Obiective de Baza in Kinetoterapie [PDF]

Zitiervorschau

Obiectivele de baza ale kinetoterapiei 1. Relaxarea 2. Corectarea posturii şi aliniamentului corpului 3. Creşterea mobilităţii articulare 4. Creşterea forţei musculare 5. Creşterea rezistenţei musculare 6. Coordonarea, controlul, echilibrul 7. Antrenarea la efort 8. Reeeducarea respiratorie 9. Reeducarea sensibilităţii Stabilirea obiectivelor se subordonează stării patologice instalate la pacient şi se realizează pe baza evaluării corecte şi complete realizată de către echipa medicală de recuperare. Asigurarea funcţionalităţii unei structuri afectate trebuie să ia în considerare o multitudine de factori, care trebuie să fie readuşi într-un raport armonios de intercondiţionare. De exemplu, recuperarea funcţiei unui genunchi posttraumatic necesită concordanţă între recuperarea mai multor aspecte (forţă, mobilitate, stabilitate, echilibru, coordonare etc), deoarece toate se subordonează şi trebuie să rezolve problema principală de funcţionalitate a membrului inferior = mersul. Doar privind în modul acesta readucerea pacientului la starea de dinaintea producerii evenimentului patologic (acesta este un obiectiv de tip finalitate), se poate spera la recuperarea unui maxim funcţional posibil. În concluzie, obiectivele generale şi cele specifice intermediare (ce se desprind din cele generale), descrise în continuare, se subordonează obiectivelor de tip finalitate. 1. Relaxarea Relaxarea este astăzi foarte frecvent utilizată în toate cele trei domenii ale kinetoterapiei: profilactică, terapeutică şi de recuperare. Relaxarea are un dublu înţeles: din punct de vedere fiziologic, ea reprezintă inversul stării de activitate a unui muşchi, deci starea de repaus a lui, iar din punct de vedere al sistemului nervos, reprezintă inversul stării de tensiune. În kinetologie este incompatibilă relaxarea musculară cu starea de anxietate, după cum nici o relaxare psihică nu poate fi obţinută în prezenţa unui tonus muscular crescut. De cele mai multe ori în practica kinetoterapiei este necesară obţinerea unei relaxări segmentare, care se poate obţine utilizând diverse mijloace tehnice: mişcări de scuturare sau balansare a unui segmnet, mişcări ample, lente, ritmate cu respiraţia etc. Masajul, medicaţia miorelaxantă, electroterapia decontracturantă, termoterapia, anumite tehnici de kinetoterapie induc din exterior relaxarea, motiv pentru care se vorbeşte de o relaxare „extrinsecă”, în care pacientul participă pasiv. Se poate vorbi însă şi de o relaxare „intrinsecă”, în care pacientul însuşi îşi induce starea de relaxare, fiind singura capabilă să asigure inhibiţia reciprocă psihic↔muşchi, realizând adevărata stare de „linişte” musculară şi psihică. Există trei mari curente metodologice care realizează relaxare intrinsecă: 1. Curentul oriental, din care fac parte tehnicile promovate de medicina tradiţională japoneză, indiană, iraniană etc. Se consideră că aceste tehnici stau la baza celui mai perfect şi complet sistem de autorelaxare, dar necesită timp îndelungat de învăţare şi deprindere, fiind aplicat mai mult în scop profilactic decât terapeutic. 2. Curentul fiziologic are la bază tehnica Jacobson, care constă în identificarea de către bolnav a stării de tensiune (contracţie) în opoziţie cu cea de relaxare (adică lipsa contracţiei). Este metoda cea mai folosită în kinetoterapie, fiind uşor de aplicat, uşor de înţeles şi cu rezultate terapeutice obţinute relativ rapid. Tehnica: poziţionarea-pacient în decubit dorsal, capul srijinit pe o pernă mică, genunchii uşor flectaţi, sprijiniţi pe un sul, membrele superioare în uşoară abducţie (30º ), mâinile cu faţa dorsală pe pat. - Timpul I: prologul respirator-pacientul face inspir pe nas (ca şi când se ridică), apoi expir pe gură (ca şi când se înfundă în pat), timp de 2-4 minute.

- Timpul II: antrenamentul propriu-zis o se începe cu membrele superioare. Se ridică MS, lăsând pumnul să cadă, degetele flectate, astfel încât degetele nu mai ating patul. Se menţine această poziţie 15-30 de secunde, creându-se starea de tensiune, bolnavul fiind în apnee. Apoi se face un expir brusc („uuf”), MS fiind lăsate să cadă pe pat. o se trece la membrele inferioare; în inspir, cu talonul pe pat, se flectează un genunchi, astfel încât acesta să se desprindă de pe pat. Se menţine această poziţie 15-30 de secunde, în apnee, apoi expir brusc cu un „uuf”, reveindu-se la poziţia iniţială. Se execută de 2-3 ori cu MI drept, apoi cu cel stâng, apoi cu amândouă odată. o Pentru trunchi: în inspir, se face lordozarea coloanei, menţinând poziţia 15-30 secunde, în apnee. Apoi se face un expir („uuf”), trunchiul cade pe pat, având senzaţia de prăbuşire, cu aplatizarea lombei. - Timpul III: revenirea la tonusul muscular normal, adică pacientul strânge pumnii, execută grimase prin contracţia orbicularilor. Metoda Jacobson va fi încadrată într-un program complex kinetologic. O altă variantă este tehnica Jacobson inversată, în care faza de contracţie este realizată prin izometrie, împingându-se segmentul pe pat 5 secunde, oprind apoi brusc acest efort şi comparând mental cele două senzaţii. Are aplicaţii mai ales la pacienţii care prezintă dureri articulare, segmente imobilizate. O altă variantă a relaxării fiziologice doar pentru membrele inferioare este relaxarea pendulară. Din şezând, cu spătarul scaunului sub axilă, se ridică braţul la 90 o, se menţine câteva secunde, apoi se lasă să „cadă” şi să oscileze ca un pendul. Au mai fost descrise o serie de alte modalităţi de a realiza relaxarea musculară generală sau numai a toracelui şi umerilor, cunoscută fiind atitudinea caracteristică a bolnavului dispneic respirator: umerii ridicaţi şi împinşi înainte, gâtul pare scurtat, toracele superior ridicat, globulos, cu hipertonia muşchilor. Există şi metode mai simple. Astfel, I. Parow recomandă ca pacientul să stea absolut nemişcat în pat timp de 20 minute, respirând cât mai neforţat, expirând cu pronunţarea unui „ş” sau unui „pfff” etc. Cu timpul, această şedinţă atrage automat relaxarea musculară generală. A. Maccagno propune o metodă mai rapidă. Bolnavul, în decubit dorsal, cu perna sub genunchi şi sub cap (poziţie de relaxare), se „întinde” maxim posibil cu mâinile în sus pe lângă cap şi cu membrele inferioare de asemenea întinse. Apoi se relaxează din nou, „se întinde” etc. Un loc aparte în tehnicile de relaxare îl ocupă în ultimul timp biofeedbackul - tehnică prin care se obţine relaxare cu expunere de concomitenţe funcţionale fiziologice. Ideea de bază este ca pacientul insuşi să-şi observe, să-şi verifice şi să-şi impună starea de relaxare musculară. Această problematică este amplu dezbătută în manualele de electroterapie, necesitând o aparatură adecvată. 3. Curentul psihologic utilizează tehnici de tip „central”, care induc prin autocontrol mental imaginativ relaxarea periferică, influenţând însă şi parotonia viscerală. Autotraining-ul Schultz reprezintă baza relaxării profunde. Pentru a putea fi practicat, trebuie să se asigure un confort maxim, o temperatură şi o luminozitate bună, de preferat chiar semiobscuritate. 1. în prima fază e de preferat ca pacientul să fie întins, cu o pernă sub cap, braţele pe lângă corp, în uşoară flexie, picioarele spre exterior. 2. în a doua fază, într-un fotoliu confortabil. Antebraţele în flexie de 135º, unghi ce corespunde exact echilibrului între flexori şi extensori. Picioarele în contact cu solul, capul sprijinit pe fotoliu sau pe o pernă. Dacă nu dispunem nici de fotoliu, nici de pernă, putem folosi un scaun, o bancă sau un taburet. Antebraţele pe genunchi, capul flectat, spate rotund. Primul exerciţiu: o se închid ochii

o „sunt calm”- pacientul îşi imaginează că este pe malul mării, la munte sau în excursie. Această senzaţie trebuie resimţită în toate modurile: vizual, auditiv, olfactiv, tactil etc. o „braţul meu drept este greu”. După câteva secunde, această senzaţie este efectiv resimţită o „amândouă braţe sunt grele”, „braţele şi picioarele sunt grele”, „tot corpul meu este greu” Urmează revenirea prin: o inspir şi expir profund de 3 ori o încet se fac mişcări cu braţele, mâinile, piciorele o „întindeţi-vă!”, „întindeţi-vă complet ca o pisică care se trezeşte din somn!” o se deschid ochii şi se trece la: Al doilea exerciţiu: o se repetă exerciţiul precedent o „sunt de fapt calm” o „braţele mele, picioarele sunt grele” o „braţul drept este tot cald” o „braţele mele sunt calde” o „braţele şi picioarele mele sunt calde” o pe măsură ce se progresează se repetă formulele: „calm-greoi-căldură” Cu aviz medical se poate continua cu: o „inima mea bate calm şi tare” o „respir” o apoi concentrare pe plexul solar - „plexul meu solar este cald” o „fruntea mea este rece” Tot programul se repetă de două ori pe zi. O altă variantă de lucru a autotraining-ului Schultz se desfăşoară în cinci etape, repetând frazele următoare: Etapa 1: mâna/piciorul sunt grele Etapa 2: mâna dreaptă este caldă Etapa 3: inima mea bate calm şi regulat Etapa 4: respir calm şi uşor Etapa 5: fruntea mea este rece 2. Corectarea posturii şi aliniamentului corpului Corectarea posturii şi aliniamentului corpului şi a segmentelor sale: - Obţinerea dezvoltării fizice armonioase a corpului / a relaţiei dintre diferitele segmente corporale; - Obţinerea dezvoltării fizice armonioase între organele interne şi sistemul neuro-mioartrokinetic; - Combatarea atitudinilor defectuoase ale aparatului locomotor; - Profilaxia secundară a dezechilibrelor posturale; - Profilaxia terţiară a deficienţelor; - Realinierea segmentelor corporale, prin mijloace orto-protetice; - Tonifierea, în condiţii de scurtare sau de alungire, a musculaturii striate; - Prevenirea scurtărilor / alungirilor unilaterale ale structurilor moi periarticulare; - Scurtarea / alungirea structurilor moi periarticulare, alungite / scurtate unilateral, pentru asigurarea echilibrului funcţional; - Formarea reflexului de atitudine corporală corectă în statică / dinamică.

Corectarea posturii şi aliniamentului corpului utilizează ca tehnici: - posturarea corectată sau hipercorectată, menţinută prin diverse metode de fixare - mobilizări pasive, active asistate şi active - contracţii izometrice - tehnici de facilitare proprioceptivă Indiferent segmentului căruia i se adresează, acest obiectiv al kinetoterapiei trebuie precedat de tehnici de relaxare. Are la bază mai multe aspecte ale activităţii practice curente: - un număr însemnat şi chiar îngrijorător de defecte posturale din copilărie şi adolescenţă care se consolidează la vârsta adultă şi devin puncte de plecare pentru procesele degenerative ale aparatului locomotor - creşterea frecvenţei unor patologii ale aparatului locomotor sau altor aparate şi sisteme, ce determină modificări de postură şi tulburări de ax, care, dacă persistă, în timp pot duce la anchiloze în poziţii nefuncţionale (ex. spondilita anchilozantă) - recuperarea unui deficit funcţional nu poate fi concepută decât în cadrul restabilirii raporturilor fiziologice ale corpului, căci lanţurile kinetice corporale au în primul rând la bază raporturi normale între segmente. Deposturarea şi dezalinierea atrag întotdeauna dezechilibre musculare care vor impieta derularea miş-cărilor, ajungându-se la încărcări inadecvate la nivelul structurilor articulare şi la o scădere a randamentului. Dezechilibrul muscular se instalează pe baza mai multor mecanisme:  prin substituţie, adică printr-o înlocuire funcţională; slăbirea unui agonist (de exemplu prin apropierea capetelor de inserţie) va determina intrarea în acţiune a sinergiştilor, ceea ce va crea noi stereotipii motorii defavorabile  prin „înstrăinare”, adică printr-o „pareză funcţională”; în contractura puternică prelungită sau în spasticitatea antagonistului, este imposibil de utilizat agonistul, deşi este funcţional  prin compensare, care apare în momentul când un grup întreg de muşchi este slab, fiind necesară intrarea în contracţie a altor grupe musculare pentru a se putea realiza măcar o schiţare a mişcării respective  prin incoordonare, adică prin tulburări de reglare motrice în cadrul lanţului kinetic normal al mişcării respective; această dereglare poate fi în forţa musculară sau în derularea cronologică a activităţii musculare; în acest fel, stereotipurile normale dinamice sunt grav perturbate, ale dispărând într-un timp relativ scurt 3. Creşterea mobilităţii articulare Termenul de mobilitate articulară implică pe lângă intervenţia articulaţiei, participarea şi a altor struc-turi adiacente acesteia: ligamente, tendoane, muşchi, fascii, vase, nervi, tegumente. În literatura de specialitate se vehiculează frecvent termenul de flexibilitate, adică „amplitudinea maximă într-o articulaţie care poate fi atinsă într-un efort de moment cu ajutorul unui echipament sau al unui asistent”. Flexibilitatea se referă la o anumită articulaţie şi pe o anumită direcţie de mişcare. Termenul contrar flexibilităţii este redoarea articulară sau în terminologia anglosaxonă „stiffness”. Există trei tipuri de flexibilitate: 1. flexibilitatea dinamică sau kinetică - amplitudinea de mişcare maximă se obţine printr-o mişcare activă 2. flexibilitatea stato-activă sau activă - amplitudinea de mişcare maximă este obtinută printr-o mişcare activă menţinită voluntar la acest nivel prin contracţia agoniştilor şi sinergiştilor şi întinderea antagoniştilor 3. flexibilitatea stato-pasivă sau pasivă - amplitudinea de mişcare maximă este menţinută într-o poziţie extremă prin propria greutate corporală, cu ajutorul unui echipament sau a unui asistent

După Gummerson, factorii care influenţează flexibilitatea pot fi: a) factori interni: o tipul articulaţiei o modificări structurale articulare o elasticitatea musculară, a structurilor conjunctive: tendoane, ligamente, capsulă, elasticitatea pielii o capacitatea de contracţie şi de relaxare a muşchiului o temperatura tisulară o gradul de hidratare tisulară b) factori externi: o vârsta - flexibilitate mare la copii, scade odată cu vârsta o sexul - flexibilitatea mai mare la femei, datorită influenţelor endocrine o temperatura mediului ambiant o momentul din zi o abilitatea individuală, antrenamentul individual Scăderea mobilităţii articulare poate fi dată de: o afectarea ţesutului moale poate apare în diferite situaţii patologice dar şi fiziologice, cum ar fi decondiţionarea aparatului locomotor la persoanele vârstnice sau când individul îşi limitează mişcarea prin schimbarea stilului de viaţă; limitarea de mobilitate se întâlneşte în cazul imobilizărilor, fie datorate unor boli generale (insuficienţă cardiacă, respiratorie, traumatisme craniocerebrale) fie unora locale: traumatisme, ischemie, inflamaţie, spasm muscular, edeme, arsuri, boli neurologice, reumatismale etc.; în aceste situaţii se produce o scurtare adaptativă a ţesutului moale, numită şi „contractură”, care este de mai multe feluri: - contractura miostatică constă în scurtarea adaptativă a structurii musculotendinoase, datorită unei cauze patologice sau se defineşte ca o stare de „ încordare” musculară cu uşoară scurtare tranzitorie (stare nepatologică), ce apare mai mai ales în muşchii biarticulari, ce dispare după mai multe întinderi - contracura dată de cicatricile tisulare - contractura dată prin aderenţele fibroase, când un proces inflamator a fost însoţit de edem şi aport crescut fibroblastic - contractura ireversibilă apare când ţesutul conjunctiv este înlocuit în procesul de vindecare cu ţesut fibros, cu sau fără calcificări, devenind total inextensibil, iar soluţia este una singură, cea chirurgicală - contractura pseudomiostatică (spasticitatea) este o hipertonie musculară, determinată de lezarea sistemului nervos central Contractura pur musculară definită de Serratrice drept” scurtarea muşchiului sau menţinerea unei tensiuni musculare, dureroase sau nu, reversibilă sau fixă, paroxistică sau permanentă” se clasifică în trei categorii:  contractura antalgică, de apărare  contractura algică  contractura analgică o afectarea articulaţiei Articulaţia devine cauza limitării amplitudinii de mişcare în leziuni ale capetelor osoase (distructive, proliferative) sau leziuni ale capsulei articulare. Leziuni ale capetelor osoase pot apare în: - fracturi parcelare cu dezaxarea osului sau cu fragmente osoase intraarticulare - calusuri voluminoase după fracturi articulare - reumatisme degenerative, cu procese de osteoproducţie, hiperostoze

- malformaţii osoase, cu afectarea congruenţei articulare - procese tumorale primare sau secundare - procese osteonecrotice ale suprafeţelor articulare - procese infecţioase - artropatii dismetabolice sau neuropatice - artropatii hematologice - artrodeze chirurgicale cu scop terapeutic Leziuni ale capsulei articulare pot apare în : - procese inflamatorii de diverse etiologii. Cel mai frecvent capsula articualră este afectată în procesele inflamatorii ale sinovialei care o căptuşeşte, urmate de fibrozări şi retracturi adaptative, uneori şi pe fondul imobilizărilor în diverse poziţii - traumatisme articulare Modalităţi practice de refacere a mobilităţii articulare Înainte de a realiza o strategie kinetică de refacere a amplitudinii de mişcare, practicianul va trebui să cunoască exact răspunsul la întrebarea „Ce structuri nu permit articulaţiei să fie mobilizată?”. Raspunsul este, dupa cum s-a subliniat mai sus: - ţesutul moale prin contractura muşchiului sau/şi a ţesutului conjunctiv periarticular - articulaţia prin afectarea capetelor osoase sau a capsulei articulare - implicarea şi a ţesutului moale şi a articulaţiei Astfel: - pentru refacerea mobilităţii articulare, în cazul afectării ţesutului moale se utilizează: 1. stretchingul 2. inhibiţia activă - pentru refacerea mobilităţii articulare, în cazul unei afectări articulare se utilizează 1. mobilizări 2. manipulări Stretchingul reprezintă tehnica prin care ţesutul moale surtat patologic este alungit, crescând astfel amplitudinea articulară. Tipuri de stretching: 1. stretching balistic - utilizează muşchiul întins ca un resort, ce va arunca corpul (segmentul) în direcţie opusă. Exemplu : exerciţiile de flexie-extensie ale trunchiului făcute în forţă, încercând să se treacă brutal peste amplitudinea maximă pasivă şi cu rapiditate. Riscul îl reprezintă leziunile musculare sau declanşarea stretch-reflexului cu contracţie musculară consecutivă. Aplicabilitatea sa este mai ales în sport 2. stretching dinamic - se realizează prin mişcări voluntare lente ale segmentului încercând să se treacă blând peste punctul maxim al amplitudinii posibile de mişcare. Se va creşte gradat fie amplitudinea, fie viteza, fie ambele. Se fac 10 repetiţii, evitându-se oboseala musculară, care poate induce scăderea amplitudinii de mişcare. 3. stretching activ - vizează tot o mişcare voluntară spre amplitudinea maximă de mişcare, poziţie în care segmentul este menţinut 10-15 sec., prin contracţia agoniştilor 4. stretching pasiv 5. stretching izometric

4. Creşterea forţei musculare Orice act motor implica existenta unei forte. Forta este un parametru al miscarii si o calitate fizica a unei individ cu ajutorul careia se poate misca in spatiu, poate mobiliza un segment in raport cu altul, poate invinge o rezistenta externa. Marimea fortei unui muschi depinde de : 1. diametrul de sectiune al muschiului: cu cat diametrul este mai mare, cu atat forta dezvoltata de muschi este mai mare. Deci pentru a obtine o forta mai mare e nevoie de hipertrofia muschiului. 2. numarul unitatilor motorii in actiune: antrenamentul fizic creste numarul unitatilor motorii. In contractie usoara 10-30% din unitatile motorii intra in actiune, in contractile cu forta maxima 75% din unitatile motorii sunt activate iar in pericol, aparare a viatii procentul creste si mai mult. 3. Frecventa impulsurilor nervoase: centrii nervosi superiori influenteaza forta musculara prin frecventa cu care trimit muschiului impulsuri nervoase. 4. Sincronizarea activitatii unitatilor motorii activate: activitatea asincrona determina o contractie lina, lenta, crescanda a intregului muschi, dar cu forta redusa. Sincronizarea, adica fuzionarea activitatii tuturor unitatilor motorii determina o contractie tetanica puternica. 5. Marimea unitatii motorii: cele mai mici unitati motorii si primele activate produc o forta musculara mica. 6. Raportul forta/velocitate: scurtarea rapida a muschiului scade forta musculara; alungirea rapida a muschiului creste forta musculara. 7. Raportul forta/ lungime: forta musculara creste aproximativ linear cu cresterea lungimii initiale a muschiului. Modalitatea de exprimare a fortei musculare este contractia musculara. Orice contractie musculara inseamna tensiune musculara. Reeducarea forţei musculare reprezintă unul dintre importantele obiective ale kinetoterapiei. Cauzele scăderii sau pierderii forţei musculare pot fi: 1. scăderea utilizării unui grup sau mai multor grupuri musculare, până la blocarea totală a activităţii musculare. Este cea mai frecventă situaţie şi apare în caz de : o Imobilizare - fie a unui segment (dureri articulare, inflamaţie articulară, traumatisme locale, infecţie etc), fie generală (boli cardiovasculare cu insuficienţă cardiacă, stări postoperatorii, bronhopneumopatii, anemii, stări caşectice etc.) o Sedentarismul o Vîrstnicii care prin lipsa de mişcare instalează decondiţionarea musculară, însă cu potenţial de a fi refăcută. 2. comanda centrală de activare musculară nu mai pleacă în mod normal. Această situaţie se întâlneşte în afecţiuni ale SNC sau medulare 3. comanda centrală există, dar căile de conducere a acesteia spre muşchi sunt afectate, muşchiul neprimind influxul nervos 4. metabolismul local muscular nu mai poate asigura o contracţie musculară normală - este cazul miopatiilor (grup de boli extrem de heterogen ca etiologie, tablou morfopatologic şi clinic) Exerciţiul rezistiv este o formă a exerciţiului activ în care o contracţie dinamică sau statică trebuie să lupte cu o forţă externă care i se opune. Forţa externă care creează rezistenţa poate fi manuală sau mecanică. a) rezistenţa manuală poate fi aplicată de terapeut sau chiar de bolnavi, având o serie de avantaje: - este utilă mai ales în primele etape ale creşterii forţei musculare, când musculatura este foarte slabă - indicată când amplitudinea de mişcare trebuie atent controlată pentru a nu crea leziuni articulare sau ale ţesutului moale

- realizează o bună complianţă cu pacientul Dezavantaje: - necesită prezenţa unor profesionişti - rezistenţa aplicată este limitată de forţa terapeutului - crează dependenţa pacientului faţă de prezenţa unei alte persoane, situaţie ce se poate prelungi săptămâni sau chiar luni b) rezistenţa mecanică implică utilizarea unor echipamente ce permit atât aprecierea valorii rezistenţei aplicate, cât şi progresia gradată şi calculată a rezistenţei. Contraindicaţiile Exercițiului Rezistiv: - inflamaţia articulară sau/şi musculară - durerea ariculară şi /sau musculară Precauţii în cazul folosirii Exercițiului Rezistiv: - afecţiuni cardiovasculare - oboseala - mişcările substituite - supraantrenamentul - apariţia durerilor - osteoporoza Tipuri de contracţii musculare 1. Contracţia izometrică –muşchiul lucrează contra unei rezistenţe egale cu forţa sa maximă, lungimea fibrei lui rămânând constantă. Contracţia izometrică se realizează fără deplasarea segmentelor, executându-se în anumite unghiuri articulare, în funcţie de rolul static sau dinamic al muşchiului în activitatea profesională sau viaţa zilnică 2. Contracţia izotonică poate fi  Concentrică - muşchiul învinge continuu o rezistenţă cu puţin mai mică decât forţa maximă musculară, lungimea lui scăzând treptat.(capetele muşchiului se apropie, cât şi capetele osoase asupra cărora acţionează). Contracţiile concentrice se execută: ~ în interiorul segmentului de contracţie (agoniştii lucrează între punctele de inserţie normală) când mişcarea este iniţiată din punctul zero anatomic (poziţia de întindere a muşchiului) sau din diverse unghiuri articulare pozitive, se desfăşoară în sens fiziologic (muşchiul se scurtează reuşind să învingă rezistenţa) şi se opreşte la amplitudini mai mari sau la sfârşitul cursei ~ în exteriorul segmentului de contracţie (agoniştii lucrează dincolo de punctele de inserţie normală, în segmentul de contracţie pentru antagonişti), când mişcarea respectivă, iniţiată din diverse unghiuri articulare ale mişcării opuse, numite unghiuri negative, se desfăşoară în sens fiziologic şi se opreşte la unghiuri articulare negative mai mici sau la punctul zero anatomic. Mişcarea în afara segmentului de contracţie se realizează numai cu acei muşchi care pot fi întinşi peste limita de reapaus. Este vorba de mişcările ce se fac in articulaţiile şoldului, umărului, mâinii, piciorului, coloanei vertebrale, cu beneficiu asupra elasticităţii, întinderii muşchiului, creşterea amplitudinii articulare  Excentrică - muşchiul contrează continuu o rezistenţă exterioară care are vectorul centrifug ce tinde, cu toată tensiunea dezvoltată de muşchi, să lungească fibrele acestuia (capetele muşchiului se îndepărtează între ele) Din punct de vedere al capacităţii de a genera şi dezvolta forţă musculară, aceste 3 tipuri de contracţii se ordonează astfel: Contracţia excentrică  Contracţia izometrică  Contracţia concentrică

Astfel, cea mai mare tensiune şi deci forţă musculară o realizează contracţia excentrică, iar cea mai mică o realizează contracţia concentrică. Important este de ştiut şi cu ce consum se realizează astfel de contracţii, adică randamentul fiecărui tip de contracţie (raportul dintre efectul realizat şi consumul energetic) Randamentul izometric  Randamentul excentric  Randamentul concentric În practică trebuie ţinut seama şi de presiuniea intraarticulară creată de aceste contracţii (mai ales în cazul unor articulaţii afectate). Presiunea intraarticulară din: Contracţia izometrică  contracţia concentrică  contracţia excentrică (exemplu: coboratul scarilor) Rezultă că în recuperarrea forţei musculare de preferat este utilizarea contracţiei izometrice. 3. Contractia izokinetica:  este un tip de contractie dinamica in care viteza este reglata astfel ca rezistenta sa fie in raport cu forta aplicata in fiecare moment al amplitudinii unei miscari Câteva date teoretice despre contracţia izometrică:  Contracţia izometrică trebuie să realizeze peste 35% din tensiunea maximă musculară  Lungimea muşchiului la care se realizează contracţia izometrică. S-a constatat că în poziţia „lungă” a muşchiului contracţia izometrică dă rezultatele cele mai bune  Determină hipertrofia muşchiului Avantajele contracţiei izometrice:  Simplitate în execuţie, nu necesită dotări speciale  Nu determină dureri articulare  Necesită durată scurtă de execuţie  Nu este obositoare  Randament crescut Dezavantajele contracţiei izometrice:  Nu ameliorează supleţea articulară  Creşte munca ventriculului stâng, determinând creşterea TA, creşterea perioadei de preejecţie  Tonifică muşchii doar la nivelul unghiului de activare, deci nu ameliorează coordonarea inervaţiei musculare  Nu se poate stabili cu precizie şi urmări evoluţia antrenamentului izometric (doar cu aparatură specială de tipul dinamometrului) Contracţia concentrică şi excentrică sunt de preferat să se execute cu ajutorul terapeutului, care opune cu mâna o rezistenţă gradată, mereu cu puţin sub forţa relativă maximă dezvoltată de pacient pentru segmentul respectiv. Exerciţiile rezistive excentrice şi concentrice realizează contracţii izokinetice. Contracţia izokinetică deplasează segmentul pe toată amplitudinea lui sau pe o anumită distanţă, dar cu o opoziţie continuă. Dacă rezistenţa opusă devine egală cu forţa maximă a muşchiului în acel punct, contracţia devine izometrică. Caracteristicile contracţiilor izokinetice:  Cresc mult tensiunea maximă şi forţa , deteminând hipertrofie musculară

     

Dezvoltă forţă musculară egală pe toată lungimea muşchiului (avantaj faţă de izometrie) Dezvoltă feed-back-ul senzaţiei kinestezice (avantaj faţă de izometrie) Poate creşte amplitudinea articulară Ameliorează coordonarea inervaţiei musculare (avantaj faţă de izometrie) Necesită consum energetic mai mare decât izometria (dezavantaj) Necesită ajutorul unei alte persoane (dezavantaj)

Tipuri de exerciţii care, utilizând rezistenţa la contracţie, determină creşterea performanţei articulare: 1. Contracţia izometrică - tensiunea internă creşte, lungimea fibrei musculare rămâne nemodificată.. În timpul contracţiei izometrice, circulaţia musculară este suspendată, muşchiul intră în datorie de O2, cu acumulare de cataboliţi. Pentru a obţine efectele scontate, contracţia izometrică trebuie să realizeze un minimum de 35% din tensiunea maximă musculară şi de-abia la 2/3 de forţă realizată se poate înregistra hipertrofia musculară. Alături de valoarea tensiunii care trebuie dezvoltată prin contracţie, durata acesteia este importantă, fiind egală cu durata unei contracţii fiziologice (ea un poate depăşi 12 secunde, cel mai frecvent fiind de 3-5-6 secunde). Pauza se impune după acest tip de contracţie, pentru a reface rezervele energetice ale muşchiului. Metode: A. Exerciţii unice scurte izometrice zilnice (EUSIZ): o contracţie de 6 secunde/zi. B. Exerciţii repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ): 20 de contracţii a 6 secunde cu pauză de 20 secunde între ele,o şedinţă /zi. C. Grupajul de trei contracţii a 6 secunde,cu pauză de 30-60 secunde între ele, 2-3 ori/zi. 2. Exerciţii dinamice cu rezistenţă A. Exerciţiul maximal scurt (EMS) D.L.Rose: se testează progresiv greutatea maximă care poate fi ridicată şi menţinută 5 secunde = 1RM; se realizează o ridicare/zi sau 3 ridicări cu pauze de 1-2 minute între ele. B. Exerciţiul maximal cu repetiţie (EMR): se testează greutatea care poate fi ridicată de 10 ori =10RM; după ce s-a gasit greutatea (rezistenţa) care permite 10 RM se vor executa zilnic exerciţiile; la 5-7 zile se retestează noua rezistenţă pentru 10 RM. Varianta McQueen: 4 seturi de 10 RM/zi, 3 ori /săptămână. C. Tehnica „fracţionată” De Lorme-Watkins. a. Tehnica este compusă din 3 seturi: - setul1: 10 ridicări cu 50% din 10 RM - setul2: 10 ridicări cu 75% din 10 RM - setul3: 10 ridicări cu 100% din 10 RM. b. Între seturi se intercalează 2-4 minute pauză. Se execută o dată pe zi, de 4 ori/săptămână. În ziua a 5-a se retestează 10 RM, apoi în zilele următoare se reîncep cele 3 serii la noile valori ale rezistenţei. D. Tehnica Oxford (exerciţii rezistive regresive) a.Este compusă din: - setul1: 10 ridicări cu 100% din 10 RM - setul2: 10 ridicări cu 90% din 10 RM - setul3: 10 ridicări cu 80% din 10 RM - setul4: 10 ridicări cu 70% din 10 RM --------------------------------------------- setul 10: 10 ridicări cu 10% din 10 RM b. Principiu: muşchiul oboseşte treptat şi în fond fiecare set reprezintă o performanţă aproape maximă pentru muşchiul din momentul respectiv. c. Se retestează 10 RM la 5-7 zile.

E. Repetiţii cu 10 rm (repetiţii minime) a. Indicat în cazul în care muşchiul este prea slab pentru a ridica de 10 ori propria greutate a segmentului. b. Se testează care este ajutorul (asistarea minimă necesară) pentru a se realiza cele 10 ridicări, cu ajutorul scripetelui cu contragreutate. c. Schema este: - seria1: 10 ridicări cu 2x10 rm - seria2: 10 ridicări cu 1,5x10 rm - seria3: 10 ridicări cu 10 rm F. Exerciţii culturiste („body-building”) a. Exerciţii analitice executate cu încărcare progresivă: numărul de repetări creşte treptat şi viteza de execuţie în raport cu ceilalţi parametri. b. Se utilizează exerciţii izometrice şi exerciţii combinate (dinamice cu rezistenţă + izometrice). c. De bază sunt exerciţiile dinamice cu rezistenţă (haltere, arcuri etc.). 1. greutăţi mici 30-50% din 1RM -15 repetări 2. greutăţi mijlocii 50-70% din 1RM - 6-9 repetări 3. greutăţi mari 70-100% din 1RM - 1-3 repetări d. Se execută treptat tot mai multe reprize pe acelaşi grup muscular, cu pauze de 1-3 minute între ele. e. Durata este de 50-120 minute pentru toate grupele musculare, 3-7 şedinţe/săptămână. f. Se execută o scurtă încălzire generală, iar între exerciţii se fac respiraţii ample. g. Exerciţiul în sine este compus din mişcarea completă a segmentului încărcat cu o greutate, pe parcursul mişcării se fac 1-2 opriri de 3-4 secunde şi la „ducerea” şi la „întoarcerea” mişcării, iar viteza de execuţie a mişcării este lentă - important în culturism. 5. Creşterea rezistenţei musculare Rezistenţa este capacitatea fiziologică necesară organismului de a performa activităţi motorii repetitive în timpul zilei. Rezistenţa musculară reprezintă capacitatea muşchiului de a menţine starea de tensiune musculară şi de a executa un efort pe o perioadă de timp prelungită. Ea depinde de:  forta musculara  circulatia musculara  metabolismul muschiului  starea generala si starea SNC Problematica rezistenţei generale reprezintă fundamentul kinetoprofilaxiei şi al antrenamentului la efort, obiectiv important al kinetoterapiei de recuperare. În kinetoterapia de recuperare, pe lângă testarea forţei musculare, este necesară şi testarea rezistenţei musculare. Testarea se face de obicei cu greutăţi între 15-40% din forţa maximă, cronometrând timpul menţinerii contracţiei sau executându-se o activitate simplă, calculând numărul de repetări la încărcarea respectivă şi într-un anumit ritm. Pentru realizarea acestui obiectiv, principiul metodologic este de a creşte durata exerciţiului, la intensită ți joase de efort. Se folosesc exerciţii dinamice cu rezistenţă, urmărindu-se atingerea oboselii prin creşterea duratei exerciţiului. O eficienţă similară cu a acestor exerciţii este cea dată de sporturile terapeutice şi terapia ocupaţională. Oboseala, inversul rezistenţei, apare în corelaţie cu solicitările la care a fost supus sistemul neuromuscular. Oboseala ce apare la performarea unui efort dovedeşte că a existat sau a apărut o defecţiune în ciclul: comanda şi conducerea motorie prin SNC → activarea motoneuronilor → propagarea neuro-musculară → cuplarea excitaţie-contracţie → substrat energetic disponibil → acţiunea aparatului contractil → circulaţie locală sangvină

6. Coordonarea, controlul, echilibrul Exprimă modalitatea în care etajele nervoase supramedulare comandă şi monitorizează mişcarea şi în acelaşi timp cum mediul extern prin intermediul periferiei influenţează deciziile etajelor superioare. Educarea / reeducarea / reabilitarea controlului, coordonării şi echilibrului: - Promovarea capacităţii de contracţie a unuia sau a mai multor muşchi sinergici („trezirea muşchiului” de la forţa 0, spre forţa 1 - pe scara 0-5) - Promovarea capacităţii de control asupra mişcării realizate de un muşchi sau de un grup muscular sinergic - Promovarea capacităţii de diferenţiere a contracţiei unui muşchi / grup muscular sinergic de-al altui muşchi / grup muscular sinergic (contracţie agonist - antagonist) - Promovarea capacităţii de diferenţiere a contracţiei musculare în cadrul unui singur muşchi / grup muscular - Promovarea capacităţii de contracţie selectivă, cu diferite intensităţi, a unui muşchi sau grup muscular sinergic - Îmbunătăţirea controlului muscular, prin formarea / perfecţionarea imaginii corecte a mişcării - Îmbunătăţirea controlului muscular, prin performarea reflexelor medulare - Îmbunătăţirea controlului / coordonării musculare prin feed-back - Promovarea controlului motor pe fiecare etapă: mobilitate (altenanţa agonist-antagonist, mişcare pe amplitudini diferite, mişcare cu opriri succesive); stabilitate (contracţie în zona scurtă a musculaturii, contracţie concomitentă a musculaturii agoniste - antagoniste, cocontracţie); mobilitate controlată (mişcare pe lanţ kinetic închis într-una sau mai multe articulaţii, pe amplitudini diferite, cu încărcare / descărcare de greutate, cu modificări de ritm şi viteză de reacţie / repetiţie - execuţie; forme de locomoţie corespunzătoare etapelor de dezvoltare neuromotorie); abilitate (miscare pe lanţ kinetic deschis, într-una sau mai multe articulaţii, pe amplitudini diferite, cu modificări de ritm - viteză; învăţare-consolidare-perfecţionare a secvenţialităţii normale a mişcărilor; eliminarea mişcărilor perturbatoare / inutile; educarea / reeducarea ambidextriei; îmbunătăţirea preciziei) - pentru mişcări simple, simetrice, asimetrice, homo- şi heterolaterale ale segmentelor corpului - Învăţarea mişcărilor paleative (Ex: mers în 2/4 timpi cu baston / cârje) - Îmbunătăţirea coordonării prin: performarea reflexelor supraspinale şi a reacţiilor motorii; inhibarea reflexelor patologice - Creşterea capacităţii de coordonare pentru 2-3 mişcări efectuate simultan - Automatizarea mişcărilor uzuale - Controlul centrului de greutate în cadrul bazei de susţinere (dinspre baze mari de susţinere şi centru de greutate coborât, spre baze de susţinere reduse şi centru de greutate în ortostatism, pe suprafeţe de sprijin fixe şi mobile) - Îmbunătăţirea echilibrului static / dinamic, prin antrenarea selectivă a funcţiei aparatului vestibular, în poziţiile fundamentale şi derivate ale corpului - Controlul centrului de greutate, atunci când acesta depăşeşte baza de susţinere - Învăţarea strategiilor de control al echilibrului (strategia gleznelor, genunchilor, şoldurilor, paşilor mici) - Prevenirea căderilor, prin învăţarea utilizării aparaturii medicale ajutătoare (saltele, centură de siguranţă, bare, cadru etc) - Învăţarea căderilor controlate Controlul, coordonarea şi echilibrul fac parte din procesul larg neurokinetic denumit „controlul motor” care poate fi definit ca „abilitatea de a realiza ajustări ale posturii dinamice şi a regla mişcările corpului şi membrelor”. Controlul motor se dezvoltă în 4 etape, pe măsura dezvoltării sistemului nervos, începând de la naştere.: 1. mobilitatea = abilitatea de a iniţia şi executa o mişcare pe toată amplitudinea ei fiziologică

2. stabilitatea = capacitatea de a menţine posturile gravitaţionale şi antigravitaţionale ca şi poziţiile mediane ale corpului 3. mobilitatea controlată = capacitatea de a executa mişcări în timpul oricărei posturi de încărcare prin greutatea corporală cu segmentele distale fixate (kinematică în lanţ închis) 4. abilitatea = capacitatea de a manipula şi explora mediul înconjurător, segmentul distal al membrelor fiind liber (kinematică în lanţ deschis) A. Controlul Se referă la „abilitatea de a activa un grup limitat de unităţi motorii ale unui singur muşchi fără a fi activaţi şi alţi muşchi. Controlul este un act conştient orientat în mod special spre o activitate şi reprezintă acţiunea etajelor superioare ale nevraxului asupra motoneuronilor alfa medulari. Acest control mai este denumit şi „control direct”, spre deosebire de „controlul indirect”, în care nevraxul SNC acţionează asupra motoneuronilor gamma şi prin intermediul acestora acţionând asupra motoneuronilor alfa. Calea acestui control neuromotor nu are nevoie de antrenament, ci doar de conştientizarea raportului senzitivo-motor pentru realizarea activării unui muşchi sau a unei mişcări simple la un moment dat. Este o cale strict excitatorie, fără vreo influenţă inhibitorie. Controlul unui muşchi se referă la realizarea contacţiei acestuia, adică la realizarea unei forţe. În kinetoterapie, problema controlului muşchilor individual ia o mare importanţă în primele etape ale recuperării din patologia neuromotorie. Educarea sau reeducarea mobilizatorilor primari (muşchilor agonişti) reprezintă un proces dificil care cere atât concentrare cât şi o participare intensă a individului. Pacientul trebuie să înţeleagă perfect ce i se spune, să fie relaxat, să coopereze, să fie odihnit, posturat corect, astfel încât să nu aibă dureri pe traiectul arcului de mişcare. Orice perturbare a propriocepţiei face dificilă învăţarea, iar o perturbare a telerecepţiei excude orice posibilitate de control. Modalităţi practice pentru antrenarea controlului motor: 1.stretch-reflexul realizează contracţia muşchiului al cărui tendon l-am întins repede; se utilizează în leziuni ale neuronului motor periferic 2. electrovibraţia de 200Hz are acelaşi efect 3. tehnici de facilitare propriceptivă 4. metoda Margaret Rood care foloseşte excitaţia cutanată deasupra muşchiului care trebuie antrenat (facilitare exteroceptivă) 5. antrenarea percepţiei contracţiei se referă la conştientizarea fenomenului de contracţie a mşchiului; această conştientizare se face printr-o foarte uşoară rezistenţă opusă mişcării, ceea ce înseamnă un mic efort ce va grăbi antrenamentul şi va declanşa o răspândire a excitaţiei şi la alte grupe musculare. Antrenarea controlului nu trebuie să producă durere sau oboseală. În medie se execută 3-5 contracţii într-o şedinţă pentru fiecare muşchi, repetându-se de mai multe ori pe zi. Tot timpul se va controla să nu fie implicaţi şi alţi muşchi. Trecerea la antrenarea coordonării se va face de preferat după ce a fost refăcut controlul muscular individual. B. Coordonarea Patologia coordonării apare în leziunile cerebelului care asigură controlul coordonării precum şi ale sistemului extrapiramidal care influenţează coordonarea. Incoordonări pot apare şi în leziuni ale muşchilor, nervilor periferici, ale măduvei posterioare, ale zonelor frontale şi postcentrale ale cortexului cerebral. Clinic întâlnim o serie de manifestări ale tulburărilor de coordonare: o ataxia - pierderea stabilităţii posturale, tulburări în iniţierea şi realizarea mişcării o adiadocokinezia - incapacitatea de a estima amplitudinea de mişcare pentru o anumită acţiune

o disinergia - decompensarea mişcărilor prin ruperea mişcărilor voluntare ale unei acţiuni în componentele sale o tremor intenţional - tremurătura membrelor când se încearcă execuţia unei activităţi o tremurături neintenţionate, care apar în repaus o nistagmus - mişcări involuntare ale globilor oculari, laterale, circulare, în sus sau în jos o disartria - tulburări de vorbire o mişcările coreiforme - mişcări neregulate, bruşte, cu răsuciri fără scop, disritmice cu distribuţie variabilă o mişcările atetozice - continue, lente, aritmice ale extremităţilor o balism - mişcări bruşte ale membrelor, ample, mai ales pe o parte a corpului (hemibalism) Refacerea sau/şi antrenarea coordonării se desfăşoară în mai multe etape, prin formarea unor noi engrame: 1. acţiunea ce urmeză a fi executată trebuie mai întâi desmembrată, „ruptă în bucăţele” suficient de simple pentru a putea fi performate corect. Fiecare mişcare sau „bucăţică” se performează lent, cu urmărirea atentă nu numai a execuţiei, ci şi a senzaţiilor resimţite în timpul ei. Se antrenează cu răbdare prin sute şi mii de repetiţii aceaşi mişcare 2. odată mişcarea înţeleasă, începe automatizarea acesteia, însă având grijă să nu apară oboseala, întrucât ea însăşi poate accentua incoordonarea. Se fac 2-4 repetiţii urmate de pauză, apoi numărul repetiţiilor va creşte progresiv 3. în momentul în care pacientul execută fără greşeală mişcarea, fără să apară vreun semn de cocontracţie a altor muşchi se va creşte treptat efortul, atât viteza de execuţie, cât şi rezistenţa opusă mişcării, urmărindu-se continuu acurateţea mişcării. Orice incorectitudine de execuţie se va regăsi mai târziu în engramă 4. se încep cuplările subunităţilor rezultate din desintetizarea mişcării, subunităţi antrenate ca mai sus. Cuplarea dă naştere unei noi mişcări, mai complexe, care va fi tratată în acelaşi mod ca şi subunităţile iniţiale. Cu fiecare subunitate nou introdusă, viteza de execuţie şi rezistenţa va fi redusă , urmând ca ulterior să crească, odată cu antrenamentul. Astfel se va realiza treptat engrama care se va forma în sistemul extrapirami-dal. Modalităţi practice de antrenare a coordonării: 1. Tehnicile FNP 2. Metoda Kabat este o metodă de facilitare funcţiei musculare şi obţinerea unei contracţii musculare mai puternice decât cea provocată numai de un efort voluntar simplu, prin folosirea unor stimuli proprioceptivi variaţi şi executarea voluntară a contracţiei cu maxim de efort sub rezistenţă maximală. 3. Metoda Bobath - de terapie a paraliziilor spastice cerebrale prin inhibarea sau suprimarea activităţii tonice reflexe (cu ajutorul unor poziţii reflex-inhibitorii, ceea ce are ca rezultat reducerea şi reglarea tonusului muscular) şi facilitarea integrării reacţiilor superioare de ridicare şi echilibru în secvenţa lor de dezvoltare adecvată, urmată de realizare progresivă a activităţilor elementare - de terapie a adulţilor hemiplegici prin efectuarea de exerciţii pasive şi apoi active din poziţii specifice 4. Pentru Grossiord, problema tratamentului adultului care a suferit un accident vascular cerebral este în primul rând o problemă de kinetoterapie. El recomandă tratamentul kinetic sub rezistenţă maximă, aceasta având polul de a reface mecanismul comenzii centrale şi de a contribui la înlăturarea mai rapidă a spasticităţii. Grossiord consideră că 60% din hemiplegicii adulţi pot fi recuperaţi pentru muncă. Astfel: 1. Reeducarea neuromotorie trebuie să cuprindă învăţarea rapidă a gesturilor cotidiene. Bolnavul trebuie să înveţe să mănânce, să se îmbrace, să se radă şi să se spele singur. Hemiplegicii drepţi vor fi învăţaţi să scrie cu mâna dreaptă 2. Reflexele de echilibrare şi stabilizare declanşează un lanţ de contracţii musulare identice, în condiţii identice. Există două situaţii:

- fie că se îndepărteză un segment pentru a conserva linia gravitaţională a corpului în poligonul de susţinere (reflex de echilibru) - fie se caută un punct fix exterior pentru a mări forţa motorie (reflex de stabilizare) Exemplu: o persoană care ia în mână un geamantan, pentru a păstra echilibrul, duce braţul opus în abducţie, iar trunchiul se apleacă în lateral (reflex de echilibru). Dacă geamantanul este foarte greu, mâna liberă caută să apuce un punct fix - bara scării - (reflex de stabilizare). 5. Mobilizările articulare şi poliarticulare sunt derivate din tehnicile analitice, dar antrenează mai multe articulaţii şi grupe musculare care fac parte din scheme de mişcare obişnuite, cum ar fi triplele flexii şi triplele extensii. Mobilizările poliarticulare caută să cuprindă în schemă musculatura care declanşează activitatea sau întăreşte alte grupe musculare. Prima grupă musculară este denumită „muşchi-trăgaci”, iar cea de-a doua „muşchi-ţintă”. În funcţie de necesităţi, se introduce rezistenţa manuală sau prin scripete cu greutăţi, pe segmentul şi mişcarea dorită. 6. Metoda Frenkel de terapie a ataxiilor locomotorii ce foloseşte resturile de propriocepţie rămase indemne după boală printr-o serie de exerciţii ce se execută sub controlul vederii. Metoda se bazează pe o serie de exerciţii care se execută cu controlul vederii. Fiind vorba de reeducarea unei mişcări pierdute, aceasta se reia de la formele sale cele mai simple, trecându-se treptat prin stadii mai complicate, până la învăţarea mersului, chiar şi cu ochii închişi. Pentru o bună reeducare se cere ca mişcarea să atingă performanţa preciziei, netrecându-se la un exerciţiu mai dificil, până când ea nu se execută „curat” şi uşor. 7. Terapia ocupaţională 8. Coordonările paliative reprezintă exersarea unor coordonări nefiziologice, dar necesare într-un anumit moment. Rolul terapeutului în această coordonare paliativă este să o realizeze cât mai aproape de fiziologic şi să o abandoneze când motivaţia dispare. Astfel este adaptarea la mersul în cârje sau baston, la mersul cu o articulaţie anchilozată, la mersul cu un picior paretic. F. Kottke a formulat câteva legi generale ale antrenamentului coordonării: o exerciţiile de coordonare trebuie să se execute de mai multe ori pe zi, fără întrerupere, până ce coordonarea este obţinută o orice contracţie a musculaturii care nu este necesară unei activităţi date trebuie evitată. A repeta contracţii pentru o astfel de musculatură înseamnă a o introduce în engrama activităţii respective - inhibiţia iradierii nu se mai produce, coordonarea va fi compromisă o pentru a întări percepţia senzorială corectă a unei engrame corecte se vor utiliza toate mijloacele posibile: explicaţii verbale, desene o exerciţiile de concentrare din partea pacientului. Orice semn de oboseală sau de plictiseală impune oprirea antrenamentului o precizia unei mişcări nu necesită forţă mare o cu cât rezistenţa opusă mişcării va fi mai slabă, cu atât iradierea excitaţiei în SNC va fi mai redusă, deci coordonarea mai bună C. Echilibrul corpului se definește ca „procesul complex ce interesează recepţia şi organizarea inputului senzorial ca şi programul şi execuţia mişcărilor, elemente ce asigură postura dreaptă, adică menţinerea permanentă a centrului de gravitație în cadrul bazei de susţinere”. Controlul permanent al posturii este o caracteristică a unui sistem nervos sănătos, permițând stabilitate şi iniţiere mişcărilor dorite. Orice perturbare în echilibru, în controlul postural alterează eficacitatea mişcărilor. De aceea corectarea echilibrului este primul scop al asistenţei de recuperare la pacienţii care prezintă astfel de tulburări. Cei doi termeni de „stabilitate” şi „echilibru”, deşi asemănători, nu sunt egali. Echilibrul reprezintă menţinerea liniei gravitaţioanale a corpului în interiorul poligonului de susţinere. Stabilitatea este proprietatea unui corp de a-și recâştiga echilibrul fără să cadă, atunci când acesta este perturbat. Stabilitatea este invers proporţională cu înălţimea centrului de greutate al corpului şi direct proporţională cu mărimea poligonului de susţinere.

Echilibrul dinamic este rezultatul a trei factori: a. individul cu capacităţile lui anatomo-funcţionale b. activităţile, mişcările pe care individul le execută la un moment dat c. condiţiile mediului în care individul îşi performează activităţile Pierderea echilibrului fie în ortostatism, fie în mers poate apare în următoarele patologii: - sindrom de neuron motor central - leziuni cervicale care anihilează reflexele poziţionale ale gâtului în raport cu corpul - leziuni ale urechii interne - leziuni vestibulare - tulburări senzoriale În prezenţa unui bolnav cu tulburări de echilibru trebuie să analizăm 2 aspecte: - care sunt bolile şi mecanismele prin care acestea au dus la tulburarea echilibrului - cât de severă este această tulburare, apreciată prin aplicarea scalelor de evaluare Principiile recuperării tulburărilor de echilibru: 1. pentru antrenarea unuia din sistemele responsabile cu menţinerea echilibrului se suspendă un altul pentru a-l forţa pe primul să intre cât mai mult în joc. Astfel, când există tulburări ale feedbackului periferic se vor face exerciţii de ortostatism şi mers în întuneric sau cu ochii acoperiţi 2. dacă un membru inferior este mai afectat decât celălalt (ex: în hemipareză) putem antrena echilibrul membrului afectat în 2 feluri: - oferindu-i acestuia încărcări şi situaţii de încărcare - dezavantajând membrul sănătos sub raport al echilibrului pentru a forţa transferul de echilibru pe membrul inferior cel mai afectat. De exemplu: din stând în sprijin pe o treaptă sau o minge cu piciorul sănătos. 3. Antrenamentele se vor face atât pe suprafeţe stabile cât şi instabile 4. Se va căuta mereu ca exerciţiile să se facă variind înălţimea centrului de greutate ( cu cât este mai aproape de suprafaţa de sprijin, echilibrul va fi mai stabil) 5. Membrele superioare şi trunchiul vor fi utilizate fie ca stabilizatori, fie ca destabilizatori pentru echilibru 6. Se urmăreşte câştigarea unei abilităţi motorii funcţionale, adică cu reflexe adaptabile prin antrenament şi experienţă. Programul complex de recuperare al echilibrului se compune din diverse subprograme de antrenare a diverselor componente somato-senzitivo-senzoriale care asigură echilibrul postural: 1. Antrenarea sistemelor senzitivo-senzoriale a) antrenarea informaţiilor somato-senzitive se face prin perturbarea văzului, individul stând pe o suprafaţă stabilă. Putem suspenda văzul aplicând o bandă pe ochi sau lucrând în întuneric. Putem destabiliza văzul solicitând mişcările capului şi ochilor fie prin unele activităţi (citit, aruncat şi prins mingea), fie prin stimulări optokinetice (mişcând o lumină sau o perdea în dungi sau mişcând ochii de jur-împrejur) b) antrenarea informaţiilor vizuale se face perturbând inputul somato-senzitiv periferic (prin aşezare / ridicare de pe un balansoar, platformă mişcătoare), în timp ce se menţine stabil câmpul vizual c) în antrenarea inputurilor vestibulare trebuie perturbat mediul ambiant pe celelalte 2 căi de informaţie: vizual şi somatosenzitiv în timp ce informaţiile vestibulare sunt stabile (detectarea poziţiei capului). Se utilizează platforme instabile + ochii închişi (sau mişcânu-i în toate direcţiile). Se poate creşte dificultatea exerciţiului dacă se adaugă extensia şi rotaţia gâtului, ceea ce plasează organul vestibular în poziţie dezavantajoasă. Exerciţiile obişnuite vestibulare includ mişcările repetate ale capului în direcţiile în care provoacă ameţeli, crescând viteza şi numărul mişcărilor pentru a irita sistemul vestibular.

2. Controlul centrului de greutate Este dependent de starea biomecanică a sistemului musculo-scheletal şi în primul rând al trunchiului şi capului, dar şi a membrelor superioare şi inferioare în stări de paralizie sau afectări articulare. Structurile axiale ale corpului: cap-gât-trunchi contribuie la echilibru prin: - menţinerea poziţiei „liniei de mijloc” a corpului - asigurarea rotaţiei în jurul acestei linii - permiterea ieşirii din linie cu revenire, fără să se piardă echilibrul Controlul centrului de greutate porneşte de la posturile cele mai stabile spre cele mai puţin stabile (patrupedie, spijin pe coate, în genunchi, şezând cu sprijin într-o parte pe o mână, într-un genunchi), adică cu suprafaţa de sprijin tot mai mică şi cu ridicarea centrului de greutate. Reducerea suprafeţei de sprijin merge până la postura unipodală, eventual chiar cu sprijin doar pe vârfuri sau călcâie. a) echilibrul din şezând - pelvisul şi feţele posterioare ale coapselor ± tălpile când stau pe sol, reprezintă baza de susţinere a corpului; ea poate fi mărită prin sprijinul pe mâini; mişcările antero-posterioare din această poziţie se realizează pe axul care trece prin cele 2 coxofemurale; bascularea anterioară a pelvisului cu aplecarea înainte pregăteşte trecerea din poziţia şezând în ortostatism (echilibrul este asigurat de o extensie concomitentă a trunchiului superior); translatarea greutăţii corpului lateral prin bascularea laterală a pelvisului depăşănd linia de mijloc pregăteşte trecerea din poziţie şezând în culcat. Echilibrul din şezând se antrenează pe scaun rotator sau cu balans, şezând pe o minge etc. Ca progresie, se porneşte de la un maxim de sprijin (patrupedie) şi se ridică un picior, apoi o mână etc. În final se antrenează diverse activităţi uzuale din şezând: îmbrăcat, pus ciorapii, pantofii etc. b) echilibrul la transferul din şezând în stând (ortostatism) implică schimbări importante în nivelul centrului de greutate deasupra suprafeţei de sprijin, care trebuie să treacă de pe şezut pe picioare; dacă încărcarea este perfect distribuită pe cele două membre inferioare, atunci centrul de greutate rămâne lângă linia mediană; în caz de deviaţie, încărcarea este inegală aşa cum se întâmplă în hemipareză, dureri articulare, pareze etc.; pentru a reantrena membrul afectat, membrul sănătos va fi dus puţin mai în faţă la ridicarea de pe scaun, ceea ce va determina o solicitare crescută a celui cu deficienţe; progresia antrenamentului de echilibru se face prin excluderea participării membrelor superioare şi prin creşterea vitezei de ridicare de pe scaun. c) echilibrul din stând (ortostatism) se bazează pe suprafaţa poligonului format de picioare; menţinerea centrului de greutate în cadrul acestui poligon se realizează prin strategia gleznelor şi şoldurilor; antrenarea echilibrului este foarte variată: micşorare de poligon, scoaterea membrelor superioare în afara lui, imprimarea unor balansări pe piciore, din ce în ce mai ample cu revenire, creşterea vitezei acestor mişcări, mişcări de flexie-extensie ale membrelor inferioare din stând (lanţ kinetic închis) sau doar din unipodal, sprijin pe o placă care se mişcă sau pe o minge. d) echilibrul în mers este cel mai dificil, dată fiind alternanţa unipodală cu o suprafaţă mică de sprijin şi cu centrul de greutate cel mai ridicat şi care descrie o traiectorie sinusoidală în timpul mersului; echilibrul este mult uşurat prin mersul cu baston, care măreşte suprafaţa de sprijin; antrenarea echilibrului mersului se face micşorând suprafaţa de sprijin (mers pe vârfuri, pe călcâie, pe marginea piciorului), mergând pe aceaşi linie sau cu paşi încrucişaţi; antrenamentul va mai cuprinde şi creşterea vitezei de mers, covorul rulant fiind în zilele noastre cel mai utilizat aparat. 7. Antrenarea la efort Bolnavii cardiorespiratori sau cei care au trecut printr-o perioadă mai lungă de imobilizare totală sau partială, ca şi un numar mare de persoane sănătoase, dar cu viaţă sedentară, au dificultăţi mai mult sau mai puţin serioase în performarea unui efort considerat chiar în limitele intensităţii obişnuite. Toleranţa la efort este principala măsură pentru aprecierea capacităţii de muncă a unui bolnav. O toleranţă scazută la efort determină o stare de dependenţă a bolnavului, ceea ce atrage schimbări în însăşi personalitatea acestuia. Lipsa efortului fizic impusă de boală, deşi nu întotdeauna într-un raport echivalent cu gravitatea

acesteia, va determina la rândul ei o serie de perturbări funcţionale ale întregului organism, şi în special dezadaptări cardiorespiratorii, metabolice, musculare. În acest fel boala, în totalitatea manifestărilor sale, nu va fi doar rezultatul unei stări pato-morfo-funcţionale, ci şi al dezadaptării întregului organism la efortul fizic. Un astfel de pacient va trebui să aibă prevăzut în programul său de recuperare şi reantrenamentul la efort. In cadrul kinetologiei, antrenamentul la efort este un obiectiv deosebit de important, pe care îl gasim atât in kinetoprofilaxie cât şi printre obiectivele kinetoterapiei de recuperare. Antrenarea forţei musculare, a rezistenţei musculare nu atrage automat şi creşterea capacităţii la efort aceasta fiind un rezultat al adaptării specifice a întregului organism la acest complex excitant care se cheamă „efort fizic”. Ca obiectiv al kinetologiei, reantrenarea la efort trebuie să fie mai mult urmărită de medicii de recuperare şi mai intens aplicată de kinetoterapeuţi. În prezent, rar găsim în programele de recuperare acest obiectiv. Dacă există o reţinere mai mult sau mai puţin justificată când este vorba de cardiaci - mai ales de sechelarul postinfarct -, pentru celelalte situaţii nu există justificari. Reantrenarea la efort a cardiacilor trebuie dirijată de cardiolog, cel puţin în primele faze de lucru. Pentru prima oară ideea acestui reantrenament organizat a apărut în sanatoriile de tuberculoză, cu o jumătate de secol in urmă. În acea perioadă, repausul aproape total al bacilarilor reprezenta un element de bază în vindecarea leziunilor active. Părăsind sanatoriul, pacienţii erau incapabili încă o bună perioadă de a întreprinde chiar activităţi simple. În aceste circumstanţe a fost introdusă expresia de „reantrenament la efort”, care se păstreaza şi azi. În multe ţări „reantrenamentul la efort” a început cu timpul să se confunde cu „reantrenamentul la muncă”, ceea ce este desigur o eroare. Ultimul îl poate conţine (dar nu obligatoriu) pe primul, dar nu este similar nici ca obiectiv, nici ca metodologie. Există patru mari categorii de subiecţi care beneficiază de antrenament la efort: 1. Bolnavii cardiovasculari, mai ales coronarienii după infarctul de miocard 2. Bolnavii respiratori, mai ales cu bronhopneumopatii obstructive cronice, cei cu sindroame posttuberculoase, cu sechele toracopleurale etc. 3. Sechelarii unor afectiuni ale aparatului locomotor care au mult limitată mişcarea 4. Subiecţii care au pierdut capacitatea fizică de performare a efortului printr-o greşită conduită de viaţă, devenind ceea ce denumim „sedentari” Între aceste patru categorii şi în cadrul fiecăreia în parte există şi diferenţe notabile sub raportul toleranţei la efort şi deci sub raportul efortului fizic la care trebuie reantrenat subiectul. Acestea ridică o intrebare legitimă: ce inseamnă efortul fizic?, care, la rândul ei, antrenează o alta: când o activitate fizică devine „efort”? Teoretic, „efortul fizic” s-ar putea defini ca starea contrară repausului fizic. Practic însă, considerăm drept „efort fizic” la care trebuie să antrenăm un bolnav acel nivel al activităţii fizice la care parametrii cardiorespiratori nu se pot adapta rapid şi corespunzător valoric. Aceşti parametrii au fost standardizati pe baza testărilor a mii de indivizi de diferite vârste , pe sexe, activităţi profesionale, grad de antrenare etc. Efortul fizic reprezintă un stres complex pentru organismul care nu se mai poate adapta la el. Pentru unii bolnavi incepem reantrenarea la efort cu ridicarea din pat şi aşezarea într-un scaun, pentru alţii cu mersul pe jos, iar pentru alţii cu alergatul pe distanţe tot mai lungi şi într-un timp tot mai scurt. Deci, în cadrul reantrenarii la efort este necesar să ştim: - de unde plecăm ca nivel de efort, şi aceasta se precizează prin testări de laborator sau prin simpla inregistrare a reacţiei pacientului la unele activităţi uzuale - unde se poate ajunge (cel putin teoretic), ţinând seama de starea pato-morfo-funcţională a subiectului. - ce mijloace de antrenare fizică sânt posibil de aplicat la acel pacient. Metodele antrenamentului la efort sunt variate, cele mai comune fiind: 1. Mersul este cel mai recomandat pentru inceperea antrenamentului la efort. Uneori, la pulmonari este necesară adminstrarea concomitenta de O2, care va fi suspendată pe măsura adaptării treptate la efort. Mersul are unele avantaje ca procedeu de antrenare: este un exerciţiu fiziologic cu automatisme vechi şi stabile, este simplu, nu cere explicaţii deosebite şi nici vreo instalaţie specială, pune în acţiune mari grupe musculare. Dozajul lui este însă mai relativ. Dozăm în general ritmul paşilor, distanţa parcursă, durata de mers, panta. O variantă a antrenamentului la mers, codificată, este „cura de teren” utilizată in staţiunile balneare.

2. Activităţile de autoîngrijire şi casnice. Pentru cei cu deficienţe funcţionale cardiopulmonare şi locomotorii severe, aceste activităţi pot reprezenta un efort fizic deosebit, la care este obligatoriu să-i reantrenam. Nu poate fi vorba să se treacă la eforturi mai mari, până când nu s-a obţinut o capacitate de efort suficientă cerinţelor activităţilor casnice şi proprii. Pentru o perioadă de timp, deci, aceste activităţi vor reprezenta şi scopul şi metoda reeducării la efort. 3. Urcatul scărilor şi pantelor - efort simplu, putând fi obţinut prin testarea la scăriţă sau prin suirea obişnuită a treptelor unei scări. Progresia se face în număr de trepte, ca şi în durata urcării. Acelaşi lucru la mersul in pantă: înclinarea acesteia, distanţa şi ritmul de mers sunt parametrii de încărcare a efortului. 4. Bicicleta ergometrică şi covorul rulant necesită existenţa instalaţiilor respective, dar au avantajul posibilităţii de dozare cu multă precizie şi, în plus, chiar de urmărire a modului de comportare a parametrilor cardiorespiratori în timpul efortului. Progresia efortului se face prin durata, prin încărcarea rezistenţei la pedalaj sau prin viteza de derulare a covorului şi prin panta acestui covor. 5. Alergarea este probabil metoda cea mai utilizată - mai ales în profilaxie - pentru sedentari, dar și pentru pacienţi cardiopulmonari ajunşi deja prin antrenament la o anumită capacitate de efort. Ritmul de alergare, nivelul de ridicare a genunchiului, distanţa sau durata alergării sunt parametri de progresie a reantrenării la efort prin această metodă. Alergarea pe loc (care se poate executa chiar in casă) are un efect la fel de bun ca şi variantele alergării: săritura cu coarda şi săritura cu mingea. 6. Înotul în piscină este mult practicat in ultima vreme, datorită îmbunătăţirii gradului de confort al acestor locuri anume amenajate, plăcerii simţite la contactul cu apa, efectelor benefice ale apei calde si presiunii hidrostatice asupra musculaturii, articulaţiilor, circulaţiei periferice etc. Ridică unele probleme în ceea ce priveşte dozajul, fiind greu de apreciat gradul imersiei, mărimea efortului fizic la înot, cunoştiinţele în tehnica înotului etc. 7. Terapia ocupaţională, printre multiplele indicaţii pe care le are, poate fi şi o metodă de antrenare la efort, dacă sunt bine alese formele respective. În acest scop este utilizată la pacienţii cardiorespiratori şi locomotori. 8. Sportul terapeutic, larg folosit în kinetoprofilaxia capacităţii de efort, este şi metodă de elecţie pentru sedentari, dar reprezintă şi obiectivul final în reantrenarea la efort a bolnavilor cardiorespiratori şi locomotori. Alegerea celui mai adecvat sport, a intensităţii de practicare, a duratei şi stabilirea numărului de repetări ale sedinţelor sportive în cursul săptămânii reprezintă insuşi dozajul la efort. Cunoştiinţele tehnice asupra sportului respectiv au mare importanţă în aprecierea intensităţii efortului. 9. Munca. După ce un pacient este adus la capacitatea de efort cerut de munca sa fizică, se consideră că acel efort de muncă va reprezenta, în continuare, cel mai bun exerciţiu de menţinere şi chiar de creştere treptată a capacităţii lui de efort. Valoarea efortului şi categorisirea lui în funcţie de această valoare se fac pe baza mai multor parametri care au un corespondent între ei şi care sunt determinaţi prin testele de efort în laboratorul de explorări funcţionale. Cea mai modernă exprimare a intensităţii unui efort se face prin „echivalentul metabolic”(EM), 1EM fiind egal cu energia necesară acoperirii nevoilor organismului in condiţiile bazale, de repaus. Acest EM echivalează cu consumul de 3,5-4 ml O2/kgc/min, sau 1,2 cal/min. Efortul se va exprima în multipli de EM şi în corespondenţi de kcal/min şi de O2/kgc/min. Suportabilitatea efortului va fi deci urmărită pe baza semnelor clinice prin apariţia: tahicardiei (peste valorile admise), durerilor precordiale, aritmiilor, paloarei, transpiraţiilor reci, ameţelilor, a unei uşoare incoor-donări a mişcărilor, dispneei, oboselii accentuate, durerilor claudicante sau simplelor dureri musculoarticulare etc. Desigur nu ne mai referim aici la modificările de tensiune arterială și ale traseului EKG. Pulsul este cel mai uşor de cercetat în sala de kinetoterapie. Pentru stabilirea frecvenţei cardiace maxime admise (Pmax) se calculează pulsul după formula: Pmax = 220 - vârsta(ani) Pmax = 215 - vârsta(ani) × 0,66 Din practica reantrenamentului la efort se ştie că pacienţii se pot grupa în două mari categorii: a) Pacienţii care suportă „bine” efortul fizic de antrenament, beneficiind de el

b) Pacienţii care tolerează „rău” acest efort fizic şi, cu toată corectitudinea de aplicare, trebuie să renunţe la reantrenarea lor la efort - aceştia nu suportă eforturi cu nivel energetic de 2 EM. La pacienţii din cea de-a doua categorie, în timpul exerciţiilor de reantrenare apar repede semne alarmante cardiovasculare, care desigur obligă la întreruperea efortului. Există mai multe cauze ale acestei situaţii. Ceea ce trebuie însă să reţina medicul recuperaţionist si kinetoterapeutul este că nerenunţarea la programul de reantrenare la efort a acestor pacienţi este periculoasă. Pentru a se putea sconta pe o adevărată creştere a capacităţii de performare a efortului, pentru realizarea unui progres continuu în această direcţie, există unele condiţii legate de cantitatea efortului. În acest sens, Colegiul American de Medicină Sportivă precizează urmatoarele: „Caracteristicile de care depinde eficienţa efortului fizic de antrenament sunt intensitatea, durata si frecvenţa. Cu cât aceşti parametri sunt mai reduşi, cu atât eficienţa antrenamentului este mai mică, şi cu cât sunt mai ridicaţi, cu atât antrenamentul fizic este mai eficient”. În acest sens, acelaşi Colegiu afirmă că eforturile cu intensitatea sub 50% din consumul maxim de O 2, cu durate mai scurte de 10 minute şi practicate în mai puţin de 2 sedinţe pe saptămână, nu pot determina creşterea condiţiei fizice. Această observaţie este valabilă pentru sănătoşi şi pentru sedentari. Intensitatea efortului la cardiaci şi pulmonari se recomandă să fie de 60-80% din capacitatea funcţională testată a pacientului, dar ca să se înregistreze un efect favorabil, se va începe cu 25-50% din acesta. Treptat se va ajunge la 60-80% din consumul maxim de O 2; un efort mai mare este periculos şi, în plus, nici nu mai aduce nici o îmbunătăţire a performanţei cardiace. Instalarea echilibrării pulsului are în general loc la aces-te valori ale efortului. Durata efortului la intensitatea arătată va fi de 10-20 minute, dar la începutul antrenamentelor, pacientul oboseşte înainte de a atinge această durată, datorită decondiţionării fizice la efort. În această situaţie se vor aplica eforturi de scurtă durată, intermitente şi repetate (de ex. 3 minute de efort, urmate de pauză de 30-180 de secunde, ciclu care se repetă 30-60 minute). Frecveţta şedintelor de fort este considerată ca fiind optimă atunci când acestea sunt în număr de 2,23/săptămână, dacă este vorba de pacienţi cardiopulmonari care performează eforturi de intensitate şi de durate mai mari. Pentru pacienţii care nu pot executa decât eforturi de intensitate mai mici si pe durate mai scurte se recomandă şedinte zilnice, uneori repetate chiar în cursul aceleiaşi zile(când efortul este la nivel de mobilizări din pat, mers prin cameră). Metodica unei şedinte de antrenament la efort, când s-a ajuns să se lucreze la intensităţi şi durate eficiente, împarte această şedintă în 3 părţi (W. Haskell): - Prima parte (6-15 minute), este perioada de încălzire sau adaptare, cu exerciţii de gimnastică generale lente, fără un efort deosebit, din decubit sau şezând, urmate de mers prin sală într-un ritm în crestere continuă - de asemenea se pune accentul pe exerciţiile de respiraţie ample. - Partea a doua a programului este alcatuită din exerciţii propriu-zise de efort (la bicicleta, alergare, covor rulant, scăriţă), care se desfăşoară conform celor discutate mai sus, controlând reacţia pacientului la efort. - Partea a treia marchează trecerea la starea de repaus, durează 5-10 minute şi are rolul de a permite organismului o revenire lentă. Se execută mişcări uşoare de membre, mersul relaxat, mişcări respiratorii. Această parte a programului este necesară pentru a evita instalarea hipotensiunii brutale post-efort. Vasodilataţia mare produsă de efort nu dispare brusc după încetarea acestuia, iar prin oprirea contracţiei musculare din timpul exerciţiilor - care până în acel moment a jucat rolul unei pompe periferice a sângelui - se va instala hipotensiunea, uneori lipotimia şi chiar tulburările de ritm. Cele 5-10 minute ale perioadei de revenire sunt în general suficiente ca acceleraţia pulsului să scadă, presiunea arterială să se stabilizeze, căldura acumulată în efort să se disipeze, metaboliţii acizi din muşchi să fie spălaţi.

8. Corectarea deficitului respirator

Influenţarea funcţiei respiratorii prin diversele tehnici ale kinetologiei reprezintă nu numai un obiectiv al acesteia, ci poate fi considerată ca un capitol aparte, cu principii, tehnici şi metode particulare. Există două aspecte diferite când se dezvoltă acest subiect. Pe de o parte, este vorba de preocuparea pentru reglarea unei bune respiraţii, în cadrul unui program de kinetoterapie, indiferent de obiectivele urmărite de acel program. Majoritatea exerciţiilor fizice sunt executate pe timpii de respiraţei (inspiraţie-expiraţie) nu numai în ideea ritmării şi duratei unei mişcări, ci şi pentru a realiza o ventilaţie suficientă consumului de O 2 muscular crescut. În plus, respiraţia ritmată şi conştientizată devine un element relaxator în pauze sau la sfârşitul programului de lucru fizic. Pe de altă parte, kinetoterapia respiratorie este un mijloc principal terapeu-tic şi de recuperare pentru deficitul funcţional respirator din cadrul bolilor bronhopulmonare sau extrapulmona-re cu răsunet respirator. În bolile cardiovasculare de asemenea trebuie să se acorde o atenţie deosebită respiraţiei în cadrul programului de kinetoterapie sau kinetoprofilaxie, atât pentru înbunătăţirea schimburilor gazoase, cât şi pentru influenţarea directă aspra circulaţiei pe care o are respiraţia în sine. În sfârşit, antrenarea respiraţiei face parte, obligatoriu, din programul kinetic de recuperare a oricărui bolnav imobilizat, indiferent de cauză. Reeducarea respiratorie ae ca obiective secundare: - Relaxarea musculaturii respiratorii - Drenaj bronho-pulmonar - Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare - Mobilizarea cutiei toracice prin mişcări pasive - Reeducarea tipurilor de respiraţie: - costal superioară (claviculară), costal inferioară, diafragmatică, completă - Tonifierea (pe amplitudine maximă) a grupelor musculare implicate în actul respirator - Promovarea controlului/coordonării respiraţiei (frecvenţa, controlul volumului curent, ritmul, controlul fluxului de aer) în repaus – mişcare - efort - Formarea deprinderii de a respira corect în repaus – mişcare - efort - Relaxare generală/scăderea durerii prin hiperventilaţie 9. Reeducarea sensibilităţii Reeducarea sensibilităţii: - Obţinerea capacităţii de a sesiza excitaţia specifică în exterocepţie-propriocepţie-interocepţie - Performarea capacităţii de localizare topografică a unei excitaţii specifice - Recompunerea pe homunculus-ul senzitiv a „hărţii sensibilităţii” - Creşterea capacităţii de discriminare specifică pentru toate tipurile de sensibilitate (exterocepţie-propriocepţieinterocepţie) - Promovarea tipurilor de sensibilitate la copil, conform etapelor de dezvoltare psiho-neuro-motorie - Menţinerea unui nivel optim al sensibilităţii, necesar asigurării calităţii vieţii la persoanele de vârsta a III-a - Perfecţionarea unor tipuri complexe de sensibilităţi specifice unor activităţi umane (simţul spaţio-temporal, simţul prehensiunii, simţul instrumentului muzical, simţul sportiv) - Sesizarea stării de anormalitate a unor atitudini deficiente/+mişcări substituite - Recuperarea componentelor de sensibilitate a funcţiei oro-faciale: masticaţie/gust, deglutiţie, olfacţie, fonaţie + capacitate de comunicare - Recuperarea capacităţii de sensibilitate a funcţiilor sfincteriene (urinar/anal); - Reeducarea şi recuperarea sensibilităţii la nivelul aparatului genital - Reeducarea şi recuperarea sensibilităţii echilibrului la nivelul aparatului vestibular - Moderarea hiperesteziilor Reeducarea sensibilităţii se realizează inițial prin evaluarea sindromului senzitiv: 1. atingerea uşoară a pielii în diverse puncte cu vata, pulpa degetului, părul de cal

2. presiunea: cu un obiect bont/vibraţiile de 256 Hz ale diapazonului 3. temperatura.: cald - rece 4. durerea : înţeparea cu un obiect ascuţit/vibraţiile de 30 Hz ale diapazonului 5. simţul poziţiei (propriocepţia) 6. simţul mişcării (kinestezia) 7. identificarea unui obiect prin palpare (stereognozia): formă, dimensiune, greutate, consistenţă, textură, material 8. discriminarea tactilă a 2 puncte (normal = 2-3 mm la pulpa degetului şi 6-8 mm la coapsă) Etapele reeducării sensibilităţii (numai când simte vibraţiile de 30 sau de 256 Hz ale diapazonului) realizate iniţial cu ochii deschişi şi apoi cu ei închişi: 1. presiune-durere 2. propriocepţia 3. kinestezia 4. sensibilitatea termică: cald - rece 5. stereognozia 6. încorporarea funcţei motorii în contextul antrenamentului senzitiv