Omf Nou [PDF]

Zitiervorschau

EXAMEN DE STAT OMF 1. Biopsia. Definiţia. Metodele. Indicaţii şi însemnătatea clinică. Examenul alergologic. Caracteristica. Indicaţii şi însemnătatea clinică. Biopsia -Presupune taierea unei portiuni de tesut pentru cercetare microscopica cu scop diagnostic. Se poate realiza prin: a)

Aspiratie cu ac subtire – pune la dispozitia clinicianuluiun diagnostic citologic ce permite clasficarea leziunilor in: infectioase/ tumorale benigne/ tumorale maligne/ leziuni specific. b) Drill biopsia/ forajul bioptic e o adevarata microbiopsie care permite studiul architectural al tesuturilor. Inconvenientele metodei sunt date de formatiuni tumorale mici ce se afla in contact cu vase mari sau in vecinatatea unor structure anatomice (sinus maxilar, fose nazale, canal mandibular). c) Biopsia incizionala consta in extirparea unui fragment dintr-o tumora mai mare care, pentru a fi complet extirpata, necesita o chirurgie extinsa, mutilanta sau stadiul chirurgical este deposit, diagnosticul histopatologic fiind necesar pentru un tratament paleativ radio-chimioterapeutic. d) Biopsia excizionala este o metoda prin care se realizeaza o extirpare in totalitate a tumorii. e) Biopsia prin chiuretaj este folosita pentru leziunile profunde, exteriorizate, si uneori pentru leziuni vegetante sau ulcerate. Pentru relevant sa, examenul prin biopsie va trebui sa respecte cateva principii si anume:   

Sa nu contamineze tesuturile din jur Fragmentul tisular trebuie sa fie destul de mare Sa nu fie recoltat din central tumorii ci din marginea acesteia (la tumorile tegumentare se va recolta si tesut normal pentru a descoperi leziunile de granite).

Examenul alergologic. Diagnosticul de alergie la medicamente este complex . Toate metodele de specific diagnostic ale bolilor alergice este împărțit în următoarele tipuri : analiza alergica, probe alergologice, metode de laborator pentru alergodiagnosticul specific . In cadrul anamnezei se constata prezența unor boli alergice ( astm , reumatism , eczeme ), dacăîn prezent sau trecut rudele au suferit de boli alergice . Apoi se afla dacă pacientul a folosit medicamente o lungă perioadă de timp, dacă au fost prezente reacțiialergice la alimente și substanțe chimice , polen, par de animale,prezența unor boli fungide alepielii și unghiilor , deoarece 8-10 % din pacienții cuepidermofitie și trihofitie au reacție alergică la antibiotice . La identificarea in timpul anamnezei de alergie lamedicamente, medicul pe fisa medicalaface insemnare cu roșu . Al doilea tip de examen alergologic - probe alepielii și mucoaselor cu medicamente. Probele sunt simple, dar nu pot fi foarte recomandate, deoarece aceasta poate provoca alergii și chiar șoc anafilactic , în plus, ele nu sunt absolut specifice . Un exemplu al probelor - proba sublinguala. Luați două picături de substanță medicamentoasa pe o bucată de zahăr sau 1 /4 de pastila si se pune pacientului pe limba. Evaluarea- după 40 de minute. În cazul reacției pozitive apare edem alfrâuluilimbei, buzelor, mâncărimi de corp , amețeli. Reacția negativă indică o bună tolerabilitate a medicamentului . Al treilea tip de examen alergologic - metode de laborator pentru alergo-diagnostic. Acestea includ reacția leucocitolizei, aglomerarea leucocitelor,bazofilelordupa Shelley,degranulareamastocitelor ale tesutului conjunctiv . În prezența bolilor alergice pacientului este îndreptată pentru a consulta un alergolog . Aceste probe cutanate și mucoase, metodele de diagnostic de laborator sunt relevante numai analizind datele clinice și analizele . 2. Radiografia retroalveolară. Caracteristica. Ortopantomografia. Caracteristica. Tipurile. Tomografia computerizată (TC). Caracteristica. Însemnătatea clinică. Radiografie retroalveolara periapicala. Aceasta ofera o imagine a intregului dinte, de la coroana pana la radacina si osul in care aceasta este ancorata. Radiografia ajuta medicul sa identifice unele dintre cele mai comune probleme: caria, abcesul dentar, modificari in densitatea osului, boli gingivale, starea lucrarilor de restaurare, prezenta tartrului, dinti impactanti sau fisuri. Filmul este amplasat in interiorul gurii, fiind tinut fie de un dispozitiv special, fie de degetul pacientului.

De regula se realizeaza pentru fiecare dinte in parte, individual sau pentru fiecare grup de dinti (grupul molar, grupul premolar, canin, grupul incisiv), in functie de modul de orientare al radacinilor dentare in osul maxilar. Indicatii:   

prezinta o imagine integrala a dintelui, incluzand radacina si tesuturile osoase adiacente; aduce cele mai multe informatii despre dinti, alveola, septuri interdentare, formatiuni anatomice invecinate; contrastul cel mai bun si dimensiuni ale imaginii radiologice apropiate de regiunea radiografiata. Radiografie panoramica. Caracteristica. Radiografiile dentare extraorale sunt efectuate cu filmul in afara cavitatii bucale si au dimensiuni mult mai mari. Acestea sunt concentrate pe maxilar si craniu, oferind o imagine de ansamblu a danturii. Radiografiile extraorale contin mai putine detalii si sunt utile pentru a monitoriza dezvoltarea si relatia dintilor cu maxilarul si oasele fetei. Radiografia panoramica (ortopantomograma) Orice medic dentist ar trebui sa recomande o radiografie panoramica la prima vizita a pacientului, inainte de a face orice fel de tratament. In baza radiografiei panoramice, medicul si pacientul discuta despre planul de tratament care reprezintă paşii care trebuie urmaţi pentru rezolvarea tuturor problemelor dentare existente. Radiografia panoramica furnizează pentru medic o imagine de ansamblu a situataei clinice a pacientului fara a ofen informaţii de fineţe. Cuprinde ambele arcade dentare si arata destul de precis raportul dinţilor cu formaţiunile anatomice vecine: sinusurr maxilare, canale mandibulare. Pentru realizarea unei astfel de radiografii pacientul este echipat cu echrpament de protecţie din plumb si este poziţionat de către asistenta de radiologie dentara cu capul la nivelul unui aparat ce se va roti in jurul acestuia in momentul expunerii. Pacientul este rugat sa stea nemişcat timp de 20 de secunde. La finalul acestor 20 de secunde imaginea radiologica deja a aparut pe ecranul computerului- Momentul; in care se efectuează este de obicei la începutul tratamentului, fiind foarte importanta pentru stabilirea unui diagnostic general corect. De multe ori sunt necesare si radiografii retroalveolare. mai mici ca dimensiune dar care prezintă informaţii mult mai in detalui. Indicaţiile sunt multiple: evaluare iniţiala in cadrul planului de tratament evidenţierea leziunilor osoase sau a dinţilor neerupti evaluarea stării parodontale si structura osoasa de susţinere vizualizarea molarului de rorntein caz de fracturi osoase maxilare sau mandibulare preimplant in vederea evaluării inaltimii osoase pentru a evalua pozitiea si orientarea structurilor critice, precum nervul alveolar inferior, poziţia sinusului maxilar în raport cu rădăcinile dentare, evidenţierea leziunilor oncologice. Doze de radiaţii De ce teama noastra este nejustificata? Numeroase activitati zilnice, chiar si cele mai banale ne expun radiaţiilor. Cantitatea de radiaţii absorbita de o persoana se masoara in Sievert (Sv). Sievertul reprezintă doza de iradiere evaluand cantitativ efectele biologice ale radiaţiei. La o radiografie retro alveolara doza efectiva de radiaţii este in medie de 5 uSv. La o radiografie panoramica doza efectiva de radiaţii este in medie de 30 uSv. Avantajele orthopanoramotografiei digitale Ortopantomografia digitala depășesc aparatele cu film în mai multe moduri :  La fabricarea imaginii digitale pacientului e expus la radiatii minime ( 70 % față de cea pe film);  imagini digitale au un termen de valabilitate nelimitat;  există posibilitatea de zoom și de a schimba contrastul pentru un studiu mai detaliat de fotografie; Ortopantomografia digitala se poate imprima in mai multe exemplare . Valoarea ortopantomografiei Prin utilizarea Ortopantomografiei se poate examina starea mugurilor de dinți și rădăcinilor.

Pentru chirurgul-implantolog ortopantomografia joacă un rol important în crearea planului de implantare, în alegerea tipului și dimensiunea implantului osos. Acesta oferă , de asemenea, controlul de calitate asupra implantului deja instalat. Ortopantomografia este, de asemenea, utilizata in diagnosticul de multe boli dentare asimptomatice:     

starea tesuturilor parodontale , adâncimea pungilor parodontale , carii ascunse în dinți , inflamatia cronica a apex ( vârful ) chisturi și granuloame.

Tomografie Compuerizata Este metoda care utilizează ca si radiologia conventionala, radiatiile X pentru obtinerea imaginilor, iar ca procedeu, sectiunea tomografica realizata in plan axial sau coronal. Aparatele moderne utilizează multiple fascicule înguste de radiații dispuse pe un semicerc, pe semicercul opus fiind situati detectorii care recepționează fascicule atenuate după ce au străbătut o secțiune de o anumita grosime din segmentul examinat. Fascicolele si detectorii executa o miscare sincrona si in sens opus, in planul de sectiune. Detectorii receptioneaza radiatiile X atenuate, le transforma in impulsuri luminoase care, dupa ce sunt multiplicate, sunt masurate, inregistrate si transformate in nuante gri. Imaginea corespunde si unei liste de coduri de densitate inregistrate pe calculator si care permite masurarea densitatilor structurilor intr-un volum putandu-se astfel stabili uneori un diagnostic etiologic. Studiul se efectueaza in fereastra de os si fereastra de parti moi, cu si fara substanta de contrast. Grosimea sectiunii este de 5 mm la un interval de 5 mm. Sectiunile axiale sunt in general completate cu sectiuni coronale, care permit o mai buna evidentiere a palatului, planseului si tavanului orbitei, peretelui inferior al sinusul;ui sfenoidal, lamei ciuruite a etmoidului. Examinarea permite evidentierea structurii patologice, localizarea ei, densitatea, structura omogena sau neomogena, comportamentul la contrast, extensia locoregionala, invazia structurilor de vecinatate, metastazele locale si la distanta. Permite de asemenea monitorizarea post-terapeutica a pacientilor si urmarirea posibilei recurente. Avantajele metodei sunt: rezolutia buna, contrastul mare, eliminarea suprapunerilor, masurarea densitatii, care uneori are valoare de examen histologic. De mentionat ca examinarea pacientului se realizeaza diferit in functie de sediul afectiunii, iar pentru glandele salivare mari se poate efectua o computer/sialografie, metoda care consta in efectuarea sectiunilor imediat dupa introducerea practica pentru a evidentia o leziune care poate fi izodensa cu parenchimul inconjurator, situatie mai frecvent intalinita la glandele submandibulare. Cateva exemple de leziuni si aspectul lor CT Formatiunile chistice: mase rotunde, regulate, cu densitate lichidiana, in functie de continut, perete fin regulat, care prezinta priza dupa administrarea de contrast pentru chistele localizate in partile mor, si fara pentru cele cu localizare osoasa. Polipoza naso-sinusala Este examinata CT, doar in cazul unei suspiciuni de malignitate asociata. Se poate observa o acumulare tisulara in una sau mai multe cavitati, uneori osteoliza, dupa aplicarea contrastului. Cresterea in densitate este moderata, dar neta. Mucocelul Este o formatiune cu alura chistica a carui perete este constituit din mucoasa sinusala, ce produce deplasarea corticalelor, cu aspect de os suflat, prezentand o densitate uniforma, inferioara muschilor dar superioara grasimii, dupa injectarea produsului de contrast. Hemangiomul Prezinta un contur net sau polilobat chistic compartimentat de septuri intratumorale si este inconjurat de zone hipodense. Dupa administrare de substanta de contrast, creste in densitate la periferie si la nivelul septurilor.

Ameloblastul chistic Este constituit din una sau mai multe formatiuni de tip chistic si prezinta caracter de os suflat. Alte forme de ameloblastom Prezinta o densitate heterogena a lacunelor care comunica sau nu intre ele. Ele sunt delimitate de pereti cu grosime variabila, prezinta aspect caracteristic de os suflat, eventual se poate observa extensia in partile moi. Osteomul Se prezinta ca o masa bine delimitate, de densitate osoasa. Formatiunile tumorale maligne Invazive si infiltrante, au contururi neregulate si imprecise, o densitate de tesuturi moi, neomogena, in functie de zonele de necroza existente sau prin existenta calcificarilorintratumorale, in functie de gradul histologic al acestora. Flegmoanele Supuratiile difuze ale fetei sunt evidentiate sub forma de focare de supuratie de densitate heterogena, in spatiile adipoase. Explorarea CT in fracturile faciale este indeosebi recomandata pentru fracturile de tip Lefor II si III care intereseazaperetii orbitari si se asociaza cu frecvente tulburari de motricitate oculara cu diplopie. Examinarea evidentiaza daca aceste tulburari se datoreazaincarcerarii de tesutcelulo-adipos periorbitar sau a unui muschi oculomotor, sau unui hematom. De asemenea, metoda este folostia si pentru evidentierea altor traiecte de fractura care nu sunt vizibile prin metodele radiologice clasice.TC-uile se folosesc prepoderent pentru studierea zonelor periauriculare si glandelor salivare. 3. Radiografii cu utilizarea substanţei de contrast. Caracteristica. Indicaţii şi însemnătatea clinică: angiografia, scintigrafia, fistulografia, artrografia, limfografia. Radiografii cu utilizarea substantei de contrast. Contrastarea artificiala presupune introducerea substantelor de contrast in diferite organe si tesuturi pentru a le face vizibile pe radiografii. Acesta metoda e folosita pe larg in stomatologie pentru a asigura vizibilitate: glandelor salivare (sialografia), sinusurilor maxilare, cavitatilor chistice (cistografia), deseurilor fistuloase (fistulografia), vaselor sangvine (angiografia). Sialografia Se folosesc substante contrastante pe baza de ulei: iodolipol, iodolipin, lipiodol, etiodol. Un agent de contrast este introdus înglanda salivară printr -o seringă conectata la un cateter sau canulă. Când se foloses agenți de contrast uleiosi trebuie să se inlature excesul de substanta ce se scurge încavitatea orala, cu ajutorul de tampoane de tifon . După scoaterea seringii canula acului este închisă printr -un obturator . Dacă canula este detasabila - este necesar să se închidă orificiul cu sonda- obturator.Constrastarea glandelor salivare cu substante solubile in apa este de preferință efectuată direct încamera cu raze X înainte de procedura. Cantitatea de substanta introdusa depinde de natura modificărilor patologice. Descrierea sialogramelor la studierea parenchimului glandei salivare se face conform schemei următoare : • calitatea imaginii ( bune; neclare, dar omogene; neclare și neomogene) ; • existența unui defect de umplere; •prezența golurilor între 0,1 și 0,5 cm și diametru de 0,5 cm ; • claritatea contururilor cavitatilor ( clar , neclare ) . Studiind conductele glandelor salivare se determină: • îngustarea căilor de 1-5 ordine de marime (omogene, neomogene) ; • largirea conductelor de 1-5 ordine de mărime (omogene, neomogene) ; • extinderea fluxului principal (omogena, neomogena) ; • deplasarea conductelor; • discontinuitatea conductelor ; • claritatea contururilor conductor ( clare, neclare ) .

Angiografia Contrastarea sinusurilor maxilare se produce prin introducerea substantei de contrast prin fistula sau puncție intra nazala a peretelui medial (anterior se face anestezia mucoasei, soluție 3 % dicaina ). Dacă se detecteaza lichid in sinus , atunci acesta este absorbit/evacuat , sinusul se spală cu soluție izotonică de clorură de sodiu și se umple cu contrast . Poze fac în plan frontal și sagital, și, uneori proiectii în axial. În practica de chirurgie orală angiografia este importanta în diagnosticarea anumitor boli ale zonei oro-maxilofaciala si ale gatului. Angiografia este indicata pentru tumori vasculare (hemangioame ), tumori localizate la bifurcatia arterei carotide comune (chemodectoma) , anevrisme ale ar. carotide , fistule arterio-venoase, suspecții de tromboză ale arterei carotide . Contraindicații pentru angiografie: intoleranta de substante de contrast a bolnavului,ceea ce se determină cu proba medicamentelor corespunzătoare (injecție în venă de la 1 până la 1,5 ml de preparat și monitorizarea pacienților în termen de 24 de ore). Fistulografie (latină fistula - tub ) - metoda de raze X : radiografie după injectare de substanță de contrast în pasajele fistuloase în scopul de vizualizare, urmand directiile acestora , legăturile cu diverse cavități și spații și estimărea lungimii. În loc de radiografie se utilizeaza TC a fistulei contrastate. În practica clinică actuală , sfera de aplicare a FA a scăzut semnificativ din cauza vizualizarii fistulelor cu ultrasonografie, RMN .(FÍSTULĂCanal format accidental sau în urma unei operații, care comunică spre interior cu o glandă sau cu o cavitate naturală ori patologică și care drenează în afară secrețiile acestora; ulcerație adâncă într-un țesut al organismului.) Scintigrafia - Scintigrafia permite sa se deceleze numeroaseafectiuni care ating atat structura, cat si functionareaorganelor, si unele procese patologice: inflamatie,infectie, sangerare, tumora. Principiul scintigrafiei consta in a administra pacientului o substanta activa, care se fixeaza electiv pe organul sau pe tesutul respectiv ce trebuie explorat. O camera speciala (camera cu scintilatie sau gamma-camera) inregistreaza in continuare radiatia emisa de organul sau de tesutul respectiv. Imaginea regiunii explorate este atunci obtinuta pe ecranul ordinatorului cu care este dotata gamma-camera, inregistrand succesiunea in timp a mai multor imagini, este posibil sa se vizualizeze o transformare, o evolutie, o miscare. Scintigrafia salivară realizată cu Th 99, este indicată pentru explorarea morfologică a parenchimului salivar, precizând sediul topografic al unei leziuni. Limfografie – metoda radiologia de studiu a sistemului limfatic după injectarea substanțeloor radioopace. B. Ya. Lukyanchenko recomandat pentru limfografia clinică colorare vitală prin injectarea subcutanată a 1 ml de soluție 0,25% de albastru de Evans cu novocaină in primul spatiu interdigital de la picior. După anestezia 3-5 cm proximal la locul de injectare se incizeaza pina la strat subcutan, unde este de obicei vizibil vopsit in albastru inchis vas limfatic. Acesta e eliberat de țesutul înconjurător și înțepat cu un ac fin, care este fixat în lumenul vasului cu ligatură. canula prin tranziție e legata prin tubul de polietilenă cu seringă de 20ml întărită în dispozitiv mecanic care permite administrarea lenta a sbs de contrast Vasele limfatice normale la limfografie sunt relativ simple, au același calibru (1-1,2 mm), contururi clare și netede cuprind supape circulare îngustate corespunzătoare. Ganglionii limfatici au forma unor formațiuni rotunde, ovale sau în formă de fasole cu dimensiunea netedă și clară schiță de la 0,5 până la 2 cm, cu o structură nodulara uniformă (sinusurile nodului) . Limfografia ne permite determinarea stării morfologice și funcționale ale sistemului limfatic. Artrografia - Examen radiologic care permite vizualizarea interiorului unei articulatii. Artrografia necesita o punctie articulara si injectarea unui produs de contrast, care poate fi aerul (artrografie gazoasa), un produs de contrast iodat (artrografie opaca sau iodata) sau un amestec al acestor doua metode (artrografia in dublu contrast). Indicatii - Artrografia este utilizata, in principal, pentru stabilirea unui diagnostic sau pentru a realiza clisee preoperatorii. arteriografia realizeaza o explorare de finete a suprafetei articulatiilor, a invelisului lor cartilaginos, sau cautarea unui corp strain intraarticular, adesea de natura cartilaginoasa si care ar fi invizibil la o radiografie simpla.  

determinarea cauzei unei dureri persistente inexplicabile la nivelul unei articulatii disfunctii articulare

  

identificarea malformatiilor sau leziunilor prezente la nivelul tesuturilor articulare moi (ligamente, cartilaje, capsula) evaluarea efectelor unei dislocatii articulare detectarea chisturilor sinoviale, tumorilor sinoviale, sinovitei

Desfasurare - O arteriografie nu necesita spitalizare si dureaza in jur de 30 minute. Dupa examen, pacientul poate sa-si reia activitatea totusi, fara sa solicite prea curand articulatia examinata .Zona articulara se curata cu o solutie antiseptica si se anesteziaza local.Daca exista fluid in articulatie, acesta va fi aspirat cu o seringa, pentru a impiedica diluarea substantei de contrast si diminuarea calitatii radiografiilor. Fluidul poate fi trimis la laborator pentru alte teste.Fara a scoate acul din articulatie, se schimba seringa cu cea care contine solutie de contrast. Se injecteaza solutia de contrast in spatiul articular, iar apoi se retrage acul.Pacientului i se cere sa miste articulatia pentru ca solutia de contrast sa se distribuie in tot spatiul artuicular. Apoi se articlueaza radiografii cu articulatia in diferite pozitii.

4. Definiţia, conţinutul şi istoricul noţiunii de “asepsie”. Metodele de obţinere a asepsiei. Presterilizarea şi pregătirea instrumentarului medical reutilizabil înainte de sterilizare. Sterilizarea, definiţia. Mijloacele de sterilizare. Metode de control ale calităţii sterilizării. Asepsia- reprezinta ansamblul de masuri si metode care impiedica patrunderea microbilor la nivelul cimpului operator si se obtine prin sterilizare si dezinfectie. Încă din cele mai vechi timpuri, persoanele care practicau medicina au căutat să utilizeze diverse mijloace şi metode pentru combaterea infecţiilor; Înainte de Hipocrat se recomanda spălarea rănilor proaspete cu apă caldă şi pansarea lor cu feşi albe.  Hipocrat(secolul V-VI î. e. n.) atribuia infecţia unor „miasme” care plutesc în aer, aerul viciat pătrundea în plăgi şi determina supuraţiile acestora. Se aplicau inca din aceea vreme o serie de reguli privind:- actul chirurgical (aranjarea câmpului operator, poziţia chirurgului);curăţenia care trebuie respectată (spălarea mâinilor şi a unghiilor); modul de tratare a unei plăgi (curăţirea cu apă caldă, vin vechi sau ulei cald şi apoi protejarea lor cu feşi albe). Această concepţie şi practică s-a aplicat şi în medicina greco-romană, bizantină şi feudală  În secolul al XVI-lea Ambroise Paré descoperă fenomenulde contagiune, descriind „ infecţia putridă de spital ” şi atestă transmiterea infecţiei în spital prin contagiune între bolnavi şi personalul sanitar;  Ignaz Philipp Semmelweis constatând morbiditatea mult crescută în secţia clinică mai mult decât în secţia unde naşterile erau asistate de moaşe, descrie „infecţia de contact ”(produsă de studenţii care disecau în acelaşi timp în laboratorul de anatomie infectându-şi mâinile) si introduce în clinica sa, obligativitatea spălării mâinilor cu apă, săpun şi apă clorurată, înaintea oricărui act operator (este considerat ca promotor al asepsiei în chirurgie);  La fel şi N. I. Pirogov întrebuinţa ca antiseptic apa clorurată pentru prevenirea „ putreziciunii de spital” care transformase spitalul în cimitir, mortalitatea ajungând la 80%  În secolul al XIX-lea (1860)Louis Pasteur descoperă microbii care provoacă „ fermentaţiile şi putrefacţiile”,dovedind experimental acţiunea lor patogenă şi stabileşte legătura de la cauză la efect a contagiunii; El a arătat că microbii de pe pansamente, instrumente, din apă sunt distruşi la o temperatură de 110-130˚ C şi recomandă chirurgilor să-şi spele mâinile cu apă sterilă şi să folosească materiale sterilizate cu aer cald la această temperatură; Ideile lui Pasteur despre infecţie au revoluţionat medicina şi mai ales chirurgia, punând bazele asepsiei realizată prin fierbere sau vapori la presiune în autoclav; Contribuţii substanţiale la progresul microbiologiei şi al asepsiei au avut şi savanţii Ilia Ilici Mecinicov(1845-1916,rus) şi Victor Babeş(1854-1926, român) Metoda asepsieia intrat lent în practica chirurgicală fiind folosită pentru prima oară la începutul secolului al XXlea,de Delbet în Franţa.Chirurgul englez Joseph Lister preconizează, distrugerea germenilor care produceau supuraţia plăgilor cu acid carbolic 5% şi împiedicarea pătrunderii lor în plagă prin aplicarea de pansamente înmuiate în aceeaşi substanţă şi prin pulverizarea acidului fenic (formaldehida) în sala de operaţii; Folosind aceste antiseptice cu acţiune bactericidă (care erau în acelaşi timp caustice şi pentru ţesuturi) Lister este considerat promotorul antisepsiei în chirurgie; Astăzi asepsia completată de antisepsie care a beneficiat de descoperirea de noi substanţe antiseptice cu acţiune bactericidă fără a fi caustice, stă la baza sterilizării în chirurgie metode de asepsie Pentru comoditatea lucrului si utilizarea practica a metodelor profilacticii infectarii sunt subdivizate in 5 tipuri:

1) De contact – introducerea infectiei cu obiecte ce contacteaza cu plaga 2) Implantata – introduse in plaga prin fragmente de obiecte (sticla), aschii, abcese postinjectabile 3) Aeriana – virusuri 4) Capilar – subtip al infectiei ce se transmite aerian 5) Mixt Exitsa 5 tipuri de curatenie a blocului chirurgical si cabinetului chirurgical 1) preliminara – umeda inaintea lucrului 2) curenta (in timpul operatiei) 3) postoperatorie (intre operatii) 4) finala – la finalul zilei lucratoare 5) generala, include 3 etape. Se realizeaza 1 data pe saptamina. I etapa- spalarea incaperii, mobila. II etapa – dezinfectarea suprafetelor si peretilor, lampa de cuart. III etapa – curatarea instrumentelor instrumentelor de dezinfectie, aerisire. (presterilizarea). Inainte de sterilizare instrumentul va fi curatat si vor fi indepartatetoate resturile organice (singe, puroi,tesut osos) existente pe suprafata acestuia. Aceasta curatire se poate efectua manual sau cu ajutorul ultrasunetelor. Curatirea manuala- se efectueaza cu grija de un cadru mediu care poarta manusi , cu o perie aspra,apa calda si sapun sau detergent. Curatirea manuala este obositoare, consuma 10-15% din timpul de lucru zilnic si poate lasa impuritati. Curatirea pe baza de ultrasunete- se realizeaza cu ajutorul unor aparate speciale(Sonorex, Steri-sonic101C, VEB Electromat Dresda). Este o metoda simpla, igienica, eficienta,rapida ,cu economie de timp si forta de munca si totdata realizeaza un oarecare grad de dezinfectie. Sterilizarea este acea component a asepsiei prin care se distrug toate formele de germeni microbieni (inclusiv formele sporulate sau virusurile). Alaturi de anestezie,sterilizarea a permis dezvoltarea chirurgiei ca specialitate medicala si a tuturor specialitatilor chirurgicale. Inainte de sterilizare instrumentul va fi curatat si vor fi indepartate toate resturile organice (singe, puroi,tesut osos) existente pe suprafata acestuia. Aceasta curatire se poate efectua manual sau cu ajutorul ultrasunetelor. Pentru a putea fi folosita in cabinetul de chirurgie orala, orice metoda de sterilizare a intrumentelor trebuie sa fie practica, rapida si de maxima eficienta. Pentru sterilizarea instrumentelor sunt disponibile 3 metode: a) Caldura uscata b) Caldura umeda c) Oxidul de etilena Sterilizarea prin caldura este una dintre cele mai vechi metode, folosita pentru distrugerea mi/o. Pasteur folosea caldura pentru reducerea germenilor patogeni in lichidele pentru conservare, iar Koch a fost primul care afolosit caldura pentru sterilizare. Sterilizarea prin caldura umeda. Caracteristica, utillaj, avantaje si dezavantaje. - fierbere simpla -fierberea in ulei -fierberea sub presiune -sterilizare cu vapori de apă sub presiune; -sterilizare în baie de apă; FIERBEREA -a fost folosită mult timp pentru sterilizarea seringilor,tuburilor de cauciuc şi a instrumentarului; -astăzi se mai foloseşte doar pentru pregătirea instrumentelor pentru sterilizare, lenjeriei, tacâmurilor şi veselei; -a fost interzisă pentru că temperatura de fierbere a apei(100˚ C) nu este suficientă pentru distrugerea unor microorganisme (bacilul subtilis, bacilul tetanic, sporii unorgermeni rezistenţi la această temperatură, virusul hepatiteiA etc.); -se folosesc cutii metalice sau fierbătoare speciale prevăzute cu o rezistenţă electrică sau fierbătoare de tip I.T.M. (cutie metalică paralelipipedică, cu o tăviţă cu multiple orificii pefund, în care se aşează instrumentele). STERILIZAREA CU VAPORI DE APĂ SUB PRESIUNE -metoda cea mai folosită în spital pentru aseptizarea unor materiale şi instrumente;

- metoda cea mai eficientă şi are la bază creşterea punctului de fierbere a apei în raport direct cu creşterea presiunii din vas: la 1 atmosferă, apa fierbe la 120˚ C; -la 2 atmosfere, apa fierbe la 136˚ C; -la 2½ atmosfere, apa fierbe la 140˚ C; -la 3 atmosfere, apa fierbe la 144˚ C; practic peste 120˚ C, deci la 1 atmosferă presiune sunt distruşi toţi germenii, inclusive cei sub formă sporulată;  timpul necesar pentru o bună sterilizare,începând din momentul atingerii presiunii maxime în autoclav, este de 30-40 minute;  aparatul cu care se realizează această sterilizare este autoclavul, care utilizează vapori de apă la o presiune de 0,5-3 atmosfere şi la o temperatură de până la 140˚pentru sterilizarea cu vapori sub presiune se utilizează cel mai frecvent două tipuri de aparate, autoclavul Chamberland (prototipul clasic în care apa care produce vapori este conţinută în cazanul de sterilizare) şi autoclavul cu dublu perete (alcătuit din doi cilindrii, unul interior în care se face sterilizarea şi unul exterior cu rolul de a încălzi pe cel interior;vaporii de apă produşi de altă sursă ajung la autoclav prin ţevi); Sterilizarea in baie de apa metodă folosită pentru materialele care nu suportă fierberea şi constă în imersia într-un vas cu apă clocotită (sub 100˚ C) a unui container care conţine materialul de sterilizat. Fierberea in ulei (ulei mineral, glicerina,parafina,siliconi sau alte uleiuri sintetice) la 160 °C, timp de 90 minrealizeaza o sterilizare satisfacatoare. Se utilizeaza pentru sterilizarea pieselor de mina, frezelor si a unor instrumente cu articulatii. Dupa sterilizare obiectele respective sint trecute intr-o centrifuga puternica citeva min pentru a indeparta surplusul de ulei. Fierberea sub presiune- se efectueaza in autoclave pentru 30 min la 2 atm pentru sterilizarea apei. Avantaje  Siguranta absoluta in privinta sterilizarii  Eficienta se poate verifica  Timpul de sterilozare e relative redus  Prezentare excelenta prin ambalajele textile  Nu distruge materialul moale Dezavantaje  Materialele necesita uscare dupa sterilizare  Unele instrumente pot suferi procese de coroziune ( instrum metalice necestia tratament anticoroziv) Sterilizarea prin caldura uscata. Caracteristica, utillaj, avantaje si dezavantaje Flambarea- este cel mai primitiv procedeu de sterilizare şi sefoloseşte la ora actuală exclusiv pentru laboratorul de microbiologie şi numai pentru instrumente de metal Este interzisă flambarea instrumentului medico-chirurgical. Constă în menţinerea obiectului în flacără de alcool, până la incandescenţă, timp în care se distrug şi germenii sporulaţi;se mai foloseşte pentru sterilizarea gâtului fiolei înainte de deschiderea lor, tavitelor renale, lighene, se toarna alcool in recipientul respectiv si se da foc. Sterilizarea cu aer cald- in pupinel, necesita o temperatura de 180° pentru 60 min.Este metoda cea mai folosită pentru instrumentarul metalic de orice fel şi obiectelor din sticlă;este procedeul cel mai sigur de sterilizare, simplu şi practice care asigură o bună aseptizare, nu degradează instrumentarul, iar cutiile astfel pregătite se pot păstra în condiţii de sterilitate timp de 24 ore; pupinelul este o cutie metalică, paralelipipedică cu pereţi dubli, prevăzută cu rafturi în interior, pentru aşezareacutiilor cu instrumente; în interior se găseşte un rezervor pentru termometru cu mercur gradat până la 250˚ C,pentru controlul temperaturii;între pereţii laterali sunt montate rezistenţe electrice pentru încălzire;între plafoane se găseşte un ventilator pentru uniformizarea aerului care circulă în interior;aerul cald pătrunde prin orificiile ce se găsesc în planşeul peretelui interior;termoreglarea spaţiului util se face de untermoregulator; Pentru o bună sterilizare trebuie îndeplinite anumite condiţii: -aparatul să fie perfect etanşeizat; -sursa de căldură să asigure o temperaturăinterioară de cel puţin 180˚ C; -instrumentarul să fie bine curăţat de substanţe organice înainte de sterilizare; - cutiile de instrumente să fie aranjate mai larg pentru a permite o repartizare uniformă a temperaturii. Avantaje  Capacitate mare de sterilizare

 Nu corodeaza instrum  Pret redus  Eficienta se poate verifica Dezavantaje  Timp indelungat de sterilizare  Trebuie reglat parametrii aparatului in dependent de tipul materialului Poate afecta calitatea instrumentelor Sterilizarea prin alte metode( fierberea, glasperlenul,gaz,infrarosu, iradiere) Radiatiile numită alături de metodele careutilizează mijloace chimice, sterilizare la„rece”; - razele ultraviolete; - razele gamma; - acceleretoare de electroni(ciclotronul sau sincrotonul) Razele UV  obţinute din lămpi cu vapori de mercur sau cadmiucare pot fi mobile sau fixe şi pot funcţiona în absenţaomului (lampi cu radiaţie directă) sau în prezenţaomului (lămpi cu radiţie indirectă ecranată şi fără emisie de ozon);  se folosesc pentru sterilizarea aerului din sălile deoperaţii, de pansamente şi pentru suprafeţe după ce în prealabil au fost spălate (de pulbere, peliculelichidiene şi substanţe organice care reduc efectul sterilizant al razelor ultraviolete)  acţionează direct asupra microorganismelor prin coagularea proteinelor citoplasmatice şi a germenilor anaerobi prin ozonul format înurma bombardamentului electronic al aerului; eficienţă la 1,5-2 m. de sursă (necesar mutareasursei în diferite puncte ale încăperii), la otemperatură între 15-30˚ C şi o umiditate demaximum 60%;  durata de sterilizare este de 30-40 minute Razele Gamma  radiaţiile gamma (radiaţii ionizante) se obţin prindezintegrarea substanţelor radioactive, reacţii nucleare sau röentgen;  se folosesc pentru sterilizarea materialelor dincauciuc sau plastic (mănuşi, halate, câmpuri) şi în industria farmaceutică şi datorită penetrabilităţii lor pot asigura sterilizarea acestor produse chiar şi dacă sunt acoperite de învelişuri protectoare;  eficienţa sterilizării este de lungă durată (ani) şi radiaţiile nu deformează obiectele Sterilizarea prin Gaze Aldehida formica sub forma stabile de formol solapoasa 40%sau polimer solid,trioximetilenul. Prin evaporare si respective depolimerizare lenta se elibereaza vapori de formaldehida, realizind o excelenta dezinfectie daca curatirea materialului sau instrumentarului a fost minutioasa si au fost respectate conditiile de concentratie, temperature si umiditate. Sterilizarea prin vapori de formaldehida este utilizata pentru unele instrumente, material sau aparate care se degradeaza prin caldura, se realizeaza in formolizatoare inchise ermeticsi prevazute cu rafturi, in etuve perfectionate sau autoclave cu formol. Metoda este simpla, necostisitoare si nu altereaza instrumentele. Oxidul de etilen este un agent sterilizant gazos aproape ideal, cu proprietati bactericide,sporicide si virulicide,cu mare potential de penetratie si difuziune. Fiind inflamabil se utilizeaza in sterilizatoare speciale in amestec cu 90% CO2 sau cu fluorocarbon. Oxidul etilen are larga aplicare pentru sterilizarea materialelor degradabile princaldura. Sterilizatorul glasperlenic Instrumentul produce temperature inalte in timp scurt (240 grade), astfel că e posbil posibil, în fața pacientului de a prelucra instrumentele. Dezavantaj major - este nevoie de pre-curățare și dezinfectarea instrumentelor, precum și complexitatea procesului de monitorizare a sterilizarii. Instrumente sterilizate în aceste echipamente necesita utilizarea imediată și nu ar trebui să fie depozitate.Repezinta o masura pentru protejarea de infectia HIV. sterilizarea prin mijloace chimice  sterilizarea prin astfel de mijloace numităalături de cea prin radiaţii, sterilizare la „rece”;  substanţele chimice utilizate sunt: - formolul: - la rece;- la cald; - oxidul de etilen

este un gaz fără culoare, cu miros dulceag, inflamabilşi cu indice mare de penetrare prin cauciuc, maseplastice, lemn, hârtie, textile;  instrumentele se pot steriliza împachetate în oricare din aceste materiale;  se sterilizează sondele ureterale şi uretrale, tuburile dedren, sondele de intubaţie traheală, seringile din plastic, mănuşile de cauciuc, acele pentru injecţii,lamele de bisturiu, materiale de sutură şi orice instrument metalic;  oxidul de etilen are acţiune bactericidă puternică fărăsă fie toxic pentru om gazul are o mare putere de penetraţie şiastfel are o acţiune remanentă direct proporţională cu grosimea materialului sterilizat, cu concentraţia gazului folositşi cu timpul de expunere la sterilizare; decurge necesitatea unui timp de aerare corespunzător;  sterilizarea se face la 40˚ C, la o presiune de 1-1,5 atmosfere şi timp de 4 ore; Sterilizarea Chimica ( la rece ) se efectuează cu substanțe chimice sub formă de lichide și gaze . Pentru această metodă se pot utiliza următoarele : Bianol 20 % soluție , de unică folosință , expunerea , 600 min . Lizoformin - 3000 - soluție de 8 % la 40 ° C , de unică folosință , timp de expunere - 60 min Cidex - soluție gata, este valabil pentru utilizare timp de 14 zile , timp de expunere - 240 - 600 de minute . Gigasept FF - 10 % soluție , de unică folosință , timp de expunere - 600 min . Dekoneks 50 Plus - 8 % soluție : Temperatura- 50 ° C , de unică folosință , timp de expunere - 60 de minute, etc Controlul sterilizarii Parametr  i Fizici: temperatura, presiunea, durata ciclului  Fizico-chimici: – Prin teste control lipite la cosolet sau în interior, benzi adezive (dacă virajul culorii nu s-a realizat sterilizare nu a avut loc) – Controlul umidităţii textilelor Setul de reactivi din seria Azopiram este conceput pentru detectarea remanenţelor de sînge, urmelor de rugină, detergenţilor cu înălbitori, oxidanţilor (cloramină, înălbitor pe bază de clor, amestec de crom etc.), peroxidazelor de origine vegetală (reziduuri vegetale) şi acizilor pe articolele de uz medical pentru controlul calităţii tratării presterilizatorii al acestora în instituţiile Serviciului Sanitaro-Epidemiologic de Stat, curativ-profilactice şi staţiilor de dezinfectare   5.

Indicatori biologici – bacillus stereothermophyllus Indicatori obiectivi – starea împachetărilor

Definiţia, conţinutul şi istoricul noţiunii “antisepsie”. Prin ce metode şi mijloace se obţine antisepsia. Antisepsia- "impotriva p utrefactiei" - totalitatea masurilor prin care se realizeaza distrugerea germenilor prezenti intr-o plaga, pe tegumente sau in mediu, fiind o metoda curativa Dezinfectia- totalitatea mijloacelor fizico -chimice, biologice si farmacologice ce determina indepartarea, inactivarea, distrugerea germenilor patogeni din mediu - profilactica - cu prevenirea izbucnirii si raspandirii bolilor cu punct de plecare cunoscut - focar - curenta, aplicata de-a lungul intregii spitalizari a bolnavului, si terminala, adresata obiectelor folosite de bolnav, mobilierului. Istoria antisepsiei este foarte interesantă şi include patru perioade clasice: aşa-numita perioadă empirică, perioada antisepsiei prelisteriene a sec. XIX, antisepsia lui Lister şi antisepsia contemporană. Perioada empirică. Primele metode de antisepsie pot fi găsite în lucrările medicilor antici. Câteva exemple: - chirurgii antici considerau obligatorie înlăturarea corpului străin din plagă; - în legile antice evreice a lui Moisei se interzicea de a atinge plaga cu mâinile; - Hippocrate promova principiul curăţeniei mâinilor medicului, utiliza pentru prelucrarea plăgilor apă curată, vin, spunea despre necesitatea curăţeniei materialului de pansament. Antisepsia sec. XIX. Medicina încă nu cunoştea cauzele supuraţiei plăgilor şi rezultatele tratamentului erau dezastruoase. Letalitatea postoperatorie constituia peste 80% şi era condiţionată, în mare parte, de complicaţiile purulente şi putride postoperatorii. În a. 1847 bazându-se pe experienţa proprie vastă medicul obstetrician-ginecolog ungar Ignaz Semmelweis afirma, că cauza sepsis-ului postpartum – este introducerea elementului contagios de către mâinile medicului în timpul naşterii.

Implementarea în practică a spălării mâinilor cu soluţie 10% de clorură de var de către I.Semmelweis a redus considerabil numărul complicaţiilor. N.I.Pirogov, de asemenea, printre primii a presupus, că infectarea plăgilor este provocată de mâinile chirurgului şi a asistenţilor, precum şi prin intermediul materialului de pansament. Pentru preîntâmpinarea infectării posibile a plăgilor el a utilizat alcool, nitrat de argint, iod. Antisepsia lui J.Lister. Chirurgul britanic Joseph Lister din Edinburgh, bazându-se pe descoperirile lui Louis Pasteur şi analiza cauzelor deceselor bolnavilor după operaţii, a ajuns la concluzia, că cauza complicaţiilor sunt bacteriile. El a elaborat un şir de metode de distrugere a microbilor în aer, pe mâini, în plagă şi pe obiectele ce vin în contact cu plaga. Drept remediu pentru distrugerea microbilor el a ales acidul carbolic. Lister a elaborat un sistem de măsuri orientate spre distrugerea microbilor în plagă şi preîntâmpinarea pătrunderii lor în plagă: pulverizarea acidului carbolic în aerul sălii de operaţii, prelucrarea instrumentelor, materialului de sutură cu soluţie de acid carbolic 2-3%, prelucrarea câmpului operator cu aceeaşi soluţie, utilizarea unui pansament special din 8 straturi de tifon pe plagă, îmbibat cu acid carbolic şi alte substanţe. Aşadar, meritul lui J.Lister constă nu numai în faptul că a utilizat proprietăţile antiseptice ale acidului carbolic, dar şi a elaborat un sistem complex de combatere a infecţiei. Esenţa metodei sale Lister a raportat-o la Congresul chirurgilor în Dublin, 1867 şi a descris-o într-un articol în revista „Lancet”. Din aceste considerente anume Lister a intrat în istoria chirurgiei drept fondatorul antisepsiei. În rezultatul implementării pe larg a metodei lui Lister în Europa letalitatea postoperatorie a scăzut de 10 ori. Antisepsia chirurgicală modernă este strâns legată de asepsie şi este unită cu aceasta într-un sistem unic. Antisepsia este divizată în tipuri în dependenţă de natura metodelor utilizate. Antisepsia poate fi: mecanică, fizică, chimică, biologică şi combinată. Vom studia fiecare tip în parte. Metode si mijloace     

Mecanica Fizica Chimica Mixta Biologica

Antisespia mecanica.Caracteristica Antisepsia mecanică – este înlăturarea mecanică a microorganismelor din plagă. În practică din plagă mecanic se înlătură corpurile străine, ţesuturile neviabile şi necrotice, cheagurile sangvine infectate, exudatul purulent, care reprezintă un mediu ideal pentru înmulţirea bacteriilor. În aceste scopuri se utilizează un şir de procedee: (1) Toaleta plăgii se efectuează practic la fiecare pansament şi într-un fel puţin modificat – la acordarea primului ajutor medical în caz de plagă. În timpul pansamentului se înlătură materialul de pansament îmbibat cu secret, se prelucrează pielea în jurul plăgii, cu pensa şi tampon de tifon se înlătură exudatul purulent, cheagurile infectate, ţesuturile necrotice libere. Respectarea acestor simple măsuri permite lichidarea a aprox. 80% de microbi din plagă sau din jurul acesteia. (2) Următorul şi cel mai important procedeu al antisepsiei mecanice etseprelucrarea chirurgicală primară a plăgii, care trebuie să fie efectuată nu mai târziu de 12 ore după lezare. Conform opiniilor moderne, prelucrarea chirurgicală primară a plăgii se efectuează nu atât pentru „sterilizarea cu cuţitul”, cât pentru diminuarea în plagă a ţesuturilor neviabile, care sunt un mediu nutritiv favorabil pentru microfloră. Tehnica operaţiei constă în incizia plăgii, recesurilor (buzunarelor) acesteia, excizia marginilor, pereţilor şi fundului plăgii în limitele ţesuturilor sănătoase, se înlătură toate ţesuturile lezate, infestate, îmbibate cu sânge. (3) Prelucrarea chirurgicală secundară a plăgii se efectuează în cazurile, când în plagă deja s-a dezvoltat infecţia. Esenţa ei constă în disecţia recesurilor, în care se acumulează puroi şi detrit necrotic, şi înlăturarea ţesuturilor neviabile. (4) Alte operaţii şi manipulaţii. Unele intervenţii chirurgicale se atribuie la măsurile antiseptice. Acestea sunt, în primul rând, deschiderea colecţiilor purulente: abceselor şi flegmoanelor. „Vezi puroi – evacuează-l” – este principiul de bază al chirurgiei purulente. Până când nu a fost efectuată incizia şi evacuat puroiul din plagă, nici antibioticele, nici antisepticele nu vor ajuta la vindecarea maladiei. În unele cazuri poate fi eficientă doar puncţia focarului (în caz de sinusită maxilară sau pleurezie purulentă – acumulare de lichid în cavitatea pleurală). În caz de focare purulente situate în profunzime se efectuează puncţia sub controlul ultrasonografiei (ecoghidată) sau TC.

Antisepsia fizica. Caracteristica Antisepsia fizică – este distrugerea microorganismelor prin intermediul metodelor fizice. Către metodele de antisepsie fizică se atribuie: (1) Material de pansament higroscopic. Introducerea în plagă a materialului de pansament higroscopic măreşte considerabil volumul exudatului evacuat. De obicei se utilizează tifonul, din care se confecţionează tampoane şi meşe de diferite dimensiuni. Se mai utilizează şi vată higroscopică. (2) Soluţii hipertonice. Pentru ameliorarea drenării din plagă se utilizează soluţiile hipertonice – presiunea osmotică a cărora este mai mare decât a plasmei sângelui. Cel mai frecvent se utilizează soluţia de clorură de sodiu 10%, care în practică aşa şi este numită – „soluţie hipertonică.” La îmbibarea meşelor cu soluţie hipertonică din contul diferenţei de presiune osmotică drenarea exudatului din plagă se intensifică. (3) Drenarea este o metodă foarte importantă de antisepsie fizică în tratamentul tuturor tipurilor de plăgi, precum şi după operaţiile pe cavităţile organismului. Se deosebesc trei tipuri de drenare a plăgii: pasivă, activă şi lavaj continuu. Pentru drenarea pasivă a plăgii se folosesc fâşii de cauciuc şi tuburi. Pe dren de obicei se fac câteva orificii laterale. Puroiul din plagă se drenează pasiv, de aceea drenul trebuie să fie plasat în colţul de jos al plăgii. În caz de drenare activă tubul de drenare, care iese din plagă, este unit la aspirator electric sau la un dispozitiv special, care creează presiune negativă. Drenarea activă este posibilă doar în caz de ermetism complet al plăgii, când aceasta este închisă pe tot parcursul de suturi cutanate. Drenarea cu lavaj continuu – printr-un tub în focar se introduce soluţia de antiseptic, iar prin alt tub – soluţia se evacuează. Astfel, se efectuează lavajul continuu al focarului patologic. Un moment important este ca în plagă să nu fie retenţie de lichid: volumul lichidului evacuat trebuie să fie egal volumului introdus. (4) Sorbenţii. În ultimul timp frecvent se utilizează metoda de absorbţie în tratamentul plăgilor: în plagă se introduc substanţe, care absorb toxinele. De obicei acestea reprezintă substanţe sub formă de pulbere ce conţin carbon. (5) Metode suplimentare de antisepsie fizică. Către metodele de antisepsie fizică se atribuie tratamentul deschis al plăgilor. Are loc uscarea acesteia, ceea ce creează condiţii nefavorabile pentru înmulţirea bacteriilor. Metoda de obicei este utilizată în caz de arsuri. Pacientul, sau partea afectată a corpului se plasează într-un izolator special cu mediu aerian abacterian. Utilajul pentru tratament în mediul abacterian este constituit din compresor şi ventilator pentru suflarea aerului, filtru bacterian şi cameră cu mediu steril, în care se plasează pacientul sau partea afectată a corpului. În rezultat se formează o crustă, sub care are loc curăţarea şi vindecarea plăgilor. Pe lângă aceasta, către antisepsia fizică se atribuie prelucrarea plăgii cu jet de lichid. Jetul de lichid sub presiune înaltă înlătură corpurile străine, puroiul şi microorganismele. În acest scop prelucrarea plăgii se efectuează cu ajutorul jetului pulsatil de lichid (antiseptice sau soluţie izotonică de clorură de natriu) prin intermediul unui dispozitiv special. Aplicarea ultrasunetului provoacă efectul de cavitaţie – acţiunea undelor de frecvenţă înaltă, care exercită acţiune distrugătoare asupra microorganismelor. Aplicarea laserului cu energie înaltă (chirurgical) conduce la vaporizarea structurilor tisulare. Se creează un efect de înlăturare rapidă unimomentană a ţesuturilor necrotico-purulente şi de sterilizare a suprafeţei plăgii. După o asemenea prelucrare plaga devine sterilă, acoperită de crustă combustională, după detaşarea căreia plaga se vindecă fără supurare. Aplicarea razelor UV. Acţiunea bactericidă a radiaţiei UV se utilizează pentru distrugerea microbilor pe suprafaţa plăgii. Se iradiază regiunea plăgilor superficiale şi a ulcerelor trofice de diversă etiologie. Antisepsia chimica. Caracteristica Antisepsia chimică – este o metodă de combatere a infecţiei în plagă, în baza căruia se află utilizarea substanţelor chimice, care exercită acţiune bactericidă şi bacteriostatică. Aplicarea lor poate fi locală sau sistemică. Există multiple antiseptice chimice, care sunt divizate în grupuri: haloizi, săruri ale metalelor grele, alcooluri, aldehide, fenoli, coloranţi, acizi, baze, oxidanţi, detergenţi, derivaţi nitrofuranici, derivaţi ai 8oxichinolonei, derivaţi ai hinoxalinei, derivaţi ai nitromidazolului, sulfanilamide, antiseptice de origine vegetală. I. Săruri ale metalelor grele: 1. 2. 3.

Nitrat de argint soluţie apoasă 0,1-0,03% pentru lavajul plăgilor purulente şi vezicii urinare; soluţii de 1-2% şi unguente se utilizează pentru arderea granulaţiilor, în tratamentul fistulelor; Sublimat (diclorură mercurică) – toxină puternică. Soluţie diluată 1:1000 sau 1:2000 se utilizează pentru prelucrarea instrumentelor, mănuşilor; Sărurile de argint: colargol şi protargol.

II. Alcooli: Alcool etilic – sol. 70% şi 96%, pentru prelucrarea marginilor plăgii, prelucrarea mâinilor chirurgului şi câmpului operator. III. Grupul haloizilor: 1. 2. 3.

Cloramin: se utilizează pentru lavajul plăgilor purulente sol. 1-2%, pentru dezinfecţia mâinilor – sol. 0,5%, pentrudezinfecţia încăperilor – sol. 2%; Soluţie alcoolică de iod 5-10%; Preparate de iod: iodonat sol. 1%, iodopiron sol. 1%.

IV. Aldehide: 1. 2. 3.

Formaldehidă; Lizoform – sol. săpunoasă 1-3% de formaldehidă pentru dezinfecţia mâinilor, încăperilor; Cidex – sol. 2% de glutaraldehidă. Se utilizează pentru sterilizarea cateterelor, endoscoapelor, tuburilor, instrumentelor.

V. Fenoli: 1. 2.

Acid carbolic; Ihtiol, aplicat sub formă de unguent.

VI. Coloranţi: 1. 2. 3.

Albastru de metilen sol. alcoolică 1-3%; Verde de briliant; Rivanol.

VII. Acizi: 1. 2.

Acid boric – sub formă de praf, sub formă de sol. 4% pentru lavajul plăgilor. Eficient îndeosebi în caz de infecţie piocianică (Ps.aeroginosa); Acid formic – se utilizează pentru prepararea pervomur-ului (pentru prelucrarea mâinilor chirurgului).

VIII. Baze: Amoniac (clorură de amoniu) – preparat antiseptic pentru uz extern. Anterior sol. 0,5% se utiliza pe larg pentru prelucrarea mâinilor chirurgului. IX. Oxidanţi: 1.

2. 3.

Sol. de peroxid de hidrogen, la contact cu plaga Н2О2 se descompune cu eliberarea О2, se formează spumă abundentă. Acţiunea antiseptică a Н2О2 se explică atât prin acţiunea oxidantă puternică, cât şi prin curăţarea mecanică a plăgii de puroi şi corpuri străine; Perhidrol, conţine aprox. 30% de peroxid de hidrogen, se utilizează pentru prepararea pervomur-ului; Permanganat de kaliu – se utilizează pentru lavajul plăgilor – sol. 0,1%. Oxidanţii sunt eficienţi îndeosebi în infecţiile anaerobe şi putride.

Х. Detergenţi: 1. 2. 3.

Clorhexidină bigluconat. Se utilizează pentru prelucrarea mâinilor chirurgului – sol. alcoolică 0,5%, pentru prelucrarea cavităţii peritoneale în peritonite – sol. apoasă 5%; Cerigel – se utilizează pentru prelucrarea mâinilor chirurgului. La aplicarea pe mâini se formează o peliculă, care se înlătură cu alcool; Rokkal – sol. apoasă 10% şi 1%.

ХI. Derivaţi nitrofuranici: 1. 2. 3.

Furacilină – se utilizează pentru prelucrarea plăgilor, instrumentelor, lavajul cavităţilor; Furadonin, furazolidon – uroantiseptice; Furagin – preparat pentru administrare intravenoasă.

XII. Derivaţi ai 8-oxichinolonei: 1. 2.

Nitroxalin (5-NOC) – uroantiseptic. Se utilizează în infecţiile tractului urinar Enteroseptol, intestopan – antiseptici chimice, utilizate în infecţiile intestinale.

XIII. Derivaţi ai hinoxalinei: Dioxidină – remediu antiseptic pentru uz extern: sol apoasă 0,1-1% se utilizează pentru lavajul cavităţilor purulente. Poate fi utilizat şi intravenos. XIV. Derivaţi ai nitromidazolului: Metronidazol (metrogil, trihopol) – remediu chimioterapeutic cu spectru larg de acţiune. Eficient faţă de protozoare, bacteroizi şi anaerobi. XV. Sulfanilamide: Streptocid, ftalazol, sulfadimezin, biseptol – remedii chimioterapeutice cu efect bacteriostatic. Se utilizează pentru suprimarea deverselor focare de infecţie, de obicei, sub formă de comprimate. De asemenea, intră în componenţa unguentelor şi prafurilor pentru uz extern. XVI. Antiseptice de origine vegetală: Clorofilipt (amestec de clorofile), baliz (primit din saharomicete), calendula – de obicei, se utilizează în calitate de remediu antiseptic pentru uz extern pentru lavajul plăgilor superficiale, mucoaselor, prelucrarea pielii. Finisând relatarea despre antisepsia chimică, trebuie să ne oprim aparte la două noţiuni, în practică frecvent separate. Vorbind despre antiseptice se înţeleg preparatele utilizate pentru sterilizarea obiectelor biologice (prelucrarea mâinilor chirurgului, plăgilor, cavităţilor purulente etc.). Dezinfectantele – remedii utilizate pentru dezinfectarea instrumentelor chirurgicale, drenurilor, încăperilor Antisepsia biologica. Caracteristica Esenţa antisepsiei biologice constă în (1) utilizarea preparatelor de origine biologică, care acţionează nemijlocit asupra microorganismelor, precum şi (2) utilizarea metodelor şi măsurilor ce majorează capacitatea organismului de a se opune infecţiei. La antisepticele biologice cu acţiune directă se atribuie antibioticele, fermenţii proteolitici, bacteriofagii şi serurile curative. (1) În ultimele decenii antibioticele s-au răspândit pe larg în tratamentul infecţiei purulente. Există următoarele grupuri de bază ale antibioticelor, utilizarea cărora este indicată în tratamentul maladiilor purulentinflamatorii: 1. Grupul penicilinei: benzilpenicilina, bicilina. 2. Penicilinele semisintetice: oxacilina, ampicilina. 3. Grupul cefalosporinelor: ceporin, kefzol, claforan, ketacef. 4. Aminoglicozide: canamicină, gentamicină. 5. Grupul tetraciclinelor: tetraciclina, oxitetraciclina. 6. Macrolide: lincomicină, eritromicină. 7. Rifamicine: rifamicină, rifampicină. Complicaţiile antibioticoterapiei. Complicaţiile de bază a terapiei cu antibiotice sunt următoarele: - reacţii alergice. Se manifestă prin erupţii cutanate, dereglări respiratorii, spasm bronşic, până la dezvoltarea şocului anafilactic. Apariţia reacţiilor alergice este motivată prin fapt – că preparatele sunt de origine biologică; - acţiune toxică asupra organelor interne – altă complicaţie tipică. Mai frecvent se afectează auzul, funcţia ficatului şi rinichilor; - disbacterioză – mai frecvent este întâlnită la copii, precum şi la administrarea îndelungată a antibioticelor în doze mari. De asemenea, este mai caracteristică la administrarea enterală a medicamentelor; - formarea bacteriilor rezistente către antibiotice – complicaţie invizibilă, dar neplăcută, care cauzează ineficienţa antibioticoterapiei. Principiile de bazăale antibioticoterapiei sunt: 1. Antibioticoterapia trebuie să fie administrată conform unor indicaţii stricte. 2. Este obligatorie determinarea sensibilităţii microflorei din plagă la antibiotice. 3. Trebuie de efectuat proba de sensibilitate individuală la antibiotice. 4. La necesitatea tratamentului îndelungat cu antibiotice, acestea trebuie să fie schimbate la fiecare 5-7 zile, pentru a evita adaptarea microflorei la antibiotice. 5. Cu scopul intensificării acţiunii antibacteriale trebuie de combinat antibiotice cu spectru diferit de acţiune. 6. Este necesară combinarea căilor de administrare (aplicarea locală şi sistemică). 7. Asocierea cu alte substanţe antiseptice.

(2) Fermenţii proteolitici: nu distrug microorganismele direct, însă curăţă rapid plaga de ţesuturi neviabile, fibrină, puroi. Pe lângă aceasta mai exercită acţiune antiinflamatorie şi antiedematoasă. Aceste preparate pot fi utilizate sub formă de praf – chimotripsină, tripsină, chimopsină; în componenţa unguenţilor – iruxol; sau introduse în componenţa materialului de pansament – fermenţi imobilizaţi. (3) Bacteriofagi: preparate, care conţin viruşi, capabili să se reproducă în celulele bacteriene şi să provoace moartea acestora. Există bacteriofagi stafilococic, streptococic, piocianic, proteic şi combinat. Se utilizează local pentru tratamentul plăgilor şi cavităţilor purulente. (4) Seruri curative:preparate ce conţin anticorpi către germenii de bază a infecţiei chirurgicale. Se utilizează parenteral, pentru imunizarea pasivă a pacienţilor. Se utilizează ser antistafilococic, antitetanic şi antigangrenos. Cu acelaşi scop se utilizează gama-globulina antistafilococică. Există metode de antisepsie biologică care acţionează prin stimularea propriei imunităţi şi rezistenţei la infecţii a pacientului: imunostimulatoare, vaccine, anatoxine şi diverse metode fizice. (1) Imunostimulatoare: timolină, Т-activin, interferon, - stimulează sau modulează imunitatea nespecifică. (2) Vaccine şi anatoxine: conţin o doză minimă de microorganisme sau toxine ale acestora şi, la administrarea în organism, stimulează elaborarea propriilor anticorpi către bacterii anumite (anatoxină tetanică, anatoxină stafilococică). (3) Metodele fizice stimulează rezistenţa nespecifică a organismului. Aici se atribuie iradierea UV şi laser a sângelui

Remedii antiseptic si dezinfectante.Dezinfectia. Mecanismul de actiune Antisepticele- substante ce exercita actiune bactericida (omoara)si/sau bacteriostatică (inhibă creşterea) asupra microorganismelor aflate pe un ţesut viu(piele, mucoase, cavităţi naturale, plăgi) Dezinfectantele – substanţe ce destrug agenţii patogeni din mediul extern (diferiteobiecte şi instrumente, pansamente, îmbrăcăminte, mobilă, pereţi, excrete). Pentru a putea fi utilizate ca antiseptice, substanţele chimice trebuie :



 Să aibă capacitate bactericidă  Să fie lipsite de miros neplăcut  Să aibă proprietăţi antiseptice în orice mediu  Să fie uşor solubile în apă şi să dea amestecuri stabile  Să nu acţioneze asupra ţesuturilor Să fie ieftine şi uşor transportabile

În acţiunea agenţilor chimici asupra bacteriilor trebuie luaţi în considerare o serie de factori: - Factori care ţin de substanţa chimică (concentraţia, solubilitatea, etc. ) - Factori care ţin de germenele microbian (numărul, specia, etc. ) - Factori care ţin de mediu ( temperatura, pH, etc. ) Principalele mecanisme de acţiune sunt: a)

Denaturarea proteinelor- substanţele alterează profund protoplasma prin precipitarea proteinelor, suprimând activitatea metabolică

b) Blocarea enzimelor celulare- Substanţele blochează grupările proteice chimic active ale enzimelor ducând la blocarea funcţiei c)Acţiune tensioactivă- Substanţele solubilizează lipidele din membrana celulară, provocând dezorganizarea funcţiei de membrană. Grupele de substante antiseptice si dezincfectante.Definitia mecanismul de actiune. 1. Substanţe pe bază de iod . Acţionează asupra fungilor şi bacteriilor, inclusiv formele sporulate. Pentru majoritatea sunt bactericide. Iodul pătrunde în anfractuozităţile tegumentelor şi în porii glandelor, distrugând germenii din glomerulul acestora. Există în diverse combinaţii: - Tinctura de iod Soluţie alcoolică 2%+ iodură de sodiu 2%, folosită curent pentru tegumente -Soluţie lugol Alcătuită din iod 5% şi iodură de potasiu 10% dizolvate în apă, cu slabă activitate antiseptică

- Iodoforii- Combinaţii ale iodului cu detergenţi,polivinilpirolidonă, realizând substanţe active în timp, cu activitate antiseptică puternică, în soluţii slabe putând fi utilizate şi la spălarea plăgilor. Cel mai cunoscut produs este Betadina. 2. Alcoolii Alcoolul etilic este unul din cele mai folosite antiseptice pentru tegumente. Concentraţia optimă este de 70-100% . Este bactericid dar nu omoară sporii. Proteinele îl inactivează. 3. Substanţe pe bază de clor Elementul activ al acestor substanţe este clorul. Acesta este pus în libertate sub formă de clor activ şi îşi exercită acţiunea bactericidă. - Hipocloritul de sodiu Este o soluţie apoasă de clor tamponată cu bicarbonat de calciu; produce dizolvarea ţesuturilor necrozate şi dezodorizează plăgile. Precauţie în plăgile sângerânde deoarece dizolvă cheagurile - Cloramina B Sub formă de pulbere sau comprimate de 500 mg. Are acţiune bactericidă în special asupra bacililor gram-negativi şi BK. Se pot folosi soluţii 0,2-2 % - Clorhexidina Compus al clorului cu acidul acetic. Are o bună toleranţă locală. Soluţia 0,05% se utilizează pentru plăgile şi suprafeţele arse. 4. Substanţe care degajă oxigen. Oxigenul acţionează în special asupra germenilor anaerobi. Se utilizează în tratamentul plăgilor infectate cu anaerobi sau delabrante. Cele mai utilizate sunt: - Apa oxigenată Soluţie apoasă 3% peroxid de hidrogen. Are acţiune bactericidă dar şi mecanică datorită efervescenţei produsă în ţesuturi. De asemenea are şi acţiune uşor hemostatică. - Acidul boric Sub formă de soluţii 2-3 % pentru spălarea plăgilor - Permanganatul de potasiu Se utilizează sub formă de soluţii 1-3 %0 pentru spălături vaginale, uretrale şi spălarea plăgilor 5. Mercurul Se foloseşte sub forma sărurilor de mercur, care au în special acţiune bacteriostatică. Cele mai folosite sunt: - Mercurocromul cu acţiune puternic bactericidă în special asupra stafilococului. Se folosesc soluţii apoase şi hidro alcoolice 2-4% - Fenosept este o soluţie apoasa de borat fenil mercuric 0,2%. Are acţiune bacteriostatică şi fungistatică. 6. Coloranţii Sunt bazici şi acizi. Cei acizi sunt mai puţin eficienţi. Acţiunea mecanismul coloraţiei, formându-se săruri cu protoplasma celulară.

antibacteriană este echivalentă cu

7. Detergenţii Posedă înalte calităţi bactericide şi bacteriostatice. Aceştia emulsionează grăsimile şi uleiurile, dezorganizează membrana, inactivează enzimele, etc. Cei mai utilizaţi sunt: - Bromocetul Soluţie hidroalcoolică de bromură de cetilpirinum 0,1% utilizată în plăgi - TEGO 103G Soluţie 0,1 % utilizată pentru dezinfecţia lenjeriei şi a tegumentelor - Deconex Produşi cu acţiune puternică inclusiv asupra HIV şi VHB - Surfanios Soluţie 2% - Hexanios Soluţie diluată 0,5% 6. Pregătirea preoperatorie a bolnavului. Scopul și metodele. Premedicaţia (pre-anestezia) în secţie (cabinet) de chirurgie OMF. Pregătirea medicului chirurg către intervenţie în secţie (cabinet) de chirurgie OMF. Echipamentul necesar. Pregătirea preoperatorie Pregatirea psihologica a bolnavului in sectia de OMF - Se recomandă tact şi înţelegere empatică în comunicarea cu pacientul pentru a reduce disconfortul psihic creat de teama de operaţie, anestezie .- Se recomandă selectarea pacienţilor pe saloane, evitându-se contactul celor nou internaţi cu cei care au avut o evoluţie postoperatorie dificilă, gravă sau cu muribunzii. - Se linişteşte pacientul cu privire la anestezie, durere şi procedurile preoperatorii - Se respectă opiniile pacientului legate de credinţe şi concepţii. - Se oferă informaţii clare, accesibile legate de actul operator şi de consecinţele acestuia (limitări, mutilări) - Se obţine consimţământul scris al pacientului conştient, adult sau al familiei în cazul minorilor sau al pacienţilor inconştienţi. - Se stabileşte data intervenţiei şi se comunică bolnavului .- Consimţământul informat în intervenţiile chirurgicale este responsabilitatea medicului; asistenta este responsabilă din punct de vedere etic, nu legal,acţionând ca un avocat al pacientului (verificând dacă pacientul a înţeles informaţiile primite şi dacă sunt respectaţi toţi paşii în pregătirea preoperatorie). - Formele de consimţământ trebuie semnate înainte ca pacientul să primească medicaţia sedativă, preanestezică. - Se administrează, la indicaţia medicului sedative, hipnotice în seara dinaintea intervenţiei pentru a asigura o odihna adecvată în timpul nopţi

Unii experti recomanda pregatirea pentru o interventie chirurgicala printr-o serie de tehnici de relaxare: respiratia profunda, gandirea pozitiva si vizualizarea: imaginarea si vederea mentala a unui rezultat pozitiv al interventiei chirurgicale si o recuperarea rapida. Pregatirea biologica - Se măsoară şi se reprezintă grafic funcţiile vitale: temperatura, puls, T.A, respiraţie - Se cântăreşte bolnavul şi se apreciază talia pentru dozarea premedicaţiei şi anestezicelor. - Se semnalează medicului eventualele modificări ale tegumentelor din zonele prevăzute pentru intervenţie cum ar fi semnele de inflamaţie sau de alergie .- Se notează şi se raportează eventualele simptome de infecţie a căilor respiratorii superioare, precum şi apariţia menstruaţiei la femei -este obligatorie rederea tratamentului medicamentos urmat pana la internare pentru afectiuni preexistente, insistandu-se asupra antihipertensilor, tonicardiacelor, vasodilatatoarelor coronariene, diureticelor, corticosteroizilor, antibioticilor si anticonceptionalelor orale - regimul alimentar trebuie să fie uşor digerabil şi cu consum de lichide pentru menţinerea tensiunii arteriale , dezintoxicarea şi mărirea diurezei, diminuarea setei şi acidozei postoperatorii Pregătirea fizică a pacientului către intervenţie în secţie (cabinet) de chirurgie OMF.. -Se îndepărtează bijuteriile, ceasul, peruca, protezele, agrafele de păr, lentilele de contact - Se cere pacientei să-şi facă toaleta de dimineaţă fără folosirea machiajului sau a lacului de unghii, a rujului, pentru o bună observare a extremităţilor .- Se invită pacientul să-şi golească vezica urinară sau se montează aseptic o sondă vezicală, dacă medicul indică - Se epilează zona de intervenţie prin raderea pilozităţilor cu un aparat de ras individual, pe o suprafaţă largă (15 / 25cm) având grijă să nu se creeze soluţii de continuitate - Se interzice folosirea cremelor depilatoare care pot da reacţii alergice şi iritaţii ale mucoaselor Nu se epilează sprâncenele în cazul intervenţiilor la nivelul globului ocular. - Se dezinfectează zona rasă cu alcool medicinal sau betadină (se exclude riscul la alergie prin anamneză) - Se strânge părul lung într-o bonetă, sau se împleteşte în coadă, iar pacientul îmbracă o pijama curată, deschisă, iar femeile cămaşă de noapte. - Se acoperă câmpul operator cu un câmp steril. - In caz de urgenţă imediată, bolnavul va fi ras la pat sau înainte de a fi transportat la blocul operator. Se contraindică, temporar, actul operator încaz de leziuni cutanate în regiunea unde urmează să se desfăşoare intervenţia -se pregătesc documentele : foaia de observaţie, analize, radiografii, care vor însoţi pacientul Preanestezia (premedicaţia) Premedicatia este recomandabil sa se inceapa din seara precedenta operatiei cu somnifere sau tranchilizante, dupa executarea masurilor de igiena generala si locala si pregatirea specifica a organului operat, continuata in dimineata interntiei cu aplicarea masurilor profilactice. I vizită a anesteziologului (consultul I preanestezic) se efectuează la solicitarea medicului chirurg sau specialistului interesat cu scopul examinării preanestezice, stabilirea riscului, determinării planului de investigaţii şi măsurilor de corecţie a dezechilibrelor potenţiale existente, informarea pacientului privind opţiunile pentru eventuala anestezie. NB: Poate fi efectuată de către anesteziolog în perioada prespitalicească în condiţii de ambulator. Premedicaţia preanestezică include pregătirea psihologică şi medicaţia farmacologică în dependenţă de starea pacientului, comorbidităţile şi amploarea intervenţiei anestezico-chirurgicale. Scopurile premedicatiei: · Scădere a anxietăţii pacientului; · Analgezie; · Efect antisialogog; · Efect vagolitic; · Efect antiemetic; · Efect antiacid; · Efect antihistaminic; · Efect antitrombinic, de prevenire a agregării plachetare; · Corectare a deficitelor hidroelectrolitice; · Doze scăzute de substanţe de inducţie; · Transfuzie preoperatorie; · Nutriţie parenterală; · Prevenire a hipertermiei maligne; · Prevenire a reinfarctizării miocardului. NB: Medicaţia va fi selectată în corespundere cu statusul constituţional-somatic al pacientului

Pregătirea medicului chirurg şi al personalului auxilar pentru intervenţie in regiunea OMF. Echipamentul necesar. Halatele cu mineci scurte, pentru a permite spalarea corecta pe miini , trebuie dezinfectate si schimbate frecvent. Purtarea bonetei este obligatory. Se scot inelele, bratarile care nepermitind o spalare corecta ajuta la transmiterea microbilor de la pacienti la personalul medical si de la acesta la alti pacienti. Unghiile trebuie sa fie scurt taiate. Folosirea mastilor de tifon buco-nazale de catre medic si sora este necesara in toate cazuriloe de interventii chirurgicale aseptic sau septic, in prezenta bolnavilor cu boli infectioase si atunci cind se utilizeaza turbine si racirea cu spray. Sunt practice mastile dehirtie care se arunca dupa utilizare. In timpul lucrului trebuie de evitat sau limitat la minimum contactul direct al degetelor cu gura pacientului,saliva, singe, secretii, lucrind mai mult cu instrumentuele si mai putin cu degetele. Cind murdaria degetelor nu a putut fi evitata este obligatoriu spalatul de mai multe ori la acelasi pacient pentru a impiedica contaminnarea aparaturii,fotoliului, a obiectelor din jur. Inaintea unei interventii chirurgicale aseptic trebuie de evitat contactul cu regiuni septic , nu se fac in prealabil tratamente pentru gangrene pulpare, incizii ale supuratiilor. La blocul operator, in timentul de filtru al acestuia, chirurgul isi schimba echipamentul cu unul steril si cu incaltaminte ce fi utilizata numai in blocul operator (Acest echipament, cu exceptia incaltamintei, in multe sali de operatie este de unica utilizare). Astfel echipat (la costum adaugandu-se calota, masca si ochelarii de protectie), chirurgul incepe dezinfectia mainilor. Dezinfectarea mîinilor chirurgului. Tehnici. Caracteristica Mana trebuie sa fie ingrijita, unghiile taiate scurt si sa nu aiba plagi. Aceasta se poate face in mai multe modalitati: fie clasic, cu apa sterila, lufe, perii si sapun (care poate fi lichid sau solid), fie utilizand diverse substante antiseptice, care sterilizeaza mainile chirurgului in 1-2 minute. Dezinfectia mainilor chirurgului clasic se face prin spalare cu apa sterila sapun si lufe sau perii, timp de 15 minute. in ultimii ani, odata cu perfectionarea antisepticelor, acestea au inceput sa fie din ce in ce mai mult utilizate, ele and antajele de a asigura o buna sterilizare a tegumentelor intr-un timp foarte scurt (1-2 min), de aceea sunt foarte utile in chirurgia de urgenta. Antisepticele moderne mai au si un alt antaj important, acela de a asigura protectia tegumentelor. Pentru interventiile chirurgicale maxilo-faciale este obligatory spalarea chirurgicala a miinilor si a antebratelorcu apa, sapun si perii sterile,clatite cu apacalda sterilain jet si 2-3 min antiseptizarea cu alcool 70% sau sol care contine clorhexidina, hexaclorofen, bromocet . se imbraca halatul, masca si manusi de cauciuc sterile intrucit niciuna din metodele de spalare pe miini nu realizeaza o antiseptizare perfecta. Pentru interventiile de mica chirurgie intraorala este sufficient spalatul miinilor5 min cu perie ,apa, sapun steril , urmat de antiseptizare 2 min cu alcool 70% hexaclorofen, bromocet dupa care se imbraca manusile de cauciuc sterile. In practica stomatologica zilnica este suficienta eliminarea florei microbiene de transit prin spalarea igienica a miinilor cu apa de robinet si sapun, utilizind o perie de miini pentru indepartarea microbilor subunghii si din jurul lor din depresiunile pielii. Calitati deosebite prezinta sapunul cu hexaclorofen foarte bine suportat si cu actiune remanenta. Dupa spalarea miinilor, acestea se usuca cu aer cald, ca un prosopde hirtie cu utilizare unica sau cu un prosop textile steril care va fi din nou spalat si sterilizat. Dezinfectia miinilor a.

Hexaclorofenul, care este un derit fenolic cu o concentratie de 3%, sterilizeaza mana in 2 minute. b. lodoforii au actiune bactericida si tensioacti prin iodul liber pe care il elibereaza in concentratie de 1%. c. Gluconatul de clorhexidina se utilizeaza in concentratie de 4%, in combinatie cu alcoolul izo-propilic 4%, toate sterilizand mainile in 2 minute

Imbracarea manusilor 1. Înaintea unei proceduri aseptice, efectuaţi igiena mâinii prin frecarea sau spălarea mâinilor 2. Verificaţi integritatea ambalajului; deschideţi primul ambalaj nesteril pentru a expune al doilea ambalaj steril dar fără a-l atinge 3. Puneţi al doilea ambalaj steril pe o suprafaţă curată, uscată fără a o atinge şi deschideţi ambalajul 4. Folosiţi degetul mare şi indexul mâinii pentru a prinde marginea îndoită a manşetei mănuşii

5. Introduceţi cealaltă mână în mănuşă, prin alunecare, dintr-o singură mişcare, păstrând manşeta îndoită/pliată la nivelul încheieturii mâinii 6. Ridicaţi a doua mănuşă prin alunecarea degetelor mâinii înmănuşate sub manşeta mănuşii 7. Introduceţi prin alunecare, dintr-o singură mişcare, a doua mănuşă în mâna fără mănuşă, evitând orice contact al mâinii înmănuşate cu o altă suprafaţă (contactul cu alte suprafeţe constituie compromiterea asepsiei şi necesită schimbarea mănuşilor) 8. Dacă este necesar, după punerea mănuşilor, aranjaţi degetele şi spaţiile interdigitale până ce mănuşile sunt bine potrivite 9. Desfaceţi manşeta primei mâini înmănuşate, prin alunecare delicată a degetelor celeilalte mâini în interiorul îndoiturii, fiind siguri că evitaţi orice contact cu o suprafaţă, alta decât exteriorul suprafeţei mănuşii (compromiterea asepsiei necesită schimbarea mănuşilor) 10. Mâinile cu mănuşi trebuie să atingă exclusiv dispozitive sterile sau zone ale corpului pacientului dezinfectate în prealabil 7. Definiţia anesteziei generale. Scopurile şi sarcinile anesteziei. Indicaţiile și contraindicaţiile anesteziei generale, particularităţi. Avantaje şi dezavantaje ale anesteziei generale. Căi şi tehnici de administrare ale anesteziei generale. Anesteziologia – reprezintă o ramură a stiinței medicale, care se raportază la studiul si aplicarea diferitor metode si substanțe anestezice, cu scopul de a îmbunătăți procedeele operatorii. Anestezia în chirurgie deține un rol primordial de oarece acest procedeu oferă confort atît pacientului cît si echipei chirurgicale în timpul intervenției operatorii. În perioada interbelică anesteziologia cunoaste progrese evidente:  1930 sinteza de tetracaină  1930 sinteza de lidocaină în Suedia  1943 sinteza de mepivacaină  1960 sinteza de prilocaină  1969 sinteza de bupivacaine  1969 sinteza de articaină  1997 sinteza de ropivacaină Scopurile şi sarcinile anesteziei in chirurgia OMF. Avantaje şi dezavantaje. Anestezia trebuie sa indeplineasca 4 deziderate: 1. Analgezia - cuparea durerii. Durerea este o perceptie superior, integrata, constientizata, astimulilor nociceptivi, cu functie de aparare, care, pe langa mecanismele de receptie si transmisie implica si o mare incarcatura subiectiva si afectiva. 2. Hipnoza, sedarea, deconectarea psihica - somnul anestezic prin care se protejeaza bolnavuldin punct de vedere psihic, neparticipand la actele chimrgicale si la microclimatul stressant dinblocul operator. 3. Relaxarea musculara - importanta pentru a asigura conditii optime de executie a interventiei side diminuare a reflexelor nociceptive din plaga. 4. Mentinerea functiilor vitale (respiratie, circulatie, excretie, metabolismE) in limitelehomeostaziei. Reactia de efort sau de aparare a organismului fata de stimulii chirurgicali creeazamodificari importante:• la nivelul sistemului neuro-vegetativ si endocrin, catecolaminic;• la nivelul macro- si microcirculatiei cu fenomene de vasoconstrictie si perfuzie tisularadiminuata;• la nivelul celular metabolic: ischemie, acidoza, blocaj ATP, distrugerea organitelor, intr-un cuvant- soc. Protectia antisoc si protectia vegetativa, in vederea profilaxiei socului operator, este un dezideratal anesteziei moderne alaturi de celelalte deziderate. Astfel, anestezia este un act terapeuticintensiv, care creeaza securitate maxima bolnavului chirurgical. Avantaje   

nu solicit psihologic pacientul poate asigura imobilitatea completă a pacientului pentru un timp îndelungat asigură controlul căilor respiratorii, respirației si circulației

 permite abordarea mai multor cîmpuri operatorii situate la distanță mare unul de altul  poate fi utilizat în caz de alergie la anesteziile locale  se poate adapta la intervenții chirurgicale imprevizibile ca durată si amploare Dezavantaje      

necesită aparatură scumpă, complexă necesită personal cu înaltă calificare necesită un grad de pregătire a pacientului poartă riscul unor complicații majore – moarte, infarct, miocardie, accident vascular cerebral asociată unor complicații mai buțin grave asociată hipertermiei maligme – o afecțiune musculară rară, mostenită în care expunerea la anumite anestezice duce la hipertermie acută cu potențial letal, hipercarbic, acidoză metabolică si hipepotasemeie

Indicații pentru anestezie . Distingem indicații pentru anestezie generale și speciale. Indicațiile generale ce stabilesc narcoza ca o metodă de anestezie sunt: 1 .Reacția alergică la un anestezic local ( înroșirea pielii , mâncărime , erupție cutanată , paloare , greață , vărsături , scădere a tensiunii arteriale sau șoc anafilactic ) . 2 . Hipersensibilitate la anestezicul local ( ficat ) , atunci când se administrarea unei doze terapeutice sau mai mici este însoțită de semne de intoxicație. 3 .Ineficiența sau imposibilitatea de anestezie locală ( cicatrice - tesuturi schimbate, modificări anatomice din cauza unor defecte dobândite, prezența de focare de inflamație și purulente etc) . 4 . Dezechilibru al psihicului pacientului ( teamă copleșitoare de frică intervenție iminentă, de unitul stomatologic și instrumente dentare ) . 5. Inferioritate psihica a bolnavului retard mintal , traume de meningita , etc ) . 6 . Intervenție traumatica . 7 . Intervenții chirurgicale la copii . Indicatiile speciale depind de natura patologică a procesului, de locația sa, presupusa intervenție traumatica , durata , varsta pacientului , starea sistemul nervos , organele interne, de proprietățile farmacologice ale anestezicului general . Aceasta determină alegerea individuala de anestezic pentru un anumit pacient . Soluționarea aceastei probleme tine de competenta anesteziologului Contraindicaţiile Majoritatea sunt relative: –Copiii mici – Afecţiuni acute ale căilor respiratorii (rinite,sinuzite, polipi), BPOC – Anemia megaloblastică –Sarcina –Boala bipolară –Claustrofobia –Toxico-dependenţa anestezia generale Depresie reversibilă a sistemului nervos central.Este indusă medicamentos. Pierderea percepţiei la durere şi a răspunsului la stimulii externi,anestezia generală în prezent este considerată terapie intensivă perioperatorie.Anestezia reprezinta toate mijloacele farmacologice si tehnice care permit bolnavului sa suporteactul chirurgical, obstetrical, terapeutic, precum si procedurile diagnostice invazive fara a resimtiefectele negative ale acestora, suprimand durerea, frica si asigurand profilaxia si protectiaantisoc; iar echipei chirurgicale, medicului, sa execute interventia sau alte proceduri in conditiioptime circulatorii, de imobilitate si relaxare Anestezia generala afecteaza cele trei functii fundamentale ale sistemului nervos central:1. functia de veghesomn;2. functia de memorie;3. functia afectiva Metode de anestezie generala utilizate in chirurgia orala si maxilo-faciala Anestezia prin inhalare consta in aplicarea pe fata pacientului a unei masti legate la un balon ce contine un amestec gazos de oxigen (30%minimum) si protoxid de azot (70%maximum) asociate cu un anestezic volatil (halotan, sevofluran). Anestezia prin injectie intravenoasa consta in introducerea incirculatia sangvina a unui agent hipnotic anestezic caruia i se adauga, in principal, un preparat curarizant (care suprimaactiunea nervilor motori asupra muschilor) si un preparat analgezic de tip morfinic atunci cand este necesar sa fie diminuata durerea. Caile de administrare ale anesteziei generale :

 Calea inhalatorie  Calea intravenoasă  Calea intrarectală  Calea intramusculară Calea inhalatorie – se poate realiza prin 4 tipuri de circuite  Circuitul deschis  Circuit semideschis  Circuitul semiînchis  Circuitul închis  Circuitul deschis (fără reînhalare) – bolnavul inspiră si expiră în aerul atmospheric, gazelle expirate nefiind neinhalate, sursa de oxygen este aerul atmospheric care vehiculează si diluează anestezicul. Aparatele sunt foarte simple dar periculoase masca Scheimmelbusch. Metoda a fost abandonată.  Circuitul semideschis (fără reinhalare) – bolnavul inspiră cu amestec gazos si expiră totul în atmosfră. Nu există posibilitatea reînhalării gazelor expirate datorită unei valve unidirecționale care nu permite decît expirarea gazelor.  Circuitul semiînchis (cu reînhalare parțială) – se permite reînhalare parțială a gazelor expirate de bolnav. La fiecare nouă inpirație se inhalează un amestec de gaz si vapori anestezici proaspeți, împreună cu gazelle expirate. Bioxidul de carbon expirat în aparat este înlăturat de o reacție chimică cu ocazia absorbției pe calea sodată.  Circuitul închis (cu reînhalare totală) – bolnavul inspiră si expiră în aparat, fiint complet izolat de atmosfera înconjurătoare. Presupune obligatoriu existența sistemului de absorbție al CO2. Se inspiră o atmosferă artificială compusă de anestezie si oxygen. Excesul de CO2 este absorbit de calea sodată

  -

Anesteicele inhalatorii – sunt cele mai des utilizate în anestezia generală modernă, de obicei în combinații cu alte droguri. Ele pot fi substanțe volatile, care sunt în stare lichidă la temperature camerei si care au proprietatea de a se evapora usor putînt fi inhalate; substanțe gazoase, care se păstrează în butelii metalice sub presiune anestezicile inhalatorii nu lezează membrane aleveo-capilară dar pot să aibă o usoară acțiune iritativă asupra căilor respiratorii Substanțe volatile: Eterul dietilic Halotan Enfluran Izofluran Desfluran Substanțe gazoase Portoxidul de azot

Calea intravenoasă Se efectuează printr-o injecție în vena superficială, iar administrarea se face cu seringa sau prin perfuzie continua. Anestezia intravenoasă trebuie precedată de o injecție cu atropine sau scopolamine si se mai poate utiliza sonda nazală, sau chiar intubație pentru a evita hypoxia. Calea intrarectală Este utilizată extreme de rar si se aplică doar la copii numai pentru a realiza o anestezie d bază. E abandonată deoarece dozele nu pot fi controlate si pot genera accidente grave. Calea intramusculară E utilizată în mod special la copii pentru obținerea unei anestezii de bază, pentru intervenții de scurtă durată. Fazele clinice ale anesteziei generale Faza 1 de analgezic – amnezie,dureaza de la inceputul administrariinarcoticului, pana la pierderea cunostiintei.In aceasta perioada, legatura pacientului cu mediul inconjurator se pierde treptat, se streg senzatiile dureroase .Respiratia este neregulata, uneori apare o apnee voluntara,datorita senzatiei de sufocare, pe care o poate resimpti bolnavul la contactulcu vaporii de eter.Pupilele au diametrul normal.In aceasta faza se poate faceinterventii mici . Faza 2 – de excitatie in care pot aparea o excitatie psihomotorie, respiratianeregulata ( dupa o perioada de apnee poate urma una de hiperventilatie curisc de supradozare ), varsaturi, midriaza, hipersalivatie.Este o fazaneplacuta care poate fi scurtata printr-o premedicatie buna si o administrare progresiva a narcoticului. Nu permite efectuarea nici unei interventiichirurgicale, orice excitatie intempestiva putand genera reflexe nedorite,mergand pana la stop cardiac. Faza 3 chirurgicala- incepe odata cu linistirea bolnavului si aspiratiarespiratiei regulate automate, ample.Acestei faze i s-au descris 4 grade de profunzime, in functie de reflexele ce au fost abolite. Primul reflex caredispare este

cel conjunctival, iar ultimele sunt cele sfincteriene. Pupila creste treptat, respiratia este progresiv diminuata. In aceasta faza se practicainterventiile chirurgicale. De asemenea se poate practica intubatia.Faza 4- de asfixie nu trebuie atinsa. Respiratia este deprimata. Tensiuneaarteriala scade,midriaza este mare, si daca nu se iau masuri desuperficializare a anesteziei, evolutia este spre stop cardiorespirator. Risculeste mai mic daca putem ventila artificial bolnavul, fie pe masca, fie pesonda de intubatie traheala, aceasta respiratie are drept scop sustinereafunctiei respiratorii diminuate si eliminarea anestezicului prin ,, spalarea ‘’cailor respiratori cu oxigen . Postanestezia este acea faza a anesteziei generale care dureaza de laincetarea administrarii narcoticelor pana la revenirea completa a starii deconstienta.Supavegherea bolnavului trebuie sa fie foarte atenta in aceasta perioada, urmarinduse puls, tensiunea artificiala, frecventa si amplitudinearespiratiei, culoarea tegumentelor, a unghiilor, aparitia refexelor (deglutitie,tuse, reflexe , corneene) diureza.Daca mai persista o hipotomie mandibularase introduce o pipa buco -faringiana Guedel, care sa impiedice cadera limbii.Pozitia bolnavului va fi in decubic dorsal fara perna .Unii prefera decubitullateral care previne caderea limbii si aparitia varsaturii. Se combate durereacu derivatii de morfina (mialgin) sau analgezice minore (algocalmin).Oxigenoterapia prin sonda nazofaringiana este o indicatie a acestei faze, caciinbogatirea cu oxigen a aerului inspirat grabeste trezirea.Este preferabil caoxigenul sa se administreze umezit, dupa barbotarea lui intr-un vas cu apa.De asemenea se vor aplica aerosoli.Toate aceste proceduri previn aparitiaatelectaziilor pulmonare si a bronhopneunomiei.Echilibrarea corecta a functiilor vitale – respiratorie, circulatorie, renale, bilant hidro-electrolitic- previne socul post –operator si asigura reusita actului operator. Substanţe anestezice 2 mari clase:  Anestezice inhalatorii –Volatile (halotan, isofluran, desfluran, enfluran,sevofluran) –Gazoase –protoxidul de azot, xenonul 

Anestezice intravenoase -Barbiturice - tiopenthal -Opioide –fentanyl, alfentanil, remifentanil,sufentanil -Benzodiazepine –diazepam, midazolam,lorazepam - Altele –ketamina, propofol, propanidid,etomidat, droperidol etc -Blocante neuromusculare – curarizante 8. Definiţia de “anestetic local”. Mecanismul de acţiune. Cerinţe către anestetice locale moderne. Clasificarea anesteticilor locali. Substanțe anestetice, caracteristica, particularități. Anestezia – este o stare particulară, indusă cel mai adesea prin introducerea în organism a unor substanţe chimice – prin care se suprimă temporar perceperea sau transmiterea sensibilităţii, în special a sensibilităţii dureroase, nu-i insotita de somnul anestezic, de stabilizare neuro-vegetativă şi de relaxare musculară. Cerinţe către anestetice locale moderne. Să nu fie inflamabil Să se evapore uşor la temperatura ambientală Să fie activ – să aibă acţiune anestezică puternică Să se solubilizeze în sânge pentru a asigura răspândirea anestezicului în toate ţesuturile Să aibă metabolism minimal Să fie compatibil cu epinefrinele endogene Să dea o bună relaxare a musculaturii scheletice Să nu aibă o activitate excesivă asupra SNV-simpatic Să nu fie iritant pentru căile aeriene Să fie bronhodilatator Să nu depresioneze excesiv miocardul Să nu determine vasodilatație cerebrală Să nu fie hepato- și nefrotoxic Efectele sistemice asupra organismului ale anesteticilor locale. Formarea și transmiterea normală a influxului nervos Procesul de conducere prin fibra nervoasă depinde de schimbările de potențial. Când nervul este inactiv, există un potențial electric negativ derepaos în interiorul fibrei

(-50mV-70mV), datorită distribuției specifice a ionilor de Sodiu (Na) și Potasiu (K). La excitație, se produce o depolarizare prin traversarea membranei de către ionii de Na și K, astfel se inversează potențialul, devenind pozitiv în interior (+40mV). Foarte rapid (0,7 milisec.) se începe un proces de repolarizare, fibra nervoasă redevenind capabilă de a transmite un nou impuls. Depolarizările succesive sunt responsabile de propagarea impulsului nervos de-a lungul fibrei. În cele mielinizate, schimbul de potențial apare în nodurile Ranvier, iar anestezicele acționează anume asupra acestor noduri,prevenind astfel depolarizarea menbranei în timpul transmiterii impulsului nervos. Alergii - destul de frecvente Acţiune pe sistemul nervos centralexteriorizată prin: tremurături, anxietate, convulsii, moarte. Efecte cardiace manifestate prin: extrasistole, scăderea forţei de contracţie a cordului, fibrilaţie ventriculară. Toxicitate tisulară - Rară •Când sunt administrate în concentraţii mai maridecât cele indicate •Sunt cauzate de excipienţi, conservanţi Toxicitate sistemică - Rară • D a t o r i t ă a b s o r b ţ i e i d r o g u l u i d e la nivelul injectării sau înurma administrării accidental intravasculare, realizând concentraţii sistemice crescute •Tinnitus -ameteli •Convulsii •Colaps cardiovascular Clasificarea anesteticilor locale. Toate anestezicele au o structură formată din 3 părți: inelul aromatic,lanțul intermediar și gruparea amino. Lanțul intermediar, care cuprinde fie un ester, fie o legătură amidică, determină clasificarea anestezicelor locale .Anestezicele locale se împart în două grupe de bază: 1) Cu lanţ intermediar tip ester:4 procaină, tetracaină, ametocaină, benzocaină, etc. 2) Cu lanţ intermediar tip amidă: lidocaină, mepivacaină, bupivacaină, etidocaină, prilocaină, etc. Datorită grupului amidic anestezicele locale sînt baze organice, insolubile în apă, solubile în lipide. Întrucât pentru practica anesteziei locoregionale sunt necesare soluţii apoase, se folosesc săruri, mai ales clorhidraţi, hidrosolubili. Soluţiile acestora au pH neutru sau slab acid Substanţe anestetice din grupa esterilor. Caracteristica, particularităţi. Cocaina este un ester derivat dintr-o plantă numită Erythroxylon coca, de provenienţă sud-americană, utilizat ca anestezic topic şi ca vasoconstrictor local. Se absoarbe cu uşurinţă prin mucoase şi se leagă de proteine în proporţie de 95%. Se inactivează hepatic prin hidroliză. Se găseşte sub formă de soluţie Moffatt (cocaină 8%, 2 ml, bicarbonat de Na 1%, 2 ml, adrenalina 1:1000, 1 ml), cu utilizare în ORL şi sub formă de cremă 1%-4%. Are o serie de reacţii adverse: precipită hipertensiunea arterială şi aritmiile, poate duce la hipotermie. Doza maximă zilnică este de 1,5 mg/Kg. Procaina anestezic local.Se pretează pentru toate formele de anestezie locală cu excepţia anesteziei de suprafaţăSe pretează pentru toate formele de anestezie locală cu excepţia anesteziei de suprafaţă se asociază cu adrenalina în proporţie de 1/50 000 până la 1/200 000.se asociază cu adrenalina în proporţie de 1/50 000 până la 1/200 000. Infiltraţiile cu procaină se practică şi în scop terapeutic în:Infiltraţiile cu procaină se practică şi în scop terapeutic în: – spasme vasculare,spasme vasculare, – anurie reflexă,anurie reflexă, – contracturi musculare,contracturi musculare, – leziuni traumatice ale aparatului locomotor. leziuni traumatice ale aparatului locomotor. Acţiunile generale ale procainei:Acţiunile generale ale procainei: la nivel central -la nivel central -efect analgetic moderat asemănător aspirinei, slabă acţiune sedativă vegetativă;efect analgetic moderat asemănător aspirinei, slabă acţiune sedativă vegetativă; la periferie -la periferie -efect vasodilatator, hipotensiv, spasmolitic pe musculatura netedă. efect vasodilatator, hipotensiv, spasmolitic pe musculatura netedă.spasme vasculare, stări dispneice, stimulează peristaltismul intestinal şi combate vasoconstricţia renalăspasme vasculare, stări dispneice, stimulează peristaltismul intestinal şi combate vasoconstricţia renalăreflexă.reflexă.

- Asupra cordului are acţiune asemănătoare chinidinei dar mai slabă- Asupra cordului are acţiune asemănătoare chinidinei dar mai slabă Mod de administrare: se injectează i.v. lent în doza de 50 -100 mg.Mod de administrare: se injectează i.v. lent în doza de 50 -100 mg. Efectul eutrofic al procainei - în tratamentul tulburărilor trofice din senescenţă prin efectul de stabilizare membranară a cel, iar pe de altă parterolul vitaminic al acidului p-amino-benzoic si acţiunile metabolice şi central nervoase aledietil aminoetanolului.dietilaminoetanolului. Efecte adverse de tip tox icEfecte adverse de tip tox ic stimulează înmulţirea bacteriilor stimulează înmulţirea bacteriilor reacţiile alergice anafilacticereacţiile alergice anafilactice destul de frecvente PANTOCAINA(Tetracaina hidroclorică,Anestezina) Activă pentru anestezia de suprafaţă (deaproximativ 10 ori mai activă decât Cocaina) Nu produce vasoconstricţie, nu dă senzaţiede uscăciune a mucoasei orale. Se foloseşte pentru anestezii de contact în soluţii 1-2%, si pentru anestezia prin injecţie în concentraţie de 0,50%1% BENZOCAINA Se prezintă sub formă de pulbere albăcristalizata, insolubila în apă. Se utilizează în aplicaţii locale,sub formă de pomadă (5-10%) sau sub forma de pastile de supt pentru efectul anestezic de suprafaţă Substanţe anestetice din grupa amidelor.Caracteristica, particularităţi. Lidocaina- este din punct de vedere chimic o acetamidă (C 14H22N2O*HCl).Se comercializează sub formă de soluții apoase, izotone, sterile, care conțin anestezic, cu sau fără adrenalină, și care se administrează parenteral, prin infiltrații anestezice. Efectul anestezic Puterea anestezică este de două ori mai mare decât cea a procainei - procaina a fost considerată etalon pentru toate celelalte anestezice locale, în ceea ce priveşte potenţa anestezică şi toxicitatea (notare: procaina = 1); În prezent se consideră etalon pentru celelalte anestezice Iidocaina (notare: lidocaina = 1), dar se menţine şi raportarea la procaină. Instalarea anesteziei este mai rapidă decât la procaină (circa 2-5 minute), iar durata anesteziei eficiente pentru actul terapeutic este variabilă, dar relativ redusă (20-45 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai mare faţă de procaină. Mecanism de acţiune: Lidocaina stabilizează membrana neuronală prin inhibarea fluxurilor ionice responsabile pentru iniţierea şi conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are efect anestezic local. Farmacocinetică şi metabolism Clorhidratulde lidocaină este complet absorbit după administrarea parenterală, rata de absorbţie în fluxul sanguin fiind dependentă de prezenţa sau absenţa agentului vasoconstrictor. Lidocaina clorhidrat trece bariera hematoencefalică, cel mai probabil prin difuziune pasivă. Substanţa este metabolizată rapid în proporţie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar metaboliţii şi restul de 10% sunt eliminate renal. Perioada de înjumătăţire este redusă, la aproximativ 1,5-2 ori. Dozaj şi mod de administrare Se recomandă injectarea unei doze minime de anestezic care să permită obţinerea unei anestezii eficiente. În medicina dentară şi chirurgia OMF, doza uzuală pentru anestezia locală este de 20-100 mg lidocaină, deci 1-5 ml soluţie 2%. Se va avea în vedere să nu se depăşească doza maximă pentru o şedinţă. Astfel, la adulţii sănătoşi: • doza maximă de lidocaină fără adrenalină este de 4,5 mg/kg-corp, fără a depăşi 300 mg; • doza maximă de lidocaină cu adrenalină este de 7 mg/kg-corp, fără a depăşi 500 mg. La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare normală, doza maximă de lidocaină fără adrenalină este de 3-4 mg/kg-corp Contraindicaţii şi precauţii Lidocaina este contraindicată la pacineţii cunoscuţi cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic. Se vor monitoriza permanent după anestezie ritmul cardiac şi cel respirator, precum şi starea de conştienţă a pacientului. Semnele precoce de neurotoxicitate centrală sunt: agitaţia, anxietatea, ameţeala, tulburările de vedere, tremurăturile, stările depresive şi somnolenţa. Având în vedere metabolizarea hepatică a anestezicelor de tip amidic, este necesară administrarea cu precauţie la pacienţii cu afecţiuni hepatice severe. Administrarea în timpul gravidităţii şi lactaţiei:

• efectul teratogen: pare a fi relativ scăzut, dar se recomandă temporizarea administrării la gravide În primul trimestru de sarcină, în care are loc organogeneza; • monitorizarea cardiacă fetală este recomandabilă, având în vedere faptul că lidocaina penetrează bariera fetoplacentară; • hipotensiunea de sarcină poate apărea în rare situaţii • nu s-a dovedit clar faptul că lidocaina ar fi eliminată în laptele matern; se recomandă totuşi înlocuirea alimentaţiei la sân pentru 24 de ore Reacţii adverse şi supradozaj Manifestări SNC: Manifestările sunt de tip excitaţie sau/şi inhibiţie corticală,caracterizate prin senzaţie de căldură sau frig, parestezii, fotofobie,euforie, confuzie, ameţeală, somnolenţă, vedere dublă sau neclară, greaţă şi vomă, tremurături, convulsii, stare de inconştienţă şi chiar stop cardio-respirator. Manifestări cardiovasculare: au caracter cardiodepresor, cu bradicardie, hipotensiune şi în cazuri rare, colaps cardiovascular şi stop cardio-respirator. Manifestări alergice: Reacţiile alergice sunt rare şi se datorează mai degrabă conservantului (metilparaben). Clinic, manifestările alergice constau în urticarie, edem sau reacţii anafilactoide. Evaluarea clinică a sensibilităţii la anestezic prin injectare intradermică sau subcutanată are valoare discutabilă. Atitudinea terapeutică În supradozaj în primul rând este necesară o atitudine preventivă, cu limitarea cantităţii de substanţă injectată, monitorizarea cardio-respiratorie şi cea a stării de conştienţă. La apariţia oricăror semne de supradozaj, se va recurge în primul rând la oxigenoterapie, cu continuarea monitorizării semnelor clinice. Dacă simptomele nu se remit, se va apela de urgenţă la un serviciu specializat. Mepivacaina Mepivacaina este un anestezic local amidic, C15H22N20 * HCI (mepivacaină clorhidrat). Produsele anestezice locale pe bază de mepivacaină sunt disponibile ca soluţii izotonice sterile pentru administrare parenteraIe prin infiltraţie. Efectul anestezic Are o potenţă de 2 în comparaţie cu procaina (faţă de lidocaină) şi o toxicitate de 1,5-2 faţă de procaină. Durata de instalare a anesteziei este scurtă (2-3 minute), iar durata anesteziei eficiente este crescută (2-3 ore). Mecanismul de acţiune: este similar celorlalte anestezice amidice, prin blocarea potenţialului de acţiune membranar la nivel neuronal. Hemodinamică: Absorbţia sistemică a mepivacainei produce unele efecte minore asupra aparatului cardiovascular şi SNC. Efectul vasodilatator este redus, fapt pentru care mepivacaina poate fi administrată eficient şi fără vasoconstrictor Farmacocinetică şi metabolism Rata de absorbţie este dependentă de doză, concentraţie şi de prezenţa sau absenţa adjuvantului vasoconstrictor. Este rapid metabolizată hepatic, şi doar 5-10% din anestezic este eliminat renal. Perioada de înjumătăţire este de 2-3 ore la adult şi 8-9 ore la copilul mic. Traversează uşor bariera hemato-encefalică şi feto-placentară. Dozaj şi mod de administrare Se recomandă injectarea unei doze de anestezic minime care să permită obţinerea unei anestezii eficiente. Mepivacaina se va administra în doze reduse la pacienţii în vârstă sau/şi cu afecţiuni cardiace, hepatice sau renale. Injectarea rapidă a unui volum mare de anestezic este de evitat, preferându-se fracţionarea dozei. La pacienţii adulţi, normoponderali, fără afecţiuni generale asociate, doza maximă pentru o administrare este de 400 mg (1 ml soluţie injectabilă conţine 30 mg clorhidrat de mepivacaină). O administrare suplimentară de mepivacaină este permisă numai după cel puţin 90 de minute. Doza totală pentru 24 de ore nu va depăşi 1000 mg. La copiii sub 15 kg, doza maximă va fi de 0,5 mg/kg-corp. O altă variantă de calcul a dozării Mepivacainei pentru copii este: Greutatea copilului (kg) doza maximă -------------------------------- x recomandată pentru 75 adult (400 mg) Contraindicaţii şi precauţii Mepivacaina HCl este contraindicată la pacienţii cunoscuţi cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic sau la alte componente ale soluţiei anestezice. Având în vedere metabolizarea hepatică şi eliminarea renală, este necesară administrarea cu precauţie la pacienţii cu afecţiuni hepatice sau renale severe. Administrarea în timpul gravidităţii şi lactaţiei: • efect teratogen- nu se va folosi mepivacaina ca anestezic local în primul trimestru de sarcină decât în anumite cazuri, în care beneficiul este mult mai mare decât riscul, deoarece 70% se leagă de proteinele plasmatice şi 30% trece bariera feto-placentară. • eliminarea mepivacainei în laptele matern este incertă; se recomandă totuşi înlocuirea alimentaţiei la sân pentru 24 de ore Reacţii adverse şi supradozaj

Reacţiile adverse sunt similare celor descrise pentru toate anestezicele amidice şi se datorează unor niveluri crescute de mepivacaină liberă plasmatică, cauzate de supradozaj, absorbţie rapidă, injectare intravasculară. Aceste reacţii sunt, în general, dependente de doză: nervozitate, agitaţie, tremor, nistagmus, cefalee, logoree, greaţă, tahipnee urmată de apnee, hipotensiune arterială. Dozele mari pot produce vasodilataţie, colaps, tulburări de conducere, bradicardie, bloc atrio-ventricular şi chiar aritmii ventriculare.Reacţiile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de erupţii cutanate, prurit, edeme sau reacţii de tip anafilactic. În caz de supradozaj poate să apară methemglobinernie şi stimulare nervoasă centrală (tremor, dezorientare, vertij, creşterea metabolismului şi a temperaturii corporale şi, în cazul dozelor foarte mari, contractură spastică şi convulsii). Atitudinea terapeutică în supradozaj La apariţia oricăror semne de supradozaj, este necesară instituirea de urgenţă a oxigenoterapiei pe mască, cu oxigen 100%, fiind preferabil chiar un sistem care să permită presiunea pozitivă a oxigenului administrat. Se monitorizează semnele clinice, iar dacă simptomele de insuficienţă respiratorie nu se remit, se va apela de urgenţă la un serviciu specializat.În caz de convulsii se administrează i.v. Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele. Articaina Este considerată un anestezic local amidic, dar care conţine atât o grupare amidică, cât şi una esterică (C13H20N203S* HCl - articaină clorhidrat). Articaina se comercializează sub formă de soluţie izotonică sterilă pentru administrare parenterală. Este indicată numai pentru anestezia loco-regională în medicina dentară sau chirurgia OMF şi se livrează numai cu adrenalină 1/20.0000 (forma „simple”) sau 1/100.000 (forma „forte”). Efectul anestezic Are o potenţă de 4-5 în comparaţie cu procaina (2 faţă de lidocaină) şi o toxicitate de 1-1,5 faţă de procaină. Durata de instalare a anesteziei este scurtă (2-3 minute), iar durata anesteziei eficiente este de aproximativ 60-75 de minute pentru cele cu vasoconstrictor. Mecanismul de acţiune: Blocarea potenţialului de acţiune membranar la nivel neuronal. Farmacocinetică şi metabolism: După anestezia la nivelul părţilor moi orale, peak-ul plasmatic apare la aproximativ 30 de min. de la injectare. Timpul de înjumătăţire plasmatică este de 100-110 min. Este hidrolizată rapid de colinesterazele plasmatice în proporţie de 90%. Metabolizarea articainei este hepatică, ~8% iar eliminarea din organism are loc în 12-24 h, în urină - 95% sub formă de metaboliţi, iar 2-5% sub formă de articaină nemetabolizată. Dozaj şi mod de administrare Se recomandă injectarea unei doze de anestezic minime care să permită obţinerea unei anestezii eficiente. În general, o carpulă de 1,7- 1,8 ml de soluţie anestezică este suficientă pentru anestezia plexală şi 1-2 carpule pentru anestezia tronculară. Se recomandă injectarea cât mai lentă a soluţiei (1 ml/min). Nu este permisă în niciun caz injectarea intravasculară de articaină. Articaina se va administra în doze reduse la pacienţii în vârstă sau/şi cu afecţiuni cardiace, hepatice sau renale. La pacienţii adulţi, normoponderali, fără alte afecţiuni generale, doza maximă pentru o administrare este de 7 mg/kg-corp, fără a depăşi 500 mg într-o şedinţă, ech ivalent a 12,5 mI articaină cu adrenalină 1/100.000, ştiut fiind că 1 ml soluţie injectabilă conţine 40 mg clorhidrat de articaină şi 0,012 mg clorhidrat de epinefrină. În acest caz, doza maximă exprimată în ml este de 0,175 mI soluţie injectabilă pe kg/corp. Contraindicaţii şi precauţii Articaina HCI este contraindicată la pacienţii cunoscuţi cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic sau la alte componente ale soluţiei anestezice. Se va evita în special administrarea la pacienţii care au prezentat bronhospasm în antecedente, deoarece anestezicele locale cu articaină conţin în general conservanţi de tip sulfit (pentru adrenalină). Articaina este de asemenea contraindicată la: • pacienţi cu tulburări de conducere atrio-ventriculară severe; • pacienţi epileptici fără tratament; • porfirie acută recurentă. Având în vedere metabolizarea hepatică şi eliminarea renală, este necesară administrarea cu precauţie la pacienţii cu afecţiuni hepatice sau renale severe. Administrarea în timpul gravidităţii şi lactaţiei: • efect teratogen: Nu există rezultate certe ale studiilor efectelor articainei în sarcină, dar se cunoaşte faptul că trece bariera feto-placentară; din acest motiv, se recomandă evitarea pe cât posibil a folosirii articainei la femeia gravidă, în primul trimestru de sarcină. Articaina se leagă în procent de 90% de proteinele plasmatice, deci numai 10% poate trece în circulaţia fetală. • eliminarea articainei în laptele matern este incertă; se recomandă totuşi înlocuirea alimentaţiei la sân pentru 24 de ore. Reacţii adverse şi supradozaj Reacţiile toxice apar în relaţie cu concentraţii plasmatice crescute de articaină, prin injectare intravasculară, prin supradozaj; mai rar apar fenomene de absorbţie rapidă.

Manifestări SNC: nervozitate, cefalee, tremur, logoree, ameţeală, greaţă; Manifestări respiratorii: tahipnee, urmată de bradipnee şi în final apnee; Manifestări cardiovasculare: reducerea puterii de contracţie a miocardului, cu scăderea alurii ventriculare şi prăbuşirea tensiunii arteriale; Manifestări alergice: sunt rare şi se manifestă prin rash, prurit, urticarie, reacţie anafilactică. Alte efecte adverse, tardive: • risc crescut de necroză locală, corelat în special cu injectarea rapidă şi în cantitate mare a anestezicului; • tulburări persistente de sensibilitate pe traiectul nervului anesteziat - se remit progresiv, în aproximativ 8 săptămâni; Atitudinea terapeutică în supradozaj Semnele clinice "clasice" de supradozaj pot fi înşelătoare şi pot avea o durată foarte scurtă - urmate rapid de stop cardio-respirator. Este necesară instituirea de urgenţă a oxigenoterapiei pe mască, cu oxigen 100%, precum şi administrarea la nevoie de medicaţie anticonvulsivantă. Se va apela de urgenţă la un serviciu specializat. Prilocaina este un anestezic local aminoamidic, folosit mai rar în medicina dentară şi chirurgia oro-maxilo-faciaIă . Instalarea anesteziei este rapidă, iar efectul este de durată medie. Efectele asupra sistemului cardiovascular sunt reduse, În schimb există un risc (minim) de methemoglobinemie în situaţiile de supradozaj. Doza maximă pentru o şedinţă este de 6 mg/kg-corp, maximum 400 mg. Produsul comercial pentru uz stomatologic este Citanest (AstraZeneca) - prilocaină 3% cu felipresină. Bupivacaina este un anestezic local amino-amidic, folosit mai ales în anestezia epidurală, dar uneori şi în teritoriul OMF. Anestezia se instalează În 2-10 minute şi se menţine eficientă aproximativ 90 de minute, în schimb o relativă anestezie se poate menţine multe ore. Bupivacaina prezintă o cardiotoxicitate crescută, toxicitate SNC în doze mari. Doza maximă admisă pentru o şedinţă este de 9-18 mg. Pentru chirurgia OMF se recomandă bupivacaina 0,5%, cu sau fără adrenalină.Se comercializează sub denumirile comerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensorcaine sau Vivacaine. 9. Avantajele şi dezavantajele folosirii substanţelor vasoconstrictoare în anestezia locală şi loco-regională. Scopul și particularitățile utilizării substanţelor vasoconstrictoare. Scopul utilizării substanţelor vasoconstrictoare. Majoritatea anestezicelor locale au un oarecare efect vasodilatator, care are ca rezultat o absorbţie rapidă a anestezicului În circulaţie, diminuând durata efectului anestezic local şi cre scând concentraţia plasmatică a substanţei anestezice. Din acest motiv, majoritatea preparatelor anestezice locale conţin un agent vasoconstrictor, care permite: • o resorbţie mai lentă a anestezicului În circulaţie; • efect anestezic local cu potenţă şi durată semnificativ crescute; • risc mai scăzut de toxicitate sistemică; • diminuarea sângerării locale. Indicatii: Îmbunătăţirea calităţii analgeziei Scăderea dozei anestezicului localadministrat Scăderea incidenţei şi severităţii efectelor adverse ale anestezicelor locale Contraindicatii Pacienţi cu astm bronşic: se va evita administrarea de adjuvanţi catecolaminici la cei care au prezentat bronhospasm În antecedente, din cauza conservanţilor de tip sulfit. Pacienţi diabetici: catecolaminele au efect hiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care se va evita pe cât posibil anestezia locală cu substanţe cu vasoconstrictor. Pacienţi alergici: deşi teoretic adrenalina are efect antihistaminic, se va evita administrarea de anestezice cu vasocorectiv la aceşti pa cienţi, datorită riscului alergogen al conservantului bisulfit. Paciente gravide: adrenalina şi noradrenalina trebuie evitate în primul trimestru de sarcină. De asemenea, având în vedere efectul de contracţie a uterului gravid, nu se administrează În ultimul trimestru de sarcină (risc de declanşare a travaliului). Avantajele şi dezavantajele în concentraţii mai mari decât cele necesare; injectări repetate cresc cantitatea de vasoconstrictor până la doze aproape toxice;

injectare intravasculară accidental Avantaje Pentru a încetini absorbţia sistemică potenţând recaptarea neuronală a anestezicelor locale. Potenţează profunzimea şi durata blocului neural. Prelungirea duratei de acţiune a blocului neural diferă pentru fiecare anestezic local specific şi concentraţia sa. Reprezentanţii principali: -adrenalina (adrenina, epinfrina, suprarenina), -noradrenalina (norepinefrină, neoatrial), -nordefrin (corbasil, corbadrin, levonodefrin), -fenilefrină (neosijnefrin), Catecolaminele - adrenalina şi noradrenalina sunt substanţe de tip monoamină, având în mod obişnuit rol de hormoni "de stress" şi de neurotransmiţători. Adrenalina este o monoamină simpatomimetică derivată din fenilalanină şi tirozină. Noradrenalina este un derivat de tirozină rezultată din dopamină. Catecolaminele endogene sunt secreta te de medulosuprarenală, în special în situaţii de stress sau efort, crescând aportul de oxigen şi glucoză în creier şi musculatura striată, cu limitarea temporară a fluxului sanguin la nivelul tubului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina sau noradrenalina exogenă are aceleaşi efecte Adrenalina este cel mai eficient vasoconstrictor folosit în soluţiile anestezice locale. Se prezintă sub formă de sare hidrosolubilă, în concentraţii de 1:50.000 până la 1:200.000, fiind necesară şi adăugarea unui conservant de tip bisulfit. Noradrenalina are efecte similare, dar prezintă o serie de dezavantaje, unele generale cum ar fi hipertensiunea arterială marcată, altele ceprivesc anestezia locală şi se referă la o vasoconstricţie la locul injectării mult mai redusă. Rata risc/beneficiu pentru noradrenalină este de 9 ori mai mare decât pentru adrenalină. Efecte locale Adrenalina şi noradrenalina au efect vasoconstrictor la locul injectării, prin stimularea receptori lor din pereţii arteriolari. Constricţia sfincterelor precapilare este cea responsabilă pentru limitarea fluxului sanguin la nivelul locului de injectare, inducând o hemostază rapidă şi eficientă. Totodată, vasoconstricţia reduce rata de absorbţie a anestezicului În fluxul sanguin, ceea ce induce o putere anestezică mai mare şi un efect mai îndelungat. Farmacocinetica După injectarea în teritoriul oro-maxilofacial de anestezic local cu vasoconstrictor, peak-ul plasmatic apare la 10-20 de minute. Majoritatea catecolaminelor sunt absorbite şi redistribuite, fiind ulterior inactivate de catechol-ometiltransferază (prezentă În majoritatea ţesuturilor). Eliminarea metaboliţilor se face la nivel renal. Contraindicaţii şi precauţii Pacienţi cu afecţiuni cardiovasculare: efectul sistemic al adrenalinei din anestezicele locale este În primul rând cel asupra aparatului cardiovascular. Efectele sunt dependente de doza administrată - adrenalina induce hipertensiune arterială (sistolică) şi tahicardie. Spre deosebire de adrenalină, în cazul noradrenalinei efectul simpatomimetic este mai semnificativ. Apare o vasoconstricţie periferică generalizată şi o bradicardie prin reflex compensator vagal, care determină apariţia unei hipertensiuni arteriale marcate, neînsoţită de tahicardie. Pacienţii cu vasculopatii periferice şi cei cu hipertensiune arterială pot prezenta un răspuns local exagerat la administrarea de vasoconstrictor. Preparatele cu vasoconstrictor vor fi de asemenea administrate cu precauţie la pacienţii sub anestezie generală, deoarece pot induce aritmii cardiace. Fenilpresina este un vasoconstrictor local non-catecolaminic, derivat de vasopresină. Nu are efecte directe de tip adrenergic asupra miocardului, fapt pentru care riscurile folosirii felipresinei la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare este semnificativ redus. Felipresina are Însă efect ocitocic, fiind contraindicată la gravide. Este de obicei folosită în combinaţie cu prilocaină 3%. Doza maximă pentru bolnavii cu afecțiuni cardiovasculare, de soluție anestezică, este de 8,8 ml la care se adaugă fenilpresină 1/2000000 deoarece supradozajul produce vasoconstricție coronariană și deci tahicardie. Această cantitate este echivalentă cu 4 carpule. La un adult sănătos – 13 ml de anestezie cu adaos de 1/2000000 de fenilpresină. Fenilefrina Structura chimică este asemănătoare adrenalinei, la fel și proprietățile acesteia: acțiune simpatomimetică, este stabilă în soluție și astfel o durată mai mare de acțiune, însă are o activitate presoare mai scăzută. Este lipsită de efecte cardiace sau efecte centrale averse, toxicitate mică. Ca și vasoconstrictor nu produce aritmii. Se utilizează concentrația de 1/2500, doza totală nu trebuie să depășească 4 mg sau 10 ml soluție la un adult sănătos (respectiv o doză mai mică la un pacient cardiovascular) Concluzii Toate aminele simpaticomimetice utilizate înstomatologie,ca substanţe vasoconstrictoare,

dau rezultate bune, adrenalina fiind cea mai eficientă. Reacţiile toxice sunt asemănătoare,manifestându-se clinic prin: stare de nelinişte,palpitaţii, tremurături, cefalee, HTA,tahicardie şi bradicardie (în unele cazuri) Pentru a fi cât mai corespunzătoare mediului intern,anestezicele se prepară în soluţii Ringer sau în ser fiziologic.Alegerea şi folosirea soluțiilor anestezicecu/fără vasoconstrictor trebuie să ţină seamade vârsta şi starea generală a pacientului, dedurata intervenţiei cât şi de necesitatea unui câmp operator fără sângerare. 5.Mecanismul de acţiune al substanţelor vasoconstrictoare. Locul de terminare a aferenţelor primare este reprezentat de coarnele dorsale ale măduvei spinării unde există o interacţiune complexă între fibrele aferente, neuronii spinali locali intrinseci şi partea terminală a fibrelor descendente care vin dinspre creier. O serie de peptide, catecolamine şi indolamine acţionează ca şi neurotransmiţători în coarnele dorsale. Interacţiunile farmacodinamice apar atunci când acţiunea unui drog este afectată de dministrarea concurenţială a altuia. Dacă efectul combinaţiei este mai mare decât suma efectelor luate individual, spunem despre interacţiune că este sinergică. Interacţiunea sinergică poate apărea când drogurile afectează diferite puncte critice a aceluiaşi circuit nervos. 10. Anestezia loco-regională. Definiţie. Metode și tehnici. Particularităţile anesteziei loco-regionale în chirurgia orală şi maxilo-facială. Avantaje şi dezavantaje. Indicaţiile şi contraindicaţiile anesteziei locoregionale. Abolirea tranzitorie a sensibilitatii unei parti a corpului pentru o interventie chirurgicala, un examen sau un tratament Avantaje Administrarea este usoara avand o tehnica simpla si precisa; nu necesita aparatura complicata,anestezist si nici personal ajutator suplimentar.Deoarece nu necesita pregatiri speciale preanestezice, supraveghere indelungata sau ingrijirideosebite postanestezice, se poate folosi cu rezultate foarte bune in conditii de ambulator.Pacientii pot parasi imediat sala de interventie, reluandu-si in scurt timp activitatea normala. Nu suprima reflexele protectoare de tuse si inghitire!, deci evita pericolul patrunderii de sange,secretii, corpi straini in caile respiratorii superioare Indicaţiile şi contraindicaţiile Indicațiile și contraindicațiile se stabilesc în funcție de starea pacientului. Prin urmare, trebuie atrasă atenția în cazul fiecărui pacient dacă este posibil sau adecvat tipul de anestezic. Acest lucru include obținerea unei istorii medicale complete completerea anchetelor legate de experiențele anterioare cu anestezicele locale. Istoria medicală trebuie să fie bine-structurată, sistematizată și de preferință în formă scrisă. Chiar și concluziile negative ca „niciun preparat”, „non-alergic” și „fară tendință de sângerare” trebuie documentate. După ce medicul explică pacientului tipul de atestezie ce va fi utilizat, acesta trebuie să verifice dacă a fost înțeles corect explicațiile. De asemenea, este important ca pacientul să dea acordul utilizării anestezicului (acord informativ), pentru că, din punct de vedere juridic, dacă pacientul nu protestează (nu este împotriva) folosirii anesteziei, nu înseamnă că și-a dat implicit acordul. Indicaţii •anestezie pentru intervenţii chirurgicale •analgezia post-operatorie sau în timpul travaliului şi naşterii •Diagnostic şi/ sau terapia la pacienţii cu dureri cronice  asupra dinţilor, parodonţiului şi osului alveolar  intr-o serie de operaţii mai întinse asupra părţilor moi ale feţei şi gâtului, asupra oaselor maxilare,sinusului maxilar etc. CONTRAINDICAŢII absolute nu are, dar se ţine seama de:  Vârstă  sub 9-10 ani anestezia loco-regionale are indicaţii restrânse, preferându-se anestezia generală,deoarece copii pot declanşa manifestări paradoxale, violente, de nestăpânit datorită reacţiilor lor emoţionale exagerate  starea fiziologică: se recomandă prudenţă în perioada menstruală, ca şi sarcină, mai ales în primele trei luni şi ultimele două; se preconizează doze mici de anestezic la mamele care alăptează, astfel intervenţia se practică imediat după alăptarea copilului, iar suptul următor e suprimat Clasificarea metodelor de anestezie loco-regională 1.ANESTEZIA LOCALĂ

 prin refrigeraţie  de contact  prin infiltraţie locală: -infiltraţie la distanţă ("prin baraj") -intradermică -subcutană ‘’în straturi’’ -plexală -intrapapilară şi intraligamentară Tehnici folosite in anestezia loco-regionala Anestezia prin refrigeraţie. Indicaţii, tehnica, substanţe utilizate. Utilizeaza a)substante volatile care produc racirea tegumentului (clorurade etil - Kelen, efect 1-3 min., folosita pentru interventii mici – abcese, panaritii); b) apa cu gheata utilizata in amputatia de membre cu gangrena; Anestezia topica(anestezia de contact) Anestezia topica se bazeaza pe permeabilitatea mucoasei pentru o serie de substante anestezice cu posibilitatea de a determina insensibilitatea stratului superficial al mucoasei si a tesutului submucos (circa 2-3 milimetri sub mucoasa). Concentratia anestezicului folosit este mai mare decat pentru injectare. Se foloseste un produs avand ca ingredient activ xilina in concentratie de 5-10%, sau mai rar tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%. Anestezia de contact se utilizeaza pentru mici interventii pe fibromucoasa gingivala (detartraj, adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei obturatii de colet, inaintea punctiei anestezice)sau pentru suprimarea reflexului de voma in cazul folosirii materialelor de amprenta sau aplicarii filmului radiologie distal in cavitatea orala. De asemenea, sub anestezie de contact se mai pot extrage dinti temporari mobili, cu rizaliza accentuata, sau se pot inciza abcese superficializate la mucoasa. Anestezia topica se poate utiliza si in cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica poarta numele de “imbibitie” (D. Theodorescu)si se foloseste pentru: • anestezia nervului lingual in santul mandibulo-lingual, in dreptul molarului de minte; • anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpape podeaua fosei nazale, anterior de cornetul inferior (Procedeul Escat). Tehnica de utilizare a anesteziei topice presupune uscarea prealabila a locului de aplicare anestezicului, depunerea acestuia, asteptarea instalarii anesteziei (2-3 minute pana la 10-15 minute) si apoi efectuarea manoperelor necesare. Durata anesteziei este de la 10-15 minutesi poate dura uneori pana la 45-60 minute.Apli-carea se poate face sub forma de pasta (prin badijonare) sau prin pulverizare. Cu toate ca in ultimul timp produsele sub forma de aerosolisunt foarte folosite, se pare ca cele sub forma de paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia exact cantitatea de anestezic folosit. Se folosesc : Cocaina(5 - 15%),singura cu efect vasoconstrictor, anestezic puternic, dureaza 30-60 min., are toxicitate mare – da dependenta, convulsii, necesitand reanimare cardio-respiratorie; Xilina(0.5 - 4%), folosita si anestezia rahidiana, dar si intratamentul infardului miocardic acut (IMA) si tulburari deritm cardiac. anesteziei prin injectare, Anestezia infiltrativă I n f l i t r a r e a t e g u m e n t u l u i ş i a ţ e s u t u l u i cellular subcutanat în zona viitoarei incizii, afectând etapa de recepţie a stimulului nociceptiv. • Î n d i c a ţ i i l e s u n t l i m i t a t e l a m i c i i n t e r v e n ţ i i chirurgicale. • I m p o r t a n t ă e s t e c u n o a s t e r e a d o z e i maxime anestezice pentru fiecare substanţă utilizată. Anestezia locală prin infiltraţie se efectuează după o anumită tehnică, urmând cu stricteţe o serie de cerinţe:  Utilizaţi ace sterile, de unică folosinţă. Acele sterile de unică folosință sunt sunt ascuțite la prima utilizare, însă cu fiecare penetrare în plus vârful lor ascuțit se tocește. La a treia, a patra injectare, operatorul simte o rezistență crescută a țesuturilor injectate. Clinic, aceste lucru se exprmiă prin durere și disconfortul postanestezic. Astfel este recomandat ca după fiecare a treia sau a patra injectare acul steril, inoxidabil, de unică folosință, să fie schimbat.

 Verificaţi permeabilitatea acului şi mişcaţi pistonul (scoateţi aerul) printr-un jet de soluție anestezică.  Determinarea temperaturii carpulei cu anestezic Acest lucru nu este necesar dacă carpulele cu soluție anestezică sunt depozitate în condiții de temperatura camerei, iar pacientul nu va simți disconfort de temperatură la injectare (prea rece sau prea cald). Însă dacă acestea sunt ținute în frigider, înainte de utilizare trebuie încălzite sau, mai bine, aduse si ținute la temperatura camerei înainte de utilizare.  Poziţionaţi corect pacientul pe scaunul stomatologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe care intenţionaţi să o faceţi. În timpul injectării anestezicului pacientul trebuie să fie poziționat într-o poziție fiziologică (cu capul și inima la nivel paralel cu podeaua camerei, iar picioarele ușor poziționate în sus). Acestă poziție reduce apariția diferitelor complicații ce pot apărea în timpul anestezierii, cum ar fi sincopa (simptom ce apare în urma ischemiei cerebrale și imposibilității inimii de a pompa sânge oxigenat spre creier). Însă în dependență și de tipul de anestezie ce va fi efectuat, medicul adoptă pacientului o poziție comodă procedeului.  Uscaţi locul puncţiei, În acest scop se utilizează meșe sterile de tifon, care pe lîngă faptul că usucă cîmpul operator, au rolul de a înlătura și reziduurile de orice tip.  Folosiţi un antiseptic pentru mucoasă (opțional) Se folosește pentru prevenirea infectării locului de puncție. Se pot folosi antiseptice pe bază de iod și clorhexidină, cele pe bază de alcool ar trebui evitate pentru că pot provoca arsuri. a. Utilizați un anestezic de contact pentru a diminua durerea puncţiei. Se aplică pe meșe sau aplicatoare speciale o doză nu prea mare (pentru că absorbția lor este mare și în vederea prevenirii unui supradozaj) și se menține cel puțin timp de 1 minut. b. Comunicarea continuă cu pacientul În timul aplicări anestezicului topic, este benefic ca medicul să explice apcientului de ce folosește acest tip de anestezic (pentru a-i reduce durerea în timpul injectării anestezicului loco-regional). Acest lucru va diminua anxietatea pacientului, astfel reucând riscul apariției complicațiilor vaso-vagale.  Stabiliţi un contact ferm al mâinilor: cea cu seringa, sprijiniţi-o de pacient iar cu cea cealaltă mână fixaţi reperele. La această etapă trebuie evitate 2 lucruri esențiale: instabilitatea seringii de orice tip (poziționarea carpulei corect în seringă, a acului, stabilitatea tuturor componentelor seringii) și evitarea sprijinului mâinii operatorului de umărul sau mânii pacientului.  Puneţi ţesuturile în tensiune. Acest lucru perminte „tăierea” țesuturilor, reducând senzația de durere. În caz invers, când țesuturile sunt libere, ele vor fi lacerate, rupte de bizoul acului.  Seringa este bine să nu stea în câmpul vizual al pacientului. Reduce anxietatea pacientului.  Nu atingeţi cu acul decât locul puncției, fără a atinge buzele, obrajii, dinţii, limba, masa de operaţie.  Acul se introduce cu bizoul spre os. Acul se introduce ferm, lent, putând fi injectate câteva picături de anestezic pe măsură ce avansaţi în profunzime.  Aspiraţi (obligatoriu la anesteziile tronculare periferice).  Injectaţi lent anestezicul, rata optimă fiind de 1 ml/minut.  Retrageţi seringa încet până la ieşirea din ţesuturi.  Ţineţi pacientul sub observaţie și înregistrați în fișa de obervație utilizarea anestezicului. Consta in injectarea intradermica a solutiilor (xilina 0,5-1%) pe linia de incizie pana l aparitia efectului de “coaja de portocala”(buton dermic) – in abcese. Injectarea in profunzimea tesutului (xilina, bupivacaina,ropivacaina), plan cu plan; permite efectuarea de operatii de apendicita, hernie, organe genitale, iar infiltrarea peritoneului si amezourilor permite operatii mari pe abdomen la bolnavii tarati.Infiltrarea trunchiurilor nervoase permite realizarea anesteziei loco-regionale de conducere (tronculara – n.sciatic, colaterali digitali; plexulara – cervical, brahial; spinala – rahidiana siperidurala). Anestezia prin infiltratie, incidente si accidente 1.Hipersensibilitatea-la solutia anestezica : paliditate,hipotensiune, tahicardie, puls filiform, greata, dispnee, stopcardio-respirator (testare obligatorie : buton intradermic, test peconjunctiva); 2.Injectarea intravasculara-determina lipotimii, convulsii, stopcardio-respirator; 3.Gangrena-segmentului respectiv; 4.Complicatii septice; 5.Neinstalarea anesteziei; 6.Accidente tehnice:ruperea acelor, lezarea vaselor sangvine,hematoame, inteparea trunchiurilor nervoase sau organe cavitare

Anestezia plexală. Zone anesteziate: -premolarii 1 si 2 -radacina meziala a molarului 1 -tesuturile periodontale si osul ce acopera acesti dinti-tesuturile moi vestibulare -mucoasa sinusala la nivelul planseului si peretelui extern Indicatii: -cand anestezia nervuli suborbitar si a nervilor dentari supero-post. nu dau anestezia premolarilor-in interventii chirurgicale care implica numai premolarii superiori Avantaje: -reduce cantitatea de solutie anestezica Alternative: -anestezia n. suborbitar pt. premolarul 1-anestezia n. dentari supero-post. pt. premolarul 2- anestezia tronculara bazala a n. mxilar Tehnica: - Repere anestezice: fundul de sant vestibular superior si premolarul 2- Locul de intepatura: in fundul de sant vestibular superior, deasupra apexului premolarului 2- Directia acului este oblic fata de os, cu bizoul paralel cu osulSemne si simptome: anestezia partiala a buzei superioare spre comisura; anestezia premolarului 1 si 2 in dreptul radacinii mezio-vestibulare a molarului 1

11. Anestezia infiltrativă. Indicaţii, tehnica. Anestezia n. alveolari superiori anteriori şi edii la orificiul infraorbital pe cale endobucală și exobucală. Indicații și contraindicații, avantaje și dezavantaje, tehnica, zone de anesteziere, accidente. Anestezia prin infiltraţie. Indicaţii, contraindicaţii, tehnica. I n f l i t r a r e a t e g u m e n t u l u i ş i a ţ e s u t u l u i cellular subcutanat în zona viitoarei incizii, afectând etapa de recepţie a stimulului nociceptiv. • Î n d i c a ţ i i l e s u n t l i m i t a t e l a m i c i i n t e r v e n ţ i i chirurgicale. • I m p o r t a n t ă e s t e c u n o a s t e r e a d o z e i maxime anestezice pentru fiecare substanţă utilizată. Anestezia locală prin infiltraţie se efectuează după o anumită tehnică, urmând cu stricteţe o serie de cerinţe:  Utilizaţi ace sterile, de unică folosinţă. Acele sterile de unică folosință sunt sunt ascuțite la prima utilizare, însă cu fiecare penetrare în plus vârful lor ascuțit se tocește. La a treia, a patra injectare, operatorul simte o rezistență crescută a țesuturilor injectate. Clinic, aceste lucru se exprmiă prin durere și disconfortul postanestezic. Astfel este recomandat ca după fiecare a treia sau a patra injectare acul steril, inoxidabil, de unică folosință, să fie schimbat.  Verificaţi permeabilitatea acului şi mişcaţi pistonul (scoateţi aerul) printr-un jet de soluție anestezică.  Determinarea temperaturii carpulei cu anestezic Acest lucru nu este necesar dacă carpulele cu soluție anestezică sunt depozitate în condiții de temperatura camerei, iar pacientul nu va simți disconfort de temperatură la injectare (prea rece sau prea cald). Însă dacă acestea sunt ținute în frigider, înainte de utilizare trebuie încălzite sau, mai bine, aduse si ținute la temperatura camerei înainte de utilizare.  Poziţionaţi corect pacientul pe scaunul stomatologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe care intenţionaţi să o faceţi. În timpul injectării anestezicului pacientul trebuie să fie poziționat într-o poziție fiziologică (cu capul și inima la nivel paralel cu podeaua camerei, iar picioarele ușor poziționate în sus). Acestă poziție reduce apariția diferitelor complicații ce pot apărea în timpul anestezierii, cum ar fi sincopa (simptom ce apare în urma ischemiei cerebrale și imposibilității inimii de a pompa sânge oxigenat spre creier). Însă în dependență și de tipul de anestezie ce va fi efectuat, medicul adoptă pacientului o poziție comodă procedeului.  Uscaţi locul puncţiei, În acest scop se utilizează meșe sterile de tifon, care pe lîngă faptul că usucă cîmpul operator, au rolul de a înlătura și reziduurile de orice tip.  Folosiţi un antiseptic pentru mucoasă (opțional) Se folosește pentru prevenirea infectării locului de puncție. Se pot folosi antiseptice pe bază de iod și clorhexidină, cele pe bază de alcool ar trebui evitate pentru că pot provoca arsuri. a. Utilizați un anestezic de contact pentru a diminua durerea puncţiei. Se aplică pe meșe sau aplicatoare speciale o doză nu prea mare (pentru că absorbția lor este mare și în vederea prevenirii unui supradozaj) și se menține cel puțin timp de 1 minut. b. Comunicarea continuă cu pacientul

În timul aplicări anestezicului topic, este benefic ca medicul să explice apcientului de ce folosește acest tip de anestezic (pentru a-i reduce durerea în timpul injectării anestezicului loco-regional). Acest lucru va diminua anxietatea pacientului, astfel reucând riscul apariției complicațiilor vaso-vagale.  Stabiliţi un contact ferm al mâinilor: cea cu seringa, sprijiniţi-o de pacient iar cu cea cealaltă mână fixaţi reperele. La această etapă trebuie evitate 2 lucruri esențiale: instabilitatea seringii de orice tip (poziționarea carpulei corect în seringă, a acului, stabilitatea tuturor componentelor seringii) și evitarea sprijinului mâinii operatorului de umărul sau mânii pacientului.  Puneţi ţesuturile în tensiune. Acest lucru perminte „tăierea” țesuturilor, reducând senzația de durere. În caz invers, când țesuturile sunt libere, ele vor fi lacerate, rupte de bizoul acului.  Seringa este bine să nu stea în câmpul vizual al pacientului. Reduce anxietatea pacientului.  Nu atingeţi cu acul decât locul puncției, fără a atinge buzele, obrajii, dinţii, limba, masa de operaţie.  Acul se introduce cu bizoul spre os. Acul se introduce ferm, lent, putând fi injectate câteva picături de anestezic pe măsură ce avansaţi în profunzime.  Aspiraţi (obligatoriu la anesteziile tronculare periferice).  Injectaţi lent anestezicul, rata optimă fiind de 1 ml/minut.  Retrageţi seringa încet până la ieşirea din ţesuturi.  Ţineţi pacientul sub observaţie și înregistrați în fișa de obervație utilizarea anestezicului. Consta in injectarea intradermica a solutiilor (xilina 0,5-1%) pe linia de incizie pana l aparitia efectului de “coaja de portocala”(buton dermic) – in abcese. Injectarea in profunzimea tesutului (xilina, bupivacaina,ropivacaina), plan cu plan; permite efectuarea de operatii de apendicita, hernie, organe genitale, iar infiltrarea peritoneului si amezourilor permite operatii mari pe abdomen la bolnavii tarati.Infiltrarea trunchiurilor nervoase permite realizarea anesteziei loco-regionale de conducere (tronculara – n.sciatic, colaterali digitali; plexulara – cervical, brahial; spinala – rahidiana siperidurala). Anestezia prin infiltratie, incidente si accidente 1.Hipersensibilitatea-la solutia anestezica : paliditate,hipotensiune, tahicardie, puls filiform, greata, dispnee, stopcardio-respirator (testare obligatorie : buton intradermic, test peconjunctiva); 2.Injectarea intravasculara-determina lipotimii, convulsii, stopcardio-respirator; 3.Gangrena-segmentului respectiv; 4.Complicatii septice; 5.Neinstalarea anesteziei; 6.Accidente tehnice:ruperea acelor, lezarea vaselor sangvine,hematoame, inteparea trunchiurilor nervoase sau organe cavitare Anestezia n. alvolari superiori anteriori şi medii la orificiul infraorbital pe cale endobucală. Nervul infraorbital reprezintă porţiunea nervului maxilar care străbate canalul infraorbitaI şi se exteriorizează la nivelul găurii infraorbitale dând ramuri palpebrale inferioare, ramuri nazale, ramuri labiale superioare şi nervii alveolari supero-anteriori care sunt răspunzători de sensibilitatea dinţilor frontali. Inconstant există şi nervul alveolar supero-mijlociu care asigură inervaţia premolarilor şi rădăcinii mezio-vestibulare a primului molar. Aria de anestezie va cuprinde astfel următoarele structuri anatomice: • dinţii frontali superiori (incisiv central, lateral,canin) de partea anesteziată. • procesul alveolar intre linia mediană şi primul premolar (atunci când nervul alveolar superomijlociu este inexistent). • mucoasa vestibulară şi periostul in această zonă. • peretele anterior al sinusului maxilar şi mucoasa care il tapetează. • jumătate din buza superioară. • aripa nasului. • pleoapa inferioară. Anestezia nervului infraorbital (anestezia la "gaura infraorbitaIă") are ca indicaţie principal practicarea de manopere terapeutice in teritoriul de inervaţie al acestui nerv. Intervenţiile chirurgicale din această zonă necesită frecvent completarea prin infiltraţie a fibromucoasei palatine, iar atunci când este interesat incisivul central este necesară anestezia nervului nazopalatin sau chiar anestezia plexală vestibulară. Anestezia nervului infraorbital este efectuată În mod frecvent in medicina dentară pe cale orală, iar in chirurgia oro-maxilo-faciaIă pe cale cutanată. Gaura infraorbitală este situată: • la 6-8 mm sub rebordul orbitar inferior.

• la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 internă a marginii infraorbitale, sub sutura zigomatomaxilară • la 5 mm Înăuntrul liniei verticale mediopupilare. • pe linia verticală care trece Între cei doi premolari superiori. • pe aceeaşi verticală care uneşte gaura supraorbitară cu gaura mentonieră. Puncţia anestezică pe cale orală se practică in fosa canină, in mucoasa mobilă, deasupra şi lateral de vârful rădăcinii caninului. După ce se ia contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine,acul având o direcţie in sus, inapoi şi În afară pătrunzându-se in gaura infraorbitală. Pe tot parcursul efectuării acestei tehnici indexul mâinii stângi va fi fixat suborbitar, percepându-se astfel momentul pătrunderii aculuiÎn canal. Pentru anestezia dinţilor frontali este necesară pătrunderea in canal pe o distanţă de 6-10 mm intrucit nervii alveolari supero-anteriori şi eventual supero-mijlocii se desprind in canal la acest nivel. Dacă nu se poate pătrunde În canal, anestezia va fi incompletă,limitată doar la părţile moi. Anestezia n. alveolari superiori anteriori şi medii la orificiul infraorbi tal pe cale exobucală. Puncţia anestezică pe cale cutanată se practică medial şi inferior de gaura infraorbitală, in dreptul aripii nazale, la 05-1 cm in afara şanţului nazogenian (Fig. 1.21).Acul va străbate părţile moi şi va lua contact cu osul dându-i-se o direcţie in sus, inapoi şi in afară pătrunzând in canal nu mai mult de 0,5-1 cm pentru nu leza globul ocular prin intrarea acului in orbită. Pentru a evita acest accident, indexul mâinii stângi se va poziţiona pe podeaua orbitei, sub globul ocular, in timp ce poticele reperează gaura infraorbitală. Dacă vârful acului pătrunde in orbită şi substanţa anestezică este injectată in grăsimea orbitară poate apare diplopie tranzitorie prin anestezia ramurii inferioare a nervului oculomotor comun. În mod cu totul excepţional se poate produce lipsa temporară a vederii prin anestezia nervului optic. 12. Anestezia n. nazopalatin (incisival) la orificiul incisival pe cale orală și pe cale nazală (procedeul Hoffer). Indicații și contraindicații, avantaje și dezavantaje, tehnica, zone de anesteziere, accidente. Gingivo-mucoasa palatinală este inervată in zona anterioară de nervul nazopalatin al lui Scarpa care iese in boltă prin orificiul canalului nazopalatin, profund de papila interincisivă, la1 cm posterior de limbusul interalveolar interincisiv central. Anestezia sa determină insensibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul liniei mediene până la caninul de partea respectivă inclusiv. Caninul superior se găseste,din punct de vedere al inervării mucoasei palatinale,la intersecţia zonei de acţiune a doi nervi: nazopalatin Scarpa şi palatin mare (an terior),astfel incât pentru extracţie va fi necesară anestezierea ambilor nervi. La nivelul cavităţii orale, papila incisivă acoperă gaura incisivă situată pe linia mediană, imediat inapoia incisivilor centrali. Cele două canale incisve care se unesc la nivelul găurii incisive sunt apoi despărţite printr-o Iarnă osoasă subţire şi iau o direcţie oblică in sus, inapoi şi inafară deschizându-se pe planşeul foselor nazale,de o parte şi de alta a septului nazal, imaginea pe secţiune frontală fiind "V" sau "Y".Teritoriul anesteziat se referă la treimea anterioară a fibromucoasei palatine, demarcaţia posterioară fiind o linie transversală de la canin la canin. Anestezia la gaura incisivă se indică in asociere cu anestezia plexală sau tronculară periferică a nervilor infraorbitati pentru intervenţii in regiunea grupului dinţilor frontati superiori.În medicina dentară procedeul cel mai frecvent utilizat pentru anestezia la gaura incisivă (gaura palatină anterioară) se practică pe cale orală. Puncţia anestezică se face la nivelul papilei incisive care acoperă gaura incisivă, aceasta fiind situată: - pe linia mediană, palatinal, intre incisivii centrali superiori. -la 0,5 cm inapoia şi deasupra coletului incisivilor centrali superiori. Acest procedeu anestezic este destul de dureros datorită inervaţiei bogate de la nivelul papilei, aderenţei fibromucoasei palatine şi a lipsei ţesutului conjunctiv de la acest nivel. În scopul combaterii durerii provocate de puncţia anestezică este necesară anestezia de contact, puncţia pe marginea papilei şi injectarea cât mai lentă.Acul va fi introdus din lateral pe marginea pa pilei incisve, la 0,5 cm inapoia şi deasupra marginii gingivale a incisivilor centrali superiori. Se dă acului o direcţie in sus, inapoi şi in afară, intrând in canalul incisiv pe o distanţă de aproximativ 0,5 cm. Se merge paralel cu axul incisivului central şi se introduce 0,20-0,50 mi soluţie anestezică .Tehnica de anestezie a nervului nazopalatin a fost modificată de unii autori pentru a o face mai puţin dureroasă prin evitarea inţepării in jurul papilei incisive. Molomed 1 descrie puncţia anestezică la nivelul frenului labial superior când introduce 0,2-0,3 mi anestezic,aşteaptă câteva minute apoi face o punctie În papila interdentară dintre incisivii centrali maxilari pe creasta vestibulară la baza frenului labial şi pătrunde

perpendicular printre incisivi spre papilla interincisivă din boltă, injectând lent anestezic (0,3-0,4 ml). După câteva minute, dacă sensibilitatea zonei persistă, se poate face o puncţie palatinală fără durere.

Anestezia n. nazopalatin pe cale nazală (procedeul Hoffer).

Din dorinta de a Înlocui punctia palatina,s·a descris procedeul de anestezie prin inhibitie a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale (procedeul Escot), Înapoia pragului narinar cutanat.Similar, se descrie procedeul Hoffer de anestezie prin punctie la nivelul mucoasei nazale de la acelasi nivel. Aceste tehnici sunt totusi rar folosite În practica uzuala stomatologica sau in chirurgia OMF, fiind mai mult folosite În sfera ORL.

13. Anestezia nervilor alveolari superiori posteriori la tuberozitatea maxilei pe cale endobucală și pe cale exobucală. Indicații și contraindicații, avantaje și dezavantaje, tehnica, zone de anesteziere, accidente . Indicaţii: -anestezia mucoasei vestibulare şi a periostului distal de creasta zigomoto-alveolară; - anestezia peretului posterior al sinusului maxilar (tuberozitar) şi a mucoasei sinusale care îl tapetează. - anestezia M1 , M2 , M3 - (pentru şlefuiri,extirpări, extracţii etc). - anestezia osului alveolar în zona molarilor 1 - 2- 3 -cand anestezia plexala nu e eficienta Contraindicatii: - Procese inflamatorii vestibulare în zona respectivă sau retrotuberozitare; - Coagulopatii datorită riscului de hemoragie prin înţeparea acul a plexului venos pterigoidian. - Tumori gingivo-alveolare în vestibulul superior (treimea distală). - În caz de trismus nu se poate efectua telinica pe cale orală. (Anestezia se poate efectua pe cale cutanata). Repere - Creasta zigomatico-alveolară; - Rădăcina mezială a M2 - Mucoasa mobilă -pe peretele posteroextern al tuberozitatii -la 20-30 mm deasupra marginii alveolare -la tineri se afla pe tuberozitate ceva mai jos -pe verticala inapoia ultimului molar Teritoriul anesteziei: -Molarii superiori (cu excepţia rădăcinii meziovestibulare a primului molar); -Osul alveolar; -Parodonţiul -Mucoasa vestibulară în dreptul molarilor; -Peretele posterior al sinusului mazilar şi mucoasa sinusală adiacentă; -Inconstant zona premolarilor superiori. Tehnică: -Bolnavul este poziţionat cu capul în extensie şi gura întredeschisă (odeschidere amplă a cavităţii bucale se însoţeşte de o proiecţie anterioară amarginii anterioare a mandibulei şi a apofizei coronoide care proeminînd în vestibul, împiedică accesul spre tuberozitate). -Se îndepărtează părţile moi labio-geniene cu indexul mîinii stîngi cînd se practică anestezia la tuberozitatea dreaptă a pacientului şi cu policele cînd se lucrează la partea stingă, pulpa degetului fixînd reperul osos. -Puncţia acului se face în mucoasa mobilă, deasupra rădăcinii meziale a M2, înapoia crestei zigomatoalveolare. -Direcţia acului este oblică în sus, înapoi şi înăuntru (medial) făcînd un unghi de 45° cu planul de ocluzie al molarilor superiori

- După ce se ia contact cu osul, se pătrunde dea lungul tuberozitaţii, pînă la o profunzime de 2,5 —3,5 cm, injectîndu-se progresiv, continuu,anestezicul, pentru a reuşi să anesteziem toate filetele nervilor alveolari postero-superiori care pătrund în os la nivele diferite. -Pe măsură ce acul avansează se va aspira în seringă pentru a controla dacă acul nu este într-un vas al plexului venos pterigoidian. - Cantitatea de anestezic este de 2—3 ml. Anestezia se instalează în 5—10 minute şi durează între 1 şi 2 ore. Se intra in profunzime 16 mm., (la copii se intra 10-14 mm Anestezia nervilor alveolari superiori şi posteriori la tuberozitatea maxilei pe cale exobucală dupa P.M.Egorov . Folosită mai rar, este totuşi indicată în caz de supuraţii vestibulare, tumori gingivo-alveolare, trismus accentuat. Bolnavul este poziţionat cu capul în uşoară extensie, cu arcadele dentare în contact Repere: -Se reperează palpatoriu marginea anterioară a muşchiului maseter, marginea inferioară a osului zigomatic şi creasta zigomato-alveolară. Puncţia se face în obraz, înaintea muşchiului maseter, sub marginea inferioară a osului zigomatic şi distal de creastă zigomoto-alveolară. - Unul dintre degetele mâinii stângi va fi introdus în vestibulul bucal pentru a preveni perforarea mucoasei obrazului şi pătrunderea acului în cavitatea bucală. -Direcţia acului-se va orienta acul în sus şi înăuntru (medial la 2,5 cm), se ia contactul cu tuberozitatea apoi, păstrând tot timpul contactul cu osul, se dă acului odirecţie în sus, înăuntru şi posterior pătrunzând 3,5-4 cm cu acul.Se injectează anestezicul, aspirându-se continuu pentru a nu injecta în plexul venos pterigoidian. Accidente:  Dacă nu se menţine contactul cu osul pe peretele tuberozităţii, se poate înţepa plexul venos pterigoidian.Se va produce o hemoragie cu formarea unui hematom, care.creşte progresiv, deformând obrazul.  Se va face imediat compresiunea obrazului asociată cuo compresiune orală printr -un tampon aşezat în fornixul superior. Se va evita ruperea acelor prin folosirea acelor noi şi nu prea subţiri.  Dacă acul s-a rupt şi capătul său este vizibil lamucoasă, se va extrage cu o pensă. Dacă a rămas în fosa retromaxilară se va practica îndepătarea chirurgicală. sau Tehnica (calea exobucala): - E folosita rar si numai atunci cand accesul endobucal este dificil (supuratii, tumori). - Se utilizeaza ace de dimensiuni mai lungi .- Pacientul are gura inchisa, se dezinfecteaza pielea cu tra de iod si apoi cu alcool .- Se repereaza marginea inferioara a osului malar, marginea ant. a m. maseter si destul de greuevidentiata prin palpare, cresta zigomato-alveolara. - Locul de intepatura: acul se introduce in obraz, sub unghiul inferior al osului malar, tangent-inaintea marginii ant. a m. maseter si imediat inapoia crestei zigomato-alveolare. - Directia acului: in sus, inauntru si usor inapoi .- Acul trebuie sa fie in contact permanent cu osul la nivelul tuberozitatii si se introduce 3,5-4,5cm in profunzime. 14. Anestezia nervului palatin mare la orificiul omonim. Indicații și contraindicații, avantaje și dezavantaje, tehnica, zone de anesteziere, accidente. Fibromucoasa palatinală din regiunea posterioară (distal de canin) este inervată de nervul palatin mare, ram din nervul maxilar care iese in boltă prin gaura palatină mare (gaura palatină posterioară). Anestezia nervului palatin mare (anestezia la "gaura palatină") are ca indicaţie anestezia fibromucoasei palatine in cele 2/3 posterioare, la nivelul premolarilor şi molarilor. Se asociază de obicei in completarea unei anestezii plexale sau a unei anestezii tronculare periferice la nervii alveolari supero-posteriori atunci când se fac manopere terapeutice in regiunea posterioară a maxilarului. Pentru anestezia la gaura palatină se folosesc următoarele repere:

- ultimul molar la 1 cm deasupra coletului. -la 0,5 cm inaintea marginii posterioare a palatului dur,in unghiul diedru format de creasta alveolară cu lama orizontală a osului palatin. - la 1 cm inaintea cârligului aripii interne a apofizei pterigoide. Puncţia anestezică se face in şanţul palatin in dreptul molarului doi, unde adeseori mucoasa se infundă "in pâlnie" . Direcţia acului va fi in sus, inapoi şi uşor inafară, seringa ajungând in dreptul comisurii de partea opusă. Nu se urmăreşte pătrunderea in canal, 0.5 mI de substanţă anestezică fiind suficientă pentru a obţine anestezia in acest teritoriu . Literatura de specialitate citează cîteva accidente minore ce se pot produce prin această tehnică de anestezie: • hemoragie prin înţeparea vaselor palatine, hemostaza realizându-se prin compresie digitală timp de câteva minute. • injectarea bruscă a unei cantităţi mari de anestezic duce la decolarea mucoperiostului, existând riscul de necroză limitată a fibromucoasei palatine. • infiltrarea vălului moale cu producerea unui edem tranzitoriu, atunci când se pătrunde cu acul către posterior Anestezia prin infiltraţie a fibromucoasei palatine Se practică pentru fibromucoasa palatină atunci când intervenţia vizează o arie redusă ca întindere (1-2 dinţi). Puncţia anestezică se efectuează la 1 cm de marginea gingivală, acul fiind ţinut perpendicular pe os. Având În vedere aderenţa fibromucoasei palatine faţă de planul osos, injectarea bruscă a unei cantităţi mari de anestezic provoacă distensia fibromucoasei cu dedoare periostală, factori de risc În apariţia necrozei de mucoasă la acest nivel .Cantitatea de substanţă anestezică recomandată În acest tip de anestezie este de 0,30-0,50 mI. 15.

Anestezia n. alveolar inferior pe cale orală la spina Spix. Reperele, tehnica, zona de inervație, indicații. Anestezia nervului alveolar inferior este una dintre cele mai folosite tehnici in practica curentă atât În medicina dentară cât şiÎn chirurgia oro-maxilo-faciaIă.Teritoriul anesteziat permite intervenţii asupra osului, dinţilor, gingivomucoasei vestibulare (de la gaura mentonieră la linia mediană)pe o hemiarcadă, precum şi a părţilor moi labiomentoniere, cu excepţia ariei inervate de nervul bucal (mucoasa vestibulară distal de gaura mentonieră).Această anestezie este practicată in mod frecvent pe cale orală in medicina dentară. Este destul de rar folosită În prezent pe cale cutanată in chirurgia oro-maxilo-faciaIă, când procesele inflamatorii sau tumorale Însoţite de trismus nu permit accesul la locul de puncţie. Reperele pentru spina Spix sunt: • creasta temporală, medial şi posterior de marginea anterioară a ramului mandibular. • plica pterigomandibulară situată de-a lungul amrginii anterioare a muşchiului pterigoidian intern. • planul de ocluzie al molarilor inferiori.  Trigonul retromolar  Marginea anterioara a ramului ascendent Prin palpare cu indexul mâinii stângi, când anestezia se practică pe partea dreaptă,sau cu policele când anestezia se efectuează pe partea stângă, se reperează marginea anterioară a ramului mandibular, degetul rămânând fixat Între marginea anterioară şi creasta temporală,ţinând În tensiune părţile moi (Fig. 1.22). Locul de puncţie este Între creasta temporal şi plica pterigomandibulara la 1 cm deaupra planului de ocluzie al molarilor inferiori la pacientul dentat şi la 1,5 cm faţă de creasta edentată. Direcţia acul.ui este la Început sagitală antero·posterior până când se ia contact cu osul În zona crestei temporale, corpul seringii rămânând paralel cu arcada inferioară. Acul. va progresa În contact cu osul, Înaintând În profunzime pe faţa internă ramului mandibular şi, pe măsură ce pătrunde, datorită oblicităţii acestuia, necesitatea menţinerii contactului osos, va deplasa progresiv corpul seringii către linia mediană a mandibulei, ajungând chiar În dreptul caninilor sau premolarilor arcadei opuse, În funcţie de oblicitatea ramului mandibular. Injectarea anestezicului Începe În momentul În care acul atinge osul. La 1 cm În profunzime se anesteziază nervullingual, apoi la 1,5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai posterior. Această tehnică clasică de anestezie a nervului alveolar inferior presupune obligatoriu şi anestezia nervului bucal pentru orice intervenţie chirurgicală dento-alveolară, În zona lateralăn a mandibulei. Greşelile de tehnică care duc la neinstalarea anesteziei se datorează În principal nerespectării locului de puncţie şi a direcţiei acului,astfel:

• puncţia efectuată mai jos nu va intercepta nervul alveolar inferior la intrarea În canalul mandibular şi anestezia nu se instalează. • puncţia efectuată mai sus va determina anestezia nervului auriculotemporal (anestezia pavilionului auricular) sau paralizia muşchiului maseter. • puncţia efectuată prea lateral (În afară) va duce la propti rea acului În marginea anterioară a ramului mandibular, fără instalarea anesteziei pe traiectul nervului alveolar inferior. • puncţia efectuată prea medial (Înăuntru) de plica pterigomandibulară va determina o anestezie la nivelul laterofaringelui Însoţită de tulburări de deglutiţie. • puncţia efectuată prea profund (2,5-3 cm) va infiltra glanda parotidă cu anestezia nervului facial şi pareza tranzitorie a acestuia (1-2 ore). Putem considera drept accidente ale puncţiei anestezice la spina Spix: • ruperea acului, În prezent extrem de rară având În vedere noile tipuri de ace folosite. • Înţeparea pachetului vasculo-nervos cu producerea fie a unei hemoragii şi a unui hematom de dimensiuni reduse, fie a unei nevrite tranzitorii. • pătrunderea substanţei anestezice În vas va duce la antrenarea substanţei anestezice În circulaţie producând tahicardie, paloare,lipotimie. Pe lângă tehnica clasică descrisă există tehnici alternative care permit anestezia simultană, printr-o singură puncţie anestezică, a nervilor alveolar inferior, bucal şi lingual. 16. Anestezia simultană a ramurilor n.mandibular (mandibulară, torusală). Procedeul Weisbrem. Reperele, tehnica, zona de inervație, accidentele. Cel mai utilizat procedeu pentru anestezia simultană a acestor nervi este tehnica Veisbrem Având În vedere raporturile de vecinătate ale celor trei nervi la nivelul tuberozităţii mandibulare, cu aceeaşi dispunere dinspre anterior spre posterior (n.bucal, n.lingual, n.alveolar inferior) reperele sunt identice cu cele ale anesteziei la spina Spix, Însă diferă doar locul de puncţie . Tuberozitatea mandibulară este o proeminenţă osoasă localizată pe faţa internă a ramului mandibular, la jumătatea distanţei dintre incizura sigmoidă şi spina Spix, la intersecţia a două creste care coboară de pe faţa internă a apofizei coronoide şi respectiv care coboară de la nivelul condilului mandibular. Se reperează plica pterigomandibulară şi marginea anterioară a ramului mandibular,puncţia anestezică practicându-se Între aceste două repere la 0,5 cm sub planul de ocluzie al molari lor superiori sau la 1,5 cm deasupra planului de ocluzie al molarilor inferiori. La pacienţii la care lipsesc molarii superiori, puncţia se practică la 1,5 cm sub creasta alveolară superioară. Direcţia acului este perpendiculară pe planul mucos, astfel Încât corpul seringii se află În dreptul primului molar de partea opusă. Acul pătrunde aproximativ 1,5 cm luând contact osos la nivelul tuberozităţii mandibulare. Aici se lasă o primă cantitate de anestezic pentru nervul lingual şi alveolar inferior, apoi se retrage acul 3-4 mm injectându-se restul soluţiei anestezice pentru nervul bucal. Astăzi, folosirea cu predilecţie a seringilor pentru carpule şi ac atraumatic, impune utilizarea acestei tehnici În detrimentul celei clasice,deoarece atât flexibilitatea acului cât şi mărimea ansamablului seringă, carpulă , ac nu permit manevrele descrise În tehnica clasică (anestezia la spina Spix). În 1973, George Gaw-Gates a descris o tehnică simultană de anestezie a nervilor alveoIar inferior, lingual, bucal şi auriculo-temporal. Puncţia se realizează În mucoasa obrazului la Întâlnirea liniei ce uneşte tragusul cu comisura bucală cu o linie ce trece la jumătatea distanţei dintre plica pterigomandibulară şi tendonul de inserţie a temporalului.Direcţia acului este Înapoi şi În afară, corpul seringii ajungând În dreptul canin ului sau premolarului de partea opusă. Acul pătrunde În profunzime aproximativ 3- 3,5 cm ajungând la inserţia muşchiului pterigoidian extern pe faţa internă a condilului, unde se Iasă depozitul anestezic. Aspiraţia pentru acest procedeu este obligatory deoarece dacă se pătrunde mai mult există riscul lezării arterei maxilare interne. De-a lungul timpului au mai fost descries şi alte tehnici de anestezie simultană (procedeul Ginestet, procedeul C.Stieber-R.wildermann) dar treptat la aceste tehnici s-a renunţat datorită noilor substanţe anestezice cu un grad ridicat de difuziune tisulară. 17. Anestezia n. bucal, a n. lingual și a nervului mentonier la orificiul omonim. Reperele, tehnica, zona de inervație, accidentele. Anestezia n. mentonier la orificiul omonim pe cale endobucală.

La nivelul găurii mentoniere nervul alveoIar inferior se bifurcă În nervul incisiv care reprezintă de fapt porţiunea terminală a acestuia,intraosoasă şi nervul mentonier care iese prin orificiul mentonier şi asigură sensibilitatea părţilor moi respectiv hemibuza inferioară şi regiunea mentonieră. Teritoriul În care se obţine anestezia este reprezentat de dinţii frontali inferiori de partea anesteziată (canin, incisiv lateral, incisiv central şi uneori primul premolar), procesul alveolar şi fibromucoasa vestibulară Între gaura mentonieră şi linia mediană, hemibuza inferioară şi tegumentul regiunii mentoniere de partea respectivă. Acest procedeu anestezic este indicat În următoarele situaţii: • completarea anesteziei nervului alveolar inferior când se efectuează proceduri terapeutice la nivelul liniei mediene, prin infiltraţie la gaura mentonieră opusă. • intervenţii chirurgicale labio·mentoniere când anestezia locală prin infiltraţie deformează părţile moi. Gaura mentonieră este situată pe faţa externă a corpului mandibulei la jumătatea Înălţimii osului Între rădăcinile celor doi premolari. La edentaţi, gaura mentonieră este situată frecvent la mijlocul distanţei dintre simfiza mentonieră şi marginea anterioară a muşchiului maseter. Uneori, datorită atrofiei accentuate a procesului alveolar, gaura mentonieră poate ajunge foarte aproape de creasta alveolară, sau chiar pe creastă, sub mucoasa gingivală. În medicina dentară se practică de obicei calea orală, cu toate acestea fiind un procedeu anestezic mai rar folosit. Puncţia anestezică pentru calea orală se practică În vestibulul inferior În mucoasa mobilă În dreptul rădăcinii meziale a primului molar. Acul va avea o direcţie oblică În jos, Înăuntru şi Înainte, făcând un unghi de 15·20° cu axul premolarului doi şi având astfel Înclinarea corespunzătoare canalului mentonier care priveşte În sus, Înapoi şi În afară. După traversarea mucoasei se atinge planul osos şi prin tatona re se pătrunde În gaura mentonieră. În momentul În care acul se angajează În canal, acesta devine fix, iar pacientul acuză o fulguraţie În dinţii incisivi. Se injectează o cantitate de 0,5·1 mi soluţieanestezică (Fig. 1.26) Injectarea soluţiei anestezice la nivelul găurii mentoniere produce numai anestezia a părţilor moi, În timp ce pătrunderea În canalul mentonier produce şi anestezia dinţilor şi procesuluialveolar. Anestezia n. mentonier la orificiul omonim pe cale exobucală. Calea cutanată, frecvent folosită pentru tratamentul nevralgiei trigeminale cu zonă "trigger" la nivelul găurii mentoniere, dar şi pentru intervenţiile chirugicale pe ţesuturile moi labiomentoniere,este mai uşor de efectuat având În vedere poziţia şi orientarea găurii şi a canalului mandibular (Fig. 1.27). Puncţia anestezică se face cutanat În regiune geniană inferioară, Înapoia şi deasupra găurii mentoniere la aproximativ 2 cm Înapoia comisurii bucale. Direcţia acului va fi În jos, Înăuntru şi Înainte, traversând părţile moi până se ajunge pe planul osos. Prin tatonare se pătrunde În gaura mentonieră 0,5-1 cm unde se Iasă depozitul anestezic.

Anestezia nervului lingual Nervul lingual se anesteziază de obicei odată cu nervul alveolar inferior prin procedeele descrise anterior. Anestezia separată a nervului lingual se practică preponderent În chirurgia oro –maxilofacială pentru intervenţii chirugicale asupra planşeului bucal şi limbii. Teritoriul În care se obţine anestezia este: • versantullingual al crestei alveolare de la ultimul molar la linia mediană. • mucoasa hemiplanşeului bucal. • regiunea presulcală a hemilimbii de partea anesteziată. Puncţia anestezică se realizează În şanţul mandibulo-lingual În dreptul ultimului molar, direcţia acului fiind Înapoi şi uşor În afară spre os, pătrunzând submucos aproximativ 1 cm.O variantă a acestei tehnici este descrisă de Dan Theodorescu pentru porţiunea anterioară a planşeului bucal unde nervul este situat superficial. Puncţia anestezică se efectuează În dreptul canin ului sau primului premolar, În unghiul de răsfrângere a mucoasei procesului alveolar spre planşeu (Fig. 1.25). Nervul lingual este anesteziatÎn mod normal odată cu anestezia nervului alveolar inferiorla spina Spix, unde se găseşte la circa 1 cm anterior faţă de acesta. Nervul lingual se mai poate anestezia În locurile unde este mai superficial În planşeul bucal. Una din locaţii ar fi În planşeulbucal, În şanţul mandibulo·lingual În dreptul molarului de minte, inainte de a pătrunde pe sub muşchiul milohioidian in loja submandibulară. Pacientul este aşezat pe fotoliu şi cu gura larg deschisă; cu mâna ajutătoare şi oglinda se depărtează limba astfel Încât să avem vizibilitate la nivelul planşeu lui În dreptul molarului de minte. Puncţia se efectuează În planşeu, aproape de creasta alveolară, pătrunzându·se 1·2 mm submucos şi se depun 0,5·0,8 mi anestezie. Anestezia se instalează În circa 1·2 minute şi cuprinde hemilimba, hemiplanşeul şi mucoasa crestei alveolare de pe versantullingual de partea respectivă. În intervenţiile pe planşeul anterior sepoate folosi tehnica "Dan Theodorescu", ce presupune anestezia filetelor terminale ale nervului lingual.

Anestezia nervului bucal. N. bucal e o ramura terminala a n. temporo-bucal. Trece prin spatiul pterigomandibular, are traiect descendent si spre ant.,paralel cu marginea ant. a ramurii ascendente a mandibulei, pe care o incruciseaza la nivelul bazei apofizei coronoide (punctimportant pt anestezia tronculara) si se indreapta spre obraz, aici in dreptul bulei grasoase a lui Bichat se bifurca: - intr-o ramura interna ─ pt mucoasa jugala, gingia si periostul vestibular in dreptul molarilor inf. (mai rar in dreptul premolarilor, si uneori si zona vestibulara super corespunzatoare molarului 1) - si o ramura externa ─care inerveaza pielea obrazului si a regiunii labio-comisurale In stomatologie si chirurgia orala se abordeaza ramura sa interna prin: - infiltratie locala in fornixul vestibular corespunzator - prin anestezia tronculara la baza apofizei coronoide Indicatii: -detartraj subgingival -rezolvarea cariilor de colet vestibulare si subgingivale -prepararea bonturilor subgingival -plasarea unei matrici.. .Avantaje: -tehnica usoara pt. anestezia prin infiltratie Alternative: -anestezia tronculara bazala a n. mandibular Tehnica anesteziei tronculare pe cale endobucala: - Pacientul are gura larg deschisa. (Pt. anestezia prin infiltratie plexala pacientul are gura intredeschisa). Mucoasa se dezinfecteaza cu alcool. - Locul de intepatura: la intersectia planului de ocluzie molar superior cu marginea anterioara a ramurii ascendente a mandibulei, la baza apofizei coronoide, distal si bucal de ultimul molar superior. - Directia acului: acul cu bizoul in jos, spre os, paralel cu planul de ocluzie molar superior; corpul seringii e indreptata spre comisura bucala de partea opusa; directia acului e inapoi, in afara si relativ orizontal. - Profunzimea: se avanseaza cu acul pana la mucoperiostul marginii ant. a ramurii ascendente la baza apofizei coronoide, fara a intepa periostul, (2-4mm adancime), 0,3 ml/10 sec. Tehnica anesteziei tronculare pe cale exobucala: - Locul de intepatura: punctul de intersectie a planului de ocluzie superior cu baza apofizei coronoide, lamarginea ant. a ramurii ascendente a mandibulei.- Directia acului: orizontal, inapoi si inauntru (perpendiculara pe planul medio-sagital) 18. Extracţia dentară ca intervenţie chirurgicală, definiţia, etapele. Indicaţiile extracţiei dentare: absolute și relative. Contraindicaţiile locale și generale ale extracției dentare (absolute și relative). Etapele de bază și etapele auxiliare Indicatii absolute:  Atunci cind dupa toate metodele de tratament endodontic procesul inflamator periapical se inteteste.  In caz de gangrena complicata la care nu se poate aplica un tratament endodontic simplu sau asociat cu metode chirurgicale ajutatoare.  Dinti ce provoaca si intretin proceseinflamatoare acute  Dinti cu proces patologic periapical ce provoaca manifestari severe la dinstanta in cadrulbolilor de focar.  Dinti temporari caregenereaza tulburari severe de eruptie  Dinti cu fracturi radiculare in 1/3 superioare  Dinti la care tratamentul endodontic este imposibil din cauza curburii radacinii  Paradontopatii marginale cronice, mobilitatea dintelui gr III-IV Indicatii relative  Dinti cu distructii coronoradiculare intinse ce nu pot fi restabilite terapeutic sau ortopedic  Dinti cu fracturi radiculare in 1/3 medie si inferioara  Dintii din lnia de fractura a maxilarelor ce impiedica repozitia fragmentelor.  Dintii extruzati si supranumerari  Dinti in malpozitie care produc leziuni traumatice ale mucoasei  Dinti inclusi care nu pot erupe normal  Dinti ce provoaca iritatii cronice locale generind tumori  Dinti cu intrumente endodontice fracturate in canal

Contraindicaţiile extracţiei dentare. Temporare  Endocrinopatii  Diabet zaharat in faza acuta  Insuficienta hipofizara  Hipo- hipertiroidism  Acromegalie  Sdr. Cushing  Afectiuni granulomatoase  Granulomatoza Wegener  Tuberculoza  Sarcoidoza,lepra  Maladii ale SNV  Boala hipertonica  Infarct miocardic  Ateroscleroza  Endocardita  Maladii renale  Glomerulonefrita  Maladii de singe si coagulopatii  Anemii  Hemofilia  Boala Bergaf  Limfoame  Hipoavitaminoze  Maladii ale SNC  Encefalite  Meningite  Maladii psihice in acutizare  Psihoze  Schizofrenia  Graviditatea (in primele 3 si ultimile 2 luni)  HIV/SIDA Contraindicatii absolute Dintele care se afla in focarul tumoral malign. Etapele de bază 1. aplicarea clestelui 2. insinuarea clestelui 3. fixarea lui 4. luxatia 5. extractia propriu-zisa Etapele auxiliare 1. Sindesmotomia 2. Chiuretajul alveolar Tehnica efectuării etapelor auxiliare în extracţia dentară. Sindesmotomia reprezintă secţionarea ligamentului circular al dintelui, care va permite cleşte lui sau elevatorului o insinuare cât mai profundă subgingivală fără a traumatiza gingivomucoasa alveolară. Pentru această manoperă se folosesc sindesmotoamele, În practică, se folosesc de cele mai multe ori elevatoarele, cu ajutorul cărora se realizează progresiv atât sindesmotomia, cât şi dilatarea alveolară. Chiuretajul alveolei postextracţionale este necesar după orice extracţie dentară, pentru a îndepărta ţesuturile patologice restante – ţesut de granulaţie periapical sau parodontal, granuloame sau chisturi periapicale. Chiuretajul se face cu o chiuretă dreaptă la maxilar, sau una curbă la mandibulă, adaptată dimensional volumului alveolei postextracţionale. Chiuretajul fundului alveolei se va face cu presiune bine dozată, pentru a evita eventualele complicaţii. Astfel, în cazul molarilor şi premolarilor superiori, se va evita o apăsare prea puternică a fundului alveolei,pentru a nu crea o comunicare oro-sinuzală, în cazul în care spaţiul subantral

(dimensiunea osului care separă sinusul maxilar de fundul alveolei postextracţionale) este redus. Similar, la premolarii şi molarii mandibulari, se va avea în vedere grosimea osului care separă alveola de canalul mandibular şi se va adapta tehnica de chiuretaj alveolar astfel încât să nu se perforeze şi să se pătrundă cu chiureta în canalul mandibular,evitând astfel lezarea pachetului vasculonervos alveolar inferior. Tehnica efectuării etapelor de bază în extracţia dentară. 1.Aplicarea clestelui in axul de implantare a dintelui. . Fălcile cleştelui vor trebui să se adapteze anatomic la suprafaţa radiculară. De obicei se aşează mai întâi falca pe faţa orală a dintelui şi apoi cea vestibulară. în cazul extracţiei dinţilor pluriradiculari vom urmări ca pintenii fălcilor să fie insinuaţi interradicular corect, asigurânduse o priză cât mai bună. Fălcile cleştelui vor fi menţinute paralel cu axul vertical al dintelui pentru ca forţele de presiune exercitate pe mânerele cleştelui să fie eliberate de-a lungul axului vertical al dintelui pentru o eficienţă maximă în dilatarea şi expansiunea osului alveolar. Când fălcile nu sunt paralele cu axul vertical al dintelui creşte probabilitatea fracturării rădăcinii. 2.Insinuarea – se adapteaza falca din partea orala unde vizibilitatea e mai redusa , apoi se aplica falca ce actioneaza vestibular. 3. Fixarea se petrece prin aplicarea fortei asupra minerului pina cind clestele si dintele vor devein un tot intreg. Se precauta fixarea pe portiunea radiculara. 4 . Luxatia e o manopera prin care se realizeaza o largire progresiva a alveolei urmata de ruperea lig. Dentoalveolar si mobilizarea dintelui. Se face prin miscari de basculare vestibulo-orale si prin miscari de rotatie in functie de grosimea tablei osoase alveolare si a osului . se va insista pe partea in care corticala e mai subtire si se dilata mai usor . miscarile de rotatie se fac prin rasucirea dintelui in axul sau. Sunt indicate inclusive la dintii monoradiculari cu radacini drepte si e categoric contraindicate ladintii pluriradiculari si monoradiculari cu radacini incurbate. În cazul molarilor inferiori cât şi a primului molar superior, luxarea prin basculare vestibulo-orală va avea o amplitudine mai mare spre oral având în vedere prezenţa crestei zigomato-alveolare maxilare şi grosimea corticalei vestibulare dublată inferior de prezenţa liniei oblice externe,la nivelul mandibulei posterioare. Alături de mişcările de basculare, în luxarea dintelui putem uneori asocia şi mişcări de rotaţie efectuate în axul acestuia. Mişcările de rotaţie sunt indicate în cazul monoradicularilor cu rădăcini drepte de formă conică (incisivii centrali, incisivii laterali superiori şi uneori primul premolar inferior).E necesar ca manoperele sa fie lente, bine dozate pentru a preveni fracture de radacina sau a peretilor alveolari. 5 . Extractia propriu-zisa- la miscarea de basculare si rotatie se mai adauga si de tractiune in ax. Este necesar ca miscarile sa fie lente,sa se insiste indirectia in care amplitude directiei dintelui e mai accentuate. Dintele nu va fi tras din alveolă, ci ridicat uşor, după ce procesul alveolar a fost dilatat suficient.Operatorul va controla miscarea de tractiune in ax pentru a putea stapini in momentul in care radacina iese din alveola pentru ca la miscare incorecta clestele poate leza antagonistii. în cazul extracţiilor multiple, se va începe cu dinţii maxilari, pentru ca eventualele resturi dentare şi ţesutul patologic să nu pătrundă în alveolele mandibulare. De asemenea, se va începe cu extracţiile din zona posterioară şi se continuă cu cele anterioare, pentru ca sângerarea din alveoli să nu inunde câmpul operator Tehnica extracţiei dentare cu ajutorul elevatorului. Extracţia rădăcinilor şi a segmentelor apicale restante, sau chiar a unor dinţi cu coroana (parţial) integră, poate fi făcută şi numai cu elevatorul. Principial, conceptul şcolii româneşti este de a folosi elevatorul drept pentru dinţii maxilari, şi elevatoarele curbe pentru dinţii mandibulari1-2. Se acceptă şi conceptul şcolii germane, de a folosi practic pentru toţi dinţii elevatorul drept, apelând doar la nevoie la elevatoarele curbe3; totodată, din precauţie, pentru a evita posibilele accidente, aceiaşi autori recomandă extracţia molarului de minte superior folosind elevatorul curb. Există câteva reguli care trebuie să fie respectate la folosirea elevatorului drept: • Elevatorul drept trebuie ţinut în mâna dreaptă cu degetul arătător aplicat de-a lungul părţii active, lăsând liber capătul activ care se foloseşte pentru luxarea dintelui. • întotdeauna se aplică vestibular, niciodată lingual sau palatinal • Suprafaţa concavă a părţii active trebuie să fie in contact cu dintele care urmează a fi extras • Aplicarea elevatorului la nivelul dinţilor superiori si posteriori trebuie să fie perpendicular pe axul dintelui. La ceilalţi dinţi poate fi aplicat perpendicular, orizontal sau in anumite unghiuri. • în timpul luxaţiei nu trebuie să folosim ca sprijin dinţii adiacenţi, pentru că există pericolul lezării sau luxării dintelui pe care ne sprijinim.

• Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru extracţia dinţilor pluriradiculari pentru că există pericolul de a se fractura rădăcinile dacă acestea anterior nu au fost separate. Extracţia rădăcinilor dentare cu ajutorul elevatoarelor Este indicată în cazul în care rădăcinile dentare prezintă pierdere de substanţă importantă, astfelîncât nu se mai poate realiza adaptarea corectă a cleştelui de rădăcini.Se prinde elevatorul în palmă, cu indexul aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea activă a elavatorului şi pentru a asigura un control mai bun al mişcării. Lama elevatorului se aşează cu partea concavă spre rădăcină şi cu faţa convexă spre osul alveolar. După ce vârful elevatorului a pătruns sufficient de adânc între peretele alveolar şi rădăcină (prin mişcări de presiune şi chiar uşoare mişcări de rotaţie), se exercită mişcări de basculare şi rotaţie având punctul de sprijin pe marginea alveolei. Pe măsură ce se obţine luxaţia rădăcinii, se va insera elevatorul cât mai profund, pentru a îndepărta rădăcina din alveolă prin mechanism de pârghie. în cursul extracţiei rădăcinilor dentare ale molarilor şî premolarilor superiori, forţele de presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora peretele sinusal cu împingerea rădăcinilor în sinus. 19. Principii generale de tehnică în extracţia dentară și particularităţile extracţiei dinților de pe arcada superioară (Poziția medicului și a pacientului, tipul de anestezie şi instrumentarul folosit). Particularităţile extracţiei dinţilor arcadei superioare. Particularităţile extracţiei incisivilor superiori (tipul de anestezie şi instrumentariul folosit). Incisivii centrali maxilari au o rădăcină groasă conică, de obicei dreaptă, Rădăcinile incisivilor laterali sunt mai lungi şi mai subţiri, prezentând uneori o recurbare distală la nivelul 1/3 apicale, Osul alveolar prezintă o grosime mai redusă vestibular, ceea ce va permite dilatarea alveolară În această direcţie, Anestezia locală poate fi asigurată prin următoarele metode: • anestezie plexală vestibulară transfrenulară,asociată cu anestezie la nivelul găurii incisive; • anestezia la nivelul găuri lor infraorbitare bilateral, asociată cu anestezie la gaura incisivă, nu mai reprezintă astăzi o opţiune practică, Extracţia dentară Începe prin decolarea gingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentarcu ajutorul elevatoarelor drepte sau a sindesmotoamelor,Această decolare are rolul de a mări dimensiunile coroanei clinice a dintelui, permiţând fixarea fălcilor cleştelui cât mai apical posibil, cu obţinerea unei prize foarte bune,Se aplică mai Întâi falca palatinală a cleştelui, după care se aplică falca vestibulară, fără să selezeze gingivomucoasa, Luxarea dintelui se realizează În sens vestibulo-oral, fiind mai fermă şimai amplă spre vestibular (unde corticala osoasă este mai subţire), După dilatarea alveolei În sens vestibulo-oral se folosesc forţe de rotaţie lente, Mişcarea de rotaţie va fi minimă În cazul incisivului lateral, În special dacă radiologic s-a confirmat prezenţa recurbării distale a rădăcinii. După luxare, dintele va fi tracţionat În sens vestibulo-incizal, folosind forţe de tracţiune reduse Particularităţile extracţiei caninilor superiori (anestezie, instrumentariul). Caninul superior prezintă cea mai lungă rădăcină şi are o formă alungită pe secţiune transversală şi este dreaptă pe secţiune longitudinală. Rădăcina determină apariţia unei denivelări la nivelul corticalei vestibulare cunoscută sub numele de eminenţă canină. Deşi corticala vestibulară este subţire, destul de frecvent extracţia caninilor maxilari este mai dificilă, datorită lungimii rădăcinii. Tehnici de anestezie locală: • anestezie plexală şi anestezie la gaura incisivă; • anestezie la gaura infraorbitară şi la nivelul găurii incisive. După decolarea gingivo-mucoasei la nivelul coletului dentar cu ajutorul elevatorului sau sindesmotomului drept, se aplică cleştele cât mai profund În alveolă şi se dilată alveola dentară prin mişcări de basculare vestibulo-oraIă, mişcarea fiind mai amplă vestibular unde corticala este mai subţire. Pe măsură ce se obţine dilatarea alveolei, se repoziţionează cleştele cât mai apical. După luxaţie, dintele este tracţionat uşor pe o direcţie vestibulo-incizaIă. Extracţia caninului poate determina o serie de complicaţii legate de fracturarea unei porţiuni din corticala vestibul. ară În timpul manevrei de luxare vestibulară. Particularităţile extracţiei premolarilor superiori (tipul de anestezie şi instrumentariul folosit).

Premolarul 1 superior are de obicei două rădăcini, şi mai rar o singură rădăcină (25-35%dintre cazuri). Chiar dacă are o singură rădăcină este posibil ca aceasta să prezinte o bifurcaţie În 1/3 apicală. Rădăcinile pot fi foarte subţiri şi se pot fractura mai uşor decâtÎn cazul altor dinţi maxilari; corticala vestibulară este mai subţire decât cea palatinală. Anestezia locală se poate obţine prin: • anestezie plexală + infiltraţie palatinală; • anestezie plexală + gaură incisivă şi palatină mare. După decolarea gingivomucoasei de la nivelul coletului cu ajutorul elevatorului sau sindesmotomului drept, se aplică cleştele cât mai apical, luxa rea fiind aplicată În sens vestibulooral. Forţele sunt relativ reduse În special În sens palatinal pentru a evita fractura rea rădăcinii palatine care se descoperă mai dificil. La aplicarea forţelor În sens vestibular, cea mai mare probabilitate de fracturare o are rădăcina vestibulară. Trebuie evitată exercitarea oricărei forţe de rotaţie. Dintele va fi extras prin tracţiune În sens ocluzal şi uşor vestibular Premolarul 2 maxilar este un dinte monoradicular cu o rădăcină groasă, astfel că se fracturează relativ rar. Osul alveolar este mai subţire vestibular, tabla palatinală fiind mai groasă. Tehnici de anestezie locală: • anestezie plexală asociată cu infiltraţie palatinală sau la gaura pa latină mare; • anestezie În canalul infraorbital (după pătrunderea cu acul pe 6-8 mm) asociată cu anestezie În şanţul palatinal sau la gaura palatină mare. După decolarea gingivo-mucoasei, se aplică cleştele sub nivelul coletului, extracţia necesitând mişcări relativ puternice de basculare În sens vestibular şi apoi În direcţie vestibuloocluzală cu forţe rotaţionale de tracţiune Particularităţile extracţiei molarilor superiori (anestezia şi instrumentariul). Molarul 1 superior prezintă 3 rădăcini groase şi relativ puternice. Rădăcinile vestibuIare sunt foarte apropiate În timp ce rădăcina palatinală este divergentă, orientată spre palatinal. Osul alveolar are o structură spongioasă. Tabla vestibulară prezintă o proeminenţă compact creasta zigomatoalveolară. Sinusul maxilar poate fi situate în imediata apropiere a rădăcinilor sau chiar se poate insinua Între apexuri existând un risc crescut de perforare a podelei sinusale prin Îndepărtarea unei porţiuni din aceasta În timpul extracţiei. Anestezia locală: • vestibular: anestezie la tuberozitatea maxilară, asociată uneori cu anestezie plexală pentru rădăcina meziovestibulară; • palatinal: anestezie la gaura palatinală mare; După practicarea sindesmotomiei cu un sindesmotom sau elevator drept, se aplică cleştele de molari superiori care prezintă un pinten pe falca vestibulară, pentru a asigura o adaptare mai bună la nivelul bifucaţiei rădăcinilor vestibulare. Manevra de extracţie debutează prin mişcări de basculare vestibulo-orale, mai puternice spre vestibular. Aşa cum s·a arătat În cazul extracţiei premolarului superior, este preferabil să se aplice forţe mai mari În sens vestibular,deoarece, dacă se produce fractura rădăcinilor vestibulare, acestea vor fi descoperite mai uşor. Presiunile vestibulare produc expansiunea corticalei vestibulare cu ruperea ligamentelor dento-parodontale permiţând extracţia dintelui prin forţe de tracţiune În ax associate cu o mişcare de basculare vestibulară. Morfologia molarului 2 este similară cu cea a molarului unu maxilar, Însă rădăcinile sunt mai scurte şi mai puţin divergente, dintele fiind extras mai uşor, folosind aceeaşi tehnică descrisă pentru primul molar maxilar. Anestezia locală: • vestibular: anestezie la tuberozitate sau anestezie plexală la nivelul molarului doi; • palatinal: anestezie la gaura palatină mare. Instrumentarul este similar celui utilizat pentru extracţia molarului unu superior. Particularităţile extracţiei molarilor de minte superiori (anestezie şi instrumentariul utilizat). Anestezia locală: • vestibular: anestezie la tuberozitate sau plexală la nivelul molarului trei; • palatinal: anestezie la gaura palatină mare.

Molarul trei maxilar erupt are de obicei rădăcini conice şi este extras cu cleştele special pentru molari de minte superiori. De obicei, dintele este eliberat uşor din alveolă, deoarece osul vestibular este subţire, iar rădăcinile pot fi fuzionate. Atunci când molarul trei superior prezintă rădăcini divergente sau recurbate, bascularea vestibulo-palatinală se va practica prin mişcări de amplitudine redusă, pentru a evita fracturarea rădăcinilor efilate sau a tuberozităţii maxilare . Deseori molarul trei erupt poate fi extras doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci când prezintă o singură rădăcină, de formă conică. Se poate folosi În acest scop elevatorul drept, sau cel curb, cu partea activă orientată spre distal. Vârful elevatorului se va insera Între molarul doi şi cel de minte, şi printr-o mişcare de rotaţie, se va luxa şi extrage dintele spre În jos şi posterior. Este foarte important un control perfect al direcţiei şi forţei mişcării elevatorului, pentru a nu Împinge dintele În sinusul maxilar şi pentru a evita fractura tuberozităţii maxilare. Statistic, şcoala germană arată că incidenţa fracturilor de tuberozitate este mai mică atunci când este folosit elevatorul curb pentru extracţia molarilor de minte superiori. 20. Principii generale de tehnică în extracţia dentară și particularităţile extracţiei dinților de pe arcada inferioară (Poziția medicului și a pacientului, tipul de anestezie şi instrumentarul folosit). Particularităţile extracţiei dinţilor arcadei inferioare. Instrumentariul  Sindesmotomul curb  Elevatorul curb  Cleste cu falcile in unghi drept pentru incisivi si canini  Cleste cu falci in unghi obtuz pentru canini si premolari  Cleste in forma de cioc cu 2 pinteni pentru molarii 1,2  Cleste indoit pe lat in unghi drept dar fara pinteni pentru molarul de minte  Cleste „in baioneta” pentru radacini De asemenea va trebui să fie pregătit şi instrumentarul auxiliar, pe care operatorul să-l poată avea la îndemînă atunci cînd, în timpul intervenţiei, utilizarea sa devine necesară: chiurete de diferite forme şi mărimi, pensă ciupitoare de os, dălţi şi ciocan, bisturiu, foarfece/ depărtătoare, instrumentar şi materiale pentru sutură. Metode de anestezie  Anestezia n.alveolar inferior pe cale orala la spina Spix  Anestezie mandibulara(torusala) , procedeul Vaisbrem  Anestezia n.alveolar inferior pe cale exobucala submandibulara  Anestezia n.alveolar inferior pe cale exobucala retromandibulara  Anestezia n.alveolar inferior pe cale exobucala subzigomatica  Anestezia n.bucal  Anestezia n.mentonier la orificiul omonim pe cale endo/exobucala  Anestezia n.lingual Particularităţile extracţiei incisivilor şi caninilor inferiori Incisivii inferiori au rădăcini subţiri şi scurte, Rădăcinile incisivilor pot fi fracturate mai uşor, astfel că, În cazul incisivilor cu implantare bună, se va Încerca extracţia cu cleştele numai după ce s-a realizat o luxare corectă, Osul alveolar de la nivelul frontalilor mandibulari este subţire atât lingual cât şi vestibular, La nivelul canin ului, osul alveolar poate fi ceva mai gros, În special de partea linguală, Anestezia locală se practică fie: • vestibular: • anestezie plexală; • anestezie la gaura mentonieră; • anestezie la spina spix; • pentru incisivii centrali, anestezia se practică bilateral (anestezie la spina Spix de partea incisivului central de extras asociată cu anestezie la gaura mentoniera de partea opusa /Spix bilateral), • lingual: • anestezia nervului nervului lingual În şan ţu l mandibulo,lingual În dreptul molarului de minte (atunci când nu se optează pentru tehnica la spina Spix),

Pentru extracţia acestor dinţi se folosesc elevatoarele inferiori, După realizarea sindesmotomiei cu elevatoarele sau sindesmotoamele curbe, se aplică cleştele cât mai apical, Mişcările de basculare se realizează În direcţie vestibulolinguală având amplitudine egală În ambele sensuri, După mobilizarea dintelui, acesta este ridicat din alveolă prin tracţiune în ax, combinată cu o mişcare de basculare vestibulară. Particularităţile extracţiei premolarilor inferiori Premolarii mandibulari sunt dinţi monoradiculari, cu rădăcini lungi, groase şi rezistente, Extracţia acestor dinţi poate fi dificilă uneori, când rădăcina prezintă recurbări, bifurcaţii la nivelul apexului sau Îngroşări apicale prin hipercementoză, Osul alveolar acoperitor este gros, compact, atât lingual cât şi vestibular, corticala vestibulară fiind puţin mai subţire, Anestezia: tronculară periferică la spina spix, După sindesmotomie, se aplică cleştele Îndoit pe muchie, cât mai apical posibil, Luxarea dintelui se realizează prin mişcări de bascula re vestibulo,linguaIă, Dacă radiologic se constată că nu există recurbări radiculare, se poate folosi şi mişcarea de rotaţie, În final, dintele este ridicat ,Hin tracţiune ln sens vestibule-oral. Particularităţile extracţiei primilor doi molari inferiori Molarii mandibulari au de obicei două rădăcini, cele ale molarului unu fiind mult mai divergente decât cele ale molarului doi, În plus rădăcinile pot fi convergente În 1/3 apicală, accentuând si mai mult dificultatea extracţiei. Osul alveolar este dur si compact cu corticalele vestibulară şi linguală groase, Întărite de liniile oblice ex'terne ş'l'ln'terne, ceea ce Tace ca extracţia molarilor mandibulari să fie cea mai dificilă. Anestezia locală: • anestezie la spina Spix şi infiltraţie vestibulară a nervului bucal; • procedeul Veisbrem. Cleştele folosit pentru extracţia molarilor mandibulari este cleştele Îndoit pe muchie, care prezintă pinteni la vârf pe ambele fălci, pentru a se adapta mai bine la nivelul bifurcaţiei radicuIare. După sindesmotomie se adaptează cleştele la colet şi se aplică o presiune apicală cât mai puternică pentru a putea insera fălcile cât mai apical. Se folosesc mişcări de basculare În sens vestibular şi lingual pentru a dilata alveola şi pentru a permite eliberarea dintelui În sens vestibulo-ocluzal. Când se extrage molarul doi mandibular, mişcarea de basculare va avea o amplitudine mai mare spre vestibular, unde corticala alveolară este mai subţire. Particularităţile extracţiei molarilor de minte Are de obicei rădăcini conice, fuzionate.dar acestea pot prezenta şi alte dispoziţii - o singură rădăcină recurbată distal, rădăcini multiple de diferite recurbări. Osul alveolar este mai subţire lingual, prezentând o mare duritate vestibular şi la nivel retromolar. Anestezia se realizeaza pr'ln aceleaş'l proceâee fOlOSite pentru ceilalţi molari mandibulari. În funcţie de situaţia clinică, se descriu două tehnici distincte de extracţie a molarului trei mandibular. Extracţia cu cleştele Indicaţii: • rădăcinile molarului de minte inferior sunt drepte - paralele sau uşor divergente; • integritatea coroanei dentare a molarului trei permite priza cu cleştele. Tehnica: După sindesmotomie se aplică cleştele pentru molarul de minte inferior (Îndoit pe lat) cât mai apicaL Luxarea se realizează prin mişcări de basculare vestibulo-linguaIă, cu amplitudine mai mare În sens linguaL După luxarea dintelui se asociază mişcarea de basculare cu tracţiune În ax Extracţia cu elevatorul Lecluse Indicaţii: • rădăcinile molarului de minte inferior sunt re curbate d i sta 1; • integritatea coroanei dentare a molarului trei permite realizarea pârghiei cu elevatorul Leduse; • prezenţa molarilor unu şi doi integri, cu implantare favorabilă. Subliniem faptul că extracţia cu elevatorul lec\use este principial contraindicată În situaţia În care radiologic molarul trei prezintă rădăcini drepte. Tehnică: partea activă a elevatorului Lecluse sau a elevatorului drept se insinuează interdentar sub punctul de contact dintre molarii doi şi trei, perpendicular pe procesul alveolar, având faţa convexă orientată către molarul de 12 ani si cea plana catre molarul de minte. Prin rotatia in ax a elevatorului mezio-distal, se mobilizează şi extrage molarul de minte, rădăcinile recurbate distal favorizând alunecarea acestuia.

21. Tehnicile de confecţionare a lambourilor mucoperiostale in vederea extracţiei atipice. Tipuri de lambouri. Tehnici de extracţie atipică a dinţilor uniradiculari și multiradiculari. Instrumentarul folosit. Extractie atipica = extractie prin alveolotomie Definiţie – intervenţie de chirurgie dento-alveolară, care constă în incizia şi decolarea muco-periostului, trepanarea tablei osoase vestibulare, evidenţierea şi îndepărtarea rădăcini, şi sutura alveolară. Presupune extragerea dintelui impreuna cu frezarea, cioplirea, spargerea sau smulgerea osului alveolar adiacent radacinii (dupa posibilitatile tehnice si indemanarea medicului stomatolog). Este un tip de extractie foarte traumatica cu pierderi osoase mari , vindecare proasta a plagii post extractionale cu defecte considerabile practicata in situatii disperate de catre medici stomatologi repeziti fara prea multa pregatire si nici o specializare in ceea ce priveste chirurgia BMF. Indicaţii – când în timpul extracţiei s-a produs fractura dintelui, iar extracţia nu poate fi finalizată cu elevatoarele sau prin separarea rădăcinilor; pentru resturi radiculare vechi, profunde, eventual sub lucrări protetice; sau se recurge de la început la alveolotomie, când radiografic se apreciază că nu este posibilă extracţia prin celelalte mijloace (dinţi cu anchiloză dento-alveolară, rădăcini divergente, convergente, îngustarea spaţiului prin migrarea dinţilor vecini, eventuale chisturi şi procese tumorale la apexul dinţilor, care nu pot fi îndepărtaţi prin gura alveolei). Alveolotomia este indicatăîn următoarelesituaţii: •rădăcini situate profund intraalveolar, ce nu pot fi extrase cu elevatoarele; •rădăcini deformate prin procese de hipercementoză; •dinţi/rădăcini cu anchiloză dento-alveolară; •dinţi cu rădăcini divergente, care nu permit extracţia obişnuită, cu sau fără separaţie interradiculară; •dinţi cu rădăcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros (dinte „barat”); •resturi radiculare profunde, rămase mult timp intraosos; •rădăcini situate sub lucrări protetice conjuncte, la care se doreşte conservarea respectivei lucrări protetice Tehnici de extracţie atipică a dinţilor uniradiculari. Instrumntariul folosit. Incizia muco-periostului - îndepărtarea buzei, obrajilor, limbii – de către asistentă sau ajutor – cu depărtătoare Farabeuf, oglindă dentară, apăsător de limbă - inciziile se realizează cu lame de bisturiu (preponderent cu nr. 15, 20 – în chirurgia dento-alveolară şi maxilofacială) ataşate la mâner - se incizează mucoasa şi periostul vestibular – printr-o incizie tranşantă - pentru alveolotomii – se folosesc mai multe tipuri de incizii – trapezoidală, în „L”, curbă în fundul de şanţ vestibular VII.Decolarea lamboului muco-periostic - cu decolatoare, se îndepărtează de pe os lamboul reprezentat de mucoasă şi periost, cu atenţie pentru a nu-l franjura - lamboul muco-periostic trebuie să descopere tabla osoasă pe o suprafaţă suficientă pentru evidenţierea şi extracţia rădăcinii; de asemenea, sutura acestuia nu trebuie să se suprapună peste defectul osos rezultat - lamboul se menţine ridicat de pe os cu ajutorul unui depărtător sau cu un fir de sutură trecut prin lambou şi fixat pe o pensă Pean sau Kocher VIII.Trepanarea tablei osoase vestibulare - constă în îndepărtarea osului vestibular de pe rădăcina / rădăcinile de extras - se îndepărtează osul dinspre marginea alveolei spre fundul de şanţ vestibular, atât cât este necesar pentru a evidenţia şi extrage rădăcina - se realizează de preferat cu piesele de mână, în special cu piesa dreaptă şi freze globulare de diverse mărimi - este pbligatorie răcirea permanentă a osului în timpul frezajului, pentru a evita supraîncălzirea acestuia (cu risc ulterior de necroză şi suprainfecţie a osului) – cu ser fiziologic, fie piesa este prevăzută cu sstem de răcire; fie ajutorul / asistenta realizează răcirea prin direcţionarea unui jet de apă pe freza în cursul funcţionării, cu o

sweringă cu ac bont - trepanarea se poate efectua şi cu dalta şi ciocanul, dar loviturile de ciocan sunt transmise în tot craniul, şi deci greu de suportat de către pacient - pentru rădăcinile profunde, sub lucrări protetice, trepanarea osului se va face la nivelul rădăcinii, după efectuarea Rx - după descoperirea rădăcinii, pentru a uşura extracţia rădăcinii - cu o freză fisură se pot efectua 2 şanţuri orizontale pe feţele mezială şi distală a rădăcinii, care să permită insinuarea adecvată a elevatorului Extracţia rădăcinii, chiuretaj - se face cu elevatoare adecvate, sau chiar cu cleşti de rădăcină dacă există condiţii de priză cu cleştele - pentru situaţiile în care restul radicular este foarte mic şi deja imobilizat, se pot folosi pentru extracţia acestora şi chiurete de diverse mărimi, sau linguri Black - după îndepărtarea rădăcinii din alveolă, sub control vizual direct - tot cu chiurete, de forme şi mărimi adecvate, se vor îndepărta eventuale granuloame, chisturi sau ţesut de granulaţie periapical; dar nu se face chiuretaj dacă nu există modificări patologice periapicale - odată rădăcina îndepărtată, înainte de a se arunca – se ferivică dacă a a ieşit în totalitate, dacă nu s-au produs fracturi, cu rămânerea de eventuale fragmente în alveolă; se irigă plaga alveolară osoasă cu ser fiziologic, şi se verifică - eventuale margini ascuţite sau septuri interdentare proeminente se regularizează cu freza de acrilat tot sub irigaţie permanentă; ulterior se controlează plaga, palpatotiu, cu pulpa degetului, eventual peste mucoperiostul reaplicat peste os Tehnicile extracţiei atipice ale dinţilor multiradiculari. Extracţia dentară cu separaţie interradiculară-Este o tehnică indicată la dinţii pluriradiculari, atunci când: •examenul radiologie relevă prezenţa unor rădăcini divergente - în aceste cazuri se poate decide încă de la început separaţia interradiculară, care va uşura manevrele de extracţie; •examenul radiologie relevă prezenţa unei rădăcini curbe, foarte divergente, sau cu fenomene de hipercementoză sau solidarizare interradiculară („dinte barat”), care nu ar permite extracţia în bloc a rădăcinilor; •dinţi cu distrucţie a unei porţiuni coronare, care nu permite o aplicare eficientă a cleştelui de extracţie, iar extracţia monobloc cu elevatorul nu este posibilă; •dinţi cu distrucţie coronară extinsă, la care rădăcinile sunt încă unite la nivelul podelei camerei pulpare; •în cazul producerii unei fracturi coronare sau corono-radiculare în timpul manevrelor de extracţie cu elevatorul sau cleştele; • molari temporari fără rizaliză semnificativă a rădăcinilor, ia care există riscul de smulgere a mugurelui dintelui permanent, situat între rădăcini. Dacă restul radicular este la nivelul osului alveolar, rădăcinile se separă cu instrumentar rotativ, prin crearea unui şanţ adânc, care să secţioneze în totalitate podeaua camerei pulpare. Separaţia poate fi definitivată cu elevatorul drept inserat în şanţul creat, urmând ca printr-o mişcare uşoară de rotaţie să se realizeze fractura completă cu separarea rădăcinilor.în continuare, rădăcinile se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu cleştele de rădăcini (şi nu cu cleştele de molari, deoarece acesta nu este adaptat dimensional segmentelor radiculare rezultate). în cazul în care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesară asocierea alveolotomie! cu separaţia radiculară. Separaţia radiculară esteîn general aplicată pentru molarii superiori (având în vedere prezenţa a trei rădăcini, care sunt relative divergente) sau cei inferiori (având în vedere densitatea osoasă, care de multe ori nu permite o dilatare suficientă a alveolei pentru a extrage în bloc rădăcinile). în cazul molarilor superiori, se va practica o separaţie radiculară „în T” (sau „în Y”), rezultând trei fragmente, reprezentate de cele trei rădăcini ale acestor molari. în cazul molarilor inferiori, se va practica o separaţie radiculară liniară, vestibulo-orală, rezultând două fragmente,reprezentate de cele două rădăcini ale molarilor Tehnici de confecţionare a lambourilor mucoperiostale in vederea extracţiei atipice. Tipuri de lambouri. Pentru alveolotomie, trebuie să se asigure o vizibilitate bună a corticalei osoase vestibulare. Pentru aceasta, este necesară crearea unui lambou de mucoasă alveolară. Se poate folosi unul dintre următoarele tipuri de lambouri: •lamboul„plic” este un lambou rezultat prin incizia la nivelul şanţului parodontal, fără a prezenta incizii de descărcare. Este folosit doarîn cazurile în care este necesară o alveolotomie marginală minimă pentru extracţia unor rădăcini dentare; în general nu asigură o vizualizaresuficientă a osului pentru alveolotomii mai laborioase. Pentru o vizibilitate suficientă, lamboul „plic”va fi extins încă aproximativ doi dinţi spre mezial şi doi spredistal de restul radicular care trebuie extras; •lamboul triunghiular (sau „în L) constăîn realizarea unei incizii orizontale, la nivelul şanţului gingivo-dentar (sau pe coama crestei în zonele edentate) şi a unei incizii de descărcare, verticat-obtice, în mucoasa vestibularăplasată

mezial de zona de trepanare osoasă. Se recomandă ca incizia de descărcare (colţul lamboului) să se plaseze la nivelul dintelui situat imediat mezial de cel de extras (sau respectiv la 6-7 mm mezialîn cazul unei creste edentate); •lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie orizontală, plasată la nivelul şanţului gingivodentar şi 2 incizii de descărcare, vertical oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei vestibulare. Inciziile verticat-oblice trebuie plasate la nivelul unghiului mezio-vestibularsau disto-vestibular al dintelui, pentru a evita secţionarea papilei dentare şi pentru a nu determina tulburări ale procesului de vindecare. Inciziile verticaloblice vor evita zonele cu proeminenţe osoase (eminenţa canină) deoarece pot apărea tensiuni pe linia de sutură. Linia de incizie trebuie situate pe os integru, astfel ca, la sfârşitul intervenţiei, ea să fie situată la o distanţă de 6-8 mm de defectul osos creat. Dacă linia de incizie va fi situate deasupra defectului, ea va coborîîn defect, determinând dehiscenţa plăgii. Lamboul va fi astfel schiţat încât să nu se producă lezarea structurilor de vecinătate. Acest aspect trebuie avut în vedereîn specialîn cazul extracţiei premolarilor inferiori, unde este necesară menajarea nervului mentonier. Lamboul trebuie să cuprindăîn grosimea lui atât mucoasa şi submucoasă cât şi periostul. Decolarea lamboului va fi minimă, asigurând doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepanatăşi o bună vizibilitate. Decolarea va fi iniţiatăde la „colţurile” lamboului, folosind decolatorul orientat spre os. După realizarea decolării, lamboul va fi menţinut depărtat, fie cu ajutorul unui depărtător, fie cu ajutorul decolatorului. Instrumentul de depărtare va fi totdeauna sprijinit pe os, şi nu pe lambou, pentru a nu-l leza. 22. Patologia erupţiei dentare (neinflamatorie). Etiologia. Definiţia noţiunii de incluzie dentară, distopie, inclavare. Tulburări ale erupţiei dinţilor permanenţi Tulburări cronologice de erupţie După cum precizam anterior, există o variabilitate mare a cronologiei erupţiei dinţilor permanenţi în populaţia normală, fiind mai relevant aprecierea vârstei dentare în raport cu vârsta cronologică, la nivelul întregii dentiţii, decât localizat pentru un dinte. Variaţiile de + lan se încadrează în limite normale6. Factorii care infuenţează această variabilitate sunt: •sexul (apariţia mai devreme cu 3-5 luni adinţilor permanenţi la fete); • clima; • mediul urban / rural, factorii socio-economici; • diferenţele rasiale; • ereditatea. Variaţiile patologice în cronologia erupţiei dinţilor permanenţi sunt produse de factori generali şi factori locali.în erupţia precoce a dinţilor permanenţi sunt, astfel, incriminaţi: Factori locali: • poziţia superficială a mugurelui dentar; • extracţia precoce a dintelui temporar accelerează uneori erupţia dintelui permanent succesional; • procese inflamatorii periapicale ale dinţilor temporari, cu rizaliză accentuată; • exces de spaţiu pe arcadă: în prognaţia mandibulară adevărată poate fi caracteristică erupţia precoce generalizată, mai ales mandibulară; Factori generali: • endocrinopatii: hipertiroidism, hipergonadism,hiperpituitarism; • boli febrile. în erupţia tardivă a dinţilor permanenţi sunt incriminaţi: Factori locali: • persistenţa dinţilor temporari pe arcadă peste vârsta normală de exfoliere; • obstacole în calea erupţiei dentare (dinţi supranumerari, fibromucoasă densă, osteoscleroza posttraumatică, formaţiuni tumorale); • lipsa spaţiului pe arcadă; • modificări de poziţie ale mugurelui dentar; • angioamele viscero-craniului; • amelogeneza imperfectă, forma hipoplazică; • fibromatoza gingivală ereditară; • hiperplazii gingivale în tratamentele medicamentoase cu: • anticonvulsivante • ciclosporina A (administrată în intervenţiile după transplanturi de organ) • blocante ale canalelor de Ca (nifedipin, verapamil, utilizate la copii pentru a controla hipertensiunea indusă de ciclosporine administrate după transplanturi); Factori generali: •endocrinopatii: hipotiroidism, hipoparatiroidism;

• carenţe alimentare şi vitaminice; • tulburări metabolice: rahitism; • boli distrofiante osoase: disostoza cleidocraniană; • tulburări psihice (oligofrenia); • iradieri ale mamei în timpul sarcinii Tulburări topografice de erupţie Reprezintă grupa anomaliilor dentare de erupţie în care se modifică poziţia topografică a dintelui pe arcadă. Aceste abateri de la normal se referă la: ectopia dentară, transpoziţia şi heterotopias dentară. Ectopia dentară reprezintă anomalia caracterizată prin erupţia unui dinte la distanţă de locul său normal de erupţie, de o parte sau de alta a liniei arcadei dentare (ectopie vestibulară sau ectopie orală). Transpoziţia dentară reprezintă erupţia cu inversarea locului de pe arcadă a doi dinţi vecini. Cele mai frecvente sunt transpoziţiile canin-incisiv lateral şi canin-premolar 1. Heterotopia este anomalia de sediu a unui dinte ce se află inclus sau erupe la distanţă de arcada alveolară; de exemplu, molarul de minte inferior inclus heterotopic în ramul ascendant mandibular sau chiar în condil. Pentru ectopie şi transpoziţie, în majoritatea cazurilor se aplică o terapie ortodontică de redresare a poziţiei dintelui, cu o eventuală terapie chirurgicală asociată de tipul: extracţii dentare, alveolotomie etc. în cazul heteropiei se practică extracţia dintelui interesat. Tulburări de dinamică a erupţiei. Incluzia dentară Incluzia dentară reprezintă retenţia intraosoasă sau submucoasă a unui dinte complet dezvoltat, peste perioada sa normală de erupţie, fără a avea posibilitatea sau tendinţa de a erupe. în literatura de specialitate există definiţii diverse: Brabant şi Adolff definesc incluzia prin fenomenul ce împiedică dinţii să treacă de os sau ţesutul moale, pentru a ajunge la exterior. Archer defineşte dintele inclus ca fiind acela care este neerupt complet şi este poziţionat în spatele altui dinte, os sau ţesut moale astfel încât erupţia sa în continuare este imposibilă. Dechaume consideră incluşi acei dinţi a căror cavitate pericoronară nu prezintă nici o comunicare cu mediul bucal, după perioada cronologică normală a erupţiei. Atunci când dintele a străbătut osul dar sa oprit în evoluţia sa sub fibromucoasă, avem de-a face cu o incluzie submucoasă. Incluzia parţială defineşte situaţia în care dintele a perforat mucoasa cu o mică parte din coroana sa şi s-a oprit în această stare. Etiologie O serie întreagă de autori susţin că în etiopatogenia incluziei dentare sunt incriminaţi factori locali şi factori de ordin general. După Berger, factorii locali ar fi: • neregularitatea poziţiei şi presiunii dintelui adiacent; • densitatea osului înconjurător; • inflamaţii cronice de lungă durată care au ca rezultat creşterea densităţii mucoasei acoperitoare; • lipsa spaţiului pe arcadă datorat nedezvoltării mandibulei sau maxilarului; • persistenţă de lungă durată a dinţilor temporari; • necroza datorată proceselor infecţioase locale. Dintre factorii generali, Berger subliniază: a) cauze pre- şi postnatale: • rahitismul; • anemiile; • sifilisul congenital; • tuberculoza; • disfuncţiile endocrine; • malnutriţia. b) cauze rare: • disostoza cleidocraniană; • oxicefalia; • despicăturile labio-maxilo-palatine. Dupa Archer, explicaţia cea mai logică în incluzia dentară este reducerea treptată a procesului evolutiv al arcadelor dentare cu lipsa spaţiului de pe arcadă pentru anumiţi dinţi. În menţinerea acestei teorii, autorul notează absenţa congenitală a molarului de minte mandibular sau maxilar sau prezenţa lor pe arcadă sub o formă de cele mai multe ori nanică, rudimentară, la locul de erupţie. Brabant şi Meyer consideră drept cauze generale în incluzie: • bolile endocrine; • bolile distrofiante; • avitaminozele.

Factorii etiopatogenia diferă şi în funcţie de dintele interesat de incluzie. De exemplu, există deosebiri în etiopatogenia incluziei molarului de minte inferior faţă de incluzia caninului superior. Pentru a avea însă o imagine de ansamblu a etiopatogeniei în incluzia dentară, se impune o descriere sintetică generală a factorilor posibil incriminaţi, urmând să particularizăm pentru fiecare entitate patologică în parte. Cauze locale: 1. Tulburările care interesează dintele în timpul perioadei de dezvoltare în grosimea osului: • plicaturarea sau alungirea lamei dentare care situează dintele în profunzime (Brabant); • poziţia ectopică a germenului dentar; • modificarea axului de dezvoltare a dintelui; • malformaţii coronare, radiculare sau coronoradiculare (dinţi fuzionaţi, rădăcini recurbate etc. ); • traumatisme sau infecţii ale germenului dentar (fracturi ale oaselor maxilare, difuzarea infecţiei de la dinţii temporari). 2. Obstacole în calea erupţiei dintelui: • persistenţa pe arcadă, peste limita normal cronologică, a dintelui temporar; • malpoziţii ale dinţilor vecini; • persistenţa unor dinţi supranumerari, erupţi sau în incluzie, pe locul de erupţie a dintelui permanent; • prezenţa unor formaţiuni tumorale în calea erupţiei dintelui (osteoame, odontoame etc); • fibromucoasă densă şi renitentă, hiperplazii gingivale. 3. Reducerea spaţiului de pe arcadă, prin diverse mecanisme: • incongruenţa dento-alveolară primară (macrodonţii); • incongruenţa dento-alveolară secundară (prin ereditate încrucişată); • migrări dentare secundare extracţiilor precoce ale dinţilor temporari; • deficite de creştere scheletală în anomaliile dento-maxilare (sindromul compresiei de maxilar, retrognaţii maxilare, micrognaţii mandibulare etc); •tendinţa filogenetică de reducere dimensional a structurii osoase scheletale. 4. Osteoscleroza procesului alveolar, având drept cauză: • traumatisme; • procese inflamatorii, în special la nivelul dintelui temporar corespunzător; • osteită deformantă. Factori generali: • disfuncţii endocrine: hipotiroidism, nanism hipofizar; • avitaminoze (în special avitaminoza D); • tulburări metabolice (rahitism, anemii); • factori ereditari; • cauze toxice (Razele X); • anomalii cromozomiale (sindromul Down, sindromul Turner); • disostoza cleidocraniană; • procese de osteoscleroză secundare hipocalcemiei şi hiperfluorozei oaselor maxilare. Frecventa incluziei dentare y Incluzia dentară este întâlnită cu cea mai mare frecvenţă la dinţii permanenţi şi rar la dinţii temporari. Cel mai frecvent rămân în incluzie molarii de minte inferiori, caninii superiori, molarii de minte superiori, premolarii doi superiori şi inferiori. Incluzia poate interesa şi: incisivii centrali superiori, dinţii supranumerari şi, cu totul excepţional, caninul inferior, molarul de 6 ani, cel de 12 ani sau alţi dinţi. Forme anatomo-patologice ale incluziei dentare Autorii clasifică incluzia în funcţie de criteria diferite: Dehaume clasifică incluzia după dinţii interesaţi: • incluzia dinţilor temporari; • incluzia dinţilor permanenţi; • incluzia dinţilor supranumerari. Parant clasifică incluziile în funcţie de tehnica chirurgicală ce urmează a fi efectuată.Există foarte multe clasificări ale incluziei molarului de minte, având in vedere diversitatea situaţiilor clinice şi radiologice care se pot întâlni la acest nivel. Multitudinea de forme clinice ale incluziei dentare permite clasificarea după următoarele trei criterii: După criteriul morfologic, se descriu: • dinţi incluşi cu anomalii de formă ale coroanei şi rădăcinii; • dinţi incluşi cu angulaţie corono-radiculară; • incluzii ale dinţilor permanenţi, temporari sau supranumerari; • anchiloze dentare ale dinţilor neerupţi. După criteriul topografic, incluziile pot fi: • incluzii dentare intraosoase; • incluzii dentare submucoase; • incluzii dentare simetrice sau asimetrice. După criteriul etiologic, se descriu:

• incluzie dentară de cauză locală; • incluzie dentară de cauză generală. Semnele clinice şi diagnosticul incluziei dentare în funcţie de tipul dintelui inclus simptomatologia incluziei dentare este sau nu specifică. De cele mai multe ori, semnele clinice ale incluziei dentare trec neobservate pentru individul respectiv şi familia acestuia, uneori chiar şi pentru medic. Fie se exteriorizează prin fenomenele patologice secundare pe care le declanşează, fie incluzia este descoperită accidental, cu ocazia unui examen radiologic al regiunilor vecine. Incluzia dentaraEste o anomalie dentară de erupie caracterizată prin rămânerea unu i d i n t e complet format în interiorul osului maxilar, mult după vârsta sa normală dee r u p i e . Cauze: - tulburări în dezvoltarea maxilarului - pierderea secundară a spaiului prin migrări dentare - obstacole în calea erupiei dintelui - factori ce in de dinte - cauze generale Cauze care in de dinte: – pozitia foarte înaltă a mugurelui dentar (este incriminat factorul genetic). – modificarea axului de eruptie – pierderea potenialului de erupie. Acesta se poate relua odată c u p u s e e l e d e c r e t e r e Obstacole în calea erupiei dintelui: – persistena dintelui temporar (din cauza unui traumatism acesta sea n c ! i l o z e a z ă i r i z a l i z a s e o p r e t e ) – existena dinilor supranumerari -e x i s t e n a u n o r f o r m a i u n i t u m o r a l e ( o d o n t o a m e , c ! i s t u r i f o l i c u l a r e , c h i s t u r i h emoragice, tumori ale procesului alveolar) Spatiu insuficient de erupie: – dintele este foarte mare si spatiul norma -dinte normal si spatiu micsorat datorita meziopoziitiilor generalizate nedezvoltarii proceselor alveolare distal, pierderii precoce a dinilor temporari, nedezvoltării maxilarelor

Cauze generale: - disfuncii endocrine, nanism hipofizar, hipotiroidism - tulburări metabolice - rahitismul - m a l n u t r i i a - disostoza cleidocraniană - despicăturile labio-maxilo-palatine - avitaminoze, în special avitaminoza - cauze toxice" raze x, intoxicaii medicamentoase - sindroame genetice" sindrom down, turner, boala paget - tulburări neuropsihice - ereditatea Reincluzia dentară Reprezintă tendința la reîntoarcere sau reîntoarcerea progresivă în profunzimea osului a unui dinte care a erupt, atingând planul de ocluzie, și care și-a îndeplinit pentru o perioadă de timp funcțiile sale. Poate fi: - parțială sau totală - precoce sau tardivă Se regăsește la ambele dentiții, predominant la cea temporară. În dentiția temporară cel mai frecvent apare la molarul II, mai ales inferior, mai rar la molarul I temporar. În dentiția permanentă este foarte rară, cu frecvență mai mare la molarul de 6 ani și/sau molarul de 12 ani. Momentul depistării reincluziei este mai ales în perioada dentiției mixte. Reincluzia parțială dentară Se caracterizează prin faptul că o parte din coroana dentară este vizibilă. Dintele reinclus se află în infrapoziție. Dinții vecini sunt înclinați spre dintele reinclus. În unele situații dinții antagoniști corespunzători pot fi egresați. Examenul clinic evidențiază o ușoară depresiune la nivelul procesului alveolar. La percuția cu un instrument bont tonul dat de dintele anchilotic este mai vibrant, mai sonor, mai intens.

Se poate întâlni la același subiect la unul sau mai mulți dinți. Examenul radiologic (rio, opg) se face seriat și are mare importanță. Reincluzia dentară totală Se caracterizează prin absența dintelui de pe arcadă, fără să fi fost extras. La nivelul crestei alveolare se observă o denivelare. În dreptul dintelui reinclus total există un orificiu prin care se poate palpa în profunzime fața ocluzală a dintelui reinclus. Dintele poate fi acoperit doar de fibromucoasă sau de țesut osos și fibromucoasă. Diagnosticul diferențial în cazul reincluziei parțiale se face cu: - oprirea în erupție a dintelui - intruzia posttraumatică parțială Reincluzia totală se diferențiază de: - incluzia dentară - anodonția - extracția - intruzii posttraumatice totale Din punct de vedere evolutiv, este o anomalie dentară progresivă. Evoluția este dependentă de momentul instalării și de potențialul de creștere. O reincluzie instalată precoce va avea o evoluție mai rapidă și consecințe mai grave, comparativ cu una instalată tardiv. Consecințele reincluziei: - denivelarea planului de ocluzie - tulburări de ocluzie - apariția unor forțe anormale la nivelul dinților înclinați, care îi solicită nefuncțional - incluzia succesionalului permanent sau ectopia acestuia - carii de colet și radiculare ale dinților vecini - hiperestezie și hipersensibilitate - parodontopatie marginală cronică Conduita terapeutică Majoritatea autorilor recomandă ca soluție terapeutică extracția dentară. Nu întotdeauna reincluzia impune extracție. În reincluzia MII temporar care are succesional se recomandă extracția imediată pentru a permite PM să erupă. Nu este indicată ancorarea dintelui definitiv. Se preferă asigurarea unui tunel de erupție. În reincluzia precoce și rapidă a MII temporar cu anodonția succesionalului este recomandată extracția pentru asigurarea migrării meziale a M1. În reincluzia tardivă și fără potențial de evoluție marcat cu anodonția succesionalului, se pot reface contactele proximale și ocluzale pentru a aduce dintele temporar în limite anatomo-funcționale. În reincluzia precoce a dintelui permanent, în plină perioadă de creștere se poate încerca luxarea acestuia. Dacă nu se observă îmbunătățiri ale situației, se recomandă extracția dintelui și închiderea ortodontică a spațiului sau refacerea ulterioară a arcadei prin implanturi și/sau lucrări protetice. În reincluzia tardivă a dintelui permanent se poate reface morfofuncționalitatea coronară a dintelui. Dacă procesul reincluziei continuă, indicația terapeutică = extracție. 23. Clasificarea patologiei erupției molarului de minte inferior. (După topografie, după etiologie, angularea în raport cu axul M2 în 2 planuri (sagital și trasversal), în raport cu ramul ascendent, relația cu planul ocluzal (profunzimea dintelui inclus), natura țesutului acoperitor, relația cu nervul alveolar inferior). Clasificarea incluziei molarului de minte superior Clasificarea incluziei molarului de minte superior respectă în general aceleaşi principii folosite şi în incluzia molarului de minte inferior. Unele diferenţieri se fac doar pentru a specifica dificultatea odontectomiei acestui molar inclus. în legătură cu angulaţia, cele trei tipuri de incluzie ale molarului de minte superior sunt: • incluzie verticală; • incluzie disto-angulară; • incluzie mezio-angulară. Rareori pot apărea incluzii transversale, orizontale sau incluzii inverse. Angulaţiile descries la molarul de minte inferior determină în cazul molarului de minte superior, grade inverse de dificultate în extracţie. Astfel, incluzia vertical şi distoangulară presupun de regulă o extracţie relativ uşoară în comparaţie cu incluzia mezioangulară, unde extracţia este foarte dificilă.

Clasificarea Pell şî Gregory in sistemul A, B, C folosită pentru adâncimea incluziei molarului 3 inferior este utilizată şi pentru molarul de minte superior, fiind sistematizată astfel: •clasa A - suprafaţa ocluzală a molarului de minte superior este aproximativ la acelaşi nivel cu faţa ocluzală a molarului de 12 ani superior; • clasa B - suprafaţa ocluzală a molarului de minte superior este între planul ocluzal şi linia cervicală a molarului de 12 ani superior; • clasa C - molarul de minte superior este inclus sub nivelul liniei cervicale a molarului de 12 ani superior Clasificarea posibilităţilor de incluzie a molarului de minte inferior Având în vedere frecvenţa mare a accidentelor şi complicaţiilor incluziei molarului de minte inferior, ce impune, adesea, necesitatea extracţiei acestui dinte, în clasificarea sistemelor de incluzie există câteva repere (de cele mai multe ori radiologice), repere ce ne permit o apreciere clinică asupra gradului de dificultate a extracţiei, asupra accidentelor posibile şi asupra tehnicii de abordare chirurgicală a dintelui inclus. Aceste repere folosite în clasificarea incluziei molarului de minte sunt: 1. Angularea; 2. Relaţia cu ramul mandibular; 3. Relaţia cu planul ocluzal; 4. Morfologia rădăcinii; 5. Dimensiunea sacului folicular; 6. Densitatea osului înconjurător; 7. Natura ţesutului acoperitor; 8. Relaţia cu molarul de 12 ani; 9. Relaţia cu canalul mandibular. Angularea Prima clasificare implică angularea axului molarului de minte inclus raportată la axul molarului de 12 ani, în plan sagital şi în plan transversal. Deoarece unele angulări oferă căi de extracţie, iar altele presupun pentru extracţie şi sacrificiu osos, acest clasificări permit o evaluare a dificultăţii extracţiei. în plan sagital, după Peterson se descriu: • incluzia mezio-angulară (35% dintre cazuri) -odontectomie relativ uşoară; • incluzia orizontală (35% dintre cazuri) – odontectomie dificilă; • incluzia verticală (38% dintre cazuri) – odontectomie dificilă; • incluzia disto-angulară (6-8% dintre cazuri) - odontectomie foarte dificilă . O altă clasificare este cea a lui Winter, care are în vedere unghiul format între orizontala care trece prin planul ocluzal al celorlaţi dinţi şi axul lung al molarului inclus: • unghi negativ (