Doza la copii intre 6 - 12 ani: 112 tb sau 1 sup. de 125 mg sau 1 sup. de 250 mg sau 2-4 doze a 5 ml de susp. orall sau de sirop - Doza la copii intre 1-6 ani: 1/4 tb sau 1 sup. de 125 mg sau 1-2 doze de 5 ml - Doza la copii intre 3 luni-1 an: tb. NU; 112 sup. de 125 mg §§Y 1/2-1 doza de 5 ml • Antialgice 1i antiinjlamatoare nesteroidice: Ibuprofen (Motrin, Advil) sau Indometacin sunt recomandate mai rar la copii ~i numai pentru calmarea durerilor de intensitate mica I medie insotite de inflamatie (OMS). Forme de administrare: - sus ensie: 100 m I 5 ml 149

U~lllll ': - comprimate (cp.): 200 mg, 300 mg, 400 mg -

Tratamentul

pW~--

supozitoare: 50 mg

Dozare: 3-10 mg I kg la 6-8 ore. . • Antialgice opioide slabe (Codeind): Codeind cu acetaminofen sunt recomandate de OMS la copiii de peste 3 ani ~i 15 Kg pentru calmarea durerilor de intensitate mare. Forme de administrare: - elixir: acetaminofen 120 mg ~i codeint\ 12 mg/5 ml - tablete: acetaminofen 325 mg acetaminofen ~i 30 mg codeina Dozarc: O.S-1 ma I ka la 4-6 ore. Tabelul 7.3. Antibiotice prescrise pe cale ~enerala Ptoidlinl V (fenoximetilpenicilina sub forma de sare de potasiu)

Fonne de prezentare: • comprimate (cp.): 400000 ui Dozare: • copii de sub 6 ani: 0,05-0,2 milioane ui/kg/zi in 4 prize cu 30 minute inaintea mesei sau la 3 ore dupli mas6 • copii de peste 6 ani 1-10 milioane ui/kg/zi in 6-8 prize Osptn (fenoximetilpenicilina sub forma de sare de potasiu) Fonne de prezentare: . comprimate filmate (cp.} (Ospen 500) contine 500000 ui (0,3 g), sau (Ospen 1000) contine I 000000 ui (0,6 g}, (Ospen 1500) contine 1500000 ui {0,9g) • sirop (Ospen 400): contine 400000 ui/5 ml Dozare: - la copii: 50000-100000 ui/kg/zi in 2-3 prize /zilnic . la copii peste 6 ani: 1-1,S mil. UI pe zi. - la adolescenti ~i adulti: 3-4,5 milioane UI in 2-3 prize /zilnic • PenicillnA G (benzilpenicilina sodica) Fonne de prezentare: - 200 000 u.i., 400 000 u.i., I 000 000 u.i. si 5 000 000 u.i., Dozare: • la copii injectii intramusculare, 400 000-1 200 000 ui./zi, fractionat, la 4-8 ore • la adulti ~i adolescenti I 200 000·6 000 000 ui./zi, fractionat, la 4-8 ore. • Amoxicilina tribidrat (Ospamox) Fonne de prezentare: • suspensie: 125 mg/5 ml ~i 250 mg/5 ml - tablete masticabile: 125, 250, 375 mg • capsule: 250 mg/500 mg/I 000 mg Dozare: la copil: 25-50 mg/kg/zi la 8 ore la adult, adolescent: 250-500 mg la 8 ord timp de 5-7 zile • Amoxicilinl +acid clavulanic (Augmentin) Forme de prezentare: comprimate de 375, 625, 1000 mg suspensie de 125 mg I 5ml Dozare: la copii 12 ani: I cp de 625 mg de 2x/zi timp de 5-7 zile • EritromicinA Fonne de prezentare: suspensie: 200 mg/5 ml; 400 mg/5 ml • tablete filmate intestinale:125/250 mg

150

. Jul 7: Tratamentul pulpar

~----~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--.,

ooz~: la copil: 50-80 mg/kglzi la 8 h timp de 5 zile . la adult: 250 mg la 6 h de 4 x/zi timp de Szile • Metronidazol (Flagyl) fonne de prezentare: • comprimate de 250 mg administrate dup~ mese

Do~: la copii 35-50 mg I kg I zi, de 3 ori I zi .t .t .t

copii de l-3 ani 1/2 cpr de 3x/zi copii de 3· 12 ani, 1 cpr de 3x/zi S·7zile la co ii > 12 ani adul i 2-3 c r de 3x I zi tim de 5·7 zile

?.5.4.2. TRATAMENTUL DINTILOR PERMANENTI IMATURI CU GANGRENA Metodele utilizate pentru tratamentul gangrenei dintilor permanenti imaturi sunt: . Metode nechirurgicale (apexificarea ~i revascularizarea), . Metode chirurgicale (sigilarea retrograda a canalului). APEXIFICAREA a. Defini/ie: . apexificarea este o metoda de tratament prin care este indusa o bariera apicala dura la dinlii imaturi cu pulpa mortificata, • cand intreaga pulpa este mortificata (infectata) teaca lui Hertwig t~i pierde functionalitatea ~i ca unnare nu mai este posibilA cre~terea r!d!cinii ci doar blocarea ~i confonnarea apexului prin procedura de apexificare. Vor rezulta 1n final diferite morfologii apicale dintre care forma rotunjit! (boanta) este cea mai frecventa. Grosimea peretilor laterali ~i Jungimea total~ ale radacinii raman nemodificate pentru ca odata cu mortificarea pulpei dispar ~i odontobl~tii care sunt singurele celule care pot produce dentina, . apexificarea se produce pe baza tesutului conjunctiv, autonom, periapical tinAr (nediferentiat), . bariera apicala dura este formata din tesuturi diferite: osteoid, cementoid sau osteo· cementoid, . durata necesarA formArii barierei apicale este 6-24 luni (medie I an +/. 7 luni). b. Obiectivele tratamentului: . amendarea simptomatologiei, . utilizarea dintelui In masticatie, - producerea apexificArii evaluata radiologic, · prevenirea aparitiei unor complicatii periapicale, · prevenirea aparitiei resorbtiei radiculare. c. Materia/e de elec/ie: - HC pur sau in amestec cu diferite alte substante (active sau inactive): metilceluloz!, paraclorfenol camforat (solutia Walkhoff), acetatul de metacresil (Cresatin), Cresanol (amestec de paraclorfenol camforat ~i acetat de metacresil), ser fiziologic, solutie Ringer (apa distilata recent fiarta care contine clorura de sodiu, de potasiu §i de calciu in proportii asemanatoare cu cele din fluidele corpului), solutie anestezica, · Trioxid mineral agregat (MTA), · Pasta cu antibiotice. d. Tratamentul pe scurt: - pulpectomia non-vitala, canalul radicular este curatat, sterilizat, obturat provizoriu cu un material bioactiv (care stimuleaz! diferentierea celulelor tinere ale \esutului periapical in celule producatoare de diferite tesuturi dure initiind astfel f ormarea barierei apicale) ~i sigilat etan~ .cu o obturatie coronar!, · dupa realizarea apexific!rii canalul va fl obturat cu pasta definitiva de canal ~i conuri de gutaperca (metoda monocon sau metoda condens!rii laterale I verticale). 151

Capitolul 7: Tratamentul pu1Q!!

e. lmplica/iile clinico-terapeuJice ale particularitafilor morfo-structurale ale DP! - peretii radicuJari sunt divergenti spre apex (0 apica1 al radacinii este mai mare fat! de eel coronar iar canaJul are aspect de ''lumanare inversatA"). Pe m!sura ce rM~ina creite peretii laterali radicuJari devin paraleJi ~i in final convergenti spre apex ceea ce reprezintA aspecte de imaturitate radicuJar! intermediara spre conditia de dinte matur. Implicafie terapeuJica: la DPI cu apexuri divergente evacuarea completa a continutului mortificat ~i infectat a1 canalului (debridarea pulpei) este aproape imposibiJ de efectuat ~i tratamentu! mecank de canal, evacuarea dentinei alterate de pe peretii canalului sunt foarte dificile, • peretii radiculari sunt subtiri in special cAtre apex. lmplica/ie clinica: radAcinile DPI sun.t predispuse la frecvente fracturi cervicale ~i vertical. Implica/ie terapeutica --+ la DPI se recomandii evitarea caJibrarii (l!rgirea) canalului pentru a evita aparitia fracturilor radicuJare, - apcxul este Jarg tlra un stop apical. Jmplica/ie terapeutica: obturatia de canal este · aproape imposibil de efectuat Iara a se produce dep~iri periapicale care scad rata succesului apexificiri i, - r4d4cinile sunt scurte. Imp/ica/ie clinico-terapeutica: modificarea nefavorabilA a proport]ei coroana I rad!cina cu repercusiuni terapeutice. f. Jndica/ii pu/pectomiei non-vitaJe la DPI: - DPI cu orice fonnA clinicA de necroza I gangrena pulpara, - DPJ restaurabili • pacienti sAnato~i ~i cooperanti.

Apexificarea cu hidroxid de calciu Apexificarea cu HC este metoda cea mai veche §i mai frecvent utilizata pentru conformarea portiunii terminaJe a radacinilor dintilor permanenti imaturi. Avantaje: • induce formarea unei bariere dure apicale, • bariera apicals ofera suport pentru obturatia de canal definitiva, • este o metod~ relativ simpJa ~i ieftina. Dezavantaje: • Jipsa cre~terii radicuJare ~i a ingro~arii pereplor dentinari conduc la un rise crescut de fracturi radicuJare din cauza ca radacina nu este suficient de rezistenta, • presupune timp ind el ungat, nedeterminat pentru obtinerea barierei apicale - vezi mai sus, • presupune numeroase reinterventii pe canal pentru inlocuirea pastei cu HC ori de cat ori

ea s-a resorbit (rise de infectare). Timpii operatori ai apexificarii (pulpectomia non-vita/a) cu HC: Apexificarea cu HC (pulpectomia non-vitala) la DPI necesita minimum 3 ~edinte de tratament ~i parcurgerea urmatorilor timpi operatori: 1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, 2. Tratamentul comportamenta1, 3. Realizarea cavit4tii de acces endodontic, 4. Evacuarea pulpei coronare necrozate ~i infectate, 5. TratamentuJ de urgenta local (drenaj endodontic) ~i general (antialgice ~i antibiotice), 6. TratamentuJ mecanic de canal, 7. Tratarnentu1 medicamentos de sterilizare a cavitatilor pulpare, 8. Obturatia de canal cu paste iodoformate resorbabile, 9. Controlul radiologic al obturatiei de canal, l 0. Indicatii ~i prescriptii date pacientului, 11. Obturatia coronara sau restaurarea dintelui cu coroane prefabricate,

12. Controale clinice dure. 152

~i

radiologice periodice pentru verificarea aparitiei barierei apicale

r . rratamentul pulpar 17

~

ca

d

~114 010

Tehnlca de lucru a pulpectomlel non-vitaie cu hidroxid de ca/du la DP/ cu aplcaliJ acutiJ (procedura de apexljlcare):

par ~ehnica de lucru se aseam!n! cu cea a pulpectomiei non-vitale de la DT sau de la DP . avand lnsa unele particularita/i care au numeroase obiective dintre care: amendare

~a~ matologiei dureroase, eliminarea infectiei endodontice ~i periapicale, posibilitatea iit11P ~Arii functiilor, menajarea parodontiului apical pe tot parcursul tratamentului ca o garantie e~e~:zArii apexificArii ~i evitarea reducerii rezistentei dintelui sunt cele mai importante. 1

a~JJIJO J(cuprinde evacuarea tesutului infectat ~i necrozat): ~e fregatirea instrumentarului ~i a materiale/or necesare: 1. • trusa de consultatie, . spatula bucala ~i de ciment, . excavatoare de diferite dimensiuni, . turbina ~i piesa contraunghi, . freze de piesa contraunghi ~i de turbin~ de diferite mArimi ~i forme, . rulouri, comprese, bulete sterile, conuri de hartie, . aspirator de saliva, . ap~ oxigenatA, ser flziologic, hipoclorit de sodiu, . antiseptice ~i antibiotice endodontice, . hidroxid de calciu pur sau in amestec pentru obturatia de canal, . bloc pentru amestec, . ace tire nerf, ace Kerr file, ace Lentullo groase, . ciment fosfat de zinc, CIS, coroane prefabricate; 2. Tratamentul comportamental - vezi cap.9; J. Realizarea cavitii/ii de acces endodontic: . lndepartarea dentinei alterate cu freza sferica la piesa contraunghi, . reperarea orificiului de deschidere a camerei pulpare cu sonda, . trepanarea la locul de electie se face la fel ca forma ~i in acee~i pozitie cu eel descris la DT IDP matur. Particularitate: accesul la c.p. este insa notabil mai extins fata de un dinte matur (DPI au c.p. mult mai mare); aceasta extensie suplimentara este necesara pentru se putea utiliza acele endodontice groase ~i a permite instrumentarului endodontic sa ia contact cu peretii laterali ~ radacinii in mod adecvat (de ex. extensia suplimentara la incisivi face ca accesul sa se apropie mai mult de muchia incizala ceea ce va permite acelor endodontice sa ia contact ~i cu peretii orali ai rad~cinii),

· 1ndepartarea tavanului camerei pulpare cu freza cilindrica la piesa contraunghi, · verificarea cu sonda 17 a indep!rt!rii in totalitate a tavanului camerei pulpare ~i completarea indepartarii la nevoie; 4. Evacuarea pulpei coronare necrozate ~i infectate cu excavatoare; 5. Tratamentul de urgen/a local (drenaj endodontic) ~i general (antia/gice # antibiotice): • Tratamentul de urgenta genera] prin administrarea de antialgice ~i antibiotice la nevoie; • Tratamentul de urgenta local este reprezentat de drenajul endodontic pentru a se elimina secre1ia purulenta apicala. Particularitatile clinico-terapeutice ale drenajului endodontic la DPI se manifest! pe parcursul nnuror timpilor operatori: · evacuarea pulpei coronare se realizeaza cu linguri Black sau excavatoare marl (pulpa coronara fiind voluminoasa), bine ascutite, · toaleta cu apa oxigenata in camera pulpara, · reperarea orificiilor radiculare cu sonda,

153

Capitolul 7: Tratamentul p~ . : . odonto~etria: ~e realizeazA ~orob?r!nd dat~.le cli~ic~ (~e~zati? tactilA a practicianului~i sens1b1htatea pac1entulu1) cu cele rad10Jog1ce (peret11 mez1ah ~t d1stah cresc mai repede ~i deci sunt mai lung! fatA de eel V/ orali)- vezi odontometria de la DT. Etapele odontometriei la DPI sunt: a) mAsurarea lungimii de lucru initiate se realizeazA pe o Rx preoperatorie. Ea este cu I mm rnai scurtA fat! de apexul observat pe Rx, b) transpunerea lungimii initiale pc un ac Hedstrt>m gros, cu vfuf aplatizat I ac Kerr gros cu ajutorul unui stopper, c) determinarea lungimii de Jucru finale se realizeazA prin introducerea acului pe canal pe toata lungimea initial! transpusA anterior pc ac. Dae! pacientul simte o ,,intepdturd" se retrage I mm ~i aceastA ultim! lungime reprezintA lungimea finalii de lucru care este apoi verificatA clinic cu un con de h§rtic ~i eventual radiologic. Conul de hfu'tie introdus pe canal pe lungimea finalA de lucru nu trebuie sd provoace sensibilitate ~i nici sAngerare (conul trebuie sA iasA flrl1 sange), . extirparea pulpei radiculare voluminoase cu numeroase aderente pe peretii canalului este adesea dificill1. Debridarea pulpei aderente de peretii canalului se poate realiza cu ace tirre nerf I coditA de ~oricel I Hedstr6m groase, noi, foarte active (eventual introduse cate dou! odata pcntru a putea prinde pulpa in intregime), . evacuarea continului gangrenat ~i a dentinei alterate de pe peretii canalelor este parJial posibilA sau imposibila (in special de pe peretii orali) la DPI cu canale divergente spre apical (,,1n trombon" I ,,in lumanare inversatA") din cauza formei speciale a canalelor ~i a limitelor instrumentarului endodontic, . irigatiile abundente cu solutii saline, apa oxigenata sau hipoclorit de sodiu cu concentratie mica 0.5-2% trebuie si\ insoteascii permanent instrumentarea canalului pentru a supl,ini partial evacuarea partial! a pulpei gangrenate. Pentru a nu irita parodontiul apical irigatiile antiseptice trebuie sa intruneasci\ urmlitoarele conditii: sa aibli concentratii mici, sa nu tie introduse cu presiune, sA fie asigurat un tur ~i un retur pentru lichidul de spalatura ~i sa fie introduse pe canal la o temperatura cat mai apropiata de cea a corpului, . dintele este ll1sat deschis, . se dau indicatii pacientului de a mentine libera a caii de acces endodontice prin aplicare de bulete de vata mari inainte de masa ~i scoatere dupa masa, . pacientul trebuie sa revina dupa 24-48 ore (perioada de drenaj nu trebuie sa fie prea lunga pentru a evita ,,suprainfectarea" cavitatilor pulpare cu germeni din cavitatea orala); $edin/a a II-a (cuprinde tratamentul mecanic de canal, tratamentul medicamentos ~i obturatia de canal ±): 6. Tratamentul mecanic de canal: . la inceputul formArii rMacinii DPI canalele sunt foarte largi ~i foarte divergenti spre apex ceea ce-i face adeseori inaccesibili instrumentArii endodontice, . prepararea mecanica a canalului se face pe Jungimea finala de lucru estimata preoperator pe Rx $i confirmata clinic, . obiectivele principal al TMC este indepartarea cu blandete a dentinei alterate de pe pere~i canalelor radiculare. Nu este recomandata calibrarea (largirea) canalului deoarece la DP! canalele sunt largi oricum. indepArtarea excesivl a dentinei alterate de pe peretii canalului conduce la $Ubrezirea acestora cu cre~terea riscului de a se produce fracturi radiculare, - prepararea canalelor se realizeaz! cu ace Kerr file (pila) I reamers (burghiu) groase >30 in altemanta cu irigatii antiseptice abundente (pentru a elimina riscul introducerii rume~ului rezultat din instrumentarea canalului in parodontiul apical). Nu este indicatA utilizarea pentru TMC a acelor Hedstrom care sunt foarte active ~i cresc riscul de fractura a peretilor subtiri radiculari, • canalele cu pereti divergenti apical acele Kerr sunt introduse din partea opusa peretelui radicular care trebuie sa fie prelucrat mecanic. 7. Tratamentul medicamentos de sterilizare a cavitafilor pulpare: 154

. Tratamentul pulpar

'tolUJ 7'

~ e_vezi cap 5, , itolarea canalului se face cu conuri de hartie foarte groase eventual introduse, daca canalul este , uscllflarg cu vArful spre coronar ~i baza apical, prea en~ul medicamentos pentru canalele foarte infectate (canale foarte fetide, cu secretii 1 • !fll ~ ote, secretii seroase I sero-sanghinolente persistente) const! in: puru epasta cu antibiotice introdusa pe canal (timp de 1-3-6 zile). Astfel sunt: Ledermix a) (combinatie de tetraciclina cu corticosteroid), Dontisolon (combinatie de neomicin! ~i prednisolo~), , . . · b) solu/ii ant1septice aphcate pe bulete (t1mp de 24·48). Sunt acceptate antiseptice cu actiune blanda: solutie Walkhoff (care are proprietAti antibacteriene ~i antifungice dozate fractionat in timp, volatil), Cresophen (crezol ~i fenoli), NU sunt recomandate: • antisepticele agresive, • agentii fizici pentru sterilizarea canalelor (formocrezolul, solutia Chlumsky), • utilizarea me~elor pentru vehicularea preparatelor medicamentoase (me~ele pot intra u~or in parodontiul apical de unde sunt dificil de indepartat), • folosirea excesiva a oricarui antiseptic I antibiotic. Toate acestea reduc ~ansele de realizare a apexificArii sau pot produce o barier! apical! de proastA calitate, poroas! ~i in plus cresc numArul ~edintelor de tratament; . obturatie provizorie coronarA . indicatii ~i prescriptii date pacientului, . tratamentul medicamentos pentru canalele mai putin infectate este realizat prin aplicarea direct! a pastei de canal cu hidroxid de calciu care are un bun efect antiseptic, propriet!ti remineral izante, neodentinogenetice, alcalinizante; $edinfa a III-a (obturatia de canal daca nu s-a efectuat in $edinta anterioarA) . izolare, . indepartarea obturatiei provizorii, . indepartarea buletei cu antiseptic $i verificarea ei (secretii, miros, culoare), . toaleta cu apa oxigenata $i uscarea canalului se face cu conuri de hartie groase, 8. Obtura/ia de canal cu hidroxid de calciu: . obturatia de canal se efectueaza daca sunt intrunite conditiile necesare (suportarea obturatiei ocluzive, buleta f'ara miros fetid, fara secretii purulente, fara secretii sero-sanghinolente in cantitate medie sau mare), . obturarea canalului cu pasta de canal cu HC se face strict pe toat! lungimea de lucru cu evitarea dep~irilor periapicale, . paste de canal cu HC: paste preparate extemporaneu (pulbere de HC pur ~i ser fiziologic, pasta Walkhoff cu HC) sau paste tipizate cu HC (Pulpdent, TempCanal, Multi-Cal, Ultracal). Este indicata folosirea unei paste de canal cu HC monocomponent pentru a putea sl fie u~or tndepArtata de pe canal, · pasta de canal este introdusa pe canal cu: seringa speciala (ex. Calasept, UltraCal XS), cu acul spiral Lentullo gros (pentru a evita impingerea pastei, prin apexul larg, in parodonliul apical ceea ce ar cre~te riscul de e~ec al apexificArii), condensarea pastei spre apex cu un con de gutaperca I con de hartie f oarte gros introdus inversat I plugger vertical Fig. 7.12. · pasta de canal cu HC trebuie sa aiba consistenta ceva mai mare (smantana mai groasa).

155

Capitolul 7: Tratamentul pulpar

-

•

. :..ilml

Fig. 7.12. Plugger vertical cu care se poate condensa pasta pe canal

cu o buleta uscata sterila, se aranjeaza pasta cu u~oare presiuni in camera pulpara, obturatia provizorie coronara din materialele de obturatie cu durata medie de viata (IRM, FOZ). NU sunt recomandate obturatiile coronare provizorii de scurt! durata (Cavit, Citodur, Fermin) deoarece daca materialul de restauratie coronarA este pierdut, obturatia de canal cu HC . este ~i ea pierduta ~i canalul poate fl recontaminat, 9. Contro/ul radiologic al obturafiei de canal: .. radiografia postoperatorie evalueaz! corectitudinea obturatiei de canal. Dae! pe Rx se observa o dep~ire periapicala aceasta NU va fi indepartata deoarece provoaca rar dureri postoperatorii mari. Pe termen lung pe Rx se poate observa disparitia radiotransparentei periapicale specifice parodontitelor apicale ~i aparitia barierei dure, - daca obturatia de canal este incompleta, neomogena prezentand goluri de aer va trebuie sa fie refacuta, 10. Obtura/ia coronara de definitivd din compozit, amalgam, I I . Indica/ii date pacientului ~i n1onitorizare pe termen lung, $edin/ele urm4toare (controale clinice ~i radiologice pentru verificarea aparitiei barierei apicale) • . de obicei primul control se face la 1 luna, apoi la c!te 3 /uni pentru a observa dac! pasta de canal s-a resorbit I nu precum ~i succesul I e~ecul apexific!rii, - daca pasta de canal s-a resorbit se va reobtura canalid tot cu hidroxid de calciu, - controale clinice ~i radiologice periodice pana la momentul in care se observ! aparitia barierei apicale. • dupa aproximativ 6 !uni se verifica daca a aparut bariera apicala: - se indepArteazA obturatia coronara, buleta ~i pasta de canal cu HC cu ace Kerr file combinat cu irigatii cu ser fiziologic sau apa oxigenata ~i se usuca canalul cu conuri de hartie - aparitia barierei apicale se verifica: ./radiologic: bariera dura este vizibila pe Rx in interiorul canalului la aproximativ

1-5 mm ./clinic: se verifica prin introducerea de conuri de hartie in canal:

- daca s-a realizat o bariera durd: operatorul simte apical, la introducerea conului de hartie, o rezistenta, pacientul nu simte nimic, conul iese· uscat ~i are un aspect turtit deoarece a fost presat pe bariera dura. In acest caz se efectueazA in continuare obturatia de canal definitiva cu pasta neresorbabila $i conuri de gutaperca (condensare) ~i restauratia finala (obturatie I tratament protetic) - daca nu s-a realizat o bariera dura: operatorul are o senzatie de moale, pacientul simte o intepatura, conul de hartie iese cu singe sau serozitate $i este drept. In acest caz se reobtureaza canalul cu hidroxid de calciu pentru inca 3 luni etc. Factorii care pot influen/a timpul necesar pentru ob/inerea inchiderii apicale sunt: - marimea foramenului apical la momentul inceperii tratamentului. Dintii cu apexuri > 2mm in diametru necesita un timp mai mare pentru inchiderea apicala., - prezenta ~i gravitatea infectiei periapicale: Prezenta infectiei periapicale (Rx) la inceputul tratamentului cre~te durata inchiderii apicale dupa unii autori. Infectiile periapicale grave cresc necesitatea apJicarii unui numar mai mare de medicamente crescand astfel perioada necesara A

pentru lnchiderea apicalA, 156

'(0

. Tratamentul pulpar Iu17.

~ptome dureroase au un ritm mai lent in sigilarea apicalA, , dinfll cnta schimbruii HC de pe canal. Studiile au dovedit cA materialul trebuie s! fie inlocuit , freCc~d se resoarbe din 1/3 apical A (Rx). doat a 5edln/d de tratament - obturafla deflnitlvd de canal, Rx de control Ji restaurarea Uftl"' arafinald eor:p~ obtinerea apexific.~ii terapi~ conventional~ de canal va fl finalizat4 prin realizarea u~ei

· 0bturatii de canal defimt1ve (tehmca cu gutaperc~ monocon ANEXA 1 Fig. 7.13. sau tehmca ondensArii laterale ~i restaurare coronar~. · ~brurarea definitiva a unui astfel de canal larg ~i astfel conformat necesita adaptarea precisa a · unui con de gutaperca central iar condensarea fortata a conurilor accesorii prezintA riscul fracturru"ii ri\dacinii multe astfel de canale cu pereti divergenti nu pot fi obturate optim prin metodele ortograde · necesitand sigilari retrograde ale canalului prin tratament chirurgical apical sau, mai recent, prin apexificari induse de aplicarea apicala a unui ,,dop" de MTA unnata de obturatie definitiv6 de canal etan~a asociat! cu conuri de gutaperca sau prin metoda revascularizW"ii.

Apexifzcarea cu MTA

Descriere pe scurt: pulpectomie nonvital!, sterilizarea cavitatilor pulpare, realizarea unui ,,dop" apical cu MTA ~i obturatie de canal definitiva, etan~t\ ~i gutaperc~ prin metoda condens!rii. Avantaje: • inducerea unei bariere apicale • bariera apicala. se obtine mult mai repede • presupune 2 ~edinte de tratament • bariera apicalA ofera suport pentru obturatia de canal , Dezavantaje: • rise crescut de fracturi radiculare (bariera apicala in lipsa cre~terii radiculare ~i a ingro~arii peretilor dentinari nu ofera o radacina suficient de rezistenta) • este o metoda complexa ~i costisitoare. REVASCULARIZAREA

Scop: revascularizarea dintelui cu producerea consecutiva a apexogenezei. Descriere pe scurt: pulpectomie nonvitala; dezinfectia canalului prin irigatii largi antiseptice flra instrumentare mecanica ~i apoi prin aplicarea unei paste ce contine 3 antibiotice; iritarea mecanica a apexului pentru a initia o sangerare in canal din zona periapicala sub nivelul JSC cu 3 mm; cheagul va actiona ca o matrice pt. regenerarea tesutului pulpar; se aplica MTA peste cheag ~i se sigileaza etan~ accesului coronar; controale clinice ~i radiologice. Avantaje: • cre~terea radacinii ~i inchiderea apexului, • ingro~area peretilor radiculari, • este o procedura neinvaziva, nestresanta, cu rise scazut la complicalii in comparatie cu metoda chirurgicala, • presupune 2 ~edinte de tratament.

Dezavantaje: • este o metoda complexa ~i relativ scump~.

7.6. METODELE DE COMPROMIS IN TRATAMENTUL GANGRENE! DINTILOR TEMPORARI 7.6.1. Pulpotomia non-vitali a Definifie: pulpotomia non-vitala este o metoda de tratament pulpar de compromis specific! DT cu gangrena pulpara simpla (totala sau partial!). 157

Capitolul 7: Tratamentul ~ b. In ce consta: constA 'in indep4rtarea pulpei coronare mortificate 'i infectate ' i menUnere pulpei radiculare inaccesibile, acoperitA cu o past! de amputatie antiseptic! ~i mumifian14 ~~ o obturatie provizorie I definitivA. c. Indica/ii: DT cu necroza I gangrenli pulparli la care nu este indicatA nici pulpectomia vitala de ex. in cazul canalelor inaccesibile ~i nici extractia cand dintele ar trebui sa rnai rAmfulli pe arcadA eel putin 6 luni-1 an pentru a mentine spatiul (de ex. p!strarea M2 temporar p~nA la eruptia M1 permanent), DT cu distructie coronarA mare dar care permite aplicarea unei obturatii coronare eel pu\in provizorii de duratli (FOZ I CIS). d. Succes'ul: Succesul este limitat la 50%-66% dintre dintii tratati nefiind indicatA decfil ln anumite cazun atent selectionate ~i doar la dintii temporari. Succesul este marcat de urmAtoarele: absenta simptomatologiei lipsa patologiei periapicale I interradiculare (clinic I Rx) utilizarea dintelui in masticatie. e. Tlmpii operator/ ai pulpotomiei non-vita/e la DT: Pulpotomia non-vital! necesitA eel putin 2 ~edinte de tratament ~i parcurgerea urmAtorilor timpi operatori: 1. PregAtirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, 2. Tratament comportamental, 3. Realizarea cavitAtii de acces endodontic, 4. indepArtarea pulpei coronare mortificate ~i infectate (gangrenate), 5. Tratamentul medicamentos al pulpei radiculare infectate, o. Aplicarea pastei antiseptice ~i mumifiante, 7. Aplicarea obturatiei provizorii, 8. Indicatii ~i prescriptii postoperatorii, 9. Monitorizarea dintelui pana la exfoliere.

~

Tehnica de /ucru a pulpotomiei non-vltale la DT:

$edin/a I: 1. Pregatirea instrumentarului ~I a materia/e/or necesare: trusa de consultatie, spatula bucala ~i de ciment, excavatoare de diferite dimensiuni, turbina ~i piesa contraunghi, freze de piesa contraunghi ~i de turbina, de diferite marimi ~i forme, I rulouri, comprese, bulete sterile, aspirator de saliva, antiseptice ~i antibiotice endodontice, apa oxigenata, arsenic, tnlocuitor de arsenic, ciment fosfat de zinc, CIS, coroane prefabricate; 2. Tratament comportamental - vezi cap.9; 3. Realizarea cavita/ii de acces endodontic: indepW'tarea smaltului foarte subtire de la marginea dintelui este indepMta.t cu frez.e diamantate cilindrice, exereza dentinei alterate doar de pe peretii laterali ai camerei pulpare se face cu piesa contraunghi ~i freze sferice mari, de obicei tavanul c.p. este indepartat prin evolutia procesului de carie. in caz contrar este lndepW'tat cu freze cilindrice I fissure I sferice de piesa contraunghi, 158

lul 7: Tratamentul pulpar ~ .. verificarea corectitudinii indepru-tarii tavanului c.p., /ndepartarea pulpei coronare gangrenate:

4 · .. cu excavatoare mici, .. pulpa radicularA fie nu este indep!rtat! deloc fie este indepArtatA doar at!t c4t ea este accesibil! instrumentelor manuale (excavatoare mici) • vezi pulpectomie partial! nonvitalA. Nota: dacA uncle canalele sunt accesibile ~i in urma indepartArii pulpei radiculare mortificate se ajunge la pulpA vie se recurge la realizarea unei pulpectomii vitaJe I devitale cu inlocuitori de arsenic • vezi mai sus, .. spalAturi antiseptice cu apA oxigenat! I hipoclorit de sodiu 2-3% pentru a se indep!rta toatA pulpa infectat! det~atA ~i a steriliza camera pulparA;

s. Tratamentul medicamentos al pu/pei radiculare infectate:

. se realizeaza prin aplicarea unui dezinfectant putemic tn camera pulparA pe bulete pentru 24-48 ore (ex. solutie de Creosot care contine Crezol 13%, Guaiacol 47%, alti fenoli 40o/o), . alte antiseptice: solutie Walkhoff (para-monoclorfenol, camfor ~i mentol) sau formocrezo1, • antibiotice (ex. Ledermix, Dontisolon); Aplicarea obtura/iei provizorii cu Citodur soft (pentru ca obturatia sa fie u~or de indepArtat de c!tre pacient in cazul aparitiei unor complicatii acute periapicale) Jndica/ii postoperatorii: antialgice la nevoie, indep!rtarea obturatiei provizorii in cazul acutizArii procesului $i protejarea cavit!tii cu o buleta de vata doar in timpul meselor $edin/a a 11-a: • Daca NU au apruut semne ~i simptome specifice acutii.Arii procesului infectios: 6. Aplicarea pastei antiseptice # mumifiante: . se aplica o pasta extemporanee Walkhoff iodoformatA cu TCF I pasta ZOE cu FC), de consistenta semichitoasa pe podeaua camerei pulpare - vezi tehnica de la pulpotomia vitala cu FC, se indepruteaz! excesul de pasta de pe peretii laterali ai cavitatii cu bulete sterile de vata, 7. Aplicarea unei obturafii provizorii din FOZ I ClS I ZOE; 8. !ndica/ii $i prescripfii postoperatorii - vezi la pulpectomia non vitala; prescrierea de antialgice in caz de durere; . revenire la tratament in situatia in care apar semne de acutizare a procesului infectios; 9. Monitorizarea clinica # radiologica a dintelui. • DaeaAU aparut semne $i simptome care sa indice un proces infectios acut {parodontita apical~ acut!, parodontitA apicala cronica acutizata, sinuzita, adenita, celulita, abces, mobilitate anormala) atunci se procedeaza astfel: - se indeparteaz! obturatia provizorie fara izolare, - se fac spalaturi antiseptice sub izolare (apa oxigenata I hipoclorit de sodiu 2-3%) $i se lasa deschis dintele (drenaj endodontic permanent) $edin/a a III-a: • Daca semnele $i simptomele anterioare s-au remis atunci este indicat sa se continue tratamentul ca in $edinta a II-a· vezi mai sus, • Daca semnele $i simptomele anterioare nu se remit este indicata extrac/ia. 2. Pulpectomia parfiala non-vitala Pulpectomia partiala non-vitala este o metoda de compromis utilizata in tratamentul gangrenei simple ~i complicate la DT care de fapt continua o pulpotomie non-vitala. Descriere pe scurt: ~edinta I cuprinde indepartarea pulpei coronare gangrenate ~i a unei pAfti din pulpa radiculara (portiunea permeabila a canalelor); instrumentarea sumara a canalelor pe portiunea permeabila, sterilizarea cu buleta cu FC I solutie Walkhoff I Creosote timp de 2-3 zile ~i obturatie provizorie. Daca dintele este asimptomatic ~i tara semne de acutizare a procesului 159

Capitolul 7: Tratamentu~

1/

infectios tn ~edinta a II-a se face obturatia de canal cu past! de canal iodoformata ~i obtur~ coronarA de duratA (FOZ) Ind/ca/ii: - DT cu necrozA sau gangrenA totaJA simplA, - DT cu necrozA sau gangrena totala complicatA cu afectarea parodontiului periradicular, DT cu gangrenA ~i canale impermeabile pe toata lungimea lor, - DT cu resorbtie radiculara neinceputa sau incipientA, • DT restaurabili eel putin cu obturatii provizorii de durata Timpii operatori ~i tehnica de lucru combina tratamentul descris Ia pulpotomia non-vile~ cu eel descris la care pulpectomia non-vitala la DT. 3. Dintele este IAsat permanent descbis (dreoajuJ continuu) a. Defini/ie: este o metoda de tratament de compromis a dintilor temporari cu gangrenA. b. Indica/ii: . cftnd nu exista indicaJii precise nici pentru tratamentul conservator ~i nici pentru extractie, . la copiii foarte mici la care nu se poate face alt tratament fiind nelini~titi, . la pacientii de orice varsta cu retard psihic, . copiii foarte necooperanti, . multipli DT cariati aproape de perioada de exfoliere a cW'or extractie ar reduce capacitatea ~ alimentatie, • DT cu distructii coronare mari care nu pot fi restaurati dar pe care mai dorim sa-i p!stram pe arcada un timp oarecare din diferite motive (ex. pentru a servi ca mentinatoare de spatiu). c. Timpii operatori # tehnica de lucru al drenajului continuu sunt asemanatoare cu cele de la drenajul endodontic: - ~rearea cavitatii de acces endodontic prin deretentivizarea peretilor laterali ai c.p. (per~j divergenti spre ocluzal ca sa nu retina alimente) ~i prin scurtarea ~i rotunjirea peretilor lateraJi pentru a nu se fractura ~i a nu leza pArtile moi, - irigatii antiseptice cu apa oxigenatA, • eliminarea pulpei radiculare cu ace tire nerf subtiri • instrumentarea mecanica a canalelor, - irigatii antiseptice, • indicatii pruintilor de a tine curat dintele.

BIBLIOGRAFIE I. Andlaw RJ, Rock WP, A manual of paediatric dentistry, Part 3: Treatment of dental caries. operative methods, 4th Edition, Churchill Livingston, Elsevier Science Limited, 2003: 110-J12. 2. Cameron AC, Widmer RP, Handbook of pediatric dentistry, Ch.4, Pulp Therapy for Primary and Young Permanent Teeth, Second Edition, Mosby, 2004:73,77,79,85. 3. Cvek Ml, Partial pulpotomy de young permanent teeth with deep carious lesions. Endodontics & dental traumatology, 1993, 9: 238-242. http://www3.interscience.wiley.com/ journal/I 19313587/abstract? CRETRY=l&SRETRY=O. 4. Dimitriu B, Carligeriu V, Iliescu A, Vataman M, Mure~an L, Tuculina M, Gardea M, Morari I, Suciu I, Nica L, Pop M, Ghid de practica in endodontie, 2010,_cmdbh.ro/.. Jghid· practica.../GHID-DE-PRACTICA-IN-ENDODONT. 5. Dugal MS, Curzon M, Fay le SA, Toumba KJ, Robertson AJ, Restorative techniques In Paediatric dentistry. An illustrated guide to the restoration of the carious primary teeth: C~4 Pulp therapy for primary teeth, Second Edition, Martin Dunitz Ltd, London, 2002: 46. 6. Dummett Jr CO, Kopel HM, Pediatric Endodontics in Ingle's Endodontics by Ingle Jand Bakland LK, Baumgartner JK, 61h Edition, Decker Inc., Tokyo, 2008: 866, 870, 879, 891, 893. 7. Einwag J, Pieper K, Kinderzahnheilkunde, Endodontie im Milch und Wechselgebiss. Urban &Schwarzenberg, Munchen-Wien-Baltimore, 1997: 241. 160

1· f ratarnentul

·10IUI •

1

AB, Eidelman E, Pauker N, Root fillings with Endotlas in primary teeth: A ~ fuk~ve study. Journal of Clinical Pediatric Dentistry 2002; 27 (I): 41-46. http://pediatric "!fOspect etapress.com/content/pp237453707386ml/. 01 ~01ist0': AB, Part III, Ch. 22 Pulp Therapy for the primary dentition in Pinkham JR, fu~rno pS, McTigue DJ, Fields HW, Nowak AJ, Pediatric Dentistry: infancy through 0 18551 cs.¢11 e fourth Edition, Elsevier Saunder, China, 2005: 385, 389,390. ~l,1escencN, Garg A, Textbook of Endodontics: Ch.25 Management of traumatic Injuries, First 1o.. oa~ay~ee Brothers Medical Publishers, New Delhi, 2007: 346. £oitt0~· asrnan PA, Restorative dentistry, paediatric dentistry and orthodontics, Ch. 6 Paediatric 11· , e First edition, Churchill Livingstone Elsevier Limited, 2003:189-190. oenust~' sMG, Lee GTR, Ch.12: Paediatric Dentistry in Ireland R Clinical Textbook of Dental 1Z·. Le and Therapy, First Edition, Blackwell Munksgaard, Hong Kong, 2006: 296. B~gie~~ca R, Pedodontie vol 2, Cap.8,9, Cerma Print, Bucure~ti, 2003: 103-119, 128-137. 1» Luca R, Pulpotomia la dintii temporari, Editura Cerma, Bucure~ti, (15), 1996: 26-28. 1:· Markovic D, Zivojinovic V, Vucetic M., Evaluation of three pulpotomy medicaments in P· arJ teeth, European Journal of Paediatric Dentistry, 2005, 6(3):133-8, http://www.ncbi.nlm. p~tll v/pubmed/16216093 ?dopt=AbstractPlus. nib·8°Mason C Ch.17 Endodontic treatment for primary teeth in Stock C, Walker R, Gulabivalak, \6.dodontics, 3rd Edition, Mosby, Noordanesh Medical Publishing Co.Ltd., Iran, 2005: 319,322. En McDonald RE, Avery DR, Dean JE, Ch. 19 Treatment of Deep Caries, Vital Pulp Exposure ~d puJpless Teeth in McDonald. RE, A~ery DR Dentistry of the child and adolescent, 7-th d11'fon Mosby Company, St. Louis, 2000. 421-426. E Mitchell DA, MitchellL, Brunton WP, Oxford handbook of clinical dentistry, Ch. 3: 18·diatric Dentistry, 4th Edition, Oxford University Press, Inc, New York, 2005: 98-102. ;;e parashos P, Apexification: Case report, Australian Dental Journal 1997, 42(1): 43-46. ~o· Ravel D, Management of dental trauma in children, Aug. I 2003, Pediatric Dental Health, h~://dentalresource. org/doctorravel .httn. ~1. Raducanu A.M., Pedodontie: lndreptar practic, Editura Bren, 2012:107-154. Raducanu A.M., Tratamentul cariei simple ~i complicate la copii ~i adolescenti: Cap. 7 rratamentul pulpar, Editura Bren, editia a II-a, 2011: 95· 132. 13. sazak H, Garip Y, Pulpotomy and apexogenesis (case report), Oral Health and Dental Management in the Black Sea Countries, 2004, March, 111(1): 65-68. 24. Scheller-Sheridan C, Basic Guide to Dental Materials: Ch. 9 Endodontic materials, WileyBlackwell, Singapore, 201 0: 143, 147,159. 2). Tronstad L, Clinical Endodontics: A Textbook, Ch. 6: Treatment of non-vital teeth, 3rd Revised Edition, Georg Thieme Verlag, 2003: 120. 26. Zamea L, Pedodontie, Editura Didactic{l ~i pedagogic!, Bucure~ti, 1993: 26-28. 27. ***American Academy of Pediatric Dentistry website, Clinical Guideline on Pulp Therapy for Primary and Young Permanent Teeth, 58-61 , http://www.aapd.orglmembers/ referen cemanual/pdfs/Pulp_Therapy .pdf. 28. ***The process of national clinical guideline production, Section I Paediatric Dentistry Clinical Guidelines, 1994, www.rcseng.ac.uk/fds/clinical_guidelines /documents/pd2.pdf.

ii.

161

-

Capitolul 8: Sigllarea

CAPITOLUL8 SIGILAREA 8.1. SIGILAREA SIMPLA

Sigilarea simpJa este o metodA de prevenire a cariei dentare, foarte eficace, 1n special la copii ~i adalescenti. Descriere constA in deretentivizarea sistemului de fisuri ~i fosete prin aplicarea unui material plastic (ra~in~ CIS) care se intare~te pe suprafata dintelui, sigilantul actioneazA ca o bariera impotriva placii bacteriene ~i a acidului rezultat din metabolismul placii. Clasijlcarea tipurilor de carie din sistemul jlsural: sistem fisural sanl\tos, sistem fisural demineralizat I marmorat, carie necavitara I cavitara in smalt, carie minima in dentina la care peretii laterali ai cariei nu intra in contact cu antagonistul, carie in dentina cu extindere in suprafata mai mare la care peretii laterali ai cariei intrA in contact cu antagonistul limitat, carie in dentina cu extindere in suprafata foarte mare la care peretii laterali ai cariei intra in contact cu antagonistul extins, ramanand putine fis~ri in jurul leziunii carioase. lndica/ii Tabelul 8.1. • Pacienti: la toti copiii ~i adolescentii, la copii ~i adolescenti cu carioactivitate medie sau mare, la copii ~i adolescenti cu rise la carie mediu I mare, la copii ~i adolescenti cu igiena orala absent! sau deficitar~ la copii ~i adolescenti cu comportament total-/partial necooperant, la copii ~i adolescenti cu nevoi speciale de sanatate generala (cu dizabilit6ti psihice, fizice, senzoriale, medicale). • Dinti: la dintii I suprafetele I zonele dentare care prezinta rise mare la carie, la dintii cu sistem fisural retentiv ANEXA 1 Fig. 8.1., sau i ~i cu defecte de coalescen\A indiferent de localizare (ocluzal, supracingular, in gropitele vestibulare ~i orate, deasupra tuberculilor suplimentari), la dintii proaspat erupti care sunt foarte vulnerabili la carie ~i care prezinta suprafata de sigilat complet vizibila, la dintii cu sistem fisural retentiv care nu prezint! inca carii ocluzale sau aproximale, la dintii cu demineralizari I marmoratii ale smaltului ocluzal ANEXA 1 Fig. 8.2. (doar la pacientii cu rise mic la carie; cand Rx bitewing ~i examinarea clinica prin inspectie ~i palpare cu sonda exclude caria ascunsa in dentina), la dintii obturati care au ~anµiri retentive restante necuprinse in obturatie In scopul prevenirii aparitiei cariei marginale (secundare). Dinfi susceptibili la carie candida/i la sigilare: - molarii permanenti: M1, M2 ~i M3 Riscul la carie al molarilor permanenti este eel mai mare la 2-4 ani dupa eruptie dar ei raman susceptibili pana in adolescent! ~i peste aceastA varst!, )

162

'1\

f',(

~apitolul 8: Shdlarea

--

~.i

dac6 dintii nu prezintA carii la cativa ani dupa eruptie nu mai este necesarli sigilarea, • premolarii in special la pacientii cu rise mare la carie, • molari i temporari (In special M2). •

Tabelul 8.1. AsemAnA.ri ~i deosebiri intre cele 3 tipuri de obturatH preventive cu r!sinA ,..OPR tip 1 OPR tip 2 OPR tip 3 :: (shdlare llr2iti) (obturatie lamlnatl) Pacient cu rise mediu I mare la carie ~ carie ocluzala tn smalt carie ocluzalA in smalt (marmoratie, demineralizare, cavitate minimA-,,agatA sonda") care ascunde o carie in dentin! (marmora\ie, deminerali?.are) Enameloplastie (tratament minim invaziv) ultra- - cav. I conservatoare In smalt ·~ i · cav. I conservatoare in smalt ~i I icav. eonservatoare (lArgirea dentinA superficiald cu extindere dentinA medie/profundl cu extindere mai mare in suprafatl fisural minim! in suprafat4 sistemului afectat) in smalt Margini le cavit!tii nu intra in contact cu antagonistul - marginile cavitatii intra in contact /imitat cu 1::1 antagonistul • tarA TPD TPD al unei cavitAti superficiale In TPD al unei cavitati medii: .. toaletA (H202 , alcool) dentinA: - toaleta (H202) .. toaletA (H202) - baiA (CIS, FOZ) - liner (CIS/HC) TPD al unei cavitati profunde: toaletA (ser fiziologic) - coafaj cu HC - baza (CIS/FOZ) .. obturatie din Co flow • obturatie din CIS I Compomer I - obturatie laminatli (liner, bazA, Co universaVde Co. • sigilant 4

1

4

posterior)

• sigilant

- sigilant rPD=tratamentul plagii dentinare; Co=compozit; HC=hidroxid de calciu; CIS=ciment cu onomer de sticlA; FOZ=ciment fosfat de zinc

Tabet 8.2. Tratamentul sistemului fisural ocluzal retentiv in functie de diagnostic Diagnostic Tratament Detalii tratament Sistem fisural retentiv sanatos pacienti cu rise mediu/mare la carie (2: 2 carii incipiente sau . marmoratii sau once cane cavitara) • fara carii proximate ..·: dintii proaspat erupti Sistem fisural demineralizat I marmorat pacient cu rise mic la carie (maximum inca 1 carie incipienta) ~ RB W, RPe nu releva afectarea ,,

Sigilare simpla

.. tratament neinvaziv

Sigilare simpla

- tratament neinvaziv

Ito

r

>: 1,

I•

i

dentinei 163

-

I

•

LIBUoluI 8: Sigilarea

""

------:~-----=---------------,---~~--.---:--;-;------r---------~------------

•

pacient cu rise mediu I mare la • cane ~ant deminera1izat I mannorat suspect carie tn smalt far! interesarea dentinei

OPR tip 1 I A (sigilare IArgitA)

pacient cu rise mediu I mare la . car1e ~t demineralizat I marmorat suspect carie minirna in dentinA la care peretii cariei nu intra 1n contact ocluzal cu antagonist

OPR tip 2/B (tratament minim invaziv)

.. pacient cu rise mediu I mare la OPR tip 3/C . carte (obturatie laminatli) ~anl

•

demineralizat I marmorat suspect 'carie in dentina cu extindere in suprafata ceva mai mare la care peretii cariei intra limitat in contact cu antagonistul

- tratament minim invaziv - enameloplastie - lArgirea sistemului fisuraJ ocluzal • cav. I ultraconservatoare • marginile cavitatii nu intra in contact cu antagonistul - obtura1ie Co flow .. sie:ilare - tratament minim invaziv -- enameloplastie - cav. I conservatoare in smalt ~i dentina (punctiforma) cu · extindere minima in suprafata - marginile cavitatii nu intra in contact cu antagonistul - cavitatea este superficialA - TPD (toaleta, liner HC/CIS) - obturatie CIS/Compomer - shzilare - tratament minim invaziv • enameloplastie - cav. I conservatoare in smalt ~i dentina cu extindere mai mare in suprafata ~ marginile cavitatii intra in contact limitat cu antagonistul - cavitatea poate fi medie/profunda - TPD in functie de profunzimea cavitatii (toaleta, liner HC :i: baza CIS/FOZ)

'

- obturatie Co. universal - sigilare pacient cu rise mediu I mare la - tratament minim invaziv Obturatii clasa I . cane clasice modificate - enameloplastie carie in dentina cu extindere in - cavitate I extinsa suprafata mare la care peretii - marginile cavitatii intra in cariei intra extins in contact cu contact extins cu antagonistul antagonistul - cavitatea poate fi r!m!n putine fisuri in jurul medieiprofundd cavitatii - TPD in functie de profunzimea cavitatii (HC ±, baza CIS/FOZ) - obturatie amalgam I Co de posterior - sigi larea fisurilor retentive restante Co: compozit; HC: hidroxid de calciu; CIS ciment cu ionomeri de sticla; FOZ: ciment fosfat de . zinc

-

164

gEitolul 8: Sigilarea Calftdfl necesare unul bun sigilant: . sa fie suficient de fluid pentru a se insinua bine in fisurile retentive,

. sa aiba o buna retentie pe dinte, • s~ aiba. rezistenta bun! in cursul masticatiei, . sa fie vizibil pe dinte pentru a putea fi observat la controalele periodice, • sa fie estetic, . sa nu fie toxic, . sa fie u~or de aplicat, de reparat ~i inlocuit. Avantaje: . sigilarea simpla este o metodA eficientAde prevenire a cariei dentare al!turi de alte metode ca: corectarea ~i controlarea igienei orale ~i a dietei, fluorizarea topic! ~i sistemicA, • este un tratament simplu, nedureros nefiind un tratament invaziv, . sigilantul poate inactiva o carie incipienta a smaltului. Dezavantaje

. inconvenientul major al sigilarii este retentia limitata pe dinte, • trebuie sa fie periodic refacuta Ordinea de sigilare a din/ilor . la 3-4 ani molarii temporari (M2 in special), . la 6-7 ani molarul de ~ase ani, • la 11-13 ani molarii doi permanenti ~i premolarii, • dupa 13 ani molarii de minte. Suprafe/ele de sigilat • sistemul ocluzal de ~anturi ~i gropite, . gropitele vestibulare I orate ale molarilor, . zonele retentive determinate de prezenta tuberculilor suplimentari (Carabelli, Zilckerkandl, Bolk etc). Tipuri de sigilanfi • Dupa materialul folosit: . r~ini diacrilice compozite (RDC) care contin r~ina bis GMA cu I tara tluor. Au rata durabilitatii de 1-2 ani, . cimenturi cu ionomeri de sticla (CIS) autopolimerizabile sau modificate cu r~inA fotopolimerizabile. Au aderent! chimica la smalt, elibereaza ioni de fluor, au o culoare acceptabila au dar au rata durabilitAtii mai mica fatA de r~inile compozite (6 luni-1 an). • Dupa priza materia/u/ui sunt: . sigilanti autopolimerizabili (cu priza chimica) de (ex.: Concise White Sealant System-3M ESPE, Delton-J&J etc). . sigilanti fotopolimerizabili: o prizA cu ultraviolete (ex. Alpha-Seal-US Dental Depot, Nuva-Seal-L.D. Caulk), o priza cu lumina vizibila care au avantajul ca spotul lurninos este mai penetrant ~i mai constant (ex. Visio-Seal-3M ESPE, Helioseal-Ivoclar Vivadent, Delton-J&J), • Dupa vizibilitate: . sigilanti vizibili pe dinte (colorati, opaci). Au culoare variabila de la alb (ex. Concise White Sealant System-3M ESPE, Alpha-Seal-US Dental Depot, Nuva-Seal, HeliosealIvoclar Vivadent, Delton-J&J) la culoarea dintelui, la galben, verde ~i roz (ex. Clinpro™ Sealant 3M ESPE) fiind vizibili pe suprafata dintelui in timpul evaluarilor ulterioare, - sigilanti mai putin vizibili pe dinte fiind transparenti (ex Delton-J&J, Visio-Seal-3M ESPE) care au avantajul cA modificarile ce apar sub sigilant pot fl precoce depistate, sistemul fisural fiind vizibil prin materialul de sigilare ~i au dezavantajul unei evaluari periodice dificile a integritatii suprafetei sigilantului. Acest neajuns este remediat prin cre~terea gradului de vizibilitate al sigilantului pe dinte in timpul consultatiilor de evaluare periodica. Astfel de ex. Helioseal Clear Chroma-Ivoclar Vivadent este un sigilant 165

capito1u1 s~ SJ~fars transparent la aplicare dar care devine verde inchis cAnd este su~ eateva sec. Ja tumfrra lrunpii de fotopolimerizare ~i revine la transparenta initial! dup! cateva minute. Timpii operatori at sigilarii simple: 1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, 2. Tratament comportamental, 3. CurAtarea suprafetei dentare care va fi sigila~ 4. PregAtirea dintelui, 5. Aplicarea materialului de sigilare, 6. Priza m~terialului de sigilare, 7. Verificarea sigilruii, corectarea defectelor ~i fluoriz.area, 8. Controale periodice ale sigHArii.

~

Tehnlcil de lllcru a sigililrll simple:

1. Pregatirea instrumentarului $i a materia/elor necesare: - trusa de consultatie, piesa contraunghi ~i perii rotative, paste abrazive, rulouri, bulete, comprese sterile, apa oxigenatA aspirator de saliva, acidul pentru gravarea acida materialul de sigilare, lampa pentru fotopolimerizare, preparat topic cu fluor. 2. Tratamentul comportamental - vezi cap.9; 3. Cura/area suprafe/ei dentare de sigilat: eliminarea placii bacteriene ~i a resturilor alimentare de pe suprafa\a dintelui folosiOO spray-ul de apa (pe un dinte curat sigilantul adera mai bine) $i periaj ul profesional cu paste abrazive ~i periute rotative, - indepartarea resturilor de pasta de periaj cu spray-ul de apa, izolarea dintelui cu: rulouri de vata, aspirator de saliva. Diga necesita anestezie locala fiind rar acceptata de copii, - toaleta cu apa oxigenata a suprafetei de sigilat, - uscarea cu spray-ul de aer; 4. Pregatirea dintelui: gravarea acida cu acid ortofosforic 37-50%, solutie I gel UI\ timp variabil in funqie de indicatiile producatorului ~i tipul dinte)ui (temporar I permanent). DP - 15-20 sec., DT. 20-30 sec.; acidul se poate aplica cu: pensule, bureti, bulete de vata, seringa, spalarea abundenta cu apa a acidului timp de 15-20 secunde, sub izolare. Nola: nu trebuie sa se contamineze cu salivA suprafata demineralizata. Se schimba izolarea ~i se usuca dintele. Daca totu~i s-a produs contaminarea cu saliva se repeta toaleta ~i se redemineralizeaza timp de 10 secunde, se usuca 20 sec. dupa care suprafata trebuie sa aiba un aspect alb-cretos; dacA nu se observa acest aspect se repeta demineralizarea; 5. Aplicarea materialului de sigilare: aplicarea sigilantului se face cu: pensule, aplicator, spatulA, minibureti, bulete, serin~ sau orice alt instrument potrivit ca marime (mic) astfel ca materialul sa intre in toate §8Ilturile ~i fosetele Nota: cantitatea de sigilant depusa trebuie sa fie suficienta pentru a acoperi zonele demineralizate din fundul ~anturilor ~i fosetelor. ANEXA 1Fig.8.3. 166

itolul 8: Sigilarea

~

. este foarte important sa se elimine toate golurile (bulele) de aer inglobate de materlalul fluid de sigilare (cu sonda) deoarece ele afecteazA calitatea sigildrii ANEXA 1 Flg.8.3. priza materialului de sigilare: 4 ·. intdrirea materialului autopolimerizabil se face intr-un timp variabil (citeva minute) in functie de tipul sigilantuJui, . intArirea materialului fotopolimerizabil se face in general intre 20-40 secunde; ). verificarea sigilar~I, corectarea defectelor ~I jluor~zarea: . sigilantul trebute sa acopere toate zonele retentive, . sigilantul trebuie s~ adere de dinte in toate zonele aplicate (se verificA toate marginile cu sonda), . verificarea ocluziei se face cu hfu'tie de articulatie, . contactele premature vor indepArtate cu freze diamantate potrivite cu dimensiunea contactul ui prematur, . fluorizarea zonelor demineraJiz.ate ~i ncacoperite cu sigilant; 6. Controalele periodice ale sigilarii: se fac la 6 luni sigilarea se poate prezenta la control astfel: cste intact!, este pierdutl in totalitate, este pierdutA partia], prezint! microneadaptAri, goluri de aer. 8.2. OBTURATII PREVENTIVE CU RASINA Term/no/ogle

Termino/ogie clasica Simonsen ~i Stallard au descris pentru prima oar! in 1977 ~i au perfectionat in 1985 o tehnica restauratoare conservatoare adeziva noua denumita ,, obtura/ie preventiva cu r~ina" (OPR). In cadrul acestei tehnici noi principiul ,,sigil!rii preventive" inlocuie~te ,,extensia preventiva" a Jui Black care este un concept, in prezent, considerat distructiv prin sacrificiul mare de substanta dentara pe care il presupune. QPR combina tratamentul unei carii mici ocluzale (indepartarea strict a structurilor dentare afectate ~i prepararea unei cavitlti clasa I conservatoare obturatl cu compozit) cu sigilarea sistemului de ~anturi ~i gropite adiacent ~i a restauratiei. in consecint!, acest tip de tratament restaurator conserv~ la maximum tesuturile dure dentare avand atat caracter profllaclic cAt ~i curativ. Bazandu-se pe extinderea in suprafatA ~i profunzime a cariei dupa prepararea cavitatii, Simonsen a descris trei tipuri de obturatii preventive cu r8$ina: la inceput OPR tip A, B, C (redenumite ulterior 1, 2, 3). Terminologie moderna Termenul ,,obtura/ie conservatoare adeziva,, a fost introdus cu referire la aceasta tehnicl restauratoare, pentru a marca faptul ca pot fi folosite ~i alte materiaJe adezive decat r~inile compozite (compomer, CIS ~i combinatii intre acestea ~i compozit sau intre acestea ~i sigilanti). Termenii ,,obtura/ii sigilate (,,sealant restorations I sealed restorations") au fost introdu~i pentru a sublinia faptul ca obturatia ~i restul sistemului fisural retentiv adiacent restauratiei sunt acoperite cu un sigilant, ceea ce conferA restauratiei un plus de retentie ~i etan~eitate. Succesul tehnicii depinde de retentia tota1a a sigilantului pe dinte, ceea ce nu pennite dezvoltarea unei carii marginale (secundare). lndica/ii pe suprafetele ocluzale ale molarilor permanenti ~i temporari (M2 in special) ~i ale premolarilor cu: o demineralizari I marmoratii ocluzale suspecte de a fl ajuns in dentina, o carii ocluzale minim cavitare (sonda ,,agata"). Clasijlcarea si descrierea pe scurt a tipurilor de OPR: Exista in prezent descrise 3 tipuri de obturatii preventive cu r~ina: 167 11

Capito1u18~ Sis)IMea

-

OPR tip 1 (sigilare 1Argitfl): .1 cavitate I ultraconservatoare (l&girea $illturilor marmorate) pentru a tndepArta caria, prepara\ia U intra. 1n contact cu antagonistul (avand extindere lateral~ minim!) ~i se opre'te 1n smalt1 obtura\ie cu compozit fluid tip flow, i1 sigi1area obtur!liei $i a restului sistemului fisural retentiv cu compozit de sigilare. • OPR tip 2: -1 cavitate I e-0nservatoare care de·p!Je~te pu1in JSD; extinderea 1n suprafatA mdentina cste micl; prepara\ia NU intr6 in contact cu antagonistul; ca adancime cavitatea este superfidala (0,S mm ln dentin!), .t obtura1ie cu: liner I varnish I bonding pentru obstruarea canaliculelor dentinare ~i oompozit universal I compomer I CIS, .1 sigilarea obtura1iei ~i a restului sistemului fisural retentiv cu compozrt de sigilare. OPR tip 3 (obtura\ie lamina!!): " cavitate I cu extindere tn suprafa1A mai mare; prepar91ia intra limitat tn contact cu antagonistul; ca ad!ncime cavitatea poate fi medie I profund~, " obtura\ie de bazA (cu ClS) ~i compozit universal I de posterior (cavitati medii); coafaj cu hidroxid de calciu, baz.A ~i compozit universal I posterior (cavitA1i profunde), " sigilarea obtura1iei ~i a restului sistemului fisural retentiv cu compozit de sigilare. .t

8.2.1. OBTURATIA PREVENTIVACU M$INA TIP I (SIGlLARE LARGITA) Sigilarea lM"gitA este o metod~ modema de tratament restaurator, o obtura1ie sigilatA, care con~ in aco'J)erirea unei obtura1H mici clasa I din compozit, plasata in smalf, cu un sigilant care se c~tinde ~i tn sistemu1 flsural retentiv adiacent obtura\iei. Prlnclpll

diagnostic precoce, - tratament precore minim invaziv, - principiul ,~sigilmi preventive". lndlcatii

pacienti cu rise mediu I mare la carie avand 2 sau mai mu1te alte carii fat! de cea in cauzA,

marmoratii I demineralizari ocluzale, carii ocluzale cavitare minime (punctiforme) 1n smalt fara afectarea dentinei. Descriere cavitatea clasa I ultraconservatoare 1n smalt este preparata prin enameloplasfo (fisurotomie), prin enameloplastie se realizeazA indepartarea stricta a smaltului colorat, afectat, obturarea cavitatii I cu compozit fluid, sigilarea cu compozit de sigilare a obtura\iei ~i a restului sistemului fisural retentiv. Timpil operator/ al OPR 1 (sigilare largita) sunt: 1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, 2. Tratamentul comportamental, 3. Curatarea suprafe1ei dentare, 4. Prepararea cavitatii I ultraconservatoare (lru"girea ~anturilor) prin enarneloplastie, 5. Pregatirea dintelui, 6. Aplicarea ~i fotopolimerizarea compozitului flow, 7. Aplicarea ~i fotopolimerii.area sigilantului, 8. Verificarea sigilru-ii ~i remedierea gre~elilor, 9. Monitorizarea dintelui.

168

luJ H· ' t~JJ d( it

C~.P flD ""

r ~-:"-, __..,

II

rw/tnlt·a d lu 'fU a tJbtura/11 p~ v ntlve '" 11J1/114 ttp It Ptef!(Jl/f't'" ln1111-un1 nturuluJ 1t 11mt1turlal /11r n cu11ur11! 1 • .. trwr d · con uJtttlJ • ,, pJcHa eontru.ut1y.hJ " turb na1 • trc1A fcticc rnlcl de pi 6 1t 1rblna sxu frer~ de f1 urt1Wrt1ft1

v

1

., r rii ((1tf.l11V

J

1

piJ Jt ftbra~JV

I

• , uloui i, bulet , "''"upr e tcrHo, - apa oxiBcnat~ ,. Mpirutor de Hdiv~, • acidul pcntru gravQrca acid11, • apl icatoure, • rnatet jal de if ilare,

. compozituJ flow, .. lampA de f otopul irncri~.arc, • preparat topic cu fluc>r; 2. tratamentul comportamentul • vezi cap,9; 3. Cura/area .vupraf'etel dentare .. vezi igilarea: impJa; 4. Prcpararea cav/fd/il I ul1racon.1ervatoare: .. cnumeloplastia (fisurotomia) :Je reaHzeatA fie cu freza de fisurotomie I frezA nx. 330 la turbinA I cu o frezi sfericl mic! cu tura1ie Jent! (1/2 au 1/4J- vezi eap, 4 ,; A EXA l Fig. 4.4., .. prin indepartarea smaltulu1 colorat rezutta o cavitate clasa I u.ltraconservatoare in smaJt (IW-girca ~anturiJor) .. vezi cap 4; 5. Prepararea dintelut.· . izolarea dintelui : cu diga sau cu rulouri ~i aspirator, .. toaleta cavitAtH: cu rhCh, alcool, .. gravare acid! cu acid fosforic 37o/o timp de 30 sec.-1 min~ 1n functie de tipul dentitiei ~i indicaliilc produc!torului, - s p~larea acidului cu jetul de apa sub izolare, .. refacerea izolArii evitandu-se c-0ntaminarea cu saHvA a preparatiei~ 6. Aplicarea compozituluiflow (ex. Tetric Flow IvocJar Vivadent): - aplicarea unui strat de bonding care este fotopolimerii.at 20 sec.; - compozitul flow se aplic! cu seringa, spatula, aplicatorul, - indepArtarea bulelor de aer lnglobate ln material se face cu sonda, - fotopolimerizarea materialului timp de 40 sec.; 7. Aplicarea sigilantului (unfilled composite resin): - aplicarea sigilantului se reaHzeaza la fel ca ~ i compozitul flow, .. -

indepartarea bulelor de ae·r 1nglobate 1n material cu sonda, fotopolimerizarea sigilantului timp de 40 sec. ANEXA 1 Fig. 8.4. fluorizarea eventualelor zone de smalt demineraliz.ate cu acid ~i neacoperite de material de restauratie sau sigilare; 8. Verificarea sigilarii ~i remedierea gre1elilor: - corectarea deficien1elor (goluri de aer, integritate deficitara, adaptare marginal! incorecta, aderentA slaba a materialului pe dinte, contacte premature in ocluzie etc.) - finisarea ~i lustruirea doar daca au fost necesare interventii pe suprafata obturatiei; 9. Monitorizarea dintelui pe termen lung: - controale periodice pentru a obs·erva eventualele pierderi marginale ale sigilantului, infiltratia marginala, carii secundare, fracturi etc. 169

-~r~'dfll""':.,,, ~

"

~

~ =~~n!:'~ ~ ~ ~.at'..S:~

170

'2....,

~tolul 8: Sigilarea

.. preparat topic cu fluor; Tratamentul comportamenta/ - vezi cap.9; Anestezie (optional dar de obicei nu este necesara); Cura/area suprafe/ei dentare - vezi sigilarea simpla; Prepararea cavita/ii I ultraconservatoare in sma// ~i limitat in dentina: .. enameloplastia (fisurotomia) se realizeaza fie cu freza de fisurotomie I frez! nr. 330 la turbina I cu o freza sferica mica cu turatie lenta (1/2 sau 1/4) - vezi la OPR 1, dupa indepru"tarea smaltului colorat se observa ca leziunea de carie intra in dentin!, exereza dentinei alterate in totalitate cu freze sferice mici la piesa contraunghi, lndepartarea smaltului nesustinut aparut prin exereza dentinei alterate este indepArtat din aproape in aproape cu o freza cilindrica sau freza para de turbinA; astfel se evit4 riscul de a lArgi prea mult cavitatea; smaltul ceva mai putin nesustinut, care nu 1mpiedica exereza dentinei alterate, nu trebuie sa fie indep!rtat, in final rezulta o cavitate cl as a I conservatoare (punctiform! - cu forma rotunda ~i cu 0 mic de 1-2 mm) in smalt ~i limitat in dentin! (0.5 mm peste JSD) - vezi cap 4, ANEXA 1 Fig. 4.5.

Tratamentul plagii dentinare: ~ izolarea dintelui: cu diga sau cu rulouri ~i aspirator, toaleta cavitatii: cu Hi02, - u~oara cu j etul de aer, - aplicarea unui strat subtire de 0.5 mm de liner de CIS I de HC fotopolimerizabil, pan! la JSD. Fotopolimerizare timp de 20-30 sec., sau • se poate obtura complet cavitatea cu CIS sau compomer proced&tdu-se ca mai jos; 7. Prepararea dintelui: - gravare acida cu acid fosforic 25-3 7% timp de 30 sec.-1 min. in functie de tipul dentitiei ~i indicatiile producatorului, se demineralizeaz! peretii de smalt ai cavitatii ~i sistemul fisural ocluzal restant (in general 20-30 sec. la DP ~i 1 min.la DT), se spala acidul cu jetul de apa sub izolare 20 sec. ~i se usuca cu spray-ul de aer 10 sec. refacerea izolarii evitandu-se contaminarea cu saliva a preparatiei, .8. Aplicarea compozitu/ui de restaura/ie (ex. Tetric Ivoclar Vivadent): aplicarea unui strat de bonding care este fotopolimeriz.at 20 sec inserarea cu spatula bucala a unui strat de compozit de restauratie (universal de ex. Valux 3M ESPE, Charisma Heraeus Kulzer) este suficient pentru a umple cavitatea pana la nivel ocluzal, condensarea se realizeaza cu un fuloar mic de silicat ~i modelarea compozitului se face cu spatula sau cu instrumente speciale de modelat compozitul, fotopolimerizarea materialului timp de 40 sec. 9. Aplicarea sigilantului: aplicarea sigilantului peste obturatia din Compozit I CIS I Compomer ~i in sistemul de fisuri ~i gropite ocluzal adiacent obturatiei se realizeaza cu seringa sau cu spatula ANEXA 1 Fig. 8.4.;

indepartarea bulelor de aer inglobate in material se face cu sonda, fotopolimerizarea sigilantului timp de 40 sec, fluorizarea eventualelor zone de small demineralizate cu acid ~i neacoperite de material de restauratie sau sigilare; Verificarea sigilarii $i remedierea gre$eli/or: - verificarea sigilarii - vezi pct. 8. 1., corectarea deficientelor (goluri de aer, integritate deficitara, adaptare marginala incorecta, aderenta slaba, contacte premature in ocluzie etc.). Dupa verificarea obturapei 171

Capitolul 8: Sigilarea tn ocluzie cu hartie de articulatie tndepartarea contactelor premature se face cu freze diamantate cu granulatie mai mare, finisarea (cu freze diamantate cu granulatie mica) ~i Justruirea (cu gume) doar daca au fost necesare interventii pe suprafata obturatiei - vezi cap. 6; 11 . Monitorizarea dintelui pe termen lung: - controale periodice pentru a observa eventualele pierderi marginale ale sigilantului, infiltratia marginala, caii secundare, fracturi etc.

TehnlciJ de lucru a obtura/iilor preventive cu rasind tip 3: 1. Pregatlrea instrumentarului ~i a materialelor necesare: - trusa de consultatie, piesa contraunghi ~i turbina, - freze sferice mici de piesA contraunghi ~i turbina sau freze de fisurotomie, - perii rotative, paste abrazive, - rulouri, bulete, comprese sterile, - apA oxigenatA, - aspirator de saliva, - acidul pentru gravarea acida, - aplicatoare, .. liner CIS, hidroxid de calciu, - compozit de restauratie hibrid, - compozit de sigilare, - Jampa de fotopoli merizare preparat topic cu fluor; 2. Tratamentul comportamental • vezi cap.9; 3. Anestezle (optional dar de obicei nu este necesara); 4. Cura/area suprafe/ei dentare - vezi sigilarea simpla; 5. Prepararea cavita/ii I conservatoare - ca la OPR 2; - enameloplastia (fisurotomia), • indepartarea smaltului colorat, • exereza dentinei alterate, - in final rezulta o cavitate clasa I conservatoare care are o extindere mai mare in suprafata in dentina • vezi cap 4, ANEXA 1 Fig. 4.6. 6. Tratamentul plagii dentinare se realizeaza ca pentru o cavitate medie I profunda: izolarea dintelui cu diga sau cu rulouri ~i aspirator - vezi cap. 5 toaleta cu Hi02 in cavitatile medii sau ser fiziologic in cayitatile profunde, uscarea u~oara cu jetuJ de aer, baza de CIS I FOZ pana la JSD in cavitatile medii. Fotopolimerizarea CIS timp de 20-30 sec., • coafaj cu HC + bazA de CIS I FOZ pana la JSD in cavitatile profunde. ; sau - se poate obtura complet cavitatea cu CIS sau compomer - vezi mai jos; 7. Prepararea dintelui: gravare acidA cu acid fosforic 25-37% timp de 30 sec.-1 min. in functie de tipul dentitiei ~i indicatiile producatorului, se demineralizeazA peretii de smalt ai cavitatii ~i sistemul fisural ocluzal restant (in general 20-30 sec. la DP ~i 1 min.la OT), • se spal! acidul cu jetul de ap! sub izolare 20 sec. ~i se usuca cu spray-ul de aer 10 sec. refacerea izol!rii evitfuldu-se contaminarea cu saliv~ a preparatiei, 8. Aplicarea compozitului de restaura/ie (ex. Tetric Ivoclar Vivadent): 1

172

. 1 18: Sigilarea ~ .. aplicarea unui strat de bonding care este fotopolimerizat 20 sec, inserarea compozitului de restauratie (hibrid sau de posterior) in cavitate se face cu spatula bucal!, in straturi succesive de maximul 2 mm, p!nA se ajunge la nivel ocluzal; • condensarea se realizeaz! cu un fuloar de silicat $i modelarea compozituJui se face cu spatula sau cu instrumente speciale de modelat compozitul, .. fotopolimerizarea fiecarui strat de compozit in parte timp de 40 sec.; 9 ·

Aplicarea sigilantului: ..

aplicarea sigilantului peste obturatia din Compozit I CIS I Compomer ~i in sistemul de fisuri ~i gropite ocluzal adiacent obturatiei se realizeai! cu seringa sau cu spatula. ANEXA 1 Fig. 8.4.;

- indepartarea bulelor de aer inglobate in material se face cu sonda, fotopolimerizarea sigilantului timp de 30 sec. fluorizarea eventualelor zone de smalt demineralizate cu acid ~i neacoperite de material de restauratie sau sigilare; s. Verificarea sigilarii ~i remedierea gre~eli/or: .. verificarea sigilW-ii - vezi pct. 8. I., corectarea deficientelor (goluri de aer, integritate deficitar!, adaptare marginal! incorectA, aderenta slabA, contacte premature in ocluzie etc.). Verificarea obturatiei in ocluzie cu hartie de articulatie ~i indepartarea contactelor premature se realizew cu freze diamantate sferice cu granulatie mai mare, - finisarea obturatiei se face cu freze diamantate cu granulatie micA ~i lustruirea se face cu gume doar daca au fost necesare interventii pe suprafata obturatiei - vezi cap. 6; 1o. Monitorizarea dintelui pe termen lung: - controale periodice pentru a observa eventualele pierderi marginale ale sigilantului, infiltratia marginal!, carii secundare, fracturi etc. BIBLIOGRAFIE J. Andlaw RJ, Rock WP, A manual of paediatric dentistry: ch.5 Pit and fissures sealants, Churchill · Livingstone, Fourth edition, 1996:57-60. 2. Boston DW, A novel approach for treating fissure caries. Dental news, VII (10), 2000: 28-31. 3. Cameron AC. et al., Dental caries and restorative, Handbook of Paediatric Dentistry, 2nd Edition, Mosby, Sydney, 2003: 66-67. 4. Freedman G, Goldstep F, Seif T, Pakroo J, Ultra-Conservative Dental Technique. Fissurotomy Resin Restorations: Combating Hidden Decay with Early Detection, Journal of Canadian Dental Association, 1999; 65: 579-581. 5. Gordon G, Fissure sealant or sealant restoration? To claim or not to claim... that is the question, Dental Profile 2000, 28: 10-12. ·6. Hassall DC, Mellor AC, The sealant restoration: indications, success and clinical technique, British Dental Journal, 200 l; 191 (7): 358-362 . . 7. Lobo MM, Pecharki GD, Gushi LL, Silva DD, Cypriano S, tvleneghim M, Pereira AC, Occlusal caries diagnosis and treatment, Brazilian Journal of Oral Science, 2003, 2(6): 239-244 . . 8. Luca R, Metode locale de prevenire a cariei in ~anturi ~i fosete, Ed. Cenna, Bucure~ti, 1998: 3248. 9. McComb D, Tam LE. Diagnosis of Occlusal Caries: Part I Conventional Methods, Journal of the Canadian Dental Association, 200 l; 67(8): 454-457 . .•10. Sanders BI, Henderson HZ, Avery DR, Ch. 18 Pit and Fissure Sealants in McDonald RE, Avery DR, Dentistry of the child and adolescent, Mosby Company, 7-th Edition, St. Louis, 2000: 376380. 11. Murdoch-Kinch CA, Mclean ME, Minimally invasive dentistry. Journal of the American Dental Association, 134, 2003: 87-95. 173

-----------------------------------------------£C~a~j'-'toluJ 8· . I 2. rlicks J Flairz CM Ch 32 Pit and fissure Sealants and C~nservative Adhe . . s, ·1~

' , · 1 p· kham JR Casamass1mo PS 1i ..1 1ve o_ 'R Scientific and CJinical Rationale n 1n " , v cTigue ~'C:Bforar 0 Nowak Al, Pediatric Dentistry: Infancy Through Adolescence, Fourth Edition, EJ J, .Fields 1011,: 2005: 535, 54 J, 542, 547, 549. Bevier Sau '1\\t, 13. R4ducanu AM, Cristea I, .RAducanu MA, Ferar:u V, Value of enameJoplas . llder, treatment method of stained occlusal fissures in the first permanent moJ ty as d1a8noa· 18 Dental Management in the Black Sea Coun~ies, ~eptember, 2006, V(J ): I s.. ~· OraJ Iieai aJid 14. R.1duc?nu AM, Pedodonfie: Jndreptar Practtc, Ed1tur~ Bren, Bucureqti, 20 12 : · tJi ~ 15 15. Smallndge J, Management of the stajned fissures in the first permanent 6-J 68, Journal of Paediatric Dentistry, 2000, ( 10): 79-83. molar, lnte . 16. Tam LE, McComb D, Diagnosis of Occ/usal Caries: Part II. Recent Diagn . 1llat10JiaJ Journal of the Canadian Dental Association, 2001 , 67(8): 459-463. 08t1c Tcchn 010 17. Welbury R.. Raadal M, Lygidakis NA, European Academy of Paediatric D . &iea. the use of p1t and fissure sealants, European Journal of Paediatric Dentist entistry guider ry, 2004; (3) · 1 in.cs fo . 79.. 184. r

2

•

174

f!J21tolul 9: Tratamentul fricii 'i anxietAtii dentare

CAPITOLUL9 TRATAMENTUL FRICII ~I ANXIETATII DENTARE 9.1. TERMlNOLOGIE

Frica dentara (FD) este o emotie normala ~i inevitabilA care apare la o amenintare extema realft in timpul actului stomatologic. Frica variazA ca intensitate, de la un pacient la altul, mergfuld de la o simpla nervozitate pan~ la anxietate ~i fobie. Nervozitatea dentara este cea mai u~oarA manifestare a FD care se exprimA printr-o u~oarA agitatie, nelini~te fatrt de procedura stomatologicrt. Anxietatea dentara (AD) este un sentiment accentuat de frica, spaima, teama sau neincredere exagerata, nejustificata de situatii reale provocat fiind frecvent provocata de anticiparea amenintarii. Uneori AD nu are la baza un motiv precis adica copilul nu ~tie care este cauza spaimei dar este 1ngrozit de gfuldul ca o sa se 1ntample ceva rau. Lipsa inform!rii sau informarea gre~ita conduce frecvent la anxietate dentara. AD este insotita de diferite manifestari psihologice ca: griji, nelini~te, ganduri catastrofale etc ~i se manifest! pe termen lung (anxietate cronica). Netratata anxietatea dentara are tendinta sa dis para spontan sau sa se transforme in fobie. Fobia dentara este o forma speciala de frica care este disproportionata fata de situatia real~, nu poate fi explicata, nu poate fl supusa controlului voluntar, este persistenta in timp ~i conduce la evitarea completa a situatiilor provocatoare. Daca persista peste doi ani, fobia trebuie sa fie tratata deoarece poate capata o intensitate care poate afecta viata pacientului. 9.2. PREVALENTA

Comportamentul necooperant, ca reactie la frica fata de procedurile stomatologice, este o situatie obi~nuit intalnita la pacientul-copil. Frecventa FD variaza de la tara la tara in limite largi intre 3-20% dintre pacientii tratati. Un studiu efectuat in Romania, la Clinica de Pedodontie din Bucure~ti a relevat o frecventa a FD de 2 l .6o/o. Frica dentara este mai frecvent intalnita la copiii mici de sub 3 ani ~i ajunge la un maximum al frecventei tn jurul varstei de 11 ani ~i apoi descre~te spre adolescenta. 9.3. OBIECTE ~I SITUATII REALE CARE POT PROVOCA FRICA DENTARA

Frica dentara poate fl provocata de diferite obiecte ~i situatii reale pe prin plan insa durerea. Tabelul 9.1. Durerea este un simptom, un disconfort emotional acut, o senzatie utila care semnaleaza prezenta .unei lezari tisulare reale, pe care fiecare individ incearca sa o evite. De multe ori frica dentara apare ca urmare a anticipW'ii aparitiei durerii. 9.3. CAUZELE FRICII DENTARE

Cauzele fricii dentare se regasesc in cadrul triunghiului interrelational: copil - medic pru"inte. 9.3.1. Factori care tin de copil Principalii factori care tin de copil sunt: a. Maturizarea jizica $i emo/ionala Maturizarea copilului produce modiflcari sistematice ale comportamentului s!u de obicei in sens pozitiv. Comportamentul copilului se modifica pe parcursul procesului de maturizare in

175

_

. Cugitolu! 9: Tratwnentul fricii si anxietAtii dentare

tr4nsd corel tie cu: de oltnreu biologic!. cognitivi\, en10\ionalA, perceptual!, socialA, a lin1bajului ~i ll pers n, litdtii .. ale. Tabelul 9.1. Obiectele Ue reale care ro\'oacAfricA dentarA • Frie de durcre • fries de n f1 phcAJit • frica de ·~i pierdc controlul •

fticn de necunoscut

• • • • • • • • • •

fric de manopcre invazi e fric.a de agre iune in plan psihie (ceartA, umilire) frica de a se repcta expcriente negative anterioare frica de cabinete stomatologice ncprin1itoare fries de un personal medical neprietenos fries de zgomotul I aspectul instn1mentelor stomatologice frica de a sdngera sau frica de a sc un1fla frica fntl de mirosul nepli\cut al medicamentelor fnca de a ft mchis in spa\ii mici frica de a nu mai utea res ira etc.

b. Gradul de lnteligen/a OQJ, temperarnentul $i personalitatea copi/ului Exist! o relatie pozitivA tntre cre~terea gradului de inteligenta a copilului ~i con1portamentul sdu la tratamentul stomatologic. Temperamentul $i personalitatea copilului influenteazl mult comportamentul st\u. c. Experientelt negative anterioare Orice experient! negativli anterioarA (ex. durere) poate produce frica copilului care reac~oneazA in sensul evitArii situatiilor care au produs-o (evitarea sau respingerea tratamentului). d. Re/a/ia copi/ • pdrinte (pozitia copilului In familie) - vezi mai jos la relatia parinte • copii. 9.3.2. Factori care fin de pirinti a. Re/afia plrrinte - copil

Pruinte care nu oferA afectiune copilului sau chiar ii respinge. Copilul este dominat de resentimente, este manios manifestand un comportament anxios, pl!nge ~or ~i face orice ca sA atraga atentia, P!rinte supraprotector supraindulgent (copil rasfatat) Copilul prezintA o maturizare psihologica intarziata ca unnare a supraprotectiei ~i indulgentei pArintelui. El este de obicei agresiv la tratament ~teptand o permanenta atentie din partea adultilor (p!rinte, dentist) PArinte supraprotector dominator , Copilul devine dependent de pfil'inte supundndu-se acestuia, tacandu-i mereu pe pJac lmpotriva propriei vointe. Copilul aparent accepta tratamentul stomatologic, pentru a-i face pe plac mamei, de~i in realitate se teme de el. Un astfel de copil vorbe~te putin (comunicare dificila), este tensionat, nelini~tit manifestand un comportament de eschivare fata de procedurile dentare menit sa arnane situatiile de care se teme ~i despre care nu poate vorbi, Parinte care-~i identiflci\ propria viata cu cea a copilului Copilul are sentimentul permanent de vinovatie pentru ca nu se poate ridica la nivelul ~teptarilor adultilor. Copilul i~i pierde increderea de sine ~i de aceea el este foarte sensibil plangand din orice motiv. El trebuie sa fie tratat cu blandete ~i consideratie, Pruintele autoritar Parintele impune o disciplina stricta copilului ~i pedepse pe masura daci\ acesta se abate de anumite reguli. Copilul de~i este dominat de resentimente fata de parinte, de teama unor pedepse, accepta tratamentul. Totu$i copilul cauta diferite pretexte pentru a amana sau intrerupe 176

giillolul 9: Tratamentul fricii si anxietAtli dentare

iratamentul (ex. vrea sa bea, sa mearga la toaletA, sa vorbeasc~ ceva cu mama, vrea s! o pupe pe rnam~ etc.). , . , .. . .. . b. Fr1ca ~, anxietataa parin/llor sau a altor membm a1 fam1lte1

PArintii sau persoanele din anturaj ul copilului anxio~I vor transmite aceast! emo1ie copiilor care vor manifesta un comportament negativ la tratament. c. Atitudinea parin/llor la stomatologfe PArintii cu atitudine tonicA, de intelegere ~i acceptare a tratamentului vor avea copiii cu un comportament favorabil actului stomatologic ~i invers p!rintii frico~i vor dezvolta la copiii Jor un comportament negativ fat~ de dentist. Avantajele neparticipliri i la tratament a plirintel ui : evitarea lntreruperii tratamentului prin sfaturi sau comenzi date fie copilului fie medicului, favorizarea stabilirii unei relatii benefice intre medic ~i copil, oferirea posibilitAtii medicului st\ foloseascli ca mijloc de modelare a comportamentului copilului metoda controlului vocii (p!rintele ar putea s! fie ofensat dac! medicul folose~te o voce mai ferma ~i ap!sat!), evitt\ distribuirea atentiei copilului intre p!rinte ~i medic precum ~i a medicului lntre copil ~i pArinte. Avantajele participArii la tratament a pArintelui: pt\rintele poate fi de mare ajutor Yn comunicarea cu copilul de sub 2·3 ani ~i 1n evitarea aparitiei sentimentului de fric! de necunoscut sau abandon la copilut mic, parintele poate fi de mare ajutor in comunicarea cu copilul cu dizabilit!ti, inducerea la copil a unui sentiment de siguranJA care conduce la acceptarea tratamentului. 9.3.3. Factori care tin de medicul dentist a. Aspectu/ cabinetului stomato/ogic Cabinetul dentar precum ~i sala de ~teptare trebuie sa fie cat mai placute ca aspect (ex. aplicarea de diferite imagini cu personaje de desene animate indragite de copii pe pereti, existenta de mici jucarii sau creioane colorate, plastilina, carti pentru copii etc. cu care micul pacient sa se poata juca sau un casetofon la care copiii sA poata asculta muzica sau pove~ti etc) b. Persona/itatea ~i comportamentu/ medicului dentist Medicul ~i personalul medical trebuie sa aiba o atitudine binevoitoare, vesela, care sa inspire incredere copiluJui, blanda dar in acel~i timp ferma. c. Momentu/ consu/ta/iei ~i durata ei Consultalia trebuie sa fie planificata intr-un moment al zilei la care copilul este eel mai odihnit. Durata consultatiei ~i a tratamentului trebuie sa fie cat mai scurta. d. Talentul, experien/a, indemanarea ~i viteza de lucru a medicului Cu cat medicul are mai multa experienta ~i indemanare tratamentul se tennina repede ceea ce conduce la imbunatatirea comportamentului copilului. e. Folosirea de cuvinte care provoacafrica Personalul medical ar trebui sa evite cuvintele ce provoaca frica cum ar fi: durere, ac, intepatura etc ~i sa le inlocuiasca cu diferite eufemisme. f Folosirea de premii, recompense,flatarea in general este bine sa se foloseasca mai degraba recompense morale cum ar ti laud~ flatarea fata de cele materiale. 9.4.

DIAGNOSTICUL COMPORTAMENTULUI Diagnosticul de frica ~i anxietate dentara este esential sa fie precizat cat mai devreme astfel incat pedodontul sa poata institui precoce tratamentul comportamental adecvat.

177

I""!

c;aei~oluJ ~:, . rat~mentul fr~pH ~i.anx~etA)iJ ~~re Evaluarea fricii poate fl realizatA pe baza unor scale de evaluare de cMre medic. (u.ala Frankl), de p!rinte sau de copilul insu~i. in acest scop pot fl uti1izate diferite scale de evaluare a fricii dentare ~i a comportamentului dar ~i diferite ma.surAtori fiziologice (de ex_ pul6uf, tensiunea, contractura muscular! etc) sau teste psihometrice. De obicei percep\ia parintelui despre comportamentul copiluJui, a copilului fafA dt el 1nsu~i (se aplict\ la copiii mai mari) nu se identificAcu diagnosticul comportamental elaborat de medic. 9.4.1. Clasificarea comportamentulul Pedodontul are la dispozi1ie numeroase clasificari ale comportamentului copilul i la tratamentul stomatologic dintre care dou~ sunt prezentate 1n continuare: A. Clasificarea Frankl (sea la lui Frankl) (1965) Cuprinde patru clase comportamentale notate cu cifre de la 1-4: - Frankl 1 (F1) • comportament total necooperant (- .. ) Pacientii cu comportament total necooperant sunt acei copii care se opun prin orice mijloc realizArii procedurii stomatologice (lipa, pldng in hohote, se zbat, dau din picioare ~i mfilni, mu~ca, fug de pe fotoliul dentar etc). Copiii acestei categorii sunt cei necomunicativi de sub 2..3 ani sau cu dizabilitati mentale, senzoriale sau emotionale ANEXA 1 Fig. 9.1. Tiparele lor comportamentale negative pot fi: imatur, incontrolabil ~ i sfid!tor. Tratament: constrangerea prin imobilizare fizica ~i/sau mecanica sau metodele farmacologice (sedarea profundA, anestezia generala). - Frankl (F2) - comportament partial necooperant (-) Copiii sunt reticenti In a accepta tratamentul manifestand un ~or negativism comportamental. Majoritatea pacientilor acestei categorii pot fi considerati pacienti po1etJtial coo~eranti. Tiparele comportamentale negative ale pacien\ilor potential cooperanti pot fi: sfidator, timid, neincrezator, lncordat, plangacio~i. ANEXA 1 Fig. 9.2 Tratamentul comportamental bazat pe comunicare, aplicat·1n mai multe ~edinte, aduce reale beneficii in cazul acestor copii. Un tratament comportamental prost condus poate insa sa conduca la trecerea acestor pacienti la un comportament total necooperant F1. • Frankl 3 (F3) • comportament partial cooperant(+) Copiii accept! tratamentul dentar dar pot avea unele rezerve. Ei pot deveni U$« necooperanti daca In timpul procedurii stomatologice apare un eveniment neplacut. - Frankl 4 (F4) - comportament total cooperant (++) Copiii sunt relaxati fizic ~i psihic, veseli, comunicativi, inteleg necesitatea tratamentului pe care 11 accepta fara rezerve. ANEXA 1 Fig. 9.3. B. Clasificarea Wright (1975) Cuprinde 3 clase: .. comportament cooperant (comportament pozitiv): copilul este fl.Zic ~i emotional relaxat; - comportament necooperant (comportam~nt negativ): copiii foarte mici, copiii cu dizabilitati in special retard mental care nu au capacitatea de comunicare. Tipar comportamental: imatur; - comportament potential cooperant (comportament negativ): copii comunicativi care din cauza fricii au in prezent un comportament negativ. La ace~ti pacienti, datorita premiselor de varsta ~i sanatate mentala favorabile, se poate prevedea pentru viitor ca ar putea aparea un comportament pozitiv prin aplicarea unui tratament comportamental adecvat. Tipare comportamentale: incontrolabil, sfidator, timid, tensionat, plangacios. 9.4.2. Scale de autoevaluare a comportamentului Pentru autoevaluare au fost imaginate numeroase teste psihometrice dintre care Dental Fear Picture test, Facial Image Scale Fig. 9.4., Venham Picture Scale, Fear Thermometer Scale se folosesc pentru copiii mici, Children's Fear Survey Dental Subscale pentru adolescent .~ Corah Dental Anxiety Scale pentru adolescent ~i adult. 178

Capitolul 9: Tratamentul fricii

~i

anxietatii dentare

Facial Image Scale (sca1a imaginilor faciale) este o scala care prezinta 5 imagini faciale codate cu cifre de la 1-5 (5 exprima starea de frica extrema iar I exprima starea de relaxare fizica ~i psihica; codurile 2,3,4 exprima stari intermediare intre situatiile extreme). Copilul este rugat sa puna degetul pe imaginea care-I reprezinta eel mai mult in diferite momente ale tratamentului dar ~i lnainte ~i dupa acesta.

5

4

3

2

1

Fig. 9.4. Scala imaginilor faciale (FIS)

Venham Picture Scale (scala picturala Venharn) Fig. 9.5. este o scala care cuprinde un numfu' de 8 imagini care cuprind fiecare doua figuri (una anxioasa - scor I ~i alta neanxioas~ scor 0) cu care copilul este invitat sa se compare ~i sa spuna cu care se identifica la momentul respective inainte, in timpul ~i dupa unele proceduri stomatologice. La srar~itul evaluarii vor fi tnsumate toate scorurile putand rezulta un scor final intre 0 (copil comp let relax.at) ~i 8 ( copil extrem de fricos).

Fig. 9.5. Scala pictural! Venham

Children's Fear Survey Dental Subscale evalueaza frica dentara la copiii mai marl sau la adolescent dar se poate aplica ~i la parintii unor copii mai mici. Acest tip de evaluare se bazeazA pe completarea de care pacient I parinte a unui chestionar care cuprinde 15 motive de fricA: (1) de dentist, (2) de doctori, (3) de injectie, (4) de a fl examinat in gurA de cineva, (5) de a deschide gura, (6) de a simti o atingere straina, (7) de a fl privit de cineva, (8) de a i se lucra cu freza, (9) 179

CapitoJu1 9: Tratamentul fricii ti arodeta1H dentar1 de a ve-Oea un dentist lucnhld cu frcza. (J 0) de zgGmotul frczei dentare, (11) de a i st ~ 1n gur~ diferite in& trumente, () 2) de a se sufoca, (J 3) de a merge la cabinet, spital, (14) de oamenii 1n uniforme al be, (J 5) de a i se cur~a djntii de c~tre asistcnta. R!spunsul pacientuJui sau/~i aJ parintcJuj la fiecare 1ntrebarc poatt varia de Ja 1 (f~~ fricAJ la 5 (foarte fricos). Scorul total poate varia de Ja 15 pAn! la 75. Scorul ~ 38 em asocia1 cu frlca dentarA, TJPARE COMPORTAMENTALE NEGATIVE • Tlpar comportamental imatur Ace~ti copii fac parte din cat.egoria pacientilor necomunicatlvl deoarece capacitatea lor dt comunicare este redusA sau absentA. AstfeJ sunt: copiii mici de sub 2-3 ani au de obicei un comportament negativ imatur. Ace~ti copii pot fi conJJiderati 1ns{l pacienfi precooperan/i deoarece abilitAtile lor de comunicare sunt reduse temporar dar se pot dezvoJta odatA cu cre~terea conducand la modificarea favorabilA a comportamentuJ, copiii cu di1..abilitAti1e mentale (retard mental) de orice varsta, manifesta de asemenea un comportament negativ imatur, capadtatea lor de comunicare fiind absenta sau mutt diminuata definitiv 1n functie de gravitatea handicapului. Pacientii totaJ necooperanti fiind necomunicativi nu beneficiaza de nicio metodA specificA comunicAriL De aceea tratamentul comportamental al acestor pacienti este axat pe constrmgere: metode de necesitate nefarmacologice (imobiJizarea fizica ~i/sau mecanica), metode de necesitate farmacologice (sedarea con~tientA, anestezia generaJA) • Tlpar comportamental incontrolabil . Ti.parul comportamental incontrolabiJ (copiii sunt furio~i , distrug diferite obiecte, agreseazA verbal sau/~i fizic persoanele din jurul lor etc) poate ft manifestat de copii de 3·6 ani cu fricA exageratA de dentist. Ace~tia se opun prin toate mijloacele sa intre in cabinet, sa se ~eze pe fotoliul dentar sau sa i se initieze tratamentul. • Tipar comportamental sfidtztor Tiparul comportamental sfidAtor poate ti manifestat de copiii mici care spun de ex. ,/IU vreau sastcJU" sau ,,nu stau pentru ca nu vreau eu" iar copiii mai rnari opun o rezistenta pasiva nedeschi.zAnd gura. Acest tipar comportamental este manifestat frecvent de copiii rasfatati, de orice vat-st~ (supraprotejati de pruinti) care se opun actului terapeutic prin orice mijl.oc. • Tipar comportamental timid Tiparul comportamental timid poate fl intalnit la orice varsta. Copiii acestei categorii pot fl : ezitanti, nehotarati, influentabili evitdnd tratamentul in special prin amanare. Ei pot trece cu u~urintA in categoria pacientilor incontrolabili. • Tlpar comportamental neincrezator Tiparul comportamental neincre.zAtor se poate manifesta la orice varsta; copilul mic poate spune ,,nu vreau pentru ca mi-e frica de tine" iar copilul mare opune o rezistenta pasiva prin ncdeschiderea gurii. • Tipar comportamental fncordat (tensional} Tiparul comportamental incordat se manifestA prin diferite aspecte de ex. copiii mici sunt agitati iar copiii mai mari 1~i trosnesc 1ncheieturile mainilor ca semn de tensiune nervoasa. • Tipar comportamental incordat Tiparul comportamental plang!cios (scancitor) de ex. copiii vin plangand de pe strada sau scfulcesc permanent, Br~ lacrimi neput&ld fl lini~titi, stapaniti decat in mai multe ~edinte de

9.5.

management comportamental bazat pe comunicare. Un tratament comportamental prost condus poate 1nsA sA conducA la trecerea acestor pacienti la un comportament total necooperant.

180

Ca itolul 9: Tratamentul fricii i anxietA ii dentare TRATAMENTUL COMPORTAMENTAL ~:::1. CLASIFICAREA METODELOR DE TRATAMENT COMPORTAMENTAL Metodele de tratament comportamental sunt: ~etode nefarmacologice a. nefarmacologice de baza (tratament psihologic): ' . Comunicarea cu urmatoarele metode: ,,Tell-Show-Do", consoHdarea comportamentului pozitiv, modelarea comportamentului, desensibiHz.area sistematic4, flexibilitatea autorit~tii medicului, comunicarea non-verbal~ controluJ vocii, distragerea atentiei, prezenta parintilor la tratament, pacalirea), • Hipnoza, . Psihoterapia. , nefarmacologlce de necesltate • Consolidarea negativ4, • Imobilizarea de protectie (constrangerea de protectie): imobiliwea fizicA ~i mecanic!. b. Metode farmacologice , farmacologice de baza • Anestezia JocalA, .. Sedarea con~tienta. • farmacologice de necesitate • Sedarea profundA, • Anestezia general~. 9.6.2. METODE NEFARMACOLOGICE DE BAZA

Comunicarea Comunicarea este cea mai important! metodA de tratament comportamental care are ca obiectiv modificarea atitudinii copilului fat~ de tratamentul stomatologic. Ea este o formA de tratament psihologic care se realizeazA prin intermediul procesului educational ~i care ofer! reale avantaje in comparatie cu metodele farmacologice sau de constr&1gere. Comunicarea cuprinde mai multe tehnici de tratament dintre care cele mai utilizate sunt: a. Tell-Show-Do (TSD)(Spune-Aratd-Efectueazd) Tehnica TSO este cea mai simpla ~i cea mai utilizata metoda a comunicarii fiind foarte eficientA la copil. Indicatii: la toti pacientii comunicativi Contraindicatii: nici una Obiectivele tehnicii: familiarizarea copilului cu instrumentarul, materialele ~i procedurile stomatologice. Tell (spune) = explica/ii verbale asupra procedurilor (cuvinte simple, pe intelesu1 copilului in functie de varsta ~i nivelul educational) Tabel 9.2. Explicatiile date copilului trebuie sa fie adaptate varstei. Astfel: La copiii mici de 2 ani explicatiile legate de actu] stomatologic trebuie sa fie scurte folosindu-se cuvinte simple sau eufemisme. Tabet 9.2. Se folosesc propozitii afirmative mai degraba fata de propozitiile interogative (ex. ,,Hai sate plimb cu scaunul!" este mai bine decat sa se spuna ,,Ai vrea sa te plimb cu scaunul?" pentru cA la o intrebare copilul va raspunde mai degraba ,,Nu" decat ,, Da" , daca ii este fricA. La copiii de 3 ani explicatiile legate de actul stomatologic pot fi ceva mai detaliate dar utilizandu-se cuvinte simple sau eufemisme. La varsta de 4 ani copilul ar trebui sa fie antrenat in discutia adultilor (medic-pArinte) folosindu-se cuvinte adecvate varstei. La varste mici, copiii au atentie de scurta durata, se plictisesc repede ~i de aceea se recomanda ca ~edintele de tratament sa fie cat mai scurte. 181

Capitolul 9: Tratamentul fricii $i anxiet!lii dentare

-

Copiii de 5 ani sau mai mari inteleg limbajul altora ~i se fac intele~i prin limbaj de c~tre altii ~i de aceea pot, din ce in ce mai mu1t, sA fie implicati in conversatia adultilor; capacitatea de socializare ~i de intelegere a importantei regulilor este in cre~tere, abilitate care este de mare folos la explicarea necesitatii tratamentului stomatologic. $edintele de tratament se mentin cat n1ai scurte. Show (aratl) =demonstra/ii practice prin metode vizuale, auditive, olfactive $i tactile. Do (efectueazi) = efectuarea procedurii intocmai cum a f ost descrisA. b. Consolidarea comportamentului pozitiv Aceasta tehnica se bazeaza pe recompensarea comportamentelor favorabile actului terapeutic prin stimuli pozitivi (materiali - ex. baloane, creion sau nemateriali .. laude) care intaresc necesitatea repetarii acestor comportamente cooperante. Indica\ii: la toti pacientii de peste 3 ani, comunicativi. Contraindicatii: nici una. Tabelul 9.2. Eufem is me

•

• • • •

• •

.• •

• • •

Termenul stomatolosdc Solutia anestezica Materialul de si~ilare Pasta abrazivA pentru periaj Obturatia de amal2am Rulouri de vata Solutia cu fluor Freza Sonda Matrice Rx

Turbina; Piesa Spray apl; Spray aer

Eufemism

Sue de adonnit dintele Un plastic care acopera dintele ~i II fere$te de carie 0 pasta de dinti speciala care curata dintii Argint pentru dinti, plomba de argint Plapumioare pentru dinti Sue cu vitamine care int!re~te dintele Un spray puternic, ~oricel, scobitoare Numarator de dinti Gardulet in jurul dintelui PozA a dintelui ' Aspirator/avion~ cu reactie/scobitoare cu motor DU$Ulet $i vantulet

c. Mode/area comportamentului ImplicA modificarea comportamentului copilului fricos prin exemplul personal al unui alt copil care este cooperant (copiii sunt foarte receptivi la semenii lor de acei~i varsta ~i sex). Indicatii: la toti pacientii. Contraindicatii: nici una. d. Desens/billzarea sistematicd Tehnica implica introducerea graduala a unor stimuli sau proceduri terapeutice (de la cele mai simple ~i nedureroase pana la cele mai complexe §i cu un grad mai mare de disconfort) ce ar. putea induce frica, timp in care se lucreazA pentru a inlocui anxietatea cu un comportament mai relaxat. Tehnica este insa mare consumatoare de timp. Se incepe cu proceduri ca: sigilari, fluorizari, obturatii mici, tehnica ART ~i se continua cu restul metodelor de tratament. Indicatii: la toti pacientii. Contraindicatii: nici una. e. Cre1terea controlului pacientului asupra medicului Tehnica permite ca pacientul sa detina un oarecare control asupra tratamentului (de ex. sa ridice mana ca semn c~ dore~te intreruperea tranzitorie a tratamentului, sa aleaga fotoliul dentar sau instrumentul cu care se va lucra etc). ANEXA 1 Fig. 9.6. lndicatii: la toti pacientii. Contraindicatii: nici una. f. Comunicarea non-verbala 182

f!Eitolul 9: Tratamentul fricii §i anxietAtii dentare Acest tip de comunicare se manifest! continuu ~i poatc accentua sau contrazice comenzile verbale. Astfel: mediul prietenos, o echip! medical Azambitoare, mimica multumitA a rnedicului, strangerile de manA prietenoase sau bAtAile pe umAr incurajatoare reduc tensiunea mult mai bine decat lini~tirea verbal!. Indicatii: la toti pacientii. Contraindicatii: nici una. g. Controlul tonului vocii Tehnica implica folosirea combinata de sunete acute, comenzi ferme cu mi~cari bru~te ~i alti stimuli meniti sa intrerupa comportamentul negativ (ex. medicul bate din palme sau cu un instrument bate 'in masa ~i spune cu o voce ferma ,,gata este cazul acum sa te lini~le~li, ajunge cat ai plcins Indicatii: la toti pacientii Contraindicatii: surzii b. Distragerea aten/iei Tehnica este folosita pentru a abate atentia pacientului de la tratament ~i dirijarea atentiei c~tre ceva mai placut. Distragerea poate fl : verbala (conversatie permanenta eventual glumeata), vizuala (postere, desene pe pereti, TV) sau auditive (muzica). Indicatii: la toti pacientii 1n special la copiii de 2-4 ani Contraindicatii: niciuna i. Prezen/a plirinJilor Este pennisa doar prezenta acelor pArinti dispu~i sa coopereze cu medicul pentru a modifica in bine comportamentul copilului. Este indicat ca pacientul sa fie insotit la tratament de persoana care are cea mai mare autoritate asupra sa (ex. tatal). Parintele trebuie sa fie in prealabil informat (in absenta copilului) ce dorim de la el, cum trebuie sa se comporte in timpul ~edintei de tratament. Nu sunt acceptati pArintii anxio~i, foarte emotionati, vaicWiti, cei ce dau indicatii de tratament, cei care intrerup tratamentul sau cei foarte suspicio~i etc. DaeA copilul este prea rastatat nu este pennis accesul persoanelor care-I rasfata mai mult (ex bunici). Copiii de 2 ani sunt foarte dependenti de mama sau de persoana care-i ingrije~te ~i de accea nu trebuie sa fie separati de acestea cu ocazia tratamentului stomatologic. Copiii de 3 ani au o independent! in cre~tere ceea ce ii face pe unii sa manifeste o oarecare rezistenta 'in fata adultilor (nu mai sunt ascultAtori) in timp ce la altii este in continuare util! prezenta adultului la tratament. j. lmbrobodirea (pacdlirea) pacientului Se va spune de ex. copilului: ,,Te rog sa stai cuminte pentru ca eu acum nu fac altceva decaf sa-fi cura/ dintele de mancare cu scobitoarea asta rotunda" ~i este indicata freza .sferica ,.pentru ca apoi sa-mi dau seama de ce te doare dinte/e". Tehnica este utila la copiii comunicativi pre~colari deoarece la aceasta varsta copilul nu~i da seama ca a fost pacalit. Jndicatii: la toti pacientii comunicativi, pre~colari Contraindicatii: niciuna. k. Recompensarea pacientului Metoda se bazeaza pe recompensarea copilului pentru o atitudine pozitiva. Copiii de peste 3 ani doresc s! fie pe placul adultilor ~i s! primeasca laude sau mici premii pentru un comportament cooperant (ex. baloane, desene, mici jucarii, diplome de copii cuminti etc.). JI.

9.6.3.

METODE NEFARMACOLOGICE DE NECESITA TE a. Imobilizarea de protectie Imobilizarea de protectie (constrangerea) este o metod! de necesitate eficienta care se utilizeazA ca o altemativ! la restul metodelor de management comportamental; ea este recomandatA doar dupa ce s-au epuizat toate metodele de comunicare. 183

Capitolul 9: Tratamentul fricii si anxietdtii dentare

-

Imobilizarea de protectie reprezinta restrictionarea libertatii de mi~care a pacientului, cu/ fara acordul s~u, in scopul des~urarii in conditii de siguranta a actului terapeutic. lmobilizarea de protectie presupune implicarea uneia sau mai multor persoane, a unui dispozitiv de imobilizare (a corpului, a bratelor, a picioarelor, a capului) sau combinatii intre ele. Se va alege cea mai putin restrictive alternative de imobilizare. Fi~a pacientului trebuie sa cuprinda: indicatia de imobilizare, - consimtAmantul infonnat al parintelui (in scris) pentru imobilizare, - tipul imobilizArii, - durata imobilizarii, - comportamentului copilului in timpul imobilizarii. Obiective/e imobilizarii: reducerea sau eliminarea mi~cArilor copilului in timpul interven1iei, - protectia pacientului ~i a practicianului de traumatisme fizice (cu instrumentarul, mu~care etc.). Metoda nu ar trebui sa fie folosWi ca mijloc de pedeapsa ~i nici doar pentru comoditatea medicului, - u~urarea actului stomatologic ~i imbunatatirea calitatii lui. lndica/ii: • la pacientul cu nevoi speciale de sanatate in special pentru cei cu dizabilitati mentale sau fizice; la copiii mici nesedati necooperanti; pentru siguranta pacientului, personalului, medicului, pfilintelui • pentru tratamente de scurta durata cum este tratamentul de urgenta; - J)rocedura trebuie sa fie atent ~i pennanent monitorizata Contraindlcafli: pacientii cooperanti • pacientul sedat este contraindicat sa fie imobilizat sau se folose~te o imobilizare partiala pe o cat mai scurta perioada de timp; - pacientii care nu pot fi imobilizati in conditii se securitate datorita unor boli medicate sau fizice; - pacien~i cu trauma fizice sau psihologice de la o imobilizare anterioara - pentru tratamente complexe indelungate; ConsecinJele negative: - vatamari fizice sau psihologice, - pierderea demnitatii, - violarea drepturilor pacientului, - limitarea respiratiei In special cand se folosesc dispozitive de ·imobilizare plasate in jurul toracelui (a se evita la pacientul astmatio sau la copiii ce primesc o medicatie ce deprima respiratia ca de ex. anestezice locale sau sedative. Tipuri de imobiliziiri: • lmobilizare fizica: Cuprinde 2 categorii: - totala (imobilizarea completa a intregului corp); Se poate realiza cu I fara dispozitiv special de imobilizare (placa de imobilizare prin tmpachetarea pacientului Fig. 9. 7., centuri de imobiliz.are etc). Placile de imobilizare sunt livrate de producator pe mmmi In functie de varsta pacientului: copil de 24 luni (mici}, copil de 2-6 ani (medii), copil de 6-12 ani (mari) ~i adult (extra mari).

184

f apitolul 9: Tratamentul fricii si anxietAtii dentare

.

"'

" ..

Fig. 9.7. Placide imobilizare: mici, medii, mari, foarte mari

- partialA(in1obiJizarea capului in tetiere, a bratelor sau a picioarelor cu diferite centuri, benzi, inele etc). Cine este indicat sa imobilizeze copilul? - pArin\ii sau apaninAtorii (eel mai indicat), - personalul (ln unele situatii). Tehnica imobilizArii fizice tlrA dispozitiv de imobilizare ANEXA 1 Fig 9.8. - p!rintele sta pe fotoliul dentar - copilul stain bratele pfilintelui - palma stanga a parintelui este plasata pe fruntea copilului pentru a fixa capul - mana dreapta a p!rintelui inconjoara ~i fixeaza bratele copilului -

picioarele copilului sunt fixate intre picioarele parintelui.

• Constrangere mecanica (dispozitive de deschis gura) Material: din metal, silicon, plastic ANEXA 1 Fig. 9.9., 9.10. Tehnicii: - dispozitivul de mentinut gura deschisa este introdus in gura profltand de un moment de neatentie din partea copilului sau cu forta • dispozitivul este plasat in partea opus! locului unde se lucreazA • tratamentul se face rapid . - pe tot parcursul tratamentului se vorbe$te ~i se incurajeaza copilul. b. Consolidarea negativi (metoda ,,mini peste guri") Este o metoda eficace care se realizeaza in completarea metodelor de comunicare dar care implica un oarecare grad de constrangere. Obiectivul metodei este ca pacientul sa revina la un comportament anterior f avorabil actului stomatologic. Este necesar acordul informat in scris al parintilor/apartinatorilor. Se realizeaza prin aplicarea unui stimul negativ (neplacut) cand pacientul manifesta un comportament nedorit ~i prin indepartarea acestui stimul de indata ce copilul revine la un comportament adecvat. Stimulul este aplicat in toate situatiile in care comportamentul devine nefavorabil ~i astfel se realizeaza consolidarea comportamentului favorabil prin indepmtarea stimulilor negativi. Aceasta tehnica nu trebuie sa fie confundata cu pedepsirea. Metoda ,, mana peste gura" este metoda de consolidare negativa cea mai frecvent utilizata. Gura copilului este acoperita de mana operatorului cand acesta devine necooperant. Sunt explicate calm dorintele legate de comportamentul adecvat la care operatorul dore~te ca pacientul s~ ·revinl. I se spune copilului cl mana va fl luata cand se va lini~ti ~i va fi pusa la loc daca va deveni din nou necooperant. ANEXA 1Fig.9.11. 185

Capitolul 9: Tratamentul fricii si anxietatii dentare 9.6.4. METODE FARMACOLOG1CE DE BAZA a. Anestezla locall (AL) Anestezia locaIWJoco-regionala este un instrument important pentru controlul durerii din timpul tratamentului stomatologic In timpul careia copiii rrunan con~tienti. Ea este metoda de control a durerii cea mai larg utilizata in practica pedodontica curenta, dup~ comunicare care ofera medicului posibilitatea de a obtine maximum de eficienta pe parcursul actului stomatologic. Anestezia local! se bazeazA pe suprimarea perceptiei sau transmiterii influxurilor dureroase prin fibrele nervoase periferice. Indicatii: la toti copiii sAnato~i care acceptA cfectuarca ancstcziei locale ~i a cAror pm"inti ~i·au dat acordul scris pentru practicarea ei. Anestezia locala, in special cea prin infiltratie, provoac~ ea ins~i fric! copiilor ~i de aceea este necesar un tratament comportamental·psihologic special inainte de a o practica. b. Sedarea con,tienta (inhalosedarea) Sedarea este o metodA farmacologica de tratament comportamental care se aplicA cu succes la copii ~i care are ca scop controluJ atitudinii pacientului in timpul tratamentului stomatologic. Sedarea con~tientA prin metoda de inhalare de amestec de protoxid de azot ~i oxigen este frecvent folosit! la copii. Copilul ramdne treaz, are con~tienta u~or diminuata, reflexele de protectie, respiratia $i r!spunsul la stimulii fizici $i la comenzile verbale sunt pastrate, i~i revine u~or ~i prezinta o analgezie limitata. Ea poate fi practicata foJosind un echipament corespunzator doar de catre persoane calificate 1n acest sens ~i numai dupa ce s-a cerut ~i obtinut acordul informal (in scris) al pAri~tilor/apartinatorilor.

9.6.5. METODE FARMACOLOGICE DE NECESITATE a. Sedarea profuodi Copilul este semico~tient I incon$tient, nu r!spunde la stimulii fizici $i la comenzile verbale, i~i revine mai greu, are reflexe protective diminuate. Ea se practica ca $i anestezia generala doar in spitaJe, in servicii special dotate ~i autorizate in acest scop. Are acele~i indicatii cu anestezia general!. b. Anestezia generali Copilul anesteziat este incon~tient, nu rAspunde la stimulii fizici ~i la comenzile verbale, i~i revine greu din anestezie, are reflexe protective abolite. Starea general! a pacientului trebuie sA fie atent controlatA inaintea efectuArii AG pentru evitarea oricAror complicatii. Indicatii: copiii total necooperanti (copiii foarte mici cu tratament stomatologic complex, copiii cu dizabilit!ti fizice, mentale) sau copii sanito~i de orice vdrsta cu fobii extreme fata de tratarnentul stomatologic.

9.7. TEHNICI SPECIFICE DE MANAGEMENT COMPORTAMENTAL 9. 7.1. Pregitirea psihologici a copilului pentru efectuarea unei radiografii

Radiografla la copilul mic Tehnicile care reduc frica in cazul efectuarii unei radiografii la copii mici (sub 3 ani)

sunt: • Tehnica de comunicare,, tell, show, do": • se explica copilului ce ai de gand si-i faci folosindu-se cuvinte u~or de inteles pentru el. De ex. medicul poate sa spuna ,, acum te duci ~i faci o poza la dinte" - copilului ii este permis sa atinga ~i sa examineze filmul radiologic, camera ~i tubul de

radiatii ~i sa puna intrebari. • Folosirea de instrumente de pozi/ionare ~i securizare a filmului (holdere) este util! pentru copii carora le este frica ca vor inghiti filmul radiologic ANEXA 1 Fig. 9.12. • lmobilizarea fizica de protec/ie a copilului: 186

Capitolul 9: Tratamentul fricii si anxietAtii dentare . copilul mic va ft instalat in bratele mamei . bratul drept al mamei fixeazA bratele copilului picioarele copilului sunt fixate de picioarele incruci~ate ale mamei . mana stanga a mamei fixeaza capul copilului. • Metode de imobilizare suplimentare cu ajutorul unui al doilea adult primul adult imobilizeaza copilul ~a cum s-a descris inainte cu exceptia capului . eel de al II-lea adult fixeaza capul copilului cu o m§na . cu cealalt~ mana tine holderul in gura pacientului. • Inha/osedarea sau administrarea de sedative injectabile (parenteral) Copilul mai mare

Motivele pentru care copiii mai mari sunt necooperanti sunt: • Teama ca gura este prea mica pentru a incapea un film dentar Tratament: . folosirea filmelor mici (masura 0) la copiii cu gura mica (se reduce insa volumul structurilor dentare vizibile pe radiografie) . rularea fitmului pentru a incapea mai bine in gura (se poate deforma insa imaginea radiologica) • Frica de a lnghiti filmul Tratament: folosirea unui dispozitiv de mentinere ~i securitate a filmului (holder) , Frica de procedura propriu-zisa. Tratament posibil: - desensibilizare graduala prin expunerea copilului la noi stimuli sau experiente de intensitati crescatoare. De ex. i se da copilului sa suga o acadea (fAra zahar). Dupa cateva supturi, acadeaua este luata de pe bat ~i in locul ei este a~at filmul radiologic. Filmul este fixat pe bat folosind o banda de cauciuc ortodontic pe partea linguala a filmului. Pacientul asociaza astfel procedura radiologica cu o experienta placuta (suptul acadelei) ~i astfel frica este dep~ita iar radiografia poate fl efectuata - radiografiile posterioare pot sa devina mai placute prin asocierea lor cu gusturi placute ca de ex. de guma de mestecat. inainte de a plasa radiografia in gura copilului se aplica pe film pastAde dinti cu arome placute. Copilul va accepta mult mai bine acum radiografia. • Frica de a avea un reflex de voma accentuat (motive fizice sau psihologice). Tratament: . distragerea atentiei (diversiune) - palatul ~i limba pacientului poate fl acoperita cu un gel anestezic topic cu gust placut (unii copii pot obiecta in fata senzatiei de amorteala) . sedarea con$tienta - introducerea filmului intr-o astfel de maniera incat el sa nu vina in contact cu palatul ~i limba. Acest lucru se poate realiza: prin plasarea extraorala a unui film de dimensiune #4 sau prin modificarea tehnicii radiologice plasarea filmului intre obraz ~i dinte (nu intre dinte ~i limbli). Filmul este apoi expus din partea cealalta a maxilarului. 9.7.2. Pregatirea psihologici a copilului pentru montarea digii Urmlitoarele informatii ar trebui sa fie date copilului inaintea aplicarii digii: - ce este ~i care este scopul digii ex. ,,A.cesta este o manta de ploaie pe care noi o folosim pentru a Jeri din/ii de limba, care-i uda cu saliva Pe un dinte ud nu se lipesc bine plombele." - se explica pacientului ca respiratia, inghitirea, vorbirea, comunicarea non-verbal!, mi~carea capului ~i a corpului sunt posibile dupa montarea digii - fiecare componenta a digii va fi prezentata pe scurt copilului folosind diferite eufemisme (ex. clemele - inele; cauciucul - manta de ploaie etc). 9.7.3. Pregitirea psihologicl in vederea practicirii unei anestezii prin infiltratie Obiectivul tratamentului este obtinerea ~i pAstrarea unui comportament acceptabil tn timpul anesteziei prin infiltratie ~i apoi pe parcursul procedurii terapeutice. 187

Capitolul 9: Tratamentul fricii $i anxietatii dent~ Comportament acceptabi/: daca copi lu1 tine gura deschisA, plange dar nu se zbate este o situatie acceptabila, in timpul injectiei trebuie sa-i subliniem permanent ceea ce face bine pentru a-I stimula sa mentina comportamentul favorabil. De ex.: i se multurne~te pentru cA tine departatorul sau aspiratorul bine, mentinand gura deschisa ~i dovedind astfel ca este curajos, pe parcursul efectuarii injectiei medicul ~i asistenta trebuie sa fie permanent atenti la managementul psihologic al copilului. Daca asistenta banuie~te ca pacientul ar putea deveni necooperant, trebuie sA-~i puna bratul deasupra bratelor copilului, fara a-1 atinge insd, pentru a-i putea intcrccpta eventualele mi~cari neprevArute menite sa-1 opreascA pe medic din procedurA, daca copilul devine agitat in timpul procedurii este foarte important sa. se continue cu injectarea anestezicului; odata tnceputa procedura trebuie pe cat posibil sA fie finalizatA. Daca se retrage acul inainte de injectarea completa a anestezicului este f oarte probabil ca procedura sa nu mai po ata fl reluata. Daca copilul devine nelini~tit tn timpu} procedurii se intervine ferm ,/VU le mi$CG, pentru Ca pot SQ le ranesc" nu trebuie sa fie folosita pe cat posibil mai mult constrangerea, actul terapeutic poate fi insa frecvent 1ntrerup sub diferite pretexte: senz.atia de mictiune, de sete, de foame, de voma, de tuse, ca vrea sa vorbeasca cu mama, ca vrea sa o pupe etc. Metode de control al durerii in timpul punc/iei anestezice S-au imaginat diferite metode care sa permita controlul durerii din timpul anesteziei prin infil~ratie :

• folosirea de ace cu calibru mic, folosirea de cantitati mici de anestezic, introducerea anestezicului sa fie tacuta f oarte lent, tara presiune anestezicul sa fie la temperatura corpului, folosirea unor aparate controlate pe computer care standardizeaza anestezia, bizoul acului trebuie sa fie indreptat spre os. punctia anestezica sa fie precedata de anestezia topica prin badijonaj a locului injectiei Tehnica TSD pentru efectuarea anesteziei I se va explica copilului, in termeni pe intelesul sau, de ce se afla in cabinetul stomatologic, ce trebuie sa i se faca ~i de ce ~i apoi cum i se va face. Nivelul limbajului folosit trebuie sa fie potrivit cu puterea de intelegere a copilului deci in concordanta cu varsta sa I se spune copilului ce o sa i se faca in termeni pe care el.sa-i poata intelege folosind diferite eufemisme ~i evitand cuvintele care i-ar putea provoca frica (ex. durere, intepatura, injectie). De ex. ,,Alex, ma pregatesc sa-/i vindec dintele bolnav $i doresc ca tu sate simfi bine in timpul lucru/ui. De aceea f/i voi adormi dintele pentru a putea cura/a partea bo/nava in lini$te. Dupa ce dinte/e adoarme eu voi scoate mdncarea ~i odata cu ea §i microbii din dinte # ii voi umple apoi cu o plastilina pentru din/i. Ai in/eles? ,, ,, La inceput vei sim/i o mica furnicatura $i in scurf timp dintele va adormi dar tu vei ramane treaz $i vei putea sa vorbe$ti cu mine." I se demonstreazA pe mana senzatia de u~oara fumicatura: ,,Sim/i? Nu te deranjeaza aceasta senza/ie, nu-i a§a? I se da apoi copilului un pie de control asupra procedurii ,,Cand incepi sa simfi furnicaturi te rog sa ridici un deget". ,,Cand voi primi semnalul tau voi merge mai incet astfel incat introducerea lichidului sa nu te necajeasca". ,,A~a este foarte bine ,,. ,,Acum te rog sa fii foarte lini§til pentru ca sa fii atent la furnicaturi §i sa ridici degetuf'. Nu este bine ca pacientul sa vada seringa ~i acul. De aceea unii clinicieni i~i indeparteazA ochelarii (daca copilul devine anxios) deoarece seringa se poate reflecta mlentile. In unele cazuri 188

-

s! copilul dore~te sa vada acul ~i seringa. I se spune di le va vedea la sfdr~itul procedurii dac4 : mai dori. De multe ori copiii la finalul procedurii uitA. Sau, copilul poate vedea seringa cu capacul protector al acului montat cu explicatia ,,pentru a-l men/ine curat". DacA un copil lntreb~ ,,imi vei face o injec/ie?", trebuie sa rep Iicam conving!tor dar cu tact. ,,Da, daca pi$ciitura asta (se demonstreaza pe mana copilului) o nume~ti tu injecfie dar mai intai voi adormi dintele cu sirop. 0 sa vezi ca vaji tofu/ bine ~I tu vet.ft mul/umit." intimpul procedurii, se mentine comunicarea verbala cu copilul: ,,Ok, iata pi~catura ... $i acum furnicatura, este bine a$a-i? . .. ~i acum a trecut tot greul, de acum inainte va fi foarte " ~or. Anestezicul este injectat foarte lent pentru a reduce la maximum disconfortul. Pentru pacientii foarte anxio~i , este uneori util s~ Ii se vorbeasca de alte lucruri, care sA le distraga atentia de la procedur~. Vorbe~te continuu cu copilul ~i pAstreaz~ pe chip un suras binevoitor. Pe fata ta sA nu se observe ingrijorare, suparare pentru ca pacientul te observa continuu ~i poate deveni ~i el nelini~tit. Trebuie sA inspiri lncredere, sA ai o atitudine pozitivA dar ~i ferm!. pentru a preveni modificarea comportamentului copilului in sens negativ. Dupa efectuarea injectiei este de ajutor ca pacientul sA se priveasca in oglinda pentru a vedea ca fata sa nu este tumefiata sau distorsionata, ~a cum uneori poate simti dupa instalarea anesteziei. Copilul este intrebat dacA apar ,,semne" de amorteaH\. Multi copii semnaleaza aceastA senzatie ~i spun ,,Am amor/it" altii nu cunosc senzatia sau nu ~tiu cum sa o exprime. Le spunem ,,spune•mi cand te simJi ciudat'

A

1

,

BIBLIOGRAFIE I. Aiello A, Local Anesthesia for Children, Pedo 315, 1999, sept. 24, http:// cudental. creighton.edu/Lectures/ localanesthesia_files/frame. htm. 2. Andlaw RJ, Rock WP, A Manual of Paediatric Dentistry: Ch. 1 The child patient, Publisher: Churchill Livingstone Elsevier Science Limited, 1996, 4th Edition, Eastbourne, 18-19, 26-27. 3. Barnett DLV, The manual of dental assisting: Ch. 35 Paedodontics, Mosby Elsevier, 2004, 4th Edition, Australia, 345-346. 4. Bratu E, Glavan F, Practica Pedodontica: cap. 5,9, Ed. Orizonturi Universitare, editia a III-a, 2005 ,Timi~oara, 42-43, 142. 5. Buchanan H, Niven N, Validation of a Facial Image Scale to assess child dental anxiety, International Journal of Paediatric Dentistry 2002; 12: 47-52. 6. Folayan MO, Managing Dental Anxiety in Children in Advances in psychology research by Combus A., Nova Science Publishers, New York, 2006, 43: 131. 7. Crossley ML, Joshi G, An investigation of paediatric dentists' attitudes towards parental accompaniment and behavioural management techniques in the UK. British Dental Journal 2002; 192(9):517-21. 8. Freeman R, Barriers to accessing dental care: patient factors. British Dental Journal 1999; 187(3):141-144. 9. Klingberg G, Broberg AG. Dental fear/anxiety and dental behaviour management problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant psychological factors, International Journal of Paediatric Dentistry, 2007, 17(6):391-406. 10. Kohn G, Poulsen S, Pediatric Dentistry: A Clinical Approach, Wiley-Blackwell, 2009, 32. 11. McDonald RE, Avery DR, Dentistry of the child and adolescent, 7tb Edition, Mosby Company, St. Louis, 2000, 43. 12. Muthu MS, Sivakumar N, Pediatric Dentistry: Principles and Practice, ch 6 Behaviour management, l st Edition, Saunders Elsevier, 2009, 37, 69-71. 189

-----------~~----~~----~-C~a;;c...o.it_o_lu_l_9_:_T_ra_tam~e~n~ru~l~fn~·c~i~iai~· anx1eta ii 13. Pinkham JR, Casamassimo PS, McTigue DJ, Fields HW, Nowak AJ Ped' dentare . . . . ' latri n infancy through adolescence, ch.23: Patient Management, 4th edition, Else . c entistry. 2005, 398-399. vier Saunders' 14. Rao A, Principles and Practice of Pedodontics, ch. 8 Behaviour Managenrn . ' Practice, 2ndEdition, Jaypee Brothers Medical Publishers, 2008, 94. ent in Dental 15. Raducanu AM, Feraru IV, Herteliu C, Anghelescu R, Assessment of The Pr Dental Fear and its Causes Among Children and Adolescents Attending a Deevaience of Paediatric Dentistry in Bucharest, OHDMBSC, 2009, VIII(l ):42-48. Parttnent of 16. RAducanu A.M., Pedodontie, 2002, Editura Cerma, Bucure~ti, 37-48. 17. Raducanu A.M., Pedodon1ie: Indr~~tar practic, Editura Br~n, 2012: Bucure~ti: 169_ 18. Shan L, Anestezia localA la copu, http:// www.columb1a.edu/ itc/ hs/ dental/ l84. client edit/ LAExtRD.html. d77101 19. Singh P, Pandey RK, Nagar A, Dutt K, Reliability and factor analysis of childr , survey schedule-dental subscale in Indian subjects, Journal of Indian So~~ s fear Pedodontics and Preventive Dentistry, 2010, 28(3): 151·155. iety of 20. Tinanoff N, Child Management - Sedation and General Anesthesia, Pediatric Dentistry 538 WEB Lecture, www.dental.umaryland.edu/ dentaldepts/ pediatric/ ped 5 downloads/538-Sedation.doc. s 28/ 21. Treasure ET, Non-pharmacological behaviour management. Clinical guidelines. h . w~ .rcseng.ac.uk/ fds/ clinic~l__guidelin~s/ documents/ non-!'h-behaviour_mgmt.pd~.// 22. White TM, Local anesthesia for children, http:// dentlstry.ouhsc.eduintranet-web/ Courses /PED08762/Loc.Anes. ppt. 23. Yamini V, Sandeep AB, Nirmala.SVSG, Sivakumar N, Effectiveness of music distractio . in the management of anxious Pediatric dental patients, Annals and Essences ~ Dentistry, 2010, 11(2):1-5. 24. •••American Academy of Paediatric Dentistry (1998) Guidelines for behaviour management. Pediatric Dentistry, 20:27-32. (Special Issue). 25 . •••Development of primary dentition, http ://www 1.umn.edu/webcore 1I pridnt2.htm. 26. ***Local Anesthesia and the Child Dental Patient, University of Louisville, School of Dentistry, http://www.dental.louisville.edu/current_student/opgd _804 .htm.

-

0

190

9Eh-olul 10: Extractia dintilor temporari

CAPITOLUL 10 EXTRACTIA DINTILOR TEMPORARI 10.1. Particularititile morfo-functionale ale structurilor anatomice la copll Principiile fundamentale ~i tehnica de lucru a extractiei dentare la copil sunt in general asemwAtoare cu cele de la adult. Totu~i particularitatile morfo-functionale ale structurilor anatomice la copil fatA de adult conferA procedurilor chirurgicale uncle particularitati clinico-terapeutice care trebuicsc sa fie cunoscute de practicieni. Particularitatile morfo-functionale ale structurilor anatomice la copil fata de adult sunt: - structurile anatomice sunt mai reduse ca dimensiune, - osul maxilar este mai spongios, - osul maxilar contine germenii dintilor permanenti, - sinusul maxilar este mai mic, - osul mandibular de~i este ceva mai dens decat maxilarul este totu~i mai poros fatA de adult, • coroanele dintilor temporari sunt mai scurte ~i mai globuloase, • coroanele incisivilor temporari, in special cei mandibulari, sunt mai mici in sens M-D, - ra.dacinile dintilor temporari, proportional cu dimensiunea lor, sunt mai lungi ~i se subtiaza spre apex, - molarii temporari sunt dinti pluriradiculari cu radacini putemic divergente, - frontalii temporari sunt dinti monoradiculari cu radAcina conic! ~i efilatA, - capacitatea de remodelare a tesuturilor este mai mare. Implicatiile clinico-terapeutice ale acestor particularitati, legate de extractia dintilor temporari, sunt prezentate in Tabelul 10.1. iar cele legate de anestezia local! la copil sunt prezentate In Tabelul 11.1. 10.2. lndicatiile extractiei dintilor temporarl Indicatiile de extractie ale DT sunt mai restrmse In comparatie cu cele ale DP: • In /uncfie de pacient: - pacienti sanato~i care accepta anestezia ~i extractia, - pacienti cu posibilitate redusa de a veni repetat la tratamentul conservator de gangrenA (se iau in considerare ~i metodele de compromis), la pacientii cu boli psihice la care tratamentul conservator nu poate fi efectuat (se iau in considerare ~i metodele de compromis ), - pacienti la care se prevede dezvoltarea unor dizarmonii dento-alveolare cu ingbesuire la DP pentru a preveni un tratament ortodontic complex mai tarziu (extractii planificate). • In /uncfie de dinte: ) OT cu resorbtie radiculara terminata, ) OT cu carii complicate care provoaca ~i intretin complicatii locale (parodontite apicale cronice) sau loco-regionale (adenite, abcese ale lojilor perifaciale, osteomielite) ~i gcneralc (boat~ de focar), ) OT cu osteita extinsa care afecteazA germenul dintelui succesor, ) OT nerestaurabili (cu distructii coronare >2/3 din volumul initial al coroanei); daci ace~ti dinti nu provoaca complicatii pot fl p!strati pe arcada pentru a servi ca mentinMor de spatiu natural (cfuid pacientul nu are resurse materiale adecvate ~i cabinetul nu are o dotare tehnici optima pentru a confectiona un MS), 19 1

Capitolul 10: Extractia dintilor temporari

-

) DT persistenti pe arcada peste varsta normala de exfoliere care perturba eruptia dintelui succesor sau deterrnina eruptia lor in malpozitie, ) OT cu traumatisme dento-parodontale grave (ex. fracturi radiculare, 1uxatii laterale, intruzii, extruzii), ) DT prezenti In focarul de fractura care impiedica reducerea fracturii sau lntretin procese septice, ) OT cu afectiuni parodontale grave (ex. periodontita prepuberala), ) DT natali/neonatali cu un grad mare de imaturitate (foarte mobili) ~i rise mare la complicatii (inghitire, aspiratie), ) pT cu anchiloza dentoalveolara grava cu/fara succesori (urmata de monitorizarea eruptiei DP ~i la nevoie tratament ortodontic). 10.3. Contraindicatiile extractiei dinfilor temporari Existlt 2 categorii de contraindicatii: a. Contraindica/ii absolute: - leucemia se insote~te de rise mare de hemoragie ~i suprainfectia plagii postextractionale cu aparitia gingivo-stomatitei ulcero-necrotice, a a1veo1itei sau a osteomielitei; Tabelul 10.1. ParticularitAtile morfo-functionale ale structurilor anatomice la eopil Ior c1·1n1co-terapeu . t'1ee Particularititfle morfo-funcfionale ale itructurilor anatomice la coDil Structurllt aoatomice sunt mai reduse ca dimensiunc

. O.sul

Coroanelc

lmplicatHle dinico-terapeutice

Deschiderea gurii este mai limitata, Cimpul operator este ma1 m1c in2reun6nd actul chirun~ical Osul maxilar este mar Dintii cedeazJ mai rcpede Ja maxilar spongios in timpuJ extractiei Contine germenii DP Rise t de lei.are a germenilor DP tn timpul manopcrclor chirurgicaJc Sinusurile maxilarc sunt Rise mai ! de afectare sinuzala in . .. m11 m1c1 timpul unei extractii Sunt mai scurte ~i mai Prii.a cu cJe~tcle pe dinte este dificil4 globuloase la DT Incisivii sunt < in sens Rise t de prizi cu c)e~tele pe 2 dinti M·D, in special CCI vecini $i de cxercitare de presiuni $i mandibulari pc alti dinti decit cei ce trebuiesc sa fie extrasi. Sunt lungi ~i subtiri in Rise t de fracturl radicularA apical! special spre apex 1n timpul unei extractii. Daci fractura radicularA este anticipatj este indicati tehnica cu separarea V-0 a rldicinilor.

~i

implicatiile

Observafii, remedii

-

vizibilitatea este redusA

Manoperele chirurgicale vor fi efectuate cu prudentA si cu obscrvarca dircctA a pllgii dcrapeaz4 frecvent putand uneori provoca fracturi dentare. Se vor folosi cle~ti speciali pentru DT (mici) Cle~tele

Rise t de lezare a DP succesor in timpul extractiei apexuriJor fracturate; Rise j infectie postoperatorie $i de intArziere a eruptiei DP succesor daca apexul fracturat nu este extras; Atitudine terapeutict adecvatA: fie daca rAd!cina este vizibila ~i accesibilA unui l elevator atunci ea va fi tndepirtatl fie va fl RidAciniJc Jisati pe Joe pentru cA se va resorbi pc mlsuri ce erupe DP succesor; R!dacinile M mandibulari sunt mai rezistentc. Molarii temporari sunt Rise t de a extrage concomitent M Extractia M temporari rmpune lirgirca considerabila a alveoJei prin mi~ciri repetate dinfi pluriradiculari cu temporar $i DP succesor. rAd!cini putcmic cu cle$tele in sens V·O. divergente Sunt contraindicate mi~cirile de rotatie cu clestele. Frontalii temporari sunt Sunt mai putin predispu~i la fracturi Pot fi Beute u~oare mi~cari de rotape cu dinh monoradiculari cu radiculare tn timpul cxtractiei cle~tele ( l /4 turA ). radAcina conic! si efilati Functional Capacitatea de Vindecarea postextractionalA este mai rcmodelare a tcsuturilor rapidi este ma i mare

192

-

Capitolul l 0: Extractia dintilor temporari _ rumorile maligne reprezintA contraindicaiii absolute de efectuare a extractiei deoarece ea favorizeazA cre~terea vitezei de raspAndire ~i dezvoltare a tumorii precum $i int!rzierea vindec&i i; b. Contralndicafii relative Extractia precoce a DT este de obicei contraindicatA deoarece ea are numeroase consecinte negative (migrari ale dintilor vecini in sens orizontal ~i a antagoni~tilor in sens vertical ceea ce conduce la mic~orarea spatiului postextractional necesar pentru eruptia DP succesor intr-o pozi\ie corectA) care favorizeaza dezvoltarea unei malocluzii in DP. Complicatiile afectiunilor care constituie contraindicatii relative pot sA fie prevenite prin: temporizarea extractiei, prin luarea unor precautiuni tn timpul extractiei ~i printr-o premedicatie speciala: . extractia precoce a DT este de obicei contraindicatA deoarece ea are numeroase consecinte nedorite (migrari ale dintilor vecini in sens orizontal ~i ale antagoni~tilor in sens vertical ceea ce conduce la miqorarea spatiului postextractional necesar pentru eruptia DP succesor intr-o pozitie corecta -+ dezvoltarea unei malocluzii in DP; . stomatita acuta infectioasa, infectia Vincent, stomatita herpetica, aftele, candidoza indicA amanarea extractiei pana dupa eliminarea acestor infectii; . discraziile sanguine indica investigarea atenta a pacientului in colaborare cu un hematolog ~i efectuarea extractiei dupa pregatirea prealabila adecvata a pacientului; . la pacientii cu hemofilie trebuie sa fie evitata extractia pana la exfoliere; . bolile congenitale cardiace (valvulare), renale, reumatismul cardiac acut ~i cronic; la pacientii cu boli cardiace sau imunosupresive este indicata evitarea surselor de bacteriemie recurenta ceea ce impune practicarea extractiei sub acoperire adecvata de antibiotice (la copii amoxicilina 50 mg/kgcp maximum 2 g cu o ora 1naintea extractiei); . celulita, abcesul dento-alveolar acut (antibiotice pre ~i postoperatoriu); . sinuzita maxilara rinogena indica temporizarea extractiei pana dupa vindecarea afectiunii; . infectiile sistemice acute (rise de infectii secundare ca unnare a rezistentei scazute a organismului); . radioterapia (extractia dintilor aflati in focarul de postiradiere se pot complica cu osteomielite) . corticoterapia, chimioterapia, terapia imunosupresivA (rise de infectie postextractionala ---+ extractie sub acoperire de antibiotice); . diabetul (rise de infectii ~i intarzierea vindecarii plAgii postoperatorii), boli hepatice (rise de hemoragie), infectia HIV (rise de infectie ~i hemoragie postextractional!). 10.4. Tebnica extractiei dintilor temporari Extractia dintilor temporari difera u~or de cea de la adult. Aceste diferente decurg din: particularitatile structurilor anatomice la copil ~i din comportamentul negativ al copilului fatA de anestezie ~i extractie. Cuno~terea istoricului medical al pacientului este necesara pentru diminuarea riscurilor complicatiilor locale I generate, intra I postoperatori i ce pot aparea 'in timpul extractiei dentare la copil. Extractia fiind o procedura care produce frica copilului (in special prin anestezia infiltratie) trebuie sa fie precedatA de un management psihologic adecvat (tehnica TSD vezi cap. 9) care sa conduca la imbunatatirea comportamentului absolut necesar des~urarii in bune conditii a procedurii. Efectuarea anesteziei ~i apoi a extractiei necesita obtinerea acordului informal in scris al p!rintilor I apartinatorilor. Timpii operatori ai extrac/iei DT cu cle~te/e: 1. Pregatirea instrumentarului ~i a materialelor necesare, 2. Managementul comportamental, 3. Pozitionarea adecvata a medicului, 193

Capitolul I 0: Extractia dintilor temporari

4. Anestezi~ 5. Efectuarea extractiei (igienizarea dintelui; decolarea tesuturilor moi ~i Juxarea dintelui cu cJevatorul (±), priza pe dinte cu cl~tele, IArgirea adecvat! a alveolei, efectuarea extractiei}, 6. Examinarea pl!gii postextractionale, 7. Tamponament supraalveolar, 8. Jndicatii ~i prescriptii postoperatorii.

~

1. 2.

3.

4. 5.

Tehnlca de lucru a extrac/iei din/ilor temporari: Managementu/ comportamental - vezi cap. 9 Pregatirea instrumentarului trusa de consultatie, alegerea unui cle~te potrivit universal sau special pentru DT. Cle~tii speciaJi pentru OT sunt asemAn!tori ca form a cu cei universali folositi la adulti dar sunt mai mici ~i au partea activa (OOcile) este mai 1ngust~. Astfel sunt cle~tele nr.1 pentru frontalii maxilari, nr.150 S pentru moJarii maxilari ~i nr. 151 S pentru molarii mandibulari. Avantajele /olosirii cle~tilor speciali sunt: incap mai bine in gurile micii ale copiilor, pot fl manevrap mai cu u~urinta de medic ~i faptul ca se adapteazA mai bine la coroanele mici ale dintilor temporari ~i la zona lor cervicala. Cle~tii care au partea activa foarte lungA vor fl evitati, elevatoarele ~i chiuretele vor fi evitate sau vor fl manipulate cu precautie pentru a evita deplasarea sau lezarea coroanelor, in formare, a dintilor succesori, comprese sterile; PoziJlonarea adecvata a medicu/ui fn raport cu pacientul • scopuri: pentru a putea controla foarte bine instrumentarul, a avea o vizibilitate maxima asupra locului unde se va interveni ~i pentru a controla capul pacientului in timpul procedurii chirurgicale, - medicul se poziponeaza de obicei in dreapta ~i u~or in fata pacientului, m&la ne-dominanta (m&la stfulga la dreptaci) a operatorului este introdusA in gura copilului pentru a: controla capul prin exercitare de presiuni de fixare pe tetiera, pentru a sustine mandibula in cazul extractiei dintilor inferiori (evitarea riscului afectW-ii ATM), pentru a mentine gura copilului deschisa ~i pentru a indepru-ta buzele, obrajii ~i limba. Anestezia - vezi cap. 11 ; Efectuarea extrac/iei: a. curd/area dintelui de resturi alimentare cu spray ..ul de aer/ apa, b. antiseptizarea cu o compresa cu alqool ~i uscarea cu compresa uscata a locului punctiei (la anestezia plexalA, tronculara), c. deco/area /esuturilor moi ~i luxarea dintelui cu elevatoru/: fie nu se face deloc fie se efectueaza cu prudenta la DT pentru a evita riscul derap!rii elevatorului in succesorul permanent aflat superficial in os, - de aceea este recomandat ca elevatorul drept sa fie mentinut doar in pozitie orizontala pe toata durata decolWii ceea ce reduce sau elimina riscul lezArii dintelui succesor. Nota: Daca dupa extractia DT se constata ca coroana dintelui succesor a fost deplasata sau chiar extrasa atunci se va proceda la impingerea ei cu blandete in alveolA (fara Jezarea sacului folicular sau a papilei dentinare ), in pozitia initiala corecta, iar plaga

postextractionala se sutureazA. Dae! un dinte permanent proaspat erupt (imatur cu radacina neformata) este dislocat cu ocazia extractiei unui DT atunci se va proceda la reinsertia lui imediata in alveola, la imobilizarea sa ~i la prescrierea de antibiotice administrate pe cale generala; 194

g£.1.tolul 10: Extractia dintilor temporari d. priza corecta pe dinte cu cle~te/e este ingreunata. de convexit!tile OT, in special cele vestibulare. Priza se reaJizeazA prin insinuarea tllciJor cle~telui intre alveoJA ~i dinte ptinA cand se ajunge cu cle~tele pe rAdAcinA; e. /argirea adecvata a a/veolei: ./ pentru extractia molarilor temporari (r!d~cini lungi, subtiri ~i divergente tlrA trunchi comun) se efectueaz! mi~cAri repetate, blAnde, de mic! amplitudine cu cle~tele in sens V-0 pful! c!nd alveola se mAre~te adecvat ~i este creatA astfel posibilitatea de ie~ire a rAdacinilor divergente, ./ mi~cW-ile de rotatie sunt nepermise la molari (pluriradiculari) pentru evitarea fracturilor radiculare, ./ la caninii temporari care sunt in general monoradiculari pot fi efectuate mi~cari de rotatie dar la caninii cu ridacini suplimentare (Rx) nu vor ti permise mi~cArile de rotatie in timpul extractiei. De asemenea va fl evitatA exercitarea de presiuni cu cle~tele pe dintii vecini care ar putea sa fie mobilizati din cauza anaton1iei tor radiculare, .; la incisivii inferiori care sunt dinti ingu~ti trebuie o atentie crescutA pentru a nu se exercita presiuni cu cle~tele ~i pe dintii vecini, .; cu cat copilul este mai mic cu at4t elasticitatea osului este mai mare ~i permite finalizarea in conditii optime a largirii alveolei cu evitarea pe cat posibil a fracturilor alveolare, ./ dupa extractie se penseazA u~or marginile osului alveolar prin presiuni digitale (cu degetul arAtator ~i police le) pentru a reveni la dimensiunea anterioara; f. Examinarea plagii postextrac/ionale - examinarea plagii postextractionale se realizeaza prin: inspecpe, palpare cu degetul, cu o chiureta pentru a descoperi unele neregularitati I fracturi osoase, formatiuni patologice ca de ex. chisturi, granuloame periapicale etc, - de obicei nu se chiureteazA alveola din cauza riscului mare de a afecta gennenul dintelui succesor; daca totu~i chiuretajul este absolut necesar atunci manopera se efectueaza cu maximum de blandete pentru a dep~i acest rise; 6. Tamponament supraalveo/ar cu comprese sterile; 7. Jndica/ii $i prescrip/ii postoperatorii: - pastrarea compresei supraalveolare pdn~ la formarea cheagului (30 minute), - administrarea de antialgice la nevoie, - evitarea consumului de alimente dure, lipicioase, lichide reci I fierbinti, lactate, evitarea clatirii cu indiferent ce solutii antiseptice imediat postextractional (evitarea mobilizArii cheagului), igiena orala se reia de a II-a zi cu specificatia ca este contraindicata introducerea periei de dinti 1n plaga postextractionala; igiena orala este completata cu clatiri blande cu substante u~or antiseptice dupa mese timp de cateva zile dupa extractie. Parintii trebuie sa fie infonnati ca anestezia pa.rtilor moi continua dupa terrninarea extractiei pentru a preveni mu~carea tesuturilor anesteziate. 1

BIBLIOGRAFIE

1. Ahlin JH, Maxillofacial Orthopedics: A clinical aproach for growing child. Ch. 11 Extraction of treatment of malocclusion, Xulon Press, 2004: 265-266. 2. Bucur A, G6nuta N, Canavea I, Ulici R, Nichifor A, Extractia Dentarl, in Sueur A. sub redactia, Compendiu de chirurgie oro-maxilo-faciala, Editura. Q Med Publishing, 2009: 63-105. 3. Datarkar AN, Exodontia Practice, Jaypee Brothers, Medical Publishers, Ch.9 Pediatric Exodontia, New Delhi, 2007: 98-102. 195

Ca itolul 1O: Extr . ac ia din 1·1

4. De Bala ii Text Book of Oral & Maxillofacial : Section IV Minor Or or tern o~ . 'J ' a1Su · ·~ Surgery, Elsevier, 2007, 226. . rgicaJ Pro 5. Ireland R, Clinical Textbook of Dental HygJene and Therapy F' cedure8 Munksgaard, a Blackwell Publishing Company, 2006, 343-344. ' Irst edition, BJ 6. Mitchell DA, Mitchell L, Brunton ~'