Pedodontie PDF [PDF]

Zitiervorschau

SERVICE DE PEDODONTIE PREVENTION CCTD CASABLANCA

GUIDE DU STAGIAIRE EN PEDODONTIE

S. EL ARABI, B. BOUSFIHA, S. MSEFER 2002

SOMMAIRE FONCTIONNEMENT DU SERVICE DE PEDODONTIE PREVENTION.................................. 1 1. 2. 3. 4.

PRESENTATION DU SERVICE ..................................................................................................... 2 L’ETUDIANT STAGIAIRE ........................................................................................................... 2 L’ETUDIANT ASSISTANT AU FAUTEUIL .................................................................................... 5 VALIDATION DU STAGE CLINIQUE ............................................................................................. 6

ABORD PSYCHOLOGIQUE............................................................................................................. 7 1. 2.

POSITIONS DE L’ENFANT ......................................................................................................... 8 METHODES D’APPROCHE ......................................................................................................... 9

L’OBSERVATION CLINIQUE ....................................................................................................... 11 RADIOGRAPHIE.............................................................................................................................. 14 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

PRECAUTIONS A PRENDRE CHEZ L’ENFANT ........................................................................... 15 MATERIEL .............................................................................................................................. 15 RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE ............................................................................................. 15 RADIOGRAPHIE RETRO ALVEOLAIRE :..................................................................................... 16 BITE WING OU RETRO CORONAIRE : ...................................................................................... 17 LA RADIOGRAPHIE OCCLUSALE " MORDU OCCLUSAL " ........................................................... 18 LECTURE DE L’IMAGE RADIOGRAPHIQUE : .............................................................................. 19

PREVENTION ET THERAPEUTIQUES PROPHYLACTIQUES.............................................. 20 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

EVALUATION DE L’HYGIENE BUCCO-DENTAIRE................................................................... 22 LES TECHNIQUES D’ELIMINATION MECANIQUE DE LA PLAQUE BACTERIENNE ................... 22 BROSSAGE PROPHYLACTIQUE ................................................................................................ 25 APPRENTISSAGE A L’HYGIENE BUCCO- DENTAIRE ............................................................. 25 APPLICATIONS TOPIQUES DU FLUOR ...................................................................................... 26 LE SCELLEMENT DES PUITS ET FISSURES ........................................................................... 28 LES RESTAURATIONS PREVENTIVES DE CLASSE I ............................................................... 30

L’ANESTHESIE CHEZ L’ENFANT............................................................................................... 31 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

OBJECTIFS .............................................................................................................................. 32 PRINCIPES GENERAUX ............................................................................................................ 32 CHOIX DE L’ANESTHESIQUE .................................................................................................. 33 PREPARATION DE L’ENFANT .................................................................................................. 34 ANESTHESIE DE CONTACT...................................................................................................... 34 ANESTHESIE PARA APICALE.................................................................................................... 35 ANESTHESIE PALATINE .......................................................................................................... 35 ANESTHESIE A L’EPINE DE SPIX............................................................................................. 35

CHAMP OPERATOIRE................................................................................................................... 36 1. 2. 3. 4.

INTERETS ................................................................................................................................ 37 INDICATIONS........................................................................................................................... 37 MATERIEL .............................................................................................................................. 37 ETAPES DE LA MISE EN PLACE DE LA DIGUE ................................................................. 38

RESTAURATIONS CORONAIRES DES DENTS TEMPORAIRES .......................................... 40 1. 2. 3. 4. 5.

CAVITE DE CLASSE I .............................................................................................................. 41 CAVITE DE CLASSE II ............................................................................................................. 43 CAVITES DE CLASSE III.......................................................................................................... 46 CAVITES DE CLASSE IV......................................................................................................... 46 CAVITES DE CLASSE V ........................................................................................................... 47

COIFFE PEDODONTIQUE PREFORMEE................................................................................... 49

1. 2. 3.

MATERIEL .............................................................................................................................. 50 INSTRUMENTATION ................................................................................................................. 50 TECHNIQUE............................................................................................................................. 50

THERAPEUTIQUES DENTINO-PULPAIRES DES DENTS TEMPORAIRES........................ 54 1. OBJECTIFS .............................................................................................................................. 55 2. INDICATION DES THERAPEUTIQUES EN FONCTION DE LA PHYSIOLOGIE ET DE LA PATHOLOGIE .................................................................................................................................... 56 3. LE COIFFAGE INDIRECT ......................................................................................................... 57 4. COIFFAGE PULPAIRE DIRECT .................................................................................................. 59 5. LA PULPOTOMIE ..................................................................................................................... 60 6. PULPECTOMIE ......................................................................................................................... 62 7. TRAITEMENT DES DENTS TEMPORAIRES NECROSEES............................................................. 64 THERAPEUTIQUES DENTINO-PULPAIRES DES DENTS PERMANENTES IMMATURES .............................................................................................................................................................. 65 1. 2. 3. 4. 5.

COIFFAGE PULPAIRE INDIRECT ............................................................................................... 66 COIFFAGE PULPAIRE DIRECT .................................................................................................. 67 PULPOTOMIE PARTIELLE......................................................................................................... 68 PULPOTOMIE CERVICALE........................................................................................................ 68 APEXIFICATION....................................................................................................................... 70

EXTRACTION DES DENTS CHEZ L’ENFANT .......................................................................... 72 1. 2. 3.

EXAMEN ET PREPARATION DE L’ENFANT .............................................................................. 73 EXTRACTION DES DENTS TEMPORAIRES ................................................................................ 73 EXTRACTION DES DENTS PERMANENTES IMMATURES ........................................................... 75

MAINTENEURS D’ESPACE ........................................................................................................... 76 1. 2.

LES MAINTENEURS D’ESPACE FIXES...................................................................................... 77 LES MAINTENEURS D’ESPACE AMOVIBLES .............................................................................. 81

TRAUMATOLOGIE DENTAIRE INFANTILE ............................................................................ 82 1. CONSULTATION DU PATIENT TRAUMATISE ............................................................................ 83 2. EXAMEN CLINIQUE ................................................................................................................. 84 3. EXAMEN RADIOGRAPHIQUE ................................................................................................... 86 TRAUMATISMES DES DENTS TEMPORAIRES ..................................................................................... 87 1. FRACTURES CORONAIRES ....................................................................................................... 87 2. FRACTURES CORONO-RADICULAIRES..................................................................................... 87 3. FRACTURES RADICULAIRES .................................................................................................... 88 4. CONCUSSION ET SUBLUXATION ............................................................................................. 88 5. EXTRUSION ............................................................................................................................. 88 6. INTRUSION .............................................................................................................................. 88 7. EXPULSION ............................................................................................................................. 89 LES TRAUMATISMES DES DENTS PERMANENTES ............................................................................. 90 1. TRAUMATISMES DES TISSUS DURS DE LA DENT PERMANENTE ............................................. 90 2. TRAUMATISMES DES TISSUS DE SOUTIEN DE LA DENT PERMANENTE................................... 95 PEDODONTIE ET PATHOLOGIE INFANTILE ....................................................................... 101 L’ENFANT CARDIAQUE ET PRISE EN CHARGE ODONTOSTOMATOLOGIQUE : .......... 102 LES GESTES DENTAIRES CHEZ L’ENFANT CARDIOPATHE ............................................. 103 MODALITES DE L’ANTIBIOPROPHYLAXIE ......................................................................... 105 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE COMPLICATION CHEZ UN ENFANT CARDIAQUE 106 ENFANT HEMOPATHE ET SOINS BUCCODENTAIRES ....................................................... 107 LES ANEMIES ............................................................................................................................. 107 LES LEUCEMIES AIGUËS ......................................................................................................... 108 LES MALADIES DE L’HEMOSTASE ET DE LA COAGULATION ........................................ 110 L’ENFANT DIABETIQUE........................................................................................................... 113 1. PRISE EN CHARGE ODONTOLOGIQUE : ...................................................................... 113

2. URGENCE : MALAISE HYPOGLYCEMIQUE ................................................................ 114 L’ENFANT ASTHMATIQUE...................................................................................................... 115 1. DEFINITION....................................................................................................................... 115 PRISE EN CHARGE ODONTOLOGIQUE : ...................................................................... 116 2. 3. LA CRISE D’ASTHME AU FAUTEUIL DENTAIRE ....................................................... 117 L’ENFANT NEPHROPATHE...................................................................................................... 118 4. PRISE EN CHARGE ODONTOSTOMATOLOGIQUE ..................................................... 118 CAS PARTICULIERS .................................................................................................................. 120 ANNEXES......................................................................................................................................... 121

Ce guide du stagiaire en pédodontie est réalisé pour vous aider lors de votre apprentissage clinique.

Ce guide a pour ambition de répondre à vos questions à chaque fois que vous traitez un enfant.

Soigner un enfant est aussi simple que soigner un adulte, mais beaucoup plus amusant et agréable.

Nul mieux q’un enfant ne vous témoignera reconnaissance et affection.

FONCTIONNEMENT DU SERVICE DE PEDODONTIE PREVENTION

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1. PRESENTATION DU SERVICE Le service de Pédodontie dispose de 7 fauteuils et d’un cabinet enseignant. Il fonctionne tous les jours de 8h 15 à 17h 15. Aucun retard n’est toléré. L’accès au service est limité aux étudiants vacataires en tenue de travail. La consultation est assurée 2 fois par semaine par un enseignant, lequel attribue les patients aux étudiants externes, aux internes et aux résidents. 2. L’ETUDIANT STAGIAIRE Chaque étudiant de 5ème est assisté au fauteuil par un étudiant de 4ème année. Equipement et Matériel L’étudiant conserve le fauteuil qui lui a été attribué pendant toute la durée du stage. Il est responsable de l’entretien du fauteuil et de l’unit après chaque patient et doit laisser son équipement en état d’accueil pour le groupe suivant. Matériel L’étudiant doit toujours avoir à disposition : Son carnet de stage, Le guide du stagiaire, 2 toiles cirées, Savon liquide, Papier essuie mains, Films de protection (rouleau de plastique adhésif) Loupe, réglet, boite de transfert de limes, stylos de couleur, scotch, papier calque, ciseaux. Instrumentation - Tous les instruments sont fournis par le service à part les fraises qui doivent être achetées par les étudiants. - L’étudiant demandera les instruments à la stérilisation du service sur présentation d’un bon de matériel contre signé par l’enseignant du service. Il en est responsable et doit les rendre en bon état à la fin de la séance. - Toute perte ou détérioration sera sanctionnée par le remboursement du matériel.

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- Le matériel personnel utilisé (fraises, limes, réglet…) doit être désinfecté, stérilisé à l’autoclave et conditionné dans des sachets stériles. - Tout étudiant surpris en train de travailler avec du matériel non stérile sera exclu du service - Les portes empreintes doivent être retournés à la stérilisation dans les 48 h suivant la prise d’empreinte. - Après utilisation des seringues, l’étudiant doit placer l’aiguille dans le récipient prévu à cet usage.

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HYGIENE ET ASEPSIE Tenue de l’étudiant : Tenue clinique propre, Chaussure fonctionnelles blanches, Mains soignées sans bijoux, Cheveux attachés, Lunettes de protection, Masque. Lavage des mains : A l’arrivée au service Avant de mettre les gants, Juste avant de partir, Fermer le robinet d’eau avec l’essuie-mains. Port des gants : Mettre les gants après avoir installé correctement l’enfant et après avoir disposer son matériel ainsi que les instruments nécessaires aux soins. Ne pas toucher avec les gants : les dossiers, les radiographies, les stylos, le fauteuil, le siège opératoire…. Nettoyage et désinfection du matériel : Après chaque patient l’étudiant doit : Rendre le matériel à la stérilisation du service. Enlever les films de protection. Nettoyer et désinfecter son équipement : la tablette mobile, la seringue multifonction, les boutons de l’unit, du fauteuil et du scialitique, le bord et l’intérieur du crachoir Mettre de nouveaux films de protection. A la fin de chaque vacation : Nettoyer et désinfecter le fauteuil Nettoyer le siège opératoire Mettre le fauteuil sur la position 3, éteindre l’équipement et placer un champ sur l’unit.

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ATTRIBUTION DES PATIENTS ET RENDEZ-VOUS - Seuls les patients attribués par l’enseignant sont pris en charge par l’étudiant. - Aucun acte ne doit être commencé avant que l’étudiant n’ait présenté son observation clinique à l’enseignant - A la fin de chaque vacation, l’étudiant est tenue de remplir le registre d’activité du service et le semainier des rendez-vous tenus par la secrétaire du service. - En cas d’omission, des patients supplémentaires sont attribués à l’étudiant et ce dernier reçoit un avertissement. DOSSIERS DES PATIENTS - Le dossier pédodontique est tenu par l’étudiant dans une chemise cartonnée et comporte : - La fiche d’observation clinique, l’autorisation parentale de soin, les radiographies sur du papier calque et les courriers éventuels. - Chaque séance de soins est consignée sur le dossier administratif et l’étudiant indique la date, les soins effectués et la cotation des actes. 3. L’ETUDIANT ASSISTANT AU FAUTEUIL L’étudiant au fauteuil doit s’occuper de : L’accueil réception : L’accueil, l’installation de l’enfant ainsi que son maintien sur le fauteuil dentaire La préparation des instruments : Tous les instruments nécessaires à la réalisation de l’acte Tous les produits -

La présentation des instruments : Avoir des trajectoires ne passant jamais au dessus du visage de l’enfant Amener l’instrument dans le champ visuel de l’opérateur à une distance maximale de 20 cm de la zone de travail Attendre l’ordre (signal manuel) pour donner l’instrument à l’opérateur Après utilisation, replacer l’instrument dans le plateau à son remplacement initial.

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- L’aspiration chirurgicale : Règles Ne pas masquer le champ visuel du praticien La pointe de la canule ne doit pas les dents ou les tissus. Spatulation des produits Changement de plateau après chaque patient et nettoyage - désinfection du fauteuil et de l’unit 4. VALIDATION DU STAGE CLINIQUE L’étudiant sera évalué sur son : Savoir Savoir être Savoir faire Le savoir comprend la note de: La présentation des observations cliniques, 2 contrôles continus/an d’une durée de 10mn chacun, présentation d’un cas clinique à la fin du stage. Le savoir être correspond à : L’assiduité et le respect La tenue du dossier La tenue du matériel Le savoir faire : L’étudiant sera évalué sur la qualité des différents actes réalisés La qualité des actes sera appréciée par l’enseignant dans toutes les étapes de traitements.

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ABORD PSYCHOLOGIQUE

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Le succès de la démarche clinique tient avant tout à l’habilité du praticien à établir une relation de confiance avec l’enfant et ses parents, dés le premier contact. L’abord psychologique de l’enfant doit se faire avec une particulière bienveillance : Accueil chaleureux Affectueux Sécurisant La 1 ère séance sera une séance de consultation, d’échanges, d’explication et de conseils permettant d’instaurer un climat détendu, une atmosphère de confiance, de calme et de sécurité. L’attitude du praticien doit tenir compte du comportement de l ‘enfant et de ses parents, et de l’âge de l’enfant. 1. POSITIONS DE L’ENFANT Enfant âgé de moins de 2 ans Le praticien et la mère sont assis sur un tabouret, ils se font face ; l’enfant est allongé sur les genoux du praticien, ses jambes sont placés de part d’autre des hanches de sa mère ; la mère doit tenir les mains de son enfant tout en le caressant . Enfant âgé de 2 à 4 ans La mère s’assoit sur le fauteuil et prend l’enfant sur genoux. Elle maintient les jambes de son enfant entre les siennes. Elle lui tient les mains tout en le caressant. Enfant âgé de plus de 4 ans L’enfant s’assoit seul sur le fauteuil, la présence des parents n’est pas souhaitable, mais peut être toléré selon la maturité de l’enfant et selon la situation. Dans ce cas, la mère peut rester derrière le praticien.

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2. METHODES D’APPROCHE Méthode - Dire – Montrer - Faire Méthode universelle qui consiste à expliquer, montrer et réaliser, elle doit être adaptée à la personnalité de l’enfant, selon son âge et son degré de compréhension. Elle doit être appliquée systématiquement à chaque séance de soins. Dire - Le praticien doit expliquer à l’enfant le soin à réaliser et l’utilisation des instruments dont il va se servir. Le praticien doit parler lentement et simplement avec un vocabulaire que l’enfant comprend. - Il est préférable d’utiliser les mots de la vie quotidienne pour désigner les instruments et les produits. - Ainsi, il devra dire endormir la dent plutôt qu’anesthésier, prendre une photographie de la dent au lieu d’une radiographie. - Le praticien ne doit jamais mentir à l’enfant pour ne pas trahir sa confiance. Montrer - Le praticien doit montrer le fonctionnement de tous les instruments qu’il utilisera au cours des soins. - Ainsi l’excavateur est utilisé comme une petite cuillère qui permettre de nettoyer le dent. - La canule salivaire est une paille magique qui permet de vider l’eau et la salive de la bouche . - Le caoutchouc à digue est un imperméable qui permettra de conserver la dent à l’abri de la salive. Réaliser - Le praticien doit réaliser son acte rapidement avec des gestes précis et fermes. Il ne doit pas faire de mouvements brusques et doit toujours prendre de bons points d’appui. - Ses mains ne doivent pas quitter la cavité buccale ; pour cela, il doit travailler à quatre mains avec la présence d’un aide- opératoire au fauteuil. - Pendant toutes la durée du soin, le praticien doit parler à l’enfant avec douceur, lui expliquer ce qu’il fait, lui montrer à l’aide d’un miroir.

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- Enfin complimenter, valoriser et encourager l’enfant. Méthode de la technique de la main sur la bouche Cette technique est à utiliser quand tous les autres moyens de communication ont échoué. Elle est indiquée chez les enfants ayant des réactions violentes, bruyantes et dont les parents cèdent à tous les caprices. Elle donne de bons résultats chez les enfants âgés de 3 à 6 ans. Elle ne doit pas être employée chez les enfants de moins de 3 ans. Cette technique consiste à supprimer chez l’enfant la possibilité de crier et donc d’appeler sa mère à son secours. - Le praticien applique calmement et avec fermeté sa main sur la bouche de l’enfant. - Il doit faire attention à laisser les narines de l’enfant bien dégagées. - Le praticien parle doucement à l’enfant en lui expliquant ce qu’il va faire. - L’enfant finit en général par se calmer en quelques minutes. - Le praticien retire alors sa main. Si l’enfant se remet à hurler, le praticien recommence. - L’enfant se calmera certainement. Malgré tous ces conseils, n’oublions pas que l’enfant est un être en évolution et qu’il est d’humeur très changeante, il faudra s’adapter à tout moment. Les recettes miracles n’existent pas, chaque praticien sera guidé par sa sensibilité. Mais surtout, il ne doit pas appréhender de soigner l’enfant.

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L’OBSERVATION CLINIQUE

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L’OBSERVATION CLINIQUE ET LA FICHE DE SOINS DENTAIRES (Voir annexe)

Doivent être correctement remplies par l’étudiant et présentées à l’enseignant responsable.

L’AUTORISATION PARENTALE Doit être remplie et signée obligatoirement par l’un des parents avant de commencer les soins (voir annexe).

SCHEMA DENTAIRE (voir annexe) Sur le schéma dentaire, l’étudiant doit - Entourer les numéros représentant les dents présentes sur l’arcade, mettre des croix sur les dents extraites et ne pas barrer celles qui n’ont pas encore fait leur éruption ; - Marquer les caries dentaires en rouge et les restaurations en bleu - Noter les sillons anfractueux par un S, les hypoplasies par un H, les fractures dentaires par un F, les dents en éruption par un E et les racines par un R. - Noter le degré d’édification ou de résorption radiculaire sur les racines des dents concernées par la carie.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Le bilan radiographique : l’étudiant doit déterminer les clichés radiographique à réaliser en fonction du cas clinique (panoramique, rétro alvéolaire, bite-wing, mordu…) Les radiographies intra orales Impératifs : l’étudiant doit : Placer les radiographies bien orientées sur un calque Inscrire sur ce calque le nom et le numéro du dossier du patient, Préciser la date de prise des clichés Agrafer le calque sur la fiche d’observation clinique.

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Les moulages : à réaliser dans certains cas (DDM, inversé d’articulé, retard d’éruption …..). Les examens biologiques : Indications - Chaque fois qu’il y’aura une intervention chirurgicale particulière (germectomie, frénéctomie, dent incluse……). - Chaque fois qu’il y’a un trouble de l’hémostase révélé lors de l’interrogatoire. Type d’examens : (voir annexe) A fournir aux parents du malade : Demande de renseignements médicaux, (voir annexe).

DIAGNOSTIC ET PLAN DE TRAITEMENT Séquences de traitement : - Traitement d’urgence. - Motivation à l’hygiène bucco-dentaire. En denture mixte : Traiter d’abord les dents permanentes. Traiter les dents temporaires dont : La vitalité est menacée. La fonction est menacée. La date de chute est encore loin. En denture permanente : Traiter les dents dont : La vitalité est menacée. La fonction est menacée. La date de fermeture apicale est loin. Traitement sectoriel à chaque fois que possible.

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RADIOGRAPHIE

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La radiographie est un élément d’information nécessaire et indispensable, sur lequel s’appuient inévitablement le diagnostic, l’organisation du plan de traitement, la vérification constante pendant les différentes phases du traitement et le contrôle du résultat final. En odontologie pédiatrique, son indication présente des particularités qui tiennent : - A la pauvreté des signes cliniques en pathologie dentaire infantile. - A la l’incertitude des signes subjectifs. - Au remaniement osseux et radiculaire. 1. PRECAUTIONS A PRENDRE CHEZ L’ENFANT Faire porter à l’enfant un tablier de plomb, Utiliser des films ultra-rapides. Diminuer le temps d’exposition par rapport à l’adulte. Limiter le nombre de clichés. Eviter des examens radiologiques trop rapprochés dans le temps. 2. MATERIEL Film Ektaspeed N° 0 pour bitewing et péri apicale concernant les jeunes enfants. N° 1 pour bitewing et péri apicale pour les plus grands. N° 2 pour occlusale antérieure et bitewing en denture mixte et permanente 3. RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE Objectifs Evaluer l’âge dentaire. Déterminer les agénésies dentaires. Dents incluses, surnuméraires et odontomes. Manifestations osseuses d’un certains nombre de maladies générales (chérubisme, histiocytose). Kystes et foyers infectieux Rapport lésion dentaires et structures anatomiques voisines : Trou incisif, fosses nasales, sinus maxillaire, canal dentaire inférieur. Fractures des branches horizontales de la mandibule.

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Avantages Provoque moins d’irradiations. Facilement acceptée par l’enfant. Inconvénients Radiographie peu précise pour le dépistage des caries inter proximales. 4. RADIOGRAPHIE RETRO ALVEOLAIRE : Intérêts Permet de voir le degré de résorption des dents temporaires, et le degré de maturation des dents permanentes. Axe d’évolution des dents. Anatomie radiculaire des dents. Rapport dent et éléments anatomiques (sinus, fosses nasales, canal dentaire). Permet de préciser le volume des caries et rapport avec la pulpe. Permet de préciser les foyers apicaux, latéroradiculaires, les atteintes du Septum inter dentaire et les raréfactions osseuses inter radiculaires. Films utilisés N° 0 pour les jeunes enfants. N° 2 pour les plus grands. Il est conseillé d’utiliser une pince port film Eezee-grip « Rinn » permettant une surface stable sur laquelle l’enfant peut mordre. Méthodes Incisives maxillaires Le plan occlusal // au plancher. Le rayon est placé à 60°/au plancher. Cône sur la pointe du nez. Le bord libre des incisives est situé sur le bord du film.

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Canines maxillaires Utiliser une angulation de 55° par rapport au plancher. Le rayon est centré sur l’aile du nez. Molaires maxillaires : Plan occlusal // au plancher Incurver légèrement le film selon la forme du palais. Rayon 40°/plan occlusal dirigé sur la ligne nez tragus juste sous les pupilles. Molaires mandibulaires : Plan occlusal //au sol Le cône fait un angle négatif de 10°/au plan occlusal. Limites de la rétro alvéolaire Inclusion ectopiques. Caries vestibulaires. 5. BITE WING OU RETRO CORONAIRE : Utiliser des films spéciaux avec languette Film n° 0 pour enfant Film n°2 pour adolescent Objectifs Déterminer la présence ou non des caries inter proximales débutante. Déterminer les limites de la chambre pulpaire et la hauteur des cornes pulpaires. Donner une meilleure définition de la jonction amélo-dentinaire (zone importante chez l’enfant). Détecter les reprises de caries sous amalgame. Déterminer le rapport carie / pulpe. Méthodes Recourber légèrement les coins antérieurs du film.

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Vérifier le plan occlusal en faisant sourire largement l’enfant Diriger le rayon en faisant un angle positif de 10°/au plan. Positionner le cône vers le point de contact des molaires temporaires et non perpendiculairement à la ligne des milieux 6. LA RADIOGRAPHIE OCCLUSALE " MORDU OCCLUSAL " Sont les clichés les plus faciles à prendre. Objectifs Préciser la position des dents incluses et ectopiques, notamment les canines définitives. Montrer la présence des germes surnuméraires tels que les odontomes de la région incisive supérieur. Préciser l’extension des kystes dentaires ou dysembryonnaires. Préciser la nature, l’extension et les rapports anatomiques de certaines lésions. Traumatismes chez le très jeune enfant Méthodes Occlusale maxillaire Film n° 2 L’enfant mord sur le film placé // au sol Le bord incisal est sur le bord du film. Le grand axe du film est de D à G. Le rayon est placé à 60 ° sur la pointe du nez. Occlusale mandibulaire : Film n°2 Même position du film mais face tournée vers les incisives mandibulaires. La tête du patient est positionnée de sorte que le plan occlusal soit incliné à 30 °. Le rayon est placé à 30° en direction du menton.

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Limites : Caries Espaces inter proximaux. 7. LECTURE DE L’IMAGE RADIOGRAPHIQUE : Les radiographies sèches doivent être identifiées et montées pour l’observation sur Négatoscope. les radiographies doivent être lues comme si vous regardiez dans la bouche de votre patient, le relief du point d’identification étant disposé vers l’observateur.

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PREVENTION ET THERAPEUTIQUES PROPHYLACTIQUES

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Les affections bucco-dentaires susceptibles d’être prévenues chez l’enfant sont la carie dentaire et les affections parodontales. La prévention peut se situer à différents niveaux : La prévention primaire qui permet d’annuler « les facteurs morbigènes . La prévention secondaire qui concerne le stade initial de la maladie et comporte des mesures telles que le dépistage et les interventions thérapeutiques précoces. La prévention tertiaire qui vise à limiter à un minimum les complications causées par la maladie. L’étudiant, doit être capable de fournir au patient les traitements relevant autant d’une prévention primaire (applications topiques de fluor, application d’agents de scellement…) que d’une prévention secondaire (traitement des caries et mise en place de restaurations…)

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1. EVALUATION DE L’HYGIENE BUCCO-DENTAIRE Les révélateurs de plaque Présentation Comprimés. Solution Buts Evaluer l’hygiène bucco-dentaire de l’enfant. Eduquer l’enfant en lui montrant la distribution et la localisation de la plaque et la méthode efficace d’éliminer cette plaque. Méthode Donner à l’enfant une pastille de révélateur qu’il doit laisser fondre en bouche pendant une minute ou badigeonner les surfaces dentaires par la solution du révélateur de plaque. Demander à l’enfant de promener sa langue sur toutes les faces accessibles des dents. Il doit se rincer pour éliminer l’excès. Monter à l’enfant les zones colorées qui révèlent la plaque dentaire. 2. LES TECHNIQUES D’ELIMINATION MECANIQUE

DE LA PLAQUE BACTERIENNE La brosse à dent Conseiller une brosse à brins synthétiques, souple, aux extrémités arrondies. la taille de la brosse à dent sera choisie en fonction de la cavité buccale du patient. Avertir les parents qu’une brosse à dent se renouvelle environ tous les 2 à 3 mois.

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Le dentifrice Enfant de moins de 4 ans : pas de dentifrice fluoré. Enfant de 4 à 7 ans : dentifrice fluoré cosmétique (1500 ppm). Enfant de plus de 7 ans : dentifrice fluoré thérapeutique (1500 ppm). Les techniques de brossage Quel que soit la méthode utilisée, il est recommandé de diviser la bouche en segments, en commençant par la région molaire du maxillaire supérieur droit, et d ‘effectuer le brossage jusqu’à ce que toutes les surfaces accessibles aient été nettoyées. Enfant âgé de moins de 6 ans Toutes les surfaces dentaires sont brossées avec un mouvement de va et vient (8 à 10 passages dans chaque zone). Ce brossage doit durer 3 minutes et sera suivi d’un rinçage minutieux A cet âge le brossage doit être effectué ou contrôle par les parents. Après 6 ans Les brins de la brosse à dent sont dirigés vers la gencive et forment un angle de 45° avec l’axe principal de la dent. Exercer un mouvement occlusal en appuyant le plus possible sur les tissus gingivaux. Brosser toujours en allant de la gencive vers la dent (du rouge vers le blanc). C’est un mouvement de rouleau que l’on doit répéter 8 fois sur chaque zone . Pour les dents antérieures, tenir la brosse verticalement et exercer un mouvement de la gencive vers la dent. Pour les surfaces occlusales, brosser avec un mouvement rotatif. Le brossage doit durer 3 minutes.

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La fréquence de brossage Le matin : après le petit déjeuner Après le repas de midi Le soir : avant le coucher. De plus, l’enfant devra se brosser les dents après chaque ingestion d’aliments sucrés. Le fil dentaire Il complète le brossage en éliminant la plaque dans les zones inter dentaires qui sont inaccessibles avec la brosse à dent. Indication A partir de l’âge de 8 ans, l’enfant doit être aidé par les parents dans les 3 premières années. Méthode Utiliser un fil de soie non ciré (« 30cm) Enrouler chaque extrémité du fil autour des index. Introduire le fil dans l’espace inter dentaire jusqu’au niveau du sulcus gingivale. Le rôle des points d’appui est fondamental, le passage du point de contact ne doit pas s’effectuer trop rapidement, pour ne pas traumatiser le ligament. Faire glisser le fil tendu le long de la paroi mésiale de la dent distale. Renouveler les mêmes mouvements pour nettoyer la face distale de la dent mésiale.

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3. BROSSAGE PROPHYLACTIQUE Réalisé par le praticien, il consiste à enlever la plaque bactérienne, ou des colorations exogènes de plaque bactérienne. Méthode Déposer la pâte à polir sur une brossette montée sur micro tour, et également sur les surfaces dentaires. Effectuer le brossage à vitesse lente sur toutes les surfaces accessibles. Faire rincer. Glisser un fil de soie entre les contacts proximaux. Faire rincer. 4. APPRENTISSAGE A L’HYGIENE BUCCO- DENTAIRE Il nécessite une implication et une motivation de l’enfant et de ses parents. Il débutera dès la deuxième visite du patient, lequel est prévenu d’apporter sa brosse à dent et son dentifrice. Installer l’enfant le fauteuil. Lui montrer dans le miroir à main sa bouche et lui indiquer la différence entre une gencive saine et une gencive malade. Utiliser le révélateur de plaque et lui montrer la localisation de la plaque bactérienne sur ses dents. Lui demander de nettoyer ses dents sans lui montrer la méthode de brossage. Lui montrer le résultat. Expliquer la méthode de brossage. Faire à l’enfant un brossage devant vous. Faire un brossage prophylactique. Prescrire si besoin Une brosse à dent. NB : Cet apprentissage peut demander plusieurs séances.

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5. APPLICATIONS TOPIQUES DU FLUOR Les gels fluorés Les gels sont appliqués au moyen soit : De gouttières, disponibles de taille variable dans le commerce. De gouttières confectionnées par le praticien pour l’usage individuel. Produits utilisés Gel fluocaril bifluoré 2000 (labo Goupil-Dentoria). Gel Elmex (Inava). Méthode Choix du porte topique : il doit épouser la forme de l’arcade, être d’un encombrement réduit et assurer une étanchéité suffisante au niveau de ses bords. Brossage prophylactique. Rinçage et séchage des dents. Mettre dans chaque porte topique une petite quantité de gel fluoré, l’étaler avec un coton tige pour éviter les excès. L’insérer sur l’arcade inférieure d’abord, l’enfant étant assis, la tête légèrement penché en avant pour éviter toute ingestion de gel. Maintenir le gel sous aspiration salivaire, pendant 5mn. Faire la même opération pour l’arcade supérieure. Demander au patient se s’abstenir de se rincer, de s’alimenter ou de se brosser les dents pendant 30 min. Indications et fréquence des applications 1ère formule : (concentration en F : 1000mg/100g) Indications prophylactiques des caries dentaires post radiothérapies. 1 application par jour pendant la période d’adaptation au traitement avant et pendant la radiothérapie. 2 applications hebdomadaires (après la radiothérapie). Chaque application sera faite par des gouttières individuelles pendant (10mn).

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2ème formule : (F : 2000mg/100g). Indications Prophylaxie de la carie : 1à 2séances annuelles Porteurs d’appareils orthodontiques : 1 fois/semaine Handicapés : 1fois / semaine Les vernis fluorés But Ils adhèrent à la surface de l’émail pendant des durées prolongées (jusqu’à 12heures et davantage) afin de décharger lentement leur fluor vers les dents. Méthode d’application Le vernis est appliqué sur la denture à l’aide d’une boulette de coton. Une fois, les dents enduites, le film de vernis est laissé en place jusqu’à ce qu’il se détache spontanément. Il est demandé au patient de ne pas boire ni manger pendant les 4 heures qui suivent le traitement et de ne pas utiliser de brosse à dent dans la journée du traitement. Indications Désensibilisation des collets. Traitement des leucomes précarieux.

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6. LE SCELLEMENT DES PUITS ET FISSURES Objectif Prévenir les caries des puits et fissures. Matériaux Résines Bis GMA que l’on peut classer selon : Mode de polymérisation (auto ou photo polymérisation) Teinte (transparentes ou teintées) Pourcentage de charges (0 à 45%) Indications Selon le type de dent 1ères et 2èmes molaires permanentes Incisives latérales Prémolaires 2ème molaires lactéales. Selon le degré d’éruption Dents dont l’éruption est récente (moins de 2 ans) car réceptivité à la carie est maximale. Selon l’état de la dent Puits et fissures indemnes de carie. Selon le terrain Enfants à risques : cardiopathies, hémopathies… Protocole opératoire 1) S’assurer de l’intégrité de la jonction amélo-dentinaire (examen clinique et radiographique). 2) Isolation de la dent

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La digue assure la meilleure isolation. 3) Nettoyage Au micro tour avec une cupule en caoutchouc ou une brossette ne contenant ni glycérine, ni fluor. Il est également possible d’utiliser des aéro-hydropulseurs avec jet d’eau additionné de bicarbonate de soude. Après cette prophylaxie, rincer à l’eau pour enlever la pâte ou la poudre et sécher la dent. 4) Mordançage de l’émail Appliquer de l’acide phosphorique à 37% sous forme de gel ou solution au niveau de tous les sillons à sceller. Faire pénétrer l’acide au fond des sillons à l’aide d’une sonde 6. Laisser agir pendant 30 secondes. Rincer abondamment pendant 30 secondes. Sécher pendant 30 secondes. La surface prendra alors un aspect crayeux, blanc et dépoli. 5) Mise en place du sealant Le sealant auto polymérisable : Mélanger les deux produits et faire pénétrer dans le fond du sillon à l’aide d’une sonde. Attendre le temps nécessaire à la réaction chimique de prise du sealant. Le sealant photo polymérisable : Faire pénétrer le sealant dans le fond de sillon à l’aide d’une sonde. Eviter d’emprisonner des bulles d’air. Polymériser à l’aide d’une lampe à lumière blanche pendant 20 secondes.

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6) Vérification Vérifier à la sonde que le sealant reste en place. Si une partie de la résine s’arrache, recommencer le protocole opératoire. Après dépose de la digue, vérifier l’occlusion. L’ajustage, si nécessaire, s’effectue sous irrigation à l’aide d’une pointe caoutchouc de polissage composite. 7) Contrôles périodiques

Effectués tous les 6 mois par un examen visuel et un sondage qui ne doivent laisser évoquer aucun défaut de rétention ou d’étanchéité. 7. LES RESTAURATIONS PREVENTIVES DE CLASSE I La technique s’applique aux dents présentant des atteintes carieuses occlusales de faible étendue. Elle consiste à obturer une cavité réalisée a minima à l’aide d’un composite molaire puis à recouvrir cette obturation ainsi que tous les puits et fissures indemnes de carie par un sealant. Protocole opératoire Anesthésie locale si indispensable. Pose du champ opératoire. Nettoyage de la face occlusale à l’aide d’une cupule en caoutchouc et d’une pâte à polir ou bain d’un aéropulseur. Préparation de la cavité d’obturation : A minima avec une fraise ronde ou cylindrique. Les bords de la restauration ne sont pas biseautés. Un petit excavateur permet le nettoyage de la cavité. Aucune rétention, ni extension prophylactique ne sera recherchée. Réalisation classique d’un composite. Photopolymérisation du matériau d’obturation. Rinçage, séchage, et mordançage pendant 20 secondes au niveau des puits et fissures de l’émail. Rinçage et séchage pendant 30 secondes et application de sealant sur l’ensemble de reconstitution et au niveau de tous les puits et fissures indemnes de caries. Vérification de la rétention et de l’étanchéité. Contrôles périodiques réguliers.

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L’ANESTHESIE CHEZ L’ENFANT

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1. OBJECTIFS Donner au praticien De meilleures conditions de travail Une plus grande efficacité. Renforcer la coopération de l’enfant. 2. PRINCIPES GENERAUX Coopération de l’enfant Expliquer-Montrer-Faire. Anesthésie indolore Utiliser un anesthésique de contact. Préchauffer la carpule en la frottant entre les mains. Diriger le biseau de l’aiguille vers la muqueuse. Injecter lentement (1ml/min).

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3. CHOIX DE L’ANESTHESIQUE

CONCENTRANOM DE LA SPECIALITE

CONSTITUANTS

DENOMINATION COMMERCIALE

TION ANESTHESIQUE

%

ALPHACAINE

PRESSICAINE

Articaïne = Carticaîne = Ultracaîne

Lidocaïne = Lignocaïne

Normale N

4

Spéciale SP

4

Sans VC Normale N

3 2

Spéciale SP

2

VASO CONSTRICTEUR

%

Adrénaline 1/166000 Adrénaline 1/83000 Adrénaline 1/12500 Adrénaline 1/12500 Noradrénaline 1/22700

L’articaïne est contre indiquée avant l’âge de 4 ans.

LIMITES SUPERIEURES DES DOSAGES POUR LES SOLUTIONS CONTENANT AGE

UN VASOCONSTRICTEUR CARTOUCHES DE 1.8 ML

0- 2ans 3- 4ans 5-11ans >12ans

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Lorsque l’anesthésique est employé sans vasoconstricteur, ces doses maximales doivent être diminuées d’un tiers. 4. PREPARATION DE L’ENFANT Avant l’injection Expliquer (potion magique) Ne pas employer le terme « piquer ». Rassurer Bonne anesthésie de contact Ne pas passer l’aiguille devant les yeux de l’enfant. Avoir des gestes lents. Prévenir des sensations « picotement, fourmillement ». Pendant l’injection Lui parler sans arrêt. Lui pincer la joue pendant l’infiltration. Contrôler les mouvements imprévisibles. La tête de l’enfant est entourée par le bras de l’opérateur. Bon points d’appui (multiples, stables). Après l’injection Retirer rapidement l’aiguille tout en faisant attention à ne pas blesser. Lui donner le miroir (pas de gonflement). Le prévenir afin de ne pas mordiller sa lèvre ou sa joue. 5. ANESTHESIE DE CONTACT Technique Maintenir la muqueuse sèche. Placer le gel anesthésique à l’aide d’un coton tige ou boulette de coton. Essuyer l’excès de gel avant l’injection.

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6. ANESTHESIE PARA APICALE Technique Tracter la lèvre supérieure. Insérer l’aiguille à 2 ou 3 mm de la jonction muco-gingivale. Injecter lentement. 7. ANESTHESIE PALATINE Pour actes de chirurgie. Doit être précédée par une anesthésie transpapillaire vestibulo-linguale. Injecter le ¼ de la cartouche. 8. ANESTHESIE A L’EPINE DE SPIX Repérer le bord antérieur de la branche montante, le ptérygoïdien médical mis en tension en ouverture maximale. Le site d’injection se situe : Dans la fossette Au sommet inférieur du triangle formé par le bord antérieur de la branche montante, le ptérygoïdien et les surfaces occlusales maxillaires. A environ 1 cm du bord antérieur de la branche montante. A l’extérieur du ptérygoïdien. Le pouce ou l’index doivent garder le contact avec ce repère tout au long de l’injection, réalisée en ouverture modérée. L’orientation de l’aiguille sera toute au long de l’enfance oblique en bas et en arrière par rapport au plan d’occlusion. Lors de l’introduction de l’aiguille le corps de la seringue, se situe au niveau de la canine contro-latèrale puis au fur et à mesure de la progression de l’aiguille, la seringue sera déplacée vers les molaires, enfoncée de 1,5 à 1,7 mm. Aspirer avant d’injecter.

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CHAMP OPERATOIRE

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1. INTERETS

ASEPSIE

CONFORT EFFICACITE

SECURITE

2. INDICATIONS Tous les soins d’odontologie pédiatrique. 3. MATERIEL Pince emporte pièce Pince à crampon Cadre Caoutchouc à digue. Fil de soie Coin de bois ou wedjets. Crampons Avec ou sans ailettes (voir tableau)

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INCISIVE/CANINE PREMOLAIRE 1ERE ET 2EME MP

1ERE MOLAIRE TEMPORAIRE

2 EME MOLAIRE TEMPORAIRE

MOLAIRE EN

ERUPTION OU FAIBLE HAUTEUR CORONAIRE

Crampons Ivory W0 ou Hygenic W9 ou 9 Ivory W00 Hygenic W00 (avec ailettes) Ivory W2 ou Hygenic 00 (sans ailettes) Ivory 14 Ivory W7 Hygenic W7 ou 7 Ivory 14 A Ivory W8 Hygenic W8 ou 8 Ivory 26N Ivory 7A Ivorry 1 Ivory 00 Ivory W 14 Ivory W 3 Ivory 7 Hygenic W 8A ou 8A Hygenic W 14 ou 14 A

4. ETAPES DE LA MISE EN PLACE DE LA DIGUE Informer l’enfant Choix et essayage du crampon Attacher le crampon avec un fil de soie pour éviter qu’il ne s’échappe dans la cavité buccale en cas de fausses manœuvres. Techniques 1 ère méthode Accrocher le caoutchouc à digue préalablement perforé au niveau des ailettes du crampon. Ecarter avec la pince porte crampon le ressort du crampon. Insérer le crampon sur la dent

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Tendre la digue sur le cadre. Faire glisser à l’aide d’une spatule de bouche, la digue sous les ailettes, afin de rendre le champ opératoire étanche. 2ème méthode Perforer un trou en forme de 8. Placer le crampon sur la dent. Puis la digue étirée sur le cadre. 3ème méthode Crampon sans ailettes. Faire passer le ressort du crampon dans l’orifice de la feuille de latex. Placer le pince porte crampon sur le crampon. Réunir les quatre pointes de la feuille de latex dans la main gauche comme un « parachute ». Positionner le crampon sur la dent. Faire passer la digue sous les mores du crampon. Tendre la digue sur le cadre.

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RESTAURATIONS CORONAIRES DES DENTS TEMPORAIRES

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Les principes généraux de préparation des cavités sont de règle au niveau des dents temporaires, c’est à dire que les principes de black restent à la base d’une même conception de préparation de la dent en vue de son obturation définitive. Cependant, ces principes sont susceptibles d’adaptation en fonction : - Du matériau de restauration à utiliser (amalgame où les principes de black doivent être rigoureusement respectés, composite ou verre ionomère) - De la morphologie de la dent à restaurer (pulpe volumineuse et proximité des cornes pulpaires), dont il faut tenir compte lors de la taille de cavité. - Du type de lésion carieuse (classe I, II, III, IV ou V). 1. CAVITE DE CLASSE I Au niveau des molaires supérieures, les caries sont généralement situées dans les fosses vestibulaires et distales par contre au niveau des molaires inférieures elles sont situées dans les fosses linguales et distales. 2 Conceptions peuvent être proposées : Une taille limitée au site de la carie, sans extension prophylactique Une extension à la majorité des sillons anfractueux en respectant les crêtes transversales (schéma 1,2) Le choix de la taille sera fait en fonction du potentiel cariogène, des habitudes d’hygiène de l’enfant et du matériel de restauration. Si la cavité n’est pas profonde, un vernis (copalite, Fuji…) serait suffisant pour la protection pulpodentinaire avant l’obturation à l’amalgame d’argent. Par contre si la cavité est profonde l’utilisation d’un hydroxyde de calcium résineux (dycal) s’impose.

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SCHEMA 1 : cavité de classe I sur 84

Schéma 2 : cavité de classe I sur 85

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2. CAVITE DE CLASSE II La cavité de classe II comprend 2 parties principales : Une cavité principale (boite proximale) Une cavité secondaire (occlusale) qui sert de système de stabilisation et de rétention. Ces 2 parties sont reliées par un isthme. Cavité occlusale : a la même architecture que la cavité de classe I. Cavité proximale : La boite doit converger en occlusal, les parois sont alors parallèles aux surfaces externes vestibulaires et linguales. Ainsi la largeur occlusale de la boite proximale est moins importante que la largeur gingivale-(schéma3). Les parois proximales de la cavité principale vont converger vers la crête marginale opposée où elles doivent se rencontrer (schéma 4).

Schéma 3

Schéma4

Isthme La largeur de l’isthme ne doit pas excéder le 1/3 de la largeur Intercuspidienne pour les molaires temporaires. L’angle entre la paroi pulpaire sera biseauté. Tous les autres angles doivent être adoucis pour une meilleure condensation de l’amalgame.

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Vu la proximité pulpaire, la protection de la paroi pulpo axiale avec de l’hydroxyde de calcium (dycal) est indispensable (schéma 5).

Schéma 5

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Les matrices La restauration correcte d’une face proximale et du bord cervical de la cavité exige l’emploi d’une matrice (schéma 6).

Schéma 6 Les matrices et porte matrices devront être adaptés dans leur forme et dans leur dimension aux dents temporaires. L’ajustage des matrices est rendu plus délicat par l’étranglement au collet des molaires temporaires, ce qui nous incite à utiliser des «coins». Différents porte matrices existent dont le tofflemire (junior),les matrices autoportantes de caulk (T Band), présentées sous forme de bandes préparées, elles disposent d’un système autonome de serrage, qui permet une bonne adaptation au collet.

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3. CAVITES DE CLASSE III La taille de la cavité pourra se faire par accès direct, elle aura une forme triangulaire qui lui confère sa rétention. Les parois linguales et vestibulaires doivent être parallèles aux surfaces externes respectives. La cavité pulpaire se situe à 0,5mm de la jonction amélodentinaire. Des points rétentives peuvent être réalisés sur les angles internes bucco et linguo gingivaux. Le 1/3 incisif de la dent est évité, pour ne pas interférer avec l’occlusion à condition qu’ils subsiste une épaisseur suffisante de 2 mm et le 1/3 gingival est également évité pour ne pas favoriser la rétention de la plaque dentaire (Schéma 7).

Schéma 7 Les cavités de classe 3 sont restaurées par des composites ou des verres ionomètres si l’enfant n’est pas coopérant. L’utilisation de matrices transparentes est obligatoire. 4. CAVITES DE CLASSE IV La préparation de la cavité se fait en «slice» au niveau proximal Quand il y’a en plus des caries de cl III ou V, il faut réunir les cavités. La suppression de tous les angles assure une stabilité du matériau de restauration.

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La dentine mise a nue être protégées par un hydroxyde de calcium (dycal),ensuite, il faut ajuster un moule préfabriqué en Acryl et le remplir de composite qui sera mis en place et maintenu pendant la durée de prise du matériau. Quand la destruction coronaire est importante, il est souhaitable d’utiliser des couronnes en polycarbonate.

5. CAVITES DE CLASSE V S’il s’agit d’une simple déminéralisation amélaire (tâche blanche ou brune), les applications régulières de fluor (Topiques) sont suffisantes pour assurer une réminéralisation de surface. Si la lésion carieuse atteint la dentine, il faut préparer une cavité cl V qui suit la lésion carieuse et les zones décalcifiées adjacentes. Le fond doit être parallèle à la surface de la dent et les parois sont parallèles aux surfaces proximales (Schéma 8).

Schéma 8

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Il faut réaliser la protection du fond de cavité par un vernis ou un dycal si la cavité est profonde et son obturation par un amalgame sur les molaires, par contre sur le groupe incisivo-canin il faut obturer au composite ou au verre ionomère.

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COIFFE PEDODONTIQUE PREFORMEE

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La coiffe préformée a un rôle essentiel dans la reconstitution de la fonction et de la morphologie de la dent temporaire et de la dent permanente jeune. Cette coiffe peut servir accessoirement comme moyen d’ancrage en ODF. Elle est indiquée pour : La restauration de grandes destructions coronaires des molaires pulpées ou dépulpées ou encore atteintes d’altérations de structure. Le maintien de la longueur d’arcade par une reconstitution satisfaisante des faces proximales. Le support d’appareillages de maintien de l’espace fixe ou amovible. 1. MATERIEL Coiffes pédodontiques préformées : ce sont des couronnes anatomiques en alliage de type nickel-chrome (3M Unitek).Elles sont préfabriquées dans de nombreuses dimensions correspondant pour chaque dent aux diamètres mésio-distaux les plus courants. 2. INSTRUMENTATION Un miroir, une sonde 6, des precelles. Turbine, contre ange. Un compas à pointe sèche ou un pied à coulisse. Une pince à bouteroller. Des ciseaux courbes. Un enfonce couronne. Une fraise diamantée ou en carbure de tungstène cylindro-conique très fine. Meulette en caoutchouc. 3. TECHNIQUE Préparation de la dent La préparation de la dent est basée sur une taille à «minima» intéressant les faces proximales et la face occlusale.

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Faces proximales Taille en «slice» avec mise de dépouille. Pas d’épaulement en cervical. Ne pas toucher les dents voisines. Adoucir les angles V et L. Face occlusale Réduction de 1 à 1,5mm. Angulation différente pour respecter le relief et les sillons cuspidiens. Adoucissement des arêtes occlusales V et L.

Schéma faces V et L : doivent rester intactes, car leur bombé va permettre une meilleure rétention de la coiffe. Choix de la coiffe Ce choix se fera en fonction de l’espace à reconstituer c’est à dire de la face distale de la dent antérieure à face mésiale de la dent postérieure.

Schéma

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La mesure peut se faire soit directement en bouche ou sur une empreinte de la préparation avec du stents. Ajustage de la coiffe Après avoir essayé la coiffe, il faut découper la partie cervicale qui dépasse et qui provoque souvent un blanchiment gingival. Pour couper, on utilise des ciseaux (la coiffe doit être juxta ou légèrement sous gingivale). Les bords de la coiffe seront polis avec une meulette caoutchoutée. Le bouterrolage des parois cervicales de la coiffe est souvent indispensable pour assurer une meilleure rétention de celle-ci.

Schéma Mise en place Se fera par un mouvement de bascule de dedans en dehors. La coiffe doit agir en bouton pression. Il faut vérifier l’occlusion, les points de contact et limite cervicale.

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Schéma Scellement Il faut nettoyer et sécher la dent ainsi que la couronne, bien isoler la dent avec des rouleaux de scellement ou d’un orthophosphate de zinc.

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THERAPEUTIQUES DENTINOPULPAIRES DES DENTS TEMPORAIRES

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1. OBJECTIFS Conserver la vitalité pulpaire par cicatrisation totale ou partielle Coiffage indirect Coiffage direct Pulpotomie vitale Conserver la dent sur l’arcade Pulpotomie de fixation Pulpectomie Traitement des dents nécrosées.

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2. INDICATION DES THERAPEUTIQUES EN FONCTION DE LA

PHYSIOLOGIE ET DE LA PATHOLOGIE PHYSIOLOGIE

STADE I

PATHOLOGIE

- Carie profonde

- Coiffage indirect.

- Pulpe à nu sans symptôme

- Conservation de la vitalité/coiffage direct ou pulpotomie vitale

FORMATION

- Traumatisme

STADE II STABILITE

- Carie profonde

- Coiffage indirect ou pulpotomie mortale.

- Pulpe à nu sans - Pathologie pulpaire camérale sans atteinte radiculaire

- Pulpotomie mortale.

- Pathologie pulpaire totale

- Pulpectomie et obturation canalaire

- Nécrose pulpaire avec ou sans pathologie parodontale

- Traitement et Obturation canalaire

- Carie profonde

- Pulpotomie de fixation

- Pulpe à nu sans pathologie pulpaire STADE III

THERAPEUTIQUES

- Pulpotomie de fixation

- Nécrose pulpaire sans pathologie parodontale - Traitement et - Nécrose pulpaire avec pathologie Obturation canalaire parodontale - Extraction

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3. LE COIFFAGE INDIRECT Indications : stade I, II Lésions carieuses profondes sans symptomatologie ni clinique ni radiologique d’atteinte pulpaire. Produits L’hydroxyde de calcium L’oxyde de zinc eugénol Méthode 1ère séance Apprécier la proximité pulpaire à l’aide d’une radiographie rétro alvéolaire ou inter proximale. Anesthésie Brossage prophylactique Pose de la digue. Eliminer la dentine nécrosée avec une fraise boule montée sur microtour ou à l’aide d’un excavateur. Vérifier si vous avez atteint la couche de dentine affectée, pour cela : promener une boulette de coton imbibée de fuschine basique à 0,5 % sur la dentine, rincer pendant 5 secondes. Si la coloration de la dentine est rouge foncée, il reste de la dentine infectée ou nécrosée. Si la coloration de la dentine est rose pâle, vous êtes sur la dentine affectée et vous pouvez passer à l’étape suivante. Vérifier qu’il n’existe pas d’émail non soutenu et l’éliminer s’il existe. Coiffer toute la dentine affectée avec du Dycal. Recouvrir ce pansement d’un eugénate à prise rapide. Restaurer hermétiquement avec un matériau de restauration coronaire.

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2éme séance : Après 4 à 6 semaines : Anesthésie. Digue. Déposer l’obturation transitoire, l’eugénate de le dycal. Enlever la dentine affectée qui devient caoutchouteuse et friable. Poser un dycal. Recouvrir d’un eugénate à prise rapide. Restaurer définitivement avec un matériau de restauration coronaire.

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4. COIFFAGE PULPAIRE DIRECT Indications Ouverture accidentelle et punctiforme d’une pulpe asymptomatique au stade I Produit Hydroxyde de calcium. Protocole opératoire Brossage prophylactique. Pose de la digue. Rincer la plaie pulpaire avec du sérum physiologique stérile. Sécher délicatement la cavité et apposer une préparation d’hydroxyde de calcium sur la brèche pulpaire. Recouvrir le pansement de Ca (OH)2 par un eugénate à prise rapide. Réaliser l’obturation avec un matériau hermétique. Contrôles réguliers à la recherche du premier signe clinique ou radiologique d’échec, d’autant plus que le pronostic du coiffage direct est peu favorable au niveau de la dent temporaire.

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5. LA PULPOTOMIE Indications Atteinte carieuse inflammatoire limitée à la chambre pulpaire au stade I et III. Effraction accidentelle. Temps d’hémostase < 5 mn. Pulpotomie de fixation Produits de fixation FORMOCRESOL Formule de buckley :

19 % formaldéhyde 35 % crésol 15 % glycérine 31 % eau

Formule diluée au 1/5 Application pendant 5 mn GLUTARALDEHYDE À 2 % ou 4 % pendant 4 mn. À 8 % pendant 8 mn. Protocole opératoire Anesthésie locale. Brossage prophylactique. Isoler la dent à l’aide d’une digue. Débarrasser la dent de toute la dentine cariée. Terminer la taille de la cavité. Ouvrir la chambre pulpaire (fraise de Batt. ou fraise Zecria) et éliminer les surplombs. Amputer la pulpe camérale à l’aide d’un excavateur stérile de manière à obtenir une section franche, et mettre en évidence l’entrée des canaux.

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Contrôler l’hémostase en plaçant une boulette de coton imbibée de sérum physiologique dans la chambre pulpaire pendant 5 min Si au bout de ce temps le saignement persiste, vérifier si toute la pulpe camérale a été enlevée. Si tel est le cas, faire une pulpectomie. L’hémostase effectuée, placer dans la chambre pulpaire une boulette de coton imprégnée de formocrésol dilué au 1/5 et bien essorée Laisser la boulette pendant 3 à 5 mn puis la retirer. Obturer la chambre pulpaire avec une pâte oxyde de zinc-eugénol de consistance dure. Tasser à l’aide d’une boulette de coton imprégnée d’oxyde de zinc. Recouvrir cette obturation par un eugénate à prise rapide. Radiographie de contrôle. Restaurer définitivement la dent (séance ultérieure à l’aide d’un amalgame ou d’une coiffe pédodontique. NB : la pulpotomie réalisée à l’eugénate sans produit de fixation donne de bons résultats cliniques. Pulpotomie vitale Produit hydroxyde de calcuim Hydroxyde de calcium pur (en poudre) mélangé avec du sérum physiologique, de l’eau distillée ou un anesthésique sans vasoconstricteur. Préparation de commerce : Hypocal Pulp dent Protocole opératoire Idem jusqu’à l’éviction de la pulpe camérale. Placer dans la chambre pulpaire du Ca (OH)2 contre les filets radiculaires et mettre du dycal au dessus et une restauration coronaire hermétique.

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6. PULPECTOMIE C’est l’ablation totale du tissu pulpaire. Indication Inflammation pulpaire avec atteinte de la pulpe radiculaire au stade II. Protocole opératoire Evaluation radiographique de la longueur et de la forme des canaux. Anesthésie. Brossage prophylactique. Pose de la digue. Eviction de la dentine cariée. Accès et réalisation de la cavité pulpo camérale. Sectionner la pulpe camérale à l’aide d’un excavateur. Repérer les canaux avec la sonde de Rhein. Irriguer la chambre pulpaire avec du sérum physiologique à l’aide d’une pipette. Placer des limes K n° 10 dans les canaux avec un stop. Prendre une radiographie lime en place. Déterminer la longueur de travail Inscrire sur la fiche clinique la longueur correspondant à chaque canal. Commencer l’alésage, toujours sous irrigation Utiliser des limes H de 21 mm. Respecter la séquence suivante. Lime H 8 Lime H 10 Lime H 15 Lime H 20 Lime H 25 Lime H Au niveau des molaires, aléser en longeant la paroi externe Pas de mise en forme des canaux Sécher les canaux en utilisant des pointes absorbantes Vérifier la propreté de leur extrémité apicale.

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Obturation : Matériau (résorbable ou semi résorbable) : oxyde de zinc eugénol. Matériel : Lentulo (17 mm) Ou Broche 1 ère méthode : Enduire une broche 30 ou 35 d’eugénate crémeux. L’introduire dans le canal jusqu’à la longueur de travail et la tourner dans le sens contraire des aiguilles d’une montre. Placer la pâte dans la chambre et la refouler dans les canaux en comprimant avec une boulette de coton trempée dans la poudre d’oxyde de zinc. Recommencer l’opération plusieurs fois. Si besoin est, utiliser un fouloir canalaire pour compléter l’obturation du canal. 2 ème méthode : Utiliser un lentulo de 17 mm Vérifier qu’il pénètre dans le canal sans frottement. Vérifier qu’il tourne dans le sens des aiguilles d’une montre. Utiliser un contre angle bague verte sans spray. Faire 5 à 6 apports d’eugénate de consistance crémeux dans chaque canal. Toujours faire sortir le contre angle en tournant. 3 ème méthode : Utiliser une broche 30 ou 35. Enduire la broche d’eugénate de consistance crémeux. Faire pénétrer dans le canal et tourner la broche dans le sens contraire des aiguilles d’une montre. Répéter l’opération 5 à 6 fois pour chaque canal. Radiographie de contrôle.

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7. TRAITEMENT DES DENTS TEMPORAIRES NECROSEES Protocole opératoire : 1ère séance : Brossage prophylactique. Isoler la dent avec une digue. Eliminer toute la dentine cariée. Réaliser l’excision de la pulpe camérale et le parage canalaire (Voir pulpectomie). Placer un désinfectant à la crésophène sous un eugénate à prise rapide. 2ème séance : Si la dent est insensible à la percussion, réaliser l’obturation canalaire après avoir fait un alésage. Si la dent est sensible à la percussion : Réaliser l’alésage des canaux Mettre en place un pansement antiseptique dans la chambre. Réaliser l’obturation canalaire lors d’une prochaine séance.

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THERAPEUTIQUES DENTINOPULPAIRES DES DENTS PERMANENTES IMMATURES

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Les traitements sur les dents permanents immatures se font sur des structures en évolution et doivent permettre l’édification radiculaire et alvéolaire les plus physiologiques possibles. La décision thérapeutique va dépendre des signes cliniques (tests de vitalité pulpaire…), des signes radiographiques (étendue de la lésion et ses rapports avec la pulpe, le stade d’édification radiculaire) et sera, le plus souvent, conservatrice d’une vitalité pulpaire totale ou partielle. Ainsi, seront envisagés en fonction du cas : 1. 2. 3. 4. 5.

Un coiffage pulpaire indirect. Un coiffage pulpaire direct, Une pulpotomie partielle, Apexogénèse Une pulpotomie cervicale, Un traitement canalaire à l’hyphoxyde de calcium => Apéxification 1. COIFFAGE PULPAIRE INDIRECT

Son indication concerne une atteinte carieuse à proximité pulpaire. Protocole opératoire 1ère séance : Anesthésie locale ou loco-régionale. Champ opératoire. Exérèse des tissus cariés avec conservation de la dentine affectée. Nettoyage de tous les bords de la cavité avec suppression de l’émail non soutenu. Taille de la cavité. Pose du fond protecteur : Eugénol oxyde de zinc ou Dycal Obturation étanche à 2 étages : IRM et Amalgame. Contrôle clinique à 1 semaine (Tests de vitalité pulpaire (TVP)>0).

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2ème séance : Réintervention au bout de 4 à 6 semaines si le fond protecteur est à base de dycal, s’il est à d’eugénate la ré intervention aura lieu 6 à 8 semaines après le début du traitement. Exérèse de la dentine affectée qui devient caoutchouteuse et facilement curetable à l’excavateur. Pose du fond protecteur : dycal IRM Obturation définitive étanche Amalgame Ou reconstitution avec une coiffe pédodontique préformée en cas de délabrement coronaire important. 2. COIFFAGE PULPAIRE DIRECT Sera indiqué dans le cas d’une petite exposition pulpaire (< 1mm) sur une pulpe indemne d’inflammation : Soit à la suite d’une effraction accidentelle (iatrogène) d’une corne pulpaire Soit à la suite d’un traumatisme de moins de 24h. Protocole opératoire Anesthésie Champ opératoire Nettoyage de la plaie avec du sérum physiologique stérile ou le contenu d’une carpule d’anesthésique sans vasoconstricteur. Hémostase sans utilisation de topiques hémostatiques. Pose sans pression de l’hydroxyde de calcium en pâte à base de préparation magistrale ou commerciale. Recouvrement de la dentine d’un dycal et ou d’un verre ionomère. Restauration coronaire la plus étanche à l’amalgame ou au composite. Contrôle clinique à 1 semaine (TVP), ensuite contrôle clinique et radiographique à 4 semaines, ce dernier révèle la présence d’un pont dentaire. Le contrôle clinique et radiographique est effectué tous les 6 mois jusqu’à la mise en place de la jonction cémento dentaire.

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3. PULPOTOMIE PARTIELLE Sera indiquée dans le cas d’une exposition pulpaire minime avec un laps de temps ne dépassant pas 48h entre le moment du traumatisme et la consultation. Protocole opératoire Anesthésie locale avec vasoconstricteur. Champ opératoire. Lavage de la dent avec un antiseptique doux (chlorhexidine à 0,5%) Amputation de la pulpe sur une hauteur de 2mm avec une petite fraise boule diamantée stérile montée sur turbine sans spray, mais refroidie en permanence à l’aide d’un jet de sérum physiologique stérile ou du contenu d’une carpule d’anesthésique sans vasoconstricteur. Il faut opérer de façon intermittente, par touches brèves et sans pression. Hémostase qui doit se produire spontanément (en 5mn). Lavage de la plaie avec du sérum physiologique stérile. Séchage à l’aide de grosses pointes de papier stériles montées à l’envers. Coiffage du tissu pulpaire avec de l’hydroxyde de calcium : Commerciale Ou Préparée magistralement (pâte friable). Recouvrement de la dentine avec du dycal et un verre ionomére. Reconstitution coronaire étanche avec du composite ou de l’amalgame Le contrôle est identique à celui du coiffage pulpaire direct. Le pont calcifié isolant la pulpe doit être visible radiographiquement à 4 semaines. 4. PULPOTOMIE CERVICALE Sera indiquée dans le cas d’une exposition pulpaire importante avec un laps de temps > à 3j ou dans le cas d’une inflammation pulpaire partielle. Protocole opératoire (schéma 1) Anesthésie. Champ opératoire. Lavage de la dent avec un antiseptique doux. Préparation de la cavité d’accès à la turbine (spray coupé) arrosé d’un jet continu d’anesthésique ou de sérum physiologique.

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Amputation de la pulpe camérale avec une grosse fraise boule neuve et stérile à long col en acier (n°6 ou 7) montée sur un contre angle tournant à 6000tr/min. Hémostase. Rinçage avec du sérum physiologique stérile ou avec un anesthésique sans vasoconstricteur. Séchage avec une boulette de coton stérile et sec. Introduction de l’hydroxyde de calcium par un porte amalgame stérile et qui sera tassé à l’aide d’une grosse pointe papier. Une autre pointe de papier permet de retirer les excédents d’eau. Faire de nouveaux apports d’hydroxyde de calcium et les tasser avec un fouloir de schilder de gros diamètre et sans pression. Essorer l’excédent d’eau avec de grosses pointes de papier à l’envers. Pose d’un IRM ou d’un verre ionomère. Restauration coronaire au composite ou à l’amalgame d’argent.

Schéma 1 : Pulpotomie cervicale. Le contrôle de la dent à 1 semaine ne doit pas révéler de symptomatologie. A 4 semaines, la radiographie montre un pont dentinaire séparé du produit de coiffage par une zone radioclaire. Ensuite contrôle radiographique tous les 6 mois jusqu’à l’édification radiculaire complète. Dès la mise en place de la jonction cémento-dentinaire, un traitement canalaire définitif à la gutta percha doit être entrepris.

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5. APEXIFICATION C’est l’induction de la fermeture et/ou de la reprise du développement radiculaire d’une dent immature dont la pulpe n’est plus vivante par la formation d’ostéo-cément ou d’un tissu dur semblable. Protocole opératoire (schéma 2) Champ opératoire. Cavité d’accès. Détermination de la longueur de travail sur le cliché radiographique depuis le bord libre jusqu’à la paroi radiculaire la plus courte à l’apex. Nettoyage du canal à l’aide de grosses limes de Hedström sans limage excessif des parois radiculaires mais sous irrigation constante d’hypochlorite à 2,5%. Séchage du canal avec de grosses pointes de papier dont la longueur est préétablie par rapport à la longueur de travail. Obturation canalaire à l’hydroxyde de calcium. 2 méthodes peuvent être appliquées : Avec une préparation du commerce (pulpdent, hypocal) : l’hydroxyde de calcium est introduit dans le canal à l’aide d’un lentulo monté sur contre angle (à la longueur de travail-2mm). Avec une préparation magistrale à base d’hydroxyde de calcium pur, mélangé extemporanément avec un liquide stérile (eau bidistillée, sérum physiologique stérile ou anesthésique sans vasoconstricteur). Ce mélange prélevé avec une spatule à ciment et essoré dans une compresse doit avoir une consistance friable et est ensuite apporté dans le canal à l’aide d’un porte amalgame stérile puis « poussé » au contact du tissu périapical à l’aide d’un fouloir de schilder ou de Machtou. Une pointe de papier tenue à l’envers élimine l’eau en excès. Le procédé est répété plusieurs fois jusqu’à ce que le canal soit complètement rempli. Prise de radiographie de contrôle qui doit montrer la disparition complète de la lumière canalaire puisque la Ca (OH)2 à la même radio-opacité que la dentine. En cas de manque dans l’obturation le traitement doit être complété. Elimination des excès de Ca(OH) 2 sur une hauteur de 4mm pour permettre une obturation temporaire à 2 étages (IRM –Amalgame).

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Schéma 2 Un contrôle radiologique sera ensuite effectué régulièrement pour contrôler la densité de l’obturation à 1 semaine, 1 mois puis tous les 3 mois. Si le Ca(OH)2 a disparu partiellement, il est nécessaire de débrider le canal et de le remplir à nouveau. Une fois la barrière apicale établie, il faut effectuer l’obturation canalaire définitive.

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EXTRACTION DES DENTS CHEZ L’ENFANT

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L’extraction chez l’enfant est un acte important par ses conséquences sur : Le psychisme de l’enfant qui ressent souvent l’extraction comme une mutilation. Les conditions locales et l’état de santé général qui peuvent être perturbés par l’extraction. 1. EXAMEN ET PREPARATION DE L’ENFANT Interrogatoire des parents et de l’enfant Examen clinique Examen général (prendre contact avec le médecin traitant) Examens radiographiques complémentaires Examens de laboratoire complémentaires Préparation de l’enfant en fonction de son état particulier : Prémédication sédative Antibioprophylaxie de couverture Confection de gouttières 2. EXTRACTION DES DENTS TEMPORAIRES Indications D’ordre local Dents au stade III Complications infectieuses (abcès, parulie, cellulite.) Délabrements coronaires importants Orthodontiques (marque d’espace au niveau antérieur, rétention) Obstacles à l’éruption des dents permanentes Parodontolyses (syndrome de Papillon Lefevre) D’ordre général Risque d’infection focale Troubles digestifs (pyophagie) Enfant non coopérant pour des soins conservateurs

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Instrumentation Instrumentation Daviers enfants Incisives supérieures Molaires supérieures Incisives inférieures Molaires inférieures Syndesmotome Droit Coudé Technique 1ère cas : racines résorbées Anesthésie de contact par réfrigération Davier : prise et traction 2ème cas :racines peu résorbées Anesthésie locale par infiltration Syndesmotome : section desmodontale Davier : prise et traction 3ème cas :résorbées des 2ème molaires avec souvent racines très divergentes 1 Anesthésie locale par infiltration Syndesmotome : section des fibres desmodontale Séparation de racines à la fraise Elévateur Pas de curetage alvéolaire Prendre garde à ne pas léser le germe de la dent permanente sous jacente.

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3. EXTRACTION DES DENTS PERMANENTES IMMATURES Il s’agit le plus fréquemment de la première molaire permanente, puis des prémolaires. Indications D’ordre locale Complications infectieuses avec échec thérapeutique Dents surnuméraires Indications orthodontiques D’ordre général Risque d’infection focale Technique Même principes que chez l’adulte.

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MAINTENEURS D’ESPACE

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Les mainteneurs d’espace passifs servent à garder l’espace nécessaire pour une éruption correcte des dents permanentes après perte prématurée des dents temporaires. Ils peuvent être amovibles ou fixes. 1. LES MAINTENEURS D’ESPACE FIXES Les principes de confection de ces mainteneurs d’espace sont les suivants : Ajustage de bague ou de coiffe en fonction de l’état de la dent support. Prise d’empreinte et coulée Confection du mainteneur d’espace sur modèle en plâtre. Différents types de ME peuvent être utilisés. Les mainteneurs d’espace fixes unilatéraux : Ils doivent être réservés au remplacement d’une seule dent absente dans le secteur latéral. La dent absente étant soit la 1ère molaire temporaire (IV) ou la 2ème molaire temporaire (V). Perte de la IV Bague sur la V Confection de 2 bras parallèles légèrement convexes avec du fil rond 7/10ème. Le fil s’appliquant sur la face distale de la III.

Vue vestibulaire

Vue occlusale

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Perte de la V : Avant l’éruption de la 6 C’est un guide d’éruption qu’il faut réaliser. Pour cela : baguer ou couronner la IV, sur cette bague ou couronne est soudé un fil ou une lame qui dans sa petite distale est coudé vers le bas afin de réaliser un éperon guide de la molaire permanente (distal shoe ou éperon distal).

VUE VESTIBULAIRE

VUE OCCLUSALE

Après l’éruption de la 6 : Soit : Bague sur molaire permanente et temporaire : le fil est soudé entre les 2 bagues.

Vue Occlusale Soit : Bague sur 1ère molaire permanente et petit taquet soudé sur la partie mésiale du fil venant sur la crête marginale distale de la 1ère molaire temporaire (IV) pour éviter le mouvement de bascule lors de la mastication.

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Vue occlusale Les mainteneurs d’espace fixes bilatéraux Utilisés dans les cas d’édentation précoce bilatérale. Principe : un fil lingual 9/10ème relie les éléments piliers constitués par des bagues ou des coiffes sur les molaires temporaires ou permanentes.

Pour éviter le déplacement des dents piliers par un mouvement de rotation, il serait préférable de confectionner des butées distales au niveau des dents situées en avant du secteur édenté.

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2. LES MAINTENEURS D’ESPACE AMOVIBLES Indiqués dans le cas d’édentation multiple au niveau d’une même arcade ou par l’absence de dents piliers pour des ancrages fixés. Principe : Les appareillages amovibles sont réalisés en résine acrylique et répondent aux règles de la prothèse adjointe partielle à savoir : Plaque base : avec recouvrement maximum respectant néanmoins les freins et les insertions musculaires. La stabilisation latérale et antéro-postérieure sera assurée par le recouvrement vestibulaire des crêtes édentées. La restauration de l’espace est effectuée par la plaque en résine ou par des dents prothétiques qui restaureront en même temps le plan d’occlusion. Crochets seront distaux sur les dents les plus antérieures et mésiaux sur les molaires les plus postérieures. Un fil vestibulaire peut être adjoint dès la mise en place sur les arcades des incisives centrales permanentes, ce qui stabilisera la plaque en cas de mobilité des canines temporaires.

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TRAUMATOLOGIE DENTAIRE INFANTILE

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Vraies urgences pédodontiques Répercussions psychologiques sur le comportement de l’enfant, sur son travail scolaire. 1. CONSULTATION DU PATIENT TRAUMATISE Un traumatisme est le plus souvent associé à un état de choc. Il faut d’abord rassurer le patient et sa famille. L’examen clinique est essentiel, car correctement réalisé, il détermine le diagnostic, le pronostic et le plan de traitement. Anamnèse Outre les renseignements généraux, elle doit préciser les circonstances du traumatisme. Comment est survenu le traumatisme ? Nature Violence Permet de préciser les zones à examiner. Où s’est produit le choc ? Permet d’évaluer les risques de contamination et la nécessité d’instaurer une antibiothérapie et une vaccination antitétanique. Quand le traumatisme a-t-il eu lieu ? Facteur temps : élément décisif du choix thérapeutique : Pulpotomie, pulpectomie, réimplantation. L’anamnèse doit également déterminer les signes d’un traumatisme crânien nécessitant l’orientation vers un service hospitalier spécialisé. Période d’inconscience Maux de tête Vomissements Troubles de la vue

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Les antécédents médicaux du traumatisé doivent être connus : Date des vaccinations Chocs antérieurs Age permet de déterminer le potentiel de réparation. 2. EXAMEN CLINIQUE Examen général Lors d’une consultation d’urgence vérifier : Le réflexe pupillaire Le pouls Les saignements de nez et d’oreilles. Examen exo buccal Avant l’inspection de la face, nettoyer les plaies superficielles du visage à l’aide d’un antiseptique doux. de la face des lèvres du menton afin de déterminer la nécessité de points de suture Inspection des plaies

Palpation des rebords osseux à la recherche de fractures osseuses. Examen de l’ouverture buccale à la recherche de fractures condyliennes ou de déplacement méniscal. Examen endobuccal Avant d’examiner la cavité buccale, la faire rincer. Examen des tissus mous Inspection des muqueuses à la recherche de lésions traumatiques (lacérations des freins, hématomes). Palpation à la recherche de corps étrangers.

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Examen de l’occlusion Recherche d’anomalies d’intercuspidation en rapport avec des déplacements dentaires, des fractures coronoradiculaires ou osseuses.. Examen des tissus durs Inspection des dents atteintes, des dents adjacentes et des antagonistes à la recherche de fractures dentaires avec ou sans atteinte pulpaire, de nécrose ou de luxations. Recherche de fêlures dentaires par transillumination, avec une lampe à photopolymériser, en tenant le rayon lumineux perpendiculaire à la muqueuse vestibulaire. Trois tests sont à effectuer : Mobilité Percussion Sensibilité thermique Mobilité : En direction axiale : section apicale de la vascularisation pulpaire. En direction horizontale : fracture alvéolaire si mobilité aussi des dents adjacentes ou fracture radiculaire. Ne pas oublier la mobilité physiologique du secteur incisif chez l’enfant. Percussion : Axiale atteinte du ligament parodontal ou de la pulpe Horizontale intrusion ou luxation latérale (son métallique) extrusion ou subluxation (son sourd) Sensibilité thermique : Au froid en 1er Au chaud après Fausse réponse parfois, due à la sidération du paquet vasculo-nerveux, à l’immaturité pulpaire.

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3. EXAMEN RADIOGRAPHIQUE Indispensable, il renseigne sur le stade d’édification radiculaire, la présence de fractures radiculaires et l’atteinte des structures parodontales. Il doit être reproductible dans le temps, il est nécessaire d’utiliser angulateur et de noter l’incidence du rayon choisi.

un

Toutes les dents de la région traumatisée doivent être radiographiées, même si aucune lésion n’est visible cliniquement. Film interposé entre lèvres et dents à la recherche de corps étrangers (avec diminution du temps d’exposition). Film occlusal : luxations latérales Fractures radiculaires Fractures alvéolaires Film rétro alvéolaire : 3 incidences 1 orthocentrée 2 excentrés latéralement de 20° en mésial et de 20° en distal Radio panoramique : fractures osseuses Fractures condyliennes Cliché latéral : fracture condyliennes. Les informations obtenues par l’examen clinique et radiographique permettent d’évaluer l’étendue du traumatisme, d’en prévoir les conséquences et d’en déterminer le pronostic. Il faut tout expliquer au patient et à sa famille afin d’obtenir une meilleurs coopération pour les soins et le suivi.

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TRAUMATISMES DES DENTS TEMPORAIRES Ils posent au praticien consulté en urgence des problèmes de : Diagnostic Collaboration de l’enfant Conservation de l’espace Prévention des troubles psychologiques 1. FRACTURES CORONAIRES Fractures amélaires Effectuer un meulage à l’aide d’une fraise diamantée sous irrigation constante, qui peut être suivi par l’application d’un gel fluoré. Fractures émail + dentine Mettre en place une protection dentino-pulpaire. Restaurer la dent à l’aide d’un composite photo polymérisant. Dans les cas de fractures coronaires plus importantes l’utilisation de moules transparents (Pedostrip Grown 3 M ) peut être envisagée. Surveiller la vitalité pulpaire à 15J, 1 mois, 3 mois et tous les 6 mois. Factures émail + Dentine + Pulpe

STADE I EXPOSITION MINIME DÉLAI < 48H EXPOSITION IMPORTANTE DÉLAI > 48H

Pulpotomie vitale

STADE II Pulpotomie mortale

Pulpectomie partielle au Ca(OH)2 Pulpectomie

2. FRACTURES CORONO-RADICULAIRES Réaliser l’extraction de la dent concernée. Prévoir un mainteneur d’espace si l’enfant est très jeune

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STADE III Pulpotomie mortale Extraction

3. FRACTURES RADICULAIRES FRACTURES NON DEPLACEES FRACTURES DEPLACEES

-

Conserver Surveiller Extraire fragment coronaire Surveiller la résorption du fragment apicale laissée en place.

4. CONCUSSION ET SUBLUXATION Aucun traitement immédiat. Recommander une alimentation molle pendant quelques jours. Surveillance à 1 mois, 2 mois puis tous les 6 mois. 5. EXTRUSION Repositionner la dent doucement dans son alvéole et maintenir à l’aide d’une contention. Prescrire antibiotiques et anti-inflammatoires pendant 8 jours. Extraire, dans le cas où la dent crée des interférences occlusales 6. INTRUSION Facteurs vont influencer le traitement : Le stade d’évolution radiculaire Le degré d’intrusion Le rapport avec le germe sous-jacent Si la racine de la dent traumatisée paraît radiologiquement plus courte que les dents controlatérales, la racine est déplacée vestibulairement Au contraire, une racine qui paraît plus longue est déplacée vers le germe.

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RACINE DEPLACEE VERS LE GERME

STADE I ET II STADE III

Extraction Extraction Extraction

RACINE DEPLACEE VESTIBULAI-REMENT - S’abstenir-Réeruption dans 1 à 6 mois - Extraire si infection - Extraire si absence d’éruption dans 6 mois Extraction

7. EXPULSION Il est contre indiqué de réimplanter une dent temporaire.

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LES TRAUMATISMES DES DENTS PERMANENTES Les traumatismes des dents et de leurs tissus de soutien sont très fréquents et de gravité diverse, la prise en charge et le traitement doivent être effectuées le plus précocement possible et de manière adéquate afin d’éviter des complications ou des séquelles importantes. 1. TRAUMATISMES DES TISSUS DURS DE LA DENT

PERMANENTE Classification de l’OMS Fêlures énamélaires Fractures coronaires simples Fractures coronaires compliquées Fractures coronoradiculaires simples Fractures coronoradiculaires compliquées Fractures radiculaires Cette énumération est théorique et descriptive. Une même dent peut présenter plusieurs formes cliniques… Fêlures Il s’agit de fissures de l’émail consécutives à un choc localisé le plus souvent sur la face vestibulaire d’une dent. Diagnostic est effectué par transillumination, le rayon lumineux étant perpendiculaire à la dent et sur la muqueuse gingivale. Traitement abstention ou sealant mais il faut effectuer périodiquement des tests de vitalité pulpaire parce que le risque de nécrose n’est pas exclue. Fractures coronaires simples Elle se subdivisent en fractures amélaires et fractures amélo-dentinaires.

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Fractures amélaires : Il s’agit souvent de fracture d’un angle mésial ou distal d’une incisive n’intéressant que l’émail. Traitement : collage du composite pour restaurer l’esthétique et surveillance à 3 mois puis tous les 6 mois si la dent permanente est immature jusqu’à la fermeture apicale. Fractures amélo-dentinaires Il s’agit de perte de substance plus ou moins étendue intéressant l’émail et la dentine. Traitement Restauration coronaire par composite après protection pulpo-dentinaire, cette restauration (peut être immédiate ou différée). La surveillance de la vitalité pulpaire est de règle à 3 mois puis tous les 6 mois jusqu’à la fermeture apicale si la dent est immature. Collage du fragment fracturé : réalisé grâce à la nouvelle génération des agents de liaison dentinaires (Bonding Multiprupose Z 100 3M scotchbond 2).. Protocole opératoire Nettoyage et désinfection du fragment et de la dent. Isolation de la dent Protection dentinaire à l’hydroxyde de calcium. Mordançage à l’acide phosphorique des bords de la dent et du fragment Rinçage et changement de la protection dentinaire. Mise en place d’un agent de liaison amélo-dentinaire sur la dent, un microfilm étant placé sur le morceau fracturé Repositionnement du fragment Polymérisation Mise en place de composite s’il y’a un petit manque entre fragment et la dent Polissage, et vérification de l’occlusion

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Fractures coronaires compliquées Ce sont des fractures de la couronne intéressant l’émail, la dentine et la pulpe. La décision thérapeutique dépendra : Du stade d’évolution radiculaire, De la taille d’exposition pulpaire, Du laps de temps post-traumatique. Dents matures Si l’exposition pulpaire est minime et inférieure à 3h après le traumatisme, le coiffage pulpaire direct peut être indiqué mais le pronostic est moins favorable que pour les dents immatures. Si l’exposition pulpaire est importante et/ou remonte à plus de 3h c’est le traitement endodontique conventionnel qui sera envisagé. Dents immatures En cas de vitalité pulpaire, l’objectif du traitement sera le maintien de cette vitalité permettant ainsi l’élaboration de la racine, c’est l’apexogenèse En fonction du temps post traumatique et/ou de la taille d’exposition pulpaire, le traitement sera soit : Un coiffage pulpaire direct Une pulpotomie partielle. Une pulpotomie cervicale. DECISION

COIFFAGE

PULPOTOMIE PULPOTOMIE

THERAPEUTIQUE

PULPAIRE DIRECT

PARTIELLE

CERVICALE

TEMPS POST TRAUMATIQUE (H)

< 24h

1h avec conservation au sec : les mêmes mesures que celles décrites pour

la dent mature sont prises. La seule différence consiste à fermer le foramen apical avec l’IRM avant la réimplantation de la dent obturée à la gutta.

HBSS* = Hanks alanced Salt Solution : milieu qui a une constitution voisine de la salive, un pH de 7 et une osmolarité de 270 à 290 mOsm. Viaspan* = milieu utilisé pour le transport d’organe à transplanter, pH de 7,4 et osmolarité de 320 mOsm.

La Contention : 1. Indications : Dans tous les cas de mobilité dentaire ou de risques d’agressions occlusales des dents traumatisées, une contention doit être mise en place en urgence. 2. Durée : La durée de cette contention dépend du stade de maturité de la dent et de la gravité des lésions. La contention appliquée aux dents immatures sera limitée dans le temps entre 7 et 21j. La contention appliquée aux dents matures sera de plus longue durée entre 21 et 90j. Plus dent est immature, plus la contention sera courte. 3. Matériel et méthode : Le choix d’une contention fixée ou amovible sera fait en fonction du contexte clinique. Une contention amovible sera souvent indispensable au moment de l’évolution des incisives entre 7 et 9 ans en raison de l’absence de points d’ancrages stables.

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La contention fixée collée : Quand elle est possible, c’est la solution la plus simple et la plus sûre. Le composite maintient en place un fil métallique 6/10ème façonné ou 1 fil 3/10ème torsadé ajusté sur les faces vestibulaires des dents supérieures ou les faces linguales des inférieures ( un trombone peut remplacer le fil de contention). Le collage se fait en premier sur les dents collatérales. La dent traumatisée est fixée en dernier pour permettre son repositionnement digital éventuel. La contention amovible : Sera réalisée dans tous les cas d’impossibilité de contention collée stable, par une plaque acrylique de type Hawley. Des crochets « étriers » bloquent les dents traumatisées dans le sens antéropostérieur et un plan de surélévation globale les met à l’abri de l’occlusion et des parafonctions.

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PEDODONTIE ET PATHOLOGIE INFANTILE

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L’ENFANT CARDIAQUE ET PRISE EN CHARGE ODONTOSTOMATOLOGIQUE : Les cardiopathies les plus fréquentes chez l’enfant sont les cardiopathies congénitales et les valvulopathies acquises. Que la pathologie soit révélée par les parents lors de l’anamnèse médicale ou que le patient ait été adressé par son cardiologue, il faut une étroite collaboration entre le chirurgien dentiste et le cardiologue. En effet la pratique de certains actes dentaires chez ces enfants peut entraîner une pathologie grave, l’endocardite infectieuse. Les cardiopathies sont classées en 3 groupes de risque : 1. Cardiopathies à risque élevé -

Les cardiopathies congénitales cyanogènes Les antécédents d’endocardite infectieuse Les valvulopathies aortiques L’insuffisance mitrale Les shunts gauche/droits non opérés (CIV-Persistance du canal artériel). - La prothèse valvulaire. 2. Cardiopathies à risque modéré - Les valvulopathies tricuspidiennes. - Le rétrécissement mitral - Le prolapsus valvulaire mitral avec un souffle systolique. 3. Cardiopathies à risque faible ou nul -

Les shunts gauches - droits opérés sans shunt résiduel La sténose pulmonaire Le prolapsus valvulaire mitral sans souffle Communication inter auriculaire.

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La pratique de certains actes dentaires chez ces patients peut entraîner une pathologie dentaire grave : l’endocardite infectieuse.

LES GESTES DENTAIRES CHEZ L’ENFANT CARDIAQUE Une prémédication sédative peut être prescrite si l’enfant est anxieux. Avant toute intervention conservatrice ou chirurgicale, l’application d’antispetiques locaux( 3 à 5mn avant) sous forme de bain de bouche ou de solution topiques est indispensable. En matière d’anesthésie, il faut contre indiquer l’adrénaline pour tous les patients présentant des troubles du rythme et hypertendus. Il faut utiliser la lidocaïne sans vasconstricteur. Pour les autres cas, la noradrénaline est recommandée. Un anesthésique de contact (lidocaïne en gel) est appliqué avant l’injection qui doit être lente et douce. 1. Odontologie conservatrice et endodontie : IMPORTANCE DU RISQUE

DENTS TEMPORAIRES * SOINS CONSERVATEURS SIMPLES * COIFFAGES JUXTAPULPAIRES OU PULPAIRES DIRECTS

* PULPOTOMIE * PULPECTOMIE * REPRISE DE TRAITEMENT

FAIBLE

MODERE

ELEVE

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Non Non Non

Non Non Non

Non Non Non

IMPORTANCE DU RISQUE

DENTS PERMANENTES * SOINS CONSERVATEURS SIMPLES * COIFFAGES JUXTAPULPAIRES * COIFFAGES DIRECTS * TRAITEMENT D’UNE MONORADICULEE * TRAITEMENT D’UNE PULRIRADICULEE * REPRISE DE TRAITEMENT

FAIBLE Oui Oui Non

MODERE Oui Non Non

ELEVE Oui Non Non

Oui Oui Oui

Oui/non Non Non

Non Non Non

Indications des soins restaurations et endodontiques selon le risque.

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La pose de la digue est obligatoire pour éviter toute contamination salivaire. Mais sa mise en place ne doit pas provoquer de traumatisme muqueux. 2. Les extractions : Les avulsions sous antibioprophylaxie obligatoire doivent être menées rapidement de la façon la moins traumatisante possible et dans un nombre de séances réduit. Les extractions qui précèdent une chirurgie cardio-vasculaire seront terminées 15 jours avant l’intervention. 3. Le détartrage : L’élimination du tartre et l’assainissement du sillon gingivo-dentaire engendrent un saignement gingival qui implique une antibioprophylaxie systématique. 4. La prothèse et les mainteneurs d’espace : En denture permanente, la prothèse est réalisable, cependant, l’adaptation parfaite des éléments, est exigée afin d’éviter toute irritation des tissus gingivaux. En denture temporaire ou mixte, les coiffes pédodontiques sont contreindiquées. La prothèse amovible peut être réalisée à condition qu’elle ne soit pas traumatisante et quand le risque est faible. Les mainteneurs d’espace seront mis en place seulement si le risque est faible. 5. Les traitements d’orthopédie dento-faciale : La pose de ces appareillages est contre-indiquée lorsque le risque est élevé et modéré. Si l’enfant peut en bénéficier, la surveillance de l’hygiène bucco-dentaire doit être étroite.

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MODALITES DE L’ANTIBIOPROPHYLAXIE L’antibioprophylaxie est indispensable pour les actes (extractions, détartrage, soins endodontiques) pouvant entraîner une bactériémie chez les cardiopathes à risque. PROTOCOLE ORAL POSOLOGIE Prise unique dans l’heure précédant l’intervention.

ANTIBIOTIQUE Pas d’allergie aux B lactamines : AMOXICILLINE Allergie aux B lactamines : CLINDAMYCINE OU PRISTINAMYCINE

75 mg/kg 15 mg/kg 25 mg/kg

PROTOCOLE PARENTERAL ANTIBIOTIQUE

Pas d’allergie aux B lactamines AMOXICILLINE Allergie aux B lactamines VANCOMYCINE

POSOLOGIE ET VOIE D’ADMINISTRATION AVANT (dans l’heure précédant le geste)

APRES (6 h plus tard)

50 mg/kg en IV

25 mg/kg per os

20 mg/kg en IV ( au maximum 1g)

Pas de 2ème dose

Pour un risque faible ou modéré, la voie d’administration est orale, pour un risque élevé, la voie parentérale est préférée.

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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE COMPLICATION CHEZ UN ENFANT CARDIAQUE Les risques observés chez ces cardiopathes sont : Le risque syncopal Le risque hémorragique 1. Le risque syncopal : Ce risque se manifeste par un arrêt cardio-respiratoire bref avec perte de conscience plus ou moins complète mais réversible C’est un accident grave mettant en jeu la vie du malade. Pour éviter l’apparition de syncope, il faut respecter certaines règles : Eviter de traiter ces sujets à jeun, Patient installé confortablement, Injection de l’anesthésie locale ou loco-régionale tiède à 37° calmement et lentement, Eviter les interventions longues et laborieuses, Garder un contact psychique avec le patient, Surveiller le patient dans la 1/2h qui suit l’acte. Devant une syncope cardio-respiratoire il faut : Arrêter les soins en cours Assurer une ventilation avec mise du patient en position strictement horizontale, Vérifier et libérer les voies aériennes supérieures, Ne pas administrer de drogues médicamenteuses. Evolution favorable retour de la conscience en moins d’une minute. Evolution défavorable appeler une équipe médicale. 2. Le risque hémorragique : Devant une hémorragie, il faut pratiquer une hémostase locale à l’aide de : D’une compresse mordue par le patient pendant 20 à 30mn De matériaux résorbables tels que l’éponge à base de gélatine ( spongel, hémofibrine, collagène…)

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ENFANT HEMOPATHE ET SOINS BUCCODENTAIRES LES ANEMIES L’anémie est définie comme étant la réduction du volume global des globules rouges circulants. Le diagnostic repose habituellement sur la baisse du taux d’hémoglobine par 100 ml en dessous des valeurs normales (1,40g/l Glycémie post prandiale >2,00g/l 1. PRISE EN CHARGE ODONTOLOGIQUE : 1. Anamnèse Prise de contact avec le médecin traitant Ancienneté du diabète est un indicateur sur les complications possibles (oculaires, cardio-vasculaires, neurologiques). Date du dernier contrôle médical qui est un indicateur sur le suivi de l’enfant. Traitement (type d’insuline et fréquence d’injections quotidiennes) est un critère dans le choix du meilleur moment de la journée pour un rendezvous. Fréquence des accidents hypoglycémiques peut conduire à différer une intervention longue et traumatisante. 2. Abord Psychologique 3. Education en Hygiène Bucco-Dentaire 4. Les Soins Bucco-dentaires : Les rendez-vous seront matinaux car ils correspondent à une glycémie élevée et à une activité insulinique faible. Diminuer la douleur, car le stress, par production d’adrénaline endogène provoque l’augmentation de la glycémie, de la glycosurie et des acides faibles libres Une prémédication anxiolytique pourra être utile. Les séances au fauteuil seront courtes. L’anesthésie : Utiliser un anesthésique sans Adrénaline ou Alphacaîne N. Les soins conservateurs et prothétiques ne posent aucun problème.

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Endodontie : Une endodontie correcte est de rigueur chez le diabétique Les traitements canalaires sur dents temporaires seront à éviter de même que sur dent permanente à morphologie canalaire complexe. Les actes de chirurgie : Seront réalisés sous antibioprophylaxie. L’antibioprophylaxie Elle s’impose Chez les diabétiques dont la glycémie est instable. Lors d’infections parodontales ou dentaires Après tout acte susceptible de déclencher un processus inflammatoire ou infectieux. Préférer le groupe des pénicillines ou un macrolide à prescrire pendant 7 jours minimum. 2. URGENCE : MALAISE HYPOGLYCEMIQUE C’est un accident redoutable auquel est exposé tout diabétique insulinodépendant, d’autant plus que le diabète est instable. 1. Signes cliniques : Confusion mentale, nervosité et état de faiblesse Peau moite et pâle, avec hypersalivation Respiration normale et tension artérielle normale 2. Conduite à tenir : Si l’enfant est conscient : Procéder au resucrage : lui donner 4 à 6 morceaux de sucre (qu’il devrait toujours avoir sur lui), puis lui faire absorber des sucres d’absorption lente (pain – biscuits). Si l’enfant est inconscient : Il faut recourir à une injection intraveineuse de sérum glucosé à 30% qui exige l’intervention du service d’urgence hospitalier.

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L’ENFANT ASTHMATIQUE 1. DEFINITION L’asthme est une affection chronique inflammatoire des bronches caractérisée par des épisodes récurrentes de toux, de sifflement de constrictions thoraciques et de dyspnée, habituellement réversibles spontanément ou après traitement, mais qui peuvent être sévères. TRAITEMENT FONCTION SEVERITE

RESPIRATOIRE

CLINIQUE

(DEP OU VEMS INTERCRITIQUE)

MEDICAMENTEUX DE FOND NECESSAIRE POUR CONTROLER LA MALADIE

- Symptômes intermittents et brefs, au plus quelques heures ASTHME (moins de 1/semaine). INTERMITTENT - Symptômes nocturnes moins de LEGER STADE I 2/mois. - Asymptotique entre les épisodes.

ASTHME PERSISTANT LEGER STADE

II

- Symptômes >1/semaine et non quotidiens. - Symptômes nocturnes >2mois - Possibilité de perturbation de l’activité. - Activité physique perturbée.

80% Variations < 20 %

- Corticothérapie inhalée (200 à 500 80 % Variations < 20 % à mcg). - Ou cromones 30 % inhalées

ASTHME

- Symptômes quotidiens. - Symptômes nocturnes > PERSISTANT MODERE STADE 1/semaine. - Activité physique perturbée.

Entre 60 % et 80 % Variation 30%

III

ASTHME

- Symptômes permanents < 60 % - Symptômes nocturnes fréquents Variation > 30% SEVERE STADE - Activité limitée. PERSISTANT

IV

Classification de la sévérité de la maladie. DEP=dédit expiratoire de pointe

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Pas de traitement

- Corticothérapie inhalée (750 à 1000 mcg) Broncho-dilatateur - Corticothérapie inhalée à dose forte ( 1500mcg) associée à bronchodilatateur± corticoïdes oraux

2. PRISE EN CHARGE ODONTOLOGIQUE : Anamnèse Permet de connaître l’histoire clinique de l’asthme. Crises d’asthme (fréquence - durée hospitalisation en urgence…) Facteurs déclenchants : Allergènes Infection virale Changement de climat, du temps,… Symptômes ayant précédé l’asthme : rhinopharyngites, bronchiolites, laryngites… Terrain atopique familial parents, fratrie. Abord psychologique Rassurer les parents et l’enfant Réduire au maximum l’anxiété du petit patient Dans les formes sévères d’asthme, il est important de prendre contact avec le médecin traitant afin de déterminer une éventuelle prémédication sédative exemple : Atarax* 1mg/kg/j Demander au malade de venir avec ses médicaments (ventoline*, Bricanyl*) éventuellement sa chambre d’inhalation. Les soins bucco-dentaires Tous les soins bucco-dentaires peuvent être effectués chez l’enfant asthmatique. L’anesthésie Les anesthésiques locaux de type ester sont à éviter. Utiliser un anesthésique de type amide contenant un vasoconstricteur. Prescriptions médicamenteuses Eviter : L’acide acetyl-salycilique Anti-inflammatoires non stéroïdiens lactamines.

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3. LA CRISE D’ASTHME AU FAUTEUIL DENTAIRE Forme Mineure Elle se manifeste par : Une dyspnée paroxystique avec sibilants. Une fréquence respiratoire augmentée. Une toux sèche. La conduite à tenir : Calmer l’enfant Lui faire prendre des 2-stimulants (BRICANYL®VENTOLINE®) de préférence avec une chambre d’inhalation. Après cette prise, si aucune amélioration n’est constatée, l’évolution se fait vers une forme majeure. Forme majeure L’enfant présente des signes d’aggravation de la crise avec : Majoration de la dyspnée, Tachycardie, Cyanose, Chute de la fréquence respiratoire. La conduite à tenir Dépend des moyens thérapeutiques ainsi que de l’assistance médicale dont le praticien peut disposer rapidement. Laisser le malade dans la position où il se trouve le mieux pour respirer Faire appel à une équipe médicale En attendant l’arrivée de celle-ci Oxygénation Broncho dilatation Corticothérapie

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L’ENFANT NEPHROPATHE Face à un enfant présentant une néphropathie, la recherche et le traitement radical des infections dans la sphère stomatologique et ORL constituent un préalable à toute tentative thérapeutique. Le rôle du chirurgien dentiste dans la suppression de ces foyers permettra de juguler le problème majeur posé par les enfants néphropates à savoir : l’infection focale. Pour ces patients, il est tout aussi important d’évoquer les précautions à prendre lors des soins dentaires que lors des prescriptions, le rein étant la principale voie d’élimination de nombreux médicaments. 4. PRISE EN CHARGE ODONTOSTOMATOLOGIQUE Prendre contact avec le néphrologue Préciser l’état du patient, sa pathologie et le traitement en cours Dissocier le malade qui suit un traitement conservateur du malade sous hémodialyse, voire d’un transplanté rénal. Décrire les traitements envisagés. Prévoir des précautions à mettre en œuvre. Abord psychologique Education à l’hygiène bucco-dentaire Soins bucco-dentaires L’anesthésie Utiliser des anesthésiques noradrénalinés. Minimiser la dose de moitié. Odontologie conservatrice Aucune précaution Endodontie Prudence et rigueur afin d’éviter toute bactériémie. Toute pathologie pulpaire sur dent temporaire entraînera l’avulsion en raison du risque infectieux potentiel.

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Détartrage Sera effectué sous couverture antibiotique afin de prévenir toute dissémination bactérienne. Chirurgie Toute intervention chirurgicale sera précédée d’une exploration de l’hémostase et en particulier du temps de saignement en raison de l’altération possible des fonctions plaquettaires. Une antibiothérapie sera systématique. Les prescriptions médicamenteuses De nombreux médicaments s’éliminent par voie rénale. En odontostomatologie, seules quelques grandes classes de médicaments seront utilisées. Les antibiotiques Les pénicillines, les macrolides peuvent être utilisés sans risques majeurs tout en réduisant les doses en fonction de la clearance de la créatinine (voir tableau II) Les analgésiques Paracétamol +++ Eviter l’acide acetyl salycilé (aspirine) en raison de la potentialisation d’une tendance hémorragique. Les AINS A utiliser avec prudence Les sédatifs Benzodiazépines (Valium*) auront une posologie réduite de moitié.

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ERYTHROMYCINE GENTAMICINE AMOXICILLINE AMPICILINE

CLEARENCE DE LA

SUJET NORMAL

CREATININE ENTRE

6h 8h 8h 6h

6h 12-24h 12h 9h

10ET50 ML/MM./1,73M²

CLEARENCE < 10ML/MM/1,73 M² 6h 48h 16h 12-15h

Intervalle de temps en heures à respecter entre deux doses unitaires d’antibiotiques en fonction de clearance de la créatinine.

CAS PARTICULIERS Le patient sous hémodialyse Quelque soient les soins dentaires, une antibiothérapie préventive devra être instaurée. Précautions lors des interventions chirurgicales. Les interventions devront être programmés 12 heures après la fin de la dialyse, car l’utilisation de l’héparine engendre une tendance hémorragique durant les 3 à 4 h suivant la dialyse. Le bilan de l’hémostase sera systématique et comprendra : Temps de saignement (normal 2 à 4 min) Numération plaquettaire (200 000-400 000/mm³) TCK (40 à 70 s) TQ Temps de Howell (1,5 à 3 min) Hémogramme Suivant les résultats, l’intervention aura lieu au cabinet dentaire ou en milieu hospitalier. Le transplanté rénal En raison de la thérapeutique immunosuppressive, tout soin dentaire se fera sous couverture antibiotique

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ANNEXES

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