Pedodontie II [PDF]

Zitiervorschau

Pedodontie II Curs 1

Particularitati morfo-functionale si de structura ale dintilor permanenti tineri



Dinte permanent tanar = dinte aflat in faza intraorala a eruptiei dentare care cuprinde 2 etape:  etapa prefunctionala – nu participa la functiile ADM etapa functionala – dintele participa la functiile ADM dar are radacina in curs de formare si apexul deschis;

Dintii permanenti tineri: 1. au o mineralizare mai deficitara decat dintele permanent adult  pt realizarea in bune conditii a maturatiei posteruptive a smaltului (structura smaltului permite absorbtia ionilor minerali din mediul bucal in prezenta glicoproteinelor salivare care au afinitate pt hidroxiapatita si care sunt transportori de Ca) care se face pe o adancime de 0,5mm este nevoie ca in mediul salivar sa existe ioni de Ca, P si F; 2. in dentatia mixta in cavitatea orala exista dinti temporari, adesea cu policarii complicate  intretin o flora microbiana bogata  duce la atacul carial; 3. perioada lunga de eruptie pana ating planul de ocluzie (perioada prefunctionala) - poate dura 3-4luni sau mai mult; 4. etapa functionala - dureaza intre 2 ani (dinti monoradiculari) si cel mult 4 ani (dinti pluriradiculari); 5. relieful ocluzal accidentat imediat posteruptiv (cuspizi inalti si ascutiti, fosete si fisuri adanci care reprezinta zone de retentie pt resturile alimentare); 6. camera pulpara voluminoasa in raport cu tesuturile dure; 7. coarnele pulpare expuse superficial; 8. canaliculele dentinare largi; 9. zona apicala este larga 10. radacina - in curs de formare sau poate fi formata cu apexul inca deschis; 11. capacitate deosebita formativa si de apare a pulpei dentare;

Particularitatile pulpei dintilor permanenti tineri (pulpa = un tesut conjunctiv format din substanta fundamentala si elemente structurale: celule, fibre, vase sangvine, limfatice, nervi): 1. substanta fundamentala = un gel coloidal, omogen, bogat in apa si in mucopolizaharide, reprezentand mediul intern al pulpei dentare care asigura schimburile metabolice (sub forma de transfer de substante nutritive spre celule si eliminarea din celulele a produsilor de catabolism celular); - contine o cantitate mai mare de apa decat dintele permanent adult ceea ce favorizeaza trecerea rapida a substantelor nutritive, dar si eliminarea produsilor de inflamatie pulpara mentinandu-se o presiune constanta intrapulpara; 1

2. celulele – se caracterizeaza printr-o bogatie mare de celule; exista 4 categorii importante de celule in functie de structura si activitate metabolica:  odontoblasti = celule inalt specializate dispuse in palisade la periferia pulpei dentare cu rol in secretia predentinei (dentina primara, secundara, tertiara);  fibroblasti = celule de baza ale pulpei, in numar mare in pulpa si voluminosi, cu o capacitate de diferentiere in preodontoblasti;  celulele de legatura = o forma intermediara de celule intre fibroblast si odontoblast situate in zona subodontoblastica; au rol in formarea colagenului si a substantei fundamentale si la nevoie se pot transforma in celule inalt diferentiate (odontoblasti) sau in cazul lezarii odontoblastilor acestea pot secreta elemente ale matricei dentinare reactionale;  macrofage, mostocite, plasmocite-celule cu rol antiinflamator si antiinfectios;  celule mezenchimale – in numar foarte mare, la nevoie se pot transforma in:  celule cu rol dentinoformator  celule cu rol reactional  celule cu rol de aparare   

3. fibre – slab reprezentate ca in orice tesut tanar; fibre de colagen – dispuse in retea fina in tot parenchimul pulpar dupa care se vor organiza in fascicole; se ingroasa, se densifica si devin mai abundente in dintele adult (se mai ingroasa si in dintele permanent tanar); fibre de reticulina – fine, subtiri, dispuse in retea in tot parenchimul pulpar cu precadere in jurul vaselor de sange; fibrele oxitalan – dispuse sub forma de fascicule fara o distributie preferentiala; 4. vascularizatia – foarte bogata, predomina in special capilarele care sunt concentrate mai ales in zona subodontoblastica formand si plexul subodontoblastic; - multe capilare patrund intre corpii odontoblastilor dupa care se anastomozeaza si pot forma bucle sau anse terminale; - anastomozele arteriovenoase de la nivelul pulpei asigura reglarea debitului sangvin si au proprietatea de a izola anumite microleziuni care apar in pulpa; - vasele capilare au capacitatea de regenerare prin inmugurire; - are rolul de a:  asigura metabolismul celular  contribui la capacitatea dentinoformatoare  contribui la capacitatea de aparare antiinflamatorie si antiinfectioasa - reteaua limfatica – bine reprezentata; are rol:  protector  de reglare a fluidului interstitial  de aparare antiinflamatorie 5. inervatia – mai slab reprezentata pt ca fibrele nervoase se formeaza mai tarziu; - exista totusi fibre nervoase nemielinizate care pot ajunge pana in zona de predentina; - aceste fibre nervoase au si un rol inductor legat de citodiferentierea odontoblastilor; 2

- pulpa este inervata de fibre senzitive si vasomotorii; - o parte din fibrele nervoase patrund printre odontoblasti ajungand in zona de predentina dar cea mai mare parte a lor patrund in canaliculul dentinar si insotesc fibra Tomes; Caracteristicile zonei apicale – sunt legate de faptul ca radacina este in curs de formare sau gata formata dar cu apexul larg deschis  ofera o zona larga de comunicare pulpoparodontala; Avantajele zonei apicale deschise: 1. tesutul pulpar nu este supus conditiilor determinate de un canal radicular ingust adica de un spatiu delimitat  tensiunea este mult mai redusa in cazul unui proces inflamator pulpar  durerea mai redusa; 2. elementul celular foarte bine reprezentat – celulele de la acest nivel se pot diferentia in celule specializate, in celule de aparare, in celule de reparatie ceea ce ofera o autonomie acestei regiuni si faciliteaza vindecarea in cazul unor injurii; 3. vascularizatia bogata  asigura schimburi metabolice rapide dar si eliminarea rapida a produsilor de degradare si a toxinelor; 4. mentinerea vitalitatii pulpare la acest nivel asigura conditiile de continuare a formarii radacinii chiar si in situatiile in care in rest pulpa este puternic afectata;

3

Pedodontie II Curs 2

Caria simpla a dintilor permanenti tineri

1. 2. 3. 4. 5. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

- are anumite caracteristici fata de dintii permanenti adulti legate de particularitatile morfofunctionale si structurale ale dintilor permanenti tineri; smaltul poate fi considerat inca imatur cu atat mai mult in cazul eruptiilor precoce, cu o suprafata poroasa la care adera mai bine placa dentara si ofera o susceptibilitate crescuta la carie; relief ocluzal accidentat cu cuspizi inalti, fosete adanci; canalicule dentinare largi coarne pulpare expuse superficial radacina in curs de formare Factori prezenti in mediul oral in care dintele erupe: Dinti temporari afectati de carii  carii de contact mai ales pe fetele M ale M de 6ani si intretin o flora microbiana bogata; Dinti care erup in malpozitii cu inghesuiri, anomalii dento-maxilare care cresc zonele de retentie ale resturilor alimentare  autocuratire ingreunata si curatirea mecanica ingreunata Aparate ortodontice care favorizeaza retentia resturilor alimentare Preferinta in alimentatie pentru hidrati de carbon  decalcifieri Deprinderi de igiena orala insuficient formate Respiratia orala care duce la carii de colet la frontalii superiori Perioada pubertara cu toate modificarile hormonale si cu explozie de carii

Ordinea frecventei cariei in functie de topografie si de varsta: 1. Molarul de 6 ani – cel mai carioreceptiv pentru ca atinge tarziu planul de ocluzie si datorita unei igiene deficitare; se pot observa frecvent carii ocluzale dar si proximale datorita contactului cu M2 temporar cariat, el fiind deseori confundat cu un dinte temporar datorita faptului ca este un dinte de completare (si nu de inlocuire); 2. Incisivii superiori – incepand cu varsta de 10-11 ani  carii proximale  carii palatinale la nivelul foramen caecum  carii cervicale (la copii cu igiena orala deficitara, copii cu gingivita, respiratori orali); 3. Premolarii superiori si inferiori – incepand cu 13-14 ani; se pot observa carii proximale si apoi ocluzale; 4. Molarul de 12 ani – carii ocluzale; 5. Caninul – cel mai cariorezistent, dar poate prezenta carie disto-palatinala la superior; 1. 2. 3. 4.

Clasificarea cariei dentare dupa topografie (Clasificarea lui Black): Clasele I Clasa a II-a Clasa a III-a Clasa a IV-a 4

5. Clasa a V-a Clasificarea cariei dentare dupa profunzime: 1. Carii superficiale – pana la jonctiunea amelo-dentinara 2. Carii medii – depasesc jonctiunea amelo-dentinara dar cu o profunzime limitata in dentina 3. Carii profunde – extindere adanca pana in apropierea camerei pulpare Clasificarea cariei dentare dupa evolutie: 1. carii acute 2. carii cronice 3. carii oprite in evolutie Diagnosticul cariei simple: 1. Simptomatologie subiectiva:  in carii superficiale – nu avem sensibilitate  in carii medii si profunde - apare sensibilitate la agenti fizici (rece) si la agenti chimici (dulce) dupa inlaturarea factorului iritant; sensibilitatea este mai atenuata decat la dintele adult; 2. Simptologie obiectiva:  Carii superficiale – pata cretoasa sau o pigmentare a unei fosete sau a unei fisuri; rar lipsa de substanta incipienta;  atentie la gropitele de pe fetele V ale M care pot avea o leziune carioasa care scapa inspectiei datorita lipsei pigmentarii sau deschiderii mici, palparea insa va evidentia prezenta unei carii profunde; trebuie examinat si dintele omonim de pe hemiarcada contralaterala pentru ca leziunile sunt simetrice;  cariile proximale cu debut sub punctul de contact pot fi tradate de o papilita sau o pata cretoasa;  Carii medii si profunde – deschidere punctiforma la nivelul smaltului sau mai extinsa in smalt; daca intereseaza dentina atunci aceasta este ramolita, umeda, in cantitate variabila; percutia negativa; teste de vitalitate pozitive; Diagnostic diferential se face cu: 1. Distrofii dentare – in carii superficiale 2. Pulpite cronice cu camera pulpara inchisa – in carii medii 3. Necroza si ggr – in carii profunde !!! Examinati si dintele omonim de pe hemiarcada contralaterala pentru ca apar carii simetric; Tratament - trebuie instituit cat mai precoce datorita particularitatilor morfofunctionale ale dintilor (camera pulpara foarte aproape, canaliculele dentinare foarte largi); - obiective: 1. indepartarea factorilor iritanti si asigurarea conditiilor favorabile pentru ca pulpa dentara sa isi poata indeplini functia dentinogenetica si de continuare a formarii radacinii; 2. refacerea morfofunctionala coronara astfel incat dintele sa isi poata relua toate functiile (fizionomica, fonetica, masticatorie, ocluzala, de autointretinere si de asigurare a cresterii osoase); 5

1. 2. 3. 4.

Timpii tratamentului: 1. Timp chirurgical: 1. accesul in cavitate 2. exereza dentinei – economia de tesut dur dentar sanatos si protectia pulpara pe tot parcursul tratamentului 3. asigurarea rezistentei 4. asigurarea retentiei 5. extensia preventiva 6. bizotarea marginilor cavitatii 7. verificarea cavitatii 2. Timp medicamentos (tratamentul plagii dentinare) - are urmatoarele obiective: Indepartarea factorilor nocivi Protectia suprafetei dentinare Protectia peretelui pulpar si a pulpei de factorii fizici si chimici din mediul oral dar si din materialele de obturatie Stimularea neodentinogenezei care va contribui la definitivarea formarii radacinii si la inchiderea apexului; !!! pt toaleta cavitatii se evita apa oxigenata sau alcoolul. Se foloseste serul fiziologic sau apa distilata;











3. Timp protetic (de refacere morfofunctionala coronara) - se face in functie de profunzimea cavitatii si de aspectul dentinei de la baza cavitatii; - pentru dintii laterali se foloseste amalgamul de argint iar pentru dintii frontali se foloseste ciment oxifosfat de zinc pana la varsta de 16-17ani datorita riscului mare de necroza pulpara care apare in caz de obturatie cu silicate si compozite; Cavitati superficiale – se poate recurge direct la obturatia definitiva; nu necesita baza;  Cavitati medii – exista 2 posibilitati:  Dentina de aspect normal – coafaj indirect, baza, obturatie de durata Dentina dura si pigmentata – se aplica un material antiseptic de durata (eugenat de zinc) cu care se umple cavitatea iar dupa 24-48h se indeparteaza o parte din el pentru realizarea obturatiei definitive;  Cavitati profunde – exista 4 posibilitati: Dentina dura si de aspect normal – se face coafaj indirect cu materiale pe baza de Ca(OH)2 cum ar fi Dycal, Kerrlife + obturatie de baza + obturatie de durata; dintele este izolat, cavitatea se spala cu ser fiziologic, se usuca cu bulete de vata sterile si cu jet de aer fara presiune; exista posibilitatea utilizarii unor materiale de coafaj care se utilizeaza fara baza  aplicam un strat mai gros de material de coafaj indirect ca sa asigure si o buna izolare; in absenta materialului de coafaj indirect se poate folosi eugenatul de zinc cu care se obtureaza intreaga cavitate  in sedinta urmatoare se indeparteaza o parte din el pentru a crea spatiu obturatiei de durata; Dentina dura si pigmentata – trebuie facuta dezinfectarea dentinei pigmentate cu eugenat de Zn sau Ca (OH)2; peste acesta se pune provizoriu eugenat de zinc sau CIS care se lasa 2-3saptamani; daca nu apare sensibilitate se poate trece la obturatia de durata; Dentina dura dar cu o insula limitata de dentina ramolita in dreptul unui corn pulpar - se lasa dentina pe loc pt a nu deschide camera pulpara  coafaj natural: aplicam Ca (OH)2 6

sau eugenat de Zn datorita capacitatii sale neodentinogenetice si dezinfectarii peste care se lasa o obturatie provizorie pt minim 6 saptamani; daca nu exista acuze subiecte (se fac teste de vitalitate si examen radiologic inainte) se continua pregatirea cavitatii fara riscul deschiderii accidentale a camerei pulpare intrucat deja s-a depus dentina de reactie, protejand cornul pulpar; dentina moale care a fost lasata devine uscata si poate fi indepartata sub forma de lamele; dentina nou-formata este dura  coafaj indirect propriuzis  obturatie de baza obturatie de durata;  Dentina dura dar cu o deschidere punctiforma a camerei pulpare – se poate recurge la coafaj direct care se lasa pe loc timp de 6 luni numai daca:  dinte fara simptomatologie de pulpita in antecedente  conditii de izolare in timpul deschiderii (asepsie, antisepsie)  pacient tanar clinic sanatos  deschiderea cu sange de culoare rosu deschis - se poate asigura hemostaza cu o buleta imbibata si stoarsa in ser fiziologic in aceeasi sedinta - dupa aceea se fac teste de vitalitate, examen radiologic; - continuarea formarii radacinii evidentiabila pe radiografie  demonstreaza succesul metodei aplicate;

Materiale de obturatie 1. materiale plastice – se aplica direct in cavitatea preparata in cabinet urmand sa faca priza; 2. materiale neplastice – confectionate in laborator iar in cabinet se cimenteaza; 1. nefizionomice: amalgam; 2. fizionomice: compomeri, compozite, nanocompozite (CIS este la situat la limita dintre cele doua); Criterii in alegerea materialului:  Profunzimea cavitatii  Zona (frontala sau laterala)  Varsta - sub orice compozit se aplica un liner de Ca(OH)2 pentru ca sunt toxice  necroza; Materiale pt coafaj direct si indirect:  Ca (OH)2  Eugenat de Zn  Ciment oxifosfat  Ciment policarboxilat  CIS I. Amalgamul – nefizionomic, are toxicitate crescuta pt organism datorita concentratiei in Hg; - este un ameste de aliaj de Hg cu Ag, Sn, Cu, Zn dar cel mai folosit este amalgamul de Ag; - amalgamul de Cu este mai bun si poate fi gasit in:  Varianta conventionala (clasica) – continut de Cu de 2-5% 7

      

 

 Varianta moderna – continut de Cu de 12-30% - amalgame non-Gamma 2; Indicatii – protocol clinic:  Carii pe dintii laterali Cavitati de clasa a II-a cu: retentie ocluzala istm tesit pt ca se poate fractura amalgamul se aplica obligatoriu o matrice circumferentiala fixata cu un ic de lemn amalgamul se taseaza progresiv in cavitatea verticala si apoi in cea ocluzala controlul adaptarii ocluzale se face cu hartie de articulatie finisarea dupa 24-48h cu freze diamanatate speciale pt finisare, cu discuri de finisare, perii care sa-i ofere luciul specific si se va perfecta si inchiderea marginala a amalgamului; In cavitati superficiale se poate aplica direct amalgam; In cavitatii medii si profunde este obligatorie protectia peretelui pulpar si obturatia de baza cu CIS; Avantaje:  usor de utilizat  durabilitate  pret de cost redus Dezavantaje:  inestetic  nu e adeziv  trebuie facuta extensia preventiva si retentia;  toxicitatea mercurului pt organism

II. CIS (glassionomer) = hibrizi rezultati din cimenturi policarboxilate (proprietate buna adeziva si putin iritante pentru pulpa) si silicate (transluciditate si eliberare de F); Avantaje:  usor de utilizat  sigilare foarte buna  biocompatibilitate foarte buna  elibereaza F cu efect carioprofilactic  indicat pt dintii tineri  rezistenta la compresiune mai buna decat cimentul oxifosfat  proprietati hidrofile  nu necesita uscare riguroasa Dezvantaje:  rezistenta mecanica inferioara compozitelor  durabilitate limitata – maxim 2 ani  se folosesc in cavitati putin extinse pt ca au coeficient de contractie mare  estetica inferioara compozitelor Cimenturi glassionomere condensabile (Fuji IX) – folosit pentru:  cimentari de lucrari  molarii permanenti tineri si cavitati de dimensiuni mai mici  persoane cu carioreceptivitate crescuta pt ca elibereaza mai mult F, in tehnica sandwich 8

Cimenturi glassionomere modificate cu rasina sau fotopolimerizabile (Fuji II LC, Photo-Fil) sunt indicate la dintii temporari in cavitati superficiale sau profunde de orice clasa; - adera mai bine la dentina decat la smalt  se utilizeaza mai ales ca baza in tehnica sandwich; Protocol clinic de utilizare: 1. timp chirurgical, izolare 3. optional aplicarea de demineralizant – acid poliacrilic pt 30secunde, se spala si se usuca 4. se aplica CIS in cavitate ca baza sau obturatie provizorie si apoi se face fotopolimerizarea in functie de produs 5. control, adaptare ocluzala si protectia obturatiei cu un lac fotopolimerizabil (adeziv foto)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.      

III. Compomeri = materiale de obturatie moderne, derivate din CIS si compozite; Avantaje:  sisteme adezive bune  nu necesita demineralizare  se folosesc cu primer  elibereaza F comparativ cu compozitele  au rezistenta mai buna decat CIS Dezavantaje:  estetica inferioara compozitelor  durabilitate maxim 4 ani  elibereaza mai putin F decat CIS  rezistenta mecanica inferioara compozitelor Indicatii: Tratamentul cariilor de orice fel inclusiv de clasa a IV-a la dintii temporari si permanenti tineri (nu trebuie preparata cavitatea, este suficient un periaj riguros); Material de electie pt obturarea cavitatilor de clasa a III-a si a IV-a pe dintii permanenti tineri; Tratamentul cavitatilor de clasa a II-a in combinatie cu un compozit; Tratamentul cavitatilor de dimensiuni mici; Tratamentul eroziunilor dentare (lacune cuneiforme); Tratamentul cariilor radiculare; Restaurari coronare ale fisurilor dentare; Restaurari coronare in caz de fractura dentara; Restaurari ale bonturilor cand ½ din peretii cavitatii sunt prezenti; Protocol clinic: Alegerea nuantei compomerului Accesul in cavitate, exereza dentinei ramolite, izolarea Nu se foloseste demineralizant Uscarea si aplicarea primerului timp de 30secunde apoi uscare usoara fara presiune dupa 5-10secunde si fotopolimerizare 10-20 secunde Se aplica compomerul - se fotopolimerizeaza in general 40secunde Controlul ocluzal cu ajustare ocluzala si finisare cu discuri, freze diamantate de finisare, gume de finisat 9

Produse: Compoglass (Vivadent), Dyract AP, Elan (Kerr), Twinky star (Voco) Pedodontie II Curs 3 IV. Compozite = materiale moderne utilizate in restaurarea dentara prezentand aspectul estetic, utilizate pe dinti temporari si permanenti; Indicatii: 1. leziuni carioase apartinand oricarui tip de cavitate; 2. fisuri ale smaltului 3. fracturi/fisuri partiale ale coroanei dentare 4. fatetari dentare directe – poate servi si la inchiderea unui spatiu sau a unei diasteme 5. defecte de structura ale dintilor 6. distrofii dentare 7. discromii dentare 8. imobilizari ale dintilor parodontotici 9. reparatii ale coroanelor de invelis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Avantaje: estetica superioara rezistenta relativ buna durabilitate buna in functie de igiena orala si carioreceptivitate eficienta – prezinta sistemul adeziv astfel incat sunt suficiente preparatiile care respecta principiul economiei de substanta dentara oferind rezistenta si retentie cavitatii – ,,stomatologie minim invaziva” raportul calitate-pret este bun biocompatibilitate buna tehnica de lucru relativ simpla adera mai bine la smalt decat la dentina Dezavantaje: 1. dureaza 5 ani 2. au un protocol sensibil la orice contaminare  nu mai adera 3. grad de toxicitate crescut putand da necroza in timp 4. rezistenta mai mica decat a amalgamului dar mai mare decat a CIS





Clasificare:  compozite fotopolimerizabile  compozite autopolimerizabile - in functie de structura: compozite microhibride si nanohibride  estetica superioara; - indicate in special pt dintii din zona frontala; Avantaje: rezistenta mecanica satisfacatoare, estetica foarte buna; Dezavantaje: punct de contact dificil de realizat, protocol sensibil la orice contaminare; compozite condensabile Avantaje: rezistenta mecanica crescuta fata de primele, folosite mai mult in zona laterala, estetica buna;

10

    

Dezavantaje: punct de contact dificil de realizat, protocol foarte sensibil la orice contaminare, nu exista suficiente studii asupra calitatilor; compozite fluide – vascozitate redusa; Indicatii: baza sub compozitele de vascozitate mare in cavitati profunde si unde compozitul patrunde mai greu in toate detaliile sigilari si sigilari largite cavitati de dimensiuni mici cavitati care au necesitat o preparare speciala (ex: prin tunelizare) sau unde s-au utilizat metode minim invazive Avantaje: estetica buna, usurinta de a patrunde in orice detaliu; Dezvantaje: rezistenta mai redusa, protocol de lucru sensibil la orice contaminare;

Protocol de utilizare al compozitelor: deschiderea cavitatii exereza dentinei ramolite izolarea dintelui cu diga (daca este posibil) toaleta cavitatii in functie de profunzime uscare aplicarea demineralizantului timp de 15-30secunde numai pe marginile smaltului spalarea cu jet de apa 20-30secunde sub izolare si aspirare – pt a fi indepartata orice urma de acid 8. uscarea riguroasa a cavitatii 9. aplicarea sistemului adeziv prin pensulare timp de 10secunde intreaga cavitate 10. se usuca usor pentru a nu colaba canaliculele dentinare  dupa 10secunde pentru a se obtine un film uniform pe toti peretii cavitatii 11. fotopolimerizarea timp de 20 secunde 12. aplicarea in straturi succesive a materialului compozit nu mai groase de 2mm cu o fotopolimerizare succesiva pana la refacerea morfologiei coronare a dintelui 13. controlul cavitatii 14. adaptarea ocluzala, marginala cu freze de finisare 15. lustruirea cavitatii cu gume sau discuri 16. verificarea adaptarii ocluzale si marginale  refacere morfofunctionala - se incearca reducerea numarului de pasi a.i. adezivul si acidul sa fie un singur produs; 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

V. Coroane metalice prefabricate - dinti temporari – se fabrica industrial, in serie, sunt anatomoforme, permit refacerea morfologica foarte buna a coroanei si refacerea functionala, asigurand si rolul de mentinator de spatiu al acelui dinte; - dinti permanenti tineri – asigura si rolul de mentinator de spatiu; se utilizeaza mai ales coronite individuale executate in laborator cu o preparare minima a coroanei urmata de o amprentare; Indicatii: 1. Dinti cu leziuni carioase mari atat vitali cat si devitali, temporari si permanenti - inainte de prepararea coronitei se recomanda pregatirea cavitatii carioase, tratament endodontic 11

daca este cazul, obturarea cavitatii cu CIS sau cu amalgam, preparea protetica a coroanei, aplicarea coroanei; 2. Dinti cu distructii coronare masive 3. Dinti din zona laterala Avantaje:  ofera o buna rezistenta  protejeaza dintele respectiv  refacere morfofunctionala optima a coroanei Dezavantaje:  necesita buna colaborare a pacientului  inestetice  timp de lucru prelungit Tehnica de lucru:  Coronite prefabricate – pregatire minima a dintelui cu desfiintarea punctelor de contact interproximale, respectarea convexitatii fetelor V si O ale dintilor, cu o minima slefuire ocluzala; - pot fi ajustate la colet prin taiere cu foarfeca; - se obtureaza dintele cu CIS, izolare, uscare, cimentare cu CIS;  Coronite in laborator – se desfiinteaza punctul de contact, se pastreaza convexitatea si maxim 1,5mm de tesut dentar ocluzal, necesita o buna adaptare la colet;

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

VI. Cape de celuloid = accesorii prefabricate, anatomoforme, transparente  permit fotopolimerizarea; Indicatii: 1. distructii coronare de dimensiuni mai mari 2. fracturi ale unghiurilor incizale 3. anomalii de structura ale dintelui: distrofii, coloratii, discromii 4. dinti temporari si permanenti tineri, frontali si laterali Avantaje:  estetica  rezistenta buna Dezvantaje:  buna colaborare a pacientului  timp de lucru prelungit  protocol de lucru sensibil la orice contaminare Tehnica de lucru: indepartarea tesuturilor dentare alterate alegerea si adaptarea capei mai ales la nivelul coletului izolare si demineralizarea cu acid ortofosforic 30secunde spalare sub izolare si cu aspiratie continua 20secunde uscare riguroasa aplicarea adezivului fotopolimerizarea umplerea capei cu compozit 12

9. aplicarea capei pe dintele respectiv cu adaptarea ei si indepartarea excesului de compozit de la nivelul coletului 10. fotopolimerizarea 40secunde pt fiecare fata a dintelui 11. finisarea la colet pentru a buna inchidere marginala VII. Inlay-uri si Onlay-uri = mijloace moderne de restaurare coronoara care substituie obturatii de dimensiuni mai mari; Indicatii: 1. dinti temporari si permanenti tineri 2. cavitati de clasa a II-a pentru refacerea pragului gingival sau unde este dificil de realizat punctul de contact interproximal 3. maximum 60% din coroana este afectata 4. cavitati de tip MOD Avantaje: 1. rezistenta foarte buna comparativ cu obturatiile 2. protejeaza bine papila intedentara 3. refacere morfofunctionala optima a coroanei 4. estetica buna daca sunt din ceramica 5. durabilitate Dezvantaje: 1. timp de lucru prelungit 2. cost ridicat 3. interventia laboratorului de tehnica dentara Materiale din care pot fi confectionate – in functie de zona unde se aplica:  ceramica  aliaje nobile: Au (rezistenta mai mare fata de cele de ceramica, pot rezista pana la 40 de ani in caz de carioreceptivitate scazuta)



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

VIII. Fatete dentare = mijloace moderne de restaurare a dintilor din zona frontala dar care se pot extinde chiar si pe PM1 si PM2 vizibili in suras sau vorbire; - pot fi piese protetice sau realizate in cabinet; - apartin stomatologiei estetice; Clasificare - dupa modul de realizare:  directe – se realizeaza extemporaneu in cabinet din compozit; durabilitate 2-3ani; indirecte – se realizeaza din ceramica in laboratorul de tehnica dentara dupa o preparare prealabila minima a dintelui; durabilitate pana la 15ani; Avantaje pt fatele din oxid de zirconiu - transluciditate foarte buna si o stralucire similara smaltului dentar Indicatii: dinti permanenti din zona frontala fracturi dentare cu interesarea unghiului fisuri dentare discromii date de tratamente endodontice, fluoroza, medicamente anomalii de structura ale smaltului: amelogeneza imperfecta spatieri dentare: diasteme cosmetizari ale dintilor malpozitionati rotati izolati cosmetizari ale dintilor cu modificari de forma: dinti conici, nanici 13

9. dinti cu obturatii mari unde nu se poate asigura o buna estetica prin obturatia in sine 10. modificari de forma, culoare, aspect, pozitie; Contraindicatii: 1. pacienti cu parafunctii sau obiceiuri vicioase (bruxism) 2. pacienti cu parodontopatie activa 3. pacienti la care ar trebui realizat un tratament ortodontic 4. coroana dentara poate sa asigure stabilitatea 5. pacienti cu igiena orala deficitara si carioreceptivitate crescuta

Indicatiile terapiei la dintii permanenti tineri 1. dinte permanent in eruptie cu santuri, fosete indemne, cu relief putin anfractuos  tratament non-invaziv prin aplicare de lacuri cu F; - dupa ce a erupt suficient si putem beneficia de conditii de buna izolare se poate recurge la sigilare; 2. santuri, fisuri, fosete cu marmoratii sau chiar prezenta unor microcavitati - tratament: sigilare largita si in anumite santuri si fosete se poate face obturatia preventiva cu rasini (se prepara o mica cavitate care sa cuprinda sistemul de santuri si fisuri cu lipsa de substanta, se obtureaza cu un material compozit fluid sau chiar cu sigilant); 3. cavitati superficiale cu extindere pana la limita amelodentinara sau cu o profunzime de pana in maxim 1/3 externa a dentinei; - tratament: prepararea unei cavitati de o anumita clasa cu respectarea principiului de economie de tesut dur dentar; - in functie de aspectul dentinei se aplica un CIS peste care se aplica compozitul; - daca dentina este pigmentata se aplica o baza pe baza de hidroxid de calciu si apoi compozit; 4. cavitate profunda care ajunge pana la dentina parapulpara - tratament: dupa prepararea cavitatii se aplica in functie de tipul de dentina Ca (OH) 2  CIS compozit sau un coafaj indirect in 2 timpi (baza provizorie 2saptamani apoi se obtureaza definitiv);

  

5. cavitatea foarte profunda juxtapulpara cu sensibilitate subiectiva - tratament: coafaj indirect sau natural in functie de aspectul dentinei daca se deschide accidental camera pulpara se face coafaj direct – controale periodice la 6 saptamani, teste de vitalitate, radiografie de control la 6 luni  obturatie de durata daca apar acuze subiective care nu cedeaza  pulpectomie Sigilarea largita si obturatia preventiva cu rasina - tin de stomatologia minim invaziva cu preparea de cavitati cu minim sacrificiu de tesut dentar; - extensia preventiva este inlocuita cu sigilare preventiva; 14

Sigilarea largita = obturatia preventiva cu rasina tip I Indicatii: 1. dinti cu santuri, fisuri, fosete cu marmoratii 2. la adolescentii cu dinti permanenti tineri, carioreceptivitate medie sau crescuta 

Consta in: enameloplastie (fisurotomie) = indepartarea smaltului superficial afectat, pigmentat (o biopsie de smalt); 1. periaj dentar profesional al suprafetei respective 2. enameloplastie 3. izolare cu diga 4. uscarea si aplicarea acidului ortofosforic 37% pe toata suprafata smaltului 5. spalarea in conditii de izolare cu aspirare 6. uscarea foarte buna 7. aplicarea sigilantului sau a adezivului primer-bonding si compozitul fluid 8. fotopolimerizarea compozitului 9. verificarea in ocluzie 10. adaptarea in ocluzie 11. finisarea cu discuri si gume de finisat - este indicat sa se cuprinda tot sistemul de fosete si fisuri al suprafetelor ocluzale; Obturatia preventiva cu rasina tip II si III – diagnosticul se pune dupa prepararea cavitatii;

1. 2. 3. 4.

Indicatii: cavitati superficiale cu marmoratii pana la jonctiunea smalt-dentina cu lipsa de substanta cavitati care intereseaza dentina 1-2mm (tip II) sau extindere mai mare in dentina (tip III) copii cu carioreceptivitate redusa pacienti cu igiena orala buna, care respecta dispensarizarile, dieta sanatoasa Contraindicatii - carioreceptivitate crescuta

Tehnica: 1. periaj dentar profesional al suprafetei 2. izolare 3. enameloplastie – cu freze de turbina sferice sau exista freze speciale pentru fisurotomie pt ca sectioneaza cat mai putin canaliculii dentinari; 4. diagnostic de profunzime a cavitatii: 1) extindere pana la 1mm 2) extindere mai mult de 1mm 5. baza de Ca(OH)2/CIS 6. demineralizarea cu acid ortofosforic 37% timp de 30secunde pe tot sistemul de fosete si fisuri 7. Spalare 30 secunde 15

8. Se aplica sistemul adeziv, se fotopolimerizeaza 20 secunde 9. se aplica compozitul fluid, hibrid peste care se aplica un sigilant; nu se mai face extensia preventiva; in OPR III – se aplica Ca(OH)2 sau CIS si se face demineralizare intregului sistem de fisuri; !!!Extensia preventiva din principiile lui Black este inlocuita cu aplicarea sigilantului. 10. verificarea 11. adaptarea ocluzala si marginala cu freze speciale 12. lustruirea

16

Pedodontie II Curs 4

Caria complicata a dintilor permanenti tineri - unii dinti permanenti tineri (mai ales M1 permanent) sunt confundati de catre parinti cu dintii temporari  cariile incipiente sunt neglijate  solicita asistenta medicala cand caria deja este complicata; - particularitatile diagnostice si terapeutice sunt determinate de radacina inca in formare si de comunicarea pulpo-parodontala  tensiunea este scazuta in tesutul pulpar  simptomatologie dureroasa mai atenuata  pulpa dintelui permanent tanar prezinta capacitati de aparare crescute, cu un metabolism intens si rapid si cu eliminarea mai rapida a produsilor de degradare microbiana (a toxinelor); Complicatiile cariei dentare: 1) pulpite 2) necroza 3) gangrena 1) Pulpite Etiopatogenie: 1. complicatie a cariei:  in faza de carie simpla a smaltului se ajunge la fenomene limitate de inflamatie pulpara total reversibile;  cand s-a depasit limita amelo-dentinara apar depuneri de dentina tertiara (de reactie);  in caria medie si profunda apare o depunere neregulata de dentina tertiara (de reactie) asociata cu o inflamatie pulpara; daca actiunea factorilor iritanti continua  inflamatia devine pulpita propriu-zisa; - la dintele tanar raspunsul de apare pulpara la carie este caracterizat prin producerea abundenta de dentina de iritatie si de calcifieri intra si pericanaliculare; 2. traumatisme dentare – cu interesarea directa a camerei pulpare; - modificarile determinate de compresiune sau tractiune vor fi cu atat mai reduse cu cat apexul este mai larg deschis; - daca se prezinta intr-un timp de 24-48h la tratament atunci fenomenele pot fi reversibile dar, de regula, cu timpul apar calcifieri si fibrozarea tesutului pulpar reducandu-se astfel capacitatea de aparare; 3. deficiente in pregatirea cavitatii carioase si in tratamentul cariei simple (materiale de obturatii) – se va avea in vedere racirea continua cand se lucreaza cu turbina (factori fizici/mecanici), substantele folosite pentru toaleta cavitatii sa nu fie iritante (ex: alcool, apa oxigenata), toxicitatea materialelor de obturatie – fara baza (factori chimici); Clasificarea pulpitelor: - dupa criteriul clinic: 1. pulpite acute 2. pulpite cronice 3. pulpite cu camera deschisa 4. pulpite cu camera inchisa 17

5. pulpite partiale 6. pulpite totale - dupa criteriul histopatologic: 1. pulpite seroase 2. pulpite purulente 3. pulpite ulceroase 4. pulpite granulomatoase - dupa criteriul simptomatologiei: 1. pulpite asimptomatice 2. pulpite simptomatice - dupa criteriul evolutiv: 1. pulpite reversibile 2. pulpite ireversibile - la copii apar frecvent forme asimptomatice si reversibile datorita particularitatilor pulpei tinere; Forme clinice de pulpita: 1. Hiperemia pulpara 2. Pulpita acuta partiala seroasa 3. Pulpita acuta totala seroasa 4. Pulpita acuta partiala purulenta 5. Pulpita acuta totala purulenta 6. Pulpite cronice cu camera pulpara deschisa 7. Pulpite cronice cu camera pulpara inchisa

      



Manifestari clinice: I. Examen subiectiv: Pacientul se prezinta pentru durere (caracter spontan/provocat, durata lunga/scurta, vechimea, tipul lancinant/pulsatil, intensitatea, zona de iradiere, factori favorizanti si calmanti) Durere spontana apare deja in pulpita acuta partiala seroasa, copilul poate preciza dintele in cauza doar in cazul cariei profunde, hiperemiei pulpare, pulpitelor acute partiale; In pulpitele acute totale apare iradierea durerii; In pulpitele cu o vechime mai mare (in special in cele totale) copilul nu poate preciza dintele in cauza ci numai hemifata afectata, ca a avut durere la acel dinte in antecedente care a cedat la antialgice ( indica pulpita cronica care evolueaza in pusee); Perceptia durerii este diferita la copii iar modificarile histopatologice ale tesutului pulpar sunt mai avansate decat simptomatologia; Durerea are intensitate mai mica la copil; II. Examen obiectiv: Carie extinsa cu depozit bogat de dentina alterata - dupa indepartarea dentinei ramolite un corn pulpar poate fi deschis cu aparitia sangerarii cu sange de culoare rosu aprins (forma acuta) sau inchis (forma cronica) (in functie de forma clinica) sau a unei picaturi de puroi urmata de sangerare, prezenta ulceratiei sau a polipului pulpar; Obturatie voluminoasa cu o carie secundara sau cu modificari de culoare ale smaltului; 18

 

Percutia pozitiva/negativa (in functie de forma clinica) cu sensibilitate in formele totale; Testele de vitalitate nu sunt concludente la copii; 1) Hiperemia pulpara = primul stadiu de inflamatie pulpara; Subiectiv – durere recenta, de scurta durata, provocata de agenti termici (rece) prelungita cateva minute dupa incetarea actiunii factorului iritant; Obiectiv – carie profunda cu dentina ramolita din abundenta care dupa ce este indepartata lasa dentina dura pigmentata/nepigmentata; - este un fenomen total reversibil la dintii permanenti tineri daca inceteaza actiunea factorilor iritanti; Histopatologic – fenomene inflamatorii limitate cu exsudat si cu usoare modificari vasculare de tip vasodilatatie; 2) Pulpita acuta seroasa partiala Subiectiv – durere provocata (de agenti termici sau chimici) sau spontana, nocturna, in crize de scurta durata, de data recenta (1-2nopti), lancinanta, intensitate mare, localizata, exacerbata la agenti termici (cald, rece), cedeaza la antialgice; Obiectiv – carie profunda cu dentina ramolita abundenta care dupa ce este indepartata lasa un strat subtire de dentina dura pigmentata/nepigmentata; - aceasta forma este total reversibila la dintii permanenti tineri cu conditia incetarii actiunii factorilor iritanti; Histopatologic – modificari inflamatorii cu vasodilatatie activa apoi de tip paralitic, exsudat, modificari in stratul odontoblastic; Percutie – negativa; 3) Pulpita acuta seroasa totala Subiectiv – durere intensa, spontana, in crize prelungite, lancinanta, de vechime mai mare, exacerbata la agenti termici (rece, cald), cedeaza la antialgice, iradianta, copilul nu poate preciza dintele cauzal; Obiectiv – carie profunda cu dentina ramolita abundenta la indepartarea careia se deschide camera pulpara si apare o sangerare cu sange de culoare rosu deschis, fenomene inflamatorii ireversibile; Histopatologic – modificarile inflamatorii se extind in pulpa radiculara; Percutia – pozitiva; 4) Pulpita acuta purulenta partiala Subiectiv – durere spontana, pulsatila, exacerbata la cald, cedeaza la rece, nu cedeaza la antialgice, cu caracter nocturn; Obiectiv – carie profunda cu dentina ramolita abundenta la indepartarea careia se deschide camera pulpara si apare o picatura de puroi urmata de sangerare si calmarea durerii; Histopatologic – apar microabcese limitate in pulpa coronara; Percutia – negativa; 5) Pulpita acuta purulenta totala Subiectiv – durere spontana, pulsatila, intensa, in crize prelungite, iradianta, cedeaza la rece, se exacerbeaza la cald, nu cedeaza la antialgice; 19

Obiectiv – carie profunda cu dentina ramolita abundenta la indepartarea careia se deschide camera pulpara si apare o picatura de puroi urmata de sangerare si calmarea durerii; Histopatologic – apar microabcese si in pulpa radiculara; Percutie – pozitiva; 6) Pulpite cronice cu camera pulpara inchisa Subiectiv – durere in pusee de acutizare, jena la masticatie; Obiectiv – obturatie voluminoasa sau fara protectie pulpara, modificari de culoare ale smaltului din vecinatatea obturatiei, carie secundara; 7) Pulpite cronice cu camera pulpara deschisa 1) ulceroase Subiectiv – jena la masticatie sau dureri in pusee de acutizare prin obturarea cavitatii carioase cu resturi alimentare; Obiectiv – carie profunda cu dentina ramolita abundenta care dupa indepartare releva prezenta unei ulceratii situata la nivelul plafonului camerei pulpare dar mai frecvent la limita dintre pulpa coronara si cea radiculara (sangerare de culoare rosu inchis); 2) polipoase (granulomatoase) Subiectiv – usoara jena la masticatie si sangerari; Obiectiv – carie profunda cu dentina ramolita dar la nivelul patrunderii in camera pulpara se constata prezenta polipului pulpar acoperit cu tesut de granulatie care sangereaza la atingere; trebuie diferentiat de polipul gingival sau periodontal urmarind insertia acestuia; Hiperemia+pulpita acuta seroasa partialaforme reversibile la dintii permanenti tineri; Tratamentul pulpitelor - obiectivele tratamentului: a) Asigurarea conditiilor favorabile ca dintele sa-si continue procesul de continuare a formarii radacinii si de obtinere a unei inchideri apicale; b) Indepartarea factorilor iritanti c) Eliminarea durerii d) Pastrarea vitalitatii/integritatii partiale/totale pulpare doar in formele reversibile e) Stimularea capacitatii pulpare de neodentinogeneza Coafaj indirect in doi timpi (indicat mai ales in caz de pulpita partiala seroasa) – in primul timp se aplica o pasta pe baza de antibiotic si hidrocortizon pentru 24-48h dupa o prealabila pregatire a cavitatii si rezolvarea durerii; - in al doilea timp (dupa 1-2zile) pacientul revine, se face o toaleta riguroasa a cavitatii cu ser fiziologic sau neofalina dupa care se aplica coafajul indirect propriu-zis cu material histofil pe baza de Ca(OH)2  obturatia de baza obturatia de durata; se lasa 3-4luni; Coafaj natural – se pastreaza insula de dentina ramolita; 6 saptamani; Coafaj direct – se practica numai daca sunt respectate toate conditiile enumerate in primul curs; poate fi realizat in 1 sau 2 timpi; se lasa 6luni;

20

          

            

Amputatia vitala (pulpotomia vitala) = conservarea pulpei radiculare dupa esecul coafajului si in toate formele de pulpite partiale (inclusiv purulenta) mai ales la pluriradiculari; Tehnica: Radiografie Anestezie Pregatirea cavitatii In conditii de izolare deschiderea larga a camerei pulpare cu indepartarea integrala a plafonului camerei pulpare Ablatia pulpei coronare cu lingurita Black sau freze cu turatie joasa Hemostaza cu ser fiziologic si bulete sterile Uscarea cu bulete sterile Aplicarea la intrarea in canalele radiculare a unui preparat pe baza de Ca(OH) 2 cu priza rapida Obturatia de baza Obturatia definitiva Control clinic si radiologic pana la formarea radacinii Pulpectomia – se recomanda sa se faca odata si tehnica apexifierii (si pentru necroza, ggr, parodontite); - se indica in toate formele de pulpita totala, in esecurile dupa pulpotomie, la monoradiculari sau pluriradiculari; Tehnica: Radiografie Anestezie - se lasa obligatoriu tesut pulpar restant cu riscul de a fi infectat la nivelul zonei apicale si se va menaja zona apicala pt ca pot fi impinse cu foarte multa usurinta resturi de tesut pulpar infectat in zona periapicala; Izolare Pregatirea cavitatii carioase Deschiderea larga a camerei pulpare Ablatia pulpei coronare Indepartarea pulpei radiculare cu instrumentar special (ace cu varful bont si cu cursor) si nu se patrunde numai pe 2/3 din lungimea radacinii Se pot face spalaturi usoare fara presiune cu ser fiziologic sub aspirare Uscare cu conuri de hartie sau cu aer fara presiune Obturarea cu Ca(OH)2 aplicat cu ace lentulo Obturarea camerei pulpare cu un ciment Obturarea cu compozit sau material provizoriu pt ca tratamentul se reia din 6 in 6 luni in functie de evolutia formarii radacinii Dupa terminarea formarii radacinii tratamentul se reia si obturatia radiculara se va face cu materiale nerezorbabile respectand zona apicala si periapicala Pedodontie II Curs 5 21

2) Necroza = procesul patologic de mortificare aseptica a tesutului pulpar; - apare in special la dintii permanenti tineri frontali; Factori etiopatogenetici: 1. Factori locali (determinanti):  Factori mecanici: pregatirea incorecta a unei cavitati cu folosirea irationala a turbinei  traumatism dento-parodontal; traumatisme la dintii frontali;  Factori chimici: toxicitatea substantelor folosite pentru toaleta cavitatii; toxicitatea unor materiale de obturatii;  Factori termici: folosirea turbinei fara racire; 2. Factori generali (favorizanti) – nu produc in mod direct necroza ci doar creaza premise pentru ca unii factori obisnuiti sa devina nocivi;  

Manifestari clinice: Subiectiv – tulburari fizionomice date de modificari de culoare ale dintelui cu pierderea transluciditatii; Obiectiv – dinte cu obturatie masiva necorespunzatoare, modificari de culoare, pierderea transluciditatii, traumatism dento-parodontal care duce la strangularea pachetului vasculo-nervos al dintelui; Teste de vitalitate - negative; Percutia - nedureroasa;

3) Gangrena



= procesul patologic de mortificare septica a tesutului pulpar cu sau fara cointeresarea tesuturilor periapicale produs sub actiunea unei flore microbiene mixte aeroba si anaeroba; Etiopatogenie: 1. Complicatiile cariei dentare si a pulpitelor 2. Traumatisme (IC superiori) 3. Complicatia necrozei dupa obturatii fizionomice - daca radacina este complet formata, evolutia, complicatiile si terapia este la fel ca la dintele adult; - daca radacina este incomplet formata, procesele de crestere se opresc, radacina ramane scurta, apexul larg deschis iar valoarea functionala a dintelui este redusa; Forme clinice:  Simpla - Procese patologice limitate la nivelul tesutului pulpar Complicata – Invazia microbiana se extinde si in tesuturile periapicale; mult mai frecventa la dintii permanenti tineri; Factori care determina complicarea unei ggr simple respectiv difuziunea microbiana in tesuturile periapicale:  Comunicarea larga pulpo-parodontala  Canal radicular larg  Canalicule dentinare largi  Vascularizatie bogata 22

 

 Structura osoasa cu spatii medulare largi Manifestari clinice: Subiectiv – tulburari fizionomice date de modificarile de culoare ale dintelui, pierderea transluciditatii, carie profunda; Obiectiv – modificari de culoare ale dintelui, o carie profunda cu dentina ramolita abundenta, camera pulpara deschisa, cu miros fetid, fara sensibilitate la palpare iar in gangrena complicata apare sensibilitate la percutie, sensibilitate la presiunea mucoasei gingivale in zona apexului; Teste de vitalitate - negative;

Complicatiile gangrenei - Parodontite apicale:  Acute  Congestive  Cronice  Exudative

23

 Parodontita apicala acuta – are 3 faze (endoosoasa, subperiostala, submucoasa), cea mai dureroasa fiind cea subperiostala;  - evolueaza spre parodontita apicala cronica;  Manifestari clinice:  Subiectiv – durere atroce de intensitate mare, aproape continua care nu cedeaza la antialgice obisnuite, accentuata la masticatie si la orice atingere a dintelui (chiar si in fonatie), senzatia de alungire a dintelui (de egresiune);  Obiectiv – carie profunda cu multa dentina ramolita, camera pulpara deschisa, lipsa sensibilitatii la palparea tesutului pulpar, durere la percutie, durere la presiunea mucoasei in dreptul apexului dintelui respectiv asociata cu congestie;  - in formele mai avansate se instaleaza un abces;  Teste de vitalitate - negative;   Parodontita apicala cronica  Manifestari clinice:  Subiectiv - durere numai in fazele de acutizare, poate preciza ca a mai avut dureri la acel dinte chiar si abcese;  Obiectiv – manifestarile parodontitei apicale acute la care se adauga fistula obligatoriu;  - cand are loc scaderea rezistentei organismului (suprasolicitari, sezon rece, viroze) sau cand se face obturarea cavitatii cu resturi alimentare apare acutizarea parodontitei apicale cronice sub forma de abcese cu edeme mari de vecinatate si alterarea starii generale;  Teste de vitalitate - negative;  Percutie - pozitiva si dureroasa;  Examen radiologic - releva procese de osteita difuza;  Tratamentul necrozei si al gangrenei:  Conservativ:  Obiective:  Eliminarea continutului necrotic si gangrenos din intregul sistem endodontic  Asigurarea conditiilor favorabile pentru stimularea continuarii formarii radacinii si obtinerea unei inchideri apicale care sa permita realizarea unei obturatii radiculare definitive corespunzatoare  - are cele 3 faze:  Tratament mecanic:  dinte permanent tanar cu apexul inchis – tratament mecanic obisnuit ca si pentru un dinte permanent adult chiar usurat de largimea canalului radicular, de permeabilitatea lui precum si de reactivitatea buna a organismului tanar;  dinte permanent tanar cu apexul deschis - apar dificultati deoarece pot fi impinse cu usurinta detritusurile din canalul radicular in spatiul periapical, favorizand astfel extinderea infectiei;  - consta in: 1. Radiografie retroalveolara 2. Indepartarea continutului necrotic gangrenos

3. Indepartarea dentinei alterate de pe peretii canalului radicular cu un instrumentar special cu varf bont - acele se introduc din partea opusa a peretelui pe care dorim sa il pregatim; se folosesc ace de marimi mari 1-2-3 (seria I sau II), ace cu cursor pe care s-a marcat lungimea radacinii sau apex locatorul; 4. Alezajul intregului perete a canalului radicular alternativ cu spalaturi cu solutii slab antiseptice (amestec de apa oxigenata 3% cu cloramina 2-3% sau hipoclorit de Na) cu protejarea zonei apicale intrucat iritarea zonei apicale duce la sangerari abundente greu de stapanit; 



Tratament chimic (antiseptic) – necesita prudenta deoarece comunicarea larga din zona apicala permite difuzarea substantei in spatiul periapical cu manifestarea toxicitatii acesteia la nivel periapical;  - folosim solutie Walckhoff (pe baza de clorfenol (cu actiune bactericida) si camfor (cu rol de tampon care permite eliberarea lenta a clorfenolului)) sub forma unei bulete extrem de bine stoarsa lasata pe loc cateva zile (maxim 7zile);  - persistenta sangerarii, a secretiilor, posibilitatea exacerbarii purulente a proceselor osteitice constituie dificultati cu atat mai mari cu cat apexul este mai larg; 



Obturatie radiculara – se face in etape;  Apexogeneza = procesul fiziologic de definitivare a formarii radacinii cu inchiderea apicala;  Obiectivul principal este crearea conditiilor ca radacina sa isi continue formarea si sa se obtina o inchidere in regiunea apicala care sa permita apoi o obturatie definitiva corecta, etansa;  - din acest motiv se incearca stimularea capacitatii tecii Hertwig si a celulelor din zona periapicala de a se transforma in celule specifice care sa depuna dentina si cement;  - aceasta tehnica se numeste apexifiere sau apexificare = procedeu terapeutic prin care se urmareste continuarea formarii radacinii la un dinte permanent tanar devital cu obtinerea unei inchideri apicale care sa permita un tratament endodontic definitiv; 

        

 Tehnica lui Frank - propune obturarea radiculara provizorie cu un activator biologic (Ca(OH)2);  - se utilizeaza pasta de hidroxid de calciu cu priza lenta sau amestec de hidroxid de calciu cu paraclorfenolcamfor: Radiografie dentara Izolare cu diga pentru ca necesita timp de lucru indelungat Deschiderea larga a camerei pulpare Indepartarea continutului din camera pulpara si din canalul radicular cu menajarea zonei apicale Stabilirea lungimii radacinii cu ajutorul apex locatorului sau acelor cu cursor Tratamentul mecanic cu irigare permanenta cu solutie de cloramina + apa oxigenata sau hipoclorit de Na Uscarea canalelor radiculare cu conuri de hartie sau cu mese Aplicarea pastei de hidroxid de calciu cu lentullo sau cu un fuloar subtire special pana in contact cu zona apicala fara presiune Aplicarea unei bulete sterile in camera pulpara

           

Dubla inchidere cu eugenat si ciment oxi-fosfat de Zn sau cu CIS si compozit Se lasa 6 luni dupa care se efectueaza o radiografie retroalveolara de control Se intervine intre timp doar daca apar procese inflamatorii (acutizari, abcese) Se pot constata una dintre urmatoarele situatii favorabile: Radacina si-a continuat formarea, apexul s-a inchis Radacina ramane la dimensiunea la care era, apex inchis Apex larg deschis, in palnie, radacina ramane la dimensiunea la care era, dar apare la radiografie puntea calcificata Inchidere apicala, apare o punte apicala de hidroxid de calciu care nu este vizibila radiologic dar este palpabila clinic Daca dupa 6 luni nu se constata niciuna din aceste situatii se reia tehnica Frank Se recheama dupa 6 luni pana cand se observa una din aceste situatii Oricare din aceste situatii permite un tratament endodontic propriu-zis cu conuri de gutaperca cu baza in sus si condensare laterala Aceasta metoda poate fi folosita atat la dintii monoradiculari cat si la pluriradiculari; 

 Tratamentul parodontita apicala acuta – o urgenta in stomatologie 1) drenaj endodontic cu indepartarea continutului gangrenos asociat cu incizia abcesului daca exista 2) incizia abcesului 3) daca exista fistula – spalaturi pe traiectul fistulei 4) antibioterapie doar cand starea generala este alterata 5) dintele se lasa deschis pana la amendarea fenomenelor acute si se continua cu tehnica mecanica, chimica si obturatia radiculara prin tehnica Frank 

 Chirurgical al necrozei si gangrenei:  Rezectia apicala – nu este indicata la dintii permanenti tineri pt ca reduce si mai mult lungimea radacinii, dintele ramanand nefunctional;  Reimplantarea – duce la anchiloza dento-osoasa;  Extractia dentara: o cand esueaza orice metoda de tratament conservativ o cand pacientul are o afectiune de ordin general si se impune inlaturarea oricarui focar; o in caz de fracturi o coroane distruse, radacini scurte o osteite difuze, acutizari frecvente o dificultati de colaborare  - cel mai frecvent implicat este M1;  In decizia de extractie a M1 in perioada dentatiei mixte se va tine cont de:  Varsta dentara  Valoarea functionala a dintelui vizat de extractie  Relatiile de ocluzie  Prezenta unor anomalii dentare cu inghesuire  Prezenta unor anomalii de clasa I, II sau III Angle  Legile migrarilor dentare







   

  Extractia molarului de 6 ani: Daca se face foarte precoce (7-9ani) – migreaza spre D mugurii premolarilor sau chiar premolarii cu aparitia unei treme intre PM2 si PM1 sau intre PM1 si C; antagonistii pot migra pe verticala mai ales in relatii de ocluzie cu antagonism singular (relatii de ocluzie cu distalizare de ½ cuspid; canin pe canin);  Daca extractia se face la 11 ani (inainte de eruptia M2) – este situatia cea mai favorabila pentru ca permite migrarea corporala (gresiunea) lui M2 spre M atat intraosos cat si endooral cu inchiderea biologica a spatiului destinat M1; se va reduce egresiunea antagonistului;  Daca extractia se face dupa 12 ani ( dupa ce a erupt M2 permanent) – are loc migrarea prin versiune (basculare) a dintilor vecini (M2 spre M, PM2 spre D) astfel incat apar interferente ocluzale (dinte in malpozitie, obturatie neadaptata, proteze incorect efectuate) cu consecintele traumei ocluzale: abrazie patologica mobilitate parodontala spasme musculare sindrom algo-disfunctional al ATM   - se pot produce chiar si migrari verticale in situatii de antagonism singular;   - extractia trebuie temporizata pana la varsta de 10-11 ani prin drenaj, indepartarea resturilor alimentare;               Pedodontie II  Curs 6

 Distrofii dentare  = modificari de numar, dimensiune (volum), forma si structura a dintilor produse de tulburari care au afectat dintele in diferite etape ale formarii sale si care sunt evidente in momentul eruptiei ca o leziune cicatriceala sau evolutiva;

   

 

 - poate interesa dentatia temporara si cea permanenta;  Etiopatogenie: 1) Factori generali: Genetici Neuroendocrini – mai rar Endogeni: metabolici si infectiosi 2) Factori locali: Exogeni: traumatisme, iradieri, inflamatii ale dintilor temporari  Forma clinica si gravitatea ei depind de tipul de factori etiopatogenici care au actionat dar mai ales de stadiul de evolutie in care s-a aflat mugurele dentar in momentul actiunii factorului etiopatogenic;   Clasificarea distrofiilor: 1) Distrofii primare – prezente in momentul in care dintele erupe pe arcada: Cicatriceale – evidente pe suprafata dintelui ca o cicatrice Evolutive – sufera modificari in timp 2) Distrofii secundare – apar dupa o perioada de aspect normal al acelui dinte; 

 Distrofii primare cicatriceale  - nu au tendinta de evolutie, pot afecta numarul, volumul (dimensiune), forma si structura dintelui;  1) Modificari de numar  - apar in faza de proliferare si formare a lamei dentare si a mugurilor dentari;  a) Hipodontia = nr redus de dinti;  - poate fi:  Hipodontie izolata  Hipodontie extinsa  oligodontie  Hipodontie partiala  anodontie partiala  Anodontie   Hipodontie izolata (nonsindromica)  - apare prin aplazie sau agenezie de muguri dentari, M3 fiind cel mai des afectat, apoi IL superior, PM2 inferior, PM2 superior, IC inferior (absenta dintilor de sfarsit de serie); o in caz de aplazie de IL superior aceasta poate fi unilaterala si se asociaza cu prezenta unui IL superior nanic si conic pe hemiarcada contralaterala;  - hipodontia in dentatia temporara insoteste in 70% din cazuri hipodontie in dentatia permanenta;  - intereseaza mai frecvent arcada superioara; o in caz de aplazie a PM2 frecvent persista pe arcada M2 temporar - apare o rizaliza la molar dar mai lenta alternand cu perioade de repaus si apare ankiloza dento-alveolara a M2 (sub nivelul planului de ocluzie);  Anodontie si hipodontie extinsa (=oligodontie)



o o o o o o o o o o o o o o o

o

 - apare frecvent in diverse sindroame genetice (peste 120 de sindroame genetice sunt asociate cu hipodontie):  Sindrom oro-facio-digital  Trisomii  Disostoza cleido-craniana  Sindrom Crouzon  Sindrom Ellis van Creveld = sindrom de displazie condroectodermala Sindrom de displazie ectodermala (Sindrom Christ-Siemens-Touraine) – are peste 100 de forme clinice si afecteaza orice tesut care se formeaza din ectoderm (piele, unghii, par, dinti, SNC); cel putin 2 tesuturi din cele enumerate mai sus trebuie afectate;  - cea mai frecventa forma este hipohidrozica x-linkata;  Clinic: Afecteaza parul  hipotricoza (mai putin par, friabil, de culoare deschisa) Anodontie aspect de facies batran Etajul inferior al fetei micsorat Frunte bombata, urechi proeminente Santurile labiomentoniere – adanci Buzele apar eversate Reducerea secretiei glandelor salivare si lacrimale Fotofobie Unghiile au forma de lingurita Onicodistrofia – 75% din cazuri Glande sudoripare in nr redus sau absente Afecteaza SNC, IQ sub valori medii Frecvent dintii prezenti sunt nanici, conici, atipici ca forma, cei temporari sunt persistenti atunci cand nu exista muguri subjacenti Transmiterea poate fi genetica, autozomal dominanta sau recesiva, x-linkata Apare mai frecvent la sexul masculin  Tratament: urmarim sa refacem morfofunctional si estetic aparatul dentomaxilar;  - maxilar se aplica proteze infantile sau mentinatoare de spatiu care trebuie schimbate periodic la 1an-1an jumate pt a nu inhiba procesele de crestere osoasa;  - procesele alveolare se dezvolta deodata cu maxilarul;   b) Hiperdontie (pleiodontie) = dinti supranumerari;  - apare printr-o inmugurire excesiva a lamei dentare controlata sau necontrolata prin scindarea unui mugure in 98% din cazuri la arcada superioara si in 75% din cazuri in regiunea anterioara (zona I, C);  - apare in sindroame genetice, sindroame otodontale, despicaturi labio-maxilopalatine (DLMP), disostoze cleido-craniene, trisomii;    Meziodens – cel mai frecvent supranumerar in vestibulopozitie sau oropozitie, pe arcada intre cei doi IC: Eumorfici – de forma normala (dinti suplimentari);

o Dismorfici (atipici) – de forma diferita (dinti rudimentari – conici sau tuberculari, frecvent cu radacina incomplet formata);  - dintii conici (mai mici) erup in paralel cu incisivii in timp ce dintii tuberculari sau anastrofici raman inclusi si dau tulburari de eruptie a dintilor din seria normala intretinand diastema;  - cand dintele este inclus sau in palatopozitie  fren gros al buzei superioare si insertie joasa;  - dinte anastrofic (situs inversus – margine incizala catre orbita) se asociaza cu dinti supranumerari in dentatia permanenta dand tulburari variate;  Tratament: extractia dintilor supranumerari prin odontectomie;  - in dentatia temporara cand apare un IL aliniat perfect aliniat pe arcada se lasa;                                

 1. 2.         

 

 Pedodontie II  Curs 7  2) Modificari de dimensiune – apar in perioada de morfodiferentiere; - sunt de 2 tipuri: Macrodontie = dinti mai mari Microdontie = dinti mai mici 1. Macrodontie = volum marit al dintilor peste valori normale (suma diametrelor M-D ale incisivilor >34mm; peste 10mm pt IC); Macrodontia generalizata – este mai rara si intereseaza toti dintii; - are cauze generale: boli genetice (sindrom otodental) tulburari neuroendocrine (hipersecretie de Sth = gigantism (la copil)) boala Crouzon (hemihipertrofia fetei) Macrodontia localizata – este mai frecventa decat cea generalizata si poate sa fie localizata la un singur dinte sau mai mai multi, dar intereseaza des zona frontala;

  Tratament: slefuire proximala (stripping, slandarize) maxim 0.5/punct de contact (0.25/dinte); intr-o macrodontie izolata la nivelul unui IC daca exista spatiu pe arcada putem cosmetiza celalalt IC prin fateta sau coroana de invelis;   2. Microdontie = volum mai mic al dintilor (suma diametrelor M-D ale incisivilor > 28);   Microdontie generalizata – apare in:  boli endocrine generalizate (hiposecretia de Sth (nanism))  displazie ectodermala  sindrom Down  displazie condroectodermala  boala Crouzon  microsomia faciala  Microdontie localizata sau izolata – intereseaza frecvent dintii interesati de aplazie (dintii de sfarsit de serie: M3, PM2, IL sup, IC inf);  - cand exista aplazie pe o hemiarcada dintele omonim de pe hemiarcada contralaterala este nanic (microdontie);  Tratament - restaurare coronara a dintelui nanic

  3) Modificari de forma – apar in perioada de formare a matricelor organice  - dinti de forma:  conica

   

in butoias in ,,T” tuberculati in clapeta  Geminatia dentara = o dismorfie corono-radiculara rezultata prin diviziunea (fuziunea) unui mugure dentar la nivel coronar sau corono-radicular care afecteaza dentatia temporara dar si cea permanenta;  - este o diviziune incompleta dar in unele situatii se poate ajunge la clivajul total  2 dinti (un dinte supranumerar);  - clinic, coroana apare bifida, pe fata vestibulara se observa un sant care se termina cu o incizura, camera pulpara este voluminoasa iar la numaratoare rezulta un numar normal de dinti este singurul criteriu de diagnostic diferential intre geminatie dentara si fuziune;  Tratament: cosmetizare sau extractie;   Fuziunea dentara = o dismorfie corono-radiculara rezultata din unirea a doi dinti la nivelul smaltului, dentinei sau/si pulpei dentare;  - clinic, aspect este identic cu geminatia doar ca la numaratoarea dintilor obtinem cu o unitate mai putin;  - un dinte din seria normala fuzioneaza cu un dinte supranumerar  nu ne mai putem da seama nici din numaratoare  ,,dinte dublu”;  - frecvent fuziunea IL temporar cu C temporar duce la aplazia IL permanent;  - fuziunea dintre IL temporar si IC temporar duce doar in 20% din cazuri la aplazia IL permanent;  Tratament: separarea celor doi dinti daca este posibil si creere ortodontica de spatiu in jurul lor pentru a-i putea restaura protetic;   Dentes invaginatus (dentes in dentes, odontom gestant, odontom dilatant) = formarea unui mugure dentar cu toate cele 3 tesuturi (smalt, dentina, pulpa) in camera pulpara a altui dinte;  - clinic, pe fata V nu se vad modificari, la o inspectie atenta a fetelor orale ale dintilor poate fi vizibila o comunicare ca un tunel ingust cu camera pulpara voluminoasa, frecvent fiind interesat IL maxilar bilateral;  - diagnosticul de certitudine se pune radiologic;  Tratament:  daca este asimptomatic se inchide comunicarea cu material de obturatie  daca apare o pulpita se deschide larg, se indeparteaza dintele invaginat  extractie   Dentes evaginatus = aparitia unui tubercul care contine toate cele 3 tesuturi dentare (smalt, dentina, pulpa) pe fata ocluzala a unui dinte;  - clinic, aspectul modificat al fetei ocluzale, frecvent se abrazeaza ajungandu-se rapid la deschiderea camerei pulpare si la procese infectioase sau interferente ocluzale;

  



 Tratament: - profilactic – slefuirea tuberculului cu adaptarea morfologiei ocluzale a dintelui; - simptomatic – cand au aparut pulpite se face tratament endodontic;   Cuspid pinten = o proeminenta care apare pe fetele orale ale dintilor in 75% din cazuri in zona frontala maxilara; in dentatia temporara e interesat frecvent IC maxilar iar in cea permanenta este interesat IL maxilar;  - clinic, se prelungeste pana spre marginea incizala;  Complicatii: datorita retentiei accentuate a resturilor alimentare apar carii cu complicatii infectioase la acel dinte; interferente ocluzale malpozitii ale acelui incisiv  Tratament: slefuire cu adaptarea in ocluzie a incisivului;   Concrescenta dentara = unirea a doi dinti la nivel radicular la nivelul cementului cand radacina este aproape sau complet formata;  - apare cand exista radacini foarte apropiate: inghesuiri dentare, malpozitii dentare;  - apare mai frecvent la molari;   Taurodontia – apare la dintii cu camera pulpara voluminoasa;  - clinic, coroana are aspect normal dar distanta de la limita amelo-cementara pana la furcatia radiculara este mai mare decat distanta de la furcatie la apex  radacinile par foarte scurte;  - camera pulpara are forma dreptunghiulara;  - diagnosticul se face radiologic si endodontic;  - se poate asocia cu geminatia si fuziunea dentara;  - apare in sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom oro-facio-digital, sindrom triho-dento-osos, odontoame;   Odontomul = o formatiune alcatuita din cele 4 straturi dentare (smalt, dentina, pulpa, cement) care poate sa aiba aspectul de la un dinte supranumerar pana la o tumora dentara dar nu este neoplasm pt ca dupa ce s-a format si mineralizat nu-si mai mareste dimensiunile;  - apare in etapa de histo si morfodiferentiere dar si in cea de proliferare prin inmugurirea localizata excesiva a lamei dentare;  - dpdv histopatologic, clinic, radiologic este de 2 feluri: odontom compus – apare mai frecvent in zona anterioara a arcadelor si se manifesta printr-o tumefiere dura la palpare si nedureroasa la nivelul rebordului alveolar;  - poate sa erupa sau poate sa ramana inclus (frecvent);  - radiologic – o zona radiotransparenta reprezentata de o capsula fibroconjunctiva delimitata net de osul inconjurator si care contine mai multi denticoli (zeci, sute), zone radioopace separate intre ele;

 - atunci cand erupe da:  complicatii infectioase pt ca se cariaza rapid  incluzii la dintii permanenti  tulburari de eruptie  degenerescente chistice   odontom complex – apare mai frecvent in zona posterioara a arcadei;  - este format din tesuturi dentare dispuse neregulat;  - frecvent are aspect conopidiform  tesuturile dentare au o dispozitie radiara;  - daca erupe se cariaza rapid  complicatii infectioase;   Dilacerarea = dismorfie corono-radiculara care prezinta o angulatie intre coroana si radacina;  - cauze:  Dilacerare localizata:  traumatism in dentatia temporara cu intruzia dintelui temporar  - daca traumatismul apare foarte devreme (4-5ani)  determina hipoplazia de smalt la nivelul mugurelui dintelui succesional;  - daca traumatismul apare mai tarziu cand coroana e complet formata si mineralizata  dilacerare corono-radiculara;  traumatism direct la nivelul dintelui permanent intre 7-10ani (incisivi)  o cudura localizata in ½ apicala a radacinii in functie de stadiul de formare al radacinii;  Dilacerare generalizata  o usoara angulatie intre coroana si radacina evidenta la dintii din zona frontala;  - dintii dilacerati pot erupe sau pot ramane inclusi;  - dificultati apar atunci cand e necesar un tratament endodontic sau cand sunt inclusi; 

 4) Modificari de structura Cauze:  Factori locali exogeni: 1. Procese infectioase (ggr complicata a dintilor temporari) 2. Traumatismele dintilor temporari – dau hipoplazii (in perioada de formare a matricelor organice) si hipomineralizari la nivelul mugurilor dintilor succesionali; 



 Factori generali endogeni 

 Hipoplazii si hipomineralizari dobandite  Cauze:  Hipovitaminoza A, C, D  Deficit de Ca, P, F postpartum  Procese infectioase

 Boli contagioase: lues congenital – apare triada Hutchinson: surditate labirintica, keratoza, dinti Hutchinson la nivelul IC permanenti (nanici, cu forma de trunchi de con, cu marginea incizala in forma de semiluna, cu axele convergente);  Dinte Mozer apare frecvent, este consecutiv sifilisului, dar des este o consecinta a rahitismului (M1 permanent care isi incepe mineralizarea in luna a 9-a intrauterin) – modificarea 1/3 ocluzale cu pigmentatie galben-maronie, aspect strangulat al cuspizilor;  Bolile copilariei: rubeola, rujeola, varicela  Dinte Turner (PM inferior) – este hipoplazic: coroana de dimensiuni mai mici, cuspizi ascutiti, modificari de culoare, aparitia unei pigmentatii galben-maroniu, aspect strangulat la nivelul cuspizilor, poate sa apara si in zona frontala dar frecvent apare la PM inferior;  Fluoroza (smaltul patat) – apare ca si o consecinta a unui exces de F pe cale endogena pana pe la varsta de 5-6ani:  in formele usoare apar pete albe, opace la nivelul smatului dupa care in functie de gravitatea fluorozei petele sunt galbene sau galben-maronii, pete localizate;  in formele mai grave petele intereseaza aproape toate grupele dentare;   Pedodontie II  Curs 8

 Distrofii primare evolutive  - pot interesa atat dintii temporari cat si cei permanenti;  - cuprind toate grupele dentare, au caracter familial, debuteaza posteruptiv si au o evolutie progresiva spre distrugerea coroanei cu o simptomatologie stearsa;   1. Amelogeneza imperfecta (amelogenesis imperfecta) - apare in etapa de histodiferentiere si morfodiferentiere pt tipul hipoplazic iar pt tipul hipomineralizat factorul etiologic actioneaza in etapa de mineralizare;  - este considerata ereditara, pe radiografie camera pulpara si radacinile avand un aspect normal;  - are 3 forme clinice:  forma hipoplazica – este intalnita in 60-70% din cazuri;  - afecteaza mai grav si mai frecvent fetele decat baietii;  - rezulta un smalt de dimensiuni reduse, cu un strat subtire  este afectata producerea cantitativa de smalt, mineralizarea mineralizandu-se corespunzator;  - suprafata smatului poate fi neteda, rugoasa sau cu gropite;  - se abrazeaza destul de repede  expune dentina  abrazia dentinei  complicatii pulpare;  - au dimensiuni mai mici  au frecvent treme;  - smaltul poate fi si pigmentat;   forma hipomineralizata - smaltul se produce in cantitate corespunzatoare dar este afectata mineralizarea smaltului;  - la palpare smaltul este moale, permeabil, se abrazeaza usor, se fractureaza usor, se detaseaza sub forma de lamele  expune dentina precoce cu invazia microbiana  complicatii pulpare;

 - apare o pigmentatie galben-maronie a dintelui;  - se poate transmite autozomal dominant, autozomal recesiv sau X-linkat;   forma hipomatura – smaltul este subtire, neted, de culoare galben-bruna, fara tendinta de abrazie excesiva sau susceptibilitate la carie;   Tuberculi  1. tuberculul Carabelli – apare pe fata palatinala a M1 permanent superior;  2. tuberculul Bolk – apare pe M II si III permanenti superiori;  3. tuberculul Sixtum – apare pe MII sau PMI permanenti inferiori;  4. tuberculul ZuckerKandl – apare pe M temporari (mai ales pe MII temporari) superiori si inferiori;   2. Anomalii de structura ale dentinei = dentinogeneza imperfecta = dentinogenesis imperfecta  - are transmitere autozomal dominanta si se datoreaza unei tulburari in sinteza moleculei de colagen tip I care constituie unul dintre principalii componenti ai matricei dentinare;  - afecteaza ambele dentatii (temporara si permanenta);  - sunt mai grave in dentatia temporara;  - dentina in aceste situatii are o structura amorfa, cu un continut redus de celule;  - exista 3 tipuri:  tip I – asociat frecvent cu osteogeneza imperfecta  apare o hipomineralizare osoasa, oase fragile, fracturi multiple, sclera de culoare albastrui;  tip II – este izolat, nu se asociaza cu osteogeneza imperfecta;  - in ambele tipuri dintele apare de culoare albastru-violaceu sau poate prezenta nuante de galben-brun; aceasta coloratie a dintelui se datoreaza dentinei care transpare prin smalt; apare si o modificare a morfologiei coronare, cu o constrictie la nivelul coletului;  - smaltul se abrazeaza rapid si expune dentina care si ea se va abraza rapid bonturi scurte, negricioase  dintele este predispus la o abrazie rapida;  tip III – rar intalnit; a fost identificat regional in Maryland, usor diferit fata de primele tipuri in sensul ca dentina circumpulpara este in strat subtire, ca o coaja  se numeste ,,dinte scoica”   3. Displazia dentinara  - are transmitere autozomal dominanta;  - este asemanatoare cu dentinogeneza imperfecta;  - afecteaza ambele dentatii dar mai grav dentatia temporara;  - exista doua tipuri:  Tip I (displazia dentinara radiculara) – coroanele au morfologie normala; modificarile sunt sesizate radiologic unde radioopacitatea radiculara este foarte redusa, camera pulpara si canalele radiculare sunt partial sau total absente datorita calcifierilor care apar; apar frecvent resorbtii radiculare; radacinile sunt mai scurte  mobilitate dentara;



Tip II (displazia dentinara coronara) – coroanele pot sa aiba morfologie normala, camera pulpara are forma de flacara si prezinta adesea pulpoliti;   4. Odontogeneza imperfecta  - apare o aplazie a smaltului si a dentinei;  - intereseaza mai grav dintii temporari la care adesea smaltul este absent iar dentina se abrazeaza foarte rapid  resturi radiculare;  - la dintii permanenti poate sa existe la inceput un smalt subtire de culoare gri care se va abraza rapid  expunerea dentinei  abrazie  resturi radiculare de culoare galben-brun-negricioase;   5. Melanodontia infantila Beltrami  - intereseaza dintii temporari cu debut la nivelul frontalilor superiori care prezinta pete de culoare galben, brun rosietic si care se vor extinde in suprafata si in profunzime  bonturi de culoare negricioasa;  - apare depunere de dentina secundara si tertiara;   6. Anomalii de structura ale cementului  - au transmitere autozomal dominanta si frecvent se asociaza cu alte sindroame: displazia cleidocraniana, epidermoliza buloasa distrofica sau hipofosfatazia;  - cementul are un continut fibros accentuat (cementul atubular) iar cementul celular este displazic;  A. in disostoza cleidocraniana apare:  aplazia sau hipoplazia claviculelor  dinti supranumerari  alte distrofii osoase  frecvent incluzii dentare  la dintii supranumerari extrasi s-a constatat ca lipsea cementul sau era prezent un strat subtire sub forma de insule de cement pe suprafata radacinii  nu exista ligamente dentoalveolare  mobilitate dentara precoce cu exfoliere dentara);  B. in epidermoliza buloasa distrofica:  tegumentele si mucoasele sunt foarte fragile si sensibile la traumatisme  cementul lipseste sau este partial format si consecintele sunt aceleasi mobilitate dentara, exfolierea precoce a dintilor;  C. hipofosfatazia apare datorita reducerii concentratiei serice de fosfati alcalini, fiind afectata formarea cementului; 

 Discromii (coloratii)  

 Coloratii extrinseci – apar datorita unor pigmenti prezenti in saliva, culoarea difera in functie de etiologie: Coloratia verzuie a dintilor cu localizare in 1/3 cervicala datorita bacteriilor cromogene Coloratia galbuie a dintilor cu localizare in 1/3 cervicala  datorita pigmentilor biliari din lichidul crevicular;

Coloratia negricioasa extinsa pe toata suprafata dintilor  datorita tratamentului cu sulfati ferici din anemia feripriva;  Coloratia cenusie-gri a dintilor  datorita obturatiilor cu amalgam;  Pete albe pe dinti  datorita demineralizarii   Coloratii intrinseci – apar datorita unor pigmenti care au patruns in dinte in perioada odontogenezei si chiar inainte de mineralizarea smaltului deoarece nu componentii anorganici sunt sensibili ci componentii organici absorb foarte bine acesti pigmenti;  - apar frecvent la dintii cu defecte de mineralizare;  - apar in caz de: amelogeneza imperfecta fluoroza dentinogeneza imperfecta  administrare de tetraciclina la copiii sub varsta de 6-7ani  pete in structura smaltului de culoare galben-portocaliu sau gri-brun in functie de tipul de tetraciclina administrat; in prezent se evita prescrierea tetraciclinei pana la varsta de 7ani; porfirie  copii cu disfunctii biliare, la cei cu atrezia canalelor biliare, cu hemoragie interna, cu incompatibilitate de grupa sangvina  coloratii in nuante de galben-brun sau albastruverzui  

 Distrofii secundare (progresive)  1. Caria circulara a dintilor temporari (caria de biberon)  - apare precoce in jurul varstei de 1,6-2ani frecvent la copiii debili alimentati cu exces de glucide sau carora li se ofera tetine imbibate in miere sau sucuri indulcite;  - este simetrica si intereseaza in ordine: incisivii superiori, caninii superiori, incisivii inferiori, foarte rar molarii temporari;  - debuteaza ca o coloratie brun-verzuie a smaltului la nivelul coletului care are tendinta de a se extinde ca un brau in suprafata si mai putin in profunzime;  - procesul evolueaza lent, asimptomatic, ducand la fracturarea coroanei;  - pulpa ramane deseori vitala, camera pulpara micsorandu-se prin depunere de dentina de reactie; 

 2. Sindromul Dubreuill-Chambardel (caria galopanta a dintilor permanenti) – afecteaza grupul frontal superior permanent;  - debuteaza la varsta de 11-12ani cu leziuni ale smaltului pe fata vestibulara care se extind rapid in suprafata si in profunzime ajungandu-se in timp scurt la distructii coronare masive; 

 Afectiunile mucoasei orale la copil   Particularitatile mucoasei orale la copil si adolescent:

1. vascularizatie bogata 2. integritatea mucoasei bucale 3. densitate tisulara celulara redusa 4. capacitate mare de remaniere, de regenerare 5. autocuratirea prin miscarile obrajilor, limbii, buzelor, mimica activa 6. prezenta salivei cu rol:  mecanic - de spalare  chimic - prin variatiile de pH, prezenta lizozimului si a inhibinelor 7. capacitate buna de aparare atunci cand exista un echilibru la nivelul mediului oral 

1.

  

 

 Etiologie: factori generali care scad rezistenta organismului si modifica tonicitatea mucoasei:  flora saprofita poate deveni patogena  pot fi inoculate tulpini patogene 2. factori locali:  traumatici  fizici  chimici   Forme clinice: 1. stomatite = leziuni inflamatorii generalizate 2. glosite, cheilite, gingivite = leziuni inflamatorii localizate     Clasificare:  dupa tipul de leziune: eritematoase veziculoase ulceroase  dupa etiologie:  microbiana  virala  sistemica  dupa topografie:  labiala  palatina  linguala   Tipuri de leziuni: eroziunea = pierdere de substanta la suprafata fara interesarea stratului subjacent al mucoasei (ex: lichen plan); ulceratia = pierdere de substanta mai profunda cu interesarea stratului conjunctiv subjacent (ex: afta);



1.

     

 macula  papula  vezicula = formatiune cu relief pozitiv, bombata, cu continut seros (ex: herpes); pustula = formatiune intraepiteliala cu relief pozitiv, bombata cu continut purulent (ex: impetigo);  noduli  Aftele banale recidivante – apar la varsta scolara, de 2x mai frecvent la fete;  - apare eroziunea unica sau multipla apoi ulceratia delimitata de un halou rosiatic;  - leziunea primara poate fi macula sau vezicula dar trec neobservate;  - nu este contagioasa dar este dureroasa, contactul cu alimentele exacerband durerea;  - se asociaza cu hipersalivatie si adenopatie;  Localizare preferentiala: mucoasa labiala inferioara, limba, vestibul inferior;  Etiologie – nedeterminata; factori favorizanti:  traumatism dento-parodontale  deficit de vitamine  scaderea imunitatii  asociata bolilor infecto-contagioase  afectiuni hematologice  stres  SIDA  Vindecare in 7-10 zile cu sau fara tratament dar poate recidiva la anumite intervale;  Tratament: Tratament local – simptomatic: igiena oro-dentara riguroasa administrare de alimente cu o consistenta redusa cu predominanta lichidelor in alimentatie evitarea extremelor de temperatura badijonari locale pentru a evita contactul dintre leziune si mediul oral salivar  se aplica anestezina-rezorcina, glicerina boraxata, planta gingival, aftolizol; paste cu antibiotice si corticosteroizi sunt recomandate doar daca apare suprainfectarea leziunii; Tratament general– sustinerea starii generale, vitaminoterapie, stimularea imunitatii   Stomatita aftoasa = o boala infecto-contagioasa de cauza virala cu prezenta de numeroase leziuni aftoase extinse pe limba, palat;  - poate evolua ca atare sau poate insoti alte boli infectioase (rujeola, tuse convulsiva);  - durata bolii este de 7-8zile iar prognosticul este favorabil;  Simptomatologie generala:  Stare generala alterata  Febra, cefalee, inapetenta,  adenopatie

  

  2.



 Simptomatologie locala:  Durere la nivelul leziunilor  Senzatia de uscaciune a gurii  Halena fetida  Tratament:  Tratament general - sustinerea starii generale prin: Vitaminoterapie Antialgice, antiinflamatoare Antibiotice daca apare o suprainfectie  Tratament local – badijonari si clatiri cu solutii antiseptice slabe, igiena riguroasa   Febra aftoasa = boala infecto-contagioasa produsa de un virus asemanator celui din herpes;  Semne generale:  Febra, cefalee  fenomene digestive  posibil un exantem la nivelul mainilor, picioarelor prin contact cu animalul bolnav  Semne locale: stomatita–vezicule inconjurate de o areola rosiese sparg repede si lasa ulceratii aftele intereseaza buzele, limba, bolta palatina, faringe, gingie  Herpesul = afectarea mucoasei orale produsa de virusul Herpes Simplex (HSV);  - primoinfectia apare in perioada 1-3ani iar la urmatoarele infectii apare reactia ggl;  - tipul de leziune specific este vezicule ,,in buchet” cu un continut lichidian albgalbui sau eroziune respectiv ulceratie cu lizereu rosiatic;  Localizare:  la nivelul rosului buzei superioare  la nivelul buzei inferioare  la limita dintre tegument-rosul buzelor  pe tegumentul perioral  in zona aripioarelor nazale  - frecvent se extinde leziunea chiar si intraoral atunci cand veziculele se sparg si continutul lichidian difuzeaza;  - dureri puternice, exacerbate la alimentatie sau inghitirea lichidelor, cu hipersalivatie, halena, adenopatie loco-regionala;  Factori favorizanti:  stari emotive  rezistenta scazuta  dupa proceduri stomatologice de rutina  Diagnostic de certitudine – prin culturi pt identificarea virusului;  Se vindeca in 7-10zile;  Tratament: Local: simptomatic:



aplicatii topice cu aciclovir (daca se aplica chiar la momentul debutului timpul de vindecare se poate injumatati)  igiena orala, clatiri cu ceai de musetel, indepartarea depozitelor cu tampoane si aplicari de violet de gentiana;  aplicatii topice cu tetraciclina – in caz de suprainfectie  General:  aciclovir sau zovirax tb 200mg de 5x/zi timp de 5zile sau 10zile;  se asociaza antibiotice doar daca apare suprainfectia;  este importanta prevenirea deshidratarii printr-o hidratare corespunzatoare;  gamaglobuline si vitaminoterapie C, B1, B2  Vaccinoterapia pt pacientii cu recidive frecvente; 

       

 Gingivostomatita herpetica – poate sa apara si ca si primoinfectie;  = boala infecto-contagioasa transmisa de virusul Herpes Simplex;  Simptomatologie:  Stare generala alterata  Febra  Adenopatie Leziune se pot extinde pe limba, palat si apoi la nivelul intregii mucoase orale; veziculele se extind, conflueaza si apoi se sparg lasand zone sensibile;  Tratament – acelasi: General: aciclovir sau zovirax 200mg de 5x/zi antialgice, antiinflamatoare, antibioterapie rar; vitaminoterapie, prevenirea deshidratarii; pacientul in general refuza alimentatia  administrare de alimente reci; Local: aplicatii topice de aciclovir, paste cu antibiotice foarte rar; 

3. Candidoza (muguet, margaritel) = produsa de candida albicans care in mod normal exista sub forma saprofita in cavitatea orala dar in anumite conditii se inmulteste foarte rapid ajungandu-se la tulpini patogene;  Factori favorizanti:  Antibioterapie prelungita  Afectiuni alergice  Prematuritate  Xerostomia  Imunitate scazuta  In diabet non-echilibrat (decompensat)  La sugari cand nu se respecta conditiile de igiena  Clinic are 2 forme:  Candidoza pseudo-membranoasa  Candidoza atrofica  Simptomatologie:



   



 Subiectiv – senzatia de uscaciune, de arsura a cavitatii orale, gust metalic; Obiectiv – debuteaza la nivelul mucoasei linguale, apare o zona eritematoasa la inceput peste care apar pete albicioase care se unesc, se extind dand un aspect albicios intregii mucoase linguale, jugale si palatinale;  - se pot inlatura usor  sangerare;  - ulterior conflueaza in placarde care au aspectul unor depozite aderente ce se detaseaza odata cu regenerarea epiteliului;  Tratament: Inlaturarea factorilor predispozanti Alcalinizarea mediului bucal Igiena bucala riguroasa General – antimicotice: ketoconazol, fluconazol (50 si 150mg) la adult o tb/zi inclusiv 48h dupa disparitia simptomatologiei; la copil 4-7mg/kgc/zi; la adult se da o doza de atac dupa care 1tb/zi; Local:  - aplicatii topice de nistatin suspensie 100.000UI sau se comercializeaza sub forma de flacon de 6gpulbere; la copil 1ml x 4ori pe zi;  - la sugar cavitatea bucala va fi stearsa cu tampoane imbibate in ceai de musete sau solutii alcaline (bicarbonat de sodiu, violet de gentiana)  - biberoanele si tetinele vor fi sterilizate 

 



 



 4. Gingivo-stomatita ulceronecrotica  = forma rara care apare la copii intre 6-12ani, rar